Generic selectors
Exact matches only
Search in title
Search in content
Post Type Selectors

Kedves Látógató!

Az oldalt egy rosszindulatú támadás érte, nagyjából sikerült az könyv adatlapokat és a tartalmat visszaállítani, de jelenleg az oldalon nincsennek, kategóriák, és bejelentkezés sem.

A piros mezőben lévő keresővel lehet könyvet keresni.

Az oldalon lévő teszt fázisban lévő szórát, már a netszotar.hu oldalon lehet elérni, ahol folyamatosan töltjük fel a szócikkeket.

  • Veress D. Csaba – A szegedi vár

    VERESS D. CSABA

    ZRÍNYI KATONAI KIADÓ • BUDAPEST, 1986

    Előszó

    A Zrínyi Katonai Könyvkiadó gondozásá­ban eddig megjelent vártörténeti kötetek a napjainkban is épen álló vagy romokban he­verő várak történetét beszélik el.

    Ez a kötet egy olyan várnak a históriáját írja le, amelyet hasztalan keresnénk. A sze­gedi vár – alig száz esztendeje – véglegesen el­tűnt. Lebontották, tégláit és köveit elhordták, sáncait betemették. A várost elpusztító 1879. márciusi nagy árvíz után valóra vált Szeged város régi óhaja – a vár teljes lebontása. A vá­ros újjáépítésekor nagy szükség volt a régi vár területére, de még inkább sok ezer köbméter­nyi tégla-, kő- és földtömegére. Ezért 1880- 1883 között a várat lerombolták, és alapjáig kibányászva minden kövét, tégláját széthord­ták, hogy új várost építsenek fel belőle. A fel­használható tégla- és kőanyagból épült fel a mai belváros számos középülete. A másra al­kalmatlan törmelékkel és földdel – átlagosan 0,5-1 méteres vastagságban – szinte az egész belváros területét feltöltöttek.

    A lebontott vár emlékét mindössze egy rep- kénnyel befuttatott erődítmény maradvány őr­zi a Kultúrpalota (múzeum) mögött, félig elbújtatva az azóta feltöltött terepszint egy mélyedésében. Az emlékül hagyott rom azon­ban nem az igazi régi vár maradványa. Csak

    a vár egy késői (1762-1764) erődítésének, az: I. és IV. számú bástya között nyíló „Vízi ka­punak” vagy hivatalos nevén „Mária Terézia kapunak” épen hagyott része.

    A vár nyugati fele beépült – a Széchenyi tér, a Magyar Tanácsköztársaság útja, valamint a Vár utca és a Vörösmarty utca által határolt – hat nagy épülettömbbel. A vár keleti felének helyén részben a Móra-park terül el, illetve a már említett Kultúrpalota magasodik.

    A vár lebontásából adódó kár pótolhatat­lan, s ezt igazán csak napjaink szervezett mű­emlékvédelme mérheti fel. Igazat kell adnunk Molnár Józsefnek, aki „A szegedi vár” című cikkében (Műemlékvédelem, 1959. 22. oldal) a következőket írta: „A törökök által épített szegedi vár egyike volt azoknak a külső tor­nyos erősségeinknek, amelyeket nem ostromok, dúlások vagy éppen elemi csapások következté­ben tüntettek el a föld színéről. A szegedi vá­rat az… árvíz után bontották le, várossza­bályozás és újjáépítés alkalmával. Ezzel az elhamarkodott intézkedéssel nemcsak a várost fosztották meg egyik legeredetibb és legszebb építészeti emlékétől, hanem a Duna-Tisza kö­zét is.”

    És hozzátehetjük még – az egész orszá­got is.

    Bevezetés

    A Kárpátoktól a Dunáig 1200 kilométer hosszan kanyargó Tisza vonalán ősidők óta mintegy öt közlekedési (átkelési) és ezzel szo­rosan összefüggő kereskedelmi csomópont alakult ki. Ezek a természetes átjárók és cso­mópontok ma is léteznek. A hajdani karaván- utak nyomvonalán műutak és vasútvonalak épültek, s a régmúlt folyami átkelőhelyeit köz­úti és vasúti hidak acélszerkezetei ívelik át.

    A folyó felső szakaszán Tokaj-Szabolcs, középső részén Szolnok és Csongrád, alsó szakaszán pedig Szeged volt Ősidők óta a köz­lekedési és kereskedelmi csomópont. Megfi­gyelhető, hogy ezeken a pontokon mindenütt nagyobb (ugyancsak természetes útvonalat képező) folyók torkollnak a Tiszába. Tokaj- Szabolcs közelében a Bodrog, Szolnoknál a Zagyva, Csongrádnál a Körösök, Szegednél pedig a Maros ömlik a Tiszába.

    Szeged városa és vára (illetve az azokat megelőző Ősi település, melynek nevét sem tudjuk) a Tisza és a Maros összefolyásának kö­zelében, a folyó nyugati – jobb – partján ala­kult ki. Kialakulásának helye nem a véletlen műve volt. Szeged nevét a nyelvészek általá­ban (bár itt is több etimológiai változat me­rült fel) a „sziget” szó egyik régies változatá­ban keresik. A feltevés nagyon valószínűnek

    látszik. A mai Szeged belvárosi körzete, il­letve az itt keletkezett ősi, névtelen település a Tisza és az attól nyugatra 5-600 méterre (nagyjából a mai Kiskörút vonalában) hú­zódott, és napjainkra már nyomtalanul eltűnt Holt-Tisza közti szigetszerű földháton ala­kult ki a történelem során. Ennek a „sziget­nek” legmagasabb pontja a mai múzeum kör­nyéke, illetve az attól déli irányba húzódó (mintegy 500 méter hosszú és 150-200 méter széles) földhát volt.

    Ettől a Tisza és az Ősi Holt-Tisza által tel­jesen körbezárt „szigettől” északra egy-másfél kilométernyire hat-hét egymástól különálló kisebb szigetekből álló csoport emelkedett ki a vízállások és holtágak közül. Ezeken a szi­geteken alakult ki a magyar középkorban Fel­szeged, mai nevén Felsőváros. A „szigettől” ugyancsak mintegy másfél kilométerre délre is egy meglehetősen nagy hátság húzódott, de az előbbiekhez képest valamivel távolabb a Tiszától. Itt jött létre a magyar középkorban Alszeged városa, a mai Alsóváros.

    A Tiszától Tiszáig félkörívben húzódó ősi Holt-Tiszától északra, nyugatra és délre min­denütt vízállások, nádasok, az ősi Holt-Tisza más kanyargós holtágai (a szegedi magyarok nyelvén „csöpörkék”, „tankák”, „limányok”,

    7

    a „döglött Tisza” maradványai) sötétlettek a füzesek és a mocsári tölgy erdők között.

    Egészségtelen, veszedelmekkel teli vidék volt ez mindenkor. Szinte minden tavasszal a Tisza pusztító árvizei borítottak el mindent. A Tisza meg-megújuló árvizeinek csak a fo­lyótól nyugatra 15-20 kilométerre (alig ész­revehetően) emelkedő homokbuckás pusz­taság vetett határt.

    Ezen a mélyföldön, a jelenlegi Magyaror­szág legmélyebben fekvő területén, melynek tengerszint fölötti magassága 78-80 méter között van (a Balaton vízszintje a tengerszint feletti 106 méteren áll!), valószínűleg soha nem telepedett volna meg huzamosabban az ember, és nem alakult volna ki település, ha nem itt lett volna a Tisza mentén messze tájon az egyik legalkalmasabb kikötőhely, s biztos átkelési pont a folyó keleti partjára.

    Hogy mióta lakja az ember ezt a Tisza nyu­gati partján húzódó földhátat, „szigetet”? Az évszázados építkezések, földmunkák any- nyira feldúlták már itt az anyaföldet, hogy a régészet is csak találgatásokba bocsátkozhat. Amikor az 1880-as évek elején végleg elbon­tották a régi szegedi várat, mélyen a középkori és újkori falak, valamint talajszint alól a ró­maiak korából származó leletek kerültek nap­világra. Még a bontások előtt (1877 május­júniusában) a vár belső területén végzett csa- tomaásások közben 8 méter (4 öl) mélység­ből egy az i. sz. II. századra datálható, férfi­fejet ábrázoló, finom szemcséjű fehérmárvány töredék került elő. A kis oldalszakállt és jel­legzetes római katonai hajviseletet hordó fiatal férfiarc egy dombormű töredéke volt.

    A legjelentősebb emlék – egy feliratos kő­tábla – már az 1881-1883. évi várbontásnál

    került elő. A töredékes tábla szövege Alföldi András régész feloldása szerint egy római „praefectus vehiculationis”, azaz császári fu­tárposta-állomás parancsnokának emlékére készült, Antoninus Pius császár uralkodásá­nak idejében, 138 és 161 között.

    A szegedi vár legkorábbi, XIII. századi, ún. „palota” épülete alatt eredeti helyzetben ta­láltak számos jellegzetesen római piskóta alakú és nyolcszögletű padlótéglát. Előkerült még 38 darab római tégla is IMP bélyeggel, ami császári tulajdonban működő téglaége- tőre utal. A leletek kora szintén az i. sz. II. századra tehető.1

    A római források is megemlékeznek arról, hogy Traianus császár (98-117) uralkodása alatt, röviddel Dácia (a későbbi Erdély) római meghódítása után kiépítetlen karavánút ala­kult ki a már közel egy évszázada római uralom alatt álló Dunántúl (provincia Pannónia – Pannónia tartomány) és az újonnan meghódí­tott Dácia (provincia Dacia) között. Az út­vonal még a délkeleti irányból, a mai Románia felől i. sz. 117-119 között benyomuló szarma- ta-jazyg törzsek bevándorlása előtt alakult ki. A karavánút kiindulópontja Pannóniából a Dunamenti Lugio erőd (Dunaszekcső) vagy az attól északra fekvő Alisca római erőd (Várdomb) körzetében volt. Az említett két római erőddel szemben, a Duna keleti partjá­ról indult el a kiépítetlen karavánút, és a mai Szegedig húzódott mintegy 110 kilométer hosszan.

    Az út tiszai végállomása a már említett „szigeten”, a középkori szegedi „várpalota” helyén, a mai Vár utca és Deák Ferenc utca sarkán lehetett. Itt állhatott az a nagyjából ÉNy-DK-i irányú, téglalap alaprajzú épít­

    8

    mény (feltehetően őrtoronnyal), melynek ma­radványai az 1880-as években kerültek elő. Az erődített épület egyrészt postaállomás volt, másrészt pedig a tiszai kikötőt és átkelőpontot védelmezte.2

    Az útvonal és a postaállomás a szarmata- jazyg törzsek bevándorlása után még közel ötven éven át működött. Pusztulása a 167-ben betörő germán markomanokkal vívott háború alatt következhetett be.3 Ennek bizonyítéka, hogy a római erődített őrállomástól néhány száz méterre ÉNy-ra, a mai Takaréktár utca és a gőzfürdő között, a XVIII. században ott állott katonai pékség (prófuntház) marad­ványai mellett, egy ismeretlen célt szolgáló római épület maradványainak tövében nagy tömegben elásott Marcus Aurelius Antoninus császár korabeli (161-180) ezüstpénz került elő.4 A 167-ben lezajlott markoman háborúk során elpusztult erődített őrállomás valószínű­leg többé nem épült újjá, mivel a római biroda­lom a IV. század közepéig szinte folyamatosan harcban állt a Pannónia tartományt szakadat­lanul támadó, pusztító szarmata és jazyg törzsekkel.

    A IV. század végétől a Kárpát-medencét el­foglaló hun birodalom, majd az azt követő ger­mán, gepida hódítás, és az azt felváltó avar uralom (568-804) idejéből a régészet nem ismer leleteket a későbbi szegedi vár területé­ről. Az avar birodalom keleti felét 804 körül meghódító bolgárok feltehetően újra meg­szállták az Erdélyből az Alföldre vezető sóút végállomását és kirakodóállomását jelentő Szegedet. Nem elképzelhetetlen, hogy a ké­sőbbi szegedi vár külső várában, a Palánkban – maradványaiban még ma is – álló Szent Demeter-templom a bolgár uralom emlékét őrzi. Ugyanis a thesszaloniki származású Szent Demeter a bolgárok kedvelt szentje volt évszázadokon át.5

    A majdani magyar királyság délkeleti része, valamint a későbbi Bánát és Erdély részei valószínűleg az 1020-as évek végéig a bolgár kánok – vagy azokkal együttműködő (ma­gyar?) vezérek uralma alatt állt. Ezeknek utolsó tagját, Ajtony vezért és híveit a magyar állam megalapítója, I. (Szent) István király csak 1028 körül semmisítette meg fegyveres erővel.

    A szegedi királyi vár története aXI-XVI. században

    A magyarok honfoglalása ebben a térségben is – akárcsak az ország más területein – héza­gosán ismert történetírásunkban. A magyar – vagy a bizánci források elnevezése szerint türk – törzsek a 890-es évek második felében a bolgár kánoktól ragadták el a Dunától keletre elterülő területeket. A későbbi magyar hagyomány szerint – melyet a XIII. században a „Névtelen” („Anonymus”) rögzített „Gesta Ungarorum” című művében – a későbbi Sze­ged tágabb körzete a hét törzsfő egyikének, Ond vezér fiának, Ete nemzetségének birtoká­ba jutott. A nemzetség központja a csongrádi földvár volt, míg a nemzetség szállásterületei a Tisza középső és alsó folyásvidékét (a ké­sőbbi Csongrád vármegyét) foglalták el. Ettől északkeletre, a Tisza felső folyásvidéke – Sza­bolcs földvárral a központjában – a Szabolcs nemzetség birtokába került.

    A X-XI. század fordulóján, amikor Géza és István fejedelem, majd István mint király meg­kezdte a törzsi-nemzetségi hatalmi rendszer felszámolását, a királyi hatalom az Ete nem­zetség területeinek jelentős részét is elfoglalta. Ennek során a fontos kikötőhelyet, a só- és fa- úsztatási átrakodóhelyet, valamint átkelő­helyet jelentő Szegedet a királyi hatalom ma­gának sajátította ki.6 A királyi hatalommal

    dacoló és a latin kereszténység helyett a görög egyházhoz csatlakozó Ajtony vezér ellen vo­nuló királyi hadak a későbbi Szegednél gyüle­keztek. István király kapitánya, Csanád Szegednél kelt át hadaival a Tiszán, majd attól délkeletre, a Harangod folyónál vívott csatá­ban megsemmisítette Ajtonyt és annak hadait.

    Az új államrendszerben a mai Szeged kör­zete a – volt nemzetségi szállásterületből ki­alakított – csongrádi várispánság hatáskörébe került. Közigazgatásilag az itt székelő királyi ispán vagy comes uralta ezt a területet, egyházi tekintetben pedig a Csanádi püspökség hatás­körébe tartozott. Mivel Szeged királyi birtok volt, a későbbi külső várban álló – és feltehe­tően még a bolgár uralom idején alapított – Szent Demeter-templomot I. István király a szegedi főesperesség központjává tette. A fő­esperesek (archypresbiterek, archydiakonu- sok) tudvalevőleg mindig a király udvari pap­ságához tartoztak.7 Szeged fontossága azon­ban továbbra is a tiszai, de főleg a marosi fa- és sószállításban rejlett. Különösen az utóbbi volt fontos. Ugyanis a só kitermelése, szállí­tása és kereskedelme éppen úgy királyi mono­pólium („regale”) volt, mint az ezüst bányásza­ta és a pénzverés.

    Míg a későbbi szegedi vár és külső vár terü­

    11

    lete a királyé volt, a vártól átlagosan egy kilo­méterre délre kialakuló – főleg halászok, fu­varosok, állattenyésztők által lakott – város­rész, Alszeged (a mai Alsóváros) a királyné birtokában volt. Azonban a XII. század kö­zepén, 1140 körül a királyné Alszegedet a je- ruzsálemi Szent János-lovagrend székesfehér­vári konventjének adományozta. Az adomá­nyozás különös érdekessége, hogy a johanni- ták – akiknek rendháza és temploma a XV. század végén épült és ma is álló ún. Mátyás­templom helyén állott – birtokai a tiszai ki­kötőig terjedtek. (Az oklevél szerint: „In Scequed terra est in unó loco, metis assignata cum tribus truncis et uadit usque ad portum et cum eodem pertu monasterii est.”)8

    A tiszai kikötő említése nyilvánvalóvá teszi a johannita lovagok szerepét a királyi sórak­tárak kezelésében és védelmében. Feltehető, hogy a nagyvárépítészeti tapasztalatokkal ren­delkező johannita lovagok építtették az első erősséget a szegedi kikötő, illetve a rendkívül nagy értékeket őrző királyi sóraktárak védel­mére. A 22×18 méteres alaprajzú, 2,5 méter vastag falú – jellegzetes Árpád-kori – tégla­építmény (természetesen megcsonkított és át­formált állapotban) lényegileg a vár lebontásá­ig állt. Ezt a nagyméretű építményt a törökök – az 1543-1549. években – a későbbi nagy vár­építés során beépítették a vár déli védműveibe. A „palotának” nevezett építmény a későbbi vár délnyugati saroktornya és a déli várfal közepén álló kaputorony között helyezkedett el, s 22 méteres síkjával 4 méterre ugrott elő a vár déli falából. A XIX. században már földszintes épület három, egymással párhuza­mos, dongaboltozatos teremből állott.

    A termek közül a déli volt – 17X5 méteres

    belterével – a legnagyobb. A várbontáskor ebből a teremből néhány román stílusú oszlop­fő, háromszög alakú padlótégla és több fél­köríves átboltozás került elő. A városi mú­zeum régiségtári naplójának egyik 1884-ből származó bejegyzése szerint a teremben „ugyanazon a helyen (ti. ahol a középkori padlótéglákat találták) egy leomlott falrész­leten éppen olyan falfestmény volt (sárga, fe­hér, vörös színű dőlt négyszögek), minőnek rajzát Arányi Vajdahunyad című művében közölt”.9

    A középső terem valamivel kisebb helyiség volt: keleti végén egy fülkeszerű ablakmélye­déssel; nyugati végén egy ajtóval, amely egy kis kamraszerű szobába nyílott; a kamrának ugyancsak egy fülkés ablaknyílása nézett nyu­gati irányba.

    A harmadik terem három – nagyjából azo­nos alapterületű – szobából állt. Mindegyik külön ajtóval nyílott a középső teremből, de a szobák között nem voltak ajtók. A keleti szobának keleti és északi irányba nézett egy- egy fülkés ablaknyílása. A középső és a nyu­gati szobának csak egy-egy északra néző fül­kés ablaka volt.

    A XIX. századi helyzetből már megállapít­hatatlan volt, hogy az épületnek volt-e emeleti része vagy esetleg tornya. (Lásd: 1. sz. vázla­tot.) Az erődítés körül helyezkedtek el a ki­rályi sóházak, s a közelében volt a Tiszán és Maroson leúsztatott hajók és tutajok kikötő­helye. A sóraktárak első írásos említésével egy 1138. évben írott oklevélben találkozha­tunk. A dömösi apátság alapítólevele szerint az apátság szolgáló népei közül többen ki­zárólag azzal foglalkoztak, hogy sót fuvaroz­tak a szegedi sóraktárakból.10 Az 1183. évben

    12

    lil. Béla király a szegedi sóházakból rendelt sót a távoli nyitrai egyház részére.111217-ben pedig II. András király a zágrábi püspökség részére 50 ezüstmárka értékű kősót – azaz 5000 db sókockát – szállíttatott el a szegedi királyi sóházakból.12 Az 1222-ben kiadott Arany­bulla 22. §-a szerint II. András király elren­delte, hogy „só az ország belsejében sehol sem tartható, csak Szolnokon és Szegeden”. Tizen­öt évvel később, 1237-ben IV. Béla király évente öt hordó morzsasót adatott ki a szegedi sóraktárakból a bélafői cisztercita szerzete­seknek.13

    A szegedi királyi sóraktárakban felhalmo­zott só értékére vonatkozólag néhány adatot kell felsorolnunk. Egy 1233-ból származó fel­jegyzés szerint 100 db kősó ára 48 pondus, azaz mai értékkel számolva: 168 gramm ezüst volt. Ez az akkor forgalomban levő pénzt szá­mítva mintegy 335-340 dénárt tett ki. Ez vi­szont négy bizánci arany-solidust ért (egyen­ként négy gramm 23 karátos arany súlyban).14 A királyi monopóliumként kezelt kősót igen nagy haszonkulccsal – 1233-ban a kitermelési és szállítási költség hétszeresén – árusították. Ebben az évben a désaknai sóbányászok száz darab kitermelt sókocka után 4 pondus mun­kadíjat kaptak; ugyanakkor száz sókocka szállítási költsége 2 pondus volt. Összesen tehát 6 pondus, ami 21 gramm ezüstnek, illetve 42-43 dénárnak felelt meg.

    A szegedi várból, illetve sóraktárakból két ősi útvonal indult ki. Egyik az északnak, a Bu­da felé vezető út volt. A másik – és a fonto­sabb – a nyugati irányba, a Dunaszekcső felé vezető karavánút volt, melyet a XII-XIII. században „káliz útnak” neveztek (1158: „Kaluzuwt”; 1208: „viam, que vocatur Ca-

    luzutw”).15 Mivel a szegedi királyi sóházak kiszolgáló népe – hajósok, szekeresek – királyi „hospesekből”, külföldről betelepült „ven­dégekből” állott, lehetséges, hogy a lakosság egy jelentős része a közép-ázsiai eredetű káliz népből került ki. A kálizokról ismert volt, hogy ügyes kereskedők voltak, s a XI-XIII. szá­zadban szinte az ország minden részén a keres­kedelmi életben tevékenykedtek.

    A sóházakat kiszolgáló nép nem a várban lakott. A várban csak a kikötőt és sóraktárakat őrző és vezető johannita lovagok tanyáztak. A lakosság egy része a vártól délre húzódó földhátságon építette fel házait. Az észak-déli irányban kiépített utcáknak majdnem a déli végében – temetőkerttel körülvéve – állott a XIII. században épített Szent Demeter-temp- lom. A város főutcája ebben az időben – nagy­jából a mai Széchenyi tér, Kárász utca, Árpád tér vonalában – észak-déli irányban húzódott. Ettől az útvonaltól nyugatra elterülő városrész utcái az útra merőlegesen épültek egészen a várost nyugatról átkaroló Holt-Tiszáig.

    A Holt-Tiszától északra kialakuló Fel­szegeden épült Szent Miklósnak temploma és apátsága. Közvetlen mellette épült ugyancsak a XIII. században – a katonák védőszentjé­nek – Szent Györgynek tiszteletére alapított plébániatemplom. A két egyházi építmény körüli (1522-ből már nevükön nevezett Szent Miklós, Szent György, Sóhordó stb.) utcák­ban lakott a vár katonáskodó népe.16

    A Holt-Tisza által körülzárt Szegedtől – vagy Középső-Várostól – délre másfél kilo­méternyire, a johanniták temploma körül alakult ki Alszeged (a mai Alsóváros) mintegy öt utcája. A Középső-Várost (Szegedet) Al- szegeddel az egymással párhuzamosan ki­

    13

    épült – s a XV-XVI. században Szentháromság és Balog utcáknak nevezett – utak kötötték össze.

    Az 1241 tavaszán az országba zúduló tatár hadak – Mahmud Terdzsüman török króni­kásnak 1540 körül írott „Tarik-i Üngörüsz” („Magyarország története”) műve szerint – Szegednél egyesültek. „.. .Batusz Ákdur kán (Batu kán) is folytatta útját és Szegedin mel­lett tábort ütött. Kaikán (Kadán kán) is odaért, és találkozott a nagy kánnal. Tanácsot tartot­tak, és a háborús helyzetről a következő levelet írták a királynak (ti. IV. Béla magyar király­nak) : Te, aki Üngörüsz (azaz Magyarország) uralkodója, Bejla vagy, vedd tudomásul, hogy vallásod és hited hamis. A királyságra nem vagy méltó. A padisahság engem illett. Két padisah nem létezik. Ha azt akarod, hogy a kardtól megmenekülj, köss kötelet a nyakadba, gyere, és vedd fel vallásunkat, légy a szolgám, és én neked visszaadom országodat. De ha ezt megtagadod és azt mondod, hogy nem, időben készülj fel, mert íme, én ellened indultam. Ne mond aztán, hogy ezt nem tudtad!”

    Miután a kán nem kapott választ, meg­indult hadaival Szegedről Pest ellen.17

    A tatár hadak elvonulása után és az ország újjáépítése idején IV. Béla király Szegedet is újjáépíttette, s ugyanazon kiváltságokban ré­szesítette, melyek Budát és Székesfehérvárt illették meg. Ezzel Szeged a közvetlen királyi hatalom alá tartozó szabad királyi városok sorába emelkedett, s csak a királynak fizetett adót.18

    A szegedi királyi várpalota a XIV. század elejéig továbbra is a johannita lovagok őrizete alatt maradt. A tatárjárás után a johanniták hatalma még növekedett is. Ugyanis 1250.

    július 19-én IV. Béla király – az Ince pápa által megerősített szerződésben – a johannita lovagokra bízta az ország déli részének védel­mét. Ennek fejében a johannita lovagok meg­erősített rendházait évente 4 timinus (1 timi- nus 10 ezer darab), azaz 40 ezer darab kősó illette meg.19

    A XIII. század belháborúktól fegyverzajos második feléből egyetlen esemény fűződik Szegedhez. 1280 tavaszán az alföldi kunok fel­lázadtak, majd – több csatavesztés után – a Havasalföld felé elmenekültek az országból. Kun (IV.) László magyar király 1280. augusz­tus 18-án Székesfehérvárott parancsot adott ki, hogy a személyes felkelésre kötelezett sza­bad nemesek, az udvari katonák és a vár­megyék fegyveres hadai Szegeden gyülekezze­nek. Szeptemberben már itt táborozott a se­reg. Név szerint tudjuk, hogy megjelent a tá­borban Baksa György, Talpas Tamás mester és annak fia, Fülöp mester; Ivánfia László nemes négy testvérével együtt; a Pest vár­megyei Rátót nemzetségből négyen; a Nógrád vármegyei Márton nemes két fiával együtt (valamennyien udvari katonák). Megérkezett Csépán ispán és a bihari Marcelfia Severid ispán és annak testvére, Miklós nemes, és mindegyikükkel fegyveres szolgáik. László király is Szegedre vonult fegyvereseivel, s 1280. október 18-23. között itt rendezte csapatait. Miután a hadak összegyűltek, s minden elő­készületet megtettek, a Tiszán átkelve – Te­mesváron, Lúgoson és Karánsebesen át – Orsóvá felé indultak a kunok nyomába.20

    A XIII-XTV. század fordulóján – ismeretlen körülmények közepette és okok miatt – a jo­hannita lovagok eltűntek a szegedi kikötőt és sóraktárakat védő megerődített kolostorból,

    14

    s az erősség élén a király várnagyai (castella- nusai) álltak.

    Az erősség jelentősen nem növekedhetett, még sokáig (az 1540-es évekig) megmaradt a megerődített rendház szintjén. A – XVI. szá­zad közepén lezajlott nagy (török) várépítés idején a vár déli védműveibe beépített – volt johannita „várpalotát” a XIV-XVI. század között nem bővítették ki arra a méretre, amely még látható volt a XIX. század második felé­ben is, a vár végleges lebontásáig. A középkori szegedi vár valójában továbbra is egy nagyobb megerődített épület lehetett, s nem volt azonos azzal a négy hengeres saroktomyos és négy szögletes kaputornyos – 870×880 méteres kerületű, 9 hold és 125 négyszögöl alapterü­letű – nagy erősséggel, melyet a kortársak egybehangzó állítása szerint a törökök épí­tettek.

    Amikor a XIII-XVI. századi események során a szegedi várról beszélünk, akkor csak a későbbi nagy vár déli oldalán álló ún. palota épületéről van szó. Természetesen a maga korában ez is vár volt, különösen jogilag. Királyi tulajdonban volt, s központja volt a szegedi királyi várbirtoknak, amely a várnak adózott terményekkel és pénzzel. A királyi várral kapcsolatos első adat is ilyen jellegű. Egy, az 1300-as évek elején keltezett levélben arról írtak, hogy a király egyik szegedi al- vámagya (vicecastellanusa) négy széplaki pa­rasztot elfogatott a szegedi „felső vásáron”, mert azok vonakodtak a vár szénáját behor­dani a szegedi várba.21

    A szegedi vár a XIV. század elején országos fontosságú esemény színhelye volt. Az Árpád­ház kihalása utáni trónharcok során, 1307-ben itt találkozott Anjou Károly Róbert király

    megbízottja, Ugrin mester Apor László erdélyi vajdával, aki fogságában tartotta Károly Ró­bert riválisát, a bajor Ottó királyt, és nála volt a magyar korona is. Apor László átadta Ugrin mesternek Ottó királyt, de a koronát nem hozta el. Évekig tartó tárgyalások után, 1310 tavaszán újra a szegedi várban találkozott az erdélyi vajda a király embereivel. Április elején Szegedre érkezett Károly Róbert kép­viseletében Tamás esztergomi érsek, Omodé nádor, Hasznosi Domonkos mester és kísére­tük. Rövidesen Apor László és kísérete is meg­érkezett Szegedre. A tárgyalások során, 1310. április 8-án Apor László hitlevélben kötelezte magát, hogy Szent János napjának nyolcadáig a koronát és a koronázási jelvényeket átadja Károly Róbert királynak, s egyben vissza­adja a királynak az általa elfoglalt városokat és várakat. Egyúttal Károly Róbertét maga és rokonai nevében elfogadta és elismerte törvényes királyául.22 A tárgyalásokat követő években Károly Róbert több alkalommal – így 1314. január 22-én, 1315. május 14-én, majd 1317. augusztus 2-án – tartózkodott a szegedi várban.23

    Ezekben az években -1316 körül – a szegedi várpalotától alig száz-százötven méterre észak­ra a ferences rendiek kolostort és templomot építtettek. A gótikus stílusban épült Szent Erzsébet-templom körül – kőfallal körülvett – temető terült el.

    A hajdani csongrádi vár a XIV. századra el­vesztette jelentőségét, s szerepét a szegedi vár vette át, amely a század folyamán – néhány átmeneti időszaktól eltekintve – királyi tulaj­donban volt, s élén mindenkor a király bizalmi emberei álltak. így 1321-ben a Dorosma-nem- zetségből származó Pál mester volt a király

    15

    szegedi várnagya, aki egyben az óbudai vár várnagya (castellanusa) is volt.24 Néhány év­vel később, 1329-ben a szegedi várnagy már Dános, zólyomi ispán. Dános várnagy idején a szegedi vár vártartományainak falvait is ismerjük. A Torontál vármegyei Keresztúr jobbágyai szénát és zabot tartoztak beszolgál­tatni a várnagy részére. Hasonló és egyéb szol­gálatra volt kötelezve Vastorok, Adorján, Röszke, Gyékénytó falu és Csongrád város is.25

    Az 1337. évben Bátori Bereck fia, Miklós volt a szegedi vár castellanusa és egyben Csongrád vármegye főispánja. A következő esztendőben Károly Róbert király a szegedi és becsei királyi várakat (minden tartozékaik­kal együtt) a trónörökös Lajos herceg (a ké­sőbbi I. Lajos király) jegyesének, Luxemburgi Károly morva őrgróf és cseh trónörökös leányának, Luxemburgi Margit hercegnőnek zálogosította el. Azonban még a házasság előtt, a hercegnőnek 1349-ben bekövetkezett

    A sz. vázlat. Szeged földrajzi helyzete a középkorban

    16

    halála után a szegedi vár újra a királyság tulajdonába került. Ekkor a szegedi vár cas- tellanusa és egyben Csongrád vármegye fő­ispánja Chelényi János volt, aki jelentős dip­lomáciai küldetéseket is ellátott: ő kötötte meg a Magyar Királyság és a Velencei Köz­társaság közötti békét 1348-ban.

    Tíz évvel később, 1358-ban a Németnek I, mondott János, majd 1359-ben Hédervári Miklós fia, Miklós volt a szegedi várnagy és Csongrád vármegye főispánja. Vicecastella- nusát Kemény fiát Jakabnak hívták.26 L Lajos király utolsó ismert szegedi várnagyát és Csongrád vármegye megyeispánját Máté mester néven jegyezték fel.

    Luxemburgi Zsigmond trónra kerülése (1387) után kiújuló főúri pártharcok során a szegedi vár az erdélyi vajdák kezébe került: 1394-1395-ben a szegedi várnagy Széchényi Frank erdélyi vajda bizalmi embere Sóji Ber­talan mester deák volt.

    A XIV. század végére a török birodalom hódító hadai elérték a magyar királyság déli határait, s ezzel egyre jobban növekedett a szegedi vár katonai jelentősége. A török ellen felvonuló magyar királyi hadsereg egyik leg­fontosabb felvonulási és gyülekezési, össz­pontosítási körzete alakult ki a következő évszázadokban a szegedi vár körül. A XVI. századi török történetírók, köztük Kemal- pasazade a „Mohacs-name” című könyvében erről így emlékezett meg: „A szerencsétlen Magyarországnak azon a részén van egy nagy város, mely a gonosz hitetleneknek ősi gyüle­kezőhelye és a harcot kereső csavargóknak szülőhelye, Szegedin néven ismeretes.021

    I Első alkalommal 1396 júliusában gyülekez- í tek a keresztény – magyar, cseh, lengyel, né­

    met és burgundi – hadak Szeged körül. Had­járatuk szeptember 28-án Nikápolynál ka­tasztrofális vereséggel végződött. A súlyos csatavesztés is hozzájárult az országban el­harapódzó belső anarchiához. A pártharcok­ban a szegedi vár is többször gazdát cserélt királyi adományként. 1403-ban Luxemburgi Zsigmond király ellenkirálya – Nápolyi Lász­ló – a szegedi várat és annak minden tartozé­kát Szeri Pósa István fiának, Györgynek és testvérének, Istvánnak (valamint unokatest­véreiknek: Péternek és Györgynek) adomá­nyozta. Zsigmond király azonban rövidesen úrrá lett ellenfelén, s a vár újra visszake­rült királyi tulajdonba.28

    A szegedi vár („castrum nostrum regale Zeged vocatum in comitatu Chongradiensi existens”) rövidesen a déli védelmi rendszer egyik fontos részévé vált. 1408-tól 1412-ig a király feltétlen hívének, Filippo Scolarinak (más néven Ozorai Pipónak) abba a nyolc vár­megyéből és 15-20 királyi várból álló védelmi egységéhez tartozott, amely az ország déli részét védte a török támadások ellen. Ennek ellenére, 1412-ben Zsigmond király a szegedi várat és minden tartozékát (ismeretlen össze­gért) Guthi Országh János és Káthay László főuraknak zálogosította el. A két főúr fami­liárisai – Födémesi Zobonya és Némái Kolos nemesurak – voltak a vár castellanusai, akik számos erőszakosságukkal váltak hírhedetté. 1414-ben fegyvereseikkel a Szeri Pósafiak tömörkényi birtokairól négyszáz ökröt haj­tottak el; 1424-ben pedig Bátmonostori Töttös László fiainak mátyásházai és szent- györgyi birtokairól raboltak el fegyveres erő­szakkal százhúsz ökröt.29 Annak ellenére, hogy a vár zálogbirtokban volt, 1414-ben

    17

    Zsigmond király a szegedi várban hívta össze az ország zászlósurainak tanácskozását az ország védelmének ügyében.30

    Szeged várát csak Zsigmond király halála után, 1438-ban Habsburg I. Albert király váltotta vissza a zálogból. A következő eszten­dőben, 1439-ben, mikor a török hadak már Szendrő várát ostromolták, I. Albert és fele­sége (Zsigmond király leánya, Luxemburgi Erzsébet) – a hadsereggel együtt – Szegedre érkeztek. Miközben a 25 ezer főnyi sereg a vár körül táborozott, a király 1439. június 11-én a szegedi várat és annak összes tartozé­kait feleségének adományozta. Az adomány­levélben a szegedi vár mellett megemlítették a megerősített külső várat, a Palánk-város- részt is. („Castrum nostrum Zegediense ac oppidum similiter Zegediense.. .”)31

    Szeged az állandó katonai felvonulások jóvoltából sokat fejlődött, gazdagodott. A fen­tebb nevezett török Kemalpasazade krónikája szerint: „A nevezett város egy távoli forrásból, Kuszországból eredő mély folyó partján épült, mint egy szépségjel a föld-istennőjének ar­cán … Közterei mindennemű harcosok gyü­lekezőhelyei voltak, utcái pedig telve valónak ritka és értékes árukkal, melyeket a kereskedők hoztak minden irányból. Ellenség ide még nem tette be a lábát soha. Minden zege-zuga telve lévén élelmiszerekkel, kinccsel, gazdag­sággal.”

    Ennek ellenére Szeged még mindig nyílt, erődítetten város volt. Vára is csak a később „palotának” nevezett erődítményből állott. Az 1430-as években a későbbi nagy vár és a körülsáncolt külső vár, a Palánk még nem létezett. Ugyanis 1433-ban Szegeden járt – Palesztinából visszatérőben, Jó Fülöp bur-

    gundiai herceg tanácsosa – Bertrandon de la Brocquiére. Utazásáról részletesen beszámolt a „Voyage d’outre mer et retour”, azaz „Uta­zás a tengerentúlra és vissza” című művében. Becskerekről Becsén át érte el Szegedet: „Vég­re a Tisza mellett épült Szegedre értem… Szeged nyílt, nagyobb város, egyetlen, közel egy mérföldnyi hosszú utcából áll… Szép templomuk van a városban a ferencrendieknek ; benne istentiszteletet is hallgattam, mely azon­ban nekem egy kissé magyarosnak tetszett.”32 Leírásában nem említi az erődítményt, a vá­rat; sőt még a „palotát” sem.

    Azáltala közel egy mérföld – „lieue”, francia mérföld, ami 4,5 kilométernek felel meg – hosszú utca a Felszegedet (Felsővárost), Szegedet (Középső-Várost) és Alszegedet (Alsóvárost) összefűző útvonal volt. Északról délre haladva: Felszeged valamelyik észak­déli irányú utcája (a Sóhordó vagy Budai utca), amely valahol a mai Takaréktár utca körül lépte át a Holt-Tiszát, majd a mai Taka­réktár utca, a Széchenyi tér, Kárász utca, Árpád tér nyomvonalán húzódott déli irányba, és a Szentháromság utcában folytatódott. Alszegedi szakaszát a – ferences kolostort keletről megkerülő – Balog (mai Földmíves) utca alkotta.

    A burgundiai főúr mindenről megemléke­zett – írt a város gazdagságáról, a dús piacok­ról, a halakkal teli Tiszáról, a temérdek lóról és a lótenyésztésről -, de a várról (ami bizo­nyára feltűnt volna neki!) egy szót sem emlí­tett. A leírásában szereplő ferences templom – a későbbi vár közepén álló – Szent Erzsébet- templom volt.33

    A burgundiai főúr látogatása után 11 évvel újra országos esemény színhelye volt Szeged.

    18

    I. Ulászló király 1444. augusztus 1-re Szegedre hívta össze az országgyűlést, amely a törökkel folytatott béketárgyalást vitatta meg. Az or­szággyűlést a szegedi várpalotában és a mellet­te álló Szent Erzsébet-templomban s annak kerítéssel körülvett temetőjében (cintermében) rendezték meg. Érdekessége az eseményeknek: a békekötés után, a török követek azt követel­ték, hogy a magyar urak és a király esküdjenek meg a Szent Erzsébet-templomban őrzött és nagy becsben tartott „Szent Ostyára” vagy „Vérző Ostyára”. („Hostia cum stillis san- quinis.”)34 A békét végül is tíz esztendőre kö­tötték meg.

    Alig vonult el azonban a török békekövet­ség, mikor megérkezett a szegedi országgyűlés­re Cesarini pápai követ, aki a béke felbontását és a törökök ellen azonnal megindítandó há­borút követelte. Hosszas vita után, 1444. augusztus 4-én I. Ulászló király elfogadta a pápa követelését, felbontotta a békét, és újra hadat üzent a törököknek. A váratlan fordulat okozta zűrzavart fokozta, hogy még azon a napon este hatalmas földrengés rázta meg Szeged körzetét. Épületek omlottak össze a városban, és falvak pusztultak el a környéken. A megrémült nép a haragvó Isten kezét látta az esküszegésért!35

    Szeptemberre már újra hatalmas hadak gyülekeztek Szeged körül. A hadsereg szep­tember 22-én benyomult a török birodalomba, de november 10-én a bulgáriai Várna mellett súlyos vereséget szenvedett. A következő évek­ben is – 1446 augusztusában, majd 1447 augusztusában – Szegednél vonta össze csapa­tait Hunyadi János erdélyi vajda és temesi gróf, illetve Magyarország kormányzója. Itt vonta össze hadait 1448. szeptember elején is, s innét

    indult el hadaival a szerencsétlen végű rigó­mezei csatába.36 Midőn híre jött, hogy a rigó­mezei (koszovopoljei) csatából menekülő Hunyadi Jánost Brankovics György szerb fejedelem fogságba vetette, az ország rendjei a szegedi várpalotában gyűltek össze tanács­kozásra. Innét küldtek fenyegető levelet Bran- kovicsnak, hogy Hunyadit azonnal bocsássa szabadon. Itt várták be a szerb fejedelem vá­laszát, majd itt fogadták nagy ünnepségek kö­zepette 1448. december 20-án a belgrádi fog­ságából visszatérő Hunyadi Jánost.37

    Szeged körül gyülekeztek Hunyadi hadai Brankovics szerb despota elleni támadásra 1450 áprilisában; majd 1451 júniusában.38 A legnagyobb hadi készülődés 1456 júniusá­ban volt Szeged körül. Itt összpontosultak a törökök által ostromlott Belgrád (Nándor­fehérvár) felmentésére induló magyar hadak. Június 12-én Hunyadi János Szegedre érke­zett. Innen küldte parancsát az erdélyi szá­szoknak, hogy hadaikkal június 24-re vonul­janak Karánsebesre. Hunyadi június 18-án vonult el kíséretével Szegedről Temesvárra.38 Távozása előtt vásártartási jogot adott a külső vár, a Palánk polgárainak, s levelében meg­emlékezett a „hozzánk hűséges szegedi vár­nagyról és viccvámagyról”, s megparancsolta nekik, hogy fegyvereseikkel ne háborgassák a minden hétfőn megtartott szegedi vásárra ér­kezőket. Sem a szárazon, sem a vízen érkező vásárosokat ne terheljék sem adókkal, sem vámokkal.40

    A Hunyadi halálát követő pártharcok so­rán, 1458. január 12-én a szegedi várpalotában ült össze tárgyalásra a két szemben álló párt vezérkara. A Hunyadi-családot Szilágyi Mi­hály, az ellenpártot – a Hunyadi-család egyik

    nagy ellensége – Garai László képviselte, aki egyik okozója volt 1457 márciusában Hunyadi László kivégzésének és Hunyadi Mátyás fog­ságba ejtésének. Garai végül is meghajolt a nagyobb erőkkel rendelkező Hunyadi-párt előtt. Hozzájárult – a Podgyebrád György cseh király fogságában levő – Hunyadi Mátyás királlyá választásához, ha Mátyás feleségül veszi leányát, Garai Annát.41

    Mátyás rövidesen hazakerült, s elfoglalta a királyi trónt, majd 1458. december 6-ra Sze­gedre hívatott össze országgyűlést. Ezen el­rendelte, hogy a felkelő nemesség hadi szolgá­lata az eddigi 15 nap helyett 3 hónapig legyen kötelező. Ugyancsak ezen az országgyűlésen

    • melyet nyilván a szegedi várpalotában és a mellette álló Szent Erzsébet-templomban tar­tottak – megkegyelmezett a Világos várába zárt Szilágyi Mihálynak, akit 1459 júniusában szabadon eresztettek.42

    Mátyás király az országgyűlés befejezése

    • 1459. január 5. – után, a hónap végéig Szeged várában maradt.43 Január 29-én itt fogadta Osztója Tamás bosnyák fejedelmet, aki meghódolt a magyar király fennhatósága előtt.44 Három év múlva, 1462. február 14-én Mátyás újra hadbahívó parancsot adott ki a magyar nemességnek a törökök ellen. A pa­rancsban kimondotta, hogy március 14-re ő is személyesen Szegedre megy. A főurak és banderiális csapataik, valamint a fegyver­fogásra kötelezett nemesség ugyancsak Sze­gedre vonuljon arra az időre.45

    Az 1475. október 15-én megindított újabb törökellenes hadjárat során, a Pétervárad felé vonuló Mátyás és csapatai ismét több napot töltöttek Szegeden. Ekkor történt, hogy a

    • későbbi külső várbeli, palánki – Szent

    Demeter templomában tartott misén Mátyás észrevette a pap szegényes miseruháját. Ekkor Mátyás levetette saját díszes köpönyegét, s azt a templomnak adta, hogy abból készítsenek miseruhát.48

    Mátyás, uralkodásának utolsó esztendeiben a szegedi királyi várat természetes fiának, ki­jelölt örökösének, Corvin Jánosnak ado­mányozta. Ő azonban a várat – rövidesen apja 1490 áprilisában bekövetkező halála után – Kinizsi Pál temesi főkapitánynak adomá­nyozta.47 Kct évvel Mátyás király halála után, 1492 augusztusában, a Szörény várának ostromáról visszavonuló és Szeged mellett le­táborozó német, lengyel és cseh zsoldoshadak, az ún. „fekete sereg” csapatai a fizetetlenség miatt fellázadtak. A lázadó idegen zsoldosok – az éhség és nyomorúság miatt – a gazdag Szeged városát akarták kifosztani. Kinizsi Pál azonnal fegyverbe parancsolta a szegedi népet és a vár őrségét. Ő maga pedig huszárai­val azonnal megindult Temesvárról. A „fekete sereg” csapatait Szeged közelében megtámad­ták és szétszórták, közülük mintegy hatszázat lemészároltak, vezetőiket kivégezték.48

    Két év múlva, 1494-ben Kinizsi Pál halála után Szeged és a szegedi vár visszaszállt Corvin János herceg tulajdonába. 1495. ok­tóber 23-án – mivel Budán pestisjárvány volt – a királyi udvar a szegedi várba költözött. II. Ulászló király és az udvar közel két hétig tartózkodott Szegeden. A király közismert pénzügyi zavarai miatt 1940 forintot kért kölcsön a várostól.49

    1499 februárjában a törökök pusztító tá­madásokat indítottak Dalmáciában, ezért II. Ulászló május 29-én fegyverbe hívta a fő- és köznemességet. A parancsban a hadak

    20

    gyülekezőhelyéül Szegedet jelölte ki. A király saját bandériumával időben Szegedre ért, de itt hiába várta a főúri és nemesi csapatok fel­vonulását. Miután a hadak nem gyűltek össze, a király is visszatért csapataival Budára, s a törökök elleni támadás elmaradt.50 1502-ben Corvin János 9000 forintért visz- szaadta a szegedi várat a királyi koronának. (Néhány évvel később, 1514-ben az ország­gyűlés 3. törvénycikke kimondta, hogy a szegedi várat ezentúl nem lehet elzálogosítani.) Az 1514 május-júliusában lezajlott magyar parasztháborúban Szeged lakossága – mint kiváltságos királyi nép – nem csatlakozott a felkeléshez. Tétovázó magatartásuk miatt azonban mindkét fél haragját magukra vonták. Támadásra azonban nem került sor, mert Dózsa hadai Gyula irányából a nagylaki nemesi tábor ellen indultak. Az 1514. május 22-24-i nagylaki csatavesztés után a nemesi hadak Temesvár felé vonultak vissza. így Dózsa seregének zöme a Temesvár felé hátráló ellenséget üldözte, és csak egy kisebb paraszti sereg nyomult Csanádról Szeged irányába.

    Miután Szapolyai János erdélyi vajda Te­mesvárnál megverte a paraszti hadakat, s ki­végeztette Dózsát, annak levágott fejét Sze­gedre küldte. Az esemény után egy héttel az alábbiakat írta egy olasz: „levágatta a fejét, és vaskoronát tétetve rá, elküldötte azt egy Segedinónak nevezett földre.. . „51

    Istvánffy megemlékezett arról, hogy Szeged körül árok és sánc húzódott, ez feltehetően azonos volt a külső vár, a Palánk sáncaival, melynek első konkrét ábrázolása csak 1713- ból való. Ismeretlen időben – talán a XV. szá­zad első felében növekvő török veszély miatt – Szegedet, a Középső-Várost egy sánc- és árok­

    rendszerrel kettészakították. A Tisza és az attól nyugatra húzódó Holt-Tisza között el­terülő Középső-Városnak csak a keleti felét erődítették meg. A nagyjából észak-déli irányban húzódó Boldogasszony utca (a mai Kelemen és Zrínyi utcák) vonalán egy azzal párhuzamosan futó földsáncot emeltek, s eléje két párhuzamos vizesárkot ástak. A meg­erődített városrész déli sánca a Holt-Tiszának a Tiszára merőlegesen folyó ága mögött épült fel, s ezen a szakaszon a vizesárkot a Holt- Tisza ősi medre képezte.

    Ettől kezdve a Középső-Város két részre oszlott: az ún. Belső- és Külső-Palánkra.

    Szeged középső-városának ilyen módon tör­ténő kettészakítása, s délkeleti-keleti felének intenzív megerődítése azzal magyarázható, hogy a Szegedet (Középső-Várost) északról, északnyugatról, nyugatról, délnyugatról kö­rülkerítő Holt-Tisza erre az időre már teljesen eliszaposodott, feltöltődött, s már nem nyúj­tott megbízható védelmet.

    A Külső-Palánk – amely teljesen védtelen maradt – egy évszázad alatt el is tűnt. A Belső- Palánkot pedig lassan csak Palánknak nevez­ték. A sáncrendszer bizonyosan már a XV- XVI. század fordulóján – az egyre növekvő török veszedelem hatására – kiépült. Az erődí­tésekről azonban csak az 1695. évből van az első megbízható felmérésünk, melyet Lambion császári mérnökkari tiszt végzett el. Ezért pontosan nem állapítható meg, hogy egyes részletek mikor épültek.

    A XVI. század elején nagyjából az alábbi lehetett a helyzet: a XIII. századi várpalota és az attól északkeletre álló – a XTV. század ele­jén épült – ferences kolostor és Szent Erzsébet- templom (melyet kerítéssel övezett temető vett

    21

    körül) épületegyüttesétől délre mintegy négy­száz méter hosszan húzódott a Belső-Palánk­nak nevezett városrész. Keleti szélén, a Tisza- parton – a mai hídfőtől a Kiskörút végéig (a mai Árvízi-emlékműig) – egy fűrészfogasan épített földsánc húzódott. Innét a sánc derék­szögben nyugati irányba fordult, s a mai Rá- kóczi-szoborig tartott. Itt a sáncot a Péter- váradi kapu szakította meg. Ezt követően a sánc északi irányba fordult, és a mai Zrínyi és Kelemen utcák vonalán a postapalotáig húzó­dott. Itt egy újabb kapu, a Budai kapu nyílott.

    A városrészt délről és nyugatról övező, me­redek oldalú földsáncon – átlagosan 50 méte­renként – előreugró földbástyák biztosították a védőknek az oldalazó tüzelést. A földsánc tetején földbe ásott és kihegyezett végű cölö­pökből álló kerítés állott. A sáncon kívül ket­tős vizesárok húzódott.

    Az árkon és sáncon belül elterülő Palánk városrészben az 1522. évi tizedösszeírás szerint 127 lakóház állott. A Palánk nyolc utcára és ezen belül tizenkét háztömbre oszlott. A külső vár észak-déli irányú főtengelyében, a későbbi Oskola utca nyomvonalán húzódott a Nagy utca (plathea Magna), ahol 44 családfő (ház­tartás) lakott. A családfők közül 13 volt szőlő­birtokos a Szerémségben. Az utca déli végé­ben kis térrel körülvéve állt a Szent Demeter- templom. A templomtérről nyílott keleti irányba a Tisza felé – a későbbi Szekfű utca nyomvonalán – a Szent Demeter utca (plathea Sancti Demetrii). Ötven családfője (háztartá­sa) közül 15 volt szerémségi szőlőbirtokos. A Palánk keleti – Tisza-parti – sáncával pár­huzamosan húzódott a Kis utca, 48 család­fővel, akik közül 7 volt juhosgazda. A Kis utca déli irányban a Szántó utcával folytató­

    dott, ahol 54 családfő lakott, s közülük már csak 5 volt szerémségi szőlőbirtokos. Mivel az összeírásban nem szerepelt a Boldogasszony utca, a feltüntetett Árokhát utca (plathea Arokhat) ebben az időben a teljes nyugati és déli sáncvonalat követő utca lehetett. Csak a későbbiekben vált ketté: a nyugati sánc mentén húzódó Boldogasszony (a XVIII. században Sáncpart) utcára és a déli sánc mentén húzódó Árokhát utcára. Ezzel ma­gyarázható, hogy ebben az utcában laktak a legtöbben, összesen 78 családfő. Itt lakott a külső vár legszegényebb néprétege, közöttük nem volt sem juhos-, sem szőlőgazda. Vala­mennyien csak a 6 dénáros adót fizették.52

    Itt a Palánkban állt valahol Sárszeghi István szegedi gróf és sókamarás (a királyi sóházak vezetőjének) kőből épült nagy háza, melyet 1511-ben 1500 forinton zálogosított el.53 Ugyancsak a Palánkban állott az 1527. évi Cserni Jovan-féle háborúban oly sokat emle­getett és kőfallal körülvett Szilágyi-ház, a Szilágyi László szegedi főbíró (1464-1481) által épített nagy épület.

    A Palánktól és a várpalotától É-ÉNy-ra terült el minden erődítés nélkül Felszeged hét utcája.64 A Palánktól nyugatra a Középső- Város kilenc utcája húzódott merőlegesen a külső vár nyugati sáncára. A Palánkból nyíló nyugati kapu a Szombathelyi utcára (a mai Kossuth Lajos út) nézett. A Középső-Várost nyugatról az egyre inkább elmocsarasodó, feltöltődő Holt-Tisza határolta és védte.

    A Palánk délnyugati szögletéből, a Péter- váradi kapu előtti térségből két párhuzamos utca futott déli irányba, Alszeged felé. A nyu­gati oldalon (megkerülve a mai Ady tér helyén elterülő Csöpörke-tavat) a Szentháromság ut­

    22

    ca, keleti oldalon pedig a Balog utca vezetett a megerődített várostól délre elterülő Alsze- gcdre. A ferencesek temploma és kolostora körül elhelyezkedő városrész négy utcából ál­lott, s lakossága zömében állattenyésztésből ólt.

    A négy részből álló város 7000 főnél na­gyobb lélekszámával az ország legnagyobb városai közé tartozott. Azonos nagyságrendű volt Budával, Pesttel és Kassával. E városok­kal azonos mértékű – évi 2000 forintot – adót fizetett a királyi kincstárnak. Közjogilag sza­bad királyi város volt, mely szabadságjogokat királyaink – legutóbb Hunyadi Mátyás – többször megerősítettek. Ez azt jelentette, hogy a városnak (amely egyúttal Csongrád vármegye központja is volt) sem egyházi, sem világi foldesura nem volt, közvetlenül a király hatáskörébe tartozott.

    Miután Corvin János herceg visszaadta a szegedi várat a királynak, az 1502-től újra királyi birtokban volt. De hiába mondta ki az 1514. évi országgyűlés 3. törvénycikkelye, hogy többé nem lehet zálogba adni! Az állandó

    pénzzavarral küszködő II. Lajos király 1518- ban 2000 aranyforintért zálogba adta Báthory István nádornak. Bár még abban az esztendő­ben az országgyűlés 15. törvénycikkelye ki­mondotta, hogy a zálogba adott királyi vá­rakat azonnal vissza kell váltani, a szegedi várat a király csak 1524-ben váltotta vissza, sőt még ebben az évben újra zálogba adta, mégpedig magának Szeged városának. A szer­ződés értelmében a vár kapitányát továbbra is a király nevezte ki. A vár másodkapitánya azonban a mindenkori szegedi főbíró – a szerződés megkötésekor Zákány István – volt. A zálogbavételt nyilvánvalóan a törökök kö­zeledése miatt határozta el Szeged városá­nak tanácsa. 1521. augusztus 29-én ugyanis elfoglalták Belgrádot, majd 1524 szeptembe­rében – a Belgráddal azonos stratégiai fon­tosságú – Szörény várát is.

    Az 1524-1526-os években már csak a Duna vonala – és az ott álló Újlak, Pétervárad és Titel várai – zárták el a török hadsereg útját a Duna-Tisza közének déli részétől, a Bácská­tól és Szegedtől.

    >3 ■’ ?• -4 ?:

    Mohács után (1526-1686)

    Az 1526. évi török hadjárat

    Az 1521 nyarától egyre fokozódó török tá­madások 1526 nyarán érték el tetó’fokukat. A török hadsereg 1526. április 23-án megindí­totta eddigi legnagyobb hadjáratát a magyar királyság ellen. A magyar királyság hadai a mohácsi síkon táboroztak, mikor 1526. augusztus 27-én Szapolyai János erdélyi vajda seregei Szegedre érkeztek. A királyi táborból érkező és egymásnak ellentmondó parancsok miatt a vajda nem vonult tovább, nem csatla­kozott a királyi hadakhoz, hanem szeptember 7-ig Szegeden táborozott. Közben – augusz­tus 29-én délután – lezajlott a magyar királyi hadsereg teljes vereségével végződő mohácsi vnnta. Ezt követően, szeptember 12-én I. Szu- Icjmán török szultán hadai élén bevonult az III csen hagyott Budára. Erre a napra Szapo- lyni János már elvonult Szeged alól, s seregei­vel Mezőtúrnál táborozott.

    Szeptember 19-én a török hadsereg meg­kezdte átkelését a Dunán Budáról Pestre. Az. itt összpontosított török csapatok szep­tember 25-én – két hadoszlopban – megkezd­ték visszavonulásukat déli irányba a Duna- l lsza közén. A szultán az ázsiai csapatokkal A Pest, Kalocsa, Baja, Zombor útvonalon vonult, Ibráhim pasa nagyvezír pedig a ru- méliai hadakkal a Pest, Cegléd, Kecskemét,

    „Az aranygömbös zászlók kibontanak, A lobogók az egész világot eltakarták, A trombiták harsogása és a dobok pörgése Elhallatszott az egész világra.

    A hit harcosai külön csapatokban haladtak, Mindnyája ifjú vitéz és hős.

    Lovaikon csörgők, fejeiken sastollak. Vágyakoztak mindnyájan a harc és csata után.” (Dselalzáde Musztafa: Tabakát-ül-memálik ve deredsát-ül-meszálik. Az országok osztályai és az utak felsorolása.

    Részlet)

    Szeged közti útvonalon haladt Pétervárad, Újvidék (Növi Sad) felé.

    Ferdi, török krónikás „A törvényhozó Szulejmán története” című könyvében azt írta: „A rumili hadtest, a kardtól még életben hagyott ördögi fajzatok megsemmisítése cél­jából, más úton… a Szegedin nevű, nagy népességű és jelentékeny város felé ment.” Ferdi – akiről nem tudunk semmit, még a neve is felvett írói álnév, és nem tudjuk, hogy részt vett-e a hadjáratban – nem tesz említést arról, hogy Szegeden harcok lettek volna. Csak arról írt még a továbbiakban, hogy „ama tartomány­nak – melyet ellenség lába még soha nem taposott és hitetlen lakói még nem kaptak ar- culütést a kínzás kezétől, s melynek minden zege-zuga tele van kincsekkel és ékességekkel – falvai, városai és összes helységei leégtek a harag és bosszú tüzétől, gonosz természetű hitvány lakói leölettek, leányai és fiai – mint virágok az ágról – letépettek, elrabolt javai a többi zsákmányhoz csatoltattak. A győzel­mes hadsereg néhány nap múlva töméntelen hadi zsákmánnyal Varadin vára elé érkezett”.

    27

    Szulejmán szultán hadinaplója a maga szá­raz és tárgyilagos formájában sem tesz emlí­tést harcról. „Negyedik állomás, 5 mérföld­nyíre, a Tisza vize partján, Szegedin városa mellett… A város lakosai előre hírét vevén, hogy jön a török, családjaikkal és javaikkal valamennyien átköltöztek a Tisza túlsó olda­lára. Azonban a környéken levő falvak óvatlan lakóit váratlanul leptük meg s rendkívül sok zsákmányhoz jutottunk és sok foglyot ejtet­tünk.” A napló szerint szeptember 28-án érte el a hadsereg Szegedet, s a következő napon is ott táboroztak. Ezen a napon kapták a hírt, hogy Bács városában a lakosság egy része a kolostorban eltorlaszolva magát, reggeltől estig harcban állt a török csapatokkal.65

    A másik kortárs török krónikás, Dselalzade Musztafa (vagy arabos formában írt nevén Musztafa bin Dselál) sem írt harcról. Ő ebben az időben „reisz-efendi”, azaz az állami kan­cellária vezetője és egyúttal külügyminiszter volt, az 1526. évi hadjáratban tehát nem vett részt. A „Tabakát-ül-memálik ve deiedsát-ül- meszálik” („Az országok osztályai és az utak felsorolása”) című művében elsőnek Szegedet mutatta be. A szegedi várról írt túlzásai a későbbi történetírók között sok zavart idéztek elő. Idézzük leírását:

    „Ibrahim pasa a szultáni tábortól elválva dél felé ment volt. A hitetlenek országán ke­resztül folyik a nagy folyamok közé tartozó Tisza nevű folyó, amely vizének bőségére nézve a Dzsihurmcd vetekedik s melynek part­ján nagy, virágzó és híres városok vannak. Különösen a Szegedin néven ismert erős vár (törökül: hiszár-i-hiszanet mevszuf), melynek körülötte vont bástyái (törökül: kenárinda

    keside burudsi) az égig érnek, falai a kilence­dik éghez hasonló szélességnek, belseje tele van templomokkal és zárdákkal. Azonban lakosai a győzelmes hadseregtől való félel­mükben kiköltöztek belőle s az említett Tisza vizén átkelve a túlsó oldalra, a várossal szem­közt telepedtek le szekereikkel. A pasa a nevezett Szegedint a vele levő s éjjel-nappal szolgálatban lévő janicsároknak engedte át zsákmányul, s azok előre mentek. De Jahja- pasa-zade serege a janicsárok előtt oda érvén, kirabolta; majd a janicsárok is oda érvén, sok zsákmányt és annyi foglyot szereztek, hogy nem lehetett megszámlálni.

    Zsákmánnyal megrakodott szegény és gazdag,

    Rendkívüli bőségben voltak a szolgák is.

    Eladták a jázmin arcú tündéreket

    S a vevők nagyon olcsón vették meg

    A hold arcúakat, a gyönyörűeket, Az egyenes termetű, peri arcú, rózsa testűeket.

    A foglyok száma nagyobb volt a seregnél, Annyi, mint a tejút csillaga,

    A bálványoktól templomokká váltak a sátrak,

    A szépektől pedig földi paradicsommá.

    Még soha sem lehetett látni a hadifoglyoknak ilyen nagy mennyiségét: úgy hogy a táborban egy kolduló szegénynél kilenc tündér szépségű, gyönyörű arcú fogoly volt; a gazdagok zsák­mánya pedig határtalan volt. A szekerek rakva voltak szép arcú, jázmin ábrázatú, rózsa illatú, ezüst testű szépségekkel.”™

    Arról, hogy Szegeden a lakosság ellenállt a török hadseregnek, csak Kemalpasazade írt. Ő sem vett részt a hadjáratban; ebben az idő­

    28

    ben sejk-ül-iszlam volt, a birodalom lég­it ingasabb egyházi méltóságát töltötte be. A „Tcvárikh-i-al-i-Oszman” című művének Utolsó fejezetében („Mohács name”) megbíz- hntó szemtanúk közlése alapján” a Szegedet ért török támadást és harcot így írta le:

    „Zil-hidse havának 21-én (időszámításunk ixerinti szeptember 28-án) este felé, mikor a rosszvéget ért gonoszok szerencséjének napja éppen alkonyodóban volt, hirtelen a szeren­csétlenség fekete felhője tűnt fel a láthatáron, magával hozva a veszedelem éjjelének sötét­ségét. A nyargalva érkező harcosoktól fölvert por felszállott a kék ég boltozatáig és meg- tölté az egész láthatárt. A harci kürtök rival- gása, a trombiták harsogása megreszkettette a földnek minden pontját. Mihelyt e félelmes hadi zaj és borzasztó lárma a gondok és bajok bilincseit nem ismerő, a munkátlanság kertjé­ben gondtalanul élő és vigadó lázadóknak fMeibe elhatolt, rémület fogta el őket.

    Azonban e hősök nem vesztették el bátorsá­gukat és meg akarván mutatni vitéz és rettent­hetetlen voltukat, készültek a harcra és küz­delemre. A lázadók és ellenszegülők fegyvert véve kezeikbe, szilárdan megálltak a csata­téren és egy kevés ideig tartották magukat, így erősen tartva magukat, a viadal helyén Összecsaptak könyörtelen ellenségeikkel, s puskával, nyíllal, bottal és kővel harcolva köl­csönösen marcangolták egymást. A gyors pa­ripákon ülő harcosok neki eresztették lovai­kat a rossz érzelmű ellenség sorainak – mely mint füsttel telt kemence, vagy sötét fekete felhő feketedett egy tömegben – és villám hatású villogó kardjaikkal szerteszét szórták a fekete ábrázatú harckeresőket. A csataterek

    vadászó oroszlánjai és éles körmű dühös tigri­sei a kígyók és a hangyák martalékaivá tették e lázadó farkasokat és utcai kóbor kutyákat.

    A gonoszoknak egy makacs csoportja öldök­lés közben megmaradt a helyén és tovább küz­dött. Mint a pillangó röpköd az égő gyertya körül, míg végre a lángba esik: úgy keringtek ezek is a hit harcosainak fénylő lándzsái körül, míg végre azoknak tüze elégette múlandó testüket. A dühöngőknek másik csoportja jobbnak tartván haszontalan életük hajóját vízbe süllyeszteni, a városuk szélén folyó vízbe vetették magukat. A harcban részt vett gyaurok többi félénk része pedig – mely a halálnak sem egyik, sem másik nemével nem mervén szembeszállni, megállóit – egyszerre kézre- kerittetett és a szégyen igája alá dugván nya­kát, rabláncra veretett. Erre elszedték minden­nemű javaikat, foglyul ejtették családjaikat és feldúlták házaikat. A bosszús sereg minden egyes utcájukat és piacukat elözönlötte mint kiáradt folyam, aztán pedig felgyújtotta a vá­rost és egy házat sem hagyott épen. A hit harco­sai felgyújtották a várost haragjuk tüzével, melynek füstje sötétre festette az eget. A go­nosz ellenség életének gabonáját pusztító szél­nek eresztvén, a szép város ördögi fajzatú lako­sainak férfiúit leölték, kincsét, javait elvették, családjait fogságba hurcolták. Előbb megfoj­tották a kasban az ártalmas és hegyes fulánkú méheket, azután szedték el tőlük a mézet.”™

    Az 1526. szeptember 28-29-i török támadás után Szeged éveken át romokban hevert. A harcokban különösen megsérült várat és a közelében álló ferences kolostort Zákány István főbíró csak 1536-ban állíttatta helyre saját költségén.

    Szeged a két király háborújának idején (1526-1541)

    „Szörnyű veszedelem, jaj! reád szállá Szegény magyar nemzet és elburita. Mert az ellenség téged közben foga. Az saskeselyű igen megszaggata.” (Szencsey György éneke. Szencsey-kódex)

    A török hadak 1526. október elején elhagy­ták Magyarországot, s a Duna mögé vonultak vissza. Hatalmukban csak a Duna déli partján álló várakat – Újlakot, Péterváradot – tartot­ták meg.

    A török hadsereg pusztítását valószínűleg kiheverte volna az ország, ha a belpolitikában, nem alakult volna ki tragikus fordulat. A török hadsereg kivonulása után – mivel a mohácsi csatában eltűnt II. Lajos, Magyarország és Csehország királya – a már évtizedek óta egy­mással rivalizáló főnemesi és köznemesi pár­tok összecsaptak egymással. A politikai, majd a fegyveres harc a kettős királyválasztással kezdődött. A köznemesi párt ugyanis 1526. november 11-én királlyá koronázta Szapolyai János erdélyi vajdát. December 17-én pedig a főúri csoport Pozsonyban ugyancsak király- lyá választotta – II. Lajos magyar király öz­vegyének, Habsburg Mária királynénak test­vérbátyját – Habsburg Ferdinánd osztrák fő­herceget és cseh királyt. Az 1526-ról 1527-re forduló télen csak a diplomáciai csatározások folytak a két tábor között.

    Szeged körzetében már 1526 decemberében fellángoltak a harcok. A török hadak elvonu­lása után, a bánáti és bácskai szerb parasztok Cserni Jován vezetésével fellázadtak, és elsők

    között Szegedet rohanták meg. Az amúgy is elpusztított várost Cserni Jován fegyveres ha­daival kegyetlenül „megdúlá”.58 Ezután sere­gével benyomult Erdélybe, s Szőlősnél Sza­polyai János csapatait megverte. A szerb ha­dak Szászvárosig pusztították Erdélyt, majd visszatértek Szeged körzetébe. Cserni Jován Szegeden, bizonyára a várpalotában, ütötte fel főhadiszállását. Ferdinánd király a maga számára igyekezett őt megnyerni. Ezért 1527. február elején Szegedre küldte egyik emberét – Botos János pécsi kereskedőt -, aki drága ajándékokkal (5000 aranydukáttal, 500 db ruhakelmével, öt török harci ménnel és a ki­rály levelével) kereste fel. I. Ferdinánd egy­úttal Cserni Jovánt a rácok fejedelmévé (des- potájává) nevezte ki, s a hajdani szerb fejede­lem, Brankovics György minden magyar­országi birtokát neki ajándékozta. Cserni el­fogadta Ferdinánd szövetségét, de a további harchoz néhány tábori ágyút és tüzéreket kért.

    1527 márciusában Ferdinánd király egyik bizalmi embere, a délszláv Hoberdanecz János ment Szegedre, hogy mint Ferdinánd teljhatal­mú megbízottja tartózkodjék Jován „cár” ud­varában. Hoberdanecz rábeszélte Jovánt, hogy hagyjon fel a magyar lakosság kínzásá-

    30

    vul, s készüljön a török ellen. A kért ágyúkat én tüzéreket azonban nem küldte el. Arra kérte Jovánt, hogy csapataival maradjon Szegeden. Csak akkor induljon a török ellen Újlak és a szerémségi várak visszavételére -, lm ő is megindul Pozsonyból seregével Szapo- lyai János király ellen.59

    Időközben azonban Szapolyai János is kül­dött követeket Szegedre, hogy a maga olda­lára állítsa Jován cárt. Szapolyai azonban az üzenettel egyidejűleg nem küldött ajándékot. Ezért Cserni az ajánlatot visszautasította, nőt csúfságból ő küldött ezer aranydukátot János királynak azzal az üzenettel, hogy ő küld majd pénzt, „ha ő királyi felségének nincs pénze”. Egyúttal megüzente, hogy „most, hidd el nekem, a legkegyelmesebb Ferdinánd nagyon sok zsoldot adott s azonfelül birto­kokat ígért nekem, s már bírom az adomány­levelet függő pecséttel… Most én hit alatt Ferdinánd király szolgája vagyok”.60 János király 1527. június 4-én újabb követeket kül­dött Jován cárhoz. Ő azonban a követeket elfogatta, és fejüket akarta vétetni. Csak Ho- bcrdanecz kérésére kegyelmezett meg nekik.61 Mikor ezt Szapolyai János megtudta, azonnal hadakat gyűjtött össze, s megindult Szeged ellen. Cserni hadainak főerőivel a Maros mentén Szapolyai ellen indult; Szeged pa­rancsnokságát kincstárnokára, Szubota vaj­dára bízta.

    A két sereg Aradtól és Fellaktól délre csa­pott össze, s a szerbek teljesen szétszórták Szapolyai seregét. Június végén Szapolyai hadai újra támadtak, s Perényi Péter vezetésé­vel megközelítették Szegedet. A Szegedhez közeli síkon azonban a szerbek ismét győztek, bár a szerb gyalogság is súlyos veszteségeket

    szenvedett. Mivel Cserni Jován szövetségesé­nek, Habsburg Ferdinándnak támadása még mindig késett (csak július 8-án indult meg hadaival Pozsonyból Buda ellen), június végén Szapolyai János király hadai újra támadtak. Jován cár kivonta Szegedről minden hadere­jét, s az Arad-Lippa közti sződfalvi mezőn táborozó magyar sereget megtámadta. A csa­tában azonban a Czibak Imre vezetése alatt álló magyar hadak megsemmisítő csapást mértek rá. A szerb csapatok maradványai Sze­ged felé vonultak vissza, hogy annak erődítmé­nyei mögé vonuljanak. A szegedi lakosság azonban fegyvert fogott, s eltorlaszolta a vá­ros sáncait.

    A visszavonuló szerbek véres közelharcban törtek be a szegedi Palánkba. Istvánffy Miklós krónikájában így írta le az eseményt: „Cserni Jován szétszóródott seregének maradványait ismét összegyűjtötte, s késő éjjel kétezer társá­val Szegedre – melynek nem voltak falai – benyomult, s ott Zákány István nagyon gazdag és pénzes kereskedőnek házát ostrom alá vet­te, hogy kirabolja. A városiák megverték a rablócsapatot, s maga is egy kis puska golyó­jától halálosan megsebesült, övéi felemelték, s egy Tornyos nevű faluba elvitték.”

    Sokkal részletesebben írta le az esetet Szeré- mi György a „De perditione regni Hungaro- rum” („Magyarország romlásáról”) című krónikájában: „Ezután Jován cár udvari em­bereivel együtt, csekély kísérettel, nem olyan nagy kísérettel, mint előbb, Szegedre futott… Jován cár elől sokan bezárkóztak a fallal kerített Szilágyi házba, nagyok és kicsinyek, mert rettegtek tőle. És nem volt senki, akinek lett volna puskája, sok golyója és lőpora, míg Jován cár fel-alá sétált a tereken és utcákon.

    Egy szegény embernek volt egy puskája, de nem volt golyója: – Ó, Istenem! ha volna egy golyóm, meg nem menekülhetne ez a lator! – Akkor egy szegény ember vitt neki; mintha egy golyóbis darabja, mintha boglár lett volna. És mindjárt porral keverve a puskába tette; mivel jó! bánt puskájával, eltalálta. És Jován cár skarlátszinű, azaz szederjes ruhában volt. Amint a vajdák látták, hogy halálosan meg van sebesülve, Szegedről rögtön egy faluba, Tornyosra vitték. Az a falu tíz mérföldnyire van Szegedtől, s három mérföldnyire Szabad­kától. .. A magyar házigazda, ahol Jován cár feküdt… éjfélkor befogta lovait a szekérbe s rögtön futott urához, Török Bálinthoz. És mindent elmondott urának, hogy miképpen lőtte meg a Fekete embert puskából Szegeden egy félpogány (sic!). És hogy ezt meghallotta Török Bálint, azonnal háromszáz lovasával ellovagolt azon az éjszakán Tornyosra”; ahol aztán elfogta és fejét vette Jován cárnak. A ki­rály megjutalmazta Török Bálintot Jován cár megöletéséért.

    Szerémi krónikájában leírta, hogy rövide­sen kiderült, valójában ki ölte meg Jován cárt. „Ezalatt jött egy Orbán nevű parasztember, galambviselkedésü; odajött hozzám, mintegy a sors rendelésére. Levéve fejéről süvegét, kezdett könyörögni előttem s az istenért kér­ni, hogy írjak neki egy kérvényt János király­hoz. Én: Miért írjak neked kérvényt? Mondja: Uram, én lőttem meg a Fekete embert Szege­den a puskámból. Mikor bezárkóztunk a go­nosz ember elől, s hallottuk, hogy megverte őt Cibak Imre uram, s hogy fel-alá sétált a Szi­lágyi-palota mellett, megismertem őt, hogy ő az a Jován cár; s kezemtől jött neki a halál.” Szerémi megírta az embernek a kérvényt, aki

    azt személyesen átadta János királynak. „A ki­rály átvette az ember kezéből s megtekintette az írást. Nyomban rávetette tekintetét a király a fiatalemberre… (s) mondta neki: Jól van testvér, jöjj hozzám harmadnapra. Ha igaz, amint elmondtad, bizony téged megjutalmaz­lak!

    Ezalatt megjött a szegedi bíró is, Zákány István, a város esküdtjeivel a királyi felséghez Budára ajándékokkal, s a város jövedelmeiről tettek jelentést. Azután beszélgetésük végezté­vel a király kikérdezte a nevezett bírót, hogyan és miképpen ejtették el a lator Fekete embert… Mondta a szegedi bíró: Soha sem kellett vol­na Török Bálintnak ellene párbajt vívnia (ti. Török Bálint úgy adta elő az esetet János ki­rálynak, hogy ő vágta le párviadalban Jován cárt!), ha nálunk nem jött volna neki a halál egy szegény alázatos ember által.

    Szavaik közben nemsokára megjelent az az Orbán nevű ember. Hogy a király hallotta a szegedi bírótól, hogy az igaz, egy kis falut ado­mányozott és juttatott neki ezért örök joggal.”

    Verancsics Antal krónikája is hasonlóan írta le az esetet, de ő úgy tudta, hogy „Cár Jován… Nagy-Szegedre mene, kit puskával Vid Sebestyén meglűve a Szilágyi László pa­lotájából.”^

    Közben – 1527. július-szeptemberben – le­zajlott a háború a két király között, amely a szeptember 27-én vívott tokaji csatában Sza- polyai vereségével végződött. Szapolyai Er­délybe vonult vissza, s október 18-án írott levelében a török szultántól kért katonai se­gítséget trónja visszaszerzésére.

    A következő év tavaszán, 1528 márciusá­ban Szapolyai hadai ellentámadásba mentek, de március 8-án Szína mellett újra vereséget

    32

    szenvedtek. Ekkor Szapolyai Lengyelország­ba menekült, s ott várta be a törökök katonai segítségét. A szerémségi török csapatok már április 10-én Szegedig nyomultak előre, s fel­dúlták a várost.

    A szinai győzelem után Ferdinánd király hódolásra szólította fel Zákány István szegedi főbírót is, aki átadta a várost és a várpalotát Ferdinánd király hadainak. Szeged királyi parancsnoka – a röviddel előbb török hadi­fogságból szabadult – Majthényi Bertalan volt. Majthényi azonban olyan kíméletlenül bánt a várossal, hogy a tanács 1528 július­augusztusban panaszlevelek sorát küldte a ná­dorispánhoz.63

    A szerémségi török naszádosok 1528 au­gusztusában Szegedig eveztek fel a Tiszán. A város vezetői meg sem kísérelték az ellen­állást, s a portyázó török hajóskatonákkal, valamint a törökökkel szövetséges Radics Borics szerb harcosaival adófizetés fejében szerződést kötöttek.

    1528. november 3-án azonban Szapolyai János titokban hazatért Magyarországra. Mikor híre jött János király visszatérésének, volt hívei közül sokan visszatértek hűségére. Szerémi György krónikájában leírta, hogy Lengyelországból János király előbb Debre­cenbe, majd Nádudvaron, Nagytúron, Se- bestyénházán át Makóra ment, ahol Pozsár Bálint polgár házában szállt meg hat napon át. Itt kereste fel őt Mehmed bég követe. Ugyanis október-novemberben a török csapatok a Szerémségből benyomultak Magyarország­ra, s elfoglalták Becse és Becskerek várait. Mehmed bég a két elfoglalt várat és török ka­tonai segítséget ajánlott fel Jánosnak.

    János király – a török követtel – üzenetet

    küldött Mehmed bégnek, hogy találkozzanak és tartsanak megbeszélést a jövőt illetőleg a Szegedtől néhány kilométerre északra fekvő Tápé falunál. A találkozót november 11-re beszélték meg. Miután a török futár eltávo­zott, János király parancsot adott híveinek, hogy készüljenek fel fegyvereseikkel és kísér­jék el a tápéi találkozóra.

    Az urak között nagy volt az ijedelem, s így érveltek: – Lám, nemde jól mondtuk, hogy végül átad bennünket a töröknek! Menjen csak magában, ha neki úgy tetszik! Végül is János király beleegyezett abba, hogy az urak ne jöjjenek a megbeszélésre, de fegyveresei­ket adják melléje kíséretül. Ebbe beleegyez­tek. így a mondott napon János király – meg­jelent a megbeszélt helyen. Közben a nemes­urak valamennyien Makóról Nagyváradra futottak, annyira féltek valamiféle török csel­vetéstől.

    Mikor János király – kétszáz huszárjával és néhány bátrabb hívével – a kijelölt helyre érkezett, ott már két sátor volt a Tisza part­ján, s ott volt kíséretével Mehmed bég is. A két sátor közé két pad volt felállítva, s ott ült le János király és Mehmed bég egymással szemközt, s beszélgettek kereken négy órán át. Közben a magyar és török vitézek barátkoz­tak, s megajándékozták egymást. János ki­rály és Mehmed bég felkeltek a padokról, s a Tisza partján sétálgatva folytatták tárgyalásu­kat, „de hogy ott mit határoztak, senki sem tudja – írta Szerémi György krónikájában -, végül azonban kiderült, amikről még hallani fogunk”.M

    A tárgyalás után János király kíséretével visszatért Makóra. Közben Sólymos és Lippa várai is János hűségére tértek, akinek a magyar

    33

    hívein kívül volt még vagy háromszáz len­gyel zsoldosa és hatszáz török vitéze. Miköz­ben csapataival Világos várát ostromolta, Török Bálint – aki időközben Ferdinánd ki­rály oldalára állt – csapataival támadást indí­tott János király ellen. A törökök parancsára azonban Péter moldvai vajda 1529. május 3-án megtámadta, s kemény ütközetben szétver­te Török Bálint csapatait.

    Alig egy héttel később kiderült, hogy 1528. november 11-én miről is tárgyaltak négy órán át János király és Mehmed bég. Ugyanis 1529. május 10-én I. Szulejmán szultán sze­mélyes vezetésével mint János király szövet­ségesei, megindultak a török hadak újra Ma­gyarország ellen.

    Miközben a török hadsereg elfoglalta, majd Jánosnak átadta Budát (1529. szeptember) és Bécs felé nyomult előre, I. Ferdinánd király csapatai gyors ütemben kiürítették Kelet-Ma- gyarországot, köztük Szegedet is. A város és a várpalota 1529 májusában Szapolyai csa­patainak kezére került.

    Szeged városa és vára 1529-től János király, majd annak halála (1540. július 17.) után, fiának, János Zsigmondnak hűségén volt.

    Közel 12 évi nyugalom után, 1541 márciu­sában újból háború tört ki a Habsburg- és a Szapolyai-pártiak között. A háborúba újra beavatkozott – a Szapolyai-párt oldalán – a török hadsereg. A törökök elfoglalták Buda várát (1541. augusztus 29.), s néhány kisebb erődöt a Duna vonalán. Szulejmán szultán ebben a hadjáratban megelégedett egyelőre Buda elfoglalásával. A Duna-Tisza közén – a Pétervárad és Pest közti utak biztosítására – ugyancsak kisebb helyőrségeket hagyott a hevenyészve megerődített Bácson, Zombor-

    ban, Baján és Kalocsán. A Tiszától keletre elterülő területet – a Tiszántúlt és Erdélyt – a szultán Szapolyai János király özvegyének és árvájának, Izabella királynénak és János Zsigmondnak adta át. Ezt a területet a törö­kök a „királyné országának” vagy a „király­né tartományának” („kralicse memleketi” vagy „kralicse vilajeti”) nevezték. Szeged a törökök által biztosított felvonulási vonal és a „királyné országa” közé került, s egy – mai kifejezéssel élve – „demilitarizált övezet” ré­sze lett.

    Természetesen a törökök Szegedet már 1526 óta meghódított területükként kezelték, annak ellenére, hogy azt nem tartották meg­szállva. Hogy ezt a lakosság el ne feledje, 1541 augusztusában Szegeden is megjelentek a török csapatok, s a városi tanácstól a város minden lakója után, fejenként három-három akcse (hat-hat magyar ezüstdénár értékű) „fejadót” követeltek és szedtek be.

    A törökök feltehetően hosszabb időre eb­ben a státusban hagyták volna Szegedet. Azonban 1542 tavaszától a törökök tudo­mására jutott, hogy Martinuzzi „Fráter” György (Izabella királyné „államminiszte­re”) – aki az előző évben a kezükre segítette Budát – titkos tárgyalásokat folytat Habsburg I. Ferdinánd királlyal. Ezekről a tárgyalások­ról valami tudomása lehetett a szegedi váro­si tanács vezetőinek is. Ugyanis az 1542. au­gusztus 16-án – Izabella királyné és Marti­nuzzi által – összehívott nagyváradi részor­szággyűlésen Csongrád vármegye képviselői is megjelentek, s a vármegyét a királyné vé­delme alá helyezték. Ennek hatására, Marti­nuzzi 1542 augusztusában kőműveseket kül­dött Nagyváradról a szegedi várpalota tata-

    34

    rozására. A szegedi városi tanács pedig – túl­lőve a célon – már egyenesen a magyar király­sághoz, Thurzó Elek tárnokmesterhez fordult ncgítségért. Legalább ezer gyalogoskatonát, néhány ágyút és lőszert kértek, hogy meg tud­ják védelmezni a török csapatoktól a városi lóraktárakban felhalmozott tömérdek sót.

    A titkos tárgyalásokat rövidesen háború követte a Habsburgok és a törökök között. A királyi csapatok szeptemberben támadást Intéztek Buda és Pest ellen. A török hadsereg azonnal ellentámadásba kezdett. A Szerém- ségből megindult Pest felé Ahmed pasa rumé- liui beglerbég serege. A beglerbég szeptem­ber 15-én parancsot küldött Szegedre, hogy küldjenek élelmet és takarmányt hadainak. Október közepén a török csapatok a Baja melletti Sárköz falunál táborba szálltak. Ah­med innét újabb parancsot küldött Szeged­re, hogy a város összes hajóját és csónakját

    úsztassák le a Tiszán Kanizsáig (ma: Kanji- za), s ott segítsék – a török hadakhoz csatla­kozott – Péter moldvai vajda csapatainak át­kelését a Tiszán. A parancs végrehajtásának ellenőrzésére október 16-án Szegedre érke­zett Mikchal bég 32 török lovassal. A bég – a beglerbég parancsára – Zákány István főbírót és három városi tanácstagot magával vitt vissza a sárközi táborba. Miután a szege­di vezetők ott letették a hüségesküt a szultán­ra, bántatlanul hazatérhettek.

    Azonban alig múlt el két hét, a Tiszántúlon összpontosított királyi magyar hadak – Bat­thyány Orbán és Bornemisza Boldizsár pa­rancsnoksága alatt – csapatokat küldtek Sze­gedre. Mivel a török hadsereg főerői Pest kö­rül vívtak harcokat, a királyi csapatok 1542. november elejétől 1543 januárjáig bántatla­nul állomásoztak Szeged városában és várá­ban.

    Fi

    &

    *

    Wl

    I-

    r>: ‘Ml ‘ v’

    • •• >; f-ru

    ‘.r –

    t

    r>’- .”Mí-.

    ;i -7;!

    ■ ■ r t

    ro/ására. A szegedi városi tanács pedig – túl­lőve a célon – már egyenesen a magyar király­sághoz, Thurzó Elek tárnokmesterhez fordult segítségért. Legalább ezer gyalogoskatonát, néhány ágyút és lőszert kértek, hogy meg tud­ják védelmezni a török csapatoktól a városi sóraktárakban felhalmozott tömérdek sót.

    A titkos tárgyalásokat rövidesen háború követte a Habsburgok és a törökök között. A királyi csapatok szeptemberben támadást intéztek Buda és Pest ellen. A török hadsereg azonnal ellentámadásba kezdett. A Szerém- ségből megindult Pest felé Ahmed pasa rumé- lini beglerbég serege. A beglerbég szeptem­ber 15-én parancsot küldött Szegedre, hogy küldjenek élelmet és takarmányt hadainak. Október közepén a török csapatok a Baja melletti Sárköz falunál táborba szálltak. Ah­med innét újabb parancsot küldött Szeged­re, hogy a város összes hajóját és csónakját

    úsztassák le a Tiszán Kanizsáig (ma: Kanji- za), s ott segítsék – a török hadakhoz csatla­kozott – Péter moldvai vajda csapatainak át­kelését a Tiszán. A parancs végrehajtásának ellenőrzésére október 16-án Szegedre érke­zett Mikchal bég 32 török lovassal. A bég – a beglerbég parancsára – Zákány István főbírót és három városi tanácstagot magával vitt vissza a sárközi táborba. Miután a szege­di vezetők ott letették a hűségesküt a szultán­ra, bántatlanul hazatérhettek.

    Azonban alig múlt el két hét, a Tiszántúlon összpontosított királyi magyar hadak – Bat­thyány Orbán és Bornemisza Boldizsár pa­rancsnoksága alatt – csapatokat küldtek Sze­gedre. Mivel a török hadsereg főerői Pest kö­rül vívtak harcokat, a királyi csapatok 1542. november elejétől 1543 januárjáig bántatla­nul állomásoztak Szeged városában és várá­ban.

    Szeged „fekete farsangja” 1543-ban

    1542 végén Mehmed pasa budai beglerbég- nek tudomására jutott, hogy a szegedi városi tanács – esküje ellenére! – befogadta a Fer- dinánd-párti királyi csapatokat. Mivel 1542- 1543 fordulóján Erdélyben is zavaros helyzet állt elő, Mehmed beglerbég erélyes lépésre szánta el magát. 1543. február elején paran­csot adott csapatainak, hogy vonuljanak Sze­ged ellen. A törökök készülődésének hírére a Ferdinánd-párti katonaság azonnal elvo­nult Szegedről. A cserbenhagyott város négy­tagú küldöttséget menesztett Mehmed pa­sához, hogy kegyelmet kérjenek a városnak. A beglerbég a küldöttséget – Zákány István főbírót, Csütörtök László, Budai István és Somlyai Pál tanácsosokat – meg sem hallgat­ta, hanem katonáival elfogatta és azonnal le­fejeztette.65

    A török hadak 1543 februárjában, farsang napján rontottak Szegedre. Hogy volt-e el­lenállás a lakosság részéről? Nem valószínű. Ennek ellenére a török csapatok feldúlták a várost. Belényesi Gergely szegedi származású reformátor azt írta Calvinhoz írott egyik leve­lében, hogy Mehmed pasa a város lakosait rabszolgaként Törökországba hurcoltatta és ott eladatta.

    Ezekben a vészes eseményekben lehetett

    „Szegedfontos erősség lévén,

    a Hidsra 930-ik évében elfogláltatott.‘’ (Kyrimi Ibrahim krónikája. Részlet)

    szerepe egy Tóth Mihály nevezetű (a későb­biekben fontos szerepet játszó) személynek, akit a magyar források szegedi főbírónak ne­veztek. Tinódi Sebestyén 1552-ben írott „Sze­gedi veszedelem” című énekében így szól róla: „Jó Tót Mihál régen maga bíró vala, Szeged városának főbírája vala” Istvánfíy sze­rint is „a polgároknak és a lakosságnak igen kedves bírája volt”. Ferdinánd király tábor­noka, a spanyol Bernardo de Áldana 1552- ben ezt írta róla: „Elgovernador de Zeguedin, el qual se l’lmava Todmihal.” Dselalzade Musz­tafa török történetíró szerint „Szegedin vá­rának előbbi szerdárja, a Tót Mikhál nevű tévelygő átkozott.”66 A túlélő felfegyverzett polgárok – és mindenki, akinek félnivalója volt a törököktől – Tóth Mihály vezetésével elmenekültek Szegedről. Maga Tóth Mihály Debrecenbe menekült, s ott hamarosan a ti­szántúli szabadhajdúk vezére lett. A polgárok nagy része Debrecenbe, Kassára és Nagyszom­bat városába menekült. Szeged ezzel – 140 esztendőre – török uralom alá került. A török krónikások nem sok szót vesztegettek az ese­ményre. Egy Kyrimi Ibrahim nevű török kró­nikás másolata szerint: „Szeged fontos erős­ség lévén 930-ban elfoglaltatott.”61

    A török katonai vezetés – a szultán közvet­

    36

    len utasítására – azonnal megkezdte Szeged várának kiépítését. A kortárs magyar tör­ténetírók egyértelműen állítják, hogy a török katonai és politikai vezetés tudatosan a Buda Ibié vezető utak biztosítására építtették fel Szeged várát. A gyors munka érdekében az építkezéseket nem kényszermunkával, hanem it török kincstár pénzén hajtották végre. For- gách Ferenc 1568 és 1573 között írt „Emlék­iratai” szerint: „(Szegeden) a Tisza melletti nagy és gazdag városban Szulejmán Buda el­foglalása után, védművekkel ugyancsak meg­erősített várat építtetett, mégpedig nem a pa­rasztok ingyen munkájával, hanem a kincstár költségén, mintegy nevének örök emlékezetére. Építtetett hozzá kikötőt is, hogy a város falain belül fogadhassa be a hajókat vagy naszádokat és egyebeket; a fegyverraktárral, a vámosok­kal, a kereskedők összecsődítésével valóságos második Budát építtetett.”™ Istvánffy Miklós (1538-1615) „Históriáé de rebus Ungaricis” című művében is arról írt, hogy Szegeden a „városban a várat Szolimán költségén téglá­ból” építették fel.6® A kor megbízható króni­kása, Tinódi Lantos Sebestyén is megemléke­zett a törökök által épített szegedi várról. El- mő említése 1548-ból való („Varkucs Tamás Idejében lőtt csaták Egörből”), amikor az alábbiakat írta az országban levő török vá­rakról, a török császárnak a Duna mentén levő harminc váráról:

    „Jelös várak, kik Budához hallgatnak, Kik Duna mentében kétfelől vannak: Nándorfejérvár és jó Szalánkemén, Pétörváradja, Szerém, Újlak, Attya, Erdőd, Dejákó, Eszék, Valpó, Soklyós, (ieresgál, Pécs, Málévár, Pécsváradja,

    Szekszárd, Anyavár, Döbrököz, Dombóvár, Simontomya, Ozora, Székösfejérvár, Nám az Csókakő, Esztergom, Visegrád, Vác és Hatvan, Nógrád, Szonda, Gyulabanni, Kit Szegeden erősen mást raktanak, Harminc háza Duna mellett császárnak”

    Evlia Cselebi török író és utazó – 1666 kö­rül írott – könyvében is egyértelműen leírta, hogy Szulejmán szultán (khán) felismerte a szegedi vár stratégiai fontosságát, s ezért ott egy új és korszerű várat építtetett, mert a régi nagyon kicsi volt. Leírása szerint, midőn a török hadak 1543 farsangján elfoglalták Sze­gedet, Szulejmán szultán első dolga volt, hogy „Szeged templomait a bálványoktól megtisz­tította és iszlám mecsetekké változtatta”. A külső várban, a Palánkban álló Szent De- meter-templomból átalakított török templo­mot még a XVII. század közepén is – Evlia Cselebi idejében – „Szulejmán khán dzsámijá­nak” nevezték a törökök. Hasonlóképpen dzsámivá alakították át a régi vár melletti – de a török várépítkezéskor a vár belsejébe ke­rült – Szent Erzsébet-templomot is. A vár el­ső „khala imam”-ja, azaz „várbeli előimád- kozója” egy Mevlana B… nevű személy volt. Iszak volt a dzsámi felügyelője, segéd­jét és egyházszolgáját pedig Hüszeinnek hív­ták. A keresztény berendezéseitől megfosz­tott templomban – 1549 és 1550 években – 600 akcsét költöttek gyertyákra és szalma­gyékényekre.

    Evlia Cselebi a következőkben folytatta leírását: „Azután a gondos Szulejmán khán látta, hogy a vár nagyon jó helyen van ugyan, de nagyon kicsiny; ezért tehát az öreg Szótan építőmester e várhoz egy erős, téglaépítésű erő­

    dítményt készített, mely olyan rendkívüli lát­vány, hogy a szemlélő elméjét megzavarja.”70

    A török hagyomány szerint tehát a szegedi vár tervezője és kivitelezője Szinan Khodzsa mimár volt (1498-1588), aki már 1526-ban Magyarországra került mint janicsár aga. Az eszéki híd építéséért nevezték ki udvari fŐ- épí tőmesterré (mimár).

    Az új, török építésű szegedi vár – amely lé­nyegileg fennmaradt az 1881-1883. évi le­bontásig – magába foglalta a régi, középkori várpalotát, amelyet a déli fal egyik erődít­ményévé alakítottak ki a délnyugati sarokto­rony és a déli kaputorony között. A vár köz­vetlenül a Tisza partján épült fel, s nagyjából egy 870X880 méteres négyszöget zárt körül. Kerülete 4000 lépés volt, belterülete pedig 9 hold és 125 négyszögöl. A Tisza partján hú­zódó keleti fal és a tőle nyugatra 880 méterre húzódó nyugati várfal párhuzamos volt egy­mással. Az északi és az attól 870 méterre épült déli várfal már nem volt teljesen párhuzamos. Mindkettő – északi, illetve déli irányban – enyhe tompaszögben megtört.

    A vár négy sarkán négy hengeres torony állt. Ezek közül kettő – a délkeleti „vízito- rony” (szu kaleszi) és a délnyugati sarokto­rony – a II. Mehmed szultán által 1458-ban épített isztambuli „Héttorony” („Jedi kule”) az ún. „Janicsár-tornyának” mintájára ké­szült : két – egy kisebb és egy nagyobb átmé­rőjű – egymásbatolt hengertestből állott. Az északnyugati torony csak egy hengerből állt, s feltehetően hasonló volt az északkeleti torony is. A törökök a vár falait és tornyait téglából rakták, jellegzetes török („derz”) falazás szerint. A 2 méter vastag és 8 méter magas várfalak szilárdságát (azon kívül, hogy

    belső oldalukat földtöltés támasztotta meg) azzal növelték, hogy a falak belsejébe tölgyfa gerendákat raktak keresztbe és hosszába. A falak tetején lőréses mellvédfal húzódott vé­gig. Az egy méter széles, két és fél méter ma­gas mellvédek között 30 cm széles lőrések nyi­tottak. A lőrések mögött – a harcoló védőrség számára – a föld töltés koronája húzódott.

    A vár négy sarkán álló hengeres tornyokon kívül, a falak felezőjében négy – négyzetes alaprajzú – torony is emelkedett, valamennyin át kapubolt vezetett ki a várból északi, nyu­gati, déli és keleti irányba. Az építkezések­nél – a délnyugati hengeres saroktorony és a déli négyzetes kaputorony között – a vár déli falának nyugati felébe beépítették a középkori várpalotát. Ez az építmény 4 méterrel ugrott ki a déli várfal síkjából, s 22 méter hosszú volt. Az épület nagyobbik része – mintegy 14 méter mélyen – a vár belterületén állott.

    A vár hengeres saroktornyai:

    1. A délkeleti saroktorony vagy „vízito­rony”.

    A középkori várpalota után a vár leghatal­masabb építménye a két egymás felett álló hengeres torony volt. Az alsó torony átmérője 14-16 méter, magassága pedig elérte a 10 mé­tert. Négyméteres falában dongaboltozatos, keskeny körfolyosó futott körbe, melyből kes­keny lőrések nyíltak kifelé és a torony belse­je felé. A hengeres toronytest tetején a véd­őrség részére mellvéd húzódott 44 töréssel és másfél méter széles körfolyosóval. A to­ronytestből egy kisebb – kb. 10 méteres – át­mérőjű és 4 méter magas, ugyancsak henge­res torony emelkedett ki, a felső torony. En­nek tetején is mellvédfal futott körbe 32 lőrés-

    38

    Hol. A hatalmas torony belül teljesen nyitott volt, csupán a torony felső részét zárta le ge­rendákon nyugvó síkfödém. A toronynak ere­detileg a földszintről semmiféle bejárata nem volt. Bejárata csak a toronyhoz csatlakozó várfalakról nyílott. Mivel a torony magasabb vízálláskor a Tiszában állott, innét vették a vár vízszükségletét. (Az 1980-as években a torony alaprajzát a hídfőtől északra rekonst­ruálták.)

    1. A délnyugati saroktorony.

    Az ugyancsak hengeres alaprajzú torony át­mérője 12 méter, magassága 16-17 méter volt. Ez a torony is – hasonlóan a délkeletihez – két egymás felett elhelyezkedő toronydobból ál­lott. Az alsó toronydob peremén lőréses pár­tázat futott körbe, s ugyancsak lőréses pár- kányzat futott körbe a felső toronydob pere­mén is.

    1. Az északnyugati saroktorony. *

    Az ugyancsak hengeres alaprajzú torony átmérője 12 méter, magassága 15-16 méter volt. Eltérőleg az előző két hengeres sarokto- lonytól, ez nem volt kétrészes, hanem csak egy szabályos hengeralakot alkotott. Alig cgyharmadával csatlakozott kétoldalt a vár­falakhoz, s erőteljesen kiugrott a nyugati és északi várfal síkja elé, amely az oldalazótü- zelést lehetővé tette. Belül nem volt boltozot­tun emeletekre osztva, csupán felül futott kör­ben egy gerendaszerkezetes gyilokjáró a lőré­nek mögött.

    1. Az északkeleti saroktorony.

    Feltételezhetően hengeres alakú, az észak­nyugati saroktoronyhoz hasonló volt, mére­

    tei azonban ismeretlenek, mivel a felmérések idejére – a XVIII. századra – már a Tiszába omlott, s csak romjai álltak fenn.

    A várfalak felezőjében levő négyzetes alap­rajzú kaputornyok:

    1. A déli kaputorony.

    A vár déli falának a közepén állt ez az ugyancsak két egymás felett épített részből álló torony. Az alsó rész 13 X14 méteres alaprajzú volt, magassága pedig 8-9 métert ért el. Mind­két részének párkányán lőréses mellvéd futott körbe. 5×5 méteres alaprajzú második eme­lete 4 méterrel magasodott az alsó rész fölé. Ezen emelkedett a cseréppel vagy zsindellyel fedett gúla alakú tetőzet. A torony alsó ré­szén – amely néhány méterrel a déli várfal síkja elé ugrott – nyílott az 5 méter magas és 3,5 méter széles kapuboltozat. A kapuszár­nyakat a várárkot átívelő felvonóhíd is véd­te. A kapu a külső vár, a Belső-Palánk felé nyílott.

    1. A nyugati kaputorony.

    A vár nyugati falának pontosan a közepén magasodott, közel kétharmadával – azaz 3-4 méterrel – ugorva a várfal síkja elé. A vár ud­vara felé nyitott volt, nem volt fala. így az ellenség, ha elfoglalta is, nem használhatta a vár belsejének irányába. Tetején – kőkonzo­lokon nyugvó, kissé a torony síkja elé ugró – lőréses gyilokjáró futott körbe három olda­lon. A tornyon átvezető kapu, illetve a kapu­nak a várárkot átívelő hídja a Középső-Város nyugati felére, a Külső-Palánk városrészre nyílott.

    1. Az északi vagy Szolnoki kapu tornya.

    A vár északi falán, ahol a várfal enyhe tom­paszögben megtört, állt a négyzetes alapraj­zú, 15 méteres oldalú, és mintegy 16-18 méter magas kaputorony, amelynek felvonóhídja Felszeged (a mai Felsőváros) felé nyílott. Féltestével szintén a várfal síkja elé ugrott; felső peremén – kőkonzolokon kissé előre­tolva – lőréses párkányzattal. A tornyon ke­resztül – mivel a kapu előtt más védmű nem volt – hármas tagozású kaputorok vezetett keresztül. Az első kapu a mintegy 2 méter vas­tag külső falon nyílott. A kaputorony belse­jének közepén, egy újabb erős falon át nyílott a második kapu. A harmadik kapu a torony belső – udvar felőli – falába volt vágva. A kül­ső kapuszárnyakat itt is felvonóhíd védte. A hármas kapu tengelye nem a torony közép­vonalába esett, hanem egy kissé nyugati irány­ba tolódott el. így a torony földszinti részé­nek keleti felében egy kis boltíves helyiség volt, nyilvánvalóan a kapuőrség szobája.

    1. A keleti vagy vízikapu.

    A várfal keleti, Tiszára néző szakaszán ál­lott – a délkeleti nagy kerek rondellától mint­egy 50 méterre északra – ez az ugyancsak négy­zetes alaprajzú torony. A kapu torka a Tiszára nyílott. Pontosabb adatokkal nem rendelke­zünk erről a kaputoronyról, mert mire – a XVIII. századra – felmérték a várat, ez a ka­putorony a Tiszába omlott, s csak romjai vol­tak láthatóak.71

    A várat északon, nyugaton és délen 15-20 méter széles vizesárok vette körül. Az árok mindkét végével a Tiszába torkollott, s onnét nyerte átlagosan 3 méter mély vizét. A vár

    meredek téglafalai és a várárok között húzódó néhány méteres földsávon kihegyezett karók­ból álló kerítés húzódott. Ezzel az ellenség váratlan megrohanásától védték a vár falait.

    A szegedi várról a XVII. században élő Ev­lia Cselebi török író az alábbiakat jegyezte meg: „Kerülete 4000 lépés. Tornyai megannyi előbástyák, a víztorony a Tisza folyó partján van… Két kapuja van: egyik a nyugati olda­lon a szőlők és kertekre néző kapu… A másik az északra néző Szolnoki-kapu. A vár keleti falát a Tisza folyó mossa; kikötője is azon az oldalon van, a Tisza és a Duna hajói mind köz­lekednek oda. A Tisza folyó az egész várat meg­kerüli, mivel négy oldalát árok veszi körül. Az ellenség idejéből a mai belső-vár (a »palo- ta«) maradt fenn.”

    A vár építkezése még kezdeti stádiumában volt, mikor már őrséget helyeztek el benne Dervis bég parancsnoksága alatt. Egyidejű­leg – 1543-ban – a szegedi várat szandzsák központtá tették. A szegedi szandzsák (kato­nai körzet) magába foglalta az egész Duna- Tisza közének déli felét, Kecskeméttől a Du­náig, valamint a Tisza és Maros közti terüle­teket Vásárhelyen túl. A szegedi szandzsák­bég parancsnoksága alá tartoztak a kalocsai, bajai, szabadkai, zombori, titeli török várak, a tömörkényi, madarasi, bácsi palánkok (ki­sebb erődítmények) őrségei is. A szegedi szandzsákbég nemcsak katonai, de polgári hatáskörrel is rendelkezett. Ő irányította a bajai, kalocsai, zombori, bácsi, ti teli, vásár­helyi és szegedi „nahijék” (járások) ügyeit is, s ő szedette be ezeknek adóit.

    Mivel a szegedi vár építkezéseivel egyidejű­leg teljes erővel dúlt a háború a Dunántúlon, a szegedi szandzsákbéget is harcba szólítot­

    40

    ták. Dervis szegedi bég és lovassága 1543 jú­liusában az Esztergom körüli harcokban vett részt. Július 28-án a szultán parancsára a sze­gedi bég és lovassága az Esztergomot ostrom­ló táborból Vácra vonult, mert az a hír érke­zett, hogy a keresztények támadásra készül­nek Vác ellen. Mivel a támadást Nógrád várá­ból sejtették, a szegedi szandzsákbég lovassága

    két nap és két éjjel Nógrád alatt állt lesben. Miután a támadás elmaradt, a szegedi bég csapatai Pestre vonultak. Átvették a város vé­delmét, s közben az Esztergomnál zsákmá­nyolt keresztény hajókból hajóhidat építet­tek Pest és Buda között. Augusztus 10-én a szultán hét szandzsákbégnek adott parancsot, hogy csapataikkal szállják meg az időközben

    elfoglalt Esztergomot. A szegedi bég lovas­sága Esztergom vára alatt, a külsővárosban szállásolt el néhány hétre.72

    A még épülő szegedi várnak 1545. decem­ber 5. és 1546. március 2. között Musztafa volt a szandzsákbégje. A vár parancsnoka (diz- dár) Mohamed bég; helyettese (kiája) Mo- hammed Jakub; a vár írnoka (kjátib) Iliász Ferhad volt. A vár őrsége 458 katonából ál­lott.

    1. Müsztahfizok (janicsár gyalogosok): 135 ember.

    Szerbölükök (tizedesek; mindegyiknek 9 embere volt): Musztafa Hamza, Véli Kul, Mohammad Ali, Ajnakhan Hamza, A. Khalil, Teszvidzs Kászim, Sádi Ibrahim, Teszvidzs Szeráj, Gázi Boszna, Juszuf Bá­li, Omar Juszuf, Ahmed Bajezid, Báli Sze­ntendre, Musztafa Ibrahim, Szulejmán Hamza. (A szerbölükök napi 8, a közlegé­nyek 5-7 akcse – 1 akcse=2 dénár – zsol- dot kaptak.

    1. Tüzérek (topcsik): 10 ember.

    Parancsnokuk: Juszuf Abdullah (napi 7 akcse zsolddal) és 9 tüzér (napi 5-6 akcse zsolddal).

    1. Ulufedzsik (könnyűfegyverzetű lovasok): 91 ember.

    Parancsnokuk: Juszuf aga (napi 25 akcse zsolddal);

    szerbölükök (tizedesek, napi 8 akcse zsold­dal): Szkender Kul, Ferhad Bahadur, Üvejsz imrakhor (lovászmester), Musz­

    tafa Murád, Kászim K…, Juszuf Ha­szán, Mohammed Musztafa, Musztafa K…, Haszán Divane.

    1. Azabok dzsemaetje (zsoldosgyalogosok százada): 121 ember. Mahmud Szkender első aga (kapitány) parancsnoksága alatt: (az aga napi zsoldja 20 akcse);
    2. szakasz (riaszet):

    a szakasz három „tizedaljára” (bölük) osz­lott:

    tizedesek (szerbölükök): Hüszein Kászim, Ramazan Teszvidzs (napi 7-7 akcse zsold­dal), egy „tizedalja” az első aga parancs­noksága alatt állt;

    1. szakasz(riaszet);

    két „tizedaljára” (ölük) oszlott. Tizede­sek : Szulejmán kiája (az első aga helyette­se, napi 12 akcse zsolddal), Mahmud Ali napi 7 akcse zsolddal;

    1. szakasz (riaszet):

    két tizedaljára oszlott. Tizedesek: Ali Ab- dul reisz (hadnagy, napi 10 akcse zsold­dal), Mohamed Abdullah (napi 7 akcse zsolddal);

    Redzseb második aga parancsnoksága alatt:

    1. szakasz (riaszet):

    két tizedaljára (bölük) oszlott. Tizedesek (szerbölükök): Szkender Herszek, Musz­tafa Murád (napi 6—6 akcse zsolddal);

    1. szakasz (riaszet):

    két tizedaljára oszlott. Tizedesek: Moha­med Juszuf, Mohamed Sz… (?), napi 6—6 akcse zsolddal.

    A tizedaljákban (bölük) szolgáló közem­berek napi zsoldja 5-6 akcse volt.

    42

    1. Martalócok (szerb zsoldos gyalogosok): 102 ember.

    Parancsnokuk: (?)

    1. század (dzsemaet): parancsnoka Sz… (?) első aga, napi zsoldja 15 akcse.

    A század (dzsemaet) hét osztagra oszlott, osztagonként 8-8 gyalogos martalóccal. Az osztagok (oda) parancsnokai voltak a „szerodá”-k (napi 6-6 akcse zsolddal: Jovan Bernik, Gyura Marko, Jovan Oladzsar, Gyura Berenko, Gyura O…, A. Dimitri, Iszko Peter. A közemberek napi zsoldja 5-5 akcse volt.

    1. század (dzsemaet): parancsnoka Iliász aga, napi 15 akcse zsolddal. A század (dzsemaet) négy osztagra (oda) oszlott, 8-8 gyalogos martalóccal (fejenkénti és napi 4-4 akcsezsolddal). „Szerodák” vol­tak: Grbacs Kolaguz, Branko K…, Ilia Jovan és Jankó Radosák (napi 5-5 akcse zsolddal).73

    Miután 1549-re a szegedi vár építkezései be­fejeződtek, megindult a török polgári lakos­ság tömeges beözönlése a megerődített külső várba, a Palánkba. (Alszegedre és Felszegedre török és szerb lakosság nem költözött.) A vár­ban csak katonai raktárak és a katonaság egy része helyezkedett el. A török vár közepére került középkori Szent Erzsébet-templomot n törökök dzsámivá alakították át, amely a „Szultán Szulejmán Dzsámiszi” nevet visel­te. A dzsámi személyzete (előimádkozók, éne­kesek, korán-magyarázók, felolvasók, stb.) 1549-1550-ben – tíz hónap alatt – 15 ezer ukcse fizetést kaptak a szultáni kincstártól.

    Néhány évtized alatt Szeged Palánk város­része teljesen keleti jellegű várossá alakult át,

    bár a magyar lakosság az 1560-as évekig vál­tozatlanul nagy tömegben lakott itt.

    Az 1548. évi török adóösszeírás még a régi magyar nevükön sorolta fel a külső vár, a Palánk utcáit. Az összeírás szerint a magyar lakosság száma alig volt kevesebb, mint az 1522. évi összeíráskor, bár a családok erősen cserélődtek.

    Nagy utca:

    1522: 44 családfő;

    Kis-Szántó (1522-ben Szántó) utca:

    1522:54 családfő;

    Szent Demeter utca:
    1522:56 családfő;

    Kis utca:
    1522 : 43 családfő;

    Boldogasszony utca:
    1522: nem szerepelt;

    1548:52 családfő, 82 legény;

    1548:25 családfő,

    23 legény;

    1548:52 családfő,
    80 legény;

    1548: 7 családfő,
    2 legény;

    1548:20 családfő,

    22 legény.

    Az 1548. évi török összeírás a Boldogasszony
    utcát „a szandzsákbég utcájának” is nevezte,
    valószínűleg azért, mert itt lakott a szandzsák-
    bég.

    A város leggazdagabb kereskedői is a Pa­lánkban laktak, olyanok, akik 10 hónapra legalább 300 akcse adót fizettek. Ezek közül három (Ramazan, Ibrahim Iliász és Moha­med) török volt, egy pedig – Szűcs Pál – ma­gyar.

    Az 1548. évi török adóösszeírás szerint Szeged városrészei közül a Palánkban élt a legkevesebb magyar háztulajdonos (Felső­

    43

    városban 404, Közép-Városban 218, Alsó­városban pedig 411 család rendelkezett saját lakóházzal). A város összes magyar lakosa mintegy 6600 lehetett.

    A három városrész keresztény lakossága – azok, akik legalább 100 akcse, vagyis 6 magyar forint értékű vagyonnal rendelkeztek – össze­sen évi 20 ezer akcse „fejadót” (dzsiszje) fize­tett. A város 1203 adóköteles családja közül 400 család („kapu”, törökül „hane”) foglal­kozott mezőgazdasággal. Ezeknek a zöme is állattenyésztő volt. Ugyanis az összeírás sze­rint az említett 400 család birtokában össze­sen 69 065 db juh és bárány volt; ami családi átlagban 187 db állatot jelentett. A természeti adottságok miatt a növénytermesztés to­vábbra is jelentéktelen volt. A növényter­mesztő gazdák Szegeden évi átlagban összesen 3100 métermázsa búzát (háztartásonként át­lagosan 7,7 métermázsát), 310 métermázsa za­bot és árpát (háztartásonként 0,7 métermá­zsát), valamint 558 métermázsa kölest ter­meltek. Az összeírás szerint Szeged városa gabonából behozatalra szorult.

    A mezőgazdasággal (állattenyésztéssel) fog­lalkozó keresztény magyar lakosság – a „fej­adó” mellett – még „földadót” („iszpendzse”)

    is fizetett. Ennek 1548. évi összege a „fejadó­nál” jóval többet, 85 900 akcsét tett ki.

    A városban fizetett adók mellett jelentősek voltak a vámjövedelmek is. Csak a szegedi kikötő vámja – 1549. november 20. és 1550. szeptember 10. között – 111 183 akcse jöve­delmet hozott.

    Mivel Szeged adói és vámjai magasan meg­haladták a 100 ezer akcse bevételt – a város állami tulajdonban levő, ún. „khassz” város („Khassz-i humajun”) volt -, minden jöve­delme a szultánt illette meg. A szegedi szul­táni vagy khassz-birtokhoz csatolták még a ti­zenegy tiszai kikötő vámjait (74 938 akcse jö­vedelemmel) és további tizenhárom telepü­lést (Szolnok, Vezseny, Várkon y, Kécske, Újfalu, Csongrád, Tömörkény, Győ, Tápé, Zenta, Bokra, Béla, Péterréve) összesen 48 286 akcse évi jövedelemmel (1549-1550. évi helyzet).

    A szultáni jövedelmeket a – budai vilajet­hez (tartományhoz) tartozó tíz pénzügyi hi­vatal („muquataa”) közül – a szegedi várban működő szegedi „muquataa” kezelte. Az 1543-1545 közti hároméves elszámolásban a szegedi „muquataa” bevétele összesen 213 138 akcse volt. A szultáni parancs szerint a besze-

    1. sz. vázlat. A középkori palota alaprajza és oldalmetszeti rajza (XVIII. századi felmérés alapján)

    44

    I dctt adópénzt a szegedi vár egyik tornyában Jr kellett őrizni.74

    Szeged városa a törökök katonai megszál- | lása ellenére – mint volt királyi város – to- ‘ vább fizette eddigi adóját a magyar kamará­nak. 1596-ig – Eger török kézre kerültéig – nz egri várat bízta meg a magyar kamara a Mzcgedi adó beszedésével.

    Még javában épült a szegedi török vár, mi­kor Varkucs Tamás egri kapitány – 1548 kö­rül – lovascsapatokat küldött a kalocsai tö­rök palánk (erődítmény) ellen. Az egri vár magyar lovasai elfoglalták Kalocsa palánk- ját, és több más török katonával együtt el­fogták ott Szulejman és Husszein beslia-agá- kut (könnyűlovassági kapitányokat). A ma­gyar támadás hírére, Debeli Musztafa sze­gedi szandzsákbég Merni agát (kapitányt) küldte ki száz török lovassal, hogy „két víz közét (Duna-Tisza közét) a csatáiul oltal- mazza”. Az egri huszárok – Mácsai Miklós hadnagy és 54 lovasa – a baracsi mezőn csap­tak össze a szegedi török lovassággal. A száz szegedi török lovashoz még negyven gyalogos janicsár is csatlakozott, az ütközetben mégis nz egri huszárok kerekedtek felül. Megfuta­mították a törököket, akik közül többet le­vágtak, és kettőt fogságba ejtettek.

    A szegedi vár török Őrségári kívül török ka­tonaság csak a kalocsai palánkban (74 kato­na) és a szabadkai palánkban (19 katona) volt. Az adószedő egri magyar katonák még- id néha rajtavesztettek. 1550-ben Magyar Miklós egri hadnagyot és 35 lovasát a kalocsai török őrség megtámadta és elfogta. Az esetről n szegedi bég panaszt tett az 1550 nyarán Gyöngyösön megrendezett török-magyar bé- I

    ketárgyaláson, hangoztatva, hogy a Szernél vívott harc olyan heves volt, hogy az ágyú­dörgés még a szegedi várba is behallatszott.

    A magyar kamara 1558. április 6-án hat évre Pilinyi Bálint egri katonának adta Sze­ged város adóját, akinek azonban a várostól kapott 300 forintból 200 forintot be kellett fizetnie az egri vár pénztárába, Sukán János kamarai ellenőrnek. Mit sem törődve a ma­gyar kamara rendeletével, a gyulai vár ma­gyar őrsége is igényt tartott Szeged város adó­jára. 1559. október 10-én Verancsics Antal egri püspök azt követelte Bornemissza Bene­dek gyulai kapitánytól, hogy a Szegeden erő­szakkal behajtott adót azonnal vitesse Eger várába.

    A gyulai magyar katonaság törvénytelen követelései ellen a szegediek 1561-ben még a szultáni udvarban is elpanaszolták, hogy rö­vid idő alatt 4000 forintot fizettek a gyulai vár­nak, sőt robotot is kellett adniuk a várhoz. A zavart fokozta, hogy 1564-től Mágóchy Gáspár egri kapitány magának akarta meg­szerezni Szeged város adóját Pilinyi Bálint­tól, aki ezt azonnal bepanaszolta a magyar kamarának. A számadások szerint Szeged városa – 1565-től 1596-ig – évente 900 forint készpénzt fizetett a magyar kamara megbí­zottjának, továbbá természetben: 16 hízott marhát (darabját 16 forintban számolva), 40 pint vajat (pintjét 24 dénárért számolva) 20 db sajtot (darabját 16 dénárban számolva) és 24 db nagyobb halat adott.

    Az 1564-1566-os években – a szegedi vár­ban levő 230 török katona mellett – a kalocsai palánkban 35, a bajaiban 41, a tömörkényi­ben pedig 87 katona állomásozott.

    A „szegedi veszedelem”

    Hadjárat Szeged visszavételére (1552 február—márciusában)

    1549. január elején Martinuzzi (Fráter) György ismét tárgyalásokat kezdett Habs­burg I. Ferdinánddal. Az előkészítő tárgya­lások után, 1549. szeptember 8-án Nyírbá­torban már megegyezés is született Marti­nuzzi György, Erdély helytartója és I.’Fer­dinánd megbízottja, Nikolaus von Salm kö­zött : Erdélyt a Habsburgok kezére adja Mar­tinuzzi, azzal a feltétellel, hogy annak tovább­ra is kormányzója marad. Szapolyai János özvegye, Izabella és fia, János Zsigmond pe­dig lemondanak Erdélyről, s kárpótlásul 100 ezer aranyforintot, valamint a Ratibor és Oppeln hercegségeket kapják. A tárgyalások­ról Izabella királyné mit sem tudott, s mikor az tudomására jutott, 1550 júliusában azon­naljelentette a török udvarnak. Martinuzzi György ekkor kénytelen volt felfedni terveit, s a pártján álló haderővel ostromzár alá vette Gyulafehérvárott Izabella királynét. Miután Izabella megegyezésre kényszerült, Fráter György hadai sorra visszaverték az Erdély ellen felvonuló kisebb török erőket. 1551 feb­ruárjában Izabella újra szembefordult Marti­nuzzi terveivel, mire május 23-án Martinuzzi csapatai újra ostromzár alá vették Gyulafe­hérvárott Izabellát és csapatait. Miközben május 25-én Izabella levélben kért segítséget a

    „Szertelen veszödelem lám gyakran érközik. Istennek ostora fejőnkön jelönik, Az kegyötlen pogán rajtunk dühösködik, Mert az mi életönk lám soha nem jobbodik. Én beszédöm löszön mást történt dolgokról, Nagy Szegedön esött szertelen csudákról, Sok terek és magyar ott elhullásokról. Méltó hogy én írjak szerencse forgásáról.” {TinódiLantos Sebestyén: Szegedi veszedelem. Részlet)

    török szultántól, június 1-én Ferdinánd király csapatai – mintegy hétezer katona, Giovanni Battista Castaldo tábornok parancsnoksága alatt – benyomultak Erdélybe. Június 7-én Gyulafehérvár kapitulált, s Izabella királyné újra alkudozni kezdett Martinuzzival. Jú­lius 18-án I. Ferdinánd király követe bejelen­tette a török udvarnak Erdély meghódítását. Izabella a kényszernek engedve, július 19-én aláírta lemondását Erdélyről, majd 21-én Tordán átadta a koronát Castaldo tábornok­nak. Augusztus 6-án Izabella királyné fiával, János Zsigmonddal Kolozsvárról Kassára, majd onnan az oppelni hercegségbe távozott.

    Ezekben a napokban merült fel először Szeged visszafoglalásának terve is. Marti­nuzzi György 1551. augusztus 10-én – Kolozs­várról – I. Ferdinánd királyhoz írott levelé­hez mellékelte Horváth Bertalan szolnoki várkapitánynak Vas László kolbázszéki kun ofiiciálishoz írt levelét, amelyben a következő sorok olvashatók: „.. .Azért Kegyelmed szól­jon Ördögh uramnak (Erasmus von Teuffel felso-magyarországi királyi főkapitányról van

    46

    hzó), és Bakith uramnak, hogy mi sem hever­nénk veszteg, hanem támadnánk reájok (ti. a törökre), avagy szállnánk meg Szegedet vagy Hatvant.”™

    Közben az Erdély átadása miatt felháboro­dott török udvar megkezdte a háborút: 1551. augusztus végén Szokollu Mehmed pasa, ru- tnéliai beglerbég Belgrádba érkezett az Erdély ellen vezényelt hadakkal. Szeptember 19-én a török csapatok elfoglalták Becsét, majd 25-28-án Becskereket, Csanádot és számos más kisebb erősséget. Október 17-én körül­zárták és ostrom alá vették Temesvárt. Azon­ban miután elérkezett október 26. – Kászim Gürü napja a török hadak elvonultak Te­mesvár alól.

    November első napjaiban a királyi és er­délyi csapatok ellentámadásba kezdtek. No­vember 3-án ostrom alá vették a törökök ke­zére került Lippa várát. Az események hatá­sára I. Ferdinánd király 1551. november 6-án írott levelében reagált Martinuzzi augusztus 10-i levelére. Martinuzzi a Lippa alatti tá­borban – mint a hadak egyik főparancsnoka – olvasta a király levelét, melyben I. Ferdinánd a következőket írta: „Nem látom időszerűt­lennek Főtisztelendőségednek figyelmét Sze­gedre is felhívni, hátha ez alkalommal ezt a vá­rost is vissza lehetne foglalni”™

    A király véleményének híre elterjedhetett az ostromtáborban. Többek között megtudta ezt a tiszántúli hajdúcsapatok kapitánya – a haj­dani szegedi főbíró -, Tóth Mihály is, aki azon­nal felkereste az ostromot irányító Bernardo de Áldana királyi tábornokot. A főbíró Sze­gedről való menekülése (1543) óta tervezgette városának visszavételét. Mint Tinódi írta ver­ses históriájában: „Az nagy kárvallásán ko­

    ronként bánkódék, mint megtorolhatná, azon gondolkodók.” Tóth Mihály elmondta Áldana tábornoknak, hogy ő már titokban többször megfordult Szegeden, tárgyalt a lakossággal, akik hajlandók fegyvert fogni városuk felsza­badítására, ha a királyi seregtől támogatást kapnak. Mint erről Tinódi írta:

    „Nemzete sok fő nép Nagy Szegedben lakik, Kikkel jó hit alatt gyakorta tanácskodik. Nagy sok számú magyar benne lakik vala, Csak jó fő halász es hétszáz benne vala, Kik egy terekkel vini mernek vala;

    Mihál mindezekkel magát jól érti vala.”

    Tóth Mihály azt is elmondotta, hogy a pa­rancsnoksága alatt álló hajdúk is támogatják a tervet, „igen igyeköznek menni Nagy Sze­gedbe”.

    Forgách Ferenc „Emlékirataiban” az aláb­biakat jegyezte fel: „Tóth Mihály, az egyik legbefolyásosabb és legtehetősebb szegedi pol­gár, az ellenségtől való félelmében elmenekült és most Debrecenben élt, tetterős és tehetséges férfi. Elvesztett vagyonát is fájlalta, bosszút is szeretett volna állni; így miután rokonait és a (város) vezetőit titkos küldöttekkel meg­nyerte, a többieket már könnyű volt társaságá­ba vonni.”

    Istvánffy Miklós szerint Tóth Mihály elő­ször Castaldóval tárgyalt: „Megjelent ugyanis Castaldo előtt Tóth Mihály, s midőn azt mond­ta, hogy neki négyszemközt néhány fontos közölnivalója van… előadta, hogy most neki – Tóth Mihálynak – alkalma van Szeged el­foglalására. Ha csak néhány csapattal segíti őt, ígérheti, hogy könnyűszerrel meghódol- tatja a várost. Ami a várat illeti, arra biztos

    ígéretet nem tehet, mert azt sok török őrzi, s minthogy a Tisza és a Maros folyó is körül­veszi (sic!), annak elfoglalása már sokkal nagyobb munkával járna. De megvan a re­mény arra is, hogy a katonák vitézségével és bátorságával az is hatalmukba keríthető, ha a csapatokat sürgősen odairányítják. A pol­gárok között sok titkos barátja van, akik a város kapuit megnyitják. Van néhány ezer hajdú is, akik kiválóan harcolnának. Körül­belül hatszáz halásszal pedig már titokban tanácskozott, akik, ha szólnak nekik, ugyan­annyi csónakkal meghatározott időben készen állnak a szükséges számú katona átszállítá­sára. ..”

    Áldana tábornok meghallgatta Tóth Mi­hályt, akiről emlékirataiban csak annyit írt, hogy az egy szegedi polgár („un vecino de Zequedin”) volt. Később már Szeged „kor­mányzójának” említi („el govemador de Zequedin el qual se l’lmava Todmihal.”)77 A tárgyalás után azzal küldte el Tóthot, hogy 15-20 nap múlva jöjjön el újra. Közben Áldana írt Nagyváradra Castaldónak, illetve Bécsbe a királynak. Castaldo azt a választ küldte Áldanának, hogy támogassa katonailag Tóth Mihály terveit Szeged visszavételére.

    1551. december közepén egy sikeres ese­mény is siettette a tervek végrehajtását. Ugyan­is a nagylaki török vár parancsnoka, Kamber ben Mehemet bég kétszáz lovasával Makóra ment, mert a város nem volt hajlandó adót fizetni a törököknek. Mikor a bég a városba érkezett, rádöbbent, hogy kis erőkkel ment a város ellen, a lakosság nagyobb erőkkel rendelkezik. Ezért azonnal lovas futárt indí­tott Szegedre, Mikhaloglu Khidr szegedi szandzsákbéghez, hogy küldjön segítséget

    neki, mert a makói „polgárok sokan vannak !”18

    A makóiak is megtudták, hogy mit tervez a nagylaki török bég, s ők is „titkon hírt ódá­nak, ott az vidékökre, jó vitéz hajdúknak”. Kérték őket, siessenek segítségükre. Tinódi nem említi, hogy kik voltak ezek a hajdúk, vajon Tóth Mihály – a későbbiekben oly so­kat szereplő – tiszántúli hajdúi voltak-e?

    A Makó szélén strázsáló török lovas kato­nák rövidesen zászlókat láttak fellobogni a távolban. Kamber bég azt hitte, hogy a sze­gedi török segítség közeledik. Nyomban lóra ültette vitézeit, s sietett a közeledők elé, „akar eleibe menni mind kész szerrel, vélük egyetem­ben polgárokat levágni!” A Makóról kivonuló nagylaki török lovascsapat azonban a köze­ledő hajdúkba futott. Az összecsapás olyan heves volt, hogy – Tinódi históriája szerint – a nagylaki török vitézek közül csak hat ember, köztük volt Kamber bég is, menekült meg a harcból.

    Közben Tóth Mihály titokban többször megfordult Szegeden, s ott régi híveivel „jó hit alatt gyakorta tanácskodik”Azzal biz­tatta őket, hogy I. Ferdinánd király erős ha­dakkal támogatja a Szeged visszafoglalására tervezett támadást. A török krónikák is meg­emlékeztek erről a titkos szervezkedésről: „A Szegedin várának külvárosában lakó hi­tetlen ráják, az ördög sugallatától ösztönözve, történetesen fellázadtak és a tévelygő ellenség­ből több rossz útonjáróval egyetértettek és szövetkeztek az végből, hogy a várat átadják az ellenségnek.”80 Lufti basa krónikájában is megemlékezett arról, hogy „a Szegedin kül­városában lakó nép egyetértett velük” (ti. Tóth Mihállyal és híveivel).81

    Áldana tábornok 1552 januárjában meg­

    48

    kezdte a támadás előkészületeit. Haditanácsot hívott össze Arad várában. Istvánffy szerint: „Ott összejöttek Althannal (ti. Aldanával) és Tóthtal – Bakics Péter, a híres vezérnek, Pál­nak a testvére, Dersffy István, a ságvári Dóczy Miklós és Horváth Ferenc, akit Nagy­nak neveztek; Temesvárról Alonso Perez, nemzetiségére spanyol, de a magyar lovasok­nak bátor és jeles parancsnoka; a németek közül meg a sziléziai Oppersdorff Adám, háromszáz vértes lovassal. Althan (Áldana) haditanácsot tartott, s miután egy véleményen voltak, úgy döntöttek, hogy a szerencsét meg kell kísérelniük, s ily nagy alkalommal élniök kell. Miután tehát a napot is kitűzték, el­határozták, hogy Tóth Mihály saját gyalogsá­gával menjen előre, s a többi csapat hamar követi. ”

    Istvánffy megemlítette, hogy Tóth Mihály és társa, Nagy Ambrus ötezer hajdút, „ily nagyszámú sereget gyűjtött össze, s tartott már régen készenlétben” a támadás végre­hajtására.82 Forgách Ferenc is közli „Emlék­irataiban”, hogy „Mihály beavatott segítőivel ötezer gyalogparasztot, úgynevezett hajdút toborzott: a férfiak színejavát, akiknél testi erőben, gyorsaságban, a fáradalmak, az ét- lenség, a szomjúság, a hideg vagy a hőség tűrésében nem akadt különb”.33

    A korabeli közvélemény paraszti hadakról tudott. Hogy zömében paraszti hadinép volt Tóth Mihály serege, azt Tinódi Sebestyén a „Szegedi veszedelem” című verses históriájá­ban a fejezetek kezdőbetűiben is elrejtette. A versszakok első sorának kezdőbetűit össze­olvasva a következő szöveg bontakozik ki: „Sebastianus de Tinód: De irrupcione rusti- corum ad civitatom Nagi Zegöcl et de intorituu

    eorundem” – azaz: „Tinódi Sebestyén: A pa­rasztok Nagy-Szeged elleni támadásáról és az ő pusztulásukról.”

    A szervezkedésről a törököknek is tudomá­sa lehetett, mert a szultán 1552. január 15-én Kászon pasára bízta a szegedi, a becsei és becs- kereki török várak közös irányítását. Január 22-én a szegedi bég, majd február 1-én Kászon pasa küldött körbe a falvakba parancsot, hogy menjenek be Szeged és Becskerek várába, és tegyenek le hűségesküt.84 Mivel a pasa tíz napban szabta meg az eskütétel határide­jét, az érintett falvakban riadalom tört ki. Ugyanis február 1-én Ráthonyi György Csa­nádi kapitány levélben közölte Bemardo de Áldana tábornokkal, hogy a nép Kászon pasa leveleitől megrémülve menekül és pusztán hagyja a falukat.83

    A Szeged elleni támadás terveit zavarta az a tényező is, hogy a királyi csapatoknál zsold- fizetési nehézségek voltak, és helyenként lázon­gás ütötte fel a fejét. Január 30-án Castaldo utasította Oppersdorffot, hogy vegye rá kato­náit arra, hogy egyhavi zsoldhátralékuk felét posztóban, egyharmadát pedig pénzben fo­gadják el. Egyébként Castaldo – Miksa fő­hercegnek február 6-án írott levelében – a ka­tonák lázításával Aldanát és Barrientos ka­pitányt vádolta.86

    Február 8-án Oppersdorff Debrecenből azt jelentette Miksa főhercegnek, hogy a fizetet- lenség miatt vérteslovassága szét akar szé- ledni. Csak újabb ígérgetéssel sikerült 234 lovast maradásra bírni. Ezekkel aztán Vára­don át Gyula felé indult, hogy csatlakozzon a Szeged ellen készülődő hadakhoz. Bajok voltak a felkelő nemesi hadakkal is. Hosszas alkudozások után a nemesi csapatok hajlan­

    49

    dók voltak maradni, de a nemesek fegyveres szolgái tovább lázongtak. Kijelentették, hogy elvonulnak a táborból, mert uraiknál éhséget és szükséget szenvednek. Február 9-én Áldana Lippa várából figyelmeztette a nemesi hada­kat, hogy maradjanak fegyverben, hogy ellent tudjanak állni szükség esetén Kászon pasa támadásának.

    Az időhúzáshoz az is hozzájárult, hogy a királyi tisztek és maga Áldana is úgy tudta, hogy Szeged várában legalább hétszáz török katona van. A valóságos létszám azonban ennél jóval kevesebb volt: 1552 január-feb­ruárjában itt összesen 345 török katona állo­másozott, Mikhaloglu Khidr szandzsákbég parancsnoksága alatt.

    A török adminisztráció jóvoltából pontosan ismerjük a szegedi vár török őrségének össze­tételét.

    1. Tüzércsapatok (topcsik dzsemájetje): 15 fő; Mohamed Ali szertopcsián (főtüzér), napi zsoldja 12 akcse;

    Juszuf bin Abdulalh khiája (helyettes pa­rancsnok, napi 10 akcse zsolddal) és Ali Szkender szerbölük (szakaszvezető) napi 7 akcse zsolddal; továbbá 12 tüzér (napi 5-7 akcse zsolddal).

    1. Műszaki egység (kjárok dzsemájetje): 22 fő; parancsnokok: Sábán Ajnakhan, Hüszein bin Hasszán, Radol Radics (napi 6-6 akcse zsolddal),

    Mohamed Ali szerbölük (tizedes) napi 8 akcse zsolddal, vezetése alatt nyolc katona; Hejder Daud szerbölük (tizedes) napi 8 akcse zsolddal, vezetése alatt kilenc katona. A katonák napi 5-6 akcse zsoldot kaptak.)

    1. Fegyvermesterek, fegyvertárosok (dzse- bedzsik): 3 fő;

    parancsnok: Behram Ali szer-dzsebedzsian napi 7 akcse zsolddal, beosztott dzsebedzsik: Üvejsz Isza és Isza bin Ahmed napi 6-6 akcse zsolddal.

    1. Könnyűlovasság százada (ulufedzsik dzse­májetje): 95 ember;

    parancsnok: Ramazán aga napi 15 akcse zsolddal.

    A században tíz tizedalja volt 9-9 lovassal. Szerodák (tizedesek): Piri Mohammed, Dzsaffar bin Abdullah, Musztafa bin ab­dullah, Juszuf bin Hasszán, Csákir Moha­med, Kurd bin Abdullah, Juszuf bin Abdullah, Musztafa Kurd, Durkhán bin Iszmail, Ibráhim bin Haszán. (A tizedesek napi 10-10, a közemberek pedig napi 9-9 akcse zsoldot kaptak.)

    1. Azabok dzsemaetje (zsoldos gyalogság szá­zada): 122 ember.

    A század két csoportból, azon belül hat szakaszból, illetve tizenegy tizedaljából állt:

    Az első csoport parancsnoka: Redzseb aga, napi 15 akcse zsolddal.

    Első „riaszet” (szakasz):

    3 „oda”; szerodák (tizedesek): Ramazan bin Mohamed (8 emberrel): Ferhad Ab­dullah (9 emberrel); Haszán bin Abdullah (9 emberrel);

    második „riaszet” (szakasz):

    3 „oda”; szerodák (tizedesek): Haszán Juszuf kiája (az aga helyettese; 9 emberrel); Mohamed Ali (9 emberrel); Juszuf Boszna (9 emberrel);

    harmadik „riaszet” (szakasz):

    50

    2 „oda”; szerodák (tizedesek): Khoszrev Sáhin reisz (hadnagy; 8 emberrel); Rama- zan Mohamed (11 emberrel);

    A második csoport parancsnoka: Juszuf bin Abdullah aga 18 akcse napi zsolddal. Első „riaszet” (szakasz):

    1 „oda”; szeroda (tizedes): Perváne Ab­dullah (9 emberrel);

    második „riaszet” (szakasz):

    1 „oda”; szeroda (tizedes): Mohamed Ali (9 emberrel);

    harmadik „riaszet” (szakasz):

    1 „oda”; szeroda (tizedes): Haszán bin Abdullah (8 emberrel).

    A szerodák (tizedesek) napi 6-7 akcse, a közemberek napi 5 akcse zsoldot kaptak.

    1. Martaloszok (keresztény szerb zsoldos gya­logosok) : 94 ember.

    Mohamed Musztafa első aga (kapitány) osztaga (napi 12 akcse zsolddal):

    4 „oda”; szerodák (tizedesek): Raditi Radota (9 emberrel); Branko Kován (8 emberrel); Dimitri Boko (8 emberrel); Gyurko Berenit (8 emberrel);

    Iliász Ahmed második aga (kapitány) osz­taga (napi 15 akcse zsolddal).

    7 „oda”; szerodák (tizedesek): Sztojan Berenik (7 emberrel); Mihal Jovan (8 em­berrel); Radota Sztanko (8 emberrel); Radivi Lovin (7 emberrel); Mali Pavel (6 emberrel); Sztojan Gregor (7 emberrel); Marko Petii (7 emberrel).

    A szerodák (tizedesek) napi 5-6 akcse, a közemberek napi 4-5 akcse zsoldot kap­tak.87

    1552. február 10-e utáni napokban végre döntött az aradi királyi haditanács, mint azt Tinódi írta:

    „Tanácsba gyülének, Mihállyal szálának, Róla végezének, mimódon járónak?

    Tót Mihál szavában mindnyájan bízónak, Szeged vételére gyorsan rá gondolának.”

    Az aradi préposti lakban tartott tanácskozások befejezése után, 1552. február 14. hajnalán az aradi várból – elsőnek – megindult Tóth Mihály és Nagy Ambrus vezetése alatt a haj­dúk serege: 350 lovas, 1160 gyalogos, akikhez még csatlakozott mintegy ezer lajstromba nem vett szabad hajdú is.88 A haditerv szerint – a törökök félrevezetésére – a sereg déli irányba indult, azt a hírt terjesztve, hogy a becskereki török vár ellen indulnak. A terv szerint ezzel egyidejűleg vagy valamivel később a királyi csapatok – Oppersdorff 300 német vértes­lovasa, két kompánia (200 fő) spanyol gya­logosmuskétás, a temesvári vár 100 főnyi magyar huszárja Alonso Perez parancsnok­ságával, valamint Bakics Péter, Nagy-Horváth Ferenc, Dersffy István és Dóczy Miklós veze­tésével 600 magyar huszár az Arad, Nagylak, Makó, tápéi Tisza-rév, Szeged vonalon nyo­multak előre.

    A hajdúk serege február 17-18-án elérte Bessenyő falut, ahol 600-700 rosszul fel­fegyverzett bessenyői és környékbeli paraszt csatlakozott Tóth Mihály hadához. A falunál február 19-én a hajdúsereg hirtelen irányt változtatott. A Maros és Tisza közt elterülő mocsarak és nádasok áttekinthetetlen ren­getegein át nyugati irányba fordult. A február 19-ről 20-ra forduló hajnalon – „al alba”, mint Áldana tábornok írta emlékirataiban – Szegedtől délkeletre, a mai Boszorkány­szigetnél a hajdúk elérték a Tisza keleti part­ját. A felfegyverzett szegedi lakosság egy

    51

    része, de elsősorban a halászok csónakjaikkal már ott várták őket. Tinódi Sebestyén így írt erről a „Szegedi veszedelem” című históriás énekében:

    „Nagy hertelen éjjel mcg-vissza fehére, Az nádason, réten mint el-felcsellege Nagy-Szegedön alul Tisza mellé éré, Becserekét megszállának – azt terek vélé.

    Ott éjjel szombaton hamar hírt odúnak, Pártosok Szegedben mind készen vcdának, Hétszáz halász Tiszán mind alászállának, Négyszáz vitéz hajdút az parton meghagyá- nak.

    Derék seregöt ők ott mind általhányának, Az négyszáz hajdúval Tiszán felszállának.”

    A sereg zömét – mintegy 2500 fegyverest – a szegedi halászok átszállították a Tisza nyu­gati partjára. A csapatok Alszegeden át lopva megközelítették a szegedi külső vár, a Palánk déli, ún. Péterváradi kapuját (a mai Rákóczi Ferenc szobor körzetében). Míg a sereg zöme Palánk déli kapuja felé nyomult előre, a szegedi halászok négyszáz válogatott hajdú­val csónakjaikban csendesen feleveztek a Ti­szán a Palánk keleti – Tisza-parti – sánckerí­téséig. A várbeli és palánkbeli törökök mit sem vettek észre, s mint Tinódi írta verses históriájában:

    „Éjjel az terekek mind nyugosznak vala, Senkitőlfélelmök ő nékik nem vala…”

    A csónakokon felszántott hajdúk partra szálltak, megmászták a Palánk Tisza-parti sáncait, s benyomulva a Palánkba, bentről

    rohanták meg a Péterváradi kaput, mint azt Tinódi írta:

    „Kerítésen belől várasba szálfának, Városbeliekkel kapura rohanónak.”

    A hajdúk és a hozzájuk csatlakozott palán- ki magyarok megrohanták és levágták a Pé­terváradi kapu török őrségét, s megnyitották a kaput, mire a kívül álló hajdúk és szegediek a Palánkba rohantak:

    „Derék nagy kapuját városnak felnyiták, Az ötezer hajdúk mind bérohanának, Nagy sivalkodással várost mind elbamlák, (elözönlék)

    Számtalan tereket hajnalban levágának.”

    Hasonlóan írta le az eseményeket Istvánffy Miklós is: „A főkaput a kellő időben és gyor­san kinyittatják, s azok, akik őket csendben követték, benyomulnak, elfoglalják a bejára­tokat, az utakat, melyek a várhoz vezetnek, s nagy lármát csapva a félálomban lévő és a váratlan eseménytől megrémült ellenséget meg­támadják. Aki csak szembe jön velük, levágják. A hajdúk a főtörökök és a nagyon gazdag kereskedők házaira – ezeket az ottlakók mu­togatták meg nekik – kegyetlenül rátörnek. Azt kiabálják, hogy senkit sem kell közülük élve elfogni.”

    Forgách Ferenc erről így írt: „A városiak pedig erőszakos rajtaütéssel megnyitották a kapukat. Erre a mieink berontottak, az álom­tól elnehezült és fegyvertelen ellenséget ka­szabolva, beszáguldozták az utcákat és háza­kat.”^

    Mikhaloglu-Khidr szegedi szandzsákbég

    52

    4. sz. vázlat. Az 1552. február-márciusi hadjárat Szeged visszafoglalására

    egy szál ingben rohant az utcára, és meg­kísérelte a fegyveres ellenállást. A zűrzavarban „megrémült katonái sebtében csapatba verőd­tek”, de ezeknek nagy részét a hajdúk le­kaszabolták. A harcban a bég fiát – „akit szépsége és ifjúkora mentett meg a haláltól” – a hajdúk fogságba ejtették:

    „ím egy vitéz fia ott fogságba esék. Egy beslia aga ám ott levágaték, Sok áros fő török akkori megöleték, Oly nagy veszedelem tereken ott esék.”

    A rajtaütésszerű támadás miatt megzava­rodott törökök a Palánkból a várba igyekez­

    53

    tek menekülni. Miután a várba menekülők maguk után felhúzták a kapu hídját, a törökök egy része a Tisza felé menekült, de ott a hajdúk kardélre hányták őket. A hajdúk azonnal megrohamozták a bezáruló várkaput. Ist- vánffy szerint a hajdúk „oly nagy vakmerőség­gel és oly erős rohammal támadták meg a kaput”, hogy majdnem sikerült behatolniuk a várba. Hét hajdú bejutott, de ezeket a törökök azonnal elfogták és fejüket vették.

    Miután a kapu végleg bezárult előttük, a hajdúk csákányokkal szétverték a falak előtt húzódó fából készült palánkkerítést, de az erős téglafalakkal nem tudtak mit kezdeni ostromszerszámok nélkül.

    Istvánfíy szerint: „Héder hég (is) vissza­nyerte bátorságát^ a kaput kinyitva nagy fegy­veres csapattal kitört, s miután a sáncból kiverte a hajdúkat, kik közül néhányat megölt, megmentette a várat”

    A vár kapuja ellen indított sikertelen roham után a hajdúk felhagytak a vár elleni további támadással, s elözönlötték a külső várat, a Palánkot, ahol – Forgách Ferenc leírása sze­rint – összeszedték a lemészárolt törökök hulláit, s azokból két hatalmas halmot raktak a várkapuval szemben. Erről egyébként Tinódi is megemlékezett:

    „Rémölés, nagy sírás mind utcánként vala, Az sok holt test széllel ott feköszik vala, Két halmot az testben nagyot raktak vala.. ”

    Utána megkezdődött a rablás, a fosztogatás. Sok törököt – különösen nőket – ejtettek fogságba. Rengeteg volt a zsákmány: kirabol­ták a török kereskedők boltjait, és tömérdek pénzt vettek el a zsidó adóbérlőktől. „Nagyon

    sok katonálovat, arany- és ezüstedényt, nagy tömeg értékes selyem-, bíbor- és gyapjúruhát találtak…, sok csordát, nyájat és ménest hajtottak el” – írta Istvánfíy. Forgách is leírta, hogy a hajdúk „rengeteg kincset, köztük a szultán számára összegyűjtött adópénzt is összeszedték, de a magánosoktól is nagy tö­meg aranyat, ezüstöt, ruhát, fegyvert, lovat és mindenféle árut hurcoltak el”.

    Istvánfíy azt is megemlítette, hogy a hajdúk minden helyet felkutattak, s a pincékben és élelmiszer-raktárakban igen sok finom bort is találtak, melyet a Szerémségből, Baranyából és Somogyból szállítottak oda. A hajdúk „minthogy pedig a borban és a részegeskedés­ben kielégíthetetlenek, mohón és mértéktele­nül nekiláttak az ivásnak, úgyhogy sem az el­lenséggel nem törődtek, sem a vezérek pa­rancsainak nem engedelmeskedtek…”

    Tinódi is megemlítette a hajdúk fosztoga­tását:

    „Az sok drága kincsöt széllel takarják vala, Vitézi lovakat, drága szerszámokat, Arán forintokat, ezüst oszporákat, Drága szkófiákat és patyolatokat,

    Aranyos szablyákat, szép drága bársonyokat. Posztókat, drágákat, gazdag foszlányokat, Számtalan sokféle nagy gazdag árukat, Császárnak nagy summa ezüstét, aranyát, Az hajdúk nyerőnek szép terek asszonyokat.”00

    A magyar források hallgatnak a törökök pontos veszteségeiről. Csak Áldana jelentette, hogy a magyar hajdúk 300 törököt legyilkol­tak és 150-et fogságba ejtettek.81 A foglyok között a „szép terek asszonyok” voltak a leg­becsesebbek, akikkel „az város megvitelnek

    54

    r

    utána oly nagy paráznaság és fertelmessig támad a az városban, hogy embernek írni is nem illik”.92

    Tóth Mihály és a szegediek azonnal jelen­tették Aradra Áldana tábornoknak, hogy a rajtaütés sikerült. Áldana – saját emlékiratai szerint – rögtön megindult Aradról 180 spa­nyol, 70 német és 1000 magyar lovassal. Út­közben még 500 magyar lovas csatlakozott hozzá a „törököktől elvett lovakon”.™

    Az első’ – február 20-i – sikertelen támadás

    után, a hajdúk február 21-én, majd 22-én megismételték támadásukat a szegedi vár el­len. A török katonaság azonban a rohamokat sorra visszaverte. A török történetírók szerint a hajdúk „naponként intéztek rohamokat a vár ellen”, de azt elfoglalniuk nem sikerült.81 Dzselalzade Musztafa török történetíró kele­ties dagályossággal dicsó’ítette a szegedi török vár parancsnokát vitézségéért: „Ama végvár parancsnoka, Mikhaloglu Khidr bég – aki ellenségvadászó, bölcs, hadrendező, világos­

    5. sz. vázlat. A hajdúk támadása a szegedi Palánk és vár ellen (1552. február 21-én)

    55

    elméjű, a hit harcosainak vezetője és útmutató­ja a harc szent ösvényein, akinek kardja az ellenség vérét issza, nyila az ellenség vérében fürödik, s aki oroszlán és tigris a vitézség hegyén – a vele lévő győzelmes csapattal be­ment a várba, azt minden oldalról megerősí­tette és megmentője Ion a várnak.”™

    A hajdúk támadása utáni harmadik napon, február 22-én beérkezett – a tápéi réven át – a királyi csapatok első csoportja: Bakics Péter 156 huszárjával. Bakics még aznap levelet írt Áldana tábornoknak. Ebben sürgette az ígért csapatokat, és kérte Aldanát, írjon Pathóczy gyulai kapitánynak, hogy a nemesi felkelők és a portális katonaság szintén siessen Szegedre, s hozzanak élelmiszert minél nagyobb mennyi­ségben. Kérte továbbá, hogy írjon Szolnokra Horváthinovichnak – akinek egyébként ő is írt! -, hogy száz magyar és spanyol gyalogost, valamint kétszáz lovast ő is küldjön. Ugyanis félő, hogy a szegedi külső várat megszálló hajdúk elszélednek, mert már nem hisznek a királyi csapatok megérkezésében. „Ha valaki ezek után jönni nem képes, úgy üzenje meg, hogy ebből következtetve máskülönben be­szélhessek, mert félő, hogy ezen hadinép és gyalogság szétoszlik azok késedelme miatt. Mert már is, jelen pillanatban is hitetlenked­nek, és ha mi meg nem érkezünk, lemondtak volna már minden reményről.”™ A levél végén jelentette, hogy „a várat és formáját szemügyre vettem, hogy micsoda vár is az?!… Amíg pedig Nagyságod megérkezik, a vár minden részét kikémlelem”.

    A fegyelem azonban napról napra rosszab­bodott a szegedi várat körülzáró magyar csa­patok között. Istvánífy szerint: „mdr az őr­helyeken sem őrködtek, sem a jelszóval, ami

    pedig katonai szokás, nem törődtek; sem az ellenség terveit és szándékát nem kémlelték, hanem mindenen túltették magukat gondatla­nul és hanyagul”.

    A vár körüli őrség valóban hitványul volt megszervezve. A szegedi bégnek sikerült a körülzárt várból segítségkérő futárt küldenie a budai beglerbéghez. A futár egy Damjan nevű szerb katona volt, aki Istvánífy krónikája szerint ismerte „az utakat és a helyeket”. Az esetről a török krónikások is megemlékeztek. Lufti pasa szerint: „Az ott lévő muzulmánok a belső várba menekülvén, futárt küldtek a budai beglerbéghez, ezt izenve: Ennyi és ennyi ezer gyaur megtámadott bennünket, akik Szegedin külvárosának lakóival egyetértenek. Ha nem segítesz rajtunk, a várat is elfoglalhatják.’>v7

    A szerb Damján megérkezett Budára, s át­adta a levelet Khadim Ali pasa beglerbégnek, aki „azon megbusula”, hogy „Szegedben ily nagy veszedelem volna” – mint azt Tinódi Sebestyén írta verses históriájában. Ali pasa azonnal két levelet íratott a körülzárt szegedi török bégnek. Az egyik levelet a szerb Damján a magával vitt postagalambbal előreküldte. A másik levelet magánál tartotta, s azzal tért vissza a szegedi várba. Istvánífy szerint a beglerbég üzenetei „az ostromlottakat fel­vidították”.

    A bécsi udvarban sejthették, hogy a budai beglerbég segítséget fog küldeni a körülzárt erőknek. Ezért a király 1552. február 21-én parancsot küldött Erasmus von Teuffel felső­magyarországi főkapitánynak, hogy lovassá­gával figyeltesse a Budáról Szeged felé vezető utakat. Csapataival akadályozza meg, hogy a budai beglerbég felmentő hadakat küldjön a körülzárt szegedi törökök segítségére?8

    56

    Mivel a királyi hadak – és elsősorban az ágyúk – egyre késtek, a szegedi vár körüli hajdú- és királyi magyar csapatok teljesen demoralizálódtak. Fosztogattak, de nemcsak a szegedi törökök vagyonát, hanem a város magyar lakosságának állatait is elhajtották. A rablásokban a magyar királyi tisztek jártak az élen. Horváth Bertalan szolnoki kapitány nyíltan megírta Castaldo tábornagynak, hogy „semnü gondot Bakyth uram a hadra nem vi­selt, hanem barmot hajtatott és juhot”. Tinódi Sebestyén is megemlékezett erről:

    „Semminek aliták ők az terekeket, Senkitől nem félnek, hajinak sok szép ökrö­ket;

    Vígan köteztetnek ökröket, juhokat, Naponként ők várják az királnak hadát, Hogy ők megvehetnék nagy Szegednek várát, Nagy vígan ők iszják Baranya, Somogy bo­rát.”

    A szegedi vár körül tétlenkedő hajdúk, magyar királyi katonák és tisztek között a fegyelem a mélypontra süllyedt. Ugyancsak Tinódi soraival idézhetjük ezt az áldatlan ál­lapotot:

    „Oly nagy gonoszságban ők elmerőlének, Mert nagy kevélységbe fejőnként esének, Az rút bujaságban nagy sokan élének,

    Az nagy részögségben rutálmasan élének”™

    Február 24-25-én Áldana csapatai még mindig Makón voltak. A tábornok ezen a na­pon innét írta levelét Pázmány Péter nagy­váradi kapitánynak, hogy a nemesi felkelőket, a telekkatonaságot, valamint ágyúkat és lő­

    szert azon nyomban indítsa a szegedi vár alá.100 A váradi kapitány és a megyei nemesség veze­tői azonban arra hivatkoztak, hogy a nemesi felkelés megszervezését nagyon akadályozza, hogy a megye vezetői az országgyűlésen van­nak.101

    Mivel a „királnak hada” egyre késett, a ki­rályi huszártisztek között többször szóba került, hogy „jobb volna, ha ez had innét ki­szállana, ez szép nyereséggel fel felé állana, mert ez nyert tisztesség most igaz elég volna!” Tinódi szerint különösen Horváth Ferenc uram – aki egyébként egyetlen katona nélkül érkezett Szeged alá Bakics Péter seregében – mondogatta egyre, hogy a törökök „eme nagy kárvallást ők el sem hallgatának, ha mind el­vesznek es, iitetlen nem hagynak, császár nagy káráért ők nagy bosszút állattak.” A rémüldöző nemesurakat egy fogoly török tiszt, egy „jeles fogoly terek” is rémítgette, mondván:

    „Az hatalmas császár, mely nagy kárt itt valla, Zsebéből, ládájából várat rakattatta, Ez nagy veszödelmet eddég ő meghallotta.

    Császár ez szép várát bízón megsegélli, Hanemha soholt egy szolgáját sem leli, Jobb nektek magyarok! ezzel elébb léptű, Mert félök én azon kezdtök mind itt el­veszni.”^2

    Közben a király és a pozsonyi országgyűlés is a legnagyobb magasztalással beszélt a haj­dúk diadaláról. Nyíltan hangoztatták, hogy a hajdúk igen nagy szolgálatot tettek a király­nak, s „méltán kiérdemelték a zsoldjukat!”103 Ezért I. Ferdinánd király 1552. február 28-án

    57

    újabb parancsot küldött Castaldónak Nagy­váradra: „Mindent gonddal és előrelátóan cselekedjél, hogy a várost és a várat szerencsés- sen, isten segítségével elfoglalhassuk, és az el­lenség ellen megvédhessük, megőrizhessük”

    Castaldo nem mert ellentmondani a király­nak. Kénytelen volt intézkedni, de azért gu- nyoros hangon számolt be a szegedi győzelem­ről: „Azonban, mivel ezzel kapcsolatban az alvidékről többet nem hallottam – könnyen el­hinni nem tudom! Ámbár meglehet, hogy jó­szerencsével, melyre Tóth Mihály építette a vár elfoglalását és ostromát, ágyúk nélkül – mint azt Knaysel maga előadta – ez is elhihető!” A levél végén megígérte a királynak, hogy utasítja Báthory Andrást, hogy küldjön ágyú­kat a „nagy fontosságú” szegedi vár ostromára. Váradon azonban csak négy ágyú volt. Azok közül egy tönkrement Lippa ostrománál, egyet Temesvárra küldtek. így csak két hasz­nálható ágyút lehetett Szegedre küldeni. Ezek­hez volt 100 db – vagy ennél valamivel több – használt golyó. A két ágyúnak és a hozzá való szerelvényeknek Szegedre való szállítása vi­szont szinte megoldhatatlan volt, mint azt Castaldo írta levelében a királynak: „Akár milyen jók is legyenek az előkészületek, ezek az ágyúk nem sokat érnek, mert a Maros még mindig teljesen be van fagyva, és a földeken át vontatni az ágyúkat igen nehéz és hosszú időt venne igénybe.” Ugyanakkor Castaldo ígéretet tett, hogy az ágyúkkal egyidejűleg – Joannes de Villoy és Dombay vezetésével – 50-50 lovast, továbbá egy német és egy spa­nyol gyalogoszászlóaljat is elindít Szegedre.104

    A Szeged alatt álló magyar hadak harc­készségét némileg fokozta, hogy 1552. február 27-28-án, a Szegedtől délre, a nagy-

    becskereki török vár felé vezető utakat vi­gyázó magyar hajdúk – négyszáz ember, Nagy Bálint és Török Péter hadnagyok veze­tésével – Martonosnál megtámadták a szegedi vár felmentésére vonuló Kászon pasa nyolc­száz lovasát. A „hajdúk, jó leginyök, nagy könnyen forgódtak”, s szétverték Kászon pasa hadát. A törökök „java népe elhullott”, s Kászon pasa is – akinek lovát kilőtték alóla – sebesülten futott meg a csatából. (A négyszáz hajdú azonban ekkor még nem tért vissza Szeged alá, hanem csak három nappal ké­sőbb – amikor már késő volt!)

    Február 28-án végre megérkezett Szeged alá Áldana tábornok királyi hada. A sereg 180 spanyol, 90 magyar és 60 német gyalogos­ból, valamint ezer huszárból állott. Az utób­biakat a temesvári spanyol Alonso Perez de Sayavedra vezette. Áldana hadaival együtt érkeztek meg Gyula várából is – a megbetege­dett Patóchy Ferenc kapitány nélkül – a csa­patok : 160 lovas, 700 gyalogos és két könnyű mezei ágyú.

    Áldana megérkezése után azonnal paran­csot adott a szegedi vár körül az ostrom­sáncok ásására. A sáncokban elhelyezett spanyol és német gyalogság, valamint a két ágyú megkezdte a vár lövését. Ezzel egyidejű­leg a Belső- és Külső-Palánk városrészekből, Felszegedről és Alszegedről Áldana elköltöz­tette a magyar lakosságot; csak az egészen szegények maradtak vissza, s azok – mint Áldana testvére írta – „akik a törökök rokonai voltak”. (Az utóbbi meghatározás rejtélyes; megállapíthatatlan, hogy ezek kik voltak. Talán a városban lakó kunok, akiknek nyelve valóban hasonló volt a törökökéhez.)

    A sáncok építésével egyidejűleg Áldana pa­

    58

    rancsot adott a várt tüzérség ágyúállásainak kiépítésére is. Ugyanis február 28-án Báthory András temesi gróf Nagyváradról – Castaldo parancsára – útnak indított 400 magyar haj­dút, német vérteslovasságot és két ostrom­ágyút. Egyidejűleg Gyulafehérvárról két ost­rom- és néhány tábori ágyút, valamint lőszert, Kolozsvárról kétezer német lovast és ismeret­len mennyiségű spanyol gyalogságot, a szol­noki várból csapatokat küldtek. Mindezek az erők azonban a budai török pasa csapatainak felmentő támadása miatt már nem értek el Szegedre.105

    1552. március 1-én reggel a szegedi várat körülzáró hajdú- és királyi hadak szemlét tartottak a közeli mezőkön. A részletes lajst­romok („Nomina dominorum, capitaneorum et militum, quorum gentes fuerunt Zegedinj”) napjainkig fennmaradtak.

    A lajstrom szerint a következő létszámú hadak álltak Szeged alatt:

    1. Hajdúcsapatok:

    Tóth Mihály parancsnoksága alatt állt: 600 gyalogos és

    240 lovas hajdú;

    Nagy Ambrus parancsnoksága alatt állt:

    560 gyalogos és

    110 lovas hajdú

    összesen:

    1510 hajdú.

    A sereglajstrom megemlékezett még „mint­egy ezer hajdúról”, akik a szegedi vár ostro- nak idején portyázni jártak. Valószínűleg a Becskerek felé előnyomuló Nagy Bálint és Török Péter hadnagyok csapatairól lehetett szó.

    Az összeírás szerint Tóth Mihállyal volt

    még 600-700 fegyvertelen bessenyői paraszt is („Michael Thot cum Besseneuensibus… gentes populares jnarmes fuerunt quasi sexi- genti vei septigenti.”)

    1. Királyi hadak:
    • Bakics Péter vezetése alatt álló 156 huszár az alábbiak szerint oszlott meg: Dóczy Miklós 26, Bika András 22, Varjassy János 13, Porkoláb Dénes 50, Pejkes Péter 10, Mágóchy Gáspár 13 lovassal volt; a Csa­nádi várból 17 lovas érkezett. Horváth Ferenc és Borbély László nemes urak egyedül („solus”) vettek részt a hadjárat­ban.

    -Bernardo de Áldana tábornok vezetése alatt 180 spanyol, 60 német és 90 magyar gyalogos állott, s a vezetése alatt volt a temesvári várból érkező – Alonso Perez de Sayavedra kapitány parancsnoksága alatt levő – „mintegy ezer lovas”: zömé­ben magyar huszárok, de voltak köztük kisebb számban vértes- és karabélyos lovasok is.

    • A gyulai várból – a közben megbetegedett Patóchy Ferenc kapitány nélkül – 160 lovas és 700 gyalogos magyar katona érkezett két könnyű tábori ágyúval.

    Az összeírás alapján a szegedi vár ellen vonult seregek összlétszáma mintegy 5556 harcosból állott. Ebből 2510 volt hajdú, 600-700 paraszt és 2346 a királyi katona.106 A mustra után a csapatok visszatértek a Palánkba, s ott folytatták a dorbézolást, ahol abbahagyták:

    „Renddel seregekkel mezőre szállónak, Tizenkettőd napon ők megmonstrálának,

    59

    Csak strázsájok sincsen, meg el-bészállának, Mind levetkőzének, ők evének, ivónak.”101

    Alig múlt el a mustra befejezése után egy óra, mikor a Szeged körüli mezőkről pásztorok futottak be a városba azzal a hírrel, hogy meg­érkeztek a török felmentő hadak:

    „Vigasságok hamar tőlök távozónak, Mert egy óra múlván pásztorok béfutának, Szántaion tereket az mezőn mondának, Ezt hallván magyarok, igen megbódulá- nak.”

    Áldana jelentése szerint a török sereg min- egy 2500 lovasból és 500 janicsárból állt. A gyalogságot kocsikon és szekereken („en coches y carros”) szállították. A sereg a budai, pesti, esztergomi, fehérvári és hatvani várak őrségéből állt. Tinódi megemlítette, hogy „tíz rácokban es ott véle sok vala”, s nagyszámú parasztot is hajtottak magukkal. Egy spanyol forrás szerint a törökök 5000 lovassal és 800 janicsárral érkeztek Szeged felmentésére. A források általában megegyeznek abban, hogy a felmentő sereg 12 darab ágyút hozott magá­val. A törökök Szegedtől északnyugatra né­hány kilométerre megálltak, és harcrendbe fejlődtek.

    Khádim Ali budai beglerbég seregét kettős csatasorba állíttatta fel. Az első vonalban – két osztagban – a lovasság vonult fel. Forgách szerint itt helyezkedett el a tizenkét török ágyú is. A második csatasorba állt fel mintegy ötezer gyalogos – főleg a rác csapatok és a parasztok. Istvánffy magyarázata szerint: „Igen sok rácot és nagy tömeg parasztot is beosztott (ti. Ali pasa) a katonák hadrendjei

    közé, hogy a mieinkben nagy rémületet kelt­senek” Istvánffy is azt állítja, hogy tizenkét – egyenként háromfontos – ágyút állítottak a csatasor elé. A sereg két oldalát és hátát a magukkal hozott szekerek sorával biztosítot­ták. A szekerekre muskétás janicsárokat he­lyeztek el.

    A török sereg hírére nagy zavar támadt a szegedi vár körül összpontosított királyi hadak között. A tisztek nagy része teljesen felkészü­letlen volt. A lovasság egyik parancsnoka, Bakics Péter „akkor is az /eredőben ült, mikor az terekek az városnál voltak” – írták az egyik levélben.108 A csapatok viszont a hírt hallva rendezetlenül özönlöttek ki a városból – szem­be a török sereggel:

    „Immár az magyarok Szegedben hogy haliák, Hogy az terekek őket készen várnák, Ők az váras végére hamar kiszállónak, Semmi szertartás nincs, hadnagyok busulta- nak”100

    Istvánffy elkeserítő képet fest arról a zűr­zavarról, ami a magyar csapatok között ural­kodott a városból való kivonulás során: „Mi­dőn a mieink megtudták az ellenség megérke­zését, elhatározták, hogy a városból kivonul­nak, s a nyílt mezőn ütköznek meg velük. De a hajdúkban akkora volt az ostoba szilajság, s akkora az ellenség megvetése, hogy a parancs­nak egyáltalán nem engedelmeskedtek, s min­den fegyelemről megfeledkezve, vonakodtak a kocsmákból kimenni és csatasorba állni. A lovasság a vezérektől kapott parancsra ki­vonult a városból. Elöl ment Bakics és Alíhan (Áldana), s mások is követték őket. Bakics kiváló lova azonban éppen a kapuban hirte­

    60

    len összerogyott, s egyben lovasát a földre ve­tette. Ezt a körülállók, s azok, akik ott lova­goltak, meg az egész hadsereg rossz előjelnek magyarázta, amit nem sokkal e baleset után a rút vereség be is bizonyított. Ugyanekkor a várban levő törökök, észrevéve társaik meg­érkezését, a város házaira és az azok, falain be­lül lakmározó, iddogáló hajdúkra nagy erővel kilőtték ágyúikat, úgyhogy közülük néhányon, akaratlanul is, társaik csapatához futni kény­szerültek, de sokan részegen, ingadozó léptek­kel, kis csoportokban és rendetlenül is csatla­koztak azokhoz, akik elöl mentek.”

    Áldana tábornok a vár körüli sáncokban hagyta a német és spanyol gyalogságot is, s a magyar lovasságot is, hogy megakadályozza a várbeli törökök egy esetleges kitörését.

    A harcrendbe fejlődött török sereggel szem­ben – Áldana jelentése szerint – az első harc­vonalban (lépcsőben) a királyi huszárok és hajdúk („y algunos aytones y ayduges”) nyo­multak előre, az arcvonal elé állítva a sereg két tábori ágyúját. Mivel ezekben a percekben érkezett a tápéi Tisza-révhez Oppersdorff Ádám 200 német vérteslovasa, a már átkelt 170 német vérteslovas és 60 spanyol karabé- lyoslovas is az első harcvonalhoz csatlakozott. A királyi sereg második harcvonalában – a ki­rályi zászló körül – háromszáz katona sorako­zott fel. A harmadik harcvonalat a Temesvár­ról érkezett ezer huszár alkotta Alonso Perez de Sayavedra parancsnoksága alatt.

    Miközben a királyi csapatok – háromlépcsős harcrendben – gyors ütemben megindultak a törökök álló hadrendjével szembe, a török tüzérség megkezdte a tüzelést.

    Ibrahim Pecsevi török történetíró azt írta munkájában, hogy Hamza agától – aki ekkor

    Ali pasának csauszbasija, később pedig záim volt Pécsett – a következőket hallotta a csatá­ról: „Mikor a gyaurok szembe jöttek velünk felállított rendben, a megboldogult (ti. Ali pasa) hat ágyút (zarbuzant) állitatott fel jobb-, hatot balfelől, s megparancsolta, hogy azokat addig ne süssék el, amíg ő jelt nem ad. Ekkor leszállt lováról s arcát a földhöz dörzsölve oly áhítatosan imádkozott, hogy talán egy ember sem volt a seregben, aki ne sírt volna. Aztán ismét lóra ült és kivonta kardját. Amint a gyau­rok hadrendje ágyúlövésnyire közeledett, a zarbuzánokat elsüttette… „110

    Pecsevi még azt is megemlítette, hogy a tö­rök ágyúk sortüze megzavarta a támadó keresztények sorait. Áldana jelentése is iga­zolta ezt. Leírása szerint a török tüzérség és gyalogság elkezdte a tüzelést, mikor Bakics Péter, „egy magyar huszárkapitány” kérte őt, hogy azonnal támadjanak, mert a magyar lovasság vissza fog kanyarodni, s megfutamo­dik a csata előtt. Ekkorra a keresztény had­rend már kialakult: Áldana a vérteslovasság­gal középütt nyomult elő. A bal szárnyon Bakics Péter lovassága és a hajdúk egyik része; a jobb szárnyon pedig a hajdúk másik fele támadott.

    Áldana vérteseivel a török hadrend közepén felsorakozó – és hat szekérrel védett – 800 török gyalogoslándzsásra rontott. Sikerült is behatolni soraik közé, s az öldöklő közel­harcban a vértesek elvették a törökök egyik zászlaját is (melyet Áldana később a király­nak küldött el). Közben a vérteslovasság má­sik része átkarolta a törökök jobb szárnyán, két csoportban álló lovasságot, majd felké­szült az újabb rohamra.

    A jobb szárnyon előnyomuló gyalogos haj­

    ói

    dúk is rohamra indultak, s szétverték a törö­kök bal szárnyán álló gyalogos janicsárokat és a mintegy százfőnyi lovasságot. A törökök részben szétfutottak, részben a szekerek mögé menekültek. Istvánífy szerint a csapatok „ádázul harcoltak néhány órán át”. Forgách szerint is „a seregzömök csaptak először össze nagy harci lármával és lendülettel, és sokáig eldöntetlenül folyt a küzdelem”.

    Mivel a török sereg két szárnyát védő szekérsáncot – melyet puskás janicsárok vé­delmeztek – több roham során sem tudták áttörni, a keresztények visszavonultak a távo­labb álló második és harmadik csatasorhoz (lépcsőhöz). Tinódi Sebestyén szuggesztív erővel írta le a csatát verses históriájában:

    „Magyarok es álló seregöt meghagyák, Az szárnya mint két fél összeroppanának, Nagy erős viadalt akkoron tartanak, Ott jelös törökök nagy sokan elhullónak. Nagy sok dob, trombiták oly igen harsognak, Nagy rettenetősen üvöltnek, kiáltnak, Nagy szép festett lovak az mezőn jargalnak, Kikről fő terekek elestek, megholtanak. Az viadal köztök ám ott meglassódék, Álló seregekhöz két fél takarodék, Jézust, Alláht még másodszor üvöltőnek, Mind kétfelől hamar taraszkokból lüvének”

    Miután a keresztény sereg rendezte sorait, ék alakzatban újra a törökökre rontott. For­gách szerint „ezután még nagyobb erővel és ki­áltozással rohantak egymásra…, de a szekér­sorok átlörheteflennek bizonyultak: a váloga­tott janicsárok golyózápora biztos védelmid szolgált”. Ekkor a második rohamnál követ­kezett be a katasztrófa. A törökök megismé­

    telt ágy útüzében a királyi zászlót tartó katonát lovastól elsodorták az ágyúgolyók. Forgách és Tinódi azt írta, hogy Ali pasa a seregének legvakmerőbb tizenkét lovasát bízta meg azzal, hogy ragadják el a zászlót. Ez sikerült is: „az zászlót levágták, zászlótartót megölék”. Istvánífy és Forgách, valamint Tinódi is egyértelműen azt állították, hogy erre a lát­ványra a leghátul, a harmadik csatasorban felállított temesvári huszárok futamodtak meg a legelőször. „Ez a látvány – írta Forgách – rémületet keltett a leghátul álló lovasságban: mintha máris elesett és megsemmisült volna a sereg, azon nyomban megfutamodtak, majd utánuk a többi.”

    Áldana jelentése szerint a pánik kitöréséhez hozzájárult az is, hogy harc közben a magyar katonák fosztogatni kezdték az elesett török katonákat, 20-30 magyar katona a gazdátlan török lovakat kezdte hajszolni. Ezt Istvánífy is megemlítette: „A mi lovasaink közül sokan, a vezérek parancsa ellenére, leszállva lovaik­ról, a megölt ellenséges holttesteket, zsák­mányra éhesen kezdték fosztogatni, úgyhogy ezáltal nyilvánvalóan megzavarták a többiek csatasorát is, akik még harcoltak.”

    A zűrzavart kihasználva a törökök is ro­hamra indultak. Pecsevi írta: „Mindnyájan egyszerre megrohanták őket Allah, Allah! kiáltással. Egy percig sem bírtak ellentállni, hanem megfutottak; legnagyobb részük le­vágatott, részint a csatatéren, részint futás közben.”111

    Áldana – jelentése szerint – és tisztjei, mi­után minden parancsuk hiábavaló volt, a vér­tesekkel lassan hátrálni kezdtek. Visszavonu­lás közben arra is volt gondja, hogy egy kato­nát a vár alatti sáncokban levő német és spa­

    62

    nyol gyalogsághoz küldött. Megparancsolta nekik, hogy ők is vonuljanak vissza a tápéi Tisza-révhez. Ennek ellentmond egyik zászló­tartójának jelentése, aki azt írta: „Gyalázato­son megfutottunk, azt sem láttuk, kik kerget­nek. Csak a hajdúk és a lovasok harcoltak ott utolsó leheletükig.”113, Castaldónak egyik – március 26-án írott – levele szerint „a spa­nyol katonák a vesztes szegedi csata után nyíltan szidták Aldanát, s nem akartak to­vábbra is a parancsnoksága alatt maradni, mert az nem gondolt az ő becsületükre; szé­gyenük a gyalázatos futást”.112

    Áldana szerint a törökök alig üldözték a rendben hátráló vérteslovasságot. Még lövése­ket sem tettek; a török gyalogság pedig – a szerzett tapasztalatok után – a közelébe sem merészkedett a vérteseknek. A vérteslovasság fedezete alatt a spanyol csapatok így bántatla- nul átvonultak két – a Tiszába folyó – patak hídján. A tápéi révbe érve Áldana parancsára elsőnek Oppersdorff német vérteslovassága kelt át a Tiszán. Közben Áldana a maga vér­teseivel fedezte őket, illetve tűzharcot vívott a szegedi várból a Tiszán felevező török na­szádosokkal, akik megkísérelték az átkelést megakadályozni. Oppersdorf vértesei után Bakics kelt át a Tiszán megmaradt száz hu­szárjával.

    Oppersdorff jelentése szerint a királyi sereg 132 embert és 179 lovat vesztett a csatában.114 A német vérteslovasságból öt, a spanyolok közül négy katona esett el az ütközetben, s egy spanyol katona az átkelésnél a Tiszába fulladt. Bakics huszáraiból mintegy harmincán estek el.115 A viszonylag kis veszteség magyarázata az volt – amint azt Istvánffy írta -, hogy a törökök „lovasainkkal nem törődtek, mivel

    nem remélték, hogy utolérhetik őket… in­kább a hajdúkat – akikkel szemben ádáz gyű­lölettel viseltettek – akarták elpusztítani, mintsem a lovasokat üldözve, magukat hiába kifárasztani”.

    A hajdúgyalogság nem tudott a török lovas­ság elől elmenekülni. Csatanégyszögekbe állva, keményen védekeztek. Tinódi leírása szerint:

    „Négyezer hajdút ott megkömyikezének,

    Kit nagy viadallal terekek megölének.”

    Istvánffy is elismerően írt a hajdúkról: „Bár a hajdúk keményen harcoltak, de mint a hajtó­vadászaton, körbezárva bekerítették, s végül hosszú ideig tartó és ádáz küzdelem után arra kényszerítették őket, hogy hátat fordítsanak.”

    A rettenetes harcról Dzselalzade Musztafa török történetíró is megemlékezett:

    „Vér ömlött a föld felszínére…

    A vas ruházatú keresztények a földre hullottak, A mező felületét egészen vas borította el, Hullákkal lön tele a mező és a lapáj… Az ellenség serege összetöretett.”112

    A harcolva hátráló hajdúknak a törökök nem kegyelmeztek, a kortársak szerint szinte valamennyiüket lemészárolták. Istvánffy sze­rint csak húsz hajdúnak – köztük Tóth Mi­hálynak – sikerült elérnie a Tiszát. Azon át­úszva a tiszaszentgyörgyi kastélyba menekül­tek. A törökök vesztesége a csatában mintegy hétszáz halott volt.U7 Az ütközetben szegedi polgárok is részt vettek, s közülük is többen hősi halált haltak. A gazdag Pap család feje, Pap Ferenc – aki a „marhakereskedelemben volt fő” – szintén elesett. Ugyancsak hősi

    63

    halált halt Fraxinus (Körösi) Gáspárnak, a későbbi neves orvosnak egyik testvéröccse is.

    A csata után a török csapatok megrohanták Szeged városát. Nemcsak Ali pasa hadai, hanem a várból kitörő török őrség is. Istvánfíy szerint: „A városiak közül, akit csak találtak, nemre és korra való tekintet nélkül, kegyet­lenkedve leölték.” Hasonlóan írt Forgách Ferenc is: „A törökök betörtek a városba, itt mindenkit lemészároltak, csak a serdületlen gyermekeket vetették fogságba.” Mind Ist- vánffy, mind Tinódi azt írta, hogy a törökök bár a keresztények minden ágyúját, összes zászlaját zsákmányul ejtették és felszabadí­tották az ostrom alól Szeged várát, „örömük­nek semmi jelét nem adták, mert – mint mond­ják – a megöltek száma mindkét részen egyen­lő volt”.1

    „De lám nagy ohitás, sírás köztök vala, Noha az sok kincsöt visszanyerték vala, De szántaion fő terek ott veszött vala, Kiket az terekek igen siratnak vala.”

    A város feldúlásának mértékét mutatja az is, hogy a Szegeden levő 1053 lakóházból a kö­vetkező évben 807 házat nem lehetett meg­adóztatni. Számos szegedi polgárt fogságba hurcoltak. Egy török feljegyzés szerint a csata után – 670 szarvasmarha és 36 ló mellett – 123 férfi és női fogoly után kellett a török katonák­nak megfizetni a török kincstár számára kijáró ötödöt.119

    A szegedi csatának volt még két mellék­epizódja is. A királyi hadak már mindenütt menekültek a csata után, mikor a tápéi révhez ért – Szolnokról – Horváth Bertalan a csapa­tával. A törökök ezt az egységet is szétverték.

    Horváth Bertalan Kétegyházáról jelentette Erasmus von Teufíel főkapitánynak: „Hiszem azt, hogy Nagyságod nyilván vagyon az mi nagy kárvallásunknak; szinte akkor értem vala az szigegyi révben, mikor immár megverték volt az mi népenket. Ezt írhatom Nagyságodnak, hogy felette sok veszett mind az szolgáló líraim közzel, mind az kessik kézéi. Az én seregemből öt főlegény veszett: Rácz Pál, Páti András, János pribék, Vince pribék, Nagy Pál; egyetemben katonával húszán vesztek; mert semmi gondot Bakith uram a hadra nem viselt, hanem barmot hajtatott és juhokat, bú­zát. .. Azt írhatom Nagyságodnak, hogy az terekek kezel is sok veszett.”120

    A csata végével értek vissza Szeged alá a Mártó nosnál portyázó és ott csatát nyerő hajdúk is. A Nagy Bálint és Török Péter ve­zetése alatt álló négyszáz hajdú Szeged alatt értesült a menekülőktől a csata vesztésről. Alig tudták ezt meg, már rajtuk ütöttek a tö­rökök, és szétverték őket. Török Péter had­nagy is elesett; Nagy Bálint hadnagy a Tiszát átúszva csak néhány emberével menekült meg.121

    A győzelem után a budai beglerbég számos zászlót, száz rabul ejtett ifjú hajdút, valamint háromezer elesett hajdú levágott orrát küldte el Isztambulba a szultán udvarába diadalmi jelként.

    A csatát követő napon – 1552. március 2-án – Castaldo tábornagy, aki még semmit sem tu­dott a szegedi vereségről, Tordáról levelet írt a királynak. Ebben további csapatokat és ágyúkat kért. Jelentette, hogy Erdélyből már elküldött két ágyút és 100 db golyót, több azon­ban nincs. Maradék német csapataiból útnak indította a 150 lovasát (akiknek egyébként

    64

    négyhavi zsolddal tartoznak!); spanyol kato­nákat már nem küldhetett, mert parancsnok­sága alatt már csak 300 spanyol katonája van. Egyidejűleg Balassa Menyhértet is Szegedre küldte száz lovasával.122 Március 4-én már tu­dott a szegedi vereségről Castaldo. Értesítette a királyt, hogy a kért ágyúkat éppen akkor akarta útnak indítani Szegedre, mikor híre jött a csatavesztésnek. Mivel tudomására jutott, hogy Áldana és Sierotin a csapatokkal Szolnok felé menekül – március 5-én -, utasította Eras- mus von Teuffelt, hogy tegyen meg minden in­tézkedést Szolnok védelmére.123

    Castaldo március 8-án küldött részletes je­lentést Ferdinánd királynak a szegedi vere­ségről. Az ostrom és csata veszteségeit – hogy felelősségét csökkentse – a valóságosnál ki­sebbnek ítélte: „Viszonylag kis veszteséget szenvedtek, kisebbet, mint amit az előbbiekben említettem. Mindössze a közkatonák közül es­tek el kevesen, de a többiek majdnem mind sér­tetlenül vonultak vissza Szolnok felé. Habár a törökök néhány hajdú csapatot le is vágtak, a törökök sem szenvedtek kisebb veszteségeket, mint amilyent ők nekünk okoztak.”*2* Castaldo későbbi leveleiben egyértelműen Aldanát vá­dolta a csata elvesztéséért. A hadsereg gyáva­ságával magyarázta a királynak a vereség okát. Véleménye szerint a csapatok mindennel el vol­tak látva, s még nagyobb számú ellenséggel is felvehették volna a harcot, mégis „alig pillan­tották meg az ellenséget, gyalázatosán elszalad­tak” .125

    Istvánífy is megemlítette művében, hogy Castaldo Aldanát vádolta a vereségért. Ist- vánffy azonban hibáztatta a hozzá nem értő parancsnokokat, és a fegyelmezetlen „szabad gyalogosokat”, a hajdúkat is.

    A szegedi csata – és az ostromlott szegedi vár felmentése – utáni hatodik napon, 1552. március 7-én bevonult Szegedre Kászon becsei és becskereki pasa. A szultán parancsára át­vette a szegedi vár parancsnokságát is. Ugyan­is a szultán a szegedi Mikhaloglu Khidr szandzsákbéget elcsapatta hivatalából az elő- vigyázati rendszabályok elmulasztása miatt, amiért a hajdúknak sikerült a vár külső erődít­ményeit elfoglalniok.126

    Március folyamán egyre nagyobb török erők összpontosultak Szegednél. Tervük az volt, hogy amíg főerőik megkezdik felvonulásukat (az előző évben már sikertelenül ostromlott) Temesvár ellen, lezárják a Maros vonalát. A nagy erejű török támadás hírére a bécsi ki­rályi udvar utasította Castaldót, hogy szerez­zen magának valahonnét (sic!) pénzt, s dol­gozzon ki terveket Becse, Becskerek és Szeged várainak visszafoglalására. Tudassa az ud­varral, hogy mennyi ágyúra, lőszerre és go­lyóra lesz szüksége az említett várak vissza­foglalásához.127 Castaldo Becse és Becskerek várainak ostromát nem javasolta, de sürgette a támadást a fontos szegedi vár ellen, s ezzel egy­idejűleg ajánlotta Buda ostromát is.

    A királyi udvar április 2-án írott válaszában a nagy előkészületeket igénylő Buda elleni tá­madást elvetette, de a szegedi vár visszavételét javasolta. A török hadvezetésnek is tudomásá­ra juthattak a tervek. Ugyanis 1552. május ele­jén Ámhát pasa a filippopolisi táborból fenye­gető hangú levelet írt Gyula várába, Patóchy Ferenc kapitánynak. A pasa Őt vádolta a Sze­geden történtek szervezésével; szerinte Gyula várában Patóchy vezette a „latrokkal” és a Fer- dinánd-pártiakkal a tárgyalásokat, hogy el­pusztítsák a szultán birodalmának egy részét.128

    65

    Kara Ámhát pasa másodvezír csapatai 1552. június 11-e után benyomultak Magyarország­ra, s június 24-én ostromzár alá vették Temes­várt, melyet – Losonczy István parancsnoksá­ga alatt – 2300 magyar és külföldi katona vé­dett. Közel egy hónapi ostrom után Temes­vár helyzete rendkívül súlyossá vált. Miután az egyre kért segítség elmaradt, Losonczy levelet írt feleségének, hogy adassa el a családi kincse­ket, árából fogadjon katonákat s küldje azokat be Temesvárba. A levelet a várból Losonczy íródeákja, Földvári István vitte ki rejtekúton. Losonczyné és Földvári deák az eladott érté­kekből mintegy ötszáz szabad hajdút fogadott fel, akikhez csatlakozott Tóth Mihály – a sze­gedi csata után megmaradt – kétszáz hajdújá­val. Földvári az így összegyűjtött mintegy 700 hajdút „a Szegednél kitűnt Tóth Mihály vezény­lete alá helyezte”.

    Július 20. után Varkucs Tamás – a király pa­rancsára – zsoldba fogadott vagy ezer hajdút, valamint a felmentésre szánt ágyúkat, lőszert és élelmiszert is Tóth Mihály parancsnoksága alá rendelte. Mivel ötvenezer török katona zár­ta körül és ostromolta Temesvárt, Áldana tá­bornok azon az állásponton volt Castaldóhoz írott levelében, hogy „még egy légy sem mehe­tett be Temesvárba”. A nagy kockázat miatt Tóth Mihály a sereg zömét Aradnál hagyta vissza, s ő maga ötszáz emberével – felderítési céllal – előnyomult Temesvár felé. Már meg­közelítették a körülzárt várat, mikor egy ná­luk jóval nagyobb létszámú török lovassereg­gel futottak össze. A harcban a török lovasság szétverte a hajdúkat, és „Mihály maga is sebet kapván, csak nehezen menekült meg” az ütkö­zetből néhány megmaradt emberével – mint azt Istvánffy leírta krónikájában. Néhány nap

    múlva -1552. július 27-én – Temesvár megadta magát, de a törökök felkoncolták az elvonuló őrséget. Két nappal később Áldana tábornok harc nélkül kiürítette Lippa várát, mikor a me­nekülő parasztok csordái által felvert port meglátta.

    Augusztus 6-án a török csapatok elfoglal­ták Lúgost, majd Karánsebest, s végül augusz­tus közepén megkezdték az előnyomulást Szol­nok vára felé. A török hadakat – nem tudjuk pontosan hol és mikor – Tóth Mihály csapatai megtámadták. A csatát Dselalzade Musztafa török krónikás az alábbiakban örökítette meg: „Ezen esemény közben híre jött, hogy Szegedin várának előbbi szerdárja, a Tót Mikhál nevű té­velygő átkozott igen sok hitetlen hajdút gyűjtött össze és az iszlám hadseregét meg akarta lepni. Az ellenség elhárítása végett egy csapat gázi (hős – V. Cs.) küldetett el, akik az átkozottak­kal szembeszállottak. A harc és a küzdelem szűkké tette ama mezőt a gyauroknak, a pokol­ra valókat bekerítették és közrefogták. A vil­logó kardokkal porba döntvén az alávalók sere­gét, ama mezőt megfestették a gyaurok vérével és állapotukat siralmasra változtatták. Egy em­ber sem menekült meg. Főnöküknek, a nevezett átkozottnak egy fia elfogatván, megtört szívvel és összekötözött kezekkel a szultáni táborba vi­tetett.”

    A török történetíró állításával ellentétben Tóth Mihály megmenekült ebből a csatából is. Ugyanis Castaldo parancsára augusztus 20-a körül a megmaradt hajdúival a fenyegetett szolnoki várba vonult. Néhány nappal Szol­nok körülzárása előtt azonban a vár őrsége – Nyári Lőrinc kapitánnyal együtt – megfutamo­dott, csak mintegy ötven hajdú maradt ott va­lószínűleg ekkor még Tóth Mihállyal együtt.

    66

    A török csapatok augusztus 22-én körülzárták a mindössze ötven ember által védett várat. Ez a maroknyi csapat szeptember 4-ig védte az erősséget. A rohamra induló török csapatok le­gázolták őket, s valamennyiüket legyilkolták, egyedül az időközben visszatért Nyári Lőrin- cet ejtették fogságba. Valószínűleg ekkor halt hősi halált Tóth Mihály a hajdani szegedi fő­bíró, Szeged várának valamikori vicekapitánya („szerdárja”) és a tiszántúli hajdúk híres kapi­tánya. Családja Debrecenben élt még utána, s

    testvére, Tóth Imre – 1555-ben – már mint „né­hai testvéréről” beszélt Tóth Mihályról.128

    Az 1551 nyarán kitört háború -11 évvel ké­sőbb – csak 1562-ben ért véget, s ezzel a hábo­rúval a török hatalom szilárdan megvetette lá­bát a Dunántúlon, a Duna-Tisza közén és a Tiszántúl egy részén. Szegedhez legközelebb – csak a török hódoltsági területek és az erdélyi fejedelemség közé beékelődött – Gyula vára dacolt 1566 augusztusáig a török támadók­kal.

    ■ ■’ ■ 1 * : r . ,:ÍÚ ■

    Török vár egy magyar városban (1553-1686)

    A szegedi vár elleni támadás – és a helyi pol­gári lakosság együttműködése a támadókkal – sokáig bizalmatlansággal töltötte el a vár szandzsákbégjeit a magyar lakossággal szem­ben.

    Néhány hónappal a kudarcba fulladt tá­madás után – 1552. augusztus 7-én – az alsze- gedi (alsóvárosi) ferences barátok kolostorá­nál régi szokás szerint búcsúsok százai jöttek össze a környező falvakból. Mikor Kászon pasa ezt a várban megtudta – attól félve, hogy netán egy újabb támadást készítenek elő a bú­csú örve alatt a várbeli lovasokkal szétza­vartatta a búcsúsokat. Négy ferences barátot, akiket a hajdúk álruhás hadnagyainak hitt, a várba hurcoltatott, majd lefejeztetett.130

    Újabb támadás azonban többet nem követ­kezett be. A város elmenekült – illetve még Áldana tábornok által időben eltelepített, s így a harcokat túlélő – lakossága visszatért. A pusztulás sem lehetett olyan súlyos, mint azt a kortársak rémülete talán fel is nagyított. Például a külső várat (a Palánkot) és az attól délre elterülő Al-szegedet (Alsóvárost) össze­kötő Szentháromság utcában – ahol 1522-ben 61 családfő volt – az 1553. évi török összeírás szerint 74 volt a családfők száma. A Palánk öt utcájából háromban alig változott a ma-

    „Buda vára hogy lön Szüli mán császáré. Sok szép kővárakat vétete az mellé, Gondola, hogy egy várat az Tisza mellé, Rakattatna szépen Buda oltalma mellé.

    Azt felrakattatá Szeged városában,

    Csuda bölcsen rakták minden állatjában, Kinek mása nincsen, mondják, ez országban.

    Élést, álgyút sokat szőrzete bé az várba. Sok gazdag áros nép győle az várasba. Gazdag harmincadot szörzének városban, Császárnak sok kincse győle tárházában, Onnat fizettetött hópinzt Magyarországban.” {Tinódi Sebestyén: Szegedi veszedelem. Részlet) gyarok létszáma, csak a Boldogasszony és a Kis utcából tűntek el a magyarok.

    A Boldogasszony utcában (a mai Kárász és Oskola utcák között) állott a szandzsákbég há­za is, s ezért az utcát a törökök „mahalle-i-li- va”-nak, vagyis „szandzsákbég negyednek” nevezték. A ház a Piac térre nyílott; Szokollu Musztafa szegedi bég korában egy alkalommal házának ablakaiból vette észre, hogy két sza­kácsa áron alul vette meg egy szegény ember káposztáját. A bég a két szakácsot ezért kemé­nyen megbotoztatta. A szegedi várban levő tö­rök templomok közül egy imaház (meszdzsid) a Palánkban volt, s egy Hoszrev nevű alajbég – a szegedi szandzsákban szolgálati birtokkal rendelkező szpáhik parancsnoka – alapította. A volt Szent Demeter-templom a „dzsami-i Serif-i Hasza” nevet viselte, s környéke a „ma- helle-i meszdzsid-i Hasza” néven volt ismert.

    A „szegedi veszedelmet” követő évből – az 1553. december 6. és 1554. november 24. közti

    68

    y.soldlajstrom alapján – a szegedi török őrség­nek csak a lovasságáról vannak adataink: a várban 91 ulufedzsi (zsoldos könnyűlovas) szolgált Ramazan aga parancsnoksága alatt, kilenc „oda”-ba osztva. Az aga (kapitány) napi 15, a lovasok pedig napi 8-8 akcse zsoldot kap­tak. A szegedi szandzsákbéget Mahmudnak hívták.131

    1556. november 3. és 1557. október 22. kö­zött a szegedi vár török őrsége összesen 211 ka­tonából állott. A szegedi szandzsák és a sze­gedi vár (illetve egyúttal a kalocsai vár) pa­rancsnoka Szokollu Musztafa bég volt.132

    Tüzérek: 10 ember; parancsnokuk: Juszuf khiája (várparancsnok-helyettes, napi 10 ak­cse zsolddal).

    Fegyvertárosok-fegyverművesek: 4 ember (napi 6-7 akcse zsolddal).

    Zsoldos könnyűlovasok: 80 ember, kilenc „oda”-ba (tizedaljába) osztva. Parancsnokuk: Kurd aga. Az aga napi 13, a közlovasok napi 7-8 akcse zsoldot kaptak.

    Zsoldos gyalogosok: 60 ember, hat „oda”- ba osztva. Parancsnokuk: Piri Mohamed aga. Az aga napi 13, a közkatonák pedig napi 5-6 akcse zsoldot kaptak.

    Martaloszok (szerb nemzetiségű, keresztény zsoldos gyalogosok): 35 ember, négy „oda”-ba osztva. Parancsnokuk: Ibrahim aga volt.133

    Az 1558. október 13.-1559. október 1. közti zsoldlajstrom szerint a szegedi várban 283 tö­rök katona szolgált. A vár parancsnoka (diz- dárja) Mahmud bég volt; a szegedi szandzsák- bégi hivatalt pedig Dervis bég töltötte be (1558. augusztus 7-től 1560. szeptember 21-ig.)134

    Tüzérség: parancsnokaik Ali Mohamed aga (napi 12 akcse zsolddal) és Juszuf Abdulla khiája (helyettes; napi 10 akcse zsolddal). A tü­

    zérek két „bölük”-jében (tizedalja) összesen 22 tüzér szolgált, napi 5-6 akcse zsolddal.

    Fegyvertárosok: Behram Ali (napi 7 akcse zsolddal) parancsnoksága alatt három ember (napi 6 akcse zsolddal).

    Zsoldos könnyűlovasság: 89 ember; pa­rancsnokuk Kurd aga volt (napi 13 akcse zsolddal). A „szerodá”-k (tizedesek) napi 9, a közlovasok 8-8 akcse zsoldot kaptak.

    Zsoldos gyalogosok: 68 ember – 8 „odá”-ba osztva (a közkatonák napi 6-6 akcse zsoldot kaptak).

    Martaloszok: 91 ember, 11 „odá”-ba osztva, az agák napi 10-10, a „szerodák” (tizedesek) 5-6, a közemberek 4-5 akcse zsoldot kaptak.135

    Az 1553 és 1556 közti években Erdélyben és Felső-Magyarországon váltakozó hevességgel dúlt tovább a háború (melyet csak az 1555. februártól az év végéig pusztító országos mére­tű pestisjárvány szakított meg). A Duna-Tisza közén viszonylagos nyugalom uralkodott. Problémát csak az jelentett, hogy Szeged és körzete három nagy magyar végvár – Szigetvár, Eger és Gyula – adóztatási körzeteinek talál­kozásában feküdt. Szigetvár magyar portyázói Szeged környékét ritkábban érintették, s csak a Szegedtől nyugatra és délre fekvő Bodrog és Bács vármegyéket adóztatták. A szigetváriak legfeljebb a szegedi borkereskedők dunai hajó­it vámolták meg, elsősorban a bátai révben. Annál több problémájuk volt az egri és gyulai királyi várak katonaságával. A szegediek elő­ször 1556-ban panaszkodtak Szokollu Musz­tafa szegedi szandzsákbégnek, „hogy a hajdúk, kik Gyulán és Egerben menedékre találnak, gyakran betörnek hozzájuk” ,136

    1558. április 6-án I. Ferdinánd király Szege­det – évi 300 forint adóval – az egri vár támo-

    69

    gatására rendelte. Az adó beszedésére egy egri tiszt, Pelinyi Bálint kapott engedélyt azzal, hogy a beszedett adó egyharmadát magának tarthatta meg.137 Mivel a gyulai magyar kato­naság is adóztatta Szegedet, 1559. október 10- én Verancsics Antal egri püspök azt követelte Bornemissza Benedek gyulai várkapitánytól, hogy ne adóztassa az ő adóztatási körzetéhez (többek között!) tartozó Szegedet.138 A gyulai vár őrsége nem teljesítette Verancsics követe­lését, s tovább erőszakoskodott Szegeden – a török vár tövében! Végül is – 1561-ben – a sze­gediek egyenesen a török udvarhoz nyújtották be panaszukat, hogy a gyulai őrség az elmúlt években 4000 forintot szedett be tőlük erő­szakkal, sőt robotra is kényszeríti őket.139

    Az 1560. évi török adóösszeírás szerint a külső várban, a Palánkban már nem lakott magyar és keresztény – tehát – adóköteles la­kosság. Eltűntek a régi magyar nyelvű utcane­vek is, helyettük török utcaneveket jegyeztek fel az adóösszeírók. Mivel a mohamedán tö­rök lakosság adómentes volt, az utcák, illetve a Palánk lakosságának létszáma is ismeretlen. A „mahalle-i Dzsámi-i Serif-i Hasza”, a volt Szent Demeter utcáról, a „mahalle-i Mesz- dzsid-i Hasza”, a volt Nagy utcáról, a „mahal­le-i Meszdzsid-i Hoszrev-i Mir-i Akaj-i Sza­bik”, a volt Boldogasszony utcáról annyit je­gyeztek fel az adóösszeírók, hogy ott csak mo­hamedánok laknak. A Kis-Szántó és Kis ut­cák az összeírásban már nem szerepelnek.140

    Szeged többi városrészében – Alszegeden és Felszegeden – a magyar lakosság tovább élt és adózott a törököknek.

    Az 1562. augusztus 30. és 1563. augusztus 19. közti időszakból a szegedi vár őrségéből csak a szerb (rác) martalósz-gyalogosok létszámát is­

    merjük. Ibrahim aga (napi 10 akcse zsolddal) parancsnoksága alatt – négy „oda”-ban – ősz- szesen 37 szerb gyalogoskatona szolgált, fejen­ként napi 4 akcse zsoldért.141

    Az egri és gyulai várak magyar katonaságá­nak erőszakos adóztatásai ellenére – miután a Duna-Tisza közén viszonylagos nyugalom uralkodott – a szegedi lakosság gazdaságilag hamarosan talpra állt. A lakosság elsődleges bevételi forrása a marhatenyésztés és -eladás volt. A szarvasmarhákat – a törökök engedé­lyével, mivel nekik is kellett az adózó lakosság pénze – a királyi Magyarországon át elsősorban Bécs felé hajtották. Az 1563-1564. évek fordu­lóján a törökök kezén levő váci Duna-hídon összesen 30 248 marhát vámoltak el a török császár vámosai. A legtöbb szarvasmarhát Makóról (3175 db), Jászberényből (2150 db), Debrecenből (2132 db) hajtották. A sorrend­ben a negyedik helyen Szeged állt 1718 szarvasmarhával. Csak ezután következett Kecskemét (1691 db) és Cegléd 1564 db szarvasmarhával.142

    Az 1565-1566. évben a szegedi várban 230 török katona állomásozott (részletes adataik ismeretlenek). A várban 3 db 3 fontos és 6 db 12 fontos ágyú volt. Az ágyúkhoz tartozott 460 db 3 fontos (másfél okás) „kolumbarina” ágyúgolyó; 766 db ismeretlen súlyú kőgolyó és 3000 db 12 fontos „zarbuzán” ágyúgolyó.143

    Az 1562-től tartó „béke” után, 1566 májusá­ban újra kitört a háború a török birodalom és a Habsburgok között. Május 11-én I. Szulejmán szultán vezetésével megindultak a török hadak Magyarország ellen. A szultán vezetése alatt álló főerők a Dunántúl (Szigetvár) ellen vo­nultak. A másik török hadoszlop – Pertev pasa másodvezír parancsnoksága alatt – Temesvá-

    70

    ron át Gyula vára ellen vonult. A július 21-től szeptember 2-ig tartó ostrom után Kerecsényi László kapitány kapitulált, s a várat átadta a törököknek. Ezzel a török hódoltsági területek és az erdélyi fejedelemség közé beékelődő – s mind a törököknek, mind az erdélyieknek ren­geteg problémát okozó – gyulai magyar kirá­lyi vár török kézre került.

    A háború alatt a szultáni udvarból sorra ér­keztek a parancsok a szegedi török szandzsák­béghez is. 1566. február 15. (a szegedi bégnek és kádinak): a szendrői bég által küldött pénz­ből vásároljanak gabonát, s azt raktározzák el Szegeden. 1566. április 12. (a szegedi és hatvani bégeknek): csapataikkal vonuljanak a Baranya vármegyei Vörösmart nevű palánk védelmére. 1566. július 10.: a szegedi bég küldjön 30 ezer juhot a szultáni táborba, és gondoskodjon a hajók vontatásáról. 1566.június 18.: a szegedi bég építtessen három hidat a Túr folyón.141

    Gyula várának eleste után már csak az egri magyar vár adóztatta (1596-ig) Szeged lakos­ságát.

    Az 1568. június 26. és 1569. június 14. közti zsoldlajstrom szerint a szegedi vár őrsége 235 török katonából állt, Mahmud bég parancs­noksága alatt.

    Zsoldos könnyűlovasság: 86 ember – 9 „odá”-ba osztva -, Mohamed aga parancs­noksága alatt (az aga napi 12, a „szerodák” 1 (tizedesek) 9, a lovasok 8 akcse zsoldot kap­tak).

    Zsoldos gyalogosok: 77 ember – 8 „odá”-ba osztva -, Omar aga parancsnoksága alatt (az aga napi 12, a közemberek 5 akcse zsoldot kap­tak).

    Martaloszok: 72 ember, 9 „odá”-ba osztva. Hajder Abdullah első aga (napi 10 akcse

    zsolddal) parancsnoksága alatt 4 „oda”, egyenként 9-10 fővel. Haszán Abdullah má­sodik aga (napi 15 akcse zsolddal) parancs­noksága alatt 5 „oda”, egyenként 6-7 ember­rel. (A közemberek napi 4 akcse zsoldot kap­tak.145) A zsold vásárlóértéke: egy métermá­zsa búza 80 akcse; egy igásló ára 200 akcse volt.

    Az 1573-1574. évben – „sánta” Ibarahim bég parancsnoksága alatt – a szegedi várnak csak a lovasságát ismerjük. A várban 48 lo­vas szolgált – 5 „odá”-ba osztva – Mohammed aga parancsnoksága alatt. Az aga napi 13, a „szerodák” (tizedesek) 9, a lovasok 8 akcse zsoldot kaptak.146

    A szegedi szandzsákhoz tartozott továbbra is a kalocsai vár, valamint a bajai és tömörké­nyi párkány.

    1578-1579-ben – a vár parancsnoka ekkor Haszán bég volt – összeírták az egész hódolt­sági területnek, ezen belül a szegedi szan­dzsáknak és Szegednek, adóköteles lakosságát. Feltűnő, hogy a hódoltsági területek lakott helységei közül milyen kevés helyen élt mo­hamedán lakosság. Az összeírt 800 városból és faluból csak 26 településen lakott mohame­dán népesség. Ezek közé tartozott Szeged is. Az 1578. évi összeírás szerint az adófizetésre kötelezett 266 mohamedán család Szegeden kizárólag a külső várban, a Palánkban lakott. Itt lakott még – és részben a várban – a török katonaság is családjával együtt.

    A lakosok katonai szolgálatot teljesítettek, s katonai alakulatokban (dzsemájet-ben) él­tek:

    a müszellemek dzsemájetjében levő 36 csa­ládfő kivétel nélkül délszláv nevű volt;

    a koptok dzsemájetje – Dervis Deli aga pa­

    71

    rancsnoksága alatt – 12 török nevű család­főt számlált;

    a cigányok első dzsemájetjében – Bálint cigány vezetésével – 12 (részben délszláv, részben magyar nevű) család élt;

    a cigányok második dzsemájetjében – Jo­van cigány parancsnoksága alatt – 6 dél­szláv nevű családfő szerepelt;

    a Basara Nikola parancsnoksága alatt álló dzsemájetben pedig 10 délszláv nevű család szerepelt.

    A szegedi vár parancsnoka (dizdárja) Mah- mud bég volt, a szegedi szandzsák élén Iszak bég állott.147

    A magyar lakosság ekkor már kizárólag csak a váron és a külső váron (Palánkon) kí­vül élt. A Palánk nyugati kapujának meg­hosszabbításában, a mai Kossuth Lajos su­gárút nyomvonalán – a Szombathely utcában négy keresztény családfő élt (25 legénnyel); ezen kívül Alszegeden és Felszegeden élt még 727 keresztény magyar család.

    A szegedi szandzsákban minden adózó porta („hane”) – mohamedán és keresztény egyaránt – egy-egy gurus (40 akcse) adót, a volt magyar „kapuadó” utódját, és egy-egy gurus tűzifa- és szénadót fizetett.148 A csak a keresztényekre vonatkozó „dzsiszje” adót – „fejadót” vagy „császár adóját” (háztartáson­ként 50 akcsét) – a szegedi szandzsákban 1579-ben 8425 ház fizette be, összesen 559 936 akcse összegben. Az ugyancsak a kizárólag a keresztényekre vonatkozó „kuburi” adót – a védelem fejében beszedett „kard”-pénzt – a szegedi szandzsákban 8460 ház fizette be (házanként 74 akcsét), összesen 634 500 akcse értékben.

    1566 szeptembere után már csak az egri

    magyar királyi végvár lovassága portyázott Szeged körül. A szegedi török vár őrsége csak ritkán kezdeményezett harcot, de néha – a si­ker és a zsákmány reményében – a vár török lovassága is ki-kitört a magyar portyázókra.

    Az 1568-tól 1591-ig tartó ún. „hosszú béke” éveinek határvidéki kisháborúi olykor Szeged vidékét is elérték.

    Évekig tartó levelezést váltott ki Musztafa budai pasa beglerbég és Miksa császár-király között az 1570-1572. években egy eset. A bu­dai pasa első levelében – 1570. október 9-én – panaszt tett a császárnak: „… az elmúlt idők­ben nagy Szögedről möntek volt Csongorádra valami törökök, volt egy vén török asszony velők két leányával, kiket az egri Kun Pétör elvitt, és mostan az egri kapitány felesége mel­lett vannak; mégis könyörg’únk és kérjük Fel­ségedet, hogy… bocsáttassa el őket, kit mi Felségednek nagyobb dologban tuggyuk meg­szolgálni.”

    A császár nem intézkedett, mert közel két év múlva – 1572. június 23-án – a budai pasa újra írt a császárnak az ügyben: ,,dz egri ka- pitánhoz tartozó vitézlő személök néminemű ellenségei legyenek az frigynek; kik közül Kun Pétör nevű főlegény ment volt ki valami kóborlásra… úgy talált Nagy Szöged és Csongrád között valami szegény törökökre, kik Szögedről mönnek volt immár Csongrádra; azokkal volt egy szegény vén török asszony két leányával, az törökök közül kit levágtanak, s ki az vén asszonnyal és a leányokkal elvéte­nek, mely vén asszony az ü leányaival együtt… mostan is az egri kapitány felesége mellett vannak…”

    Mivel intézkedés továbbra sem történt, há­rom hónappal később – 1572. szeptember 18-

    72

    ón – Musztafa budai beglerbég újra írt a csá­szárnak: „Az szegény vén török asszonyt, kit Kun Pétör két leányaival Szöged és Csong­rád között fogott volt el, immár kétször ígérte meg Fölségöd; azt nem tuggyuk ha az egri kapitármak megparancsolta-e Fölségöd, vagy nem...” Az ügy további menetéről nem tu­dunk.

    1576. december 20-án Musztafa budai pasa Ernő főhercegnek panaszkodott, hogy a fü- leki magyar vár katonái „Szabadka nevű kos­iéira rohanónak”, s a rájuk törő török lovasok közül két tizedest és sok besliát levágtak, illetve rabul ejtettek.149

    1581 augusztusában a „szegedi vár lovasai közül való Musztafa, akinek napi 8 akcse zsoldja volt, mikor a szarvasi katonák lesre mentek, a megszálasztott Nagy Benedek nevű átkozott ember háborújában vitézül viselke­dett”, s ezért tímárbirtokot kapott. 1585 szep­temberében a szegedi vár egyik katonája, Di- vane Mehemed – akinek volt már egy 7500 akcse jövedelmet adó tímárbirtoka – mivel „vitézül viselte magát a Szatmár és Kálló vá­rából érkező, de megszalasztott hitetlenekkel vívott ütközetben”, további 1500 akcfte jöve­delmű birtokot kapott III. Murád szultán­tól.150

    A „hosszú béke” évtizedeiben a szegedi tö­rök vár parancsnoksága végleg eltüntette a vár és a külső vár falaitól, illetve sáncaitól nyugatra elterülő – és a Holt-Tisza morotvái által nyugatról kerített – Külső-Palánk város­részt. Felszámolását nyilván a vár és a külső vár (Belső-Palánk) védelmének biztosítása miatt hajtották végre. Ugyanis a vár és külső vár falaira és sáncaira merőlegesen álló utcák kiváló és rejtett megközelítést biztosítottak a

    támadó ellenséges csapatoknak. Az 1548-ban még hat utcából álló – 218 családfőt és mint­egy 1500 lakost számláló – városrészben 1582- ben már csak 40 családfőt számláltak össze, s a városrész ekkor már csak a mai Kossuth Lajos sugárút nyomvonalán húzódó Szom­bathely utcából állott. Az 1590. évi török adó­összeírásokban már a Szombathely utca sem szerepelt. Ezzel egyidejűleg a törökök befa­lazták a vár nyugati kapuját is. Csak a belső és külső vár erődítményeinek csatlakozásánál – a mai Széchenyi tér délkeleti sarkánál -, a budai útra nyíló kaput hagyták meg.

    A Középső-Város (a tulajdonképpeni Sze­ged) nyugati felét képező Külső-Palánk vá­rosrészutcái és házai úgy eltűntek a következő évszázadban, hogy a várost ábrázoló első – 1713-ban készített – vázlaton már nyoma sem látszik a hajdani városrésznek; helyén kertek, szőlők és legelők terültek el.

    A 23 évig tartó „hosszú béke” után, 1591- ben újra megkezdődtek az ellenségeskedések, kezdetben csak Boszniában. A helyi háborús­kodás rövidesen a török idők egyik leghosz- szabb és legpusztítóbb – az ún. „tizenöt éves” – háborújába torkollott.

    A háború kezdeti időszakából – amikor a harcok még csak a boszniai végeken dúltak – az 1592. október 7. és 1593. szeptember 25. kö­zötti időszakból a szegedi vár török őrségéből csak a lovasság létszámát ismerjük. Az „ópi­umszívó” Haszán szandzsákbég parancsnok­sága alatt a várban állomásozó zsoldos köny- nyűlovasok száma 51 ember volt, öt „odá”-ra osztva. Parancsnokuk: Túrák Mohamed aga (kapitány) volt. Az aga napi 13, a „szerodák” (tizedesek) 9, a közemberek pedig 8 akcse zsoldot kaptak.151

    73

    Az 1593 szeptemberétől – a Dunántúlon, Veszprém ostromával – megindított és török sikerekkel kezdődő hadjárat a szegedi magyar lakosságot felbátorította, s 30 évi fizetés után megtagadták az adózást az egri vár magyar katonaságának. Ezért 1595-ben az egri ma­gyar őrség katonái erőszakkal lefoglalták a szegedi Zsámbok Ferenc és kereskedő társá­nak 164 forint készpénzét, valamint 336 forint értékű (24 vég) morva posztóját. Szeged váro­sa csak ezek után fizette ki – utoljára – az eg­rieknek járó évi 500 forintos adót.152

    1596. szeptember első felében III. Mehmed török szultán százötvenezer főnyi hadseregé­vel Szegeden át vonult észak felé. Ez a had­sereg volt az, amely október 13-án elfoglalta Eger várát, majd október 26-28-án Mezőke­resztesnél szétverte az egyesült Habsburg- és erdélyi seregeket. Október végén a Belgrád felé, téli szállásra vonuló török szultán Sze­ged várában pihent meg, ahol – Istvánífy kró­nikája szerint – egy kis gyümölccsel, szőlővel és lágy kenyérrel üdítette fel magát.

    Az 1597-1598. évi harcok nem érintették Szeged környékét. Az év vége azonban súlyos megpróbáltatást hozott számára. Szaturdzsi Mehmed pasa nagyvezír hadai 1598 szeptem­berében elfoglalták Csanád, Nagylak és Arad várait. Nagyvárad sikertelen ostroma után, 1598. november 3-án a török hadsereg Szeged körzetébe vonult vissza téli szállásra. Az 1598- ról 1599-re forduló télen az itt elszállásolt tö­rök és tatár csapatok teljesen felprédálták Sze­ged környékét. Valóságos pusztaság maradt utánuk, mire 1599 márciusában újra elvonul­tak Felső-Magyarország felé.

    Ebben az időszakban -1599 júliusa és 1600

    januárja között – a szegedi várban 214 töröl katona teljesített szolgálatot.153

    A Bocskai vezette szabadságharc nem érin­tette Szeged környékét. Az 1606-ban megkö­tött bécsi és zsitvatoroki béke után újra vi­szonylagos békesség köszöntött be az ország­ba.

    Az 1600-as évek elején Szeged hovatarto- zóságát illetően viták voltak. Miután a török hadsereg – 1596. október 12-én – elfoglalta Eger várát, Szeged városától senki nem szedte be az adót a magyar királyság részéről. Mi­vel az 1590-es évek végén Erdély és a Habs­burg királyi Magyarország szövetségben volt egymással, az erdélyi fejedelmek több ízben megkísérelték – a török vár tövében fekvő! – Szeged megadóztatását. A magyar királyi Sze­pesi Kamara azonban 1600. február 3-án figyelmeztette Szeged városát, hogy ne fizes­sen adót Erdélynek. Miután ennek ellenére hol az erdélyi fejedelmek, hol a magyar király adószedői jelentek meg Szegeden, 1602. már­cius 25-én Tehenes Gergely szegedi főbíró kérdést intézett a Magyar Királyi Kamará­hoz, hogy végül is kinek fizessenek adót? Illetve, hogy annak fejében kitől várhatnak védelmet? ,

    Habsburg II. Mátyás király 1609-ben Dóczy István váci kapitányt bízta meg Szeged védel­mével. Ez azonban semmit nem ért. A magyar végvárak fizetetten katonái továbbra is ott portyáztak és fosztogattak Szeged körül. Eger 1596. évi elfoglalása után ugyanis a füleki és szécsényi magyar végvárak katonái jártak „adót szedni” Szegedre és környékére. Pe- csevi Ibráhim török krónikás szerint a kóbor­ló magyar huszárok és hajdúk miatt Buda és

    74

    Belgrád között lehetetlen volt az egyik török palánkból (eró’sségből) a másikba átmenni, hacsak nem állt össze legalább 500-600 fegy­veres ember.

    Szegedet elsősorban a füleki vár magyar katonái kerülgették. Első portyázásukról 1608 áprilisában tettek említést. Lovász László hadnagy huszárjaival megjelent a szegedi vár tőszomszédságában, s egy faluban elfogta az egri török csorbadzsit és sok török lovat zsák­mányolt.154 1613 augusztusában a szegedi vár török lovassága valóságos csatát vívott egy Szeged alatt portyázó nagyobb magyar lovas­csapattal. A magyar támadás olyan erejű le­hetett, hogy a szegedi bég augusztus végén sietve tetette rendbe a külső vár (a Palánk) megroggyant sáncait. Az erődítési munkára u szegedi magyar lakosság kényszermunkáját vette igénybe. Ezzel kapcsolatban Engi János főbíró 1613. szeptember 9-én panaszos levelet írt a Magyar Kamarához: „Kevesen vagyunk és el fogyatkozunk, az kévánság és szolgálat nagy tőlünk, minden esztendőben zarahorák (dzserehorok = kényszermunkára kötelezet­tek) vagyunk, valahová keltetőnk, mint az ra­bokat, nyakon kötve vittön visznek, semmi ki- méllés nincsen rajtunk; csak ez esztendőben itt az szegedi váron és palánkon eddig ezer embör dolgánál több vagyon, még sem kész yenig, az kit reánk vetőitek, hanem minden nap dolgozunk, csak karót neki három ezör- nél többet hoztunk – kevés vesszőt ózonkép­pen; azon kívül környül való árkait ásatják velőnk, falát állatjok, fonjok és tapasztjok és mindön nap ezképpen kénoz minket az idegen nemzetség.”

    A török hadsereg azonban nemcsak a sze­gedi várat és palánkot építtette és tataroztatta

    a szegedi lakosság kényszermunkájával. A sze­gedieket elhajtották a távoli – például az egri és a budai – török várak erődítési munkáira is az 1610-1620-as esztendőkben.

    1614-ben a pozsonyi magyar királyi kamara Szegedet – mint volt királyi szabad várost – újra adóztatta, semmibe véve, hogy a város közepén álló várat török katonaság tartja megszállva. A kamara tiszttartóul – az adók ellenőrzésével és beszedésével – a füleki ma­gyar végvár mindenkori főkapitányát, illetve annak egyik emberét bízta meg. A füleki fő­kapitányok és embereik ezt a megbízatást 1686-ig kíméletlenül el is látták. Az adó azon­ban nem volt jelentős, inkább csak szimbó­lum volt: évi 50 forint, négy pár csizma és 220 db különféle hal. A tiszttartók azonban maguknak is követeltek pénzt; így például Erős Bálint 1616-ban évi 50 forintot követelt magának Szegedtől az ügyek intézéséért.

    Az 1615. esztendőben újra fellángoltak a végvári magyar csapatok portyázásai. Ebben az évben a füleki magyar vitézek mellett a ti­szántúli hajdúk is megjelentek Szeged körül, s nemcsak a várbeli törökök, de a szegedi magyarok marháit is elhajtották a pusztai szállásokról, sőt sok esetben a külvárosok (Felszeged és Alszeged) körüli ólakból, istál­lókból is.155

    Az 1610-1620-as évek magyar portyázásai­nak emlékét őrizte meg 1799-ben Vály And­rás „Magyarország leírása” című könyvében. A „Szeged” címszó alatt leírta, hogy volt egy szegedi születésű, de Fülek várában nevelke­dett vitéz, név szerint Balogh Benedek. Ez a vitéz bátor tettei miatt igen nagy hírnévre tett szert a végeken. Egyszer tudomására jutott, hogy egy török főtiszt kíséretével a magyar­

    75

    országi török várak szemléjére indul. Balogh Benedek embereivel rajtaütött a törökökön; a csauszt és kíséretét az utolsó emberig le­vágták. Utána ők öltöztek be a törökök ru­háiba, s – mivel valamennyien jól beszéltek törökül – a csausz megbízólevelét felmutatva bevonultak Szeged várába. A kapunál azon­ban valaki felismerte Baloghot, de ő elnémítva az illető személyt, bevonult a várba. A szegedi bég fogadta őket, majd mikor távozni készül­tek, embereket adott nekik kíséretül. Balogh Benedek és emberei – mikor már elég messze jutottak a szegedi vártól, rárontottak a sze­gedi várból velük jött kíséretre, s levágták őket.156

    Az 1610-es évek végén egyre nagyobb mére­teket öltött a kóborló magyar katonák por­tyázása. Általában Kecskeméten – ebben a török őrség nélküli hódoltsági városban – gyülekeztek a magyar huszárok vagy hajdúk, s innét indultak a „Rácz országnak” nevezett Bácskába rabló portyázásra. Szegedet is sok­szor kerülgették, pedig a volt királyi város to­vábbra is (az egész hódoltság alatt) becsület­tel megfizette az évi 50 forint adóját a Magyar Kamarának.157 A magyar királyság egy percre sem mondott le a meghódított területekről. Az 1619. évi országgyűlésen, illetve a magyar királyság és az erdélyi fejedelemség közti tár­gyalásokon a magyar nemesi rendek bejelen­tették, hogy Szeged „nem szakadhat el Ma­gyarországtól!” (Mintha a török hadsereg nem lett volna ott immár több mint hetven esztendeje!) Erdély le is mondott Szeged fe­letti igényéről, s azt be is tartotta a továbbiak­ban.158

    A szegedi vár török katonasága és a város magyar lakossága meglehetős békességben

    élt egymással. Mivel Szeged adói továbbra is meghaladták az évi 100 ezer akcse összeget, a város változatlanul állami birtok maradt, melynek teljes jövedelme a szultánt illette (khassz-i-humajun). A szultáni khassz-váro- sokra jellemző viszonylagos biztonság és nyu­galom – és vele szemben a timár vagy ziamet birtokokul kiosztott falvak embertelen kizsák­mányolása – miatt a környék lakosságának Szegedre vándorlása tovább folytatódott. A szegedi vár török helyőrsége is némi bizton­ságot nyújtott a magyar lakosságnak a sza­kadatlanul portyázó magyar végvári katona­ság fosztogatásai és erőszakoskodásai ellen. Adatokkal igazolható, hogy 1626 körül na­gyobb betelepülés történt Szegedre. Ezt köve­tően 1650-ben sövényházi, szeri lakosok (köz­tük több nemesi család is) 1660-ban pedig szajáni családok költöztek be Szegedre.

    A törökökre jellemző akadékoskodás azon­ban a szegedi török várparancsnokságra is jellemző volt minden ügyvitelben: 1624-ben például nehezítették a tatarozási munkákat, mikor az alsóvárosi ferences templom roska­dozó régi boltozatát le kellett bontani és új boltozat építésére volt szükség. Az 1640-1643. évi nagy átépítés idején is a várbeli török bég a ferences barátoknak az engedélyt megadta, „oly föltétellel azonban, hogy a templomot nagyobbra nem építik, hanem a cellákkal együtt a régi alapnak, megfelelő módon javíts jak ki”}59

    Az 1606-os zsitvatoroki békét követő hosz- szú békeidő során a szegedi szandzsák várai­nak katonaságát a minimumra csökkentették. Az 1628. augusztus és 1629. augusztus között összeírt török zsoldlajstrom szerint az egész szegedi szandzsák (Szeged, Szabadka várai, t

    76

    madarasi, bajai, kalocsai, bácsi, zombori, le- azeki [?] titeli – és még három ismeretlen – párkányok] katonasága összesen 444 kato­nából állt. (Napi zsoldjuk 3939 akcsét, évi összes illetményük pedig 970 806 akcsét tett ki.160)

    A 444 főből 143 katona szolgált a szegedi várban, az alábbi fegyvernemi elosztásban :161 müsztahfizok (janicsárok)

    30 fő; napi zsoldjuk 240 akcse; dzsebedzsik (fegyverművesek)

    8 fő; napi zsoldjuk 65 akcse; topcsik (tüzérek)

    18 fő; napi zsoldjuk 156 akcse; ilmandzsik (hidászok)

    7 fő; napi zsoldjuk 59 akcse; ulufedzsik (könnyűlovasság)

    46 fő; napi zsoldjuk 492 akcse; martalószok (rác gyalogosok)

    34 fő; napi zsoldjuk 253 akcse.

    A portyázó és fosztogató magyar végvári katonaság ellen – és az adózó polgári lakos­ság védelmében – a török hatalom békés esz­közökkel is igyekezett fellépni, ha már meg­védeni nem tudta azokat. Az 1627. évi szőnyi béketárgyalások 9. és 12. pontjában a török megbízottak követelték, hogy – többek kö­zött – „Mezőszeged” és a szandzsákjához tar­tozó falvak, melyek már régóta nem tartoz­nak a német császárhoz, s nem adóznak két­felé, ezután se fizessenek adót a „bécsi király­nak”. A császár ugyanakkor tiltsa meg a fü- leki, gyarmati, szécsényi és más végbeli kato­naságának a portyázásokat, s parancsolja meg nekik, hogy hagyják abba ennek a környéknek u fosztogatását, mert sok falukat hódol-

    tatván, feleségeket, gyermekeket és marhájo- kat elvivén, száma annak nincsen”.

    Miután a kérés hiábavaló volt, s a portyá­zások tovább folytatódtak, 1632 augusztusá­ban a török hatóságok jelentették a kassai csá­szári főkapitánynak a legutóbbi incidenseket. A közelmúltban „Bács országban** harminc­nál több falut prédáltak fel a kóborló magyar végvári katonák. Egy Bakos Gábor nevű tiszt és katonái pedig Szeged alatt török hajósokat fogtak el, s az egyik hajóst csak 5000 forint váltságdíjért engedték szabadon.162

    Két év múlva – 1634. augusztus 4-én – Ámhát szegedi török aga (kapitány) „Szeged várából”, „ex oppido Szöged” levelet írt I. Rá­kóczi György erdélyi fejedelem főkapitányá­hoz, Kemény Jánoshoz. Kérte, hogy együtt védelmezzék meg a szegedi várhoz tartozó szentesi jobbágyokat a magyar katonáktól: „Az szegény szentesi jobbágyainknak kár­vallásán, melyet én is bizony dolog szerént szánom szegényeket; de mivelhogy mi tülünk az jámboroknak semmi háborúságok és semmi hántásaik nincsenek… hiszem ti egymáshoz köröszténynek tartjátok magatokat, nektek tíz annál jobban kellene oltalmaznotok sze­gényeket, sem mint mi. Annakokáért én is kö- nyörgök mint ismeretlen Vitéz Úr Barátom­nak, hogy légy segítséggel szögények mellett, hiszen nektek is úgy jobb, hogy az szögény jobbágy maradhasson és szaporodhdssék.”1

    Értő Gergely szegedi főbíró 1635. október 14-én levélben értesítette a pozsonyi királyi kamarát – Szegednek mint királyi városnak főhatóságát -, hogy amióta Fülöp Benedek füleki kapitány meghalt, azóta a végvárakból Szeged alá járó katonák és hajdúk nem az el­lenségre jönnek, hanem az ő lovaik és ruháik elvételére. Szent Mihály hetében is (szeptem­ber végén) Martonosról és Szegedről 13 lovat

    77

    hajtottak el, október 14-re virradó hajnalon pedig újabb tíz lovat raboltak.

    Szeged városa mindennek ellenére évről évre elküldte adóját. Pál deák szegedi főbíró első ízben csak 1639. február 5-én írott leve­lében kért haladékot a kamarától az adófizetés ügyében. Jelentette, hogy ebben az esztendő­ben a szegedi török őrség igen nagy adót sze­dett be rajtuk búzából, árpából, mézből és vajból. A halászattal is problémák voltak, mi­vel ezen esztendőben kicsiny volt a Tisza vize, s alig volt hal. Ráadásul a halászatot is a tö­rökök bitorolják; jórészt, a várbeli törökök, de a (nándor)fejérvári janicsárok is, „akiket mi belléröknek hívunk”, s a törökök a szege­dieket csak a karácsony előtti három hétben engedik halászni.

    A magyar hatóságok azonban továbbra is kíméletlen eszközökkel jártak el a hódoltsági területekkel, így Szegeddel is. Esterházy nádor 1639-ben nyíltan megírta Musztafa budai pasa beglerbégnek, hogy a magyarok végső célja: a hódoltsági területek teljes elpusztítása. Mi­után a magyar kormányzat megmakacsolta magát, 1642-ben a törökök már alkudozni kezdtek. Már azzal is megelégedtek volna, ha a „mezőszegedi” szandzsák szerb (rác) falvai- ból nem szedik be a magyarok az adót, mert azok soha „a magyar uraknak nem adózta- nak”.

    Az igazi veszedelem azonban csak ezekben az években (1641-1642-ben) szakadt a szege­diek nyakába. Ugyanis Wesselényi Ferenc füleki főkapitány szegedi tiszttartójául Gomb­kötő János füleki hadnagyát nevezte ki. Ko­vács Mihály szegedi főbíró már 1642. feb­ruár 24-én panaszkodott a királyi kamarának Gombkötőre. Kérte, hogy a kamara rendel­

    jen ki valaki más tiszttartót. Ugyanis, mióta Gombkötő a tiszttartó, a „csavargók kezén kétszáz lovuknál több veszett el, holott ők az ó jussát minden esztendőben jámborul megadták, de látják, hogy nem hasznukra, hanem romlá­sukra igyekszik”. Ugyanezen év március 17-én a szegedi tanács újból könyörgött a királyi kamarának, hogy váltsa le Gombkötőt, meri az égetéssel, rablással, marháik elhajtásával szörnyűképpen fenyegeti őket. Nem tudják mi okon, hol egyiküket, hol másikukat maga elé rendeli és megbírságolja.164

    Gombkötő János füleki hadnagy – Szeged tiszttartója – 1641. augusztus 19-én össze­foglaló jelentést írt Szegeddel kapcsolatban a magyar királyi kamarának. Ebben leírta, hogy Szeged három részből áll. A várban és a külső várban (Palánkban) csak törökök laknak, akik természetesen a magyaroknak semmiféle adót nem fizetnek. A körülötte elterülő „derék magyar város” lakói azonban becsületesen megfizették az adót a magyar kamarának, mint volt királyi város polgárai. A szegediéi? közül azonban csak a Fazékszer nevű város­rész polgárai nem akarnak a magyar uraknak adót fizetni. „A Fazékszer pedig a Palánkhoz vagyon foglalva, de abban mind csak mester­emberek szorultak, s kívül laknak a palánkon a Tisza felől; ezek nem akarják a magyaror­szági urakat vallani (elismerni – V. Cs.f ha­nem mind afféle törökkel bélelt emberek; tisz­tán csak a törökkel értenek egyet, valahová szükség kívánja, a törökök titkos leveleit hor­dozzák országunk kárára; maguknak pedig csak a maguk hizlalására vagyon gondjuk.”

    Miután Gombkötő hadnagy katonái erre kirabolták a Fazékszert, annak lakói kétség­beesésükben a szegedi török vár katonáitól

    78

    kértek segítséget – a magyarok ellen. A vár török katonasága azonban nem mozdult. A felbátorodott Gombkötő az árulásért a vá­rosrész felgyújtásával fenyegetőzött. Végül is Szeged városbírája győzte meg Gombkötő hadnagyot, hogy hagyjon fel fenyegetéseivel, mert a felégetéssel a török császár vára is „megégne”, s abból pedig nagy veszedelem származna.165

    Hogy hol volt Szegeden az említett Fazék­szer, nagyon bizonytalan. A város több törté­netírója – mivel Gombkötő hadnagy levele meglehetősen zavarosan fogalmazza meg a vá­rosrész helyét – Felsőváros valamelyik részébe helyezi. Más történetírók – például Vass Előd – az alszegedi Fazekas utcába (a mai Kisfaludy utca) és annak környékére (a mai Bem tábor­nok utcáig terjedő körzetbe) helyezi a neveze­tes városrészt. Gombkötő ugyanis azt írta, hogy a fazékszeriek a törökök leveleit hordoz­ták – a törökök leveleit pedig a szegedi mészá­rosok hordták. Egy 1620 körüli török össze­írás pedig Alszeged ezen részét nevezte „mu- halle-i kaszabat-i müszellemat”-nak, azaz a tö­rökök szolgálatában álló (müszellem) mé­szárosok (kaszabat) utcájának. Egy török le­vélből is értesülünk a szegedi mészárosok ezen szolgálatáról: „Mivel ezen a végvidéken sem a nyomorult hitetlenek, sem a muszlimok kö­zül senki sem vállalkozott a kormányzat leve­leinek hordására, a Szegeden lakó mészárosok vállalták ezt az állami szolgálatot, és Belgrád- ba, Temesvárra, Egerbe és Budára hordták a leveleket. Ezenkívül kalauzolták a muszlim ha­dakat.”

    1654. október 14-én Musztafa egri pasa megerősítette a szegedi mészáros céh kivált­ságait: a török hadak kalauzolásáért a sze­

    gedi mészárosokat – a „dzsiszje”-adó, a „csá­szár-adója” kivételével – minden teher (teklif) alól felmentette, s engedélyezte, hogy közülük nem lehet bírót választani. Ugyanis a rendkí­vül veszélyes és kockázatos városbírói teendő­ket senki sem akarta vállalni. Ezen úgy segí­tettek, hogy évente változtatva, szinte házról házra választották meg a városbírókat. Ezzel mindenkire legalább egyszer ráhárult a város­vezetés – nemegyszer életveszélyes – gondja.

    Öt évvel később, 1659. október 19-én Hu- szejn egri pasa újra foglalkozott a szegedi mé­szárosok céhének kiváltságaival. Parancsában leírta, hogy: „A szegedi mészárosok ide jővén elmondották, hogy… városukban 35-en va­lónak, kik a mészárosság folytatása mellett a hódítás és a kincstár ügyeiben Buda, Temesvár, Eger és Belgrád vidékeiről küldött leveleket hordozták, a futárokat és a muszlim seregeket kalauzolták, s ezért a kincstár részére fejen­ként egy tallért fizettek csak, s… minden egyéb terhektől mentesek volánok. Ezen szol­gálat teljesítése közben részint természetes ha­lállal, részint az átkozott hajdúk gonoszsága miatt annyira megfogytak, hogy ekkorig nem maradt belőlük több tíznél… Mivel ismét sa­ját magoknak van bírójuk, tiltják a városi bí­ráknak a dolgaikba való bárminémü beavat­kozást. .. Ha kötelességükben ezentúl is hí­ven eljárnak s defter-szabtafejadójukat (dzsisz- je) megfizetik, tőlük semmi se követeltessék egyéb, rajtok kívül más mészáros ne lehessen; saját bírájok lévén, a város ügyeikbe, dolga­ikba ne avatkozzék…”

    1662. június 13-án Iszmáil szegedi török kádi (bíró) jelentette Budára, hogy a szegedi mészárosok közölték vele, hogy sokan el­pusztultak közülük, s már csak kilencen ma­

    79

    radtak. Ezért kérték, hogy az elhalt szegedi mészárosok fiai közül Móra András és Fe­renc, valamint Kaszab Péter a mészárosok cé­hébe léphessen. Ugyanezen esztendő április 30-án pedig azt kérték a szegedi vár török pa­rancsnokságától, hogy Sebestyén György is közéjük állhasson. A török parancsnokok hozzájárulták a szegedi mészáros céh taglét­számának kiegészítéséhez. Sőt 1662. augusz­tus 31-én Dserrah Kászim egri török pasa írásbeli parancsot adott „Szeged várának diz- dárja (parancsnoka), a seregbeli agák (kapi­tányok), zaimok, tímárok (hűbéres spáhik), eminek (a spáhik parancsnokai), cseribasik (janicsártisztek) és más tisztségviselők” szá­mára, hogy a szegedi mészárosok szultáni ki­váltságait mindig és minden körülmények kö­zött tartsák tiszteletben!18®

    Szeged városának azonban nemcsak a – vár­beli és a magasabb – török katonai és politikai hatóságokkal kellett érdekeiért megküzdeni. Vitába szállt a magyar királyság hatóságaival is. Ezekben az években – 1642-től- kezdődött a kun-puszták ügye, amiben Esterházy Mik­lós nádor – aki egyúttal a kunok és jászok fő­bírája is volt – rendet akart teremteni. A vá­ros a környező kun-pusztákat ugyanis már a XVI. században önhatalmúlag magáénak kezdte tekinteni. Jogalapjául az szolgált, hogy Hunyadi Mátyás 1462-ben, 1465-ben, 1469- ben és végül 1473-ban az ott lakó kunokkal azonos legeltetési jogot adott Szeged városá­nak. A közel két évszázad elteltével – közben a puszták kun lakossága is megritkult, rész­ben Szegedre telepedett be – a város a kun­pusztákat már kizárólagosan magáénak te­kintette. Mikor az ügyet 1642-ben a nádor megbolygatta, Szeged város tiltakozott a ná­

    dor beavatkozása ellen. Kijelentették, hogy a vitatott területek az ő „nemes földjeik”, me­lyeket „a régi szent királyok és császárok ad­tak a városnak”. A nádor azonban kijelentet­te, hogy erről szó sem lehet, a várost legfeljebb legeltetési – és nem földesúri! – jog illeti meg. Hogy erre az ügyre egyáltalán sor kerülhetett, annak oka az volt, hogy 1562-től 1606-ig a ná­dori méltóság betöltetlen volt, s így korábban nem volt senki, aki ezt az ügyet szemmel tart­hatta volna.

    A szegediek azonban tovább makacskod- tak, hogy a kiskunok kihalta után a város örökölte a pusztákat. A nádor végül is enge­dett. Dorozsma és Szentmihálytelek határát a városnak adta, de Csengele, Szentlászló, Mó- ricgáttya, Szánk, Majsa, Bene határáért a vá­rosnak ajándékot – évente két skarlát perzsa szőnyeget – kellett adnia a látszat fenntartása végett.

    A vita úgy zajlott le, mintha a török had­sereg ott sem lett volna a szegedi várban és az egész szegedi szandzsákban!

    Mindez hozzájárulhatott ahhoz, hogy 1642 után Szeged városa – amely eddig rendszeresen fizette adóját a magyar kamarának, mint volt szabad királyi város – néhány évre abbahagyta az adó fizetését is.167 Ennek megtorlására az országgyűlés 1647-ben Csongrád megyét – és ezen belül Szeged városát – Borsod vármegyé­hez csatolta. Borsod azonnal kivetette Sze­gedre is a 8 forintos évi megyei – vagy „házi” – adót; 1649-ben pedig országgyűlési adó címén további 25 forintos adót. Ugyanakkor a ma­gyar országgyűlés a szegedi török szandzsák falvainak népét a „gratuitus labor”-ra, az „in­gyen munkára” is rá akarta kényszeríteni: 1647-ben a putnoki vár, 1649-ben pedig a

    80

    6. sz. vázlat. Szeged helyzete a Duna-Tisza közén

    diósgyőri végvár erődítési munkálataira. Hogy mennyire sikerült az országgyűlés utasítását végrehajtani, nem tudjuk.

    Bár 1647-től Szeged városa újra rendben fi­zette hajdani szabad királyi adóját a magyar királyi kamarának, a végvári katonaság fosz­togató portyázásai tovább folytatódtak. A sze­gedi főbíró 1648. augusztus 3-án újra panasz­kodó levelet menesztett a királyi kamarának. Leírta, hogy a város körül kóborló végvári ma­gyar katonák éppen a kamarához küldött sze­gedieket fogták fel; elvették pénzüket, lovai­kat és 45 forint értékű portékájukat. 1653. június 10-én újra panaszkodott a szegedi vá­rosi tanács a királyi kamarának, írván: „Mennyi ökreik, lovaik emésztődtek meg a végbeliek miatt, azt csak az Isten tudja!” 1655. június 7-én a város Ordódy János újvári magyar hadnagy ellen tett panaszt, aki elvett egy szegedi polgártól egy nyerges lovat és 60 tallért.

    Az 1654. évben a váci püspökség is megkí­sérelte az egyházi adó beszedését Szegedtől, pedig a török hódítás előtt a város a Csanádi püspökséghez tartozott. A zavaros ügy miatt a váci püspök a szegedi ferences rendi gvárdi- ánt szólította fel; nézzen annak utána, hogy a szegedi szandzsák falvainak egyházi tizedei kit illetnek meg, s egyáltalán szedi-e azt va­laki?

    1657-ben a szegedi városi főbíró újra a ki­rályi kamarától kért védelmet a szécsényi, gyarmati és füleki magyar királyi várak kapi­tányai és katonái ellen. 1659-ben pedig már a veszprémi főkapitányt figyelmeztette a magyar kamara, hogy a parancsnoksága alatt álló hajdúkat tiltsa el a szegedieken való „szonett­len kóborlásoktól”. Az eredmény az lett, hogy

    1660. február első napjaiban a veszprémi haj­dúk újra átkeltek a Dunán, és kegyetlenül fel­dúlták Szegedet. Az esetet 1660. február 18-án Kovács János füleki lovas hadnagy – Szeged város királyi gondviselője – jelentette Fülek várából a magyar kamarának. Az ügy rész­leteiről, a következményeiről nincs tudomá­sunk. Néhány hónappal később június 19-én, Kovács János újra jelentést küldött a magyar kamarának. Jelentette, hogy május 23-án Sal- lay János és számos más szécsényi magyar ka­tona fosztogatott Szeged körül: Tápéról száz, Szegedről pedig kilenc marhát hajtottak el. Július 10-én a martonosiak – a szegedi török vár szandzsákjához tartozó egyik falu magyar lakosai – panaszkodtak a magyar kamaránál, hogy a gyarmati, a szécsényi és a füleki magyar katonák az utóbbi három esztendő alatt „tol­vaj módon” 620 marhájukat hajtották el. A le­vélben még a következőket írták: „Mint kó­dolatlan pogányságot pusztítanak, rontanak, penig köztünk még eretnek sincsen, hanem mind pápisták vagyunk és a római anyaegy­háztól függünk”

    Áz 1655. évtől az erdélyi fejedelemség – II. Rákóczi György fejedelem – is megkísé­relte, hogy beavatkozzon Szeged város bel- ügyeibe. Miután ez sikertelen volt, 1660-ban újra kísérletet tett erre, de Szeged városa az er­délyiek minden követeléseit mereven eluta­sította.

    Az 1666. évből nagyon alapos leírást ha­gyott hátra Evlia Cselebi török történetíró Szegedről:

    „Szeged vára alakja: kerülete négyezer lé­pés; tornyai megannyi előbástyák; a vízitorony a Tisza partján van. Minden toronyban negy- ven-ötven kisebb-nagyobb sáhi-ágyú van. Két

    82

    kapuja van a várnak: egyik a nyugati oldalon a szőlőkre és kertekre néző kapu, mely mindig zárva van és csak szükség esetén nyílik meg; a másik az északra néző Szolnoki-kapu. A vár keleti falát a Tisza mossa; kikötője is ezen az oldalon van, s a Tisza és Duna hajói mind köz­lekednek oda. Mikor a Tisza vize nagyon kiáradott, a vár falait itt-ott megrongálta. A Tisza folyó az egész várat megkerüli, mivel a vár négy oldalát árok veszi körül. Az ellenség idejéből a mai belső vár maradt fenn. A külső vár nem olyan rendezett és díszes, mint a belső, csak Szulejmán khánnak ódonszerü dzsámija (nyilván a XIII. századi Szent Demeter-temp- lom) és minaretje érdemes látnivaló. A vár fa­lának belső oldalán földtöltés húzódik; a külső várnak pedig egész kerülete töltésfal. össze­sen háromezer deszkazsindelyes, alacsonyabb- magasabb háza van. Egy fürdője, egy fogadója, tizenegy kisebb-nagyobb temploma van, de sok romba dőlt (épület) helye is van. Kétszáz bolt, egy medresze (hittudományi főiskola), két mohamedán kolostor és két elemi iskola van még benne. Külső várát is a Tisza folyó folya körül, mivel ez is árokkal van kerítve.

    Várparancsnoka és háromszáz vitéz és híres várkatonája van. Midőn mi ott voltunk (1666- ban), Felső-Magyarországból négyszáz katona jött és a városon kívül a Honka (homok?) hal­mok mögött a muszulmán népet lesték. Reggel az iszlám katonaság kiment és hevenyészett üt­közet történt, amelyben Szedsánzade beslü aga (könnyűlovassági kapitány), továbbá a mar- talóc aga (szerb gyalogos zsoldosok kapitá­nya) és tizenegy vitéz vértanúvá lett (azaz el­esett) és az ütközet helyén maradt. Az ellen­ségből harmincán fogságba kerültek. A vár­parancsnok (dizdár) gazdag lett és víg volt. Én

    szegény azonban a vizsgálat elmén semmit sem kaptam; hanem mivel én is az ütközetben vol­tam, két foglyot, két lovat és két magyar pus­kát adtak”

    Evlia Cselebi – mielőtt Szegedre ért – végig­utazta a szegedi szandzsákhoz tartozó vára­kat:

    „Titel vára… A szegedi szandzsákban vaj­daság (katonai körzet). Van egy várparancs­noka, húsz várkatonája, helyettes bírója, szám­vevője, janicsár szerdárja (altisztje), eminje (bégje), adószedő agája, építészeti agája. Vára a Tisza foly ónak a Dunába ömlésénél, négy- szögű, kicsiny vár. Kerülete ezer lépés. Össze­sen három mihrabja (imahely), három med- reszéje (egyházi iskola), két kolostora és négy elemi iskolája van. Bazárjában nyolcvan bolt van. Kikötője jól kiépített; háromszáz sórak­tára és más terményraktárai vannak, mivel az erdélyi vilajet (tartomány) minden sója innen megy a Dunán…

    ’Zenta palánka… A szegedi szandzsák föld­jén, a Tisza folyó partján, egy sík réten négy­szögű kis palánka. Van vár parancsnoka, húsz katonája, eminje, helyettes bírája. A várban van néhány kisebbszerű bolt és egy dzsámi, melyet (keresztény) templomból alakítottak át.

    Szabadka palánka… Jelenleg a szegedi szandzsák földjén vámfelügyelőségi hely. Pa­rancsnoka és százötven vitéz várkatonája foly­ton a felső-magyarországiakkal harcol. Van janicsár-szerdárja (tizedese), helyettes bírája, számvevője, adószedője, eminje, építészeti agá­ja. Vára egy végtelen terjedelmű mező köze­pén fekszik. Nyugati részén egy kis tó van, melyben különféle ízletes halak vannak. Várá­ban negyven katonaház és egy dzsámi van. Külsővárosa tömítésfal kerítésű palánk, mely­

    83

    ben száznegyven nádfedelű magyar ház van. Kertje és szőleje igen sok van.

    Martonos vára… A szegedi szandzsákban az egri (török) katonaság javadalma. Várpa­rancsnoka és tizenöt katonája van. Vára a Ti­sza partján fekvő kicsiny vár. Külsővárosa százötven nádfedelü magyar házat és egy temp­lomot foglal magába. E várból igen nehezen lehet szárazföldön Szeged várába menni, ezért összes lovainkat hajóra raktuk és a martonosi vizen Szeged felé mentünk. Egy óra alatt a vi­zen átmenve, lovainkra ültünk és Szegedikbe (Szegedre) érkeztünk.” (Itt folytatódik Szeged leírása.)108

    Az 1660-as évek végén változatlanul tovább folytatódtak a felsó’-magyarországi királyi vég­várak – elsősorban magyar – katonáinak fosz­togató portyázásába szegedi török vár körül, leginkább a magyar lakosság rovására.

    1668. január 30-án Babarczi János szegedi főbí ró újra panaszkodott a magyar kamaránál, hogy a végbeli katonák fosztogatásai már tűr­hetetlenek: „De óh, mire jutottunk! Kivált­képpen a mi nemzetségünk (nemzetünk) nyúz, foszt, utat áll, sarcoltat, marháinkat prédálja, házainkat dúlja és égeti; a kit a végvárakban oltalmunknak véltünk, csak színnel, nem szív­vel volt!” A főbíró megemlítette a levélben, hogy az előző, 1667. év tavaszán egy – a füleki, korponai és lévai magyar végvárakból való – lovascsapat érkezett Szegedre. „Az szegény nép a bíró házánál (azaz Babarczi János házá­nál) strázsált, hírük nélkül, akutomban egy­néhány török lappangott, zajlani, morgolódni kezdett az katonaság, az török arra puskát lőtt; az katonák azonban egymásnak kiált­ják: Ahon, úgymond, a városiak a törökkel ele- gyében állat (azaz a városiak a törökökkel ját­

    szanak össze, s ők rejtették el a bíró házánál a török katonákat), kiált, úgy lüvöldöz; maga csak egyet se lűttek, se nem kiáltottak alatt.”

    A magyar végvári katonák ezen úgy felbő­szültek, hogy dühükben 64 marhát hajtottak el e napon a városból. Babarczi János főbíró a levél végén panaszkodott, hogy eddigi gond­viselőjük, Bélteki Pál füleki kapitány elhagyta őket. Kérte ezért a pozsonyi magyar kamarát, hogy parancsoljon a garázda magyar kato­nákra, hogy hagyják nyugton Szegedet, amely a magyar kamara városa és az adóit becsület­tel mindig megfizette. 1668. március 12-én is­mét panaszkodott, hogy a királyi végvárak magyar katonái újra elhajtották a szegediek marháit a legelőkről. Sőt, a katonák – feltehe­tően az előző évi eset megbosszulására! – a városban meggyújtottak egy ólat és egy aklot, s onnan „kötözött” ökröket hajtottak el. Ugyanakkor a katonák a szegedi halászokat is annyira sarcolják, hogy azok már nem mer­nek kimenni a megszokott halászó helyeikre.

    Móra Balázs, a következő szegedi főbíró – 1669. május 27-én – újra könyörgött a magyar kamarának, hogy védelmezze meg őket a kó­borló magyar katonák ellen, mert azok kegyet­lenebből sanyargatják őket, mint az „idegen nemzet”, azaz a törökök.

    Nagy gondot jelentett a szegedieknek az is, hogy a török adószedők a környékről vissza­térve, a beszedett adópénzzel nem a várban szállásoltak, hanem az alsóvárosi ferences ba­rátok kolostorában. Ezért 1670-ben a szege­diek panaszt tettek az egri török pasánál, „hogy midőn az eminek vagy fejadószedők a hadsereg zsoldjára és ellátására szükséges csá­szári jövedelmet oda alá beszedvén Szegedre hozzák, őrizet végett nem a várban arra ren-

    84

    deli toronyba szállítják, mint még néhány év­vel ezelőtt, hanem a zárdában helyezik el a szegény ráják (ti. a szegedi keresztények) nagy bajára”. Ugyanis a kolostorban elhelyezett pénzt a kóborló magyar katonák bármikor el­rabolhatták, s a kárt a törökök nyilván Sze­geden szedték volna be.

    Dávid János szegedi főbíró 1672. február 9-én újra panaszt tett a pozsonyi magyar ka­maránál, hogy a korponai végvár magyar ka­tonái megint rátörtek Szegedre. Betörtek Nagy Gáspár házába, onnan minden holmit elraboltak, Nagy Gáspárt és feleségét pedig tűzzel sütögették és kínozták. Három évvel később, 1675. július 11-én Móra Balázs fő­bíró újabb panaszt tett a kamaránál, hogy „Az török igája alatt vagyunk ugyan, de még nincs az olyan súlyos, mint a végházakban la­kó katonáknak az ü naponként való súlyos terhe, nemcsak nekünk pedig, hanem még az kömyül való falvaknak is romlásukra és pusz­tulására vagyon. Vagyon ugyan tiszttartónk- tul és gondviselőnktül elég tilalmunk, hogy afféle hatalmaskodóknak semmi sarcot ki ne adgyunk, de nem állhatjuk meg, mert mar­háinkat elhajtják, embereinket sanyargatják, verik, tagolják és sarcoltatják. Azonkívül az környül való rác jobbágyok is igen-igen haj­togatják loppal marháinkat.” 1675. október 21-én a szegedi főbíró újra jelentette, hogy a nyár folyamán Kovács György és Borsod me­gyei katonatársai újra a városra törtek, s „tör­vényen kívül váló patkópénzt vettek rajtuk”, s ezenkívül elvettek még a várostól 25 tallért és 300 forintot.

    Az 1678. évben csőstül zúdultak a terhek a városra. Március 17-én Kovács János főbíró jelentette a kamarának, hogy a várost a törö­

    kök nagyon megadóztatták: 2839 forint sze­kér- és tábori pénzt kellett fizetniük, ugyan­akkor Borsod vármegye is 500 tallér adót ve­tett ki rájuk. Nagy megnyugvást jelentett a szegedieknek, hogy 1679. július 12-én Muham- med budai pasa utasította a szegedi török bí­rót (kádit), hogy a beszedett adópénzt ne tartsák a ferencesek kolostorában, hanem a régi szokás szerint a vár egyik tornyában.

    1679. augusztus 18-án Egyed Ferenc feren­ces rendi elöljáró jelentette a magyar kamará­nak, hogy a lévai, füleki, szendrői és olnadi várak magyar katonái a Szeged melletti Lu­dasról elhajtottak 400 marhát, 80 lovat, 35 embert pedig elhurcoltak és csak 2000 tal­lér váltságdíjért hajlandók azokat szabadon engedni.

    Az 1680-1683-as esztendők viszonylag nyu­godtan teltek el. Omer szandzsákbég, vala­mint Musztafa bég, a szegedi vár parancsno­ka – úgy látszik – jobban szemmel tartotta Szeged környékét.

    Az 1664 augusztusa óta fennálló hivatalos „béke” 1683 áprilisában véget ért. A török bi­rodalom nem hosszabbította meg a békét, ha­nem 1683. április 1-én hadat üzent a Habsburg- birodalomnak. A török hadsereg főerői a Dunántúlon vonultak fel Bécs irányába, de a Duna-Tisza közén is felélénkültek a török csapatmozgások.

    1683. július 29-én IV. Mohamed török szul­tán elrendelte, hogy a török hadsereg lóállo­mánya részére csak a szegedi szandzsákban kilencezer szekér szénát hajtsanak be a la­kosságon „egyenletesen és igazságosan”. Eb­ből a szegedi szandzsák részét képező titeli „náhijé” (körzet) lakosságára négyezer, a sze­gedi, a bácsi, a bajai és a zombori „náhijék”

    85

    keresztény lakosságára pedig ötezer szekér széna beszolgáltatási kötelezettsége esett. Az utóbbi négy „náhijé”-ben minden lakó­házra négy és fél szekér széna jutott.

    A nagy katonai felvonulások miatt a keres­kedők nem mertek útnak indulni a vásárokra. Más városokkal egyidejűleg, a szegedi vásá­rok forgalma is megcsappant. Ezt a szultáni adószedők és vámosok mellett a Palánkban lakó török kereskedők, illetve a vár török őr­sége is megsínylette. Ezért 1683. augusztus 15-én a szegedi várban szolgáló Mahmut bö- lükbasi (tizedes) – nyilván a szegedi szan­dzsákbég megbízásából – felszólította a kecs­keméti, a körösi, a ceglédi, a jászberényi, az árokszállási és a gyöngyösi lakosokat, hogy a Szent Mihály napi (szeptember 29.) szegedi vásárra jöjjenek el bátran, „mivel itt jó békes-

    séges ország vagyon”. Jövet-menet pedig a szegedi vár török katonaságának oltalmában lesznek. Néhány nappal később a szegedi vár­ból Mankocs csorbadzsija (janicsár altiszt) ugyancsak a szegedi szandzsákbég parancsá­ra – körlevélben szólította fel a losonciakat és a rimaszombatiakat. Csalogatta őket Szeged­re, hová tizenöt hajórakomány szép és drága áru érkezett Isztambulból. Bátorította őket, hogy „most nem haitik aféle rossz hír, akiiül kellene félnünk, hanem jó hírek hallanak most”.169 Ezek a hírek nyilvánvalóan a török hadseregnek Bécs alatti kezdeti sikereire vo­natkoztak. Azonban rövidesen – 1683. szep­tember 12-én – a Bécset ostromló török had­sereget katasztrofális vereség érte az egyesült osztrák, birodalmi német és lengyel hadsere­gektől. i

    A török uralom bukása

    (1684-1686)

    A török hadsereg Bécs alatti veresége után alig másfél hónappal – 1683. október 27-én – a szövetséges keresztény hadak már ellentá­madásba lendültek, s első sikerük Esztergom várának visszafoglalása volt. A következő év nyarán – 1684. június 27-én – Vácnál megver­ték a magyarországi török fősereget, melyet Musztafa budai pasa vezérelt. Három nappal később felszabadították Pestet, s körülzárták Buda várát. Július 22-én Érdnél újabb csapást mértek a török hadakra, november 3-án vi­szont abbahagyták a törökök által vitézül vé­dett Buda ostromát.

    A törökök számára egyre súlyosabb hely­zetben véget ért az eddig békésnek mondható viszony a magyarországi török helyőrségek és a lakosság között. A szegedi szandzsákbég, Omer bég is elrendelte az ostromállapotot Szegeden. A bég minden magyarban poten­ciális ellenséget látott – joggal. Különösen gyanúsnak tartotta – és kémkedéssel vádolta, ugyancsak nem alaptalanul – az országban jövő-menő, kolduló ferences barátokat.

    Nem tudni, milyen ok késztette Omer béget arra, hogy 1684 nyarán katonákat küldött az nlszegedi (alsóvárosi) ferences kolostorba, s elfogatta Fülöp András gvárdiánt, akit a sze­gedi várba hurcoltak, ott kegyetlenül meg-

    „Körmötlen macskának nehéz fát hágnyi. Sánta ebnek Bécset nehéz megjámyi…” (Csúfolódó ének a törökök Bécs alatti kudarcáról. Részlet)

    vertek, és még „oldalát sem szánta sütögettetni a pogány török”.1 A gvárdiánnal együtt még más ferences barátokat is fogságra vetettek a szegedi várba, s a török katonák a kolostor egész élelmiszerkészletét elrabolták.

    Nemsokára – 1685. január 26-án – újra a kolostorra törtek a várbeli török katonák, s Nagy János házfőnököt, Fülöp Andrást és még három szerzetest Izlam aga elé hurcoltak a szegedi várba. Hasonlóképpen a várba vit­ték a vidéken járó és éppen hazatérő Zákonyi Domonkos szegedi polgárt is. Izlam aga újra kémkedéssel vádolta a ferences barátokat. Megfenyegette őket, hogy ha nem vallanak, megkorbácsoltatja, majd karóba húzatja őket. Végül is – amikor a város váltságdíjat ajánlott fel a várba hurcolt szerzetesekért – a török parancsnok szabadon bocsátotta a ha­lálra rémült papokat.

    A törökök brutalitása annyira megrémítette a szegedi polgárságot – s a fentebb leírtakkal nyilván ez volt egyedüli célja a törököknek hogy 1685. december közepén semmiféle for­mában nem mertek kapcsolatba kerülni a Szarvasnál és Szolnokon gyülekező császári hadakkal. December közepén a Szolnoknál összpontosított császári hadtest hadbiztosa, Wéber Dániel ezredes meghódolásra szólí-

    87

    tóttá fel a szegedi városi tanácsot. A városi tanács és a főbíró még csak válaszolni sem mert a császáriaknak, nehogy magukra uszít­sák a megvadult várbeli törököket. A császári hadbiztos árulással magyarázta a szegedi ta­nács hallgatását, s a következő felszólításában akasztással fenyegetőzött, s bejelentette, hogy nagyon megkeserülik a szegediek, ha a török vár erejében bíznak.171

    Feltehetően a császári parancsnokság uta­sítására történt, hogy 1685. december 24-én éjszaka a gácsi végvárból való Nagy Péter és ötven magyar katona betört Szegedre. Nem tudni, mi okból, rátörtek egy Csöpörke Máté nevű szegedi polgár házára. A házat kirabol­ták, majd Csöpörkét megkötözve magukkal hurcolták a pusztára, ahol embertelenül meg­kínozták. Csöpörkét a kecskemétiek szaba­dították ki fogságából, de ők is csak 500 tallér váltságdíjért adták vissza a szegedi tanács­nak.172

    1685. december második felében Szegedre érkezett Oszmán pasa török serege is. Annak ellenére, hogy az újonnan érkező csapatokat a város élelmezte, a várbeli török bég – azzal az indokkal, hogy a várbeli katonai raktárakból élelmezték a csapatokat – 47 600 akcse hozzá­járulást követelt a várostól. A városi tanács kétségbeesetten tiltakozott ez ellen a Belgrád- ban székelő török főparancsnoknál, Cserkesz Ahmed főszerdár pasánál. A főszerdár szem előtt tartva a szultánnak még májusban ki­adott szigorú rendeletét – ti., hogy a török csa­patok „az erőszakoskodásoktól és a lakosság zaklatásától nagyon őrizkedjenek” – leintette a szegedi béget.173

    Oszmán azonban sűrűn küldözgette a sze­gedi táborból parancsait a környező városok­

    ba. Követelte, hogy három nap leforgása alatti küldjék be Szegedre az elrendelt takarmányt, élelmet, mert ha nem, hát „egynéhány ezen magával rájuk megyen és amely tejet az onyJ juktól szoptak, az is keserű lészen!” Csald Kecskemét városától 300 „kila” (azaz 600Í mérő; egy mérő=62 liter) árpát, 5000 db kéj nyeret, 200 juhot, 100 vágómarhát, 200 szeJ kér szénát, 200 „oka” vajat (egy oka= 1,2 kgu és öt ágyú alá való szekeret (szekerenként 6-6| ökörrel) rendelt be a szegedi várba.174 Mivei a kecskemétiek nem intézkedtek elég győri san, néhány nap múlva levelében megfenyel gette a kecskeméti tanácsot, írván: „Talált hallottátok most itt Szeged táján mennyi eml bért nyársba vontak, de azt elhigyjétek, hogji nem annyit, hanem hat vagy kilenc annyif nyársba vonatok bennetek, ha a megírt reátoM rendelt parancsolataimat végbe nem wzil tefc.” I

    A Szolnoknál összpontosított császári hal daknak nem voltak pontos adataik a Szegedi nél táborozó török csapatok erőiről. Hiába küldték ki felderítőiket Szeged alá, a hírei! pontatlanok voltak. Ezért Weber Dániel ez] redes császári tábori biztos Kecskemét váró] sára parancsolt, hogy kémkedjenek számára] Szegednél. A török pasák hangvételéhez ha] sonló durva hangú levél szövege a követkéz® volt: „Ti hamis lelkű kutyafiak, hányszor wiőg] parancsoltam, hogy jó kémeket tartsatok, jó] rassatok Szeged alá, kik az híreket igazán meg* hozzák; ihol az ti emberetek volt oda, mégis másunnan hozzák meg az hírt előbb ti nálatok* nál: elhidgyétek nyakas lélek Kurafiai bizoi* felkaróztatunk benneteket az illy hamisságotok kért; éjjel-nappal postán jöjjenek-mennyeneA embereitek, az ki most oda volt, lóhalálban jój’l

    88

    Jön, mert bizony felakad érte … Parancsolom azért fejetekre, hogy holnap a gabona (is) itt le­gyen vagy hatvan szekérrel; egyébiránt úgy bánunk veletek, mint afféle pribék (törökkel praktáló, törökké vált) kutya Emberekvel.”™ 1686. január 20-án a császári csapatok meg­indultak Szolnokról Szeged felé. Útközben csatlakozott hozzájuk Petneházy Dávid ma­gyar huszárezrede. Két nap múlva a császári lovasság eló’revetett osztagai már Szeged kö­zelében jártak. Claude Florimond Mercy gróf császári altábornagy már ekkor tervbe vette a szegedi vár elleni támadást.

    A császári fősereg előtt vonuló lovasezredek január 22-én Szegedtől nem messze szekérka­ravánra bukkantak, mely háromezer török lo­vas katona fedezete alatt a szegedi vár felé vo­nult. Az előrevetett császári csapatok parancs­noka, Hans Heissler tábornok német lovasez­redeivel és Petneházy magyar huszáraival meg­rohamozta, és legázolta a szekereket védő tö­rök lovasságot. A császári lovasság olyan erő­vel üldözte a menekülő török lovasokat, hogy szinte azokkal egyidejűleg érkeztek Szegedre. A császári lovasok a menekülő törökök sarká­ban, betörtek a külső várba. A török lovasok közül csak keveseknek sikerült bemenekülni a belső várba. Nagy részüket a Palánk utcáin tomboló lovassági közelharcban koncolták fel h német és magyar lovasok. Azonban csak a Palánk került a császáriak kezébe. Mivel a seregnél aknászok és tüzérek nem voltak – mint azt Heissler jelentette a „hét nagy kerek toronnyal” megerődített „erős vár” ostromára még csak gondolni sem lehetett.

    A támadás után a császári lovasság elárasz­totta a Palánkon kívül Alszegedet és Felszege­det is. A városi tanács által a királyi kamarának

    összegyűjtött adót elrabolták, sőt a városi ta­nácson 140 aranydukátot is behajtottak. Utá­na a városban található valamennyi élelmet és takarmányt elvették a lakosságtól. Miután a vár ostroma reménytelen volt, Heissler generá­lis felgyújtana a külső várat, a Palánkot. Ezt követően-háromnapi ott-tartózkodás után- a császári lovasság „igen sok fogollyal, sok te­vével, öszvérrel, lóval, számos zászlóval és dob­bal” elvonult vissza Szolnokra. A harcokban a német csapatoknak alig volt vesztesége, ugyanakkor Petneházy lovasai közül mintegy ötszáz magyar katona halt hősi halált.

    Az elvonuló császári lovasság annyira kira­bolta a várost, hogy a tanács 1686. február 4-én az alábbi levelet volt kénytelen írni a magyar királyi kamarához: „És ezen őfelsége Ármádiá­ja a Szegedi vár mellett levő kerített várost (ti. a Palánkot) magának accupálta (elfoglalta) vala és harmadnapig lakván benne, az várat otthagy­ván, megégették az várost; és midőn az Ármáda visszatért Szolnok felé, valamennyi járó ökreink és lovaink voltak, szekerestül mind elhajtották, amelyek azután mind együl oda vesztek. Azt, bi­zony nincs annyi tehetségünkben, hogy számon vehetnénk, az mennyi károkat vallottunk”™

    A császári csapatok elvonulása után néhány nappal Szegedre érkeztek a török hadak. A pa­rancsnokságuk – minden alap nélkül – azzal vádolta meg a szegedieket, hogy összejátszot­tak a császáriakkal, kezükre akarták játszani a várat és a várost. Az említett február 4-i levél szerint a törökök megfenyegették a szegedie­ket: „Csak Isten őfelsége volt oltalmazónk, hogy mind együl kardra és rabságra nem jutot­tunk, Mert úgy volt kiadva reánk a szentencia, hogy ha ágyú találtatik az templomban (sic!), tehát hét esztendősen felül kardra hányjanak és

    89

    azon alul rabságra vigyenek. Mivel ismét az ha­talmas török császár szerdár basája (Cserkesz Ahmed) sok számú népével elpusztult váro­sunkban megszállott, előle nagyobb része né­pünknek az rétekre szaladt, hanem az szegény szent Ferenc atyánk szerzetin levő klastrombeli páterek, fráterek és biráink az tatárok által mind együl megkötöztettek és iszonyúképpen sok kimondhatatlan kínokkal kinoztattak és úgy vallattattak, kik közül még mostan is sokan fekszenek.”

    Cserkesz Ahmed szerdár-pasa csak váltság­díjért engedte szabadon az elfogott ferencese­ket és a városi tanácsot: „Nyársakat csinálván – mint a fenti jelentés írta – majd tizennégyig az szegény pátereinknek, frátereinknek és biráink- nak, az kikért sok summa kincset kellett adnunk, és most is az sok vádak miatt sokak vasat visel­nek közülünk. Sok az kívánság tőlünk, nincs pe­dig honnét fizetnünk.” A levélben leírták még azt is, hogy az ez évi adót nem tudják befi­zetni, mert a császári és a török csapatok egy­aránt teljesen kifosztották a várost, sőt a már begyűjtött kamarai adót is elrabolták. Egyút­tal könyörögtek a királyi kamarának, hogy legalább a császáriak által Szolnokra hurcolt igásökreiket kapják vissza.

    A szegedi vár török őrsége – megtorlásul a Palánk felégetéséért – 1686 márciusában, hús­vét körül Kecskemétig pusztított. A védtelen Kecskeméten fosztogattak, majd 300 kecske­méti magyart rabláncon a szegedi várba hur­coltak, s ott katonai szolgálatra és katonai munkára kényszerítették őket.

    Cserkesz Ahmed hadai után, 1686. április 12-én a szegedi török táborba bevonult Thö­köly Imre fejedelem is utolsónak maradt hívé­vel, Petróczy Istvánnal és ezer magyar kuruc-

    cal. A török és magyar hadak a vártól ÉNy-ra ’
    a „két Érközben” táboroztak le. Közben
    1686. április 13-án – a Mercy altábornagy él
    Heissler tábornok parancsnoksága alatt álló
    császári hadak Szolnokról Kecskemétig nyo4;
    múltak előre. Mikor ezt Cserkesz Ahmed meg<|
    tudta, tatár lovascsapatokat indított el Kecs*
    kémét felé. 4

    A török parancsnokság felderítő tevékenysó*,
    ge mégis eredménytelen maradt. Ugyani!
    1686. április 24-én kora hajnalban a császári:
    lovasezredek rajtaütöttek a szegedi török tábo-
    ron. A török-kuruc seregben olyan pánik tört
    ki, hogy az majdnem katasztrófával végződött.:
    A török katonák közül csak keveseknek sike«j
    rült bemenekülni a várba, nagyobbik részüket,
    a Tiszának szorították. A lovon-gyalog mene-
    külő török katonák tömegesen fulladtak a Ti4‘
    sza vizébe, s Cserkesz Ahmed szerdár-pasa é!.
    Thököly Imre fejedelem is életveszélybe ke*1
    rült.177 A roham után a császári csapatok fel*
    gyújtották a török-kuruc tábort, majd Szol-
    nokra vonultak vissza. A harc során a császári
    csapatok 23 halottat és 25 sebesültet vesztet
    tek.

    Néhány nap múlva Ahmed szerdár-pasa ha
    dai Belgrád felé vonultak el. A visszavonuld
    törököket a menekülő szegedi török lakosság
    szekéroszlopai követték. Cserkesz Ahmed pasi
    a szegedi vár védelmére kétezer török katona
    hagyott vissza. A török csapatok között telje!
    apáthia vált úrrá, a „Kiszmet”, a „végzet” be
    teljesedését látták közeledni. Ennek ellenére
    már május 26-án a szegedi vár török parancs
    noka behajtotta Kecskemét városán az 155(
    tallér hátralékos adót, valamint nagy meny

    nyiségű takarmányt és élelmet.178

    1686 júniusában a Habsburg-oldalra átá

    90

    lőtt erdélyi hadak Thököly Imrét kiverték Er­délyből; június 18-án pedig a császári hadse­reg (mintegy 65 ezer katonával) körülzárta és ostrom alá vette Buda várát. Miközben Szoli­mán pasa nagyvezír a Dunántúlon vonult fel Buda felmentésére, a nagyváradi és temesvári török pasák Szegednél vonták össze hétezer főnyi hadseregüket. Heteken át tanakodtak, hogy vonuljanak-e Buda felmentésére. Végül is – féltve a Szegeden összevont négyszáz szekér- nyi élelmiszert és lőszert – nem mozdultak. Úgy döntöttek, bevárják Szolimán pasa nagyvezírt, akinek főerői (65 ezer katona) Eszéknél készül­tek a Dráván való átkelésre; tízezer katonája pedig július közepén Szegedre érkezett. Hosz- szas tárgyalások után elhatározták, hogy leve­let küldenek a budai várban védekező Abdur- rahman pasának. Két szegedi magyar polgárt arra kényszerítettek, hogy a levelet a körülzárt Buda várába vigyék. Nehogy rászedhessék a törököket, családjukat – visszatértükig – a sze­gedi várba hurcolták és elzárták. A két szegedi polgár szerencsésen megjárta Budát; átadták a levelet és választ is hoztak.179

    Ezt követően a nagyváradi és temesvári tö­rök pasák csapataikkal Eger felé vonultak fel. Szolimán nagyvezír visszatért Eszékre, majd hadaival megkezdte előnyomulását Buda fel­mentésére, de augusztus 14-én – Buda alatt – Biánál a szövetséges hadseregtől súlyos vere­séget szenvedett. Két héttel később, 1686. szeptember 2-án – egész napi öldöklő roham után – Buda várát a keresztény hadak elfoglal­ták.

    Buda elestének hírére a szegedi vár pa­rancsnoka, Ibrahim pasa – aki mindenütt áru­lást .szimatolt – elfogatta a szegedi városi ta­nács minden tagját és az alszegedi ferences ba­

    rátokat, s valamennyiüket a várba hurcoltatta. Ibrahim vérpadot ácsoltatott a vár kapuja előtti téren, s már a vérpadra hurcolták a város vezetőit, mikor a pasa kegyelmet adott mind- annyioknak.180

    Buda visszafoglalása után Lotharingiai Ká­roly, a császári hadak főparancsnoka utasítást adott ki, hogy előkészületeket kell tenni az or­szág déli felében fekvő legnagyobb erősségnek, Szeged várának visszavételére. A támadásra és ostrom vezetésére hosszas vita után végül is De la Vergne császári tábornokot nevezték ki. A támadás végrehajtására pedig hét német lo­vasezredet, négy dragonyosezredet, egy ma­gyar huszárezredet, továbbá öt német gyalo­goszászlóaljat és egy magyar gyalogosezredet jelöltek ki.

    A hadtest 1686. október 2-án érte el Kiskun­halast. De la Vergne tábornok – karóba húzás terhe mellett – azt követelte a városi tanácstól, hogy azonnal szállítsanak táborába ostromhoz szükséges rőzsekötegeket, karókat, valamint vágómarhákat, juhokat és takarmányt. Ezzel egyidejűleg a tábornok a kecskeméti városi ta­nácshoz is küldött hadikövetet. Farkas János magyar kapitány adta át a tábornok üzenetét: ha „karóban nem akarnak száradni”, úgy szál­lítsanak azonnal Szeged alá húszezer kéve rő- zsét, nyolcvanezer (egyenként négy láb hosszú, azaz 120 centiméteres) karót; továbbá a kato­náknak élelmezésére száz nagy kövér vágó­marhát, kétszáz kövér juhot és tíz szekér abra­kot. Mindezt négy nap alatt a szegedi vár kö­rül kiépített ostromtáborba kellett szállítani- ok.181

    A császári tábornok kegyetlen parancsával szinte egyidejűleg érkezett Kiskunhalasra és Kecskemétre a szegedi bég nemkülönben szigo­

    rú utasítása is. A bég megparancsolta, hogy „ha ennek utána akartok tündöklő császárunk jobbágyai lenni”, azonnal szállítsanak élelmet és takarmányt a szegedi várba.182 A két város tanácsa végül is úgy döntött, hogy csak a csá­szári tábornoknak engedelmeskedik.

    1686. október 3-án a császári hadtest előre­vetett osztagai megközelítették a szegedi várat. A vár körül táborozó török csapatok sietve át­keltek a Tiszán, s az újszegedi partokon száll­tak táborba. Ezzel egyidejűleg hajóhidat épí­tettek a vár tiszai kapujától az újszegedi partig, hogy azon át támogathassák a körülzárt és ostromlott várat.

    1686. október 5-én – az elővédek nyomában – Szeged alá érkezett a császári fősereg: a „Saint Croix”, a „Götz”, a „Gondola”, a „Trouchess”, a „Veterani”, a „Caraffa”, a „Sax Lauenburg” lovasezredek; a „Tetwin”, a „Magúin”, a „Castell” és a „Crabat” drago- nyosezredek; a „Fürstenberg”, a „Kayser- stein”,a „Szerémi”, a „De Croix” és a „Metter­nich” gyalogoszászlóaljak; továbbá a Barkó- czy generális parancsnoksága alatt álló egy ma­gyar huszár- és egy gyalogezred. A tüzérség azonban mindössze négy ostromágyúból ál­lott; összesen 200 db golyóval.

    Miközben a lövegeket felállították a vár északi falával szemben, a vár alá érkező csapa­tok azonnal rohamra indultak a külső vár, a Palánk sáncai ellen. Az első rohammal áttör­ték a külső vár kettős sáncárkát, megmászták a sáncot és betörtek a Palánkba. A roham olyan gyors és lendületes volt, hogy a külső vá­rat védő török csapatok alig tudtak a várba visszavonulni. A visszavonuló török katonák nyomában az üldöző császári gyalogság majd­nem betört a várba is. Csak a déli falon és erő­

    dítményeken felállított török ágyúk kartácstü- zében hátrált meg.

    Október 5-6-1-én a császári csapatok – mi­vel a külső vár már a kezükben volt – csak egy negyed körív formájában vették körül északról és nyugatról a szegedi várat. Nagyjából az új Tisza-híd szegedi hídfőjétől indult az ost­romvonal. A mai hídfőtől a Római és Brüsz- szeli körút vonalán húzódott a tábort a várral szemben védő belső sáncvonal. A nyugati irá­nyú sáncrendszer a mai Párizsi körút vonalán déli irányba fordult, s valahol a mai Nemesta­kács és Felhő utca körzetében ért véget. A belső sáncvonal, a contravalláció mögött helyezked­tek el a csapatok. A Tisza-part, a mai Kis-Ti- sza, Tápéi és Csaba utcák térségében vert tá­bort a „Fürstenberg” és „Kayserstein”, majd a „Szerémi” gyalogoszászlóalj. Ettől nyugatra – valahol a Szilléri sugárút és Hajós utca keresz­teződése táján – állították fel az élelmiszerrak­tárakat. Ezektől délre – a Tisza és a Szent György tér között – helyezték tüzelőállásba a négy ostromágyút, szembe a vár északi falával.

    A mai Szilléri sugárút és a József Attila su­gárút közti vonalon táborozott le (keletről nyugatra húzódó sorrendben) a „Castel” dra- gonyosezred, a „De Croix” gyalogzászlóalj, a „Metternich” gyalogoszászlóalj és a „Tetwin” dragonyosezred. A fordulóponton a „Götz” lovasezred táborozott. Innét déli irányba for­dult a táborok sora: a „Saint Croix”, a „Trous- hess”, „Gondola”, „Veterani”, a „Caraffa”, a „Sax Lauenburg” lovasezredek nagyjából a mai Párizsi körút és Kossuth Lajos sugárút ke­reszteződéséig táboroztak. Ettől tovább déli irányba a „Magúin” és „Crabat” dragonyosez- redek helyezkedtekelnagyjábólamai Londoni körút és a Tolbuhin sugárút kereszteződéséig.

    92

    A záróvonal déli végén volt Barkóczy gene­rális szállása, melyet északról és délről a ma­gyar huszárezred, keletről és nyugatról a ma­gyar gyalogezred két-két tábora zárt körül. Itt egy déli irányba néző sánc kötötte össze a belső sáncvonalat a táborokat északi és nyugati irányból körülzáró külső sáncvonallal.

    A táborokat a külső támadástól védő „cir- kumvalláció” sáncvonalán 7 átjáró nyílott. Ebből éksánccal megerődített kapu négy volt: egy az élelmiszerraktárak mögött (nagyjából a mai Szilléri sugárút körzetében. A következő a „Tetwin” dragonyos- és a „Götz” lovasezre­dek mögött, valahol a mai Sándor utca kör­nyékén. Ezt követte a „Trouchess” és a „Gon­dola” lovasezredek mögötti kapu, nagyjából a mai Klapka tér körzetében. Megerődített sánc­kapu nyílott nyugat felé még a Kossuth Lajos sugárút és Rókus tér körzetében. Ettől délre volt még két kisebb átjáró a cirkumvalláció sáncvonalán.

    Október 7-én – miközben a vár körül felvo­nuló csapatok a sáncmunkákon dolgoztak, De la Vergne tábornok száz lovas kíséretében fel­derítési céllal körbelovagolta a vár és a belső sáncvonal, a kontravalláció közti terepet. Az ostromtüzérség állásai és a vár északi fala kö­zötti körzetben – a mai Zsótér és Festő utca tá­ján – egy nádas, bozótos területen nyargaltak. Ekkor váratlanul – a Tisza partja felől – puskák sortüze dördült. A sortűz után a Tisza-parti bo­zótból török janicsárok rohantak a megzava­rodott lovascsoportra, s valamennyiüket – köz­tük De la Vergne tábornokot is – felkoncolták. Mire a közelben dolgozó és összpontosított csapatok a segítségükre rohanhattak volna, a török katonák gyors ütemben eveztek vissza csónakjaikon az újszegedi oldalra. A tábornok

    néhány nap múlva belehalt sérüléseibe; majd az alszegedi (alsóvárosi) ferences barátok templomának kriptájában temették el.

    A váratlan és tragikus események után az ostrom vezetését báró Wallis György tábornok vette át. A parancsnokváltáskor lezajlott ta­nácskozáson még az a gondolat is felmerült, hogy el sem kezdik a szegedi vár ostromát. In­dokul azt hozták fel, hogy a sereggel csak négy ostromágyú van, összesen 200 db ágyúgolyó­val. A sereg tisztjei azonban tiltakoztak az el­vonulás ellen. Viszont azonnal segélykérő le­velet menesztettek Szolnokra ágyúkért és lő­szerért. A haditanács után – október 7. és 13. között – még tovább folytak az ostromot elő­készítő sáncmunkák.

    Október 13-án megnyitották a tüzérségi tü­zet, s három napon át lőtték a vár északke­leti (Tisza-parti) saroktomyától az északi – Szolnoki kaputoronyig húzódó várfalat. Az ágyúzás során ellőtték a tüzérség mind a 200 db ágyúgolyóját. (Az 1880-as években a mai törvényszék és volt kaszinó, ma Juhász Gyula Művelődési Ház építkezéseinél igen sok ép és elhasadt 16, 12, 6 és 3 font súlyú kő ágyú­golyóra bukkantak, melyek nagy része való­színűleg ennél az ostromnál került a földbe.)183

    A várbeli török tüzérek viszonozták az ágy ú- tüzet. Már az ostrom első napján száz császári katona halt meg a törökök ágyú- és muskéta- tüzében. Ugyanis az ostromágyúk tüzének fe­dezete alatt, a vártól északra elterülő sík tere­pen – a Tisza és a Szent György tér vonalától délre, a Lenin körút Tiszára nyíló szakasza és a vár északi fala között – megkezdték az ostrom- és futóárkok kiásását. Először az első árkot – a „príma paralellát”, az „első párhuzamot’* – ás­ták ki, amely párhuzamosan futott a vár északi

    93

    falával. Ebből nyíltak a vár felé ásott futóár­kok, melyeknek a végén következett a „máso­dik párhuzam”, a „seconda paralella”. Ez már több tört vonalat rajzolt, s fedezékek, pihenő­árkok nyíltak belőle. A sáncrendszemek a Ti­sza felőli szögletéből indult egy újabb futóárok több törtvonalban, melynek a végén követke­zett a „harmadik párhuzam”, a „terza paralel­la”. Ez már csak néhány méterre húzódott pár­huzamosan a vár északi vizesárkával.

    A sáncok védelmében előrevonták a négy ostromágyút. Október 14-re még mindig nem sikerült rést lőni a vár északi falán, bár a vár északkeleti (tiszai) hengeres saroktornya már erősen omladozott. Október 15-én a „terza pa­ralella” árkából a császári hadsereg árkászai megkezdték a föld alatti aknák ásását, hogy fel­robbantsák az északkeleti saroktomyot, vala­mint az északi kaputornyot és a kettő között húzódó várfalat. Ezen az estén – október 15-én – lovas felderítők érkeztek az ostromtáborba. Jelentették, hogy a Belgrádnál táborozó török nagyvezír hétezer katonát indított útnak Sze­ged felmentésére. Wallis tábornok még azon az estén haditanácsot hívott össze. A tanácskozá­son elhatározták, hogy elsőnek csapást kell mérni az újszegedi oldalon táborozó Ahmed pasa serege ellen. Ugyanis ezek a hajóhídon át állandó támogatást nyújtottak a szegedi vár­ban védekező török őrségnek, és pótolták an­nak veszteségeit. A Tiszán át végrehajtandó támadásra a Barkóczy generális vezetése alatt álló magyar huszár- és gyalogezred kapott pa­rancsot. Az október 15-ről 16-ra forduló éjsza­ka a magyar csapatok – a lovasság úsztatva, a gyalogság szükség-átkelőeszközökön – olyan gyorsan kelt át az újszegedi partra, hogy a tö­rökök azt észre sem vették. A rajtaütés sikeres

    volt. Ahmed pasa serege – mintegy kétszáz ha­lottat hagyva vissza – Temesvár felé menekült. A magyar csapatok október 16-án hajnalban nagy diadallal, kétszáz levágott török fejjel, számos fogollyal és három zsákmányolt zász­lóval tértek vissza a táborba.

    Ugyanezen az éjszaka a „Gondola” lovas­ezred – gróf Strozzi őrnagy parancsnoksága alatt – kivonult az ostromtáborból, és megin­dult déli irányba, a Zenta felől közeledő török csapatokkal szemben. A lovasezred Zenta előtt pillantotta meg a közeledő – mintegy 20 ezer emberből és 25 ágyúból álló – török se­reget, amely gyors ütemben vonult északi irányba, Szeged felmentésére. Strozzi őrnagy azonnal visszavonulót fúvatott, s sietve visz- szatért a Szegedet körülzáró táborba.

    A közeledő török hadak miatt Wallis gene­rális október 19-én ideiglenesen leállíttatta a szegedi vár ostromát. A vár körül csak a gya­logságot és a két lovasezredet hagyta vissza. Tíz lovasezredet pedig – melyeknek parancs­nokává gróf Veterani Frigyes tábornokot ne­vezte ki – október 19-én este a török erők ellen irányított. A császári lovasság október 20-án Zentától északra megtámadta és megfutamí­totta a török felmentő csapatokat, melyek Pé- terváradra vonultak vissza.

    Október 21-én érkezett vissza a győztes csá­szári lovashad, amely diadalmenetet tartott a szegedi vár körül. Trombiták zengése és dobok pergése közepette felvonultatták a zsákmányul ejtett húsz ágyút, a 200 bivalyt, 200 tevét, 3000 lovat, a rengeteg ökröt, továbbá 24 török zász­lót és 5 db nagy janicsár-hangszert, valamint a török foglyokat, köztük húsz kisebb és két fő­rangú török tisztet. Utána az ostromló sereg ünnepélyes misét, tedeumot tartott, majd en­

    94

    nek végeztével az ostromtábor sok ezer kato­nája háromszoros dísztüzet lőtt minden fegy­verből.

    A császári hadak egymást követő két győzel­me után a szegedi vár török őrsége reményte­lennek tartotta a további ellenállást. Még az­nap – 1686. október 21-én – felhúzták a vár legmagasabb tornyára a fehér zászlót, s a vár­ból két török tiszt kijött a császáriak táborába, hogy megkezdjék a kapitulációs tárgyalást.

    A tárgyalás gyors ütemben zajlott le. A vár őrsége szabadon elvonulhatott: a török tisztek és katonák saját fegyvereiket és poggyászukat magukkal vihették. Csak az ágyúkat, a lőszert és az élelmiszert voltak kötelesek a várban hagyni. Ugyanakkor a császári parancsnokság megengedte, hogy azok a törökök – katonák és polgári személyek akik nem akarták elhagy­ni szülőföldjüket, továbbra is Szegeden marad­janak, mint polgári lakosok. Október 22-én mindkét fél túszokat küldött egymáshoz a szerződések kölcsönös betartásának biztosí­tására. Ezzel egyidejűleg császári katonák szállták meg a vár kapuját és hídját. A nap hát­ralevő részében adminisztratív intézkedések történtek. Császári és török tisztekből álló ve­gyes bizottság járta végig a várat, s lajstromba vették a várban maradt ágyúkat, lőszert és egyéb felszerelést. Összehordták a vár felszere­léséhez tartozó kisebb lőfegyvereket, melyek­nek javítását a várba rendelt császári puska­művesek nyomban meg is kezdték. A vár török

    ágyúi egyébként 1720-ig a várban maradtak, s csak akkor szállították el azokat Erdélybe át- öntés végett.

    Október 23-án hajnalban a szegedi vár kapu tornyának ormára felhúzták a császá­ri zászlót, miközben a vár körüli mezőkön felsorakozott császári csapatok dísztüzet lőt­tek.

    Közben a vár török őrsége – és azok család­tagjai , szekerekre rakodva és osztrák lovas ka­tonák fedezete mellett – megindult a vár mellet­ti hajóhídon át a Temesközbe, Temesvár felé. Az elvonuló törökök után többen Szegeden maradtak. A plébánia anyakönyvében szere­pel, hogy 1687. február 15-én három törököt kereszteltek meg János, János-Farkas és Anna névre. A keresztszülők szegedi magyar polgá­rok voltak. A következő évben egy török nőt – akinek apját Arszlánnak, anyját pedig Ka­sának hívtak – kereszteltek meg Anna névre. Az 1696. évben újra egy török szülőktől szár­mazó leányt kereszteltek meg Erzsébet névre. Három évvel később, 1699-ben (szeptember 12-én) a szegedi várban szolgáló osztrák Cári von Libenberg százados levelet írt Halas város főbírójának, hogy „… Hacsi Marso néhai sze­gedi török jelenté előttem”, hogy a halasiak­nak – Dávid Jánosnak és Kis Mihálynak elis­mervény ellenében – megadta ötven aranydu- kátnyi tartozását. A volt szegedi törököt egy következő levél már Hacsi (Hadzsi) Ahmetnek nevezte.184

    A szegedi vár

    Habsburgok zászlaja alatt (1686-1848)

    Szeged újra királyi vár

    a két birodalom végvidékén

    (1686-1699)

    A török csapatok elvonulása után a szegedi várat az ostromban részt vevő osztrák legény­ségű „Fürstenberg” gyalogezred szállta meg. A hadműveletileg nagy jelentőségű vár pa­rancsnokává az uralkodó Hans Heissler tábor­nokot nevezte ki, aki azonban novemberben a parancsnokságot átadta Dietrich Heinrich Nehem ezredesnek. Ugyanakkor a várban tar­tózkodott egész decemberig Caraffa tábornagy is. A török hadvezetés nem nyugodott bele a fontos vár elvesztésébe. A Péterváradnál tábo­rozó Szulejmán nagyvezír még novemberben követeket küldött Szegedre Caraffához. Fel­ajánlotta, hogy ha a császári hadsereg vissza­adja a szegedi, a pécsi és a szolnoki várakat, úgy a törökök kiürítik Eger és Székesfehérvár várakat. Caraffa az ajánlatot visszautasítot­ta.185

    Mivel még javában dúlt a háború – s Szeged közelében még a török hadsereg kezén voltak Temesvár, Becse, Becskerek és Pétervárad vá­rai -, az Udvari Haditanács elrendelte a visz- szafoglalt szegedi vár azonnali megerősítését. December 15-én az uralkodó a szegedi várat – a kassaitól függetlenül – egy új főkapitányság székhelyévé jelölte ki. Főkapitányává pedig – a későbbi Rákóczi-szabadságharcban nagy hírnévre szert tett – Bercsényi Miklóst nevezte

    ki. 1686. december végére a kassai főkapitány­ságból Szegedre érkezett 300 magyar huszár és 300 magyar gyalogos hajdú, akiket azonban nem a várban, hanem a Palánk elhagyott török házaiban szállásoltak el. Erről maga Bercsényi is írt egy levelében: „E mondott vitézlő-rend a németektől elkülönítve, a külső Palánkban – exteriorum Palankam – szállásol. Ellenben a várbeli őrséget az ott tanyázó elég nagyszámú német katonaság tartozik kiállítani.”13*

    Szeged várának elfoglalása után, a császári hadsereg tovább folytatta támadását. Decem­ber közepén – kemény hidegben és havazásban – a szegedi magyar huszárok Temesvárig nyar­galtak. A törökök azonban rajtuk ütöttek, s csaknem valamennyit – száz huszárt – levág­ták.187 Az eset után Nehem várparancsnok – sejtve, hogy a törökök megtorolják a támadást -sürgette az ostrom során súlyosan megrongá­lódott szegedi vár helyreállítását. Mindenek­előtt az északi falon a császári ágyúk által lőtt rést falaztatta fel. Az északkeleti (tiszai) sarok­torony azonban annyira megrongálódott és a Tiszába dőlt, hogy nem lehetett helyreállítani. Ezért azt Nehem parancsára lebontották, s csak egy sarokerődítményt építettek a helyén. Az erődítések meggyorsítására Nehem várpa­rancsnok 1687 februárjában levelet írt a tokaji

    99

    r

    vár császári parancsnokságának, hogy az sür­gesse meg a szálfák leúsztatását a Tiszán, mert a külső vár cölöpkerítése is igen megviselt.188 A parancsnok megérzése helytálló volt. 1687 márciusában – a vár és külső vár helyre­állítása még javában folyt – 1200 török kato­na indult el Temesvárról Szeged ellen, és raj­taütéssel igyekezett a várat visszafoglalni. Né­hány nappal a támadás előtt azonban egy rác szökevény kért bebocsátást a várparancsnok elé, és elárulta a törökök terveit. Nehem riadót rendelt el, s a vár őrsége teljes harckészültség­ben állt, mikor 1687. március 9-én hajnalban a török katonák átkeltek a Tiszán és a szegedi vár alá értek. Mintegy ötven török katona egy rejtekúton már behatolt a külső várba, mikor rájuk törtek a német és magyar katonák. A tö­rököket nemcsak kiverték a külső várból, de meg is futamították őket.18®

    Néhány hónap múlva a szegedi vár őrsége támadott. Bercsényi Miklós huszáraival a Du­náig tört előre, s hamarosan 79 fogoly török­kel és 167 levágott török fejjel tértek vissza a szegedi várba100 A portyázások során a hu­szárok annyi török foglyot hurcoltak maguk­kal, hogy a szegedi vár pincéi, tömlöcei zsúfol­va voltak velük. Végül is a várparancsnok az Udvari Haditanácshoz fordult, hogy mit te­gyen a temérdek török rabbal?1®1

    1687 júliusában egy – különösen a későbbi eseményekre vonatkozólag – nagy fontosságú fordulat történt. Nehem szegedi várparancs­nok előtt megjelent Petrovics Nobak szerb ka­pitány. Ajánlatot tett, hogy a török megszállta területekről hajlandó tízezer fegyveres szerbet áthozni és a császáriak szolgálatába állítani. Nehem – a bécsi Udvari Haditanács jóváha­gyásával – hozzájárult az ajánlathoz, s meg­

    kezdte a tiszai határőrség megszervezését, melynek a későbbiekben a szegedi és aradi vá­rak voltak központjai. Ettől kezdve a szegedi külső várba, a Palánkba, a magyar huszárok és hajdúk mellé rác „határőrök”, „granicsá- rok” is kerültek. Kezdetben létszámuk 200 lo­vas és 150 gyalogos volt, de számuk a követke­ző években egyre emelkedett 350, sőt 500 főre is. A szegedi vár irányítása alá kerültek a rác határőrökkel megrakott martonosi, kanizsai, zentai, becsei és zsablyai végházak is. A szegedi vár egyre növekvő őrsége – és a szakadatlan katonai átvonulások – miatt a környékről nagytömegű lisztet raktároztak el a várban, ahol katonai sütőházat is építettek.1®2

    Közben – 1687 júliusában – megérkeztek Tokajból a Tiszán elúsztatott szálfák, s a vár és a külső vár palánkjainak helyreállítása meg­gyorsult.1®3

    Miközben Szegedtől északkeletre és keletre heves harcok dúltak a törökök birtokában levő Nagyvárad, Gyula, Lippa és Temesvár várak körzetében, a Dunántúlon döntő fontosságú csata zajlott le a császári és török hadsereg kö­zött. Augusztus 12-én Pécstől délre, Siklós- Nagyharsány-Villány térségében a császári főerők megverték a török hadsereget, szep­tember 29-én pedig elfoglalták Eszéket is. Itt átkeltek a Dráván, majd – a Duna déli partvo­nalán előnyomulva – körülzárták a további, elsősorban a Belgrád elfoglalására irányuló hadműveletek szempontjából rendkívül fon­tos péterváradi erősséget.

    Az 1688. év elején egyre kritikusabb helyzet­be került a – törökkel együttműködő magyar Thököly-féle párt, a kurucok. 1688. január 14 én a már évek óta ostromzár alatt álló Mun­kács várát feladta a császáriaknak Thököly

    100

    7. sz. vázlat. A szegedi vár ostroma (1686. október 5-23.) De Beaulaincourt vázlata nyomán :

    1. Fürstenberg és Kaiserstain gyalogoszászlóaljak; 2. Szerémi gyalogoszászlóalj;

    3. Castell dragonyosezred; 4. De Croix gyalogoszászlóalj; 5. Metternich gyalogos­zászlóalj; 6. Tetwin dragonyosezred; 7. Götz-lovasezred; 8. Saint Croix-lovasezred;

    9. Trouchess-lovasezred; 10. Gondola lovasezred; 11. Veterani-lovasezred; 12. Ca- raffa-lovasezred; 13. Sax-Lauenburg-lovasezred; 14. Maguin-dragonyosezred; 15. Crábat-dragonyosezred; 16. Magyar huszárezred; 17. Magyar gyalogezred; 18. Barkóczy generális szállása;

    1. élelmiszerraktárak; II. tüzérségi állások.

    Imre fejedelem felesége, Zrínyi Ilona. Egy hó­nappal késó’bb, február közepén a Heissler ge­nerális vezérlete alatt álló császári csapatok Te- legnél (Bihar vármegye), majd Nagyvárad mellett szétverték a Thököly Imre pártján álló egyre kisebb létszámú hadakat. A két csata­vesztés után, Thököly Belgrádba menekült a törökökhöz.

    A csata vesztés ellenére, a kuruc csapatok egy része – mint arra báró Beck tábornok budai császári parancsnok felhívta Kecskemét város figyelmét – a Duna-Tisza közti területek felé nyomult előre. A jelentés szerint Thököly ku- rucai dereglyén leúsztattak a Körösön, s Csongrád közelében partra szálltak. Innét in­dítottak portyákat Kecskemét és Szeged felé. A császári generális jelentése szerint a szegedi várból és más környező várakból számos ma­gyar katona – huszárok és gyalogos hajdúk egyaránt – szökött meg, s állt a kurucok közé.

    A Duna-Tisza közén portyázó kuruc csapa­tok nagy veszélyt jelentettek a szegedi várban állomásozó császári csapatok számára. Ugyan­is a török hadsereg kezén levő Gyula, Lippa, Sólymos és Temesvár várakkal szemben Sze­ged vára volt az egyetlen komolyabb erősség. A kritikus helyzet miatt a szegedi vár őrségét állandóan növelték.

    A várbeli katonaság és a városi polgárság között állandó volt a súrlódás. A városi tanács 1687. december végén Semsey Zsigmond sze­gedi másodkapitány elé terjesztette az 1685. december 24-én történt rablás ügyét. Ugyanis kézre került Nagy Péter gácsi katona ötven embere közül az egyik, aki azon a december 24-i éjszakán részt vett a Szeged elleni rajta­ütésben és Cseperke Máté szegedi polgár ki­rablásában, meghurcoltatásában. Semsey Zsig­

    mond lefolytatta a vizsgálatot. Végül is nem a elfogott lator katonát büntette meg, hanem Cseperke Máté szegedi polgárt nyilvánította bűnösnek (!), és 40 tallér bírság megfizetésére kötelezte. így tehát nem volt csoda, hogy a sze gedi városi tanács 1688 februárjában azt je­lentette a bécsi Udvari Haditanácsnak, hogy a szegedi külső várban szolgáló – zömében volt végvári – katonák között igen sok a „zsi vány”.184

    1688. június 4-én a szegedi várba érkezett felső-magyarországi Nyitra és Vágsellye végvá rak katonasága: 500 magyar huszár és 200 gya­logos hajdú. (Egy havi zsoldjuk: 3243 forint továbbá 3243 forint értékű posztó.)185

    Miután a császári főerők 1688 júniusában Pétervárad körzetéből megkezdték támadásu kát Belgrád ellen, oldaluk biztosítása céljából a császári erdélyi hadtest 1688. június 18-án megtámadta, s kétnapi ostrom után elfoglalta a – Szegedet leginkább fenyegető – lippai török várat.

    Ezután a császári hadsereg augusztus 9-éi körülzárta és szeptember 6-ra elfoglalta – a 1521 augusztusa óta török kézen levő – Bele rádot. A város elfoglalása után folytatta tárna dását, és mélyen benyomult Szerbiába, elért Nis körzetét is.

    1688 novemberében Werlein császári kama rai biztos megszemlélte a szegedi várat, mely ről jelentést tett az Udvari Kamarának: „Sze ged szép hely dupla tornyaival (mit doppelten Rundellen) és szép fallal, meg sánccal körűivé ve” Ugyanakkor kifogásolta, hogy a várbeli templomnak hiányzik a tetőzete, s a várbeli ka számyák is rossz állapotban voltak.188

    Az 1689. évben a császári hadsereg tovább folytatta támadását Belgrádtól délre, Szerbiá

    102

    bán, sőt Bulgáriában is. A döntő harcok szín­helye egyre jobban eltávolodott Szegedtől. A közeli Gyula és Temesvár török őrsége azonban továbbra is nagy veszedelmet jelen­tett Szeged számára. Az 1689. és az 1690. esz­tendő ennek ellenére jelentősebb események nélkül telt el Szegeden. A vár parancsnoksága számára a legnagyobb problémát az őrség zsoldjának rendszertelen kiutalása okozta. Ezért 1690 júliusában Fingermann alezredes, a szegedi vár új parancsnoka önkényesen és jogtalanul díjakat szedetett be a Tiszán Sze­gedre érkező hajók és tutajok után. Aki ellen­kezett, azt katonáival lefogatta és a várba csukatta. Hiába panaszkodott a városi tanács az udvarnak. A várparancsnok azzal utasí­totta vissza az Udvari Haditanács figyelmez­tetéseit, hogy neki szüksége van a pénzekre ka­tonáinak ellátása miatt. Az Udvari Hadita­nács ne figyelmeztető leveleket küldjön, hanem pénzt, mellyel katonáit kifizetheti.197

    Az 1690. évben egyre fenyegetőbben bonta­kozott ki az 1686. szeptember 24-i francia hadüzeneten felbátorodott törökök támadása. Október 1-én Köprülü Musztafa pasa nagy­vezír hadai körülzárták Belgrádot, melyet a császári csapatok 8-án átadtak a török had­seregnek. A császári haderő csak a következő év nyarán volt képes ellentámadásra. A jú­lius 14-re Mohácson összpontosított 80 ezer főnyi császári hadsereg augusztus 19-én Sza- lánkeménnél megverte a törököket. A császári csapatok Kelet-Magyarországon is támadtak. Szeptember 1. után Lajos bádeni őrgróf ha­dainak zöme – 7500 gyalogos és 6700 lovas Szalánkeménről a péterváradi Duna-hídon át Szegedre, majd Szolnokra vonult. A császári csapatok szeptember 12-én Veterani tábor­

    nok parancsnoksága alatt elfoglalták – az idő­közben újra török kézre került – Lippa várát, majd ostrom alá vették Váradot és Temes­várt is.

    A megújuló nagy katonai felvonulások mi­att, 1692. január 10-én elrendelték, hogy ki kell bővíteni a szegedi külső várban, a Palánkban levő katonai sütödéket. Ugyanakkor felépítet­ték a Palánk északnyugati kapujánál – a mai Oroszlán és Victor Hugó utcák körzetében – a katonai élelmiszerraktárát, a „domus anno- nariát”. A csapatok zavartalan ellátása érde­kében a raktárban állandóan 20 ezer köböl (egy köböl = 126 liter) lisztnek kellett készen­létben lenni.198

    Az 1692. év tavasza szerencsétlenül kezdő­dött a szegedi várban. Májusban erősen áradt a Tisza, mely egyre nagyobb erővel mosta a vár keleti (tiszai) falait és erődítményeit. Május 27-én bekövetkezett a katasztrófa. A vár ke­leti fala és a falon levő Tiszai kapu tornya a Tiszába omlott. így a vár erről az oldalról – szemben a törökök kezén levő temesközi par­tokkal – teljesen nyitottá és védtelenné vált. A várparancsnok, Johannes Huyn ezredes azonnali segítséget kért az Udvari Hadita­nácstól. Tízezer forintot és nagy mennyiségű faanyagot igényelt, s egyúttal elküldte a vár alaprajzát az új erődítési tervekkel együtt. Is­merve az Udvari Haditanács lassú ügyintézé­sét, azonnal megkezdte egy ideiglenes cölöp­kerítés építését a leomlott keleti várfal helyén. Mivel pénze nem volt, az erődítésnél a szegedi és környékbeli lakosság munkaerejét vette igénybe. A várparancsnokság utasítására a vá­rosi tanács naponta kétszáz fogatot és több száz embert rendelt ki az erődítési munkákra. Huyn ezredes ekkor bontatta le kíméletlenül a

    103

    várban álló középkori templomot is, csak a tornyát hagyták meg, amely katonai célokat szolgált. A várparancsnok olyan durva kato­nai önkényt alkalmazott, hogy a városi tanács panasszal fordult az Udvari Haditanácshoz. Ez figyelmeztető levelet küldött Huyn ezre­desnek. Ugyanakkor – hogy kárpótolják a lakosság ingyenes munkáját – az Udvari Ka­mara az 1693-1694. évre elengedte a város tel­jes tizedét, a fogyasztási adókat és a más jelle­gű robotmunkákat.189

    Az 1691. augusztus 20-án kiadott császári rendelet – amely megerősítette az 1690. augusztus 21-i előző rendelkezést – menedék­jogot, sőt kiváltságokat adott a török elől Ma­gyarországra menekülő szerbeknek. Az eddig a törökökkel együttműködő szerbek ugyanis az 1689-1690. évi császári támadás sikerei nyomán fellázadtak a törökök ellen, és a csá­száriak oldalára álltak. Az 1690-ben megindí­tott török ellentámadás során a török hadse­reg valóságos irtóháborút indított az „áruló” szerbek ellen. A tízezres tömegekben menekü­lő szerbek elárasztották – a már amúgy is (a törökök jóvoltából) szerbektől lakott – Bácskát. Szegedre is nagy számban érkeztek szerb menekülők, akiknek férfiai katonának álltak a császári hadseregbe.

    A szegedi külső várat, a Palánkot – de a város más részeit is – tömegesen lakó szerbek és a magyar őslakosság közt napirenden vol­tak az összetűzések. A legsúlyosabb össze­csapásra 1693 júniusában került sor. Egy szerb lakodalmon – egy lány miatt – verekedés tört ki a részeg szerb katonák és a magyar la­kosság között. Az elvadult küzdelemben a ka­tonák és a szegediek egymásra lövöldöztek,

    melyek során mindkét részről többen meg­haltak és megsebesültek.200

    1693 szeptemberében a császári hadak fél­behagyták Belgrád sikertelen ostromát, s Fu- tak körzetébe vonultak vissza. Mivel a hát­ráló császáriakat a török-tatár lovashadak azonnal üldözni kezdték, Polland tábornok a veszélyeztetett szegedi vár biztosítására két magyar lovasezredet (kb. 2000 lovast) vezé­nyelt Szegedre, ahol 1694 végére elkészült a szegedi várat keletről, a Tisza felől védő, fá­ból és földből épített ideiglenes védmű.

    1. január 12-én Gyula várának török helyőrsége kapitulált, s ezzel a török hadsereg feladta a Marostól északra fekvő utolsó nagy bázisát. Szegeddel szemben most már csak Te­mesvár török vára állott.

    Az 1695 májusában beálló áradáskor a sze­gedi vár ideiglenesen helyreállított keleti véd- művei újra a Tiszába omlottak.201 A hadi helyzet pedig egyre kritikusabbá vált. Augusz­tusban a török hadak újra támadtak, s Te­mesvár támogatására vonultak fel. Augusztus 26-án Péterváradról a császári hadsereg is visszavonult Szegedig, s a vár alatti hajóhídon átkelt a Temesközbe. A Maros járhatatlan er­dőségeiben és mocsarai között a császári csa­patok úgy eltévedtek, hogy csak szeptember 13-án, Nagylaknál kaptak hírt arról, hogy szeptember 7-én a törökök újra visszafoglalták Lippa várát, majd szeptember 21-én Lúgosnál megsemmisítették Veterani császári tábornagy hadtestét is.

    A növekvő veszedelem miatt a szegedi vár­ban – a már 1686 októbere óta – szolgáló „Fürstenberg” gyalogoszászlóalj két száza­dát és a „Stahrenberg” gyalogezred egy száza-

    104

    dát azonnal megerősítették a „Marsigli” gya­logezred négy századával. Ugyanakkor Sze­gedre küldték Lambion császári mérnökkari lisztet, hogy a helyszínen készítse el a szegedi vár megerődítési terveit és annak költségve­tését.

    Lambion megérkezésekor jelentést küldött az Udvari Haditanácsnak, melyben nagyon pesszimista hangon nyilatkozott a szegedi vár­ról; véleménye szerint „nagyon nyomorúságos állapotban van. A Tisza lassanként elnyeli”. A jelentés szerint a vár szerencséjére a Tisza túloldalán, vagyis a török megszállta terüle­tek felől hatalmas mocsarak teszik lehetetlenné a támadást a vár ellen. A török csapatok csak télen, a fagy beállta után közelíthetik meg a Tiszát és a szegedi vár keleti védműveit.

    Lambion felmérése szerint a várnak már csak három – az északnyugati, a délnyugati és a délkeleti – saroktornya állott. Az északkeleti saroktornyot a Tisza már teljesen elsodorta; a rajz szerint alapfalai már a Tisza medrében álltak. A három kaputorony közül továbbra is csak a déli – a külső várra (Palánkra) néző – kaput használták. Az északi és nyugati kaput még a törökök befalazták, s azt a császáriak sem bontották ki. A vázlat szerint a vár falai általában 7 méter magasak voltak; ezen hú­zódtak az 1,58 méter magas mellvédek. A fa­lak vastagsága 1,5 és 2 méter, belső oldalukon – 2 méter magas és 3 méter szélességű – föld­töltés volt. A falakon kívül, a faltól átlagosan 3 méter távolban egymás mellé cövekelt, ki­hegyezett faoszlopokból álló ún. „pallisád- sor” húzódott végig, mögötte a 10 méter széles és 2-3 méter mély, vízzel teli várárok, mely három oldalról – északról, nyugatról és dél­ről – vette körül a várat.

    Lambion a vártól délre húzódó külső várat, a Palánkot is felmérte, amelyet nyugatról és délről összefüggő földsánc vett körül; nyu­gati oldalán három, déli oldalán két előre- ugró földbástyával. A külső vár nyugati és déli sáncán kívül kettős vizesárok húzódott: a belső 19 méter, a külső 9 méter széles volt. A külső vár keleti – a Tiszával párhuzamos – sánca nem egyenes vonalban épült, hanem sza­bálytalan fűrészéihez hasonló zegzugokban haladt a folyóparton. Valószínűleg ilyen for­mában nagyobb biztonságot jelentett a Tisza áradásai ellen.

    Lambion a felmérés után nagyarányú erő­dítési terveket dolgozott ki a szegedi vár kor­szerűsítésére. A régi vár a korszerűsítés után ennek csak középpontja, „citadellája” lett vol­na. Körülötte hatalmas erődítményt tervezett, hatalmas kőfalakat és ezek elé ugró, ötszög alakú bástyákat, előttük mély árkokkal; a kor­szerű erődítéstan minden követelményével el­látva. Az erődrendszer nagyjából a mai kis­körút vonalában épült volna ki. Az új erődít­ményeken belül katonai épületek sorát, a föld­töltés helyén boltozott kazamatasort, óriási raktárakat, élelmezési tárházakat, istállókat és lőporraktárat tervezett Lambion.

    A nagyszabású tervekből nem lett semmi a hatalmas költségek miatt. Még a régi várat sem korszerűsítették. A Tiszába omlott keleti várfalat is csak silány cölöpkerítéssel pótol­ták. Ezeket a munkálatokat is – az új várpa­rancsnok, báró Globitz őrnagy – a városi és környékbeli lakosság kényszermunkájával vé­geztette el. Szeged város 1695 nyarán naponta kétszáz fogatot adott a hozzávaló emberekkel. A városi tanács egyébként csak azt sérelmezte, hogy mindezekért pimaszságot és szemtelen­

    105

    séget kénytelen eltűrni a várbeli tisztek és ka­tonaság részéről.202 A kormányzat újra a vá­ros adóinak és szolgáltatásainak elengedésével fizette ki a munkákat.

    A tervezett katonai létesítmények sem épül­tek fel. A várőrség lóállományának takar­mánykészleteit a külső vár Szent Demeter- templomában raktározták el, amely körül ren­detlen összevisszaságban katonai sütödék és lisztespajták épültek. A várkatonaság fegy­verraktárát és a tüzérségi raktárát a vár déli falánál álló középkori „palota” épület vaskos boltívei alatt rendezték be. Ugyanitt volt a lő­porraktár egy része is; többi részét a vár dél­keleti negyedében levő – középkori – mély, dongaboltozatos építményben helyezték el. Az átalakítás során Schlick császári generális azt javasolta, hogy legalább egy lőporraktárat építsenek fel a vár falain kívül. Ugyanis a sze­gedi várban nemcsak lőporraktárak voltak az említett épületekben, hanem lőport is gyár­tottak és robbanógránátokat töltöttek. Az itt készült lőszert – 50-100 mázsás tételekben – innét szállították szekereken az aradi, a péter- váradi és más erősségekbe. Schlick felhívta a figyelmet egy lőszerrobbanás szörnyű követ­kezményeire. Az Udvari Haditanács válasza – jellemző módon – az volt, hogy ilyen kataszt­rófa csak silány parancsnok mellett következ­het be, s egy erélyes várparancsnok megelőzi a bajokat és a veszélyt.203

    A felemás intézkedéseknek volt köszönhe­tő az is, hogy – 1695 őszén Temesvár ostro­mára vonulva – a Szegedre érkezett I. Fri­gyes Ágost szász választófejedelem Ötvenezer katonájával, s szász lovasság a várbeli had­biztos gondatlansága miatt, takarmány nélkül maradt. A súlyos helyzetet az oldotta meg,

    hogy Szeged város lakossága adott 2035 köböl zabot a német csapatoknak.204 A Szegednél összpontosított szász és császári hadak csak

    1. július elején vonultak át Szegednél a Ti­szán Temesvár ostromára. Valószínűleg ennek a hadműveletnek az idején épült ki a szegedi várral szemben, a Tisza keleti partján, az új­szegedi parton – nagyjából a mai uszoda és vakok intézete közti szélességben – az a „csil­lagerőd”, mely a Tiszán átvezető hajóhíd új­szegedi hídfőjét védte. A hídfőerőd négy he­gyesszögben előreugró földsáncból állt. A ke­leti irányba – a csanádi útra – nyíló kapuját ék alakú, földből épített ún. pajzsgát védte. A sáncrendszert széles vizesárok vette körül. A hídfőerőd őrségét és tüzérségét a szegedi vár katonasága adta. A hídfőre nyilván a hosszan elhúzódó temesközi hadjárat miatt volt szük­sége a császári hadseregnek.

    Javában folyt már Temesvár ostroma, mi­kor Pancsovánál megjelentek a török felmentő hadak. A szász és császári csapatok félbesza­kították Temesvár ostromát, majd felvonul­tak a támadó török hadsereggel szemben. Augusztus 25-26-án a két szemben álló had­sereg -jelentéktelen csatározások után – ellen­kező irányokba visszavonult.

    A csatározások során azonban – augusztus 25-én – súlyosan megsebesült Hans Heissler tábornok. Jobb térde alatt érte egy janicsár­puska golyója. A sebesült tábornokot Szeged­re hozták – több más sebesült császári tábor­nokkal, tiszttel és katonával együtt -, és ott, a katonai kórházban a katonai seborvosok am­putálták jobb lábát. Az idős korban levő tá­bornok szeptember 1-én belehalt a sérülésbe. Komlóssy szegedi ferences szerzetes levele szerint a tábornokot „az elmúlt hétfőn temet­

    106

    ték el” az alsó városi ferences templom kriptá­jában. Több más császári tábornokot is ide hoztak a csata után eltemetni; mint az előbbi levél írta a továbbiakban: „Poland generális is sebbe esvén azon harcon, megholt, ide várjuk a testét”

    Mivel a császári és szász hadseregek a Ma­ros és a Tisza mögé vonultak vissza, a Temes­vár körül összpontosított török hadsereg ko­molyan fenyegette Szeged várát is. Egy eset­leges török támadás kivédésére, 1696 őszén a szegedi várba irányították a „Pfeffersehen” gyalogezredet. Igen nagy számban vontak össze a szegedi külső várban szerb (rác) és ma­gyar katonaságot. Létszámuk ezen az őszön elérte a háromezer főt; A veszélyes helyzet el­lenére az Udvari Kamara továbbra is – az Ausztriára jellemző állandó pénzhiány miatt – rendszertelenül fizette a katonák zsoldját. A fizetetlenség már olyan méreteket öltött, hogy a Szegeden összevont császári seregek főparancsnokának, Schlick generálisnak kel­lett az Udvari Haditanácsnál sürgetni a Sze­geden összpontosított magyar huszárok és gyalogos hajdúk több hónapon át elmaradt zsoldját.205

    Az 1697. esztendő újra háborút hozott. Áp­rilisban egy ferences barátnak öltözött török kémnek sikerült a szegedi várba bejutnia. Ott pontos adatokat szerzett a várőrség létszámá­ról, fegyverzetéről és a vár összes hadifontos- ságú létesítményéről. Mire kiderült, hogy az „átkozott franciskánus” török kém – és ha­sonló módon Pécset is kikémlelte az már ke­reket oldott, s Temesvárra menekült.206 Le­het, hogy a törökök ügynökeinek keze volt ubban is, hogy 1697. május 8-án rettenetes tűzvész tört ki a szegedi külső várban. Napo­

    kon át lángokban álltak a – törököktől örö­költ – zsúfolt, szennyes faházak. Szinte az egész Palánk leégett. Elpusztult a – külső vár északnyugati sarkában, a külső vár főkapujá­nak közelében (a mai Victor Hugó és Orosz­lán utcák által bezárt körzetben) álló – kato­nai élelmiszerraktár, a benne felhalmozott rengeteg élelemmel együtt. Ugyanakkor a tűz­vész martaléka lett a vártól délre levő téren – a hídépítéshez – felhalmozott tömérdek szálfa és deszka. A tűz a várra is átterjedt, több épü­lete – köztük a középkori vártemplom még álló részei – elégett. A lőporraktárak is ve­szélyben forogtak, de a katasztrófát a várbeli német katonák emberfeletti munkával meg­akadályozták.207

    Alig másfél hónappal a rettenetes tűzvész után – amikor a szegedi vár és külső vár üsz­kös romhalmaz volt még-, 1697. június 17-én II. Musztafa török szultán újabb hadjáratot indított Magyarország visszafoglalására. Jú­lius 5-én I. Lipót császár a magyarországi had­sereg főparancsnokává Savoyai Jenőt (Prinz Eugen von Savoyen) nevezte ki, aki július 13- án vette át a Kolutnál (Bács vármegye) össz­pontosított császári hadsereg – 45 ezer ember és 60 db ágyú – vezetését.

    Augusztus 19-én a – kortársak szerint 80 000 főnyi – török hadsereg Pancsovánál megkezd­te átkelését a Dunán, majd augusztus 28-án Titelnél a Tiszán is átkelve, benyomult a Duna-Tisza közére. A Tisza nyugati (jobb) partján északi irányba előnyomuló török had­sereg a Kolutnál táborzó császári főerők hátát fenyegette. Savoyai Jenő utasítására a császári hadsereg azonnal tábort bontott, s – a török hadseregtől nyugatra, azzal párhuzamosan – megkezdte a menetelést ugyancsak északi

    107

    irányba. Elsősorban azért, hogy Szegedtől délre egyesüljön a szintén Szeged felé vonuló felső-magyarországi császári hadtesttel (pa­rancsnoka: Charles Vaudemont altábornagy) és az erdélyi császári hadtesttel (parancsnoka: Jean-Louis Rabutin de Bussy tábornagy). Sa- voyai ekkor még nem volt tisztában azzal, hogy a szultánnak és főparancsnokának, El- mas-Mehmed pasa nagyvezímek mi a pontos hadműveleti szándéka. Buda ellen akamak-e vonulni, vagy hirtelen jobbfordulattal, át­kelve a Tiszán, Erdélybe akamak-e betömi.

    1. szeptember 10-én Szeged vára újra végveszélyben volt. A török hadsereg előre­vetett osztagai másfél napi menettávolságra – 35 kilométerre – voltak Szegedtől, 23 kilomé­teres napi török menetidőt – az ún. „konak”-ot – számítva. A török hadsereg azonban Sze­gedtől délre, Zentánál váratlanul megállt. A tö­rök műszaki csapatok rendkívüli gyorsasággal pontonhidat vertek a Tiszán. Egyidejűleg a török hadsereg gyalogsága – az átkelés biz­tosítására (hiszen tudtak a velük párhuzamo­san menetelő császári hadseregről) – egy ha­talmas, Tiszától Tiszáig érő, félkörív alakú sáncot épített ki a folyó nyugati partján. A sán­cokat mintegy 35 ezer főnyi török gyalogság és száz ágyú szállta meg. Ezek fedezete alatt a török hadsereg vonatoszlopa, tüzérségének és lovasságának zöme – II. Musztafa szultánnal együtt – átkelt a hajóhídon a Tisza keleti part­jára.

    Savoyai Jenő szeptember 11-én a délelőtti órákban értesült felderítőitől a török hadse­reg váratlan hadmozdulatáról. Csapatait há­rom hadoszlopba áhította a török átkelést biztosító sáncok ellen. A császári hadsereg (északi) bal szárnyán Stahremberg tábornagy

    hadteste vonult fel, hogy csapást mérjen észa­ki irányból, a Tiszával párhuzamosan, a tö­rök sáncok északi vonalára. A török sánco­kat déli irányból – ugyancsak a Tiszával pár­huzamosan – Heister tábornagy hadteste tá­madta. A sáncok középső szakaszát – merő­legesen a Tiszára – a Commercy herceg pa­rancsnoksága alatt álló főerők támadták két harcvonalban: első lépcsőben a „Bömer”, a« „Rabutin” és „Reuss”, a második lépcsőbem pedig a „Vaudemont” és „Trouchess” had-j| testek törtek előre. j

    A császári csapatok szeptember 11-én dél- | után 15 órakor indították meg a támadást. J| A főcsapást az északi irányból támadó „Stah- S remberg”-hadtest indította meg. Ezt látva afl török főparancsnok, a még a Tisza nyugati partján levő lovasságot – a sáncon át – az északi irányból közeledő császári hadtest ellen vezényelte. A törökök lovasrohama összeom-, lőtt a császári hadtest tüzében. A teljes zűr­zavarban visszaözönlő török lovasság sarká­ban a „Stahremberg”-hadtest betört a török sáncokba, sőt elérte és elfoglalta a Tiszán épí­tett pontonhíd nyugati hídfőjét. A sikert látva, Savoyai Jenő – a hadsereg centrumából -j csapatokat vetett be a „Stahremberg”-hadtest által vágott résen. Az egymás nyomában fel­vonuló császári lovas- és gyalogezredek így elvágták a hídon való visszavonulást, és a sáncokat védő török csapatok hátába kerülj tek. Ekkor megindultak a déli irányból tá- madó „Heister”-hadtest erői is, valamint a centrum hadtestei. A két tűz közé szorult tö­rök csapatok kétségbeesett elszántsággal vé­dekeztek. Az öldöklő közelharcban mintegy húszezer török katona – köztük Elmas-Meh- med pasa nagyvezír, az anatóliai és boszniai

    108

    pasa, a janicsár aga – esett el a sáncokon. Mintegy tízezer török harcos pedig – mivel a császáriak kezére került hajóhídon átkelni már nem tudtak – menekülés közben a Ti­szába veszett. A szultán a Tisza keleti partjá­ról tehetetlenül nézte hadseregének teljes pusztulását. Mivel segíteni nem tudott, ezer lo­vasának fedezete alatt Temesvárra menekült.

    A zentai győzelemmel Szeged a közvetlen török veszélytől véglegesen megszabadult.

    Bár még a háború közel másfél évig folyta­tódott; a császári hadvezetés abbahagyta a végvári magyar katonák zsoldjának fizetését. Ez történt a szegedi külső várban, a Palánk­ban is. A fizetetlenség olyan méreteket Öltött,

    hogy 1698 tavaszán a szegedi magyar huszá­rok és hajdúk az Udvari Haditanácsnak írtak levelet. Kereken megkérdezték, hogy a „csá­szár kívánja-e szolgálatukat, avagy sem?”, mert ők készek otthagyni a katonai szolgála­tot. Miután még választ sem kaptak, csopor­tosan szöktek át a török kézen levő Temesvár­ra. Ott ugyanis egy Szappanos nevű kuruc kapitány gyűjtötte zászló alá a szökdöső, kó­bor magyar katonákat. Mások, akik szökni nem akartak, fegyverrel szerezték meg a be­tevő falatot. 1698 májusában a szegedi külső vár magyar huszárjai a karánsebesi török vá­rig portyáztak, s a török alattvalóktól 750 marhát hajtottak el Szegedre.208

    Szeged vára és a Rákóczi-szabadságharc (1703-1711)

    Az 1699. január 26-án – a török és a Habs- burg-birodalmak között – megkötött karló­cai béke véget vetett a háborúnak. Szeged azonban határvár maradt továbbra is, ugyan­is a várral szemközti Tisza-part, az újszegedi oldal a török birtokában (1716-ig) maradt Te­mesközhöz tartozott.

    A békekötés után alig tíz nappal, 1699. feb­ruár 5-én a bécsi Udvari Haditanács határo­zatot hozott az ország belső területeire került volt végvárak lebontásáról, a volt végvári ka­tonaság elbocsátásáról. A határozat azonban nem vonatkozott a szegedi várra, amely – mint azt fentebb említettük – továbbra is ha­tárvár maradt. Sőt, a szegedi vár fontossága még fokozódott is. Ugyanis, a fenti határozat­tal egyidejűleg, az Udvari Haditanács a déli határvidéken – a továbbra is fenyegető török birodalom ellen – új védelmi rendszert épí­tett ki. Megszervezték a marosi és tiszai ha­tárőrvidéket. Az 1699-ben kidolgozott tervek szerint az új határőrségben a magyarságnak szinte semmi szerepe nem volt, azt kizárólag szerbekből – pontosan 2400 gyalogosból és 1850 huszárból – szervezték meg. Sólymostól Szegedig egy főkapitány és három kapitány; Szegedtől Zsablyáig egy főkapitány és három kapitány; Titeltől a Száváig három főkapi-

    „Rajtunk tenger -a fegyver:

    Mert a német köztünk hever,

    És igen ver;

    Mutogatja magát, mint egy

    Kényes gavallér,

    Nemzetünket kínzó pallér.

    Nem szán, mint hóhér,

    A kit ér;

    Addig vér,

    Míglen neki mindent nem ígér…

    (Ének a kuruc háborúk korából. Részlet)

    tány és nyolc kapitány parancsnoksága alat szervezték meg a határőrséget. A „határőrvi dék” négy erős váron épült fel: Arad, Szeged Péter várad és Bród, melyekben – a szerben kívül – német katonaság is állomásozott.20 Szeged várában az osztrák „Heister” gyalog ezredbeli katonaság mellett általában 2(X szerb huszár és 150 gyalogos katona állomá sozott.

    A szerb (rác) katonák a zsoldon kívül föl det is kaptak a kincstártól. Az Udvari Kamara utasítása szerint a telkeket „porciók” gya nánt kellett kiosztani. Azaz, minden tisz vagy katona akkora földet kapott, amely bi zonyos mennyiségű „porciót” jövedelmezett Ennek megfelelően egy közhuszár 1,5, égj lovas tizedes 2, egy lovas őrmester 3, egy lova; zászlótartó 4,5, egy lovas hadnagy 5,7, eg] lovaskapitány 9,2, egy lovassági főkapitány pedig 18,5 porciónak megfelelő földet kapott Egy gyalogos közember 1, egy gyalogos tize des 1,5, egy gyalogos strázsamester 2, égj

    110

    gyalogos zászlótartó 3, egy gyalogos hadnagy 4,5, egy gyalogos kapitány pedig 8 porciónak megfelelő földet kapott. Ugyanakkor a szerb katonák ingyen épületanyagot kaptak ház­építéshez.210

    1702-re kiosztották a szegedi külső vár szerb katonáinak a földeket. (A földeket hold­ban számolták, ami egy hold esetében 220X 50 lépés nagyságú területet jelentett.) Egy közgyalogos 18 holdat és 4 kaszás rétet; egy gyalogos tizedes 24 hold szántót; egy gyalogos őrmester 31 hold szántót; egy gyalogos vajda pedig 92 hold szántót kapott. Egy közlovas 24 hold, egy lovas tizedes 31 hold, egy lovas őrmester 46 hold, egy lovas hadnagy pedig 112 hold szántót kapott a kincstártól.211

    A szegedi várról ebben az időben (1698-ban) készült felmérés. A várat – az újszegedi oldal­ról – bemutató tollrajzon kísérőszöveg is sze­repelt, az alábbi szöveggel: „Szegedhatalmas kőfallal, tornyokkal és vizesárokkal körülvett erősség, illetve révhely, nagy kaszárnyával. Ehhez csatlakozik a nagy és igen népes Pa­lánk, vagyis Rácváros, melyet kettős, de je­lenleg kevés vizű árok övez. Közvetlen közelé­ben a külváros és faluk terülnek el, ahol ma­gyarok és rácok laknak. Ez a hely további erő­dítésre nem alkalmas, mert mihelyt mélyebbre ás az ember, azonnal viz fakad fel. A folyón innen lakatlan puszták vannak, ahol egyetlen fa sem található. A másik oldalon a Tisza mel­lett nagy kiterjedésű mocsarak húzódnak.”

    A szövegből egyértelműen kitűnik, hogy a külső vár, a Palánk már 1698-ban elsősorban a szerb (rác) határőrök lakóhelye volt, sőt rác határőrök lakták már részben az addig ki­zárólag magyar lakosságú Felsővárost és Al­sóvárost is.

    Mivel a szegedi vár a határőrvidék egyik legfontosabb bázisa, erődítménye volt, Sze­ged csak 1719-ben kapta vissza régi szabad királyi városi rangját és kiváltságait. Addig teljesen a várban székelő főkapitány és vár­parancsnok rendelkezett a város magyar la­kosságával is. A vár parancsnoksága semmibe véve a város jogait és követeléseit, bitorolta az összes kiváltságokat. A város tulajdonát képe­ző kocsmákat, mészárszékeket a vár – kivétel nélkül osztrák – parancsnokai, illetve osztrák és szerb (rác) tisztjei hasznosították.

    A török kiűzését követő évekből – illetve az azt követő Rákóczi-szabadságharc idejéből – nem maradtak fenn peres iratok a városi ta­nács és a vár parancsnoksága közti vitákról. Annál több maradt meg a háborús éveket le­záró – 1711. évi – szatmári békét követő évti­zedekből.

    Alig négy évvel a török háborút lezáró kar­lócai békekötés után, 1703 júniusában kitört a Habsburgok elleni szabadságharc II. Rákóczi Ferenc vezetésével.

    Az Északkelet-Magyarországon kitört sza­badságharc hatása azonban csak augusztus hónapra érte el Szeged vidékét. Ebben az idő­ben a harcok elsősorban Bihar vármegye te­rületén dúltak – mivel reguláris császári kato­naság alig volt ebben az országrészben – szinte kivétel nélkül a császáriak oldalán harcoló szerb (rác) határőr-katonasággal.

    Az első komolyabb összecsapásban Boné András kuruc csapatai véres vereséget szen­vedtek el a váradolaszi szerb határőrcsapatok­tól. Néhány nappal később, 1703. augusztus 6-án – a vereség megtorlására – Rákóczi Fe­renc hadainak főerői megtámadták és elpusz­tították Váradolaszit; s szerb lakosságát le­

    lll

    mészárolták vagy elűzték. A váradolaszi győ­zelem után Rákóczi Ferenc békülni akart a szerb határőrökkel. Augusztus 9-én kiáltvány­nyal fordult a magyar királyság területén élő szerbekhez. Felszólította őket, hogy fegyve­res erőikkel csatlakozzanak hadaihoz – a csá­száriak ellen. A csatlakozó szerbeknek ugyan­azon szabadságjogokat ígérte, melyet azok már előzőleg megkaptak a császártól: teljes önkormányzatot és egyéni szabadságot.

    Augusztus közepén Rákóczi megbízottai Szegeden is megjelentek, s Rákóczi kiáltvá­nyát terjesztették a szegedi vár szerb katonái között. Globitz báró őrnagy, a szegedi vár császári parancsnoka ezek közül két debre­ceni illetőségű embert elfogatott, akiket vasra- veretve a vár börtönébe záratott, s egyúttal le­velet írt az Udvari Haditanácsnak, hogy mit tegyen az elfogott emberekkel?212

    A közeledő kuruc hadak miatt, Globitz gyors ütemben megkezdte az 1695. évi árvíz óta erősen megrongálódott szegedi vár helyre­állítását. Az erődítési munkálatokat – La Piacé császári műszaki őrnagy vezetésével – Szeged város lakosságának, valamint a Csongrád és Csanád vármegyei lakosságnak kellett kény­szermunkában elvégezni. A kőműveseket, ácsokat és más szakmunkásokat napszámban fizették, a szakértelmet nem igénylő munká­kat – a földásást, a kő és faanyag fuvarozását, hordását – nem fizették; az emberek csak élel­mezést kaptak munkájukért.213

    A vár helyreállításával egyidejűleg, a várat őrző „Heister”-gyalogezred hét századát sür­gősen megerősítették. Augusztus végén Péter- várad várából kétszáz szerb huszár és száz gyalogos érkezett. Rövidesen újabb 120 szerb hajdú vonult be a szegedi külső várba Zsab-

    lyáról Vulin kapitány vezetésével. Szeptember­ben pedig Szegedre érkezett báró Kyba őr­nagy is 3000 rác katonájával.214 A katonákon kívül Budáról néhány ágyú, Eszékről pedig 100 mázsa lőpor és 150 mázsa ólom érkezett a várba.

    Globitz őrnagy erélyes intézkedéseinek jó­voltából 1703 őszére Szeged vára lett a császá­ri hadsereg egyik legjobban felszerelt – és mint a későbbi események bizonyították: bevehe­tetlen – erőssége a Duna-Tisza közének déli felében.

    Miközben a „Heister”-gyalogezred állandó harckészültségben állt a várban, a szerb hu­szárok portyázásaikkal biztosították Szege­det. Szeptember végén rác huszárok Csongrád mellett rajtaütöttek egy kisebb – feltehetően felderítő – kuruc lovasosztagon, s szétugrasz- tották azt. Az egyre közelebb merészkedő ku­ruc csapatok feltartóztatására a szegedi vár­ban állomásozó báró Johann Kyba császári ezredes, a bródi vár és a Száva melléki vég­vidék parancsnoka személyesen indult erős rác lovassággal támadásra. Október 3-án Kyba ezredes csapatai Kiskunhalasnál nagy erejű kuruc lovas- és gyalogoserőkbe ütköz­tek. Az ütközetben a kuruc csapatok szétver­ték a szerb lovasságot; az összecsapásban ma­ga Kyba ezredes is elesett.

    A halasi vereség ellenére a szegedi szerb lo­vasság nem hagyott fel pusztító portyázásai­val. A helyzet odáig fajult, hogy október kö­zepén a kecskeméti városi tanács 500 forintot küldött Globitz őrnagynak, hogy fékezze meg kegyetlen rác portyázóit.215 Globitz természe­tesen semmit nem tett a kérés érdekében.

    Október derekán már Rákóczi is megsokall­ta a szegedi szerb huszárok pusztításait. Ezért

    112

    i

    i

    parancsot adott – az október 15-én a kurucok­hoz csatlakozott és ott tábornoki rangot ka­pott – Károlyi Sándornak, hogy csapataival vonuljon a szegedi vár ostromára. A táma­dást azonban Bercsényi Miklós főgenerális el­lenezte, ugyanis október 25-én a császári fő­erők megindították ellentámadásukat Észak- nyugat-Magyarországon. Bercsényi vélemé­nye az volt, hogy „…ne Szegedeljen (ti. Rá­kóczi), mert elvesz az ország, s ő is. Hagyjon békét Szegednek, hagyjon békét a rácnak; megfizet Pap Istók (Szeged környéki szegény­legény vezér) is a rácnak, a puszta eb az any­jukkal!’^

    A kuruc támadás hírére Globitz őrnagy fel­készült a szegedi vár védelmére. A várba ren­delte vissza a környéken portyázó szerb lo­vasságát. Sőt, a város egész magyar férfilakos­ságát is a várba akarta kényszeríteni katonai szolgálatra. A szegedi városi tanács azonban felháborodott hangú levelet írt az Udvari Kancelláriának, amely megtiltotta a polgári lakosság katonai szolgálatra való kényszerí­tését.217 Globitz őrnagy erre sürgős segítséget kért az Udvari Haditanácstól, arra hivatkoz­va, hogy a magyar katonaság tömegesen szö­kik a várból. A szökevényeket Görgey András kuruc kapitány gyűjtötte Rákóczi zászlai alá.218 Egyúttal a várparancsnok a várbeli né­met katonák – április óta elmaradt – zsoldját is megsürgette, mert a katonák már rongyokká szakadt ruhában látták el szolgálatukat.

    Az Udvari Haditanács azonban egyelőre nem tudott sem pénzt, sem katonákat küldeni. Viszont 1703. november 22-én I. Lipót csá­szár – hivatkozva a szerb hadak hősiességére és az uralkodóháznak tett katonai szolgála­taira – megerősítette a magyarországi szerb

    határőröknek adott valamennyi korábbi ki­váltságot.

    1703. december végén Savoyai Jenő her­ceg, az Udvari Haditanács elnöke 2000 fo­rintot utaltatott ki a budai katonai pénztárból a szegedi vár részére. Schweidler budai had­biztos azonban – a Duna-Tisza közén ural­kodó zűrzavaros állapotok miatt – nem merte a pénzt Budáról Szegedre küldeni. A hadbiz­tos pénz helyett – 1704. január 12-én – levelet írt Globitz várparancsnoknak, hogy a pénz kiutalására Kecskemét városát jelölte ki, azo­kon hajtsa be a 2000 forintot. Kecskemét azonban képtelen volt fizetni, így a szegedi vár katonasága továbbra is pénz és zsold nél­kül maradt.

    1704 tavaszán tovább folytatódott a sze­gedi várban szolgáló magyar nemzetiségű ka­tonák szökdösése. Márciusban egy Szabó Já­nos nevű hadnagy egész osztagával együtt át­állt a kurucok oldalára. A bajt betetőzte, hogy májusban pestis tört ki a szegedi vár szerb és német katonasága között, s tucatnyi embert ragadott magával.219 Ilyen körülmé­nyek között érte a szegedi várat egy portyázó kuruc sereg váratlan rajtaütése. Május első hetében Vass Ádám és Andrássy István kuruc brigadérosok nyolcezer lovassal olyan várat­lanul támadták meg a külső várat, hogy annak őrsége a kapukat sem tudta elzárni. A kuruc lovasság betört a külső várba, s az utcákon száguldozva kaszabolta le a menekülő szerb és német katonákat. A vár őrsége eltorlaszolta a vár kapuját, miközben a kuruc lovasság na­pokon át a külső várban tanyázott. A szegedi vár is veszélyes helyzetbe került. Globitz őr­nagy joggal tartott a várbeli „magyarok áru­lásától, a rácok fegyelmezetlenségétől és a

    113

    ■németek esküszegésétől”. Minderre azonban nem került sor. A kuruc lovasság ostromsze­rek hiányában meg sem kísérelte a vár elleni támadást, és néhány nap múlva a Palánkot felgyújtva elvonult.

    Alig tűnt el a kuruc lovassereg, a várbeli szerb és német katonaság – mivel Alszeged és Felszeged magyar lakossága nyíltan támo­gatta a kurucokat – megrohanta a magyarok lakta városrészeket. A szegedi hagyomány szerint Globitz őrnagy várparancsnok a vár kaputornyáról nézte, miként gyújtogatnak, rabolnak és gyilkolnak katonái a két magyar­lakta városrészben.220 Az alsóvárosi lakosság nagy része a ferences kolostorban torlaszolta el magát, ott próbált védekezni. Amikor a vár­beli katonák dühe lecsillapodott, a szegediek tömegesen menekültek Kecskemétre és Gyön­gyösre, ahol a fegyverbíró férfiak nagy része a kuruc zászlók alá állt.221

    A támadás után Globitz azonnal rendbe te­tette a súlyosan megrongálódott külső várat, egyben a támadás megtorlására újra portyára indította a rác lovasságát. Egyik alkalommal a rác huszárok Kecskemét környékén rajta­ütöttek és szétvertek egy kisebb kuruc csapa­tot. A harc során foglyul ejtették Csérnél Pál kuruc kapitányt és néhány katonáját, köztük egy Misuna Mihály nevű lengyel nemest. A zsákmánnyal és a foglyokkal a szerb huszá­rok a szegedi várba tértek vissza.222

    A szegedi császári csapatok állandó pusz­tításai miatt 1704. május végén már Bercsényi főgenerális sem ellenezte egy, a szegedi vár ellen indítandó támadás tervét. Sőt, ő maga javasolta Rákóczi Ferencnek a szegedi vár ostromát: „…Ut-ut sit, ha ügyem, elfordult

    Beszprétn felé a német: igen is jónak látnám, 1 s talán még Fehérvárnál is jobbnak, hogy ha j Pekri uram – ha maga Nagyságod nem is -J Szegednek fordulna”^ I

    A szegedi vár elleni támadás azonban csak ’ részét képezte volna egy – a szerbek ellen indí-1 tandó – nagyarányú hadműveletnek. A had-1 műveleti tervek szerint a kuruc hadak előbb a | Bácskában megsemmisítő csapást mértek vol- 4 na a szerbekre, majd azt követően fordultak | volna Szeged vára ellen.224 |

    1704. június 29-én a solti táborból megin­dultak a kuruc előhadak Ónodi Csiszár István szolnoki kuruc kapitány parancsnoksága alatt. A kapitány Nagykőrösre érve nyomban pa- ] rancsot adott a városi tanácsnak: „Kegyelmes j Urunk parancsolattyából kelleték Kigyelme-1 teknek írnom, hogy holnap innen megindítom Szeged felé az Ágyúkat, az melyek alá Ke-\ gyelmetek készítsenek 30 pár ökröt, öt széké- j rét kasostul por és golyóbisok alá, azon kívül J penig két kerekű szekér is kettő legyen olyan, I az melly az Ágyú alá való légyen; olyan ké-1 szén legyen penig, hogy ottan semmit ne kése- j delmezzenek, mert siető a dolog.”*23 J

    Az elővéd nyomában a kuruc főerők is meg-1 indultak – Rákóczi Ferenc személyes vezeté-j sével. A déli irányba vonuló kuruc seregek] július 12-én – Bács vármegyében – Feketevíz-1 nél csatára kényszerítették a bácskai szerb ha-1 dakat, s súlyos vereséget mértek rájuk. A csa-J ta után a kurucok rohammal bevették a szer-1 bek egyik legfontosabb erősségét, Titel várát. ’ A súlyos harcok után a kuruc seregek azonnal i megindultak Szeged vára ellen. Rákóczi em­lékiratai szerint a felvonulás rettenetes volt. 1 Az égen forrón tűzött a nap, a katonák lába ]

    114

    ulatt, a szekerek és ágyúk kerekei alatt per­zselt a homok, s a vízhiány meggyötörte a me­netelő embereket és lovakat.

    Július 19-én a kuruc sereg déli irányból Martonoshoz érve megközelítette Szegedet. Darvas Ferenc kuruc főhadbiztos innét levelet írt Nagykőrös város tanácsának: „Mi ide Martonoshoz érkezvén, Isten segítségéből hol­nap délig Szegedig megyünk.” Egyúttal uta­sította a városi tanácsot, hogy az ostromra ké­szülő sereg részére kenyeret, vajat és szalon­nát küldjenek eladás végett.226 Másnap való­ban Szeged alá érkezett a kuruc hadsereg. Rá­kóczi súlyos betegen ért ide, de ennek ellenére azonnali rohamot rendelt el a külső vár ellen. Mint emlékirataiban írta: „Végre megérkez­tem Szeged alá, s miután megszállottam, mindennapi epehideglelést kaptam. A nagy fá­radtságtól estem ebbe a betegségbe, mert ha­daimat tanítottam menetelni, csatarendbe áll­ni, táborozni, táborveréskor kijelöltem az őrö­ket, és éjfél előtt körüljártam őket. Már na­gyon beteg voltam, mikor parancsot adtam a várhoz szorosan hozzáépült város megtámadá­sára. Ez a város volt a Tisza mentén lakó rácok legbiztosabb menedéke. Rohammal bevettük, felprédáltuk, felégettük; ennél többet józan ésszel nem is remélhettem. Tüzérségem néhány napja késett, betegségem rosszabbodott. Min­den felszerelésem egy kicsi, vászonernyő nél­küli sátor volt, melyet átjártak a nap sugarai. Ágyam kiszáradt füvei töltött, földre vetett szalmazsák volt. Igaz, hogy a háború óta nem is aludtam más ágyon, és mindig ruhástul fe­küdtem le. De a betegség legyűrt, állandóan égő szomjúság gyötört, és csak a Tisza vizével olthattam, márpedig ez a fekete és sűrű víz bűzlött a sártól és a haltól, mellyel annyira

    tele volt, hogy nem is lehetett merni belőle anélkül, hogy halat ne fogott volna az ember. Mind e kellemetlenségen kívül a fű között még egy nagy zöld pókfajta is tanyázott, melynek csípése olyan mérges volt, hogy meg­dagadt az ember teste tőle, és éles fájdalom kí­nozta. Egy tüzértisztem egyszer lenyelt egy ilyen pókot és belehalt.”

    A kuruc csapatok valóban az első rohammal elfoglalták, kirabolták, majd felgyújtották a Palánkot. A zsákmányt régi katonaszokás sze­rint mindenki összeadta, hogy aztán azon kö­zösen osztozzanak. Mindenki becsülettel le­adta a prédát. Csak egy kecskeméti zászló­tartó és néhány ugyancsak kecskeméti lovas katona nem, akik a megszerzett zsákmánnyal megszöktek a seregtől. Rákóczi 1704. július 24-én szigorú parancsot küldött a kecskeméti városi tanácsnak, hogy a szökött katonákat és zsákmányt kerítsék elő, s adják át azokat a levél átadójának, Ölvesi János hadnagynak.227

    Miközben a kuruc hadak körülzárták a sze­gedi várat és letáboroztak a vártól nyugatra el­terülő mezőkön, szünetelt a harc. Ugyanis a kurucok tüzérsége még nem érkezett meg, s nem volt elegendő lőpor sem. Nagy problé­mát jelentett, hogy az előző szerb portyázá­sok miatt elpusztult környékről nem lehetett megfelelő mennyiségű élelmet vásárolni az ostromseregnek. Ezért Rákóczi egyik nemes­emberét, valamint francia orvosát – aki a tol­mács szerepét töltötte be -, és a táborban tar­tózkodó Louis Michelt, a francia király isz­tambuli követségének titkárát a temesvári tö­rök pasához küldte követségbe. Feladatuk az volt, hogy kérjenek a pasától 300 mázsa pus­kaport és engedélyt, hogy a török uralom alatt álló Temesközből szállíthassanak a tá­

    115

    borba – természetesen pénzért – élelmet. Kér­ték még a pasát, hogy a hadai elől menekülő szerbeket ne engedje be a Temesközbe. A te­mesvári tárgyalásokról Louis Michel követ- ségi titkár – bizalmasan – azt jelentette felette­sének, Ferriol márki isztambuli francia kö­vetnek, hogy a pasa Rákóczi összes kérését visszautasította, illetve csak abban az esetben volt hajlandó azokat teljesíteni, ha Rákóczi a visszafoglalt szegedi várat azonnal vissza­adja a törököknek. A hír annyira bizalmas volt, hogy ezt Michel Rákóczinak jelenteni sem merte.228

    Közben az említett francia orvos távolléte miatt (mint azt Rákóczi „Emlékirataiban” a továbbiakban leírta) a távoli bányavárosokból kellett egy német orvost a szegedi táborba rendelni. „Meg kellett várni egy német orvos érkeztét, akiért elküldtünk a hat-hét napi tá­volságra fekvő bányavárosokba. Amikor meg­érkezett, a környezetem intett attól, hogy be­vegyem orvosságait, mert mérgezéstől féltek. De minthogy a testemben amúgy is benne levő méreg elegendő volt megölésemre, volt annyi lélekjelenlétem, hogy a biztos bajjal szemben előnyben részesítsem a bizonytalant, annál is in­kább, mert ez a lutheránus orvos már megte­lepedett az országban, és jól ismertem a há­ború előtt is. Tekintve, hogy nagyon tapasztalt orvos volt, hamarabb gyógyított meg, mint ahogy reméltük.”

    Mivel a tüzérség egyre késett, július végén Rákóczi parancsot adott Pest vármegyének, hogy azonnal küldjön a szegedi vár alá 1300 embert ásóval-kapával, az ostromsáncok ki­építésére. Tizenhatodik napja táboroztak már a kuruc hadak Szeged vára körül, mikor augusztus 6-án megérkezett a tüzérség ötven

    kisebb-nagyobb ágyúja. Velük érkeztek me| Eszterházy Dániel és Szemere László ezredö sek csapatai is. Mivel „…a pusztaságon gya lóg nem mehet az had az nagy hévségben másként el is erőtlenednék és netán megbete> gednékl”, a tüzérség és a két ezred a Kecske mét, Cegléd és Nagykőrös városoktól erő­szakkal berendelt szekereken vonult Szege­dig.229

    Az ágyúkat augusztus 6-án azonnal tüze­lőállásokba vonták, s megkezdték a szeged vár erődítményeinek ágyúzását. Az ágyú- tüzet a várban védő német és szerb csapatot keményen viszonozták.

    Közel egy hétig ágyúzták a kuruc csapatok a várat, közben többször próbálkoztak ro­hammal is, de mindannyiszor kudarcot val­lottak. A rettenetes nyári hőség, a víz és élelem hiánya, a temesvári török pasa elutasító magatartása, továbbá a szegedi vár nem várt makacs és bátor védelme annyira elcsüggesz­tette Rákóczit, hogy egyre kevesebb kedve volt a vár további ostromára, amely vár „…erős tornyokkal, földdel megtámasztott falakkal, árkokkal és fedett utakkal volt el­látva. Különben a parancsnok sem látszott olyan embernek, aki négyszáz emberével – öt­ven középszerű ágyúm durrogására – megadja magát”. Ám a vár kemény védelme súlyos helyzetet leplezett. A több mint három hétig elhúzódó ostromzár, majd ostrom során el­fogytak a várban az élelmiszerkészletek. Augusztus elején kiderült, hogy a várban levő rác katonaság áruláson töri a fejét. A vár át­adásán tanakodó rác katonák élén Pero Ju-

    rinácz kapitány állott. Mikor a dologra fény derült, Globitz őrnagy elfogatta a rác kapi­tányt, és hadbíróság elé állíttatta. A hadbíró­

    116

    ság a kapitányt halálra ítélte, majd a hóhér a vár piacán felnégyelte, s levágott fejét a vár délkeleti saroktomyára tűzték ki elrettentő’ például.230

    Augusztus 12-én váratlanul elhallgattak a kuruc ágyúk. Az ostrom végét az okozta, hogy azon a napon a kuruc táborba érkezett Széchenyi Pál kalocsai érsek, hogy a császár nevében fegyverszüneti, sőt béketárgyalási ja­vaslatokat tegyen Rákóczinak. Egyébként ezen a napon nyüzsögtek a követek Rákóczi szállásán. Ekkor várt kihallgatásra a francia, a bajor, a török és a lengyel követ, valamint Thököly küldöttsége. A császár követét Rá­kóczi még aznap fogadta. Egyúttal azonnali parancsot adott az ostrom beszüntetésére. Emlékirataiban Őszintén bevallotta: „Nagyon kedvemre volt, hogy ezt az alkalmat ürügyül használhattam fel a vár bombázásának abba­hagyására.”

    Másnap – 1704. augusztus 13-án, a vár ostromának 24. napján – a kuruc hadak meg­kezdték elvonulásukat a szegedi vár alól. A tá­vozó sereg után hosszú szekéroszlop vonult: Alsóváros és Felsőváros magyar lakossága – a kurucokkal való együttműködés miatti fé­lelmében – tömegesen menekült. Még az alsó­városi ferences barátok is féltek a várőrség esetleges megtorlásától, s ők is Kecskemétre menekültek a kuruc hadak nyomában.231

    Mivel a vár őrsége a háromhetes ostrom­ban minden élelmiszerkészleteiből kifogyott, augusztus 17-én Globitz őrnagy parancsokat adott ki a környező falvaknak, hogy az elma­radt adóik törlesztésére azonnal küldjenek a várba élelmet és takarmányt. Mivel ezt Rá­kóczi megtudta, augusztus 19-én ő is paran­csot adott az érintett falvaknak. Ebben fejvesz­

    tés terhe alatt megtiltotta, hogy élelmezzék a szegedi vár őrségét, sőt azt is megtiltotta, hogy egyáltalán érintkezzenek a szegedi vár parancsnokával.232 Ekkor viszont Globitz uta­sította katonáit, hogy kobozzanak el minden élelmiszert a városban maradt magyar lakos­ságtól, sőt szüreteljék le a lakosság szoléit is. Ugyanakkor – szeptember első napjaiban – Globitz jelentést küldött az Udvari Hadita­nácsnak az ostromról, a felhasznált lőszerről és veszteségekről. Egyúttal újra sürgette a kato­naság hónapok óta elmaradt zsoldját. Az Ud­vari Haditanács azonban csak dicsérő levelet küldött a vár hősies védelméért.233

    Időközben a kuruc hadsereg Gyöngyösre vonult vissza, ahol szeptember 2-án Rákóczi aláírta az október 31-ig szóló fegyverszüneti egyezményt. Ennek ellenére Rákóczi megpa­rancsolta Szűcs János és Hellebront János lo­vassági kapitányoknak, hogy Kecskemét kö­rül állomásozó lovasságukkal tartsák szemmel Szeged várát. Azonban erre nem volt szükség. Globitz őrnagy megtiltotta rác huszárainak a további fosztogató portyázásokat. Sőt októ­ber 7-én levelet küldött a Kecskemétre mene­kült szegediek után, s felszólította őket, hogy ne féljenek, térjenek haza békességgel: Mert „most volna ideje, hogy a vermekben és me­zőkben maradt kevés jószágukhoz, szántás­hoz, szőlő betakarításhoz láthatnának, házai­kat befödhetnék és fölépíthetnék”.^

    Mivel a magyar lakosság az ígéret ellenére sem tért haza, a várban éhező katonaság egyre jobban demoralizálódott. Folytatódtak a szö­kések; október végére a várőrség katonáinak csaknem a fele megszökött. Egyik éjszaka például egy egész magyar osztag szökött meg hadnagyával együtt. A várparancsnok, hogy

    117

    megmentse a várbeli katonaságot a teljes szét- zülléstől – mivel az Udvari Haditanácstól már maga sem remélt segítséget újból fel­szólította Halas és Kecskemét városokat, hogy azonnal szállítsák be a rájuk kirótt élelmiszert és takarmányt a szegedi várba. Rákóczi szi­gorú tilalma miatt a kecskeméti tanács még válaszolni sem mert a felszólításra, ezért a portyázó rác huszárok újra megjelentek Kecs­kemét körül. Az egyik portyázó csapat el­fogta, majd a szegedi várba hurcolta Szentki­rályi János tanácsbelit és Garai János deákot. A kecskeméti tanács nem mert nyíltan fellépni két elfogott polgártársa érdekében. Ezért ti­tokban Boros Mihály vásárhelyi bírót kérték meg, hogy beszéljen a szegedi vár parancsno­kával. Felajánlották, hogy a két polgárért cse­rébe két fogoly német muskétást adnak. Glo­bitz azonban hallani sem akart a cseréről, mondván: van neki elég németje, s a foglyok a császár emberei, azokat ő ki nem cseréli.235 Végül is a két kecskeméti ember hitlevelet adott Globitznak, hogy 15 nap alatt behoz­zák a várba a kecskemétiek adóhátralékát. Ha az nem sikerülne, visszatérnek fogságuk­ba. A szegedi bíró – aki mindkettőjüket jól ismerte – kezességet vállalt értük. Globitz sza­badon engedte a két kecskemétit. Miután a i 15 nap elteltével sem az adó, sem a két kecs­

    keméti nem érkezett meg, Globitz őrnagy el­fogatta és felakasztatta a szegedi bírót.236

    , A kuruc hadvezetést teljesen lekötötte

    j Északnyugat-Magyarországon a császári fő-

    j, erők elleni védekezés és Erdélyben a támadás, f így Dél-Magyarország térségében – elsősor­

    ban a szegedi vár ellen – nem tervezett egyelőre semmiféle támadást.

    1705. március közepén Des Alleurs márki –

    XIV. Lajos francia királynak Rákóczihoz kül« dött megbízottja – 23 pontból álló kérdőívet töltetett ki tájékozódás céljából Rákóczi Fe­renccel. A kérdőív 21. számú pontja az aláb­biakat tartalmazta: „Őfensége (ti. Rákóczi) mit szándékozik tenni annak érdekében, hogy Nagyvárad, Szeged és Arad ne maradjon to- vább az ellenség kezén?” Rákóczi – írásban -J az alábbi választ adta: „Az elfogott levelek és a foglyok egyöntetűen tanúsítják, hogy Nagy­várad máris szükséget lát, s legfeljebb két hó­napra van kenyere, úgyhogy ez időpontra re­mélni lehet elfoglalását. Ami Aradot és Sze­gedet illeti: az utóbbi (ti. Szeged várának) el­foglalása nagy jelentőségű volna ugyan az át­kelés miatt. Egyébként azonban a parancsnok (ti. a szegedi vár parancsnoka, Globitz őr­nagy) szigorú semlegességet tart, s nem sokat árt nekem a város leégése óta; .. .hadereje csekély, úgyhogy elegendő puskapor birtoká­ban egy kisebb csapat is könnyen el tudná fog­lalni, amiképpen Aradot is, ha nem kellene te­kintettel lennünk arra a körülményre, hogy ezek a várak nagyon közelesnek a törökökhöz, s nem kellene attól tartanunk, hogy ha e vára­kat visszafoglaljuk a németektől, okot szolgál­tatunk arra, hogy a törökök maguknak köve­teljék azokat.” Des Alleurs márki a 22. számú kérdésében feltette: „A fenséges fejedelem re­méli-e fent mondott várak elfoglalását, és ha igen, mi módon?” Erre azonban Rákóczi nem adott választ.237 1

    Miután 1705 júliusára a kuruc hadak Er­délyt elfoglalták, a császári csapatokat (pa­rancsnokuk: Bussy de Rabutin tábornagy) Nagyszeben, Brassó és Fogaras városokba szorították, az Udvari Haditanács parancsot adott Herbeville tábornoknak, hogy Szegeden

    118

    r

    ét nyomuljon be Erdélybe, s vigyen segítséget a szorongatott helyzetben levő Rabutin-sereg- nek. A császári csapatok 1705. szeptember 2-től két héten át Buda alatt táboroztak. Hogy Szegednél akadálytalanul kelhessenek át a Ti­szán, szeptember 8-án – Arnold alezredes pa­rancsnoksága alatt – egy műszaki katonákkal és hídanyaggal megrakott kis evezős hajóraj indult el a Dunán Budáról, hogy Titel érinté­sével Szegedig evezzenek fel a Tiszán. Még az Amold-hajóraj előtt egy hat hajóból álló egység érkezett a szegedi várhoz gabonával megrakva, a hetedik hajó pedig lőporral, ágyúgolyókkal és sáncszerszámokkal.

    Szeptember 10-én Rákóczi Ferenc paran­csot adott a Gödöllőn táborozó Bottyán Já­nos generálisnak, hogy lovashadaival állan­dóan zaklassa a vonuló császáriakat, s éges­sen fel körülöttük mindent. A császári sereg útjában fekvő falvakat és városokat (Ceglé­det, Nagykőröst és Kecskemétet) pedig köl­töztesse ki, a városok minden élelem- és ta­karmánykészleteit semmisítse meg, nehogy táplálni tudják Herbeville hadseregét.

    Rákóczi az alábbiakban írta le mindezt „Emlékirataiban”: „Bottyánnak ugyanezt kel­lett tenni (ti. zaklatni a császáriakat) Budától Szegedig, ahol az ellenségnek át kellett kelni a Tiszán. Odáig a császári hadseregnek homo­kos, szikkadt és terméketlen síkságon kellett áthaladnia, ahol csak a mélyedésekben lehe­tett szénát találni és kutat ásni, mert az ott található kis tavak olyan sósak és keserűek, mint a tenger vize, még a barmok sem isszák meg. A mélyedéseket dombok szegélyezik, jobban mondva egymástól távol eső, könnyű homokbuckák, melyeket a szél lerombol, szét­hord és másutt újra felépít. Legalább hét-nyolc

    napi menet kell ahhoz, hogy a pusztán átha­ladjanak. A Buda és Szeged között fekvő há­rom nagy város: Cegléd, Kőrös és Kecskemét parancsot kapott, hogy álljon készenlétben az elköltözésre, ha az ellenség közeledik. Boty- tyán ismerte ezt a síkságot, mint portyázó ré­gebben bejárta. Ezek a síkságon szétszórt ho­mokbuckák nagyon alkalmasak a lesben állás­ra. A mélyedésekben volt célszerű tábort ütni, mert ott takarmányt is lehetett találni és kutat is lehetett ásni, mint ahogy már említettem, így hát semmi sem volt könnyebb, mint az el­lenséget megelőzni és tőrt vetni annyit, ameny- nyit csak lehet. Mindebből azonban nem lett semmi.”238 Ugyanis a három város közül csak Ceglédet sikerült Kárándi Mihály ezredes ku­ruc lovasságának kitelepíteni, illetve élelmi­szereit, takarmányát megsemmisíteni. Nagy­kőrös megtagadta az elvonulást, s inkább fize­tett a városba bevonuló császári hadaknak.

    Kecskemét városa szeptember 27-én szem­beszegült a város elpusztítására érkező kuruc katonasággal, s az összetűzésben több kuruc katonát megöltek. A harcnak a császári sereg előrevetett egységének – Glöckelsperg altá­bornagy és ezer lovasának – benyomulása ve­tett véget. A Kecskemétről visszavonuló ku­ruc lovasság bosszúból Kecskemét nagy részét felgyújtotta.

    Klöckelsperg elővédjeinek nyomában Kecs­kemétre érkezett Herbeville tábornok is a se­reg főerőivel. Az itt egyesülő sereg a „Viard”, a „Wachtendonck”, a „Croix”, a „De Vendt”, az „Altheim” és a „Faber” császári, valamint az „Osten”, az „Emden” és a „Maltzan” dán ezredekből állott, összesen 56 lovasszázaddal, 31 gyalogoszászlóaljjal (kb. 16 ezer katoná­val).

    119

    Herbeville generális Kecskeméten kapta a hírt, hogy Arnold alezredes hajóraja még csak Péterváradnál (a mai Növi Sad, Újvidék vá­rosával szemben) vesztegel.

    A császári sereg október 3-án érkezett Csongrádra, honnét 6-án folytatta menetét, s 7-én érte el a szegedi vártól északra fekvő Algyőt. Bottyán János kuruc portyázói egész Algyőig követték a császári sereget. Mint azt Bottyán generális jelentésében írta: „az por­tásaim (portyázóim) szüntelen utána és kö­rűié forgolódnak, már négyszer csaptára meg éjszaka, dehogy szekerekkel igen békeríti ma­gát, sebtést rajta nem mehetek, hanem az strázsákat béverték és le is vagdalták”.

    Az Algyő-Szegedre érkező Herbeville nem találta Szegeden az Amold-hajórajt. Ezért a generális 1705. október 8-án – a várban levő hadiszállásáról – parancsot adott csapatainak, hogy ácsoljanak tutajokat az átkeléshez. Azon­ban még aznap este a vár alá ért a hajóraj. A műszaki csapatok október 9-én hajnalban kezdtek – Szegedtől északra, Algyőnél – a Ti­szán át a hadihíd építéséhez, s az délre elké­szült. A híd két végét a két parton bakokra ácsolták; közepe a Tiszán lehorgonyzott ha­jókon nyugodott. Október 9-én 14-15 óra kö­zött elsőnek a sereg elővédje kelt át a Tiszán. Ezt követte a serég szekéroszlopa, amely ok­tóber 10-én reggelre fejezte be átkelését. A nap folyamán kelt át a sereg, majd végül is a pa­rancsnoki törzs. Az 56 lovasszázaddal és 31 gyalogoszászlóaljjal egyidejűleg kelt át a tü­zérség is. A híd azonban gyengének bizonyult, s 6 db nehézágyút nem tudtak átvontatni rajta. Ezeket a szegedi várba szállították. Egyébként az átkelő császári csapatokhoz csatlakoztak a szegedi vár körzetébe tartozó

    rác lovascsapatok is, s azzal együtt elvonultak Erdély felé. Október 10-én délután 16 óra után – miután a sereg utóvédjei is átkeltek – a műszaki csapatok és a szegedi vár császári katonasága lebontotta a hadihidat.239

    Az átkelést a kuruc csapatok nem tudták megzavarni. A császári sereg még aznap, ok­tóber 10-én elérte Hódmezővásárhelyt, 13-án Szentest, 14-én Endrődöt, 16-án Mezőtúrt, 20-án Hajdúszoboszlót, majd Debrecenen és Nagyváradon át megközelítették Erdély ha-‘ tárát. <

    A Herbeville-sereg 1705. november 11-én, a Zsibónál vívott csatában szétverte a kuruc, hadakat, s betört Erdélybe.

    Miután Herbeville és Rabutin seregei újra, elfoglalták Erdélyt, a császári hadvezetés 1705 decemberében újabb katonai erőket vezényelt az Erdélyben állomásozó csapatainak támo­gatására.

    Decemberben a Schlick tábornok parancs­noksága alatt álló csapatok vonultak Budáról Szegeden át Erdélybe. <

    A felvonuló császári csapatok – németek és szerbek egyaránt – barbár módon pusztítot­ták a Buda és Szeged közti városokat. Kü-( lönösen vad pusztítást végeztek a szegedi vár, szerb huszárjai, melyek a felvonulásokat biz­tosították, illetve a vonuló csapatok élelme­zését és takarmányozását látták el. ,

    Az Erdély felé történő átvonulások során á csapatok teljesen felélték a szegedi vár őrségé­nek készleteit is. Ráadásul a fegyelmezetlen csapatok miatt, 1705 decemberében tűzvész ütött ki a szegedi Palánkban, amely átterjedt a belső várra is. Ekkor égtek porrá végleg a várban összezsúfolt rozzant, régi, zömében fá­ból épült török házak. Ezzel egyidejűleg le-(

    120

    égett a várban a katonai raktár is, s megsemmi­sült 320 mázsa ágyú- és muskéta-kanóc.

    1706. január-február hónapokban a harcok fő színhelye a Dunántúlon volt. A kuruc ha­dak Sopront ostromolták (már 1705. decem­ber 24-től) sikertelenül, s február 10-én ugyan­csak sikertelen támadást hajtottak végre Esz­tergom vára ellen.

    A Duna-Tisza közén legfeljebb csak por­tyázó kuruc csapatok jelentek meg.

    1706 februárjában – az erős havazás leple alatt – váratlan kuruc rajtaütés érte a szegedi várat. Az őrség azonban talpon volt, s heves ágyú- és puskatűzzel elűzték a vár falai alól a kurucokat.

    Röviddel a – sikertelen – kuruc rajtaütés Után, 1706 márciusában a szegedi várba ér­kezett Brontano császári hadbiztos. A vár őr­ségének elmaradt zsoldját felerészben kifizet­te, s ugyanakkor jelentős mennyiségű élelmi­szert is hozott. Néhány hét múlva azonban – a szerb katonák fegyelmezetlensége miatt – újra tűzvész tört ki a Palánkban. A katona­ságnak csak a legnagyobb erőfeszítéssel sike­rült a katonai élelmiszerraktárak többségét megmenteni a lángoktól. Az elpusztult élel­miszerek pótlására 1706júliusában újabb szál­lítmányok érkeztek. Először tízezer, majd to­vábbi harminchatezer mázsa liszt érkezett. Egyidejűleg 100 mázsa lőszer és nagy mennyi­ségű lőpor is útban volt a szegedi vár felé.

    Az élelmiszer-, takarmány és lőszerkészletek felhalmozására azért volt szükség, mert 1706 uugusztusában az Erdélyben egyesült császári Herbeville- és Rabutin-hadtestek – erős hely­őrségeket hátrahagyva – támadást intéztek Er­délyből Magyarország ellen. Egyes hadoszlo­paik Tokaj irányába, más csapataik Szegeden

    át az Alföldre nyomultak. A nagyarányú had­mozdulatok során a császári csapatok 1707. január 21-én egyesültek Pestnél. Néhány heti pihenő után, átkelve a Dunán, a Dunántúlon – Székesfehérvár, Veszprém, Tapolca, Sümeg, Szentgotthárd vonalon – folytatták támadásu­kat, s érték el Ausztriát.

    A császári csapatok felvonulása alatt -1706. augusztus és szeptember hónapokban – a por­tyázó kuruc csapatok több ízben feltünedeztek a szegedi vár körül. Különösen Bikk László és Ilosvay kuruc kapitányok huszárai (köz­tük sok kurucnak állt szegedi magyar) kerül­gették a várat, de a „németkében” – mint je­lentéseikben írták – nem sok kárt tehettek a szegedi vár erős falai miatt.240

    A szegedi vár parancsnokának gondjait fo­kozta, hogy a temesvári török pasa is megtorló támadással fenyegetőzött 1706 őszén. Ugyanis Zentán a szegedi vár szerb (rác) katonái és a tö­rökök között verekedés tört ki, melynek során a szerb katonák néhány török tisztet megöltek. Globitz őrnagy szorult helyzetében a vár egyik tisztjét, La Roche őrnagyot küldte a temesvári pasához gazdag ajándékokkal, hogy magyará­zatot adjon a történtekről.241

    1707 kora tavaszán a szegedi vár éléről el­távozott Globitz őrnagy, s a vár parancsnok­ságát gróf Hugó Virmont ezredes vette át. Már ő volt a parancsnok, amikor sor került a zömé­ben a szegedi vár szerb katonaságának táma­dására Kecskemét városa ellen. 1707. április 3-án hajnalban mikor a városban megjelentek a rác hadak – írta Cserei Mihály Habsburg- párti hangnemben alkotott „Históriájában” – „… a tolvajló kurucok szaladásra vevék mago­kat, a rácok a várost felprédálák, sok száz em­bert, asszonyt, gyermeket fegyverre hányának,

    121

    r-

    I

    sok asszonyokat, lányokat erőszakkal megfer- teztetének, a várost felégeték, s számtalan pré­dával megrakodván, onnan békével eljövének. Kétmillió tallér érőnél több kár esék akkor Kecskeméten, mert olyan gazdag város nem va- la Felső-Magyarországban.”2*2 A szörnyű dú- lás után a kecskeméti városi tanács a további­akban az első felszólításra fizetett. Buzgalmuk miatt, 1707 novemberében Virmont ezredes szegedi várparancsnok megdicsérte őket a sze­gedi vár fenntartására beküldött 60 birodalmi tallérért. A dicsérettel egyidej űleg Virmont fel­szólította a kecskemétieket, hogy további pénzküldeményekkel bizonyítsák a császár iránti hűségüket, és ugyanakkor minél több hírt közöljenek a kuruc hadak mozgásáról.243 1707 május-júniusában – elsősorban az er- i délyi országgyűlés tanácsára – többször fel­

    merült a törökök katonai segítségének igény­bevétele. Teleki Mihály gróf és Henter Mihály tárgyalásokat kezdtek Belgrádban, illetve Isz­tambulban. A belgrádi török pasa – hosszas al­kudozások után – felajánlotta, hogy albán csa­patokat indít Magyarország segítségére, első­sorban a délszláv – szerb és horvát – területek ellen. Mint Rákóczi Ferenc „Emlékirataiban” írta: „De a pasa azt követelte, előbb foglaljak el néhány várat a határon, mely a németek kezén van, hogy ezek a csapatok több biztonsággal csatlakozhassanak hozzánk” A törökök itt el­sősorban Arad és Szeged váraira gondoltak, f bár Rákóczi véleménye szerint „ez a két vár…

    i semmi módon sem akadályozhatta meg e csapa­

    tok átvonulását. Több ilyen természetű ajánlat, melyet a határ menti pasák tettek, aztgyanittat- ták velem, hogy ha elfoglalnám e várak valame­lyikét, a törökök visszakövetelhetnék tőlem és belénk köthetnének azzal az ürüggyel, hogy

    ezeket a békekötésben a németeknek engedték át, s nem nekem”. ■

    Végül is Rákóczi parancsot adott Károlyi Sándor tábornagynak, hogy vegye ostrom alá Arad várát, melynek ostroma 1707. július 5-én meg is kezdődött. Alig három hétig tartott ax ostrom, mikor Károlyi hírt kapott arról, hogy’ háromezer főnyi német sereg érkezett a szege* di várba, s a Tiszán átkelve, megindultak Áradj felmentésére. A hírre – július 25-én – Károlyi abbahagyta Arad ostromát, s elvonult a váí alól. I

    Az 1708. év nyugalomban telt el az Alföldöni Mivel június 15-én Rákóczi főerőivel Szilézia felé indított támadást, a kurucok csak figyej lemelterelő portyázásokat hajtottak végre Sze*i ged körül. Ezt követően – a szegedi vár új pa< rancsnoka – Herberstein ezredes parancs*, noksága alatt a szegedi vár ötszáz főnyi szerb és német lovassága megtámadta Kecskemétit (Nagy)Kőrös és Cegléd városokat, ahol két< ezer – Rákóczi zsoldjában álló – lengyel, svéd és francia katona volt elszállásolva. A támadás sikerrel járt: a szegedi szerb és német lovasság mintegy négyszáz katonát levágott; öt ven katonát foglyul ejtett, több száz lovat és négy zászlót zsákmányolt.244 Néhány nappal a sike-tt rés támadás után pestis tört ki a szegedi vár ka< tonasága között. A vár katonaorvosának/* Kristóf Ausfeldnek intézkedésére augusztusra sikerült a járványt megfékezni; de így is tucaté nyi katona pusztult el a döghaláltól.245 |

    Nem tudni az okát annak, hogy 1708 szep< temberében mi váltotta ki a szegedi vár kato^ naságának támadását (Nagy)Kőrös város ek len. A szegedi és bácskai rácok „egy szegedi né­met commendánsnak vezérsége alatt, gyalog és lovas seregekkel ismét megindultanak, hogy

    122

    Kőrös városával is úgy bánjanak, mint Kecske­méttel”.™ A szerb lovas- és gyalogoscsapatok rejtve közeledtek a lakatlan pusztákon át Kő­rös városa felé. Azonban a Fejértó-pusztánál – Kecskeméti Szűcs István és Kecskeméti Mes­ter Gergely nevű katonák – észrevették őket. Azonnal Nagykőrösre nyargaltak, s hírt adtak arról, hogy „vigyázással legyenek, mert a po­gány rácság valamely német commendo alatt, ki is veres ruhában volna, egyenesen Kőrös felé akarna jönni”. A város főbírája, Szabó János és a második bíró, Dobos Pál félreverette a ha­rangokat, majd az egybegyűlt népnek bejelen­tették a vészhírt. Megparancsolták, hogy min­denki meneküljön be jószágaival a templom kerítése mögé. A templom tornyába két, a ré­gi mészárszék végébe pedig egy ágyút (tarac­kot) állítottak fel. A városban volt éppen Kál­lai Miklós hadnagy egy kompánia (század) ku­ruc lovasával és Vágó András ceglédi vicehad­nagy a maga lovaskompániájával. A városi ta­nács Kállai Miklós hadnagyra bízta a város védelmét, aki a két kompánia lovast a város „kőpincéje” mellé állította fel harcra készen. Ugyanakkor nyolc huszárját a régi temető melletti szőlőhegyre, a ceglédi út mellé állítot­ta ki strázsára. Egyidejűleg azonnal segítségért mentek Jászberénybe, ahol Sőtér Tamás ezeres kapitány állomásozott háromszáz kuruc hu­szárral. Ezek éppen végszóra, szeptember 11- én hajnalra érkeztek Nagykőrösre.

    Közben a rác csapatok is a város alá értek. Szeptember 11-én hajnalban megtámadták a ceglédi útnál vigyázó nyolc huszárt. Heten be­menekültek a városba. Egyiküket – Horváth Mihályt, akinek ellőtték „kantáros karjáf’ – azonban elfogták. Ki vallatták, hogy az éjszaka folyamán a körösiek miért lőttek kettőt az

    ágyújukkal? Horváth elmondotta, hogy akkor szoktak lőni, ha katonaság érkezik a városba. A rácokat meglepte a hír, s vagy egy órát tana­kodtak – és közben pálinkáztak – a kecskeméti út menti vásártérnél. Végül is támadásra szán­ták el magukat, s „nagy ordítással és kiáltással jöttének a város felé”. A templom tornyában levő Veres Takács János pattantyús (tüzér) rájuk lövette a két tarackot. A rácok azonban mit sem törődve ezzel, „az öreg Borotvás István házánál” áttörtek a város tövises-sövény kerí­tésén, s betörtek a városba. A város lakosai kö­zül ott sokan „eleikbe állottak lóháton, de azo­kat elnyomták, megszalasztották”. A gyalogos rácok a Zombori-ház tájékán azonban megáll­tak. Ugyanakkor a lovas rácok nekiestek a Kállai Miklós hadnagy parancsnoksága alatt álló kuruc lovaskompániának, s azokat a Ceg­lédi kapun át kikergették a városból. Közben „a gyalog rácság mint egy megdühödött farka­sok, nagy ostrommal mentek a város kerítésé­nek, de semmire sem mehettek, mert a városnak olyan erős bástyái voltak földbül, hogy mindjárt nem lehetett meghágni”. A sáncok tetején – földdel töltött kasokban, kosarakban, hordók­ban – mellvéd húzódott, amely mögül lövöldö­zött a város népe „apró puskákkal”. A puska­tüzelést a templom tornyából a két tarack lö­vései is segítették. Erre a rácok – a sáncon kí­vül – a házak tetejére vonták fel ágyúikat, s on­nan lődözték a sáncon védekező körösieket. Boros János serényen hordta a lőport és „vá­gott vasat” a sáncokon puskázóknak. Két kö­rösi ember – Csicska István és Varga Ferenc – pedig „olyan bátorságot vettenek maguknak”, hogy felültek a földdel töltött kasokra, s on­nan lőtték a szerbeket. Közben a „német com- mandirozó tiszt, olyan fúriával (haraggal),

    123

    mint egy fene bestia, a város árka meghágásának és lerontásának szüntelen hajtotta” a rácokat.

    A lakosság szüntelen puskázása és a magas töltés miatt a rácok sehogy sem tudták a sáncot megmászni. Közben váratlanul megérkezett Sőtér Tamás ezeres kapitány három zászlóalja lovas kurucával. Először a Ceglédi kapun át kikergetett körösi lovasokat mentették meg az üldöző rác huszároktól. Ezután a három ku­ruc huszárzászlóalj – Szél Mihály, Szira Ger­gely és Nagy Péter hadnagyok parancsnoksága alatt – megrohanta a lovas szerbeket, és a Bu­dai kapuig hajszolta őket vissza. Itt azonban a rác huszárok szembefordultak a kuruc lova­sokkal, s „egymást kergették, ölték és vágták”, A magyar és rác lovasság egymást öldökölve a város körüli mezőkön hajszolta egymást.

    Közben a város sáncain tombolt a harc: „Veres Takács János pattantyús a rácok pattan­tyúsait az ágyúk mellől ellövöldözte” A német parancsnok is – aki a rácokat újabb és újabb rohamra hajszolta – sebet kapott. Mikor a szerb katonák között híre ment, hogy a szegedi német parancsnok megsebesült, felgyújtották a belső város déli részét, majd elvonultak a vá­rosból. „Az elfogott tizenöt magyar katonákat is megokkalelvitték Szegedre, kiket annakután- na két hetek elmúlván, nevezett óbester Sőtér Tamás a katonái által elfogott rác katonákon váltott vissza” A harcban tizenkét lovas ka­tona esett el, akiket a templom kerítése mögött temetett el a lakosság. Az elvonuló szegedi rác katonaság, miután Nagykőröst nem tudták kirabolni, a város körüli pusztákról szinte minden marhát, lovat, juhot elhajtott.

    Közben 1708 novemberétől 1709 márciusá­ig újabb fegyver szünet állt be a császáriak és a felkelők között. Az 1709. év tavasza esemény­

    telenül telt el. Júliusban újra kitört a pestis a szegedi várban. Kristóf Ausfeld utasítására, a külső vár délkeleti sarkától délre, a Tisza mel­lett (a mai gyermekklinika helyén) – a Tisza esetleges áradásai ellen sáncokkal körülvett katonai kórházat építettek. Ausfeld mellé egy katonai seborvost és egy felcsert is rendeltek, Ausfeld a várbeli kaszárnyákat naponta két­szer is felülvizsgálta. Hogy a katonák egészsé­gesebb környezetben éljenek, kitelepítették őket a nyirkos-dohos kaszámyaépületekből, és a vár északkeleti részében sátrak alatt lak* tak. Hogy a tisztaság biztosítva legyen, a fék* vőhelyeket naponta változtatták. Az ősz beáll* tával a dögvész enyhülni kezdett, de csak de* cember végére szűnt meg teljesen. Az év során Szegeden 182 katona és polgári személy hall meg pestisben. I

    1710 februárjában újra olyan hírek terjedtek el, hogy Rákóczi a szegedi vár ostromára indul. A hírre a vár körül táborozó rác hadak sietve az újszegedi partra keltek át, s ott szálltak tá­borba.247 A kuruc támadás elmaradt, azonban néhány napon belül, február 22-én éjszaka óriási szélviharban – újra tűz ütött ki a szegedi várban. A belső várban levő katonai raktárban elégett a várban állomásozó császári „Löffel- holcz”-gyalogezred részére akkor érkezett hat* ezer új egyenruha. Újra kigyulladt a külső vár* bán álló katonai élelmiszerraktár 1000 mázsí hússal és 500 mázsa gabonával.248 j

    A szegedi vár rác csapatainak a támadási volt az utolsó jelentős akció a kurucok ellen A háború lassan befejezéséhez közeledett,közi ben 1710. július végén újra felütötte a fejét í pestis a szegedi várban. Augusztus 2-án Her berstein ezredes, várparancsnok szigorú in* tézkedéseket hozott a járvány megakadályo’

    124

    F

    zására; megtiltotta az emberek jövését-me- nését, szigorú zárlatot rendelt el mindenütt, ahol a ragály előfordult: „Meghagyom és szi­gorúan parancsolom, hogy senki onnan felyül való, jövő embereket a maga házába szállásul bé ne bocsássa, megemlített városbeliekkel tőzsérkedést ne folytasson és correspondentiá- kat (levelezést) ne tartson; másként ha legki­sebbet ebben a nyavalyában észrevehet, nemcsak a Helység, hogy innen velünk való communicá- tiótul excludáltatik (kapcsolattól elzáratik), de még a bírák is halálosképen azon szófogadatlan, embertelen és istentelenekkel együtt, niások példájára gyalázatosán fognak exequáltatni (hivataluktól elcsapatni) és a világbul kitöröl­tetni (azaz kivégeztetni)”.240

    1710 végére végleg megszűnt a kuruc veszély Szeged környékén. Erre az időre már csak né­hány szegénylegény és kóborló kuruc csatan­golt a város körül.

    Herberstein ezredes, szegedi várparancsnok – felsőbb utasításra – parancsot tett közzé, hogy aki esküt tesz a császár hűségére, az ke­gyelmet kap. Akit azonban fegyveresen fognak el, az életével lakói: „Kiket én adott Autheritá- som szerint Császár Urunk Eő Felsége nevében Grátiába bevészem, a többi hívei közé protek­cióm alá; ellenben valaki fegyverben tapasz- taltatik, portásaim (portyázóim) által béhozat- ván, minden kegyelem, törvény, grátia nélkül, kegyetlenképen kegyes éledtül megfosztom.”™

    A nyolcévi háborútól és a pestistől megtört emberek sorra járultak a szegedi vár parancs­noka elé, s adták át fegyvereiket. Egy jelentés szerint: „Tizenkét halasi lakosok lerakván a szegedi várban a magok fegyvereket, melyeket Rákóczi Ferenc fejedelem részére használtak, a koronás király hűségére magokat hittel köte­lezték a szegedi várkommendáns Herberstein generális előtt”251

    Szeged vára és az utolsó török háborúk (1711-1790)

    Az elmenekült szegedi magyar lakosság – Herberstein ezredes szegedi várparancsnok jóindulatú támogatásával – már a szabadság­harc vége felé, 1708 októberétől fokozatosan visszaszállingózott ősi lakhelyére, elsősorban Alsóvárosra és Felső városra. A külső várat, a Palánkot ugyanis teljesen a katonaság – első­sorban a szerb határőrök – lakták.

    A Rákóczi-szabadságharcot befejező -1711. április 30-i – szatmári békekötés után rövide­sen újra felmerült az Udvari Haditanácsnál a szegedi vár nagyszabású átépítésének terve. Ezt indokolta egy esetleges újabb magyar sza­badságharc kitörése, s az, hogy a szegedi vár továbbra is a török birodalom határán állt. A várral szembeni Tisza-part – a Temesköz – még mindig a török birodalomhoz tartozott. Az 1699 januárjában megkötött karlócai béke mindkét fél számára megtiltotta új erődök épí­tését a határvonalon, csak a már meglevő, régi várakat lehetett korszerűsíteni, bővíteni. Erre az aradi, szegedi és titeli vár jöhetett számítás­ba.

    Savoyai Jenő, az Udvari Haditanács elnöke elsősorban a szegedi vár korszerűsítését java­solta. Szeged ugyanis nemcsak mint vár, de mint két nagy fontosságú hadi út – a Buda és Pétervárad közti, valamint a Maros mentén

    „Az ily ragadozó béres-pásztoroktul
    Ments meg szent Jehova, ilyen farkasoktul;
    Szelíd pásztorokkal áldj meg jóvoltodbul, j
    Lelki csendességgel áldj meg irgalmadbul! j

    ügyét magyaroknak. Magyarok Istene, 1
    Az ki Scythiából voltál ki-vezére, 1

    Szánd meg!… Légyen elég ennyi büntetési

    Add meg szabadságát, régi segítője!”
    (Ének a XVHI. századból. Szencsey-k

    Erdélybe vezető útvonal – csomópontja if fontos volt. Ezért 1711 végén az Udvari Hadi* tanács utasította De la Croix Paitis császári mérnökkari ezredest, hogy kezdjen hozzá a terí vek kidolgozásához. Az új terv alapvetően ha^J sonlított az 1695. évi Lambion-féle elképzelés sekhez. A régi vár megmaradt volna citadellád nak; természetesen alapos átépítés és korszerű*’ sítés után. Elsősorban a még 1692-ben leomlot keleti (tiszai) falat akarták újjáépíttetni erős rézsűs téglafalazattal. A vár északi, nyugati éf déli falának belső oldalához – az elhordot földtöltés helyett – bombabiztos, boltozatot kazamatasor épült volna. Elrendelték a vál belterületén még álló régi épületek lebontását# s helyükbe nagyméretű kaszárnyákat és rakj tárakat akartak építtetni. I

    A régi vár köré (nagyjából a mai Lenin körűi vonalában) hatalmas – hat előreugró, ötszögíj bástyával ellátott – téglafalat akartak építtetni! A falak elé széles sáncrendszert terveztek – ári kokkal, ravelinekkel, tünetiekkel, glacis-sokf kai – a kor minden eró’dítéstani eszközének fék

    használásával. A hatalmas arányú építkezés költségvetése 250 ezer forint körül volt. Ez pe­dig nem tette ki az évi sójövedelmek felét, ami évente 700 ezer forint volt.

    Az építkezések még tervek voltak, mikor be­következett az 1712. tavaszi borzalmas árvíz, amely csaknem teljesen elpusztította Szeged al­só- és felsővárosát. Az árvíz után olyan elkép­zelések is felmerültek, hogy az egész régi szege­di várat lerombolják, s a Maros-torkolatnál építenek fel egy teljesen új erődítményt. A pusztító árvizet újabb pestisjárvány követte 1712 nyarán. A bajt tetézte, hogy az árvíz alap­jáig elhordta a külső vártól délre épített kato­nai kórházat is, amelyet Herberstein ezredes a várossal építetett fel. Kijelentette, hogy ellen­kező esetben a városi iskolát veszi igénybe be­teg katonái számára.

    A felmérési és térképészeti munkák De la Croix császári hadmérnök vezetésével már az 1713. évben megtörténtek. Azonban a követ­kező évben, mikor a munkálatok megindul­tak volna, a mérnök elhunyt. Az építkezések vezetését Gosseau császári mérnökkari ezredes vette át. Az eredeti terveken az Udvari Hadi­tanács utasítására pénzhiány miatt változtatni. kellett. Gosseau az eredetileg tervezett hatal­mas téglaerődítmény helyett – annál jóval ol­csóbb – földerődítményt valósított meg.

    A még így is hatalmas erődítési munkálatok­ra mozgósították Bács-Bodrog, Csanád és Csongrád vármegyék teljes lakosságát, s Sze­ged polgárságát is. Arad vármegye utasítást kapott a fa kitermelésére: egész erdőket vágtak ki és úsztattak le a Maroson. Borsod vármegyé­ben fejtették a mészkövet, s a vármegyének kel­lett a követ és meszet Szegedre fuvaroztatni. A vármegyék teljesítették az utasításokat. Sze­

    ged városa azonban tiltakozott, hogy – bár ezt a király a török háborúk óta nem erősítette meg! – Szeged szabad királyi város, s annak népe nem vezényelhető kényszermunkára. A város sérelmét növelte az is, hogy – míg a vi­déki munkások napi hat garast (18 krajcárt) kaptak -, a szegedieknek napi három garast (9 krajcárt) fizettek. Azonban hiába volt a vá­rosi tanács minden tiltakozása. Az Udvari Kancellária 1714. június 20-án leiratot adott ki. Ennek határozata az volt, hogy mivel az erődí­tések a város nagyobb biztonságát is szolgál­ják, Szeged polgársága köteles részt venni az erődítési munkákban.252

    1714 júliusában megkezdődött az óriási munka, melyben a polgári munkaerő mellett részt vettek a „Würtenberg”, a „Bonnevall” és a „Pálfíy” császári-királyi gyalogezredek kato­nái is.

    A régi várat körülölelő hatalmas földerődít­mény vonala eleve adva volt. A sáncárkokat a – középkori Szegedet, a Középső-Várost nagy­jából a jelenlegi Lenin körút vonalában körül­ölelő – Holt-Tisza eliszaposodott, feltöltődött medréből mélyítették ki átlagosan 19 méter szélességben. Az újra kiásott folyómeder két végével a Tiszához csatlakozott. A régi meder­ből kihányt, illetve máshonnét ide szállított földből – a vizesárok belső oldalán – 6 méter koronaszélességű, magas földsáncot építettek, hat – ötszögű és előreugró – földbástyával meg­erősítve. A földbástyák közül kettő északi, há­rom nyugati, egy pedig déli irányba nézett. Az északkeleti földbástya a mai Magyar Ta­nácsköztársaság útja, és a Szent Mihály utca között épült fel. Az északi földbástya a mai Szent István tér délkeleti felében, az északnyu­gati földbástya a mai Lechner tér déli körzeté­

    127

    ben, a nyugati földbástya a mai Mérey és Atti­la utcák közti térségben, a délnyugati földbás­tya a mai Gutenberg, Gogol és Jósika utcák ta­lálkozásánál, a déli földbástya pedig a mai Bo­lyai és Dáni utcák térségében épült fel.

    A déli földbástyától keleti irányba húzódó földsánc – a mai Kelemen László utca vonalán – a Hági Étterem helyén érte el a régi külső vár, a Palánk nyugati sáncát. Mivel az új erődítés feleslegessé tette a Palánk nyugati sáncának északi felét – a mai postapalotától a Hági Étte­remig – elbontották, vizesárkát feltöltötték (a jelenlegi Kelemen László utca vonalában). A Palánk nyugati sáncának déli fele – a mai Zrínyi utca, a régi Sáncpart utca vonalán – a ré­gi formájában megmaradt, s a régi Péterváradi kaputól – a mai Rákóczi-szobor helyén – keleti irányba hajolva, a Tiszáig húzódott kettős vi­zesárkával együtt.

    Az új sáncokon – amely hivatalosan „Euge- niusz árok” elnevezést kapta az Udvari Hadi­tanács akkori elnökéről, Eugen von Savoyen- ről, s melyet a szegedi lakosság „csillagsánc” vagy „mélysánc” névvel illetett – három kapu nyílott.

    A Palánk régi nyugati sánca és az új déli földbástya között, a mai Kölcsey és Kárász ut­cák kereszteződésében nyílott az új Pétervára­di vagy Szabadkai kapu. Az árkot felvonóhíd ívelte át, s a kapu előtti térségen terült el (a mai Dugonics tér helyén) a Búzapiac. A nyugati irányba nyíló Budai vagy Kecskeméti kapu – a nyugati és északnyugati földbástyák között – a mai Kossuth Lajos sugárút és a Vadász utca kereszteződésében helyezkedett el. A felvonó­hidas kapu árkával szemben – a mai Rókus vá­ros helyén – ekkor még beépítetlen területek: kertek, szőlők terültek el. Az északi és észak­

    keleti földbástya között – a mai Lenin körút és Juhász Gyula utca torkolatában – volt a Csongrádi vagy Erdélyi kapu.

    Az északkeleti földbástya és a Tisza közti te­rületen – a Tisza Szálló és a Móra-park északi felében, a sáncokon kívül – álltak a régi sórak­tárak. Ezekre nézett a régi vár északi – Szolno’ ki kapuja -, melyet egy ugyancsak ötszögí föld védőművel erősítettek meg (nagyjából s régi Hungária Hotel helyén). A vár északi ka- púja mellett használatban volt továbbra is a vár régi déli kapuja, amely a külső várba, a Pa­lánkba nyílott. Megnyitották és földsáncokkal erődítették meg a vár régi nyugati kapuját is.

    A csillagsánc déli folytatását képező régi Pa­lánknak továbbra is használatban maradt a dé­li vagy Péterváradi kapuja. Volt még egy kis­kapu a régi Palánk délkeleti sáncán is, a mai szemklinikánál, ahonnét a – mai gyermekklini­ka helyén álló és a sáncokon kívüli – katonai kórházba lehetett kijárni.

    A hatalmas földmunkák során két – egyen­ként 4-4 mázsás – harangot találtak, melyeket a török hódoltság idején ástak el. Mindkét ha­rangból később ágyúkat öntöttek.253

    Az erődítési munkálatokat 1715 tavaszán a Tisza hatalmas áradása miatt ideiglenesen le kellett állítani. A Tisza Felsővárosnál törte át a régi gátakat, s elborította az új sáncokon kívüli területeket. Miután a kapunyílásokat eltor­laszolták, az új erődítmény most árvízvédelmi feladatot látott el. Az építkezéseken dolgozó emberek tömege – de a Felsőváros és Alsóváros magyar lakossága is – a sáncok mögött keresett menedéket és zsúfolódott össze. Az árvíz az új sáncokon szerencsére nem tört át.

    Az „Eugeniusz árok”

    védműveivel határolt

    területnek csak a déli felében engedélyeztek

    128

    l

    építkezéseket. Az északi fele – szemben a régi vár nyugati és északi falaival – építési tilalom alatt állott, a várban levő tüzérség kilövésének biztosítására. Ezen a területen még fákat sem volt szabad ültetni. Egyetlen jelentős épületet emeltek a későbbiekben ezen a területen, a mai gőzfürdő helyén álló katonai élelmezési rak­tárt, és mellette a katonai sütödét. Ezektől dél­re épült fel a hadbíróság épülete; attól nyugat­ra – a Budai kapu mögött – pedig a két épület­ből álló külső kaszárnya.

    A nagy sáncmű építésével egyidejűleg átala­kítások történtek a régi várban is. A sarok- és kaputornyokat – a várfal magasságáig – lebon­tották. A tornyokat beboltozták, a boltozatra 2 méter vastag földet hordtak, hogy azok meg­tolják az ott felállított ágyúkat. így az észak­nyugati és délnyugati tornyokból két – 9 méter magas és 13 méter átmérőjű – rondella lett, me­lyeknél a régi falat 60 cm-es külső falazással megvastagították. A vár nyugati kaputornyát teljesen lebontották, s helyébe új kaput építet­tek. Egyedül a déli kaputornyot és a Tiszában álló délkeleti saroktornyot nem bolygatták meg. Az utóbbiban helyezték el a vár vízemelő készülékét, s ezért a tornyot a későbbiekben ál­talában „vízitoronynak” nevezték. A várfalak belső oldalára tervezett kazamaták közül csak a déli fal kazamatái készültek el. Ezekbe építet­ték be a régi, középkori épületek kőanyagát, sőt a török temető turbános sírköveit is.

    A legnagyobb problémát az jelentette, hogy a déli fal kilövésének biztosítására, a déli fal előtti épületeket – egészen a mai Somogyi ut­cáig le kellett volna bontani. A lebontandó la­kóházak kisajátításához azonban 10 ezer fo­rint kellett volna. Pénz azonban nem volt, s így csak néhány épületet bontottak le a Pa­

    lánkban, a vár déli falával szemben. Köztük volt a régi szerb pravoszláv templom, a régi városháza, három mészárszék, hat bolt és né­hány lakóház. A lebontott épületek anyagát is a vár erődítési munkálatainál használták fel. A pénz azonban annyira kevés volt, hogy a – még 1692 májusában a Tiszába dőlt – keleti fa­lat most sem építették fel. A három évig elhú­zódó hatalmas építkezés és erődítési munkák emellett jelentős haszonnal is jártak a város ré­szére. Nemcsak a régi lakosság tért vissza vég­legesen a városba, de igen sok ember telepedett le Szegeden az ország más részeiből is. Az „Eu- geniusz árok” vizesárkain kívül azonban még ekkor sem voltak települések: csak hatalmas agyaggödrök, mocsarak, vízállások, melyeket a nép „rókusi csöpörkének”, „kácsafészké- nek”, „ördöglukának” nevezett. A Budai kapu előtt hamarosan vendégfogadó épült, majd ide települt a pestiskórház és a pestises betegek vé­dőszentjének, Szent Rókusnak szentelt temp­lom.

    Az erődítésekkel körülvett városrészt – me­lyet a köznyelv változatlanul Palánknak neve­zett – továbbra is a déli irányban húzódó Szent Háromság utca kötötte össze a hajdani Alsze- geddel, alsóvárossal.

    Alig értek véget az erődítési munkák, mikor 1716-ban újra kitört a háború a törökökkel. Júliusban Szeged a gyülekező császári hadse­reg egyik tábora volt. Szegedre vonult Alexan­der würtembergi herceg három gyalogezrede -tizenkét zászlóalj és tizenkét ágyú -, amely innen vonult a péterváradi csatába, ahol döntő szerepe volt a kivívott győzelemben. Az 1716. augusztus 5-i péterváradi győzelem után a csá­szári hadsereg – Savoyai Jenő fővezérlete alatt – augusztus 26-án Szegedtől 35 kilométerre

    129

    délre, Zentánál átkelt a Tiszán, s ostrom alá fogta Temesvárt. Musztafa temesvári pasa másfél hónapi ostrom után, 1716. október 13- án szabad elvonulás feltétele mellett átadta a császári hadseregnek Temesvárt. A hadműve­lettel felszabadult a Temesköz is.

    Szegedet a háborúból csak a császári csapa­tok szakadatlan átvonulásai érintették. Her- berstein ezredes várparancsnok kíméletlen szi­gorral hajtotta be a városra kirótt előfogato- kat, fuvarokat. Az ellenkező főbírót elfogatta, és a vár börtönébe záratta. A háborús helyzet­re való tekintettel a város lakosságára és az át­utazó idegenekre is kiterjesztette a haditörvé­nyeket.

    A város és Herberstein várparancsnok kö­zött egyébként már több éves marakodás folyt. A civakodás egyik fő oka az volt, hogy a vár­ban szolgálatot teljesítő 300 huszárból és 200 gyalogosból álló rác határőrség a birtokában levő 200 lakóház, tömérdek szántó és szőlőbir­tok után nem fizetett a városnak semmit, és nem vett részt a város közterheinek viselésé­ben. A másik vitaforrás az volt, hogy a királyi városnak kizárólagos joga volt kocsmát és mé­szárszéket tartani, ám Herberstein egy sorhá­zat nyittatott a saját, egyet pedig Ráth János katonai élelmezési tiszt hasznára. Mindezek mellett jogtalan munkákkal is zaklatta a vá­rost. Például a várbeli katonaság téli tüzelőjé­nek beszerzésére a városnak hetenként 12—14— 18 munkást kellett kiállítani. Ezeknek az em­bereknek a környező nádasokból tizenötezer kéve nádat kellett levágni és a várba szállíta­ni.254

    A városi tanács panaszait az Udvari Hadi­tanács méltányolta, s utasította Herbersteint a város kiváltságainak tiszteletben tartására.

    Kötelezte az ezredest arra is, hogy kocsmát él 1 mészárszéket csak a várban állíttathat fel. Her- •’

    berstein azzal védekezett, hogy ő csak azért ál­líttatott fel a külső várban is mészárszéket, mert a várbeli tisztek máskülönben napokon át nem tudtak húst vásárolni. Az Udvari Hadi- ,J tanács az előfogatok ügyében is a város javára ’ 1 döntött. Tudatták a várossal, hogy előfogatot (forspontot) csak a hadbiztosság utalványára köteles a város kiállítani, de azt sem ingyenJ ‘ Minden négy lovas vagy hat ökrös fogat után -fl11 ha az egy „menetet”, azaz két mérföldet (kb.ll 14 kilométert) tett meg – 45 dénár járandóságai , követelhető.255 U

    Herberstein ezredes úgy akart bosszút állnffl a városi tanácson, hogy ügynökeivel bujtogat-l| ta a városi szegénységet; álljanak be a határőr-® ségbe, és akkor semmi adót, közszolgáltatást® nem kell teljesíteniük. Az 1713. évi városi adó-l| szedés idején a városi szegénynép között zavar-® gás is tört ki. A városi tanács fegyveres hajdúit® küldte a lázongó tömeg ellen. ®

    Mikor már legnagyobb volt a felfordulás ég® az emberek dorongokkal rohantak a városhá-® za kapujára, megjelent a tömeg között Herber-® stein várparancsnok. Lecsillapította s meg-® nyugtatta őket, hogy míg ő itt van a várban, a® szegénységnek semmiféle bántódása nem lehet.® Felszólította őket, hogy panaszaikat foglalják® írásba, s írják meg, hogy a városi tanács általi] kirótt egyenetlen terheket nem tűrik, s inkább Bl elhagyják a várost. A panaszlevelet – melyet all várparancsnokság segítségével rövidesen meg-II írtak – azonnal felterjesztették az Udvari Ka-ll marának. A levélben a városi nép azt javasol-II ta, hogy panaszaik ügyében Herberstein vár- II parancsnok és Cimeth kamarai felügyelő tart- V sanak vizsgálatot a városi tanács ellen. Herber- fl

    130

    stein intrikái nem sikerültek, mert 1715 szep­temberében a király leiratban utasította a vár­parancsnokot, hogy a város ügyeibe ne avat­kozzon be. Ugyanakkor az Udvar elrendelte, hogy a szegedi várhoz tartozó határőröket ösz- sze kell írni, hogy kinek van háza, földje vagy üzlete?

    A város és a várparancsnok közti viszály 1717 júliusában érte el tetőfokát. Július 17-én Herberstein a városhoz tartozó Mérges és Ül- lés pusztákat fegyveres katonáival megszállta. A katonák az ott levő polgári személyeket el­kergették, sőt a dulakodásban egy halasi em­bert agyon is lőttek. Az elfoglalt pusztákat a várparancsnok a rác katonáival lekaszáltatta, s a szénát – míg a várba nem szállították – vár­beli „muskatérosokkal” őriztette.

    A város és a várparancsnok különös módon békéit meg egymással. A királyi udvar ugyanis 1719-ben a Német Lovagrendnek adományoz­ta az oly sokat vitatott kun-pusztákat. Bécs ugyanis soha nem ismerte el a kun-pusztákra a város tulajdonjogát. Mikor a Német Lovag­rend emberei fegyveres erővel megszállták a kun-pusztákhoz tartozó dorozsmai szántóföl­deket, a városi tanács vezetői Herberstein ez­redeshez fordultak katonai segítségért. Her­berstein kegyesen – hogy megnyerje az ellene évtizedek óta acsarkodó városi tanácsot – azonnal katonákat küldött ki Dorozsmára, akik megfutamították a lovagrend embereit. Hálából a városi tanács is igyekezett nagylelkű lenni. Az 1719. évben a városi tanács és a vár­parancsnokság írásban kiegyezett egymással. A városi tanács megengedte, hogy a katonaság kocsmákat tarthasson a várban. A kocsmákat fenntartó tisztek azonban elismervényt tar­toztak adni arról, hogy a kocsmatartás jogát a

    városi tanács engedélye alapján gyakorolják. A békességről szóló okmányt a várparancsnok, Vászó kapitány, Rózsa István, Jancsika és Ló- tos János hadnagyok, Deák Mihály adjutáns és Szávó Mihály írták alá.25®

    A várparancsnoknak összetűzései voltak Nádasdy Csanádi püspökkel is. A püspök ugyanis a várbeli határőr huszároktól és gya­logosoktól is be akarta szedetni az egyházi ti­zedeket. Ugyanakkor magának követelte a – várparancsnokság kezelésébe tartozó – tiszai átkelési javadalmakat. Ráadásul a városba hívott jezsuitákat a várba akarta telepíteni az ott levő templomba, és néhány katonai épületet követelt számukra. Herberstein azonban a püspök minden követelését mereven vissza­utasította. A várparancsnok ragaszkodott ah­hoz, hogy a várbeli templom a várkatonaság plébániatemploma maradjon. Ugyanis a vár­beli plébánia előjoga volt az úmapi ünnepélyek katonai parádéval való lebonyolítása: „a gra- natéros kompánia pediglen mindenütt előre aparte menvén, minden szent áldás után tüzet adott”

    Az 1719. évi nagy kibékülés után rövidesen újra kezdődött a marakodás a városi tanács és a várparancsnokság között. 1722-ben Herber­stein – a szerződést megszegve – a vár erődítési területén túl egy új sörházat rendeztetett be. Tetézte a bajokat az is, hogy a várbeli tisztek nem laktak a vár kaszárnyáiban, hanem a ne­kik tetsző városi házakban erőszakkal foglal­tak maguknak szállást. A városi tanács felhá­borodottan tiltakozott az országgyűlésen, azonban minden eredmény nélkül. A város pa­naszát azzal támasztotta alá, hogy ők évente komoly összegű „hadiadót” fizetnek a várka­tonaság hadikomisszáriusának a várbeli kato-

    131

    5698 forint, 41 és fél dénár;
    3093 forint, 72 dénár;

    1316 forint, 79 dénár.

    nák élelmezésére. Csak 1721-ben a város
    10 109 forint 20 dénár hadiadót fizetett be,
    amely városrészenként az alábbiak szerint osz-

    lott meg:
    Alsóváros:

    Felsőváros:
    Palánk:

    Ugyanakkor a hadiadó mellett a város minden húsvétkor, karácsonykor és vásárok idején „vásárfiába” egy borjút vagy egy malacot kül­dött ajándékba a várparancsnoknak, hogy a csapatok között „jó kommandót tartson”?** Érdekes megemlíteni a várbeli katonaság és a városi lakosság közti viszonyt is. A városi ta­nács jegyzőkönyve tömérdek veszekedést, ve­rekedést és sok botrányos „paráznaságot” jegyzett fel a „muskatéros” katonákkal kap­csolatban. A tanács kegyetlenül lecsapott azokra az asszonyokra, akiket paráznaságon kaptak a várbeli katonákkal. Egy férjehagyott nőt 1728-ban csak azért, mert „a muskatéro- sokkal conversálódván” (kacérkodva) rajta­kaptak, száz korbácsütésre ítélt. Danis Mária tapolcsányi és Zavatka Anna jablonkai asszo­nyok 1737. július 15-én, a „muskatérosokkal” folytatott erkölcstelen életük miatt a város pia­cán 30-30 botütést szenvedtek el. Tiki Médl felsővárosi korcsmárosnét 1732 áprilisában egy ágyban találták a várbeli katonai chirur- gussal (sebészorvossal), ezért a városi tanács az asszonyt hóhérral söprűztette ki a városból. Zsák Istvánnét – született Dékány Erzsébetet – 1743 novemberében, mivel kacérkodva be­szélt a katonákkal, ötven korbácsütésre ítélte a városi tanács. De nemcsak efféle „gyengé- debb” kapcsolatok voltak gyakoriak a városi nép és a katonák között. Sok volt a tettleges- ség is. Különösen az 1731-től a várba vonult

    „Harrach” gyalogezredbeli katonákkal volt ■ sok baj. A számtalan verekedés közül az 1733 I januárjában lezajlott tömegverekedés volt a 1 leghírhedtebb. 1775-ben egy Cseh András ne- fl vű szegedi polgár megvert egy „Baranyi” ez-B redbeli katonát. Olyannyira, hogy fizetnie ’ kellett az orvosnak 3 forintot, a katonának r fájdalomdíjul újabb 3 forintot, a katona eltört , kardjáért további 3 forintot és a katona tönk-1 rement kalapjáért még egy forintot.259 A

    Az 1716-1718. évi török háborút lezáró po-W zsareváci béke (1718. július 21.) után a törökök ? kiürítették a Temesközt, s ezzel a szegedi vári megszűnt határvár lenni. A

    A békekötés utáni esztendőben, 1719-ben” III. Károly visszaadta Szeged régi szabad kirá- J lyi városi jogait és kiváltságait. Ezzel megszűnt a városra oly sok terhet kirovó katonai kor­mányzás. ! |

    A város – az Alsóvárosban álló régi városhá­za helyett – 1728-ban új városházát terveztetett (egy katonai mérnökkel) és építtetett fel (Jo- seph Pirneher vezetésével) szinte tüntetőén a régi vár nyugati falával szemben, a várfalakat, kerítő üres térség (a glacis) nyugati szélén, i

    A régi kiváltságok megerősítésekor – 1720– bán – Szeged város összlakossága 4949 lélek, volt; ebből öt pap és tanító, valamint 13 iparos és kereskedő. A lakosság többi része paraszt^ 1 fuvaros, napszámos volt. A szabad királyi vá­rosi jog visszaállítása ellenére a városi tanács és a várparancsnokság súrlódásai még sokszor megismétlődtek. Egy alkalommal – 1723-ban – a városi tanács önérzetesen írta meg a várpa-‘ rancsnoknak valamilyen sérelmére hivatkoz­va: „mert ámbár szürkankóban járunk, azzal, nem vagyunk parasztok, hanem privilegiátus polgárok!” A legtöbb súrlódást az okozta,

    132

    hogy – bár a városban való letelepedést csak a városi tanács engedélyezhette – a várparancs­nokság (feltehetően felsőbb sugallatra) rend­szeresen támogatta a bevándorló, elsősor­ban német, telepeseket. A fokozódó betelepe­désekkel rohamosan növekedett a város lélek- száma (1787-re a lakosság létszáma elérte a 21 519 főt). Míg a két ősi városrész – a Felső­város és az Alsóváros – továbbra is zömében magyar lakosságú maradt, 1739-ben a régi Belső-Palánkot „Rácvárosnak” („Raitzen- stadt”), az új Kiilső-Palánkot pedig „Német­városnak” („Deutschestadt”) nevezték.

    Miután a szegedi vár határvár jellege meg­szűnt, a várban határőrszolgálatot ellátó szerb katonáktól megvonták eddigi kiváltságaikat, s számukra is kötelezővé tették a köztehervi­selést. Ezután a szerb (rác) határőrök, grani- csárok nagy számban hagyták ott a számukra már teljesen érdektelen katonai szolgálatot. A szökések tömeges méreteket öltöttek: 1721- ben például egy egész granicsárszázad szökött meg a várból fegyverestől, zászlóstól. Úgy el­tűntek, hogy 1721. június 26-án a császár-ki­rály országos körözésüket rendelte el. A szöké­sek következtében az eredetileg 500 főnyi szerb határőrség létszáma 1721-re 236 főre apadt le. A szerbek zöme a Szegedtől délre fekvő Röszke faluban telepedett le, melyet a kormányzat ka­tonai településnek nyilvánított.

    A szerb (rác) határőrökön kívül 1721-ben a várban szolgáló reguláris sorkatonaság – tisz­tek és legénység – létszáma 547 volt.

    A várban állomásozott a „Neuperg” gyalog­ezred két százada és az „Althan” gyalogezred másfél százada. A következő évben – 1722-ben leváltották őket, s helyettük a „Stahrenberg”- gyalogezred muskatérosai érkeztek. Gróf Her­

    berstein ezredes várparancsnok 1725-ben meg­halt, s utóda báró Emst Szávics ezredes lett. Őt gróf Billiers ezredes, majd 1729-ben báró Bartholomeus Weiss ezredes követte a vár­parancsnoki tisztben. 1731-ben a „Harrach” gyalogezredet vezényelték a várba.260

    17 évi nyugalom után, 1735. április végén újra készenlétbe állították a szegedi vár őrségét. Április 27-én Békés vármegyében – magukat „kurucoknak” nevező – parasztzendülés tört ki. A felkelés mellé álltak a marosi szerb határ­őrök is Pero Szegedinac kapitány vezetésével (a kapitány vagy családja, neve után ítélve, sze­gedi származású lehetett). Miután azt a hírt hozták, hogy a felkelők a szegedi várat is meg akarják támadni, báró Merbock Henrik ezre­des várparancsnok készenlétbe helyezte a vár őrségét. Néhány napig a vár valóságos ostrom­állapotban volt, de amikor a portyára kikül­dött lovasság azzal a hírrel tért vissza, hogy vaklárma az egész – a felkelők Arad körül tá­boroznak -, a készültséget lefújták. Május 2- án az aradi katonai parancsnok elfogatta Pero Szegedinácot, majd május 9-én a parasztfelke­lőket Erdőhegynél (Arad vármegye) szerb ha­tárőrök verték le.261

    Alig két év múlva – 1737. július 11-én – a Habsburgok, szövetségben Oroszországgal, hadat üzentek a Török Birodalomnak. Bár a hadműveletek – a császári hadsereg gyors elő­nyomulása miatt – mélyen Szerbia területén (Nis körzetében) folytak, az Udvari Hadi­tanács elrendelte a szegedi vár 1716-ban félbe­hagyott erődítési munkálatainak folytatását. Különösen sürgetőssé vált a helyzet 1738 máju­sában, mikor Mehmed pasa nagyvezír serege kiverte Szerbiából a császári hadakat, s egészen a bánsági határőrvidékig tört előre. A törökök

    133

    I

    . –

    1739. július 23-án Belgrádtól délkeletre (Groc- kánál) megverték a császári hadsereget, majd -július 29-től szeptember 18-ig tartó ostrom után – visszafoglalták Belgrádot.

    A pénzügyi nehézségek miatt csak a régi vár­ban folytak erődítési munkák; az „Eugéniusz árok” erődítményein nem változtattak semmit. A belső – régi – várban 1739-ben felépültek az északi és nyugati várfalak belső oldalán a bol­tozott kazamaták. Ezek építéséhez szükséges rengeteg téglát Piosaschi őrnagy várparancs­nok a várostól szerezte be olyan módon, hogy a városi téglaégető kemencékből minden égetés után 2000 db téglát önkényesen – minden eset­ben a városi tanács tiltakozása ellenére – lefog­lalt. A vár déli falán – a kaputorony és a „ví­zitorony” közötti felszakasz mögött nem épült kazamatasor, s most sem épült fel az 1692-ben a Tiszába omlott keleti várfal. Ezt az oldalt to­vábbra is földhányással erősített cölöpkerítés védte. Ezzel szemben a régi várat minden oldal­ról földsáncokkal vették körül. Az ék alakú földsáncok és töltések mögött a régi vár tégla­falai védve voltak az ellenséges tüzérség tüze elől. Külön éksáncok épültek a régi vár déli és nyugati kapui elé is.

    A vár erődítési munkálataival egyidejűleg új erődítmény építését is tervbe vették a Tisza- Maros összefolyásának szögletében. A mun­kálatokra kivezényelték a „Splényi” gyalogez­red százötven katonáját, de a munkákat rövi­desen befejezték.262

    A gyors ütemben hajszolt erődítési munkák miatt újra kitört a városi tanács és Piesaschi ez­redes, az új várparancsnok között a viszály. A várparancsnok ugyanis százszámra köve­telte a várostól az előfogatokat, melyeknek Belgrádig kellett ágyúkat és loporos kocsikat

    vontatni. Mivel a városi tanács több ízben meg­tagadta az előfogatok kiállítását, a várparancs­nok minden elmaradt előfogat után 58 dénár bírságot hajtatott be a városon. Ugyanakkor lefoglalta a városban levő hajókat, s a lakosság lovait hajóvontatásra kényszerítette. Az Udva­ri Haditanács újólag a városnak adott igazat, s Piesaschi ezredest elhelyezték a szegedi vár­ból.263

    Az 1739. szeptember 1-én Belgrádban meg­kötött béke után néhány évvel, 1742-ben meg­szüntették a határőrséget, s megszüntették a Palánk katonai jellegét.

    A hosszú békeévek ellenére, az 1740-ben félbehagyott erődítési munkákat 1762-ben újra folytatták. Az 1764-ig tartó munkálatok során 70 esztendő után végre sor került a Tiszába omlott keleti várfal felépítésére. Okulva a Ti­sza áradásain, az új téglaerődítményeket nem közvetlenül a folyó partján építették fel, ha­nem a parttól átlagosan 50 méterrel beljebb. Mivel az építkezéseknél a középkori Szent-Er- zsébet templom még álló maradványai útban voltak (elsősorban a torony, melyben előző­leg a vár főőrsége helyezkedett el), végleg le­bontották. Helyette a régi északi kaputorony mögé építettek egy kis templomot.

    Az új keleti várfal – mintegy 200 méter hosz- szan – téglából épült, nem függőlegesen, ha­nem rézsíísen, 80 fokos dőlésszögben. Bol­tozott belső kazamatáiban és a tetején ágyú­állások néztek az újszegedi partok felé. A ke­leti várfalnak mintegy a közepén nyílott – a Tisza felé – a „vízikapu” vagy hivatalos nevén a „Mária Terézia kapu” hatalmas boltíve, két oldalán befelé szűkülő ágyúállások lőréseivel. Jelenleg ez a kapuerőd áll egyedüli emlékeként a régi várnak, a múzeum mögötti ligetben.

    134

    A hatalmas költségekkel végrehajtott erő­dítési és építkezési munkák ellenére – a kato­nai fontosságát elvesztett vár – már a követ­kező évekre elhanyagolt állapotban állt. Jó­zsef főherceg és trónörökös (a későbbi II. Jó­zsef császár) 1768. április 29-én tett látogatást Szegeden, s báró Martona Ferenc ezredes vár­parancsnok kíséretében megszemlélte a sze­gedi várat. A trónörökös megjegyezte, hogy a vár stratégiailag valóban kiváló helyen fek­szik, de elhanyagolt és rossz állapotban van. A vár körüli sáncárkok beiszapolódtak, az erődítmények elhanyagoltak, a vár déli (régi) kaputornya omladozó állapotban volt (a ka­putorony egyébként rövidesen össze is omlott minden látható külső behatolás nélkül). A vár­beli kaszárnyák rozzant állapotban voltak, s a külső vár házai olyan közel álltak a vár déli erődítményeihez, hogy zavarták az ágyúk ki­lövését. Ennek megoldására a házak tömegét kellett volna a Palánk északi felében lebonta­ni. Az egész várban csak a nemrég épített ka­szárnya nyerte meg a trónörökös tetszését.264

    Feltehetően a trónörökös véleményezése is közrejátszott abban, hogy 1779. január 12-én a Helytartótanács rendeletet adott ki a szegedi vár ügyében. Elrendelték, hogy a vár sáncaitól 190 méternyi távolságon belül semmiféle épü­letet nem lehet építeni, illetve, ha azon belül épület áll, azt sürgősen le kell bontani. Az uta­sítás értelmében 1779 áprilisában Capella csá­szári mérnökkari tiszt tervezetet adott be a városi tanácsnak a vár lőtávolán belüli 122 pa- lánki lakóház kincstári kisajátítására és le­bontására. A terv értelmében a mai Somogyi utcáig minden épületet le kellett volna rom­

    bolni.265 A tervezet valóságos pánikot váltott ki a Palánk lakosságának körében. A közhan­gulat nyomására a városi tanács fellebbezést nyújtott be, mire újabb évekig elhúzódó huza­vona kezdődött. A hosszas alkudozásoknak az lett a vége, hogy az időközben -1780. novem­ber 30-tól – trónra lépő II. József császár a sze­gedi vár erődítmény jellegét megszüntette. Utasította az Udvari Haditanácsot, hogy kezdjen tárgyalásokat a szegedi városi tanács­csal a vár lebontásáról vagy raktárakká való átalakításáról.

    A vár átadását az udvar természetesen nem ingyen képzelte el, hanem komoly összeget kö­vetelt érte. A katonai kincstár a várostól a vár átadása fejében 70 ezer forintot kért. A városi tanács az összeget sokallotta, arra hivatkozva, hogy a vár területe Szeged város tulajdona. Ugyanis még 1524-ben II. Lajos királytól a város zálogba vette az akkori várpalotát és annak telkeit. Ezt azonban azóta senki sem váltotta vissza a várostól. Az Udvar 1786. ja­nuár 10-én kelt 1284. számú leirata elismerte a vár területének városi tulajdonát, de a vár építményeit (super aedificatum) katonai kincs­tári tulajdonná nyilvánította. A városi tanács azonban ezeket is magának követelte. Igazo­lásul a vár délkeleti tornyának falába épített „kőbárány” kőfaragványt tartották, melyet a város régi címerének véltek. A városi tanács véleménye szerint ezt a „kőbárányt” – egy kö­zépkori templom kapuzatának dísze volt, je­lenleg a Szent Demeter-templom ma is álló tornyának ajtaja fölé befalazva látható – a vá­ros tulajdonjogának igazolásául építették haj­dan a torony falába.

    Hajdani erősségből rabok börtöne (1786-1848)

    A vármegváltás körül kialakult huzavonát II. József császár egy új rendelete szakította félbe. Elrendelte, hogy a vár egyik részét át kell alakítani fegyházzá és javítóintézetté. Az utasítás értelmében a vár északkeleti ne­gyedét elkerítették. Ebben a – „zwinger”-nek nevezett – részben alakították ki a „domus carresteriális”-t, a javítóintézetet. Ide több­nyire hosszú vagy éppen életfogytiglanra ítélt – II. József a halálbüntetést eltörölte – gonosz­tevők kerültek. Ezeket állandóan láncra ver­ten tartották, s elsősorban tiszai és marosi ha­jóvontatásra alkalmazták. A vár többi részé­ben továbbra is katonaság maradt, melynek egyik feladata a börtönbe zártak őrizete volt.

    A börtönnek kijelölt negyvenegy kazamata a vár északi és keleti várfala mentén volt. A téglaboltozatos és vastag földfedémmel fe­dett kazamaták külső fala előtt húzódott a 19 méter széles vizesárok. A kazamaták a sáncárok vizétől és az amúgy is magas talaj­vízszinttől állandóan nedvesek, bűzösek és pe­nészesek voltak. A császár 1786. július 16-án meglátogatta újra Szegedet, megtekintette a börtönül kijelölt kazamatákat, és kijelentette, hogy a kazamaták nagyon megfelelőek a fe- gyencek számára. Ugyanakkor elrendelte, hogy a lerombolt középkori Szent Erzsébet-

    „Itten zárva vagyunk egy nagy magos házban. Senki felénk sem jön, vagyon tilalomban. Erős vigyázással áll strázsa kapunkban, Csak kanális vizét nézzük ablakunkban.”

    (Rabének a XVIII. századból)

    templom helyett épült kis vártemplomot rend­be kell hozni. Látogatása alatt a császár ren­delkezéseket hozott a börtön rendjét és felada­tát illetőleg. Elrendelte, hogy a rabokat – a hajóvontatás mellett – fonással és gyapjúkár- tolással kell foglalkoztatni. A házirend a le­hető legszigorúbb volt: „A raboknak nem kell sem pokrócot, sem takarót, sem szalmazsákot adni, mert különben a férgek nagyon elhatal­masodnak és sohasem lehet a tisztaságot fenn­tartani. Ezért nekik – mint ahogy az Bécsben is történik – nem kell semmi egyebet adni fek­vőhelyül, minet az ún. fapriccset… Minden priccs lábánál erős fát kell elhúzni, és a rabo­kat erős, hosszú áthúzó lánccal ahhoz kell erő­síteni, mivel a rabok jobbára éjszaka szoktak megszökni.”

    Az első szomorú transzport – 34 láncra vert rab – 1786. november 14-én érkezett a szegedi várba a tallóci fenyítőházból. Rövidesen újabb 46 rab érkezett Erdélyből, akiket hajóvonta­tásra ítéltek.266 A rabok Őrizetére – a várbeli katonaság mellett – külön őrszemélyzet is volt: egy káplár és nyolc katona. A börtönnek volt még saját igazgatója, ellenőre és egy lelké­sze is.

    A rabok napirendje a következő volt: reggel

    136

    5 órakor ébresztő; utána szentmisére vonul­tak a vár templomába. A lelki épülésre egyéb­ként sokat adtak: a misén kívül lefekvéskor és felkeléskor hangosan kellett elmondaniuk a Hiszekegyet és öt Miatyánk imádságot. Va­csora előtt pedig az Angyali üdvözlet című imádságot mondatták el velük. A gyónás és áldozás háromhavonként volt számukra kö­telező. Mindez a katolikus vallású rabok szá­mára volt elrendelve. A református felekeze- ten levő fegyencek épülésére minden vasárnap Hódmezővásárhelyről jött lelkész a várba 3 forintos napidíjért. A későbbiekben a minden vasárnapi református istentiszteletet csökken­tették : először havi egyszeri, majd háromha­vonként egyszeri alkalommal rendelték el az istentiszteletet.

    Mivel a várbeli katonai plébánia megszűnt, a városbeli papokra hárult a várbeli katonák és rabok „lelki ellátása”. A városbeli piarista lelkészek azonban csak megfelelő díjazás el­lenében voltak hajlandók ezeket a feladatokat ellátni. így is megtörtént, hogy sok esetben még a díjazás fejében sem mentek be a bör­tönőrök által hívott papok a várban haldokló rabhoz, hogy feladják annak a haldoklók szentségeit. Az akkori felfogás szerint – az, hogy a piaristák engedték, hogy gyónás és az utolsó szentségek nélkül haljon meg még egy fegyenc is – nagy felháborodást váltott ki a vá­rosban. Kiderült ugyanis, hogy rövid idő alatt a várban harminc rab halt meg minden lelki vigasz és szentségek nélkül. A Helytartótanács ezért – az ügyben vétkes – Szivi és Hagymási piarista papokat böjttel szigorított három­három havi elzárásra ítélte. A dolog olyan botrányt váltott ki, hogy a meghajszolt Szivi káplán öngyilkos lett.267

    A rabok testi ellátása – az 1786-1789. évek­ben – tűrhető volt. Főtt ételt napi egy alka­lommal – hétköznap este 7 órakor, vasárnap déli 12 órakor – kaptak a rabok. A fejadag fél liter levesből és fél liter főzelékből állott. Egy heti étrendjük a következő volt: vasárnap árpakásaleves, savanyútüdő; hétfő kásaleves, borsófőzelék; kedd gombócleves zsemlyével és káposztafőzelék; szerda tarhonyaleves, len­csefőzelék; csütörtök kenyérleves, pacal; pén­tek árpakásaleves, karórépafőzelék; szombat tarhonyaleves, babfőzelék.288 Ehhez járult – péntek és a böjti napok kivételével – negyed font (kb. 12 dekagramm) hús és két font (egy kilogramm) kenyér.

    Ezt a viszonylag tűrhető élelmezést az Ud­vari Kancellária túlzottnak tartotta, s csök­kentését javasolta. A Helytartótanács azon­ban a rabok ilyen ellátását azzal indokolta, hogy „az itteni rabok erősebb testalkatúak, mint a német foglyok, és ezért táplálóbb élel­mezésre van szükségük. Különben is Szeged fekvése nagyon egészségtelen, mocsaras és a betegségek megelőzése céljából is szükséges a jobb élelmezés”. Ennek ellenére, 1787-ben az Udvari Kancellária elrendelte, hogy a szegedi várba zárt rabok is ugyanolyan élelmezést kap­janak, mint a bécsi fegyencek. Ettől kezdve a raboktól megvonták a napi negyed font hús­adagot.269

    A fegyencek egy része a várban létesített mű­helyekben dolgozott: gyapjút kártoltak és fontak. A többség azonban – a rájuk szabott halálbüntetés helyett – hajóvontatásra ítélt bű­nöző volt. A császár a halálbüntetés megszün­tetését és annak hajóvontatásra változtatását azzal indokolta, hogy „a halálbüntetésnek ko­ránt sincs meg az a hatása, melyet a tartós és

    137

    nehéz munka előidézni szokott”?™ A szegedi várban összegyűjtött – hajóvontatásra ítélt – rabokat elsősorban a Maroson használták fel.

    A rettenetes munkáról így írt egy korabeli tudósítás: „Az Hajókhoz egymás rendiben összelántzoltatva, tókon és folyóvizeken ke­resztül, hol övig, hol hőnallyig, hol torkig érő vízben gázolni, és egyszersmind az Hajót is húzni kénytelenittetnek. Ha kik közülük any- nyira elalélnak és gyengülnek, hogy meghalja­nak, az olyanok az lántzból kivétetvén egy gö­dörbe bévettetnek s eltemettetnek. Az napo­kig és napestig vizekben gázolt és egészen el­ázott, általázott rabok estve ugyanazon vizes köntösökben az földre fektéiének; minekutána pedig éjszakán által óképpen megszáradoztak, reggel újra az Hajóhúzáshoz fogni kénytele­nittetnek”221 Ilyen körülmények között tö­megével pusztultak el a szerencsétlenek. 1786 őszén „46 rabok közül, kik október 14-ig nap­ján az Hajók húzására által adottak, a Péter- váradig lett érkezésükig négyen Szegeden be­tegen elhagy attak, húszán Péterváradig az úton elhaláloztak és huszonketten igen elerőtle- nedve érkeztek Péterváradra azon holnapnak 26-ig napján”.™ Az embertelen körülmények miatt az említett 46 rab rövidesen az utolsó szálig meghalt.273

    1787. május 23-án a Habsburg-birodalom és Oroszország katonai szövetséget kötöttek a Török Birodalom ellen. Augusztus 24-én a szultán hadüzenetet küldött Oroszországnak. December 2-án a Habsburg-birodalom – a szövetségi kötelezettségét teljesítve – belépett a háborúba.

    A háborús események során a szegedi vár kazamatáiba – a polgári rabok mellé – na­gyon sok török hadifoglyot is zártak. Többek

    között az egész elfogott szabácsi (a mai Sabác) török helyőrséget a szegedi várban zárták el és tartották fogságban.274

    Az 1780-as évek végére a vár katonatisztjei és a város polgársága egyre békésebb formá­ban élt egymás mellett. A II. József halálát (1790. február 20.) követő nemzeti megújulás idején, a Szegeden rendezett táncvigalmak al­kalmával már egyaránt magyaros viseletben jelentek meg a város magyar, szerb és német polgárai is. A vigalmakon a vár tisztjei is megjelentek, udvarias mentegetőzések köze­pette: hogy ők sajnos nem járhatnak veres nadrágban és zöld mentében, mert ők tiszti egyenruhájukat kötelesek viselni.275

    1792. április 20-án a forradalmi Francia­ország hadat üzent a Habsburg-birodalom- nak, s megkezdődött a több mint két évtizedig tartó háborúk sorozata. Az Udvari Hadita­nács úgy döntött, hogy a francia hadifoglyokat várakban (Pest, Munkács, Eszék, Temesvár, Nagyvárad és Szeged váraiban) kell fogva tartani.

    A szegedi császári katonai parancsnokság kezdetben azt kérte, hogy a szegedi várba ne küldjenek francia hadifoglyokat. A főparancs­nokság azonban elutasította a kérést. Az első, 180 francia tisztből álló fogolytranszport 1793. november 13-án érkezett. A vár parancsnok­sága már felkészült fogadtatásukra; négy és hat személyes tiszta, száraz és teljesen beren­dezett kazamata-szobát készített elő. A vár­parancsnokság jelentése szerint a 180 tiszt mel­lett további 650 közembert is fogadni tudtak. Egyúttal a szegedi várparancsnokság kérte, hogy a francia hadifoglyokat a várban elzárva tarthassák, mert a hadifogoly tisztek között igen sok az „egészen nyugtalan és őrült” sze­

    138

    mély – ami nyilván a forradalmi gondolko­dásra és magatartásra utalt.

    A szegedi várban a köztörvényes bűnözők börtöne továbbra is működött, ezért a francia hadifoglyokat – a fenyítőháztól fallal és ka­puval elválasztott, s a katonaság részére fenn­tartott részben helyezték el. A francia hadi­fogoly tisztek között sok volt a súlyos beteg; feltehetően valami járványos megbetegedés érte őket. A szegedi katonai parancsnokság és a várbeli katonai alakulat mindent megtett, hogy a hadifoglyok viszonylag normális kö­rülmények közé kerüljenek. A betegek ápolá­sára – mivel egész Szegeden nem volt franciául beszélő személy! – a szegedi császári parancs­nokság elrendelte, hogy a hadifoglyok közül válogassanak ki olyan elzászi vagy lotaringiai illetékességű francia tisztet, aki németül is tud, s azok lássák el a betegápolást.

    A hadifoglyok által behurcolt járványtól na­gyon félt a városi tanács. Ezért 1793. december 28-án elrendelte, hogy a halottakat temetőbe szállító szekér kocsisa ne a kocsira, hanem a vontató lóra üljön, s halottat a szokottnál mé­lyebbre temessék el, s a kocsiban levő szalmát, melyen a halott feküdt, azonnal égessék el. A palánki katolikus plébánia halotti anya­könyve szerint 1793. december 4-e és 1794. január 31-e között tizenkét francia tiszt halt meg a várban, akiket a plébánia lelkészei te­mettek el. A halotti anyakönyvben (legtöbb­ször felismerhetetlenségig eltorzított formá­ban) szerepelnek a meghalt tisztek nevei, élet­koruk, rangjuk és csapattestük hadrendi szá­ma is: Jacobus Lemajer hadnagy (párizsi ez­red) ; Carolus Laplacze 53 éves hadnagy; Fran­cois Blik 56 éves kapitány (72. ezred); Mario Paufilae 25 éves hadnagy; Nicolaus Kakot 45

    éves hadnagy (38. ezred); Jan Erlaudi 47 éves hadnagy (38. ezred); Claude Carles Zivo 25 éves hadnagy (párizsi ezred); Denis Tratineux 47 éves hadnagy; Jean Zaubange 32 éves had­nagy (38. ezred); Levis Dodinx hadnagy (7. zászlóalj, Párizs); Jakves Vignet 45 éves ezre­des (3. zászlóalj); Andreas Peri 45 éves had­nagy.

    A francia hadifoglyokat nemcsak egészség­ügyi zárlat alatt tartották a várban. A Szeged városi tanácsülési jegyzőkönyv 1793. novem­ber 16-i bejegyzésében olvasható, hogy a város tudomásul vette a haditanács rendelkezéseit. Biztosították, hogy a francia hadifoglyok nem társalkodhatnak a városi lakossággal, illetve a szökevényeket azonnal elfogják és átadják a katonai hatóságoknak. A politikai „óvatos­ságra” szüksége volt a katonai parancsnok­ságnak, ugyanis a várban élő francia hadifog­lyok 1794. július 14-én megünnepelték a Bastille elfoglalásának évfordulóját, és szo­kásuk szerint a vár udvarán „szabadságfát” ál­lítottak fel. A budai főhadparancsnokság már július 16-án utasította a szegedi katonai pa­rancsnokságot, hogy az ünnepség minden lát­ható jelét, köztük a „szabadságfát” is azonnal meg kell semmisíteni.

    Miután a háború mind nagyobb méreteket öltött, az 1794-1795. években egyre több fran­cia hadifogoly érkezett – most már nemcsak a tisztek, hanem legénységi állományúak is – a szegedi várba. A foglyok között – bár a vár és a katonai parancsnokság minden lehetőt megtett – olyan mértékben pusztított a járvá­nyos megbetegedés, hogy 1795. december 17- éig bezárólag összesen 204 francia tiszt és köz­legény halt meg a várban. A halottakat az ún. katonatemetőben hántolták el, amely a sok

    139

    francia halott katona után a nép nyelvén is mint „francia foglyok temetője1 vagy „francia temető” vált ismeretessé. A temetőt még ezen a néven jegyezték fel a városi tanácsülés 1837. évi jegyzőkönyvében. A temető helye ma már ismeretlen. A 204 halott között szerepelt az a hat francia hadifogoly is, akik a Bánátból va­lamilyen okból hazájukba visszaküldött („in Pátriám remittendi”) foglyok közül haltak meg 1795. január 1-én Szegeden.

    1795. december 18-tól 1799. november 2-ig nincs bejegyzés a várban meghalt francia hadi­foglyokról. Az 1797. október 17-én megkötött campoformiói békétől az 1799. március 1-i francia hadüzenetig békesség volt, s a francia hadifoglyok hazamentek. Az újonnan kitört háború során újra francia hadifoglyok serege érkezett a szegedi várba. A haditanács és a budai császári főhadparancsnokság utasítá­sára a polgári hatóságok még szigorúbb tilal­mat léptettek életbe a hadifoglyokkal kapcso­latban, akik között továbbra is nagy volt a ha­landóság. Egészségügyi állapotukról 1799. de­cember 27-én Sobay György városi orvos tett jelentést a városi közgyűlésnek. Véleménye szerint „az itt való Franczia Rabok Betegségei nem veszedelmesek a közönségnek, sem nem ragadósak”. Ennek ellenére 1799. november és december hónapban újabb 74 francia hadi­fogoly halt meg a halotti anyakönyv bejegyzése szerint a szegedi várban (in arcé). A halottak száma egyre nőtt, s 1800. december 31-re – 1793. december 4-e óta! – összesen 370 francia katonát temettek el a „francia foglyok teme­tőjében”?™

    Az 1799. március 1-től 1801. február 9-ig tartó háborút követő négy és fél évig tartó béke után, 1805 szeptemberében – most

    Ausztria és Oroszország hadüzenetével – újra kitört a háború Franciaországgal. A háború során a szegedi várban, valamint az élelmi­szerraktárakban, a posta- és sóhivatalokban őrséget adó 37. „Auffenberg” gyalogezred egyik zászlóaljából és néhány lovasszakaszból álló szegedi helyőrséget elvezényelték. A város közbiztonságának, valamint a várban levő katonai intézmények védelmére Szeged sza­bad királyi város – három magyar és egy né­met gyalogos- és két lovasszázadnyi (egy osz­tálynyi) – polgárőrséget szervezett 1806. már­cius elején.

    Az 1806. március 21-i helyzet szerint a pol­gárőrség összlétszáma: 38 tiszt, 71 altiszt; 375 egyenruhás és 780 polgári ruhás polgárőr.

    1806 áprilisára a sorkatonaság visszatért Szegedre, de a díszes ruházatban pompázó polgárőrök nem voltak hajlandók levetni egyenruhájukat. A „katonásdiban” tetszelgő polgárőrség makacsságát József herceg altá­bornagy, a szegedi hadosztályparancsnok je­lentette báró Alvinczi József táborszernagy­nak, a budai „General-Commando” parancs­nokának . Kérte, hogy a táborszernagy utasítsa a szegedi városi tanácsot, hogy szereltesse le a polgárőrséget, s annak tagjai térjenek vissza polgári foglalkozásukhoz.277

    A francia háborúk idején még mindig Sze­ged jellegzetessége volt a négyes tagozódás. Egy korabeli leírás (1799) szerint „e szabad királyi város… lenevezetesebb része a vár, aztán a belső város.ez után a külső, és az alsó Város. Várnak és belső Városnak nevez­tetik az erőssége, melly téglákból rakott kő­fallal és sánccal van körülvéve, melyet Szoli­mán császár mintegy 1535-i (sic!) esztendőben építtetett”. A leírás megjegyezte, hogy a vár

    140

    egyik részében katonaság van, a másik részé­ben a törvényszék által elítélt rabok.278 A fran­cia háborúk alatt továbbra is börtön volt a vár északkeleti negyede. Egy 1808. évi adat sze­rint ebben az évben a vár börtönkazamatáiban 84 rab volt elzárva. Zömük tolvaj volt, de akadt köztük 9 gyilkos, 5 útonálló, 3 isten­káromló, 2 vérfertőző, 2 váltóhamisító, 9 szü­lőverő és 3 állami fogoly. A fenyítőház rabjait negyedévenként – a szerdai vagy szombati heti­vásár alkalmával – a Nagypiacon nyilvánosan megbotozták.279

    Francia hadifoglyokat a háború egész ideje alatt tartottak a szegedi várban. Az 1810-es évekre a fegyelem meglazult, mert a francia hadifoglyok szinte teljesen szabadon járhat­tak a városban, sőt a város környékén is. A vá­rosi tanács 1814. évi tanácsülési jegyzőkönyve szerint: „Bé-mondattatván, hogy az itten levő Franczia fogol katonák nem csak bent a vá­rosban lég nagyobb szabadgyában széjjel jár­kálnak, hanem az messze terjedt Város leg­szélső korcsmáiban éjjelenként – is tapasztal­tainak, sőtt a Városon kívül a szántóföldeken magányosan ki csellegnek.. .1,280

    A francia háborúk befejezése után a szegedi vár erődítményei évtizedről évtizedre pusz­tultak. Az 1816. tavaszi árvíz idején a Tisza felduzzadt vize a vár „vízikapuján” vagy „Má­ria Terézia kapuján” és a délkeleti sarokto­rony, a „vízitorony” lőrésein át zúdult be a várba. Az árvíz azonban a legnagyobb pusz­títást a külső vár sáncain, az Eugeniusz-árok erődítményein végezte. Az árkok nagy részét iszappal és hordalékkal töltötte fel, a sáncokat pedig több helyen teljesen elsodorta. Amit meghagyott az árvíz, azt elhordta a szegedi nép töltésépítésre. Két évvel a nagy árvíz

    után – 1818-ban – újra felmerült a bécsi leg­felső haditanács köreiben a vár újjáépítésének folytatása. Elsősorban a régi vár délkeleti fal­szakaszának kazamatákkal való megerődíté- sét tervezték. Ebből azonban nem lett semmi.

    A Tudományos Gyűjtemény 1821. évi szá­mának V. kötete szerint a szegedi vár egyik fele királyi fegyház; a másik felében pedig a „Radivojevich” gyalogezred katonai nevelő­intézete működik. Ugyanott volt az „osztályos generális1 – a szegedi hadosztály parancsnoká­nak -lakása is. A várnak a Tisza felé levő egyik szegletében mesterséges kút volt, „amellyből a víz… felhúzatván, a föld alatt folyó csator­nákon a várnak minden részébe, sőt a városban levő katonai nagy kaszárnyába… is eresztő- dik”. Egy 1829. január 15-én írott – Michael Berday aláírású – levél szerint az Eugéniusz- árok vizesárkai még csaknem teljesen megvol­tak, bár már kétoldalról házakkal teljesen be­építve. Az árokrendszer mindössze három he­lyen töltődött fel már teljesen: a mai Kárász utca – Dugonics tér – a Zrínyi utca körzeté­ben, a Rákóczi tér környékén és a Szent István térnél.281 A levél szerint a régi külső vár árkai még teljesen a régi formájukban voltak.

    A reformkor nagy terveket melengető esz­tendeiben Vedres István szegedi mérnök fel­vetette, hogy a régi szegedi várat alakítsák át hatalmas gabonatárházzá. Az ötletből nem lett semmi.

    I. Ferenc császár és király 1831. február 18- án a szegedi várat olasz „deportáltak” – az osztrákok szerint köztörvényes bűnözők! – börtönéül jelölte ki: „I. Ferenc császár Ő Fel­sége 1831. február 18-án kelt magas parancsá­val elrendelni méltóztatott, hogy Olaszország polgári nyugalmának és rendjének fönntar-

    141

    ;; tása végett Olaszország lombardiai és velencei tartományainak valamennyi rosszmagaviseletü egyénei hazájukból Magyarországba, a sze- t gedi erősségbe szállíttassanak. Ezen magas pa­rancs következtében az elhagyott szegedi erős­ség erre a célra berendeztetett. Ezen létesített intézetnek célja az olyan egyének erkölcsi ja­vítása, akik Olaszországban kellő vallásokta­tás hiánya, vagy a velük született lustaság és feslettség miatt munkakerülő, erkölcstelen éle- í tét folytattak, s ezen okból mindenféle bűnre ■ / adták magukat, úgyhogy ennélfogva legtöbb­nyíre több bűntettben váltak gyanússá, de azok nem bizonyultak rájuk. Ennélfogva az a leg­magasabb szándék, hogy szorgalmas vallás­tanítás, fáradhatatlan oktatás áltál ezek az egyének megjavíttassanak, szigorral rendhez és munkához szoktattassanak, s hogy oda kell ’ _ törekedni, hogy ezek a rossz emberek idővel

    \ . mint jó munkás állampolgárok térjenek vissza

    hazájukba.”282

    1833. január első napjaiban Pécsről a sze­gedi várba (és részben az aradi várba) vezé­nyelték az osztrák 4. „Toscanai nagyherceg” dragonyosezredet. Ezt követően, 1833. már­cius elején megérkezett a 600 olasz „deportált” is a szegedi várba. Hogy mennyire nem a „megjavításuk” volt a célja az osztrák állam- ” szerveknek, bizonyítja az, hogy zömük még 15 év múlva -1848-ban is – itt sínylődött a sze­gedi vár nyirkos-bűzös kazamatáiban.

    Az olasz foglyok napi rendtartása nagyjá­ból hasonló volt a II. József-kori börtönviszo­nyokhoz. A reggeli ébresztő után sorakozó, majd imádság, utána szigorú csendben dol­goztak. Délben bőséges imák és mérsékelt ebéd, este újra sorakozó, ima; vacsora viszont semmi. A foglyok takács-, asztalos-, esztergá­

    142

    lyos- és szíjgyártó műhelyekben dolgoztak; apró emléktárgyakat is gyárthattak, melyeket a szegedi lakosság szívesen vásárolt meg tőlük. Az így szerzett kevés pénzen egészíthették ki valamicskét silány élelmezésüket. A börtön őr­sége a legkisebb fegyelmezetlenséget is szigo­rúan megtorolta: kurtavas, sötétzárka, kop­lalás kenyéren és vízen, s végül a botozás. A jó maga viseletűeket „megjutalmazták”: fegyve­res őrök kíséretében kimehettek a közeli ta­vakhoz kecskebékákat fogni. Az olasz vér azonban nem tagadta meg magát még ilyen körülmények között sem. Saját maguk szóra­koztatására énekkarokat alakítottak vagy egyéni énekszámokat adtak elő. Különösen Advent és nagyböjt idején volt kedvelt szóra­kozásuk a szegedieknek, hogy a vár körül sé­táljanak, s gyönyörködjenek az olasz rabok énekében és énekes passió-játékában.283

    Az első olasz fogolytranszportok érkezésé­nek évében, 1833-ban járt Szegeden gróf Széchenyi István. Körüljárta a várost és a vá­rat, s kifogásolta a vár körüli 26 holdas nagy­piac állapotát. A puszta téren még egy fa sem meredezett. Széchenyi gúnyosan megjegyezte: hogy e nagy területnek némi hasznát lássák, legjobb, ha krumplit vetnek bele. (Ebből a rendezetlen piactérből alakult ki évtizedek múlva az ország egyik legszebb köztere, a Széchenyi tér!) Valószínű, hogy Széchenyi ja­vaslatára alakult meg a következő évben, 1834-ben Szegeden a „szépítő küldöttség”. Kö­vetelték a várparancsnokságtól, hogy bontássá le a vár délkeleti sarkánál düledező „ponto- nier” (hidász) pajtát, amely már nem katonai létesítmény volt, hanem a csavargó némberek bordélytanyája. A bizottság végül is elérte, hogy a nagypiacon keresztül-kasul húzódó

    mély, beomlások által kiszélesedett, több he­lyen valóságos folyami hidakkal áthidalt, bű­zös vizesárkokat is betemessék. Elsősorban a vár déli fala mentén húzódó – posványos, dög- letes bűzt árasztó – árkot töltötték fel. He­lyén – kéthónapi közös munkával – fákkal be­ültetett sétányt alakítottak ki egészen a tiszai hajóhíd feljárójáig. A bizottság munkáját az országos „Honművész” című újság 1834. évi száma külön dicséretben részesítette.

    A szegedi várbörtönben sínylődő olasz fog­lyok kérdését még az 1839-1840. évi ország­gyűlés is napirendre tűzte. A követek felszó­lították a kormányt, hogy kegyelmezzen meg ezeknek a szerencsétlen embereknek, és bo­csássa őket haza. A rendek sürgetéseire a ná­dor azt a felvilágosítást adta, hogy a szegedi vár foglyai nem politikai foglyok, hanem kö­zönséges bűnözők. Otthon sem lakásuk, sem vagyonuk nincs; hazatérésük után újra csak a bűnözés útjára lépnének. Kérte, az ország­gyűlés álljon el követelésétől, mert nem méltá­nyos, hogy a törvényhozó testület „megrög­zött gonosztevők mellett szólaljon fél”. Az or­szággyűlési alsótábla azonban a főrendi tábla ellenére újra feliratot nyújtott be, amelyben ragaszkodtak első üzenetükhöz, azon némi módosítással, hogy „amennyiben politikus ra­bok lennének” a szegedi vár foglyai, úgy to­vábbra is ragaszkodnak szabadon bocsátásuk­hoz. A kormányzat nem engedett: az olasz elítéltek 1848 őszéig a várban maradtak.

    Az 1839. tavaszi nagy árvíz végleg eltörölte az Eugéniusz-árok maradványait. Az árkok el­iszaposodtak, a sáncokat pedig végleg elsöpör­te az árvíz. A hajdani hatalmas erődítmény las­san eltűnt az épülő városrészek rengetegében.

    A régi vár is egyre romlott, s egyre inkább el­tűnt a körülötte épülő város házai között. A vár körüli gyakori földmunkák miatt a te­repszint észrevétlenül, de állandóan emelke­dett a régi falak körül. A várudvaron éppen úgy, mint a falakon kívül, a vár bontásakor jegyezte fel Kovács István építőmester, hogy a vár alapjai ekkor – az 1880-as években – már „több mint hat méter mélyen voltak”.

    1841. július 30-án egy óriási szélvihar rom­ba döntötte a vár délkeleti sarkánál roskadozó „pontonier” (hidász) pajtát. A város nem en­gedte újjáépíttetni, hanem teljesen rendeztette a vár déli falai előtt húzódó sétányt. A terebé­lyesedő fák között üvegezett sörcsamok és kioszk épült, s a déli kapuval szemben nyári színházat építettek, ahová – elsősorban a vár­beli osztrák tisztek kedvéért – Bécsből és Pest­ről szerződtettek színészeket.

    Az 1846. évben a vár déli fala mentén kiala­kított „promenád” a város egyik legszebb ne­vezetessége volt.

    Ám nemcsak a városát szépíteni akaró vá­rosi tanács szerette volna elsöpörni a régi vá­rat, de az egyre jobban fejlődő gazdasági élet is csákányt akart emelni a vén falakra.

    1847-ben nagyarányú vasútépítési tervet dolgoztak ki. A terv szerint a vasúti pálya a mai Kossuth Lajos sugárút vonalában szelte volna ketté a várost. A magas töltésen futó vasútvonal a vár északi bástyáján és falain át érte volna el a Tiszát. A folyót átívelő vasúti hidat pedig a lerombolt vár tégla- és kőanya­gából akarták felépíteni. A vár azonban ekkor még megmenekült.

    Elkövetkezett az 1848. esztendő.

    Szeged és a magyar szabadságharc (1848-1849)

    A Pesten lezajlott 1848. március 15-i for­radalmi események után alig két héttel, már­cius 31-én a szegedi lakosság felvonult a vár déli kapujához és a vár parancsnokának, Fi- scher századosnak tiltakozása ellenére leverte onnét a vasból kovácsolt kétfejű sast, a Habsburg-uralom jelképét. Fischer legalább azt igyekezett meggátolni, hogy a fekete-sár­gára mázolt várkaput és várbeli ajtókat a la­kosság a magyar nemzeti színekre fesse át. Akadékoskodásai miatt az átfestést csak 1848. augusztus 8-án tudták végrehajtani. A magyar kormányra a várparancsnok soha nem eskü­dött fel.

    A kezdetben békésen induló események – különösen itt az ország déli területein – ápri­listól egyre veszedelmesebb irányba fordul­tak.

    A szerb nemzetiségi zavargásokra való te­kintettel, Szeged városa április 28-ra 2564 fő- nyi nemzetőrséget írt össze. Még ezen a napon felirattal fordultak az Ideiglenes Országos Nemzeti Őrseregi Tanácshoz, hogy azonnal küldjön számukra 1000 puskát és 4 ágyút. Mivel a kormány tisztában volt a Délvidék veszélyeztetett helyzetével, Batthyány minisz­terelnök már április 28-án utasította Ottinger vezérőrnagyot, hogy – több más délvidéki vár-

    „Szegednek népe, nemzetem büszkesége, szegény elárult hazám oszlopa, mélyen megilletődve hajlok meg előtted!…”

    (Kossuth Lajos 1848. október 4-i beszédének megnyitó szavai)

    megyével egyidejűleg – Szeged városának ké­szítsen elő szállításra 1500 db lőfegyvert. Ottinger április 30-án értesítette a budai fő- hadparancsnokságot – melynek felügyelete alá tartoztak a katonai fegyvertárak hogy indítson útnak Szegedre 1200 puskát.284 Má­jusban tovább folyt Szegeden a nemzetőrség szervezése. A nemzetőrségbe zömében a pa­rasztság és kispolgárság tagjait írták össze. A vagyonosabb polgárság május 1-én azzal a kéréssel fordult a kormányhoz, hogy engedé­lyezze számukra – a nemzetőrségen belül – egy külön „vadászszázad” felállítását. A mi­niszterelnököt helyettesítő Deák Ferenc azon­ban a kérést elutasította: „A nemzetőrségben semmi nemű elkülönözött, és így castszínezetü osztályok már csak a kimondott egyenlőség elvénél fogva is fenn nem állhatnak.”2^ Június elejére Szeged városa 4525 gyalogos és 130 lovas (a környező tanyavilággal együtt pedig 5933 gyalogos és 460 lovas) nemzetőrt állí­tott ki. Ez a létszám – a lakossághoz viszonyí­tott százalékos arányt tekintve – az országos átlag felett állt.28®

    Időközben a budai hadiszertárból megér­kezett a kiutalt 1200 puska, ami kevés volt a nemzetőrség teljes felfegyverzéséhez. Június elején Csuha Antal őrnagyot, a Nemzetőrségi

    144

    Ilnditanács gyalogsági osztályvezetőjét Sze­gedre küldték további 500 puskával. Ezeket a fegyvereket azonban nem a nemzetőrség, ha­nem az időközben szervezett 3. honvédzász­lóalj kapta meg.

    Június 8-án a szerb felkelők által fenyege­tett Zenta, majd Jarkovác városkák magyar lakossága fegyveres segítséget kért Szegedről, Kecskemétről, Szabadkáról és Kiskunhalas­ról. Segítséget ezek a városok azonban nem küldhették. Ellenben a június 10-én Szegedre érkező Csuha Antal őrnagy – és polgári biz­tosa : Török Gábor – megkezdte a szegedi és a gotnbori táborok szervezését. Június 26-án a ltombori táborba három, a szegedibe két nem­letör őrnagyot küldtek Pestről a szervezési munkák támogatására. Július elejére – a soro- ftitos átszervezések után – Szeged városa 4267 nemzetőrrel rendelkezett; fegyverzetük­ben 1500 puska volt, a többieket kiegyenesí­tett kaszákkal látták el.

    A szegedi nemzetőrség, több váltásban, a vár őrzésére kapott parancsot.287 Ugyanis a Délvidéken kibontakozó harcok hadifoglyait részben a szegedi várban zárták el. így például ide került 103 kikindai szerb felkelő. Ugyan­ekkor még mindig a várban volt 480 olasz po­litikai fogoly is. Csak ezek őrzésére 700 nem­zetőr volt a várban, ezek közül 240 ember ál­landóan az őrállásokban tartózkodott. Ezzel egyidejűleg a várban raktározott lőpor, ágyúk, fegyverek és egyéb katonai felszerelési tárgya­kat további száz nemzetőr őrizte.288 A magyar kormány nehezményezte, hogy ennyi fegy­verbíró nemzetőrt köt le a szegedi olasz fog­lyok őrzése. Ezért a magyar kormány újra kérdést intézett a bécsi belügyminisztérium­hoz, hogy mi okból vannak ezek az olaszok

    elzárva – már 15 éve! – a szegedi várban ? Bach belügyminiszter azt a választ adta, hogy az il­letőket „javíthatatlan rendzavarási hajlamaik.” miatt börtönözték be. Egyébként a kormány iratai között nyoma sincs annak, hogy az ille­tőket valaha is bíróság elé állították volna. Végül is, a magyar kormány többszöri sürge­tésére a bécsi kormány utasította gróf Mon- tecuccolit, hogy a szegedi olasz rabokat kisebb csoportokban indítsák útnak Olaszországba. A kormány azonban aggodalmának adott hangot, mikor kijelentette, hogy az illetők ha­zatérése a lombard-velencei viszonyokra egy­általán nem lesz jó hatással. Ugyanis ott 1848. március 18-a óta forradalom és szabadság­harc folyt Ausztria ellen. Az osztrák kormány azonban csak megígérte az olasz rabok elszál­lítását, de nem tett semmit; azok továbbra is a várban maradtak.289

    Időközben, 1848. május 16-án a kormány elrendelte tíz sorzászlóalj – ahogy ekkor elne­vezték, „honvédzászlóalj” – felállítását is. Má­jus 21-én Szegeden is megkezdték a toborzást. A szervezést a hagyományosan illetékes had­fogadási irodák intézték. Ezt Szegeden a 37. sz. gyalogezred hadfogadási hivatala intézte. A toborzást lassította, hogy hiányoztak a köz­ponti utasítások, tervezetek. Május 27-én a miniszterelnök közölte Szegeddel, hogy a „kellő utasítás jelenleg sajtó alatt van”. A szer­vezésben teljes volt a zűrzavar. A május 27-én Szentesről Szegedre érkező 39 főnyi önkéntest senki sem fogadta, sem szállásukról, sem ellá­tásukról nem gondoskodtak.

    Május 30-án megérkezett a hadügyminisz­térium utasítása, hogy Szegedet a 3. honvéd­zászlóalj alakulási központjául jelölték ki. A zászlóalj toborzási körzete megegyezett a

    145

    császári és királyi 37. sz. gyalogezred toborzá­si körzetével: Bihar, Békés, Arad, Krassó, To- rontál, Csanád és Csongrád vármegyékkel.290 A szervezendő 3. honvédzászlóalj parancsno­kává a hadügyminisztérium Damjanich Já­nost, a Temesvárott állomásozó 61. gyalog­ezred századosát nevezte ki június 20-án (őr­nagyi rangját viszont már június l-ével meg­kapta; akkor ő még ezredének gránátosszáza­dánál volt az olasz harctéren, onnét tért vissza Magyarországra június 13-án).291

    Május 25-én még csak 52 önkéntes jelent­kező volt, de június 1-ére a környező megyék­ből is beérkezettekkel együtt már 350 ember­ből állt a zászlóalj. (Krassó vármegye 120, Temesvár 200 újoncot küldött, majd beérkez­tek az önkéntesek Gyuláról és Nagyváradról is.) A Szegedre való szállítás közben sok volt a szökés. Az Aradról vitt újoncoknak mintegy a fele megszökött útközben; a nagykőrösiek közül (76 ember) csak 60 ütötte meg a kívánt mértéket, de azokból is rövidesen megszökött 16 ember. A június 5-i hadügyminiszteri uta­sítás értelmében – ti. ha a zászlóalj eléri az ezres létszámot, a toborzást le kell állítani -, június 16-án leállították a 3. honvédzászlóalj további toborzását. A zászlóalj így is 1146 fő­ből állott, s 118 embert – köztük 84 „kétes jel­lemű” személyt – el kellett bocsátani. A to­vábbijelentkezőket a pécsi 8. honvédzászlóalj­hoz irányították át.

    A várban továbbra is ott voltak az olasz rabok. Ezen kívül a belügyminisztérium június 19-i rendelete szerint minden olyan politikai bűnöst, akit a statáriális bíróságok nem ítél­tek halálra, a szegedi várba kellett zárni. így a várban nem lehetett az újoncokat elhelyez­ni. Ezért a Szegedre özönlő regrutákat a fel­

    sővárosi Szent György téren levő minorita ko­lostorban szállásolták el.292 A zavart fokozta, hogy az újoncokkal senki nem törődött, ellá­tásukról nem gondoskodtak. A város már jú­nius 2-án kérte a hadügyminisztériumot, hogy az újoncokat lássák el katonaruhával. Ugyan­is azok többsége olyan silány ruházatban volt (fehérneműjük egyáltalán nem volt), hogy félő volt az emberek tömeges elférgesedése. Mivel központi ruhaállomány továbbra sem érke­zett, a város kénytelen volt lefoglalni a várbeli olasz deportáltak által szőtt 7817 rőf (1 rőf = 78 cm) vásznat, összesen 2340 forint értékben.292 Ebből varratott aztán a város a rászoruló újoncoknak valamiféle inget-gatyát. A fegye­lemmel is bajok voltak, különösen a szállásadó szerzetesek panaszkodtak sokat a katonák rendbontásai miatt, s a város is jelentette, hogy a „kihágások szerfelett gyakoriak”. A város a rendfenntartásra a várban és a városban tartózkodó 37. és 2. gyalogezredek sorkatoná­it igyekezett felhasználni.294

    Öt nappal a toborzás befejezése után a telje­sen kiképzetten 3. honvédzászlóaljat (913 ka­tonával) egy gőzhajón Szegedről óbecsére szállították. A zászlóaljból 600 embert a sze-,, gedi nemzetőrségből kölcsönkapott puskák-,. | kai szereltek fel, a többi 313 pedig csak ki-j| egyenesített kaszát kapott fegyverül. A kato­nákkal Damjanich is elhajózott. A 3. honvéd-* zászlóaljat Óbecsén Bechtold altábornagy,, hadtestébe osztották be. A zászlóaljjal együtt elhajózott Szegedről a 37. gyalogezred 300 ‘ katonája és fél ágyúsütege is. A két zászlóalj­nak az volt a feladata, hogy Óbecse megszállá-. sával elzárják a Tiszát, s megakadályozzák, hogy a szerb csapatok egy esetleges elfoglalt. gőzhajóval megtámadják Szegedet.295 A had– I

    146

    (Igyminisztérium már június 29-én ajánlotta, hogy a kiképzetten 3. honvédzászlóaljat szál­lítsák vissza kiképzésre és felfegyverzésre. Helyüket pedig vegye át a Szegedre érkező – pesti 2. honvédzászlóalj. Végül a 2. honvéd- rászlóaljat is Óbecsére vezényelték, de a 3. honvédzászlóaljat sem hozták vissza.

    Július elején a szegedi honvédzászlóalj ka­tonáinak egy része még mezítláb és kaszával teljesített szolgálatot. A kiképzés – egyelőre fegyver nélkül – rögtön megkezdődött. Meg­tanították a honvédeket a menetre, a fordula­tokra, csak éppen lőni nem, mert még a kiosz­tott puskákhoz sem volt lőszer. Megdöbben­tő, hogy a 3. honvédzászlóaljnak – a zászlóalj­parancsnokon kívül – még tisztjei sem voltak.

    A fegyelem továbbra is nagyon laza volt. Július 5-én maga Damjanich őrnagy tett pa­naszt a zászlóaljhoz került, büntetett előéletű, kiszolgált katonák ellen, akik „a zászlóaljnak csak gyalázatára vannak”. Elsősorban a volt sorezredbeli, kiszolgált katonák követték el a fegyelemsértéseket. „A veszedelmes engedet­lenség, vakmerő ellenszegülés a feljebbvalók parancsa iránt naprul-napra mutatja magát a zászlóaljnál – jelentette Damjanich azon­kívül történtek lopások, és részegség napiren­den van. Ezen nagy katonai bűnöket… kiszol­gált katonák követik el.” Damjanich vélemé­nye szerint ezek az elvetemült emberek nagyon rossz hatással vannak a „tanult és lelkes” ön­kéntesekre. Jelentése szerint vagy tíz esetben már büntetéseket volt kénytelen kiszabni: áris- tommal és kurtavassal büntetett, de eredmény nélkül. Két bujtogatót és lázítót már vissza­küldött Szegedre a börtönbe. A hadügyminisz­térium arra szólította fel Damjanichot, hogy a kevésbé használható embereket irányítsa át

    sor ezresekhez; a javíthatatlanokat pedig küld­je a szegedi várban levő „dologházba”. A vár­ban működő, az ott őrzött olaszokat foglal­koztató „Olasz Deportáltak Intézete” pa­rancsnoka azonban nem vette át a 3. honvéd­zászlóaljtól hozzá beküldött katonákat. Mivel a városi börtön sem vette át őket, végül is Pestre szállították a zászlóalj legrenitensebb elemeit. Felvetődött néhány büntetőszázad („fenyíték század”) felállításának terve.296

    Július 11-én végre a 3. honvédzászlóalj meg­kapta hiányzó fegyvereit. Három nappal ké­sőbb, július 14-én, a zászlóalj átesett a tűzke­resztségen a szenttamási szerb sáncok elleni első támadásnál (két ember elesett, heten meg­sebesültek). Damjanich meg volt elégedve zászlóaljával: „a csatatéren bátran és teljes el­szántsággal nézett fiatal zászlóaljom az ellen­ségre”. A harcmezőn – ahol már érvényesül­hetett Damjanich őrnagy vasszigora, amely ugyan kezdetben komoly visszatetszést keltett a katonák között – a 3. honvédzászlóalj olyan tapasztalatokat szerzett, hogy a későbbiekben méltán lett a honvédség egyik legkiválóbb zászlóalja.

    1848. július 17-én a szegedi nemzetőrség 1256 emberét is – gőzhajón – kétheti szolgá­latra az óbecsei táborba indították. A rendel­kezések értelmében a szegedi nemzetőrség to­vábbra is ellátta a vár őrizetét, illetve kétheti váltással rendelték őket a Tisza vonalát védő óbecsei táborba. Augusztus elejére a szegedi nemzetőrség már 6511 emberből állott, ösz- szesen 2500 db lőfegyverrel (1502 db szuro- nyospuska, 104 db szurony nélküli puska, 894 db egyéb puska), a többiek továbbra is ki­egyenesített kaszákkal, pikákkal voltak fel­fegyverezve. Egyenruházatuk még szeptem-

    147

    bérré sem készült el, mint azt egy jelentés írta: „a szabály szerinti ruházatban eddigelé még úgyszólván semmi sem történt” .297

    Miközben folyt a nemzetőrség és a honvéd­ség szervezése, a város még mindig vitázott a várparancsnokkal a vár kapujának és ajtóinak nemzeti színekre való átfestéséről. Augusztus 1-én a városi tanács nyolcnapi határidőt adott az átfestésre. Fischer százados azzal védeke­zett, hogy ő már elrendelte az átfestést, sőt a festőknek a munkadíjat is kifizette előre, azo­kat terheli a felelősség a munka elhúzódása miatt. így végre, augusztus 8-ra befejeződött a várkapu és a vár ajtóinak átfestése piros-fe- hér-zöldre.298

    1848. szeptember 11-én megindult a Du­nántúlon Jellacic hadseregének támadása. Szeptember 16-án megalakult az Országos Honvédelmi Bizottmány (OHB), amely szep­tember 27-én Budapestre hívta Kossuthot, a védelmi ügyek szervezése ügyében. Kossuth október 1-én Szeged megerődítését javasolta: „Szegedet tessék mindenesetre olly pontnak te­kintem, honnét a hazát, még Budapest elvesz­tése esetén is megmenthetjük, s ezért minden ami odaküldetik, jó helyre lesz küldve”299

    Kossuth október 2-án Szentesről újra a sze­gedi vár megerődítésének fontosságáról írt az OHB-nek: „Azonban Szegedet minden esetre biztosítani akarom. S ezért meg fogom erősí­teni s igen nagy hasznát veszem, ha a Honvé­delmi Bizottmány egy pár jó mérnök tisztet, kik közül most Pesten sokan alkalmazás nél­kül kóvályognak, Szegedre rögtön leküldene. Igen kérem a Bizottmányt arra is, küldjön minden esetre minnél több várerősítési ágyút, mik Pesten haszontalanul hevernek Szegedre és küldjön minnél többet a Neugebaude udva­

    rán heverő ágyúgolyókból, s különösen bomu
    búkból, valamint szintúgy vagy ezer pár piszU
    tolyt, egy pár száz kardot és kar abint, mikne/U
    itt igen nagy hasznát vehetném.”300

    Időközben Jellacic a szeptember 29-i pál
    kozdi csatában teljes kudarcot vallott. Egyedül’
    a Róth-Philipovich hadtest tevékenykedet^
    még Székesfehérvártól délre. Ezekben a na4
    pókban Kossuth Hódmezővásárhelyről Szel
    gedre indult, hogy mint – többek között
    írta levelében: „Valamit csináljak az olasi
    deportáltakkal, kiknek őrzésére naponként 900
    nemzetőr vesztegettetik”301 A
    levélben még
    megemlítette, hogy gondoskodik a vár és ;
    város megerősítéséről is. Szakadó esőben in
    dúlt el Kossuth és kíséretének kocsisora Hód
    mezővásárhelyről 30 lovas nemzetőr kíséreté
    ben. Algyőnél már várta a szegediek küldött
    sége: 100 lovas nemzetőr és ötven kocsiban í
    küldöttség. Október 4-én 15 óra körül vonul
    be a menet a budai országúton – a mai Kos
    suth Lajos sugárúton – Szegedre, mintegy hét
    ezer nemzetőr sorfala között. A nemzetőröl
    mögött a város lakosságának mintegy tíz
    ezres tömege szorongott. A várból ágyúlövé
    seket adtak le tiszteletére, s a nemzetőrség ze
    nekara indulókat játszott. így ért a Szabadság
    térre, s az ott álló Bauernfeind-ház előtt fel
    áhított szószékről üdvözölte halhatatlan mon
    dataival Kossuth a szegedi népet.302

    A beszéd elhangzása után Kossuth és a vá
    ros vezetői a kaszinóba mentek. Ide vonultak i
    városban állomásozó „Sándor” bakák is, akik

    ott letépték egyenruhájukról a sárga-fekete
    zsinórzatot, s kijelentették, hogy ezek után,
    csak mint honvédek akarnak szolgálni a ha-a
    zának.303 A következő napon – október 5-én -4
    tartott megbeszélésen Kossuth felhívta a vál

    148

    rost, hogy még néhány ezer nemzetőrt irá­nyítsanak a szer bek ellen a déli harctérre. Kiss Ernő tábornok azonban bejelentette, hogy a déli arcvonalon több emberre jelenleg nincs szükség, Kossuth javasolta, hogy a város tart­son állandóan készenlétben 500 lovas nem­zetőrt Korda Péter ezredes térparancsnok ve­zetése alatt. Szükség esetén ezeket vezényeljék Pestre, ahol Kossuth intézkedésére azonnal felszerelik őket. Nagyobb veszély esetén a már a városban tartózkodó Csuha Antal őr­nagy hirdessen általános népfelkelést, s azzal vonuljon a város védelmére.304

    A déli órákban Kossuth és kísérete a várba vonult, ahol az udvaron felsorakozott 480 olasz fogoly előtt kijelentette, hogy ettől a perctől kezdve szabadok. E szavakra leírha­tatlan öröm tört ki az olaszok között, akik már régen elvesztették a szabadulásuknak még a reményét is. Négy nappal később, október 9-én a deportáltakat gőzhajón Szolnokra szál­lították, ahonnan azok Pestre utaztak. Egy ré­szük azonnal hazafelé indult, sokan azonban itt maradtak, és beléptek – Alessandro Monti parancsnoksága alatt – a honvédség mellett harcoló Olasz Légióba. A szegedi deportáló intézet parancsnoka, Liberale Geropoldi Őr­nagy november 1 -tői – honvéd alezredesi rang­ban – a szegedi honvéd térparancsnokságon teljesített továbbra is szolgálatot, majd 1849 nyarán a szegedi hadikórházak parancsnokává nevezték ki.

    Néhány nappal az olasz rabok távozása után új foglyok érkeztek a szegedi várba: az október 8-án Ozoránál kapitulált Róth és Philipovics hadtest 96 tisztje érkezett ide mint hadifogoly. Továbbra is a várban maradt fogságban a 103

    kikindai szerb zendülő, valamint számos más szerb és román politikai elítélt.

    Kossuth még Szegeden tartózkodott, mikor 1848. október 5-6-án a hadügyminisztérium Szegedre vezényelte a Temes, Krassó, Toron- tál és Bács megyékben kiállított honvédújon­cokat. Ezekből itt szervezték meg a 33. hon­védzászlóaljat. Parancsnokául a pesti 2. hon­védzászlóalj századosát, Pethő Vilmost ne­vezték ki őrnagyi rangban. Az új zászlóalj tisztjeit nagyrészt a pesti 2. honvédzászlóalj al­tisztjeiből – zömében főiskolai tanulókból, akik között számos pápai diák is volt – nevez­ték ki. A 33. honvédzászlóaljat megalakulása után azonnal az óbecsei táborba vezényel­ték.305 Kossuth lelkesítő szavai is hozzájárul­tak ahhoz, hogy október 6-i távozása után 9-én 24 szegedi diák jelentkezett a városi ható­ságoknál. Azt kérték, hogy a „derék pesti pol­gárok példájára” nemzetőrségi tüzérekké ké­pezzék ki őket is, hogy városukat oltalmazni tudják egy esetleges veszedelem idején. A vá­rosi közgyűlés az ajánlatot elfogadta. A kö­zülük való Magyar Jánost nevezték ki pa­rancsnokuknak, s 40 krajcár napidíjjal két he­tes tüzérségi tanfolyamra Pestre küldték a diákokat.308

    1848. október első felében egyre nagyobb arányokat öltött a temesközi és bácskai szerb támadás. Miközben október 13-án a honvéd­csapatok Szegedtől délre, Törökbecsénél meg­verték a támadó szerb csapatokat, tragikus események játszódtak le Szegeden.

    A várban összpontosított szegedi nemzetőr gyalogság és lovasság is parancsot kapott, hogy október 15-én, vasárnap induljon el a versed táborba. A nemzetőr lovasság – Tom-

    149

    71

    bácz József és Joó Pál tisztjeik vezetése alatt – már a reggeli órákban átkelt a vár alatti hajó­hídon, s megindult Szőreg felé. A nemzetőr gyalogság pedig a vár déli falai előtti „prome- nádon”, a hajóhíd feljárója előtt gyülekezett indulási parancsra várva. Fischer százados és mintegy 40 sorhadi katonája a várban maradt. Az indulási parancs egyre késett, miközben a nemzetőrök családtagjaiktól búcsúzkodtak. Délután 13 óra körül egyszerre csak az a rém­hír terjedt el a városban és a gyülekező gya­logság között, hogy Szőregen a szegedi nem­zetőr lovasságot már megtámadták a szerbek, s ott öldöklő küzdelem folyik. Amint ennek híre terjedt, a gyalogos nemzetőrök minden parancs nélkül, fiitva indultak át a hajóhídon Szőreg felé. Egyébként a szőregi szerb táma­dásból semmi nem volt igaz. Valójában a sze­gedi lovas nemzetőrök kezdték a verekedést. Miután lerészegedtek a falu kocsmájában, ok nélkül nekiestek a szőregi szerb lakosságnak. Közben a mit sem sejtő gyalogos nemzetőrök rohamlépésben siettek Szőreg felé, hogy lovas bajtársaik segítségére legyenek. A szőregi or­szágúton előnyomuló szegedi nemzetőr gya­logság valahol a feleúton szembetalálkozott egy 200-300 marhából álló csordával, melyet három-négy fedett szekéren követtek a mar­hakereskedők, a marhák oldalán pedig – zsí­ros hajú, marcona, az út porától piszkos és napégette képű – marhahajcsárok lovagoltak.

    A hatalmas porban közeledő marhacsordát és a marconaképű hajcsárokat az izgatottan előnyomuló szegedi gyalogos nemzetőrség a támadó rác seregnek nézte! Nekirontottak a hajcsároknak, azok közül néhányat ott a hely­színen agyonlőttek. Tüzet nyitottak a szeke­rekre is, melyeket a megvadult lovak maguk­

    kal ragadtak Szeged felé. A marhacsorda, a halálra rémült hajcsárok (akik el sem tudták képzelni, miért támadtak rájuk a szegediek!) és a kupec szekere vad rohanásban futott ag szegedi hajóhíd felé. f

    A városháza tornyából látták a város feléli hömpölygő porfelhőt, hallották a sűrű puska- ‘ ropogást, mire kitört a városban a pánik Jönnek a rácok! Itt vannak a rácok! A városba! bevágtató marhakupec szekerére valóságos! puskatűz zúdult. A kocsis a városháza előtt holtan bukott le a szekérről, a megsebesült lo­vak pedig keresztülvágtáztak a városon, egé­szen a felsővárosi sóházak előtti térig. Itt a se­besült lovak összerogytak. A tömeg nekiron­tott a kocsinak, a marhakereskedőt kirángat­ták a szekérből, és azonnal agyonverték. Egy Benitzky nevű ügyvéd – sejtve, hogy itt valami tragikus félreértésről van szó! – a tömeg közé rohant: – Atyafiak! Ez már mégis istentelen- ség! Hátha ez a szegény ember ártatlan volt? Nem félnek kendtek az istentől?! – Kár volt mondania! A tömegből szembefordultak vele is: – Üsd agyon! Ez is huncut rác! – Mire ezt kimondták, valaki hátulról már agyon is lőtte az ügyvédet. A tömegőrületben néhány józa­nabb ember avatkozott közbe. Korda János nemzetőr ezredesnek sikerült néhány szeren­csétlen marhahajcsárt megmenteni, akiket az­tán rögtön a várba kísértetett, nehogy bajuk essék.

    A tömeghisztériát azonban nem lehetett lefl csillapítani. A szegedi csőcselék nekiesett al szegedi rácoknak. Elsőnek a dúsgazdag Zse-i rovics János nevű fűszerkereskedőre támad-l tak, aki kétségtelenül szimpatizált a császá-| riakkal és lázadó szerb vértestvéreivel. Tenni! azonban nem tett semmit. A tömeg agyon-1

    150

    verte Zserovicsot, majd azzal a váddal, hogy ő hívta be Szegedre a rácokat, sőt boltjában puskaport is rejteget, feltörték és feldúlták a házát, kirabolták boltját. Ezek után a vér­szomjas tömeg két csoportra oszlott. Az egyik fegyveres csoport a felsővárosi, a másik az al­sóvárosi rácokra rontott. A Felsővároson, a Dugonics utcában (a József Attila sugárút ele­jével párhuzamosan ma is meglevő utca) Szu- bo Sándort verték agyon, s utána kirabolták üzletét. Ezen a környéken több rác kereskedőt és más személyt a szomszédok rejtettek el a dühöngő tömeg elől. Legyilkolták még Felső­városon Csakovácz ügyvédet, a Lyubovics, a Leffter, a Bozits, a Szávits és sok más szerb családot. Alsóvároson a nagyon népszerűtlen Lausevics Gábor nevű piaci biztost keresték halálra, de az családjával együtt idejekorán el­menekült. Viszont Sztósics boltost családjá­val együtt agyonverték. Kétségtelen, hogy ezek az emberek szimpatizáltak a délvidéki szerb felkelőkkel, de semmi olyat nem tettek, ami indokolta volna legyilkolásukat.

    Míg ezek az események történtek, a szegedi gyalogos nemzetőrség is elért Szőregre. Mi­kor látták, hogy a már ottlevő lovas nemzet­őrök gyilkolnak és fosztogatnak, ők is neki­estek a szőregi szerbeknek: házaikat feléget­ték, az embereket agyonverték és kirabolták. A támadás során az egész falu elpusztult.307 1848. december 13-tól megindult minden irányból a császári erők támadása Magyar­ország ellen. December 16-án Kossuth utasí­totta a bácskai és bánáti magyar erők pa­rancsnokságát, hogy az erők összpontosításá­nak céljából fel kell adni az említett területeket egészen Szeged vonaláig.308 A vész híre már december 10-e után elért Szegedre. A városi

    közgyűlés december 11-én szóba hozta, hogy a város nélkülözhető harangjaiból öntsenek ágyúkat, s erre a célra a lakosság is ajánlja fel cinből készült edényeit. Dáni Ferenc tanács­nok pedig javaslatot tett, hogy a nemzetőrség szervezzen saját keretében tüzérséget. De­cember 16-án a közgyűlésen újra napirenden volt a város saját tüzérségének kialakítása. A december 22-i ülésen a szegedi szerb hit­község felajánlotta „tiszta hazafiságből a Haza oltárára” két – összesen 32 mázsa súlyú – ha­rangját, ágyúöntés céljára. Ennek elismerésére a városi közgyűlés elítélte a szegedi szerbeket sújtó „minden alap nélküli rágalmazásokat”, amelyek a „jelen időkben a kedélyek veszé­lyes felizgatását okozhatják(!!)”

    Karácsonyra már egyre aggasztóbb hírek érkeztek Szegedre arról, hogy a délvidéki ma­gyar hadak rövidesen visszavonulnak. A ja­nuár 2-i pesti haditanács elrendelte, hogy a magyar bácskai és bánáti hadosztályok vo­nuljanak vissza Szeged és Arad vonalára.309 1849. január 8-ra a magyar kormány és a kép­viselőház Debrecenbe vonult vissza. Másnap, január 9-én Kossuth Lajos levelet írt Szeged városának, melyben feltárta a súlyos helyze­tet. A magyar déli hadseregnek Szegeden át a Tiszántúlra kellett visszavonulni. A várost legfeljebb néhány zászlóalj védhette. Ezért rö­videsen harcba kell vetni Szeged város 8000 főnyi nemzetőrét, akiket a város 55 ezer pol­gárának kell támogatni.310 Osztrovszky Jó­zsef és Rengey Ferdinánd országgyűlési kép­viselők is kitartó bátorságra szólították fel Szeged népét. Óvták a lakosságot attól, hogy hallgasson az ellenség álnok ígéreteire; emlé­keztették, hogy mit tett a Rákóczi-szabadság- harc idején a várossal a vár császári parancs­

    lói

    noka, mikor beszedette tőlük a fegyvereket, azután a városra uszította a rác martalóco- kat.3U

    1849. január 16-án a had vezetőség paran­csot adott a bácskai magyar hadosztálynak a visszavonulásra – Szegeden és Aradon át – a Tiszántúlra. A gróf Vécsei Károly tábornok parancsnoksága alatt álló hadosztály 6 gyalo­goszászlóalja (6689 gyalogos, ebből 771 nem­zetőr), a 3. Ferdinánd-huszárezred (1075 lo­vas, ebből 36 nemzetőr), 33 db ágyú (795 tü­zérrel) január 20-án indult el Verbászról és 25-én érkezett meg Szegedre. Vécsey tábornok a 8. és 41. honvédzászlóaljakat, valamint a 3. Ferdinánd-huszárezred két és fél századát Sza­badkán és Szegeden hagyta vissza gróf Hadik Ágoston ezredes parancsnoksága alatt. A had­osztály zöme pedig Szentesen át Szolnok felé vonult vissza.

    A szerb hadak – Teodorovié tábornok pa­rancsnoksága alatt – néhány napot pihentek Versecen, majd folytatták előnyomulásukat. Kosanic százados 3000 határőrrel és 7 ágyú­val január 30-án elérte Nagykikindát (Kikin- da). Rövidesen ide települt Teodorovic tábor­nok főhadiszállása is. Február 7-ére Stevan Kniéanin ezredes a 12. sz. német-bánáti ha­tárőrezred III. és IV. zászlóaljával (2472 ha­tárőr katonával), 1610 szerbiai önkéntessel (ún. szerviánussal) és 12 ágyúval a Besnyő (Besenova Veche), Mokrin, Csóka (Coka) vo­nalig nyomult előre. Ezzel egyidejűleg a bács­kai szerb csapatok közül Davidovácz cs. kir. százados egy titeli csajkás-zászlóaljjal (173 katona) és 12 ágyúval elérte Zentát (Senta); Dragic őrnagy szerémségi és szenttamási csa­patai pedig Zomborig (Sombor) nyomultak előre.

    152

    I • . .

    Közben szervezés alatt állt a magyar IV. hadtest gróf Hadik Ágoston ezredes parancs­noksága alatt. A hadtest két dandárból állt: az 1. dandár (pk.: Gál László alezredes) Sza­badkán, a 2. dandár (pk.: Igmándy Sándor honvéd őrnagy) Szegeden összpontosult.

    Január 27-re a 2. dandár csapatai a Szeged körüli falvakban szállásoltak el, a városban csak a pécsi 8. honvédzászlóalj és a 60. Wasa sorgyalogczred II. zászlóalja maradt összesen 604 katonával.312 Ezzel egyidejűleg – január 27-én – a szegedi nemzetőrség két lovasszá­zadát (Dobó István és Greguss József nem­zetőrkapitányok parancsnoksága alatt) Tö- rökkanizsára (Növi Knezevac) vezényelték. A két lovasszázad megtagadta a parancsot, s csak Vécsey tábornok erélyes fellépésére vo­nultak el Magyarkanizsáig (Kanjiza). Itt azonban az a hír terjedt el a szegedi nemzet­őrök között, hogy a két lovasszázadból szer­vezett lovasosztály parancsnoka, Tar Ferenc őrnagy a szerbekkel cimborái. Azért nem osz­tatott ki puskaport a nemzetőrök között, hogy ne tudjanak védekezni a támadó szerbekkel szemben, illetve a lőport a szerbeknek akarja átjátszani. A vádat látszott alátámasztani, hogy Tar Ferenc őrnagy és segédtisztje, Hild József hadnagy többször átrándultak a Ti­szán Magyarkanizsáról Törökkanizsára a földbirtokos Szerviczky családhoz.

    Február 1-én az őrnagy és a hadnagy újra Törökkanizsára indult. Ekkor azonban a sze­gedi nemzetőrök megrohanták a két tisztet. Tar őrnagyot a helyszínen lekaszabolták, Hild hadnagy pedig néhány nap múlva bele­halt sérüléseibe. Ezután feldúlták az őrnagy lakását, s ott valóban több hordó puskaport találtak. Miután ezzel bizonyítottnak vélték

    az őrnagy árulását, a két lovasszázad február 2-án visszatért Szegedre.

    Amikor gróf Vécsey Károly tábornok meg­tudta a példátlan esetet, mindkét nemzetőr lovasszázad tisztjeit azonnal elfogatta, és ha­ditörvényszék elé állíttatta. Az első órákban mind a két lovasszázad teljes legénységét is – zászlóelhagyás és gyilkosság miatt – a leg­súlyosabb büntetésben akarta részesíteni. A haditörvényszék az egyik századból Dobó István nemzetőr századost és Borbás János nemzetőr főhadnagyot, a másik századból pe­dig Greguss József századost golyó általi ha­lálra ítélte. Mivel a halálraítéltek és a két lo­vasszázad tagjai is alsóvárosiak voltak, Alsó­város lázadással fenyegetőzött, s azzal, hogy erőszakkal kiszabadítja a foglyokat.

    A zendülés hírére Vécsey tábornok a vár körül, a sóházak irányába, a budai országút felé, továbbá a Kárász és Oskola utcák irá­nyába kartácsra töltött ágyúkat állított fel. Az Alsóvárost pedig erős fegyveres egységek szállták meg. Ilyen előkészületek után, 1849. február 3-án délután 14 órakor az elítélteket a szegedi vár – valószínűleg északi – árkába vezették. Dobót és Borbást a kirendelt ka­tonai osztag főbe lőtte; Greguss azonban a helyszínen kegyelmet kapott.313

    A visszavonuló magyar déli hadsereg nyo­mában nehéz helyzet alakult ki a Bácskában. A veszedelem a Temesköz irányából fenye­getett. A császári főparancsnokság haditervei szerint a Kuzman Todorovié tábornok pa­rancsnoksága alatt álló szerb csapatoknak – a temesvári császári haderővel együttműkö­désben – a Tiszáig és a Marosig kellett elő­nyomulnia. A Todorovié-hadtest – 7000 em­

    ber és nyolc ágyú – délkeleti irányból, Sző­reg irányából közeledett Szeged felé. Február elején a magyar hadvezetés – mintegy 4000 emberből – két hadósztályt alakított ki. A Szabadka és Szeged közti vonalat Gál Lász­ló alezredes csapatai; a Szeged, Szőreg, Makó vonalat pedig Igmándy Sándor őrnagy egy­ségei szállták meg. A fenyegetett szegedi kör­zet teljhatalmú kormánybiztosának az Or­szágos Honvédelmi Bizottmány – Veszprém vármegye volt főispánját – Hunkár Antalt ne­vezte ki. Február 2-án Hunkár elrendelte az általános felkelést, ami kötelező volt a város­ba menekült vidéki férfilakosságra nézve is. Ugyanakkor parancsba adta, hogy mindenki „bárminemű fegyvereszközzel” lássa el magát.

    Szegedet 1949. február első hetében két irányból fenyegette szerb támadás. Dragic őr­nagy csapatai a Bácska felől közeledtek, de a fő veszedelem a Bánát felől fenyegetett. Feb­ruár 6-7-én a Török Birodalomhoz tartozó Szerbiából Magyarországra vonuló szerb ön­kéntesek parancsnokának, Stevan Knicanin ezredesnek csapatai – a 12. német-bánáti ha­tárőrezred III. és IV. zászlóaljai (kb. 2470 em­ber), 1610 ún. „szerviánus” (szerbiai önkén­tes) és 12 db ágyú – megkezdték az előnyo­mulást a Bánátban. A szerb csapatok egy ré­sze, a szerb fejedelemségből való Lázár Lu- ban parancsnoksága alatt álló csapatok – mintegy 1500 „szerviánus”, 200 lovas és tíz ágyú – benyomultak Törökkanizsára (Növi Knezevac), majd február 9-re Szőregig törtek előre. Szőregen a magyar 2. (szegedi) dandár néhány egysége – a pécsi 8. honvédzászlóalj egy százada, a szegedi nemzetőrök öt százada és 160 hódmezővásárhelyi lovas nemzetőr –

    153

    teljesített előőrsi szolgálatot. A magyar elő­őrs a túlerejű szerb támadás miatt kiürítette Szőreget, és Szegedre vonult vissza.

    A szőregi magyar lakosság kétségbeesve kérte a magyar IV. hadtest parancsnokságát, hogy a magyar csapatokat és velük a két el­vitt ágyút vezényeljék vissza a faluba. Feb­ruár 9-én a 12. német-bánáti határőrezred két gyalogosszázada Atanackovics százados parancsnoksága alatt benyomult Szőregre. Erre az időre a magyar honvéd- és nemzetőr csapatok Újszegedre hátráltak, majd a „gyen­ge jégen a legnagyobb életveszély közepette” a Tiszán át a szegedi oldalra menekültek.314 A szőregi magyarokat nem védelmezte senki, s „többen közülük kegyetlenül meggyilkolván a szerbek dühének áldozatul estek”?13 Feb­ruár 11-én a déli órákban a szerb csapatok benyomultak Újszegedre is, majd a Tisza mentén felállított nyolc ágyújukból lőni kezd­ték Szegedet, de különösen a régi várat. Hadik ezredes parancsára a magyar csapatok is felvonultak a szegedi parton, majd hat tá­bori ágyúból és két tarackból viszonozták a tüzet. Miközben a tüzérségi párharc folyt, a szerb csapatok Alsóváros magasságában meg­kísérelték a Tisza töredezett jegén az átke­lést. Azonban az itt védő magyar 60. Wasa sorgyalogezred II. zászlóalja, Henryk Forgat lengyel származású százados parancsnoksága alatt visszaverte a támadókat.

    Miközben dúlt a tűzharc, a szegedi polgár­mester kétségbeesésében – önhatalmúlag, a városi közgyűlés megkérdezése nélkül – fu­tárt küldött segítségkérő levéllel Kossuthhoz. Kossuth gúnyosan reagált a szőregi és a sze­gedi eseményekre. Mondván, hogy a szege­diek megfutamodtak hétezer szerb elől, ők,

    akik még tavaly azt hangoztatták, hogy a ha­zát mentik meg. Kijelentette, hogy Szeged és Hódmezővásárhely százezernyi népe nem ré­mülhet meg hétezer szerbtől, a két városnak meg kell saját magát védelmezni.316

    Február 11-én 16 órára a szegedi nemzetőr­ségen olyan harci elszántság lett úrrá, hogy – semmibe véve a IV. hadtest parancsnokságá­nak tilalmát! – támadásba mentek át. Gom­bás József szegedi nemzetőr százados, Kátai Ferenc és Réh Ferenc főhadnagyok vezetésé­vel – a Tisza „szotyékos” jegére deszkákat, létrákat fektetve – halálmegvető bátorsággal és gyorsasággal átkeltek a folyón. Az alko­nyati ködben és szürkületben a szerbek nem vették észre az átkelést. így a nemzetőr szá­zadok, valamint a 8. honvédzászlóalj és a „Wasa” gyalogezred II. zászlóaljának szu­ronyrohama váratlanul érte az újszegedi Nagy utcán (a mai Csanádi utca és Vedres utca) és a községháza udvarán táborozó szerbeket. Az öldöklő közelharcban számos szerb har­cos – egyes adatok szerint 50, más adatok sze­rint 67, illetve 95 ember – esett el. A támadók közül a szegedi nemzetőrségnek egy halottja és három sebesültje, a „Wasa” bakáknak pe­dig egy halottja volt. A szerbek rövidesen Szőregre vonultak vissza, ahol azonnal sán­cokkal vették körül a falut. Hadik Gusztáv ezredes még aznap este utasította Houchard Ferenc hajóskapitányt, hogy a szegedi téli ki­kötőben veszteglő öt tiszai hadigőzösből és uszályokból azonnal építsen két hajóhidat a Tiszán. A hidak február 12-én elkészültek. A hídépítést az újszegedi parton a szeged- rókusi 1. nemzetőr század, két század Hunya­di-huszár és a 8. honvédzászlóalj egyik szá­zada fedezte.

    154

    Február 13-án reggel a Szegeden összpon­tosított IV. hadtest 2. hadosztályának sorka­tonasága és nemzetőr csapatai a két hídon átkeltek az újszegedi oldalra, majd roham­oszlopba fejlődve megkezdték az előnyomu­lást Szőreg felé. A bal szárnyon az 5. dandár­ba osztott Csongrád vármegyei önkéntes gya­logosok (mintegy 550 ember) és csongrádi önkéntes lovasok (kb. 300 lovas) nyomultak előre egy ágyú támogatásával. Középütt a 60. sorgyalogezred II. zászlóaljának négy szá­zada támadott három 12 fontos ágyúval és fél század Hunyadi-huszárral. A jobb szárnyon a pécsi 8. honvédzászlóalj, másfél század hu­szár, ötven lovas nemzetőr és két 6 fontos ágyú nyomult előre (a 3. huszárezred további fél század huszárjának fedezete alatt). Az első lépcsőt a többi nemzetőr zászlóalj követte, Mihálovics Mihály őrnagynak a tolnai-bara­nyai önkéntes lovasság parancsnokának veze­tése alatt.

    Reggel 07 órakor a támadó magyar csapa­tok megközelítették a Szőregtől nyugatra hú­zódó Kamara-töltés mögött harcvonalban álló szerb erőket. Ezt követően, 08 órakor a 60. sorgyalogezred II. zászlóalja és a 8. hon­védzászlóalj megrohamozta a töltést. Ugyan­ekkor a déli szárnyon előnyomuló magyar lo­vasság megkezdte az ellenség déli szárnyának átkarolását.

    A magyar támadás hírére Stevan Knicanin szerb ezredes bébai főhadiszállásáról azonnal Szőregre indult. Ugyancsak elindult Bébáról (Beba Verhe) Stefanovics százados parancs­noksága alatt a szerb tartalék is. A sárral bo­rított utakon a csapatok csak lassan tudtak előnyomulni, de mégis megakadályozták, hogy a magyarok a Zuban-féle szerb csapa­

    tokat délről átkarolják és északi irányba szo­rítva a Marosnak nyomják.

    Miután a magyar csapatok minden irány­ból betörtek a szerb sáncokba, déli 12 órakor a szerb csapatok megkezdték a visszavonulást déli irányba, Gyálarét, illetve Szerbkeresztúr (Srpski Krstur) felé. A visszavonulók 145 ha­lottat és sebesültet hagytak vissza Szőregen. A faluba benyomuló csapatok három szerb ágyút és több lőszeres kocsit zsákmányoltak, s fogságba ejtettek 113 szerb harcost, akiket a szegedi várban zártak el. Saját veszteségük mintegy hatvan halott és negyven sebesült volt. A magyar csapatok nem üldözték a visz- szavonuló szerbeket, mivel 16 óra körül dél­keleti irányból, Béba felől megjelentek a 12. német-bánáti határőrezred III. és IV. zász­lóaljának főerői Stefanovics százados pa­rancsnoksága alatt. így a szerb főerők zavar­talanul vonulhattak vissza Gyálára (Dala) és Szerbkeresztúrra (Srpski Krstur).317

    A szerb támadás után a magyar csapatok – elsősorban a szegedi polgári lakossággal – sáncot építettek Újszeged déli-délkeleti szé­lén, az Űjszeged-Szőreg közti országútra me­rőlegesen. A sánc a Tiszától (a mai Vedres utcától) a régi Marosig (a mai Bal-fasor és a Rózsa Ferenc utca kereszteződéséig) húzó­dott, mintegy kétezer lépés hosszúságban. A sánc védelmét három földbástya és azok között elhelyezkedő ollómű növelte.

    Március elején Szegeden is felállították az öttagú vésztörvényszéket, amely a fellebbezés kizárásával hozhatott halálos ítéletet. Ekkor a várban mintegy háromszáz politikai foglyot tartottak elzárva. A vésztörvényszék ítélete alapján március 8-án a vár árkában, kémke­dés vádjával agyonlőttek egy zsablyai és egy

    155

    I

    ókéri szerb férfit, akiket Horgoson fogtak el.318 Május 8-án délután 18 óra 30 perckor ugyanott agyonlőtték Berkovics Ádám fő­szolgabírót és Perisics János írnokot, akiket Lovrinban fogtak el a császári alkotmány ki­hirdetése, a magyar bankjegyek forgalmának eltiltása és a császári hadsereg számára végre­hajtott újoncozás közben.

    Az 1848-1849-re forduló hónapok szeren­csétlen hadi eseményei után az első magyar hadi sikerek – melynek szoros folytatása volt a tavaszi nagy magyar ellentámadás siker­sorozata – Szeged körzetéből indultak el.

    1849. március 5-re a császári fősereg déli szárnya, a Jellacic-hadtest Kiskunfélegyházá­ig nyomult előre, s Szegeden át akart támo­gatást nyújtani a Szabadka-Bajmok körzeté­ben összpontosított szerb hadaknak. Azon­ban a magyar főerők (Damjanich III. hadtes­tének) szolnoki győzelme, majd a cibakházi magyar győzelem március 17-én arra kény­szeri tette Jellaciéot, hogy hadtestével Nagy­kőrösön át Ceglédig vonuljon vissza. így a szerb Teodorovic-hadtest magára maradt.

    A szolnoki magyar győzelmek után a ma­gyar kormány Debrecenből Szegedre küldte Perczel Mór tábornokot, s parancsnoksága alá rendelte a szegedi IV. hadtestet. Perczel azt a parancsot kapta, hogy az eddigi véde­lemből menjen át támadásba a hadtesttel, s szabadítsa fel az ostromzár alól Péter véra­dót.

    Szegeden szervezték újjá Nemegyei Bódog őrnagy dunántúli önkéntes nemzetőrökből felállított szabadcsapatából a – február 2-án Lipótvárban osztrák hadifogságba került – szombathelyi 7. honvédzászlóaljat.

    Mielőtt Perczel Mór tábornok megkezdte

    volna a szerbek elleni bácskai támadó had­műveletét, mindenekelőtt bal szárnyát bizto­sította egy esetleges szerb támadástól. Ugyan­is a szerb Teodorovic-hadtest csapatai válto­zatlanul megszállva tartották Szegedtől kelet­délkeletre, a Kiszombor és Gyála (Dala) közti vonalat, mintegy 4-5000 harcossal és 12-14 ágyúval.

    A magyar IV. hadtest 1. hadosztálya 1849. március 22-én reggel kezdte meg a támadást. Első lépcsőben Makó felől nyomultak előre, s erős ágyútíízzel arcból támadták meg Kis- zombort. A szerb 12. német-bánáti határőr­ezred két százada rövidesen kiürítette Kis- zombort, és Béba felé vonult vissza. Reggel 08 órakor Újszeged felől is megindultak két hadoszlopban a magyar csapatok. A jobb szárnyon előnyomuló hadoszlopban a 60. sorgyalogezred I. zászlóaljának négy százada szurony rohammal behatolt Szenti ván faluba. Ugyanakkor a 3. huszárezred egyik százada a Gyála felé vezető úton nyomult előre. A jobb szárnyon támadó erőkkel egyidejűleg, a ma­gyar 1. hadosztály dandárai szemből roha­mozták meg a szerb csapatok által védelme­zett Szőreget. Az átkarolással fenyegetett szerb csapatok kétórai harc után visszavonul­tak Béba felé, illetve Deszk irányába. A Béba felé hátráló szerb csapatok útközben még egy védőállást elfoglaltak, de a pécsi 8. hon­védzászlóalj és a Semsey-féle lovasüteg rövi­desen további visszavonulásra kényszerítette őket. Az Ozwerek ezredes parancsnoksága alatt álló szerb osztagok ugyancsak új védő­állásokat foglaltak el Deszknél. Azonban a 3. és 13. huszárezredek egy-egy osztálya (négy század) és egy fél ágyús üteg (3 db 12 fontos ágyú) ezeket átkarolta, és a szerb osztagot a

    156

    Marosnak szorította. A bekerített egység se­gítségére az utolsó percben érkezett meg Ste- fanovics százados a 9. határőrezred tartalék zászlóaljával, melyet egy Szőregtől visszavo­nuló szerb üteg négy ágyújával erősítettek meg. A szerb csapatok déli 12—13 órakor ro­hamra indultak és kiszabadították a Deszken körülzárt szerbeket. Ezt követően Ozwerek és Stefanovics csapatai is Bébára vonultak visz- sza.

    Az ütközet után Perczel tábornok lerom­boltatta a szőregi szerb sáncokat, majd dél­után 16 órakor a magyar 1. hadosztály 1. és 2. dandára visszavonult Szegedre. A vissza­vonuló magyar csapatok Szőreg, Deszk és Szentiván falukat felégették.

    Március 23-án a magyar IV. hadtest 1. hadosztálya Hadik ezredes parancsnoksága alatt – a Szeged, Szabadka, Zenta és Csanta- vér (Cantavir) útvonalon – megindult a körül­zárt péterváradi vár felmentésére. Ugyan­akkor a 2. hadosztály – melynek új parancs­noka, a pécsi 8. honvédzászlóalj volt parancs­noka, Igmándy Győző alezredes lett – Sza­badkáról Szegedre vonult.318

    A cári intervenció megsemmisítette a tava­szi hadjárat győzelmeinek eredményeit. A csa­patoknak vissza kellett vonulniuk.

    Június 29-én a magyar minisztertanács Sze­gedet jelölte ki a magyar hadsereg főerőinek összpontosítására. Egyúttal elrendelték, hogy Török Ignác tábornoknak, a honvédsereg hadmérnöki kara helyettes parancsnokának (majd júliustól parancsnokának) irányításá­val Szeged körül – szárnyaival a Tiszára tá­maszkodó félkörben – sáncrendszert építse­nek ki az ide összpontosított hadsereg védel­mére. A sáncrendszer Szegedtől délre, Gyála-

    réttől indult el, majd a Maty-ér mentén húzó­dott Kiskundorozsmáig húsz földerőddel megerősítve. A kiskundorozsmai szélmalom­tól a sánc keletnek fordult (itt öt földerődít­mény védte a pesti országutat), s a mai Béke­telep, Baktói-kiskertek, Petőfi-telep vonalán húzódva, Tápénál érte el újra a Tiszát. A sánc­rendszer 14 km hosszú volt, s lovas kocsival másfél óra alatt volt körüljárható. Mivel kép­zett hadmémökkari tisztekben nagy hiány volt, az erődítési munkálatokat zömében fia­tal polgári mérnökökre bízták. Ezek közül néhányan – mint pl. Thaly, Mihálik mérnö­kök – kifogástalanul dolgoztak, de a többség csak „vásári munkát” végzett. A hosszan ki­terjedt erődítmény teljes védelmére mintegy 40 ezer katona kellett volna, 10 ezer főnyi tartalékkal, melyet a veszélyeztetett szaka­szokra lehetett azonnal irányítani.320

    Ezekben a napokban szervezték éppen a kiskundorozsmai táborban – a bácskai védő­sereg 3. osztályából – a 138. honvédzászlóal­jat. Június 17-én szervezték át a szegedi ön­kéntes zászlóaljból (pk.: Földváry Sándor őr­nagy) a 104. honvédzászlóaljat. Az önkéntes zászlóalj már előzőleg, április 3-án – Szeged város zászlajával – részt vett a felkelő szerb csapatok nagy erődítményének, Szenttamás­nak elfoglalásában. A honvédzászlóaljjá szer­vezett önkéntes zászlóalj zászlaját Szegeden szentelték fel június 17-én; a zászlóanya Schmidt Józsefné volt.321

    A 104. honvédzászlóaljat az I. tartalék had­testbe sorolták be. A zászlóalj századpa­rancsnokai: Schmidt Ferdinánd, Molnár Márton, Pataki János, Bissinger Nándor vol­tak. A tisztikar Várady Ignác, Réh Ferenc főhadnagyokból, Szilber Lajos, Poór Mi-

    157 ■

    hály, Hódi Lajos, Korda Benus, Szilber Fe­renc, Veliatsa János, Zsótér Antal hadna­gyokból, Sükei Károly főhadnagy, zászlóalj­segédtisztből, Vastagh János élelmezési tiszt­ből állott, akik valamennyien szegediek vol­tak. Az altisztek között is sok volt a tanult fiatalember: Korpási Menyhért, Magyar Já­nos, Várady János, Torna Imre, Virág Jó­zsef, Somogyi József és még sokan mások.322 Miközben a honvédcsapatokat elvezényel­ték Szegedről, a várba érkezett a budai vár ostrománál fogságba esett 23. (Ceccopieri) gyalogezred I. zászlóalja. Az olasz nemzeti­ségű katonák még Szegeden is a császáriak fehér frakkjában és kék nadrágjában voltak, amelyekről azonban a sárga-fekete díszítése­ket már letépték.323

    Július elején a magyar honvédhadtestek és önálló hadosztályok fokozatosan megkezdték az ország minden részéből a visszavonulást a szegedi sáncok felé. A katonai vezetők kö­zött nem volt népszerű a kormánynak Kos­suth által előterjesztett terve. Ugyanis sokan – elsősorban Görgey – azt a hátsó gondolatot vélték felfedezni a terv mögött, hogy a déli irányú elvonulás, a szegedi összpontosítás csak a vezetőknek – egy katasztrófa esetén – Törökországba való menekülését van hivatva fedezni.324 (Ezt a megállapítást történetírá­sunk ma is vitatja – A szerk.)

    A hadsereg visszavonulásával egyidejűleg, július 2-8. között a magyar kormány is átte­lepült Pestről Szegedre. Miközben – július 11-én – Haynau táborszernagy fővezérlete alatt az osztrák hadsereg főerői bevonultak Budára és Pestre, Kossuth éppen Cegléden tartózkodott, útban Szeged felé. Mivel Eger irányából az orosz főerők is nagy erővel nyo­

    multak előre Pest felé, Kossuth váratlanul módosított a már kidolgozott és kiadott ter­veken. Elrendelte, hogy az Északkelet-Ma- gyarország térségéből – az orosz hadsereg elől – visszavonuló magyar X. tartalék had­test, valamint a IX. hadtest és a Josef Wy- soczky tábornok vezetése alatt álló lengyel légió egyesüljön és alakítsa ki a „Közép-tiszai Hadsereget”. A hadsereg élére Perczel Mór tábornokot nevezték ki (hadtestét Gál László ezredes vette át). A hadsereg feladata az osztrák és orosz főerők egyesülésének meg­akadályozása volt. A terveknek ez a hirtelen módosítása zavart váltott ki: „Kossuth ezen öncsinálta tervével a maros-tiszai összponto­sítás tervét keresztül-kasul húzgálta.”326 Min­denesetre a közép-tiszai hadsereg biztosította a kormány és a képviselőház menekülését Pestről Szegedre.

    Július 8-ra a kormány és a képviselőház be­fejezte áttelepülését Szegedre. Július 12-én es­te Kossuth Lajos is Szegedre érkezett. A sze­gedi nép fáklyás felvonulással és zenével tisz­telgett előtte. Kossuth a várral szemközti Nagypiac (ma Széchenyi tér) egyik házának erkélyéről üdvözölte a szegedieket. Vukovics Sebő emlékiratai szerint: „A szegedi nép Kossuthot fáklyás zenével tisztelte meg. Az er­kélyen mellette nején kívül Duschek, Aulich és én állottunk. Válasza az igen ügyetlen üd­vözlő beszédre hosszú volt, s inkább lázas in- gerültségű, mint lelkesült… A szónoklat da- gályos volt, de nem elragadó, az okok helyett lázas ábránd kitörései fakadtak… E beszéd nem hagyott meggyőződést nyomában… „32R Igazat kell adnunk Vukovicsnak, mert a be­széd már valószínűtlenül optimista volt: „Szeged leszen amaz archimedesi pont, hon-

    158

    nét a szabadság az egész világra fog kiterjed­ni. . .”

    A kormány Szegedre hozta a bankjegy­nyomdát is, melyet a várbeli templomban ál­lítottak munkába. Az egyik gép nyomta a 15 és 30 krajczáros bankjegyeket; a másik sajtó pedig a fekete nyomatú 2 forintos kincs­tári utalványokat készítette. Ezek „Budapest” feliratuk ellenére Szegeden készültek, s ezért közönségesen „szegedi 2 forintosoknak” is nevezték azokat.

    Július 13-án Görgey is megkezdte az I., III. és VII. honvédhadtestekkel Komáromból a visszavonulást.

    Közben Szeged – mint azt Mészáros Lázár írta emlékirataiban – „…Debrecen képét mutatá fel, csakhogy a körülmények most egymástól elütök voltak. Maga a nép egy­kedvű volt, s úgyszólván közömbös, s bár Szeged több alkalommal tanúsított féktelen­séget, ekkor magát mégis csöndesen visel­te… Az országgyűlés tagjai maguk között vitatkoztak; ki-ki jobbnál jobb eszmével lé­pett föl.”327 A politikai helyzet kimondottan rossz volt – írja a továbbiakban Mészáros – „.. .a közönség… mindjobban ki kezdett kel­ni a kormány ellen”, s a „minisztérium maga is meghasonlottnák látszott”. A keserű hangú emlékirat így folytatta: „Az úgynevezett ra- dikálok… szép és nagy szavakkal honddban- dáztak, s míg a veszély távol volt, mindhalálig akartak viaskodni.”228

    Július 21-én megnyílt az erősen megfo­gyatkozott országgyűlés Szegeden. A viták alapja: milyen legyen az ország vezetése ezek­ben a vészterhes napokban? Szemere Berta­lan miniszterelnök július 22-én emlékiratot terjesztett Kossuth Lajos kormányzó elé. Fel­

    szólította, hogy vegye kezébe diktátorként a teljes politikai és katonai vezetést. Kossuth a javaslatot elvetette. Ekkor Szemere azt java­solta, hogy Kossuth a polgári, Görgey pedig a katonai ügyekben rendelkezzen teljhata­lommal. Kossuthnak ez a megoldás még ke­vésbé tetszett. Erre Szemere beadta lemondá­sát, Kossuth pedig – Aulich hadügyminiszter­rel együtt – elutazott Szegedről, hogy szemé­lyesen tárgyaljon Görgeyvel. Alig tette ki a lábát Kossuth Szegedről, mikor július 25-én Szemere levelet írt Görgey Artúrnak, mely­ben javasolta: „Vessetek véget a dolognak. Egyikötök köszönjön le, s a nemzet ne ontsa vérét hiába. Végezzetek végleg; vagy osztoz­zatok magatok között a hatalomban, vagy kö- zületek egyik vegye kezébe egészen. A minisz­térium a haza iránti kötelességének tartja le­köszönni.”

    Kossuth távozása után Szegeden valóságos pánik tört ki. Mint Gracza György írta művé­ben : „Ámde, alig tette ki Kossuth a lábát Sze­gedről, a város képe, mint zivatarkor a tenger­szint, hirtelenül megváltozik. A félelem, a gyanú, az elégedetlenség csaknem forradalmi zúgolódásban tört ki. A piactér megtelik hara­gos tekintetű közönséggel, amely izgatottan, fenyegetőleg tárgyalja a legújabb szomorú ese­ményeket.”

    A július 25-i képviselőházi ülésen – melyen Kossuth nem volt jelen – a képviselők felvilá­gosítást kértek a kormánytól a hadműveleti helyzetről. Miután erre megnyugtató választ nem kaptak, a képviselők vádat emeltek a kormány ellen. A vita teljesen elvadult. Irinyi József képviselő féktelen dühvei azt kiabálta, hogy a bajok egyenesen Kossuth Lajos kor­mányzó környezetéből származnak. Indítvá­

    159

    nyozta, hogy „a nemzetgyűlés felemelkedve a kisszerű versengéseken, Görgey tábornokot a haza megmentésére fővezérnek nevezze ki”. A képviselőház csakugyan fővezérnek kiál­totta ki Görgeyt. Ekkor Szemere Bertalan miniszterelnök kért szót, és súlyos vádat emelt Görgey ellen. Ő volt az – mondta aki miatt a hadak teljes összpontosítása Szegednél nem történhetett meg. Kijelentette, hogy az enge- detlenkedő dacos vezérnek talán ma is az a szándéka, hogy seregével a kormánytól és a nemzet ügyétől függetlenül működjék. Sze­mere azzal a kéréssel fordult a nemzetgyű­léshez, hogy Görgey fővezéri kinevezésének határozatát függessze fel Kossuth Lajos visz- szaérkezéséig. A Ház tagjainak zöme meg­nyugodva távozott. A Békepárt azonban el­határozta, hogy a másnapi nyilvános ülés na­pirendjére újra felveszik az ügyet, s mindent megtesznek, hogy Görgey fővezéri kinevezé­sét megtartsák és megerősítsék. Az ülés július 28-án újra összeült, de a Görgey-üggyel senki nem hozakodott elő, mivel az a hír érkezett, hogy az osztrák fősereg – az I., IV. és III. hadtestek -, valamint az orosz 9. kombinált hadosztály immár alig van kétnapi járásra Szegedtől. Végül Szemere egy szomorú elő­terjesztést tett: „A hadviszonyck úgy alakul­tak, hogy a kormány Szegedről valószínűleg kénytelen lesz távozni. Épp ezért a Ház rövid ideig függessze fel tanácskozásait/”32#

    Miközben a szegedi országgyűlésen elsza­badultak az indulatok, s a politikai vezetés teljesen meghasonlott önmagával, 1849. jú­lius 24-25-én Pestről megindult az osztrák hadsereg főereje – három hadtest és egy orosz hadosztály – Szeged irányába.

    Szegeden július első felében csak a szerve­

    zés alatt álló Olasz Légió volt. Az eredetileg három önkéntes olasz századból álló oszta­got (pk. Győzei Vince őrnagy) Szegedre ren­delték, s itt egyesítették a már említett – és a budai vár ostrománál a magyar hadsereg fog­ságába került – 23. gyalogezred I. zászlóaljá­val. Ehhez kapcsolták még az ugyancsak olasz legénységű 16. sorgyalogezred két szá­zadát, valamint a 13. sorgyalogezred 69 em­berét. Az így összeállított olasz nemzetiségű csapatokból Szegeden megszervezték az Olasz Légió I. és II. zászlóalját, amely ekkor ösz- szesen 956 katonából állt. A kilenc gyalogos­századból álló Olasz Légióhoz osztották be az – Erdélyből Szegedre vezényelt és ugyan­csak lombardiai olaszokból álló volt császári – királyi – 7. könnyűlovasezred egy századát, melyet 120 más lovassal kiegészítve, az Olasz Légió 1. lovasszázadává fejlesztettek. Az Olasz Légió parancsnokává a magyar kormány gróf Alessandro Monti ezredest – volt császári főhadnagyot – nevezte ki.

    Az Olasz Légió katonáit a magyar kor­mány új – olaszos jellegű – egyenruhával látta el: térdig érő sötétzöld kabátot hordtak, piros álló gallérral és karhajtókával; szürke pantal­lójukon ugyancsak piros volt a lampasz, csá­kójuk fekete honvédcsákó volt. A könnyű­lovasok megtartották eredeti osztrák egyen­ruhájukat: karmazsin hajtókás fehér frakkot viseltek, alul bőrözött világoskék pantallóval, és fekete vaspléhből készült és sárgaréz díszí­tésű tarajos sisakkal.

    Július 29-én jelentős átszervezések mentek végbe. Az Olasz Légió parancsnokságát De- carlini őrnagy vette át. Monti ezredest pedig egy újonnan szervezett hadosztály parancs­nokává nevezték ki. Az új hadosztály 20 gya­

    160

    logosszázadból (3000 katona), 7 lovasszázad­ból (600 lovas) és két ütegből (14 db ágyú) állt.

    A szegedi sáncokat építő munkásokat is felszerelték lándzsákkal és kiegyenesített ka­szákkal, s hat zászlóaljba szervezték őket. Ehhez csatolták még a Nyíregyházán (1848 novemberében) szervezett 43. honvédzászló­aljat, valamint a Zrínyi szabadcsapatból (Csáktornya) alakult 35. honvédzászlóaljat (pk.: Szomjas-Durst József százados), amely eltérőleg a többi honvédzászlóaljtól sötétkék színű honvédegyenruhát hordott, fekete csá­kóval.

    A mintegy 5000 emberből álló Asbóth-tar- talékhadosztály (pk.: Asbóth Lajos ezredes) az Újszeged déli szélén még 1848 februárjá­ban a szerb támadások ellen – kiépített, há­rom földerődítménnyel megerősített sánc­rendszert szállta meg, hogy a szegedi sánc­tábort délkeleti irányból fedezze.

    Július 25-29-én a Monti-hadosztály csa­patait a várostól délre, a Ballagi-tó területén kialakított táborba vezényelték.

    Július 25-27-én a magyar Közép-tiszai Hadsereg (pk.: Perczel Mór tábornok) két hadteste – a X. tartalék hadtest Gaál László ezredes és a IX. hadtest Dessewfíy Arisztid tábornok parancsnoksága alatt – gyors ütem­ben vonult vissza a Duna-Tisza közén Szeged felé. A magyar hadsereg július 25-én Cegléd- Kecskemét, majd 26-án Kiskunfélegyháza körzetében volt, s – mint a kortársak írták – „hátán hordozván mindenütt egy napi távol­ból az osztrákokat”.

    A közeledő császári hadsereg miatt Sze­geden nagy volt az izgalom. Meggyorsították a sáncokon az erődítési munkálatokat, s a lő­

    szergyártást is, mert a hátráló magyar csapa­tok állandó lőszerhiányban szenvedtek. Jú­lius elején a nagyváradi fegyver- és lőszergyá­rat – mintegy 800 munkásával együtt – Sze­gedre telepítették. Mivel a magyar kormány­nak nagy gondot jelentett a fegyver- és lőszer­raktár és üzem elhelyezése Szegeden, elfo­gadta Zsótér János szegedi polgár javaslatát, aki erre a célra felajánlotta újszegedi nagy gabonatárházát. A szegedi várral szemben – az újszegedi parton állt – a háromemeletes, hosszú, középütt nagy boltozatos kapuval el­látott, kaszárnyaszerű épület. A kormány minden lőszerkészletet ide összpontosított az országból. Az épület pincéiben – kiemelt munkabérért – 100-120 hadifogoly osztrák tüzér töltényeket és gránátokat készített. A gyártott lőszert részben az ugyancsak Sze­gedre irányított „Mészáros” hadigőzös szál­lította a közeli hadszínterekre, részben pedig katonai munkára berendelt polgári fuvarosok szekereken a csapatokhoz. Az osztrák hadi­foglyokon kívül még legalább 300 szegedi napszámos is dolgozott a lőporraktárban. Az épületben tanyázott a hadifoglyokra ügye­lő magyar őrség is. A raktár harmadik eme­letén, valamint a főépület melletti kisebbik raktárban pedig katonai kórház működött, ahol több száz sebesült és beteg magyar hon­védet ápoltak. Ugyanis a felső- és alsóvárosi kolostorok már zsúfolva voltak az odaszál­lított magyar sebesültekkel.

    így következett be 1849. július 28-a, egy szombati nap, a város egyik legszomorúbb napja. Délelőtt 9 óra körül – mint azt Bíró Antal szabadkai országgyűlési képviselő írta le – „éppen képviselői ülésben voltam, midőn egyszerre mintha Oz egész városháza – hol

    161

    voltunk – Összedőlni akarna, szörnyű robajjal rázkódott össze, az ablakok csörömpölve hul­lottak be”. Báró Mednyánszky Cézár ezredes, a magyar hadsereg főpapja így írt erről vissza­emlékezésében: „Amint az egyik reggelen föl­keltem, öltözködés közben robbanást hallot­tam. Rengett a ház és csörömpöltek az abla­kok. Iszonyatos füstoszlop emelkedett, mely lassan elborította az eget. Újabb és újabb rob­banás után rengett a föld, és újra meg újra fústoszlopok szálltak az égnek. Fölkaptam ka­bátomat és az utcára siettem. A füstoszlopok összevegyültek és fekete fátyolként borultak a városra. Vájjon földrengés volt ez, avagy itt vannak az osztrákok és felgyújtották a külvá­rost? Az emberek egymást kérdezték, mi tör­tént? A minisztérium helyiségébe siettem és megtudtam a valót… Reggel kigyulladt a nagy lőpormálom és fölrobbant.” Egy másik szemtanú így emlékezett: …„Hetivásár volt, az élénken látogatott piacon mindenkit ré­mület fogott el, amint a földet ingani érezte lábai alatt. A házakból ijedten futott ki min­denki a szabadba, attól tartva, hogy az ingó falak reájok roskadnak, a légnyomástól az ablakok csörömpölve hullottak alá, a Tisza közelében levő házakban valóságos földren­gés volt érezhető. Az első pillanatban senki sem tudta, mi történt. Csak azok, akik a Ti­sza közelében voltak, látták, hogy a Zsótér tulajdonát képező, Újszeged-Tiszaparti nagy emeletes raktár emelkedik a légbe, az épület tégláit és tetőgerendáit pár száz ölnyi távol­ságra szétszórva maga körül, s kíméletlenül maga alá temetve a régi hajóhíd átjáratánál csoportosuló hetivásárosokat, a vásárra haj­tott jószágaikkal és barmaikkal együtt… a robbanás a Tisza-part mindkét oldalán ki-

    és berakodó hajók nagy részét súlyosan meg- 1 rongálta, némelyeket pedig elsüllyesztette a légből visszahulló tégla- és gerendazápor.

    Az épület közelében levő hajóhíd is tetemes ‘ rongálást szenvedett… Még ma is irtózattal gondolok az itt szemlélt pusztulásra. A rak- , tárban felhalmozott különféle lövegek, ágyú, ! kartács, gránát és puskagolyók, röppentyű- és I kartács szelencék hevertek lépten-nyomon a szétszórt téglaromokban.”

    Az áldozatok száma ismeretlen; a kortár­sak mintegy nyolcszáz halottról beszéltek. Ugyanis a lőportárban és lőszergyárban dől- ” gozó osztrák foglyokon, az őrszemélyzeten és ‘ polgári munkásokon kívül (ezek közül száz fogolyt és háromszáz más személyt tartottak ‘ nyilván), meghaltak és eltűntek az épület ud-J varán várakozó kocsisok és fuvarosok, a har-1 madik emeleten ápolt több mint háromszáz] sebesült magyar katona. Igen sok volt a kör- j nyező és távolabbi utcákon, tereken, a híd-1 főben tartózkodó és lakó polgári áldozat. j A raktárban a vizsgálat szerint mintegy 150 ] métermázsa lőpor robbant fel. Szerencsére a j szegedi várban felhalmozott lőszer – bár a] várra is zuhogott a rengeteg, másodlagosan is-‘ robbanó gránát, röppentyű és egyéb lőszer – j nem robbant fel. 1

    A szörnyű pusztulás – a kortársak szerint i is – felért egy vesztett csata emberveszteségei-1 vei, nem beszélve a felrobbant lőszerről, amely ugyancsak katasztrofálisan érintette a végső küzdelmet vívó magyar hadsereget. Többen árulásra és szándékos szabotázsra gyanakodtak. Elképzelhető, hogy a tragédiát egy mindenre elszánt osztrák tüzér idézte elő, de ez nem valószínű. Ugyanis az itt dolgozó fogoly osztrák tüzérek önként vállalták ezt a

    162

    munkát, s jobb zsoldot és ellátást kaptak, mint a magyar katonák. Annak ellenére, hogy nem kizárt egy – a következményekkel szá­mító – osztrák katona öngyilkos önfeláldo­zása (magával ragadva a megsemmisülésbe mintegy száz bajtársát is), valószínűbb a vé­letlen szerencsétlenség. Talán helyesebb, ha a véletlen helyett felelőtlenséget mondunk. Ugyanis a kortársak közül sokaknak az volt a véleménye, hogy a raktár udvarán rakodó kocsisok valamelyike járt el vigyázatlanul: pipára gyújtott vagy szivarját hajította el.330

    A szerencsétlenség ellenére másnap, július 29-én megrendezték a már előzőleg tervezett katonai díszelgést: a vár déli falai előtti Sza­badság téren Kossuth Lajos személyesen tűz­te fel a 8. honvédzászlóalj lobogójára a III. osztályú katonai érdemrendet. Ugyanis július 28-29-én Szegedre érkezett a Bácskából a IV. hadtest, Kistelek irányából pedig a Közép­tiszai Hadsereg két hadteste.

    Elsőnek a IV. hadtest (pk.: Guyon Richárd tábornok) vonult be Szegedre. Két hadosztá­lya a szegedi sáncrendszer D-DNy-i részét szállta meg: Gyálaréttől kezdve a Maty-ér mentén Kiskundorozsmáig kiépített húsz föld­erődítményben helyezkedett el.

    A Közép-tiszai Hadsereg (pk.: Perczel Mór tábornok) két hadtestből állt: a X. tartalék hadtestből (pk.: Gaál László ezredes), és a IX. hadtestből (pk.: Dessewfíy Arisztid tábor­nok).

    A X. tartalék hadtest lovassága – 14 lovas­század 2530 lovassal – Kiskundorozsmától ÉK-re, a pesti országutat lezáró öt földerődít- ményt szállta meg; 13 és fél gyalogoszászlóalja pedig a pesti országúitól – a mai Béketelep É, Baktói-kiskertek, Tarján É, Petőfi-telep É vo­

    nalon – Tápéig védte a sáncrendszert. A had­test 40 ágyúját a sáncokon állították tüzelő­állásba.

    A IX. hadtest 16 gyalogoszászlóalja, 8 lo­vasszázada (10 200 ember és 1670 ló), vala­mint 34 ágyúja a sáncrendszeren belül, első­sorban Szeged városában helyezkedett el tar­talékként.

    Utoljára vonult be Szegedre – július 31-én Baja felől – a Zambelly-dandár (pk. Ludwig Zambelly von Bibersheim huszár ezredes) 2000 emberrel és 6 db ágyúval. A dandárt a Monti-hadosztállyal együtt a X. tartalék had­testnek rendelték alá.

    A szegedi sánctáborban összpontosított ma­gyar haderőt északon – Hódmezővásárhely- Makó körzetében – a Lenkey-hadosztály; dé­len pedig – a Bánságban – a Kmetty György tá­bornok parancsnoksága alatt álló 15. önálló honvédhadosztály 10., 33., 23., 45. és 120. honvédzászlóaljai, valamint a 10. és 12.huszár- ezredek hat százada és 12 db ágyú biztosí­totta.

    Július 29-30-án az osztrák fősereg meg­kezdte a Szegednél összpontosított magyar hadsereg átkarolását. Haynau táborszernagy főparancsnok – mivel az erős szegedi sáncok frontális áttörése nagy veszteségekkel járt volna – a magyar hadsereg átkarolását és be­kerítését tervezte.

    Július 30-án este Kossuth Lajos a szállásán – a városháza melletti Kárász Benő-féle ház­ban – hívta össze a Szegedre érkező magyar csapatok tábornokait. Az amúgy is feszült hangulatban kezdődő tanácskozást a Közép­tiszai Hadsereg parancsnokának, Perczel Mór tábornoknak magatartása botrányba fullasz­totta. A tanácskozáson jelenlevő Mészáros

    163

    Lázár főparancsnok az alábbiakban írta le emlékirataiban a tárgyalást: „A kedélyek fe­szült állapotban voltak. Azon hír szállongott, hogy Perczel – Kossuth és a kormány ellen – erőszakos merényt akar tenni… Perczelfélre- tévén minden illemet, durva kifejezésekkel üd- vözlé a tanácskormányt, s a kormány iránti engedelmesség megtagadásával fenyegetőd- zött, Kossuthot szemrehányásokkal tetézte, kiabált stb”

    Az áldatlan vita vége az lett, hogy Mészáros Lázár is leköszönt a fővezérségről, s a továb­biakban csak a vezérkari főnöki beosztást vál­lalta. A minisztertanács a botrányért azonnal leváltotta Perczel Mórt, s Josef Wysoczki tá­bornokot nevezte ki a Közép-tiszai Hadsereg élére. Miután Visocki ezt nem vállalta el, Vetter Antal tábornokot nevezték ki helyette. A magyar hadsereg főparancsnokává viszont véglegesen Dembinski altábornagyot nevezte ki a magyar kormány.

    Július 31-én Dembinski főparancsnok és Vetter hadseregparancsnok is vitába bonyo­lódott a további teendők miatt. Vetter véle­ménye az volt, hogy a szegedi sáncokban gyü­lekező teljes magyar erő törjön előre Kistele­kig, vegye fel ott a harcot az osztrák IV. had­testtel, majd húzódjon vissza a sáncokba, illet­ve ha úgy szükséges, vonuljon át a Tiszán Sző- regig. Dembinski főparancsnok szerint – mi­vel a sáncok még nem voltak teljesen készen és a védelmére szükséges 200 ágyú helyett alig volt 100 ágyú (pontosan 104 db, a csapatok létszáma pedig 38 300 katona volt), azonnal meg kell kezdeni a visszavonulást.

    Július 31-én este Dembinski főparancsnok parancsot adott a visszavonulásra. A csapatok a július 31-ről augusztus 1-re forduló éjszaka

    és augusztus 1-én egész nap vonultak át a Ti­sza három hídján a bánáti, újszegedi oldalra. A sáncok déli-délnyugati részében összpon­tosított IV. hadtest csapatai Gyálarétnél kel­tek át, majd egész Törökkanizsáig (Növi Knezevac) megszállták a Tisza keleti partvi­dékét, hogy ezzel biztosítsák a Szőregre visz- szavonuló magyar IX. és X. hadtestek déli szárnyát.

    A visszavonuló magyar IX. és X. hadtestek az Újszegedtől keletre és délkeletre (közvetle­nül Szőreg előtt) húzódó Kamaratöltés mö­gé húzódtak vissza. A 6-8 méter magas, 8-10 méter koronaszélességű hatalmas fold töltés az akkori Marostól húzódott a Tiszáig (Gyála- rét K) mintegy 4,5 km hosszan.

    A IX. hadtest az északi, a X. hadtest a déli szárnyon helyezkedett el, az utóbbi megerő­sítve a Monti-hadosztállyal, valamint a IX. hadtest lovasságával. A visszavonulás bizto­sítására Újszegeden maradtak utóvédben az Asbóth-tartalékhadosztály 35. és 43. honvéd­zászlóaljai, valamint a Lázár-hadosztály 1. vadászezredének 1. és 2. vadászzászlóaljai és egy ágyús üteg. Az utóvédcsapatok is több védelmi lépcsőben helyezkedtek el: egy részük az Újszeged déli szélén épített sáncokban fog­lalt állást; közvetlenül a Tisza partján azon­ban csak két vadászszázad vonult fel, s egy félüteget (3 db 6 fontos tábori ágyút és egy 7 fontos tarackot) helyeztek el a földsáncok és a homokzsáktorlaszok mögött az alacsony víz­állású Tisza meredek partjai felett.

    Dembinski főparancsnok javaslatára au­gusztus 1-én a magyar kormány és a képvise­lőháztagjai – élükön Kossuth Lajos kormány­zóval – Szegedről Aradra távoztak. A bank­jegysajtót már az előző napokban Aradra

    164

    vitték, s oda szállítottak át több katonai rak­tárát is. A leváltott Perczel Mór tábornok is eltávozott Szegedről, s néhány nap múlva Tö­rökországba menekült.

    A szegedi sáncokból és a városból vissza­vonuló magyar hadsereg minden ruha-, fegy­ver-, lőszer- és élelmiszerkészletét magával vitte. A súlyos lőszerhiányra való tekintettel még az előző napokban felrobbant újszegedi lőszerraktár romjai közül is kibányászták a még használható lőszert.

    Közben – augusztus 1 -én – az osztrák Dunai Hadsereg is folytatta előnyomulását a Duna- Tisza között. Reggel 6 órakor a centrumban előnyomuló VI. hadtest elővédjét képező két lovasosztály benyomult Kistelekre és azonnal lovas felderítőcsoportokat küldött előre a szegedi sáncok felé. Az egyik dzsidás lovas­század a szatymazi postaházig nyomult előre, ahonnan csak rövid idővel előbb vonult visz- sza két magyar huszárszázad. Egy másik, 12 lovas dzsidásból álló csoport Kiskundorozs- mát nyugatról megkerülve, a magyar tábor déli szárnyáig nyomult előre. Az osztrák dzsidások – zömében galíciai lengyel és ukrán katonák – egy erős magyar huszár utóvédosz­taggal kerültek szembe. Az ellenfelek kölcsö­nös karabélytüze nem okozott veszteséget.331

    Augusztus 1-ről 2-re forduló éjszaka Sze­gedről elvonult az utóvédet képező Monti- hadosztály is húsz gyalogos- és hét lovasszá­zadával (3000 főnyi gyalogság és 600 lovas), valamint 14 ágyújával. Súlyos hiba volt, hogy az Újszegedre hátráló Monti-hadosztály – feltehetően műszaki alegység hiányában – a Tiszán átívelő hajóhidat nem bontotta le, csak felületesen megrongálta.

    Lázár Vilmos ezredes a IX. hadtestnek alá­

    rendelt hadosztály parancsnoka (aki 1849. október 6-án Aradon mártírhalált halt), a kö­vetkezőket írta kivégzése előtt aradi börtöné­ben : „Körösről Kecskeméten, Félegyházán, Kisteleken, Magyarország végtelen sivatagain át Szeged alá vonultunk… Szegeden a sánco­kat szálltuk meg, és mindenki nagy ütközetre készült, melyet itt kell küzdenünk. Harmad­napra kitakarodtunk belőlük, és Szőregre hú­zódtunk. Újszegedet csak gyengén megszállva hagytuk… Öt ágyú védelmezte négy század­dal az átjárást.”

    Augusztus 2-re virradó hajnalon az osztrák IV. hadtest két hadosztálya és egy dandára (összesen öt dandár) és az orosz 9. kombinált hadosztály két dandára Kisteleken összpon­tosult, s elővédjeik Szatymazig nyomultak előre. A kora reggeli órákban a hadtest Bechtold-lovashadosztálya Horgosig vonult a III. hadtesttel való kapcsolat kialakítására.

    Augusztus 2-án reggel 08 óra után a 4. ulá- nus- és 5. könnyűlovasezredekből álló Simb- schen-lovasdandár elővéd feladatokkal több irányból benyomult Szegedre. A város pol­gári hatóságai hódoló küldöttséget menesz­tettek a benyomuló császári lovasdandár pa­rancsnoka, Kari von Simbschen vezérőrnagy elé. Bejelentették, hogy a magyar honvédsereg csapatai elhagyták a várost, s kíméletet kértek a város békés polgári lakossága számára. Simbschen azonnal jelentette Haynau tábor­szernagynak, hogy Szeged városa üres, és a magyar hadsereg a Tisza mögé vonult vissza.

    A császári csapatok elsősorban a Nagy Posta Úton – a mai Kossuth Lajos sugárút nyomvonalán – hatoltak be a városba, s a dzsidás lovasszázadok szétrajzottak a Tisza- part mentén húzódó utcákban. Az újszegedi

    165

    parton – a földsáncok és homokzsáktorlaszok mögött – elhelyezett magyar tüzérség délelőtt 9 óra után észlelte a part menti utcákban meg­jelenő császári ulánusokat (dzsidásokat). Né­hány ágyúból azonnal tüzet nyitottak, és vé­gig lőtték a város főutcáját. Ez feltehetően a vár északi széle és a Királyi Sópajták közti Széna-piac térre nyíló Nagy Posta Út lehetett. A becsapódó – az osztrákok szerint 12 fontos – ágyúgolyók az ulánusok három lovát sodor­ták el; a dzsidásoknak azonban embervesz­teségei nem voltak.

    Augusztus 2-án délelőtt 9 órakor Haynau főparancsnok utasította a IV. hadtest pa­rancsnokát, Lichtenstein altábornagyot, hogy a hadtest 2. hadosztályának Jablonowsky- dandára is kezdje meg benyomulását Sze­gedre. A dandár galíciai lengyel és ukrán ka­tonákból álló csapatai 14 órára bevonultak a városba. Miközben a császári gyalogság pi­henőre tért, a lovasság a Tisza partján figyelte az újszegedi parton védelemben álló magyar csapatokat.

    Augusztus 2-ről 3-ra forduló éjszaka foly­tatódott a császári csapatok bevonulása Sze­gedre. Bevonult a IV. hadtest „Avantgard”- osztaga, a Benedek-dandár, a galíciai lengyel és ukrán katonákból álló 12. táborivadász- zászlóalj, az alsó-ausztriai kiegészítésű 4. Hoch- und Deutschmeister-sorgyalogezred, az 1. Konstantin-landwehr zászlóalj, a csehor­szági kiegészítésű 2. könnyűlovasezred nyolc százada, továbbá a 31. gyalogosüteg 6 db 6 fontos ágyúval és a 20. lovasüteg 6 db 6 fontos ágyúval. Ezt követően bevonult Szegedre a IV. hadtest 1. Herzinger-hadosztályánakThes- sing-gránátosdandára és Perin-gránátosdan- dára, valamint 2. Burits-hadosztályának Le-

    derer-lovasdandára is. Az osztrák IV. (Lich­tenstein) hadtest összesen 17 zászlóaljból (55 890 gyalogossal), 24 lovasszázadból (9740 lovassal), két hidászosztályból állt; tüzérsége 60 ágyút számlált (5003 tüzérrel és 3933 foga­tolt lóval).

    Az éjszakai órákban bevonult Szegedre a IV. hadtest tartalék tüzérsége is: 12 db 6 fontos ágyú, egy gyalogosüteg 6 db 1 fontos ágyúja, valamint a 18. rakétaüteg 6 db rakétavetővel. Ugyancsak az éjszaka ért a városba az osztrák Dunai Hadsereg tüzérségi főtartaléka is.

    A IV. hadtest alárendeltségében Szegedre vonult be az orosz 9. kombinált gyalogoshad­osztály is (pk. Fjodor Szergejevics Panyutyin altábornagy) az 1. gyalogosdandárral, a 2. vadászdandárral, a 9. tüzérdandár egy nehéz és három könnyű ágyús ütegével, összesen 48 ágyúval. Az orosz hadosztály 10 780 gyalogos­ból és 980 tüzérből állt. Ezen kívül alárendelt­ségében volt az osztrák 1. ulánusezred lovas­osztályának 1. és 2. lovasszázada, összesen 250 dzsidás lovassal.

    Augusztus 3-ra virradóra Haynau tábor­szernagy elrendelte, hogy két osztrák dandár és egy orosz vadászdandár egyik zászlóalja hajtson végre erőszakos átkelést a Tiszán. Az átkelés tüzérségi támogatására a két dan­dár szervezetszerű tüzérségén (18 db 6 fontos ágyú) kívül kijelölte a hadtesttüzérség 18. ra­kétaütegének 6 lövegét és a hadseregtüzérség 10. ütegének 6 db 12 fontos ágyúját.

    Szíjjgyártó Zsigmond tüzér hadnagy fel­jegyzései szerint az osztrák és orosz tüzérség augusztus 3-án hajnalban megkezdte az új­szegedi part hosszában védő magyar csapa­tok és (homokzsáktorlaszok és sánckosarak mögé rejtett) tüzérség ágyúzását. „Augusztus

    3-ikán már virradatkor erős ágyútüzelést in­dított ellenünk az osztrák, még pedig a vár tetejéről, amit mi szorgalmasan viszonoztunk mintegy délelőtt 10 óráig. Ekkor mindkét rész­ről szünet állt be. Délben újra elkezdődött az ellenséges ágyúk és röppentyűk öldöklő mun­kája. A röppentyűk csakhamar felgyújtották Újszegedet. Egyszerre tűzlángok közepette lát­tuk magunkat. De mindennél sokkal veszedel­mesebb volt a most kezdődő gyalogsági puska­tűz… Délután 5 óráig csak a vár tetejéről reánk szolgáló ágyútüzet és a vár környékéről álló puskatüzet álltuk; ekkor azonban már az egész tiszaparti házsor hosszában viszonoz- tatott a mi tüzelésünk és pedig olyan hévvel, és mennyiségben, hogy a partvédelemről annál ke­vésbé lehetett már szó, mert azalatt, míg mi a várral feleseltünk: Haynau és Paniutin egye­sült hadserege ráért a Tiszát áthidalni; s a hí­don is, de a kompokon is észrevétlenül át kelni és az innenső parton gyülekezni. A föld­hányások ugyanis, melyek ágyúinkat úgy a hogy födözték, nem engedték a folyam víz­tükrét látnunk és megfigyelnünk, ágyútekéink oda nem szolgáltak. Mihelyt egyszer sikerült az ellenségnek a túlsó part magaslatáról hídkész­leteit a vízszintéig lejuttatni: csaknem háborí­tatlanul, hidászainak a veszélyeztetése nélkül készíthesse el első hídját, mert a mi két század vadászunk, mihelyt vezénylő századosuk Schütz, egy ellenséges ágyúgolyó által lováról lesodortatott, meg sem állt többé a túl parti ügyesebb és számosabb lövészek öldöklő tü- zében…”

    Az osztrák tüzérség és gyalogság tűzfedezete alatt 18 órakor megindult az osztrák csapatok gyors és erélyes átkelése a Tiszán. Elsőnek – az újszegedi partokon védő magyar csapatok

    félrevezetésére és északi irányú átkarolására – egy osztrák harccsoport a város északi szélén kezdte meg az erőszakos átkelést. A harccso­port két császári zászlóalja Újszeged északi ré­szén – a mai Marostő, Kikindai és Zsombo­lyai utcák, Közép-fasor körzetében – szállt partra, hogy északról támadja hátba a várral szembeni parton védő magyar csapatokat.

    Közben a szegedi vár két oldaláról a Bene- dek-dandár 4. gyalogezredének és 12. vadász­zászlóaljának csapatai kezdték meg az erő­szakos átkelést. A vártól északra – a volt Rácz Piac és a Királyi Sópajták körzetéből – a 4. gyalogezred gránátososztálya, a vártól délre elterülő körzetből pedig a vadászzászlóalj há­rom százada támadott, egy század pedig tar­talékban maradt. A volt temesvári vasúti híd körzetében partra szállt három vadászszázad a kertek és a házak között nyomult előre a partvédő magyar csapatok oldalába déli irányból.

    A támadás második lépcsőjében – a Palánk városrész utcáiban – vonult fel a galíciai len­gyel és ukrán katonákból álló 15. sorgyalog­ezred III. és IV. zászlóalja, valamint az alsó­ausztriai osztrák legénységű 4. Hoch- und Deutschmeister sorgyalogosezred I., II. és III. sorzászlóalja.

    Az átkelés főtartaléka a várnál összponto­sított orosz vadászzászlóalj volt egy orosz ágyús üteggel megerősítve.

    A császáriak átkeléséről így írt a további­akban Szíjjgyártó Zsigmond tüzér hadnagy: „A híd tehát bámulatos gyorsasággal elkészült. S egyszer csak mellvédeink tövében felhangzik a kiáltás magyarul: Mi is magyarok vagyunk! Megállját ok! – s a gyalogsági roham egy ma­gyar zászló lobogtatása mellett kétfelől ágyú-

    167

    ■• ■

    inkra tör. Mi természetesen meg nem állva, a kevés ló által vontatott ágyúinkat biztonságba helyeztük. Az egyik ágyút, melyből már a ló mind ki volt lőve, a legénység vontatta egy da­rabig, míg végre az ellenség azt rohammal el­vette tőlünk. S az a sajátságos ebben az egész­ben, hogy mindez Dembinszki és Mészáros szeme láttára történt… S mégsem jött senki a segítségünkre, jóllehet, puszta szemmel lát­hatták kitartásunkat és veszedelmünket.”

    Az átkelésnél az osztrákok összes vesztesége négy halott és tizenkilenc sebesült (a harcban megsebesült Franz Lichtenstein altábornagy hadtestparancsnok, Cordon altábornagy és Benedek vezérőrnagy is), az orosz csapatoké pedig mindössze három sebesült volt.332

    Az újszegedi harcban a magyar csapatok mintegy hetven sebesültet és halottat vesztet­tek, harminc honvédvadász pedig hadifog­ságba esett. A sebesültek között volt Jordán Zsigmond lengyel százados, Bem József tá­bornok unokaöccse is.

    Délután 18-19 óra között a magyar utóvéd visszavonult az Újszeged déli szélén – a mai Csongrádi út és Vedres utca kereszteződése – és az akkori Maros (a mai Bal-fasor és Rózsa Ferenc utca kereszteződése) közti sánc mögé. Csak ekkor rendelte el Dembinski tábornok és Vetter tábornok, hogy adjanak segítséget a hátráló utóvédnek. Elsőnek négy 12 fontos ágyút vezényeltek támogatásukra, de ezek „minden siker nélkül voltak kénytelenek visz- szajönni!” – írta Lázár Vilmos ezredes emléke­zésében.

    Erélyesebb magyar ellenlökésre csak az este beállta után adott parancsot Dembinski és Vetter. Ugyanis ekkorra az osztrák csapatok már az említett sáncból is kiverték a magyar

    < 1 t

    csapatokat, melyek megkezdték visszavonu­lásukat a Szóregtől nyugatra húzódó Kamara­töltés felé, ahol a magyar főerők álltak harcra készen. „Most volt a perc az ellenséget szu­ronnyal verni vissza. De csak késő éjjel indí­tott engem Dembinski rohamra – írta Lázár Vilmos ezredes -, miután az ellenség ráért el­helyezkedni a megfoghatatlanul épen hagyott sáncokban, amelyeket meg kellett volna sem­misítenünk.” Az ellenlökésre a 35. honvéd­zászlóaljat, valamint az 1. vadászezred 2. és 3. osztályát (négy század) jelölték ki. „Ameny- nyire az éj engedd – írta Lázár Vilmos -, csapa­taink a legnagyobb rendben nyomultak előre. Az előőrsökhöz értünk, midőn számosabb lö­vés történt. Ez jeladásul szolgált a legnagyobb rendetlenségre. Mind, még a leghátulsók is tü­zeltek, valószínűleg félelemből; a csapat in­gadozni kezdett, én lelkesítém. Szomjas (Szom- jas-Durst József százados, a 35. zászlóalj pa­rancsnoka) megragadta a 35. zászlóalj lobo­góját, s előrenyomultunk; lőtávból heves apró fegyvertűz fogadott minket, a golyók jégeső­ként fútyöltek füleinknél; Szomjas lövéstől ta­lálva leesik lováról, a zászlót kiejti kezéből, s a zászlóalj hátrálni kezd. Egyik sortüzet a másik után lövik reánk; világító golyók, röppen­tyűk stb. Lehetetlen volt tovább kitartani, ren­des visszavonulásról kellett gondoskodnom.”

    Az éjszaka folyamán az ellenlökésre kije­lölt magyar csapatok visszavonultak a Kama­ra-töltés mögé. A hátráló magyar egységeket a császári csapatok szorosan követték. Az osztrák és az orosz századok megközelítették a Kamara-töltés mögött harcvonalban álló magyar csapatokat.

    Augusztus 4-én viszonylagos nyugalom volt Újszegedtől délre. A nap folyamán a Szabadka

    168

    felől támadó osztrák III. hadtest Dossen- dandára Szegedtől délre – Magyarkanizsánál – elérte a Tiszát. Dembiriski az Olasz Légiót a Guyon-tartalékhadosztály segítségére vezé­nyelte Gyálarét-Törökkanizsa vonalra.

    Augusztus 4-én este az osztrák I. hadtest elővédjei benyomultak Makóra, honnét a Lenkey-hadosztály megkezdte a visszavonu­lást Kiszomborba, maga mögött lerombolva a Maros hídját. A súlyos helyzetben Dem­biriski sem a visszavonulásra, sem a harcra nem adott pontos és szabatos utasításokat.

    Másnap, 1849. augusztus 5-én hajnalban az osztrák III. hadtest Dossen-dandára elfog­lalta Magyarkanizsát, s az első lépcsőben tá­madó osztrák 22. vadászzászlóalj menetből át­kelt a Tiszán, és rövid harc után visszavonu­lásra kényszerítette a magyar Guyon-tartalék­hadosztály ott védő csapatait. Miközben a ma­gyar csapatok Ráckeresztúr felé vonultak visz- sza, az osztrák hidászok hidat vertek a Tiszán. Hat zászlóalj (6 db ágyúval) és tizennégy lovas­század (6 db ágyúval) azonnal átkelt a hídon, s üldözőbe vette az északi-északkeleti irány­ban hátráló magyar Guyon-tartalékhadosz­tály csapatait.

    A hajnali órákban jelentkező veszély dön­tésre bírta Dembiriskit is. Parancsot adott ki, hogy a hadsereg délelőtt 10 órakor kezdje meg a visszavonulást, de nem Arad felé (ahová a kormány direktívája szerint vissza kellett vol­na vonulnia), hanem Bébán keresztül Temes­várnak. Azonban alig indultak el a csapatok­hoz a parancsőrtisztek a visszavonulási pa­ranccsal, délelőtt 09 órakor egyre élénkebbé vált az osztrák csapatok mozgása.

    Mivel a – Marostól (a mai Traktor és Thö­köly utcáknál) a Tiszáig (Gyálarét K) 4,5 km

    hosszan húzódó magas és jól védhető Kamara­töltés elleni frontális támadás nagyon veszte­ségteljesnek ígérkezett, Haynau táborszernagy elrendelte, hogy a császári csapatok igyekez­zenek Szentiván falu irányába áttörni a töl­tésen, és ezt követően délkeleti irányból átka­rolni a magyar csapatok hadállásait. Az átka­rolás végrehajtására – Bechtold tábornok pa­rancsnoksága alatt – két lovasdandárt vontak össze, amelyet az orosz 9. kombinált hadosz­tály vadászezredeinek nyolc zászlóaljával és tüzérdandárénak 30 db ágyújával erősítettek meg. Az orosz 9. kombinált hadosztály gya­logezredeinek nyolc zászlóalja, valamint tüzér­dandárénak 18 db ágyúja az újszegedi hídfő védelmére maradt vissza.

    A délelőtti órákban Dembiriski a magyar csatasor előtt lovagolt végig. Az előnyomuló osztrák vadászok puskatüzében Dembiriski lo­vát is találat érte, sőt maga Dembiriski is meg­sebesült könnyebben. Ennek ellenére – mint Mészáros Lázár írta emlékirataiban – Dem­biriski „mégis szokott vidor bátorsággal s nyu­galommal vezérelt ezután is. Gyalog folytatta útját, míg csak egyik fiatal segéde (segéd­tisztje), Burkhard saját lovát át nem adta ne­ki”. Délelőtt 10 óra előtt azonban a hajnal­ban kiadott – 10 órai – visszavonulási paran­csát visszavonta, az indulást előbb 11 órára, majd 15 órára halasztotta.

    Délután 14 órakor az átkarolásra kijelölt osztrák Bechtold-lovashadosztály csapatai megindultak a Tiszával párhuzamosan dél­nyugati irányba. Mikor az elővéd áthatolt a Kamara-töltésnek – a szentiváni erdőtől észak­ra húzódó – Tiszára néző szakaszán, a szent­iváni erdőben összpontosított két magyar hon­védzászlóalj harc nélkül visszavonult Szent-

    169

    iván faluba. Az elővéd után előnyomuló lovas­dandárok 32 lovasszázada azonban 15 óra után leállt, mert a lovasság nem tudott átha­tolni a meredek és magas Kamara-töltésen. Bechtold tábornok – akinek beosztásába ke­rült tétova intézkedése – erélytelenül intéz­kedett, s órákba telt, míg az orosz tüzérek át­járókat nyitottak a töltésen.

    Dembinski parancsának megfelelően dél­után 15 órakor megindult a több részletben tervezett visszavonulás. Elsőnek a X. tartalék hadtest Gál-hadosztálya és a tüzérség legne­hezebb ágyúi vonultak el Béba irányába. Ezzel egyidejűleg a Lengyel Légió négy gyalogosszá­zada is megkezdte a visszavonulást.

    Délután 16 órakor megindult az osztrák IV. hadtest északi szárnya. A szétbontakozott Be­nedek- és Jablonowski-dandárok mögött – a Szeged-Szőreg közti országút két oldalán – széles arcvonalon előnyomult a (csapatok szer­vezetszerű tüzérsége mellett) a hadtest- és had- sereg-tüzértartalék is, összesen 16 és fél üteg, 99 db ágyúval. A magyar hadsereg jobb szár­nyán levő csapatok parancsnoka, Lázár Vil­mos ezredes erről így írt feljegyzésében: „Vég­re délután négy óra tájban mintegy nyolcszáz­ezer lépésnyire sáncunk előtt egy ellenséges ágyúsor fejlett fel. Lehetett száznyolcvan-két­száz löveg. Nekünk egész vonalunkon legfel­jebb negyven lövegűnk volt. Az első lövést jobb­szárnyunkon megtétettem. Erre az egész sor tü­zelése megkezdődött. Jobbszámyunkon az én tíz ágyúin ellenében négy üteg ágyú és egy üteg röppentyű állott. A lengyel üteg, amely éppen a Maros partján állott, a tizedik lövésnél elhagy­ta helyét és megszaladt. A mi tüzéreink az el­lenséges túlerő dacára jól lőttek; ekkor jelentik nekem, hogy a töltény fogyatékán van. Dem-

    binskihez ugratok, hogy a hiány pótlásáról ren­delkezzék, s válaszul kapom, hogy a töltény tar­talék elküldetett Bébára. Még ez is! – gondolám és lassabban kezdek tüzeltetni, s a még kapható 6 fontos töltényeket mindazon egy ágyúhoz hor­dottam össze, amelyet sáncunkban a Maros partjánál levő szögletéhez (a mai Traktor és Thököly utca környéke) állítottam, s amelyet az ütegparancsnok irányzott két ellenséges üteg ellen oly sikerrel, hogy a szélső, előreindult üte­get hátrálásra kényszerité. Csak töltény, és minden meg van nyerve, mert az ütközet nem ve­szett volna el.”

    Közben – délután 17 óra 30 perc körül – az osztrák IV. hadtest délnyugati szárnyán a Bechtold-lovashadosztály 32 lovasszázadá­nak főerői még mindig a Kamara-töltés előtt vesztegeltek. A lovasoszlopok csak lassan és részenként tudtak a magas és meredek tölté­sen átvergődni.

    A lassú előnyomulás és az átkarolás elhúzó­dása miatt Haynau elrendelte a frontális tá­madást a Kamara-töltés teljes hosszában véde­kező magyar csapatok ellen. Az osztrák tüzér­ség mintegy fél órán át egyre fokozódó erővel lőtte a töltés mögött álló magyar csapatokat. Az ágyútűz nagyobb veszteségeket nem oko­zott a töltés mögött, annak holtterében álló magyar harcrendben. A Szőreg falu romjai kö­zött elhelyezkedett magyar szekerészcsapatok kocsijai és lovai között viszont jelentős károk és veszteségek keletkeztek.

    Az ágyútűz után, 18 órakor az osztrák csa­patok – többlépcsős harcrendben – rohamra indultak a Kamara-töltés ellen.

    Elsőnek az északi szárnyon – a Maros és a Szeged-Szőreg közti országút között – össz­pontosított Benedek-dandár csapatai törtek

    170

    8. sz. vázlat. Űjszeged-szőregi csata (1849. augusztus 5.)

    előre. A dandárral szemben álló magyar Lázár­hadosztály csapatai (egy zászlóalj, négy szá­zad, egy lovasszázad és hat ágyú) azonnal el­hagyták a Kamara-töltés és a Szeged-Szőreg közti országút kereszteződésében levő állásai­kat, s megfutamodtak. Mint Lázár ezredes írta: „Midőn végre az ütegek már majd mind el­fogyasztották töltényeiket … az előnyomuló ellenség rohamra jött s a hátrálok közé küldé golyóit, amitől csapataink vad futásnak ered­lek” Mire az osztrák gyalogság megmászta a Kamara-töltést, ott már nem talált magyar csa­patokat.

    A magyar Lázár-hadosztály csapatainak gyors visszavonulása után a Benedek-dandár egy része a Maros töltése és Szőreg északi széle között nyomult előre, s megközelítette Deszk falut; másik része széles csatárláncban Szőreg falu romjai között, valamint a falutól északra és délre elterülő kerteken át nyomult előre a falu keleti széléig; egy zászlóalj és egy rakéta­üteg a Szeged-Szőreg közti úton maradt tar­talékban ; egy zászlóalj, egy század és egy gya­logosüteg 6 db 6 fontos ágyúja Szőreg bejára­tánál maradt; egy könnyű lovasezred hét szá­zada a Benedek-dandár tartalékát képezte.

    171

    A Benedek-dandártól jobbra, attól délnyu­gatra, a Szőregtó’l nyugatra húzódó Kamara­töltés ellen az osztrák Jablonowski-dandár négy zászlóalja indult rohamra. Ezen a sza­kaszon a magyar IX. hadtest főerői álltak: ki­lenc honvédzászlóalj részei, a Beniczky-cso- port három honvédzászlóalja és két selmeci vadászszázada, jelentős tüzérséggel megerő­sítve. (4 db 12 fontos, 16 db 6 fontos és 11 db 3 fontos ágyú, valamint 3 db rakétavető.) Az itt húzódó magyar centrum parancsnoka Josef Wysoczki lengyel tábornok volt. A védelem második lépcsőjében összpontosult a IX. had­test lovassága – hat huszárszázad és egy len­gyel ulánusszázad.

    A magyar centrum – ellentétben az északi szárnnyal – makacs ellenállást fejtett ki. A ma­gyar csapatok az első lépcsőben támadó csá­szári gránátosokat visszaszorították a töltés­ről. Ekkor két üteg 12 ágyúja heves kartács­tűzzél árasztotta el a védekező magyar gya­logságot, s csak ezek után sikerült két zászló­aljnak a töltésen megkapaszkodnia. Végül is a magyar csapatok visszavonultak Szőreg déli részébe, illetve Kübekháza irányába.

    Kora este – 18-19 óra között – a magyar hadsereg északi szárnya és centruma rende­zetlenül visszavonult. Az osztrák Benedek- és Jablonowski-dandárok – a közeledő esti órák és a két hadsereg között húzódó hatalmas ku­koricatáblák miatt – alig üldözték a hátráló magyar csapatokat. Csak a csatárláncban elő­nyomuló osztrák vadászok célzott puskalövé­seinek voltak áldozatai. Addig míg a magyar csapatok a Kamara-töltés mögött, annak vé­delmében álltak, a császári tüzérség tüze is ha­tástalan volt. Komolyabb veszteségei a ma­gyar zászlóaljaknak csak akkor voltak, mikor

    a visszavonulás során elhagyták a Kamara­töltés nyújtotta védelmet és kijutottak a töltés holtteréből. Ekkor néhány osztrák tüzérségi robbanógránát a hátráló magyar zászlóaljak soraiba csapódott, és a robbanásuk sok kato­nát leterített. A becsapódó robbanógránátok több helyen zűrzavart idéztek elő, s a gyalog­ság helyenként megfutamodott.

    Az osztrák Jablonowski-dandár és a mögöt­te a második lépcsőben előnyomuló Herzin- ger-gránátoshadosztály benyomult Szőreg falu romjai közé, majd elérte Deszk déli körzetét.

    Az osztrák IV. hadtest délnyugati szárnyán támadó Bechtold-lovashadosztály két lovas- dandára is átkelt a Kamara-töltésen. A Simb- schen- és Lederer-lovasdandárok főerői – mi­közben négy század a Kamara-töltés átjáróit biztosította egy esetleges visszavonulás mi­att – déli, illetve délkeleti irányba nyomultak előre. Mint Lázár ezredes írta emlékirataiban: „Az ellenség a sáncot az egész vonalon át­hágta, s hirtelen s nagy robajjal csapott a bal­szárnyunkon álló lovasságunkra.” A két lovas­dandár egy vegyes osztaga a szentiváni erdő­ből szorította ki a még ott védekező magyar és lengyel egységeket. Közben a Simbschen-lo- vasdandár főerői Szentiván falun át nyomul­tak előre, majd fokozatos balfordulóval Sző­reg déli széle felé törtek előre. A Lederer-lo- vasdandár főerői Szentiván falutól északra tá­madtak Szőreg déli széle irányába. A két osztrák lovasdandárt az orosz 2. vadászdan­dár vadászezredeinek három zászlóalja – a tüzérdandár harminc ágyújával, egy osztrák rakétaüteggel és két osztrák lovasszázaddal megerősítve – követte. Miközben az orosz va­dászdandár Szőreg déli körzetében foglalt ál­lást, az osztrák Bechtold-lovashadosztály Le-

    172

    derer- és Simbschen-lovasdandárai Szóreg délnyugati széle és Szentiván falu déli széle között bontakoztak szét.

    Az osztrákok adatai szerint az 1849. augusz­tus 5-i szó’regi csatában az osztrák csapatok vesztesége 45 halott és 195 sebesült volt (ez utóbbiak között volt egy tábornok és három tiszt). Az orosz csapatok vesztesége mindössze négy sebesült katona volt. A csatában az oszt­rák csapatok 150 lovat is vesztettek.

    A magyar csapatok veszteségeiről magyar adatok nincsenek. Az osztrákok szerint mint­egy 200 magyar katona elesett, s 500 honvéd hadifogságba került.

    A magyar hadsereg visszavonulását a Mon- ti-hadosztály csapatai – az Olasz Légió ki­lenc gyalogos- és egy lovasszázada, a 90. honvédzászlóalj, az 1. és 2. vadászezredek ki­lenc százada, hét huszárszázad és két 3 fontos gyalogosüteg – fedezték. A zárt négyszögek­ben visszavonuló utóvédcsapatok jól irány­zott sortüzei és szuronyai előtt az üldöző osztrák lovasság több esetben megtorpant. Az utóvéd soraiban hagyta el a csatateret Henryk Dembinski altábornagy, a magyar hadsereg főparancsnoka is. A visszavonulás egész este és éjszaka folytatódott. Másnap – 1849. augusztus 6-án – a szőregi csatatértől 30 km-re délkeletre, Óbesnyőnél a délnyugati irányból támadó osztrák III. hadtest előreve­tett osztaga megütközött a magyar IX. és X. hadtestek lovasságából szervezett utóvéddel.

    A magyar csapatok ezt követően tovább folytatták visszavonulásukat Temesvár felé, ahol augusztus 9-én újabb – most már végleges – csapást mért rájuk az osztrák hadsereg.333 Bekövetkezett a teljes katonai vereség – aho­gyan erről Mészáros Lázár emlékirataiban

    írta -, „második mohácsi csatája a honnak”. Augusztus 11-én a magyar kormány és Kossuth Lajos kormányzó a legfőbb politikai és katonai hatalommal ruházta fel Görgeyt, aki az aradi haditanácson bejelentette az azon­nali fegyverletétel szükségességét. Ugyanott beszámolt a szegedi eseményekről is: „Dem­binski tábornok Szegedet kardcsapás nélkül, a Tisza-Maros vonalat pedig csaknem minden ellenállás nélkül feladta. Szeged hirtelen, előre nem látható elvesztésével ott felhalmozott óri­ási gabona- és lisztkészleteink az ellenség ke­zére jutottak. Dembinski e hó 5-én Szőregnél megveretve a kormány határozott parancsa el­lenére nem a baráti Arad várába, hanem Te­mesvár felé vonult vissza – ezzel (valószínűleg féltékenységből) meghiúsította egyesülésün­ket. Temesvárnál tegnapelőtt csatát fogadott el… és… teljes vereséget szenvedett.”

    Két nap múlva – augusztus 13-án – a ma­gyar hadsereg Aradon gyülekező I., III. és VII. hadtesteinek maradványai az orosz hadsereg előtt Világosnál letették a fegyvert.

    A szőregi csata után az osztrák IV. (Lich- tenstein-) hadtest 2. Burits-hadosztályának Jablonowski-dandára (a galíciai 15. Nassau- gyalogezred négy zászlóalja és 7. gyalogosüte­gének 6 db 6 fontos ágyúja) visszatért Szeged­re. A dandár augusztus 18-ig tartotta megszáll­va a várost, majd Haynau parancsára a Ko­márom várát körülzáró osztrák I. tartalék hadtest támogatására elvonult.

    A szabadságharc összeomlását követő hó­napokban Szegeden nyugalom volt, annak el­lenére, hogy a császári katonai hatóságok és Gaál Emanuel kormánybiztos több elfogató­parancsot adott ki a forradalom és a szabad­ságharc szegedi szereplői ellen. A kormánybiz­

    173

    tos elrendelte Rózsa Sándornak, a hírhedt be­tyárnak elfogatását is, mivel az embereivel részt vett a háborúban. Rózsa Sándor azon­ban fegyverrel állt ellent a császári katonák­nak, mint erről az igazságügyi miniszter 1859. június 16-án beszámolt: „1848-ban a törvény­telen magyar kormány biztosította a büntetlen­ségét (ti. Rózsa Sándornak) addig elkövetett bűncselekményei miatt, azzal a feltétellel, hogy a lázadók részére lovascsapatot toboroz, ezzel a szerbek és horvátok ellen hadiszolgála­tot teljesít, és a jövőben kifogástalanul visel­kedik. Rózsa valóban körülbelül 80 lovast to­borzott össze és alárendelt állásban 5-6 héten át hadiszolgálatot teljesített, miért is a forra­dalmi honvédelmi bizottmány a hivatalos lap­ban a büntetlenségi nyilatkozatot kiállította. A lovascsapat felosztása után feleségével és két gyermekével Szeged környékén csikósként élt. 1849 novemberében egy portyázó járőr körül­vette a házát és el akarta fogni, azonban sike­rült megszöknie, miközben két katonát meg­sebesített.” A továbbiak során az előteijesztés a részletekre is kitért, idézve a bírósági ítélet­ből: „Száry Bálint ellen megkísérelt és Bren- dza Miklós ellen végrehajtott gyilkosság miatt –

    mindkettő a 12. Vilmos főherceg gyalogezred­beli közkatona volt akiket 1849 novemberé­ben Rózsa Sándor elfogatására küldtek ki, ahol ez töltött kétcsövű pisztolyból rájuk lőtt, és az így keletkezett zűrzavarban megszökött. Ró­zsa azzal védekezett (ti. 1859-ben a bíróság előtt), hogy az udvaron tartózkodó katonákat rabló rácoknak nézte”. A jelentés azzal foly­tatta, hogy „Rózsa Sándor most mint felfegy­verzett, hajléktalan csavargó bolyongott Sze­ged környékén…”

    A Szegeden állomásozó császári katonaság­nak többször meggyűlt a baja a kóborló és rabló betyárokkal. Mint a fentebb említett igazságügy-miniszteri előterjesztés írta, a leg­súlyosabb eset 1852. szeptember 12-én zajlott le: „1852. szeptember 12-én Ábrahám János Szeged melletti tanyáján megjelent öt lovasbe­tyár, és úgy Ábrahámot, mint feleségét külö­nösen durván bántalmazták. Ezt az erőszakot Meszes Péter és Rónay tanyáján is folytat­ták … Miután az öl betyár tovább lovagolt, két zsandár, Müller János és Ráner János, valamint Szerbathi Tamás ulánus üldözőbe vette őket… A betyárok mindhármukat agyonlőtték.”^

    A vár utolsó évtizedei

    (1849-1881)

    *

    K<?

    T

    í

    A vár vízi tornyának metszeti ábrázolása (1763)

    A

    ,,..iK_.. !.f, „T11 -; ■ —

    Ga/V ?><< ‘ \ J ; ;

    Szeged vára a XV11. sz. végén (Ismeretlen művész metszete)

    Lovassági harc Szeged vára mellett (Ismeretlen művész metszete a XV11. sz. végéről)

    —r

    Szeged vára a XVII. sz. végén (Ismeretlen művész metszete)

    Csata Szegednél 1686. április 24-én (Ismeretlen művész metszete)

    Csata Szegednél 1686. április 24-én (Ismeretlen művész metszete)

    hujiv a^iíóun^ fer Aríft^n wie 0íi$t biurf) ^ifJÍnjfi^.nac^^úué^

    – v s, ‘ *’ • ■-•»■-‘* ■-

    Í-”

    Csata Szegednél 1686. október 21 22-én (Ismeretlen művész metszete/

    p ‘ •■’”‘ lFi|WW<WW”<l*W

    furnért f Híjáim Oaoirú >6 te hn^Aa^etvberíiwt^en

    L S-k M r<-

    b Ti *”B A

    ! 1 k —.*j t í; i^rai

    »r’M-^mi”l • ’pM!

    1

    S3™í“tS

    g^T-^íJ.; fii

    •. * *► I ‘ T <1 ‘ ■

    fllB^Saőnb

    Császári vérteslovas a XVII. sz. végéről

    A szegedi várat ostromló csapatok ostromárkai 1686. október 5. és 23. között

    i

    A szegedi vár látképe északi irányból (1698)

    A szegedi vár és külső vár Iái képe keleti irányból (1698)

    v

    Szeged várának és városrészeinek térképe

    (De la Croix Paitis császári hadmérnök felmérése, 1713)

    A szegedi vár és külső vár alaprajza, illetve a várfal metszeti rajza (1713)

    t

    i

    i

    t-

    r

    /

    Az Eugeniusz-sánc alaprajza (1773)

    — r

    Vwrm

    _ A’aí

    Wfctí*’ zfer^–.

    4,N •>.. W- w»f .C” •< / .- A &-i

    ^.*Ua . «•’ K ■•_ ,1.. 1 .• ,<W< jj-

    a- .**> .v>..f*« v./

    i n->s

    Vedres István terve a vár raktárrá való átalakításáról

    Szeged és a vár látképe keleti irányból (1827)

    szegedi vár keleti irányból (Polla aquarellje, 1880)

    r

    Szeged vára (Vedres István fametszete, 1840 k.)

    n

    I

    isii

    Ww-

    1^

    •* m 1

    A var es a varos tér Kepe (1850)

    A vár vízitornya a Tisza’felől (1840 k.)

    Csata Újszegednél 1849. augusztus 3-4.

    ’ * r-

    1

    Jelenet a szőr égi csatából (Pettenkoffen metszete)

    Jelenet a szőregi csatából (Pettenkqffen metszete)

    A vár délnyugati rondellája (Fáuli Hugó festménye, 1870 k.)

    A vár délnyugati rondellá ja (Ismeretlen művész fametszete, 1850 k.)

    A vár az árvízben (1879. március)

    A vár délnyugat jelöl az árvíz után

    i

    f

    «. ■

    i,

    I

    i

    r ‘I.

    lh

    i

    I

    > 5 –

    A vár udvara 1879-ben (Háttérben a városháza tornya)

    i ■ ■ IB emL

    S^l

    1 ■ ■ S ■ IpRi

    HB Ml. H Mi

    /jS3BW5ttM<p^2E.. j,.jEM^JSMRr*7^rtLí

    A vár meghagyott maradványa napjainkban

    A szegedi vár 1850-1879 között.

    Az 1879. évi nagy árvíz. A vár lebontása

    A szabadságharcot követő években -1849 és 1857 között – a szegedi vár újra laktanyává alakult. Az 1850. évben – Bainville József vá­rosi főmérnök által – készített várostérkép szerint a régi vár még hajdani formájában ál­lott. A vár északi és nyugati oldalán még a mély vizesárkok is megvoltak, sőt még álltak a nyugati kaput védő pajzsgátak többszögletű sáncai is. Megvolt még a Palánk városrész nyugati szélén, a „Sáncpart” utca hosszában (a mai Zrínyi utca vonalán) a régi vizesárok maradványa is. A vár környéke – a kilövés biztosítására – még ekkor is beépítetlen. A vár­tól északnyugatra a Széna-piac, a vártól nyu­gatra a Fő-piac, a vártól délre pedig a Sétatér széles területei voltak.

    Még a nagy külső vár, az Eugeniusz-árok sáncárkai is jól felismerhetőek a várostérké­pen, mint vízzel teli hatalmas árkok. A haj­dani ötszögű földbástyák vonalát is jól mu­tatták a nagy vizesárkok a város házai között. Különösen nagyméretű volt még a várostól nyugatra elterülő sánc; a Török Fő utcától (később Valéria, ma Bartók Béla tér) a Búza­piacon át (Dugonics tér) a Kölcsey utcáig (ak­kor Könyök utca) húzódó sáncárkot a szegedi nép 1850-ben még „Ördög Luk Az Mély Ár­kon” névvel illette. A régi sáncárok vízállásos

    területei még kivehetők voltak a mai reformá­tus templom és a Szent István tér körzetében is. A legnagyobb vízállás, a hatalmas méretű „Csöpörke Tó” a mai Marx tér északkeleti fe­lében terült el.

    Szeged az abszolutizmus korában (1849- 1867) is jelentős katonai központ maradt. Miután 1853-ban feloszlatták az erdélyi ro­mán és székely határőrezredeket, a 16. határ­őr gyalogezredből felállították a cs. kir. 46. Sachs-Meiningen (későbbi nevén „Fejérvá- ry”) sorgyalogezredet, melyet Szegedre vezé­nyeltek. A világoszöld hajtókájú (és ezért „levelibékáknak” csúfolt) gyalogezred a te­mesvári hadtestnek volt alárendelve, s 1918-ig Szeged háziezrede maradt. A katonaság a régi várban, illetve a XX. sz. elején lebontott (és a mai Rákóczi téren álló) „nagykaszárnyában” volt elhelyezve. Ezenkívül a Palánkban is volt egy laktanya, a régi sorházból átalakított „sörházkaszámya” vagy „flóriánkaszárnya”. Ugyancsak a Palánkban működött a 46. gya­logezred katonai nevelőintézete, a „stifthaus”. A várban elsősorban katonai raktárak voltak.

    A városban és a várban állomásozó katona­ság hasznos és közérdekű munkálatokat is végzett: 1858-ban a várban állomásozó olasz legénységű 8. vadászzászlóalj parancsnoka,

    177

    Wilhelm Reitzenstein ezredes elrendelte, hogy a katonaság alakítson ki sétáló ligetet az új­szegedi hídfővel szembeni – árkokkal és göd­rökkel felszabdalt (volt hídfősáncok marad­ványai) – ősvadonban.

    A 46. gyalogezrednek csak a hadfogadó központja, valamint két sor- és egy tartalék zászlóalja állomásozott Szegeden. Az ezredet a katonai események során gyakran vezényel­ték a Habsburg-birodalom különböző részei­be. így voltak Lombardiában, Velencében, Veronában, Laibachban, s részt vettek az 1866. évi porosz és az 1878. évi boszniai hábo­rúban. A szegedi hadköteles fiatalságot azon­ban nemcsak a 46. gyalogezredbe sorozták, hanem a nagyszebeni császári és királyi 4. hu­szárezredbe is.

    1857. május 24-én I. Ferenc József császár és felesége – országjáró körútja alkalmából – Szegedre is ellátogatott. Tudhatott arról, hogy mi a város régi kívánsága, mert – hogy meg­nyerje a városi hatóságok és a lakosság szim­pátiáját – megszüntette a vár erődítmény jel­legét. Ettől kezdve a régi vár már csak mint „k. k. Kastell” – azaz „császári-királyi váracs” szerepelt. Ezzel egyidejűleg megengedte, hogy a vár körüli óriási üres térségeken, a vár tü­zérségének kilövését biztosító „glacis”-okon építkezhessenek. A császár felajánlotta a vá­rosi tanácsnak, hogy az a várat le is bontat- hatja, ha a városban állomásozó katonaságnak megfelelő laktanyákat és raktárakat építtet­nek.

    A vegyes bizottsági tárgyalásokon megál­lapították, hogy a várban állomásozó két sor- és egy tartalék zászlóalj elhelyezésére építendő kaszárnya a városnak 862 940 forintjába ke­rülne. Ugyanakkor a lebontandó vár anyagá­

    ból és annak telkeiből csak 225 ezer forint be­vétel várható. A városi tanács és a katonai pa­rancsnokság tárgyalásai során végül is köl­csönös engedmények születtek. A hadsereg megelégedett egy sor- és egy tartalék zászlóalj befogadására alkalmas kaszárnya felépítésé­vel. A katonai parancsnokság abba is bele­egyezett, hogy a kaszárnyát a régi katonai kór­ház telkén építtethetik fel. Természetesen eb­ben az esetben a városnak egy új katonai kór­ház építéséről is gondoskodni kellett. Ilyen formában a kaszárnya 429 546 forintba, az új katonai kórház pedig 122 553 forintba került volna, összesen tehát 552 099 forintra csök­kent volna a költség, ami az eredeti összeghez képest 310 841 forint megtakarítást jelentett.

    A vármegváltási tárgyalásokat azonban fél­beszakította az 1859. évi olaszországi háború. Ennek ellenére, kisebb jelentőségű bontások már megkezdődtek. Ekkor bontották le a vár déli oldalán, a középkori „palota” épületének kiugró részét.

    Az olaszországi osztrák katonai vereség ha­tására – országszerte és – Szegeden is forra­dalmi zavargások törtek ki. 1859 novemberé­ben az utcákon hatalmas tömegek vonultak fel a Rákóczi-, a Klapka- és a Kossuth-indu- lók hangjai mellett. Beverték a megyefőnök ablakait és mindenütt leszaggatták a kétfejű sassal díszített hivatali táblákat. A karhata­lom nem mert az eseményekbe beavatkozni. Ezért a várbeli katonákat riasztották, akik fegyveres erővel verték szét a tüntető tömeget. A „rendzavaró” fiatalság és polgári lakosság közül sok embert kísértek be szuronyok kö­zött a vár tömlöceibe.335

    A forradalmi hangulat ettől kezdve újra és újra fellángolt. 1863. december 18-án a reggeli

    178

    órákban falragaszok jelentek meg a város ház­falain: „A nemzet legyen jó reménységekkel eltelten, mert -várakozásai teljesülni fognak A felhívás különösen a diákság körében vál­tott ki nagy izgalmat. Az iskolákban leállt a tanítás, és a diákság az utcákra özönlött. A vár­beli „vasasnémetek” számos diákot fogtak el és hurcoltak a várba. A várparancsnok terje­delmes jelentést küldött Bécsbe, azzal a cél­lal, hogy a „király őfelségét” lebeszéljék a „bűnös néphez” való közeledésről, arról, hogy egy újabb látogatást tegyen az országban. 1866-ban újabb zavargások törtek ki; az Alsó­városban a nép még a várból kirendelt kato­nasággal is szembeszegült.336

    Az 1867. évi kiegyezést követően, az 1868. évi XL., XLI. és XLII. törvénycikkek elren­delték – a császári és királyi hadsereg (az ún. „közös hadsereg”) mellett – a magyar királyi honvédség felállítását is. A megalakuló hét honvédkerületi parancsnokság közül a II. honvédkerületi parancsnokság 1871-ben Sze­gedre került. Első parancsnoka (1872-1876 között) Assermann Vendrei Ferenc szabadság­harcos honvéd ezredes volt.

    A szegedi II. magyar királyi honvédkerületi parancsnokságnak volt alárendelve az ugyan­csak 1871-ben szervezett 5. és 6. honvéd gya­logdandár, melyek 1876-tól szerepeltek új hadrendi számmal, mint 45. honvéd gyalog­dandár (Szeged) és 46. honvéd gyalogdandár (Lúgos), valamint 1. honvéd lovasdandár. A szegedi 45. honvéd gyalogosdandámak volt alárendelve (1874 és 1885 között) az 5. honvéd féldandár, amely 1886-tól az 5. hon­véd gyalogezred nevet viselte.

    A Habsburg-birodalom hadkiegészítési és mozgósítási rendszere’alapján a szegedi és

    Szeged környéki hadköteles lakosságnak csak egy részét hívták be a honvédezredekbe. Az újoncok zöme a város háziezredébe, a 46. császári és királyi gyalogezredbe, illetve a. nagyszebeni császári és királyi 4. huszárezred­be vonult be. Ezek a közös ezredek továbbra is a temesvári hadtestparancsnokságnak vol­tak alárendelve.

    Míg a szegedi vár nagyobbik része (1879 augusztusáig) katonai objektum volt (kaszár­nya, raktárak stb.), a vár északkeleti negyede, a hírhedt „Zwinger” továbbra is börtön ma­radt az 1860-70-es években is. Sőt mind az önkényuralom alatt, mind a kiegyezést követő években nőtt a börtönrészleg jelentősége. Ugyanis az önkényuralom éveiben (1849- 1867) – és azt követően is – ijesztően elszapo­rodtak Szeged környékén az útonállások, rab­lások, gyilkosságok. Babáj Gyurka, Macs- vánszky Maxim és Rózsa Sándor bandái el­képesztő rémtetteket hajtottak végre. A te­mesvári 9. sz. zsandárezred Szegedre rendelt egységei valóságos „kisháborút” vívtak első­sorban Rózsa Sándor bandájával. Hosszas és véres hajsza után, 1854-ben Rózsa Sándort el­fogták és bíróság elé állították. A halálos íté­letet a császári kegyelem életfogytiglani bör­tönre változtatta, melyet a kufsteini börtön­ben kellett eltöltenie. A hírhedt betyár a bör­tönben olyan jó magatartást tanúsított, hogy 1869-ben kegyelemből szabadon engedték. Azonban amint hazatért Szegedre, bandája újra összeverődött, és megint elkezdődtek a fegyveres rablótámadások.

    Az új független magyar belügyminisztérium 1869. január 4-én – a belügyminisztérium rend­őri osztályának vezetőjét – gróf Ráday Ge­deont küldte kormánybiztosi megbízatással

    179

    Szegedre, „az Alsó-Tisza-vidéken megzavart közbiztonság helyreállítására’’. A kormány­biztosság – székhelye a szegedi vár – mellé kar­hatalmid egy galíciai lovasszázadot rendeltek. Az itt működő statáriális bíróság halálos ítéle­teit azonnal végrehajtották. A szükséges – de néha túl kegyetlen – szigornak voltak ártatlan áldozatai is. Egy alkalommal kilenc csongrádi parasztot is a várba hurcoltak, mert együtt mulattak néhány körözött betyárral. Vala- mennyiüket halálra ítélték, s a vár sáncában főbelőtték.337

    A kormánybiztosság működése alatt két­ezer betyárt, rablót és orgazdát zártak el a szegedi várban. A vallatások olyan kímélet­lenek voltak, hogy a városi közgyűlés jegyző­könyvbe vétette, hogy a vár közelében lakók­nak se éjjelük, se nappaluk a várból kihallat­szó vérfagyasztó ordítások, üvöltések miatt. A Jókai Mór által szerkesztett Hon című újság 1869. március 6-i számában egy névtelen sze­gedi levélíró is panaszt tett a szegedi várba be­hurcolt gyanúsítottakkal szembeni „barbár vallatási modor” miatt. Ráday valóban kímé­letlen volt; kegyetlenül letörte a dél-alföldi bű­nözést. Magát a szegedi főügyészt és a csend­biztosokat is törvény elé állította, mert kide­rült, hogy azok összejátszottak a betyárokkal. A kecskeméti városkapitányt is lefogatta, és a szegedi várba vitette, ahol az öngyilkos lett.

    A kormánybiztosság egyik legkiemelkedőbb tette: Rózsa Sándor ismételt elfogatása volt. Somogyi József szegedi csendbiztos 1869. ja­nuár 25-én csellel – egyes vélemények szerint azzal, hogy régi puskáját adja vissza, más ver­zió szerint azzal, hogy csendbiztosi kinevezé­sét veheti át a várban gróf Ráday Gedeontól – becsalta Rózsa Sándort a szegedi várba. Ott

    azonnal lefogták, vasra verték és az egyik ka­zamatába zárták. Rózsa napokon át tombolt és üvöltözött a börtönben, pedig egy ujjal sem nyúlt hozzá senki. Csak akkor hagyta abba a veszekedett üvöltözést, amikor gróf Ráday megparancsolta egy Gazdik nevű prófosznak (börtönőrnek), hogy szedje le Rózsáról a vas­bilincseket. Rózsa közel három évig rabosko­dott a szegedi várban, mire lefolytatták az el­lene indított nyomozást. Még javában folyt a nyomozás, mikor – 1872. október 31-én – a sok támadás és feljelentés miatt gróf Ráday Gedeont felmentették kormánybiztosi hivata­lából.

    Távozásakor kijelentette, hogy még a felét sem végezte el a rábízott feladatoknak. Mun­katársai – elsősorban Laucsik Máté – azonban tovább maradtak, és befejezték a bűnüldözési feladatokat.

    Rózsa Sándor pere 1872. december 8-án kezdődött a szegedi várban, s december 25-én mondták ki az ítéletet. Az ítélet elsőfokon életfogytiglani börtön volt, melyet azonban a felsőtábla halálbüntetésre változtatott. Újabb közel kétévi huzavona után, 1874. november 7-én újra I. Ferenc József adott kegyelmet a híres alföldi betyárnak. Rózsa Sándort az íté­let módosítása után a szegedi várból a számos­újvári börtönbe szállították, ahol 1878. no­vember 22-én – 65 éves korában – meghalt.

    A szegedi kormánybiztosság Ráday Gedeon távozása után még egy évig működött, s a kormány csak 1873-ban szüntette meg. A ra­dikális intézkedések folytán a Szeged vidéki betyárvilág örökre megszűnt.

    Még működött a szegedi kormánybiztos­ság, mikor újra felvetődött a szegedi vár meg­váltásának és lerombolásának ügye. Erre le­

    180

    hetőséget az adott, hogy 1872. május 9-én I. Ferenc József, valamint Lónyay Menyhért miniszterelnök Szegedre látogatott. A városi törvényhatóság tisztelgő látogatása alkalmá­val a városi tanács vezetői újra szóba hozták, hogy folytassák a vegyes bizottsági tárgyalá­sokat a vár megváltása és lebontása ügyében. Mivel a hadsereg által – a vár helyébe, a Kál­vária mellett – igényelt új laktanya és más épü­letek költségvetése másfél millió forintot igé­nyelt volna, a tárgyalások ebben az esetben is megszakadtak.

    A várnak katonai jelentősége már alig volt, a hadsereg is hozzájárult ahhoz, hogy a régi szegedi vár feleslegessé vált erődítményeinek egyes részeit fokozatosan megszüntessék és el­rendeljék azoknak részenkénti lebontását.

    1875-ben a vár nyugati sáncárkait is feltöl- tötték, helyére fásított sétányt telepítettek (a mai Széchenyi téri sétány elődjét). Az 1876 márciusában megáradt Tisza a várossal egy időben a várat is elöntötte. A keleti kazamaták víz alatt álltak. A vár udvarát csak úgy lehetett megmenteni, hogy ott egy töltést építettek. A víz alá került kazamatákat ki kellett üríteni; az itt bezárt rabokat ideiglenesen Kiskunfél­egyházára szállították.338

    Az 1877. évben a város újabb tárgyalásokat kezdeményezett a hadsereggel. Felajánlották, hogy ingyen adnak a katonai kórház kibőví­tésére telket, ha a kincstár megengedi, hogy a várkapu és a délkeleti saroktorony, a „vízito­rony” közti várfalszakaszt lebontsák, hogy a város a hídfő és a sóházak (a mai új Tisza Hotel körzete) közötti partszakaszon árvíz­védelmi töltést tudjon építtetni. Ez a töltés egyébként a várat is megvédte az új árvíz el­len. A hadsereg engedélyezte a kérést, sőt a

    keleti várfal és a part közti földsávot-25-50 méter szélességben – a városnak át adta. 1876-1877 telén megkezdődött az említett várfal lebontása. Ennek befejezése után, a délkeleti saroktorony még 5-6 évig teljesen külön állt a vár többi építményétől, mikor az­tán ezekre az öreg falakra is csákányt emel­tek. A lebontott tégla várfalból hatalmas erő­sítő tölgygerendák kerültek elő, s a fal alap­jait 6-7 méter mélységben találták meg. A le­bontott fal törmelékével kiegészítve, még ezen a télen megépült a töltés a vár keleti fa­lával párhuzamosan. A töltés tetején út veze­tett végig, amely így megrövidítette az utat a Palánk és a Felsőváros között; nem kellett többé a terjedelmes várat megkerülni.

    A nagy múltú szegedi vár utolsó történelmi szereplése a rettenetes emlékű – de a város fej­lődését kétségtelenül pozitív irányba fordító – 1879. márciusi árvíz, a „nagy víz” idején volt.

    A várost annyiszor elpusztító Tisza már 1878 decemberében ijesztő méretekben kez­dett áradni. A következő év februárjában el­rendelték a legszigorúbb védelmi készültséget. Mivel a város képtelen volt saját magát meg­védeni a rettenetes veszedelemtől, a hadsereg­nek is közbe kellett lépnie. Március első nap­jaiban a temesvári hadtest parancsnoka, Pulcz Lajos altábornagy – a császári és királyi had­sereg egyetlen utászezredének (amely öt zász­lóaljból állott) – temesvári utászzászlóalját he­lyezte készenlétbe. Az első lépcsőben 86 utász­katonát és 46 pontont vezényelt Szegedre. Ezt követően – több lépcsőben – szinte az egész utászezred felvonult Szegedre. A katonaság elsősorban a várban szállásolt el. A várat elő­készítették a menekülők befogadására. A vár­börtönben őrzött rabokat elszállították.

    181

    A vizsgálati foglyokat szabadon eresztették, az elítélteket pedig Kecskemétre és Kiskunfél­egyházára vitték.

    A közbiztonság megóvására a városban ál­lomásozó 46. gyalogezred katonái őrjáratoz- tak. A városba irányított huszáregységek pedig a várost és határt járták, s mindazokat mun­kára kényszerítették, akik a városi hatóság felhívására nem mentek dolgozni a védőgá­takra.

    Az utászok több menekülésre alkalmas he­lyet készítettek elő (bár az 59 ezer főnyi lakos­ságból 36 ezer embert már elszállítottak a vá­rosból): a jelenlegi Tisza pályaudvarnál húzó­dó vasúti töltéseket, a vasúti hidat, de minde­nekelőtt a várat. A várfalak tetején katonai sátrak sorát állították fel, s a falakra geren­dákból és deszkákból menekülő-feljárókat ácsoltak.

    Március 6-án 06 órakor a vár falain eldör­dültek a vészt jelző ágyúlövések. Ugyanis az előző nap este Szegedtől északra, Petresnél át­szakadt a Tisza gátja. Március 6-án reggel a több kilométeres szélességben hömpölygő ára­dat a sövényházi töltést is átszakította. Már­cius 7-én hajnalra az áradat már a Fehér-tótól északra és keletre húzódó töltésnél, illetve a Szegedről Algyő felé vezető vasútvonal tölté­sénél állt.

    Március 6-7-én Szegedre újabb 500 katonát szállítottak az árvízvédelmi munkálatokra, mert a lakosság pánikba esett, s használhatat­lan volt a munkálatoknál. Március 7-én haj­nalban a Fehér-tótól keletre is átszakadt a töl­tés, illetve Algyőtől délnyugatra áttört a víz a vasúti töltésen. Még ezen a reggelen víz alá került a Szeged északi szomszédságában fekvő Tápé község. Március 8-9-én az áradat végig­

    zúdult az Algyő és Szeged közti vasúti töltés nyugati térségében. Az árvíz átszakította a Szeged és Budapest közti vasútvonal töltését is, és elárasztotta Dorozsmát. Március 9-11. között Szegedet már csak a Felsőváros északi szélén épített töltés, valamint a várostól nyu­gatra húzódó Algyő-Szeged közti vasútvonal töltése védte.

    Március 12-én hajnali fél kettőkor a rókusi vasútállomástól északra, a Makkos-erdőtől délnyugatra mintegy százméteres szakaszon átszakadt a vasúti töltés, s a szakadás egy órán belül kilométernyire szélesült ki. A zűrzavart fokozta, hogy március 11-én éjszaka 23 órától orkánszerű szél dühöngött Szeged felett. A két­ségbeesett munkások ekkor már tömegesen hagyták ott az omladozó töltéseket, s indul­tak meg Újszeged felé. A várnál meg a hajó- hídnál azonban katonák állták el az útjukat, és szuronyos puskával kényszerítették őket vissza a munkára.

    Március 12-én hajnalra a vár mint egy szi­get magasodott ki a Nagypiac teret és a kör­nyező utcákat ellepő szennyes áradatból. Taschler főkapitány a várban összpontosítot­ta a vízi járműveket, melyeket a hidászkato­nákkal és önkéntes mentőkkel innét indított el a város különböző pontjaira, a veszélybe került emberi életek megmentésére. Ettől kezdve a várfalakra vezető hidak és a vár egész környéke olyan volt, mint egy kikötő a legnagyobb forgalom idején.

    Április 15-én Szegedre érkezett I. Ferenc József. E látogatás pontot tett a régi szegedi vár történetére is. Az uralkodó – miután a budapesti királyi ítélőtábla és a királyi kúria már elismerte (a Helytartótanács 1786. január 10-i, 1284. sz. alatt kelt leiratára hivatkozva)

    182

    Szeged város telektulajdonosi jogát a várra vonatkozólag – a várat minden építményé­vel együtt, ingyenesen a városnak adomá­nyozta. Viszont a város vállalta, hogy a cs. k. 46. gyalogezred részére laktanyát építtet a Mars (a mai Marx) téren. A város az építke­zés céljára 24 ezer négyzetméternyi területet adott át a hadseregnek.339

    Közben a város romjai hónapokon át 3-4 méteres víz alatt állottak. Élet csak a Palánk egy részében – az Oskola, az Oroszlán és Ke­reszt utcák találkozásánál – volt. Itt ugyanis szárazon maradt az utcák kövezete. Jellemző, hogy ugyanakkor néhány száz méterrel odább, a városháza mély vízben állt: a városháza ka­puja alá csónakon is csak úgy lehetett bemen­ni, ha az utasok lefeküdtek a csónak fenekén 1

    Mivel a város területéről a víz leszivattyú- zása csak június 8-án indult meg, a vár kaza­matasorát (összesen 62 kazamatahelyiséget), valamint a várban álló hét-nyolc épületet to­vábbra is a város hajléktalan lakosainak ren­dezték be. (Természetesen a vár erre kevésnek bizonyult, s egy barakktábort is felállítottak.) A várban elhelyezett hajléktalan családok a várnagy felügyelete alatt éltek. A várnagy volt a felelős a házi rendszabályok pontos betartá­sára. Ezek meghatározták a beköltözést és a távozás formáit; a várkapu nyitásának és zá­rásának időpontjait; a szobák, a közös helyi­ségek (konyhák, mosókonyhák, tűzhelyek stb.) használatának rendjét, s a kényszerű együttélés szabályait. A várban a szegényeb­bek ingyen, a módosabbak lakbér fejében tai- tózkodhattak.340

    A kormány 1879. június 4-én Tisza Lajost nevezte ki kormánybiztosnak Szegedre (ezen hivatalát 1884-ig látta el). A kormánybiztosi

    hivatal a mai Virág cukrászda helyén volt. Előtte a 46. gyalogezred bakái adták az állandó díszőrséget.

    Június 8-ától augusztus 25-éig százhúsz szi­vattyú dolgozott éjjel-nappal, s 33 millió köb­méter vizet szivattyúztak le a város területé­ről. Közben – az áprilisi királyi határozat alapján – 1879. augusztus 29-re a vegyes bi­zottsági ülésen befejeződött a vár átadása a város számára.

    A vár bontási munkálatainak előkészítő tárgyalása azonban csak 1880. november 24- én kezdődött meg a királyi biztosság hivatalos helyiségében. Miután ünnepélyes formában a város átvette a várat, megalakult a kisajátítási bizottság. Ez december 25-én értesítette a vá­rosi tanácsot, hogy a telekkisajátítási tárgya­lásokat 1881. január 6-tól meg kell kezdeni.341 Ekkor valóban meg is kezdődtek, s eldöntöt­ték, hogy a vár telkeinek kisajátítási ára négy­szögölenként 6 forint lesz. Mivel a telkek terü­lete összesen 9 hold és 125 négyszögöl volt, a kisajátítási összeg 143 465 forint 70 krajcárt tett ki. A tárgyalások során nem történt dön­tés a vár lebontásából származó épületanyag­ról.342

    1881. január 17-én Novák József városi fő­ügyészjavasolta, hogy a város szerezze meg a temesvári katonai parancsnokságtól a várra vonatkozó régi térképeket és tervrajzokat.343

    A város köztörvényhatósága 1881. február 22-én a helyi és országos lapokban verseny­ajánlatot hirdetett meg a szegedi „váracs” le­bontási munkálataira. A városnak ugyanis nagy mennyiségű építőanyagra volt szüksége, elsősorban a belváros újjáépítésére. Erre vi­szont kiválóan alkalmas volt a vár kitűnő mi­nőségű téglaanyaga 344

    183

    A tervek szerint a vár bontását a délnyugati sarok erődítményeinek lerombolásával kel­lett elkezdeni. Le kellett bontani a – hajdani (de már a XVIII. század végén ledőlt) déli ka­putorony helyén épült – kaput, amely a mai múzeum előtti szökőkút helyén magasodott. Továbbá az ettől nyugatra – a mai Magyar Tanácsköztársaság útja és Vár utca sarkán – részben még álló középkori palotaépület ma­radványait, valamint a Deák Ferenc utca és Vár utca kereszteződésének helyén álló dél­nyugati rondellát. A délnyugati rondella bon­tásával egyidejűleg meg kellett kezdeni a – rondellától keletre és északra húzódó – kaza­matasorokat is, egészen a 4. sz. kazamatáig.

    A központi rendelkezések értelmében a vár délnyugati negyedének bontási munkálatait 1881 márciusában el kellett kezdeni, és máju­sig be kellett fejezni. A határozat szerint a bon­tási anyagot a legkedvezőbb ajánlatot tevő­nek fogják áruba bocsátani. A bontás követ­keztében nyitva levő várudvart ideiglenesen fenyődeszka-kerítéssel kellett elzárni az ille­téktelenek elől. Az elvégzendő munkák meg­közelítőleg az alábbiak voltak: a kazamatákat fedő 1094 köbméter föld leásása, lehordása, annak legalább 50 méteres távolságra való el­szállítása és halomba rakása; 5246 köbméter fal lebontása; a fal helyére 120 folyóméter hosszú és 2 méter magas deszkakerítés felál­lítása úgy, hogy a deszkák egymástól 2 méterre álló fenyőfaoszlopokhoz kapcsolódjanak. A bontásnál előkerülő föld és a faltörmelék a királyi biztosság tulajdonában maradt. A szer­ződés szerint a bontásból származó minden tégla, kő és faanyag, beleértve az ajtókat, ab­lakokat és azok zárszerkezeteit, a munkát el­nyert vállalkozót illették. Az előkerült mű­

    emlékeket vagy más történelmi értékű tár­gyakat a vállalkozónak ingyen be kellett szol­gáltatni a királyi bizottság műszaki osztályá­nak.

    A bontási munkákra jelentkező pályázók­nak – 1881. március 1-én délelőtt 10 óráig – a szegedi királyi bizottság műszaki osztályá­nak titkári hivatalában óvadékot kellett le­tenni vagy 800 forint készpénzben, vagy ugyanolyan értékű osztrák-magyar állam­papírokban. A megjelölt határidő után je­lentkezéseket nem fogadtak el. Az ajánlatot lepecsételt borítékban és 50 koronás bélyeg­gel ellátva kellett letenni. A beérkező aján­latokat még aznap délelőtt 11 órakor – az ajánlattevők jelenlétében – bontották fel. Az ajánlattevőnek felelősséget kellett vállalni az esetleges robbantási munkákból eredő káro­kért is. A tervezett robbantásokat – közbiz­tonsági okokból – a vállalkozónak minden esetben előre be kellett jelenteni a királyi biz­tosság műszak osztályán, hogy az a bizton­sági intézkedéseket időben meg tudja tenni.345 Mivel a bontási munkákat 1881. május 15-én meg kellett kezdeni, április 14-én a polgár­mester felhívta a kormánybiztost, hogy te­gyen intézkedéseket a katonai tartalékpa­rancsnokságnak, a katonai raktáraknak és a tűzoltóságnak a várból való azonnali kitelepí­tésére és azoknak másutt való elhelyezésére.346

    1881. május 12-én – a bontást megelőző na­pokban – a szegedi királyi biztos (Tisza La­jos) elrendelte, hogy a királyi biztosság tulaj­donában maradó bontási földet és törmeléket a vár helyén létesítendő utcák, illetve a bel­város utcáinak feltöltésére kell felhasználni, átlagosan 0,5 méternyi vastagságban. A vár­bontási törmelékből az alábbi utcák kaptak,

    184

    a zárójelben megjelölt mennyiségben: Vár ut­ca (930 m3), Wesselényi utca (907 m8), Deák Ferenc utca (2617 m3), Rudolf tér (8737 m3), Bástya utca (600 m3) stb. A leirat szerint csak a feltöltés után válhat lehetó’vé a „váracs telkei­nek mielőbbi beépítése” .347

    A vár bontása 1881 májusának közepétől 1883 októberéig tartott. A munkálatoknál Ko­vács István építőmester felügyelt, s minden műtörténeti vagy történeti értéket igyekezett megmenteni. Összegyűjtött 300 db (60-féle) téglát, 1700 db faragott követ, amelyek zöme gótikus stílusban készült. Kovács István ja­vasolta, hogy ezekből a kövekből és téglákból építsenek egy emlékkápolnát a Stefánia-sétány keleti felében. Elképzelése az volt, „hogy így egy csoportban meg lenne örökítve a hajdani Szeged az újabb nemzedékeknek, kik hálából bizonyosan meg fogják őrizni a legvégső utó­doknak. A kutató történészeknek pedig nagy szolgálatot fog termi”. Kovács István a ká­polna köré sétányt tervezett „néhány csemete bokorral”, melyek között a húsz legnagyobb méretű régi faragott követ helyeztette volna el.

    Kovács István ezt az előterjesztését 1884. május 26-án adta be a városi tanácsnak. A vá­ros július 26-án adott válasza méltányolta ugyan Kovács István tervét, de közölték, hogy „a kegyelet legnagyobb mérvű szemmel tartása dacára sem építhetők” fel a tervekben foglaltak. Mint mondták, a város „nincs azon helyzetben, hogy ezen régiségekre tetemes összeget áldozzon”. A városi tanács javasolta, hogy tekintettel a „régiségek becses voltára”, az összegyűjtött kövek a Stefánia-sétány északi részén „gúla alakú tömbbe rakassanak alkalmas módon össze, mely munka a fuvaro­

    zási költséggel együtt mintegy 120 forintot” ve­het csak igénybe.

    Reizner János könyvtárigazgató elutasította ezt a tervet, mert ezáltal az „emlékek lassan­ként való teljes elenyészése következett volna be”. Ezért a kőemlékek zárt és födött helyen való elhelyezését javasolta, olyan módon, hogy a köveket bármikor tüzetes vizsgálat alá lehessen venni. Erre a célra a Somogyi könyv­tár egyik folyosóját és udvarát javasolta, ahol a kőfaragványok mellett a Lechner Lajos mi­niszteri tanácsos által egybegyűjtött más régi­ségek is elhelyezhetők lennének. A tervezések és levélváltások után közel négy évre, 1888. december 5-én a kőemlékeket – Kovács István udvaráról – a könyvtár és múzeum termeibe és folyosóira szállították a városi fogattal, amely mellé két kőművest és két napszámost fogadott fel a város.348

    A vár bontásánál, illetve a város újjáépíté­sénél több helyen akadtak rá a régi vár cölö­pök közé rakott 2 méter széles alapfalaira, így pl. a Klauzál tér sarkán a Zsótér-ház építé­sénél és a Mayer-ház építésénél. Az Egressy- és Kresztics-házak alapozásánál pedig 5 méter mélységben akadtak a régi alapfalakra.349

    A várbontási munkák még javában folytak, mikor 1883. október 14-én – dr. Kelemen Mó­ric tollából – ünnepi emléklap jelent meg A fel­támadt Szeged címmel. Az írás valóságos nek­rológja a hajdani és most egyik évről a másikra teljesen eltűnt régi szegedi várnak: „Maholnap már csak hagyományból és a történelemből lesz ismeretes a hajdani híres szegedi vár, mely még alig három év előtt, bemohosodott, ko­mor falaival és ódon épületeivel büszkén hir­dette a múlt és régmúlt időknek szomorú kró­

    185

    nikáját, s oly tekintéllyel nézett alá a romba- dőlt város siralmas képére, mintha azt is hir­dette volna, hogy ő még századokig fog fenn­állni, s dacolni idővel, elemekkel és emberek­kel. ..

    Ma nyoma sincs többé! Erős falai egy leg­felsőbb parancsszóra azonnal meghódoltak, minden katonai ellenségnél nagyobb és ha­talmasabb ellenségnek: az időnek és abban a kor szellemének, nem a háború, hanem a bé­kés helyzet kényszerének! Csak egy pici részét hagyta fenn emlékül a város újjáalkotójának kegyeletteljes műérzóke, s azt is gyöngéd figye­lemmel befolyatta zöld folyondárral, hogy e romok sebei ne látsszanak. Többi része tör­melékké, porrá Ion; de még ez a kőtörmelék, de még ez a por is mélyen eltemettetett új épü­letek alapzataiba, új utcák kövezete alá, hogy

    még a szél is alig juthat e porokhoz… A vá- racs sötét falai és korhadt épületei helyén rö­vid három év alatt díszes hajléka Themisnek s még ékesebb csarnoka Tháliának emelkedett. Oly magas tornyos paloták épültek, melyekre még a Tiszának olykor ádáz hullámai is csak szokatlanul és félve tekintenek. További palo­ták egymás után oly gyorsasággal emelkednek, mintha csak egy varázsütésre, a föld méhéből nőnének ki. Kies ligetes sétány élénken zöld pázsitja borítja a helyet, hol nemrég még a Zwinger sötét kamrái álltak és rabláncok bús csörgése helyett vidám zenének hangjai szól­nak. ..

    Minő változás, minő ellentét ily rövid idő alatt; mintha legalábbis egy egész hosszú szá­zadnak romboló és építő kezei működtek vol­na itt!…”

    Jegyzetek

    1. Lakatos Pál: Római leletek a szegedi vár terüle téről. Antik Tanulmányok. 1965. 91., 94-96. old.
    2. Lakatos Pál: Funde dér Römerzeit vöm Gebiet dér Szegediner Festung. A Móra Ferenc Múzeum Évkönyve (MFMÉK) 1964-1965. I. köt. Szeged, 1966. 67. old.
    3. Mócsy András: Pannónia a korai császárság ide­jén. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1974. 105. old.
    4. Lakatos Pál: Római leletek. I. m. 102. old.
    5. Bálint Sándor: Szeged reneszánsz kori művelt­sége. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1975. 11. old.
    6. Bálint Sándor: Újabb adatok Szeged középkori történetéhez. MFMÉK. 1970-1971.199-200. old.
    7. Bálint S.: Szeged reneszánsz kori műveltsége.
    8. m. 10. old.
    9. Jakubovics Emil-Pais Dezső: Ómagyar olvasó­könyv. Pécs, 1926. 59. old.
    10. Sebestyén Károly : Szeged középkori vára. A Sze­gedi Alföldkutató Bizottság Könyvtára. II. Sze­ged, 1928. 2. old.

    IOKnauz Nándor: Monumenta ecclesiae Strigo- niensis. Esztergom, 1874.1. köt. 90. old.

    1. Wenczel Gusztáv (szerk.): Árpád-kori Új Ok­mánytár. I-XII. köt. Pest, 1860-1874. Budapest. XI. köt. 48. old.
    2. Uo. XI. köt. 149. old.
    3. Georgius Fejér: Codex diplomaticus Hungáriáé ecclesiasticus ac civilis. I-XI. köt. Budáé, 1829- 1844. IV/L. köt. 69-71. old.
    4. Molnár Erik: A magyar társadalom története az Árpád-kortól Mohácsig. Szikra Kiadás Budapest, 1949. 33. old.
    5. Győrffy György: A magyar nemzetségfőktől a vármegyéig, a törzstől az országig. Századok, 1958.1-4. szám. 64. old.
    6. Bálint S.: Szeged reneszánsz kori műveltsége. I. m. 7-9. old.
    7. Terdzsüman Mahmud: Tarik-i Üngörüsz. Mag­vető Könyvkiadó, Budapest, 1982. (Ford.: Blas- kovics József.) 266. old.
    8. Reizner János: Szeged története. I-IV. köt. Sze­ged, 1900. IV. köt. Oklevéltár. 88. old.
    9. Reiszig Ede: A jeruzsálemi Szent János-lovag- rend Magyarországon. I. köt. Budapest, 1925. 45. old.
    10. Czimer Károly: Az 1282. évi hódi csata. Had­történelmi Közlemények. 1929.403. old.
    11. Bálint S.: Újabb adatok. I. m. 211. old.
    12. G. Fejér: Codex diplomaticus. I. m. VIII/I. 389. old.
    13. ANJOU-kori okmánytár. Szerk.: Nagy Imre- Nagy Gyula. I-VII. köt. Budapest, 1879-1920. I. köt., 334., 385. old. Vö.: KNAUZ N.: Mon. eccl. Sírig. I. m. II. köt. 734. old.
    14. Reizner J. i. m. I. köt. 49. old.
    15. Reizner J.: I. m. IV. köt. Oklevéltár. XXIX., XXX., XXV. sz. oki. Vö.: G. FEJÉR: Cod. dipl. XI/IV. köt. 262. old.
    16. Magyar Történelmi Tár (MTT) IX. köt. 18. old.
    17. Thúry József: Török történetírók. I—II. köt. Budapest, 1893.1. köt. 267. old.
    18. Borovszky Samu: Csanád vármegye története 1715-ig. Budapest, 1879.1. köt. 107. old.
    19. Borovszky Samu megjegyzései Reizner János: Szeged története című művéhez. Századok, 1900. 632. old. (Továbbiakban: BOROVSZKY recen­ziók. I. m.) Vö.: ZICHY KÓDEX. Budapest, 1895. VIII. köt. 174. old.
    20. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. VII., VIII. sz. oki.

    187

    1. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. XXV. sz. oki.; uo. 50-51. old., 51-53. old.
    2. Haraszti Sándor-Pethő Tibor: Útikalandok a régi Magyarországon. Táncsics Könyvkiadó. Bu­dapest, 1963. 56-57. old.
    3. Uo. 56-57. old.
    4. Bálint S.: Szeged reneszánsz kori műveltsége i. m. 25. old.
    5. Teleki József: A Hunyadiak-kora Magyarorszá­gon. I. köt. Pest, 1852. 279. old.
    6. Ráth Károly : A magyar királyok hadjáratai. Győr. 1861.179-181. old.
    7. Teleki J.: i. m. II. köt. 107. old.
    8. Reizner J.: i. m. IV. köt. Oklevéltár. XXVI. sz. oki.; Teleki J. i. m. II. köt. 170-171. old.
    9. Wertner Mór: Magyar hadjáratok a XV. szá­zad második felében. Első közlemény. Hadtörté­nelmi Közlemények. (HK) 1913. 55. old.
    10. Reizner J.: i. m. IV. köt. Oklevéltár. XXVIII. sz. oki.
    11. Magyarország történelmi kronológiája. (Főszer­kesztő: Benda Kálmán.) Akadémiai Kiadó Buda­pest, 1981.1. köt. 273. old.
    12. Uo. 276. old. Vö.: Szalay József : A magyar nem­zet története. Budapest, é. n. II. köt. 235. old.
    13. Wertner M.: i. m. 70., 72., 74.
    14. Magyar Történelmi Tár. IX. k. 163.
    15. Wertner M.: i. m. 80.
    16. Uo. II. közlemény, 299.
    17. Reizner J.: i. m. IV. k. Oklevéltár. XXXIV., XLIII. sz. oki., vö.: SCHÖNNER Gyula: Hu­nyadi Corvin János. Budapest. 1894. 290. Továb­bá: Századok, 1880. 168. old.
    18. Gyárfás István: A Fekete Sereg. Századok. 1877. 623. old.
    19. Heltai Gáspár: Magyar Krónika. Győr 1789.
    20. k. 363. old.
    21. Wertner M. i. m. II. közi. 621. old.
    22. Istvánffy Miklós: A magyarok történetéből. Magyar Helikon, 1962. 56. old.; Wenczel Gusz­táv : Marino Sanuto világkrónikájának Magyaror­szágot illető tudósításai. II. Magyar Történelmi Tár. XXIV. Budapest. 1877. 261. old.
    23. Bálint Sándor: Az 1522. évi tizedlajstrom szegedi , vezetéknevei. Magyar Nyelvtudományi Társaság

    Kiadványai. 105. sz. Budapest, 1963. 27-38. old.

    1. Magyar Történelmi Tár. XII. köt. 142. old.
    2. Bálint S.: Az 1522. évi tizedlajstrom. i. m. 38-43. old.
    3. Thury J.: Török történetírók, i. m. II. köt. 72. old., I. köt. 320. old.
    4. Uo. II. köt. 171-172. old.
    5. Uo. I. köt. 267-269. old.
    6. Verancsics Antal: Memória Rerum. 1504-1566. Magyar Helikon, 1981. 32. old.
    7. Czímer Károly: Cserni Iván cár Szegeden. Had­történelmi Közlemények, 1892. 667., 669. old.
    8. Szerémi György: Magyarország romlásáról. Ma­gyar Helikon, 1961.129. old.
    9. Hoberdanecz János levele I. Ferdinándhoz. Ma­gyar Történelmi Tár, 1885. 512. old.
    10. Istvánffy M. i. m. 125. old., Szerémi Gy. i. m.
    11. 136. old., Verancsics A. i. m. 32. old., Bálint S.: Az 1522. évi tizedlajstrom. i. m. 66., 73., 75. old.
    12. Magyar Történelmi Tár. 1897. 19-24. old., Reiz­ner J. i.m.IV. k. 132. old.
    13. Szerémi Gy. i. m. 180-183. old.
    14. Fráter György levelezése. Magyar Történelmi Tár.
    15. 513., 520., old. Vö.: Magyar Történelmi Tár. 1882.105. old.
    16. Thury J.: Török történetírók, i. m. II. köt. 268. old.
    17. Bálint Gábor: A török hódoltságról; Kyrimi Ib­rahim krónikájának ismertetése. Századok, 1870. 305. old.
    18. Forgách Ferenc: Emlékirat Magyarország álla­potáról Ferdinánd, János, Miksa királysága és II. János erdélyi fejedelemsége alatt. Szépirodalmi Könyvkiadó, Budapest, 1982. 39. old.
    19. Istvánffy M. i. m. 227. old.
    20. Velics Antal-Kammerer Ernő: Magyarországi török kincstári defterek. Budapest, 1886. I. köt. 68-69. old. Továbbá: Evlia Cselebi török világ­utazó magyarországi utazásai. 1664-1666. /Ford.: Karácson Imre.) Török-magyarkori történelmi emlékek. Második osztály: írók. Pest, 1863. V. kö­tet. 220-221. old.
    21. Sebestyén K.: Szeged középkori vára. i. m. (meg­felelő részek.)
    22. Thury J.: Török történetírók, i. m. II. köt. 332.,
    23. 343-344., 346. old.
    24. Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. 52-53. old.
    25. Vass Előd: A szegedi és csongrádi nahije 1548. évi összeírása.

    Tanulmányok Csongrád megye történetéből, Sze­ged, 1979. 18., 20. old.

    1. Fráter György levele I. Ferdinándhoz 1551. aug.
    2. Magyar történelmi Tár, 1880. 250-251. old.
    3. I. Ferdinánd levele Fráter Györgyhöz. Magyar Történelmi Tár, 1881.61. old.
    4. Kropf Lajos: Áldana versiója a szegedi veszede­lemről. Hadtörténelmi Közlemények. 1896. 112- 114. old.
    5. Tinódi Lantos Sebestyén válogatott munkái. Magvető Könyvkiadó, Budapest, 1956. „Erdélyi História” III. rész.
    6. Uo. „Szegedi Veszedelem” c. históriás ének.
    7. Thury J.: Török történetírók, i. m. I. köt. 262. old.
    8. Uo. I. köt. 37. old.
    9. Istvánffy M.: i. m. 227. old.
    10. Forgách F.: i. m. 40. old.
    11. Magyar Történelmi Tár, 1891. 449., 452. old.
    12. Erdély történetére vonatkozó regeszták. Magyar Történelmi Tár, 1891. 640. old.
    13. Uo. 640., 642. old.
    14. Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. 69-71. old.
    15. Reizner J. i.m. IV. köt. Oklevéltár. Ahadjáratban részt vett csapatok összeírása.
    16. Istvánffy M. i. m. 228. old.; Forgách F. i. m. 40. old.
    17. Uo. 228. old; 40. old. Továbbá: Tinódi L. S. i. m. „Szegedi Veszedelem.”
    18. Kropf L. i. m. 108. old.
    19. Verancsics A. i. m. 98. old.
    20. Kropf L. i. m. 109. old.
    21. Thury J.: Török történetírók, i.m. II. köt. 262. old. (Pecsevi Ibrahim leírása.)
    22. Uo. H. köt. 263. old.
    23. Bakics Péter levele Aldanához. Magyar Történelmi Tár, 1891. 647. old.
    24. Thury J.: Török történetírók, i. m. I. köt. 37. old.

    981. Ferdinánd levele Teuffelhez és Bakicshoz. Ma­gyar Történelmi Tár, 1891.44., 50. old.

    1. Tinódi L. S. i. m. 141. old.
    2. Áldana levele Pázmánynak. Magyar Történelmi Tár, 1891. 647. old.
    3. Uo. 649. old.
    4. Tinódi L. S. i. m. 142. old.
    5. Magyar Történelmi Tár, 1881. 467. old.
    6. Castaldo levele I. Ferdinándhoz. Magyar Történel­mi Tár, 1891.649. old.
    7. Czímer Károly: A szegedi veszedelem. Hadtörté­nelmi Közlemények, 1891. 386-387. old. Vö.: Ma­gyar Történelmi Tár, 1880. 599-600. old.
    8. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. (A hadjáratban részt vevő csapatok összeírása.)
    9. Tinódi L. S. i. m. 142. old.
    10. Magyar Történelmi Tár, 1880. 599. old.
    11. Tinódi L. S. i. m. 144. old.
    12. Thury J.: Török történetírók, i. m. II. köt. 264. old. 2. sz. jegyzet.
    13. Uo.
    14. Magyar Történelmi Tár, 1891. 653. old.
    15. Uo. 657. old.
    16. Uo. 651. old.
    17. Kropf L. i. m. 109-111. old.
    18. Thury J. Török történetírók, i. m. II. köt. 263. old.
    19. Kropf L. i. m. 111. old., Kemény Lajos: Amező- szegedi Szegedyek. Történelmi Közlemények Aba- új-Toma vármegye és Kassa múltjából. 1913. 489-493., Káldy-Nagy Gyula: Magyarországi török adóösszeírások. Budapest. 1970.70., 57. old.
    20. Istvánffy M. i. m. 252. old.
    21. Velics A.-Kammerer E. i. m. II. köt. 46., 347.,
    22. 144. old.
    23. Magyar Történelmi Tár. 1880. 599-600. old.
    24. Istvánffy M. i. m. 233. old., Tinódi S. i. m. 147— 148. old., Forgách F. i. m. 43. old.
    25. Magyar Történelmi Tár. 1891.650. old.
    26. Uo. 651-652. old.
    27. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. Castaldo leve­le I. Ferdinándhoz. 1552. március 8.
    28. Magyar Történelmi Tár. 1891. 652-654., 657. Cas­taldo levelei.
    29. Hammer: Geschichte des Osmanischen Reichen. Pest. 1827. II. köt. 218.
    30. Magyar Történelmi Tár. 1891.653., 655., 659. old.
    31. Istvánffy M. i. m. 244. old., Thury J. i. m. II. köt. 268-269. old.
    32. Magyar Történelmi Tár. 1892. Erdély történetére vonatkozó regeszták. III. közlemény. 147. old.
    33. Monologium s. p. Francesci seraphei de suis servis dei. München. 1698. III. köt. 1592. old.
    34. Vas E. i.m. 21. old., Karácson Imre: Evlia Cselebi török világutazó utazásai. Budapest, 1904-1908. 81. old.

    189

    1. Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. old., Török- magyarkori történelmi emlékek. Első osztály: Ok­mánytár. II. köt. Pest. 1863. 757. old.
    2. Uo. II. köt. 351. old., I. köt. 121. old., Velics A.- Kammerer E. i. m. I. köt. 98. old.
    3. Uo. I. köt. 121. old., Török-magyarkori történel­mi emlékek, i. m. 351. old.
    4. Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. 121. old., Török-magyarkori történelmi emlékek, i. m. 351. old., I. köt. 121. old.
    5. Karácson Imre: A stambuli mecsetek magyar vo­natkozású kéziratai. Századok. 1908. 81. old. („Dsevatür-ül-menahib” c. kéziratból.)
    6. Szalay László: Verancsics Antal m. kir. helytar­tó, esztergomi érsek összes munkái. VIU. köt. Pest, 1868. 82-84. old. (Monumenta Hungáriáé Histo- rica. írók. XIX. köt.)
    7. Uo. 82-84. old.
    8. Komáromy András: Magyar levelek a XVI. szá­zadból. Magyar Történelmi Tár. 1907. 140. old.
    9. Vass E. i. m. 20. old.
    10. Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. 173. old.
    11. Hegyi Klára: Egy világbirodalom végvidékén. Gondolat, 1976.135-136. old.
    12. Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. 195. old., Ok­mánytár a török hódoltság történetéhez, i. m. II. köt. 319. old.
    13. Elezovió, GljSa: íz czarigradskih turkish arhiva mühimme defteri. Srpska Akademija Nauka. Isto- rijski Institut. Knjiga 1. Beograd, 1951. No. IDE.
    14. 745., 941., 1372., 1688., 1813-1814., 1822-
    15. 1912., 1915., 1925., 1941.
    16. Reizner J. i. m. IV. köt. Okmánytár. 160. old., Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. 202. old.
    17. Okmánytár a török hódoltság történetéhez, i. m.
    18. köt. 265. old., Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. 265. old.
    19. Hegyi K. i. m. 77., 160. old., Káldy-Nagy Gy. i. m. 1970. 173. old.
    20. Káldy-Nagy Gyula: A budai szandzsák 1559. évi összeírása. Pest Megyei Levéltár. Budapest,
    21. 17. old.
    22. Török-magyar oklevéltár. 1533-1789. (Ford.: Karácson Imre.) Budapest, 1914.68. old., A budai basák magyar nyelvű levelezése. I. köt. 1553-1589. (Szerk.: Takáts Sándor, Eckhardt Ferenc, Szekfű

    Gyula.) Budapest, Magyar Tudományos Akadé­mia kiadása. 1915. 44., 54., 56., 134.

    1. Török-magyar oklevéltár. i. m. 114., 132. old. 151. Okmánytár a török hódoltság történetéhez, i. m.

    I. köt. 384. old., Velics A.-Kammerer E. i. m. I. köt. 384. old.

    1. Sugár István: Az egri vár 1594-1595. évi szám­adása. Archívum. 6/1977. 5-48. old.
    2. Velics A.-Kammerer E. i. m. II. köt. 687. old.
    3. Magyar Történelmi Tár. 1879. 76. old.
    4. Uo. 362. old., Reizner J. i. m. IV. köt. Okmánytár. 170-172. old., Komáromy András: Koháry Péter érsekújvári kapitány levelei Thurzó György ná­dorhoz. (1611—1616.) Hadtörténelmi Közlemé­nyek. 1911.104. old.
    5. VÁLYi András: Magyarország leírása. Buda, 1799.
    6. köt. 336. old.
    7. Reizner J. i. m. IV. köt. Okmánytár. 170-172. old.
    8. Salamon Ferenc-Szalay László: Galánthai gróf Esterházy Miklós Magyarország nádora. Pest. 1863.1. köt. 40. old.
    9. Török-magyarkori történelmi emlékek, i. m. Első osztály: okmánytár.
    10. Velics A.-Kammerer R. i. m. I. köt. 424. old.
    11. Uo. I. köt. 432. old.
    12. Merényi Lajos: Ibrahim egri pasa levele a kassai főkapitányhoz. Hadtörténelmi Közlemények. 1916. 195-197. old.
    13. Magyari Károly: Adatok Kemény János életé­hez. Magyar Történelmi Tár. 1905. 469-470. old.
    14. Borovszky S. recenziói, i. m. 638-640. old.
    15. Reizner J. i. m. IV. köt. Okmánytár. CVIII. sz. oki.
    16. Török-magyarkori történelmi emlékek. (Első osz­tály: okmánytár.) Pest, 1863. II. köt. 329-333. old. Vö.: Hegyi K. i. m. 160-164. old.
    17. Szakály Ferenc: Magyar adóztatás a török hó­doltságban. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1981. 422-423. old. Vö.: Szilágyi Sándor: Adalékok Magyarország kapuszám szerinti adózása ismere­téhez a török uralom idején. Magyar Történelmi Tár, XIII. köt. 223-224. old.
    18. Evlla Cselebi: i. m. 220-221. old. Továbbá: Tö­rök-magyar oklevéltár. i. m. 284. old. Továbbá: Török-magyarkori történelmi emlékek. (Első osz­tály: okmánytár.) i. m. II. köt. 363., 338., 379. old.

    190

    1. Hornyik János: Kecskemét város története. I-IV. kötet. Kecskemét, 1860-1861-1862-1863. II. köt. 404., 426. old.
    2. Csongrád megyei Levéltár (Szeged); Szeged városi tanács jegyzőkönyve, ül. köt. 498. old. Vö.: P. Or- dinánsz Konstantin: A Libanus havasai alatt illatozó titkosértelmű rózsa. Szeged, 1831. 88. old.
    3. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéitár. CXL. sz. oki.
    4. Borovszky S. recenziói, i. m. 647. old.
    5. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. CXLIII. sz. oki.
    6. Hornyik J. i. m. II. köt. 446-447., 452-453. old.
    7. Uo. II. köt. 453-454. old., in. köt. 145-146. old.
    8. Károlyi Árpád: Buda és Pest visszavívása 1686- ban, Budapest, 1886.129. old. Vö.: Borovszky S. recenziók, i. m. 647. old.
    9. Borovszky S. recenziók, i. m. 643-647. old. Vö.: Hornyik J. i. m. in. köt. 156. old., 160. old. To­vábbá: Angyal Dávid: Késmárki Thököly Imre. Budapest, 188. U. köt. 166. old.
    10. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. CXLI., CXLÜ. sz. oki.; Hornyik J. i. m. III. köt. 168. old.
    11. Bubics Zsigmond : Cornaro Frigyes velencei követ jelentései. Budapest, 1891. 175., 212. old.
    12. P. Ordinánsz. i. m. 90-94. old.
    13. Hornyik J. i. m. Hl. köt. 386-387. old.
    14. Uo. III. köt. 169-170. old.
    15. Reizner J. i. m. I. köt. 170. old.
    16. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. CXLIV., CXLV. (Wallis tábornok jelentései a bécsi Udvari Haditanácshoz; Wien, Kriegsarchiv. Feldakten.
    17. 8., 12. sz. alatti iratok; továbbá gróf Magnus Lavola jelentése Lotharingiai Károlyhoz. (Valamint: CXL VI. sz. okmány (Lotharingiai Ká­roly tábori naplója. Bálint Sándor: A szögedi nemzet. I. rész. MFMÉK. 1974-1975. 72. old. To­vábbá: Török-magyarkori tört, emlékek. Első osztály: okmánytár. II. köt. 405. old.
    18. Thaly Kálmán: A székesi gróf Bercsényi család. Budapest. 1888.1. köt. 314. old.
    19. Szalay László: A magyar nemzet története, i. m. V. köt. 344. old.
    20. Reizner J. i. m. I. köt. 186. old.
    21. Uo. I. köt. 225. old.
    22. Uo. I. köt. 186. old.
    23. Thaly K. i. m. 319-321. old.
    24. Reizner J. i. m. I. köt. 186. old.
    25. Uo. I. köt. 188. old.
    26. Uo. I. köt. 225. old.
    27. Uo. I. köt. 180-181. old. Továbbá: Borovszky re­cenziói. i. m. 647. old.
    28. Hornyik J. i. m. IH. köt. 190. old. Továbbá: Bo­rovszky recenziói, i. m. 647. old. Vö.: Takáts Sándor: Kísérletek a magyar haderő feloszlatásá­ra. Századok, 1904. 226. old.
    29. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. 217. old.
    30. Reizner J. i. m. I. köt. 201. old.
    31. Reizner J. i. m. I. köt. 188. old.
    32. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. CLIH., CLII. sz. okmányok; Reizner J. i. m. I. köt. 199. old.
    33. Reizner J. i. m. I. köt. 203. old.
    34. Uo. I. köt. 227. old.
    35. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. CLV. sz. oki.
    36. Reizner J. i. m. I. köt. 230. old.
    37. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. CLIX. sz. oki.
    38. Hornyik J. i. m. III. köt. 219-220. old. Vö.: Reiz­ner J. i. m. I. köt. 181-182. old.
    39. Reizner J. i. m. I. köt. 192. old.
    40. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. CLV., CLVI. sz. oklevelek.
    41. Reizner J. i. m. I. köt. 182. old.
    42. Takáts Sándor: Magyar küzdelmek. Révai Ki­adó, 1934.1. köt. 295-296. old.
    43. Takáts Sándor: Kísérletek a magyar haderő fel­oszlatására. i. m. 329-330., 335. old.
    44. Takáts S.: Magyar küzdelmek, i. m. I. köt. 313. old.
    45. Reizner J. i. m. I. köt. 208. old.
    46. Uo. I. köt. 208. old.
    47. Uo. I. köt. 209. old.
    48. Hornyik J. i. m. IV. köt. 52. old.
    49. Archivum Rakoczianum. IV. köt. Székesi gróf Bercsényi Miklós főhadvezér és fejedelmi helytartó levelei Rákóczi fejedelemhez. 1704-1713. (Közli: Thaly Kálmán.) Budapest, 1875-1879.11-19. old.
    50. Reizner J. i. m. I. köt. 210. old.
    51. Uo. I. köt. 211. old.
    52. Uo. I. köt. 211. old.
    53. Uo. I. köt. 212. old.
    54. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. CLXXXII. sz. oklevél.
    55. Archivum Rakoczianum. i. m. V. köt. (Szerk.: Thaly Kálmán.) 137., 221. old.

    191

    1. Archívum Rakoczianum. i. m. IV. köt. (Szerk.: Thaly Kálmán.) 45-46. old.
    2. II. Rákóczi Ferenc fejedelem emlékiratai a magyar­országi háborúról, 1703-tól annak végéig. (For­dította: Vas István.) Akadémiai Kiadó, Budapest,
    3. 336., 338-339. old.) Továbbá: Rákóczi emlékirat)
    4. Hornyik J. i. m. IV. köt. 127-128. old.
    5. Uo. IV. köt. 129. old.
    6. Uo. IV. köt. 63., 82. sz. iratok.
    7. Rákóczi emlékirat, i. m. 339. old. Vö.: Louis Mi- chel emlékirata a magyarországi ügyekről. Kö­zölve: Rákóczi tükör. Naplók, jelentések, emlék­iratok a szabadságharcról. Szépirodalmi Könyv­kiadó. Budapest, 1973. II. köt. 68. old.
    8. Hornyik J. i. m. IV. köt. 130. old.
    9. Reizner J. i. m. I. köt. 215. old.
    10. Uo. I. köt. 215. old.
    11. Hornyik J. i. m. IV. köt. Okmánytár, 74. sz. irat.
    12. Reizner J. i. m. I. köt. 216-217. old.
    13. Uo. IV. köt. Okmánytár. LXII. sz. irat.
    14. Hornyik J. i. m. IV. köt. Okmánytár. 141. old.
    15. Uo. IV. köt. Okmánytár. 139., 141. old.
    16. Rákóczi tükör, i. m. II. köt. 124. old.
    17. Rákóczi emlékirat, i. m. 366. old.
    18. Markó Árpád: Herbeville marsall útja Erdély felé 1705 őszén. Hadtörténelmi Közlemények. 1935. 44-51., 52-53., 55., 59. old.
    19. Archívum Rakoczianum. i. m. I. köt. 647-650. old.
    20. Reizner J. i. m. I. köt. 221. old.
    21. Rákóczi tükör, i. m. I. köt. 197-198., 406. old.
    22. Hornyik J. i. m. IV. köt. Okmánytár. 163. sz. irat.
    23. Archívum Rakoczianum. i. m. I. köt. 650. old.
    24. Reizner J. i. m. IV. köt. Okmánytár. 170. old.
    25. Rákóczi tükör, i. m. I. köt. 198-204. old.
    26. Archívum Rakoczianum. i. m. III. köt. (Szerk.: Thaly Kálmán) 31., 37., 44. old.
    27. Reizner J. i. m. I. köt. 196. old.
    28. Hornyik J. i. m. IV. köt. Okmánytár. 208-209. old.
    29. Ud. IV. köt. Okmánytár. 213-214. old.
    30. Tóth István: Kis-Kun Halas története. Kiskun­halas. én. 17. old.
    31. Reizner J. i. m. I. köt. 235. old.
    32. Uo. I. köt. 236. old.
    33. Reizner J. i. m. IV. köt. Okmánytár. CLXXXIL sz. oklevél.
    34. Uo. IV. köt. Okmánytár. CLXXII., CLXXIII. sz.

    oklevelek. Továbbá: Csongrád megyei Levéltár (Szeged): Szeged város 1712-1713. évi lajstromo- zatlan iratai.

    1. Csongrád megyei Levéltár (Szeged): Szeged város 1719. évi lajstromozatlan iratai.
    2. Reizner J. i. m. I. köt. 280. old. Továbbá: Csong­rád megyei Levéltár (Szeged): Szeged Városi Ta­nács Jegyzőkönyve. (1724. év: 45. old.);
    3. Reizner J. i. m. III. köt. 132. old.
    4. Csongrád megyei Levéltár (Szeged); Szeged városi tanács Jegyzőkönyve: 1728. év (492. old.), 1737. év (287. old.), 1732. év (7. old.), 1743. év (november hó 2.), 1733. év (161. old.), 1775. év (16. old.)
    5. Reizner J. i. m. I. köt. 263. old. Vö.: Csongrád me­gyei Levéltár (Szeged), Szeged városi tanács Jegy­zőkönyve; 1722. évi lajstromozatlan iratok; jegy­zőkönyv: 1725. év (94. old.), 1733. év (160-161., 194. old.)
    6. Reizner J. i. m. I. köt. 336. old.
    7. Csongrád megyei Levéltár (Szeged); Szeged városi tanács jegyzőkönyve: 1739. év (434-438. old.)
    8. Uo. 1740. év (436., 467., 477. old.); 1741. év (539. old.)
    9. Marczali Henrik : Magyarország története II. Jó­zsef korában. Budapest. 1881.1. köt. 401-402. old.
    10. Csongrád megyei Levéltár (Szeged); Szeged város közigazgatási levéltára. Az 1779. ápr. 30-i vegyes­bizottsági megállapodások alapján készített terv­rajz és kisajátítási javaslat.
    11. Reizner J. i. m. I. köt. 297. old.
    12. Tápai-Szabó G.: Szeged erkölcsei a XVIII. század­ban. Szeged, én. 18. old.
    13. Vajnai Károly: Hazai régi büntetések. Budapest, 1906.1. köt. 344. old.
    14. Tápai-Szabó G. i. m. 85. old.
    15. Ráth-Végh István: Mendemondák és történelmi hazugságok. Budapest, 1956.120. old.
    16. Uo. 121. old.
    17. Uo. 121. old.
    18. Reizner J. i. m. I. köt. 297. old.
    19. Uo. I. köt. 386. old.
    20. Uo. I. köt. 386. old.

    276. Palásti László: A francia forradalmi hadsereg katonáinak szegedi hadifogsága. Somogyi-könyv­tári Műhely. 1982/2. szám. 45-53. old. Adatait a Hadtörténelmi Levéltár „Generál Commando” 36-134/1793; 36-651/1974. sz. irataiból; a Szeged

    város tanácsülés jegyzőkönyveiből, valamint a bel­városi r. katolikus plébánia halotti anyakönyvei­ből vette.

    1. S. C.: Bonyodalmak a szegedi polgárőrség körül 1806-ban. Hadtörténelmi Közlemények. 1926. 222-225. old.
    2. Vályi András: i. m. IH. köt. 340. old.
    3. Antalffy Gyula: Reformkori magyar városraj­zok. Panoráma kiadó, 1982.296-297. old.
    4. Palásti L. i. m. 45. old.
    5. Csongrád megyei Levéltár (Szeged); Michael Ber- day aláírásával ellátott levél 1829. január 15.
    6. Vájná K. i. m. H. köt. 25. old.
    7. Ráth-Végh i. m. 119. old.
    8. Urbán Aladár: A nemzetőrség és a honvédség szervezése 1848 nyarán. Akadémiai Kiadó, Buda­pest. 1973. 97-98. old.
    9. Uo. 65. old.
    10. Uo. 67., 71. old.
    11. Uo. 101., 129., 144., 145., 147. old.
    12. „Közlöny” c. újság 1848. évi 53. száma.
    13. „Allgemeine Zeitung” c. újság 1848. évi 254. száma.
    14. Urbán A. i. m. 243., 245., 249., 256. old.
    15. Aradi vértanúk. Szépirodalmi Könyvkiadó, Buda­pest, 1979. H. köt. 156. old.
    16. Urbán A. i. m. 255., 256., 281., 283—284, 344. old.
    17. Uo. 282., 301. old. Vö.: Reizner J. i. m. II. köt. 87. old.
    18. Urbán A. i. m. 332. old.
    19. Uo. 319., 320., 347. old.
    20. Uo. 305., 307., 315., 320., 343. (248. sz. jegyzet).
    21. Uo. 102., 112., 149. old.
    22. Reizner J. i. m. II. köt. 99. old.
    23. Kossuth Lajos 1848-1849-ben. II. köt. Kossuth Lajos az Országos Honvédelmi Bizottmány élén. Első rész. Budapest, 1952. 61-62. old.
    24. Uo. 61-62. old.
    25. Uo. 77. old.
    26. „Nemzetőr” c. újság 1848. október 12-i száma (238-239. hasáb.)
    27. „Nemzeti Politikai Hírlap” c. újság 1848. okt. 12-i száma (1-2. hasáb.)
    28. Reizner J. i. m. II. köt. 108. old.
    29. Kerekes Zoltán: Az 1848-49-es forradalom és szabadságharc hadizászlói. II. rész. Hadtörténelmi Közlemények. 1972/2. szám. 308. old.
    30. Reizner János: A régi Szeged. Szeged, én. 185. old.
    31. Móricz Pál: 1848-49-diki szabadságharci csa­tatörténetek. Szeged, 1900. Gönczi József Könyv­kiadása. 38-42., 43-45. old.
    32. Thim József: Dél-Magyarország önvédelmi harca 1848-49-ben. Zombor, 1887.1. köt. 286. old.
    33. Szántó Imre: A délvidék feladása és Szeged 1848/ 1849 telén. H. K. 1982/3. sz. 483-485. old.
    34. Reizner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. 271-272. old.
    35. Uo. II. köt. 127-128. old.
    36. Olchváry Ödön: A magyar függetlenségi harc 1848-1849-bcn a Délvidéken. Budapest, 1901. 126-127., 136-137., 139., 146-148. old.; Szántó I. i. m. 486. old.
    37. Reizner J. i. m. II. köt. 131. old., vö. Szántó I. i. m. 487. old.
    38. Olchváry ö. i. m. 142-143., vö.: LukinichImre: Hunkár Antal emlékiratai. Hadtörténelmi Közle­mények. 1926. 373. old.
    39. Szántó I. i. m. 491. old.
    40. Reizner J.: Régi Szeged, i. m. 206. old., vö.: Reiz­ner J. i. m. IV. köt. Oklevéltár. 206. old.
    41. Olchváry ö. i. m. 142-144., Reizner J.: Régi Sze­ged. i. m. 207-211., Reizner J. i. m. n. köt. 138. old., Thim József: A magyarországi 1848-49-i szerb fölkelés története. Budapest, 1940. I. köt.
    42. 313-314. old., vö.: Szántó L i. m. 492-494. old.
    43. „Közlöny” 1849. 51. szám., „Szegedi Hírlap” 1849.4. szám.
    44. Olchváry Ö. i. m. 154-156.
    45. Mészáros Lázár: A hadsereg hátrálása. (Közöl­ve: Küzdelem, bukás, megtorlás. Emlékiratok, naplók az 1848-49-es forradalom és szabadság­harc végnapjairól. Szépirodalmi Könyvkiadó, Bu­dapest, 1978.1. köt. 52-53. old.
    46. Reizner J. i. m. II. köt. 147-148., 158. old.
    47. Móricz P. i. m. 68-69. old.
    48. Uo. 69. old.
    49. Kosáry Domokos: Görgey. Budapest. 1939. 54- 55. old.
    50. Szeremlei Samu: Magyarország krónikája az
    51. és 1849. évi forradalom idejéről. Pest, 1867. II. köt. 218. old.
    52. Vukovics Sebő: Visszaemlékezései 1849-re. Ma­gyar Helikon. Budapest, 1982.159. old.

    193

    1. Mészáros L. i. m. 43. old.
    2. Uo. 45. old.
    3. Brankovics György: A magyar szabadságharc története. Budapest, én. 307. old., Gracza György: Az 1848-49-iki magyar szabadságharc története. Budapest. Én. V. köt. 1060-1067. old.
    4. Habermann Gusztáv: Az újszegedi lőportárrob­banás. Somogyi-könyvtári Műhely. 1980/4. sz. 110-117. old., vö.: Báró Mednyánszky Cézár az 1848/49. évi magyar hadsereg főpapjának emléke­zései a szabadságharcról. II. közlemény. Hadtörté­nelmi Közlemények. 1929.230. old.; Mészáros L. i. m. 55. old., vö.: Treuenfels Amon Ritter von, Gustav: Geschichte des k. und k. Uhlanen-Regi- mentes Kaiser Nr. 4. Wien, 1901. Verlag des Regi­mentes. 126. old.
    5. Asbóth Lajos: Emlékiratai az 1848-ikiés 1849-iki magyarországi hadjáratról. Pest, 1862. n. köt. 84. 149., 155-157., old.
    6. Treuenfels, G.: Geschichte des k. und k. Uhla- nen-Regimentes Nr. 4. i. m. 127. ol .; vö.: FiscHERvon Wellenbom: Gráf Civilart-Uhlaner, in den Jahren 1848 und 1849. Wien, 1897. 357., Wenke, Ernst: Geschichte des k. u. k. 1. Böh- mischen Dragoner Regimentes Kaiser Franz, 1896. Verlag des Regimentes. Prag. 219., Ramming von Riedkirchen, Wilhelm: Dér Feldzug in Ungarn und Siebenbürgen im Sommer des Jabres
    7. Pesth. 1850.11-12., 15-17., 31-35., 301-303., 309.; vö.: TreuenfelsRitter von Amon, Gustav: Geschichte des k. u. k. Infanterie-Regimentes Hoch- und Deutschmeister Nr. 4. Wien, 1879. 534-579. old.; Friedmann, Walter: Geschichte desk. u. k. Feldjáger-Battaillons Nr. 12. 1813— 1913. Winterberg, Böhmen, 1913. 124-126., 137. old.; vö.: Latterer Ritter von Lintenburg, Adolf: Geschichte des k. u. k. 15. Infanterie-Regiments Adolf Herzog zu Nassau. Prag, 1874. 347. old.; Gracza Gy. i. m. V. köt. 1100-1103. old.
    8. Mészáros L. i. m. 55., 58-65. old.; Berkó István: Az 1848-49. olasz légió. Hadtörténelmi Közlemé­nyek. 1926.459., 462., 464. old.; Ramming, W. i. m.
    9. 302-303., 309-331. old.; Breith József: Ma­gyarország 1848/49. évi függetlenségi harcának ka­tonai története. III. köt. A nyári hadjárat. Buda­pest, 1898.229-249. old., vö.: Friedmann, W. i. m. 127-129. old.; Treuenfels, G.: Geschichte des k. u. k. Infanterie-Regimentes Hoch-und Deutsch­meister. i. m. 579-580. old.; Latterer, A. i. m. 347. old.; Az aradi vértanúk. I. köt. Szépiro­dalmi Könyvkiadó, Budapest, 1979.171. old.
    10. Lőrinczi László: Rózsa Sándor lóháton és gya­log. Inter Press Magasin. 1979/7. szám, 43-44. old.
    11. Reizner J. i. m. II. köt. 178., 233. old.
    12. Uo. II. köt. 243-244. old.
    13. Uo. II. köt. 243. old.
    14. Uo. II. köt. 282. old.
    15. Magyar műszaki parancsnokságok, csapatok és alakulatok a világháborúban. (Szerk.: Jacobi Ágost.) Budapest, 1938.28-29. old. Vö.: Csongrád megyei Levéltár (Szeged), 1290/879. sz. irat 3962/ 1880. márc. 27.
    16. Dóka Klára: A szegedi Királyi Bizottság (1879— 1884.) MFMÉK. 1976/77.1. köt. 374. old.
    17. Csongrád megyei Levéltár (Szeged) Továbbiak­ban: Csml. 21748. sz. 1880.1718. tan. oszt. 1.(1880. nov. 23.), 10705/1880. dec. 25.
    18. CsmL. 21/1881. jan. 12. sz. i.
    19. CsmL. 11533/80. Itsz. 1881. jan. 17. sz. i.
    20. CsmL. 1397/881. 1881. febr. 18. sz. i.
    21. CsmL. 1225/881. 1881. febr. 18. sz. i.
    22. CsmL. 4146/881.1881. ápr. 14. sz. i.
    23. CsmL. Tanácsi iratok, 8701/1881.1881. május 12. i.
    24. CsmL. Tanácsi iratok. 6289/1884. mjus 26. sz. i.; Mérnöki Hivatal jelentése. 15.432/1884. júl. 26. sz. i.; Reizner János jelentése: 6289/1884. sz. i.; 28375. sz. i. 1888. dec. 5.
    25. Reizner J.: Régi Szeged, i. m. 22. old.

    194

    Tartalom

    Előszó 5

    Bevezetés 7

    A szegedi királyi vár története a XI-XVI. szá­zadban 11

    MOHÁCS UTÁN (1526-1686) 25

    Az 1526. évi török hadjárat 27

    Szeged a két király háborújának idején (1526-1541) 30

    Szeged „fekete farsangja” 1543-ban … 36

    A „szegedi veszedelem” 46

    Török vár egy magyar városban (1553- 1686) 68

    A török uralom bukása (1684-1686) … 87

    A SZEGEDI VÁR A HABSBURGOK

    ZÁSZLAJA ALATT (1686-1848) 97

    Szeged újra királyi vár a két birodalom végvidékén (1686-1699) 99

    Szeged vára és a Rákóczi-szabadságharc (1703-1711) 110

    Szeged és a magyar szabadságharc (1848-

    1849) 144

    A VÁR UTOLSÓ ÉVTIZEDEI (1849-1881) 175

    A szegedi vár 1850-1879 között. Az 1879.

    évi nagy árvíz. A vár lebontása 177

    Jegyzetek

    187

  • Mikszáth Kálmán – Beszterce ostroma

    MIKSZÁTH KÁLMÁN

    BESZTERCE OSTROMA

    (EGY KÜLÖNC EMBER TÖRTÉNETE)

    TARTALOM

    BEVEZETÉS

    ELSŐ RÉSZ

    ESTELLA

    MÁSODIK RÉSZ
    KEDÉLYES ATYAFIAK

    HARMADIK RÉSZ

    A TÚSZ

    NEGYEDIK RÉSZ

    AZ ÉJ

    FÜGGELÉK

    BEVEZETÉS

    Esztendők sora óta együtt szoktam vacsorálni az István főherceg vendéglőben az én igen t. ba­rátommal, gróf Pongrácz Károly képviselővel és tábornokkal. A hosszú téli estéken sokszor csak ketten ülünk a szokott asztalnál, lenge fátyol alatt, amely szivarjaink füstjéből szövődik, s ha már kifogyott az aktuális beszélgetési anyag, szívesen csúszunk kijjebb a jelentől, az élményekben, színekben duzzadó múlt felé. Egymást ilyenkor szinte nem is látjuk, hanem csak a múltat.

    Sok, sok év alatt egyszer is, másszor is fölemlegette Pongrácz István grófot, az ő vitézi csele­kedeteit, hadjáratát, egész excentrikus lényét. Rokonok jöttek az asztalhoz; azok ismét új meg új vonást fedtek fel előttem Pongrácz Istvánról. Egy napon rájöttem, hogy a megboldogult gróffal magam is találkoztam volt egy ízben, láttam szemtől szembe és beszéltem vele. Most már érdekelni kezdett az alak, a megírás szempontjából. Kérdezősködtem utána, fürkésztem lelkének rugóit; akik őt közelebbről ismerték, mind azt mondták:

    – István grófnak volt esze, de nem sok, ambíciója is volt, de sok; szerepelni akart mindenáron, de látta, hogy mint okos ember nem szerepelhet, megpróbálta tehát mint bolond ember.

    Ebben igen sok ráció van. Nálunk a buták és okos emberek egyaránt akarnak szerepelni. Roppant konkurrencia van. István gróf a hálásabb térre vetette magát; beállott bolondnak. S itt gyönyörűen hagyták nagyra nőni, nem előlgetett senkinek.

    A Pongrácz-család története tele van középkori fénnyel, ragyogással. Szentmiklósi Pongrácz, kinek fejedelmek voltak adófizetői, Pongrácz Péter, a legszebb magyar levente, ki iránt egy királyné gerjedt boldogtalan szerelemre, a nagypallosú Pál, török fejek lekaszabolója, megannyi vitéz ős, annyi délceg Pongrácz-kisasszony, harmatos arcú, tollas kalapú, aranyos cipellőjű, nagy történelmi alakok anyái később, fehérruhás várkísértetek a legkésőbb…

    Olyan ez a családi történelem, mint egy mélységes tó. Aki belenéz, aki belemereng, ha nincs erős feje, megszédül. És István grófnak nem volt erős feje, és nagyon mélyen belenézett.

    Elhatároztam, hogy egy elbeszélésre terjedő anyagot kiszakítok az életéből – mint mikor egy vég posztóból kihasít valaki egy mellényre valót.

    Csak még az engedelmet kellett megnyernem a család tagjaitól, mert a történet igen friss, hőse nem por, még csak az első álmát alussza a varini sírboltban; még el sem száradtak a koszorúk, amikkel a koporsót befedték a temetés napján.

    A család azon tagjai, akiknek szólottam, szívesen beleegyeztek, s mikor az volt a kérdés, hogy költött nevet adjak az elbeszélés hősének, így szólt Károly gróf, a legidősebb Pongrácz:

    – Csak hadd legyen az ő valódi neve alatt. Ha ma felkelne a sírjából, ő maga örülne a legjobban, hogy a dolgot nyomtatva olvashatja. Hiszen alkalmasint valami effélére vágyott.

    Így aztán, isten nevében, belekezdhetek ebbe a középkori történetbe, melynek egyes szereplői még ma, a XIX. század végén is élnek.

    ELSŐ RÉSZ

    ESTELLA

    Az emberek igazságérzete nem áll valami kifejlett fokon. Ösmertem valaha egy öreg cincárt (görögöt), a Dugali bácsit, aki mikor a török-görög harcok epizódjait mesélték előtte, hogyan döfi le a török könyörtelenül a görögöt, ahol találja, elszörnyűködve pattant fel:

    – Oh, a gaz pogány, a gaz pogány!

    De mikor aztán az elbeszélő egy kanyarodással arra tért rá, hogy ha meg a görög fogja el a törököt, felkoncolja, olajba süti, szelíden morogta:

    – Mit tudja tenni szegény!

    (T.i. mit tudja tenni szegény görög! Hát persze olajba süti. Hiszen csak nem sütheti pampuskazsírba, szegény görög.)

    Az emberek igazságérzete ilyen mindenütt, még a történelem-írásnál is. A labanc-kuruc világ eseményei is ilyen kétféle igazságérzeten keresztülszűrve maradtak ránk. Nem feszegetjük hát azokat, nem is igen tartoznak a történetünkhöz.

    Hanem az az egy bizonyos, hogy mikor a kurucok mind elfogytak, úgy gondolá a király Bécsben, hogy most már azokat is ki kellene irtani, akik csak ezután születhetnének. A király túlment a Herodes ideáin is. De mit tudta tenni szegény!

    Meghozták az 1715:42. t.-cikket a várak ellen, lerontatni rendelvén azokat, mert úgy kell annak lenni, hogy a sasfészkek szülik a sasokat. Hát ne legyenek sasfészkek. Nincs már a sasokra többé szükség, csak egy sas maradjon: az örökkévaló sas, a két fejével.

    A várakat le kell rombolni, de… (ilyen »de« mindig van a magyar törvényekben s még ha nincsen, is megtalálják) de a kastélyok maradhatnak. Hát mármost mi történt? Hiszen világos. A várra azt mondták, hogy kastély és kegyelmet kapott, ha befolyásos famíliáé volt; a kastélyt pedig, föltéve, hogy gyámoltalan özvegy vagy árvák kezén lógott, megtették várnak és pusztulnia kellett.

    Nedec vára is azon a címen menekült, hogy kastély. Igaz is, hogy nem fekszik hegyen, mogorva sziklán, hanem két hatalmas négyszögben terül el közönséges módon, mint egy óriási kaszárnya. Egyebekben valódi vár bástyákkal, felvonó-híddal, toronnyal, tömlöccel, kápolnával, földalatti utakkal, süllyesztőkkel. Még régi muskétás ágyú is volt hozzá vagy nyolc darab.

    Ebben a várban lakott néhány év előtt (még tíz év előtt is) Pongrácz István.

    Zsolna és Várna között fekszik a Semiramis-hegy, melyen valaha Ludmilla királyné, »a tót Semiramis« palotája állott. Utálatos, kopár hegy, kiélt, kifáradt, nem terem azon semmi élő növény, csak egy-egy szál árvalányhaj, némelykor éjjel elhallatszik a bömbölése egészen Budetinig. Mert azt mondják, hogy a belsejében zúg-morog valami, sejtik is a környékbeliek benne a tűzokádót. No, iszen csak azt lessék. A Semiramis még okádni is lusta.

    Hanem a csúf Semiramisért kárpótlásul ott van a gyönyörű vadregényes út Sztrecsnó és Óvár között. Szeszélyes alakzatú sziklák nagy üregekkel (ezek egyikében lakott a hatalmas Nohták madár, aki a Szvatopluk király kisebbik lányát elragadta, feleségül vette, gyermekeket nemzett vele), ezeréves fák, a völgybe száguldó patakok váltakoznak egymással tarkabarkán.

    Várnak és várúrnak való hely ez; itt még az őskor szörnyetegei élnek, nem a jelenkoré. Itt nem prüszköl a vonatok gőzgépe, hanem ehelyett az erdei szellem, a Jarinkó köhécsel, akinek csak egy szeme van, az is hátul a nyakcsigolyáján; egyre köhög, s mindenik köhintésénél eltűnik a föld színéről két bocskor, ami összesen egy tótot jelent. Mindenik köhögésnél meghal egy tót. Hát még mikor náthája van a Jarinkónak kolera idején!

    Hej, ha a Jarinkót sikerülne valahogy agyonütni, elpusztítani, mindjárt be lehetne vetni zabbal a temetőket.

    Mélységes csönd van itt, megdermesztő méltóság, fönség ül a hegyek, sziklák tetején. Kuss! Ide ugyan be nem tolakodik a XIX. század.

    Azért élt itt kedvére Pongrácz István, s mintha valami hasonlatosságban lenne a Jarinkóval, bár elöl volt a szeme, mint a többi emberé, mégis hátrafelé látott, mint a Jarinkó a magáéval.

    Különben derék szál legény volt, magas, daliás, feltűnő piros arccal, hetyke bajusszal. Nem volt más hibája, csak hogy sántított egy kicsit. Azt is ő maga akarta így. Mikor egy vitézi roham alkalmával megbotlott a lova egy sáncban, olyan szerencsétlenül bukott le, hogy eltörte a lábát.

    Persze rögtön elhítták hozzá a gbelai javasembert, a vén Sztrelnyik Matykót, aki értett az eltört lábak helyreállításához, ebmarás gyógyításához s mindenféle kuruzslásokhoz. István gróf rárivallt:

    – Meg tudod-e gyógyítani a lábamat?

    – Olyan lesz, mint a másik – felelte Matykó.

    – No, hát fogj hozzá. De ha nagyon fáj – látod ezt a pisztolyt -, menten keresztüllőlek; ha nem fáj, öt aranyat kapsz.

    – Jaj, az nem lehet, hogy ne fájjon – ellenveté Matykó -, csak ha a helyére nem igazítom, de akkor örökre sántítani fog méltóságod.

    – Szamár vagy, Matykó! – nevetett a fiatal főúr. – Hát mi szüksége van az úrnak a lábára? Az csak a parasztnál numerus, te ostoba. Nem látom be, mit keressen az én lábam a régi helyén, ha kellemetlenséggel jár az odaköltözése? Gyógyíts engem, öreg, fájdalom nélkül!

    Így maradt egész életére sántán, nagy sopánkodására az asszonyoknak, akik mikor meglátták, rendesen felsóhajtottak: »De kár, hogy biceg!« Azok a bolondos asszonyok mindjárt a táncra gondolnak, s a táncnál még az úrnak is a maga lábaira van szüksége. Erre bizonyosan nem gondolt Pongrácz István.

    Hanem iszen az asszonyokra sem gondolt sokat, hiába vetették ki rá hálójukat a szomszédos kastélyok kisasszonyai, menyecskéi. Mars miatt hozzá nem férhetett Ámor. A folytonos háborúzások…

    Hogyan a háborúzások? Hiszen a közeli emberöltőben nem ivott a mi vizeinkből ellenség lova, sem odakünn nem jártunk hódítóban.

    Úgy, de Pongrácz István a maga szakállára viselt háborúkat. Montecuculli szerint eddig a háborúhoz három dolog kellett: pénz, pénz és pénz, és a pénzmagon kívül is kellett még hozzá két összeveszett hatalom. De Pongrácz enélkül csinálta. Ő saját maga ellen viselt hadjáratokat. A nedeci várhoz csinos kis uradalom járult, annak a földjeit, rétjeit kiadta használatul a parasztoknak hadiszolgálatok fejében. Valahányszor feltűzték a vár fokára a harci zászlót a Pongrácz-címerrel, a kürtöt tartó kézzel kék mezőben, s megfújták a kürtöt a vártoronyban, gyülekezniök kellett a parasztoknak a várudvarra, ahol is egyszerre átalakultak katonákká. De

    különben is gondoskodtak róla Pongrácz hajdúi, akik bárányvérbe mártott karddal járták sorba a parasztházakat:

    • Vojna bude ludja! (Háború leszen, emberek!)

    A vár fegyverterme tele volt régi vitézi ruhákkal, páncélokkal, jelmezekkel, a Mátyás korabeli fekete-sereg egyenruhájától kezdve le egész a vasas németig. A szegény tótokat ezekbe a ruhákba bújtatták. Volt ott török spáhi, Rákóczi-felé brigadéros, Svehla vitéz, keresztes lovag, s mintha egy középkori katonai temető alakjai egyszerre ugrottak volna ki Mihály arkangyal trombita-szavára a sírjaikból és valamennyien tótul beszélnének, még Gara palatinus is, akinek a ruháit Nedec várában őrizték, és most Moravina Petro, a gbelai molnár izmos tagjait fedték.

    • Na dve stranke chlapci! (Két pártra szakadjatok fiúk!)

    Egy nyugalmazott csász. kir. őrnagy, Forget nevű, volt az ellenség vezére, ki Gbelán lakott, s ezért a vezéri hivatalért ötven pozsonyi mérő búzát és egy hízott ártányt húzott évenkint Pongrácztól. A két részre osztott sereg egyik felét ő vezette a kocka szerint, vagy ostromra, vagy védelemre. Mert Forget és Pongrácz közt kocka döntött, vagy a levegőbe dobott pénzen a »sas« vagy »írás«. Aki jót dobott, az választotta a pozíciót, vagy kimenni és ostrommal bevenni a várat, vagy bent maradni és nem engedni az ellenfelet a falak közé. Sokszor napokig, hetekig tartott az ádáz ostrom. Kirohanások, nyílt ökölütközetek a vár előtt, az egész környék nagy derültségére, s bizony a fizetett ellenség, Forget uram, úgy elagyabugyálta néha Pongrácz Istvánt, hogy ágyba kellett feküdnie. Mindez a maga középkori formájában ment; a háború után, ha a gróf győzött, Te deum-ot tartottak a várkápolnában, amelyre a környékbeli urak és hölgyek is hivatalosak voltak. A Te deum után magnum áldomás következett, ökörsütés a hadaknak, bál fent a termekben az úri résznek.

    Ámbátor a rangbeli emberek nem igen engedték a maguk feleségeit és leányait a nedeci várba. A kurtanemesi házakból teltek ki a női vendégek, a rangbeli urak azt mondották:

    • Nincs asszony a háznál, hát nem vihetjük mi sem a fehérnépeinket.

    Amire aztán felkacagott Pongrácz István:

    • Hát majd szerzek asszonyt a házhoz.

    És a legközelebbi zsolnai vásáron, ahol valami kopott cirkusz-társulat mutogatta magát, mikor meglátta Donna Estellát kurta kétaraszos atlaszszoknyájában és annak a csodálatos produk­cióit, magához intette a cirkusz-igazgatót.

    • Hogy adod nekem azt a kisasszonyt?

    Az igazgató lekapta fejéről a sapkáját és mély alázattal mondá:

    • Hatszáz forintért.

    István gróf kivette a tárcáját és fizetett.

    • Hadd szálljon le a lórul az a személy. Azután vitesd el a kocsimra, direktor; ott áll a nagyvendéglő udvarán.

    Donna Estella csinos leány volt, pompás idomokkal, nagy mellel, hajlékony, mint az acélpenge, vörhönyeges haja jól illett vakító fehérségű, kissé szeplős arcához. Szemei nem voltak sem egészen kékek, sem feketék. Éppen a szemek különös alakja és színe tette a leányt érdekessé. Mintha két besztercei szilva villogna, csillogna a rőt pillák alatt.

    Sajátságos japán típus volt, bár a direktor nehezen hozta Japánból, de Granadából sem, mivelhogy Donna Estella, azonkívül hogy németül, tótul tratyogott valamit, csak magyarul beszélt, azt is gömöri akcentussal.

    Nem sokat ért. Látszott a szemeiből, az arcából, egész lényéből, hogy már nagyon sokat tapasztalt. A sok tapasztalat pedig csak a férfiúnak ékesség.

    De nem is valami gyöngédebb érzelmek húzták feléje István grófot, csak egy ötlet, hogy valami asszony legyen ezentúl a várban. Egy várasszony.

    Az ördögbe is, ez pompásan fog festeni. Az ódon szekrények a várfolyosókon úgyis tele vannak aranypaszomántos szoknyákkal, asszonyi kacabájokkal, piciny karmazsin csizmákkal, gyöngyvarrottas cipellőkkel, hadd viselje őket valaki. Bolondságnak is elég bolondság lesz, de ezenfelül ki is fizeti magát.

    Így került Donna Estella a nedeci várba és lassan-lassan nélkülözhetetlen lett a grófra – ki tovább élt az ő különcködéseinek. Délelőtt kisebb hadgyakorlatokat tartott cselédjeivel és az újoncokkal, akiket lépni tanítgatott.

    • Szeno – szlama, szeno – szlama! (Szalma- és szénacsutak volt lábaikhoz kötve.) Estella, mint markotányosnő, rövid ruhában, csinos patrontáskával, két kulacsból bort és rozspálinkát szolgált fel a katonáknak. Aki jól viselte magát, szabad volt neki az Estellát megcsókolni. A hadjáratoknál mint amazon lovagolt és verekedett a gróf balján. Pont délben messze, egész Moisig, Podzámekig elhangzó kürtszó jelentette a környéknek, hogy Nedec várának ura ebéd­hez ül. Minden program szerint ment. A hatalmas ódon lovagterembe, mely ebédlőül szolgált, már úgy nyitott be Estella, mint egy középkori várasszony, brokátselyem-ruhában, tollas barettel; széke mögé szőkefürtös, selyemharisnyás apród állt, ezüstvirágos kék bársony rokokó frakkban, egész térdig érő skófiummal kivarrt, fehér atlasz mellényben.

    Az asztalhoz ülők kezet csókoltak az úrnőnek, elsőbben maga Pongrácz István, lovagi módon térdeplőre hajlítva a jobb lábát, amelyikre nem bicegett, utána az »ezredes« (voltaképpen tiszttartó), Pamutkay János, azután Holub Mihály udvari káplán és a »hadsegéd« (voltaképpen Kovács János várnagy), majd a »saját lengyelem«, ahogy Pruzsinszky Szaniszlót nevezte, s végre az íródiák, Bakra Ferenc, ki a hadjáratok történetét írogatta tornyos cellájában, szép kalligrafikus betűkkel, pergamen levelekre, úgy, mint réges-régen volt szokásban.

    Minden ételt előbb a várnagy kóstolt meg, s ha őkegyelmén nem látszottak mérgezési tünetek, akkor sorba ment a tál. A pecsenyénél felállott Pongrácz István s egy felköszöntőt mondott Ferenc József király egészségére (mindennap azt az egy felköszöntőt), amikoron is három mozsár-lövés dördült el odakünn. A következő tálnál a többi urak közül emelkedett fel valamelyik, aki soros volt, ékes szavakban kiemelve Nedec urának érdemeit és hadi vitézségét, mire újra három mozsár pukkant el a vár előtti sáncban.

    Ebéd után csibukra gyújtott a várúr s környezetével kiült az erkélyre, egy nap úgy, mint másnap, intvén a várnagynak:

    • Hozza elő kegyelmed a kincstárt!

    Kovács János elő is hozta a »kincstárt«, körülbelül egy rőfös zacskót, amely tele volt rézkrajcárokkal, imitt-amott úszkálván köztük egy suszter-tallér.

    Künn az erkély alatt már össze voltak gyűlve a környék gyerekei, koldusai és léhűtői, várván a mindennapi pénzszórást. Különös öröme telt ebben István grófnak, amint belemarkolva a zsákba, két kézzel hajigálta le a garasokat és krajcárokat olyanformán, mint mikor búzát vetnek, hogy a pénzek minél szélesebb ívben szóródjanak el az árokba, a bozót közé, a tövises

    bokrok alá. No, volt ott zsibongás, lárma és dulakodás, amint egymás hátán bukfencezve rohantak a zsákmány után. István úr úgy kacagott, tapsolt, mint egy gyermek.

    Az erkélyről, miután a pipák kiégtek, a csontterembe vonultak az urak, kivévén a káplánt, annak nem volt szabad.

    • Az úr szolgája ne mászkáljon az ördög vermeibe – figyelmeztette István gróf mindannyiszor. A káplán nem ment be a csontterembe, ahol minden csontból volt (minden bútora szarvas­agancsokból készülvén), de a leggonoszabb csont volt Estella, aki már ott várta őket trikóban, kurta tüll szoknyában, mely a csípőit verdeste kacérul, mint a lepkeszárny.

    A terem át volt idomítva trapéz-mutatványokra, s Estella kedvvel csinálta nyaktörő produk­cióit, mígnem István gróf végigheveredve a pamlagon, elszenderedett. Akkor azután beszűntek a mutatványok, az urak és Estella kiosontak lábujjhegyen, és csak az apród maradt benn, hogy egy-egy zöld gallyal a legyeket kergesse s az alvó főúr arcára hűs szellőt hajtson.

    De még ezzel nem telt be a napirend. Mikor a gróf fölébredt, kikocsizott, ha ugyan Estella megengedte, mert Estella úgy tett, mintha szerelmes volna bele, mintha őrjöngne utána. Valószínű, hogy csak ravaszkodott, hogy csak a szerencséjét akarta megalapítani. Azt gondolta magában: »Ez a bolond gróf utoljára is feleségül vesz, ha okosan viselem magamat.« És próbálta magát okosan viselni. Mikor át akart kocsizni valamelyik szomszéd kastélyba, ahol kisasszonyok is voltak, Estella a kellő pillanatban odaugrott és a négy prüszkölő ló elé vetette magát, szétszórt hajjal, a szenvedélytől égő arccal kiáltva:

    • Csak az én holttestemen keresztül megy ön oda!

    Máskor pedig, amint megindult a négy ló, egy hirtelen iramodással felugrott az ostorhegyes hátára és ott ült a szőrén, hosszú kék ruhája úszni látszott a ló balján, mint egy felhő, kivette a zsebéből a kötését, s míg a ló száguldott alatta, hányta-vetette a kevély fejét, ő egészen nyugodtan kötögetett. Igazán olyan szép volt ilyenkor, mint egy boszorkány. A népek útközben, ha így látták, ugyancsak vetették magokra a keresztet.

    István gróf pedig részint nevetett, részint bosszankodott. »Csak nem mehetek így szégyen­szemre Motesiczkyékhez!« Otthon azután vette a korbácsot, és, mint valami makrancos gyereket, ütötte, verte Estellát, hogy kék foltok maradtak a vállain napokig.

    Az csak összeszorította az apró egérfogait és gondolta magában:

    »Jól van, csak üss, de azért mégis Pongrácz Istvánné lesz belőlem.«

    Ez ugyan nem látszott valószínűnek, mert Pongrácz István csak úgy szerette Estellát, ahogy egy állatot szokás, egy ügyes kutyát; meg se látta benne a nőt. Hiába várta a szép komédiásné évekig, hogy egyszer csak vacsora után mégis kedve támad kifűzni a saját kezeivel a ruhaderekát.

    Nem, nem. Hisz vacsora után más volt a programon. A vacsora után együtt borozgatott a lengyelével, Pruzsinszky Szaniszlóval (hiszen minden jóravaló várban kell, hogy legyen egy lengyel). Pruzsinszky anekdotákat beszélt neki és mindenféle történeteket, amiket jártában-keltében fölszedegetett.

    Mikor a tizenegy órát ütötte, megveregette a Szaniszló vállait:

    • Derék ember vagy, lengyelkém, soha ki nem fogysz a beszédből, hanem most már eredj a szobádba és feküdj le. Az inas majd bevisz egy kulacsot a párnád alá, hogy ha éjjel fölébredsz, húzhass belőle egyet.

    Azután maga is bement a hálószobájába, levetkőzött és behívta az apródját, meg a diákot.

    Az apród a lábait vakarta, a diák pedig ősei történetéből olvasott fel fejezeteket. Az ősök elringatták a hóbortos unokát, ki tovább szőtte azt álmában, amit ők megkezdtek, s ki tovább csinálta másnap ébren, amit éjszaka ő közöttük álmodott.

    Hogy bolond volt-e Pongrácz István? Ki tudja! A vélemények megoszlottak efelett a környéken. Bolond-e valaki azért, hogy úgy él, mint egy király? Hogy az emberi akarat erejét tovább nyújtja, mint a többiek. »Én nem akarok a XIX. században élni, visszamegyek a XVII-ikbe, mert nekem úgy tetszik. Az idő jöhet, mehet, de engem nem visz, oda állok, ahová akarok.«

    Normális agyvelő volt-e, egy kis különcködéssel, vagy pedig tényleg hiányzott az egyik kereke? Nyegle allűr volt-e nála ez a várurasdi, vagy betegség? Hisz minden egyébről okosan, rendszeresen beszélt és gondokozott.

    Meglehet, hogy az embereknek nemcsak a sorsát gyúrják át a viszonyok, hanem az agyvelejét is. Ha nem örökölt volna egy várat Pongrácz István, talán lett volna belőle ügyvéd, orvos és nem tudom én mi; de mert egy várat örökölt és egy várhoz való nevet, hát lett az »utolsó várúr« ahogy magát a leveleiben aláírta.

    De különben az őrültség relatív dolog. Az abnormis embernek a rendes ember látszik különösnek. S ha az abnormis emberek volnának többségben, akkor talán a rendes eszűeké volna a Lipótmező.

    Nem, ezekbe én nem avatkozom, egyszerűen úgy beszélem el Pongrácz István dolgait, ahogy történtek.

    Ő maga is tudott arról, hogy bolondnak tartják, s szinte jólesett neki. Egyszer Podzámeken megszólított egy cseperedő parasztleánykát:

    • Hogy hívnak?
    • Ancsurkának – szólt a leányka reszketve, haloványra váltan.
    • Ugye félsz tőlem? Ugye azt mondták neked, hogy bolond vagyok? No, ne hazudj, valld meg, hogy azt mondták. Itt van az ujjam az orrodon, megösmerem, ha nem szólsz igazat.
    • Hát igaz, azt beszélik.
    • No látod. Ezek az emberek! (Szomorúan mosolygott.) Pedig lásd, senkit se bántok. Jó ember vagyok én. (Megsimogatta a gyermeklány szőke haját.) De te is derék leány vagy. Mit hozzak neked a városból?

    A gyermek elpirult, fölemelte köténykéjét az arca elé s az alól selypíté szégyenlősen:

    • Egy kis festéket hozhatnál, uraság!
    • Ejnye, te kis ringyó! – kiáltá a gróf hirtelen megdühödve, s úgy vágta pofon két oldalról, hogy majd kicsattant az orcája a vörösségtől. Nem kellett ahhoz már festék.

    Undorodott némelykor az emberektől, a mostaniaktól, az élőktől. Szíve ott volt a régieknél, órákig elnézte a Medicis Katalin arcképét (abba volt szerelmes), gyakran hozott neki virágot is, teletűzdelte a kép rámáját szegfűkkel, jácintokkal. Hiszen a jácintokat szerette Katalin!

    Így élt, semmit se törődve a jelennel (újság nem járt a várba), mindennap az az élet, és soha abban évek hosszú soráig semmi változás; reggel mise, aztán hadgyakorlatok, délután a pénz­szórás, trapéz-produkciók a csontteremben, este korhelykedés a lengyellel. A körülötte lévő emberek is maradtak a régiek és apródonkint olyan bolondok lettek, mint az uruk; kezdték komolyan elhinni, hogy egy középkori oligarchát szolgálnak a középkorban és hogy mindez egész rendben van, csak a káplán, Holub kötötte ki magának a jövő évi konvencióban, hogy ő

    is bejárhasson ezentúl a csontterembe. (Hát igaz is, miért ne gyönyörködhetne ő is a művészetben?)

    Nem, talán sohasem történt volna semmi változás a várúr életében (s én most meg se írhatnám ezt az elbeszélést), ha olyan bolond szomszédjai nem lettek volna, mint Behenczy Pál báró és a fia, Károly.

    A lapusnyai szelídgesztenye-erdő fölött, egy kődobásnyira a fürge Vágtól, amelyen a »tót flotta« jár (fát és terményeket szállító tótok talpakon), egy völgyhajlásnál kibukkan a Behenczyek várkastélya. Van az tán ezer esztendős is; olyanok a falai, mint a korom. Elha­gyatva, dűlőben áll itt, lakatlanul, a balszárnya össze is horpadt, csak a jobboldal áll a hatalmas toronnyal, melyben csak akkor kondul meg a harang, ha egy Behenczyt temetnek valahol a világon.

    A Behenczyek roppant gazdagok voltak; mikor Pál úrnak az apja meghalt Bécsben, így szólt fiához halálos ágyán:

    – Annyi aranyat hagyok, fiacskám, hogy megolvasztva leves helyett eszed, bor helyett ha iszod, még se bírsz rajta túladni.

    Két nagy uradalom volt Trencsénben (a vitéz Thurzók után), egy az Alföldön, palota Bécsben, Pesten, tömérdek készpénz, műkincs.

    S mégis mind elfogyott. Mert hát Behenczy Pál nem levesre és borra olvasztotta fel az aranyakat (így nem bírt volna velök), hanem asszonyi csókokra, az az igazi nektár.

    S amit azok a dámák meghagytak, akik magukat festik, azt aztán segítették elvinni azok a többi dámák, akiket Giergl festett a kártyalapokra.

    Egyszóval minden elúszott, Behenczy Pálnak negyvenéves korában nem maradt egybe, csak egy Károly nevű kamasz fia és a Vág melletti ócska kastély, ahonnan a predikátum van, de az uradalom nélkül. Az a zsidóé.

    Nem volt egy talpalatnyi földjük sem, csak amin a kastély állott, s hogy mégsem voltak földönfutók, azt Behenczynének (egy gróf Czobor-leánynak) lehet köszönni, ki férjétől elhagyatva halt meg Grácban, s tíz-tízezer forintnyi évi vitaliciumot hagyott fiának és férjének.

    A vitaliciumot félévenként kapták, s volt akkor hegyen-völgyön tivornya, muri, míg az összegből tartott. A fiú Bécsben lumpolt, az apa Pesten vagy megfordítva, de sohasem együtt. Hanem iszen mennyi ideig tartott nekik ötezer forint. Tíz-húsz napig! A félév első hónapjának végén már összehozta őket a nyomor a trencséni ősi kastélyban, ahol aztán úgy tengették életüket öt hónapig (mire ismét eljön a kiröpülés ideje), mint Toldi Miklós lova.

    Egy vénasszonyuk volt ott, aki a kastélyra felügyelt, az főzött volna nekik, de a vénasszonyhoz egy éléstár is kellett volna, s az már nem volt. Úgy éltek, mint a nomád népek. Vadakat ettek, ha lőttek és halakat is, ha a Vágban fogtak.

    De ha vad nincsen, olykor jó a szelíd állat is. Hiába, az ember olyan különösen van alkotva, hogy az éhségét még az a tudat sem csillapítja le, hogy ő báró. Sok eltévedt falusi tyúk és liba halála pecsételte meg ezt az alapigazságot. Sőt Károly úrfi egyszer esti szürkületben egy ártatlan borjút is lőtt a Szlabi Miklós lucernásában.

    A borjú, a tyúkok és a libák szegény parasztoké voltak, akik sok galyibát, sok lármát csináltak emiatt; jártak panaszra fűhöz-fához, de én istenem, ilyen csekélységekért csak nem lehetett Behenczyéket kikérni a főrendiháztól!

    Végre is a környék vénei lecsillapították a haragos utódokat:

    • Ugyan ne panaszkodjatok, szamarak, hogy a Behenczy urak szegények, éhesek, és hogy valamit ehessenek, azért pusztítanak benneteket. Ez a jó. Ez a természetes. Egy-két tyúkocska nem a világ! De láttátok volna őket gazdagon, negyven év előtt, mikor jól voltak lakva. Akkor volt meg a jó étvágyuk. Az volt csak a pusztítás, amit akkor műveltek közöttünk.

    Jó időben, nyáron még csak eljárogattak ide-oda vendégnek a közel lakó apró nemesekhez és papokhoz, de a téli félév keserves szokott lenni – a vígan töltött elejét kivéve. A négy-öt pénztelen hónap valóságos örökkévalóság egy ilyen odúban, hitel nélkül, mód nélkül, elzárva öles hóval, járatlan utakkal a világtól.

    Nyáron a nyomorúság úgyszólván incselkedik az emberrel, de télen őszinte, kiállhatatlan. No, de egy jó oldala mégis van, hogy közel hozza azokat, akik benne leledzenek. Lám, amint megkapják a pénzt, a félév első napján, a bőség, mint ahogy a fazék széttolja a parazsat a tűzhelyen, elszakítja az apát és fiút, míg a nyomor aztán újra összehozza őket, mint a lapát a hamut.

    Egy ilyen téli campagne alatt istennek tetsző egyetértés volt köztük. Megosztották barátságosan az életgondokat, s gyakorta szólt így az öreg:

    • Mindenünk fogytán van, borunk, dohányunk, élelmünk. Láss valami után!

    Károly báró ügyes, élelmes, ötlet-gazdag s csinos fiatalember volt. Egy kis svihákságot sem kellett kérnie a szomszédból; ha nekiindult, többnyire sikerrel járt s egypár napra valót beszerzett. Hiszen mindig akad valaki, akin lehetséges egy kis eret vágni. Az isten bölcsen rendezte be a világot – nem ok nélkül teremtette az ostoba embereket. Ezek a leghasznosabbak.

    Mire a Károly szerzeménye elfogyott, addig az öreg Pál báró (ámbár még nem volt öreg, csak negyvenhét éves) okvetlenül kieszelt valamit, önként ajánlkozván: »Most rajtam a sor«, s ez a kölcsönös támogatás apa és fiú között igazán megható volt. Mert a kölcsönösség az igazság. Semmi sincs ingyen. Lári-fári, hogy Illést egy holló táplálta. Vagy ha táplálta is, bizonyosan volt rá valami különös oka.

    Hanem egyszer, tél vége felé, nagyon megnehezedett ez az élet. Ilyenkor van a felföldön az ínség, kivált ha ősszel nem adott nekik a föld elég krumplit. A gondviselés a tótokkal a krumpli útján beszél. Ha sok krumpli van, az annyit jelent: »Szeretlek, tótocskák, szaporodjatok!« Ha nincs krumplitermés, akkor az istenke haragszik: »Minek vagytok ti a világon, tótocskák?« És a Jarinkó ilyenkor még jobban elkezd köhécselni.

    Az általános szegénység még jobban megszorongatta az ócska kastély lakóit. Bolond egy matézis. Ha az egyik semmihez egy másik semmi jön, hogy az akkor még kevesebb! Pedig úgy volt. Rozsákné egy napon kikaparta fakanalával az utolsó maradék zsírt is a bödönből, mikor az utolsó galambfiókot megsütötte, azután odaállt a báró urak elé és ünnepélyesen lekapcsolván a gazdasszonyi kötényét, azt kérdé:

    • Hát holnap mit eszünk?
    • Azt maga tudja, Rozsákné. Hát mi van még?
    • Főzni való semmi.
    • Hát sütni való? – kérdé Pál báró.
    • Ez a csíz itt! – felelte Rozsákné gúnyosan, a kis fakalitkára mutatva, ahol egy sovány csízecske gubbaszkodott. – Nincs már itt egyéb élő állat. Mert a macskánk, a cirmos is elvándorolt, mert nem bírta tovább a koplalást, felszedte szegény a sátorfáját.
    • Kár érte, mert szükség esetén meg lehetett volna enni.
    • No, csak ne nyugtalankodjék, asszony néni (nagy ínség idején mindig asszony néni volt Rozsákné, a bőség napjaiban ellenben »vén boszorkány«). A baj kétségtelenül a nyakunkon van, de majd lerázzuk. kiokoskodunk a fiammal valamit. Inkább nézzen le kend, nénike, a pincébe, és turkálja fel jól gereblyével a homokot, hátha találna még ott valahol egy palack bort.

    Rozsákné lement a pincébe, de könnyebb lyukas hídon aranyat találni, mint abban a pincében bort, hát persze nem is talált.

    Azalatt a bárók elfogyasztották a három galambfiókot (csak már legalább töltelékjük volna), aztán meghányták-vetették a legközvetlenebb jövőt, s abban állapodtak meg, hogy Károly báró legott átmegyen Krivánkára a paphoz (aki iskolatársa volt) és vagy tíz forintot kér tőle kölcsön. De ha öt lesz, akkor is jó.

    Rögtön is útra kelt a fiatal báró, s nagy aggodalmakkal, reményekkel várta az öreg, ráhagyván, miket vásároljon útközben. Egy verdung dohányt a zsidótól, vásároljon két font húst a mészárostól, egy kis cukrot, kávét a lapusnyai boltostól.

    Az est is beköszöntött, de Károly nem jött, az öreg éjfélig várta, csak egyre nem jött. Minden neszre fölriadt, nyugtalan lett, végre felköltötte Rozsáknét is.

    • Képzelje csak, a kis báró nem jött haza.
    • Hát bánom is én – szólt Rozsákné nagyot ásítva és a másik oldalára fordult a vacokban. – Rossz pénz el nem vész.
    • Félek, Rozsákné, nagyon félek.
    • Mitől fél?
    • Hogy, teszem azt, megették a farkasok.

    Erre aztán a Rozsákné is felkelt, felöltözött és elpityeredett.

    • Csakugyan, a farkasok. Meglehet, uram, meglehet. Kivált, ha olyan éhesek voltak, mint mi vagyunk.

    Pál báró bement a szobájába, lehajtotta a fejét az asztalra, úgy látszott, mintha egészen össze volna a lelke zúzva, mintha sírna. Mindenféle gondolatok kavarogtak a fejében. Hátha nem kapott pénzt? Hátha kapott és elköltötte? Vagy ha valami baja esett útközben?

    • Szegény uram, mégis jó ember! – sóhajtott Rozsákné, mikor így látta. – Mennyire szereti ezt a fiacskáját!

    Azután addig nógatta, míg befeküdt az ágyába.

    • No, nem lesz semmi baja, no, csak feküdjék le a méltóságos úr. Ne vesztegesse azt a drága testi erőt a lelki töprengésekre. Pihenjen le, uram. Én majd ébren várom a kis bárót, és ha eljön, felébresztem.

    Pál bárónak rémes álmai voltak. A farkast látta álmában, aki megtámadja Károly úrfit a lapusnyai erdő szélén és széttépi, fölfalja. Egyszer csak, amint lakmározik belőle, ráakad a zsebében a dohányra, amit a zsidótól hoz, megszagolja s egy nagyot prüsszent, de olyan nagyot – hogy erre fölébredt Pál báró.

    Fényes nappal volt már, és voltaképpen ő maga, Pál báró prüsszentett, olyan füst-macska ment az orrába Károly úrfi pipájából, ki apja ágyánál ült és kedélyesen pöfékelt.

    • Hát itt vagy? – kiáltá az öreg örvendezve. – No, kutyamája, csakhogy itt vagy. Hát mármost beszélj! Megvan-e a pénzecske?

    Károly úr megcsörgette feleletül a zsebeit.

    – Mennyit adott?

    • Tíz forintot – mondá vidáman.
    • Derék iskolatárs! Mégis veszed hát valami hasznát, hogy iskolába jártál. Talán, ha húszat kértél volna.
    • Lesz több is – felelte a fiú rejtélyesen. – Ez csak előleg.
    • Hogy-hogy? – kérdé az öreg tompán.
    • Ez egyszer fülön fogtam a szerencsét.
    • Ne beszélj!
    • A krivánkaiak templomot építettek, amint tudod, a tornyuk is készen van már, csak a harang hiányzik bele. A pap elbeszélte, hogy együtt van a pénzük a harangra, kerek hatszáz forint, s hogy holnap indulnak Besztercebányára megvenni. Bárcsak olyan harangot kaphatnának – mondá -, mint ez a mienk a toronyban. Szóból szó lett, atyám, eladtam nekik a harangunkat!

    Az öreg Pál csak úgy nyelte a szót egy darabig, hanem az utolsó mondatnál elöntötte a harag, vörös lett, mint a skarlát posztó, és kiugrott az ágyából.

    • Alávaló korcs fajzat! – kiáltá rikácsolva, az öklével rohanván a fiúnak, ki az ajtó felé hátrált.
    • Hát volna lelked elpocsékolni a szent harangot, mely ősatyáidat elsiratta? Nem! Soha, soha! Takarodj ki a házamból, elfajzott utód. Sohasem akarlak látni többé. Én kikergetlek innen és megátkozlak.

    Kezeit átokra emelte fel, szemeiben s arcán a Behenczy bárók arisztokratikus gőgje fénylett.

    Rozsákné rémülettel rohant be s aztán a saját testével fedezte a Károly báró menekülését, ki leakasztván köpönyegét, fogta a hegymászó botját, félrecsapta a kalapját, s fütyörészve indult el vándorútjára Nedec felé, gróf Pongrácz Istvánhoz.

    Dél felé lassan-lassan lehűlt a Pál báró haragja, s megszólítá a sírdogáló Rozsáknét:

    • Hát kend, vén banya, mit pityereg? Öltözzön inkább fel, húzza fel a csizmáját, aztán menjen át íziben Krivánkára és mondja meg a papnak, hogy tiszteltetem, és ha lehet, még ma jöjjenek el a harangért.

    A vén asszony ijedten vetett magára keresztet.

    • Én uram teremtőm, hát akkor miért haragudott annyira Károlykára?

    Pál báró elmosolyodott.

    • Nem volt az harag, Rozsákné, hanem csak egy kis politika.

    Hát igaz is, nem való a gyereket rontani, hogy most a hatszáz forintot megossza vele; elég nagy a világ, hadd menjen és keressen magának valamit.

    Az elkergetett fiú egyenesen Nedec várába tartott, beállítván Pongrácz Istvánhoz, megvedlett ruháiban, lucskosan, zúzmarásan, veres orral, veres fülekkel, úgy nézett ki nagy smaragdzöld köpenyében, mint egy garabonciás diák.

    A várúr csak nagynehezen ösmert rá:

    • Ohó ne, te a fiatal Behenczy vagy. Hát mit kívánsz tőlünk? (Szerette használni a fejedelmi többest.)

    Károly úrfi pszichológus volt, mindig arra törekedett, hogy ad hominem beszéljen; kihez-kihez a maga hangján. Színészi pózba vágta magát.

    • Vitéz bátyámuram! Eljöttem udvarodhoz, hogy itt oldaladnál megtaláljam a szerencsét.

    Minden szó olyan volt, mintha hájjal kennék a hátát, de mégis közbevágott:

    • Rossz helyen jársz, öcsém, itt nem a szerencse lakik, de a becsület.
    • Éppen azért hoztam ide kardomat – folytatá a kis báró pátosszal – a te szolgálatodra.
    • Ősi kardodat? (István gróf felkacagott és kacagása ijesztő volt, mint az őrülteké.) Ezt a dorongot, hahaha!

    Az úrfi nem jött zavarba, mosolyogva lógatván kezében póznaszerű botját.

    • A bot is kard a vitéz ember kezében, bátya, míg ellenben a kard se más piszkafánál a gyávánál.
    • No, ez derekasan van mondva, leülhetsz. (Még csak most kínálta meg üléssel.) És most már mondd meg nekem, mi szél hajtott ide?

    Károly elbeszélte, hogy az apjával meghasonlott, az öreg el akarta adni a tornyukbeli Rákóczi-féle harangot Krivánka községének, a fiú nem tűrhette, hogy az elődök örömének, bánatának hirdetője arra degradálódjék, hogy szurtos parasztokat sirasson s piszkoslábú tót leányokat hívogasson misére, vecsernyére, s elkeseredésében elbujdosott a meggyalázott ősi hajlékból.

    • No, ez derekasan volt téve – kiáltott fel Pongrácz; – itthon vagy itt, öcsém, ezentúl. Hanem hát lássuk csak, milyen foglalkozásban. Mert énnálam mindenki dolgozik. Mihez értesz?

    Károly úrfi elgondolkozott.

    • Mindenhez – mondá kisvártatva.
    • Azaz semmihez. Tehát lengyelnek volnál alkalmas. De lengyelem már van. Milyen tudományt tanultál?
    • A doktori tudományt. Orvosnövendék voltam.
    • Báró létedre?
    • Anyám óhajtására történt. Anyám idegbeteg asszony volt, víziói, hallucinációi voltak. Valami hóbortos szellem azt súgta neki, »fiad fog meggyógyítani«, s ezért aztán erőnek-erejével orvosnak neveltetett.

    István gróf felsóhajtott.

    • Hallottam erről valamit. Anyád az utolsó Czobor-lány volt. S igaza lehetett neki. Azt beszélik, hogy temiattad való bánatában halt meg, s ha meghalt, meggyógyult. Te gyógyítottad meg.

    Az utolsó Behenczy bűnbánóan horgasztotta le fejét, nagy fekete szemeiből könnyek szivá­rogtak. Kész színész volt.

    • Egy gyermekkori stikli volt. Szánom-bánom.
    • Anyád nevét írtad egy váltóra. Igaz?
    • Igaz – szólt reszketeg hangon, zokogásra fakadva.

    Pongrácz István nem szerette a síró férfiakat, idegesen dobolt ujjaival az asztalon, aztán rápattant indulatosan:

    • Ne bőgj, te csacsi! Nem vagy te asszony! Hanem igyekezz észre térni. Gyerek voltál, amit csináltál, nem számít. A gyerekek ostobák, csak a csecsemők okosak. A csecsemők igazi zsenik. Nem ösmertem még tíz éven aluli gyereket, aki ne lett volna lángész. Az emberi lény tízesztendős korában kezd szamár lenni, és némelyik nagyon sokáig folytatja. De nem erről van most szó, Behenczy, beszéljünk a te jövődről; ha az orvosi tudományt tanultad, hát meg­fogadlak udvari orvosomnak. Ezentúl te fogod megkóstolni az asztalnál az ételeket, nem a várnagy. De értesz-e valamit a doktorsághoz?
    • Értek.
    • De ne hazudj, mert rajtakaplak.

    – Nem hazudtam.

    – Hm.

    A várúr felkelt, nyugtalanul járt fel s alá a nagy dolgozó teremben, aztán megállott a Medicis Katalin képe előtt, háromszor meghajtotta magát előtte, azután visszatért az ifjúhoz, s nagy, szőrös kezét a vállára tette:

    • No, ha értesz a doktorsághoz, hékás, vizsgálj meg engem s állapítsd meg, őrült vagyok-e én vagy sem. Mutassam a nyelvemet?

    S ezzel ráöltötte a nyelvét, mint egy piros pengéjű pallost. A fiatal Behenczy nevetve tiltakozott.

    • Ne a nyelvedet mutasd, bátya. A nyelved jó, egészséges. Hanem számolj tízet visszafelé. Nem vette tréfára, számolni kezdé folyékonyan: »Tíz, kilenc, nyolc, hét, hat, öt, négy, három, kettő, egy.«
    • Bravó! Nagyon jól van, István gróf. Nincs a te eszednek körömfeketényi baja se, ne félj semmit, olyan józan az, mint akár a Deák Ferencé.
    • Igazán mondod?
    • Becsületemre.
    • S ezt ezekből a számokból látod? Magyarázd meg az okaidat.

    A fiatal Behenczy sietett okos, komoly képet vágni.

    • Hát látod, a megbomlott elme kerekei még járnak, a bolond ember is beszél még, gépiesen, szavakat, mondatokat, amikben összefüggés is van, amiket megszokott, órákig el lehet vele beszélni, anélkül, hogy csak egyet is zökkenne a logikája. A bolond ember számolni is tud, mert már megszokta, hogy az egy után a kettő jön, majd a három és így tovább, de a visszafelé számoláshoz már a megbomlott elmegépezet nem elegendő; ahhoz az elmének bizonyos feszereje kell. Ez csalhatatlan módszer. Az egyetemen nem tanítják, de a kuruzsló aggastyánok a nép közt erről ismerik meg a beteg elmét.

    István gróf melegen megrázta a kezeit.

    • Te okos fiú vagy, Károly. Ezentúl nálam maradsz mint várorvos, s esetleg hadi szolgálatokra is használlak. Úgyis nagy dolgok lesznek a nyáron – tette hozzá felcsillanó szemekkel, agyagsárgás szakállát megelégedetten simogatva. – A háború meg van üzenve!

    Valóban nagy dolgok készültek. A budetini vár, mely hajdan a jeszenici Szunyoghoké volt (most gróf Lazsánszky-birtok), ez idő szerint honvédkaszárnya. A parancsnok (szintén egy Pongrácz gróf) derék, kedélyes ember, egy nap meglátogatta Nedec urát és így szólt hozzá.

    • Kedves István. Mi hadgyakorlatot tartunk a nyáron; s minthogy valamely pont bevétele a kitűzött feladat, engedd meg, hogy egy igazi várat vehessünk be, a te váradat, a te katonáid ellen.

    A gróf majd a nyakába borult az őrnagynak örömében. Igazi háború. Igazi honvédek. Igazi királynak az emberei. Ez már valami!

    • Hurráh! Elfogadom a hadüzenetet!

    S ezzel másnap egy lovas herold által, ki mellén a Pongrácz-címert viselte, egy fehér kesztyűt küldött a budetini tisztikarnak.

    A vártoronyban pedig egész nap kongott a vészhirdető harang, s felváltva harsogott a kürt.

    A gyülekező katonakötelezett parasztoknak aztán a tornácról kiáltozta le a »hadsegéd«:

    • Katonák! Péter-Pál napján háború lesz. A mi urunk őméltósága hadserege fegyverre kel a király őfelsége budetini legényeivel!

    Az összegyűlt tótok vidáman, katonásan ütötték össze a bocskoros bokáikat és tovább adták a harci jelszót:

    • Megyünk a király ellen!

    Négyszáz és egynéhány esztendeje múlt már, ahogy ez a szó komolyan hangzott ezekben a völgyekben, mikor Szentmiklósi Pongrácz, a nagy oligarcha, üzente a hadat Ulászló királynak, meg azután később az öreg Hunyadinak. Azok az ős tölgyfák a felvonóhíd mellett még talán hallották csemete korukban.

    Péter-Pál napja még messze volt, de már addig is hadi zajjal, készülődéssel telt meg a vidék. A »Rákóczi vojna« óta nem volt még ilyen felfordulás errefelé. István gróf kölcsönt vett fel a birtokaira. Pozsonyban megbukott egy színtársulat; legott odasietett a várnagy; megvette a vitézi darabok kosztümeit az árverésen, hogy a hadi ruhatár szaporodjék. A »Klojka« nevű szép darab birtokát, a rétséggel együtt, az önkénteseknek osztotta ki használatba, a hadi létszám gyarapítása végett. A Beszkid-hegységből egyre szállingóztak le a bonyikok a jó pecsenye hírére, s a várban csakugyan menedéket, szolgálatot találtak, katonaruhába öltözködtek.

    A harci mámor átragadt az egész vidékre, mert szép a háború, mihelyt ki van belőle zárva a halál. Hiszen még a pokol is csinos hely lehet, csak a katlanokat kell kihajigálni belőle, ame­lyekben a bűnösöket főzik. Az orgonafa rügyezésétől a mályva-rózsa hullásáig, tavasz kezde­tétől a nyár derekáig folytak a hadgyakorlatok nemcsak a várudvaron, hanem a falvakban is a káplárságokra felosztott csoportok közt. Még a gyerekek is ellopdosták a félszerekből az üres pálinka-hordócskákat, s egész napokon doboltak és exerciroztak.

    A felnőtt tótok éppen úgy hittek és gyönyörködtek a »játékban«, mint a gyerekek a maguké­ban.

    • A nagy urak komoly dolgában sok a bolondság – mondta a gbelai pap, tiszteletes Melitorisz Pál úr -, bizonyára a bolondságaikban is kell valami komolyságnak lenni.
    • Ki tudja, milyen dolga, baja lehet a királlyal! – okoskodának mások – de akármi legyen, urunkat ne hagyjuk.

    A bálványozásig szerette a röghöz ragadt nép. Hiszen nem verte élére a pénzt, sem nem vitte elkártyázni Budapestre, mint a többi mágnások, hanem őrájuk költötte, amije termett, még azt is, amije nem termett. Mert amikor az isten nem ád, a zsidó mégis csak ád. Bizony, bizony tele volt már szántva a telekkönyvi lapja barázdákkal.

    Ezalatt a várban az erődítési munkálatokat lázas sürgéssel vitték keresztül Forget uram tervei szerint, de amellett rendes medréből ki nem tért a napi élet. A fiatal Behenczy, ki az »előlkóstoló« címét és szerepét viselte, mindjobban megmelegedett az új otthonban. A szeretetreméltó kalandor lassankint be tudta venni a szíveket, ebéd és vacsora fölött oly szeretetreméltó volt szellemes ötleteivel, lebilincselő modorával, hogy a gróf akárhányszor felkiáltott:

    • Ez a fickó valóságos kincs.

    S különös elismerése fejében piros pünkösd napján kinevezte a Beszkidről leszökdösött zsiványezred tulajdonosának és vezérének. Az »ezred« elnevezés természetesen csak egy olyan szólam volt, mert éppen még kilencszázkilencvenkét ember hiányzott az ezredhez. Nyolc szemenszedett gazemberből állt a létszám, akiket a vármegye mindenfelé köröztetett, de Forget uram szerint éppen alkalmasak lesznek az ágyúk esetleges elsütéséhez, mivelhogy ezek az ódon hadi szörnyetegek sokkal veszélyesebbek azokra, akik elsütik, mint azokra, akikre rácéloznak.

    Az új ezred-tulajdonos úgy élt Nedecen, mint a pók, de mivel mindinkább közeledett július elseje (s vele az ötezer forintos ráta), kezdte nem sokra nézni a szép karriert, amit csinált. (Pedig ha így kedvez a szerencse, még táborszernagyságig is fölvihette volna.) Mind szem­telenebb és vakmerőbb lett, utoljára már ő kezdte dirigálni István grófot. Csipkedte, szurkálta, bosszantotta, de az úgy tett vele, mint egy nagy kutya, ha valami apró dongó molesztálja, csendesen kitért előle.

    • Te voltaképpen nevetségessé teszed magadat, István, ezekkel a sületlen katonai komédiákkal. Hiábavalóságokra pocsékolod el az életedet.

    A várúr lenézően, nyugodt fenséggel mosolygott, csak Shakespeare vághatna olyan arcot, ha azt mondanák neki: »Ne rontsd hiábavalóságra a papirost!«

    • No, no – szólt Pongrácz István és egy barackot nyomott hálátlan kedvence fejére. (Volt valami ebben a bolondban a nagy emberből, mint ahogy minden nagy emberben van valami a bolondból.)

    Egy nap azonban egy új esemény adta magát elő; a gróf a kertjében sétált s egy gyönyörű rózsát látott kinyílva az üvegházban. A kertész nagyra volt vele, magasztalta:

    • Arra való, hogy egy királyné keblén hervadjon el!

    Pongrácz bosszúsan morogta:

    • Hallgass, oktondi! Hol vegyek én a te rózsádnak egy királynét!
    • Van a környéken elég szép leány. Ott van a Motesiczky kisasszony – jegyzé meg Pamutkay ezredes, aki szerette volna megházasítani urát a vagyonos kisasszonnyal -, különb az, mint egy királyné.
    • Hát küldjétek el neki, mit bánom én.

    A tiszttartó-ezredes kapott a kicsikart parancson, rögtön lóra ültetett egy lovászt és a rózsaszálat elküldte a szépséges Motesiczky Erzsébetnek Bardoncára.

    A lovász visszatért és csomagot hozott viszonzásul a grófnak. Erzsébet kisasszony elfogadta a rózsát, de visszaküldte a töviseit. Egy könyv volt a csomagban, a Cervantes: Don Quijote de la Mancha-ja.

    A lengyel, aki nem szerette volna, hogy a gróf megnősüljön (itt akart már ő meghalni), figyelmessé tette a dologra: »No, ez bizony célzás attól a gonosz leánytól, úgyis olyan, mint egy ördög.«

    • Célzás? No, akkor elolvassuk.

    S meghagyta a diáknak, hogy esténkint ez lesz az olvasmány a családi krónika helyett.

    A könyv nagy hatást tett István grófra. Olvasd, olvasd! Egész éjjel olvasta a diák. Reggel búskomoran szedte fel magára a ruháit, s kiment a várkertbe. A tavasz üde pompája ragyogott füveken, fákon. Éppen akkor nyíltak az almafák, halaványpiros virággal beborított gallyaik csendesen ringatóztak a reggeli szélben. István gróf nekiesett e kis asszonyitest-színű virágoknak, tépdelte lázasan, szorgalmasan, mint ahogy a hernyókat szokás leszedni.

    Egyszer csak ott termett Estella a háta mögött, markotányos ruhában, s gyöngéden, nyájasan megszólítá:

    • Mit csinál ön?

    István gróf összerezzent, aztán dúlt arccal felelte:

    • Azt, amit Herodes. Ölöm ezeket az almacsecsemőket. Birkózom az istennel! Aki valamit elront, az az istennel száll perbe.
    • Jöjjön fel, feküdjék le, hallom, nem aludt az éjjel, azért olyan kedvetlen.
    • Nem vagyok én kedvetlen, hanem csak bolond. Mert lásd, Estella, az okos ember a pondrót szedi le a fákról, hogy a gyümölcsben kárt ne csinálhasson a pondró, én pedig magát a gyümölcsöt tépdesem le virág korában, hogy a pondrónak ne legyen mit ennie. A dolog majdnem egyre megy. Igaz-e, Estella? No, felelj hát, de okosan, mert ha nem, pofon ütlek.

    Végtelen keserűség, düh ömlött el szavain, s homlokán sötétlő fellegek húzódtak. A hozzá intézett kérdésekre visszás feleleteket adott s általában furcsán viselte magát. Pamutkay előtt olyasvalamit mondott, hogy fel fogja oszlatni a katonaságot.

    A káplán szemrehányást tett neki, hogy elmulasztotta a misét. Először történt két évtized óta.

    • Hát van isten? – kérdé tétova tekintettel.
    • Van – felelte a káplán kenetteljesen.
    • Látta? – förmedt rá a gróf és hátat fordított neki.

    A bárányszelíd ember eddig is gyakran vált a hókaeszével minden ok nélkül rabiátussá, kötekedővé, de most még valami végtelen lehangoltság s megbánás járult ehhez. Ebéd előtt felült a Mókus nevű rőtsárga kancájára és ellovagolt Budetinbe a honvédparancsnokhoz, aki felette nyájasan fogadta:

    • Isten hozott, kedves rokon, mit hoztál?
    • A békét. Eljöttem neked megmondani, hogy a háborúból semmi se lesz.
    • Ugyan! De hát miért nem?
    • Mert megszólnának miatta.
    • Mióta lettél oly skrupulózus?
    • Beállottam okos embernek.

    S ezzel elrohant, hasztalan kiáltozta utána a parancsnok:

    • István, István, gondold meg, mit csinálsz!

    Éppen idejében ért haza az ebédhez, mely ma is úgy folyt le, mint mindig, a szokott tósztokkal és mozsárdurrogásokkal, csak Behenczy kóstolgatta szórakozottabban az ételeket.

    Amint hivatal valami, megunja az ember. Aztán a sok kóstolgatásban egy idő óta másra támadt kedve. Az Estella piros, duzzadt száját szerette volna egyszer megkóstolni.

    Hiszen nem lehet az nehéz dolog – de mégis vannak előzményei. Még arra a hitvány levesre is rá kell fújni előbb s csak azután viheti az ember a szájához.

    Károly úr elkezdte a negyedik-ötödik pohár bor után az Estella lábait nyomogatni az asztal alatt, míg a káplánnal az égitestekről diskurált, a kis medvéről, a nagy medvéről, a sánta kaszásról, a fiastyúkról.

    Estella csak állta egy darabig, de aztán felpattant:

    • Ugyan, Behenczy, hagyjon békét! Mit nyomogatja a lábamat? Szóljon nyíltan, ha valami baja van. Akar valamit?

    Vidám hahota támadt e váratlan szavakra, csak a káplán pirult el szemérmetesen, Pamutkay a hasát fogta nevettében, a lengyel pedig felkurjantott: »Hej, kópé, kópé«, s éppen meg akarta a fejebúbját veregetni tréfásan, mikor egyszerre megfagyott benne a vér a csodálkozástól, látván, hogy a Behenczy helyén (a mellette való hely) senki sem ül.

    • Jézus Mária! – sikoltott fel Estella, s halotti halaványság borította el még csak az imént pajzán arcát.

    Ő vette észre legelőbb, hogy a föld megnyílott, s egy szempillanat nem sok, elnyelte zaj nélkül Behenczyt székestül, szalvétástól, mely a térdére volt terítve, még csak annyit se tudott mondani, hogy »mukk«.

    Dermesztő hangulat támadt. A várúr homlokán vészjósló piros foltok ütődtek ki.

    • Így szoktak bánni a Pongráczok azokkal – mondá fagyosan, mogorván, mintegy magyarázatul -, akik a női szemérem ellen vétenek asztaluknál.

    Egy darabig senki sem szakította meg a kínos csendet, melyet a meglepetés okozott, mert csak a várnagy ismerte az épület titkait s tudott az asztalon levő gombról is, amelynek megnyomása mozgásba hozza a süllyesztőt.

    Ah, ravasz kis Estella. Bizony nem igen volt az ő szemérme megsértve, nem is igen botrán- kozott meg a csinos Behenczy fiú kezdeményező lépésein, ő csak Pongrácz Istvánnak akarta tudtul adni: »Vedd már észre, te mamlasz, hogy szép vagyok, hogy kívánatos vagyok, lám, mások észreveszik.«

    Ördöngős Estella, most végre ki volt elégítve a hiúsága. Pongrácz István fölindult és elsüllyesztette a vakmerő vállalkozót, a vetélytársat. Oh, milyen diadalmasan tombolt a szíve, s hogy sietett vissza arcába a pillanatnyira eltűnt vér, szemeibe a kacér zománc. Hiszen ez egy kis vallomás volt.

    Hangja játszi lett, hajlékony, enyelgő.

    • Ej, ej, uram, ön nagyon kegyetlen. Így bánni ezzel az emberrel. Azért a csekélységért.
    • Hát valami csekélységet akart? – kérdé a lengyel alamuszi bambasággal.
    • Nem mondta meg, mit akart – felelte Estella gyermeteg naivitással. – Hiszen nem adtak neki rá időt. Nem tudom. Honnan tudnám?

    S ez a kedves, tréfás affektálása az ártatlanságnak éppen őtőle, oly igéző, olyan kecses valami volt, hogy az ember szerette volna agyoncsókolni.

    • Akármit akart – fűzte odább a társalgást a lengyel -, de ezt bizonyára nem.
    • Persze. De hát hol is van ő most voltaképpen?
    • Lent a várbörtönben – felelte István gróf, kihez a kérdést intézte Estella.
    • A börtönben? Szent isten! (Ijedten csapta össze a kezeit.) És meddig marad ott?
    • Amíg ki nem eresztem, vagy.
    • Még vagy is van?
    • Vagy amíg le nem fejeztetem.

    Az asztalnál ülők összenéztek. No, ez lenne még csak a komédia. Valóban, a grófon gyanús tünetek kezdtek mutatkozni tegnap óta.

    • Nem, az nem lehet – rebegte Estella önkénytelen.
    • Hogyne lehetne – veté ellen a gróf könnyedén s némi csodálkozással, hogy mért ne lehetne -, hiszen van pallosunk a fegyvertárban.
    • Persze, persze – válaszolá szelíden, csillapítóan Pamutkay -, de nincsen már pallosjogunk.
    • Ostobaság! Nem a jog szeli el a nyakat, hanem a pallos.

    Asztalbontás után elmaradt a mai pénzszórás, a várúr rá se gyújtott, ki se ment a tornácra, hanem a szobájába zárkózott. A visszamaradt urak aggodalmasan bújtak össze, hogy megbeszéljék a különös incidenst.

    • A gróf szerelmes önbe, kisasszony – vélte a lengyel -, s könnyen elkövet valami országra szóló skandalumot. Egy raptus és megvan, olyat talál tenni, hogy arról koldulunk vala­mennyien. Mintha percenkint borulna az elméje. Valamit csinálnunk kell. Menjen ön utána és kérjen Behenczynek kegyelmet.
    • Ha tudtam volna, ha csak sejtettem volna – tördelte a kezeit Estella, de a sopánkodásain keresztülvilágolt az öröm. – Ha úgy van is, de eddig eltitkolta.
    • Eltitkolta-e? – vigyorgott a káplán gonoszul.

    Bármennyire érezte is Estella szerencséjét, nem titkolhatta önmaga előtt másrészt, hogy a gróf elméje bizonyos megfeszített állapotban van. Egy húr elpattanhat, egy sróf kieshet, tény, hogy a viselkedése meglepő és borzadalmas.

    Hamar átöltözött talpig feketébe. Volt a ruhatárban egy kosztüm, szakasztott a Medicis Kataliné, hosszú, uszályos bársony ruha, gyöngyökkel rakott dudoros derékkal és ujjakkal, malachit gombocskákkal, szép ametiszt-köves diadémmal. A Pongrácz grófnők színdarabokat játszottak itt valaha. Estella felöltözött, átidomította a fürtjeit a diadém alá, s aztán parancsolá, hogy az apród fogja az uszályát (tudta, mennyire hatnak István grófra a ceremóniák), és lassú, méltóságteljes léptekkel benyitott a szobájába.

    A gróf gondolatokba mélyedve, meredten, hülyén nézett maga elé, majd, amint fölpillantott, összerázkódék:

    • Katalin! – susogta.
    • Én csak az Estella vagyok, uram!
    • Mit akarsz? – förmedt rá keményen a gróf.

    Estella intett az apródnak, hogy távozzék; akkor aztán közelebb lépett hozzá és térdre vetette magát előtte.

    • Kegyelem Behenczynek! Kegyelem!

    – Ugyan ne ízetlenkedj! – felelte István úr teljesen közömbös hangon. – Hadd lakoljon a jellemtelen kutya.

    • De hiszen nem tett, uram, voltaképpen semmi rosszat.
    • Hálátlan. Ide vettem a házamhoz, mint földönfutót, s ő mégis hozzád nyúlt, pedig azt se tudta, hogy nem vagy-e te a szeretőm? És mégis meg merte cselekedni.

    Újra megjelentek homlokán a veres foltok; a szemei szikráztak és egész testében reszketett a dühtől, míg a sánta lábával görcsösen ütögette a padlót.

    Estella érezte, hogy elérkezett a helyzet magaslatára, most erről a pontról kell betörnie a szerencse kapuját. Egy villámgyors mozdulattal a grófra vetette magát. Nem térdepelt már, hanem a gróf nyakát tartotta átnyalábolva.

    • István, te szeretsz engem!

    István gróf felkacagott, undorszerű mozdulattal igyekezett menekülni.

    • Ugyan eredj! Ne dörgölődj hozzám a testeddel! Hát megőrültél, azt hinni, hogy szeretlek. Estella, te ostobább vagy egy libánál. Ugyan no, ereszd el a nyakamat. Ejnye, hol az a korbács, te rongy!

    A leány sértődötten szökött fel, megszisszent, mintha egy kígyó marta volna meg, elöntötték szemeit a könnyek, de e könnyek alatt már gyúladoztak a villámok.

    Az ajtónál hirtelen visszafordult:

    • Igazán nem szeretsz?
    • Takarodj! – kiáltá utána a várúr közömbösen, könyörtelenül.

    Elment, s künn, túl az ajtón, letörülte a könnyeket, átment a várnagy lakására.

    • Nagy baj van, Kovács bácsi – mondá -, Behenczyt le fogja az úr fejeztetni.

    A szegény, becsületes Kovács János íziben gyomorgörcsöket kapott a hír hallatára. Jaj, hamar az ágyba, hozzanak zabzacskót, melegített tányért a gyomrára!

    • Jaj, lelkecském – nyögte -, hisz akkor mi mindnyájan a börtönbe kerülünk. Istenem, istenem, hát már csakugyan megyen az esze? Eddig se volt sok, eddig is csak egy csepp volt, amennyi csak nekünk volt elég. De most már az sincsen. Hát mit tegyünk, édes galambom, kisasszony- kám?
    • Hát semmit se tegyen, János bácsi – felelte Estella -, csak hunyja be a szemét, de hunyja be jól, aztán ki ne nyissa jó sokáig. És a többit bízza rám. Mindent én vállalok.

    Az öreg úr egyszeribe pedzeni kezdé a dolgot, behunyta a szemeit és a falnak fordult, Estella pedig felágaskodott a feje fölé és leakasztá nagy fürgén a drót karikáról a rozsdás, öreg börtönkulcsot.

    Estella lábujjhegyen kiosont a szobából, hosszú uszályát maga körül tekerve, lement a nyirkos lépcsőkön a börtönig. Nem volt éppen nehéz ráakadni a Behenczy föld alatti celláj ára, mert éktelen lármával dörömbözött.

    A nehéz ajtókulcs megcsikordult a zárban, Behenczy rekedt ordítása kihallatszott a föld alatti folyosóra.

    • Nyisd ki már, bátya, mert dühbe jövök.

    Estella benyitott, de a sötét lyukban sem ő nem látta a foglyot, sem az őt.

    • Micsoda buta tréfa volt az. Kikérem magamnak.

    Behenczy azt hitte, hogy István gróf nyitja rá az ajtót.

    • Lassan, Behenczy – szólt Estella csendesen. – Én vagyok. Ne lármázzon olyan nagyon. Mert a dolog nem éppen tréfa.
    • Hogy-hogy? Csak nem vagyok talán komolyan börtönbe vetve? Én, egy magyar főnemes. Ilyen még nem történt, mióta a világ áll.
    • Hallgasson. A világ régen áll. Azóta sok történt. Még az is megtörténhetik, hogy István gróf lefejezteti.
    • Engem? – szólt meghökkenve, s a fogai vacogni kezdtek. – De hát istenem, miért? Azért, hogy a lábait nyomogattam?
    • Azért, mert az elméje elmenőben van.
    • De hisz ebbe beleszól a törvény, az országgyűlés.
    • Beleszólhat, de a fejét vissza nem ragaszthatja a nyakához. És miután csak egy feje van.
    • Bizony, csak egy.
    • A régi királyok – sajnos – nem adtak kettőt vagy hármat a báróknak sem.
    • Ha adtak volna is – hasadozott ki az akasztófahumor Behenczyből -, hol lenne az én többi fejem már azóta! Oh, Estella – tört ki most siránkozó hangon -, oh, édes Estellácska, mentsen meg. Hiszen úgyis maga az oka. Vagyis az én nagy szerelmem. Vagyis, hogy megszólalt az asztalnál.
    • Hagyjuk ezt most, hiszen éppen azt jöttem megbeszélni, de úgy látszik, nem lesz könnyű dolog. Mert csak a szökésről lehet szó. De innen nem lehet kijutni, csak a várudvarra, s mit ér, ha a várudvarról szinte nem lehet kijutni a kapuőrség miatt. Hanem talán kigondolok valamit.
    • Oh, Estella – kiáltá most pátosszal -, feleségül veszlek, ha megmentesz. Báróné lesz belőled.

    Kár, hogy a sötétben nem lehetett látni Estella arcán a hatást, de a felelet hangjában volt valami gúnyoros.

    • No iszen, nagy boldogság is a maga feleségének lenni, bárónénak, éhes macskának selyem pántlikával a nyakán. Ej no, hát mit ígér még?
    • Örök hűségemet, Estella.
    • Hm, az örök hűség szép dolog lehet, hanem megfőzve, megsütve nem táplál el két jó étvágyú embert.
    • Hát az én tízezer forint járandóságom? Egy hét múlva lesz július elseje. Fölcsípem a félévi ötezrest, s úgy élünk belőle kettecskén, ha jól beosztjuk, mint két gerlice egy ágon.
    • De ha az ág letörik?
    • Ne kínozz, Estella, adj inkább egy csókot. Huh, egy undok varangyos békára hágtam. Tele van ez a hely békákkal, patkányokkal. Ne fuss hát, Estellácska!

    Behenczy Estella után iramodott, hogy átkarolja, de Estella elugrott és az ajtó felé menekült.

    • Hát meg sem csókolsz? – lihegte Behenczy.
    • Nem.
    • Hát nem szeretsz és meg sem szabadítasz? – sziszegte tompán, hörögve.
    • Várj – susogta Estella. – Eljövök.

    Ezzel tovaillant, rácsukta újra a börtönajtót, s a föld alatti folyosóról kijutott a második vár­udvarra, ahol a cselédek, lovászok, katonák csoportokba verődve beszélték az elsüllyedt

    Behenczy esetét. Egész regekör volt már akkor kiásva az emlékezetekből az ördöngős csapó- ajtórul. Még az ős várurak, még talán a Nedeczkyek csináltatták azt az ebédlőben.

    Mert hát, ahol vár volt, mindég akadtak afféle legyeskedő lovagok, akik lanttal kezdték először az ablak alatt s aztán eljutottak az ebédlőig. Azok a tündérszép várasszonyok, akiknek a képeik ott függnek a mennyszínű teremben, bizony azok is szerettek belekóstolni az almába (tisztelet a kivételeknek), s néha ők kínálták, mint Éva Ádámot, néha pedig hagyták magukat rábeszéltetni. Ha aztán a várúr észrevette, bezzeg jó volt a csapóajtó, melyet nem ok nélkül alkalmaztak oda, ahová az asszony a legkedvesebb emberét ülteti az asztalnál.

    • Nyergeld fel a lovamat, Matykó! – parancsolá Estella az egyik lovásznak.

    Míg a kis fekete bontalábú lovat nyergelték, azalatt átöltözött szokott háziruhájába, kurta, gránátszín dolmányt vett, tengerzöld hosszú szoknyát, s könnyedén pattant a nyeregbe, be se téve lábát a kengyelbe.

    Künn a kapunál odaszólt a tisztelgő strázsának.

    • Nini, Makovnyik! (Makovnyik József káplár volt a strázsálók egyike.) Egy zsák rózsa­krumplit rendeltem a faluból. Ha valaki elhozná, át ne vegyék, míg én nem látom. Mert a múltkor is megcsaltak.
    • Értem, kérem alássan.
    • Várjanak meg vele, vagy ha nem akarna várni az illető, jöjjön el holnap reggel.
    • Igenis, értem.

    Pici sarkantyújával megszúrta a Fecskét és elvágtatott. Még utána nézett a szép teremtésnek a strázsa egy kicsinyég. Makovnyik hamiskásan sodorgatta a bajuszát: »Uraknak való maszlag«, aztán elnyelte az út pora, mely a délutáni napfény szikrázó morzsáival összekeveredve, fehéres, csillámló föllegnek látszott. Ki-kibukkant néha a ló és úrnője alakja, de csak halaványan, úgy messziről, mint egy tejben úszó légy.

    Estella megállt a legszélső falusi háznál; egyetlen ablaka volt, kék szegéllyel körülfestve, s rozmaring-cserép volt benne.

    Aláhajlott lován és bezörgetett:

    • Itthon vagy, Ancsura?

    Csinos, kackiás parasztmenyecske dugta ki a pirospozsgás arcát.

    • Itthon vagyok, »nagyasszonyka«. (Ez volt az Estella titulusa.)
    • Hát az urad itthon van-e?
    • Az uram fát fűrészel az erdőben.
    • No, az jó – felelte Estella, leugrott a lováról és bevezette a kapuajtón az udvarra.
    • Kösd be ezt a lovat az istállóba, de szaporán, Ancsura, nincsen veszteni való időnk, aztán gyere a szobába és vetkőzz le.

    A lovat bekötötte Ancsurka mihamar, de a vetkőzés furcsának látszott előtte. Lesütötte a szemeit és zavartan nézett maga elé.

    • No, szamár. Hiszen nem vagyok én férfi!
    • De mikor mégis szégyenlem magam.
    • De lásd, én is vetkőződöm. Ruhát akarok veled cserélni.

    Ez aztán felbátorítá s még inkább két fényes arany, amit Estella a markába nyomott. Egy­másután hullottak le a szoknyák, egyre jobban szépült az egész formás alakja, minden szok­nyával nyert. Az üde, egészséges női test illata, vagy a rozmaring virágé, betöltötte az egész szobát.

    – Az ingvállat is levessem?

    – Persze.

    – Jaj, de legalább ide ne nézzen, nagyasszonyka.

    Mikor átöltöztek, Estella lett a parasztmenyecske (ejnye, de helyes egy jószág), s Ancsura lett az úriasszony.

    – Mármost hozd elő a kordován csizmádat is, meg a kislingelt nagy fehér gyolcskendődet, hadd kössem be a fejemet!

    – Teremtő istenem, mi lesz ebből?

    – Semmise, te bohó. Átmégysz azután a kamrába és megtöltesz egy hosszú zsákot krumplival. De indulj, egy-kettő-három, szaporán.

    Indult volna, de a hosszú úri szoknyában nem tudott mozogni, minduntalan megbotlott, elesett, olyan ügyetlen lett a munkában, mintha egész életében kávén élt volna; utoljára is maga Estella rakta meg a zsákot krumplival, aztán fölhajította könnyedén, mintha csak egy kásmir sál lenne, a vállára (pehely volt ez az ő acélizmainak), és megindult vele ruganyos, hetyke léptekkel a vár felé.

    – Pochválem pan Jézis Krisztus – köszönté a strázsát a kapunál.

    – Mindörökké ámen, édes húgom – felelte az egyik őr -, nincs itthon a »panicska«, kilovagolt, de azt üzente, hogy várd meg.

    A csintalan Makovnyik még bele is kötött:

    – Hopsza, valami hernyó van a hátadon – s ezen ürügy alatt egyet csípett a habfehér vállán, amelyről a zsák miatt mélyebben lecsúszott az ingváll.

    A menyecske nem jött zavarba, visszafelelt nagy dévajkodva, kackiásan ringatván a derekát mozgékony csípőin.

    – Ha kend hernyó, én akkor macska vagyok, ha kend csíp, én karmolok. Nézze meg az ember, milyen csúf nagy hernyó!

    Ezzel eltűnt a kapuboltozat alatt, a két emberből álló strázsa pedig járt a magasra emelt lándzsákkal tovább is fel s alá, nézegetve alant a varini kéményeket. Legjobban füstölt a paplaké. Vajon mit főzhet most a tiszteletes asszony? A vidék álomra látszott készülődni. A kihűlt, szelíd tekintetű égbolt éppen csak hogy még mosolygott, honnan pedig még egy órával előbb szikraszemerkék szóródtak szét az erdőkre, a barna falusi szalmafedelekre. Az alkonyat tompa nyugalma közelgett nesztelen lépteivel, s a nap bágyadtan, aléltan ereszkedék a hegyek cikkcakkos kék palánkja mögé. Nem volt az már az az előbbi izzó, tündöklő égitest. A melege nélkül, a fénye nélkül az is elvesztené a tekintélyét. Olyan haszontalan cifraság volna az égen, mint egy vándorló tojássárgája…

    Jó félóra múlva újra mutatkozott a menyecske a boltíves kapu alatt, hol buzogányok, csáklyák és bőrvedrek lógtak a falakról. Künn a varini toronyban megkondult az esteli harang. Talán szándékosan ezt a percet várta, mikor a strázsa imádkozik és rá nem ér incselkedni.

    – Nem jön még az »asszonyka«, bátyikák? Mert már nem várhatom tovább.

    – Hát csak eredj isten hírével, fiacskám. Hátrahagyta az asszony, hogy gyere el reggel.

    Szíve hangosan dobogott a félelemtől. Jaj, ha valamelyik megtapogatja a zsákot!

    Már künn volt, szabadabban lélegzett fel s nekibátorodott léptekkel ereszkedett le a várkaputól a keskeny gyalogösvényre, mely mogyoróbokrok és páfrányok között levezetett a Roch-erdőbe. Szeretett volna sietni, de a zsák nehéz volt, még neki, az akrobatanőnek is. Csak bent az erdőben, a fenyők közt, eresztette le lihegve, fújva.

    – No, gyere ki már. Oh, de borzasztó nehéz vagy.

    A megoldott zsákból Behenczy Károly bújt elő. Legelső dolga volt az összekuszált haját, bajuszát megigazítani, aztán teleszívni tüdejét a málnaillatos erdei levegővel.

    – Majd megfúltam ebben az átkozott zsákban. No, csakhogy itt vagyunk, de már most hova, merre? Mit gondol a báróné?

    Estella a szeme közé mosolygott, míg a kendőjével a verejtéket törülgette felhevült arcáról. Csurom-csap volt a szép rőt haja is.

    – Amerre akarod, te cudar. – S tenyerével megveregette, megpaskolta szerelmesen, incselkedően a balpofáját.

    Köröskörül mély csend volt. Az erdő költészetet lehelt. Néha egy madár mozdult meg a gallyon vagy a fészekben, az erdő füvei között egy gyík suhant, s újra csönd támadt. Mintha hallani lehetne a föld páráját… ha nem zavarná a lapusnyai kenderáztatókból idehangzó béka- kuruttyolás. Az az időpont az, mikor a természet ruhát vált. Kocsonyaszerű vonalak ereszked­nek alá az égből lassan, szinte láthatatlanul. A legszemérmesebb asszony se tudná annyira észrevétlenül átcserélni az ingét, mint a természet. A színek jönnek, mennek, illannak gyorsan, mind-mind barnábbnak adva helyet. Mintha egy láthatatlan, óriás kéz a festékeit keverné ebben a nagy tégelyben (amit mi világnak mondunk), s addig vegyítene a fehérbe barnát, barnábbat, legbarnábbat, míg egyszer csak hopp – éjszaka van.

    – Gyere, siessünk, báróné, mert hátha üldözőbe vesznek.

    *

    És most már térjünk vissza a bolond Pongrácz Istvánhoz. De hát igazán bolond volt-e?

    Az isten tudja. Mi nem. Mit tud az ember, hogy ítélkezni merjen egy koponya tartalma felett, a maga koponyájának az erejével.

    Valóságos szemtelenség volna. A legbölcsebb ember is húzza meg magát szerényen. Mert miből áll a nagy bölcsessége? Talán abból, hogy legfeljebb egy félrőffel tovább lát a másiknál, a közönséges eszűnél, egy félrőffel, egy olyan horizontba, amely egy billió mérföldre terjed. Az egész mély látás csak egy valamivel kisebb vakság. Hát érdemes ezért a csekélységért annyi hűhót csinálni? Szétosztályozni az embereket, hogy ezek az okosak, emezek a nem okosak, azok a bolondok, mintha a mákszemeket szétraknák: kis mákszemek, nagy mákszemek.

    Megállapodott határozatot akarnának hozni Pongrácz felett, hogy mi van a koponyájában; zűrzavar van-e ott, a szerkezetben rendellenesség vagy vízzel van-e elöntve az agyvelő?

    Ugyan – hát látunk mi oda? Hiszen ti bölcs emberek, nem hogy egy fejet belülről, de egy fejről levett cilinderkalapot ha megnéztek, de jól megnéztek (magam tapasztaltam akárhányszor), nem vagytok képesek a falon még körülbelül sem eltalálni, hogy az a kalap a földre téve meddig ér fel – s ti akarnátok meghatározni, mekkora nagy és mekkora kicsiny egy koponya belülről?

    Könnyű kimondani könnyedén Pongráczról, hogy a bolondokházába való, de biztosak vagytok-e abban, hogy ma az lenne a véleményetek róla, akkor is, ha ezelőtt négyszáz esztendővel él, s húszezer katonája lett volna?

    Ugye nem? Ugye csak annyit lehet megállapítani higgadtan, hogy Pongrácz István egy vissza­maradt bölény, egy későn született ember, mint ahogy vannak előre született emberek, akiket szinte hajlandók a bolondokházába küldeni szűkeszű kortársaik.

    Íme tehát az a hübnere a ti óriási bölcsességteknek, hogy mindenelőtt kívántatik, pontos, alkalmas időben való megjelenés a világon. Ez a nagy archimedesi pont, ahonnan ítélkeztek.

    S még jó, aki előre születik – mert azt még megérti, megbecsüli egy eljövendő kor és szánón mosolyog felettetek, bolondokon, akik fölfogni nem tudtátok, de mit tegyen egy elkésett lény, például a mi Pongráczunk; annak a kora vissza nem térhet tanúságot tenni a józansága mellett. Azért kell az elkésett embert nagyobb óvatossággal tárgyalni, nagyobb kímélettel elemezni.

    Éppen lefeküdt volt már későn este és a lábait vakarta az apród, amikor Ferenc diák, hóna alatt a krónikával, azt a hírt hozta, hogy Estella délután kilovagolt és még mostanáig se tért haza.

    »Hadd fújja ki magát a szabad levegőn« – gondolta a várúr, eszébe jutván az ebéd utáni jelenet, s nyugodtan intett a diáknak, hogy olvasson.

    De még két-három lapot se fordított, mikor egyszerre csak megkondult a vártoronyban a lármaharang, szaggatottan, féloldalra verten: bim-bum! bim-bum!

    Fürgén ugrott ki ágyából a várúr! Ez a veszély szava! A veszély gondolata gyönyörűséget okozott neki, visszaadta kedvét, ruganyosságát. Bezzeg a diák ijedtében még fület se csinált a könyvben.

    Egy perc alatt felöltözött s künn termett a gyülekező, megriadt várnép között.

    – Mi a baj? – szólott le férfias, csengő hangon.

    – Megszökött a rab – hörögte Kovács várnagy.

    – Semmi az – felelte a várúr hidegen, nyugodtan -, arra valók vagytok, hogy elfogjátok. Nyolc »kozák« azonnal lóra üljön és visszahozza.

    Egy perc alatt már nyeregben ültek a kozákok. Tetszett a gyorsaság István grófnak, a zaj, a harcias kép az éjben, a megcsillanó lámpások, a fegyvercsörgés, az induló paripák lábdobaja, mindez szinte visszacserélte a vígabb lelkét, jókedvűen petyegetett az ujjaival.

    …De hogyan szökhetett meg Behenczy? Ez volt az első fölmerült kérdés. Nosza, hamar törvényszéket ülni, vizsgálatot tartani, tanúkat kihallgatni. Meg kell gyújtani a fáklyákat. Költsétek fel a káplánt, hadd hozza el a feszületet. Eskü alatt tegyen vallomást mindenki. Jaj a fejének, aki vétekben leledzik.

    No, ugyan nem volt nehéz az igazságot utolérni, fölösmerni. Ott terpeszkedett, mint egy keresztbe tett gerenda a találgatás útján. Az őrök láttak bejönni egy parasztasszonyt, krumplis­zsákkal a vállán, a várnagy látott a börtönben egy zsáknyi krumplit szétgurulva, az őrök újra láttak egy asszonyt kimenni teli zsákkal. Hát vagy az történt, hogy Behenczy átváltozott a börtönben burgonyává, de ez nem valószínű, vagy az, hogy őt vitte ki a zsákos asszony, aki nem lehetett más, mint Estella. Olyan világos ez, mint a napfény. Ilyen vakmerőség, ilyen furfang! Maguk az ördögök ringatták annak a perszónának a bölcsőjét.

    – E leányzónál kettős bűntény forog fenn, ezredes – mondá István gróf Pamutkayhoz, meg­elégedetten simogatván a szakállát. – Egy az, hogy megszöktette a rabomat, hűtlenség és árulás; a másik bűntény az, hogy ő maga megszökött.

    • Ő nem volt rab.
    • De a patvarba, az én tulajdonom volt. Pénzért vettem. Hatszáz forintot fizettem érte. Számítsa csak ki, Bakra barátom, mennyi volna az most hét év múltán a kamatok kamataival.

    Ferenc diák futott a kancelláriába a számításokat megtenni, a várúr pedig másik nyolc kozákot rendelt küldeni az elsők után, hogy ne csak Behenczyt fogják el, éppen úgy Estellát, vissza­hozván őt poklok-poklából is vasra verve.

    • De jól megmagyarázza nekik kegyelmed, Kovács uram, mert ha most valamit elfelejtünk, nincs többé harmadik nyolc kozákunk utánuk szalasztani.

    (Tizenhat veres nadrágos »kozákból« állott az állandó lovasság.)

    Majd Pruzsinszkyhoz fordult s barátságosan veregette meg a vállát.

    • Tudtam, hogy történnie kell valaminek, éreztem, mert lásd, lengyelkém, már nagyon üres színtelen volt a világ, egészen elposványosodva. Már azon gondolkoztam, hogy talán elválunk egymástól.
    • Már hogy éntőlem? – kérdé a lengyel megriadva.
    • Nem, éntőlem a világ.
    • Ne beszélj így, István! – hebegte a lengyel elérzékenyülve – mit csinálnék én nálad nélkül?
    • Most már szó se legyen róla, hanem lefekvés előtt igyunk meg egy kupica bort, Pruzsinszky. Mit szólasz hozzá, vén cimbora?
    • Hát bánja a szösz!

    Bort hozatott a dolgozószobájába s billikomokat; az elsőt ráköszönté Medicis Katalinra s kiüríté egyhuzamra. A második billikommal felköszönté Lengyelországot. Pruzsinszky sírva fakadt a tószt alatt, mint egy gyermek. Istvánnak megesett a szíve rajta s elkezdte vigasztalni.

    • Ne bőgj, te vén kappan, mert megharagszom.
    • Szegény édes hazám, szegény Lengyelország – zokogta egyre keservesebben Pruzsinszky.

    A várúr egy hatalmasat ütött öklével az asztalra és a szemei lázas fényben ragyogtak.

    • No, csak ne sírj hát. visszaállítom. Ha megharagszom, visszaállítom.

    A kabát ujjait felgyűrte s hatalmas izmú ökleit meglóbázta. Ereiben a vér szilajan kezdett nyargalni s halántékai lüktettek. E percben szentül hitte, hogy csak akarnia kell és visszaállítja a Szaniszló kedvéért Lengyelországot.

    Pruzsinszky a nyakába borult s mennyre-földre esküdözött, hogy ilyen hősi, vakmerő szív még nem dobogott emberi testben I. Napóleon óta.

    Így ittak-iddogáltak egész hajnalig, akkorra már egyenkint szállingóztak vissza a kozákok, hogy a szökevényeknek még a nyomát se találták.

    • Pedig meg kell keríteni a leányt. Ha a föld mélyéből ásatom is ki. Szamarak vagytok, kozákok.

    Másnap Ferenc diákot küldte ki, mint kémet. Ferenc diák ügyes fickó, beutazza a szomszéd városokat és kiszimatolja, hol vannak.

    A lengyel is erővel vele akart menni (gondolta, egy-két görbe napot csinálhat Zsolnán, Teschenben), s tíz aranyat kért a várúrtól kölcsön.

    • Nem lehet – felelte István gróf nagy ravaszul. – Hová gondolsz, Szaniszló? Ne légy, kérlek, olyan könnyelmű. Minden garast össze kell raknunk a nagy célra, ha vissza akarjuk állítani a hazádat.

    Pruzsinszky azonban könnyelmű volt, s sok rábeszélés és huzavona után (mert készpénzt nem szeretett kölcsönözni István gróf), akként lett meg az alku, hogy adjon hát legalább öt aranyat

    • és inkább ne állítsa vissza Lengyelországot.

    Ferenc diák és Szaniszló egy egész hétig oda voltak, míg végre meghozták a hírt, hogy Behenczy Estellával Besztercebányára ment, és most ott éldegélnek, mint két turbékoló galamb.

    • Nem soká éldegélnek – felelte nyugodtan Pongrácz István. – Írjon, domine, azonnal egy levelet a besztercebányai magisztrátusnak, hogy a leányzót, mint tulajdonomat, ezen levelemet átadó emberemtől küldjék vissza. A stílusra nézve vegye mintául vitéz elődünknek, Szentmiklósi Pongrácznak a pozsonyiakhoz írt levelét. Aztán hozza be aláírni.

    Kerek malacfark módjára kunkorodó, ódon betűkkel, vörös tintájú pompás iniciáléval írta meg a levelet ekképpen:

    »Óvári és Szentmiklósi gróf Pongrácz István, Nedecvár örökös ura, üdvözletét küldi Besztercebánya magisztrátusának! Báró Behenczy Károly nevű ifjú Estella nevű, tulaj­donunkat képező leányzóval, kit hatszáz o. é. forintokért vettünk vala a zsolnai komé­diásoktól, megszökvén, tartózkodása Besztercebányán vagyon, ennek folytán tehát felszólítjuk a nemes várost, hogy a leányzót haladéktalanul letartóztatván, e levelet átadó megbízott híveinknek, névszerint Szurina Pál őrmesternek és Komár György káplárnak kezeibe szolgáltassák. Kikhez is hajlandók maradtunk.

    Gr. Pongrácz Istv.«

    István gróf átnézte az iratot s megelégedetten bólintgatta fejét és csettentett a nyelvével:

    • Jó, nagyon jó, hanem még szúrja be ezt: »egyébként kő kövön nem marad Besztercén, mivelhogy a földdel tétetik egyenlővé.« Legszebb, amice, a világosság, az őszinteség. Nem illik zsákban macskát árulni.

    A diák beírta a fenyegető passzust is, István gróf aláírta a nevét; beporozta, ráütötte aztán pecsétgyűrűjével a sigillumot, trombitát tartó kéz, fölötte egy csillag, s személyesen vitte le a már nyeregben ülő Szurinának és Komárnak.

    • Adják ezt át kendtek a város polgármesterének, sehol se pihenve.

    Egy harmadik lovat is vittek magukkal, egy kis szürke kancát vezetéken, sárga asszony­nyereggel; ez lesz az Estellának.

    Érdekfeszülten várta a vár népe, míg visszatérnek; különösen a káplán volt izgatott. Az eléjök is ment titokban, várni őket másnap, egész a zsolnai hídig; mert hát a megtért bárány mindenha becses az úr előtt, illő, hogy a szolga is megbecsülje.

    De sajnos, a lány nélkül jövének vissza a követek és csak harmadnapra. A toronyőr messziről tülkölt, mikor a két lovas alakja feltűnt a varini úton.

    A vár népe kicsődült a kapu elé, maga István gróf is ott várta a követeit.

    • Hát a leány hol van? – kiáltá eléjök zordonan.

    Szurina leugrott a lováról és előadta remegő hangon, hogy megérkezvén Besztercebányára, átadá a levelet a polgármesternek a városházán, aki is föltevén pápaszemét, elolvasá azt és ezt az üzenetet küldötte:

    • Mondjátok meg az uratoknak, vigye szegény fejét valami hideg zuhany alá, ahelyett, hogy ilyen leveleket firkáljon.

    Pongrácz István homlokán megjelentek a szokott piros foltok.

    • Azt mondta? – hörgé tompán. – Igazán azt mondta?
    • Szórul-szóra mondta és sorba adta a levelet a többi uraknak, akik hasukat fogták a kacagástól. Mi a Komár komámmal nem akartuk ennyibe hagyni és kijelentettük, hogy a lány nélkül egy tapodtat se megyünk, mire aztán ránk rivallt haragosan: »Kikorbácsoltatlak benne­teket a városból a hajdúim által.«

    Szentmiklósi Pongrácz ivadéka felordított, mint a sebzett oroszlán.

    • Kikorbácsoltatja az én követeimet! Borzasztó!

    Aztán felkiáltott a toronyőrhöz:

    • Kongasd meg, Korenyák, azt a vészharangot! Kongasd! Kongasd!

    Majd a várnéphez fordult:

    • Mindenki készüljön! Köszörüljétek a kardokat, tisztogassátok ki a fegyvereket, az ágyúkat.

    Reggelre indulunk Beszterce ellen!

    Teljes két óráig zúgott a harang, azalatt összegyűltek a katonakötelezett parasztok a környék­ről.

    • Reggelre indulunk Beszterce ellen! Mindenki búcsúzzon el a családjától és hajnalra itt legyen fegyverbe öltözni!

    Jaj neked, Beszterce! Csak volt, többé nem lesz ilyen nevű város. Megehetik a mappáikat a könyvkereskedők! Szegény könyvkereskedők! (Pruzsinszky fogta fel erről az oldaláról a közelgő katasztrófát.)

    Egész éjjel folyt a lázas hadi készülődés, egy lélek se hunyta le a szemét. Maga István gróf ügyelt, tett, rendelkezett, egy percet se vesztvén. Zaj, elevenség, nyüzsgés verte fel az ősfalak csendjét a lobogó fáklyák fényénél. De készen is lett reggelre minden. A fölkelő nappal végigkígyózott a hadba induló tábor a budetini úton. Ha le nem csapták volna Marst az istenek közül (mert még az se állandó foglalkozás a gonosz földi férgek miatt), bizony élvezete lett volna az égből ezt a hadi népet látni.

    Elöl maga Pongrácz István lépkedett Waterloo nevű fekete angol kancán, Zrínyi-nyakú magyar köntösben, kócsagos kalpaggal; villogó, kivont kardján pajkosan futkostak a napsugarak.

    Mellette balról Kovács várnagy ment széles fringiával, a »Palkó« remondán.

    Utánok Mravák Mátyás vitte magasra emelve a Pongrácz-család zászlaját; játszi szellő vígan suhogtatta a finom selymet, hol begöngyölgette, hol kibontogatta negédesen a kéklő címer­pajzs kevély jelvényeit.

    A zászló nyomában két apród poroszkált két zömök pónin, hosszú, szőke hajuk végighullám­zott ezüstpaszomántos dolmánykáikon; kis gyíklesőt viseltek; azonfelül az egyik a várúr kulacsát vitte, a másik a rubinttal kirakott kötésű imakönyvét.

    Méltóságteljesen kidüllesztett mellel vitte a szép művű ezüst családi buzogányt az óriás termetű Kral Demeter.

    Egy filozóf kinézésű szamár egy dobot húzott nagy flegmával. Semmi indulat, semmi harag nem látszott rajta Beszterce ellen.

    Mögötte két bocskoros tót baktatott gyalog, póznákra kötött lámpákkal, ezek voltak a lámpavivők, éjjeli menetek esetére.

    Egy szekéren ócska napernyő alatt ült balról a szakács, jobbról a káplán. Szemben velök két röhögő konyhaszolgáló.

    Most következett a híres lapusnyai banda trombitás hangszerekkel. Nyolcan voltak, csinos, fekete zsinórzatú halinákban, újdonatúj bocskorokban, kalapjaik körül madzagra fűzött csigák képezték a nagyobb díszt.

    Jaj, de most kavarog rémséges porfelhő. Még a nap is mintha elbújna félelmében. Jönnek a kozákok! Hogy táncol a lovuk. hogy csillognak-villognak a patkók. Hát még a lándzsáik! Tizenhat derék, válogatott lovas, egy-egy liliom mindenik. Piros leffentyűs kalpagjuk, piros dolmányuk, nadrágjuk miatt úgy néznek ki messziről, mintha egy csomó pipacs szaladna a búzák között.

    Hej, amerre mennek, nyíljatok ki arra muskátlis ablakok!

    A kozákok rendjét nyolc muskétás ágyú váltja fel kis kerekeken, apró hegyi lovak által vontatva; mindenik ágyún egy beszkidi zsivány ül pipával az agyarán. Ez, úgy látszik, a tüzérségi uniformishoz tartozik.

    Vidám kurjongatás, énekszó, röhögés hangzik fel.

    Az egyik gyalogos (mert az ágyuk után a gyalogosok masíroznak) egy békát látott a garádban és hirtelen a lándzsájára tűzte, torkaszakadtából kiabálván:

    – Az első halott! Az első halott!

    Szerencse, hogy messze a vezér, mert nem engedné ezt a minden komolyságot nélkülöző tréfát.

    A daliás Bakra vezeti a gyalogságot, számszerint száz és néhány embert. Itt vonul el az egész nemzeti történelem, az ősök katonái, fegyvernemei. Makovnyik nehéz páncélba van öltözve, tollas sisakkal a fején, a mellén egy kereszt Bouillon Gottfried korából. Szurina a Mátyás fekete-seregéből való, ott a halálfej a kalpagján. A Szlimak János uniformisát Csák Máté valamelyik katonája viselte, a Barinka Gyuro nagy fején egy színehagyott sárga turbán ül, míg a hosszú kaftán leér a bocskor felkunkorodó hegyéig. A Kovács Pali izmos tagjaira hasított ujjú zöld atilla simul. Kontopek Andráson a hajdani kék drabantok habitusa lötyög – de győzné azt az ördög elszámlálni. Holta napjáig volna mit tanulni ezeken egy jóravaló szabónak.

    Ahol a sereg véget ér, két sárga-fekete szekérnek vagyon kezdődése: ezek a kimustrált tölténykocsik, amiket a budetini honvédségtől vásárolt István gróf. A kocsi mindenik oldalán három-három lyuk van kivágva, s ezek mindenikéből egy-egy mozsár félelemgerjesztő, sötét torka néz ki.

    Minden szekér elé hat ökör van fogva, különös találmánnyal a szarvaikon. Ez egy a szarvra húzott vasgyűrű, s abból csillagszerűen apró, éles lándzsák meredeznek. Az ökröket Beszterce kapujánál kifogják s ráeresztik öldöklésre fegyverzett szarvaikkal a lakosságra. De iszen nagy hadi talentum Forget uram, lévén ez az ő találmánya.

    Leghátulra maradt az élelmezési társzekér, négy akós pálinkás hordóval, egy garmada cipóval és néhány zsák krumplival megrakva. A krumplis zsákok tetején Pruzsinszky Szaniszló szunyókál hanyattfekve. A kocsi minden lőcsére kívülről egy-egy oldal szalonna van akasztva. Vétek isten ellen, mert a hozzá súrlódó kerekek egész vályút ásnak a becses csemegében, s útközben a kutyák egész falkában rohannak és ugatnak az »ízletes« jármű mögött.

    De azért a menet egészében méltóságteljesen, fönségesen kígyózik a budetini úton. A szűzies napfény nevetve táncol a kopjákon, lándzsákon s átsiklik enyelegni a karabélyokra, a puskákra, a szél a hadi sisakok tollaival, forgóival pajkoskodik, a búzavetések ijedten futnak, futnak, a fenyveserdők, amerre mennek, azt látszanak huhogni-zúgni:

    – Jaj Besztercének! Jaj Besztercének!

    Míg az anyaföld remegve dobban az ágyúk és lovak dübörgésétől.

    MÁSODIK RÉSZ

    KEDÉLYES ATYAFIAK

    Az árkádos piacú Zsolna városában élt sok-sok esztendővel ezelőtt egy Trnowszky nevű vaskereskedő, akinek három fia volt, Péter, György és Gáspár. Mikor a fiúk fölcseperedtek, a haldokló öreg úr pályaválasztásra szólította őket. Péter, a legidősebb, azt mondta: »Én a méhekre vetem magam. Ezek a derék, szorgalmas állatkák majd engem is táplálnak.« És lett Péterből viaszkereskedő. Egy egész országrészből ő vette meg a sejteket és a mézet. Egy egész országrész méhei voltak az ő rabszolgái.

    A középső fiú, György, másképp okoskodott:

    • Én orvos leszek, apám. Az én elementumom az emberek. A méheknek csak mézök van; igaz, hogy abból lehet pénzt csinálni, de az emberek harisnyáiban már készen állnak a szép lázsiás tallérok. Én ezekre utazom. Amikor beteg az ember, kutyába sem veszi a pénzt. S egyszer valamikor mindenki megbetegszik.

    Erre az okoskodásra is helyeslően bólintott a vén Trnowszky. »Jó, hát tanuld ki a doktor- ságot!« A harmadik fiú, a Gáspár, más nézeten volt, mint a testvérei:

    • Az összes élőlények közül a legtiszteletreméltóbb, apámuram, a birka: húsa is van, gyapja is van, teje is van. És ha egy garast teszünk bele, visszaad helyette egy forintot. Hát én juhokkal fogok gazdálkodni.

    Az apa mindenik fiának háromezer forintot hagyott – mondván a halálos ágyán:

    • Helyeslem a terveiteket, csináljátok! Én majd az égből nézni fogom.

    Nézte-e, nem nézte-e, nem az én gondom, de hogyha nézte, hát láthatta, hogy az a fia is meggazdagodott, amelyik mézzel-viasszal (»vostyinával«, ahogy a tótok mondják) dolgozott, az is, aki a birkákra vetette magát. – Könnyű volt ez, kivált azokban az időkben, mikor még a legelő nem volt elkülönítve.

    A tót városokban és falvakban a szegény embereknek nem voltak birkáik. Néhány darab birkát talán szerezhetett volna egyik-másik, de azért nem érdemes juhászt tartani. Ha aztán valaki sok birkát összeszerzett, szabadon legeltethette a közös legelőn. A birkákat az egész város kosztolta, de a birkák azért csak Trnowszky Gáspárt jutalmazták.

    Ami a méheket illeti, a méhek meg éppenséggel szocialisták. Bliktri azoknak birtok-viszonyok, telekkönyvek. Ahol egy virágot találnak, legyen ebben vagy amabban a határban az útszélen, vagy a pap kertjében, vagy a Vietorisz-kisasszonyok nyitott ablakában, az az övék – s aki ezek kiélvezésében meg akarná őket karhatalommal akadályozni, abba egyszerűen beleeresztik a fullánkjukat és punktum; nincs ellene apelláta.

    A két testvér egy idő múlva megtollasodott, s jól elhelyezvén a pénzeiket, idők folytával Zsolna város leggazdagabb, legtekintélyesebb polgárai lettek – rettentő gyűlölséggel viseltetvén egymás iránt; nem volt az a piszok (a »Matica« által kiadott szótárban), amit egymásra ne kiabáltak volna – de a nagy antagonizmus dacára mind a ketten inkarnátus pánszlávok voltak, s mind a ketten eljártak Turócszentmártonba a gyűlésekre, melyeket – zárójelben legyen itt megjegyezve – a múlt évben akként zavart meg a nedeci gróf Pongrácz István, hogy négylovas társzekéren állított be a főpiacra, ahol a gyűlés folyt szabad ég alatt (éppen az ifjú Hurban szónokolt); lerakatott pedig az inasaival a szekérről húsz ebet, nyakukra, farkukra kötött csörgettyűkkel. Széteresztették azokat a szónoklatot hallgató tót

    hazafiak közé, melyhez fogható ugatást és csörömpölést tanúk állítása szerint még nem hallottak emberi fülek.

    De bocsánat a kitérésért, mert nem a Pongrácz gróf kultúrmissziójáról van itt szó (ahogy ő nevezte e rossz tréfát), sem arról, hogy az ifjú Hurban és a következő szónokok beszédjeit valóságosan a kutyák nyelték el (végre is, aki jobban győzi a szájával), hanem a két testvér egyenetlenségét volna feladatom kiszínezni, amely mindenben nyilvánult; követválasztásnál, ha az egyik Deák-párti jelöltet támogatott, a másik akkor okvetlenül Tiszáékra szavazott (akár megengedte Kubicza, akár nem), ha az egyik rétet vagy házat akart vásárolni és azt a másik megtudta, okvetlenül odament az eladóhoz, inkább ráígért egy csomó pénzt, csak hogy elkaparinthassa az orra elől.

    Péter, a viaszkereskedő, sohasem házasodott meg, azt hozva fel indoklásul:

    • Nem vagyok szamár, hogy amit keservesen szerzek, azzal az asszonyom az utcákat sepregesse (Péter selyemrokolyákra célzott).

    Gáspár pedig szinte nem volt szamár, ámbátor háromszor házasodott meg, ekképpen vélekedvén:

    • Az asszony mindig hoz valamicskét!

    Két asszonyt temetett el, de csak egyszer keresztelt (jó is, mert az efféle sokba kerül). Az első feleségétől, Petrás Zsuzsannától maradt egy fia, akit úrnak taníttatott Selmecbányán.

    Hogy a harmadik testvérről is számot adjunk, hát bizony a Gyuri szamár volt. Kitanulta a doktorságot, de el is költötte, amíg tanult a háromezer forintnyi örökségét (elnyelték a könyvek és a nagy leckepénzek az egyetemen), s azután se boldogult. Az emberek gyógyítása hálátlan mesterség Zsolnán. Micsoda idea is volt az tőle! Zsolnán, abban a jó hegyi levegőben, hol venné magát a beteg ember? S azonfelül is jó, szelíd nép a tót, ha jön a halál, nem kötekedik az vele, nem disputál, nem erősködik, hogy »nem megyek, maradni akarok, iszom azt, iszom ezt, még amazt is megpróbálom«, nem szalajt orvoshoz, patikába, hanem megadja magát »pod szmrty!« (gyere halál!) és behunyja szemeit az örökkévaló álomra. Ha éppen próbálna is valamit, hát legfeljebb áthajtat a rajeci fürdőbe, hogy egy pár marasztaló köpölyt tegyenek a másvilágra kérezkedő testére.

    Szomorú, végtelenül szomorú viszonyok ezek orvosi szempontból. A paraszt mindenekelőtt nem beteg, de ha mégis beteg, nem gyógyíttatja magát, de ha mégis gyógyíttatja magát, nem fizet, mert nincs pénze. Ami az urat illeti, az ugyan szokott beteg lenni, és az néha gyógyíttatja is magát, és pénze is van néha, de mégse fizet néha se, hanem inkább azt mondja a doktornak jutalom fejében:

    • Legyünk, barátocskám, ezentúl pertu.

    Dr. Trnowszky tehát szerzett sok jó pertubarátot egy életen át tartó praxis alatt, de olyan szegényül halt meg, hogy a temetés is alig futotta ki a vagyonkájából, hátrahagyván egy csomó cókmókot, nehány rossz bútort, orvosi szerszámokat, és egy tizenegy éves kisleánykát, Apollóniát.

    Gyönyörű leány-palánta volt, nemes, ovál arcán valami édes, szomorú kifejezéssel, hosszú pilláktól árnyékolt szemei üde, nedves fényben kéklettek; hát még az a szépséges kalászszín hajkoszorú a fején! Egy arra csatangoló híres festő meglátta, eszébe ötlött, hogy a Mi Asszonyunk, országunk patrónája, körülbelül így nézhetett ki gyermekkorában, lefestette, s képét (mely most egyik nemzeti gyűjteményünkben van) »Mária gyermekkora« címen sokat magasztalták akkoriban a hírlapok.

    A szegény doktor halála napján Blázy Miklós uram, a polgármester, találkozott az utcán Trnowszky Gáspárral s annyira ellágyította, beszélgetvén a gyászesetről, hogy az késznek ajánlkozott a kis Apollóniát magához venni s gyámságát elvállalni; amiért legott dicsérni kezdték városszerte. Lám, mégis van a fösvény kutyában egy szemernyi szív.

    Nosza, meghallván ezeket, dühbe jött Trnowszky Péter, rohan a városházára lóhalálban, hogy ő akarja a gyámságot elvállalni, neki úgy sincs gyermeke, de meg annál a gazembernél úgyis tönkremenne a gyermek stb.

    Mire Blázy uram megnyugtatta.

    • No, hát ön lesz a gyám. Gáspár úgyis csak ímmel-ámmal vállalkozott.

    Híre ment Gáspárhoz a Péter lépéseinek. No iszen, az kellett, ízében csörtetett a városházára, miután ő vállalkozott elsőnek a lánykáról gondoskodni, magának követeli a gyámi tisztet, vagy különben vonja le ebből a konzekvenciákat a városi magisztrátus.

    A polgármester, mint minden opportunista, zavarba jött, nem bírta magát többé elhatározni. Mind a két Trnowszky egyaránt hatalmas oszlop volt Zsolna városában, ha ők nekidőltek egy-egy tiszti széknek a közgyűlésen, ugyancsak ropogott, ha össze nem tört.

    Tehát egyszerűen érintetlenül függőben hagyta a véletlen támadt, kínos ügyet. Sok mérges pattanás múlik el önmagától.

    De ez nem múlt el – mert a temetési szertartás végeztével, visszajövet a temetőből, kézen fogta Gáspár nagybácsi a kis árvát, ott az egész gyászoló gyülekezet szemeláttára.

    • Jöjj velem, gyermek!

    Még el sem mondhatta az utolsó szót, már odaugrott Péter nagybácsi vörös paprika-arccal, vasvilla szemekkel, s kiszakítá a gyermeket Gáspár kezéből.

    • Ne érintsd a gyámleányomat, te farizeus! Szeretnéd a becsületes testvért játszani ugye? Ez ni! (Fügét mutatott neki az ujjával.) Egy, kettő, három, lépkedj előre, Apolka!

    A lányka szemeiből zápor módjára ömlöttek a könnyek. Hagyta magát rángatni érzéketlenül. Nem tudta, miről van szó, nem hallotta szavaikat. Még mindig azoknak a rögöknek a dübör­gése zúgott a fejében tompán, zsibbasztóan, melyek a koporsóra zuhogtak.

    • Add ide azt a leányt, mert összetörlek! – hörögte Gáspár.
    • Azt szeretném én látni, hogy közelebb jöjj! A szemed közé köpök, te uzsorás.
    • Huh, te tolvajok orgazdája! – ordítá Gáspár és rávetette magát Péterre, megmarkolva a fekete selyem nyakkendőjét, fojtogatni kezdte.

    Nagy dulakodás támadt köztük, piff, paff, hullottak a pofonok és ökölütések, az istenfélő népek botránykozására.

    Ilyen szégyen, éppen a temetés órájában! De jól járt az a szegény elköltözött lélek, be jól járt, hogy kitette a lábát. Oh, hogy nem nyílik meg nyomban alattuk a föld!

    • Hát nem kellene az istent is sequestrum alá vetni – sopánkodott az istentelen vén eretnek Domák Mihály -, hogy ilyen embereknek hajigál le vagyont, tekintélyt, szerencsét?

    Egy szegény írnokné (akinek férje, Klivényi József, rokonságot formált az Apollónia elhalt anyjához), miközben a két összetépett ingű, kékre öklözött testvért szétválasztották a barátaik, cipelve őket erőszakkal külön-külön lakásaik felé, felkapta Apollóniát a kezébe.

    • Ne sírj, kis rubintom. (Megtörülgette a lányka szemeit gyöngéden, a saját ünneplő fekete kötényével.) Ne menj egyikhez sem. Mit keresnél, szegény pihegő galambka, gonosz ölyvek

    között? Gyere inkább hozzám. Szegény vagyok ámbár, mégis puhább ágyat vetek éjszakára, mert a szívem puha, kicsikém, tehozzád!

    Megsimogatta a sárga hajú fejecskéjét, homlokán csókolta és a bámészkodó sokaság közül szinte észrevétlenül vezette el haza Apollóniát, míg a két nagybácsi mindenike dühtől zihálva, tajtékozva rángatta magát a békéltetők vasmarkától, hogy újra egymásnak rohanjanak, éktelen szitkokkal, fenyegetésekkel fújva, élesztve a bosszú tüzét:

    • Kutyák isznak még ma a véredből!
    • Pozdorjává törlek, pióca!
    • Megmutatom, hogy én leszek a gyám.
    • Az ugyan én leszek, ha az ég összeszakad is.

    De ezalatt persze a gyermek eszükbe sem jutott. Csak másnap sürgette meg egyik is, másik is a polgármesternél, hogy váltsa be szavát vagy különben vele gyűl meg a baja.

    • Akarom a gyermeket, punktum. Meg kell lenni – követelte Péter. – Nekem van megígérve.
    • Ha Péter lesz a gyám – üzengette Gáspár -, lelövöm a polgármestert, mint egy hazug kutyát. Én ajánlkoztam elsőnek.

    Ily nehéz viszonyok között ült össze harmadnapra az árvaszék, s tekintettel a Trnowszkyék versenyzésére (no, de ilyen parádét csapni egy mihaszna lány-kölyökért), tekintettel továbbá arra, hogy a Trnowszkyak hatalmas emberek, akiket a város ügyeitől elidegeníteni kár volna, s tekintettel végre azon körülményre (mely azonban nem említendő meg a jegyzőkönyvben), hogy a leányka hazafiatlan nevelésben részesülne a boldogult Trnowszky fivéreinél, magasabb motívumokra visszavezethető nemzeti szempontokból is határozatba hozatott, hogy inter duos litigantes egy harmadik személy, Trnowszky Apollónia anyai rokona: Klivényi József városi írnok neveztetik ki gyámnak, felkéretvén az árva nagybátyjai, hogy miután a gyám szegény ember, nemesszívű rokoni gondoskodásukkal járuljanak a gyermek neveltetési költségeihez és fenntartásához.

    Mikor megkapta Trnowszky Péter a végzést, mérgesen szakította szét száz darabra.

    • Egy krajcárt se adok. Hát bolondnak néz engem az árvaszék? Süssék meg most már a gyereket!

    De haragja hamar elpárolgott; mert jól esett arra gondolni, hogy legalább Gáspár se lett a gyám.

    Gáspár is éppen így gondolkozott és ő sem adott az Apolka fenntartásához egy garast sem.

    Klivényi írnok, ez a vén korhely, ki a gyámságot azért vállalta, hogy a két gazdag testvértől csurogni fog a jóság, s abból neki is jut, csalódásában a gyermekkel éreztette bosszúságát. A szegény árvára szomorú napok vártak. Rongyokban járt, sokszor mezítláb, enni is csak lopva kapott néha a Klivényi nénitől, aki nem volt rossz szívű asszony, de a férjével, ezzel a vadállattal, ő se bírt.

    A szegény kis Apolka, aki olyan szépen fejlődött az apja házánál, lesoványodott, elsatnyult; mert dolgoznia kellett napestig. Klivényi elbocsátotta a szolgálóját s vele végeztette a ház körüli dolgokat.

    • Hisz ingyen tartlak, te rongyos!

    A sovány, vézna teste tele volt kék foltokkal, mert az írnok, mikor este részegen jött haza, mindig megverte őt is, a feleségét is. S az írnok mindig részegen jött haza. A szünnapok csak azok voltak, amikor nem jött haza és valahol a korcsmában aludt el az asztal alatt.

    Két hosszú esztendeig nem történt az árvával semmi nevezetes eset; ki törődnék egy kis féreggel? Az emberek egy ideig szidták a két pogány nagybátyát, de azután másért szidták, és a kis féregről mindenki elfeledkezett. Úgy elvegyült már ő a többi szegény gyerekek közé, akiknek a piciny lábai öreg emberek levetett cipőiben tipegnek-topognak a földgolyóbison, hogy már benne is csak mint homályos álom élt az apai hajlék. Azt még hallotta néha-néha, hogy ez meg amaz a gazdag ember az ő nagybácsija, de ez is csak egy közömbös fogalom volt neki, nem egy olyan forrás, amiből keserűséget merítsen a jelenre vagy reményt a jövőre. Tudta is ő, mi a nagybácsi, és mi a jelen vagy a jövő. Semmit se tudott. Csak élt, mert még meg nem halt. Élt, mert reggel felrángatta Klivényiné: »Tisztítsd ki hamar fiacskám, a bácsi csizmáját.« Elaludt, mert elnyomta este a fáradtság. Sírt, ha megütötték, mert fájt neki. De az életről nem tudott semmit, azt hitte, így kell annak lenni, csak a halált sejtette, hogy az rejtelmes, különös. De hogy örök-e, arról nem gondolkozott. Talán ha Klivényi néni felráncigálná a halottat: »Tisztítsd ki hamar a bácsi csizmáját«, az is fölkelne. Talán a szegény apa is fölébredt volna.

    A gyermek egy napon a nagy piacról jött, egy tököt cipelve, mikor a Volek csizmadia inasa (aki megfódott csizmákat vitt Buronka szenátorhoz) oldalba lökte.

    • Eredj, Apolka, ott megy a bácsikád, csókolj neki kezet.

    Csakugyan Trnowszky Péter jött a templom táján, jókedvvel lóbázva csontgombos sétabotját, mert egy jövedelmező üzletet bonyolított le a várossal, mikor eleibe kerül a leányka, és az inasgyerek szavára abban a hitben, hogy annak úgy kell lenni, elkapja a fütyürésző öreg úr gyűrűkkel rakott szőrös kezét és megcsókolja.

    Az öreg ránéz a rongyos gyermekre s fölismervén Apolkát, hümmög egy darabig.

    • No, no, hát te vagy? Ejnye adta, adta.

    Keresgél a zsebében az aprópénzek között, de nincs egyetlen ezüstpénz se, pedig illenék ilyenkor egy fényes hatos. Kinyitja a tárcáját, hátha találna benne egy szép ropogós egy­forintost. De csak ötösök vannak. Az sok, nagyon sok. Mit csinálna ez a gyerek egy ötforintossal?

    Szerencsére éppen szemben van a mézeskalácsos bolt. Hopp! Ez jó lesz.

    • Gyere utánam, te kis fruska!

    Bementek, az ajtó tündériesen csengett, s a mézeskalácsos a nagybácsi egyetlen szavára egy nagy paksaméta mindenféle formájú nyalánkságot összerakott, zsinórral összekötött, és mindez az Apolkáé volt. Végtelen örömet érzett szívében. Azt gondolta, hogy mindjárt elájul a boldogságtól. Szemei meghomályosodtak és a homályban egy falka kutyát látott csörtetni maga felé, akik megrohanják, szétmarcangolják, kihúzgálják a kalácsokat a pakétból.

    De mindez nem volt igaz, a nagybácsi hangja fölrezzentette:

    • A kezedbe is válassz egyet-kettőt, leányocskám, amit útközben megeszel.

    Künn az ajtónál aztán elváltak. Péter nagybácsi a vendéglő felé ment, Apolka pedig hazafelé és mindenkinek eldicsekedett útközben, hogy a jó nagybácsi mit vett neki, és ebből mindenki valami szerencsét jósolt, csak otthon Klivényi mondá sötéten:

    • Mutasd, hogy mit vett a gazember.

    Felszakította a spárgát, kibontotta a mézessüteményeket és elkezdte őket falánk étvággyal ropogtatni, egyiket a másik után, minden falatnál felkiáltva:

    – Oh, a gazember, a gazember!

    Zsolna városában ez a nevezetes esemény csakhamar szájról-szájra járt azon megjegyzés kíséretében: »Kezd már a világ felfordulni«, s eljutván Trnowszky Gáspár füleibe, nagy bosszúságot okozott neki. Egész éjszaka nyugtalanul hánykolódék fekhelyén s reggel korán a Klivényiék lakása előtt leste az árvát, kit is megkerítvén, vitte egyenesen egy cipészhez, egy szabóhoz s egy fehérnemű-árushoz, összevásárolván annyi portékát, hogy két boltoslegény cipelte az Apolka után, mialatt Gáspár nagybácsi megelégedetten morogta:

    • Egyél most mérget, utálatos fösvény kutya. Ez aztán a tromf!

    Hanem iszen nem könnyű lefőzni Péter urat sem, ha egyszer »virtusra« kerül a dolog. Alighogy tudomására jutott a »tromf«, felbizsergett a kevély, gonosz vére:

    • Micsoda, te akarsz itt szuszogni? Egy pár ronggyal akarsz port hinteni a világ szemébe? Velem akarsz kikötni? No, gyere hát!

    Rögtön elküldött a leánykáért és elvitte egyenesen az aranymíveshez, összeválogatván gyöngyöt, smaragdgyűrűt, aranynásfát, karperecet, függőket egy halommal, ami csak szép és drága volt az üvegszekrényekben. Egy kastélyos kisasszony sem kap annyit a kelengyéjében.

    E fordulatok megjavították egy kicsit a leányka sorsát, de jobban a Klivényiét, mert az értéktárgyak többnyire folyékony anyagokká változtak át, de nem csodamódon, egyszerűen a zsidó közvetítésével, kihez a derék gyám rendre elhordozgatta zálogba.

    Volt dinomdánom az »úri-vendéglőben«, bor, puncs, muzsikaszó, forintos bankók a Gongoly cigánynak, akivel aztán éjjelenként bejárta a pánszláv házakat s elhúzatta ingerkedésül az ablakok alatt:

    Cserveni kantár, bjeli kvon!

    Predav szom ország, Bozse moj!

    (Veres kantár, fehér ló! Eladtam az országot, istenem!)

    Ez a merész célzás Szvatopluk király őfelségének szomorú kalandjára mindenha erősen bosszantotta a zsolnai tót urakat. De éppen ezt akarta Klivényi, aki magyar érzésű volt és e magyarságból élt, táplálkozott. Mert már százszor is ki kellett volna tenni a szűrét (soknemű hivatali vétség és apró visszaélés terhelte Klivényit), de lehet-e egy nagy magyart elcsapni bűnhődés nélkül? Klivényi ügye mindig a haza ügye volt. Klivényi nem volt ostoba; mindég jól tudta, hogy mitől döglik a légy. Annak a bizonyos »veres kantárnak« bizony több hasznát vette ő, mint Árpád vezér; ez volt az ő immunitása.

    Az árvára most már nagyobb gondot fordított és iskolába is küldte. Egy napon, mikor a rubintos karperecet adta a zálogba, hozott a kicsikének egy darab kókusz-szappant.

    • Zsuzsanna – szólt a nejéhez -, ma jól megnéztem a gyermek arcát. Tudod-e, hogy nagyon szép lesz, veszettül szép lesz, ha megnő. S végre is, miért ne lenne szép? Mondtál valamit, Zsuzsanna? Hogy, semmit se mondtál? Okosan is teszed, ha hallgatsz. Mosdasd, fésültesd a gyermeket és járasd tisztán. Azt akarom, hogy csinos legyen. Az nem lesz nekem rossz, ha szép lesz, még talán neki se. Van valami átkozottul kellemes az arcában.

    Aztán behítta Apolkát a konyhából, sokáig nézegette és átadta neki a selyempapírba göngyöl- getett szappant.

    • No, kutyamája – fordítá a hangját szelídre, enyelgőre -, mit hozott a gyámapa az ő bárány- kájának. Ide hamar kezet csókolni.

    A lányka kezet csókolt és kitakarta burkából a tárgyat; s amint megösmerte, hogy szappan, édesen elmosolyodott. Nem a gyermek mosolya volt ez többé, mely a mézeskalácsoknál hasadt volt ki arcán, hanem a szűzé. Ah, szappan! Szagos szappan. Arcra való szappan.

    Elpirult egész a füle hegyéig és elfutott. A kis szappan-kocka annyi mindent mondott, finom ingerlő illata szállt, szállt, az orrán keresztül, betölté egész lényét, minden porcikáját, átszivárgott az erein a vérébe és dörömbözött a szívén, felkeltve, életre ébresztve azt a kis szörnyeteget, mely, mint a karikába tekergőzött kígyó, dermedten, élettelenül alszik még a bakfisban – a kacérságot. Éva leánya, kopogtatnak. A szappan beszél hozzád. Hallod-e, sejted-e?

    Apolka a tizennegyedik évébe lépett és szemlátomást szépült – midőn egyszerre még várat­lanabb fordulat állott be életében.

    A polgármester, látván egyrészről a nagybácsik jóindulatát, másrészről, hogy az írnok a Trnowszkyak ajándékait – a polgármester hivatalos megjegyzését idézve – a saját céljaira fordítja, említést tett egy ízben a leány helyzetéről a főispánnak (kinek a megboldogult dr. Trnowszky háziorvosa volt); őméltósága élénken méltóztatott érdeklődni, és megígérte, hogy az árva ügyét szívére veszi s kiragadja a korhely írnok kezei közül.

    A legközelebbi főispáni ebédre mind a két Trnowszky meghívást kapott, s ebéd közben a pezsgőnél, mikor minden szív ellágyul, ravasz diplomáciával előhozván az ügyet, rávette a testvéreket, hogy a leánykát ne hagyják gonoszul veszni, vegyék magukhoz, mégpedig egyenlőképpen felváltva, mindenik egy-egy félévig tartsa és neveltesse.

    Bezzeg lett ebből ismét világraszóló spektákulum.

    Péter nagybácsi, akihez először került a leány, nyomban egy professzort hozatott hozzája Turócszentmártonból, egy francia leány játszópajtást Genfből, selyemruhákat, kalapokat, cipőket Besztercebányáról, sőt képeskönyveket halomszámra Prágából, s olyan fényben, pompában nevelte, mint egy hercegkisasszonyt, hogy az egész városnak elállt a szeme-szája. A félév elteltével aztán elküldte a professzort, meg a kis bonne-t, elcsukta a szép szalagos ruhákat, csecsebecséket a szekrénybe, ráadta a Klivényiéktől hozott foltos perkál szok- nyácskát, a rongyos cipőt, a színehagyott pepita kendőt és maga kísérte el a Gáspár házáig, egész a kiskapuajtóig, ott érzékenyen megölelte, megcsókolta.

    – No, eredj mármost ahhoz a gazemberhez.

    Gáspár nagybácsi még nagyobb káprázatba hozta a várost; nemcsak rálicitált Péter úrra, mert ő Bécsből rendelte meg a gyermek ruhaneműjét s egy póni-fogatot vásárolt neki Galiciából, hanem azonfelül vérig megbosszantotta Pétert, egy olyan lépésre határozván magát, mely bár meggyőződésével ellenkezett, de szíven találta az ellenséget. Nem Turócszentmártonból hozatta a nevelőt a leányka mellé, hanem Debrecenből egy tősgyökeres magyar tanítót, akire szigorúan ráparancsolt, hogy magyar szellemben kell nevelni a kis Apolkát. Egy elveszendő lélek ide-oda. Többet ér, hogy az a föld szemetje mérget eszik egy félévig.

    A nevelő, Szabó Pál, el is követett mindent, hogy a gyermek szívét megnyissa a magyar rokonszenveknek s elutáltassa vele a tótokat.

    Tromf tromfra. A harmadik félévre Péter nagybácsi megtudván Bécsben, hogy ott a kontesszeknek egy kis szerecsenjök is van, nosza rögtön ő is kerített egy szerecsent, a mellé hátas lovat, társalkodónőt, divatos ruhákat Párizsból és Turócszentmártonból két nevelőt, akik belecsepegtessék a szláv szellemet és elutáltassák a magyarokat.

    De ez még mind semmi ahhoz a pazarláshoz képest, amivel erre Gáspár úr visszafelelt a következő félévben. Ezt tessék aztán utána csinálni!

    Gyönyörű női fogatot vásárolt a Csáky grófnőktől, kékselyem bélésű baldachinnal a kocsi tetején; a bakon magyar kocsis, a lovakon cifra, sallangos magyar szerszám. Társalkodónő, nevelőnő, két apró inas nyalka huszárruhában, mind magyarok, s mind az Apolka szolgálatára

    rendelve. A nagykertjében egy kis palotaszerű villát építtetett neki, locsogó szökőkutak előtte. Rózsabokrok, pálmák, egzotikus növények köröskörül; drága brokát selyemmel bútorozott szobák bent, melyekbe minden héten össze voltak híva az egész városka előkelő leányai játszó-társaknak. Csak egy királyleány ragyoghat, dúskálhat ilyen pompában. Ámbátor tetszett ez a Gáspár úr Miloszláv fiának is, aki éppen vakáción volt otthon a prágai egyetemről s igen jól érezte magát a feslő bimbók, bakfisok között.

    A jogász urat eleget ingerelték az ösmerősök az apja ellen: »Megőrült az öreged, mindenedet elveri arra a fruskára! Ki látott már valaha ilyen szamárságot a világon!«

    De a kis fruska olyan szép volt! Karcsú, nyúlánk, olyan előkelő úri volt a drága selymekben, csipkékben s olyan szépen tudott ránézni azokkal az édes szemeivel mindenkire, még a Miloszláv gyerekre is, hogy csak helyeselni lehetett, ha nem hagyják szükséget szenvedni semmiben.

    Az apát is váltig figyelmeztették a pánszláv barátai, ismerősei:

    • Ej, ej, Gáspár! Hová lett az eszed, vén Gáspár! Tréfa, ami tréfa. A leánykáért nem kár, de hátha a fiadra is ráragad az a veszedelem, amit a Péter bosszantására a házadban összehoztál.

    És csakugyan, a fiatal Trnowszky nagy barátságban látszott lenni mind Apolkával, mind a debreceni nevelőjével, Szabó Pállal. Némelykor ott üldögélt a leckék alatt a leányka szobájában.

    De az öreg Trnowszky mégis csak makacsul rázta azt a nagy, kopasz fejét és vállat vont:

    • Az mindegy. Ha az ember lő, hát lő. A serétekből oldalvást is eshetik valami. oldalvást is. De azért mégis csak lő. Hát én is csak lövök arra a zsiványra, míg csak el nem pusztul, meg nem pukkad a mérgében.

    Az egész város kíváncsi volt, hogy mitévő lészen most Trnowszky Péter, ha újra hozzákerül Apolka? És hogy mi lesz mindezeknek a vége? Meddig győzik ezt az oktalan licitálást? Annyi egyszer áll, hogy alig következhetik magasabb skála. Rotschild kellene már ahhoz.

    A jó isten tudja, mi lett volna, ha egyéb események nem jönnek közbe. Az például, hogy a zsolnai pánszlávok az Apolka magyar szellemű neveltetése miatt orrolván, Péter által is felizgatva egy este macskazenét adtak Gáspárnak és beverték az ablakait. Mire dühbe jött Gáspár és másnap mindjárt folyamodott, hogy nevét és törvényes örökösét Tarnóczyra változtathassa. (Jaj, megfordulnak sírjaikban a becsületes Trnowszky ősök csontjai.)

    S így fokozatosan belekergetve a magyarságba, a fia pályáján is fordított egyet: ahelyett, hogy elküldte volna, mint előbb tervezte, még egy évig a szentpétervári egyetemre, beválasztatta Zsolna városánál vicejegyzőnek, mondván:

    • Szagold meg egy kicsit itthon a közügyeket, fiacskám; két év múlva jön a követválasztás, s te mégy fel Budapestre a parlamentbe, ha én mondom. – S kevélyen ütött a mellének azon helyére, ahol a bugyellárisát tartotta, a mellény belső oldalán levő zsebben.

    Tarnóczy Miloszláv tehát otthon maradt Zsolnán és hozzászagolt némileg a közügyekhez, de ki tehet arról, hogy a közügyeknél is édesebb illata volt az Apolka hajának.

    Hát ott legyeskedett a lányka körül, labdázott vele a pázsiton, a kertben, együtt lovagoltak ki a budetini erdőcskébe, segítette tanulmányaiban is, bogarakat gyűjtött, lepkéket fogdosott a gyűjteménye számára, kirándult a hegyek közé, hogy ritka növényeket hozzon lenyomtatni, megszárítani az Apolkának. A lányka rajongott a természetrajzért. Szabó Pál, aki nagy botanikus volt, csepegtette bele ezt a tudományt.

    Miloszláv úrfi pedig valóságos üzletet vitt a talált ritkaságokkal. Minden szokatlan kinézésű növényért kapott egy közönséges rózsát vagy szegfűt, ami éppen akkor a hajában volt Apolkának; egy hibiskus-virágért, minthogy az egy soha nem látott csoda-szépség volt, kapott egy szőke hajtincset. De én istenem, mennyi huzavonába, alkudozásba került ez, míg végre megtörtént a vásár.

    Szinte nem tudott betelni örömében a sáfrányvörös virágfürttel.

    • Hol jutottál hozzá, Miloszláv?
    • A nedeci várkertben szakítottam.
    • Jaj, de nagy ördög vagy! (És rámosolygott hálásan arra a nagy ördögre.) Jaj, de kár volt letépni szegénykét.
    • No, csak meg ne sirasd, hiszen nő majd a tövén másik.
    • És mennyi idő alatt nő meg a másik?
    • Esztendőre ilyenkor.

    Apolka elkezdett tapsolni, ugrándozni széles jó kedvében az udvaron, mennykék köntösének hasított, bő ujja libegett-lobogott kétoldalt, mint két tündérszárny.

    • Hiszen akkor én jól megcsaltalak téged, te Miloszláv, te csacsi, mert az én hajam két hét alatt is kinő.

    Miloszláv mosolygott és nemsokára szerzett valami besztercebányai professzortól egy amerikai skarabeust; egy akkora bogarat, mint egy csíz. Egy igazi óriást a bogárvilágban; két fényes gránátszín szarva van; barna, kétfelé osztott felső teste olyanformán néz ki, mintha a mi cserebogarunk ükapja lenne, az pedig mellette csak szopósgyerek.

    Mikor Apolka meglátta a bogarat, oda lett szenvedélyében:

    • Meghalok, Miloszláv, ha ide nem adod.

    Miloszláv pedig játszotta a makacsot, sopánkodott, esküdözött, hogy oda nem adhatja, mert így, mert úgy, ő is bolondja a bogárnak, de meg olyan bogár kettő sincs Magyarországban. Amerikai bogár! Az ördögbe is, az nem tréfa. Mennyi ideig kellett annak utazni, míg idekerült Zsolnára! Az igaz, hogy holta után tette meg az utat, és ilyenkor kisebb fáradság, hanem azért mégis valami. Még ha esetleg odaadná is a bogarat Apolkának, bizony nem teheti olcsón.

    • Hát mit kívánsz érte, Miloszláv?
    • Nem tudom én. (Pedig már tudta, mert mosolygott a selyma.) Hát mit adnál?
    • Nem tudom én. (Pedig már sejtette, mert elpirult.)

    Végre is aztán egy csókban történt a megállapodás, sok titkos, néha megzavart tárgyalások után.

    Először csak elvben lett elfogadva az alku. Azután jött az első kérdés, hogy hol? A kertben. De hátha látják? No, és ha látják is. Hát nem ér meg ez a bogár egy csókot, még ha látják is?

    A skarabeus az Apolkáé lett. (Bolond ez a Miloszláv, gondolta Apolka, hiszen talán ingyen is megcsókoltam volna.) S azontúl minden »régi pénz« kivétetett a forgalomból. Beállott a „csókvaluta„. A jelentéktelen bogarak és növények is, amiket Miloszláv talált, csókokra váltattak fel. S az is mind kevés volt. Miloszláv eleget sopánkodott: »De szegényes, de hitvány ez a felsőmagyarországi flóra!«

    Az öreg Tarnóczy nem sokat vett észre ezekből a dolgokból, mindössze a fia növénygyűjtő szenvedélyére tett néha egy-egy csípős megjegyzést:

    • Gyerek vagy, nagy gyerek, Emil. (Utóbb már a fiú szláv hangzású keresztnevét is átfordította – hátha ez is bosszantaná Pétert.) Milyen ostobaság! Egész nap bogarak és növények után mászkálni. Hát egyáltalán nem gondolsz arra, hogy innen-onnan képviselő lesz belőled s akkor nem növények, hanem helyiérdekű vasutak után kell futkároznod?

    Nem, az öreg Gáspár semmi mást nem sejtett, és csak az utolsó napon világlott ki minden. A félév utolsó napján. Amikoron is Péter emberei: egy társalkodóné, »szlecsinka Skultéty« (Skultéty kisasszony) egy vén talp, a már említett kis néger (azóta se láttak Zsolnán szerecsent) és egy angol komornyik nagy pofaszakállal, hosszú, vállig érő hajjal, megjelentek Gáspár házánál, hogy a kisasszonyt elvigyék a másik nagybácsihoz. Künn a régi póni-fogat várt, a régi kocsissal, ki vígan pattogott ostorával, míg a kis pónik lesütötték okos fejeiket, mint tavaly ilyenkor. Semmi se volt új, csak a méltóságos, komor magatartású komornyik, csatos cipőkben, térdig érő harisnyákban. Csak olyankor látni ilyeneket Zsolnán a marquisek körül, ha valami francia vígjátékot adnak a színkörben.

    Apolka elsápadt, midőn beléptek a tornácra, lassú reszketegség fogta el a lábait, kénytelen volt leülni.

    • A kisasszonyért jöttetek? Úgy van, válnunk kell – mondá Gáspár nagybácsi nyugodtan, egy gyűlölt pillantást vetve a testvérbátyja cselédjeire. – Hát eredj fiam, Apolka, a szobáidba, vedd fel a legrosszabb gúnyáidat, azután menj isten hírével és vigyázz magadra, gyermekem, hogy abban a zsiványfészekben el ne pusztulj egy félév alatt.

    Apolka lehajtotta a fejét az asztalra, zokogott és nem mozdult.

    • No, hát mért nem mozdulsz? Mért sírsz? Hiszen majd visszajössz.
    • Itt szeretnék maradni – lihegte a leány csendesen, tompán.
    • Ej, lári-fári – mondá keményen a nagybácsi -, menned kell, punktum. – Mire visszajössz, már hosszú ruhák fognak rád várni. Hallod-e, Apolka, hosszú ruhák!

    Ezt azért mondta és tótul mondta, hogy a cselédek megértsék és elmeséljék otthon Péternek, s hogy Péter, aki már megvarratta a félévre való holmit, új költségbe ugorjék, csakhogy őt megelőzze. Vidáman dörzsölte a kezeit e jó ötlet felett.

    Apolka föltápászkodott, kitörülte szemeiből a könnyeket, aztán odatántorgott a nagybácsihoz, kezet csókolt neki, az visszacsókolta homlokán, majd a Miloszlávnak nyújtott kezet, aki az apja mellett állt, sápadtan, szótlanul:

    • Ej, no, Miloszláv – mondá és még mosolygott is, de fájdalmasan -, most már úgyis tél van, nem szerezhetnél nekem növényeket.
    • Hát persze – motyogta a fiú síri hangon.

    Pedig dehogy volt tél, már éppen kezdődött a tavasz. A télikertté alakított folyosó üvegein az első szűzies napsugarak mászkáltak kívülről, mintha bekéredzkednének a fűtött helyiségbe. Bent a sorjába rakott kaktuszok, fikuszok és leanderek álomból látszottak ébredezni. A külső melegtől mintha észlelni kezdenék, hogy egész eddig rá voltak szedve. Szegény hiszékeny virágok!

    A macska kint az udvaron nyújtózkodott, a napfényen melengette öreg hátát. Egy gesztenyeszínű tyúk ma vezette ki először kicsinyeit s gangosan sétálgatott velök a hó alul kiszabadult különféle száraz kórók, csutkák között. Olyan egyformák most, a fehér hó mind sárgára festette. Ki bírná megkülönböztetni, hogy melyik himbálta tavaly a tulipánt, melyik a basarózsát, vagy a pimpót. Szegény rövidéletű virágok.

    Mindenütt a tavasz langyos lehelete suhogott, csak Apolka szívében volt tél, azért mondta a Miloszlávnak: »Most már úgyis tél van«.

    És azután indult, tántorgó léptekkel, elöl eresztve a hosszú folyosón a Péter nagybácsi cselédjeit, csak az ajtóban fordult meg s nézett vissza még egyszer.

    • Elfelejtettél valamit? – kérdé Gáspár úr közömbösen.
    • Nem, semmit – susogta elhaló hangon, s nyúlánk termete kígyószerűen meggörbült, mintha össze akarna törni. Szeme behunyódott, mintha két nap aludna el egyszerre, és a két nap helyén két patak nyitódnék.

    Oh, de szép volt így. Nem is bírta ezt tovább megállni Miloszláv; egyszerre felugrott s utána kiáltá:

    • Megállj, gyere vissza, Apolka.

    A lányka néhány lépést tett befelé, önkéntelenül, gépiesen, mintha egy láthatatlan, erőszakos hatalom kényszerítené:

    • Mit akarsz?

    Miloszláv arca égett, szemei fénylettek, hangjában soha nem hallott érc csendült meg.

    • Én felejtettem el valamit, Apolka. Elfelejtettem megmondani apámnak, hogy te nem mehetsz el többé innen.

    Az öreg Gáspár megnyomkodta pipájában a hamut:

    • Miféle beszédek ezek, te fickó? Hogy azt mondod, nem mehet? Hát hogyne mehetne?

    Skultéty kisasszony, ki az ajtónál állt, meleg, cobolyprémes bundát tartva a karján, átadta a finom ruhadarabot a komornyiknak, s maga Apolkához közeledve, megrángatta kissé a szoknyáját.

    • Gyerünk már, kisasszonyka! A pónik fáznak odakünn.
    • Mindjárt, mindjárt!

    Miloszláv odalépett az öreg elé, lehajolt és kezet csókolt neki.

    • Apuka – mondá behízelgőn, azon a régi gyermekes hangján, mellyel mindent ki tudott vinni.
    • Non, no, ne érzékenyíts el, kölyök, mert pofon ütlek, beszélj világosan, mit akarsz?
    • Azt akarom, hogy az Apolka ne menjen el többé tőlünk.

    Az öreg csodálkozó szemeket meresztett rá.

    • Ne menjen? És ugyan miért ne menjen?

    Miloszláv lesütötte a szemeit, mint egy leányka. Hiszen csak huszonhárom éves volt, bajusz még csak most kezdett serkedni ajkai fölött. Zavartan keresgélt a feleletek közt, végre is ezt az egy, gyerekes, makrancos mondatot találta:

    • Hát csak.
    • Ez nem felelet.

    – Megmondjam?

    – Meg.

    • Igazán megmondjam, apuka?
    • Természetesen.
    • De ígérd meg, hogy nem haragszol meg.
    • Jó, nem haragszom.
    • De látod, még neki sem mondtam meg.
    • Kinek?
    • Az Apolkának.
    • Mit?
    • Azt, hogy elveszem feleségül.

    Mondjam-e, ne mondjam, hogy lett erre a szóra Apolka bíborpiros s hogy rohant el egyszerre, feldöntve vázát, virágcserepet, futott-futott végig az üvegfolyosón, ki az utcára, kis kezét szívére szorítva, az öreg Gáspár pedig az indulattól hörgő hangon ordított fel:

    • Hol a korbácsom, hol a korbácsom!

    Hanem iszen nem várta a korbácsot Miloszláv, futott ő is az Apolka után, kit éppen akkor emelt fel a kocsira Skultéty kisasszony. A komornyik is elhelyezkedett már a bakon, hanem jó szerencse, a szerecsen még nem kapaszkodott volt fel a kocsi hátuljára.

    Miloszlávnak volt még ideje megkérdezni suttogva izgatottan:

    • Mikor láthatlak, Apolka? Mikor válthatok veled egy pár szót?
    • Jaj, minek volna az, Miloszláv? Minek tettél olyat, te rossz fiú?

    Apolka teste reszketett a meleg cobolybundában, melyet Skultéty kisasszony ráterített.

    • Mikor, mikor? – sürgeté a fiú kétségbeesetten.

    Apolka lehajolt hozzá és magyarul súgta, hogyha hallanák is a cselédek, meg ne értsék:

    • Tíz órakor este Péter nagybácsi le szokott feküdni, akkor kinyitom az ablakot s beszél­gethetünk, ha odajössz.
    • Szeretsz? – lihegte vad szenvedéllyel.
    • Nem tudom – felelte a leányka elhaló hangon, végtelenül szomorúan.

    A kocsis megsuhintá ostorát, s a két kis póni megindult vígan kocogva, keresztül a piacon, a Trnowszky Péter háza felé.

    A kíváncsiak, az ácsorgók, akik meglátták útközben a fényes fogatocskát, a fejedelmi szolga­személyzettel, egymást figyelmeztették:

    • Ni, ott megy a »hercegkisasszonyka«, az egyik bolondtól a másik bolondhoz.

    A főpiacról betértek rézsút a Búza-utcába, átmentek a kis kőhídon, ahol már hallani lehetett a nyíló kapu csikorgását a Trnowszky-portán.

    • Itthon vagyunk – selypíté Skultéty kisasszony.

    Apolka szétnézett, hogy merre van Péter bácsi, de ezúttal nem várta az udvaron a cselédek között, mint máskor. Az angol komornyik segítette le a kocsiról, azután elöl eresztve végig­vezette a szobákon. Skultéty kisasszony utánok tipegett s kesernyés arccal szórta az útbaigazí­tásokat.

    • Ez az ön lakosztálya, kisasszony.
    • Tavaly is ez volt.

    – De most szebb.

    Csakugyan remekül volt bútorozva a budoár; pici rokokó-székek, faragott apró asztalkák, szekrények. Minden oly kedves, olyan liliputi volt. Babának való szobák.

    – Ezekben a szekrényekben vannak a kisasszony ruhái.

    – Jó, jó, a ruhákat ráérek megnézni, de hol a bácsika, édes Skultéty kisasszony?

    – A bácsika? Nem tudom, kisasszony.

    – Keresse fel, édes Skultéty néni. Talán nem tudja, hogy már megjöttünk. Vagy talán nem akar engem látni?

    Az öreg kisasszony elcsoszogott, csak a hosszú hajú, zordon angol komornyik állott ott némán, miután szépen lerakta a kocsiról lehozott plédeket.

    – Ön is elmehet már!

    – Nem gondolnám, te kis kígyó – szólalt meg dörgő hangon, s egy rántással letépte magáról álhaját, fekete pofaszakállát.

    – Szent isten – sikoltott fel Apolka, elfehéredve -, maga az, Péter bácsi?

    – Nos, igenis én vagyok, kisasszonykám. – S gúnyos alázatossággal hajtotta meg magát. – Persze, én vagyok, a jó bolond Péter bácsi vagyok. És a jó bolond Péter bácsinak az az ötlete támadt, hogy csinál egy rossz tréfát és megnézi az ő szeretett öcsécskéjének a háztartását színről színre, úgy, hogy azt soha senki se tudja meg. A testvéri szeretet vonzott. S azonfelül gondoltam magamban, a húgocska fészkét is megnézem, a szegény ártatlan gyermekét. Látni, hallani akartam egyet-mást. De nem ennyit, nem ennyit.

    Apolka egy székbe roskadt.

    – Csak kelj fel, leány – förmedt rá, a gúnyolódó hangból egyszerre átcsapva a haragosba. – Ebben a házban nincs helyed többé!

    A »Dudu« papagáj a mennyezetes nyoszolyácska feletti kalitkából rikácsolni kezdte e percben: »Jó napot, Apolka, jó napot«. Az óra csendesen, kimérten ketyegett.

    – Hát azért hizlaljalak én itt könyörületből, hogy azé a gézengúzé légy, a halálos ellenségem fiáé? Láttam, hogy sirattad, hallottam, mikor az ablak alá híttad. Szégyen, gyalázat! Az utcán nem akartam botrányt csinálni. De nem tűrlek itt egy percig sem, hálátlan teremtés. Fel is út, le is út, takarodj rögtön a házamból!

    A szegény Apolka keserves sírásra fakadt, még összetette a kis kezeit, még ráemelte könyörgő tekintetét, de szólni nem bírt; hasztalan is lett volna, az öreg kegyetlen kézintéssel mutatott az ajtó felé.

    Mit tehetett, ment, ment úgy, mint jött, ki az ajtón, ki az utcára egy szál kendő nélkül, egyetlen szó nélkül. Még a koldus is visz valami kis batyut, de neki semmije nincs. Elfogta a bizonytalanság rémülete. Lábai megcsuklottak, alig bírt lépkedni. Mintha még mindig várná, amint végigment az udvaron, hogy visszahívja az öreg. »Gyere no vissza, Apolka, ne bolondozz«, hiszen csak kell szívének lennie. Zsibbadt piszmogással nyitotta ki az utcaajtót, még mindig figyelt, de semmi hang se szólította, csak a papagájé. »Jó napot, Apolka, jó napot!«

    Künn volt az utcán, a széles, nagy világban. Hogy háborgott, hogy zajlott az a szegény szíve. Úgy érezte, hogy mindjárt meghasad.

    Az utcaajtó félig nyitva maradt. Visszanézett önkéntelenül, talán minden utógondolat nélkül, vagy talán remélte még, hogy kinyílik az ablak, s a nagybácsi inteni fog. De egy lélek sem

    mutatkozott az ablaknál, a nyitott ajtón is csak a Garam kutya sompolygott utána nagy lomhán, hozzáért, körülszaglászta és visszafordult morogva. Ez a morgás volt a búcsúztató.

    Hát mármost hová menjen? Azok a többi házak két sorjában olyan ismeretlenül, idegenül meredtek rá. A kémények hogy füstölögnek. Mindenik házban főznek ilyenkor a városban. Hát neki hol főznek? A füst vidáman szállt, szállt a felhők közé. Minden kéményből oda szállt a füst, minden füst tudja az útját, csak ő nem tudja, hová menjen.

    Hova egyebüvé, ha nem a másik nagybácsihoz?

    Meggyorsítá a lépteit, mert fázott, didergett. Vékony májszín ruhácska volt rajta, s bár a napfény nyájasan nevetgélt, még annyira sem vitte, hogy elkergette volna a telet. Makacs kutya az, kivált itt a felvidéken, harapdál, incselkedik, nehezen jön, még nehezebben megy: vissza-visszafordul, s mikor már a tavasz azt hiszi, hogy ő az úr s zöld selyembe öltözteti a vidéket, még akkor is megteszi azt a hóbortos tréfát, hogy bekukkan s nagy hirtelen bemeszeli fehérre.

    Futva érkezett a Tarnóczy Gáspár házához s megrántotta a kapuajtón a csengettyűt.

    Gáspár nagybácsi éppen künn az udvaron őgyelegvén, maga jött ajtót nyitni s óvatosságból kinézett előbb a kémlőlyukon. Csodálkozva pillantotta meg Apolkát, de csak félig nyitotta ki az ajtót.

    – Mit keresel itt? – kérdé haragosan, de egyszersmind csodálkozva.

    – Eresszen be, bácsikám, eresszen be!

    Halk nyöszörgő hangja szívrepesztő volt.

    – Mondd meg előbb, mit akarsz?

    – Könyörögni akarok, hogy fogadjon be; a Péter nagybácsi elkergetett a házából.

    Gáspár úr méregbe jött, a szemei szikrát szórtak.

    – Úgy? Elkergetett a zsivány? És most ide akarsz jönni végképp az én nyakamra? Persze, persze. Hát olyan nagy szamárnak tartasz te engem? Ugye jó volna, még jobban behálózni a fiamat? Nagyon korán kezded a mesterséget, kis pondró. Elpusztulj innen, mert a kutyákat uszítom rád. Hallani se akarok többé felőled.

    Ezzel becsapta az ajtót, s Apolka künn maradt a hidegben.

    Még egy óra előtt irigyelt kisasszony volt, a két testvér gyűlölködő szeszélyének eszköze. Még fényes fogaton robogott az imént, most félénken lapul meg a házak mellett, amint a mellékutcákon át egyenesen Klivényiék felé tart. A korhely írnokban van egyetlen reménye. Talán befogadja. De hátha az sem fogadja be? Több rokon, ismerős már nincsen, csak még a Vág, az örökké siető vén folyam. A Vág befogad mindenkit, a Vág nem válogatós. Akinek földanyánk azt mondja: »Nem kellesz itt, mit keresel itt, nincs számodra semmim« – vízanyánk sokkal jobb, gyöngéden odainti: »Hát gyere hozzám!« s ezüst-fodros ágyat vet az elfáradtnak.

    Klivényi otthon volt és amint megösmerte Apolkát a küszöbön, elébe futott, összecsókolta, a néni pedig sírva fakadt örömében.

    – No, hát eljöttél – szólt Klivényi. – Meglátogattál. Szép volt tőled. Kutyamája, de meg­szépültél. Hallod-e Apolka, olyan vagy, mint egy feslő liliom. Hát mit hoztál nekünk, édes galambocskám?

    A leányka szomorúan rebegte:

    – Bizony csak magamat, csak magamat.

    S aztán elbeszélte egész terjedelmesen, hogy bántak el vele a nagybácsik. És irulva-pirulva bevallotta azt is, hogy a Miloszláv az oka mindennek. A szegény Miloszláv, aki azt mondta az apjának, hogy feleségül veszi; ezért haragudott meg Gáspár bácsi s a komornyiknak átöltözött Péter bácsi. Jaj, olyan gyerekes ez a Miloszláv; micsoda bajt csinált, istenem, istenem.

    Az írnok csak hallgatta, hol összeráncolt homlokkal, hol fölkacagva. »Oh a zsiványok, a zsiványok« – azután így szólott nyájasan:

    • Okosan tetted, fiacskám, hogy derék gyámatyádra gondoltál. Nagy szatiszfakció az nekem. Ezentúl megint a mi leányunk leszel, punktum.

    Szép agátköves ékszert pillantott meg a füleiben. Vígan dörzsölte meg a kezeit, míg ellenben a szemeit az égre emelte:

    • És így minden nélkül eresztettek el a zsiványok, így minden nélkül!
    • Dolgozni fogok, bácsika.
    • Ugyan ne izélj! Dolgozni, ezekkel a te remek fehér kezeiddel. Hiszen csak ösmerek talán istent, hogy ne hagyjam.
    • De hisz a bácsika szegény és nem tarthat el ingyen.
    • Szegény az ördög, gyerekecském, mert lelke nincs; de nekem van lelkem s meg tudom becsülni, mi mire való. A csizmatalpba a király se veret aranyszögeket. Az volna, fiacskám, a nagy pénzpocsékolás, ha dolgoznál s kemény munkában rontanád a karcsú derekadat, finom varrásokban a ragyogó szemeidet. Az volna a nagy pénzpocsékolás, kutyamája!

    A lányka csak hallgatta, de nem értette meg, mosolygott is hozzá.

    Apolka Klivényiéknél maradt, és most a korhely sokkal szelídebben bánt vele, mint két év előtt. Miloszláv mindjárt másnap kiszimatolta hollétét és sokat őgyelgett a ház körül, hogy egy-egy percre láthassa, hogy egy pár szót válthasson vele titokban, mert Klivényi ellenezte a találkozásokat.

    • Meglövöm a fattyút, ha itt látom, sóval lövöm meg – fenyegetőzött minduntalan. – Nem hozzád való, ha mondom. Vigyázz, vigyázz, Apolka, ez nem úr, ez tolvaj, ez lopni akar.
    • De bácsikám, hiszen unokatestvérem – és szemérmetesen elpirult.

    Klivényi fölemelte ökleit s ajkai rángatóztak.

    • Nem engedem, hogy engem meglopjanak, azaz hogy téged, azaz hogy engem is. Nem, nem!

    Ha még egyszer látlak azzal a tacskóval beszélni, Apolka, abból baj lesz.

    De a szerelem leleményessé teszi az embereket. A szerelemhez ravaszságot is ád az isten. Az Ámor nyila mézzel van megkenve, de e mézbe az égiek egy kis rókazsírt is csöppentenek.

    Klivényi szívéhez könnyű volt hozzáférni, és Miloszláv csakhamar eltalálta ezt az utat. Ez az út egy pompásan kiszívott szivarszipkán keresztül vezetett. Az írnoknak ugyanis többféle mellékkeresete volt. A város fösvény, nem ad elég fizetést, de az embernek azért van esze, hogy használja. Klivényi az átírt bélyegekből ki tudta venni valami vegyi szerrel a tintát, s ez is hozott valamicskét a konyhára, de a főjövedelmét a tajtékszipkája képezte. »Körülbelül annyit hoz – szokta mondani -, mint egy kisebbfajta falusi birtok.« A szipkát minden hónapban kijátszatta száz ötvenkrajcáros numerusra. Ez ötven forint havonkint, csinos kis összeg és nem verheti el a jég, nem moshatja el a víz. Biztos jövedelem. Mert aki nem tesz, az egyszerűen pánszláv és komisz ember, abban az egész hónapig turkál a Klivényi gonosz nyelve.

    Ami a szipkát illeti, azt gondolnátok, valami műtárgy, valami remek. Dehogy; hisz akkor nem érne semmit, mert aki megnyerné, zsebre vágná és vége lenne, de a Klivényi szipkája egy koromfeketére szítt, török pasát ábrázoló locskos, szutykos jószág, amit úriember utálna a szájába venni. A nyerő tehát ősidőktől fogva mindig visszaajándékozza a szipkát Klivényinek, mert mindig valami kényes, finnyás úr nyeri.

    Egy nap Miloszlávhoz került az ív, ez az örök vándor, s a vicejegyző úr ötven numerusra írta rá a nevét. Ötven numerus nagy dolog! Hisz akkor kétszer is ki lehet játszani a szipkát ebben a hónapban! (Éppen a szép május volt.) Klivényi ezen szipka szerint osztályozta az embereket; aki két számot tett, arra már azt mondta, hogy jó ember, a három szám azt jelentette: »ritka becsületes ember«. A négy számból nagy jövőt jósolt az illetőnek, de ötven számot megtenni, az olyasvalami volt, ami elkápráztatta, ami minden haragját, epéjét elsöpörte.

    – Ohó! – kiáltá – hisz ez egy fenomenális fickó, egy aranylélek! – s mikor este meglátta az úri vendéglőben, nyakába borult elérzékenyülve, asztalához ültette, »pertu« lett vele. Természe­tesen Miloszláv fizette a borokat.

    És azután mindennap találkoztak. Elválhatatlan barátok lettek. Néha most már elmehetett Miloszláv az írnok házához is s beszélgethetett Apolkával (ámbár Klivényi Árgus-szemmel figyelt). Apolka teljesen beletörődött az új állapotba, s ha kérdezték, elfelejtette-e már az elmúlt fényt, mosolyogva vont vállat: »Hisz az csak komédia volt«.

    A nyár elejével színészek érkeztek Zsolnára, Lengeffy Elemér kitűnő társulata, kik egy deszkából összetákolt nyári színkörben játszottak. A város megélénkült általuk, a vidékről be-bejöttek az előadásokra az előkelő urak, a budetini honvédtisztek meg éppen mindennaposak voltak.

    Klivényiné már hetek óta beteg volt, negyven fokos lázban feküdt, midőn egy délután fütyö- részve jött haza az írnok a hivatalból.

    – Apolka – szólt -, egy derék, finom úrral ösmerkedtem meg a napokban. Egy igazi főúrral, aki az utcán látott téged és nagyon megtetszettél néki. Azt mondja, olyan vagy, mint Tündérszép Ilona. Egy kedves, jó bácsi az, aki két jegyet vett a mi számunkra a színházba. Csinosítsd fel magadat, Apolka, mert elmegyünk. És légy nyájas iránta, gyermekecském.

    Apolka szabadkozott, hogy a nénit kell ápolnia.

    – Igaz-e, néni?

    De a néni nem felelt, a szegény, kiaszott asszony átlátszó sárga arcbőrrel, öntudatlanul feküdt vánkosain.

    – Csitt, egy szót sem, meg kell lennie – felelte Klivényi keményen. – A szomszédasszonyt, a Kubiknét elhívjuk, az fog vigyázni a betegre. Mi haszna volna annak, ha itt zörögnénk az ágya mellett? Ha az isten akarja, hát nélkülünk is meggyógyítja. No, hát nem igaz?

    Kubikné, egy bagolyképű özvegy tímárné, eljött este.

    – Vigyázzon, Kubikné – rendelé az írnok -, és ha vizet kérne, adjon a betegnek, ha pedig egyebet kérne, azt is adjon, ha talál.

    Azután karon fogta Apolkát és elmentek.

    – Szépen, magasan tartsd a fejedet, délcegen lépkedj, szívecském, hogy lássanak, hogy bámuljanak. Kijjebb dülleszd egy kicsit a melledet… Hm, értem azt a selyma Ádámot, hogy ilyen nagy étvágya volt az almákra. Így ni. Így vagy te gyönyörű.

    Zártszékjegyeik voltak, mindjárt az első sorban. Az idegen úr már várta őket; finom arcú, előkelő magatartású férfiú volt, már egy kicsit idős, de élénk és ruganyos. Nagyon, nagyon kedves úr volt, minden szava ropogott és olyan édes volt, olyan kellemes volt, mint a cukor.

    Felkelt, mikor az Apolka jött és bemutatta magát.

    – Én báró Behenczy Pál vagyok.

    S mindez olyan előkelően, finoman csengett, a cipője talpa recsegett, a monoklija fénylett, ragyogott a szemén, s a zsebkendőjéről, az egész ruhájáról rezeda-illat áradt szét a környéken.

    A leányka félénken húzódott el tőle, lopva tekintett rá és megborzongott, ha megszólította, pedig egyre megszólította; összerezzent, felelt kurtán, idegenszerű hangon, olyan furcsának tetszett neki a saját hangja, hogy rá nem ösmert, aztán figyelt, figyelt a darabra, melynek az volt a címe: »Mátyás király lesz«. Ah, milyen szép volt a kis Mátyás virágos, szoknyás köntö­sében, hát még az anyja, a fölséges Szilágyi Erzsébet, ki egy közönséges paraszthalinát viselt, mely arany papiros-szalagokkal s apró, szinte papírból kivágott csillagokkal volt díszítve.

    A második felvonás utáni közben eltűnt a báró és csakhamar egy csomag bonbont és cukros mandolát hozott Apolkának.

    A leány Klivényire nézett, hogy elfogadhatja-e, az beleegyezőleg hunyorított a szemével. Apolka azonnal ropogtatni kezdte a mandolákat, fogacskái az alabástrom fehérségével ragyogtak a sötétpiros színű ajkak között.

    – Ah! – sóhajtott fel minduntalan. – Haza kellene már mennünk, bácsika. A néni talán nagyon rosszul van.

    Klivényi bosszúsan felelt rá:

    – Ugyan ne prézsmitálj örökké! A néni olyan szívós, mint a macska; nem lesz semmi baja, ha a házon hajítod is át. Ha már itt vagyunk, nézzük végig a darabot. Sőt tovább megyek; ha a néni beteg, az annyit jelent, hogy nincs otthon vacsora, vacsorálni tehát elmegyünk a vendéglőbe.

    – Én is, bácsika? – kérdé félénken.

    – Te is, fiacskám.

    A színházban ott volt Miloszláv is, aki a felvonásközök alatt átjött beszélgetni; előre mondott egyes részleteket a darabból, hogy negyvenezer ember fogja kikiáltani a kis Mátyást királlyá a Duna jegén.

    – Oh, de gyönyörű lesz! – kiáltá Apolka elragadtatva, ki együtt érzett a rabságban levő Hunyadi-gyerekkel.

    Azt is megújságolta Miloszláv, hogy a primadonna miatt holnap párbaj lesz a Szmialovszky Antal és Kalina Gyuri között, és hogy ma az egész színész-trupp ott fog vacsorálni az »úri vendéglőben«.

    – Mi is oda megyünk, Miloszláv. Reménylem, velünk tartasz?

    – Természetesen.

    – Ha megengedik – szólt közbe Behenczy Pál -, én is önökhöz csatlakozom.

    – Nagy szerencse lesz – felelte Klivényi és bemutatta Tarnóczy Miloszlávot a bárónak.

    Előadás után négyen foglaltak el egy sarokasztalt. Behenczy francia pezsgőt hozatott és »Zsolna legszebb virágáért« ürítette poharát.

    – Istenemre mondom, szeretnék még egyszer huszonötéves lenni. Mit szólana hozzá, szépséges kisasszonykám?

    Apolka semmit sem szólt, csak a szemét sütötte le.

    – Annyi idős az ember – mondá az írnok vidáman -, amennyinek érzi magát. Igyunk, urak. Szervusz, Miloszláv! Te is kóstold meg, kis egérkém, legalább a szájacskádat nedvesítsd meg. Ugye jó? Mi? Hopp, nini, lebomlott a frizurád, Apolka.

    Egy fél hajkéve hullt le a vállaira, az írnok megfogta és megdörzsölte az ujjai közt, mint a szövetet szokta a kereskedő, aztán jelentőségteljes pillantást vetvén Behenczyre, a nyelvével csettentve mondá:

    – Finom dolog!

    Miloszláv felugrott indulatosan:

    – Klivényi, pofon ütlek!

    Ez a szó vérig fölháborítá Klivényit: olyan vörös lett, mintha karmazsinbőrből volna az arca.

    – Te? Engem? Egy Klivényit? Egy tejfelszájú fickó egy Klivényit? És miért? Hát mi közöd neked a leányhoz? A leány az enyém, én tartom, azt teszem vele, amit akarok. (Felgyűrte a kabátja ujjait.) No, gyere hát, ha mersz!

    E feleselést csak részben hallotta Behenczy, mert a budetini honvédparancsnok elmenvén asztaluk mellett, megszólítá:

    – Jó estét, Pali! Hol veszed itt magadat?

    Behenczy fölkelt az asztaltól és udvariasan rázta meg kezét.

    – Eljöttem egy kicsit szórakozni Zsolnára.

    – Úgy? – tréfálózott a parancsnok, egy oldaltekintettel a pezsgősüvegekre. – Te már, amint nézem, benne vagy a júliusban.

    – Nem még. A július érintetlen. Jó gazda vagyok. Most csak a várharangokat adtam el. Abból tart még. Mert csak rátában fizetik azok a gazemberek.

    – Az ördögbe is – kacagott a parancsnok -, erről már hallottam valamit a fiadtól.

    – Ah – szólt cinikus mosollyal, néhány lépésnyire kísérve a parancsnokot, ki a tükör alatti asztalhoz tartott, ahol a tisztek ültek -, hol találkoztál a pulyámmal?

    – A nedeci várban van, az unokatestvéremnél.

    – A bolondnál. Haragszik?

    – Mulat. De úgy látom, te is azt teszed, vén selyma. Ej, no, hol szedted fel azt a kis virágot?

    – No, ugye, fölséges egy csirke. Úgy véletlenül bukkantam rá.

    – Olyanféle?

    – Az lesz. Én istenemre mondom, ha most a kezemben volna az ötezer forintom… De nézd meg csak jól, milyen termet, milyen arc, milyen idomok.

    Oda tekintettek, de már akkor az egész közönség is oda bámult az ádáz jelenetre, mely már-már harciassá kezdett kifejlődni. A fiatal Tarnóczy felkapott egy poharat és a Klivényi arcába vágta, erre Klivényi se volt rest, felhorkant, mint egy megvérezett bika, fölemelt öklével rohanva Miloszlávra. »Jaj, ne bántsa, ne bántsa!« – kiáltá elhalványodva Apolka és Miloszláv elé vetette magát.

    – Agyon taposlak, te béka! – ordítá az írnok s feldöntvén széket, asztalt, megragadta a lány haját és a saját keze körül fonva a csillámló arany fonalat, ellódítá szegény gyermeket, ki zokogva tántorodott a falnak, a másik kezével pedig fojtogatni kezdte a fiatalembert.

    A korcsmáros, a csaposlegény és a vendégek közül is néhány ismerős odaszaladt, a verekedést megakadályozni, mikor egyszerre felrántotta a vendéglő-ajtót az öreg Kubikné, a tímárné, s utat törve magának Klivényihez, lihegő hangon kiáltá:

    – Meghalt a nemzetes asszony, meghalt, meghalt.

    Rögtön megösmerte a Kubikné huhogó hangját, s eleresztette zsibbadtan a Miloszláv nyakát. »Meghalt«, motyogta és bambán nézett maga elé.

    Látta képzeletében a kiaszott hullát, a sovány kezeket, a vékony arcot, mintha egy jégcsapot húzgálnának keresztül a derekán, eszébe jutottak a temetési költségek s elkáromolta magát. Azután Miloszláv felé fordult, s újra kigyúlt szemeiben a düh. »Szerencséd, hogy meghalt«, hörgé.

    Majd lehajtotta a fejét, alázatosan, mint egy keresztényhez illik, s lassú léptekkel ment a ruhafogashoz a kalapjáért.

    – Menjünk, Kubikné! (Kihúzta lófejekkel mintázott zsebkendőjét, megtörülgette izzadt homlo­kát, mintha hirtelen eszébe jutna, a szemeit is.) Isten akarta így! Bizonyára ő akarta. Jer, Apolka!

    A leányka keze után nyúlt, de az hidegen húzta el a magáét.

    – No, ne haragudj, ne okoskodj, hiszen nem akartalak bántani.

    Megfogta a vállát és erővel vonszolta, nem bánta, mint egy fadarab, nem érzett, nem gondol­kozott, csak sírt, sírt, hangosan, keservesen. A szegény Miloszlávnak majd a szíve szakadt meg miatta.

    Behenczy utánok szaladt az ajtóig.

    – Igen sajnálom, Klivényi úr, igen sajnálom. A viszontlátásig, szép Apolka.

    Apolka nem felelt, hanem az írnok visszafordult s egy pillantással két pezsgőspalackra a hűtőben, fájdalmasan felsóhajtott:

    – Szegény Zsuzsanna, szegény Zsuzsanna, de rosszkor haltál meg!

    Künn sötétség volt, barna felhők úsztak az égen, az eső lába lelógott, és minthogy a naptár szerint holdvilágnak kellene sütnie, még a piacon se voltak meggyújtva a petróleumlámpák; de a levegő langyos volt, majdnem fülledt, egy levél se zizzent a fákon. A toronyóra tizenegyet ütött vastag, kongó hangon. Ilyenkor már semmi élet nincs Zsolnán, csak ahol betegnél virrasztanak, ott ég a gyertya. Az utcák néptelenek, csak egy-egy egerésző macska suhan el világító fényes szemekkel, kinyújtózott testtel.

    – Nem ártana egy lámpás, Kubikné! – szólt az írnok a vénasszonyhoz, ki minduntalan meg­botlott a hepehupás talajon. – Te pedig, Apolka, kapaszkodj a karomba, mert én úgy tudom az utat, hogy bekötött szemmel is hazafutnék, olyan gyakorlatom van.

    (Hogyne, húsz év óta mindennap megteszi ezt az utat holtrészegen is.)

    Apolka félt. Még sohase látott halottat és a nénire gondolt, aki most halva fekszik, de a lelke elröpült. Úgy érezte, hogy amint lép, mindenütt mellette húzódik egy árnyék és az is lép egyet: a néni lelke. Ösztönszerűleg odakapaszkodott a férfi karjába.

    • Így, így – mondá az írnok lágyan -, ragaszkodj hozzám, hiszen már nekem sincs senkim. A Zsuzsanna itt hagyott. Jó asszony volt, türelmes asszony volt, de úgy látszik mennie kellett, hát elment. Talán, ha tartóztatom szegénykét, ha orvos lett volna kéznél, ha megboldogult apád életben van, ki tudja, talán maradt volna. Egyébiránt mit tudnak az orvosok? Semmit se tudnak. És végre is, mit ért volna Zsuzsannának a maradás? Semmit. Szinte azt mondhatom, hogy jól járt, és ha meggondoljuk a dolgot, Apolka, még talán te is jól jártál, mert. mert.

    A leányka karját közelebb szorította magához és megállt a Wurda-ház előtt, mint aki valami fontosat mond, titokzatos, lassú szavakkal.

    • Mert látod, azelőtt semmit sem adhattam, nem volt semmim, de most már, ha akarom, nevet adhatok neked.

    Apolka, bár nem igen figyelt a szavaira, mintegy ösztönszerűleg hökkent meg, s szinte akaratlanul kérdé:

    • Mit tesz az, nevet adni?

    E pillanatban a Wurdáék kőrisfáján, melynek ágai áthajlottak a szomszéd utcába (ahol Klivényi lakott), egy halálmadár kezdte kiáltozni borzalmasan: »kuvik, kuvik«. Az írnok a ruháján keresztül is érezte, hogy a leányka reszket. Lehajolt hirtelen és egy követ vett fel a földről, aztán a fára hajította:

    • Hess, gyalázatos! Ne ugass! Hiszen már elvitted!

    De a leányka nem a kuviktól reszketett, attól az előbbi egy szótul fázott, annak a rettenetes magyarázatnak az előszelétől, ami következett.

    • Hogy mit tesz az: nevet adni? Hát az azt teszi, szívecském, hogy valaki légy a világban. Hogy állásod, rangod legyen. Mi vagy te most? Egy porszem, egy semmi, akit eltaposhatnak. De ha én nevet adnék neked, akkor volnál nemes Klivényiné, és az már valaki. Hát érted-e már?
    • Nem értem, bácsika – dadogta a leány -, mert hiszen csak a felesége lehetne Klivényiné.
    • Hát persze. Hiszen éppen arra gondoltam, kis bolondom, ha már te veszed ki a szájamból.
    • De az nem lehet. nem lehet – rebegte fojtott, elhaló hangon.
    • No, ugyan miért? – pattant fel az írnok. – Beszélj őszintén.

    Egy hangot se volt képes Apolka kiejteni, melle zihált, levegő után kapkodott.

    • Hát mégse szólasz? Akarom, hogy felelj.
    • Hát azért, bácsika, hát azért, mert én még nem vagyok nagyleány. Hiszen még én kicsi vagyok és. és.
    • Értelek, azt akarod mondani, hogy én meg öreg vagyok. Persze, hogy persze. De iszen én ezentúl is csak apád maradok, te kis csacsi. Apád, aki rólad gondoskodik. Miattam azt szeretheted, akit akarsz, én csak a nevemet adom, én csak egy áldozatot hozok neked. Jó lesz-e így?

    Egy-két lépést mentek szótlanul, éppen a halottasház kerítéséhez értek már, a néni árnyéka még mindig ott lépkedett, ott suhogott a leányka balján.

    • Nos, jó lesz-e? – kérdé újból Klivényi türelmetlenül, míg elöl Kubikné a kapuajtócskát nyitogatta -, mi a feleleted, Apolkám?
    • Ez – kiáltott fel hirtelen elhatározással.

    De már akkor kirántotta karját a Klivényiéből, s rohant, rohant lélekszakadva az éjszakában. Kip, kop! dobogtak a kövek kis cipői alatt, amerre futott.

    Az írnok alig bírt szóhoz jutni meglepetésében. – Megállj, megállj! – ordítá azután. És ő is utána iramodott. De pocakos teste nem volt a futásra berendezve, meg-megállt kifújni magát, biztató szavakat hangoztatva utána:

    • Hiszen csak tréfáltam! Semmi se igaz. Becsületemre mondom, nem igaz. Gyere vissza, kis rozmaringom!

    Majd újra szaladt egy sort és újra kiáltá: »Hiszen csak tréfáltam, nem igaz semmi sem!«

    A karcsú alakot elnyelte a sötétség, sehol se látszott, sehol se hallatszott már semmi nesz. Ki tudja, hol fut már! Vagy talán meghúzódott valahol a kapuk alatt, a sövények mellett.

    • Gyere, gyere, Apolka!

    Hallgatódzott minden felhívása után. Mély csend volt. Semmi válasz nem jött, csak a Trnowszky Péter udvarából felelte gúnyosan egy kakas: kikiriki!

    *

    Rebernyik János, a Blázy polgármester úr hajdúja, vidrafogásra indult az éjjel. Ő találta meg Apolkát elájulva a Vág partján. Mikor fellocsolta, a leány rimánkodott neki, hogy hagyja beugrani a Vágba.

    Rebernyik azonban nem engedte.

    • Nem hagylak, kis lányom, mert én keresztény katolikus ember vagyok, s ezt a vallásom tiltja. Te tán lutheránusnak néztél engem? Nem, nem, hazajössz velem. Jobban szerettem volna egy vidrát vinni haza, de így is jó. Hogy nem jössz? No, azt szeretném én látni! Hát tudod te, hogy kivel beszélsz? Rebernyikkel, a hatalom emberével.

    Elvitte erővel a városházára és a polgármester úr szobájában terített Apolkának ágyat a hajdúköpenyegekből.

    Mikor aztán reggel a mai vásár miatt a szokottnál is valamivel korábban döcögött be hivatalos helyiségébe a polgármester, ezüstgombos botjával ütögetve maga előtt a földet és gará- dicsokat, hogy előre érezzék, ki jön, bezzeg felette elcsodálkozék vala, hogy valaki fekszik a díványon. Talán valamelyik szemtelen korhely írnok? Hanem, amint jobban odanézett, látta, hogy ilyen gyönyörű írnokot isten még nem pingált erre a világra; de meg a csapadékos, nedves perkál szoknyácska is kilátszott lent a pokróc alul. A formás, keskeny lábacskák egymáson keresztbe téve pihentek. Az egész szobát betöltötte a szűz, üde test kilehelése, a frissen szűrt tej illatához hasonló.

    A polgármester becsengette Rebernyiket és halkan kérdé:

    • Ki az ott, te? Nem merem felkölteni.

    Rebernyik aztán elbeszélte, hogy az bizony a Trnowszky doktor árva leánykája, az Apollónia, hogy miként találta meg, és miként akarta magát elölni a Vágba.

    A polgármester lelkiismerete megmozdult: »Egy kicsit könnyelműen vettük a sorsát«, mormogta, majd megdicsérte Rebernyiket:

    • Derék fickó vagy, öreg, hogy megmentetted. Ne, itt van egy szivar!

    Kihúzta a tárcáját, de szivarjai közt hiába keresett kurtát, hát egy portorikót volt kénytelen adni, de hozzátette: »Ilyet a király se szí«.

    A beszélgetésre felnyitotta szemeit Apolka. Nagy, fényes szemek voltak azok, mosolygók, frissek, édesek, mint a hajnal, arcán fényes, szelíd pír ömlött el, mint a hullámokból kelő Aphroditéén – mert ő is a hullámokból jött, ragyogó álmok közül. A »tegnap« csak egy régmúlt volt, messze az álmok mögött. S amint a rózsás álmok oszlottak, szálltak, még ott csillámlott visszaverődésük arcán, ajkai körül; csak midőn végképp elillantak, kapcsolódék össze hirtelen a »tegnap« a mához, és Apolka elkezdett egyszerre hangosan sírni.

    A polgármester odaült hozzá s gyöngéden kikérdezte élete sorját. Apolka mindent elmondott őszintén. A becsületes öreg úr meg volt hatva és fel volt háborodva.

    – No, semmi az – vigasztalá. – Minden jóra válik, még ma gondoskodom, hogy elhelyezzelek valahová, valami becsületes emberekhez, ahol jó dolgod lesz. Tudsz-e dolgozni?

    – Senki se tanított – felelte szomorúan.

    A polgármester nagy fejvakarások között vette a kalapját, botját (mint mindig, ha halaszt­hatatlan dolga volt).

    – Hát csak maradj itt, míg nem intézkedem. A Rebernyik majd reggelit hoz a kávéházból. Én meg addig nyakamba veszem a várost.

    Lement mély gondolatokba merülve, kavargó tervekkel fejében, a piacra. Az úri vendéglő előtt néhány úr sörözött és a budetini tisztikar. A honvédparancsnok megszólította. Éppen panaszkodni kezdett, hogy milyen furcsa eset történt vele, egy szép leány hogy akarta magát a vízbe ölni, aki most már el kellene helyeznie (így van az, ha az embernek nincsen családja; mindjárt magamhoz venném), mikor egyszerre csak óriási csapat gyerek, asszony és ember kezd futni Budetin felől a piacnak, őrült lármával, jajveszékeléssel:

    – Jaj, jön a muszka! Jön a muszka!

    – Megbomlottatok? – kiáltott rájok a polgármester.

    – Nyakunkon az ellenség! – csörtetett most elő egy városi hajdú és jelenté: – Egy egész tábor jön!

    S valóban e percben a toronyban is elkezdte félrekongatni a harangot a vén toronyőr, Harubcso Pál.

    A polgármester bosszúsan intett fel neki a kendőjével, hogy hagyja abba.

    – Nem szégyenlitek magatokat, szamarak! Bizonyosan egymást bolondítjátok el.

    Egyre több-több ember jött futva, némelyek batyuban cipelve hátukon a holmijukat, siránkozó nőket szétszórt hajjal, megrémült gyermekeket, mankóval szaladó aggastyánokat lehetett látni. A gyolcsosok, vargák és mézeskalácsosok, akiknek a budetini úton voltak a sátraik, kezdték portékáikat nyakra-főre behányni a ládáikba.

    – Nézzen csak oda, polgármester uram!

    S ím, a fölkavart porfelhőből csakugyan kezdett kibontakozni egy magyar ruhás vitéz, ágaskodó paripán, kivont, villogó karddal. Utána valaki egy zászlóval, s a háttérben beláthatatlan barnaságban gomolygott valami tömkeleg. Ágyúszekerek nehéz, tompa dobaja lüktetett messziről…

    A honvédparancsnok felkiáltott:

    – Macska legyek, ha ez nem az én rokonom, gróf Pongrácz István, a hadaival!

    HARMADIK RÉSZ
    A TÚSZ

    Igen, ő volt, s utána húzódék gazdag színpompában, hadias mozgalmasságában az egész tábor; gurultak a nehéz szekerek, ficánkoltak a paripák, csillámlottak a dárdák és lószerszámok, s pergett a dob, felharsantak a lapusnyai híres trombiták.

    Minden lélekemelő volt és zordon, csak az élelmezési szekér lőcseiről csüngő oldalszalon­nákban tett kárt a ragyogó verőfény, mert azok megolvadva csurogtak, két egyenletesen futó zsírvonalat hagyva az út porában.

    Pongrácz gróf a vendéglő elé érve, kardjával tisztelgett a honvédparancsnoknak, aki már messziről integetett neki.

    • Hová, hová, István? – kiálta rá vidáman a honvédparancsnok, ki hozzá volt szokva, hogy a gróf hadgyakorlatokat tartson. De hogy egész Zsolnáig eljött, ez mégis feltűnt neki.

    Pongrácz István megállította szép fekete lovát, s kemény, ropogó hangon felelte, amiképpen illik egy haragvó hőshöz, villámló kardjával megfenyegetvén a messze kéklő zólyomi hegyeket.

    • Beszterce ellen megyek, rokon.
    • Ne beszélj!
    • És vissza sem jövök, míg kő kövön marad, míg nem lesz egyenlő a földdel, s míg a területét sóval be nem vetem, hogy még fű se nőjön az egykori helyén.

    A honvédparancsnok megijedt, mert szerette István grófot, de megütközését elárulni nem volt célszerű; egykedvűen látszott hát simogatni agyagsárgás harcsabajuszát.

    • No, ez komoly dolog, de miért haragudtál meg annyira Besztercére?
    • Megsértettek, vérig sértettek – felelte István gróf -, és még egyéb is van a dologban.
    • Egyéb is? – kérdé rendkívüli érdeklődéssel. – Ugyan no, szállj le egy kicsit, igyunk meg egy pohár sört és beszéld el a sérelmedet.

    István gróf hüvelyébe dugta a szablyáját, azután lepattant a nyeregből és odaszólt Kovács uramnak, az adjutánsnak:

    • Nyargaljon végig kegyelmed és közölje a hadakkal a parancsot, hogy legyenek veszteg egy darabig, és mivelhogy békességes városba érkeztünk, harácsolni, zsákmányolni nem szabad. Senkinek se bántsák se ökrét, se szamarát, se szolgáló leányát és semminemű jószágát.

    Ezzel kezet fogott sorba a tisztekkel, a jelenlevő Blázy polgármesterrel, aki régi barátja volt, és akit most is legott biztosított, hogy Zsolna városának semmi bántódása nem történik, majd karonfogta, és mindnyájan megindultak a vendéglő különszobájába. De bár a hátulsó szekeren guggolt Pruzsinszky Szaniszló, hamar észrevette éles sas-szemével a történendőket s nem sajnálta elindítani lábát, hogy ő is odaérjen s hozzájuk csatlakozzék. Nemsokára jött Kovács várnagy is jelenteni, hogy a parancsot kiadta, úgyhogy az extra-szoba küszöbénél még elcsíp­hette a budetini parancsnokot egy bizalmas suttogó szóra.

    • Jaj, beszélje rá, méltóságos uram, valahogy az urunkat, az isten megáldja, hogy ne menjen, hogy mondjon le az eszeveszett tervéről (de istenem uram, hogy is ragadhat meg ilyesmi az eszében), mert isten úgy segéljen, megfogdosnak bennünket Besztercén és egyenesen Budára visznek a bolondokházába.
    • Magam is azon töröm a fejemet, Kovács uram. Majd meglátjuk, hogy mit csináljunk.

    Utánuk nyitott. Egy nagy tágas szoba volt ez, egyetlen óriási asztallal: a vendéglős, Jágovics Bogdán, egy lelógó bajuszú, fényes olajbarna arcbőrű örmény, egészben olyan kinézésű, mint egy szurokba mártott patkány, ezt a feliratot csinálta rá: »Úri söröde«.

    Jágovics úr élelmes ember volt, ami már abból is kilátszott, hogy a szokásos Gambrinust (a legismertebb királyt a földgolyóbison) úgy »gazdálkodta« meg, hogy a saját édesapját festette le egy habzó sörserleggel a falra, így érvén el kettős célt az öreggel, aki amellett, hogy mint tiszteletreméltó ős tündökölt a falon, örömére az unokáknak, egyszersmind fia üzletét is szolgálta, mint sörivásra ingerlő agent provocateur. De, minthogy a néhai Jágovics úr híres kereskedő volt Zsolnán, meghagyta a piktornak, hogy kereskedői volta is okvetlenül meg- látszassék, ami aztán akként oldatott meg, hogy a nyakába egy mérő serpenyő volt akasztva, az ölében pedig egy váltóűrlap. No, már nagy kópé lehetett az a piktor.

    De még nagyobb volt Pruzsinszky, mert amíg a sört elhozták (»Ex frissibus« – kiáltá az élő Jágovics úr a nagy urak láttára a pincéreinek), addig egy széket húzott magának, hogy a magasan lógó néhai Jágovics urat elérje, s kihúzván a zsebéből a ceruzáját, egy hirtelen ötlettel odaírta a váltóűrlapra: »Elfogadom: Pruzsinszky Szaniszló.«

    Lett nagy derültség, István gróf hahotázott, mint a zuhogó patak, még a könnyei is meg­eredtek, s mire a friss csapolású sört behozták, egész vidáman kezdte elbeszélni Estella szöké­sét a Behenczy-fiúval, akik Besztercére menekültek, de a város nem akarja őket kiadni, meg kell tehát fenyíteni stb.

    No, ez úgy volt elmondva, hogy lehetetlen nem inni egy pohár bort a Pongrácz-fegyverek győzelmére. A sör csak a németnek való, koccintani se lehet vele. Hozassunk egy kis vörös bort! Finom vágújhelyi van a Jágovics pincéjében.

    A villogó, szikrázó gránátpiros bornál aztán szó szóba fűződék. »Ej, ej, az a gonosz Estellácska!« A honvédparancsnok az asszonyokról kezdett mesélni. Egyik nagyobb pillangó, mint a másik. Nagy téma ez. Kivált ha a honvédparancsnok kezeli, kinek kapitánykori híres kalandjait roppant szerette hallgatni István gróf. A velencei esetet a Canal Granden, mikor a férj léptei közelednek a kontessz budoárjához, s a kapitány kénytelen volt kiugorni mezítláb az ablakon a kanálisba. Hanem ehhez persze hozzá kell képzelni legalábbis – az olasz eget.

    A tisztek sokszor hallották már, István gróf is, de azért mégis tetszett neki, Pruzsinszky meg éppen el volt ragadtatva.

    • Bravó! bravó! – mondá István gróf és koccintott. – Világéletedben nagy lurkó voltál, édes rokon! Hanem most már halljuk a pozsonyi asszony történetét.
    • Restellem a polgármester ősz haja miatt – évelődött a parancsnok, bajuszát pödörgetve.
    • Hagyd el, bátya – vágott közbe István -, jól esik a mellének. Igaz-e, Blázy?

    Blázy ráhagyta mosolyogva.

    A kedve nőttön-nőtt, a palackok ürültek, a poharak csengtek, István gróf az ablakhoz ment és kikiáltott valamelyik emberére, hogy küldjék a lapusnyai bandát.

    A parancsnok azalatt odahajolt Blázy fülébe súgni:

    • Itassuk le mindenáron. Van egy jó tervem.

    Az visszahunyorított a becsületes macskaszínű szemeivel.

    • Hollá, urak, halljuk már azt a pozsonyi asszonyt!
    • Halljuk, halljuk!
    • Bogdán, bort! A legénységnek egy hordó pálinkát. De mármost igazán halljuk a pozsonyi asszonyt!
    • Adjatok előbb egy cigarettát! Így, mármost jól van. Pozsonyban feküdtünk, nem is emlékszem már, hányadik esztendőben. Gyönyörű huszár voltam. Pruzsinszky megmondhatja. Igaz-e, Pruzsinszky? Mert Pruzsinszky ösmert akkor. Ösmert, mert sok pénzem volt. Elég az hozzá, egy tisztességes családnál voltam beszállásolva, bizonyos Vinkóczynál, ha jól emlékszem. A vámnál hivataloskodott a szegény ördög. Szép, fiatal asszonya volt, karcsú, mint az őzike, fitos orrú (az orroknak ez a fajtája mindig ingerlően hatott rám), de olyan szende, ártatlan és szemérmetes, mint egy madonna. Már hetekig voltam ott s alig láttam, de ha láttam is, észrevétlenül tudott elsuhanni előlem; ha köszöntöttem, biccentett a fejével s lesütött szemekkel menekült megszólításom elől. Rá sem gondoltam többé, midőn egy nap Bécsbe rándulok. A kupéban egy gyönyörű asszony ült, teljesen kifejlett szépség, a hervadás bizonyos poézisével. A Balzac asszonyaiból egy kedves darab, a harminc és negyven közt, a tudás minden bájával megkent asszonyka. Higgyétek meg, fiúk, hogy nagyon beleszerettem. Pedig az nagy szó, ha én mondom, abból az időből, mikor úgy szálltak rám az asszonyok, mint a legyek a mézre. – Hiszen te ösmertél, Pruzsinszky.
    • Tovább, tovább!
    • Elkezdtem neki udvarolni, egyre tüzesebben, hevesebben. Csak fogadta, fogadta eleinte és maga is visszakacérkodott egy kicsit, de mikor aztán látta, hogy nem tréfálok, bevallotta, hogy ne fáradjak, mert őneki egy imádottja van Bécsben, éppen most is ahhoz megy. S olyan ügyesen tudott lehűteni s átterelni a beszélgetést közönyös dolgokra, hogy csoda. Megkér­dezte, hogy hínak, mint vagyok megelégedve Pozsonnyal, s hol, kinél lakom. Megmondtam, hogy ki vagyok és hogy valami Vinkóczyéknál lakom. »Vinkóczyéknál? – szólt meglepetve – hiszen ott igen csinos asszonyka van.« Mit ér – feleltem bosszúsan -, az egy szent, azzal semmit sem lehet kezdeni. A szemem közé nevetett: »No no, csak próbálja meg, kapitány!« A fejemet ráztam, hogy hasztalan, de ő csak egyre mosolygott hamiskásan és midőn ki szálltunk Bécsben az indóházban, odasúgta fülembe: »Jobban tudom én azt, kapitány, mert az én leányom a Vinkóczyné«.
    • Pompás história! – lelkesedett Pruzsinszky.
    • Rosszabb vagy Boccacciónál! – vélte nagy hahotával István gróf.
    • De hát a folytatása! – sürgették a tisztek.

    Mire a parancsnok leöblíté torkát egy pohár borral, megtörülgette óvatosan a nagy bajuszát; csillogó, kékes szemei kialudtak, mintha egy bántó szó koppantaná el lángjukat, homloka redőkbe gyűrődött, széles tenyerét szívére tette bűnbánón, s méltóságteljesen, de mégis szemrehányóan förmedt a tisztekre:

    • Uraim! Én tetőtől talpig gavallér vagyok.

    Erre a mondásra megint koccintani kellett, s István gróf intésére ráhúzta a lapusnyai hadi banda a Rákóczi korából maradt híres nótát, magyarba vegyített tót szöveggel:

    Mikor még én kuruc voltam Rákóczi vojnában,

    Jártam szattyánból varrt cserveni csizmában.

    Ilyen vigadozás közben elmúlt a dél és megéhezének mind az urak, mind a hadak. Kovács jelentette, hogy a hadsereg enni akar.

    • Hát vonuljanak valami térségre és főzzenek gulyáshúst a katlanokban. Egy ökröt ki kell fogni valamelyik társzekérből és meg kell enni.

    A Vág mellé vonultak a hadak, annak a hancsikos, hompos partján gyújtottak tüzeket s ütöttek tanyát. Az urak pedig a vendéglőben ebédeltek, megoldott nyelvekkel folytonos rózsás humorban, mely csak fokozódott ebéd után. Aranyos köd szállott alá a dib-dáb földi bajokra, keservekre, mikor a feketét is behozták és rágyújtottak a Jágovics által megnemesített szivarokra. Jágovics ugyanis rendesen megvette a Motesiczky úrfiaktól a finom havanna szivarok dobozait, tíz krajcárért darabját, s e dobozokban, melyek évekig tele szedték magokat a drága havannaillattal, kassai négyeseket nemesített. (Ilyet is csak egy örmény eszelhet ki.)

    Ha a bor gőze sírásó, a jelen bánatát elföldelő, piktor a szivarfüst, a jövő képét verőfényesen színező. Csak úgy bugyborékolt a jókedv. Pruzsinszky ledobta dolmányát és egy ingujjban kezdte járni a »podzabucskit«. Hip-hop! Hip-hop! A parancsnok egyre biztatta a tisztjeit: Hajrá, mulassunk, bajtársak! S egyre tartotta szóval, adomákkal Istvánt, ki, mint otthon a várában minden ebéd után, most is lehozatta a társzekérről a pénzeszsákot és az ablakon kihajolva szórta a járókelők közé a kétgarasokat, ami itt még jobban ütött ki, mert a talaj a fogadó ezen ablaka alatt csátéval, csalánnal és »Mária koronájával« 1 volt benőve, s ugyancsak mulatság volt nézni, hogy a pénzre rohanó pórnép mint szurkálja össze magát a harapós növények között.

    Ebben a pompás hangulatban kezdte Blázy is, a parancsnok is, nagy diplomáciával rávenni, hogy mondjon le a jóravaló bányaváros lerombolásáról. Végre is egy olyan fehérszemély, mint Estella, nem érdemes arra, hogy egy várúr fölcihelődjék a seregével. Olyan perszónáért bizony nem való Besztercéig menni, piros vért ontani, dúlni, pusztítani. Hiszen minden nyomon akad olyan száz is.

    De István gróf csak a fejét rázta gúnyos mosolygással:

    • Nem az Estella kell. Utálom a nőket. Soha életemben egyet sem csókoltam, egyhez se vonzódtam (mert úgy van az, urak, Zrínyi Ilonával eltemették az utolsó asszonyt), de a jogomat nem hagyom a nyakukon, a sértést nem tűröm a címeremen; meg kell aláznom Besztercét.

    Összehordtak aztán hetet-havat, mindent, hogy az okosabb enged, és arra is gondoljon István gróf, hátha Beszterce talál lenni erősebb, milyen szégyen éri a Pongráczok pajzsát.

    Addig-addig beszéltek neki, egyik nagyobb elokvenciával, mint a másik, hogy lassankint elnémult. Kifogyni látszott az ellenvetésekből, mintha meglágyulna, mintha kezdené magát megadni, de csak a végén látták, hogy biz az szép csendesen elaludt. Elnyomta a sok bor, meg a sok beszéd.

    • Makacs koponya – mondá Blázy. – Ezzel nem boldogulunk.
    • Szép spektákulum lesz belőle, mondhatom, ha meg nem akadályozzuk – sopánkodott a parancsnok, ki Pruzsinszkyt is odaszólítá egy szögletbe tanácskozni. – Ki kell valamit gondol­nunk, urak. Okvetlen tennünk kell valamit. Hátha sikerül.

    A polgármester hitetlenül rázta a fejét:

    • Én rátok bízom, urak. Bennem úgy sincs lelemény. És időm még kevesebb van; gondos­kodnom kell a lánykámról. Ebédet küldtem ugyan neki, de most még el kell valahová helyezni. A kánya vigye a dolgomat, kisvárosban a polgármester még helyszerző is. Nemsokára visszatérek, uraim!

    1

    Gleditschia.

    Blázy uram kicsoszogott az ajtón, piros, mosolygós arcával, apró, húsos lábaival és sorra vette a jobb házakat, Apolkát ajánlgatva, csak estefelé tért vissza a vendéglőbe bosszúsan. A tisztek még mindig ittak, István gróf még egyre aludt.

    • No, hát sikerült? – kérdé a parancsnok.
    • Dehogy! Hiába koptattam a csizmámat. Egy helyen nem kell, mert már nem elég kicsi a gyerekekhez játszópajtásnak, más helyütt nem kell, mert még nem elég nagy a munkára. Kurka fiskális a Róza lánya mellé keres társalkodónét, de az Apolka nem alkalmas, mert – úgymond – nagyon konfidens lenne, minthogy idáig barátnék voltak. Luby uraméknál nem fogadják be, mert nagyon szép és a fiok már lányok után nézeget. Egy ötödik helyen (Sztraka Györgyéknél) az asszony féltékeny. Egy hatodikon a férj kikapó. Szegény gyerek, no, azt ugyan megverték az istenek azzal a nagy szépségével.
    • Tehát nem adtál túl rajta? – kérdé a parancsnok.
    • Mindenütt kikosaraztak.
    • Hála istennek!
    • Hogy-hogy?
    • Mert a leány a tervünkhöz kell.
    • Nem értem.

    A parancsnok kihítta Blázyt a mellékszobába.

    • Nagy dolgot fundáltunk ki azóta. Ez a Pruzsinszky nagy mester. Istvánt meg kell menteni. Istvánnak vissza kell fordulnia, de ezt nem teszi meg másképp, ösmerem a dölyfét, hacsak Beszterce egy hódító küldöttséget nem meneszt elébe és nem hoz Estella helyet túsz gyanánt egy másik leányt; hogy ez addig nála legyen, míg a másikat visszaadják.
    • De hisz ez lehetetlen! István gróf lehet bolond, de Beszterce nem az. Hol vegyünk mi neki besztercei küldöttséget.
    • Hol? Nagyon egyszerű. Magamra vállalom, rendelni egyet estére.

    Blázy nagy szemeket meresztett.

    • Küldöttséget? Még ha ma belemenne is a város a tréfába, ide nem érhet már estére.
    • Csak bízd rám. Este tizenegy órára itt lesz.
    • Küldöttség Besztercéről?
    • Nem éppen Besztercéről, de az mindegy.
    • Nem értelek. Hát hol veszed?
    • Egyszerűen megrendelem a színigazgatónál, Lengeffynél. Öt tagból állhat, tehát bele kerül huszonöt forintba. Ámbátor három színész is elég lenne. Az egyik füvet hoz tálcán, a másik földet, a harmadik lesz az orátor. De csak hadd legyen mégis öt. A hatodik lesz a túsz, az Apolka.
    • Nem, nem, az Apolkát nem adhatom – kiáltott fel, kellemetlenül érintve Blázy. – Kegyetlen játék lenne az ártatlan gyermekkel.

    A budetini parancsnok kelletlenül vágta rosszul szelelő szivarját a falhoz, amelynek semmi nemesítés se használt, azután megfogta a polgármester kabátgombját.

    • Ne okoskodj, Blázy. Azt szeretném én látni, hogy nem adnád a leányzót. Ha a Szent Erzsébet kötényébe esne, jobb helyre akkor se esne. Tudod, milyen István; erkölcsben

    szigorú, lélekben tiszta. Ételben, ruhában nem lát nála szükséget, nevelteti, még férjhez is adja. Jobban fog rá vigyázni, hidd el, mint a tulajdon szemefényére, hogy a hadi túsznak baja ne történjék.

    • Hiszen igaz, igaz – hagyta rá Blázy -, de mikor mégis bolond. Bolondoktól sok bolond telik.

    A parancsnok a fejét rázta:

    • Nincs az ő elméjének más baja, csak a vesania; gyakran találkozol idős asszonyokkal is, akiknél egész betegessé fajul el a cicomázási ösztön. Átmegy a szertelenbe. István agyvelejét az ősök életmódja és fényessége impregnálja. Káprázatok uralkodnak fölötte. De ebben mi végre is laikusok vagyunk; csak egyet mondok neked, Blázy, hogy például a keresztes hadjáratok után mint ragály mutatkozott Európában e hadjáratok eszméje, levegője, fanatizmusa. Aachenben száz meg száz ember kapta egymástól a Szent Vitus-táncot. Ami valamikor ragály volt, hogy azt ne mondjam, divat, az ma sem lehet őrültség. Ne félj te Istvántól, nem bolond az!
    • Jól van, jól – mosolygott Blázy -, a kedvedért most már nem félek attól, hogy bolond, de mit nyertél vele, mert most már attól félek, hogy nem bolond. S ha nem bolond, előbb-utóbb rájön, hogy megcsaltuk.
    • Nem fog vele törődni, mint ahogy minden mániátikus ember tenné. Ott vannak a kleptománia betegei. Ha megakadályozzuk a kleptománikust valamelyes módon a lopásban, utána már nem bánja, mert nem az ellopott tárgyat akarta, hanem a pillanatnyi élvezetet, hogy lop. A rábeszélésnek nem enged, hogy ne lopjon, ha alkalom nyílik rá, de a lopás meggátolásáért nem haragszik, ha utólag tudja meg. Ösmertem egy püspököt Besztercén, akinek az anyja lopott, bár maga az öregasszony is jól tudta, hogy minden boltban lopni engedik a püspök meghagyásából, s hogy az ellopott tárgyakat egy óra múlva visszahordják az inasok a kereskedőknek. Lopott, mert egy csodálatos kényszer ösztökélte. Istvánt is egy csodálatos kényszer vezeti Beszterce ellen.
    • Úgy beszélsz, parancsnok, mint egy doktor. Én végre is nem bánom, de semmi felelősséget se vállalok.
    • No, én elvállalom. Hiszen okvetlenül bezárnák a bolondokházába, ha Beszterce alá eresztenők. S hogyan akadályozzuk meg egyébbel? Az okos beszédre nem hederített, hát szóljunk hozzá a saját nyelvén.
    • A hódoló deputációval?
    • Azzal; te pedig, édes öregem, eredj haza, és tanítsd ki a szép Apolkát, akit természetesen fehér ruhába kell öltöztetni, nemzetiszín pántlikákkal.
    • Igen, de hol vegyük a fehér ruhát?
    • Azon te ne búsulj. Majd mindent elvégez Pruzsinszky. Nagy lurkó az. Már azóta ott jár a színi-direktornál és nyilván nyélbe ütötte az egész parádét.

    *

    Míg vidáman fürdött a nyári délután verőfényében a szelíd Garam partján a szép öreg Besz­terce város, nem is sejtve, nem is álmodva a feje fölé tornyosuló veszedelemről (talán csak most éntőlem fogja megtudni), addig Pruzsinszky Szaniszló mindent elkövetett a megmentésére. (Isten küld barátokat a szorongatottaknak.)

    Lengeffy Elemér (hajdani nevén Nawratil Samu) kalandos természetű ember volt, aki még maga fizetett volna azért (ha pénze lett volna), hogy valami nevezetes csíny elkövetéséhez jusson, mert örökösen ilyenek után szomjazott, természetesen örömest vállalta a feladatot,

    Beszterce város magisztrátusát eljátszani, de amint látta, hogy itt valami haszon is lehet, föltette cvikkerjét, összeráncolta a homlokát és így szólt:

    • Van-e hozzá valami szöveg?

    Ha azt mondta volna Pruzsinszky, hogy van szöveg, ő azt felelte volna: »Hja, az nagy baj, mert azt meg is kell tanulni, az nehéz dolog, az sokba kerül, mert a többi négy színésznek is fizetnem kell, minthogy proporcióra dolgozunk.«

    De Pruzsinszky így szólt:

    • Szöveg nincs, de minek is? Mindössze egy pár szót kell mondani a szónoknak, hogy a nemes város meghódol, kegyelmet kér s addig is, míg az onnan elmenekült Estellát megkeríti, ezt a másik leányzót hozza túszul.

    A Lengeffy szemöldökei felszaladtak egész a homloka közepéig.

    • Tehát nincs szöveg. Hja, az nagy baj, mert akkor komponálni kell. Hiszen ha legalább szöveg volna. Aztán a négy színésznek is fizetnem kell, minthogy proporcióra vagyunk.
    • Hiszen a többi négy színésznek egy szót sem kell szólniok. Azok csak szenátorok lesznek, átnyújtják a vizet, a földet és a füvet, meg a leányt.

    A kis eleven, vézna emberke méltatlankodva terjesztette az ég felé a kezeit.

    • Az isten áldja meg, kedves uram, egy szót se szóljon többet. Ön nem ismeri a színészeket. Hiszen ha én azt mondom az embereimnek, hogy egy-egy szerepet kell eljátszanotok, amelyikben egyetlenegy szó sem fordul elő, hát meglincselnek és felrúgnak, hogy minek nézem én őket. Az émelygésig gőgös nép ez! Jupiterre mondom, halálos veszedelemben forgok, uram. Vagy pedig fizetnem kell, mint a köles, legalább öt-öt forintot egynek-egynek. De még a kellékek beszerzése is pénzbe kerül.

    Pruzsinszky dühbe jött:

    • Ne prézsmitáljon annyit, Lengeffy, hanem mondja meg egyszerűen, mit akar. A kellékek megszerzése? Ne tegye magát nevetségessé! Földet, füvet és vizet. Ön egy fiskálisnál is rosszabb, Lengeffy. És azonfelül együgyű, mert azt hiszi, hogy egy balekkal van dolga. Pedig tudja meg, hogy már én is voltam komédiás. Nézzen csak meg jól.

    Lengeffy csodálkozva meresztette rá a szemeit, azután egyszerre felordított és a nyakába borult:

    • Oh, no! Jaj, no! Az ördög ismert volna rád, cimbora, Tarcsay László, ha nem szólasz. Persze, húsz éve, hogy elváltunk a Pataky József társulatától. Sok felhő vonult el azóta Albion felett. Egy tenger feküdt közöttünk és egy szakáll. Mert szakállt növesztettél, cimbora. Oh, én azóta is szerencsétlen vagyok. A természetben nincsen más vesztes, csak én, csak én.
    • Jól van, jól, öreg – mondá Pruzsinszky, kibontakozva az ölelésből és elfogadva a pertut -, de térjünk a dologra, vállalod-e a dolgot, vagy nem?
    • Vállalom, hogyne vállalnám, de bizonyos föltételek mellett.
    • Hadd halljam őket.
    • Hát igen olcsón csinálnám meg a komédiát, sokat engednék az árból, pedig szabott ár, barátom, szabott ár, ha az a súlyos föltétel nem volna, hogy az árva lánykát visszük a Pongrácz grófhoz túszul. Tudod, az emberben mégis van valami, ami megmozdul, van egy kis lelkiismeret. Én ugyan nem ismerem a hajadont, de a szívem fáj, igazán fáj. Nem lehetne-e mással pótolni?

    – Például?

    Lengeffy elgondolkozott, hegyes borostás állát nyomkodva, azután behunyta apró szemeit és szelíden mondá.

    • Például a feleségemmel.

    Pruzsinszky kirúgta maga alól a széket és elkezdett kacagva keringeni a szobában.

    • Jaj, üss hátba, hamar üss hátba, Lengeffy, mert asztmatikus vagyok, mindjárt megfúlok. Oh, akasztófára való kékszakáll! Hát a feleségedtől akarnál megszabadulni a mi révünkön? Nos, lássuk, mennyi esztendős és csinos-e? No, már nagy zsivány vagy, Lengeffy. De reménylem, nem igazi feleséged.
    • Tudod, amint nálunk szokás; most harminc éves, elég csinos, de.
    • De meguntad, és már más van kinézve; értelek, Lengeffy.
    • Látni akarod? Behíjjam?

    Felugrott és kikiáltott: »Katharina!« – de Pruzsinszky a szájára nyomta a kezét.

    • Nem, ne bántsd! Maradjunk egyelőre az eredeti terv mellett. Meglehet, hogy reflektálni fogunk ajánlatodra, meglehet, de most még a kisleánnyal együtt megy az alku. Hát mit kérsz?
    • Ötven forintot.
    • Egy garast se többet harmincnál.
    • Becsületemre mondom, nem lehet.

    Pruzsinszky megfogta a kilincset:

    • Hát ördög vigye, legyen harmincöt.
    • Lesz negyven – szólt a direktor, a Pruzsinszky tenyerébe csapva.
    • Harmincötnél nem mehetek tovább, csak annyira hatalmazott fel a budetini parancsnok. Így is öt-öt forint jut a színészekre, neked magadnak tíz, s mondjuk, hogy apró költségekre öt, összesen harmincöt forint.
    • Hát a titoktartásért? – vágott közbe Lengeffy. – A titoktartás se lehet ingyen; azért is számíts fel öt forintot.

    Pruzsinszky a fejét rázta.

    • A titoktartásért semmit se fizetünk, hékás. Majd bolond vagyok én, ugye? Bátran beszélheted a dolgot holnaptól kezdve.

    A lengyel (aki színész is volt valamikor) ravaszul mosolygott, jól ösmerte ő a maga emberét; olyan általános hazug hírében állott Lengeffy, hogy annak a fecsegése nem veszedelmes. Csodaszerű kalandjaival azon időkből, mikor mint szerződés nélküli vándorszínész végig­kóborolta az országot, azon táplálkozván egész nyáron, hogy ahol legelő tehenet látott a mezőn, alájakuporodott és megszopta: úgy elrontotta örökre a szavahihetőségét, éppen csak az szükséges, hogy ő mondjon el valamit, arra nézve, hogy azt senki se higgye.

    Megállapodván a részletekre is, Pruzsinszky vígan sietett a vendéglőbe. Éppen jó szerencse, hogy az ébredő István gróf ott látta a környezetben.

    A nap már alacsonyan járt, a Jágovicsék óráján kijött a kakukk és hetet kiáltott egymásután.

    • No, ez bolond dolog – káromkodott a gróf, kitörölve szemeiből az álmot -, átaludtam az időt; de a »menetelés« végre is kellemesebb éjjel, mint nappal. Eredj, Pruzsinszky, add ki a parancsot, nyergeljen a tábor!

    A honvédparancsnok közbeszólt:

    • Megálljatok! Megállj, Pruzsinszky, nem mehettek! Nem eresztelek!

    István gróf felugrott és a kardja után szaladt, mely egy szögletbe volt támasztva. Aztán felfortyanva kérdé:

    • Mit akarsz ezzel mondani? Erőszak ez, vagy mi?

    A honvédparancsnok ünnepélyes pózba vágta magát:

    • Üdv a fegyvereidnek, kedves rokon! Nem arról van itt szó, hogy én akadályozzalak, csak a hadi szokásokra akarlak figyelmeztetni, a lovagi erkölcsökre. Biztos forrásból jelenthetem, hogy Beszterce város táviratilag értesülvén haragodról és hadaid közeledéséről, még azon órában hódoló követséget menesztett elédbe Zsolnára. A követség útban van, azt tehát itt kell bevárnod.

    Szemlátomást gömbölyödött arca, majdnem olyan pufók lett, mint Báthory Istváné a Matejko képén, s a szemeiben is megcsillant valami zöldes, diadalmas zománc.

    • Megszeppentek hát a gyávák! Tudtam. Gondoltam. Nos, tehát bevárjuk őket a hadi szokások értelmében.

    Egészen felvillanyozta a hír; mintha kicserélték volna, tett-vett, rendelkezett, legott összehívta Bakrát, Kovácsot és hadnagyait, haditanácsot ülni. A honvédparancsnok is részt vett a megbeszélésekben, ahol is sok szó és még több bor ontatott, a körül forogván az eszmék, hogy hol és miként fogadják a hódoló követeket. Pruzsinszky a hricsói dombot mondta a legalkalmasabbnak, ott a festői várromok mellett, lobogó fáklyák fényénél impozánsan venné ki magát a sereg, mert úgy lehetne elhelyezni, hogy nagyon soknak látszassék. Kovács uram a Vág partját ajánlotta (ahol most fekszenek a hadak), és ahol az égő fáklyák kísérteties fénysávokat vetnek majd a Vág tükrére.

    Végre is szavazattöbbséggel a Kovács indítványa győzött, azon indokolással, hogy ez már azért is alkalmasabb hely, mert ha a követek netalán illetlenül viselnék magokat, mindjárt ott be lehet őket hajigálni a folyamba. De felmerült ott sok más kérdés is, a ceremóniára nézve. Csatarendben legyen-e a sereg, lovon üljön-e István gróf, vagy valami fatönkön? Igen ám, csakhogy a fatönkhöz tigrisbőr kellenék, amivel be lehetne teríteni. Az pedig nincs, hát csak hadd üljön a vezér nyeregben. Meghányták, megvetették a legapróbb részleteket. István gróf előre megy, seregét elrendezi és élére áll, míg ellenben Pruzsinszky és Kovács uram a vendéglő előtt várják meg a besztercei követeket és elvezetik a táborhoz.

    Úgy elröpült az idő, mintha madár volna, leszállott az éj csendesen, andalogva, kacérkodón, nem a nagy, nehéz, sűrű fekete palástját hozta, hanem lenge fátylát, melyen átlátszanak a föld bájai, a buja fák, füvek, virágok.

    A Vág kéklő vizén ott szaladgál egy ezüst emberi képmás, a hold. Mintegy odalehelve reszket a füzek árnyéka a fodros habokon. A parton lobogó tábortüzek égnek. Néha egy-egy paripa nyerít fel. A tábortüzek körül marcona alakokra veti fényét, amint kékszegélyű piros lángra lobban a megbolygatott zsarátnok. Csend, nyugalom ül azonkívül a tájon, csak egy-egy tovaúszó, fával rakott tutaj hallat csobogást, mintha selyem vásznat hasogatnának suhogással, midőn egyszerre lódobogás hallik, megcsillan a lópatkó szikrája az éjben. A város végére kiállított őrszem lihegve hozza István grófnak a hírt.

    • Méltóságos gróf úr, érkeznek a követek.
    • Nyeregbe! Rendbe! – kiáltja a gróf. – Meg kell gyújtani a fáklyákat.

    Egy perc alatt talpon van a sereg, kozákok, gyalogosok, két sorjában a muskétáságyúk. István gróf paripára pattan; a két apród fogja a lova kantárját.

    Azután, mintha kétfelé hasadna a sötétség, egyszerre kibontakozik a besztercei küldöttség, elöl egy vézna, fürge alak, a nagy kucsmájából alig látszik az arca, csak az ősz hajából lengedez ki néhány fürt. Mente lóg a vállán panyókásan; lehajtott fejjel jő, lassú méltósággal, fringiáját hóna alá fogva, hogy a csapadékos fűben be ne sározódjék.

    Utána két hosszú szakállas aggastyán lépdel, ezüstkorsót hoz az egyik (voltaképpen a Trnowszky Péter kölcsönkért teáskannáját) vízzel megtöltve, a másik füvet tart egy tálcán;

    2

    közönséges réti lóhere, de egy kis lúdnyelvű fűvel és ördögcérnával keverve. A negyedik követ is fehérhajú öreg úr volt. (Már jó levegője lehet annak a Besztercének, ha ilyen sokáig élnek benne az emberek.) Rókaprémes csurapét viselt, rezes végű egyenes kardot, mint a katonaorvosok és ezüst tányéron egy maréknyi földet hozott, de olyan meggörnyedve, mintha egy házat cipelne maga előtt.

    Mi több, még az ötödik ember is egy megtört, megtöpörödött, ráncos agg volt. (Ejnye, talán már nem is szülnek az anyák Besztercén hetven év óta.) De bezzeg megfejtődött a rejtély, mihelyt a fáklyafény odavetődött a sugár leányalakra, akit az ötödik követ vezetett a kezénél fogva. Világos dolog az, hogy ez a gyönyörű teremtés csak aggastyánokra volt bízható. Van ám ész a besztercei magisztrátusban!

    Istenem, de szép volt azzal a leeresztett hajával, mely mint az olvasztott arany csurgott le hátul végig a derekán, végig a szoknyáján, majdnem egész földig. Hát még az a finom arcocska, azzal a szomorú homlokkal, azokkal a nagy szempillákkal. Őzike tekintetében ijedelem és elszánás, szoknyája suhogásában varázslat volt, mintha egy hűs fuvalom jönne és illanna el. Minden szív megdobbant szorongva. Így visznek egy mesebeli királyleányt a fekete posztóval bevont városokban a sárkánynak.

    Az utolsó sorban a mieink jöttek, a honvédparancsnok, Pruzsinszky, Kovács uram és egy kicsit kótyagos állapotban a zsolnai polgármester, ki egyre biztatta a leánykát, nyájas szeretettel:

    • Csak ne félj semmit, Apolka. Csak ne törődj semmivel, fiacskám. Mindenben úgy tégy vakon, ahogy mondtam, meglásd, jóra fordul a szomorú sorsod.

    István gróf lova egy pár lépést tett előre, amint az apródok vezették, azután megállt, csak a fejét hányta nyugtalanul és az első lábaival kapálózott, túrva fel a földet úgy, hogy szerteszét frecsegett a közelállók szemei közé.

    • Jöjjenek kegyelmetek közelebb – mondá a várúr emelt, méltóságteljes hangon, kivont kardjával is intve. – Mit kívánnak tőlünk?

    A követek közelebb jöttek és meghajoltak.

    Az apró, öreg emberke egyet köhintett és elkezdé szavalni kopott jambusokból összeállított dikcióját, nagy pátosszal, stentori hangon:

    Hatalmas várúr! Nagy s nemes vezér!

    Vizet, füvet, földet hozánk neked,

    Előtted hódolók. Kegyelmezz Besztercének!

    A kívánt hölgy helyett, míg kicseréljük…

    2 Botanikus nevén Plantago lanceolata és Lyceum barbarum.

    • Mert nem lehet kérem alássan megtalálni! – szólott közbe az ezüstkorsós aggastyán.

    A vezérszónok dühösen fordult hátra: »Ej, ugyan hallgasson, szenátor uram!« s aztán zavar­talanul bömbölte odább:

    A kívánt hölgy helyett, míg kicseréljük,

    Fogadd e mást, az istenek remekjét,

    Túszul s kegyelmezz városunknak!

    Ezzel leoldá kardját a szónok, hogy a ló lábaihoz tegye a földre, a többiek is azonképp kezdték lekötözgetni, de Pongrácz intett nekik, hogy nem szükséges, látható módon hatotta meg a néhány mondat, középkori emlékeken élődő lelke megittasodott a daliás idők e kirívó ügyetlenséggel mázolt képétől is. A káprázatok közt, amelyekben fiatal kora óta élt, ez volt neki az első valóság. Igen, ez. Ez a nagy hazudozás. Szíve tombolt a diadalérzettől, szeme kevélyen siklott végig a hódolókon, míg hirtelen rajtaveszett az utolsó látományon, Apolkán. Hah, mi ez? Csoda ez! Mintha Beszterce város bűbájos címere lenne megelevenedve. A négy folyamos pajzsból kiemelkedő szent női arc. Ő az, ő. Csak a pajzs hiányzik alúla és a szárnyak a vállairól.

    • Hogyan – szólt mintegy felocsúdva, szelíden, csendesen -, Estellát nem tudták kegyelmetek megtalálni?

    Lengeffy (mert ő volt a vezérlő szónok) újra meghajolt a földig és felelt:

    • Nem, nem, uram, pedig kerestük éjjel és nappal. Leskelődve rá, mint űzött vadra.
    • De hát hová lett?
    • Ég tudja azt!
    • Pedig szeretném tudni, hova vitte onnan az a pernahajder Behenczy.
    • Előkerítjük, bár a föld alól.
    • S addig e gyermek marad nálam túszul, ha jól értettem?

    Lengeffy erre is keresett egy feleletet, hirtelen végigfutott esze az összes színdarabokon, de nem talált egyetlen illő mondatot sem, hát csak a fejével bólingatott alázatosan.

    • Ám jól van – felelte Pongrácz István jóakaratú korholással -, bár az a sértés, ahogy levelem­mel bántak, példás büntetést érdemelne, én mindamellett kegyelmet adok ez egyszer városuk­nak és hadaimat visszavezetem.

    Lassan, ünnepélyesen bedugta kardját hüvelyébe és leszállt a lóról, hogy a hódolati jelvényeket átvegye.

    A kancsó után nyúlt, megízlelte a benne levő vizet; rossz, poshadt víz volt, csak éppen hogy a száját nedvesítette meg vele, a többit kiönté a gyepre; Lengeffy rémült tekintetet vetett rá, hogy hátha az ezüst kancsót elviszi zsákmánynak. Minden hajaszála égnek meredt. Teremtő úristen! Ennek a meggátlására aztán csakugyan nincsen idézet a világirodalomban. De a győztes vezér visszaadta a kancsót és a füvet vette el a tálcáról, odatartva azt a harci paripá­jának; a lovacska tenyeréről falta fel és megelégedetten majszolta, ropogtatta, j obbra-balra csapkodván a farkával. Most már rákerült a sor a besztercei földre, melyet leszórt és a lábával megtaposott a legyőzetés jeléül. Mire távolabb, a hídfőnél eldördült három mozsár és a lapusnyai legények megfújták a harsonákat.

    Végre a túszhoz lépett; az remegett fázékonyan, mint széltől meghimbált liliomszár, mikor maga felé látta közelegni és behunyta a szép, szomorú szemeit, talán egy imádságot is rebegett halkan, titkon; úgy érezte, hogy az utolsó pillanata jött el, talán fejét vágja le most

    mindjárt az a fényes ruházatú vezér, akihez került, azt se tudja, miért, azt se tudja, hogyan; mindez valami megfoghatatlan volt előtte; de a különös hadvezér éppen nem bántotta, csak a fejét simogatta meg gyöngéden.

    • Hogy hínak? – kérdé.

    Kinyitotta a szemeit és csodálkozott, hogy semmi baja se történt; amint lopva ránézett a vezérre, már nem talált rajta semmi ijesztőt. Hiszen ez is csak olyan, mint más ember. S amint körülhordozta álmatag tekintetét a festői csoportokon, a fényes jelmezekbe bújtatott alabárdos katonákon, mintha megannyi királyok állnának ott, ama hamupipőkék egyikének képzelte magát, kikkel most egy mese történik. Csak mikor már ezt mind elgondolta, azután jutott eszébe felelni:

    • Apollóniának hívnak. – Úgy mondta ki, mintha restellné, hogy így hívják.

    És ahogy látta az aggastyánoktól, ő is éppúgy meghajlott, olyan mélyen, de mégis másképp; mennyi kecs, mennyi grácia volt abban. És amint meghajlott a baltérde, milyen szemvesztő vonalakat nyomott ki a láb a harmonikás ráncokra szedett szoknyácska szövetén.

    • Szép neved van, báránykám – felelte István gróf. – Ne félj semmit. Nem haragszom rád. Ki meghoztad az áldozatot városodért, leszel a váramban illő tiszteletben.

    Pongrácz István most újra a követekhez fordult, kik még mindig ott állottak félkaréjban, üres edényekkel, mereven; kezének egy királyi mozdulatával mondá:

    • Vigyék a békét és jóakaratomat küldőiknek!

    Mire az apródok poharakat hoztak fehér borral töltve és megkínálták a besztercei urakat is, mert úgy volt a programban, meg kellett inni a békepoharat.

    Lengeffy fölemelte a magáét és így szólott:

    • Uram, uram, tekintetes Blázy polgármester uram, szállok az úrnak.
    • Állok elébe!

    Lábait szétvetette, karjait kiterjeszté befelé görbítve, úgy nézett ki most a derék besztercei

    vezérszónok, mint egy kinyitott olló, aztán elkezdte mondani a tósztot:

    Lement a nap. De csillagok

    Nem jöttenek. Sötét az ég.

    Közel, távolban semmi fény nincs,

    Csak mécsvilágom s honszerelmem ég.

    Szép csillag a honszeretet,

    Gyönyörűségesen ragyog.

    Szegény hazám, szegény hazám te,

    Neked kevés van olyan csillagod…

    mint gróf Pongrácz István úr őméltósága, akit az úristen az emberi kor legvégső határáig éltessen!

    • Gyönyörű! – kiáltá elragadtatva az odafurakodott káplán s majdnem a nyakába borult a szónoknak.

    Felhangzott lelkesen a »vivat«. István gróf összeütötte a poharát az övékkel.

    • Nagy szónok, roppant nagy szónok! – bólingatott álmosan a fejével Kovács uram.

    Az apródok újra töltöttek, most Pongrácz Istvánon volt a sor, viszonozni a felköszöntőt.

    • Emelem poharamat Beszterce város békés fejlődésére és jólétére.

    Kitört a rivalgás: »Éljen Pongrácz, éljen!« A mozsarak újra megdördültek, a banda megszólalt, s miután előbb egy kirendelt csapat elkísérte az elbúcsúzott követeket fáklyákkal, zeneszóval a város szélső házáig, táncra kerekedett az egész tábor, s lett széles jókedv, olyan dinomdánom, győzelmi lakoma, hogy a Kinizsi Pálé is csak azzal különbözött hajdan a Kenyérmezőn, hogy ő két törököt tartott a kezében és azokkal táncolt, míg ellenben Makovnyik két oldalszalonnát tartott és azokkal táncolt – márpedig, ha úgy vesszük, két holt töröknél testvérek között is többet ér két oldalszalonna.

    Bezzeg emelgette a szíveket a győzelmi mámor, mint a fazékfödőket a gőz. István grófba is beleszállott a hejehuja kis ördöge, erőnek erejével le akarta inni Blázyt és a parancsnokot, aki nagy csoportnak mesélte a tűz körül az olaszországi kalandjait, asszonyok csókjáról, csapodárságáról.

    – Eredj, kis Apolka, ne hallgasd ezeket. Vessetek neki valami ágyfélét a kocsiban.

    A káplán szintén jól ki volt »készítve« – világi nótákat énekelt. »No, abból se lesz soha püspök!« – vélte Bakra Ferenc és ivott ő is, szalonnát pirítva a parázson.

    De ki győzné leírni az egészet? Annyi tény, hogy a legjobban mulatott a Krizsán Katka, a pirospozsgás gömbölyű szolgálóleány, aki a szakáccsal és káplánnal jött a kocsiban; egymaga lévén a szépnemből, képzelhetni, a megindult táncban mennyire kapós volt, minden katona megforgatta egyszer: elég volna ennyi szerencse, ha fel lehetne osztani, otthon Varinban húsz farsangra. De az is tény, hogy a legrosszabbul mulatott Szlimák János (a Csák Máté-korabeli vitéz), kit fényes egyenruhája és a pálinkában lakó kígyó bujtogatása arra a vakmerőségre vitt, hogy a szép Apolkát kérte táncra, átcsípve őt derékon – amiért aztán ott mindjárt vasra verette őkelmét Pongrácz István. (Úgy kell Szlimák, úgy kell; a macskának is körmére koppintanak, ha az egér helyett a kanárira pislant.)

    Száz szó is csak annyi volna, mint egy; valamennyi csillag pislákolni kezdett álmosan, már a hajnal, ez a hű futár is előjött jelenteni, hogy Nap úr közeledik, mikor végre a várúr megfúvatta az indulót, előre küldvén nyargoncnak Sztercso Miklós kozákot az otthon maradt Pamutkayhoz, híradással a győzelemről, s hogy mihelyt feltűnnek a varini dombon, húzassa meg a vártoronyban a harangokat.

    Így indultak vissza, ugyanolyan rendben, amint tegnap jöttek; csakhogy az egyik pónin most az apród helyett Apolka ült (vittek volt női nyerget is az Estella részére), elmélázva, álmodozva nézte a tájékot, a suhogó kukoricákat, a rozsvetéseket nevető pipacsaikkal; míg a lovacska csendesen lépkedett, gondolatai zűrzavarosan nyargaltak. Mi lesz belőle? Hová viszik? Miért viszik?

    Egyelőre csak annyit tudott, hogy valami várba mennek. Igen, egy várba! Még sohase látott igazi várat. A kíváncsiság elűzte a félelmét. Hiszen még gyerek volt. Egy várat fog látni. Vajon milyen lesz? Kacsalábon fog-e forogni, vagy lúdlábon? És türelmetlenül kérdezgette csengő hangján a mellette lovagló Rátky Pál apródtól: »Messze van-e még a vár? De nehezen várom.«

    *

    Nagy harangzúgás közt vonult be Pongrácz István a nedeci várba, magával hozván a szép túszt. A felvonó-híd előtt örömtüzeket gyújtatott Pamutkay uram, ő maga a kapuban levett föveggel üdvözölvén a vár urát szép latin orációval, melynek az volt a magva, hogy valamiképp Caesar ment, látott és győzött, azonképp ment Pongrácz István és győzött, mégpedig erősebben mint Caesar, mert őneki látnia sem kellett Besztercebányát.

    István gróf megköszönte vidám fejbiccentéssel; üdvözletet intett a szintén ott várakozó Forget őrnagynak, aztán a várudvaron leszállott a lováról és a kis pónihoz lépve, saját karjaival vette le arról Apolkát.

    – No, most már itthon vagyunk, kis »hadizsákmánykám«. Fölvezetlek a szobáidba.

    A kulcsár előre ment csörgő kulcsaival és az Estella volt lakását nyitotta ki.

    – Nem, nem – ellenveté István gróf összerázkódva. – Nem akarom, hogy azt a levegőt szíja.

    S szeretetteljes pillantást vetett a hadizsákmányra, akinek a képét rózsapirosra marta a csípős reggeli levegő. Diadalának élő jelképe volt most ez a gyermek.

    – Keveset aludtál kicsike – mondá gyöngéden, aztán a kulcsárhoz fordult: – Balra tarts, öreg Matyko, nyisd ki a Pongrácz kontesszek szobáit.

    – Sok por van ott, méltóságos uram.

    – Tisztogassátok meg azonnal, addig pedig elvezetlek az én szobáimba, Apolka.

    Egész napi gondja a leányka körül forgott. Minduntalan eszébe jutott valami, s jött új rende­leteket kiadni.

    • Vigyetek fel virágot a szobáiba. Rezedát, rózsákat, de mégis inkább sok rezedát…

    Barokk fénnyel berendezett szűzi szentélyek voltak ezek, hófehér muszlin függönyökkel, filigrán selyem székek, öltözőasztalkák, aranycirádás szekrények, szentképek, bársony imazsámolyok, velencei tükrök s a sok mindenféle csecsebecse közt imakönyvek szétszórva az asztalokon, beléjük nyomtatott levendula-levelekkel. (Talán minden ilyen száraz levél egy-egy édes regény.) A falakon szöszke, barna grófkisasszonyok arcképe, vagy négy generáció sorjában. Ezekben a szobákban éltek egykor. Ebből a fészekből repültek ki a világba. Még talán itt suhog mostan is a lelkük.

    Apolka úgy érezte magát, mikor bevezették, mintha templomban lenne (még oltár is volt az egyik szobácskában), szinte félt itt, de a fáradtság mégis elnyomta, elaludt.

    István gróf nem győzte figyelmeztetni a cselédeit:

    • Lábujjhegyen járjatok, ti marhák. Úgy kopogsz te, Jutka, mintha egy medve lépegetne. Hadd aludjék a hadizsákmány. El van fáradva szegényke.

    Estefelé ébredt fel. A szakács beküldte neki az ebédet a kulcsárnétól. A kulcsárné volt szol­gálatára rendelve.

    Apolka jóízűen evett, azután kijött a folyosóra és félénken nézegette a komor falakat, a puszta udvart, az ismeretlen embereket, akik az udvaron járkáltak. Minden olyan idegen, hideg volt. Csak fent az északi négyszög fedelén mászott a torony felé egy iromba macska. Apolka szinte megörült neki. Olyan ismerős volt ez a macska. Trnowszky Gáspáréknál is éppen ilyen macska volt. A macska is ránézett, mintha ösmerné. Apolka a kendőjével integetett neki üdvözletet.

    • Hogy érzed magad, Apolka? – rezzenté fel e pillanatban egy hang.

    István gróf állt a háta mögött.

    • Jól – felelte tétovázón, elpirulva.
    • Mégis olyan szomorú vagy. Nem akarom, hogy szomorú légy. Tudod, nem akarom.

    Apolka szelíden hajtotta meg fejét.

    • Nem leszek szomorú.
    • Hiszen még a hangod is az. Talán unatkozol, Apolka?
    • Meglehet – mondá kurtán -, de mindez talán azért van, mert még nem szoktam meg a helyet és hogy olyan egyedül vagyok.
    • Hát nem leszel egyedül.

    István gróf egy pár nap alatt összeszedett Varinból, Lapusnyáról, Podzamekról nyolc egykorú leánykát játszópajtásoknak. Elhozatta Trencsénből a női szabót, Kotlányi Sámuelt három legényével, két láda mindenféle kelmével; azok azután ott varrtak négy hétig éjjel-nappal, míg minden elkészült az utolsó öltésig, s meglett az Apolka udvara.

    Gyönyörűség volt elnézni, mikor a szobából kivonult sétálni a kertbe, vagy a rétre, s mint egy kis királynét, nyolc kicsiny udvarhölgy követte egyforma ruhában; csak az övé volt még finomabb kelméből, aranyos csipkéjű, módosabb szabású. Egyik a kendőjét vitte, másik a labdát hozta, harmadik a labdaütőt.

    István gróf most már igazán csendesen éldegélt, a lányka nevelésével bajlódván. (Bakra és a káplán felváltva adtak neki a tudományokból órákat.) A nedeci várra nyugalmas epocha látszott kezdődni. Az volt az ambíciója István grófnak, hogy a túszt kicsiszolva adja vissza Besztercebányának.

    • Milyen kiköszörült gyémánt lesz ebből – mondogatta -, elcsodálkoznak majd a besztercei urak, ha érte jönnek.

    Szokott hóbortjaival alább hagyott (hosszú szabadságra hagyván hadi népét), ehelyett termé­szetesen másutt ütöttek ki az elmebeli pörsenések. Hozzáfogott a gazdálkodáshoz, mert a nyomasztó adósságok sarkantyúzták, de sajátságos észjárását ide is áthozta. Durvasága csodá­latos gyöngédséggel volt összekeverve. Az állatokhoz való nagy vonzódás egész betegességgé fajult néha. Az volt a vesszőparipája, hogy az állatokat össze kell hozni és egy állat-társada­lommá fűzni; különösen a háziállatokat. Azért minden eke elé egy lovat, egy szamarat és egy ökröt kellett fogni. Hadd szokjanak össze az állatok.

    Pruzsinszky, aki minden ideáját támogatta, még egy tehenet is javasolt, de arra dühbe jött Pongrácz István:

    • Pfuj, Pruzsinszky! Nálunk a tehenek nem dolgoznak. A tehenek nőnemű állatok, tejet adnak, borjút szoptatnak. Elég az tőlük. A magyar paraszt gavallér arra, hogy a tehenet dolgoztassa. Az állatok magasztalásában kifogyhatatlan volt.
    • Látod, milyen szép az, hogy a tyúk kikölti a kacsa tojásait és felneveli a kis kacsákat, anélkül, hogy valami haszna lenne belőle. Ingyen teszi a beleoltott becsületességnél, jóságnál fogva. Az ember sokkal hitványabb, mintsem megtenné.

    De bár valószínűleg jobbak az állatok az embereknél, még ezek is rászedték István grófot és visszaéltek jóságával.

    Két szamara volt, Juci és Rebeka, akik a sajtot szállították be a várba a közelfekvő aklokból, minden pénteki napon. Fölséges úri dolguk volt, éppen megfordítva az emberekével; hat napon legelésztek, pihentek a várkastély melletti pagonyban és csak a hetedik napon dolgoztak. Meg is tették ezt a kis robotot egy ideig becsületesen, hanem azután nem tudni, hogy hol kerítettek kalendáriumot, hol nem, egyszer csak egy pénteki napon nem voltak találhatók sehol sem. Elvándoroltak a nagy makkos erdőbe és csak másnap kerültek újra vissza, mikor a sajtot már behordták az igás lovak. A következő pénteken és azután is minden áldott pénteken újra megtette Juci és Rebeka ezt a csínyt István gróf nagy mulatságára, aki összecsapta kezeit álmélkodásában.

    • Mennyi eszük van, mennyi eszük! A szamarakat okvetlenül rehabilitálni kell a világ előtt. Ekkor fogant meg eszében nagy munkája, melyet esténkint tollba mondott Bakrának: »A szamarak talentumáról«.

    De igaz is, talentumos állat a szamár, sokkal különb a lónál, mert a ló ostoba; ha a kovács beleveri a szöget az eleven húsába, mikor patkolják, azért csak szépen odább megy a megnyilazott lábával s jár, fut vele a kocsi előtt, míg csak meg nem gyűlik, de a szamár makacsul megköti magát s herkópáternek se mozdul a kovács-műhelyből, okos szemeivel mintha csak mondaná: »Nem megyek, dehogy megyek addig, míg ezt a szöget a kovács ki nem húzza, mert másképp, isten úgy segéljen, baj lesz a lábammal«.

    Aztán amilyen egyszerű, szürke, igénytelen állat, józan az életben, minden képmutatás nélkül való (nem játssza ő magát se gyorsra, se erősre), éppolyan tapintatos a halálban. Minden más állat szeret valami nagy éclat-val kimúlni. A beteg oroszlán bőgésétől reszket az erdő, az eb fájdalmas vonítása kísértetiesen veri fel az éj csöndjét, a hiú hattyú egyet énekel a halála előtt a nagyobb parádé végett (azokról az állatokról nem is szólok, amelyek nem szoktak természetes halállal kimúlni, mint az ökör, a birka stb.), de a tapintatos szamár senkinek sem akar kellemetlenséget, bánatot okozni s úgy elmegy, úgy eltűnik haldokolni erdők sűrűjébe, hegyhasadékok közé, emberi lábnyomoktól messzire, hogy igazán finom dolog tőle. Innen van aztán, hogy ritka ember látott holt szamarat.

    István gróf művében egy egész külön fejezet volt szentelve a szamarak tapintatosságának.

    • Tegye oda, jegyzet alatt, amice Bakra, hogy az emberek társadalmában is a szamarabbak erénye a tapintatosság.

    Ilyenforma mulatságnak élt ezentúl a nedeci várúr. Csendesebbé, szelídebbé vált egész lénye. Vadászott, lovagolt, s látogatásokat tett a szomszédos kastélyokban.

    Apolka ezalatt gyönyörű, nyúlánk hajadonná fejlődött. Szépségének híre messze eljutott, túl Trencsén határain, még a gazdag Nyitrában is sokat emlegették a »nedeci rózsát«. Fiatal emberek sáskaszámra környékezték a várat. De Pongrácz István gróf olyan féltékenyen őrizte, mint egy nagy gyémántot, alig lehetett hozzáférni. Legfeljebb az ebédnél láthatták egy percre. A fiatal embereknek nővéreik voltak, a nővéreiket rávették (mert a nővér jó közbenjáró), hogy azok is látogassanak el Nedecre, a leányaik kedvéért eljöttek a mamák is, és a nedeci vár, mint azelőtt régen, újra megtelt a környék előkelő nemességével, selyemtopánkájú kisasszonyokkal, délceg, kevély tartású matrónákkal. Nagy tivornyák helyére vidám bálok jöttek és a lapusnyai banda feje elfelejtette lassankint a harcias indulókat, bocskortalpak alá valókat; – csárdásokat és négyeseket tanult meg játszani a podzameki vén cigánytól.

    Honnan került a várba Apolka, hol vette Pongrácz, senki se tudta bizonyosan.

    Ködbe veszett az igazság fele, a sok fecsegésbe fúlt a másik fele. Igazi mítosz támadt belőle. S ez a rejtelmesség, ez a sejtelmes homály még csak ingerlőbb volt a fiatal nemeseknek.

    A kényes, csinos gavallérok, akik ott legyeskedtek a várban, könnyű kalandot reméltek. Nem nehéz a galambot kivenni a dúcból, ha magasan van is – csak meg kell vele előbb kóstoltatni a búzát. Az első szem édes belőle, a második kívánatos, a harmadikért már leszáll és a tenyeredről eszi meg.

    Az egyik Ordódy-fiú, huszártiszt, próbálta megkóstoltatni Apolkával a szerelmet, az első szem búzát.

    Egy keringő alatt szerelmet vallott neki, a leány fehér lett, mint a hó, az ifjú izzó lett, mint a tűz, és öntudatlanul lehajolt a vállához, ahhoz az almavirág-színű vállához és megcsókolta.

    Apolka fölszisszent, mintha kígyó marta volna meg, kiszakította magát a táncosa karjából s István grófhoz rohant reszketve panaszkodni.

    – Mi bajod? – kérdé ijedten a várúr. – Mi történt veled?

    Apolka a fülébe súgta:

    – Jaj, nagy bajom történt. Az a katona megcsókolt.

    István gróf nem vette valami tragikusan a dolgot, mintha közönyös lenne egészen, meg­simogatta a gyémántdiadémmal leszorított haját.

    – Ej, ej, te kis árulkodó! No, lássa meg az ember. De csak nem csókoltad vissza, mi?

    – Hogy gondolhat olyat felőlem? Hiszen nem szeretem.

    – Látta-e valaki? – kérdé csendesen.

    – Nem tudom – felelte a leányka bizonytalanul.

    – No, semmi az. Gyakran történik ilyesmi fiatal leányokkal, ha egy kicsit csinosak.

    Egy szót se szólt többet. Apolka újra a mulatók közé keveredett. Vége is lett a bálnak, szét is oszlottak a vendégek, mégse vett észre senki semmit, csak hajnalban kerekedett aztán nagy lárma a várban, amikor véresen hozták haza István grófot a pagonyból egy saraglyán.

    Apolka felriadt álmából a zajra s felnyitván az ablakot, leszólt:

    – Mi történt?

    – Az úr meg van lőve, megsebesült.

    Hirtelen magára rángatta szoknyácskáit, a papucsokat sehol se találta, rohant ki mezítláb, s gyertya helyett (mert még sötét volt a folyosón) ijedtében felkapta az ezüst állóórát, azt vitte maga előtt, ámbátor annak sehogy sem akaródzott világítani.

    Szembe találkozott a kulcsárnéval, aki a kezeit tördelve siránkozott.

    – Oda van, vége van! Már az isten se jó, hogy mindent megenged.

    – Hogyan történhetett a szerencsétlenség? – kérdé Apolka és ő is elpityeredett.

    – Jaj, ne is kérdezze kisasszonyka, mert maga miatt volt a dolog.

    Mintha leszögezték volna, rémült tekintettel meredt a kulcsárnéra.

    – Énmiattam? – motyogta. – Hogy énmiattam?

    A kulcsárné megröstellte, hogy kiböffentette, mentegetőzni kezdett:

    – A Pruzsinszky úr mondta, lelkecském. Ne ijedjen meg azért. Hiszen nem mindjárt igaz minden, amit a Pruzsinszky mond. De ha úgy volna is, bizony maga nem tehet róla. A nagy urak bolondsága is a szegény emberek bűne legyen? Ha úgy tetszik neki, hogy kiáll az Ordódy-fiúval életre-halálra, gyilkos golyóbisra: hát itt van ni az eredmény, itt van a pecsenye. Jaj istenem, csak bele ne haljon. De bizony minek is emésztené magát szívecském emiatt, hát tehet-e arról, hogy olyan csinos, olyan takaros és megtetszett az urunknak? Hja, mondtam én mindig, hogy minden élő palánta előbb-utóbb kinyílik egyszer; ha nyáron nem, hát ősszel. Lássa, galambocskám, még az a vén áloe is kivirágzott a kertésznél, pedig még a mostani kertész öregapja ültette, s azóta nem mutatott semmi kedvet a fakadásra. Tudtam én azt, kisasszonyka, mihelyt magát idehozták, hogy ez lesz a vége. De nem így gondoltam, jaj, dehogy így. Verje meg az Isten azt az Ordódy-gyereket.

    Apolka szédülni kezdett attól a világosságtól, mely a fejébe áradt. Azért az egy csókért történt. Azért az egy csókért volt ez.

    A kulcsárné csak egyre sírt, vinnyogott és a garádicsok piros foltjaira mutogatott.

    – Ehol ni az áloe virága!

    Frissen hullott vércseppek voltak; ezen vitték István grófot.

    Apolka feje zúgott, kusza gondolatok nyargaltak benne és a szívét összeszorította valami titkos félelem. Újra előtte állt végzete. Mikor már azt hitte, hogy megtalálta a nyugalmát, íme a nyugalom egyszerre leveti a hófehér köntösét, és a veszedelem ott áll előtte fekete ruhában, mintha fény és árnyék vívna fölötte folytonosan csatát, és mindig az árnyék győzne.

    Tehát semmi kétség, hogy szereti István gróf. Életét is kockára tette érte a párbajban.

    – Istenem, de szerencsétlen vagyok – rebegte.

    De mindezeken alig gondolkozhatott, még egy-két lépés és ott volt a sebesültnél, akit már akkor a vár összes léhűtői körülálltak. A budetini katonaorvos, dr. Breke Nep. János éppen akkor keresgélte a jobb bordák közt, ahol a lövés a léket ütötte, egy kutaccsal a golyóbist. Az öreg Kovács sírt, Pamutkay uram pedig mérges szemet vágott a közeledő Apolkára, a káplán egy vizestálat tartott az orvosnak, míg ellenben Pruzsinszky izgatottan járt fel s alá, egyre ezt hajtogatva:

    – Mi lesz belőlünk, mi lesz belőlünk?

    Az orvos végre is megsokallta, csúnya nyelvű, goromba ember volt (s ennél a mesterségnél a gorombaság kisegítő eszköze a tudománynak), Pruzsinszkyra förmedt:

    – Az ördög bánja az urakat, inkább azon töprengenének, hogy mi lesz a sebesülttel? Hopp, itt vagy, kutya!

    Ott volt a golyó, végre ráakadt és kihúzta.

    Apolka lábujjhegyen közelgett, de Pamutkay nem bocsátotta a sebesült ágyához, aki hörgött, ordított, káromkodott és azzal fenyegette a doktort, hogy pallos által végezteti ki, ha valamikor fölépül.

    – Menjen a szobájába, kisasszonyka, nem magának való látvány ez. Minket kemény férfiakat is megrendít.

    – Hiszen megyek, uram, de legalább azt mondják meg, nincsen-e veszedelem?

    – Sohase kellett volna ezt a kis békát idehozni – morogta Pruzsinszky.

    A sebesült meghallotta a leány hangját.

    – Te vagy, Apolka? Nem, ne küldjétek el. Gyere ide, Apolka, tedd ide a kezedet a homlokomra (hideg verejték gyöngyözött azon a kíntól). Így ni. Jaj, de jó puha kezed van. Szorítsd fiacskám a homlokomat, még jobban, még jobban…

    A leányka megtett mindent, amit parancsolt, s a beteg csodálatosan lecsillapodott, hagyta a sebét nyugodtan kimosni, bekötözni.

    • Megél-e? – kérdék az orvostól, mikor eltávozott.

    Mire dr. Breke Nep. János a maga széles, fontoskodó modorában felelt:

    • Az Isten sokat hagyott tudni az embereknek, szétosztogatta köztük a tudást, a mérnök ezt tudja, az építész azt tudja, az orvos is tud valamit, a pap is. azaz, hogy a pap semmit sem tud, egyszóval az isten sokat elosztogatott, de ő is gondolt a maga tekintélyére és magának is

    meghagyott egyet-mást a tudásból. Nos, ez az ügy éppen azok közé tartozik, amik őnála vannak.

    – Tehát nem lehet tudni.

    – Csak reményleni lehet, ha jó ápolása lesz. Ha, teszem azt, a kisasszony meghozza azt az áldozatot…

    • Örömmel! – felelte Apolka.

    Estefelé bekövetkezett a láz, elvesztette eszméletét s három álló hétig hányódott élet-halál közt. Apolka híven, ernyedetlenül ápolta, virrasztott felette, tűrte a szeszélyeit. A huszadik napon kijelentette az orvos, hogy a beteg túl van a veszélyen.

    Apolka reszketett attól a naptól, mikor teljesen felgyógyul és esetleg bevallja szerelmét, és mégis szerencsétlen lett volna, ha sebébe belehal. Ragaszkodott ehhez a hóbortos emberhez, mint jótevőjéhez, s mindig erősebben, jobban, pedig gonosz és kegyetlen volt betegségében. Az orvosságos üvegeket hozzávagdalta a környezetéhez. Egyszer odaintette magához az őrültek álnokságával Pruzsinszkyt, megfogta a kezét, simogatta és hirtelen beleharapott, de oly erővel, hogy vér buggyant ki a fogak helyén, még most is be van kötve a keze. A katona­doktort hasba rúgta, hogy elájult; csak az Apolka simogatására szunnyadt el benne a vadállat. A doktor nem titkolta, hogy István gróf, úgy lehet, teljesen elborult elmével lábad fel.

    A huszadik napon elmúlt a láz, s a beteg mély, jótékony álomba merült. Az orvos megparan­csolta, hagyják magára, hadd aludjék, hadd gyűjtsön erőt.

    Ez volt az első eset, hogy Apolka elhagyta. De a beteg, aki megszokta szabályszerű lélegzését hallani maga mellett, ennek kimaradásán fölébredt.

    A szokatlan csendesség megdöbbentette. Azt hitte, már a sírban van. Szétnézett és megösmerte a szobát. Élek tehát, gondolta magában. De nagy fantáziája egy percig se pihent, az a sajátságos gondolata támadt, hogy be van itt zárva és éhen kell elvesznie. (Éppen akkoriban volt friss a befalazott apáca: Ubrik Borbála története.) A várbeliek összeesküdtek ellene és elpusztítják.

    Felvánszorgott az ágyból s gyenge, ingadozó léptekkel, a bútorokhoz fogózkodva botorkált az ajtóhoz, kinyitotta nesztelenül és a másik szobában ott látta térdepelni Apolkát a szűz Mária képe előtt, amint a kezeit összetéve hangosan imádkozik.

    • Oh, szent anyám, aki az égben vagy s édesanyám helyett énrám is vigyázol, köszönöm neked szívemből, hogy a szegény István grófnak már visszaadod az egészségét, de ha egészséget adsz neki, add vissza kérlek az elméjét is. Mert látod, ő jó ember, és én úgy szeretem, mintha a tulajdon apám volna.

    A napfény beömlött a nyitott ablakon s igazi glóriát font a leány feje körül, éppen olyan volt most, szinte megdöbbentően hasonlított hozzá az a szelíd, szent arc a falon, amelyhez imádkozott, csak valamivel idősebb, mintha a mamácskája lenne.

    • Apolka! – nyöszörögte egy gyenge hang kimondhatatlan lágy érzéssel.

    Összerezzenve fordul hátra és elpirul a hangos imádságért, megpillantván István grófot, ki dideregve állt egy szekrényhez fogózva s szemeiben könnyek csillogtak.

    A bibliai legenda megismétlődött, Apolka vizet fakasztott a fénylő, piros erekkel befuttatott szürke kövekből.

    • Az istenért, mit csinál? – kiáltott fel halálos aggodalommal. – Hogy mert fölkelni? Ezért most én kapok ki az orvostól. Lássa, milyen engedetlen! De ilyet tenni! Szent isten, az ablak is ki van nyitva.

    Csípős, nyirkos őszi levegő özönlött be, s a betegen nem volt semmi felső ruha. Hirtelen hozzáugrott s visszavezette a szobájába olyan szeretetreméltó duruzsolással, mint egy kedves fecsegő mama az ő engedetlen gyerekét.

    • Menjen! Milyen bánatot szerzett most nekem. Nem is tudom, mit csináljak magával? Támaszkodjék hát a vállamhoz, hiszen olyan gyenge, hogy nem tud menni. Lássa, lássa, mit tett.

    A beteg pedig nem bánta ezeket a szemrehányásokat; mosoly jelent meg viaszkszínű arcán. Olyan boldog volt, de olyan boldog, hogy őt valaki szereti. Ilyen se történt vele még soha.

    Apolka visszafektette az ágyába, a beteg megfogta a kezét.

    • Ülj te is ide. Nem, nem a székre, ide az ágy szélére.
    • Leülök, de csak úgy, ha megígéri, hogy elalszik, mert az orvos azt mondta, hogy aludnia kell. Oh, istenem, ha megfázott.
    • Nem lesz kutyabajom sem. Nem akarok meghalni. Tudod-e, mit tesz az? Ha én nem akarok meghalni, szeretném tudni, ki kényszeríthetne rá? Dolgom van, most már dolgom van a világon, temiattad.

    Az ablaküveget egy fehér pillangó verdeste kívülről.

    • Hess! Mit keresel itt? Mit kéredzkedel be? Tán valamit hoztál?

    Az óra kísértetiesen ketyegett a falon. A pillangó pedig csak egyre kopogtatta kopott szárnyai­val az ablakot.

    • Énmiattam? – kérdé a leányka bágyadtan, haloványan és bársony tekintete rémülten siklott végig a beteg arcán.
    • Úgy van, miattad. Komolyan akarok veled beszélni. Már eddig is hiba volt tőlem, hogy halogattam, mert mi lett volna belőled, ha például meghalok, ha teszem azt, lelőtt volna az a gazember. Vagy hova is beszélek. Oh, hát nem vagyok én futóbolond? Álmodtam valami bolondságot és most összekeverem a valósággal. Magam vigyázatlansága okozta a sebemet, mert ügyetlenségből sült el a fegyverem, de a betegségem alatt azt képzeltem a lázban, hogy lelőtt valaki.
    • Mindent tudok – szólt a leányka tompán.
    • Ne beszélj, ne beszélj! No, hát mi az, amit tudsz?

    A leány lehajolt, megcsókolta azt a fonnyadt, aszott kezet. Ebben volt a felelete.

    • Jó, jó, hát mindent tudsz. Ugyan eredj, ne csókolt a kezemet, mert megütlek.

    S csakugyan ütésre emelte fel a kezét, de bizony csak megsimogatta vele azt a gyönyörű állacskáját. Följebb már nem bírta emelni.

    • Bontsd ki a hajadat, Apolka. Az egyik varkocsot aztán add ide, terítsd szét a paplanon, hadd gyönyörködjem benne, hadd babráljam. Így ni, de ki ne nevess. Azután beszélgessünk, mert nagyon fontos mondanivalóm van, nagyon fontos.

    Hiszen éppen ettől fázott Apolka.

    • Meg kell állapítani a jövődet, férjhez kell menned, punktum.

    Szavak tolakodtak fel a leány vonagló ajkaira, de nem bírta elmondani. Leesett a feje, mint egy letört liliom-virágé.

    • Ugorj csak fel, fiam, és csengess – folytatá a beteg -, hogy jöjjön azonnal Pamutkay.

    Csengetni sem kellett, hiszen ott pikettírozott az előszobában Pruzsinszkyval; rögtön bejött.

    • Ezredes! – szólt hozzá István gróf – fogasson be kegyelmed azonnal és hozzon Zsolnáról egy fiskálist.
    • Melyiket?
    • Mind egyforma ördög – felelte a várúr és a sok beszédtől kimerülve dőlt a fal felé.

    Úgy aludt el, hogy az Apolka haját a kezében tartotta; az aranyszálak csillámlóan folytak ki az ujjai közül.

    Mély, üdítő álomba merült. A leány kötött mellette kis kosárkájával az ölében, melyben ott volt a pamutgombolyag, a gyűszű és a szabadító fegyver, az olló. És elgondolta, hogy nem jobb volna-e, míg a beteg ember alszik, hozzányúlni ahhoz a fegyverhez, elvágni vele azt a szép hajkévét, hogy föl ne ébredjen, ott hagyni a markában emlékül és elmenni, elfutni innen, amerre a két szeme viszi és a két lába bírja. Hiszen nagy a világ, csak elférne benne valahogy, de hát mit szólana hozzá ez a szegény beteg, aki csak őt szereti. Talán bele is halna.

    Érezte, hogy nem hagyhatja el álnokul, csalfa módon, hálátlanul, hanem inkább megmondja a szemébe őszintén, hogy nem tud, nem akar a felesége lenni. Úgy van, megmondja. Már miért ne mondaná meg? »A macska fél, nem én« – ismételgette magában a bátorító mondatokat. »Behunyom a szememet és megmondom neki, történjék velem akármi.«

    Hanem mikor aztán arra gondolt, hogy Pamutkay már valahol Zsolna felé jár, vagy tán már vissza is fordult és hozza magával a fiskálist, s hogy a fiskális bizonyosan az ő jövendő sorsával van összeköttetésben – szorongató érzések marcangolták. István gróf furcsa ember. Hátha rögtön ideparancsolja a káplánt, mihelyt az ügyvéd megjön és meglesz az esküvő. Vajon lesz-e ereje ellentmondani? Lesz, lesz! – kiáltá egy hang a szívéből, egy búgó, érces hang, mint a harangé.

    A beteg sáfrányszínű selyem paplanján apró ördögöcskék táncoltak, pajzánkodtak, vigyorogtak az Apolka szeme közé: Hahaha, hahaha! Ne hencegj, Apolka, mert gyáva vagy. Elfakadsz sírva és nem fogsz mondani semmit. Bizony semmit.

    Hosszú órák múlva ébredt fel a beteg és enni kért. Apolka el akart sietni, de nem bocsátotta.

    • Csak maradj te itt, mert unnám magamat nélküled. Majd behozza a szakács, vagy a kulcsárné, vagy a leánykáid. Igaz, mint csinálnak a leánykáid?
    • Táncolni tanulnak.
    • No, az szép lesz, szeretném őket látni.
    • Majd, ha jobban lesz.
    • Nem; mindjárt most ebéd után.

    Egy kis csirke-becsináltat evett és egy pohár vörösbort ivott meg.

    • Most pedig hozz nekem hamar egy szivart!

    – Nem hozok.

    • Parancsolom neked – mondá haragosan.

    Apolka a lábával toppantott:

    • Nem kap s vége.

    A beteg nagy szemeket meresztett rá, s aztán nyöszörgő, szelíd hangon szólt:

    • Hozd ide, kérlek alássan, a tükröt, hadd nézzem meg magamat, én vagyok-e Pongrácz István, hogy így mertek velem beszélni.
    • Bizonyára ön Pongrácz István, a hatalmas Pongrácz István, de most a doktor parancsol és az nem engedte meg. Mit szólana nekem a doktor?
    • Ej, mit a doktor! Hiszen mondtam már, hogy lefejeztetem a gazembert; nagyon megkínzott.
    • Hálával kell lennie iránta, ő gyógyította meg.
    • Jó, hát hálával leszek a kedvedért, de adj akkor egy szivart.
    • Nem.
    • De ha nagyon kérlek.
    • Akkor se.
    • Ne légy olyan zsarnok, kis férgecském.

    Végigment a gyerekes könyörgések minden skáláján, de szivart mégsem kapott. S ez az eset, hogy egyetlen-egyszer nem történt meg az akarata, egészen félénkké, szelíddé tette. Ezentúl semmit se követelt, hanem bizonyos reménytelen félénkséggel fejezte ki a legtermészetesebb kívánságait. Mert, mint a betegek rendesen, minduntalan kívánt valamit.

    Ahogy az Apolka kis udvarhölgyei eljárták fehér ruhában a táncot, az az ötlete támadt, hogy a kedvenc paripáját, a »Waterloo«-t szeretné látni. Hozzák fel neki a Waterloot ide a háló­szobájába. Hasztalan próbálták lebeszélni, hogy a paripa nem szereti a garádicsokat. Azután Pruzsinszkyt kívánta és Kovácsot, kikkel a gazdaságról és a vagyoni viszonyairól beszélgetett, mindenféle rózsás terveket eregetve a jövendőkre nézve.

    • Szeretnék gazdag lenni – sóhajtá -, nem magamért, hanem e miatt a kis zsivány miatt, aki nekem szivart se adott. Hidd meg, Pruzsinszky, hogy őmiatta. De hiszen majd meglátjátok. Még ma meglátjátok. De miért is ne lehetnék én még gazdag? Hozd ide csak fiam, Apolka, a »pénzügyminisztert«, hadd lássuk, mit operált azóta.

    Apolka elszaladt a negyedik szobába és elhozta a »pénzügyminisztert«, az egyetlen komoly faktort, akire István gróf anyagi helyzete javításánál számított.

    Egy üvegedényben, melyben valamikor befőttek lehettek, volt a pénzügyminiszter bezárva, t. i. egy keresztes pók, kinek az volt a hivatása, hogy a hólyaggal betapasztott üvegben remete-életet élve, unalmában hálót kössön s abba az üveg aljára szórt kilencven parányi papírkockából, melyek mindenikén egy szám volt felírva, felhúzzon spekulatív ésszel ötöt, amit aztán Zsolnán vagy Trencsénben a lutriba lehessen tenni.

    István gróf megnézte a pókot, ki az üveg felső részére szőtte finom hálóját, melynek láthatatlan szálain nagy himbálózást, futkározást vitt végbe.

    • Szorgalmasabb is lehetne – motyogta. – Még csak két számot húzott fel a lusta kutya.

    Valóban, mindössze két kis papírkocka fityegett alá a hálóból.

    E pillanatban kocsirobogás hallatszott künn.

    • Pamutkay uram érkezett meg a fiskálissal – vélte Kovács uram.
    • Hadd jöjjenek be – szólt felvillanó szemekkel a beteg s eltolta egykedvűen a pók üvegpalotá­ját a medicinás üvegek közé. – Hídd be kérlek, Pruzsinszky, a káplánt és Bakrát is. Legyetek itt mindnyájan. Mert fontos lépés az, amit most akarok elkövetni, illő, hogy mindnyájan tanúi legyetek. Te pedig, Apolka, ülj ide mellém a székre. De mért sápadtál úgy el, miért reszketsz?

    Valami bajod van, férgecském? No, ne ijessz meg, mosolyogj, hiszen mosoly való most, majd meglátod.

    • Hát nem látja, hogy már mosolygok?

    De nem volt már ideje se mosolyogni, se reszketni, a mosolyt, a rémületet egyszerre elfújta a meglepetés, megnyílott az ajtó, és belépett rajta Pamutkay uram, elöl bocsátva Trnowszky Miloszlávot.

    Az ám, a Miloszláv az – ha nem álom. De már azért sem lehet álom, mert a bajusza is nagyobb, a szakálla is megnőtt, úgy, hogy már mégsem a régi Miloszláv, akit az álom rajzol, hanem egy másik, csinosabb.

    Apolka rögtön megösmerte, csupa láng lett az arca, fel akart ugrani, de azért mégis csak ülve maradt, mohón falta a kedves, ismerős vonásokat a szeme, de azért mégis behunyta. Csak a szíve ugrált, dobogott olyan hangosan, hogy megijedt, talán mások is meghallják, leszorította a kezével, meg akarta állítani. No, iszen jóval kezdett ki. Lehet is a szívet megállítani! Józsua is csak a napot tudta.

    Ezenközben előre tuszkolta Pamutkay a jöttet, bemutatván őt illőképpen.

    • Dr. Tarnóczy Emil köz- és váltó-ügyvéd.

    A fiatal ügyvéd meghajtotta magát és csak most pillantotta meg Apolkát, sietve lépett hozzá.

    • Jó napot, édes húgocskám! Ejnye, de megnőttél!

    A gróf különös szemeket meresztett rá, félkönyökre emelkedve. Apolka halkan, elfátyolozott hangon felelte:

    • Régen láttuk egymást, nagyon régen.

    Volt valami fájó szemrehányás ebben a csengés nélküli, szürke hangban.

    • Úgy? – kérdé a beteg a leányka felé fordulva. – Valami ismerősöd a fiskális, Apolka?
    • Rokonok vagyunk – felelte helyette az ügyvéd. – Közeli rokonok, együtt töltöttük a gyermekévek egy részét.
    • Hát úgy is jól van. Üljön le, kedves fiskális. Melyik Tarnóczyakból való ön?
    • Az ötforintosakból – felelte az ügyvéd mosolyogva.

    Valóságos rémület ült a főúr arcára.

    • Csak talán nem.
    • Nem, nem – sietett az ügyvéd felvilágosítani. – Nemes ember vagyok, azelőtt Trnowszkyak voltunk.
    • Hála istennek! (Nagy kő látszott leesni a szívéről.)
    • Az a nevünk volt, ami az Apolkáé, de a megboldogult apám megmagyarosította.

    Apolka élénken kiáltott közbe:

    • Hát meghalt a szegény Gáspár bácsi? Istenem, nem is tudtam. Engem nem is értesítettek.

    S egyszerre megeredtek szemeiben a könnyek. István gróf fitymálólag intett a kezével.

    • Ugyan ne pityeregj. Ha meghalt, meghalt. Mi közöm neked az atyafiaidhoz, nem szeretem, ha a szemedet rontod miattuk. Hát kedves fiskális, tudja-e, miért hívattam? Ámbár iszen nem is hívattam. Jobb szerettem volna, ha Pamutkay uram valami öregebb embert hoz. Mert az öreg róka mindig többet tud, mint a fiók róka. De ha már itt van, maga is jó.
    • Parancsoljon velem a méltóságos gróf.
    • Írt-e már maga valamikor instánciát a királyhoz?
    • Írtam.
    • No, az derék, akkor hát tudja a módját, mert képzelem, hogy sok hókusz-pókusszal jár.
    • Ügye válogatja, gróf úr.
    • Hát arról van szó – mondá ünnepélyesebb, emelkedettebb hangon, Apolkára mutatva -, hogy én, szentmiklósi és óvári gróf Pongrácz István, ezt a leányt a magamévá fogadom, ősi nevemet reáruházom és a többi, meg a többi. Érti-e a fiskális úr?

    A jelenlevők ajkáról a csodálkozás elnyomhatatlan moraja szakadozott fel. (Oh, te nemes lélek! – kiáltott fel Pruzsinszky, szemeit az égnek fordítva.) Az ügyvéd arcán egy felhő húzódott, csak az Apolka pattant fel székéről örömteljesen s térdre vetette magát a gróf ágyához, úgy csókolta a nagy, lelógó kezeit, ahol érte, majd az egyiket, majd a másikat.

    • Mivel érdemeltem én meg ezeket, mivel, mivel?

    A beteg kiszabadította az egyik kezét és megsimogatván vele a fejét, szeretetteljesen mondá:

    • Keljen fel, Apollónia grófné. Csak semmi érzékenység, semmi érzékenység.

    De bizony mégis elfakadt Apolka sírva a nagy örömtől. Ezt a megoldást meg se merte volna álmodni, mert nemcsak a veszedelemtől szabadult meg, hanem még grófkisasszony is lesz belőle. Ez már csakugyan sok volt. Kicsordult a szíve, nem bírt tovább vele, odaborult egész önfeledten az ügyvéd nyakába.

    • Látod, látod, Miloszláv, milyen jó az isten.
    • Micsoda modor ez, Apolka? – kiáltott rá ingerülten a gróf. – Nem szeretem, ha csak egy percre is elfeledkezel ezentúl, hogy ki leszel.

    Az ügyvéd hamvas barna arcát elöntötte a pír s némi hevességgel emelkedett fel székéről:

    • Méltóságos uram, mindenekelőtt szíveskedjék engem kihallgatni.
    • Hát beszéljen, amice. Hiszen éppen azért hívattam, hogy beszéljen.
    • Amit én akarok mondani, ahhoz nem kell annyi tanú.
    • Az ördögbe is, mit akarhat mondani? Nos tehát, menjetek ki, Pruzsinszky! Apollónia, menjen be ön is a szobáiba.
    • Nem, ő itt maradhat.

    Mind eltávoztak, csak a leány maradt.

    • Hát mármost mit akar?
    • Azt akarom tudtára adni méltóságodnak, hogy én nemcsak mint ügyvéd vagyok itt.
    • Hanem?
    • Hanem mint kérő is.
    • No, no – kérdé a gróf csodálkozva -, és mit kér?
    • Az Apolkát.
    • Az Apolkát és mi végre?
    • Hát feleségül – felelte egyszerűen.

    Apolka a kezeivel fedte be az arcát. Azt hitte, mindjárt összeomlik ez az egész nagy vár a fejük felett ettől az egy szótól, szakadt is már a bolthajtás és hullani látszott a vakolat. A beteg pedig felugrott dühösen, meg akarta ragadni torkánál fogva az ügyvédet, de visszatántorodott az ágyba.

    • Hát megbolondult maga? – rikácsolá. – Honnan veszi azt a vakmerőséget?

    Tarnóczy egy csöppet sem ijedt meg, egykedvűen játszott a kalapja pántlikájával.

    • Egyszerűen szeretem őt, ez az én bátorságom forrása, és azt hiszem, ő is szeret.
    • Az lehetetlen! – hörögte Pongrácz István. – Felelj neki, Apolka!

    Apolka leejtette a gyűszűjét és elkezdte keresni mindenfelé, mintha nem lenne annál most fontosabb dolog a világon, az ágy alá is lehajolt, nagy sopánkodva: Ugyan hova is gurult? Ej, ej, te csúf gyűszű!

    • Hát nem felelsz, Apolka? Hagyd a pokolba azt a gyűszűt, ne bújkálj most utána! Hiszen csak nem ment el az eszed! Itt hagynál engem, kis férgecském? (és egészen elérzékenyedett, meg­lágyult a hangja). Egy fiskális vegyen el? Oh, dehogy adlak, dehogy. Ha adlak, egy hercegnek adlak. Az se valami apró oláh vagy német hercegnek, legalább is egy Esterházy legyen, aki a kezed után nyúl. Még az is köszönje meg. Hát mégse felelsz, Apolka?

    Bizony nem jött ki annak a torkán egyetlen hang se, csak egyre kereste azt a gyűszűt a lesütött szemeivel a padlón.

    • Apolka – szólítá meg az ügyvéd fájdalmas, szívbe lopózó hangon -, hát csakugyan nem szeretsz többé? Légy bátor, mondd meg az igazat.

    A leányka megrázkódott, fölemelte azt a szép fejét és így szólt megdicsőülve, szinte mámo- rosan:

    • Szeretlek, mindig szerettelek. Mindennap terólad gondolkoztam, felhőtől, fecskétől neked üzengettem.

    Miloszláv édesen, boldogan bólingatott:

    • Felhőtől, fecskétől mindennap megkaptam.
    • Szamárságok! – mordult bele István gróf. – Ebből semmi se lehet. Gyerekkori szerelem, ostobaság, olyan, mint a márciusi hó. Igen sajnálom, hogy effélével fárasztotta magát. Pamutkayt jól össze fogom szidni, amiért éppen önt hozta ki a zsolnai ügyvédek közül, pedig annyi van, mint a tarka kutya. De ön tán nem is ügyvéd?
    • Az vagyok, atyám halála óta, de Pamutkay úr nem hibás, hogy elhozott, magam ajánlkoztam neki, minthogy beszélni akartam önnel, gróf úr, és hazavinni innen a menyasszonyomat.

    Olyan vakmerőség volt ez, hogy most már mulattatni kezdte Nedec urát. Az ördögbe, hiszen ez egy eredeti ember! Érdekes objektum. Szép história fejlődhetik, ha ez így megy.

    • No, ebből ugyan semmi se lesz, ön kosárral megy haza.
    • De hiszen hallotta méltóságod, hogy szeret.
    • Az mindegy, én oda nem adom, punktum.
    • Uram – szólt az ügyvéd a szenvedélytől fojtott hangon -, Magyarországon törvények vannak.

    A főúr ajkán gúnyos mosoly szaladgált.

    • Persze, persze.

    – És nincsen joga visszatartani; ön se apja, se gyámja.

    • De igenis, visszatarthatom. Ő nálam haditúsz. Csak cserébe van egy más hölgyért. Elhozta ön magával azt a hölgyet?
    • Úgy? Haditúsz?

    És most az ügyvéd mosolya lett ironikus. Úgy látszik, ösmerte a túsz történetét.

    • Igen, most haditúsz, nemsokára pedig gróf Pongrácz kisasszony lesz. Tehát távozzék, fiatal­ember, azt tanácslom.

    Tarnóczy makacsul rázta meg a fejét.

    • Egy tapodtat se, uram, a leány nélkül. Gyere, Apolka, fogd a kezemet. Kövess!

    S odalépett a nagy üvegszekrényhez támaszkodó leányhoz, ki olyan fehér volt, mint azok a porcelán edények bent az üveg alatt.

    • Nem jó vége lesz ennek, domine – figyelmezteté a főúr kedélyesen. – Mire való az a nagy lelkesedés?

    De Tarnóczy nem tágított. Átölelte félkarjával a leány nyakát és úgy vonszolta az ajtó felé. Apolka bizonytalanul tett egy-két lépést, mint az alvajáró, majd visszafordult, s megtört fényű tekintettel mintegy bocsánatot kért a betegtől:

    • Ne haragudjék rám. Nem tehetek másképp. Szeretem. Az övé vagyok.

    Pongrácz fölvetette a fejét az őrültek idegbántó, száraz kacajával, s aztán kivett a vánkosa alól egy fehér csontsípot és belefújt.

    Az éles süvítésre villámhirtelen megnyílt két láthatatlan tapéta-ajtó s mindeniken két-két alabárdos vitéz toppant be szinte észrevétlenül.

    • Testőrök! – parancsolá nyugodtan – fogjátok el ezt az embert és vessétek tömlöcbe. Az életeddel játszol érte, Makovnyik!

    Makovnyik és társai rávetették magukat az ügyvédre, hiába tiltakozott az a személyes szabad­ság ilyen eklatáns megsértése ellen, hiába ütött szét ökleivel az alabárdosok közt, ámbátor Makovnyiknak akkora pofont adott, hogy valami érnek kellett megpattanni a halántéka táján, mert a bal szeme tele lett vérrel és kijjebb ugrott, de azért mégis legyűrték a markos fickók, s Apolka minden könyörgése dacára elhurcolták abba a börtönbe, ahonnan évek előtt báró Behenczy Károlyt szöktette meg Estella.

    A dulakodás robajára előrohantak a várbeli urak. Pruzsinszky a roskadozó Apolkát kísérte át a szobáiba, Pamutkayra pedig a gróf förmedt rá:

    • Szamár kend, ezredes. Hozzon hamar másik ügyvédet.

    A jó úr tehát szép csendesen kifordult az ajtón, felült újra az urasági bricskára, de most már okosabb volt, mert mindjárt két ügyvédet hozott Zsolnáról, akik elkészítették a kérvényt a királyhoz az Apolka adoptálása iránt.

    *

    Minden kisváros bizonyos vonásokban egyforma, van egy híres prókátora, akinek az eszét csodálják, van egy legszebb háza, amelynek falai fönséget, méltóságot látszanak lehelni a járókelők előtt, vannak kikapó asszonyai, vannak szépek és hozzáférhetlenek, van egy gazdag kereskedője, akinek vagyonáról beszélnek, van egy gavallérja, akinek az öltözködését, modorát utánozzák, s ha nagy volt, még halála után is él egyes mozdulataiban, amint a sétabotját lóbázta, amint a kalapjával köszönt a hölgyeknek. S éppen úgy megvan a hatása

    emberöltőkön át, mint egy szónoknak, vagy színésznek, szokásai, formai allűrjei, sőt még az arcfintora is tovább élnek.

    Minden kisváros, akármilyen icipici legyen, még ha Zsolna is, egy egész bevégzett világ, ahol minden megvan, ami az öt érzéket foglalkozásban tartsa. Az események, tragédiák, konflik­tusok igen kicsinyesek, de éppoly idegizgatók. Hogy például Malinák János városi tanácsos nem kapott meghívót a főispáni bálra, az volt olyan esemény, mint a porosz király inzultálása a francia követ által. Szegény Malinákné, majdhogy meg nem bolondult szégyenletében. Ennél csak a Pongrácz hadai tettek nagyobb szenzációt. Az Apolka eltűnéséről már nem beszélt senki.

    Azóta csak kisebb rangú dolgok történtek. Klivényi írnok elítélése (rajtakapták valami enyves dolgon, és most ott csücsül őkelme a trencséni tömlöcben), Tarnóczy Gáspár halála (egyéb­iránt nem nagy kár érte), s Emil fiának a leköszönése a városi hivatalról.

    Bizony bolondot tett, mert polgármesterségig is fölvihette volna, olyan becsületes, derék fiú. S még azt mondják, hogy az alma nem esik messze fájától!

    Emil megkapta a vagyont és ügyvédi irodát nyitott, elhatározván, hogy amint a gyászév letelik, fölkeresi kis unokahúgát és feleségül veszi. Még egyre emlékében éltek a kerti idillek, még egyre melegítették a szívét azok a bogarakért, növényekért kapott csókok. Minden nyíló növény, minden röpködő bogár ezekről beszélt neki. Hej, de nehéz volt azt az egy évet bevárni. S még más dolog is aggasztotta. Az öreg Blázy, akivel közölte a tervét, ráijesztett ezekkel a szavakkal:

    • Nehéz lesz azt, öcsém, abból a várból kihozni.
    • Talán hallott valamit a bácsi?
    • Hallottam egyet-mást, éppen azért mondom.
    • Jó, jó, de csak nem sárkány őrzi, mint a mesékben?
    • A sárkánynak hét feje volt, azért volt veszedelmes, Pongrácznak ellenben az az egy feje se jó, ami van, azért aztán még veszedelmesebb a sárkánynál. Bolond embert nehéz kapacitálni.
    • No, én mégis kihozom azt a leányt egy év múlva.

    Hanem alig egy pár hónapra a Gáspár halála után, halálosan megbetegedett Trnowszky Péter is. Mintha csak azt gondolná magában: Utána megyek annak a gazembernek a másvilágra, hogy ott is üldözhessem, bosszanthassam.

    Trnowszky rosszullétének gyorsan híre futott, még annak is, hogy délutánra magához hívatta Kurka ügyvédet (Kurka volt a leghíresebb prókátor Zsolnán), mert végrendeletet akar csinálni. Tudni vélték azt is, hogy mi lesz a végrendeletben. Némelyek szerint kibékül halálos ágyán testvéröccse szellemével s minden vagyonát Emilnek hagyja, mások szerint a Matica örökli az egészet. De a legvalószínűbb verzió az volt, hogy a világba szórt Trnowszky Apolka lesz az általános örökös. Maga az öreg állítólag már pedzette is a környezetének:

    • Ugyan ne sírjatok, bolondok. Tudom, hogy úgysem sajnáltok. Szép fehér kezecskékbe kerül itt a gyeplő, semmit se féljetek!

    No, ha így lesz a dolog, és bár csak így lenne, micsoda parti lesz abból a leányzóból!

    A becsületes Emilt nagyon megijesztette ez az eshetőség. A rosszhírű apák gyermekei, ha jók, sokkal érzékenyebbek a többi jó embereknél, mert őnekik megsúgja az ösztönük, hogy a szülei hibáit is expiálni kell, s hogy őróluk emiatt jobban lerí minden szenny.

    Szinte belesápadt abba a gondolatba, hogy ha Apolka örökli Péter nagybácsi vagyonát, mely jóval nagyobb volt a Gáspárénál, akkor talán hozzá se megy, nagy nevű nemes urak verse­nyeznek a kezéért, de el sem veheti, hivatkozni se mer régi szerelmére, mert az egész világ kapzsinak tartaná. »Persze – fogják mondani -, előkereste a hamupipőkét, mert már rajta van a lábán az aranypapucs.« No, ez is csak olyan cudar jellem, mint az apja.« Még talán az Apolka is azt hinné.

    Pedig Tarnóczy Emil nemes érzésű ifjú volt, tele idealizmussal, aki úgy nézte a világot, mintha éppen most kelt volna fel az Arthur király kerek asztala mellől, mintha csak az imént koccintotta volna össze a kupáját Lancelot lovaggal.

    Hiszen persze, minden csak hiúság, ostobaság, az élet, a világ, a törekvés, a tudás, a pénz és minden, de igazán minden. Csakhogy ezek az ostobaságok és hiúságok nem egyformák. Az élet például olyan ostobaság, amelyhez mindenki ragaszkodik. A többi apróbb ostobaságok közül azonban ki-ki az egyéni ízlése szerint választ. Egyiknek abban telik a kedve, ha gazdaggá lesz, egy másik arra dolgozik, hogy okosnak tartsák, másik a hatalom után fut. Van olyan csacsi is. akarom mondani, van olyan ember is, aki abban találja az ambícióját, hogy ő jó. Találkoznak egyéniségek, akik a földi boldogság összes eszközei közül a »csász. és kir. kamarás« címet szeretnék. Sőt ennél is nevetségesebb alakban hegyeződik ki a hiúság. Ösmertem egy urat, aki arra volt hiú, hogy az ő sógora megveszett. Éveken át beszélte mindenkinek a kutyaharapástól támadt veszettség fázisait, amint azt megfigyelte rajta, hozzá- tevén nem minden kevélység nélkül: »A tulajdon sógorom volt.« Egyszóval mindenkinek van egy főbolondsága a mellékbolondsága mellett. A Tarnóczy Emilé az volt, hogy ő talpig becsületes.

    És az is volt. Egyenes, nyílt, jóakaratú, tiszta lelkű, nemes érzésű. De ezzel nem elégedett meg; nem érte be, hogy ő valóban becsületes, hanem annak is akart látszani. S ez néha kényelmetlen feladat, mert éppolyan könnyű nem lenni becsületesnek és mégis annak látszani, mint becsületesnek lenni és nem látszani annak.

    Tarnóczy, mihelyt neszét vette a végrendelet-csinálásnak, átszaladt a kollégájához, Kurkához, s minthogy pár nap előtt vesztette el tífuszban Róza nevű hajadon leányát, mindenekelőtt meleg szavakkal fejezte ki részvétét a kedves kisasszony halála fölött, mire a híres prókátor szeméből kibuggyant a könny.

    • Köszönöm, kedves kartárs úr. Igazán jólesik. Meghalt, meghalt. De hát mit tesz az? Hiszen nekem fáj, nagyon fáj, de a világ azért tovább megy.

    Kivette a zsebkendőjét, megtörölgette a szemeit, de azok újra átnedvesedtek. Kezeivel az ablakra mutatott, melyen át láthatók voltak a jövő-menő furmányos szekerek, káposztafejekkel megrakva, kofák a kosaraikkal, csintalan menyecskék enyelegtek a kapuajtókban a budetini katonákkal. Egy ember egy hordót gurított maga előtt a piac felé nagy énekszóval.

    • Lássa, az emberek élnek, járnak és nevetnek. Ők semmit se tudnak arról. Rá se gondolnak. Fogadni mernék, hogy az a hordós ember ott nem is ösmerte a Rózát. Olyan nehéz a szívem, kolléga, olyan nehéz, pedig nincs igazam. Nincs, nincs. Mert mi az voltaképpen, hogy Róza meghalt? Hát meghalt. S minden egyéb maradt rendjében. Pedig úgy szeretném, ha valami nagy szög kiesett volna a világ küllőiből, hogy valami történt volna. Mert szamár vagyok, hogy ilyet szeretnék. Miféle jogon? Hiszen Napóleon is meghalt. Az volt a nagy eset! Jézus Mária, csak kimondani is sok. Napóleon meghalt. És mégis meghalt. De Kurka Róza! Ugyan bizony! Hát nem mindegy az ennek az országnak, hogy él-e, vagy meghalt? Hát micsoda egy Kurka Róza? Semmi. Az már más, ha egy Deák Ferenc hal meg. Micsoda katasztrófa, micsoda csapás százezreknek, millióknak, és mégis meg kell benne nyugodni. De Kurka

    Róza! Az csak bliktri, kartárs úr. Az csak olyan, mintha egy morzsa leesik az ember tenyeréről és megint földdé lesz.

    Igyekezett magát elnyomni, legyőzni. Az emberi állat küzdött a filozóffal és legyőzte a filozófot; zokogva borult az asztalra, amiért az a morzsa leesett a tenyeréről.

    • Bocsássa meg, Kurka úr, hogy talán szomorítottam, de egy különös ügy hozott ide.

    Ügy! Ügy! Az »ügy« szóra felemelte fejét az ősz ember, hosszú, nehéz lélegzetet vett, mint a harcsa, ha pálinkás kenyeret tesznek a szájába. Rózáját eltemette a földbe, magát pedig eltemette az ügyekbe. Nagy könnyebbülés volt ez neki.

    • Beszéljen, kartárs úr.
    • Ön ma délutánra, úgy tudom, Trnowszky Péter nagybátyámhoz van elhíva végrendelet- csináláshoz.
    • Hm, igen. De nem látom át, mit segíthetnék én ott önnek?
    • Oh, nem is azért jöttem, Kurka úr. Én nem törődöm a végrendelettel.
    • No, no. Hisz ön esetleg örökséghez juthat ezen a réven.
    • Azt kevésbé érdekel, hogy én kapom-e, vagy más valaki. Ha valami óhajtásom lenne, az nem oda vág, hogy melyikünk kapja, hanem, hogy melyikünk ne kapja.
    • Ugyan? – kérdé Kurka úr kíváncsian. – Ki lenne a kitagadott, ha öntől függne? No, persze, mindjárt eltalálhattam volna, hogy a Matica.
    • Nem, a Trnowszky Apollónia lenne az.
    • Ah! – szólt meglepetve a vén ügyvéd. – Az a boldogtalan árva leány. Isten ellen való vétek lenne. Tehát ön is kartárs úr? Igazán csodálkozom. Nagyon, de nagyon csodálkozom. Mit vétett önnek szegényke? Hiszen persze akadémikus diskurzus az egész, mert se nem tőlem függ, se nem öntől függ, hanem egy harmadik személytől, akinek minden dolgát egész életében egy negyedik személy súgta. Ez a negyedik személy.
    • Csak nem ön volt?
    • A negyedik személy az ördög volt. Énreám, bár fiskálisa vagyok, sohasem hallgatott, hát most se fog. De önt nem értem, kartárs úr, hogy miért tenné ezt a gyermekkel, ugyan miért?
    • Mert el akarom venni feleségül.
    • Ön? A Trnowszky Apollóniát? És mégis őt zárná ki az örökségből? Hát azt hiszi, hogy most már értem önt?
    • Mindjárt meg fog érteni. Ha unokahúgom kapja a nagybátyám vagyonát, akkor ő gazdagabb lesz nálamnál, de nem attól félek, hogy nem jön hozzám (ámbár ez is megeshetik), hanem félek a világ nyelvétől, hogy pénzeért vettem el, ha hozzám jön. Nos, én azt a leányt még ma meg akarom kérni feleségnek.

    Az öreg prókátor gondolataiba elmélyedve játszott a kabátja csont-gombjaival.

    • Hát énnékem ahhoz mi közöm van?
    • Azt is előadom egymásután; most hallottam a vendéglőben, hogy a nedeci gróf gazdatisztje, bizonyos Pamutkay, azért jött, hogy ügyvédet vigyen a várba a beteg grófhoz, ahol Apolka is tartózkodik.
    • Bolond egy világ – dohogta az öreg Kurka -, azelőtt a haldoklók a jövő világra gondoltak és papot kívántak, most az itteni világon jár az eszük és bennünket hívatnak.
    • Pamutkay is önhöz készül, hallottam, amikor mondta, azért siettem annyira, hogy meg­előzzem.
    • Engem akar kivinni?
    • Önt.
    • Nem mehetek.
    • Éppen arra jöttem kérni, hogy helyettesítse magát általam. Ez a véletlen úgy hullott le nekem, mint a mennyei manna. Okvetlenül beszélnem kell Apolkával. S a várba bejutni, kivált a belső szobákba, mondják, nagyon nehéz. Tegye meg nekem ezt a szívességet.
    • Hm – morgott az öreg -, jó, jó, én nem bánom, de hátha valami főbenjáró ügy, valami zsíros falat. Hát mindenekelőtt tisztázzuk az eszméket, kartárs úr; mi lesz a honoráriummal?
    • Legyen a honorárium az öné.
    • Hova gondol? Én becsületes ember vagyok, gentleman vagyok. Hogy mer ön engem meg­sérteni? Hanem felezzük meg a honoráriumot, kartárs úr.
    • Jó, ha így akarja.

    E pillanatban kopogtattak kívülről az irodaajtón.

    • Tehát a fele. Ebben maradunk. Szabad!

    Pamutkay uram volt a jött, s miután Kurka úr nagyfontosságú, sürgős teendők által volt akadályozva, Tarnóczy Emilt ajánlotta maga helyett, kit aztán, amint láttuk, el is vitt Nedecre Pamutkay.

    De még aznap este visszatért Zsolnára Pamutkay, meghált a nagyvendéglőben és korán reggel újra beállított Kurkához, hogy jöjjön azonnal Nedecre.

    • No, no. Hát Tarnóczy nem volt ott?
    • Ott volt, de mind kevés.

    Kurka csodálkozott. Kevés? Egy fiskális semmihez sem kevés. Nem olyan az, mint mikor ökröt ütnek le taglóval, vagy a bőrét nyúzzák, hogy még egy szelindek kellene hozzá, vagy még egy mészároslegény. Az ügyvéd akár egy egész vármegyét meg tud nyúzni egymaga.

    Még jobban álmélkodék azonban, mikor a bricskát, amin ültek, a temető-utcában megállíttatta Pamutkay a Flóris János ügyvéd zöld sarampós háza előtt s odaszólt a kocsisnak:

    • Menjen be, János, a tekintetes úrért.

    S ezzel átült a kocsis mellé az első ülésre, hogy az érkezőnek helyet adjon.

    Kurka úr apprehenzivus képet vágott:

    • Hát nem vagyok én elég önöknek?
    • Mind kevés, kérem alássan. Ha nagyobb volna a kocsi, még egy csomó ügyvédet vinnék magammal.
    • Az ördögbe! – dünnyögött Kurka úr. – Miféle ügylet lehet az? Nem tudja, tiszttartó úr?
    • Bizony, nem szolgálhatok vele.

    Miután Flóris ügyvéd úr is elhelyezkedett egy Deák-köpenyegbe burkolózva, megindultak. De Kurka úr kíváncsisága csak nem tudott lelohadni, s mert Flóris kollégával úgysem beszél­gethetett (Flóris kolléga süket volt), folytonos kérdezősködéssel nyaggatta útközben Pamutkayt, úgyis szokása lévén sokat kérdezni és keveset felelni.

    • Tehát a Tarnóczy kollégát is ott találjuk?
    • Nem gondolnám – felelte Pamutkay rejtélyesen.
    • Úgy? Ő már végzett?
    • Igen, ő már nem lesz ott.

    Kurka úr egyre kíváncsibb lett, az első kortyok még csak nevelték tudás-szomját.

    • Úgy? Már visszajött? Persze, csinos honoráriummal. A gróf gavallér ember, jól fizet, ugye­bár?
    • Túlságosan is – morogta a tiszttartó.
    • Tehát meg van elégedve Tarnóczy?
    • Meg vagyok győződve, hogy kevesebbel is beérte volna.
    • Hm. És nem tudja véletlenül a tiszttartó úr, hogy mi volt a honorárium? Nagyon lekötelezne e közléssel, mert.

    Pamutkay uram zavarba jött, kelletlenül vakargatta vastag, vörös, kálvinista nyakát és szörcsögtette pipáját, látszott rajta, hogy tudja, csak nem akarja elárulni.

    • Majd megmondja ő maga annak idején. Mire való az a nagy kíváncsiság?

    Kurka úr egy kis burnótot szítt fel szelencéjéből, aztán bizalmasan hajolt a tiszttartóhoz, hogy a kocsis ne hallja:

    • Őszinte leszek. Azért szeretném tudni, mert a fele engem illet, úgy egyeztünk meg.

    Pamutkay meg nem állhatta, hogy el ne mosolyodjék:

    • Jól teszi, ügyvéd úr, ha az egészet neki hagyja.

    Erre azután Kurka úr elkezdett pattogni, hogy minek nézi őt a tiszttartó, tékozlónak-e, vagy bolondnak, de Pamutkay uram ezután is hajthatatlan maradt.

    • No, én bizony mégis azt tanácslom.

    Valami átláthatatlan homályt, valami különöset szimatolt a Kurka úr orra, s minél tovább haladt oknyomozó elmélkedéseiben, a körülmények latolásában és a szálak összeszedésében, még csak inkább nőtt a homály.

    Pongrácz István gróf egyedül fogadta a két ügyvédet, Apolka se volt most bent. Kurtán végeztek. A gróf előadta szándékát Apolka adoptálására nézve s megkérdezte őket, meg­csinálják-e a kérvényt, igen vagy nem? A sok beszédnek nincs értelme – mondá.

    Mindketten vállalkoztak. (Flóris úr a magával hozott tubussal fogott el minden szót.) A ravasz várúr kiváló üzleti érzékről tett tanúságot (de iszen van annak elég esze), azt kérdezvén tőlük:

    • Nos, hát melyikük csinálja meg olcsóbban?

    Mire a két ügyvéd, szégyen ide, szégyen oda, elkezdett lefelé licitálni, ami alapjában igen mulatságos jelenet volt és jó kedélyre hangolta a beteget. Végre is Kurka úr annyit engedett, hogy már szinte ingyen volt, még talán a bélyegköltség se futja, mert Kurka úr többet tudott, mint Flóris úr (Kurka úr már azt is tudta, hogy a vármegye leggazdagabb kisasszonyát teszi most kontesszé – majd meglesz ennek a jutalma más oldalról), tehát Kurka úrra lett rábízva az adoptálás keresztülvitele, az okmányok beszerzése és a kérvény fölszerelése.

    Kurka úr különös beszélő kedvében volt, szeretett volna még csevegni a klienssel, egyet-mást kikérdezni tőle, különösen az érdekelte, hogy Tarnóczyval mi történt, de a várúr aláírván a

    felhatalmazást, ridegen bocsátotta el őket. Odalent az udvaron már várta a friss fogat, mely visszavigye. Puszta, kihalt volt az udvar, mint egy elátkozott váré; sehol egy élő lény, csak egy vizsla őgyelgett a kút körül és Pamutkay állt a kocsi mellett.

    Elbúcsúzván tőle, lépésben indultak meg a lovak a kapu-ívezet alatt; de amint a bricska derékig kibukkant a kapu alól, egyszerre valami csillámló tárgy pottyant a Kurka ölébe, mintha az égből hullana le.

    Fent az emeleten egy nyitott ablak csapódott be.

    Kurka hirtelen a fényes tárgy után kapott, hát egy kis ezüst gyűszű volt, és a kis gyűszűbe belegyömöszölve egy keményre összehajtogatott papírdarab.

    Kibontogatta óvatosan, föltette pápaszemét és a következőket olvasta a finom női írásból: »Tarnóczy Miloszláv börtönbe van vetve, itt ül a várban. Jólelkű emberek kéretnek kiszaba- dítására.«

    – Ehol ni – dünnyögte Kurka úr magában -, kezdem már érteni Pamutkayt.

    NEGYEDIK RÉSZ
    AZ ÉJ

    Villámhirtelen terjedt el Zsolnán, hogy Tarnóczy Emil fogságban ül, amihez a legkülönbözőbb hírek és kombinációk fűződtek, kivált néhány nap múlva, mikor Kurka úr újra átrándult Nedecre, hogy a fölszerelt kérvényt bemutassa és aláírassa, amely alkalommal azt kérdezte tőle a gróf, hogy mi az a »capitis deminutio«?

    Van-e még a jus gladii-nak valami hatályossága? S hogy mi a büntetése, aki jogtalanul él a régi pallosjoggal?

    • Bizony halál – mondá Kurka úr.

    Pongrácz István rábámult bambán, merev, üveges szemekkel, és csak nagy sokára kérdé:

    • Hátha egy őrült teszi?

    Ilyen vészjósló részletek szivárogtak ki ráadásul a meztelen tényhez, hogy fogva van, s addig-addig keringtek a Tarnóczy sopánkodó barátai közt, míg végre az egész eset belejutott, természetesen cikornyás hozzáadásokkal, valamelyik pesti lapba »Egy oligarcha garázdálkodása« cím alatt.

    A lapközlemény éppen szűk időben jött, mindjárt nyakon fogta egy éhes ellenzéki képviselő és meginterpellálta a belügyminisztert, hogy tekintettel erre, meg arra, szándékozik-e valamit tenni?

    A belügyminiszter azt válaszolta, hogy hivatalos tudomása nincs a dologról, a lapoknak pedig nem lehet hinni (már akkor se lehetett nekik hinni s mégis olvassák őket azóta is), hanem majd beszerzi a hivatalos adatokat s azok értelmében fog eljárni. (Élénk helyeslés jobbról.)

    A ház, ez az óriási lomha test, egyet lépett tovább s ezzel vége volt – de a belügyminiszter még onnan az ülésből sürgönyzött a trencséni főispánnak, hogy azonnal tegyen jelentést.

    A trencséni főispán már maga is hallott valamit a bebörtönzött ügyvédről, s nyomban lovas huszárt menesztett Nedecre atyafiságos levéllel Pongrácz Istvánhoz, hogy az elfogott fiskálist (ámbár csak örül az ember lelke, ha az effajta nép húzza a rövidebbet) haladéktalanul bocsássa szabadon, mert őtőle jelentést kíván a miniszter, s ezt úgy óhajtaná megkoncipiálni, hogy ez mindössze kedélyes vendégmarasztalás volt a régi idők szellemében, és a nevezett fiskális ez idő szerint már nem is tartózkodik a várban.

    István gróf elolvasta a levelet, kétszer, háromszor egymásután. Már akkor fent járt, de nagyon halványan nézett ki és a szemei zavart tükrében ott ült egy idegenszerű rém.

    Egy egész óráig hiába várt választ odalent, toporzékoló lovon, a megyei huszár.

    Pruzsinszky lépett be:

    • Nem akarsz a levélre felelni?

    Összerezzent. A váll-lapockáit félénken húzta össze:

    • Hát mit feleljek?
    • Előbb azt kellene tudnom, hogy mire.
    • Szemtelen vagy Pruzsinszky. Nem mondom meg, mi van a levélben. Mert mikor ezek a kutyák ugatnak, akkor az isten alszik. Lábujjhegyen járj olyankor.

    Tétova tekintete az ősök arcképein bolyongott. A szavaiban alig látszott valami helyes összefüggés.

    • Üldöznek, Pruzsinszky – mondá és a levelet összemorzsolta. Majd az ősök felé fordult és rájok kiáltott: »No hát, mit csodálkoztok, apuskák!«
    • Nagyon izgatott vagy, István.
    • Ah, dehogy. Hát adj egy ceruzát, Pruzsinszky.

    Pruzsinszky előkeresett neki egy ceruzát és egy levélpapirost.

    • Hahaha, milyen nevetség. Egy ceruzát! Ahelyett, hogy azt mondanám, adj egy kardot. Milyen világ ez! Az emberek megőrültek. De úgy kell lenni. Ide hallgass, Pruzsinszky! az éjjel azt álmodtam, egy öreg ember jött hozzám, ősz szakállal, ágyam fölé hajolt, szívemre tette a kezét, ezeket mondva: »Állj meg!« És azóta megállt a szívem, nem ver.
    • Ugyan, ne képzelődj, az lehetetlen.
    • Hát nézd meg, tapogasd meg, Pruzsinszky – és felgombolta a mellényét.

    Pruzsinszky odatette a tenyerét és mennyre-földre esküdözött, hogy olyan szépen jár, akár egy malomkerék, ha sok vize van.

    • Nem igaz. Megcsalsz. Esküdj meg!

    Pruzsinszky elmondta az egész eskü-formulárét, csakhogy megnyugtassa, de István gróf búsan, elcsüggedten rázta a fejét:

    • Mégsem igaz. mégsem.
    • Ne is gondolj arra, kedves grófom, hanem inkább valami egyébre. Felelj inkább arra a levélre.
    • Igaz, igaz.

    Megfogta a ceruzát és izgatottan írta fel a papírra kuszált betűkkel, ördöngősen görbe sorokban:

    A macska megfogja az egeret és megeszi, ha akarja, de a lajhár nem fogja meg a macskát, tehát meg sem eszi, ha a macska nem akarja.

    Így szól hozzád, Kubicza, a cica. A prókátorból nem esztek.

    IV. Pongrácz István, de Óvár et Szent-Miklós.

    Összehajtotta a papirost, aztán maga vitte le az udvarra, átadta a megyei huszárnak, de előbb megparancsolta a strázsán álló őröknek, hogy kerítsenek záptojásokat a kulcsárnétól és a főispán huszárját hajigálják meg vele, mikor a kapuból kilovagol.

    Ahogy ezeket a szétfolyó betűket egyenkint felösmergette, összerakta és megértette a főispán, rögtön tisztában volt a szomorú helyzettel, de miután a fiskálist mégis csak ki kellett szaba­dítani a tömlöcből, a viceispánnal együtt elrendelték a brachiumot, útnak indítva a végzéssel egy csapat pandúrt, a csendbiztos vezetése alatt, Nedec ellen.

    A toronyőr messziről megpillantotta őket a fölvert porfellegben s jelentvén a grófnak, az bezáratni rendelte a vár kapuját s elsüttetett elejükbe egy szakállas ágyút, mire azt jegyzé meg a csendbiztos a legénység előtt: »Furcsán csörög a szarka, fiúk!«

    De azért mégis közelebb mentek. Hajh, vesztükre. Mert mikor a csendbiztos a delfint ábrázoló bronz ajtókopogtatóval megütögette a kaput, mogorva felelet jött a kémlelő lyukon:

    – Mit akarnak?

    – Bebocsáttatást a törvény nevében.

    – Majd ide hívom a méltóságos grófot – felelte az előbbi pöszögő hang belülről. (Akárki beszél is, mintha kása lenne a szájában.)

    Várták, várták, jó félóráig várták a választ, midőn végre megjelent a várúr képiben Pamutkay és kiszólt a nyíláson:

    – Mi járatban vannak?

    – Nem lészen bántódása senkinek – felelte a csendbiztos -, mi csak a rabot akarjuk. Nyissák ki a kaput!

    – Mindjárt, mindjárt!

    Nemsokára megcsikordult sarkaiban a roppant súlyos, vasszögekkel kivert kapu, de mekkora lett a rémület ott künn, mikor nyolc dühös bika csörtetett ki rajta a pandúrok közé a szuronyos karikákkal a szarvukon. Uccu, vesd el magad! Futottak őrülten a pandúrok, ki merre látott, néhányat felökleltek vagy letapostak a bikák, mások az erdő felé menekültek, némelyek a garádba lapultak meg, úgyhogy a bikák nyomában kirohanó kozákok játszva verték aztán kékre, lilaszínre az alabárdjaik nyelével. »Csak a fejét paskold, csak a derekát üsd, hogy meg ne sántuljon!« – kiabálta Pruzsinszky nagy gyönyörűséggel az emeleti ablakból. Néhány perc múlva szétszóródtak mindnyájan, mint a polyva, csak a csendbiztost fogta el Szlimák János (mert annak az elfogatására tíz icce törkölypálinka volt kitűzve), megkötözték ketten Sztercso Miklóssal és a várúr elé hurcolták, ki a toronyból nézte az ütközetet.

    István gróf nyomban haditanácsot hítt össze a fogoly fölött a címer-terembe, ahol ő elnökölt egy trónszerű széken, de Pruzsinszky vitte a szót, ő maga szenvtelenül, mereven bámult egy pontra és egy szót se szólt. Kovács a csendbiztos szabadon bocsátását óhajtotta, Pamutkay uram ellenben odáig ment, hogy azt mondja, most már megvan a győzelem, megmutattuk, mit tudunk, legyünk nagylelkűek és tegyük szabadlábra Tarnóczy ügyvédet is.

    István gróf vadul fölugrott erre, nekirohant Pamutkaynak és fojtogatni kezdte vérben forgó szemekkel s a körmeivel egészen benn vájkált a nyakában.

    – Hallgass, gazember! hallgass, hallgass! Hát nem tudod – hörgé -, hogy az Apolkát el akarja tőlem venni.

    S e nagy indulatkitörésből úgyszólván átmenet nélkül zokogásra fakadt, beült egy kuckóba, griffalakú vasfigurákkal megvasalt ládára és sírt hangosan, mint egy gyermek, a könnyei sűrűn folydogáltak le rőt szakállán.

    Sápadtan, megdöbbenve néztek össze az emberei és összesúgtak: »vége van«. Néhányan átsompolyogtak a szomszéd szobába tanácskozni, hogy mit tegyenek vele.

    A káplán azt tartotta, hogy az elmekór most már napok óta mutatkozik, jelentést kellene tenni a hatóságnak és értesíteni a rokonokat, vagy pedig meg kellene csalni és elvinni Bécsbe, esetleg a budai tébolydába.

    – Hogyisne! – vágott közbe Pruzsinszky méltatlankodva. – Ellenkezőleg, el kell titkolni a dolgot, amíg lehet. Ha jelentést teszünk, vagy elszállítjuk, a rokonok rögtön ráteszik a kezüket Nedecre és elkergetnek bennünket. Nekem pedig semmi kedvem sincs tél idején az országúton találnom magamat. Ha az urak szeretik az ilyesmit, megtehetik. De én nem látom be, hogy ha ő megbolondult, mi is bolondot cselekedjünk. Csak a lenfojtó vadóc teszi meg, hogy ha len között él, olyan alakúra nő, mint a len, de még ez a hitvány plánta se butaságból teszi, inkább ravaszságból, alakoskodásból.

    Azután példákat hozott fel: Ott van a XVI-ik században egy kassai prépost esete, kinek a holttestét egy félesztendeig tartották jégen a rokonai, hogy a jövedelmeket húzhassák.

    • Higgyék meg, uraim – tette hozzá -, hogy a legokosabb, ha mindent eltitkolunk, s ha becsukjuk a kaput és nem eresztjük be az idegeneket, hogy semmi hír ki ne szivárogjék az állapotáról.

    Az öreg Kovács helyeslőleg integetett a fejével, Bakra is ehhez a felfogáshoz csatlakozott, csak Pamutkay dörmögte panaszkodóan:

    • Hiszen igaz, igaz, de egészen felhasogatta a nyakamat. Becsületemre mondom, föl nem venném mástól ezért az egész várért.

    Mire visszatértek a címer-terembe, István gróf már egészen élénk volt és szinte ruganyos. Gyorsan váltakoztak nála a kedélyhangulatok. Volt olyan lucidum intervallumja, hogy vissza­tért élénk szelleme, okosan beszélt és sziporkázó ötleteket eregetett. Különösen, ha sok feketekávét ivott. Egy nagy öblös ezüst ibrikkel állt mindig készen az asztalon, úgy hogy tizenöt csészényit is megivott egymásután.

    • Nos, urak – szólt majdnem vidáman -, határoztam a fogoly csendbiztosra nézve.
    • Várjuk a méltóságod parancsait – szólt alázatosan Kovács uram.
    • Személyesen fogom elintézni.

    Lement a várudvarra, megveregette a megkötözött csendbiztos vállát, mondván szelíd, kegyteljes mosolygással:

    • A hadiszerencse forgandó, jó uram. Egy csöppet se restellje a helyzetet. Ön szabad lesz. Adja át alázatos tiszteletemet a méltóságos főispán úrnak és a tekintetes alispán úrnak.

    Azután az ott álló kozákok felé fordult és elrendelé, hogy a foglyot, miután a lovát ledöfte az egyik bika, így megkötözve egy szamár hátára ültessék, s a hatodik határig kísérje két kozák, egy papír-táblácskát ragasztván a nyakára hátul, amelyre Bakra uram ezeket a szavakat írja fel, olvasható nagy betűkkel, tótul:

    »Én vagyok a nemes vármegye.

    Lovon indultam el, szamáron érkezem.«

    A csendbiztos fölszisszent, rimánkodott, könyörgött, hogy inkább lője főbe a nemes gróf, de ezt a csúfságot ne kövesse el rajta.

    • Nem, nem – toppantott a lábával Pongrácz -, hadd olvassák azt a táblácskát a falvakban. Hadd lássa a világ, hogy mi lesz azokkal, akik egy Pongrácznak az akaratába belecsukorítják a kezüket.

    A nemes vármegyét vérig háborította ez a violencia. Ez sok volt tréfának. Ezt nem lehet többé zsebre tenni. Erre már az aludttejes köcsög is felforrna. Megmozdult tehát a vármegye, pörbe fogván Pongrácz Istvánt a Tarnóczy jogtalan letartóztatásáért és a hatóság elleni lázadás bűntetteért. De hát az hosszú nóta. Előbb még a bíróságnak ki kell őt kérni a méltóságos főrendiháztól, hogy engedi-e odaállítani a törvény sorompói elé? A főrendiház talán engedné is, de van annak egy mentelmi bizottsága, előbb ahhoz utasítja a dolgot, s e mentelmi bizottság tagjai arról nevezetesek, hogy nem szeretnek egymással találkozni. Bizony meg is őszülhet Tarnóczy, míg ezen a réven a levegőre kerül.

    Hanem addig is, míg István grófot kiadja a méltóságos ház, katonai erőért fordultak a budetini honvédparancsnokhoz. Nem lehet másképp, ostrommal kell bevenni Nedecet és úgy szabadítani ki az ügyvédet. Nem az ügyvéd miatt – jegyezte meg az alispán -, mert piócát a nádasban is lehet kapni, de a rend és a vármegye becsülete miatt.

    – Igaz – szólt a parancsnok -, az ügyvédet ki kell szabadítani. Különben is igen becsületes fiú, személyesen ösmerem.

    – Eszerint a parancsnok úr rendelkezésünkre bocsátja a szükséges erőt?

    – Természetesen, hiszen felsőbb parancs van erre a kezemben.

    – És mikor?

    – Most mindjárt.

    – No, az derék, és hány embert?

    – Hát egyet.

    Az alispán idegesen mozdult meg a székén s különben is tudván a parancsnok rokoni viszonyát a nedeci várúrhoz, gyanakodva nézett a szemei közé.

    – Egyet? Ön is gúnyolni akar bennünket?

    – A világért sem. De a szükséges erő ehhez a hadiművelethez éppen egy ember, még az sem egészen.

    S ezzel kiszólt az előszobába, hogy rendeljék ide a »Vakarcsot«.

    A Vakarcs volt a legkisebb honvéd, azért hítták így, tömzsi, apró cigánylegényke egy posztócsillaggal az atilláján. Bejött és szalutált.

    – No, ugye, nem egészen egy ember – szólt kedélyesen a parancsnok -, valami híja van még, és mégis kiszabadítja a foglyot.

    – No, azt szeretném én látni.

    – Hát pedig igen egyszerű, kedves alispán úr. Budetintől Nedecig járható föld alatti út vezet, amelyet a Vakarcs igen jól ösmer. Ha szorult a kapca hajdan az egyik várban, ezen az úton menekültek a népek a másikba.

    – Ezer ördög – kiáltá az alispán -, hogy ezt nem tudtuk előbb.

    – Miért nem kérdezték tőlem? Hanem mármost gyújtson rá, alispán úr, egy csibukra, te pedig, Vakarcs barátom, rakd meg a tarisznyádat eleséggel, vedd a kulcsokat, aztán menj isten hírével a föld alá és hozd ki nekünk a fiskálist.

    – De hogyan jut el a börtönbe? – aggódott még mindig az alispán.

    – Hisz éppen az egyik vár börtönéből a másik vár börtönébe vezet az alagút, csak egy ajtót kell felnyitni, amit a fogoly észre nem vehet a falban a szuroksötétség miatt. Szunyogh István csináltatta valaha titokban a nedeci börtönhöz, hol fogva tartották a szép Nedeczkynét, Czobor Erzsébetet. Erre hozta ki a kópé. No iszen, érdemes is volt egy ilyen lyukat ásatni egy asszonyért.

    … Igaz, ami igaz, nagy bolondok voltak azok a régiek is.

    *

    Szállj, szállj, zümmögő méh, aki ott szívod a nedeci kertben vadszegfű édességét, veled mit beszéljek? Te már a huszadik méhöltőben vagy, mit tudsz te már arról, hogy a huszadik őseiddel még egy szép leány osztozkodott itt a virágokon… Talán éppen erre járt, ezen a barázdán… kis cipője nyomán hogy zörögtek azok a sárga, lapos kavicsok; de te nem tudsz erről. Ezek az öreg fák még talán hallották bánatos sóhajtásait: »Mikor megy el innen?« Később is hallották még bánatosabban: »Mikor jön el ide?« Bizony, nem értették, miképp búsíthatja az is, hogy itt legyen, az is, hogy ne legyen. Pedig volt értelme mind a kettőnek, mikor még Tarnóczy szenvedt rabságban s mikor már szabad lett, csodálatos módon eltűnve egy napon a börtönből.

    Ezek a növények is milyen álnokok, hiúk, fennhéjázók. Valaha teljesek voltak e violák, ezerrétűek a rózsák, most már elvadultak, mióta nem nézi női szem, elhagyták magokat, elzüllöttek, egy szoknyában jár a virágjuk. Mindezt te nem bánod, zümmögő méhecske, szállj, szállj, nincs kérdeni valóm.

    De te, öreg bagoly, aki most ott huhogsz a düledező toronyban, ahol hajdanában a Korenyák kürtje hítta össze a hadi népet, te talán mindent tudsz, te már talán akkor is így huhogtál valahol a bástyaromokban és hívogattad azokat a kísérteteket, árnyakat, melyek a becsukott kapun át is, mikor már ide a madár se röpülhetett, belopóztak, besuhantak, rémítgették, üldözték a várurat, utána lépegettek, hítták, ingerelték.

    Ki küldte azokat? Alaktalan árnyékok, fantazmagóriák, honnan jöttetek akkor és hová mente­tek azóta? Mert ha egyszer vagytok, itt vagy ott, mindig lennetek kell valahol.

    Milyen szelídek voltak azok a saskeselyűk, amelyek megették a Prometheüsz máját, ti falánkok, az agyvelejét ettétek meg ennek az embernek.

    És miért? Ej, hogy miért? Hát ki tudhatja azt, hogy a nagy fazekas, a végzet, mit miért csinál? Hiszen az ő fazeka az emberek. Az ő dolga az, hogy hol és miképp tetszik neki azokat összetörni.

    Te talán többet tudsz, öreg bagoly, aki ott huhogsz most, ahol Korenyák kürtje szólt, de tőled sem akarom megkérdezni.

    Hiszen csak az kell nekem, hogy mi történt, s nem, hogy miért történt.

    A fogoly Tarnóczy kimenekülése, melyet senki nem tudott a várbeliek közül megmagyarázni, egészen összetörte Pongrácz Istvánt. Félelem fogta el és csodálatos sejtelmek kezdték kínozni. – Elveszik tőlem a leányt – mondá és a fogai vacogtak.

    Hiába magyarázták neki, hogy először nem veszik el Apolkát, de ha elvennék is, hát az se lenne olyan nagy szerencsétlenség. De ugyan ki is venné el? Bizony örül Tarnóczy, hogy a saját irháját megmenthette, nemhogy még egyszer eljönne. Van annyi lány Zsolnán, mint pipacs a rozsban, talál magának.

    De a várúr a fejét rázta; az ördög szabadította ki Tarnóczyt, az ördög segíti és nem földi erő. Az ördög bosszút áll, egyszer csak itt toppan és elviszi őt is, t. i. István grófot. Apolkához hozzá nem nyúlhat. Oh, hogy is nyúlhatna Apolkához. De Apolkáért eljön a szerelem, ami az ördögnél is erősebb. Rokonságban is van vele, unokaöccse az ördögnek anyai ágon (apain az égé).

    Hallucinációi voltak, víziói; éjjel nem aludt, fel-felriadt és segítségért kiáltott, néha nappal is lefutott az udvarra, egyszer egy rohamban teljesen ruha nélkül, s Kovács uram és Pruzsinszky utána iramodának, erővel lefogták és elvitték a szobájába, jeges borogatásokat rakván a fejére, ettől lecsillapodott.

    Napról-napra soványodott, nem volt már emberi formája. Panaszkodott, hogy egy kígyó lakik benne, hogy érzi néha, s annyira félt, hogy a káplánnak mindenüvé utána kellett mennie, s ha leült a kertben vagy a folyosón, egy szentelt kört kellett csinálnia körülötte, amin az ördög át ne léphessen.

    • Asmódi – szólíta meg egy-egy láthatatlan árnyékot -, ne okoskodj, ne gyere közelebb, mert megjárod.

    Szánalmas volt ránézni erre az összegémberedett, megtört, együgyű alakra, aki még daliás, életerős volt nemrég. Napról-napra sápadtabb lett, a szemei beestek s valami tompa szürke réteg ült rajtok, csak akkor villogtak rémletesen, zöld fényben, ha ingerült volt. A szemek alatt egyre nagyobbak lettek a kék karikák. Néha megnézte magát a tükörben és észrevette a foltokat: »Az Asmódi csizmapatkói – panaszkodék -, egész éjjel rugdalta a pofámat.«

    Csendes, nyugodt napjaiban (mert még voltak ilyen napjai) órákig merengett, nézett a semmibe és jó volt. Órákig elfeküdt hasmánt a szőnyegen, kártyát kevert, osztott s kiadogatott. Ha Apolka bejött és megkérdezte, hogy érzi magát, fontoskodva susogta: »Kártyáztam az istennel és nyertem.« Vigyorgott, víg volt, ha nyert, és végtelen levertség látszott rajta, ha vesztett.

    Kérdezte Apolka, hogy mibe játszanak. Lesütötte a fejét, olykor sírva fakadt, de nem vallotta ki. Jámbor hangulatában még dudorászott is, egészen ki lehetett vele jönni, nézte a keresztes pókját, hogy mit csinál (biz az semmit se csinált). Délutánonkint betekintett az istállóba, cukrot vitt a Waterloo-nak, simogatta a sörényét, veregette a lapockáját; néha meg is csókolgatta az okos, fehér lámpásos fejét; vagy lement a kertbe, hol hozzá nem nyúlt a nemes kertészeti növényekhez, a kaméliákhoz, a jácintokhoz, a magnoliákhoz, hanem ahol mezei virágokat látott a barázdákon, füvek között, azokat letépdelte, körültűzdelte vele a kalapját.

    A bolondok rendszerint a mezei virágokért rajongnak. A mezei virágok a föld vad gondolatai, nyílnak magoktól szeszélyesen összevissza. A bolondok gondolatai az érzésnek az ész által meg nem nyesegetett vadvirágai. Testvérek.

    A várkert alsó részén, túl a filagórián, egy kiszáradt patak kavicsaiból kiválogatta a színeseket, teli rakta velök a zsebeit. Különösen a sáfrányszínűeknek örült, fenn aztán kiöntögette a címerterem közepére; már egy egész garmada volt, s mikor Pruzsinszy jött vagy Pamutkay, kevélyen mutogatta, mintha India kincsei volnának.

    • Hm, no, gyűjtöttem valamicskét a leányomnak. Lesz mit aprítania a tejbe, ha én behunyom a szemeimet.

    Mindig arra a leányra gondolt. Sajátszerű lázas ragaszkodás volt ez, mely kivált akkor nyilvánult, ha rossz napjai voltak. Ilyenkor zúzott, tört, borzasztó volt. Káprázatok kínozták, hangok támadtak a falból, a bútorokból, tompák, zuhogók. Alakok jártak-keltek előtte, akiket más nem látott, csak ő, ősapák szellemei szólították, csak ő hallotta és beszélt velök, birokra kelt láthatatlan ellenségekkel, sorba vagdalta hozzájuk a drága vázákat és mindent, amihez ért. Ilyenkor aztán futottak Apolkáért, aki bejött és szemrehányóan megfeddte:

    • Az isten szerelméért, negyedik István, mit csinál ön? Ej, ej, IV. István!

    Különösen ez a »negyedik István« megszólítás imponált neki. Az Apolka tekintetétől meg- juhászodott, lázban villogó szemei megteltek könnyekkel, karjai leestek, melle megszűnt hö­rögni és zihálni. A fenevadból gyámoltalan ember lett, akit a leányka kezén fogott s elvezetett, mint egy kezes bárányt, az előszobába, ahol mindig volt készen egy vödör jeges víz, amiből hideg borogatást tett a halántékaira. Iszonyodott a hideg víztől, de mégis állta, didergett, a foga vacogott, de mégsem mert ellenkezni, csak a kiaszott kezeit tette össze könyörögve:

    – Kegyelem, Apolka!

    A káprázatok és látományok csak kivételesen voltak némi összefüggésben a valósággal. Egy este azzal futott ki a szobájából, hogy a holdat lelopta az égről Makovnyik és Komár, éppen most lopták le, maga látta az ablakon át, mikor egy nagy létrán másztak fel érte. A zsivány Makovnyik a csizma sarkával lerúgott egy csillagot is. Egészen föl volt emiatt háborodva s elrendelé, hogy verjék vasba Makovnyikot és Komárt.

    Hát biz azt meg kellett tenni, mert a hold csakugyan nem volt a helyén (valami apró felhő alá csúszott hirtelen). István gróf látni akarta, hogyan vasalják meg őket, másnap is kíváncsi volt, hogyan ülnek vasban, többször megnézegette, de mikor aztán a következő éjjel ismét feljött a hold, hanyatt-homlok rohant le, hogy kiszabadítsa őket, mert a holdat visszatették.

    – Igaz, hogy egy jó nagy darabot már megettetek belőle, gazemberek!

    Mikor aztán levették a vasat a lábukról, magához intette Makovnyikot és nagy hamiskásan, pajtáskodón kacsintott rá a bal szemével.

    – Nagy oktondik vagytok. A hold nem sokat ér se nektek, se a világnak. A hold a békák gyertyája. Hanem, ha már valamit akartok – súgta a Makovnyik fülébe -, lopjátok el a napot. Hallod-e fiam, Makovnyik, a napot. Ez lesz a nagy parádé.

    A hű Makovnyik kezet csókolt engedelmesen és a fejével bólintott, hogy jó, el fogja lopni a napot, ha a méltóságos úr úgy parancsolja.

    Ennek aztán annyira megörült, hogy behítta nagy bizalmasan a szobájába Makovnyikot és Pamutkayt is.

    – Ez nagy dolog lesz, hallod-e! Ez egy kitűnő eszme. De persze, ezt maga nem érti, »ezredes«. Te ellopod a napot, Makovnyik, de nem holnap, se holnapután, hanem majd én megmondom, mikor. A Pamutkaynak sok pénzt adok, de igen sok pénzt, hogy ami csak kész gyertya van és faggyú a gyertyamártáshoz az országban, azt mind összevásárolja előbb, s mikor bekövetkezik az örök éj, akkor azt borzasztó áron eladjuk. Hát nem vagyok én furfangos ember, Pamutkay? Hát szóljon már, mi?

    Tapsolt, ugrándozott, hogy ilyesmit kigondolt, széles jó kedvében zsebébe nyúlt és megajándékozta Makovnyikot egy kék kaviccsal.

    – Itt van neked egy kis előleg, Makovnyik.

    Látszott, hogy bizonyos vékony szálak még kötik az egyik gondolatát a másikhoz, de mennyire vékonyak. Jaj, ha azok is elszakadnak!…

    Azontúl gyakran emlegette Makovnyikot, hogy hol van, mit csinál, mindig titkosan, suttogva, mint ahogy egy cinkos tudakozódik a másikról. Amellett egynéhányszor szólott Bakrának és másoknak is a bekövetkezendő nagy változásról. Egyszer valami szó volt a kalendáriumról, komolykodva ütötte fel fejét, mint egy professzor.

    – Ostobaság! Az emberek együgyűek, Pruzsinszky, a színek után számítanak. Egy darab fehér világ egy nap, egy darab fekete világ egy éj, a másik darab fehér világ két nap, a másik darab fekete világ két éj, de majd meglátnád, ha a világ mindig egyszínű lenne, hogyan számítanák össze a napokat. Mi is lenne az, hehehe! Pedig az így lesz, Pruzsinszky, neked megmondhatom, ha tovább nem adod.

    Több ily jel mutatta a beavatottak előtt, hogy az agyrendszere még nem mondott fel minden törvényt. Az egyik kerék küllője még itt-ott beillik a másiknak a rovátkáiba. Még örültek is neki, hogy olyan következetesen várja az örök éjt.

    És jött is az lassan, lábujjhegyen és mégis biztosan, egyre közelebb-közelebb, de csak az ő számára.

    A külső események csak elősegítették. Levél érkezett Zsolna polgármesterétől, Blázytól, hogy a Nedecen tartózkodó Trnowszky Apollónia megörökölvén az elhalt Trnowszky Péter vagyonát, számára gyámul és a végrendelet végrehajtójául ő (t. i. Blázy) neveztetett ki, minek folytán felkéri a méltóságos grófot, méltóztassék a nevezett kisasszonyt a törvényes kezekbe kiszolgáltatni, joga lévén azonban felszámítani összes költségeit, kiadásait és a tartási díjat. Ellenesetben pört volna kénytelen indítani stb.

    Pongrácz István fölkiáltott:

    • Hát indítsa meg a pört, Blázy uram. Én az Apolkát ki nem adom, mert az nálam haditúsz és nem kosztos leány. Maholnap a saját leányom lesz, Pongrácz grófkisasszony.

    S ezzel tizenkét pálcaütést rendelt vágatni a levél hozójára és két-két fegyveres őrt állíttatott éjjel-nappal az Apolka lakosztályának ajtaja és kívül az ablakai elé, hogy el ne lophassák.

    Most már aztán Blázy uramnak se maradt más útja, mint a törvény; összefogóztak Tarnóczy- val, egyik a gyámleányát akarta, másik a menyasszonyát. A dolog egyre sürgősebb lett, amint kiszivárogtak a vészjósló tünetek a gróf elmeállapotában. Nem szabad tovább ott hagyni. Vétek volna. Ki tudja, mi történhetik. Mindenekelőtt meg kell akadályozni az adoptálást. És ez könnyen is ment. A miniszter már magától nem terjesztette fel a kérvényt a felség elé, hanem egy széljegyzettel, mely valószínűleg a trencsénmegyei képviselők informálásából támadt, s melyet, pro memoria, maga őexcellenciája írt ceruzával ilyen bürokratikus formában: »Elméje részben távol van«, hevert az örök pihenésre szánt akták között.

    Jártak ketten Bécsben a királynál, jártak a minisztériumnál, a képviselőknél, de a szánandó alak, ez emberroncs, akinek már a saját cselédei is csupán kíméletből, meg a saját, ideig-óráig tartó jólétükért engedelmeskedtek, még mindig nagy, félelmetes hatalom volt ott, ahol pedig egy szál ember olyan kis súllyal esik a latba. Hja, a kilenc szarvú ember másképp számít. A kilenc szarvával kilenc felé döfhet.

    Egy Pongrácz grófot kímélni kell. A kilencágú korona mögé nem üti be okos ember az orrát. S a magas állású férfiak mind okos emberek, vonogatták tehát a vállukat:

    • Igaz, igaz, és ennélfogva majd meg is ítéli a leányt önöknek a bíróság.

    Meg, de mikor? Egy egész halmaz vád került már együvé a bíróságnál Pongrácz István ellen, de mit ér, ha a főrendek mentelmi bizottsága sohase bírt együvé kerülni.

    Végre mikor már mindenfelé jártak, mikor már hírlapilag is szellőztették a »zsolnai fogolyleány történetét«, és az se használt, azt a jó tanácsot adta nekik a budetini parancsnok:

    • Hiszen semmi sem könnyebb, mint a leányhoz hozzájutni, csak a módját kell eltalálni. Én ösmerem István öcsémet, most nem tudom, hogy van, mert engem se eresztenek be a kapuján hónapok óta, és ez gyanús körülmény, egyébiránt az egész környezete léhűtő, élősdi nép, de ha megmaradt valami az eszéből, akkor megvan a férfias karaktere is, egy bizonyos hóbortos becsület. A leány túsz nála, hát ki nem adja, csak ha az Estellát hozza neki vissza a besztercei magisztrátus, de akkor, a fejemet teszem rá, szó nélkül kiadja. Fogadj erre, Blázy!
    • E biz igaz lehet! – kiáltott fel a fiatal ügyvéd, mohón kapva az egyszerű gondolat után. – Hogy ez eddig eszembe nem jutott.
    • Hm! – felelte Blázy. – Megpróbáljuk a dolgot. De hol találjuk meg Estellát?
    • Egy gombostűt is meg lehet találni, ha az ember nem sajnálja érte a fáradságot. A besztercei magisztrátus előkerítése meg éppen könnyű. Tegnap olvastam valamelyik lapban, hogy Lengeffy Losoncon tart előadásokat.

    A terv megtetszett Tarnóczynak s mindjárt másnap elindult Estellát fölkeresni Beszterce­bányára. Ott csak annyit bírt kinyomozni, hogy évek előtt elmentek innen lakni Érsekújvárra.

    Egy tehetős varga beszélt neki róluk, odatevén a végére:

    • No, ha találkozik vele, ugyan említse meg, hogy már megküldhetné a száz forintomat.

    Érsekújvárt is csakhamar találkozott egy kollégájával, aki emlékezett rá, hogy régente csak­ugyan lakott itt Behenczy egy figyelemre méltó hölgyecskével, hanem csak rövid ideig, később átköltözött Vágújhelyre. Neki magának is adósa maradt hetven forinttal.

    • Ugyan, említse meg neki, ha valahol megtalálja.

    Tarnóczy ennek is megígérte, hogy megemlíti és Vágújhelyre ment. Ott arra a hírre, hogy valaki Behenczyt keresi, mindjárt összeszaladt vagy negyven zsidó, akiknek mind tartozott Behenczy. (Itt, úgy tetszik, hosszabb időt töltött őméltósága.) Ahelyett azonban, hogy ő kérdezősködhetett volna a zsidóktól, azok rohanták meg ravasz kérdésekkel annak a kiszimatolására, hogy miért keresi.

    A zsidók egyébiránt mindent tudtak. Hogy most éppen az az idő van, amikor a Behenczy bárók a Krivánka melletti ócska kastélyban tartózkodnak, bizonyosan ott lesz Estella is, ha azóta meg nem szökött valami katonatiszttel.

    • Hogyan? Ismeretsége volt itt valami katonatiszttel?
    • Nem is eggyel.
    • Tehát azt gondolják, hogy talán elszöktette valamelyik?
    • Az csak rajta fordult meg.

    Az egyik hitelező, Brüll Ármin, lovagiasan közbevágott:

    • No, az nem igaz. Én még két év előtt láttam Kassán a Behenczy báróval.
    • Bah! De hátha azóta szökött meg.
    • Nem hiszem – felelte Brüll úr rossz magyarságával -, mert az most már a katonatiszteken fordulja magát.

    Tarnóczy tehát minden pihenés nélkül azzal a reménnyel indult a krivánkai ócska fészket felkeresni, hogy Estellát megtalálja.

    Egész Krivánkáig tengelyen lehetett utazni, de azon túl csak gyalogösvény vezetett szűk hegyhasadék közt, sziklába vájt grádicsokon, hegynek fel, mélységeken át a Behenczyek kastélyához. Úgy el volt az rejtve, fellegbe nyújtózkodó hegyek között, az ember szinte kiérezte, mire volt jó a Behenczyeknek hajdanta; valami kincset eldugni benne, teszem azt, egy szép asszonyt, akit szerettek, féltettek, de nem mutogattak, mert nem volt törvényes feleség.

    Mélyen bent, a sztrahói völgyben volt egy púp, egy pörsenés, vagy négy holdnyi, beültetve szelíd gesztenyékkel. E domb közepén, néhány százados fenyőtől körülvéve, mintha szuronyok strázsálnák, állt ez a kis kastély. És éppen az volt a baja, hogy állt. A jelenlegi Behenczyek sokszor kívánták magokban, bárcsak minduntalan át lehetne tolni más vidékre.

    Talán, hogy nem tetszett nekik ez a vidék? Dehogy. A vidék elragadó volt, de nekik be nem vágott, mert már nagyon ösmerték itt őket. Mindig más-más helyen vígan lehetett volna éldegélni.

    Tarnóczynak gyalog kellett indulnia Krivánkáról, ott hagyva a fogadott szekerest a falusi korcsmában, hadd bámulja addig az ivóban felakasztott Jánosik képét, ki itt valamikor népszerű zsivány volt és nagy gavallér: hét likra kapcsolódott a hasszíja.

    Egy suhancot vett vezetőnek maga mellé, aki azt állítá, hogy jól ösmeri az utat és a bárókat.

    • Voltál már náluk?
    • De hányszor!
    • Hát azt a szép leányt is ösmered?

    A legényke csodálkozó szemeket meresztett:

    • Nincs ott más, csak egy gazdasszony, de az csúnya, ráncos.
    • Tudom, tudom, hallottam róla, valami Rozsákné, de azonfelül.
    • Ej no, a Rozsákné régen letette már a kanalat.
    • Mit értesz ezalatt?
    • Hogy már nem eszik többet. – Ámbátor akkor se evett őkelme, isten nyugosztalja, amikor még élt.
    • Hát meghalt?
    • Hiszen váltig azt beszélem. Alkalmasint azért halt meg szegény, hogy nem evett.
    • Hát miért nem evett?
    • No, mert nem adtak neki a bárók.
    • És miért nem adtak?
    • No, mert maguknak se volt.
    • Úgy? És most új gazdasszony van?
    • Az van.
    • Más nő nincs a háznál?
    • Nincs.

    Tarnóczy kedvetlenül harapdálta a kis szőke bajszát, s nyakazta egyre-másra botjával a dér­csípte fonnyadt növényeket az út két szélén.

    • Az új gazdasszonyt hogyan hívják?
    • Estellának.
    • Akkor hát siessünk isten nevében.

    S vígan, ruganyosan kettőztette meg lépteit, fel a »Kokol« hegyre. Innen már meg tudta mutatni a suhanc a kinyújtott kezével, hogy merre van a Behenczy-kastély.

    • Ott, ahol az a füst látszik?
    • Idébb. A kastélyban ritkán van füst. Az pásztortűzből való.

    Kis negyedóra múlva elérték a »Blato« nevű fenyőerdőcskét, ahol egy kanyarodónál előbuk­kant egy torzonborz ember nagy csizmákban, kopottas télikabátban, a báránybőrsapka egészen le volt húzva a tarkójára.

    A suhanc megdöfte az ügyvédet.

    • Ni, az öreg báró!

    Tarnóczy ösmerte az öreget, látta egypárszor Zsolnán, de esze ágába se jutott, hogy ez legyen az az elegáns, finom monoklis alak, ezzel az elhanyagolt hajjal és szakállal. De amint közelebb jött és jobban megnézte, kezdett apródonkint ráösmergetni. Hm, persze, itt nincs kéznél se fodrász, se divatkereskedés.

    • Jó napot, báró úr! – üdvözölte kalapját leemelve.
    • Pszt, pszt! – sziszegett a báró és a kezeivel mutogatott, hogy menjenek odább.

    Tarnóczy és a suhanc szót fogadtak, mire Behenczy is követte őket vagy negyven lépésnyire, ahol nyájas mosollyal tette kezét a fiatal ügyvédébe:

    • Kihez van szerencsém?
    • Én Tarnóczy Emil zsolnai ügyvéd vagyok, azt reméltem, ösmer a báró úr.
    • Hogyne, hogyne! – szólt örvendezve, bár látszott rajta, hogy nem emlékszik rá – isten hozta, isten hozta! Milyen szerencse, kutyamája! (És a kezeit dörzsölte.) Bocsássa meg, hogy olyan udvariatlan voltam. de féltem, hogy elhessenti a fenyvesmadarakat. pedig nagy fogás lesz, nagy fogás.
    • Ah igen, a báró úr.
    • Nos, igen, igen, féltem, hogy belelép a hurkokba, hogy elrontja a vesszőimet.
    • A vesszőit?
    • Ej, én istenem. Annyi az üres időm itt a birtokon. És valami sportot csak kell csinálni. Végre is nem vadászhatok oroszlánokra. Egyszerűen abból az okból.

    Végigtekintett piszkos kabátján, s ez megzavarta némileg, szórakozottan egészíté ki a mondatot:

    • Abból az okból, mert puskaporom nincs. Azaz, hogy ez nem volna elég ok. ámbátor az is elég ok volna, de az ördög vigyen el, ha nem azt akarom mondani, hogy azért, mert oroszlánok nincsenek.
    • Hát persze.
    • Azért hát csak a fenyvesmadarakra vetem magam. De az is igen szép mulatság. Az ember nem öl, nem ont vért. Ez a humánus század sportja. A madarak maguktól mennek be a hurokba. A többi főurak is az ilyen sportot csinálják Budapesten, a bankok, pénzintézetek élére állva. Hát nincs igazam, spektábilis?. De ne beszéljünk erről, mondja inkább, hol veszi itt magát, ahol csak a madár jár?
    • Éppen a báró urat keresem, azaz hogy inkább a fiatal bárót.
    • No, no – szólt gyanakodva -, valami adósság?
    • Oh nem, egészen más természetű ügy.
    • Titok?

    – Nem.

    Behenczy a fiatal ügyvéd karjába fűzte a magáét, olyan bizalmasan, melegen, mintha örökké ismerték volna egymást.

    • Hát halljuk. Hozott nekünk valamit? – unszolá finom mosollyal.
    • Nem. Vinni akarok valamit.

    De már erre meghökkent Behenczy, ez megzavarta; kereste elméjében, hogy mit vehetne …ez el… tőlük, de nem talált semmit.

    • Az Estellát akarom elvinni.

    A báró szája nyitva maradt bámészkodásában. Az Estellát? Mintha azt mondta volna, hogy a mohot jött leszedni a kastély fedeléről, hogy elvigye. Azon gondolkozott, hogy mire való lehet az Estella valakinek?

    • Az Estellát? – szólt és még egyszer a szeme közé nézett. – Igazán?
    • Azért jöttem.
    • Hm. És minek önnek az Estella?
    • Boldogságom függ tőle.

    A báró akaratlanul elmosolyodott, hajlandó lett volna a fejét csóválni, de csak mégis tartóztatta magát, végre is de gustibus non est disputandum. Vannak különös szenvedélyek a világon. Flugentius Artos a maga nagyanyjába volt szerelmes, James Clartont egy csonka lábú asszony gerjeszté gyöngéd érzelmekre, még talán Miss Pastrana is tetszett valakinek. És ami fő, a dologból valami jó is cseppenhet. Bizony, rájuk férne most egy »véletlen«, mert nagyon »gyengén« vannak. Sőt napok óta várt valami ilyen égi mannát, de mégis a kétely és félelem egy nemével kérdé:

    • És mikor látta ön Estellát utoljára?
    • Sohasem láttam.
    • Akkor egyszerűen nem értek egy szót sem azokból, amiket ön mond, fiatalember – jelenté ki kesernyés, csalódott hangon.
    • Majd elbeszélem útközben.

    Intett a suhancnak, hogy maradjon el és csak messziről kövesse őket.

    Így mentek karonfogva, le a völgynek, a borókaillatos erdei úton, miközben Tarnóczy elmon­dott őszintén mindent, miként került az ő menyasszonya a Beszterce ellen induló Pongrácz István kezébe túsz gyanánt, Estella helyett – s hogy az egyedüli mód hozzájutni, az Estella visszavitele.

    Pál báró egészen nekiderült arccal helyeselte tervét és így szólt:

    • Valóban, igen praktikus gondolat, de félek, hogy a fiam nehézségeket fog csinálni. Ő, tetszik tudni, nagyon megszokta a szegény teremtést annyi év óta. Ah, ők meglehetősen össze vannak fűződve.
    • Tehát azt hiszi a báró, hogy hasztalanul jöttem?
    • No, no, azt éppen nem mondanám, hanem hogy.
    • Legyen, kérem, őszinte hozzám.
    • Hogy lesznek különféle akadályok.
    • Például?
    • Hát teszem azt, hogy csak egyet említsek, Estella ez idő szerint a házvezetőné tisztét teljesíti. Mit csináljunk mi egy ilyen ügyes, kipróbált házvezetőné nélkül, ha ön elviszi? Hol kapunk helyette másikat? Mi szegény emberek vagyunk, uram, nekünk Estella sokat ér, ki kárpótol érte?
    • Ha csak a pénzbeli kárpótlásról van szó, báró úr, arra én kész vagyok.

    Az idősebb Behenczy a kezeit dörzsölte, de amellett méltatlankodó arcot vágott.

    • Oh nem, uram. Nem a hitvány materiális szempontot veszem, oh nem; de veszem azt a szeretetteljes ragaszkodást, mely melegített, azt a lelkiekben esett rövidséget, mely távozásával érne. Ami a pénzt illeti, pokolba a pénzzel! Sem én, sem a fiam el nem fogadnánk egy garast sem. Csak még az kellene, uram! Nem mondom azonban, hogy pillanatnyi helyzetünkben egy kis kölcsönt visszautasítanánk, ha jó baráttól jön.
    • Parancsoljon velem.
    • Nos, kedves barátom, én rajta leszek – szólt a báró, s hirtelen elhatározással kezét a Tar- nóczyéba csapta -, én megvallom, rokonszenvet érzek ön iránt, s ahol egy jó tettre nyílik kilátás, ott én sohasem hozakodom elő az önérdekkel. Mindig a fiatalság barátja voltam, s az is maradok, kutyamája.
    • Köszönöm, báró úr. Eszerint lesz kegyes pártfogolni kérésemet a fiatal bárónál.
    • Itt a szavam rá, s még ma, vagy legkésőbb holnap, megkapja Estellát. Hova vigyem önnek?
    • Nem mehetek most mindjárt érte?
    • No persze! Ne legyen annyira türelmetlen. Juventus ventus. Minden legyen s mindjárt legyen. Türelem, édes fiam. Azt tartja a tót közmondás: Nye kazal sa Pan Boch blaznit. (Az isten nem ajánlotta a bolondozást.) Lassúság és okosság. Idő kell és rábeszélés kell. Csak bízza ön rám és menjen vissza nyugodtan a szállására. Hol van szállva?
    • A krivánkai korcsmában.
    • Hát ott lesz az Estella ma vagy holnap, punktum.

    A fiatal prókátor boldogan hálálkodott az öregnek, mire meleg kézszorongatások között elváltak a Palugyai-féle akolnál, ahol nagy csatarával csörtettek eleibök az ugató juhászkutyák; Tarnóczy visszafordult Krivánka felé, a báró pedig a kastélyba indult, de alig tett pár lépést, mintha véletlenül ötlene eszébe, rákiáltott a fiatalemberre:

    • Hophó! Vissza csak egy kicsit, kis spektábilis! Elfelejtettem valamit.

    Tarnóczy készségesen fordult vissza és futott feléje.

    • Parancsoljon kérem!
    • Nos, igen – szólt kissé zavartan -, kényes ügy, kellemetlen ügy, de túl kell esni rajta. azt gondolom, jobb lesz, ha túlesünk. A kölcsönkéről van szó. (s fitymálva biggyeszgette az ajkait.) A fiú könnyelmű egy kicsit, könnyelműen van nevelve, az én hibám is, de az övé is. Egyébiránt ezen most már nem lehet segíteni. A kölcsönt okvetlenül meg kell neki említenem. Én istenem, ez már a század, ez az átkozott század! A legszebb tettekhez is hozzá kell tapadnia egy kis prózának. Az isten verje meg ezt a XIX-ik századot! Hát hány forintot mondhatok neki?

    Tarnóczy habozva felelt:

    • Nem tudom. Igazán nem tudom. Talán kétszáz forintot.

    Behenczy Pál gúnyosan felkacagott:

    • Bagatelle! Kétszáz forint! Az egy napra való a kölyöknek. Oh, istenem, önnek nincsen fogalma, hogy mennyire rosszul van nevelve ez a fiú. Aztán tessék meggondolni, hogy az Estellát már maga Pongrácz István hatszáz forintért vette Zsolnán. És kitől? Egy közönséges komédiástól! Nem, nem, ön túlságosan fösvény, édes fiam, egy Behenczy báróval szemben. Ön egy igazi Harpagon (s tréfásan veregette meg az ügyvéd vállait). Kutyamája, ön egy hatszáz forintos jószágért kétszázat akar ígérni.
    • Igen, de akkor még valószínűleg szebb volt – jegyzé meg az ügyvéd kedélyesen.
    • Bah – pattant fel Pál báró -, de ön nem a szépségéért akarja bírni. Mert igaz, hogy szebb volt akkor, de most okosabb, kövérebb.

    Ez a tónus felbőszíté kissé az ügyvédet, akaratlanul is csípős lett:

    • Csak talán nem akarják font számra eladni?
    • No, no, fiatalember. No, no. Nem az eladásról van szó, de egy kölcsönös szívességről. Becsületemre mondom, semmi másról. Mikor én a walesi herceggel vadásztam, ezelőtt egypár évvel, akkor így szólt hozzám a walesi: »Egy róka, kedves Behenczy, amelyiknek a farka még nincs a kezünkben, senkié.« A dolog még szétmehet. Tegyünk úgy, mintha semmit se beszéltünk volna.
    • Hát jól van – kiáltott fel az ügyvéd -, szívesen szolgálok a hatszáz forinttal.
    • Top – mondá hirtelen a báró s újra belecsapott az ügyvéd tenyerébe.

    Ezzel ismét az előbbihez hasonló meleg kézszorítgatások közt váltak el, s Pál báró meg sem állt többé, csak otthon, a kastély gyommal, labodával benőtt udvarán, ahol Estella tinora-gombát terítgetett egy szalmagyékényre.

    Hanem bizony nagyon beleharapott az idő a fizimiskájába, petyhüdt volt az arcbőre, a festék látható marásaival, ráncon ránc: a termete is összeesett, úgy nézett ki, mint egy csutak. Csak a hajdan szép álla viselte magát derekasan, eresztvén magából egy vice-állat. Talán hogy az egyiket a Pál báró csipkedje, a másikat pedig a Károly báró.

    • No, hol a madarak? – kérdé a betoppanó Behenczytől.
    • Nincs kincs! – felelte jókedvűen, majdnem sugárzó arccal.

    Estella kedvetlen képet vágott s erre még csúnyább lett, az orra lefittyedt, mint a pulykáé, mialatt a két tenyerével (de milyen kérgesek voltak már azok is) rácsapott a cafatos, foszlányos szoknyáira.

    • Hát azt hiszi, hogy ezeket a rongyokat adom el húsért a zsidó mészárosnak, hogy maguknak vacsorát főzzek? Hát elfelejtette, hogy ma gombát és fenyvesmadarat kell vinnem neki Krivánkára?
    • Ugyan ne hápogj. Ma úgysem mehetnél Krivánkára. Hol a kis báró?

    Estella mély alázattal hajtotta meg magát, ahogy a nevelőbeli lányok szoktak a madame előtt s gúnyos pátosszal felelte:

    • A báró úr őméltósága bent az ebédlőben zsákot foltoz, amiben a gombát és a madarakat kellene elvinnem. Nagyon meg fog örülni az uraatyjának.

    Valóban ott ült a kis báró az ebédlőben. A gonosz Estella gúnyosan nyomta meg előbb ezt a szót, mert inkább a denevérek tanyája volt ez, mint a báróké, s a denevérek se ebédlőnek hasz­nálták, hanem hálószobának. Károly úr még törékenyebb, véznább volt, mint mikor utoljára láttuk, s csakugyan egy lyukas zsákon öltögetett egy szögnyi vastagságú tűbe szúrt fonállal.

    • Hozol-e madarakat, öreg? – kérdé mogorván a belépőt.
    • Nem igen – felelte az öreg hősies nyugalommal, s ez önérzetes egykedvűségében volt valami rejtélyes, amit Károly úr rögtön észrevett.
    • Egyet sem?
    • Egyet sem – ismétlé vidor tekintettel. – Ki az ördög bíbelődnék efféle madarakkal? Már a szagukat is utálom.
    • Hm. Hát mit hoztál akkor? – és kíváncsian tette le a tűt.
    • Hahaha, hogy mit? Hát minek is nevezzem? Egy elefántot hoztam, legalább is egy elefántot.

    Nem, egy rinoceroszt!

    • Te be vagy csípve, apuskám!

    Az öreg fáradtan ereszkedett le egy vén karszékbe, melynek hepehupás talajából kíváncsian kandikált ki itt-ott egy lószőr.

    • Ugorj fel, fiú, és csukd be legelőbb is az ajtót, hogy a leány ne hallja, töltsd meg a pipámat és hozd ide, aztán nyisd ki a füleidet.
    • Hát miből töltsem meg? – szólt a kis báró habozva.
    • Van dohányod.
    • Egy csöpp sincs. Ugyan hol venném?
    • Eltagadod előttem, gazember!
    • Nincs, ha mondom.
    • Így görbülj meg? (karikába hajlította a mutatóujját.)

    Erre aztán elnevette magát a kis báró és megadta magát.

    • Az utolsót is kicsalod tőlem. Igazán rossz apa vagy. Visszaélsz a puha fiúi szívemmel.

    Kihúzott egy disznóhólyagot, akkor csimbókkal, mint egy pogácsaalma, a padlózat alúl, mert a padlózat redves volt és hiányos, itt-ott a puszta föld látszott, s alája lehetett nyúlni a felszakadozott deszkának.

    • Ej, hát oda szoktad dugni?
    • Hát nem jó hely? Nyirkosan tartja a dohányt.

    Megtöltötte az öreg úr cseréppipáját, melynek meggyfaszára egy lúdtollban végződött, odavitte neki, a szájába dugta, kedveskedően, mint ahogy illik egy jó fiúhoz, még fidibuszt is csinált az asztalon heverő számlák egyikéből:

    • No, tata, most már hallgatlak.

    Az öreg megvárta előbb, míg jól lélegzik a szerszám, aztán fontoskodva kezdé mese alakjában:

    • Hol volt, hol nem volt, volt egyszer egy ember, akinek a menyasszonyát egy várban őrizte egy bolond ember és semmiképpen se akarta kiadni, hacsak úgy nem, hogy visszaviszik a bolond embernek egy elszökött kedvenc majmát. Erre elindult a vőlegény. Nyakába vette a világot, a majmot feltalálni. Hát amint megy, mendegél, találkozik egy másik bolond emberrel, aki fenyvesmadarakat fogdos egy erdőben. Kérdezi a bolond ember az utastól, mi járatban lenne; elmondja az utas a szándékát, hogy egy majmot keres, amely ilyen és ilyen

    embernél van. Feleli erre a bolond ember: »Jó helyen jársz, hékás, mert az az ember az én fiam!«

    Behenczy Károly élénken ugrott fel:

    • Az Estelláról van szó?
    • Őróla.
    • Teringettét! Ugye a Pongrácznak keresik? Hallottam valamit arról a zsolnai lányról. Pompás egy komédia volt.
    • Igen, a leány visszavétele miatt kell a mi Estellánk.
    • De csak nem ígérted oda?
    • Már hogyne ígértem volna! Hát minek nekünk? Hiszen már úgyis ráuntál, el akartad kergetni. Gondold meg, milyen szerencse? Hatszáz forint kölcsönt ad az amice. Szerelmes a szamár. Egy olyan üzlet ez, Karcsi fiam, amely föltétlen becsületes, mert mindenki jól jár mellette. Jól jár a zsolnai ügyvéd, mert a menyasszonyához jut, jól járunk mi, mert egy kis pénzmag csordul, és végül jól jár Estella, mert olyan helyre kerül, ahol élhet, úszkálhat tejben-vajban, ahova úgyis egyre visszavágyik.
    • És hol van az az ügyvéd? – kérdé Behenczy tompán.
    • Krivánkán van a korcsmában, és amint odavisszük a leányt, rögtön kész.

    De nem végezhette be a mondatot a meglepetéstől, mert a kis báró villámgyorsan felugrott, és leakasztván a falról egy vén karabélyt, az egyetlent, mely a megfakult zöld rámán lógott, ádáz haraggal fölordított:

    • Lelövöm azt a gazembert, felnyársalom, huh, megeszem!
    • Az egyetlen jóltevőnket, Károly! – csillapítá az öreg. – Ilyet egy kannibál se tenne.

    S megfogta a fia kezét szelíden, szeretetteljesen.

    • Károly, Károly, legyen eszed!

    De Károly kiszakította magát dühösen, a hangja reszketett a felindulástól, közbe a fogait is csikorgatta.

    • Menj, hagyj engem! Csodállak, hogy nincsen érzéked az ilyesmihez. Ez a fickó meggyalázott, azt tételezve föl, hogy egy Behenczy pénzért adja el a megunt szeretőjét. De teneked semmi a fiad becsülete. Ilyen mocskot nem tűrök, nem, soha! Meg kell halnia a kutyának.

    S fogván a kalapját, kirohant s futott, futott tüskön-bokron keresztül, Krivánka felé.

    Az öreg utána iramodék, de utolérni nem bírta, hát inkább elmaradt, kétségbeesve kiáltozván:

    • Fordulj vissza, fiacskám, ne okoskodj. Károly! Károly!

    Estella pedig ezalatt még egyre terítgette a gombákat a gyékényre s egykedvűen mondá:

    • Már megint össze méltóztattak veszni?

    *

    A kis báró elérvén Krivánkára, megtalálta Tarnóczyt a korcsmában, udvariasan köszöntötték egymást, bemutatkoztak, mire Behenczy félrehítta egy szögletbe és így szólt:

    • Ma este megkapja ön Estellát, de rögtön menjünk el innen Privodára (Privoda volt a szomszéd falu), ott különben is jobb korcsma van.

    Tarnóczy befogatott s átmentek együtt Privodára, de a Klopanka felé vezető úton, a mezőkön fordulván el ellenkező irányba. Privodán volt Behenczynek egy bizalmas vénasszonya, aki dajkálta valamikor, bizonyos Zubek Andrásné, azt elküldte nyomban titkos megbízásban két sornyi írással Estellához, hogy azonnal jöjjön és az öregnek ne szóljon, ha otthon volna.

    Dehogy volt azonban otthon az öreg Pál, az anyóka egyedül találta már Estellát, az öreget elűzte a belső nyugtalanság Krivánkára, hogy ott nyélbe üsse a dolgokat, de miután Krivánkán hűlt helye volt az utasnak is, Károlynak is, rosszat sejtve, ballagott át a falusiak beszédje nyomán a pléhtornyú Klopankára, csak mikor ott se találta az embereit, tért vissza késő éjjel, a csudálatos rejtélyen tűnődve, a Behenczy-kastélyba.

    Csendes és szomorú volt: kapuja, minden ajtaja nyitva-tárva. Csak a denevérek röpdöstek pajzánan és a bagoly huhogott kísértetiesen.

    • Estella! – kiáltá az öreg. – Hol vagy, Estella? Fiacskám, Estellácska!

    De senki sem felelt.

    Benyitott a hálószobájába, üres volt a szegényes vacka, keresztülszaladt a szobákon, de sehol sem volt az Estellácska. Szuroksötétség volt, de az elméjében világosság kezdett derengeni.

    »Kutyamája, az az átkozott kölyök kijátszott a hatszáz forinttal.«

    • Tolvaj, tolvaj! – bömbölte dühösen, ide-oda száguldva a szobákban, ahol nem kellett félnie, hogy megbotlik a fölösleges bútorokban.

    Privodáról egyenest Zsolnára vitte Estellát Tarnóczy. (Behenczy Károly pedig meg sem állt a hatszáz forinttal Budapestig.)

    A polgármester annyira megörült a fonnyadt komédiásnőnek, hogy maga emelte le a kocsiról.

    • No, ez derék dolog, öcskös, hogy elhoztad, de még nem elég. Mert olyanforma ez, mint a régi kolostorok pecsétje, hogy két részre volt szedhető, az egyik része Lengeffy. Hát most már eredj Losoncra Lengeffyért. Addig én vigyázok az izére. hogy is mondjam csak, mert nem egészen merem kisasszonynak szólítani.
    • Pedig bátran szólíthat – szólt Estella tréfás hahotával.
    • Hm – morogta a polgármester -, hm – és még egyszer megnézte a »kisasszonyt«.

    Tarnóczy nem akart időt veszteni, rögtön indult Losoncra; azalatt a polgármester hozzáfogott az Estella kiruházásához, hogy illő módon vihessék Nedecre. Szép májszín selyemruhát varratott neki, s minthogy soha életében nem látott divatképet, odavitt a női szabóhoz, Limpa Valeriushoz egy amerikai Kossuth-bankót, azon volt egy női kép, a legszebb asszony az ő fantáziájában és az egyetlen, akiért szenvedett. Két esztendeig ült érte Kufsteinban.

    • Ilyent varrjon – rendelé s még a frígiai sapkát is megcsináltatta, hogy tökéletesen olyan legyen. Bizonyára vegyült egy kis hiúság is a polgármester úr cselekményébe, egyrészt meg­mutatni, hogy milyen nemes ízlése volna, ha ő akarná, másrészt hadd lássák az asszonyok, hogy milyen férj lett volna őbelőle.

    Limpa mester megnézvén és megmérvén Estellát, nagyon kedvezőtlenül nyilatkozott a délelőtti sör mellett, mondván a polgármesternek:

    • Nehéz belőle valamit csinálni!

    Míg a ruhát varrták, azalatt levél jött Tarnóczytól, hogy Lengeffyvel megalkudott. A jövő pénteken Zsolnára jön a »szenátorokkal« egyetemben úgyhogy szombaton megtörténhetik a »nagy eset«. U. i. »Az akasztófára való Lengeffy nagyon meghúzott az árra nézve s addig is az egész truppot traktálnom kell, de semmi, csak aztán foganatját lássuk.«

    Erre a jó hírre mindjárt pennát fogott Blázy is, értesítvén gróf Pongrácz Istvánt, hogy minek­utána őméltósága túszul tekinti Trnowszky Apollóniát, ezen kijelentésének mindenki meg­hódol, s akarata szerint a jövő szombaton hazaviszik neki a beszterceiek Estellát, akit sikerült immár előkeríteniök.

    István gróf éppen kártyázott (valószínűleg az istennel) a szoba szőnyegén guggolva, mikor a kapuőr felhozta a levelet, nem eresztvén be a levelet hozó lovast, mert Pamutkay szigorúan eltiltá idegen embernek a várba lépni.

    A várúr feltörte a levelet, elolvasta, sokáig belebámult, aztán falhoz csapta a kártyákat és felkiáltott:

    – Vesztettem. Fizetek.

    Az őr ott állott, mint a cövek, várta a feleletet, de a gróf észre sem vette, fáradtan dőlt végig a díványon, üstöke izzadt, szemgolyói elborulva bebújni látszottak az üregeikbe, halántékán kidagadtak az erek vastagon, olyan volt az arca, mint egy mappa, csupa kék folyamokkal.

    • Elmehetek? – kérdé félénken az őr.
    • Állj! – rivallt rá Pongrácz. Megnézte figyelmesen és megdicsérte: – Jól tudsz állni, fiam, szép, egyenes tartásod van, hát csak állj.

    Ezzel ő maga elhagyta a termet és a folyosón keresztül az Apolka lakosztályába lépett várat­lanul. Egy nagy asztalnál ült Apolka, éppen uzsonnánál a tizenkét apró hölgyével. Valóságos pendantja volt a híres úrvacsora képnek, csakhogy ez a Mária udvara volt. A szakállas apos­tolok helyén tizenkét sima pofácska tündökölt, tizenkét virágbimbó ült. Nevettek, viháncoltak, Apolka felgyűrvén smaragdszínű bársony köntöskéje ujját, nehogy bepiszkítsa, ujjaival a tejes tepsi kormát kapargatta, mivelhogy éppen abban fáradozott, hogy bajuszt pingáljon az udvar­hölgyeinek. Kész is volt már kettőnek s ez okozta a csattogó jókedvet, derültséget.

    Galambok rebbennek úgy szét, ha a héja lecsap, ahogy rémült sikoltozással szétfutottak a gyermekek István gróf váratlan beléptére, csak Apolka sietett eléje nyájasan, kedvesen, ragyogó mosollyal, mint egy édes hajnal.

    • Ah, ezek az én kicsikéim – szólt az ő természetes naivságával -, hogy óhajtották előbb a festett bajuszt és most hogy megijedtek egy igazi bajusztól.

    István mogorván nézett maga elé, lesütött szemekkel, de Apolka fürkésző tekintete mégse vett észre semmi közvetlen veszélyt. Valami nyugodt határozottság látszott a vonásaiban; szinte olyan volt, mint egy normális ember.

    • Apolka – szólt sajátos melankóliával -, egypár nap múlva eljönnek érted és elvisznek tőlem.
    • Kik? – kérdé a leányka fojtott hangon.
    • Gonosz emberek. Ő, az az ügyvéd, hiszen tudod. Hogy elvörösödtél, Apolka! De szép vagy most, mint egy piros szegfű. Vagy mások visznek el, mit tudom én. Jövő szombaton eljönnek érted és én odaadlak.

    Olyan hangosan vert az Apolka szíve, hogy szinte hallani lehetett.

    • Odaadlak, mert tudod, a hadi regula kívánja. Egyszóval, a hadi regula. A hadi regula nagy dolog.

    Valami különös keménység ropogott ki a szavaiból. A kezeit hátratette egymáson keresztbe, a nyakát kinyújtotta, a mellét kidüllesztette, mint aki érzi, hogy bámulatra méltó nagy dolgot végez.

    • Hát készülj! Szedd össze minden holmidat, rakd be az összes Pongrácz-ékszereket a ládádba. Minden a tied, kis »hadizsákmánykám«.

    A leányka szemeiből kibuggyantak a könnyek, s midőn hozzálépett, a bolond ember odavonta szép fejét a mellére és érezte, amint átnedvesedik az inge a könnyektől, meglobban szemeiben az értelmi fény még egyszer, meglehet utoljára, valami delejes meleg futott keresztül az erein, s lázas, remegő hangon kérdé:

    • Maradni akarsz, Apolka?

    A leányka még csak mélyebben bújt a kosztros fejével (mert a gróf gépiesen szétbontotta szöszke hajfonatait) a testéhez, a kabátja két szárnyát a fejére vonván, onnan mondotta halkan, szégyenlősen:

    • Sokszor fogom önt meglátogatni. Sokszor, sokszor. Minden héten egyszer. Jó lesz-e?

    A Pongrácz István karjai, amelyek a hónyak körül fonódtak, letörve hulltak alá. Valami végzetes erő egyszerre rájuk ütött.

    • Hát mégis el akarsz menni? – hörgé.

    Újra bárgyún nézett maga elé, a lélek elröpült szemeiből, arcából, megfordult és kisompo- lyodott a szobából, mint egy megforrázott kutya.

    Apolka utána kiáltott:

    • No, hát ne haragudjon, István gróf, hiszen eljövök én kétszer is hetenkint. Kétszer meg maga jöhet hozzánk. Mindig együtt leszünk. Csak úgy fogom szeretni azután is.

    Ment, ment a folyosón, mintha nem is hallotta volna, mellére csüggesztett fejjel, tétova lép­tekkel, dühösen kalimpálva kezeivel a levegőben.

    Az őr még akkor is ott állt rendületlenül a szobájában.

    • Mit vársz? – kérdé tőle.
    • Az üzenetet, méltóságos uram.
    • Milyen üzenetet?
    • A lovasnak, aki a levelet hozta.
    • Igaz, igaz. Küldd föl azt az embert.

    A vén Rebernyik János lépett be (az a hajdú, aki egyszer a Vág mellett szedte föl Apolkát.)

    • Mondd meg az uradnak, hogy amit Pongrácz István megmond, nem üres levegő. Meg­kapjátok szombaton a leányt.

    Aztán fölvett az íróasztalról két szép művű pisztolyt és odaajándékozta Rebernyiknek:

    • Nálam vagy huszonöt botot lehet kapni, vagy egyebet. Menj isten hírével, öreg!

    Szinte megkönnyebbült, ahogy a Blázy embere távozott. Egész délután dúdorászott, még fütyült is. A várbeliek egyre mondogatták: »Valami víg dolog lehetett abban a levélben, amit az urunk kapott.« Senkinek se beszélt róla, még Pruzsinszky előtt is titkolta, pedig, ami már régen nem történt, azzal hívatta Pruzsinszkyt, hogy »ma egy kis víg napot csapunk, cimbora«. Ittak egész estig, a nagy ezüst billikomokból, az apród nem győzte hordani a bort a pincéből, István gróf, mint hajdan, széles kedvbe gurult, behívatta este a papot, Bakrát és Pamutkayt s mindnyájuknak kórusban kellett énekelniök:

    Jó a bor reggel, jó a bor délben,

    Jó a bor este, jó a bor mindig;

    Hétfőn, kedden, csütörtökön,

    Jó pénteken, jó szombaton,

    És az egész vasárnapon.

    Maga István gróf is dalolt és verte a taktust a dallamtalan, groteszk nótához. Bizony, még meg találja hozni az eszét ez a pompás nedű!

    Egyszerre aztán, mintha valami húr pattant volna meg benne, a legjobb kedvéből sírni kezdett, megölelgette az embereit egyenként, összecsókolgatta s kiosztogatván közöttük az ezüst serlegeket emlékül, leszaladt az udvarba, onnan a várkertbe és leült a méhesbe az ott felállított köpűk közé, mintha maga is köpű lenne, s ott ült egész kivirradtig, merev szemekkel bámulva a holdat, a Göncölszekérnek fénylő, sziporkázó kerekeit.

    Egy csöppet sem aludt s mégse volt álmos, sokat ivott s mégse volt részeg. Korán reggel elküldte Sztercsót Lapusnyára, hogy hívja el az odavaló asztalost, Matyej Görgyöt. Hozza el magával az összes szerszámait.

    Jött Matyej György nyomban, még a reggelijét is otthagyta, szokva volt a főúr szeszélyeihez.

    István gróf nyájasan fogadta, megkínálta tokaji borral, éppen azt ivott ő maga is. »Jó-e?« kérdé az asztalostól. »Jó lehet – felelte -, mert kicsivel adják.« Erre aztán földhöz vágta a kis szilvóriumos poharat István gróf és egy öblös ezüst serleget töltött meg, azt nyújtotta oda.

    • Hát miért hívatott a méltóságos úr?
    • Nem kicsi dolog az, Matyej György. Olyat még te nem is csináltál.
    • Csináltam már én mindent a világon, még kalodát is.
    • No hát csinálj nekem, Matyej György, egy diófa koporsót, másfél öl széleset, másfél öl magasat.

    Matyej György elbámult, a szája nyitva maradt.

    • Hiszen az olyan lenne, mint egy hombár, mint a Noé bárkája.
    • Semmi közöd hozzá. Te jó mester vagy, hát megcsinálod. A diófa megvan hozzá, minden megvan hozzá. Addig el nem mozdulsz egy tapodtat sem, míg meg nem csinálod.

    Matyej hozzálátott a munkához, szakadatlanul faragott, gyalult a kocsiszínben, senki sem bírta eltalálni, mire rontja azokat a pompás diófadeszkákat. A várúr hol-hol lement megnézni, mennyire haladt már, látszott, hogy érdekli, amit csináltat.

    A többi idő alatt hallgatag volt, fel s alá járt a szobában, vagy kikönyökölt az ablakon s minden arra menőt felhívott a palotatermekbe s megajándékozta valamivel; a vásárosokat, ismeretlen utasokat, neki az mindegy volt. Szétosztogatta a fegyvereit, tőreit, kardjait, a kedves csecsebecséit. Pruzsinszky nem győzte szemrehányásokkal:

    • Az isten szerelméért, István, mit csinálsz? Nem értem a dolgot.

    Ravaszul mosolygott, de ebben a mosolyban volt valami titkolódzás, valami elrettentő utógondolat.

    • Hej, sokat nem értesz te a világon, Pruzsinszky.

    Utoljára is úgy segített a dolgon Pruzsinszky, hogy őröket állított fel egy-két puskalövésnyire a vártól, akik irgalmatlanul elkergessék a közeledőket.

    A harmadik napon azok, akik benéztek a kocsiszín hasadékain, elborzadva kezdték suttogni, hogy egy óriási koporsó készül odabent, amelyikbe belefér az összes várnép. Már össze is van

    állítva, most politúrozza Matyej György. Megfagy a vér az emberben, ha rátekint. No, gyerekek, már ez félig sem tréfa, ebből ez egyszer nem jó lesz.

    A Pruzsinszky fülét jókor megütötte a koporsó híre, lement leselkedni, s amint meggyőződött a valóságról, egy mukkot se szólt többé, csak elsápadt, felment a szobájába, összecsomagolta a könyveit, ruháit, minden holmiját, aztán benyitott István grófhoz, azzal a jelentéssel, hogy a testvéröccse halt meg Lembergben, hát el kell utaznia azonnal.

    • Jobb volna, ha üzennél neki.
    • De hiszen meghalt.
    • Nem tesz semmit – szólt kurtán a főúr és megint fölvette a rejtélyes, megdöbbentő mosoly­gását.

    Pruzsinszky egy kis kölcsönt kért az útra, István kikeresett minden fiókot, kifordította minden zsebét és végre felajánlotta neki a pókot, ami most már az ötödik numerus kihúzásán dolgozik. Ezzel bizony lehet pénzt csinálni, kivált Lembergben (ott van a legjobb lutri), csak egy kis szerencse kell hozzá.

    De Pruzsinszky nem fektetett a pókra valami különös súlyt, inkább arra kérte Pongráczot, adja oda neki a zafirokkal, rubintokkal kirakott menteláncot, amit a cseresznyefa-szekrényben látott egyszer, ami a híres Pongrácz Péteré volt.

    • Hát jól van – szólt egy megvető kézlegyintéssel, mintha a naivsága miatt nézné le -, hát jól van, te csacsi, ha te azt többre becsülöd a póknál.

    S odaadta neki a láncot, aztán megveregette a vállát és így szólt:

    • Mikor jössz vissza?
    • Egy pár nap múlva.

    Hogy ím, Pruzsinszky odébb állt, nagy bolhát eresztett a többiek fejébe. Hm, a patkány menekül. A lengyelnek esze van és orra van. A lengyel megérzi a veszedelmet, mint béka az esőt. S az a koporsó, jaj, az a koporsó aligha van hiába megrendelve.

    A következő éjjel elpárolgott Bakra, s a vár katonái, cselédei közül is kereket oldottak néhányan. Valami rejtélyes veszedelem lógott a levegőben. A környék összes kuvikjai odajártak éjjelenként a kastély előtti jegenyefákra; péntekre való éjjel, éjfélkor az anyatyúkok elkezdtek kukorékolni (minden jó lélek vessen ilyenkor magára keresztet), a Waterloo kanca ugyancsak azon az éjszakán egy gödröt kapart maga alatt az istállóban, első ballábával. Jaj, fusson innen, aki futhat!.

    Pénteken reggelre azt parancsolta a várúr, hogy nyergeljék fel neki Waterloot, látogatásokat akar tenni a környéken. Mindenki csodálkozott. Már másfél éve nem mozdult otthonról. Sápadt volt, beteg volt, s úgy jött ki a beszédje tompán, fahangon, mintha egy pincéből szólana ki, mintha valaki más volna az ő földi hüvelyébe elbújtatva. Pamutkay, aki látta a gödröt, amit a Waterloo ásott, sírva intette, óvta: »Ne üljön fel, uram, arra a kancára, mert nem jó vége lesz, ne tegye, ne tegye.« De csak mégis felült, mintha nem is hallaná, amit körülötte beszélnek; intett Makovnyiknak, hogy kövesse a másik lovon, aztán sarkantyúba kapta a Waterloot s elszáguldott, mint a nyíl; a gyönyörű kanca negédesen hányta-vetette a hosszúkás fejét, szemkáprázón rakta a négy vékony lábát.

    • Ezt se látjuk többet – sóhajtott utána Pamutkay. – Üres nyereggel jő haza a paripa, fogadni mernék rá. Úgy nyom, úgy fojtogat valami rossz előérzet.

    Legelőbb Gbelára nyargalt Pongrácz István, ahol Forget őrnagy lakott, a hajdani csatajátékok­ból a kommenciós ellenfél. Az öreg őrnagy el nem bírta képzelni, miért jött. Honnan ez a nagy szerencse?

    • Hát búcsúzni jöttem önhöz, őrnagy, ahogy illik egy gentlemanhoz, mikor messze útra indul, még egyszer kezet fog a régi fickókkal, szomszédokkal, akikkel együtt élt.
    • Ej, ugyan van jó dolga, hogy utazik? És hová utazik?
    • Sehova. Csak éppen hogy egy kicsit meghalok.
    • Mikor lesz az még!
    • Az holnap lesz.

    Az őrnagy nevetett, belenézett az arcába és jól oldalba ütötte:

    • Nem látszik meg magán a facies hippocratica. Nem szép, hogy így megijesztgeti a jó embereit, valami jobb tréfát is faraghatott volna a megpihent eszével azóta, ahogy látott. Ezer esztendeje, hogy nem beszéltünk együtt.
    • No, vagy négyezerig ezután se igen beszélünk.

    Ezzel választ se várva, megrázta Forget kezét melegen és újra felült lovára, hogy útba vegye Podzameket, ahol Starvich báró lakott az év ezen szakában; a nyár egy nagy részét Morva­országban szokta tölteni az osztrák birtokán.

    Starvichtól éppen úgy búcsúzott, mint Forgettől, de e nagyfejű, hirtelenszőke emberke is csak az István gróf egyik új hóbortjának vette a látogatási ürügyet, s még ő panaszkodott, hogy ezt az életet már nem képes tovább kiállni ezzel a két különböző birtokával.

    • Ha Morvaországban vagyok, ott Kossuth-kutyának neveznek, ha itt vagyok, »vörös német«-nek csúfolnak.

    Starvichtól átlovagolt az Ordódyakhoz, Motesiczkyakhoz, ez utóbbiak megmarasztották ebéden, s ott olyan csendesen viselte magát, olyan összefüggésben beszélt, hogy ezt jegyezte meg róla Motesiczky Erzsébet, Vereczkey Pálné: »Ez az ember csak néha bolond«. Igaz, hogy vissza is vonta elváláskor, mert István itt is így szólott:

    • Az isten áldjon meg benneteket. Azért jöttem, hogy még lássalak egyszer. Holnap már üt az én órám.

    Babonás fantaszta Pamutkay uram, mert ló, lovas ép-egészségesen tértek haza estefelé. Itthon sürgöny várta: arról értesítik pesti rokonai, hogy a főrendiház bizottsága kiadta személyét a kopogtató törvénynek: minthogy nemsokára bíróság elé fog állani, küldenek neki egy kitűnő ügyvédet, aki már holnapután ott lesz Nedecen.

    István gróf egykedvűen gyűrte össze a sürgönyt és legott megírta ceruzával a választ: »Van nekem kitűnőbb ügyvédem annál, aki már holnap itt lesz Nedecen.«

    Átadta Pamutkaynak:

    • Küldje el, ezredes, korán reggel a távirdára, hogy ne fáradjon a prókátor, akit rám akarnak sózni. Az ördög pörlekedjék a holta után.

    Egész jó kedvvel ültek vacsorához. Pongrácz beszédes volt, tréfálgatott, politizált, mint ahogy minden közönséges eszű magyar ember teszi borközi állapotban a világ eleje óta. S voltak helyes, találó megjegyzései, például, hogy teljes paritás csak akkor lenne, ha »azok« is fel­akasztanának tizenhárom tábornokot a magukéból. Pamutkay, Kovács nem győztek csodál­kozni. Nem látszik ezen annyi elmezavar sem, mint a körömfeketéje. Isten különös csodát

    mívelt vele, világosságot öntvén a közelgő homályba. Mondták is odakünn egymásnak: »Bizony, bizony, még ember lehet az urunkból.«

    Bár lefeküdni küldé kíséretét, ő maga alkalmasint nem aludt, be sem hunyta szemeit azon éjjel. A kulcsárné, aki alatta lakott, legalább azt beszéli, hogy egész hajnalig hallotta a lépéseit.

    Már hajnalban talpon volt, bezárkózott Matyejjal a kocsiszínbe és felszegezték a koporsóra a Pestről érkezett betűket. Sokáig kopogott kísértetiesen a kalapács. Rettenetes volt azt hallani. Oh, istenem, kinek a nevét verik rá!?

    A roppant szepegés csak akkor lohadt le egy kicsit, mikor kijött Pongrácz István a színből egykedvűen, majdnem vidáman s elrendelé, hogy a Waterloot fel kell nyergelni. Adják rá a legszebb szerszámot a régiek közül, amik fenn vannak a fegyvertárban, gyöngyvarrottas kantárt, színezüst zablával, meggyszín bársonynyerget brokát takaróval.

    Míg a paripát nyergelték künn az udvaron, ki okos szemeivel gyöngéden, engedelmesen néze­getett a gazdájára, felszólt Pongrácz István a kedélyesen pipázgató toronyőrhöz.

    • Fújd meg a kürtödet: gyülekezzék a nép! Lesz még ma itt látni és hallani való.

    Ahogy aztán kész volt a paripa, hozzáment, megsimogatta, saját kezeivel nemzetiszín pántlikát font a sörényébe, megcsókolta a lámpásos homlokát. »A viszontlátásig, pajtáskám!« s odaintette a vártán álló őröket, akiknek a puskája mindig meg van töltve:

    • Lőjétek le! Egy, kettő, három!

    Két lövés eldördült, a kanca felágaskodott, fájdalmas vihogást hallatva, aztán összeesett vonagló teste, s két patakban kezdett folydogálni piros vére, az a sokat érő nemes angol vér, betöltvén apránkint nagy darabon a kikövezett udvar mélyedéseit.

    A lövések zajára rémülten futottak szét a várbeli fehérnépek, a szolgálók, az Apolka hölgyei bebújtak az ágyak alá, zugokba, kuckókba, csak Apolka maga mert előjönni hófehér reggeli ruhában, s még a nagy vértócsától sem ijedt meg, mely karmin-pirosból át kezdett változni granátszínbe, odalépett a grófhoz vakmerően, megfogta a kezét.

    • Már megint mit csinál, IV. István! Ej, mit csinál. No, jöjjön fel hamar, jöjjön, úgy akarom.

    Szelídség, édesség volt a hangjában most is, vadakat megfékező varázs, még a lábacskájával is toppantott, hogy úgy akarja, de István grófra nem hatott most, rárivallt majdnem durván:

    • Menjen fel a szobájába, kisasszony, azonnal. Össze vannak-e már csomagolva a holmijai? Vezesd fel, Makovnyik!

    Apolka elpityeredett erre a hangra, hisz azelőtt mindig csak gyöngéden szólt hozzá, először életében magázta most; szép piros ajkait összeszorította, érezte, hogy a hatalma elveszett az ember fölött, most először kezdett félni tőle, úgy elszorult a szíve, úgy megkábult a feje, hogy ha Makovnyik nem támogatja, útközben összeesik. Pedig inkább örülnie kellene. Hisz ma van a szabadulás napja. Várta és mégis fázott tőle. Pedig ugyancsak ragyogó pompában bukkant ki a naptenger a »Semiramis« mögül. Aranyból van a tányér, de mi lesz rajta szervírozva?

    • Hozzátok elő most a koporsót! – parancsolá Nedec ura.

    Négy kozák cipelte ki rudakon a Matyej művét; hátborzongató volt arra csak nézni is; félel­metes alkotmány, nagy, mint egy óriási szuszék, felül egy fekete kereszttel, az oldalán faragott koponyákkal, közbül ezüstös betűkkel kiverve ragyogott:

    ITT ÜL ÓVÁRI ÉS SZENTMIKLÓSI

    GR. PONGRÁCZ ISTVÁN

    WATERLOO NEVŰ LOVÁN,

    BÉKE PORAIKRA!

    Monstrum egy gondolat. Az öreg Kovács elájult, mikor megpillantotta és elolvasta a feliratot. Csak Matyej dörzsölte a kezeit megelégedetten. Tetszett neki, hogy bámulják az alkotását.

    – Emeljétek bele a lovat, ha majd végképp lefut a véréből.

    A várúr arcán volt bizonyos kifejezetlen gyönyör, szinte szürcsölte lelkével az őt körülálló közönséges emberi lények meghökkenését. Átszellemült, valami magasztos pátosz dolgozott benne, egy jóleső, tüdőt tágító érzés, mint a költőben, mikor megfogamzott gondolatait formá­ba önti. Talán arra gondolt, hogy milyen legenda lesz ebből valamikor… az unokáiknak fogják mesélni az aggastyánok.

    Mikor beemelték a szegény állatot, hat ember is alig bírta, alázatosan kérdé Sztercso Miklós, hogy rászegezhetik-e a fedelet?

    • No persze, te marha! – szólt bosszúsan. – Hát még a lovas?.

    Azzal megfordult, s kevély, katonás léptekkel sietett fel a szobáiba, magára vette a legszebb díszruháját, olivazöld dolmányát a mogyoró alakú aranygombokkal, sáfrányszín nadrágját ezüst paszománttal, sárga szattyáncsizmát aranysarkantyúval. Ujjára húzta a nagy családi pecsétgyűrűt, amit eddig az óraláncán viselt. Az órát kicsapta a zsebéből. Ki az ördög méricskélje ott az időt, ahova ő most megy – annyi van ott abból!.

    Amint öltözködött, valami neszt hallott. Összerezzent. Ki jár itt? Csak nem a halál? »Ej, csak akkor jön az, mikorra én rendelem.« Bizony nem a halál volt, hanem az Apolka egyik leánykája, ki éppen ide menekült félelmében a lövés után és az István gróf közelgő lépteire a dívány mögé bújt. Ott kuksolt szegényke reszketve, dobogó szívvel, sápadtan. Látta, hogy öltözik, haját megfésüli, bajuszát kifeni, azután kinyitja átellenben a fekete szekrényt (»Patikának« nevezték a várbeliek), ahol mindenféle alakú üvegek álltak, mindenféle folyadékokkal megtöltve, abból kivesz egyet és kiissza. Uram, én teremtőm, ha most benézne a dívány alá.

    De nem nézett be, hanem jó szerencse, elhagyta az öltözőszobát, átment a nagytermen, hálószobájába és becsöngette az apródját.

    • Hídd ide Pamutkayt, Kovácsot, Apolkát, a kulcsárnét, Makovnyikot, a káplánt és a nőcselé­deket.

    Csakhamar összejöttek valamennyien.

    • Húzzátok az ágyamat egészen az ablakhoz, hogy lássam, mi történik odakünn.

    Mindnyájan bámulták, ragyogó öltözékében még szinte csinos, daliás volt, összedúlt vonásain elszántság és dac ült, szemei csodálatos tiszta fényben ragyogtak, homloka égi nyugalmat lehelt.

    • Csak nem akar a méltóságos úr lefeküdni?
    • De igen. Meg fogok halni.
    • Hiszen nem is beteg méltóságod.
    • Azt én jobban tudom.

    Az ágyat az ablakhoz húzták, Pongrácz belefeküdt, de előbb az agátköves kardját is felkötötte, csak a kalpagot helyezte maga mellé egy kis szekrényre.

    – No így, most jó lesz. Húzd ide a székedet, Apolka, és meséld el, mit álmodtál az éjjel. Te pedig, kis apródom, mondd meg a toronyőrnek, jelezze, ha porfelhőt lát a Nedec felé vezető úton.

    – Jelezte már.

    – No, annál jobb.

    – Kegyelmed pedig, Kovács uram, nézze meg, hogy megjött-e már a lapusnyai banda.

    – Megjött.

    – Rendelje őket ide a szomszéd szobába, hogy kéznél legyenek.

    Kovács uram kiment, kocogtak a szegénynek a térdei ijedtében.

    Pedig senki sem hitte, hogy beteg a gróf, mindenki szeszélynek tartotta. Egy új változata eszelősségeinek, hogy most halni készül. Hiszen éppen az a borzasztó, hogy mikor ilyen csendes őrültnek kitanulják a szokott hóbortjait, egészen újakat, frisseket csinál.

    Hanem amint aztán látták, hogy elkezd az arca lassan-lassan átváltozni, ónszínűvé, szederjessé, azután olyanná, mint a föld, koronkint vonaglik a belső kíntól, egyszerre megszállt mindenkit a rémület, és Apolka elfakadt sírva.

    – Ne sírj, kis hadizsákmánykám. Ne okoskodj. Nézz ki csak az ablakon! Látod-e, kik jönnek?

    Maga is félkönyökére emelkedett s úgy nézte az érkező három kocsit. Az egyikben Estella ült Lengeffyvel, a másikon a szenátorok, a harmadikon Blázy és Tarnóczy. Egyenkint meg lehetett őket ösmerni.

    – Ki kell nyitni a kaput előttük! – mondá síri hangon Pamutkayhoz.

    Apolka semmit se látott, el voltak borulva a szemei könnyekkel, csak azt az egyet látta, hogy István gróf csakugyan rosszul van.

    – Fáj valamije?

    – Nagyon fáj – hörgé.

    – Hamar, hamar orvosért! – kiáltá Apolka.

    Nem felelt, csak a fejét rázta; ugyancsak azt tette, mikor a káplán hozzálépett:

    – Feladjam a halotti szentséget?

    – Nem szükséges, nincs semmi bűnöm. Amit én kívántam az istentől, abból ő nem teljesített semmit, amit ő kívánt tőlem, azt én mind teljesítettem.

    Összerázkódott és arccal a párnákba feküdt, mialatt az egész teste rángatózott. Hosszabb idő múlva, mintha csillapodnék szenvedése, fölemelte fejét, szemei megnyíltak, de már hólyagosan, befelé fordulva a kék karikáikkal.

    – Hadd szóljon a lapusnyai banda! – mondá.

    A lapusnyai banda rázendítette halkan a Rákóczi-nótát, mire a fejével integetett, hogy igen szép; egy fél percig figyelmesen hallgatta, majd odainté Pamutkayt:

    – Lóháton akarok lenni a másvilágon, Pamutkay, tegyenek egy koporsóba a lovamra. Tudom, hogy úgy egyenesen nem lehet, de nem tesz semmit, ha rézsút is. Megértette, ezredes?

    Pamutkay intett a fejével, hogy megértette, a könnyek végigfolydogáltak a hosszú szakállán.

    – Nagy gyerek maga, Pamutkay!

    Teljesen az eszénél volt, mindent látott, mindenre figyelt. Homlokáról csurgott a verejték. Apolka törülgette a keszkenőjével.

    – Te jó vagy, hadizsákmánykám – susogta szelíden.

    És újra behunyta a szemeit. Percekig feküdt nyugodtan, csendesen, mintha semmije se fájna, mintha álmodnék. Azonban hirtelen felriadt s bizonyos mohósággal kiáltott a kulcsárné háta mögött álló nőcselédekre, béres asszonyokra:

    – Gyertek ide, vénasszonyok s igazítsátok el kezemet, lábamat, ahogy lenniök kell. Ti már értitek ezt. Hamar, hamar, mert nem akarom, hogy holtom után babráljatok rajtam a piszkos kezeitekkel.

    Azok odasiettek és gyöngéden tették össze kezeit a mellén; aminthogy aztán úgy is maradtak örökké.

    Egyet se mozdult többé. A szemeit még kinyitotta egyszer, halkan, elhalón susogta:

    – Tedd össze te is a kezeidet, Apolka, és imádkozz!

    A zenét elhallgattatták künn, Apolka összetette kis kezeit és imádkozni kezdett: »Miatyánk, ki vagy a mennyekben…«

    • Megfúlok – hörgé -, nyissátok ki az ablakot.

    Az ablakot hirtelen föltépték. Szűzies napfény ömlött be akácfa-illattal, s velök egy alamuszi darázs osont be szemérmetlenül röpdösve az ágy fölött, rejtélyes, méla döngéssel.

    Még egy fél mondat az imából, midőn egy mélyet sóhajtott a gróf, feje leesett, szemei fölfor­dultak. A sóhaj belevegyült az ima halk szavába és együtt összefonódva szálltak az égbe mind a hárman: az ima, a sóhaj és Pongrácz István lelke.

    Pamutkay föléje hajolt, kezét a szívére tette. Az nem dobogott többé.

    • Az utolsó várúr meghalt! – mondá tompán, ünnepélyesen.

    A jelenlevők mélyen megilletődve térdepeltek az ágyhoz, a káplán imádkozott az áhítatos csöndben. Csak az Apolka fájdalma tört ki zavaró szavakban, míg a halott kezét egyre csókolgatta, őt magát életre hítta erőszakkal:

    • Csakugyan meghaltál? Igazán nem élnél, apám helyett nekem aki apám voltál. Oh, nézz rám még egyszer! Szólj hozzám valamit! Lehetetlen az, hogy többé ne szólanál.

    Hiába csoszogtak-kopogtak ezalatt künn idegenek, senki sem vetett reájok ügyet, senki sem kiáltott szabadot, pedig ugyancsak türelmetlenkedtek már, kivált Lengeffy uram. Végre is rácsábította a vele született kíváncsiság, kinyitá az ajtót csikorgás nélkül, nagy óvatosan, s látván, hogy bent sokan vannak, belépett méltóságteljesen, mint egy Bánk bán, kezén vezetve Estellát, nyomukban a szenátorok, Blázy és Tarnóczy.

    Senki sem vette tekintetbe a bejövőket, amin felette megütközék Blázy, gyöngéden megérintve a Kovács uram vállát:

    • Mi történik itt? Hol találjuk a méltóságos grófot?

    Kovács gépiesen mutatott az ágyra.

    • Ott fekszik.

    – Csak nincs valami baja?

    – Nincs. Meghalt.

    Blázy az ajtónak tántorodott a meglepetéstől és olyan fehér lett, mint a fal. Tarnóczy azonban se nem látott, se nem hallott, szelesen rohant Apolkához, szenvedélyesen átölelte és meg akarta csókolni.

    Az kifejtette magát a karjaiból, ránézett tiltón, de mégis gyengéden, bánatosan:

    • Nem, nem most, Miloszláv. Ez a nap nem az örömé. Egy halottat csókoltam. Hátha sértené őt most mindjárt az élőtől kapott csók.

    Csak Lengeffy nézte Nedec mozdulatlan urát közömbösen, ily szavakat ejtvén:

    • Oh, mily rettentő a halál keze.

    Mylordok, ladyk, im okuljatok,

    E por tegnap még parancsolt.

    Mylordok és ladyk nem lévén jelen, hogy okulhattak volna, csak Estella tette a következő észrevételt:

    • Jó, jó, de mi lesz mármost énvelem?

    *

    Pongrácz Istvánt eltemették, nem úgy, amint ő kívánta, híres fekete kancáján ülve – hanem csak gyalogosan és egyedül, ahogy a többi ősök feküsznek a csöndes varini sírboltban.

    A temetésen, sőt már előbb is, azt sugdosták az emberek, hogy mérget ivott volna, hogy az egyik kisleányka látta is, de a család nem óhajtotta a boncolást. Nem okvetlenül szükséges mindent megérteni. »István különben is mindig érthetetlen marad.«

    Bolond volt-e valóban, vagy csak játszotta néha a bolondot, azt magam sem óhajtottam teljesen eldönteni. Hadd maradjon ez is titoknak. Elfér a többi között.

    Egyébiránt meglehetős hűséggel beszéltem el, amit róla hallottam. A mese folyása nem az én érdemem. Alig komponáltam valamit közé. Hanem hogy hozzá mertem nyúlni e szokatlan, groteszk tárgyhoz, az teljesen az én hibám. Tudom, hogy különös az, de szeretem a különöset.

    És most már, midőn olvasóimtól búcsút veszek, még csak azon tépelődöm, nem felejtettem-e ki egyet-mást? Talán a Tarnóczy esküvőjéről kellene még szólanom valamit?

    .Ej, hiszen benne volt akkor egész terjedelmében a »Vágvölgyi Lap«-ban. Még az Apolka öltözékét is leírták. Ha jól emlékszem, szürke útiruhát viselt, orgonavirágos szalmakalappal.

    FÜGGELÉK

    NYÍLT LEVÉL NAGY MIKLÓSHOZ,
    A »VASÁRNAPI UJSÁG«
    SZERKESZTŐJÉHEZ
    1896

    Kedves barátom!

    Jókait a minap vacsorára híttam az »István«-ba. Azt mondja a nagy öreg úr:

    – Elmegyek, legalább ott nem talál rám a Nagy Miklós.

    – Dehogynem – feleltem. – Hiszen ha én olyan helyet tudnék a világon, ahol a Nagy Miklós nem talál meg, mikor kéziratot ígértem neki.

    Látod, ilyen rossz híred van teneked. De még ez hagyján, most még mivel tetézed meg szerkesztői voltodnak rettenetességét.

    Elkezded, mint hallom, kutatni, hogy a »Beszterce ostroma« című regényemből mi az igaz, mi a nem igaz. Exhumáltatod sírjából Pongrácz István grófot, a regényhősömet, s tanúkat állítasz fel (pajtásaiból, ösmerőseiből), akik elmondják, milyen volt, mit tett, megállapítsák karakterét, életfolyását, elmeséljék bolondságait, kalandjait.

    Ej, ej, Miklós! Sohasem hittem volna, hogy te is hozzájárulj a világ felfordításához.

    Azelőtt nem volt szabad hazudni se papnak, se mesterembernek, se újságírónak, se politikus­nak, senkinek sem, de a regényírónak szabad volt. (Igaz, hogy ezenkívül még a fiskális is tette, de már azt megszólták érte.)

    Most aztán, mikor mindenki fel van szabadítva beszélni, amit neki tetszik, akár igaz, akár nem igaz, annak a kutatásába vágtál bele, hogy mi a nem igaz a »Beszterce ostromá«-ban. Hát mi akar ez lenni? Hát már nekünk, elbeszélő íróknak se szabad kigondolni egyet-mást? Még bizony rámondjátok egyszer például a »Szent Péter esernyőjé«-re, hogy »aljas koholmány«, mert a Wibra György ügyvéd neve egyetlen ügyvédi kamara lajstromában sem fordul elő – Glogova pedig nincs bent a helységek névtárában.

    De mindegy. Jól tudom én, te ezt csak azért teszed, hogy üres idődben még a személyeimet is zaklathasd, hogy azoknak se legyen nyugodalmuk. Ösmerlek, Miklós! Ilyen vagy.

    De ez egyszer szinte örülök rajta, mert a kritika részéről is, mely bár érdemen felül magasztalta »Beszterce ostromá«-t, hallatszott imitt-amott egy-egy észrevétel, hogy az vagy emez a rész, például a katonamenetelés Zsolnáig, – vagy István gróf leírt garázdálkodásai lehetők-e a XIX. század második felében, a mai jogállamban? Érdekes volna – mondák -, ha az író magyarázó jegyzeteket csinált volna a történetéhez némely részekről, miután a középkori mesét különös módon szőtte be egész napjainkba.

    Hát, mondom, örülök puhatolódzásaidnak, sőt ha meg nem előztél volna, talán magam kértem volna vizsgálatot a szereplő személyzetem ellen.

    *

    Egyetlen egy eleven emberrel beszéltem, akiről regényt írtak. A »Kaméliás hölgy« Armandjá- val, egy öreg kalandorral, aki a Gleichenberg melletti Bertholdstein nevű tündérvárában lakott mesés kincsei közt.

    E meggörnyedt hátú, villogó fekete szemű öreg urat Seffert pasának hítták. Származására lengyel gróf volt, sokat tartózkodott itt Pesten is régibb időkben, fiatalkorát azonban Párisban töltötte s Gautier Margittal való viszonyát (a leányt persze nem így hítták) maga beszélte el ifj. Dumasnak.

    Egy ízben kérdezősködtem tőle a világhírű regény fundamentuma felől.

    Kedvetlenül rágicsálta nagy, tömött fehér bajuszát.

    • Ah, hagyja, kérem. Dumas egészen tönkretette a témát. Sohasem bocsátom meg neki!

    Hát bizonyosan én is tönkretettem a témát. De nem erről van most szó, hogy mi igaz, mi nem, s ha már kihallgatod erre nézve, kedves Miklós, a tanúkat, engedj előbb szót a vádlottnak. Hiszen magamtól is bevallok mindent töredelmesen.

    Ami a »Beszterce ostromá«-ban igaz, az mind nem valószínű. Csak az a valószínű benne, amit én gondoltam bele, azaz, ami meg nem történt.

    Igaz benne a leghihetetlenebb, az t. i., hogy Pongrácz István úgy élt, ahogy élt, hogy katona­kötelezettségre szorította a környékbeli parasztokat, akik azt a feles földekért uruknak szívesen teljesítették.

    • Még talán hitték is, hogy tartoznak vele.

    Hogy a vármegye mért nem szólt bele e játékba? Hát mért szólt volna bele? Kinek volt az ártalmas? (Persze Burkusországban nem volna ilyesmi lehetséges, – de nem is Burkusországban játszik az én regényem.)

    Annyira nem bánta ezt a hatóság, hogy a budetini honvédség is Mayer parancsnoksága alatt a szokott éjenkénti hadgyakorlatait István gróf hadi népe ellen végezte. (Olcsóbb volt így az aerariumnak.) Forget őrnagy élő személy (a nevet se változtattam meg). E Forget egy szomszéd faluban élt, mint nyugalmazott császári kir. őrnagy, s István gróf fizetést adott neki, hogy a háborúiban (többnyire mint ellenfél) vezesse seregének egy részét.

    Ami mármost a mesét illeti – abból teljesen igaz, hogy Pongrácz Zsolnán 600 forintért egy kötéltáncosnét vett, azt házához vitte, s midőn egy idő múlva onnan megszökött valami fiatal­emberrel és Besztercére menekült, István gróf utána ment, de a vasúton oly különös zagyva dolgokat beszélt egy szinte Besztercebányára utazó úrnak, mutatván a helyet a kupé ablakából, ahol a jövendő kor legnagyobb háborúja fog megvívatni, hogy az idegen utas, kivel egy vendéglőbe szálltak, figyelmeztette a vendéglőst a vele jött úrra, mint őrültre. »Jó lesz egy kicsit vigyázni rá.«

    István gróffal most már furcsán kezdtek bánni a pincérek, amit ő is észrevett s valóságosan rabiátus lett. Erre a rendőrséghez fordultak, amely letartóztatta a grófot, mint őrültet. Csak nagy üggyel-bajjal bírta kiszabadítani másnap az ottani honvédparancsnok, gróf Pongrácz Károly, a mostani képviselő.

    Ez volt a casus belli. Már ekkor megfenyegette a várost:

    • A földdel teszem egyenlővé!

    S hazaérvén, összegyűjté hadinépét, fölrakta ágyúit szekerekre és megindult a bányaváros elpusztítására, mely violenciát követett el személyén és a leányt is visszatartja.

    A Böszörményi által szerkesztett »Magyar Ujság« egyik újdonsága emlékezik meg e menete­lésről, de hiszen sok élő tanú van erre. A hadak (több mint száz fegyveres) egész Zsolnáig értek, ahol is az »Urak Háza« nevű vendéglő előtt István grófnak több ismerőse sörözött, kiknek a kedvéért megállott és végigmulatott velök egy éjszakát. Ez urak, kik közt jelen volt a budetini m. kir. honvédparancsnok is, rávették a visszafordulásra.

    Hogy mivel vették rá, azt nem tudom. Ezt már egészen nekem kellett kigondolni, s így szőttem bele az Apolka alakját, a Trnowszky testvérek villongását, Lengeffy színész truppját. A magas arisztokráciát is én ajándékoztam meg a Behenczy bárókkal. (Azóta egyébiránt közönségessé vált már a bárócsinálás.)

    István gróf tényleg olyanformán halt meg, ahogy én leírtam; halála előtt búcsúlátogatásokat tett ösmerőseinél, a nevezett Forget őrnagynál is, elmondván, hogy nagy útra megy az őseihez. Aztán lefeküdt ágyába, maga mellé vevén karikás ostorát, mellyel a bejövő cselédeket onnan az ágyból regulázta nagy ügyességgel. Két, három napig feküdt így látszólag egészségesen; harmadnap oda hítta a várbeli vénasszonyokat s így szólt hozzájuk:

    • Öltöztessetek fel, aztán igazítsátok el úgy a lábamat, kezemet, vén banyák, ahogy a halottak szoktak feküdni, ti már tudjátok, – mert nem szeretném, hogy holtom után babráljatok rajtam a piszkos kezeitekkel!

    Megigazították, ahogy parancsolta, mire kiküldte őket, behunyta a szemeit és meghalt – mintha az is csak az ő kívánságára történt volna.

    Abban a percben, mikor meghalt, a vár egyik legrégibb részében a boltozat leszakadt.

    Szóval sok mindent tudtam még, amit fel nem használhattam: nem minden téglát raktam be az épületbe, amim volt; soknak, amit beraktam, lekalapácsoltam a végét, és sok újat a magam tégláiból tettem hozzá; – a malter persze mind az enyim.

    Hogy mi az igaz, mi a nem igaz a könyvben, ezt most már magamnak is nehéz a malteren keresztül konstatálni, s te magad is olyan súlyos feladatra szabadítottad fel Pongrácz István ismerőseit, mint Hatvani professzor az ördögöket, mondván nekik:

    • Válogassátok ki ebből az egy véka összekevert mákból és kölesből külön a kölest, külön a mákot.

    Igaz barátod Mikszáth Kálmán.

    .oOo.

  • BORSOSMENTA, Bormenta [Mentha piperita] Termesztett, évelő

    BORSOSMENTA [Mentha piperita] Termesztett, évelő

    A középkor nagyhírű gyógyszerének, a „Karmelita-szesz”-nek fontos kompo­nense volt e kissé elfelejtett gyógynövé­nyünk. Bár a híres svájci orvos, Paracel­sus által neki tulajdonított asszonyifjítás csak tévhit volt, újabban az idegrend­szerre gyakorolt jó hatása révén nyug­tató, szíverősítő teakeverékek alkotó­része. Mint érdekes, diszkrét illatú fű­

    szert újra felfedezték. Citromra emlé­keztető, kellemes illatú levele saláták, szárnyas- és diétás ételek fűszereként használható. Áprilisban szabadágyba ves­sük a magját, és szeptemberben kiültet­hetjük a palántákat. Az idősebb bokro­kat tőosztással szaporíthatjuk, szeptem­berben. Formás bokra nagyobb szikla­kertben is jól mutat. Kiváló mézelő.

  • 88 szines oldal a fűszer­es gyógynövényekről

    a fűszer­

    es gyógynövényekről

    Írta

    Galambosi Bertalan

    A színes felvételeket

    Wenszky Béla

    Készítette

    Mezőgazdasági Kiadó

    Budapest, 1983

    Bevezető

    A növényvilág egyik igen értékes csoport­ját alkotják a fűszer- és gyógynövények. Közöttük sokféle, eltérő életmódú, válto­zatos méretű és környezeti igényű fajt ta­lálunk. Vannak egy-, két- és több évesek, fás- és lágyszárúak, cserjék és fák is. Közös tulajdonságuk, hogy bizonyos részeiket be­tegségek gyógyítására, ételek, italok fűsze­rezésére, illetve illatosításra, illó olajok előállítására használják fel.

    Gyakorlati elkülönítésük azonban elég ne­héz, mert ugyanaz a növény egyidejűleg gyógyításra is és fűszerezésre is alkalmas lehet. A kakukkfű virágos szára pl. régóta ismert köhögéscsillapító gyógyszerek alap­anyaga, ugyanakkor húsételek fűszereként is népszerű, illó olaját pedig kozmetikai készítményekhez használják.

    Ezért a gyógy-, fűszer- és illó olajos növé­nyeket GYÓGYNÖVÉNY gyűjtőnévvel jelöl­jük.

    Értéküket a bennük rejlő hatóanyagok ad­ják. hatóanyagoknak a növényekben igen kis mennyiségben található, de bioló­giailag aktív, különleges hatású — néha mérgező — anyagokat nevezzük. E vegyületek kémiailag változatosak, fő csoport­jaik a következők: alkaloidok, glikozidok, szaponinok, keserű- és cserzőanyagok, zsiradékok, zsíros- és illó olajok, vitami­nok, színanyagok, szénhidrátok, antibioti­kumok, szerves savak, ásványi anyagok stb.

    Általában nem az egész növényt használják fel, hanem csak egyes meghatározott ré­szüket. A hatóanyagban leggazdagabb, szá­rított növényi rész neve: DROG, amelyet egyezményesen latin névvel illetnek. A leggyakrabban előforduló drogok latin neve a következő: gyökér—radix, gyök­törzs—rizóma, virágos, leveles hajtás— herba, levél—fólium, virág— flos, termés —fructus, mag—semen.

    A növényekkel való gyógyítási hiedelmek, szokások, tapasztalatok a NÉPI GYÓGYÁ­SZAT ismeretkörébe tartoznak, amiket szakemberek kutatnak és értékelnek. Szá­mos, a népi gyógyászatban használt növénygyógyító hatását igazolta a modern gyógy­szerészet is.

    A drogokat az egyes országok hivatalos GYÓGYSZERKÖNYVE/ben tüntetik fel. Az 1967-es kiadású VI. Magyar Gyógyszer­könyvben pl. 71 növényi eredetű drog sze­repel.

    A fűszer- és gyógynövények házi kerti ter­mesztése nem jelent különösebb gondot. Szaporításuk és nevelésük megegyezik a zöldség- és dísznövényekével. A sokféle eredetű és igényű faj részletesebb isme­reteket igényel, ugyanakkor lehetőséget ad arra, hogy a kertben a legváltozatosab­ban helyezzük el őket. A fűszernövénye­ket a zöldségeskert kijelölt részében, a fű­szeres sarokban együtt is nevelhetjük. Ide ültessük a hagymaféléket, a petrezselymet, a tormát, a kaprot, az ánizst, az édeskö­ményt, a turbolyát, a tárkonyt, a rebar­barát.

    A kert díszei is lehetnek a fűszer- és a gyógynövények. Többjüket megtaláljuk az egy- és kétnyári vagy évelő dísznövények, sőt a díszcserjék, díszfák között. Gondol­junk csak a levendula kék virágú félgömb­jére vagy a gyűszűvirágok méltóságteljes virágzatára. Hasonló díszítő értéke van több gyógynövényünknek, különösen a táj­ba illeszkedő, őshonos növényzettel díszítő kertekben juthatnak fontos szerephez. Több évelő csoportos ültetésével pedig középkori vagy reneszánsz kertek hangu­latát idézhetjük fel (ruta, izsóp, leven­dula).

    Szólni kell arról is, hogy néhány gyógy­növény tövisei, tüskéi, a levelükben levő hatóanyagok miatt sérüléseket, az érzé­keny bőrűeken kiütéseket, viszketéseket okozhatnak, vagy kifejezetten mérgezők. A kertbe telepítés előtt tehát tanácsos ezeket a tulajdonságokat is figyelem be ven­

    ni, és ajánlatos azokat a kert kevésbé láto- gatott zugaiba ültetni. Táblázatokban fog­laltuk össze a gyógynövények előnytelen tulajdonságait, valamint díszítő értéküket, környezeti igényüket és házi kerti fel hasz­nálásukat.

    Elhelyezésükkor törekedjünk környezeti igényeik optimális kielégítésére (fény, víz, tápanyag). A gyógynövényekről elterjedt az a nem egészen helytálló vélemény, hogy a legrosszabb talajban is megélnek. Ez így nem helyes. Az igazság az, hogy a csaknem 200 faj között vannak a gyenge talajokhoz alkalmazkodott fajok — pl. a galagonya, szappangyökér —, de vannak kimondot­tan víz- és tápanyagigényes fajok is (bor­sosmenta, majoránna). Általában azt mond­hatjuk, hogy a gyógynövények többsége a zöldségnövények termesztésére alkal­mas, kellő tápanyagszintű és vízellátottsá- gú talajokon szépen fejlődik. Nagy ható­anyag-tartalmú, jóízű fűszernek, gyógy- teának való drogot csak erőteljesen fej­lődő, egészséges növényekről szedhetünk, ehhez pedig jó talaj és többszöri öntözés szükséges.

    A legtöbb növény szaporítóanyagát kis utánjárással, ötletességgel beszerezhetjük. Az egy- és kétnyáriak magját a vetőmag­boltok árusítják, az évelők, cserjék és fák konténeres csemetéit a faiskolai árudák­ban vásárolhatjuk meg. Ritkább növények­hez hirdetés vagy növénycsere útján jut­hatunk hozzá.

    A kertünkbe telepítendő vadon termő nö­vényekről csak biztos növényismeret bir­tokában gyűjtsünk magot vagy gyökeres sarjakat. A természetet kímélve ássuk ki a növényeket, mivel a vadon élő gyógy­növények némelyike ritka faj, természeti értékeink közé tartozik. Sikeres telepítés után a szépen fejlődő növényekről érde­mes magunknak vagy ismerőseinknek ma­got fogni. Egy-két kivétellel a magok 2—3 évig tartják meg csíraképességüket. Több­ségük kisméretű, ezért sekélyen, 1—2 cm mélyre vessük. A hidegtűrő, egyéves nö­

    vények magját (mák, petrezselyem, kö­ményfélék, koriander) korán, márciusban; a melegigényesebb egynyáriakat április kö­zepe és május közepe között vessük el (bazsalikom, sáfrányos szeklice, majoránna stb.).

    Általában az évelő gyógynövények palán­táit szabadágyi palántaneveléssel állíthat­juk elő. Az izsóp, a lestyán, a kakukkfű, a ruta, az orvosi zsálya magját tavasszal vagy nyár elején vessük, s folyamatos ön­tözés, gyomlálás mellett a 10—20 cm-es palántákat ősszel telepítsük végleges he­lyükre.

    A terjedő tövü évelőket a legbiztonságo­sabban tőosztással, ősszel vagy kora ta­vasszal szaporíthatjuk (tárkony, citromfű, menta, ibolya, aprómeténg stb.).

    A növények ápolása szükség szerinti ön­tözésből, a gyomok irtásából, és néhány fajnál a betegségekkel, kártevőkkel szem­beni védekezésből áll. A permetezéseket a növényvédelmi szakkönyvek útmutatá­sai szerint kell elvégezni, arra azonban itt is felhívjuk a figyelmet, hogy a fogyasztásra kerülő növényi részeken nem lehet nö- vényvédőszer-maradvány, tehát tartsuk meg az élelmezés-egészségügyi várakozási időt. Erre akkor is ügyeljünk, ha fűszer­növényeink közelében gyümölcsfa talál­ható.

    Az ápoláshoz tartozik az évelők visszamet- szése is. Az elvirágzott vagy magot érlelt hajtásokat úgy vágjuk vissza, hogy ezzel a növény szép formájának alakulását is elő­segítsük. így alakítsuk a levendulát, a ka­kukkfüvet és az izsópot. A virágzás utáni metszéssel több növénynél ismételt, őszi virágzást is elősegítünk. Ősszel valameny- nyi növényről távolítsuk el az elszáradt hajtásokat, ágvégeket, és metszéssel ala­kítsuk a sövénynek, kerítésnek ültetett bokrokat, fákat is.

    A nyári hónapokban a kertben nevelt, friss fűszerek kéznél vannak, télire gondos be­takarítással és szárítással tehetjük el. Ál­talános szabály, hogy a drogokat a ható­

    anyag-tartalom maximumánál kell begyűj­teni. Ez általában a gyökereknél ősszel, a leveleknél a teljes kifejlettség állapotában, a virágoknál, a herbáknál a teljes virágzás­kor következik be.

    Alapvető dolog, hogy pontosan ismerjük a begyűjtendő növényt. Tudnunk kell, hogy melyik növényi részt mikor és hogyan kell gyűjteni. Különösen a vadon termőknél fontos a mérgező növényekkel való té­vesztés, keveredés lehetőségének elkerü­lése. Ne gyűjtsük be a szennyezett, rovar­rágott növényeket. Kíméljük a növényál­lományt! Néhány fürt akácvirágért, hársért ne törjünk le egész ágakat, sőt a magvakat, a gyökeresedő sarjakat a gyógynövények fennmaradása céljából a gyűjtés helyén szórjuk szét.

    A kertben megtermelt fűszerek és tea­alapanyag betakarítása könnyebb. Az ér­zékeny hatóanyagok és a szép küllem meg­őrzése végett különösen fontos a szak­szerű szárítás. Napfényen csak a gyökere­ket, terméseket és kérgeket szárítsuk, a leveleket, a herbákat, a virágokat kizáró­lag árnyékban. Erre szellős kamrák, pad­lások a legalkalmasabbak, ahol szárítóke­retre vagy papírra vékonyan kiterített nö­vényeink gyorsan elvesztik víztartalmu­kat.

    A teának való vagy fűszerezésre szánt meg­szárított drogokat lemorzsolva, száraz, ár­nyékos helyen, jól záródó edényekben tá­roljuk, hogy illatukat, aromájukat meg­őrizzék a következő nyár friss fűszereinek megjelenéséig.

    Néhány rozmaring- és zsályalevéltől új aro­mát kaphat a tyúkba való töltelék, egy-két friss lestyán- vagy mentalevél különlegessé változtathatja a nyári salátákat, és a bab­főzelék is különleges ízű lesz, ha a babér­levél mellett egy csipetnyi tárkony kerül bele.

    Ne feledjük azonban, hogy a túlfűszerezett étel nem ízletes! A fűszereket módjával használjuk, úgy hogy gazdagítsák, kiemel­jék az ételek sajátos ízét, ne pedig elnyom­

    ják. Erre a könyvben bemutatott nagyszá­mú fűszernövény bőséges választékot kí­nál.

    Bármennyire hívei vagyunk is a gyógyteák használatának, betegség esetén először or­voshoz forduljunk, az okok ismeretében ő dönt a gyógyszeres kezelésről vagy a kúra alatt fogyasztandó gyógytea összeté­teléről. Ugyanakkor célszerű, hogy otthon mindig legyen kéznél néhány hasznos tea­alapanyag, pl. felfúvódás, gyomorrontás el­len borsos mentalevél; megfázás ellen iz­zasztó hatású bodzavirág; köhögéscsilla­pító kakukkfű vagy a közismert gyulladás­csökkentő kamillavirág. A gyógyteák az egészség védelmében előnyösen és termé­szetes módon egészítik ki a gyógyszerek hatását. Leggyakrabban étvágyjavító, emésztést serkentő, köhögéscsillapító, iz­zasztó, hashajtó célból fogyasztjuk őket, de sokukat üdítő italként is élvezik, pl. csipketea, mentatea stb.

    A teákat úgy készítsük el, hogy értékes hatóanyagaik károsodás nélkül kioldódja­nak. Az illóolaj-tartalmú növényekből (menta, édesköménymag, kakukkfű) for­rázással készítsünk teát. Két deciliter víz­hez egy evőkanálnyi száraz drogot számít­sunk, s a zubogó vízzel leöntött teafüvet néhány percig takarjuk le, nehogy illata kárba vesszen. A hőérzékeny vitaminokat tartalmazó drogokból — mint pl. a csipke­bogyó — langyos vízzel 5—6 órás áztatás- sal készítsük el az aznapi fogyasztás rászánt mennyiséget. Főzni csak a kemény, fás da­rabokat tartalmazó teakeverékeket kell, de azokat is csak néhány percig.

    Az elmondottak szerint elkészített teákat reggel és este fogyasszuk, ízlés szerint cu­korral, mézzel édesíthetjük, kivéve a gyo­mor-, epe- és májbántalmak gyógyítását, valamint a fogyókúrát szolgáló teákat.

    Könyvünkben nem törekedhettünk teljes­ségre. A színes képek és a rövid kísérőszö­vegek célja a figyelemfelkeltés. Megadjuk a növény életformáját, termesztési és fel­használási célját.

    Falusi kertekben gyakran találkozunk a szegfűszegre emlékeztető illatú fűszer­növénnyel. Indiából származik, de egyip­tomi sírokban is találtak virágából font koszorúkat. Föld feletti részei virágzás­kor 0,5—1% illó olajat tartalmaznak (Basilica herba), ez adja fűszerező érté­két. Igényes szakácsok pikáns ízű fűsze­re, de mindennapi ételeinket is változa­

    tossá teheti. Illó olaját a konzerv-, likőr- és illatszeripar használja. Április végi helybevetéssel vagy palántaneveléssel szaporíthatjuk, a fagyosszentek után ül­tessük ki. Június végétől folyamatosan virágzik, a levágott, megszárított herbát csokorba kötve vagy morzsolva légmen­tesen tároljuk. Szegélynövényként, fol­tokba ültethetjük 20 x 20 cm-re.

    BAZSALIKOM [Ocimum basilicum] Termesztett, egyéves

       
       

    Szemét- és trágyadombok gyakori gyom­növénye. Virágai piszkosfehérek, a töl­csérek torka bíbor-ibolyás színezetű. Az ókortól napjainkig az egyik legmérge­zőbb növényként tartják számon. Shakespeare szerint Hamlet apját is ez­zel ölték meg. Levele(Hyoscyami folium) hivatalos gyógyszerkönyvi drog. Erősen mérgező, bódító hatású alkaloidokat tar­

    talmaz (hiosciamin, atropin, szkopo- lamin). Magjával a népi gyógyászatban fájó fogat füstöltek. Gyógyászati alkalmazása — asztma, reuma ellen — napjainkban erősen visszaszorult. A kétéves növényt késő ősszel, 50 cm-es sortávolságra, seké­lyen kell vetni. Leveleit atőlevélrózsák- ról augusztusban egyszerre vagy folya­matosan vágjuk, és gondosan szárítsuk.

    BELÉNDEK [Hyoscyamus niger]

    Vadon termő és termesztett, egy- és kétéves

    E rendkívül keserű ízű, szúrós levelű és virágzatú növény a Földközi-tenger környékéről a középkori bencés kolos­torkertekből terjedt el Európában. Drogja (Cardui benedicti herba) keserű­anyagot, nyál kát, cseranyagokat, illó olajat tartalmaz. A föld feletti részek knicintartalma átlagosan 0,2%. Keserű teakeverékek, tinktúrák, likőrök gya­

    kori alkotórésze. A gyógyászatban ét­vágygerjesztőként, gyomorerősítőként, egyes emésztőrendszeri betegségek el­len használják. 30—80 cm magas, nem túl igényes növény. Március—áprilisban vetjük állandó helyre. Vllágossárga virá­ga júniusban nyílik. Az első virágok meg­jelenésekor — tehát júniusban — vág­ják először, leveles szárát.

    BENEDEKFŰ [Cnicus benedictus] Termesztett, egyéves

    A bécsi rozmaringnak is nevezett nö­vényt parasztkertekben együtt találjuk a bazsalikommal. Használatához népies hiedelmek kapcsolódtak. Mélius Juhász Péter 1578-ban Herbáriumában pl. ezt olvashatjuk: „Ha főzöd, ha iszod, fel­terjeszti benned a jámbor feleséged szerelmét”. Gyógyászati jelentősége ma csekély, fűszerként viszont annál fon­

    tosabb. íze, illata a borsra emlékeztet, ezért diétás ételek ízesítésére, saláták, bab, káposztás ételek fűszerezésére ki­tűnően alkalmas. Herbája 0,3—2% illó olajat tartalmaz, az élelmiszeripar hasz­nálja fel. Magját március végén vessük végleges helyére, 25 cm sortávolságra. Június végétől kezd virágozni. El pergő magjaival önmagát újítja fel.

    BORS FŰ [CSOMBORD] [Satureja hortensis]

    Termesztett, egyéves

    4

    Illó olaját széleskörűen használják a gyó­gyászatban (fertőtlenítő, gyomorerősí­tő), az illatszeriparban (parfümök, fog­krémek) és az élelmiszeriparban (italok, cukorkák). Szára 30—90 cm magas, négyélű, lilás színű. Leveleiben 2—2,5% mentoltartalmú illó olaj található. Hib­rid növény, ezért csak vegetatív úton szaporítható. Szeptemberben kiszedett

    fehér színű gyökerét 10 cm mély árokba fektessük, majd takarjuk és öntözzük be. Fény-, víz- és tápanyagigényes nö­vény, kerti csapok, medencék mellett érzi jól magát. Nyers vagy szárított le­vele saláták, húsételek érdekes ízhatá­sainak kialakítására alkalmas. A levelé­ből főzött tea felfúvódás ellen kiváló ha­tású, egyúttal élvezetes ital is.

    BORSOSMENTA [Mentha piperita] Termesztett, évelő

    A középkor nagyhírű gyógyszerének, a „Karmelita-szesz”-nek fontos kompo­nense volt e kissé elfelejtett gyógynövé­nyünk. Bár a híres svájci orvos, Paracel­sus által neki tulajdonított asszonyifjítás csak tévhit volt, újabban az idegrend­szerre gyakorolt jó hatása révén nyug­tató, szíverősítő teakeverékek alkotó­része. Mint érdekes, diszkrét illatú fű­

    szert újra felfedezték. Citromra emlé­keztető, kellemes illatú levele saláták, szárnyas- és diétás ételek fűszereként használható. Áprilisban szabadágyba ves­sük a magját, és szeptemberben kiültet­hetjük a palántákat. Az idősebb bokro­kat tőosztással szaporíthatjuk, szeptem­berben. Formás bokra nagyobb szikla­kertben is jól mutat. Kiváló mézelő.

    CITROMFŰ [Melissa officinalis] Z

    Termesztett, évelő O

    A török időkben Ázsiából került ha­zánkba. Szemétdombok, trágyarakások gyakori tüskés toktermésű gyomnövé­nye. Fehér, tölcséres virágai este nyíl­nak, kellemetlen szagúak. Levele és mag­ja erősen mérgező! Hatóanyaga a nad­ragulyáéhoz hasonló. A drog (Stramonii folium) mérgező alkaloidokat (hiosci- mint, atropint) tartalmaz. Háziszer­

    ként tilos alkalmazni, régebben bódító- szerek, bájitalok készítésére használták. Népies nevei: dögfű, bikásfű. Rokon fa­ját, a trópusi indián maszlagot (Datura innoxia) nagyobb szkopolamintartalma miatt gyógyszeripari nyersanyagként ha­zánkban is termesztik. Mindkettőből görcsoldó és asztmatikus fájdalmakat csillapító gyógyszereket készítenek.

    7

    CSATTANÓ MASZLAG [Datura stramonium]
    Vadon termő, egyéves

    Május—júniusban fehér virágaival díszít, az őszi hónapokban legelőkön, domb­oldalakon vörös terméstömegével „iz­zik a galagonya”. A gyógyszerkönyvek­ben hivatalos drog a virágzó ágvég (Cra- taegi summitas), amely szaponinokat, flavonoi dókat, illó olajat és sok egyéb hatóanyagot tartalmaz. A szívműködés zavarait gyógyító, érelmeszesedést és

    vérnyomást csökkentő teák, teakeveré­kek fontos komponense. Nyugtatóként és szíverősítőként felhasználják szeszes kivonatát. Belőle a teát csipkebogyó­val együtt készítsük el. Kiválóan megfe­lel nagyobb kertek, középületek, tanyák kerítésének, mivel áthatolhatatlanul tö­vises, dekoratív, több évszakban díszítő élősövény is alakítható belőle.

    CSEREGALAGONYA [Crataegus oxyacantha]

    Vadon termő, cserje

    Rovarölő hatású virágzatáért ipari alap­anyagként termesztik. A virágokban ta­lálható hatóanyagainak (piretrin I. és II.) nagy előnye, hogy emberre, állatra nem mérgezőek, csak az ízeltlábúakra. Ezért a belőle készült rovarirtó szereket élel­miszer-raktárak, házta rtáso k, i stál lók fertőtlenítésére használhatják. A száraz virágok összpiretrin-tartalma 0,2—2,5%

    lehet. Szaporíthatjuk ősszel vagy tavasz- szal, tőosztással. Magját áprilisban ves­sük el, a palántákat szeptember—októ­berben 40×30 cm tőtávolságra ültessük. Virágai már az első évben június elején megjelennek, ipari feldolgozás céljából a virágokat géppel takarítják be. Nyolc­tíz évig él, tetszetős sziklakerti évelő­ként is ültethetjük.

    DALMÁT ROVARPORVIRÁG [Chrysanthemum cinerariaefolium]

    Termesztett, évelő

    k kaporral könnyen összetéveszthető, de attól ízében eltérő, 1—2 m magas gyógynövényt már az ókori Kínában, Egyiptomban is termesztették. Levelét főzelékek, saláták, mártások ízesítésére, termését likőrök, teasütemények fűsze­rezésére használják. Az azoricum válto­zatának húsos levélhüvelyéből Itáliában a „finocchio” nevű főzeléket készítik.

    Termésének köhögéscsillapító, görcsol­dó, szélhajtó hatása különösen a csecse­mőgyógyászatban fontos természetes gyógyszer. Illó olaját az illatszer- és a likőripar használja, fő komponense az anetol. Kiskertekben márciusi magve­téssel szaporítjuk, hó nélküli teleken ta­karni kell, mert könnyen kifagyhat. Fagy­kár nélkül 3—4 évig megmarad.

    ÉDESKÖMÉNY [Foeniculum vulgare]
    Termesztett, több éves

    10

    Télen a lomb nélküli fákon feltűnőek a fagyöngy néha 1 m átmérőt is elérő zöld, gömb alakú bokrai. Félélősködő cserje, levele bőrnemű. Fehér, ragadós, bogyó­szerű álterméseiből madárfogó lépet is készítenek. A növény mérgező, levelei és vékony hajtásai adják a drogot (Visci stipites). A drog vérnyomáscsökkentő vegyületeket, viszkotoxint, szívre ható

    fehérjéket tartalmaz. Vérnyomáscsök­kentő és szívműködést szabályozó tulaj­donságai miatt gyógyszeripari alapanyag­ként exportáljuk. Télen vagy tavasszal gyűjtsük a lombtalan gazdafákról. Gyó­gyászatiig az almafáról gyűjtött drog a legértékesebb. Nem tévesztendő össze a tölgyfákon élősködő lombhullató fakinnal, amelynek bogyója sárga.

    FAGYÖNGY [Viscum album]

    Vadon termő, évelő

    Észak-A meri kából származó, hazánkban teljesen meghonosodott fa, a XVII. szá­zadtól kezdve az Alföld szikes és homo­kos talajainak fásítására ültették. Má­jus—júniusban virágzik, fehér, fürtös vi­rágzata a legértékesebb nektárt adja. A virágzatot édes íze miatt falusi gye­rekek csemegeként fogyasztották. Csak az el nem nyílott virágnak van illata és

    gyógyászati értéke. Az üde, nyílásban szedett, lefosztott és fehéren megszárí­tott virág (Robiniae pseudoacaciae flos) flavonglikozidokat, kámfort, kevés illó olajat és aromás anyagokat tartalmaz. Kellemes íze miatt teakeverékek ízjaví­tójaként használják. Görcsoldó, köhö- géscsi I la pító és gyo m o rsav képződést gát­ló teák alkotórésze.

    FEHÉR AKÁC [Robinia pseudoacacia]

    Vadon termő és termesztett, fa

      

    1

        

    Dél-Eurépában és Ázsiában honos. 50— 130 cm magas, virágai sárgák, termése becő. Magja csípős, kéntartalmú glikozi- dokat, zsíros és illő olajokat tartalmaz. Népszerű és kiváló étrendi hatású fű­szer, ízesített őrleményéből készül az étkezési mustárpép. Főleg húsételekhez fogyasztják, zsíros olaja a keleti népek­nél fontos népélelmezési cikk. A trópu­

    sokon még ma is ízletes salátát készíte­nek fiatal leveleiből. Magjának őrlemé­nyét helyi izgató hatása miatt külsőleg tapaszok, borogatások céljára használták, ma az egész magot emésztési zavarok, felfúvódás, bőrkiütés esetén háziszer­ként szedik. Magját március elején 2 cm mélyre, 30 cm-es sortávolságra helybe vetjük. Termése augusztusban érik.

    4 O FEHÉR MUSTÁR [Sinapis alba] I 0 Termesztett, egyéves

    Ez a minden részében erősen keserű, fűszeres ízű és illatú növény a likőripar és a borászat fontos alapanyaga. Eurá­zsia legnagyobb részén megtalálható, meszes talajú, száraz lejtőkön, utak men­tén gyakori. 100—150 cm magas, jú­lius—augusztusban virágzik. Virágzó haj­tása (Absinthii herba) 0,2—1% kékes­zöld színű illó olajat, keserű- és cser­

    anyagokat tartalmaz. A drog Európa leg­jelentősebb gyógyszerkönyveiben hiva­talos. Keserű epeteák, emésztést ser­kentő, étvágygerjesztő tinktúrák alko­tórésze, likőrök, vermutok, ürmösbo- rok ízt adó fűszernövénye. Házi ürmös- bor készítéséhez a teljes virágzásban le­vágott, megszárított, 20—80 cm hosszú hajtás vége két használjunk fel

    FEHÉR ÜRÖM [Artemisia absinthium] Vadon termő, évelő

    Népszerű gyógynövényünk erdőszéle­ken, bozótosokban gyakori, 10—25 cm átmérőjű, sárgásfehér színű virágzata iz­zasztó hatású glikozidokat, vitaminokat, cukrot, nyálkát, gyantát tartalmaz. A vi­rágból (Sambuci flos) megfázás, légúti betegségek esetén gyógyteát készítenek, amely enyhe idegnyugtató, vizelethajtó hatású is. A virágból kitűnő üdítő ital,

    a fekete, érett bogyókból izzasztó ha­tású gyógy bor és hashajtó hatású gyógy- lekvár készíthető. A virágzatot száraz időben rövid kocsánnyal gyűjtsük, szel- lős padláson törésmentesen szárítsuk meg, a fürtös bogyókat pedig aggassuk föl. Gyors növekedésű, igénytelen nö­vény, ezért térhatárolóként is telepít­hetjük.

    4 E” FEKETE BODZA [Sambucus nigra]

    1 Vadon termő, cserje

    Gyorsan növő, terebélyes kétlaki fa, tör­zsének puha fájából konyhai eszközöket, teknőt, fakanalat készítenek. Tavasszal még zárt rügyeit drogként gyűjtik. A rü­gyek barnás pikkelyekkel borítottak, balzsamos illatú gyantától ragadósak. Régen népszerű házlszer volt a nyárfa­rügyekből készített, balzsamos „pipom- pápom kenőcs”. „Az nyár bimbóit ha

    mézben megfőzöd, homályos szemet gyógyít” — írja Mélius Juhász Péter, de zsírban, faggyúban kiolvasztva ezt a bal­zsamot hajra, aranyeres és égési sebekre, fagyott testrészekre is kenték. A drog (Populi gemma) illő olajat, gyantát, sza- ponint, szalicil-glikozidokat, savakat tar­talmaz. Teája nyálkaoldó és vizelethajtó hatású.

    FEKETE NYÁR [Populus nigra] Vadon termő és termesztett, fa

       
       

    * L W

    L XdM

     

    Elő- és Közép-Ázsiából származó ősrégi kultúrnövény. Mint zöldség- és fűszer­növény világszerte elterjedt, gyógyító tulajdonságai is ismertek. Jellegzetes szagát kéntartalmú illó olajától kapja, amely igen erős fertőtlenítő hatású! An­ti bíotikus hatása miatta népi gyógyászat­ban egyes betegségek ellen gyógyszer­ként használták (meghűlés, torokgyul­

    ladás, cérnagiliszta-kiűzés stb.). „Ha a fog-hagymát téjbe meg-főzik, és azt ad- gyák a gelesztás gyermekeknek, s akiket ezen férgek miatt az nehézség bánt… el-űzi azt.” (Lippai: Posoni kert.) Magas vérnyomás és érelmeszesedés megelő­zésére jó hatású. Késő ősszel vagy kora tavasszal leduggatott mellékhagymáival (gerezd) szaporítjuk.

    FOKHAGYMA [Allium sativum]

    Termesztett, kétéves

    • fe’

    i-

     

    1 1

     

    u’

    A „paprikás” ételkülönlegességek jel­lemzője Közép-Amerikából származik, s hazánkba a XVI. században, török köz­vetítéssel került. Az érett, őrölt termés Illóolajat,festékanyagokat (karotin, kap- s/.antin, zeaxantin) és kapszaicint tartal­maz. A csípősségét ez utóbbi okozza. Régebben reuma elleni szerként hasz­nálták. Ma a belőle készített tinktúrát

    hajszálértágító hatása miatt bedörzsö- lésre, bőrápolásra, hajszeszekben hasz­nálják. Rokon faja a gyakran cserepek­ben nevelt, 1—3 cm nagyságú piros ter­méseket érlelő „chili” vagy cayenne-i bors (Capsicum frutescens). Magját feb­ruárban cserépbe vessük el, áttűzdelés után májustól a fagyokig balkonládában, később a konyhában díszít.

    FŰSZERPAPRIKA [Capsicum annuum var. longum] Termesztett, egyéves

    A Balkán-félszigeten honos, 80—150 cm hosszú virágszárat fejlesztő növény le­vele a szívgyógyászatban nélkülözhetet­len hatóanyagokat tartalmaz. A drogban 0,4%-ban található kardenolid glikozi- dok (Lanatozid A, B, C stb.) növelik a beteg szív teljesítőképességét. Testvér­faját, a nyugat-európai piros gyűszűvirá­got (Digitális purpurea) régebben „víz­

    kórság ”-nak nevezett szívelégtelenség ellen használták. Ma is kedvelt, dekora­tív dísznövényünk. Mindkettőt júniusi, szabadágyi magvetéssel szaporítjuk. Igen sekélyen, 0,5 cm mélyen vessük, kelés­kor öntözzük, árnyékoljuk. Október­ben telepítsük. Júniustól virágzanak. Négy-öt növény csoportosan kiültetve mutat szépen. A tápdús talajt kedvelik.

    GYAPJAS GYŰSZŰVIRÁG [Digitális lanata]

    Termesztett, kétéves

    Száraz, köves lejtők jellemző növénye. Május végétől virágzik. Áltermése, a csipkebogyó szeptembertől érik, egyik leggazdagabb hazai C-vitamin-forrá- sunk. A csipkehús ezenkívül egyéb vi­taminokat, pektint, flavonokat, szerves savakat is tartalmaz. Tea, lekvár, gyógy- bor, szörp, üdítő ital készíthető belőle. Vese betegségek elleni gyógyteák alko­

    tórésze, erősítőteaként és védőitalként is fogyasztják. Korallpiros, érett bogyóit dércsípés előtt gyűjtsük, s vékony ré­tegben kiterítve szárítsuk meg. Kivá­lóan alkalmas tanyák, szőlők bekeríté­sére sövénynek, de ívesen hajló, szép formájú bokrát szoliterként is ültethet­jük. A faiskolákban olcsón beszerezhető magoncokat ősszel telepítsük.

    GYEPŰRÓZSA [VADRÓZSA] [Rosa canina]

    Vadon termő, cserje

    Kertek, temetők árnyékos sarkainak kedvelt dísznövénye, gyöktörzse, levele és virága révén erősen mérgező gyógy­növény is. Az erdőkben gyűjtött fiatal levelei szívre ható glikozidokat (konval- latoxin), szaponinokat, illó olajat tartal­maznak. A drog (Convallariae folium) gyógyszerkészítmények alapanyaga. A középkorban epilepszia, reuma ellen is

    alkalmazták, ma inkább csak a szívgyó­gyászatban. Hatása a gyűszűvirágéhoz hasonló, ezért gyenge szívműködés, ko­szorúér-elégtelenség, érelmeszesedésel­len használják. A talajban vízszintesen kúszó rizómákkal szaporítható. Ősszel a fölszedett, 5—10 cm-es ri zó mad ara­bokat 4—5 cm mélyre, 15 cm sortávol­ságra fektessük le, majd takarjuk be.

    GYÖNGYVIRÁG [Convallaria majális] Vadon termő, évelő

    Ligetekben, elhagyott szőlőkben, de gyakran szántókon gyomként élő ked­velt gyümölcsű, tüskés cserje. Levele (Rubi fructicosi folium) 10% csersavat, flavonoidokat, C-vitamint, alma- és egyéb szerves savakat tartalmaz. Össze­húzó hatása miatt a vastagbél hurutos betegsége ellen teaként fogyasztják, de izzasztó és vizelethajtó hatása is van.

    A cukorbaj elleni teakeveréknek is al­kotórésze. jelentős mennyiséget hasz­nálnak belőle a Planta tea készítésére, amely a kínaihoz hasonló élvezeti tea, annak gyermekekre vagy beteg felnőt­tekre gyakorolt izgató hatása nélkül. Levelét szamóca és málnalevéllel keve­rik, s ebből főznek teát, terméséből pe­dig szörp és lekvár készíthető.

    HAMVAS SZEDER [Rubus caesius] Vadon termő, évelő

    A zsírosolaj- és rostnyerés céljából ter­mesztett — néhol kivaduló — len mag­jának nem elhanyagolható a gyógyászati jelentősége sem. Az olajlen néhány faj­tájának magja 3—6% nyálkát, pektint, 30—40% zsíros olajat, fehérjét, enzime­ket tartalmaz. A zsíros olajban esszen­ciális zsírsavak találhatók. A gyógyítási gyakorlatban a lisztté őrölt magot és az

    olaj ki prése lése után értékes anyagok­ban még gazdag len mag pogácsát használ­ják. A lenmag nyálkatartalmánál fogva ártalmatlan hashajtó. A lisztet reumás testrészekre, furunkulusok érlelésére, meleg borogatásként alkalmazzák. A len­olaj bőrtápláló hatása miatt bőrápoló ke­nőcsök, kozmetikumok alkotórésze. Égési sebek gyógyítására használják.

    HÁZI LEN [Linum usitatissimum] Termesztett, egyéves

    Az akáchoz hasonló levelű, egy-két mé­teres, lila virágú évelő az Alföld egyes részein, főként a Tiszántúlon vadon ta­lálható, bár egyre ritkábban. Édes ízű gyökere (cukorkóró) nyersen vagy med­vecukorrá feldolgozva kedvelt élvezeti és gyógynövény volt. Vastag gyökértör­zse 1—2 m hosszú, belőle 4—6 méterre megnövő ujjnyi vastag gyökértaracko­

    kat fejleszt. Drogja a hámozott vagy kockára vágott száraz gyökér, a répa­cukornál 150-szer édesebb vegyületet, gíicirrizint tartalmaz. Különleges, édes íze miatt gyógyszerek, teakeverékek íz­javító kom ponense, de igen jó a köptető, köhögéscsillapító és hurutoldó hatása is. Besűrített mézes kivonatát az édesipar használja. Gyökérsarjakkal szaporítható.

    IGAZI ÉDESGYÖKÉR [Glycyrrhiza glabra]

    Vadon termő, évelő

    Híres nemzeti italok, mint a bolgár „masztika”, a török „ráki”, ez ánizs- pálinkák fő ízesítője. Cukorkák, süte­mények, főzelékek, italok ízesítésére használják. Értékét bizonyítja, hogy az ókori keleten fizetési eszközként is sze­repelt. A 20—60 cm magas, fehér virágú növény termése a drog (Anisi vulgáris fructus), amely 2—3% iHó olajat tartal­

    maz, jellegadó komponense az anetol, emésztést serkentő, bél- és epeműkö­dést javító hatása miatt a házi patikák kedvelt gyógyszere. A csecsemők fontos szélhajtó teája. Meleg- és tápanyagigé­nyes növény, március végén, 40 cm-es sortávolságra vessük. Termése augusz­tusban érik. A mag összetéveszthető a foltos bürök erősen mérgező magjával!

    ILLATOS ÁNIZS [Pimpinella anisum]

    Termesztett, egyéves

    Erdők, cserjések egyik kora tavaszi nö­vénye. Illatos kék virágán kívül gyógy­növényként gyűjtik a levelét és a gyö­kerét is. Gyökerét kora tavasszal vagy késő ősszel gyűjtsük. Drogja (Violáé odoratae radix et rhizoma) keserűanya­gokat, szaponint, glikozidokat tartal­maz. A gyökér — szaponintartalma miatt trópusi eredetű, köptető hatású gyógy­

    növények, pl. Ipecacuanha pótlására is alkalmas. A gyógyászatban köptető, nyál- kaoldó, izzasztó és vértisztító hatása miatt használják fel. A növény egyúttal kitűnő árnyéki gyeppótló évelő is. Az erdőből kiásott és áttelepített anyatö­vek legyökeresedő indákkal terjedve, illatos foltokat alkotnak a kert félreeső zugaiban.

    ILLATOS IBOLYA [Viola odorata] Vadon termő, évelő

    E kisázsiai növény kesernyés ízű hajtásai
    a törökök hideg italának, a szorbetnek
    kölcsönöznek sajátos aromát. Szerzete-
    sek hozták hazánkba. Középkori kolos-

    torok, várkertek hangulatos gyógy- és
    dísznövénye volt. Néhány országban sül-
    tek, hússaláták, burgonyás ételek ízesí-

    tésére használják. A drog (Hyssopi her-

    ba).0,3% iIló olajat, cser- és keserűanya-

    gokat tartalmaz, főzetével régen légző­szervi betegségeket gyógyítottak. Illó olajának kitűnő gombaölő és izzadást gátló hatását ma testápolószerek gyár­tásánál hasznosítják. A növény száraz­ságtűrő, kiválóan alkalmas lejtők, kopá- rosok talajvédelmére. Őszi-tavaszi tő­osztással vagy márciusi hely bevetéssel szaporítjuk.

    IZSÓP [Hyssopus officina!is]

    Termesztett, évelő

    Konyhakertek elmaradhatatlan fűszer­növénye. Nélküle elképzelhetetlen a ko­vászos uborka, a túrós lepény, a tökfőze­lék, de kitűnő ízesítője leveseknek, hál­ós gombaételeknek is. Zöld részei 0,8— 1,6%-ban, érett termései 2—4%-ban tar­talmaznak jellegzetes, nehéz aromájú illó olajat, amelynek fő alkotórésze a karvon. Az olajat elsősorban az élelmiszeripar

    használja föl. Zöld részeit frissen és szá­rítva, érett termését egészben vagy őröl­ve használják. A terméséből főzött teát bélpangás esetén isszák. Pergő magjaival évekig fenntartja önmagát. Március ele­jén vessük helybe, 30 cm-es sortávolság­ra. A bimbózás előtt levágott, megszárí­tott és lemorzsolt leveleit konyhánkban egész évben felhasználhatjuk.

    KAPOR [Anethum graveolens]

    Termesztett, egyéves

    Fényes bőrnemű levelei vese alakúak, főként bükkösök árnyékkedvelő növé­nye. A kertek árnyékosabb részeibe gyeppótlóként is ültethető. Rövid szár­tagon ülő, hússzínű virágai március—áp­rilisban nyílnak, az egész növény erős, csípős-aromás illatú. A rizómákkal együtt megszárított virágzó, leveles szár a drog (Asari rhizoma et herba). íze borsra em­

    lékeztető, csípős, régen tubákok, tüsz- szentőporok alapanyaga volt. Asaron- tartalmú illó olaj, glikozid, cser- és nyál- kaanyagok találhatók benne. Erős ha­tású mérgező növény. A növényi kivo­nat felhasználásával a gyógyszeripar aszt­ma elleni cseppeket gyárt belőle. Tőosz­tással szaporítható, 20 cm-es tőtávolság­ra, üde, humuszos talajba ültessük.

    KAPOTNYAK [Asarum europaeum] Vadon termő, évelő

    A Föld közi-tenger vidékén vadon élő, 20—50 cm magas félcserje. Az ókori gö­rögöknél a vitézség jelképe volt, s a vi­rágot a harcba induló katonák ruhájára hímezték. Hajtása (Thymi vulgáris her- ba) 1—2,5% illó olajat, keserűanyagot, cseranyagot, flavonokat tartalmaz. Illó olaja, amelynek fő komponense a timol, fertőtlenítő és nyálkaoldó hatása miatt

    köhögés, hörghurut elleni gyógyszerek fontos alapanyaga. Kámforos ízű és illatú levele kedvelt húsfűszer, a francia kony­ha nélkülözhetetlen kelléke. Melegked­velő, tápanyagigényes növény. A már­ciusi magvetésből nevelt palántákat má­jusban ültethetjük állandó helyükre. Sziklakertbe, szegélynek, rézsűk talaj­takaró növényeként is telepíthetjük.

    KERTI KAKUKKFŰ [Thymus vulgáris] Termesztett, évelő

    Másfél ezer éve ismert és használt kelet­mediterrán eredetű gyógynövény. Ma­gas vérnyomás és epebántalmak elleni teakeverékek egyik alkotója és egyes gyógyszerek alapanyaga (Rutascorbin, Rutosid). Drogja (Rutáé herba) sokféle hatóanyagot (flavonoidok, rutin alkaloi­dok) és 0,3—0,7%-ban kellemetlen sza­gú illó olajat tartalmaz. Június elején vi­

    rágzó félcserje, sok helyen dísznövény­ként is ültetik, de vigyázat, érintése ér­zékeny bőrűeken hólyagosodást okoz­hat. Magját áprilisban szabadágyba ves­sük, 1—2 cm mélyre s a fejlett palántá­kat októberben telepítsük el. Szárazság­tűrő. Izsóppal, gyűszűvirággal együtt ül­tetve virágzáskor középkori várkertek hangulatát idézi.

    KERTI RUTA [Ruta graveolens] Termesztett, évelő

    Lándzsás levelei, hosszú tőkocsányon fejlődő tömött füzérvirágzata ösvények, utak jellegzetes kísérője. Egyike a leg­ismertebb népi gyógynövényeknek. Ösz- szezúzott friss leveleit külsőleg feké­lyek, égési és gennyes sebek borogatá­sára, forrázatát belsőleg tüdőbetegsé­gek, vérzések gyógyítására használták. A leveleit gyűjtik. Drogja nyalkát, C-

    vitamint, cseranyagot, enzimeket, cuk­rokat tartalmaz. Baktériumölő és fertőt­lenítő hatását az aukubin vegyülettől kapja. Alkoholos kivonata szúnyogcsípés elleni jó bedörzsölőszer. Nyálkaoldó, köhögéscsillapító hatását gyógyteakeve- rékekben hasznosítják. Hasonló hatása miatt a széleslevelű útifű (Plantago ma­jor) is gyűjthető.

    KESKENYLEVELŰ ÚTIFŰ [Pkntago lanceohta]

    Vadon termő, évelő

    Réteken, tölgyesekben találkozhatunk a 30—50 cm magas, rózsaszín virágú kis ezerjófűvel. Június—augusztusban virág­zik. A népi gyógyászatban nagyon megbe­csült, értékes gyógynövény volt („száz­aranyos fű”)- A drog (Centaurii herba) rendkívül keserű glikozidákat (eritro- centaurin, genciopikrin), gyantát, viaszt, nikotinsávat tartalmaz. A hazai és több

    külföldi gyógyszerkönyvben hivatalos drog. Kitűnő gyomorjavító, a keserű tinktúrák állandó komponense (Tinctu- ra amara). Keserű italok, likőrök gyár­tásához nélkülözhetetlen. Az import ke­serűanyagok helyettesítésére kiválóan alkalmas. Rokon fajai, a keskeny levelű és a csinos ezerjófű is gyűjthetők, gyó­gyászati értékük azonos.

    KIS EZERJÓ FŰ [Centaurium minus] Vadon termő, egy- és kétéves

    Hegyvidéki lombos erdőink elegyfáját szép koronája, virágzatának kellemes illata miatt parkokba, utak mellé sor­fának ültetik. Virágzata a kamilláéhoz és a bodzához hasonló népszerű gyógy- tea. Meghűléskor, megfázáskor izzasztó hatású, köhögéscsillapító teát készíte­nek belőle. Sokan élvezeti, üdítő ital­ként is fogyasztják. A drog (Tiliae flores)

    illő olajat, gyantát, flavonoidokat, nyál- kaanyagot tartalmaz. Június—júliusban virágzik. A virágot a murvalevelekkel együtt, ollóval vagy késsel vágjuk le, a gallyak letépése nélkül. Gyűjtéskor gon­doljunk a fák védelmére is! Orvosi célra csak a kis- és nagy levelű harsak virág­zata gyűjthető, ipari célra gyűjtik még az ezüsthárs virágát is.

    KISLEVELŰ HÁRS [Tilia cordata]

    Vadon termő és termesztett, fa

    Temetőkertek közismert, szép gyep­pótló növénye, vadon gyertyános töl­gyesekben, bükkösökben fordul elő. Magyar szakemberek kutatási eredmé­nyeként az utóbbi három évtizedben jelentős gyógyszeripari növénnyé vált. Hajtása (Vincae minoris herba) vérnyo­máscsökkentő és agyértágító hatású al­kaloidokat tartalmaz (vincamin, Vincin).

    Belőle készül a Devincan és a Vincamin gyógyszerkészítmény. Kék és fehér vi­rágaival, örökzöld lombjával díszítő, zárt levéltakarót képező tartós kiskerti nö­vény. Árnyékos, félárnyékos fekvést, üde, tápdús talajt igényel. Tőosztással szaporítjuk ősszel vagy tavasszal. Zárt állomány kialakításakor 30×30 cm-es tenyészterületre telepítsük.

    KIS TÉLIZÖLD [Vinca minor]

    Vadon termő és termesztett, évelő

    Hegy- és dombvidéki erdőink e két fa­jának fiatal törzséről és ágairól gyűjtött kéreg az ókortól ismert gyógyászati anyag, A 15—20 cm hosszú, 2—3 mm széles, görbült kéreglemezek fanyar, összehúzó ízűek. A hazai és több kül­földi gyógyszerkönyvben hivatalosan szereplő összehúzó hatású drog (Quer- cus cortex) 20% cserzőanyagot, gallusz-

    savat, kvercitet tartalmaz. Főzetét has­menés, gyomorvérzés esetén, fagyott testrészek külsőleges borogatására hasz­nálták. A szarvasmarhák hasmenésének gyógyításában őrleménye fontos gyógy­szer. A tölgyfák leveléből, kérgéből és a gubacsókból az ipar csersavat állít elő. Pörkölt makkjából főzött teát angol kó­ros és hasmenéses gyerekekkel itatták.

    KOCSÁNYOS, KOCSÁNYTALAN TÖLGY [Quercus robur, Q. petrea]

    Vadon termő és termesztett, fa

    A Föld legkedveltebb háztartási és ipari fűszer növényeinek egyike, hazánkban vadon is megtalálható. Erősen fűszeres ízű magját, a köménymagot péksütemé­nyek, sajtok, húsételek, saláták, italok fűszerezésére használják. A belőle fő­zött tea kedvelt gyomorerősítő, szél­hajtó. Drogja (Carvi fructus) 3—7% iHó olajat tartalmaz, amelyet a konzerv-, a

    gyógyszer- és a kozmetikai iparban hasz­nálnak fel. Az olaj jellegadó fő kompo­nense a d-karvon. Kora tavasszal vetik 30 cm sortávolságra. Az első évben tő­levél rózsát fejleszt, a második év máju­sában virágzik, termése júliusban érik. Másfél ezer hektáron folyik nagyüzemi termesztése. Újabban egyéves változa­tát is termesztik.

    KONYHAKÖMÉNY [Carum carvi]

    Termesztett, kétéves

    A komló a sör fűszere és tartósítószere. Keserű savai (humulon, lupulon) adják a sör jellegzetes ízét, zamatát, illó olaja és gyantaanyagai a mikroszervezetek el­szaporodását gátolják meg. A ligeter­dőkben élő vadkomlót először 786-ban a németországi Szt. Denisi kolostorban termesztették. Ma az 5—10 m-re fel kú­szó, liánszerű, kétlaki növény nőivarú

    egyedeit hatalmas támrendszer mellett, speciális gépekkel termesztik. A drog (Lupuli strobuli) a növény termős virág­zata, ún. „toboza”. Régi kenyér- és ital­fűszer, a népgyógyászatban nyugtató­ként használták. Kivonatából ma enyhe idegnyugtatókat készítenek, ezenkívül vesetisztító teakeverékek, haj- és bőr­ápoló kozmetikumok alkotórésze.

    KOMLÓ [Humulus lupulus]

    Vadon termő és termesztett, évelő

    Egyiptomi sírkamrákból előkerült, ró­mai orvosok által is ajánlott régi fűszer­növény, ernyős virágai júniusban nyíl­nak. A 0,5—2% olajtartalmú ikerkaszat- terméseket széleskörűen használják sa­vanyúságok, húskészítmények, italok ízesítésére. A mexikói és a francia kony­ha közkedvelt fűszere. A termésekből lepárolt illó olajat az élelmiszeripar és

    az illatszeripar dolgozza föl. Fő kompo­nense a linalool. Drogja (Coriandri fructus) emésztést javító teakeverékek alkotórész Március elején 40 cm-es sortávolságra, 1—2 cm mélyre vessük. Augusztusba^ a termések barnulása kezdetén a levágott növényeket kis ké­vékbe kötve, szellős helyen utóérleljük, majd lemorzsoljuk.

    KORIANDÉR [Coriandrum sativum] Termesztett, egyéves

    Legelőkön, erdőszéleken, elhagyott sző­lők mezsgyéin élő 1—2 m magas ág­tövises cserje. Virágai a lomblevelek ki­hajtása előtt, március—áprilisban nyíl­nak. Az ókor óta ismert és keresett gyógynövény. A kinyílt virágot és az érett termést gyűjtik. A virág glikozi- dokat, a termés cukrot, savakat, C-vita- mint, pektint tartalmaz. Hashajtó, vér­

    tisztító és vizelethajtó teakeverékekben, újabban magas vérnyomás ellen is hasz­nálják. A csonthéjas termésből fogyasz­tó- és bélhurut elleni lekvárt, néhol pe­dig kökénypálinkát főznek. Levelével, virágtömegével és hamvaskék termésé­vel egyaránt díszítő értékű cserje. A ta­lajjal szemben igénytelen, áthatolhatat­lan sövényt ad.

    KÖKÉNY [Prunus spinosa]

    Vadon termő, cserje

    Az elsősorban egynyári dísznövényként ismert és kedvelt növényt régóta ter­mesztik Európában gyógynövényként is. Virágzata flavonoidokat, karotínoidokat tartalmaz. Teakeverékekben gyomor- és bélbetegségek gyógyítására, sebek külső borogatására használták. Színanyagai éte­lek festésére szolgálnak. Sokfelé ter­mesztik, főleg narancssárga, telt virágú

    fajtáit {Rádió, Ball). Magját március ele­jén vessük szabadföldbe, 40 cm-es sor­távolságra. Eléggé igénytelen, szárazság­tűrő növény. Júniustól virágzik, a fészek­ből kicsípett nyelves virágokat árnyékos helyen azonnal szárítsuk meg, és lég­mentes helyen tároljuk. Szedés után a növények 3 hét múlva ismét virágoz­nak.

    KÖRÖMVIRÁG [Calendula officinalis] Termesztett, egyéves

    Parlagok, árokpartok közismert nagy termetű gyomnövénye. Az első évben hatalmas lapu leveleket fejleszt, a máso­dik évben jelenik meg fészekvirágzata, amely horgas csúcsú pikkelyei miatt a falusi gyerekek kedvelt játéka volt. Gyö­kerét vizelet- és epehajtónak, külsőleg pedig bőrbetegségek, ekcémák, sömö- rök borogatószereként használták. Ösz-

    szezúzott levelével égési sebeket boro­gattak. Drognyerésre csak az első éves növények gyökere alkalmas. Tavasszal vagy ősszel gyűjtik. A d rog (Bardanae ra- dix) nagy mennyiségű inulint, nyálkát, keserűanyagokat, illó olajat tartalmaz. Hajápoló szerek megbecsült alapanyaga, főzetét teakeverékekben izzasztónak, epe- és vesekőoldónak használják.

    KÖZÖNSÉGES BOJTORJÁN [Arctium láppá]

    Vadon termő, kétéves

    Hegyvidéki legelők, alföldi homokbuc­kák változatos, szép formájú, 1—3 m-es örökzöld cserjéje. A középkori pestis­járványok idején ágait fertőtlenítés cél­jából Európa-szerte máglyákon égették. Érett termése 1—2% illó olajat, cukrot, gyantát tartalmaz. íze zamatos, kissé ke­sernyés, illata kellemes, a borovicska, a gin alapanyaga. Fűszerként vadas húsok­

    hoz, grillételekhez, páclevekhez hasz­nálják. Illó olaja reumás bedörzsölősze­rek, fürdősók komponense. A fiatal nö­vényt eredeti termőhelyéről ne ássuk ki, az átültetést nehezen tűri, konténe­res csemetéi faiskolákban egyébként is kaphatók. Kétlaki növény, bogyói a ter- mős példányokon kétévenként, ősszel érnek.

    KÖZÖNSÉGES BORÓKA [Juniperus communis]

    Vadon termő, cserje

    Júliustól nyár végéig réteken, legelőkön folyamatosan virágoznak a fehér, rózsa­szín és pirosas virágú cickafarkfűfajok, amelyek közül a fehér virágú közönsé­ges cickafarkfű a kamillához hasonlóan több ezer éve ismert és használt gyógy­növény. Drogként csak a fehér virágú növények levelét, virágát és hajtását gyűjtik (Millefolii herba). A virágban

    0,1—0,5% illó olaj található, fő ható­anyaga a kamazulén, melytől az illó olaj sötétkék színűvé válik. A drogban ke­serűanyagok és flavonoidok is találha­tók. Gyulladáscsökkentő, vérzéscsilla­pító és fertőtlenítő hatása révén külső­leg égési sebekre, bőrbajokra, belsőleg tea formájában fog- és szájgyulladásra, gyomorfekély gyógyítására használják.

    KÖZÖNSÉGES CICKAFARK [Achillea míllefolium]

    Vadon termő, évelő

    Hegyvidéki erdők szélén, legelőkön, bokros helyeken élő, sárga virágú gyógy­növényünk. Július—augusztus hónapok­ban virágzik, érett termései horgas sző­rökkel ragadnak a ruhába és az állatok szőrébe. A drog (Agrimoniae herba) vi­szonylag sok kovasavat, flavonokat, ke­serű- és cseranyagokat tartalmaz. Vizes kivonatai antibiotikus hatásúak. A népi

    gyógyászatban régóta ismert és hasz­nált növény. Főzetét külsőleg kelések, gyulladások borogatására, belsőleg epe-, gyomor- és májbajok ellen itták. Nap­jainkban máj-, gyomor- és epeműködést serkentő teakeverékek alkotórésze. Teája jó ízű üdítő ital, énekeseknek, szónokoknak toroköblögetésre aján­lott.

    KÖZÖNSÉGES PÁRLÓ FŰ [APRÓBOJTORJÁN] [Agrimoniaeupatoria]

    Vadon termő, évelő

    Konyhakertekben termesztett, de ned­ves réteken, kerítések mentén megta­lálható. Aromás, kellemesen csípős ízű, sokféle formában, nyersen reszelve, ece­tesen fogyasztjuk, por alakban vagy pép formában is forgalmazzák. A gyökér szi- nigrin gli közi dókat tartalmaz. Az ezek enzimes bomlásakor képződő allilmus- tárolaj (allil-izotiocianát) okozza a tor­

    ma csípős ízét, szúrós, könnyfakasztó szagát. Erős hatása miatt a népgyógyá­szatban reuma ellen, vérkeringést ser­kentő, bőr izgató borogatásokra használ­ták. Étvágygerjesztő, gyomor javító ha­tása illóolaj-tartalmával függ össze, ki­vonata hajszeszek alkotórésze. Tavasz- szal, rügyes dugványokkal lehet szapo­rítani.

    KÖZÖNSÉGES TORMA [Armoracia lapathifolia]

    Termesztett és vadon termő, évelő

    Nedves rétek, folyóparti ligetek 2—3 m magas árnyékkedvelő cserjéje. Zöldes­fehér virágai aprók, termése éretten ibolyásfekete, csonthéjas bogyó. Meg­szárított kérge hivatalos gyógyszer köny­vi drog, értékes gyógyszeripari nyers­anyag, epe- és máj betegségek, valamint elhízás elleni teakeverékek alkotórésze. Egyike a legjobb hashajtóknak. A drog

    (Frangulae cortex) 6—9% antraglikozi- dot, keserű- és cseranyagokat, cukrot, enzimeket tartalmaz. Gyűjtéskor az egész növényt kímélni kell! A 2 cm vas­tag ágakról kora tavasszal márciusban, áprilisban fejtik le a kérget, amely fris­sén hánytató hatású, ezért csak egyéves tárolás vagy hőkezelés után főzhető be­lőle tea.

    KUTYABENGE [Frangula alnus] Vadon termő, cserje

    Két méterre megnövő, zellerre emlé­keztető illatú, régi fűszer- és gyógynö­vény. Értéke miatt Nagy Károly frank császár kötelezővé tette termesztését a középkori kolostorkertekben. Vizelet­hajtó teakeverékeknek (Species diure- ticae) ma is alkotórésze. Intenzíven aro­más fűszer, ezért a likőr- és konzerv­iparban használják. A „Maggi” fűszer­

    keverék jellemző illatát a lestyántól kapja. A gyökér illóolaj-tartalma 0,5— 1% között változik. A nyirkos, mély fekvésű talajt szereti. A márciusi vetés­ből nevelt kis növényeket 60×40 cm-re ültessük szét. Gyökerét két év múlva októberben szedjük fel, mosás, darabo­lás, szárítás után jól záródó edényben tároljuk.

    LESTYÁN [Levisticum officinale]

    Termesztett, évelő

    Franciaország déli, karsztos tartományai­ból származik. Két faja ismert: a valódi vagy francia (kép) és a hibrid vagy angol levendula. Szárított virága (Lavandulae flos) 0,5—1% illó olajat, cserzőanyago­kat tartalmaz. Az olaj fő komponense a linalilacetát. A virágot és illó olaját ideg nyugtató hatása miatt fürdőkben, nyugtató készítményekben használják.

    A reneszánsz, barokk, rokokó korok leg­divatosabb illatszere volt. Melegigényes, szárazságtűrő, tipikus sziklakerti nö­vény. Liláskék virágzata június—július­ban karakterisztikus dísze kertjeinknek. A francia levendula magját november­ben vessük el szabadágyba, a kikelt pa­lántákat a következő év őszén ültessük végleges helyükre.

    LEVENDULA [FRANCIA LEVENDULA] [Lavandula angustifolia]

    Termesztett, évelő

    Eurázsia mérsékelt égövi erdeinek, ned­ves rétjeinek 0,5—1,5 m magas növénye. Gyökere és gyökértörzse (Valerianae rhizóma et radix) egyike a legrégibb gyógyszereknek, de a modern gyógyá­szatnak is fontos alapanyaga. A drog illó olajat, valepotriátokat, szerves savakat tartalmaz, ez utóbbiak közül a bomlé- kony izovaleriánsavtól nyeri kellemet­

    len szagát. Az idegrendszerre gyakorolt kedvező hatását nyugtató teakeverékek­ben, tinktúrákban, idegcsillapító gyógy­szerekben használják fel (Valeriána, Le- gatin). Az augusztusi vetésből nevelt pa­lántákat október elején 40×30 cm-re telepítjük, és a gyökereket a következő év őszén szedhetjük fel. A nyirkos, de laza talajt kedveli.

    MACSKAGYÖKÉR [Valeriána officinalis] Vadon termő és termesztett, évelő

    Fátyolszerű álernyovirágzatát a virágkö- tészek virágcsokrok lazítására használ­ják, telt virágú változatait dísznövény­ként termesztik. Homokdombokon, vas­úti töltések oldalában él, félgömb alakú hajtásrendszere június—júliusban tö­megesen látható. Gyökere vízzel össze­rázva tartós habot képez, ezért régen finom kelmék mosására használták. A

    gyökér 2 m hosszú, 5—10 cm vastag is lehet, 20% szaponint tartalmaz, amely kitűnő köptető, nyálkaoldó hatású. A kozmetikai iparban szappanok, bo­rotválkozószerek, fogkrémek habzóké­pességének javítására használják. Ősszel kell gyűjteni, a kiásott gyökeret meg­hámozva, korongokra szeletelve szárít­ják meg.

    MAGYAR SZAPPANGYÖKÉR [Gypsophyla paniculata] Vadon termő, évelő

    A virágénekek „bimbós majoránná”-ja a magyar konyha régi, híres fűszere, de elterjedt az egész világon. A morzsolt növény különleges, egyedi ízű fűszere a legtöbb húsételnek. így hurka- és szár­nyastöltelékekhez, birkához, grillcsirké­hez kitűnően használható. A növény vi­rágzáskor 0,5—1,3% illó olajat tartal­maz, amelyet főként a húsipar haszno­

    sít. Kiskertben, háztájiban termeszthe­tő. A fólia alatt nevelt 6—8 cm nagyságú palántákból 10—15 db-ot csokrosan, 40 x 20 cm-és tenyészterületre április végén ültessünk ki. Állandó helyére március végén vessük. Gyakori öntö­zést és gondos növényvédelmet kíván. Többször vágható, a megszárított nö­vényt morzsolás után portalanítsuk.

    MAJORÁNNA [Majorana hortensis] Termesztett, egyéves

    Elő-Ázsiából származik. Európa kertjei­ben több mint ötszáz éve megtalálható dísz- és gyógynövény. Sok színváltozata van. A fekete virágú növény a drog, amelyet emésztő- és légzőszervi beteg­ségek gyógyítására, valamint italok, élel­miszerek színezésére használnak. Virág­jában antocianin típusú színezőanyagok találhatók (altéin, malvidin). A kisker­

    tekben a mályvák több évesek, drognak egyéves, nemesített fajtáját termesztik. Kora tavaszi helybevetéssel szaporíthat­juk. A virágokat száraz időben a har­mat fel száradása után szedjük. A szir­mokat elvirágzáskor kell kicsípni a vi­rágból, majd azonnal megszárítani. Dísz­növényként nagyobb virágágyakba, vagy falak, kerítések takarására ültetjük.

    MÁLYVARÓZSA [Althaea rosea] Termesztett, egy- és kétéves

    Egyik legősi bb kultúrnövényünk, az óko­ri orvosok első érzéstelenítője, altatója (somniferum — álomhozó). Több hasznú növény: fő terméke a mag, amit elsősor­ban étkezésre használnak. A máktok fontos gyógyszeripari alapanyag, ugyan­akkor veszedelmes kábítószer, az ópium forrása is. Kábái János magyar gyógysze­rész 1931-es szabadalma óta gyógyszer­

    alapanyagként az érett, mag nélküli mák­tokot használják a mákalkaloidok elő­állítására. A máktok 0,4—1%-ban több mint 40-féle alkaloidot tartalmaz. Ezek a korszerű gyógyászat nélkülözhetetlen alapanyagai, pl. a morfin fájdalomcsilla­pító, a kodein köhögéscsillapító, a pa­paveri n görcsoldó hatású gyógyszerek fő hatóanyaga.

    MÁK [Papaver somniferum] Termesztett, egyéves

    Téglagyárak, töltések, megbolygatott agyagszakadékok („martok”) kora ta­vasszal tömegesen nyíló pionír növénye. Élénksárga fészekvirágzatai hosszú tő- kocsány végén ülnek, levelei 20—25 cm átmérőjűek, szíves-kerekded alakúak. A virágzat! drog (Farfarae flores) nyál­kát, színanyagokat, fitoszterineket és cseranyagokat, a ritkábban gyűjtött le­

    véldrog (Farfarae folium) 17% vas-zöl- dítő csersavat és keserűglikozidákat tar­talmaz. A virágokat márciusban és áp­rilisban gyűjtik. Régóta használják lég­zőszervi megbetegedések ellen, külföl­dön mellteák állandó alkotórésze. A be­lőle főzött teát rekedtség, asztmatikus köhögés csillapítására fogyasztják, de gyomor- és bélfekély ellen is hatásos.

    MARTILAPU [Tussílago farfara] Vadon termő, évelő

    Dél-EuTopában áttelelő egyéves, ha­zánkban egynyáriként termesztett új gyógynövény. Régebben használták lép-, máj- és epe betegségek gyógyítására, de csak egy évizede került a gyógyszeripari alapanyagot adó termesztett növények közé. Az 1—2 m magasra is megnövő növény merev tőlevélrózsái fehéren márványozottak, erősen tüskések. Nagy

    fészekvirágzatai is szúrósak. A termés 20—25% zsíros olajat, a termésfal flavo- noidokat tartalmaz. Napjainkban májbe­tegségek gyógyítására a belőlük készí­tett gyógyszereket használják fel. Már­ciusban 60 cm-es sortávolságra, 2—3 cm mélyre vessük helybe, majd 40 cm-re ritkítsuk. Ápoláskor tüskéire vigyáz­zunk!

    MÁRIATÖVIS [Sylibum marianum]

    Termesztett, egyéves

    Szárazabb rétek, legelők lakója. Kelle­mes illata egyedenként változhat, csak­nem száz alfaját írták le. Egyik kiemel­kedő szakértőjük Lyka Károly művészet­történész volt. A herbában p-cimol- tartalmú illó olaj, szerpiIlin keserűanyag és fiavonok találhatók. Görcsoldó, köp­tető, fertőtlenítő hatása miatt légcső­hurut, szélbántalmak esetén tea formá­

    jában használják. Aromás, kámforos íze miatt kellemes háztartási és italfűszer. Pikáns íze fűszerkeverékekben érvénye­sül leginkább, franciás vagy diétás éte­lek ízesítésére használják. 50 cm sor­távolságra, 0,5 cm mélyre vessük már­cius közepén, keléskor gondosan ön­tözzük, gyomláljuk. Májusi vágás után szeptemberben ismét virágzik.

    MEZEI KAKUKKFŰ [Thymus serpyllum]

    Vadon termő, évelő

    Nyirkos réteken, töltéseken, árokpar­tokon májusban gyűjtik e virágtalan, spórás növény örvösen elágazó meddő­hajtásait. Régen tisztítószerként ónedé­nyek súrolására használták („kannamo­sófű”). 10% kovasavtartalma miatt a nö­vény érdes, merev tapintású, a réti szé­nába kerülve annak minőségét rontja. Drogja, amely számos ország, így ha­

    zánk gyógyszer könyvében is szerepel (Equiseti herba) tartalmaz még szerves savakat, szaponint és keserűanyagokat. Régi népi gyógyászati szer vesebajok, reuma ellen. Főzete epe- és májbántal- mak elleni, vizelethajtó és vesetisztító teakeverékek alkotórésze. Gyűjtésekor vigyázzunk, nehogy más, értéktelen vagy mérgező zsurlófajjal összekeverjük!

    MEZEI ZSURLÓ [Equisetum arvense]

    Vadon termő, évelő

    Kisázsiából, a Földközi-tenger vidéké­ről származó faj, illóolaj-nyerés céljából csak az ötvenes évek közepétől kezdték termeszteni. Virágzata 0,04—0,2% kel­lemes, ámbraillatú illó olajat tartalmaz, amelynek fő hatóanyaga linalilacetát. El­sősorban az illatszer- és háztartásvegy­ipar használja fel i I latosí tás ra. Italok fű­szerezésére is alkalmas. Márciusban

    helybevetéssel szaporítjuk. Az első év­ben nagy, érdes tőleveleket hajt, a má­sodik év júliusában virágzik. Virágzata szinte ragad a mirigyszőrök által kivá­lasztott illó olajos váladéktól. Jó mézelő, szárazságtűrő, meleg- és fényigényes nö­vény. Intenzív illatú, hatalmas virágtö­mege szélesebb körű díszkerti felhasz­nálását indokolná.

    MUSKOTÁLYZSÁLYA [Salvia sclarea]

    Termesztett, kétéves

    Hazánk bükköseiben, erdei vágásokban gyakori, 1,5 m magas, szennyeslila virá­gú, bogyótermésű növény. Egyike a leg­mérgezőbb gyógynövényeknek! Levele, termése és gyökere alkaloidokat tartal­maz. A drog (Belladonnae folium, radix) legfontosabb hatóanyaga az atropin, amely a pupilla tartós tágulását idézi elő, s így nagy szerepe van a szemészeti gya­

    korlatban. A növény nedve a XVI. szá­zadban az olasz szépasszonyok kedvelt szépítőszere volt („bella donna”). A foszforsav észter tartalmú növényvédő szerek okozta mérgezések leghatéko­nyabb ellenszere. A drogból készített gyógyszerek ezenkívül izomgörcsoldók, külső elválasztású mirigyek működését szabályozók.

    NADRAGULYA [Atropa belladonna]

    Vadon termő, évelő

    Ártéri erdők alj növényeként tömege­sen előforduló 1 m magas gyomnövény. Egész felülete gyantasavszeríí „csalán­méreggel” teli fullánkszőrökkel borí­tott, testhez érve égető, viszkető érzést okoz. A népi gyógyászatban helyi izgató hatása miatt köszvény, reuma ellen használták. Levelét, hajtását és gyöke­rét gyűjtik. A levéldrog (Urticae folium)

    glikozidokat, cseranyagokat, szerves sa­vakat, klorofillt, vitaminokat tartalmaz. Gyógyító hatását aranyér elleni ülőfür­dőkben, hajápoló szerekben, samponok­ban, belsőleg pedig vizelethajtó, ízületi bántalmak elleni teakeverékekben hasz­nosítják. Nagy mennyiségű klorofillt ál­lítanak elő belőle a likőr-, édes- és üdí­tőital-ipar részére.

    NAGY CSALÁN [Urtica dioica] Vadon termő, évelő

    Az Észak-Európában honos, 1—2 m ma­gas növény nevét a monda szerint a gyó­gyító hatását hirdető angyaltól kapta (angelus — angyal). Levele, termése, de főleg a gyökere (Angelicae radix et rhi- zóma) illó olajat, aromás és keserűanya­gokat tartalmaz. Különleges illata, ke­sernyés íze révén likőrök, gyomorkese­rűk fontos ízanyaga. Fiatal leveleit Grön-

    landon, Izlandon főzelékként fogyaszt­ják. Emésztést segítő, étvágyjavító, szél- hajtó teák része. Illó olaját a likőr-, illat­szer- és cukoripar használja. A mély fek­vésű, nyirkos helyeket kedveli, magját novemberben vessük el. Érdekes for­májú, nagy térigényű növény, 70×50 cm-re palántázzuk. Szedésekor kesz­tyűt viseljünk.

    ORVOSI ANGYALGYÖKÉR, ANGELIKA [Angelica archangelica]

    Termesztett, kétéves

    Ausztráliából származó, néhány évtizede termesztett gyógyszeripari növény. 1,5 m magas hajtásai hármas bogas elágazá­sinak, virágai sötét lilák, termése éretten narancssárga bogyó. Herbája 0,8—1,5%- ban szteroid vegyületeket tartalmaz (szolaszodin, szolamargin), amelyekből szív-, ideg- és reumatikus betegségek, valamint hormonzavarok gyógyítására

    szolgáló gyógyszereket készítenek. Az állatgyógyászatban is felhasználják. Ha­zájában évelő, nálunk egyévesként ter­meszthető, melegigényes, hosszú te­nyészidejű növény. A februári magve­tésből, fólia alatt nevelt 15 cm-es lilás szárú palántákat április végén 70×40 cm-re ültessük ki. Júniustól a fagyokig virágzik.

    ORVOSI CSUCSOR [Solanum laciniatum] Termesztett, egyéves

    Árterek, patakmenti zsombékosok egy­re ritkuló növénye. Görög nevét csilla­píthatatlan éhségérzetet kiváltó hatásá­ról kapta (acorus — telhetetlen). Talaj­ban kúszó rizómái kesernyésen fűszeres ízűek, évszázadok óta étvágyjavítóként, gyomorerősítőként használatosak, tink- túrák, cukrozott darabkák formájában. Jellegzetes illata, enyhén kesernyés, csí­

    pős, fanyar íze miatt világszerte az édes­kesernyés italok zamatkombinációihoz használják. A drog (Calami rhizóma) 3— 5% illó olaját, keményítőt, nyálkát, ke­serű glikozidákat tartalmaz, gyakran há­mozott formában kerül a kereskedelem­be. Emésztési zavarok, vérszegénység esetén használják, az állattápszereknek is lényeges komponense.

    ORVOSI KÁLMOS [Acorus calamus]

    Vadon termő, évelő

    Legelőkön, parlagokon található, min­den részében igen keserű, fehéren moly- hos, ajakos virágú gyógynövény. Jú­nius—júliusban virágzik, az egész nö­vény illata kellemes, megszárítva szag­talan. A teljes virágzás kezdetén gyűj­tött herba 0,3—1% marrubiin keserű­anyagot, 7% cseranyagot, illó olajat, gyantát, viaszt, nyálkát tartalmaz. Egyip­

    tomiak óta használatos népi gyógyászati szer légzőszervi megbetegedések ese­tén. Teáját étvágytalanság, epe- és máj­panaszok esetén isszák. Mézzel ízesítve krónikus légcsőhurut esetén szedik. Ke­serű likőrök ízesítésére, gyógycukorkák gyártására is használják. Gyűjtésekor ne keverjük össze a fehér pemetefű (M. peregrinum) szürkén molyhos részeivel.

    ORVOSI PEMETEFŰ [Marrubium vulgare] Vadon termő, évelő

    Az ókortól kezdve sokféle betegség el­len használják. Teája görcsoldó, gyulla­dáscsökkentő, fertőtlenítő hatású. Kék színű illó olaja gyulladásgátló készítmé­nyekbe, bőrápoló kozmetikumok alko­tórésze. A drog (Flores chamomillae) illóolaj-tartalma 0,2—1% között válto­zik, kémiai összetétele fajtánként eltérő. Gyulladáscsökkentő hatóanyagok a ka-

    mazulén és a bisabolol-oxid A, B, görcs­oldó a cisz-dicikloéter. Hazánkban va­don szikes területeken, főleg a Horto­bágy környékén fordul elő, ahol kézi kamillafésűkke! gyűjtik. Néhány éve nagy hozamú fajtákkal megkezdődött üzemi termesztése is. Házikertben a ma­got augusztusban vessük, az áttelelő növény önmagát évekig fenntartja.

    ORVOSI SZÉKFŰ (KAMILLA) [Matrícaria chamomilla]

    Vadon termő és termesztett, egyéves

    Nyirkos, patak menti réteken honos, 100—160 cm magas, vadon termő gyógy­növény, de sokfelé termesztik is. Július­tól szeptemberig folyamatosan virágzik, virágai fehér-rózsaszínűek. A növény szárított gyökere és levele a drog (Al- thaeae radix et folium), ami nagy meny- nyiségű nyalkát, pektint tartalmaz. A gyökeret hámozva és kockára vágva

    hozzák forgalomba. Ma is használatos légcsőhurut, köhögés elleni teakeveré­kekben. Kivonatából köptetőt, köhögés elleni szirupot és gyógycukorkát is ké­szítenek. A júliusi szabadágyi magvetés­ből nevelt palántákat ősszel ültessük 60×40 cm-re. A gyökértörzs rügyes da­rabjainak őszi telepítésével gyorsabban kapunk kifejlett növényeket.

    ORVOSI ZILIZ [A Ithaea officinái is]

    Vadon termő és termesztett, évelő

    A mediterrán származású évelő félcser­je kedveli a déli fekvésű helyeket. Szá­rított levele (Salviae folium) hivatalos gyógyszerkönyvi drog. Keserű- és cser­anyagot, 1—2,5% illó olajat tartalmaz, amelynek fő komponense a tujon. For- rázatát fertőtlenítő és összehúzó hatása miatt gyulladásos testrészek külső öb­lögetésére használják. Érdekes illatú,

    aromás ízű levele zsíros húsételek, kö­retek ízesítésére alkalmas. Tőosztással vagy magvetéssel szaporíthatjuk. Az áp­rilisi szabadágyi magvetésből nevelt pa­lántákat ősszel ültessük végleges he­lyükre. Júniusban virágzik. Ezüstös és illatos levelei elvirágzás után és télen is díszítő elemei a sziklakertnek. A hó által letört ágakat vágjuk vissza, újra sarjad.

    ORVOSI ZSÁLYA [Salvia officinalis]

    Termesztett, évelő

    Erősen mérgező hagymagumós növény. Ősszel virágzik, lila virágai nedves hegyi réteken néhol nagy tömegben láthatók. Lándzsás levelei, s közöttük toktermése csak a következő tavaszon jelennek meg, magja júliusban érik. Hagymagumója és magja erősen mérgező colchicin alkaloi­dot tartalmaz, amely különösen gyerme­kekre veszélyes. ízületi bántalmak ellen

    használták, de veszélyessége miatt gyó­gyászati jelentősége csökkent. A colchi­cin nek azonban sejtosztódást gátló, nö­vekedést szabályozó hatása révén fontos szerepe van a növénynemesítésben, mi­vel megállítja a sejt mag osztódást. Kol- chicinézéssel több új fajtát állítottak elő, pl. a Budakalászi 2 poliploid kamilla­fajtát.

    ŐSZI KIKERICS [Colchicum autumnale]

    Vadon termő, évelő

    Mindenütt közönséges gyomnövény, áp­rilistól októberig virágzik. Néhol töme­gesen terem, ott kaszálni lehet. Nevét szív alakú, tarisznyához hasonló, sok- magvú becőkéjéről kapta. A drog (Bur- sae pastoris herba) káliumsót, kolint, acetilkolint, cseranyagot, flavonglikozi- dot tartalmaz. Teáját a népi gyógyászat­ban gyomor- és bélvérzés esetén itták.

    Mélius Juhász Péter írja: „Asszonyem­ber vérét megáilotja, minden belső be­tegséget gyógyít”. Az első világháború után az anyarozs helyettesítésére is hasz­nálták, mivel a méhre összehúzó hatása van. Kivonata a IX. Szovjet Gyógyszer­könyvben hivatalos készítmény. Vérzés­csillapító teakeverékek egyik alkotó­része.

    PÁSZTORTÁSKA [Capsella bursa-pastoris]

    Vadon termő, egyéves

    Általánosan használt zöldség- és fűszer­növényünk több külföldi gyógyszer­könyvben hivatalos gyógynövény. Gyö­kere apioltartalmú illó olajat, nyál kát, cukrot tartalmaz. Levelével együtt vi­zelethajtó, hólyaghurut elleni teákban használják, jellegzetes illata, fanyar íze miatt likőrök ízkiegészítője. Zsírosolaj- és illóolaj-tartalmú magját az élelmi­

    szer- és a likőripar hasznosítja. Levelé­vel ételeket ízesítenek, fodros levelű változatával szendvicseket, hidegtálakat díszítenek. A téli, vitaminszegény idő­ben nagy jelentőségű a fogyasztása. Ősz­szel a gyökerek egy részét ne szedjük ki a földből, a meghagyott lomb fagyos időben is szedhető, hóesés előtt fóliával takarjuk be.

    PETREZSELYEM [Petroselinum hortense]

    Termesztett, kétéves

    Régebben a kék búzavirággal és a szarka­lábbal együtt a búzatáblák közönséges gyomnövénye volt. A kinyílt virágok

    szirmát gyűjtik, és gyorsan, összetapa­dás nélkül szárítják meg. Száradás köz­ben lángvörös színe piszkoslilásra válto­zik. A drog (Papaveris rboeados flos) sok nyálkát, glikozidot, színanyagokat tartalmaz. Gyógyászatilag nem jelentős.

    Forrázatát szem borogatásra, toroköblö­getésre használták, teáját köptetőként köhögéscsillapításra s enyhe idegnyug­tatóként isszák. Antociántartal mánál fogva gyógyteák színezésére, szörpök, cukorkák festésére használják. Telt vi­rágú díszkerti változata sűrűn vetve szép színfoltot ad az egynyári virágok között.

    PIPACS [Papaver rhoeas] Vadon termő, egyéves

    Kislányok kedvelt mezei játékszere, sár­ga virágtömegével egész réteket bebo­rít. Gyökere, tej nedve a népi gyógyá­szatban a görögök óta szeplők, májfol­tok, szem betegségek gyógyszere. „Az vénasszonyok, ha orcájokat a vizével mossák, az aggszínt, sömörgést elvészi” — írja Mélius Juhász Péter a Herbáriu­mában. A drog (Taraxaci radix, rhizoma.

    folium) inulint, nyál kát, keserű- és cser” anyagot, szaponint, vitaminokat tartal­maz. Levelét és gyökerét együtt vagy külön gyűjtik. A megpörkölt gyökér egyúttal kávépótlónak is jó. Napjaink­ban étvágygerjesztő, emésztést javító teakeverékekben, keserű tinktúrákban használják, de vizelethajtóként, máj-, va­lamint epebetegségek ellen is hatásos.

    PONGYOLA PITYPANG [GYERMEKLÁNCFŰ] [Taraxacum officinale]

    Vadon termő, évelő

    A Marco Polo által is említett ősi kínai gyógynövény, a „nagy sárga gyökér”, a legkedveltebb hashajtó gyógyszerek egyike. Magas termetű, igen nagy leve­leket fejlesztő közép-ázsiai növény. Gyö­kere tannoid- és antrakinon-glikozido- kat, cukrot, gyantát, enzimeket tartal­maz. Készítenek belőle szirupot, tink- túrát, extraktumot vagy gyógybort. A

    kelet-ázsiai Rheum undulatum faj vas­tag, friss levélnyelét zöldségként fo­gyasztják. Jóízű kompót, főzelék, továb­bá gyümölcsíz, bor és szörp készíthető belőle. Ősszel tőosztással szaporítható. Magját áprilisban szabadföldbe vessük, a sűrűn kelt palántákat tűzdeljük szét, és a következő év márciusában ültessük végleges helyükre.

    REBARBARA [Rheum palmatum]

    Termesztett, évelő

    Régóta ismert, de értékes illő olajáért csak néhány évtizede termesztett nö­vény. A Föld közi-tenger mellékén ho­nos, telt virágú változatát termesztik. Virágaiban (Chamom illáé romanae flos) 0,2—0,3% barnássárga, erős illatú illó olaj, keserűanyag (kolin, api in) található. Régebben a népi gyógyászatban izzasztó­ként, fájdalomcsillapításra használták,

    napjainkban illó olaja illatszerek, bőr­és hajápoló készítmények alkotórésze. Májustól augusztusig virágzik, ezért vi­rágágyakban tartós, fehér színfoltok ki­alakítására is alkalmas. Márciusban tő­osztással szaporítható. A palántákat 40×20 cm-re telepítsük. 4—5 éven­ként ültessük át más területre, hogy ne csenevészedjen el a növényállomány.

    RÓMAI KAMILLA [Anthemis nobilis] Termesztett, évelő

    századi felvidéki vándorkuruzslók által

    Dél-európai országok sziklás tengerpart-
    jain élő, 1—2 m magas bokor. A magyar
    népdalok gyakran megénekelt növénye,
    a szerelmesek hűségének, bánatának
    szimbóluma. Levele 1—2%-ban csípős,
    kámforra emlékeztető szagú illó olajat

    tartalmaz, amelyet fertőtlenítő, bőriz-
    gató hatása miatt fürdővizek, kölnivizek
    illatosítására használnak. A XVII—XVIII.

    ft*. «

    árusított csodaszer, a „Magyar Királyné Vize” (Aqua Regina Hungáriáé) tulaj­donképpen alkoholos rozmaringkivonat volt. Vadas, zsíros húsételekhez fűszer­

    nek is kiváló. Hazánkban könnyen ki­fagy, ezért zárt helyen teleltessük át, vagy a szabadban élő növényt takarjuk. Dugványozással szaporíthatjuk.

    ROZMARING [Rosmarinus officinalis] Termesztett, örökzöld

    Egyik legújabban termesztett gyógynö­vényünk. Minden része alkaloidokat tar­talmaz, szám szerint mintegy 65-félét. Kanadai kutatók megállapították, hogy alkaloidjainak tumorgátló és fehérvér- sejtszámot csökkentő hatása van. Ezt kö­vetően magyar szakemberek kidolgoz­ták termesztés-technológiáját és gyógy­szeripari feldolgozását. A belőle készí­

    tett Vinblasztint és Vinkrisztint a daga­natos betegségek és a leukémia gyógyí­tásában eredményesen használják. Hazájában, Hátsó-lndiában évelő, Dél- Európában rózsaszín virágaiért cserepes dísznövényként is kedvelik, nálunk egy­évesként termeszthető. Magját február elején vessük cserépbe. A palántákat a májusi fagyok után ültethetjük ki.

    RÓZSA METÉNG [Catharanthus roseus] Termesztett, egyéves

    Termései zsíros olajban gazdagok, innen ered az „olajözön” elnevezés. Az olaj étkezési és gyógyászati célokra, pl. ér­elmeszesedés esetén használható. Falusi kertekben gyakori növény, megszárított szirmai kiválóan alkalmasak a valódi sáf­rány — a Crocus sativus bibéje — he­lyettesítésére, így kapta a „pórsáfrány” nevet. A szirmokban kétféle festék­

    anyag, a szaflóvörös és a szaflósárga ta­lálható. E festékanyagok révén ma élel­miszerek, italok színezésére használják. Áprilisban 40 cm-es sortávolságra ves­sük. Júliustól folyamatosan virágzik. A szirmokat akkor csípjük ki a fészek­ből, amikor színük élénkvörös, majd ár­nyékban szárítsuk meg. Igénytelen, díszkertekben gyakori fűszernövény.

    SÁFRÁN YOS SZEKL1CE [Carthamus tinctorius]

    Termesztett, egyéves

    A gyertyános tölgyesek, bükkösök alj­növényeként néhol nagy, fehér foltok­ban virágzó, örvös levelű növény kuma­ri nt, fitoncidokat, keserű- és cseranya­gokat tartalmaz. A régebben divatos ta­vaszi, vértisztító teakúrák egyik fontos gyógynövénye volt. Teáját vese-, máj- és epebántalmak ellen izzasztóként isz- szák. Drogja (Galii odoratae herba) kel­

    lemes illatú, dohány, sajtok illatosítá- sára is használják. Vaníliához hasonló, enyhén kesernyés zamata miatt üdítők­höz, csemegeborok, bólék, gyomorke­serűk fűszerezésére alkalmazzák. Külö­nösen a németek kedvelik a „Wald- meister”-ből készült, májusi bornak ne­vezett italt. Kertünk északi fekvésű, ár­nyas részeit tőosztással telepíthetjük be.

    SZAGOS MÜGE [Galium odoratum] Vadon termő, évelő

    Másfél méter magas, sárga színű füzér­virágzata homokos legelőkön, töltése­ken messziről szembetűnik („mezei gyertya”). A virágok szárított pártájá­ból főzött teát légzőszervi megbetege­dések ellen itták. A drog (Verbasci flos) cukrot, nyálkát, köptető és festőanya­gokat, szaponinokat tartalmaz. Teája nyálkaoldó hatású, orvosi zilizzel, ánizs-

    zsal, édesgyökérrel együtt a köptetők fontos komponense. Virágai a hajnali órákban nyílnak, és délben már hervad­ni kezdenek, ezért délelőtt kell gyűjte­ni, majd a szirmokat a tűző napon gyor­san megszárítani. Szép termete miatt a díszkertbe is ültethetjük. Bársonyos levele, hetekig virágzó hajtása a zöld gyepben mutatós szoliter.

    SZÖSZÖS ÖKÖRFARKKÓRÓ [Verbascum phiomoides]

    Vadon termő, kétéves

    Hegyvidékek füves, bokros helyein élő illatos növény. Erdélyben festőnövény volt, a gyapjút festették vele pirosra, rozsdabarnára. Herbája illó olajat, kese­rűanyagot, csersavat tartalmaz. Az olaj nagy timoltartalma miatt antiszepti- kus hatású. Napjaink újra felfedezett finom fűszernövénye. íze, zamata a ma­joránna és a kakukkfű keveréke, az olasz

    és a görög konyha kedvenc fűszere. Kel­lemes ízt ad a babnak, a paradicsomos ételeknek, a főzelékeknek, mártások­nak és a töltelékeknek. Teáját az 1600-as években jó étvágygerjesztőnek tartot­ták: „Aki ételt utál, hitván gyomra va­gyon, meggyógyítja”. Egy kisebb tő óva­tos átültetésével vagy gyűjtött magvak­ból nevelt palántáról szaporítható.

    SZUROKFÍ [Origanum vulgare] Vadon termő, évelő

    Szántóföldjeink egyik szinte ki irt hatat­lan gyomnövénye. Földben kúszó méte­res tarackjai képezik a drogot (G ram in is rhizoma), amelyet egészben vagy felvág­va használnak. Szénhidráttartalma nagy, 50% körül van, ezenkívül szaponint, gli- kozidokat, savakat tartalmaz. A népi gyó­gyászatban reuma elleni és vizelethajtó teakeverékekben, vértisztító teákban

    használták. Legcélszerűbb ásás vagy szántás alkalmával gyűjteni, ősszel vagy tavasszal. Az idegen anyagok kiváloga­tása után napon szárítsuk, a földet és hártyás pikkelyleveleit gyakori ütöge- téssel, dörzsöléssel távolítsuk el. Ne té­vesszük össze a jóval vastagabb rizómá- jú csillagpázsittal, amelyet drogként igen ritkán gyűjtenek.

    TARACKBÚZA [Agropyron repens]

    Vadon termő, évelő

    Napjainknak ez a keresett fűszernövé­nye Ázsiában honos és a XVI. századtól ismert Európában. Különösen Erdélyben kedvelték a fejedelmek udvarában. Meg­szárított levelét levesek, mártások, sa­

    vanyúságok, ecetek, általában savanyú ételek ízesítésére használják. Különleges zamatán kívül étrendi hatása is kiváló, étvágyjavító, segíti a gyomornedv-elvá-

    lasztást. Zöld levele 0,5—2% illó olajat tartalmaz, amelynek karakterét az eszt- ragol adja meg. Illó olaját szintén fűsze­rezésre, valamint illatszerként is hasz­nálják. Terjedő tövű növény. Magról nem, csak tőosztással vagy meggyökere­sedett hajtásaival, tősarjakkal szaporít­hatjuk. Tápanyagdús, nedves helyeken fejlődik legjobban.

    TÁRKONY [Artemisia dracunculus] Termesztett, évelő

    Egyik legszebb, kora tavasszal nyíló gyógynövényünk. Nevét a görög mito­lógia férfi-szépségideáljáról, Adoniszról kapta. Közép-, Dél- és Kelet-Európábán honos, száraz, köves lejtőkön, homokos legelőkön fordul elő. Április—májusban virágzik. 30—40 cm magas hajtása szív- glikozidokat tartalmaz. A növény mér­gező, ipari feldolgozás céljából, szív­

    működést serkentő gyógyszerek alap­anyagaként exportra gyűjtik. Több or­szágban és hazánk egyes körzeteiben már védett növény, termesztése meg­kezdődött. Aszmagtermése éretten könnyen széthullik, ezért teljes érés előtt gyűjtsük be. Magját júniusban ves­sük el. Lassan fejlődő növény, a vetés utáni 3—4. évben virágzik először.

    TAVASZI HÉRICS [Adonis vernalis] Vadon termő, évelő

    Erdők, száraz, bokros rétek kedves ta­vaszi virága. Gyógyászatilag egyenérté­kű vele a szártalan kankalin (P. vulgáris), amelynek világossárga virágai rövid ko- csányon egyesével ülnek. A két faj gyö­keres rizómája adja a drogot (Primuláé radix), amely kesernyés, karcoló ízű, 5—10% szaponlnt, cseranyagot tartal­maz. Régen sokféle betegség ellen hasz­

    nálták, ma nyálkaoldó hatása miatt a felső légutak betegségeinek gyógyításá­ra, köhögéscsillapításra, kanalas vagy gyári készítményekben alkalmazzák (Co- derlt, Expectin). A XVI. század óta ked­velt dísznövény is. A tavaszi kankalint a szárazabb, a szártalan kankalint a nyir­kosabb oldalra ültessük. Mindkettőt őszi-tavaszi tőosztással szaporíthatjuk.

    TAVASZI KANKALIN [Primula verls] Vadon termő, évelő

    A parlagokon, legelőkön élő, 50—70 cm magas, fásodó szárú bokrocska legelői gyom. Hegyes, 1—3 cm hosszú tövisei a legelő állatokon súlyos szájgyulladást okozhatnak, csak a szamár képes lele­gelni. Júniustól szeptemberig virágzik, virágai rózsaszínűek. Csavarodott alakú gyökere 30—50 cm hosszú, rendkívül szívós állományú, s érdekes, nincs benne

    bélrész. Egyik népies neve: „ekenyűg”. Gyökerét késő ősszel vagy tavasszal gyűjtik. A drog (Ononidis rádix) vizelet­hajtó régi népi gyógyszer. Glikozidokat, cseranyagot, cukrot, illó és zsíros ola­jokat tartalmaz. Bőrbajok, vese-, ízü­leti és reumás bántalmak ellen használ­ják, különféle vizelethajtó teakeverékek (Species diureticae) alkotórésze.

    TÖVISES IGL.ICE [Ononis spinosa] Vadon termő, évelő

    Virágai a fecskék tavaszi érkezésekor kezdenek nyílni, és az őszi költözéskor száradnak el. Akácosokban, árokparto­kon élő, árnyéktűrő, olykor tömegesen előforduló mérgező növény. Minden ré­szében alkaloidtartalmú sárga nedvet ta­lálunk. Tejnedvét a népi gyógyászatban tyúkszem, szemölcs irtására, máj-és epe­betegségek gyógyítására használták.

    Gyökerét és hajtását, amelyek kelido- nint és egyéb társalkaloidokat, savakat, illó olajat tartalmaznak, külön-külön és együtt is gyűjtik. Máj- és epegörcsök elleni gyógyszereket készítenek belőle. Nem háziszer, kizárólag gyógyszer!pari alapanyag. Szárításkor a növény tüsz- szögésre ingerlő pora ellen szájunk elé kötött nedves kendővel védekezzünk.

    VÉREHULLÓ FECSKEFŰ [Chelidonium május]

    Vadon termő, évelő

    Sövények mentén, akácosokban olykor tömegesen fehérük a turbolya virága. A magyar konyha egyik régi, elfelejtett fűszernövénye. Levesek, baromfi- és bá­ránysültek ízesítésére, tavaszi saláták készítésére használták. Gyógynövény­ként is ismerték, összetörve zúzódások- ra, véraláfutásokra tették borogatás­ként, vagy szülő asszonyoknak főztek

    belőle levest. Herbája ánizsra emlékez­tető illó olajat, keserűanyagot, glikozi- dokat tartalmaz (édes petrezselyem). Az angol és francia konyha finom fűszer­keverékében (fines herbs) tárkonnyal, rozmaringgal, zellerrel, bazsalikommal együtt használják. Júliusban érő ikerka- szatterméseit gyűjtsük be, és ősszel ves­sük el.

    ZAMATOS TURBOLYA [Anthriscus cerefolium] Vadon termő, egyéves

    Néhány gyógy-és fűszernövény díszítőértéke, környezeti igénye és alkalmazási lehetőségei

    OldaP szám

    Név

    Magasság cm

    Díszítőérték

    Fény-

    igé

    Víz-

    ny

    Alkalmazási lehetőségek

     
       

    levele

    virága

    termése

    habitusa

    illata

    fénykedvelő

    félárnyéki

    árnyéki

    szárazságtűrő

    közepes vízigényű

    víz igé nyes

    fűszeressarokba

    egynyári virágágyba

    évelöágyba

    sziklakertbe

    v c

    > c *a>

    > :O

    C >•

    <u a

    szol iterként

    sövénynek, kerítésnek

    rézsűk beültetésére

    árnyéki gyeppótló

    vízpartra

    2 a N

    3 .Q •a 3

    c

    □ -X

    3 .0

    o’

    A

    35 <3

    3

    3

    35

    ’>

    O

    35 ~3

    >

    1

    Bazsalikom

    40-60

      

       

     

      

    a

          

    •i

    4

    Borsfű

    20-40

       

       

    o

     

    0

      

            

    5

    Borsosmenta

    40-80

       

       

    Q

     

     

          

       

    6

    Citromfű

    40-60

      

       

    O

       

    o

       

      

    9

     

    8

    Cseregalagonya

    200-500

     

    G>

      

           

    o

         

    9

    Dal mát rovarporvirág

    30-60

         

      

    0

        

    0

      

        

    15

    Fekete bodza

    300-500

     

    O

     

    0

    G

          

         

    19

    Gyapjasgyűszűvirág

    50-150

     

     

    ©

     

    9

      

    O

       

    9

    9

     

          

    0

    20

    Gyepű rózsa

    150-300

     

     

      

    0

           

    0

         

    9

    21

    Gyöngyvirág

    15-30

     

    9

       

     

    Ö

       

    9

    9

       

       

    9

    26

    Illatos ibolya

    10-20

     

      

     

      

    Q

       

    9

    0

       

      

    9

    27

    Izsóp

    50-80

     

      

      

    0

        

    9

    0

    ©

      

      

    29

    Kapotnyak

    5-10

          

     

       

    Ö

       

        

    30

    Kerti kakukkfű

    20-40

     

      

      

      

     

    Ö

      

      

      

    31

    Kerti ruta

    50-100

    ©

     

      

    O

        

    o

      

    ©

         

    35

    Kis télizöld

    10-15

        

     

       

    0

       

      

     

    40

    Kökény

    200-300

     

      

    ©

           

         

    41

    Körömvirág

    25-50

     

       

       

    ©

     

      

    G

    0

         

    43

    Közönséges boróka

    100-300

    ©

     

     

      

    o

         

    0

     

    0

         

    ©

    48

    Lestyán

    100-200

     

     

        

    ©

     

     

       

    o

      

    49

    Levendula

    50-70

     

    ©

      

    ©

        

    G

     

    ©

      

     

    51

    Magyar szappangyökér

    40-90

     

     

    ©

        

        

     

     

        

    ©

    52

    Majoránna

    30-40

       

       

    a

     

    ©

             

     

    53

    Mályvarózsa

    150-180

     

     

     

       

    o

      

      

          

    54

    Mák

    100-150

     

    ©

      

       

     

    ©

       

          

    59

    Muskotályzsálya

    100-150

     

      

        

     

        

    62

    Orvosi angyalgyökér

    100-200

     

     

        

    o

      

      

       

    0

      

    0

    64

    Orvosi kálmos

    50-100

        

       

    &

           

    ©

     

       

    67

    Orvosi ziliz

    80-120

     

     

     

        

    o

      

      

       

       

    68

    Orvosi zsálya

    50-70

    ©

      

      

      

     

         

     

    69

    Őszi kikerics

    20-30

     

    ©

       

       

    0

      

          

       

    75

    Római kamilla

    20-40

     

      

       

    o

       

    0

       

    ©

         

    76

    Rozmaring

    30-120

      

    ©

       

    0

          

         

     

    78

    Sáfrányos szeklice

    80-150

     

       

       

    ©

     

              

     

    80

    Szöszös ökörfarkkóró

    60-200

     

     

    0

     

      

    0

        

    0

     

          

    81

    Szurokfű

    40-60

     

      

      

    0

     

     

          

    84

    Tavaszi hérics

    20-40

     

       

      

    o

        

    e

             

    85

    Tavaszi kankalin

    10-30

     

       

      

    o

       

    ©

    ©

           

    ©

    MÉRGEZŐ HATÁSÚ ÉS BÖRÁRTALMAKAT OKOZÓ GYÓGYNÖVÉNYEK
    Mérgező növények beléndek csattanó maszlag fagyöngy gyapjas gyűszűvirág gyöngyvirág kapotnyak nadragulya őszi kikerics tavaszi hérics vérebül ló fecskefű
    Szúrós (tüskés, tövises) növények bencdekfű egybibés galagonya fehér akác kökény közönséges boróka máriatövis sáfrányos szeklice szeder tövises iglice
  • Orvosi kézikönyv a családban 975-1510

    975

    FEJEZET


    Haj- és szőrnövési rendellenességek

    A haj és a szőrzet a bőr irharétegében, közvetlenül a hám (epidermis) alatt ered. Szőrnövési rendellenesség­ként a fokozott szőmövekedést, a kopaszságot, és a be­nőtt szakállszőröket foglaljuk össze.


    Fokozott szőrnövés

    A rendszerint kevésbé szőrös területeken férfiaknál és nőknél egyaránt előfordulhat fokozott szőmöveke- dés (hirzutizmus). Gyakran családi vonás, különösen mediterrán eredetű családokban. Nők és gyermekek esetében a fokozott szőmövekedés esetleg az agyalapi mirigy vagy a mellékvesék olyan rendellenességéből ered, ami a férfias (virilizáló) hatású szteroid hormo­nok túltermelését okozza. Túlzott szőmövekedés gya­kori a menstruáció elmaradása után, és azoknál, akik anabolikus szteroidokat vagy kortikoszteroidokat szed­nek. Ez az állapot más gyógyszerek (pl. vérnyomás­csökkentő minoxidil) szedése mellett is kialakulhat. A porfiria cutanea tardábanA szenvedők is fokozottan szőrösek.


    Kezelés

    Az orvos először a fokozott szőmövés okát állapítja meg. Gyakran szükségtelenek a laboratóriumi vizsgá­latok, de ha hormonális betegségre gyanakodnak, vér­vizsgálatokat rendelhetnek el.

    Ideiglenes megoldásként a szőrzet leborotválható. Más egyszerű átmeneti megoldás a szőr kitépése, gyantázása, és szőrtelenítő szerek alkalmazása. Amennyiben a szőrzet finom szálú, a szőkítés leplez­heti az állapotot.

    A végleges szőrtelenítéshez a szőrtüszőket kell el­pusztítani. Az egyetlen tartós és biztos kezelésmód az elektrolízis (elektromos módszenei történő epilálás).


    Kopaszság

    A kopaszság (alopécia) férfiaknál sokkal gyakoribb, mint nőknél. Genetikai tényezők, öregedés, a bőr helyi betegségei, és az egész testet érintő szisztémás beteg­ségek okozhatják. Bizonyos gyógyszerek, melyeket daganatok kezelésére használnak, néha szintén hajhul­láshoz vezetnek.

    A férfi típusú kopaszság a férfiak hajhullásának leggyakoribb formája. Nők és gyermekek esetében rit­

    ka, mivel férfihormonok (androgének) jelenlététől függ, és ezek szintje csak a serdülőkor után magas. Családon belül gyakori a halmozódás. A hajhullás ol­dalt kezdődik, homloktájon, vagy a fejtető hátsó ré­szén. Bármely életkorban kezdődhet, akár már a tízes évek közepén. Egyeseken kisfokú a hajhullás, és ko­pasz folt keletkezik hátul, vagy csak visszahúzódik a hajhatár, mások, főként ha fiatalon kezdődött a haj hul­lása, teljesen kopasszá válhatnak.

    A női típusú kopaszság ritkább, mint a férfi típusú. Ez rendszerint csak megritkítja a hajat homloktájon, oldalt, vagy a hajhatáron. Ritkán fokozódik teljes ko­paszsággá.

    Toxikus kopaszság (toxikus alopécia) magas lázzal járó súlyos betegségeket követhet. Néhány gyógyszer – különösen tallium, A-vitamin és retinoidok – nagy adagban alkalmazva kopaszságot okozhat. Számos da­ganat elleni gyógyszer kopaszságot okoz. A pajzsmi­rigy vagy agyalapi mirigy csökkent működésének kö­vetkezményeként, sőt terhesség hatására is hajhullás keletkezhet. A hajhullás három vagy négy hónapig tart a betegség vagy egyéb állapot után, rendszerint átme­neti, és a haj újra kinő.

    Az alopécia areata (foltos hajhullás) olyan álla­pot, melyben a haj (szőrzet) körülírt területeken hirte­len hullik ki, rendszerint a fejbőrön vagy szakálltájon. Ritkán az egész testszőrzet kihullik, ezt az állapotot alopécia universalisnak hívják. A haj rendszerint né­hány hónapon belül kinő, kivéve azokat, akiknél a be­tegség igen kiterjedt. Náluk valószínűtlen az újranö- vés.

    A hajtépés (trichotillomania) leggyakoribb gyer­mekeknél, de a szokás egész életen át fennmaradhat. Sokáig nem ismerik fel a szokást, az orvosok és a szü­lők arra gondolnak, hogy valamilyen betegség, pl. alopécia areata okozza a hajhullást. A bőrbiopszia (bőr­minta vétele és szövettani vizsgálata) elvégzése néha segíti az orvost a diagnózis felállításában.

    A heges alopécia hajhullás a heges területeken. A bőr égés, súlyos sérülés vagy röntgenbesugárzás miatt hegesedhet. Kevésbé kézenfekvő oka lehet a hegese- désnek a lupusz eritematódész, lichen ruber planus,

    ▲ lásd a 688. oldalt

    976

    Bőrbetegségek

    makacs bakteriális vagy gombás fertőzés, szarkoidózis és tuberkulózis. A bőrrák is hegessé teheti a bőrt.


    Kórisme és kezelés

    A kopaszság típusának meghatározása egyszerű megtekintéssel néha nehéz, ezért az orvosnak bőrbiop- sziára lehet szüksége, hogy a diagnózist megállapíthas­sa. A biopszia azt is megállapítja, hogy a hajtüszők épek-e; ha nem azok, segítségével a lehetséges okok meghatározhatók.

    A kopaszság legtöbb fajtája nem gyógyítható. A fér­fi vagy női típusú kopaszságban szenvedő beteg keze­lésére hajátültetés jöhet szóba. Ennek során hajtüsző­ket távolítanak el a test egyik részéről és átültetik azo­kat. Némely gyógyszer, mint pl. a minoxidil elősegít­heti a betegek kis százalékánál a haj visszanövését. A bőr alá fecskendezett kortikoszteroidok alopécia areatában segíthetnek, de az eredmények nem tartósak.

    E betegség kezelésének másik módja enyhe allergiás reakció vagy bőrizgalom kiváltása a hajnövekedés ser­kentésére. A heges kopaszság különösen nehezen ke­zelhető. Ha lehetséges, a hegesedés okát kell kezelni, amennyiben egy bőrterület már teljesen elhegesedett, a haj kinövése nem valószínű.


    Benőtt szakállszőrök

    Ha a szőr úgy göndörödik, hogy hegye a bőrbe ha­tol, gyulladást okozhat (pseudofolliculitis barbae). Ez leggyakrabban a szakáll göndör szőreivel történik, kü­lönösen fekete bőrű férfiaknál. Legalkalmasabb keze­lése, ha megnövesztjük a szakállt. Ha a szőrszálak hosszabbak, nem göndörödnek vissza és nem irritálják a bőrt. Ha valaki nem kíván szakállt növeszteni, thio- glycolat vagy tretinoin tartalmú szőrtelenítőt használ­hat, de ez gyakran izgatja a bőrt.


    201. FEJEZET


    Baktériumok okozta bőrfertőzések

    A bőr rendkívül hatásos akadályt képez a baktériu­mok okozta fertőzésekkel szemben. Bár a bőrön sok baktérium él, rendszerint nem képesek fertőzést okoz­ni. A baktériumok okozta bőrfertőzések pattanásként egyetlen ponton is megjelenhetnek, de órák alatt nagy területet érintve szét is terjedhetnek. A bőrfertőzések a súlyosságot tekintve az apró pattanástól az életet fe­nyegető, Staphylococcus okozta „leforrázott bőr szind­rómáig” terjednek.

    Sokféle baktérium fertőzheti a bőrt, a leggyakoribb a Staphylococcus és a Streptococcus. A kevésbé gyako­ri baktériumok okozta fertőzések kórházakban vagy el­fekvő otthonokban alakulnak ki, esetleg kertészkedés közben, illetve medencében, tóban, tengerben való für­dés során keletkeznek.

    Egyesek különösen hajlamosak bőrfertőzésekre, például a cukorbetegek, mivel rossz a bőrük vérellátá­sa (különösen a kézen és lábon), valamint az AIDS- esek, mivel gyenge az immunrendszerük. A napégés­től, viszketéstől, vagy más izgató hatástól károsodott

    bőr ugyancsak könnyebben fertőződik. Tulajdonkép­pen a bőr bármilyen sérülése fertőzésre hajlamosít.

    A bőr épségben és tisztán tartásával a fertőzés többnyire megelőzhető. Sérülés vagy horzsolás ese­tén a sebkömyék vízzel és szappannal való lemosása segít megelőzni a fertőzést. Bár a legtöbb antibioti­kum krém és kenőcs kevéssé hatásos a bőr fertőzése­inek megelőzésére vagy kezelésére, néhány újabb krém, pl. a mupirocin eredményesebb lehet. A meleg borogatás javítja a fertőzött terület vérellátását, és segít megszüntetni a kis területre korlátozott fertő­zést.

    Mihelyt a fertőzés terjed, belsőleg kell – szájon át vagy injekcióban – antibiotikumot adni.


    Ótvar (impetigo)

    Az ótvar (impetigo) bőrfertőzés, melyet Staphylococcus vagy Streptococcus okoz, kis gennyes hólyagok (pusz- tulák) képződéséhez vezetve.

    Baktériumok okozta bőrfertőzések

    977

    Az ótvar többnyire gyermekek betegsége, a testen bárhol megjelenhet, de leggyakrabban az arcon, a ka­rokon és a lábakon látható. A hólyagok nagysága bor­sónyitói nagy gyűrű alakúig változhat. Az ótvar sérü­lés, vagy a bőrfelszin károsodását okozó betegségek nyomán jelenhet meg, vagy gombás fertőzést, nap­égést, rovarcsípést követhet. Ép bőrön is jelentkezhet, különösen gyermekek lábán.

    Az ótvar korai kezelésbevétele megelőzheti a bőr mélyebb rétegeinek fertőződését (ecthyma). Az anti­biotikumot (penicillint vagy cefalosporint) szájon át szokás adni. A Streptococcus okozta ótvar ritkán vese­károsodáshoz vezethet.


    Szőrtüszőgyulladás, kelés és

    darázsfészek

    A szőrtüszőgyulladás (folliculitis) a szőrtüszők Staphy­lococcus okozta gyulladása.

    A szőrtüszőkben csekély mennyiségű genny képző­dik, és irritáltak, pirosak lesznek. A fertőzés károsítja a szőrszálat, amely könnyen kihúzhatóvá válik. A szőrtü­szőgyulladás tartós problémává válhat ott, ahol a tü­szők legmélyebben ülnek a bőrben, mint például a sza­káll területén. A merev szálak meggörbülnek és befü- ródnak a bőrbe, fertőzés nélkül is gyulladást okozhat­nak.

    A kelések (fúrunkulusok) nagy, érzékeny, duzzadt, ki­emelkedő bőrelváltozások, melyeket Staphylococcus- jértőzés okoz a szőrtüszők körül.

    Leggyakrabban a nyakon, mellkason, arcon, faron alakulnak ki, de különösen fájdalmasak az orron, fülön vagy az ujjakon létrejövök. Közepükben rendszerint genny található. Gyakran fehér, enyhén véres váladék szivárog a kelésből. Egyeseknél kiújuló és kínzó kelé­sek (furunculosis) jelentkeznek, és néha kelésjárvány tör ki olyan fiataloknál, akik zsúfolt lakónegyedekben, rossz higiénés viszonyok közt élnek.

    A darázsfészek (carbunculus) kelések csoportja, amely a bőr elhalásával és hegesedéssel jár.

    Lassabban fejlődik és gyógyul, mint az egyes kelé­sek, továbbá lázat és kimerültséget okozhat, mivel sú­lyosabb fertőzés. Leggyakrabban férfiak hátán és nya­kán jelentkezik. Idősek, cukorbetegek, súlyos beteg­ségben szenvedők fokozottan hajlamosak rá.


    Kezelés

    A bőr tisztán tartása, lehetőleg fertőtlenítőt tartalma­zó folyékony szappannal a legjobb módszer e fertőzé­sek megelőzésére, és terjedésük megakadályozására. Nedves meleg (párakötés) segiti a beolvadást, és az egyes kelések spontán kiürülését. Ha a kelés az orr kö­zelében van, az orvos rendszerint szájon át szedhető antibiotikumot rendel, mivel félő, hogy a fertőzés gyorsan az agy felé terjed. Ha kelések jelentkeznek, az orvos a gennyből mintát vesz laboratóriumi vizsgálat­ra, és szájon át szedhető antibiotikumot ír fel. Kiújuló kelések esetén néha hónapokig vagy évekig kell anti­biotikumot szedni.


    Orbánc (erysipelas)

    Az orbánc (erysipelas) Streptococcus okozta bőrfertő­zés.

    A fertőzés leggyakrabban az arcon, karon, lábon je­lenik meg, néha ott kezdődik, ahol a bőr sérült. Fényes, vörös, enyhén duzzadt, érzékeny bőrpír alakul ki, gyakran kis hólyagokkal. A fertőzött terület körül a nyirokcsomók duzzadtak és fájdalmasak lehetnek, és különösen súlyos fertőzésnél láz és hidegrázás léphet fel.

    Az enyhe fertőzést 2 hétig szájon át szedett penicil­lin vagy eritromicin meggyógyítja. Ha a fertőzés sú­lyos, az orvos injekcióban szokott antibiotikumot adni.


    Cellulitisz

    A cellulitisz (phlegmone) a bőrben, vagy néha a bőr mély rétegeiben tovaterjedő fertőzés.

    Gyakran Streptococcus-fertőzés következménye, vagy ha seb okozza, Staphylococcus-fertőzésé. Azon­ban sokféle más baktérium is okozhatja, főleg emberi vagy állati harapás, illetve vízi sérülések után.

    Leggyakoribb az alsó végtagon. Gyakran apró bőr­sérüléssel kezdődik, vagy a lábujjak közti gombás fer­tőzéssel. A cellulitisz a bőr duzzanatát, meleg, fájdal­mas kivörösödését okozza. Egyes területeken véraláfu- tásnak látszik, apró hólyagok is kialakulhatnak. A fer­tőzés tüneteihez tartozik a láz, hidegrázás, fejfájás, sőt, súlyosabb szövődményként eszméletzavar, vérnyo­másesés és szapora szívműködés jelentkezhet.

    Az orvos számára a kórkép felismerése könnyű, ne­hezebb azonban a kórokozó baktériumok azonosítása.

    978

    Bőrbetegségek

    Rendszerint vérmintát (néha bőrmintát is) vesznek és küldenek a laboratóriumba, ahol a baktériumokat kite­nyésztik és azonosítják.


    Kezelés

    A kezelés azonnali megkezdésével megelőzhetjük a fertőzés gyors terjedését, a vérbe és belső szervekbe kerülését. A cellulitiszt gyakran penicillinnel vagy pe­nicillinszármazékkal, pl. dikloxacillinnel kezelik. Az enyhe esetekben szájon át adható antibiotikumot szed­nek; idősek részére, és gyorsan terjedő cellulitisz, ma­gas láz, vagy súlyos fertőzésre utaló egyéb jel esetén a szájon át alkalmazott antibiotikum adagolást injekció­val vezetjük be. Ha az alsó végtagon van a fertőzés, a láb megemelésével és hidegvizes borogatással a fájda­lom és a duzzanat csökkenthető.

    Ismétlődő cellulitisz esetén a hajlamosító tényező (pl. a lábujjközök gombás fertőzése) is kezelést igé­nyel.


    Körömágygyulladás

    A körömágygyulladás (paronychia) a kéz és láb körme­inek szélei körül kialakuló fertőzés.

    A fertőzés gyakran a körömágy bőrének berepedésé­ből, túlzott körömápolásból, tartós imitációból ered. Mivel a köröm alatt kevés hely van a duzzadásra, a fer­tőzés nagyon fájdalmas lehet. A többi bőrfertőzéstől el­térően körömágygyulladást számos különféle baktéri­um okozhat, beleértve a PseudomonasA és ProteusA, valamint a gombákat, például CandidaA is.


    Kezelés

    Meleg borogatások és párakötések enyhítik a fájdal­mat, és segítik a genny kiürülését. A meleg borogatá­sok a vérkeringést is javítják, ami segíti a fertőzés le­küzdését. Néha az orvos megnyitja a fertőzött területet, szikével kis bemetszést ejtve a tályogon. A könnyen ki­üríthető fertőzéseket nem szükséges antibiotikummal kezelni. Ha a fertőzés terjedni látszik, az orvos szájon át adható antibiotikumot rendel.

    Ha a körömágygyulladást gomba okozza, az orvos kiüríti a fertőzést, és gombaellenes krémet rendel, amely ketokonazolt, ciklopiroxot vagy mikonazolt tar­

    ▲ lásd a 875. oldalt

    talmaz, és meleg borogatást alkalmaz. Súlyos esetben az orvos szájon át adható gombaellenes szert rendel.


    Staphylococcus okozta

    „leforrázott bőr” szindróma

    A staphylococcus okozta „leforrázott bőr” szindróma (staphylogen Lyell-szindróma) kiterjedt bőrfertőzés, melynek nyomán a bőr leválik, mintha megégett volna.

    A staphylococcusok bizonyos típusai mérgező anya­got termelnek, melyek hatására a bőr felső rétege levá­lik a bőr többi részétől. A Staphylococcus fertőzések néha toxikus sokk tünetegyüttest váltanak ki, amely életveszélyes állapot. A

    A Staphylococcus okozta „leforrázott bőr” szindró­ma csaknem mindig csecsemőket, fiatal gyermekeket, és sérült immunrendszerű embereket támad meg. A kór­házi személyzet Staphylococcusokat hordozhat a kezén, és a baktériumokat csecsemőről csecsemőre viheti át, néha járványt okozva a kórházi gyermekosztályon.


    Tünetek

    Rendszerint körülírt, pörkös fertőzéssel kezdődik, mely ótvarhoz hasonló. A fertőzés a fartájékon, vagy a köldökcsonk körül jelenik meg az első életnapokban. Az 1-6 éves gyermekeknél esetleg az orr vagy a fül kö­rüli pörkös területen kezdődik. Egy napon belül vörös foltok jelennek meg a pörkkel fedett terület körül. E te­rületek fájdalmasak lehetnek. További nagy felületen piros lesz a bőr, és könnyen felszakadó hólyagok kelet­keznek.

    A bőr felső rétege érintésre vagy enyhe dörzsölésre, gyakran nagy lemezekben elkezd leválni. További 1-2 napon belül az egész bőrfelület érintetté válik, a gyer­mek súlyos beteg lesz lázzal, hidegrázással, elesettség- gel. A védő bőrfelület elvesztésével az idegen baktéri­umok és fertőző kórokozók könnyűszerrel behatolhat­nak a szervezetbe. Ezen túlmenően kritikus mennyisé­gű folyadékot veszíthet a beteg a sebváladékkal és pá­rolgással.


    Kórisme

    A bőrbiopszia (bőrminta vétele és szövettani vizsgá­lata) vagy baktériumtenyésztés alapján a Staphylo­coccus okozta „leforrázott bőr” szindróma elkülöníthe­tő más hasonló betegségektől, például a toxikus epi- dermális nekrolízistől, amelyet rendszerint gyógysze­rek okoznak.

    Gombás eredetű börfertőzések

    979


    Kezelés

    Az orvos gyakran intravénás penicillin-származék­kal történő antibiotikum kezelést ír elő, például kloxacillint, dikloxacillint vagy cefalexint. A betegség korai felismerése esetén a fenti gyógyszerek szájon át is adhatók. A kezelés legalább 10 napig tart. Korái ke­zeléssel a gyógyulás 5-7 nap alatt bekövetkezik.

    A bőrt gyengéden kell ápolni, hogy a további levá­lását megelőzzük: úgy kell kezelni, mintha megégett volna. Az orvos védőkötést alkalmaz. A súlyos állapot­ban lévő gyermekeket kórházi égési osztályon kell ke­zelni.


    Erythrasma

    Az erythrasma a bőr felső rétegeinek a Corynebacte- rium minutissimum nevű baktérium által okozott fertő­zése.

    Többnyire felnőtteket és cukorbetegeket érint; leg­gyakrabban a trópusokon fordul elő. A gombás beteg­ségekhez hasonlóan gyakran jelenik meg olyan helye­ken, ahol összefekvő bőrfelületek vannak, például az emlők alatt és a hónaljban, a lábujjak között, férfiaknál a nemiszervek körül, ahol a herezacskó és a combok érintkeznek. A fertőzés szabálytalan alakú, rózsaszinű foltokat okozhat, melyek később apró, barnás pikke­lyekkel fedett területekké alakulnak. Egyeseknél a fer­tőzés a felsőtestre, és a végbélnyílás környékére is rá­terjed.

    Az orvos könnyen felismeri, mert a Corynebacte- rium ultraibolya fény hatására korallszínben fluoresz­kál. Szájon át szedett antibiotikum, például eritro­micin vagy tetraciklin megszünteti a fertőzést. Antibakteriális szappanok is használhatnak. Az eryth­rasma 6-12 hónap múlva kiújulhat, ilyenkor újabb ke­zelés szükséges.


    202. FEJEZET


    Gombás eredetű bőrfertőzések

    A bőrt fertőző gombák (dermatophyták) a bőrnek csak az elhalt legfelső rétegében (stratum comeum) él­nek, és nem hatolnak mélyebbre. Egyes gombás fertő­zések nem okoznak tüneteket, vagy csak csekély irritá- ciót, hámlást, bőrpírt. Más gombás fertőzések viszont viszketést, duzzanatot, hólyagot és erős hámlást okoz­nak.

    A gombák rendszerint a nedves testtájakon találha­tók, ahol a bőrfelületek összefekszenek: a lábujjak kö­zött, a lágyéktájon, az emlők alatt. Kövér egyének azért kapják meg gyakrabban ezeket a fertőzéseket, mert igen nagy bőrredőik vannak.

    Különös módon a test egy részén lévő gombás fer­tőzések kiütést okozhatnak a test más, nem fertőzött részein is. A láb gombás fertőzése például a kéz ujja- in viszkető, göbös kiütést okozhat. E kiütések (der- matophytidek) a gomba kiváltotta allergiás reakció tünetei.

    Az orvos akkor gondol gombára, ha piros, irritált ki­ütést lát valamely gyakran érintett területen. A diagnó­zist megerősítheti, ha az orvos kevés bőrt lekapar, és

    mikroszkóp alatt megvizsgálja, vagy táptalajba helye­zi, melyen kitenyészik a gomba, és meghatározható.


    Felszínes gombás fertőzés

    Különböző gombák által okozott börfertőzések, ame­lyeket a testen való elhelyezkedés szerint osztályoznak.

    Az atlétaláb gyakori fertőzés, mely rendszerint me­leg időben jelentkezik. Okozói a Trichophyton vagy Epidermophyton nevű gombák, melyek a lábujjak köz­ti meleg, nedves területeken tenyésznek. A gomba eny­he hámlást okoz tünetek nélkül, vagy súlyosabbat, viszkető fájdalmas kiütéssel a lábujjak között, vagy a lábfej oldalán. Folyadékkal telt hólyagok is jelentkez­hetnek. Mivel a gomba a bőr berepedését okozhatja, az atlétalábhoz bakteriális fertőzés társulhat, különösen időseknél, illetve ha a lábak vérkeringése elégtelen.

    A lágyéki bőrgombásodást számos gomba és élesztőgomba okozhatja. Férfiaknál gyakoribb, mint nőknél, gyakran meleg időben fejlődik ki. Piros, gyűrű alakú, néha hólyagokkal járó elváltozásokat okoz a Iá-

    980

    Bőrbetegségek

    gyéktájon, és a combok belső oldalán. Viszket, sőt fáj­dalmas lehet. Gyakran kiújul, mivel a gombák korlát­lan ideig életben maradnak a bőrön. A fogékony sze­mélyek fertőzése a megfelelő kezelés ellenére gyakran visszatér.

    A hajas fejbőr gombás fertőzését Trichophyton vagy Microsporum okozza. A fejbőr gombás megbete­gedése nagyon fertőző, különösen gyermekek között. Piros, hámló kiütést okoz, amely valamelyest viszket­het, de foltos hajhullást is okozhat, kiütés nélkül.

    A köröm gombás fertőzését Trichophyton okozza. A gomba a köröm újonnan képződő részébe hatol be, a körömlemez megvastagszik, fénytelen és deformált lesz. A fertőzés a lábkörmökön sokkal gyakoribb, mint a kéz körmein. A fertőzött lábköröm leválhat az ujjról, morzsalékonnyá válik.

    A test felszínes gombás fertőzését szintén Trichophyton okozza. Általában rózsaszín vagy piros kerek foltokat okoz, a közepükön ép területekkel. A test bármely részén előfordulhat.

    A szakáll felszínes gombás fertőzése ritka. A sza­káll megbetegedéseit többnyire baktériumok okozzák, és nem gombák.


    Kezelés

    A legtöbb gombás bőrfertőzés – a hajas fejbőr és a körmök kivételével – enyhe, és gombaellenes kenő­csökkel rendszerint meggyógyítható. Sok hatásos gom­baellenes krém kapható recept nélkül. A gombaellenes hintőporok általában kevésbé alkalmasak a gombás fertőzések kezelésére. A gombaellenes gyógyszerek hatóanyagai: mikonazol, klotrimazol, ekonazol és ketokonazol.

    A krémeket általában naponta kétszer alkalmazzák, és a kiütés eltűnése után 7-10 napig folytatják a keze­lést. Ha ugyanis túl korán hagyják abba, a fertőzést nem szüntetik meg teljesen, és a kiütés kiújul.

    Több nap telhet el, míg a gombaellenes krém kifejti hatását. Ezalatt gyakran kortikoszteroid-tartalmú kré­mekkel csökkentik a viszketést és a fájdalmat. A híg hidrokortizon (az Egyesült Államokban) szabadon kapható, hatékonyabb kortikoszteroidok csak vényre.

    Súlyosabb, vagy makacs fertőzés esetén az orvos néhány hónapos kezelést rendelhet griseofulvinnal,

    A lásd a 910. oldalt

    néha gombaellenes krémekkel kombinálva. A griseo- fulvin – melyet szájon át szednek – igen hatásos, de mellékhatásai lehetnek: fejfájás, gyomorpanaszok, fényérzékenység, kiütés, duzzanat, a fehérvérsejt­szám csökkenése. A griseofulvin-kezelés befejezését követően a fertőzés kiújulhat. Az orvos ketokonazolt is rendelhet gombás bőrfertőzések ellen. A griseoful- vinhoz hasonlóan a szájon át szedett ketokonazolnak is súlyos mellékhatásai lehetnek, a májkárosodást is beleértve.

    A fertőzött területek tisztán és szárazon tartása aka­dályozza a gombák növekedését, és elősegíti a bőr gyógyulását. A fertőzött területeket gyakran kell mosni szappannal és vízzel, majd hintőporozm. Az orvosok többnyire a keményítőtartalmú hintőporok mellőzését javasolják, mivel ezek a gombák növekedését serken­tik.

    Ha a gombával fertőzött bőr nedvedzik. bakteriális fertőzés alakulhat ki. Ezt antibiotikumokkal kell kezel­ni. Egyes orvosok a bőrön alkalmazható antibiotiku­mokat imák fel, mások szájon át szedhetőket adnak. Hígított Burow-oldat vagy Whitfield-kenőcs (mindket­tő recept nélkül kapható) is segíthet a nedvedzés meg­szüntetésében.


    Kandidiázis (candidiasis)

    A kandidiázis (sarjadzógombák okozta fertőzés, moni- liasis) a Candida nem sarjadzógomba okozta fertőzés.

    A Candida többnyire a bőrt és a nyálkahártyákat, fő­leg a száj és a hüvely nyálkahártyáját fertőzi meg. Né­ha a mélyebben fekvő szövetekbe és a vérbe jut, élet­veszélyes, általános kandidiázist okozva. A Ez a csök­kent védekezőképességü emberek leggyakoribb, sú­lyos fertőzése, például AlDS-eseké, vagy azoké, akik kemoterápiában részesülnek.

    A Candida az emésztőrendszer és a hüvely normális és ártalmatlan lakója. Ha a környezeti tényezők külö­nösen kedvezőek (például meleg, párás időben), vagy ha károsodott az immunvédekezés, a sarjadzógomba megbetegítheti a bőrt. Mint a Dermatophyton gombák, a Candida is jól fejlődik meleg és nedves környezet­ben. Néha antibiotikumokkal kezelt betegek kapnak Candida-fertőzést, mivel az antibiotikum elpusztítja a bőrön normálisan található baktériumokat, s így lehe­tővé válik a Candida korlátlan növekedése. A kor­tikoszteroidok és immunszuppresszív szerek alkalma­zása szervátültetések után szintén csökkentheti a szer­

    Gombás eredetű börfertőzések

    981

    vezet védekezését sarjadzógomba-fertőzéssel szem­ben. Terhesek, kövérek, cukorbetegek is hajlamosak a Candída-fertőzésre.


    Tünetek

    A tünetek a megbetegedés helyétől függően változ­nak.

    A bőrredők fertőzése (intertrigo) vagy a köldök fertőzése piros kiütést okoz, gyakran foltos területek­kel, melyekből csekély fehéres folyadék szivárog. A bőrelváltozás szélén apró, gennyes hólyagok jelennek meg, és a kiütés viszket vagy ég. A végbélnyílás körül a Candida-kiütés felázott lehet, fehér vagy vörös, és viszket.

    A hüvely Candída-fertőzése (vulvovaginitis) gya­kori terheseknél, cukorbetegeknél, vagy antibiotikum­mal kezeiteknél. Tünetei fehér vagy sárga folyás a hü­velyből, valamint égő érzés, viszketés és pír a hüvely falain és a hüvelybemenet környékén.

    A hímvessző Cand/da-fertőzése gyakori cukorbe­tegeknél, vagy olyanoknál, akiknek női szexuális part­nere hüvelyi Candída-fertőzésben szenved. A fertőzés piros, hámló, néha fájdalmas kiütést okoz a hímvessző alsó felszínén. Mindamellett a hüvely és a hímvessző fertőzése tünetmentes is lehet.

    A szájpenész Candida-fertőzés a szájban. A sárgás­fehér foltok, melyek a szájpenészre jellemzőek, a nyelvhez és a pofanyálkahártyához tapadnak, gyakran fájdalmasak. A foltok ujjal vagy kanállal könnyen leka­parhatok. A szájpenész egyébként egészséges gyer­meknél nem szokatlan, de felnőtteknél csökkent véde­kezőképesség jele, amit esetleg cukorbetegség vagy AIDS okoz. A baktériumokat elpusztító antibiotiku­mok használata növeli a szájpenész kialakulásának veszélyét.

    A szájzug berepedése (perleche) a szájzug Candída-fertőzése, mely apró berepedéseket okoz. Rosszul illeszkedő műfogsortól is eredhet, mely a száj- zugokat nedvesen tartja, úgyhogy a sarjadzógomba itt is elszaporodhat.

    Candida-okozta körömágygyulladás. A köröm­ágyat megfertőző Candida fájdalmas duzzanatot és gennyedést okoz. A fertőzött körömlemez fehérré vagy sárgává változik, és elválhat az ujjtól.


    Kórisme

    Az orvos a Candzda-fertőzést rendszerint a jellemző kiütésről, és az általa okozott fehér, túrószerű bevonat­

    ról ismeri fel. A diagnózishoz az orvos kaparékot vehet a bőrről, vagy lepedőket nyelvlapoccal. Az anyagot mikroszkóppal vizsgálják, vagy táptalajra oltják, hogy a fertőzés okát megállapíthassák.


    Kezelés

    A Candida okozta bőrfertőzések általában köny- nyen kezelhetők gyógyszeres kenőcsökkel vagy ecsetelőkkel. Az orvos gyakran Nystatin kenőcsöt ja­vasol a bőr, hüvely, hímvessző fertőzéseire; a krémet naponta kétszer alkalmazzuk 7—10 napon át. A hü­vely és a végbélnyílás Candida-fertőzéseinek keze­lésére kúp formában is kaphatók gyógyszerek. A szájpenész gyógyszerei folyadékok, amelyekkel szá­jat öblítünk, majd kiköpjük, vagy cukorka formájá­ban szopogatjuk, s az lassan oldódik a szájban. Bőr­fertőzésekre néha kortikosztercid kenőcsöt (pl. hid- rokortizont) használnak, gombaellenes krémmel együtt, mivel gyorsan csökkentik a viszketést és a fájdalmat (bár önmagukban nem gyógyítják a fertő­zést).

    A bőr szárazon tartása segíti a fertőzés gyógyulását, és megelőzi a kiújulást. Tiszta talkum- vagy nystatin- hintőporral a felszín szárazon tartható.


    Pityriasis versicolor

    A pityriasis versicolor (pitiriázis verzikolor) gombás fertőzés, mely fehér vagy világosbarna foltokat okoz a bőrön.

    A fertőzés nagyon elterjedt, különösen fiatal fel­nőttek körében. Ritkán okoz fájdalmat vagy viszke­tés, de a bőr egyes területei nem bámulnák le, és ez­által foltokat okoz. Sötét bőrűeken halvány, a fehér bőrűeken sötét foltok jelennek meg. A foltok gyakran láthatók a mellkason vagy háton, és enyhén hámla- nak. Idővel a kis területek nagy foltokká egyesülhet­nek.


    Kórisme és kezelés

    Az orvosok jellegzetes megjelenése alapján isme­rik fel a pityriasis versicolort. Ultraibolya fényt is használhatnak, hogy pontosabban kimutathassák a fertőzött területet, vagy fertőzött területről nyert ka­parékot vizsgálnak mikroszkóppal. A korpásodás el­leni samponok, például az 1 százalékos szelénium szulfid használatával a pityriasis versicolor rendsze­rint meggyógyítható. Ezeket a samponokat tömé­

    982

    Bőrbetegségek

    nyen, szigorúan csak az elváltozás területét bekenve éjszakára alkalmazzuk, majd reggel lemossuk. A ke­zelést rendszerint 3-4 alkalommal folytatjuk. Akinél bőrirritációt okoz, csökkenteni kell a bőrön töltött időt 20-60 percre, vagy más gyógyszert kell használ­ni.

    A fertőzés megszűnése után több hónapig nem nye­ri vissza a bőr a normális festenyzettségét. Az elválto­zás az eredményes kezelés után is gyakran kiújul, mi­vel a kórokozó gomba normál körülmények között is a bőrön él. Ha a betegség visszatér, a kezelést meg kell ismételni.


    203. FEJEZET


    Parazitás bőrfertőzések

    A legtöbb bőrparazita apró rovar vagy féreg, mely a bőrbe fúrja magát, és ott él. Egyes paraziták csak az életciklusuk egy részében élnek ott, mások állandó la­kók, petéket raknak, és szaporodnak benne.


    Rüh

    A rühösség (scabies) atkafertőzés, mely apró, vörös ki­ütéssel, és igen erős viszketéssel jár.

    Okozója a Sarcoptes scabiei nevű atka. A fertőzés közvetlen érintkezéssel emberről emberre terjed, gyak­ran az egész családban. Az alig látható atkák gyakran együttalvás során szóródnak szét. A ruházat, az ágyne­mű, és más közös tárgy ritkán terjeszti, az atkák élettar­tama rövid, és a szokásos mosás elpusztítja őket.

    A nőstény atka alagutat fúr a bőr legfelső rétegében, és petéket rak a járatba. A fiatal atkák (lárvák) azután néhány napon belül kikelnek. A fertőzés heves viszke­tést okoz, feltehetően az atka kiváltotta allergiás reak­ció miatt.


    Tünetek

    A rühösség legjellemzőbb tünete az erős viszketés, amely éjszaka a legkínzóbb. Az atka járatai hullámos vonalként jelennek meg, körülbelül 10 mm hosszúak, néha apró göbbel a végükön. A járatok a leggyakorib­bak az ujjak között, a csukló, a könyök, a hónalj táján, az emlőbimbókon, a férfi nemi szerveken, az övvo­nalban, és a farpofák alsó részén; a viszketés is itt a legerősebb. Az arc ritkán fertőzött, kivéve a kisgyer­mekeket, akiken vizes hólyagocskák formájában je­lenhet meg a betegség. A járatok később már nem lát­

    hatók jól, mivel gyulladás vagy vakarásnyomok fed­hetik el.


    Kórisme és kezelés

    A viszketés és járatok együttese alapján állítja fel a rühösség diagnózisát az orvos. Kaparékot is vehet a já­ratokból, és mikroszkóp alatt ellenőrizheti az atkák je­lenlétét.

    A rühösség permetrintartalmú krémmel vagy lin- dan-oldattal gyógyítható. Mindkettő hatásos, de a lin- dan néha izgatja a bőrt, és mérgezőbb, nem alkalmas fiatal gyermekek kezelésére. Egyes rühatkák ellenáll­hatnak a permetrinkezelésnek.

    Néha kortikoszteroidokat tartalmazó kenőcsöt alkal­maznak néhány napon át a permetrinnel vagy lindannal végzett kezelés után, hogy csökkentsék a viszketést, míg az összes atka el nem pusztul.

    A családtagokat, és a közvetlen bőrkontaktusban élőket (beleértve a szexuális kapcsolatot is) egyidejű­leg kell kezelni. Az ágynemű és a ruházat alapos tisztí­tása vagy fertőtlenítése igen fontos.


    Tetvesség

    A tetvesség (pediculosis) erős viszketést okoz, és a bőr bármely részén előfordulhat.

    A tetvek szabad szemmel alig látható szárnyatlan ro­varok, melyek emberről emberre terjednek testi érint­kezés, továbbá közösen használt ruhadarabok, vagy egyéb tárgyak útján. A hajban élősködő tetű nagyon ha­sonlít a testen találhatóhoz, de teljesen más faj. A sze­méremtájékon megjelenő tetű teste szélesebb, rövi-

    Parazitás bőrfertőzések

    983

    debb, mint a másik két fajé. Kerekebb körvonalai ta­risznyarákhoz teszik hasonlóvá, ahonnan a népszerű (angol) neve ered. A fejtetű és a lapostetű közvetlenül a testen él, a ruhatetű gyakran található a testtel érint­kező ruházatban.

    A fejtetű személyes érintkezés, közösen használt fé­sű, kefe, kalap útján terjed. A fertőzés néha ráterjed a szemöldökre, szempillára és szakádra is. Általános problémát jelentenek – valamennyi társadalmi réteg­ben – az iskolás gyermekeknek. Ez a tetűfajta színes bőrűekben ritkább.

    A ruhatetű nehezebben vihető át, mint a fejtetű. Rendszerint gondozatlan személyeket, és zárt negye­dekben, zsúfolt intézményekben lakókat fertőz. Ezek a tetűk kiütéses tífuszt, volhiniai lázat, és visszatérő lázat terjeszthetnek.

    A lapostetű a szeméremtájékon okoz fertőzést, jel­lemzően szexuális úton terjed.


    Tünetek

    A tetvesség súlyos viszketést okoz. Az erős vaka- ródzás miatt a bőr sérül, s ez bakteriális fertőzéshez ve­zethet.

    A hajzat fertőzésétől a tarkótáji nyirokcsomók néha duzzadtak lehetnek. Gyermekeknél sokszor alig észre­vehető a fejtetvesség, néha csak bizonytalan fejviszke­tést panaszolnak. A ruhatetű okozta viszketés erősebb a vállakon, fartájékon és a hason. A lapostetű a hímvesz- szőn, szeméremtesten és a végbélnyílás körül okoz viszketést.


    Kórisme

    A nőstény tetű gyöngyházfényű, szürkésfehér peté­ket (serkét) rak, melyek apró gömböcskék alakjában erősen tapadnak a hajszálon. Kifejlett ruhatetűk és pe­téik nemcsak a testszőrzeten, hanem a ruha varrásában is találhatók a bőr közelében. A lapostetű a nemi szer­vekkel vagy végbélnyílással érintkező alsóneműn szét­szórtan apró, sötét ürüléket hagy. A lapostetveket nehéz megtalálni, és apró kékes foltként jelenhetnek meg a bőrön. Más tetvektől eltérően serkéjük a szőrszálak tö­vén, a bőrhöz közel található.


    Kezelés

    A gyógyszerek közül a permetrin a legbiztosabb, leghatásosabb és legkedveltebb. A lindan krém, oldat vagy sampon formájában szintén gyógyítja a tetvessé­get, de gyermekek kezelésére nem alkalmas, mert rit­kán idegrendszeri szövődményt okozhat. Néha pyreth-

    A tetvek külső megjelenése

    Az ábrán a három eltérő tetű-típus megjele­nése látható. A tetvek mérete legfeljebb 3 milli­méter.

    rint is használnak. Mindezek izgathatják a bőrt; a keze­lés az újonnan kikelő tetvek elpusztítására 10 nap múl­va megismétlendő.

    A szemhéjak és szempillák kezelése nehéz, a parazi­tákat rendszerint csipesszel távolíthatjuk el. Tiszta va­zelin megöli vagy legyengíti a szempillákon lévő tetve- ket. Ha a fertőzés forrásait (fésű, kalap, ruházat és ágy­nemű) nem fertőtlenítik porszívózással, mosással, gőz­vasalással vagy száraz tisztítással, a serkék életben ma­radhatnak, és újra fertőznek.


    Lárvajáratok okozta bőrkiütés

    A lárvajáratok okozta bőrkiütés (cutan larva migrans) horgasfejű galandféreg fertőzés, amely meleg, nyirkos talaj közvetítésével kerül a bőrbe.

    A fertőzés a kutyák és macskák hordozta horgasfejű galandféregtől ered. Az élősködő petéi a talajra kutya- és macskaürülékből kerülnek. Ha valaki mezítláb jár a talajon, vagy a homokon napfürdőzik, a horogféreg a bőrébe kerül.

    A behatolás helyétől függően (leggyakrabban a láb­fej, lábszár, farpofa, hát) a féreg kanyargós járatot ás, fo­nalszerű bőrpírt hagyva hátra. A fertőzés erősen viszket.

    Folyékony tiabendazol-készítmény a bőrelváltozást teljesen megszünteti.

    984

    FEJEZET


    Vírusos eredetű bőrfertőzések

    A bőrt számos vírus betegítheti meg, de a legtöbb panaszt csupán három csoport okozza. Közülük kettő szokványos ártalmat okoz: szemölcsöket és ajakher­peszt. A szemölcsöket a papilloma vírus okozza, az ajakherpeszt a herpesz szimplex vírus.A A bőrt megtá­madó vírusok harmadik csoportja a poxvírus csoport. A legismertebb poxvírus a himlővírus, melynek csak történelmi érdekessége van – világszerte kiirtották vé­dőoltás segítségével. A bárányhimlő azonban gyakori gyermekbetegség maradta Poxvírus okozza a mollus- cum contagiosumot is.


    Szemölcsök

    A szemölcsök (verruca) kis növedékek a bőrön, melye­ket a 60 féle humán papilloma vírus valamelyike okoz.

    X szemölcsök bármely korban keletkezhetnek, de gyermekkorban gyakoribbak, és időseknél a legkevés­bé gyakoriak. Noha a bőrön könnyen szóródnak az egyik testtájról a másikra, különböző személyek között alacsony a fertőzőképességük. A nemi szervek szemöl­csei ezzel szemben fertőzőek.

    A szemölcsök túlnyomórészt ártalmatlanok. A leg­gyakoribb formái nem rákosodnak el soha. Csak ritka alakjai, amelyek a méhnyakat és a hímvesszőt fertőzik, válnak nagyon ritkán rákossá.

    A szemölcs végleges nagysága és alakja az okozó vírusfajtától, és a testen való elhelyezkedésétől függ. Egyesek fájdalmatlanok, mások az idegeket nyomva fájhatnak. Egyes szemölcsök csoportosan nőnek (mo­zaikszemölcs), mások elkülönülten, magányosan. A szemölcsök gyakran kezelés nélkül is eltűnnek, mások viszont évekig fennállnak; egyesek eltűnnek és aztán kiújulnak.

    ▲ lásd a 916. oldalt

    ■ lásd az 1270. oldalt

    ★ lásd a 948. oldalt


    Kórisme

    Amikor az orvos a bőrön lévő növedéket vizsgálja, megpróbálja eldönteni, hogy az szemölcs-e, vagy más növedék. Egyes növedékek szemölcsnek néznek ki, de valójában anyajegyek, bőrkeményedések, hegek, sőt esetleg bőrrákok. A szemölcsöket elhelyezkedésük és alakjuk szerint osztályozzák.

    Közönséges szemölcs (verruca vulgáris) csaknem mindenkinek a bőrén előfordul. Ezeknek a kemény nö- vedékeknek a felszíne egyenetlen, kerekek vagy sza­bálytalanok, szürkések, sárgák vagy barnák, átmérőjük rendszerint 10 milliméternél kisebb. Általában olyan testtájon jelennek meg, melyek gyakran sérülnek, pél­dául az ujjakon, a körmök körül, térden, arcon és fej­bőrön. Szétszóródhatnak ugyan, de a közönséges sze­mölcs sohasem rákosodik el.

    A talpi szemölcsök a járás nyomása hatására ella­pulnak, és megvastagodott bőrrel vannak körülvéve. Nagyon érzékenyek lehetnek. A tyúkszemtől és bőrke- ményedéstől eltérően a talpi szemölcs számos kicsiny pontból erősen vérzik, ha az orvos a felszínét levágja szikével.

    A fonálszerű szemölcsök hosszú, keskeny, apró növedékek, melyek a szemhéjról, arcról, nyakról vagy az ajkakról lógnak le.

    A lapos szemölcsök gyermekeknél és fiatal felnőt­teknél gyakoriak, gyakran csoportosan jelennek meg, mint puha sárgásbarna foltok az arcon.

    A vírus, mely nedvedző szemölcsöket okoz a nemi szerveken (hegyes függöly, condyloma acuminatum) szexuális úton fertőz.* *


    Kezelés

    A kezelés a szemölcs helyétől, típusától, kiterjedésé­től és fennállásának idejétől függ.

    A legtöbb közönséges szemölcs 2 éven belül keze­lés nélkül is eltűnik. A szalicilt és tejsavat tartalmazó ecsetelő vagy tapasz felpuhítja a fertőzött bőrt, amely lehámlik, és így gyorsítja a szemölcs eltűnését.-Az or­vos folyékony nitrogénnel el is fagyaszthatja a szemöl­csöt, de 2-3 hét múlva szükséges lehet a fagyasztás

    Napfény és bőrkárosodás

    985

    megismétlése, hogy a szemölcs teljesen eltűnjék. A szemölcs elektromos berendezéssel vagy lézerrel is le­égethető, de mindkét módszer hegesedést okozhat. Bármelyik kezelést alkalmazzák is, a szemölcsök kb. egyharmada visszanő. Az orvos vegyileg, pl. triklór- ecetsavval vagy cantharidinnel is elroncsolhatja a sze­mölcsöt, olykor azonban a régi szemölcs szélénél je­lentkezhetnek az újak.

    A talpi szemölcsöket általában töményebb szalicil- sav-oldattal, vagy tapasszal puhítják fel. Ez a kémiai módszer kiegészíti a szemölcs lekaparását, fagyasztá­sát, vagy más savak alkalmazását. Az orvos más mód­szerekkel, pl. a szemölcsbe adott injekcióval is próbál­kozhat, a talpi szemölcsök azonban nehezen gyógyít­hatók.

    A lapos szemölcsöket gyakran kezelik olyan hámlasztószerekkel, mint pl. az A-vitaminsav vagy szalicilsav, ezek a hámlással a szemölcsöt is levá­lasztják.


    Molluscum contagiosum

    A molluscum contagiosum (molluszkum kontagiózum) a bőr poxvirus-fertőzése, amely bőrszínű, sima felszi- nű, viaszos göböket okoz.

    A szemölcsök általában 10 milliméternél kisebb át- mérőjűek, közepükön köldökszerű behúzódás van. Oly­kor a szemölcs 3 centiméter átmérőjűre is megnőhet. A molluscum contagiosumot okozó vírus fertőző, a bőr érintésével, gyakran szexuális úton is átvihető.

    A vírus bármely testtáj bőrét megfertőzheti, leggya­koribb a lágyékhajlatban és a szeméremtesten (a hím­vesszőn és a hüvelyben azonban ritka). A göbök nem viszketnek, nem fájdalmasak, és olykor csak véletlenül fedezik fel őket a betegvizsgálat során. Az orvos szá­mára könnyen felismerhető a kásaszerű fehér masszá­val teli jellegzetes köldökszerű behúzódás alapján.

    A molluscumok fagyasztással, vagy középső részük tűvel történő eltávolításával kezelhetők.


    205. FEJEZET


    Napfény és bőrkárosodás

    A bőr védi a test többi részét a napsugárzástól – a sejteket károsító ibolyántúli (ultraibolya = UV) sugár­zás forrásától. A bőrt rövid idő alatt érő túlzott sugár­mennyiség napégést okoz. A napfény hosszan tartó ha­tására a hámréteg megvastagszik, és a bőrfestéket ter­melő sejtek (melanociták) fokozzák a bőr színét meg­határozó bőrfesték (melanin) termelését. A melanin, a bőr természetes fényvédő anyaga elnyeli az ultraibolya sugarak energiáját, és megakadályozza a mélyebb réte­gekbe hatolását.

    A napfénnyel szembeni érzékenység a rassztól, megelőző napfényhatástól és bőrszíntől függően válto­zó, de bizonyos mértékben mindenki bőre károsodhat. Mivel a sötét bőrű emberek bőrében több a melanin, bőrük ellenállóbb a napfény káros hatásaival (napégés, a bőr korai öregedése és a bőrrák) szemben. Az albínók (teljes festékhiány) bőrében nincs melanin, ezért egyál­talán nem bámulnák le, és már enyhe napfényhatásra is súlyosan leégnek. Ha nem védekeznek a napsugarak ellen, az albínók bőrén már fiatalon bőrrák alakulhat

    ki. A vitiligós (foltos festékhiány) betegek fehér foltja­inak bőre nem termel melanint, ezért ezeken a területe­ken súlyos napégés alakulhat ki.


    Napégés

    A napégést a bőrt érő túlzott ultraibolya-B sugár­mennyiség okozza. A leégett beteg bőrének festéktar­talmától, és a napsugárzás erősségétől függően a napo­zást követő 1-24 óra múlva a bőr kipirul, megduzzad és fájdalmassá válik. Később hólyagok keletkezhetnek, és a bőr lehámlik. Egyes napégett betegeken láz, hideg­rázás, gyengeség jelentkezhet, az egészen súlyos ese­tekben sokk – alacsony vérnyomás, ájulás, igen súlyos gyengeség – alakulhat ki.


    Megelőzés

    A napégés megelőzésének legjobb – és legnyilván­valóbb – módszere az erős, közvetlen napsugárzás ke­rülése. A ruházat és a szokványos ablaküveg csaknem

    986

    Bőrbetegségek

    A láthatatlan napfény veszélyei

    A nap különböző hullámhosszú sugarakat su­gároz, a sárga fénynek pl. nagyobb a hullám­hossza, mint a kék fénynek. Az ultraibolya (UV) fény hullámhossza kisebb, mint a látható fényé, ez a sugárzás az élő szövetet károsíthatja. A föl­di légkör ózonrétege szerencsére kiszűri a leg­károsabb UV-sugarakat, bizonyos mennyiségű UV-sugárzás – főleg UVA és UVB – azonban a földfelszínre jut, és bőrkárosodást okozhat.

    Az UV-fény mennyisége és jellege az évszak­tól, időjárástól és a földrajzi helytől függően vál­tozhat. Mivel a mérsékelt égöv alatt a sugarak útja a légkörön át a különböző napszakokban ferde, a napozás a legkevésbé veszélyes 10 óra előtt és délután 3 óra után. A bőrkárosodás ve­szélye a tengerszint feletti nagyobb magassá­gokban nő, mert vékonyabb a védő levegőréteg.

    Még egy gondolat: A földfelszínt elérő UV-su­gárzás mennyisége különösen az északi széles­séggel növekszik. Ennek az oka az ózon és a freongáz (chlorofluorocarbonok, a hűtőszekré­nyekben és sprayk hajtógázaként használt anya­gok) közötti kémiai reakció, amely tönkreteszi a védő ózonréteget, a vékony rétegen lyukakat okozva.

    minden káros sugárzástól megvéd. A víz nem szűri jól ki az ultraibolya-B sugarakat: az UVA és UVB sugarak a tiszta vízben egy láb (kb. 30 cm) mélyre hatolnak –

    ezt a búvárszemüveggel úszók és a vízben gázolva horgászok tapasztalhatják. A felhőzet és a pára sem hatásos UV-szűrő: felhős vagy párás napon is le lehet égni. A hó, víztükör és a homok visszaveri a napsuga­rakat, ezáltal fokozva a bőrt érő UV-sugárzás mennyi­ségét.

    Az erős, közvetlen napfényhatás megelőzésére fényvédőt kell alkalmazni, vagyis olyan kenőcsöt vagy krémet, amely az UVA és UVB sugarakat kiszűrő vegyi anyagot tartalmaz, s ezáltal védi a bőrt. Sok fényvédő készítmény vízálló, vagy bizonyos ideig az. A fényvédők egyik hatásos fajtája para-aminobenzoe- savat (PABA) tartalmaz. Mivel a bőrhöz kb. 30-45 perc alatt kötődik erősen, a fényvédő alkalmazása után közvetlenül történő úszás vagy izzadás lemossa a ké­szítményt. Egyes embereken a PABA-tartalmú fényvé­dők irritálják a bőrt, és allergiás reakciót is okozhatnak.

    A fényvédők másik típusa benzofenon nevű anyagot tartalmaz. Sok fényvédőben ezt PABA-val kombinál­ják, e kombinált készítmények az UV-sugarak széle­sebb tartománya ellen nyújtanak védelmet. Más készít­mények fizikai gátat alkotó anyagokat (mint pl. cink- oxid , vagy titániumdioxid) tartalmaznak, ezek a sűrű, fehér kenőcsök elzárják a bőrt a napsugárzástól; kicsi, érzékeny területeken – mint pl. az orr és az ajkak – használhatók. Azok, akiket zavar e kenőcsök színe, kozmetikumokkal keverve a bőrszínüknek megfelelőre színezhetik.

    Az Egyesült Államokban a fényvédőket fényvédő faktorszámuk (FF, angolul SPF) alapján osztályozzák: minél magasabb a FF szám, annál erősebb a védelem. A 15-ös vagy magasabb fényvédő faktorszámú fényvé­dők a legtöbb UV-sugarat elnyelik, de az átlátszó fény­védő készítmények egyike sem szűri ki az összes UV- sugarat. A legtöbb fényvédő csak az UVB-t szűri ki, azonban az UVA is okozhat bőrkárosodást. Egyes újabb fényvédők bizonyos mértékig az UVA sugarak ellen is hatnak.


    Kezelés

    Az első bőrpír vagy fájdalmas feszülő érzés azt jel­zi, hogy azonnal abba kell hagynunk a napozást. A hidegvizes borogatás és – a bőrt esetleg irritáló, vagy allergiás reakciót okozó helyi érzéstelenítők és illat­anyagok nélküli – lotiók és krémek megnyugtatják a gyulladt, forró bőrterületeket. A kortikoszteroid tablet­ták órákon belül enyhíthetik a gyulladást és fájdalmat.

    A napégett bőr néhány nap alatt magától is gyógyul­ni kezd, de a teljes gyógyulás hetekig tarthat. A napégett lábszárakon, különösen azok sípcsont feletti részén igen kellemetlen érzéssel járnak és lassan gyógyulnak. Azok

    Napfény és bőrkárosodás

    987

    a bőrterületek, amelyeket ritkán ér a nap, súlyosan le­éghetnek, mert csak kevés bőrfestéket tartalmaznak. Ilyen bőrterületek a fürdőruhával fedett testrészek, a lábhát, és a karóra helye.

    A napégett bőr gyenge védelmet nyújt a fertőzések ellen, és ha fertőződik, a gyógyulás lassú. A fertőzés súlyosságát az orvosnak kell megítélnie, és ha szüksé­ges, antibiotikumot rendel.

    A napégett bőr lehámlását követően a friss hám vé­kony, és kezdetben nagyon érzékeny a napfénnyel szemben. Ezek a bőrterületek heteken át igen érzéke­nyek maradhatnak.


    A napsugárzás hosszú távú

    hatásai

    Az éveken át tartó napfénybehatás öregíti a bőrt, de feltehetően 18 éves kor előtt legkárosabb a bőrt érő su­gárzás. Bár a világos bőrű emberek a legérzékenyeb­bek, túl nagy sugáradag esetén bárkinek a bőrén kiala­kulhatnak kóros elváltozások.

    A bőr mélyebb rétegeinek károsodása ráncosodást, és a bőr sárgás elszíneződését okozza. A napfény véko­nyítja a bőrt, és rákelőző állapotok (actinicus keratosis, solaris keratosis) kialakulását okozhatja. Ezek a növe­dékek pikkelyesen hámló, nem gyógyuló elváltozások, néha sötétebbek, szürkések, kemény tapintatúak is le­hetnek. Ha valaki sokat tartózkodik a napon, fokozott a bőrrák (spinalioma, basalioma és bizonyos mértékig a melanoma) kialakulásának veszélye.


    Kezelés

    A kezelés lényege a további napozás kerülése: a már kialakult károsodásokat azonban nem lehet meg nem történtté tenni. A hidratáló krémek és a smink elken­dőzheti a ráncokat. A kémiai hámlasztószereket, az alfa-hidroxisavakat és a tretinoint a tartós károsodások egy részének, az egészen finom ráncoknak és a pig­ment-rendellenességeknek az eltüntetésére használják. Bár e kezelések jótékony hatása meggyőző, kevés az arra vonatkozó bizonyíték, hogy a mély ráncok tartó­san kisimíthatóak lennének, vagy a bőrkárosodás visz- szafordítható lenne.

    A rákelőző állapotokból bőrrák fejlődhet ki. Az actinicus és solaris keratosisok általában folyékony nit­rogénnel végzett fagyasztással távolíthatók el, ha túl sok van a betegen, akkor fluorouracil (daganatellenes szer) tartalmú ecsetelőt vagy kenőcsöt használnak e célra. A kezelés során a bőr állapota sokszor romlani látszik, mert a gyógyszer bőrpírt, hámlást, és a kerato­sis, valamint az azt környező bőr égő fájdalmát okoz­za.

    Egészséges-e a barnaság?

    Egy szóval: nem. Bár a barnaságot gyakran a jó egészség és az aktív, sportos élet jelké­pének tekintik, az öncélú lebarnulás valójában kockázattal jár. Bármilyen UVA vagy UVB su­gármennyiség befolyásolhatja vagy károsíthat­ja a bőrt. A természetes napsugárzás, vagy a szoláriumok mesterséges napfénye hosszú tá­von egyaránt a bőr károsodását okozhatja. Egészen egyszerűen fogalmazva: nincs „biz­tonságos” barnaság.


    Fényérzékenység okozta

    bőrreakciók

    Bár a napégés és a nap okozta károsodás jelentkezé­se bizonyos időt igényel, egyeseken már néhány perces napozás után szokatlan reakciók jelentkezhetnek. E re­akciók bőrpírt, hámlást, csalánkiütéseket, hólyagokat, és megvastagodott, hámló foltokat okozhatnak. A fo­kozott fényérzékenységnek számos oka lehet.

    Leggyakrabban bizonyos gyógyszerek – egyes anti­biotikumok, vizelethajtók és gombaellenes szerek – szedése okozza. Fényérzékenyítő hatása lehet egyes szappanoknak, parfümöknek, arcvizeknek (különösen a bergamott-tartalmúaknak, és a mentolos vagy cit- romillatúaknak), a korpásodás és ekcéma kezelésére használt kátránytartalmú szereknek, valamint egyes növények (pl. réti perje és petrezselyem) nedvének. Bizonyos betegségek, pl. a szisztémás lupusz eritema- tozus és a porflria is fokozott fényérzékenységgel jár­nak.

    Egyes napfény okozta bőrreakciók (polimorf fény­kiütés) sem belső szervi betegséggel, sem gyógyszer­szedéssel nincsenek összefüggésben. E betegeken a rö­vid ideig való napon tartózkodás után is csalánkiütés vagy erythema exsudativum multiforme jelentkezhet a fénynek kitett bőrterületeken. A fény okozta bőrreakci­ók a mérsékelt éghajlaton élőkön tavasszal vagy nyá­ron a leggyakoribbak, az első erős napsugárzáskor. E reakciók ritkábbak azokon, akik egész éven át napsüté­ses tájon élnek.


    Megelőzés és kezelés

    Nagyon erős fényérzékenység esetén a naptól védő ruházat viselése, a napfény lehetséges kerülése, és

    988

    Bőrbetegségek

    fényvédők használata szükséges. Az orvosnak a fény­érzékenység pontos okát valamennyi szóba jövő be­tegség kizárása, a szedett gyógyszerek, és a bőrön al­kalmazott anyagok (gyógyszerek vagy kozmetiku­mok) áttekintése segíthet megtalálni. A kiváltó ok tisztázása azonban némelykor nehéz, sőt olykor lehe­tetlen.

    Hidroxikloroquin tartós szedése megelőzheti a fény­érzékenységi reakciót, a szájon át adott kortikoszte- roidok a gyógyulást gyorsíthatják. A fényérzékenység egyes típusainak kezelésére pszoralének (a bőrt fényér­zékennyé tevő gyógyszerek) adhatók, UVA fénykezelés­sel kombinálva. A szisztémás lupusz eritematozuszban szenvedők azonban nem bírják ezt a kezelést.


    206. FEJEZET


    A bőr festéktartalmának zavarai

    A bőrszínt a bőr által termelt bőrfesték mennyisége, és a bőr legfelső rétegeinek a színe határozza meg. Fes­téktartalom nélkül a bőr sápadt fehér lenne, a rózsaszín különböző árnyalataival, amely az átfolyó vértől függ. A bőr fő festékanyaga a sötétbarna melanin, amelyet a bőr legfelső rétege, a hám sejtjei között elhelyezkedő festéktermelő sejtek (a melanociták) termelnek.

    A hipopigmentáció a bőr kórosan csökkent festék­tartalma, amely rendszerint kis területre korlátozódik. Ezt többnyire a bőr megelőző gyulladása okozza, rit­kán öröklött betegség része lehet.

    Ha a bőrt napsugárzás éri, a melanin termelése foko­zódik, ez lebarnulást eredményez. A bőr fokozott melanintartalmát (hiperpigmentáció) hormonális válto­zások (pl. az Addison-kórban, terhességben, vagy fo­gamzásgátló tabletták szedésekor kialakulók) okozhat­ják. A bőrszín sötétebbé válhat egyes betegségekben (pl. hemosiderosis, hemochromatosis), vagy számos, szájon át, injekcióban, vagy a bőrön alkalmazott gyógyszer hatására.


    Teljes festékhiány (albinizmus)

    Az albinizmus ritka, öröklött kórkép, amelyben nem képződik melanin.

    A teljes festékhiányban szenvedők (albínók) haja fe­hér, bőre sápadt, szeme rózsaszín. Gyakran van látás­zavaruk és akaratlan szemmozgásuk (nystagmus).

    A lásd a 981. oldalt

    Mivel a melanin védi a bőrt a napsugaraktól, az al­bínók hajlamosak a leégésre, és emiatt a bőrrákra is. E veszélyeket a minimálisra csökkenthetik, ha nem tar­tózkodnak a napon, napszemüveget hordanak, és a fe­detlen börterületekre 15-ösnél magasabb faktorszámú fényvédőt használnak.


    Foltos festékhiány (vitiligó)

    A vitiligóban a melanociták elpusztulása sima felszinü, fehér foltokat okoz a bőrön.

    A betegek egy részén egy vagy két éles határú folt jelentkezik, másokon a vitiligó foltjai nagy testfelületet borítanak. Az elváltozás a sötét bőrűeken a legfeltű­nőbb. A festéket nem tartalmazó bőr a teljes festékhi­ányhoz hasonlóan rendkívül hajlamos a leégésre. A be­teg bőrterületeken a haj (szőr) is fehér, mivel a szőrtü­szők melanocitái is elpusztultak.

    A vitiligó szokatlan sérülést követően, például fejsé­rülés után is kialakulhat, gyakran társul más betegsé­gei, pl. Addison-kórral, cukorbetegséggel, vészes vér­szegénységgel és pajzsmirigybetegségekkel. A kórkép pszichológiailag súlyos károsodást okozhat a festékhi­ány révén jelentősen megváltozott külső miatt.

    A pityriasis versicolor a bőr gombás fertőzése, amely a vitiligóra hasonlíthat, bár néha hiperpigmentá- ciót okoz. ▲


    Kezelés

    A vitiligónak nincs megfelelő kezelése. A kis folto­kat különféle, napokig tartó hatású, a ruházatot nem szennyező szerekkel lehet sminkelni. A pszoralének

    Jóindulatú növedékek a bőrön

    989

    (fényérzékenyítő gyógyszerek) és UVA sugárzás kom­binációja (PUVA-kezelés) néha hatásos, a kezelést azonban hosszan, meghatározatlan ideig kell folytatni. A napégést fényvédőkkel, és a nap ellen védő fedéssel lehet kivédeni.


    A bőr károsodása miatti

    festékhiány

    A bőr egyes bőrbetegségek (hólyagok, fekélyek, égések és fertőzések) gyógyulását követően elveszít­heti festéktartalmát. A bőr ilyenkor nem olyan elefánt­csontfehér, mint vitiligó esetén, és a pigmentáció vé­gül visszatérhet. E hibát kozmetikumok segítenek el­leplezni.


    Májfolt (melasma, chloasma)

    A májfolt az arcon (rendszerint a homlokon, orcákon, halántékon és az állkapcsokon) megjelenő, nagyjából szimmetrikus, sokszor éles határú sötétbarna foltokból áll.

    A májfolt legtöbbször a terhesség alatt jelenik meg (terhességi maszk), vagy fogamzásgátlót szedő nőkön alakul ki. A sötét folt a szülés után, vagy a fogamzás­gátló szedésének abbahagyását követően halványod­hat.

    Májfolt esetén az elváltozás rosszabbodása meg­előzhető, ha az illető a sötét foltokra fényvédőt ken, és elkerüli a napozást. A receptre kapható kenőcsök hosz- szú ideig tartó rendszeres használatával a sötét foltok elhalványíthatok.

    207. FEJEZET


    Jóindulatú növedékek a bőrön

    A bőrön a különböző sejttípusokból álló növedékek már a születéskor jelen lehetnek, vagy később fejlőd­nek ki. Ha növekedésük magától leáll, és sejtjeik nem szóródnak a test más részeibe, a bőr növedékeit (tumo­rok) jóindulatúaknak (benignusnak) nevezzük. Ha nö­vekedésük nem áll le, és sejtjeik az ép szövetekbe ha­tolnak, vagy a test távoli részeibe szóródnak (áttétet – metasztázist – adnak), e daganatok rosszindulatúak (malignusak).


    Anyajegyek

    Az anyajegyek (naevusok) apró, általában sötét színű növedékek, amelyek a bőr festéktermelő sejtjeiből (melanociták) származnak.

    Az anyajegyek különböző nagyságúak, laposak vagy kiemelkedők, sima felszínűek vagy szemölcssze- rűek lehetnek, szőrök is nőhetnek rajtuk. Bár többsé­gük sötétbarna vagy fekete, bőrszínűek vagy sárgásak is lehetnek. Csaknem mindenkinek van legalább 10 anyajegye, amelyek általában a gyermekkorban vagy serdülőkorban jelennek meg. Mint valamennyi sejt, a festéktermelő sejtek is reagálnak a hormonszintek vál­tozásaira, ezért az anyajegyek a terhesség alatt növe­

    kedhetnek, vagy sötétebbé válhatnak, sőt újak is meg­jelenhetnek.

    Az anyajegyeket elhelyezkedésüktől és küllemük­től függően szégyellik, vagy éppen a szépség jelének tartják. A csúnya, vagy a ruházat irritációjának kitett anyajegyeket az orvos helyi érzéstelenítésben ki­metszheti.

    A legtöbb anyajegy ártalmatlan, ezeket nem szüksé­ges eltávolítani. Egyes anyajegyek azonban nagyon ha­sonlíthatnak a rosszindulatú festékes bőrdaganatra (malignus melanoma), és nehéz lehet az elkülönítésük. A nem rosszindulatú anyajegyekből is indulhat ki malignus melanoma. Tény, hogy a malignus melano- mák csaknem fele anyajegyekből indul ki, ezért a gya­nús küllemű anyajegyeket el kell távolítani, és szövet­tani vizsgálatot kell végezni. Az anyajegy megváltozá­sa – mint a növekedés (különösen, ha szabálytalan a szegélye), a sötétebbé válás, a gyulladás, a foltos szín­változás, a vérzés, a kifekélyesedés, viszketés és a fáj­dalom – a malignus melanoma veszélyére figyelmezte­tőjelek. Ha az anyajegy rosszindulatúnak bizonyult, is­mételt sebészi beavatkozás szükséges a környező bőr­terület eltávolítására.

    990

    Bőrbetegségek


    Szabálytalan (atípusos)

    anyajegyek

    Az atípusos anyajegyek (dysplasticus naevusok) lapos vagy kiemelkedő sötét növedékek a bőrön, nagyobbak, mint a közönséges anyajegyek (12 mm-nél nagyobb átmé- rőjüek), és nem feltétlenül kerekek. Színük a sárgásbarná­tól a sötétbarnáig terjedhet, rendszerint rózsaszín alapon.

    Egyes embereken 100-nál is több atípusos anyajegy lehet, és még 40 éves kor után is jelenhetnek meg újak. Az atípusos anyajegyek a testen bárhol megjelenhet­nek, bár gyakoribbak a ruhával fedett területeken, mint pl. a far, mell és fejbőr; a közönséges anyajegyekétől jelentősen eltérő az elhelyezkedésük.

    Az atípusos anyajegyek kialakulására való hajlam öröklődik, bár egyes embereken családi előfordulás nél­kül is megjelenhetnek. Annak a személynek, akin atí­pusos anyajegyek vannak, és két vagy több közeli csa­ládtagjának voltak atípusos anyajegyei és melanomája (dysplasticus naevus szindróma), nagy az esélye malignus melanoma kialakulására. Az nem ismert, hogy az olyan személyeknél, akiknek atípusos anyaje­gyei vannak, de a családban nem volt melanoma, mek­kora a melanoma kialakulásának veszélye.

    Az atípusos anyajegyekkel rendelkező betegeken – főleg azokon, akiknél a családban előfordult melanoma – keresni kell minden, a malignus melanomára utaló változást. Bőrüket évente meg kell vizsgálnia a házior­vosnak vagy a bőrgyógyásznak. A bőrgyógyásznak az apró változásokra is figyelnie kell, mint pl. a szín vagy a méret változásaira, ehhez gyakran az egész testről színes fotókat kell készítenie. Az atípusos anyajegyek bármilyen változása azt jelenti, hogy az anyajegyet el kell távolítani.

    Egyes szakértők úgy gondolják, hogy a napfény gyorsítja az atípusos anyajegyek elváltozásainak kifej­lődését. Azoknak, akiken atípusos anyajegyek vannak, kerülniük kell a napot. Ha a napon tartózkodnak, állan­dóan legalább 15-ös erősségű, vagy erősebb fényvédőt kell alkalmazniuk. Ezek a fényvédők a rákot okozó UV-sugarak ellen védenek. A


    Fibromák

    A fibromák apró, puha, bőrszínű, vagy kissé sötétebb, nyeles börképletek, amelyek elsősorban a nyakon, a hónaljban vagy a lágyékhajlatban fordulnak elő.

    ▲ lásd a 985. oldalt

    Rendszerint nem okoznak panaszt, kozmetikailag azonban zavaróak lehetnek, továbbá a ruha vagy a kör­nyező bőr dörzsölheti és irritálhatja őket. Az orvos könnyen eltávolíthatja a fibromákat: vagy folyékony nitrogénnel fagyasztja le, vagy szikével, illetve ollóval távolítja el.


    Zsírdaganatok (lipomák)

    A lipomák a bőr alatt növekvő, zsírszövetből álló, kerek vagy ovális kiemelkedést okozó csomók.

    Egyes betegeken csak egy lipoma van, míg máso­kon több is kialakul. Nőkön gyakoribb, mint férfiakon és bár a lipomák a testen bárhol kifejlődhetnek, a leg­gyakrabban az alkaron, törzsön és a tarkón találhatók. A lipomák ritkán okoznak panaszt, bár fájdalmasak le­hetnek.

    Az orvos könnyen felismeri a iipomát, a kórisme felállításához egyéb vizsgálatokra nincs szükség. Ezek jóindulatú daganatok, és ritkán fajulnak el. Ha egy lipomán bármilyen változás észlelhető, az orvos biop- sziát végez (egy darabját eltávolítja, és szövettani vizs­gálatát kéri). Kezelés rendszerint nem szükséges, de a zavaró lipomákat sebészi úton vagy zsírleszívással el lehet távolítani.


    Érdaganatok (angiomák)

    Az angiomák rendellenes sűrűséggel elhelyezkedő vér- és nyirokerekböl állnak, általában a bőrben és a bőr alatt találhatók, és vörös, vagy biborszinű elszínező­dést okoznak.

    Az angiomák gyakran a megszületéskor, vagy köz­vetlenül azután jelennek meg, és anyajegynek nevez­hetik őket. (Másfajta, a születéskor jelenlévő növedé- keket is anyajegynek neveznek.) Az újszülöttek csak­nem egyharmadában észlelhetők angiomák, amelyek egyénenként változó megjelenésűek. és általában csak kozmetikai problémát jelentenek. A legtöbbjük magá­tól eltűnik. Az angiomák fajtái a tűzfolt, az eper-anya- jegy, a barlangos érdaganat, a pók-anvajegy és a nyi- rokérdaganat.

    Tűzfolt

    A tűzfolt (naevus flammeus) a születéskor jelenlévő la­pos, rózsaszín, vörös vagy lilás elváltozás.

    A tűzfolt rendszerint tartósan fennáll, de az arcon lé­vő apró elváltozások néhány hónapon belül elhalvá­nyodhatnak. A legtöbb tűzfolt ártalmatlan, de lelkileg megterhelő elváltozás. Néha a Sturge AVebcr-szindró- ma – szellemi visszamaradáshoz vezető ritka genetikai

    Jóindulatú növedékek a bőrön

    991

    kórkép – részeként jelennek meg. A kicsiny tűzfoltok kozmetikai krémmel fedhetők. Ha az elszíneződés za­varó, lézerrel eltávolítható.

    Eper-anyajegy

    Az eper-anyajegyek (capillaris haemangiomák) ki­emelkedő, élénkvörös, 1-10 cm átmérőjű területek.

    kz eper-anyajegyek rendszerint röviddel a születés után alakulnak ki, és az élet első hónapjaiban lassan növekednek. Több, mint háromnegyedük 7 éves korra teljesen eltűnik, de egyesek nyomán ráncos, barnás te­rület marad vissza. Az eper-anyajegyek kezelést nem igényelnek, hacsak a szemek vagy más létfontosságú szervek körüli elváltozás nem fenyeget működészavar­ral. A prednizon nevű kortikoszteroid gyógyszert szá­jon át lehet adni az éranyajegyek megkisebbítésére; ez akkor a leghatásosabb, ha az anyajegy növekedésének kezdetén kezdik adagolni. Az eper-anyajegyeket ritkán távolítják el sebészileg, mert gyakori a kiterjedt hege- sedés.

    Cavernosus haemangioma (barlangos

    érdaganat)

    A születéstől jelenlévő kiemelkedő, élénkvörös vagy lilás, kórosan felszaporodott erek okozta bőrelválto­zás.

    A cavernosus haemangiomák néha kifekélyesedhet- nek és vérezhetnek, ezután részben visszafejlődhetnek. Kezelés nélkül csak ritkán fejlődnek teljesen vissza. Gyermekeken szájon át szedett prednizon hatására visszafejlődhetnek. A kicsi cavernosus haemangiomák elektrokoagulációval kiirthatok – ennél az eljárásnál helyi érzéstelenítésben forró elektromos eszközzel ron­csolják a kóros szöveteket. A sebészi eltávolítás akkor szükséges, ha az érdaganatban nagyobb mennyiségben áramló vér a kar vagy a láb megvastagodásához vezet.

    PÓK-ANYAJEGYEK

    A pók-anyajegyek élénkvörös foltok, amelyekben köz­ponti vörös foltból póklábszerü, vékony nyúlványok ágaznak ki.

    A központi foltra nyomást gyakorolva (ez az ér látja el vérrel a pók-anyajegyet) átmenetileg elhalványodik az elváltozás. Sok embernek van néhány pók-anyaje- gye. A májzsugorodásban szenvedőkön, a terhes nőkön és a fogamzásgátlót szedőkön gyakran jelenik meg sok pók-anyajegy. Ez utóbbi állapotokban a pók-anyaje­gyek nem okoznak panaszt, 6-9 hónappal a szülés, il­letve a fogamzásgátló szedésének abbahagyása után kezelés nélkül is eltűnnek. Ha kozmetikai okból keze­

    lés szükséges, a központi ér elektrokoagulációval ki­égethető.

    Nyirokérdaganat (Lymphangioma)

    A lymphangiomák (limfangióma) olyan bőrdaganatok, amelyek tágult nyirokerekből állnak – a testben ezek az erek szállítják a nyirkot (tiszta, színtelen folyadék, amely a vérbe kerül).

    A legtöbb lymphangioma sárgásbarna, néhány azon­ban vöröses árnyalatú. Ha sérülnek vagy megnyitják őket, színtelen folyadék ürül belőlük. Kezelés általában nem szükséges, sebészileg azonban eltávolíthatók. A sebészi kimetszésnek mélynek kell lennie, mert a lymph­angiomák mélyen a bőrfelszín alá terjednek.


    Pyogén granuloma

    A pyogén granulomák skarlátvörös, barna vagy kékes­fekete, enyhén kiemelkedő csomók, amelyeket a haj­szálerek túlburjánzása és a környező szövetek duzzana­ta okoz.

    Gyorsan fejlődnek ki, gyakran sérülés helyén. A pyogén granulomák könnyen véreznek, mert a felettük lévő hám vékony. A terhesség alatt ismeretlen okból nagy pyogén granulomák fejlődhetnek ki, még az ínyen is (terhességi tumorok). A pyogén granulomák olykor maguktól visszafejlődhetnek, ha azonban tartó­san fennállnak, az orvos próbakimetszést végez, hogy megbizonyosodjon arról, nem melanoma vagy másfaj­ta bőrrák-e az elváltozás. Ha szükséges, a pyogén gra­nulomák sebészileg vagy elektrokoagulációval is eltá­volíthatók, a kezelést követően azonban kiújulhatnak.


    Időskori szemölcsök

    (seborrhoeás keratosisok,

    verruca seborrhoica)

    Az időskori szemölcsök (seborrhoeás keratosisok) bőr­színű, barna vagy fekete növedékek, amelyek a bőrön bárhol megjelenhetnek.

    Leggyakrabban a törzsön és a halántékon alakulnak ki, fekete bőrű nőkön gyakoribbak, sokszor az arcon jelennek meg. Okuk ismeretlen, középkorú vagy idő­sebb embereken a leggyakoribbak.

    Az időskori szemölcsök változatos méretűek, na­gyon lassan növekednek. Kerek vagy ovális képletek, úgy tűnik, mintha a bőrre lennének ragasztva, gyakran viaszszerű vagy hámló a felszínük. Nem rosszindulatú- ak, és sohasem fajulnak el. Kezelés nem szükséges.

    992

    Bőrbetegségek

    csak ha bőrizgalom jeleit mutatják, viszketnek, vagy kozmetikai szempontból nagyon zavaróak. Folyékony nitrogénes fagyasztással, vagy érzéstelenítés után ki­metszve távolíthatók el, egyik eljárás sem hagy heget, vagy csak nagyon kicsit.


    Dermatofibromák

    A dermatofibromák apró, barnásvörös csomók, ame­lyek fibroblasztokból – a bőr alatti kötőszövetet bené­pesítő sejtekből – állnak.

    Kiváltó okuk ismeretlen. Gyakoriak, rendszerint a lábszáron jelennek meg mint különálló, tömött cso­mók; egyeseken számos dermatofíbroma alakul ki. Ál­talában nem igényelnek kezelést, csak ha megnagyob­bodnak, vagy zavaróvá válnak. Helyi érzéstelenítésben sebészileg eltávolithatók.


    Keratoacanthomák

    A keratoacanthomák (keratoakantómák) félgömbszerű, tömött, rendszerint bőrszínű növedékek, amelyek köze­pén szokatlan, puha anyagot tartalmazó kráter van.

    A keratoacanthomák az arcon, az alkaron és a kéz­háton fordulnak elő a leggyakrabban, gyorsan növe­kednek, 1-2 hónap alatt az 5 cm átmérőt is elérhetik. Néhány hónapon belül megkezdődik a visszafejlődé­sük, de heget hagyhatnak maguk után.

    Nem rosszindulatúak, de nagyon hasonlíthatnak a bőrrák egyik fajtájára, az elszarusodó laphámrákra, ezért az orvosok gyakran végeznek belőle próbaki- metszést (bőrminta eltávolítását, és szövettani vizsgá­latát). A keratoacanthomákat sebészileg lehet kezelni, vagy kortikoszteroid, illetve fluoroouracil injekciót lehet az elváltozásba adni. Mindkét módszerrel eltün­tethetők, és általában jóval kisebb hegesedéssel jár­nak, mintha a növedék saját magától fejlődött volna vissza.


    Keloidok

    A keloidok sima, fénylő felszinű, kissé rózsaszínű, gyakran félgömbszerűen kiemelkedő, a kötőszövet túl- tengésével járó növedékek, amelyek sérülések vagy se­bészi beavatkozások helyén alakulnak ki.

    E növedékek súlyos akne következményei is lehet­nek, de néha sérülés nélkül is kialakulhatnak. Fekete bőrűeken jóval gyakoribbak, mint fehéreken.

    A keloidok kevéssé reagálnak a kezelésre, az elvál­tozásba havonta adott kortikoszteroid injekciók hatá­sára azonban ellapulhatnak. Az orvos megpróbálhatja a kelőid sebészi vagy lézeres eltávolítását, amelyet kortikoszteroid-injekciózás követ – az eredmény azonban ritkán tökéletes. Egyes orvosok szilikon-ta­paszokkal kezelik a keloidokat, ami laposabbá teheti őket.

    208. FEJEZET


    Bőrrákok

    A bőrrákok a leggyakoribb rákféleségek, legtöbb formájuk azonban gyógyítható. A bőrrák leggyakoribb fajtái rendszerint a napfénynek kitett bőrterületeken, legtöbbször a sokat napon tartózkodó és világos bőrű embereken alakulnak ki.


    Alapsejtes bőrrák (basalioma)

    A basalioma (bazalióma) a hám legalsó rétegéből ere­dő bőrrák.

    A basalioma többnyire a napfénynek kitett bőrterüle­teken keletkezik. A daganat eleinte apró, fénylő, tömött

    csomó a bőrön, amely nagyon lassan nő, néha olyan las­san, hogy fel sem tűnik az új növedék. Az egyes dagana­tok növekedési sebessége azonban nagyon eltérő lehet, némelyikük évente 10 millimétert is nőhet. Abasaliomák kifekélyesedhetnek, vagy var keletkezhet a közepükön. Néha laposan növekednek és heget utánozhatnak. A basalioma szegélye némelykor gyöngyházfényü lehet. A bőrrák időnként vérezhet, majd pörkösödhet és gyógyul­hat, ennek alapján a beteg sokszor azt gondolja, hogy az elváltozás nem bőrrák, hanem csak egyszerű seb. Ez az időnkénti kisebesedés és gyógyulás valójában a basalioma vagy spinalioma jellegzetes tünete.

    Bőrrákok

    993

    A basaliomák ritkán adnak áttétet a test távoli részei­be, inkább a környező szöveteket roncsolják. Ha a basaliomák a szem, száj, csont vagy az agy közelében növekednek, behatolásuk következményei súlyosak le­hetnek. A legtöbb betegen azonban csupán a bőrben növekednek. Mindazonáltal a basaliomák korai eltávo­lításával megelőzhető az alattuk fekvő szervek károso­dása.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos a basaliomák többségét ránézésre felisme­ri. A kórisme megerősítésének szokásos módja az el­változásból végzett biopszia (próbakimetszés és szö­vettani vizsgálat).

    A rendelőben az orvos általában el tudja távolítani az egész daganatot, lekaparva és elektromos tűvel ki­égetve vagy kimetszve. Ezen kezelési eljárások előtt érzésteleníti a területet. Ritkán sugárkezelést is végez­nek. A kiújuló daganatok és a hegszerű basaliomák esetén mikroszkópos ellenőrzés melletti sebészi eltá­volítás (Mohs-módszer) válhat szükségessé.

    A bőrrák helyi kezelésére kenőcsöket (pl. fluo- rouracil) nem szabad használni, mert a gyógyult hám alatt daganatterjedést okozhatnak.


    Elszarusodó laphámrák

    (spinalioma)

    A spinalioma a hám középső rétegéből kiinduló bőr­rák.

    A spinalioma a legtöbbször a napfénynek kitett terü­leteken jelenik meg, de a bőrön, vagy a nyelv és a száj nyálkahártyáján bárhol előfordulhat. Az épnek tűnő bőrről éppúgy kiindulhat, mint az akár sok évvel ko­rábban fénykárosodott bőrterületről (actinicus kerato­sis).

    A spinalioma vörös, hámló, pörkös, nem gyógyuló foltként kezdődik. Ahogy növekszik, a daganat kissé kiemelkedőbbé, tömötté, szemölcsös felszínűvé válhat, végül kifekélyesedik, és a mélyebb szövetekbe terjed.

    A legtöbb spinalioma csak a környező területet érin­ti, és a szomszédos szövetekbe tör be. Egyes daganatok azonban a test távoli részébe adnak áttétet és halált okozhatnak.

    A Bowen-kór a spinalioma olyan alakja, amely még csak a hámot érinti, és nem hatolt az alatta fekvő irhá­ba. Az érintett bőrterület barnásvörös, hámló vagy pör­kös és lapos, néha pikkelysömört, ekcémát vagy gom­bás fertőzést utánozhat.

    A melanoma figyelmeztető jelei

    Növekvő, pigmentált (főként fekete vagy mély­kék) folt vagy anyajegy.

    Régóta meglévő anyajegy színének megválto­zása, különösen vörös, fehér vagy kék elszí­neződés ráterjedése a környező bőrterületre.

    A bőr jellegének, különösen tömöttségének vagy alakjának megváltozása a pigmentált folt fölött.

    A már meglévő anyajegy körül gyulladásos bőrtünetek jelentkezése.


    Kórisme és kezelés

    Ha az orvos spinaliomára gondol, biopsziát végez, hogy a bőrrákot el tudja különíteni a hasonló kinézetű egyéb betegségektől.

    A spinalioma és a Bowen-kór kezelése a daganat el­távolítása, a basaliománál leírt módszerek valamelyi­kével. Az actinicus keratosis a bőr szemölcsös rendel­lenessége, amelyből spinalioma alakulhat ki. Ezt sok­szor folyékony nitrogénnel roncsolják, vagy fluo- rouracil krémet alkalmazva elpusztítják a gyorsan osz­tódó kóros hámsejteket.


    Melanoma (pigmentsejtes rák)

    A melanoma a bőr festéktermelő sejtjeiből (melano- citák) kiinduló rák.

    A melanoma az ép, többnyire a napfénynek kitetr bőrön jelentkező új, kis festékes növedékként kezdőd­het, de az esetek csaknem felében már fennálló festé­kes anyajegyekből indul ki. A A többi bőrráktól eltérő­en a melanoma gyorsan áttéteket ad a test távoli része­ibe, ahol tovább növekszik és roncsolja a szöveteket.

    Minél felületesebb a melanoma, annál nagyobb a gyógyulás esélye. Ha a melanoma mélyen behatolt a bőrbe, valószínűbb, hogy áttétet adott a nyirok- és vér­ereken át, és néhány hónapon vagy éven belül halált okoz. A betegség lefolyása nagyon változó, és úgy tű-

    A lásd a 989. oldalt

    994

    Bőrbetegségek

    nik, hogy a szervezet immunvédekezésétől függő. Egyes betegek a melanoma áttétei dacára jó egészség­ben élhetnek évekig.


    Kórisme és kezelés

    Ha melanoma gyanúja merül fel, a gyanús elválto­zást teljes egészében el kell távolítani, biopsziát melanomából nem szabad végezni! Akivett elváltozás szövettani vizsgálatával állapítják meg, hogy valóban melanomáról van-e szó. Ha a melanoma nem adott át­tétet, a gyógyulási arány csaknem 100%-os. Ha azon­ban valakinek volt már melanomája, fennáll az újabb daganat kialakulásának veszélye. E betegek bőrét ezért rendszeresen ellenőrizni kell.

    Báf az áttétet adó melanoma kezelésére daganatelle­nes kezelést szoktak alkalmazni, a gyógyulási arány alacsony, a betegség gyakran vezet halálhoz. Az inter­feronnal, illetve interleukin-2-vel végzett immunológi­ai kezelés azonban jó eredményekkel biztat.


    Kaposi-szarkóma

    A Kaposi-szarkóma az erekből kiinduló bördaganat.

    A Kaposi-szarkómának két fajtája van. Az egyik az idősebb európai, zsidó vagy olasz származásúak beteg­sége, akiknél a daganat csak nagyon lassan növekszik a bőrben, és ritkán ad áttéteket. A másik fajta az egyen­lítői Afrikában élő gyermekeken és fiatal felnőtteken, illetve AIDS-es betegeken fordul elő. Ez a forma sok­kal gyorsabban nő, és gyakran érinti a belső szervek ereit.

    Idős embereken a Kaposi-szarkóma általában lilás- vörös vagy sötétbarna foltként a lábujjakon és a lábszá­rakon jelenik meg. A daganat több centiméteres átmé­rőjű, elszíneződött, lapos vagy enyhén kiemelkedő, vérzésre és kifekélyesedésre hajlamos terület. A daga­nat lassan terjed a lábszáron.

    ▲ lásd az 1107. oldalt

    Az afrikaiakon és AIDS-ban szenvedőkön a Kaposi- szarkóma először rendszerint rózsaszín, vörös vagy li- lás, kerek vagy ovális foltként kezdődik. E foltok a tes­ten bárhol megjelenhetnek, gyakran az arcon. Hónapok alatt a foltok a test több részén is megjelennek (a száj- üregben is), a belső szerveket és nyirokcsomókat is érinthetik, ahol belső vérzéseket okozhatnak.


    Kezelés

    Az idősebb, lassan növekvő Kaposi-szarkómában szenvedő, egyéb tünetet nem mutató betegeket nem feltétlenül kell kezelni. A foltok fagyasztással, röntgen­besugárzással vagy elektrokauterrel is kezelhetők.

    Az AIDS-es és a többi, a betegség agresszívabb for­májában szenvedő beteg kezelése nem túl sikeres. Az etoposidot, vinkrisztint, vinblasztint, bleomicint és doxorubicint alkalmazó kemoterápia csak gyenge eredményeket hozott. A daganat korai fázisában adott interferon-alfa lassíthatja a daganat növekedését, a nö- vedékbe adott vinkrisztin injekció annak visszafejlődé­sét eredményezheti. A Kaposi-szarkóma kezelése nem hosszabbítja meg az AIDS-ben szenvedők életét. Az immunrendszer állapotának javulása a Kaposi-szarkó­ma visszafejlődését eredményezheti.


    Paget-kór

    A Paget-kór a bőrrák ritka formája – amely gyulladt, vörös foltnak, ekcémának látszik a bőr mirigyeiből ered.

    (A Paget-kór elnevezés egy egészen más, a csonto­kat érintő anyagcsere-betegséget is jelöl – e két kórké­pet nem szabad egymással összetéveszteni!)

    Mivel a Paget-kór rendszerint az emlőmirigy kivezetőcsövének rákjából ered, általában az emlőbim­bó körül jelentkezik. A A Paget-kór vörös, nedvedző, pörkös bőrkiütés formájában a 1 ágyékhaj latban és a végbélnyílás körül is jelentkezhet, ahol a környező ve­rejtékmirigyekből indulhat ki. A Paget-kór kezelése a teljes elváltozás sebészi kimetszése.

    19. RÉSZ

    995


    A fül, az orr és a garat

    megbetegedései

    1. A fül, az orr és a garat 995

    A fül • A külső fül • A középfül • A belső fül • Az orr • Az orrmelléküregek • Garat

    1. Halláscsökkenés és siketség 998

    Hallókészülékek • Kochleáris implantátum

    1. Az orr és az orrmelléküregek betegségei 1013

    Az orrtörés • Orrsövényferdülés • Az orrsövény kilyukadása • Orrvérzés • Az orrtornác gyulladása • Az orrnyálkahártya nem allergiás gyulladásai • Orrpolipok • Orrmelléküreg- gyulladás • Károsodott immunrendszerű betegek orrmelléküreg-gyulladása

    1. A külső fül betegségei 1002

    Elzáródások • A külső fül gyulladása (otitis externa) • Porchártyagyulladás (perikondritisz) • Ekcéma • Sérülések • Daganatok

    1. A középfül és a belső fül betegségei 1004

    A középfül betegségei • A dobhártya átsza­kadása • Aerootitisz • Fertőzéses dobhártya­gyulladás • Heveny középfülgyulladás • Heveny savós középfülgyulladás • Heveny csecs- nyúlvány-gyulladás • Idült középfülgyulladás • Otoszklerózis ‘• A belső fül betegségei • Méniére- betegség • Vesztibuláris ideggyulladás • Fejtartással összefüggő szédülés • Övsömör a fülön • Hirtelen megsiketülés • Zaj okozta hal­láscsökkenés • Időskori halláscsökkenés • A belsőiül gyógyszer okozta károsodásai • Halántékcsonttörés • A hallóideg daganatai

    1. A torok betegségei 1017

    Garatgyulladás • Mandulagyulladás •

    A mandulákat körülvevő kötőszövet gyulladása és tályogok kialakulása • Garat körüli tályog • Gégegyulladás • Hangszalagpolipok • Énekescsomók • Kontakt fekélyek • Hangszalagbénulás • Gégesérvek • Az orrgarat rákja • A mandulák rákja • Gégerák

    1. A fej és a nyak rosszindulatú

    daganatai 1022

    Rákos áttétek a nyakon

    209. FEJEZET


    A fül, az orr és a garat

    A fut. az orr és a garat mind elhelyezkedésüket, nind működésüket tekintve szoros kapcsolatban állnak egymással. Megbetegedéseikkel füi-orr-gégész szakor­vosok foglalkoznak.


    A fül

    A fül a hallás és az egyensúlyérzés szerve. Három részből áll: a külső fülből, a középfülből és a belső fül­ből. A külső fül feladata a hanghullámok összegyűjté-

    996

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    Pillantás a fül belsejébe

    se, melyeket a középfül alakít mechanikai energiává, és végül a belső fülben keletkeznek belőlük idegimpul­zusok, melyek az agyba jutnak. A belső fül segít az egyensúly megőrzésében is.


    A külső fül

    A külső fül a kívülről is látható fülkagylóból, és a külső hallójáratból áll. A fülkagyló bőrrel borított porc, ennek következtében merev, mégis rugalmas. Az ösz-

    szegyűjtött hangok a külső hallójáraton keresztül a dobhártyához, egy bőrrel borított, vékony hártyához jutnak. Ez választja el a külső és a középfület.


    A középfül

    A középfül a dobhártyából és egy levegővel teli kis kamrából, a dobüregből áll, benne három apró hallócsonttal, melyek a dobhártyát a belső fülhöz kapcsolják. A hallócsontokat az alakjuk után nevez­ték el: a kalapács (malleus) csatlakozik a dobhártyá­hoz, az üllő (incus) a kalapácsot és a kengyelt kap­csolja össze, míg a kengyel (stapes) a belső fül ová­lis ablakával érintkezik. A dobhártya rezgéseit a hal­lócsontok mechanikusan felerősítik, és átadják az ovális ablaknak.

    A középfülben két kis izom is található. A dobhár- tyafeszítő-izom, mely a kalapácshoz kapcsolódik a dobhártyát tartja feszesen, a kengyel-izom a kengyel és az ovális ablak között létesít kapcsolatot. Erős zaj ha­tására a kengyel-izom összehúzódik, merevebbé válik a hallócsont-lánc, így kevésbé vezeti a hangokat. Ez az úgynevezett kengyel-reflex segít megóvni a sérülékeny belső fület a hangártalmaktól.

    A középfület és az orrüreg hátsó részét összekötő kis járat a fülkürt, ezen keresztül juthat a külső levegő a dobüregbe. Nyelésnél ez a járat megnyílik és lehetővé teszi, hogy a dobhártya két oldalán kiegyenlítődjön a légnyomás, ami fontos a megfelelő halláshoz és a za­vartalan közérzethez. Ez magyarázza, hogy a nyelés miért segíthet a – repülőgépeken gyakori – légnyomás­esés okozta dobhártya-feszülésen. A fülkürt és a közép­fül kapcsolatából ered, hogy a fülkürt gyulladásával és elzáródásával járó felsőlégúti fertőzések (mint például a közönséges nátha) középfülgyulladáshoz vagy a dob- üregi nyomás emelkedéséhez, és így fájdalomhoz ve­zethetnek.


    A belső fül

    A bonyolult felépítésű belső fül, vagy más néven la­birintus két fő részből áll: a csigának nevezett halló­szerv és a félkörös ívjáratok, vagyis az egyensúly szerv.

    A csiga egy csigaházhoz hasonlóan felcsavarodott üreges cső. A belsejében sűrű folyadék és a Corti-szerv található. A Corti-szerv több ezer apró sejtből, az úgy­nevezett szőrsejtekből áll, amik a környező folyadékba merülő, rövid, szőrszálhoz hasonló nyúlványaikról kapták nevüket. A középfül hallócsontocskáiról a belső fül ovális ablakára átvitt rezgések mozgásba hozzák a folyadékot, és a szőrsejtek nyúlványait. Minden szőr-

    A fül, az orr és a garat

    997

    sejt más-más magasságú hangra érzékeny, és ennek ha­tására hoz létre idegimpulzust, melyek a hallóideg rost­jain keresztül az agyba jutnak.

    A kengyel-reflex védelmének ellenére az erős hang­hatások károsíthatják a szőrsejteket. Az elpusztult szőr­sejtek nem nőnek ki újra, ezért a tartós, erős zaj foko­zódó károsodást és halláscsökkenést okoz.

    A félkörös ívjáratok szerepe az egyensúlyérzés. A három, egymással derékszöget bezáró csövet folyadék tölti ki. A fej bármilyen elmozdulása mozgásba hozza az ívjáratokban a folyadékot, az iránytól függően az egyes ívjáratokban különböző mértékben. A csövek belsejében a folyadék áramlására érzékeny szőrsejtek helyezkednek el. Az áramlás hatására idegimpulzuso­kat hoznak létre, melyek tájékoztatják az agyat a fej elmozdulásának irányáról, így lehetővé teszik az egyensúly megőrzéséhez szükséges mozdulatok el­végzését.

    A félkörös ívjáratok gyulladásakor, például influen­za vagy középfülgyulladás esetén a beteg elvesztheti egyensúlyérzékét, és szédülés léphet fel.±


    Az orr

    Az orr a szaglás szerve, és egyben a levegő fő útja a tüdőkhöz. Szerepe van a hangképzésben, továbbá az orrüregbe nyílik a kétoldali könnycsatoma és orrmel- léküreg is.

    Az orr felső részét csont, az alsó részét részben porc alkotja. Belsejében levegővel átjárt üreg, az orrsövény által két járatra osztott orrüreg helyezkedik el. Ez az orrlyukaktól egészen a garatig terjed. Az orrkagylók­nak nevezett csontlemezek egy sor redőt alkotnak az orrüreg falán, melyek jelentősen megnövelik a levegő­vel érintkező felszínt. Az orrüreget erekkel sűrűn át­szőtt nyálkahártya béleli. A nagy felszínnek, és a jó vérellátásnak köszönhetően a beáramló levegő gyorsan felmelegszik, és megemelkedik a páratartalma. A nyál­kahártya nyákot termelő sejtjeinek felszínén apró, szőrszerű nyúlványok, ún. csiliók találhatók. A nyákot, és a beleragadt porszemcséket ezek a csillék távolítják el a légutakból. Ez a folyamat tisztítja meg a levegőt még mielőtt a tüdőkbe kerülne. Irritáló hatásra automa­tikusan tüsszentés tisztítja ki az orrüreget, és hasonló módon a köhögés a tüdőket.

    A szaglósejtek az orrüreg felső részében helyezked­nek el. Ezeknek a sejteknek is szőrszerű nyúlványaik, az orrüregbe nyúló csilióik vannak, és idegrostok ve-

    Pillantás az orr és a garat belsejébe

    zetnek fölfelé tőlük a szaglóidegek végén található megvastagodáshoz, a szaglógumóhoz. A szaglóidegek egyenesen az agyba vezetnek.^

    A szaglás még nem teljesen tisztázott folyamata sokkal fejlettebb az ízérzésnél, az elkülöníthető szagok

    a lásd a 298. oldalt

    ■ lásd a 343. oldalon lévő ábrát

    998

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    száma jóval meghaladja az ízekét. A táplálékról kiala­kuló ízérzetben valójában az ízlés és szaglás együttes szerepet játszik. Ez az oka annak, hogy az ételt náthá­sán íztelennek érezzük. Mivel a szaglósejtek az orr fel­ső részében helyezkednek el, rendes légvétel során alig jut levegő hozzájuk, de egy mély szippantás során sok levegő és sokkal több illat jut el ide.


    Az orrmelléküregek

    Az orr körül elhelyezkedő csontokban az orrüregbe nyíló kamrák, az orrmelléküregek találhatók. A négy melléküreg a következő: az arcüreg, a rostacsont- üregek, a homloküreg, és az ékcsonti üregek. Az üre­gek könnyebbé teszik az arccsontokat, de nem csök­kentik a szilárdságukat, továbbá hozzájárulnak a hang­rezgések kialakulásához.

    Az orrüreghez hasonlóan az orrmelléküregeket is apró, szőrszerű nyúlványokkal ellátott, nyáktermelő sejtekből álló nyálkahártya béleli. A bejutó porszem­cséket a nyák csapdába ejti, majd a csiliók segítségével az üregek nyílásán át az orrüregbe jutnak. Mivel e nyí­lások elzáródhatnak, az orrmelléküregek különösen ki vannak téve a fertőzések és gyulladások veszélyének (orrmelléküreg-gyulladásnak). ▲


    Garat

    A garat a szájüreg mögött, az orrüreg alatt, illetve a nyelő- és légcső felett helyezkedik el. A felső orrgarat­ból, a középső szájgaratból, és az alsó gégegaratból áll. A garat izmos falú tömlő, melyen keresztül a táplálék a nyelőcsőbe, a levegő pedig a tüdőkbe jut. A száj- és az orrüreghez hasonlóan a garatot is csiliókkal borított, nyáktermelő sejtekből álló nyálkahártya béleli. A nyák­ban elakadt porszemcséket a csiliók a nyelőcső felé so- doiják, ahonnan lenyeljük őket

    A garatmandulák a szájüreg, az orrmandulák az orr­üreg hátsó részén találhatók. A mandulák nyirokszö­vetből állnak, és a fertőzések leküzdésében segítenek. Gyermekkorban a legnagyobbak, és az élet során egy­re kisebbek lesznek.

    A légcső tetején helyezkedik el a gége, benne a hangszalagokkal. Szerepe a beszéd során a hangkép­zés. Az elemyedt hangszalagok V alakú nyílást alkot­nak, amin a levegő akadálytalanul átjut. Ha megfeszül­nek, akkor rezgésbe jönnek, és hangot keltenek, amit a nyelv, az orr, és a száj alakít tovább beszéddé.

    A gégefedő jobbára porcból áll, és a gége fölött, a gégebemenet előtt található. Nyelés során a gégefedő lecsapódik, megelőzve, hogy az étel vagy a folyadék a légcsőbe jusson.


    Halláscsökkenés és siketség

    A hallos gyengülését halláscsökkenésnek nevezzük; a siketség a hallóképesség teljes elvesztése.

    Vezetéses típusú halláscsökkenésnek nevezzük azt a károsodást, melynek során a hallójáratban vagy a kö­zépfülben mechanikus okok miatt romlik a hangvezető képesség. Idegi típusú a halláscsökkenés, ha a belsőfül,

    ▲ lásd az 1016. oldalt

    ■ lásd az 1009. oldalt

    a hallóideg vagy az agyon belüli hallópályák károsod­nak. A két típust úgy lehet elkülöníteni, hogy megvizs­gálják, milyen mértékben csökkent a levegő, illetve a csontok által vezetett hangok érzékelése.

    Az idegi halláscsökkenés tovább osztályozható aszerint, hogy a belső fül hangérzékelő végkészülékei károsodtak, vagy a hallóideg és a hallópályák valame­lyike sérült. Az előbbi lehet örökletes, de okozhatja na­gyon erős hanghatás, vírusfertőzés, bizonyos gyógy­szerek szedése és az úgynevezett Méniére-betegség is.fl A hallóidegek és pályák sérülésének hátterében a környező idegeket és agyállományt károsító agydaga-

    Halláscsökkenés és siketség

    999

    nat állhat, de kialakulhat fertőzés, agyi és idegi bántal- mak, mint amilyen az agyvérzés, és néhány örökletes megbetegedés, pl. a Refsum-betegség miatt is. Gyer­mekkorban hallóideg-károsodáshoz vezethet a mumpsz, a rubeola, az agyhártyagyulladás és a belsőfül fertőzé­sei. Az agyon belüli hallópályákat károsíthatják az ide­gek burkait érintő megbetegedések.


    Kórisme

    A hallásvizsgálat hangvilla segítségével egy közön­séges rendelőben is elvégezhető, de a pontos mérést audiológus végzi hangszigetelt fülkében, olyan készü­lék segítségével, ami pontosan a beállított hangmagas­ságon és hangerővel képes hangot kiadni. Felnőtteknél a légvezetéses hallásvizsgálat a fül mellé helyezett, megszólaltatott hangvillával történik, ekkor a hang a levegőn keresztül jut a fülhöz. A halláscsökkenés vagy a normálisnál magasabb hallásküszöb (a leghalkabb, még hallható hang hangereje) egyaránt jelezheti a fül bármely részének, tehát a hallójáratnak, a középfülnek, a belső fülnek, a hallóidegnek, és az agyi hallópályák­nak a megbetegedését.

    Felnőtteknél a csontvezetéses hallásvizsgálatot egy megrezegtetett hangvilla talpának a fejhez szorításával végzik. A rezgések a koponya csontjain keresztül szét­terjednek, beleértve a belső fülben a csiga csontos ré­szét. A csigában található szőrsejtek a rezgést idegi im­pulzusokká alakítják, ahonnan a hallóideg viszi tovább őket.^ Ez a vizsgálat a külső fül és a középfül kiha­gyásával csak a belső fület, a hallóideget és az agy hal­lópályáit vizsgálja. Különböző hangmagasságú hang­villákat használnak, mert lehetséges, hogy a beteg bi­zonyos rezgésszámú hangokat hall, míg másokat nem.

    Ha a légvezetéses hallás károsodott, de a csontveze­téses nem, akkor vezetéses halláscsökkenésről beszé­lünk. Ha a csontvezetéses hallás romlott, idegi típusú halláscsökkenésről van szó. Néha egyidejűleg fennáll­hat mindkét típusú halláskárosodás.

    Az audiometria során pontosan meghatározzák a halláscsökkenés mértékét egy olyan elektronikus esz­közzel (audiométerrel), amely képes meghatározott magasságú és erősségű hangok kiadására. A halláskü­szöb meghatározása különböző hangokra a hangerő fo­kozatos csökkentésével történik, egészen addig, amíg a beteg már éppen nem hallja a hangot. A két fül vizsgá­lata külön történik. A légvezetéses hallást fejhallgató segítségével mérik, a csont által vezetett hangok hallá­

    sát a fül mögötti területhez (az ún. csecsnyúlványhoz) szorított, rezgések kibocsátására alkalmas készülékkel határozzák meg. Mivel a hangosabb hangokat az ellen­oldali fül is érzékelheti, ezért a nem vizsgált fület a vizsgálóhangtól különböző hanggal, általában zajjal, el kell fedni. így elérhető, hogy a beteg csak a vizsgált fü­lével hallja a készülék által kiadott hangot.

    A beszédhallásküszöb-audiometria feladata azt megállapítani, mennyire hangosan kell a szavakat ki­mondani ahhoz, hogy a beteg megértse őket. A mérés során meghatározott hangerővel két szótagú, egyenle­tesen ejtett szavakat – általában számokat – hallgattat­nak a vizsgált beteggel. Azt a hangerőt rögzítik, amely­nél a beteg a szavak felét jól el tudja ismételni.

    A beszédérthetőséget, vagyis a hasonló szavak el- különíthetőségét úgy vizsgálják, hogy alig eltérő egyszótagos szópárokat játszanak le. A helyesen elis­mételt szavak aránya vezetéses típusú halláscsökke­nésnél általában a normális tartományon belül helyez­kedik el. Idegi halláscsökkenés esetén ennél rosszab­bak az eredmények, különösen a hallóideg, vagy az agyi hallópályák károsodásakor.

    A timpanometria az audiometria egyik fajtája, lé­nyege a középfül nyomással szembeni ellenállásának meghatározása. Általában a vezetéses halláscsökkenés okainak elkülönítésére használják. A méréshez nincs szükség a beteg tevékeny közreműködésére, így gyak­ran használják gyermekek vizsgálatakor. Egy mikro­font, és egy folyamatos hangot kiadni képes hangfor­rást tartalmazó eszközt illesztenek a hallójáratba. A ké­szülék azt méri, hogy a hallójárat különböző légnyo­másainál mennyi hang jut át a középfülön, illetve mennyi verődik onnan vissza. A vizsgálat eredményeként meg­állapítható, hogy – a középfület az orrüreg hátsó részé­vel összekötő – fülkürtelzáródás, folyadék jelenléte a középfülben, vagy a hangvezető hallócsont-láncolat megszakadása áll-e a háttérben?

    A timpanometria a középfül három hallócsontjának egyikéhez, a kengyelhez csatlakozó kengyelizom ösz- szehúzódásait is kimutatja. Ez az izom normális eset­ben az erősebb hangok hatására húzódik össze (ken­gyel-reflex), ezáltal csökkentve a hangvezetést, és véd­ve a belső fület. Idegi típusú halláscsökkenésnél ez a

    A lásd a 996. oldalon lévő ábrát

    1000

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    reflex gyengül, vagy kiesik, ami azzal jár, hogy tartós, erős hanghatás során a kengyelizom képtelen összehú­zódva maradni.

    Az agytörzsi válaszok vizsgálatával (BERA) lehet azt eldönteni, hogy az idegi típusú halláscsökkenésen belül a hallóreceptorok, vagy a hallóideg és az agyi hallópályák valamelyikének károsodásáról van-e szó. A hallóideg ingerlésére létrejövő agyi idegimpulzuso­kat mérik, majd számítógép segítségével előállítják ezek hullámmintájának képét. Ha felmerül a gyanú, hogy a halláscsökkenés oka az agyon belül van, mág­neses rezonancia vizsgálat (MRI) végezhető.

    Az elektrokochleográfia a csiga és a hallóideg mű­ködését vizsgálja. Ezt, és az agytörzsi válaszok vizsgá­latát olyan betegek hallásvizsgálatára használják, akik nem tudnak, vagy nem hajlandók együttműködni a vizsgálóval. Alkalmasak például csecsemők és gyer­mekek halláscsökkenésének kimutatására, illetve an­nak megállapítására, hogy a beteg nem csak kitalálja vagy eltúlozza-e a panaszait (pszichogén nagyothal- lás). Bizonyos esetekben a vizsgálatok fényt deríthet­nek az idegi halláscsökkenés okára is. Az agytörzsi vá­laszok vizsgálata alkalmas kómában lévő, illetve agy­sebészeti beavatkozások előtt álló betegek agyműkö­désének megfigyelésére.

    Bizonyos hallásvizsgáló módszerekkel az agy hallá­sért felelős területeinek rendellenességei is felderíthe­tők. Vizsgálható, hogy mennyire érti a beteg az eltorzí­tott beszédet, illetve azt, hogy hogyan befolyásolja a beszédértést, ha a másik oldali fülnek zavaró szöveget játszanak le. Megfigyelik, hogy képes-e a beteg a két fülével külön-külön hallott mondatrészek összerakásá­ra, és ilyen vizsgálat az is, amikor a betegnek egy hang forrását kell megállapítania úgy, hogy közben mindkét fülét más hangok is érik.

    Mivel a két fülből induló idegpályák kereszteződ­nek, és az ellenoldali agyféltekéhez vezetnek, ezért az egyik oldalra kiterjedő agyi károsodás következménye a másik oldali hallászavara lesz. Az agytörzs károsodá­sai azzal járhatnak, hogy a beteg képtelen lesz a mon­datrészek összerakására, vagy a hangforrás irányának megállapítására.


    Kezelés

    A halláscsökkenés kezelése a kiváltó októl függ. Ha például a középfülben elhelyezkedő folyadékgyülem, vagy a hallójárat fülzsírral való eltömődése áll a veze- téses halláscsökkenés hátterében, akkor a folyadék le­szívása, illetve a fülzsír eltávolítása az alkalmazott el­járás. Gyakran előfordul, hogy nincs mód a betegség gyógyítására. Ezekben az esetekben a terápia célja a

    halláscsökkenés lehető legnagyobb mértékű kompen­zálása. Legtöbben hallókészüléket használnak, ritkáb­ban kochleáris implantátum beültetésére kerül sor.

    Hallókészülékek

    A hallókészülék felerősíti a hangokat, így segítve a vezetéses vagy idegi halláscsökkenésben szenvedő be­tegeket, különösen azokat, akiknek halláskiesése a nor­mál emberi beszéd hangmagasságának megfelelő tar­tományba esik. A hallásjavító készülékek azoknak is segítséget nyújtanak, akiknek túlnyomóan a magas hangok területén romlott a hallásuk, és azoknak is, akiknek csak féloldali halláscsökkenésük van. A halló­készülékek egy, a hangok észlelésére szolgáló mikro­fonból, egy erősítőből, és egy hangszóróból állnak.

    A légvezetést kihasználó hallókészülékek haszná­lata a legelterjedtebb, melyek általában előnyösebbek a csontvezetésen alapulóknál. Ezek egy lenyomat alap­ján egyénileg készült légzáró dugó, vagy egy apró nyi­tott cső segítségével illeszkednek a hallójáratba. Létez­nek dobozos, fül mögé helyezhető, és fülbe, illetve hal­lójáratba illeszthető típusok, továbbá CROS és BICROS típusú készülékek.

    A súlyos halláscsökkenésben szenvedő betegek a legnagyobb teljesítményre képes dobozos készülékeket használják. Ez ingzsebben hordható, vagy a testre rög­zíthető, vezetékkel csatlakozik a fülhöz, és egy dugóval illeszkedik a hallójáratba. Nagyothalló csecsemők és kisgyerekek esetében előnyösebb a dobozos hallókészü­lék, mert könnyebben kezelhető, kevésbé sérülékeny, és nem okoz problémát a rosszul illeszkedő füldugó.

    Azok a betegek, akiknek közepes fokú halláscsök­kenésük van, fül mögötti hallókészüléket használhat­nak. Itt a kapcsolatot a füldugóval egy hajlékony cső biztosítja. Még enyhébb halláscsökkenés akár a fülben is elférő, viszonylag kevéssé feltűnő készülék haszná­latát is lehetővé teszi. A hallójáratba helyezhető típu­sok még kevésbé vehetők észre, így olyanok is hasz­nálják, akik egyébként erre nem lennének hajlandóak.

    Léteznek féloldali megtartott hallás esetén használ­ható (CROS) készülékek is. A mikrofont a beteg fülbe helyezik, és a hangokat vezeték, vagy egy miniatűr rá­dióadó segítségével juttatják a halló fülhöz. így lehető­vé válik a beteg számára a beteg fül oldala felöli han­gok érzékelése, és bizonyos mértékben a hangok irá­nyának megállapítása is. Ha a működő fül is károso­dott, akkor mind a két oldalról származó hangokat is fel lehet erősíteni BICROS típusú készülékkel.

    Csontvezetésen alapuló hallókészüléket olyan be­tegek használhatnak, akik például hallójárat nélkül születtek, vagy fülfolyásuk van, és emiatt nem használ­

    Halláscsökkenés és siketség

    1001

    hatnak légvezetésen alapuló hallásjavító eszközöket. A készüléket, általában a fül mögött, egy rugalmas sza­laggal a fejhez rögzítik. A hangok így a koponyacson­tok közvetítésével jutnak el a belső fülhöz. Ezek a ké­szülékek több energiát fogyasztanak, nagyobb a torzí­tásuk, és kényelmetlenebbek is. Néhány típusuk sebé­szi úton beültethető a fül mögött a csontba.

    A hallókészüléket orvosnak, vagy audiológusnak kell kiválasztania, a beteg halláscsökkenésének megfe­lelően, ideértve azt is, hogy a károsodás milyen mérté­kű, és milyen hangtartományra terjed ki. Kis lyukakkal ellátott füldugóval például elősegíthető a magas han­gok bejutása a fülbe. Ez a megoldás az olyan idegi tí­pusú halláscsökkenés esetében előnyös, amikor a beteg a magas hangokat kevésbé hallja, mint a mélyeket. Azoknak az embereknek, akik nehezen viselik a na­gyobb hangerőt, szükségük lehet elektronikus áram­körrel ellátott, a hangerőt megfelelő szinten tartani ké­pes hallókészülékre.

    Számos segédeszköz kapható a jelentős halláscsök­kenésben szenvedők számára. Bizonyos készülékek fényjelzéssel tudatják, ha megszólal a csengő, vagy fel­sír a kisbaba. Külön e célra készült hallóberendezések­kel, induktív hurokkal, színházban, templomban, vagy más, zajos környezetben is lehetővé tehető a hallás, lé­teznek továbbá a telefonálást segítő készülékek is.

    Kochleáris implantátum

    A kochleáris implantátum azok számára jelenthet megoldást, akik teljesen megsiketültek, és még halló­készülékkel sem hallanak. Az implantátum a csigába vezetett elektródából és a koponyába ültetett vevőké­szülékből áll, ezeket egészíti ki a testen kívül elhelye­zett adó, a beszédfeldolgozó rendszer és egy mikrofon. A mikrofonba jutó hangokat a feldolgozó egység elekt­romos jelekké alakítja, amik a külső adóból a bőrön át a test belsejében lévő vevőhöz, majd innen az elektró­dához jutnak. Ez utóbbi ingerli a hallóideget.

    A kochleáris implantátummal nem pótolható a csiga egészséges működése, de minden súlyossági fokozat­ban jelent valamilyen segítséget. Van, akiknek a szájról olvasást könnyíti meg, mások e nélkül is képesek lesz­nek pár szó megkülönböztetésére. Néhányan még tele­fonon keresztül is hallanak vele.

    A kochleáris implantátum lehetővé teszi a siketek­nek. hogy meghallhassák, illetve meg tudják külön­böztetni a környező zajokat és figyelmeztető jeleket, neldául az ajtócsengőt, a telefont és a riasztók hangját. Segít abban is, hogy a betegek saját beszédüket úgy vakíthassák, hogy mások könnyebben meg tudják ér­iem. A kochleáris implantátum hatékonyabb azoknál a

    Kochleáris implantátum: megoldás a teljes siketségre

    A kochleáris implantátum a teljes siketségben szenvedők számára készült hallásjavító eszköz. Beültetett vevőkészülékből, elektródából, illetve külső adóból, beszédátalakító rendszerből, vala­mint egy mikrofonból áll. A belső vevőt sebészi úton a fül mögött és felett elhelyezkedő kopo­nyarészbe ültetik, az elektródát pedig a csigába vezetik. A külső adót a bőr alatti vevő fölé helye­zett mágnes tartja a helyén. A beszéd-átalakító készüléket vezeték köti össze az adóval, és egy erre a célra szolgáló táskában, vagy akár zseb­ben is hordható. A mikrofont a fül mögé illeszthe­tő hallókészülékbe építik.

    betegeknél, akik nemrég vesztették el hallásukat, illet­ve korábban már sikeresen használtak hallókészülé­ket.

    1002

    211. FEJEZET


    A külső fül betegségei

    A külső fül a fülkagylóból és a hallójáratból áll.^ Megbetegedései közé tartoznak az elzáródások, fertő­zések, sérülések és daganatok.


    Elzáródások

    A fülzsír elzárhatja a hallójáratot viszketést, fájdal­mat és átmeneti halláscsökkenést okozva. A fülzsír or­vosi segítséggel langyos vízzel finoman kimosható a hallójáratból. Ez a módszer azonban nem alkalmazha­tó, ha korábban a betegnek fülfolyása volt, lyukas a dobhártyája, esetleg visszatérő fülfertőzésektől szen­ved, a dobhártya nyílásán át ugyanis víz jutna a közép­fülbe, tovább súlyosbítva a fennálló idült fertőzést^ Ilyen esetben az orvos tompa végű, vagy kampós esz­közzel, esetleg szívókészülék alkalmazásával távolítja el a fülzsírt. Ez utóbbiak általában kevesebb szennye­ződést okoznak, és használatuk kényelmesebb, mint a hallójárat kiöblítése. Az orvos olajon kívül általában nem cseppent be fülzsírt feloldó vegyületeket, mivel ezek izgatják a hallójárat bőrét, allergiás reakciót vált­hatnak ki, és az eredmény sem mindig megfelelő.

    Előfordul, hogy gyermekek különböző tárgyakat, leggyakrabban kis golyókat, radirdarabokat és babsze­meket raknak a hallójáratukba. Ezeket az orvos általá­ban tompa kampóban végződő eszközzel távolítja el. A túlságosan mélyen lévő tárgyak eltávolítása nehezebb, mivel fennáll annak a veszélye, hogy megsérül a dob­hártya vagy a középfül kis hallócsontozata. Néha a fém- és üveggolyók a hallójárat kiöblítésével eltávolít­hatok, de bizonyos tárgyak, például a babszemek víz hatására megduzzadnak, és még nehezebbé válik eltá­volításuk. Altatásra abban az esetben kerül sor, ha a művelet különösen bonyolultnak ígérkezik, vagy a gyermek nem hajlandó együttműködni az orvossal.

    A hallójáratba rovarok is bejuthatnak. Ezekben az esetekben feltöltik a hallójáratot olajjal, mely elpusztít­ja a rovart. Azon kívül, hogy ez az eljárás azonnal eny­híti a panaszokat, segít a rovar eltávolításában is.

    a lásd a 996. oldalon lévő ábrát

    I lásd az 1008. oldalt


    A külső fül gyulladása

    (otitis externa)

    A külső fül gyulladása tulajdonképpen a hallójárat fer­tőződése.

    A fertőzés kiterjedhet az egész hallójáratra, vagy érinthet csak egy kis területet kelés (fúrunkulus) for­májában. A külső fül gyulladásai leggyakrabban a nyá­ri, fürdésre alkalmas időben fordulnak elő, a betegséget úszók fülbajának is nevezik.


    Okok

    Baktériumok, vagy ritkán gombák okozhatják a kül­ső fül kiterjedt gyulladását. A Staphylococcus nevű baktérium gyakran fordul elő kelések kórokozójaként. Azok, akik allergiásak, illetve pikkelysömörük vagy ekcémájuk van, különösen hajlamosak a külső fül gyulladására. A fül tisztítása során okozott sérülések gyakran vezetnek gyulladáshoz, de hasonló következ­ménnyel járhat víz, és a bőrt izgató anyagok, mint pél­dául hajlakk vagy hajfesték hallójáratba kerülése is.

    A hallójárat önmagát tisztítja úgy, hogy az elhalt sej­teket a dobhártyától a hallójáraton keresztül futósza­lagszerűen elszállítja. Ha a hallójáratot megpróbálják vattás fültisztítóval kitisztítani, akkor meggátolják a természetes öntisztító folyamatot, és a sejttörmeléket esetleg egészen a dobhártyáig betolhatják, ahol az fel­gyülemlik. Ez a törmelék a fülzsírral összekeveredve magába szívja a mosakodás és úszás során odajutott vi­zet. A hallójárat ily módon felázott, nedves bőre köny- nyebben áldozatul esik bakteriális vagy gombás fertő­zéseknek.


    Tünetek

    A kiterjedt fülgyulladás viszketéssel, fájdalommal és bűzös fülfolyással jár. Ha a hallójárat megduzzad, vagy megtelik gennyel és sejttörmelékkel, hallás­csökkenés is kísérheti. A hallójárat általában érzékeny és fájdalmas, ha a fülkagylót meghúzzák, vagy a hal­lójárat előtti kis bőrredőt megnyomják. Fültükrözés­kor az orvos a hallójárat bőrét pirosnak, duzzadtnak, és gennyel, illetve sejttörmelékkel szennyezettnek látja.

    A kelések súlyos fájdalommal járnak. Kifakadásuk- kor kis mennyiségű vér és genny ürülhet a fülből.

    A külső fül betegségei

    1003


    Kezelés

    A külső fül kiterjedt gyulladásának kezelését az or­vos először a fertőzött törmelék eltávolításával kezdi szívóberendezés, vagy száraz vattatörlő segítségével. A hallójárat kitisztítása után a hallás gyakran teljesen rendbe jön. Általában antibiotikumos oldatot írnak fel a betegnek, amit egy héten keresztül, naponta többször a fülébe kell csepegtetnie. Néhány fülcseppben a duz­zanatot csökkentő kortikoszteroid is található. Bizo­nyos esetekben hígított ecetsavat is tartalmaz az oldat, ami helyreállítja a hallójárat savas kémhatását. Az első 24—48 órában, amíg a gyulladás csökkeni nem kezd, fájdalomcsillapítókat lehet alkalmazni. Ha a gyulladás a hallójáraton kívülre terjed (cellulitisz), szájon át tör­ténő antibiotikum-kezelésre kerülhet sor.

    Kelések esetében megvárják, míg azok maguktól ki­fakadnak, mivel megnyitásuk a fertőzés tovaterjedésé­vel járhat. Ilyenkor az antibiotikumos fülcseppek is ha­tástalannak bizonyulnak. Fájdalomcsillapítók és pára­kötés alkalmazásával elősegíthető a gyógyulás, és csil­lapítható a beteg fájdalma.


    Porchártyagyulladás * (perikondritisz)

    A porchártyagyulladás a külső fül porcos részeinek fer­tőzése.

    Sérülés, rovarcsípés vagy egy kelés bemetszése porchártyagyulladáshoz vezethet. A porc, és az ezt kö­rülvevő kötőszöveti réteg (porchártya) között ilyenkor genny gyűlik fel. A genny néha elzárja a porcot ellátó ereket, ami így tönkremegy, és a fül alakjának mara­dandó elváltozását okozza. Bár a porchártya gyulladá­sa elhúzódó, a szöveteket roncsoló folyamat általában csak enyhe tüneteket produkál.

    Az orvos feladata bemetszéssel lehetővé tenni, hogy a genny kiürülhessen, és helyreálljon a porc vérellátá­sa. Enyhébb fertőzésben szájon át, súlyosabb esetben vénába adott antibiotikummal kezelik a beteget. Az an­tibiotikumok kiválasztása a fertőzés súlyosságától és attól függ, hogy milyen baktérium okozza azt.


    Ekcéma

    Az ekcéma a külső fül és a hallójárat bőrének gyulla­dása, jellegzetes viszketéssel, bőrpírral, hámlással, a bőr berepedezésével és fülfolyással.

    Ez az állapot a külső fül és a hallójárat elfertőződé- séhez vezethet. A kezelés alumínium-acetátot tartalma­zó (ún. Burow) oldat ecseteléséből áll, közvetlenül az érintett területre. A viszketés és a gyulladás kor-

    A hallójárat kimosása

    Egy vízzel megtöltött fecskendőt a hallójárat bemenetéhez illesztve, langyos vízsugárral eltá­volítható a fülzsír. A mosást csak orvos vagy nő­vér végezheti.

    tikoszteroidot tartalmazó kenőccsel csökkenthető. An­tibiotikumok alkalmazása a gyulladt bőr elfertőződése miatt válhat szükségessé. Az ekcéma hajlamos a kiúju- lásra.


    Sérülések

    A külső fület ért tompa ütés következménye a porc és a környező kötőszöveti réteg (porchártya) zúzódásos sérülése lehet. Ezen a területen kialakuló vérömleny a fület formátlan vöröseslila duzzanattá változtatja, ha pedig a vérömleny elzárja a porchoz vezető ereket, az a fül maradandó alakváltozásával jár. Ez az ún. karfiol­fül, ami birkózók és bokszolok között igen gyakori. Az orvos általában szívókészülékkel távolítja el a véröm­lenyt, egészen addig, amíg a vérömleny nyom nélkül eltűnik. Ez az esetek többségében 3-7 napot vesz igénybe. A kezelés eredményeként a bőr és a porchár­tya visszatér eredeti helyzetébe, mely lehetővé teszi a porc megfelelő vérellátását.

    Ha a fület annak teljes hosszában vágás éri, a bőr összevarrása után rögzítőkötés felhelyezésével érhető el a porc gyógyulása.

    1004

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    Az állkapcsot ért erős ütés a hallójáratot övező cson­tok törését eredményezheti, és magának a hallójáratnak a torzulásához, leggyakrabban beszűküléséhez vezet. A megoldás altatásban végzett műtét.


    Daganatok

    A fül daganatai lehetnek jóindulatúak, és rosszindu- latúak: ez utóbbiakat hívják ráknak is.

    A hallójáratban kialakuló jóindulatú daganatok tel­jesen elzárhatják azt, és a fülzsír felhalmozódását, illet­ve a hallás csökkenését okozhatják. Az ilyen daganatok közé sorolják a faggyúcisztát (a bőr váladékával telt, kis, zsákszerű képződmény), a jóindulatú csontdagana­tokat és némely sérülés után elburjánzó hegszövetet (kelőid). Ezekben az esetekben a legjobb kezelés a da­ganat eltávolítása, ami általában a hallás teljes vissza­térését eredményezi.

    A fülzsírt termelő sejtek daganatos elváltozása (ceruminoma) a hallójárat külső harmadában alakul ki, és innen teijedhet tovább. Megoldása a daganat és a környező szövetek együttes sebészi eltávolítása.

    A hámsejtekből kiinduló bazálsejtes és elszarusodó rosszindulatú daganatok^ közönséges bőrrákok, me­lyek gyakran a külső fül napsugárzásnak fokozottan ki­tett részein jelentkeznek. Ezek a daganatok kezdetben sikeresen kezelhetők sebészi kimetszéssel, vagy besu­gárzással. Előrehaladottabb esetben a külső fül na­gyobb területének eltávolítása válhat szükségessé. A porcot is elérő rákok kezelésében a sebészi beavatko­zás eredményesebb a besugárzásnál.

    Ezek a rosszindulatú hámdaganatok a hallójáratból is kiindulhatnak, vagy máshonnan terjedhetnek oda. Ilyen esetben a daganat és a környező szövetek széles sebészi kimetszése után sugárterápiát alkalmaznak.


    A középfül és a belső fül betegségei

    A középfül a dobhártyából és egy levegővel teli üregből áll, amiben a belső fület a dobhártyával össze­kötő három hallócsont helyezkedik el.B A folyadékkal teli belső fül (labirintus) két fő része: a csiga (a halló­szerv) és a félkörös ívjáratok (az egyensúly szerv). A középfül és a belső fül megbetegedései sok hasonló tü­netet hoznak létre, illetve a középfül betegségei ráter­jedhetnek a belső fülre, és fordítva.


    A középfül betegségei

    A középfül megbetegedései kellemetlenség érzést okoznak és a fül nyomó vagy feszítő érzésével, vagy fájdalommal járhatnak, de kísérheti őket savós vagy gennyes fülfolyás, halláscsökkenés, fülzúgás és szédü­

    A lásd a 992. oldalt

    H lásd a 996. oldalt

    * lásd a 298. oldalt

    lés is.* * Ezen tünetek hátterében állhat fertőzés, sérülés vagy a (középfület az orrüreggel összekötő) fülkürt el­záródásából fakadó dobüregi nyomás változás. Fertőzé- ses eredet esetén láz és az egész testet érintő gyenge­ségérzés is jelentkezhet.


    A dobhártya átszakadása

    A fülbe dugott tárgyak, például egy vattás fültisztító pálca, vagy egy véletlenül odapattanó gally, esetleg egy eldobott ceruza mind okozhatják a dobhártya át­szakadását. Kilyukadhat a dobhártya hirtelen nyomás­esés vagy emelkedés, például robbanás, pofon, úszás vagy búvárkodás közben bekövetkezett baleset miatt. A dobhártyát átfúró tárgyak okozhatják a hallócsontok ficamát, vagy a kengyel (az egyik hallócsont) törését is. A törött csontdarabok valamelyike, vagy maga a sé­rülést okozó tárgy belefúródhat a belső fülbe.


    Tünetek

    A dobhártya átszakadása hirtelen, éles fájdalommal, majd vérzéssel, halláscsökkenéssel és fülzúgással jár.

    A középfül és a belső fül betegségei

    1005

    Fülzúgás

    A fülzúgás (tinnitusz) nem a külvilágból, ha­nem magából a fülből ered. A jelenség pontos magyarázata nem ismert, de tünetként szinte minden, a fület érintő megbetegedéshez tár­sulhat. ilyenek:

    • a fül fertőzései
    • a hallójárat elzáródása
    • a fülkürt elzáródása
    • otoszklerózis
    • középfülben lévő daganat
    • Méniére-betegség
    • a belsőfül gyógyszerek (pl. aszpirin és né­hány antibiotikum) okozta károsodása
    • halláscsökkenés
    • robbanásszerű lökéshullámok (akusztikus traumák) okozta fülkárosodás.

    A fülzúgás hátterében más rendellenessé­gek is állhatnak. Ilyen a vérszegénység, a szív- és érrendszeri megbetegedések, pl. a magas vérnyomás és az érelmeszesedés, illet­ve a pajzsmirigyhormon alacsony vérszintje, vagy egy fejsérülés.

    A hang lehet zúgó, csengő, harsogó, de fü­tyülést vagy sziszegést utánzó is. Néhányan összetettebb, időről-időre változó hangokról számolnak be. A fülzúgás lehet folyamatos

    vagy szaggatott, de az is előfordul, hogy a szívveréssel együtt pulzál. Ez utóbbit egy ve­rőér elzáródása vagy tágulata, de okozhatja éren belüli daganat vagy más érrendellenes­ség is. Mivel a fülzúgáshoz általában hallás­csökkenés is társul, ezért részletes hallásvizs­gálatoknak vetik alá a beteget. Elvégzik a fej mágneses rezonanciavizsgálatát (MRI) és a halántékcsont – a hallójárat egy részét, a kö­zépfület és a belsőfület tartalmazó koponya­csont – számítógépes rétegvizsgálatát (CT) is.

    A fülzúgást okozó elváltozás felderítésére és kezelésére irányuló próbálkozások gyakran sikertelennek bizonyulnak. Bár e tekintetben eltérő az emberek tűrőképessége, különböző módszerek segítségével elviselhetővé tehető a fülzúgás. Gyakran egy hallókészülék alkal­mazásával elnyomható a zúgás, míg sokak számára halk háttérzene hallgatása jelentheti a megoldást. Néhányan egy erre a célra gyár­tott, hallókészülékhez hasonlóan viselhető szerkezetet használnak. Ez kellemes hango­kat ad ki magából, így fedve el a zúgást. A teljes siketségben szenvedők számára cochlearis implantátum beültetése nyújthat segítséget.

    A halláscsökkenés súlyosabb, ha a hallócsontok lánco­lata megszakad, vagy a belső fül is sérül. Ez utóbbi szédülést is okozhat. Gennyes fülfolyás jelentkezhet 24-48 órán belül, különösen akkor, ha viz került a kö­zépfülbe.


    Kezelés

    Rendszerint szájon át antibiotikumot adnak a fertő­zés megelőzésére. A fület szárazon tartják. Ha már be­következett a fertőzés, antibiotikumos fülcsepp alkal­mazása szükséges. A dobhártya rendszerint további ke­zelés nélkül meggyógyul, de ha ez 2 hónapon belül nem következik be, akkor sebészi úton kell helyreállí­tani (timpanoplasztika).

    Ha a vezetéses típusú halláscsökkenés tartósan fenn­áll, A akkor valószínűleg a hallócsontok láncolata is sé­rült; ezt sebészi beavatkozással lehet orvosolni. A sérü­lést követő néhány óra után sem szűnő szédülés vagy

    idegi típusú halláscsökkenés arra utal, hogy valami be­hatolt a belsőfülbe. Ebben az esetben a dobhártyán ke­resztül sebészileg feltárják az érintett részt (timpano- tómia), és helyreállítják a károsodást.


    Aerootitisz

    Az aerootitisz a dobhártya két oldala között kialakult légnyomáskülönbség okozta középfül károsodás.

    A középfület a dobhártya választja el a hallójárattól. Ha a hallójáratbeli légnyomás – mely a külsővel meg­egyezik – eltér a középfülben uralkodótól, a következ­ménye a dobhártya károsodása lesz. Egészséges viszo­nyok között a középfület az orrüreg hátsó részével ösz-

    A lásd a 998. oldalt

    1006

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    Légnyomás a fülben

    A fülkürtön keresztül beáramló levegő teszi le­hetővé, hogy a légnyomás a dobhártya mindkét oldalán egyforma legyen. Elzáródása esetén a belső nyomás csökken, mivel a levegő nem jut el a középfülbe. Ha a középfül nyomása kisebb,

    mint a hallójáratban uralkodó, akkor a dobhártya befelé domborodik, behúzódottá válik. A nyomás­különbség fájdalmas lehet, és a dobhártya sérü­léséhez vagy szakadásához vezethet.

    Lecsökkent nyomás a középfülben

    szekötő fülkürtön keresztül levegő juthat a középfülbe, illetve távozhat el onnan, így egyenlítve ki a külső és belső légnyomást. Repülés során leszállásnál, vagy bú­várkodás közben merülésnél hirtelen megemelkedik a kinti légnyomás, ezért a fülkürtön keresztül levegő áramlik a középfülbe, amíg meg nem egyezik a nyo­más a dobhártya két oldalán A

    Ha a fülkürt hegesedés, fertőzés, esetleg allergia kö­vetkeztében részben vagy teljesen elzáródott, a levegő nem tud bejutni a középfülbe, az emiatt létrejövő lég­nyomáskülönbség következtében megfeszül a dobhár­tya, de akár vérzés kíséretében át is szakadhat. Ha na­gyon nagy a légnyomáskülönbség, akkor az ovális ab­lak (a belső fül középfül felöli nyílását fedő hártya) is kiszakadhat, és a belső fülben lévő folyadék kiszivá­roghat a középfülbe. Merülés során jelentkező szédülés vagy halláscsökkenés utalhat ilyen szivárgásra. Ha ez a felmerülés során történik, akkor valószínű, hogy légbu­borék képződött a belső fülben.

    Ha repülés közben a hirtelen légnyomásváltozások miatt fájdalom vagy feszülő érzés keletkezik a fülben, gyakran enyhíthetők a panaszok nyeléssel, rágógumi

    használatával vagy nyitott szájjal vett levegővel, ami kiegyenlíti a középfül nyomását. Azok számára, akik valamilyen, az orrot és a garatot érintő fertőzésben, esetleg allergiában szenvednek, különösen kellemet­lenné válhat a repülés vagy a búvárkodás. Mindemel­lett, ha szükséges, a nyálkahártya-duzzanatot csökken­tő szerekkel, például fenilefrint tartalmazó orrcseppel vagy orrspray-vel nyitva tartható a fülkürt, és kiegyen­líthető a légnyomás.


    Fertőzéses dobhártyagyulladás

    Ennek a kórképnek a hátterében mind bakteriális, mind vírusos fertőzések állhatnak

    Apró, folyadékkal teli hólyagocskák alakulnak ki a dobhártyán. A fájdalom hirtelen kezdődik, és 24-48 órán át tart. Ha a beteg lázas, és halláscsökkenése is van, akkor valószínű a bakteriális fertőzés.

    A fertőzés kezelésére gyakran használnak antibioti­kumokat. A fájdalmat a hólyagok megnyitásával, vagy fájdalomcsillapítókkal enyhítik.


    Heveny középfülgyulladás

    ▲ lásd az 1351. oldalt

    A heveny középfülgyulladás a középfül bakteriális vagy vírusos eredetű fertőzése.

    A középfül és a belső fül betegségei

    1007

    Bár minden életkorban előfordulhat, jobbára mégis kisgyermekeken, leggyakrabban 3 hónapos és 3 éves kor között jelentkezik. Általában közönséges megfázás szövődményeként alakul ki. A garatból kiinduló bakté­riumok vagy vírusok a fülkürtön keresztül, ritkábban a vérkeringés segítségével jutnak a középfülbe. A víru­sos középfülgyulladást gyakran követi bakteriális fer­tőzés is.


    Tünetek

    Az első jel általában heves, szűnni nem akaró fülfá­jás. Átmeneti halláscsökkenés is bekövetkezhet. Kis­gyerekeknél hányinger, hányás, hasmenés, és akár 40 °C feletti láz is előfordulhat. A dobhártya gyulladná válik, és elődomborodhat. Ha átszakad, kezdetben véres, majd víztiszta és végül gennyes fülfolyás jelentkezhet.

    A komolyabb szövődmények közé tartozik a fertő­zés átterjedése a labirintusra vagy a környező csontok valamelyikére, továbbá arcidegbénulás, halláscsökke­nés, agyhártyagyulladás és agytályog kialakulása. Szö­vődmény fellépésére utaló jel lehet fejfájás, hirtelen bekövetkező, nagymértékű halláscsökkenés, szédülés, hidegrázás és láz.


    Kórisme és kezelés

    A kórisme felállításához az orvosnak meg kell vizs­gálnia a fület. Ha gennyes vagy bármilyen más fülfo­lyást tapasztal, a kórokozó meghatározása céljából mintát vesz belőle, és elküldi a laboratóriumba.

    A fertőzést szájon át adott antibiotikumokkal keze­lik. Életkortól függetlenül leggyakrabban az amoxi- cillin az elsőként választott szer, de felnőtteknek felír­ható penicillin is nagy adagban, és sor kerülhet más an­tibiotikumok alkalmazására is. A fülkürt fenilefrin tar­talmú gyógyszerekkel tartható nyitva, míg az allergiás eredetű panaszokra ún. antihisztaminokat imák fel. Ha a betegnek erős vagy elhúzódó fájdalmai vannak, láz, hányás vagy hasmenés jelentkezik, vagy ha a dobhár­tya elődomborodik, akkor az orvos a dobhártya művi átvágására (a fül felszúrására – paracentézisre) kény­szerül. A beavatkozás lényege egy olyan nyílás készí­tése a dobhártyán, amin keresztül el tud távozni a fo­lyadék a középfülből. A nyílás nem érinti a hallást, és magától begyógyul.


    Heveny savós

    középfülgyulladás

    A heveny savós középfülgyulladásban a fülkürt elzáró­dása vagy egy nem teljesen gyógyult heveny középfül-

    Fülfájás

    A fülfájás a külső vagy a belsőfül területéről eredő, vagy innen eredőnek érzett fájdalom. Okozhatja fertőzéses eredetű gyulladás vagy daganat a külső és a belső fülben. A külső hal­lójárat enyhe gyulladása is igen fájdalmas le­het, és a fülkagylót alkotó porc hasonló folya­mata (a porchártya gyulladása) is rendkívül súlyos fájdalommal és érzékenységgel jár.

    A gyermekek fülfájásának leggyakoribb oka, a középfül fertőzése nagy fájdalommal járó gyulladáshoz vezet. A fülkürt – a középfület az orrüreg hátsó részével összekötő járat – elzá­ródása a belső nyomás csökkenéséhez, a dobhártya megfeszüléséhez vezet, így okozva panaszt. A repülés során fellépő gyors nyo­másváltozások fordított módon okoznak fülfá­jást. Utóbbi esetben egy nyelés csökkenti a fe­szülést és a fájdalmat.

    A fülből jövőnek érzett fájdalom valójában eredhet más, közeli szövetekből, melyeket ugyanaz az érzőideg lát el. Ezt a jelenséget a fájdalom kisugárzásának hívják. A fülbe sugá­rozhat a fájdalom az orrból, az orrmelléküre- gekből, a fogakból, az ínyből, az állkapocsízü­letből, a nyelvből, a mandulákból, a garatból, a gégéből, a légcsőből, a nyelőcsőből és fültö- mirigyekböl. E szervek rosszindulatú daganata először gyakran a fülbe sugárzó fájdalom for­májában jelentkezik.

    A kezelés a fájdalmat kiváltó októl függ. Egy komolyabb fertőzés kialakulásának megelőzé­sére a középfülgyulladást antibiotikumokkal kezelik. Ha maga a fül egészséges, úgy az or­vos a közös érzőideg által ellátott szerveket is megvizsgálja, majd ennek megfelelően választ kezelést. Fájdalomcsillapítókkal, pl. paraceta- mollal enyhíthetek a panaszok.

    gyulladás következtében folyadék szaporodik fel a dob­üregben.

    A folyadék általában – bár nem mindig – baktériu­mokat tartalmaz. Ez az elváltozás gyermekeknél gya­kori, mivel ebben a korban az amúgy is szűk fülkürt könynyen elzáródhat allergia, az orrmandula megna­

    1008

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    gyobbodása vagy az orr, illetve a garat gyulladása kö­vetkeztében. Normálisan a középfül nyomása percen­ként három-négy alkalommal is kiegyenlítődik, ami­kor nyelés során megnyílik a fülkürt Ha a fülkürt el­záródott, a középfülben csökkenni kezd a légnyomás. Ennek az az oka, hogy a dobüregben lévő levegőből a vérbe felszívódó oxigén pótlása kívülről elmarad. A légnyomás csökkenésével párhuzamosan folyadék szaporodik fel a középfülben, ami akadályozza a dob­hártya mozgásait. A következmény: vezetéses típusú halláscsökkenés.

    A kórisme felállításához az orvos megvizsgálja a fü­let. Gyakran egy egyszerű timpanometriás hallásvizs­gálattal mérik meg a dobhártya két oldalán uralkodó nyomást.


    Kezelés

    A kezelést általában antibiotikumok adásával kez­dik. A pangás csökkentésére és a fülkürt nyitva tartásá­ra más, szájon át alkalmazható gyógyszereket, például fenilefrint, efedrint és antihisztaminokat is adnak. Ide­iglenesen megemelhető a lecsökkent dobüregi nyomás úgy, hogy az elzáródott fülkürtön levegőt préselnek át. Ez oly módon tehető meg, hogy a beteg csukott szájjal és befogott orral próbálja meg kifújni a levegőt. Sor ke­rülhet a fül felszúrására is, amikor az orvos kis met­szést ejt a dobhártyán, lehetővé téve a folyadék távozá­sát. Egy kis csövet helyezve a dobhártyán kialakított nyílásba, elősegíthető a levegő beáramlása és a folya­dék kijutása is.

    Kezelni kell magát a fülkürt elzáródását okozó be­tegséget, például az allergiát. Gyermekek esetében az orrmandula eltávolítása válhat szükségessé.


    Heveny

    csecsnyúlvány-gyulladás

    A csecsnyúlvány a fül mögött elhelyezkedő, elődom­borodó csontrész. Gyulladását bakteriális fertőzés okozza.

    Ez a betegség általában a nem megfelelően vagy egyáltalán nem kezelt heveny középfülgyulladás szö­vődményeként alakul ki, melynek során a fertőzés ráterjed a környező csontszövetre, így a csecsnyúl­ványra.


    Tünetek

    A tünetek általában a heveny középfülgyulladás ki­alakulása utáni második héttől jelentkeznek, ahogy a tovateijedő fertőzés pusztítja a csecsnyúlvány belsejét. A csontban tályog alakulhat ki. A csecsnyúlvány bőre vörössé, duzzadttá és érzékennyé válik, miközben a fülkagyló oldalra és lefelé tolódik. Jelentkezhet még láz, fül körüli és fülön belüli fájdalom, valamint sűrű, nagy mennyiségű fülfolyás. A panaszok általában fo­lyamatosan súlyosbodnak, a fájdalom állandósul, lük­tető jellegűvé válik, és egyre romló halláscsökkenés alakul ki.

    Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) kimutatható, hogy a csecsnyúlvány légtartalmú üregei folyadékkal teltek. A gyulladás előrehaladtával az üregek kitágul­nak. A nem megfelelően kezelt csecsnyúlvány-gyulla­dás siketséget, vérmérgezést (szepszist), agyhártya­gyulladást, agytályogot, vagy akár halált is okozhat.


    Kezelés

    A kezelést vénán keresztül adott antibiotikummal kezdik. A fülváladékból vett minta vizsgálatával meg­határozzák a kórokozót, és megállapítják, hogy mely antibiotikumokra érzékeny. Ennek megfelelően módo­sítva a gyógyszerelést, a kezelést legalább 2 hétig foly­tatják. Ha tályog alakult ki a csontban, akkor ezt sebé­szi úton kell feltárni.


    Idült középfülgyulladás

    Az idült középfülgyulladás a dobhártya be nem záródó nyílása miatt kialakult, elhúzódó fertőzés.

    A dobhártya átszakadása létrejöhet heveny közép­fülgyulladás, a fülkürt elzáródása, idegentest okozta sérülés és hirtelen nyomásváltozás következtében is; de kémiai anyagok vagy hőhatás miatti égési sérülés is okozhat ilyen károsodást.

    A tünetek attól függnek, hogy a dobhártya mely ré­sze szakadt át. Ha a dobhártya közepén helyezkedik el a nyílás, akkor az idült gyulladás az orrot vagy gara­tot érintő fertőzés, például közönséges megfázás után lángol fel, de okozhatja fürdés vagy úszás során a kö­zépfülbe jutó víz is. A fellángolások hátterében általá­ban bakteriális fertőzés áll, és fájdalmatlan, gennyes, néha bűzös fülfolyással járnak. Ezek ismétlődése po­lipnak nevezett szövetburjánzások kialakulását ered­ményezheti, melyek a szakadáson át a középfülből a

    A középfül és a belső fül betegségei

    1009

    hallójáratba türemkedhetnek elő. A visszatérő fertőzé­sek elpusztíthatják a hangok vezetéséért felelős halló­csontok egy részét is, így vezetéses halláscsökkenés jön létre.A

    A dobhártya szélén lévő nyílás okozta idült közép­fülgyulladás is vezetéses típusú halláscsökkenéssel és egyre romló túlfolyással jár, de ebben az esetben gya­koribbak a komolyabb szövődmények, például a belső­fül (labirintus) gyulladása, arcidegbénulás és agyi fer­tőzések kialakulása. Ilyenkor gyakran alakul ki koleszteatoma vagyis fehér bőrszerű anyag felhalmo­zódása a középfülben. A koleszteatoma a környező csontállomány pusztulását okozva nagyban hozzájárul a súlyosabb szövődmények létrejöttéhez.


    Kezelés

    A betegség fellobbanása esetén az orvos szívóberen­dezés és tisztítópálca segítségével alaposan kitisztítja a hallójáratot és a középfület. Ezt követően ecetsavat és hidrokortizont tartalmazó oldatot csepegtet a fülbe. A súlyos fellángolásokat szájon át adott antibiotikummal, például amoxicillinnel kezelik. A kórokozó azonosítá­sa után az antibiotikum-kezelést ennek megfelelően módosítják.

    A dobhártya nyílása általában műtéti úton zárható. Ha a hallócsont-láncolat is sérült, akkor a műtét során ez is rendezhető. A koleszteatomákat sebészi úton kell eltávolítani, ha ugyanis nem kerül sor kimetszésükre, a középfül helyreállítása nem lehetséges.


    Otoszklerózis

    Az otoszklerózis (otosclerosis) nevű betegségben a kö­zép- és belsőfillet körülvevő csontok túlzott növekedés­nek indulnak. Ennek következtében a belső fülhöz csat­lakozó hallócsont, a kengyel rögzül, és így alkalmat­lanná válik a hangok vezetésére.

    Ép dobhártyájú felnőttek között az öröklődő beteg­ségek csoportjába tartozó otoszklerózis a vezetéses tí­pusú halláscsökkenés leggyakoribb oka. Ha a csontok növekedése elszorítja és így károsítja a belsőfülből az agyba vezető idegeket, idegi típusú halláscsökkenés is létrejöhet. A fehér bőrű, felnőtt népesség kb. 10%-ában mutatható ki valamilyen mértékű otoszklerózis, de csak 1 %-ában okoz vezetéses halláscsökkenést. A be­tegség leggyakrabban a serdülőkor végén, illetve a ko­ra felnőtt korban jelentkezik.

    A hallás legtöbb esetben a kengyelt mikrosebészeti úton eltávolítva, majd mesterséges pótlást alkalmazva helyreállítható. A betegek egy része azonban a műtét­tel szemben inkább hallókészülék használatát választ­ja.

    A belső fül betegségei

    A belső fül megbetegedése halláscsökkenést, szédü­lést (vertigo), fülzúgást (tinnitusz) és helyi pangást okozhat. A tüneteket fertőzés, sérülés, daganatok és gyógyszerek is okozhatják, míg néha nem ismert a ki­váltó tényező.


    Méniére-betegség

    A Méniére-betegség heves szédüléssel, halláscsökke- néssel és fülzúgással járó elváltozás.

    A betegség eredete ismeretlen. A tünetei hirtelen je­lentkező szédülésből, hányingerből és hányásból áll­nak, melyek 3-24 órán keresztül tartanak, majd foko­zatosan szűnnek meg. Visszatérő feszítő vagy nyomás­érzet jelentkezhet az érintett oldali fülben. Ezen az ol­dalon hullámzó, de az évek során egyre romló hallás­csökkenés figyelhető meg. A fülzúgás lehet állandó, de időszakosan el is múlhat, míg a szédüléses rohamok előtt, alatt vagy után felerősödhet. Az elváltozás a leg­több esetben egyoldali, és csak a betegek 10-15%- ában érinti mindkét fület.

    A Méniére-betegség egyik formájában a halláscsök­kenés és a fülzúgás hónapokkal, vagy akár évekkel is megelőzheti a szédüléses rohamokat, ezek fellépése után azonban a hallás javulhat.


    Kezelés

    A szédülés szájon át adható gyógyszerekkel, pl. szkopolaminnal, antihisztaminokkal, barbiturátokkal vagy diazepammal átmenetileg csökkenthető. A szkopolamin bőrtapasz formájában is elérhető.

    Ha valakit a gyakori szédüléses rohamok munka­képtelenné tesznek, elvégezhető néhány műtéti eljárás. A félkörös ívjáratokból (az egyensúlyszervből) induló

    ▲ lásd a 998. oldalt

    1010

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    idegek átvágásával csökkenthető a szédülés, általában anélkül, hogy a hallás károsodna. Ha súlyos szédülés mellett már nagymérvű halláscsökkenés is fennáll, a csiga (a hallószerv) a félkörös ívjáratokkal együtt eltá­volítható.


    Vesztibuláris ideggyulladás

    A betegség során hirtelen jelentkező, súlyos szédüléses rohamok lépnek fel, ezek hátterében a félkörös ivjára- tokból induló idegek gyulladása áll.

    X gyulladásért valószínűleg egy vírus felelős. Az el­ső roham súlyos, hányingerrel vagy hányással jár, és 7-10 napig tart. A szemgolyók gyors, ritmikus elfordu­lása figyelhető meg az érintett oldal irányába (nisztag- mus). A jelenségek idővel maguktól elmúlnak. A beteg­ség állhat egy, egyszeri rohamból, de jelentkezhet többször is 12-18 hónapon keresztül elhúzódva. Ilyen­kor a rohamok egyre rövidebbek és enyhébbek lesz­nek. A hallás nem érintett.

    A kórisme a hallásvizsgálatok és a szemteke-rezgést elektromos úton vizsgáló módszer, az elektronisztag- mográfia eredményén alapszik. A szemteke-rezgés egyik vizsgálatánál jéghideg vizet cseppentenek a hal­lójáratokba, és mérik a szem mozgásait. Mágneses re­zonancia vizsgálat (MRI) segítségével kizárható, hogy a tüneteket nem más betegség okozza-e.

    A szédülést ugyanúgy kezelik, mint a Méniére- betegségben. Ha a hányás sokáig elhúzódik, szüksé­gessé válhat az elvesztett folyadék és sók vénán ke­resztüli pótlása.


    Fejtartással összefüggő

    szédülés

    A szédülés rendkívül heves, 30 másodpercnél rövidebb ideig tart, és a fej egy adott helyzete váltja ki.

    Ilyen szédülés állhat elő a félkörös ívjáratok (az egyensúlyszerv) károsodásánál, pl. belsőfül sérülését, az ellátó verőér elzáródását, középfülgyulladást vagy fulsebészeti beavatkozást követően.

    A szédülés akkor alakul ki, amikor a beteg az egyik fülén fekszik, vagy felemeli a fejét, hogy felnézzen. Kóros, akaratlan szemmozgás (szemtekerezgés) is megfigyelhető. A tünetek általában néhány héten belül megszűnnek, de hónapok vagy évek múltán ismét je­lentkezhetnek.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos megpróbál kiváltani egy rohamot úgy, hogy megkéri a beteget, feküdjön fel a vizsgálóasztal­ra, és fordítsa a fejét oldalra, illetve lógassa le. Néhány másodperc után heves szédüléses roham alakul ki, mely a szemteke-rezgéssel együtt 15-20 másodpercig tart.

    A beteg számára kerülendő a rohamot kiváltó hely­zet. Ha a rohamok egy éven túl is jelentkeznek, az egyik félkörös ívjárathoz vezető ideg átvágásával eny- híthetők a panaszok.


    Övsömör a fülön

    A betegséget az övsömör vírusa okozza a hallóideg megfertőzésével. Erős fülfájással, halláscsökkenéssel és szédüléssel jár.

    Kis, folyadékkal teli hólyagok alakulnak ki a fülön és a hallójáratban, de a fertőződött idegek lefutásának megfelelően az arc és a nyak bőrén is jelentkezhetnek. Ha az arcideg a fertőzés és a duzzanat következtében nyomás alá kerül, akkor az egyik oldalon az arcizmok ideiglenesen vagy végleg megbénulhatnak. A hallás­csökkenés lehet tartós, de a hallás részben vagy telje­sen vissza is térhet. A szédülés néhány naptól néhány hétig tarthat.

    A megfelelő kezelés a vírusellenes aciklovir alkal­mazása. Fájdalomcsillapítókat, valamint a szédülés mérséklésére diazepamot adnak. Ha az arcideg nyomás alá került, műtétileg megnagyobbítható a nyílás, amin keresztül kilép a koponyából, ily módon néha enyhít­hető az arcidegbénulás.


    Hirtelen megsiketülés

    A hirtelen megsiketülés órákon belül kialakuló, nagy­mértékű halláscsökkenés, általában csak az egyik fü­lön.

    Évente minden ötezredik embernél alakul ki hirtelen hallásvesztés. A háttérben általában valamilyen vírusos megbetegedés, pl. mumpsz, kanyaró, influenza, bá­rányhimlő vagy mononukleózis infekcióza áll. Ritkáb­ban egy nagy erőkifejtéssel járó tevékenység, pl. súly­emelés során kerül nagy nyomás alá a belső fül, és az így létrejövő károsodás hirtelen kialakuló vagy hullám­zó halláscsökkenést és szédülést eredményez. A sérülés első jele egy robbanásszerű hang lehet az érintett olda­li fülben. Néha a kiváltó ok nem azonosítható.

    A középfül és a belső fül betegségei

    1011

    Bár a halláscsökkenés az esetek többségében nagy mértékű, a legtöbben 10-14 napon belül teljesen meg­gyógyulnak, és a fennmaradó esetekben is részben helyreáll a hallás. A betegséget fülzúgás és szédülés kí­sérheti. Az utóbbi napokon belül megszűnik, de a fül­zúgás gyakran megmarad.

    Bizonyítottan hatásos kezelés egyelőre nem áll ren­delkezésre. Gyakran írnak fel szájon át szedhető kor­tikoszteroidokat, és javasolt az ágynyugalom is. Bizo­nyos esetekben sebészi beavatkozás is eredményre ve­zethet.


    Zaj okozta halláscsökkenés

    A hangos zaj, mint amilyen a fafeldolgozó gépek, láncfűrészek, dízelmotorok, nehézgépek, lőfegyverek vagy a repülőgépek hangja, halláscsökkenést okozhat, mivel tönkreteszi a belső fül hallásért felelős érzéksejt­jeit (szőrsejteket).A Hasonló, hétköznapi oknak szá­mít, ha valaki hangos zenét hallgat fejhallgatón keresz­tül, vagy túlságosan közel áll a hangfalakhoz egy disz­kóban vagy koncerten. Bár az emberek érzékenysége ebből a szempontból különösen változékony, ha elég ideig van kitéve igen hangos zaj hatásának, mindenki­nél fellép bizonyos mértékű halláscsökkenés. A 85 dB feletti hangerő már minden esetben káros. Hasonló módon okoznak károsodást a robbanásszerű lökéshul­lámok (akusztikus traumák).

    Ez a fajta halláscsökkenés maradandó. Általában magas hangú fülzúgással társul.


    Megelőzés és kezelés

    A halláscsökkenés úgy kerülhető el, ha a lehető leg­rövidebb ideig a legkevesebb zaj éri a fület, és nem kö­zelítik meg túlságosan a hang forrását. Minél hango­sabb a zaj, annál kevesebb ideig szabad a közelében tartózkodni. Fülvédők és hallójáratba illeszthető füldu­gók viselése csökkentheti a zajártalmat.

    Súlyos, zaj okozta halláscsökkenésben szenvedők számára hallókészülék használata nyújthat segítséget.


    Időskori halláscsökkenés

    Az időskori halláscsökkenés az öregedés részeként je­lentkező idegi típusú halláscsökkenésR

    A halláscsökkenésnek ez a formája 20 éves korban kezdődhet, kezdetben csak a magas hangokat érinti, és csak később, fokozatosan terjed a mélyebb hangtarto­mányok felé. A halláscsökkenés egyénenként nagyon változó. Néhányan 60 éves korukra gyakorlatilag telje-

    A fülbetegségek hatása az arcidegre

    Mivel az arcideg áthalad a fülön, ezért érinthe­tik annak megbetegedései is. Például a fül övsö­möre nemcsak a hallóidegre, hanem az arcideg­re is kiterjedhet. Ilyenkor az ideg megduzzadva nekifeszül a koponyacsontban lévő kimeneti nyí­lásának. Az ideg így létrejövő elszorítása átme­neti vagy tartós izombénulást eredményezhet.

    A fül belseje

    sen megsiketülnek, míg másoknak 90 évesen is kitűnő a hallásuk. A férfiaknál ez a károsodás gyakoribb, és nagyobb mértékű, mint a nők esetében. A halláscsök­kenés valószínűleg kapcsolatban áll a szervezetet ért zajhatás mértékével.

    Bár az időskori halláscsökkenést sem megelőzni, sem gyógyítani nem lehet, hatása mégis ellensúlyozha­tó a szájról olvasás megtanulásával, a testbeszéd meg­ismerésével és hallókészülék használatával.

    a lásd a 996. oldalt

    ■ lásd a 998. oldalt

    1012

    A fül, az orr és a garat megbetegedései


    A belsőfül gyógyszer okozta

    károsodásai

    Néhány gyógyszer – mint például bizonyos anti­biotikumok, vízhajtók (különösen az etakrinsav és a furoszemid), aszpirin és ennek rokon vegyületei (szalicilátok) és a kinin – károsíthatja a belsőfület. Ezen anyagok az egyensúlyérzést és a hallást is káro­sítják, de legtöbbjük esetében az utóbbi hatás a jelen­tősebb.

    Az érintett gyógyszerek majdnem mindegyikét a ve­sék távolítják el a szervezetből, ezért a vesék működé­sének bármilyen beszűkülése növeli annak valószínű­ségét, hogy felhalmozódnak a vérben, és olyan szintet érnek el, ami már belsőful-károsodást okozhat.

    Az antibiotikumok közül a neomicin halláskárosító hatása a legnagyobb, ezt követi a kanamicin és az amikacin. A halláson kívül az egyensúlyérzést is káro­síthatja a viomicin, a gentamicin és a tobramicin.

    A sztreptomicin nevű antibiotikum esetében az egyensúlyérzésre gyakorolt hatás a nagyobb mértékű. Bár a szedését követő szédülés és egyensúlyérzés-za- var jobbára átmeneti jellegű, egyes esetekben mégis súlyos és maradandó formát ölthet, megnehezítve a sö­tétben járást, és olyan érzést keltve, mintha a beteg kör­nyezete minden lépésre meginogna (Dandy-szindró- ma).

    Az etakrinsav és a furoszemid vénán keresztül alkal­mazva súlyos, átmeneti vagy tartós halláscsökkenést okozott azoknál a vesebetegeknél, akik egyidejűleg an­tibiotikumot is kaptak.

    Az aszpirin nagyon nagy adagban és hosszú ideig szedve jobbára átmeneti halláscsökkenést okoz és fül­zúgáshoz vezethet. A kinin által okozott halláscsökke­nés maradandó.


    Óvintézkedések

    Ha átszakadt a dobhártya, akkor halláskárosító hatá­sú gyógyszer közvetlenül a fülbe nem adható, mivel felszívódhat a belső fület kitöltő folyadékba.

    Hallásra veszélyes antibiotikum nem írható fel ter­hes nőknek, továbbá időseknek és azoknak, akiknél már korábban halláscsökkenést állapítottak meg. Kivé­telt képez, ha más hatásos gyógyszer nem áll rendelke­zésre. Bár az egyéni érzékenység bizonyos határon be­lül eltérő, a gyógyszer vérszintjének az előírt tartomá­nyon belül tartásával elkerülhető a halláscsökkenés, ezért ezt általában folyamatos megfigyelés alatt tartják.

    Ha lehetséges, akkor a kezelés előtt és alatt hallásvizs­gálatot végeznek.

    A károsodás első jele a magas hangok tartományát érintő halláscsökkenés. Szédülés, és magas hangú fül­zúgás is kialakulhat.


    Halántékcsonttörés

    A koponyát ért ütés a halántékcsont törését okozhat­ja. Ebben a csontban található a hallójárat egy része, a középfül és a belsőiül. Koponyasérülést követően a fülből eredő vérzés, vagy a fulkagyló mögötti bőrterü­let foltos véraláfutása utalhat a halántékcsont törésére. Abban az esetben, ha a törésen keresztül szivárog az agyat és a gerincvelőt körülvevő folyadék (liquor), amit a fülből csörgő folyadék feltisztulása jelez, akkor fokozott az agyállomány fertőződésének veszélye. A halántékcsont törése gyakran okozza a dobhártya sza­kadását, arcidegbénulást és idegi típusú halláscsökke­nést. Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) a törés álta­lában kimutatható.

    Vénán keresztül adott antibiotikummal előzik meg az agy burkainak gyulladását, az agyhártyagyulladást. Az ideg elszorítása miatt létrejött tartós arcbénulás bi­zonyos esetekben műtéttel javítható. A dobhártya és a középfül károsodásának helyreállítására csak hetekkel- hónapokkal később kerülhet sor.


    A hallóideg daganatai

    A hallóideg daganata (akusztikus neuroma, akusztikus neurinoma, vesztibuláris schwannoma, VIII. agyidegi daganat) az idegtörzs Schwann-sejtjeiből (az ideget burkoló sejtekből) kiinduló jóindulatú sejtburjánzás.

    A koponyán belüli kialakult daganatok 7%-a a hal­lóidegből indul ki.

    Halláscsökkenés, fülzúgás, szédülés és bizonytalan egyensúlyérzés a korai tünetek. Ha a daganat tovább nő, nyomást gyakorol az agy többi részére, az arc­idegre vagy az ún. háromosztatú idegre. A korai felis­merés a mágneses rezonancia vizsgálaton (MRI) és hallásvizsgálatokon alapul, beleértve az agytörzsi vá­laszok vizsgálatát, ami az agyba jutó idegimpulzuso­kat rögzíti.

    A kis kiterjedésű daganatokat mikrosebészeti mód­szerekkel távolítják el, mivel így elkerülhető az arcideg károsodása. Nagy daganatok esetében szélesebb kimet­szésre van szükség.

    1013


    Az orr és az orrmelléküregek

    betegségei

    Az orr felső részét csont, az alsót porc alkotja. Bel­sejében és mögötte helyezkedik el az orrsövény által két járatra osztott orrüreg. Az arc csontjaiban található­ak az orrüregbe nyíló orrmelléküregek. A

    Helyzetéből fakadóan az orr különösen ki van téve a sérülés veszélyének, ráadásul fertőzésekkel, orrvérzés­sel és polipok kialakulásával is számolni kell. Az orr­melléküregek fertőzése melléküreg-gyulladáshoz (szi- nuszitisz) vezet.


    Az orrtörés

    Az arc csontjai közül az orr törése a leggyakoribb. A törés követeztében általában megsérül az orrüreget bé­lelő nyálkahártya is, ami orrvérzéshez vezet. A nyálka­hártya és az egyéb lágyrészek gyorsan kialakuló duzza­nata miatt néha a törést nehéz megtalálni. A törés álta­lában az ormyerget az egyik irányba félretolva az el­lenoldali csontok benyomódásával jár. Ha vér gyülem- lik fel az orrüreget kettéosztó porcos orrsövényben, az a porcszövet fertőződését és pusztulását vonhatja maga után, majd emiatt az ormyereg középen besüppedhet.


    Vizsgálatok és kezelés

    Valószínű a törés, ha valakinek egy tompa sérülést követően fáj és vérzik az orra. A vizsgálatot az orvos rendszerint az ormyereg tapintásával kezdi, szabályta­lanságokat keresve az orr formájában, és a csontok kó­ros mozgékonyságát kutatva. Törött csontok esetében a tört végek egymáson elmozdulva jellegzetes ropogó hangot adnak. Az orvos a tapintás során megfigyeli, hogy a beteg jelez-e fokozott érzékenységet. A törés igazolásához röntgenképet kell készíteni.

    Az orrtörés helyretételéhez a felnőtteket helyi érzés­telenítésben részesítik, míg a gyermekeket általában al­tatják. Az orrsövényben összegyűlt vért elvezetik, megelőzendő a fertőzést és a porc elhalását. A törött csontok elmozdulásának korrigálása után az orrot géz­zel kitamponálják, kívülről pedig rögzítik. Az orrsö­vény töréseit nehéz összeillesztem, ezért gyakran utó­lagos sebészi beavatkozásra van szükség.


    Orrsövényferdülés

    Az orrüreget kettéosztó orrsövény rendesen egye­nes, de születési rendellenesség vagy sérülések követ­keztében lehet hajlott is. Ez utóbbi, igen gyakori álla­pot az orrsövényferdülés. Bár általában nem okoz pa­naszokat, és nem igényel kezelést sem, elzárhatja az orrot, és így hajlamosíthat orrmelléküreg-gyulladás ki­alakulására. Különösen igaz ez, ha az elferdült orrsö­vény valamelyik orrmelléküreg nyílását fedi el. Orr­vérzések is előfordulhatnak, mivel a szabad oldalon fo­kozódik a levegő áramlása, és így ott kiszárad a nyál­kahártya. A panaszokat okozó orrsövényferdülés sebé­szi úton oldható meg.


    Az orrsövény kilyukadása

    Az orrsövény kifekélyesedhet és át is lyukadhat se­bészeti beavatkozás, (esetleg az orr piszkálása), ismé­telt sérülés és fertőzések (pl. TBC és szifilisz) követ­keztében. Hasonló következménnyel jár kokain szip­pantása is. A tünetek az orrlyukak körüli pörkösödés- ből és gyakori orrvérzésekből állnak. A sövényen lévő kisebb lyukak légvétel közben sípoló hangot adhatnak. A pörkösödés bacitracin kenőccsel csökkenthető. A lyuk befoltozásához az arc vagy az orr más részeiről származó saját szövet, vagy még inkább egy puha, haj­lékony műanyagból készült hártya használható. Az át­lyukadt orrsövényt csak akkor operálják meg, ha a vér­zés vagy pörkösödés nehezen elviselhető panaszokat okoz.


    Orrvérzés

    Az orrvérzés hátterében rendkívül sokféle ok állhat. Leggyakrabban az orrsövény elülső, Kiesselbach- háromszög néven ismert, erekkel sűrűn ellátott részéről

    A lásd az 1016. oldalon lévő ábrát

    1014

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    Az orrvérzés okai

    Helyi fertőzések

    • az orrtornác gyulladása
    • orrmelléküreg-gyulladás

    Az orrnyálkahártya kiszáradása

    Sérülés

    • az orr piszkálásából eredő ismétlődő sérülé­sek
    • orrtörés

    A verőerek szűkülete (érelmeszesedés)

    Magas vérnyomás

    Vérzékenységgel járó betegségek

    • a csontvelő sejtképzési zavara miatti vérsze­génység
    • fehérvérűség
    • csökkent vérlemezkeszám
    • májbetegség
    • öröklődő vérzékenység, pl. hemofilia
    • öröklődő, vérzésekkel járó hajszálértágulat

    ered. Az orrszámyakat 5-10 percen keresztül összeszo­rítva a vérzés általában elállítható. Ha ez a módszer nem vezet eredményre, orvosnak kell megkeresnie a vérzés forrását. A vérzés átmenetileg elállítható érösszehúzó anyagot (pl. fenilefrint) és fájdalomcsillapítót (pl. lidokaint) tartalmazó oldattal átitatott orrtampon behe­lyezésével. Miután a vérzés elállt, és a nyálkahártya el­zsibbadt, az orvos a vérzés forrását ezüstnitrát vagy elektromos áram segítségével kiégeti (kauterizálja).

    Ha a beteg orrvérzését más baj okozta, akkor a ki­égetés nem járható út, mivel nyomában újabb vérzés indulhat. Ebben az esetben vazelines gézcsomót nyom­nak a vérzés helyére, majd a vérzés elállása után az or­vos megkeresi a háttérben álló rendellenességet, és ezt kezeli.

    Azoknál, akiknél érelmeszesedés miatti verőérszű­kület és magas vérnyomás alakult ki, a vérzés forrása

    általában az orr hátsó részében helyezkedik el, ahol ne­hezebb annak elállítása. Olykor az orvos az érintett te­rületet ellátó verőér lekötésére, vagy az orrüreg hátsó részének kitamponálására kényszerül. A tamponokat általában 4 napig tartják bent, közben szájon át adott antibiotikummal, pl. ampicillinnel veszik elejét az orr- melléküregek vagy a középfül gyulladásának.

    Azoknál, akik a vérzéses hajszálértágulatnak neve­zett öröklődő érrendellenességben szenvednek, gyako­ri és igen komoly orrvérzés jelentkezhet. Ez pedig sú­lyos, állandósult és vasbevitelre csak nehezen javuló vérszegénységhez vezet. Az orrvérzések gyakorisága csökkenthető az orrsövényre történő bőr átültetésével, és ily módon korrigálható a vérszegénység is.

    A kiteijedt máj betegségben szenvedők hajlamosab­bá válhatnak vérzések kialakulására, és ez gyakran sú­lyos orrvérzés képében jelentkezik. A beteg sok vért nyelhet, amit a bélbaktériumok ammóniává bontanak le. Az ammónia felszívódik a véráramba, és rosszullé- tet, ájulást okozhat, ezért igyekeznek a lenyelt vért be­öntések és hashajtók segítségével, a lehető legrövidebb időn belül a belekből eltávolítani. Szóba jön még anti­biotikum, pl. neomicin alkalmazása, megelőzendő a vér lebontását ammóniává. Ha a beteg sok vért vesz­tett, vérátömlesztés is történhet.


    Az orrtornác gyulladása

    Az orrtornác az orrüreg első, közvetlenül az orrlyukak mögött elhelyezkedő része. Gyulladását (vesztibulitisz) fertőzések okozzák.

    Igen gyakori ennek a területnek a fertőződése. A ki­sebb, pl. a szőrtüszőkre kiterjedő fertőzések az orrlyu­kak körüli pörkösödéssel járnak. A pörkök leválása orr­vérzést okoz. Ezek a gyulladások bacitracin kenőccsel általában gyógyíthatók.

    Az orrtomácban kialakuló keléseket általában a Staphylococcus nevű baktérium okozza. A kelések könnyen az orrhegy bőre alatt terjedő gyulladásokká fejlődhetnek. A beteg általában antibiotikum-kezelést kap, és napi háromszor 15-20 percig nedves, meleg borogatást kell alkalmaznia. Az itt kialakult kelése­ket hagyják maguktól kifakadni, mert mesterséges megnyitásukkor a fertőzés a vénákon keresztül elér­hetné az agyállományt is. Ez utóbbi szövődmény az agy bizonyos vénáinak rögösödését (szinusz kaver- nózusz trombózis) okozva életveszélyes állapothoz vezethet.

    P\z orr és az orrmelléküregek betegségei

    1015


    Az orrnyálkahártya nem

    allergiás gyulladásai

    Az orr nyálkahártyájának gyulladását^ az orrfolyás és az orron keresztüli levegővétel akadályozottsága jelzi. A háttérben általában fertőzés áll.

    A felső légutak gyulladásai közül az orr megbe­tegedése fordul elő a leggyakrabban. A gyulladás lehet heveny (rövid ideig tartó) vagy idült (elhúzódó).

    A heveny gyulladás általában a megfázás vagy nát­ha jele.” Sokféle vírus és baktérium okozhatja ezt a betegséget. Bakteriális fertőzés esetén a kórokozó azo­nosítása után az orvos a megfelelő antibiotikumot ír­hatja fel, vírusok okozta gyulladásban viszont az anti­biotikumok hatástalanok. Mindkét esetben csökkenthe­tők a tünetek fenilefrint tartalmazó orrspray használa­tával, vagy szájon át szedhető pszeudoefedrinnel. Ezek a recept nélkül kapható gyógyszerek oly módon hatnak, hogy összehúzódásra késztetik az ormyálkahártya ere­it. Az orrspray csak 3^4 napon keresztül használható.

    Az idült gyulladás hátterében általában dohányzás, légszennyezés okozta ártalom vagy allergia áll. Szóba jöhet még néhány más fertőzés is, mint amilyen a szi­filisz, a tbc, az orr idült sarjadzásos megbetegedése és a lepra, de előfordulhatnak ritka gombás és bakteriális eredetű fertőzések is. Ezek a betegségek a lágyrésze­ken kívül a porc- és csontszöveteket is megtámadják. Az ormyálkahártya idült gyulladása is az orr eldugulá­sával és orrfolyással jár. Ha a háttérben fertőzés áll, jel­lemző a gennyes orrváladék és a gyakori orrvérzések előfordulása. A kórokozó azonosításához az orvos szö­vetmintát vesz, azaz mikroszkópos vizsgálat céljára ki­emel egy kis darabot a nyálkahártyából, vagy az orrvá­ladékból vett mintát küldi el laboratóriumi tenyésztés­re. A kezelés a vizsgálat eredményének függvénye.

    Az orrnyálkahártya sorvadásos gyulladása való­jában olyan idült gyulladás, ami a nyálkahártya elvéko- nyodásával és megkeményedésével, végül pedig az orrüreg tágulatával jár. Ez utóbbi különbözteti meg leginkább az egyszerű idült gyulladástól. Az igazi ok egyelőre ismeretlen, bár valószínűsíthető a bakteriális fertőzés szerepe. Az orr belsejében pörkök alakulnak ki, és a betegséget jellegzetes szag kíséri. A nyálkahár­tya eredeti – nyáktermelő és a por eltávolítását végző apró nyúlványokkal rendelkező – sejtjeit kiszorítják a közönséges bőrre jellemző hámsejtek. A beteg elveszti szaglását, és gyakori, súlyos orrvérzések alakulhatnak ki. A kezelés a pörkösödés csökkentésére és a kelle­metlen szag megszűntetésére irányul. Az orrba perme­tezett antibiotikum, pl. bacitracin elöli a baktériumo­kat, míg az ösztrogének, valamint az A- és D-vitamin

    Orrpolip

    A polipok gyakran az orrmelléküregek nyílása­inak környékén alakulnak ki, elzárva azok szellő­zését. Az elzáródott melléküregekben folyadék gyülemlik fel, ami gyulladás kialakulásához ve­zet.

    hasonló módon vagy szájon át adva a nyáktermelést se­gítik elő. Az orrüreg műtéti vagy egyéb módon elért szűkítésével, illetve elzárásával csökkenthető a pörk- képződés, mivel így kiküszöbölhető, hogy a légáram­lás kiszárítsa az elvékonyodott nyálkahártyát.

    A vazomotor orrnyálkahártya-gyulladást a nyálka­hártya ereinek duzzadása, tüsszögés és orrfolyás jel­lemzi. A pontos kiváltó ok ismeretlen, de az allergiás eredet valószínűleg kizárható. Az állapot hol jobb, hol rosszabb, de a száraz levegő mindenképpen súlyosbít­ja a panaszokat. A duzzadt nyálkahártya színe az élénk vöröstől a rózsaszínig változhat. A betegség nem jár pörkösödéssel vagy gennyes orrfolyással. A kezelés célja a panaszok enyhítése, bár ez nem mindig sikerül. Párologtató használatával az otthoni és munkahelyi le­vegő páratartalmának biztosítása előnyös lehet.


    Orrpolipok

    Az orrpolipok az orrnyálkahártya sejtjeinek burjánzá­sa révén létrejött szövettömegek.

    lásd a 825. oldalt

    „lásd a 913. oldalt

    1016

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    Az orrmelléküregek elhelyezkedése

    A melléküregek az orr körüli csontok belsejé­ben találhatók. A két homloküreg a szemöldökök felett, míg a szintén páros arcüregek a felső áll­csontban helyezkednek el. A rostacsont üregei az orrüreg két oldalán sorakoznak, és mögöttük helyezkedik el a két ékcsonti üreg (az utóbbiak az ábrán nem látszanak).

    Azok, akiknek az orrot is érintő allergiájuk van (szé­nanátha), hajlamosabbak erre a betegségre. A polipok fertőzések alatt is megjelenhetnek, majd ezekkel együtt el is tűnhetnek. Jellegzetesen a folyadék-felhalmozó­dás miatt duzzadt területeken, pl. az orrmelléküregek nyílásai körül alakulnak ki. A növekedésben lévő orr­polip vízcsepp alakú, míg teljesen kifejlett állapotában leginkább egy hámozott, mag nélküli szőlőszemhez hasonlít.

    Kortikoszteroidot tartalmazó orrspray alkalmazását követően az orrpolipok néha visszafejlődnek, esetleg el is tűnnek. Sebészi eltávolításra van szükség, ha a polipok elzárják a légutat, az orrmelléküregek nyílásá­nak elfedésével ezek gyulladásait okozzák, vagy daga­natos eredetre utaló gyanú merül fel. Ha a háttérben meghúzódó allergia vagy fertőzés kezeletlen marad, a polipok hajlamosak a kiújulásra, de kortikoszteroidos orrspray használata lassítja, vagy akár ki is küszöböl­heti ezt. Ha súlyos, visszatérő kórkép alakul ki, az orr­

    melléküregek szellőzésének biztosítására, valamint a fertőzött részek eltávolításához sebészi beavatkozásra lehet szükség.


    Orrmelléküreg-gyulladás

    Az orrmelléküregek gyulladását allergia vagy vírusos, bakteriális, esetleg gombás fertőzés okozhatja.

    A gyulladás mind a négy pár melléküregben, tehát az arcüregben, a rostacsontüregekben, a homloküreg­ben és az ékcsonti üregekben is kialakulhat.


    Okok

    Az orrmelléküreg-gyulladás lehet heveny (rövid ideig tartó) vagy idült (elhúzódó). A heveny gyulladást sokféle baktérium okozhatja, és gyakran alakul ki víru­sos felsőlégúti fertőzést, például közönséges megfázást követően. Néha a fogakból kiinduló fertőzés felelős az idült arcüreggyulladás kialakulásáért.

    Az orr nyálkahártyájának megfázás következtében kialakuló duzzanata elzárhatja a melléküregek nyílá­sait. Ennek következtében a melléküregben lévő leve­gő felszívódik a véráramba, ami a belső nyomás fáj­dalmas csökkenését eredményezi. Ha ez az állapot so­káig fennmarad, folyadék szívódik be, ami táptalajt jelent a baktériumok elszaporodásához. A szervezet fertőzés elleni küzdelme során fehérvérsejtek és to­vábbi folyadék kerül az orrmelléküregbe, ami a belső nyomás – még fájdalmasabb – emelkedését eredmé­nyezi.


    Tünetek és vizsgálatok

    A heveny és az idült orrmelléküreg-gyulladások ha­sonló tünetekkel: érzékenységgel és az érintett üreg fe­letti duzzanattal járnak. Attól függően, hogy melyik melléküreg betegedett meg, a tünetek különbözhetnek. Az arcüreg gyulladása például az arc szem alatti részé­nek fájdalmával, fog- és fejfájással jár. Ahomloküreg- gyulladás az egész homloktájék fájdalmát okozza. A rostacsontüregek gyulladása a szemek mögött és között érzett fájdalommal, gyakran hasogató homloktáji fejfá­jással jár. Az ékcsonti üregek gyulladása által keltett fájdalom nem behatárolható, egyaránt jelentkezhet a fej elülső és hátsó részében is.

    Jellemző a rossz közérzet. Láz és hidegrázás arra utalhat, hogy a fertőzés máshová is átteijedt. Az orr­nyálkahártya duzzadt és vörös, továbbá az orrból sár­gászöld genny ürülhet.

    Röntgenfelvételen a melléküregek homályosak (fe­dettek), ezért a gyulladás kiterjedésének és súlyosságá­nak megítéléséhez számítógépes rétegvizsgálatra (CT) lehet szükség. Arcüreggyulladás esetén az esetleges

    A torok betegségei

    1017

    fog eredetű tályogok a fogak megröntgenezésével de- ríthetők fel.


    Kezelés

    A heveny orrmelléküreg-gyulladás kezelésének cél­ja az üregek kiürülésének, a váladék levezetésének ja­vítása, és a fertőzés meggyógyítása. Gőz inhalálással elősegíthető a nyálkahártya ereinek összehúzódása, így lehetővé téve a melléküregek kiürülését. A hasonló ha­tású szereket, pl. fenilefrint tartalmazó orrspray-ket csak rövid ideig szabad használni. A szájon át alkal­mazható gyógyszerek, például pszeudoefedrin, nem annyira hatásosak.

    Mind heveny, mind idült arcüreggyulladásban ad­nak antibiotikumot, pl. amoxicillint, de az utóbbiak esetében a kúra tovább tart. Ennek hatástalansága ese­tén sebészi beavatkozásra kerülhet sor, aminek során kimossák a melléküregeket, és eltávolítják a fertőzött részeket.

    Károsodott immunrendszerű betegek

    ORRMELLÉKÜREG-GYULLADÁSA

    A rosszul kezelt cukorbetegeken és azokon akiknek az immunrendszere károsodott, súlyos, akár halálos ki­

    menetelű orrmelléküreg-gyulladás is kialakulhat gom­bás fertőzés következtében.

    Az üszöggomba-fertőzés leginkább a nem megfele­lően kezelt cukorbetegeket érinti. Fekete színű, elhalt szövettömeg felhalmozódását eredményezi az orrüreg­ben, és az agy vérellátását akadályozva ideggyógyá­szati tüneteket, fejfájást és vakságot okoz. Az orvos a fertőzött részből vett minta mikroszkópos vizsgálatá­val állapítja meg a betegséget. A kezelés a cukorbeteg­ség beállításából, és az amfotericin B nevű gombaelle­nes szer intravénás adásából áll.

    Az aszpergillózis és kandidiázis a károsodott im­munrendszerű betegek orrmelléküregeiben keletkező, gyakran végzetes kimenetelű gombás megbetegedések. Magának az immunrendszernek a károsodását okoz­hatja daganatellenes kemoterápiás kezelés vagy olyan betegségek, mint a fehérvérűség, a nyirokcsomókból, esetleg a csontvelőből kiinduló daganatok és az AIDS. Aszpergillózisban polipok alakulnak ki az orrban és a melléküregekben. A fertőzések megfékezésére irányu­ló próbálkozások lényege a melléküregek műtéti feltá­rása, és a fertőzött rész kimetszése, valamint az amfo­tericin B intravénás adása.


    A torok betegségei

    A garat és a gége gyakoribb megbetegedései a kö­vetkezők: gyulladások és fertőzések, nem daganatos jellegű szövetburjánzások, pl. a hangszalagpolipok és az énekescsomók, továbbá a kontakt fekélyek, rossz­indulatú daganatok, a hangszalagbénulás és a gége­sérv.


    Garatgyulladás

    A garatgyulladás (faringitisz) – hétköznapi nevén a to­rokgyulladás – a garat általában vírusos, de gyakran baktériumok okozta gyulladása.

    Garatgyulladás alakulhat ki vírusos eredetű fertőzé­sekben: közönséges megfázásban, influenzában és mononukleózis infekciózában, illetve baktérium (pl. streptococcusjA okozta betegségekben és nemi úton terjedő fertőzések (pl. kankó) esetében.

    Mind vírusos, mind bakteriális eredet esetén hason­ló tünetek alakulnak ki: jellemző a nyelésre erősödő, de nyugalomban is jelentkező torokfájás. A garatot bé­lelő nyálkahártya enyhén vagy erősen gyulladt, előfor­dul, hogy fehéres színű lepedék fedi, de gennyes vála­dék is megjelenhet. Láz, a nyaki nyirokcsomók duzza­nata és emelkedett fehérvérsejtszám mindkét esetben előfordulhat, de ezek a tünetek a bakteriális formában általában kifejezettebbek.


    Kezelés

    Enyhe fájdalomcsillapítók, torokcukorkák vagy to­roköblögetés meleg, sós vízzel enyhítheti a panaszokat,

    ▲ lásd a 876. oldalt

    1018

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    A garatgyulladás két formája

    Vírusos garatgyulladás Bakteriális garatgyulladás
    A garatban általában nincs gennyes váladék Meglehetősen gyakori a gennyes váladék a garatban
    Alacsony láz vagy láztalanság Alacsony vagy közepes láz
    Normális vagy kissé emelkedett fehérvérsejtszám Kissé vagy közepesen emelkedett fehérvérsejtszám

    Normális vagy eny- Enyhén vagy közepesen hén megnagyob- megnagyobbodott bodott nyirokcsomók nyirokcsomók

    Negatív torokvála- dék-vizsgálati lelet A torokváladékban streptococcus található
    A laboratóriumi tenyésztés során nem mutatható ki kórokozó baktérium A laboratóriumi tenyésztés során kórokozó baktérium mutatható ki

    azonban 18 éves kor alatt tilos aszpirint szedni, mivel Reye-szindrómát okozhat!^ Vírusos garatgyulladás esetén az antibiotikumok hatástalanok, de felírhatóak abban az esetben, ha erős a gyanú, hogy bakteriális fer­tőzésről van szó. Ha ez nem áll fenn, akkor addig nem adnak antibiotikumot, amíg a laboratóriumi vizsgála­tok nem bizonyítják a baktériumok kóroki szerepét. Ha a vizsgálatok eredményei szerint a garatgyulladást streptococcus-fertőzés okozta, akkor az orvos – általá­ban tabletta formájában – penicillint ír fel. Ennek célja a fertőzés felszámolása és a szövődmények – legfő­képp az ún. reumás láz – kialakulásának megelőzése. Azok, akik allergiásak a penicillinre, eritromicint vagy más antibiotikumot szedhetnek.


    Mandulagyulladás

    A mandulagyulladás hátterében általában streptococcus eredetű, ritkábban vírusos fertőzés áll.

    A lásd az 1280. oldalt

    Jellemző tünet a nyelésre erősödő torokfájás. A fáj­dalom gyakran kisugárzik a fülbe, mivel ezt a területet ugyanaz az ideg látja el, mint a mandulák környékét. Kisgyermekek ahelyett, hogy torokfájásra panaszkod­nának, gyakran nem hajlandók enni. Jellemző a láz, a rossz közérzet, fejfájás és hányás.

    A mandulák megduzzadtak és belövelltek. Az orvos gennyes váladékot és vérzés nélkül levonható – vé­kony, fehér, a mandulákhoz kötődő – lepedékréteget ta­lálhat. Egy vattás végű pálca, ún. tampon segítségével torokváladékot vesznek, és elküldik laboratóriumi te­nyésztésre, ahol megállapítják, hogy mely antibioti­kumok hatásosak a fertőzést okozó baktériumokkal szemben.


    Kezelés

    A panaszok a garatgyulladásnál elmondottakkal azonos módon enyhíthetők. Streptococcus okozta fer­tőzés esetén szájon át adható penicillint alkalmaznak 10 napon keresztül, vagyis még jóval az után is, hogy a beteg már gyógyultnak érzi magát. így biztosítható, hogy teljesen eltűnjenek a kórokozók. A családtagoktól szintén vehető torokváladék-minta, így kimutatható, hogy közülük kik azok, akik – tünetek megjelenése nélkül – ugyanettől a baktériumtörzstől fertőződtek (tünetmentes hordozók), és ők is kezelhetők. A mandu­lák eltávolítása ritkán válik szükségessé, kivéve, ha a mandulagyulladás gyakran kiújul, vagy az antibioti­kum-kezelés csak rövid ideig hatásos.


    A mandulákat körülvevő

    kötőszövet gyulladása

    és tályogok kialakulása

    A kötőszöveti sejtek gyulladása (cellulitisz) társulhat a mandulák körüli szövetekben kialakult tályoghoz, de előfordulhat anélkül is. Általában streptococcus-fer­tőzés felelős a kialakulásáért, néha azonban más bakté­riumok is okozhatják. Gyermekeknél ritkán fejlődik ki tályog, fiatal felnőtt korban viszont igen gyakori.

    A nyelés igen fájdalmas, a betegnek rossz a közérze­te, lázas, és a fejét a beteg oldal felé dönti, így próbálva a fájdalmat csökkenteni. A rágóizmok görcse miatt ne­hézzé válhat a száj kinyitása. A tályog előemeli a man­dulát, és a hátul elhelyezkedő lágyszájpad duzzadt, vö­rös. A nyelvcsap (a lágyszájpadról lelógó kis nyúlvány) duzzadt, és a tályoggal ellentétes oldalra tolódott.

    Penicillin vénába adása szükséges. Ha nem alakult ki tályog, akkor a gyulladás 24 48 órán belül lohadni kezd. Ha egy tályog nem szakad fel magától, és nem ürül ki, akkor azt az orvosnak kell felnyitni és kitisztí­tani vagy a felgyülemlett gennyet egy tűn keresztül el

    A torok betegségei

    1019

    kell távolítania. A penicillinkezelést szájon át szokták folytatni. Mivel a tályogok hajlamosak a kiújulásra, ezért a mandulákat a fertőzés gyógyulása után 6 héttel eltávolítják. Erre korábban is sor kerülhet, ha a fertőzés jól reagál az antibiotikumokra.


    Garat körüli tályog

    A garat körüli tályog egy garathoz közeli nyirokcsomó belsejében kialakult gennygyülem.

    A tályog általában garat- vagy mandulagyulladást követően bármely életkorban kialakulhat. Előfordul­hat, hogy maga a garat nem mutat gyulladásos elválto­zásokat. A nyak álkapocs alatti elülső része erősen megduzzadhat az érintett oldalon. Kezdetben vénás pe­nicillinkezelést alkalmaznak, majd később áttérnek a szájon át adható készítményekre.


    Gégegyulladás

    Gégegyulladás leggyakrabban a felsőlégutak víru­sos fertőzése – általában közönséges megfázás – követ­keztében alakul ki, de társulhat hörghuruthoz, tüdő­gyulladáshoz, influenzához, szamárköhögéshez, ka­nyaróhoz, torokgyíkhoz vagy a felsőlégutak bármilyen eredetű gyulladásához és fertőzéséhez is. A hang túl- erőltetése, allergia és a nyálkahártyát izgató anyagok, pl. cigarettafüst belégzése mind okozhat gyors lefolyá­sú (heveny) vagy elhúzódó (idült) gégegyulladást.

    Általában a hang szokatlan elváltozása, rekedtsége vagy akár a teljes elvesztése a legszembeötlőbb tünet. Csiklandozó, kaparó érzés keletkezhet a torokban, és a beteg állandó késztetést érezhet torokköszörülésre. A tünetek a gyulladás mértékével párhuzamosan változ­nak. Súlyosabb fertőzésekben láz, általános rossz köz­érzet, nyelési nehezítettség, torokfájás jelentkezhet. A gége duzzanata (gégeödéma) megnehezítheti a légzést. Egy – a fogorvosok által használthoz hasonló – hajlí­tott végű tükör segítségével vizsgálva, az orvos duzza­natot és enyhe vagy kifejezett vörös elszíneződést ta­lálhat a gége nyálkahártyáján.

    A vírusos gégegyulladás kezelése a tünetektől függ. A beszéd kerülésével vagy csak suttogásra való korláto­zásával és párás levegő inhalálásával csökkenthetők a panaszok, és elősegíthető a gyulladt területek gyógyulá­sa. Ha hörghurut áll a háttérben, ennek kezelése meg­oldhatja a gégegyulladást is. Bakteriális eredet esetén szájon át antibiotikum adása vezethet eredményre.


    Hangszalagpolipok

    A hangszalagpolipok olyan, nem daganatos eredetű szövetszaporulatok, melyek egyaránt származhatnak a

    hang túleröltetéséböl, a gégét is érintő idült allergiás reakcióból vagy a nyálkahártyát izgató anyagok – ipa­ri gázok, cigarettafüst – hosszabb ideig tartó belégzé- séből.

    Gyakori tünet a rekedtség és légvétel közben jelent­kező szuszogó hang.

    A diagnózis felállításához gégetükörrel meg kell te­kinteni a hangszalagokat, és vizsgálat céljából szövet­mintát kell venni, igazolandó, hogy nem rákos daga­natról van szó.

    A polip eltávolítását gégesebész végzi. A műtétet követően a beteg visszanyeri eredeti hangját. A kiváltó ok – felderítése után – szintén kezelendő, mivel így megelőzhető a polip kiújulása. Ha a hang túlerőltetése áll a háttérben, akkor a beszédtechnika javítására is szükség lehet.


    Énekescsomók

    A hangszalag csomói (énekescsomók) heghez hasonló, nem daganatos eredetű képződmények. Hasonlóak a hangszalagpolipokhoz, de azoknál tömörebbek, és pi­hentetésre nem tűnnek el.

    Az énekescsomók a hang állandó túlerőltetése – gyakori kiabálás, ordibálás vagy hosszan tartó, meg­erőltető éneklés – kapcsán alakulnak ki. Gyakori a re­kedtség és légvétel közben jelentkező szuszogó hang. Apró szövetdarabot eltávolítva megvizsgálják, hogy a csomó nem daganatos eredetű-e. gyermekek esetében általában egyedül a beszédtechnika helyes alakításával is gyógyulás érhető el. Felnőtteknél műtéti eltávolítás­ra kerül sor. A további csomók kialakulása csak a hang­adás túlerőltetésének kerülésével akadályozható meg.


    Kontakt fekélyek

    A kontakt fekélyek körülírt, mély és nehezen gyógyuló sebek a hangszalagokat rögzítő porcok nyálkahártyá­ján.

    A kontakt fekélyek oka általában a hang túlerőlteté­se erőteljesebb, hangosabb beszéddel. Ezek az elválto­zások különösen ügynököknél, prédikátoroknál és ügy­védeknél gyakoriak. Dohányzás, elhúzódó köhögés és a gyomorsav visszafolyása szintén okozhat kontakt fe­kélyeket.

    Gyakori tünet a beszéd és nyelés közben jelentkező enyhe fájdalom, valamint a változó mértékű rekedtség. Bizonyos esetekben szükség lehet kis szövetminta eltá­volítására és megvizsgálására, bizonyítandó, hogy a fe­kély nem daganatos eredetű.

    A hangképző szervet legalább 6 hétig – a lehető leg­kevesebbet beszélve – kímélni kell, így lehetővé válik a fekélyek gyógyulása. Ahhoz, hogy a betegség kiúju-

    1020

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    A hangszalag elváltozásai

    Az elernyedt hangszalagok V-alakot formáz­nak a légcső előtt, így a levegő szabadon átjut közöttük. Nyelés és beszéd közben a hangsza­lagok összezáródnak.

    A beteg szájába helyezett vizsgálótükörrel az orvos láthatóvá teheti a hangszalagokat és ezek

    elváltozásait, pl. a polipokat, a csomókat, a kon­takt fekélyeket és a hangszalagbénulást. Ezen elváltozások mindegyike érinti a beszédet is. A hangszalagbénulás lehet féloldali, de érintheti mindkét hangszalagot is.

    A hangszalagok vizsgálata

    A vizsgálat során látható, ún. gégetükri kép

    lását elkerüljék, minden érintettnek meg kell tanulnia, hogy mennyit használhatja a hangját sérülés veszélye nélkül. Segíthet a beszédtechnika helyes alakítása is. Ha a röntgenvizsgálatok a gyomorsav visszafolyását mutatják, akkor savkötők és savcsökkentők (pl. hiszta- min blokkolók) szedésére van szükség, továbbá az esti lefekvés előtt 2 órával kerülni kell az evést és alvás közben magasan kell a fejet tartani (pl. párnákkal).

    ▲ lásd a 318. oldalt


    Hangszalagbénulás

    A hangszalagbénulás a szalagokat mozgató izmok bé­nulását jelenti.

    Hangszalagbénulást okozhatnak agyi rendellenes­ségek, pl. agydaganatok, szélütés, továbbá az ideg­rostok burkait károsító betegségek A és a gégét ellá­tó idegek károsodásai. Ez utóbbi bekövetkezhet da­ganatok, sérülés, az ideg vírusfertőzése vagy – az ólomhoz és a torokgyíkban keletkező anyaghoz ha­sonló – idegmérgek (az idegszövetet károsító vegyü- letek) hatására.

    A torok betegségei

    1021


    Tünetek és kórisme

    A hangszalagok bénulása a beszédet, a légzést és a nyelést is érintheti. A bénulás következtében étel és fo­lyadék juthat a légcsőbe, valamint a tüdőkbe. Ha csak az egyik hangszalag bénult (féloldali bénulás), akkor a hang rekedtté és szuszogóvá válik. A levegő útja álta­lában nem záródik el, mert a másik oldali, működő hangszalag működése elég a hangrés nyitásához. Mindkét hangszalag megbénulásánál a hang ereje le­csökken, de ettől eltekintve nem változik. Viszont a bé­nult hangszalagok közötti szűk rés elégtelen a megfe­lelő légvételhez, ezért már enyhe testmozgás is légzési nehézséget okoz, és légvételkor éles, magas hang hall­ható.

    Az orvos feladata megtalálni a bénulás okát. A gé­ge, a hörgők és a nyelőcső endoszkópos vizsgálatára (tükrözésére) is sor kerülhet. Szükség lehet a fej, a nyak, a mellkas és a pajzsmirigy számítógépes réteg­vizsgálatára (CT), valamint a nyelőcső megröntgene- zésére.


    Kezelés

    Féloldali bénulásnál az érintett hangszalagba adott teflon-injekcióval megoldható, hogy a szalag a közép­vonalba kerüljön, és az ellenoldali párja így össze tud­ja zárni a hangrést. Ez védi a légutakat nyelés közben és javítja a beszédképességet is. Kétoldali bénulás ese­tén igen nehéz a hangrés légvételhez megfelelő tágas­ságát biztosítani. Megoldásként szükséges lehet nyílást készíteni a légcsövön (a nyakon), így téve lehetővé, hogy a levegő kikerülhesse a hangszalagokat. Ez a nyí­lás lehet állandó, de lehet, hogy csak a felsőlégúti fer­tőzések időtartamára szükséges. A hangszalagok végle­ges műtéti szétválasztásával kitágítható a hangrés, de ezáltal romlik a beszéd minősége.


    Gégesérvek

    A gégesérvek a gége nyálkahártyájának kiboltosulásai.

    A gégesérvek befelé türemkedve rekedtséget és lég­zési nehézséget okoznak, míg kiboltosulva jól látható púpként jelennek meg a nyakon. A gégesérv belsejében levegő van, csukott szájjal és befogott orral megkísé­relt erőteljes kilégzés során láthatóan kitágulhat. Fúvóshangszeren játszó zenészek különösen hajlamo­sak erre a betegségre. Számítógépes rétegvizsgálattal (CT) készült felvételen a gégesérvek simának és tojás alakúnak látszanak. Üregükben nyákos folyadék hal­

    mozódhat fel és befertőződhetnek. Kezelésük általában sebészi eltávolítás.


    Az orrgarat rákja

    A garat felső részének – az orrgaratnak – a rákja gyermekekben és fiatal felnőttekben alakulhat ki. Bár Észak-Amerikában ritka, a Távol-Keleten ez az egyik leggyakoribb rákfajta. Megfigyelhető, hogy az Észak- Amerikába települt kínaiaknál sűrűbben fordul elő, mint a többi amerikainál, míg az Amerikában született kínaiaknál kissé ritkább, mint a bevándorolt társaiknál.

    A mononukleózis infekcióza nevű betegséget okozó Epstein-Barr vírus szerepet játszik az orrgarat rákjának kialakulásában is.

    Gyakran az első tünet az orr szűnni nem akaró du­gulása vagy a fiilkürt elzáródása. Az utóbbi esetben fo­lyadék gyűlhet fel a középfülben. A betegnek gennyes vagy véres orrfolyása lehet, valamint előfordulhatnak orrvérzések is . Ritkán az arc egy részére kiterjedő bé­nulás alakulhat ki. A rák átterjedhet a nyaki nyirokcso­mókra is.

    Az orvos egy kis, eltávolított szövetminta (biopsziás minta) mikroszkópos vizsgálatával igazolja a rákot. A kezelés sugárterápiával történik. Ha a daganat túlságo­san nagy vagy nem reagál a kezelésre, sebészi beavat­kozásra lehet szükség. A betegség felismerése utáni 5 éves túlélés 35%-os.


    A mandulák rákja

    A mandularák jobbára a férfiak betegsége, és szoro­san kapcsolódik a dohányzáshoz és az alkoholfogyasz­táshoz.

    Az első tünet általában a torokfájás. A fájdalom gyakran az érintett oldali fülbe sugárzik. Néha a rák nyirokcsomóra való átterjedése (áttét, metasztázis) miatt egy púp alakul ki a nyakon, ami esetleg már az egyéb tünetek jelentkezése előtt is észrevehető. Az orvos a mandulából vett biopsziás szövetminta mik­roszkópos vizsgálatával igazolhatja a rákot. Mivel a dohányzás és az alkoholfogyasztás más helyen is ve­zethet rosszindulatú daganat kialakulásához, szüksé­ges a gége, a hörgők és a nyelőcső endoszkópos vizs­gálata (laringoszkópja, bronchoszkópia és özofago- szkópia).

    A kezelés sugárterápiából és sebészi beavatkozásból áll. A műtét magába foglalhatja a daganat, a nyaki nyi­

    1022

    A fül, az orr és a garat megbetegedései

    rokcsomók és az állkapocs egy részének eltávolítását is. A betegség megállapítását követő 5 éves túlélés kb. 50%-os.


    Gégerák

    A bőrráktól eltekintve a fej és a nyak leggyakoribb rosszindulatú daganata a gégerák. Férfiakban gyako­ribb és kapcsolódik a dohányzáshoz, valamint az alko­holfogyasztáshoz.

    Ez a fajta rák leggyakrabban rekedtséget okozva a hangszalagokról indul ki. Ha valakinek a rekedtsége 2 hétnél tovább fennáll, ajánlatos orvosnál jelentkezni. A gége más részéről induló rák fájdalommal és nyelési nehézséggel jár. Néha a rák nyirokcsomóra való átter­jedése (áttét, metasztázis) miatt egy púp alakul ki a nyakon, ami már az egyéb tünetek jelentkezése előtt is észrevehető lehet.

    A diagnózis felállításához az orvos gégetükrön (la­ringoszkóp, a gége megtekintésére szolgáló cső) ke­resztül vizsgálva a gégét szövetmintát vesz a gyanús részből (biopszia), majd ezt mikroszkóp alatt meg­vizsgálja. Ezek után a kiterjedésének megfelelően be­sorolja a rákot az I-től IV-ig terjedő stádiumok vala­melyikébe.


    Kezelés

    A kezelés a rák gégén belüli pontos elhelyezkedésé­nek függvénye. A korai stádiumban lévő gégerák szo­kásos kezelése műtét vagy sugárterápia. A hangszala­

    gokat is érintő folyamatoknál gyakran a sugárkezelést részesítik előnyben, mivel így megőrizhető az eredeti beszédhang. Az előrehaladott állapotban lévő rákok esetében általában a gége egy részének vagy egészének sebészi eltávolítására kerül sor, gyakran utólagos su­gárterápiával kiegészítve. A kezelt esetekben az 5 éves túlélés az I. stádiumú betegeknél 90%-os, míg a IV. stá­diumban diagnosztizáltaknál ez 25%.

    A hangszalagok eltávolítása után a beteg teljesen el­veszti hangját. Ezt pótlandó, három különböző módon is kialakítható valamilyen hangképzés: az egyik az ún. „nyelőcsőbeszéd”, a másik a légcsövet a nyelőcsővel összekötő járat (tracheoözofageális fisztula) létesítése, a harmadik pedig egy elektromos beszédsegítő készü­lék alkalmazása. A „nyelőcsőbeszéd” abból áll, hogy a beteget megtanítják arra, miként vegyen belégzés köz­ben a nyelőcsövébe is levegőt, majd hogyan engedje ki lassan, közben egyfajta hangot kiadva. A légcsövet a nyelőcsővel összekötő járat valójában egy sebészi úton beültetett szelep, ami belégzésnél levegőt juttat a nye­lőcsőbe, így az előzőhöz hasonlóan lehetővé válik a hangképzés. Ha a szelep meghibásodik, könnyen étel és folyadék juthat a légcsőbe. Az elektromos beszédse­gítő készülék a beteg nyakához szorítva hangforrásként működik. Az előbb részletezett három módszer bárme­lyikével létrehozott hangot a beteg a normális beszéd­del megegyező módon, a szája, az orra, a fogai és a nyelve, valamint ajkai segítségével alakítja beszéddé. Ennek ellenére az így képzett hangok művinek tűnnek és a normális emberi beszédnél jóval halkabbak.


    2WFEJSW


    A fej és a nyak rosszindulatú daganatai

    Eltekintve az agy-, a szem-, és a gerincdaganatoktól, a fejen vagy a nyakon kialakult rosszindulatú daganat­ban szenvedők átlagéletkora 59 év. A nyál mirigyek, A a pajzsmirigyB és az orrmelléküregek rákjai általában ennél fiatalabb korban jelentkeznek, míg a száj, a garat és a gége rákja 59 éves kor után fordul elő.

    A lásd a 477. oldalt

    ■ lásd a 710. oldalt

    A fej és a nyak területén kialakult rákok (rosszindu­latú daganatok) először a közeli nyirokcsomókba ter­jednek, és általában legalább fél évig, de akár 3 évig sem képeznek áttétet a test távolabbi részeiben. Áttét (metasztázis, más testrészre terjedt rák) képzésére in­kább a nagyobb és régebbi daganatok hajlamosak, és sokkal gyakoribb azoknál, akiknek legyengült az im­munrendszerük.


    Okok

    A fejen vagy a nyakon kialakult rákban szenvedő betegek kb. 85%-a korábban vagy a diagnózis felállttá-

    A fej és a nyak rosszindulatú daganatai

    1023

    sakor is alkoholfogyasztó, illetve dohányos volt. A szájüregi rákok nem megfelelő szájápolás, rosszul il­leszkedő protézis és tubákszippantás, valamint do­hánylevél rágásának a következtében alakulhatnak ki. Indiában a bételdió rágása a legfőbb ok. A mononuk­leózis infekcióza nevű betegséget okozó Epstein-Barr vírus szerepet játszik a garat felső részében (orrgarat) kialakuló rákok keletkezésében is.

    Fokozott a pajzsmirigy- vagy nyálmirigyrák kiala­kulásának kockázata azok esetében, akik 20 vagy akár még több évvel előbb kis dózisú sugárkezelésen estek át kiterjedt faggyúmirigy-gyulladások (akne), túlzott arcszőrzet-növekedés, pajzsmirigy- vagy mandula­megnagyobbodás miatt. A sugárkezelést ma már ilyen célra nem használják.


    Stádiumbesorolás és a kilátások

    A rák kiterjedtsége a stádiumbesorolás segítségével írható le, így tervezhető a kezelés és megbecsülhetők a kilátások. A fej és a nyak rosszindulatú rákjainak stádi­umbesorolása függ az eredeti daganat méretétől és he­lyétől, az érintett nyaki nyirokcsomók számától és nagyságától, valamint attól, hogy van-e a test távoli ré­szeiben áttét. Az I. stádium a legkisebb, a IV. a legki­terjedtebb daganatot jelenti.

    A kifelé növő rosszindulatú daganatok gyógyhajla- ma jobb, mint azoké amelyek inkább a környező szö­vetekbe terjeszkednek, fekélyeket képeznek vagy meg­keményednek. Ha a daganat már ráterjedt egy izomra, csontra vagy porcra, akkor kisebb az esély a gyógyu­lásra. Azoknál, akiknél áttétek alakultak ki, igen rossz a 2 éves túlélés esélye. Az idegek mentén terjedő, fáj­dalommal, bénulással, érzészavarokkal járó rákok álta­lában igen gyorsan fejlődnek, és a kezelésük nehéz.

    Mindent egybevetve az áttét nélküli rákbetegek 65%-a él még legalább 5 évig, míg a nyirokcsomókba vagy távolabbi szövetekbe áttétet adó daganatok eseté­ben ez a mutató csak 30%. A 70 évnél idősebbek gyak­ran hosszabb ideig maradnak tünetmentesek, és a túl­élési statisztikájuk is jobb, mint a fiataloké.


    Kezelés

    A kezelés a betegség stádiumától függ. Az I. stádiu- mú rákok – elhelyezkedésüktől függetlenül – nagyon hasonlóan reagálnak a sebészi és sugárterápiára. A su­gárkezelés során nemcsak magát a daganatot, hanem a nyak két oldalán elhelyezkedő nyirokcsomókat is besu­gározzák, mivel ezeknek a rákoknak több, mint 20%-a ad ide áttéteket.

    Néhány daganatot – beleértve a 2 cm-nél nagyobb és a csontra, illetve a porcra is ráterjedt rákokat – sebé­szi úton távolítanak el. Ha áttétet találnak a nyirokcso­

    mókban, vagy felmerül ennek gyanúja, akkor a műtétet követően sugárkezelést is alkalmaznak. Bizonyos ese­tekben a műtétet daganatellenes szerekkel való keze­léssel, azaz kemoterápiával^ és sugárkezeléssel, vagy csak az utóbbival helyettesítve megfelelő túlélési arány érhető el. A daganat kiújulása esetén később műtét is végezhető. Az előrehaladott stádiumban lévő rákoknál a sebészi és a sugárkezelés kombinációjával általában jobb eredmény érhető el, mintha csak az egyiket alkal­mazták volna.

    A kemoterápia elpusztítja az eredeti daganat sejtjeit, és a nyirokcsomókban lévő, valamint a test bármely ré­szében áttétet alkotó ráksejteket is. Nem bizonyított, hogy a kemoterápia műtéttel vagy sugárterápiával együtt alkalmazva javítja-e a gyógyulási esélyt, de az igaz, hogy meghosszabbítja a tünetmentes időszako­kat. Ha a daganat túlságosan előrehaladott állapotban van ahhoz, hogy műtéttel eltávolítsák vagy sugárkeze­lést alkalmazzanak, kemoterápiával csökkenthetők a fájdalmak és maga a daganat is visszafejlődhet.

    A kezelés majdnem mindig kedvezőtlen hatásokkal is jár. A sebészi beavatkozás gyakran rontja a nyelési és a beszédképességet. Ezekben az esetekben rehabilitáci­óra van szükség. A besugárzás következtében bőrelvál­tozások – gyulladás, viszketés és hajhullás – jöhet lét­re, kialakulhat hegesedés, szájszárazság, elveszhet az ízérzékelés és ritkán az egészséges szövetek is elpusz­tulhatnak. A kemoterápia okozhat hányingert, hányást, valamint a haj átmeneti kihullását és a gyomor, illetve a belek nyálkahártyájának gyulladását (gyomor-bélhu- rutot). Kialakulhat még a vörösvértestek és fehérvér­sejtek számának csökkenése, és az immunrendszer át­meneti károsodása is.


    Rákos áttétek a nyakon

    Az orvos a vizsgálat során rendellenes dudort talál­hat a nyakon olyanoknál, akiknek más tünetük nincs. A háttérben egyaránt állhat születési rendellenesség és fertőzés vagy rosszindulatú daganat következtében ki­alakult nyirokcsomó-megnagyobbodás. A test bármely részében lévő rákos daganat adhat áttétet a nyaki nyi­rokcsomókba. Az eredeti daganat egyaránt lehet a ga­ratban, a gégében, a mandulákban, a nyelvgyökben vagy még távolabb, pl. a tüdőkben, a prosztatában, az emlőkben, a gyomorban, a vastagbélben vagy a vesék­ben.

    ± lásd a 799. oldalt

    1024

    A fül, az orr és a garat megbetegedései


    Kórisme és kezelés

    A nyakon talált egyetlen megnagyobbodott nyirok­csomó oka lehet teljesen nyilvánvaló az orvos számá­ra, de az is előfordul, hogy ennek felderítése komoly diagnosztikai problémát jelent. Szükséges a fülek, az orr, a garat, illetve a gége, a mandulák, a nyelvgyök, valamint a pajzsmirigy és a nyálmirigyek orvosi vizs­gálata. A számba jöhető eljárások közé tartozik a felső gyomor-bél huzam röntgenvizsgálata, a pajzsmirigy izotópos vizsgálata, valamint a fej, a nyak és a mellkas számitógépes rétegvizsgálata (CT). Szükség lehet to­vábbá a gége, a tüdők és a nyelőcső közvetlen tükrözé- ses vizsgálatára is.

    Ha az előbb felsorolt vizsgálatok valamelyikének eredménye rák gyanúját veti fel, akkor az érintett

    részből szövetmintát véve azt mikroszkóp alatt is megvizsgálják. Ha a daganat kiindulási helyét ezután sem találják, sor kerülhet a garatból, a mandulákból és a nyelvgyökből vett szövetminták vizsgálatára is. A megnagyobbodott nyirokcsomóból vékony tű segít­ségével is nyerhetők sejtek, de a vizsgálat szempont­jából általában előnyösebb az egész csomót eltávolí­tani.

    Ha a megnagyobbodott nyaki nyirokcsomóban rák­sejteket találnak, de az eredeti daganat nem található, akkor alkalmazható eljárás a garat, a mandulák, a nyelvgyök és a nyak mindkét oldalának sugárkezelése, valamint a rákos nyirokcsomók és az egyéb érintett szövetrészek sebészi eltávolítása.

    20. RÉSZ

    1025


    Szembetegségek

    1. A szem és a látás 1026

    Felépítés és működés • Izmok, idegek és vérerek • A szem védelme • Vakság

    1. Fénytörési rendellenességek 1028

    Korrigáló lencsék • Sebészi beavatkozás és lézerterápia

    222. A szaruhártya (kornea) megbetegedései 1040

    Felszínes pontszerű szaruhártya-gyulladás (kera- titis punctata superficialis • Szaruhártyafekély • A szaruhártya herpesz szimplex fertőzése • Övsömör (herpesz zoszter fertőzés) • Perifériás fekélyes szaruhártya-gyulladás • Szaruhártya- elfajulás (keratomalacia; xeroftalmia, keratitisz xerotika) • Keratokonus • Bullozus keratopátia

    1. Szemsérülések 1031

    Tompa sérülések • Idegentestek • Égések

    1. A szemüreg rendellenességei 1033

    Törések • Orbitális cellulitisz • Szinusz kavernozusz trombózis • Exoftalmusz

    1. A szemhéj és a könnymirigy

    rendellenességei 1034

    A duktusz nazolakrimális elzáródása •

    A könnyzacskó fertőzése • A szemhéj duzzanata • A szemhéj gyulladása • Árpa • Jégárpa (kalazion) • A szemhéj be- és kifordulása (entropium és ektropium) • A szemhéj daganatai

    1. A kötőhártya betegségei 1037

    Kötőhártya-gyulladás (konjunktivitisz) • Gonococcus konjunktivitisz • Trachoma (kon­junktivitisz granulóza; egyiptomi szemgyulladás) • Zárványtestes konjunktivitisz • Keratokonjunktivitisz vernálisz •

    Keratokonjunktivitisz szikka • Episzkleritisz • Szkleritisz • Jóindulatú daganatok

    223. Szürkehályog (katarakta) 1042
    224. Az uvea megbetegedései 1044
    Uveitisz • Endoftalmitisz • Az érhártya melanómája (festékes daganat)
    225. Az ideghártya (retina) megbetegedései 1045

    A sárgafolt elfajulása (makula degeneráció) • Retinaleválás • Retinitisz pigmentóza • Érelmeszesedés okozta retinabántalom (arte- rioszklerotikus retinopátia) • Magas vérnyomás által okozott retina-elváltozás (hipertenzív retinopátia) • Az ideghártya artériájának elzáródása • Az ideghártya vénájának elzáródása • Cukorbetegség által okozott reti­nakárosodás (diabéteszes retinopátia)

    1. Glaukóma 1049

    Nyitott csarnokzugú glaukóma • Csarnokzugú glaukóma • Másodlagos glaukóma

    1. A látóideg betegségei 1051

    Papillaödéma • Papillitisz • Neuritisz retrobulbárisz • Toxikus ambliopia

    1026


    szem

    A szem felépítése és működése bonyolult és lenyű­göző. A szem állandóan változtatja a beengedett fény mennyiségét, a közelben vagy a távolban lévő tárgyak­ra fókuszál, és folyamatosan képeket állít elő, melyek azonnal az agyba jutnak.


    Felépítés és működés

    A szem viszonylag ellenálló, fehér, külső rétegé­nek (ínhártya, szklera vagy szemfehérje) elülső fel­színét vékony hártya (kötőhártya – konjunktiva) fedi. A fény a szaruhártyán (komea), a szem felszínén lé­vő, átlátszó kupolán át lép a szembe. Amellett, hogy a kötőhártya a szem elülső felszínének védő- és fedőré­tegeként szolgál, hozzájárul a fénynek a szem hátsó részében lévő ideghártyára való fókuszálásához is. A fény, miután áthaladt a szaruhártyán, belép a pupillá­ba, az írisz közepén lévő fekete területre (az írisz – szivárványhártya – a szem kör alakú, színes része). Az írisz szabályozza a szembe lépő fény mennyiségét azáltal, hogy tágul és szűkül, mint egy fényképezőgép lencsenyílása. Az írisz több fényt enged a szembe, ha a környezet sötét, és kevesebbet, amikor világos. A pupilla méretét a pupilla záróizomzata szabályozza, amely szűkíti és tágítja az íriszt.

    A szem belső szerkezete

    Hátulsó üreg

    Makula

    Látóideg

    Lencse

    Szaruhártya

    Pupilla

    írisz

    Kötőhártya

    ínhártya

    Ideghártya

    Elülső üreg (csarnok)

    Az írisz mögött helyezkedik el a lencse. Alakjának változtatásával a lencse a fényt az ideghártyára fóku­szálja. Hogy a szem a közeli tárgyakra fókuszálhasson, egy kis izom, a ciliáris izom összehúzódik, ami vasta­gabbá, így optikailag erősebbé teszi a lencsét. Távolba tekintéskor ugyanez az izom elemyed, így a lencse vé­konyabbá és optikailag gyengébbé válik. Ahogy az em­berek korosodnak, a lencse jellemző módon egyre ke­vésbé lesz rugalmas, és kevésbé képes megvastagodni, így kevésbé tud közeli tárgyakra fókuszálni. Ezt az ál­lapotot presbiopiának hívják.

    Az ideghártya a fényt érzékelő idegekből és az őket tápláló erekből áll. Az ideghártya legérzékenyebb része egy kis, makulának nevezett terület, melyben idegvég­ződések százai vannak egymáshoz közel. A képet az idegvégződések nagy sűrűsége teszi élessé, ahogy a nagyfelbontású filmen is sűrűn felhelyezett szemcsék vannak. Az ideghártya azután elektromos impulzusok­ká alakítja a képet, amiket a látóideg visz az agyba.

    A látóideg az ideghártyát az aggyal köti össze és fél­úton kettéválik. Az ideg rostjainak fele átkereszteződik a másik oldalra a kiazma optikumban, ami közvetlenül az agy elülső része alatt lévő terület. Az átkeresztező­dött idegrostok egymásnak megfelelő nyalábjai újra ta­lálkoznak, mielőtt elérnék az agy hátulsó részét, ahol a látványt érzékeljük és értelmezzük.

    Maga a szemgolyó két részre oszlik, mindkettőt fo­lyadék tölti ki. Az elülső (anterior) rész a szaruhártyá­tól a lencséig, a hátulsó (posterior) rész pedig a lencse hátsó felétől az ideghártyáig terjed. Az elülső részt a csamokvíznek nevezett folyadék tölti ki, ez a belső képleteket táplálja, míg a hátulsó rész egy üvegtestnek nevezett kocsonyás anyagot tartalmaz. Ezek a folyadé­kok tartják fenn a szemgolyó alakját. Az elülső rész maga is két üregre oszlik. Az elülső (anterior) üreg a szaruhártyától terjed az íriszig, a hátulsó (posterior) az írisztől a lencséig. Normálisan a csamokvíz a hátulsó üregben termelődik, a pupillán át az elülső üregbe jut, és aztán az írisz peremén lévő kivezető csatornákon át elvezetődik a szemüregből.


    Izmok, idegek és vérerek

    Számos együttműködő izom mozgatja a szemeket. Mindegyik izmot meghatározott agyideg mozgatja. A szemet védő, csontos szemüreg sok más ideget is tar­

    A szem és a látás

    1027

    talmaz. Amint már említettük, a látóideg a szem hátsó részén át lép ki, és az ideghártyán létrehozott idegi im­pulzusokat viszi az agyba. A nervus lacrimális könny termelésére serkenti a könnymirigyeket. Más idegek a szem más részeiből viszik át az érzetet, illetve a szem­üreg izmait ingerük.

    Az artéria oftalmika és az artéria retinálisz szolgál­tat vért mindkét szem számára, és a véna oftalmika és a véna retinálisz vezeti el belőlük a vért. Ezek a vérerek a szem hátsó részén lépnek be, valamint hagyják el a szemet.


    A szem védelme

    A szem körüli képletek védik a szemet, de lehetővé teszik, hogy minden irányba szabadon mozoghasson. Óvják a folyamatosan pornak, szélnek, baktériumok­nak, vírusoknak, gombáknak és más sérülést okozni képes anyagoknak kitett szemet, miközben nem gátol­ják meg, hogy eléggé nyitva maradjon ahhoz, hogy a fénysugarak bejuthassanak.

    A szemüregek csontos üregek, melyek a szemgolyó­kat, izmokat, idegeket, vérereket, zsírt, valamint a kön­nyet termelő és elvezető képleteket tartalmazzák. A szemhéjak vékony bőrredők, melyek a szemeket takar­ják. Reflexesen, gyorsan záródnak, hogy óvják a sze­met apró idegen tárgyaktól, széltől, portól és nagyon erős fénytől. Mikor pislantunk, a szemhéjak segítségé­vel terül szét a folyadék a szem felszínén, és mikor zár­va vannak, hozzájárulnak a felszín nedvesen tartásá­hoz. Az ilyen nedvesítés hiányában a normálisan átlát­szó szaruhártya kiszáradhat, megsérülhet, és átlátszat­lanná válhat.

    A szemhéj belső felszíne egy vékony hártya (kon- junktiva), ami visszakanyarodik, és a szem felszínét is befedi. A szempillák rövid, a szemhéjak pereméről ki­növő szőrszálak, melyek védőgátként működve hozzá­járulnak a szem védelméhez. A szemhéjak peremén lé­vő, kicsiny mirigyek olajos anyagot választanak el, ami részt vesz a könnyfilm képzésében, és megakadályoz­za a könny elpárolgását.

    A szemek felső, külső szélénél elhelyezkedő könny­mirigyek termelik a könny vízszerű részét. A könny a szemekből a két könnyvezetéken át az orrba vezetődik el; mindkét vezeték bevezető nyílása a felső és az alsó szemhéjon, az orr közelében van. A könny tartja ned­vesen és egészségesen a szem felszínét; felfogja és ki­mossa a szembe jutó kis részecskéket. A könny ezenkí­vül antitestekben gazdag, s ez is hozzájárul a fertőzés megelőzéséhez.

    A szemet védő képletek


    Vakság

    Szemsérülés és szembetegség egyaránt érintheti a látást. A látás tisztaságát látásélességnek (vizuális akuitásnak) hívják, ami a teljes látástól a vakságig ter­jed. Ahogy a látásélesség csökken, úgy válik a látás egyre homályosabbá. A látásélességet általában olyan skálán mérik, amelyik az illető 5 méterről való látását olyan valakiével hasonlítja össze, akinek látásélessége teljes. így akinek látása 5/5, az az 5 méterre lévő tár­gyakat tökéletesen tisztán látja, de akinek 5/50-es a lá­tása, az 5 méterről látja azt, amit egy teljes látásélessé- gű személy 50 méterről lát.

    Az Egyesült Államokban a törvény szerint meghatá­rozott vakság az 5/50-nél még szemüveggel vagy kon­taktlencsével való korrekció után is gyengébb látás­élesség. Sok, hivatalosan vaknak tartott ember meg tud

    1028

    Szembetegségek

    A vakság gyakori okai ■.

    Szürkehályog

    • A leggyakoribb ok
    • Műtéttel gyógyítható

    Fertőzés

    • A leggyakoribb megelőzhető ok a világon…
    • Az Egyesült Államokban nem gyakori .,x

    Cukorbetegség

    • Az egyik leggyakoribb ok az Egyesiig Álla-r

    rmokban <• fj

    • Gyakran megelőzhető
    • Lézeres kezelés lassítja a látásromlást.

    Makuladeaenerádó

    • Csak a centrális látást érinti; a perifériás .lá­tást nem
    • Az emberek^vesebb, mint 1Ö^>-ábanitneg-

    . előzhető é$ kaz^hető

    Szernnyomáá^fofcé&dásigfqukőma,

    zöldhályog^ ; •>, , <

    .. Jól kezelhető Y,-

    • Ha korán kezelik, nem szabadj hogy vakság­hoz vezessen..

    különböztetni alakokat és árnyékokat, de részleteket nem.


    Okok

    Vakság a következő okok bármelyike miatt előfor­dulhat:

    • A fény nem ér el az ideghártyára
    • A fénysugarak nem fókuszálódnak megfelelően az ideghártyán
    • Az ideghártya nem tudja rendesen érzékelni a fény­sugarakat
    • Az ideghártyából származó idegi impulzusok nem jutnak el az agyba
    • Az agy nem képes a szem által küldött információt értelmezni

    Számos rendellenesség okozhatja ezeket a vakság­hoz vezető problémákat. SzürkehályogA úgy gátolhat­ja a szembe jövő fényt, hogy az egyáltalán nem éri el az ideghártyát. A fókuszálás hibáita általában lencsék fel­írásával lehet javítani, de nem mindig teljesen. Az ideg­hártya fényérzékelő képességét ideghártya-leválás és örökletes betegségek, mint a retinitisz pigmentóza* * gátolhatják. Cukorbetegség vagy makuladegeneráció# is károsíthatja az ideghártyát. Az idegrendszer rendelle­nességei, mint a szklerózis multiplex vagy vérellátási zavar, károsíthatják a látóideget, mely az impulzusokat az agyba szállítja. A szomszédos képletekben, mint az agyalapi mirigyben lévő daganatok is károsíthatják ezt az ideget. Az agy látási impulzusokat értelmező részeit károsíthatja gutaütés, daganat vagy más betegség.


    Fénytörési rendellenességek

    Rendesen a szem azért tud tiszta képet létrehozni, mert a szaruhártya és a lencse eltéríti (megtöri) a bejö­vő fénysugarakat, és az ideghártyára fókuszálja őket. A szaruhártya alakja rögzített, de a lencse változtatja

    A lásd az 1042. oldalt

    ■ lásd lentebb

    • lásd az 1047. oldalt

    • lásd az 1045. oldalt

    alakját, hogy a szemtől különböző távolságra lévő tár­gyakat fókuszálni tudja. A szemgolyó alakja még in­kább hozzájárul tiszta kép létrehozásához az ideghár­tyán.

    A távollátó (hipermetrop) embereknek nehézséget okoz közel lévő dolgokat nézni, a rövidlátók pedig a tá­voli tárgyakat nem látják tisztán. Amint az emberek 40- es éveik elejét elérik, a lencse egyre merevebb lesz, úgyhogy nem tud közeli tárgyakra fókuszálni, ezt az ál­lapotot presbiopiának hívják. Ha valakinek szürkehá­lyog kezelése céljából eltávolították a lencséjét, de nem ültettek be műlencsét, a tárgyak bármely távolság­

    Fénytörési rendellenességek

    1029

    ból elmosódottnak látszanak; a lencse hiányát afákiá- nak hívják. Rendellenes alakú szaruhártya asztigmiá- nak nevezett látástorzulást eredményez.

    Mindenkinek rendszeresen részt kellene venni csa­ládorvos, belgyógyász, szemész vagy optikus által végzett szemvizsgálaton. A szemeket együtt és külön vizsgálják. A szemvizsgálatba általában beletartoznak a törési hibákkal nem kapcsolatos, tájékozódó jellegű vizsgálatok is, mint a színlátás képességének vizsgá­lata.


    Kezelés

    A fénytörési hibák szokásos kezelése korrigáló len­csék viselése. Bizonyos sebészeti eljárásokkal és léze­res kezelésekkel is, melyek meg változtatják a szaru­hártya alakját, szintén javíthatók a fénytörési rendelle­nességek.

    Korrigáló lencsék

    A törési hibákat keretbe épített üveg vagy műanyag lencsékkel (szemüveggel) vagy közvetlenül a szaru­hártyára helyezett kis műanyagdarabokkal (kontaktlen­csével) lehet javítani. A legtöbb ember számára a vá­lasztás külső megjelenés, valamint kezelés- és viselés­beli kényelem kérdése.

    A műanyag lencsék könnyebbek, de könnyen karco­lódnak; az üveglencsék tartósabbak, de nagyobb való­színűséggel törnek el. Mindkét fajtát lehet színezni, vagy olyan kémiai anyaggal kezelni, amelyik automa­tikusan elsötétíti, ha fény éri a lencsét. A lencséket be is lehet vonni, hogy csökkentsék a szemet érő potenci­álisan káros ultraibolya fény mennyiségét. A bifokális lencsék két lencsét tartalmaznak – egy felsőt, amelyik a távollátást biztosítja és egy alsót, amelyik a közellá­tást.

    Sok ember úgy tartja, hogy a kontaktlencse von­zóbb, mint a szemüveg, és egyesek úgy vélik, hogy kontaktlencsével természetesebb a látás. A kontaktlen­csék azonban több gondoskodást igényelnek, mint a szemüveg, károsíthatják a szemet, és egyes emberek számára nem javítják olyan jól a látást, mint a szem­üveg. Idősebbeknek és ízületi gyulladásos embereknek gondot okozhat a kontaktlencsével bánni, és azt a szembe helyezni.

    A kemény (rigid) kontaktlencsék vékony korongok, melyek kemény műanyagból készülnek. A szilikonból és más összetevőkből készülő, gázok számára átjárha­tó lencsék kemények, de jobban lehetővé teszik az oxi­gén szállítását a szaruhártyához. A lágy, hidrofil kon­taktlencsék hajlékony műanyagból készülnek és a tel­jes szaruhártyát fedik. A legtöbb lágy, nem hidrofil len­cse szilikonból készül.

    A fénytörés magyarázata

    Ezek az illusztrációk megmutatják, hogy a szaruhártya és a lencse, hogyan fókuszálja a fényt az ideghártyára, mikor normális a látás, mi­kor rendellenes, és mikor van korrigálva szemü­veggel vagy kontaktlencsével.

    Normális látás

    korrigálva

    korrigálva

    Az idősebb emberek általában könnyebben kezelhe­tőnek találják a lágy lencséket, mert azok nagyobbak. Kevésbé valószínű az is, hogy kiessenek, vagy alattuk por vagy más részecskék ragadjanak meg, mint a ke­mény lencsék esetében. Ezenkívül a lágy kontaktlen­csék az első viseléskor általában kényelmesebbek, vi­szont feltétlenül lelkiismeretes gondozást igényelnek.

    1030

    Szembetegségek

    Az első pár kemény kontaktlencsét akár egy hétig is kell hordani, amíg viselésük tartósan kényelmessé válik. A lencséket naponta fokozatosan, egyre több órán át viselik. Habár a lencsék eleinte kényelmetlenek lehetnek, nem szabad, hogy fájdalmat okozzanak. A fájdalom nem megfelelő illeszkedést jelez.

    A legtöbb kontaktlencsét minden nap ki kell venni és tisztítani kell. Másik lehetőségként eldobható lencse is beszerezhető – melyek közül egyeseket egy vagy kéthe­tente kell cserélni, másokat minden nap. Eldobható len­csék használatával elkerülhető a lencsék tisztítása és tá­rolása, mivel a lencséket rendszeresen újjal cserélik ki.

    A kontaktlencsék bármely fajtájának viselése felve­ti súlyos, fájdalmas szövődmények kockázatát, köztük a fertőzésből eredő szaruhártyafekélyét is, ami a látás elvesztéséhez vezethet.A A kockázat nagyban csök­kenthető a gyártó és a szemész utasításainak, és a józan ész által diktált szabályoknak a követésével. Minden újrahasználható kontaktlencsét sterilizálni és fertőtle­níteni kell, az enzimes tisztítás nem helyettesíti a steri­lizálást és a fertőtlenítést. A súlyos szövődmények koc­kázata nő, ha a kontaktlencséket otthon készített sós ol­datokkal, nyállal, csapvízzel, vagy desztillált vízzel tisztítják, és ha az emberek úszáskor viselik a elncsét. Nem szabad a lágy kontaktlencséket – köztük az egy vagy több napig hordható, illetve eldobható lencséket sem – éjszaka, ágyban viselni, hacsak nincs különleges okunk így tenni. Ha valaki kényelmetlenséget, túlzott könnyezést, látásromlást vagy a szem vörösségét ta­pasztalja, a lencséket azonnal el kell távolítani. Ha gyorsan nem enyhülnek a tünetek, a beteg lépjen kap­csolatba szemorvossal.


    Sebészi beavatkozás és lézerterápia

    Bizonyos sebészeti és lézeres eljárások (refraktiv se­bészet) használhatók rövidlátás, távollátás és asztigmia javítására. Ezek az eljárások azonban általában nem ja­vítják úgy a látást, mint a szemüvegek vagy a kontakt­lencsék. Mielőtt ilyen eljárás mellett dönt az ember, vi­tassa meg alaposan szemorvossal, és körültekintően fontolja meg a kockázatokat és az előnyöket.

    A refraktiv sebészetre azok a legalkalmasabbak, akiknek látása nem javítható szemüveggel vagy kon­taktlencsével, és azok, akik ezek viselését nem tudják eltűrni. Sok ember azonban kényelmi és kozmetikai

    A lásd az 1041. oldalt

    szándékkal veti alá magát ennek a műtétnek. Az ered­ménnyel viszont sokan elégedettek.

    Radiális és asztigmia keratotomia: a keratotomia sebészi eljárás, amit rövidlátás és asztigmia kezelésére használnak. Radiális keratotomia során a sebész kis, sugár irányú (vagy kerékküllőhöz hasonló) metszése­ket, általában 4-8-at ejt a szaruhártyán. A természete­sen előforduló asztigmia és a szürkehályog-műtét vagy szaruhártya-átültetés után létrejövő asztigmia javításá­ra használt asztigmia keratotomia során a sebész függő­leges metszésekkel operál. Mivel a szaruhártya vastag­sága csak fél milliméter, a metszések mélységét ponto­san meg kell határozni. A sebész a szaruhártya alakjá­nak és az illető látásélességének vizsgálata alapján ha­tározza meg, hogy hol ejtse az egyes metszéseket.

    A sebészi beavatkozás ellaposítja a szaruhártyát, így az jobban tudja a bejövő fényt az ideghártyára fó­kuszálni. Ez a változás javítja a látást, és a műtéten át­esettek kb. 90%-a jól el tudja látni munkáját, és szem­üveg nélkül tud vezetni. Néha egy második vagy har­madik korrigáló beavatkozásra van szükség a látás ki­elégítő javításához.

    Semelyik sebészeti beavatkozás sem kockázatmen­tes, de a radiális és asztigmia keratotomiából eredő kockázat kicsi. A legfőbb kockázat a látásprobléma túlkorrekciója vagy alulkorrekciója. Mivel a túlkorrek- ciót általában nem lehet hatékonyan kezelni, a sebész általában megpróbálja elkerülni az egy alkalommal végzett túl nagy korrekciót. Amint már említettük az alulkorrekciót meg lehet próbálni egy második vagy harmadik korrigáló beavatkozással kijavítani. A legsú­lyosabb szövődmény a fertőzés, ami messze kevesebb, mint az esetek 1%-ában alakul ki. Ha mégis fellép, an­tibiotikumokkal kell kezelni.

    Fotorefraktiv keratektomia: ez a lézeres, sebészeti beavatkozás átformálja a szaruhártya alakját. A fotore­fraktiv keratektomia erősen fókuszált fénynyalábot használ a szaruhártya kis részeinek eltávolítására, és így megváltoztatja annak alakját. Akár a sebészi be­avatkozásoknál, alakjának megváltoztatása következ­tében a szaruhártya jobban fókuszál az ideghártyára, és ez javítja a látást.

    Habár a lézeres sebészet ígéretesnek tűnik a gyenge látás javításában, vannak problémák vele kapcsolato­san. Például a felépülési idő hosszabb és fájdalmasabb, mint a törési hibát korrigáló egyéb sebészi beavatkozás után. Kockázata viszont hasnló, mint a radiális és asztigmia keratotomia esetében.

    218. FEJEZET I

    1031

    Az arc és a szemek felépítése jól alkalmazkodott ahhoz, hogy a szemeket a sérülésektől megvédje. A szemgolyó egy erős csontos taréjjal körülvett üregben helyezkedik el. A szemhéjak gyorsan be tudnak záród­ni, hogy akadályt képezzenek az idegen tárgyak szá­mára, és a szem egy kisebb ütközést károsodás nélkül el tudjon viselni. ▲ Még így is károsodhat sérülés kö­vetkeztében a szem és a környező képletek is, néha olyan súlyosan, hogy elvész a látás – ritka esetben el kell távolítani a szemet. A legtöbb szemsérülés kisfo- kú, de a kiterjedt horzsolódás miatt gyakran súlyo­sabbnak néz ki, mint amilyen valójában. Bármely sze­met ért sérülést orvosnak kell megvizsgálni, hogy meghatározza, van-e szükség kezelésre, és érintheti-e maradandóan a látást.


    Tompa sérülések

    A tompán beható sérülések a szemet visszafelé nyomják az üregébe, esetleg károsítják a felszínen lévő részeket (a szemhéjat, a kötőhártyát, az ínhártyát és a lencsét) és a szem hátsó részén elhelyezkedő képlete­ket (ideghártyát és idegeket). ■ Egy ilyen behatás eltör­heti a szem körüli csontokat is.


    Tünetek

    A szemsérülést követő első 24 órában a szem körü­li bőrbe szivárgó vér általában zúzódást (kontuziót) hoz létre, amit gyakran monoklinak (pápaszem-vér- zés) neveznek. Ha a szem felszínén futó valamely ér elszakad, a felszín vörös lesz. Az ilyen vérzés általá­ban kisfokú.

    A szem belsejét ért károsodás gyakran súlyosabb, mint a felszín sérülése. A szem elülső üregébe történő vérzés (szemcsamok-hemorrágia – traumás hiféma) veszélyes lehet és szemorvosi kezelést tesz szükséges­sé. Visszatérő vérzés és megnövekedett nyomás a sze­men belül a szaruhártya vérrel való festenyzéséhez ve­zethet, ami jobban ronthatja a látást, mint a szürke­hályog,* * és az egész életre megnöveli a szemnyomás- fokozódás (glaukóma – zöldhályog) kockázatát.

    Vér szivároghat a szem belsejébe, így az írisz (szivárványhártya – a szem színes része) megrepedhet, vagy a lencse elmozdulhat. Előfordulhat vérzés az ideghártyában, ami leválhat az alapjáról a szem hátul-

    só felszínén. Az ideghártya-leválás kezdetben rende­zetlen lebegő alakok látszatát vagy fényfelvillanásokat hozhat létre, és foltossá teheti a látást, ami aztán nagymértkben romlik is.* Súlyos sérülések hatására a szemgolyó megrepedhet.


    Kezelés

    Jeges pakolással csökkenthető a duzzanat, és mérsé­kelhető a vérzéses „monokli” okozta fájdalom. A má­sodik naptól meleg borogatás segítheti a szervezetet abban, hogy az összegyűlt, felesleges vér felszívódjon. Ha a szem körüli bőr vagy a szemhéj bőre felhorzsoló- dott megvágták (lacerálódott), öltésekre lehet szükség. Ha lehetséges, a szemhéj peremének közelébe helye­zett öltéseket szemsebész tegye be, hogy biztos legyen, nem alakul ki olyan alakváltozás, ami érinteni fogja a szemhéjak záródását. A könnycsatomákat érintő sérü­lést is szemsebésznek kell helyreállítania.

    A szem szakadásos sérülésekor fájdalomcsillapí­tókat adhatnak, a pupillát tágító és a fertőzést megelő­ző gyógyszerekkel együtt. Gyakran alkalmaznak fém védőlemezt, hogy a szemet a további sérülésektől véd­jék. A súlyos sérülés még sebészi kezelést követően is okozhat látásromlást.

    Ha valakinek a szemében sérülés okozta belső vér­zés van, ágynyugalom indokolt. A megnövekedett szem­nyomást csökkentő gyógyszerelésre, mint acetazola- midra, lehet szükség. Néha további gyógyszert, amino- kapronsavat adnak a vérzés csökkentésére. Bármely aszpirint tartalmazó gyógyszert el kell kerülni, mert az aszpirin fokozhatja a belső vérzést a szemben. A vér al- vadásának megelőzésére warfarin vagy heparin, illető­leg bármely ok miatt aszpirin kezelésben részesülő be­tegeknek ezt azonnal tudatniuk kell az orvosukkal. Rit­kán a visszatérő vérzés szemész által végzett műtéti fo­lyadékelvezetést (drainage) tesz szükségessé.

    a lásd az 1027. oldalt

    ■ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát

    • lásd az 1042. oldalt

    • lásd az 1046. oldalt

    1032

    Szembetegségek


    Idegentestek

    A leggyakoribb szemsérüléseket idegentestek okoz­zák az ínhártyában, a szaruhártyában és a szemhéjakat fedő nyálkahártyán (kötőhártyán, konjunktiván). Ha­bár a legtöbb ilyen sérülés kisfokú, néhány, mint a sza­ruhártyán áthatoló sérülés, illetve vágásból vagy karco­lásból származó fertőzés – súlyos lehet.

    A felszíni sérüléseknek talán leggyakoribb forrása a kontaktlencse. Rosszul illeszkedő, túl hosszan, illetve alvás alatt a szemben hagyott, nem megfelelően sterili­zált lencse, illetve a lencsék erőteljes, nem helyénvaló eltávolítása megkarcolhatja a szem felszínét. A felszíni sérülések további okai üvegdarabok, szél által szállított részecskék, faágak és hulló törmelék. Bizonyos foglal­kozásokban dolgozó munkások arcába könnyen repül­nek kis részecskék; ezeknek a munkásoknak védő­szemüveget kell viselniük.


    Tünetek

    A szem felszínét ért bármely sérülés általában fáj­dalmat okoz, és olyan érzést, hogy a szemben valami van. Létrehozhat fényérzékenységet, bevörösödést, a szem felszíni ereiből jövő vérzést vagy szem- és szem­héjduzzanatot is. A látás elhomályosodhat.


    Kezelés

    A szemben lévő idegentestet el kell távolítani. Speciális, fluoreszcein-festéket tartalmazó szem- cseppek könnyebben láthatóvá teszik a tárgyat és bármely felszíni horzsolást. Csepegtethetnek érzéste­lenítő cseppeket a szem felszínének érzéstelenítése céljából. Hogy a felszínt részleteiben lássa, az orvos a tárgy eltávolításához speciális világító eszközt használ. Gyakran az idegentestet egy nedves, steril géztamponnal ki lehet emelni. Néha steril vízzel le­het kiöblíteni.

    Ha az idegentest kis, felszíni szaruhártya-horzsoló- dást hozott létre, több napon át alkalmazott antibiotiku­mos kenőcs lehet az egyetlen szükséges kezelés. Na­gyobb szaruhártya-horzsolások további kezeléseket tesznek szükségessé. Gyógyszerekkel tágan tartják a pupillát, antibiotikumokat csepegtetnek a szembe, és egy tapaszt helyeznek a szem fölé, hogy zárva tartsák. Szerencsére a szem felszíni sejtjei gyorsan megújul­nak. Tapasz alatt még a nagy horzsolások is 1-3 nap

    alatt meggyógyulnak. Ha az idegentest átszúrta a szem mélyebb rétegeit, azonnal szemészeti szakvizsgálatot kell kérni sürgős kezelés céljából.


    Égések

    Ha erős hő vagy kémiai anyag éri a szemet, ez a szemhéjak gyors becsukódását idézi elő, hogy a szemet az égéstől védje. így lehet, hogy csak a szemhéj ég meg, habár kivételesen erős hő megégetheti magát a szemet is. A sérülés súlyossága, a fájdalom mértéke és az, hogy hogyan néznek ki a szemhéjak, az égés mély­ségétől függ.

    Kémiai égés akkor fordulhat elő, amikor irritáló anyag jut a szembe. Még enyhén irritáló anyagok is tekintélyes fájdalmat okozhatnak, és károsíthatják a szemet. Mivel a fájdalom nagy, az emberek hajlamo­sak a szemhéjukat csukva tartani, ebből eredően hosz- szabb ideig tartják érintkezésben az anyagot a szem­mel.


    Kezelés

    A szemhéjak égésének kezelésekor steril oldattal le­mossák a területet, azután antibiotikus kenőcsöt vagy vazelinnal telített gézcsíkot helyeznek rá. A kezelt terü­letet steril kötéssel fedik, amit műanyag kötszer vagy rugalmas pólya tart a helyén, hogy az égés gyógyulását lehetővé tegye.

    A szem kémiai égését azonnali vízzel történő öblí­téssel kezelik a szem nyitott állapota mellett. Ezt a ke­zelést már a képzett orvosi személyzet megérkezése előtt is meg lehet kezdeni. Habár nehéz lehet az illető számára sérült szemét ezalatt a fájdalmas kezelés alatt nyitva tartani, a kémiai anyag gyors eltávolítása nélkü­lözhetetlen. Az orvos kezdheti a kezelést érzéstelenítő cseppek csepegtetésével, és a pupillát tágan tartó gyógyszerek adásával. Az antibiotikumokat általában kenőcs formájában használják. Esetleg szájon át beve­hető fájdalomcsillapítók is szükségesek. A súlyos égé­seket olykor szemésznek kell kezelnie, a látás megőr­zése, a fő szövődményeknek, mint az írisz károsodásá­nak, a szem átlukadásának (perforáció) és a szemhéjak alakváltozásának megelőzése céljából. A legjobb keze­lés mellett is a szaruhártya súlyos kémiai égései hege- sedéshez, a szem perforációjához és vaksághoz vezet­hetnek.

    219. FEJEZET

    1033


    A szemüreg rendellenességei

    A szemüreg (orbita) csontos üreg, amely magában foglalja és védelmezi a szemet. A szemüreget érintő rendellenességek közé tartoznak a törések, a szemüre- gi gyulladás (orbitális cellulitisz), a szinusz kavemo- zusz trombózisa és a szemgolyó kidülledése (exoftal- musz).


    Törések

    Az arcot érő sérülés során eltörhet a szemüreget al­kotó számos csont bármelyike. A Habár az arccsontok törése általában nem, bizonyos törések viszont ronthat­ják a látást.

    A törés után felgyülemlő vér nyomást gyakorolhat a szemre, valamint a hozzá és tőle futó idegekre és erekre. A törés ronthatja a szemet mozgató izmok működését is, ami kettős látást okoz, vagy gátolja a szem jobbra, bal­ra, fel vagy lefelé irányuló mozgatását. Ritkán az eltört csont egy darabja nyom vagy megvág egy ideget, vér­eret vagy izmot, ami rontja a szemmozgást és a látást.

    Ha a törés idegeket vagy izmokat becsíp, vagy a szemgolyót hátrafelé nyomja, az arccsontok helyreállí­tása szükséges – általában műtétileg. A sebész, miután meggyőződött, hogy a törés nem érint életfontosságú képleteket, helyreállítja a csontok eredeti helyzetét, amihez kis fémlemezeket és csavarokat vagy tűződró­tokat használ.


    Orbitális cellulitisz

    Az orbitális cellulitisz a szemgolyó körüli szövetek fer­tőzése.

    A fertőzés ide terjedhet az orrmelléküregekből, fo­gakból, vagy a véráramból, illetve kialakulhat szemsé­rülést követően. Az orbitális cellulitisz tünetei közé tar­tozik a fájdalom, kidülledő szemek, csökkent szem­mozgások, duzzadt szemhéjak, láz, és a szemgolyó duzzadt, ködös külleme. Ha nem megfelelően kezelik, az orbitális cellulitisz vaksághoz, az agy és a gerincve­lő fertőzéséhez, és az agyban vérrögök képződéséhez (trombózis) vezethet.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos általában eszközös diagnosztikus vizsgála­tok használata nélkül észreveszi a cellulitiszt. Az ok meghatározása azonban további vizsgálódást tesz szükségessé, köztük a fogak és a száj vizsgálatát, to­vábbá az orrmelléküregek röntgen- vagy komputerto­

    mográfiás vizsgálatát (CT). Az orvos gyakran mintát vesz a szem nyálkahártyájáról, a bőrről, a vérből, a to­rokból vagy az orrmelléküregekből, és laboratóriumba küldi tenyésztésre. Ezekkel a vizsgálatokkal meghatá­rozható, hogy a baktériumok mely fajtája okozza a fer­tőzést, és hogy milyen kezelést kell alkalmazni.

    Enyhe esetekben szájon át szedhető, súlyos esetek­ben intravénás antibiotikumokat adnak. Az először al­kalmazott antibiotikumot meg kell változtatni, ha a te­nyésztés eredménye arra utal, hogy egy másik hatéko­nyabb lesz. Néha sebészi beavatkozásra lehet szükség, egy fertőző anyaggal teli tömlő (tályog – abszcesszus) vagy fertőzött orrmelléküreg megnyitásához.


    Szinusz kavernozusz trombózis

    A szinusz kavernozusz trombózis az agy alapján futó nagy véna (szinusz kavernozusz) vérrögösödés miatt történő elzáródása, amelyet általában orrmelléküreg- fertőzésből vagy orr körüli fertőzésből odaterjedö bak­tériumok okoznak.

    A fertőzés az orrmelléküregből, az orr körüli bőrből vagy a szemből terjedhet az agyba, közvetlenül vagy vénákon keresztül. Ez a fertőzés kidülledő szemeket, súlyos fejfájást, kómát, epileptikus görcsöket és más idegrendszeri rendellenességeket okoz, magas lázzal kisérve.

    Szerencsére a szinusz kavernozusz trombózis igen ritka. Szinusz kavernozusz trombózis esetén a betegek 30%-a meghal, és a túlélők közül is sokuknak az orvo­si ellátás ellenére súlyos szellemi vagy idegrendszeri károsodásuk marad vissza.


    Kórisme és kezelés

    A szinusz kavernozusz trombózis kórismézéséhez és a fertőzést okozó baktériumok azonosításához az orvos vérmintát, valamint folyadék-, nyák- vagy gennymin­tát vesz a torokból és az orrból és laboratóriumba kül­di tenyésztésre. Általában az orrmelléküregek, a sze­mek és az agy komputertomográfiás (CT) vizsgálatát is elvégzik.

    Azonnal nagy adag intravénás antibiotikumokat ad­nak. Ha az állapot 24 órás antibiotikus kezelés után nem javul, esetleg sebészileg nyitják meg a szinuszt.

    ,ü lásd az 1027. oldalon lévő ábrát

    1034

    Szembetegségek


    Exoftalmusz

    Az exoftalmusz egyik vagy mindkét szem rendellenes kidülledése.

    Nem minden dülledt szemű embernek van szükség­képpen exoftalmusza. Egyes emberek szeme egyszerű­en kiemelkedő, több szemfehéije látszik, mint rende­sen. Az előredülledés mértékét a szemész rendelőjében lehet mérni egyszerű vonalzóval, vagy egy exoftal- mométemek nevezett eszközzel. A további diagnoszti­kus vizsgálatok közé tartozik a komputertomográfia (CT) és a pajzsmirigyműködés vizsgálata.

    Sok betegség okozhat exoftalmuszt. A pajzsmirigy­betegségek néhány fajtájában, különösen Basedow- Graves-kórban, a szemüregben lévő szövetek megduz­zadnak, és a kóros anyagokból képződő beszürődések előrenyomják a szemgolyót. Exoftalmusz hirtelen is lét­rejöhet, a szem mögötti vérzés vagy a szemüregben zaj­ló fertőzés következtében. Kialakulhatnak a szemüreg­ben daganatok a szemgolyó mögött, rákos és nem rákos jellegűek egyaránt, és előrenyomhatják a szemgolyót. Szokatlan szövetszaporulat (pszeudotumor) 2-3 hét alatt exoftalmuszt hozhat létre. A szinusz kavemozusz trombózis a szemből kilépő vénák pangása miatt okoz

    duzzanatot. A szem mögötti rendellenes artériás-vénás összeköttetések (arteriovenózus fejlődési rendellenes­ségek) pulzáló exoftalmuszt hozhatnak létre, melyben a szem előredülled és a szívveréssel együtt lüktet.


    Kezelés

    A kezelés az októl függ. Ha artériák és vénák közti rendellenes összeköttetés a probléma, sebészi beavat­kozásra lehet szükség. Ha túl sok pajzsmirigyhormon termelődik (hipertireózis), alábbhagyhat a kidülledt- ség, amikor a pajzsmirigyhormon-túltermelést sikerül befolyásolni. Sajnos azonban néha a szem kidülledése annak ellenére fennmarad, hogy a pajzsmirigy túlmű­ködését eredményesen sikerült kezelni. Ha a látóideg összenyomódik, szájon át szedhető mellékvesekéreg- hormonok, helyi sugárkezelés, vagy sebészi beavatko­zás szükséges a szemüregen belüli nyomás csökkenté­sére. Ha a szemhéjak nem fedik megfelelően a kidülle­dő szemgolyót, a szemhéjon végzett műtétre lehet szükség, hogy megvédjék a szaruhártyát a kiszáradás­tól és a fertőzéstől. Mellékvesekéreg-hormonokkal le­het kezelni a pszeudotumort és a duzzanatot. Ha a da­ganatok a szem előrenyomásával fenyegetnek, esetleg műtéttel eltávolítandók.

    22a FEJÖEt;


    A szemhéj és a könnymirigy

    rendellenességei

    A szemhéjak kulcsszerepet játszanak a szem védel­mében. Szétterítik a nedvességet (könnyet) a szem fel­színén, amikor becsukódnak (például pislogás során), így segítenek megelőzni, hogy a szemek kiszáradjanak. A szemhéjak mechanikai védelmet is nyújtanak a sérü­lésekkel szemben, mivel reflexesen becsukódnak, ha egy tárgy túl közel kerül a szemhez. A reflexet a köze­ledő tárgy látványa váltja ki, illetve ha egy tárgy hoz­záér a szem felszínéhez, vagy ha a szempillákat szél, por vagy homok éri.

    a lásd a 234. oldalt

    A könny sós folyadék, amely folyamatosan áztatja a szem felszínét, így tartja nedvesen. A folyadék antites­teket is tartalmaz, melyek hozzájárulnak a szem védel­méhez fertőzésekkel szemben. A könnyet a könnymiri­gyek termelik, melyek a szem külső sarkához közel he­lyezkednek el. A folyadék átfolyik a szem felett, és a szemhéjakon lévő két kis nyíláson (könnycsatomák) át távozik; ezek a vezetékek a duktusz nazolakrimálishoz, a könnyet az orrba ürítő csatornához vezetnek.

    Ha a könnymirigyek nem termelnek elég könnyet, a szem fájdalmasan száraz lehet, és károsodhat. A nem megfelelő könnytermelés ritka oka a Sjögren-szindró- ma.A Kiszáradhat a szem akkor is, ha a párolgás túl­zott mennyiségű könny elvesztését okozza, például, ha a szemhéjak nem záródnak megfelelően.

    A szemhéj és a könnymirigy rendellenességei

    1035


    A duktusz nazolakrimális

    elzáródása

    A duktusz nazolakrimális elzáródását (dakrioszte- nózis) okozhatja a nazolakrimális rendszer nem megfe­lelő fejlettsége születéskor, idült fertőzés az orrban, sú­lyos vagy ismétlődő szemfertőzés, vagy az orr- illetve arccsontok törése. Az elzáródás lehet részleges vagy teljes.

    Az éretlen nazolakrimális rendszer okozta elzáródás általában a könny túlcsordulásához vezet: 3-12 hetes csecsemőkön az egyik vagy ritkán mindkét szemből in­dulva a könny az orcán lecsorog. Az elzáródások ezen formája 6 hónapos korig általában kezelés nélkül eltű­nik, amint a nazolakrimális rendszer kifejlődik. Néha hamarabb oldódik az elzáródás, ha megtanítják a szü­lőket, hogyan könnyítsék meg a folyadék átfolyását a vezetéken azáltal, hogy a felette lévő területet ujjhe­gyükkel gyengéden masszírozzák.

    Tekintet nélkül az elzáródás okára, antibiotikus szemcseppekre lehet szükség, ha kötőhártya-gyulladás (konjunktivitisz) alakul ki. Ha az elzáródás nem tisztul fel, ful-orr-gégésznek vagy szemésznek kell a csator­nát egy kis szondával megnyitni, amit általában a csa­tornának a szemhéj sarkában lévő nyílásán át vezet be. Ehhez az eljáráshoz a gyerekeket általános érzéstelení­tésben részesítik (altatják), a felnőtteknek viszont csu­pán helyi érzéstelenítésre van szükségük. Ha a csator­na teljesen elzáródott, esetleg kiterjesztett műtét indo­kolt.


    A könnyzacskó fertőzése

    A könnyzacskó fertőzését (dakriocisztitisz) általá­ban a duktusz nazolakrimális elzáródása okozza. A fer­tőzés fájdalmassá, vörössé és duzzadná teszi a könny­zacskó körüli területet. A szem vörös és nedves lesz, genny szivárog belőle. A könnyzacskóra alkalmazott enyhe nyomás hatására genny préselődhet ki a szem belső sarkában lévő, orrhoz közeli nyíláson át. A beteg lázas.

    Ha egy enyhe vagy ismétlődő fertőzés hosszú ideig fennáll, a legtöbb tünet eltűnik, s csak a terület enyhe duzzanata marad meg. A fertőzés néha folyadék vissza­tartását okozza a könnyzacskóban, és egy nagy, folya­dékkal telt tömlő (mukokele) alakul ki a bőr alatt. Visz- szatérő fertőzések megvastagodott, vörös területeket hozhatnak létre a könnyzacskó felett. Kialakulhat tá­lyog, ami a bőrön át megrepedhet, utat biztosítva a fo­lyadék elvezetése számára.

    A fertőzést szájon át szedett vagy intravénás antibio­tikumokkal kezelik. Segít gyakori, meleg borogatás al­kalmazása is. Ha tályog (abszcesszus) alakul ki, sebé-

    A könnytermeléssel kapcsolatos képletek áttekintése

    szí beavatkozást végezhetnek, mellyel a tályogot meg­nyitják, és a tartalmát elvezetik. Idült fertőzésekben szondával vagy műtéttel megnyithatják az elzáródott duktusz nazolakrimálist. Ritka esetekben a könnyzacs­kó teljes sebészi eltávolítására lehet szükség.


    A szemhéj duzzanata

    Bármi, ami a szemet irritálja, izgatja a szemhéjat is, és duzzanatot (ödémát) okozhat. A leggyakoribb ok az allergia, ami ráncossá és duzzadttá teheti egyik vagy mindkét szemhéjat. Allergiás reakciót kiválthatnak a szembe csepegtetett gyógyszerek, pl. szemcseppek, egyéb gyógyszerek vagy szépítőszerek, virágpor vagy más, levegőben lévő részecskék. Rovarcsípések vagy harapások, vagy éppen baktérium, vírus, illetve gomba okozta fertőzések is okozhatják a szemhéj megduzza- dását.

    A duzzanat okának eltávolítása és hideg borogatás enyhítheti a duzzanatot. Ha allergia az ok, csillapíthat­ja a duzzanatot az allergén (az allergiát előidéző anyag) elkerülése; az orvos felírhat gyógyszeres kezelést is. Ha idegentest, pl. rovarfullánk fúródott a szemhéjba, akkor azt el kell távolítani.


    A szemhéj gyulladása

    A szemhéj gyulladása (blefaritisz) vörösséget és megvastagodást okoz; pikkelyek és varok, vagy felszí­nes fekélyek szintén gyakran alakulnak ki a szemhéja-

    1036

    Szembetegségek

    Szemcseppek és szemkenőcsök használata

    A gyógyszert kapó személy hajlítsa hátra a fejét, és nézzen felfelé. Ha valaki más adja a gyógyszert, legjobb a fekvő helyzet. A tiszta mutatóujjat használjuk az alsó szemhéj óvatos lehúzására, így egy tasakot képzünk, amint azt az ábra mutatja. A szemcseppeket ezután ebbe a tasakba ejtjük, nem pedig közvetlenül a szem­re. A kenőcsből egy kis csíkot juttatunk a tasak­ba. A pislogás elteríti a gyógyszert a szemen.

    kon. Szemhéj gyulladással jelentkező betegségek közé tartozik a szemhéjakon és a szemhéjak peremén lévő faggyúmirigyekben kialakuló staphylococcus-fertőzés, az arc- és fejbőrön létrejövő dermatitisz szeborroika és a rózsahimlő.

    A szemhéjgyulladás olyan érzést kelthet, hogy vala­mi a szembe került. A szem és a szemhéjak viszkethet­nek, éghetnek és bevörösödhetnek. A szemhéj megduz­zadhat, és a szempillák egy része kihullhat. A szem vö­rössé, könnyessé és éles fényre érzékennyé válhat. Var keletkezhet, és szilárdan tapadhat a szemhéj peremé­hez. Ha a vart eltávolítják, vérző felületet hagyhat visz- sza. Alvás alatt a megszáradt váladék ragadóssá teszi a szemhéjakat.

    A szemhéjgyulladás ismétlődésre hajlamos, és eset­leg a kezelésnek makacsul ellenáll. Kellemetlen és nem szép, de általában nem ártalmas. Esetenként a szempillák elvesztéséhez, a szemhéj szélének hegese- déséhez, sőt a szaruhártya károsodásához is vezethet.

    A kezelés általában a szemhéjak tisztán tartásából, esetleg babasamponos lemosásából áll. Esetenként az orvos antibiotikumos kenőcsöt, pl. eritromicint vagy szulfacetamidot, illetve szájon át szedhető antibiotiku­mot, pl. tetraciklint ír fel. Ha a dermatitisz szeborroika a bőrt is érinti, az arcot és a fejbőrt is kezelni kell.


    Árpa

    Az árpa (hordeolum) a szemhéj peremén lévő vagy a perem alatt lévő mirigyek közül egynek vagy többnek általában staphylococcus okozta fertőzése.

    Tályog alakul ki, ami kis mennyiségű gennyet ürít­ve megrepedésre hajlamos. Az árpa néha szemhéjgyul­ladással egyidejűleg fordul elő, vagy annak következ­ményeként jön létre. Átlagosan egy vagy kétszer alakul ki árpa egy emberélet során, de néhány embernél több­ször ismétlődik.

    Az árpa általában a szemhéj peremén megjelenő ki- vörösödéssel, érzékenységgel és fájdalommal kezdő­dik. Aztán egy kis, kerek, duzzadt terület alakul ki. A szem könnyezhet, erős fényre érzékennyé válhat, és olyan érzést kelt, mintha valami lenne benne. Általá­ban a szemhéjnak csak kis területe, de néha az egész szemhéj megduzzad. A duzzadt terület közepén gyak­ran egy pici, sárgás folt alakul ki.

    Antibiotikumokat alkalmaznak ugyan, de úgy tűnik, nem sok eredménnyel. A legjobb kezelés 10 perces, meleg borogatás alkalmazása naponta több alkalom­mal. A meleg hozzájárul, hogy az árpa elgennyedjen, megrepedjen és a tartalma kivezetődjék. Ha az árpa a szemhéj mélyebb mirigyeinek egyikében alakul ki (ez belső árpának nevezett állapot), akkor a fájdalom és a többi tünet általában súlyosabb. A fájdalom, a vörösö- dés és a duzzanat általában csak nagyon kis területen fordul elő, többnyire a szemhéj pereménél. Mivel ez a fajta árpa ritkán reped meg magától, esetleg az orvos­nak kell megnyitnia a genny elvezetése céljából. A bel­ső árpák ismétlődésre hajlamosak.


    Jégárpa (kalazion)

    A jégárpa a szemhéjban lévő, hosszú, vékony faggyú­mirigyek egyikének megnagyobbodása, amit a mirigy szemhéj pereménél lévő kimenetének az elzáródása okoz.

    A jégárpa először ugyanúgy néz ki és ugyanolyan érzetet kelt, mint az árpa: duzzadt szemhéj, fájdalom és irritáció. A tünetek azonban néhány napon belül eltűnnek, kerek, fájdalmatlan duzzanatot hagyva hát­ra a szemhéjon, amelyik az első hét folyamán lassan

    A kötőhártya betegségei

    1037

    nő. Vörös, vagy szürke terület alakulhat ki a szemhéj alatt.

    A legtöbb jégárpa néhány hónapon belül kezelés nélkül eltűnik. Ha naponta több alkalommal meleg bo­rogatást alkalmaznak, akkor esetleg hamarabb meg­gyógyul. Ha 6 hét után is fennmarad, az orvos meg­nyithatja, vagy egyszerűen mellékvesekéreg-hormon injekciót ad.


    A szemhéj be- és kifordulása

    (entropium és ektropium)

    Az entropium olyan állapot, amelyben a szemhéj befor­dul a szemgolyó felé. Az ektropium olyan állapot, amelyben a szemhéj kifelé fordul, és nem kerül érintke­zésbe a szemmel.

    Rendesen a felső és alsó szemhéjak szorosan záród­nak, ami védi a szemet a károsodásoktól, és megelőzi a könny elpárolgását. Ha az egyik szemhéj pereme be­felé fordul (entropium), a szempillák hozzádörzsölőd- nek a szemhez, ami a szaruhártya fekélyesedéséhez és hegesedéséhez vezethet. Ha az egyik szemhéj pereme kifelé fordul (ektropium), a két szemhéj nem találko­zik megfelelően, és a könnyet nem teríti szét a szem­golyó felett. Ezek az állapotok gyakoribbak idősebb

    emberekben, és olyanokban, akiknek hegképződést okozó szemhéjsérülésük volt. Mindkét állapot ingerel­heti a szemet, ami könnyezést és vörösödést okoz. Ha szükséges, mindkettőt sebészi beavatkozással kezelni lehet.


    A szemhéj daganatai

    A szemhéjon nem rákos jellegű (jóindulatú, benignus), és rákos jellegű (rosszindulatú, malignus) daganatok alakulhatnak ki. A jóindulatú daganatok egyik leggyakoribb fajtája a xantelazma, egy sárgásfe­hér, lapos daganat, ami zsírszerű anyagból áll. A xante- lazmákat nem szükséges eltávolítani, hacsak kozmeti- kailag nem válnak zavaróvá. Mivel a xantelazmák emelkedett koleszterinszintet jeleznek (különösen fia­talabb emberekben), az orvosnak ellenőriznie kell a koleszterinszintet.

    Mind a laphámsejtes karcinóma mind a gyakoribb bazálsejtes karcinóma^ rákos jellegű daganat és kifej­lődhet a szemhéjon vagy egyéb bőrterületen. Ha a szemhéjon lévő daganat több hét után nem tűnik el, az orvos biopsziát (minta eltávolítása és mikroszkóp alat­ti vizsgálata) végezhet, és kezeli a daganatot, általában műtéttel.


    221. FEJEZET


    A kötőhártya betegségei

    A kötőhártya (konjunktiva) vékony, erős hártya, mely a szemhéjak belsejét, majd visszafordulva a szklerát (a szem ínhártyájának elülső felszínét) borít­ja.® A kötőhártya védi a szemet az idegentestektől és a fertőzésektől, de maga is begyulladhat vegyi anyagok, allergia, vírusos vagy bakteriális fertőzés hatására. Ezek az ártalmak fájdalmat, viszketést és a szem bevö- rösödését okozzák.


    Kötőhártya-gyulladás

    (konjunktivitisz)

    A konjunktivitisz a kötőhártya gyulladása, melyet álta­lában vírusfertőzés, baktérium vagy allergia okoz.

    Por, penész, állatszőr vagy virágpor által kiváltott reakciók vezethetnek a kötőhártya allergiás gyulladá­sához. Előidézésében a kötőhártya szél, por, füst és

    más légszennyeződés által okozott izgalma is szerepet játszhat. Egyszerű nátha, kanyaró, ívfény által okozott intenzív ibolyántúli sugárzás és hóvakság is okozhat kötőhártya-gyulladást.

    Néha a betegség hónapokig vagy évekig is elhúzód­hat. A kötőhártya-gyulladás e formájában a szemgolyó kifelé (ektropium) vagy befelé (entropium) fordulása, a könnycsatoma rendellenességei, vegyszerérzékenység, izgató anyagokkal történő hosszantartó érintkezés, il­letve bizonyos baktériumfertőzések – jellegzetesen Chlamydia – szerepelhetnek a gyulladás kiváltásában.

    A lásd a 992. oldalt

    ■ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát

    1038

    Szembetegségek


    Tünetek és kórisme

    Izgalom hatására a kötőhártya belövelltté válik, a szem gyakran váladékozik. Baktériumok okozta kötő­hártya-gyulladásban a váladék sűrű és fehér vagy krémszerű lehet. Vírusfertőzés vagy allergia esetén a váladék általában tiszta. A szemhéj megduzzadhat és erősen viszkethet, különösen allergiás kötőhártya­gyulladás esetén.

    A kötőhártya-gyulladás felismerése általában köny- nyű, mivel leggyakrabban náthával vagy allergiával együtt jelentkezik. Néha azonban a kötőhártya-gyulla­dás a látás elvesztésével fenyegető, súlyos állapotokra, így súlyosabb szemgyulladásra (iritiszre), esetleg he­veny zöldhályogra (glaukóma) is hasonlíthat. Az orvos általában meg tudja különböztetni ezen betegségeket. Súlyosabb szembetegségek esetén a szivárványhártyá­hoz (Írisz) legközelebb lévő véredények erősen gyul­ladtak. Habár a kötőhártya-gyulladás okozhat égő ér­zést, általában kevésbé fájdalmas, mint a súlyosabb ál­lapotok. A kötőhártya-gyulladás szinte soha nem befo­lyásolja a látást, hacsak a váladék átmenetileg el nem takarja a szaruhártyát.


    Kezelés

    A kötőhártya-gyulladás kezelése a kiváltó októl függ. A szemet óvatosan csapvízzel és tiszta törülköző­vel kell borogatni és tisztán, váladékmentesen tartani. Ha az ok bakteriális fertőzés, általában antibiotikus szemcseppet vagy kenőcsöt írnak fel. A Néha az orvos a váladékból hurkapálcán levő vattával mintát vesz la­boratóriumi vizsgálatra, majd a kapott eredménynek megfelelően állítja be a kezelést. Kortikoszteroidokat nem adják antibiotikumokkal együtt, különösen nem olyan betegnek, akinél herpesz fertőzés gyanúja áll fenn, mert a betegség lefolyását súlyosbíthatják.

    Az allergiás, illetve a vírus okozta kötőhártya-gyul­ladásban az antibiotikumok nem használnak. Szájon át adott antihisztaminok enyhíthetik a viszketést és az ir- ritációt, de ha nem hatnak, kortikoszteroidot tartalma­zó szemcseppet lehet adni.

    Mivel a fertőző kötőhártya-gyulladás igen ragályos, a szem öblítése, illetve gyógyszerek adása előtt és után is kezet kell mosni. Vigyázni kell arra, hogy a fertőzött szem megérintése után ne nyúljunk a másik szembe. A

    ▲ lásd az 1036. oldalon lévő ábrát

    szem tisztítására használt törülközőket különítsük el a többi törülközőtől.

    Sebészi megoldásra lehet szükség az összetapadt szemhéjak szétválasztásához, illetve az eltömődött könnycsatomák megnyitásához.


    Gonococcus konjunktivitisz

    Újszülöttek a szülőcsatomán való áthaladáskor az anyától gonorrhoeás fertőzést kaphatnak. Ezért a leg­több országban minden újszülöttnek kötelező a gono­coccus fertőzést okozó baktériumok elpusztítása céljá­ból a szemébe cseppenteni, amire gyakran ezüst-nitrát szemcseppet, polividon-jodidos, vagy antibiotikus szemkenőcsöt, pl. eritromicint használnak. Felnőttek szexuális érintkezés kapcsán fertőződhetnek, ha példá­ul fertőzött ondó kerül a szembe. Általában csak az egyik szem érintett.

    A fertőzés kezdete után 12-48 órán belül a szem vö­rössé és fájdalmassá válik. Kezelés nélkül a szaruhár­tya kifekélyesedhet, tályog alakulhat ki, a szemgolyó perforálódhat, a beteg elvesztheti a látását. Antibioti­kum tabletták, injekciók vagy szemcseppek segítségé­vel a betegség gyógyítható.


    Trachoma

    (konjunktivitisz granulóza;

    egyiptomi szemgyulladás)

    A trachoma a kötőhártya idült fertőzése, melyet a Chlamydia trachomatis baktérium okoz.

    A trachoma gyakori megbetegedés a száraz, forró Földközi-tenger melléki országok és a Távol-Kelet nyomorgó tömegeiben. Az Egyesült Államok területén az indiánok között és délen, a hegyes területeken el­szórtan fordul elő. A betegség legfertőzőbb a korai sza­kában. A fertőzés kézről, legyek vagy fertőzött tárgyak (pl. törölközők, zsebkendők) közvetítésével kerül a szembe.


    Tünetek és kezelés

    A betegség kezdetén a kötőhártya gyulladt, vörös, érzékeny és váladékozik. Később a kötőhártya és a sza­ruhártya elhegesedik, ami a szempillák befelé fordulá­sát okozza és jelentős látásromláshoz vezet.

    Trachoma gyanúja esetén az orvos kenetet vagy ka- parékot készít, majd az így nyert mintát laboratóriumi vizsgálatra küldi, ahol azonosítják a kórokozót. A keze­

    A kötőhártya betegségei

    1039

    lés tetraciklint vagy eritromicint tartalmazó antibioti- kus szemkenőccsel történik 4—6 héten át. E szerek szá­jon át is adhatók. Szemhéj-, kötőhártya-, illetve szaru- hártya-elváltozások esetén sebészi megoldásra lehet szükség.


    ‘Zárványtestes konjunktivitisz

    A kötőhártya-gyulladás egy formája, melyet a Chlamy­dia trachomatis baktérium okoz.

    Az újszülöttek az anyától a szülőcsatomán való át­haladáskor fertőződnek. Felnőttkorban a baktériumot tartalmazó nemi váladék okozza a fertőzést.


    Tünetek és kezelés

    Születés után kb. 5-14 nappal a fertőzött újszülött­ben szemhéj- és kötőhártya-duzzanattal járó súlyos kö­tőhártya-gyulladás alakúi ki. A szemekből ragacsos, gennyes váladék folyik. Felnőtteknél általában csak az egyik szem fertőződik. A fülhez közeli nyirokcsomók megduzzadhatnak. Néha károsodik a szaruhártya, ho- mályosodás és ér-újraképződés történik. Az antibioti­kumok általában nem fordítják vissza ezeket az ártal­makat, de segítenek a megelőzésükben, idejekorán el­kezdett kezelés esetén.

    A megbetegedett gyermekek felénél a torok és az orrgarat fertőzése is fennáll, és kb. 10%-ukban tüdő­gyulladás alakul ki. Tekintet nélkül a fertőzés mértéké­re, eritromicin antibiotikumot adva a betegség általá­ban gyógyul. Felnőttkorban eritromicint vagy más an­tibiotikumot, pl. tetraciklint vagy doxiciklint adnak. A fertőzött gyermek édesanyját, illetve a fertőzött felnőtt szexuális partnereit is kezelni kell.


    Keratokonjunktivitisz vernálisz

    Általában kétoldali, visszatérő kötőhártyahurut, amely a szaruhártya felszínének a károsodásával járhat.

    Mivel a kórképet jellegzetesen allergia okozza, rendszerint tavasszal és nyáron tér vissza. A betegség gyermekekben a leggyakoribb, általában a pubertást megelőzően kezdődik és 20 éves kor előtt elmúlik.


    Tünetek és kezelés

    A kórképre erős viszketés, vörös, könnyező szem, fényérzékenység, és sűrű, tapadós váladék jellemző. A betegség egyik formájában a felső szemhéjak alatti kö­tőhártya érintett a leginkább, amely megduzzad, színe halvány vöröstől szürkés színűig terjedhet. A kötőhár­

    tya többi része tejfehér lesz. A másik alakban a szem­golyót borító kötőhártya vastagszik meg és válik szür­késsé. Előfordul, hogy a szaruhártya kis része károso­dik, így a fájdalom és a fényérzékenység fokozódik. A tünetek a hideg hónapokban általában eltűnnek, és az évek során mind enyhébbé válnak.

    Allergia elleni szemcseppek, pl. kromolin, lodox- amid, ketorolak és a levokabasztin a legbiztosabb szerek. Szájon át bevett antihisztaminok is segíthet­nek. A kortikoszteroidok még hatékonyabbak, de né­hány hétnél tovább tartó alkalmazásuk szoros ellen­őrzés nélkül ellenjavallt, mivel a szemnyomás foko­zódását, szürkehályogot és opportunista fertőzéseket okozhatnak.


    Keratokonjunktivitisz szikka

    A kötőhártya és a szaruhártya idült kétoldali szárazsá­gáról van szó, amely a szem felszínének kiszáradásá­hoz vezet.

    A szemszárazság lehet valamely egyéb betegség, pl. reumatoid artritisz, szisztémás lupusz eritematózus (bőrfarkas), vagy Sjögren-szindróma tünete. Akár eze­ket a betegségeket kíséri, akár önmagában jelentkezik, felnőtt nőkben fordul elő leggyakrabban.


    Tünetek, kórisme és kezelés

    Csökkent könnytermelés, vagy párolgás okozta fo­kozott könnyvesztés a szem irritációjához vezet, égő érzést okoz. A szem felszínének elszórt sérülései fo­kozzák a kellemetlen érzést és a fényérzékenységet. Előrehaladott állapotban a szem felszíne megvastagod­hat, kifekélyesedhet és hegesedhet, valamint fokozód­hat az érképzés. A szaruhártya hegesedése látásromlás­hoz vezethet.

    Habár az orvos általában a panaszok alapján felis­meri a szemszárazságot, a szem nedvességének mérté­ke az ún. Schirmer-féle teszttel határozható meg, mely­nek során a szemhéj széléhez egy szűrőpapír-csíkot he­lyeznek. Az orvos réslámpával (a szem szerkezetét ki­nagyító mikroszkóppal) is megvizsgálja a szemet, hogy a kiszáradás okozott-e benne károsodást.

    Műkönnynek (a valódi könny összetételét utánzó szemcsepp) néhány óránként való becseppentésével ál­talában kezelni lehet a betegséget. A könnyvezeték, melyen át a könny az orrüregbe lefolyik, sebészileg el­zárható, így több könny marad a szem nedvesítésére. Nagyon száraz szem esetén a szemhéjak részleges ösz- szevarrásával a párolgás csökkenthető.

    1040

    Szembetegségek


    Episzkleritisz

    Az episzkleritisz az ínhártya, a kötőhártya alatt talál­ható réteg gyulladása.

    A gyulladás általában a szemgolyó kis területét érin­ti, és egy sárga, enyhén kiemelkedő foltot hoz létre. Ál­talában nem egyéb betegség tüneteként jelentkezik; el­tűnésre és kiújulásra hajlamos. Habár kezelés gyakran nem szükséges, kortikoszteroidot tartalmazó szem- csepp adható.


    Szkleritisz

    Az ínhártya mély, igen fájdalmas, lilás elszíneződéssel járó gyulladása, amely súlyos látáskárosodással fenye­get.

    Reumatoid artritiszhez, illetve ehhez hasonló beteg­ségekhez társulhat. Súlyos esetben a gyulladás a szem­golyó kilyukadásához, és a szem elvesztéséhez vezet.

    A szkleritiszt általában nem-szteroid gyulladásgátló szerekkel vagy kortikoszteroidokkal kell kezelni. Ha a folyamat reumatoid artritisszel társul, vagy a kor­tikoszteroid kezelésnek nincs eredménye, immunrend­szert gátló szerekre, pl. ciklofoszfamidra vagy azatio- prinra lehet szükség.


    Jóindulatú daganatok

    A kötőhártyán kétféle nem rákos (jóindulatú) elvál­tozás keletkezhet. A pinguecula kiemelkedő, sárgásfe­hér képlet a szaruhártya mellett. Bár csúnya, semmi­lyen komoly problémát nem okoz, ezért nem szükséges eltávolítani. A kúszóhártya (pterigium) kötőhártya ket- tőzet, amely a szaruhártyára kúszik, annak felszínét torzítja, fénytörési hibához, és más látáskárosodáshoz vezethet. Forró, száraz éghajlatú vidékeken a leggya­koribb. Szemész szakorvos által mindkét két fajta da­ganat eltávolítható.


    222. FEJEZET


    A szaruhártya (kornea)

    megbetegedései

    A szaruhártya (kornea) a szem elülső részét kupola­szerűén borítja, védi a szivárványhártyát (íriszt) és a szemlencsét, továbbá segít a fényt az ideghártyára (re­tinára) fókuszálni. Sejtekből és folyadékból áll, egész­séges állapotában tiszta. A A szaruhártya megbetegedé­se, illetve sérülése fájdalmat és látásromlást okozhat.


    Felszínes pontszerű

    szaruhártya-gyulladás (keratitis

    punctata superficialis)

    A szaruhártya felszínén levő sejtek elhalásával járó be­tegség.

    Okozhatja baktérium- és vírusfertőzés, szemszáraz­ság, ibolyántúli sugárzás (napsugárzás, kvarclámpa,

    ▲ lásd az 1026. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 1036. oldalon lévő ábrát

    hegesztés), kontaktlencse túl hosszú ideig való viselé­se, szemcsepp izgató hatása, vagy szemcsepp okozta allergia. Előfordulhat egyes belsőleg alkalmazott gyógyszerek (pl. vidarabin) mellékhatásaként is.


    Tünetek és kezelés

    A szem ilyenkor általában fájdalmas, könnyező, fényérzékeny és belövellt; a látás enyhén elmosódhat. Az ibolyántúli sugárzás okozta sérülés általában csak néhány órával később jelentkezik, és 1-2 napig tart. Vírus eredet esetén a fül előtti nyirokcsomók duzzad­tak és érzékenyek lehetnek.

    Általában minden esetben teljes a gyógyulás. Vírus okozta keratitisz esetén kezelésre nincs szükség, a be­teg 3 héten belül meggyógyul. Baktériumfertőzésnél antibiotikum adása indokolt. Szemszárazság esetén műkönny (a valódi könny összetételét utánzó szem­csepp) és szemkenőcs alkalmazása hatásos lehet. Ibo­lyántúli sugárzás vagy kontaktlencse túl hosszú ideig való viselése következtében fellépett hámhiány esetén a panaszokat antibiotikumot tartalmazó szemkenőcs, pupillatágító szemcseppB és a szem bekötése enyhít­

    A szaruhártya (kornea) megbetegedései

    1041

    heti. Ha az elváltozást gyógyszer okozza, annak adását fel kell függeszteni.


    Szaru hártyafekély

    A szaruhártyán levő kimélyülés, ami többnyire baktéri­um, vírus, vagy az Acantamoeba nevű egysejtű által okozott fertőzés következménye; ritkán sérülés miatt jön létre.

    Az elváltozás leggyakoribb oka sérülés, a szembe került idegentest, vagy kontaktlencse viselése kapcsán fellépő Staphylococcus, Pseudomonas vagy Pneumo­coccus fertőzés. Egyéb baktérium- (pl. Gonococcus), illetve vírusfertőzések (herpesz) szintén vezethetnek a szaruhártya fekélyéhez. Gombák lassan növekvő feké­lyeket okozhatnak. Ritkán A-vitamin- vagy fehérjehi­ány következtében is kialakulhatnak fekélyek.

    Ha a szaruhártyát védő és nedvesítő szemhéjak nem zárnak tökéletesen, a szaruhártya szárazsága és irritáci- ója önmagában is a fekélyképződés kiváltó oka lehet.


    Tünetek és kezelés

    A szaruhártyafekély fájdalmat, fényérzékenységet és könnyezést okoz, de ezek igen enyhék is lehetnek. A szaruhártyán kis, sárgásfehér gennygyülem jelenhet meg. Néha az egész szaruhártyán szerteszét fekélyek alakulnak ki, melyek igen mélyek lehetnek. A kornea mögött genny halmozódhat fel. Minél mélyebb a fekély, annál súlyosabbak a panaszok és a szövődmények.

    A szaruhártyafekély gyógyszeresen kezelhető, de zavaros, rostos anyag maradhat vissza, ami hegesedést és látáscsökkenést eredményez. További szövődmény­ként a fertőzés mélybe terjedése, a szaruhártya perforá­ciója, a szemlencse elmozdulása, valamint a szem sú­lyos károsodása is bekövetkezhet.

    A szaruhártya fekélye sürgős ellátást igényel, keze­lése szemorvos feladata. Az orvos a vizsgálat folyamán fluoreszcein becseppentésével állapítja meg a fekélyek pontos elhelyezkedését. Antibiotikumos kezelés és mű­tét is szóba jöhet.


    A szaruhártya herpesz

    szimplex fertőzése

    A fertőzés (herpesz szimplex keratokonjunktivitisz, keratitisz)A kezdeti tünetei, a kissé érzékeny, vörös szemek, könnyezés, és fényérzékenység enyhe bakteri­ális fertőzés tüneteire hasonlít. A szaruhártya duzzana­ta miatt a látás homályossá válik. A herpesz fertőzés azonban – ellentétben a baktériumfertőzésekkel – nem

    reagál antibiotikumokra, sőt, adásuk során gyakran sú­lyosbodik.

    A szaruhártyán a fertőzés többnyire enyhe változáso­kat okoz, és kezelés nélkül is elmúlik. Néha azonban a vírus mélyen behatol a szaruhártyába, elpusztítva annak felszínét. A fertőzés kiújulhat, tovább károsítva a komea felületét. Az ismételt gyulladások során fekélyképződés és durva hegek jönnek létre, valamint a szem érintésre érzéketlenné válik. A vírus továbbá fokozott érképző­dést, látáskárosodást, vagy teljes látásvesztést okozhat.

    Az orvos általában vírusellenes szert, pl. trifluridint, vidarabint vagy idoxuridint rendel, amit többnyire szemkenőcs vagy oldat formájában naponta többször kell alkalmazni. Ezen szerek azonban nem mindig ha­tékonyak, ekkor egyéb, szájon át adott gyógyszerre van szükség. Néha a gyorsabb gyógyulás érdekében a sze­mész vattapálca segítségével finoman megtörli a szaru­hártyát, hogy eltávolítsa az elhalt, illetve károsodott sejteket.


    Övsömör

    (herpesz zoszter fertőzés)

    A herpesz zoszter vírus az idegrendszerben szaporo­dik, a bőrre terjedve övsömört okozhat.B Általában nem veszélyezteti a szemet, még akkor sem, ha az ar­con, vagy a homloktájon alakul ki. Ha a azonban az ötödik agyideg (nervusz trigeminusz) szemet ellátó ága (nervusz oftalmikusz) is érintett, akkor a szem is meg­betegszik. A fertőzés fájdalommal, belövelltséggel és szemhéj duzzanattal jár. A fertőzött szaruhártya meg­duzzad, súlyosan sérül, majd hegesedik. A szaruhártya mögötti képletek begyulladhatnak (uveitisz), emelked­het a szemnyomás (zöldhályog – glaukóma). Gyakori szövődmény a szaruhártya érzéketlensége és a mara­dandó zöldhályog.

    Ha az arcon a szemet fenyegető övsömör alakul ki, korán megkezdett aciklovir kezeléssel (szájon át adva 7 napon keresztül) a szemészeti szövődmények kiala­kulásának kockázata csökkenthető. Kortikoszteroidok, általában szemcsepp formájában szintén adhatóak. Gyakran alkalmaznak atropin cseppeket a pupilla tágan tartása, és a szemnyomás emelkedésének megelőzése céljából. 60 év feletti, jó általános állapotban levő be-

    ▲ lásd a 916. oldalt

    ■ lásd a 918. oldalt

    1042

    Szembetegségek

    tegek esetében azt tapasztalták, hogy 2 hétig tartó kor- tikoszteroid kezeléssel a herpesz gyógyulása után elő­forduló erős fájdalom, az ún. posztherpetikus neuralgia megelőzhető.


    Perifériás fekélyes

    szaruhártya-gyulladás

    A szaruhártya gyulladása és kifekélyesedése gyakran előfordul kötőszöveti betegségekben (pl. reumatoid artritiszben) szenvedő betegekben.

    A betegek gyakran csökkent látásról, fénykerülésről és idegentest érzésről panaszkodnak. Az elváltozást va­lószínűleg autoimmun reakció okozza.A

    Kezelés nélkül azon reumatoid artritiszes betegek közül, akiknél perifériás fekélyes keratitisz is kialakul, 10 éves időszak alatt 40% a halálozási arány. Az im­munrendszert gátló (immunszuppressziós) szerekkel való kezelés hatására ez a szám 8%-ra csökkent.


    Szaruhártya-elfajulás

    (keratomalacia; xeroftalmia,

    keratitisz xerotika)

    A kórkép A-vitamin- és fehérje-kalória-hiányos alul­tápláltság következménye, melynek során a szaruhár­tya homályossá és szárazzá válik.

    A szaruhártya felszíne elhal, amit kifekélyesedés és baktériumfertőzés követhet. A könnymirigy és a kötő­hártya is megbetegszik. A könnyhiány a szemek súlyos szárazságát okozza. Az A-vitamin-hiány következté­

    ben farkasvakság (szürkületi vakság) is felléphet. Anti­biotikumot tartalmazó szemcseppek és kenőcsök adan­dók, ha másodlagos fertőzés alakul ki, de sokkal fonto­sabb az A-vitamin-hiány rendezése szájon át adott vi­taminkészítménnyel, illetve az alultápláltság megszün­tetése megfelelő étrend bevezetésével.


    Keratokonus

    A szaruhártya alakjának fokozatos megváltozása, kúp­szerűvé válása.

    10-20 éves kór között kezdődik. Egyik, vagy mind­két szemet érinti, nagyfokú, változó látásromlást idéz elő, ezért a beteg szemüvegének, illetve kontaktlencsé­jének gyakori cseréjére szorul. Kontaktlencsével gyak­ran jobb látás érhető el, mint szemüveggel. Néha a sza­ruhártya alakváltozása oly nagyfokú, hogy a látás már nem javítható kontaktlencsével sem, vagy ezeket a be­teg nem képes hordani. Ebben az esetben szaruhártya- átültetés jöhet szóba.B


    Bullozus keratopátia

    A megbetegedést a szaruhártya duzzanata okozza, idős korban fordul elő leggyakrabban.

    Olykor szemműtétek, (pl. katarakta műtét) után is előfordulhat. A szaruhártya felszínén folyadékkal telt hólyagok képződnek, amik, ha megrepednek, fájdal­mat és látásromlást okoznak.

    Kezelésére folyadékelvonó szereket (sóoldat), vagy lágy kontaktlencsét alkalmaznak. Olykor szaruhártya- átültetésre is szükség lehet.

    223.‘FEJEZET’


    Szürkehályog (katarakta)

    A szürkehályog a szemlencse elhomályosodása, ami lá­táskárosodást okoz.

    A szürkehályog fokozatos, fájdalmatlan látásvesz­téshez vezet. Oka többnyire ismeretlen, habár néha röntgensugárzás vagy erős napfény, gyulladással járó

    ▲ lásd a 816. oldalt

    ■ lásd a 833. oldalon lévő táblázatot

    szembetegségek hatására, bizonyos gyógyszerek (pl. kortikoszteroidok) mellékhatásaként, vagy egyéb be­tegségek (pl. cukorbetegség) szövődményeként is ki­alakulhat. Időskorban gyakoribb, de újszülöttekben is jelentkezhet, fejlődési rendellenességként (veleszüle­tett szürkehályog).


    Panaszok

    Mivel a szembe kerülő fénynek a szemlencsén ke­resztül kell haladnia, ha a lencse bármely része elnye­li, torzítja vagy szórja a fényt, az a látás megromlásá­

    Szürkehályog (katarakta)

    1043

    hoz vezet. Ennek foka a hályog elhelyezkedésétől és sűrűségétől (érettségétől) függ.

    Erős fény hatására a pupilla összehúzódik, a szem belsejébe jutó fénykúp szűkül, tehát a fény kevésbé tud áthaladni a hályog körül. Emiatt sok beteg számára az erős fény különösen kellemetlen; fényudvart, ragyo­gást, fényszóródást látnak. Ezen panaszok főként akkor zavaróak, ha a betegek sötét helyiségből erősen megvi­lágított helyre kerülnek, vagy erős fényű lámpánál pró­bálnak olvasni. Ha valakinek zöldhályoga is van, és emiatt pupillaszűkítő szereket szed, a látásvesztés foka nagyobb lehet.

    A szemlencse hátsó részén elhelyezkedő szürkehá­lyog (hátsó szubkapszuláris katarakta) különösen vilá­gosban zavarja a látást. A látásromlás sokkal kifejezet­tebb, mint a szürkehályog egyéb fajtáinál, mivel a ho­mály ott helyezkedik el, ahol a fénysugarak kereszte­ződnek.

    Meglepő módon, a lencse középső részén levő kata­rakta (nukleáris katarakta) kezdetben javíthatja a lá­tást. A hályog hatására a fénysugarak ugyanis újra fókuszálódnak, ezért a szemhez közeli tárgyakat a be­teg jobban fogja látni. Idősek, akiknek általában a kö­zeire látással vannak problémáik, egyszer csak azt ta­pasztalhatják, hogy újra képesek szemüveg nélkül ol­vasni. Ezt a jelenséget gyakran a látás visszanyerése­ként írják le.

    A szürkehályog többnyire fájdalmatlan, néha azon­ban a szemlencse duzzanatát és szemnyomás emelke­dését okozhatja (zöldhályog – glaukóma), ami fájda­lommal járhat.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos a szürkehályogot szemtükör (a szem bel­sejének vizsgálatára szolgáló eszköz) segítségével ész­lelheti. A szürkehályog pontos elhelyezkedése és a ho­mály kiterjedése réslámpával határozható meg.

    Szürkehályog esetén a betegek általában maguk dönthetnek a sebészi beavatkozás időpontjáról. Ha a beteg kényelmetlenül érzi magát, illetve a napi teendők elvégzésére képtelenné válik, ideje a műtétet elvégez­ni; ennél korábban nem érdemes.

    Mielőtt a műtét mellett döntenénk, egyéb gyógy­módokkal is megpróbálkozhatunk. A látás szemüveg­gel vagy kontaktlencsével javítható. A szürkehályog bizonyos formáinál (ha a betegnek nincs zöldhályoga is) pupillatágító szerek használhatnak. Erős fényben napszemüveg viselésével és közvetlen megvilágítás helyett szórt fény alkalmazásával a látás javítható.

    A szürkehályog hatása a látásra

    A kép bal oldalán az egészséges szemlencse a fényt az ideghártyára (retina) összpontosítja. Jobb oldalon a szürkehályog a lencsére jutó fény egy részét elnyeli, és a retinára fókuszálandó fényt eltorzítja.

    Egészséges lencse

    Szürkehályog

    A műtét bármely életkorban végrehajtható, rendsze­rint nem igényel altatást, vagy kórházi bentfekvést. Az operáció folyamán a szemlencsét eltávolítják és általá­ban műanyagból vagy szilikonból készült lencsét ültet­nek be, melyet implantátumnak neveznek. Enélkül a beteg többnyire kontaktlencsére szorul. Ha nem visel­het kontaktlencsét, vastag üvegű szemüvegre van szük­ség, mely a látást eléggé torzítja.

    A műtét gyakori és többnyire biztonságos. Ritkán azonban a műtét után a szemben fertőzés vagy vérzés alakulhat ki, ami súlyos látásvesztéshez vezethet. Fő­leg időseknél kell előre megszervezni, hogy a műtét után néhány napig otthon külön segítséget kapjanak. Az operáció után néhány hétig a fertőzés megelőzése, a gyulladás csökkentése és a gyógyulás elősegítése cél­jából szemcseppet vagy szemkenőcsöt kell alkalmazni. A szem sérülésektől való megóvása érdekében szem­üveget vagy fémből készült védőeszközt kell viselni a teljes gyógyulásig, ami rendszerint néhány hetet vesz igénybe. A betegnek a műtét utáni napon, majd heten­te vagy kéthetente kell kezelőorvosához elmennie, 6 héten át.

    Néhány betegnél az implantátum mögött hetekkel, de néha évekkel a beültetés után homály alakul ki, ami általában lézerrel kezelhető.

    1044


    Az uvea megbetegedései

    Az uveát, vagyis a szem falának középső rétegét az alábbi három egység alkotja: a szivárványhártya (írisz), a sugártest (korpusz ciliare), valamint az ér­hártya (koroidea). A szivárványhártya, a fekete pupil­lát körülvevő színes gyűrű, a fényképezőgép blendé- jéhez hasonlóan működik. A sugártest az az izomcso­port, amely a szemlencsét megvastagítva a szemet kö­zeli tárgyakra, illetve elvékonyítva távoli tárgyakra állítja. Az érhártya a szem belső hártyája, ami a sugár- izomzat szélétől a szem hátsó részén levő látóidegig terjed.


    Uveitisz

    Az uveitisz az uvea valamelyik részének gyulladása.

    Az uvea részben, vagy teljes egészében begyullad­hat. Az egyes területekre korlátozódó gyulladást az érintett részek neve alapján pl. iritisznek (a szivárvány­hártya gyulladása), vagy koroiditisznek (az érhártya gyulladása) nevezik. Az uveitisznek több oka lehetsé­ges – néhány magában a szemben keresendő, mások az egész test betegségei. Az esetek 40%-ában egyéb szer­vek megbetegedését is észleljük. Kóroktól függetlenül, az uveitis igen hamar a szem károsodásához, és elhú­zódó szövődmények, pl. zöldhályog (glaukóma), szür-

    Az uvea képe

    kehályog (katarakta) vagy retinaleválás kialakulásához vezet.


    Tünetek és diagnózis

    Az uveitisz első tünetei enyhék lehetnek. A látás kö­dössé válhat, illetve a beteg úszkáló fekete foltokra pa­naszkodhat. Szivárványhártya-gyulladásban erős fájda­lom, a szemfehérje (szklera) vörössége és fénykerülés gyakran előfordul. Az orvos a szivárványhártya szegé­lyén kiemelkedő ereket, a szaruhártya finom elváltozá­sát, valamint a szemet kitöltő folyadék (csamokvíz) za­varosságát figyelheti meg. A diagnózist a panaszok és a fizikális vizsgálatok eredményei alapján állítják fel.


    Kezelés

    A kezelést a tartós károsodások megelőzése érdeké­ben korán kell megkezdeni. Általában szteroidokat és

    Az uveitisz gyakori kiváltó okai

    Spondilózis ankilopoetika Reiter-szindróma

    Fiatalkori (juvenilis) reumatoid artritisz Parsz planitisz Toxoplazmózis

    Citomegalovírus fertőzés

    Heveny látóideg-elhalás

    Toxokariázis

    „Blrdshot” koroidopátia

    Hisztoplazmózis

    Tuberkulózis (TBC)

    Szifilisz

    BehQet-szindróma

    Szimpátiás oftalmia

    Vogt-Koyanagi-Harada-szindróma Szarkoidózis

    Szarkóma vagy limfóma

    kz. ideghártya (retina) megbetegedései

    1045

    pupillatágító szereket szoktak alkalmazni. Egyes kór­okok kezelésében egyéb szereket is felhasználnak, pl. fertőtlenítőszereket a baktériumok vagy paraziták eltá­volítására.


    Endoftalmitisz

    Az endoftalmitisz baktériumok vagy gombák által oko­zott gyulladás, amely a szem minden belső rétegét, a szemfolyadékot (csarnokviz) és a szemfehérjét (szkle- ra) érinti.

    A fertőzés kívülről áthatoló sérülés, műtét következ­tében, vagy a véráramon keresztül jöhet létre.

    A tünetek gyakran igen súlyosak: erős fájdalom, a szemfehérje vörössége, nagyfokú fényérzékenység és látásvesztés.

    Az endoftalmitisz sürgősségi állapot. A kezelést azonnal el kell kezdeni, mert néhány órás késés a látás végleges elvesztését jelentheti. Antibiotikumokat és

    gyakran egyidejűleg kortikoszteroidokat alkalmaznak. Műtéti megoldásra lehet szükség a szemgolyó belsejé­ben összegyűlt folyadék eltávolítására.


    Az érhártya melanómája

    (festékes daganat)

    A melanómaA a szem leggyakoribb rosszindulatú daganata. Feketéken ritkán fordul elő. Korai stádiumá­ban a betegség a látást nem zavarja, és rutin szemtük­rözéssel ismerhető fel. Korai felismerése sorsdöntő, mivel a prognózis a daganat méretével áll összefüggés­ben. Ha az elváltozás kicsiny, akkor lézerrel vagy ra­dioaktív anyagok beültetésével a szem ill. a látás meg­menthető. Nagyobb daganat esetén a szemet el kell tá­volítani. Ha a daganat eltávolítására nem kerül sor, ak­kor az a szemüregbe (orbita) törhet, és a véráramon ke­resztül más szervekbe adhat áttétet, ami halálhoz vezet.


    Az ideghártya (retina) megbetegedései

    A retina a szem belső felszínének hátsó részén elhe­lyezkedő fényérzékeny hártya. A látóideg az agyból az ideghártya hozzávetőleg középső részéig terjed, ezután ágazik szét kisebb ágakra. A retina középső területén, az úgynevezett sárgafoltban (makula) találhatók a látó­ideg-végződések a legsűrűbben, ennélfogva ez a terü­let teszi lehetővé az éleslátást. Az ideghártya vénái és artériái a látóidegfőhöz közel érik el a retinát, majd az idegágaknak megfelelően ágaznak szét. A látóideghez és ágaihoz hasonlóan az ideghártyának is gazdag oxi­gén- és vérellátást biztosító érellátása van.

    A szem elülső részén levő szaruhártya (kornea) és szemlencse a fényt az ideghártyára vetíti. A látóideg ágai érzékelik a fényt, az ingerület a látóidegen keresz­tül az agyba továbbítódik, ahol képélménnyé alakul.


    A sárgafolt elfajulása

    (makula degeneráció)

    A kórkép a sárgafolt, a retina legfontosabb, középső te­rületének degenerációja.

    Időseknél jelentkezik, mindkét nemben egyformán gyakran, fehérekben gyakoribb, mint feketékben. Oka ismeretlen, de a családi halmozódás gyakori.

    Két alakja ismeretes. A sorvadással járó (száraz) for­ma, amelynél a sárgafoltban pigment rakódik le, de nincs nyoma hegesedésnek, vérzésnek, illetve egyéb folyadékszivárgásnak. Az exszudativ (nedves) megje­lenési formában a kiszivárgott anyag (exszudátum) duzzadást okoz, körülötte gyakran kisebb vérzések ke­letkeznek. A későbbiek során a kiemelkedés összehú­zódva heggé alakul át. A kórkép mindkét alakja általá­ban mindkét szemet érinti.


    Tünetek és kezelés

    A sárgafolt-elfajulás lassan vagy gyorsan fájdalom­mentes látásvesztéshez vezet. Néha első tünetként az egyik szemen a látás torzul, az addig egyenesnek látott

    Á lásd a 993. oldalt

    1046

    Szembetegségek

    Az ideghártya (retina)

    Oldalnézet

    Ideghártya

    Elölnézet

    Retina-artéria

    Látóideg

    Retina-véna

    Sárgafolt

    Sárgafolt
    (makula)

    vonalak hullámossá válnak. Az orvos olykor még a pa­naszok megjelenése előtt észleli a sárgafolt körüli ko­rai elváltozásokat. A betegség gyakran súlyosan káro­sítja a látást, de csak ritkán vezet teljes vaksághoz. A látás a látótér szegélyén (perifériális látás), valamint a színlátás általában megmarad.

    Csekély a lehetőség a betegség kezelésére. Ha azon­ban a sárgafoltban vagy környékén újdonanképződött erek nőnek, lézeresen bealvaszthatják azokat (koa- gulálás), még mielőtt további károsodást okoznának.


    Retinaleválás

    A kórkép lényege az ideghártya elválása az alapját ké­pező szövetektől.

    A retina fényérzékeny részét felépítő ideghálózat vékony filmréteget képez, amely szorosan kapaszkodik az alatta elhelyezkedő szövetekbe. Ha ez a két réteg szétválik, az ideghártya nem képes működni, és hacsak nem fekszik vissza, maradandóan károsodhat.

    A leválás esetleg kis területen kezdődik, de kezelés nélkül az egész retina leválhat. Egyik megjelenési for­májában az ideghártya tulajdonképpen beszakad. Ez általában rövidlátóknál (miopia), hályogműtét vagy szemsérülés után történik. Egy másik formában a reti­na nem szakad el, de elválik az alatta fekvő szövetek­től. Ez akkor következhet be, ha a folyadékmozgás a szemben a retinára húzó hatást gyakorol, vagy az ideg­hártyát az alatta levő szövetközti folyadékgyülem nyomja.


    Tünetek

    Az ideghártya leválása fájdalommentes, de szabály­talan úszó foltok, villanások vagy homályos látás elő­fordulhatnak. A látásvesztés a látótér egy részén kez­dődik, és ahogy a folyamat előrehalad, a látásvesztés is terjed. Ha a retina sárgafolt környéki területe érin­tetté válik, a látás hirtelen romlik, és minden elhomá­lyosul.

    A szemorvos a retinát szemtükör (ophthalmoscop, ejtsd: oftalmoszkóp) segítségével vizsgálja meg, ami­vel betekinthet a szem belsejébe. A Az elváltozás álta­lában látható, ha mégsem, ultrahang vizsgálattal álta­lában kimutatható.


    Kezelés és prognózis

    Hirtelen látásvesztés esetén minden esetben hala­déktalanul szemorvoshoz kell fordulnunk.

    Annak eldöntésében, hogy lézeres, vagy fagyasztá- sos kezelésre, esetleg műtéti beavatkozásra kerüljön-e sor, az orvos figyelembe veszi a leválás típusát, és an­nak okát.

    Amennyiben a sárgafolt területe nem válik le, a prognózis kitűnő. Ha a retina 48 órán belül visszafek­szik, a kilátások jók. Ha azonban hosszabb idő telt el a leválás óta, vagy vérzés ill. hegesedés történt, rosszak az esélyek.

    ▲ lásd az 1047. oldalon lévő ábrát

    kz. ideghártya (retina) megbetegedései

    1047


    Retinitisz pigmentóza

    Ritka, örökletes betegség, melyben az ideghártya las­san, fokozatosan elfajul, ami végül vaksághoz vezet.

    A betegség egyes formái dominánsan öröklődnek, az egyik szülő hibás génje elegendő a kialakulásához. Máskor X-kromoszómához kötött öröklésmenetet mu­tat, ekkor egy anyai génre van szükség a betegség meg­jelenéséhez. Néhány betegnél (többnyire férfiaknál) öröklött hallásvesztés is kialakul.

    A retina fényérzékeny sejtjei (a pálcikák), melyek csökkent fényerősség esetén a látást biztosítják, fokról fokra degenerálódnak, így szürkületi vakság alakul ki (farkasvakság). Az első panaszok gyakran korai gyer­mekkorban kezdődnek. Idővel a perifériás látás foko­zatosan romlik. A betegség késői stádiumában a beteg­nek csak egy kis centrális, és némi perifériális látótere marad (csőlátás).

    Az orvos a szemtükrözés során jellegzetes, a beteg­ségre utaló elváltozásokat lát. A diagnózist számos egyéb vizsgálattal lehet alátámasztani. Az öröklésme­netet a rokonok vizsgálatával lehet megállapítani. Nincs olyan kezelés, amely a folyamat előrehaladását lassítani tudná.


    Érbetegségek

    Idetartoznak a vérzéssel, elégtelen vérellátással, és érelzáródással járó folyamatok. Ezen elváltozásoknak komoly következményei lehetnek, néha maradandó re­tinakárosodást okozhatnak, csökkent látáshoz, és vak­sághoz is vezethetnek. Jelezhetik továbbá, hogy a be­tegnél magas a kockázata egyéb kóros folyamatok, pl. agyvérzés kialakulásának.

    Érelmeszesedés okozta
    retinabántalom
    (arterioszklerotikus retinopátia)

    Ebben a betegségben a vért szállító kisartériák fala megvastagszik, ami miatt ezek részlegesen elzáródnak. Szemtükrözés (oftalmoszkópia) során az orvos látja a megvastagodott falú ereket, és a retina megromlott vér­ellátásának egyéb jeleit is. Annak ellenére, hogy a megvastagodás önmagában általában nem rontja a lá­tást, jelzi, hogy az erek a test többi részén sem egész­ségesek, és a szövődmények megelőzésére, illetve ke­zelésre van szükség .A

    Mi a szemtükör?

    A szemtükör (oftal-

    moszkóp) egy olyan mű-

    szer, mellyel az orvos a

    beteg szemének belsejét

    tudja megvizsgálni. Egy

    ferde tükörből, különbö-

    ző lencsékből és egy

    fényforrásból áll. Segít-

    ségével az orvos megte-

    kintheti az üvegtestet (a

    szemben levő folyadé-

    kot), az ideghártyát (reti-

    na), a látóidegfőt, vala-

    mint a retina artériáját és

    vénáját.

    Szemfenéktükrözéses vizsgálat

    Magas vérnyomás által okozott
    retina-elváltozás
    (hipertenzív retinopátia)

    Ez az állapot akkor jelentkezik, ha a vérnyomás rendkívül magasra emelkedik, pl. súlyos hipertenzió-

    ▲ lásd a 118. oldalt

    1048

    Szembetegségek

    bán, rosszindulatú hipertenzióban, vagy terhességi toxémiában. Az állapot előrehaladtával vér szivárog a retinába. Az ideghártya a vérellátás elégtelensége miatt foltokban sérül, és a retinában az évek során zsír hal­mozódik fel. A látóideg duzzanata, az úgynevezett pa- pillaödémaA jelzi az agynyomás fokozódását. Mind­ezen elváltozások a látást rontják és sürgős beavatko­zást igényelnek.

    A kezelés célja a vérnyomás csökkentése, itt rejlik a probléma kulcsa. Amennyiben a magas vérnyomás sú­lyos és az életet veszélyeztető, a kezelést haladéktala­nul el kell kezdeni a látás megóvása és az egyéb szö­vődmények elkerülése céljából.


    Az ideghártya artériájának

    elzáródása

    A retina artériája a retina vérellátásának fő forrása. Ha elzáródik, az féloldali, hirtelen kialakuló, de fájda­lommentes vaksághoz vezet. Az elzáródást okozhatja érelmeszesedés, vérrög, vagy zsírcsepp (zsírembolus, amely általában csonttörés következtében kerül a csontvelőből a véráramba). Oka lehet továbbá, különö­sen időseknél a fej vérereinek gyulladásos folyamata (temporális arteritisz). A látás megőrzésére azonnali beavatkozás szükséges.

    Az ideghártya vénájának

    elzáródása

    Az ideghártya vénája a retina fő vérelvezető útvona­la. Ennek elzáródása a retina kisebb vénáinak duzzana­tát és tekervényessé válását okozza. Az ideghártya fel­színe pangásossá és duzzadttá válik, vér szivároghat a retinába. Főleg idősebb betegeken fordul elő, kockáza­ti tényező a zöldhályog (glaukóma), a cukorbetegség (diabétesz), a magas vérnyomás, valamint a vér sűrűsé­gének megnövekedése (amit pl. a vörösvértestek ab­normálisán megemelkedett száma okoz).

    A fájdalmatlan látásromlás ilyenkor sokkal lassab­ban fejlődik ki, mint az artériás elzáródásnál. Maradan­dó elváltozások alakulnak ki, pl. új, abnormális lefutá­sú erek képződnek a retinában, továbbá zöldhályog (glaukóma) alakulhat ki. A károsodás mértékének és a kezelési terv meghatározásának céljából fluoreszcein angiográfiát végeznek, melynek során az orvos vénás injekció formájában festékanyagot juttat a szervezetbe, megvárja, míg eléri a retinát, majd a szemfenékről

    ▲ lásd az 1051. oldalt

    fényképet készít. A szabálytalanul lefutó erek kiirtásá­ra lézeres kezelést lehet alkalmazni.


    Cukorbetegség által okozott

    retinakárosodás (diabéteszes

    retinopátia)

    A cukorbetegség kétfajta elváltozást okozhat, me­lyek a vakság vezető okai közé tartoznak – a nonpro- liferativ és a proliferativ (nem burjánzó és burjánzó) retinopátiát. Ezen elváltozások mind az inzulinnal ke­zelt, mind pedig a nem azzal kezelt betegeknél egy­aránt előfordulhatnak.

    Diabéteszben a magas vércukor- (glükóz) szint hatá­sára a kis erek megvastagodnak, de egyben meggyen­gülnek, ezért gyakran hajlamossá válnak a deformáló- dásra és szivárgásra. A retinakárosodás és a látásvesz­tés mértéke attól függ, mennyire van a vércukorszint karbantartva, és ami még fontosabb, hogy milyen rég­óta áll fenn a cukorbetegség. A retinakárosodás általá­ban a betegség első tíz évében nem fejlődik ki. A non- proliferativ vagy háttér (background) retinopátiában az ideghártyában levő kis hajszálerek eltörnek és szivá­rognak. Ezeken a helyeken a retina megduzzad, és kis tasakokat képez, melyekben a vér fehérjéi lerakódnak. Az orvos ezt az állapotot a szemfenék vizsgálatával is­meri fel. A károsodás mértékének meghatározására flu­oreszcein angiográfiát végeznek, melynek során az or­vos vénás injekcióban festékanyagot juttat a szervezet­be, megvárja, míg eléri a retinát, majd lefényképezi azt. Korai stádiumban ez az állapot nem vezet vakság­hoz. Kisebb bevérzések torzíthatják a látótér egyes ré­szeit, vagy pedig, ha a sárgafolthoz (makula) közel tör­ténnek, homályos látást okozhatnak,

    A proliferativ retinopátiában a retinakárosodás az ideghártyát új erek képzésére ösztönzi. Az efféle növe­kedés jótékony hatásúnak tűnhetne, de nem az. Az új vérerek kórosan nőnek, hegesedéshez, néha pedig reti­naleváláshoz vezetnek. Belenőhetnek az üvegtestbe, és ott megrepedve üvegtesti vérzést okozhatnak. A proli­ferativ retinopátia sokkal jobban károsítja a látást, mint a nem proliferativ, és teljes vagy majdnem teljes vak­ságot okozhat.


    Megelőzés és kezelés

    A diabéteszes retinakárosodás a cukoregyensúly és a vérnyomás beállításával előzhető meg legjobban. A cu­korbaj felfedezése után az 5. évtől kezdve évente rend­szeresen szemészeti vizsgálatnak kell történnie, hogy a szükséges terápiát idejekorán el lehessen kezdeni, és így a látás megmenthető legyen.

    Glaukóma

    1049

    A kezelés lézeres fotokoagulációból áll, melynek során lézersugár segítségével a szemen keresztül az új ereket elpusztítják és a szivárgókat lezárják. A kezelés fájdalmatlan, mivel az ideghártya nem érzékel fájdal­mat. Ha a károsodott erek jelentős mértékben vérez-

    tek, szükség lehet az üvegtestbe került vér sebészi el­távolítására (ezt az eljárást vitrektomiának nevezik). Vitrektomia után a látás javul, az üvegtesti folyadék pedig fokozatosan újraképződik.

    226. FEJEZET


    Glaukóma

    A glaukóma (zöldhályog) nevű szembetegségben a szemgolyó belsejében lévő nyomás megnő, ami látó­ideg-károsodást és vakságot okoz.

    Mind az elülső (anterior), mind a hátsó (poszterior) szemcsamok folyadékkal, az ún. csamokvízzel telt. A csamokvíz a hátsó szemcsamokban termelődik, a pu­pillán keresztül az elülső szemcsamokba áramlik, majd az elvezető csatornákon távozik. Ha a folyadék áramlása az elülső szemcsamokból az elvezető csator­nák elzáródása miatt akadályozott, nyomása meg­emelkedik.

    A glaukóma oka általában nem ismert, de megfi­gyelhető a családi halmozódás. Ha az elvezető csa­tornák nincsenek elzáródva, nyitott csarnokzugú gla- ukómáról, ha az elvezető csatornákat a szivárvány­hártya elzárja, zárt csarnokzugú glaukómáról beszé­lünk.

    A szemészorvos, vagy optikus egyszerű módszerrel, ún. tonometriával meg tudja mérni az elülső szemcsar­nokban lévő nyomást, melyet szemnyomásnak nevez­zünk. A 20-22 Hgmm feletti nyomást emelkedettnek tekintjük. Előfordul, hogy emelkedett nyomás nélkül is kialakul a glaukóma, és sokszor számos vizsgálatot kell végezni, hogy a glaukómát diagnosztizálják. Az oftalmoszkópos (a szem belsejének vizsgálatára alkal­mas eszköz) szemvizsgálattal a szemidegen látható a glaukóma okozta roncsolódás. A vizsgáló néha a szem­csamok elvezető csatornáinak vizsgálatát is elvégzi, melyet gonioszkópiának (a csamokzúg megtekintésé­nek) neveznek.

    A glaukóma a látótér szélén látáskiesést, illetve a lá­tótérben vakfoltokat hoz létre. A vakfoltok létezését úgy lehet felderíteni, hogy a beteget felszólítják, hogy nézzen előre és jelezze, mikor látja a vizsgálófényt. A vizsgálat tábla, mutatópálca, vagy fénypontot használó automata készülékkel egyaránt elvégezhető.

    A csarnokvíz elvezetése egészséges szemben

    A csarnokvíz a hátsó szemcsarnokban termelő­dik, a pupillán keresztül az elülső szemcsarnokba áramlik, majd az elvezető csatornákon távozik.

    1050

    Szembetegségek


    Nyitott csarnokzugú glaukóma

    A nyitott csarnokzugú glaukómában (szimplex glau­kóma) a csamokvíz lassan áramlik ki az elülső szem­csarnokból. A csamokvíz nyomása fokozatosan emel­kedik – általában mindkét szemben majd a szemideg károsodik, és lassú látásvesztés jön létre. A látásvesztés először a látótér szélén alakul ki, majd az egészre kiter­jed, és a beteg megvakul.

    A glaukóma leggyakoribb formája, a szimplex (egy­szerű) glaukóma általában 35 éves kor után fordul elő, de időnként gyermekekben is kialakul. Családi halmo­zódás figyelhető meg, és gyakoribb cukorbetegeken és rövidlátókon (miópia). Ugyancsak gyakrabban és sú­lyosabb formában fejlődik ki fekete bőrűeken, mint fe­héreken.


    Tünetek és diagnózis

    Az emelkedett szemnyomás eleinte nem okoz tüne­teket. Később a látómező beszűkülése, enyhe fejfájás, bizonytalan látászavarok, mint például a fények körül látott udvar, vagy a sötéthez való alkalmazkodás rom­lása alakul ki. Végül csőlátás jön létre, melyben egye­nesen előretekintéskor egyik oldalon sem lát a beteg semmit.

    A szimplex glaukóma néha csak akkor okoz tünete­ket, amikor már visszafordíthatatlan roncsolást vég­zett. A diagnózis a szemnyomás mérésével felállítható, ezért a szemvizsgálathoz mindig hozzátartozik a szem­nyomás megmérése is.


    Kezelés

    A korai szakban elkezdett kezelés sikeresebb. Sú­lyos látásromlásban a kezelés megakadályozhatja a to­vábbi romlást, de a jó látást nem tudja teljesen vissza­állítani.

    Szemcseppek általában hatásosak a szimplex glau­kómában. Kezeléskor először béta-blokkolót tartal­mazó szemcseppek adhatók – mint amilyen a timolol, betaxolol, karteolol, levobunolol, vagy a metipranolol -, melyek a csarnokvíz termelését csökkentik. A pu­pillát szűkítő pilokarpin szintén hatásos, mert fokoz­za a csamokvíz elvezetését az elülső szemcsamokból. Más gyógyszerek, mint az epinefrin, a dipivefrin vagy karbakol a csamokvíz termelését csökkentik, vagy elvezetődését javítják. A karboanhidráz enzim

    működését gátló szer, például az acetazolamid szájon át szedhető, vagy a dorzolamid szemcseppben alkal­mazható.

    A gyógyszeres kezelés elégtelensége, vagy súlyos mellékhatások esetén szemsebész lézerrel a szivár­ványhártyán lyukat vág, vagy műtéttel a szivárvány­hártya egy részét eltávolítja.


    Csarnokzugú glaukóma

    A csarnokzugú glaukóma (kongesztív glaukóma) hirtelen szemnyomás-emelkedéssel járó rohamokat okoz, melyek általában csak az egyik szemen jönnek létre. Ebben a betegségben a szaruhártya, és a szivár­ványhártya közötti tér, ahol a csamokvíz kiáramlik, kisebb a normálisnál. Bármi, ami a pupilla kitágulásá­val jár létrehozhatja azt az állapotot, melyben a szi­várványhártya a csamokvíz útját állja. Ilyen hatású lehet a sötétség, egyes gyógyszerek, vagy a szemé­szeti vizsgálat előtt adott, pupillatágító szemcsepp. Az elzáródás kialakulásakor a szemnyomás hirtelen megemelkedik.


    Tünetek

    A akut csarnokzugú glaukóma hirtelen kialakuló tü­neteket okoz. A beteg enyhe látásromlást, a fények kö­rül látott színes udvart, szem- és fejfájást tapasztalhat. Ezek a tünetek néhány óráig állhatnak fenn az igazi roham előtt. Maga a roham gyors látásvesztéssel és rendkívül heves szemfájdalommal jár. Gyakori az émelygés és hányás, mely elterelheti az orvos figyel­mét, és a panaszok okát az emésztőrendszer betegsé­gének gondolhatja. A szemhéj megduzzad, a szem könnyezik és véreres. A pupilla kitágul és fényre nem reagál.

    A kezelés után a tünetek nagy része eltűnik, de a ro­hamok ismételten előfordulhatnak, és minden alkalom­mal tovább csökken a látótér.


    Kezelés

    Számos gyógyszer alkalmazható a szemnyomás csökkentésére akut csarnokzugú glaukómában. Glice­rin és víz keverékének ivása mérsékelheti a szemnyo­mást, és megállíthatja a rohamot. Karboanhidrázt gátló szer, például az acetazolamid szintén hatásos a roham elején. A pilokarpinos szemcseppek szűkítik a pupillát,

    A látóideg betegségei

    1051

    ezzel elvonják a csamokzugból a szivárványhártyát, és megnyitják a csamokvíz útját. Béta-blokkoló tartalmú szemcseppek szintén használatosak. A rohamok után a kezelést mindkét fajta szemcseppel, és karboanhidráz gátlók szedésével kell folytatni. Súlyos esetben az intravénásán adott mannitol is csökkenti a szemnyo­mást.

    A lézeres terápia, mellyel a szivárványhártyán lyu­kat készítenek, csökkenti a rohamok számát, és sok­szor véglegesen meggyógyítja a betegséget. Ha a lé­zeres kezelés nem hoz sikert, műtéttel a szivárvány­hártya egy része eltávolítható. Ha mindkét szemben szűkek az elvezető csatornák, mindkettő kezelendő, még akkor is, ha csak az egyiken jelentkeztek a roha­mok.


    Másodlagos glaukóma

    A másodlagos glaukóma a szem károsodása miatt alakul ki, így például daganatok, fertőzések, szürkehá­lyog, vagy a csamokvíz elfolyását akadályozó bármi­lyen ok következtében. A gyulladások, mint az uveitisz a másodlagos glaukóma leggyakoribb okai. Ugyancsak gyakori tényező a szemvéna elzáródása, szemsérülés, valamely szemműtét vagy a szem bevérzése. Bizonyos gyógyszerek, mint a szteroidok szintén növelik a szem­nyomást.

    A másodlagos glaukóma kezelése a háttérben álló ok­tól függ. Ha az ok pl. gyulladás, kortikoszteroidok alkal­mazhatók olyan gyógyszerekkel együtt, melyek a pupil­lát tágan tartják. Olykor műtéti megoldás szükséges.

    227. FEJEZET


    A látóideg betegségei

    A retina (a szem belső felszínének hátsó része) apró idegvégződései érzékelik a fényt, és impulzusaikat a látóideghez, majd azon keresztül az agyba juttatják. A látóidegen, vagy annak ágai mentén bárhol kialakuló károsodás, vagy a látási ingereket fogadó, hátsó agyte­rületek sérülése látászavarokat idéz elő.

    A látóidegek szokatlan útvonalon jutnak el a sze­mekből az agy hátsó részébe: mindkettő kétfelé oszlik, és a rostok egyik fele az azonos oldali, a másik fele az ellenoldali agyféltekébe jut, kereszteződve az ún. kiazma optikumnál (látóideg kereszteződés). Ezen anatómiai elrendeződés miatt a látóideg mentén elő­forduló sérülések sajátságos látáskieséseket okoznak. Ha a látóideg a szem és a kiazma optikum között sé­rül, a sérült oldali szemen vakság alakul ki. Abban az esetben, ha a sérülés a kereszteződés mögött van, mindkét szem látóterének felén alakul ki vakság, me­lyet hemianopiának neveznek. Mindkét oldali külső

    látótér elvesztése esetén a kiazmánál van a károsodás. Mindkét szem azonos oldali – pl. jobb oldali – látás­vesztése esetén a betegség rendszerint az ellenoldali agyféltekében van. Okozója lehet lágyulás, vérzés vagy daganat.


    Papillaödéma

    A papillaödéma a látóidegfő megduzzadása meg­növekedett koponyáim nyomás miatt, a látóideg a szembe való belépés helyén megduzzad.

    Ezt az elváltozást, mely csaknem mindig kétoldali, általában agy daganat vagy tályog, fejsérülés, agyvér­zés, agyi vagy az agyat borító agyhártyák fertőzése, agyödéma, a szinusz kavemózusz trombózisa vagy igen magas vérnyomás hozza létre. Súlyos tüdőbeteg­ség is vezethet koponyaűri nyomásfokozódáshoz, és ezáltal papillaödémához.

    1052

    Szembetegségek

    A látóideg útjának követése

    Mindkét szemből jövő látóideg kétfelé oszlik, és rostjaiknak a fele átlép a másik oldalra a kiazma optikumnál. Ezen elrendeződés miatt az agy mindkét látóideg útján kap információt a látótér mindkét oldaláról.

    A papillaödéma először fejfájást okoz, látászavar nélkül. A kezelés a kiváltó októl függ. Gyógyszeres vagy sebészi kezelés lehet szükséges a nyomás meg­szüntetésére. Ha a koponyaűri nyomást nem sikerül gyorsan csökkenteni, maradandó agy-, illetve látóideg­károsodás alakulhat ki.


    Papillitisz

    A papillitisz (optikus neuritisz) a látóideg szembe belé­pő részének (látóidegfő) gyulladása.

    Papillitisz több okból jöhet létre, de általában az ok tisztázatlan. 60 éves kor után a leggyakoribb ok a ha­lántéktáji verőerek gyulladása (temporális arteritisz). További ok lehet vírusfertőzés, vagy valamely immu­nológiai betegség.

    A papillitisz legtöbbször csak az egyik oldali sze­men alakul ki, de lehet kétoldali is. A következmény lá­tásvesztés, mely egy apró vakfolttal kezdődik, és egy­két nap alatt a teljes vakságig terjedhet. Előfordul, hogy a látásvesztés végleges. Lehet fájdalmas, vagy fájdalmatlan.

    A diagnózis felállításához a teljes látótér vizsgálata, a látóideg oftalmoszkópos (a szem belsejének megte­kintésére alkalmas eszköz) vizsgálata és a pupillák fényreakciójának ellenőrzése szükséges. Időnként in­dokolt a CT vagy mágneses rezonancia (MRI) vizsgá­lat.

    A kezelés a kiváltó októl függ, gyakran elsőnek kor- tikoszteroidokat adnak.


    Neuritisz retrobulbárisz

    A neuritisz retrobulbárisz (szemgolyó mögötti ideg­gyulladás) közvetlenül a szemgolyó mögötti látóideg­rész gyulladása, amely általában csak az egyik oldali szemet érinti.

    Több fajta betegség okozhatja ennek a területnek a károsodását és gyulladását. Gyakran szklerózis multip­lex áll a háttérben, de számos más tényező is kiválthat­ja ezt a rendellenességet. A pontos ok néha felderítet­len marad.

    A neuritisz retrobulbárisz gyors látásvesztéshez, és a szemmozgások fájdalmasságához vezet. Oftalmosz- kóppal a látóideg szemben lévő részén elváltozás nem, vagy alig látható.

    A neuritisz retrobulbárisz az esetek felében, 2-8 hét­tel kezdete után magától javul. A látótér közepén meg­maradhat a homályos látás, és a betegség visszatérhet, főleg ha szklerózis multiplex áll a háttérben. Minden visszaesés alkalmával a látásvesztés fokozódik, a látó­ideg maradandó károsodása, és esetenként teljes vak­ság alakulhat ki. A kezelés a kiváltó októl függ, általá­ban kortikoszteroidokat kapnak a betegek, de néha nem kezelik.

    A látóideg betegségei

    1053


    Toxikus ambliopia

    A papillitisz és a neuritisz retrobulbárisz okai

    • Szklerózis multiplex
    • Vírusos megbetegedés
    • Arteritisz temporális (a halántéktáj verőerei­nek gyulladása), vagy más verőerek gyulladá­sa (vaszkulitisz)
    • Vegyi mérgezések, mint a metil-alkohol vagy ólommérgezés
    • A látóidegre terjedő daganatok
    • Méhcsípésre adott allergiás reakciók
    • Agyhártyagyulladás
    • Vérbaj
    • Uveitisz
    • Érelmeszesedés

    A toxikus ambliopia a neuritisz retrobulbáriszhoz hasonló betegség, amely azonban mindkét szemet érin­ti. Az alkoholisták különösen veszélyeztetettek, bár az ok nem feltétlenül az alkohol, hanem az alultápláltság lehet. A dohányfüstben lévő mérgező anyagok, az ólom, a metil-alkohol, kloramfenikol, digitálisz, etam- butol és még sok más ok is létrehozhatja az elváltozást.

    A toxikus ambliopia először kis vakfoltot hoz létre a látótér közepén, mely lassan növekszik, míg teljes vak­sághoz nem vezet. Oftalmoszkóppal nem, vagy alig látható a szemben elváltozás.

    Ebben a betegségben szenvedő betegeknek javasolt a dohányzás és az alkohol mellőzése, vagy a szóbaj övő kémiai anyaggal való kontaktus kerülése. Ha az alko­holfogyasztás áll a háttérben, kiegyensúlyozott diéta és B-vitaminok szedése javíthat a betegségen. Az ólmot bizonyos (ún. kelátképző) gyógyszerekkel el lehet a szervezetből távolítani.

    RÉSZ

    1055


    Férfi egészségügyi problémák

    1. A férfi szaporodási szervrendszere 1055
    2. Impotencia

    1065

    1. A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei 1057

    A hímvessző sérülései és gyulladásai • A hím­vessző daganatai • Priapizmus • Peyroníe-kór • Jóindulatú prosztata-megnagyobbodás • Prosz­tatarák • Prosztatagyulladás • Hererák • Here­csavarodás • Lágyéksérv • A herezacskó és a herék egyéb rendellenességei

    228. FEJEZET


    A férfi szaporodási szervrendszere

    A férfi szaporodási szervrendszerének külső képle­tei: a hímvessző, a herezacskó és a herék. A belső kép­letek közé tartoznak az ondóvezetékek, a húgycső, a prosztata (dülmirigy) és az ondóhólyag.

    A férfi génjeit hordozó spermiumok a herékben ter­melődnek és az ondóhólyagban tárolódnak. Nemi kö­zösülés során a spermiumok az ondónak nevezett fo­lyadékkal együtt haladnak keresztül az ondóvezetéken és a merev hímvesszőn.


    Felépítés

    A hímvessző tőből a hasfalhoz rögzülő, a középen lévő testből, és a végét képező kúp alakú makkból áll. A húgycső (urethra, az ondót és a vizeletet szállító csa­torna) nyílása a hímvessző makkjának csúcsán van. A makk alapját koronának hívják. Nem körülmetélt férfi­akban a fityma a koronától nyúlik előre és fedi a hím­vessző makkját.

    A hímvessző testét legnagyobb részt három, mere­vedésre képes szövetből álló, hengeres test alkotja. A két nagyobb, az ún. barlangos testek, egymás mellett helyezkednek el. A harmadik, a szivacsos test, a húgy- csövet veszi körül. Mikor ezek a testek vérrel telítőd­

    nek, a hímvessző megnagyobbodik, megmerevedik és kiegyenesedik.

    A herezacskó vékony bőrrel fedett zsák, ami körül­veszi és védi a heréket. A herezacskó a herék hőmér­sékletét szabályozó rendszerként is működik, mivel a normális spermiumtermeléshez a herék hőmérsékleté­nek kissé alacsonyabbnak kell lennie a testhőmérsék­letnél. A herezacskó falában lévő hereemelő izmok (musculus cremaster) elemyednek vagy összehúzód­nak, hogy a herék a testtől távolabb tudjanak függni és lehűljenek, vagy hogy közelebb húzódjanak a testhez, ami ilyenkor felmelegíti és védi őket.

    A herék ovális, nagy olajbogyónak megfelelő mére­tű szervek, a herezacskóban, a bal here általában kissé mélyebbre lóg, mint a jobb. A herének két funkciója van: a sperma termelése és a tesztoszteron szintézise (az elsődleges férfi nemi hormon létrehozása biokémi­ai folyamatok útján). A here mellett lévő mellékhere egy csaknem 6 méter hosszú felcsavarodott cső. Itt gyűlik össze a herékből származó sperma, a mellékhe­re biztosítja a helyet és a megfelelő környezetet a sper­ma éréséhez.

    1056

    Férfi egészségügyi problémák

    A férfi szaporító szervei

    Hólyag

    Szeméremcsont

    Ondóvezeték

    Húgycső

    Erektilis szövet

    Hímvessző

    Ondóhólyag Prosztata Végbél Mellékhere Herezacskó Here

    Az ondóvezeték egy zsinórszerű járat, ami a mellék­heréből szállítja el a spermát. Mindkét herétől egy ilyen vezeték halad a prosztata háti felszínéhez és a húgycsőbe lépve a kilövellésre szolgáló (ejakulációs) kivezetőcsövet (ductus ejaculatorius) hozza létre. Más képletek, úgymint vérerek és idegek is haladnak mind­két ondó vezetékkel együtt, és együttesen egy zsineg­szerű képletet, az ondózsinórt alkotják.

    A húgycsőnek a férfiban kettős szerepe van. Ez a csatorna a vizeletelvezető rendszernek az utolsó szaka­sza, amely a hólyagból szállítja el a vizeletet a külvilág felé, és a szaporító szervrendszernek az a része, ame­lyen át a sperma kilövell.

    A prosztata mirigyállománya közvetlenül a hólyag alatt helyezkedik el a kismedencében, körbeveszi a húgycső középső részét. Általában gesztenye nagyságú mirigy, a kor előrehaladtával megnagyobbodik.A A prosztata és a felette lévő ondóhólyag a spermiumokat tápláló folyadékot termel. Ez a folyadék adja az ondó térfogatának legnagyobb részét, ebben a váladékban lövellnek ki a spermiumok ejakuláció során. Az ondót kiegészítő további folyadékok az ondóvezetékből és a

    A lásd az 1059. oldalt

    hímvessző makkjában lévő nyáktermelő mirigyekből származnak.


    Működés

    A nemi tevékenység során a hímvessző megmereve­dik és feláll, ami lehetővé teszi a behatolást, illetve a nemi közösülést. Idegi, vaszkuláris (az érrendszert, az érellátást érintő), hormonális és lelki hatások összetett kölcsönhatása eredményez erekciót. Az érzékszervek­ből jövő kellemes ingerek reakciót idéznek elő az agy­ban, ami idegi jeleket küld le a hímvesszőhöz a gerinc­velőn keresztül. A barlangos és szivacsos testeket vér­rel ellátó artériák értágulattal válaszolnak. A kitágult artériák drámaian növelik a merevedésre képes terüle­tekhez folyó vér mennyiségét, melyek így megtelnek vérrel és megnagyobbodnak. A vért a hímvesszőből normálisan elvezető vénákat körülvevő izmok megfe­szülnek, ami a vér elfolyását lassítja. A hímvesszőben létrejövő megemelkedett vérnyomás a hímvessző hosszirányú és átmérőbeli megnagyobbodását okozza.

    Az ejakuláció a nemi izgalom tetőpontján jön létre, mikor a hímvessző makkjának dörzsölése és más inge­rek jelzéseket küldenek az agyba és a gerincvelőbe. Az idegek izomösszehúzódásokat váltanak ki a mellékhe­re csatornái és az ondóvezeték mentén, valamint az on­dóhólyagban és a prosztatában. Ezek az összehúzódá­

    A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei

    1057

    sok a húgycsőbe juttatják az ondót. A húgycső körüli izmok tovább hajtják az ondót a hímvesszőn át, majd kifelé a hímvesszőből. A hólyag nyaka is összehúzó­dik, és így megakadályozza az ondó visszafolyását a hólyag irányába.

    Ha egyszer a magömlés megtörténik – vagy az inger megszűnik – az artériák összehúzódnak és a vénák el- emyednek. Ez csökkenti a vér beáramlását és növeli a kiáramlást, így a hímvessző petyhüdtté válik.


    229. FEJEZET


    A hímvessző, a prosztata és a herék

    betegségei

    A hímvessző, a prosztata és a herék rendellenességei lehetnek lelkileg zavaróak vagy testileg károsak. A hímvesszőt érheti sérülés, gyulladás vagy fertőzés, utóbbi lehet nemi úton terjedő betegség is. A hímvesz- szőn bőrrák is kialakulhat. Veleszületett rendellenessé­gek nehézséget okozhatnak vizelés és nemi közösülés során.

    A prosztatát érintő leggyakoribb rendellenesség a vizelési megnehezítő, jóindulatú prosztata-megna­gyobbodás (hiperplázia). További betegsége a proszta­tagyulladás és a prosztatarák – az egyik leggyakoribb daganatféleség. Kialakulhat rák a herékben is, ami ve­szélyezteti a megtermékenyítő-képességet, és ha nem kezelik, halált okoz. A heréket érintő egyéb betegség a herecsavarodás (torzió) és a lágyéksérv.


    A hímvessző sérülései

    és gyulladásai

    A hímvesszőt többfajta sérülés érheti. Gyakori a hímvessző becsípődése a nadrág zipzárjába, de az így létrejövő metszés hamar gyógyul. A befertőződő met­szést vagy az irritált területet antibiotikumokkal keze­lik. A merev hímvessző jelentős görbülete fájdalmat okozhat, súlyosan károsíthatja az erekciót szabályozó képleteket és nehézségekhez vezethet közösülés során. Előfordulhat, hogy a hímvesszőt valamilyen módon részben vagy egészében levágják. Visszavarrása lehet­séges, de a beteg ritkán nyeri vissza a teljes érzékelést és hímvessző zavartalan működését.

    Balanoposztitisz a hímvessző makkjának (glans penis) és a fitymának a kiterjedt gyulladása. A gyulla­dást gyakran a nem körülmetélt hímvessző fitymája alatt lévő élesztőgomba- vagy baktériumfertőzés okoz­

    za. A gyulladás fájdalmat, viszketést, bőrpírt és duzza­natot okozhat, végül a húgycső szűkületéhez vezethet. Azoknál a férfiaknál, akiknek balanoposztitisze van, később balanitisz xerotika obliteránsz (a makk elszaru- sodásával, majd elsorvadásával járó gyulladás), fity­maszűkület, spanyolgallér (a fityma szűkült, a makk mögé szorul, szűkületet okoz) és rák alakulhat ki (rész­letesen lásd alább).

    Balanitisz xerotika obliteránszban a krónikus gyulladás egy megkeményedett, fehéres területet hoz létre a hímvessző csúcsának közelében. Oka általában nem ismert, de fertőzés vagy allergiás reakció követ­kezménye lehet. A húgycső nyílását gyakran körülve­szi ez a kemény, fehér bőr, ami végül megakadályozza a vizelet és az ondó kifolyását. Baktérium- és gyulla­dásellenes krémekkel meg lehet gyógyítani a gyulla­dást, de a húgycsövet gyakran sebészileg kell újra át­járhatóvá tenni.

    Fitymaszűkület (fimózis) a fityma zsugorodása vagy szűkülete. Új szülöttkorban és fiatal gyermekkor­ban normális állapot, serdülőkorban általában kezelés nélkül megoldódik. Idősebb férfiakban gyakran elhú­zódó irritáció okoz fitymaszűkületet. Mivel a szűk fity­mát nem lehet hátrahúzni, akadályozhatja a vizelési és a szexuális tevékenységet. A szokásos kezelés a körül­metélés.

    Spanyolgallér (parafimózis) esetén a hátrahúzott fitymát nem lehet a hímvessző makkja felett visszahúz­ni. A spanyolgallért körülmetéléssel lehet gyógyítani.

    A Queyrat-féle eritroplázia egy élesen körülírt, vö­röses, bársonyos terület, amelyik a hímvessző bőrén alakul ki, általában a makkon vagy a makk alján. Ez a rendellenesség általában körülmetéletlen férfiakban fordul elő. Ha kezeletlenül hagyják, a terület rákosán

    1058

    Férfi egészségügyi problémák

    Szerek, melyek priapizmust (tartós merevedést) okozhatnak

    Impotencia kezelésére használt gyógyszerek

    Alvadásgátlók

    Klorpromazin

    Kokain

    Kortikoszteroidok

    Marihuána

    Prazosin

    Tolbutamid

    Trazodon

    elfajulhat. Az orvos a kórisme megerősítéséhez eltávo­líthat egy kis bőrmintát mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia). A Queyrat-féle eritropláziát fluorouracil- tartalmú krémmel kezelik. Mivel a terület elrákosod- hat, a kezelés alatt és után néhány havonta orvosi ellen­őrzés szükséges. Másik kezelési módként az orvos el­távolíthatja a rendellenes szövetet.


    A hímvessző daganatai

    Habár a hímvesszőn bárhol előfordulhat bőrrák, a makk a leggyakoribb hely, különösen az alapja. Kö­rülmetélt férfiakon ritkán alakul ki a hímvessző bőr­rákja, és az ilyen rák ritka az Egyesült Államokban. A rák először általában bevörösödött, kisebesedett terü­letként jelenik meg, ami nem gyógyul meg néhány héten belül, viszont általában fájdalmatlan. A rák álta­lában laphámsejtes rák,A a hímvessző ritkább rákjai közé tartozik a Bowen-kór és a Paget-kór. A rákot a környező ép szövet kis részével együtt sebészileg tá- volítják el. Ugyanakkor az orvos megpróbál annyit meghagyni a hímvessző szövetéből, amennyit lehet­séges.

    ▲ lásd a 993. oldalt

    ■ lásd a 942. oldalt

    A hímvesszőn fertőzés is okozhat daganatokat. Ki­csiny, fájdalmatlan seb például vérbaj (szifilisz) jele le­het. Fájdalmas, pici hólyagokat általában a közönséges herpesz okoz. Ritkán, lágyfekély (sankroid, ulkusz molle) okoz később kis fekélyekké alakuló hólyago­kat. ■ Egy vagy több, elemelkedő szilárd csomó általá­ban genitális szemölcs, amit vírus okoz. Kicsi, szilárd, kráterszerű daganatot (molluszkum kontagiozum) egy másik típusú vírus okoz.


    Priapizmus

    A priapizmus fájdalmas, hosszan fennmaradó mereve­dés, amihez nemi vágy vagy izgalom nem társul.

    Legtöbb esetben gyógyszerek használatának a kö­vetkezménye, vagy ismeretlen az oka. Más lehetséges okok közé tartoznak a vérrel kapcsolatos betegségek, pl. véralvadékok kialakulása, fehérvérűség vagy sarló­sejtes vérszegénység, daganat a medencében vagy a gerincben, és a nemi szervek gyulladása. Az állapot ta­lán olyan véredény- és idegrendellenességek következ­ménye, amelyek nem engedik elfolyni a vért a hím­vessző merevedésre képes szöveteiből, a barlangos testből.

    A priapizmus kezelése az okától függ. Ha úgy tűnik, hogy valamely gyógyszer okozza, akkor annak szedé­sét azonnal abba kell hagyni. Ha úgy látszik, hogy idegrendszeri károsodás okozza, akkor a folyamatos gerincvelői érzéstelenítés segíthet. Ha vérrög a való­színű ok (trombózis), akkor a rögöt sebészileg el kell távolítani, vagy a normális keringés helyreállítására a hímvesszőből áthidaló vérelvezetést kell biztosítani. A legtöbb priapizmusos eset kezelhető a hímvesszőben lévő felesleges vér elvezetésével (tű és fecskendő se­gítségével), és a vérerek folyadékkal való öblítésével, hogy így minden rögöt vagy más akadályt kimossanak. Az alapvető októl függően több fajta gyógyszert lehet használni. Ha a priapizmust nem lehet gyorsan meg­szüntetni, csekély annak a valószínűsége, hogy a férfi visszanyeri nemi működését.


    Peyronie-kór

    A Peyronie-kór kötőszövetes megvastagodás, ami ösz- szehúzódások kialakulásához vezet a hímvesszőn, emiatt merevedéskor az alakja eltorzul.

    A Peyronie-kór a felnőtt férfiak betegsége, oka nem ismert. Az összehúzódásokat kialakító fibrózus szövet görbületet okoz a merev hímvesszőn, ami nehézzé vagy lehetetlenné teszi a szexuális behatolást. Az álla­

    A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei

    1059

    pót fájdalmassá teheti az erekciót. A ftbrózus szövet az erektilis szövetbe is beterjedhet, ami az erekciót teljes mértékben lehetetlenné teszi.

    A Peyronie-kór több hónap alatt magától visszafej­lődhet. Segíthet mellékvesekéreg-hormon (kortiko­szteroid) injekciók adása az érintett területbe. Néhány férfinál ultrahangos kezelések enyhíthetik a tüneteket. Gyakrabban a fibrózus területeket sebészileg kell eltá­volítani. A sebészi beavatkozás meggyógyíthatja a be­tegséget, de néha további hegesedést okoz, ami rontja az állapotot. A sebészi beavatkozás impotenciához is vezethet.


    Jóindulatú prosztata-

    megnagyobbodás

    A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás a prosztata mirigyének nem rákos jellegű (benignus) daganata.

    A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás az ötven év feletti férfiak között gyakori. Oka ismeretlen, de való­színűleg közrejátszanak a korosodással járó hormon- szint-változások. A prosztata körbeveszi a húgycsövet, így a növekvő mirigy fokozatosan beszűkíti a húgycsö­vet. Idővel elzáródhat a vizeletelfolyás útja. Következ­ményképpen a hólyag izmai annyira megnagyobbod­nak és megerősödnek, hogy a vizeletet át tudják présel­ni. Ugyanakkor, prosztata-megnagyobbodás esetén, vi- zeléskor a hólyag nem mindig ürül ki teljesen. Követ­kezésképpen a vizelet pang a hólyagban, ami fogé­konnyá teszi a férfit fertőzésre és kőképződésre. Az el­húzódó elzáródás károsíthatja a veséket. Prosztata­megnagyobbodásban szenvedő férfiban a vizeletelfo- lyást rontó gyógyszerek (pl. néhány antihisztamin) el­záródást idézhetnek elő.


    Tünetek

    A jóindulatú prosztata-megnagyobbodás először ak­kor okoz tüneteket, amikor a megnagyobbodott prosz­tata már a vizeletelfolyást akadályozza. Eleinte nehéz lehet a férfi számára a vizeletürítés megkezdése. Azt is érezheti, hogy a vizeletürítés nem teljes. Mivel a hó­lyag sosem ürül ki teljesen, többször kell vizelnie. Gyakrabban kell vizelnie éjszaka (noktúria), és az in­ger egyre sürgetőbbé válik. A vizeletsugár térfogata és ereje észrevehetően csökken, és a vizelés végén vize- letcsepegés fordulhat elő. Végül is túltelítődhet a hó­lyag, ami vizeletmegtartási képtelenséget okoz.

    Mikor a férfi erőlködik, hogy vizelni tudjon, megre­pedhetnek a húgycső és a hólyag kis vénái, s ez vér megjelenését okozhatja a vizeletben. A teljes elzáródás

    lehetetlenné teheti a vizelési, ami telítettségérzéshez és jelentős alhasi fájdalomhoz vezet.

    A pangás következtében kialakuló hólyagfertőzé­sek a vizelés során égő érzést, valamint lázat okozhat­nak. A vizelet visszatartása megemeli a vesékre nehe­zedő nyomást is, de ritkán okoz maradandó vesekáro­sodást.


    Kórisme

    Ha az orvos a tünetek alapján jóindulatú prosztata­megnagyobbodást feltételez, ilyen irányú fizikális vizsgálatot végez. A prosztata végbélen át történő meg- tapintásával általában meg lehet állapítani, hogy meg­nagyobbodott-e a prosztata. Az orvos azt is tapintja, vannak-e csomók a prosztatán, amik rákot jelezhetnek, és van-e érzékenység, ami az esetleges fertőzés jele.

    A vese működésének meghatározására, valamint a prosztatarák szűrésére általában vérvizsgálatokat vé­geznek. Ez utóbbi vizsgálat során a prosztata-speci­fikus antigén (PSA) szintjeit mérik. Az eredmények a jóindulatú prosztata-megnagyobbodásban szenvedő férfiak 30-50%-ában mutatnak emelkedett szinteket. Egy ilyen eredmény csupán azt jelenti, hogy további kivizsgálást kell végezni, nem pedig azt, hogy az ille­tőnek biztosan rákja van.

    Esetenként további vizsgálatokra is szükség van. Az orvos használhat katétert, hogy megmérje a vizelés után a hólyagban maradó vizelet mennyiségét. Gyak­rabban azonban az orvos az illetőt uroflometerbe vizel­ted (ez egy olyan eszköz, ami méri a vizelet folyásának sebességét). Ultrahangvizsgálattal megmérhető a prosztata mérete, és tisztázható, hogy a tünetek hátteré­ben fönnáll-e rosszindulatú daganat. Ritkán az orvos endoszkópot (hajlékony tekintőcső) juttat fel a húgy- csövön, hogy megtekintse, vajon a vizeletelfolyás nem valamely egyéb, a prosztata-megnagyobbodástól kü­lönböző ok miatt akadályozott-e.


    Kezelés

    A tüneteket alfa-adrenerg szerekkel lehet enyhíteni, amelyek ellazítják a hólyagkimenetnél lévő izmokat, ilyen a terazoszin és a dexazoszin. A prosztata zsugorí­tása céljából, illetve a sebészi beavatkozás szükséges­ségének késleltetésére olyan gyógyszerek adhatók, mint a finaszterid, de a tünetek enyhülése ilyenkor há­rom hónapig vagy még tovább tart. Ezen túlmenően, egyéb kezelésre akkor van szükség, ha a tünetek elvi­selhetetlenekké válnak, a vizeletelvezető rendszer be­fertőződik, a veseműködés romlani kezd, vagy a vize­letelfolyás teljesen elakad. Ha valaki egyáltalán nem

    1060

    Férfi egészségügyi problémák

    tud vizelni, Foley-katéter behelyezésére van szükség, hogy elvezesse a vizeletet a hólyagból. Bármely fertő­zést antibiotikumokkal kezelnek.

    Javulás leginkább sebészi beavatkozással érhető el. A leggyakoribb eljárás a prosztata húgycsövön ke­resztül történő kimetszése (transzuretrális rezekció, TÚR), melynek során az orvos endoszkópot juttat fel a húgycsövön, és eltávolítja a prosztata egy részét. Ezzel az eljárással a hasüreg sebészi megnyitása el­kerülhető, és általában gerincvelői érzéstelenítést alkalmaznak. A műtétet követően maximum 5%-ban vizelet-visszatartási rendellenesség marad vissza. Ritkán a férfi impotenssé válik, tágítani kell a húgy- csövét, vagy három éven belül újabb transzuretrális rezekcióra van szüksége. Másik lehetőségként lézer­rel ellátott endoszkópot lehet használni a prosztata­szövet elégetésére, ami az idegeket jobban megkíméli és kevesebb szövődményt idéz elő. Ennek az eljárás­nak hosszú távú következményeit vizsgáló tanulmá­nyok azonban még nem állnak rendelkezésre. Más, újabban kifejlesztett kezelési eljárások során mikro­hullámú hőforrás segítségével csökkentik a prosztata­szövet mennyiségét, vagy ballonnal tágítják a húgy- csövet.


    Prosztatarák

    A prosztatarák rendkívül gyakori, pontos oka azon­ban nem ismert. Ha a prosztataszövetet a prosztatán végzett sebészeti beavatkozás vagy boncolás után mik­roszkóp alatt vizsgálják, a 70 évnél idősebb férfiak 50%-ában, és gyakorlatilag minden 90 évnél idősebb férfiban találnak rákos elfajulást. Legtöbb ezek közül a rákok közül soha nem okoz tüneteket, mert nagyon las­san terjed, bizonyos esetekben viszont a prosztatarák agresszívebben növekszik és mindenfelé szóródik a szervezetben. Habár a betegségben szenvedő férfiak kevesebb, mint 3%-a hal meg emiatt, mégis a proszta­tarák az amerikai férfiak második leggyakoribb daga­natos haláloka.


    Tünetek

    A prosztatarák általában lassan fejlődik, és míg nincs előrehaladott állapotban, nem okoz tüneteket. Néha a jóindulatú prosztata-megnagyobbodáshoz ha­sonló tünetek jelennek meg, köztük vizelési nehézség és gyakori vizelési inger. Ezek a tünetek azért jönnek létre, mert a daganat részlegesen akadályozza a vizelet kifolyását a húgycsövön keresztül. Később a proszta­

    tarák véres vizeletet vagy hirtelen vizeletelakadást okozhat.

    Néhány esetben a prosztatarákot csak akkor kóris- mézik, mikor a csontokba – jellegzetes módon a me­dencecsontokba, bordákba és gerinccsigolyákba – vagy, veseelégtelenséget okozva, a vesékbe szóródik (metasztatizál). A csontrák gyakran fájdalmas és elég­gé elgyengítheti a csontot ahhoz, hogy töréseket okoz­zon. A rák szóródása után gyakori a vérszegénység. A prosztatarák szóródhat az agyba is, ami epileptikus görcsöket, zavartságot és más szellemi vagy ideg­gyógyászati tüneteket okoz.


    Kórisme

    Mivel a prosztatarák ilyen gyakori, sok orvos végez prosztatarák-szűrést, hogy a kórismét korai stádiumban fel tudja állítani, amikor még lehet gyógyítani. Ennek a ráktípusnak legjobb szűrővizsgálati módszere az éven­te ujjal végzett, végbélen át történő vizsgálat (rektális digitális vizsgálat) és a vérvizsgálat. Az ujjal végzett vizsgálat során az orvos kitapintja a prosztatát. Ha az illetőnek prosztatarákja van, az orvos gyakran csomót tapint. Vérvizsgálattal mérhető a prosztatas-pecifíkus antigén (PSA) szint, egy olyan anyagé, amely proszta­tarák esetén általában megemelkedik, bár emelkedett lehet (általában kisebb mértékben) jóindulatú proszta­ta-megnagyobbodásban szenvedő betegekben is. Ez a vizsgálat nem mutatja ki a prosztatarákok mintegy egy- harmadát (ál-negativ eredmény), és az esetek 60%- ában akkor is rákot mutat, amikor nincs rák (ál-pozitív eredmény).

    Habár a szűrővizsgálat növeli a korai felfedezés esé­lyeit, költséges és szükségtelen diagnosztikus vizsgála­tokhoz és ál-pozitív eredmény alapján végzett kezelé­sekhez is vezethet. Egyes szervezetek, mint az Ameri­kai Rák Társaság és az Amerikai Urológus Szövetség, mégis ajánlják az évenként végzett PSA-vérvizsgálat szűrővizsgálatként való alkalmazását.

    Ha az orvos csomót érez, tovább lehet vizsgálni a prosztatát ultrahangos képalkotó eljárással. Ha az ult­rahangvizsgálat is gyanús csomót mutat, az orvos álta­lában számos szövetminta-darabot vesz a prosztatából. Az illető a minták eltávolítása előtt csak helyi érzéste­lenítésben részesül, és az eljárás általában nem tesz szükségessé kórházi befektetést. A szövetmintákat mikroszkóp alatt vagy esetleg biokémiai eljárással is vizsgálják. Ezekkel a vizsgálatokkal meghatározható, hogy a rák az agresszív típushoz tartozik-e, amelyik a gyors szóródásra hajlamos, vagy a gyakoribb, lassú nö­

    A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei

    1061

    vekedésre és szóródásra hajlamos típushoz. Megmutat­ják azt is, mennyire kiterjedt a rák a mirigyen belül. Az áttétes csontrákokat röntgenvizsgálatokkal vagy csont- szcintigráfiával lehet kimutatni.

    Két jellegzetesség alapján határozza meg az orvos a rák kimenetelét és a legjobb kezelést.

    • Milyen távolra terjedt a rák? Ha a rák a prosztata mi­rigyének kis részére korlátozódik, általában sok év te­lik el, amíg a mirigy körüli területekre és aztán a csont­ra és a szervezet más részeire terjed.
    • Mennyire látszanak rosszindulatúnak a sejtek? Azok a prosztatarák-sejtek, amelyek mikroszkóp alatt elfa- jultabbak, hajlamosak a gyorsabb növekedésre és szó­ródásra.


    Kezelés

    A kezelés jelentősen befolyásolja a férfi életvitelét. A nagymérvű sebészi beavatkozás, a sugárterápia, és a prosztatarák kezelésére használt gyógyszerek gyakran okoznak impotenciát, és okozhatnak vizeletmegtartási képtelenséget is. A kezelés kevesebb előnyt biztosít a 70 évnél idősebb, mint a fiatalabb férfiak számára, mi­vel az idős emberek nagyobb valószínűséggel halnak meg más ok miatt. Sok prosztatarákos férfi, különösen a korai stádiumú, lassan növekvő rákban szenvedő idő­sek úgy döntenek, legjobb az elővigyázatos várakozás.

    Ha egy férfi és az orvosa úgy döntenek, hogy keze­lés szükséges, a terápia típusa a betegség kiterjedésétől függ. A prosztatára korlátozódó rákot leggyakrabban sebészi eltávolítással vagy sugárterápiával kezelik. Ne­mileg aktív férfiakban a rák bizonyos típusainál egy potencia-megőrző, radikális prosztatektomia nevű se­bészi beavatkozás alkalmazható. Ez az eljárás, amelyik az idegeket megkíméli, a betegek 75%-ában megőrzi a potenciát. Kevesebb, mint 5%-uk válik képtelenné vi­zeletének megtartására. Agresszív típusú rák esetén vi­szont valószínűleg kevésbé lesz sikeres ez az eljárás, a prosztatán kívülre terjedt rák esetén pedig hatástalan.

    A prosztatára korlátozódó rákot sugárterápiával is lehet kezelni. Szintén lehetséges ez a választás akkor, ha a rák megtámadott ugyan prosztata-környéki szöve­teket, de távolabbi szervekbe nem szóródott. A besu­gárzást kívülről, nyaláb vagy a prosztatába helyezett radioaktív implantátum formájában végzik.

    Előrehaladott, áttétet képző rák nem gyógyítható, de a tüneteket gyakran enyhíteni lehet. Mivel sok proszta­tarák növekedése függ az illető tesztoszteronszintjétől, a hormon hatásait gátló kezelés lassíthatja a rákok nö­vekedését. A prosztatarákos férfiak mintegy 80%-a jó­

    tékony hatást tapasztal a hormongátló kezelés folytán. Gátlásukra az egyik mód gyógyszerek (leuprolid) sze­dése. Ez a kezelés viszont feltűnő változásokat okoz a férfi szervezetében, köztük csökkent nemi vágyat, im­potenciát és emlő-megnagyobbodást (gynecomastiát) okoz. Az előrehaladott betegségben szenvedő férfiak akár egyharmadában is egy éven belül ellenállóvá vál­hat a rák az ilyen terápiára.

    Mindkét here eltávolítása (bilaterális orchiectomia) nagyban csökkenti a tesztoszteronszintet, de egyes fér­fiak számára a testi és lelki hatások elfogadhatatlanná teszik ezt az eljárást. Ugyanakkor hatékony, nem tesz szükségessé ismételt kezeléseket, kevésbé költséges, mint a gyógyszeres terápia, és nem tesz szükségessé kórházi bennfekvést sem. Fájdalmas, más kezelésre nem reagáló áttétes csontdaganatokat sugárterápiával, vagy daganatzsugorító gyógyszerrel (pl. mesztranollal) lehet kezelni.


    Prosztatagyulladás

    A prosztatagyulladás (prosztatitisz) a prosztatamirigy gyulladása.

    Általában egy nem azonosítható fertőzés okozza a prosztatagyulladást, de néha bakteriális fertőzés terjed a vizeletelvezető rendszerből a prosztatára. A prosztata fertőzése fájdalmat okoz a lágyékban, a gáttájon (a hímvessző és a végbélnyílás között lévő területen), és a deréktájon, továbbá hidegrázást és lázat vált ki. A fér­finak esetleg gyakran és sürgetően kell vizelnie is, va­lamint vér jelenhet meg a vizeletben. A bakteriális fer­tőzés a herezacskóra terjedhet, jelentős kellemetlen­ségérzetet, duzzanatot, bőrpírt és nagyfokú fájdalmat keltve, mikor a területhez hozzáérnek. A fájdalom mi­att a beteg impotenciát tapasztalhat.

    A prosztatagyulladást gomba-, vírus- és protozoon- fertőzés is okozhatja.


    Kórisme és kezelés

    A prosztatagyulladás kórisméje általában a tünete­ken és a fizikális vizsgálaton alapul. Mikor az orvos végbélen át végez vizsgálatot, a prosztata duzzadt és érintésre érzékeny lehet. Néha az orvos a vizsgálat so­rán vizelet- vagy folyadékmintát vesz a prosztata pré­selésével tenyésztés céljára.

    Ha a prosztatagyulladást nem fertőzés okozza, a tü­netek enyhítésére meleg ülőfürdő, ismételt prosztata­masszázs és gyakori ejakuláció előidézése tanácsos. Fájdalomcsillapító (paracetamol vagy aszpirin) szedé­

    1062

    Férfi egészségügyi problémák

    se válhat szükségessé. Székletlágyítók és sok folyadék fogyasztása szintén segíthet a tünetek enyhítésében.

    Ha a prosztatagyulladást bakteriális fertőzés okozza, szájon át szedhető trimetoprim-szulfametoxazolt írnak fel 30-90 napos időtartamra. Az antibiotikum rövidebb ideig tartó szedése esetleg csak részlegesen gyógyítja meg a fertőzést, és a krónikus fertőzés fennmaradásá­hoz vezet.


    Hererák

    A hererák megnagyobbodott herét vagy a herezacs­kóban daganatos duzzanatot okozhat. A herezacskóban lévő legtöbb duzzanatot nem hererák okozza, a here daganata azonban többnyire rosszindulatú.

    A hererák oka nem ismert, de azoknak a férfiaknak, akiknek a heréi 3 éves korig nem szállnak le a here­zacskóba, sokkal nagyobb esélyük van hererák kiala­kulására, mint azoknak, akiknek heréi leszállnak erre a korra. A legtöbb hererák 40 évesnél fiatalabb férfiak­ban fordul elő.

    Négy ráktípus fejlődhet ki a herében: szeminoma, teratoma, embrionális karcinóma, és koriokarcinóma.


    Tünetek és kórisme

    A hererák kemény, növekvő duzzanatot hoz létre a herezacskóban, ami fájdalmas lehet. Esetenként a da­ganaton belül lévő vérér megreped, aminek következ­ménye a duzzanat gyors növekedése, jelentős fájdal­mat okozva. A herén lévő tapintható dudort komolyan kell venni, és késlekedés nélkül orvosnak kell meg­vizsgálni.

    A fizikális vizsgálat és az ultrahang segít az orvos­nak meghatározni, hogy a duzzanat a heréből szárma- zik-e. Ha a kiemelkedés tömör daganatnak tűnik, külö­nösen, ha a herén van, kis szövetdarabot távolítanak el mikroszkópos vizsgálat számára (biopszia). Az eljárás előtt a beteg helyi érzéstelenítésben részesül, a here nem károsodik.

    Hererákos férfiakban a vérben két fehérje szintje (alfa-fötoprotein és humán koriogonadotropin) gyak­ran emelkedett. A vérvizsgálatokat a rák szűrésére és a kezelés hatásának követésére is lehet használni. Ha a vérszint kezelés után emelkedik, a rák valószínűleg visszatért.


    Kezelés

    A hererák kezelésének első lépése az egész here se­bészi eltávolítása. A másik herét nem távolítják el, hogy a férfinak megfelelő férfi-hormonszintjei legye­nek és termékenyítőképes maradjon. A daganatok bizo­

    nyos típusainál esetleg a hasüregben lévő nyirokcso­mókat is eltávolíthatják, mivel a rák először általában arra terjed.

    A kezelés sugárterápiából, valamint sebészi beavat­kozásból áll, különösen szeminoma esetén. A sugárzást általában a hasüregben, a mellkasban és a nyakon lévő nyirokcsomókra irányítják, hogy megpróbálják elron­csolni a szóródott ráksejteket.

    A már szóródott hererákot gyakran sebészi beavat­kozás és kemoterápia kombinációjával kezelik. A kilá­tások a daganat típusától és kiterjedésétől függenek. A szeminomában, teratomában, vagy embrionális karci- nómában szenvedő férfiak több, mint 80%-a él még 5 évig vagy tovább. A rákkezelés egyik nagy eredménye, hogy a legtöbb, áttétet képzett hererákot ilyen hatéko­nyan tudják gyógyítani. A ritka, rendkívül rosszindula­tú koriokarcinómában még az 5 éves túlélés is nagyon kevés betegnek adatik meg.


    Herecsavarodás

    A herecsavarodás (torzió) a here megcsavarodása az ondózsinóron.

    A herecsavarodást az ondózsinór vagy a herét borí­tó hártya rendellenes fejlődése okozza. Általában a ne­mi érés és kb. 25 éves kor között lép fel, habár bármely életkorban előfordulhat. A herecsavarodás felléphet megerőltető tevékenység után, vagy nyilvánvaló ok nélkül is.

    Azonnal súlyos fájdalom és duzzanat lép fel a here­zacskóban, melyet hányinger és hányás kísér. Az or­vos a diagnózist a vizsgálati eredményekre és a beteg által elmondott tünetekre alapozza. Az állapot kóris- mézésére az orvos másik lehetőségként radioaktív képalkotó eljárást használhat, ezen vizsgálat eredmé­nyei viszont nem mindig megbízhatóak. Gyakran előnyben részesítik a színes Doppler-ultrahangvizsgá­latot, amelyik egyszerre mutatja a hereszövetet és a véráramlást.

    A megcsavarodott ondózsinór elzárja a here vérellá­tását. így a here megmentésére egyetlen remény az on­dózsinór csavarulatát a tünetek fellépését követő 24 órán belül megszüntető sebészeti beavatkozás. A sebé­szi beavatkozás során általában a másik here helyzetét biztosítani kell, hogy megelőzzék a másik oldalon lét­rejövő csavarodást.


    Lágyéksérv

    Lágyéksérvben a belek egy nyíláson keresztül a hasfa­lon át a lágyékcsatornába nyomulnak (ez az az út,

    A hímvessző, a prosztata és a herék betegségei

    1063

    Herecsavarodás

    amelyen keresztül a herék közvetlenül születés előtt a hasüregből a herezacskóba leszállnak).

    Ha a sérv oka az, hogy a nyílás születéskor lazább vagy gyengébb a normálisnál, veleszületett vagy indi- rekt sérvnek nevezik. Ha a bél a lágyékcsatoma alapjá­ban lévő kisebb ellenállású ponton tör át, szerzett vagy direkt sérvnek nevezik.

    A lágyéksérvek mindkét típusában, a belek lenyo­módhatnak a herezacskóba, ami általában fájdalmatlan kidudorodást hoz létre a lágyékon és a herezacskóban. A kidudorodás megnagyobbodhat, ha a férfi feláll, és megkisebbedhet, ha lefekszik, mivel a sérvtartalom a gravitációnak megfelelően oda-vissza csúszkál. Sebé­szeti helyreállító műtétet lehet ajánlani a sérv méreté­től és az általa okozott kellemetlenségtől függően. Ha a belek egy része beszorul a herezacskóba, a vérellátás megszűnhet, és a bél ezen része esetleg elhal. Ebben az esetben sürgős sebészeti beavatkozást végeznek, a be­let a lágyékcsatomából kihúzzák és beszűkítik a nyí­lást, hogy a sérv ne újulhasson ki.


    A herezacskó és a herék egyéb

    rendellenességei

    A mellékhere- és heregyulladás (epididymo- orchitis) a mellékhere és a here gyulladása. Lehet hó­lyagfertőzés, nem-specifikus húgycsőgyulladás, kankó (gonorrhoea), prosztataműtét vagy valamely eszközös beavatkozás, mint húgycső-katéterezés szövődménye. A here duzzadttá, fájdalmassá válik, és meleg lehet. A herezacskóban általában folyadék jelenik meg. A beteg esetleg belázasodik. A kezelés általában valamely anti­biotikum szedése, ágynyugalom, a herezacskóra helye­zett jegelés és a herezacskó alátámasztása. Paracetamol vagy más fájdalomcsillapító szükséges lehet. Eseten­ként tályog (gennygyülem, abszcesszus) alakul ki, ami lágy duzzanatként tapintható a herezacskóban. Általá­ban magától megnyílik, de esetenként sebészi folya­dék-elvezetésre (punkcióra) van szükség.

    A mumpsz vírus okozta fertőzés, általában gyerme­kek betegsége, ha a mumpszot felnőtt kapja el, akkor a

    1064

    Férfi egészségügyi problémák

    Lágyéksérv

    Lágyéksérvben valamely bélkacs a hasfalon lévő egyik nyíláson át a lágyékcsatornába nyomul, abba a csatornába, amelyen keresztül a herék a herezacskóba leszálltak.

    Bélkacs

    heréi is begyulladhatnak. A betegség fájdalmas duzza­natot okoz, ami maradandóan károsíthatja a herék sper­miumtermelő képességét.

    A vízsérv (hidrokele) folyadékgyülem a heréket fe­dő hártya alatt, ami az egyik here lágy duzzanatát okozza. Az állapot jelen lehet már születéskor, vagy kifejlődhet később az élet során. A hidrokele gyakran fájdalmatlan, de lehet olyan nagy, hogy a kellemetlen­ség megszüntetésére esetleg sebészi eltávolítás aján­lott.

    A hematokele vérgyülem, ami általában a herét ért sérülést követően alakul ki. Néha kezelés nélkül felszí­vódik a vér, de nagy hematokelék gyakran sebészi eltá­volítást tesznek szükségessé.

    A spermatokele spermiumokat tartalmazó folya­dékgyülem, ami a mellékhere közelében helyezkedik el. A naggyá, vagy zavaróvá váló spermatokelét műtét­tel távolítják el.

    A varikokele megnyúlt, megvastagodott, hernyó­szerű vénák tömege a herezacskóban, olyanok, mint a visszértágulat. A varikokele általában a herezacskó bal oldalán fordul elő, és olyan tapintatú, mint egy zacskó hernyó. Az elváltozás feltűnő, mikor a férfi áll, de mi­kor lefekszik, általában eltűnik, mert csökken a megna­gyobbodott vénákban folyó vér nyomása. A variko- kelét sebészileg korrigálhatják, ha emiatt a herezacskó kényelmetlen feszítő érzést okoz, vagy ha rontja a megtermékenyítő képességet.

    1065


    Impotencia

    Az impotencia (erekciós zavar) az erekció kezdetének vagy fenntartásának képtelensége a közösülési kísérle­tek legalább 50%-ában, vagy a közösülési kísérletek kezdeményezésének hiánya.


    Okok

    Impotenciát általában érrendszeri károsodás, ideg­rendszeri rendellenességek, gyógyszerek, a hímvessző rendellenességei, vagy a nemi érdeklődést befolyásoló lelki problémák okoznak.A A testi okok gyakoribbak idősebb, a lelki okok gyakoribbak fiatalabb férfiaknál. Az impotencia a korral gyakoribbá válik, mégsem te­kinthető az öregedés részének. Ezzel szemben olyan okok bújnak meg a háttérben, melyek idősebb férfiak között gyakran előfordulnak. A 65 éves férfiak kb. 50%-a és a 80 éves férfiak 75%-a impotens.

    Mivel a himvesszőnek megfelelő véráramlásra van szüksége az erekció létrejöttéhez, a véredény-rendelle- nességek, például az érelmeszesedés (ateroszklerózis), impotenciát okozhatnak. Impotenciát okozhat vérrög vagy érsebészeti beavatkozás is, amely rontja a hím­vessző vérátáramlását. A normális idegi és hormonális működésű impotens férfiak 75%-ában megfelelően áramlik a vér a hímvesszőbe, de túl gyorsan folyik on­nan el.

    A hímvesszőhöz és a hímvessző irányából futó ide­geket ért károsodás is létrehozhat impotenciát. Ilyen károsodás több ok következménye lehet, pl. sérülés, cukorbetegség, szklerózis multiplex, gutaütés és gyógyszerek. A cukorbetegség környéki idegkároso­dást (perifériás neuropátiát), egy sajátságos idegkáro­sodást okoz, ami – különösen idősekben – az impoten­cia nagyon gyakori oka.B Az alkoholizmus is hasonló környéki idegkárosodáshoz vezet. A gerinc alsó részé­nek megbetegedése, valamint végbélen és a prosztatán végzett sebészeti beavatkozás is károsíthatja a hím­vessző idegeit.

    Becslések szerint az impotencia kialakulásában az esetek 25%-ában gyógyszerek játszanak közre, külö­nösen idős emberekben, akik általában több gyógyszert szednek. A leggyakrabban impotenciát okozó gyógy­szerek közé tartoznak a magas vérnyomás elleni gyógyszerek, antipszichotikumok, antidepresszánsok, egyes nyugtatok, cimetidin és lítium. Alkohol is okoz­hat impotenciát.

    Olykor hormonális zavarok okozzák az impotenciát, például az alacsony tesztoszteronszint. A korosodással együtt megjelenő alacsony férfi-hormonszinthez álta­

    lában azonban inkább a nemi hajtóerő (libidó) csökke­nése kapcsolódik.

    Bizonyos lelki tényezők, mint levertség, teljesít­ményre irányuló szorongás is vezethetnek impotenciá­hoz, akárcsak a nemi élet miatt érzett bűntudat, vagy a meghittségtől való félelem, és a bizonytalan nemi irányultság.* *


    Kórisme

    A beteg általában elmondja orvosának erekciós problémáit. Ezután az orvos a tünetekről kérdez, hogy biztos legyen benne, valóban impotencia a baj, nem pedig más hibás nemi működés (pl. magömléssel kap­csolatos problémák). Az orvos megkérdezi, társul-e a nemi vágyhoz a nemi közösüléshez elégséges erekció elérésének képessége, és hogy a férfinak van-e erek- ciója alvás alatt vagy reggel, ébredéskor. Ezekre a kérdésekre adott válasz segít meghatározni az orvos­nak, hogy az impotencia testi vagy lelki problémából ered-e.

    Az orvos kikérdezi a beteget az ereken, medencén, végbélen vagy a prosztatán végzett bármely esetleges sebészeti beavatkozásról is. Megfigyeli a férfi nemi jellegekben – mint a mell, a here és a hímvessző mére­tében – bekövetkezett bármely változást, és a szőrzet, a hang vagy a bőr elváltozásait. Az orvos feltárhatja a le­hetséges lelki problémákat, mint a szorongást vagy a depressziót. Bármely feszültséggel teli helyzet, mint a nemi partner váltása, illetve a társkapcsolatokkal vagy a munkával kapcsolatos problémák is fontos tényezők lehetnek. Az orvos kérdéseket tesz fel arra vonatkozó­lag, hogy az illető használ-e vényköteles és nem vény­köteles gyógyszereket, illetve törvényellenes drogokat és alkoholt.

    Vérmintákat vesznek a teljes tesztoszteronszint és a biológiailag elérhető (hasznosítható) tesztoszteron mé­résére. A tesztoszteron hiánya impotenciát, emlő-meg­nagyobbodást (gynecomastia), a fanszőrzet elvesztését és kisebb, puhább heréket okozhat. A vérnyomást a lá­bakon mérve a medencében és a lágyékon lévő, a hím­vesszőket vérrel ellátó artériák betegsége deríthető ki.

    ▲ lásd a 422. oldalt

    ■ lásd a 336. oldalt

    ★ lásd a 422. oldalon lévő táblázatot

    1066

    Férfi egészségügyi problémák

    Az orvos meghatározhatja azt is, normálisnak tűnik-e a hímvessző idegellátása.

    Más vizsgálatokkal egyéb gyakori, impotenciához vezető betegségek deríthetők ki. A vérsejtszámlálás például kimutathat vérszegénységet vagy fertőzést, a vércukor (glükóz)- vagy glikozilált hemoglobin-vizs­gálat felfedhet cukorbetegséget, és a pajzsmirigy-ser- kentő hormon (TSH) meghatározása kimutathat pajzs­mirigy túl- vagy alulműködést.

    A hímvessző erei ultrahanggal is vizsgálhatóak. Egy másik vizsgálat során artériákat tágító szereket adnak a hímvesszőbe injekció formájában. Ha az injekció nem eredményez erekciót, vagy ha a férfi nem tudja fenn­tartani az erekciót, akkor a hímvessző vénái áteresztők lehetnek és nem tudják megtartani a vért a hímvessző­ben.


    Kezelés

    Az impotencia általában sebészi beavatkozás nélkül kezelhető. A választandó kezelés fajtája függ az impo­tencia okától és az illető életvitelétől.

    A lelki ok miatt impotens férfiak számára kidolgo­zott gyakorlat a három fokozatú érzetfókuszáló techni­ka. Ez a technika bensőséges kapcsolatra és érzelmi melegségre buzdít, kisebb hangsúlyt fektetve a közösü­lésre, mint a társkapcsolat felépítésére. Az első fokozat cirógatásból áll: a partnerek arra összpontosítanak, hogy örömet szerezzenek egymásnak anélkül, hogy megérintenék egymás nemi szerveit. A második foko­zat megengedi a partnerek számára, hogy megérintsék a nemi szerveket és más erogén zónákat, de a közösü­lés tilos. Mindkét partner az együttlét minden fokoza­tában megnyugvást ér el, mielőtt továbblépnének a kö­vetkező fokozatra. Ha ez a technika nem eredményes, pszichoterápia vagy szexuális viselkedésterápia lehet megfelelő. Ha depressziós az illető, gyógyszeres keze­lés vagy tanácsadás segíthet.

    Egyes gyógyszerek javíthatják az impotenciát, de egyik sem megbízhatóan hatékony. A johimbin nem ha­tékonyabb a placebónál (hatástalan anyagnál). A tesz- toszteron-pótló terápia jó hatású azoknál a férfiaknál, akiknek impotenciája vagy nemi hajtóerejének csökke­nése rendellenesen alacsony tesztoszteronszintekből ered. A tesztoszteront injekció formájában lehet beadni, általában hetente, vagy lehet alkalmazni bőrtapasz for­májában is. Ez a gyógyszer okozhat azonban mellékha­tásokat, pl. prosztata-megnagyobbodást és túlzott vö- rösvértest-termelést, ami gutaütéshez vezethet.

    Erekció elérésére és fenntartására gyakran használ­nak leszorító és vákuumos eszközöket, habár ezek vér­zési rendellenességekben szenvedő és alvadásgátló szereket szedő férfiak számára nem megfelelőek. A le­

    szorító eszközöket – úgy mint fémből, gumiból vagy bőrből készült pántokat vagy gyűrűket – a hímvessző alapjára helyezik, hogy a vér elfolyását lassítsák. Eze­ket az orvosilag tervezett eszközöket orvosi rendel­vényre meg lehet vásárolni gyógyszertárakban, de a péniszgyűrűnek nevezett, olcsó változatokat meg lehet venni szexuális segédeszközöket forgalmazó üzletek­ben is. Enyhe impotenciában a leszorító eszköz önma­gában is hatékony lehet.

    A vákuumos eszközök – melyek egy üres üregből és fecskendőből, szivattyúból, vagy elvezető csőből áll­nak – ráillenek a petyhüdt hímvesszőre. A fecskendő vagy szivattyú használatával vagy az elvezető csövön át létrehozott szívással enyhe vákuumot hoznak létre. A vákuumszívás segít vért vinni a hímvessző artériái­ba. Mikor a hímvessző feláll, leszorító eszközt alkal­maznak, hogy megakadályozzák a vér elfolyását a vé­nákon át. Az eszközök ilyen együttese segíthet 30 per­cig tartó erekciót fenntartani egy egyébként impotens férfinál.

    Esetenként a leszorító eszköz magömléssel kapcso­latos problémákat eredményez, különösen ha túl szo­ros. Biztonsági okokból 30 perc után el kell távolítania az eszközt. A vákuumos eszköz sérüléseket okozhat, ha túl gyakran használják, végső soron azonban mindkét eszközt biztonságosnak tartják.

    Az impotencia bizonyos gyógyszerek injekcióival kezelhető, melyeket a beteg maga ad be a hímvessző erektilis testjeibe (korpusz kavemózumokba). Az in­jekció beadását követő 5-10 percen belül jelenik meg erekció, és 60 percig tarthat. A lehetséges mellékhatá­sok közé sérülés és fájdalom tartozik. Az injekciók okozhatnak fájdalmas, hosszan fennálló erekciót (pri- apizmust) is.A

    Ha az impotencia más kezelésekre nem javul, állan­dó pénisz-implantátum vagy protézis segíthet. Az ál­landó eszközök különösen eredményesen használhatók cukorbetegség okozta hosszan fennálló impotencia esetén. Számos fajta implantátum és protézis létezik, amelyet műtéttel kell behelyezni. Az egyik ilyen esz­köz kemény rudakból áll, melyeket a hímvesszőbe he­lyeznek állandó erekció létrehozása céljából. Egy má­sik egy felfújható tömlő, amit a hímvesszőbe helyez­nek be: közösülés előtt a férfi felfújja a ballont. Egy ilyen műtét általában három napos kórházi ellátást tesz szükségessé és hat hetes felépülési idővel jár.

    A hímvessző vérellátásának helyreállítását célzó műtéteket egyenlőre csak kísérleti jelleggel végeznek.

    ▲ lásd az 1058. oldalt

    22. RÉSZ

    1067


    Nőgyógyászati egészségügyi

    kérdések

    1. Női nemi szervrendszer 1068

    Külső nemi szervek • Belső nemi szervek • Nőgyógyászati kivizsgálás

    1. Hormonok és szaporodás 1074

    Nemi érés (pubertás) • Menstruációs ciklus

    1. Menopauza 1077
    2. Gyakori nőgyógyászati problémák 1080

    Kismedencei fájdalom • A hüvely és a külső ne­mi szervek gyulladása • Kismedencei gyulladás • Miómák • Premenstruációs tünetegyüttes • Fájdalom a menstruáció alatt

    1. A vérzés elmaradása és rendellenességei 1087

    Amenorrea • Korai menopauza • Szervi elváltozás okozta vérzés • Diszfunkcionális méh- vérzés

    1. Policisztás ovárium szindróma 1091
    2. Endometriózis 1092
    3. Az emlő betegségei 1095

    Emlőfájdalom • Ciszták • Fibrocisztás emlőbe­tegség • Rostos csomók a mellben • Az emlő­bimbó váladékozása • Az emlőgyulladás és az emlőtályog • Mellrák • Az emlőbimbó Paget-kórja • Cystosarcoma phylloides

    1. A női nemi szervek rákja 1108

    Méhtestrák • Méhnyakrák • Petefészekrák • Vulvarák • Hüvelyrák • A petevezető rákja • Hólyagos üszög

    1. Meddőség 1114

    A sperma rendellenességei • Az ovuláció rendel­lenességei • A petevezető rendellenességei • A méhnyak rendellenességei • Ismeretlen ténye­zők • Megtermékenyítési eljárások

    1. Családtervezés 1119

    Fogamzásgátlás • Fogamzásgátló tabletták • Barrier típusú fogamzásgátló eszközök • Meg­szakított közösülés • Ciklus-módszerek • Fo­gamzásgátló implantátumok • Fogamzásgátló injenkció • Méhen belüli eszközök (IUD) • Sterili­záció • Terhességmegszakítás

    1. Genetikai rendellenességek kimutatása 1129

    Családi kórelőzmény • Hordozók kiszűrése • Prenatális diagnosztika • Prenatális szűrővizsgálatok és méhen belüli diagnosztika

    1. Terhesség 1136

    Fogamzás • Beágyazódás és a méhlepény fejlődése • Az embrió fejlődése • A szülés várható időpontjának kiszámolása • A terhesség kimutatása • A szervezet változásai a terhesség alatt • Terhesgondozás

    1. Veszélyeztetett terhesség 1145

    Rizikófaktorok, a terhesség előtt • Rizikófaktorok a terhesség alatt

    1. Terhességi szövődmények 1152

    Spontán vetélés és halvaszülés • Méhen kívüli terhesség • Vérszegénység • Rh-inkompatibilitás • Idő előtti lepényleválás • Elölfekvő lepény (placenta previa) • Terhességi vészes hányás • Preeklampszia és eklampszia • Bőrkiütés

    1068

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    1. Terhességi szövődményt okozó betegségek 1160

    Szívbetegség • Magas vérnyomás • Vérsze­génység • Vesebetegség • Fertőző betegségek

    • Cukorbetegség • Pajzsmirigybetegségek
    • Májbetegség • Asztma • Szisztémás lupusz eritematózus • Reumatoid artritisz • Miaszténia grávisz • Idiopátiás trombocitopéniás purpura
    • Műtéti beavatkozás a terhesség során
    1. Gyógyszerszedés a terhesség alatt 1167
    2. Szövődmények a vajúdás és a szülés során 1178

    Idő előtti burokrepedés • Koraszülés • Túlhordás és túlérettség • Elhúzódó vajúdás • A szívfrek­vencia rendellenességei • Légzészavarok • A magzat rendellenes fekvése • Ikrek • A váll elakadása • Köldökzsinór előesés • Magzatvíz embólia • Méhvérzés

    1. A szülés utáni időszak 1184

    Mi várható a szülés után • Szülés utáni fertőzések • Szülés utáni vérzés • A méh kifordulása

    1. Vajúdás és szülés 1172


    Női nemi szervrendszer

    A külső női nemi szerveknek (genitáliáknak) két funkciójuk van – lehetővé teszik az ondó bejutását a szervezetbe és védik a belső nemi szerveket a fertőző organizmusokkal szemben. Mivel a női nemi szervek a külvilág felé nyitottak, betegségkeltő mikroorganiz­musok (patogének) juthatnak be és nőgyógyászati fer­tőzéseket okozhatnak. Kórokozók átvitele általában a nemi élet során történik.

    A belső nemi szervek egy csatornát képeznek (genitá­lis traktus). Ez a csatorna a petefészkektől (ováriumok- tól), ahonnan a petesejtek kiszabadulnak, fut a peteveze­tékeken keresztül, ahol a petesejt megtermékenyítése tör­ténhet, az anyaméhen át, ahol az embrió magzattá fejlőd­het, a szülőcsatomáig (hüvely, vagina), melyen át végül is a teljesen kifejlett újszülött megszületik. A spermiumok felfelé haladhatnak a csatornán, a petesejtek pedig lefelé.


    Külső nemi szervek

    A külső nemi szerveket (vulvát) a nagyajkak (labia majora) határolják, melyek viszonylag nagyok és vas­tagok; férfiban a herezacskónak felelnek meg. A nagy­ajkakban izzadtság- és faggyúmirigyek vannak (glan-

    dulaea sebaceae, ejtsd: glandulé szebáceé); a nemi érés után szőr fedi őket. A kisajkak (labia minora) lehetnek nagyon kicsik, vagy akár 5 cm szélesek is. Közvetlenül a nagyajkakon belül fekszenek, körülveszik a hüvely és a húgycső nyílását. A hüvely külső nyílását hüvely­bemenetnek (introitus vaginae, ejtsd: introitusz vaginé) nevezik, a nyílás alatti félhold alakú területet pedig a nagyajkak fékjének (frenulum). A hüvelybemenet mö­götti kis vezetéken keresztül a Bartholin-mirigyek iz­galom hatására nyákot (mucus, ejtsd: mukusz) válasz­tanak ki, ami a síkosságot biztosítja közösülés alatt. A vizeletet a hólyagból a külvilágba vezető húgycső (ure- tra) nyílása a hüvely felett van.

    A két kisajak találkozik a csiklónál (clitoris, ejtsd: klitorisz), egy kis, érzékeny kiemelkedésnél, ami férfi­ban a hímvesszőnek felel meg. A csiklót egy bőrredő (preputium clitoridis, ejtsd: prepucium klitoridisz) fedi a hímvessző végén lévő fitymához hasonlóan. A csik­ló, akár a hímvessző, izgalomra nagyon érzékeny és erektilissé válhat.

    A nagyajkak hátul a gátnál (perineum) találkoznak, a hüvely és a végbélnyílás között lévő kötőszövetes, izmos területen. A gátat és a nagyajkakat fedő bőr

    Női nemi szervrendszer

    1069

    (külhám, epidermis, ejtsd: epidermisz) hasonló a test többi részén lévő bőrhöz – vastag, száraz és pikkelye­sen hámlóvá válhat. Ezzel ellentétben a kisajkakat és a hüvelyt nyálkahártya fedi; habár a belső rétegei szer­kezetileg hasonlóak a külhámhoz, a felszínét nedvesen tartja a mélyebb rétegek vérereiből származó, a szöve­teken áthaladó folyadék. Gazdag erezettsége miatt ró­zsaszínűnek látszik.

    A hüvelyi bemenetet a szűzhártya (hymen) veszi kö­rül. Szüzekben a szűzhártya fedheti teljesen a nyílást, de általában feszes gyűrűként veszi azt körbe. Mivel a szűzhártya feszessége különböző fokú a nők között, a szűzhártya berepedhet az első közösülési kísérlet so­rán, vagy lehet olyan lágy és hajlékony, hogy nem re­ped meg. Nem szüzekben a szűzhártya általában kis, szabadon álló szövetrészekként jelenik meg, melyek a hüvelynyílást veszik körül.


    Belső nemi szervek

    Általában a hüvely elülső és hátulsó fala érintkezik, úgy, hogy a hüvelyben nincs üres tér, kivéve, ha nyit­va van – például vizsgálat vagy közösülés alatt. Fel­nőttben a hüvely ürege 6-10 cm hosszú. A hüvely al­só harmadát izmok veszik körül, melyek szabályozzák az átmérőjét. A hüvely felső kétharmada ezen izmok fölött helyezkedik el és könnyedén nyújtható. A méh­nyak (cervix) a hüvely csúcsában van. A nő szaporo­dóképes évei alatt a hüvely nyálkahártya-borításának felszíne barázdált. A nemi érés előtt és a menopauza után (ha a nő nem szed ösztrogéneket), a nyálkahártya sima.

    A méh (uterus, ejtsd: uterusz) körte alakú szerv a hü­vely felett. A hólyag mögött és a végbél előtt helyezke­dik el, és hat szalag rögzíti a helyén. A méh két részre oszlik: a méhnyakra (cervix) és a méhtestre (corpus, ejtsd: korpusz). A méhnyak, a méh alsó része, a hüvely­be nyílik. Ott, ahol a nyak kapcsolódik a testhez, a méhtest általában előrehajlik. A szaporodóképes évek alatt a méhtest kétszer olyan hosszú, mint a nyak. A méhtest nagyon izmos szerv, amely meg tud nagyob­bodni, hogy a magzatot befogadja. Izmos falai a szülés során összehúzódnak, hogy a magzatot a rostos méh­nyakon és a hüvelyen keresztül kinyomják.

    A méhnyakon átvezető csatorna lehetővé teszi az ondósejtek bejutását a méhbe, és a menstruációs folya­dék kijutását. A nő menstruációs időszakát és a pete-

    Külső női nemi szervek

    érés idejét kivéve, a méhnyak általában jól működő akadály a baktériumok ellen. A méhnyakban lévő csa­torna olyan szűk, hogy megakadályozza terhesség so­rán az embrió kicsúszását – de vajúdáskor kitágul, hogy átengedje a magzatot. Nőgyógyászati vizsgálat során az orvos látja a méhnyaknak a hüvely felső végé­be nyúló részét. Akár a hüvelyt, a méhnyaknak ezt a ré­szét is nyálkahártya fedi, de a méhnyak nyálkahártyája sima.

    A méhnyakcsatomát nyálkatermelő mirigyek béle­lik. Ez a nyák sűrű és közvetlenül az ovuláció előttig, amikor a petefészekből kiszabadul egy petesejt, az on­dósejtek számára áthatolhatatlan. Ovuláció idején a nyák állaga úgy változik meg, hogy az ondósejt át tud úszni rajta, lehetővé téve a megtermékenyítést. Ugyan­ekkor a méhnyak nyáktermelő mirigyei 2-3 napig ké­pessé válnak az élő ondósejtek tárolására. Ezek az on­dósejtek később felfelé tudnak mozogni a méhtesten keresztül a petevezetékig, hogy megtermékenyítsék a petesejteket, így az ovuláció előtt egy vagy két nappal megtörtént közösülés terhességhez vezethet. Mivel a nők egy része nem állandó időközökben ovulál, a ter­hesség az utolsó menstruációs időszakot követően kü­lönböző időközökön belül következhet be.

    1070

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Belső női nemi szervek

    Szemérem-

    csont

    Oldalnézet

    Hólyag

    Méhnyak

    Húgycső

    Méhnyálka- hártya

    Méhnyak

    A méhtestet bélelő nyálkahártya (endometrium) minden hónapban megvastagodik a menstruációt követően. A Ha a nő a ciklus során nem esik teherbe, a méhnyálkahártya nagy része lelökődik, ami a havi vér­zést eredményezi.

    A petevezetők 5-7 cm hosszúak; a méh felső sarkai és a petefészkek között helyezkednek el. Mindkét pete­vezető vége tölcséralakban kiboltosul, ami nagyobb nyílást biztosit a petefészekből kiszabaduló petesejt bejutására. A petefészkek nem tapadnak a petevezetők­höz, hanem egy szalagon rögzülnek a közelükben. A petefészkek általában gyöngy színűek, hosszúkásak, és valamivel kisebbek, mint egy tojás.

    A petevezetőket bélelő cíliumok (ütemesen mozgó, szőrhöz hasonló nyúlványok a sejteken), és a peteveze­tők falának izmai lefelé hajtják a petesejtet a peteveze­tőn keresztül. Ha egy petesejt találkozik egy ondósejt­tel a petevezetőben, és megtermékenyül, a megtermé­kenyített petesejt osztódni kezd. Egy négynapos idő­szakon át a kicsiny embrió tovább osztódik, mialatt

    A lásd az 1075. oldalt

    ■ lásd az 1137. oldalt

    lassan lefelé mozog a petevezetőn az anyaméh felé. Az embrió a méh falához tapad, ahol beágyazódik; ezt a folyamatot implantációnak nevezik.®

    Minden nőnemű magzatnak 6-7 millió fejlődő pete­sejtje (oocytája) van a terhesség 20. hetében, és körül­belül kétmillió oocytával születik meg. A nemi érésig csak 300.000-400.000 marad, amelyek el tudják kez­deni az érési folyamatot. A sok ezer oocyta, mely nem megy végig a fejlődési folyamaton, fokozatosan elsor­vad. A menopauza idejére mind elvész.


    Nőgyógyászati kivizsgálás

    Nőgyógyászati gondozásra a nőknek olyan orvost kell választaniuk, akivel zavartalanul meg tudnak be­szélni olyan érzékeny témákat, mint a nemi élet, fo­gamzásgátlás és terhesség. Az orvos, aki nőgyógyásza­ti gondozást nyújt, ki van képezve úgy családi problé­mák, mint testi és lelki bajok, valamint szenvedélybe­tegségek megvitatására és minden információt bizal­masan kezel. Az USA egyes államaiban a törvények megkövetelik a szülő jelenlétét kiskorúak kezelése so­rán (általában 18 éves kor alatt). A nőgyógyászati vizit során az orvos – aki lehet nőgyógyász, belgyógyász, gyermekgyógyász, általános vagy családi orvos -, a nővér vagy a védőnő készen áll, hogy a szaporodásra

    Női nemi szervrendszer

    1071

    és nemi életre, illetve ezek anatómiai hátterére vonat­kozó kérdéseket megválaszolja, köztük a biztonságos szexuális módszerekre vonatkozó kérdéseket is.


    Nőgyógyászati kórelőzmény

    A nőgyógyászati kivizsgálás egy sor kérdéssel kez­dődik (nőgyógyászati kórelőzmény, anamnézis), ame­lyek általában az orvosi rendelőbe tett látogatás okának tisztázására szolgálnak. A teljes nőgyógyászati anam- nézisbe beletartoznak kérdések arra vonatkozólag, hogy a menstruációs vérzés (menarche) hány éves kor­ban kezdődött el, milyen gyakori, mennyire szabályos, meddig tart, mekkora mennyiségű, és a két utolsó menstruációs vérzés mely időpontban volt. Várhatók kérdések rendellenes vérzésre vonatkozólag is: volt-e túl csekély vagy tűi bőséges vérzés, illetve a rendes menstruációtól eltérő időpontban fordult-e elő. Az or­vos rákérdezhet a nemi élet gyakoriságára is, hogy megbecsülje a nőgyógyászati fertőzések, sérülések le­hetőségét és a terhesség valószínűségét. Megkérdezi a beteget, hogy alkalmaz-e, vagy akar-e használni vala­mely fogamzásgátló módszert, szeretne-e erre vonat­kozólag tanácsot, vagy egyéb információt kapni. Rög­zíti a terhességek számát, előfordulásuk időpontját, ki­menetelét és szövődményeit. Az orvos megkérdezi a nőt, érez-e fájdalmat a menstruáció alatt, közösülés so­rán, vagy egyéb körülmények között; ez a fájdalom mennyire jelentős; mi enyhíti. Kérdéseket tesz fel em­lővel kapcsolatos problémákra vonatkozólag is: fájdal­mat, daganatot, érzékeny területeket, vagy bőrpírt, és emlőbimbó-váladékozást tapasztalt-e az illető. Meg­kérdezi a nőt, végez-e emlővizsgálatot, milyen gyak­ran, és van-e szüksége útmutatásra az önvizsgálat tech­nikájára vonatkozólag.

    Az orvos áttekinti a nő előző nőgyógyászati beteg­ségének történetét, és általában felveszi a teljes általá­nos orvosi és sebészi kórelőzményt, mely tartalmazza a nem nőgyógyászati jellegű egészségügyi problémá­kat is. Az orvosnak át kell néznie az összes gyógyszert, amit a nő szed, a vényköteles és a nem vényköteles gyógyszerekkel, tiltott drogokkal, dohánnyal és alko­hollal együtt, mivel sok közülük hat a női nemi műkö­désre, akárcsak az általános egészségi állapotra. Fonto­sak az arra vonatkozó kérdések, hogy az illető szelle­mileg, testileg, és szexuálisan normális életet él-e. Egyes kérdések a vizeletürítésre összpontosítanak azt tisztázandó, fennáll-e húgyúti fertőzés, vagy esetleg nem tudja tartani vizeletét (inkontinens).

    A méhnyakból származó sejtek gyűjtése a Papanicolau-vizsgálat számára


    Nőgyógyászati vizsgálat

    A nők egy része idegenkedik a nőgyógyászati vizs­gálattól. Ha ezt előzetesen tudatja az orvossal, akkor az orvos tud rá külön időt szánni, és biztonsággal megvá­laszolhat minden felmerülő kérdést.

    A pácienst általában arra kérik, hogy ürítse ki hó­lyagját a fizikális vizsgálat előtt, és gyűjtsön vizelet­mintát laboratóriumi vizsgálat céljára. Emlővizsgálat történhet a kismedencei vizsgálat előtt, vagy után. A A nő ülő helyzetében az orvos megtekinti az emlőket, lát- e rendellenességet, felszíni egyenetlenséget, megfe­szült bőrt, kidudorodást vagy váladékozást. Aztán a nő csípőre, vagy a feje felé tett karokkal ül, vagy fekszik, míg az orvos esetleg mindkét helyzetben lapos tenyér­rel áttapintja az emlőket, és külön megvizsgálja a hón­aljakat, talál-e megnagyobbodott nyirokcsomót. Meg­tapintja a nyakat és a pajzsmirigyet is, kidudorodást és rendellenességet keresve.

    a lásd az 1099. oldalt

    1072

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Diagnosztikus eljárások a nőgyógyászaiban

    Papanicolau (Pap) -vizsgálat: A méhnyakról sejteket kaparnak le, hogy ellenőrizzék van-e esetleges rák; a vizsgálat általában évente egyszer ajánlott az első közösüléstől, vagy 18 éves kortól kezdve. Az eljárás biztonságos, és csak pár másodpercig tart.

    A méhnyak konizációja (conus – biopszia): Egy kúp alakú szövetrészietet távolítanak el a méhnyakból, ami mintegy 1-3 cm hosszú és 2 cm átmérőjű. A vágást lézerrel, elektrokauterrel (hővel), vagy szikével lehet végrehajtani; ér­zéstelenítésre van szükség. A konizációt álta­lában akkor végzik, ha a biopszia eredménye kóros, a kórisme felállításához, vagy hogy se­gítségével távolítsák el a beteg területet Kolposzkópia: Tízszeresen nagyító lencsét használnak a méhnyak megtekintésére, rák je­leinek keresése céljából; gyakran akkor kerül rá sor, ha a Papanicolau-vizsgálat rendellenes­séget jelez. A kolposzkópia fájdalommentes és érzéstelenítést nem tesz szükségessé. Elvég­zése néhány percig tart.

    Endometrialis biopszia: Egy fémből vagy mű­anyagból készült kis csövet vezetnek a méh­nyakon át a méhüregbe. A csövet hátra, előre és körbe mozgatják, külső végén szívást alkal­maznak, hogy a méh belhártyájából (endometriumból) szövetet szakítsanak le és gyűjtsenek össze. A szövetet laboratóriumba küldik, általában rendellenes vérzés okának meghatározása céljából. Az endometriális

    biopsziát végre lehet hajtani a rendelőben. Ér­zéstelenítést nem tesz szükségessé, olyan ér­zést kelt, mint a menstruációs görcsök. Biopszia: A méhnyak és a hüvely biopsziáját általában kolposzkópos ellenőrzés mellett vég­zik, hogy a szövetmintát a legrendellenesebb­nek látszó területről vehessék. A külső nemi szervek kis területének biopsziáját általában a rendelőben, helyi érzéstelenítő használatával el lehet végezni; méhnyak biopsziájához álta­lában nincs szükség érzéstelenítésre. Ha rákot feltételeznek, fél cm-nél kisebb szövetet távolí­tanak el mikroszkópos vizsgálat céljára. Hiszteroszkópia: Egy vékony, körülbelül 1/2 cm átmérőjű csövet vezetnek a méhnyakon át a méhüregbe. A csőben száloptika van, amin fény vezetődik be, hogy a sötét üreget látni le­hessen, ezenkívül lehet benne biopsziás esz­köz, vagy elektrokauter (hővel működő eszköz, ami szövetek elpárologtatósára szolgál). A rendellenes vérzés forrásából, vagy más rend­ellenességből mintát lehet venni, el lehet páro­logtatni, vagy el lehet távolítani. Ezt az eljárást el lehet végezni a rendelőben, vagy kórházban méhnyak-tágítással és küretázzsal együtt. Méhnyak küretázs: Egy kicsi műszert vezet­nek a méhnyak csatornájába, hogy szövetet tudjanak lekaparni belőle. Ezt a szövetet kór­boncnok (patológus) vizsgálja meg mikroszkóp alatt. Az eljárást általában kolposzkópia során végzik.
    Az orvos finoman áttapintja a bordaív és medence közti területet (hasat), daganatot keresve, és azt vizs­gálja, hogy megnagyobbodott-e valamelyik szerv, fő­leg a máj és a lép. Habár kissé kellemetlen lehet, mikor az orvos mélyen benyomja a hasfalat, a vizsgálatnak nem szabad fájnia. A máj és a lép méretét kopogtatás­sal, az üregesen és tompán hangzó területek határainak megállapításával is meg lehet határozni. Nem tapintha­tó rendellenességek azonosításához az orvos hallgató­val (sztetoszkóppal) hallgathatja a belek működését, továbbá valamely esetleges rendellenes zörejt, amit a beszűkült vérereken átfolyó vér kelt.

    A kismedencei vizsgálat során a nő a hátán fekszik, behajlított csípővel és térddel, fenekét a vizsgálóasztal szélére helyezve. A legtöbb vizsgálóasztalon van sa-

    rok- vagy térdkengyel, ami segít a nőnek megtartani ezt a testhelyzetet. Ha egy nő – miközben kismedencei vizsgálat történik – meg akarja azt figyelni, az orvos tükröt biztosíthat e célra, magyarázatot vagy ábrákat is adhat. A nő időben tudassa az orvossal, hogy szeretné ezt a fajta tájékoztatást. A medence vizsgálatát az orvos a külső nemi szervek területének megtekintésével kez­di, megfigyeli a szőrzet eloszlását, és bármilyen elvál­tozást: elszíneződést, váladékozást, vagy gyulladást. Ez a vizsgálat megerősítheti, hogy minden rendben van, vagy utalhat hormonális problémákra, rákra, fer­tőzésekre, vagy erőszakos külső behatásokra.

    Az orvos kesztyűben, ujjal szétnyitja az ajkakat, hogy megvizsgálja a hüvely bemenetét. Felmelegített, vízzel sikamlóssá tett speculumot használva (fém,

    Női nemi szervrendszer

    1073

    Laparoszkópia: Vékony, száloptikát tartalma­zó csövet vezetnek a hasüregbe a köldök alatt ejtett metszésen keresztül. Szén-dioxidot használnak a has felfújásához, hogy az egész has és a medence szerveit tisztán lehessen látni. A laparoszkópiát gyakran a medencei fájdalom, meddőség és más nőgyógyászati problémák okainak meghatározására használ­ják. A laparoszkópiát, más műszerekkel együtt biopsziavétel, sterilizálási eljárás (meddővé té­tel) és más sebészeti eljárások elvégzésére le­het használni; petesejt is nyerhető vele mes­terséges megtermékenyítés céljára. Ezt az el­járást kórházban végzik és érzéstelenítést tesz szükségessé; kisebb beavatkozások esetén helyi érzéstelenítést használnak, de gyakrab­ban kerül sor általános érzéstelenítésre (alta­tásra).

    Tágítás és küretázs: A méhnyakat fém rudak segítségével kitágítják (dilatálják), hogy egy kanál alakú eszközt tudjanak bevezetni a méh nyálkahártyájának lekaparása céljából. Ezt az eljárást a biopszia által felvetett endometriális rendellenesség kórismézésére. vagy inkomplett vetélés kezelésére alkalmazzák. Az inkomplett vetélés esetén a körethez műanyag csövet használnak, melynek külső végén szívást alkalmaznak. A tágítást és a küretázst gyakran kórházban végzik, általános érzéstele­nítés mellett (altatásban).

    A Douglas-üreg punkciója: A hüvely falán ke­resztül, közvetlenül a méhnyak mögött tűt ve­zetnek a medence üregébe; általában vérzést keresnek, ha méhen kívüli (ektópiás) terhessé­get feltételeznek. A Douglas-punkciót gyakran a felvételi osztályon végzik, érzéstelenítés nélkül.

    Hiszteroszaipingográfia: Röntgenárnyékot adó kontrasztanyag méhnyakon keresztül történő befecskendezése után röntgenfelvéte­leket készítenek a méhüreg és a petevezetők körvonalazása céljából; gyakran végzik meddőség okának kiderítésére végzett vizsgá­latok részeként. A vizsgálatot a rendelőben végzik. Kellemetlen érzést, görcsöt okozhat, emiatt nyugtatót adhatnak.

    Ultrahangvizsgálat: Nem hallható, magas frekvenciájú hanghullámokat irányítanak a vizsgált területre a hasfalon, vagy a hüvelyen keresztül. A belső struktúrákról visszaverődött hullámok idő- és térbeli eloszlása megjelenít­hető képernyőn, segít megállapítani a magzat állapotát és méretét, segít a magzati rendelle­nességek, többes terhességek, petevezetöben beágyazódott terhességek, daganatok, ciszták, vagy a medencei szervek más rendellenessé­geinek diagnosztizálásában. Az ultrahangvizs- gálat fájdalmatlan. Használatos amniocen- tézishez (az amnionüreg megszúrásához mag­zati sejtek gyűjtése céljából) és más minta­gyűjtő eljárásokhoz is.

    vagy műanyag eszköz, amely eltartja egymástól a hüvely falait) az orvos megvizsgálja a hüvely mélyebb területeit, és a méhnyakat. A méhnyakat alaposan megvizsgálja irritáció és rák jeleit keresve. A Papanicolau (Pap) -vizsgálat kivitelezéséhez az orvos sejteket kapar le a méhnyak felszínéről, egy kicsi, fá­ból készült applikátor segítségével, ami nagyon hason­lít a nyelv leszorításához használt spatulához (nyelv- lapochoz). Aztán egy kis, sörtés kefét alkalmazhatnak, hogy mintát nyerjenek a méhnyak csatornájából. Eze­ket az eljárásokat lehet érezni, de nem fájdalmasak. A kefével, vagy a fa applikátorral eltávolított sejteket üveg tárgylemezre kenik, lefújják rögzítővel, és a labo­ratóriumba küldik, ahol mikroszkóppal vizsgálják, méhnyakrák jeleit keresve.A. A Papanicolau-vizsgálat a

    legjobb módszer a méhnyakrák kimutatására, mellyel az ilyen rákok 80-85%-a felismerhető, még a legko­rábbi stádiumban is. A vizsgálat akkor legpontosabb, ha a nő a vizsgálat előtt legalább 24 órával nem végez hüvelyöblítést, és nem használ hüvelyi gyógyszereket.

    Ha az orvos más problémákat feltételez, további vizsgálatokat végez. Ha például fertőzést feltételez, tamponnal letörli a hüvelyt és a méhnyakat, kis meny- nyiségű hüvelyi folyadékot nyer, hogy elküldje a la­boratóriumba tenyésztésre, és mikroszkópos kiértéke­lésre.

    ▲ lásd az 1110. oldalt

    1074

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Az orvos megvizsgálja a hüvelyfal ellenálló erejét és rögzítettségét; a hólyag okozta bedomborodást (cisztokele) keres a mellső hüvelyfalon, a végbél okoz­ta bedomborodást a hátsó falon (rektokele), vagy a be­lek okozta bedomborodást a hüvely legtetején (enterokele).

    A spekulum eltávolítása után az orvos kétkezes vizsgálatot végez: kesztyűben egyik kezének mutató- és középső ujját a hüvelybe vezeti, és a másik kezé­nek ujjait az alhasra helyezi a szeméremcsont fölött. A két kéz között általában körte alakú, sima, kemény

    struktúraként lehet a méhet tapintani, és meg lehet határozni a helyzetét, méretét, állagát, és esetleges érzékenységét. Aztán az orvos megpróbálja tapintani a petefészkeket, kezét oldalirányban mozgatva a has­falon, és kissé nagyobb nyomást gyakorolva. Mivel a petefészkek kicsik, és sokkal nehezebben tapintha­tók, mint a méh, erősebb nyomásra van szükség; a nő kényelmetlennek érezheti a vizsgálatnak ezt a részét. Az orvos meghatározza, milyen nagyok a petefész­kek, és hogy érzékenyek-e. Az orvos a hüvelyben lé­vő daganatot, vagy érzékeny területet is próbálja ki­tapintani.

    Végül az orvos rektovaginális vizsgálatot végez, mikoris mutatóujját a hüvelybe, középső ujját a vég­bélbe vezeti. Ez úton a hüvely hátsó falát lehet vizsgál­ni, rendellenes daganatot, és megvastagodást keresve. Ezzel egyidejűleg meg tudja vizsgálni a végbelet, van-e aranyér, hasadék (fisztula), polip, vagy egyéb kiemel­kedés, és meg tudja vizsgálni a székletet, van-e szabad szemmel nem látható (okkult) vérzés. Adhatnak a nő­nek egy hazavihető vizsgálati készletet, a láthatatlan vér tesztelésére a székletben.

    Esetenként kiterjedtebb vizsgálatokra van szükség. A belső nemi szervek vizsgálatára az orvosok különbö­ző eszközöket, köztük száloptikás technikára alapuló műszereket használnak. A száloptikák vékony, hajlé­kony műanyag-, vagy üvegszálak, melyek továbbítják a fényt. A száloptika segítségével képalkotásra alkal­mas csövet, amit laparoszkópnak hívnak, a méh, a pe­tevezetők és a petefészkek vizsgálatára lehet használni anélkül, hogy nagy bemetszésre lenne szükség. A laparoszkóppal a nemi szerveken sebészi beavatkozá­sok is végezhetők.


    Hormonok és szaporodás

    A normális emberi szaporodás a különféle hormo­nok és szervek kölcsönhatásain alapul, melyeket a hipotalamusz, az agy egyik része, vezényel. Férfiakban és nőkben egyaránt a hipotalamusz a „releasing”-fak- tomak nevezett hormonokat választja el, melyek egy

    ▲ lásd a 697. oldalon lévő ábrát

    borsó nagyságú, közvetlenül a hipotalamusz alatt elhe­lyezkedő mirigybe, az agyalapi mirigybe (hipofízis) jutnak.A Ezek a hormonok további hormonok elvá­lasztására serkentik az agyalapi mirigyet. Például az egyik, hipotalamuszban elválasztott „releasing”-faktor, a gonadotropin releasing-faktor, luteinizáló (sárgatest képző) hormon és follikulus-stimuláló (tüszőserkentő) hormon elválasztására serkenti az agyalapi mirigyet. Ezek a hormonok érésre, és nemi hormonok termelésé­

    Hormonok és szaporodás

    1075

    re serkentik a nemi mirigyeket. Nőben a petefészkek ösztrogéneket; férfiban a herék férfi-hormonokat (androgéneket), mint például tesztoszteront választa­nak el. Nemi hormonok termelődnek a mellékvesékben is, melyek a vesék csúcsánál helyezkednek el.

    Az elválasztás időbeli eloszlása és a következmé­nyes nemi hormon-vérszintek határozzák meg, hogy ezek a hormonok a sárgatestképző- és a tüszőserkentő hormon felszabadítását az agyalapi mirigyből serken­tik, vagy gátolják-e. A nemi hormonok szintjében be­állt csökkenés például a két hormon nagyobb mennyi­ségeinek felszabadítására serkenti az agyalapi miri­gyet, negatív-visszacsatolásos szabályozó mechaniz­muson keresztül. Valójában az összes hormon rövid ki­lövellésekben (pulzusokban) szabadul fel, egy-három óránként. Ennek eredményeként a hormonszintek inga- dozóak a véráramban.


    Nemi érés (pubertás)

    Születéskor a sárgatestképző-hormon és a tüszőser­kentő-hormon szintje magas, de néhány hónapon belül lecsökkennek, és a nemi érésig alacsonyak maradnak. A nemi érés kezdetekor ezek a hormonszintek, a nemi hormonok termelését serkentve, megemelkednek. A megemelkedett hormonszintek a lányokban érésre ser­kentik az emlőket, petefészkeket, az anyaméhet és a hüvelyt; elindítják a menstruációs ciklusokat, és a má­sodlagos nemi jelleg – mint a szemérem- és hónaljszőr­zet – kifejlődését. Fiúkban érésnek indulnak a herék, a prosztata, az ondóhólyag és a hímvessző, valamint az arc- szemérem- és hónalj szőrzet növekedni kezd. Ezek a változások normális esetben egymást követő sorrend­ben jelennek meg a nemi érés folyamán, és nemi érett­séget eredményeznek. A

    A lányokban a nemi érés okozta első változás, hogy a mell fejlődésnek indul, amit rövidesen követ a sze­mérem- és hónaljszőrzet kinövése. A mellnövekedés megindulásától az első menstruációig eltelt idő általá­ban kb. 2 év. A lányok alakja megváltozik, és a test zsírtartalmának százalékos aránya nő. A nemi éréshez társuló növekedésbeli kiugrás tipikus esetben még az­előtt elkezdődik, mielőtt a mell fejlődésnek indulna. A növekedés leggyorsabb a nemi érés viszonylag korai szakaszában, mielőtt a menstruáció elkezdődne, majd a növekedés jelentősen csökken, általában 14 és 16 éves kor között áll meg. Ezzel ellentétben a fiúk 13 és 17 éves koruk között nőnek a leggyorsabban, és a 20-as éveik elejéig is tovább növekedhetnek.

    A kort, mikor a nemi érés elkezdődik, befolyásolni látszik a gyermek általános egészségi és tápláltsági ál­lapota ugyanúgy, mint a társadalmi-gazdasági és örök­lött tényezők. Nyugat-Európában 1850 és 1950 között


    Hány petesejt?

    A kislány baba már a petesejtekkel (oocytákkal) a petefészkében születik. Mire a nőnemű magzat 20-24 hetes lesz, petefészkei 7-20 millió petesejtet tartalmaznak. A petesej­teket tüszők foglalják magukba (folyadékkal telt üregek, mindegyik falába egy petesejt van beágyazódva). A tüszők képződése alatt, a pe­tesejtek nagy része folyamatosan elvész, szü­letésig kb. 2 millió marad meg. Születés után nem fejlődik több. Kevesebb, mint 400.000 marad a menstruációk kezdetének idejére – több mint elég az életen át tartó termékeny­séghez.

    Csupán kb. 400 petesejt szabadul fel a nő szaporodóképes időszaka során, általában mindegyik menstruációs ciklus alatt egy. Ki­szabadulásáig a petpsejt nyugalomban marad a tüszőben – egy sejtekből álló válaszfal köze­pén lebeg – és ez a szervezet egyik leghosz- szabb életű sejtjévé teszi a petesejtet. Mivel a nyugvó petesejt nem tudja végrehajtani a ren­des sejtfenntartó folyamatokat, a nők koroso­dásával egyre több az alkalom a károsodásra, fgy valószínűbb egy kromoszóma- vagy gén­rendellenesség kialakulása, ha a nő későbbi életszakaszában esik teherbe.

    minden évtizedben 4 hónappal csökkent az az életkor, amikor egy lány első menstruációja bekövetkezik, de ez az életkor nem csökkent tovább az utóbbi 4 évtized­ben. A közepesen elhízott lányok általában korábban kezdenek menstruálni; azok a lányok, akik jelentősen alul és rosszul tápláltak, hajlamosak a későbbi mens­truációra. A menstruáció gyakrabban kezdődik korán azok között, akik városiasodon területen élnek, és akiknek az anyja is korán kezdett menstruálni.


    Menstruációs ciklus

    A menstruáció, a méhet bélelő nyálkahártya (endometrium) vérzéssel járó leválása kb. havi ciklu­sokban fordul elő, hacsak a nő nem terhes. Jellemzi a nő életének szaporodóképes éveit, melyek a nemi érés

    A lásd az 1256. oldalon lévő ábrát

    1076

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Változások a menstruációs ciklus során

    A menstruációs ciklust az agy­alapi mirigy-hormonok (sárga- testképző-hormon és tüszőser­kentő-hormon) és a petefészek­ben termelt nemi hormonok (ösztradiolok és progeszteron) összetett kölcsönhatása szabá­lyozza. A menstruációs ciklus a follikuláris fázissal kezdődik. Az ösztradiol, (az egyik ösztro- gén), és a progeszteron alacsony szintje ezen fázis kezdetekor az anyaméh belhár- tyájának (endometrium) sorva­dását és lelökődését okozza a menstruáció során, ami jelzi a menstruációs ciklus első napját. Ennek a fázisnak az első felében a tüszőserkentő-hormon szintje enyhén emelkedik, ami számos tüsző kialakulását serkenti, me­lyek mindegyike egy petesejtet tartalmaz. Csak az egyik tüsző fejlődik tovább. Ezen szakasz utolsó részében a petefészkek által termelt ösztradiol szintje emelkedik, ami úgy hat a méh- nyálkahártyára, hogy az elkezd megvastagodni. A sárgatestkép- ző-hormon és tüszőserkentöhor- mon szintjének hirtelen emelke­désével kezdődik az ovulációs fázis. A petesejt kiszabadulása (ovuláció) általában 16-32 órával az emelkedés után kezdődik. Az ösztradiol szinte kicsúcsosodik a hullám során és a progeszteron- szint növekedni kezd. A luteális fázis során a sárgatestképző- és tüszőserkentő-hormon szintjei csökkennek. A megrepedt tüsző záródik a petesejt kiszabadulása után, és sárgatestet képez, ami progeszteront választ el. A prog­eszteron és az ösztradiol a méh- belhártya megvastagodását okozza. Ha a petesejt nem ter- mékenyül meg, a sárgatest el­sorvad, és nem választ el több progeszteront, az ösztradiolszint csökken és új menstruációs ciklus kezdődik.

    A méhnyálkahártya ciklusa

    | Ovulációs fázis ~~|

    12

    9

    10

    11

    A ciklus napja

    28

    27

    Menopauza

    1077

    során bekövetkező menstruációkezdettől (menarche) befejeződéséig (menopauzáig) terjednek.

    Megállapodás szerint a vérzés első napját számítják a menstruációs ciklus kezdetének (első nap). A ciklus közvetlenül a következő menstruáció előtt ér véget. A menstruációs ciklusok hossza 21 és 40 nap között le­het. A ciklusoknak csupán 10-15%-a pontosan 28 na­pos. A menstruációk közti idő általában közvetlenül a menarche utáni és a menopauza előtti években a leg­hosszabb. A menstruációs ciklust három szakaszra le­het felosztani: follikuláris (tüszőérési), ovulációs (a pe­tesejt kiszabadulása) és luteális (sárgatest) fázisra.

    A follikuláris fázis változó hosszúságú, a vérzés el­ső napjától a sárgatestképző-hormonszint kiugrásáig terjed, ami a petesejt kiszabadulását okozza (ovuláció). Ezt a fázist azért hívják így, mert ez idő alatt fejlődik ki a tüsző (follikulus). A szakasz első felében az agyalapi mirigy kis mértékben emeli a tüszőserkentő-hormon elválasztását, ami 3-30 tüsző növekedését váltja ki; mindegyik egy petesejtet tartalmaz. Ezek közül a tü­szők közül csupán egy nő tovább, a többi stimulált tü­sző elsorvad. A follikuláris fázis a szaporodóképes évek vége felé, a menopauza közeledtével általában rö­vidül.

    A menstruáció során a méh nyálkahártyájának (endometriumnak) egy része az ösztrogén- és a pro- geszteronszintekben bekövetkező csökkenés hatására lelökődik. A méh nyálkahártya három rétegből áll. A felső (szuperficiális) réteg és a középső (intermediális) réteg nagy része lökődik le. Az alsó (bazális) réteg megmarad, és új sejteket állít elő, ebből a másik két ré­teg újjáépül. A menstruációs vérzés 3-7, átlagosan 5 napig tart. A vérveszteség 15-300, átlagosan 130 ml. A tisztasági betét, vagy tampon a típusától függően 30 ml-ig tudja felvenni a folyadékot. A menstruációs vér általában nem alvad meg, hacsak nem nagyon erős a vérzés.

    Az ovulációs fázis, mely során a petesejt felszaba­dul, egy a sárgatestképző-hormon szintjében fölívelő hullámmal kezdődik. A petesejt általában 16-32 órával a hullám kezdete után szabadul ki. A növekvő folliku­lus kidomborítja a petefészek felszínét, majd megreped és a petesejt kiszabadul. A peteérés (ovuláció) ideje kö­rül a nők egy része tompa, néhány perctől néhány órá­ig tartó fájdalmat érez az alhas egyik oldalán, ez „mit- telsmerc”-ként (német: Mittelschmerz – közti fájda­lom) ismert. Habár a fájdalom a peteérés oldalán van, a fájdalom pontos oka nem ismert. A fájdalom meg­előzheti, vagy követheti a tüsző repedését, és nem mindegyik ciklusban fordul elő. A petesejt nem válta­kozva szabadul fel a két petefészekből, hanem a kisza­badulás helye véletlenszerűnek tűnik. Ha az egyik pe­tefészket eltávolítják, a megmaradt petefészekből min­den hónapban kiszabadul egy petesejt.

    A peteérést (ovulációt) a luteális (sárgatest) fázis követi. Ez 14 napig tart, és közvetlenül a menstruáció előtt ér véget, hacsak nem következik be megterméke- nyülés. A luteális fázisban a megrepedt tüsző a petesejt kiszabadulása után záródik, és egy ún. sárgatestet (kor­pusz luteumot) képez, ami növekvő mennyiségű pro- geszteront termel.

    A progeszteron a testhőmérséklet enyhe emelkedé­sét okozza a luteális fázis alatt, ami emelkedett is ma­rad a menstruáció kezdetéig. Ez a hőmérsékletemelke­dés használható annak körülbelüli megítélésére, hogy az ovuláció megtörtént-e. ▲

    A sárgatest 14 nap után elsorvad, és új menstruációs ciklus kezdődik, hacsak a petesejt nem termékenyült meg. Ha a petesejt megtermékenyült, a sárgatest hu­mán koriogonadotropin-hormont kezd termelni. Ez a hormon fenntartja a sárgatestet, ami progeszteront ter­mel, míg a növekvő magzat meg tudja termelni saját hormonjait. A terhességi tesztek a humán koriogo- nadotropin-hormon (hCG) kimutatásán alapulnak.


    Menopauza

    A menopauza a nőnek az az életszakasza, mikor a pe­tefészkek ciklusos működése és a menstruáció abbama­rad.

    A menopauza tulajdonképpen a nő utolsó menstruá­ciójakor következik be. Viszont ez tényként csak ké­sőbb állapítható meg, mikor a nőnek legalább 12 hóna­

    pig nem volt menstruációja. A menopauza átlagosan 50 éves korban következik be, de normálisan megjelenhet

    A lásd az 1116. oldalt

    1078

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    akár 40 éves korban is. A rendszeres menstruációs cik­lus folytatódhat a menopauzáig, de általában az utolsó vérzések időtartamban és mennyiségben változnak. Egyre kevesebb ciklus során szabadul ki petesejt.

    A korral a petefészkek egyre kevésbé képesek vála­szolni az agyalapi mirigyben elválasztott sárgatest- képző- és tüszőserkentő-hormon ingereire. A Követke­zésképpen egyre kevesebb és kevesebb mennyiségű ösztrogént és progeszteront választanak el, végül abba­marad a petesejtek kiszabadulása (ovuláció) is.

    Korán bekövetkező (praecox) menopauza a 40 éves kor előtt létrejövő menopauza.® A lehetséges okok közé tartozik a genetikai hajlam, vagy olyan autoimmun rendellenesség, melyben számos mirigyet, köztük a petefészket károsítani képes antitestek terme­lődnek. A dohányzás is okozhat korai menopauzát.

    A művi (arteficiális) menopauza orvosi beavatko­zás következménye, mely csökkenti, vagy leállítja a petefészkek hormonelválasztását. Ezek közé a beavat­kozások közé tartozik a petefészkek sebészi eltávolítá­sa, vagy vérellátásuk csökkentése, rák kezelésére vég­zett kemoterápia (gyógyszeres kezelés), vagy a meden­ce petefészkeket is érintő sugárkezelése. A méh eltávo­lítására végzett sebészi beavatkozás (hiszterektómia) véget vet a menstruációknak, de amíg a petefészkek épek, a hormonszinteket nem érinti, emiatt nem is okoz menopauzát.


    Tünetek

    A menopauzát megelőző időszak során (klimaxnak, vagy újabban perimenopauzának hívják) a tünetek hiá­nyozhatnak, lehetnek enyhék, közepesek, vagy súlyo­sak. Hőhullámok a nők 75%-ában fordulnak elő. A hő­hullám során a bőr kipirul és meleg lesz, különösen a fejen és a nyakon, az izzadás pedig jelentős lehet. A legtöbb nőnek több mint egy évig vannak hőhullámai, és 25-50%-uknak 5 évnél is tovább. Egy hőhullám 30 másodperctől 5 percig tarthat, és borzongás vagy hi­degrázás követheti.

    Az ösztrogénszint csökkenése lelki és érzelmi tüne­teket okozhat – fáradékonyságot, ingerlékenységet, ál­

    A lásd az 1074. oldalt

    ■ lásd az 1088. oldalt

    • lásd a 218. oldalt

    • lásd a 679. oldalt

    matlanságot és idegességet. Éjszakai izzadás zavarhat­ja az alvást, tovább rontva a fáradékonyságot és az in­gerlékenységet. A nő esetenként elszédülhet, bizsergő érzetei lehetnek (zsibbadás), szokatlan módon tudato­sulhat a szívverése, úgy tűnhet, kalapál a szive. Előfor­dulhat a húgyhólyag szabályozásának elvesztése, a húgyhólyag és a hüvely gyulladása és közösülés alatti fájdalom is, a hüvely szárazsága miatt. Néha fájnak az izmok és az ízületek.

    A csontritkulás (oszteoporózis)* * a menopauza fő egészségügyi kockázata. Karcsú, fehér nők magasabb kockázatnak vannak kitéve és azok is. akik cigarettáz­nak, túlzott mennyiségű alkoholt fogyasztanak, mel- lékvesekéreg-hormonokat (kortikoszteroidokat) szed­nek, alacsony a kalciumbevitelük, vagy helyben ülő az életvitelük. A menopauza utáni első 5 év során a csont 3-5%-ka vész el évente, azután minden évben további I -2%. Kisebb sérülések is törést okozhatnak, sőt, idő­sebb nőkben még trauma nélkül is létrejöhet törés. A leggyakrabban törő csontok a csigolyák, (ami gör- nyedtséghez és hátfájáshoz vezet), a csípő- és a csuk­lócsontok.

    A szív- és érrendszeri megbetegedések gyorsabban haladnak előre menopauza után, mikor az ösztrogén- szintek csökkennek. Ha egy nőnek eltávolították a pe­tefészkeit – ami idő előtti menopauzát eredményez – és nem részesül ösztrogénpótló kezelésben, kétszer akko­ra esélye van szív- és érrendszeri betegség kialakulásá­ra, mint egy azonos korú, menopauza előtt álló nőnek. A menopauzán átesett nők közül azok körében, akik szednek ösztrogént, sokkal alacsonyabb a szív- érrend­szeri betegségek előfordulási aránya, mint azok között, akik nem szednek. Például a menopauzán átesett, ko­szorúsér betegségben szenvedő nők közül azok, akik szednek ösztrogént, átlagosan tovább élnek, mint akik nem szednek. Ezeket az előnyöket részben megmagya­rázhatják az ösztrogén kedvező hatásai a koleszterin­szintre. Az ösztrogénszintben bekövetkező csökkenés a „rossz”, alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL)-kolesz- terinszint emelkedését, és a „jó”, magas sűrűségű lipoprotein (HDL)-koleszterinszintek csökkenését okozza.®


    Kezelés

    A tüneteket az ösztrogén menopauza előtti szintre történő visszaállításával kezelik. Az ösztrogénpótló te­rápia elsődleges céljai a következők:

    • A tünetek, úgymint hőhullámok, hüvelyszárazság és vizelési problémák enyhítése.

    Menopauza

    1079

    • Hozzájárulás a csontritkulás megelőzéséhez.
    • Hozzájárulás az érelmeszesedés és a koszorúsér be­tegségek megelőzéséhez.

    Az ösztrogén nem mesterségesen előállított (termé­szetes) és mesterségesen (laboratóriumban) előállított formában szerezhető be. A mesterséges (szintetikus) ösztrogének százszor olyan hatékonyak, mint a termé­szetes ösztrogének, emiatt nem szokásos meno- pauzában lévő nőknek ezeket tanácsolni. A természetes ösztrogének csupán nagyon kis adagjai szükségesek a hőhullámok és a csontritkulás megelőzésére. A magas adagok mellékhatásokkal járhatnak, például meg­növekedett migrénes fejfájási hajlamot okozhatnak.

    Az ösztrogént lehet tablettában, vagy bőrtapasz for­májában (transzdermális ösztrogén) adni. Lehet krém formájában a hüvelyben alkalmazni, ha a használatá­nak elsődleges célja a hüvelynyálkahártya elvékonyo- dásának megelőzése – ezáltal a húgyúti fertőzések és a vizelet-visszatartási képtelenség csökkentése -, és a fájdalmas közösülés megelőzése. Az így alkalmazott ösztrogén egy része felszívódik a véráramba, különö­sen amint a hüvelynyálkahártya egészségesebbé válik.

    Mivel az ösztrogénhez ugyanúgy kapcsolódnak mellékhatások és hosszú távú kockázatok, mint elő­nyök, a nőnek és orvosának mérlegelnie kell az elő­nyöket és a kockázatokat, mielőtt eldöntené, alkalmaz- zanak-e ösztrogénpótló terápiát. Az ösztrogén mellék­hatásai: hányinger, kellemetlen érzés az emlőben, fej­fájás és hangulati változások.

    A menopauzán átesett, ösztrogént progeszteron nél­kül szedő nők esetén az endometrium (a méh belhár- tyáját érintő) rák< kockázata megnő: ezer nő közül évente egyről négyre. A megnövekedett kockázat az ösztrogénterápia adagjával és időtartamával kapcsola­tos. Ha egy nőnek rendellenes hüvelyi vérzése van, a méhnyálkahártya biopsziáját (szövetminta eltávolítása mikroszkópos vizsgálat számára) hajtják végre, hogy meghatározzák, van-e méhrákja. Azoknak az endo­metrium rákban szenvedő nőknek, akik ösztrogént szedtek, viszonylag jók a kilátásai. Az ilyen nők ötéves túlélési aránya mintegy 94%. Progeszteron szedése az ösztrogénnel együtt majdnem teljesen megszünteti az endometrium rák kockázatát: az ösztrogénpótló terápi­ában nem részesülő nők kockázati szintje alá csökken­ti le. (Az a nő, akinek méhét eltávolították, nincs kité­ve ezen rák kockázatának.) Úgy tűnik, a progeszteron nem semlegesíti az ösztrogén jótékony hatásait a szív­ás érrendszeri megbetegedésekre.

    Régóta aggasztja az orvosokat, hogy növeli-e a mellrák kockázatát az ösztrogén szedése, nem találtak

    Progeszteron együttes szedése ösztrogénnel

    A progeszteront azért szedik együtt Ösztrogénnel, hogy csökkentsék a méhrák kockázatát. Az ösztrogént és a progeszteront általában minden nap szedik. Ez a gyógyszer- szedési rend jellegzetes módon hüvelyi vér­zést okoz a terápia első 2-3 hónapjában, de a vérjs&s’általában teljesen abbamarad egy éven bétől. Másik lehetőségként ciklikus gyógyszer- szedési sémát lehet alkalmazni. A nő körülbe­lül két hétig naponta szed ösztrogént, a követ­kező néhány napban pedig ösztrogént és pfbgeszteront, aztán a hónap utolsó pár nap­jában egyáltalán nem szed hormont. Ez a gyógyszerszedési rend azonban kevésbé kí­vánatos, mert* sok nőríek hüvelyt vérzése van azokon a napokon, mikor nem vesz be gyógy-

    Mesterségesen előállított progeszteron szá­mos formában hozzáférhető, melyeket szájon át tehet bevenni, vagy injekció formájában izomba adni. A progeszteron mellékhatása a haspuffadás, kellemetlen érzés az emlőben, fejfájás, hangulati változások és pattanások ki­alakulása. Kedvezőtlenek a hatásai a kolesz­terinszintre is.

    azonban egyértelmű összefüggést az ösztrogénpótló te­rápia és az emlőrák kialakulása között. A rák kockáza­ta megnőhet, ha az ösztrogént több mint 10 évig sze­dik. A magas emlőrák-kockázatú nők számára az ösztrogénpótlás nem megfelelő módszer. Csontritku­lásra és szívbetegségre hajlamos és emlőrák kialakulá­sa szempontjából alacsony kockázatú nőknél az ösztrogénterápiával nyerhető haszon viszont a kocká­zatnál többet nyom a latba.

    Epekő betegség kifejlődésnek kockázata az ösz­trogénpótló terápia első éve során enyhén emelkedett.

    ▲ lásd az 1108. oldalt

    1080

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Általánosságban, ösztrogénpótló terápiát nem írnak fel olyan nőnek, akinek emlőrákja, előrehaladott endometrium rákja van vagy volt, ismeretlen ok miatt létrejövő hüvelyi vérzésben, heveny májbetegségben, vagy véralvadási rendellenességben szenved. Olykor azonban felírhat az orvos ösztrogént olyan nőnek, aki­nek emlőrákját legalább 5 évvel előbb, korai stádium­ban felfedezték, és kezelték, illetve a betegség azóta nem tért vissza. Általában nem kezdeményeznek

    ösztrogénpótló terápiát olyan nőnek, aki idült májbeteg­ségben, vagy akut intermittáló porfíriában szenved.A

    Azoknak a nőknek, akik nem szedhetnek ösztrogént, szorongásoldó szereket, progeszteront vagy klonidint adhatnak, a hőhullámok okozta kellemetlenség csök­kentésére. A nyugtatok segíthetnek egyes nőknek a le­vertség, szorongás, ingerlékenység és álmatlanság eny­hítésében.


    Gyakori nőgyógyászati problémák

    Nőgyógyászati problémákat a női szaporodási szerv­rendszer betegségei okoznak. Gyakoriak a fertőzések, sérülések, vagy hormonális elváltozások következmé­nyeként fellépő panaszok. Ezek közé a gyakori problé­mák közé tartozik: kismedencei fájdalom; a méh, a pe­tevezetők, a hüvely, vagy a külső nemi szervek gyulla­dása; és nem rákos jellegű méhdaganatok, mint a mió- mák. Más gyakori panaszok a menstruációval kapcsola­tosak – például a premenstruációs tünetegyüttes, és a menstruáció alatti fájdalom (dysmenorrhoea). Habár né­mely elváltozás enyhe lefolyású lehet és magától gyó­gyulhat, más betegségek, mint például a fertőzések, esetleg súlyosak, és orvosi kezelést tesznek szükségessé.


    Kismedencei fájdalom

    A medence, ami az anyaméhet, a petevezetőket, a petefészkeket, a hüvelyt, a húgyhólyagot és a végbelet tartalmazza, a törzs legalsó része, a has alatt és a csípő­csontok között. A nők gyakran éreznek fájdalmat ezen a területen. Az ilyen fájdalom változó típusú és erőssé­gű, néha nehéz lehet kideríteni az okát.

    A kismedencei fájdalmat gyakran, de nem mindig a szaporodási szervrendszer betegségei okozzák. A me­dencei fájdalom más okai a belekkel és a vizeletelveze­tő rendszerrel kapcsolatosak. Lelki tényezők hatására a fájdalom súlyosabbnak tűnhet, vagy még akkor is je­

    A lásd a 689. oldalt

    ■ lásd az 1071. oldalt

    ★ lásd a 486. oldalt

    lentkezhet fájdalomérzés, amikor nincs semmiféle orvosilag igazolható eltérés.


    Kórisme

    Ha egy nő hirtelen fellépő, jelentős fájdalmat jelez az alhas, vagy a medence területén, az orvosnak gyor­san el kell döntenie, hogy a helyzet veszélyállapot-e, ami azonnali sebészi beavatkozást tesz szükségessé. Vészhelyzetre példa a vakbélgyulladás, a bélfal átsza­kadása (perforáció), petefészekciszta megcsavarodása, méhen kívüli terhesség, és a petevezeték megrepedése.

    Az orvos a fájdalom leírásából gyakran meg tudja határozni annak okát, az arra vonatkozó adatokból, hogy milyennek érzi a beteg (éles, vagy tompa), mi­lyen körülmények között és milyen hirtelen kezdődött, mióta tart, és hol helyezkedik el. További tünetek se­gíthetik az orvost a kórisme felállításában, ilyen a láz, hányinger, vagy hányás. A fájdalom fellépésnek időbe­li viszonya az evéshez, alváshoz, nemi élethez, moz­gáshoz, vizelet- és székletürítéshez szintén segíthet.

    Először fizikális vizsgálatot végeznek. A kismeden­cei (belső) vizsgálat® mindig része a medencei fájda­lom kivizsgálásának, segíti az orvost annak meghatáro­zásában, hogy mely szervek érintettek, és van-e gyul­ladás. A laboratóriumi vizsgálatok, mint például a tel­jes vérsejtszámlálás, vizeletvizsgálat, vagy terhességi teszt, kimutathatnak fertőzést, belső vérzést, vagy mé­hen kívüli terhességet. Szükséges lehet a belső szervek ultrahang-, komputertomográf- (CT), vagy mágneses magrezonancián (MRI) alapuló képalkotó vizsgálata. Néha az orvos sebészi feltárást, vagy laparoszkópiát végez (az utóbbi eljárás során száloptikás csövet hasz­nálnak a hasi és medencei szervek vizsgálatára)*, hogy meghatározza a fájdalom okát.

    Gyakori nőgyógyászati problémák

    1081


    A hüvely és a külső nemi

    szervek gyulladása

    A hüvelygyulladás (vaginitis, ejtsd: vaginitisz) a hüvely nyálkahártyájának gyulladása. A külső nemi szervek (vulva) gyulladása a vulvitisz. Vulvovaginitisz a külső nemi szervek és a hüvely együttes gyulladása.

    Ezekben az állapotokban a szövetek gyulladtak, ami néha hüvelyi folyást eredményez. Okai közé tartoznak a fertőzések, irritáló anyagok vagy tárgyak, daganatok vagy más kóros szövetszaporulatok, sugárterápia, gyógyszerek és hormonális elváltozások. A rossz sze­mélyi higiéné hozzájárul a baktériumok és gombák nö­vekedéséhez, és irritációt is okozhat. Széklet juthat a hüvelybe egy rendellenes, a hüvely és a belek között lévő járaton (fisztula) át, aminek a következménye hü­velygyulladás lehet.

    A nő szaporodóképes évei alatt a hormonális válto­zások normál folyást eredményezhetnek, ami vízszerű, nyálkás vagy tejfehér; mennyisége és típusa a menstru­ációs ciklus különböző fázisai szerint változik. Menopauza után a hüvelynyálkahártya és a külső nemi szervek szövetei elvékonyodnak, és a normál folyás csökkenhet az ösztrogének hiánya miatt. Következés­képpen a hüvely és a külső nemi szervek könnyebben sérülnek.

    Az újszülötteknek is lehet hüvelyi folyása a születés előtt az anyából felszívódott ösztrogén miatt. Ez általá­ban 2 héten belül megszűnik.


    Tünetek

    A hüvelygyulladás leggyakoribb tünete a rendelle­nes hüvelyi folyás. Rendellenesnek tartjuk a folyást, ha nagy mennyiségű, kellemetlen szagú, vagy hüvelyi viszketéshez, sebesedéshez, vagy fájdalomhoz társul. Gyakran a rendellenes folyás sűrűbb a normál folyás­nál, és változó színű. Például lehet túró állagú, vagy le­het sárga, zöldes, vagy vérrel festenyzett.

    A hüvely bakteriális fertőzése általában fehér, szür­ke vagy sárgás, kellemetlen, vagy halszagú folyást hoz létre, a szag erősebbé válhat nemi közösülés, vagy szappanos mosakodás után, mivel ezek csökkentik a hüvely savasságát, így előmozdítják a baktériumok nö­vekedését. A külső nemi szervek irritációj át vagy eny­he viszketését érezheti a beteg.

    A candida (egy élesztőgomba) fertőzés A a hüvely és a külső nemi szervek közepes és súlyos viszketését és égését okozza. A bőr vörösnek tűnik, és durva tapinta­tó. A sűrű, sajtszerű hüvelyfolyás a hüvely falára tapad­hat, a tünetek rosszabbodhatnak a menstruációt meg­előző hét során. Ez a fertőzés könnyen visszatér azok­ban a nőkben, akiknek rosszul beállított a cukorbeteg­sége, vagy antibiotikumot szednek.

    Mi okoz kismedencei fájdalmat?

    A szaporodási szervrendszerrel kapcsolatos okok

    • Méhen kívüli terhesség
    • Méhnyálkahártya-szövet a méhen kívül (endometriosis)
    • Mióma
    • Nagy petefészek-ciszták vagy ezek megre- pedése
    • Mittelschmerz (az ovuláció okozta fájdalom a menstruációs ciklus közepén)
    • Medencei pangás (vértolulás)
    • Kismedencei gyulladás
    • Megrepedt petevezeték
    • A petefészek megcsavarodása

    A szaporodási szervrendszerrel nem kapcsolatos okok

    • Vakbélgyulladás
    • Húgyhólyaggyulladás (cisztitisz)
    • Divertikulitisz (egy vagy több diverticulum – melyek kicsi, rendellenes tasakok a vastagbé­len – gyulladása vagy fertőzése)
    • A gyomor és a belek gyulladása (gasztroen- teritisz)
    • A vékonybél ileum részének gyulladása

    (ileitisz)

    • Gyulladásos vastag- és végbélbetegség
    • A szerveket a hasfalhoz kötő hártyában lévő nyirokcsomók gyulladása (mezenteriális lim- fadenitisz)
    • Vesegörcs (ágyéktáji fájdalom, amit általában a vizeletelvezető rendszer elzáródása okoz)

    A Trichomonas vaginalis, egy protozoon, okozta fertőzés fehér, szürkészöld, vagy sárgás folyást hoz lét­re, ami habos lehet. ■ A folyás gyakran röviddel a menstruáció után jelenik meg, és kellemetlen szaga le­het. Viszketés gyakori.

    Vízszerű folyást, különösen ha vért tartalmaz, okoz­hat a hüvely, a méhnyak vagy a méhnyálkahártya (endometrium) rákja. A méhnyakon lévő polipok hüve-

    ▲ lásd a 946. oldalt

    ■ lásd a 945. oldalt

    1082

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Mi okoz rendellenes hüvelyi folyást?

    Fertőzés

    • Baktériumok, mint a chlamydiák és gonococcusok
    • Gombák, mint Candida (különösen cukorbe­teg, terhes vagy antibiotikumot szedő nőkben)
    • Protozoonok, mint Trichomonas vaginaiis
    • Vírusok, mint a humán papilloma vírus és herpeszvírus

    Irritáció

    • Spermicid anyagok, síkosítók. óvszerek, pesszáriumok és tamponok
    • Mosodai szappanok és textillágyítók
    • Dezodorok és szappanok
    • Fürdővízbe adott szerek
    • Gyakori hüvelyöblítés
    • Idegen testek a hüvelyben
    • Szoros, nem jól szellőző, folyadékot nem felszívó alsónemű
    • Széklet

    Daganatok vagy más rendellenességek

    • A külső nemi szervek, hüvely, méhnyak vagy méhnyálkahártya daganata

    Sugárkezelés

    lyi vérzést okozhatnak közösülést követően. Ha a kül­ső nemi szervek viszketnek egy ideje, vagy kényelmet­len érzést keltenek, ennek lehetséges oka a humán papillomavírus-fertőzés, vagy in situ karcinóma, a rák nagyon korai stádiuma, ami még nem támadott meg más területeket, és a sebész könnyen el tudja távolíta­ni.

    A külső nemi szerveken lévő fájdalmas sebesedést herpeszfertőzés vagy tályog okozhatja. A fájdalmatlan sebesedést rák vagy szifilisz okozhatja. A szemérem­szőrzetben élő tetvek a külső nemi szervek területének viszketését okozzák (pediculosis pubisj.A

    ▲ lásd a 983. oldalt

    ■ lásd az 1071. oldalon lévő ábrát


    Kórisme

    A folyás jellege már sugallja az orvosnak annak okát, de további információkra van szükség a diagnó­zis felállításához – ilyenek: a menstruációs ciklus során mikor fordul elő a folyás, hogy a folyás alkalomsze- rű-e, vagy folyamatos, hogyan reagált a korábbi terápi­ára, és hogy a nő külső nemi szervein érez-e viszketést, égést, vagy fájdalmat, vagy van-e hüvelyi sebesedés. Az orvos rákérdezhet az alkalmazott születésszabályo­zási módszerre, nemi közösülés utáni fájdalomra, ko­rábbi hüvelyi fertőzésekre, nemi betegségekre, és a használt mosószerekre, melyek imitációt okozhatnak. A kérdések közé tartozhat, hogy a szexuális partnernek vannak-e panaszai, és van-e bárki másnak a háztartás­ban lágyéktáji viszketése.

    A hüvely vizsgálata során az orvos vattás pálcát használ a folyásból való mintavétel céljára, a mintát mikroszkóp alatt vizsgálják, vagy laboratóriumban te­nyésztik, esetleg mindkét vizsgálatot elvégzik, hogy azonosítsák a fertőző organizmust. A méhnyakat meg­tekintik, és mintát vesznek Papanicolau (Pap) -tészta céljára, amivel kimutatható a méhnyak rákja. Az orvos kétkezes vizsgálatot is végez: kesztyűben az egyik ke­zének mutató- és középső ujját a hüvelybe vezeti, és a másik kezével kívülről finom nyomást gyakorol az al- hasra, hogy tapintsa a belső nemi szerveket a két keze között. Ha valakinek hosszan fennálló gyulladása van a külső nemi szervek területén (vulván), ami kezelésre nem reagál, az orvos általában szövetmintát vesz mik­roszkópos vizsgálat (biopszia) céljára, hogy ráksejteket keressen benne.


    Kezelés

    Normál folyás esetén alkalmankénti, vízzel végzett hüvelyöblítés csökkenti a folyás mennyiségét. A hü­velygyulladás okozta folyás viszont specifikus, az ok­nak megfelelő kezelést tesz szükségessé. A fertőzés ke­zelése antibiotikum, gombaellenes (antifúngális), vagy vírusellenes (antivirális) szer adása, a fertőző organiz­mustól függően. A fertőzés gyógyulásáig rövid ideig ecetes vizes hüvelyöblítést lehet végezni a tünetek be­folyásolására. Viszont a gyakori hüvelyöblítés és gyógyszeres öblítések nem javasoltak, mert növelik a kismedencei gyulladás kockázatát. Ha az ajkak (a hü­vely és a húgycső nyílásánál lévő bőrredők) korábbi fertőzés miatt összetapadtak, hüvelyi ösztrogénkrém 7-10 napos használata általában megnyitja őket.

    Az antibiotikumon túl a bakteriális fertőzések keze­lésére propionsav-gél is használható, a hüvelyi váladék savasabbá tételére – ami ellene hat a baktériumok nö­vekedésének. Nemi betegségek esetén mindkét nemi partnert kezelik az újrafertőződés megakadályozása céljából.

    Gyakori nőgyógyászati problémák

    1083

    A hüvely nyálkahártyájának elvékonyodását meno­pauza után (atrófiás vaginitiszt) ösztrogénpótló terápi­ával kezelik. A Az ösztrogént lehet szájon át, vagy bőr­tapasz formájában adni, vagy krém formájában közvet­lenül a hüvely és a külső nemi szervek területére alkal­mazni.

    A külső nemi szervek gyulladásának kezelésére használt gyógyszerek annak okától függenek, és meg­egyeznek a hüvelygyulladás kezelésére használt gyógyszerekkel. További lépések közé tartozik bő, nedvszívó ruházat, ami lehetővé teszi a levegő keringé­sét, mint például pamut vagy pamutbéléses alsónemű viselése, és a külső nemi szervek tisztántartása. Glice­rines szappanokat kell használni, mert sok más szap­pan irritálhatja ezt a területet. Esetenként jég helyezése a vulvára, hideg ülőfürdő, vagy hideg borogatás alkal­mazása csökkenti a kisebesedést és a viszketést. A kor­tikoszteroid krémek vagy kenőcsök, mint a hidrokorti- zont tartalmazók és szájon át szedett antihisztaminok szintén csillapíthatják a fertőzés okozta viszketést. Krém formájában alkalmazott vagy szájon át szedett aciklovir enyhítheti a herpeszfertőzés tüneteit és rövi­dítheti a lefolyását. Szájon át szedett fájdalomcsillapí­tókkal mérsékelhető a fájdalom.

    Ha az elhúzódó vulvitiszt rossz személyi higiéné okozza, a megfelelő higiénére vonatkozó iránymutatás az első lépés. Az ezen a területen előforduló bakteriális fertőzést antibiotikumokkal kezelik. A bőr olyan álla­potait, mint a pszoriázis, kortikoszteroid krémekkel ke­zelik. Azokat az anyagokat, melyek állandó imitációt okoznak, mint krémek, hintőporok és bizonyos óvszer­márkák, jobb nem használni.


    Kismedencei gyulladás

    A kismedencei gyulladás (salpingitis, ejtsd: szalpingitisz) a petevezetékek gyulladása, amit általában fertőzés okoz.

    A petevezetékek karokhoz hasonlóan nyúlnak ki a méh csúcsától a petefészkek irányába.B

    A petevezetékek gyulladása főleg szexuális életet élő nőkben fordul elő. Méhen belüli eszközt (IUD-t) használó nők különösen ki vannak téve a kockázatnak. A gyulladást általában bakteriális fertőzés okozza, ami gyakran a hüvelyen át jut be a méhbe, majd a peteve­zetékekbe terjed. Ilyen fertőzés ritkán fordul elő az el­ső menstruáció (menarche) előtt, menopauza után, vagy terhesség során. Leggyakrabban közösülés során szerzik őket a nők. Kevésbé gyakran hüvelyi úton tör­ténő szülés, vetélés, vagy művi vetélés során jutnak baktériumok a petevezetőbe.

    A gyulladás oka ritkábban sugárgomba fertőzés (actinomycosis, gombás fertőzés), schistosomiasis (ejtsd: szisztoszomiázis – parazitafertőzés) vagy tuber-

    A hüvely és a külső nemi szervek fertőzéseinek kezelésére gyakran használt gyógyszerek

    A fertőzés típusa Kezelés
    Candida (élesztőgomba) Mikonazol, klotrtmazol, butokonazol vagy terkonazol (krém, hüvelyi tabletta vagy kúp formájában); flukonazol vagy ketokonazol (szájon át)
    Bakteriális Általában metronidazol vagy klindamicin,(hüvelyi krém formájában), vagy metroni­dazol (szájon át); ha gono- coccus következménye, ál­talában ceftriaxon (izomba adott injekció formájában) és doxiciklin-(szájon át)
    Chlamydia Doxiciklin vagy azitromicin (szájon át)
    Ttichomonas Metronidazol (szájon at)
    Vírusos:

    Humán papHiomavírus fnemi szerve­kén lévő szemölcs)

    Herpeszvírus

    Tnktórecetsav (közvetlenül a szemölcsökre): folyékony nitrogén vagy fluorouradl (közvetlenül a szemölcsök­re) sútyos fertőzések kezelését®

    Aciklovir (szájon át vagy kenőcs fórmájában

    kulózis (TBC-baktérium). Orvosi eljárások, például kontrasztanyag befecskendezése bizonyos röntgen­vizsgálat során, szintén előidézhetnek gyulladást.

    Habár a tünetek súlyosabbak lehetnek az egyik olda-

    lon, általában mindkét petevezető fertőzött. A fertőzés

    a hasüregbe terjedhet, ami hashártyagyulladást (peri-

    tonitiszt) okozhat. A petefészkek általában ellenállnak

    a fertőzésnek, hacsak az nem súlyos.

    ▲ lásd az 1079. oldalt

    ■ lásd az 1070. oldalon lévő ábrát

    1084

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


    Tünetek

    A tünetek általában röviddel a menstruáció után kez­dődnek. Az alhasi fájdalom növekvő súlyosságú lehet és hányinger, hányás társulhat hozzá. Különösen elein­te, sok nő tünete csupán alacsony láz, enyhe vagy kö­zepes hasi fájdalom, rendellenes vérzés és csekély hü­velyi folyás, ami nehézzé teszi a kórisme felállítását. Később magas láz és gennyszerű hüvelyi folyás jelleg­zetes, habár chlamydia fertőzés esetleg nem hoz létre folyást.

    A fertőzés általában elzárja a petevezetékeket. Az elzárt petevezeték a felgyülemlő folyadék miatt meg­dagadhat, krónikus fájdalom, rendszertelen menstruá­ciós vérzés és meddőség lehet a következmény. A fer­tőzés ráterjedhet a környező struktúrákra, ami hegese- dést és rendellenes kötőszövetes letapadásokat (adhé- ziókat) okoz a has szervei között, krónikus fájdalom­mal.

    Tályogok (abszcesszusok, gennygyülemek) alakul­hatnak ki a petevezetékekben, ováriumokban vagy a medencében. Ha az antibiotikumok nem gyógyítják meg a tályogokat, sebészi beavatkozásra, a tályog kiürítésére (drenázsra) lehet szükség. Ha egy tályog – gennyet ürítve a medence üregébe – megreped, a tüne­tek gyorsan rosszabbodnak az alhasi fájdalomtól a há­nyingerig, hányásig és az igen alacsony vérnyomásig (sokk). Az ilyen fajta fertőzés a véráramba juthat – szepszisnek nevezett állapot – és halálos lehet. A A megrepedt tályog sürgős sebészeti beavatkozást tesz szükségessé.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos számára a tünetek sugallják a kórismét. A nő jelentős fájdalmat érez, mikor az orvos kismedencei vizsgálat során nyomást gyakorol a méhnyakra vagy a környező területekre, vagy mikor a hasat áttapintja.

    A fehérvérsejtszám többnyire magas. Általában mintát vesznek a méhnyakról, néha a végbélből és a torokból is, aztán tenyésztik és mikroszkóppal vizs­gálják a fertőző organizmus azonosítása céljából. Az orvos elvégezheti a Douglas-üreg punkcióját; az eljá­rás, során tűt vezetnek a hüvely falán át a medence üregébe, hogy onnan gennymintát nyerjenek. Az orvos be is tud tekinteni a hasüregbe egy száloptikás cső (laparoszkóp) segítségével.

    A tenyésztéses minta levétele után általában azonnal antibiotikumot adnak. A beteget gyakran otthon keze­lik, de ha a fertőzés 48 órán belül nem javul, általában kórházba fektetik. A kórházban két vagy több antibioti­kumot adnak intravénásán, hogy gyorsan és a lehető legteljesebb mértékben felszámolják a fertőzést. Minél tovább tart és minél súlyosabb a gyulladás, annál maga­sabb a meddőség és más szövődmények kockázata.


    Miómák

    A mióma izomból és rostos szövetekből álló, nem rákos jellegű daganat, ami a méh falában fordul elő.

    A mióma a 35 év feletti nők legalább 20%-ában elő­fordul és gyakoribb fekete, mint fehér nők között. A mióma mérete a mikroszkópostól a sárgadinnye nagy­ságúig terjed. Az oka ismeretlen, de úgy tűnik, a mió- mákra hat az ösztrogénszint változása, gyakran a ter­hesség alatt nagyobbra nőnek és menopauza után sor­vadnak.


    Tünetek

    A miómák esetleg még akkor sem okoznak tünetet, ha nagyok. A tünetek függnek a miómák számától, mé­retétől, helyzetétől a méhben, akárcsak az állapotától – növekedőben vannak, vagy visszafejlődnek-e. A tüne­tek közé tartozik az erős vagy elhúzódó menstruációs vérzés, vagy ritkábban menstruációk közti vérzés; fáj­dalom, nyomás vagy súly érzete a medencei területen a menstruációk alatt vagy között; gyakoribb vizelési in­ger; a has duzzanata; és ritkán meddőség a petevezeté­kek elzáródása vagy a méhüreg torzulása miatt. A menstruáció erős lehet, mivel a miómák növelik a méhnyálkahártya felszínét és a menstruáció során lelö- kődő szövet mennyiségét. Az erős vérzés vérszegény­séget okozhat. Az előzőleg tüneteket nem okozó mió­mák esetenként a terhesség alatt okoznak problémákat, mint vetélést, koraszülést vagy szülés utáni vérzést (posztpartum hemorrágiát).


    Kórisme és kezelés

    Az orvos általában medencei vizsgálat során fel tud­ja állítani a kórismét. Ultrahangos vizsgálat megerősít­heti a diagnózist. A méhnyálkahártya biopsziáját (endometriális biopszia, a méhnyálkahártyából szövet­minta eltávolítása mikroszkópos vizsgálat céljára), hiszteroszkópiát (a méh vizsgálata száloptikás csővel) és Papanicolau-tesztet végezhetnek, hogy biztosak le­gyenek benne, hogy a tüneteket nem egy másik rendel­lenesség, például a méhnyak rákja okozza.

    A lásd a 859. oldalt

    Gyakori nőgyógyászati problémák

    1085

    A legtöbb mióma nem tesz szükségessé kezelést, de azt a nőt, akinek ez a betegsége, 6-12 havonta ellen­őrizni kell. A mióma eltávolítását célzó sebészi beavat­kozás (miomektómia) válhat szükségessé, ha a mióma mérete nő, vagy elviselhetetlen tüneteket hoz létre. A sebészi beavatkozás előtt hónapokig adhatnak hormo­nokat a nőnek, hogy zsugorítsák a miómát. Általában kerülik a sebészi beavatkozást terhesség során, mert vetélést és jelentős vérvesztést okozhat. Az egész méh eltávolítása (hiszterektómia) válhat szükségessé, ha a menstruációs vérzés nagyon erős; olyan tünetek alakul­nak ki, mint nyomásérzet vagy fájdalom; a mióma gyorsan nő, esetleg egy nagy mióma megcsavarodik vagy fertőződik.


    Menstruációs rendellenességek

    A gyakori menstruációs rendellenességek közé a premenstruációs szindróma (PMS) és a menstruáció alatti fájdalom (dysmenorrhoea) tartozik. Bonyolult hormonális kölcsönhatások szabályozzák a menstruá­ció kezdetét a nemi érés során, a ciklusok ritmusát és hosszát a szaporodóképes évek alatt, és a menstruáció végét a menopauza idején. A menstruáció hormonális szabályozása a hipotalamuszból (az agynak a hormo­nális tevékenységét szabályozó része) és az agyalapi mirigyből indul ki, és végül is a petefészkek közvetlen hatása alatt zajlik.A Más mirigyekben, így a mellékve­sékben termelt hormonok is hathatnak a menstruációra.

    Premenstruációs tünetegyüttes

    A premenstruációs tünetegyüttes (PMS, premenstruá­ciós diszfóriás tünetegyüttes, késői luteális fázis disz- fóriás tünetegyüttes) olyan állapot, melyben különböző tünetek, köztük idegesség, ingerlékenység, érzelmi ki­borulás, levertség, fejfájás, szövetduzzanat, és emlőér­zékenység lép fel a menstruáció kezdetét megelőző 7-14 nap során.

    A premenstruációs tünetegyüttes az ösztrogén- és a progeszteronszint menstruációs ciklus alatt megjelenő hullámzásaival kapcsolatos. Az ösztrogén folyadékvisz- szatartást okoz, ami talán megmagyarázza a súlygyara­podást, szövetduzzanatot, az emlő érzékenységét és megduzzadását. Más hormonális- és anyagcsere-válto­zásoknak is lehet szerepük a tünetcsoport létrehozásá­ban.


    Tünetek

    A tünetek típusa és hevessége minden nőben külön­böző, és ugyanabban a nőben is hónapról hónapra vál­

    Menstruációs rendellenességek
    Probléma Orvosi kifejezés
    A menstruáció kezdete előtt Premenstruális előforduló különböző testi és szindróma (PMS) lelki tünetek
    Fájdalmas menstruációk Dysmenorrhoea
    Kimaradó menstruáció Amenorrhoea
    A menstruáció sohasem kezdődött el Elsődleges amenorrhoea
    A menstruáció elmaradt (menopauza előtt) Másodlagos amenorrhoea
    A menstruáció túl hosszú vagy túl erős Menorrhagia
    A vérzés túl gyenge Hypomenorrhoea
    A menstruáció túl gyakori Polymenorrhoea
    A menstruáció túl ritka Oligonemarrhoea
    A menstruációk közti, vagy a ciklustól független vérzés Metrorrhagia
    A vérzés erős, teljesen szabálytalan gyakoriságú és időtartamú Menometrorrhagia
    Menopauza után előforduló vérzés Posztmeno- pauzális vérzés

    tozik. A testi és lelki tünetek széles skálája idővel felbo­ríthatja a nő életét. Az epilepsziás nőknek a szokásosnál gyakoribbá válhatnak a rohamaik. Azoknál a nőknél, akiknek kötőszöveti betegségük van, mint bőrfarkas (szisztémás lupusz eritematózus) vagy reumatoid artri- tisz, előfordulhat a betegség fellángolása ez alatt az idő alatt. Általában a menstruáció előtt egy vagy két héttel jelennek meg a tünetek, néhány órától mintegy 14 napig tartanak, és akkor fejeződnek be, mikor a következő

    ▲ lásd az 1074. oldalt

    1086

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A premenstruációs szindróma tünetei

    Testi elváltozások

    • Az emlő tömött és fájdalmas
    • Az étvágy megváltozása
    • Ájulásérzés
    • Álmatlanság
    • Bőrproblémák, mint pattanásosság és visz­kető bőrgyultadás egy helyen
    • Energia hiánya
    • Fejfájás
    • Hányinger, hányás
    • Hátfájás
    • Hőhullámok
    • Jelentős fáradtság
    • Puffadás
    • Súlygyarapodás
    • Súlyosság- és nyomásérzet a medence területén
    • Szédülés
    • Szorulás
    • Szövetduzzanat és ízületi fájdalom

    Hangulati változások

    • Bosszússág
    • Hangulati kilengések
    • Idegesség
    • Ingerlékenység
    • Izgatottság
    • Levertség

    Szellemi elváltozások

    • Koncentrálóképesség zavara
    • Memóriavesztés vagy feledékenység
    • Zavartság

    menstruáció elkezdődik. A menopauzához közel álló nőknek lehetnek a menstruáció alatt és után is fennálló tüneteik. A premenstruációs tünetegyüttest gyakran kö­veti erős görcsökkel járó vérzés.


    Kezelés

    Kombinált fogamzásgátlók szedésével, melyek ösztrogént és progeszteront tartalmaznak, csökkenthe­tő az ösztrogén- és progeszteronszintekben létrejövő

    hullámzás. A folyadék-visszatartást és szövetduzzadást gyakran a sóbevitel csökkentésével és gyenge húgyhaj- tók (pl. spironolakton) szedésével enyhítik, közvetle­nül a tünetek jelentkezése előtt. Más étrendbeli változ­tatások – mint a cukor, koffein és alkohol fogyasztás csökkentése; több szénhidrát fogyasztása; és gyakoribb étkezés – is segíthetnek. Kalciumot és magnéziumot tartalmazó étrendi kiegészítők jótékonyak lehetnek. B- vitamin pótlók, különösen B6-vitamin (piridoxin) pót­lók enyhíthetnek egyes tüneteket; habár a B6-vitamin előnyeit újabban megkérdőjelezik, a túl magas adag pedig káros lehet (már napi 200 milligramm esetén is előfordult idegkárosodás). Nem-szteroid gyulladás­gátlókkal (NSAID) enyhíthető a fejfájás, a méhgörcsök okozta fájdalom és az ízületi fájdalom.

    Az idegességet és izgatottságot csillapíthatják test­gyakorlatok és a stressz csökkentése (meditációs és re­laxációs gyakorlatok). A fluoxetin mérsékelheti a le­vertséget és más tüneteket. Buspiron és alprazolam rö­vid ideig szedve enyhítheti az ingerlékenységet, az ide­gességet, és feszültség érzését, de az alprazolam kezelés során kialakulhat gyógyszerfüggőség. Ha a be­teg följegyzi tüneteit egy naplóba, az orvos könnyeb­ben ítélheti meg a kezelés hatékonyságát.

    Fájdalom a menstruáció alatt

    A menstruáció alatt jelentkező hasi fájdalmat, amelyet méhgörcsök okoznak, dizmenorreának (dysmenorrhoea) nevezzük.

    Ezt az állapotot elsődleges dizmenorreának hív­ják, ha nem találnak okot a háttérben, és másodlagos dizmenorreának, ha valamely nőgyógyászati beteg­ség az oka. Az elsődleges dizmenorrea gyakori, talán a nők több, mint 50%-át érinti; 5-15%-ban jelentős. Általában serdülőkorban kezdődik, és elég súlyos le­het ahhoz, hogy a mindennapi aktivitást befolyásolja, iskolai vagy munkahelyi hiányzást okozzon. Az el­sődleges dizmenorrea enyhülhet a kor előrehaladtá­val és terhesség után. A másodlagos dizmenorrea ke­vésbé gyakori, a dysmenorrhoeás nők mintegy ne­gyedét érinti.

    Úgy gondolják, az elsődleges dysmenorrhoeát a méh összehúzódásai okozzák, mikor a nyálkahártyá­nak (endometriumnak) a vérellátása csökken. A fájda­lom csak azon menstruációk során jelenik meg, melyek során petesejt szabadul fel. Rosszabbodhat, amint a menstruáció alatt lelökődött méhnyálkahártya-szövet áthalad a méhnyakon, különösen, ha méhnyakcsatoma szűk, mint pl. méhnyak-rendellenességek kezelése után. További tényezők közé, melyek a fájdalmat ront­hatják, tartozik a hátrafelé, nem pedig előre hajló méh

    A vérzés elmaradása és rendellenességei

    1087

    (retrovertált uterus), a testedzés hiánya, és lelki és tár­sadalmi stressz.

    A másodlagos dizmenorrea egyik leggyakoribb oka az endometriózis (a méhen kívül elhelyezkedő, („elté­vedt”) méhnyálkahártya-szövet).A További betegség lehet a dizmenorrea hátterében a mióma és az ade- nomiómatózis (a méhbelhártya nem rákos jellegű invá­ziója a méh izmos fala felé). A petevezetékek gyulla­dása és szervek közti rendellenes összenövések (adhé- ziók) hasi fájdalmat okozhatnak, ami lehet enyhe, bi­zonytalan és folyamatos vagy pedig súlyosabb, hely­hez kötött és rövid tartamú. A fájdalom bármely típusa rosszabb lehet a menstruáció alatt.


    Tünetek

    A dizmenorrea alhasi fájdalmat okoz, ami a derék­tájba és a lábakba is sugározhat. A fájdalom állhat gör­csökből, melyek múlóak, vagy lehet tompa, állandó jellegű. A fájdalom általában röviddel a menstruáció előtt vagy alatta kezdődik, 24 óra múlva éri el csúcs­pontját és két nap után alábbhagy. Gyakran a beteg fej­fájást, hányingert, szorulást vagy hasmenést panaszol és gyakorta sürgető vizelési ingert érez. Esetenként előfordul hányás. A premenstruációs szindróma tünete­iként létrejövő ingerlékenység, levertség, és hasi puffa­dás fennállhat a menstruáció egy része vagy egésze alatt. Néha véralvadékok, vagy a méhnyálkahártyából származó véres szövetdarabok préselődnek ki a méh- ből, fájdalmat okozva.


    Kezelés

    A fájdalmat általában leghatékonyabban nem-szte- roid gyulladásgátló szerek csillapítják, mint az ibupro- fen, naproxen és mefaminsav. Az ilyen szerek akkor a leghatékonyabbak, ha legfeljebb két nappal a menstru­áció előtt kezdik el, és egy vagy két napig folytatják a menstruáció alatt. A hányingert és a hányást hányás­csillapító szerekkel lehet enyhíteni; de ezek a tünetek általában maguktól eltűnnek, amint a görcsök alább­hagynak. Elegendő pihenéssel, alvással és rendszeres testedzéssel is csökkenthetők a tünetek. Ha a fájdalom továbbra is befolyásolja a rendes tevékenységet, az ovulációt el lehet nyomni alacsony adagú fogamzás­gátlókkal, melyek ösztrogént és progesztint tartalmaz­nak, vagy a hosszú hatású medroxiprogeszteronnal. Ha ezek a kezelések hatástalanok, további vizsgálatokra lehet szükség, mint például laparoszkópiára (olyan el­járás, melynek során száloptikás csövet használnak a hasüreg vizsgálatára).

    A másodlagos dizmenorrea kezelése az októl függ. Szűk méhnyakcsatomát sebészileg lehet tágítani, ami gyakran 3-6 hónapos enyhülést biztosít. Ha a kezelés sikertelen és a fájdalom különösen heves, a méhhez fu­tó idegek elmetszése esetenként segít; de ennek fenye­gető szövődménye lehet más medencei szervek, mint a húgyvezetékek (ureterek) sérülése. Más típusú beavat­kozásként hipnózissal vagy akupunktúrával lehet pró­bálkozni.


    A vérzés elmaradása és

    rendellenességei

    A menstruáció a méh normális vérzése. A méh rend­ellenes vérzését (a vérzészavarokat) testi vagy hormo­nális eltérések okozhatják. Amenorreában a méh vérzé­se elmarad.


    Amenorrea

    Az amenorrea (amenorrhoea) a menstruációs ciklus hiá­nyát jelenti: a ciklusos vérzés meg sem indul (elsődleges amenorrea), vagy elmarad (másodlagos amenorrea).

    A menstruáció hiányát csak a serdülőkor előtt, ter­hesség alatt, szoptatáskor és a menopauza után tekint­jük normálisnak.


    Okok

    A ciklus elmaradásának oka lehet az agy, az agyala­pi mirigy, a pajzsmirigy, a mellékvese, a petefészek és

    ▲ lásd az 1092. oldalt

    1088

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    gyakorlatilag a szaporító szervrendszer bármely részé­nek rendellenes működése. Normális esetben a hipota- lamusz (az agynak az agyalapi mirigy feletti része) jel­zést küld az agyalapi mirigynek, amely ennek hatására a petefészket tüszőérésre serkentő hormont kezd ter­melni. Bizonyos rendellenességekben egyes agyalapi hormonok termelődése zavart szenved, emiatt a pete­érés (ovuláció) elmarad és megszakad az a hormonális körforgás, amely a női ciklus fenntartásáért felelős. A túl magas vagy túl alacsony pajzsmirigyhormon- szintA is oka lehet annak, ha a menstruációs ciklus megszűnik, rendszertelenné válik, vagy ki sem alakul. Cushing-kórban® a vérzés hiányát vagy rendszertelen­ségét egy mellékvese által termelt kortikoszteroid hor­mon, a kortizol túltermelődése okozza.

    Testi megerőltetés következtében is elmaradhat a vérzés. A megerőltetés valószínűleg csökkenti az agy­alapi mirigy petefészek-stimuláló hormonjainak elvá­lasztását, és emiatt a petefészek kevesebb ösztrogént termel. A vérzés elmaradását a méh betegségei is okoz­hatják, mint például a mola hydatioza (üszög-terhes­ség, a méhlepény daganata) és az Asherman-kór (a méhnyálkahártya hegesedése fertőzés vagy műtéti be­avatkozás következtében).

    Egyes nőkben a serdülőkori változások nem követ­keznek be, következésképp a menstruációjuk meg sem indul. Ennek többek között oka lehet olyan fejlődési rendellenesség, amelyben a méh vagy a petevezetők nem fejlődnek ki, továbbá valamely kromoszóma­rendellenesség is, mint pl. a Tumer-szindróma, amely­ben a sejtek a szokásos kettő helyett csak egyetlen X- kromoszómát tartalmaznak.* * Nagyon ritkán, de elő­fordulhat férfi pszeudohermafroditizmus, ilyenkor a beteg genetikailag férfi, mégis nőként fejlődik.® Ha egy leánygyermek 13 éves korára nem mutatja a nemi érés jeleit, 16 éves koráig egyáltalán nem menstruál vagy a serdülés kezdetétől számított öt éven belül nem jelentkezik a menstruációja, akkor ajánlatos orvosi ki­vizsgálást végezni.

    A lásd a 704. oldalt

    ■ lásd a 714. oldalt

    • lásd az 1239. oldalt

    • lásd az 1237. oldalt


    Tünetek

    A tünetek a menstruáció hiányának okától függően változnak. Ha például a kiváltó ok az, hogy a nemi érés elmaradt, akkor a többi, a serdülésre jellemző változás, mint például a mell megnövekedése, a sze­méremszőrzet és hónaljszőrzet megjelenése, a test arányainak megváltozása sem tapasztalható, vagy csak részben van jelen. Ha az ok terhesség, akkor a tünetek között gyakran szerepel reggeli hányinger és a has megnövekedése. A magas pajzsmirigyhormon- szint szapora szívdobogással, nyugtalansággal és me­leg, nyirkos bőrrel jár. A Cushing-kór jellemzője a holdvilágkép (pufók, kerek arc), a kövér test és a vé­kony karok, lábak. Más okok, pl. Asherman-kór ese­tében az egyetlen tünet a vérzés elmaradása. A poli- cisztás ovárium szindrómában férfias jelleg, pl. arc­szőrzet jelenik meg, és a ciklus szabálytalanná válik vagy megszűnik.


    Kórisme és kezelés

    A diagnózis a nő tünetein és életkorán alapul. Az or­vos a fizikális vizsgálat során megállapítja, hogy a ne­mi érés rendben lezajlott-e, és kutat az amenorrhoea más lehetséges okának jelei után. A valószínű kórere­detnek megfelelően többféle laboratóriumi vizsgálatra is szükség lehet. A vérmintában például megmérhető az agyalapi hormon, az ösztrogén, a pajzsmirigyhor- mon vagy a kortizol szintje. A koponyáról készült rönt­genfelvétellel megállapítható, ha az agyalapi mirigy ál­tal elfoglalt tér a mirigy daganata miatt megnagyobbo­dott. A komputertomográfia (CT) és az ultrahangos vizsgálat a petefészek- és mellékvese-daganatok felde­rítésében segít.

    A kiváltó okot lehetőség szerint meg kell szüntetni. A hormontermelő daganatot például eltávolítják. Más esetekben azonban, például Tumer-szindrómában vagy más genetikai rendellenességekben, maga az ok nem gyógyítható.

    Ha egy leánygyermek még soha nem menstruált és minden vizsgálati eredménye negatív, akkor 3-6 ha­vonta újból meg kell vizsgálni, hogy a nemi érés folya­matát figyelemmel kísérjük. A menstruáció megindítá­sára progeszteront, esetleg ösztrogént szoktak adni. Az ösztrogént a serdülés megindítása céljából adják olyan lányoknak, akiknek melle még fejletlen, nincs szemé­rem- vagy hónalj szőrzete, és ezek spontán kialakulásá­ra nincs remény.

    A vérzés elmaradása és rendellenességei

    1089


    Korai menopauza

    Korainak nevezzük a menopauzát, ha a petefészek mű­ködése és a menstruációs ciklus negyven éves kor előtt megszűnik.

    Korai menopauzában az ösztrogénszint alacsony. Egyúttal azonban megnövekszik a petefészek-stimuláló agyalapi mirigy-hormonok (gonadotropinok), legfőkép­pen a follikulus-stimuláló hormon szintje, de ezek hiába próbálják serkenteni a petefészek működését. A korai menopauza oka lehet genetikai, főleg kromoszomális eredetű, vagy okozhatja autoimmun betegség is, amely­ben a petefészket ellenanyagok károsítják. Dohányosok­ban a menopauza hónapokkal korábban beköszönthet.

    A vérzés elmaradásán túl a korai menopauzás nők­ben a menopauza további tünetei, például hőhullámok vagy hangulatvátozások is gyakran jelentkeznek.A


    Kórisme és kezelés

    A korai menopauza okának tisztázása különösen azon nők számára fontos, akik még szeretnének gyer­meket szülni. Hasznos lehet a fizikális vizsgálat. Vér­vizsgálatot végezhetnek a belső elválasztásé mirigye­ket károsító ellenanyag kimutatására – ezek jelenléte autoimmun betegségre jellemző.

    Harminc éven aluli nőknél kromoszómavizsgálatot szoktak végezni. Ha Y-kromoszóma van jelen (vagyis a vizsgált személy genetikailag férfi), a hasüregből minden hereszövetet sebészi úton el kell távolítani, mert ebben a szövetben a rák kialakulásának kockáza­ta 25 százalékos. A 35 éven felüli nők esetében a kro­moszómavizsgálat általában elhagyható.

    Ösztrogénpótló kezeléssel megelőzhetjük vagy visszafordíthatjuk a menopauza tüneteinek kialakulá­sát. Ennek ellenére korai menopauzában a nőnek alig 10 százalék esélye van a fogamzásra. Ha más nőből ki­vett petesejtet (donor petesejtet) laboratóriumi megter­mékenyítés után beültetnek a korai menopauzás nő mé- hébe, akkor ezzel a módszerrel a terhesség valószínű­sége 50 százalék. A beültetés előtt a nő ösztrogén- és progeszteronkezelésben részesül, hogy az így előidé­zett mesterséges menstruációs ciklus mintegy felfris­sítse a méh nyálkahártyáját és ezáltal nőjön a sikeres terhesség valószínűsége.


    Vérzészavarok

    A méh vérzése lehet a normálisnál bővebb, gyen­gébb, túl gyakori, vagy a menopauza után rendellene­

    sen jelentkező. A vérzészavarban szenvedő nők körül­belül 25 százalékában a vérzés oka valamely szervi el­változás. A fennmaradó 75 százaléknál valamely, a ter­mékeny életkorban különösen gyakori hormonális elté­rés áll a háttérben, amely megzavarja a szaporító szerv­rendszer hipotalamusz és agyalapi mirigy által történő irányítását: az ilyen fajta vérzést nevezik disz- funkcionális méhvérzésnek. Serdülőkor előtt és menopauza után a hüvelyi vérzés szinte kivétel nélkül kóros.

    Szervi elvátozás okozta vérzés

    A vérzés okai a következők lehetnek: a szemérem­test vagy a hüvely sérülése, szexuális erőszak, hüvely­gyulladás (pl. egy belevezetett tárgy miatt), a méh fer­tőzése, vagy a vér bizonyos, alvadási zavarokat okozó eltérései, például a leukémia és az alacsony vér- lemezkeszám. Egyéb okai közé tartoznak a rákos és nem rákos daganatok, mint például a nemzőcsatoma ftbromái és cisztái, továbbá az adenomiózis (egy nem rákos folyamat, melyben a méh izmos falába méhnyál- kahártya-darabok terjednek be). A petefészek-daganat néha szintén hüvelyi vérzéshez vezet, de rendszerint csak akkor, ha hormont termel. A húgycső-előreesés (prolapszus uretré) is okozhat vérzést (ilyenkor a vize­letet a húgyhólyagból a külvilágba szállító húgycső külső vége kiboltosul).

    A vérzés okának felderítésekor fontos szerepet ját­szik a beteg életkora. Újszülött kislánynál például szü­letése után néhány nappal előfordulhat pecsételő vér­zés, melyet a születése előtt az édesanyjából átkerült ösztrogén okoz – ez nem ad okot aggodalomra. Gyer­mekkorban a vérzés oka a túl korán beköszöntő serdü­lés lehet (pubertás précoxj.B A szeméremszőrzet és a mell növekedése egyértelmű jele a serdülés megindu­lásának. A pubertás précox oka lehet néhány gyógy­szer, agyi rendellenesség,’ alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint és a mellékvese vagy a petefészek hormon­termelő tumora, a legtöbb esetben azonban ismeretlen eredetű.

    A gyermekkori vérzés másik oka lehet a hüvely mi­rigyszövetének túlburjánzása (vaginális adenózis), ami leggyakrabban arra vezethető vissza, hogy az anya

    a lásd az 1078. oldalt

    ■ lásd az 1257. oldalt

    1090

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    gyermeke születése előtt dietilstilbösztrolt (DES-t) szedett. A A vaginális adenózisos kislányokban későb­bi életük során nagyobb valószínűséggel alakul ki hü­vely- és méhnyakrák.

    A fogamzóképes életkorban a vérzészavar hátteré­ben igen gyakran fogamzásgátló módszerek – fogam­zásgátló tabletta, progeszteron vagy méhen belüli esz­köz (IUD, spirál) alkalmazása áll, vagy a terhesség komplikációja – mint például a placenta prévia (rossz helyen tapadó méhlepény) vagy az ektópiás (méhen kívül fejlődő) terhesség. A vérzés további oka lehet a mola hydatioza (üszög-terhesség, a méhlepény daga­nata) és az endometriózis. Ebben az életkorban is elő­fordulhat már a vérzés eredeteként rák, de ez nem gya­kori.

    A menopauza után a hüvelyi vérzés legveszélyesebb oka rosszindulatú daganat, mint például a méhnyálka­hártya, a méhnyak és a hüvely rákja. A vérzés leggya­koribb nem tumoros oka a hüvelyfal elvékonyodása (atrófiás vaginitisz), a méhnyálkahártya elvékonyodása vagy megvastagodása és a méhnyálkahártyán kialakult kinövés (polip).


    Kórisme és kezelés

    A tünetek és a fizikális vizsgálat eredményei alapján az orvos megállapítja, milyen egyéb módszerre van még szükség a diagnózis felállításához. A kezelés a vérzés okától függően változik.

    Ha az orvos egy kislánynál vaginális adenózisra vagy rákra gyanakszik, akkor mintát vesz a hüvelyé­ből, amit mikroszkóp alatt megvizsgálnak. A vaginá­lis adenózis általában nem igényel kezelést – kivéve, ha rákot találtak -, de szabályos időközönként felül­vizsgálat szükséges, hogy a rák jeleit időben észreve­gyék.

    Ha egy felnőtt nőnek van hüvelyi vérzése, főképpen ha ez a menopauza után jelentkezik, akkor a vizsgálat célja, hogy megtudják, nincs-e rákja.

    A méh polipja, fíbromája és rákja műtéttel eltávolít­ható. Ha egy posztmenopauzában levő, ösztrogénpótlás- ban részesülő nőnek rendellenes vérzése van, akkor rendszeresebb ciklus állítható be nála, ha minden peri­ódusban körülbelül 10 napon át progeszteront is szed.

    A lásd az 1169. oldalt

    Ha nem szed progeszteront az ösztrogén mellé, akkor magasabb a méhnyálkahártya rák kialakulásának a kockázata. Ha a méhnyálkahártya megvastagodott és kóros sejteket tartalmaz, ami a rák előjele lehet, akkor a kezelés gyakran a méh sebészi eltávolítása (hiszterek- tómia).

    Diszfunkcionális méhvérzés

    A diszfunkcionális méhvérzés olyan vérzészavar, ame­lyet nem sérülés, gyulladás, terhesség vagy daganat, hanem hormonális változás okoz.

    A diszfunkcionális méhvérzés legtöbbször a termé­keny életkor kezdeti és végső szakaszában jelentkezik: az esetek 20 százaléka serdülőkorú lányokban, több mint 50 százaléka pedig 45 év feletti nőkben fordul elő. A rendellenes vérzések túlnyomórészt a disz­funkcionális méhvérzések körébe tartoznak, mégis, ezt a diagnózist csak az összes egyéb lehetőség kizárása után mondhatjuk ki biztonsággal.


    Okok és tünetek

    A diszfunkcionális méhvérzés rendszerint emelke­dett ösztrogénszint következménye, ami a méhnyálka- hártyát megvastagítja. A nyálkahártya ezután részlege­sen, rendszertelen időközönként lökődik le, ez okozza a vérzést. Policisztás ovárium szindrómában például a luteinizáló hormon túltermelése a petefészket nagy mennyiségű – később részben ösztrogénné alakuló – androgén termelésére serkenti ahelyett, hogy a peteki­lökődést stimulálná. Idővel, ha nincs jelen pro­geszteron, ami a sok ösztrogén hatását ellensúlyozná, vérzészavar alakulhat ki.

    A vérzés szabálytalan időnként jelentkezik, elhúzó­dó és erős. Általában vérmintából laboratóriumi vizs­gálatot végeznek, melynek alapján a vérveszteség mér­téke megbecsülhető.


    Kórisme és kezelés

    A diszfunkcionális vérzés diagnózisát akkor lehet felállítani, ha minden egyéb ok kizárható. Ha a nő 35 éves vagy idősebb, policisztás ovárium szindrómája van, jelentősen túlsúlyos vagy soha nem szült gyer­meket, akkor a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt a méhnyálkahártyából biopsziát (egy kis szövetmintát vesznek), melyet mikroszkóppal megvizsgálnak. A biopsziára azért van szükség, mert az ilyen nőknek nagyobb az esélyük a méhnyálkahártya rákos elfaju­lására.

    Policisztás ovárium szindróma

    1091

    A kezelés függ a nő életkorától, a méhnyálkahártya állapotától és attól, hogy a nő szeretne-e még gyerme­ket.

    Ha a méhnyálkahártya megvastagodott és rendelle­nes sejteket tartalmaz (különösen ha a nő 35 évnél idő­sebb és nem akar több terhességet), akkor a méhet gyakran műtétileg eltávolítják (hiszterektómia), mert a kóros sejtek rákmegelőző állapotot jelenthetnek.

    Ha a méhnyálkahártya megvastagodott, de sejtjei normálisak, akkor az erős vérzés kezelésére nagy dó­zisban ösztrogén- és gesztagéntartalmú fogamzásgátló tablettát adnak. Máskor ösztrogént adnak magában, rendszerint intravénásán, majd később szájon át adott gesztagénnel kiegészítve. A vérzés általában 12-24 óra

    alatt eláll. Utána 3 hónapig a megszokott módon, kis dózisban adagolható a fogamzásgátló tabletta. A gyen­gébben vérző nőknek már kezdettől fogva kis dózist le­het adni.

    Ha a fogamzásgátló tabletta nem alkalmazható.^ akkor havi 10-14 napon át valamilyen gesztagént ma­gában is lehet adni szájon keresztül.

    Ha a nő nem reagál a fent említett hormonkezelé­sekre, rendszerint méhnyak tágítás és küretázs (dilatá­ció és courettage; D és C) a következő lépés, melynek során a méh nyálkahártyáját kikaparással eltávolítják. Ha a nő teherbe szeretne esni, klomifent kaphat szájon át a peteérés elősegítésére.


    Policisztás ovárium szindróma

    A policisztás ovárium szindróma (Stein-Leventhal- szindróma) nevű betegségben a petefészkek nagyobbak a normálisnál, és számos folyadékkal telt zsákocskát (cisztát) tartalmaznak; a férfi nemi hormonok (androgének) szintje emelkedett lehet és ez néha férfias jelleget hoz létre.

    Ebben a tünetegyüttesben az agyalapi mirigy általá­ban nagy mennyiségű luteinizáló hormont választ el. A fölös mennyiségű luteinizáló hormon megnöveli az androgéntermelést, a magas androgénszint pedig aknét és durva szőrzetnövekedést okozhat a nőben. Ha a be­tegséget nem kezelik, az androgén egy része ösztrogénné alakul, és a tartósan magas ösztrogénszint megnöveli a méhnyálkahártya-rák (endometrium kar- cinóma) kialakulásának valószínűségét.


    Tünetek és kórisme

    A tünetek jellemzően serdülőkorban jelentkeznek, amikor a menstruációs ciklusnak meg kellene indulnia. Jellegzetes tünet az elhízás és a szőmövekedés megin­dulása férfiakra jellemző helyeken (mellkason, arcon). Máskor szabálytalan, bő hüvelyi vérzés tapasztalható, testsúlynövekedés és szőrzetnövekedés nélkül.

    A kórképet gyakran a tünetek alapján ismerik fel. A vérben megmérik a luteinizáló hormon és a hím nemi hormonok szintjét, és ultrahangkészülékkel vizsgálják a petefészkeket. Többféle vizsgálati módszert alkal­maznak annak kiderítésére, hogy a férfi hormonokat nem daganat termeli-e.


    Kezelés

    Ideális kezelési módszer nem ismeretes. A kezelés típusa a tünetek jellegétől és súlyosságuktól függ, vala­mint a nő életkorától és a jövőbeli terhességet illető ter­veitől.

    A fokozott szőrzetnövekedést nem mutató nőknek szintetikus gesztagént (progeszteron-szerű gyógyszert) vagy fogamzásgátló tablettát lehet adni, kivéve ha te­herbe szeretnének esni, elérték a menopauzát vagy szív- és érrendszeri betegségre hajlamosító rizikóté­nyezőjük van. A magas ösztrogénszint okozta

    a lásd az 1121. oldalt

    1092

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    endometriumrák esélyének csökkentésére is szinteti­kus gesztagént szoktak adni. A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt a rák kizárása céljából gyakran min­tát vesznek a méhnyálkahártyából mikroszkópos vizs­gálatra.

    Az erőteljes szőmövekedésre többféle szőrtelenítő eljárás alkalmazható, például elektromos feloldás, ki­szedés, gyantázás, szőrtelenítő (depiláló) folyadékok és krémek vagy szőkítés. Egyetlen gyógyszeres keze­léssel sem lehet teljesen tökéletes szőreltávolítást elér­ni. Meg lehet próbálkozni fogamzásgátló tablettával, de azt több hónapig kell szedni, míg valamilyen – rend­szerint csekély – eredmény mutatkozik.

    A spironolakton gátolja a hím nemi hormonok ter­melését és hatását, így a nem kívánt testszőrzetet is csökkentheti. Mellékhatása a megnövekedett vizelet­ürítés, a gyors felülés vagy felállás közben leeső vér­nyomás (ami még ájuláshoz is vezethet), a mell érzé­kenysége és a szabálytalan hüvelyi vérzés. A spirono-

    laktont szedő, szexuálisan aktív nőknek ügyelniük kell a hatékony fogamzásgátlásra, mert a szer veszélyeztet­heti a fejlődő magzatot.

    Ha policisztás ovárium szindrómában szenvedő nő teherbe akar esni, akkor klomifenkezelést kaphat, ami a petefészket petesejt-kibocsátásra serkenti. Ha a klomifen hatástalan, többféle hormonnal lehet próbál­kozni, pl. a follikulusz-stimuláló hormon vagy a gonadotropin-releasing hormon, ami a follikulusz- stimuláló hormon elválasztását kiváltja. Ha a gyógy­szerek nem hatnak, sebészi beavatkozást lehet végezni, melynek során eltávolítják a petefészek egy ék alakú darabját (ékrezekció) vagy kauterizálják (elektromos árammal elroncsolják) a petefészek cisztáit. Ezek a módszerek egy ideig serkentik ugyan az ovulációt, mégis, a sebészi beavatkozást csak végső esetben al­kalmazzák, mert hegesedéssel gyógyulhat és ezzel a nő teherbe esésének valószínűsége csökken.

    237. FEJEZET


    Endometriózis

    Endometriózisban az endometriális szövet (méhnyál- kahártya), ami rendesen csak a méh belsejében fordul elő, foltokban a méhen kívül is megtalálható.

    Az endometriózis megjelenése általában a hasüreg belső felszínére vagy a hasi szervek felszínére korláto­zódik. A rendellenes elhelyezkedésű méhnyálkahártya (implantált endometrium) leggyakrabban a petefész­ken és a méh tartószalagain tapad meg. Kevésbé gya­kori, hogy a vékony- és vastagbelek külső felszínén, az uréteren (a veséből a hólyagba vezető csövön), a húgy­hólyagon, a hüvelyben, a hasban lévő sebészi hegen vagy a mellkas belső felszínén jelenik meg az „elté­vedt” szövetsziget. Ritkaságszámba megy a tüdőben elhelyezkedő endometrium-szövet.

    Mivel a rendellenesen elhelyezkedő endometrium ugyanazokra a hormonokra reagál, mint maga a méh, a menstruációs ciklussal egyidőben vérezhet, és gyakran görcsöt, fájdalmat, imitációt és hegesedést tapaszta­lunk. Ahogy előrehalad a betegség, adhéziók (eddig egymással kapcsolatban nem álló képleteket összekötő kötőszóvetes szalagok, összenövések) alakulhatnak ki. A rendellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártya-szövet

    és az összenövések gátolják vagy megváltoztatják a szervek működését. Néha az összenövések miatt leáll a bélműködés.

    Az endometriózis családon belül halmozódhat, és a többi nőhöz képest gyakrabban fordul elő a beteg nő első fokú rokonaiban (anyjában, testvérében, lányá­ban). Az endometriózis kockázatát növeli, ha a nő 30 éves kora után szülte első gyermekét, fehérbőrű vagy valamilyen méhrendellenessége van.

    Az endometriózis a 25 és 44 év közötti menstruáló nők kb. 10-15 százalékában fordul elő. néha tizenéve­sekben is fellép. Egészen pontosan nem állapítható meg, hogy hány nő szenved ebben a betegségben, mert rendszerint csak közvetlen megtekintéssel, jellemzően műtét alatt diagnosztizálható. A meddő nők körülbelül 25-50 százalékának lehet endometriózisa, ez ugyanis fizikailag gátolja a fogantatást. A súlyos endometriózis terméketlenséget okozhat, mert megakadályozza a pe­tesejt levándorlását a petefészekből a méhbe. Az enyhe endometriózis is okozhat terméketlenséget, az azonban kevésbé világos, hogy milyen módon.

    Endometriózis

    1093


    Okok és tünetek

    Az endometriózis oka egyelőre ismeretlen. A méh- nyálkahártyából származó sejtek valahogyan kikerül­nek a méhből és tovább szaporodnak. Ez a jelenség úgy jöhet létre, hogy a menstruáció során leváló méh- nyálkahátya-darabok a petevezetéken keresztül vissza­felé sodródnak a petefészkek irányába a hasüreg felé, ahelyett, hogy a hüvelyen át a külvilágba távoznának.

    Az endometriózis következménye lehet alhasi és medencetáji fájdalom; menstruációs zavar, mint pél­dául pecsételő vérzés a várt vérzési időpont előtt és meddőség. Egyes nőkben a súlyos endometriózis is tü­netmentes, másokban azonban minimális betegség is elviselhetetlen fájdalommal jár. Az endometriózis gyakran csak akkor okoz menstruációkor fájdalmat, ha már évek óta fennáll. Néhány nőnek menstruáció előtt vagy alatt közösüléskor fájdalmai vannak (dys- pareunia).

    A vastagbélen vagy hólyagon tapadó méhnyálkahár- tya-szövet haspuffadást okozhat, a bélmozgások során érezhető fájdalmat, vérzést a végbélből a menstruáció alatt vagy alhasi fájdalmat vizeléskor. A petefészekhez vagy annak közelében tapadó endometrium-szövet vérrel telt masszává alakulhat (endometrioma). Előfor­dul, hogy az endometrioma megreped vagy szivárog, ilyenkor hirtelen, hasító jellegű hasi fájdalom jelentke­zik.


    Kórisme

    Ha egy nőben megmagyarázhatatlan eredetű termé­ketlenség jellegzetes tünetei mutatkoznak, felmerül az endometriózis gyanúja. A fizikális vizsgálat eredménye gyakran normális, néha azonban a nő fájdalmat jelez a vizsgálat alatt vagy az orvos kitapint egy szövettöme­get a méh mögött vagy a petefészek közelében. Néha a méhnyálkahártya-szövetet a külső nemi szerveken, a méhnyakon, a hüvelyben, a köldökben (umbilicus) vagy sebészi hegekben találják meg.

    A kórisme felállítása általában az endometrium- szigetek megtalálásával lehetséges csupán. Az orvos leg­többször a hasüregbe vezetett száloptikás tekintőcsövön (laparoszkópon) keresztül átvizsgálja a hasüreg belsejét, melyet közvetlenül a köldök alatt ejtett apró metszésen át vezetnek be a hasba. Néha az endometriózist megtekin­téssel nem lehet felismerni, és a diagnózist csak biopszia (mikroszkópos laboratóriumi vizsgálat céljára eltávolított kis szövetminta) segítségével lehet felállítani, amit rend­szerint az endoszkópia során vesznek ki.

    A további eljárásokat, mint például az ultrahang­vizsgálatot, báriumbeöntéses röntgenfelvételt, a kom­putertomográfiát (CT) és a mágneses magrezonancia vizsgálatot (MRI) jó eredménnyel lehet használni a be-

    Endometriózis: eltévedt szövetek

    A méhből a petevezetőkön át kis endometrium (méhnyálkahártya) -szövetdarabkák vándorolhat­nak át a hasüregbe (az ábrán ezeket pirosas fol­tokkal jelöljük). Ezek a szövetdarabok aztán megtapadhatnak a petefészkeken, a méh tartó­szalagjain, a vékony- és vastagbeleken, a húgy­vezetéken, a húgyhólyagon, a hüvelyben, sebé­szi hegeken vagy a mellkas belsejének felszínén.

    tegség kiterjedtségének behatárolására vagy lefolyásá­nak követésére, de a diagnosztizálásban kevés szerep­hez jutnak. A vérben vizsgálható az endometriózisra jellemző markerek (jelzőanyagok), például CA-125 és méhnyálkahártya-ellenes antitest szintje, s ez szintén segítséget nyújthat az endometriózis lezajlásának nyo­mon követéséhez. Mivel azonban ezek a markerek szá­mos más betegségben is emelkedett koncentrációban lehetnek jelen, a kórisme megállapításához önmaguk­ban nem használhatók.

    Az American Fertility Society (termékenységgel foglalkozó társaság az Egyesült Államokban) felállított egy osztályozási rendszert, melynek alapján az endometriózist különböző csoportokba oszthatjuk aszerint, hogy a méhnyálkahártya-szövet hol helyezke­dik el, egy szerv felületén tapad-e vagy a felszín alatt található, és hogy hártyás vagy rostos összenövések vannak-e jelen. Mindezeket figyelembe véve az orvos a jelzett, enyhe, mérsékelt és súlyos osztályba sorolhat­ja a betegséget. Más vizsgálatokkal utána lehet járni annak, hogy az endometriózis befolyásolja-e a nő meg- termékenyülési képességét.

    1094

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A7 Andnm0trin7Íc kP7PÍA«ti r**« Urlvvl I Ivll I v£>lu f\v*-vlvwl lehetőségei

    • A petefészek-működést gátló és az

      endometrium-szövet növekedését lassító

      gyógyszerek

    • Műtét, melynek során a lehető legtöbb rend-

    ellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártya-szi-

    • Gyógyszeres és sebészi kezelés kombináci­ója
    • Méheltávoíító műtét (hiszterektómia), mely­nek során gyakran a petevezetőket és a pete­fészkeket is eltávolítják


    Kezelés

    A kezelés a nő tüneteitől, gyermekvállalási terveitől, korától és betegsége kiterjedtségétől függ.

    Bizonyos szerekkel a petefészek-működés és a méh­nyálkahártya növekedésének üteme visszaszorítható, ilyenek a kombinált fogamzásgátló tabletták, gesz- tagének, danazol és GnRH (gonadotropin releasing hormon) agonista szerek. A GnRH agonisták eleinte serkentik az agyalapi mirigy gonadotropin-kibo- csátását, ám néhány hetes alkalmazás után már gátol­ják a gonadotropin-elválasztást. A minimális vagy eny­he endometriózisban szenvedő nők kezelésének a ter­mékenységre gyakorolt jótékony hatása kérdéses, az azonban biztos, hogy ennél súlyosabb betegségben a gyógyszeres vagy sebészi kezelés 40-60 százalékban terhességhez vezet. A gyógyszeres kezeléstől az endometriózis nem gyógyul meg, a gyógyszer elhagyá­sakor rendszerint visszatér a betegség.

    Közepes vagy súlyos fokú betegségben műtétre le­het szükség. A sebész megpróbálja a lehető legtöbb rendellenesen elhelyezkedő méhnyálkahártyát eltávolí­tani, úgy, hogy közben a nő teherbe esési képességét nem károsítja. Gyakran a laparoszkópos diagnózis so­rán rögtön el is távolítják az „eltévedt” szövetet. Külön sebészi beavatkozásra akkor van szükség, ha a méh- nyálkahártya-sziget 3,5-5 cm-nél nagyobb átmérőjű, jelentős összenövések vannak az alhasban vagy a me­dencében, az endometrium-szövet elzárja az egyik vagy mindkét petevezetőt vagy gyógyszerrel csillapít­hatatlan alhasi, medencei fájdalmat okoz. Néha kaute- rizációs készülékkel (amely elektromos áramot használ hőtermelésre) vagy lézerrel (amely fényt koncentrál egy igen intenzív nyalábban és ezzel hoz létre hőha­

    Endometriózis kezelésében gyakran használt gyógyszerek
    Gyógyszer Mellékhatás
    ösztrogén és gesztagén kombinációjú fogamzásgátló tabletta Haspuffadás, a mell érzé­kenysége, étvágynöveke­dés, boka körüli duzzanat, émelygés, vérzés két menstruáció között, mélyvénás trombózis.
    Gesztagének Vérzés két menstruáció kö­zött, kedéfyhullámzás, dep­resszió, atröfiás vaginitisz.
    Danazol Hízás, pattanások, a hang mélyülése, szőmövekedés, hőhullámok, hüvetyszáraz- ság, boka körüli duzzanat, izomgörcs, vérzés két mens­truáció között, a mell nagy­ságának csökkenése, ke­délyhullámzás, májműködési zavarok, kéztöcsatorna- szindróma, vérzsírértékek kedvezőtlen megváltozása.
    GnRH agonisták Hőhullámok, hüvelyszáraz­ság, kalciumvesztés a cson­tokból. kedélyhullámzás.

    tást) távolítják el a méhnyálkahártya-szövetet. A sebé­szi eltávolítás azonban rendszerint csak átmeneti ered­ményt hoz, a legtöbb nőben visszatér az endometriózis. A méhnyálkahártya-szövet eltávolítása után a terhessé­gi arány 40-70 százalékosra nő, és ez az eredmény gyógyszeres kezeléssel tovább javítható.

    Sebészi vagy gyógyszeres kezelést követően fogam­zásgátló tablettával lassítani lehet a betegség előrehala­dását. Az endometriózis újbóli megjelenését azonban kizárólag mindkét petefészek eltávolításával lehet ki­védeni.

    A petefészek- és méheltávolitást csak akkor végzik el, ha a nőnek gyógyszeresen csillapíthatatlan alhasi vagy medencei fájdalmai vannak és nem tervez több gyermeket. A petefészek és a méh eltávolítása után ösztrogénpótló kezelést kell elkezdeni, mert ennek a

    tsz. emlő betegségei

    1095

    műtétnek ugyanolyan hatása van, mint a menopauzá- nak. ▲ A kezelést közvetlenül a műtét után, vagy sok méhnyálkahártya-szövet visszamaradása esetén 4-6 hónapos várakozási idő után kezdik meg. Ez a szünet

    lehetővé teszi, hogy az endometrium-szövet, amelyet az ösztrogénpótló kezelés aktivizálna, felszívódhasson. A várakozási idő alatt endometriózist gátló gyógysze­rekre lehet szükség.


    Az emlő betegségei

    A mellbetegségek lehetnek jó- és rosszindulatúak, köznapi szóhasználattal nem rákos és rákos jellegűek. A nem rákos elváltozások közé tartozik az emlőfájda­lom, ciszta, a fibrocisztás mellbetegség, a kötőszövetes csomó, mellbimbó-gennyesedés és a mellgyulladás. A rákos elváltozás a mellrák több típusa és az emlőbim­bó Paget-kórja. A cisztoszarkóma filloidesz nevű daga­nat néha rossz-, néha jóindulatú.


    Emlőfájdalom

    Egyes nők közvetlenül a menstruáció előtt emlőfáj­dalmat (masztalgiát) vagy -érzékenységet tapasztalnak, valószínűleg a menstruációt kiváltó hormonális válto­zások következményeként. A mell fájdalma legtöbb­ször nem a rák jele. Az emlő cisztái néha fájdalmasak. Nem egy, élelmiszerekben és italokban előforduló anyagot gyanúba fogtak már az emlőfájdalom okozója­ként (például a kávéban lévő metilxantinokat), ám úgy tűnik, hogy ezen anyagoknak az étrendből való kiikta­tása a fájdalmat nem csökkenti.

    A legtöbb nő emlőfájdalma nem erős és hónapok- évek alatt magától elmúlik. A súlyos fájdalmat, ami azonban ritka, gyógyszeresen lehet csillapítani. A fáj­dalomcsillapításra alkalmas a danazol, egy alacsony hatáserősségű, tesztoszteronhoz hasonló mesterséges hormon, és a tamoxifen, az ösztrogén hatását gátló szer.


    Ciszták

    A ciszták az emlőben könnyen kitapintható, folyadékkal telt tömlők.

    Az emlőciszták eredete tisztázatlan, bár valószínű­síthető a sérülések szerepe. A ciszta néha fájdalmas le­het, ekkor a fájdalom megszüntetésére az orvos egy vé­kony tűn keresztül leszívja a folyadéktartalmat. A fo­

    lyadékot elküldik a laboratóriumba, ahol mikroszkópos vizsgálatnak vetik alá. Az orvos megtekinti a folyadék színét és mennyiségét, és megfigyeli, eltűnt-e a ciszta a folyadék lebocsátása után. Ha a folyadék véres, barnás, zavaros, vagy ha a ciszta a lecsapolást követő 12 héten belül újra megjelenik, akkor az egész cisztát műtétileg eltávolítják, mert a ciszta falában – bár ez ritka eset – rák fordulhat elő.


    Fibrocisztás emlőbetegség

    A fibrocisztás elváltozás meglehetősen gyakori állapot, melyre emlőfájdalom, ciszták és jóindulatú csomók együttes jelenléte jellemző.

    Bár a nevében ott a „betegség” szó, ezt az állapotot nem tekintjük betegségnek. A legtöbb nő melle kissé csomós állományú, különösen a külső, felső területen. Az emlőfájdalomhoz és a mell cisztáihoz hasonlóan ezek a csomók is igen gyakoriak. Az emlőcisztás nők legtöbbje a mellrák kialakulása szempontjából nem tar­tozik emelkedett kockázati csoportba. ■ A terápia pusz­tán a ciszták kezeléséből áll.


    Rostos csomók a mellben

    A rostos elemeket tartalmazó emlőcsomó (fibroadeno- ma) kisméretű, jóindulatú, tömött tapintatú csomó, me­lyet kötőszövet és mirigyszövet alkot.

    Az ilyen csomók általában fiatal nőkben, gyakorta tizenévesekben fordulnak elő. A csomó könnyen el­mozdítható, és a mell önvizsgálata közben jól érezhető

    ▲ lásd az 1077. oldalt

    ■ lásd az 1098. oldalon lévő ábrát

    1096

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A mell felépítése

    A női mell állományát zsírszövetbe és némi kötőszövetbe ágyazott tejmirigyek alkotják. A mi­rigyekben termelődő tej a tejvezetékeken át eljut az emlőbimbóhoz. A mellbimbó körüli pigmentált bőrterület a bimbóudvar.

    a körvonala, mintha kicsi, mozgékony golyót tapinta­nánk. Rugalmasan kemény, mert kollagént tartalmaz (ez egy erős, rostos fehérje, mely a porc, a csont, a sza­lagok és a bőr alkotórésze).

    A csomót rendszerint helyi érzéstelenítésben vég­zett műtét során eltávolítják, de gyakran újra megjele­nik. Ha már több csomót kioperáltak, és mindegyik jó­indulatúnak bizonyult, a nőbeteg és orvosa úgy is

    ▲ lásd az 1107. oldalt

    ■ lásd a 702. oldalt

    dönthetnek, hogy a továbbiakban kiújuló csomókat bent hagyják.

    A jóindulatú, tömött emlőcsomókra további példa a mirigyszövet megkeményedése (szklerotizáló adenó- zis) és a sérülést szenvedett zsírszövet helyét kitöltő hegszövet (zsímekrózis). Ezeknek a csomóknak a ter­mészetét csak szövetmintavétel (biopszia) segítségével lehet tisztázni.


    Az emlőbimbó váladékozása

    Az emlőbimbóból szivárgó folyadék nem minden esetben kóros jelenség, még a posztmenopauzában lé­vő nők esetében sem. Az emlőbimbó váladékozását pa­naszoló nőknél csak 10 százalékában találnak rákot.A Ennek ellenére a váladékozó emlőt meg kell vizsgáltat­ni orvossal.

    A véres váladékozást leggyakrabban a tejutak jóin­dulatú szövetburjánzása (intraduktális papilloma) okozza. Az ilyen csomók egy hányada kitapintható, másrészüket azonban csak mammográfiával, az emlő röntgenvizsgálatával lehet ábrázolni.

    Ha a nőt zavarja a váladékozás, a csomót általában könnyen, helyi érzéstelenítésben el lehet távolítani. Ha egy nem gyermekágyas nőnek tej szivárog a melléből (galaktorrea), valószínűleg hormonális zavar áll a hát- térben.B


    Az emlőgyulladás és az

    emlőtályog

    Az emlő fertőzéses eredetű gyulladása (masztitisz) a gyermekszülés idejét leszámítva ritkaságszámba megy. Néha az emlőrák mellgyulladáshoz hasonló tünetekkel jelentkezhet.

    A gyulladt mell általában vörös, duzzadt, meleg és tapintásra érzékeny. Antibiotikummal kezelik.

    Az emlőtályog, ami a mellben elhelyezkedő genny- gyülem, még ritkábban fordul elő. A kezeletlen emlő­gyulladásból tályog alakulhat ki. Terápiája az antibioti­kum, legtöbbször sebészi lecsapolással egybekötve.


    Mellrák

    A mellrákot aszerint osztályozzák, hogy milyen szövetből indult ki és mekkora a kiterjedése. A rák ki­indulhat tejmirigyből, tejvezetékből, zsírszövetből vagy kötőszövetből. A mellrák különböző típusai elté­rő módon fejlődnek. Az egyes típusok jellemzésének

    Az emlő betegségei

    1097

    A mellrák kialakulásának és halálos kimenetelének valószínűsége

    Kockázat(%)

    Életkor (év) 10 éven belül 20 éven belül 30 éven belül
    kialakulás halálozás kialakulás halálozás kialakulás halálozás
    30 0,4 0,1 2,0 0,6 4.3 1,2
    40 1,6 0,5 3,9 1,1 7,1 2,0
    50 2,4 0,7 5,7 1.6 9.0 2,6
    60 3,6 1,0 7,1 2,0 9,r 2,6
    70 4,1 1,2 6,5 1,9 7,1 2’°

    Az adatok a Feuer EJ et al.: „The lifetime risk of developing breast cancer.” Journal ofthe National Cancer Institute 85(11):892-987, 1993. közleményen alapulnak.

    szempontjai: az észrevétel módja, az előrehaladás tí­pusa és üteme, valamint a kezelés lehetőségei. Néme­lyikük egészen lassan nő és csak akkor ad áttétet (metasztázist) a test egyéb részeibe, amikor már na­gyon nagyra nőtt. Más típusok agresszívebbek, gyor­san nőnek és szóródnak. Mindemellett ugyanannak a ráktípusnak is betegenként változhat a lefolyása. Az orvos csak úgy tudja megítélni az illető nőre vonatko­zó egyedi esetet, ha megvizsgálja és megismeri a kór­előzményét.

    Az in szitu karcinóma, ami helyben maradó rákot jelent, a rák korai típusa, amely kiindulási helyéről még nem terjedt át környezetére és nem adott áttétet. Az Egyesült Államokban diagnosztizált mellrákok több mint 15 százaléka in szitu karcinóma.

    A mellrákok közel 90 százaléka a tejvezetékekből vagy a tejmirigyekből indul ki. In szitu duktális kar­cinóma a tejvezetékek falában alakul ki. Menopauza előtt és után is előfordulhat. Ez a ráktípus néha csomó formájában tapintható, és apró elmeszesedett szem­csék képében (mikrokalcifíkációként) a mammogram röntgenfelvétel is mutathatja. Az in szitu duktális kar­cinóma gyakran felfedezhető mammográfiával, még mielőtt a tapintható méretet elérné. Általában a mell egy meghatározott területére korlátozódik, és sebészi úton egészben eltávolítható. Ha csak az in szitu duk­

    tális karcinómát távolítják el, akkor a nők 25-35 szá­zalékában invazív rák alakul ki, rendszerint ugyanab­ban a mellben.

    In szitu lobuláris karcinóma, amely a tejmirigyek­ből indul ki, általában menopauza előtt jelentkezik. Ez a fajta rák nem tapintható ki és nem mutatja a mam­mogram sem; általában véletlen leletként bukkannak rá valamely más, nem lobuláris in szitu karcinóma okoz­ta csomó mammográfiás vizsgálata közben. Az in szi­tu lobuláris karcinómában szenvedő nők 25-30 száza­lékában invazív mellrák fejlődik ki az azonos oldali, ellenoldali vagy mindkét emlőben.

    Az invazív mellrák, mely átteijed más szövetekre és elroncsolja őket, lehet lokalizált (a mellre korlátozódó) és metasztatikus (a test más részeibe áttétet adó). Az invazív mellrákok körülbelül 80 százaléka duktális, 10 százaléka lobuláris eredetű. A duktális vagy lobuláris eredetű invazív rák kórjóslata hasonló. Némileg jobb prognózisú a medulláris és tubuláris típusú karcinóma (melyek tejmirigyből származnak), ezek ritkábban for­dulnak elő.


    Kockázati tényezők

    A mellrákot övező félelem oka részben a kockázati tényezők helytelen ismerete, illetve az ezzel kapcsola­tos félreértések. Félrevezető lehet például az az elter-

    1098

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A mellrák kialakulásának kockázati tényezői

    Életkor

    Az életkor növekedésével a kockázat nő. A mellrákok körülbelül 60 százaléka 60 év feletti nőkben fordul elő. A kockázat 75 év felett a legnagyobb.

    Korábbi mellrák

    Legnagyobb a kockázat azokban a nőkben, akiknek korábban in szitu vagy invazív mell­rákjuk volt. Az érintett emlő eltávolítása után a megmaradó emlőben a mellrák kialakulásának kockázata 0,5-1 százalék évente.

    Mellrák előfordulása a családban Elsőfokú rokonokban (anya, testvér, leánygyermek) előforduló mellrák a kockázatot kétszeresére, háromszorosára növeli, de a távolabbi rokonok (nagyszülő, nagynéni, unokatestvér) közötti előfordulás csak minimálisan emeli a rizikót. Még azoknak a nőknek is csak 30 százalékos valószínűséggel alakul ki mellrákja 75 éves kor előtt, akiknek közeli rokonában fordult elő.

    Az emlőrák génje

    Momróníhon a r*»Ak kát kíilnnáll/S irittohh IMclIllöylUtil 1 a ÍIUK KtJl KulUfialKJ IxIocUU csoportjában két különböző emlőrák-gént sikerült kimutatni. Ha egy nőben ezen gének valamelyike megtalálható, akkor benne a mellrák kialakulásának kockázata nagyon nagy, Ha azonban már megbetegedett, az emlőrák halálos kimenetelének valószínűsége nem nagyobb, mint bármely más mellrákos nőben. A két gén valamelyikét nagy valószínűséggel hordozzák azok, akiknek családjában a betegség hangsúlyozottan jelen volt: esetükben általában három generációra visszamenőleg minden generáció több tagjánál előfordult mellrák. Épp emiatt nem szükséges, hogy a nőket rutinszerűen szűrjék erre a génre, csak akkor, ha figyelemre méltó családi kórelözménnyel bírnak. Az emlőrák-gének valamelyikét hordozó családokban a petefészekrák előfordulása is gyakoribb.

    Korábbi nem rákos emlőbetegség

    Nem rákos emlőbetegség korábbi előfordulása valószínűleg csak olyan nőkben fokozza a mellrák előfordulási esélyét, akiknek a szokottnál több a tejvezetékük. Még ezekben a nőkben is mérsékelt a veszély, kivéve, ha rendellenes szöveti felépítést (atípusos hiperpláziát) mutat a biopszia, vagy a nő családjában mellrák fordult elő.

    Első menstruáció 12 éves kor előtt, menopauza 55 éves, első terhesség 30 éves kor után vagy gyermektelenség Az első három tényező egyenesen arányos a kockázattal. Ez tehát azt jelenti például, hogy minél korábban kezdődik a menstruáció, annál nagyobb a kockázat. A 12 éves koruk előtt menstruálni kezdő nőkben a mellrák kialakulási kockázata kétszer-négyszer akkora, mint a 14 éves korukban menstruálni kezdőkben. Ezek a tényezők azonban valószínűleg igen csekély hatással vannak a mellrák kockázatára.

    Fogamzásgátló tabletta tartós szedése vagy .hosszantartó ösztrogénpótlás A legtöbb tanulmány nem mutat ki összefüg­gést a fogamzásgátló tabletta használata és a mellrák későbbi kialakulása között, kivéve talán azokat az eseteket, amikor a nő több éven át szedett fogamzásgátlót. Ha a menopauzát követően 10-20 éven át

    kockázat kissé fokozódhat. Az ösztrogént és gesztagént kombináló hormonpótló kezelés is növelheti a kockázatot, de ez nem bizonyított.

    Elhízottság a menopauzát követően

    Az elhízott posztmenopauzás nők körében a kockázat némileg emelkedett, de nincs arra bizonyíték, hogy egy meghatározott étrend – például a zsírban gazdag táplálkozás – hozzá­járulna a mellrák kialakulásához. Bizonyos ta­nulmányok eredményei alapján elképzelhető, hogy az elhízott, de még menstruáló nők mell­rákjának kockázata alacsonyabb.

    jedt tévhit, mely szerint élete folyamán „minden nyol­cadik nőnek mellrákja lesz”. Ezt az arányt 0 és 95 év közötti életkorú nők vizsgálatával találták; elméletileg tehát azt jelenti, hogy a 95 éven aluli nők közül minden nyolcadikban kialakul a mellrák. A kockázat azonban ennél sokkalta kisebb a fiatal nők körében. Egy 40 éves nőnek 1:1200 az esélye arra, hogy a következő évben kifejlődjön benne ez a betegség. Csakhogy még ez az

    i\z emlő betegségei

    1099

    adat is félrevezető lehet, mert minden nőt magába fog­lal. Egyes nőkben a veszély még kisebb, másokban azonban nagyobb lehet.

    A mellrák nagyobb valószínűséggel fejlődik ki olyan nőkben, akikben több kockázati tényező jelen van, de nekik is van lehetőségük megelőző lépésekre, például rendszeres mellvizsgálatra. Egyetlen módon lehet bizonyítottan csökkenteni a mellrákos halálozást, mégpedig az 50 év felett rendszeresen elvégzett mam- mográfiával. Emellett a legújabb kutatások szerint a rendszeres testedzés, különösen serdülő- és fiatal fel­nőttkorban, továbbá valószínűleg a testsúly kontrollja is csökkenti a mellrák kialakulási esélyét.


    Tünetek

    A csomó nélküli emlőfájdalom általában nem a mellrák jele, jóllehet a mellrákos nők körülbelül 10 százalékának csomó nélküli fájdalma van.

    A mellrákos nők eleinte legtöbbször tünetmentesek. Az első tünet gyakrabban egy csomó megjelenése, melynek tapintata rendszerint jól megkülönböztethető a környező szövetekétől. A mellrákos esetek több mint 80 százalékában a beteg maga fedezi fel a csomót. A mell apró, szétszórt csomócskáit, különösen a külső­felső területben, rendszerint nem rák okozza. A tömöt- tebb tapintatú, jól elkülönülő és csak az egyik mellben érezhető csomó rákos eredetű lehet.

    Korai stádiumban a csomót ujjal mozgatva szaba­don arrébb tolhatjuk a bőr alatt. Előrehaladottabb stá­diumokban a csomó rendszerint hozzánő a felette elhe­lyezkedő bőrhöz vagy a mellkasfalhoz. Ilyen esetekben a csomó nem, vagy csak a csomót fedő bőrrel együtt mozdítható. Előrehaladott rákban göröngyös egyenet­lenség vagy fájdalmas fekély alakulhat ki a bőrön. Né­ha a csomó feletti bőr gödröcskés, cserzett bőr jellegű és a színt leszámítva a narancs héjához hasonlít.

    Gyulladásos emlőrákban, amely rendkívül súlyos, de nem gyakori kórkép, a mell olyan, mintha begyul­ladt volna; meleg, piros és duzzadt. A mellben ilyenkor gyakran nem tapintunk csomót.


    Szűrés

    Minthogy a mellrák korai stádiumban ritkán okoz tüneteket, különösen nagy a szűrés jelentősége. A be­tegség korai felfedezése növeli a gyógykezelés sikeré­nek esélyeit.

    Rendszeres önvizsgálattal a csomók korai stádium­ban észrevehetőek. Ugyan még nem bizonyított, hogy az önvizsgálat csökkentené a mellrákos halálozás gya­koriságát, s az sem, hogy a rendszeres mammográfiás

    Mellrákra utaló tünetek

    Ha ilyen tüneteket észlel valaki, az nem feltét­lenül jelenti azt, hogy mellrákja van, de min­denképpen fej kell keresnie orvosát.

    • A környező szövetektől elütő tapintatú, vagy el nem múló csomó
    • Duzzanat, mely nem múlik el
    • A bőr dudorossága, behúzódásai
    • Hámlás a mellbimbó körül
    • A mell alakjának megváltozása
    • A mellbimbó alakjának megváltozása, például befelé fordulása
    • Váladékozó mellbimbó; különösen, ha a váladék véres

    vizsgálathoz hasonló arányban fedezné fel a korai stá- diumú rákot, mégis, önvizsgálattal kisebb csomókat is meg lehet találni, mint ha az orvos vagy a nővér végzi a vizsgálatot, mert a rendszerességnek köszönhetően a nő jobban tisztában van melle jellegzetességeivel. Az így felfedezett daganatok jobb kórjóslatúak és köny- nyebben kezelhetőek emlőmegtartó műtéttel.

    Az emlővizsgálatot minden fizikális vizsgálat alkal­mával rutinszerűen elvégzik. Az orvos megtekinti a mellet és megfigyeli az egyenetlenségeit, a behúzódá- sokat, az elvékonyodott bőrt, a csomókat vagy a vála­dékozást. Utána mindkét mellet egyenként megtapintja a tenyerével és megnagyobbodott nyirokcsomók után kutat a hónaljban – mert a mellrák erre a területre tevő­dik át legelőször – és a kulcscsont felett. A normális nyirokcsomókat a bőrön át nem lehet érezni, úgyhogy ha kitapinthatok, akkor megnagyobbodottnak tekintik őket. A nyirokcsomók megnagyobbodását azonban nem rákos elváltozások is okozhatják.

    A mellrák korai felismerésének egyik legjobb mód­szere a mammográfia (lágy röntgensugarak alkalma­zása az emlő rendellenességeinek kimutatására). A mammográfia érzékenysége ahhoz elegendő, hogy a korai stádiumú rák jelenlétének lehetőségét felvesse. Ezért tehát időnként rákot jelezhet olyankor is, ha az nincs jelen (álpozitív eredmény), és legtöbbször továb­bi, pontosabb vizsgálatok szükségesek a kórisme meg­erősítéséhez.

    1100

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Az emlők önvizsgálata

    1. Álljon szembe a tükörrel és fi­gyelje meg a mellét. A két mell rendszerint kissé különböző alakú. Figyeljen a nagyobb különbségekre és a mellbimbó elváltozásaira, pél­dául a behúzódottságra (befordult emlőbimbó) és a váladékozásra. Fi­gyelje, lát-e dudorokat és behúzó- dásokat.

    2. Tegye tarkóra a kezét és szorítsa erősen a fejéhez, majd gondosan vizsgálja meg a tükörképét. Ilyen tartásban a rák okozta finom elvál­tozások jobban észrevehetőek. Fi­gyelje meg, nem változott-e a mel­lek alakja és körvonala, különös te­kintettel a mell alsó részére.

    3. Ezután tegye csípőre a kezét és hajoljon kissé előre a tükör felé, mi­közben vállát és könyökét előretol­ja. Figyelje meg ismét a mell formá­jának és körvonalának változásait.

    A vizsgálat következő lépését so­kan zuhanyozás közben végzik, mert a vizes, csúszós bőrön köny- nyebben mozog a kéz.

    Az 1-2 évente végzett mammográfía az 50 éves vagy idősebb tünetmentes nők körében 25-35 száza­lékkal csökkenti a mellrákos halálozást. Azt mindez­idáig nem bizonyították be, hogy a rendszeres mam- mográfia az 50 év alattiak mellrákos halálozását is csökkentené. Mindamellett lehetséges, hogy a statiszti­kai bizonyítás azért nem sikerült, mert a fiatal nőkben egyébként is ritka a mellrák és a jótékony hatás kevés­bé észlelhető. Ez a tény tehát támogatja – de nem bi­zonyítja – azt, hogy fiatal nők esetén is indokolt lehet a mammogramok készítése. Ezért a legtöbb ajánlás

    szerint 40 éves korban érdemes elkezdeni a nők rend­szeres mammográfiás szűrését. Az American Cancer Society (Amerikai Rák Társaság) ajánlása szerint az el­ső mammográfíának 40 éves korban kell történnie. Né­ha már az első vizsgálat során találnak csomót, de min­denképpen jó szolgálatot tesz kiindulási, összehasonlí­tási alapként a későbbi felvételek értékeléséhez. Az American Cancer Society szerint 40 és 49 éves életkor között ajánlott 1-2 évente elvégezni a mammográfiát, 50 éves kortól pedig évenkénti kontroll szükséges. A tünetmentes nőkben a mammográfía 40 százalékban

    P<z. emlő betegségei

    1101

    1. Emelje fel a bal karját. A jobb kéz három ujjának tenyér felöli oldalával gondosan tapintsa át a bal mellét. Körkörösen mozgassa ujjait a mell körül, a külső résztől a mellbimbó felé közelítve. Finoman, de erőtelje­sen tapintson be, szokatlan csomó vagy duzzanat után kutatva. Ügyel­jen arra, hogy az egész mellet átta­pintsa. Óvatosan tapintsa végig a mell és a hónalj közötti területet, a hónalját is beleértve, figyeljen a csomókra.
    2. Óvatosan nyomogassa meg a bal mellbimbóját, figyelje, váladéko- zik-e. (Ha a hónap során bármikor váladékozást tapasztal, függetlenül attól, hogy a mell önvizsgálata so­rán jelentkezett-e, forduljon orvos­hoz.)

    A 4. és 5. lépést ismételjük meg a jobb mellen is, felemelt jobb karral és a bal kézzel tapintva.

    A National Cancer Institute kiadványa nyomán.

    1. Feküdjön hanyatt, tegyen kispár­nát vagy összehajtogatott törülközőt a bal válla alá és emelje a bal kar­ját a feje fölé. Ebben a helyzetben lelapul a mell és ezáltal könnyeb­ben vizsgálható. A vizsgálatot ismé­telje meg a jobb mellen is. Ne felejt­se el mindkét mellét megvizsgálni.

    A vizsgálatsor elvégzése havonta azonos időpontban javasolt. Menst­ruáló nőknél a legmegfelelőbb idő­pont a vérzés utáni második-har­madik nap, mert ilyenkor a legke­vésbé valószínű a mell érzékenysé­ge és duzzanata. Posztmenopau- zában a hónap bármely, könnyen megjegyezhető napját választhatja, például elsejét.

    derített fel a fizikális vizsgálat során észre nem vett da­ganatot. Természetesen azonban a mammográfia sem tévedhetetlen, a mellrákok 15 százalékára a mammo­gráfia sem derít fényt. Ha rákra gyanús elváltozást ta­lálnak, az orvos biopsziás mintát vesz, tehát kicsíp egy kis darabot a csomóból, hogy mikroszkóp alatt meg­vizsgálják.

    Az ultrahangos vizsgálat (amely magas rezgésszá­mú hanghullámokon alapul) nem rutinszerű része a mellrákszűrésnek. Akkor szokták alkalmazni, ha más módszerrel ha csomót találnak, hogy a mellben lévő

    folyadékkal telt zsákocskát (cisztát) elkülönítsék a tö­mör csomótól. Rendkívül fontos, hogy ezt a két képle­tet elkülönítsék, mert a cisztát, ha egyébként tünetmen­tes, általában nem kezelik, de tömött csomó esetén biopsziára van szükség.

    A termográfia (a rák által is időnként előidézett hő­mérsékletkülönbséget jelző vizsgálat) nem alkalmas a rák kimutatására vagy követésére, mert gyakran nem mutatja ki a daganatot (álnegatív eredmény), vagy té­vesen jelez rákot (álpozitív eredmény).

    1102

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A mellrák műtéti megoldása

    A mellrák műtéti kezelésének több lehetősége van, az egész mell eltávolításától (masztektómia) a csupán a daganatot a környező ép szövetekkel együtt eltávolító operációig (emlőmegtartó mű­tét). Az emlőmegtartó műtét típusai: lumpektómia (tumorektómia), melynek során a környező ép

    szövetekből is eltávolítanak egy keveset; parciá­lis – részleges – masztektómia, amellyel a kör­nyező ép szövetből nagyobb részt távolítanak el; és kvadrantektómia, mellyel a mell egynegyedét eltávolítják.


    Kórisme

    Ha rákra gyanús csomót találnak, biopsziát végeznek, melynek során a csomó néhány sejtjét egy fecskendőhöz csatlakoztatott tűvel kiszívják (aspirációs biopszia), esetleg kivesznek egy kis szövetdarabot (kimetszéses biopszia) vagy eltávolítják az egész csomót (excíziós biopszia). Legtöbb esetben nem kell befeküdni kórház­ba, s rendszerint csak helyi érzéstelenítésre van szükség.

    Ha rákos sejteket találnak, további vizsgálatokat vé­geznek, mert a kezelés a rák tulajdonságaitól függ. Az egyik vizsgálat azt deríti ki, van-e a rákos sejteken ösztrogénreceptor. Az ösztrogénreceptorokkal rendel­kező daganat lassabban nő, mint a receptor nélküli tí­pus, és esetében a hormongátló kezelés hatásos lehet. A mellráknak ez a fajtája gyakoribb posztmenopauzában, mint fiatal nők között.

    A biopsziás mintát a patológus mikroszkóppal meg­vizsgálja, és meghatározza a rák hajlamát a gyors ter­

    jedésre. A primitívebb (differenciálatlanabb), vagy osz­tódó sejteket tartalmazó rák általában veszélyesebb.

    Az adott ráktípus sajátosságait szem előtt tartva az orvos tüzetesen megvizsgálja a nőt, keresi a szóródás jeleit a nyirokcsomókban, a bőrön, a májban és a test egyéb részein. Ha a hónalji vagy a kulcscsont feletti nyirokcsomók összekapaszkodtak vagy a bőrhöz rög­zültek, akkor a rák műtéti eltávolítása ritkán kivite­lezhető. Mellkasi röntgenfelvétel készül, mellyel a rák jeleit vizsgálják, a vér vizsgálatával pedig a máj­működésre és a rák szóródására tudnak következtetni. Ha a daganat nagy méretű vagy megnagyobbodtak a nyirokcsomók, csontfelvételt készítenek (röntgensu­gárral vagy radioaktív nyomjelző anyaggal a test min­den csontjáról). A vizsgálatok eredményét az orvos megőrzi, hogy a betegség folyamán végzett további vizsgálatokhoz összehasonlítási alapul szolgálhassa­nak.

    Az emlő betegségei

    1103

    Hogyan befolyásolja a túlélést a nyirokcsomók állapota?
    Nyirokcsomók állapota A 10 éves túlélés valószínűsége A 10 éves, kiújulásmentes túlélés valószínűsége
    Nem rákos Több mint 80% Több mint 70%
    Egy-három rákos nyirokcsomó Mintegy 40-50% Mintegy 25-40%
    Négy vagy több rákos nyirokcsomó Mintegy 25-40% Mintegy 15-35%


    Kezelés

    A kezelést csak a nő gondos kivizsgálása után kez­dik meg, körülbelül a biopszia után egy héttel, vagy még később. A kezelés nagyon összetett, mivel a kü­lönböző típusú mellrákok igen különböznek a növeke­dés sebessége, a szóródás (metasztázisképzés) és a ke­zelésre adott válasz tekintetében. A kezelés lehetőségei a következők: műtét, besugárzás (radioterápia), kemo­terápia és hormongátló terápia. Besugárzással elölhe- tők a kivett daganat helyén és környékén bent maradt rákos sejtek, beleértve a közeli nyirokcsomókat is. A kemoterápia (a gyorsan szaporodó sejtek sokszorozó- dását gátló vagy lassító gyógyszer-kombináció) és a hormongátló szerek (a rákos sejtek növekedését előse­gítő hormonok hatását gátló gyógyszerek) segítségével elnyomják a rákos sejtek növekedését az egész test- ben.A Gyakran mindezen módszerek kombinációját alkalmazzák.

    Minthogy a mellrákról továbbra is hiányosak az is­mereteink és egyetlen kezelésről sem mondható el, hogy minden esetben hatásos, az orvosok véleménye a legmegfelelőbb kezelést illetően eltérő lehet. A beteg és orvosa kívánsága befolyásolhatja a terápiát. A mell­rákos nőnek joga van világos magyarázatot kérni a be­tegséggel kapcsolatos ismeretekről és a nem tisztázott pontokról, valamint a terápiás lehetőségek teljes skálá­járól. Ez alapján elfogadhatja vagy elutasíthatja a fel­ajánlott kezelést.

    Az orvosok szüntelenül a betegek kórjóslatának javí­tására törekednek. Ezért gyakran előfordul, hogy a mell­rákos nőket felkérik, vegyenek részt valamilyen kutatá­si programban, mely az új gyógyszer-kombinációk túl­élésre vagy életminőségre gyakorolt hatását vizsgálja.

    A lokalizált mellrák kezelése

    Az emlőre korlátozódó (lokalizált) daganatok keze­lése csaknem minden esetben sebészi; nem sokkal a di­

    agnózis felállítása után végzik a műtétet, mellyel a le­hető legtöbb tumoros szövetet eltávolítják. Többféle operációra nyílik lehetőség. A legfontosabb kérdés, hogy az egész mellet le kell-e operálni (masztektómia) vagy csak a daganat és a környező szövetek eltávolítá­sa szükséges (emlőmegtartó műtét).

    Az emlőmegtartó műtét, mellyel a mell lehető leg­nagyobb részét meghagyják, a daganat és a környező szövetek kis részének eltávolításából (lumpektómia), a daganat és a környezetének nagyobb része eltávolításá­ból (parciális – részleges – masztektómia) és a mell negyedének eltávolításából (kvadrantektómia) állhat. A daganat és a környező normál szövetek eltávolítása jó módszer a tumor emlőn belüli kiújulásának megaka­dályozására. A teljes mell eltávolításán átesett nők és az emlőmegtartó műtéttel és radioterápiával kezelt nők túlélési adatai közel azonosak, legalábbis ami a műté­tet követő húsz évet illeti.

    Az emlőmegtartó műtét plusz radioterápia fő előnye kozmetikai: ezzel az eljárással a test képe kevésbé vál­tozik. Ez az előny tehát nem mutatkozik abban az eset­ben, ha a daganat a mell méretéhez képest nagy, mert a mellrák hosszú távú kézbentartásához elengedhetetlen a környező szövet eltávolítása és ez gyakorlatilag a mell nagy részének eltávolítását jelenti. Az emlőmeg­tartó műtét kis daganatok esetében könnyebben végez­hető. Az emlőmegtartó műtéten átesett nők közel 15 százalékában a kivett szövet mennyisége annyira cse­kély, hogy az operált és a nem operált mell között szin­te semmi különbség nem fedezhető fel. Általában azonban a megműtött emlő valamivel kisebb marad és megváltozik az alakja.

    ▲ lásd a 802. oldalt

    1104

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Az emlőmegtartó műtéttel együtt alkalmazott radio- terápia mellékhatásai nem fájdalmasak és nem tartanak sokáig. A bőr kivörösödhet vagy felhólyagosodhat. A besugárzással kezelt nőknek kevesebb mint 5 százalé­ka bordatörést szenved, ez kellemetlenséggel jár. Mint­egy 10-20 százalékuk a radioterápia kivitelezése után 3-6 hónappal enyhe tüdőgyulladás jeleit mutatja. Leg­feljebb körülbelül egy hétig tartó száraz köhögés és ter­helésre jelentkező fulladás jellemzi ezt az állapotot.

    Az egyszerű masztektómia során a sebész a teljes emlőszövetet eltávolítja, de az alatta fekvő izomzatot megkíméli és meghagy annyi bőrt, amennyivel a sebet fedni lehet. Ezt a módszert alkalmazzák általában invazív emlőrák esetében, amely nagymértékben ráter­jedt a tej vezetékekre, mivel az ilyen típusú rák kiújulá- si esélye emlőmegtartó műtét mellett igen nagy. A hón­alji nyirokcsomókat is eltávolítják, hogy a mellkason kívüli szóródást megvizsgálják. Az eljárás neve egy­szerű masztektómia nyirokcsomó-disszekcióval vagy módosított radikális masztektómia. A műtétet követő sugárterápiás utókezelés nagymértékben csök­kenti a kiújulás veszélyét a mellkasfalban és a környe­ző nyirokcsomókban, de az általános túlélési adatokat nem javítja, valószínűleg azért, mert a rák már észre­vétlenül a test egyéb részeibe is áttétet adott (metaszta- tizált). Az egyszerű masztektómia túlélési eredményei azonosak a radikális masztektómiáéval, melynek so­rán a mell alatti mellkasi izmok és más szövetek is el­távolításra kerülnek.

    A műtét során általában eltávolítják a környező nyi­rokcsomókat vagy szövetmintát vesznek belőlük, hogy a prognózist meghatározzák. A hosszú távú túlélés esé­lyei jobbak, ha a nyirokcsomók nem tartalmaznak rá­kos sejteket.

    A daganat mérete és a rákos sejtek jelenléte a nyi­rokcsomókban jelentőséggel bír a kemoterápia és a hormongátló kezelés szempontjából. Egyes szakembe­rek szerint az 1,3 cm alatti méretű daganatok esetében a műtét szinte mindig elegendő a rák kiirtásához és nincs szükség egyéb kezelésre. Amennyiben a daganat átmérője 5 cm-nél nagyobb, a műtét után kemoterápiát alkalmaznak; ha pedig az átmérője 7,5 cm vagy na­gyobb, akkor a műtét előtt végeznek kemoterápiát.

    Az in szitulobuláris karcinóma esetében a beteg nőt szoros megfigyelés alatt tartják, vagy haladéktala­nul kezelik, mindkét melle eltávolításával (bilaterális masztektómia). A legtöbb orvos az in szitu lobuláris karcinómát nem tekinti ráknak, csak úgy kezelik, mint a mellrák kialakulásának nagyobb kockázatára utaló jelet. Az ilyen állapotban lévő nők mindössze 25-30

    százalékában fejlődik csak ki később az invazív emlő­rák és még kevesebben halnak bele a mellrákjukba, ezért sok nő nem igényli a kezelést. Ha azonban a ke­zelés mellett dönt, hogy az invazív mellrák kialakulási esélyét csökkentse, akkor mindkét emlő eltávolítására szükség van, mert a rák nem minden esetben a in szitu lobuláris karcinóma helyén vagy a vele azonos oldali emlőben jelentkezik. Ha a nő a masztektómia helyett más kezelést szeretne, akkor leggyakrabban a tamoxi- fen nevű hormongátló szert használják. A még menst­ruáló nők petefészkeit eltávolíthatják, az azonban nem teljesen egyértelmű, hogy ennek a hormongátló keze­léssel megegyező vagy annál jobb hatása van-e.

    In szitu duktális karcinóma esetében az egyszerű masztektómia után legtöbbször nem jelentkezik kiúju­lás. Sok nőből csak a daganatot távolítják el (lumpek­tómia), néha sugárterápiával kombinálva. Ilyen eset­ben nagyobb esélye van egy következő mellrák kifejlő­désének, az azonban nem bizonyított, hogy a daganat eltávolítása és az emlő megtartása után a mellrákos ha­lálozás nagyobb lenne azokénál, akik az egész emlő el­távolításán mentek keresztül.

    A gyulladásos emlőrákban szenvedő nőket leg­többször kemoterápiával és besugárzással is kezelik.

    Mellplasztika. Az emlő helyreállításához szilikonos vagy sóoldatos implantátumot, vagy a nő testének más részéről nyert szövetet használnak. A nő kérheti, hogy a masztektómiával egyidőben végezzék el az emlő helyreállítását, de ez hosszabb altatásban töltött idővel jár és az általános sebész és a plasztikai sebész szoros együttműködését igényli. Dönthet úgy is, hogy a hely­reállító műtétet később végezzék el, de ebben az eset­ben másodszori altatásra lesz szükség.

    Újabban megkérdőjelezik a szilikon implantátumok biztonságosságát. A szilikon néha kiszivárog a tasakjá- ból. Ennek eredményeképp az implantátum megkemé­nyedik, kényelmetlenné válik vagy formája eltorzul. Ráadásul a szilikon néha a vérkeringésbe is bejut. Azt nem tudjuk, vajon a szilikon okozhat-e rákot a test más részeiben, vagy oka lehet-e a lupuszhoz hasonló ritka betegségeknek. Szinte semmi bizonyíték nincs arra, hogy a szilikonnak ilyen súlyos következményei lehet­nének; mivel azonban kizárni sem tudjuk ezt, a szili­kont már ritkábban használják, különösen olyan nők­ben, akiknek nem volt mellrákjuk.

    Kemoterápiás utókezelés és hormongátló kezelés. Az emlőműtét után gyakran kerül sor hónapokig vagy évekig tartó kemoterápiára (amely elpusztítja a rákos

    Az emlő betegségei

    1105

    Mellplasztika

    Miután az általános sebész eltávolította az emlődaganatot a környező szövetekkel együtt (masztektómia), a plasztikai sebész rekonstruálja a mellet szilikonos vagy sóoldatos implantátum, vagy – bonyolultabb eljárást alkalmazva – a nő más testtájáról, általában a hasról nyert szövet segítségével.

    A plasztikázott mell általában természetesebb látványt nyújt, mint a sugárterápiával kezelt em­lő, különösen, ha a kioperált daganat nagy mére­tű volt. Ha szilikonos vagy sóoldatos betétet ül­

    tetnek be és elegendő bőr maradt a befedésük­höz, akkor az implantátum feletti területen az ér­zőképesség nagyjából normális marad, de a fent említett két anyag tapintása nem hasonlít az em­lő szövetéhez. Ha más testtájékról nyert szövetet alkalmaznak, akkor a bőr érzőképessége nagy részben elvész, hiszen a bőrt is a test más tájé­káról ültetik át, ez a fajta implantátum azonban tapintásra sokkal inkább hasonlít az emlőszövet­hez, mint a szilikon- vagy a sóoldatos betét.

    sejteket) vagy hormongátló szerek alkalmazására (me­lyek a rákos sejtek növekedését elősegítő hormonok ha­tását befolyásolják). Ezek a kezelések a legtöbb nőben késleltetik a rák kiújulását és meghosszabbítják a túl­élést. Néhány nő talán meg is gyógyul tőlük, ez azonban

    nem tekinthető bizonyított ténynek. Többféle gyógyszer egyszerre adva a kiújulást hathatósabban akadályozza meg, mint ha egyetlen szert alkalmazunk. Önmagukban azonban, tehát műtét vagy sugárkezelés nélkül ezek a gyógyszerek nem gyógyítják meg a mellrákot.

    1106

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A kemoterápiában alkalmazott szer típusától függő­en a beteg esetleg hány, émelyeg, fájdalmas szájfeké­lyei keletkezhetnek vagy átmenetileg kihullhat a haja. A hányás ma már meglehetősen ritka, mert ondansetronnal és a hozzá hasonló szerekkel igen jól megelőzhető. Ha ilyen gyógyszert nem alkalmaznak, akkor a hányás egy-hat alkalommal jelentkezik, a ke­moterápiát követő 1-3 nap során. A hányás súlyossága és időtartama a használt szertől és a betegtől függően változik. Más nők hónapokon át rendkívül fogékonyak a fertőzésekre és vérzékenyek. A legtöbb beteg kezelé­se során ezek a mellékhatások idővel enyhülnek, bár 1000 kemoterápiával kezelt nő közül 1 vagy 2 beteg­ben a fertőzés vagy vérzés halálos kimenetelű lehet.

    A tamoxifen nevű hormongátló szert az emlőrák mi­att végzett műtéten átesett nők kapják utókezelésként. A 49 éven felüli nők diagnózist követő 10 éves túlélé­sének valószínűségét a tamoxifen 20-25 százalékkal növeli. A tamoxifen kémiai szerkezete az ösztrogéné- hez hasonló, és az ösztrogénpótlás egyes – kedvező és kedvezőtlen – hatásai jelentkezhetnek szedésekor:^ valószínűleg csökkenti a csontritkulás és a halálos ki­menetelű szívbetegség kialakulásának esélyét, és növe­li a méhrák valószínűségét. Az ösztrogénpótló terápiá­val ellentétben azonban a tamoxifen nem csökkenti a hőhullámok előfordulását és nem segít a menopauza után tapasztalható hüvelyszárazságon sem.

    Az áttétes mellrák kezelése

    A mellrák a test bármely részébe áttétet adhat (metasztatizálhat). Az áttét leggyakrabban a tüdőben, májban, csontban, nyirokcsomóban, agyban és bőrben jelentkezik. A rák ezeken a területeken évekkel, sőt akár évtizedekkel a mellrák felfedezése és kezelése után is megjelenhet. Ha a rák már áttétet adott vala­mely testtájra, akkor valószínű, hogy máshol is van metasztázis, még ha pillanatnyilag nem is észlelhető.

    A mellen túlterjedő, áttétes emlőrák nem gyógyítha­tó, de a legtöbb nő még legalább 2 évet él és néhányuk akár 10-20 évig is élhet. A megfelelő sebészi kezelés mellett alkalmazott gyógyszeres terápia kis mértékben az életet is meghosszabbítja, de alkalmazásának fő oka az, hogy a gyógyszerek még kellemetlen mellékhatá­suk ellenére is enyhítik a tüneteket és javítják az élet­minőséget. A kezelés megválasztásánál az orvos figye­lembe veszi, hogy a daganat növekedését elősegíti-e az

    ▲ lásd az 1079. oldalt

    ösztrogén, mennyi idő telt el a rák diagnózisa és az el­ső kezelés óta, hány szervet érint a betegség és hogy a nő túl van-e a menopauzán.

    Áttétes rákban szenvedő nők kezelése – ha tünet­mentesek, – semmi előnnyel nem jár. Következéskép­pen a terápiát, különösen ha kellemetlen mellékhatások várhatóak, csak akkor kezdik meg, ha a betegség tüne­tei (fájdalom vagy rossz közérzet) már megjelentek, vagy a rákos beteg állapota gyors romlásnak indul.

    Ha a betegnek fájdalmai vagy egyéb kellemetlen tü­netei vannak, akkor rendszerint kemoterápiás vagy hormongátló kezelésben részesül, hogy testszerte gátlódjék a rákos sejtek növekedése. Léteznek azonban kivételek. Ha például hosszú kiújulásmentes időszakot követően egyetlen csontban találnak rákos elváltozást, akkor a kezelés az érintett csont besugárzására korláto­zódik. A sugárterápia a csontrák leghatásosabb kezelé­si módszere, amellyel, néha évekig féken tartható. Az agyi áttétek kezelésében is ez a legjobb lehetőség.

    A kemoterápiánál gyakrabban alkalmaznak hor­mongátló kezelést olyan nők esetében, akiknek ösztrogén által serkentett rákja van, akiknek a diagnózist követő 2 éven át nem voltak rákra utaló jelei, vagy akik­ben a daganat nem jelent közvetlen életveszélyt. Ezek a szerek különcsen hatékonyak a negyvenes életéveikben járó, még menstruáló, tehát sok ösztrogént termelő nők esetében, valamint a legalább 5 évvel menopauza után lévőknél, jóllehet ezek az irányelvek sem szigorúak. Minthogy a tamoxifennek nincs sok mellékhatása, leg­többször ezt a szert választják elsőként hormongátlás céljára. Alternatívaként a petefészkek sebészi eltávolítá­sa vagy besugárzásos roncsolása merül fel, mellyel az ösztrogéntermelés megszüntethető.

    Ha a rák hónapokkal vagy évekkel a hormongátló kezelést követően ismét szóródni kezd, más hor­mongátló szert kell kipróbálni. Az aminoglutetimid a fájdalmas csontáttétek kezelésében széles körben elter­jedt ösztrogéngátló szer. Vele együtt legtöbbször hidro- kortizont, egy szteroid hormont is adnak, mert az aminoglutetimid elnyomja a szervezetben a hidrokorti- zon (egy alapvető fontosságú hormon) normális terme­lődését. A közelmúltban az aminoglutetimidhez hason­ló, de hidrokortizon-kezelést nem igénylő új szereket kezdtek el használni a mellrák kezelésében, és a jelek szerint hatásuk az aminoglutetimidével megegyezik.

    A leghatásosabb kemoterápiás sémák összetevői a következő szerek: ciklofoszfamid, doxorubicin, pakli- taxel, docetaxel, vinorelbin és mitomicin-C. Ezeket gyakran hormongátló szerekkel együtt alkalmazzák.

    Kísérletesen néha a biológiai választ módosító szerek használatára kerül sor a mellrák kezelése so-

    Az emlő betegségei

    1107

    A férfiak emlőbetegséget

    A férfi emlőjében ritka a betegség előfordu­lása. Ilyen betegség lehet az emlő megna­gyobbodása és az ennél ritkább emlőrák.

    Emlő-megnagyobbodás,

    A férfi emlő megnagyobbodása (gynecomas- tia, ejtsd: ginekpmasztia) gyakran előfordul ser­dülőkorban. Ez a megnagyobbodás normális, és átmeneti jelenség, néhány hónapig vagy néhány évig tart. Hasonló változást tapasztalni időnként idős korban is. A férfi emlő megnagyobbodhat egyes betegségekben (bizonyos májbetegsé­gekben), némelyik gyógyszer hatására, például női hormon kezelésben, és marihuána használa­ta esetén. Ritkábban a megnagyobbodás a hor­monális egyensúly felborulásának kövétkezmé- nye, mint például a here vagy a mellékvese rit­ka, ösztrogéntermelő daganata esetén. Ha ilyen daganatra gyanakszik az orvos, a heréket ultra- hanaos vizsaálattal a mellékveséket oedia kom-

    M ■ I •<*>”«>>>* putertomográfiával (CT) vagy mágneses magre- zonanciás vizsgálattal (MRI) tekintik át.

    A megnagyobbodás érintheti az egyik vagy mindkét emlőt. A megnagyobbodott emlő érzé­keny lehet. Ha érzékeny, akkor a megnagyob­bodás valószínűleg nem rákos eredetű. Az emlőfájdalom sem férfiakban, sem nőkben nem szokott rákot jelezni.

    Legtöbbször nincs szükség különösebb ke­zelésre. Az emlő megnagyobbodása rendsze­rint magától elmúlik az alapbetegség kezelését

    vagy a kiváltó gyógyszer elhagyását követően. Nem tudni biztosan, hogy a hormonkezelésnek mennyi haszna van. A fölös emlőszövet műtéti eltávolítása hathatós módszer, ám legtöbbször szükségtelen. Elterjedőben van egy új sebészi technika, melynek során egy apró bemetszé­sen át szívócsövet juttatnak az emlőbe és ezen keresztül távolítják el a szövetet. Ezt gyakran kozmetikai műtét követi.

    Emlőrák

    Férfiaknak is lehet emlőrákja, de férfiakban az előfordulási arány csak 1 százaléka a nőké­nek. Mivel csak elvétve fordul elő, a tünetek hátterében a rákos férfi és orvosa is csak rit­kán gyanítja a daganatot. Erinek következté­ben a férfiak emlőrákját gyakran csak igen elő­rehaladott állapotban diagnosztizálják. A kór­jóslat megegyezik a nők azonos stádiumú rák­jának kórjóslatával. A kezelés is szinte ugyan­az, mint nőknél, a különbség csupán annyi, hogy emlömegtartó műtétre ritkábban kerül sor, és az operációt, követő kemoterápia vagy sugárkezelés haszna is kérdéses. A test más részeinek áttéteit a nők emlőrákjának terápiá­jában használatos hormongátló szerekkel ke­zelik, vagy a herék sebészi eltávolításával (orchidektómiával), amellyel megszűnik a rák növekedését serkentő hormonok termelése. A másik lehetőség több kemoterápiás szer kom­binációjának alkalmazása.

    rán.A Ezek természetes anyagok, vagy bizonyos, a szervezet immunrendszerében szerepet játszó természe­tes anyagok kissé módosított változatai. Ide tartoznak az interferonok, az interleukin-2, a limfocita-aktivált ölősejtek, a tumor nekrózis faktor és a monoklonális an­titestek. Ezeket a szereket a betegség korai időszaká­ban, a kiterjedt kemoterápia végzése előtt alkalmazzák, de szerepük a mellrák kezelésében még kérdéses.


    Az emlőbimbó Paget-kórja

    Az emlőbimbó Paget-kórja (ejtsd: pedzset) olyan mell­rák-fajta, amelynek első tünete a hámló, pikkelyes mellbimbó vagy a mellbimbó váladékozása.U

    (Itt is megjegyezzük, hogy az ugyancsak Pagetről elnevezett csontbetegségnek semmi köze nincs az em­lő Paget-kórjához.)

    Minthogy ez a betegség nem jár nagy kellemetlen­séggel, a nők sokszor akár egy évig vagy még tovább figyelmen kívül hagyják a tüneteit és csak ezután for­dulnak orvoshoz. A diagnózishoz rendszerint a mell-

    A lásd a 793. oldalt

    ■ lásd a 994. oldalt

    1108

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    bimbóból vett kicsiny szövetmintára van szükség, de néha elegendő a mellbimbóváladék kenetének mikro­szkópos vizsgálata is. A Paget-kóros nők valamivel több mint a felének mellében kitapintható csomó is van. A betegség kiterjedtsége szerint helyben maradó vagy környezetébe benyomuló jellegű lehet.

    Általában nyirokcsomókkal együtt az egész emlőt eltávolítják. Néha elegendő lehet a mellbimbó és a kör­nyező normális szövetek egy részének eltávolítása is. A kórjóslat szempontjából fontos a daganat mérete és a környezetbe való behatolása, valamint az, hogy elju­tott-e a nyirokcsomókba.


    Cisztoszarkóma filloidesz

    A cisztoszarkóma filloidesz (cystosarcoma phylloides) egy meglehetősen ritka emlődaganat, amely rosszindu­latú lehet.

    Ez a daganat ritkán ad áttéteket máshová, de a mű­tét után gyakran újra megjelenik ugyanazon a helyen. A műtét során rendszerint eltávolítják a daganatot és vele együtt a környező normál szövetekből is kivágnak egy meglehetősen széles peremet (parciális masztek­tómia). Ha a tumor a mellhez viszonyítva nagy méretű, akkor egyszerű masztektómiát lehet végezni.


    A női nemi szervek rákja

    A női nemi szervek bármelyikében előfordulhat rák: a szeméremtestben, a hüvelyben, a méhnyakban, a méhben, a petevezetékben és a petefészekben is. A


    Méhtestrák

    Noha közkeletű nevén „méhtestrák”-nak hívják, ez a rákfajta (endometriális karcinóma) a méhet bélelő nyálkahártyából (endometriumból) indul ki. A nők kö­rében a negyedik leggyakoribb rákfajta, a női nemi szervek rákjai sorában pedig a leggyakoribb. Ez a rák legtöbbször menopauza után jelentkezik, leginkább 50 és 60 év közötti nőkben. Áttéteket adhat (metaszta- tizálhat) közvetlen környezetébe és a test távoli része­ibe is – a méhtől lefelé a méhnyakcsatomába, a méh- től fölfelé a petevezetőkön keresztül a petefészkekbe, a méhet körülvevő szövetekbe, a nyirokereken és nyi­rokcsomókon (nyirokrendszeren) keresztül, ami az egész test nyirokfolyadékát a véráramba juttatja, vagy a véráram közvetítésével a test távoli részeibe.

    A lásd az 1070. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 1072. oldalon lévő táblázatot


    Tünetek és kórisme

    A leggyakrabban előforduló korai tünet a rendelle­nes méhvérzés. Menopauza utáni vérzésként, vagy a még menstruáló nők esetében vissza-visszatérő, sza­bálytalan vagy túl bőséges vérzésként jelentkezhet. A menopauza után vérzést tapasztaló nők közül csak minden harmadiknak van méhtestrákja. Minthogy azonban a rák lehetősége fennáll, minden menopauza után jelentkező hüvelyi vérzést sürgősen ki kell vizsgál­tatni.

    Az ilyen rák diagnózisának felállításához többféle teszt áll rendelkezésünkre.■ A Papanicolaou (Pap)- teszt, mellyel a méhnyakrák igen jól felderíthető, itt is hasznos lehet, de az esetek egyharmadában nem fedezi fel a méhtestből származó rákos sejteket. Épp ezért az orvos endometrium-biopsziát vagy frakcionált küret- tázst is végez, melynek során a méhnyálkahártyából szövetmintát vesz mikroszkópos vizsgálat céljára.

    Ha a biopszia vagy a frakcionált kürettázs vizsgála­ta megerősíti a méhnyálkahártyarák diagnózisát, to­vábbi vizsgálatok következnek, hogy a rák méhen túli terjedésének mértékét meghatározzák. Hasznos infor­mációkat szolgáltat, és a legmegfelelőbb kezelés meg­választásához is sok segítséget nyújt az ultrahangos vizsgálat, a komputertomográfia (CT), a cisztoszkópia (hólyagtükrözés, azaz a hólyag belsejének megtekinté­se egy csövön keresztül), a bárium-beöntés és röntgen­

    A női nemi szervek rákja

    1109

    vizsgálat, a mellkasröntgen, az intravénás urográfia (a vesét és a húgyvezetéket tanulmányozó röntgenvizsgá­lat), a csont- és a májvizsgálatok, a szigmoidoszkópia (a végbél megtekintése tükrözés útján) és a limfan- giográfia (nyirokérfestés, a festékinjekcióval feltöltött nyirokerek röntgensugaras vizsgálata). Egy adott eset­ben nincs szükség ezen vizsgálatok mindegyikére.


    Kezelés

    A méhrákos nők kezelésének legfőbb módszere a méh sebészi eltávolítása, a hiszterektómia. Ha a rák nem terjed túl a méhen, akkor a hiszterektómia szinte minden esetben meggyógyítja a betegséget. A műtét során a sebész legtöbbször eltávolítja a méhkürtöket és a petefészkeket (szalpingo-ooforektómiát végez), vala­mint a környéki nyirokcsomókat is. Ezek vizsgálata alapján a patológus megállapítja, hogy vannak-e átté­tek, milyen távolságra szóródott a rák, és hogy szükség van-e a műtét után sugárterápiára is.

    Még ha úgy tűnik is, hogy a rák nem szóródott távo­labbra, az esetleg észrevétlenül maradt rákos sejtek el­pusztítása érdekében a műtétet gyakran gyógyszeres kezelés (kemoterápia) követi. A Gyakran használnak a daganat növekedését gátló hormonokat. A gesztagének (a progeszteron – az ösztrogén hatását ellensúlyozó női hormon – és a hozzá hasonló szerek) legtöbbször hatá­sosak.

    Ha a méhen túlra terjedt a rák, nagyobb dózisú gesz- tagénre lehet szükség. Az áttétes rákban szenvedő nők 40%-ában a gesztagénkezelés a rák méretét csökkenti és 2 – 3 évig meggátolja a további szóródást. A kezelést siker esetén tetszőleges ideig folytatni lehet. A gesz­tagének mellékhatásaként vízvisszatartásból adódó testtömeg-növekedés tapasztalható, és depressziós idő­szakok is előfordulhatnak.

    Amennyiben a rák szóródott vagy nem reagál a hor­monterápiára, egyéb kemoterápiás szerekkel lehet ki­egészíteni a kezelést – például ciklofoszfamiddal, do- xorubicinnel vagy ciszplatinnal. Ezek azonban a gesz- tagéneknél lényegesen toxikusabb szerek, és sok a mellékhatásuk. A rák kemoterápiájának kockázatát és lehetséges hasznát a kezelés megválasztása előtt gon­dosan mérlegelik.

    Összefoglalva: a méhtestrákos nők közel kétharma­da 5 évvel a betegség felfedezése után életben van és a vizsgálatok szerint daganatmentes, nem egészen egy- harmaduk belehal a betegségbe, közel egytizedük pe­dig életben van, de a rák bennük még mindig kimutat­ható. Ha a méhtestrákot korai stádiumban felfedezik,

    A méhtestrák kockázati tényezői

    • Menopauza 52 éves kor után
    • Menstruációs zavarok (például túl bőséges vérzés, pecsételő vérzés két menstruáció között vagy vérzés nélkül eltelt hosszú időszakok)
    • Gyermektelenség
    • Az ösztrogén (a legjelentősebb női hormon) magas vérszintje, melyet ösztrogéntermelö tu­mor okoz, vagy nagy dózisú ösztrogéntartalmú kezelés, például menopauzát követő progesz­teron nélküli ösztrogénpótló terápia hatására alakul ki
    • Tamoxifen kezelés
    • Súlyfelesleg
    • Magas vérnyomás
    • Diabétesz (cukorbetegség)

    akkor a beteg nők csaknem 90%-a legalább 5 éves túl­élésre számíthat, legtöbbjük meg is gyógyul. Jobb esé­lyekkel indulnak a fiatal nők, azok, akiknek rákja még nem terjedt a méhen túlra, és akiknek rákja a lassabban növekedő típusba tartozik.

    Méhnyakrák

    A méhnyak a méh alsó, hüvelybe nyúló része. A női nemi szervek rákjai között a gyakoriságot tekintve a méhnyakrák (carcinoma cervicis – cervix karcinóma) a második helyen áll, ha az összes nőt figyelembe vesz- szük, a fiatal nők körében pedig ez a leggyakoribb. Ál­talában a 35 és 55 év közötti nőket érinti a betegség. Lehet, hogy ezt a rákot egy vírus (a humán papillo- mavírus) okozza, amely közösülés útján terjedhet.B

    A méhnyakrák kockázata annál nagyobb, minél ko­rábbi életkorban kezdi a nő a nemi életet és minél több

    ▲ lásd a 802. oldalt

    ■ lásd a 948. oldalt

    1110

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A Pap4eszt eredménye: a méhnyakrák stádiumai

    • Normális
    • Minimális cervikális diszplázia (korai, rákot még nem jelentő elváltozás)
    • Súlyos diszplázia (előrehaladottabb, de rákot még nem jelentő elváltozás)
    • In szitu karcináma (a méh legfelszínesebb rétegére korlátozódó rák)
    • Invazív rák

    szexuális partnere van. A Pap-teszt rendszeres elvégez­tetésének elmulasztása is fokozza a kockázatot.

    A méhnyakrákok körülbelül 85%-a laphámsejtes rák, amely a méhnyak külső felszínét borító, hámlásra képes, sima, bőrhöz hasonló hámból indul ki. A fenn­maradó méhnyakrákok nagyrészt mirigyszövet erede­tűek (adenokarcinómák) vagy különböző típusú sejtek keverékéből származnak (adenoszquamózus karcinó- mák).

    A méhnyakrák mélyen betegedhet a cervix felszíne alá, ilyenkor eléri a méhnyak belsejét kísérő, apró vér- és nyirokerekben gazdag hálózatot és testszerte szét­szóródhat. Ily módon a rák a méhnyakhoz közeli terü­letekre és távolra is szóródhat.


    Tünetek és kórisme

    A méhnyakrák tünete lehet a menstruációk közti pe­csételő vérzés vagy a közösülés utáni vérzés. Sokszor a betegség késői stádiumáig semmiféle tünet vagy fáj­dalom nem tapasztalható, de rendszeres Pap-teszttel korai stádiumban felfedezhető. A méhnyakrák a nor­mális sejtek lassú, egyre súlyosbodó elváltozásával in­dul és évekbe telik, míg teljesen kifejlődik. Ezeket a súlyosbodó változásokat lehet látni mikroszkóp alatt a Pap-teszttel nyert, tárgylemezre kikent sejteken. A pa- tológusok a normálistól az invazív rákig terjedő stádi­umokra osztották az elváltozásokat.

    A Pap-teszttel hatásosan és gazdaságosan felderíthe­tő a méhnyakrákok mintegy 90%-a, akár még a tünetek megjelenése előtt. A Pap-teszt bevezetése óta ennek köszönhetően több mint 50%-kal csökkent a méh­nyakrák miatt bekövetkező halálozás. Sok orvos azt ja­

    vasolja, hogy az első Pap-tesztet a szexuális élet meg­kezdésekor vagy a 18 éves kor elérésekor végeztessék a nők, s a későbbiek folyamán évente ellenőriztessék magukat. Ha a leletük 3 egymást követő évben normá­lis, akkor elegendő 2-3 évente ismételni a vizsgálatot, egészen addig, míg az életmódjukon nem változtatnak. Ha minden nő rendszeresen végeztetne Pap-tesztet, ak­kor a méhnyakrákos halálozás elkerülhető lenne. En­nek ellenére az amerikai nők csaknem 40%-a nem jár rendszeres Pap-teszt szűrésre.

    Ha a nőgyógyászati vizsgálat során a cervixen kinö­vést, sérülést vagy bármely gyanús területet találnak, vagy a Pap-teszt rendellenességet vagy rákot mutat, akkor az orvos biopsziát végez (szövetmintát vesz mik­roszkópos vizsgálathoz). A szövetmintát rendszerint a kolposzkópia során távolítják el: ilyenkor az orvos egy nagyítólencsével ellátott tekintőcsövön (kolposzkó- pon) át megnézi a méhnyakat és kikeresi a biopsziához legmegfelelőbb helyet. A biopsziának két típusa van: a próbakimetszéses biopszia, amely a kolposzkópon át megtekintett és kiválasztott kis cervixdarab eltávolítá­sát jelenti, és az endocervikális kürettázs, melynek so­rán a látótérbe nem hozható méhnyakcsatomából nyer­nek kaparékot. Mindkét vizsgálatfajta némi fájdalom­mal és kismértékű vérzéssel jár, s a kettő együtt rend­szerint elegendő szövetet szolgáltat ahhoz, hogy a pa- tológus diagnózist állítson fel. Ha a kórisme nem egy­értelmű, az orvos konizációt végez, melynek során na­gyobb szövetdarabot távolít el. Ezt általában a vizsgá­lóban végzik, a „loop electrosurgical excision proce- dure” (LEEP) technikával, vagyis elektromos kimet­széssel.

    Ha a betegnek méhnyakrákja van, a következő lépés a pontos méret és elhelyezkedés meghatározása, vagyis a stádiumbeosztás. A stádiumbeosztás menete nőgyó­gyászati fizikális vizsgálattal kezdődik, és számos egyéb vizsgálattal (hólyagtükrözéssel, mellkasi röntgenfelvé­tellel, intravénás urográfiával, szigmoidoszkópiával) folytatódik, amelyekkel kideríthető, hogy a méhnyakrák átteijedt-e a környezetére vagy a test egyéb részeire. Né­ha, az adott esettől függően, sor kerül más vizsgálatokra is, például CT-felvételre, bárium-beöntéses röntgenvizs­gálatra és csont- és máj vizsgálatra.


    Kezelés

    A kezelés módját a rák stádiuma határozza meg.

    Ha a rák a méhnyak legfelszínesebb rétegére korlá­tozódik (in szitu karcinóma), akkor gyakran lehetséges a rák teljes eltávolítása szikével vagy a LEEP technika (lásd az előbbiekben) alkalmazásával. Ez a kezelés

    A női nemi szervek rákja

    1111

    meghagyja a nő számára a későbbi gyermekvállalás le­hetőségét. Minthogy azonban a rák kiújulhat, kontroll vizsgálat és Pap-teszt javasolt az első évben 3 havon­ként, a továbbiak során pedig félévente. In szitu karci- nóma esetén is, ha a nő nem tervez gyermekszülést, ajánlott a méh eltávolítása (hiszterektómia).

    Ha a rák előrehaladottabb, akkor hiszterektómia és a környező képletek és nyirokcsomók eltávolítása (radi­kális vagy kiterjesztett méheltávolítás) szükséges. Fia­tal nőkből az egészséges, működő petefészkeket nem veszik ki.

    A sugárterápia szintén nagyon jól hat a medence te­rületéből ki nem törő előrehaladott méhnyakrákra. A sugárterápia rendszerint nem okoz azonnali problémát, de a végbelet és a hüvelyt irritálhatja. A húgyhólyagon és a végbélen késői károsodás jelentkezhet, a petefé­szek-működés pedig rendszerint leáll.

    Ha a rák túlterjedt a kismedencén, néha kemoterápi­át javasolnak. Sajnos azonban a kezeiteknek alig 25-30%-ánál várható kedvező hatás, és a javulás csak átmeneti.


    Petefészekrák

    A petefészekrák (carcinoma ovarii – ovárium karci- nóma) leggyakrabban 50 és 70 éves kor közötti nőkben fordul elő, végső soron nagyjából minden hetvenedik nőben kifejlődik ez a betegség. Ez a női nemi szervek daganatai között a harmadik leggyakoribb, de petefé­szekrák következtében több nő hal meg, mint a nemi szervek bármely más rákja miatt.

    A petefészek többféle sejtet tartalmaz, és ezek mind­egyikéből más fajta rák fejlődhet ki. Legalább 10 féle petefészekrákot ismerünk, a kezelés és a gyógyulás esélye a rák típusától függően változik.

    A petefészekrák szétszóródhat közvetlen környeze­tében, vagy a nyirokereken át eljuthat a kismedence vagy a hasüreg más részeibe is. A rákos sejtek a vér­áramlás segítségével is terjedhetnek, ilyenkor a test tá­voli pontjain bukkannak fel, leggyakrabban a májban vagy a tüdőben.


    Tünetek és kórisme

    A petefészekrák meglehetősen nagy méretet érhet el, még mielőtt tüneteket okozna. Első tünetként sok­szor bizonytalan alhasi fájdalom, gyomorrontáshoz ha­sonló érzés tapasztalható. A méhvérzés nem jellemző tünet. Posztmenopauzás nőkben a megnagyobbodott petefészek a petefészektumor korai jele lehet, de okoz­hatja ciszta, jóindulatú (nem rákos) daganat és más be­tegség is. A hasüregben néha folyadék gyűlik meg.

    Olykor a has meg is puffad a megnagyobbodott pete­fészkek és a folyadékgyülem következtében. Ebben a stádiumban a nő medencetáji fájdalmat érezhet, vér­szegénnyé válik vagy csökken a testsúlya. Bizonyos ritka petefészektumorok olyan hormonokat termelnek, amelyek hatására a méhnyálkahártya fokozott növeke­désnek indul, megnagyobbodnak az emlők, vagy erő­södik a szőmövekedés.

    A petefészekrákot nehéz korai stádiumban diag­nosztizálni, mivel a tünetei rendszerint csak akkor je­lentkeznek, amikor a daganat már túlterjedt a petefész­ken, továbbá mivel számos egyéb, kevésbé súlyos be­tegség is hasonló tünetekkel járhat.

    Ovárium karcinóma gyanúja esetén komputertomog­ráfiával (CT-vel) vagy ultrahangos vizsgálattal kell kö­zelebbi információkat nyerni a megnagyobbodott pete­fészekről. Néha közvetlenül meg is tekintik a petefész­keket laparoszkóp segítségével, azaz a hasfalon ejtett apró metszésen bevezetett tekintőcsövön keresztül. Amennyiben a vizsgálatok során nem rákos cisztát ta­lálnak, a nőnek legtöbbször azt javasolják, járjon rend­szeresen nőgyógyászati vizsgálatra mindaddig, amíg a ciszta fennáll. Ha a vizsgálati eredmények ellentmondá­sosak, de petefészekrákot sejtetnek, akkor hasi műtétre van szükség a diagnózishoz, és egyúttal a szóródás mér­tékének megállapításához (stádiumbeosztáshoz), vala­mint a kezelés módjának megválasztásához.

    A hasi folyadékgyülem egy tűn keresztül leszívható (aspiráció), és meg lehet vizsgálni, hogy vannak-e ben­ne rákos sejtek.


    Kezelés

    A petefészekrákot műtéttel kezelik. A műtét kiterje­dése az adott rák típusától és stádiumától függ. Ha a rák nem terjedt túl a petefészken, néha csak a beteg ol­dali petefészket és a hozzá tartozó petevezetéket távo­lítják el. Ha a rák már túlterjedt a petefészken, akkor el kell távolítani mindkét petefészket, a méhet, valamint azokat a nyirokcsomókat és környéki képleteket, ame­lyek a rák terjedésében általában szerepet játszanak.

    A műtét után sugárkezelést vagy kemoterápiát alkal­mazhatnak, hogy az esetleg megmaradó kicsiny rákos területeket elpusztítsák. Nehéz kezelni az olyan petefé­szekrákot, amely már túlterjedt a petefészken (meta- sztatizált).

    Öt évvel a diagnózist követően a petefészekrák leg­gyakoribb típusaiban szenvedő nők 15-85%-a életben van. A túlélési adatok széles skálája jól tükrözi az egyes ráktípusok agresszivitásbeli különbségét és a nők immunrendszerének különböző válaszkészségét a rákkal szemben.

    1112

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


    Vulvarák

    A vulva a külső női nemi szerveket összefoglaló szakkifejezés. A vulvarák (carcinoma vulvae – vulva karcinóma) a női nemi szervek rákjainak mindössze 3 4%-át teszi ki, és rendszerint menopauza után alakul ki. A vizsgált nők életkorának előrehaladtával a vul­varák előfordulási aránya is nő.

    A vulvarákok legtöbbje voltaképpen a hüvelynyílás­ban vagy annak közelében elhelyezkedő bőrrák. A leg­több vulvarákban ugyanazok a sejtek érintettek, mint bőrrákban (laphámsejtek és bazálsejtekj.A A vulva­rákok mintegy 90%-a laphámrák, 4%-uk pedig bazál- sejtes rák. A fennmaradó 6%-ba ritka ráktípusok tartoz­nak (Paget-kór, a Bartholin-mirigy rákja, melanómák stb.).

    Akárcsak a többi bőrrák, a vulvarák is felületesen kezdődik és eleinte nem haladja meg ezt a réteget. No­ha vannak köztük agresszív típusok is, a legtöbbjük meglehetősen lassan nő. Ha azonban nem kezelik, be­törhet a hüvelybe, a húgycsőbe vagy a végbélbe és szétszóródhat a környéki nyirokcsomó-hálózatban.


    Tünetek és kórisme

    A vulvarák könnyen észrevehető, és szokatlan cso­mó vagy fekély formájában a hüvely bejáratánál vagy annak közelében tapintható is. Néha hámló területet vagy elszíneződést észlelhetünk. A környező szövetek összehúzódnak, ráncosak lesznek. Csak enyhe kelle­metlenséggel jár, bár az érintett terület néha viszket. Esetenként vérzés vagy folyás (vizes váladékozás) je­lentkezhet. Ilyen tünetekkel azonnal orvoshoz kell for­dulni.

    Az orvos a diagnózist biopszia segítségével állítja fel. Először elérzésteleníti a területet, majd eltávolít egy kis darabot az elváltozott bőrből. A biopsziára azért van szükség, hogy a rákos bőrt a gyulladt vagy ir­ritált bőrtől elkülönítsék. Emellett, ha rákról van szó, meghatározható a rák fajtája is, s ez a kezelési tervet nagymértékben befolyásolja.


    Kezelés

    A vulvektómia a hüvelybemenetet övező nagy terü­letet eltávolító műtét. Laphám eredetű vulvarákban az egészen kis elváltozásokat kivéve mindig vulvek-

    ▲ lásd a 992. oldalt

    ■ lásd a 948. oldalt

    tómiára van szükség. Ezt a kiterjesztett eljárást azért alkalmazzák, mert a vulvaráknak ez a típusa igen ha­mar ráterjed a közeli szövetekre és nyirokcsomókra. Mivel a vulvektómiával a csiklót is legtöbbször eltávo­lítják, az orvos szoros együttműködésre törekszik a vulvarákos nővel, hogy az egyénre szabott kezelési ter­vet kialakíthassák és az egyéb egészségügyi problémá­kat, az életkort és szexuális szokásokat is figyelembe tudják venni. A vulvektómiát követően a közösülés ál­talában nem akadályozott. A nagyon előrehaladott, tel­jes gyógyulással nem kecsegtető esetekben a műtétet sugárkezelés követi. A korán felfedezett rákoknál a nők 75%-a a diagnózist követő 5 év múlva tünetmentes, amennyiben azonban a nyirokcsomók is érintettek, a túlélési ráta kevesebb mint 50%.

    Minthogy a bazálsejtes vulvarák nem szokott távo­li metasztázist adni, a helyi kimetszés általában elegen­dő. A teljes vulvaeltávolítás a kiterjedt rákok eseteinek kivételével felesleges.


    Hüvelyrák

    A női nemi szervek rákjainak csak körülbelül 1%-a helyezkedik el a hüvelyben. A hüvelyrák (vagina tumor) leginkább a 45 és 65 év közötti nők betegsége. A hüvelyrák több mint 95%-ban laphámsejt eredetű, tehát a méhnyakrákhoz és a vulvarákhoz hasonlít. A hüvely laphámrákját esetleg a humán papillomavírus okozza, ugyanaz a vírus, amely a genitális szemöl- csötB és a méhnyakrákot. A hüvelyrák egy ritka típusa a világossejtes karcinóma, amely szinte kizárólag olyan nőkben fordul elő, akiknek édesanyja a dietilstil- bösztrol (DES) nevű gyógyszert szedte a terhessége alatt.


    Tünetek és kórisme

    A hüvelyrák elpusztítja a hüvely hámbélését és feké­lyeket okoz, melyek néha véreznek vagy elfertőződ­nek. Közösüléskor vízszerű folyás vagy vérzés és fáj­dalom fordulhat elő. A rák egy bizonyos méreten felül befolyásolhatja a húgyhólyag és a végbél működését is, ilyenkor a nőnek gyakran van vizelési ingere és a vi- zelés fájdalmassá válik.

    Ha felmerül a hüvelyrák gyanúja, az orvos lekapar néhány sejtet a hüvelyfalról mikroszkópos vizsgálat céljára és biopsziát vesz a nőgyógyászati vizsgálat so­rán látott minden kinövésből, fekélyből vagy egyéb gyanús területből. A biopsziát rendszerint a kol­poszkópia során végzik el.

    A női nemi szervek rákja

    1113


    Kezelés

    A hüvelyrák kezelésének módját mind elhelyezke­dése, mind mérete befolyásolja. Minden hüvelyrák ke­zelhető azonban sugárterápiával.

    A hüvely felső harmadában elhelyezkedő rák esetén az orvos hiszterektómiát végez és eltávolítja a meden­ce nyirokcsomóit és a hüvely felső részét, vagy sugár­terápiát alkalmaz. A hüvely középső harmadának rák­ját besugárzással kezelik, az alsó harmadét pedig sebé­szi eltávolítással vagy radioterápiával.

    A hüvelyrák kezelését követően a közösülés akadá­lyozott vagy teljesen lehetetlen, bár néha lehetőség nyílik új hüvely képzésére átültetett bőr vagy bélsza­kasz igénybevételével. Az 5 éves túlélési arány körül­belül 30%.


    A petevezető rákja

    A petevezetőkben is kialakulhat a rák. Ez a rák a legritkább a női nemi szervek rákjai között. Tünetei kö­zé soroljuk a bizonytalan hasi fájdalmat és az alkal­manként jelentkező vízszerü vagy vérrel festenyzett hüvelyi váladékozást. Legtöbbször megnagyobbodott szövetmasszát találnak a medencében, és csak az eltá­volítása után születik diagnózis. Csaknem minden eset­ben szükség van hiszterektómiára és a petefészkek el­távolítására, melyet kemoterápia követ. A kilátások a petefészekrákéhoz hasonlóak.


    Hólyagos üszög

    A hólyagos üszög (mola hidatidóza) a placenta (méhle­pény) szövetéből származó tumoros burjánzás.

    A hólyagos üszög származhat egy elvetélt vagy akár egy terminusig kihordott terhesség visszamaradt sejtje­iből, de leggyakrabban mégis egy megtermékenyített petesejtből származó, önálló kóros daganatról (mola- terhességről) van szó. Ha a magzat egészséges, a méh­lepény ritkán fajul el. A hólyagos üszög több mint 80%-ban nem rosszindulatú, 15%-ban azonban megtá­madja a környező szöveteket (invazív mola), 2-3%- ban pedig a test egyéb részeibe szóródik (koriokarcinó- ma).

    A hólyagos üszög kockázata olyan nők körében a legmagasabb, akik harmincas éveik végén vagy negy­venes éveik elején esnek teherbe. A mola az Egyesült Államok terhességeit tekintve minden kétezredik eset­ben fordul elő, és tisztázatlan okokból kifolyólag mint­egy tízszer gyakoribb az ázsiai nők között.


    Tünetek és kórisme

    A hólyagos üszög gyakran már közvetlenül a fogan­tatás után észrevehető. A nő terhesnek érzi magát, de a hasa sokkal gyorsabban nő mint rendes terhességben, mert a méhben található mola sebesen növekedik. Gya­kori a súlyos émelygés és hányás, valamint előfordul­hat vérzés a hüvelyből, ezek a tünetek azonnali orvosi vizsgálatot igényelnek. A hólyagos üszög súlyos komplikációval járhat, például fertőzés, vérzés és ter­hességi toxémia fordulhat elő.

    Ha egy nőnek normális terhesség helyett hólyagos üszög betegsége van, akkor magzati mozgások és mag­zati szívhangok nem észlelhetők. A mola sorvadásának jeleként apró, szőlőszemekhez hasonlító anyag távoz­hat a hüvelyen keresztül. Ennek mikroszkópos patoló­giai vizsgálatával a diagnózis megerősíthető.

    Az orvos ultrahangos vizsgálattal bizonyosodik meg afelől, hogy a daganat valóban hólyagos üszög és nem a magzat vagy magzatburok (a magzatot és az őt körül­vevő folyadékot tartalmazó zsák). Vérvételből meg le­het állapítani a humán koriogonadotropin szintjét (amely egy, a normális terhesség korai szakaszában már termelődő hormon). Ha hólyagos üszög van jelen, akkor ennek szintje kiugróan magas, mert a mola nagy mennyiségben termeli ezt a hormont. Ez a vizsgálat korai terhességben kevésbé használható, mert olyankor ez a hormon egyébként is nagy mennyiségben van jelen.A


    Kezelés

    A hólyagos üszög teljes egészében eltávolítandó. Általában ez megoldható a tágításos vákuum-kiszí- vásos módszerrel. Csak ritkán kerül sor méheltávoli- tásra.

    A műtétet követően megmérik a humán koriogo­nadotropin szintjét, hogy megállapítsák, teljesen ki­ürült-e a mola. Ha az eltávolítás teljes volt, akkor a hormonszint rendszerint 8 héten belül noimális értékre áll vissza és a továbbiakban is normális marad. Ha a nő a daganateltávolítás után teherbe esik, nehéz értékelni a humán koriogonadotropin magas szintjét, mert ezt éppúgy okozhatja a terhesség, mint a molából vissza­maradt szövetdarab. Éppen emiatt azoknak a nőknek, akiknek molájuk volt, egy évig nem tanácsolják a te­herbe esést.

    ▲ lásd az 1139. oldalt

    1114

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A nem rosszindulatú hólyagos üszög nem igényel kemoterápiát, de a rák típusú mola igen. A kezelésben alkalmazott szerek közé tartozik a metotrexát, a dakti- nomicin vagy ezek kombinációja.

    A kevésbé előrehaladott betegségből a nők gyakor­latilag 100%-a kigyógyul, a nagyon kiterjedt formában mintegy 85%-os a gyógyulási arány. A legtöbb nőnek a mola után továbbra is lehet gyermeke.


    Meddőség

    Meddőségről beszélnek abban az esetben, ha egy pár egy éven keresztül fogamzásgátlás nélkül rendszeresen közösül, és ennek ellenére nem következik be terhesség.

    Az Egyesült Államokban minden ötödik pár termé­ketlen. A jelenség egyre gyakoribb, mivel az emberek mind idősebb korban házasodnak és mind tovább vár­nak a gyermekvállalással. Az egyéves hiábavaló pró­bálkozást követően azonban a párok csaknem 60%- ának erőfeszítése, kezeléssel vagy anélkül, sikerrel jár. A kezelés célja a fogantatásig eltelt idő csökkentése.

    A nőknél az életkor előrehaladtával egyre ritkább a sikeres terhesség. A meddőség megoldására 35 éven felül már csak korlátozott idő áll a nő rendelkezésére a menopauza bekövetkeztéig.

    A terméketlenséget sok minden okozhatja, például a hímivarsejt, a peteérés, a petevezetők vagy a méhnyak rendellenességei, és ismeretlen tényezők is szerepet játszhatnak. Az infertilitás okának megállapításához és kezeléséhez mindkét partner alapos kivizsgálása szük­séges.


    A sperma rendellenességei

    A felnőtt férfiakban a hímivarsejtek (spermiumok) folyamatosan termelődnek a herében (spermato- genezis). Egy nem specializált sejtnek körülbelül 72-74 órára van szüksége ahhoz, hogy érett hímivar­sejtté váljon. A spermiumok mindkét heréből a mellék­herébe (a here hátsó része felett és alatt elhelyezkedő kanyarulatos csatornába) vándorolnak. A mellékheré­ből a spermiumok az ondóvezetéken és a duktusz ejakulatoriuszon át távoznak. A duktusz ejakulato- riuszban az ondóhólyagban termelődő folyadék hozzá­adódik a spermiumokhoz, így keletkezik az ondó

    (sperma), amely aztán ejakulációkor a húgycsövön lö­vell ki.A

    A férfi akkor képes a megtermékenyítésre, ha meg­felelő mennyiségű normális hímivarsejtet tud juttatni a nő hüvelyébe. Ezt a folyamatot számos tényező megzavarhatja, s ezek mindegyike infertilitáshoz ve­zethet.

    Ha a here hőmérséklete megnő, akár hosszan tartó lázas állapot, akár túlzottan erős külső hőhatás miatt, a spermiumszám és a hímivarsejtek mozgásának élénk­sége csökken és megnövekedhet az ondófolyadékban a rendellenes spermiumok száma. A spermiumképződés szempontjából az ideális hőmérséklet 34 =C. ez a nor­mális testhőmérsékletnél alacsonyabb. A here, amely­ben a hímivarsejtek képződnek, ezen az alacsonyabb hőmérsékleten tartható, mivel a herezacskóban, a test­üregen kívül helyezkedik el.

    A hímivarsejtek teljes hiánya (azoospermia) a here súlyos rendellenességéből fakadhat, vagy az ondóveze­tékek (mindkét oldali) elzáródása vagy hiánya okozza. Ha az ondófolyadékban nincsen fruktóz, ami egy, az ondóhólyag által termelt cukor, az hiányzó ondóveze­tékekre vagy ondóhólyagra, illetve elzáródott duktusz ejakulatoriuszra utal.

    A varikokele, ami a terméketlen férfiak leggyako­ribb anatómiai rendellenessége, a kitágult visszerekhez hasonló, megnyúlt, kígyószerűen tekergő vénák töme­ge a herezacskóban. Tapintásra egy zacskó gilisztára emlékeztet. E rendellenesség következtében romlik a here vérelvezetése, emiatt megnő a hőmérséklete és csökken benne a spermiumképződés.

    Kevésbé gyakori az a jelenség, amikor az ondó rossz irányba vezetődik (retrográd ejakuláció) – ahelyett, hogy a hímvesszőn keresztül távozna, visszalövell a húgyhólyagba. Ez a zavar gyakoribb a medencetáji műtéten (főként a prosztata-eltávolításon) átesett férfi­akban és a cukorbetegekben. A retrográd ejakuláció be- idegzési zavar következménye is lehet.

    ▲ lásd az 1056. oldalt

    Meddőség

    1115


    Kórisme

    A kórelőzmény megismerése és a fizikális vizsgálat után az orvos ondóanalízist végeztet, ami a férfi ter­méketlenség kivizsgálásának alapköve. A férfinak az analízist megelőző 2-3 napon tartózkodnia kell az ejakulációtól. Az elemzés elvégzéséhez szükséges, hogy a férfi ejakuláljon, rendszerint a laboratórium te­rületén végzett önkielégítéssel, egy tiszta üvegedény­be. Amennyiben a férfi idegenkedik attól, hogy ilyen módon adjon spermamintát, akkor speciális, síkosító és spermaölő anyag nélküli óvszerbe közösülés közben lehet gyűjteni a spermát. Megbízhatóbb az eredmény, ha az analízist két vagy három különböző alkalomkor nyert mintából végzik.

    Ha rendellenesnek találták az ondómintát, érdemes megismételni az elemzést, mert ugyanazon férfinál normálisan is nagy eltérések fordulhatnak elő. Ha a sperma továbbra is abnormálisnak tűnik, az orvos ku­tatni kezdi a lehetséges okokat, ez lehet például a heré­ket érintő mumpsz (mumps orchitis), heveny megbete­gedés vagy hosszan tartó láz a megelőző 3 hónapban, heresérülés, ipari vagy környezeti mérgek hatása, dietilstilbösztrol vagy anabolikus szteroidok használa­ta, kábítószerélvezet és alkoholfogyasztás. Az alacsony spermiumszám azonban gyakran csak azt jelzi, hogy túl kevés idő telt el az utolsó ejakuláció óta, vagy hogy az ondónak csak egy része került a gyűjtőedénybe.

    Az orvos testi elváltozások irányában is megvizsgál­ja a férfit, találhat például le nem szállt heréket, vagy a terméketlenséget megmagyarázó örökletes vagy hor­monális betegség jeleit. A tesztoszteronszintet csök­kentő hormonzavar (hipogonadizmus)A a here vagy más mirigyek, például az agyalapi mirigy rendellenes­ségéből fakadhat.

    A meddőségi centrumok a mesterséges megtermé­kenyítés lehetőségének felvetése előtt megvizsgálják a spermiumok működését és minőségét. Az egyik ilyen vizsgálattal hímivarsejt-ellenes antitesteket lehet kimu­tatni, a másikkal a spermium sejthártyájának épsége vizsgálható. Megint más módszer alkalmas a spermi­um petesejthez kötődési és behatolási képességének vizsgálatára.


    Kezelés

    A kezelés a terméketlenség okától függ.

    Férfiakban növelni lehet a hímivarsejtszámot a klomifen nevű gyógyszerrel, amelyet nőkben a pete­érés serkentésére használnak. A klomifen azonban va­lószínűleg nem javítja a hímivarsejtek mozgékonysá­gát és nem csökkenti a rendellenes spermiumok szá­mát, ahogyan az sincsen bebizonyítva, hogy a termé­kenységet növelné.

    A meddőség okai

    A rendellenességek szintje Gyakoriság az összes eset százalékában
    Ondó 30-40
    Ovuláció 15-20
    Petevezető 25-40
    Méhnyak
    Meghatározatlan tényezők 5-15

    Azon férfiak esetében, akiknek kevés normális hímivarsejtjük van, a művi megtermékenyítés némileg növeli a fogantatás arányát, mivel a kilövellt ondó leg­első frakcióját használják fel e célra, és ennek a leg­magasabb a spermiumkoncentrációja. Egy új eljárás­sal csak a kiválasztott legaktívabb hímivarsejteket (a tisztított spermát) használják fel, ez némileg több si­kerrel kecsegtet. A férfi terméketlenség bizonyos faj­táiban segítséget nyújthat az in vitro fertilizáció és a megtermékenyített petesejt petevezetőbe juttatása, ezek azonban jóval bonyolultabb és költségesebb eljá­rások.

    Ha a férfi nem termel hímivarsejteket, lehetőség van a nő megtermékenyítésére más férfi (donor) spermiu­mával. Minthogy fennáll a nemi úton terjedő betegsé­gek, köztük az AIDS átvitelének lehetősége, donortól nyert friss spermát már nem használnak. Ehelyett fa­gyasztott ondót lehet kérni olyan ellenőrzött sperma­bankból, amelynek donorjait szexuális úton terjedő be­tegségekre megszűrték. Ennek hátránya az, hogy a friss spermához képest a fagyasztott ondóval kisebb a meg­termékenyítés valószínűsége.

    A varikokele kisebb műtéttel gyógyítható. Néhány tanulmány szerint a férfi varikokele-műtéte után 30 50%-ban bekövetkezik a terhesség, de ennek bi­zonyításához még további eredményekre van szük­ség.

    A lásd az 1298. oldalt

    1116

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


    Az ovuláció rendellenességei

    Az ovuláció az érett petesejt kiszabadulása a petefé­szekből.

    A rendszeresen, 26-35 napos időközönként menst­ruáló nőkben, akiknek vérzését a mell érzékenysége, alhasi puffadtság és legtöbbször hangulatingadozás előzi meg, általában havonta egy pete szabadul ki a pe­tefészek tüszőjéből (más néven follikuluszból: ez egy petét tartalmazó, folyadékkal telt üreg). Ha a nőnek rendszeres havi vérzése van ilyen tünetek nélkül, attól még szintén lehet ovulációja. Ha a nő ciklusa rendszer­telen vagy egyáltalán nem menstruál (amenorreás),A ennek okát az ovuláció-serkentő kezelés megkezdése előtt ki kell vizsgálni.


    Az ovuláció monitorozása

    A terméketlenség kivizsgálása során alapvető fon­tosságú annak megállapítása, hogy egyáltalán történik-e petekibocsátás. A bazális (nyugalmi) testhőmérséklet foljegyzésével, melyet legtöbbször közvetlenül ébre­dés után mérnek, esetleg kideríthető, hogy van-e és mi­kor történik az ovuláció. A bazális testhőmérséklet az ovulációt közvetlenül megelőzően alacsony értéket mutat, majd a lassan, egyenletesen 0,5-1 °C-kal emel­kedő hőmérséklet azt jelzi, hogy az ovuláció megtör­tént. A bazális testhőmérséklet azonban nem megbíz­ható és nem pontos jelzője az ovulációnak, a pete kilö­kődésének idejét a legjobb esetben is csak 2 napos pon­tossággal tudja előre jelezni. Ennél precízebb módszer az ultrahangos vizsgálat, és léteznek ovuláció-előrejel­ző tesztek is, amelyekkel a vizelet luteinizáló hormon (az ovulációt serkentő hormon) szintjének emelkedése mérhető, amely az ovulációt 24-36 órával megelőzően tetőzik. A vér progeszteronszintje vagy a progeszteron vizeletben található bomlási termékének koncentráció­ja is mérhető: ezek jelentős növekedése a lezajlott ovu­láció jele.

    Az ovuláció lezajlására biopszia segítségével is le­het következtetni. Az ovuláció feltételezett időpontja után 10-12 nappal kis szövetmintát vesznek a méh- nyálkahártyából, és a mintát mikroszkóp alatt megvizs­gálják. Ha az ovulációt normálisan követő változások a méh nyálkahártyájában láthatóak, akkor az ovuláció megtörtént. ■


    Kezelés

    Az egyedi problémát figyelembe véve választják ki az ovulációt serkentő (ovuláció-indukciós) gyógyszert. Ha a nő már hosszú ideje nem ovulál (krónikus anovuláció), általában klomifent használnak. Első lé­pésként menstruációs vérzést váltanak ki egy másik szerrel, medroxiprogeszteron-acetáttal. Ezután a nő 5 napig szedi a klomifent. A klomifen abbahagyása után rendszerint 5-10 (átlagosan 7) nappal ovulál, majd az ovuláció után 14-16 nappal menstruál.

    Ha a klomifen kezelést követően a nőnek nem jön meg a vérzése, terhességi tesztre kerül sor. Ha nem ter­hes, akkor a kezelési ciklust megismétlik, addig növel­ve a klomifen adagját, amíg az ovuláció be nem követ­kezik, vagy a maximális dózist el nem érték. Miután az orvos meghatározta a gyógyszer ovulációt kiváltó dó­zisát, a nő ezt az adagot szedi még legalább hat kezelé­si cikluson át. A legtöbben a hatodik ovulációval járó ciklus során esnek teherbe. Mindent összevetve, a klomifennel kezelt nők körülbelül 75-80%-a ovulál, de csak 40-50%-uk esik teherbe. A klomifennel kezelt nők terhessége mintegy 5%-ban többes terhesség, leg­többször kettes ikrek fogannak.

    Minthogy félő, hogy a klomifen tartós alkalmazása növeli a petefészekrák kockázatát, az orvosok elővi­gyázatossági intézkedéseket hoznak: kezelés előtt a nőt kivizsgálják, a kezelés alatt szoros ellenőrzés alatt tart­ják és korlátozzák a kezelési ciklusok számát.

    A klomifen mellékhatásaként jelentkezhet hőhul­lám, haspuffadás, emlőérzékenység, hányinger, látás­zavar és fejfájás. A klomifennel kezelt nők mintegy 5%-ában jelentkezik a petefészek hiperstimulációs tü­netegyüttese, melyben a petefészkek hatalmasan meg­nagyobbodnak és a vérkeringésből nagy mennyiségű folyadék kerül a hasüregbe. Ennek a zavarnak a meg­előzésére szolgál, hogy az orvos mindig a legkisebb hatásos dózist alkalmazza és a petefészek megnagyob­bodása esetén abbahagyja a klomifenkezelést.

    Ha a klomifenkezelés hatására nem következik be terhesség vagy ovuláció, akkor emberi poszt- menopauzális gonadotropinokkal végzett hormonterá­piával lehet próbálkozni. Jelenleg ezeket a hormonokat posztmenopauzás nők vizeletéből vonják ki, de már folynak a vizsgálatok a szintetikus változatukkal is. Minthogy az emberi menopauzális gonadotropinok költségesek és sok a mellékhatásuk, ezzel a kezeléssel csak abban az esetben érdemes próbálkozni, ha már minden kétséget kizáróan bizonyított, hogy a terméket­lenséget ovulációs probléma okozza, és nem az ondó vagy a petevezetők rendellenessége. Még ilyenkor is szükséges, hogy a kezelést szorosan felügyelje egy

    A lásd az 1087. oldalt

    ■ lásd az 1076. oldalon lévő táblázatot

    Meddőség

    1117

    olyan orvos, aki gyakorlott ilyen hormonok alkalmazá­sában.

    Az izomba fecskendezett emberi menopauzális gonadotropinok serkentik a petefészek tüszőinek éré­sét. A peteérés folyamatának nyomonkövetése az ösz­tradiol hormon vérszintjének mérésével és kismeden­cei ultrahangvizsgálattal lehetséges. Amikor a tüszők megértek, a nőnek egy másik hormoninjekciót adnak, humán koriogonadotropint, ami ovulációt vált ki. No­ha ilyen hormonkezelést követően a nők több mint 95%-a ovulál, csak 50-75%-uknak sikerül teherbe es­ni. Az emberi menopauzális gonadotropinnal kezeltek terhessége 10-30%-ban többes terhesség, főként kettes ikrek fogannak.

    Az emberi menopauzális gonadotropin súlyos mel­lékhatása a petefészek hiperstimulációs tünetegyüttese, ami a kezelt nők 10-20%-ában jelentkezik. Ez a tünet­együttes életveszélyessé válhat, de elkerülhető, ha az orvos gondosan monitorozza nőt a kezelés alatt és túl­zott reakció esetén abbahagyja az emberi menopau­zális gonadotropinok adását. Elképzelhető, hogy az emberi menopauzális gonadotropinok növelik a petefé­szekrák kockázatát, de erre vonatkozólag még nem áll rendelkezésünkre elégséges bizonyíték.

    Néha azért nem következik be ovuláció, mert a hipotalamusz (az agy hormonális működést ellenőrző és irányító területe) nem termel gonadotropin releasing hormont, amely az ovulációhoz szükséges. Ilyen eset­ben az ovuláció kiváltására a gonadotropin releasing hormon szintetikus változatát használják. A petefészek hiperstimulációjának veszélye ebben az esetben ele­nyésző, ezért nincs szükség szoros megfigyelésre.


    A petevezető rendellenességei

    A petevezetők (méhkürtök) felépítése vagy működé­se is lehet kóros. A gondot legtöbbször fertőzés, endometriózis és a méhkürt sterilizációs célú sebészi lekötése (ligaturája) okozza.

    Meg kell állapítani, hogy a petevezetők átjárhatók-e, e célból az orvos hiszteroszalpingogramot (a méhet és a méhkürtöket vizsgáló speciális röntgenfelvételtjA készíttet kevéssel a nő havi vérzésének befejezte után. Ez a diagnosztikus módszer kimutatja a méh és a méh­kürt kongenitális (veleszületett) rendellenességeit, a méhben elhelyezkedő fibrózus masszát és a méh vagy a medence összenövéseit (adhézióit, a normális eset­ben össze nem kötött képleteket egymáshoz kötő kötő- szövetes szalagokat) is. Nem teljesen érthető ugyan, hogy miért, de a normális eredményű hiszteroszalpin- gogram elvégzése önmagában is némileg növeli a ter-

    A petevezető rendellenességének okai

    Veleszületett rendellenességek

    Kismedencei gyulladás

    Méhen kívüli terhesség

    Átfúródott (perforált) vakbél

    Alhasi műtét

    Endometriózis

    Korábbi sebészi lekötés (ligatura)

    mékenységet. Ennélfogva a vizsgálat elvégzése után, mielőtt újabb petevezető-működési vizsgálatokra kül­dené a nőt, az orvos általában vár még egy keveset, hátha bekövetkezik a terhesség.

    Ha a hiszteroszalpingogram valamilyen rendelle­nességet mutat, például a méhben összenövések látsza­nak, akkor az orvos betekint a méhbe a hiszteroszkóp (méhtükör, a méhnyakon át a méhbe felvezetett vizsgá­lócső) segítségével. A hiszteroszkóppal a vizsgálat so­rán egyúttal az összenövések is szétválaszthatok, ezzel tehát a nő teherbe esésének valószínűségét növelni lehet. Ha a diagnózishoz további információkra van szükség, akkor a hasfalon ejtett apró metszésen át lapa- roszkópot, egy vékony tekintőcsövet lehet a medence üregébe bevezetni.B Ezzel az eljárással, amelyet rend­szerint általános érzéstelenítésben végeznek, az orvos meg tudja vizsgálni a méhet, a petevezetőket és a pete­fészkeket. A laparoszkóppal endometriózis esetén a rendellenes szövetek is eltávolíthatók, és az eljárás a medence összenövéseinek szétválasztására is alkalmas. Az endometriózist gyógyszeresen lehet kezelni. A fer- tőzéses eredetű gyulladásra antibiotikumot kell szedni. A méhen kívüli (méhkürti) terhesség, petevezető-lekö- tés vagy gyulladás miatt károsodott petevezetőt meg lehet próbálni műtéttel helyreállítani, ennek eredmé­nyeképp azonban csak kis számú normális, ám annál több méhen kívüli terhesség alakul ki. Emiatt az ilyen műtétet ritkán javasolják.

    A lásd az 1073. oldalon lévő táblázatot

    ■ lásd az 1073. oldalon lévő táblázatot

    1118

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


    A méhnyak rendellenességei

    A méhnyakat (cervixet; a méh alsó, hüvelybe nyíló szakaszát) eldugaszoló nyák szűrőként működik, nem engedi felvándorolni a méhbe a hüvely baktériumait, és a nyák a hímivarsejtek túlélését is elősegíti. Ez a nyák sűrű és a spermiumok számára átjárhatatlan a menstruációs ciklus follikuláris fázisáig, amikor a tü­sző- és peteérés zajlik a petefészekben. Ebben a fázis­ban az ösztradiol hormonszintje megnő, s ennek követ­keztében a méhnyakban elhelyezkedő nyák hígabbá, nyúlósabbá válik, s így a hímivarsejt áthaladhat rajta a méh és a méhkürt (a megtermékenyítés színhelye) felé.


    Kórisme és kezelés

    A közösülés után 2-8 órával végzett posztkoitális teszttel megállapítható, hogy a cervixnyák a spermium túlélésére alkalmas-e. A tesztet a menstruációs ciklus közepén kell végezni, amikor az ösztradiolszint a leg­magasabb és a nő éppen ovulál. Normális esetben a cervixnyák átlátszó és 7-10 cm-re nyújtható ki elsza­kadás nélkül. Mikroszkóppal nézve páfránylevél-rajzo- latot mutat, és a legnagyobb nagyítással legalább öt ak­tív hímivarsejt látható benne. Kóros a vizsgálat ered­ménye akkor, ha túl sűrű a nyák, nincs benne spermi­um, vagy a spermiumok összecsapódtak, mert a nyák spermium-ellenes antitesteket tartalmaz. A kóros ered­mény azonban nem mindig a nyák rendellenességéből fakad. A hímivarsejtek hiányozhatnak amiatt is, mert a közösülés során a hüvelybe spermium nem ürült; a cervixnyák pedig túl sűrű lehet akkor, ha a menstruáci­ós ciklusnak nem a megfelelő időpontjában végezték a vizsgálatot. Noha igen elterjedt ez a vizsgálat, nem túl­zottan pontos módszer.

    A cervixnyák rendellenességeinek kezelési módsze­rei közé tartozik a méhen belüli megtermékenyités, melynek során a nyák kikerülésével közvetlenül a méhbe helyezik be az ondót; és nyákhígító gyógysze­rek, például guaifenezin használata – ez utóbbi a köp­tető szirupok szokásos alkotórésze. Nem bizonyított azonban az, hogy mindezen módszerek növelik a te­herbe esés valószínűségét.


    Ismeretlen tényezők

    Még abban az esetben is van némi esély a foganta­tásra, ha a meddőség hátterét nem sikerül tisztázni. Ha a nő klomifen- vagy emberi menopauzális gonado- tropin-kezelésben részesül, vagy tisztított spermiumo­kat juttatnak fel a méhébe, akkor a teherbeesés hama­rabb bekövetkezhet. Amennyiben a nő 4-6 menstruáci­ós ciklus alatt sem tennékenyül meg, különleges eljá­rásokat, például in vitro fertilizációt vagy a Gamete

    Intra-Fallopian Transfer (GIFT, spermiumnak és pete­sejtnek a petevezetőbe való helyezése, részletesen lásd később) nevű módszert lehet megpróbálni.


    Megtermékenyítési eljárások

    Miután a fogantatás érdekében tett minden egyéb erőfeszítés meghiúsult, egyre több terméketlen pár ve­szi igénybe az in vitro fertilizáció módszerét. Ennek az eljárásnak a lényege az, hogy stimulálják a petefészke­ket, kiveszik az érett petesejtet, megtermékenyítik, az embriót laboratóriumban növesztik, majd beültetik a nő méhébe.

    A petefészkek stimulációja céljából általában kom­binációban alkalmaznak klomifent, emberi menopau­zális gonadotropinokat és valamilyen gonadotropin releasing hormon hatású szert (mely serkenti az agy­alapi mirigy gonadotropin kiválasztását), így sok pete­sejt megérik. Az orvos ultrahangos irányítással egy tűt vezet be a petefészekbe a hüvelyen vagy a hasüregen keresztül, és eltávolít néhány petesejtet a tüszőkből. A laboratóriumban a petéket tenyésztőedénybe helyezik és tisztított spermiummal megtermékenyítik. Mintegy 40 óra múltán a tenyésztőedényből három-négy embri­ót hüvelyen keresztül beültetnek a nő méhébe. A többi embrió folyékony nitrogénben lefagyasztható és ha nem következik be terhesség, később ezek is felhasz­nálhatók. Annak ellenére, hogy több embriót helyeznek el a méhben, minden beültetéskor csupán 18-25% az esély arra, hogy az egyiket sikerül a terminusig kihor­dani.

    Ha a nő tisztázatlan okból vagy endometriózis kö­vetkeztében meddő, de a petevezetője normálisan mű­ködik, akkor a Gamete Intra-Fallopian Transfer (GIFT) nevű módszert lehet alkalmazni. Ehhez az in vitro fertilizációhoz hasonlóan petesejtekre és tisztított spermiumokra van szükség, de a petéket nem a labora­tóriumban termékenyítik meg. Ehelyett a hasfalon ke­resztül (laparoszkópiával) vagy a hüvelyen át (ultra­hangos irányítással) a petevezető legvégében helyezik el a petéket és a spermiumokat, így a pete a méhkürt- ben termékenyül meg. A legtöbb meddőségi központ­ban minden beültetéskor 20-30%-os esély van a siker­re.

    Az in vitro fertilizáció és a GIFT további változatá­nak tekinthető az érettebb embrió beültetése (Zygote Intra-Fallopian Transfer), a donortól nyert petesejtek használata és a fagyasztott embrió beültetése dajka­anya méhébe. Ezek a módszerek számos erkölcsi prob­lémát vetnek fel, többek között a tárolt embriók meg­semmisítésével kapcsolatban (különösen haláleset vagy válás esetén), dajkaterhességben a törvényes szü­lő személyét illetően, és a beültetett embriók számának

    Családtervezés

    1119

    szelektív csökkentése miatt (amely a háromnál több embrió fejlődésnek indulásakor alkalmazott, abortusz­hoz hasonló eljárás).


    Pszichológiai szempontok

    Amikor egy pár meddőségi kezelésen megy keresz­tül, a pár egyik vagy mindkét tagja érezhet csalódottsá­got, bűntudatot, érzelmi feszültséget: alkalmatlannak, hibásnak érezheti magát. Az elszigeteltség és a kom­munikációképtelenség miatt gyakran haragszanak vagy megsértődnek egymásra, a családra, barátokra vagy orvosukra. A kezelés minden hónapja során re­mény és kétségbeesés között hánykolódnak. Az érzel­mi túlterheltség kiválthat sírási hajlamot, kimerültsé­get, szorongást, alvás- vagy táplálkozási zavarokat és összpontosítási zavart. Ehhez adódik még a diagnózis

    és a kezelés anyagi vonzata és időhöz kötöttsége, amely szintén viszályt kelthet a házastársak között.

    Ezeken a gondokon enyhíthet az, ha mindkét partnert bevonják az eljárás folyamatába és kellően felvilágosít­ják a részleteiről, függetlenül attól, hogy melyikük problémáját kell kezelni. Segíthet a stressz feldolgozá­sában, ha a pár tudatában van az eredményes kezelés esélyeinek és annak, hogy a terápia nem mindig jár si­kerrel, és nem folytatható a végtelenségig. Hasznos az is, ha tudják, mikor kell abbahagyni a kezelést, mikor érdemes kikérni más orvosok véleményét is és mikor kell az örökbefogadás gondolatával megbarátkozniuk.

    A lelki támogatás és szaktanácsadás sokat segíthet. Az Egyesült Államokban helyi és országos szinten is működnek meddő párokat segítő csoportok, mint pél­dául a RESOLVE.


    Családtervezés

    A családtervezés a gyermekek számának és születési idejének meghatározására irányuló törekvés.

    A pár fogamzásgátlást alkalmazhat, hogy átmeneti­leg elkerülje a terhességet, vagy sterilizációt alkalmaz­hat, hogy tartósan kivédje a teherbe esést. Ha a fogam­zásgátlás nem járt sikerrel, a terhességet abortusszal le­het befejezni.


    Fogamzásgátlás

    A fogamzásgátlás módszerei közé tartoznak az orá­lis fogamzásgátlók (fogamzásgátló tabletták), az óv­szer (kondom), a spermiumokat elpusztító, vagy moz­gásukat leállító készítmények (hüvelyhab, -kenőcs, -gél vagy -kúp formájában forgalmazott spennicidek), a magömlés előtt megszakított közösülés, a pesszárium, a méhnyaksapka, a ciklusmódszerek, a fogamzásgátló implantátumok, a fogamzásgátló injekciók és a méhen belüli eszközök (intrauterine device, IUD). Fogamzás­gátlásra annak van szüksége, aki testileg képes a fo­gamzásra, szexuális kapcsolata van ellenkező nemű személlyel, de jelen pillanatban nem akar gyermeket. A legmegfelelőbb módszert az egyes fogamzásgátlási módszerek előnyeinek és hátrányainak ismeretében le­het kiválasztani.

    A fogamzásgátló módszereket a hatékonyság érde­kében helyesen kell alkalmazni. Az eredménytelen fo­gamzásgátlás gyakoribb a fiatalok, alacsonyabb iskolai

    végzettségűek és a terhesség megelőzésében kevésbé érdekeltek között. A közösülés során alkalmazandó fo­gamzásgátló módszerekkel (pesszáriummal, kondom­mal, habbal, megszakítással) védekező nők mintegy 5-15%-a a használat első évében teherbe esik. Ezek a módszerek általában kevésbé hatékonyak a terhesség megelőzésében, mint a fogamzásgátló tabletták, im­plantátumok, fogamzásgátló injekciók és méhen belüli eszközök, amelyekkel biztosított a hosszú távú véde­lem és nincs szükség utolsó percben hozott döntésekre. A hosszú távú fogamzásgátlást alkalmazó nők 0,1-3%-a esik teherbe a fogamzásgátló alkalmazásá­nak első évében.

    Fogamzásgátló tabletták

    Az orális fogamzásgátlók, közismert nevükön a tab­letták, hormont tartalmaznak – vagy egy gesztagén és ösztrogén kombinációját, vagy kizárólag gesztagént. A teherbe esést megakadályozó hatásuk azon alapul, hogy meggátolják a petefészek petesejt-kibocsátását (az ovulációt) és a méhnyaknyákot sűrű állapotban tartják, s így az ondósejtek nehezen jutnak át rajta. A

    ▲ lásd az 1137. oldalt

    1120

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Mennyire hatásos a fogamzásgátlás?

    Módszer Az alkalmazás első évében teherbe esett nők százalékos aránya
    Fogamzásgátló tabletták:
    Ösztrogént és gesztagént 0,1-3
    tartalmazó kombinált
    tabletták
    Csak gesztagént tartalmazó 0,5-3
    tabletták
    Kondom:
    Férfi 3-12
    Női 5-21
    Pesszárium spermaölövel 6-18 .
    Méhnyaksapka 11,5-18
    spermaölövel
    Naptármódszer 20
    Implantátum kevesebb mint
    (levonorgestrel) 0.1%
    Injektálható 0,3
    medroxiprogeszteron
    Méhen belüli eszköz 0.6-2

    A kombinált tablettát 3 héten keresztül naponta egy­szer kell szedni, majd egy hetet ki kell hagyni a menst­ruáció érdekében, majd újra kell kezdeni. A kombinált tabletta szedése nélküli hétre néha hatóanyag nélküli tablettát iktatnak be, hogy a napi egy tabletta bevéte­lének szokása könnyebben rögzüljön. A kizárólag gesztagént tartalmazó tablettákat a hónap minden nap­ján szedni kell. A tabletta bevételének kihagyása vagy elfelejtése teherbe eséshez vezethet.

    A csak gesztagént tartalmazó tabletta hatásaként gyakran jelentkeznek szabálytalan vérezgetések. Eze-

    A lásd az 1155. oldalon lévő ábrát

    két csak olyan esetben javasolják, ha az ösztrogén sze­dése káros lehet – például szoptató nők esetében.

    A kombinált tabletták széles skálájának tagjai egy­formán hatásosak. Az alacsony ösztrogéntartalmú tab­lettáknak a régi, nagy ösztrogéntartalmú tablettákhoz képest kevesebb a súlyos mellékhatása. Az orvos en­nek ellenére esetleg nagy ösztrogéntartalmú tablettát javasol azon nők számára, akik bizonyos egyéb gyógy­szereket, például epilepsziaellenes szert szednek.

    Az orális fogamzásgátlás megkezdése előtt minden nőnek meg kell beszélnie orvosával a módszer előnyeit és hátrányait a saját egyedi esetére vonatkozólag. Az ala­csony dózisú fogamzásgátlóknak kevés veszélye van és számos, a fogamzásgátlástól független előnyös hatással rendelkeznek. Egyes rákfajták gyakoriságát csökkentik, más daganatokét ellenben növelhetik. Normális terhes­ség vagy abortusz következtében nagyobb arányban hal­nak meg a nők, mint orális fogamzásgátló szedése miatt.

    A fogamzásgátló tabletta szedésekor ritkábbá válik a görcsös menstruáció, a menstruációt megelőző feszült­ség, a szabálytalan vérzés (olyan nőkben, akiknek menstruációja korábban szabálytalan volt), a vérsze­génység, az emlőciszta, petefészekciszta, a méhkürti terhesség (a petevezetőben létrejövő terhesség, a mé­hen kívüli terhesség egy jellegzetes példája),A és a pe­tevezetők gyulladása. Azokban a nőkben, akik valaha fogamzásgátló tablettát szedtek, ritkább a reumatoid artritisz és a csontritkulás is, azokhoz viszonyítva, akik soha nem szedtek tablettát.

    Az orális fogamzásgátlás megkezdése előtt fizikáli­sán megvizsgálják a nőt, mert meg kell bizonyosodni afelől, hogy nincsen semmi olyan baja, ami miatt a tab­lettaszedés számára kockázatos lenne. Ha a nőnél vagy közvetlen hozzátartozójánál cukorbetegség vagy szív­betegség fordult elő, rendszerint vért vesznek a kolesz­terinszint és a glükózszint (vércukorszint) megmérésé­hez. Ha magas a koleszterin- vagy a vércukorszint, ak­kor az orvos rendelhet alacsony dózisú fogamzásgátló tablettát, de a későbbiekben további vérvizsgálatra lesz szükség annak megállapítására, hogy ezek a szintek nem emelkednek-e jelentős mértékben. Három hónap­pal az orális fogamzásgátlás kezdete után újabb vizsgá­lat következik, mely megállapítja, nem emelkedett-e a nő vérnyomása. Ezt követően évente legalább egy vizsgálaton meg kell jelenni.

    A nők egy részének, például a 35 év feletti dohányos nőknek a fogamzásgátló tabletta ellenjavallt, mert sze­désének kockázata meghaladja a jótékony hatást. Más nők esetében olyan rendellenesség állhat fenn, melyet az orális fogamzásgátlók tovább súlyosbíthatnak. így például a magas vémyomású nők vérnyomását a fo­gamzásgátló tabletta növelheti. Ennek ellenére, ha a várható előny kellően ellensúlyozza a kezelés hátrá-

    Családtervezés

    1121

    A fogamzásgátló tabletta alkalmazhatóságának korlátái

    A következő esetekben nem szabad fogamzásgátló tablettát szedni:

    • A nő dohányzik és elmúlt 35 éves
    • Aktív májbetegsége vagy daganata van
    • Magas a trigliceridszintje
    • Kezeletlen magas vérnyomása van
    • Cukorbeteg és verőérszűkülete van
    • Vérrögösödésre hajlamos
    • Nem tudja mozgatni a lábát (pl. gipszkötés miatt)
    • Szívbeteg
    • Korábban szélütése (stroke-ja) volt
    • Terhességi sárgasága volt .
    • Emlő- vagy méhtestrákos

    Az alábbi esetekben orvosi felügyelet mellett lehetséges az orális fogamzásgátlás:

    • A nő depressziós
    • Gyakran van migrénes fejfájása
    • Dohányzik, de még. nem múlt el 35 éves
    • Korábban májgyulladása vagy egyéb májbe­tegsége volt, melyből teljesen felépült

    nyait, akkor a nő szedhet fogamzásgátló tablettát, de ez esetben orvosa szoros ellenőrzés alatt tartja, hogy szükség esetén leállíthassa a gyógyszerszedést.

    Felesleges és semmilyen előnnyel nem jár az, ha a tabletta szedését időnként felfüggesztve más fogam­zásgátló módszert alkalmazunk. A nőnek tehát nem kell abbahagynia a tablettaszedést, csak ha teherbe akar esni, tűrhetetlen mellékhatások jelentkeznek, vagy egyéb orvosi problémája van, amely miatt nem tanácsolt az orális fogamzásgátlás. Az egészséges, nem dohányzó nők a menopauzáig folyamatosan szedhet­nek alacsony dózisú fogamzásgátlót.


    Fogamzásgátlók használata terhességet követően

    Terhesség alatt fokozott a vérrögök keletkezésének veszélye a lábszár vénáiban, ezt az orális fogamzásgát­lók szedése tovább növeli. Ennek ellenére, ha a terhes­ség az utolsó menstruációtól számítva kevesebb mint 12 hétig tartott, a nő nyugodtan szedheti a fogamzásgátló tablettát. A 12-28 hetes terhesség esetében a fogamzás­gátló szedésével várni kell egy hetet, míg 28 hét felett két hét a várakozási idő, feltéve, hogy a nő nem szoptat.

    A szoptatós anyák általában legalább a szülést köve­tő 10-12 héten át nem ovulálnak (nem bocsátanak ki petesejtet). Ennek ellenére az első havivérzést megelő­zőleg is létrejöhet ovuláció és megtermékenyülés. Ezért a szoptatós anyáknak is szükségük van fogamzásgátlás­ra, ha nem akarnak teherbe esni. Szoptatás alatt a kom­binált orális fogamzásgátlók szedése következtében csökkenhet a tejtermelés és a tej táplálékértékű fehérje-

    és zsírtartalma. A fogamzásgátlók hormontartalma bejut az anyatejbe, majd a csecsemőbe. Emiatt a szoptatós anyáknak, ha orális fogamzásgátlást szeretnének alkal­mazni, a csak gesztagént tartalmazó tabletták ajánlot­tak, melyek nem befolyásolják a tejtermelést.

    A fogamzásgátló tabletta nem okoz magzatkároso­dást abban az esetben sem, ha a nő egészen a foganta­tásig vagy a terhesség elején is (amikor még nincs tu­datában annak, hogy terhes) folytatja a szedését.


    Mellékhatások

    A fogamzásgátló tabletta szedésének első néhány hónapjában gyakori a ciklus során a rendszertelen vé- rezgetés, de a rendellenes vérzés általában megszűnik, amikor a szervezet hozzászokik hormonokhoz. A sze­dés befejeztét követően néhány hónap eltelhet a menst­ruáció újbóli jelentkezéséig, de ezek a szerek nem csökkentik tartósan a fogamzóképességet. Sok kelle­metlen mellékhatás, például a hányinger, az emlő érzé­kenysége, puffadás, folyadékvisszatartás, a vérnyomás növekedése és a depresszió is a tabletta ösztrogéntar- talmával függ össze, így az alacsony dózisú tabletták szedése során ritkán lépnek fel. Más mellékhatások, mint a testsúlynövekedés, az akne és az ingerlékeny­ség, a gesztagénnel kapcsolatosak és szintén ritkák az alacsony dózisú tabletták szedésekor. Egyes fogamzás­gátló tablettát szedő nők 1,5-2,5 kilogrammot is híz­nak a folyadékvisszatartás miatt, de még inkább a fo­kozott étvágy következtében.

    Ritkán fordul elő súlyos mellékhatás. Az epekő ki­alakulásának veszélye az orális fogamzásgátlás első

    1122

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    éveiben megnövekedik, majd csökkenni kezd. Minden 30.000-500.000 fogamzásgátlót szedő nő közül egy­ben jóindulatú máj daganat (adenóma) jelenik meg – ez a tumor veszélyes lehet, ha megreped és vérezni kezd a hasüregbe. Az adenomák a fogamzásgátló tabletta el­hagyását követően rendszerint visszafejlődnek.

    A vérrögképződés becslések szerint mintegy három- négyszer gyakoribb volt a régi típusú, nagy dózisú tab­lettát szedő nőkben, mint az orális fogamzásgátlót nem alkalmazókban. Ahogy a tabletták ösztrogéntartalma csökkent, a vérrögképződés veszélye is alacsonyabb lett, de továbbra is magasabb a fogamzásgátlót nem szedő nőkben tapasztaltnál. Hirtelen megjelenő mell­kasi- vagy lábszárfájdalom esetén a fogamzásgátló tab­letta szedését abba kell hagyni és azonnal fel kell ke­resni a kezelőorvost. Ezek a tünetek ugyanis arra utal­hatnak, hogy a lábszár vénáiban vérrög keletkezett és a tüdőbejutott, vagy hamarosan oda fog sodródni. Mint­hogy a fogamzásgátló tabletta és a műtéti beavatkozás egyaránt növelik a vérrögképződés veszélyét, válasz­tott időpontban végzett műtét előtt tanácsos felfüggesz­teni a szedését, és a műtét után még egy hónapot ki kell hagyni.

    A fogamzásgátló tablettát szedő nők néha hányin­gert, fejfájást tapasztalnak, 1-2%-uk pedig depressziós lesz és alvászavarok gyötrik. Abba kell hagyni a fo­gamzásgátló szedését, és fel kell keresni az orvost ab­ban az esetben, ha a következő tünetek bármelyike megjelenik, mert ezek emelkedett stroke-veszélyt (gu­taütés, illetve agyvérzés-veszélyt) jeleznek: fejfájással kapcsolatos problémák, például megváltozott gyakori­ság vagy erősség, a kar vagy a lábszár zsibbadása, esz­méletvesztés vagy beszédzavar. Mindemellett az ala­csony ösztrogéndózisú kombinált tablettát szedő egészséges nőkben a stroke veszélye nem haladja meg a hasonló korú egészséges, de fogamzásgátló tablettát nem szedő nők kockázatát.

    Az orális fogamzásgátlás befolyással lehet a vérben szállított vitaminok és egyéb anyagok mennyiségére. Enyhén csökken például a B-vitaminok és a C-vitamin szintje, az A-vitaminé ellenben nő. Ezek a változások azonban nem jelentősek, vitaminpótlásra nincs szük­ség.

    Néha a fogamzásgátló tablettát szedő nők arcán sö­tét foltok (melazmák) a jelennek meg, melyek hasonlí­tanak a terhesség alatt jelentkező foltokra. Ha napfény

    éri őket, még jobban besötétednek. Ha a nő abbahagy­ja a fogamzásgátló tabletta szedését, a sötét foltok las­sanként eltűnnek. Kezelésükre külön módszer nincs – a megelőzés módja az, hogy a foltok észrevételekor felfüggesztjük a tablettaszedést.

    Az orális fogamzásgátlás nem befolyásolja a mell­rák kialakulásának kockázatát, sem magas, sem ala­csony kiindulási kockázat esetén. A méhnyakrák kiala­kulásának veszélye azonban valószínűleg magasabb a fogamzásgátló tablettát szedő nőkben, különösen ha már több mint 5 éve szedik a gyógyszert. Éppen ezért az orális fogamzásgátlást alkalmazóknak ajánlatos leg­alább évente Papanicolaou (Pap-) tesztet végeztetni, hogy a méhnyak változásait időben észrevegyék. Más­részt viszont a méhtestrák és a petefészekrák kialaku­lásának valószínűsége a fogamzásgátló tablettát sze­dők körében mintegy fele a fogamzásgátlót soha nem szedettek kockázatához képest.


    Kölcsönhatás más gyógyszerekkel

    Az orális fogamzásgátlók nem befolyásolják más szerek hatását, de számos gyógyszer, például néhány nyugtató és antibiotikum, csökkenti a fogamzásgátló tabletták hatékonyságát. A fogamzásgátlót szedő nők teherbe eshetnek egyidőben szedett bizonyos antibioti­kumok, például rifampin és valószínűleg penicillin, ampicillin, tetraciklinek és szulfonamidok hatására. Ha valaki ilyen antibiotikumot szed nagy dózisban, akkor ésszerű, ha a fogamzásgátló tabletta mellett barrier tí­pusú fogamzásgátlót is alkalmaz, például kondomot vagy pesszáriumot. A fenitoin és a fenobarbitál nevű görcsgátló szerek gyakoribbá tehetik a fogamzásgátlót szedő nőkben a rendellenes vérzéseket. Ennek ellensú­lyozására az epilepsziás, görcsgátlót szedő nőknek na­gyobb dózisú fogamzásgátlóra van szükségük.

    Barrier típusú fogamzásgátló

    eszközök

    A barrier típusú fogamzásgátló eszközök fizikailag megakadályozzák a hímivarsejt feljutását a női méhbe. Ebbe a csoportba tartoznak a kondom, a pesszárium, a méhnyaksapka (cervixsapka) és a hüvelyhabok, -kré­mek, -gélek és -kúpok.

    Megfelelő használat esetén az óvszer (kondom) számottevő védelmet nyújt a nemi úton terjedő beteg­ségek, köztük az AIDS ellen, és kivédi egyes rákmeg­előző elváltozások megjelenését a méhnyakon. Egyes óvszerek végén spermagyűjtő tasak található; ha ilyen nincs rajta, akkor a hímvessző végénél üresen kell hagyni valamivel több mint egy centimétemyit. A kon­domot óvatosan kell lehúzni, mert ha az ondó kifolyik,

    a lásd a 989. oldalt

    Családtervezés

    1123

    Barrier típusú (akadályt képező) fogamzásgátló eszközök

    A barrier típusú fogamzásgátló eszközök megakadályoz­zák a hímivarsejtek bejutását a nő méhébe. Ebbe a csoport­ba tartozik a kondom, a pesszárium és a méhnyaksapka. Egyes kondomokon spermaölőszer is van; a spermicidet nem tartalmazó kondom vagy bármely egyéb barrier típusú eszköz használatakor külön spermicidet kell alkalmazni.

    Méhnyaksapka

    Kondom

    Pesszárium

    Pesszárium a méhnyakon

    a sperma bekerülhet a hüvelybe és terhességet idézhet elő. Az óvszer síkosító anyagának sokszor eleve alko­tórésze, de külön a hüvelybe is helyezhető valamilyen spermaölőszer (spermicid), amely az óvszerhasználatot hatékonyabbá teszi.

    Újabb találmány a női óvszer, amely a hüvelyben rögzül egy gyűrű segítségével. Formája a férfi óvszeré­re emlékeztet, csak nagyobb méretű. Nagyobb a hiba­százaléka, úgyhogy inkább a férfi óvszer ajánlott.

    A pesszárium rugalmas gyűrűre rögzített, ernyő alakú gumisapka, mely a méhnyakat lezárva megaka­dályozza a sperma bejutását a méhbe. A pesszárium több méretben létezik, melyek közül a megfelelőt or­vos vagy nővér választja ki. Egyúttal elmagyarázzák a nőnek a felhelyezés technikáját is. A pesszárium leta­karja az egész méhnyakat, anélkül, hogy bármi kényel­metlenséget okozna. Sem maga a nő, sem a partnere nem észleli a jelenlétét. A pesszárium mellett mindig szükség van fogamzásgátló krém vagy gél alkalmazá­sára arra az esetre, ha a közösülés során a pesszárium elmozdulna. A pesszáriumot közösülés előtt kell felhe­lyezni, közösülés után pedig legalább 8, de legfeljebb 24 órán át maradjon bent. Ha felhelyezett pesszárium-

    mal újabb közösülés történik, a biztonságos védelem érdekében újabb adag spermicidet kell a hüvelybe jut­tatni. Ha a nő öt kilogrammnál többet lefogy vagy hí­zik, több mint egy éves a pesszáriuma, vagy abortusza volt, illetve gyermeket szült, akkor felül kell vizsgálni a pesszárium méretét, mert a hüvely mérete ilyenkor megváltozhat.

    A méhnyaksapka (cervixsapka) hasonlít a pesszá- riumra, de kisebb és merevebb. Pontosan ráillik a méh­szájra. Ez is több méretben készül, és orvos vagy nővér választja ki közülük a megfelelőt. A cervixsapka mel­lett szükség van fogamzásgátló krém vagy gél haszná­latára. Közösülés előtt kell felhelyezni és a közösülést követően legalább 8, de legfeljebb 48 óráig maradhat bent.

    A hüvelyhabot, -krémet, -gélt és -kúpot a közösü­lést megelőzően helyezik el a hüvelyben. Spermicidet tartalmaznak, és fizikai gátat is képeznek a sperma út­jában. A habok és kúpok valószínűleg egyformán haté­konyak. A nő életkorának előrehaladtával ezeknek a készítményeknek jellegzetes módon nő a hatékonysá­guk, mert az évek során megtanulja kezelésüket és az idő során a termékenysége is csökken.

    1124

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Megszakított közösülés

    A fogamzásgátlásnak e módját koitusz interruptusz- nak is nevezik. Lényege, hogy a férfi az ejakuláció, az orgazmus alatti ondókilövellés előtt kihúzza a hím­vesszőt a hüvelyből. Ez a módszer nem megbízható, mert a férfi húgycsövéből az orgazmus előtt is távozhat spermium. Ezenkívül elengedhetetlen hozzá, hogy a férfi nagy önuralommal és jó időzítőképességgel ren­delkezzen.

    Ciklus módszerek

    A ciklus módszerek alapja, hogy a nő termékeny napjain a pár tartózkodik a közösüléstől. A legtöbb nő­ben a menstruáció előtt mintegy 14 nappal szabadul ki egy petesejt a petefészekből. Noha a megtermékenyí- tetlen pete mindössze körülbelül 24 órát él, a hímivar­sejt a közösülést követően még 3^1 napig életben ma­radhat. Következésképpen tehát megtermékenyülés jö­het létre a petesejt kibocsátását akár 4 nappal megelő­ző közösülés eredményeképp.

    A naptármódszer ezen eljárások közül a legkevés­bé megbízható, még a rendezett ciklusú nők számára is. A közösülésmentes napok kiszámításához a nőnek ki kell vonnia 18 napot a legutóbbi 12 menstruációs ciklus legrövidebbikéből, és 11 napot a leghosszabb ciklusból. Ha például tehát a nő ciklushossza 26 és 29 nap között változik, akkor minden ciklus nyolcadik napjától a tizennyolcadik napig kell tartózkodnia a kö­zösüléstől.

    További, ennél megbízhatóbb eljárás még a hőmérő­zés, a nyákmódszer és a szimptotermális módszer.

    A hőmérőzés során a nő minden reggel felkelés előtt meghatározza bazális testhőmérsékletét (a test nyugalmi hőmérsékletét). Ez a hőmérséklet csökken a pete kibocsátását megelőzően, majd a pete kibocsátása után enyhén (kevesebb mint 1 °C-kal) megemelkedik. A pár lemond a közösülésről a nő menstruációs ciklu­sa kezdetétől legalább a testhőmérséklete megemelke­dését követő 48-72 óráig.

    A nyákmódszerrel a nő termékeny periódusát a cervixnyák megfigyelésével határozzák meg. A nyák nagyobb mennyiségben termelődik és folyósabb a pe­tekibocsátás előtt. A nő alacsony teherbe esési kocká­zattal közösülhet a havivérzése befejeztétől addig, amíg a nyákmennyiség megnövekedtét nem észleli. Ezután tartózkodik a közösüléstől a legnagyobb (csúcs-) mennyiségű nyák észlelése utáni negyedik na­pig-

    A szimptotermális (tünet-hőmérséklet) módszer a cervixnyák és a bazális testhőmérséklet együttes megfigyelésén alapul, valamint figyelembe veszi a petekilökődést kísérő esetleges egyéb tüneteket, pél­dául az enyhe alhasi görcsöt is. Az összes ritmus­módszer közül ezzel lehet legbiztonságosabban kiszá­molni azokat a napokat, amelyeken a közösülést ke­rülni kell.

    Fogamzásgátló implantátumok

    A fogamzásgátló implantátum műanyag kapszula, melyben gesztagén van, ami megakadályozza a peteki­lökődést a petefészekből és besűríti a cervixnyákot, hogy a hímivarsejtek ne tudjanak áthatolni rajta. A fel­kar belső felszínén hat kapszulát ültetnek be a bőr alá. Érzéstelenítés után az orvos kis metszést ejt a bőrön, és egy tű segítségével legyező alakban beülteti a kapszu­lákat. A seb lezárásához nincs szükség varratra. A kap­szulák fokozatosan gesztagént juttatnak a véráramba; öt éven keresztül maradhatnak bent.

    Az implantátumok ritkán befolyásolják más gyógy­szerek hatását, mert nem tartalmaznak ösztrogént. A többi korlátozást illetőleg a fogamzásgátló tablettáknál említettek érvényesek.

    A nők 40%-át érintik a gyakoribb mellékhatások, a rendszertelen vérzés vagy a menstruáció hiánya, rit­kábban fordul elő fejfájás és testsúlynövekedés. Ezek a mellékhatások a kapszulák idő előtti eltávolítását tehe­tik szükségessé. Minthogy a testben a kapszula nem szívódik fel, az orvosnak kell eltávolítania őket. Mivel a bőr alatti szövet megvastagszik a kapszulák körül, a kivétel nehezebb, mint a beültetés, de csak apró heg marad utána. A kapszulák eltávolítása után a petefész­kek ismét normálisan működni kezdenek, és a nő ismét megtermékenyíthetővé válik.

    Fogamzásgátló injekció

    Háromhavonta egyszer medroxiprogeszteron nevű gesztagént fecskendeznek a farizomzatba vagy a fel­kar izomzatúba. A medroxiprogeszteron kiváló haté­konyságú, de teljesen szétzilálhatja a menstruációs ciklust. A fogamzásgátlás e módját alkalmazó nőknek mintegy harmada az első injekciót követő 3 hónap so­rán nem menstruál, további egyharmaduknak rend­szertelen menstruációja és pecsételő vérzése van, me­lyek havonta több, mint 11 napig tartanak. A módszer hosszabb használata során mind több nőnek marad el a vérzése, de a rendszertelen vérzések előfordulása is

    Családtervezés

    1125

    Méhen belüli eszközök

    A méhen belüli eszközt (lUD-t) orvos helyezi be a nő méhébe a hüvelyen keresztül. Az IUD műanyagból készül. Az egyik típus nyelére te­kercselt rézdrótból réz oldódik ki, a másik típus

    progeszteront bocsát ki. Legtöbbször egy mű­szálas fonálban végződik, melynek segítségé­vel a nő ellenőrizheti, hogy az eszköz a helyén van-e.

    Progeszteront kibocsátó IUD

    Réztartalmú IUD

    csökken. Két év használat után a nők mintegy 70%-a egyáltalán nem menstruál. Az injekció elhagyását kö­vetően a nők felében 6 hónapon belül, háromnegyed­ükben pedig 1 éven belül visszatér a rendszeres havi­vérzés.

    Minthogy a szemek késői hatása is van, a termé­kenység sokszor az injekciók abbahagyása után akár egy évig sem tér vissza, de a medroxiprogeszteron nem okoz tartós sterilitást. A szer enyhe testsúlynöve­kedést okozhat. Átmeneti csontritkulás (oszteo- porózis) is előfordulhat, de az injekció elhagyása után a csontok visszanyerik eredeti sűrűségüket. A medroxi­progeszteron nem növeli semmilyen rák kockázatát, a mellrákét sem, ellenben nagy mértékben csökkenti a méhtestrák előfordulását. Kölcsönhatás más gyógy­szerrel ritkán fordul elő, e tekintetben a fogamzásgát­ló tablettáknál említett korlátozásokat kell figyelembe venni.

    Méhen belüli eszközök (IUD)

    Az Egyesült Államokban mindössze egymillió nő használ fogamzásgátlás céljára méhen belüli (intrauterin) eszközt (IUD-t), pedig ez a módszer rend­kívül hatékony. Az orális fogamzásgátlással összeha­sonlítva rendelkezik néhány előnnyel: mellékhatásai csak a méhen belül jelentkeznek, és felhelyezésével a méhen belüli eszköz típusától függően egy évre vagy akár tíz évre megoldott a fogamzásgátlás.

    Az Egyesült Államokban ma két típust használnak. Az egyik típus progeszteront bocsát ki, és évente kell cserélni. A másik típusból réz oldódik ki, és legalább tíz évig használható.

    Noha az orvosok legtöbbször a nő havivérzése ide­jén helyezik fel az eszközt, a felhelyezést bármikor el lehet végezni, feltéve, hogy a nő nem terhes. Méh­nyakfertőzés gyanúja esetén az eszköz behelyezését a fertőzés meggyógyítása utánra halasztják.

    1126

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A méhen belüli eszköz valószínűleg úgy akadályoz­za meg a megtermékenyítést, hogy gyulladásos reakci­ót kelt a méh belsejében és ezzel fehérvérsejteket vonz a közeibe. Egyes, fehérvérsejtek által termelt anyagok toxikusak (mérgezőek) a hímivarsejtekre, tehát meg­akadályozzák a petesejt megtermékenyítését. Az esz­köz eltávolításával megszűnik a gyulladásos folyamat.

    A méhen belüli eszköz eltávolítását követő évben a teherbe esés valószínűsége ugyanakkora, mint a kon­dom vagy pesszárium használata után. Egy év eltelté­vel a fogamzást célzó próbálkozások 80-90%-ban si­keresek.


    Mellékhatások és szövődmények

    A méhen belüli eszköz eltávolításának leggyakoribb oka a vérzés és a fájdalom; az IUD-k idő előtti eltávo­lításának több mint felerészt ez az oka. A nők 15%-ából az első évben, 7%-ukból a második évben távolítják el az eszközt. Az eltávolítást a behelyezéshez hasonlóan orvos vagy nővér végzi.

    Néha a méhen belüli eszköz kilökődik. A behelye­zést követő évben a kilökődés aránya körülbelül 10%- os, gyakran az első hónapokban történik. Ez az arány magasabb a fiatal nők és a még nem szült nők körében. Az eszközből rendszerint jelzőfonál lóg ki, melynek segítségével a nő időnként, különösen menstruációt követően, ellenőrizheti, hogy helyén van-e még az esz­köz. Ha nem találja meg a jelzőfonalat, akkor más fo­gamzásgátlási módot kell alkalmaznia addig, amíg az orvos meg nem állapítja, hogy jó helyen van-e az esz­köz. A kilökődött méhen belüli eszköz helyére tett pót­lás rendszerint a helyén marad. A kilökődés mintegy 20%-ban észrevétlen marad és teherbe esést eredmé­nyez.

    A méh átlyukadása a felhelyezés során előforduló súlyos, de ritka szövődmény. Minden 1000 felhelye­zésre 1 ilyen eset jut. Általában maga az átfűródás nem jár tünetekkel; akkor veszik észre, ha a nő nem találja a jelzőfonalat és ennek kapcsán az orvos keresni kezdi a méhen belüli eszközt ultrahangos vizsgálattal vagy röntgenfelvétellel. A méhet átszúró és a hasüregbe ki­kerülő eszközt el kell távolítani, nehogy megsértse vagy kilyukassza a beleket.

    A felhelyezéskor a méh rövid időre begyullad, de ez a gyulladás 24 óra alatt elmúlik. A méhen belüli esz­

    ▲ lásd az 1083. oldalt

    köz felhelyezését 30 vagy több nappal követően meg­jelenő méh- vagy méhkömyéki gyulladás legtöbbször nem a felhelyezés, hanem nemi úton terjedő betegség következménye. Ezeket a fertőzéseket általában a mé­hen belüli eszköz eltávolítása nélkül kezelni lehet, ki­véve, ha a fertőzés súlyos vagy ha a nő terhes. A mé­hen belüli eszközt használó nőkben nem fordul elő gyakrabban a kismedencei gyulladás (a petevezetők gyulladása), A mint az eszközt nem használókban. Ha a nőnek már volt kismedencei gyulladása vagy sok ne­mi partnerrel van kapcsolata, akkor esetében jelentős a méh és függelékeinek gyulladásveszélye, és tanácsos kondomot vagy pesszáriumot is használnia közösülés­kor, mivel a méhen belüli eszköz nem véd a fertőzé­sektől.

    A felhelyezett méhen belüli eszköz ellenére teherbe esett nők körében 55%-os előfordulású a vetélés (spon­tán abortusz). Ha a nő meg akarja tartani a terhességet, és a jelzőfonál látható, akkor az orvos kiveszi az esz­közt, hogy csökkenjen a vetélés valószínűsége. A fel­helyezett méhen belüli eszközzel teherbe esett nők kö­zött a petevezetőben megtapadt, ún. méhen kívüli vagy kürtterhesség 3-9% gyakoriságú – tízszer gyakoribb, mint az átlag.


    Sterilizáció

    A családtervezés lehetőségével élő házaspárok mint­egy harmada az Egyesült Államokban valamelyik part­ner sterilizációját (művi meddővé tétel) alkalmazza. Ez a családtervezési módszer a leggyakoribb olyan párok esetében, ahol a nő 30 éven felüli. A nő sterilizálását közvetlenül követő 10 év alatt e nők 2%-a esik teher­be. A terhesség kockázata 1%-nál is alacsonyabb a fér­fi sterilizációja esetén.

    A sterilizáció gyakorlatilag minden esetben végle­gesnek tekintendő, bár a megfelelő vezetéket újraegye­sítő műtéttel (reanasztomózis) visszaállítható a termé­kenység. A műtét férfiakban nehezebben kivitelezhető és ritkábban jár sikerrel. A férfiaknál végzett reana­sztomózis műtét után 45-60%-os, a nők esetében 50-80%-os a teherbe esési arány.

    A férfiak sterilizációjának módszere a vazektómia (a heréből a spermiumokat továbbító ondóelvezető cső átvágása). A vazektómiát urológus végzi, végre­hajtása körülbelül 20 percet vesz igénybe és csak he­lyi érzéstelenítést igényel. A herezacskón ejtett apró metszésen át eltávolítják mindkét ondóelvezető cső egy darabját, és lezárják a visszamaradt végeket. A műtétet követően nem szabad rögtön abbahagyni a fo-

    Családtervezés

    1127

    Sterilizációs módszerek

    Mindkét petevezetőt (a petét a petefészekből a méhbe juttató vezetéket) átvágják vagy elzár­ják, hogy a hímivarsejt ne juthasson a petesejt­hez és így ne következhessen be megterméke- nyülés.

    Elzárás műanyag Elzárás csattal

    szalaaaal

    gamzásgátlást, mert a férfi még körülbelül 15-20 ejakuláció során megtermékenyítőképes lehet az on­dóhólyagban tárolt hímivarsejtek következtében. A férfi akkor tekinthető sterilnek, ha két ejakulátumot megvizsgálva nem találnak benne hímivarsejtet. A vazektómia szövődménye lehet vérzés (a férfiak ke­vesebb mint 5%-ában), a szivárgó sperma által kivál­tott gyulladásos reakció, és a lezárt végek spontán ki­nyílása (kevesebb mint 1%-ban), rendszerint nem sokkal az eljárás után. A nemi életet a műtét után tet­szőleges időpontban ismét el lehet kezdeni, fogam­zásgátlás alkalmazásával.

    A nők sterilizációjának módszere a tubasterilizáció (a petét a petefészekből a méhbe szállító petevezetők átvágása és lekötése, vagy átjárhatatlanná tétele). A tubasterilizáció bonyolultabb a vazektómiánál, hasi metszésen keresztül végzik, és általános (altatásos) vagy helyi érzéstelenítést igényel. A közvetlenül szülés

    után álló nőket rögtön a szülés után vagy másnap steri­lizálni lehet, anélkül, hogy tovább kellene bent marad­niuk a kórházban, mint egyébként. A sterilizáció előre tervezhető, és a műtétet választott időpontban is el le­het végezni.

    A nőket gyakran laparoszkópos technikával steri­lizálják. A sebész a hasfalon át a hasüregbe beveze­tett, laparoszkópnak nevezett kis csövön keresztül végzi a műtétet: elvágja a petevezetőket, majd leköti a megmaradt végeket. Másik megoldásként hőkoag- ulátor (a szövetek vágására elektromos áramot hasz­náló készülék) használata is lehetséges, mellyel kö­rülbelül 2-3 centiméter hosszú darabot eltávolítanak mindkét petevezetőből. A nő rendszerint még a műtét napján hazamehet. A petevezetők lekötése után bekö­vetkező terhességek mintegy egyharmada kürtterhes­ség. A laparoszkópia után a nők közel 6%-ában lép fel kisebb komplikáció, de súlyosabb szövődmény,

    1128

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    például vérzés vagy bélátfúródás, csak 1%-ban for­dul elő.

    A petevezetők átjárhatóságát nem csak átvágással lehet megszüntetni, hanem egyéb mechanikai módsze­rekkel, műanyag szalag vagy rugós csat felhelyezésé­vel is. A sterilizáció könnyebben visszafordítható, ha ilyen eszközökkel végezték, mert ezek kisebb szövet­károsodást okoznak. Mindezek ellenére a sterilizáció megszüntetését kérő nőknek csak háromnegyedében sikeres a próbálkozás, még akkor is, ha a termékenysé­get visszaállító műtétet mikroszkópos sebészi módsze­rekkel végzik.

    Néha a sebészi méheltávolítást (hiszterektómiát) vagy esetleg petefészek-eltávolítást (ooforektómiát) végeznek sterilizációs céllal. Ha fennáll valamely egyéb idült méhrendellenesség is, akkor elképzelhető, hogy a legmegfelelőbb sterilizációs módszer a hiszterektómia. A műtétet követő esetleges szövőd­mény, például a vérveszteség, rendszerint súlyosabb a petevezetők lekötése utániaknál, és a kórházi tartózko­dás időtartama is hosszabb. A hosszú távú előnyök kö­zé tartozik az, hogy a sterilizáció tökéletesen biztosí­tott, nincsenek menstruációs problémák és a méhrák kifejlődésének lehetősége kizárt.


    Terhességmegszakítás

    Az terhességmegszakítás (művi vetélés; művi abor­tusz) elfogadottsága a világ különböző országaiban igen különböző, egyes helyeken törvény tiltja, másutt a nő kívánságára elvégezhető. A világon a nők mint­egy kétharmada számára az abortusz törvényesen elér­hető lehetőség, körülbelül tizenketted részük pedig olyan országban él, ahol a terhességmegszakítás szi­gorúan tilos. Az Egyesült Államokban a terhesség el­ső három hónapjában a nő kérésére törvényesen elvé­gezhető az abortusz. Ezen az időszakon túl az eseteket államonként különbözőképpen bírálják el. Az Egye­sült Államokban az összes terhesség mintegy 30%-a abortusszal végződik, hovatovább ez az egyik leg­gyakrabban végzett műtéti beavatkozás ebben az or­szágban.

    Általánosságban tekintve a helyzetet, a fogamzás­gátlás és a sterilizáció sokkal kevesebb szövődménnyel jár, mint az abortusz, különösen fiatal nők esetében. A nem kívánt terhesség elkerülésére tehát előnyben ré­szesítendő módszer a fogamzásgátlás vagy a sterilizá­ció (a több gyermeket szülni nem kívánó nők számára), és a művi abortuszt csak a biztonságosabb módszerek hibájából előállt helyzetek megoldására kellene alkal­mazni.

    Az abortusz technikái közül az egyik során a méh tartalmát a hüvelyen keresztül kiürítik (sebészi kiürí­tés), más esetben méhösszehúzódást kiváltó szereket adnak be, melyek hatására a méhtartalom kilökődik. Az eljárás megválasztása attól függ, hogy a terhesség hányadik hónapjában végzik a terhességmegszakítást.

    A 12 héten belüli terhességben végzett abortuszok 97%-ában a hüvelyen keresztül végzett sebészi kiürí­tést (evakuációt) alkalmazzák. Az egyik alkalmazott eljárás a kiszívásos kürettázs (vákuumaspiráció). Ha a terhesség első 4—6 hetében végzik, akkor csak kis mér­tékű méhnyaktágításra van szükség, vagy ez el is hagy­ható. Általában egy vákuumgépezethez (rendszerint egy szívógéphez vagy kézi szívóhoz, de néha vákuum­fecskendőhöz) kapcsolt vékony, hajlékony csővel vég­zik. A méhnyakon át bevezetik a csövet a méh üregébe, amit óvatosan de alaposan kiürítenek. Ezzel a mód­szerrel néha nem sikerül a terhességet megszakítani, különösen a terhesség korai heteiben.

    A 7-12 hetes terhességben legtöbbször ki kell tágí­tani a méhnyakat, mert nagyobb szívócsövet használ­nak. A méhnyak sérülésének veszélyét csökkenti, ha az orvos lamináriát (egy tengeri növény szárított szárát) vagy hasonló nedvszívó tágítóeszközt használ a me­chanikus tágítok helyett. A lamináriát felhelyezik a méhnyakba és legalább 4—5 órán át (rendszerint éjsza­kára) bent hagyják. A laminária nagy mennyiségű vizet szív magába a testből, ezáltal megduzzad, és kitágítja a méh bejáratát.

    A 12 hétnél idősebb terhesség befejezésére leggyak­rabban a dilatáció és evakuáció (D+E; tágítás és kiürí­tés) módszere használatos. Fogó és szívás segítségével eltávolítják a fogamzás eredményét, majd ezután fino­man kikaparják a méh belsejét, hogy minden ilyen szö­vet biztosan eltávolításra kerüljön. A késői terhesség­ben gyógyszerek helyett egyre gyakrabban használják a tágítás és kiürítés módszerét művi vetéléskor, mert kevesebb súlyos mellékhatása van.

    Néha bizonyos gyógyszereket, például mifeprisz- tont (RU 486-ot) és prosztaglandint használnak a veté­lés megindítására, különösen a 16 hetet meghaladó ter­hességekben, mert a tágítás és kiürítés ilyenkor súlyos szövődményekkel, például a méh vagy a belek sérülé­sével járhat. Az RU 486 közvetlenül a fogamzást köve­tően is alkalmazható. A prosztaglandinokat, melyek méhösszehúzódást okoznak, hüvelykúp vagy injekció formájában lehet bevinni. Mellékhatásuk lehet hányin­ger, hányás, hasmenés, az arc hirtelen kipirulása vagy eszméletvesztés. A prosztagladin néhány nőben aszt­más rohamot vált ki.

    A prosztaglandinnal kombinált mifepriszton nagyon hatékony szere a 7 hétnél korábbi terhességek befejezé­

    Genetikai rendellenességek kimutatása

    1129

    sének. A mifepriszton gátolja a progeszteron méhnyál- kahártyára gyakorolt hatását, így a prosztaglandin hatá­sa kifejezettebb. Jelenleg még csak Európában kapható (orvosi rendelvényre), de hamarosan az Egyesült Álla­mokban is hozzáférhető lesz. Hatékonyságát és bizton­ságosságát az Egyesült Államokban most vizsgálják.

    Az egyszeri, védekezés nélküli közösülés miatt lét­rejövő terhesség kivédése céljából nagy dózisú orális fogamzásgátlót lehet rendelni, de ezek nem mindig ha­tékonyak. A közösülést követő 72 órán belül kell be­venni. Mellékhatásként hányinger és hányás léphet fel.


    Szövődmények

    Az abortusz utáni szövődmény kockázata szorosan összefügg a terhesség időtartamával és az alkalmazott módszerrel. Az előrehaladottabb terhesség megszakítá­sa nagyobb veszéllyel jár. A terhességi kort nehéz meg­állapítani, ha a nőnek vérzése fordult elő a fogamzást követően, ha túlsúlyos, vagy ha a méhe inkább hátra-, mint előrefele hajlik. Ilyen esetben rendszerint ultra­hangos vizsgálatot végeznek.

    Az egyik súlyos komplikáció a méh átszúrása vala­mely sebészi eszközzel: ez 1000 terhességmegszakítás közül egyben fordul elő. Néha a belek vagy egyéb szer­vek is megsérülnek. Minden 10.000 abortusz közül egy­ben jelentkezik nagyobb vérzés a műtét alatt vagy köz­

    vetlenül utána. Néhány eljárás, különösen, ha a terhes­ség második 3 hónapjában alkalmazzák, felületes bere­pedést vagy egyéb károsodást okozhat a méhnyakon.

    A késői szövődmények közül leggyakoribb a méh­ben rekedt méhlepénydarabból eredő vérzés, a befertő- ződés és a vérrögösödés a lábszárban. Nagyon ritkán, a fertőzés a méh belsejében vagy közelében, illetve a méh hegesedése (Asherman-szindróma) terméketlen­séget okozhat. Az Rh-negatív vércsoportú nőkben a magzat Rh-pozitív vére ellenanyag-termelést indíthat meg – ahogy ez terhesség, spontán vetélés és szülés so­rán is előfordul ez Rh0(D) immunglobulin-injekció­val megelőzhető. ▲


    Pszichológiai szempontok

    A legtöbb nőben az abortusz nem fenyegeti a lelki épséget és nincs hosszú távú negatív pszichológiai ha­tása. A pszichológiai problémák az abortusz legalizálá­sa előtt valószínűleg a terhességmegszakításhoz vezető utat övező sok nehézségből és stresszből adódtak. Az abortusz miatt lelkileg sérülékenyebbek a serdülők, a terhesség előtt pszichiátriai problémával küszködő nők, azok, akik orvosi javallatra szakíttatták meg kí­vánt terhességüket, akiknek ellentmondásos érzelmeik voltak a terhességgel kapcsolatban és akiknek előreha­ladott terhességét szakították meg.


    Genetikai rendellenességek kimutatása

    Genetikai rendellenességet okozhat valamely gén hibájaB vagy egy kromoszóma-rendellenesség.* Egyesekben a genetikai vizsgálat még a gyermek meg­születése előtt elvégezhető, másokról azután állapítják meg, hogy hordozói valamely genetikai rendellenes­ségnek, hogy beteg gyermekük született. A genetikai elváltozások különféle eljárásokkal a születés előtt vagy után diagnosztizálhatok.

    A genetikai rendellenességek egy része már a szüle­téskor megmutatkozik (veleszületett betegségek), má­sok csak évek múltán nyilvánulnak meg. Bizonyos rendellenességek abból erednek, hogy a magzatot szü­letése előtt gyógyszerek, vegyi anyagok vagy más ká­rosító tényezők, például röntgensugárzás hatásának tet­ték ki.


    Családi kórelőzmény

    A genetikai rendellenesség lehetőségének felmérése során első lépésként a család kortörténetét kell tisztáz­ni. Az orvos vagy genetikai tanácsadó a családtagokat érintő orvosi vonatkozású problémákról tesz fel kérdé­seket, és ez alapján családfát készít. Az öröklődő be­tegségek kockázatának felméréséhez általában leg­alább három generáció adataira van szükség. Feljegy-

    ▲ lásd az 1156. oldalt

    ■ lásd a 8. oldalt

    * lásd az 1237. oldalt

    1130

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    zik az első fokú rokonok (szülők, testvérek, gyermekek) és a másodfokú rokonok (nagynénik, nagybácsik, nagy­szülők) egészségi állapotát és halálának okát. Hasznos lehet az etnikai hovatartozást és a rokonok közti házas­ságokat illető információ is. Ha a családi kórelőzmény összetettebb, akkor távolabbi rokonok adataira is szük­ség lehet. Egyes kiválasztott rokonoknak elkérhetik az orvosi dokumentációját is abban az esetben, ha elkép­zelhető, hogy genetikai rendellenességben szenvedtek.

    Számos genetikai rendellenesség diagnózisa fiziká­lis vizsgálaton és laboratóriumi teszteken alapul. A hal­va született vagy a világrajövetel után nem sokkal el­hunyt újszülöttekről alapvető fontosságú, hogy minden rendellenességet részletekbe menően feljegyezzenek. Az ilyen gyermekekről készült fénykép- és teljes-test- röntgenfelvételek a későbbi tanácsadásban hihetetlen segítséget nyújtanak. A lefagyasztva megőrzött szövet­minta (krioprezervátum) szintén hasznos lehet a későb­bi genetikai vizsgálat során.


    Hordozók kiszűrése

    Hordozónak hívják azt a személyt, akiben egy tulaj­donságnak csak az egyik recesszív génje van jelen, így az adott tulajdonság nem fejeződik ki rajta. A recesszív gén azt jelenti ugyanis, hogy az adott tulajdonság egy bizonyos megjelenési formáját kialakító örökítőanyag hatása csak akkor érvényesül, ha két egyforma – recesszív – gén egyszerre van jelen. Bizonyos vizsgálatokkal meg­állapítható, hogy a jövendő szülők hordozói-e valamilyen rendellenességnek. Ha az anya és az apa is hordozza ugyanazon tulajdonság recesszív génjét, akkor a gyer­mekkel probléma lehet. Annak ellenére, hogy egyik szü­lője sem beteg, a gyermek mindkettejüktől megkaphatja a recesszív gént, és ez esetben ő beteg lesz. Ennek előfor­dulási valószínűsége minden terhességben egy a négyhez.

    A hordozás szűrésének egyik leggyakoribb célja, hogy a jövendő szülőknek felvilágosítást adjon arról, előfordul­hat-e, hogy gyermekük két beteg recesszív gént örököl, és hogy segítsen a terhességgel kapcsolatos döntésekben. A szülők például kérhetnek születés előtti (prenatális) diag­nosztikus vizsgálatot abból a célból, hogy a magzatot be­tegsége esetén kezeltessék vagy elvetessék. Más esetben lemondhatnak a gyermekvállalásról, vagy mesterséges megtermékenyítést vehetnek igénybe a recesszív gént nem hordozó donor petesejttel vagy spermiummal.

    Minden egyes embert képtelenség kivizsgálni, még a leggyakoribb öröklődő rendellenességekre is. A szű­rővizsgálatot a következő esetekben végzik el:

    A lásd a 749. oldalt

    ■ lásd a 684. oldalt

    • ha a recesszív gén által okozott betegség igen súlyos vagy halálos kimenetelű
    • ha rendelkezésre áll valamilyen megbízható szűrő­módszer
    • ha lehetőség van a magzat kezelésére vagy valamely születésszabályozó intézkedésre
    • ha az illető személy nagy valószínűséggel hordozó lehet, mert a betegség előfordult a családjában, vagy gyakori a megfelelő etnikum, rassz vagy földrajzi cso­port tagjaiban.

    Az Egyesült Államokban jelenleg a Tay-Sachs-kór, a sarlósejtes vérszegénység és a talasszémiák felelnek meg ezeknek a kritériumoknak. El lehet végezni a szűrővizs­gálatot abban az esetben is, ha a családban előfordult vér­zékenység (hemofilia), cisztikus fibrózis vagy Huntington- kór. Ha egy nő fivére hemofíliás, akkor a nő 50% való­színűséggel hordozza a hemofilia génjét. Ha a szűrővizs­gálat eredménye szerint a nő nem hordozó, akkor gya­korlatilag biztos, hogy a gént nem fogja továbbadni. En­nek az információnak birtokában a további, nagyobb be­avatkozást igénylő vizsgálatok mellőzhetőek. Több csa­ládtagot, köztük a betegeket is, bevonnak a szűrésbe, hogy a családi öröklődési módot felderítsék és így a koc­kázat mértékét minél jobb közelítéssel megbecsüljék.

    A sarlósejtes vérszegénység az Egyesült Államok fe­kete bőrű lakossága körében a leggyakoribb öröklődő rendellenesség, amely közöttük körülbelül minden négy­századik emberben fordul elő.A A két recesszív sarló­sejtes génnel – mindkét szülőtől kapott egy-egy génnel – rendelkezőkben megjelenik a sarlósejtes vérsze­génység nevű betegség. Az egy sarlósejtes génnel és egy normális génnel rendelkezőkben jelen van a sarló­sejtes jelleg. Az ilyen emberben a normális gén irányí­tásával normális vörösvértestek termelődnek, a sarló­sejtes gén pedig sarlósejtek termelését idézi elő, de ezek nincsenek jelen kellő számban ahhoz, hogy az illető megbetegedjen. A vérmintából azonban ezek a sejtek is kimutathatók. A sarlósejtes jelleg fennállásakor tehát megállapítható, hogy az illető hordozza a beteg gént.

    A sarlósejtes vérszegénység méhen belüli diagnózi­sához mintát vesznek a korionboholyból, vagyis a méhlepényből eltávolítanak egy apró darabot és vizs­gálatnak vetik alá, esetleg magzatvízcsapolást (amnio- centézist) végeznek: ilyenkor a méhben a magzatot kö­rülvevő magzatvízből csapolt mintát vizsgálják meg. A betegség kiszűrésére az újszülöttek vizsgálata is lehe­tőséget nyújt. A sarlósejtes vérszegénységgel születet­tek mintegy 10%-a gyermekkorban meghal.

    A Tay-Sachs-kór autoszomális (testi kromoszómák­hoz kötötten öröklődő) recesszív betegség, az askenázi zsidó vagy francia-kanadai szülők gyermekei között 1 a 3600-hoz valószínűséggel fordul elő.B A terhesség előtt vagy alatt elvégezhető vizsgálattal meg lehet álla-

    Genetikai rendellenességek kimutatása

    1131

    pítani, hogy valaki hordozója-e a betegségnek. A mag­zat betegségét korionboholy-mintavétellel vagy am- niocentézissel lehet vizsgálni.

    A talasszémiák öröklődő betegségcsoportot alkot­nak, amelyben a normális hemoglobin termelése csök­kent, és ez vérszegénységet okoz. ▲ Az alfa-talasszé- miák a délkelet-ázsiaiak körében a leggyakoribbak, az Egyesült Államokban leginkább feketék között fordul­nak elő. A béta-talasszémiák minden rasszban előfor­dulnak, de gyakoribbak a mediterrán országokból szár­mazókban, a Közép-Kelet, valamint India és Pakisztán egyes részeinek lakosaiban. Mindkét típus hordozói ki­szűrhetők egy rutin vérsejtszámlálással. A diagnózis megerősíthető más, bonyolultabb vizsgálatokkal. Mo­lekuláris biológiai módszerekkel a betegség már a magzatban felfedezhető, mind a beteg, mind a hordozó magzatok esetében.


    Prenatális diagnosztika

    Ha egy pár gyermekében nagy a kockázata valami­lyen kromoszomális vagy genetikai rendellenesség elő­fordulásának, akkor megszületése előtt ilyen irányú vizsgálat (prenatális diagnosztikai vizsgálat) végezhető. Mintegy 200 élve született gyermek közül egyben for­dul elő kromoszóma-rendellenesség (melyben a kromo­szómák száma vagy szerkezete rendellenes). A rendel­lenes kromoszómájú magzatok többsége még születés előtt, leggyakrabban a terhesség első néhány hónapjá­ban meghal. Az ilyen rendellenességek egy része örök­letes, de legtöbbjük véletlenszerűen jelentkezik. Az él­ve született gyermekekben a leggyakrabban előforduló és legszélesebb körben ismert kromoszomális rendelle­nesség a Down-szindróma (21-es triszómia), de ezen kívül még sok más hasonló létezik. Ezek legtöbbje mé­hen belül diagnosztizálható, de a diagnosztikus vizsgá­latoknak bár igen alacsony, de valós veszélye van, fő­ként a magzatra nézve. Sok pár esetében a kockázat meghaladja azt az előnyt, amit a gyermek esetleges kro­moszóma-rendellenességéről kapható információ je­lent, és így inkább lemondanak a vizsgálatról.

    A következő körülmények növelik annak esélyét, hogy a gyermek kromoszóma-rendellenességgel szüle­tik:

    35 éves életkor után vállalt terhesség a Down-szin- drómás gyermek születésének legfőbb kockázati té­nyezője. Bármilyen életkorú nőnek születhet ugyan gyermeke kromoszóma-rendellenességgel, ám a Down-szindróma előfordulása a nő életkorának előre­haladtával egyre gyakoribb, 35 év felett pedig a gyako­riság ismeretlen okból meredeken megugrik. A terhes­ség alatti kromoszóma-vizsgálatot rendszerint felajánl­ják azoknak, akik a szülés időpontjában legalább 35

    évesek lesznek, de el lehet végezni fiatalabb nőknél is. A nő életkorától függetlenül a pár aggodalma sokszor önmagában is elegendő indok a prenatális vizsgálat el­végzésére.

    A terhes nőben egyes markerek – az alfa-fötoprotein (a magzat által termelt fehéije), a humán koriogo- nadotropin (a méhlepény által termelt hormon) és az ösztriol (egy ösztrogén) – kóros vérszintje a Down- szindróma emelkedett kockázatát jelzi. Ezek kóros vér­szintje esetén amniocentézis javasolt.

    Emelkedett a kockázat akkor is, ha a családban már előfordultak kromoszóma-rendellenességek. Ha egy párnak már született Down-szindrómás gyermeke, ak­kor a szülés időpontjában 30 év alatti anya esetében emelkedett – hozzávetőlegesen 1% – a következő gyer­mekben a kromoszóma-rendellenesség előfordulásá­nak kockázata. Ha a nő 30 éven felüli, akkor esetében a kockázat nem nagyobb a többi azonos korú nő rizikó­jánál. Azon szülőpárok gyermeke esetében is nagyobb a kromoszóma-rendellenesség kockázata, akiknek ko­rábban már volt élve- vagy halvaszületett, valamilyen testi rendellenességet mutató, de tisztázatlan kromo­szóma-állapotú gyermeke. A kromoszóma-rendellenes­ségek gyakrabban fordulnak elő a testi rendellenesség­gel született gyermekekben, és a külsőre normális hal­vaszületettekben is, akiknek 5%-ában valamely kro­moszomális rendellenesség áll fenn.

    Egyik vagy mindkét szülő kromoszóma-rendelle­nessége is növeli a kockázatot. Annak ellenére, hogy a hordozók egészségesek lehetnek és nincs is tudomásuk a kromoszóma-rendellenességükről, nagyobb esélyük van beteg gyermek születésére és termékenységük is csökkent lehet.

    Egyesek kromoszómáiban átrendeződik a génállo­mány – ilyen folyamat a transzlokáció vagy az inver­zió. Nekik általában semmiféle testi rendellenességük nincsen, de nagyobb valószínűséggel lesz kromoszó­ma-rendellenességet mutató gyermekük, mert a gyer­mek a kelleténél egy kromoszóma darabbal többet vagy kevesebbet örököl tőlük.

    A prenatális diagnosztikai eljárásra rendszerint olyan esetben kerül sor, amikor a nő vagy a férfi miatt fokozott a gyermek kromoszomális rendellenességé­nek valószínűsége. így például gyakorta találni rendel­lenességet olyan nőkben, akiknek terhessége több alka­lommal vetéléssel végződött, vagy akiknek megszüle­tett gyermekében rendellenességet találtak.

    A terhesség első 3 hónapjában bekövetkező spontán vetélések legalább felében a magzat kromoszomális

    ▲ lásd a 751. oldalt

    1132

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Hogyan befolyásolja az anya életkora a születendő gyermekben a kromoszóma-rendellenesség előfordulási valószínűségét?

    Az anya életkora Down-szindróma előfordulási valószínűsége a születések számára vetítve Kromoszóma­rendellenesség valószínűsége a születések számára vetítve Az anya életkora Down-szindróma előfordulási valószínűsége a születések számára vetítve Kromoszóma­rendellenesség valószínűsége a születések számára vetítve
    20 1667-ből 1 526-ból 1 35 385-ből 1 192-ből 1
    21 1667-ből 1 526-ból 1 36 294-ből 1 156-ból 1
    22 1429-ből 1 500-ból 1 37 227-ből 1 ‘ 127-böl 1
    23 1429-ből 1 500-ból 1 38 175-ből 1 102-ből 1
    24 1250-ből 1 476-ból 1 39 137-ből 1 83-ból 1
    25 1250-ből 1 476-ból 1 40 106-ból 1 66-ból 1
    26 1176-ból 1 476-ból 1 41 82-böl 1 53-ból 1
    27 1111-ből 1 455-böl 1 42 64-ből 1 42-ből 1
    28 1053-ból 1 435-ből 1 43 50-ből 1 33-ból 1
    29 1000-ből 1 417-ből 1 44 38-ból 1 26-ból 1
    30 952-ből 1 384-ből 1 45 30-ból 1 21-ből 1
    31 909-ből 1 384-ból 1 46 23-ból 1 ■ 16-ból 1
    32 769-böi 1 323-ból 1 47 18-ból 1 13-ból 1
    33 625-ból 1 286-ból 1 48 14-ből 1 10-ből 1
    34 500-ból 1 238-ból 1 49 11-ből 1 8-ból 1

    Adatok Hook EB: „Rates of chromosome abnormalities at different maternal ages” Obstetrics and Gynecology 58:282-285, 1981; és Hook EB, Cross PK, Schreinemachers DM: „Chromosomal abnormality rates at amniocen- tesis and in live-born infants” Journal of the Amerícan Medical Association 249(15):2034-2038, 1983 alapján.

    rendellenességet mutat. Ezek felében a rendellenesség egy plusz kromoszóma jelenléte (triszómia). a Ha az első elvetélt magzat kromoszomális rendellenességet mutat, akkor valószínűleg a további elvetélt magzatok­ban is kromoszóma-rendellenesség van, habár nem szükségszerűen az elsővel azonos típusú. Ha egy nő többször egymás után elvetél, akkor a további gyer­

    ,4 lásd az 1239. oldalon lévő táblázatot

    mekvállalás előtt helyes, ha a pár ki vizsgáltatja a kro­moszómáit. Ha rendellenességet állapítanak meg, ak­kor a következő terhesség korai szakaszában prenatális diagnosztikát lehet végezni.

    Amniocentézises (lásd később részletesen) és pre­natális ultrahangos vizsgálat ajánlott azoknak a párok­nak, akiknek legalább 1 % esélye van arra, hogy gyer­mekük agyi vagy gerincvelő-rendellenességgel (velő- cső-rendellenességgel) szülessen. Az Egyesült Álla­mokban minden 500-1000 terhesség közül 1 esetben fordul elő ilyen veleszületett abnormalitás. Ilyen pél-

    Genetikai rendellenességek kimutatása

    1133

    Néhány születés előtt felfedezhető öröklődő betegség
    Betegség Gyakoriság Öröklésmenet
    Cisztikus fibrózis 1:2500 fehérek között Recesszív
    Kongenitális adrenális hiperplázia 1:10 000 Recesszív
    Duchenne-féle izomdisztrófia 3300 fiúgyermek közül 1 X-hez kötött
    A típusú vérzékenység (hemofilia A) 8500 fiúgyermek közül 1 X-hez kötött
    Alfa- és béta-talasszémia Igen változó, de a legtöbb populációban jelen van Recesszív
    Huntington-kór 100 000-ből 4-7 Domináns
    Policisztás vesebetegség (felnőttkori típus) Klinikai diagnózis alapján 3000-ből 1 Domináns
    Sarlósejtes vérszegénység 1:400 az Egyesült Államok fekete lakosságában Recesszív

    Tay-Sachs-kór 1:3600 askenázi zsidók és francia- Recesszív

    (GM2 ganghozidózis) kanadaiak között; 1:400 000 más

    populációkban

    Simpson JL, Éliás S: „Prenatal diagnosis of genetic disorders” in Maternal-Fetaí Medicine: Prínciples and

    Practice, ed. 2, edited by RK Creasy and R Resnick. Philadelphia, WB Saunders Company, 1989, pp 99-102; engedéllyel átvéve.

    dául a szpina bifida (elégtelenül záródott gerincvelő) és az anenkefália (az agy és az agykoponya nagy részének hiánya). A A legtöbb ilyen rendellenesség több gén hi­bájából ered (poligénes). Néhánynak egyetlen gén hibá­ja, kromoszóma-rendellenesség vagy gyógyszerhatás az oka. A háttérben rejlő októl függ, hogy mekkora a rendellenesség ismétlődésének kockázata olyan csalá­dokban, ahol már született beteg gyermek. Ha egy pár­nak már volt szpina bifídás vagy anenkefáliás gyerme­ke, akkor 2-3% valószínűséggel születik ismét ilyen rendellenességgel gyermekük. Ha már két gyermekük­nek volt ilyen rendellenessége, akkor a kockázat 5-10%. Az ismétlődés valószínűsége a szülők lakhelyé­től is függ. Nagy-Britanniában például magasabb a koc­kázat, mint az Egyesült Államokban. A nem megfelelő táplálkozás is valószínűleg fokozza a kockázatot, ezért ma rutinszerűen ajánlják minden fogamzóképes korú nő számára a folsavpótló készítményeket.” A szpina bifida és az anenkefália mintegy 95%-ban olyan család­ban jelentkezik, amelyben a betegség korábbi előfordu­lásáról nem tudunk.


    Prenatális szűrővizsgálatok és

    méhen belüli diagnosztika

    A magzat genetikai rendellenességének szűrésére vagy diagnosztizálására alkalmas módszer az ultra­hangvizsgálat, bizonyos markerek, például az alfa- fötoprotein szintjének mérése a terhes asszony véré­ben, amniocentézis, mintavétel a korionbolyhokból és köldökzsinórvér nyerése bőrön keresztül.


    Ultrahangvizsgálat

    Terhesség alatt az ultrahangos vizsgálat megszokott eljárás, és mai tudásunk szerint nem jár veszéllyel sem a kismamára, sem a magzatra nézve. Vitatott kérdés, hogy minden terhes nőnek szüksége van-e ultrahang­vizsgálatra, de a rutinszerű vizsgálat valószínűleg fe-

    A lásd az 1234. oldalt

    ■ lásd az 1224. oldalt

    1134

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    lesleges. A terhesség során számos okból kerülhet sor ultrahangvizsgálatra. Az első 3 hónap során ultrahang­gal megállapítható, hogy a magzat életben van-e, men­nyi idős, és hogy hány magzat van jelen. A harmadik hónap után az ultrahangon már látszanak a magzat bi­zonyos egyértelmű testi fejlődési rendellenességei, megállapítható, hogy hol helyezkedik el a méhlepény, és hogy megfelelő-e a magzatvíz mennyisége. A mag­zat nemét általában a második trimeszterben lehet megállapítani.

    Az ultrahangot gyakran a magzat rendellenességé­nek felderítésére használják olyan esetben, ha a nő alfa-fötoproteinszintje magas vagy a családjában elő­fordult már születési rendellenesség. Természetesen azonban egyetlen vizsgálati módszer sem tökéletes, a normális eredmény nem garantálja a gyermek egészsé­gét.


    Alfa-fötoproteinszint

    Az alfa-fótoprotein szintjének mérése a terhes nő vérében szűrővizsgálati módszer, az alfa-fotoprotein emelkedett szintje ugyanis jelzi a szpina bifida, az anenkefália vagy más rendellenesség megnövekedett veszélyét. Az emelkedett érték azonban azt is jelenthe­ti, hogy vérvételkor alábecsülték a terhesség időtarta­mát, hogy egynél több magzatról van szó, hogy való­színűleg hamarosan elvetél az asszony (fenyegető ve­télés), vagy hogy a magzat elhalt.

    A gerincvelő-rendellenességek mintegy 10-15%-a észrevétlenül átcsúszik e rostán. A legjobb eredményt a terhesség 16. és 18. hete között vett vér vizsgálatával lehet elérni: a 14. hét előtt vagy a 21. hét után vett vér vizsgálatával nem kapunk megbízható választ. Az első vérvétel után 7 nappal néha megismétlik a tesztet.

    Ha magas az alfa-fötoproteinszint, akkor ultrahang­vizsgálatot végeznek annak megállapítására, hogy fönnáll-e magzati rendellenesség. A vizsgált nők mint­egy 2%-ában ultrahanggal nem sikerül megállapítani a magas alfa-fötoproteinszint okát. Ilyen esetben amnio- centézist végeznek, hogy a magzatot körülvevő mag­zatvízben megmérjék az alfa-fotoprotein szintjét. Ezzel a vizsgálattal megbízhatóbban megállapíthatók a velő­cső záródási rendellenességei, mint az anya alfa-föto- protein vérszintjének mérésével. Néha előfordul azon­ban, hogy a magzat vére az amniocentézis során a mag­zatvízhez keveredik, s ez félrevezetőén magas alfa- fötoproteinszinthez vezethet. A rendellenesség diagnó­zisát megerősíti az acetilkolin-észteráz enzim kimuta­

    tása a magzatvízből. Anenkefáliában szinte mindig, szpina bifidában pedig 90-95%-ban az alfa-fotopro- teinszint emelkedett és a magzatvízből acetilkolin- észteráz mutatható ki. A szpina bifidák körülbelül 5-10%-a nem mutatható ki amniocentézissei, mert a gerincvelő nyitott szakaszát bőr fedi, és így az alfa- fotoprotein nem tud kiszivárogni.

    Számos más zavar is oka lehet a magas alfa-föto- proteinszintnek, kimutatható acetilkolin-észterázzal együtt vagy anélkül. Ezek közé tartozik a gyomor kive­zető részének szűkülete (pilorussztenózis) és többféle hasfali rendellenesség, például az omfalokeleA Habár nagy felbontású ultrahangkészülékkel sokszor sikerül felfedezni ezeket a rendellenességeket, a negatív vizs­gálati eredmény nem jelenti azt, hogy a magzatban biz­tosan nem fordul elő ilyen rendellenesség. Azon nők esetében, akiknél magas az alfa-fotoprotein szintje, na­gyobb valamely terhességi komplikáció, például a visszamaradott fejlődés vagy a magzat elhalásának és a méhlepény korai leválásának (placenta abrupció) való­színűsége.

    Az anya vérének alacsony alfa-fötoproteinszintje, amely jellemző módon emelkedett humán koriogo- nadotropin szinttel és alacsony ösztriolszinttel jár együtt, a rendellenességek másik csoportjának, közöt­tük a Down-szindróma lehetőségét veti fel. Az orvos a nő életkorát és ezeknek a markereknek a vérszintjét fi­gyelembe véve meg tudja becsülni, milyen valószínű­sége van annak, hogy a magzat Down-szindrómás. A markerek rendellenes vérszintjét az is okozhatja, ha rosszul becsülték meg a terhességi kort, vagy ha a mag­zat elhalt.

    Ha a markerek rendellenes vérszintjére az ultra­hangvizsgálat nem ad magyarázatot, akkor rendszerint amniocentézist és kromoszómavizsgálatot végeznek Down-szindróma és egyéb kromoszóma-rendellenes­ségek irányában.


    Amniocentézis

    A rendellenességek méhen belüli felderítésére az egyik leggyakrabban használt módszer az amniocen­tézis, melyet leginkább a 15. és a 17. terhességi hét kö­zött érdemes elvégezni.

    A beavatkozás magzati ultrahangvizsgálattal kezdő­dik. Az orvos megfigyeli a szív mozgását, megállapít­ja a magzat életkorát, a méhlepény elhelyezkedését, a magzatvíz elhelyezkedését és a magzatok számát. Ez­után ultrahangvezérléssel egy tűt vezet a hasfalon át a magzatvízbe. Elemzés céljára mintát vesz a folyadék­ból, majd kihúzza a tűt. Az eredményt körülbelül 1-3 hét múlva lehet megtudni. Az Rh-negatív vércsoportú nők a beavatkozást követően Rh() (D) immunglobulint

    ▲ lásd az 1231. oldalt

    Genetikai rendellenességek kimutatása

    1135

    Rendellenességek kimutatása magzati korban

    Az amniocentézis és a korionboholy-mintavé- tel a magzat rendellenességeinek kimutatására alkalmas módszerek. Amniocentézisben az or­vos ultrahangos irányítással a hasfalon keresztül beszúr egy tűt a magzatvízbe. A folyadékból min­tát vesz elemzés céljára. Ez az eljárás a terhes­ség 15. és 17. hete között végezhető legjobb eredménnyel.

    A korionboholy-mintavétel során a méhlepény részét képező korionbolyhokból vesznek mintát a

    következő két módszer egyikével. A méhnyakon keresztüli behatolás során az orvos a hüvelyen és a méhnyakon át egy katétert (rugalmas csö­vet) vezet a méhlepénybe. A hasfali behatolásnál az orvos a hasfalon keresztül tűt szúr a méhle­pénybe. Mindkét módszer során ultrahangos ve­zérlést alkalmaznak, és a méhlepényből fecsken­dővel mintát szippantanak ki. A korionboholy- mintavételt rendszerint a 10. és 12. terhességi hét között végzik.

    Korionboholy-mintavétel

    kapnak, hogy kisebb valószínűséggel indítson el ben­nük ellenanyag termelést a magzat vére. A

    Az amniocentézis a nő és magzata számára csupán csekély kockázattal jár. A nők mintegy 12%-a tapasz­tal átmeneti hüvelyi vérzést vagy magzatvízszivárgást, amely rendszerint kezelés nélkül elmúlik. Amniocen- tézist követően becslések szerint körülbelül 200 eset­ből egyszer fordul elő vetélés, más tanulmányok azon­ban még alacsonyabbnak találták a kockázatot. Egé­szen ritka esetben fordul csak elő, hogy a tűvel meg­sértik a magzatot. Az amniocentézist még ikerterhes­ségben, sőt, kettőnél több magzat esetén is el lehet vé­gezni.


    Korionboholy-mintavétel (CVS)

    A korionboholy-mintavételt a magzat egyes rendel­lenességeinek kimutatása céljából általában a 10. és a 12. terhességi hét között végzik. A korionboholy- mintavétel az amniocentézist is helyettesíti, kivéve ha a vizsgálathoz – például a magzatvíz alfa-fotoprotein szintjének megméréséhez – kifejezetten magzatvízre van szükség. Az eljárást ultrahangvizsgálat előzi meg, amellyel megbizonyosodnak afelől, hogy él-e a mag-

    A lásd az 1155. oldalt

    1136

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    zat, ellenőrzik a magzat életkorát és megfigyelik a méhlepény elhelyezkedését.

    A korionboholy-mintavétel legfőbb előnye, hogy az amniocentézishez képest a terhesség sokkal koraibb szakaszában alkalmazható. Korábban megtudható az eredmény, így tehát ha rendellenességet fedeznek fel, egyszerűbb és biztonságosabb módszerekkel megsza­kítható a terhesség. Ha nincs semmi rendellenesség, akkor a pár aggodalmát már a terhesség korábbi szaka­szában eloszlathatják. Korai diagnózis szükséges ah­hoz is, hogy születése előtt megfelelő kezelésben ré­szesíthessék a magzatot. így például a terhes asszony­nak adott kortikoszteroid-kezelés megelőzi a hím nemi jelleg kialakulását a nő leánymagzatában, ha annak kongenitális adrenális hiperplázia nevű öröklődő be­tegsége van, amelyben a mellékvesék megnagyobbod­nak és fölös mennyiségben termelnek androgéneket (férfi nemi hormont).

    Ha egy Rh-negatív vércsoportú nő már korábban szenzitizálódott Rh-pozitív vérrel, akkor nem végez­nek korionboholy-mintavételt, mert az ronthatja az ál­lapotát. Ehelyett a 15. és a 17. hét között amniocen- tézist lehet végezni.

    A korionboholy-mintavétel során a méhnyakon vagy a hasfalon keresztül kis mennyiségű mintát vesznek a korionbolyhokból (a méhlepény részét ké­pező kis nyúlványokból). A méhnyakon keresztül végzett mintavételhez a nő a hátán fekve helyezkedik el, behajlított csípővel és térddel, rendszerint a sarok­nál vagy térdnél rögzítő kengyellel megtámasztva. Ultrahangos irányítással az orvos katétert (egy hajlé­

    kony csövet) vezet fel a hüvelyen és a méhnyakon át a méhlepénybe. Ezután fecskendővel felszippant egy kis mintát a katéterbe. A méhnyakon keresztül nem szabad behatolni, ha a nő méhnyakán valamilyen rendellenesség van jelen vagy aktív fertőző nemi be­tegsége van – például herpesz genitálisa, gonorreája vagy krónikus méhnyakgyulladása. A hasfalon ke­resztüli behatolásnál a szúrás helyén a bőrt elérzéste­lenítik, majd a hasfalon keresztül tűt szúrnak a méh­lepénybe és fecskendővel kiszívják a mintát. Mindkét behatolási módszer fájdalmatlan. A mintát laboratóri­umban elemzik.

    A korionboholy-mintavétel veszélyei az amniocen- tézis veszélyeihez hasonlóak és előfordulási gyakorisá­guk is hasonló, kivéve talán, hogy a magzat keze vagy lába valamivel nagyobb valószínűséggel sérül meg (3000 vizsgálat közül egyben). Ha bizonytalan a diag­nózis, amniocentézisre lehet szükség. Általában a két eljárás megközelítően azonos pontosságú.


    Perkután köldökzsinórvér-mintavétel

    A kromoszómavizsgálat gyors elvégzéséhez igen hasznos módszer, ha a köldökzsinórból vérmintát vesz­nek (perkután köldökzsinórvér-mintavétel), különösen ha a terhesség vége táján ultrahangvizsgálattal magza­ti rendellenességet találnak. A vizsgálat eredménye gyakran már 48 órán belül rendelkezésre áll. Az orvos ultrahang irányításával a hasfalon keresztül egy tűt szúr a köldökzsinórba, legtöbbször közel ahhoz a hely­hez, ahol a méhlepényhez csatlakozik, és mintát vesz a magzat véréből.


    Terhesség

    A terhesség a fogamzástól a szülésig tartó állapot, melynek során a nő testében hordozza magzatát.


    Fogamzás

    A fogamzás (megtermékenyülés) a terhesség kezdete, amikor a petét egy hímivarsejt megtermékenyíti.

    A normális menstruációs ciklus részeként körülbelül 14 nappal a következő menstruációs vérzés előtt az egyik petefészek kibocsát egy petesejtet (ovum). A pe­

    te kibocsátását nevezik ovulációnak. A petesejt elsod­ródik az egyik petevezető (méhkürt) tölcsérszerű végé­be, ahol megtörténhet a megtermékenyülés, majd to- vábbszállítódik a méhbe. Ha a pete nem termékenyül meg, akkor degenerálódik és a következő menstruációs vérzéssel eltávozik a méhből. Ha azonban a petesejtbe behatol egy hímivarsejt, akkor megtermékenyül és so­rozatos sejtosztódás során fokozatosan embrióvá ala­kul.

    Terhesség

    1137

    A petétől az embrióig

    A petefészek havonta egy alkalommal kibocsát egy petesejtet a petevezetőbe. Közösülés után a hímivarsejtek a hüvelyből a méhnyakon és a méhen át a petevezetőbe jutnak, ahol egy hím­ivarsejt megtermékenyíti a petesejtet. A megtermékenyített pete­sejt (zigóta) a petevezetőből lejut a méhbe, s útközben ismételt osztódásokon megy keresztül. A zigóta először tömör sejtlab­daccsá, majd üreges belsejű sejtlabdává alakul, melynek neve blasztociszta. A méhbe érve a blasztociszta beágyazódik a méh- falba, ahol embrióvá és méhlepénnyé fejlődik tovább.

    Méh

    Petefészek Petevezető

    Petesejt

    Ha egy peténél több lökődik ki és termékenyül meg, akkor többes – rendszerint kettős – ikerterhesség alakul ki. Ebben az esetben az ikrek kétpetéjűek, voltaképpen egyszerűen testvérek. Egypetéjű ikrek akkor keletkez­nek, ha a megtermékenyített pete két önálló sejtté ha­sad az első osztódás alkalmával.

    Petekilökődéskor (ovulációkor) a méhnyakban (a méh alsó, hüvelybe nyíló részében) a nyákréteg folyé­konyabbá válik, így a hímivarsejtek gyorsan elérnek a méh belsejébe. A hímivarsejtek körülbelül 5 perc alatt jutnak a hüvelyből a petevezető tölcsérszerű végébe, a fogamzás rendszerint itt történik. A petevezetőt borító sejtek elősegítik a megtermékenyülést és a megtermé­kenyített petesejt (zigóta) további fejlődését.

    A zigóta elindul lefelé a petevezetőn, mozgása köz­ben többször is osztódik, 3-5 nap alatt érkezik meg a méhbe. A méhben blasztocisztává, üreges sejtlabdacs- csá alakul.


    Beágyazódás és a méhlepény

    fejlődése

    Beágyazódásnak (implantációnak) nevezik a blaszto­ciszta megtapadását és beágyazódását a méhfalba.

    A blasztociszta legtöbbször a méh felső részéhez kö­zel, az elülső vagy a hátulsó falba ágyazódik be. A blasztociszta fala egy sejtréteg vastagságú, egy rész ki­vételével, amelyet három-négy sejtréteg alkot. A blasz-

    1138

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Méhlepény és embrió a 8. héten

    A fejlődő méhlepény vékony

    nyúlványokat (villusokat) bocsát

    ki, melyek belenőnek a méhfal-

    ba. Az embrió véredényei, me-

    lyek a köldökzsinóron át halad-

    nak, belenőnek a villusokba. A

    villusban elhelyezkedő magzati

    vért egy vékony hártya választja

    el az anya vérétől, amely a villu-

    sokat körülvevő teret (az intervil-

    lózus teret) tölti ki. Ennek az el-

    rendeződésnek köszönhetően az

    anya és az embrió vére között

    anyagkicserélődés jöhet létre.

    Az embrió folyadékban (magzat-

    vízben) lebeg, melyet egy zsák

    (az amnionzsák) tartalmaz. A

    magzatvíz biztosítja a teret az

    embrió szabad fejlődéséhez és

    megvédi a sérülésektől.

    Amnion

    Villusok (bolyhok)

    Méhlepény

    Köldökzsinór

    Amnionzsák

    Magzatvíz

    Korion

    Intervillózus (bolyok
    közötti) tér

    tociszta vastagabb falszakaszának belső sejtjeiből fej­lődik ki a magzat, a külső sejtek pedig belefúródnak a méhfalba és a méhlepény alakul ki belőlük.

    A méhlepény a terhesség fenntartását segítő hormo­nokat termel, valamint az anya és magzata közötti oxi­gén-, tápanyag- és salakanyagcserét biztosítja. A be­ágyazódás a megtermékenyítés után 5-8 nappal kezdő­dik, és a 9-10. napra fejeződik be.

    A blasztociszta falából lesz a magzatot körülvevő membránok külső rétege (korion). A 10-12. napon fej­lődik ki egy belső membránréteg (amnion), mely az amnionzsákot alkotja. Az amnionzsákot átlátszó folya­dék (magzatvíz) tölti ki, és kitágul, hogy befogadja a növekedő magzatot, mely a folyadékban lebeg.

    A fejlődő méhlepény vékony nyúlványokat (villu­sokat) bocsát a méh falába, melyek bonyolult, faág­szerű elrendeződésben többszörösen elágaznak. Ez az elrendeződés jelentősen megnöveli az anya és a méh­lepény közötti érintkezési felületet, s ennek köszönhe­tően több tápanyag jut az anyából a magzatba és több

    salakanyag a magzatból az anyába. A méhlepény a 18-20. hétre teljesen kialakul, de a terhesség alatt to­vább növekedik: szüléskor a súlya fél kilogramm kö­rüli.


    Az embrió fejlődése

    Az embrió mintegy 10 nappal a megtermékenyítés után válik először felismerhetővé a blasztocisztában. Kevéssel ezután fejlődésnek indul az a terület, melyből az agy és a gerincvelő lesz (a velőbarázda), majd a 16-17. nap táján fejlődni kezd a szív és a nagyobb vér­erek. A szív a huszadik nap körül kezd folyadékot pum­pálni a véredényekbe, az első vörösvértestek pedig a következő napon jelennek meg. Ezután az embrióban és a méhlepényben tovább fejlődnek a vérerek. A szer­vek a terhesség 12. hetére (körülbelül a megterméke­nyítés utáni 10. hétre) teljesen kifejlődnek, az agy és a gerincvelő kivételével, melyek a terhesség végéig fej­lődésben vannak. A legtöbb fejlődési rendellenesség

    Terhesség

    1139

    kialakulása a terhesség első 12 hetére, a szervek kifej­lődésének időszakára tehető, amikor az embrió legin­kább érzékeny a gyógyszerek és vírusok hatásaira, köztük a rubeolát okozó víruséira. Ezért a terhes asszo­nyoknak a terhesség első 12 hetében csak akkor szabad oltást adni vagy gyógyszerszedést rendelni, ha az egészségük védelme érdekében elengedhetetlenül szükséges. Ebben az időszakban különösen kerülendők azok a szerek, amelyeknek fejlődési rendellenességet okozó hatása kimutatott.A

    Eleinte a növekvő embrió a méhnyálkahártya alatt, a méh egyik oldalán helyezkedik el, de a 12. hétre a magzat – a terhesség 8. hete után ezt az elnevezést használják – már akkorára megnő, hogy a két oldali méhnyálkahártya összeér, mert a magzat kitölti a méh belsejét.


    A szülés várható időpontjának

    kiszámolása

    A terhességi kort hagyományosan hetekben adják meg, az utolsó menstruációs vérzés első napjától kezd­ve a számlálást. Általában a nő menstruációjának kez­dete után 2 héttel történik az ovuláció, a megterméke­nyítés pedig legtöbbször röviddel az ovuláció után kö­vetkezik be, ezért az embrió mintegy 2 héttel fiatalabb annál, mint ahányadik hetes terhesnek nevezik a nőt a hagyományos számítás alapján. Más szóval tehát egy „4 hetes terhes” nő 2 hetes magzatot hordoz magában. Ha a nő szabálytalan időközönként menstruál, adott esetben a különbség több és kevesebb is lehet 2 hétnél. A gyakorlatban 6 hetes terhesnek tekintik azt a nőt, aki­nek menstruációja 2 hete késik.

    A terhesség átlagban 266 napig (38 hétig) tart a fo­gamzás időpontjától számítva, vagy 280 napig (40 hé­tig), ha az utolsó menstruáció első napjától kezdünk számolni. A szülés napját közelítő pontossággal úgy le­het kiszámítani, hogy az utolsó menstruációs vérzés el­ső napjának idejéből kivonunk 3 naptári hónapot, majd hozzáadunk 1 évet és 7 napot. A terhes asszonyoknak csupán 10%-a szül az ilyen módon kiszámolt időpont­ban, de 50%-uk 1 héten belül hozza világra gyermekét, csaknem 90%-uk pedig 2 héten belül – a kiszámolt napnál korábban vagy később. A számolt időpontnál 2 héttel korábbi vagy későbbi szülés tehát normálisnak tekintendő.

    A terhességet 3 három hónapos periódusra osztják fel: a három szakasz neve első trimeszter (1-12. hétig),

    második trimeszter (13-24. hétig) és harmadik tri­meszter (a 25. héttől a szülésig).


    A terhesség kimutatása

    Ha egy nőnek az egyébként rendszeres menstruáci­ója egy hetet vagy többet késik, akkor feltételezhető, hogy terhes. A terhesség kezdeti hónapjaiban a nő em­lőduzzadást és hányingert, időnként hányást tapasztal­hat. Az emlő duzzadását a női hormonok megemelke­dett szintje okozza – főképp az ösztrogén, de a pro­geszteron szintje is magas. A hányingert és a hányást va­lószínűleg az ösztrogén és a humán koriogonadotropin hormon (HCG) okozza. Ezt a két hormont, melyek a ter­hesség fenntartását segítik, körülbelül a megtermékenyí­tést követő tizedik naptól termeli a méhlepény. A terhes­ség kezdetén sok asszony szokatlanul fáradtnak érzi ma­gát, néhányan pedig haspuffadást észlelnek.

    A terhes nőben a méhnyak a szokottnál lágyabb és a méh is szokatlanul puhává, nagyobbá válik. A hüvely és a méhnyak rendszerint kékes-vöröses színű a vérbő­ség miatt. A nőgyógyászati vizsgálat alkalmával az or­vos észreveszi ezeket a változásokat.

    Általában terhességi vér- vagy vizeletteszttel megál­lapítható, hogy a nő terhes-e. ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) technikájú terhességi teszttel kis mennyiségű humán koriogonadotropin is gyorsan és könnyen kimutatható a vizeletből. Az ilyen mód­szert alkalmazó legérzékenyebb terhességi tesztek né­melyike már a megtermékenyítés után másfél héttel ki­mutatja a rendkívül csekély mennyiségben jelen lévő humán koriogonadotropint, és mindössze fél óra alatt elvégezhető. Néhány még érzékenyebb teszttel, amely a humán koriogonadotropint mutatja ki, a megterméke­nyítés után néhány nappal – még a menstruáció kima­radása előtt – kimutatható, hogy a nő terhes-e. Egy nor­mális, egymagzatos terhesség első 60 napja során a hu­mán koriogonadotropin szintje körülbelül kétnaponta megduplázódik.

    A terhesség alatt a méh megnagyobbodik. A 12. hét­re meghaladja a medence határát a has felé és az alhas vizsgálatakor tapintható. A megnagyobbodott méh a 20. hétre eléri a köldök vonalát, a 36. hétre pedig a bor­dakosár alsó ívéig ér.

    A lásd az 1167. oldalt

    1140

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A terhesség kimutatásának egyéb módszerei az aláb­biak:

    • A magzati szívverés észlelése speciális sztetoszkóp­pal vagy Doppler-elvű ultrahangkészülékkel. Ilyen sztetoszkóppal a 18-20. terhességi héten, ultrahangké­szülékkel pedig már a 12-14. hét tájékán észlelhető a szívverés.
    • A magzat mozgásának észlelése. Az anya mindig az orvosnál előbb, általában a 16-20. héten érzi meg a magzat mozgásait. A többedszer terhes asszonyok rendszerint korábban érzékelik a mozgásokat, mint akik először terhesek.
    • A méh megnagyobbodásának észlelése ultrahang­vizsgálattal. A megnagyobbodott méh körülbelül a 6. héttől látható. A 6. héten néha már a magzat szívveré­se is látható, a 8. hétre pedig a terhességek 95%-ában láthatóvá válik.


    A szervezet változásai a

    terhesség alatt

    A terhesség számos változást okoz a testben, melyek többsége a szülést követően elmúlik.


    Szív és keringés

    A terhesség alatt 30-50%-kal megnövekszik az a vérmennyiség, amelyet a szív percenként kipumpál (a perctérfogat). Az érték a 6. hét táján kezd emelkedni és a 16. és a 28. hét között, általában a 24. hét körül éri el csúcspontját. A perctérfogat emelkedésével a nyugalmi pulzusszám a percenkénti normális 70 ütésről percen­ként 80-90 ütésre növekedik. A 30. héttől a perctérfo­gat enyhén csökken, mert a megnagyobbodott méh nyomja azokat a vénákat, amelyek az alsó végtagokból a vért visszaszállítják a szívbe. Vajúdás alatt azonban a perctérfogat további 30%-kal nő. A szülés után először a perctérfogat gyors csökkenése tapasztalható, a ter­hesség előtti szintet 15-25%-kal meghaladó értékig, majd a csökkenés lassabban folytatódik a terhesség előtti szintig – ez körülbelül a szülés utáni 6. hétre áll vissza.

    A perctérfogat terhesség alatti növekedését valószí­nűleg a méh megváltozott vérellátása okozza. A mag­zat növekedésével párhuzamosan egyre több vér jut az anyaméhbe. A terhesség végén az anya teljes vérkész­letének egyötöde a méhet látja el.

    Terhes asszonyokban a testmozgás során nagyobb mértékben nő a perctérfogat, a pulzusszám és a légzés­

    szám, mint nem terhes nőkben. Röntgenfelvétellel és ultrahangvizsgálattal számos változás mutatható ki a szívben, és megjelenhetnek bizonyos szívzörejek vagy esetenként szívritmuszavarok is. Mindezek a változá­sok terhességben normálisak, de bizonyos szívritmus­zavarokat kezelni kell.

    A vérnyomás rendszerint lejjebb száll a második tri- meszterben, de a harmadik trimeszterben visszatér a normális szintre.

    A keringő vér mennyisége terhesség alatt 50%-kal nő, de a testben oxigént szállító vörösvértestek száma csak 25-30%-kal emelkedik. Még nem teljesen tisztá­zott okokból a fertőzést kivédő fehérvérsejtek száma enyhén megemelkedik a terhesség során és jelentősen megnövekszik szüléskor, valamint a szülést követő né­hány napon.


    Vese

    A terhesség a szívhez hasonlóan a vesékre is na­gyobb feladatot ró. Egyre nagyobb mennyiségű vért kell átszűrniük – mintegy 30-50%-kal többet -, a vesé­ken keresztülfolyó vérmennyiség a 16-24. héten éri el maximumát és ezután már változatlan marad egészen a szülést közvetlenül megelőző időszakig, amikor a megnagyobbodott méh nyomása kissé csökkentheti a vérellátásukat.

    A vesék működése normális esetben fokozódik, ha az ember lefekszik, és csökken, ha az ember feláll. Ez a változás terhességben még kifejezettebb – többek kö­zött ennek a következménye, hogy a terhes asszony gyakori vizelési ingert érez miközben aludni próbál. Előrehaladottabb terhességben a veseműködés még fo­kozottabb, ha az asszony a háta helyett az oldalára fek­szik. Oldalfekvésben csökken a megnagyobbodott méh által a láb vérét visszaszállító vénákra gyakorolt nyo­más, így tehát javul a vérkeringés, fokozódik a vese­működés és nő a perctérfogat.


    Tüdő

    A megnagyobbodott méh által elfoglalt terület és a progeszteron hormon fokozott termelődése terhesség alatt megváltoztatja a tüdő működését. A terhes asszo­nyok szaporábban és mélyebbeket lélegeznek, mert több oxigénre van szükségük saját maguk és a magzat számára. A nő mellkasának körfogata enyhén megnö­vekszik. A légutak belfelülete több vért kap és kissé megduzzad. Esetenként az orr vagy a torok részben el is záródhat ettől a vérbőségtől, ennek következtében az orr és az Eustach-kürt (a középfület az orr hátsó részé­

    Terhesség

    1141

    vei összekötő járat) átmenetileg eldugulhat. A nő hang­jának magassága és színezete kissé megváltozhat. Szinte minden terhes asszony jobban kifullad, ha meg­erőlteti magát, különösen a terhesség vége táján.


    Emésztőrendszer

    A terhesség előrehaladtával a megnagyobbodott méh által a végbélre és a belek alsó szakaszára gyako­rolt nyomás székszorulást okozhat. A szorulást az is fo­kozza, hogy a belek automatikus izom-összehúzódása­it, melyek a táplálékot továbbítanák, a terhességre jel­lemző magas progeszteronszint lelassítja. Gyakori a gyomorégés és a böfögés, valószínűleg azért, mert a táplálék hosszabb ideig marad a gyomorban, és mert a nyelőcső alsó vége hajlamos az ellazulásra, s így a gyo­mortartalom visszafolyhat a nyelőcsőbe. Terhesség alatt ritkán alakul ki gyomorfekély, a már meglévők pedig nemegyszer javulnak, mert kevesebb gyomorsav termelődik.

    Nő az epehólyag-betegségek előfordulásának gya­korisága. Még későbbi életkorban is jellemző, hogy azokban a nőkben, akik már voltak terhesek, gyakoribb az epehólyag-betegség, mint azokban, akik soha nem voltak terhesek.


    Bőr

    A terhességi folt (melazma) a homlok és az áll bőrén megjelenő barnás pigmentfolt. A mellbimbót körülve­vő bőrterület (bimbóudvar, areola) pigmentációja is megerősödhet. A has bőrén alul középen gyakran hosz- szanti sötét csík jelenik meg.

    A bőrön apró, pókra hasonlító véredénytágulatok (spider naevusok; ejtsd: szpájder névuszok) jelenhet­nek meg, rendszerint deréktájon, láthatóak vékony fa­lú, kitágult hajszálerek is, legfőképpen az alsó lábszá­ron.


    Hormonok

    A terhesség a test gyakorlatilag minden hormonjá­nak termelését befolyásolja. A méhlepény több olyan hormont termel, amely javítja a terhesség megtartásá­nak feltételeit. A méhlepény által termelt hormonok közül legfontosabb a humán koriogonadotropin, amely megakadályozza a petefészekben a további pe­tekilökődést és nagy mennyiségű ösztrogén és pro­geszteron termelésére serkenti a petefészket, amire szükség van a terhesség fenntartásához. A méhlepény termel egy olyan hormont is, amely fokozottabb mű­

    ködésre készteti a nő pajzsmirigyét. A pajzsmirigy fel­fokozott működése miatt gyakran tapasztalható gyors szívverés, szívdobogásérzés (palpitáció), fokozott ve­rejtékezés, hangulatingadozás, a pajzsmirigy pedig megnagyobbodhat.A Ennek ellenére a hipertireózis nevű kórkép, vagyis a valódi pajzsmirigy-túlműködés csupán a terhesek kevesebb mint 1%-ában fordul elő.

    A méhlepény melanocita-stimuláló hormont is ter­mel, amely a bőr színét megsötétiti, és emelheti a vér mellékvesehormon-szintjét. Valószínűleg a mellékve­sehormonok szintjének emelkedése okozza a hasbőrön a rózsaszínű csíkok megjelenését.

    Terhesség alatt több inzulinra van szüksége a szer­vezetnek, ezért a hasnyálmirigy több inzulint termel. Emiatt a diabéteszes (cukorbeteg) nők betegsége to­vább romolhat. A diabétesz néha a terhesség alatt kez­dődik, ezt hívják gesztációs diabétesznek.®


    Terhesgondozás

    Ideális esetben a nő teherbe esés előtt felkeresi orvo­sát, hogy részt vegyen bizonyos betegségeket kiszűrő vizsgálatokon, és megbeszéljék a terhesség alatti do­hányzás, alkoholfogyasztás és egyéb anyagok haszná­latának káros következményeit. Ilyenkor kerülhet sor az étrend és a szociális vagy orvosi természetű problé­mák megbeszélésére is.

    Rendkívül fontos a 6-8. terhességi héten (amikor a menstruáció 2-4 hete késik) végzett vizsgálat, mely­nek során megbecsülik a terhességi kort és a lehető legpontosabban meghatározzák a szülés várható idő­pontját.

    A terhesség során első alkalommal szinte mindig rendkívül alapos vizsgálatot végeznek. Megmérik a testmagasságot, a testsúlyt és a vérnyomást. Megvizs­gálják a nyakat, a pajzsmirigyet, a melleket, a hasat, a karokat és a lábakat, fonendoszkóppal meghallgatják a szívet és a tüdőt, valamint szemfenékvizsgálatot vé­geznek szemtükör segítségével. Az orvos nőgyógyá­szati és végbélvizsgálatot végez, így megállapítja a méh nagyságát és helyzetét, valamint a medence bár­milyen rendellenességét, mint például a korábbi törés

    A lásd az 1164. oldalt

    ■ lásd az 1163. oldalt

    1142

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    okozta deformációt. A medencecsont méreteinek meg­határozása segít annak előrejelzésében, hogy a baba mennyire könnyen tud majd átjutni rajta a szüléskor.

    Vért vesznek, melyből teljes vérképet készítenek, laboratóriumi vizsgálattal szifiliszt, hepatitiszt, gonor- reát, chlamydia-fertőzést és más nemi úton átvihető be­tegséget kimutató teszteket végeznek, meghatározzák a vércsoportot és Rh antitesteket keresnek. Ajánlatos el­végezni a szűrést humán immundefíciencia vírusra (HÍV). A vérmintából azt is megállapítják, hogy a nő átesett-e korábban rubeolafertőzésen.

    Rutinszerűen végeznek vizeletvizsgálatot is, és Papanicolaou (Pap) -tesztetA az esetleges méhnyakrák kimutatására. Néger és mediterrán származású asszo­nyokat sarlósejtes vérszegénység vagy sarlósejtes jel­leg irányában is kivizsgálnak. Ha az asszonynak nagy esélye van arra, hogy a gyermekében valamilyen gene­tikai rendellenesség legyen jelen, akkor genetikai vizs­gálatokat is végeznek.B Tuberkulózis kimutatására bőrteszt javasolt ázsiai és latin-amerikai asszonyokon, és azokon a nőkön, akik olyan városi környezetből jön­nek, ahol a betegség gyakoribb az átlagosnál. Mellkas­röntgent csak akkor készítenek, ha a nőnek ismert szív­vagy tüdőbetegsége van, egyébként lehetőleg kerülni kell a röntgensugarat, különösen a terhesség első 12 hetében, mert a magzat rendkívül érzékeny a sugárzás károsító hatásaira. Ha röntgenfelvételt kell készíteni, a magzatot el kell takarni egy ólommal bélelt köténysze­rűséggel, melyet a nő alhasára tesznek, hogy lefedje a méhet.

    A 12. terhességi hét után nem sokkal ki kell vizsgál­ni diabétesz irányában azokat az asszonyokat, akiknek előzőleg nagysúlyú gyermeke született vagy megma­gyarázatlan okból elvetéltek, akiknek vizeletéből cuk­rot mutattak ki, vagy akiknek a közeli rokonai között cukorbetegség fordul elő. A 28. hét idején lehetőleg minden nőt ki kell vizsgálni a diabétesz irányában .

    A 16. és 18. hét között a nő vérében megmérik a magzat által termelt alfa-fötoprotein hormon szintjét. Ha a szintje magas, akkor lehet, hogy a nő magzata szpina bifidás, vagy hogy több magzatot hord a méhé- ben. Az emelkedett szint azt is jelentheti, hogy helyte­lenül számolták ki a fogamzás időpontját. Ha a hor­monszint alacsony, elképzelhető, hogy a magzatnak kromoszóma-rendellenessége van.

    ▲ lásd az 1073. oldalt

    ■ lásd az 1129. oldalt

    Az ultrahangvizsgálat a legbiztonságosabb képal­kotó módszer. Már az ovulációt követő negyedik vagy ötödik héten láthatóak a terhesség jelei, és egészen a születésig végigkövethető a magzat fejlődése. Ultra­hanggal igen magas színvonalú képek készíthetők, töb­bek közt a magzatot mozgás közben mutató felvételek is. Ezek a képek fontos információkkal szolgálnak az orvos számára és megnyugtathatják az anyát. Számos orvos azt az elvet vallja, mely szerint minden terhes asszonyt legalább egyszer érdemes megvizsgálni ultra­hanggal, hogy megbizonyosodhassanak a terhesség normális lefolyása felől és a szülés kiszámított napjá­nak helyességét így is ellenőrizzék.

    A hasi ultrahangvizsgálat előtt, különösen a terhes­ség korai szakaszában, a nőnek sok vizet kell innia, hogy a megtelt hólyag kinyomja a méhet a medencé­ből, mert így tisztább kép alkotható a magzatról. Hüve­lyi ultrahangvizsgálat alkalmával a hólyagnak nem kell tele lennie, és az orvos még korábban fel tudja fedezi a terhességet, mint hasi ultrahanggal.

    Ha az asszony és orvosa nem tudják megállapítani a fogantatás időpontját, akkor az ultrahangvizsgálattal lehet azt a legpontosabban megközelíteni. A dátumot úgy lehet legpontosabban meghatározni, ha az első 12 hét során készítik az ultrahangfelvételt és a 18-20. hét táján megismétlik a vizsgálatot.

    Ultrahangvizsgálattal megállapítható, hogy a mag­zat normális ütemben fejlődik-e. Ultrahanggal ellenőr­zik a magzati szívdobogást és légzőmozgásokat is: lát­ható, hogy az asszony egy vagy több magzatot hordoz-e, és egy sor rendellenesség felismerhető, például a méh­lepény kóros elhelyezkedése (előlfekvő méhlepény, placenta prévia) vagy a magzat rendellenes fekvése is. Ultrahanggal lehet irányítani a tűt a magzatvízvétel so­rán, amelyre a magzat genetikai vagy tüdő-érettségé­nek vizsgálata céljából kerülhet sor, továbbá a magzati vérátömlesztés során is.

    A terhesség vége táján szükség lehet ultrahangvizs­gálatra a készülő koraszülés jeleinek felderítéséhez, vagy a korai burokrepedés vizsgálatakor, amikor a magzatot körülvevő, folyadékkal telt hártyák a vajúdás megkezdődése előtt megrepednek. Az ultrahangvizsgá­lattal nyert információ segít az orvosnak eldönteni, szükség van-e császármetszésre.

    Az első vizsgálatot követően az asszonynak a ter­hesség 32. hetéig 4 hetente kell felkeresnie orvosát, utána a 36. hétig 2 hetente, majd a szülésig hetente egy alkalommal. Általában minden vizsgálat alkalmával megmérik a nő testsúlyát és vérnyomását, és megmérik a méh méretét és elhelyezkedését, hogy megállapítsák, normális ütemben nő-e a magzat. Kis mennyiségű vi­

    Terhesség

    1143

    zeletből cukor- és fehérjepróbát végeznek. A vizelet­ben kimutatott cukor diabéteszre utalhat, a fehéije pe­dig preeklampsziára (magas vérnyomás, fehérje a vize­letben és folyadékvisszatartás a terhesség alatt, lásd részletesen később). Megfigyelik azt is, hogy van-e boka körüli duzzanat.

    Ha az anya Rh-negatív vércsoportú, akkor Rh- antitest tesztet végeznek. Ha az anya Rh-negatív, az apa pedig Rh-pozitív, akkor elképzelhető, hogy a mag­zat Rh-pozitív vércsoportú. A Ha a magzat Rh-pozitív vére a terhesség folyamán bármikor keveredik az anya vérével, akkor az anya Rh-antitesteket termelhet, ame­lyek belépve a magzat keringésébe, elpusztítják a vö- rösvértesteket, ami a magzat sárgaságához, esetleges agykárosodásához vagy halálához vezethet.

    Egy átlagos termetű asszonynak körülbelül 12-15 kilogrammot szabad híznia a terhesség alatt – havonta mintegy 1-1,5 kilogrammot. Ha 15-17 kilogrammnál többel nő a testsúlya, az mind a magzaton, mind az anyán lerakódó zsír formájában fog megmutatkozni. A testsúlygyarapodást legjobb a terhesség első hónapjai­ban korlátozni, mert előrehaladottabb terhességben már nehezebb ügyelni a testsúlyra. Ha azonban a test­súly nem gyarapodik, különösen ha a teljes testsúlynö­vekedés nem éri el az 5 kilogrammot, az rosszat jelent­het, mégpedig azt, hogy a magzat nem növekszik elég gyorsan – ezt a jelenséget hívják magzati növekedés­elmaradásnak (retardációnak).

    Néha a testsúlynövekedést folyadékvisszatartás okozza, melynek oka az, hogy a nő lábában állás köz­ben igen gyenge a véráramlás. Ez a probléma rendsze­rint megoldható, ha a nő napi 2-3 alkalommal 30-45 percet az oldalára – lehetőleg a bal oldalára – fekszik.

    Terhességben általában jó, ha az asszony körülbelül 250 kalóriával többet eszik naponta a szokottnál, mivel így ellátja tápanyaggal fejlődő magzatát. Noha ezen kalóriákat főleg fehérje formájában kell fogyasztani, azért az étrend legyen kiegyensúlyozott, tartalmazzon friss gyümölcsöt, gabonaféléket és zöldséget. A magas rosttartalmú, cukrozatlan gabonaszármazékok kiválóan használhatók. A sót, amely lehetőség szerint jódozott legyen, módjával alkalmazhatjuk, de az erősen sózott ételeket és a tartósítószert tartalmazó termékeket kerül­ni kell. Terhesség alatt nem ajánlatos testsúlycsökken­tés céljából fogyókúrázni, még kövérebb asszonyok­nak sem, mert a magzat kielégítő fejlődéséhez elenged­hetetlen némi testsúlygyarapodás és a diétázás miatt csökken a magzat tápanyagellátása. Habár a magzat ki­választja a neki hasznos tápanyagokat, az anyának gondoskodnia kell arról, hogy a kínálat megfelelő le­gyen.

    Ultrahang vizsgálat: képalkotás a magzatról

    Ultrahangvizsgálat során a nő hasához egy eszközt (hanghullámokat gerjesztő transzducert) illesztenek. A hanghullámok behatolnak a testbe, a belső képletekről visszaverődnek, majd a ké­szülék elektromos impulzussá alakítja őket és kép formájában megjelennek a monitoron.

    A gyógyszerszedés általában nem ajánlatos.® Terhes asszony ne szedjen semmilyen gyógyszert, még recept nélkül kapható gyógyszert, például aszpirint sem, csak ha kikérte orvosa véleményét, különösen a terhesség első 3 hónapjában. A terhesség során nagyobb mennyiségű vas­ra van szükség, hogy anya és magzata igényét egyaránt kielégítse. Általában vaspótlásra is szükség van – külö­nösen ha az asszony vérszegény -, mert legtöbbször nem szívódik fel a terhességben fennálló igénynek megfelelő mennyiségű vas a táplálékból, és a szükségletet még a női szervezet vastartalékainak segítségével sem lehet ki­elégíteni. A vastabletta enyhe hasfájást és székrekedést okozhat. A terhesség második felében a vasigény mégin- kább megnövekszik. Ha az étrend megfelelő, akkor más vitaminokra és kiegészítőkre nincs szükség, bár számos orvos szerint ajánlott a vasat és fólsavat tartalmazó prae- natalis vitaminkeverék naponkénti fogyasztása.

    A lásd az 1155. oldalt

    ■ lásd az 1167. oldalt

    1144

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Tünetek, amelyekről sürgősen be kell számolni az orvosnak

    • Állandósult fejfájás
    • Hosszan tartó hányinger és hányás
    • Szédülés
    • Látászavarok
    • Görcsös alhasi fájdalom
    • Méhösszehúzódások
    • Hüvelyi vérzés
    • Magzatvízszivárgás
    • Kéz- vagy lábdagadás
    • Csökkent vagy megnövekedett vizelettermelés
    • Bármilyen betegség vagy fertőzés

    A hányinger és hányás csökkenthető az étrend meg­változtatásával, javasolt például kis adag ital és étel gyakori fogyasztása, ajánlott az éhség jelentkezése előtt étkezni és erős, fűszeres táplálék helyett könnyű ételeket fogyasztani (például húslevest, erőlevest, rizst és tésztát). A hányinger csökkentésére legtöbb esetben alkalmasak az egyszerű, szódabikarbónával készült sü­temények vagy valamilyen szénsavas ital kortyolgatá- sa. Régi módszer a reggeli émelygés megszüntetésére, ha az ágy mellett tartott süteményből felkelés előtt el­fogyaszt egyet-kettőt a terhes asszony. A Food and Drug Administration (az Egyesült Államok gyógyszer­hatósága) semmiféle gyógyszert nem hagyott jóvá a reggeli émelygés ellen. Ha a hányinger és hányás any- nyira heves vagy hosszan tartó, hogy a nő ennek követ­keztében dehidrálódik (kiszárad) vagy más problémája támad, akkor átmenetileg kórházba utalják, ahol intravénásán folyadékot kap. A

    Gyakran fordul elő dagadás (ödéma), különösen a lábszáron. Szintén gyakori és kellemetlen lehet a láb­száron és a hüvelynyílás környékén (vulván) a vissze- rek kitágulása. A ruházatot a derékon és a lábszáron meg kell lazítani. A lábszárdagadást legtöbbször csök­kenti, ha az asszony rugalmas gyógyharisnyát hord, vagy gyakran lepihen felpolcolt lábbal, lehetőleg a bal oldalára fekve.

    ▲ lásd az 1158. oldalt

    ■ lásd a 945. és 946. oldalt

    Nem ritkán jelentenek gondot az aranyeres csomók, melyek kezelésére alkalmasak a székletlágyítók, a fáj­dalomcsillapító kenőcsök és fájdalom esetén a meleg borogatás.

    Sokszor fordul elő különböző fokú hátfájás. Segít­het ezen a problémán, ha a nő nem terheli túl a hátát vagy esetleg könnyű terhességi deréktámasztó övét vi­sel. A medencecsont alhasi részén (szinifízis) is jelent­kezik néha fájdalom.

    Legtöbbször a gyomortartalom nyelőcsőbe való visszafolyása okozza a gyomorégést. Ezen segíthet ki­sebb ételmennyiségek fogyasztása, az étkezés utáni le­hajlás elkerülése. Nem célszerű néhány órán át lefe­küdni evés után. Hasznos lehet továbbá antacid szert (savkötőt) szedni (de szódabikarbónát nem).

    A kimerültség gyakori állapot, különösen az első 12 hétben, majd később a terhesség vége felé ismét jelent­kezik.

    A terhes asszonyoknak sokszor van bővebb hüvelyi folyásuk, s ez legtöbbször normális. A terhesség alatt gyakran fordul elő trichomoniázis (egy protozoonfer- tőzés) és a (gomba okozta) kandidiázis nevű hüvelyfer­tőzés, ezek könnyen kezelhetők.■ A bakteriális vaginózis koraszülést okozhat és azonnal kezelendő.

    Jelentkezhet ún. pika, ez furcsa táplálékok vagy nem ehető dolgok, például keményítő vagy agyag irányában megnyilvánuló kívánósságot jelent. Ez valamely táp­anyag iránti tudatalatti igény megnyilvánulása lehet. Időnként fokozott nyáltermelődés okozhat kellemet­lenséget.

    A kismamákat aggasztja, hogy szokásos aktivitá­sukat esetleg mérsékelni kell, legtöbbjük viszont foly­tathatja korábbi tevékenységét és a testedzésről sem kell lemondania. Ajánlható az úszás és egyéb nem túl kimerítő sportok. A terhes asszonyok kellő óvatosság mellett erőteljesebb tevékenységre, például lovaglásra is vállalkozhatnak. Terhesség alatt a szexuális vágy nő vagy csökken. A közösülés megengedett a terhesség alatt, de szigorúan tilos abban az esetben, ha a nőnek hüvelyi vérzése, fájdalma vagy magzatvíz-szivárgása van, különösen ha méhösszehúzódások tapasztalhatók. Nem egy olyan eset ismert, amelyben az orális szex so­rán a hüvelybe fújt levegő okozta a terhes nő halálát.

    Minden várandós nőnek ismernie kell a vajúdás megindulásának előjeleit. A legfőbb jelzés, ha szabá­lyos időközönként alhasi összehúzódásokat tapasztal és ha fáj a dereka. Ha az asszony korábbi terhességei során rövid idő alatt megszült, akkor azonnal értesíte­nie kell orvosát, mikor úgy gondolja, hogy nemsokára szülni fog. A terhesség vége táján (a 36. hét után) az or­vos néha nőgyógyászati vizsgálatot végez, hogy meg­próbálja előre jelezni a szülés kezdetének időpontját.

    1145


    Veszélyeztetett terhesség

    A veszélyeztetett terhesség az olyan terhesség, amely­ben a szülés előtt vagy után az átlagosnál fokozottabb a betegség vagy halál kockázata akár az anya, akár a gyermek számára.

    A veszélyeztetett terhesek kiszűrésének érdekében az orvos kivizsgálja a terhes asszonyokat és megálla­pítja, fennáll-e olyan állapot, amely arra utal, hogy az asszony vagy magzata a terhesség során az átlagosnál nagyobb valószínűséggel megbetegedhet vagy meg­halhat (rizikófaktorok, kockázati tényezők). A rizikó­faktorokat a kockázat mértékével arányosan pontozni lehet. A veszélyeztetett terhesség kimutatásának kö­szönhetően az orvosi segítséget leginkább igénylő nők megkaphatják a szükséges ellátást.

    A veszélyeztetett terhes asszonyok segítséget kap­hatnak egy perinatális központban; a „perinatális” jel­ző a szülést közvetlenül megelőző vagy követő, illet­ve a szülés alatt zajló eseményekre vonatkozik. Ezek a centrumok rendszerint szorosan együttműködnek egy szülészeti intézménnyel és egy újszülött intenzív osz­tállyal, hogy a terhes asszony és magzata számára egy­aránt biztosított legyen a magas színvonalú ellátás. Az orvosok gyakran már a szülés előtt befektetik az asz- szonyt egy perinatális központba, mert a korai ellátás­nak köszönhetően nagymértékben csökken a gyermek megbetegedésének vagy halálának veszélye. Akár va­júdás közben is átvihetik a nőt egy ilyen központba, ha nem várt nehézségek merülnek fel. A perinatális köz­ponti ellátás igénybevételének legfőbb oka a fenyege­tő koraszülés (37. hét előtti szülés), amely gyakran fordul elő olyan esetben, ha a magzatot tartalmazó fo­lyadékkal telt hártyák még azelőtt megrepednek, hogy a magzat készen állna a megszületésre (idő előtti bu­rokrepedés). Perinatális centrumban történő ellátással csökken annak az esélye, hogy a magzat koraszüléssel jön világra.A

    Az Egyesült Államokban minden 100.000 szülésre 6 terhes anya halála jut (anyai mortalitás). A vezető ha­lálok a járműbalesetek és egyéb sérülések. Ezekhez képest is csak második helyen állnak a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos problémák: a tüdőbe sodródó vérrög, az anesztézia okozta szövődmény, vérzés, fer­tőzés és a magas vérnyomás szövődményei.

    Az Egyesült Államokban minden 1000 szülés közül 16 esetben a gyermek a szülés előtt, alatt vagy után meghal (perinatális magzati, illetve újszülött-halálo­zás). Az elhunyt gyermekek valamivel több mint fele halva születik. A további halálesetek a gyermek 28 na­

    pos kora előtt következnek be. A halál leggyakoribb oka valamilyen veleszületett rendellenesség, melyet a sorban a koraszülés követ.

    Bizonyos rizikófaktorok már a nő teherbe esése előtt is jelen vannak, mások a terhesség alatt fejlődnek ki.


    Rizikófaktorok a terhesség

    előtt

    Már a teherbeesés előtt jelen lehetnek bizonyos álla­potok vagy sajátosságok, melyek a terhesség kockáza­tát növelik. Ezen túlmenően, ha a nőnek korábbi ter­hességével problémája volt, akkor további terhességei során nagyobb valószínűséggel áll elő ugyanaz a prob­léma.


    Az anya terhességet megelőzően is fennálló jellemzői

    A terhesség kockázata kapcsolatban áll az anya élet­korával. A 15 éves vagy fiatalabb leányokban nagyobb valószínűséggel fordul elő preeklampszia (olyan álla­pot, melynek jellemzője, hogy a terhesség alatt magas vérnyomás alakul ki, fehérje van a vizeletben és folyadékvisszatartás tapasztalható)® és eklampszia (preeklampszia okozta görcsök). Esetükben nagyobb a valószínűsége kis súlyú vagy alultáplált gyermek szü­letésének is. A 35 éves és idősebb nők körében gyak­rabban alakul ki magas vérnyomás, cukorbetegség vagy mióma (nem rákos daganatfajta) és többször lép­nek fel problémák a szüléskor. Meredeken emelkedik a kromoszóma-rendellenességgel, például Down-szin- drómával születő gyermekek aránya a 35 év feletti édesanyák esetében.* * Ha egy idősebb terhes asszonyt aggasztja e rendellenesség fennállásának lehetősége, akkor korionboholy-mintavétel vagy amniocentézis végezhető a magzati kromoszómák vizsgálata cél­jából.®

    Ha a nő 50 kilogrammnál kisebb súlyú volt a terhes­sége előtt, akkor nagyobb annak a valószínűsége, hogy

    A lásd az 1178. oldalt

    ■ lásd az 1158. oldalt

    • lásd az 1132. oldalon lévő ábrát

    • lásd az 1135. oldalon lévő ábrát

    1146

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A veszélyeztett terhesség pontozási rendszere
    Tíz vagy annál több pont fokozott kockázatot jelent.
    Rizikófaktorok Pontérték Rizikófaktorok Pontérték
    Teherbe esés előtt Teherbe esés előtt (folytatás)
    Az anya sajátosságai Betegségek
    fkz anya 35 éves vagy idősebb, illetve 15 éves vagy fiatalabb korú 5 Régóta fennálló (krónikus) magas vérnyomás 10
    Az anya testsúlya 45 kilogrammnál kevesebb vagy 90 kilogrammnál 5 Mérsékelten súlyos és súlyos vesebetegség 10
    több Súlyos szívbetegség 10
    Korábbi terhességek eseményei Inzulin-függő diabétesz 10
    Halva született gyermek 10 Sarlósejtes vérszegénység 10
    Újszülöttkori halál 10 Kóros Pap-teszt eredmény 10
    Koraszülés 10 Mérsékelt fokú szívbetegség 5
    Terhességi korhoz képest kis súlyú újszülött (a terhességi hetek száma alapján vártnál kisebb súly) Magzati vérátömlesztés hemolítikus betegség miatt 10 Pajzsmirigy-betegség 5
    Korábbi tuberkulózis 5
    10 Tüdőbetegség, például asztma 5
    Vérvizsgálattal kimutatott szifilisz vagy humán immundeficiencia vírusfertőzés 5
    Túlhordás (42 hétnél tovább) 10
    Ismételt vetélések 5 Korábbi húgyhólyaggyulladás 1
    Nagy újszülött (4,5 kilogramm fölötti testsúllyal) 5
    Családban előforduló cukorbetegség
    Hat vagy annál több kihordott terhesség 5
    Terhesség alatt
    Korábbi eklampszia a kortörté­netben (görcsök a terhesség alatt) Császármetszés 5

    5

    Különböző anyagok és fertőzések hatása

    Kábítószerhasználat és 5

    alkoholfogyasztás

    Az anya epilepsziája vagy szélütése 5 Vírusos megbetegedés, például rubeola
    Korábbi preeklampszia a kortör­ténetben (terhesség alatti magas vérnyomás, fehérje a vizeletben és folyadékvisszatartás) 1 Influenza (súlyos) Dohányzás 5

    1

    Szövődmények
    Korábbi gyermek születési rendellenessége 1 Mérsékelten súlyos és súlyos preeklampszia 10
    Strukturális elváltozások Enyhe preeklampszia 5
    Kettős méh 10 Vesefertőzés 5
    Gyenge méhnyak (méhnyak-elégtelenség) 10 Diétával karbantartott terhességi cukorbetegség

    (gesztáclós diabétesz)

    5
    Szűk medence 5
    (folytatás a következő oldalon)

    Veszélyeztett terhesség

    1147

    A veszélyeztett terhesség pontozási rendszere
    Tíz vagy annál több pont fokozott kockázatot jelent.
    Rizikófaktorok Pontérték Rizikófaktorok Pontérték
    Terhesség alatt (folytatás) Terhesség alatt (folytatás)
    Szövődmények (folytatás)

    Súlyos vérszegénység

    5 Terhességi komplikációk (folytatás)

    Gyors szülés (3 óránál rövidebb 5

    Húgyhólyagfertőzés 1 vajúdás)
    Enyhe vérszegénység 1 Császármetszés 5
    Terhességi komplikációk

    Az ánya részéről:

    A méhlepény rendellenes. elhelyezkedése (placenta prévia)

    Korai lepényleválás

    10

    10

    Orvost javallatra megindított szülés Kívánságra megindított szülés

    A gyermek részéről:

    Meconlummal színezett (sötétzöld) magzatvíz

    5

    1

    (abrupció piacenté) Rendellenes helyzet szüléskor 10
    Túl sok vagy túl kevés magzatvíz 10 (például farfekvés)
    Méhlepénygyulladás 10 Asszisztált farfekvéses szülés 10
    Méhrepedés 10 Többes terhesség (különösen hármas- vagy többesikrek esetén) Lassú vagy nagyon gyors szívverés 10
    Túlhordás (42 hétnél tovább vagy a kelleténél 2 héttel tovább kitolódott szülés) – 10 10
    Rh-szenzitizáció a magzat vérétől Pecsételő hüvelyi vérzés 5

    5

    A magzat előtt elhelyezkedő (előreesett) köldökzsinór. ia
    2,5 kilogrammnál kisebb születési súly 10
    Koraszülés * 5
    A szülés előtt több mint 12 órával bekövetkező burokrepedés (magzartviz-elfolyás)
    5 Meconiummal enyhén színezett magzatvíz (világoszöld) 5 ‘
    A méhnyak tágulása leáll 5 Fogó vagy vákuumszívó alkalmazása a szülésnél 5
    20 óránál hosszabb vajúdás 5 Farfekvéses szülés részleges asszisztálással vagy anélkül 5
    2 óránál hosszabb kitolási szakasz 5
    Az anya általános érzéstelenítése (altatása) a szülés alatt 5

    gyermeke kisebb lesz annál, mint amilyennek a terhes­ségi kor alapján várnák (a terhességi korhoz képest kis súlyú). Ha a terhesség alatt 7-8 kilogrammnál keve­sebbel gyarapodik egy ilyen nő, akkor a kis súlyú gyer­mek születésének esélye majdnem 30%-ra nő. Ezzel ellentétben az elhízott nők gyakrabban szülnek nagyon nagy gyermeket, az elhízottság növeli a terhes­

    ség alatt a cukorbetegség és a magas vérnyomás kiala­kulásának veszélyét.

    A 150 centiméternél alacsonyabb nőknek gyakran kisebb a medenceméretük is. A szokásosnál fokozot­tabb annak a kockázata, hogy az ilyen nőnek koraszü­lése lesz, vagy hogy abnormálisán kicsi (növekedésben retardált), méhen belüli fejlődésében visszamaradt gyermeke születik.

    1148

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Kis súlyú újszülöttek

    • Koraszülött a baba, ha a 37. terhességi hét előtt megszületik
    • Kis születési súlyú a baba, ha születésekor 2,5 kilogrammnál kevesebbet nyom
    • Terhességi korhoz képest kicsi a baba, ha a terhességi hetek számához képest szokatla­nul kicsi. Ez a kifejezés a testsúlyra vonatko­zik, nem a test hosszára.
    • Növekedésben retardált a baba, ha a méhen belüli növekedése visszamaradt. Ez a kifejezés testhosszra és testsúlyra is vonat­kozik. Egy baba lehet növekedésben retar­dált, terhességi korhoz képest kicsi vagy mindkettő egyszerre.


    Korábbi terhességek eseményei

    Ha a nőnek korábban három egymást követő alka­lommal az első 3 terhességi hónapban vetélése volt, akkor 35% esélye van egy következő vetélésre vagy koraszülésre. Valószínűbb a vetélés akkor is, ha az asszony korábban a negyedik és nyolcadik terhességi hónap között halott gyermeket szült, vagy korábbi ter­hessége koraszüléssel végződött. Mielőtt ismét meg­próbál teherbe esni, helyes, ha az elvetélt asszony ki­vizsgáltatja magát kromoszomális vagy hormonális rendellenességek, a méh és a méhnyak strukturális rendellenessége, kötőszöveti betegségek, például lupusz, vagy a magzat ellen irányuló immunreakció, leggyakrabban Rh-inkompatibilitás irányában. Ha megtalálják a vetélést okozó elváltozást, annak keze­lése is lehetséges.

    A halva születés vagy az újszülöttkori halál hátteré­ben a magzat kromoszóma-rendellenessége állhat, vagy az anya cukorbetegsége, hosszú ideje fennálló (krónikus) vese- vagy érbetegsége, magas vérnyomása, kábítószerfogyasztása, illetve kötőszöveti betegsége, például lupusza lehet a sikertelen terhesség oka.

    A korábbi koraszülések számával arányos mérték­ben fokozott a további terhességekben a koraszülés kockázata. Ha az anya korábbi gyermeke 1500 gramm alatti volt, akkor 50% valószínűséggel koraszülött lesz a következő gyermeke is. Ha az asszony előző gyerme­kének méhen belüli fejlődése visszamaradt (növeke­désben retardált volt), akkor elképzelhető, hogy ez a következő gyermekük esetében is előfordul. A nőt ilyenkor kivizsgálják olyan tényezők irányában, ame­lyek a magzat növekedését gátolhatják, mint például a magas vérnyomás, a vesebetegség, a nem megfelelő testsúlygyarapodás, a fertőzés, a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás.

    Ha a gyermekének születési súlya a 4,5 kilogram­mot meghaladja, akkor elképzelhető, hogy az anyának cukorbetegsége van. A A vetélés és a nő vagy magzata halálának kockázata fokozott abban az esetben, ha a nő a terhesség alatt cukorbeteg. A terhes asszonyokon a terhesség 20. és 28. hete között szűrővizsgálatot (vér- cukorszint-mérést) végeznek, mellyel a diabétesz felfe­dezhető.

    A hatszor vagy többször szült nőknek nagyobb való­színűséggel lesz fájásgyengesége a szülés alatt és vérzé­se a szülés után, mert méhizomzatuk elgyengült. Szin­tén nagyobb a gyors lezajlású szülés valószínűsége is, ami a súlyos hüvelyi vérzés kockázatát növeli. Ezenkí­vül gyakrabban fordul elő náluk placenta previa (a méh alsó részében, abnormálisán tapadó méhlepény). Ez az állapot vérzéshez vezethet, és császármetszést tehet szükségessé, mivel a méhlepény elzáija a méhnyakat.

    Ha az asszony korábbi gyermekének hemolítikus (vörösvértest-széteséssel járó)® betegsége volt, akkor a következő gyermek is érintett lehet ugyanebben, és az előző gyermek betegségének súlyossága utalhat a következő gyermekére. Ez a betegség akkor jelentkez­het, ha Rh-negatív vércsoportú anya Rh-pozitív vér­csoportú magzatot hordoz magában (Rh inkompatibili­tás) és az anya a magzat vörösvértestjei ellen antiteste­ket termel (szenzitizáció), ezek az antitestek ugyanis elroncsolják a magzat vörösvértestjeit. Ilyenkor mind­két szülő vérét megvizsgálják. Ha az apa mindkét gén­je Rh-pozitív vért kódol, akkor minden gyermeke Rh- pozitív vércsoportú lesz, ha csak az egyik génje kódol Rh-pozitív vércsoportot, akkor a gyermeknek 50% esé­lye van az Rh-pozitivitásra. Ez az információ hasznos lehet az orvosok számára az anya és magzata további kezelését illetőleg. Az első Rh-pozitív vércsoportú gyermek születésekor még rendszerint nincs probléma, de a szülés folyamán az anya és a magzat vére kevere­dik, és emiatt az anya Rh-antitesteket kezd termelni. Az ezután születendő további gyermekek ennek követ-

    ▲ lásd az 1163. oldalt

    ■ lásd az 1211. oldalon lévő táblázatot

    Veszélyeztett terhesség

    1149

    keztében veszélyeztetettek. Legtöbbször azonban Rh- negatív vércsoportú anya Rh-pozitív gyermekének szü­letésekor az anyának Rho(D) immunglobulint adnak be, ami elpusztítja az Rh-antitesteket. Következésképp az újszülöttek hemolítikus betegsége ritka jelenség.

    Ha a nőnek korábban preeklampsziája vagy eklamp- sziája volt, akkor ez gyakran újra előfordul, különösen, ha a nő nem terhes állapotában krónikus magas vér­nyomás-betegségben szenved.

    Ha a nő korábbi gyermeke genetikai vagy születési rendellenességgel született, akkor újabb terhesség vál­lalása előtt ajánlott a gyermek – adott esetben a halva született gyermek – és mindkét szülő genetikai kivizs­gálása. Ha a nő újból teherbe esik, akkor ultrahangvizs­gálat, korionboholy-mintavétel és amniocentézis segít­ségével próbálják a hibát meghatározni, annak tisztázá­sára, hogy várható-e a rendellenesség ismételt előfor­dulása, a


    Strukturális elváltozások

    Növelhetik a vetélés és koraszülés esélyét a nő sza­porító szerveinek strukturális elváltozásai is, mint pél­dául a kettős méh és a gyenge méhnyak, amely nem ké­pes a fejlődő magzat súlyát megtartani (méhnyak-elég­telenség). Ezen hibák felderítéséhez diagnosztikus se­bészeti beavatkozásra, ultrahangvizsgálatra vagy rönt­genfelvételre lehet szükség. Ha az asszony többször egymás után elvetél, akkor a következő teherbe esés előtt elvégzik ezeket a vizsgálatokat.

    A méh miómája (nem rákos daganata) miatt, mely idősebb nőkben gyakrabban fordul elő, emelkedett le­het a koraszülés, a szülési komplikáció, az ismételt ve­télés és a magzat vagy a méhlepény (placenta previa) rendellenes elhelyezkedésének a kockázata.


    Egészségi állapot

    A terhes asszony bizonyos egészségi állapota veszé­lyeztetheti az anyát és magzatát. A legfontosabb ténye­zők közé tartoznak a krónikus magas vérnyomás, a ve­sebetegség, a cukorbetegség, a súlyos szívbetegség, a sarlósejtes vérszegénység, a pajzsmirigybetegség, a szisztémás lupusz eritematózus (lupusz) és a véralva­dás zavarai. ■


    Családi kórelőzmény

    Ha az anya vagy az apa családjában szellemi fogya­tékosság vagy egyéb öröklődő rendellenesség fordult elő, akkor a születendő gyermekben is nagyobb esély- lyel jelentkezhet hasonló betegség. Egyes családokban kifejezett hajlam mutatkozik az ikerterhességre.


    Rizikófaktorok a terhesség alatt

    Az alacsony kockázati csoportba tartozó nőkben be­állhat olyan változás, amely miatt a kockázat fokozó­dik. Néha teratogének (születési rendellenességet oko­zó anyagok), például sugárzás, egyes vegyszerek, gyógyszerek hatásának vagy fertőzésnek van kitéve, il­letve a terhességgel kapcsolatos egészségi állapotvál­tozás vagy szövődmény jelentkezhet.


    Gyógyszerhatás és fertőzések

    A következő anyagok terhesség alatt szedve születé­si rendellenességet okozhatnak: alkohol, fenitoin, a fól- sav hatását gátló gyógyszerek (mint a triamterén és a trimetoprim), lítium, sztreptomicin, tetraciklin, talido- mid és warfarin.* Egyes fertőzések is születési rendel­lenességet okozhatnak, például a herpesz szimplex, a vírusos májgyulladás (hepatitisz), az influenza, a mumpsz, a rubeola, a bárányhimlő (varicella), a szifi­lisz, a liszteriózis, a toxoplazmózis és a coxsackie-, va­lamint a citomegalovírus-fertőzés. A terhesség elején az asszonyt megkérdezik, használta-e valamelyik szert az előbb felsoroltak közül, vagy szenvedett-e a fenti fertőzések valamelyikében a teherbe esése óta. Külö­nösen fontos tudni, miképp befolyásolja a magzat egészségét és fejlődését a cigarettázás, az alkoholfo­gyasztás és a kábítószerélvezet.

    A cigarettázás a terhes nők leggyakoribb szenve­délybetegsége az Egyesült Államokban. A dohányzás egészségkárosító hatásáról felvilágosító kampány el­lenére az elmúlt 20 évben csak kis mértékben csök­kent a dohányzó vagy dohányossal együtt élő felnőtt nők száma, az erős dohányos nők száma pedig nőtt. A tizenéves lányok körében jelentős teret nyert a do­hányzás, és körükben gyakoribb, mint a tizenéves fiúk között.

    A dohányos nők mindössze 20%-a tartózkodik a ci- garettázástól a terhessége alatt, pedig a dohányzás mind az anyára, mind a magzatra káros. A terhesség alatti dohányzás magzaton megnyilvánuló hatásai kö­zül a születési súly csökkenése jelentkezik legkonzek- vensebben: minél többet dohányzik az anya a terhesség alatt, annál kevesebbet nyom majd születésekor a gyer-

    ▲ lásd az 1129. oldalt

    ■ lásd az 1160. oldalt

    ★ lásd az 1167. oldalt

    1150

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    meke. Régi dohányosban ez a hatás még nagyobb mér­tékben megnyilvánul, az ő gyermekei nagyobb valószí­nűséggel lesznek kis súlyúak és kis testhosszúak. A do­hányzó terheseknél gyakoribb a méhlepény-rendelle­nesség, az idő előtti burokrepedés, a koraszülés és a méh fertőződése. A nem dohányzó terhes asszonyok is kerüljék a mások füstjének belégzését, mert ez ugyan­úgy árthat a magzatnak.

    A dohányosok gyermekei között a nem dohányzóké­nál gyakrabban fordul elő szív-, agy- vagy arcfejlődési rendellenesség. Úgy tűnik, az anya dohányzása növeli a hirtelen csecsemőhalál valószínűségét. Ezen túlme­nően, a dohányos anyák gyermekei mérhető elmara­dást mutatnak a testi növekedésben, értelmi fejlődés­ben és viselkedésben. Ezen hatásokat a szénmonoxid- nak tulajdonítják, amely csökkenti a szervezet oxigén­ellátását, és a nikotinnak, ami a méhlepényt és a méhet ellátó ereket összehúzó hormonok elválasztását ser­kenti.

    A születési rendellenességek legfőbb oka az alko­holfogyasztás. A terhesség alatti alkoholfogyasztás egyik legkomolyabb következménye, a magzati alko­hol szindróma 1000 élveszületés között mintegy 2,2 esetben fordul elő. Ezt a tünetegyüttest a születés előtt vagy után növekedésbeli elmaradás, arcfejlődési hibák, a kis méretű fej (mikrokefália valószínűleg az agy alul- fejlettsége következtében) és a viselkedés fejlődési za­varai alkotják. A szellemi visszamaradottságot minden egyéb oknál gyakrabban a magzati alkohol szindróma okozza. A Folytatva a sort, az alkohol okozta károsodá­sok széles skálája magába foglalja még az elvetéléstől és koraszüléstől a csecsemő vagy a fejlődő gyermek számos magatartászavaráig, például az antiszociális vi­selkedésig és a figyelem zavaráig terjedő sokfajta problémát is. Ezek a károsodások akkor is fennállhat­nak, ha a gyermeknek nincs nyilvánvaló születési rend­ellenessége.

    Ha a nő bármilyen formában alkoholt fogyaszt a ter­hessége alatt, különösen ha erős iszákos, az elvetélés veszélye a duplájára nő. A terhesség alatt alkoholt fo­gyasztó nők gyermekei általában a normális testsúlynál kevesebbet nyomnak. Az alkoholhatásnak kitett újszü­löttek átlagos súlya 2 kilogramm, miközben a többi új­szülötté 3,5 kilogramm.

    Terhes nők között egyre gyakoribb a kábítószer­élvezet és -függőség. Az Egyesült Államokban több

    ▲ lásd az 1214. oldalt

    ■ lásd az 1214. oldalt

    mint ötmillió ember használ rendszeresen marihuánát vagy kokaint, s közöttük sok a termékeny korú nő.

    Egy olcsó és érzékeny laboratóriumi vizsgálattal, melyet kromatográfiának hívnak, a nő vizeletéből ki­mutatható a heroin, a morfin, az amfetaminok, a barbi­turátok, a kodein, a kokain, a marihuána, a métádon és a fenotiazinok. Akik injekcióban adják be maguknak a drogot, azoknál nagyobb a veszélye a vérszegénység­nek, a vér elfertőződésének (bakteriémia), a szívbillen­tyű-gyulladásnak (endokarditisz), bőrtályog-képződés- nek, hepatitisznek, vénagyulladásnak, tüdőgyulladás­nak, tetanusznak és a szexuális úton terjedő betegsé­geknek, például az AIDS-nek. Az AIDS-es csecsemők mintegy 75%-a intravénás kábítószerélvező vagy pros­tituált anyától született. Ezeknél a csecsemőknél a töb­bi nemi úton terjedő betegség, a hepatitisz és a fertőzé­sek kockázata is nagyobb. Nagyobb valószínűséggel maradnak el a méhen belüli fejlődésben, vagy lesznek koraszülöttek.

    A várandós nők mintegy 14%-a használ valamilyen mennyiségben marihuánát az USA-ban. Ennek fő alko­tórésze, a tetrahidrokannabinol átjut a méhlepényen és így a magzatra is hatással lehet. Arra nincs bizonyíték, hogy a marihuána születési rendellenességet vagy las­sabb méhen belüli fejlődést okozna, de egyes tanulmá­nyok szerint a masszív használat kapcsolatban áll a csecsemők magatartászavarával.

    A terhesség alatti kokainélvezet súlyos veszélyt je­lent anyára és magzatra egyaránt, ráadásul a kokainis­ták legtöbbje más kábítószert is használ, ami kompli­kálja a problémát. A kokain serkenti a központi ideg­rendszert, helyi érzéstelenítőként viselkedik és össze­húzza a véredényeket. Az összehúzott vérerekben néha annyira csökken a véráramlás, hogy a magzat nem jut elég oxigénhez. A magzat elégtelen vér- és oxigénellá­tása több szerv fejlődését befolyásolhatja, és rendsze­rint a csontok hibájával és rendellenesen szűk bélsza­kasz kialakulásával jár. A kokaint használók kisgyer­mekeiben idegrendszeri és magatartási problémák je­lentkezhetnek, ezek megnyilvánulási formája lehet hiperaktivitás, befolyásolhatatlan remegés és alapvető tanulási nehézség. Ezek akár 5 éves korig, sőt néha ké­sőbb is tapasztalhatóak. ■

    Ha a terhes asszonynak hirtelen magasra ugrik a vérnyomása, korai lepényleválás (abrupció piacenté) miatt vérezni kezd, vagy megmagyarázatlan okból hal­va születik a gyermeke, legtöbbször kokaintesztet vé­geznek a vizeletéből. A terhesség alatt kokaint haszná­ló nők körülbelül 31%-ában fordul elő koraszülés, 19%-ának növekedésben elmaradt gyermeke születik és 15%-uknak van idő előtti méhlepényleválása. Ha a terhesség első 3 hónapja után az asszony felhagy a ko-

    Veszélyeztett terhesség

    1151

    kain használatával, a korai lepényleválás veszélye to­vábbra is fokozott marad, de a magzat fejlődése való­színűleg normálisan zajlik majd.


    Az anya betegsége mint kockázati tényező

    Ha a nő magas vérnyomását a terhessége kapcsán fedezik fel, akkor nem könnyű megállapítani, hogy a terhesség vagy más egyéb ok áll-e a háttérben. A ter­hesség alatt problémát jelent a magas vérnyomás keze­lése: az anya szempontjából hasznos, de figyelembe kell venni a kezelés esetleges káros hatását a magzatra. Előrehaladott terhességben azonban a magas vérnyo­más az anyát és magzatát egyaránt fenyegetheti, és azonnal kezelni kell.

    Ha a terhes asszonynak egy korábbi alkalommal húgyhólyagfertőzése volt, akkor a terhesség korai sza­kaszában megvizsgálnak egy vizeletmintát. Ha baktéri­umokat mutatnak ki, akkor az orvos antibiotikumotA rendel, s ezzel megpróbálja megelőzni a vesék gyulla­dását, ami koraszüléshez és idő előtti burokrepedéshez vezethet.

    A terhesség alatti bakteriális hüvelyfertőzések is ko­raszüléshez vagy idő előtti burokrepedéshez vezethet­nek. Ha a fertőzést antibiotikummal kezelik, csökken e szövődmények veszélye.

    A terhesség első 3 hónapjában fellépő lázas beteg­ség (mely 39,5 °C feletti lázat okoz) fokozza a spontán vetélés és a gyermekben kialakuló idegrendszeri rend­ellenesség valószínűségét. Előrehaladottabb terhesség­ben a láz a koraszülés valószínűségét növeli.

    A terhesség során elvégzett sürgős műtétek is fokoz­zák a koraszülés kockázatát. A terhességben a hasüreg természetes változásai miatt nehéz diagnosztizálni egyes kórképeket, például a vakbélgyulladást (appen- dicitiszt), az epeköves rohamot és a bélelzáródást. Mi­re a kórképet felismerik, gyakran már súlyos állapotot idéz elő, s ez a nő megbetegedésének és halálának koc­kázatát fokozza.


    Terhességi szövődmények

    Rh-inkompatibilitás: Az anya és a magzat vércso­portja bizonyos esetekben inkompatibilis (összeférhe­tetlen). A leggyakoribb állapot az Rh-inkompatibi­litás, ■ ami az újszülött hemolítikus betegségét okoz­hatja. Ez a betegség csak akkor jelentkezik, ha egy Rh- negatív vércsoportú anya és egy Rh-pozitív vércsopor­tú apa gyermeke Rh-pozitív, és az anya antitesteket ter­mel a magzat vére ellen. Ha a várandós asszony Rh-ne- gatív, akkor 2 havonta megvizsgálják, nincsenek-e benne a magzat vére elleni antitestek. Fokozott a ve­szélye ilyen antitestek termelésének Rh-pozitív magzat

    esetén minden olyan vérzéssel járó esemény után, amely során az anya és a magzat vére keveredhetett, például amniocentézist vagy korionboholy-mintavételt követően és a szülés utáni 72 órában. Ilyen esetekben, és a 28. terhességi héten, az anya Rh0(D) immunglobu­lint kap, amely összekapcsolódik az említett antitestek­kel és ezáltal elpusztítja őket.

    Vérzés: Az utolsó 3 terhességi hónapban a vérzés leggyakoribb okai a méhlepény rendellenes elhelyez­kedése, a méhlepény idő előtti leválása a méhfalról és a hüvely vagy a méhnyak betegsége, például gyulladá­sa. Minden olyan nőt, aki ebben az időszakban vérzik, a magzat elvesztése és a vajúdás vagy szülés alatti erős vérzés (hemorrágia) vagy halál veszélye fenyegeti. A vérzés okának kiderítésére ultrahangvizsgálat, a méh­nyak vizsgálata és a Papanicolaou (Pap) -teszt szolgál.

    A magzatvíz rendellenességei: Ha a magzatot kö­rülvevő magzatvíz túl sok, akkor feszíti a méh falát és nyomást gyakorol az anya rekeszére. Ez a szövődmény az anyában súlyos légzési nehézséget vagy koraszülést okozhat. A túlzott mennyiségű magzatvíz kialakulásá­nak hátterében több tényező állhat, például az anya ke­zeletlen cukorbetegsége, több magzat jelenléte (többes terhesség), az anya és a magzat vércsoportjának inkom­patibilitása, vagy a magzat veleszületett rendellenessé­ge, különösen az nyelőcső-elzáródás és az idegrendsze­ri kórképek. Az esetek mintegy felében az ok ismeret­len. A magzatvíz mennyisége rendszerint túl kevés, ha a magzat vizeletelvezető rendszere veleszületetten rend­ellenes, ha növekedésben visszamaradt vagy meghalt.

    Koraszülés: A koraszülés gyakoribb a következő ál­lapotokban: az anya méhének vagy méhnyakának szerkezeti elváltozása esetén, vérzés felléptekor, túlzott szellemi vagy testi igénybevétel során, többes terhes­ségben vagy a méhen végzett korábbi műtét következ­tében. A koraszülés gyakrabban jelentkezik a magzat rendellenes fekvése, például farfekvése esetén, ha a méhlepény túl korán leválik a méh faláról, ha az anyá­nak magas a vérnyomása, vagy ha a magzatot túl sok magzatvíz veszi körül. Koraszülést okozhat a tüdő­gyulladás, a vesegyulladás és a vakbélgyulladás (appendicitis) is. A koraszülő asszonyok mintegy 30%- ában a méh fertőzéses eredetű gyulladása áll fenn, bár

    A lásd az 1170. oldalt

    ■ lásd az 1155. oldalt

    1152

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    a magzatburok nem repedt meg. Még nem bizonyítót, hogy ezeken az asszonyokon segít-e az antibi­otikumkezelés.

    Többes terhesség (ikerterhesség): Ha a méhben egynél több magzat van, akkor gyakoribb a veleszüle­tett rendellenesség vagy a vajúdás és a szülés alatti problémák előfordulása.

    Túlhordás: A 42 hétnél tovább tartó (túlhordott) ter­hességben a gyermek halála háromszor gyakrabban kö­vetkezik be, mint normális ideig tartó terhességben. Elektronikus szívmonitorozással és ultrahangvizsgálat­tal követik ilyenkor nyomon a magzat állapotának ala­kulását.


    Terhességi szövődmények

    A legtöbb terhesség eseménytelenül zajlik le, a szö­vődmények (komplikációk) többsége pedig kezelhető. A komplikációk közé tartozik a spontán vetélés, a mé­hen kívüli terhesség, a vérszegénység, az Rh-inkom- patibilitás, a méhlepény rendellenességei, erős hányás, preeklampszia és eklampszia, bőrkiütés, koraszülés és idő előtti burokrepedés. ▲ A legtöbb nő a vetélést köve­tően képes lesz egy következő terhesség sikeres kihor­dására.


    Spontán vetélés és halvaszülés

    A vetélés (spontán abortusz) a magzat elvesztése ter­mészetes okokból a 20. terhességi hét előtt. A halvaszü­lés a magzat elvesztése természetes okokból a 20. ter­hességi hét után.

    Az abortusz kifejezést az orvosok a spontán vetélés és a terhesség orvosi befejezése (művi abortusz) szino­nimájaként is használják.

    A megszületése után spontán légző vagy szívverés­sel rendelkező gyermek élve születettnek számít a ter­hesség bármely szakaszában. Ha ezután meghal, akkor azt újszülöttkori (neonatális) halálozásnak tekintik.

    A terhes asszonyok mintegy 20- 30%-a tapasztal némi vérzést vagy görcsöket a terhesség első 20 heté­ben. Az ilyen esetek körülbelül fele végződik vetélés­sel.

    A vetélések mintegy 85%-a az első 12 terhességi héten következik be; hátterükben rendszerint a magzat

    ▲ lásd az 1178. oldalt

    ■ lásd az 1128. oldalt

    rendellenessége áll. A fennmaradó 15% a 13. és a 20. hét között történik, ezek mintegy kétharmadában az anyában rejlik az ok, egyharmadának oka ismeretlen. Számos tanulmány tanulsága szerint az anya érzelmi zaklatottsága nem áll kapcsolatban a vetéléssel.


    Tünetek és kórisme

    A vetélést megelőzően az asszonynak általában pe­csételő vagy nagyobb mennyiségű vérzése és hüvelyi folyása van. A méh összehúzódik, ami görcsöket okoz. Ha a vetélés folytatódik, akkor a vérzés, a folyás és a görcsök súlyosabbá válnak. Végül a méh tartalma rész­ben vagy egészben kiürül.

    A vetélés korai fázisában ultrahangvizsgálattal meg­állapítható, hogy a magzat életben van-e még. Ez a vizsgálat és további egyéb vizsgálatok alkalmasak a vetélés után annak megállapítására, hogy a teljes méh- tartalom kiürült-e.


    Kezelés

    Ha a méh tartalma teljes egészében kiürült (befeje­zett vetélés), kezelésre nincs szükség. Ha a méhtarta- lomnak csak egy része ürült ki (befejezetlen vetélés), vákuumaspirációvalB kell kiüríteni a méhet.

    Ha a magzat elhal, de a méhben marad (abbamaradt vetélés), akkor az orvosnak kell eltávolítania a magza­tot és a méhlepényt, legtöbbször vákuumaspirációval. Késői abbamaradt vetélésben a méhet összehúzó és a méhtartalom kiürítését serkentő gyógyszer, például oxitocin használatos.

    Ha az első 20 terhességi hét során vérzés vagy gör­csök lépnek fel (fenyegető vetélés), akkor ágynyuga­lom javasolt, mert az sokszor csökkenti ezeket a tüne­teket. Ha megvalósítható, a nő ne dolgozzon és otthon se legyen talpon. A közösülés kerülendő, bár még nem

    Terhességi szövődmények

    1153

    bizonyították be teljesen, hogy köze lenne a vetéléshez. Hormonokat nem szoktak alkalmazni, mert szinte ki­vétel nélkül hatástalanok és fejlődési rendellenességet okozhatnak, például szivhibát vagy a szaporítószervek defektusát. A dietilstilbösztrol (DES) nevű szintetikus hormonnak ebben a fejlődési stádiumban kitett leány­magzatban például később hüvelyrák alakulhat ki.

    Fenyegető vetélés alakulhat ki, ha a méhnyak a gyenge kötőszövete miatt túl korán megnyílik. A méh­nyak nyílását néha műtéttel zárni lehet (cerclage) ölté­sek (varrat) segítségével, melyeket csak közvetlenül a szülés előtt szednek ki.

    A szeptikus vetélés roppant veszélyes fertőzés. A méhtartalmat haladéktalanul el kell távolítani, a fertő­zést pedig nagy dózisú antibiotikummal kezelni kell.


    Méhen kívüli terhesség

    Méhen kívüli (ektópiás) terhességnek nevezik, ha a magzat a méhen kívül – a méhkürtben, a méhnyak­csatornában vagy a kismedence, illetve a has üregében -fejlődik.

    Normális esetben az egyik petefészekből kilökődő petesejt besodródik a petevezető (méhkürt)A nyílásá­ba. A vezetőn belül a kürtöt borító finom, szőrszerű csillók továbbítják; így éri el a méhet néhány nap alatt. Általában a pete a petevezetőben termékenyül meg, de a méhfalba ágyazódik be. Ha azonban a méhkürt elzá­ródott – például egy korábbi fertőzéses gyulladás kö­vetkeztében -, a pete mozgása lassú lehet, sőt le is áll­hat. A megtermékenyített pete néha nem ér el a méhig, s ilyenkor méhen kívüli terhesség lehet a következ­mény.

    Minden 100-200 terhességből egy a méhen kívüli terhesség. Nem teljesen tisztázott okok miatt egyre gyakrabban fordul elő. A méhen kívüli terhesség való­színűségét növeli, ha az asszonynak petevezető-rend- ellenessége van, korábban már volt méhen kívüli ter­hessége, magzatként dietilstilbösztrol hatásának volt kitéve, vagy tökéletlen a petevezető-ligatura (a pete­vezető átvágásával vagy lekötésével járó sterilizáló el­járás) eredménye. A méhen kívüli terhesség fehér bő­rű asszonyokban ritkább, mint más rasszba tartozó nők esetében. Fokozott a méhen kívüli terhesség ve­szélye abban a ritka esetben is, ha a nő a felhelyezett méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD) ellenére esik teherbe.

    A méhen kívüli terhesség általában valamelyik pete­vezetőben keletkezik (kürtterhesség). Ritkábban elő­fordul más helyeken is, például a méhnyakcsatomában, a petefészekben, a kismedence vagy a has üregében. A méhen kívüli terhesség életveszélyes és a lehető legrö-


    Az abortusz terminológiája

    A magzat elvesztése a 12. terhességi hét előtt.

    Késői (középidős)

    A magzat elvesztése a 12. és 20. terhességi hét között.

    Spontán

    A magzat elvesztése természetes úton.

    A terhesség befejezése orvosilag.

    Terápiás

    A magzat eltávolítása az anya életének meg­mentése vagy egészségének megőrzése cél­jából.

    Fenyegető

    Az első 20 terhességi hét során jelentkező vérzés vagy görcsölés. ami a magzat veszé­lyeztetettségére utal.

    Elkerülhetetlen

    Tűrhetetlen fájdalom vagy vérzés a méhnyak megnyílásával, ami azt jelzi, hogy a terhes asszony a magzatot el fogja veszíteni.

    Befejezetlen

    A méhtartalomnak csak egy része távozik vagy megreped a magzatburok.

    Befejezett

    A teljes méhtartaiom kiürül.

    Habltuális

    Három vagy több egymást követő vetélés.

    Abbamaradt

    Halott magzat visszatartása a méhben 4 hétig vagy ennél tovább.

    Szeptikus

    A méhtartaiom fertőződése az abortusz előtt, alatt vagy utána.

    videbb időn belül befejezendő. Az Egyesült Államok­ban minden 826 méhen kívüli terhes asszony közül 1 belehal a szövődményekbe.

    ▲ lásd az 1137. oldalon lévő ábrát

    1154

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


    Anyai állapotok, melyek vetélést válthatnak ki

    Rendellenes méh

    Gyenge (elégtelen) méhnyak, ami a méh meg­nagyobbodása következtében kinyílhat

    Hipotireózis

    Diabétesz

    Fertőzés, például citomegalovírus-fertőzés vagy rubeola

    Kokainhasználat, különösen crack formájában

    Hiányos táplálkozás


    Tünetek

    A méhen kívüli terhesség jelei közé tartozik a pecsé­telő vérzés és a görcsölés, különösen ha elmaradt men­struációt követ ilyen panasz. Ezek a tünetek azért je­lentkeznek, mert a magzat elhalását követően a méh­nyálkahártya ugyanúgy leválik, mint normális menst­ruációkor.

    Ha a magzat korai stádiumban hal el, akkor a pete­vezető nem károsodik. Ha azonban a magzat tovább növekedik, akkor megrepesztheti a petevezető falát, ami vérzést okoz. Ha a vérzés fokozatos, akkor fájdal­mat és időnként a meggyűlő vér miatt nyomó jellegű alhasi fájdalmat okozhat. Ha a vérzés hirtelen lép fel, akkor a vérnyomás nagy mértékű csökkenését váltja ki, és akár sokkot is okozhat. Legjellemzőbb esetben a nő a 6-8. terhességi hét táján hirtelen erős fájdalmat érez, majd elveszti eszméletét. Az ilyen tünetek rendszerint a petevezető megrepedése okozta masszív hasüregi vérzésre utalnak.

    Méhen kívüli terhességben a magzat néha részben az egyik petevezetőben, részben a méhben található. Ilyenkor is gyakori a pecsételő vérzés és a görcsölés. Ebben az elhelyezkedésben a magzatnak több helye van a növekedéshez, s emiatt a méhen kívüli terhesség meg­repedése is később, általában a 12. és 16. terhességi hét között következik be. Ilyenkor a repedés katasztrofális következménnyel járhat, halálozási rátája is magasabb.


    Kórisme és kezelés

    A méhen kívüli terhesség gyanúja akkor merül fel, ha a nő vér- és vizelettesztje terhességet mutat, de mé- he kisebb méretű, mint amekkorát a terhességi kor

    alapján várni lehet. Ultrahangvizsgálattal esetenként látható, hogy a méh üres, és hogy a medence vagy a has üregében vér található. Ilyenkor az orvos laparoszkópot (a hason ejtett apró metszésen át beveze­tett száloptikás csövet) használ a méhen kívüli terhes­ség közvetlen megtekintésére.

    A kórisme megerősítéséhez az orvos néha a hüvely­falon keresztül tűt szúr a medence üregébe és mintát vesz az ott felhalmozódott vérből, amely a méhen kí­vüli terhességből származik – ezt az eljárást Douglas- punkciónak hívják. A vénából vagy artériából vett vér­rel ellentétben ez a vér nem alvad meg.

    A méhen kívüli terhességet általában műtéttel el kell távolítani. Ha a petevezetőben helyezkedik el, akkor a sebész rendszerint bemetszi a petevezetőt és eltávolítja a magzatot, valamint a méhlepényt. A petevezetőt nyit­va hagyja, hogy hegszövet nélkül begyógyulhasson, mert a hegszövet jelenléte akadályozhatja a későbbi te­herbeesést. Egyes ritka esetekben a petevezető már annyira roncsolt, hogy nem lehet helyreállítani, hanem el kell távolítani.

    Olyan korai kürtterhességben, melyben a magzat szívhangja még nem észlelhető, műtét helyett a metotrexát nevű szer alkalmazható.


    Vérszegénység

    Vérszegénységnek (anémiának nevezzük az olyan álla­potot, amelyben a vörösvértestek száma vagy a bennük levő hemoglobin (az oxigént szállító fehérje) mennyisé­ge kevesebb a normálisnál. ±

    A terhesség folyamán a vértérfogat megnő, úgyhogy a vörösvértest- és hemoglobin-koncentráció enyhe csökkenése (hemodilució, a vér felhígulása) normális jelenség.

    Terhesség alatt több vasra van szükség, mert az asz- szonynak saját magán kívül a magzatot is el kell vele látnia (a vas a vörösvértestek képződéséhez nélkülöz­hetetlen). Terhességben a vérszegénység leggyakoribb fajtája a vashiányos vérszegénység, amit legtöbbször a táplálék nem elegendő vastartalma idéz elő. Hasonló típusú vérszegénység jön létre már megelőzően fennál­ló vashiány következtében is, melynek oka menstruáci­ós vérzés kapcsán történő vasvesztés vagy megelőző terhesség lehet. Ritkább esetben a vérszegénység oka a fólsavhiányos (foláthiányos) étrend: a fólsav egy, a vö­rösvértestek termeléséhez szintén szükséges B-vita- min.

    a lásd a 742. oldalt

    Terhességi szövődmények

    1155

    A méhen kívüli terhesség lehetséges elhelyezkedése


    Kórisme és kezelés

    A diagnózist vérvétellel nyert mintából állítják fel, a vörösvértestszám, a hemoglobinszint és a vaskoncent­ráció meghatározásával.

    A vashiányból fakadó vérszegénységet vastablettá­val kezelik. A vaskiegészítés nem veszélyezteti a mag­zatot, de az anyának hasfájást és székszorulást okoz­hat, különösen ha nagy dózisban szedi a tablettát. Egye­lőre kérdéses, hogy minden terhes nőnek érdemes-e vaspótlásban részesülnie. Ennek ellenére a legtöbb terhes nőnek ajánlják akkor is, na’a vörösvértestszá- muk és a hemoglobinszintjük megfelelő, hogy az elő­rehaladó terhességben mindig biztosítva legyen saját maga és magzata számára a kellő vasmennyiség. A fólsavhiányos vérszegénységet fólsavtablettával keze­lik. A sarlósejtes vérszegénységben A (egy rendellenes hemoglobinnal járó betegségben) szenvedő terhes asz- szonyok kezelése vitatott, néha vérátömlesztésre van szükségük.


    Rh-inkompatibilitás

    Az Rh-inkompatibilitás a terhes asszony és magzata Rh-vércsoportjának összeférhetetlenségét jelenti.

    Az Rh-inkompatibilitás következményeként az anya antitesteket termel a gyermek vörösvértestjei ellen. Az antitestek miatt a vörösvértestek egy része megreped, ami hemolítikus betegséget, egyfajta vérszegénységet okozhat a gyermekben.

    Az ember vércsoportját a vörösvértestek felszínén elhelyezkedő molekulák határozzák meg, amelyek jel­zik, hogy a sejt az illető sajátja. Az Rh-vércsoport az ilyen molekulák egy részére vonatkozik. Közülük az egyik, az Rh0(D) okozza leggyakrabban az Rh-inkom- patibilitási problémákat. Ha a vörösvértesten vannak

    A lásd az 1162. oldalt

    1156

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Rh0(D) molekulák, akkor a vér Rh-pozitív, ha nincse­nek, akkor a vér Rh-negatív.

    A probléma akkor jelentkezik, ha az anya vére Rh- negatív, a magzaté pedig Rh-pozitív, amit az Rh-pozi­tív vércsoportú apától örökölt. A magzat vére érintkez­het az anya vérével a méhlepényen keresztül; különö­sen a terhesség vége felé és szülés alatt van erre lehe­tőség. Az anya szervezete idegen anyagként kezeli a magzat vörösvértestjeit, antitesteket termel ellenük, hogy elpusztítsa őket (Rh-antitestek). Az anya antitest­szintje a terhesség során egyre nőhet, és néha az anti­testek bejutnak a méhlepényen át a magzatba, ahol el­pusztítják a vörösvértestjei egy részét. Ennek eredmé­nyeképp hemolítikus betegség alakulhat ki a magzat­ban (erythroblastosis foetalis, ejtsd: eritroblasztózis fotálisz) vagy az újszülöttben (eritroblasztózis neona- torum ).± Az első terhesség során a magzatban vagy új­szülöttben ritkán jelentkezik ez a probléma, mert a magzat és az anya vére között nincs jelentős érintkezés egészen a szülésig. A további terhességekben azonban az anya immunrendszere egyre érzékenyebbé válik az Rh-pozitív vérrel szemben és minden egyes terhesség során egyre korábban termel ellene antitesteket.

    A vörösvértestek elpusztítása a magzat vérszegény­ségéhez és bilirubin (az elpusztult vörösvértestekből származó bomlástermék) vérszintjének emelkedéséhez vezet. Ha a bilirubinszint túlzottan megemelkedik, a magzat agya kárt szenvedhet.

    Az Egyesült Államok fehér lakosságának 85%-a Rh-pozitív vércsoportú, és a házasságok 13%-ában a férfi vére Rh-pozitív, a nőé pedig Rh-negatív. Az ilyen párok gyermekei közül minden 27. gyermekben fejlő­dik ki hemolítikus betegség.


    Megelőzés és kezelés

    A terhesség alatt elvégzett első orvosi vizsgálat so­rán meghatározzák a nő vércsoportját. Ha a vére Rh- negatív, az apa vércsoportját is meghatározzák. Ha az ő vére Rh-pozitív, akkor megmérik az anyában az Rh- antitestek vérszintjét.

    Az anya és a magzat vére a szülés során kapcsolat­ba kerülhet egymással, s ennek következtében az anya szenzitizálódik és antitesteket termelhet. Ezért megelő­zésképp Rh0(D) immunglobulin formájában Rh- antitestet adnak be az Rh-negatív vércsoportú anyának az Rh-pozitív vércsoportú gyermek születése utáni 72

    ± lásd az 1211. oldalon lévő táblázatot

    B lásd az 1160. oldalt

    órán belül, sőt koraszülés és vetélés esetén is. Ezzel a kezeléssel elpusztítják azokat a magzati sejteket, me­lyek szenzitizálhatnák (érzékennyé tehetnék) az anya immunrendszerét, s így a későbbi terhességek magzatai nem veszélyeztetettek. Az anyák mintegy I – 2%-ában azonban az injekcióval nem sikerül megakadályozni a szenzitizációt, ennek valószínűleg az az oka, hogy már a terhesség korábbi szakában megtörtént. A korai szen­zitizációt az Rh-negatív anyának a 28. terhességi héten és a szülés után beadott Rh-antitest-injekcióval lehet megelőzni.

    Az orvos az anya Rh-antitestjeinek változó szintjét figyelemmel kísérve előre tudja vetíteni, hogy lesz-e probléma a magzattal. Ha az anya Rh-antitestszintje a terhesség során túlzottan megemelkedik, akkor amnio- centézist végeznek. Az eljárás abból áll, hogy a bőrön át egy tűt vezetnek be a magzatot a méhben körülölelő amnionzsákba, s onnan folyadékmintát vesznek. A fo­lyadékmintában megmérik a bilirubinszintet. Ha a szint túl magas, a magzatnak vérátömlesztést adnak. Kiegészítő vérátömlesztéseket adnak még ezután 10 14 naponta a 32-34. terhességi hétig bezárólag, amikor általában már megindítják a szülést. Az újszü­lött a megszületése után rendszerint még egy vagy több vérátömlesztésben részesül. Kevésbé súlyos esetben csak a születés után adnak vérátömlesztést.


    Idő előtti lepényleválás

    Az idő előtti lepényleválás (abruptio placentae) azt je­lenti, hogy a normális elhelyezkedésű méhlepény túl korán leválik a méh faláról, vagyis a leválás már a ter­hesség ideje alatt megtörténik, ahelyett, hogy csak a szülés után következne be.

    A méhlepény leválása lehet részleges, néha csak 10-20%-os, vagy teljes. A leválás oka ismeretlen. A terhességek 0,4—3,5%-ában történik idő előtti leválás. Magas vérnyomásban, szívbetegségben, diabéteszben reumás betegségben^ és kokain használata esetén az asszonyt jobban veszélyezteti e szövődmény.


    Tünetek és kórisme

    A méh a méhlepény leválásának megfelelő felszínen vérzik. A vér kijuthat a méhnyakon és a hüvelyen ke­resztül a külvilágba (külső vérzés) vagy megrekedhet a méhlepény mögött (rejtett vérömleny). A tünetek a le­válás fokától és a vérvesztés mértékétől függenek: elő­fordulhat hüvelyi vérzés, hirtelen kezdődő folyamatos vagy görcsös hasi fájdalom és hasi nyomásérzékeny­ség. A kórismét általában ultrahangvizsgálat segítségé­vel állítják fel.

    Terhességi szövődmények

    1157

    A méhlepény rendellenességei

    Normális esetben a méhlepény a méh felső részében, szorosan a méhfalhoz rögzülve he­lyezkedik el. Idő előtti lepényleválás esetén a méhlepény túl korán leválik a méhfalról, méhvér- zést okozva és megfosztva a magzatot az oxi­gén- és tápanyagellátástól. Az ilyen állapotban lévő asszonyt kórházba fektetik és néha idő előtt

    világra segítik a gyermekét. Elölfekvő lepény esetén a méhlepény a méhnyak fölött vagy an­nak közelében, a méh alsó részében helyezke­dik el. Egyik tünete lehet a terhesség késői sza­kaszában kezdődő fájdalmatlan vérzés, ami egy­re erősbödik. A gyermeket legtöbbször császár­metszéssel emelik ki.

    A leválás miatt romlik a magzat oxigén- és táp­anyagellátása, s akár a magzat halála is bekövetkezhet. Az asszonyban fellépő szövődmények közé tartozik az esetleg nagyfokú vérveszteség, a testszerte jelentkező véralvadás az erekben (disszeminált intravaszkuláris koaguláció; DIC), a veseelégtelenség és a bevérzés a méhfal rétegei közé. Az ilyen szövődmény gyakoribb a preeklampsziás terhes asszonyokban és annak jele lehet, hogy a magzat végveszélyben van vagy meg­halt.


    Kezelés

    Amint felállították a diagnózist, az asszony kórház­ba kerül. A kezelés legtöbbször csupán ágynyugalom, kivéve ha a vérzés életet veszélyeztető mértékű, a mag­zat végveszélyben van vagy a szülés tervezett időpont­

    ja közel esik. A hosszabb pihenés hatására a vérzés csillapodhat. Ha a tünetek enyhülnek, az asszony nyu­godtan felkelhet és sétálgathat, sőt, néha haza is enge­dik a kórházból. Ha a vérzés folyatódik vagy súlyosab­bá válik, akkor az anya és magzata számára is gyakran a szülés terminus előtti megindítása lehet a legjobb megoldás. Ha hüvelyi szülés nem lehetséges, akkor császármetszést alkalmaznak.


    Elölfekvő lepény

    (placenta previa)

    Elölfekvő lepényről (placenta prévia) beszélünk, ha a méhlepény a méhnyak fölött vagy a méhnyak közelé­ben, a méh alsó részébe ágyazódik be.

    1158

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A méhlepény a méh belseje felől teljesen vagy rész­legesen elzárhatja a méhnyakcsatoma nyílását. Körül­belül 200 terhességből 1 esetben van elölfekvő méhle­pény, rendszerint olyan anyákban, akiknek több mint egy terhességük volt, vagy valamilyen méhet érintő be­tegségben, például ftbrómában szenvednek.

    A terhesség vége táján hirtelen fájdalmatlan hüvelyi vérzés jelentkezik, mely igen erőssé válhat. A vér néha élénkpiros színű. Az orvos ultrahangvizsgálattal állítja fel a diagnózist, és ezzel tudja elkülöníteni az elölfekvő lepényt az idő előtt levált lepénytől (abrupció piacenté).


    Kezelés

    Ha nagyon erős a vérzés, ismételt vérátömlesztések­re lehet szükség. Ha a vérzés mérsékeltebb és a szülés időpontja nem túl közeli, akkor legtöbbször ágynyu­galmat javasolnak. Amennyiben eláll a vérzés, rend­szerint járkálásra bíztatják az asszonyt. Ha a vérzés nem indul újra, a nő általában hazamehet, feltéve, hogy szükség esetén könnyen vissza tud térni a kórházba. Szinte mindig császármetszést végeznek, mert ha a nő vajúdni kezd, a méhlepény hajlamos a rendkívül korai leválásra és ezáltal a magzatot megfosztja oxigénellá­tásától, ezenkívül súlyos vérzés fenyegeti az anyát.


    Terhességi vészes hányás

    A terhességi vészes hányás (hyperemesis gravidorum, ejtsd: hiperemezisz gravidarum) a szokványos reggeli émelygéssel ellentétben igen súlyos hányingert és há­nyást jelent, ami kiszáradáshoz és legyengüléshez vezet.

    Eredete ismeretlen. A hányást lelki tényezők kivált­hatják vagy súlyosbíthatják. A hiperemezisz gravi- darumban szenvedő nő testsúlya csökken és kiszárad. Ha az asszonynak reggelente hányingere van, de test­súlya növekszik és nem szárad ki, akkor nem hipere­mezisz gravidarumban szenved.

    A kiszáradás veszélyes változásokat okozhat a vér elektrolit-értékeiben, és a vér túlzottan savas kémhatá­súvá válhat.Á Ha a hányás továbbra is fennáll, káro­sodhat a máj is, néha megreped vagy vérezni kezd. To­vábbi súlyos szövődmény a szem látóhártyájának be­vérzése (retinitisz hemorrágia), amit a hányás közben megemelkedett vérnyomás vált ki.


    Kezelés

    Minthogy a terhességi vészes hányás az anya és mag­zata életét is veszélyeztetheti, az anyát kórházba fektetik

    és intravénásán folyadékot, glukózt (egy egyszerű cuk­rot), elektrolitoldatokat és esetenként vitamint kap. Nem szabad ennie és innia 24 órán keresztül, és az igénynek megfelelően hányingercsökkentő és nyugtató gyógysze­reket is alkalmaznak. Ha a kiszáradást megszüntették és leküzdötték a hányást, gyakori, apró adagokban elkezd­het pépes ételeket fogyasztani. Ha nagyobb mennyiségű ételt is képes tolerálni, akkor az adagot növelni lehet. A hányás legtöbbször néhány nap alatt elmúlik. Ha vissza­térnek a tünetek, a kezelést megismétlik.


    Preeklampszia és eklampszia

    A preeklampszia a terhesség 20. hete és a szülést kö­vető első hét vége között jelentkező magas vérnyomás, amellyel együtt a vizeletben fehérjeürítés (proteinuria), vagy folyadékvisszatartás (ödéma) tapasztalható. Az eklampszia a preeklampszia súlyosabb formája, amely görcsök vagy kóma kialakulásához vezet.

    A preeklampszia a terhes asszonyok 5%-ában fordul elő. Gyakoribb első terhességben és olyan nőkben, akiknek már egyébként is magas a vérnyomásuk vagy érbetegségük van. Minden 200 preeklampsziás nő kö­zül egyben kifejlődik az eklampszia, ami általában ha­lálos kimenetelű, hacsak nem kezelik azonnal. A preeklampszia és az eklampszia okát nem ismerjük. A méhlepény túl korai leválása a méhfalról fokozza a preeklampszia előfordulási valószínűségét.

    Preeklampsziában a vérnyomás meghaladja a 140/90 Hgmm-t, megdagad az arc vagy a kéz és kóro­san nagy a vizelet fehérjetartalma. Preeklampsziára gyanúsnak tekintik azt az asszonyt is, akinek vérnyo­mása a terhesség alatt határozottan megemelkedik, bár 140/90 Hgmm alatt marad.

    A preeklampsziás asszonyok újszülöttei esetében 4-5-ször gyakrabban fordul elő valamilyen születés utáni szövődmény, mint az ilyen betegségben nem szenvedő anyák újszülötteinél. Az újszülöttek a méhle­pény működési zavara miatt alacsony súlyúak, vagy koraszülöttek lehetnek.


    Kezelés

    A közönséges magas vérnyomással (hipertóniával) ellentétben a preeklampszia és az eklampszia nem rea­gál a vízhajtókra (a folyadékfelesleget eltávolító gyógyszerekre) és a sószegény diétára. Az asszony fo­gyasszon normális mennyiségű sót és igyon több vizet. Az ágynyugalom igen fontos. A nőnek gyakran azt ta­nácsolják, hogy a bal oldalára feküdjön, ezáltal a has­ban elhelyezkedő, a vért a szívbe szállító nagy vénára (a véna cava inferiorra) kevesebb nyomás nehezedik, így tehát javul a vérkeringés. A vérnyomás csökkenté-

    a lásd a 676. oldalt

    Terhességi szövődmények

    sere és a görcsök megelőzésére intravénásán magnézi­umszulfátot szoktak adni.

    Az enyhe preeklampsziában szenvedő nő számára elegendő lehet az otthoni ágynyugalom, de 2 naponta keresse fel orvosát. Ha nem tapasztalható gyors javu­lás, általában kórházba küldik, és ha a kórházban is folytatódik az állapot, akkor a lehető leggyorsabban vi­lágra hozzák a gyermeket.

    A súlyos preeklampsziás asszonyt kórházba küldik és ágynyugalomban tartják. Az intravénásán adott fo­lyadék és magnéziumszulfát általában enyhíti a tünete­ket. A vérnyomás legtöbbször 4-6 óra alatt a normális szintre süllyed. Ekkor a magzat biztonságosan meg­szülhető. Ha a vérnyomás magas marad, a szülés meg­kísérlése előtt kiegészítő gyógyszeres kezelést alkal­maznak.

    A súlyos preeklampszia és eklampszia egyik veszé­lyes szövődménye az angol elnevezések alapján HELLP-szindrómának nevezett tünetegyüttes, mely­nek összetevői a következők:

    • Wemolízis (a vörösvértestek pusztulása)
    • Emelkedett májenzimszintek (angolul elevated Ziver enzymes), ami a májkárosodás jele
    • Alacsony vérlemezkeszám (angolul Zow piatelet count), ami véralvadási zavarra utal: ennek a szülés alatt vagy utána súlyos következményei lehetnek.

    Ha a preeklampszia kezelésével késlekednek, na­gyobb a HELLP-szindróma kialakulásának valószínű­sége. Ha fennáll a tünetegyüttes, akkor a magzatot a lehető leggyorsabb módon, császármetszéssel hozzák világra, kivéve azt az esetet, ha a méhnyak már kellő­en kitágult és így azonnal megindulhat a hüvelyi szü­lés.

    A szülés után szoros megfigyelés alatt tartják az anyát, hogy az eklampszia jeleit azonnal észrevegyék. Az eklampszia az esetek egynegyedében szülés után jelentkezik, legtöbbször az első 2-4 napon. Ahogy a nő állapota fokozatosan javul, javasolják neki, hogy jár­káljon egy keveset. A vérnyomás rendben tartására né­ha enyhe nyugtatót adnak. A kórházi tartózkodás né­hány naptól több hétig is eltarthat, az állapot súlyossá­gának és szövődményeinek függvényében. A szülés utáni néhány hónapban legalább kéthetente ellenőrzés szükséges. A magas vérnyomás 6-8 hétig megmarad­hat. Ha még hosszabb ideig magas marad, akkor való­színűleg az eklampsziától független eredetű.


    Bőrkiütés

    Bizonyos bőrkiütések kizárólag terhesség kapcsán fordulnak elő. Ilyen például a herpesz gesztacionisz és a terhességi urtikária.

    1159

    Herpesz gesztacionisz

    A terhességi herpesz (herpes gestationis, ejtsd: herpesz gesztacionisz) erősen viszkető, folyadékkal telt hólya­gos kiütések formájában jelenik meg.

    A herpesz elnevezés félrevezető, mert a kiütést nem herpeszvírus és nem is egyéb vírus okozza. Oka való­színűsíthetően a rendellenes, a szervezet saját szövete­ivel reagáló antitestekben rejlik (autoimmun reak­ció). A Ez a nem túl gyakori kiütés a terhesség 12. he­te után bármikor, vagy a szülés után közvetlenül jelent­kezik.

    A viszkető kiütéseket általában kicsiny, folyadékkal telt hólyagcsák (vezikulák) és nagyobb, szabálytalan alakú folyadéktartalmú duzzanatok (bullák) alkotják. Gyakran a hasbőrön jelentkeznek először, majd szétter­jednek. A kiütés néha gyűrű alakban lép fel, a külső szélen elhelyezkedő hólyagcsákkal. Jellegzetes esetben a szülés után gyors romlást mutat, majd néhány hét vagy hónap alatt eltűnik. További terhességek alatt vagy fogamzásgátló tabletta szedésekor gyakran ki­újul. Néha a gyermek is hasonló kiütéssel születik, ami rendszerint kezelés nélkül, néhány hét alatt elmúlik.

    A kórisme megerősítéséhez az érintett bőrterület­ből apró mintát vesznek és elküldik a laboratórium­ba, ahol megvizsgálják, hogy jelen vannak-e antites­tek.

    A kezelés célja, hogy az erős viszketés enyhüljön és ne keletkezzenek újabb hólyagok. Enyhébb kiütés ese­tén legtöbbször jó hatású a közvetlenül a bőrre kenve gyakran alkalmazott kortikoszteroid kenőcs. Kiterjed­tebb kiütések esetén szájon át adnak kortikoszte­roidokat. A terhesség késői szakaszában adott kor­tikoszteroid a magzatra valószínűleg nincs káros hatás­sal. Ha a szülést követően a viszketés súlyosabbá válik vagy szétterjednek a kiütések, akkor nagyobb dózisú kortikoszteroidra lehet szükség.

    Terhességi urtikária

    A terhességi urtikária a terhesség alatt f ellépő egysze­rű, viszkető kiütés.

    Oka ismeretlen. Erősen viszkető, piros, szabálytalan alakú, lapos vagy kissé kiemelkedő, csalánkiütéshez hasonlító foltok jelennek meg a hason – középpontjuk­ban néha apró, folyadékkal telt hólyagcsával. A kiütés tovaterjed a combra, fenékre és néha a karokra is. Visz­kető foltok százai jelenhetnek meg. A bőr körülöttük

    A lásd a 816. oldalt

    1160

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    gyakran halvány. A kiütés általában a terhesség utolsó 2-3 hetében, esetenként pedig az utolsó pár napban tű­nik fel. A 24. hét után azonban bármikor előfordulhat. A viszketés annyira kellemetlen lehet, hogy az asszony nem tud tőle aludni. A szülés után rendszerint igen ha­mar elmúlik és a következő terhességek alkalmával nem tér vissza.

    Ezt a fajta kiütést néha nehéz biztosan diagnoszti­zálni, mert nincs olyan vizsgálat, amellyel egyértelmű­en bizonyítható lenne a terhességgel való összefüggés.

    A viszketést és a kiütést 2-4 nap alatt elmulaszthat­juk kortikoszteroid kenőcs gyakori alkalmazásával. Súlyosabb kiütés esetén néha szájon át adnak kor- tikoszteroidot, melynek a terhesség késői szakaszában szedve valószínűleg nincs magzatkárosító hatása.


    Terhességi szövődményt okozó

    betegségek

    A terhesség alatt bizonyos betegségek, például a szív- és vesebetegségek, a vérszegénység, a fertőzés vagy a diabétesz, szövődmény kialakulásához vezet­hetnek. A szövődmény néha csak a terhes asszonyt, né­ha az asszonyt és magzatát is érinti.


    Szívbetegség

    Az Egyesült Államokban a fogamzóképes korú nők körében csökkent a szívbetegség előfordulása, valószí­nűleg amiatt, mert a szívet károsító gyermekkori beteg­ség, a reumás lázA lényegesen ritkább manapság. A te­herbe esés előtt súlyosan szívbeteg nők mintegy 1%-a a terhesség következtében, rendszerint szívelégtelen­ségben meghal. A fejlett diagnosztika és kezelés jóvol­tából azonban a legtöbb szívbeteg nő biztonságban, egészséges gyermeket szülhet. A gyermekvállalás hosszú távon nem befolyásolja a szívműködésüket és nem csökkenti életkilátásaikat.

    A vérkeringésben terhesség alatt normálisan bekövet­kező változások a szívre többletterhet rónak,*s ezért a terhes vagy gyermeket tervező nő mindenképp közölje orvosával, hogy van-e vagy volt-e valaha szívbetegsége.

    Terhességben a szívbetegségek kórismézése nehe­zebb. Terhesség alatt a vér összmennyisége megnövek­szik, s ez zörejeket (a szíven örvénylő áramlással átha-

    ladó vér keltette zajt) okoz, ami szívbetegség gyanúját keltheti, jóllehet szívbetegség nem áll fenn. Ezenkívül a vénák is kitágulnak, a szív szaporábban ver és rönt­genfelvételen más képet ad.

    Szívelégtelenség

    A szívelégtelenség lényege, hogy a szív képtelen a szer­vezetbe kielégítő mennyiségű vért pumpálni.

    A terhesség előrehaladtával a szívelégtelenségben szenvedő asszony néha egyre fáradtabbnak érzi magát, még akkor is, ha eleget pihen, kerüli a stresszt, tápláló ételeket fogyaszt, vasat szed a vérszegénység megelő­zésére és korlátozza a súlygyarapodását. Különös fi­gyelmet érdemelnek azok az időszakok, melyekben a szívre a legnagyobb terhelés hárul, vagyis a 28. és 34. terhességi hét közötti periódus, a szülés alatti és az azt közvetlenül követő időszak. Az anya szívbetegsége be­folyásolhatja a magzatot. Az anya szívelégtelenségé­nek egy-egy megnyilvánulása során a magzat meghal­hat vagy túl korán megszülethet (koraszülés).

    A szülési munka és az összehúzódó méhből a szívbe visszajutó nagy mennyiségű vér nagymértékben növeli a szív terhelését. Minden méhösszehúzódás alkalmával a szív ilyenkor 20%-kal több vért pumpál. A súlyos szívelégtelenségben szenvedő asszonynak epidurális érzéstelenítőt adhatnak, amellyel a gerincvelő alsó sza­kaszán kikapcsolják az érzékelést és megszüntetik a szülés alatti préselést. A préselés meggátolja az oxigén­felvételt a nő tüdejében, s ezáltal csökkenti a magzat oxigénellátottságát. A gyermek ekkor fogó segítségével vagy császármetszéssel jön világra. A fogós szülés az anya számára kisebb veszéllyel jár, mint a császármet­

    lásd az 1303. oldalt

    « lásd az 1140. oldalt

    Terhességi szövődményt okozó betegségek

    1161

    szés, bár a magzat sérülésének veszélye nagyobb. Az ilyen sérülések azonban legtöbbször nem jelentősek.

    Szülés után a kismama szervezete roppant változó terhet ró a szívre. A szívelégtelenségben szenvedő asz- szonyok még legalább 6 hónapig veszélyeztetettek.

    Reumás szívbetegség

    A reumás szívbetegség a reumás láz gyakori szövődmé­nye, amelyben egy vagy több szívbillentyű beszűkül, különösen gyakran érintett a kéthegyű billentyű (mitrális billentyű sztenózisk.).

    A szívbillentyű-szűkület okozta problémákat a ter­hesség súlyosbítja. A beszűkült billentyű nem tud meg­birkózni a szaporább szívverés, a megnövekedett vér­térfogat és a szív terhesség alatti fokozott terhelése ál­tal támasztott követelményekkel. Ennek következmé­nyeképp folyadék rekedhet meg a tüdőben, tüdőödé­mát, a mitrális billentyű sztenózis legveszélyesebb komplikációját okozva.

    Súlyos reumás szívbetegség esetén a kéthegyű bil­lentyűt általában meg kell operálni. Szükség esetén a műtét a terhesség alatt is elvégezhető, de a nyílt szívse­bészeti beavatkozás következtében a magzat elveszté­sének, illetve a koraszülésnek a veszélye fokozódik.

    A terhesség alatt az asszony korlátozza fizikai akti­vitását és kerülje a kifáradást és az idegességet. A va­júdás és szülés optimális esetben a tervezett időpont­ban vagy néhány nappal azelőtt zajlik. Minthogy a re­umás szívbetegségtől károsodott szívbillentyűk fogé­konyak a fertőzésekre, a vajúdás során megelőzésképp antibiotikumot adnak, majd 8 órával a szülés után, és minden olyan esemény alkalmával, ami a fertőzés ve­szélyét növeli, például fogászati beavatkozás vagy a magzatot körülvevő burok megrepedése esetén. Az ilyen fertőzés igen súlyos következménnyel járhat.

    Veleszületett szívhibák

    Ha a nő veleszületett szívhibában (kongenitális szív­betegségben)® szenved, de a terhesség előtt tünetmen­tes volt, akkor a legtöbb esetben a terhességi szövőd­mények kockázata nem emelkedik. Olyan szívbetegsé­gekben azonban, amelyek a jobb szívfelet és a tüdőt érintik, mint például Eisenmenger-szindrómában és primer pulmonális hipertóniában, az asszonyok hajla­mosak az eszméletvesztésre és esetleg a szülés alatt vagy közvetlenül utána meghalnak. A halál okát nem ismerik pontosan, de a kockázat elég nagy ahhoz, hogy a terhesség vállalása ellenjavallt legyen. Ha a fenti be­tegségek valamelyikében szenvedő nő teherbe esik, ak­kor a lehető legjobb feltételek mellett vezetik le a szü­lést, teljes újraélesztő-felszerelés készenlétében. A hi­

    bás szívbillentyűk fertőződésének megelőzésére anti­biotikumot alkalmaznak. A vetélés vagy a 20. terhessé­gi hét utáni abortusz is veszélyes e nők számára.

    Mitrális prolapszus

    Mitrális billetyű prolapszusban a kéthegyű billentyű vi­torlái a bal kamra összehúzódásakor beboltosulnak a bal pitvarba, s emiatt kis mennyiségű vér áramolhat vissza a pitvarba (regurgitáció).

    A mitrális prolapszus* fiatal nőkben gyakoribb, és általában öröklődik. Tünete a szívzörej, a szívdobogás­érzés (palpitáció), és esetenként a szabálytalan szívrit­mus. A legtöbb nőnél, akinek ilyen rendellenessége van, nem lép fel komplikáció a terhesség során, de szü­léskor általában intravénás antibiotikumot kapnak, hogy a szívbillentyűk fertőződését elkerüljék.


    Magas vérnyomás

    A magas vérnyomás® a terhesség előtt is fennállhat, és csak a nők kis százalékában fejlődik ki a terhesség alatt.

    Ha az enyhén magas vémyomású nő – 140/90 és 150/100 higanymilliméter (Hgmm) közötti értékkel – gyermeket szeretne, vagy felfedezi, hogy terhes, akkor az orvos legtöbbször leállítja a vérnyomáscsökkentő szerek (antihipertenzívumok) szedését. A gyógyszerek magzatkárosító hatásának ugyanis nagyobb a kockáza­ta, mint amennyi haszna származna a nőnek a kezelés­ből. Néha korlátoznia kell a sófogyasztást és csökken­tenie fizikai aktivitását, hogy a vérnyomását könnyeb­ben lehessen kezelni.

    Ha a terhes asszony vérnyomása mérsékelten magas (150/90 és 180/110 Hgmm közötti), akkor gyakran to­vább kell szednie a vérnyomáscsökkentő gyógyszere­ket. A nő számára biztonságos gyógyszerek némelyike azonban károsíthatja a magzatot. Terhes asszonyok ke­zelésében a leginkább javasolt szerek a metildopa és a hidralazin. Azok a szerek, amelyek a szervezet felesle­ges víztartalmának eltávolításával csökkentik a vér­nyomást (vízhajtók; diuretikumok), csökkentik ugyan a terhes asszony vértérfogatát, de gátolhatják a magzat

    lásd a 96. oldalt lásd az 1224. oldalt lásd a 95. oldalt lásd a 112. oldalt

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    1162

    növekedését. Ha a nő vízhajtót szedett a vérnyomása csökkentésére, akkor amint felfedezik a terhességét, át­állítják metildopára. Szükség esetén hidralazinnal egé­szítik ki a kezelést. A nőnél havonta ellenőrzik a vese­funkciót, és ultrahanggal követik a gyermek fejlődését. A szülést rendszerint az orvos indítja meg a 38. terhes­ségi héten.

    Ha a terhes asszonynak jelentősen magas a vér­nyomása (180/110 Hgmm feletti), akkor különleges ellátásra van szüksége. A terhesség ugyanis nagy­mértékben ronthatja a magas vérnyomást, s ez néha agyödémához, szélütéshez (stroke-hoz), veseelégte­lenséghez, szívelégtelenséghez vagy halálhoz vezet. A méhlepény idő előtti leválása a méhfalról (abrup- ció piacenté) gyakrabban fordul elő ilyen asszonyok­ban: a leválással a magzat oxigén- és tápanyagellátá­sa megszűnik és a magzat meghalhat. Még ha nem válik is le a méhlepény, a magas vérnyomás miatt csökkenhet a lepény vérellátása, s ez lassítja a mag­zat növekedését. Ha az asszony meg akarja tartani a terhességet, általában erősebb hatású gyógyszert kell adni a vérnyomás csökkentésére. Rendszerint a ter­hesség második felében – vagy már korábban – kór­házba fektetik, saját maga és a magzat védelmében. Ha romlik az állapota, néha az asszony életének meg­mentése érdekében a terhesség azonnali befejezését javasolják.


    Vérszegénység

    A vérszegénység (anémia) olyan állapot, melyben a vö­rösvértestek száma vagy a bennük lévő hemoglobin (oxigénszállitó fehérje) mennyisége a normálisnál ala­csonyabb.

    A legtöbb terhes nő valamilyen, veszélyt nem jelen­tő mértékben vérszegény. A hemoglobin örökletes rendellenességéből fakadó vérszegénységfajták azon­ban terhességi szövődményt okozhatnak. Ezek a rend­ellenességek növelik az újszülött megbetegedésének és halálának, valamint az anya megbetegedésének kocká­zatát. A szülés előtt rutinszerű vizsgálatot végeznek a hemoglobin rendellenességek irányában minden olyan nőben, akinek rasszbeli vagy etnikai hovatartozása, il­letve családi kórelőzménye valószínűsíti egy ilyen rendellenesség fennállását. A magzati hemoglobin

    rendellenességét korionboholy-mintavétellel vagy amniocentézissel vizsgálják.

    A sarlósejtes betegségben,A a leggyakoribb hemo­globin-rendellenességben szenvedő nők a terhesség alatt a fertőzés fokozott veszélyének vannak kitéve. Leggyakrabban tüdőgyulladás, húgyúti fertőzés és a méh fertőződése fordul elő. A sarlósejtes betegségben szenvedő nők mintegy harmadában a terhesség alatt magas vérnyomás alakul ki. Gyakori a sarlósejtes krí­zis (hirtelen, súlyos fájdalom, melyet a vérszegénység súlyosbodása kísér). Előfordulhat szívelégtelenség és az erek apró vérrögei által okozott életveszélyes tüdő­károsodás (tüdőembólia) is. Minél súlyosabb fokú volt a betegség a terhességet megelőzően, annál nagyobb a kockázata a terhesség alatti egyéb problémáknak és ha­lálozásnak.

    Csökkenthető a komplikációk veszélye a hemoglo­binszintet fenntartó sorozatos vérátömlesztésekkel és más kezelések segítségével.


    Vesebetegség

    Ha a nőnek teherbe esése előtt súlyos vesebetegsége volt, nem valószínű, hogy terminusig ki tudja viselni a terhességet. Ennek ellenére a veseelégtelenség miatt rendszeres művesekezelésben részesülő nők egy része, veseátültetett asszonyok pedig nagy számban adtak már életet egészséges újszülöttnek.

    A vesebeteg várandós asszonynak rendszerint szük­sége van veseszakorvosi (nefrológiai) és nőgyógyásza­ti ellátásra is. Rutinszerűen ellenőrzik a vesefunkció­kat, a vérnyomást és a testsúlyt. A sóbevitelt meg kell szorítani. Vízhajtó szedésével rendben tartható a ma­gas vérnyomás és kihajtható a visszatartott folyadékfe­lesleg (ödéma). Mivel a gyermek életének megmenté­se érdekében korai szülés válhat szükségessé, az asz- szonyt a 28. terhességi héttől kezdve kórházban tartják, és általában császármetszést végeznek.


    Fertőző betegségek

    Terhességben gyakori a húgyúti fertőzés, valószínű­leg azért, mert a megnagyobbodó méh nyomja a vesét a húgyhólyaggal összekötő vezetéket (húgyvezetéket, urétert), s emiatt lassul a vizeletáramlás. Ha a vizelet lassan áramlik, nem mossa ki a húgyutakból a baktéri­umokat, emiatt nő a fertőzésveszély. Ez a fertőzés fo­kozza a koraszülés és a magzatot körülvevő burok megrepedésének veszélyét. Néha a húgyhólyag vagy a húgyvezeték fertőzése tovaterjed a húgyutakon és elér

    A lásd a 749. oldalt

    Terhességi szövődményt okozó betegségek

    1163

    a vesébe, ahol gyulladást okoz. A kezelés lényege anti­biotikum adása.

    Bizonyos fertőző betegségek károsíthatják a magza­tot. A veleszületett rendellenességek, főleg a szívhibák és a belsőful-elváltozások egyik leggyakoribb oka a rubeola,a ami jól ismert vírusbetegség. A cito- megalovírus-fertőzés* átjut a méhlepényen és károsít­ja a magzat máját. A protozoon által okozott toxoplazmózisban* megfertőződhet és károsodhat a magzat agya. A terhes asszonyok jobb, ha elkerülik a közvetlen kontaktust macskákkal és macskák ürüléké­vel, kivéve ha a macska csak a lakáson belül mozog és nem érintkezik más macskákkal. A fertőző májgyulla­dás (hepatitisz)* súlyos problémákat okozhat terhes­ségben, főként az alultáplált nőkben. A terhesség késői szakaszában megfertőződhet a magzat, s ez fokozza a koraszülés valószínűségét.

    A nemi úton átvitt betegségek is okozhatnak szö­vődményt a terhességben. A chlamydia-fertőzés idő előtti burokrepedéshez és koraszüléshez vezethet.

    A humán immundefícienciavírus-fertőzés, ami az AIDS-et okozza, súlyos problémát jelent terhességben. A fertőzött nők mintegy negyede átadja a fertőzést a magzatának. A terhesség lehető legkorábbi szakaszától kezdve ezek a nők AZT-t (zidovudint) kapnak, ami két­harmadával csökkenti a fertőzés magzatra átvitelének előfordulását. Ha a gyermek megfertőződött, akkor rendszerint hamarosan súlyos beteg lesz és kétéves ko­ra előtt belehal az AIDS szövődményeibe. Az anya HIV-betegségének előrehaladását a terhesség valószí­nűleg nem gyorsítja.

    A herpesz genitálisz* hüvelyi szülés esetén átvihe­tő a magzatra. Ha a HIV-fertőzött gyermek elkapja a herpeszt is, akkor életveszélyes agyvelőgyulladás (her­pesz enkefalitisz) alakulhat ki. Ha az asszonynak a ter­hesség vége táján herpeszes bőrelváltozása van, akkor orvosa rendszerint azt javasolja, hogy császármetszés­sel hozza világra magzatát, mert így elkerülhető a vírus átvitele a gyermekre.


    Cukorbetegség

    A cukorbetegség (diabétesz mellitusz) olyan állapot, mely­ben rendellenesen magas a vércukor (glükóz) szintje**

    A terhességben fellépő változások némelyike nehe­zebbé teszi a diabéteszes asszony számára a vércukor normális szinten tartását. A terhességben termelt hor­monok szintjének és fajtájának változásai az inzulinnal szembeni érzéketlenséget okozhatnak, ami egyes nők­ben diabéteszbe torkollik.

    A terhesség során keletkező vagy akkor megnyilvá­nuló diabétesz (gesztációs diabétesz) a terhességek 1-3%-ára jellemző. Sokkal gyakrabban fordul elő bi­zonyos etnikai csoportokban – az amerikai indiánok­ban, a csendes-óceáni szigetvilág lakóiban és mexikói, indián és ázsiai származású asszonyokban – valamint elhízott nőkben. A terhes asszonyok rutinszerűen gesz­tációs diabétesz-szűrésen esnek át. A terhesség után az állapot rendszerint megszűnik.

    Az elégtelenül kezelt diabétesz mind a magzatot, mind az asszonyt veszélybe sodorhatja. Ha azonban megfelelően kezelik, a kockázat nem nagyobb, mint nem diabéteszes terhes asszonyoknál. Terhesség alatt a diabéteszes nő szájon át szedett vércukorcsökkentő gyógyszerek helyett injekció formájában inzulint al­kalmaz, mert a tablettának magzatkárosító hatása lehet. Általában megtanítják a nőt a vércukormérő készülék használatára, s így a terhesség során mindig a megfele­lő vércukorérték elérésének érdekében módosíthatja az inzulinadagjait.

    A diabétesz a terhes nőben fokozza a fertőzés, a ko­raszülés és a terhesség okozta magas vérnyomás kiala­kulásának veszélyét. Ezeket az állapotokat úgy kell kezelni, mint bármely nem diabéteszes terhes asszony betegségét. Ha a vérnyomást rendben tartják, akkor a terhesség nem rontja a diabétesz okozta vesebetegsé­get és a terhesség során ritkán lép fel veseszövőd­mény.

    A diabéteszes asszony gyermeke szokatlanul nagy mérettel születhet, annak ellenére, hogy az asszony normális vagy majdnem normális szinten tartotta a vércukorszintjét a terhesség alatt. A diabéteszes asszo­nyok gyermekei között kétszer gyakoribbak a veleszü­letett rendellenességek. Ezek leginkább akkor fordul­nak elő, ha a magzat szerveinek kialakulása idején, fő­leg a hatodik és hetedik terhességi hét között, a diabé­teszt nem kezelték kielégítően. A 16. és 18. terhességi hét között a nő vérében általában megmérik, egy a

    a lásd az 1268. oldalt

    • lásd a 936. oldalt

    > lásd a 899. oldalt

    =» lásd az 571. oldalt

    • lásd a 946. oldalt

    lásd a 717. oldalt

    1164

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    magzat által termelt fehérje, az alfa-fotoprotein szint­jét.

    A magas alfa-fötoproteinszint a gerinc és a gerinc­velő fejlődési zavarára (szpina bifidára) utal, az ala­csony szint pedig Down-szindrómára.A A terhesség 20. és 22. hete körül ultrahangvizsgálatot végeznek to­vábbi fejlődési rendellenességek felderítése céljából.

    A terhesség 3 utolsó hónapjában a figyelem a mag­zat egészségi állapotára koncentrálódik, megfigyelik a tüdő fejlődését, és szigorúan rendben tartják az asz- szony vércukorszintjét.

    A legtöbb diabéteszes asszony hüvelyi úton szülhet. Ha azonban az asszony nem részesült megfelelő orvo­si ellátásban, vagy terhessége korai szakaszában a dia­bétesz kezelése elégtelen volt, nem feltétlenül tanácsos megvárni a hüvelyi szülést. Ilyen esetben amniocen- tézist végeznek, hogy megállapítsák, mennyire érett a magzat tüdeje – ez utal arra, hogy a magzat képes-e túl­élni a megszületést -, s így időben elvégezhetik a csá­szármetszést. Szintén császármetszésre kerül sor, ha a magzat túl nagy mérete miatt nem férne át a szülőcsa- tomán, vagy ha egyéb nehézség áll elő a vajúdás során.

    A túlhordás egy diabéteszes anya magzatára nézve különösen ártalmas. A szülés általában természetes módon megtörténik a 40. héten vagy korábban, ellen­kező esetben a 40. hét táján rendszerint megindítják a szülést a burok megrepesztésével és oxitocin intravé­nás beadásával, esetleg császármetszéssel kiemelik a magzatot. Ha a terhesség 42 hétnél tovább tart, a mag­zat megszületése előtt elhalhat.

    Sok diabéteszes asszonynak közvetlenül a szülést követően nincs szüksége inzulinra. Azokban, akik te­herbe esésük előtt már cukorbetegek voltak, a szülés után drámaian lezuhan az inzulinigény, majd mintegy 72 óra múlva ismét nőni kezd. Azokat a nőket, akikben terhesség alatt gesztációs diabétesz alakult ki, a szülést követően megvizsgálják, hogy kiderüljön, fennma­radt-e a diabétesz vagy elmúlt.

    A cukorbeteg nők gyermekeit alaposan megvizsgál­ják születésüket követően. Az ilyen gyermekekben gyakoribbak a légzés zavarai, az alacsony vércukor- és kalciumszint, a sárgaság és a magas vörösvértestszám. Ezek a problémák átmenetiek és kezelhetők.

    lásd az 1134. oldalt

    lásd a 709. oldalt

    lásd a 709. oldalt


    Pajzsmirigybetegségek

    Terhesség alatt gyakran jelent gondot a pajzsmirigy valamilyen müködészavara. Terhességben a magas pajzsmirigyhormon-szintet leggyakrabban Basedow- kór vagy tireoiditisz okozza® A Basedow-kórt olyan antitestek váltják ki, amelyek a pajzsmirigyet túl sok pajzsmirigyhormon termelésére serkentik. Ezek az an­titestek átjuthatnak a méhlepényen, s fokozhatják a magzat pajzsmirigyműködését is (hipertireózis), ami­nek következtében a magzat szívverésének felgyorsu­lása (percenként 160-nál több) és növekedésének lelas­sulása tapasztalható. Basedow-kórban néha olyan anti­testek termelődnek, amelyek blokkolják a pajzsmirigy- hormon-termelést. Ezek az antitestek is átjuthatnak a méhlepényen, és meggátolják a magzat pajzsmirigy­ében a megfelelő mennyiségű pajzsmirigyhormon ter­melődését (hipotireózis), ami a kreténizmusnak neve­zett szellemi fogyatékossághoz vezethet.

    A Basedow-kórt különbözőképp kezelik. Általában a lehető legalacsonyabb dózisban propiltiouracilt adnak. Az asszonyt gondos megfigyelés alatt tartják, mert ez a gyógyszer átjut a lepényen és meggátolhatja a megfele­lő mennyiségű pajzsmirigyhormon termelődését a mag­zatban. A 3 utolsó terhességi hónapban a Basedow-kór gyakran javul, így a propiltiouracil dózisát csökkenteni lehet, vagy a gyógyszer akár el is hagyható. Ha elérhe­tő közelségben van egy gyakorlott pajzsmirigy-sebész, akkor a második trimeszterben (a terhesség 4-6. hónap­jában) a nő pajzsmirigye kimetszhető (tireoidektómia). A műtét után 24 órával meg kell kezdeni a pajzsmirigy­hormon szedését, és ez a kezelés a nő élete végéig fo- lyatódik. A bevett hormon csupán azt a mennyiséget pó­tolja, amit a pajzsmirigy normális esetben termelne, így tehát nem okoz magzatkárosodást.

    Tireoiditiszben, a pajzsmirigy gyulladásakor, a nyak fájdalmasan megduzzad. Terhességben a pajzs- mirigyhormon-szint átmeneti megemelkedése múló tüneteket okoz, amelyek általában nem igényelnek ke­zelést. A szülést követő néhány hét során hirtelen ki­alakulhat a tireoiditisz egy fájdalmatlan formája, mely a pajzsmirigyhormon-termelés átmeneti fokozódásá­val jár. Ez az állapot változatlanul fennmaradhat vagy rosszabbodhat is, időnként vissza-visszatérő, rövid ideig tartó pajzsmirigyhormon-túltermeléses idősza­kok formájában.

    A terhességben tapasztalt alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint két leggyakoribb eredete a Hashimoto-tire- oditisz, < melyet a pajzsmirigyhormon termelődését gátló antitestek okoznak, valamint a korábbi Basedow- kór kezelése. Néha a Hashimoto-tireoiditisz átmeneti-

    Terhességi szövődményt okozó betegségek

    1165

    lég javul a terhesség alatt. Alacsony pajzsmirigyhor- mon-szint esetén a beteget pajzsmirigyhormon-pótló tablettával kezelik. Néhány hét múlva megmérik a vér pajzsmirigyhormon-szintjét, s ennek megfelelően szükség esetén módosítják a dózist. A terhesség előre­haladtával gyakran kisebb mértékű változtatásokra van szükség.

    A nők 4-7%-ában a szülést követő 6 hónapban a pajzsmirigy rendellenesen működik. Különösen érzé­kenyek azok a nők, akiknek családi kórelőzményében pajzsmirigybetegség vagy diabétesz fordult elő, vagy akik saját maguk pajzsmirigy-betegségben szenved­nek, például megnagyobbodott a pajzsmirigyük (goly­va) vagy Hashimoto-tireoiditiszük van. Terhességet követően az alacsony vagy magas pajzsmirigyhor- mon-szint általában múló jelenség, de néha kezelést igényel.


    Máj betegség

    A krónikus aktív hepatitiszben, és különösen a cir- rózisban (kötőszövetes máj el változásban) A szenvedő nők gyakran nehezen esnek teherbe. Akiknek sikerül, azok is veszélyeztetettek a vetélés és a koraszülés szempontjából.

    A primer biliáris cirrózis (az epeutak kötőszövetes elfajulása) sokszor átmenetileg rosszabbodik a terhes­ség alatt, néha sárgaságot vagy a vizelet sötét színét előidézve, de ezek a hatások a szüléssel elmúlnak. A cirrózisos nőkben a terhesség, kiváltképp az utolsó 3 hónap, kissé növeli a nyelőcső vénatágulataiból szár­mazó masszív vérzés veszélyét.


    Asztma

    Az asztmás® nőket különbözőképpen érinti a ter­hesség, jóllehet állapotuk inkább romlik, mint javul. Az asztmának is többféle hatása lehet a terhességre, néha gátolja a magzat fejlődését, máskor koraszülést vált ki.

    Terhesség alatt az asztma kezelését a rohamok sú­lyossága és hossza határozza meg. Enyhébb rohamban hörgtágító, például izoproterenol belégzése javasolt, ez kitágítja a tüdő beszűkült légutait. A terhes asszo­nyoknak azonban nem szabad túlzásba vinni e szer használatát. Súlyosabb rohamban intravénásán adnak be egy aminofillin nevű hörgtágítót. Rendkívül súlyos rohamban (status asthmaticusban) kortikoszteroidokat is alkalmaznak intravénásán. Ha fertőzés áll fenn, an­tibiotikumot adnak. Roham után ajánlott a hosszú ha­tástartamú teofillin (egy bizonyos hörgtágító) tabletta

    szedése, hogy a további rohamokat megelőzze. Ter­hesség alatt széles körben alkalmazzák a hörgtágítókat és a kortikoszteroidokat, jelentősebb mellékhatás nél­kül.


    Szisztémás lupusz

    eritematózus

    A szisztémás lupusz eritematózus (lupusz)* * auto­immun betegség, mely nőkben kilencszer gyakoribb, mint férfiakban. Néha terhesség alatt jelentkezik elő­ször, vagy a terhesség rontja, esetleg javítja a beteg ál­lapotát. Nem lehet előre megjósolni, hogyan befolyá­solja majd a terhesség a lupusz lefolyását, de a beteg­ség fellángolásának jellemző ideje a szülést közvetle­nül követő időszak.

    A lupuszos asszonyok kórelőzményében gyakran szerepel sorozatos vetélés, középidős vetélés, lassú növekedésű magzat (méhen belüli retardáció) és ko­raszülés. Az anya lupuszának szövődményei, például a vesebetegség, a magas vérnyomás vagy a szívbe­tegség, veszélyeztethetik a magzatot vagy az újszü­löttet.

    Az anyában termelődő, a tüneteket okozó antitestek átjuthatnak a lepényen és a magzatban nagyon lassú szívverést, vérszegénységet, alacsony vérlemezkeszá- mot vagy alacsony fehérvérsejtszámot okoznak. Ezek az antitestek azonban a gyermek születését követően fokozatosan eltűnnek, és az általuk okozott problémák ezzel megoldódnak.


    Reumatoid artritisz

    A reumatoid artritisz autoimmun betegség, mely több mint kétszer olyan gyakori nőkben, mint férfiak­ban.® A reumatoid artritisz terhesség alatt gyakran ja­vul, valószínűleg a vérben a terhesség alatt megemel­kedő hidrokortizonszintnek köszönhetően. Ez a beteg­ség nincs hatással a magzatra, de nehéz szülést okoz­hat, ha az anya csípőízületét vagy az ágyéki (lumbális) gerinc alsó szakaszát érinti.

    A lásd az 567. oldalt

    ■ lásd a 173. oldalt

    • lásd a 231. oldalt

    • lásd a 227. oldalt

    1166

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


    Miaszténia grávisz

    A miaszténia grávisz (myasthenia gravis) egy izom­gyengeséget okozó autoimmun betegség, mely nők kö­rében gyakoribb, mint férfiaknál. A A betegségben szenvedő nő a szülés alatt légzéstámogatásra (asszisz­tált légzésre) szorulhat. Minthogy a betegséget előidé­ző antitestek átjutnak a méhlepényen, a beteg anyák gyermekeinek 20%-a miaszténia grávisszal születik. Mivel azonban az anya által termelt antitestek fokoza­tosan eltűnnek, a gyermek pedig nem termel ilyen an­titesteket, az izomgyengeség állapota legtöbbször csak átmeneti.


    Idiopátiás trombocitopéniás

    purpura

    Az idiopátiás trombocitopéniás purpura (ITP) auto­immun betegség, melyben nagy mértékben csökken a vérben a vérlemezkék száma, valószínűleg azért, mert kóros antitestek elpusztítják őket. Ennek következmé­nye a fokozott vérzési hajlam. A betegség nők között háromszor gyakoribb, mint férfiakban. Ha a terhesség alatt nem kezelik, a betegség általában súlyosbodik. Az antitestek átjutnak a magzatba, s emiatt a szülés előtt és közvetlenül utána veszélyesen alacsony szintre csök­ken a vérlemezkeszám. Ennek következtében a vajúdás alatt és szüléskor a magzatban vérzés keletkezhet, s ez károsodáshoz vagy halálhoz vezethet, különösen, ha az agyban történik vérzés. A köldökzsinórból vett vérmin­ta elemzésével a magzati antitestek jelenléte és az ala­csony vérlemezkeszint megállapítható. Ha az antites­tek átjutottak a magzatba, akkor a szülési sérülés és az ennek következtében kialakuló agyvérzés elkerülésére gyakran császármetszést végeznek. Az antitestek 21 nap alatt eltűnnek, ettől kezdve a gyermek vére normá­lisan alvad.

    Az ITP-s asszonyokban kortikoszteroid segítségével javítani lehet a véralvadást, de a hatás mindössze az esetek felében tartós. A véralvadás átmeneti javítására intravénásán nagy dózisú gammaglobulint lehet adni, így a szülés biztonságosan megindítható, és hüvelyi úton levezethető a befolyásolhatatlan vérzés veszélye nélkül. Vérlemezke-transzfúzió csak abban az esetben jön szóba, ha a magzat védelme érdekében császármet­szést végeznek, és ha az anya vérlemezkeszintje olyan alacsony, hogy súlyos vérzés fenyeget. Azon ritka al­

    kalmakkor, amikor a kezelés ellenére a vérlemez­keszám veszélyesen alacsony marad, eltávolítják az asszony lépét, amely a vérlemezkéket kiszűrte és el­pusztította. E műtét elvégzésére a legalkalmasabb idő­pont a terhesség közepe. Az idiopátiás trombocito­péniás purpuréban szenvedők mintegy 80%-ában a lép- eltávolítás hosszú távon javítja a véralvadást.


    Műtéti beavatkozás a

    terhesség során

    A terhesség alatt műtéti beavatkozást igénylő pana­szok legtöbbje hasi eredetű. A terhesség megnehezíthe­ti a kórismézést és bonyolultabbá teszi a beavatkozáso­kat. Mivel különösen a korai terhességben elvégzett műtét idézhet elő vetélést, a beavatkozást rendszerint a lehető legkésőbbi időpontra halasztják, ha az anya egészsége hosszú távon nem forog veszélyben.

    Az appendicitisz (féregnyúlvány- [vakbél] gyulla­dás) a méhösszehúzódásra hasonlító görcsös fájdalmat okoz. A vérben emelkedett fehérvérsejtszám a jellemző eltérés, minthogy azonban a fehérvérsejtszám terhes­ségben normális esetben is magasabb, ennek kimutatá­sa terhes asszonyokban nem alkalmas az appendicitisz kórismézésére. Emellett az előrehaladó terhesség során az appendix (féregnyúlvány) egyre feljebb nyomódik a hasüregben, így tehát a has jobb alsó részén jelzett fáj­dalom, ami egyébként az appendicitiszre jellemző, ter­hességben nem jelzi megbízhatóan a vakbélgyulladást. Ha valószínűsítik, hogy vakbélgyulladásról van szó, akkor azonnal el kell végezni a vakbélműtétet (appen- dektómiát), mert a vakbél átfúródása terhességben vég­zetes következménnyel járhat. A vakbélműtét általában nem okoz károsodást a magzatban és nem vezet veté­léshez.

    A terhesség során petefészekciszták alakulhatnak ki, és fájdalmas görcsöket okozhatnak. Ultrahangvizs­gálattal veszélytelenül és megbízhatóan ki lehet mutat­ni a petefészekcisztát. Az egyértelműen rákos jellegű ciszták esetét kivéve a műtétet rendszerint a 12. terhes­ségi hét utánra halasztják, mert a ciszta sokszor terhes­séget fenntartó hormonokat termel, és néha magától fel is szívódik. Ha azonban a ciszta vagy szövetszaporulat tovább növekszik vagy nyomásra érzékeny, akkor a műtétet esetenként a 12. hét előtt is el kell végezni, mert lehet, hogy rákos daganatról vagy tályogról van szó.

    A terhesség során néha epehólyagbántalom jelent­kezik. A terhes asszonyt ismételten megvizsgálják, s így nyomon követik a folyamat előrehaladását. Ha az állapota nem javul, műtétre lehet szükség.

    ▲ lásd a 333. oldalt

    Gyógyszerszedés a terhesség alatt

    1167

    A bélelzáródás terhességben rendkívül súlyos le­het. Ha bélelhalás következik be, vagy hashártyagyul- ladás (peritonitisz, a hasüreg belső borításának gyul­ladása) alakul ki, az az asszony számára életveszélyt jelent és vetéléshez vezethet. Ha a terhes asszonynak

    bélelzáródásra utaló tünetei vannak, haladéktalanul diagnosztikus hasfeltárást végeznek, különösen, ha a beteg korábban hasi műtéten vagy hasi fertőzésen esett át.

    247. FEJEZET


    Gyógyszerszedés a terhesség alatt

    A legtöbb nő szed valamiféle gyógyszert. A Centers fór Disease Control and Prevention (Közegészségügyi és járványügyi központ az Egyesült Államokban) és a World Health Organization (WHO, az ENSZ egészség­ügyi szervezete) becslése szerint a terhes asszonyok több mint 90%-a használ valamilyen receptre felirt vagy recept nélkül kapható gyógyszert; legális drogot, mint például a dohány és az alkohol; illetve illegális kábítószert. A veleszületett rendellenességek 2-3%-a ezen szerek következménye, a többit nagyrészt örökle­tes, környezeti vagy ismeretlen tényezők okozzák. A

    Az anyából főleg a méhlepényen keresztül kerülnek át a magzatba a gyógyszerek, ugyanazon az úton, ame­lyen a magzat növekedéséhez és fejlődéséhez nélkü­lözhetetlen tápanyagok. A gyógyszerek és a tápanya­gok áthaladnak egy vékony hártyán, mely améhlepény- ben az anya vérét elválasztja a magzat vérétől.

    A terhesség alatt szedett gyógyszerek többféle mó­don hatnak a magzatra:

    • közvetlenül a magzatra hatva, károsodást, fejlődési rendellenességet vagy halált okozva;
    • a méhlepény működésének károsítása révén, rendsze­rint az erek összehúzásával, az anya és magzata közöt­ti oxigén- és tápanyagcsere csökkentésével;
    • a méhizomzat összehúzódásának kiváltásával, mely­nek következtében a vérellátás csökkenése miatt a magzat közvetve károsodik.

    A gyógyszer magzatra gyakorolt hatása a magzat fejlődési stádiumától és a gyógyszer hatáserősségétől, valamint dózisától függ. Bizonyos szerek a terhesség korai szakaszában – a megtermékenyítést követő 17 napon belül – „mindent vagy semmit” alapon viselked­nek: vagy elpusztítják a magzatot, vagy egyáltalán nin­csenek rá hatással. A magzat a megtermékenyülést kö­vető 17. és 57. nap között a legérzékenyebb a fejlődési

    rendellenességet okozó hatásokra, mert ilyenkor fej­lődnek ki a szervei. Ha ebben az időszakban éri a mag­zatot gyógyszerhatás, annak következménye lehet ve­télés, nyilvánvaló veleszületett fejlődési rendellenes­ség, valamely maradandó, de enyhe és csak a későbbi élet során felfedezhető zavar, illetve néha semmilyen észrevehető elváltozást nem tapasztalunk. A szervek fejlődésének lezárulása után beszedett gyógyszer álta­lában nem okoz látható veleszületett rendellenességet, de a normálisan kifejlődött szervek növekedésében és működésében zavart kelthet.


    Rákellenes gyógyszerek

    Mivel a magzat szövetei rendkívül gyorsan nőnek, sebesen szaporodó sejtjei nagyon érzékenyek a rákelle­nes gyógyszerekkel szemben. Számos ilyen gyógyszer teratogén, azaz valamilyen fejlődési rendellenességet okoz, például gátolja a méhen belüli növekedést (intrauterin növekedési retardáció), vagy következtében az állkapocs fejlődése visszamarad, farkastorok (száj- padhasadék), koponyafejlődési zavar, gerincrendel­lenesség, dongaláb vagy szellemi visszamaradottság lép fel. Egyes rákellenes készítmények állatkísérletekben veleszületett rendellenességet okoztak, de nincs bizo­nyítva, hogy emberre is hasonló hatást fejtenének ki.


    Talidomid

    Ezt a gyógyszert terhes asszonyok számára már nem rendelik, mert súlyos veleszületett rendellenességeket okoz. A szert 1956-ban, Európában alkalmazták elő­ször, influenza gyógyítására és nyugtatóként. Ezt köve-

    A lásd az 1223. oldalt

    1168

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    Hogyan jutnak át a gyógyszerek a méhlepényen?

    A méhlepényen belül az anya vére a magzat ereit tartalmazó apró nyúlványokat (bolyhokat) körülvevő térben (bolyhok közötti térben) közle­kedik. A bolyhok közötti teret kitöltő anyai vért a bolyhokban lévő magzati vértől egy vékony hár­

    tya (a placentahártya) választja el. Az anya véré­ben keringő gyógyszerek ezen a hártyán keresz­tül átjuthatnak a villusokban elhelyezkedő erek­be, majd a köldökzsinóron át a magzatba.

    tőén 1962-ben kimutatták, hogy ha a terhes asszony a magzat szerveinek fejlődési időszakában talidomidot szed, annak fejlődési rendellenesség lehet a következ­ménye, többek között súlyosan alulfejlett kar vagy láb, valamint bél-, szív- és érrendszeri elváltozás.


    Bőrbetegségre szedett gyógyszerek

    A súlyos akne, pszoriázis és más bőrbajok kezelésé­ben használt izotretinoin súlyos veleszületett rendelle­nességet okozhat. Ezek közül a legjelentősebbek a szívhibák, a kis fül és a vízfejűség (hidrokefalusz). A veleszületett rendellenesség előfordulási valószínűsége 25% körüli. Az etretinát, melyet szintén bőrbetegsé­gekben használnak, ugyancsak veleszületett rendelle­nességet okozhat. Ez a szer még akár 6 hónappal a sze­dés abbahagyása után is előidézhet fejlődési rendelle­nességet, mert a bőr alatti zsírszövetben tárolódik és

    onnan fokozatosan szabadul fel. Emiatt az etretinátot szedő nőknek tanácsos legalább 1 évet várniuk a teher­beeséssel.


    Nemi hormonok

    A különböző vérképzőszervi betegségekben alkal­mazott androgének (férfi nemi hormonok) és a szinteti­kus gesztagének a megtermékenyítés utáni első 12 hét során szedve a leánymagzat nemi szerveit maszkulini- zálhatják (férfi jellegzetességeket alakíthatnak ki raj­tuk). Megnagyobbodhat a csikló, a férfi hímvesszőjé­nek megfelelő képződmény – ez az állapot maradandó, hacsak műtéttel meg nem oldják a hüvely és a húgy­cső bemenetét körülvevő kisajkak pedig összenőhetnek. A fogamzásgátló tablettákban lévő gesztagének nincse­nekjelen olyan mennyiségben, aminek ilyen hatása len­ne.

    Gyógyszerszedés a terhesség alatt

    1169

    A dietilstilbösztrol (DES), mely szintetikus ösztro­gén, hüvelyrákot okozhat azokban a serdülő leányok­ban, akiknek édesanyja ezt a szert szedte a terhessége alatt. Később ezekben a lányokban méhüreg-rendelle- nességeket, menstruációs problémákat, a vetélés ve­szélyét növelő gyenge (elégtelen) méhnyakat észlelhe­tünk, és nagyobb valószínűséggel lesz méhen kívüli terhességük, gyermekük esetleg a szülés előtt vagy után rövid idővel meghal. A magzatkorukban dietilstil­bösztrol hatásának kitett fiúknál hímvessző-rendelle­nesség léphet fel.


    Meklizin

    Az utazás okozta émelygés, hányinger, hányás ellen gyakran alkalmazott meklizin születési rendellenessé­get okoz állatokban, de emberben ilyen hatást még nem tapasztaltak.


    Görcsgátló (antikonvulzív) gyógyszerek

    Ha az epilepsziás nő a terhessége alatt görcsgátló szert szed, akkor ez a magzatban szájpadhasadékot és a szív, az arc és a koponya, a kéz vagy a hasi szervek fejlődési rendellenességét idézheti elő. A gyermek szellemi fejlődése néha visszamarad. A görcsgátlók kö­zül kettő különösen gyakran okoz veleszületett rendel­lenességet: a trimetadion esetében 70%-os, a valproát- sav esetében 1%-os a valószínűség. Egy másik görcs­gátló, a karbamazepin, valószínűleg szintén jelentős számú, bár enyhébb fokú születési rendellenességet okoz. A fenitoin nevű görcsgátló szert korábban szá­mos fejlődési rendellenesség előidézésével vádolták, de ezek a rendellenességek olyan epilepsziás nők gyer­mekeiben is megjelentek, akik terhességük alatt egyál­talán nem szedtek antikonvulzív szereket.

    A fenitoin és fenobarbitál (barbiturát csoportba tar­tozó görcsgátló szer) hatásának méhen belül kitett új­szülöttek gyakran meglehetősen vérzékenyek, mert ezek a szerek K-vitamin-hiányt okoznak, és a K-vita- min szükséges a véralvadáshoz. Ez a mellékhatás kikü­szöbölhető azzal, ha a szülést megelőző egy hónapban a terhes asszony naponta K-vitamin tablettát szed, vagy ha az újszülöttnek röviddel megszületése után K- vitamin injekciót adnak. Terhesség alatt az epilepsziás nőknek a görcsgátlót a legkisebb hatékony dózisban kell szedniük és állapotuk alakulását gondosan meg kell figyelni.

    A terhesség alatt görcsgátló szert nem szedő epilep­sziás asszonyok gyermekei esetében is nagyobb a fej­lődési rendellenesség kockázata, mint a nem epilepszi­ás nők gyermekeinél. A kockázat fokozottabb, ha gya­kori, súlyos görcsök vagy terhességi szövődmények je-

    A gyógyszerek terhesség alatti biztonságosságának beosztása a Federal Food and Drug Administration (az Egyesült Államok gyógyszerügyi főhatósága) szerint

    Kategória Leírás
    A Emberen kipróbált, veszélyte­lennek bizonyul szer.
    B Állatkísérletek tanúsága szerint veszélytelen, de emberrel kap­csolatban nem állnak rendelke­zésre adatok, vagy állatkísérle­tekben veszélyesnek mutatko­zott, de emberben alkalmazva nem.
    C Sem emberi, sem állati alkal­mazásról nincsenek adatok, vagy az állatkísérletek veszé­lyesnek ítélik, de emberről nincs adat.
    D Emberben veszélyesnek bizo­nyult, de használatuk egyes esetekben indokolt lehet.
    X A szert terhességben szedni tilos: az emberben tapasztalt kockázat mértéke meghaladja a lehetséges haszonét.

    lentkeznek, illetve azoknál, akik szűkös szociális-gaz­dasági körülmények között élnek, mert ők sokszor nem részesülnek megfelelő orvosi ellátásban.


    Védőoltások

    Néhány különleges körülménytől eltekintve az eset­legesen vagy biztosan terhes nőket nem oltják élő ví­rusból készített oltóanyaggal. A rubeola elleni, élő ví­rusból előállított oltás mind a méhlepényt, mind a fej­lődő magzatot megfertőzheti. Az élő vírusból előállí­tott oltóanyagokat – például a kanyaró, a mumpsz, a gyermekbénulás, a bárányhimlő és sárgaláz elleni vak­cinát – és más egyéb oltóanyagokat – például a kolera, a hepatitisz A és B, az influenza, a pestis, a veszettség, a tetanusz, a diftéria és a tífusz elleni készítményt –

    1170

    csak abban az esetben adják terhes asszonynak, ha fennáll a valós veszélye annak, hogy a fenti mikroorga­nizmusok valamelyike megfertőzi.


    Pajzsmirigy-gyógyszerek

    Ha a terhes nő pajzsmirigy-túlműködését (hiper- tireózisát) radioaktív jóddal kezelik, akkor az átjuthat a méhlepényen, és tönkreteheti a magzat pajzsmirigyét, vagy súlyos pajzsmirigy-alulműködést (hipotireózist) okozhat. A pajzsmirigy-túlműködést kezelik tiouracil- lal és metimazollal is, ezek a szerek is átjutnak a lepé­nyen és a magzat pajzsmirigyének megnagyobbodását okozhatják. Ha feltétlenül szükség van ilyen kezelésre, akkor inkább a propiltiouracilt használják, mert ezt a szert mind az anya, mind a magzat jobban tűri.


    Vércukorcsökkentő tabletták

    A vércukorcsökkentő tablettákat diabéteszes bete­gek vércukorszintjének (glükózszintjének) csökkenté­sére használják, terhességben azonban gyakran elégte­len a hatásuk, a diabétesz karbantartására nem alkal­masak, a magzatban viszont nagyon alacsony vércu- korszintet (hipoglikémiát) idézhetnek elő. A cukorbe­teg terhes nőket ezért inkább inzulinnal kezelik.


    Narkotikumok és nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek

    A terhes nő által szedett narkotikumok és nem-szte­roid gyulladáscsökkentő szerek (NSAlD-ok) számotte­vő mennyiségben átjuthatnak a magzatba. A narkoti­kumhoz hozzászokott nők gyermekei már születésük előtt hozzászokhatnak a szerhez, és a megszületést kö­vető 6. óra és 8. nap között az újszülöttnek elvonási tü­netei jelentkezhetnek. Ha az asszony terhessége alatt nagy dózisú aszpirint vagy más NSAID-ot szed, akkor ennek következtében egyes esetekben néha később in­dul meg a szülés. Egy másik hatásuk, hogy a magzat­ban még megszületése előtt záródik az aortát (a vért a testbe juttató nagy verőeret) és a tüdőartériát (a vért a tüdőbe szállító eret) összekötő ér (ductus arteriosusj.A Ez a vezeték normális esetben csak közvetlenül szüle­tés után záródik. Ha ez mégis a születés előtt történik, akkor ezzel arra kényszeríti a vért, hogy keresztülára­moljon a tüdőn, a tüdő azonban ilyenkor még nem tá­gult ki, emiatt a magzat keringése túlterhelődik.

    A terhesség késői szakaszában szedett nem-szteroid gyulladáscsökkentő csökkentheti a magzatvíz (az amnionzsákot kitöltő, a fejlődő magzatot körülvevő fo­lyadék) mennyiségét – ez adott esetben veszélyes le-

    ▲ lásd az 1227. oldalon lévő ábrát

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések hét. Aszpirin nagy dózisa vérzékenységet okozhat az anyában és az újszülöttben. Az aszpirin és egyéb szali­cilátok növelik a magzat bilirubinszintjét, ami sárga­sághoz és esetenként agykárosodáshoz vezet.


    Szorongáscsökkentő szerek és antidepresszánsok

    Elképzelhető, hogy az első 3 terhességi hónapban szedett szorongáscsökkentő szerek veleszületett rend­ellenességet okozhatnak, jóllehet ezt a hatásukat még nem bizonyították be. Az antidepresszánsok legtöbbje meglehetősen biztonságosnak tűnik, kivéve a lítiumot, mely fejlődési rendellenességet okozhat – főképpen a szívben. A terhes nő által szedett barbiturátok, például a fenobarbitál, csökkenteni látszanak az újszülöttek kö­zött gyakori enyhe sárgaságot.


    Antibiotikumok

    Terhességben problémát okozhatnak az antibioti­kumok. A tetraciklin típusú antibiotikumok átjutnak a placentán és elraktározódnak a magzat csontjában és fo­gaiban, ahol kalciumhoz kötődnek. Ennek következté­ben lelassulhat a csontnövekedés, a gyermek fogai ma­radandóan megsárgulhatnak, a fogzománc pedig meglá­gyul és kórosan könnyen szuvasodik. A fogfejlődési rendellenességek kialakulásának veszélye a terhesség közepétől a végéig a legnagyobb. Minthogy számos más antibiotikum áll rendelkezésre a tetraciklinek he­lyett, ez utóbbiakat terhességben nem alkalmazzák.

    Terhességben a sztreptomicin és kanamicin nevű an­tibiotikumok károsíthatják a magzat belsőfulét, s ez esetenként süketséget okoz. A kloramfenikol nem káro­sítja a magzatot, de az újszülöttben súlyos betegséget, ún. gray baby (szürke csecsemő) szindrómát okozhat. A ciprofloxacin állatkísérletek tanúsága szerint ízületi rendellenességeket okoz, ezért terhességben nem hasz­nálható. A penicillinek biztonságosnak tűnnek.

    A késői terhességben szedett szulfonamid típusú an­tibiotikumok legtöbbje sárgaságot okozhat az újszülött­ben, s ez agykárosodáshoz vezethet. Az egyik szulfona­mid típusú antibiotikum, a szulfaszalazin azonban való­színűleg a többinél sokkal ritkábban okoz ilyen bajt.


    Véralvadásgátlók

    A fejlődő magzat igen érzékeny a warfarin nevű alvadásgátló szerre. A terhesség első 3 hónapjában e gyógyszer hatásának kitett magzatok csaknem egyne­gyedében jelentős fejlődési rendellenesség alakul ki. Rendellenes vérzés is előfordulhat az anyában és a magzatban is. A vérrögösödésre (trombózis) hajlamos terhes asszony, sokkal biztonságosabban kezelhető he- parinnal. Ennek huzamosabb használata a terhesség alatt esetleg alacsony vérlemezkeszámhoz vezet az

    Gyógyszerszedés a terhesség alatt

    1171

    anyában (a vérlemezkék az alvadást elősegítő sejtré­szecskék), továbbá csontritkulást (oszteoporózist) okozhat.


    Szív- és érbetegségek gyógyszerei

    A nők néha terhességben is kénytelenek ilyen szere­ket szedni, ha betegségük krónikus, vagy a terhesség során alakul ki. Szükség lehet e gyógyszerekre preek- lampsziában (terhesség során fellépő magas vérnyo­mással, fehérjevizeléssel és folyadékvisszatartással já­ró betegségben) és eklampsziában (a paeeklampszia okozta görcsökben). A preeklampsziás és eklampsziás nők gyakran szednek vérnyomáscsökkentő szereket – ezek megváltoztatják a méhlepény működését, ezért nagy elővigyázatossággal alkalmazzák őket, nehogy a magzatra káros hatást fejtsenek ki. Ezek az ártalmak rendszerint annak következményeként jönnek létre, hogy túl gyorsan csökken az anya vérnyomása, s emi­att a méhlepény vérellátása nagy mértékben romlik. Terhességben súlyos magzatkárosító hatásuk miatt ke­rülik az angiotenzin konvertáló enzim gátlókat (ACE- gátlókat) és a tiazid típusú vizelethajtó szereket. A szívelégtelenség és egyes szívritmuszavarok kezelésé­ben használt digoxin könnyen átjut a lepényen, de a gyermekre jellegzetesen csekély hatással van születése előtt és után is.

    Bizonyos gyógyszerek, például a nitrofurantoin, a K-vitamin, a szulfonamidok és a kloramfenikol, a vö­rösvértestek pusztulását okozhatják, ha az anya vagy a magzat glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban, a vö- rösvértestmembránt érintő örökletes betegségben szen­ved. Emiatt ezeket a gyógyszereket nem használják, ha a fenti enzimhiány áll fenn.


    A vajúdás és a szülés során használatos gyógyszerek

    A helyi érzéstelenítők, narkotikumok és egyéb fáj­dalomcsillapítók általában átjutnak a lepényen és ha­tással lehetnek az újszülöttre – csökkenthetik például a légzőközpont ingerlékenységét, és így gyengítik a légzést.® Épp ezért, ha a szülés során gyógyszerre van szükség, akkor ezeket a legkisebb hatásos dózisban használják, és a lehető legkésőbb adják be, mert így ki­sebb valószínűséggel jutnak át a magzatba megszületé­se előtt.


    Társadalmilag elfogadott és illegális drogok

    Terhesség alatt káros a dohányzás. A A terhesség alatt dohányzó nők gyermekei átlag 18 dekagrammal kevesebbet nyomnak születésükkor, mint a nem do­hányzó nők gyermekei. A terhesség alatt dohányzó nők között gyakoribb a vetélés, a halvaszülés, a koraszülés,

    és gyermekeik között a hirtelen csecsemőhalál (sudden infant death syndrome, SIDS).

    A terhesség alatti alkoholfogyasztás különböző fej­lődési rendellenességeket okozhat. A terhességük alatt nagy mennyiségű alkoholt fogyasztó asszonyok gyer­mekeiben ún. magzati alkohol szindróma alakulhat ki.® Az ilyen babák kis méretűek, kicsi a fejük (mikro- kefáliások), arcfejlődési rendellenesség és enyhe értel­mi fogyatékosság alakulhat ki bennük. Némileg ritkáb­ban ízületi és szívhibák jelentkezhetnek. Az ilyen cse­csemők nem gyarapodnak és gyakran nem sokkal a szülés után meghalnak. Mivel nem ismert az az alko­holmennyiség, amely e tünetegyüttes előidézéséhez szükséges, legjobb, ha a terhes nők egyáltalán nem fo­gyasztanak alkoholt.

    Vitatott kérdés, hogy a koffein károsítja-e a magza­tot. Egyes vizsgálatok szerint napi hét-nyolc csészénél több kávé fogyasztása fokozza a halvaszülés, a kora­szülés, a gyermek alacsony súllyal való születésének és a vetélésnek a kockázatát. Számos ilyen vizsgálat azonban hibás alapokon állt, mert a kávéfogyasztók közül sokan cigarettáztak is. Egy későbbi, a cigarettá- zást is figyelembe vevő tanulmány rámutatott, hogy a problémákat nem a koffein, hanem a dohányzás okoz­ta. Végeredményben tehát nem tudjuk pontosan, hogy a sok kávé fogyasztásának van-e kóros hatása az újszü­löttre vagy sem.

    Az aszpartám nevű mesterséges édesítőszer az éde­skésre használt szokásos mennyiségben terhesség alatt is biztonságosnak látszik.

    A terhesség alatti kokain-használat következtében nagyobb valószínűséggel fordul elő vetélés, a lepény idő előtti leválása a méhfalról (abrupció piacenté), az agy, a vese és a nemi szervek fejlődési rendellenessé­ge, és az újszülött olyan viselkedészavara, melyben gyakran az átlagosnál kevésbé létesít kapcsolatot környezetével. <♦

    Nem találtak egyértelmű bizonyítékot arra, hogy a marihuána fejlődési rendellenességet okozna vagy a magzat növekedését, illetve fejlődését befolyásolná. A tanulmányok szerint azonban a terhesség alatti masszív marihuána-használat az újszülött kóros viselkedését idézheti elő.

    á lásd az 1161. oldalt

    ® lásd az 1175. oldalt

    • lásd az 1149. oldalt
    • lásd az 1214. oldalt
    • lásd az 1214. oldalt

    1172


    Vajúdás és szülés

    Habár minden egyes vajúdás és szülés valamelyest különbözik egymástól, a legtöbb mégis általános tör­vényszerűségek szerint zajlik. Éppen ezért egy váran­dós anya tudhatja, hogy milyen változások fognak vég­bemenni a szervezetében, amelyek képessé teszik őt gyermeke megszülésére, és hogy milyen eljárások lesznek a segítségére. Lehetősége van választani is – például, hogy az apa jelen legyen-e, vagy, hogy hol szülje meg a gyermekét (kórházban, szülőotthonban vagy otthonában).

    A várandós anyák rendszerint igénylik, hogy az apa jelen legyen a szülésnél. Az apa buzdítása és érzelmi támogatása segít az anyának az ellazulásban, így a fáj­dalomcsillapító gyógyszerek iránti igény csökkenhet. Ezenfelül, a születés felemelő érzésének megosztása érzelmi és pszichológiai előnyökkel is jár a családi kö­tődés szempontjából. A szülésre felkészítő oktatás fel­készíti mind az anyát, mind az apát az egész folyamat­ra. Ugyanakkor az anya igényelheti az egyedüllétet is a szülés alatt, vagy előfordulhat, hogy az apa nem akar jelen lenni, vagy lehet, hogy egy másik személy jelen­léte megfelelőbb. A várandós anya és az apa döntheti el, hogy számukra mi a legmegfelelőbb.

    A legtöbb gyermek kórházban születik, de néhány anya otthon akar szülni. Sok orvos nem szívesen ajánl­ja az otthoni szülést, mert aggályaik vannak a nem várt komplikációk miatt, amelyek a következők lehetnek: hirtelen méhlepény leválás, magzati ártalom (distressz – amit leggyakrabban a magzat vajúdás alatti oxigén­hiánya okoz), nem várt ikerterhesség, valamint szülés utáni komplikációk, mint például a szülés utáni vérzés (posztpartum hemorrágia). ((Az otthon szülést Magya­rországon a szülészeti szakmai kollégium nem tartja el­fogadhatónak.)) Az otthoni szülés csak olyan nőnek engedhető meg, akinek már legalább egy eseménytelen terhessége és szülése volt. Egy orvosnak, vagy egy képzett szülésznőnek – lehetőség szerint ugyanaz a személy legyen, aki a terhesgondozást vezette – jelen kell lennie. A lakásnak lehetőség szerint közel kell len­nie a kórházhoz; ha az anya otthona túl messze van, egy rokon vagy egy ismerős lakása megfelelőbb. Szük­ség esetére az otthonról a kórházba történő sürgős szál­lítást is előre meg kell tervezni.

    A szülőotthonok normál, komplikációmentes szülé­sek ellátására vannak berendezve. Mivel ezek a centru­mok otthonszerű légkört teremtenek és a barátok is je­

    len lehetnek, ezért azoknak az anyáknak vonzók, akik a szülést kötetlen, személyes élménynek tartják. A szü­lés alatt fellépő komplikáció esetén az anyát a közeli kórházba szállítják, amellyel a centrumok kapcsolat­ban állnak.

    Számos kórháznak van szülő centruma, ami egyesí­ti az otthonszerű elhelyezés kevésbé szabályozott vol­tát – például a látogatási idő és a látogatók számának a kötetlenségét – és a kórházi személyzetet, a sürgősségi ellátást és a teljes kórházi segítséget szükség esetén. Néhány kórháznak vannak magánszobái is, amelyek­ben az anya a vajúdás kezdetétől egészen a hazabocsá­tásig tartózkodhat; ezeket hívják LDRP-nek (az angol vajúdás, szülés, lábadozás és szülés után szavak rövidí­téséből).

    Bárhogyan dönt is a kismama, szülésre való legjobb felkészülés a várható események pontos ismerete.


    Vajúdás

    A vajúdás a méh ritmikus, fokozódó összehúzódás-so­rozata, amely a magzatot fokozatosan továbbítja a méhnyakon (a méh alsó része) és a hüvelyen (szülőcsa­torna) át a külvilágba.

    Az összehúzódások eredményezik a méhnyak foko­zatos kitágulását (dilatáció), majd elvékonyodását és visszahúzódását (elsimulás), amíg az szinte teljesen beolvad a méh többi részébe. Ezek a változások teszik lehetővé a magzat számára a szülőcsatomán való átha­ladást.

    A vajúdás rendszerint a szülés előre várható idő­pontját megelőző vagy azt követő két hétben indul meg. A vajúdás megindulásának pontos oka nem is­mert. Valószínűleg az agyalapi mirigyben termelődő hormon, az oxytocin a felelős, mely a vajúdás alatt a méh összehúzódását okozza, de ez nem bizonyított. A vajúdás általában nem tart tovább 12-14 óránál az első terhességben, és a következő terhességeknél az időtar­tam átlagosan 6-8 órára csökken.

    A nyákdugó megjelenése (kevés vér keveredve a méhnyak nyákjával) jelzi, hogy a vajúdás hamarosan kezdődik; mindazonáltal megjelenhet a hüvelyben akár 72 órával is az összehúzódások kezdete előtt. Né­ha a magzatburok megreped a vajúdás kezdete előtt, és folyadék (magzatvíz) távozik a méhnyakon és a hüve­lyen át (magzatvízcsorgás). Ha a magzatburok megre-

    Vajúdás és szülés

    1173

    A szülés szakaszai

    Első szakasz

    A vajúdás kezdetétől a méhszáj teljes – körülbe­lül 10 cm-es – megnyílásáig (dilatáció) tart.

    Második szakasz

    A méhszáj teljes megnyílásától a magzat meg­születéséig tart. Ez a szakasz kb. 60 perc az el­ső terhességben, és 15-30 perc a következő ter­hességekben.

    Bevezető (látens) fázis

    • Az összehúzódások fokozatosan erősödnek és ritmusossá válnak.
    • A diszkomfort érzés minimális.
    • A méhnyak elvékonyodik és körülbelül 4 centi­méterig nyílik.
    • Ez a fázis átlagosan 8 1/2 óráig tart az első terhességben, és 5 óráig a következő terhessé­gekben.

    Aktív fázis

    • A méhszáj a körülbelül 4-röl 10 centiméterre, a teljes tágasságra nyílik.
    • Az elölfekvő rész, rendszerint a fej, leszáll a medencebemenetbe.
    • Ahogy a magzat leszáll a medencebemenetbe, az anya székelési ingert érez.
    • E fázis mintegy 5 óráig tart az első terhesség­ben, és 2 óráig a következő terhességekben.

    Az újszülött világrajöttétől a méhlepény megszü­letéséig tart. Ez a szakasz rendszerint csak né­hány perc hosszúságú.

    Tradicionálisan a szülést három szakaszra oszt­ják; mindazonáltal a méhlepény megszületését követő 4 órát, amikor a vérzés veszélye a legna­gyobb, gyakran a szülés negyedik szakaszának hívják.

    1174

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A magzat állapotának vizsgálata

    Az elektronikus magzati szívmonitoro­zást a magzati szívműködés frekvenciájának és a méh összehúzódásainak figyelemmel kísérésére használják. Sok orvos minden szü­lésnél alkalmazza, mert a szülés közben fellé­pő problémák és halálesetek 30-50%-ában nincsen előzetes figyelmeztető jel. Az elektro­nikus monitorozás ezeknek az újszülötteknek az életét mentheti meg. Ugyanakkor az elekt­ronikusan monitorozott vajúdók körében maga­sabb a császármetszés aránya, mint azoknál, akiket sztetoszkóppal figyeltek meg. Az elekt­ronikus monitorozást általában a magas rizikó­jú terhességek esetén alkalmazzák, ahol a magzat szívműködése nem hallható sztetosz­kóppal (például a magzat fekvése vagy tartása miatt), illetve ahol a magzat szívhangja szte­toszkóppal hallgatva abnormális. A magzat szívfrekvenciája vizsgálható ultrahangkészü­lékkel (mely ultrahang hullámokat bocsát ki és fog fel) az anya hasfalán keresztül, vagy belül­ről, elektródát illesztve a magzat fejére az anya hüvelyén keresztül. A belső megfigyelést

    általában a magas rizikójú terhességek esetén alkalmazzák.

    Magas rizikójú terhességekben az elektro­nikus szívmonitorozást néha a non-stressz teszt részeként használják, amikor a magzat nyugalmi helyzetében és mozgása közben is megvizsgálják a szívfrekvenciáját. Ha a frek­vencia mozgás alatt nem emelkedik, kontrak- ciós stressz teszt végezhető el. A méhet ösz- szehúzódásra serkenteni a mellbimbó ingerlé­sével vagy oxytocinnal (amely hormon a vajú­dás során a méh összehúzódásait idézi elő) lehet. Az összehúzódások alatt a magzat szív­frekvenciájának monitorozása előre jelzi, hogy a magzat képes lesz-e elviselni a szülést.

    Egy másik vizsgálat, a magzati fejbőrből vett vérmintából történik, melynek során a magzat fejbőréből nyert kevés vérből azt hatá­rozzák meg, hogy a magzat mennyi savas anyagcsereterméket produkál a vajúdás alatt.

    Ezen tesztek alapján az orvos engedheti tovább a szülést természetes úton, vagy sür­gős császármetszést végez.

    ped, azonnal értesíteni kell az orvost vagy a szülész­nőt. A magzatburok megrepedését követően a váran­dós anyák 80-90%-a 24 órán belül spontán szül. A nő­nek be kell mennie a kórházba, ahol, ha a vajúdás nem indul meg 24 órán belül és a magzat elég érett, a szü­lést megindítják (indukálják), hogy csökkentsék a magzat fertőzésének a kockázatát, amelyet a hüvely­ből a méhbe fejutó baktériumok okoznak. ((Magyar­országon az elfogadott várakozási idő rövidebb, 6-8 óra.)) A fertőzés egyaránt veszélyezteti az anyát és a magzatot. A szülés megindítására oxytocint, vagy ha­sonló szert használnak. A magzat éretlensége esetén gondos megfigyelés javasolható a szülés megindítása helyett, azonban nem tanácsos újabb kismedencei vizsgálatot végezni, amíg a szülés megindulása nem várható. A

    A lásd az 1178. oldalt

    ■ lásd az 1206. oldalt

    ★ lásd az 1180. oldalt

    Amikor egy nő vajúdni kezd – erős méhösszehúzó- dások jelentkeznek 5 percenként vagy sűrűbben, és a méhszáj több mint 4 centiméterre tágult – kórházba ke­rül, ahol súlyt és vérnyomást mérnek, légzés- és a szív­frekvenciát számolnak, hőmérsékletet mérnek, vala­mint vizelet- és vérmintát vesznek. Megvizsgálják a hasát, hogy a magzat nagyságát felbecsüljék, és hogy megtudják a magzat fekvését (koponya vagy medence­végű) és tartását (a fej, a far vagy a váll illeszkedik a medencebemenetbe). Az orvos vagy más egészségügyi személy sztetoszkóppal megfigyeli a magzat szívhang­jait. A méhösszehúzódások erejét, tartamát és sűrűségét feljegyzik. Rendszerint hüvelyi vizsgálatot is végez­nek, hogy eldöntsék: a magzatburok megrepedt-e, mennyire simult el a méhszáj – de ezeket a vizsgálato­kat mellőzhetik ha a nő vérzik, vagy ha a magzatburok spontán megrepedt. A magzatvíz zöldes színét a mag­zatburok megrepedése után a magzat első széklete (meconium) okozza, amely magzati ártalmat jelezhet.® A magzat a megszületés előtt székletet rendszerint csak magzati ártalom vagy farfekvés esetén ürít.

    A magzat fekvésétől és tartásától függ, hogy hogyan jut majd át a hüvelyen.* * Koponyatartás esetén, ami

    Vajúdás és szülés

    messze a leggyakoribb forma, a legbiztosabb a szülés kimenetele. A szülést megelőző egy-két hét során a legtöbb magzat koponyatartásba fordul. A fartartás je­lentősen megnehezíti a szülést mind az anya, mind a magzat, mind pedig az orvos számára. A fartartás a fej világrajövetelének késleltetésével növeli a magzati dis- tressz valószínűségét. Mivel a fej szélesebb mint a far, a fej beilleszkedése a far által tágított szülőcsatomába nehezebb, mint fordítva, és a fej nagyobb valószínű­séggel akad el. A válltartás még nehezebbé teszi a szü­lést. Ha a magzat koponyatartású, és arccal az anya há­ta felé forog a szülés rendszerint könnyebb, mint ha a magzat arccal az anya hasa felé forog.

    Vajúdás során a nők rendszerint intravénásán kap­nak folyadékot a kiszáradás megelőzésére. Az intravé­nás katéter teszi lehetővé gyógyszer sürgős bejuttatását is. Az intravénás folyadékbevitel előnyös, mert a vajú­dónak nem szabad ételt és folyadékot fogyasztania a vajúdás alatt, mivel fennáll a hányás és a félrenyelés le­hetősége. A hányadék belégzése potenciálisan életve­szélyes állapotot, Mendelson-szindrómát okozhat, ami tüdőgyulladással jár. A kórházba kerüléskor és azt kö­vetően három óránként a nőknek gyakran savkötőszert adnak, hogy a gyomorsavat semlegesítsék. Az antaci- dok csökkentik a tüdők károsodásának esélyét hánya­dék belélegzése esetén.

    A szülés első szakasza során az anyának rendszerint nem szabad préselnie, mert a méhszáj teljes megnyílá­sa előtti préselés csak elvesztegetett energia, és méh­szájrepedést okozhat. A magzat és az anya szívfrekven­ciáját 15 percenként ellenőrzik. A magzat szivfrekven- ciájának ellenőrzése – magzati sztetoszkóppal vagy elektronikus magzati szívfrekvencia monitorozással – a legegyszerűbb módja a fenyegető magzati distressz észrevételének. Amennyiben a magzat szívfrekvenciá­ja túlságosan lelassul vagy felgyorsul, az orvos a csá­szármetszés, vagy fogóműtét végzését határozhatja el, vagy egyéb kisegítő eljárásokat alkalmazhat. Ilyen pél­dául az anya bal oldalára való fordítása, az intravénás folyadékmennyiség növelése vagy oxigén adása orr­szondán át.

    A második szakaszban az anya – aki folyamatos megfigyelés alatt áll – minden egyes összehúzódáskor présel, hogy a magzatot a hüvelyen áttolja. A magzat szívfrekvenciáját vizsgálják minden összehúzódás után, vagy legalább 3 percenként, ha az öszehúzódások annál ritkábbak.

    _______ _ ______ ______ J175


    Fájdalomcsillapítás

    A várandós anya a szülész vagy a szülésznő tanácsai alapján már jóval a szülés megindulása előtt választhat megoldást a fájdalomcsillapításra. Választhatja a ter­mészetes szülést, amely relaxációra és légzési techni­kákra alapozva csökkenti a fájdalmat, vagy választhat a különböző fájdalomcsillapító és érzéstelenítő eljárá­sok közül, ha szükséges. A vajúdás megkezdődése után az előzetes elképzelés módosulhat, attól függően, hogy a folyamat hogyan halad előre, a szülő nő hogyan érzi magát és a szülész vagy a szülésznő mit javasol.

    A nők fájdalomcsillapítás iránti igénye a vajúdás alatt meglehetősen változó, az egyéni fájdalomtűréstől függően. A vajúdásra és a szülésre való felkészülés, csakúgy, mint a vajúdót körülvevő személyek érzelmi támogatása jelentősen csökkentheti a szorongást és a fájdalomcsillapítók iránti igényt. Sok nő nem kér gyógyszert.

    Ha a szülő nő fájdalomcsillapítást kér, rendszerint megkapja, de amilyen keveset csak lehet, mert egyes gyógyszerek lassíthatják (deprimálhatják) a magzat légzését és egyéb életműködéseit a megszületés után. A szülés kritikus szakasz az újszülött életében: számos folyamat megy a szervezetében végbe, amint az anyá­tól való teljes függés után a függetlenséghez kell alkal­mazkodnia. Az az újszülött, aki erélyes anyai fájdalom­csillapítás miatt gyógyszerhatás alatt áll, kevésbé ké­pes alkalmazkodni. Leggyakrabban intravénás mepiri- dint vagy morfmszármazékot használnak fájdalomcsil­lapításra. Mivel azonban ezek a szerek lassítják a szü­lés első szakaszát, ezért rendszerint az aktív fázisban adják őket. Ezen kívül, mivel a hatásuk 30 perc után a legkifejezettebb, nem adhatók olyan esetben, amikor a szülés rövid időn belüli lezajlása várható. A gyógysze­rek nyugtató hatásának ellensúlyozására az újszülött­nek naloxon nevű gyógyszert lehet adni közvetlenül a megszületés után.

    Ha a szülés előrehaladtával a nőnek erősebb fájda­lomcsillapításra van szüksége, helyi érzéstelenítés jö­het szóba a hüvelybemenetnél. Ez teljesen érzéstelení­ti a fájdalmas területet, de ébren hagyja a szülő nőt, és nem lassítja a magzat funkcióit. Kivitelezhető puden- dális blokk formájában, vagy regionális érzéstelenítés útján. A pudendális blokk gyakran használt eljárás, mely során érzéstelenítőt juttatnak a hüvely falán ke­resztül a pudendális ideghez, érzéstelenítve az egész hüvelyt, a vulva (külső nemi szervek) kivételével. Ez

    1176

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


    Természetes szülés

    A természetes szülés során relaxációt és légzési technikákat használnak a fájdalom csillapítására. A várandós anya és a partnere szülést előkészítő kurzusra jár, rendszerint 6-8 alkalommal néhány hét alatt, hogy megtanulják használni ezeket a technikákat. Megtanulják azt is, hogy mi történik a vajúdás és a szülés egyes szakaszai alatt.

    A relaxációs technika a test egyes részei­nek tudatos megfeszítését majd elernyesztését használja fel. Ez a módszer segít az anyának elernyeszteni a test többi részét, amíg a méh összehúzódik a vajúdás alatt, és pihenni az összehúzódások között. Különböző légzéstípu­sok segítenek a vajúdás első szakaszában, mielőtt a préselés megkezdődne:

    • Az összehúzódások elején és végén a mély lélegzetvétel segíti a relaxációt.
    • Az összehúzódások csúcsán gyors, felületes mellkasi légzés segít.

    • Egyfajta lihegő és fúvó légzés segít leállítani a préselést, amikor ilyen késztetést érez, mie­lőtt a méhnyak teljesen kitágulna.

    A második szakaszban az anya váltakozva présel és liheg.

    A nőnek és a partnerének a terhesség alatt rendszeresen kell gyakorolniuk ezeket a légzési technikákat. A vajúdás alatt a nő part­nere segíthet azzal, hogy emlékezteti őt az egyes szakaszokban a teendőkre, nem is beszélve az érzelmi támogatásról. Masszíro­zás is segíthet a nőnek ellazulni. A természe­tes szülés gyakran csökkenti vagy meg is szűnteti a fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés iránti igényt.

    A legismertebb természetes szülési mód­szer talán a Lamaze-féle módszer. Egy másik, a Leboyer-féle módszer alapja az, hogy a magzat elsötétített szobában, rögtön kézmeleg vízbe merítve jön világra.

    az eljárás hasznos a komplikáció nélküli szülés alatt, amikor a szülő nő préselési ingert jelez.

    Ha a nő nem akarja a tolófájásokat érezni és erősebb fájdalomcsillapításra van szüksége, akkor regionális érzéstelenítés használható. Az érzéstelenítő szert leg­gyakrabban a gerincoszlopot körülvevő térbe (epidu- rális tér) juttatják a hát alsó szakaszán; ezt hívjuk lum- bális epidurális injekciónak. Lehetséges kábító fájda­lomcsillapítók, mint a fentanil és sufentanil folyamatos epidurális adása is infúzió formájában. Ezeket az eljá­rásokat igen gyakran használják, de emelhetik a csá­szármetszés előfordulási arányait, mert az érzéstelení­tés a kellő mértékű préselést gátolhatja. A gerincvelői érzéstelenítés, melynek során az érzéstelenítőszert a gerinccsatornába juttatják, használható császármet­szésnél és hüvelyi szülésnél is, azonban nem használ­ják túl gyakran a szülés utáni fejfájás – ami néha súlyos is lehet – kisfokú kockázata miatt. Hüvelyi szülés ese­tén gerincvelői érzéstelenítés akkor alkalmazható csu­

    pán, ha a szülés küszöbön áll, mert a gyógyszer hatása kikapcsolja a tolófájásokat. A regionális érzéstelenítés súlyos vérnyomásesést okozhat, ezért az anya vérnyo­mását gyakran ellenőrizni kell.

    Az általános érzéstelenítést (altatást), mely a va­júdó tudatát átmenetileg kikapcsolja, lehetőség szerint nem alkalmazzák, mert lassítja a magzat szívműködé­sét, légzését, agyműködését – csakúgy, mint az anyáét. Használható sürgős császármetszéseknél, mert ez a leggyorsabb módja az érzéstelenítésnek.


    Szülés

    A szülés a magzat és a placenta áthaladása a méhből a külvilágba.

    Amikor a kórházban a szülés időpontja közeledik, vagy áthelyezik az anyát vajúdószobából a szülőszobá­ra, ami egy, csak szülések számára fenntartott kis szo­ba, vagy a LDRP-ben (lásd fent) maradhat. Az intravé-

    Vajúdás és szülés

    1177

    nás kanül még bennmarad. Az apa, vagy más kísérő rendszerint az anyával maradhat.

    A szülőszobában a nő fél-ülő helyzetben helyezke­dik el, a hátát párnával vagy háttámlával támasztják meg. A fél-ülő helyzet jól kihasználja a gravitációt: a magzat lefelé irányuló nyomása segíti a szülőcsatoma és a gát (a hüvelybemenet és a végbélnyílás közötti te­rület) fokozatos tágulását, csökkentve ezzel a repedés veszélyét. Ezenkívül ez a helyzet csökkenti az anya há­tában és a medencéjében a terhelést. Néhány nő a fek­ve szülést részesíti előnyben; ez a helyzet azonban el­húzódóbb szülést eredményezhet, és gyakrabban van szükség segítségre is. A szívfrekvencia rendellenessé­gei is gyakoribbak a fekve szülők körében, mint a fer­de helyzetben szülők között.

    Ahogy a szülés halad előre, az orvos vagy a szülész­nő hüvelyi vizsgálatot végez, hogy ellenőrizze a mag­zat fejének helyzetét. Az anyát megkérik, hogy igye­kezzen préselni minden egyes összehúzódásnál, átse­gítve ezzel a magzat fejét a medencén és tágítva mind jobban a hüvelyt, amíg a fej mind nagyobb része meg nem jelenik. Amikor 4-5 centiméter megjelent a fejből, az orvos vagy a szülésznő a kezét a magzat fejére he­lyezi a összehúzódás alatt, hogy kontrolálja azt, és szükség szerint lassítson egy kicsit az előrehaladáson. A fejet és az állat kisegítik a hüvelyből, hogy megóv­ják az anyai szöveteket a repedéstől. Ezek a manőverek jelentősen megkönnyítik a szülést.

    A fogók (a harapófogóhoz hasonló fém eszközök, lekerekített végekkel, amelyek körülfogják a magzat fejét) segítenek az orvosnak a magzat kihúzásában, és viszonylag biztonságosan alkalmazhatók. Normál eset­ben ritkán használják; inkább csak akkor, amikor az anya az epidurális érzéstelenítés miatt nem képes pré­selni, amikor a kitolási szak progressziója nem megfe­lelő, vagy amikor magzati distressz áll fenn.

    Ha a hüvely tágulása nem elegendő a magzat számá­ra és a gátrepedés valószínű, az orvos epiziotómiát, gátmetszést végezhet (a gát és a hüvely szöveteinek be­metszése). Ez az eljárás a szülés megkönnyítését és a repedés elkerülését célozza, ugyanis sokkal könnyebb egy rövid, éles metszést összevarrni, mint egy erősen repedezett sebfelületet. A területet helyileg érzéstelení­tik. Ha a záróizom, ami a végbelet zárva tartja (rectal- is sphincter) az epiziotómia vagy a szülés kapcsán sé­rül, jól gyógyul, ha az orvos azonnal összevarrja.

    A fej világrajövetele után a test oldalra forog, oly módon, hogy a két váll egymás után könnyen világra jöjjön. A test többi része már gyorsan kicsúszik. A nyá-

    kot és a folyadékot leszívják az újszülött orrából, szá­jából és torkából. A köldökzsinórt két helyen leszo- rítjákA, és a két leszorítás között átvágják, megakadá­lyozva ezzel a vérzést mindkét oldalról. Ezután az új­szülöttet könnyű meleg takaróba csavarják, és az anya hasára vagy melegített mózeskosárba teszik.

    A megszületés után az orvos vagy a szülésznő a ke­zét óvatosan az anya hasára teszi, hogy ellenőrizze a méh összehúzódását. A szülés utáni első vagy második összehúzódás során általában megszületik a méhle­pény, amelyet kis mennyiségű vér is követ. Rendsze­rint az anya egyedül is képes a méhlepény kipréselésé­re. Amennyiben ez nem következik be, és a vérzés nagyfokú, az orvos vagy a szülésznő az anya hasának lefelé nyomásával segíti a méhlepény leválását és vi- lágrahozatalát. Amennyiben a méhlepény hiányos, az orvos vagy a szülésznő kézzel távolítja el a bennmaradt részeket. ((Magyarországon ezt a beavatkozást csak szakorvos végezheti.))

    Amint a méhlepény megszületett, az anyának oxy- tocint adnak, és masszírozzák a hasat, hogy elősegítsék a méh összehúzódását. A méh összehúzódása alapvető a további vérzés megakadályozására, mely a méhle­pény tapadási helyéről származhat.

    Az orvos összevarrja az epiziotómia vágását és az összes többi esetleg sérült szövetet a méhnyakon és a hüvelyben. Az anya ezután a megfigyelő szobába ke­rül, vagy LDRP-ben marad; az újszülött, amennyiben nem igényel további ellátást, az anyával marad. Rend­szerint az anya, az újszülött és az apa 3-4 óráig együtt­maradnak egy meleg, külön szobában, hogy a kötődés kialakuljon. Sok anya szereti rögtön a szülés után meg­kezdeni a szoptatást. Később a gyermeket a kórház nő­vérei veszik át. Számos kórházban kérésre a gyermek az anyjával együtt maradhat (rooming in). A LDRP-vel működő kórházaknál ez alapvető. A rooming in megol­dásnál a gyermeket kérésre megetetik, és megtanítják az anyát ellátni a gyermekét, mielőtt hazavinné. Ha az anyának pihenésre van szüksége, a gyermeket odaadja a nővéreknek.

    Mivel a szövődmények, különösen a vérzés, a szü­lést követő négy órán belül léphetnek fel (a szülés ne­gyedik szakasza), ezért az anyát ez idő alatt gondosan figyelik.

    ▲ lásd az 1191. oldalt

    1178


    Szövődmények a vajúdás

    és a szülés során

    A vajúdás és a szülés az izgatottság és a feszültség időszaka még akkor is, ha semmilyen probléma nem adódik. A várandós anya csökkentheti a szorongást és javíthatja a kimenetel esélyeit, ha előre felveszi a kap­csolatot az orvossal vagy a szülésznővel.

    A vajúdással kapcsolatos elsődleges problémák az időzítéssel kapcsolatosak. A vajúdás nem mindig indul meg, amikor a burok megreped (idő előtti burokrepe­dés), vagy éppen a 37. terhességi hét előtt (koraszülés), vagy két héttel a megfelelő idő után (túlhordott terhes­ség) indul meg. Gondot okozhat a magzat vagy az anya betegsége, a vajúdás túl lassú előrehaladása, vagy a magzat rendellenes fekvése. További veszélyre utaló jelek az erős hüvelyi vérzésA, és a magzati szívfrek­vencia rendellenességei. A komoly problémák viszony­lag ritkák és rendszerint előre láthatók, de felbukkan­hatnak hirtelen és váratlanul is. Ideális esetben időben észlelik őket, és a megfelelő beavatkozással a jó kime­netel biztosítható.


    Idő előtti burokrepedés

    Az idő előtti burokrepedés a magzatot tartó folyadékkal teli membrán átszakadása egy órával, vagy többel a vajúdás kezdete előtt.

    A burokrepedés, akár idő előtti, akár nem, rendsze­rint magzatvízfolyással jár. A burkon belüli magzatvíz (amnionfolyadék) a hüvelyen át távozik.

    Régen, ha a magzatburok megrepedt idő előtt, min­den erővel a szülés megindítására törekedtek, hogy a magzatot vagy az anyát fenyegető fertőzést megakadá­lyozzák. Ez a stratégia azonban ma már nem indokolt, mert a fertőzés veszélye csökkenthető a hüvelyi vizs­gálatok ritkításával. A spekulummal (a hüvely falát széttartó eszköz) való egyszeri vizsgálattal igazolható a burok megrepedése, megítélhető a méhnyak tágulása,

    á lásd az 1182. oldalt

    ■ lásd az 1201. oldalt

    és magzatvízmintát lehet venni a hüvelyből. Ha a mag­zatvíz elemzése bizonyítja, hogy a magzat tüdeje elég érett, a szülést mesterségesen megindítják (indukálják) és a magzat megszületik. Ha magzat tüdeje éretlen, az orvos próbálja elhalasztani a szülést addig, amíg az érettsége megfelelő lesz.

    Agynyugalom és intravénásán adott folyadék az esetek 50%-ában késleltetik a szülést, de az anyák egy részénél a méh összehúzódásainak gátlásához gyógy­szerre is szükség van, például intravénás magnézium­szulfátra, szájon át adott vagy bőr alá fecskendezett terbutalinra, vagy ritkán intravénás ritodrinra. Ilyenkor az anyának kórházban kell feküdnie, ágynyugalomban, de a fürdőszobába kimehet. A hőmérsékletét és a pul­zusát rendszeresen ellenőrzik, legalább kétszer napon­ta. A hőmérséklet vagy a pulzusszám emelkedése a fer­tőzés korai jele lehet. Ha fertőzés lép fel, a szülést megindítják, és a magzat megszületik. Ha a magzatvíz nem folyik tovább, és nincsenek méhösszehúzódások, az anya hazamehet, de továbbra is ágyban kell marad­nia, és legalább hetente egyszer az orvosnak látnia kell. ((Magyarországon, amennyiben az idő előtti burokre­pedés egyértelműen igazolható, a terhest a szülés meg­indulásáig mindenképpen kórházban tartják és gondo­san megfigyelik [hőmérséklet, fehérvérsejtszám, stb.].))


    Koraszülés

    Koraszülés a terhesség 37. hete előtt megindult szülés.

    Minthogy a koraszülötteknek gyakran vannak alkal­mazkodási problémái, az orvosnak meg kell próbálnia megakadályozni a koraszülést.■ A koraszülés megállí­tása nehéz, ha hüvelyi vérzés lép fel, vagy ha a magzat­burok megreped. Ha nincsen hüvelyi vérzés és a mag­zatburok nem repedt meg, ágynyugalom és az intravé­nás folyadék az esetek 50%-ában segít. Ha azonban a méhnyak 5 cm-nél tágabbra nyílik, a koraszülés rend­szerint lezajlik.

    A magnézium-szulfát az esetek közel 80%-ában megállítja a vajúdást, de mellékhatásai is vannak, mint például magas anyai és/vagy magzati szívfrekvencia. A

    Szövődmények a vajúdás és a szülés során

    1179

    bőr alá fecskendezett terbutalin szintén használható a vajúdás megállítására. Ha a koraszülés leállt, kortiko- szteroidot – például betametasont – adnak az anyának, hogy a magzat tüdőhólyagocskái megnyíljanak, és csökkenjen a légzési problémák (újszülöttkori respi- ratórikus distressz szindróma) kockázata a megszületés után.


    Túlhordás és túlérettség

    A túlhordás a terhesség 42. hete után fennálló terhes­ség. A túlérettség olyan tünetcsoport, melyben a méhle­pény normális működése a túlhordás miatt beszűkül, veszélyeztetve a magzatot. A

    A 42. terhességi hét betöltésének megállapítása ne­hézségekbe ütközhet, mivel a megtermékenyülés pon­tos időpontja nem mindig határozható meg. A megter­mékenyülés időpontja néha azért nem egyértelmű, mert a nő menstruációs ciklusa szabálytalan, és esetleg nem biztos a ciklus időtartamában. Például, ha a nő ciklusa 35 napos vagy hosszabb, úgy tűnik, hogy a szü­lés nem indult meg időben, holott ez nem áll fenn. A terhesség korai szakában az ultrahangvizsgálat, amely biztonságos és fájdalmatlan, segíthet a terhesség idejé­nek megállapításában. Később, de még a 32. hét előtt (ideálisan a 18. és a 22. hét között) ismételt vizsgála­tokkal, a magzat fejének átmérője alapján pontosítani lehet a terhesség idejét. A 32. hét után az ultrahangvizs­gálat segítségével már csak 3 hetes pontossággal lehet a terhesség idejét meghatározni.

    Ha a terhesség az utolsó menstruációs ciklus első napjától számított 42. hét után is fennáll, az anyánál és a magzatnál túlérettségre utaló jeleket kell keresni: a méh nagyságának és a magzatmozgások csökkent számának kiértékelésével. A 41. héten vizsgálatokat kell kezdeni, hogy meg lehessen becsülni a magzat mozgását, szívfrekvenciáját és a magzatvíz mennyi­ségét, amelynek csökkenése túlérettség esetén igen kifejezett. A magzat fejméretét össze kell hasonlítani hasa méretével. A túlérettség diagnózisának bizonyí­tására az orvos amniocentézist végezhet (magzatvíz vétele és elemzése). A túlérettség egyik jele a magzat­víz zöldes elszíneződése, amelyet a magzat széklete (meconium) okoz; ez az elváltozás magzati distresszt jelez.

    Amennyiben a vizsgálatok nem mutatnak túl­érettségre utaló jeleket, további várakozás megenged­hető a terminus túllépés ellenére is. Ha azonban a vizs­gálatok túlérettséget bizonyítanak, a szülést megindít­ják, és a magzat megszületik. Ha a méhnyak nem elég

    érett a magzat áthaladásához, császármetszést (sebészi úton történő szülés az anya hasfalának és méhének át­metszésével) végeznek.


    Elhúzódó vajúdás

    A méhszájnak óránként legalább egy centiméterrel tágulnia kell, és a magzat fejének legalább egy centi­méterrel lejjebb kell szállnia a medencébe. Ha ezek nem történnek meg, a magzat túl nagy lehet a szülőcsa- tomán való áthaladáshoz, és fogóműtétre vagy császár­metszésre van szükség. Ha a szülőcsatoma elég tág a magzat számára, de a szülés mégsem halad előre kellő­képpen, az anyának oxytocint adnak a méh összehúzó­dásainak erősítésére. Ha az oxytocin hatástalan, csá­szármetszést végeznek.


    A szívfrekvencia

    rendellenességei

    A vajúdás során a magzat szívfrekvenciáját legalább 15 percenként meghallgatják magzati sztetoszkóppal, vagy folyamatosan elektronikus magzati szívmonitoro­zást végeznek.éí A magzat szívfrekvenciájának állandó vizsgálatával állapítható meg legkönnyebben a magza­ti distressz. Ha a szívhangok kifejezetten abnormálissá válnak, további beavatkozások – mint például oxigén adása az anyának, az intravénás folyadékbevitel meny- nyiségének emelése, vagy az anya bal oldalra fordítása – rendszerint hatásosak. Amennyiben nem, a körülmé­nyektől függően fogóműtétet vagy császármetszést kell végezni.


    Légzészavarok

    Néha az újszülött nem kezd el lélegezni, holott sem­milyen probléma nem volt a szülést megelőzően. Ép­pen ezért a szülést vezető személynek járatosnak kell lennie az újszülöttek újraélesztésében.


    A magzat rendellenes fekvése

    Rendellenes a fekvés, amikor a magzat nagyobb helyet vesz igénybe a szülöcsatornán való áthaladás során,

    A lásd az 1202. oldalt í( lásd az 1174. oldalt

    1180

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A magzat fekvése és tartása

    A normális fekvés fejjel lefelé és arccal hátra­felé (az anya háta felé), behajlított nyakkal, a tartás pedig koponyatartás. Kevésbé gyakori az arccal előrefelé fekvés, és kóros tartásnak szá­mít az arc-, a homlok-, a medencetartás és a ha­rántfekvés.

    Normál fekvés

    és tartás

    Kevésbé gyakori

    testhelyzet

    Arccal hátrafelé
    Fejjel előre

    Arccal előrefelé

    Rendellenes testhelyzetek

    Arctartás

    Homloktartás

    Medencevégű fekvés

    mint rendes fekvés – arccal hátrafelé, fejjel a szülőcsa­torna nyílása felé – esetén.

    fs magzat méhben való helyzetének leírásakor a pozíció és tartás mutatja az irányt, amerre a magzat arccal elhelyezkedik, a fekvés pedig a szülőcsatoma irányában elől elhelyezkedő részt jelöli meg. A leggya­koribb és legbiztonságosabb testhelyzet: fejjel a szülő­

    csatoma felé (fejvégű fekvés), arccal az anya háta felé rézsűt jobbra vagy balra fordulva, előrehajtott fejjel és behúzott állal (koponyatartás); a mellkas előtt keresz­tezett karokkal. Amennyiben a magzat más fekvésben vagy tartásban helyezkedik el, a hüvelyi szülés nehe­zebbé válik, vagy nem is lehetséges.

    Szövődmények a vajúdás és a szülés során

    1181

    A magzat elhelyezkedhet arccal előrefelé, kiegye­nesedett nyakkal (deflexió). Ebben a helyzetben a fej­nek nagyobb helyre van szüksége a szülőcsatomán va­ló áthaladáshoz, így a vajúdás elhúzódhat, a szülés ne­hezebbé válik. A probléma észlelése után az orvos dönthet, hogy fogót használ, vagy császármetszést vé­gez. Arctartás esetén a nyak hátrahajlik, ily módon az áll kerül előre. Ha az áll hátra van szegve és úgy is ma­rad, a hüvelyi szülés nem lehetséges. Homloktartás esetén a nyak mérsékelten hátrahajlik, így a homlok jelenik meg először. Rendszerint a magzat nem marad ebben a tartásban, de ha igen, a hüvelyi szülés nem le­hetséges.

    Medencevégű fekvés, amelynél a far az elől fekvő rész, szintén előfordulhat. A magzati károsodás és halá­lozás a szülés előtt, alatt és után ebben az esetben négy­szer gyakoribb, mint koponyatartás esetén ■ leginkább azért, mert a medencevégű tartás sokkal gyakoribb ko­raszülés és magzati fejlődési rendellenesség esetén. A szövődményeket csak akkor lehet elkerülni, ha a rend­ellenességet a szülés előtt észlelik. Néhány esetben az orvos koponyatartásba tudja fordítani a magzatot az anya hasának nyomásával még a vajúdás megkezdése előtt, rendszerint a terhesség 37. és 38. hete között.

    Mivel a far keskenyebb, mint a fej, a far által tágí­tott szülőcsatoma nem elég tág a fej áthaladásához. Ezen túlmenően, amikor a fej követi a fart, nem biztos, hogy be tud illeszkedni a szülőcsatomába. így a mag­zat teste megszülethet ugyan, de a fej elakadhat az anyában. Ennek eredményeként a gerincvelő és más idegek is meghúzódhatnak, ami azok károsodásához vezet. Amikor a magzat köldöke már megjelenik, a köldökzsinór összenyomódik a magzat feje és a szülő­csatoma fala között, így túl kevés oxigén jut el a mag­zathoz. Az agykárosodás, melyet az oxigén hiánya okoz, sokkal gyakoribb medencevégű fekvés esetén, mint fejvégű fekvésnél. Először szülőknél a helyzet még rosszabb, mert az anyai szövetek nem tágultak még ki egy előző szülés során. Mivel a magzat akár meg is halhat, ezért a legtöbb orvos császármetszést ja­vasol először szülőknél szinte minden, koraszülés ese­tén pedig minden medencevégű fekvésnél.

    Néha a magzat vízszintesen is feküdhet a szülőcsa­toma bemenete fölött, válltartásban. Rendszerint csá­szármetszést végeznek, hacsak a magzat nem egy iker­pár második tagja – ilyenkor a magzat hüvelyi szülés­hez beforgatható.


    Ikrek

    Minden 70-80. szülésre jut egy ikerszülés. Ezek a szülés előtt legjobban ultrahangvizsgálattal mutathatók ki, vagy elektronikus magzati monitorozással, amely különálló szívhangokat jelez.

    Az ikrek túlnyújtják a méhet, és a túlnyújtott méh esetén a terminus elérése előtt kezdődnek az összehú­zódások. Ennek eredményeként az ikrek gyakran kora­szülöttek és kicsik. Mivel az ikrek különböző fekvé­sekben és tartásokban helyezkedhetnek el, a szülés komplikált lehet. A méh összehúzódása az első magzat megszületése után a második iker méhlepényének le­válásához vezethet. Ily módon az ikerpár második tag­jával gyakoribbak a problémák a szülés során, és na­gyobb a valószínűsége a károsodásnak és a halálozás­nak is.

    Néhány esetben a túlnyújtott méh nem húzódik ösz- sze eléggé a szülés után, ennek következménye anyai vérzés lehet. Az orvos előre dönthet a hüvelyi szülés vagy a császármetszés mellett; esetleg dönthet az első magzat hüvelyi úton való megszülése után úgy, hogy a császármetszést alkalmazza a második magzat világra- hozatalánál, biztonsági okokból.


    A váll elakadása

    A váll elakadása nem gyakori komplikáció, a koponya­tartások 1 ezrelékénél fordul elő, melynek során a mag­zat egyik válla a szeméremcsonton elakad a szülőcsa­tornában.

    Amikor a fej világra jön úgy tűnik, hogy kissé visz- szahúzódik és beszorul a hüvelybemenetbe. A mellkast a szülőcsatoma összenyomja, és a száj csukva marad, megnehezítve ezzel az orvos számára a lélegeztető cső behelyezését. így a magzat nem tud lélegezni, és az oxigén szint 4-5 perc alatt leesik. Ez a komplikáció gyakoribb nagy magzatoknál, különösen amikor fogó­ra van szükség még mielőtt a magzat feje teljesen le- szállna a szülőcsatomába. Nem minden nagy magzat­nál fordul elő váll-elakadás.

    Az orvos gyorsan megpróbál különböző technikákat alkalmazni a váll kiszabadítására, hogy a magzat hüve­lyi úton születhessen meg. Ha ezek nem sikerülnek, a magzatot kivételesen vissza lehet tolni a hüvelybe, és császármetszéssel lehet világra hozni.

    1182

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések


    Köldökzsinór előesés

    Az előesett köldökzsinór ritka komplikáció, a szülések mintegy 1 ezrelékében fordul elő, melynek során a köl­dökzsinór megelőzi a szülőcsatornában a magzatot.

    Amikor a magzat áthalad a szűk szülőcsatomán, az elöesett köldökzsinór összenyomódik, így a magzat vérellátása megszűnik. Ez a komplikáció lehet nyilván­való (manifeszt), vagy előfordulhat csak elölfekvő köl­dökzsinór formájában.

    Az előesés nyilvánvaló, amikor a magzatburok megrepedt, és a köldökzsinór a hüvelybe jut a magzat előtt. Ez rendszerint a magzat medencevégű fekvése esetén fordul elő, de előfordulhat koponyatartás esetén is, különösen ha a burok idő előtt reped meg, vagy a magzat nem illeszkedett a medencebemenetbe. Ha a magzat illeszkedett, a magzatvíz kiömlése kisodorhat­ja a köldökzsinórt a magzat előtt. Ez az egyik oka an­nak, hogy az orvosok nem repesztik meg a burkot, amíg a magzat feje be nem illeszkedett a medencébe. Ha a köldökzsinór előre esik, a magzat sürgős világra- hozatala – rendszerint császármetszés – szükséges a magzat károsodásának elkerülése érdekében, melyet a vérellátás megszűnése okoz. Amíg a műtét elkezdődik, egy nővér vagy egy orvos visszanyomja a magzatot, hogy a köldökzsinór ne nyomódjon össze, és a vérellá­tás ne szűnjön meg.

    Elölfekvő köldökzsinór esetén a magzatburok ép, és a köldökzsinór a magzat előtt, vagy a váll elé szorulva helyezkedik el. Az elölfekvő köldökzsinórt rendszerint a magzat rendellenes szívműködéséből lehet észreven­ni. Az anya helyzetének változtatásával, vagy a magzat fejének emelésével a köldökzsinór összenyomása meg­szűntethető. Néha császármetszés szükséges.


    Magzatvíz embólia

    Magzatviz embólia esetén az anya tüdő (pulmonális) artériáját magzatviz (a méhben a magzatot körülvevő folyadék) zárja el.

    Nagyon ritkán egy embólus (idegen anyagból álló massza az anyai vérkeringésben), mely magzatvízből áll, bekerül az anya vérkeringésébe – ez rendszerint a traumás szülésnél vagy idő előtti burokrepedés után történik. Az embólus eljut az anya tüdejébe és elzár egy artériát; ezt az elzáródást hívják tüdőembóliának. Ez

    szapora szívverést, szabálytalan szívritmust, ájulást, sokkot vagy akár szívleállást és halált is okozhat. Ha az anya ezt túléli, az egész érpályára kiterjedő vérrögösö- dés (disszemiált intravaszkuláris koaguláció) a leggya­koribb következmény, mely intenzív ellátást igényel.


    Méhvérzés

    A méh nagyfokú vérzése (hemorrágia) a legjelentő­sebb szülés utáni probléma.A Rendesen az anya keve­sebb, mint fél liter vért veszít a szülés során. Ahogy a méhlepény leválik a méhfalról, az erek megnyílnak. A méh összehúzódása segít zárva tartani ezeket az ereket, amíg azok maguk el nem záródnak. így a vérzés sok­kal nagyobb mértékű, ha a méh nem húzódik össze eléggé, vagy ha a méhlepény egy része a szülés után bennmarad a méhben, megakadályozva ezzel a méh teljes összehúzódását. A hüvely vagy a méhnyak sérü­lése szintén nagyfokú vérzést okozhat.


    Beavatkozások

    Ha a vajúdás vagy a szülés során komplikáció lép fel, különböző beavatkozásokat lehet végezni: szülés­megindítás, fogóműtét vagy vákuum-extrakció, esetleg császármetszés.


    A szülésmegindítás (szülésindukció)

    A szülésindukció a szülés művi megindítása. A vajúdás erősítésére ugyanazokat a technikákat és gyógyszere­ket használjuk, mint a szülésmeginditáshoz, de a vajú­dás spontán megindulása után.

    Szülésindukciót rendszerint csak akkor alkalmaz­nak, ha az anyának szülészeti problémája van, vagy ha akár az anya, akár a magzat állapota nem megfelelő. Ha a terhesség lefolyása megfelelő, ritkán van szükség szülésindításra, kivéve ha az anya nem tud a szülés megindulásakor időben a kórházba menni. Ilyen ese­tekben a szülés várható időpontja (terminus) előtt ke­véssel már felveszik az anyát a kórházba. A dátum pon­tos meghatározása nagyon fontos, ennek érdekében az orvos végezhet amniocentézist a magzat érettségének meghatározására, mielőtt a szülést megindítaná.

    A szülést rendszerint oxytocinnal indítják meg, ami egy, a méh összehúzódását erősítő hormon. Intra­vénásán adják infúziós pumpával, így a beadott szer mennyisége pontosan kontrollálható. A szülésindítás és a vajúdás során a magzat szívfrekvenciáját elektroni­kusan monitorozzák. Először a monitort az anya hasá­ra helyezik. Aztán, miután a burok biztonságosan meg- repeszthető, a hüvelyen át a magzat fejére skalpelek-

    lásd az 1187. oldalt

    Szövődmények a vajúdás és a szülés során

    1183

    Fogó és szívófogó (vákuum-extraktor)

    A fogó és a szívófogó (vákuum-extraktor) se­gíthetik a szülést. A fogót a magzat feje köré il­lesztik. A szívófogó egy kicsi, gumiszerű anyag­ból készült sapka, ami a magzat fejére illeszke­

    dik, majd vákuumot hoznak létre. A magzat mindkét eszközzel óvatosan kihúzható, mialatt az anya présel.

    tródot helyeznek. Ha a szülésindítás sikertelen, a mag­zatot császármetszéssel hozzák világra.

    Ha a méh összehúzódásai nem elegendők a magzat­nak a szülőcsatomán való átjuttatásához, a vajúdást oxytocinnal lehet erősíteni. Ugyanakkor, ha a nő még a szülés bevezető szakaszában van – amikor a méhnyak még nem teljesen simult el, és az összehúzódások még szabálytalanok – a pihenés, sétálás és a bátorítás haté­konyabb, mint a vajúdás erősítése.

    Néha a szülő nő összehúzódásai túl erősek, vagy túl gyakoriak, esetleg mindkettő. Ez az állapot, melyet hi­pertóniás diszfunkcionális vajúdásnak hivnak, nehezen kontrollálható. Ha ezeket az összehúzódásokat oxy- tocin adása váltotta ki, a szer adása azonnal felfüggesz­tendő. Az anyát vissza kell helyezni és fájdalomcsilla­pítót kell adni neki. Terbutalin vagy ritodrin, amelyek csökkentik az összehúzódásokat, szintén adhatók.


    Fogó és szívófogó

    A fogók fémből készült sebészi eszközök, a harapófogó­hoz hasonlóak, lekerekített végekkel, melyek illeszked­nek a magzat fejére. A szívófogó egy gumiszerű anyag­ból (Silastic) készült sapka, vákuummal összekötve, amelyet a hüvelyen keresztül a magzatfejére illesztenek.

    A fogókat a kitolási szak megkönnyítésére, vagy a magzat fejének vezetésére használják bizonyos esetek­ben. Akkor van rá szükség, ha a magzati distressz fe­nyeget, ha rendellenes fekvésben van, vagy ha a szülés elhúzódik. A szülés olykor az érzéstelenítés miatt hú­zódik el, ami gátolja az anyát az elégséges préselésben. Minden ilyen esetben az orvos dönt a fogó használatá­ról vagy a császármetszésről. Ha fogóval próbálkoz­nak, de ez túl kockázatosnak bizonyul (az orvos már nem húzhatja a magzatot nagyobb erővel biztonságo­san), császármetszést végeznek.

    1184

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    A fogó alternatívája a szívófogó, amelyet szívás se­gítségével erősítenek a magzat fejére. Ezzel az eszköz­zel a magzat óvatosan kihúzható.

    A fogó megnyomhatja a magzat arcát, vagy meg­sértheti az anya hüvelyét. A szívófogó megsértheti a magzat fejbőrét. Ezek a sérülések azonban ritkák.


    Császármetszés

    A császármetszés a magzat sebészi világrahozatala, az anya hasfalának és méhének megnyitása útján.

    Az orvos akkor dönt emellett az eljárás mellett, ha úgy gondolja, hogy ez biztonságosabb a hüvelyi szü­lésnél az anya, a magzat, vagy mindkettő számára. Az Egyesült Államokban a szülések 22%-a császármet­széssel történik. Az eljárásban részt vesz a szülész, az altatóorvos, nővérek, az újszülöttkori betegségek spe­cialistája (neonatológus) vagy valaki, aki szükség ese­tén újra tudja éleszteni az újszülöttet. A császármetszés biztonságát garantálja a megfelelő érzéstelenítés, az intravénás szerek és antibiotikumok alkalmazhatósága és a vérátömlesztés lehetősége. Az anya minél előbbi felkelése a műtét után csökkenti a pulmonális embólia kockázatát, amikor a lábban vagy a medencében kiala­kuló vérrög a tüdőbe jut, és ott elzár egy artériát. A csá­szármetszés azonban nagyobb szülés utáni fájdalom­mal jár, mint a hüvelyi szülés, és a kórházi benntartóz- kodás is hosszabb.

    A metszés történhet a méh felső részén (klasszikus metszés), vagy az alsó részen (alsó szegmens met­szés). A klasszikus metszést rendszerint csak akkor alkalmazzák, amikor a méhlepény rendellenesen he­lyezkedik el (a rendellenesség neve elölfekvő lepény, placenta prévia)A, vagy amikor a magzat harántfek­vésben helyezkedik el. A vérveszteség nagyobb, mint az alsó szegmens metszésnél, mert a felső rész vérel­látása gazdagabb. A metszés utáni heg itt gyengébb, így nagyobb a megnyílás esélye a következő terhessé­gek során. Az alsó szegmens metszés lehet függőle­ges vagy vízszintes. A legtöbb esetben vízszintes met­szést alkalmaznak. A függőleges metszést rendszerint akkor alkalmazzák, ha a magzat rendellenesen he­lyezkedik el.

    Rendszerint csak az a császármetszésen átesett nő választhat, hogy hüvelyi úton történjen-e a következő szülés, vagy császármetszéssel, akinek az előző terhes­ség során alsó szegmens metszése volt; a hüvelyi szü­lés az ilyen esetek háromnegyed részében sikeres. Mindenesetre a hüvelyi szülésnek is olyan intézetben kell történnie, ahol a császármetszés kivitelezéséhez szükséges feltételek megvannak, mert a szülés alatt csekély mértékben ugyan, de fennáll a méh-heg szét­nyílásának a veszélye.

    250. FEJEZET


    A szülés utáni időszak

    A magzat megszületése után a gyermekágyast meg­figyelés alatt tartják és ha szükséges, fájdalomcsillapí­tókat kap. Információkat kap azokról a változásokról, amelyek végbemennek a szervezetében, beleértve azo­kat is, amelyek a tej elválasztással kapcsolatosak, és a szülés utáni időszakban választható fogamzásgátló módszerekről. Orvosa megvizsgálja, mielőtt elhagyja a kórházat, majd hat hét múlva ismételten. A cél a – rit­ka – szövődmények megelőzése és kezelése. A leggya­koribb komplikációk a nagyfokú vérzés, a húgyúti fer­tőzések és a tejelválasztással kapcsolatos problémák.


    Mi várható a szülés után

    A szülést követően a gyermekágyasnak még 6-8 hé­tig enyhe, időszakos panaszai lehetnek, ahogy a nem terhes állapotnak megfelelő változások bekövetkeznek. Az első 24 órában a pulzusszáma csökkenhet, a hőmér­séklete pedig enyhén emelkedhet. A szülést követően még 3-4 napig véres hüvelyi folyás jelentkezhet, ami a 10-12. napon barnássá, majd végül sárgás-fehérré vá­lik. A gyakran cserélt tisztasági betét vagy tampon jól felszívja ezt a váladékot.

    Szülés után a megnagyobbodott méh összehúzódá­sai folytatódnak, a méh fokozatosan egyre kisebbé vá­lik, mígnem eléri eredeti méretét. Ezek a rendszertelen összehúzódások gyakran fájdalmasak, és fájdalomcsil-

    lásd az 1157. oldalt

    A szülés utáni időszak

    1185

    lapítókkal csökkenthetők. A méhösszehúzódások mint­egy 5-7 napig tartanak és fokozódhatnak szoptatás ide­jén az oxytocin hormon miatt, amely normálisan a szoptatás kezdetén szabadul fel a tej kiürülésének reflexes megindítására, ugyanakkor azonban a méh összehúzódásait is serkenti. 5-7 nap múlva a méh már összehúzódik és nem hajlamos ellazulásra, de az orvos még tudja tapintani a hasfalon keresztül a megszokott helyén a szeméremcsont és a köldök között. Két héttel a szülés után a méh kívülről már nem tapintható. Mind­azonáltal a gyermekágyas hasa még hónapokig nem lesz olyan lapos, mint a szülés előtt volt, még ha rend­szeresen tornázik is. A hasfal tágulása okozta csíkok egy év után is fennmaradhatnak.


    A kórházban

    A kórház személyzete mindent elkövet, hogy a lehe­tő legkisebbre csökkentsék a vérzés veszélyeit, a fáj­dalmat és a fertőzés kockázatát. A méhlepény megszü­letése után oxytocint adnak a méh összehúzódásának segítésére, és a hasat a nővér szabályos időközönként masszírozza, hogy a méh jobban összehúzódjon. Ezek a lépések segítenek abban, hogy a méh biztosan össze­húzódjon, és ne alakuljon ki masszív vérzés. Ha a szü­lés során általános érzéstelenítést alkalmaztak, az anyát még 2-3 óráig megfigyelik a szülés után, egy jól fel­szerelt észlelő-szobában, ahol van oxigén csatlakozás, valamint vérátömlesztésre és intravénás folyadékpót­lásra lehetőség.

    Az első 24 óra után a javulás gyors. Az anya a meg­szokott étrendet kaphatja amint kívánja, néha akár rö­viddel a szülés után is. Felkelhet és sétálhat is amint tud. Gyakran akár már egy nappal a szülés után has­izom-erősítő gyakorlatokat végezhet; hatásos az ágy­ban is végezhető, hajlított térdekkel való felülés.

    Mielőtt az anya elhagyja a kórházat, teljes vérkép­vizsgálat történik annak kizárására, hogy nem vérsze­gény-e. Ha a vérmintából kiderül, hogy még soha nem esett át rubeola fertőzésen, védőoltást kap azon a na­pon, amikor elhagyja a kórházat. Ha az anya vércso­portja Rh negatív, és az újszülötté Rh pozitív, Rh0 (D) immunglobulint adnak a szülést követő három napon belül; ez az anya által a magzati vörösvértestek ellen termelt ellenanyagokhoz kötődik, elpusztítva azokat. Ezek az antitestek ugyanis veszélyeztethetnék a továb­bi terhességeket.

    Enyhe depresszió (a hangulatot postpartum depresz- sziónak is hívják) gyakori, mely rendszerint a szülést követő 3 napon belül jelentkezik, és rendszerint 2 hét­nél rövidebb ideig tart. Rendszerint a családi támoga­tás a legjobb ellenszer. Az a depresszió, mely a gyer­mek iránti érdeklődés csökkenésével, erőszakos vagy

    öngyilkos gondolatokkal, hallucinációkkal vagy bizarr magatartással jár, abnormálisnak tekinthető, és terápiát igényel. A depresszió valószínűsége nagyobb a szülés előtt már valamely mentális zavarban szenvedő anyák körében.


    Otthon

    Az anya és a gyermeke rendszerint elhagyhatják a kórházat 24 órán belül, ha mindketten egészségesek. Valójában sok orvos már 6 óra után elengedi az anyá­kat, amennyiben nincsen komplikáció és nem volt ér­zéstelenítés. Bár a komoly problémák ritkák, az orvos, a kórházi személyzet otthoni látogatásokkal, vagy szo­ros követéses program alapján ellenőrzi az anya és gyermeke állapotát. ((Magyarországon hivatalosan szülés után legalább öt napos kórházi megfigyelés ja­vasolt, elsősorban az újszülöttkori sárgaság követése céljából.))

    A gyermekágyas zuhanyozhat vagy furödhet, de a hüvelyzuhanytól tartózkodnia kell a szülés után még legalább 2 hétig. A hüvely körüli terület napi két-há- romszori lemosása langyos vízzel csökkenti az érzé­kenységet. Az epiziotómia (gátmetszés) fájdalmát na­ponta többszöri meleg ülőfürdővel lehet csökkenteni, amíg csak szükséges. Ha az anyának további fájda­lomcsillapításra van szüksége, ha nem szoptat, kode­int és aszpirint kaphat, ha igen, acetaminofent kodein nélkül.

    A vizelet mennyisége jelentősen megnő a szülés után, különösen az oxytocin adásának abbahagyását követően. Mivel a hólyag érzékenysége csökkenhet, az anyának rendszeresen kell vizelnie a szülés után, leg­alább 4 óránként. Ez megakadályozza egyrészt a hó­lyag túlfeszülését, másrészt a húgyúti fertőzéseket is. Székletlazítókat kaphat a székrekedés megelőzésére, ugyanis a székrekedés aranyér kialakulását okozhatja. Az aranyeres panaszok enyhíthetők langyos ülőfürdők- kel.

    A mell tejtől feszül a tejtermelés megindulásakor (laktáció), és keménnyé, érzékennyé válhat.® Ha az anya nem szoptat, a tejtermelés gyógyszeresen gátol­ható, a gyógyszer elhagyásakor viszont gyakran újra megindul.

    Sok anya, aki nem akar szoptatni, 3-5 napig szoros melltartót hord, erősen megtámasztja a melleit, keveset iszik, és aszpirint vagy acetaminofent szed a kényel­

    lásd az 1155. oldalt

    lásd az 1195. oldalt

    1186

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    metlen érzés csökkentésére. A panaszok rendszerint 3-5 nap alatt megszűnnek.

    Azok az anyák, akik nem szoptatnak, szedhetnek al­tatókat, vagy fájdalomcsillapítókat. A szoptató anyák­nál csak korlátozottan használhatók ezek a szerek, mert az anyatejbe kiválasztódnak.

    A gyermekágyasok visszatérhetnek a normális akti­vitáshoz, amint arra késznek érzik magukat. Élhetnek nemi életet is amint kívánják, és amint nem jár kelle­metlenséggel. Mivel a teherbeesés lehetősége fennáll­hat, ezért gondoskodni kell fogamzásgátlásról, vagy a közösülés kerülendő. Az orvosok a szülés után néhány hónapig nem javasolnak újabb terhességet, hogy a tel­jes felépülés bekövetkezzen. Az orális fogamzásgát­lóké rendszerint az első menstruáció után javasolha­tók, függetlenül attól, hogy az anya még szoptat vagy sem. Néhány orvos még előbb javasolja a fogamzás­gátlók szedésének elkezdését – már a szülés utáni első héten – azoknak, akik nem szoptatnak. Pesszárium is felhelyezhető, amint a méh eredeti mérete visszaállt, rendszerint 6-8 héttel a szülés után. A köztes időben habok, zselék és gumióvszer használhatók a terhesség megelőzésre, ha a nő nem szed fogamzásgátló tablet­tát.

    Azoknál az anyáknál, akik nem szoptatnak, az első ovuláció (egy petesejt kiszabadulása a petefészekből) körülbelül a szülés utáni negyedik héten történik, az el­ső menstruáció előtt. Ugyanakkor az ovuláció hama­rabb is megtörténhet – akár már két héttel a szülés után is. A szoptató anyáknál később jelentkezik az első ovu­láció, rendszerint 10-12 héttel a szülés után. Néha a szoptató anya is ovulál, menstruál és teherbe esik, ugyanúgy, mint aki nem szoptat. A rubeola ellen fris­sen oltott anya legalább három hónapig nem lehet új­ra terhes, a magzat károsodásának elkerülése érdeké­ben.


    Szülés utáni fertőzések

    Az orvosnak szülés utáni fertőzésre kell gondolnia, ha az anya hőmérséklete a szülést követő 24 óra után 6 órás különbséggel mérve legalább kétszer 38 °C fölött volt, és ennek más, nyilvánvaló oka (például bronchi- tis) nem áll fenn.

    A szülést követő 12 órában is lehet infekció jele a 38 °C feletti láz, ez azonban általában nincs így. A szüléssel közvetlen kapcsolatos fertőzések a méhből,

    a méh körüli területekből, vagy a hüvelyből indulnak ki. Vesefertőzés is előfordulhat. A láz egyéb okai, mint például a vérrög a lábban, vagy emlőgyulladás, rendszerint 4 vagy több nappal a szülés után jelent­keznek.

    Méh fertőzések

    A szülés utáni fertőzések rendszerint a méhből in­dulnak ki. A fertőzött petezsák (a burok, amely a mag­zatot és az azt körülvevő folyadékot tartalmazza), és a szülés alatti láz okozhat fertőzést a méh belső nyálka­hártyájában (endometritis), a méhizomban (myo- metritis), vagy a méhet körülvevő területeken (para- metritis).


    Okok és tünetek

    Bizonyos körülmények között az egészséges hü­velyben élő baktériumok fertőzést okozhatnak a szülés után. Ezek a körülmények, amelyek fogékonnyá teszik az anya szervezetét a fertőzésekkel szemben: a vérsze­génység, a preeklampszia (terhesség alatti magas vér­nyomás, fehérje a vizeletben és ödéma), ismételt hü­velyi vizsgálatok, több mint 6 óra eltelte a burokrepe­dés és a szülés között, elhúzódó szülés, császármet­szés, a méhlepény részeinek visszamaradása a méhben vagy jelentős szülés utáni vérzés (postpartum hemor- rágia).

    Hidegrázás, fejfájás, gyengeségérzés és étvágyta­lanság gyakori. Rendszerint sápadtság, szapora pulzus és emelkedett fehérvérsejtszám észlelhető. A méh duz­zadt, érzékeny és puha. A gyermekágyi folyás, mely változó mennyiségű lehet, rendszerint bűzös. Amikor a méhet körülvevő szövetek is érintettek, a fájdalom és a láz kifejezettebb; a duzzadt kötőszövet mereven tartja a helyén a megnagyobbodott, érzékeny méhet.

    Szövődményként jelentkezhet a hashártya gyulladá­sa (peritonitisz), vérrög a kismedencei vénákban (kis­medencei tromboflebitisz), amely a vérrög tüdőbejutá­sának a veszélyével jár (tüdőembólia). A mérgező anyagok (toxinok), melyeket a kórokozó baktériumok termelnek, magas szintet érhetnek el a vérben (endo- toxémia), ami toxikus sokkhoz vezethet – a vérnyomás drámai esésével és a szapora pulzussal járó, az életet veszélyeztető állapot. A toxikus sokk súlyos vesekáro­sodást, és akár halált is okozhat.


    Kórisme és kezelés

    A fertőzés diagnosztizálásához az orvos megvizs­gálja a tüdőt és a méhet, mintát küld a laborba a vize­letből és a méhváladékból baktériumtenyésztésre.

    ▲ lásd az 1119. oldalt

    A szülés utáni időszak

    1187

    Az orvos igyekszik megelőzni vagy gyógyítani azo­kat az elváltozásokat, amelyek fertőzést okozhatnak. A hüvelyi szülés ritkán okoz fertőzést. Ha az anyánál fer­tőzés lép fel, rendszerint intravénás antibiotikumot ad­nak, amíg 48 órán át láztalan nem lesz.

    A VESE FERTŐZÉSE

    A vese fertőzése is (pyelonephritis) jelentkezhet a szülés után, amit a hólyagból feljutó baktériumok okoznak. Néha a katéter okozza, amit a vajúdás alatt, illetve a szülés után a vizelet elvezetésére helyeznek fel. Már a terhesség alatt jelentkezhet tünet nélküli baktérium-vizelés formájában. A megjelenő tünet le­het magas láz, deréktáji- vagy oldalfájdalom, gyenge­ségérzés, székrekedés és rendszerint fájdalmas vize­lés.

    Az anya intravénásán kap antibiotikumot, amíg 48 órán át láztalan nem lesz. Vizeletmintából baktériumot tenyésztenek, és antibiotikumot váltanak, ha a baktéri­um nem érzékeny a megkezdett szerre. Az anya még 2 hétig szedi szájon át az antibiotikumot, miután elhagy­ta a kórházat. Bőséges ivással a normális vesefunkció fenntartható. Újabb vizeletvizsgálat szükséges 6-8 héttel a szülés után, hogy nem maradt-e baktériumürí­tés.

    Egyéb szülés utáni fertőzések

    A szülés után 4-10 nappal jelentkező láz a lábban lévő vérrög kialakulását jelezheti (véna saféna trom- boflebitisze), amit melegítéssel, fáslizással és a láb fel- polcolásával lehet gyógyítani. Alvadásgátlóra is szük­ség lehet. Nyugvó tuberkulózis is aktiválódhat a szülés után; ezt antibiotikummal gyógyítjuk.

    A szülés után 10 napon túl fellépő lázat általában az emlő fertőzése okozza (masztitisz), habár a hólyag gyulladása (cisztitisz) is gyakori. A hólyag és az emlő fertőzéseit antibiotikummal gyógyítjuk. Annak az anyának, akinek emlőgyulladása van, folytatnia kell a szoptatást, mert ez csökkenti az emlőtályog kialakulá­sának a kockázatát. Az emlőtályog ritka; antibiotiku­mot kell adni és általában sebészi beavatkozás is szük­séges (cső behelyezése, drenálás).


    Szülés utáni vérzés

    A szülés utáni vérzés (postpartum hemorrágia) több mint fél liter vér elvesztését jelenti a szülés harmadik szakasza alatt, amikor a méhlepény megszületik vagy utána.

    Ez a szövődmény a harmadik leggyakoribb anyai halálok a szülés kapcsán, a fertőzések és az altatási szövődmények után. Az okok különbözőek, de leg­többjük megelőzhető. Az egyik ok a méhlepény méh- falon való tapadási helyéről eredő vérzés. Ez a vérzés akkor léphet fel, ha a méh összehúzódása nem megfe­lelő – mert a méh túlságosan megnyúlt, a szülés rend­ellenesen hosszú ideig tartott, az anyának sok megelő­ző terhessége volt, vagy izom-relaxánst használtak a vajúdás és a szülés során. Szülés utáni vérzés eredhet szöveti sérülésből (laceratio) spontán szülés során; azokból a szövetekből (rendszerint a méhlepény nem teljesen levált részeiből), amelyek nem ürültek ki a szülés során; vagy kialakulhat a fibrinogén (egy fontos véralvadási faktor) alacsony szintje miatt. A súlyos vérzések rendszerint közvetlen a szülés után jelentkez­nek, de felléphetnek akár egy hónap elteltével is.


    Megelőzés és kezelés

    Mielőtt a nő vajúdni kezdene, az orvos megteszi a szülés utáni vérzés megelőzéséhez szükséges lépése­ket. Az egyik ilyen lépés az olyan állapotok kezelése, mint például a vérszegénység. A másik az anyáról a le­hető legtöbb információ összegyűjtése. Ha a magzatvíz mennyisége fokozott, ha többes terhesség áll fenn (ikerterhesség), ha ritka az anya vércsoportja, vagy ha az előző szülés kapcsán nagyfokú vérzése volt, az or­vosnak fel kell készülnie az esetleges vérzési problé­mákra.

    Az orvos – szándéka szerint – a lehető legkevésbé avatkozik bele a szülésbe. A méhlepény megszületése után az anya oxytocint kap a méh összehúzódásának elősegítésére, és a vérveszteség csökkentésére. Ha a méhlepény nem válik le magától a magzat megszületé­se után 30 percen belül, az orvos kézzel távolítja el. Amennyiben a megszületett méhlepény nem teljes, az orvos méhűri betapintással eltávolítja a hiányzó része­ket. Ritkán a fertőzött méhlepényrészleteket vagy szö­vetdarabokat sebészileg kell eltávolítani (gyógykapa- rással). A méhlepény megszületése után az anyát még legalább egy óráig megfigyelés alatt kell tartani, hogy biztosak lehessenek a méh összehúzódásában, és hogy a hüvelyi vérzés mennyisége megbecsülhető legyen.

    Ha súlyos vérzés lép fel, az anya hasának masszíro­zásával segítik a méh összehúzódását, és intravénásán oxytocint adnak. Ha a vérzés nem szűnik, transzfúzió­ra lehet szükség. Meg kell győződni róla, hogy nincs-e méhsérülés, vagy nem maradt-e méhlepény – esetleg más szövet – vissza. Ezeket sebészileg kell eltávolíta­ni, azonban ezek az eljárások mind altatást igényelnek. A méhszáját és a hüvelyt szintén ellenőrizni kell. A

    1188

    Nőgyógyászati egészségügyi kérdések

    méhbe prosztaglandint lehet fecskendezni az összehú­zódás előidézésére, illetve fokozására. Ha a méh össze­húzódását nem sikerül elérni, akkor a méhet ellátó ar­tériákat kell lekötni. A kismedence bőséges vérellátása miatt ez az eljárás nem jár késői következménnyel a vérzés csökkenése után. A méh eltávolítása (hysterec- tomia) csak ritkán szükséges.


    A méh kifordulása

    A méh kifordulása a méhtest belsejének kifordulását je­lenti, a méhnyakon át elötüremkedve a hüvelybe, vagy a hüvely elé.

    Előfordulása ritka. A méh rendszerint akkor fordul ki, amikor egy nem megfelelően képzett orvos/szülész- nő túl erősen nyomja a méh felső részét, vagy túl erő­sen húzza a még le nem vált méhlepényt a köldökzsi­nórral. A kifordult méh krízishelyzetet jelent, sokkhoz, fertőzéshez vagy akár halálhoz is vezethet.

    Az orvos a kifordult méhet visszatolja a hüvelycsa- tomába, egy csövet helyez a hüvelybe és zárva tartja a hüvelybemenetet. Ezután sóoldatot juttat a méhbe a csövön át, hogy feltöltse és visszafordítsa azt. Műtétre ritkán van szükség, ezen eljárás után rendszerint teljes a felépülés.

    1189

    1. RÉSZ


    Gyermekegészségügyi kérdések

    1. Egészséges újszülöttek 1190

    és csecsemők

    Első ellátás • Fizikális vizsgálat • Az első néhány nap • Táplálás • Testi fejlődés • Viselkedési és szellemi fejlődés • Vizsgálatok az első életév során • Védőoltások

    1. Újszülött- és csecsemőkori 1201

    betegségek

    Koraszülöttek • Túlhordás • Retardáció (terhességi korhoz képest kis súlyú újszülött) • Terhességi korhoz képest nagy súlyú újszülött • Szülési sérülé­sek • Légzési distressz szindróma • Átmeneti tachypnoe • Koraszülöttek légzésszünete (apnoe) • Pulmonális hipertenzió • Mekónium aspirációs szindróma • Légmell • Bronchopulmonális diszplá- zia • Koraszülöttek retinopátiája • Táplálási és bél­rendszeri problémák • Nekrotizáló enterokolitisz • Kólika • Vérszegénység • Policitémia • Hiperbili- rubinémia • Hipotermia • Hipoglikémia • Hiper- glikémia • Hipokalcémia • Hipernatrémia • Magzati alkohol szindróma • Terhesség alatti kábítószer­fogyasztás • Görcsrohammal járó betegségek • Hirtelen csecsemőhalál szindróma

    1. Újszülött- és csecsemőkori fertőzések 1216

    Kötőhártya-gyulladás • Szepszis • Tüdőgyulladás • Agyhártyagyulladás • Liszteriózis • Veleszületett rubeola • Herpesz • Májgyulladás • Citomegalo- vírus fertőzés • Veleszületett toxoplazmózis • Veleszületett szifilisz • Tuberkulózis • Akut fertőző hasmenés

    1. Veleszületett fejlődési 1223

    rendellenességek

    Szívfejlődési rendellenességek • Emésztőrendszeri betegségek • Csont- és izom rendellenességek • Agy- és gerincvelő rendellenességek • A szem vele­született fejlődési rendellenességei • A vesék és a húgyvezetékek rendellenességei • Interszex állapo­tok • Kromoszóma rendellenességek

    1. Értelmi fogyatékosság 1240
    2. Beteg gyermek a családban 1243

    Újszülöttkori betegségek • Betegség gyermekkorban

    1. A fejlődés zavarai fiatal 1245

    gyermekekben

    Növekedési zavar • Magatartászavarok • Táplálko­zási zavarok • Alvászavarok • Szobatisztaságra ne­veléssel járó problémák • Éjszakai ágybavizelés • Beszékelés • Fóbiák • Hiperaktivitás • Figyelemza­varok • Tanulási zavarok • Diszlexia

    1. Serdülés és problémák 1254

    a serdülőkorban

    Növekedés és fejlődés • Késői nemi érés • Korai serdülés (pubertás praecox) • Fogamzásgátlás és tizenéveskori terhesség • Visszaélés az anabolikus szteroidokkal

    1. Bakteriális fertőzések 1259

    Torokgyík (diftéria) • Szamárköhögés • Rejtett bak- teriémia • Fertőző gyomor- és bélhurut • Súlyos bakteriális szemfertőzés • Gégefedő-gyulladás • Garat mögötti tályog

    1. Vírusfertőzések 1266

    Kanyaró • Szubakut szklerotizáló panenkefalitisz • Rózsahimlö • Progresszív rubeola okozta agyvelő- gyulladás (panenkefalitisz) • Rozeola infantum • Eritéma infekciózum • Bárányhimlő • Járványos fül- tőmirigy-gyulladás • RS („respiratory syncytial”) -vírus fertőzés • Krupp • Tüdöhörgőcske-gyulladás • Járványos gyermekbénulás

    261. Humán immundeficiencia vírus fertőzés 1275
    262. Cérnagiliszta fertőzés 1278
    263. Valószínűleg fertőzés okozta 1279
    betegség

    Ismeretlen eredetű láz • Reye-szindróma • Kawasaki-szindróma

    1. Gyermekkori rosszindulatú daganatok 1283

    Wilms-tumor • Neuroblasztóma • Retinoblasztóma

    1190

    Gyermekegészségügyi kérdések

    1. Az emésztőrendszer betegségei 1285

    Visszatérő hasi fájdalom • Peptikus fekély • Meckel-divertikulum

    1. Táplálkozási betegségek 1288

    E-vitamin-hiány • K-vitamin-hiány • Csecsemőkori skorbut • Esszenciális zsírsavhiány

    1. Anyagcsere-betegségek 1290

    A szénhidrát-anyagcsere zavarai • Piruvát-anyag- csere-zavarok • Aminosav-anyagcsere-zavarok • Fenilketonuria

    1. Hormonbetegségek 1294

    Az agyalapi mirigy (hipofízis) betegségei • Pajzsmi­rigybetegségek • Mellékvese-betegségek • A herék betegségei

    1. A váz- és izomrendszer betegségei 1300

    Gerincferdülés • Csípő- és combcsont-rendellenes- ségek • A térd rendellenességei • A lábfej rendelle­nességei • Reumás láz • Juvenilis reumatoid artritisz • Ehlers-Danlos-szindróma • Marfan- szindróma • Pszeudoxantoma elasztikum • Kutisz laxa • Mukopoliszacharidózisok • Oszteo- kondrodiszpláziák • Oszteopetrózis • Legg-Calvé- Perthes-betegség • Osgood-Schlatter-betegség • Scheuermann-betegség • Köhler-csontbetegség

    1. Agyi eredetű bénulás 1311
    2. A fül, az orr és a gége betegségei 1313

    Idegentest az orrban • Juvenilis angiofibromák • Juvenilis papillomák

    1. A szem betegségei 1314
    2. Pszichiátriai betegségek 1315

    Autizmus • Gyermekkori dezintegratív megbete­gedés • Gyermekkori skizofrénia • Depresszió • Mánia és mániás-depressziós betegség • Öngyilkos magatartás • Magatartászavarok • Szeparációs szorongás • Szomatoform zavarok

    1. A gyermek bántalmazása és elhanyagolása 1322
    2. Mérgezések 1323

    Paracetamol mérgezés • Aszpirin mérgezés

    • Mérgezés maró anyagokkal • Ólommérgezés • Vas mérgezés • Szénhidrogén mérgezés

    1. Sérülések 1329

    Gépjármű balesetek • Fejsérülések


    Egészséges újszülöttek és csecsemők

    Csodálatos dolog, ahogyan a magzatvízben lebegő, táplálék- és oxigénellátás szempontjából teljes mérték­ben a méhlepénytől függő magzat önállóan lélegző, sí­ró újszülötté válik. Az egészséges újszülöttek megfele­lő ellátása normális fejlődésük és egészségük biztosítá­sa érdekében elengedhetetlenül fontos.


    Első ellátás

    Közvetlenül a baba megszületése után az orvos vagy a nővér nyákszívóval finoman kitisztítja a nyákot és

    egyéb anyagokat a szájból, az orrból és a garatból. Az újszülött ekkor vesz először levegőt. A köldökzsinórra egymás mellé két kapcsot helyeznek fel, majd a kap­csok között átvágják. Az újszülöttet megszárítják és óvatosan a mama hasára vagy steril, meleg takaróra he­lyezik.

    Megmérik a baba súlyát és hosszát. Az orvos meg­nézi van-e a gyermeknek valamilyen nyilvánvaló rendellenessége; a részletes orvosi vizsgálat később következik. A születést követő első és ötödik percben az újszülött általános állapotát az Apgar-féle értéke-

    Egészséges újszülöttek és csecsemők

    1191

    A köldökzsinór elvágása

    lés segítségével jellemzik. Az Apgar-féle értékelés pontszámait az újszülött bőrszíne (rózsaszín vagy kék), pulzusszáma, légzése, ingerlékenysége és izomtónusa (ernyedt vagy erőteljes mozgású) hatá­rozza meg.

    Az újszülött melegen tartása rendkívül fontos. A test hőveszteségének csökkentése céljából az újszülöttre minél előbb könnyű ruhát adnak (bepólyázzák), fejét betakarják. A baba szemeibe néhány csepp ezüst-nitrá­tot vagy antibiotikumot cseppentenek olyan ártalmas kórokozók által okozott fertőzések megelőzésére, ame­lyekkel az újszülött a szülés során fertőződhet.

    A szülőszobában az anya, az apa és a baba általában együtt vannak. Amint az újszülöttet az újszülöttosztá­lyra viszik, kiságyba helyezik, oldalára fektetik és me­legen tartják. Oldalra fektetéssel megelőzhető, hogy a nyák és a folyadékok a légutakba kerüljenek és akadá­lyozzák a légzést. Az újszülöttek K-vitamin-szintje születéskor alacsony, ezért az orvos vagy a nővér K-vi- tamin-injekciót ad a vérzések (újszülöttkori vérzéses betegségek) megelőzésére. A frissen átvágott köldök­zsinór ellátásánál a fertőzések kivédésére általában fer­tőtlenítő oldatot használnak. A születés után 6 órával vagy még később a babát megfürdetik. A nővér a fúr-

    1192

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Miért lehet egy újszülött kisebb vagy nagyobb súlyú az átlagosnál?

    Nagyobb, mint az átlagos

    • Anyai cukorbetegség esetén
    • Az anya elhízása esetén
    • Újszülött szívbetegsége esetén
    • Ha az újszülött öröklötten hajlamos magas születési súlyra^pl. Montanában a Crow és Cheyenne indiánok)

    Kisebb, mint az átlagos

    • Az anya alkoholt vagy kábítószert fogyasztott a terhesség során
    • Az anya dohányzott a terhesség alatt
    • Nem megfelelő táplálkozás a terhesség so­rán
    • Nem megfelelő terhesgondozás
    • Az újszülött a születés előtt fertőződött •
    • Az újszülöttnek kromoszóma rendellenessége van

    detés során az újszülöttek bőrét fedő, szürkés-fehér, zsíros anyagot (magzatmáz) lehetőség szerint nem mossa le, mert ez az anyag a fertőzések elleni védeke­zésben fontos szerepet játszik.


    Fizikális vizsgálat

    Az orvos általában az első 12 óra során alaposan megvizsgálja az újszülöttet. A vizsgálat mérések soro­zatával kezdődik, beleértve a súly-, hossz- és fejkörfo- gatmérést. Az Egyesült Államokban az átlagos születé­si súly 3175 gramm ((Magyarországon 3250 gramm)), a hossz pedig 50,8 cm ((Magyarországon 52 cm)). Ezek után az orvos megvizsgálja az újszülött bőrét, fe­jét és arcát, a szívét és a tüdejét, valamint az idegrend­szerét, a hasát és a nemi szerveit.

    A bőr színe általában vöröses árnyalatú, habár a kéz- és lábujjak kékes színezetűek lehetnek, mert az el­ső néhány órában a vérkeringés még rossz.

    ■A lásd az 1063. oldalon lévő ábrát

    Hagyományos, fejvégű szülés esetén az újszülött feje kissé torzul és néhány még napig így marad. A ko­ponyát alkotó csontok széle egymásra torlódik, lehető­vé téve ezzel a szülés során a fej összenyomódását. A fejbőr szüléskor kialakuló duzzanatai és zúzódásai jel­legzetesek. A fej általában nem torzul ha az újszülött farfekvéssel születik; ilyenkor inkább a far, a nemi szervek és a lábak duzzadhatnak, zúzódhatnak. Néha előfordul vérzés a koponya valamelyik csontjából vagy az ezeket borító csonthártyából (periosteum), aminek következménye kis dudor a fejen (kefal- hematoma), ez néhány hét alatt felszívódik.

    Hüvelyi szülésnél a nyomás zúzódásokat okozhat az arcon. Ezenkívül a szülőcsatomán történő áthaladás közben az összenyomódás az arcot eleinte aszimmetri­kussá teheti. A szülés során az arcizmokat beidegző idegek valamelyikének sérülése is az arc aszimmetriá­ját eredményezheti. Ajavulás fokozatos a születést kö­vető néhány hétben.

    Az orvos hallgatóval meghallgatja a szívet és a tü­dőket, hogy az esetleges rendellenességeket kiszűrje. Az újszülött bőrszíne és általános állapota szintén árul­kodhat valamilyen problémáról. A vizsgáló orvos meg­tapintja a lágyékban a pulzus erősségét.

    Az orvos idegrendszeri rendellenességeket keresve megvizsgálja az újszülött reflexeit. A legfontosabb újszülöttkori reflexek a Moro-reflex, a fogó- és a szo- pó-reflex.

    Az orvos megfigyeli a has alakját, megítéli a belső szervek, így a vesék, a máj és a lép méretét, alakját és helyzetét is. Megnagyobbodott vesék a vizeletelfolyás akadályoztatottságát jelezhetik.

    Az orvos megvizsgálja a karok, a lábak és a csípők hajlékonyságát és mozgékonyságát. A csípőficam talán a leggyakoribb újszülöttkori probléma; ez az állapot gyógyítható pelenkázásnál két vagy három pelenka egyidejű használatával, amellyel a csípők megfelelő, a gyógyuláshoz szükséges helyzetben tarthatók. Szükség esetén ortopéd szakorvos rögzítőkötést helyez fel.

    Az orvos megtapintja a nemi szerveket. Fiúkban a heréknek a herezacskókban kell lenniük. Újszülöttkor­ban a herék ritkán és látszólag fájdalmatlanul megcsa­varodhatnak (heretorzió), A ami sürgős sebészeti be­avatkozást igényel. Lányokban a nagyajkak előemel- kedettek; az anyai hormonok hatására az első néhány hétben duzzadtak.


    Az első néhány nap

    Problémamentes szülést követően a szülőszoba sze­mélyzete segít az anyának a babát kézben tartani. Ha az édesanya akarja, a szoptatást már ekkor meg lehet kéz-

    Egészséges újszülöttek és csecsemők

    1193

    deni. Az apát is bátorítják, hogy fogja meg a gyerme­ket és osztozzon ezen pillanatok örömeiben. Egyes szakemberek szerint a korai testi érintkezés az újszü­löttel segít megalapozni a kötődést a szülő és gyerme­ke között. A szülők és az újszülött kapcsolata azonban akkor is jó lehet, ha az első órákat nem töltik együtt.

    A szülés utáni első napokban a szülők megtanulják a babát etetni, fürdetni és öltöztetni és hozzászoknak az újszülött mozgásaihoz és hangjához. Az anya és az új­szülött régebben egy hetet vagy még többet is kórház­ban töltött, napjainkban ez az idő az Egyesült Álla­mokban egy vagy két napra rövidült. ((Magyarorszá­gon öt napra))

    A köldökzsinórra felhelyezett műanyag kapcsot 24 órával a szülés után távolítják el. A köldökcsonkot na­ponta fertőtleníteni kell alkoholos oldattal. A kezelés meggyorsítja a leszáradást és csökkenti a köldökcsonk elfertőződésének esélyét.

    Fiúgyermekeknek a körülmetélést, ha a szülők kí­vánják, általában az első napokban elvégzik. A beavat­kozást azonban bizonytalan ideig el kell halasztani, ha a hímvesszőnek valamilyen rendellenessége van, mert a fitymát a későbbiekben plasztikai sebészeti beavat­kozásnál felhasználhatják. A döntés az újszülött körül­metéléséről általában a szülők vallási és egyéni meg­győződésétől függ. Orvosi szempontból a körülmeté­lés leginkább akkor indokolt, ha a szokatlanul szűk fityma a vizeletelfolyást akadályozza. Egyéb indok, például a hímvesszőrák kockázatának csökkentése, el­lentmondásosabb. A körülmetélés akkor lehet veszé­lyes, ha vérzési rendellenesség fordult elő a családban. El kell halasztani, ha az anya a terhesség során olyan gyógyszert szedett, amely növeli a vérzések kockáza­tát, így pl. véralvadásgátlókat vagy aszpirint; az orvos addig vár, amíg ezek a gyógyszerek kiürülnek a baba keringéséből. A gyermeknek K-vitamint is adnak a véralvadásgátló gyógyszerek hatásának ellensúlyozá­sára.

    A legtöbb újszülöttnek az első hetekben enyhe bőr­kiütései vannak. A kiütések általában olyan helyeken jelennek meg, ahol a ruha dörzsöli a testet – a karokat, a lábakat és a hátat -, de ritkán az arcon is előfordul­nak. Általában kezelés nélkül is eltűnnek. Testápolók, hintőpor vagy illatosított szappanok alkalmazása és pe­lenkát védő műanyag vagy gumibugyi használata, kü­lönösen meleg időben, valószínűleg súlyosbítja az el­változásokat. Bőrszárazság és enyhe fokú bőrhámlás gyakran fordul elő néhány nap múlva, különösen a csukló és boka körüli redőkben.

    Az újszülött bőre alatt kemény dudorok (bőr alatti zsírelhalás) lehetnek azokon a helyeken, ahol a csontok nyomása károsítja a zsírszövetet. Ilyen dudorok leg­gyakoribbak a fejen, az arcon és a nyakon, ha a szülés

    Újszülöttkori reflex

    Reflex Leírás

    Moro Ha az újszülöttet megijesztik, kezeit és lábait lassan oldalra és előre lendíti, az ujjak .kinyújtásával.

    Kereső Ha a valamelyik oldalon az arcát a szájához közel megérintik, az újszü­lött a fejét ebbe az irányba fordítja. Ez a reflex teszi lehetővé az újszü­lött számára a mellbimbó megtalálását.

    Szopó Ha egy tárgyat az újszülött szájába helyeznek, azonnal beindul a szopó mozgás.

    során fogót használtak. A dudorok áttörhetnek a bőrfel­színre, világossárga folyadékot ürítenek, de általában gyorsan és könnyen gyógyulnak.

    Az egyébként egészséges újszülöttek az első nap után kis mértékben besárgulhatnak. A A 24 óránál ha­marabb jelentkező sárgaság speciális probléma.

    Az újszülött első vizelete koncentrált és gyakran olyan, urátoknak nevezett kémiai anyagokat tartalmaz, amelyek a pelenkát rózsaszínűvé tehetik. Ha az újszü­lött nem vizel az első 24 óra során, az orvos elkezdi ke­resni ennek az okát. A vizelés késleltetett megindulása gyakoribb fiúkban. A késés oka lehet a szűk fityma vagy a hímvessző körülmetélést követően kialakuló át­meneti megduzzadása.

    Az első székletürítés során ragadós, zöldes-fekete anyag (mekonium) távozik. Minden újszülöttnek az el­ső 24 órában mekoniumot kell ürítenie. A székletürítés zavarát általában megkeményedett mekonium dugó okozza a baba beleiben, amelyet általában egy vagy több óvatos beöntéssel lazítanak fel. Veleszületett rendellenességek súlyosabb elzáródást okozhatnak.■

    Az újszülött rendszerint születési súlyának 5-10%- át veszíti el az első néhány életnapban. Ezt a súlyt azonban gyorsan visszanyeri, amint elkezd rendesen táplálkozni.

    A lásd az 1212. oldalt

    E lásd az 1231. oldalt

    1194

    Gyermekegészségügyi kérdések


    Táplálás

    Az egészséges újszülöttnek aktív kereső- és szopó­reflexe van, és közvetlenül a szülés után el tud kezde­ni szopni. Ha a babát nem helyezik a szülőszobában az anya mellére, akkor szokásos módon a szülés után 4 órával kezdődik az etetés.

    Nyák felöklendezése a szülés utáni első napon gya­kori. Ha az öklendezés ennél tovább tart, az orvos vagy a nővér a maradék nyákot egy az orron keresztül óva­tosan a gyomorba vezetett csövön keresztül kimossa.

    Mesterségesen táplált újszülött tej érzékenység (al­lergia) miatt hányhat. Ilyenkor kevésbé allergizáló táp­szerre lehet váltani. Ha ez sem segít, az orvos kideríti a hányás okát. Szoptatott, folyamatosan hányó újszülött­nek a gyomor ürülését akadályozó elzáródása lehet. A babák anyatejjel szemben sohasem allergiásak.

    Az újszülötteknek naponta legalább hat-nyolcszor van vizeletük a pelenkában. Az első hetekben naponta van székletük, erőteljesen sírnak, bőrük jó állapotú és erőteljes a szopó-reflexük. Ezek a jelek azt mutatják, hogy a baba elég anyatejet vagy tápszert kap. A megfe­lelő súlygyarapodás megerősíti ezt a tényt. Az etetések közötti hosszú ideig tartó alvás általában annak a jele, hogy a baba eleget kap enni, azonban időnként az a szoptatott baba is alhat hosszabb ideig, amelyik nem kap elegendő mennyiségű tejet. Ezért az anyatejes ba­bákat már korán és rendszeresen kell az orvosnak el­lenőriznie, hogy megfelelő táplálásukéi megbizonyo­sodjon.


    Mesterséges táplálás

    A nem szoptatott babának az első etetéskor gyakran steril desztillált vizet adnak, hogy meggyőződjenek arról tud-e szopni és nyelni, valamint hányás-reflexe helyesen működik-e. A víz nem árthat azoknak az új­szülötteknek, akiknek problémájuk van a táplálkozás­sal. Ha a baba nem öklendezi vissza a vizet, a követ­kező etetésnél tápszert lehet adni neki. Kórházban a babákat általában négy óránként etetik.

    Az Egyesült Államokban energiát és vitaminokat megfelelő mennyiségben tartalmazó, előrecsomagolt csecsemőtápszerek steril üvegekben, 114 grammos ki­szerelésben kaphatóak. Az anyának nem szabad sürget­nie a babát, hogy mindegyik üveg tartalmát maradékta­lanul fogyassza el, inkább lehetővé kell tennie, hogy annyit egyen amennyit akar. Az első élethetekben az egy etetés alkalmával elfogyasztott mennyiség fokoza­tosan nő, 30-60 grammról 90-120 grammra kb. napon­ta hatszor.

    A kereskedelemben kapható csecsemőtápszerek elő­nyösebbek, mint a tehéntej, amely az első évben nem

    megfelelő. A tehéntej ugyan a csecsemőknek jól ki­egyensúlyozott táplálék, azonban kevés vasat tartal­maz, ami pedig rendkívül fontos a vörös vérsejtek fej­lődéséhez. A-, C- és D-vitamint tartalmazó multivita­min cseppeket naponta kell adni mind tápszerrel táp­lált, mind anyatejes csecsemőknek az első év során és a második télen, hideg időben, amikor kevés a napsü­tés és korlátozott a D-vitamin aktiválása. A tápszerhez lehet fluoridot adni, ha nem érhető el fluorozott víz.

    A mesterségesen táplált babákat az étkezések között vízzel kell megkínálni, különösen meleg időben és me­leg, száraz környezetben. Nem helyesen táplált csecse­mőknek intravénás táplálásra lehet szükségük. Ezt kö­vetően az orvos megpróbálja kideríteni, hogy mi volt a hiba az etetésben.


    Szoptatás

    Csecsemők ideális tápláléka az anyatej. Azon kívül, hogy könnyen emészthető, felszívódásra alkalmas for­mában biztosítja a szükséges tápanyagokat, az anyatej ellenanyagokat és fehérvérsejteket is tartalmaz, ame­lyek a fertőzésekkel szemben védik a csecsemőt. Az anyatej előnyösen változtatja meg a széklet és a bélfló­ra kémhatását, amely a bakteriális hasmenések elleni védelemben fontos. A fertőző betegségek kevésbé gya­koriak az anyatej védő hatása miatt az anyatejjel táplált csecsemőkben, mint a mesterségesen tápláltakban. A szoptatás az anya számára is előnyös; például testkö­zelben érzi a babát, jobban erősíti a kötődést az anya és gyermeke között, mint mesterséges táplálás esetén. Az Egyesült Államokban az anyák több mint fele szoptat­ja gyermekét és ez az arány folyamatosan nő.

    Híg, sárga előtejnek (kolosztrum) nevezett folyadék ürül a mellbimbóból az anyatej termelődésének bein­dulása előtt. Az előtej energiában, fehéijékben és ellen­anyagokban gazdag. Az ellenanyagok az előtejben kü­lönösen értékesek, mert a szervezetben közvetlenül a gyomorból szívódnak fel. Ily módon a csecsemő védett lesz azon betegségekkel szemben, amelyek ellen az anya már ellenanyagot termelt.

    Az anyának nincs szüksége a mellbimbók különö­sebb előkészítésére a szoptatás megkezdése előtt. Szülés előtt, kézzel az emlőkből folyadék kipréselése az emlő fertőződéséhez (mastitis) vagy idő előtti szü­léshez vezethet. A természet a bimbóudvart és az em­lőbimbót felszínt védő kenőanyag kiválasztásával ké­szíti elő a szoptatáshoz. Ezt a kenőanyagot nem sza­bad letörölni. Az a nő aki a gyermekét szoptatni sze­retné, szívesen beszél olyan asszonnyal, aki sikeresen szoptatott. Másik szoptató anya megfigyelése és kér­dések feltevése szintén ösztönző és bíztató az anya számára.

    Egészséges újszülöttek és csecsemők

    1195

    Az édesanya kényelmes, ellazult helyzetben, majd­nem vízszintesen fekve helyezkedik el, és egyik olda­láról a másikra fordulva kínálja mindkét emlőjét a ba­bának. A csecsemő szembenéz az anyával. Az anya a mellét felül a hüvelyk- és mutatóujjával, alul pedig többi ujjával támasztja és az emlőbimbóját a baba alsó ajkához érintgeti. Ez a babát a száj kinyitására – kere­ső-reflex – és az emlő megragadására ingerli. Az anya meggyőződik róla, hogy amikor az emlőbimbó és a bimbóudvar a baba szájába kerül, az emlőbimbó közé­pen van-e, hogy óvja az emlőbimbót a kisebesedéstől. Mielőtt az anya a babát leveszi a melléről, megszakítja a szopást ujjának a baba szájába helyezésével és az áll gyengéd lenyomásával.

    A csecsemő kezdetben mindkét mellből csak néhány percig szopik. A szoptatás az anyában reflexszerűen tejtermelést vált ki. Első alkalommal kerülni kell a túl­zott mértékű szoptatást. Az emlőbimbók kisebesedése rossz elhelyezkedés eredménye, amit könnyebb meg­előzni, mint gyógyítani. A tejtermelés a megfelelő szoptatási időtől is függ. Az etetési idő fokozatosan nő a tejtermelés teljes beindulásáig. Általában a tejterme­lés fenntartásához elegendő 10 perc az egyik, és a ba­ba igényeinek megfelelő idő, a másik mellen. Első gyermeknél a tejbelövellés általában a szülést követő 72-96 órán belül következik be. A további gyermekek­nél ehhez kevesebb idő szükséges. Ha az anya különö­sen fáradt az első éjszakán, a hajnali két órás etetést vízzel lehet helyettesíteni. Azonban az első napokban 6 óránál több idő nem telhet el az etetések között. Az ete­tések között eltelt időt a baba igényeihez és nem szigo­rúan az órához kell igazítani. Ehhez hasonlóan a szop­tatások hosszát is a baba szükségletei szabják meg.

    Az anyának az újszülöttet, különösen az első gyer­meket, 7-10 nappal a születés után orvoshoz kell vin­nie, hogy az orvos tájékozódjon a szoptatásról és vála­szoljon a felmerülő kérdésekre.

    Az emlők hajlamosak kellemetlenül megduzzadni (vérbővé válnak) a szoptatás első napjaiban. A vérbő­séget rendszeres szoptatással lehet csökkenteni. Ké­nyelmes, ún. szoptatós melltartó 24 órán át tartó vise­leté segíthet a fájdalom csillapításában. A tej fejése me­leg zuhany alatt, kézzel szintén csökkenti a nyomást. A mama közvetlenül szoptatás előtt kézzel kipréselhet pár csepp tejet, hogy lehetővé tegye, hogy a baba szá­jával körbe érhesse a duzzadt bimbóudvart. Az etetések között túlzásba vitt fejés azonban folyamatos vérbősé­get okozhat, ezért csak a kellemetlen feszülés csillapí­tására szabad alkalmazni.

    A gyermek rossz elhelyezése az anya emlőbimbójá­nak kisebesedését okozhatja. Néha a baba szopás köz­

    ben behúzza az alsó ajkát és azt is szopja, ami irritálja az emlőbimbót. Ilyenkor az anya hüvelykujjával gyen­géden kifordíthatja a baba szájából az ajkát. Szoptatás után inkább hagyni kell az emlőbimbón megszáradni az anyatejet, mint letörölni vagy lemosni. Ha az anya az emlőbimbóját meg akarja szárítani, megteheti haj­szárítóval alacsony fokozaton. Nagyon száraz éghajla­ton, kevéssé allergizáló hatású lanolin vagy kenőcs használható az emlőbimbókhoz. A műanyag melltartó­betéteket kerülni kell.

    Az anyának a szoptatás ideje alatt bővebb, különö­sen kalciumban gazdag táplálkozásra van szüksége. A tejtermékek kitűnő kalciumforrások, ha azonban az anya ezeket nem tűri, a tejtermékek helyett diófélék és zöld leveles zöldségek adhatók. Szájon át kalciumtab­letta is szedhető. Vitaminkészítmények nem szüksége­sek, ha a táplálkozás megfelelően kiegyensúlyozott, különösen, ha elegendő C-, B6– és B12-vitamint tartal­maz. Az átlagos amerikai étrend azonban B6-vitamin- ban szegény és a vegetáriánus étrend is jellemzően ala­csony B12-vitamin tartalmú.

    A szoptatás abbahagyásának (a csecsemő elválasztá­sa) ideje mind az anya, mind a gyermek szükségletei­től és igényeitől függ. Mindezek figyelembevételével a szoptatás legalább 6 hónapos korig kívánatos. A foko­zatos elválasztás heteken vagy hónapokon keresztül mind az anyának, mind a csecsemőnek könnyebb, mint a szoptatás hirtelen abbahagyása.

    Az elválasztás általában szilárd táplálék bevezetését jelenti, így a napi 8-10 szoptatás helyett három alka­lommal szilárd ételt adnak és a szoptatások számát fo­kozatosan csökkentik. Ha a csecsemő 7 hónapos, akkor a nap során egy szoptatást egy cumisüveg vagy csésze gyümölcslével, lefejt anyatejjel vagy tápszerrel helyet­tesítenek. A baba szellemi fejlődésében fontos mér­földkő megtanulni pohárból inni, az átállás csészéből itatásra 10 hónapos korban fejeződik be. Néhány cse­csemő 18-24 hónapos koráig naponta egy-két szopta­táshoz továbbra is ragaszkodik. Abban az esetben is el kell kezdeni a gyermeket szilárd ételekkel etetni és csé­széből itatni, amikor az anya tovább szoptat.


    Szilárd táplálék bevezetése

    A szilárd táplálékok bevezetésének időpontja a cse­csemő szükségleteitől és hajlandóságától függ. A cse­csemők általában nem igényelnek szilárd táplálékot hat hónapos koruk előtt, bár 3-4 hónapos korukban már le tudják nyelni a falatot. Ha a szilárd ételt a nyelv hátulsó részére helyezzük, már fiatalabb korban is le­nyelik, de ezt általában elutasítják. Egyes szülők cse­csemőjüket nagyobb mennyiségű szilárd táplálék elfő-

    1196

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A csecsemők első életéve: testi fejlődés

    A csecsemők súlyát és hosszát a rendszeres orvosi vizsgálatok alkalmával megmérik, az értékeket grafikonon feljegyzik, hogy meggyő­ződjenek a növekedés egyenletes üteméről.

    A percentilek alkalmasak a hasonló korú cse­csemők összehasonlítására. Egy 10-es súly- percentillel rendelkező csecsemőnél a csecse­mők 10%-a kisebb súlyú, míg 90%-a nagyobb.

    Fiúk

    gyasztására ösztönzik azért, hogy az éjszakát átalud- hassák. Ez nem tanácsos, mert a csecsemő idő előtti, erőltetett etetése a későbbiekben táplálási zavarokhoz vezethet. Sok gyermek szoptatás vagy cumisüvegből elfogyasztott táplálék után kap szilárd ételt, ez kielégí­ti szopási szükségleteiket és gyorsan csökkenti az éh­séget.

    Először általában glutént nem tartalmazó gabonafé­léket adnak, ezeket követi az egyszerre mindig egyféle gyümölcs és zöldség. Allergia vagy érzékenység az ételekkel szemben könnyebben felismerhető, ha a cse­csemőt néhány napig mindig ugyanazzal a glutént nem tartalmazó gabonafélével, gyümölccsel, vagy zöldség­gel kínáljuk meg. Az ételt kiskanállal kell adni, hogy a csecsemő megtanulhassa ezt az új etetési formát.

    Sok, kereskedelemben kapható bébiétel, különösen desszertek és leveskeverékek keményítőtartalma ma­gas. A keményítő nem tartalmaz vitaminokat és ásvá­nyi anyagokat, azonban magas az energiatartalma és a csecsemők rosszul emésztik meg. Néhány, kereskede­lemben kapható bébiétel nátriumtartalma magas: 200 mg/üveg feletti. Az alacsony tápanyagtartalmú ételeket címkéjük alapján lehet azonosítani. A pépesí- tett, otthon készített ételek kevésbé drágák, mint a ke­reskedelemben kapható bébiételek és megfelelő meny- nyiségű tápanyagot tartalmaznak.

    Húsféléket később, kb. hét hónapos kor után kell be­vezetni és előnyösebbek azokkal az ételekkel szemben, amelyeknek magas a szénhidráttartalmuk, mert a cse­csemők nagy mennyiségű fehérjét igényelnek. Sok

    Egészséges újszülöttek és csecsemők

    1197

    Egy 90-es súlypercentillel rendelkező csecse­mőnél a csecsemők 90%-a kisebb súlyú, míg 10%-a nagyobb. Egy 50-es súlypercentillel ren­delkező csecsemőnél a csecsemők 50%-a

    kisebb, míg 50%-a nagyobb súlyú. Még jelen­tősebb az aktuális percentileknél, a percentilek jelentős változása két orvosi vizsgálat között eltelt idő alatt.

    csecsemő elutasítja a húst, ezért óvatosan, odafigyelve kell bevezetni. Sok gyermek allergiás búzára, tojásra és csokoládéra, így ezeket az ételeket 1 éves kor alatt ke­rülni kell. Ezeknek az ételeknek a fogyasztása a későb­biekben allergiát okozhat. Az első életév során kerülni kell a mézet, mert Clostridium botulinum spórákat tar­talmazhat, amely ebben a formában idősebb gyerme­keknek és felnőtteknek nem árt, csecsemőkben azon­ban botulizmust okozhat.


    Testi fejlődés

    A csecsemő testi fejlődése öröklött tényezőktől, a táplálkozástól és a környezettől függ. Testi és szellemi rendellenességek befolyásolhatják a növekedést. Az

    optimális növekedéshez megfelelő táplálkozás és egészség szükséges.

    A csecsemő hossza 5 hónap alatt kb. 30%-kal nő és több mint 50%-kal egy éves korig. A születési súly 5 hónapon belül megkétszereződik, és egy éves korra megháromszorozódik.

    A különböző szervek növekedése eltérő ütemben történik. Például a szaporító szervek a születés után rövid növekedési kiugrást mutatnak, majd a serdülő­korig nagyon keveset változnak. Ezzel szemben az agy növekedése az első évek során kifejezett. Szüle­téskor az agy egynegyede a későbbi felnőtt méret­nek, egy év múlva már háromnegyede lesz. A vesék működése az első év végére eléri a felnőttkori szin­tet.

    1198

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A csecsemő első életéve: A fejlődés mérföldkövei

    Életkor Mérföldkövek Életkor Mérföldkövek

    1 hónap • Szeme és szája felé emeli kezeit

    • Hason fekve fejét egyik oldalról a másikra fordítja
    • Szemével követ egy tárgyat, ame­lyet 15 cm-es ívben mozgatnak az arca felett a középvonal irányába (egyenesen előre)
    • Zajokra bizonyos módon válaszol, megijed, sír vagy elcsendesedik
    • Esetleg ismerős hangok és zörejek felé fordul
    • Felfigyel az arcokra

    3 hónap • A fejét 45 fokban emeli (esetleg

    90 fokban),, ha hason fekszik

    • Nyitja és zárja az öklét
    • Ellöki magát, ha a lábát sima felszínre helyezik
    • Lengő játékok felé lendül, illetve utánuk nyúl
    • Követi a tárgyakat, amelyek az arc előtti ívben mozognak egyik oldalról a másikra
    • Figyelmesen nézi az arcokat
    • Mosolyog az anya hangjára
    • Elkezd beszédszerű hangokat kiadni

    5 hónap • A fejét egyenesen tartja, függőleges helyzetben

    • Egy irányba megfordul, általában hasról hátra
    • Tárgyak után nyúl
    • Felismer embereket távolról
    • Figyel az emberi hangra
    • Spontán mosolyog
    • Örömében sikongat

    7 hónap • Segítség nélkül ül

    • A lábai valamennyi súlyt elbírnak, ha egyenesen tartják
    • Egyik kezéből a másikba vesz át tárgyakat
    • A leejtett tárgyak után néz
    • A saját nevére reagál
    • „Nem”-re reagál
    • Magánhangzókat és mássalhang­zókat kombinálva gagyog
    • A játékot várva izgatottan izeg- mozog
    • Kukucskálóst játszik

    9 hónap • Igyekszik, hogy megszerezzen számára elérhetetlen játékokat

    • Tiltakozik, ha elveszik a játékot
    • Csúszik-mászik a kezein és térdein
    • Állásba felnyomja magát
    • Állva tartja magát valamibe vagy valakibe kapaszkodva
    • „Mamát” és „papát” mond válogatás nélkül mindenkinek

    12 hónap • Hason fekvő helyzetből felül

    • Sétál a bútorokba kapaszkodva; egy vagy két lépést megtehet segítség nélkül
    • Néhány pillanatig egyedül megáll
    • „Papát” és „mamát” mond a megfelelő személynek
    • Pohárból iszik
    • Tapsol és pá-pát int

    Az alsó metszőfogak öt és kilenc, a felsők nyolc és tizenkét hónapos kor között jelennek meg.


    Viselkedési és szellemi fejlődés

    A viselkedési és szellemi fejlődés üteme gyerme­kenként nagy mértékben változik. Néhány csecsemő gyorsabban fejlődik, ugyanakkor bizonyos minták a

    családon belül ismétlődhetnek, mint pl. a késői járás és beszéd. Környezeti tényezők, így a megfelelő ingerek hiánya lassíthatja a normális fejlődést. Testi tényezők, mint pl. a süketség, szintén lassíthatja a fejlődést. Bár a gyermekek fejlődése általában folyamatos, időnként előfordulhatnak bizonyos részfunkciókban, így pl. a beszédben, átmeneti lemaradások.

    Egészséges újszülöttek és csecsemők

    1199

    Kezdetben az újszülött a nap nagy részében alszik. A csecsemő képes enni, köhög, ha a légútjaiba kerül valami, és sírással jelzi kellemetlenségeit vagy rossz élményeit.

    A csecsemő hat hetes korban a közvetlenül előtte el­helyezett tárgyakat nézi és ha beszélnek hozzá, moso­lyogni kezd. Ha ülő helyzetbe emelik, fejét még nem tartja meg, inog.

    Három hónapos korban a csecsemő mosolyog, ha hallja édesanyja hangját, hangokat hallat, ami kezdet­leges beszédre hasonlít, és a mozgó tárgyakat szemével követi. Ülő helyzetben a fejét biztosan tartja. A kezébe helyezett tárgyakat megragadja. Hat hónapos korban segítséggel ül, és megfordul. A legtöbb csecsemő ka­paszkodva állni tud, és egyik kezéből a másikba átvesz tárgyakat. A csecsemő gügyög a játékokhoz.

    Kilenc hónapos korban a csecsemő biztosan ül, csú- szik-mászik, felnyomja magát álló helyzetbe, és válo­gatás nélkül mondja, hogy „mama” és „papa”. 12 hó­napos korban, ha kezét fogják, általában tud járni, és már mond néhány szót.


    Vizsgálatok az első életév

    során

    A szűrővizsgálatokat rendellenességek, betegségek korai felismerése céljából végzik. A korai diagnózis és az azonnali kezelés csökkenti vagy megelőzi a csecse­mő egészséges fejlődését befolyásoló rendellenességek kialakulását.

    Mielőtt az újszülöttet hazaviszik a kórházból, szá­mos laboratóriumi vizsgálathoz vesznek vérmintát. Az egyik ilyen vizsgálattal például a vérben a pajzsmi- rigyhormonok szintjét mérik. Ez a hormonvizsgálat fontos, mert alacsony szintjének következménye kre­ténizmus, idült pajzsmirigy-elégtelenség, amelyet csökkent testi fejlődés és értelmi fogyatékosság jelle- mez.A Az alacsony pajzsmirigy hormon-szintű újszü­löttnek már az első 7-10 életnapon belül szájon át pajzsmirigyhormon pótló kezelést kell kapnia. Másik, a szűrő vizsgálatok szempontjából fontos betegség, a kezelés nélkül szintén értelmi fogyatékosságot okozó fenilketonuria.B

    Napjainkban már számos egyéb szűrővizsgálat vé­gezhető. így például szűrhető a homocisztinúria, a jávorfaszirup betegség, a galaktozémia és a sarlósejtes vérszegénység. A szűrővizsgálatok kiválasztása rész­ben a szülők etnikai, részben genetikai hátterének fi­gyelembevételével történik. Egyes államokban a költ­ségek és a technikai nehézségek korlátozzák a rutin szűrővizsgálatok elvégzését.

    Az első életévben az orvos minden találkozás alkal­mával megméri a gyermek hosszát, súlyát és fejkörfo-

    gatát. Hallgatóval (fonendoszkóppal) meghallgatja a csecsemő szívét: rendellenes szívhangok szívbetegség­re utalhatnak. Az orvos minden alkalommal megtapint­ja a csecsemő hasát is, mert bizonyos ritka, rosszindu­latú daganatokat, pl. a Wilms-tumort és a neuroblasztó- mát, csak a csecsemő növekedése során lehet felismer­ni. Megvizsgálja a baba hallását és látását. A koraszü­löttek (betöltött 37. terhességi hétnél előbb születettek) szemét rendszeresen ellenőrzik koraszülött retinopátia, egy a koraszülöttekre jellemző szembetegség földeríté­se céljából.*


    Védőoltások

    A gyermekeket immunizálni kell, hogy védjük őket a fertőző betegségekkel szemben. Az oltóanyagok rendkívül biztonságosak és hatásosak, néha azonban előfordul enyhe fokú oltási reakció. A legtöbb oltó­anyagot injekció formájában adják, néhányat azonban, mint pl. a gyermekbénulás ellenit (polio) szájon át.

    A csecsemő első oltása az Egyesült Államokban a hepatitisz B elleni védőoltás ((Magyarországon az első védőoltás a BCG. A hepatitisz B ellen születéskor csak a fertőzött anyától született csecsemőket oltják)), amelynek első adagját az első élethéten, általában még a kórházban adják be. A kötelező védőoltások közül a következőt 6-8 hetes korban ((3 hónapos korban)) ad­ják, vagy a csecsemő betegsége esetén, valamivel ké­sőbb. A védőoltások beadásának időpontját nem kell elhalasztani, ha a csecsemőnek mérsékelt láza vagy enyhe fertőzése, például közönséges náthája van.

    A védőoltások nagy részét több adagban kell beadni a teljes védelem elérése érdekében. A legtöbb orvos az Amerikai Gyermekgyógyász Akadémia (American Academy of Pediatrics) által kiadott oltási naptár aján­lásait követi. A védőoltások beadásának ajánlott idő­pontját azonban nem kell szigorúan venni, például a 2 hónapos kor 6-10 hetes kor közötti időpontot jelenthet. A szülőknek igyekezniük kell gyermekeiket az oltási naptárnak megfelelően beoltatni, azonban kisebb csú­szás nem befolyásolja az elérhető védelmet és nem te­szi szükségessé az injekció sorozat újrakezdését. Egyes oltások csak speciális körülmények között ajánlottak. Például a hepatitisz A elleni védőoltás azoknak java­solt, akik kollégiumba költöznek, vagy akik a tenge­rentúlra utaznak.

    ▲ lásd az 1296. oldalt

    ■ lásd az 1293. oldalt

    ★ lásd az 1207. oldalt

    1200

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Oltási naptár csecsemőknek és gyermekeknek

    A védőoltások fontos szerepet játszanak a csecsemők és gyermekek egészségének megőr­zésében. Az ábra mutatja a csecsemők és gyer­mekek különböző védőoltásaira általában java­solt életkorokat. A védőoltások ajánlott időpontja függhet a körülményektől. Például, ha egy cse­csemő anyjának vérében hepatitisz B felszíni antigén van, az orvos valószínűleg javasolja a hepatitisz B védőoltást a szülést követő első 12 órában. Más csecsemők azonban az első adag hepatitisz B oltást valószínűleg 1 vagy 2 hóna­pos korban kapják meg. Sok oltás beadásának időpontját szélesebb időintervallumban adják

    meg és a gyermek saját orvosa ad ajánlásokat. Gyakran védőoltások kombinációját használják, amelyek csökkentik a gyermekeknek adandó oltások számát.

    Jelmagyarázat

    A védőoltás egy adagja

    Jk „Felzárkóztató” oltások azoknak a gyerekeknek, akiket előzőleg nem oltottak

    (vagy varicella zoszter vírus esetén azoknak, akiknek nem volt bárányhimlője)

    ■ Elfogadható időintervallum az egyszeri adag beadására

    Hepatitisz B 1. Adag
    2. adag
    3. adag — —p —
    „Felzárkóztató” “ r r—

    I 1

    Diftéria és tetanusz toxoid o és pertusszisz 1 ) < < > *
    ‘CB

    § HIB b típusú

    Haemophilus influenzáé

    I 1
    Poliovirus
    MMR kanyaró- mumpsz-rubeola 1 1 < )vagy(
    Varicella zoszter vírus (bárányhimlő)

    „Felzárkóztató”

    1.
    1 1 k
    0 1 2 4 6 12 15 18 4-6 11-12 14-16

    hónap hónap hónap hónap hónap hónap hónap év év év

    Életkor

    * Csak diftéria és tetanusz toxoidot (pertusszisz oltás nélkül) tartalmazó ismétlő adag, ajánlott 11 és 16 év között, ha legalább öt év telt el az utolsó adag óta.

    Egy időben egynél több oltás is beadható, bizonyos oltóanyagok pedig gyakran gyári kombinációban, egy injekcióban kerülnek forgalomba, például a torokgyík- (diftéria), szamárköhögés- (pertusszisz), tetanusz- és b

    típusú Haemophilus influenzáé elleni védőoltások. A kombinált oltások csökkentik a szükséges injekciók számát és nem befolyásolják az oltóanyagok biztonsá­gát és hatékonyságát.

    1201


    Újszülött- és csecsemőkori betegségek

    Időre született az az újszülött, aki 37 42 hetet töltött az anyaméhben. A koraszülöttek a 37. hétnél hamarabb születnek. Túlhordásról beszélünk, ha az újszülött a 42. hét után jön világra. A várható gondok különbözőek a koraszülötteknél, az időre született és a túlhordott új­szülötteknél.


    Koraszülöttek

    A koraszülöttek olyan alulfejlett újszülöttek, akik 37 hétnél kevesebb időt töltöttek az anyaméhben.

    A születés utáni betegségek és halálozás hátterében leggyakrabban az egyedüli ok az, hogy a kisbaba kora­szülött, különösen ha ez igen kifejezett. A koraszülött egyes belső szervei nem fejlődhettek ki teljesen, ezért bizonyos betegségekkel szemben fogékonyabbak.

    A koraszülés oka általában ismeretlen. Előfordulási gyakorisága nagyobb a házasságon kívül élőkben, va­lamint az alacsony jövedelműeknél és iskolázottsá- gúaknál. Nem rendszeres terhesgondozás, nem megfe­lelő táplálkozás, vagy kezeletlen betegség, fertőzés a terhesség során szintén növeli a koraszülés veszélyét. Ismeretlen annak az oka, hogy fekete bőrűeknél miért gyakoribb a koraszülés, mint az egyéb népcsoportok­ban.

    Minél korábban kezdődik a terhesgondozás, annál inkább csökken a koraszülés veszélye, de ha a terhes­ség mégis korábban fejeződne be, legalábbis javítja a kimenetelt. Ha idő előtt megindul a vajúdás és kora­szülés valószínű, az orvos gyakran fájáscsökkentő gyógyszereket ad az anyának a vajúdás időleges meg­állítására és kortikoszteroidokat a magzati tüdő érésé­nek fel gyorsítására. A

    Az újszülöttek tüdejének megfelelő kifejlődése életfontosságú. Önálló légzésükhöz szükséges ugyan­is, hogy a tüdő-léghólyagocskák (alveolusok) szüle­téskor töltődjenek fel levegővel és nyitva maradjanak. A léghólyagocskák a tüdőben termelődő és a felületi feszültséget csökkentő felületaktív anyag (surfactant) segítségével maradhatnak tágak, a koraszülöttek pedig gyakran nem termelnek elég felületaktív anyagot, így a léghólyagok a tüdőben nem maradnak nyitva. A lég­vételek között a tüdő ilyenkor teljesen összeesik. Aki­alakuló betegséget légzési distressz szindrómánakB nevezzük, amely súlyos állapothoz, egyes esetekben akár halálhoz is vezethet. Légzési distressz szindró­

    mában szenvedő újszülöttek a kezelés során oxigént igényelnek; ha betegségük súlyos, lélegeztetőgépre helyezik őket és egy csövön keresztül közvetlenül a légcsövükbe (trachea) csepegtethető felületaktív anya­got adnak.

    A fejletlen tüdőkön kívül a koraszülöttek agya sem megfelelően érett. Ez szerepet játszik a légzésszünetek kialakulásában (apnoe), mert agyi légzőközpontjuk éretlen. Gyógyszereket lehet adni a légzésszünetek gyakoriságának csökkentésére, s az újszülött agya az érés során kinövi ezt a rendellenességet. A kifejezetten éretlen agyat, ha az oxigén- vagy vérellátás megsza­kad, vérzések és sérülések könnyen károsítják. Még agyvérzés ellenére is a legtöbb koraszülött normálisan fejlődik, hacsak agyuk károsodása nem nagyon súlyos.

    Az agy éretlensége kezdetben gátolhatja a csecse­mőt a szopásban és nyelésben. A koraszülötteket elő­ször intravénásán táplálják, majd fokozatosan térnek át a gyomorba vezetett csövön keresztül a tejes táplálás­ra. Körülbelül 34 hetes korban a babáknak képesnek kell lenniük szopásra vagy a cumisüveg elfogadására. Kezdetben a gyomor kicsiny mérete korlátozhatja az egy etetés során adható mennyiséget, a túl sok tej ugyanis visszafolyik.

    A koraszülöttek vércukorértékei különösen gyakran mutatnak jelentős ingadozást – mind az alacsonyabb, mind a magasabb értékek irányában.

    A koraszülöttek immunrendszere nem teljesen fejlő­dött ki. A méhlepényen keresztül nem kapták meg a fertőzések ellen az anya által termelt antitestek minde­gyikét. Súlyos fertőzések, elsősorban a vérmérgezés (szepszis) kialakulásának veszélye jelentősen nagyobb koraszülöttekben, mint érett, időre született újszülöt­tekben. A koraszülöttek fogékonyabbak nekrotizáló enterokolitisz (a bélrendszer súlyos gyulladásos beteg­sége) kialakulására is.*

    Születés előtt, a magzat által termelt salakanyagok átjutnak a méhlepényen és az anya választja ki őket.

    ▲ lásd az 1178. oldalt

    ■ lásd az 1204. oldalt

    ★ lásd az 1209. oldalt

    1202

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Koraszülöttek testi jellemzői

    • Kis méret
    • Alacsony születési súly
    • Vékony, fényes, rózsaszín bőr
    • Látható vénák a bőr alatt
    • Kevés a bőr alatti zsírszövet
    • Gyér haj
    • Vékony, puha fülek
    • Viszonylag nagy fej
    • Alulfejlett emlőállomány
    • Gyenge izmok és csökkent fizikai aktivitás (a koraszülött nem emeli úgy a karjait és lábait mint az időre született újszülött)
    • Gyönge szopó- és nyelő-reflex
    • Szabálytalan légzés
    • Kicsi herezacskók, kevés ránccal (fiúk)
    • A nagyajkak még nem fedik a kisajkakat (lányok)

    Születés után pedig a veséknek és a bélrendszernek kell átvenniük ezt a feladatot. Igen éretlen koraszülöttekben a vesék működése korlátozott, ami a vesék érésével fo­kozatosanjavul. Születés után az újszülötteknek megfe­lelő máj- és bélműködésre van szükségük ahhoz, hogy a bilirubint (epefesték, a vörösvértestek lebomlása so­rán keletkező sárga festékanyag) a széklettel kiválasz­szák. Az újszülöttek, különösen a koraszülöttek vérében a bilirubin szintje átmeneti emelkedést mutat, amely sárgasághoz vezethet. A bilirubinszint emelkedésének oka, hogy az idősebb csecsemőkhöz képest viszonylag éretlenebb a májműködés, rosszabb az etethetőség és kevesebb a széklet. Nagyon magas bilirubinszintek ún. magikteruszhoz, az agykárosodás egyik formájához ve­zethetnek. A legtöbb újszülöttnek enyhe fokú, követ­kezményekkel nem járó sárgasága van, amely oldódik, ahogy a csecsemő táplálhatósága és bélműködése javul.

    A koraszülöttek gyorsan veszítenek hőt és nehezen képesek fenntartani normális testhőmérsékletüket, ezért általában inkubátorba helyezik őket.


    Túlhordás

    Túlhordásnak nevezzük azt a helyzetet, amikor a ter­hesség 42 hétnél hosszabb ideig tart.

    Általában ismeretlen annak az oka, hogy a magzat miért marad 38 -42 hétnél tovább az anyaméhben.

    A terhesség során a terminushoz (40 hét) közeled­ve a méhlepény zsugorodni kezd, működése beszűkül és a számított idő túllépése után fokozatosan tovább romlik. A méhlepény az idő előrehaladásával egyre inkább képtelen lesz a tápanyagellátás biztosítására, így a magzatnak saját zsír- és szénhidráttartalékait kell energiaforrásul felhasználnia, s ennek következ­ményeként a növekedés üteme lassul. Ha a vajúdás alatt a méhlepény nem szolgáltat elegendő oxigént, a magzat károsodhat, agya és egyéb szen ei sérülhet­nek. Ezen sérülések jelentik a legnagyobb veszélyt a túlhordott újszülöttek számára, ezért megelőzésükre a legtöbb orvos a 42. terhességi hét után megindítja a szülést.

    Bizonyos kórképek igen gyakran lépnek fel túlhor­dott újszülöttekben. A születés után hajlamosabbak ala­csony vércukor- (glükóz) szint kialakulására, mert energiatartalékaik korlátozottak, különösen akkor, ha az oxigénellátottság elégtelen volt a vajúdás alatt. Ezeknél az újszülötteknél gyakoribb az ún. mekonium aspirációs szindróma előfordulása is.A


    Retardáció (terhességi korhoz

    képest kis súlyú újszülött)

    Azt a koraszülött, időre született, vagy akár túlhordott újszülöttet, aki a méhben töltött időhöz képest az átla­gosnál kisebb súlyú, terhességi korhoz képest kis súlyú­nak (retardált) nevezzük.

    Születéskor az újszülött kisebb lehet öröklődő té­nyezők – alacsony szülők vagy genetikai betegségek -, vagy a méhlepény elégtelen működése miatt, amely így a magzat számára nem megfelelő tápanyagot és oxigént szállít. A méhlepény működése a terhesség so­rán elégtelen lehet, ha az anyának magas a vérnyomá­sa, vesebetegsége vagy régóta fennálló cukorbetegsége (diabétesz) van. Kokain- és egyéb kábítószerfüggő, vagy nagymértékű alkoholfogyasztó, illetve erős dohá­nyos anyának nagyobb valószínűséggel születik retar­dált gyermeke. Ritkábban az anya és a magzat cito-

    ▲ lásd az 1206. oldalt

    Újszülött- és csecsemőkori betegségek

    1203

    megalovírus, rubeola vírus vagy Toxoplasma gondii fertőzése megzavarja a magzat növekedését.

    Kisebb méretük ellenére az ilyen újszülöttek megje­lenése és viselkedése általában igen hasonlít az azonos időre született, normál méretű újszülöttekhez. Azoknak a terhességi korhoz képest kis súlyú újszülötteknek, akik időre (terminusra) születtek, szerveik már teljesen kifejlődtek. Ha az újszülött növekedése az elégtelen tápanyagellátás miatt volt lassúbb a méhben, akkor születés után megfelelő táplálás esetén az egészsége­sekhez gyorsan felzárkózik.

    Ha a magzat a méhlepény nem megfelelő működése miatt lassabban növekszik, a vajúdás alatt esetleg nem jut elegendő oxigénhez. Minden méhösszehúzódás alatt az anyaméh verőerei azon a helyen, ahol átlépnek a méhfalon a méhlepényhez, összenyomódnak, ezért kevesebb vér folyik át rajtuk. Ha a vajúdás előtt a méh­lepény működése még éppen csak kielégítő, a csökkent vérellátás a vajúdás alatt veszélyeztetheti az oxigén­szállítást, s ez magzati károsodáshoz vezet. A vajúdás során, a méhösszehúzódások ideje alatt lassul a magza­ti pulzus. Lassan visszaálló (késői akceleráció) vagy a magzat mozgására nem változó pulzusszám elégtelen oxigénellátottságra utal. Ha a magzat veszélyeztetett­sége nyilvánvaló, a szülést gyorsítani kell, és gyakran császármetszést kell végezni.

    A vajúdás során a rossz oxigénellátottságú magzat székletet (mekonium) üríthet a magzatvízbe. A tüdők károsodásához vezet, ha a baba félrenyeli, illetve belé- legzi a mekonium tartalmú magzatvizet. A A mekoni­um eldugaszolhatja a hörgőcskéket, ezáltal bizonyos tüdőrészek összeesnek, légtelenné válnak. A tüdőkbe félrenyelt mekonium fertőzéses vagy nem fertőzéses tüdőgyulladást okozhat. Mindkét betegségben romlik a tüdő működése.

    A túlhordott újszülöttekhez hasonlóan, a retardált újszülöttek a születést követő első órákban és napok­ban hajlamosak alacsony vércukorszint (glükóz) – ezt az állapotot hipoglikémiának® nevezzük – kialakulá­sára, mert a terhesség során nem raktároztak elegendő mennyiségű cukrot.


    Terhességi korhoz képest nagy

    súlyú újszülött

    Az újszülött akár koraszülött, akár időre született, akár túlhordott, ha a méhben töltött időhöz képest az átla­gosnál nagyobb súlyú, terhességi korhoz képest nagy súlyú újszülöttnek nevezzük.

    Öröklődő tényezőkön kívül az újszülött szokatlanul nagy méretének leggyakoribb oka az anya terhesség

    Túlhordott újszülöttek testi jellemzői

    • Hosszuk az időre születettekkel azonos, súlyuk azonban alacsonyabb, így vékonynak tűnnek
    • Érett, éber megjelenés
    • Kevés zsír a bőr alatt, így a bőr laza lehet a karokon és a lábakon
    • Száraz, hámJó bőr
    • Hosszú körmök a kéz- és lábujjakon
    • A kéz- és lábujjak, valamint a köldökzsinór zöld vagy barna foltos lehet a mekoniumtól (székletet ürít a szülés előtt)

    alatti cukorbetegsége (diabétesz). Az anyai vércukor (glükóz) átjut a méhlepénybe, és a magas vércukor- szintre reagálva a magzati hasnyálmirigy nagy mennyi­ségű inzulint termel. Ez okozza, hogy a magzat kifeje­zetten nagyra nő. Minél rosszabb az anya cukorbeteg­ségének kezelése, várhatóan annál nagyobb lesz az új­szülött. Az újszülött nagy mérete a hüvelyi úton törté­nő szülést megnehezítheti és növelheti a sérülések le­hetőségét, ezért a terhességi korhoz képest nagy súlyú újszülötteket császármetszéssel hozzák világra.

    Születéskor, a köldökzsinór átvágása után az anyá­ból a magzatba a vércukoráramlás hirtelen megszűnik, az újszülött inzulinszintje azonban ekkor még magas. Az újszülött vércukorszintje ezután hajlamos arra, hogy gyorsan leessen, és ún. hipoglikémia lép fel a szülést követő első-második órában. ★ A hipoglikémiás újszülött lehet tünetmentes vagy nyugtalan, közömbös, ernyedt vagy aluszékony, rosszul szoptatható és gör­csölhet is. Az anya cukorbetegségének megfelelő keze­lésével az újszülött hipoglikémiája megelőzhető. Az újszülött vércukorszintjét szigorúan ellenőrizni kell, és ha szükséges, intravénás cukor-infúziót kell adni köz­vetlenül a szülés utáni órákban.

    A lásd az 1206. oldalt

    ■ lásd az 1213. oldalt

    * lásd az 1213. oldalt

    1204

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Cukorbeteg anyák újszülötteinek vörösvértestszáma kórosan magas, ezért várhatóan magas bilirubinszint (a vörösvértestek lebomlása során keletkező sárga festék­anyag) alakul ki vérükben, aminek sárgaság a követ­kezménye. Ez kékfénykezelést, A ritkán vércserét tehet szükségessé.

    Cukorbeteg anyák újszülötteinek nagyobb az esélye arra, hogy a tüdejük fejletlenebb legyen és ún. légzési distressz szindróma alakuljon ki akkor is, ha a gyermek közel időre születik. A szülés idejének megválasztása előtt magzatvíz-vizsgálatot kell végezni a magzati tüdő érettségének felmérése céljából.


    Szülési sérülések

    A szülőcsatomát az anya medencecsontjai alkotják. Az újszülöttnek rendszerint elegendő helye van a csa­tornán való áthaladáshoz, ha azonban a csatorna kicsi vagy ha a magzat nagy (mint ahogy az gyakori cukor­beteg anyák esetén), az áthaladás nehézségekbe ütköz­het vagy sérüléseket okozhat. Ha a vizsgálatokkal azt állapítják meg, hogy az újszülött túl nagy az anya szü- lőcsatomájához képest, a császármetszés jobban csök­kenti az újszülött sérülésének esélyét, mint a fogóval történő szülés.

    Az újszülött majdnem minden testrésze sérülhet a szülés során. A legtöbb sérülés csekély és gyorsan gyógyul. A gyakori véraláfutásoknak nincsen követ­kezményük. A magzat koponyacsontjai még nem cson­tosodtak össze, ezért bizonyos mértékig a fej képes a szülöcsatomához idomulni. Az alakváltozás szinte tör­vényszerű, és a fej rendes alakját néhány nap múlva visszanyeri. A fej súlyos sérülései ritkák, az agy trau- más sérülése napjainkban igen ritka. Nehéz szülés so­rán az újszülött idegei, különösen a kar idegei meghú­zódhatnak, aminek következménye a kar ideiglenes vagy tartós izomgyengesége lehet (Erb-féle bénulás). Törések, különösen a kulcscsont törései előfordulhat­nak, de általában gyorsan, hosszú távú szövődmények nélkül gyógyulnak.


    Légzési distressz szindróma

    A légzési distressz szindróma (régebbi nevén hialin membrán betegség) olyan légzési betegség, amelyben az újszülött tüdejében a léghólyagocskák (alveolusok)

    nem képesek nyitva maradni, mert a felületaktív anyag (surj’actant) elégtelen termelődése miatt nagy a felüle­ti feszültség.

    Az újszülöttek önálló légzéséhez a tüdő-léghólya- gocskáknak nyitva kell maradniuk, és a születés után le­vegővel kell kitöltődniük. Ez nagyrészben a surfactant- nak nevezett felületaktív anyagnak köszönhető. A felü­leti feszültséget csökkentő felületaktív anyagot a lég­hólyagocskák sejtjei termelik, mikor a magzat tüdeje éretté válik, gyakran már a 34., de a 37. terhességi hé­ten már csaknem mindig.

    A légzési distressz szindróma majdnem kizárólag koraszülötteknél fordul elő – minél korábban születik, annál nagyobb a kialakulásának az esélye. A tünete­gyüttes nagyobb valószínűséggel alakul ki cukorbeteg anyák gyermekeiben is.


    Tünetek és kórisme

    Igen éretlen koraszülöttek esetleg képtelenek a lég­zés megkezdésére, mert felületaktív anyag hiányában a tüdejük túl merev. Kevésbé éretlen koraszülöttek léle­gezni kezdhetnek, de tüdejük hajlamos az összeesésre, ezért légzési distressz alakulhat ki. Ezekben a újszülöt­tekben a légzés szapora és nehézkes, az orrlyukak kitá­gulnak, belégzéskor a mellkas behúzódik és kilégzés­kor nyögés hallható. A distressz a szülés után azonnal vagy néhány órával később kezdődhet. Ha a légzési distressz szindróma súlyos, a légzési izmok kifáradnak, a légzés hatékonysága egyre csökken, elégtelen meny- nyiségű oxigén szállítódik a szövetekhez, ami a bőr ké­kes elszíneződését okozza. Kezelés nélkül a légzési distressz szindrómában szenvedő újszülöttek meghal­nak.

    A légzési distressz szindróma diagnózisa az anya kortörténetén (például koraszülés vagy cukorbeteg­ség), az újszülött szülés utáni fizikális vizsgálatán, va­lamint mellkasi röntgenfelvételen alapul, amely meg­mutatja, hogy az újszülött tüdeje nem tágult ki telje­sen.


    Szövődmények

    A tüdők merevsége miatt nagyobb nyomás szüksé­ges a kitágításukhoz, amelyet vagy maga az újszülött vagy lélegeztetőgép tart fenn. Emiatt a tüdő megreped­het és levegő kerülhet a mellüregbe. A mellüregbe ke­rülő levegő a tüdők összeesését fokozza és tovább ront­ja a légzést és a vérkeringést. A tüdők összeesése (ezt az állapotot légmellnek nevezzük) általában azonnali kezelést igényel. A kezeléshez tartozik a szabad levegő eltávolítása fecskendővel és tűvel a mellüregből, ez­után légszívóhoz csatlakoztatott csövet helyeznek az

    A lásd az 1212. oldalt

    Újszülött- és csecsemőkori betegségek

    1205

    újszülött mellüregébe, hogy ne gyűlhessen ismét össze szabad levegő.

    Légzési distressz szindrómában szenvedő újszülöt­teknek nagyobb valószínűséggel lesz agyvérzésük is. A vérzés veszélye sokkal kisebb, ha az anyát szülés előtt kortikoszteroiddal kezelik.


    Megelőzés és kezelés

    A légzési distressz szindróma kialakulásának veszé­lye nagymértékben csökkenthető, ha a szülést később­re lehet halasztani, amikor a magzat tüdeje már elegen­dő felületaktív anyagot termel. Ha koraszülés várható, a felületaktív anyag szintjének meghatározásához magzatvíz-mintavétel (amniocentézis) végezhető.

    Ha az orvos arra számít, hogy a magzati tüdő még éretlen, de a szülést nem lehet már tovább halasztani, a szülés becsült időpontja előtt legalább 24 órával az anyának kortikoszteroid gyógyszert lehet adni. A kor­tikoszteroid átjut a méhlepényen és a magzat tüdejét felületaktív anyag termelésére serkenti.

    Szülés után az enyhe légzési distressz szindrómás újszülöttet oxigénbúra alá helyezik. Súlyosabb állapot esetén gépi lélegeztetés és surfactant gyógyszeres ke­zelés szükséges.

    A surfactant gyógyszert, amely nagyon hasonlít a természetes felületaktív anyaghoz, közvetlenül az új­szülött légcsövébe (trachea) helyezett lélegeztető cső­be lehet csepegtetni. Ez javítja a túlélés esélyét azzal, hogy csökkenti a légzési distressz szindróma súlyossá­gát és a szövődmények, mint például tüdőrepedés gya­koriságát. Surfactant gyógyszer adható közvetlenül a születés után, légzési distressz szindróma megelőzésé­re, olyan igen éretlen koraszülötteknek, akiknél nagy valószínűséggel kialakul ez a betegség, vagy amikor a tünetegyüttes első jelei megjelennek. Az újszülöttet szigorúan ellenőrizni kell, hogy a gyógyszert hogyan tűri és a légzése javul-e. A kezelés néhány napig foly­tatható, amíg az újszülött saját felületaktív anyag ter­melése beindul.


    Átmeneti tachypnoe

    Az átmeneti tachypnoe (átmeneti szapora légzés, újszülöttkori nedves tüdő szindróma) a vér alacsony oxigénszintjével járó átmeneti légzészavar, amely nem olyan súlyos, mint a légzési distressz szindróma.

    A magzat tüdejében levő folyadék a születés után rendszerint gyorsan felszívódik. Az átmeneti tachyp­noe általában a felszívódás késésének következménye. Ezek az újszülöttek általában majdnem vagy teljesen időre születnek, gyakran császármetszéssel. Röviddel a

    születés után a csecsemő szaporán kezd lélegezni, nyö­gő hangot ad és belégzés alatt behúzódik a mellkasa. Az újszülött bőre a vér oxigénhiánya miatt kékessé vál­hat. A mellkas röntgenfelvétele a tüdőkben folyadékot mutat.

    A terápiában gyakran elegendő oxigén adása, ha­bár néhány újszülöttnek szüksége lehet folyamatos pozitív légúti nyomású (légzés pozitív nyomás elle­nében az orrlyukakba helyezett csövön át) vagy akár gépi lélegeztetésre. A legtöbb újszülött 1-3 nap alatt teljesen rendbe jön, ahogy a folyadék a tüdőből fel­szívódik.


    Koraszülöttek légzésszünete

    (apnoe)

    A koraszülöttek légzésszünete olyan rendellenesség, amelyben a koraszülött légzése átmenetileg megáll. Légzésszünetnek a 15-20 másodperces légzéski­maradást tekintik.

    A koraszülöttek légzésszünete általában a 34. ter­hességi hét előtt születetteknél fordulhat elő, a koráb­ban született újszülöttek között a gyakoriság még ma­gasabb. Úgy gondolják, hogy ezt a légzészavart az agyi légzőközpont éretlensége okozza. A felső légutak fej­letlenségével összefüggő elzáródás szintén megzavar­hatja a légzést. Időnként a savas gyomortartalom visz- szaáramlása a nyelőcsőbe (gasztroözofageális reflux) kiválthatja a légzésszünethez vezető reflexet.


    Tünetek

    A légzésszünetek gyakran a születés utáni első né­hány napban kezdődnek. Az újszülöttnek lehet szabá­lyos légzése rövid szünetekkel (periodikus légzés). Ha a szünetek 20 másodpercnél tovább tartanak, a vérben az oxigénszint leeshet, ami az újszülött elszürkülését vagy elkékülését, valamint a szívverés lassulását okozza.


    Kezelés

    A újszülött fejének és nyakának egyenesen tartásá­val, valamint hátára vagy oldalára fektetésével meg­előzhető a légutak elzáródása. Ha a légzésszünetek to­vább tartanak és az újszülött az oxigénhiány miatt el- kékül vagy szívverése lassul, gyógyszerek, például aminofillin vagy koffein adható. Ezek a gyógyszerek ingerük az agy légzőközpontját, ezáltal folyamatosab­bá teszik a légzést és kevesebb lesz a légzésszünet. Ha továbbra is ismétlődnek a jelentős légzésszünetek, má­sodik választandó gyógyszerként, doxapramot lehet adni. Ha a probléma nagyon súlyossá válik, az újszü-

    1206

    Gyermekegészségügyi kérdések

    lőtt légzését folyamatos pozitív légúti nyomással vagy gépi lélegeztetéssel kell támogatni.

    A gyomortartalom visszaáramlását (gasztroö- zofageális reflux) a csecsemőtápszerek rizsnyákkal történő sűrítésével és az ágy fejrészének megemelésé­vel kezelik. Bizonyos esetekben gyógyszerek is adha­tók a reflux gyakoriságának csökkentésére.

    A legtöbb koraszülöttnél a légzésszünetek száma je­lentősen csökken, amint elérik a szülés eredetileg szá­mított idejét, gyakran már a 34. hetet, és a tünetek tel­jesen megszűnnek, amikorra elhagyják a kórházat. Időnként nagyobb koraszülöttek, akiknek továbbra is vannak légzésszüneteik, légzés- vagy szívmonitorral engedhetők haza.


    Pulmonális hipertenzió

    A pulmonális hipertenzió (magas vérnyomás a tüdők­ben) olyan rendellenesség, amelyben az újszülött tüde­jének vérerei összehúzódnak és így súlyosan korlátoz­zák a tüdőn átfolyó vér mennyiségét. Ennek következ­ményeként a vér oxigénszintje vészesen lecsökken, és az állapot életveszélyessé válhat.

    A méhben a magzat nem vesz levegőt, ezért a vér­nek nem kell keresztülfolynia a tüdőkön ahhoz, hogy oxigénben gazdag legyen. A magzat véráramának nagy része, a két pitvar közötti összeköttetésen (forámen ovále), a jobb szívfélből közvetlenül a bal szívfélbe ömlik. A jobb szívfélből továbbáramló vér legnagyobb része a tüdőverőerekből az aortába jut az őket összekö­tő vérérén keresztül (duktusz arteriózusz), így a jobb szívfél vérének csak kis része jut el a tüdőkig. Szüle­téskor a forámen ovále és a duktusz arteriózusz rend­szerint záródik, és a jobb szívfélen átáramló vér eljut a tüdőkbe. Néhány újszülöttben a tüdő vérerei összehú­zódnak, a kisvérkörben a nyomás megemelkedik, és ez a forámen ovále nyitvamaradását okozza. Ilyenkor a duktusz arteriózusz is nyitva maradhat. Ebben az eset­ben a jobb szívfélből kipumpált vér legnagyobb része elkerüli a tüdőket (mint a magzatban) és ennek a vér­ben igen alacsony oxigénszint lesz a következménye.

    A pulmonális hipertenzió leggyakoribb túlhordott újszülöttekben, illetve akiknél az anya a terhesség alatt nagy mennyiségű aszpirint vagy indometacin tartalmú gyógyszereket szedett. Újszülöttekben gyakran fordul elő egyéb tüdőbetegségekkel együtt, így társulhat mekonium aspirációs szindrómához vagy tüdőgyulla­dáshoz, kialakulhat azonban egyébként egészséges tü- dejű újszülöttekben is.


    Kezelés

    A pulmonális hipertenziós újszülötteket általában 100%-os oxigéntartalmú környezetbe helyezik, gyak­ran gépi lélegeztetést alkalmazva. Intravénásán nátri­um-bikarbónát adható. Mindkét fenti kezeléssel tágít­hatok a tüdő vérerei. Az újszülött egyéb testrészein a megfelelő vérnyomás fenntartásához folyadékok vagy gyógyszerek adása válhat szükségessé, különben a test többi részén kialakuló alacsony vérnyomás ahhoz ve­zet, hogy még kevesebb vér áramlik a tüdőkhöz, mert megnöveli a jobb szívfélből a bal szívfélbe áramló vér mennyiségét.

    Igen kritikus állapotú beteg újszülötteknél, testen kí­vüli, membrán-oxigenálásnak nevezett módszert lehet használni a pulmonális hipertenzió oldódásáig. Ezzel a módszerrel az újszülött vére szív-tüdő gépen keresztül kering (membrán oxigenátor), amely a vért oxigénnel dúsítja és kivonja belőle a széndioxidot, majd a vér visszajut az újszülöttbe. Kutatás tárgya egy új kezelési forma, melynek során az újszülöttel nagyon alacsony koncentrációjú nitrogén-oxidot lélegeztetnek be, amely a tüdőben a vérerek kitágulását okozza.


    Mekonium aspirációs

    szindróma

    Mekonium aspirációs szindróma alakul ki, ha a magzat mekóniumot lélegez be, amely a légutakat elzárja és ir­ritálja a tüdőket.

    A mekonium sötétzöldes anyag az érett magzatok bélrendszerében. Bármilyen eredetű zavarra, így pél­dául elégtelen mennyiségű oxigén szállítására a méhle­pényből, válaszként a magzat mekóniumot ürít a mag­zatvízbe. A károsodott magzat erőteljesen lélegzik, mintha levegő után kapkodna és így mekóniummal szennyezett magzatvizet lélegzi be a tüdejébe. Születés után a mekonium a légutak egy részét elzárhatja, ami ezekből a légutakból kiinduló léghólyagocskák (alveo- lusok) összeesését okozza. A belélegzett levegő a rész­ben elzárt hörgőcskék által ellátott területeken össze­gyűlhet, ami így ezen tüdőrészek felfujódását okozza. A felfújódás tüdőrepedéshez, majd a tüdők összeesésé- hez (légmell) vezethet.

    A mekonium aspirációs szindróma túlhordott újszü­löttekben gyakran igen súlyos, mivel őket a méhben csak kis mennyiségű magzatvíz veszi körül. A beléleg­zett mekonium ezért sűrűbb és nagyobb valószínűség­gel zárja el a légutakat.

    Újszülött- és csecsemőkori betegségek

    1207


    Kezelés

    A mekonium aspirációs szindróma kialakulásának megelőzésére tett erőfeszítések a szülőszobában kez­dődnek. Az orvos azonnal leszívja az újszülött szájüre­géből, orrából és garatjából a mekóniumot tartalmazó folyadékot. Ezek után az újszülött légcsövébe vezethető cső segítségével az összes mekóniumot ki lehet szívni.

    Az újszülöttosztályon az újszülött tüdejét ismételten leszívják. Szükség esetén az újszülöttnek oxigént ad­nak vagy lélegeztetőgépre helyezik és szorosan ellen­őrzik a súlyos szövődmények, például tartós pul- monális hipertenzió vagy légmell, kialakulásának ve­szélye miatt.


    Légmell

    Légmellnek nevezik, ha a mellüregben a tüdő körül le­vegő gyülemlikfel, ami a tüdők összeeséséhez vezet.

    Rugalmatlan tüdejű újszülöttekben, különösen akik­nek a légzését gépi lélegeztetéssel támogatják, levegő szivároghat a léghólyagocskákból a tüdő kötőszöveté­be és ezután a tüdő és a szív közötti lágy szövetekbe – ezt az állapotot pneumomediasztinumnak hívják. Álta­lában nem befolyásolja a légzést és nem szükséges ke­zelni. A pneumomediasztinum súlyosbodásával azon­ban légmell alakulhat ki.

    Légmell alakul ki, ha a mellüregbe, a tüdőt körülvé­ve (pleurális tér), levegő szivárog ki, ami a tüdőt össze­nyomhatja. A részben összeesett tüdő tünetmentes le­het, kezelést nem igényel. Ha azonban az összeesett tü­dő kifejezetten összenyomódik, az állapot életveszé­lyessé válhat, különösen súlyos tüdőbetegségben szen­vedő újszülötteknél. A beszorult levegő erőteljesen összenyomhatja a tüdőt, nagyon megnehezíti a légzést és rontja a vérkeringést a mellüregben. Ezekben az ese­tekben a tüdőt körülvevő levegőt tűvel vagy csővel gyorsan el kell távolítani.


    Bronchopulmonális diszplázia

    A bronchopulmonális diszplázia gépi lélegeztetés szö­vődményeként kialakuló tüdőkárosodás.

    A hosszú ideig, általában több mint egy hétig léle­geztetett újszülötteknek bronchopulmonális diszplá- ziájuk alakulhat ki. Ez a rendellenesség sokkal gyako­ribb koraszülötteknél. Az orvos a bronchopulmonális diszplázia kialakulásának megelőzésére csak akkor he­lyezi gépre az újszülöttet, ha az feltétlenül indokolt és csak a szükséges legrövidebb ideig.

    A károsodás valószínűleg a légutak megfeszülése miatt alakul ki, ami a tüdő felfújásához szükséges ma­

    gas nyomás és a magas koncentrációjú oxigén adásá­nak a következménye. Ezek a tényezők tüdőgyulladás­hoz vezetnek, amelyet több héttel követően a tüdőben hegesedések jönnek létre.

    A kezelés lényege az újszülöttek fokozatos leszokta- tása a lélegeztetőgépről. A megfelelő táplálás alapvető­en fontos a tüdők gyógyulásához és az új, egészséges tüdőszövet kialakulásához. A gyulladt tüdőben folya­dék gyűlhet össze, ezen a folyadékbevitel megszorítá­sa és a szervezetből a folyadék kiválasztását fokozó vízhajtók adása segíthet.

    Ritkán előfordul, hogy bronchopulmonális diszplá- ziás csecsemők még hónapokig tartó kezelés ellenére is meghalnak. A túlélő csecsemőknél a légzési problémák fokozatosan csökkennek. Ezeknek a csecsemőknek azonban az első néhány életévben nagyobb valószínű­séggel lesz tüdőgyulladásuk, elsősorban vírusos tüdő­gyulladás.


    Koraszülöttek retinopátiája

    A koraszülött retinopátia olyan rendellenesség, amely­ben a szem hátsó részén (ideghártya) a vérerek rendel­lenesen fejlődnek ki; ezekből az erekből vérzések indul­hatnak ki, súlyosabb esetekben pedig az ideghártya le­válhat, ami a látás elvesztéséhez vezet.

    A magzatban az ideghártyát ellátó erek az ideghár­tya közepe felől a széle felé nőnek, amit csak a terhes­ség késői szakaszában érnek el. Koraszülöttekben en­nek megfelelően ezek az erek még nem fejlődhettek ki teljesen. Születés után ezek az erek folyamatosan to­vább nőnek, néha azonban rendezetlenül, és ez okozza a retinopátiát. A retinopátia kialakulásának fő kockáza­ti tényezője az igen éretlen koraszülöttség. A légzési rendellenességek kezelésének következményeképp fel­lépő magas oxigénszint a vérben szintén növelheti a ri­zikót.


    Megelőzés és kezelés

    A rendszeres terhesgondozás csökkenti a koraszülés kockázatát. Légzési probléma esetén a koraszülöttek oxigén felhasználását gondosan ellenőrizni kell, hogy megelőzzék a vérben túl magas oxigén koncentráció kialakulását.

    A koraszülöttek szemét a születés után hat héttel, majd az ezt követő hetekben megvizsgálják, amíg az erek növekedése a ideghártyában teljesen befejeződik. A koraszülött retinopátia enyhébb elváltozásai gyakran spontán gyógyulnak, az orvosnak azonban folyamato­san ellenőriznie kell a csecsemő szemeit. Azokban az esetekben is, amikor a retinopátia gyógyul, a csecsemő

    1208

    Gyermekegészségügyi kérdések

    nagyobb valószínűséggel lesz rövidlátó, kancsal vagy gyengült látású. A retinopátia nagyon súlyos formájá­ban a retinaleválás veszélye magas.

    Nagyon súlyos retinopátiában a fagyasztásos keze­lés (krioterápia) – melynek során a retina külső részeit lefagyasztják – csökkentheti a retinaleválás és a látás elvesztésének veszélyét. Azokat a csecsemőket, akik­nek retinopátiás gyógyult sebeik vannak, egész életük során legalább évente szemésznek meg kell vizsgálnia. Ahhoz, hogy a gyermek a későbbiekben jól lásson, a látási rendellenességeket már az első életévben kezelni kell. Ha korán észlelik, a retinaleválás néha még korri­gálható, egyébként a csecsemő az érintett szemére el­veszítheti a látását.


    Táplálási és bélrendszeri

    problémák

    A leggyakoribb újszülöttkori táplálási és bélrend­szeri problémák orvosi szempontból nem súlyosak. Ál­talában spontán elmúlnak vagy a rendszeres táplálás beállításával rendeződnek.

    Regurgitáció és hányás

    A csecsemők az étkezések alatt vagy röviddel utána, böfögtetéskor gyakran kis mennyiségű tejet buknak, „böfiznek” fel (regurgitálnak). Ez nem kóros. A regur- gitációt néha mohó ivás és levegő nyelése okozza. Cu­misüvegből táplált csecsemőknél a regurgitáció csök­kenthető erősebb, kisebb lyukú cumival. Etetés közben a csecsemő gyakori böfögtetése mind a szoptatott, mind a cumisüvegből táplált csecsemőknek segíthet. Kifejezett regurgitáció túletetés következménye is le­het. Sok csecsemő megfelelő táplálás mellett is folya­matosan, kis mennyiségeket bukik, ez még normális­nak tekinthető.

    Nagymennyiségű hányás viszont problémákat jelez­het. Ismétlődő, erőteljes hányás (sugárhányás) a gyo­morkimenet szűkületét vagy elzáródását jelezheti (pylorus stenosis). Vékonybél-elzáródás esetén a há­nyadék zöldessárgás, epés, amire az orvosnak fel kell figyelnie. Bizonyos anyagcsere-betegségek, mint pél­dául gáláktozémiaA (magas a vér galaktóz szintje)

    ▲ lásd az 1291. oldalt

    ■ lásd az 1245. oldalt

    • lásd az 1196. és az 1197. oldalon lévő ábrát

    • lásd az 1222. oldalt

    szintén okozhatnak hányásokat. Az ismételten hányó, lázas csecsemőnek akár aluszékonysággal, akár anél­kül, fertőzése is lehet.

    Alultáplálás

    Fiatal csecsemők, ha eleget kapnak enni, közvetle­nül etetés után általában nyugodttá válnak vagy elal­szanak. Az alultáplált csecsemő gyakran nyugtalan ma­rad vagy etetés után egy-két órával felébred, éhesnek tűnik. Ha négy hónapnál fiatalabb csecsemő súlygyara­podása kórosan alacsony, kevesebb mint 170-230 gramm hetente, ez alultáplálást jelenthet. Néha alultáp­lálás az oka a növekedésbeli elmaradásnak.”

    Az orvos annak megállapítására, hogy alultáplálás vagy súlyosabb betegség áll-e a háttérben, a szülőkkel megbeszéli a csecsemő táplálásának részleteit. Nem megfelelően gyarapodó szoptatott csecsemők súlyát meg lehet mérni az etetések előtt és után, hogy tejfo­gyasztásukról pontosabb becslést kapjunk. Mestersé­gesen táplált csecsemők étrendjét meg lehet változtatni az ajánlott tápszer teljes mennyiségének megnövelésé­vel.

    Túltáplálás

    Az élet későbbi szakaszaiban kialakuló kövérséggel kapcsolatos problémák sokszor a csecsemőkori túltáp- lálásra vezethetők vissza. Ha a szülők elhízottak, a cse­csemő is nagyobb valószínűséggel lesz elhízott. Tény­legesen a csecsemőnek 80%-os valószínűsége van hí­zás kialakulására, ha mindkét szülő elhízott. Ha a súly­gyarapodás túl gyors, amint ez a hitelesített növekedé­si görbéről leolvasható,* * értékes lehet a súlygyarapo­dás ütemének ellenőrzése.

    Hasmenés

    Az újszülötteknek naponta általában 4—6 laza szék­letük van. Az anyatejes csecsemők hajlamosak gyako­ribb, habos székletürítésre, különösen a szilárd ételek bevezetése előtt. A széklet állaga önmagában aggoda­lomra nem ad okot mindaddig, amíg a csecsemő gya­rapszik, nincs rossz étvágya és súlyvesztése, illetve nem jelentkezik hányás vagy véres széklet ürítése.

    Bakteriális és vírusos fertőzések okozhatnak várat­lan, súlyos hasmenést. Fiatal csecsemőkben az akut hasmenés leggyakoribb oka a fertőzés.® Hetekig, hó­napokig tartó enyhe hasmenést okozhatnak különböző egyéb betegségek is, így lisztérzékenység (cöliákia), a cisztás fibrózis, cukor-felszívódási zavar vagy aller­gia.

    A cöliákia öröklődő betegség, amelyben elsősorban a búzában megtalálható fehérje, a glutén, a bélrendszer belső felszínét érintő allergiás reakciót indít el, ami a

    Újszülött- és csecsemőkori betegségek

    1209

    zsírok rossz felszívódásához vezct.A A cöliákia alul­tápláltságot, rossz étvágyat és nagy mennyiségű, vilá­gos, bűzös székletet okoz. A betegség kezelése a búza­tartalmú termékek kiiktatása az étrendből.

    A cisztás fibrózisB különböző szervek, többek kö­zött a hasnyálmirigy működését befolyásoló betegség. Cisztás fibrózisban szenvedő betegek hasnyálmirigye nem termel elegendő enzimet a fehérjék és a zsírok emésztésére. Megfelelő emésztőenzim nélkül a szerve­zet túl sok fehérjét és zsírt veszít a széklettel, ez alul­tápláltsághoz és a növekedés lelassulásához vezet. A széklet nagy mennyiségű és gyakran bűzös. A betegség okozta tünetek javítására szájon át hasnyálmirigy kivo­nat adható.

    Cukor felszívódási zavarról beszélünk, ha a csecse­mőnek a cukrok emésztéséhez hiányoznak bizonyos enzimei – például a laktáz a laktóz megemésztésére. Az enzimek hiányozhatnak átmenetileg, bélrendszeri fertőzés miatt vagy állandóan, öröklődő betegség kö­vetkeztében. A zavar kezelhető az érintett cukor elha­gyásával az étrendből.

    Tejallergia ritkán hasmenést, hányást és véres szék­letet okoz. A tünetek általában azonnal megszűnnek, amint a tejalapú tápszert szójakészítménnyel váltják fel, azonban ismét kiújulnak, ha a tejalapú tápszerek adását újra elkezdik. Néhány tejalapú tápszert nem tű­rő csecsemő a szója alapú tápszerekkel szemben is ér­zékenységet mutat. A csecsemők szinte soha nem aller­giásak anyatejjel szemben.

    Székrekedés (konstipáció)

    Csecsemők székrekedésének felismerése nehéz, mert a székletürítésük száma normálisan is igen válto­zó. Egy csecsemőnek lehet naponta négyszer, máskor pedig csak kétnaponta széklete.

    A legtöbb csecsemőnek kellemetlenséget okoz, ha széklete kemény és nagy, ezzel szemben mások akkor sírnak, ha székletük lágy. Három éves kor alatt a gyer­mekek végbélnyílása esetleg szűk, aminek következ­ménye állandó erőlködés és vékony széklet lehet. Az orvos ezt az állapotot gumikesztyűs ujjal, a végbél gyengéd vizsgálatával diagnosztizálhatja. A végbél tá­gítása kétszer-háromszor általában megszűnteti a pana­szokat.

    A hirtelen ürített, nagymennyiségű széklet a végbél nyálkahártyáját berepesztheti (físszura analisz), ami székelés közben fájdalommal jár és kis mennyiségű, világos vér jelenhet meg a székletben. Az orvos vég- béltükrözéssel igazolhatja a nyálkahártya-repedést. Csecsemőkben a legtöbb repedés kezelés nélkül gyor­san gyógyul. Enyhe székletlazítók segíthetik a nyálka­hártya gyógyulását.

    Tartósan fennálló súlyos székrekedés, különösen ha egy hónapos kor előtt kezdődik, súlyosabb betegségre utalhat. Ide tartozik a Hirschsprung-betegség (kitágult, rendellenesen beidegzett vastagbél) vagy a csökkent pajzsmirigyműködés.


    Nekrotizáló enterokolitisz

    A nekrotizáló enterokolitisz olyan betegség, amelyben a bélrendszer belső felszíne megsérül és begyullad; sú­lyos esetben a bélszakasz egy része elhalhat (nekro- tizál), ez bélperforációhoz és hashártyagyulladáshoz vezet.

    Nekrotizáló enterokolitisz főleg koraszülöttekben fordul elő, a betegség oka nem teljesen ismert. A bél­rendszer nem megfelelő vérellátása beteg koraszülöt­tekben a bél egy részének sérülését okozhatja. Ezt kö­vetően baktériumok törhetnek be a károsodott bélfalba és itt gázokat termelnek. Ha a bélfal kilyukad, a béltar­talom kijut a hasüregbe és annak fertőzését okozhatja (hashártyagyulladás), ez vérrel tovaterjedő fertőzéshez (szepszis) és végül halálhoz vezethet.


    Tünetek és kórisme

    Nekrotizáló enterokolitiszben szenvedő csecsemők nem etethetők, hasuk puffadt. Epével festenyzett bél­tartalmat hányhatnak és székletükben vér jelenhet meg. A vérben megjelenő fertőzés levertséget és rendelle­nes, általában alacsony testhőmérsékletet okozhat. A vér savassá válhat és a csecsemőnek rövid, légzésmeg­állással járó légzésszünetei lehetnek. A has röntgen­vizsgálata során kimutatható a bélfalban a baktériumok által termelt gáz, amely megerősíti a nekrotizáló enterokolitisz diagnózisát.


    Kezelés és kórjóslat

    Több bizonyíték van arra, hogy az anyatej megvéd­heti a koraszülötteket a nekrotizáló enterokolitisszel szemben. Kis súlyú vagy beteg koraszülöttek esetében a betegség veszélye csökkenthető a szájon át táplálás néhány napos felfüggesztésével, majd ezután a táplálék mennyiségének lassú emelésével. Ha a nekrotizáló enterokolitisz gyanúja felmerül, az újszülött szájon át való etetését azonnal leállítják. A belekben csökkenti a nyomást, ha a gyomorba helyezett szívócsővel a gázo­kat és a folyadékokat eltávolítják. A folyadékpótlás

    ▲ lásd az 536. oldalt

    ■ lásd a 201. oldalt

    1210

    Gyermekegészségügyi kérdések

    intravénásán történik és azonnal antibiotikus kezelést kezdenek.

    Ha a belek perforálnak vagy a hasüreg fertőződik, sebészeti beavatkozás szükséges. Esetleg műtét indo­kolt akkor is, ha a csecsemő állapota rohamosan rom­lik. A nekrotizáló enterokolitiszben szenvedő csecse­mők kb. 70%-a azonban nem igényel sebészeti beavat­kozást. A műtét során a perforált vagy elhalt (nekro- tizált) bélszakaszt eltávolitják. A megmaradt ép bélsza­kasz végét a bőrfelszínre szájaztatják ki és nyitva hagy­ják (sztóma). Abban az esetben, ha a bélszakaszok vé­gei egészségesek, már az első műtétnél egyesíteni lehet azokat. Máskülönben a végeket néhány héttel vagy hó­nappal a műtétet követően, miután a bélszövet egészsé­ges lett, egyesítik.

    Az intenzív orvosi ellátás és a megfelelő sebészi be­avatkozás javította a nekrotizáló enterokolitiszben szenvedő csecsemők prognózisát. Napjainkban ezek­nek a csecsemőknek több, mint kétharmada meg­gyógyul.

    Ritkán, a sebészeti beavatkozásban nem részesült csecsemők vastagbelének egy szakasza beszűkül a be­tegséget követő hetekben-hónapokban, ami a bélsza­kasz részleges elzáródását okozza. A hegesedett, be­szűkült rész kitágításához műtét szükséges.

    Kólika

    A kólika a csecsemők sírással és nyugtalansággal járó, hasi fájdalomként jelentkező rendellenessége.

    Akólikát (az elnevezés a vastagbélből [kólón] ered), talán a belekben felgyülemlő túl sok gáz okozza, pon­tos oka azonban ismeretlen. A kólika kezdődhet rövid­del az újszülött kórházból történő hazaérkezése után vagy néhány héttel később. A kólika időszakosan for­dulhat elő az első 3 4 hónap során.

    Tünetek és kórisme

    A kólikát csillapíthatatlan sírással járó rohamok jel­lemzik, amelyek gyakran előre megjósolható időpon­tokban nappal vagy éjszaka jelentkeznek. Néhány cse­csemő azonban megszakítás nélkül sír. Az erőteljes sí­rás levegőnyeléssel jár, amit gázosság (flatulentia) és hasi puffadás követ. Akólikás csecsemő jól eszik, súly-

    ▲ lásd a 742. oldalt

    ■ lásd az 1156. oldalt

    gyarapodása megfelelő, nagyon éhesnek tűnik és gyak- |

    ran erőteljes szopómozgást végez.

    Az orvos a kólikát a sírás és nyugtalanság egyéb okainak – többek között nem megfelelő etetés, túlin- gerlés, betegségek és tejallergia – kizárásával diag­nosztizálja.

    Kezelés

    A kólikás csecsemő megnyugtatható, ha kézben tart­ják, ringatják vagy a hátát óvatosan megütögetik. Az étkezés után síró csecsemőnek, akinek erős szopási kényszere van, esetleg több szopási alkalomra lehet szüksége. Ha a cumisüvegből táplálás kevesebb mint 20 percig tart, kisebb lyukú cumikat kell használni. A cumi is megnyugtathatja a csecsemőt. Az igen aktív, nyugtalan csecsemő jól reagálhat bepólyázásra. Igen •

    ritkán, nyugtató adható egy órával a várható nyugtalan időszak előtt. A kólika általában valamennyi esetben 3 hónapos korra megszűnik.

    Vérszegénység

    Vérszegénységben túl kevés vörösvértest (eritrocita) van a vérben.

    Újszülöttben vérszegénységet vérvesztés, a vörös- vértestek kifejezett pusztulása vagy károsodott terme­lése, valamint ezek kombinációja okozhat.A Az újszü­löttek jelentős mennyiségű vért veszíthetnek a szülés során, ha a méhlepény idő előtt leválik a méh faláról (abruptio placentae)B vagy ha a köldökzsinór elsza­kad. Ezekben az esetekben, az újszülött nagyon sápadt *

    lehet, vérnyomása alacsony (sokk) és alig lélegzik szü­letése után.

    Koraszülöttekben a vérszegénységet gyakran vér- 4

    veszteség (ismételt vérvételek a laboratóriumi vizsgála­tokhoz) vagy az új vörösvértestek termelésének hiánya okozza. Születés után a csontvelő rendszerint 3-4 hétig nem termel új vörösvértesteket. Ez a vérszegénység még súlyosabb a koraszülöttek gyors növekedési üteme miatt, vagyis gyorsabban nőnek, mint ahogy az új vö­rösvértestek termelődni tudnak. Koraszülöttekben álta­lában azonban nem alakulnak ki vérszegénység tünetei, és a probléma egy-két hónapon belül megoldódik.

    Néha nagyszámú vörösvértest pusztul el, például az újszülöttek hemolitikus betegségében, amit a terhes­ség alatt az anyában a magzat vörösvértestei ellen ter­melődött antitestek okoznak. A vörösvértestek túl gyorsan elpusztulhatnak, ha az újszülöttnek a vörös­vértestek rendellenes alakjával járó öröklődő betegsé­ge van. Ilyen például az öröklődő szferocitózis,

    Újszülött- és csecsemőkori betegségek

    1211

    Mi az újszülöttek hemolitikus betegsége?

    Az újszülöttek hemolitikus betegsége, me­lyet eritroblasztózis neonatorumnak is hívnak, az az állapot, amelyben az újszülött vörösvér- testeit az anya véréből a méhlepényen átjutó antitestek pusztítják el. A hemolitikus betegség már a magzatban elkezdődik, akiben a beteg­séget eritroblasztózis fötálisznak nevezzük.

    Sok esetben súlyos hemolitikus betegség alakul ki, ha a magzat vére Rh pozitív, az anyáé pedig Rh negatív. A magzat vére Rh po­zitív, mert az apa Rh pozitív tulajdonságát örökli, amely domináns jellegű. Az anya az in­kompatibilis (számára összeférhetetlen) vérrel szemben antitestek termelésével válaszol. Ezek az antitestek átjutnak a méhlepényen a magzat keringésébe, ahol a magzat vörösvértesteihez kapcsolódnak és elpusztít- . ják ezeket, vérszegénységet okozva. Néha egyéb vércsoport összeférhetetlenségek is

    előfordulnak. Például az anyának lehet 0 vér­csoportja és a magzatnak A vagy B. Ritkább összeférhetetlenségek közé tartoznak a Kell és Duffy vércsoportok.

    Az újszülöttek hemolitikus betegsége okoz­ta súlyos vérszegénységet ugyanúgy kezelik, mint a többi vérszegénységet. Az orvos meg­figyeli az újszülöttön a sárgaság jeleit, amely­nek az az oka, hogy a folyamatosan pusztuló vörösvértestek hemoglobinja átalakul élénk­sárga, bilirubinnak nevezett festékanyaggá. Ha a bilirubin sokkal gyorsabban halmozódik fel a szervezetben, mint ahogy a máj képes azt kiválasztani, az újszülött bőre sárgás színű lesz (sárgaság). A sárgaságot könnyű kezelni az újszülött kékfény alá helyezésével, nagyon ritkán azonban agykárosodás alakul­hat ki (magicterus), ha a sárgaság különösen súlyos.

    amelyben a vörösvértestek gömb alakúak. A vörösvér­testek akkor is gyorsan elpusztulhatnak, ha kóros he­moglobint (oxigént szállító fehérje a vörös vértestek­ben) tartalmaznak, mint a sarlósejtes vérszegénység- ben A vagy talasszémiában.B Méhen belül szerzett fer­tőzések, így toxoplazmózis, rubeola, citomegalovírus, herpesz szimplex vagy szifilisz, is gyors vörösvértest lebomlást okozhatnak. A vörösvértestek pusztulása so­rán a hemoglobin bilirubinná bomlik le, melynek ma­gas szintje a vérben (hiperbilirubinémia) sárgaságot okoz és súlyos esetekben agykárosodáshoz vezethet (magikterusz).*

    Avashiány miatt kialakuló vérszegénység tehéntej­jel vagy vassal nem dúsított tápszerrel táplált 3-6 hó­napos csecsemők betegsége. Kezeletlen vashiányos vérszegénységben szenvedő csecsemő levert lehet.


    Kezelés

    A szülés alatt jelentős mennyiségű vért veszítő új­szülöttnek azonnal vérátömlesztést adnak. Ha a vérsze­génységet a vörösvértestek mértéktelen pusztulása okozza, vércserét végeznek, amelynek során az újszü­lött vérét lassan friss vérrel cserélik ki. A vércsere so­rán a károsodott vörösvértesteket, a bilirubint és az

    anyai antitesteket eltávolítják. A vashiányos vérsze­génységet vaspótlással kezelik. Súlyos vérszegénység esetén vérátömlesztés szükséges.


    Policitémia

    Policitémiában, a vérszegénységgel ellentétben, a vö­rösvértestek száma kórosan magas. •

    A policitémia megnöveli a vér sűrűségét, ezáltal csökkenti a kis vérerekben az áramlás mértékét. Súlyos esetben véralvadékok alakulnak ki az erekben. Túlhor­dott újszülötteknek, vagy akiknek az édesanyja do­hányzik, cukorbeteg, nagy tengerszint feletti magassá­gon él vagy magas vérnyomása van, nagyobb valószí­nűséggel alakul ki policitémiájuk. Policitémiát okoz-

    ▲ lásd a 749. oldalt

    ■ lásd a 751. oldalt

    • lásd az 1212. oldalon lévő táblázatot

    • lásd a 782. oldalt

    1212

    Gyermekegészségügyi kérdések


    Mi a magikterus?

    A magikterus olyan állapot, amely során bilirubin halmozódik fel az agyban, és ott agy­károsodást okoz. A magikterus ma már ritka betegség, leginkább koraszülöttekben és sú­lyosan beteg újszülöttekben alakul ki.

    A magikterus aluszékonysággal, rossz etet- hetöséggel és hányással kezdődik. Ezt követ­heti a hát és nyak görcsös hátrafelé hajtása (opisthotonus), a szemek felfelé fordulása, görcsrohamok és halál. A magikterus későbbi hatásai a szellemi visszamaradottság, rendel­lenes izomszabályozás (agyi bénulás), süket­ség és a felfelé történő szemmozgások bénu­lása.

    hat, ha a megszületés után, a köldökzsinór lekötése és átvágása előtt az újszülött túl sok vért kap a méhle­pényből.

    A újszülöttek arcszíne ilyenkor vöröses-piros vagy kékes árnyalatú lehet. Rosszul etethető, elesett, szapo­rán lélegzik és gyors a szívverése. Görcsök igen ritkán fordulnak elő.

    A vércsapolás segíthet ugyan eltávolítani a felesle­ges vörösvértesteket, de így csökken a vérmennyiség és rosszabbodnak a policitémia tünetei. Ehelyett rész­leges vércserét végeznek, amelynek során az újszülött vérének egy részét egyenlő mennyiségű plazmával (a vér folyékony része) cserélik ki.


    Hiperbilirubinémia

    Hiperbilirubinémiában kórosan magas a bilirubinszint a vérben.

    fsz elöregedett, károsodott vagy kóros vörösvértes­teket a szervezet eltávolítja a keringésből, ez főleg a lépben történik. A folyamat során a hemoglobin (oxi­gént szállító fehérje a vörösvértestekben) sárga, biliru­binnak nevezett festékanyaggá bomlik le. A bilirubin a keringéssel a májba jut, ahol kémiailag átalakul (kon- jugálódik) és ezután az epe összetevőjeként kiválasztó­dik a bélcsatomába.

    A legtöbb újszülöttben a születés után az első né­hány napban a bilirubin vérszintje rendszerint átmene­tileg megemelkedik, ez a bőr sárgaságát okozza.

    Egészséges felnőttek bélcsatomájában bilirubint bontó baktériumok találhatók. Újszülöttekben nincse­nek még jelen ezek a baktériumok, így a széklettel nagy mennyiségben választódik ki bilirubin, ami annak jellegzetes élénksárga színét okozza. Az újszülött bél­csatomájában is található egy enzim, amely képes megváltoztatni a bilirubin egy részét és lehetővé teszi visszaszívódását a vérbe, ami szintén hozzájárul a sár­gaság kialakulásához. A vér bilirubinszintjének emel­kedésével a sárgaság egyre kifejezettebbé válik, a fej felől a láb felé haladva, vagyis először az arcon, azután a mellkason, majd a lábszárakon és végül a lábfejeken látszik. Egészséges újszülött hiperbilirubinémiája és a látható sárgasága az első hetek után elmúlik.

    A vérben szokatlanul magas bilirubinszint a biliru­bin túltermelésének vagy csökkent kiválasztásának, esetleg mindkettőnek a következménye lehet. Olykor időre született, szoptatott újszülöttekben a vér biliru­binszint je az első élethéten gyorsan emelkedik – ezt az állapotot anyatejes sárgaságnak hívjuk, melynek pon­tos oka ismeretlen, legtöbb esetben ártalmatlan. Ha a bilirubinszint kifejezetten magas lesz, kékfény-kezelés válhat szükségessé.

    A bilirubinszint emelkedése legtöbbször következ­mény nélküli, ritkán azonban a nagyon magas biliru­binszint agykárosodást okozhat. Ez a betegség a mag- icterus, amely általában igen éretlen koraszülöttekben és súlyosan beteg újszülöttekben fordul elő.


    Kezelés

    Az enyhe hiperbilirubinémia nem igényel kezelést. Gyakori etetések felgyorsítják a béltartalom mozgását, így csökkentik a bilirubin felszívódását a bélből és ez­által a vér bilirubinszintjét. Magasabb bilirubinszint fo- toterápiával kezelhető, amelynek során az újszülöttet kékfény alá helyezik. A lámpa fénye az újszülött bőr alatti szöveteiben a bilirubin molekulák kémiai módo­sulását okozza, így az átalakult bilirubin sokkal gyor­sabban választódik ki a máj által, anélkül, hogy a máj­nak módosítania kellene (konjugálódás). Ha az újszü­lött vérében a bilirubinszint veszélyesen magas értéket ér el, friss vérrel vércserét végeznek a bilirubin eltávo­lítására.

    Ritkán, ha az anyatejes sárgaságban szenvedő újszü­lött bilirubinszintje különösen magas lesz, a szoptatást

    Újszülött- és csecsemőkori betegségek

    1213

    egy-két napig abba kell hagyni. Az anyának rendszere­sen továbbra is fejnie kell az anyatejet, hogy a szopta­tást folytatni lehessen, amint az újszülött bilirubinszint- je csökkenni kezd. A szoptatás újrakezdése ekkor már semmilyen veszélyt nem jelent az újszülött számára.


    Hipotermia

    A hipotermia kórosan alacsony testhőmérsékletet je­lent.

    Az újszülöttek testfelszíne, különösen a kis súllyal születetteké, nagy a testsúlyukhoz viszonyítva, ezért gyorsan veszíthetnek hőt, így testhőmérsékletük hideg környezetben könnyen lecsökken. Hőt gyorsan veszít­hetnek párologtatással is, ha bőrük magzatvíztől ned­ves.

    Kórosan alacsony testhőmérséklet alacsony vércu- korszinttel (hipoglikémia) járhat, a vérben kifejezett savas kémhatást (metabolikus acidózis) és halált okoz­hat. A test melegen tartásához a szervezet gyorsan energiát használ fel, emiatt ha kihűl, a csecsemő több oxigént igényel. A hipotermia tehát a szövetek elégte­len oxigén ellátottságát okozhatja.

    Minden újszülöttet melegen kell tartani a hipotermia megelőzésére. Az erről való gondoskodás már a szülő­szobában megkezdődik, az újszülöttet gyorsan meg­szárítják a párologtatással történő hővesztés megelőzé­sére, és ezután meleg pokrócba burkolják. Az újszülött fejére sapkát tesznek, hogy megelőzzék a hővesztést a fejbőrről. A megfigyelés vagy kezelés miatt fedetlenül hagyott újszülöttet speciális hősugárzó alá helyezik.


    Hipoglikémia

    A hipoglikémia kórosan alacsony vércukorszintet (glü­kóz szintet) jelent.

    Hipoglikémiával általában akkor találkozunk, ha az újszülöttnek születéskor kevés a cukortartaléka (raktá­rozott glikogén). Továbbá koraszülötteknél, túlhordott újszülötteknél fordul elő, valamint ha a terhesség alatt a méhlepény működése elégtelen. A kevés cukortarta­lékkal rendelkező újszülöttek az első néhány napban bármikor hipoglikémiásakká válhatnak, különösen túl ritka vagy alacsony tápanyagbevitel esetén.

    Hipoglikémia alakulhat ki magas inzulinszint követ­keztében is. Cukorbeteg anyák újszülötteinek gyakran magas az inzulinszintjük, mert a terhesség során a ma­gas anyai vércukorszint miatt az anya véréből nagy

    mennyiségű cukor jut át a méhlepénybe, és válaszként a magzat inzulintermelése megnő. Az újszülöttek sú­lyos hemolitikus betegsége is emelheti az inzulin vér­szintjét. A magas inzulinszint következménye a vércu­korszint gyors esése a születés utáni első órában, ami­kor a méhlepényből a folyamatos cukorellátás hirtelen véget ér.

    Sok hipoglikémiás újszülött tünetmentes. Mások le­vertek, rosszul etethetők, gyenge az izomtónusuk, in­gerlékenyek, szaporán lélegeznek vagy átmenetileg le­áll a légzésük (apnoe). Görcsök is előfordulhatnak.

    A hipoglikémiát a probléma súlyosságától függően szájon át vagy intravénásán adott glükózzal kezelik.


    Hiperglikémia

    A hiperglikémia kórosan magas vércukorszintet (glü­kóz szintet) jelent.

    Újszülöttekben a hiperglikémia kevésbé gyakori, mint a hipoglikémia. Igen kis súlyú újszülöttekben az intravénásán adott glükóz jelentősen megemelheti a vércukorszintet. Súlyos állapotban lévő vagy fertőzött (szeptikus) újszülötteknek is lehet magas vércukor- szintjük. Ha a vércukorszint nagyon magas, cukor je­lenhet meg a vizeletben.

    A kezelés során csökkentik az újszülöttnek adott cu­kor mennyiségét. Ha a hiperglikémia tartósan fennáll, intravénásán inzulin adható.


    Hipokalcémia

    Hipokalcémiában kórosan alacsony a vér kalcium­szintje. A

    Kisfokú hipokalcémia meglehetősen gyakori beteg újszülöttekben az első egy-két napon. Nagyobb való­színűséggel alakul ki súlyosabb hipokalcémia koraszü­löttekben, terhességi korhoz képest kis súlyú újszülöt­tekben, akiknek szülés alatt az oxigénellátása elégtelen volt, vagy akiknek az édesanyja cukorbeteg. A születés után röviddel fellépő hipokalcémia oka nem teljesen is­mert, részben azonban összefügghet az anyai kalcium­forrás hirtelen megszűnésével.

    ▲ lásd a 672. oldalt

    1214

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A vér magas foszfátszintje szintén hipokalcémiát okozhat. A hipokalcémia ez utóbbi típusa idősebb, te­héntejjel (gyakrabban mint anyatejjel vagy tápszerrel) táplált csecsemőkben fordul elő, a tehéntej túl magas foszfáttartalma miatt.

    A hipokalcémia tünetmentes lehet, vagy gyengesé­get, átmeneti légzésmegállással járó légzésszüneteket, rossz táplálhatóságot, ingerlékenységet, esetleg gör­csöket okozhat. A tünetmentes csecsemők általában nem igényelnek kezelést. Tünetek fellépése esetén a csecsemőt szájon át vagy intravénásán adott kalcium­oldattal kezelik.


    Hipernatrémia

    Hipematrémiában kórosan magas a vér nátriumszintje. A

    Hipematrémiát okozhat a jelentős nátrium(só)-bevi- tel vagy a szervezet fokozott vízvesztése. A vízvesztés különösen gyakori igen éretlen koraszülöttekben, mert a nagyon vízáteresztő bőrükből könnyen párologtatnak vizet. A helyzetet rontja, hogy a koraszülöttek éretlen veséje a vizeletből nem képes vizet visszaszívni, hogy koncentrálja azt, így a vizelettel folyamatosan további vizet veszítenek.

    Ha az újszülöttek túl sok nátriumot kapnak, szövete­ik gyakran megduzzadnak (ödéma), és nagy mennyisé­gű nátriumot választanak ki a vizelettel. Ezzel ellentét­ben a túl sok vizet veszítő újszülött kiszárad. A kiszá­radt újszülött bőre és szájának nyálkahártyája száraz, keveset vagy egyáltalán nem vizel, és alacsony vérnyo­mása alakulhat ki. Súlyos esetekben a hipernatrémia vagy a kiszáradás agykárosodást vagy halált okozhat. A kiszáradást (dehidrációt) folyadék intravénás adásá­val kezelik.


    Magzati alkohol szindróma

    A magzati alkohol szindróma a terhesség alatt alkoholt j’ogyasztó anyák újszülötteit érintő állapot.

    Alkoholfogyasztás a terhesség alatt veleszületett fej­lődési rendellenességeket okozhat, elsősorban akkkor, ha az anya nagy mennyiségű alkoholt ivott. Nincs bizo­nyíték arra, hogy kis mennyiségű alkohol fogyasztása veszélytelen lenne, ezért a terhesség alatt egyáltalán nem szabad alkoholt fogyasztani. Nagymennyiségű alkohol vetélést vagy magzati alkohol szindrómát okozhat.

    A magzati alkohol szindrómás újszülöttek a terhes­ségi időhöz képest kis súlyúak, fejük kicsi, ami az agy nem megfelelő méhen belüli fejlődésére utal. A számos előforduló rendellenesség közül néhány tü­net: kicsi szemek, az arc középső része ellaposodott, a tenyéren rendellenes redők láthatóak, szívhibák és ízületi rendellenességek. A legsúlyosabb következ­mény a károsodott agyfejlődés, ami értelmi fogyaté­kossághoz vezet. Az értelmi fogyatékosság leggyako­ribb megelőzhető oka a terhesség alatti alkoholfo­gyasztás.


    Terhesség alatti kábítószer-

    fogyasztás

    A terhesség alatti kábítószerfogyasztás ártalmas a fejlődő magzatra és az újszülöttre. A kokain és az opiá- tok a jelentős problémákat okozó két legfontosabb til­tott kábítószer.

    A kokain összehúzza a vérereket és emeli a vérnyo­mást. Az anya terhesség alatti kokainfogyasztása veté­léshez vezethet. Ritkán, a terhesség korai szakaszában a kokain veleszületett fejlődési rendellenességeket okoz, mely érintheti a veséket, a szemeket, az agyat vagy a végtagokat. Kokain-függő anya gyermeke na­gyobb valószínűséggel lesz alacsonyabb születési sú­lyú, és az átlagosnál kisebb lesz a hossza és a fejkörfo- gata.

    Az opiátok, például a heroin, a métádon és a morfin, ritkán okoznak veleszületett fejlődési rendellenessége­ket, az opiátok azonban átjutnak a méhlepényen és az újszülött ehhez hozzászokva születik. Az elvonási tü­netek általában a születés után 72 órán belül jelentkez­nek: nyugtalanság erőteljes sírással, ingerlékenység, merev izmok, hányás, hasmenés, verejtékezés, szapora légzés és görcsök lépnek fel. Az enyhe elvonási tünete- k az újszülött bepólyázásával, valamint gyakori eteté­sekkel kezelhető a nyugtalanság csökkentésére. A sú­lyos tüneteket kis adagú ópium oldat, vagyis kábítószer adásával enyhítik. Az adagokat a tünetek múlásával na­gyon fokozatosan, napok-hetek alatt csökkentik, majd elhagyják.

    A felsoroltakon kívül sok egyéb tiltott szer fogyasz­tása is előfordul, és gyakori a terhesség alatt többféle szert együttes használata. A terhesség alatt kábítószer­élvező anyák csecsemőit kiemelten ellenőriznie kell az egészségügyi szolgálatnak és a szociális gondozónak. Egyes újszülötteknek különös figyelmet igénylő vele­született fejlődési rendellenességeik vannak, míg má­sok, hasonlóan a magzati alkohol szindrómás gyerme­kekhez, fejlődésben elmaradottak lehetnek. Ezeket a

    ▲ lásd a 669. oldalt

    Újszülött- és csecsemőkori betegségek

    1215

    csecsemőket figyelemmel kell kísérni és korán gondo­zásba kell venni. Sokuknak az iskoláskor elérésével különleges nevelésre lesz szükségük.

    Kábítószer-élvező anya csecsemőjének állapotát a helyi védőnői szolgálatnak követnie kell. Az anya kábítószerfogyasztása vagy -függősége, és az ezzel já­ró életvitel, a bántalmazás vagy a gondatlanság veszé­lyének teszi ki az újszülöttet.


    Görcsrohammal járó

    betegségek

    A görcsrohamokat az agy kóros elektromos kisülései okozzák.

    Görcsrobamokat okozhat bármilyen, az agyat köz­vetlenül vagy közvetve érintő betegség, például a vér alacsony cukor (glükóz), kalcium, magnézium és B6– vitamin-szintje, valamint alacsony vagy magas nátri­umszint. Az agyat védő agyhártyák gyulladása (menin- gitisz) szintén görcsöket okozhat. További okok közé tartozik a vér alacsony oxigénszintje következtében ki­alakult agykárosodás, az agyvérzés, szülési sérülések, az agy veleszületett fejlődési rendellenességei vagy ká­bítószer elvonási tünetek. A lázgörcsök idősebb gyer­mekekben fordulnak elő és ritkán súlyosak. A

    Az újszülöttekben görcsrohamokat okozó betegsé­gek gyakran súlyosak. A görcsrohamon átesett újszü­löttek nagy része azonban maradványtünetek nélkül felépül. Az alacsony vércukor- vagy vérkalcium-szint okozta görcsrohamok valószínűleg szintén nem járnak későbbi következményekkel. Az agy fejlődési rendel­lenességei, sérülései, agyhártyagyulladás kiváltotta görcsök gyakrabban hozhatók összefüggésbe később jelentkező idegrendszeri problémákkal.

    A görcsrohamok felismerése nehéz lehet. Általában a karok és lábak ütemesen rángatóznak, előfordulhat­nak rágó mozgások vagy a csecsemő tartósan kancsa- lít. Néha a légzés vagy a szívverés üteme hirtelen meg­változik.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos megpróbálja megtalálni a görcsrohamok hátterében álló okot, a teljes kórelőzmény tisztázásával és fizikális vizsgálattal. Indokolt a vér kalcium, elekt­rolit és cukorszintjének meghatározása. Gyakran vé­geznek agyi képalkotó vizsgálatokat is ultrahanggal, komputertomográffal (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálattal (MRI). Az agy elektromos aktivitását mérő elektroenkefalográfia (EEG) a görcsrohamok típusá­nak elkülönítéséhez nyújt segítséget.

    A kezelés célja általában a görcsök okainak meg­szüntetése. Tartósan fennálló görcsök gyógyszerekkel, mint például fenobarbitállal, fentoinnal és számos egyéb szerrel kezelhetők.


    Hirtelen csecsemőhalál

    szindróma

    A hirtelen csecsemőhalál szindróma látszólag egészsé­ges csecsemők hirtelen váratlan halála.

    A hirtelen csecsemőhalál szindróma a leggyakoribb halálok két hetes és egy éves kor között. Minden 2000 csecsemő közül hármat érint, legtöbbször alvás köz­ben. Gyakorisága az elmúlt években csökkent. A leg­többen 2—4 hónapos korban halnak meg. A szindróma világszerte előfordul. A hirtelen csecsemőhalál szindróma előfordulása valamivel gyakoribb a téli hó­napokban, alacsony jövedelmű családokban, koraszü­löttek között, azoknál akiknél születéskor újraélesztés történt, akiknek a testvére ebben a betegségben halt meg és dohányzó anyák csecsemőinél. Valamivel több fiút érint, mint lányt.

    A hirtelen csecsemőhalál szindróma oka ismeretlen, de több olyan tényező szerepe merül fel, amely a cse­csemők hirtelen, váratlan halálában közrejátszhat. A legújabb kutatások felvetik, hogy a hirtelen csecsemő­halál szindróma gyakoribb azok között a csecsemők között, akik a hasukon alszanak, mint azoknál akik a hátukon vagy az oldalukon. Ezért napjainkban ajánlott az egészséges csecsemőket az ágyban hátukon vagy ol­dalukon fektetni. Fulladás veszélye miatt kockázatos a csecsemőt arccal lefelé lágy fekvőhelyre, például pok­rócra vagy lágy habmatracra helyezni, ezért a csecse­mőket kemény matracon kell altatni. Csecsemővel egy lakásban dohányozni szigorúan tilos.

    Azok a szülők, akik csecsemőjüket hirtelen csecse­mőhalál szindrómában veszítették el, összeomlanak és felkészületlenül éri őket a tragédia. Mivel a csecsemő halálára nem lehet kézzelfogható magyarázatot találni, a szülők vétkesnek érzik magukat. A rendőrség, a szo­ciális gondozók és mások által végzett nyomozás to­vábbi lelki sérüléseket okozhat. Fel lehet ajánlani kü­lönlegesen képzett orvos és nővér tanácsadását és se­gítségét. Más szülők, akik szintén hirtelen csecsemőha­lál szindrómában veszítették el csecsemőjüket, átsegít­hetik a szülőket a nehéz időszakon.

    A lásd a 346. oldalt

    1216


    Újszülött- és csecsemőkori fertőzések

    Az újszülött az anyától a szülés előtt vagy alatt fer­tőződhet. Születés után az újszülöttkori fertőzések gya­kori forrása a kórházi ápolószemélyzet.

    Születéskor a baba a méhen belüli steril környezet­ből egy olyan helyre kerül, ahol nyüzsögnek a mikro­organizmusok. A mikroorganizmusok egy része rend­szerint megtelepedik az újszülöttben. Az egészséges emésztéshez szükséges bizonyos baktériumok jelenlé­te, amelyek a korai újszülöttkorban telepednek meg az emésztőrendszerben. A környezetben előforduló egyes baktériumok azonban betegségeket okozhatnak. A ko­raszülöttek különösen védtelenek a szervezetre ártal­mas baktériumokkal szemben, mert immunrendszerük még éretlen. Ezen kívül a koraszülöttek több kezelésen és vizsgálaton mennek keresztül, mint más újszülöttek, így a fertőződés kockázata nagyobb.


    Kötőhártya-gyulladás

    Újszülöttekben a kötőhártya-gyulladás (újszülöttkori kötőhártya-gyulladás, konjunktivitisz neonatorum) a szemhéjat és a szemgolyó szabadon fekvő felszínét bo­rító hártya fertőzése. ▲

    Az esetek többségében az újszülöttek a szülőcsator­nán történő áthaladáskor fertőződnek: a kötőhártya­gyulladást okozó legtöbb kórokozó általában a hüvely­ben élő baktérium. Az újszülöttkori kötőhártya-gyulla­dás leggyakoribb kórokozója a Chlamydia – kis bakté­rium fajta. Más baktériumok, így különösen a Strep­tococcus pneumoniae, Haemophilus influenzáé és Neisseria gonorrhoeae (a gonorreát okozó baktérium) szintén okozhatnak újszülöttkori kötőhártya-gyulla­dást. Kórokozók lehetnek vírusok is, közülük a leggya­koribb a Herpes simplex vírus.


    Tünetek és kórisme

    A Chlamydia által okozott kötőhártya-gyulladás ál­talában a születés után 5-14 nappal alakul ki. A fertő-

    A lásd az 1037. oldalt

    E lásd a 916. oldalt

    zés lehet enyhe vagy súlyos lefolyású és kis vagy nagy­mennyiségű genny termelődésével járhat. Egyéb bak­tériumok okozta kötőhártya-gyulladás a születés után 4-21 nappal kezdődik és esetleg gennytermeléssel jár­hat. A herpesz szimplex vírus megfertőzheti kizárólag a szemeket vagy a test egyéb részeit is.B Súlyos eset­ben életveszélyes fertőzés alakulhat ki mindenütt a szervezetben és az agyban. A gonorrea baktérium által okozott kötőhártya-gyulladás a születés után 2-5 nap­pal vagy még ennél is korábban jelentkezik, ha a bu­rokrepedés idő előtt történt és a fertőződés már a szü­letés előtt bekövetkezett.

    Függetlenül a kiváltó októl, az újszülöttek szemhéja és kötőhártyája (konjunktiva) általában kifejezetten be­duzzad. A szemhéjak megnyitásakor genny lövellhet ki. Ha a kezelés megkezdése késik, maradandó látáská­rosodáshoz vezető sérülések alakulhatnak ki a szaru­hártyán. A fertőző kórokozó azonosítása céljából az or­vos a gennyből mintát vesz mikroszkópos vagy te- nyésztéses vizsgálatokra.


    Megelőzés és kezelés

    A kötőhártya-gyulladás megelőzésére az újszülöttek rutinszerűen ezüstnitrát, eritromicin vagy tetraciklin tartalmú kenőcsöt vagy szemcseppet kapnak. Ezen gyógyszerek egyike sem képes azonban minden eset­ben megelőzni a chlamydia eredetű kötőhártya-gyulla­dást. Ismert anyai gonorrea esetén az újszülött cef­triaxon tartalmú antibiotikum injekciót kap, amely a szemben és máshol a szervezetben megelőzi a gonorr- hoeás fertőzéseket.

    A bakteriális kötőhártya-gyulladások kezelésére polimixin és bacitracin, eritromicin vagy tetraciklin tartalmú szemkenőcsöt alkalmaznak. Tekintettel arra, hogy a Chlamydia kötőhártya-gyulladásban szenvedő újszülöttek legalább felének a szervezetében máshol is van chlamydia fertőzése, általában szájon át eritro- micint adnak. A herpesz szimplex vírus okozta kötő­hártya-gyulladást trifluridin tartalmú cseppekkel és ke­nőccsel, valamint idoxuridint tartalmazó kenőccsel ke­zelik. Az újszülöttnek vírusellenes szert, aciklovirt is adnak, attól tartva, hogy a vírusfertőzés esetleg már rá­terjedt vagy rá fog terjedni az agyra és más szervekre. Kortikoszteroid tartalmú kenőcsöt nem használnak új­szülöttek kezelésére, mert jelentősen ronthatják a

    Újszülött- és csecsemőkori fertőzések

    1217

    chlamydia és herpesz szimplex vírus fertőzések kime­netelét.


    Szepszis

    Az újszülöttkori szepszis (szepszis neonatorum) az élet első hónapjában az egész szervezetben a vérárammal szétterjedő, súlyos, bakteriális eredetű fertőzés.

    Szepszis az újszülöttek kevesebb mint l %-nál for­dul elő, az első néhány élethéten bekövetkező halálese­teknek azonban több mint 30%-ért felelős. A bakteriá­lis fertőzés ötször gyakoribb 2500 grammnál kisebb súlyú újszülötteknél, mint érett, normál súlyú, időre született újszülöttek között, és kétszer gyakrabban érinti a fiúkat, mint a lányokat. A szülés során fellépő szövődmények, így az idő előtti burokrepedés, vérzés vagy az anya fertőzése, az újszülötteknél növelik a szepszis kialakulásának veszélyét.


    Tünetek

    A szepszis az esetek több mint felében a születés után 6, de a nagy többségben is legkésőbb 72 órán be­lül indul. A négy vagy több nappal a születés után kez­dődő szepszis valószínűleg a kórházi ápolószemélyzet­től szerzett (ún. nozokomiális) fertőzés.

    A szeptikus újszülött általában apatikus, erőtlenül szopik, szívverése lassú és testhőmérséklete ingadozik (alacsony vagy magas). Egyéb tünetei a nehézlégzés, görcsök, nyugtalanság, sárgaság, hányás, hasmenés és haspuffadás.

    A tünetek a fertőzés kiindulásának helyétől és annak szóródásától függnek. A köldökcsonk fertőzése (omfa- litisz) például a köldök gennyes folyását vagy vérzését okozhatja. Az agyhártya fertőzése (agyhártyagyulla­dás) vagy az agytályog okozhat kómát, görcsöket, a hátgerinc ívelt megfeszülését és kiemelkedő, lüktető kutacsokat (két puha terület a koponyacsontok között). A csontok fertőzése (oszteomielitisz) korlátozhatja az érintett kar vagy láb mozgását. Az ízületi fertőzések duzzadást, melegséget, bőrpírt és érzékenységet okoz­hatnak az ízület felett. A hasüreg belső hártyájának fer­tőzése (peritonitisz) haspuffadással és véres hasmenés­sel járhat.


    Kórisme

    A fertőzésért felelős kórokozót vérminta és a fertő­zés nyilvánvaló helyéről vett minta tenyésztésével, to­vábbá esetleg antitest vizsgálatokkal azonosítják. Álta­lában a vizeletminta mikroszkópos vizsgálatára és te­

    nyésztésére is sor kerül. Gerinccsapolást (lumbálpunk- ció) végeznek agyhártyagyulladás gyanúja esetén. ▲ A fülből és a gyomorból nyert folyadékmintát is lehet mikroszkóp alatt vizsgálni.


    Kórjóslat és kezelés

    Az újszülöttkori szepszist intravénás antibiotiku­mokkal kezelik. A kezelést már akkor elkezdik amikor a laboratóriumi vizsgálati eredmények még nem állnak rendelkezésre, a laboratóriumi leletek ismeretében le­het antibiotikumot váltani. Ritka esetekben az újszü­löttnek tisztított antitest vagy fehérvérsejt készítmény is adható.

    A modem antibiotikumok és az intenzív ellátás elle­nére a szeptikus újszülöttek 25 vagy még több százalé­ka meghal. A halálozási arány kétszer nagyobb kis sú­lyú koraszülöttekben, mint érett, normál súlyú, időre született újszülöttekben.


    Tüdőgyulladás

    A tüdőgyulladás a tüdők fertőzése, amelynek során a tüdőt folyadék tölti ki, s ez nehezíti a légzést. ■

    Tüdőgyulladás újszülöttkorban gyakran alakul ki idő előtti burokrepedést követően, amikor a magzatvíz fertőződik (amnionitisz). A magzat az őt körülvevő fer­tőzött magzatvizet belélegzi a tüdejébe, ez okozza a tü­dőgyulladást, és néha a vérmérgezésnek nevezett fertő­zést (szepszis) is. Tüdőgyulladás kialakulhat hetekkel a születés után is, leggyakrabban azokban az újszülöttek­ben, akiket géppel kellett lélegeztetni.


    Tünetek

    A születéskor jelentkező tünetek változatosak lehet­nek, a szapora légzéstől a légzési elégtelenségen át az igen alacsony vérnyomásig (szeptikus sokk). Ha a tü­dőgyulladás születés után lép fel, a tünetek fokozato­san kezdődnek: lélegeztetőgéppel lélegeztetetteknél az orvos nagyobb mennyiségű váladékot szív le a légcső­be helyezett lélegeztető csövön át, és az újszülöttnek egyre nagyobb segítségre van szüksége a légzéshez. Máskor azonban az újszülött hirtelen betegszik meg, testhőmérséklete ingadozó, hol alacsony, hol magas.

    ▲ lásd a 374. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd a 194. oldalt

    1218

    Gyermekegészségügyi kérdések


    Kórisme és kezelés

    Idő előtti burokrepedést követően születetteknél az orvos figyeli az esetlegesen kialakuló tüdőgyulladás tüneteit. A vérből, valamint a légutak váladékából nyert mintát tenyésztésre küldik a laboratóriumba. A vérmin­tából a fehérvérsejtek és a vérlemezkék számát is meg­határozzák. Mellkasi röntgenfelvétel is készíthető és néha gerinccsapolással (lumbálpunkció) a gerincvelői folyadékból is mintát vesznek tenyésztés céljára.

    A tüdőgyulladást intravénásán adott antibiotiku­mokkal kezelik, a lehető legkorábban elkezdve. A meg­kezdett antibiotikus kezelést módosítani lehet, miután a tüdőgyulladásért felelős baktérium típusát tisztázták a tenyésztés során.


    Agyhártyagyulladás

    Az agyhártyagyulladás az agyat körülvevő hártyák többnyire bakteriális eredetű gyulladása. ▲

    Agyhártyagyulladás 10.000 átlagos súlyú, időre született újszülöttből, illetve 1000 koraszülöttből két- két gyermeket érint. Fiúk gyakrabban betegszenek meg, mint a lányok. Az agyhártyagyulladás újszülöt­tekben legtöbb esetben szepszis szövődménye – a fer­tőzés a vér útján terjed az agyra.


    Tünetek és kórisme

    Az agyhártyagyulladás főbb tünetei a következők: láz vagy kórosan alacsony testhőmérséklet, légzésza­varok, sárgaság, aluszékonyság, görcsök, hányás és in­gerlékenység. Az agyhártyagyulladásban szenvedő új­szülöttek kb. 25%-ában az agyat körülvevő folyadék megnövekedett nyomása a kutacsokat (puha-tapintatú nyílások a koponyacsontok között) kidomborítja és fe­szes tapintatúvá teszi. Az esetek kb. 15%-ában az új­szülött tarkója merev, mert a fej mozgatása fájdalom­mal jár. Az egyes szem- és arcmozgásokért felelős agy­idegek károsodása a szemgolyó befelé vagy kifelé for­dulását, valamint az arc aszimmetriáját okozza.

    Az újszülött agyában gennyes tályogok (absz- cesszps) alakulhatnak ki. A tályogok növekedésével az agynyomás fokozódik, aminek a következménye há­nyás, a fej megduzzadása és a kutacsok kidomborodá-

    ▲ lásd a 373. oldalt

    ■ lásd a 862. oldalt

    sa lesz. Ezen tünetek hirtelen romlása arra utal, hogy a tályog az agyat körülvevő tér felé megnyílt, ami a fer­tőzés szóródását okozza.

    Az orvos a bakteriális agyhártyagyulladást az agy­gerincvelői folyadék vizsgálatával és laboratóriumi te­nyésztésével diagnosztizálja. A folyadékot gerinccsa­polással (lumbálpunkció) nyerik. Ultrahangvizsgálat vagy komputertomográfia (CT) végezhető annak el­döntésére, vajon tályog felelős-e az agyhártyagyulla­dás kialakulásáért.


    Kórjóslat és kezelés

    Intravénásán nagy dózisú antibiotikumokat adnak, hogy amilyen gyorsan csak lehet elpusztítsák az agy­gerincvelői folyadékban levő baktériumokat. Az orvos a laboratóriumi vizsgálatokkal meghatározott agyhár­tyagyulladást okozó baktérium típusa alapján választ antibiotikumot.

    Korszerű kezelés ellenére is a bakteriális agyhártya­gyulladásban szenvedő újszülöttek 30%-a meghal. Ha agytályog alakul ki, a halálozási arány megközelíti a 75%-ot. A gyógyult csecsemők 20-50%-ánál agy- és idegkárosodások maradnak vissza, például agykamra- tágulat (vízfejűség), süketség és értelmi fogyatékosság.


    Liszteriózis

    A liszteriózis Listeria baktérium ■ által okozott fertő­zés, amelyet szülés előtt vagy alatt az anyától, szülés után pedig az ápolószemélyzettől kaphat el az újszülött.

    Bár a liszteriózis az anyában influenzaszerű beteg­séget okozhat vagy lehet tünetmentes, a magzatban vagy újszülöttben akár halállal is végződhet. A magzat­víz fertőződésekor koraszülés, halvaszülés és az újszü­lött vérmérgezése (szepszis) alakulhat ki. A tünetek kezdődhetnek órákkal vagy napokkal a születés után, vagy néhány héttel később is. A liszteriózist antibioti­kumokkal, például ampicillinnel vagy gentamicinnel kezelik.

    A újszülött liszteriózisának megelőzése érdekében a terhes nőnek kerülnie kell pasztőrizálatlan tejtermékek vagy olyan nyers zöldségek fogyasztását, amelyek elő­zőleg marha vagy juh trágyával szennyeződhettek. A fenti élelmiszerek ugyanis esetleg Listeria baktériu­mokkal fertőződhettek.


    Veleszületett rubeola

    A veleszületett rubeola a terhesség alatt rózsahimlőt okozó vírussal történt fertőzés következménye, ami ve-

    Újszülött- és csecsemőkori fertőzések

    1219

    télést, halvaszülést vagy veleszületett fejlődési rendel­lenességeket okozhat.

    A rubeola a vírus belégzésével vagy fertőzött sze­méllyel történt testi érintkezéssel terjed.A A vírus ez­után bejut a véráramba és a testben szétterjed, így ter­hes nőben a méhlepénybe is eljut. Ha a terhesség első 16, de főként ha az első 8-10 hetében történik a fertő­zés, 40-60%-os a vetélés vagy a veleszületett fejlődési rendellenességek kockázata. A korai hetekben átélt fer­tőzés szív- vagy szemrendellenességeket okozhat. A harmadik hónap során szerzett fertőzés 30-35%-ban okoz veleszületett fejlődési rendellenességeket, így sü­ketséget vagy szívhibákat. Ez az arány 10%-ra csökken a negyedik hónap során.

    A koraterhesség során fertőzött nőknek immunglo­bulint lehet adni, e terápia hatékonysága azonban bi­zonytalan. A terhesség előtt adott rubeola védőoltással megelőzhető a veleszületett rubeolás gyermek születé­se, tehát minden rubeolával nem fertőzött nőt oltani kell, az oltás után azonban három hónapot várni kell a teherbeeséssel. 1969 óta, amióta elérhetővé vált a rube­ola elleni védőoltás, a veleszületett rubeola előfordulá­sa jelentős mértékben csökkent.


    Herpesz

    Újszülöttekben a herpesz szimplex a jelentősebb szer­veket (agy, máj, tüdő) érintő súlyos vírusos fertőzés, gyakran okoz maradandó károsodást vagy halált.

    A herpesz szimplex vírus fertőzés minden 2500-5000 újszülöttből egy gyermeket érint. A baba fertőződhet a szülés előtt vagy után. A herpesz szimp- lexes újszülött édesanyja általában nincs tudatában an­nak, hogy herpesze lenne, és tünetmentes a szülés ide- jén.B


    Tünetek és kórisme

    Az első tünetek általában az első és második élethe­tek között jelennek meg, azonban az is lehetséges, hogy a negyedik hétig semmi tünet nincs. A betegség kez­dődhet kicsiny, folyadékkal telt, hólyagos, vörös bőrki­ütésekkel, a fertőzött újszülöttek több mint 45%-ának azonban nincs bőijelensége. Ha a kezelést nem kezdik meg időben, gyakran 7-10 napon belül súlyos tünetek jelentkeznek: ingadozó hőmérséklet, aluszékonyság és az agy fertőződése miatt kialakuló görcsök, izomtónus­zavar, légzészavar, májgyulladás (hepatitisz) és az erekben a vér általános fokozott alvadékonysága.

    Az orvos könnyen felismeri a herpeszre jellemző fo­lyadékkal telt hólyagokat, a többi tünet azonban nem

    jellegzetes. A fertőzés diagnózisát általában a hólyag folyadékából vett minta 24—48 órát igénylő laboratóri­umi tenyésztése erősíti meg. A herpesz szimplex vírust ki lehet mutatni vizeletből, a szemhéj és az orrlyukak váladékából, vérből vagy agyvízből is.


    Kórjóslat és kezelés

    Kezelés nélkül az egész szervezetet érintő betegség­ben szenvedő újszülöttek 85%-a meghal. Ha a beteg­ség csak a bőrre, a szemekre, a szájra korlátozódik, a halálos kimenetel nem gyakori, azonban ezen újszü­löttek kb. 30%-ának agy- vagy idegkárosodása lesz, amely esetleg 2-3 éves kor előtt nem észlelhető.

    A kezelés vírusellenes szerek, például aciklovir, int­ravénás adásával 50%-kal csökkenti a halálozási arányt és nagymértékben növeli a tünetmentesen gyógyuló herpeszes csecsemők számát. A szem fertőzéseit általá­ban trifluridin cseppel vagy kenőccsel, valamint idox- uridin kenőccsel kezelik.


    Májgyulladás

    A májgyulladás (hepatitisz) a máj, csaknem mindig he­patitisz B vírussal történő fertőzése.*

    Az Egyesült Államokban az újszülött hepatitisz B fertőzésének a forrása rendszerint a fertőzött anya. A baba általában nem a terhesség során, hanem a szülés alatt fertőződik, mert a vírus nem jut át könnyen a méhlepénybe. Az anyától szülés után szerzett fertőzés ritka.


    Tünetek és kórisme

    A legtöbb hepatitisz B vírussal fertőzött újszülött­nek idült májgyulladása alakul ki (krónikus hepati­tisz), amely általában fiatal felnőttkorig tünetmentes. A fertőzés azonban súlyos: a fertőzött betegek negye­de végül májbetegségben hal meg. Olykor egyes gyer­mekek mája megnagyobbodik, a hasüregben folyadék halmozódik fel (ez az állapot a hasvíz, aszcitesz) és a vér bilirubinszintje megemelkedik, ami sárgasághoz vezet.

    ▲ lásd az 1268. oldalt

    ■ lásd a 916. oldalt

    ★ lásd az 571. oldalt

    1220

    Gyermekegészségügyi kérdések


    Kórjóslat és kezelés

    A hosszú távú prognózis nem tisztázott. Az újszü­löttkorban szerzett hepatitisz B fertőzés megnöveli a májbetegségek kialakulásának veszélyét a későbbi életkorokban, így gyakoribb lesz az idült aktív máj­gyulladás, a májzsugor és a májrák.

    A terhes nők hepatitisz B vírus szűrését rutinszerű­en végzik. A magzat általában a szülésig nem fertőző­dik, így a fertőzött édesanya gyermekének hepatitisz B immunglobulin injekciót lehet adni a születés után 24 órán belül, a fertőzés kialakulása előtt. Ez a kezelés át­meneti védettséget nyújt, ugyanekkor a babát hepati­tisz B elleni védőoltással is beoltják a hosszú távú vé­dettség elérése céljából.±

    A szoptatás jelentősen nem növeli meg a hepatitisz B fertőzés veszélyét, különösen ha az újszülött mind immunglobulint, mind védőoltást is kapott. Ha azon­ban az emlőbimbók berepedtek vagy az anyának egyéb, emlőt érintő betegsége van, a szoptatás során a hepatitisz B vírus átterjedhet a gyermekre.

    A tünetmentes idült májgyulladásos újszülötteket nem kezelik. A májgyulladás tüneteinek jelentkezése esetén tüneti kezelést nyújtanak.


    Citomegalovírus fertőzés

    A citomegalovírus fertőzés vírusos megbetegedés, amely újszülöttekben agykárosodást és halált okozhat.

    tsz ember citomegalovírussal születés előtt vagy szü­letés után bármely életkorban fertőződhet meg. Minden 50-500 újszülöttből egy már a születés előtt fertőződött citomegalovírussal. A vírus az anyából a méhlepényen keresztül jut át magzatba. Ha az anya a terhesség első felében fertőződik, a magzat fertőzése súlyosabb.

    Az újszülött születés után citomegalovírussal fertő­ződhet fertőzött anyatej fogyasztásakor vagy szennye­zett vérrel történt vérátömlesztés során. Fertőzött anyák időre született újszülöttjei legtöbbször tünet­mentesek, a szoptatott újszülöttek az anyatejjel kapott antitestek révén a fertőzéssel szemben védetté válnak.

    a lásd az 1200. oldalt

    ■ lásd a 919. oldalt

    * lásd a 899. oldalt

    Ha nem szoptatott koraszülöttek fertőzött vért kapnak, a citomegalovírus ellenes antitestek hiánya miatt sú­lyos állapotba kerülhetnek.


    Tünetek és kórisme

    Születéskor a citomegalovírussal fertőzött újszülöt­tek kb. 10%-ának vannak tünetei, például alacsony születési súly, koraszülés, kis fej, sárgaság, kisebb vér- aláfútások, máj- és lépnagyobbodás, kalcium lerakódá­sok az agyban és a szem belső részének gyulladása. Ezen újszülöttek több mint 30%-a meghal. A túlélők több mint 90%-ánál és a születéskor tünetmentesek 10%-ánál ideg- és agykárosodás alakul ki, így többek között süketség, értelmi fogyatékosság és látászavar. Születés után citomegalovírussal fertőződött újszülöt­teknek tüdőgyulladásuk lehet, májuk nagyobbá és gyulladttá válhat, és lépük is megnagyobbodhat.

    Az orvos a citomegalovírus fertőzést általában az anyai vér antitest vizsgálataival állapítja meg. Sok, ter­hesség alatt citomegalovírussal fertőzött nő tünetmen­tes, néhány esetben azonban mononukleózisa fertőzés­hez hasonló betegség alakul ki. Újszülöttekben a diag­nózis általában a vírus kitenyésztésén alapul, vizeletből vagy vérből.


    Megelőzés és kezelés

    Mivel a citomegalovírus fertőzés gyakori az óvodás és bölcsődés gyermekek között, a terhes nőknek min­dig alaposan kezet kell mosniuk, amikor ezen gyerme­kek vizeletével vagy orr- és szájváladékaival érintkez­nek. A citomegalovírus elleni védőoltást napjainkban fejlesztik ki.

    Az újszülöttek citomegalovírus fertőzését nem lehet kezelni. Habár felnőttekben a vírusellenes ganciklovirt használják a kezelésre, a gyógyszernek súlyos mellék­hatásai lehetnek. Ezt jelenleg vizsgálják újszülöttek­ben.


    Veleszületett toxoplazmózis

    A veleszületett toxoplazmózis terhesség alatt szerzett fertőzés, amelyet az anyából a magzatba átjutó Toxoplasma gondii nevű parazita okoz.

    A Toxoplasma gondii az egész világon előfordul* * és minden 1000 újszülöttből 1-8-at fertőz meg.

    A terhesség alatt fertőződött nők kb. felének szüle­tik veleszületett toxoplazmózisban szenvedő gyerme­ke. A magzat fertőződésének veszélye nagyobb, ha a

    Újszülött- és csecsemőkori fertőzések

    1221

    nő a terhesség későbbi szakaszában fertőződik, a be­tegség azonban általában sokkal súlyosabb, ha a mag­zat a terhesség korai szakában fertőződött.

    A Toxoplasma a macskákat fertőzi meg, a parazita petéi bekerülnek a macska ürülékébe, és több hónapig fertőzőképesek maradnak. A nők fertőződhetnek macs­kaalommal vagy macskaürülékkel szennyezett anyag­gal történt érintkezés során. Nyers hús (birkahús, disz­nóhús és marhahús) fogyasztása szintén fertőzés forrá­sa lehet.


    Tünetek és kórisme

    Toxoplazmával fertőzött terhes nők és újszülöttek általában tünetmentesek. A magzat fejlődése azonban lassabb lehet a méhben és nagyobb a koraszülés kocká­zata. Az újszülöttnek lehet kis feje, sárgasága, megna­gyobbodott mája és lépe, szív-, tüdő- és szemgyulladá­sa, bőrkiütése, az agy körül megnövekedett folyadék­mennyiség miatt magas agyvíz nyomása vagy az agy­ban kalcium-lerakódása, valamint görcse.

    Az ezekkel a tünetekkel születő csecsemők egy ré­sze súlyos beteg és hamar meghal. Mások maradandó­an károsodnak: így kialakulhat a szem belső részének gyulladása (chorioretinitis), értelmi fogyatékosság, sü­ketség és görcsök. Születéskor egészségesnek tűnő gyermekeknél ezek a rendellenességek évekkel később alakulhatnak ki.

    A toxoplazmózis diagnosztizálásához vizsgálatokat végeznek mind az anya, mind az újszülött véréből. Új­szülöttekben a koponyáról röntgenfelvételt készítenek, valamint elvégzik az agyvíz és a szem alapos vizsgála­tát is. Születéskor az orvos megvizsgálja a méhlepényt, hogy fertőzött-e.


    Megelőzés és kezelés

    Terhes, vagy potenciálisan terhes nőknek kerülniük kell minden érintkezést macskaalommal vagy más, macskaürülékkel szennyezett tárggyal. A húsokat ala­posan meg kell főzni, hogy a lehetséges élősködők el­pusztuljanak, és kezet kell mosni nyers hússal vagy mosatlan termékekkel történt érintkezést követően.

    A fertőzés átvitelét a magzatba spiramicin szedésé­vel lehet megelőzni. A magzat fertőzöttsége esetén pirimetamin és szulfonamid adható a terhesség későb­bi szakaszában. Tüneteket mutató fertőzött újszülötte­ket pirimetaminnal, szulfadiazinnal és fólinsavval ke­zelnek. Az újszülötteknél jelentkező gyulladásos folya­matokat kortikoszteroidokkal is lehet kezelni.


    Veleszületett szifilisz

    A veleszületett szifilisz az anyából a magzatba átjutó Treponema pallidum nevű baktérium által okozott fer­tőző megbetegedés. ▲

    A szifiliszes terhes nők magzatai 60-80%-ban fertő­ződhetnek. Korai stádiumú, kezeletlen szifilisz általá­ban a magzatot is megfertőzi, míg a lappangó vagy a késői stádiumú szifilisz nem kerül át.


    Tünetek és kórisme

    A szifiliszes újszülöttek tenyerén és a talpán nagy, folyadékkal telt hólyagok vagy lapos vörösréz színű kiütések lehetnek, kiemelkedő csomók gyakoriak az orr és a száj körül, valamint a pelenkával fedett része­ken. A nyirokcsomók, a máj és a lép általában megna­gyobbodott. Az újszülöttek nem fejlődnek megfelelő­en és a száj körüli repedésekkel jellegzetes „öreg em­ber” megjelenésűek. Az orrból nyák, genny vagy vér folyhat. Néhány újszülöttnél az agyhártyák (meningi- tisz) vagy a szem (choroiditis) gyulladása alakulhat ki. Ezeknél a csecsemőknél görcsök jelentkezhetnek vagy fokozódhat az agynyomás, amit a folyadékkal kitöltött terek növekedése követ (vízfejűség). Mások értelmi fogyatékosok lehetnek. Az élet első három hó­napjában a csontok és a porcok gyulladása olyan álla­potot hozhat létre, mely a karok és lábak bénulásának tűnik.

    Sok veleszületett szifiliszes gyermek az élete során végig a betegség lappangó fázisában marad és soha nem lesznek tünetei. Másoknak a későbbiekben tünete­ik lesznek, így sebek (fekélyek) az orr belsejében és a szájpadláson, gombszerű kiemelkedések (dudorok) je­lennek meg a láb csontjaiban és a koponyában. Az agy fertőzése gyermekkorban általában nem okoz tünete­ket, azonban süketség és vakság előfordulhat. A met­szőfogak boltívesek lehetnek (Hutchinson-fog).

    A jellegzetes tünetek nagy segítséget nyújtanak a di­agnózis felállításához. Az orvos a diagnózist kiütések­ből, hólyagokból vagy orrváladékból vett minta mikro­szkóp alatt történő vizsgálatával vagy antitest megha­tározással támasztja alá.

    ▲ lásd a 938. oldalt

    1222

    Gyermekegészségügyi kérdések


    Megelőzés és kezelés

    A veleszületett szifilisz csaknem teljes mértékben megelőzhető, ha a terhesség alatt az anyának penicillin injekciókat adnak. A túl későn kezdett kezelés a ter­hesség alatt már nem fordíthatja vissza teljesen a mag­zatban már kialakult rendellenességeket. A születés után a fertőzött újszülöttet is penicillinnel kezelik.

    A kezelés súlyos reakciókat válthat ki (Jarisch- Herxheimer-reakció) az anyában, és halvaszülést is okozhat. Újszülöttekben az ilyen reakciók általában enyhék.


    Tuberkulózis

    A tuberkulózis a Mycobacterium tuberculosis által okozott, több szervet, főleg a tüdőt érintő hosszan tar­tó fertőzés.

    A magzat megkaphatja a tuberkulózist az anyától születés előtt, a születés előtt vagy a szülés során fertő­zött magzatvíz belélegzésével vagy lenyelésével, illet­ve a születés után, fertőzött cseppecskéket tartalmazó levegő belélegzésével. Aktív tuberkulózisban szenvedő anyák újszülötteinek kb. a felénél a betegség az élet el­ső évében kialakul, amennyiben nem kezelik őket anti­biotikumokkal vagy nincsenek beoltva.


    Tünetek és kórisme

    Újszülöttben a tuberkulózis tünetei közé tartozik a láz, az aluszékonyság, a rossz etethetőség és a légzés­zavar. A fertőzés kiterjedtségétől függően sok egyéb tünet is előfordulhat. A máj és a lép megnagyobbodhat, mert ezek a szervek szűrik ki a tuberkulózist okozó baktériumokat, amelyek ott a fehérvérsejteket aktivál­ják. Az újszülött növekedése és súlygyarapodása nem megfelelő (fejlődésbeli elmaradás).

    A tuberkulózis bőrpróbát (tuberkulin teszt) rutinsze­rűen végzik a terhes nőkben. A tuberkulin tesztre adott pozitív reakció esetén mellkasi röntgenfelvételt kell készíteni.

    A tuberkulin próbát gyakran végzik el a pozitív anyák gyermekeinél is. Egyes újszülöttek vizsgálata azonban álnegatív eredményt adhat. Ha tuberkulózisra van gyanú, a gerincvelői folyadékból, a légutak vála­dékából és a gyomorból vett mintákat tenyésztésre küldik a laboratóriumba. A mellkasi röntgenvizsgálat

    általában kimutathatja, vajon az újszülött fertőzött-e. Májból, nyirokcsomókból, tüdőből és mellhártyából vett biopsziára lehet szükség a diagnózis megerősíté­séhez.


    Megelőzés és kezelés

    Ha a terhes nő bőrpróbája pozitív, azonban nincse­nek tünetei és mellkasi röntgenfelvételén nem találha­tó eltérés, általában szájon át adott isoniazid gyógyszer az egyetlen szükséges kezelés a betegség gyógyítására. Az isoniazid kezelést azonban általában elhalasztják a terhesség utolsó három hónapjáig vagy a szülés utánra, mert a gyógyszer okozta anyai májkárosodás veszélye nagyobb a terhesség során.

    Ha a terhes nőnek tuberkulotikus tünetei vannak, isoniazid, pirazinamid és rifampin kezelésre kerül sor. Ha ezen szerekkel szemben ellenálló baktériumtörzsre van gyanú, további gyógyszereket lehet adni. Úgy tű­nik, ezek nem károsítják a magzatot. A fertőzött anyát mindaddig el kell különíteni gyermekétől, amig fertő­zőképes. Megelőzésként a baba isoniazidot kap.

    A babának BCG oltás adható. A védőoltás nem min­den esetben előzi meg a tuberkulózist, de általában csökkenti a gyakoriságot. Mivel a BCG oltás nem 100%-os hatékonyságú, az Egyesült Államokban rutin­szerűn nem adják sem a gyermekeknek, sem a felnőt­teknek. Ha egyszer egy személyt beoltanak, mindig po­zitív lesz a tuberkulin próbája, így az új fertőzést nem lehet észlelni. Sok országban, ahol magas a tuberkuló­zis előfordulási aránya, a BCG oltást rutinszerűen vég­zik.

    A tuberkulózisban szenvedő újszülötteket isoniazid, rifampin és pirazinamid antibiotikumokkal kezelik. Ha az agy is érintett, az előbbiekkel együtt kortikoszteroi- dok is adhatók.


    Akut fertőző hasmenés

    A fertőző hasmenés gyakori laza és formálatlan széklet ürítésével járó, fertőzés következményeként kialakuló megbetegedés.

    Csecsemőkorban a bakteriális és vírusos fertőzések messze a leggyakoribb okai az akut hasmenéseknek, habár a hasmenésnek számos egyéb oka is lehet.B A baba fertőződhet, ha a fertőzött szülőcsatomán történő áthaladáskor kórokozókat nyel, vagy ha szennyezett kézzel érintik meg. Egyéb, kevésbé gyakori források a fertőzött háztartási eszközök, a szennyezett ételek és cumisüvegek. Időnként fertőzést okozhat a levegőbe került kórokozó belélegzése, elsősorban vírusos járvá­nyok idején. A túlzsúfolt kórházi gyermekosztályok a

    A lásd a 885. oldalt

    ■ lásd az 1208. oldalt

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1223

    fertőző hasmenéses járványok melegágyai. A hasmené­sek gyakrabban fordulnak elő nem megfelelő higiéniás körülmények mellett vagy rossz anyagi helyzetben élő, népes családokban. A fertőző hasmenések gyakoribbak bölcsődékben és óvodákban is.


    Tünetek és kórisme

    A fertőzés hirtelen hasmenést, hányást, véres szék­letet, lázat, rossz étvágyat vagy csüggedtséget okozhat. A hasmenés gyakran kiszáradással jár, enyhe esetben, csak a csecsemő szája száraz. Közepes kiszáradás a bőr feszességének elvesztését okozza. A szemek és a kutacsok (lágy rész a fejtetőn) besüppednek. Súlyos kiszáradás életveszélyes állapotot jelent, kialakulhat gyorsan is, és általában jelentős vérnyomáseséssel jár (sokk).

    Hasmenés során a szervezet folyadékot és elektroli­tokat, például nátriumot és káliumot veszít, emiatt a csecsemő aluszékony vagy nyugtalan lehet, ritkán a szívritmus szabálytalanná válhat és agyvérzés is elő­fordulhat.

    A betegtől vett vérmintából megmérik az elektroli­tok szintjét és a fehérvérsejtek számát, amely utóbbi a bakteriális fertőzések során magas. Az orvos megpró­bálja azonosítani a hasmenést okozó kórokozót a szék­letminta mikroszkópos vizsgálatával és laboratóriumi tenyésztésével.


    Kezelés

    A gyakori széklettel és hányással veszített folyadék­mennyiség és az elektrolitok pótlása az első és legfon­tosabb lépés a csecsemő kezelésében. Amennyiben a csecsemő nagyon rossz állapotban van, a folyadékot kórházban intravénásán pótolják, egyébként a csecse­mő itatható a különböző kereskedelemben kapható, elektrolitokat tartalmazó termékek valamelyikével. A fertőzés továbbterjedésének megelőzésében rendkívül fontos, hogy a csecsemővel érintkező személyek igen alaposan mossanak kezet.

    A szoptatás folytatandó, hogy elkerüljük a csecsemő alultáplálását és fenntartsuk az anyában a tejelválasz­tást. Nem szoptatott csecsemőknek laktóz-mentes táp­szert kell adni, amint rendeződött a kiszáradás. Az ál­talában használt tápszert néhány nappal később foko­zatosan vezethetjük vissza az étrendbe, de ha a hasme­nés visszatér, több héten át laktóz-mentes tápszerrel pótolhatjuk továbbra is.

    Habár az akut fertőző hasmenést okozhatja baktéri­um, antibiotikumra általában nincs szükség, mert a fer­tőzés legtöbbször kezelés nélkül elmúlik. Bizonyos fertőzéseket azonban antibiotikummal kezelnek, hogy megelőzzék a fertőzés szóródását a bélrendszerből. Mindazonáltal, a hasmenést megállító gyógyszerek adása árthat a csecsemőnek, mert meggátolja, hogy a szervezet a fertőző kórokozókat a széklettel kiürítse.


    Veleszületett fejlődési

    rendellenességek

    A veleszületett fejlődési rendellenességek a születéskor jelenlevő testi elváltozások.

    Az újszülöttek kb. 3 4%-a születik jelentősebb fejlő­dési rendellenességgel. A veleszületett fejlődési rendel­lenességek egy részére nem derül fény addig, amíg a gyermek nem kezd nőni. A gyermekek kb. 7,5%-ánál diagnosztizálnak valamely fejlődési rendellenességet 5 éves korukig, ezek közül a legtöbb azonban csak eny­he elváltozás. Nem meglepő, hogy a fejlődési rendelle­nességek ilyen gyakoriak, ha figyelembe vesszük az egyedfejlődés bonyolultságát, összetettségét, ahogyan egyetlen megtermékenyített petesejtből az emberi testet alkotó, specializált sejtek milliói alakulnak ki.

    A súlyosabb rendellenességek közül sok már születés előtt diagnosztizálható. A A veleszületett hibák az enyhé­

    től a súlyosig sokfélék lehetnek, közülük sok javítható vagy gyógyítható. Néhány még méhen belül, magzati ál­lapotban kezelhető, a legtöbbet azonban születés után közvetlenül vagy még később gyógyítják. Egyes rendel­lenességeket nem szükséges minden esetben kezelni. A veleszületett rendellenességek egy része nem gyógyítha­tó, a gyermek súlyosan és maradandóan károsodott.


    Okok és kockázatok

    A legtöbb veleszületett fejlődési rendellenesség oka ismeretlen, ismert azonban néhány tényező, amely nö-

    ▲ lásd az 1129. oldalt

    1224

    Gyermekegészségügyi kérdések

    véli a születési hibák kialakulásának kockázatát, ide tartoznak többek között: a nem megfelelő táplálkozás, a radioaktív sugárzás, bizonyos gyógyszerek, az alko­hol, fertőzések bizonyos típusai és egyéb anyai beteg­ségek, balesetek, valamint az öröklődő betegségek.

    Egyes tényezők elkerülhetőek, míg mások nem. Az egyik terhes nő megtesz mindent, hogy egészséges gyermeke szülessen – megfelelő étrend, elegendő pihe­nés, gyógyszerszedés kerülése stb. – az újszülött még­is veleszületett fejlődési rendellenességekkel jön világ­ra. Mások számtalan, a magzatot károsító hatásnak te­szik ki magukat, gyermeküknek mégsem lesz fejlődési rendellenessége.

    Teratogének

    Azokat a tényezőket és anyagokat, amelyek vele­született fejlődési rendellenességeket idéznek elő vagy növelik a kialakulás veszélyét, magzatkárosítóknak, teratogéneknek nevezik. A radioaktív sugárzás, bizo­nyos gyógyszerek és mérgek (toxinok) mind terato­gének. Különböző teratogének hasonló hibákat okoz­hatnak, amennyiben a teratogénnel történő találkozás a magzati fejlődés azonos szakaszában történt. A találko­zás ugyanazzal a teratogénnel a terhesség más-más ide­jében viszont különböző rendellenességekhez vezethet. Ezért a terhes nőknek bármilyen gyógyszer bevétele előtt ki kell kérniük orvosuk véleményét. A várandós mamáknak tartózkodniuk kell a dohányzástól és az al­koholfogyasztástól. Hacsak nem feltétlenül szükséges, kerülni kell a röntgensugárzást. Ha röntgenfelvétel szükséges, a röntgenorvost vagy az asszisztenst a nő­nek azonnal tájékoztatnia kell a terhességről, így a magzatot, a lehetőségekhez képest, megvédik.

    A terhesség alatt szerzett fertőzések, különösen a ró­zsahimlő (rubeola),A szintén teratogének lehetnek. Rubeola fertőzésen még át nem esett nőket, a tervezett terhesség előtt védőoltásban kell részesíteni. Terhesek­nek, akiknek korábban nem volt rubeolájuk, vagy nin­csenek beoltva, kerülniük kell az érintkezést olyan sze­méllyel, akinek esetleg rubeolája lehet.

    Teratogén hatásnak kitett terhes nő kérheti annak meghatározását, vajon a magzat károsodott-e. A leg­több, a terhesség alatt a fenti tényezőkkel találkozó nő­

    ▲ lásd az 1218. oldalt

    ■ lásd az 1234. oldalt

    • lásd az 1231. oldalt

    • lásd az 1132. oldalon lévő táblázatot

    • lásd a 68. oldalt

    nek mégis veleszületett fejlődési rendellenességek nél­kül jön világra a gyermeke.

    Étrendi tényezők

    A magzat számára egészséges körülmények biztosí­tásához nemcsak a teratogének elkerülése szükséges, hanem tápanyagban gazdag ételek fogyasztása is. Jól ismert a fólsav (folát) fontossága a megfelelő fejlődés­ben: az étrend nem kielégítő fólsavtartalma növeli a magzatban a nyitott gerinc vagy más velőcső fejlődési rendellenesség kialakulásának valószínűségét. Mivel azonban a nyitott gerinc a fejlődő magzatban már az­előtt kialakulhat, mielőtt a nő a terhességről tudna, fogamzóképes korú nőknek naponta legalább 400 mikrogramm fólsavat kell fogyasztaniuk. A terhes nők­nek a legtöbb orvos megfelelő mennyiséget tartalmazó vitaminkészítményeket javasol, a tápanyagban gazdag étrend kiegészítéseként.

    Fizikai tényezők az anyaméhben

    Az anyaméhben a magzatot magzatvíz veszi körül, megvédve őt az esetleges sérülésektől. Kóros mennyi­ségű magzatvíz veleszületett fejlődési rendellenessége­ket jelezhet vagy okozhat. Túl kevés magzatvíz befo­lyásolhatja a tüdők és a végtagok normális fejlődését, vagy csökkent vizelettermeléssel járó veserendellenes­séget jelezhet. Túl sok magzatvíz halmozódhat fel, ha a magzatnak valamilyen nyelési nehezitettsége van, amelyet súlyos agykárosodás, például agykoponya­hiány,■ vagy nyelőcsőhiány* * okozhat.

    Genetikai és kromoszomális tényezők

    A veleszületett fejlődési rendellenességek egy része az egyik vagy mindkét szülőtől kapott kóros géneken keresztül öröklődik. Másik részüket a génekben spon­tán és tisztázatlanul kialakuló változások (mutációk) okozzák. Egyes betegségek hátterében kromoszóma­rendellenességek állnak, így például szám feletti vagy hiányzó kromoszóma. Minél idősebb a terhes nő – fő­ként ha már elmúlt 35 éves – annál nagyobb a veszélye annak, hogy a magzatnak kromoszóma-rendellenessé­ge® lesz. Több kromoszóma-rendellenességet már a terhesség elején ki lehet mutatni.


    Szívfejlődési rendellenességek

    Minden 120 újszülöttből egy szívhibával születik, amelyek közül sok nem súlyos. A szív veleszületett fej­lődési rendellenességei közé tartoznak a sövények, a billentyűk, valamint a be- és kilépő erek rendellenes alakjai. A hiba miatt általában a vér nem a megfelelő irányba áramlik, néha megkerüli a tüdőt, ahol oxigén­ben feldúsulna.* Oxigénben dús vér szükséges az

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1225

    A kamrai és a pitvari sövény rendellenességei (defektusok)

    A

    Egészséges keringés

    1226

    Gyermekegészségügyi kérdések

    egészséges növekedéshez, fejlődéshez és fizikai aktivi­táshoz. Egyes szívhibák súlyos problémákat okoznak és sürgős, általában szívsebészeti beavatkozást tesznek szükségessé.

    Gyermekekben a szívhibák diagnosztizálásához ugyanazokat a módszereket használják mint felnőttek­ben. A Szívfejlődési rendellenességgel született gyer­mekekben a kóros véráramlás általában zörejt, hallga­tóval észlelhető, rendellenes hangot okoz. A hiba pon­tos természetének meghatározására általában elektro- kardiográfiát (EKG), mellkasröntgent és ultrahang­vizsgálatot (echokardiográfia) végeznek. Sok szívhiba műtéttel korrigálható. A műtét idejének megválasztása az adott rendellenességtől, annak tüneteitől és súlyos­ságától függ.


    A pitvari és a kamrai sövények

    rendellenességei

    A pitvari és kamrai sövényfejlődési rendellenességek tulajdonképpen lyukak a szív bal és jobb felét elválasz­tó sövényen.

    A pitvari sövény rendellenessége a szív felső két üregét (pitvarok, ezekbe áramlik be a vér a szervezet felől) elválasztó fal hiányossága, a kamrai sövény ren­dellenessége pedig a szív alsó két üregét (kamrák, ezek pumpálják ki a vért a szervezetbe) elválasztó fal hiá­nyossága.

    Mindkét rendellenességben a tüdőkből a szívbe visszaáramló vér útja rövidre záródik: a vér egy része visszajut a tüdőbe ahelyett, hogy a szervezet többi ré­sze felé lökődne ki. Ennek következményeként a tüdő ereiben a vér mennyisége megnő, s ez nehézlégzéshez, táplálási zavarokhoz, fokozott verejtékezéshez és rend­szerint növekedésbeli elmaradáshoz vezet. Ezek a tü­netek gyakrabban fordulnak elő kamrai sövényhiány esetén. A pitvari sövényhiány, amelyet általában csak a csecsemőkor után fedeznek fel, kevésbé drámai tüne­tekhez vezet.

    Néhány gyermek kivizsgálásakor az elektrokardiog- ráfia, az echokardiográfia és a mellkasi röntgenfelvétel mellett esetleg szívkatéterezésB is szükséges. A pitvari és kamrai sövény-hibákat műtéttel lehet gyógyítani.

    ▲ lásd a 72. oldalt

    ■ lásd a 78. oldalt

    ★ lásd a 97. oldalt


    Nyitott duktusz arteriózusz

    A nyitott duktusz arteriózusz az aorta (a testhez oxigén­ben dús vért szállító fő artéria) és a tűdöartéria (a tü­dőkbe oxigénben szegény vért szállító artéria) között lévő magzati összeköttetés fennmaradása.

    A duktusz arteriózusz lehetővé teszi a vér számára a tüdők megkerülését. A magzati élethez ez nélkülözhe­tetlen, mert a magzat nem lélegzik be levegőt és oxi­génfelvételért a vérnek nem kell a tüdőkön áthaladnia. Születés után azonban az oxigénfelvételért a vérnek át kell folynia a tüdőkön. A duktusz rendszerint nagyon gyorsan záródik a születést követő egy-két napon be­lül. Ha a duktusz nyitva marad, a test felé továbbítan­dó vér egy része visszajut a tüdőbe, túlterhelve a tüdő ereit. Ennek következményeként a betegek egy részé­ben szívelégtelenség alakul ki, ami légzészavarban, szapora szívverésben és nem megfelelő súlygyarapo­dásban nyilvánul meg.

    Ha a duktusz nyitva marad, az időre született csecse­mőknek néhány hetes korukra szívelégtelenségük ala­kulhat ki. Ezekben az esetekben a duktuszt műtéttel zárni kell. Gyakoribb, hogy a nyitott duktuszt csak ak­kor észlelik, amikor a zörejt hallgatóval meghallják, ezekben az esetekben a duktuszt a gyermek egy éves kora körül, választott időben, műtéttel zárják, főként a későbbi élet során esetleg kialakuló súlyos fertőzések megelőzése érdekében.

    Koraszülöttekben a duktusz nyitvamaradása sokkal gyakoribb, mint érett, időre született újszülötteknél. Ko­raszülöttekben a tüdő felé áramló vérmennyiség megnö­vekedése szintén hatással van a szív működésére, de en­nél jelentősebb, hogy az éretlen tüdők funkcióját a kerin­gészavar tovább rontja. Ezekben az esetekben a folya­dékbevitel megszorítása, indometacin adása vagy sebé­szeti beavatkozás szükséges a duktusz zárására.


    Aortabillentyű-szűkület

    (aortasztenózis)

    Aortabillentyü-szükületről beszélünk, ha az aortabil- lentyü, amely nyitódásával lehetővé teszi a vér kiáram­lását a bal kamrából az aortába és innen a test többi része felé, beszűkül, -k

    Az aortabillentyű rendszerint három zsebecskéből áll, amelyek nyílásukkal és záródásukkal lehetővé te­szik a vér kiáramlását. Veleszületett aortabillentyű-szű- kületben a billentyűnek általában csak két zsebecskéje van, ennek következtében beszűkül, és gátolja a vér­áramlást. Következésképpen a bal kamrának nagyobb

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1227

    Nyitott duktusz arteriózusz

    erővel kell pumpálnia, hogy a vér átjusson a billentyűn. Aortaszűkületben szenvedő gyermekek billentyűszű­külete néha elég súlyos ahhoz, hogy sebészeti beavat­kozást tegyen szükségessé, a műtétet igénylő szűküle­tek azonban felnőtteknél gyakoribbak. Néhány csecse­mőben szívelégtelenség alakul ki és a szervezet felé a véráramlás nem kielégítő. Az ilyen csecsemők sürgő­sen gyógyítandók: általában gyógyszeres és sürgős se­bészeti kezelésre vagy ballon valvuloplasztikának ne­vezett beavatkozásra van szükség, amelynek során egy ballonos végű csővel (katéter) a billentyűt kitágítják és berepesztik. Idősebb gyermekekben és fiatal felnőttek­ben a billentyűt esetleg műtétileg kell megnyitni vagy műbillentyűvel kell pótolni, habár egyes betegeknél egyéb módszerek is szóbajönnek.


    Tüdöbillentyű-szükület

    (pulmonális sztenózis)

    A tüdöbillentyű-szükület során a tüdöbillentyű, amely lehetővé teszi a véráramlást a jobb kamrából a tüdők felé, beszűkül.

    Újszülöttekben a tüdőbillentyű-szűkület súlyossága széles skálán mozoghat, a kezelést nem igénylő enyhe esetektől a súlyos, életet veszélyetető formáig.

    Gyermekek tüdőbillentyű-szűkülete esetén általá­ban a billentyű enyhétől közepes fokig szűkülhet be, ami arra készteti a jobb kamrát, hogy erőteljesebben pumpáljon és magasabb nyomáson áramoltassa a vért a billentyűn át. Ha a betegség kifejezetten súlyos, amit a fizikális vizsgálat, az elektrokardiográfia, az echokar- diográfia és alkalmanként a szívkatéterezés is megerő­sít, a billentyűt a láb vénáján keresztül bevezetett bal­lonos végű műanyag csővel meg lehet nyitni. Ha a bil­lentyű nem megfelelő alakú, műtét válhat szükségessé a billentyű rekonstrukciójához.

    Még súlyosabb elzáródás esetén nagyon kis mennyi­ségű vér áramlik a tüdőkbe, hogy ott oxigénnel telitőd- jék. A nyomás megnő a jobb kamrában és pitvarban, ami a kékes színű, oxigénben szegény vért présel át a jobb és bal pitvar közötti sövényen. A vér ezután átjut a bal kamrába, majd a vért a test többi része felé szál­lító aortába. Ennek következményeként a csecsemő bőre kékes színű lesz – ezt az állapotot cianózisnak ne­vezik. Ebben az esetben prosztaglandin készítményt,

    1228

    Gyermekegészségügyi kérdések

    például alprosztadilt adnak, amely nem engedi záródni a duktusz arteriózuszt, mindaddig, amíg a sebész kap­csolatot nem tud létrehozni az aorta és a tüdőartéria kö­zött, vagy műtétileg megnyitja a tüdőbillentyűt. Egyes esetekben mindkét eljárásra sor kerül. Ezek a beavat­kozások lehetővé teszik, hogy a vér elkerülje a beszű­kült billentyűt és a tüdőbe jusson, s ott oxigénnel telí­tődjön. A gyermekek egy részénél idősebb korban a se­bészeti beavatkozást meg kell ismételni.


    Aortaszűkület

    Aortaszűkületről beszélünk, ha az aorta, általában a duktusz arteriózusz becsatlakozási pontjánál és ott ahol az aorta lefelé fordul a mellkas alsó része és a hasüreg felé, beszűkül.

    Az aorta a szívből a test minden része felé oxigén­ben gazdag vért szállító nagy artéria. A szűkület csök­kenti az alsó testfél felé áramló vér mennyiségét, ezál­tal a pulzus ereje és a vérnyomás az alsó végtagokban a normálisnál alacsonyabb, a karokban pedig a normá­lisnál inkább magasabb lesz. Csecsemőkorban a szűkü­let legtöbbször nem okoz problémát. Több gyermek­nek fejfájása vagy orrvérzése van a felső testfélben uralkodó magas vérnyomás miatt, és mozgás során láb­fájdalom jelentkezik az alsó végtagokban mérhető ala­csony vérnyomás miatt, legtöbbjük azonban tünetmen­tes. A szűkületben szenvedő legtöbb gyermeknek az aortabillentyűje is rendellenes, a normális három zse- becske helyett ilyenkor általában csak kettő van.

    A szűkületet az orvosi vizsgálat során a kóros pul­zus- és vérnyomásértékek alapján észlelik, a diagnózist pedig röntgenvizsgálattal, elektrokardiográfiával és echokardiográfiával erősítik meg. Ezt az elváltozást a korai gyermekkorban műtéttel kell gyógyítani, részben a bal kamra terhelésének csökkentése céljából, szűkü­let esetén ugyanis erőteljesebben kell pumpálnia ah­hoz, hogy a vért a beszűkült aortán keresztül juttassa, másrészt a későbbi korban jelentkező következményes betegségek, például a magas vérnyomás kialakulásá­nak megelőzése végett. A műtétet többnyire kisgyer­mekkorban végzik el (általában 3 és 5 éves kor között).

    Néhány újszülöttnek pár napos és kb. 2 hetes kora között súlyos szívelégtelensége alakul ki a duktusz arteriózusz záródását követően. Súlyos légzési di-

    ▲ lásd a 676. oldalt

    stressz bontakozik ki, a babák nagyon sápadtak, a vér­vizsgálatok a vér kémhatásának savas irányba tolódá­sát mutatják (metabolikus acidózisj.A Ez az állapot életveszélyes, beavatkozás szükséges, a pontos diagnó­zis felállítása és a megfelelő kezelés mihamarabbi el­kezdése érdekében. A kezelés során prosztaglandint, például alprosztadilt adnak a duktusz arteriózusz ismé­telt megnyitására, gyógyszerekkel támogatják a szív­működést és sürgős sebészeti beavatkozást végeznek az aorta hibájának kijavítására. Ez a műtét megmenthe­ti az újszülött életét, néhány gyermeknél azonban a se­bészeti beavatkozást idősebb korban meg kell ismétel­ni. A gyakori társuló problémák, így a háromzsebes he­lyett kettős aortabillentyű vagy a kamrai sövény rend­ellenessége szintén kezelést igényelhetnek.


    A nagy artériák áthelyeződése

    A nagy artériák áthelyeződéséről beszélünk, ha a szív­ben felcserélődik az aorta és a tüdőartéria csatlakozá­si helye.

    A tüdőartéria oxigénben szegény vért szállít a jobb kamrából a tüdőkbe, az aorta pedig oxigénben dús vért visz a bal kamrából a test többi részéhez. A nagy arté­riák áthelyeződése esetén a test felől visszajutó oxigén­ben szegény vér a jobb kamrából az aortába áramlik, amely az oxigénben szegény vért a tüdőket megkerül­ve juttatja vissza a testbe. Az újszülöttnek megfelelő mennyiségű oxigénben gazdag vére van, de ez a vér főleg a tüdőkbe jut vissza, és nem a test egyéb részei­hez áramlik.

    Ilyen rendellenességgel születő újszülöttek röviddel túlélhetik a születést, mert a jobb és a bal pitvar között a születéskor rendszerint kis nyílás (forámen ovále) van. Ez; lehetővé teszi kis mennyiségű a tüdőből érke­ző oxigenizált vér átjutását a bal pitvarból a jobb pit­varba, majd innen a jobb kamrába és az aortába, így a csecsemő életben maradásához elegendő mennyiségű oxigén juthat a szervezethez.

    A diagnózist általában közvetlenül a születés után felállítják fizikális vizsgálat, röntgenfelvétel, elektro- kardiográfia és echokardiográfia alapján. Általában a sebészeti beavatkozást az első néhány életnapon elvég­zik. A műtét során az aortát és a tüdőartériát a megfe­lelő kamrákhoz kapcsolják és a szívet ellátó koszorú­ereket a normális viszonyok kialakítása után beültetik az aortába. A sebészeti beavatkozás előtt a csecsemők egy részének prosztaglandin, például alprosztadil, adá­sa szükséges a duktusz arteriózusz nyitvatartásához. Egyeseknél szükség lehet a pitvarok közötti nyílás

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1229

    megnagyobbítására ballonvégű katéterrel, hogy így több oxigénben gazdag vér érje el az aortát.


    A bal kamra alulfejlettségének

    tünetegyüttese

    Ezt a betegséget hipopláziás bal szívfél szindrómá­nak is nevezik. A bal kamra elsődleges feladata vér pumpálása a testbe. Ha a szív bal üregei és billentyűi súlyosan fejletlenek vagy éppen hiányoznak, nem tart­ható fenn rendes véráramlás a szervezet felé. Születés­kor a csecsemő egészségesnek tűnik, mert a vér a jobb kamrából a nyitott duktusz arteriózuszon A átáramolhat a test felé, a duktusz záródásával azonban súlyos szív­elégtelenség alakul ki. A legtöbb hipopláziás bal szívfél szindrómás csecsemő meghal.


    Fallot-tetralógia

    A Fallot-tetralógia összetett szívrendellenesség, amely­nek összetevői: nagy kamrai sövényhiány, az oxigén­ben szegény vérnek a jobb kamrából közvetlenül az aortába történő áramlását megengedő rendellenes aorta elhelyezkedés, a jobb kamrából való kiáramlás útjának szűkülete (pulmonális sztenózis) és a jobb kam­ra falának következményes megvastagodása.

    Fallot-tetralógiás csecsemőknek általában születés­kor vagy röviddel utána jól hallható szivzörejük van. Bőrszínük kékes (cianózis) a testen átáramló vér ala­csony oxigéntartalma miatt. Ennek az az oka, hogy a jobb kamra szűkült kimenete korlátozza a tüdőkbe áramló vér mennyiségét és az oxigénben szegény, ké­kes színű vér a jobb kamrából a sövényhiányon átjut a bal kamrába, majd az aortába és így kering a szervezet­ben. A csecsemők egy része enyhe cianózissal stabil ál­lapotban marad, így a hibák műtéti kijavítását a későb­bi csecsemőkorban lehet elvégezni. Másoknál súlyo­sabb tünetek alakulnak ki, amelyek hátráltatják a ren­des növekedést és fejlődést. Ezeknek a csecsemőknek olyan rohamaik jelentkezhetnek, amelyek során a cia­nózis terhelésre, így például sírásra vagy székletürítés­kor hirtelen romlik. A csecsemő erősen elkékül, nehéz­légzéssel küszködik és elvesztheti eszméletét. Roham esetén oxigént és morfint lehet adni, a rosszullétek megelőzésére pedig átmenetileg propranololt. Ezeknek a csecsemőknek műtétre van szükségük, vagy a tetra­lógia kijavításához vagy az aorta és a tüdőartériák kö­zött átmenetileg mesterséges kapcsolat létrehozásához, hogy így növeljék az oxigénfelvételhez a tüdőkbe jutó vér mennyiségét.

    Fallot-tetralógia (négy fejlődési rendellenesség)

    billentyűje dottjobb sövény „lovagló”

    beszűkült kamra defektus aorta

    A betegség sebészeti megoldásához tartozik a kam­rai sövényhiány befoltozása, a jobb kamrából eredő ér és a beszűkült tüdőbillentyű kitágítása, valamint az aorta és a tüdőartériák közötti mesterséges összekötte­tés zárása.


    Emésztőrendszeri betegségek

    Veleszületett fejlődési rendellenesség az emésztő­rendszer mentén bárhol előfordulhat – a nyelőcsőben, a gyomorban, a vékonybelekben, a vastagbelekben, a végbélben vagy a végbélnyílásban. Legtöbb esetben a rendellenesség lényege a szerv tökéletlen kifejlődése,

    ▲ lásd az 1227. oldalon lévő ábrát

    1230

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Részleges nyelőcsőhiány (atrézia) és sipoly

    Részleges nyelőcsőhiány során a nyelőcső beszűkül vagy vakon végződik, nem biztosít kellő ösz- szeköttetést a gyomorral. A légcső-nyelőcső sipoly rendellenes összeköttetés a nyelőcső és a légcső között.

    Egészséges anatómiai helyzet

    Sipoly

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1231

    ami gyakran elzáródást okoz. Az emésztőrendszer hi­báit általában műtéttel kell gyógyítani.


    Részleges nyelőcsőhiány

    Ez a fejlődési rendellenesség a nyelőcső nem megfele­lő kifejlődésének következménye.

    Részleges nyelőcsőhiány esetén a nyelőcső beszű­kült vagy vakon végződik, nem áll összeköttetésben a gyomorral. A legtöbb részleges nyelőcsőhiányos újszü­löttnek a nyelőcső és a légcső között rendellenes össze­köttetést okozó légcső-nyelőcső sipolya is van.

    Részleges nyelőcsőhiányos újszülötteknek jelleg­zetesen nagy mennyiségű a nyáluk, nyelési kísérlet­nél köhögnek és cianotikusak lesznek (a bőrük kéke­sen elszíneződik). A légcső-nyelőcső sipoly nyelés során lehetővé teszi a nyál tüdőkbe kerülését, s ez fo­kozott veszélyt jelent aspirációs tüdőgyulladás kiala­kulására.

    Ha az újszülött állapota stabil, műtétet végeznek a nyelőcsőhiány kijavítására és záiják a légcső-nyelőcső sipolyt. Az elváltozás sebészeti korrigálása előtt az or­vos megpróbálja megelőzni az aspirációs tüdőgyulla­dás kialakulását, felfüggeszti az etetetést. szájon át, és a nyál tüdőbe jutásának elkerülésére szívókatéterrel fo­lyamatosan szívják a felső nyelőcsőcsonkot. Ezeket az újszülötteket intravénásán táplálják.


    Rekeszsérv

    A rekeszsérv a rekeszizom olyan hiányossága, amely­nek következtében a hasüregi szervek egy része a mell­üregbe türemkedik.

    A rekeszsérv általában egyoldali, előfordulása gya­koribb a bal oldalon. Gyomor, vékonybélkacsok, vala­mint a máj és a lép türemkedhet át a sérvkapun. Nagy sérv esetén az érintett oldalon a tüdő általában nem fej­lődik ki teljesen.

    Születés után, amint az újszülött sírni és lélegezni kezd, a vékonybélkacsok gyorsan megtelnek levegő­vel. Ez a gyorsan növekvő képlet a szívet az ellenkező oldalra tolja, ami összenyomja az ellenoldali tüdőt és légzési elégtelenséget okoz. Súlyos esetekben azonnal légzési elégtelenség alakul ki.

    Ha ezt a hibát ultrahanggal már születés előtt diag­nosztizálják, akkor a csecsemőt születéskor lélegeztető csővel látják el (intubálják). A rekeszizom defektusá­nak kijavítására sebészeti beavatkozás szükséges.


    Hirschprung-betegség

    Hirschprung-betegségben (veleszületett megakolon) a vastagbél egy részén hiányzik a belek ritmusos össze­húzódásait szabályozó ideghálózat.

    A vastagbél működését a bélfalban elhelyezkedő ideghálózat szabályozza, összehangolja a ritmusos ösz- szehúzódásokat és továbbítja a béltartalmat. Az idegek nélkül a belek nem képesek rendesen összehúzódni. A salakanyagok továbbítása elmarad, ami súlyos székre­kedést, időnként hányást okoz.

    A súlyos Hirschprung-betegséget sürgősen kezelni kell a fenyegető halálos szövődmény, a toxikus enterokolitisz megelőzése érdekében, amely betegség igen súlyos hasmenéssel jár. A sebészeti beavatkozás során az ép bélszakasz alsó végét mesterséges nyílással kiszájaztatják a hasfalra (kolosztómia). A széklet a nyí­láson keresztül gyűjtőzsákba kerül és helyreáll az emésztőrendszer működése. A kóros bélszakaszt az ép résztől elvágva visszahagyják. Ha a gyermek idősebb lesz, a kóros bélszakaszt eltávolítják és az egészséges bélszakaszt a végbélhez és a végbélnyíláshoz kapcsol­ják.


    Omfalokele

    Az omfalokele a hasfal középső részének hiányossága, amelyen a hasüregi szervek előtüremkednek.

    A hiány méretétől függően különböző mértékben tü- remkednek elő a bélkacsok és más hasüregi szervek. A belek sérülésének és a hasüregi fertőzések megelőzésé­re műtétet kell végezni.


    Végbélnyílás-hiány

    A végbélnyílás-hiány a végbélnyílás nem megfelelő ki­fejlődése.

    Az orvos az újszülött első vizsgálatánál fedezi fel a végbélnyílás hiányát, mert a rendellenesség általában szembetűnő. Ha a diagnózist a rutin vizsgálat során mégsem állítják fel, a bajt általában az újszülött táplá­lásának megkezdése után észlelik, a bélelzáródás tüne­teinek kialakulásakor.

    A legtöbb végbélnyílás hiányos újszülöttnek rend­szerint valamilyen rendellenes összeköttetése (sipoly) alakul ki a végbél tasak és a húgycső, illetve a gát vagy a hólyag között. Röntgenvizsgálattal lehet diagnoszti­zálni a sipoly fajtáját. E vizsgálat eredménye alapján választják ki a megfelelő sebészeti beavatkozást.

    1232

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Arcrendellenességek: Ajak- és szájpadhasadék

    Ajakhasadék


    Epeúthiány

    Epeúthiányról beszélünk, ha az epevezetékek kifejlődé­se befejezetlen vagy teljesen elmaradt.

    A máj által termelt epe a máj salakanyagait szállítja el és a vékonybelekben a zsír lebontásában játszik sze­repet. A májban az epevezetékek gyűjtik össze az epét és szállítják a belekbe. Epeúthiányban az epevezetékek csak részben vagy egyáltalán nem fejlődtek ki, ennek következményeként az epe nem éri el a beleket és fel­halmozódik a májban. Végső soron a felhalmozódott epe a vérbe jut és sárgaságot okoz.


    Tünetek és kórisme

    Az epeúthiányos csecsemők vizelete fokozatosan sötétedik, székletük világos színű és bőrük fokozatosan egyre jobban besárgul. Ezeket a tüneteket és a megna­gyobbodott májat általában először a születés után 2 héttel veszik észre. A csecsemőnek 2-3 hónapos korá­ra megtorpanhat a növekedése, bőre viszket, esetleg nyugtalan és emelkedhet a portális vénák (a gyomor­ból, a belekből és a lépből a májba vért szállító nagy erek) nyomása.

    A diagnózis felállításához az orvos laboratóriumi, valamint ultrahangvizsgálatot végez. Bizonytalan diag­nózis esetén még általában a csecsemő 2 hónapos kora előtt laparotómiának nevezett felderítő műtétet végez­nek. Az időpont fontos, mert a májban fokozatosan sú­lyosbodó, visszafordíthatatlan, májzsugomak nevezett hegesedés alakulhat ki.A


    Kezelés

    Sebészeti beavatkozás szükséges a májban az epe nyomásának csökkentésére. A legjobb módszer, a be­lekbe vezető epevezetéket helyreállító műtét, ennek el­végzése azonban az epeúthiányos csecsemők csak 5-10%-ában lehetséges. Ezeknek a gyermekeknek a prognózisa jó, és legtöbbjük a későbbiekben normális életet élhet. A többi sebészeti eljárást követően nem ilyen jó a prognózis, a csecsemők végül általában meg­halnak. Az egyik ilyen eljárás a máj helyzetének meg­változtatása úgy, hogy felszíne közvetlenül érintkezzék a belekkel és így lehetővé váljon az epevezetékek hiá­nyának ellenére a máj felszínéről epeszivárgás a belek­be.

    A lásd az 569. oldalt

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1233

    Csont és izom
    rendellenességek

    A veleszületett fejlődési rendellenesség valamennyi csontot és izmot érintheti, habár leggyakoribb a kopo­nya, az arc, a gerinc, a csípő, a lábszár és a lábfej izma­inak és csontjainak hibája. ‘Az elváltozások többsége műtéttel gyógyítható.


    Az arc rendellenességei

    A koponya és az arc leggyakoribb hibája az ajak- és szájpadhasadék. Az ajakhasadék (nyúlajak) a felső aj­kak befejezetlen egyesülése, általában az orr szintjéig. A szájpadhasadék (farkastorok) rendellenes összeköt­tetés a szájpadon át az orr légútjaival.

    Az ajakhasadék elcsúfítja a csecsemőt, és meggátol­ja ajkainak záródását az emlőbimbó körül. A szájpad­hasadék nehezíti a táplálkozást és a beszédet. Az ajak­hasadék és a szájpadhasadék általában együtt fordul elő, minden 600-700 újszülöttből egyet érint. Ajakha­sadék önmagában kb. minden 1000 újszülöttből egynél jelenik meg. Szájpadhasadék önmagában kb. minden 1800 újszülöttből egyet érint.

    Fogászati eszközzel átmenetileg elzárható a szájpad, így a csecsemő jobban tud szopni. Az ajak- és szájpad- hasadékot tartósan műtéttel lehet korrigálni.

    Az arcot érintő hibák másik formája a kis alsó áll­kapocs (mandibula). Ha az alsó állkapocs túl kicsi, ahogy az mind a Pierre Robin, mind a Treacher- Collins-szindrómában előfordul, a csecsemő etetése nehéz lehet. Sebészeti beavatkozással javítható az el­változás.


    Gerinc rendellenességek

    A veleszületett tortikollisz-ban az újszülött nyaka az egyik oldal felé csavarodik és a fej természetellene­sen erre az oldalra billen. Általában a nyakizmok szü­lési sérülései okozzák. Egyéb okai lehetnek a nyakcsi­golyák összenövése (Klippel-Feil-szindróma) vagy az első nyakcsigolya összenövése a koponyával (atlanto- occipitalis egyesülés).

    A veleszületett gerincferdülés (szkoliózis) újszü­löttekben a gerinc rendellenes meggörbülése. A vele­született gerincferdülés ritka, gerincferdülés általában idősebb gyermekeknél fordul elő. A Mivel a gerincfer­dülés a gyermek növekedésével súlyos testi fogyaté­kossághoz vezethet, gyakran korán elkezdik a mereví­tővel történő kezelést. Ha a kóros görbület romlik, se­bészeti beavatkozás szükséges.

    A dongaláb gyakori típusai

    Befelé hajló dongaláb

    Kifelé hajló dongaláb

    Lóláb állású dongaláb

    Sarokállású dongaláb


    A csípő, a lábszár és a lábfej

    rendellenességei

    Veleszületett csipőficamról beszélünk, ha az újszü­lött csipőízületének vápája, mélyedése és a normálisan beilleszkedő combcsont (combcsont fejecs) különvá­lik. A hiba oka ismeretlen. A csípőficam gyakoribb lá­nyokban, farfekvéssel született csecsemőknél és azok­nál, akiknek a rokonai között előfordult már a beteg­ség. Ultrahangvizsgálat megerősíti a diagnózist. A cse­csemőnél kettő, esetleg három pelenka használata gyakran sikeresen javítja a ficamot. Egyébként sínezés, rögzítőkötés vagy ortopédiai műtét szükséges.

    Combtorziónak nevezzük, ha a térdek nem állnak párhuzamosan előrefelé, hanem egymás felé (ante- verzió) vagy kifelé fordulnak (retroverzió). A combtor­zió általában magától rendeződik, amikor a csecsemő idősebb lesz és képes állni és járni.

    A lásd az 1300. oldalt

    1234

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Térdficam során az alsó lábszár a térdtől előrehajlik. A térdficam újszülöttekben ritka, ha azonban jelen van, azonnal kezelni kell. Segíthet az újszülött térdének óvatos előre-hátra csavargatása a rendes helyzetbe na­ponta többször, valamint a nap többi részében a térd rögzítése sínezéssel.

    Dongalábról beszélünk, ha a lábfej helyzetéből ki­csavarodik. A lábfej íve nagyon magas lehet vagy a lábfej befelé, illetve kifelé fordul. A dongalábat anató­miai rendellenességek okozzák. Néha a lábfej kóros­nak tűnik a magzat méhen belüli helyzete miatt, ez azonban nem igazi dongaláb. Ha nincs anatómiai rend­ellenesség, az elváltozást gipszkötéssel és gyógytorná­val lehet javítani. Az igazi dongaláb korai kezelése eredményes lehet gipszkötéssel, rendszerint azonban sebészeti beavatkozás szükséges.


    Végtaghiányok

    Végtaghiányról (veleszületett végtaghiány) beszélünk, ha a kar vagy a láb, esetleg annak részei hiányoznak a születéskor.

    Az ok gyakran ismeretlen. A thalidomid nevű gyógyszert, amelyet az 1950-es évek végén és az 1960-as évek elején a terhes nők egy részének reggeli rosszulléteire adtak, kivonták a forgalomból, miután kóroki szerepe a végtaghiányok kialakulásában egyér­telművé vált. A thalidomid a karok és a lábak helyén uszonyszerű függelékek kifejlődését okozta. A gyer­mekek gyakran igen ügyesen használják a rosszul fej­lődött végtagot és sok esetben művégtag készíthető a végtag hatékonyabb használatára.


    Oszteogenezis imperfekta

    Az oszteogenezis imperfekta (osteogenesis imperfecta) olyan betegség, amelyben a csontok kórosan töréke­nyek.

    Oszteogenezis imperfektában a csontok olyan köny- nyen törnek, hogy az újszülöttek általában már több tö­rött csonttal születnek. Szülés során a koponya puhasá­ga miatt fejsérülés és agyvérzés fordulhat elő: ezek a gyermekek a születés után napokkal vagy hetekkel hir­telen meghalhatnak. A legtöbb újszülött életben marad, a többszörös törések azonban gyakran testi fogyatékos­ságokat és törpeséget okoznak. Az intelligencia meg­tartott, ha a gyermek agya nem sérült.

    ▲ lásd az 1133. oldalt


    Veleszületett többszörös

    artrogripózis

    Veleszületett többszörös artrogripózis során egy vagy több ízület összenő és ennek következtében nem hajlít­ható.

    Az ok ismeretlen. Néha együtt jár a csípők, a térdek és a könyökök ficamával. Az ízületi mozgásokat javít­hatja naponta végzett gyógytorna, amelynek során az ízületeket óvatosan megmozgatják.


    Az izomzat rendellenességei

    A mellkas nagy mellizma teljesen vagy részlegesen hiányozhat. Ez a rendellenesség lehet különálló tünet vagy társulhat a kéz rendellenességeivel.

    Egy másik izomrendellenességben a hasfal izmai érintettek (prune-belly szindróma). A hasfal izmainak egy vagy több rétege hiányozhat, ami a csecsemő ha­sának kidomborodását okozza. A rendellenesség sú­lyos vese és húgyúti fejlődési hibákkal társul. A meg­tartott veseműködésű gyermekek prognózisa a leg­jobb.

    Agy- és gerincvelő
    rendellenességek

    Agy- és gerincvelő rendellenességek az agy fejlődé­se során alakulhatnak ki, vagy miután az már teljesen kifejlődött. Sok agy- és gerincvelő rendellenességet ultrahang- vagy magzatvíz vizsgálattal már születés előtt ki lehet mutatni. A


    Az agy veleszületett fejlődési

    rendellenességei

    Agyvelőhiányról (anenkefália) beszélünk, ha az új­szülött agyának legnagyobb része hiányzik, mert nem fejlődött ki. Az agyvelőhiányos gyermek nem marad életben: halva születik, vagy néhány napon belül meg­hal.

    Mikrokefáliáról (kisfejüség) beszélünk, ha a fej na­gyon kicsi. A kisfejű csecsemők általában életben ma­radnak, azonban gyakori közöttük az értelmi fogyaté­kosság, valamint az izomkoordináció hiánya. Néhá- nyuknál görcsök is jelentkeznek.

    Agysérvnek (enkefalokele) hivják, ha az agyszövet a koponya fejlődési defektusán keresztül kidomboro­dik. Sebészi beavatkozással a rendellenesség javítható. A prognózis gyakran jó.

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1235

    Nyitott gerinc (velőcsőzáródási rendellenességek)

    A nyitott gerinc súlyossága változó. A legke­vésbé súlyos típusban, amely a leggyakoribb, egy vagy több csigolya nem fejlődik ki rendesen, azonban a gerincvelő és az ezt körülvevő szö­vetrétegek (agyhártyák) nem domborodnak ki. Szőrcsomó, gödröcske vagy festenyzett terület látható a rendellenesség felett. Meningokelében, a nyitott gerinc súlyosabb esetében, az agyhár­tyák kidomborodnak a nem teljesen kialakult csi­golyákon át, aminek a következménye a bőr alatt folyadékkal töltött dudor lesz. A legsúlyosabb tí­

    pus a mielokele, amely során a gerincvelő elő­esik; az érintett rész nyílt és vörös, és a csecse­mő nagy valószínűséggel súlyosan rokkant lesz.

    Mielokele

    Normális anatómiai helyzet

    Meningokele

    Az agylyukacsosság (porenkefália) olyan betegség, amelyben rendellenes ciszta vagy üreg található a nagyagy valamelyik féltekéjében. Az agylyukacsosság agykárosodás, jele és általában agyműködési rendelle­nességekkel társul. A gyermekek egy részének azonban normális az intelligenciája.

    A hidranenkefália az agylyukacsosság extrém for­mája, amelyben a nagyagy-féltekék majdnem teljesen hiányoznak. A hidranenkefáliás gyermekek nem fej­lődnek rendesen és súlyosan fogyatékosok lesznek.

    A vízfejűség (hidrokefalusz) az agykamrák, az agy szabályos üregeinek a megnagyobbodása. Az agykam­rák által termelt agyvíz az agy külső felszíne felé áram­lik, ahol felszívódik a vérbe. Ha a folyadék nem tud el­

    vezetődni, az agyban uralkodó nyomás megnő, és víz­fejűség alakul ki. Sok elváltozás, így például veleszü­letett fejlődési rendellenességek, agyvérzés stb. elzár­hatja az elvezetést és vízfejűséget okoz. Idősebb gyer­mekekben gyakran rosszindulatú daganat okoz vízfejű­séget. Újszülöttek kórosan nagyméretű fejének leggya­koribb oka a vízfejűség.

    A kezelés során más elvezető utak kialakítására tö­rekszenek, az agynyomás normális szinten tartása cél­jából. A gyógyszeres kezelés – acetazolamiddal és glicerollal – vagy az ismételt gerinccsapolás (lumbál­punkció) a gyermekek egy részében átmenetileg csök­kentheti az agyban uralkodó nyomást, amíg állandó el­vezető csövet (sönt) nem ültetnek be. A söntöt az agy­

    1236

    Gyermekegészségügyi kérdések

    kamrákba ültetik és a bőr alatt a fejtől a hasüregbe vagy esetleg máshova vezetik. A söntnek billentyűje van, ami így csak az agynyomás fokozódása esetén ad utat az elfolyásnak. A gyermekek egy része idővel vé­gül is képes lehet sönt nélkül élni, a söntöt azonban rit­kán távolítják el. A prognózis a vízfejűséget kiváltó okon múlik. A gyermekek egy része átlagos intelligen­ciájú, mások értelmi fogyatékosok lehetnek.

    Az Arnold-Chiari rendellenesség az agy alsó ré­szeinek (agytörzs) defektusa. Gyakran jár vízfejűség­gel.


    Nyitott gerinc

    A nyitott gerinc vagy velőcsö záródási rendellenesség olyan állapot, amelyben egy vagy több csigolya nem fejlődik ki teljesen és a gerincvelő egy része védtelenül marad.

    A nyitott gerinc kialakulásának veszélye szorosan összefügg az étrend fólsavhiányával, különösen a ter­hesség elején. A rendellenesség súlyos formája az Egyesült Államokban 1000 újszülöttből kb. egynél for­dul elő.

    A tünetek a gerincvelő és ideggyökök érintettségé­nek súlyosságától függnek. Néhány gyermeknek kevés a tünete vagy tünetmentes; másokban gyengült vagy bénult minden, az érintett gerincvelői szint alatti ideg által beidegzett régió.A

    A nyitott gerinc gyakran diagnosztizálható születés előtt, először ultrahangvizsgálattal lehet felfedezni. Ha az orvos nyitott gerincre gondol, magzatvíz vizsgálatot ajánlhat. Ha a magzatban a nyitott gerinc súlyos fokú, a magzatvíz alfa-fötoprotein szintje remdszerint ma­gas.

    A súlyos fokú nyitott gerinccel születő csecsemők hosszantartó, intenzív kezelést igényelnek a vesemű­ködés és a testi adottságok romlásának megelőzésére, valamint az elérhető maximális fejlődés biztosításának érdekében. Sebészeti beavatkozás szükséges a nyílás zárására és gyakran a társuló vízfejűség, húgyhólyag- és veserendellenességek, valamint az egyéb testi hibák kezelésére. A gyógytorna az ízületeket mozgékonyán tartja és a működő izmokat erősíti.

    ▲ lásd a 324. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 1043. oldalt

    * lásd a 618. oldalt

    A szem veleszületett
    fejlődési rendellenességei

    A veleszületett zöldhályog (glaukóma) ritka szem­elváltozás, amely általában mindkét szemben növeli a szemgolyón belüli nyomást. Kezelés nélkül a szemgo­lyók megnőnek, és csaknem biztosan teljes vakság ala­kul ki. A közvetlenül születés után végzett műtét nyújt­ja a legjobb esélyt a szemen belüli nyomás csökkenté­sére és így a csecsemő látásának megőrzésére.

    Veleszületett szürkehályogban (katarakta) a szüle­téstől kezdve homályos területek vannak a szemlencsé­ben. A veleszületett szürkehályogot okozhatják kromo­szóma-rendellenességek, fertőzések, például rubeola vagy néhány más betegség, amelyen az anya a terhes­ség alatt esett át. A szürkehályogot amint lehet, el kell távolítani, hogy a csecsemőnek ép látása alakulhasson ki.l

    Veleszületett vese- és
    húgyúti fejlődési
    rendellenességek

    A vese és a húgyutak veleszületett fejlődési rendel­lenességeinek előfordulása, a test más szervrendszerei­hez viszonyítva gyakoribb. A vizeletelfolyást akadá­lyozó rendellenességek következménye vizeletpangás lesz, ami fertőzések vagy vesekövek kialakulásához vezet. Az elváltozás ronthatja a veseműködést, vagy a későbbi életben nemi működészavart és meddőséget okozhat.


    A vesék és a húgyvezetékek

    rendellenességei

    Számos rendellenesség alakulhat ki a vesék fejlődé­se során. Lehetnek rossz helyen (ektópia), rossz hely­zetben (mairotáció), összenőhetnek (patkóvese) vagy hiányozhatnak (vese agenézia). Az újszülött nem ma­rad életben, ha mindkét veséje hiányzik (Potter-szin- dróma). A veseszövet is fejlődhet rendellenesen. Példá­ul a vesében kialakulhatnak üregek, ciszták, pl. a poli­cisztás vesebetegségben.*

    A húgyvezetékek, a vesét a hólyaggal összekötő csatornák, lehetséges rendellenességei a szám feletti, a rossz helyen lefutó és a szűk vagy kitágult húgyvezeté­kek. A vizelet visszafolyhat a húgyhólyagból a rendel­lenes húgyvezetékekbe, megnövelve a vesefertőzés (vesemedence-gyulladás) előfordulásának valószínű­ségét. A húgyvezeték szűkülete megakadályozza a vi­zelet normális elfolyását a veséből a hólyagba, és a ve-

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1237

    se megnagyobbodását (zsákvese), valamint következ­ményes károsodását okozza.


    A húgyhólyag rendellenességei

    Számos rendellenesség érintheti a húgyhólyagot. Előfordulhat, hogy a hólyag nem fejlődik ki teljesen, és a hasfal felszínén keresztül a külvilágba nyílik (extró- fia). A hólyag fala rendellenesen kitüremkedhet (diver- tikulum), ami vizeletpangást okoz, és növeli a húgyúti fertőzések veszélyét. A hólyagkimenet (átmenet a húgyhólyagból a vizeletet kivezető húgycsőbe) beszű­külhet, ami a hólyag elégtelen kiürülését okozza. Eb­ben az esetben a vizeletáramlás gyenge, és fertőzések alakulhatnak ki. A legtöbb hólyagrendellenességet mű­téttel gyógyítani lehet.


    A húgycső rendellenességei

    A húgycső lehet rendellenes vagy teljesen hiányoz­hat. Fiúkban a húgycső nyílása lehet rossz helyen, pél­dául a hímvessző alsó oldalán (hipospadiázis). A hím­vesszőben a húgycső zárt vezeték helyett nyitott ma­radhat (epispadiázis). Mind fiúkban, mind lányokban a beszűkült húgycső akadályozhatja a vizelet elfolyá- sát. Sebészi beavatkozással lehet javaítani ezt a rendel­lenességet.

    Interszex állapotok

    Interszex állapot (hermafroditizmus) fordul elő, ha a gyermek olyan nemi szervekkel születik, amelyek sem férfi, sem női nemi szerveknek nem felelnek meg egyértelműen (átmeneti nemi szervek).

    Annak a gyermeknek, akinek nemi szervei születés­kor nem egyértelműen férfi vagy női jellegűek, belső nemi szervei (gonádok) lehetnek normálisak vagy kó­rosak. A valódi hermafroditáknak mind petefészek-, mind hereszövetük és mind férfi, mind női belső sza­porító szervük van, ez a fejlődési rendellenesség azon­ban ritka. A legtöbb átmeneti nemi szervekkel rendel­kező gyermek pszeudohermafrodita – azaz interszex külső nemi szerveik vannak, azonban vagy petefész­kük vagy hereszövetük van (nem mindkettő egyidejű­leg).

    A női pszeudohermafrodita genetikailag általában nő (két X-kromoszómával), aki kis hímvesszőre emlé­keztető nemi szervvel születik, belső nemi szervei azonban női jellegűek. A női pszeudohermafroditizmus akkor fordul elő, ha a születés előtt a magzat magas férfi nemi hormonszinttel találkozik. A magzat mellék­

    veséi általában megnagyobbodottak (adrenogenitális szindróma) és túlzott mennyiségű férfi nemi hormont termelnek, vagy hiányozhat egy a férfi hormonokat női hormonokká átalakító enzim. Néha a méhlepényen ke­resztül férfi nemi hormonok jutnak be az anya véréből a magzatba, például ha az anya progeszteront kapott a vetélés megelőzésére, vagy ha hormontermelő dagana­ta van.

    A férfi pszeudohermafrodita általában genetikailag férfi (egy X és egy Y kromoszómával), aki egészen ki­csi hímvesszővel vagy anélkül születik. Szervezete nem termel elegendő férfi nemi hormont vagy a termelt hormonnal szemben nem érzékeny (androgén rezisz­tencia szindróma).

    A gyermek nemének pontos meghatározása nagyon fontos és gyorsan el kell végezni. Máskülönben a szü­lők gyermekhez való kötődése bonyolultabb lesz és a gyermeknél nemi identitászavar alakulhat ki.A Az átmeneti nemi szervek műtétjét később, általában a ser­dülőkorhoz közel végzik el.

    Kromoszóma-
    rendellenességek

    Az embereknek normálisan 23 pár kromoszómájuk van. A kromoszóma-rendellenesség érintheti a kromo­szómák számát, bizonyos kromoszómák méretét és megjelenését vagy a kromoszómaszakaszok elrendező­dését (egyik kromoszómából származó genetikai anyag másik kromoszómához kapcsolódik).

    A magzatnál vagy az újszülöttnél kromoszóma-vizs­gálat végezhető a következő körülmények fennállása esetén:

    • a terhes nő 35 éves kor feletti;
    • a magzatnak ultrahanggal észlelt anatómiai rendelle­nessége van;
    • az újszülöttnek sok veleszületett fejlődési rendelle­nessége van, vagy mind férfi, mind női nemi szervei vannak.


    Down-szindróma

    A Down-szindróma (21-es triszómia, mongoloid idio­tizmus) értelmi fogyatékossággal és testi rendellenes­ségekkel járó kromoszóma-rendellenesség.

    A számfeletti kromoszómát, amikor egy fajtából há­rom van jelen, triszómiának nevezzük. A leggyakoribb

    ▲ lásd a 418. oldalt

    1238

    Gyermekegészségügyi kérdések

    triszómia újszülöttekben a 2l-es triszómia, habár más triszómiák is előfordulnak.

    A Down-szindrómás esetek kb. 95%-áért a 21-es triszómia a felelős. Más kromoszóma-rendellenessé­gek felelősek a fennmaradó néhány százalékért. Down- szindróma 700 újszülöttből egynél fordul elő, azonban a szindróma megjelenésének kockázatát nagy mérték­ben befolyásolja az anya kora.A A Down-szindrómás csecsemők több mint 20%-ának édesanyja 35 év felet­ti, míg a gyermekek csupán 7-8%-a születik idősebb anyától. Az esetek egynegyedében-egyharmadában a 21-es számfeletti kromoszóma inkább apai, mint anyai eredetű.


    Tünetek

    Down-szindrómában mind a testi, mind az értelmi fejlődés elmaradott. A Down-szindrómás csecsemők általában csendesek, ritkán sírnak és izmaik kissé la­zák. Az átlagos intelligencia hányados (IQ) Down- szindrómás gyermekekben kb. 50, szemben a normális 100-as IQ-val. Néhány Down-szindrómás gyermek 1Q- ja azonban 50 feletti.

    A Down-szindrómás gyermekek feje kicsi. Az arc széles és lapos, ferde szemekkel és rövid orral. A nyelv nagy és gyakran kilóg a szájból. A fülek kicsik és a szo­kottnál alacsonyabban helyezkednek el. A kezek rövi­dek és szélesek, egy, a tenyeret keresztező redővel. Az ujjak rövidek, az ötödik ujj, amelynek gyakran három helyett kettő perce van, befelé hajlik. Az első és a má­sodik lábujj között rés látható. A Down-szindrómás gyermekek mintegy 35%-a szívhibával születik.


    Kórisme

    A Down-szindróma diagnózisát gyakran születés előtt fel lehet állítani, 35 év feletti terhes nőkben a szű­rés általában ajánlott. Az anya vérében az alacsony alfa-fötoproteinszint a magzati Down-szindróma meg­növekedett valószínűségét jelzi: ekkor az amniocen- tézissel vett magzatvíz-minta vizsgálatával megerősít­hető a diagnózis.■ Ultrahangszűréssel az orvos gyak­ran meg tudja állapítani a magzat fejlődési rendellenes­ségeit.

    Születés után a Down-szindrómás csecsemők jelleg­zetes testi megjelenése felveti a betegség gyanúját. Az

    orvos a diagnózist a csecsemő véréből vett minta 21-es triszómia irányában végzett vizsgálatával erősíti meg.


    Kórjóslat

    Down-szindrómás gyermekekben nagyobb valószí­nűséggel alakul ki szívbetegség és fehérvérűség (leu­kémia). Ezen betegségek megjelenése életkilátásaikat csökkenti, ha viszont ezek nincsenek jelen, a legtöbb Down-szindrómás gyermek megéri a felnőttkort. Sok Down-szindrómás személynél pajzsmirigy-betegségek alakulnak ki, amelyeket vérvizsgálatok nélkül nehéz kimutatni. Hajlamosak hallászavarok kialakulására a visszatérő fulfertőzések és az ehhez társuló középfül­folyadék pangás (otitisz szeroza) miatt, akárcsak látás­zavarokra a szaruhártya és a lencse elváltozásai követ­keztében. Mind a hallás-, mind a látászavarokat lehet kezelni. Sok Down-szindrómás harmincas éveiben szellemi hanyatlás kezdődik, például memóriazavar, később intelligenciacsökkenés és személyiségváltozás. A halál általában korai, de néhány Down-szindrómás hosszú életű.


    Kieséses (deléciós) szindrómák

    Néhány csecsemőben hiányozhatnak kromoszóma­részek. Példa erre a ritka cri du chat szindróma (macs­kanyávogás betegség, 5p-szindróma). Az ebben a szindrómában szenvedő csecsemőknek magas hang­magasságú, a kismacskák nyávogására nagyon hason­lító a sírásuk, mely a születés után azonnal hallható, néhány hétig tart és azután eltűnik. Ezek a csecsemők születéskor általában kissúlyúak, fejük kicsi, aszim­metrikus arccal és szájjal, amelyet nem tudnak rende­sen becsukni. Egyes csecsemőknek kerek (holdvilág) arcuk van, szélesen ülő szemekkel. Az orr lehet széles, a fülek mélyen ülnek és rendellenes alakúak. A nyak le­het rövid. Az ujjak között bőrfelesleg található (úszó­hártyás ujjak). Gyakoriak a szívhibák. A csecsemő izomzata gyakran petyhüdtnek tűnik. Az értelmi és a testi fejlődés nagymértékben visszamaradott. Ezen rendellenességek dacára sok macskanyávogási szind­rómában szenvedő csecsemő megéri a felnőttkort.

    Egy másik deléciós szindróma, a 4p-szindrómának elnevezett betegség, hasonló megjelenésű, de igen rit­ka előfordulású. Az értelmi fogyatékosság súlyos, szá­mos testi rendellenesség fordulhat elő. Sok, ebben a szindrómában szenvedő gyermek csecsemőkorban meghal, az a viszonylag kevés, aki megéri húszas éve­it, súlyosan mozgássérült, és magas a fertőzések és az epilepszia kialakulásának a kockázata.

    A lásd az 1132. oldalon lévő táblázatot

    ■ lásd az 1134. oldalt

    Veleszületett fejlődési rendellenességek

    1239

    Triszómia betegségek
    Betegség Előfordulási gyakoriság Rendellenesség Leírás Kórjóslat
    21-es triszóma (Down- szindróma) 700 újszülöttből 1 Számfeletti 21-es kromoszóma A testi és értelmi fejlődés elmaradása; számos testi rendellenesség Általában az érintett emberek 30, 40 évig élnek
    18-as triszómia (Edwards- szindróma) 3000 újszülöttből 1 Számfeletti 18-as kromoszóma Az arcot érintő rendellenes­ségek kombinációja az arc­nak elgyötört, beesett meg­jelenést ad. A fej kicsi, a fülek rosszul fejlődtek és alacsonyan ülnek. További lehetséges rendellenesség az ajak- és szájpadhasadék, hiányzó hüvelykujjak, don­galábak, úszóhártyás kezek, szívhibák és húgyivar- rendszeri rendellenességek Több hónapos életkort meghaladó túlélés ritka, az értelmi fogyatékos­ság súlyos fokú
    13-as triszómia (Patau- szindróma) 5000 újszülöttből 1 Számfeletti 13-as kromoszóma Gyakoriak a súlyos agy és szemrendellenességek. További fejlődési rendellenes­ségek az ajak- és szájpad­hasadék, szívhibák, húgyivar- rendszeri rendellenesség és rosszul fejlett fülek Kevesebb mint 20%-uk él egy évnél tovább, az értelmi fogyatékosság súlyos fokú


    Turner-szindróma

    A Turner-szindróma (gonadális diszgenezis) lányokat érintő betegség: a két X-kromoszóma egyike részben vagy teljesen hiányzik.

    Turner-szindróma kb. 3000 leány újszülöttből egynél fordul elő. Sok Tumer-szindrómás újszülött kézháta és lábfeje duzzadt (limfödéma). A duzzadás és a laza bőr­redők gyakran szemmel láthatóak a nyak hátsó részén.

    A Tumer-szindrómás nők vagy lányok alacsonyak, nyaki bőrredőjük van (széles bőrfüggelék a nyak és a vállak között), hajvonaluk mélyen húzódik hátul a nya­kon. Lógó szemhéjuk, széles mellkasuk tág bordakö­zökkel és a bőrükön sok, sötét anyajegyük van. A ne­gyedik kéz- és lábujj rövid, a körmök rosszul fejlettek. Az ilyen betegek nem menstruálnak (amenorrea), a mellek, a hüvely és a szeméremajkak éretlenek marad­nak. A petefészkek általában nem tartalmaznak fejlődő petét. Az aorta alsó része beszűkülhet (koarktáció aorté), ez magas vérnyomást okozhat. A

    Gyakoriak a veserendellenességek és a kisfokú ér­burjánzások (hemangioma). Időnként a rendellenes erek vérzést okoznak a belekben. Sok Tumer-szin­drómás lánynak nehézségei vannak a térbeli viszonyok megítélésében. Bizonyos teljesítmény-vizsgálatokban és matematikában általában rosszul teljesítenek, még ha a verbális intelligencia vizsgálatokon átlagos vagy közel átlagos eredményt érnek is el. Ritka esetben ér­telmi fogyatékosság fordul elő.


    Hármas X-szindróma

    Azt az állapotot, melyben egy lánynak három X- kromoszómája van, hármas X-szindrómának nevez­zük. Minden ezerből kb. egy, látszólag egészséges le-

    ▲ lásd az 1228. oldalt

    1240

    Gyermekegészségügyi kérdések

    ánycsecsemönél fordul elő ez a rendellenesség. A há­rom X-kromoszómával rendelkező lányok intelligenci­ája nagy valószínűséggel alacsonyabb, mint egészsé­ges fiú- és leánytestvéreiké. A betegség időnként med­dőséget okoz, habár néhány hármas X-szindrómás nő­nek normál kromoszóma-készletű, testileg egészséges gyermeke született.

    Ritka az olyan csecsemő, akinek 4 vagy esetleg 5 X- kromoszómája van. Az értelmi fogyatékosság és a tes­ti rendellenességek kialakulásának esélye a szám felet­ti kromoszómák számával emelkedik, különösen 4 vagy még nagyobb szám esetén.


    Klinefelter-szindróma

    A Klinefelter-szindrómában szenvedő fiúgyermekek számfeletti X-kromoszómával születnek. Ez a viszony­lag gyakori kromoszóma-rendellenesség (XXY) 700 fiú újszülöttből kb. egyet érint.

    A testi jellemzőik igen változatosak, a legtöbb Klinefelter-szindrómás fiú magas, egyébként azonban normális megjelenésű. Az intelligenciájuk átlagos, so­kuknak azonban lehet beszéd- és olvasási zavara. A be­széd- és nyelvterápia általában hasznos, és végső soron az iskolában jól teljesítenek. A serdülőkor rendes idő­ben jelentkezik, de a herék kicsik maradnak. Az érin­tett fiúk általában meddők. Az arcszőrzet növekedése gyakran gyér és a mellek kicsit megnőhetnek. Egyes betegek jól reagálnak férfi hormonpótló kezelésre, fo­kozódik a csontsűrűségük, és megjelenésük férfiasabb lesz.


    XYY-szindróma

    Az XYY-szindrómás fiúcsecsemők számfeletti Y- kromoszómával születnek. Ezek a fiúk általában maga­sak és beszédnehézségeik vannak. Az XYY-szindró- máról régebben azt gondolták, hogy agresszív és erő­szakos bűnöző viselkedésre hajlamosít, ez az elmélet azonban nem bizonyított.


    Törékeny X-szindróma

    Az értelmi fogyatékosság A gyakrabban érinti a fiú­kat, mint a lányokat, részben azért mert az X-kromo­szóma értelmi fogyatékosságért (X-hez kötött) felelős recesszív gént hordozhat, amit lányokban általában el­lensúlyoz a másik X-kromoszómán elhelyezkedő egészséges gén. A betegséget, amelyben ilyen re­cesszív gén van jelen, törékeny X-szindrómának (fra­gilis X-szindróma) nevezik. Az értelmi fogyatékosság leggyakrabban diagnosztizált oka a Down-szindróma után a törékeny X-szindróma, amelyben az X-kromo­szóma rendellenes.

    A törékeny X-szindróma tünetei: értelmi fogyaté­kosság, nagy, kiugró fülek, erőteljes áll és homlok, to­vábbá a nagy herék (csak serdülőkor után jelennek meg). Különös módon néhány, a szindrómában szenve­dő fiú szellemi képessége normális, viszont néhány, a recesszív gént csak hordozó leány, külsőleg normális megjelenése ellenére, értelmi fogyatékos. A törékeny X-kromoszóma jelenlétét vizsgálatokkal már születés előtti ki lehet mutatni, azt azonban nem lehet meghatá­rozni, vajon fog-e értelmi fogyatékosságot okozni.


    Értelmi fogyatékosság

    Az értelmi fogyatékosság születéstől vagy korai csecse­mőkortól fennálló átlag alatti intellektuális képesség.

    Értelmi fogyatékos embereknek az átlagosnál ala­csonyabb az intellektuális fejlettségük, tanulási és szo­ciális beilleszkedési nehézségeik vannak. A teljes né­pesség kb. 3%-a értelmi fogyatékos.


    Okok

    Az intelligenciát öröklődő és környezeti tényezők határozzák meg. Az értelmi fogyatékosság oka a legtöbb esetben ismeretlen. Néhány körülmény azon­ban a nő terhessége során okként szerepelhet vagy közreműködhet a gyermek értelmi fogyatékosságának kialakulásában. A gyakoribb okok közé tartozik bizo­nyos gyógyszerek használata, túlzott mennyiségű al­kohol fogyasztása, sugárkezelés, nem megfelelő táp­lálkozás és bizonyos vírusos fertőzések, például a rubeola. Kromoszóma-rendellenességek, így a Down-

    ▲ lásd alább

    Értelmi fogyetékosság

    1241

    Az értelmi fogyatékosság fokozatai

    Szint IQ érték Kisgyermekkori képességek (Születéstől 5 éves korig) Iskoláskori képességek (6-20 éves korig) Felnőttkori képességek (21 éves és idősebb)
    Enyhe 52-68 Ki tud alakítani szociális . és kommunikációs jár­tasságot; az izomkoordi­náció kis mértékben ká­rosodott; gyakran nem diagnosztizálják csak a későbbi életkorban. A késői tizenéves korra a hatodik szintig tud tanulni; társadalmi szokások elfo­gadására rávehető, iskolázható. Általában az önellátás­hoz elég szociális és szakmai jártasságot ér el, azonban szüksége lehet vezetésre és tá­mogatásra szokatlan szociális és gazdasági nehézségek idején.
    Közepes 36-51 Tud beszélni és megta­nul kommunikálni; a szo­ciális jártasság nem megfelelő; az izomkoor­dináció tűrhető; az ön­segítő gyakorlatokból profitál. Képes megszerezni né­hány szociális és foglal kozási jártasságot; az iskolai munka 2. szint­jén túl a továbbjutás valószínűtlen; megta­nulhat utazni egyedül a megszokott helyeken. Elérhet önellátást, szakképzetlen vagy fé­lig szakképzett munkát védett körülmények között; felügyeletet és vezetést igényel enyhe szociális vagy gazda­sági nehézség idején.
    Súlyos 20-35 Néhány szót tud mon­dani; néhány önellátó tevékenységet meg tud tanulni; gyenge vagy egyáltalán nincs kifeje­zőképessége; az izom­koordináció rossz. Képes beszélni vagy el­sajátítani a kommuniká­ciót; egyszerű egészség­ügyi szokásokat meg tud tanulni; hasznára válnak a viselkedési gyakorlatok Teljes felügyelet alatt részben közreműköd­het az önellátásában; kialakíthat néhány hasznos önvédő ké­pességet ellenőrzött környezetben.
    Igen súlyos 19 vagy alatt Kifejezetten fogyatékos; kevés izomkoordináció; növéri ellátást igényelhet. Kisfokú izomkoordináció; a járás és a beszéd nem valószínű. Kisfokú izomkoordiná­ció és beszéd; nagyon korlátozott önellátást érhet el; növéri gondo­zást igényel.
    Átvéve Kenny TJ, Clemmens RL: Mentái retardation, in Primary Pediatríc Care, szerk. : RA Hoekelman. St. Louis,

    C.V. Mosby Company, 1997, p. 410; engedéllyel felhasználva.

    szindrómaA szintén gyakori oka az értelmi fogyaté­kosságnak. Számos öröklődő betegség is okozhat értel­mi fogyatékosságot. Egyes betegségek, például a fenil- ketonuriaB és a kreténizmus* (alacsony pajzsmirigy- hormon-szint) még az értelmi fogyatékosság kialakulá­sa előtt kezelhetők. Koraszüléssel, szülés közbeni fej­sérüléssel vagy szülés alatti nagyon alacsony oxigén­szinttel társuló problémák is okozhatnak értelmi fogya­tékosságot.


    Kórisme és kórjóslat

    Ha az értelmi fogyatékosság kialakult, általában már visszafordíthatatlan. Az értelmi fogyatékosság korai

    diagnosztizálása gyógyító nevelést és hosszú távú ter­vezést tesz lehetővé.

    Az átlag alatti intelligenciát standardizált intelligen­cia tesztekkel lehet felismerni és mérni. Ezek a tesztek valamelyest megtévesztő eredményt adhatnak, azon-

    ▲ lásd az 1237. oldalt

    ■ lásd az 1293. oldalt

    ★ lásd az 1296. oldalt

    1242

    Gyermekegészségügyi kérdések

    bán meglehetősen pontosan jósolják meg az intellektu­ális teljesítményt, különösen idősebb gyermekekben.

    A 69 és 84 közötti IQ-val rendelkező gyermekeknek tanulási nehézségeik vannak, de nem értelmi fogyaté­kosok. Ritkán ismerik fel iskolakezdés előtt, csak ami­kor a nevelési, ritkán a magatartási problémák nyilván­valóvá válnak. Különleges nevelési segítséggel általá­ban sikerülhet nekik az iskolát elvégezni és rendes éle­tet élhetnek.

    Minden értelmi fogyatékos gyermeken segít a neve­lés. Az enyhén fogyatékos gyermekek (IQ 52-68) ne­gyed-hatod fokú olvasási jártasságot érhetnek el. Olva­sási nehézségeik vannak, a legtöbb enyhén értelmi fo­gyatékos gyermek azonban meg tudja tanulni a min­dennapi élethez szükséges alapokat. Szükségük van felügyeletre, támogatásra, speciális nevelésre és gya­korlati foglalkozásokra. Később védettebb életre és ál­lásra lehet szükségük. Általában nincs nyilvánvaló tes­ti rendellenességük, az enyhén fogyatékosoknak azon­ban lehet epilepsziájuk.

    Az enyhén fogyatékosok gyakran éretlenek és nai­vak, szociális kapcsolataik fejletlenek. A gondolkodá­suk konkrét és gyakran képtelenek általánosítani. Ne­hézségeik vannak új szituációkhoz történő alkalmaz­kodásban, gyenge az ítélőképességük, hiszékenyek, és az előrelátási képességük hiányzik. Általában nem kö­vetnek el súlyos szabálysértést, az enyhén fogyatéko­sok azonban általában valamilyen csoport tagjaként vá­ratlan bűncselekményeket követhetnek el a csoporton belüli egyenrangúság elérése céljából.

    A közepesen fogyatékos gyermekek (IQ 36 és 51 között) szemmel láthatólag lassabban tanulnak meg be­szélni, és nehézségeik vannak bizonyos fejlődési foko­zatok elérésében, például a fölülés és a beszéd elsajátí­tásaiban. Megfelelő foglalkozásokkal és segítséggel az enyhén és közepes fokban fogyatékos felnőttek a kö­zösségen belül a függetlenség különböző szintjein tud­nak élni. Egyesek kis segítséggel is helyt tudnak állni egy védettebb környezetben, míg másoknak szorosabb felügyeletre van szükségük.

    Súlyosan fogyatékos gyermekek (IQ 20 ás 35 kö­zött) képezhetősége rosszabb, mint a közepesen fogya­tékosoké. Az igen súlyosan fogyatékosok (IQ 19 vagy ez alatt) általában nem tudnak megtanulni járni, beszélni és alig értenek meg valamit.

    ▲ lásd az 1135. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 1134. oldalt

    Az értelmi fogyatékos gyermekek várható élettarta­ma rövidebb lehet a kiváltó októl és annak súlyosságá­tól függően. Általánosságban elmondható, hogy minél súlyosabb a fogyatékosság, annál rövidebb a várható életkor.


    Megelőzés

    A fogyatékos gyermek szüleinek a genetikai tanács­adás új ismereteket és a fogyatékosság okának megér­tését nyújtja. A tanácsadás segít megbecsülni egy kö­vetkező értelmi fogyatékos gyermek születésének esé­lyét. A magzatvízvétel és a korionboholy-mintavétel olyan diagnosztikus vizsgálatok, amelyek számos rendellenesség, például a magzat genetikai rendelle­nességei, gerincvelő- és agyrendellenességA kimutatá­sára alkalmasak. Magzatvízvétel és a korionboholy- mintavétel tanácsolható minden 35 év feletti terhes nő­nek, mert esetükben a leendő gyermeknél nagyobb a Down-szindróma előfordulásának valószínűsége. Ult­rahangvizsgálattal is megállapíthatók a magzat agyi rendellenességei. A Down-szindróma és a nyitott ge­rinc szűrésére az anyai vér szérum alfa-fötoprotein szintje is meghatározható.■ Az értelmi fogyatékosság születés előtti diagnózisa a terhesség megszakításának és a későbbi családtervezés lehetőségét nyújtja a szü­lőknek. A rubeola elleni védőoltás drámaian csökken­tette az értelmi fogyatékosság egyik okának tartott ró­zsahimlő előfordulását.


    Kezelés

    A gyermeket az alapellátásban kezelő orvos számos szakemberrel konzultálva, a fogyatékos gyermek szá­mára átfogó, személyre szabott programot dolgoz ki. Megkésett fejlődésű gyermeknél el kell kezdeni a ko­rai cselekvési programot, amint az értelmi fogyatékos­ság diagnózisának gyanúja felmerül. A család lelki tá­mogatása szerves alkotórésze a programnak. A fogya­tékos gyermek általában jobban él otthon vagy közös­ség központú otthonban és ha lehet, járjon normál óvodába vagy iskolaelőkészítőbe.

    A szociális alkalmazkodóképesség foka ugyanolyan fontos, mint az IQ, annak meghatározásában, vajon a fogyatékosság mennyire lesz korlátozó tényező. Az IQ és a szociális alkalmazkodás az IQ skála alsó végén he­lyet foglaló gyermekek komoly problémája. Magasabb IQ pontértékkel rendelkező gyermekeknek egyéb té­nyezők – mint testi fogyatékosság, személyiségzava­rok, értelemzavarok és szociális beilleszkedés – hatá­rozhatják meg, milyen mértékű gondozásra van szük­ségük.

    Beteg gyermek a családban

    1243

    Ritkán ajánlott a gyermek elhelyezése bentlakásos otthonban és az ilyen döntés alapos megbeszélést kíván a szülők és az orvos között. Habár az értelmi fogyaté­kos gyermek otthoni ápolása a családon belül feszült­ségeket okozhat, azonban ritkán ez az egyetlen oka a család széthúzásának. A családnak szüksége van lelki támogatásra, valamint a nappali gondozás terheiben is

    segítséget igényelhetnek. Segítséget nyújthatnak a nap­pali gondozó központok, a házi ápolók, a házvezető­nők, a gyermekgondozók és átmenetileg a nevelőottho­nok. Értelmi fogyatékos felnőtteknek hosszú távú bennlakást tesznek lehetővé speciális társas házak, szállók vagy ápolási otthonok.


    Beteg gyermek a családban

    Minden beteg gyermeket gondozó személy – család, barát, orvos, nővér és más gondozó – rendkívüli igény­bevételnek van kitéve. Egy másik ember betegségének megélése mindig fájdalmas, ugyanezt azonban gyer­mekben látni különösen nyugtalanító és aggodalom­hoz, szorongáshoz, bűntudathoz, haraghoz és nehezte­léshez vezet.


    Újszülöttkori betegségek

    Erős lelki kötődés kezd kialakulni a szülők és gyer­mekük között a születés utáni első órákban és napok­ban. A kötődést befolyásolják a szülők gyermekkori él­ményei, a gyermeknevelés irányában elfoglalt szociális és kulturális álláspontjuk, személyiségük és szülői mi­voltukkal kapcsolatos vágyaik és lelki felkészültségük. A kötődés biztosítja, hogy a gyermek megfelelő támo­gatást kapjon szüleitől az egészséges testi és lelki fej­lődés során.

    Az újszülött betegsége vagy koraszülés esetén a kö­tődés jóval bonyolultabbá válik, különösen ha az új­szülöttnek intenzív osztályon kell maradnia. A szülők­nek el kell szakadniuk a babától napokra vagy hetekre és ez alatt az idő alatt nincs lehetőség a megfelelő kap­csolat kialakulására. A szülőknek és a közeli hozzátar­tozóknak ezért a születés után amint lehet, gyakran kell látogatniuk a gyermeket. Alapos kézmosást követően és kórházi köpenyt felvéve meg kell érinteniük a babát és kézbe kell venniük, amennyire a baba állapota ezt lehetővé teszi. Egyetlen újszülött, még lélegeztető gép­pel lélegeztetett, sem túl beteg ahhoz, hogy ne látogat­hassák és ne érinthessék meg. A kötődés megerősödik, ha a szülőknek módjukban áll etetni, fürdetni és tisztá­ba tenni a babájukat és ha az anyának van teje, anyatej­

    jel kell ellátni, még ha először csak szondán át etethe­tő is a kicsi.

    Ha az újszülöttnek veleszületett fejlődési rendelle­nessége van, az orvos megbeszéli mindkét szülővel a baba állapotát, a lehetséges kezelést és a valószínű prognózist. A születés után, amint lehet, mindkét szü­lőnek együtt kell látnia a babát, tekintet nélkül annak egészségi állapotára.

    Ha az újszülött meghal és a szülők nem látták vagy érintették, úgy érezhetik mintha nem lett volna soha gyermekük. Az üresség érzése igen erős lehet. Egyik vagy mindkét szülő elhúzódó és mély depresszióba es­het, mert nehéz elsiratni a csecsemőt, akit sohasem lát­tak és a gyászuk így befejezetlen marad. A szülőknek, akik nem láthatták vagy érinthették babájukat amíg élt, általában hasznukra válik ezt megtenni legalább a baba halála után, még ha az élmény nagyon fájdalmas is. A szülők számára segítség, ha kérdéseket tehetnek fel, ha az orvos elmagyarázza a baba betegségét és a kapott kezelést. Azoknak, akik elvesztik gyermeküket, gyak­ran bűntudatuk van, amely általában nem indokolt és ezt meg kell beszélni.

    A szülők túl nagy vagy szokatlanul elhúzódó szo­morúsága esetén a pszichológiai tanácsadás sokat se­gíthet. Ha öröklődő tényezők játszanak szerepet az ese­ményekben, a genetikai tanácsadás segíthet a szülők­nek megtudni leendő gyermekeik betegségének kocká­zatát.


    Betegség gyermekkorban

    A gyermekkori krónikus betegségek közé tartoznak többek között az asztma, a központi idegrendszeri bé­nulás, a cisztás fibrózis, a szívhibák, a cukorbetegség,

    1244

    Gyermekegészségügyi kérdések

    a nyitott gerinc, a gyulladásos bélbetegségek, a vese­elégtelenség, az epilepszia, a rosszindulatú megbetege­dések, a fiatalkori ízületi gyulladás, a vérzékenység, a sarlósejtes vérszegénység és az értelmi fogyatékosság. Habár ezek önmagukban ritkák, összességükben a gyermekek 10-20%-át érintik.


    A betegségek hatása a gyermekekre

    A fenti betegségek tünetei és súlyossága közötti kü­lönbségek ellenére a krónikus betegségben szenvedő gyermekeknek lehet néhány hasonló élményük: » fájdalom és kellemetlenség érzése;

    • gátolt növekedés és fejlődés;
    • rendszeres orvosi és kórházi ellenőrzés;
    • naponta ismétlődő orvosi ellátás szükségessége (né­ha fájdalmas és kellemetlen kezelésekkel);
    • kevesebb lehetőség a játékra a többi gyermekkel.

    A testi különbségek miatt a kortársak kiközösíthetik a beteg gyermeket. A rokkantság meggátolhatja a gyer­meket céljainak elérésében. Rokkant, felnőtt mintaké­pek hiánya (mint pl. televízió sztár) nehezebbé teszi, hogy kialakuljon a rokkant gyermek énazonossága.


    A betegségek hatása a családra

    A család számára a gyermek krónikus betegsége fáj­dalmas csalódáshoz vezethet a gyermekről alkotott ál­maikkal szemben. A beteg gyermekkel töltött idő meg­fosztja a testvéreket a szüleikkel töltött időtől. További problémák a nagyobb költségek, a nehézkesen működő egészségügyi rendszer, az elvesztett lehetőségek (pél­dául ha a szülő nem tud visszamenni dolgozni) és a tár­sadalmi elszigetelődés. Ezek a gondok feszültségekhez vezetnek, amelyek még kitaszítottabbá teszik a szülő­ket, különösen ha egyéb problémáik is vannak, például anyagi nehézségek. A gyermeket elcsúfító állapotok, mint például ajakhasadék vagy vízfejűség (olyan be­tegség, amelynek során folyadék halmozódik fel az agyban, ami az agyszövet összenyomódását és a fej megnagyobbodását okozza) zavarhatják a kapcsolatot a gyermek és a család között.

    A szülőket elszomorítja a tudat, hogy gyermekük beteg vagy fogyatékos. Döbbenetét, megtagadást, ha­ragot és szomorúságot érezhetnek, bűntudatuk lehet, depresszióssá és szorongóvá válhatnak. Ezek a reakci­ók a gyermek fejlődése során bármikor előfordulhat­nak, a szülők különbözőképpen reagálnak, amely fe­szültebbé teheti köztük a kommunikációt. A gyermek iránti rokonszenv és a családra nehezedő követelmé­nyek a fegyelmezés következetlenségéhez és magatar­tási problémákhoz vezethetnek. Az egyik szülő túlzot­tan belebonyolódhat a gyermekkel való kapcsolatba és ez megzavarja a megszokott családi kapcsolatokat. A dolgozó szülő, aki nem tudja gyermekét az orvosi vizs­

    gálatokra kísérni, esetleg úgy érzi, hogy eltávolodott a gyermektől.


    A betegségek hatása a közösségre

    A gyermek szomszédságában és közösségében élő emberek esetleg nem értik meg a rokkantság és az ez­zel járó gondozás nehézségeit. A társadalombiztosítók és alapítványok gondozási és iskolázási segítsége néha következetlen és elégtelen, továbbá hiányozhatnak bi­zonyos szolgáltatások, mint például a járdáknál kiépí­tett feljárók. Elégtelen lehet a kommunikáció és az ösz- szehangoltság az orvosi szakma, a szülők és az egész­ségügyi ellátók ügyintézői között.


    Megoldások

    A problémák többségénél a megoldást gyakran ne­héz megtalálni, különösen azért, mert az egészségügyi rendszer mára túlzottan tagolttá vált. Ideális helyzetben egy ember, általában a háziorvos vagy a gyermekorvos szervezi az ellátást és tervezi a kezelési programot.

    A betegség ellátásának irányítása a következőket foglalja magába:

    • A gyermek és a család orvosi, nevelési, szociális és pszichológiai igényeinek felmérése.
    • Az orvosi és nem orvosi szolgáltatások megszervezé­se, minden résztvevő szerepének egyértelmű meghatá­rozása.
    • A szolgáltatások és a szolgáltatók összehangolása.
    • A gyermek és a család ellenőrzése, a szolgáltatások és szolgáltatók szükség szerinti eligazítása.
    • A gyermek számára megfelelő közösségek kialakítá­sa, foglalkozások biztosítása, hogy segítsék a hatéko­nyabb beilleszkedését a saját korosztályába és a felnőt­tek közé.
    • A családnak megfelelő tanácsadás, nevelés, támoga­tó-rendszer, iskolák és pihenés biztosítása, hogy alkal­manként kikapcsolódjanak a gyermek ellátása miatt rá­juk nehezedő felelősségből.

    Mivel az ellátás ritkán tökéletes, a szülőknek alapo­san tisztában kell lenniük gyermekük betegségével, szakkönyvek és az orvossal és más gondozókkal foly­tatott beszélgetések segítségével. Hatékony lehet or­vosok, szociális gondozók, tanárok és mások közötti együttműködés – hogy segítsék a gyermek támogatá­sára és fejlődésére szakosodott csoport munkáját. Szükség esetén a családnak keresnie kell családi és pénzügyi tanácsadó támogatását. Ezek mellett a leg­több országban léteznek szülőtámogató csoportok, melyek lehetővé teszik a találkozást olyan családok­kal, akik már szembenéztek a különleges betegségből vagy fogyatékosságból adódó hasonló problémákkal, erről készségesen beszélnek velük és támogatják az új szülőket.

    1245


    A fejlődés zavarai fiatal

    gyermekekben

    Fiatal gyermekekben a fejlődési problémák, többek között a következők: növekedési eltérések, magatartásza­varok, táplálkozási nehézségek, alvászavarok, a szoba­tisztasággal kapcsolatos problémák, szorongások, foko­zott aktivitás, figyelemzavarok és tanulási nehézségek.


    Növekedési zavar

    A növekedési zavar elsősorban a testi növekedés elma­radására (méret) utal, a fejlődés (érés) is késhet, egy­részt elégtelen testi növekedés, másrészt a növekedés elmaradása által okozott problémák következtében.


    Okok

    A növekedési elmaradás általában fiatal, különösen 2 éves kor alatti gyermekekre vonatkozik. A nem meg­felelően növekedő gyermek rendes növekedéséhez és fejlődéséhez szükséges tápanyagellátása nem kielégítő. A gyermeknek lehet valamilyen szervi alapbetegsége, amely befolyásolja az evést, a felszívódást, a lebontást vagy a tápanyagok tárolását. Esetleg szerepet játszhat­nak lelki, szociális és gazdasági tényezők is. Lehet a gyermek rossz étvágya vagy előfordul, hogy nem kap elegendő táplálékot. A rossz étvágyat okozhatja de­presszió. Depresszió a következménye annak, hogy a gyermek nem jut elegendő környezeti ingerhez, mint ahogy ez előfordul inkubátorban elkülönített csecse­mőnél vagy annál a gyermeknél, aki szüleitől vagy más gondozóitól nem kap megfelelő figyelmet.


    Kórisme

    Csecsemők és fiatalabb gyermekek hosszát és súlyát minden ellenőrző vizsgálaton megmérik. Az orvos eze­ket a mérési eredményeket összehasonlítja az előzőleg mért értékekkel és az egészségesekre jellemző standard súly-hossz görbékkel. A Megfelelő növekedési ütem esetén a gyermek egészséges lehet alacsony termete, kis súlya ellenére is.

    Annak tisztázása céljából, hogy a gyermek miért ki­csi, az orvos megvizsgálja és a szülőket részletesen ki­kérdezi etetési szokásaikról, szociális problémáikról és a gyermek betegségeiről vagy azokról, amelyek a csa­ládban előfordulnak. Rutin vizsgálatokat, például teljes vérképvizsgálatot végezhet. Szélesebb körű vizsgálato­kat csak akkor végeznek, ha az orvos valamilyen be­tegséget gyanít.


    Kórjóslat és kezelés

    A gyermek növekedési elmaradásáért feltételezhető­en felelős betegségeket kezelik. A növekedési rendelle­nességet okozó adott betegségtől vagy környezeti árta­lomtól függ, hogy mennyire reagál jól a kezelésre a gyermek. Ha nem eszik megfelelő mennyiségű ételt, az orvos foglalkozik a lehetséges pszichológiai, szociális és anyagi okokkal is a testi tényezőkön kívül. Alkal­manként, különösen azokban az esetekben, amikor nem találnak alapvető okot a tünetek hátterében, szük­ség lehet gyermekvédelmi beavatkozására, esetleg a szülők vagy a gondozók pszichológiai vagy pszichiát­riai kezelésére. Ritka esetekben ajánlatos lehet a gyer­mek nevelőotthoni elhelyezése.

    Azok a gyermekek, akik különösen az első életév során – amely fontos időszak az agy fejlődése szem­pontjából – növekedésükben elmaradnak, sohasem fogják kortársaikat fejlődésben és szociálisan utolérni, habár testi fejlettségük javulhat. A fejlődési vagy szo­ciális és érzelmi problémák fajtája és jelentősége gyer­mekenként változik. A gyermekek kb. egyharmadának szellemi fejlődése, különösen verbális képessége a nor­mális szint alatt marad. A gyermekek kb. felének tar­tóssá válnak szociális és érzelmi vagy étkezési problé­mái, így válogatósak vagy lassú evők lesznek.


    Magatartászavarok

    A magatartászavarok a magatartás olyan súlyos prob­lémái, amelyek a gyermek és mások közötti normális kapcsolatokat jényegetik.

    Magatartászavarokat okozhat a gyermek környeze­te, egészsége, öröklött vérmérséklete vagy fejlődési za­vara. A szülők, a tanárok és a gondozók közötti rossz kapcsolat is lehet gyökere a magatartászavaroknak.

    A magatartászavarok diagnózisához az orvos vagy a terapeuta elbeszélget a szülőkkel, és egy átlagos napra vonatkozóan a gyermek tevékenységeitől teljes időren­di leírást kér. A megbeszélések a probléma magatartás­zavarrá válásának körülményeire és a magatartás rész­leteire összpontosítanak. Az orvos megfigyeli, hogy a gyermek és a szülők milyen hatással vannak egymásra.

    ▲ lásd az 1196. és 1197. oldalon lévő ábrát

    1246

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A magatartászavarok az idő előrehaladásával romol­hatnak, a korai kezelés segíthet megelőzni ezt a folya­matot. A szülők és a gyermek közötti jobb és élmény­telibb kapcsolat növeli mind a szülők, mind a gyermek önbecsülését. A kölcsönhatás javulása segíthet megtör­ni a negatív magatartást kiváltó negatív válaszok ördö­gi körét.

    A GYERMEK-SZÜLŐ KAPCSOLAT ZAVARAI

    A gyermek-szülő kapcsolat zavarai a gyermekek és szü­leik közötti viszony nehézségei.

    A kapcsolat zavarai már az első élethónapokban kezdődhetnek. Az anya és a baba közötti viszony fe­szült lehet nehéz terhesség vagy szülés következmé­nyeként. Szülés utáni depresszió vagy az apa, a roko­nok vagy a barátok támogatásának hiánya szintén fe­szültté teheti az anya és gyermeke közötti kapcsolatot. A feszültség miatt a baba etetési és alvási rendje kiszá­míthatatlan lesz. A legtöbb baba 2-3 hónapos koráig nem alussza át az éjszakát. Ez idő alatt a legtöbb babá­nak gyakori, hosszan tartó, kifejezett sírással járó idő­szakai vannak. A szülők kimerültsége, ellenségeskedé­se, bűnösségérzése keveredhet azzal a kétségbeeséssel, amit a baba-szülő kapcsolat megromlása vált ki. A rossz viszony lassíthatja a gyermek értelmi és szociális fejlődését és növekedési elmaradást okozhat. A


    Kezelés

    A szülőknek a helytálláshoz a csecsemő fejlődésével kapcsolatos információkat és segítő ötleteket lehet nyújtani. A körzeti gyermekorvos is képes megítélni és a szülőkkel megbeszélni a baba vérmérsékletét. Ez se­gíti a szülőket abban, hogy reményteljesebben, a való­ságnak megfelelően lássák saját helyzetüket, továbbá annak a felismerésében, hogy a bűnösségérzés és az összeütközések a korai gyermekneveléssel együttjáró érzelmek. Ezek az ismeretek lehetővé teszik a szülők­nek saját érzéseik elfogadását és új, egészséges kap­csolat kialakítását.

    Szeparációs szorongás

    Szeparációs szorongás akkor fordul elő, amikor a szü­lő egyedül hagyja gyermekét.

    A gyermek sírni kezd, amikor az anya elhagyja a szobát vagy amikor idegen közeledik a gyermekhez, ezek a fejlődés szokásos lépései, kb. 8 hónapos korban

    ▲ lásd az 1245. oldalt

    kezdődik és 18-24 hónapos korig tart. Ennek a maga­tartásnak a hevessége gyermekenként változik, néhány, különösen az első gyermekes szülő azonban azt gon­dolja, hogy a szeparációs szorongás érzelmi probléma és gyermekük túlzott védelmezésével és az elszigetelés vagy az új helyzetek kerülésével akarják óvni őt. Ez a szülői magatartás azonban problémához vezet a gyer­mek szellemi érésében és fejlődésében. Az apák a sze­parációs szorongást a gyermek elkényeztetésének jele­ként értelmezik, és bírálják az anyát vagy a gyermek magatartását próbálják megváltoztatni szidással és büntetéssel.


    Kezelés

    Az orvos és az ápolónő meg tudja nyugtatni a szülő­ket, hogy a gyermek magatartása normális és megbe­szélik a probléma kezelésének lehetőségeit. A szülők­nek azt tanácsolják, hogy kevésbé legyenek védelme- zőek és korlátozóak, hogy így ne akadályozzák a gyer­mek rendes fejlődését.

    Fegyelemzavarok

    fegyelemzavarok a fegyelmezés hatástalansága ese­tén megfigyelhető helytelen viselkedést jelölik.

    A fegyelmezés a kívánt magatartás elérése jutalma­zással és büntetéssel. A gyermek magatartásának irá­nyítására tett erőfeszítések szidással és testi fenyítés­sel, például elfenekeléssel, ha mértékkel történik, ered­ményesek. Hatástalanná válnak azonban, ha túl gyak­ran alkalmazzák. A szidás és az elfenekelés szintén csökkentheti a gyermek biztonságérzését és önérzetét. A megfelelő fegyelmezés hiánya a gyermek szociálisan elfogadhatatlan magatartásához vezethet. A fenyege­tés, hogy a szülő elhagyja vagy elküldi gyermekét, pszichológiailag káros lehet.

    A dicséret és ajutalom megerősíti a jó magatartást. Rossz viselkedéskor a time-out (rövid szünet) módszer hasznos. Az eljáráshoz szükség van egy kis méretű, hordozható órára és egy székre. A széket egy zavaró körülményektől, például tévétől, játékoktól mentes helyre teszik. A széket nem szabad a gyermek hálószo­bájába és sötét vagy ijesztő helyre tenni. A time-out módszer a gyermek számára tanulási folyamat. Mind­össze egy vagy csak néhány nem megfelelő magatartá­si forma befolyásolására érdemes használni.

    A legtöbb gyermek a figyelemfelhívó rossz maga­tartást választja inkább, semhogy ne figyeljenek rájuk, ezért a szülőknek minden nap időt kell szakítaniuk ar­ra, hogy gyermekükkel kellemes együttlétet biztosít­hassanak, amely során lehetőség nyílik a jó magatartás jutalmazására is.

    A fejlődés zavarai fiatal gyermekekben

    1247

    Ördögi kör séma

    Az ördögi kör séma a gyermek negatív (csintalan) ma­gatartására adott negatív válasz (düh) a szülőtől vagy a gondozótól, amit a gyermek további negatív viselke­dése, illetve a szülők további negatív reakciója követ.

    Az ördögi kör általában akkor kezdődik, amikor a gyermek agresszív és ellenálló. A szülők vagy a gondo­zók szidással, ordítással és elfenekeléssel válaszolnak. A szülők ellenszegülhetnek a kétéves gyermek jelleg­zetesen negatív hozzáállásának, illetve a négyévesek visszabeszélésének, vagy megpróbálkozhatnak együtt­működni a születése óta temperamentumos gyermek­kel. Ezek a gyermekek feszültségre vagy érzelmi terhe­lésre sírás helyett gyakran inkább makacssággal, fele­seléssel, agresszivitással és indulatkitöréssel reagál­nak.

    Szintén ördögi körök alakulhatnak ki, ha szülők a félénk, ragaszkodó és könnyen befolyásolható gyerme­ket túlzásba vitt féltéssel, illetve engedékenységgel óv­ják. A szülők a gyermeket általában valamely vélt be­tegség miatt viszik orvoshoz, amelyről kiderül, hogy magatartászavarokkal áll összefüggésben. Az átlagos naphoz hozzátartoznak a konfliktusok étkezési időben és amikor a szülőknek egyedül kell hagyniuk gyerme­küket, így például délutáni vagy esti lefektetéskor. A szülők hajlamosak a gyermek azon feladatait, melyeket önállóan végre tudna hajtani, így például az öltözkö­dést és az étkezést, helyettük elvégezni. A szülők gyak­ran tévesen feltételezik, hogy a gyermeknek árthat a fe­gyelmezés.


    Kezelés

    Az ördögi kört meg lehet szakítani, ha a szülők meg­tanulják a mások személyi jogait nem érintő rossz ma­gatartás, így például dühroham vagy étkezés elutasítá­sának figyelmen kívül hagyását. A figyelmen kívül nem hagyható magatartás esetén elterelési vagy time­out módszert lehet megpróbálni. A szülők csökkenteni tudják a súrlódást és jó magatartásra buzdíthatnak a gyermek megfelelő dicsérésével. Ezeken kívül a szü­lőknek és a gyermeknek naponta legalább 15-20 per­cet kell együtt tölteniük kölcsönösen örömet okozó te­vékenységgel.

    Ha ezek az előírások a magatartás ördögi kör jelle­gét 3 4 hónapon belül nem szakítják meg, a gyermeket pszichológushoz vagy pszichiáterhez kell vinni.


    Táplálkozási zavarok

    Egy és nyolcéves kor között az étvágy rendszerint csökken, a növekedési ütem csökkenésének következ­tében. Táplálkozási zavarok alakulhatnak ki, ha a szü-

    Time-out módszer (elkülönítési technika)

    • A gyermek olyan rosszaságot követ el, ami egy korábbi megegyezés szerint elkülönítéssel végződik (a gyermek büntetést kap).
    • A rossz magatartást röviden elmagyarázzák a gyermeknek. A gyermeket azután nyugodt hangon felszólítják, hogy üljön le a büntető székbe vagy ha szükséges, odavezetik.
    • Amikor a gyermek a székben ül, beállítják az órát: ahány éves a gyermek, annyi percet kell, hogy a székben töltsön, de maximum 5 percet.
    • Ha a gyermek feláll a székből mielőtt az óra megszólal, visszaültetik a székbe és az órát újra indítják. Az ismételten felkelő gyermeket a székben kell tartani, de nem szabad ölben tartani. A beszédet és a szemkontaktust kerü­lik. Ha a gyermeket az egész idő alatt kény­szerítve kell a székben tartani amíg a csengő megszólal, az órát újra indítják.
    • Ha a gyermek a székben marad, de nem ül nyugodtan, az órát újra indítják.
    • Amikor lejár az idő, a gondozó harag és zsörtölődés nélkül megkérdezi a büntetés al­kalmazásának okát. Ha a gyermek nem emlé­kezik vissza a kiváltó okra, röviden emlékezte­tik rá.
    • A gondozónak rövid időn belül meg kell di­csérnie az arra méltó viselkedést. A kívánt vi­selkedést könnyebben el lehet érni, ha a gyer­mek új tevékenységet kezd, távol a nem meg­felelő viselkedés színhelyétől.

    lő vagy a gondozó megpróbálja a gyermeket evésre kényszeríteni vagy túl sok aggodalmat mutat a gyer­mek étvágyával vagy étkezési szokásaival kapcsolat­ban. A szülői rábeszélés és fenyegetés alatt a táplálko­zási zavarokkal küszködő gyermek étellel a szájában ül. Néhány gyermek a szülő által erőltetett étkezésre hányással válaszol.


    Kezelés

    A kezeléshez az étkezésekkel járó feszültséget és a negatív érzelmeket csökkenteni kell. Az érzelmi jele­neteket el lehet kerülni az étel gyermek elé helyezésé-

    1248

    Gyermekegészségügyi kérdések

    vei és 15—20 perc múlva annak eltávolításával egyéb megjegyzések nélkül. A gyermeknek meg kell enged­ni, hogy az étkezési időt maga válassza meg, az étke­zések közötti evést azonban korlátozni kell. Ezzel a módszerrel az étvágy, az étkezések mennyisége és a tápanyagszükséglet közötti egyensúly gyorsan hely­reáll.


    Alvászavarok

    A rémálmok az alvás RÉM (rapid eve movement, azaz gyors szemmozgások) fázisa alatt előforduló ijesztő álmok. A rosszat álmodó gyermek általában tel­jesen felébred és színesen emlékszik vissza az álom részleteire. A ritkán előforduló rémálom nem kóros és a szülő vagy gondozó nyújtotta biztonság megnyugtat­ja a gyermeket. Gyakori rémálmok azonban rendelle­nesek, és mélyen meghúzódó pszichológiai problémát jelezhetnek. Az ijesztő élmények, így a félelmetes, ijesztő történetek, erőszakos tévéműsorok okozhatnak rossz álmokat. Ez az ok különösen 3—4 éves korban gyakori, amikor a gyermekek még nem tudják egyér­telműen a fantáziát a valóságtól elkülöníteni.

    Az éjszakai rémület röviddel elalvás után félálom­ban jelentkező, kifejezett szorongással járó történés. A gyermek nem képes felidézni ezeket az időszakokat. Az alvajárás során a gyermek az ágyból felkel és kör- be-körbe sétál, mialatt szemmel láthatólag alszik. Mind az éjszakai rémület, mind az alvajárás általában mély alvásból (nem RÉM fázis) történő nem teljes felébre­déskor fordul elő, megszakítva az alvás első három óráját. A Az epizódok másodpercektől több percig is tarthatnak. Az éjszakai rémület rendkívül ijesztő a riadt gyermek sikoltozása és elkeseredett kétségbeesése mi­att. Az éjszakai rémület 3 és 8 éves kor között a leggya­koribb.

    Az alvajáró esetlenül sétál, általában azonban elke­rüli az ütközést a tárgyakkal. Zavartnak tűnik, de nem rémültnek, hirtelen ébred fel üres vagy zavart tekintet­tel. Az alvajárás alatt nem ébred fel teljesen és nem re­agál más emberekre. Reggel a történteket nem tudja felidézni. Az 5-12 év közötti gyermekek kb. 15%-ának legalább egy alkalommal van alvajárásos epizódja. A gyermekek 1-6%-ánál, leggyakrabban az iskoláskorú

    fiúknál rendszeresen megfigyelhető alvajárás. Megter­helő esemény szintén kiválthat alvajárást.

    A lefekvéssel kapcsolatos ellenállás gyakori prob­léma, különösen egy-kétéves korú gyermekek között. Fiatal gyermekek, ha egyedül hagyják őket a kiságy­ban, sírnak vagy kimásznak és megkeresik szüleiket. A magatartás összefügg a szeparációs szorongással, vala­mint a gyermek próbálkozásaival, hogy környezetét több szempontból is befolyásolja.

    Fiatal gyermekek másik alvászavara az éjszakai fel­ébredés. A 6-12 hónapos csecsemők kb. fele ébred fel éjszaka. A szeparációs szorongásos gyermekeknek is gyakran vannak éjszakai ébredései. Idősebb gyerme­kekben az éjszakai felébredés gyakran költözést, be­tegséget vagy más megterhelő eseményt követ. Az al­vászavarokat súlyosbítja a délutáni hosszú szendergés vagy a lefekvés előtti, túlzottan élénkítő játék.


    Kezelés

    Mind a éjszakai rémület, mind az alvajárás majd­nem mindig magától elmúlik, habár alkalmi történések még évekig előfordulhatnak. Azoknak a gyermekek­nek, akiknek a betegsége serdülőkorig és felnőttkorig tartósan fennáll, mélyebb pszichológiai problémáik le­hetnek.

    Általában eredménytelen, ha a lefeküdni nem akaró gyermeket hagyják felkelni vagy engedik, hogy hosz- szan a közös szobában maradjon nyugalma biztosításá­ra. Együttalvás a szülőkkel általában meghosszabbítja az éjszakai ébredési problémákat. Szintén nem kívána­tos eredményre vezet az éjszakai játék, vagy a gyermek etetése, az elfenekelés és a szidás. Általában hatáso­sabb a gyermek visszakísérése az ágyba egyszerű meg­nyugtatással. A gyermek mellé ülve rövid történet el­mesélése, kedvenc baba vagy takaró felajánlása vagy éjszakai fény használata gyakran hasznos. A probléma teljes kézbentartásához a szülők egy másik helyiség­ben, de a gyermek látóterébe esve kényelmesen leül­hetnek, megbizonyosodva arról, hogy a gyermek az ágyában marad. A gyermek így megtanulja, hogy az ágyból való felkelés nem megengedett. A gyermek megtanulja azt is, hogy a szülőket nem tudja becsábíta­ni a szobába még több mesére vagy játékra. Végül a gyermek lefekszik és elalszik.

    Felkelő és kószáló gyermek esetén a hálószoba ajta­jára kívülről felszerelt kampózár jelentheti a megol­dást. Az ajtót azonban csak gondos mérlegelés után szabad bezárni, nehogy a gyermek elkülönítettnek érezze magát.

    ▲ lásd a 301. oldalon lévő ábrát

    A fejlődés zavarai fiatal gyermekekben

    1249


    Szobatisztaságra neveléssel

    járó problémák

    A legtöbb gyermek székletürítések tekintetében 2-3 éves kor között, vizeletürítés szempontjából pedig 3-4 éves korra lesz szobatiszta. Öt éves korra az átlagos gyermek egyedül tud WC-re menni, egyedül elvégzi az öltözés-vetkőzés és a kitörlés minden részletét. Az egészséges négyéves gyermekek kb. 30%-a és a hat­évesek 10%-a azonban még nem rendelkezik szabályos éjszakai kontrollal.


    Megelőzés és kezelés

    A legjobb út a szobatisztasági problémák elkerülésé­re annak felismerése, mikor mutatkozik a gyermek késznek az új dolog elsajátítására. Az alkalmasságot jelzi, ha a gyermeknek több órás száraz időszakai van­nak és ha nedvesség esetén pelenkacserét akar. A gyer­mek érdeklődést mutat a bili vagy WC iránt, arra szí­vesen ráül és képes egyszerű szóbeli utasításokat kö­vetni. A gyermekek általában 24-36 hónapos korukra lesznek erre képesek.

    A leggyakoribb szobatisztaságra nevelő módszer az ütemezési módszer. A gyermeket, aki úgy tűnik kész a bili elfogadására, fokozatosan megkérik, hogy rövid ideig ugyan még teljesen felöltözve, üljön a bilire. A gyermeket azután bíztatják a nadrág levételének gya­korlására, a bilin ülésre nem több mint 5-10 percig és a felöltözésre. Ismételten egyszerű magyarázatokat ad­nak, megerősítve ezt a nedves vagy koszos pelenka bi­libe helyezésével. Dicséret vagy jutalom adandó a si­keres magatartásért. A harag és a büntetés a siker hiá­nyáért vagy az esetleges „balesetért” nem kívánatos eredményre vezethet. Az ütemezési módszer azoknak a gyermekeknek hasznos, akiknek kiszámítható a széke­lési és vizelési rendje. A szükséges bíztatás és a jutal­mazás nehéz a kiszámíthatatlan időrendű gyermekek­nél. Ezen gyermekek szobatisztaságra nevelését érde­mes elhalasztani, amíg saját maguktól megérzik, hogy mikor kell felkeresniük a fürdőszobát.

    A másik szoktatási módszerhez játék baba szüksé­ges. A gyermeknek, aki úgy tűnik felkészült a szoba­tisztaságra, megtanítják a babával imitálva a WC-hasz- nálat lépéseit. A babát megdicsérik a száraz nadrágért és a folyamat minden egyes lépésének sikeres elvégzé­séért. Ezután a gyermek ismételten, eljátssza ezt a cse­lekvéssort a babával, szintén megdicséri a babát. Végül a gyermek utánozza a babát és ő is teljesiti a lépéseket, miközben a szülő dicséri és jutalmazza.

    A WC-re ülésnek ellenálló gyermekeknek megen­gedhető a felkelés és az étkezés utáni ismételt próbál-

    Az éjszakai bevizelés magatartás terápiája

    A gyermek kötelességei

    • Naptár vezetése a száraz és nedves éjsza­kák rögzítésére
    • Tartózkodás folyadékok fogyasztásától 2-3 órával lefekvés előtt
    • Vizelés lefekvés előtt
    • Bevizelés esetén a ruházat és az ágynemű cseréje <

    A szülők kötelességei

    • A bevizelő gyermeket nem szabad megbün­

    tetni és nem szabad mérgelődni, ha bevizelés fordul elő ■■

    • Dicséretet és jutalmat (csillagot a naptárban vagy más jutalmat, a gyermek korától függő­en) kell adni a száraz éjszakákért

    kozás. Ha az ellenállás napokig is eltart, a legjobb stra­tégia a begyakorlás elhalasztása néhány hétre. A WC-n ülésnek és eredmény produkálásának dicsérettel és ju­talommal történő díjazása sikerrel jár mind egészséges, mind fogyatékos gyermekeknél. Miután a magatartási mintázat megalapozódott, jutalmat adnak minden sike­rért és azután ezt fokozatosan elhagyják. Az erőltetés eredménytelen, és feszült szülő-gyermek kapcsolathoz vezethet. Ha az erőltetés és az ellenállás ördögi köre alakul ki, a kör más módszerekkel megtörhető.A

    Éjszakai ágybavizelés

    Az éjszakai ágybavizelés (enurezis nokturna) akarat­lan, ismétlődő bevizelés olyan alvó gyermek esetében, aki elég idős már ahhoz, hogy ez ne forduljon elő.

    A négyéves gyermekek kb. 30%-a, a hatévesek 10%-a, a 12 évesek 3%-a és a 18 évesek 1%-a még bevizel éjszakánként. Az ágybavizelés gyakoribb fiúk­ban, mint lányokban és családi halmozódást mutat. Az ágybavizelést általában megkésett érés okozza, habár néha kisérhet alvászavarokat, így alvajárást és éjszakai rémületet. Testi rendellenesség – általában húgyúti fer-

    ▲ lásd az 1247. oldalt

    1250

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A beszékeléshez vezető idült székrekedés okai

    • A széklet visszatartása a WC használatától való félelem miatt
    • Ellenállás a szobatisztaságra szoktatással szemben
    • Fájdalmas berepedés a végbélnyílás nyálkahártyáján (anális fisszura)
    • Veleszületett fejlődési rendellenességek, például gerinczáródási rendellenességek vagy a végbélnyílás rendellenességei
    • Hirschprung-betegség
    • Alacsony pajzsmirigyhormon-szint

    (hipotireózis)

    • Nem megfelelő tápanyag ellátás
    • Agyi eredetű gyermekbénulás
    • A gyermek vagy valamely családtag pszichiátriai betegsége

    tőzés – az esetek mindössze 12%-ában mutatható ki. Ritka esetekben más rendellenességek, így például cu­korbetegség is okozhatja a gyermek bevizelését. Az ágybavizelést időnként a gyermek vagy valamelyik családtag pszichiátriai problémái okozzák.

    Az ágybavizelés néha megszűnik, majd ismét elkez­dődik. A visszaesés általában érzelmileg megterhelő esemény vagy állapot után alakul ki, azonban szervi okok, mint például húgyúti fertőzés is felelős lehet ér­te.


    Kezelés

    Hat évesnél fiatalabb korban az orvos általában vár, hogy meglássa, vajon az idő javít-e a betegségen. Min­den évben, a 6 évesnél idősebb gyermekek 15%-ában az ágybavizelés beavatkozás nélkül megszűnik. Ha ez nem így történik, háromféle kezelést lehet megpróbál­ni: tanácsadást és magatartásterápiát, bevizelés-riasztót és gyógyszeres kezelést.

    A tanácsadás és magatartásterápia valószínűleg a leggyakrabban használt kezelési forma. Mind a gyer­mek, mind a szülők tanácsadáson vesznek részt. Meg­tanulják, hogy az ágybavizelés meglehetősen gyakori, gyógyítható és senkinek sem kell bűntudatot éreznie emiatt.

    A bevizelés-riasztó messze a leghatásosabb, jelenleg elérhető módszer. A gyermekek mintegy

    70%-ában gyógyítja az ágybavizelést és csak 10-15%-ában indul újra az ágybavizelés a riasztás megszűntetésével. A riasztók, amelyeket néhány csepp vizelet indít be, viszonylag nem drágák és kön­nyen felszerelhetők. Hátránya a kezelés lassúsága. A használat első néhány hetében a gyermek csak akkor ébred fel, ha már teljesen bevizelt. A következő né­hány héten, a gyermek kis mennyiség bevizelése után is felébred és az ágyat ritkán nedvesíti meg. Végül a vizelési inger már felébreszti a gyermeket mielőtt ágybavizelne. A legtöbb szülő tapasztalata alapján a riasztót 3 hetes bevizelés mentes időszak után el le­het távolítani.

    Gyógyszeres kezelést napjainkban kevésbé gyak­ran használnak, mint régebben, mert az ágybavizelés- riasztók hatásosabbak és a gyógyszernek mellékhatásai is lehetnek. Ha egyéb kezelés nem sikerült, és a család kifejezetten kéri a gyógyszeres kezelést, az orvos imi- pramint írhat fel. Az imipramin olyan depresszió elleni gyógyszer, amely ellazítja a hólyagot és szűkíti a vize- letelfolyást megakadályozó záróizmot. Ha az imipra­min hatásos, akkor általában már a kezelés első heté­ben hat. A gyógyszernek ez a gyors hatása az egyetlen előnye, különösen ha a család és a gyermek úgy érzi, hogy a probléma gyógyítása gyorsan szükséges. Mi­után a gyermek egy hónapig nem vizel be, a gyógyszer adagjait 2—4 hét alatt csökkentik, majd leállítják. Az imipraminnal kezelt gyermekek kb. 75%-a azonban is­mét elkezd ágybavizelni. Ekkor 3 hónapos gyógysze­res kezelést lehet ismét megpróbálni. Az imipramin szedése alatt 2-4 hetente vérmintát kell venni annak biztosítására, hogy a fehérvérsejtszám nehogy súlyos mértékben csökkenjen – ez a gyógyszer ritka, de sú­lyos mellékhatása.

    Választási lehetőség még a dezmopresszin orrspray is. Ez a gyógyszer csökkenti a vizelettermelést. Kevés mellékhatása van, de igen drága.

    Beszékelés

    A beszékelés (enkoprezis) akaratlan székletürités, ame­lyet nem betegség vagy testi rendellenesség okoz.

    A hároméves gyermekek kb. 17%-ában és a négy­éves gyermekek 1%-ában fordul elő akaratlan széklet­ürités. Ezen „balesetek” többsége ellenállás eredménye a szobatisztasággal szemben. Néha azonban krónikus székrekedés okozza, amely megnyújtja a bélfalat, csökkenti a gyermek tudatosságát a teli bélről és káro­sítja az izomkontrollt.

    Az orvos először megpróbálja meghatározni, vajon testi vagy lelki ok áll-e a háttérben. Székrekedés esetén hashajtót ír fel és más eljárásokat kezdeményez a sza­bályos székletürítések biztosítására. Eredmény hiányá-

    A fejlődés zavarai fiatal gyermekekben

    1251

    bán diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni. Ha a be- székelés oka a szobatisztasággal szembeni ellenállás, pszichológiai tanácsadás válhat szükségessé.


    Fóbiák

    A fóbia irracionális vagy eltúlzott félelem olyan tár­gyaktól, szituációktól vagy testi működésektől, amelyek egyébként nem veszélyesek.

    A fóbiák nem azonosak azokkal a félelmekkel, ame­lyek a gyermek különböző fejlődési lépcsőiben meg­szokottak, vagy amelyek otthoni konfliktusok követ­kezményei. Az iskolafóbia példa az eltúlzott félelmek­re. Ez 6-7 éves korú gyermekeknél okozhatja az isko­lába járás elutasítását. A gyermek vagy közvetlenül el­utasítja az iskolába indulást, vagy gyomorfájásra, hányingerre esetleg egyéb tünetekre panaszkodik, amelyek az otthonmaradást indokolják. Ezek a gyer­mekek túlzott félelemmel reagálnak a tanár érzékeny gyermeket megijesztő szigorára és szidására. Idősebb gyermekekben, 10-14 éves kor között, az iskolafóbia súlyosabb pszichológiai problémát jelezhet.


    Kezelés

    Fiatalabb, iskolafóbiában szenvedő gyermeket azonnal vissza kell küldeni az iskolába, hogy ne ma­radjon le az iskolai munkában. Ha a fóbia olyan nagy­fokú, hogy a gyermek tevékenységeit zavarja, és ha a gyermek nem reagál a szülők és a tanárok egyszerű megnyugtatására, indokolt lehet pszichológushoz vagy pszichiáterhez fordulni. A gyermekek egy része meg­szabadul az iskolafóbiától, bár ismételten kialakulhat valódi betegség vagy nyári vakáció után. Idősebb gyer­mekek esetében, akiknél a kezeléséhez az értelmi ké­pesség vizsgálatára van szükség, az iskolába való visz- szaküldés nem olyan sürgős.


    Hi peraktivitás

    Hiperaktivitásról beszélünk, ha gyermekekben a tevé­kenykedés és az izgatottság olyan fokú, hogy aggoda­lommal tölti el a szülőket és a gondozókat.

    Kétéves gyermekek többnyire aktívak és ritkán ma­radnak nyugton. Fokozott aktivitás és zajkeltés gyako­ri négyéves korban is. Mindkét korcsoportban a gyer­mekek fejlődési szintjének megfelelően ez a magatar­tás megszokott. Az aktív magatartás azonban gyakran okoz konfliktust a szülők és gyermekek között, és elke­serítheti a szülőket. A bosszankodó személy toleranci­ájától függ, hogy az aktivitást hiperaktivitásnak tekin­ti-e vagy sem, a gyermekek egy része azonban kétség­telenül aktívabb, és az átlaghoz képest rövidebb ideig

    Szokásos gyermekkori félelmek

    3-4 éves gyermekekben gyakori a félelem a sötéttől, szörnyektől, bogaraktól és pókoktól. A félelem a balesetektől és a haláltól idősebb gyermekekben gyakori. Ijesztő történetek, fil­mek vagy televízió műsorok gyakran nyugtala­nítják a gyermekeket és rontják a félelmeket. A szülőnek lehetnek dühös vagy tréfálkozó kije­lentései, amit az óvodáskorú gyermekek szó szerint érthetnek. A félénk gyermekek az új helyzetekre kezdetben félelemmel vagy visz- szahúzódással reagálnak.

    A gyermeket a szülei megnyugtathatják, hogy szörnyek nincsenek, hogy a pókok nem ártanak vagy hogy amit a TV-ben látott, nem igaz. Ha a szülő zavaró kijelentést tesz méreg­ből vagy tréfából, a kijelentést meg kell ma­gyarázni, hogy enyhítsék a gyermek aggodal­mát. A szülők segíthetnek a félénk gyermek­nek a félelmetes helyzetek megszokásában, ismételten kitéve a gyermeket az új helyzetnek erőszak nélkül, egyidejű megnyugtatással.

    köthető le a figyelme. A hiperaktivitás a gyermekre fel­ügyelőnek is problémát jelenthet.

    A hiperaktivitásnak számos oka lehet, így érzelmi zavarok és az agyműködés rendellenességei, lehet azonban egyszerűen a gyermekre jellemző tempera­mentum eltúlzása is.


    Kezelés

    A felnőttek a gyermek hiperaktivitására általában szidással és büntetéssel válaszolnak. Ez a reakció azonban általában visszafelé sül el, tovább növelve a gyermek aktivitását. Hasznos lehet a hosszú ideig tar­tó, nyugodt egyhelyben ülést igénylő helyzetek kerülé­se vagy a hiperaktív gyermekkel megbirkózni képes, hozzáértő tanár keresése.


    Figyelemzavarok

    Figyelemzavar esetén a figyelem nem megfelelően vagy csak rövid ideig köthető le, illetve a gyermek ko­rához képest túlságosan indulatos, hiperaktivitással vagy anélkül.

    1252

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A figyelemzavarok tünetei

    A figyelemzavar diagnózisához általában az kell, hogy a gyermeknél a következő 14 tünet­ből legalább 8 gyakran előforduljon:

    • Gyakran izeg-mozog kezeivel vagy lábaival és fészkelődik a helyén (nyugtalanság)
    • Nehezen marad ülve, amikor arra kénysze-
    • Külső ingerekkel könnyen elterelhető a figyelme
    • Nehezére esik várakozni, hogy sorra kerül­jön a játékban vagy a csoport helyzetekben
    • Gyakran kiböki a választ, mielőtt a kérdés teljes lenne
    • Nehézségei vannak mások utasításainak követésében, még ha megérti is és nem ellenkezik szándékosan
    • Nehézségei vannak a figyelem fenntartásá­ban munka vagy játék során
    • Gyakran átpártol egy félkész munkáról egy másikra
    • Nehezen tud csöndben játszani
    • Gyakran túl sokat beszél
    • Gyakran megszakítja mások beszédét, illetve közbevág
    • Gyakran úgy tűnik, hogy nem figyel arra, amit mondanak neki
    • Gyakran elveszíti az iskolai és az otthoni munkához, illetve az egyéb tevékenységekhez szükséges dolgokat
    • Gyakran fizikai veszélyekkel járó tevékeny­séget végez, anélkül, hogy átgondolná lehet­séges következményeit

    A figyelemzavar becslések szerint az iskolás korú gyermekek 5-10%-át érinti, és tízszer gyakrabban diagnosztizálják fiúkban mint lányokban. Sok jelét gyakran már négyéves kor előtt, hétéves korra azonban mindig észreveszik, azonban az iskolás évek közepéig általában nem okoznak jelentős problémát.

    A betegség általában öröklődik. Újabb kutatások azt mutatják, hogy a betegséget a neurotranszmitterek (az agyban ingerületet szállító anyagok) rendellenességei okozzák. A figyelemzavart a gyermek otthoni és isko­lai környezete gyakran eltúlozza.


    Tünetek

    A figyelemzavarok elsődlegesen a hosszan tartó fi­gyelem, az összpontosítás és a kitartás problémái. A fi­gyelemzavarban szenvedő gyermek lehet impulzív és túlságosan aktív is. Sok óvodáskorú figyelemzavaros gyermek szorongó, kommunikációs és kapcsolatterem­tő problémái vannak, viselkedése nem megfelelő. A ké­sői gyermekkor során az ilyen gyermekek gyakran fo­lyamatosan mozgatják lábaikat, dörzsölik és hajlítgat- ják kezüket, hadarva beszélnek, gyorsan felejtenek és szétszórtak, általában azonban nem agresszívek. A fi­gyelemzavaros gyermekek kb. 20%-ának tanulási ne­hézségei vannak és kb. 90%-uknak van továbbtanulási problémájuk. Kb. 40%-uk lehangolt, szorongó és a ser­dülőkor elérésével ellenkező lesz. A fiatal gyermekek kb. 60%-ában egyéb gondok is jelentkeznek, például hangulatváltozással járó dührohamok, és a legtöbb idő­sebb gyermekben alacsony a frusztrációs tolerancia (vagyis az akadályoztatással kapcsolatos tűrőképesség alacsony foka). Az indulatosság és a hiperaktivitás a korral általában csillapodik, a figyelmetlenség és a tár­suló tünetek azonban a felnőttkorig eltarthatnak.


    Kórisme

    A diagnózis a tünetek számán, gyakoriságán és sú­lyosságán alapul. Gyakran nehéz a diagnózis, mert ez jórészt a megfigyelő ítélőképességén múlik. Ráadásul sok tünet nem kizárólag csak figyelemzavaros gyerme­keknél van jelen, egészséges gyermekeknél is egy vagy több tünet előfordulhat.


    Kezelés és kórjóslat

    A pszichostimuláns gyógyszerek jelentik a leghatá­sosabb kezelést. A gyermek pszichológusa által veze­tett magatartásterápiát gyakran kombinálják gyógysze­res kezeléssel. Gyakran szükségesek tréningek, rutin gyakorlatok és változtatás a szülői hozzáállásban. A nem túl agresszív és biztos otthoni háttérrel rendelkező gyermekek gyógyszeres kezelése önmagában is haté­kony lehet.

    A leggyakrabban felírt gyógyszer a metilfenidat. Hatásosabbnak bizonyult, mint az antidepresszánsok, a koffein és egyéb pszichostimulánsok és kevesebb mel­lékhatást okoz a dextroamfetaminnál. A metilfenidat

    A fejlődés zavarai fiatal gyermekekben

    1253

    gyakori mellékhatásai az alvászavarok, az álmatlanság és az étvágytalanság, valamint a depresszió vagy a lehangoltság, a fejfájás, a gyomorfájás és a magas vér­nyomás. Hosszú ideig nagy adagban szedett metil- fenidat visszafoghatja a növekedést.

    A figyelemzavaros gyermekek nehézségei általában nem javulnak az életkorral. Serdülőkorban és felnőtt­korban is felbukkanó vagy tartósan fennálló problémák közé tartozik a továbbtanulás sikertelensége, az ala­csony önbecsülés, a szorongás, a depresszió és a meg­felelő szociális magatartás zavarai. A figyelemzavaros emberek láthatóan jobban alkalmazkodnak a munká­hoz, mint az iskolai helyzetekhez. Ha a figyelemzavart nem kezelik, az alkohol- vagy kábítószerfogyasztás, és az öngyilkosság veszélye nagyobb lehet ebben a beteg­ségben az általános népességhez képest.


    Tanulási zavarok

    A tanulási zavarokban szenvedő gyermekek képtelenek a tudás és információk megszerzésére, megtartására és széleskörben történő használatára. Okai a figyelem, az emlékezés vagy a gondolkodás zavarai, következménye pedig a tanulmányi teljesítményben való lemaradás.

    A tanulási zavaroknak sok fajtája van és nincs egy megnevezhető kiváltó ok, ami ezeket indokolná. Min­den tanulási zavar alapja azonban, a jelenlegi vélemé­nyek szerint, a kóros agyi működés. Becslések szerint az Egyesült Államokban az iskolás gyermekek 3-15%- ának lehet szüksége speciális oktatási intézményre a ta­nulási zavarok ellensúlyozására. A tanulási zavar fiúk­ban ötször gyakoribb, mint lányokban.


    Tünetek

    Fiatal, tanulási zavarral küszködő gyermekeknek gyakran vannak a látást a mozgással összehangoló problémái, és fizikai feladatok megoldásában is ügyet­lenek lehetnek, például vágásban, gombolásban, cipő bekötésben és futásban. Gondjaik lehetnek a vizuális érzékeléssel vagy a fonológiai feldolgozással – például mondatok és beszédszerkezetek felismerésével és a hangok megkülönböztetésével -, valamint az emléke­zéssel, a beszéddel, a gondolkodással és a figyelem­mel. Egyes gyermekeknek problémájuk van az olva­sással, másoknak az írással vagy a számolással. A leg­több tanulási zavar azonban összetett egynél több mű­ködés érintettségével.

    A kisebb gyermekek lassan tanulják meg a színek vagy betűk neveit, lassan jelölik meg a mindennapi tár­gyak szavait, lassan számolnak és lassan haladnak más

    Gyakori szó és betű cserék diszlexiában

    Ezekkel a betűkkel és szavakkal felcserélik ezeket a betűket és szavakat
    IIIIBIIIIIII
    m w
    h n
    vas sav
    kép pék

    korai tanulási folyamatokban is. Az olvasás és írás meg­tanulása is csúszhat. Tünetei még a rövid ideig leköthe­tő és könnyen terelhető figyelem, az elakadó beszéd és a rövid emlékezőképesség. A gyermeknek nehézségei lehetnek a betűkkel, valamint a másolásban és a finom motoros koordinációt igénylő tevékenységekben.

    A tanulási zavarban szenvedő gyermeknek nehézsé­gei vannak a kommunikációban és indulatainak kont­rollálásában, valamint fegyelmi problémái lehetnek. Lehet könnyen befolyásolható, hiperaktív, zárkózott, félénk vagy agresszív.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos megvizsgálja a gyermeket, testi betegséget keresve. A gyermeket ezután mind verbális, mind non- verbális intelligencia-tesztek sorozatának vetik alá, így értékelik az olvasási, írási és számolási jártasságot is. A kivizsgálás végső lépése a pszichológiai vizsgálat.

    Gyakran próbálkoznak olyan eljárásokkal, mint pél­dául az ételadalék-anyagok eltávolítása, nagy adag vi­tamin adása és a gyermek szervezetében a nyomelem készletek vizsgálata, ezen beavatkozások hatása azon­ban nem igazolt. Semmilyen gyógyszeres kezelésnek nincs hatása a tanulmányi teljesítményre, intelligenciá­ra és az általános tanulási képességre. Bizonyos gyógy­szerek azonban, például metilfenidat, javíthatják a fi­gyelmet és a koncentrálást. Ez a javulás növeli a gyer­mek tanulási képességét. A tanulási zavarokban legin­kább hasznos kezelés az oktatás, amelyet gondosan a gyermek egyéniségéhez kell igazítani.

    1254

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Diszlexia

    A diszlexia elsősorban a nyelvre épülő tanulás zavara, amely gondot okoz a szótanulásban és az olvasásban, átlagos vagy közel átlagos intelligencia, megfelelő mo­tiváció és nevelés, valamint ép látás és hallás ellenére.

    A diszlexia családi halmozódást mutat, több fiút érint, mint lányt. A diszlexiát leginkább az agyban a hang és a beszélt nyelv feldolgozási zavara okozza. E zavarok születéstől fogva fennállnak, érintik a szófelis­merést, és betűzési, valamint írás-problémákhoz vezet­hetnek.


    Tünetek és kórisme

    Az óvodáskorú diszlexiás gyermekek nagyon későn kezdenek beszélni, beszéd artikulációs problémáik és nehézségeik jelentkeznek a betűk, számok és színek nevének felidézésében. A diszlexiás gyermekeknek gyakran gondot okoz a hangok összeillesztése, a sza­vak ritmusa, a hangok helyzetének meghatározása a szavakban, a szavak hangokká tagolása, a szavakban a hangok számának azonosítása. Halasztás vagy tétová­zás a szóválasztásban, szópótlások használata, betűk és képek rossz megnevezése korai figyelmeztető jelei a diszlexiának. A hangok rövidtávú megjegyzése és a hangok helyes sorrendbe rakása gyakori probléma.

    Sok diszlexiás gyermek a betűket és szavakat egy másik hasonlóval téveszti össze. írás közben a betűk megfordítása – például sé, és helyett – vagy a betűk összetévesztése – például d, b helyett – gyakori.

    Kisiskolás gyermekeket, akik nem haladnak megfe­lelően a szótanulásban az első osztály közepére-végé- re, diszlexia irányába ki kell vizsgálni. Tesztelni kell továbbá azokat is, akik nem a verbális és intellektuális képességük alapján elvárt szinten olvasnak. Minden olyan gyermeket is ki kell vizsgálni, aki lassan tanul meg olvasni vagy folyékonyan beszélni.


    Kezelés

    A legjobb kezelés a közvetlen utasítás, amely ma­gában foglalja a többérzékszerves megközelítést. A hangos olvasás javítása előre meghatározott program szerint általában egyénileg történik, különféle módsze­rek felhasználásával.

    A közvetett utasítás is hasznos. Általában a szókiej­tés és az olvasás megértés javításának gyakorlásából áll. A gyermekeket megtanítják, hogyan dolgozzák fel a hangokat, a hangok keverésével szavakat formálva, va­lamint megtanitják a szavak elkülönítését szótagokká és a hangok helyzetének meghatározását a szavakban.

    Közvetett kezelést is lehet alkalmazni, ez azonban nem ajánlott. A gyermekeket közvetett úton tanítják meg olvasni, jobban olvasni vagy beszélni, így például színezett lencsék használatával, amelyek lehetővé te­szik a szavak és betűk könnyebb olvasását, szemmoz­gás gyakorlatokkal vagy látásérzékelési gyakorlatok­kal. Gyógyszereket, például piracetamot is próbáltak. A legtöbb közvetett kezelés jótékonyságát azonban még nem bizonyították.


    Serdülés és problémák

    a serdülőkorban

    A serdülőkor jelentős változások ideje, melynek során felgyorsul a testi fejlődés és elkezdődik a pszichoszo- ciális átmenet: általában az élet második évtizedét öle­li át.

    A serdülőkor leggyakoribb egészségi problémái összefüggnek a növekedéssel és a fejlődéssel, a gyer­mekkori betegségek folytatódásával a serdülőkorban és a tapasztalatszerzési vággyal. A serdülők új maga­

    tartási formákkal próbálkoznak, fogékonyak lesznek bizonyos, magatartásukkal összefüggő betegségekre, így például a nemi úton terjedő betegségekre. A hetero­szexuálisán aktív serdülő lányok teherbeesésének a ve­szélye is fennáll.

    A serdülőkor az az idő, amikor bizonyos pszichiátri­ai betegségek, így a depresszió és más kedélybetegsé­gek megjelennek, ami növeli az öngyilkosságok elő­

    Serdülés és problémák a serdülőkorban

    1255

    fordulási gyakoriságát.* * Táplálkozási zavarok, így az anorexia nervosa és a bulimia nervosa, serdülőkorban különösen gyakran fordulnak elő®

    Az utóbbi időben az erőszak vált a betegségek és ha­lálesetek legfőbb okává serdülőkorban. Sok tényező, így a fejlődési zavarok, a bandákhoz csapódás, hozzá­férés lőfegyverekhez, kábítószerek használata és a sze­génység játszik közre a tizenévesek erőszakosságának megnövekedésében. A balesetek, elsősorban a gépko­csi és motorbalesetek, a serdülők halálozásának vezető okai. Égések, többszörös törések és más balesetek fele­lősek a tizenévesek között előforduló súlyos sérülések magas arányáért.


    Növekedés és fejlődés

    Serdülőkorban a normál fejlődéshez hozzátartozik a nemi érés és a test méreteinek megnövekedése. Ezek­nek a változásoknak az ideje és sebessége egyénenként változik és mind öröklődő, mind környezeti tényezők befolyásolják. A testi érés napjainkban korábban kez­dődik, mint egy századdal ezelőtt, valószínűleg ajavu­ló táplálkozás, az általánosan kedvezőbb egészségi- és életkörülmények miatt. A lányok első menstruációja például számottevően fiatalabb korban következik be, mint 100 évvel ezelőtt. 1850 és 1950 között az Egye­sült Államokban az első ciklus ideje (menarche) 10 évente két hónappal hamarabb jelentkezett, 1950 óta nem változik.

    A serdülőkor során a fiúk és a lányok többsége eléri a felnőtt magasságot és súlyt. Két személy azonban, aki végül ugyanazt a felnőttkori magasságot éri el, je­lentősen eltérő idő alatt juthat el idáig. A növekedési csúcs fiúkban 13 és 15,5 éves kor között van, a legna­gyobb növekedés évében 10 cm növekedés várható. A növekedési csúcs lányokban 11 és 13,5 éves kor között van, a legnagyobb növekedés évében 9 cm növekedés várható. Általánosságban a fiúk nehezebbek és maga­sabbak lesznek, mint a lányok. 18 éves korra a fiúknak már csak 2 cm növekedésük marad, a lányoknak még ennél is valamivel kevesebb. A csontok, az izmok és minden egyéb szerv nő, a méretében csökkenő nyirok­rendszer és az agy kivételével, amely a serdülőkor so­rán eléri maximális súlyát.

    A nemi változások általában meghatározott sorrend­ben folynak. Fiúkban az első nemi változások a here­zacskó és a herék növekedése, amit a hímvessző, az ondóhólyag és a dülmirigy növekedése követ. Ezután jelenik meg a fanszőrzet. A arcszőrzet és a hónalj szőr­

    zet növekedése 2 évvel a fanszőrzet megjelenése után kezdődik. Az első magömlés általában 12,5-14 éves kor között fordul elő, egy évvel a hímvessző hosszab­bodásának elkezdődése után. A magömlés pontos ide­jét pszichológiai, etnikai és testi tényezők kombináció­ja határozza meg. A mellek növekedése (ginekomasz- tia) egyik vagy mindkét oldalon gyakori fiatal serdülő fiúkban, de általában egy éven belül eltűnik.

    A lányok többségében a nemi érés első látható jele a mellbimbók megnövekedése, amelyet szorosan követ a növekedési csúcs.* Ezután nemsokára megjelenik a fan- és a hónalj szőrzet. Az első menstruációs ciklus ál­talában kb. két évvel a mellek növekedésének megin­dulása után jelentkezik. A magasságnövekedés leg­többször az első menstruáció jelentkezése előtt a legje­lentősebb.


    Késői nemi érés

    Késői nemi érésről beszélünk a nemi fejlődés késése esetén.

    A serdülők egy részének nemi fejlődése nem kezdő­dik el a megszokott korban. A csúszás lehet normális is, a késői nemi érés családi halmozódása előfordulhat. Ezeknek a serdülőknek a serdülőkor előtti növekedése általában szabályos. Habár a növekedési csúcs és a ne­mi érés csúszik, végülis a fejlődés rendesen folytató­dik.

    Különböző rendellenességek halaszthatják vagy gá­tolják a nemi fejlődést. Kromoszóma-rendellenesség lányokban Tumer-szindrómát,® fiúkban Klinefelter- szindrómát* okozhat. Más genetikai betegségek a hor­montermelést befolyásolják. Az agyalapi mirigyet vagy az agy nemi érésért felelős részeit károsító daga­nat a nemi szervek növekedését serkentő növekedési hormon szintjét csökkentheti vagy akár teljesen leállít­ja a hormon termelését. Krónikus betegségek, így cu­korbetegség, vesebetegségek, cisztás fibrózis szintén késleltethetik a nemi érést.

    a lásd az 1319. oldalt

    ■ lásd a 415. oldalt

    • lásd az 1075. oldalt

    • lásd az 1239. oldalt

    • lásd az 1240. oldalt

    1256

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A nemi fejlődés stádiumai

    A pubertás során a nemi fejlődés általában meghatározott sorrendben következik be. A vál­tozások kezdete minden embernél különböző, de

    meghatározott életkoron belül fordul elő, amit az alábbi ábrán látható négyzetek jelölnek. A válto­zások kezdetének átlagéletkorát pont jelöli.

    Lányok Fiúk


    Tünetek és kórisme

    A késői nemi érés tünetei fiúkban a herék növekedé­sének hiánya J 3,5 éves korban, 15 évesen a fanszőrzet hiánya vagy több mint 5 év a nemi kiteljesülés kezde­te és vége között. Lányokban a tünetek a mell növeke­désének hiánya 13 éves korban, több mint 5 év a mel­lek növekedése és az első menstruációs ciklus jelentke­

    zése között, a fanszőrzet hiánya 14 éves korban vagy a menstruáció jelentkezésének elmaradása 16 évesen. Az alacsony testmagasság késői érést jelezhet fiúkban is, lányokban is.

    A késői nemi érés okának meghatározására az orvos vérmintát vesz és egyes esetekben kromoszóma-vizs­gálatot végeztet. A minták laboratóriumi vizsgálatával

    Serdülés és problémák a serdülőkorban

    1257

    kideríthetők a nemi kromoszómák és hormonszintek rendellenességei. A vért megvizsgálják cukorbetegség, vérszegénység és más olyan betegségek irányában is, amelyek késleltethetik a nemi érést. Röntgenvizsgálat, komputertomográfia (CT) és mágneses rezonancia (MRI) vizsgálatok az agy rendellenességeit mutathat­ják ki. Ezen kívül a kéz és a mellkas röntgenfelvételét lehet használni a csont érettségének megbecsülésére.


    Kezelés

    A késői nemi érés kezelése a kiváltó októl függ. Az alapbetegség kezelésével a nemi érés általában bekö­vetkezik. A családi halmozódást mutató késői nemi érés nem igényel kezelést. Genetikai ok következtében kialakult betegséget nem lehet gyógyítani, habár hor­monok pótlásával kialakíthatók a másodlagos nemi jel­legek. Egyes esetekben sebészeti beavatkozás válhat szükségessé.


    Korai serdülés

    (pubertás praecox)

    A korai serdülés leányokban 8 éves kor, fiúkban 10 éves kor előtti nemi érést jelent.

    Valódi korai serdülésben a nemi mirigyek (petefész­kek vagy herék) érésnek indulnak és a gyermek külső megjelenése felnőttes lesz. A fanszőrzet megnő és a gyermek testének alakja megváltozik. Korai ál-serdü- lésben csak a külső megjelenés válik felnőttessé, míg a nemi mirigyek éretlenek maradnak.

    Valódi korai serdülés előfordulása 2-5-ször gyako­ribb lányokban mint fiúkban.


    Okok

    A valódi korai serdülést az agyalapi mirigy nemi hormonjainak (gonadotropinok) korai felszabadulása okozza, ezek a hormonok hatnak ugyanis a nemi szer­vekre. Korai hormon-felszabadulást okozhat az agyala­pi mirigy rendellenessége, például hormontermelő da­ganat vagy az agyalapi mirigyet szabályozó agyrész­nek, a hipotalamusznak a betegsége. A korai serdülés­ben szenvedő fiúk kb. 60%-ának van meghatározható rendellenessége. Ezzel szemben az ebben a betegség­ben szenvedő 6 éves vagy idősebb lányok kb. 80%- ában nem lehet semmilyen kórokot találni, a legtöbb 4 év alatti kislánynak viszont kimutatható agyi rendelle­nessége van.

    Korai ál-serdülésben nagy mennyiségű férfi (andro- gén) vagy női (ösztrogén) nemi hormon termelődik, a mellékvese vagy a herék vagy a petefészkek daganata következtében. Ezek a hormonok nem váltják ki a ne­mi mirigyek érését, de a gyermek felnőttesebb megje­lenését okozzák.

    Egy ritka, fiúkat érintő öröklődő betegségben a ko­rai ál-serdülés egyik formájában (tesztotoxikózis) az idő előtti serdülés közvetlenül a herék érésének ered­ménye, függetlenül a hipotalamusz vagy az agyalapi mirigy működésétől. Hasonlóképpen a McCune- Albright-szindróma korai ál-serdülést okoz csontbe­tegséggel, szabálytalan bőrfestenyzettséggel (tejeskávé foltok) és hormonális rendellenességekkel együtt.


    Tünetek és kórisme

    Mind valódi, mind korai ál-serdülésben a fiúknak arc-, hónalj- és fanszőrzetük alakul ki. A hímvesszőjük megnő és megjelenésük férfiasabb lesz. A leányoknak, különösen ha valódi korai serdülésük van, menstruá­ciós ciklusaik jelentkezhetnek, vagy melleik megnő­nek, fanszőrzetük és hónalj szőrzetük fejlődhet ki. Fi­úkban és lányokban egyaránt testszagváltozások és pattanások jelenhetnek meg. A magasság gyorsan nő, de fiatal korban megáll, a végső magasság ezért a vár­hatónál alacsonyabb. Valódi korai serdülésben a herék és a petefészkek a felnőtt méretűre nőnek, korai ál-ser­dülésben azonban általában nem.

    A diagnosztikai vizsgálatokhoz tartozik a vér hor­monszintjeinek meghatározása, a kéz és a mellkas röntgenvizsgálata a csont érettségének megbecsülésé­re. A medence és a mellékvesék ultrahangvizsgálata és az agy komputertomográfiás (CT) vagy mágneses re­zonancia (MRI) vizsgálata végzendő annak kiderítésé­re, vajon nem a mellékvesékben, a hipotalamuszban vagy az agyalapi mirigyben kifejlődött daganat áll-e a tünetek hátterében.


    Kezelés

    Valódi korai serdülésben gyógyszer, így például hisztrelin (szintetikusan előállított, ivarmirigy stimulá­ló hormont felszabadító hormon) adása megakadályoz­za az agyalapi mirigy ivarmirigy stimuláló hormon ter­melését. Ha a korai serdülést nem az ivarmirigy ser­kentő hormon korai felszabadulása okozza (korai ál­serdülés), az orvos megpróbálhatja különféle gyógy­szerekkel a nemi hormonok hatását gátolni. A gomba­ellenes ketokonazol csökkenti a tesztotoxikózisban

    1258

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Az anabolikus szteroidok mellékhatásai

    • Hangulatváltozások
    • Megnövekedett agresszivitás
    • Pattanások súlyosbodása
    • Izom- és ínsérülések
    • A növekedési zónák korai záródása, ami ala­csony testmagassághoz vezet (ha azelőtt használták, hogy a serdülő végleges magas­ságát elérte volna)
    • Kóros májműködés és májdaganatok, eset­leg sárgaságot okozva
    • Magas vérnyomás
    • Az összkoleszterinszint emelkedése és a magas sűrűségű lipoprotein (a „jó” koleszterin) szint csökkenése
    • Fiúkban nincsen ondósejt az ondóban, csök­ken a herék mérete és a mellek megnöveked-
    • Lányokban férfias típusú szőrnövekedés, re­kedt hang, csökkent mellméret, a hüvelynyál­kahártya elvékonyodása és szabálytalan vagy kimaradó menstruációs ciklusok
    • Mindkét nemben megnövekedett nemi vágy

    szenvedő fiúkban a vérben keringő tesztoszteron mennyiségét. A tesztoalaktonnak nevezett gyógyszer csökkenti McCune-Albright-szindrómában szenvedő serdülők ösztrogénszintjét.

    Ha a daganat felelős a valódi korai serdülés vagy korai ál-serdülés kialakulásáért, ennek eltávolítása gyógyíthatja a betegséget.


    Fogamzásgátlás és

    tizenéveskori terhesség

    A serdülőknek lehetnek szexuális próbálkozásaik. Sok szexuálisan aktív tizenéves azonban nem teljesen

    A lásd az 1119. oldalt

    ■ lásd az 1128. oldalt

    tájékozott a fogamzásgátlás módszereiről^ magáról a terhességről és a nemi úton terjedő betegségekről (be­leértve az AIDS-t is).

    A fogamzásgátláshoz kapcsolódó problémák közé tartozik a tabletta rendszertelen szedése, a nem terve­zett, spontán közösülés, amely komplikálja a fogam­zásgátlók használatát; a fogamzásgátlókkal kapcsola­tos szorongás és a születésszabályozó módszerek kor­látozott választási lehetősége (például a megfelelő pesszáriumot nővérnek vagy orvosnak kell kiválaszta­nia és a közösülés előtt már a helyén kell lennie). Az új módszerek, például a bőr alá beültetett, 5 évig folya­matosan hatásos fogamzásgátló anyagok valószínűleg sikeresebbek, mint a többi módszer.

    A tizenévesek az élet átmeneti szakaszában vannak, és számukra a terhesség vagy házasság nagyfokú lelki feszültségfokozódást jelenthet. A terhes lányok és part­nereik kimaradnak az iskolából vagy első munkahe­lyükről, ami nehezíti anyagi helyzetüket, csökkenti ön­becsülésüket és megterheli a személyes kapcsolatokat.

    Az állapotos, terhesgondozásra nem járó tizenéve­sek, különösen a nagyon fiatalok terhessége során, a 20 év feletti nőkhöz viszonyítva nagyobb valószínű­séggel jelentkeznek különböző orvosi problémák, pél­dául vérszegénység vagy toxémia. Jó orvosi ellátással azonban a serdülőknek a terhességi szövődmények te­kintetében a hasonló hátterű felnőttekhez képest nin­csen nagyobb kockázatuk. Fiatal anyák gyermekei (különösen ha az anya 15 évesnél fiatalabb) nagyobb valószínűséggel lesznek koraszülöttek és alacsony születési súlyúak.

    A terhességmegszakításB nem szűnteti meg a nem várt terhesség lelki hatásait – sem a lánynál, sem a part­nerénél. Érzelmi krízis fordulhat elő a terhesség diag­nózisakor, a terhességmegszakítás melletti döntés meg­hozatalánál, közvetlenül az abortusz elvégzését köve­tően, ha a babát mégis szerették volna megtartani és a megszakítás évfordulóin. Családi tanácsadás és felvilá­gosítás a fogamzásgátló módszerekről mind a lánynak, mind a partnerének igen hasznos lehet.


    Visszaélés az anabolikus

    szteroidokkal

    Az anabolikus szteroidok használata során a szteroid- tartalmú gyógyszereket testépités vagy erőnlét, bátor­ság növelésére szedik.

    Az anabolikus szteroidok nagyon hasonlítanak a ter­mészetes tesztoszteron hormonra. Ezen gyógyszerek szájon át történő szedése vagy injekcióval történő be­adása a versenysportban előnyt nyújt az adott személy­nek – fokozza az izmok növekedését és javítja az erőn­

    Bakteriális fertőzések

    1259

    létet, azonban mellékhatásokat is okozhatnak. Haszná­latuk ezért etikai és egészségügyi problémák sorát veti fel. Az amatőr és professzionális sportszervezetek anabolikus szteroidok használatára vonatkozó, az egész világot átfogó tilalma ellenére sok erő-fiiggő sportágban jelentkeznek az ilyen típusú nehézségek.

    Az Egyesült Államokban a középiskolás fiúk 6-11%-a, ide értve a nem sportolók meglepően nagy számát is, használ szteroidokat. Egy nemzeti felmérés­ben a szteroidokat először használók legnagyobb cso­portja a 15 évesnél fiatalabb fiúkból állt. A szteroido­kat használók 95%-a férfi és 65%-uk sportoló, jellem­zően birkózó és súlyemelő.

    Az anabolikus szteroidok használatának leggyako­ribb tünete a testtömeg drámai megnövekedése. A gyógyszert szedők erőteljesebbnek érzik magukat és

    gyakran megnő a nemi vágyuk (libidó). A mellékhatá­sok szoros összefüggésben állnak a használt mennyi­séggel. A magas adagok jellegzetes pszichológiai mel­lékhatásokat okozhatnak, így szeszélyes kedélyválto­zásokat, irracionális viselkedést és fokozott erőszakos­ságot (gyakran szteroid-dühnek is hívják).

    A pattanások gyakran rosszabbodnak, ez egyike az anabolikus szteroid szedés azon kevés mellékhatásá­nak, amely a serdülőt orvoshoz viheti. Májkárosodás esetén sárgaság alakulhat ki, nagyobb valószínűséggel tabletták szedésekor, mint az anabolikus szteroidok in­jekciós alkalmazásakor.

    Az anabolikus szteroidok használatát hat hónappal abbahagyásuk után is ki lehet mutatni. A laboratóriumi vizsgálatok során az anabolikus szteroidok lebomlási termékeit mérik a vizeletben.


    Bakteriális fertőzések

    Gyermekekben a legtöbb lázas betegséget vírusos fertőzések okozzák, habár a bakteriális fertőzéseket is kísérheti láz. A bakteriális fertőzések lehetnek súlyo­sak, általában azonban antibiotikummal kezelhetők. A bakteriális fertőzés azonnali diagnózisa fontos a keze­lés azonnali elkezdéséhez.

    A bakteriális fertőzést gyakran nehéz elkülöníteni a vírusos fertőzésektől. Általánosságban, a bakteriális fertőzés magas lázzal jár – olykor akár 41 °C-nál is magasabb lehet – és magas fehérvérsejtszámot okoz. A bakteriális fertőzésekkel szemben különösen veszé­lyeztettek a 2 hónaposnál fiatalabb csecsemők, azok a gyermekek, akiknek nincs lépük vagy akiknek egyéb immunrendszert érintő betegségük van, valamint akik sarlósejtes vérszegénységben szenvednek. Mérsékelt övi éghajlaton sok bakteriális és vírusos fertőzés a té­li hónapokban fordul elő, amit talán a zsúfolt, zárt he­lyek is elősegítenek, de egy részük nyáron is előfor­dulhat.


    Torokgyík (diftéria)

    A torokgyík a Corynebacterium diphtheriae által okozott fertőző, néha halálos kimenetelű megbetegedés.

    Sok évvel ezelőtt egyike volt a gyermekhalálozás vezető okainak. Napjainkban a torokgyík a fejlett or­szágokban ritka, főként a betegség elleni védőoltás széles körű elterjedésének köszönhetően. 1980 óta az Egyesült Államokban évente ötnél kevesebb eset for­dul elő, de a betegséget okozó baktérium még jelen van a világban és okozhat járványokat, ha a védőoltást nem a lehetséges legszélesebb körben alkalmazzák. Ötven év óta a legnagyobb járvány Oroszországban és a volt Szovjetunió egykori tagállamaiban zajlik jelenleg is.

    A diftéria baktérium általában a levegőbe köhögött cseppekkel terjed. Ritkán a baktérium terjedhet fertő­zött háztartási tárgyakkal, így ruhával vagy játékok­kal. A baktérium általában a száj vagy a garat nyálka­hártyájának felszínén vagy ahhoz közel szaporodik és itt gyulladást is okoz. A Corynebacterium diphtheriae néhány fajtája a szívet és az agyat károsító toxint ter­mel.


    Tünetek

    A betegség 1-4 nappal a baktériummal történt ta­lálkozást követően kezdődik, általában enyhe torokfá­jással és nyeléskor jelentkező fájdalommal. A beteg­nek többnyire nem túl magas láza, szapora szívverése,

    1260

    Gyermekegészségügyi kérdések

    émelygése, náthaszerű tünetei és fejfájása van és többször előfordul hányás. A nyaki nyirokcsomók megduzzadhatnak. A gyermek náthás lehet, ez gyak­ran csak az egyik oldali orrüreget érinti, ha a baktéri­umok az orra lokalizálódnak. A gyulladás a garatból a gége felé is terjedhet és a garat duzzadását okozhatja, elzárja a légutakat és a légzést különösen nehezítetté teszi.

    Jellemző módon a baktérium álhártyát képez – el­pusztult fehérvérsejtekből, baktériumokból és más anyagokból álló réteget – közel a mandulákhoz vagy a garat más részein. Az álhártya kemény és piszkos-szür­ke színű, erőteljes eltávolításakor az alatta fekvő nyál­kahártya vérezhet. Az álhártya szűkítheti a légutakat és hirtelen leszakadva teljesen elzárhatja azokat, gátolva a gyermek légzését – ez életveszélyes állapot. Néhány enyhe diftériában szenvedő gyermeknél azonban soha nem alakul ki álhártya.

    Ha a baktérium toxint termel, a toxin a véráramon keresztül szétterjed, károsíthatja a szervezet szöveteit, különösen a szivet és az idegeket. A szívizom károso­dása (miokarditisz) általában a 10-14. nap között a leg­súlyosabb, de bármikor előfordulhat az első és a hato­dik hét között. A szívkárosodás lehet enyhe, amikor az elektrokardiogram kisebb rendellenességeket mutat vagy nagyon súlyos, ami szívelégtelenséghez és hirte­len halálhoz vezet.

    A toxin rendszerint bizonyos idegeket, mint például a garatot beidegzőket érinti, ami nyelési nehézséget okoz. Ezek az idegek gyakran érintettek a betegség el­ső hetében. A harmadik és hatodik hét között a karok­hoz és lábakhoz futó idegek begyulladhatnak és erőt­lenséget okoznak. A szív és az idegek lassan, több hét alatt gyógyulnak.

    A torokgyík érintheti a bőrt is (bőrdiftéria). Bár ez elsősorban a trópusokon gyakori, bőrdiftéria előfordul az Egyesült Államokban is főleg a rossz higiénéjű, zsú­folt körülmények között élő embereknél (például haj­léktalanokon). Ritka esetekben a diftéria a szemet is érintheti.

    ▲ lásd az 1200. oldalon lévő ábrát


    Kórisme és kezelés

    Az orvos a torokgyík lehetőségét minden olyan be­teg gyermek esetében felveti, akinek fájó garatja álhár­tyával fedett. A diagnózist a gyermek garatjából tam­ponnal vett hártyaminta laboratóriumi tenyésztésével lehet megerősíteni.

    A torokgyík tüneteit hordozó gyermeket intenzív osztályon kell elhelyezni. Amint lehet, a betegnek anti- toxint (keringő diftéria toxint semlegesítő antitesteket) adnak. Az orvosnak azonban először speciális bőrvizs­gálat elvégésével kell megbizonyosodnia arról, hogy a gyermek nem allergiás a lószérumból készített antito- xinnal szemben. Az allergiás gyermeknek először na­gyon kicsi, majd fokozatosan emelkedő antitoxin ada­gokat adnak (deszenzitizálják).

    Az intenzív osztályon az orvos és a nővérek gondos­kodnak arról, hogy a légutak ne záródjanak el és a szív működése kielégítő legyen. Antibiotikumokat, így pe­nicillint vagy eritromicint adnak a diftéria baktérium teljes kiirtására.

    Súlyos diftériából a felépülés lassú, és a fertőzött gyermeknek el kell kerülnie a mindennapi tevékenysé­gek túl korai újrakezdését. Még a szokásos testi erőfe­szítés is károsíthatja a gyulladt szívet.


    Megelőzés

    A gyermekeket rutinszerűen oltják torokgyík ellen. A diftéria védőoltást általában tetanusz és szamárköhögés (pertusszisz) elleni védőoltásokkal kombinálják, DiPerTe oltás (Diftéria-Pertusszisz-Tetanusz) formájában.A Ha torokgyík ellen oltott személy fertőzött egyénnel találko­zik, az emlékeztető oltás megnövelt védelmet nyújt.

    Mindenkit, aki diftériával fertőzött gyermekkel érintkezik, meg kell vizsgálni és torokkenetet kell kül­deni laboratóriumi tenyésztésre. Megelőző antibiotiku­mokat adnak 7 napig és a személyt megfigyelik a be­tegség esetlegesen megjelenő tünetei irányában. Elölt diftéria baktériumot tartalmazó oltást vagy emlékezte­tő adagot kell adni mindenkinek, aki közeli kapcsolat­ban van fertőzött gyermekkel és aki nem kapott difté­ria oltást vagy emlékeztetőt a megelőző öt év során. Torokgyík ellen nemrég oltott, normál torokflórájú em­bereknek nincs szükségük kezelésre, és másokhoz vi­szonyítva nem nagyobb a veszélyeztetettségük. A dif­téria baktérium (tünetmentes) gazdák terjeszthetik a

    Bakteriális fertőzések

    1261

    betegséget, ezért ezeknek az embereknek antibiotikus kezelése szükséges és a betegség bizonyítására ismételt torokleoltásokat kell végezni.


    Szamárköhögés

    A szamárköhögés (pertusszisz) Bordetella pertussis baktérium által okozott nagyon fertőző betegség, amely általában elhúzódó, magas hangmagasságú, mély bor­daközi behúzódással járó légzésben végződő, a szamár ordításához hasonló köhögési rohamokat okoz.

    A szamárköhögés, amely egykor széles körben el­terjedt betegség volt az Egyesült Államokban, és világ­szerte nagy probléma még napjaikban is, 1980 óta is­mét gyakoribb lett az Egyesült Államokban. Helyi jár­ványok 2^4- évenként jelentkeznek. A szamárköhögés bármilyen életkorban előfordulhat, az esetek felében azonban négy év alatti gyermekeket érint. Szamárkö­högésen egyszer már átesett személyek nem mindig lesznek egész életükre teljesen védettek, a második al­kalommal azonban a betegség általában enyhébb és nem mindig emlékeztet szamárköhögésre.

    A fertőzött személy a köhögéskor levegőbe szórt nedvességcseppekkel terjeszti a betegséget. A közelben bárki belélegezheti ezeket a cseppeket és fertőződhet. A szamárköhögésben szenvedő személy a betegség harmadik hete után általában nem fertőző.


    Tünetek és kórisme

    A tünetek átlagban 7-10 nappal a Bordetella pertus­sis baktériummal történő találkozás után kezdődnek. A baktérium betör a garat, a légcső és a légutak nyálka­hártyájába és fokozza a nyákelválasztást. A nyák elő­ször híg, de később sűrű és ragadós lesz. A fertőzés kb. 6 hétig tart és három fázisát különíthetjük el: enyhe megfázásszerű tünetek (hurutos fázis), súlyos köhögő­rohamok (roham fázis) és fokozatos felépülés (lábado- zási fázis).

    A gyermeket az első (hurutos) fázisban vizsgáló or­vosnak a szamárköhögést el kell különítenie hörghu­ruttól, influenzától, egyéb vírusos fertőzésektől és az esetleg hasonló tüneteket okozó tuberkulózistól. Az or­vos kicsi tamponnal nyákmintát vesz az orrból és a ga­ratból. A mintát ezután tenyésztik. A korai fázisban te­nyésztéssel a baktérium 80-90%-ban felismerhető. A baktérium a betegség folyamán később sajnos nehe­zebben tenyészthető, annak ellenére, hogy a köhögés

    Rutin védőoltásokkal megelőzhető bakteriális fertőzések*

    • Torokgyík (diftéria)
    • B típusú Hemophilus infhjenzae-‘je\ történő fertőzés (agyhártyagyulladás, gégefőgyulla- dás, néhány súlyos szemfertőzés, rejtett bakteriémia néhány típusa).
    • Szamárköhögés (Pertusszisz)
    • Tetanusz
    • Figyelem: Sok vírusos fertőzést is meg lehet előzni rutin védőoltásokkal (lásd az 1200. gidaion lévő ábrát).

    ekkor a legerősebb. Gyorsabban lehet eredményhez jutni, ha a levett mintából különleges antitestek hasz­nálatával mutatják ki a Bordetella pertussis baktériu­mot, ez a módszer azonban kevésbé megbízható.


    Szövődmények

    A leggyakoribb szövődmények a légutakat érintik. Csecsemőkorban különösen nagy a károsodás veszé­lye, amely a légzési szünetek (apnoe) vagy a köhögési rohamokat követő oxigénhiány miatt léphet fel. Gyer­mekekben akár halállal végződő tüdőgyulladás is ki­alakulhat. A köhögési rohamok során levegő juthat ki a tüdőkből a körülötte elhelyezkedő szövetekbe vagy a tüdő elszakadhat és összeeshet (légmell). Súlyos köhö­gési roham bevérzést okozhat a szemben, a nyálkahár­tyákban, ritkán a bőrben és az agyban. Seb alakulhat ki a nyelv alatt, ha a nyelv a köhögési rohamok során az alsó fogakhoz préselődik. Ritkán a köhögés végbél elő- esést (rektális prolapszus) vagy kidudorodásként látha­tó köldöksérvet okozhat.

    Csecsemőkben görcsök fordulhatnak elő, ez idősebb gyermekekben ritka. Az agyban a vérzés, duzzanat vagy gyulladás agykárosodáshoz, értelmi fogyatékos­sághoz, bénuláshoz vagy más idegrendszeri problé­mákhoz vezethet. Fülfertőzés (középfülgyulladás) is gyakran kialakulhat szamárköhögés következménye­ként.

    1262

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A szamárköhögés stádiumai

    Első (hurutos) stádium

    Második (roham) stádium

    Harmadik (gyógyulás) stádium

    Kezdet

    A kórokozóval történt találkozás Az első tünetek után 10-14 nappal Az első tünetek után 4-6 után 7-10 nappal (3 hétnél nem kezdődik. héttel kezdődik,

    több) fokozatosan kezdődik.

    Tünetek

    Tüsszögés, váladékozó szemek, más megfázásszerű tünetek; étvágytalanság; csüggedtség; fáradságos, fűrészelő köhögés, először éjszaka, fokozódva, majd nappal is; a láz ritka.

    A köhögési roham, 5-15 vagy több gyors egymás utáni köhögés, szamárköhögéssel fejeződik be (gyors, mély belégzés, amely a magas hangot adja). Néhány rendes légvétel után ismét köhö­gési roham kezdődhet. Nagy mennyiségű nyákot köhöghet fel (általában a csecsemők és gyer­mekek lenyelik vagy az orrban nagy buborékokként jelenik meg) a köhögési roham alatt vagy után. A tartós köhögési roham vagy a sűrű nyák hányást okozhat. Cse­csemőkben fulladásos időszak vagy légzésszünet a bőr kékes el­színeződését okozhatja, gyakoribb, mint a szamárhanggal kísért köhögés.

    A köhögési roham egyre rit­kul és enyhül; a hányás mér­séklődik;’ a gyermek jobban érzi magát és jobban néz ki. Időnként köhögési rohamok hónapokig előfordulnak, általában légúti fertőzések, például nátha által kiváltott légúti irritáció hatására.


    Kórjóslat és kezelés

    A szamárköhögésben szenvedő gyermekek nagy többsége ugyan lassan, de teljesen meggyógyul. Az egy év alattiak fertőzése 1-2%-ban végződik halállal. Két év alatti gyermekekben a betegség súlyos és kínzó lehet, de ritkán idősebb gyermekekben és felnőttekben is súlyos. Az enyhe betegségben szenvedő idősebb gyermekek és felnőttek azok, akik nagy valószínűség­gel átadják a szamárköhögést fiatalabb gyermekeknek.

    A súlyos állapotú csecsemőket általában kórházba viszik, mert nővéri ellátásra és oxigénre van szüksé­gük: intenzív ellátást igényelhetnek. Ezeket a csecse­mőket általában besötétített, csöndes szobába fektetik, és a lehetőségekhez képest minimális mértékben zavar­

    ják csak őket. A zaklatás ugyanis köhögési rohamot provokálhat, ami nehézlégzést okozhat. Ha a betegség enyhe, idősebb gyermekeknek nem kell ágyban feküd­niük.

    A kezelés során a nyákot le lehet szívni a garatból. Súlyosabb esetekben szükség esetén a légcsőbe csövet (tubus) helyeznek, hogy azon keresztül közvetlenül ke­rüljön oxigén a tüdőkbe. Köhögéscsillapító gyógysze­rek hatása kérdéses, és általában nem használják ezeket.

    Intravénás folyadék adható a hányással veszített fo­lyadék pótlására, valamint ha a köhögés megakadá­lyozza a csecsemő táplálhatóságát. Fontos a megfelelő táplálás, idősebb gyermekekben a kis mennyiségű, gyakori étkezés a legajánlatosabb.

    Bakteriális fertőzések

    1263

    Általában eritromicin nevű antibiotikumot adnak a pertussziszt okozó baktérium teljes kiirtására. Antibio­tikummal kezelik a szamárköhögést kísérő fertőzése­ket is, mint például a tüdőgyulladást és középfülgyul­ladást.


    Megelőzés

    A gyermekeket rutinszerűen oltják szamárköhögés ellen. A szamárköhögés oltást általában torokgyík és tetanusz elleni oltással kombinálják, DiPerTe oltás (Diftéria-Pertusszisz-Tetanusz) formájában. ▲ Szamár- köhögéses beteggel érintkezőknek megelőzésként eritromicint adnak.


    Rejtett bakteriémia

    Rejtett (okkult) bakteriémia során a véráramban bak­tériumok vannak jelen, habár a szervezetben szemmel láthatólag sehol nincs fertőzés és a gyermek nem tűnik betegnek.

    Rejtett bakteriémia okozza az 1-24 hónapos korú csecsemők lázas állapotainak több mint 4%-át. Az ösz- szes esetek több mint 75%-ában Streptococcus pneu- moniae a kórokozó. A gyermeknek néha enyhe légúti fertőzése vagy torokfájása van, de gyakran a láz az egyetlen tünet (általában 38,5 °C vagy magasabb). A diagnózis felállításának egyetlen módja a baktérium ki­mutatása a vérből. Általánosabb vizsgálatokkal, így például a fehérvérsejtszám meghatározásával lehet el­dönteni azt, hogy fennáll-e a bakteriális fertőzés lehe­tősége (szemben a virális fertőzésekkel), ami antibioti­kus kezelést tesz szükségessé már a vérminta tenyész­tési eredményének ismerete előtt. A rejtett bakteriémiát antibiotikummal kezelik.


    Fertőző gyomor- és bélhurut

    A fertőző gyomor- és bélhurut (gasztroenteritisz) az emésztőrendszer hányással és hasmenéssel járó fer­tőzése. ■

    Számos baktériumfajta okozhat gyomor- és bélhuru­tot, egyesek mérgező anyagok (toxinok) termelése út­ján, mások pedig a bélfalban szaporodnak. Az utóbbi­ak bejuthatnak a véráramba is. Vírusok és paraziták, például Giardia is okozhat gyomor- és bélhurutot. Tény, hogy az Egyesült Államokban és más országok­ban kórházi ellátást igénylő súlyos hasmenések majd­nem feléért egy vírus (rotavírus) a felelős. A baktériu­mok és a paraziták kevésbé állnak előtérben az Egye­sült Államokban, mint a fejlődő országokban, de okoz­

    nak ételmérgezési járványokat és hasmenést is. A sú­lyos hasmenések következményei teljesen mások az iparilag fejlett és a fejlődő országokban. Például annak ellenére, hogy az Egyesült Államokban évente több millió gyermekkori hasmenéses eset zajlik le, csak né­hány száz gyermek hal meg, míg a hasmenéses beteg­ségek több mint 3 millió, 5 évnél fiatalabb áldozatot követelnek a fejlődő országokban egy év alatt.


    Tünetek és kórisme

    A gyomor- és bélhurut rendszerint hányást és has­menést okoz. Az ok kiderítéséhez az orvos megítéli, vajon a gyermek érintkezett-e fertőző forrással (példá­ul különleges étellel, állattal vagy beteg emberrel), mi­lyen régóta vannak a gyermeknek tünetei és melyek ezek a tünetek, milyen gyakori a hányás és van-e has­menés is, a diagnózishoz az orvos figyelembe veszi a gyermek korát is.

    A gyomor- és bélhurut tüneteinek megjelenése után 24 órával a hat hónapos kor alatti csecsemők már ki­száradhatnak, mert túl sok vizet vagy sót (elektrolitok) veszítenek.* Bármelyik gyermek kiszáradhat 24 órán belül is, ha a hányás és a hasmenés súlyos, és a folya­dékbevitel nem megfelelő. A kiszáradt gyermeknek rossz az étvágya, száraz a szája, lázas, kevés a vizele­te, szomjas és veszít a súlyából. Súlyosabb kiszáradás esetén a szemek besüppedtek és szárazak, és a fej tete­jén a kutacs is behúzódik. A gyermek aluszékony lehet. Idősebb csecsemőknél és túlsúlyos, fiatal gyermekek esetében a tünetek nem jelentkeznek, amíg a kiszára­dás súlyossá nem válik. Olykor ezek a gyermekek na­gyon gyengék, bőrük száraz és meleg, szemük száraz és beesett.


    Kezelés

    Először folyadékot és elektrolitokat adnak – általá­ban oldat formájában szájon át, de súlyos kiszáradás esetén intravénásán – a hányással és hasmenéssel ve­szített folyadékok és elektrolitok pótlására. Idősebb csecsemőknek és egyébként egészséges gyermekeknek antibiotikumokat csak bizonyos baktériumok és para­ziták esetén adnak, igy azoknál, amelyek véres hasme­nést vagy kolerát okoznak. Hat hónapnál fiatalabb cse-

    ▲ lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 514. oldalt

    * lásd a 665. oldalt

    1264

    Gyermekegészségügyi kérdések

    csemőket és károsodott immunrendszerű gyermekeket antibiotikumokkal kezelnek, még ha a bélrendszeren kívül egyéb jele nincs is a fertőzésnek. Az antibiotiku­mok hatástalanok vírusok okozta gyomor- és bélhurut esetén. Ha a hasmenést utazás előzte meg, vagy a has­menés súlyos és tartós, gyakran használnak antibioti­kumot.


    Súlyos bakteriális szemfertőzés

    A súlyos bakteriális szemfertőzés a szemhéj, a szemet körülvevő bőr (periorbitális cellulitisz) és a szemüre­gen belüli rész (orbitális cellulitisz) duzzanatát és vö­rösségét okozza.

    A szemet körülvevő rész fertőződhet a gyermek se­besüléséből, rovarcsípéséből vagy arcüreggyulladásá­ból (szinuszitisz) kiindulva. A fertőzés a szervezet egyéb helyeiről véráram útján is átterjedhet a szemre. Az egyszerű szemfertőzést, így például a kötőhártya­gyulladást (konjunktivitisz) baktériumok vagy vírusok okozzák. Vörös szem allergia jele is lehet. A Az egy­szerű szemfertőzések és az allergia okozta szemtünetek sokkal gyakoribbak, mint a szemüreg körüli (perior­bitális cellulitisz) és azon belüli (orbitális cellulitisz) súlyos szemfertőzések.


    Tünetek

    A súlyos szemfertőzés első tünete általában a duz­zadt, vörös szem. A szemfertőzés gyermekek több mint 90%-ában csak az egyik szemet érinti. A legtöbb gyer­mek lázas, kb. 20%-uk náthás és másik 20%-uknak van kötőhártya-gyulladása. Orbitális cellulitisz esetén a szem előrenyomódik, ez bénítja a szemizmokat és a szem nem tud mozogni. A szem ilyenkor sérül és a lá­tás is károsodik. Különösen periorbitális cellulitiszben, de orbitális cellulitiszben is, a szemhéj annyira meg­duzzadhat, hogy a szemrést, különleges eszközzel sze­mésznek kell szétnyitnia.

    Az orbitális cellulitiszben vérrög zárhatja el az ideg­hártyát ellátó fő artériát és vénát. Ez károsítja az ideg­hártyát (retina), és a fertőzött szem vakságát okozhatja. Néha a fertőzés a szemüregből az agy felé terjedhet,

    ahol tályogot okoz vagy az agyat határoló hártyák felé, ahol bakteriális agyhártyagyulladáshoz vezet. Vérrög zárhatja el az agyat ellátó vénákat és fejfájást, eszmé­letlenséget vagy akár halált is okozhat. A periorbitális cellulitisz járhat véráramfertőzéssel, azonban általában nem terjed a szemüreg (orbita) vagy az agy felé.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos megvizsgálja a szemet a fertőzés tüneteit keresve, és eldönti vajon a szem képes-e még mozog­ni, előre nyomódott-e és a látás romlott-e. Vérminta te­nyésztése útján azonosítható a fertőzést okozó baktéri­um. Komputertomográfiás (CT) vizsgálattal meg lehet állapítani a fertőzés helyét és a távolabbi terjedések is felismerhetők.

    A súlyos szemfertőzésben szenvedő gyermekek kór­házi ellátást igényelnek és azonnal intravénás antibio­tikus kezelést kell kapniuk. A periorbitális cellulitisz kezelésében 10-14 napon át tartó antibiotikus kezelés szükséges (először intravénásán, majd szájon át foly­tatva). Orbitális cellulitisz esetén sebészi drenálásra és 2-3 hetes, főként intravénásán adott antibiotikus keze­lésre van szükség. Az enyhébb periorbitális celluli- tiszek néhány esete jól reagál szájon át adott antibioti­kumokra. A leggyakoribb, de kevésbé súlyos kötőhár­tya-gyulladást (konjunktivitisz) antibiotikus szemcsep- pel vagy krémmel vagy 7-10 napig szájon át adott an­tibiotikummal kezelik, feltéve, hogy a kórokozó bakté­rium és nem vírus.


    Gégefedő-gyulladás

    A gégefedő-gyulladás (epiglottitisz, néha szupraglotti- tisznek hívják) a gégefedő gyorsan súlyosbodó, súlyos fertőzése, amely légúti elzáródást és halált okozhat.

    A gégefedő nyelés során elzárja a gégebemenetet és a légcsövet (larinx és trachea). A gégefedő fertőzését majdnem mindig b típusú Haemophilus influenzáé okozza. Nagyon ritkán Streptococcus baktériumok a felelősek, különösen idősebb gyermekekben és felnőt­tekben. Az epiglottitisz leggyakrabban 2-5 éves kor között fordul elő. Két éves kor alatt nem gyakori, de bármilyen korú személyt, akár felnőttet is érinthet.

    A fertőzés általában felső légúti huruttal kezdődik, így az orr és a garat gyulladásával, azután lehúzódik a gégefedőre. Gyakran társul a véráramban baktériumok megjelenésével (bakteriémia).

    ▲ lásd a 826. oldalt

    Bakteriális fertőzések

    1265


    Tünetek

    A gégefedő-gyulladás hirtelen halállal végződhet, mert a fertőzött szövettörmelék belélegzése elzárhatja a légutakat és megakadályozza a légzést.

    A fertőzés általában hirtelen kezdődik és gyorsan rosszabbodik. Az előzőleg egészséges gyermeknek fáj a torka, bereked és gyakran magasra szökik a láza. Gyakoriak a nyelési és légzési nehézségek. A gyermek általában nyáladzik, szaporán lélegzik és belégzéskor sípoló hangot ad. A nehézlégzés következtében a gyer­mek gyakran előrehajol, miközben nyakát hátrafeszíti, hogy így próbálja növelni a tüdőbe jutó levegő meny- nyiségét. A nehezített légzés a vérben széndioxid fel­halmozódásához és alacsony oxigénszint kialakulásá­hoz vezethet. A duzzadt gégefedő megnehezíti a nyák felköhögését. Ezek a tényezők néhány órán belül halál­hoz vezethetnek.

    A gégefedő-gyulladást tüdőgyulladás kísérheti. A fertőzés néha az ízületek, az agyhártyák, a szívburok vagy a bőr alatti szövetek felé is terjed.


    Kórisme és kezelés

    A gégefedő-gyulladás sürgősségi eset és az orvos ilyen irányú gyanúja esetén azonnali kórházi ellátást igé­nyel.

    A diagnózis a gégefedő gégetükörrel végzett vizsgá­latán alapul, ez a vizsgálat azonban a légutak hirtelen halált okozó elzáródásához vezethet. Ezért ezt a vizs­gálatot általában szakorvos végzi, ideális körülmények között műtőben, miután a gyermeket elaltatták. Elzáró­dás esetén az orvos azonnal újra átjárhatóvá teszi a lég­utakat kemény cső bevezetésével (endotracheális tu­bus) vagy a nyak elülső részén készített nyílás segítsé­gével (gégemetszés, tracheosztómia).

    Az orvos a felső légutak váladékaiból és a vérből mintákat vesz és tenyésztésre a laboratóriumba küldi. Az antibiotikus kezelést azonban elkezdik még mielőtt a tenyésztés eredményét kézhez vennék.


    Megelőzés

    Napjainkban hozzáférhető a b típusú Haemophilus influenzáé elleni védőoltás. A gégefedő-gyulladás ily módon jelenleg a csecsemők oltásával megelőzhető. Az Egyesült Államokban a gégefedő-gyulladás szeren­csére ritka betegség lett a rutin védőoltások bevezetése

    óta. A b típusú Haemophilus influenzáé elleni védőol­tás-sorozatból az elsőt általában 2 hónapos korban adják. A


    Garat mögötti tályog

    A garat mögötti (retrofaringeális) tályog a garat hátsó részén elhelyezkedő nyirokcsomók fertőzése.

    A garat hátsó falának nyirokcsomói a gyermekkor után eltűnnek, ezért a garat mögötti tályog felnőttekben nem gyakori, habár más nyaki és garat tályogok felnőt­tekben is előfordulnak. A tályogot általában Strepto­coccus fertőzés okozza, amely a mandulákból, a garat­ból, az arcüregekből, az orrmandulákból, az orrból és a középfülből terjed át. A hátsó garatfal megsértése he­gyes tárggyal, így például halszálkával, olykor szintén okozhat garat mögötti tályogot. Ritkán tuberkulózis is vezethet garat mögötti tályog kialakulásához.


    Tünetek és kórisme

    A garat mögötti tályog vezető tünetei a nyelési fáj­dalom, a láz, és a nyaki nyirokcsomók megnagyobbo­dása. A tályog elzárhatja a légutakat és nehézlégzést okoz. A légzés könnyítésére a gyermek gyakran oldal­ra hajtja a fejét, nyakát hátra dönti és állát megemeli.

    Szövődményként a tályog körüli vérzés, a tályog megrepedése a légutak felé (a váladék elzárhatja a lég­utakat) és tüdőgyulladás fellépése fenyeget. Gégegörcs is jelentkezhet, ami tovább rontja a légzést. Vérrögök alakulhatnak ki a nyak nagy vénáiban (véna jugularis). A fertőzés terjedhet lefelé, a mellkas felé is.

    A garat mögötti tályog tüneteinek észlelésekor az orvos röntgen- és komputertomográfiás (CT) vizsgála­tot kér a diagnózis megerősítésére.


    Kezelés

    A legtöbb tályogot be kell csövezni (drenázs), a tá­lyogot műtétileg megnyitják és lehetővé teszik a genny elfolyását. Penicillint, klindamicint vagy más antibioti­kumot adnak kezdetben intravénásán, majd szájon át folytatva.

    ▲ lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

    1266


    Vírusfertőzések

    Számos vírusfertőzés gyakori gyermekekben. A gyermekkori vírusos fertőzések többsége nem súlyos, ezért a legtöbb vírusos fertőzésben szenvedő gyermek kezelés nélkül is meggyógyul, s az orvosnak általában nincs szüksége a vélelmezett vírus laboratóriumi azo­nosítására. Néhány fertőzés annyira jellegzetes megje­lenésű és lefolyású, hogy a tünetek alapján diagnoszti­zálható.


    Kanyaró

    A kanyaró (9 napos kanyaró) igen fertőző, változatos tünetekkel és jellegzetes kiütésekkel járó vírusos meg­betegedés.

    Az emberek kanyaróval elsősorban a fertőzött em­ber köhögésével levegőbe juttatott parányi nyálcsep- pek belélegzése útján fertőződnek. A kanyaró vírusával fertőzött ember 2-4 nappal a kiütések megjelenése előtt már fertőző, és az marad a kiütések eltűnéséig.

    Az oltás széleskörű elterjedése előtt 2-3 évenként robbantak ki kiterjedt kanyaró járványok, különösen óvodás és iskoláskorú gyermekek között; a közbeeső években csak helyi járványok fordultak elő. Napjaink­ban járványok jellegzetesen az előzőleg beoltott tizen­évesek és fiatal felnőttek, valamint fiatal gyermekek (oltatlan óvodáskorú gyermekek és az oltásra még túl fiatal csecsemők, azaz 12 hónaposak vagy fiatalabbak) között fordulnak elő. Kanyarón előzőleg már átesett vagy védőoltásban részesült nő a védettséget (antitestek formájában) átadja gyermekének, ez a védettség az első életév nagyobb részére elegendő. Ezután a kanyaróval szembeni fogékonyság azonban nagy. Egyszeri kanya­ró megbetegedés egész életre szóló védelmet nyújt.


    Tünetek és kórisme

    A kanyaró tünetei 7-14 nappal a fertőzés után kez­dődnek. A fertőzött személyben először láz, nátha, to­rokfájás, elfojtott köhögés és a szemek belövelltsége jelentkezik. Kettő-négy nappal később kicsi fehér fol­tok (Koplik-foltok) jelennek meg a szájban. Az enyhén viszkető kiütések a tünetek megjelenését követő har­madik-ötödik napon jelentkeznek. A kiütések a fülek előtt és alatt és a nyak oldalán kezdődnek, szabályta­lan, lapos, vörös mezők formájában, amelyek még to­

    vább nőnek. A kiütések egy-két napon belül, ahogy az arcon halványodni kezdenek, átterjednek a törzsre, a karokra és a lábakra.

    A betegség csúcspontján a beteg nagyon rosszul ér­zi magát, a kiütések kiterjedtek és a hőmérséklet meg­haladhatja a 40 °C-t. Három-öt nap múlva a hőmérsék­let csökken, a beteg jobban érzi magát és a néhány megmaradt kiütés gyorsan eltűnik. A diagnózis a típu­sos tüneteken és jellegzetes kiütéseken alapul. Speciá­lis vizsgálatot általában nem végeznek.


    Kórjóslat és szövődmények

    Egészséges, jól táplált gyermekben a kanyaró ritkán súlyos. Szövődményes bakteriális fertőzés azonban, így például tüdőgyulladás (különösen csecsemőkben) vagy középfülgyulladás, elég gyakori; a kanyarós bete­gek különösen fogékonyak a Streptococcus baktérium fertőzéssel szemben. Ritkán a vérlemezkeszint olyan alacsony lehet, hogy a gyermeken véraláfutások és vér­zések lépnek fel.

    Az agyvelő fertőzése (enkefalitisz), mint szövőd­mény, 1000-2000-ből egy esetben fordul elő. Agyvelő- gyulladás gyakran magas lázzal, görcsökkel és kómá­val jelentkezik, általában a kiütések megjelenését kö­vető második naptól a harmadik hétig. Ez a betegség lehet rövid lefolyású, kb. 1 héten belüli gyógyulás, de lehet elhúzódó, súlyos agykárosodással járó vagy akár halállal végződő is. Ritka esetekben hónapokkal-évek- kel később agykárosodáshoz vezető ún. szubakut szklerotizáló panenkefalitisz – a kanyaró súlyos szö­vődménye – alakulhat ki.


    Megelőzés és kezelés

    A kanyaró elleni védőoltás egyike a gyermekkori ru­tin védőoltásoknak. A Az oltást általában mumpsz és rubeola elleni oltóanyagokkal kombinálva adják, a comb vagy a felkar izmaiba.

    A kanyarós gyermeket melegben és kényelmesen kell elhelyezni. Paracetamol vagy ibuprofen adható a láz csillapítására. Másodlagos fertőzés kialakulásakor antibiotikumot adnak.


    Szubakut szklerotizáló

    panenkefalitisz

    A szubakut szklerotizáló panenkefalitisz egyre súlyos-
    bodó, általában halállal végződő megbetegedés, a ka-
    nyaró hónapokkal vagy évekkel később megjelenő rít-

    A lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

    Vírusfertőzések

    1267

    Néhány vírusos fertőzés áttekintése

    Fertőzés Lappangási idő Fertőzőképesség ideje A kiütések helye A kiütések természete
    Kanyaró 7-14 napig 2-4 nappal a kiütések megjelenése előtt kez­dődik és 2-5 nappal a kezdet utánig tart. A fülek körül, a nyakon és az arcon indul és súlyosabb ese­tekben ráterjed a törzsre, a ka­rokra és a lábakra. Szabálytalan, lapos, vörös mezők, ame­lyek hamarosan egy­befolynak, 3-5 nappal a tünetek kezdete után kezdődnek, 4-7 napig tartanak.
    Rózsahimlö

    (rubeola)

    14-21 napig Röviddel a tünetek kezdetétől a kiütések eltűnéséig; a fertőzött újszülöttek általában több hónapig fertőző­képesek. Az arcon és a nyakon indul, a törzsre, a karok­ra és a lábakra terjed. Finom, rózsaszínű, lapos kiütések.

    1-2 nappal a beve­zető tünetek után jelennek meg; 1-3 napig tartanak.

    Rozeola infantum Valószínűleg

    5-15 napig

    Ismeretlen A mellkason és a hason láthatók, az arc, a karok és a lábak mér­sékelt érintett­ségével. Vörös és lapos, eset­leg összefolyó mezők, kb. a negyedik napon kezdődik, a testhőmérsék­let hirtelen normalizáló­dásakor jelenik meg, egy vagy két napig tart.
    Eritéma infekciózum (ötödik betegség) 4-14 napig A kiütések megjelené­sétől néhány nappal eltűnésük utánig. Az arcon indul, a karokra, a lábak­ra és a törzsre terjed. Vörös és lapos összefo­lyó mezőkkel, gyakran pettyes csipkés széllel, röviddel a tünetek kezde­te után jelentkezik. 5-10 napig tart, több hétre visszatérhet.
    Bárányhimlő (varicella) 14-21 napig Néhány nappal a tüne­tek kezdete elöttől ad­dig, amíg az utolsó hó­lyagon is pörk alakul ki. Általában először a törzsön jelenik meg, később az arcon, a nyakon, a karokon és a lábakon, ritkán a tenyereken- és a talpakon. Kicsi, lapos, vörös pettyek, amelyek összefolynak, ke­rek, folyadékkal telt hólya­gok alakulnak ki vörös háttérrel, mielőtt végül pör- kösödnek. A kiütések nem egyidőben jelennek meg, így változatos stádiumok

    vannak jelen egyidejűleg. Röviddel a tünetek kezdete után kezdődik, néhány naptó1-2 hétig tart.

    1266


    Vírusfertőzések

    Számos vírusfertőzés gyakori gyermekekben. A gyermekkori vírusos fertőzések többsége nem súlyos, ezért a legtöbb vírusos fertőzésben szenvedő gyermek kezelés nélkül is meggyógyul, s az orvosnak általában nincs szüksége a vélelmezett vírus laboratóriumi azo­nosítására. Néhány fertőzés annyira jellegzetes megje­lenésű és lefolyású, hogy a tünetek alapján diagnoszti­zálható.


    Kanyaró

    A kanyaró (9 napos kanyaró) igen fertőző, változatos tünetekkel és jellegzetes kiütésekkel járó vírusos meg­betegedés.

    Az emberek kanyaróval elsősorban a fertőzött em­ber köhögésével levegőbe juttatott parányi nyálcsep- pek belélegzése útján fertőződnek. A kanyaró vírusával fertőzött ember 2-4 nappal a kiütések megjelenése előtt már fertőző, és az marad a kiütések eltűnéséig.

    Az oltás széleskörű elterjedése előtt 2-3 évenként robbantak ki kiterjedt kanyaró járványok, különösen óvodás és iskoláskorú gyermekek között; a közbeeső években csak helyi járványok fordultak elő. Napjaink­ban járványok jellegzetesen az előzőleg beoltott tizen­évesek és fiatal felnőttek, valamint fiatal gyermekek (oltatlan óvodáskorú gyermekek és az oltásra még túl fiatal csecsemők, azaz 12 hónaposak vagy fiatalabbak) között fordulnak elő. Kanyarón előzőleg már átesett vagy védőoltásban részesült nő a védettséget (antitestek formájában) átadja gyermekének, ez a védettség az első életév nagyobb részére elegendő. Ezután a kanyaróval szembeni fogékonyság azonban nagy. Egyszeri kanya­ró megbetegedés egész életre szóló védelmet nyújt.


    Tünetek és kórisme

    A kanyaró tünetei 7-14 nappal a fertőzés után kez­dődnek. A fertőzött személyben először láz, nátha, to­rokfájás, elfojtott köhögés és a szemek belövelltsége jelentkezik. Kettő-négy nappal később kicsi fehér fol­tok (Koplik-foltok) jelennek meg a szájban. Az enyhén viszkető kiütések a tünetek megjelenését követő har­madik-ötödik napon jelentkeznek. A kiütések a fülek előtt és alatt és a nyak oldalán kezdődnek, szabályta­lan, lapos, vörös mezők formájában, amelyek még to­

    vább nőnek. A kiütések egy-két napon belül, ahogy az arcon halványodni kezdenek, átterjednek a törzsre, a karokra és a lábakra.

    A betegség csúcspontján a beteg nagyon rosszul ér­zi magát, a kiütések kiterjedtek és a hőmérséklet meg­haladhatja a 40 °C-t. Három-öt nap múlva a hőmérsék­let csökken, a beteg jobban érzi magát és a néhány megmaradt kiütés gyorsan eltűnik. A diagnózis a típu­sos tüneteken és jellegzetes kiütéseken alapul. Speciá­lis vizsgálatot általában nem végeznek.


    Kórjóslat és szövődmények

    Egészséges, jól táplált gyermekben a kanyaró ritkán súlyos. Szövődményes bakteriális fertőzés azonban, így például tüdőgyulladás (különösen csecsemőkben) vagy középfülgyulladás, elég gyakori; a kanyarós bete­gek különösen fogékonyak a Streptococcus baktérium fertőzéssel szemben. Ritkán a vérlemezkeszint olyan alacsony lehet, hogy a gyermeken véraláfutások és vér­zések lépnek fel.

    Az agyvelő fertőzése (enkefalitisz), mint szövőd­mény, 1000-2000-ből egy esetben fordul elő. Agyvelő- gyulladás gyakran magas lázzal, görcsökkel és kómá­val jelentkezik, általában a kiütések megjelenését kö­vető második naptól a harmadik hétig. Ez a betegség lehet rövid lefolyású, kb. 1 héten belüli gyógyulás, de lehet elhúzódó, súlyos agykárosodással járó vagy akár halállal végződő is. Ritka esetekben hónapokkal-évek- kel később agykárosodáshoz vezető ún. szubakut szklerotizáló panenkefalitisz – a kanyaró súlyos szö­vődménye – alakulhat ki.


    Megelőzés és kezelés

    A kanyaró elleni védőoltás egyike a gyermekkori ru­tin védőoltásoknak. A Az oltást általában mumpsz és rubeola elleni oltóanyagokkal kombinálva adják, a comb vagy a felkar izmaiba.

    A kanyarós gyermeket melegben és kényelmesen kell elhelyezni. Paracetamol vagy ibuprofen adható a láz csillapítására. Másodlagos fertőzés kialakulásakor antibiotikumot adnak.


    Szubakut szklerotizáló

    panenkefalitisz

    A szubakut szklerotizáló panenkefalitisz egyre súlyos-
    bodó, általában halállal végződő megbetegedés, a ka-
    nyaró hónapokkal vagy évekkel később megjelenő rit-

    A lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

    Vírusfertőzések

    1267

    Néhány vírusos fertőzés áttekintése

    Fertőzés Lappangási idő Fertőzőképesség ideje A kiütések helye A kiütések természete
    Kanyaró 7-14 napig 2-4 nappal a kiütések megjelenése előtt kez­dődik és 2-5 nappal a kezdet utánig tart. A fülek körül, a nyakon és az arcon indul és súlyosabb ese­tekben ráterjed a törzsre, a ka­rokra és a lábakra. Szabálytalan, lapos, vörös mezők, ame­lyek hamarosan egy­befolynak, 3-5 nappal a tünetek kezdete után kezdődnek, 4-7 napig tartanak.
    Rózsahimlő (rubeola) 14- 21 napig Röviddel a tünetek kezdetétől a kiütések eltűnéséig: a fertőzött újszülöttek általában több hónapig fertőző­képesek. Az arcon és a nyakon indul, a törzsre, a karok­ra és a lábakra terjed. Finom, rózsaszínű, lapos kiütések, 1-2 nappal a beve­zető tünetek után jelennek meg; 1-3 napig tartanak.
    Rozeola infantum Valószínűleg

    5-15 napig

    Ismeretlen A mellkason és a hason láthatók, az arc, a karok és a lábak mér­sékelt érintett­ségével. Vörös és lapos, eset­leg összefolyó mezők, kb. a negyedik napon kezdődik, a testhőmérsék­let hirtelen normalizáló- dásakor jelenik meg, egy vagy két napig tart.
    Eritéma infekciózum (ötödik betegség) 4-14 napig A kiütések megjelené­sétől néhány nappal eltűnésük utánig. Az arcon indul, a karokra, a lábak­ra és a törzsre terjed. Vörös és lapos összefo­lyó mezőkkel, gyakran pettyes csipkés széllel, röviddel a tünetek kezde­te után jelentkezik. 5-10 napig tart, több hétre visszatérhet.
    Bárányhimlő

    (varicella)

    14-21 napig Néhány nappal a tüne­tek kezdete előttől ad­dig, amíg az utolsó hó­lyagon is pörk alakul ki. Általában először a törzsön jelenik meg, később az arcon, a nyakon, a karokon és a lábakon, ritkán a tenyereken- és a talpakon. Kicsi, lapos, vörös pettyek, amelyek összefolynak, ke­rek, folyadékkal telt hólya­gok alakulnak ki vörös háttérrel, mielőtt végül pör- kösödnek. A kiütések nem egyidöben jelennek meg, így változatos stádiumok

    vannak jelen egyidejűleg. Röviddel a tünetek kezdete után kezdődik, néhány naptó1-2 hétig tart.

    1268

    Gyermekegészségügyi kérdések

    ka szövődménye, amely szellemi hanyatlást, izomrán­gásokat és görcsöket okoz.

    A szubakut szklerotizáló panenkefalitisz valószínű­leg kanyaró vírussal történt agyi fertőzés következmé­nye. A vírus a kanyaró fertőzés során jut az agyba és hosszú ideig ott marad anélkül, hogy bármilyen prob­lémát okozna. A vírus azonban ismeretlen okból ismét aktiválódhat és szubakut szklerotizáló panenkefalitiszt okoz. Nagyon ritkán szubakut szklerotizáló panenke­falitisz kialakulhat olyan személyben is, akinek nem volt kanyarója, de élő kanyaró vírus oltást kapott.

    A szubakut szklerotizáló panenkefalitiszben szenve­dő betegek száma az Egyesült Államokban és Nyugat- Európában csökken. A férfiak gyakrabban betegszenek meg.


    Tünetek és kórisme

    A betegség általában gyermekekben és fiatal felnőt­tekben, 20 éves kor előtt kezdődik. Első tünetei a rom­ló iskolai teljesítmény, feledékenység, hangulat-kitöré­sek, figyelmetlenség, álmatlanság és hallucinációk lehetnek. Ezt görcsök követik a karokban, a lábakban vagy a törzsön hirtelen megjelenő izomrángások for­májában. Végül a görcsök az egész testre kiteijednek, a kóros, irányíthatatlan izommozgásokkal együtt. Az értelmi képesség folyamatosan hanyatlik és a beszéd megváltozik. Később az izmok egyre merevebbek lesz­nek és a nyelés nehezítetté válik. A beteg megvakulhat. Végső állapotban a testhőmérséklet emelkedik, a vér­nyomás és a pulzusszám kóros lesz.

    Az orvos a diagnózist a tünetek alapján állítja fel. A diagnózist megerősítheti vérvizsgálat, amely a kanyaró vírus ellenes antitestek magas szintjét mutatja, kóros elektroenkefalogram (EEG) vagy az agy rendellenes­ségeit ábrázoló mágneses rezonancia (MRI) vagy kom­putertomográfiás (CT) vizsgálat.


    Kórjóslat és kezelés

    A betegség egy-három éven belül majdnem mindig halállal végződik. A halál oka általában tüdőgyulladás, mely a betegség miatt kialakuló kifejezett gyengeség és a kóros izomszabályozás következménye.

    A betegség súlyosbodásának megállítására semmit nem lehet tenni. Görcsellenes gyógyszereket lehet ad­ni a görcsök meggátlására vagy csökkentésére.

    ▲ lásd az 1218. oldalt

    ■ lásd az 1223. oldalt


    Rózsahimlő

    A rózsahimlő (rubeola, 3 napos kanyaró) fertőző, eny­he tünetekkel, így ízületi fájdalommal és kiütésekkel já­ró vírusos megbetegedés.

    A rózsahimlő főleg fertőzött ember köhögésével a levegőbe jutatott vírust tartalmazó parányi nedvesség- cseppek belélegzésével teljed. Közeli kapcsolat fertő­zött személlyel szintén terjesztheti a betegséget. A be­teg már egy héttel a tünetek megjelenése előtt fertőző, és az is marad a tünetek eltűnését követő egy héten ke­resztül. Születés előtt fertőződött csecsemő a születés után több hónappal is fertőző lehet. A

    A rózsahimlő kevésbé fertőző, mint a kanyaró és sok gyermek soha nem kapja el a betegséget. Mégis a rube­ola veszélyes betegség, különösen terhes nőkben. A ter­hesség első 16 hetében (főleg a 8.-10. hétig) fertőződött nő elvetélhet, előfordulhat halvaszülés vagy a születen­dő újszülöttnek veleszületett fejlődési rendellenességei lehetnek.® Fiatal felnőtt nők kb. 10-15%-ának nem volt soha rózsahimlője, így fennáll annak a kockázata, hogy a terhesség korai szakaszában fertőződve a gyermek sú­lyos veleszületett fejlődési rendellenességekkel születik.

    A járványok szabálytalan időközökkel, tavasszal fordulnak elő, nagy járványok kb. 6-9 évente. Az Egyesült Államokban a rózsahimlő esetszáma és a ró­zsahimlővel születés előtt fertőzött csecsemők száma 1988-ban növekedésnek indult, de ez a tendencia 1991-ben elérte a csúcsát. Jelenleg az esetek száma alacsonyabb mint régebben bármikor. Egyszeri rubeo­lafertőzés egész életre szóló védelmet nyújt.


    Tünetek és kórisme

    A tünetek kb. 14-21 nappal a fertőzés után kezdőd­nek. Gyermekekben a betegség egy-öt napos enyhe rosszulléttel, a nyak és a tarkótáj nyirokcsomóinak duzzadásával, és esetleg ízületi fájdalmakkal kezdődik. A torok nem fájdalmas, de a betegség kezdetén vörös lesz. Ezek a korai tünetek esetleg nagyon enyhék, vagy egyáltalán meg sem jelennek serdülőkben és felnőttek­ben. Enyhe kiütések is kialakulhatnak és kb. három na­pig tartanak. A kiütések az arcon és a nyakon kezdőd­nek, majd gyorsan terjednek a törzsre, a karokra és a lábakra. Ahogy a kiütések eltűnnek, a bőr enyhén vö­röses lesz (pír), különösen az arcon. A szájpadláson megjelenő rózsaszínű foltok később vörös pírrá olvad­nak össze és a szájüreg hátsó részéig terjednek.

    A diagnózis a jellegzetes tüneteken alapul. Sok rubeolás esetet azonban tévesen diagnosztizálnak, vagy a betegség olyan enyhe, hogy észrevétlen marad. Terhesség alatt igen fontos biztos diagnózist felállítani;

    Vírusfertőzések

    1269

    ez a vérben megjelenő, rubeolavírus elleni antitestszint mérésével lehetséges.


    Kórjóslat és szövődmények

    A legtöbb rózsahimlős gyermek teljesen meggyó­gyul. Tizenéves fiúk és férfiak átmeneti fájdalmat érez­hetnek a herékben. A nők több mint egyharmadánál ízü­leti gyulladás vagy fájdalom alakul ki. Ritka esetekben középfülgyulladás (otitisz média) fordulhat elő. Az agy­velő fertőzése (enkefalitisz) ritka, olykor azonban halá­los szövődmény. A rózsahimlő terhes nőkben a magzat­ra nézve nagyon veszélyes lehet, veleszületett fejlődési rendellenességeket, halvaszülést vagy vetélést okozhat.


    Megelőzés és kezelés

    A rózsahimlő elleni oltás egyike a gyermekkori ru­tin védőoltásoknak.A Az oltást általában mumpsz és kanyaró elleni oltóanyaggal kombinálva izomba adják.

    A rózsahimlő tünetei ritkán súlyosak annyira, hogy kezelésre lenne szükség. A középfülgyulladást® anti­biotikummal lehet kezelni, de az agyvelőgyulladás semmilyen kezeléssel nem gyógyítható.


    Progresszív rubeola okozta

    agyvelőgyulladás

    (panenkefalitisz)

    A progresszív rubeoláspanenkefalitisz nagyon azoknak a gyermekeknek ritka, az agyat érintő, egyre súlyosbo­dó betegsége, akik még a méhen belül rubeolavirussal találkoztak és ennek következtében veleszületett fejlő­dési rendellenességük alakult ki.

    A terhesség alatt rubeolavírussal fertőződött magzatot veleszületett fejlődési rendellenességek fenyegetik, így például süketség, szürke hályog, kis fej és értelmi fogya­tékosság. A vírus az agyban sokáig nyugalmi állapotban húzódik meg és ismeretlen okok miatt újraaktiválódik a gyermek idősebb korában, főleg a tizenéveskor elején. Ekkor rohamosan romló izommerevség (spasztikusság), rossz koordinációs működés, az értelmi képesség ha­nyatlása és epilepszia alakul ki. Vérvizsgálattal a rubeo­la vírus elleni antitestek magas szintje mutatható ki, és a komputertomográfiás (CT) vagy a mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) során agyi elváltozások láthatók. A be­tegség gyógyítására nincs hatásos kezelés.


    Rozeola infantum

    A rozeola infantum csecsemők és kisdedek fertőző, ki­ütést és magas lázat okozó vírusos betegsége.

    A rozeola leggyakrabban tavasszal és ősszel fordul elő, néha helyi járványok formájában. Általában a her­pesz vírusok egyike, a herpeszvírus-6 okozza.


    Tünetek és kórisme

    A tünetek általában kb. 5-15 nappal a fertőzés után kezdődnek. A hirtelen kezdődő 39,5-40,5 °C fokos láz három-öt napig tart. A betegség első óráiban gyakoriak a lázgörcsök, különösen a hőmérséklet emelkedésekor. A magas láz ellenére a gyermek általában talpon van és aktív. A fej hátulsó részén, a nyak oldalán és a fülek mögött a nyirokcsomók megnagyobbodhatnak. A lép is kissé megnagyobbodhat. A láz általában a negyedik na­pon eltűnik.

    A gyermekek kb. 30%-ánál kiütések jelennek meg, gyakran a testhőmérséklet csökkenésével párhuzamo­san. A kiütések vörösek és laposak, lehetnek azonban kiemelkedő foltok is, leginkább a mellkason és a ha­son, kisebb mértékben az arcon, a karokon és a lába­kon. A kiütés nem viszket és néhány órától két napig is eltarthat.

    Az orvos a diagnózist a tünetek alapján állítja fel. Antitest vizsgálat és a vírus tenyésztése ritkán szüksé­ges.


    Kezelés

    A tüneteket szükség szerint kezelik. A láz csökken­tése fontos, különösen ha a gyermeknek volt már láz­görcse. Paracetamol vagy ibuprofen használható a láz csökkentésére, aszpirin azonban nem. Aszpirint általá­ban nem adnak gyermekeknek és tizenéveseknek, mert növeli a Reye-szindróma kialakulásának veszélyét.*


    Eritéma infekciózum

    Az eritéma infekciózum (erythema infectiosum, fertőző bőrpir, ún. ötödik betegség) fertőző, pörsenés szerű vagy kiemelkedő vörös kiütéseket okozó, enyhe vírusos megbetegedés.

    A betegséget a humán parvovírus B19 okozza, leg­gyakrabban a tavaszi hónapokban, gyakran földrajzilag körülhatárolt járványok formájában, kisgyermekek és tizenévesek között. A fertőzés főleg fertőzött ember ál-

    ▲ lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 1006. oldalt

    ★ lásd az 1280. oldalt

    1270

    Gyermekegészségügyi kérdések

    tál kilégzett parányi nedvességcseppek belélegzésével terjed. Terhesség során átjuthat az anyából a magzatba is és halvaszülést vagy súlyos vérszegénységet, továb­bá folyadék felhalmozódást, ödémát okozhat.


    Tünetek, kórisme és kezelés

    A tünetek kb. 4—14 nappal a fertőzés után kezdőd­nek, igen változatosak, a betegek egy része akár tünet­mentes lehet. Az eritéma infekciózumot jellemzően alacsony láz, enyhe betegségérzet és vörös arc kíséri, ami gyakran úgy néz ki, mintha megütötték volna a be­teget. Egy vagy két napon belül megjelennek a kiüté­sek, különösen a karokon, a lábakon és a törzsön, de a tenyereken és a talpakon általában nem. A kiütés nem viszket és pörsenésszerű, kiemelkedő vörös mezők jel­lemzik csipkés mintázattal, különösen a kar ruhával nem fedett részein, mert a kiütést rontja a napfény.

    A betegség általában 5-10 napig tart. A következő néhány hét alatt a kiütés átmenetileg ismét megjelenhet napfény, mozgás, hő, láz vagy érzelmi stressz hatására. Felnőttekben enyhe ízületi fájdalom és duzzanat ma­radhat vissza, illetve hetekkel-hónapokkal később is hol megjelennek, hol eltűnnek ezek a tünetek.

    Az orvos a diagnózist a kiütések jellegzetes megje­lenésére alapozza. Vérvizsgálatok segíthetik a vírus azonosítását. A kezelés célja a tünetek enyhítése.


    Bárányhimlő

    A bárányhimlö (varicella) fertőző, jellegzetes viszkető kiütéseket okozó virushetegség, melynek során csopor­tokban kicsiny, lapos vagy kiemelkedő foltok, majd fo­lyadéktartalmú hólyagok és pörkök jelennek meg.

    Az igen ragályos bárányhimlő a levegőben lebegő varicella-zooster vírust tartalmazó cseppekkel terjed. A bárányhimlős személy közvetlenül a tünetek megjele­nése után a legfertőzőbb, azonban fertőző marad mind­addig, amíg az utolsó hólyag is pörkösödik. A fertőzött egyén elkülönítésével megakadályozható a fertőzés to­vaterjedése bárányhimlőn még át nem esett emberre.

    Ha valakinek volt már bárányhimlője, az egész élet­re szóló védelmet nyújt, tehát nem kaphatja meg ismét a betegséget. A varicella-zooster vírus azonban a szer­vezetben nyugalomban maradhat a kezdeti betegség, a

    ▲ lásd a 918. oldalon lévő ábrát

    bárányhimlő, után, néha az élet későbbi szakaszában ismét aktiválódik és övsömört okoz.A


    Tünetek és kórisme

    A tünetek a fertőzés után 10-21 nappal kezdődnek. Tíz év feletti gyermekekben az első tünetek az enyhe fejfájás, alacsony láz és rossz közérzet. Fiatalabb gyer­mekekben ezek a kezdeti tünetek általában nem jelent­keznek és a tünetek általában súlyosabbak felnőttek­ben.

    Kb. 24-36 órával az első tünetek megjelenése után kicsiny, sima, vörös foltos kiütések (papulák) jelennek meg. Minden folt növekedni kezd, viszkető, kerek, fo­lyadékkal töltött hólyagok alakulnak ki vörös alapon, majd végül pörkösödnek. Ez a teljes folyamat hat­nyolc órát vesz igénybe. A kiütések egymást követő csoportjai folyamatosan alakulnak ki és pörkösödnek. Az új foltok megjelenése általában az ötödik napon megáll, nagyobb részük a hatodik napra pörkösödik és legtöbbjük 20 napon belül eltűnik.

    Az arcon, a karokon és a lábakon viszonylag kevés hólyag jelenik meg, kivéve a súlyos eseteket, amikor az egész testfelszín érintett. Ha a betegnek csak néhány hólyagja van, az általában a törzs felső részén találha­tó. Hólyagok gyakran jelennek meg a fejtetőn. A száj­ban levő hólyagok gyorsan felszakadnak és nyílt sebek alakulnak ki (fekélyek), amelyek gyakran fájdalmassá teszik a nyelést. Nyílt sebek előfordulhatnak a szemhé­jakon, a felső légutakban, a végbélben és a hüvelyben is. Ritkán a gégében és a felső légutakban található el­változások súlyos nehézlégzést okozhatnak. A nyak ol­dalán a nyirokcsomók megnagyobbodnak és érzéke­nyek lehetnek. A betegség legrosszabb szakasza általá­ban 4-7 napig tart.

    Az orvos a kiütések és az egyéb tünetek jellegzetes­sége miatt általában biztos a bárányhimlő diagnózisá­ban. Ritkán szükséges a vér antitest szintjeinek megha­tározása és a vírus laboratóriumi azonosítása.


    Szövődmények

    A gyermekek általában problémák nélkül felépülnek a bárányhimlőből. A fertőzés azonban felnőttekben sú­lyos vagy akár halálos is lehet, és különösen veszélyes immunhiányos betegekre (akár gyermekek, akár fel­nőttek).

    Súlyos szövődmény a virus okozta tüdőgyulladás, ami főleg felnőttekben, újszülöttekben vagy immunhi­ányos emberekben fordulhat elő. A szív gyulladását

    Vírusfertőzések

    1271

    szívzörej kíséri. Az ízületi gyulladás ízületi fájdalom­mal jár. A máj szintén begyulladhat, de ennek általában nincsenek tünetei. Néha a szövetekben bevérzések lép­hetnek fel. A bőrsebek baktériumokkal felülfertőződ­hetnek és ez a szövődmény orbáncot, A piodermát vagy hólyagos ótvartH okoz.

    Az agyvelőgyulladás (enkefalitisz), amely a beteg­ség vége felé vagy 1-2 héttel később fordulhat elő, át­lagosan 1000 betegből kevesebb mint egyet érint. Az agyvelőgyulladás fejfájást, hányást, bizonytalan járást, zavartságot és görcsöket okozhat, s bár lehet halálos, a teljes felépülés esélye általában jó. A Reye-szindróma ritka, de nagyon súlyos szövődmény, csaknem mindig 18 éven aluliakban lép fel; 3-8 nappal a kiütések meg­jelenése után kezdődik.* *


    Megelőzés és kezelés

    A bárányhimlő megelőzésére rendelkezésre áll vé­dőoltás. A varicella vírus elleni (zooster immunglobu­lin vagy varicella-zooster immunglobulin) antitesteket azoknak a személyeknek lehet adni, akik nem voltak beoltva, nem estek még át a betegségen, illetve akiknél a szövődmények kialakulásának veszélye nagy, így például immunhiányos betegeknek.

    Az enyhe lefolyású esetek csak tüneti kezelést igé­nyelnek. Nedves borogatással a bőrön enyhíthető a kínzó viszketés és így meggátolható a vakarózás, amely továbbterjesztheti a fertőzést és hegeket okoz. A bakteriális fertőzés veszélye miatt a bőrt szappannal és vízzel gyakran le kell mosni, a kezeket tisztán kell tar­tani, a kivakarás minimálisra csökkentése céljából a körmöket le kell vágni és a ruházatot tisztán és szára­zon kell tartani.

    Viszketést csökkentő gyógyszereket, így például antihisztaminokat is lehet használni. Ha bakteriális fer­tőzés alakul ki, antibiotikum adása szükséges. A súlyos lefolyású bárányhimlős eseteket aciklovirral lehet ke­zelni.


    Járványos

    fültőmirigy-gyulladás

    A járványos fültőmirigy-gyulladás (mumpsz) fertőző, a nyálmirigyek fájdalmas megnagyobbodását okozó ví­rusos betegség. A fertőzés – különösen felnőttekben – más szerveket is érinthet.

    A betegséget a kanyaróvírussal rokon paramixo- vírus okozza. A betegség levegőbe tüsszentett vagy kö­

    högött vírust tartalmazó nedvességcseppek belélegzé­sével vagy fertőzött nyállal szennyezett tárggyal törté­nő közvetlen érintkezés útján terjed.

    A mumpsz kevésbé fertőző, mint a kanyaró vagy a bárányhimlő. Sűrűn lakott területeken az egész év so­rán előfordul, de késő télen és kora tavasszal a leggya­koribb. Fertőzésre hajlamos személyek összezsúfoló- dásakor járványok fordulhatnak elő. A betegség bármi­lyen életkorban felléphet, a legtöbb eset azonban 5-15 éves kor közötti gyermekeknél jelentkezik. 2 év alatti gyermekek betegsége ritka. A mumpsz vírusával tör­tént egyszeri fertőzés egész életre szóló védettséget je­lent.


    Tünetek és kórisme

    A vírus a nyálmirigyeket fertőzi meg. A tünetek 14—21 nappal a fertőzés után kezdődnek. 12-24 órával egy vagy több nyálmirigy megduzzadása előtt hidegrá­zás, fejfájás, rossz étvágy, rossz közérzet és mérsékelt láz jelentkezhet; a betegek 25-30%-nál azonban ezek a tünetek hiányoznak. A nyálmirigy fertőzésének első tü­nete a fájdalom rágás vagy nyelés közben, különösen savas folyadék, így például citromlé nyelésekor. A mi­rigyek tapintásra érzékenyek. Ebben a fázisban a test­hőmérséklet általában 39.5 40 °C fokra emelkedik. A nyálmirigyek a második nap körül a legduzzadtabbak.

    Duzzadt nyálmirigyek esetén az orvos mumpsz irá­nyában vizsgálja a beteget. A diagnózis különösen va­lószínű, ha a beteg nyálmirigyei mumpsz járvány ide­jén nagyobbodnak meg. Más esetben laboratóriumi vizsgálatok lehetnek szükségesek egyéb lehetséges okok kizárására. Mikrobiológiai vizsgálatokkal azono­sítható a vírus és a termelődő antitestek, ezeket a vizs­gálatokat azonban a diagnózis felállításához ritkán használják.


    Kórjóslat és szövődmények

    Majdnem minden mumpszos gyermek szövődmé­nyek nélkül, teljesen felépül, ritka esetekben azonban a tünetek kb. 2 hét múlva ismét romolhatnak.

    A szövődmények a nyálmirigyeken kívül más szer­veket is érinthetnek, különösen serdülőkor után fertő-

    A lásd a 977. oldalt

    ■ lásd a 976. oldalt

    * lásd az 1280. oldalt

    1272

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Mumpszos gyermek

    A mumpszos gyermeken nagy valószínűség­gel érzékeny duzzanat alakul ki a fül és az alsó állkapocs szöglete között.

    ződött betegeknél. A szövődmények jelentkezhetnek a nyálmirigyek duzzanata előtt, alatt és után, vagy elő­fordulhatnak a nyálmirigyek érintettsége nélkül is.

    A serdülőkor után fertőződött férfiak kb. 20%-ánál az egyik vagy mindkét oldali here fájdalmas gyulladá­sa alakul ki (ezt orchitisnek hívják). Gyógyulás során az érintett here zsugorodhat. Ritkán a herék tartósan károsodnak, mindkét here károsodásakor meddőség alakulhat ki. Nőkben egyik vagy mindkét petefészek gyulladása szintén ritka szövődmény, mely enyhe hasi fájdalmat és ritkán meddőséget okoz.

    A lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 1280. oldalt

    A mumpsz az agy vagy az agyat körülvevő hártyák vírusos gyulladásához (enkefalitisz vagy meningitisz) vezethet és ilyenkor fejfájást, tarkómerevséget, aluszé- konyságot, kómát és görcsöket okoz. A mumpszos be­tegek kb. 5-10%-ánál alakul ki agyhártyagyulladás, ezeknek a betegeknek nagy része teljesen meggyógyul. Kb. minden 400-6000 mumpszos beteg közül egynek lesz agyvelőgyulladása; akinél ez a szövődmény fellép, azt a későbbiekben nagy valószínűséggel ideg- vagy agykárosodás, így például idegeredetű süketség vagy arcizombénulás fenyegeti. Ezek a károsodások általá­ban csak a test egyik oldalát érintik.

    Hasnyálmirigy-gyulladás az első hét vége felé for­dulhat elő. Ez a betegség enyhe vagy súlyos hányingert és hányást okoz, hasi fájdalommal. A tünetek kb. egy hét alatt eltűnnek és a beteg meggyógyul.

    Gyulladás érinthet számos más szervet is. Ha példá­ul a gyulladás a veséket érinti, a beteg nagy mennyisé­gű híg vizeletet ürít; egy vagy több ízület gyulladása fájdalommal jár.


    Megelőzés és kezelés

    A mumpsz elleni védőoltást rutinszerűen végzik, gyermekkorban. A A mumpsz oltást általában kanyaró és rubeola elleni oltóanyaggal együtt adják, izomba.

    Ha egyszer a fertőzés elindult, akkor szokásos lefo­lyás szerint zajlik tovább. A rágás fájdalmas lehet, ezért pépes ételeket kell fogyasztani. Savas ételek és italok, igy citromlé a nyálmirigyek nyáltermelését serkenti, ami további fájdalmakat okoz. Fájdalomcsillapítók, pl. paracetamol vagy ibuprofen szedhető a fejfájás és ké­nyelmetlenség enyhítésére. Aszpirint gyermekeknek és tizenéveseknek nem adnak, mert növelheti Reye-szin- drómaB kialakulásának a veszélyét.

    A fiúk és férfiak hereduzzadása ágynyugalmat kí­ván. A herezacskót a combok közé illesztett ragasztó­szalaghoz rögzített vatta alkalmazásával alá lehet tá­masztani. Jegeléssel a fájdalom enyhíthető.

    Ha a hasnyálmirigy gyulladás súlyos hányingert és hányást okoz, intravénás folyadékot lehet adni.


    RS (respiratory syncytial)

    -vírus fertőzés

    Az RS (respiraratory syncytial)-vírus fertőzés a tüdőket megbetegítő vírusfertőzés.

    Az RS-vírus minden évben késő ősszel vagy télen a tüdő megbetegedésével járó járványokat okoz. A fertő­zés a vírust tartalmazó, levegőben lebegő cseppek be-

    Vírusfertőzések

    1273

    lélegzésével vagy fertőzött személy, tárgy érintésével terjed. Csecsemőkben és kisdedekben az RS-vírus a fő okozója a tüdőfertőzéseknek, így a tüdőhörgőcske- gyulladásnak (bronchiolitisznek) és a tüdőgyulladás­nak. A csecsemőkori fertőzések súlyosak, akár halálo­sak is lehetnek, idős emberek és krónikus tüdőbeteg­ségben szenvedők RS fertőzése szintén súlyos beteg­ség. Egészséges felnőttek és idősebb gyermekek tüdő­fertőzése általában enyhe vagy közepesen súlyos. Az átvészelt fertőzés csak részleges védettséget nyújt, is­mételt betegség előfordulhat, a későbbi RS-vírus fertő­zések azonban az elsőkhöz viszonyítva kevésbé súlyo­sak.


    Tünetek és kórisme

    Az RS-vírus betegség tünetei a fertőzés után 2-8 nappal kezdődnek. Nátha és torokfájás jelentkezik elő­ször, amit néhány nap múlva nehézlégzés, zihálás, kö­högés követ. Csecsemők esetleg belázasodnak. A tüne­tek enyhébbek lehetnek idősebb gyermekekben és fel­nőttekben, akiknél a fertőzés influenzára hasonlíthat, s a panaszaik nem súlyosabbak, mint a szokványos meg­hűléskor vagy akár tünetmentesek is lehetnek. A tüne­tek enyhék lehetnek a vírussal előzőleg már találkozott betegekben is. A fertőzés legsúlyosabb csecsemőkben és kisdedekben, valamint azokban, akik valamilyen alapbetegségben, különösen légzőszervi betegségben szenvednek.

    Az orvos a diagnózist általában a tünetekre alapoz­za. Laboratóriumi vizsgálatokkal ki lehet mutatni a ví­rust és a vérben a vírus elleni antitesteket, erre azonban csak ritkán van szükség.


    Kórjóslat és kezelés

    Idősebb gyermekek és felnőttek kezelés nélkül álta­lában átlagosan kilenc nappal a tünetek kezdete után jobban lesznek. A nagyon fiatalok és súlyos betegség­ben szenvedők azonban hosszabb ideig betegek lehet­nek, és kórházban a megfelelő légzés biztosítására in­tenzív kezelésre van szükségük.

    A vírusellenes ribavirin nevű gyógyszer gátolja a ví­rus szaporodási képességét és gyorsíthatja a gyógy­ulást, ezt azonban csak súlyos fertőzésben szenvedők­nek rendelik. Ribavarint magzatkárosító hatása miatt terhes nőknek nem írnak fel.


    Krupp

    .4 krupp (croup) a felső és alsó légutak fertőző, különö­sen belégzéskor nehézlégzést okozó vírusos betegsége.

    Kruppot számos különböző vírus okozhat. Ősszel a parainfluenzavírus a legvalószínűbb kórokozó. Kevés­bé gyakran, különösen télen és tavasszal kruppot okoz­hatnak kanyaró vagy egyéb vírusok is, így az RS-vírus vagy az influenzavírus. A krupp elsősorban a hathóna­pos és hároméves kor közötti gyermekek betegsége, habár ritkán fiatalabbak és idősebbek is megbetegsze­nek. Az influenzavírus okozta krupp különösen súlyos lehet és nagyobb valószinűséggel fordul elő három-hét éves kor közötti gyermekekben. Ez a betegség is álta­lában levegőben lebegő, vírust tartalmazó cseppecskék belélegzésével vagy fertőzött tárggyal történő érintke­zéssel terjed.


    Tünetek és kórisme

    A krupp általában megfázásszerű tünetekkel kezdő­dik. A fertőzés a légutak nyálkahártyájának duzzanatát okozza, így a légutak beszűkülnek és nehézlégzés ala­kul ki. A belégzési nehezítettség ugató köhögéssel és rekedtséggel együtt először gyakran éjszaka fordul elő. A nehézlégzés felébreszti a gyermeket. A légzés szapo­ra és mély, a gyermekek felénél láz jelentkezik. A gyer­mek állapota reggelre javulhat, de éjszaka ismét rom­lik. A betegség általában 3-4 napig tart. A visszatérő kruppot görcsös (spasztikus) kruppnak nevezik. Aller­gia is lehet a görcsös krupp oka, általában azonban ví­rusos fertőzéssel indul. Az orvos a kruppok különböző fajtái között jellegzetes tüneteik alapján tesz különbsé­get.


    Kezelés

    Az enyhén beteg kruppos gyermeket otthon lehet ke­zelni. A gyermeket kényelmesen elhelyezik, bőven itat­ják és biztosítják a nyugalmát, mert fáradtság és kiabá­lás rontja a betegséget. Otthoni légnedvesítő eszközök­kel (például hidegpárásítóval vagy légnedvesítővei) csökkenthető a felső légutak szárazsága és könnyíthető a légzés. A páratartalmat gyorsan növelni lehet forró zu­hannyal, ami bepárásítja a fürdőszobát. A nehézlégzés fokozódása vagy tartós fennállása, szapora szívverés, fáradtság, kékes börelszíneződés vagy kiszáradás arra utal, hogy a gyermeket kórházba kell vinni.

    Kórházban alacsony vér oxigénszint esetén oxigént lehet adni. A vér magas széndioxid szintje a gyermek kimerültségét jelzi. Mechanikai légzéstámogatás bizto­sítható a légutakba helyezett cső segítségével és gépi lélegeztetéssel, vagyis a tüdőkbe levegő be- és kiára­moltatásával.

    Az otthoni párásítótól különböző, ultrahangos párá­

    sító az alsó légutak eléréséhez megfelelően kis méretű

    1272

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Mumpszos gyermek

    A mumpszos gyermeken nagy valószínűség­gel érzékeny duzzanat alakul ki a fül és az alsó állkapocs szöglete között.

    ződött betegeknél. A szövődmények jelentkezhetnek a nyálmirigyek duzzanata előtt, alatt és után, vagy elő­fordulhatnak a nyálmirigyek érintettsége nélkül is.

    A serdülőkor után fertőződött férfiak kb. 20%-ánál az egyik vagy mindkét oldali here fájdalmas gyulladá­sa alakul ki (ezt orchitisnek hívják). Gyógyulás során az érintett here zsugorodhat. Ritkán a herék tartósan károsodnak, mindkét here károsodásakor meddőség alakulhat ki. Nőkben egyik vagy mindkét petefészek gyulladása szintén ritka szövődmény, mely enyhe hasi fájdalmat és ritkán meddőséget okoz.

    A mumpsz az agy vagy az agyat körülvevő hártyák vírusos gyulladásához (enkefalitisz vagy meningitisz) vezethet és ilyenkor fejfájást, tarkómerevséget, aluszé- konyságot, kómát és görcsöket okoz. A mumpszos be­tegek kb. 5-10%-ánál alakul ki agyhártyagyulladás, ezeknek a betegeknek nagy része teljesen meggyógyul. Kb. minden 400-6000 mumpszos beteg közül egynek lesz agyvelőgyulladása; akinél ez a szövődmény fellép, azt a későbbiekben nagy valószínűséggel ideg- vagy agykárosodás, így például idegeredetű süketség vagy arcizombénulás fenyegeti. Ezek a károsodások általá­ban csak a test egyik oldalát érintik.

    Hasnyálmirigy-gyulladás az első hét vége felé for­dulhat elő. Ez a betegség enyhe vagy súlyos hányingert és hányást okoz, hasi fájdalommal. A tünetek kb. egy hét alatt eltűnnek és a beteg meggyógyul.

    Gyulladás érinthet számos más szervet is. Ha példá­ul a gyulladás a veséket érinti, a beteg nagy mennyisé­gű híg vizeletet ürít; egy vagy több ízület gyulladása fájdalommal jár.


    Megelőzés és kezelés

    A mumpsz elleni védőoltást rutinszerűen végzik, gyermekkorban. A A mumpsz oltást általában kanyaró és rubeola elleni oltóanyaggal együtt adják, izomba.

    Ha egyszer a fertőzés elindult, akkor szokásos lefo­lyás szerint zajlik tovább. A rágás fájdalmas lehet, ezért pépes ételeket kell fogyasztani. Savas ételek és italok, így citromlé a nyálmirigyek nyáltermelését serkenti, ami további fájdalmakat okoz. Fájdalomcsillapítók, pl. paracetamol vagy ibuprofen szedhető a fejfájás és ké­nyelmetlenség enyhítésére. Aszpirint gyermekeknek és tizenéveseknek nem adnak, mert növelheti Reye-szin- drómaB kialakulásának a veszélyét.

    A fiúk és férfiak hereduzzadása ágynyugalmat kí­ván. A herezacskót a combok közé illesztett ragasztó­szalaghoz rögzített vatta alkalmazásával alá lehet tá­masztani. Jegeléssel a fájdalom enyhíthető.

    Ha a hasnyálmirigy gyulladás súlyos hányingert és hányást okoz, intravénás folyadékot lehet adni.


    RS (respiratory syncytial)

    -vírus fertőzés

    Az RS (respiraratory syncytial)-virus fertőzés a tüdőket megbetegitő vírusfertőzés.

    Az RS-vírus minden évben késő ősszel vagy télen a tüdő megbetegedésével járó járványokat okoz. A fertő­zés a vírust tartalmazó, levegőben lebegő cseppek be-

    A lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 1280. oldalt

    Vírusfertőzések

    1273

    lélegzésével vagy fertőzött személy, tárgy érintésével terjed. Csecsemőkben és kisdedekben az RS-vírus a fő okozója a tüdőfertőzéseknek, így a tüdőhörgőcske- gyulladásnak (bronchiolitisznek) és a tüdőgyulladás­nak. A csecsemőkori fertőzések súlyosak, akár halálo­sak is lehetnek, idős emberek és krónikus tüdőbeteg­ségben szenvedők RS fertőzése szintén súlyos beteg­ség. Egészséges felnőttek és idősebb gyermekek tüdő­fertőzése általában enyhe vagy közepesen súlyos. Az átvészelt fertőzés csak részleges védettséget nyújt, is­mételt betegség előfordulhat, a későbbi RS-vírus fertő­zések azonban az elsőkhöz viszonyítva kevésbé súlyo­sak.


    Tünetek és kórisme

    Az RS-vírus betegség tünetei a fertőzés után 2-8 nappal kezdődnek. Nátha és torokfájás jelentkezik elő­ször, amit néhány nap múlva nehézlégzés, zihálás, kö­högés követ. Csecsemők esetleg belázasodnak. A tüne­tek enyhébbek lehetnek idősebb gyermekekben és fel­nőttekben, akiknél a fertőzés influenzára hasonlíthat, s a panaszaik nem súlyosabbak, mint a szokványos meg­hűléskor vagy akár tünetmentesek is lehetnek. A tüne­tek enyhék lehetnek a vírussal előzőleg már találkozott betegekben is. A fertőzés legsúlyosabb csecsemőkben és kisdedekben, valamint azokban, akik valamilyen alapbetegségben, különösen légzőszervi betegségben szenvednek.

    Az orvos a diagnózist általában a tünetekre alapoz­za. Laboratóriumi vizsgálatokkal ki lehet mutatni a ví­rust és a vérben a vírus elleni antitesteket, erre azonban csak ritkán van szükség.


    Kórjóslat és kezelés

    Idősebb gyermekek és felnőttek kezelés nélkül álta­lában átlagosan kilenc nappal a tünetek kezdete után jobban lesznek. A nagyon fiatalok és súlyos betegség­ben szenvedők azonban hosszabb ideig betegek lehet­nek, és kórházban a megfelelő légzés biztosítására in­tenzív kezelésre van szükségük.

    A vírusellenes ribavirin nevű gyógyszer gátolja a ví­rus szaporodási képességét és gyorsíthatja a gyógy­ulást, ezt azonban csak súlyos fertőzésben szenvedők­nek rendelik. Ribavarint magzatkárosító hatása miatt terhes nőknek nem írnak fel.


    Krupp

    l krupp (croup) a felső és alsó légutak fertőző, különö­sen bevégzéskor nehézlégzést okozó vírusos betegsége.

    Kruppot számos különböző vírus okozhat. Ősszel a parainfluenzavírus a legvalószínűbb kórokozó. Kevés­bé gyakran, különösen télen és tavasszal kruppot okoz­hatnak kanyaró vagy egyéb vírusok is, így az RS-vírus vagy az influenzavírus. A krupp elsősorban a hathóna­pos és hároméves kor közötti gyermekek betegsége, habár ritkán fiatalabbak és idősebbek is megbetegsze­nek. Az influenzavírus okozta krupp különösen súlyos lehet és nagyobb valószínűséggel fordul elő három-hét éves kor közötti gyermekekben. Ez a betegség is álta­lában levegőben lebegő, vírust tartalmazó cseppecskék belélegzésével vagy fertőzött tárggyal történő érintke­zéssel terjed.


    Tünetek és kórisme

    A krupp általában megfázásszerű tünetekkel kezdő­dik. A fertőzés a légutak nyálkahártyájának duzzanatát okozza, így a légutak beszűkülnek és nehézlégzés ala­kul ki. A belégzési nehezítettség ugató köhögéssel és rekedtséggel együtt először gyakran éjszaka fordul elő. A nehézlégzés felébreszti a gyermeket. A légzés szapo­ra és mély, a gyermekek felénél láz jelentkezik. A gyer­mek állapota reggelre javulhat, de éjszaka ismét rom­lik. A betegség általában 3-4 napig tart. A visszatérő kruppot görcsös (spasztikus) kruppnak nevezik. Aller­gia is lehet a görcsös krupp oka, általában azonban ví­rusos fertőzéssel indul. Az orvos a kruppok különböző fajtái között jellegzetes tüneteik alapján tesz különbsé­get.


    Kezelés

    Az enyhén beteg kruppos gyermeket otthon lehet ke­zelni. A gyermeket kényelmesen elhelyezik, bőven itat­ják és biztosítják a nyugalmát, mert fáradtság és kiabá­lás rontja a betegséget. Otthoni légnedvesítő eszközök­kel (például hidegpárásítóval vagy légnedvesítővei) csökkenthető a felső légutak szárazsága és könnyíthető a légzés. A páratartalmat gyorsan növelni lehet forró zu­hannyal, ami bepárásítja a fürdőszobát. A nehézlégzés fokozódása vagy tartós fennállása, szapora szívverés, fáradtság, kékes bőrelszíneződés vagy kiszáradás arra utal, hogy a gyermeket kórházba kell vinni.

    Kórházban alacsony vér oxigénszint esetén oxigént lehet adni. A vér magas széndioxid szintje a gyermek kimerültségét jelzi. Mechanikai légzéstámogatás bizto­sítható a légutakba helyezett cső segítségével és gépi lélegeztetéssel, vagyis a tüdőkbe levegő be- és kiára­moltatásával.

    Az otthoni párásítótól különböző, ultrahangos párá­

    sító az alsó légutak eléréséhez megfelelően kis méretű

    1274

    Gyermekegészségügyi kérdések

    cseppeket állít elő és így csökkenti a váladék tapadós- ságát, melytől azután köhögéssel a légutak könnyeb­ben feltisztulnak.

    Párásítón keresztül légutakat tágító gyógyszereket, így epinefrint lehet belélegeztetni. Ezek a gyógysze­rek megkönnyítik a gyermek légzését. A kórházban fekvő gyermeknek kortikoszteroidot lehet adni a sú­lyos vírusos krupp korai kezeléseként, azonban ennek használata napjainkban ellentmondásos. Antibiotiku­mokat csak ritka helyzetekben adnak, általában csak amikor a kruppos gyermeknek bakteriális fertőzése is van.


    Tüdőhörgőcske-gyulladás

    A tüdőhörgőcske-gyulladás (bronchiolitisz) csecsemők és kisgyermekek alsó légutainak fertőző, különösen a kilégzés során nehézlégzést okozó, vírusos megbetege­dése.

    Több különböző vírus okozhat bronchiolitiszt, így például az RS-vírusA és a parainfluenzavírus. Bronchiolitisz gyakran járvány formájában fordul elő, leginkább 18 hónapnál fiatalabb gyermekekben és leg­gyakrabban 6 hónapnál fiatalabb csecsemőknél. Az el­ső életévben minden 1000 gyermekből kb. 11 beteg­szik meg tüdőhörgőcske-gyulladásban.


    Tünetek és kórisme

    A tüdőhörgőcske-gyulladás általában megfázást, a felső légutak fertőzését követően alakul ki. Hirtelen, különösen a kilégzés során jelentkező nehézlégzés ala­kul ki szapora légzéssel, szapora szivveréssel és fémes színezetű köhögéssel. A gyermek gyakran nagyon alu- székony és lázas, fáradt és felületesen, csökkenő haté­konysággal kezd lélegezni. Hányás vagy kevesebb ivás kiszáríthatja a gyermeket. Az orvos a tünetekre alapoz­za a diagnózist.


    Kórjóslat és kezelés

    A legtöbb gyermek három-öt nap alatt otthon meg­gyógyul. A betegség alatt gyakori etetések során kis mennyiségű folyadék adható. A nehézlégzés fokozó­dása, kékes bőrelszíneződés, fáradtság és kiszáradás azt mutatja, hogy a gyermeket kórházba kell vinni.

    Egyéb alapbetegségben, így például szívbetegségben szenvedő vagy károsodott immunrendszerű gyermeket már korábban kórházban kell elhelyezni. Megfelelő kezelés mellett a súlyos tüdőhörgőcske-gyulladás (bronchiolitisz) halálozási kockázata kevesebb mint 1%.

    A kórházban ellenőrzik a vér oxigén és széndioxid szintjét. Oxigént általában oxigénsátorban vagy arc­maszkkal adnak. A légzés támogatására lélegeztetőgép alkalmazására lehet szükség. Ultrahangos párásító használható a légutak nyitva tartására és a váladék fel­lazítására, továbbá intravénás folyadék is adható. Ví­rusellenes szer (ribavirin) adható koraszülötteknek vagy azoknak a csecsemőknek, akik egyéb, kockázatot növelő betegségben szenvednek.


    Járványos gyermekbénulás

    A járványos gyermekbénulás (poliomielitisz) nagyon fertőző, tartós izomgyengeséget, bénulást és egyéb tü­neteket okozó, néha halálos kimenetelű vírusos beteg­ség.

    A poliovírus egy enterovírus fajta, amely különböző anyagok, pl. fertőzött széklet vagy szennyezett víz le­nyelésével terjed. A fertőzés a bélrendszerből szóródik a szervezetben mindenfelé, azonban az agy és a gerinc­velő betegsége a legsúlyosabb.

    A XX. század elején az egészségügyi források nagy részét a poliovírussal fertőzött emberekre fordították. Napjainkban a legtöbb orvos nem látott új poliofer- tőzést. Iparosodott országokban a gyermekbénulás jár­ványok gyakorlatilag eltűntek a széleskörű védőoltási program eredményeként. Az oltások elterjedése előtt a mérsékelt éghajlaton nyáron és ősszel fordultak elő jár­ványok. Fejlődő országokban a vírus emberi széklettel szennyezett vízellátással terjedhet. Az öt év alatti gyer­mekek fertőződése a vírussal ezeken a fertőzőforráso­kon keresztül különösen valószínű.


    Tünetek és kórisme

    A gyermekbénulás kisgyermekekben gyakran eny­he lefolyású. A fertőzést követően három-öt nappal kezdődő tünetek az általános betegségérzet (rossz közérzet), mérsékelt láz, fejfájás, torokfájást és há­nyás. A gyermek általában 24-72 órán belül meg­gyógyul.

    Idősebb gyermekeknél és felnőtteknél nagyobb va­lószínűséggel alakul ki súlyosabb betegség. A fertőzés után 7-14 nappal megjelenő tünetek a láz, súlyos fejfá-

    A lásd az 1272. oldalt

    Humán immundefíciencia vírus fertőzés

    1275

    jás, merev nyak és hát, valamint a mélyizom-fájdalom. Néha a bőr egyes részein furcsa érzések alakulnak ki, így tűszúrásérzés vagy fájdalommal szembeni szokat­lan érzékenység. Attól függően, hogy az agy és a ge­rincvelő melyik része érintett, a betegség előrehaladá­sa megállhat, vagy bizonyos izmokban gyengeség, il­letve bénulás alakulhat ki. A betegnek nyelési nehézsé­ge lehet vagy félrenyelt nyáltól, ételektől és folyadé­koktól fulladhat. Néha a folyadék feljut az orrba és be­széde orrhangú lesz.

    Az orvos a gyermekbénulást tünetei alapján diag­nosztizálhatja. A diagnózist megerősíti a poliovírus ki­mutatása székletmintából és a vírus elleni antitestek magas szintje a vérben.


    Szövődmények

    A gyermekbénulás legsúlyosabb szövődménye a maradandó bénulás, mely 100 esetből kevesebb mint egy betegnél alakul ki, de egy vagy több izom tartós gyengesége gyakori.

    Néha érintett lehet az agy légzőközpontja, ami a mellkasi izmok gyengeségét vagy bénulását okozza. Az 1940 és 1950-es évek járványai alatt ez a szövőd­mény vezetett a vastüdő, egy nehézkes légzéstámogató mechanikai eszköz használatához. Napjainkban a gyer­mekbénulás okozta halálozás ritka.

    Néhány embernél későbbi szövődmények alakulnak ki 20-30 évvel a gyermekbénulás lezajlása után. Ezt a

    betegséget (posztpoliomielitisz szindróma) gyakran súlyos rokkantságot okozó, egyre romló izomgyenge­ség jellemzi.


    Megelőzés és kezelés

    A gyermekbénulás elleni védőoltás hozzátartozik a gyermekkori rutin védőoltásokhoz.A Az oltásnak két formája ismert: az inaktivált poliovírus-oltást (Salk vakcina) injekció formájában adják; az élő poliovírus- oltást (Sabin cseppek) szájon keresztül juttatják a szer­vezetbe. Az élő, szájon át adott oltóanyag biztosabb vé­dettséget nyújt és általában ezt részesítik előnyben. Na­gyon ritka esetben azonban az élő oltás okozhat gyer­mekbénulást, különösen immunhiányos betegekben. Ezért élő oltást nem adnak immunhiányos embereknek és azoknak, akik ilyen személlyel közeli kapcsolatban állnak, mert az oltás után egy ideig még élő vírus ürül a széklettel.

    Első oltás 18 év felett rutinszerűen nem ajánlott, mert az Egyesült Államokban a járványos gyermekbé­nulás veszélye felnőttekre nézve igen alacsony. A soha nem oltott felnőtteket, akik olyan helyre utaznak, ahol a gyermekbénulás még egészségügyi veszélyt jelent, be kell oltani.

    A gyermekbénulást nem tudják gyógyítani, vírus­ellenes szerek nem hatnak a betegség lefolyására. A légzési izmok gyengeségekor lélegeztetőgép használ­ható.


    Humán immundefíciencia vírus

    fertőzés

    A humán immundefíciencia vírus fertőzés a fehérvér­sejteket súlyosan károsító, és a szerzett immunhiányos szindrómát (AIDS) okozó vírusos megbetegedés.

    A humán immundefíciencia virus (HÍV) fertőzés végső soron a szervezet immunrendszerének súlyos ha­nyatlásához vezet, ami opportunista fertőzések, és kü­lönösen felnőtteknél, bizonyos rosszindulatú megbete­gedések kialakulását teszi lehetővé. Az AIDS a HIV- fertőzés késői fázisa, jelenleg halálos betegség.

    A HIV-fertőzés és az AIDS elsősorban fiatal felnőt­teket érint;B az Egyesült Államokban a fertőzött embe­rek csak kb. 2%-a gyermek vagy serdülő. A fiatal, fel-

    ▲ lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd a 926. oldalt

    1276

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Fiatal gyermekek a HIV- fertőzésének gyakori korai tünetei

    • Nem megfelelő növekedés, fogyás, tartós vagy visszatérő láz, tartós vagy visszatérő hasmenéses rohamok, megduzzadt nyirokcso­mók, megnagyobbodott máj és lép, duzzadt és gyulladt nyálmirigyek az arcon
    • Tartós vagy visszatérő gomba fertőzések (szájpenész) a szájban és a pelenkával fedett részeken
    • Visszatérő bakteriális fertőzések, mint példá­ul középfülgyulladás, tüdőgyulladás és agyhár­tyagyulladás
    • Változatos, szokatlan ún. opportunista víru­sos, gomba és parazita fertőzések
    • Az idegrendszer megkésett fejlődése vagy visszafejlődése.

    tételezhetően serdülőkorban fertőződött felnőtt HIV- fertőzöttek száma azonban rohamosan nő. 1995-ben az Egyesült Államokban több, mint 3000 AIDS-es gyer­mek élt és legalább további 1200 volt a vírussal fertő­zöttek száma; évente 800-1000 új esetet jelentenek be. A HIV-vel fertőzött gyermekek kb. 90%-a születés előtt vagy röviddel születés után fertőződött; kb. 61%- uk volt fekete, 23%-uk spanyol és 15%-uk fehér.


    Okok

    A HIV-fertőzést a HIV-1 vírus vagy kevésbé gyak­ran a közeli rokon HIV-2 vírus okozza.A A fiatal HIV- fertőzött gyermekek a vírust majdnem mindig születés előtt vagy alatt édesanyjuktól szerzik, habár HlV-fer- tőzött anyák gyermekeinek több mint kétharmada nem fertőződik. A vírus az anyatejjel terjedhet, ezért anya-

    ▲ lásd a 926. oldalt

    ■ lásd a 759. oldalt

    tejjel szoptatott csecsemők a születés után is megkap­hatják a fertőzést az anyától.

    A vírus anyáról gyermekre teijedése nem az egyetlen útja a gyermek fertőződésének. Habár ritka, de előfordul a fertőzés másik útja, a szexuális érintkezés, a nemi erő­szak. Végül a gyermek fertőződhetett fertőzött vérátöm­lesztésével, ha az 1985 előtt történt. VérzékenységbenB szenvedő fiúk, akik alvadási faktor koncentrátumot kap­tak az 1980-as évek közepe előtt, szintén fertőződhettek, ha a vérkészítmény HIV-vel szennyezett volt. 1985 óta a véradóktól levett vért ellenőrzik HIV-antitestek vo­natkozásában, és nagy haladás történt a véralvadási fak­tor koncentrátumok biztonságos előállításában is. Nap­jainkban vérrel vagy vérkészítményekkel történő HIV- fertőzés nagyon ritka az Egyesült Államokban.

    Serdülőkben a fertőzés forrásai ugyanazok, mint fel­nőttekben: nemi közösülés, injekciós tű közös haszná­lata kábítószer beadására és ritkábban, 1985 előtt ka­pott vérátömlesztés. A vírus mind homoszexuális, mind heteroszexuális kapcsolat során terjedhet. Férfi homoszexualitás felelős felnőtt férfiak között az új HIV-fertőzések 33 százalékáért, a heteroszexuális akti­vitás felelős a felnőtt nők közötti friss esetek kb. 54%- ért. Fertőzött tű közös használata az összes újabb fel­nőtt eset kb. 11%-át okozta.

    A vírus nem terjed étellel, vízzel, háztartási tárgyak­kal és társadalmi érintkezéssel otthon, munkahelyen vagy iskolában. Nagyon ritka esetekben a betegség HIV-fertőzött vér bőrre kerülésével terjedt. Majdnem minden ilyen esetben a bőrfelszín verekedés miatt sé­rült, vagy a bőrön nyílt seb volt, esetleg más tényezők voltak jelen. A nyál tartalmazhatja a vírust, azonban a vírus csókkal vagy harapással történő átvitelét soha nem bizonyították.


    Tünetek és szövődmények

    A születés előtt, alatt vagy röviddel utána szerzett fertőzés nem jelenik meg azonnal. A gyermekek kb. 10-20 százalékánál az első-második életévben kezdőd­nek, a gyermekek maradék 80-90 százalékánál esetleg évekig nem jelentkeznek tünetek. A HIV-vel fertőzött gyermekek kb. felénél az AIDS-t a harmadik életév vé­ge felé diagnosztizálják. Csecsemőkor után kezdődő betegség esetén a beteg időszakok viszonylag egészsé­ges szakaszokkal váltakozhatnak. A serdülőkor alatt szerzett HIV-fertőzés gyakran szunnyadó marad, vagy hónapokig, illetve akár évekig nagyon kevés tünetet okoz és hasonlít a felnőttkor alatt szerzett HIV-fertőzés lefolyásához.

    Humán immundeficiencia vírus fertőzés

    1277

    A tünetek és szövődmények a gyermek immunrend­szerének hanyatlásával jelennek meg. A HIV-fertőzött gyermekek kb. harmadánál tüdőgyulladás alakul ki (limfocitás intersticiális tüdőgyulladás) általában az el­ső néhány életév alatt. A tüdő érintettségének súlyossá­gától függően, köhögés és az ujjak végeinek duzzanata (dobverőujj) jelenik meg.

    A Pneumocystis carinii okozta tüdőgyulladás AIDS- ben szenvedő gyermekeket súlyosan fenyegető ve­szély. HIV-fertőzéssel született gyermekeknek gyakran legalább egy Pneumocystis tüdőgyulladásos betegsége lezajlik életük első 15 hónapjában. A HIV-vel fertőzött gyermekek több mint felénél kialakul valamikor tüdő­gyulladás. A Pneumocystis tüdőgyulladás az AlDS-ben szenvedő gyermekek és felnőttek halálozásának vezető oka.

    A HIV-vel fertőzött gyermekek jelentős számában a súlyosbodó agy károsodás meggátolja vagy késlelteti a fejlődés lépcsőfokainak megfelelő készségek, így a já­rás és a beszéd elsajátítását. Ezeknek a gyermekeknek csökkent intelligenciájuk lehet és fejük a testük mére­téhez képest kicsi. A fertőzött gyermekek több mint 20%-a fokozatosan elveszti szociális és nyelvi képes­ségeit, valamint izomkontrollját. Részben megbénul­hatnak, bizonytalanul állnak a lábukon vagy izmaik va­lamennyire merevvé válnak.

    A gyermekek egy részénél májgyulladás (hepati­tisz), szívkárosodás (szívelégtelenség) vagy vesekáro­sodás (veseelégtelenség) alakul ki. A rosszindulatú da­ganatok AIDS-es gyermekeknél ritkák, azonban elő­fordulhat non-Hodgkin limfóma és agyi limfóma. A bőrt és belső szerveket érintő rosszindulatú daganat, a Kaposi-szarkóma gyermekekben igen ritka.


    Kórisme

    HIV-fertőzésre van gyanú, ha ismert az anya HIV- fertőzése, vagy ha a gyermeknek HIV-fertőzésre jel­lemző tünetei vannak, illetve ha immunrendszeri be­tegségek jelentkeznek. Újszülöttekben a standard vér­vizsgálat HIV-antitestek kimutatására nem diagnoszti­kus értékű, mert az anya HIV-fertőzése esetén vérük majdnem mindig tartalmaz HIV-antitestet, még akkor is ha ők maguk nem fertőzöttek. A legtöbb csecsemő­ben rendszerint 12-15 hónapig vagy még tovább meg­maradnak ezek az anyai antitestek, HIV-vel nem fertő­zött csecsemőkben azonban végül eltűnnek a véráram­ból. 18 hónapos kornál fiatalabb gyermekek HlV-fer- tőzésének végleges diagnózisára ezért különleges vér­vizsgálatot használnak (polimeráz láncreakciós vizsgá­

    lat vagy HIV-tenyésztés). Ilyen vizsgálatok ismétlésé­vel sok HIV-fertőzött csecsemő, talán legtöbbjük, 6 hó­napos korra HIV-fertőzés szempontjából diagnosztizál­ható.

    A HIV-antitestek standard vérvizsgálati módszerét használják 18 hónaposnál idősebb gyermekek és serdü­lők HIV-fertőzésének diagnosztizálására.


    Kezelés és kórjóslat

    Egyre több gyógyszert használnak felnőttek és gyer­mekek HIV-fertőzésének kezelésére.A Közülük gyer­mekekben sok, de nem az összes gyógyszert próbálták ki, és találták használhatónak. Sok vizsgálat azt tartja, hogy hasznosabb a gyógyszereket kombinációban, mint önmagukban adni. A gyermekeknél használt gyógysze­rek a zidovudin (AZT), a didanozin (ddl), a stavudin (d4T), a lamivudin (3TC) és a zalcitabin (ddC). Né­hány felnőtt esetben már használt gyógyszert gyerme­keken még vizsgálnak: ezek közé tartozik a saquinavir, a ritonavir és az indinavir. Néhány gyógyszer, így a nevirapin és a delavirdin mind felnőtteknél, mind gyer­mekeknél egyelőre még vizsgálat alatt áll.

    A Pneumocystis tüdőgyulladás megelőzésére HIV- fertőzött anyák 1 hónapnál idősebb gyermekei és jelen­tősen károsodott immunrendszerű gyermekek antibio­tikumokat kapnak. Általában trimetoprim-szulfame- toxazolt adnak, néhány gyermeket azonban pentami- dinnel vagy dapszonnal lehet kezelni. Az aktuális gyógyszeres kezeléssel napjainkban a HIV-fertőzéssel született gyermekek 75%-a él 5 évig és 50%-uk él 8 évig. Bár a HIV-vel fertőzött gyermekek élettartamá­nak átlagos ideje kb. 10 év, egyre több és több gyermek éri meg jó állapotban a serdülőkort.

    Ritkán intravénás immunglobulint adnak a gyermek fertőzésekkel szembeni védekezőképességének fellen­dítésére. A rutin gyermekkori védőoltásokat a legtöbb HIV-fertőzött gyermeknek megadják, akár jelen van­nak, akár nincsenek a HIV-fertőzés tünetei. Elő vírus­sal és baktériummal azonban általában nem oltják őket. Kanyaró-mumpsz-rubeola oltást (ami élő vírust tartal­maz) mégis adnak, amióta kiderült, hogy a kanyaró sú­lyos vagy halálos betegséget képes okozni HlV-fer- tőzött gyermekekben, és eddig az oltás semmilyen ár­talmas hatását nem közölték.

    ▲ lásd a 932. oldalt

    1278

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Nevelőotthoni, nappali ellátást vagy iskolai oktatást igénylő gyermekeknek a fertőző betegségekkel történő találkozással kapcsolatos kockázatát az orvos segít megbecsülni. A fertőzések, így például a bárányhimlő átvitele HIV-fertőzött gyermekre (vagy bármilyen im­munkárosodott gyermekre) nagyobb veszélyt jelent, mint a HÍV átvitele ezekről a gyermekekről másokra. Az a HIV-fertőzött kisgyermek, akinek nyílt bőrsebei vannak vagy aki esetleg agresszív magatartásit, példá­ul harap, nem helyezhető el óvodában, bölcsődében. Általánosságban azonban a szülőkön, az orvoson és ta­lán az iskolaorvoson kívül nem szükséges másnak is tudni a gyermek HIV-fertőzéséről.

    A HIV-fertőzött gyermekek, ahogy állapotuk rom­lik, szoros orvosi ellenőrzést igényelnek, a kezelést azonban lehetőség szerint helyes a legkisebb mértékű környezeti megszorítással biztosítani. Ha otthoni egészségügyi és szociális ellátásra mód van, a gyermek több időt tölthet otthon, mint a kórházban.


    Megelőzés

    A megelőzés a HÍV terjedéséről szóló információk ismeretének és ezen ismeretek gyakorlati alkalmazásá­nak elterjesztését jelenti. Az önmegtartóztatás fontos­ságának és a biztonságos nemi életnek a tanítása alap­vető az AIDS tizenévesek és felnőttek közötti terjedé­sének megállítására.

    Újszülöttkori fertőzések megelőzésének leghatáso­sabb módja az, hogy a HIV-fertőzött nők ne legyenek terhesek. Egyes kutatók kimutatták, hogy császármet­széssel történő szülés csökkentheti a baba HlV-fer- tőzésének veszélyét, ez azonban jelenleg nem elfoga­dott gyakorlat.

    A HÍV kutatásban egyike a legjelentősebb eredmé­nyeknek az, hogy sok esetben HÍV ellenes gyógysze­rek használatával meg lehet előzni a HÍV anyáról gyer­

    mekre történő terjedését. Az ismerten HIV-fertőzött terhes nőnek zidovudint (AZT) adnak szájon át a ter­hesség második és harmadik harmada alatt (vagyis az utolsó 6 hónapban) és intravénás zidovudint a vajúdás és a szülés alatt. Az újszülöttnek 6 hétig adnak zidovudint. Ezek az eljárások az anyáról gyermekre történő átvitel arányát több mint kétharmaddal (25%- ról 8%-ra) csökkentették. Több vizsgálat folyamatban van még annak kiderítésére, vajon más gyógyszerekkel még tovább csökkenthető-e az átvitel aránya. Ezért minden terhes nőnek fontolóra kell venni, hogy a ter­hesség korai szakaszában HIV-szűrésen részt vegyen, és így szükség esetén időben részesülhessen zidovudin kezelésben.

    A HIV-fertőzés terjedése anyatejjel viszonylag kis­mérvű, HIV-fertőzött anyáknak azonban kerülniük kell a szoptatást, különösen ott, ahol könnyen hozzá lehet jutni jó csecsemőtápszerekhez és tiszta vízhez. Azok­ban az országokban, ahol az alultápláltság és a fertőző hasmenés veszélye a szennyezett víz miatt nagy, a szoptatás haszna egyértelműen meghaladja a HÍV átvi­telének veszélyét.

    Mivel mindenütt lehetnek még fel nem ismert HIV-fertőzött gyermekek, minden iskolának, óvodá­nak és bölcsődének különleges eljárásokat kell alkal­maznia a balesetek, így például orrvérzések ellátása során, valamint a vérrel szennyezett felületek tisztí­tására és fertőtlenítésére. A takarítás során fel kell hívni a személyzet figyelmét, hogy kerüljék bőrük vérrel való érintkezését. Kesztyűket kell rutinszerűen hozzáférhetővé tenni és kezet kell mosni a kesztyű eltávolítása után. A szennyezett felszíneket meg kell tisztítani és frissen készített hypós oldattal kell fer­tőtleníteni, 1 rész háztartási hypót 10-100 rész vízzel hígítva.


    Cérnagiliszta fertőzés

    A cérnagiliszta fertőzés a belekben növekvő és szapo­rodó Enterobius vermicularis nevű, kicsiny cérnagilisz­ta által okozott betegség.

    A cémagiliszta a mérsékelt égövön élő gyermekek leggyakoribb élősködője. Az összes gyermek legalább 20%-ának, az intézetben nevelt gyermekeknek pedig mintegy 90%-ban van végbélgilisztájuk.


    Okok

    A fertőzés általában kétlépcsős folyamat formájában jelentkezik. A peték először a végbél körüli részekről jutnak el a ruhára, az ágyba vagy a játékokra. Ezután a peték gyakran az ujjak közvetítésével másik gyermek szájába kerülnek, aki ezeket lenyeli. A petéket a leve­gőből is be lehet lélegezni és azután lenyelni. A gyér-

    Valószínűleg fertőzés okozta betegség

    1279

    mekek maguk is újrafertőződhetnek, a peték átvitelével a végbél környékéről a szájba.

    A végbélgiliszták a bélszakasz alsó részében 2-6 hé­ten belül érnek meg. A nőnemű féreg általában éjszaka a végbél körüli részekre mászik, hogy petéit a gyermek végbelénél található bőrráncokba lerakja, ragadós, ko­csonyás közegben. Ez utóbbi anyag és a nőstény féreg gilisztaszerü mozgása viszketést okoz.

    A peték a szervezeten kívül szobahőmérsékleten 3 hétig is elélhetnek, de gyorsan ki is kelhetnek, és a fia­tal férgek vissza tudnak vándorolni a végbélbe és az al­sóbb bélszakaszokba.


    Tünetek

    A legtöbb, cémagilisztákat hordozó gyermek tünet­mentes. Néhány gyermek azonban viszketést érez a végbélnyílás körül és folyamatosan vakarja ezt a test­tájat. A végbél körüli bőrön nyílt sebek lehetnek. Lá­nyokban a végbélgiliszta fertőzés hüvelyi viszketést és imitációt (bőr-, illetve nyálkahártya izgalmat) okozhat. Hasi fájdalmat, álmatlanságot, görcsöket és más bi­zonytalan tüneteket tévesen tulajdonítanak a cémagi- liszta fertőzésnek. Ritka esetekben vakbélgyulladás alakulhat ki, ha a féregnyúlványt cémagiliszták zárják el.


    Kórisme

    A cémagiliszta fertőzés diagnózisa a féreg kimutatá­sán alapul. A keresés a legeredményesebb az esti lefek­

    tetés után a gyermek végbélnyílásának vizsgálatával. A férgek fehérek és haj szál vékonyak, de fejük kiszélese­dett és szabad szemmel is láthatóak. Petékhez és a fér­gekhez lehet jutni úgy, hogy a gyermek felkelése előtt kora reggel a végbélnyílása körüli bőrredőkre átlátszó ragasztócsíkot ragasztunk. A szalagot azután összehajt­va orvoshoz, illetve laboratóriumba kell vinni. A szala­gon a petéket és a férgeket mikroszkóp alatt fel lehet is­merni.


    Kórjóslat és kezelés

    Kezelés általában nem szükséges. Ez a kifejezetten gyakori élősködő ritkán okoz bármilyen károsodást. A legtöbb szülő azonban irtózik a végbélgiliszta fer­tőzés gondolatától; és gyakran meg akarja szabadíta­ni gyermekét a féregtől. Mebendazol vagy pirantel egyszeri adagja az esetek kb. 90%-át meggyógyítja. Minden családtagnak be kell vennie az orvosságot, mert a fertőzés ismételten átterjedhet az egyik család­tagról a másikra. Viszketés elleni krémek vagy kenő­csök alkalmazása két-három alkalommal naponta, közvetlenül a végbélnyílás körüli részre, csillapíthat­ja a viszketést.

    A gyógyszeres kezelés ellenére gyakori a vissza- fertőződés, mert a széklettel élő peték folyamatosan ürülnek a kezelés után még több mint egy hétig. A ru­házatot, az ágyneműt és a játékokat mosógéppel gyakran ki kell mosni, hogy valamennyi petét sikerül­jön kiirtani.


    Valószínűleg fertőzés okozta

    betegség

    Néhány gyermekbetegségben a kiváltó ok vagy is­meretlen vagy fertőző eredet feltételezhető. Ilyen be­tegség az ismeretlen eredetű láz, a Reye-szindróma és a Kawasaki-szindróma.


    Ismeretlen eredetű láz

    Ismeretlen eredetű lázról beszélünk akkor, ha a gyer­mek lázának az okát nem találják, és a végbélben mért hőmérséklet két héten át minimum négy alkalommal legalább 38,5 °C.

    Felső légúti fertőzés miatt gyermekeknél gyakran alakul ki rövid ideig tartó láz, az ismeretlen eredetű láz azonban hosszabb időtartamú. Ilyen jellegű láz súlyos betegséget jelezhet, ezért fokozott orvosi figyelmet igényel.


    Okok

    Az Egyesült Államokban az ismeretlen eredetű lá­zas gyermekek kb. 50%-ánál végül fertőzést diagnosz­tizálnak. A fertőzés a gyermekek életkorától függően változik. Hat éves korig a gyermekek 65%-ánál az ok

    1280

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Ismeretlen eredetű láz tünetei

    Általános tünetek

    • Étvágytalanság
    • Fogyás
    • Fáradtság
    • Hidegrázás
    • Izzadás

    Szervekre jellemző tünetek

    • Bőrtünetek, például viszketés, kiütés, a bőr- festenyzettség elváltozásai
    • Mellkasi fájdalom
    • Nehézlégzés
    • Jelentős szívzörej
    • ízületi fájdalom
    • Megnagyobbodott nyirokcsomók

    jellegzetesen felső légúti (arcüreg, orr és garat) vírusos fertőzés. Hat év felett valószínűbb a szívbelhártya fer­tőzése (endokarditisz) vagy fertőző mononukleózis megjelenése.

    Hat évesnél idősebb gyermekekben az ismeretlen eredetű lázak 20%-át autoimmun betegségi okozza. Erre példa a fiatalkori reumatoid artritisz, a gyulladá­sos bélbetegség és a szisztémás lupusz eritematózusz.

    Gyermekekben a rosszindulatú daganatok, leg­gyakrabban leukémia vagy limfóma az ismeretlen eredetű lázas esetek kb. 10%-ért felelős. Az esetek kb. 10%-át okozó vegyes okok közé tartoznak a gyógy­szer allergiák, a Kawasaki-szindróma, a genetikai be­tegségek és egyéb szervek, így a csontok, a pajzsmi­rigy, a hasnyálmirigy vagy az agy és a gerincvelő gyulladása. A gyermekek kb. 15%-ában az ismeretlen eredetű láz oka az elvégzett számos vizsgálat ellené­re sem derül ki soha.

    ▲ lásd a 816. oldalt


    Tünetek és kórisme

    Az ismeretlen eredetű lázat más típusú láztól tartós fennállása különbözteti meg. A láz gyakran legalább két hetes időszakon át hol megjelenik, hol eltűnik. Bi­zonytalan tünetek, így étvágytalanság, fogyás, fáradt­ság, hidegrázás és verejtékezés gyakran jelentkezik. Ezek az általános tünetek azonban nem mindig jelente­nek támpontot az ok kiderítésében. A tünetek, az előző betegségek, gyógyszerekkel, ételekkel, kisállatokkal, vadállatokkal, beteg emberekkel történt találkozás és az utazások részletes dokumentációja alapján azonban – alapos, ismételt fizikális vizsgálattal együtt – az or­vos gyakran meg tudja állapítani a láz okát. Az időtar­tam, a súly, a lázmenet is segítségre lehet a diagnózis felállításában. Különböző bőrjelenségek, így például viszketés, kiütések vagy fokozódó festenyzettség (pig- mentáció) fertőzést vagy egyéb alapbetegséget jelezhet a háttérben, például rosszindulatú daganatot vagy autoimmun betegséget. Mellkasi fájdalom vagy szív­zörej is súlyos betegségre, így szívbelhártya fertőzésre (endokarditisz) utalhat. A kortörténet adatai alapján irányítottan kért vér-, vizeletvizsgálatokra és mellkas­röntgenre, valamint fizikális vizsgálatra ismételten szükség lehet a végső diagnózis felállítása előtt, és megfigyelés céljából gyakran kórházba fektetik a gyer­meket.


    Kórjóslat és kezelés

    A prognózis a kiváltó októl függ. Az ismeretlen ere­detű láz az esetek többségében gyakori gyermekkori megbetegedések kísérője. Ezek a gyermekek megfele­lő kezelés mellett, antibiotikummal vagy anélkül, meg­gyógyulnak. A láz gyógyszeres csökkentésére általá­ban paracetamolt adnak.


    Reye-szindróma

    A Reye-szindróma ritka, de nagyon súlyos, gyakran életveszélyes megbetegedés, melynek során agyvelő­gyulladás és a máj heveny elzsírosodása alakul ki.

    A Reye-szindróma oka ismeretlen, bizonyos vírusok azonban, így például influenza A vagy B, illetve vari­cella (bárányhimlő) vírus kiválthatja, talán az említett betegségek alatt szedett aszpirinnel együtt. Influenzá­ban vagy bárányhimlőben aszpirin szedése a Reye- szindróma kialakulásának veszélyét több mint 35-szö-

    Valószínűleg fertőzés okozta betegség

    1281

    rösére növelheti. Aszpirin vagy hasonló összetevőjű (szalicilátoknak nevezett) gyógyszerek használata gyermekeknél és tizenéveseknél a Reye-szindróma rizikója miatt veszélyes lehet. Néhány különleges be­tegségben azonban ezeknek a gyógyszereknek a hasz­nálata indokolt.

    A Reye-szindrómát először 1963-ban írták le. Az Egyesült Államokban 1974 és 1980 között évente 200-550 eset fordult elő. Napjainkban a Reye-szin- dróma nagyon ritka lett, évente 20 gyermeknél keve­sebb betegszik meg az Egyesült Államokban, leg­alábbis részben azért, mert a gyermekeknek aszpirin helyett más fájdalom- és lázcsillapító gyógyszereket adnak.

    A Reye-szindróma általában gyermekeket és serdü­lőket érint, igen ritkán azonban felnőttek is megbeteg­szenek. Az Egyesült Államokban a legtöbb eset késő ősszel vagy télen fordul elő. Jelentős mértékű járvá­nyok fordultak elő influenzás és bárányhimlős embe­rek között. Reye-szindrómás beteg testvére szintén na­gyobb valószínűséggel lesz érintett. Nem ismert, vajon a fertőzés az egyik testvérről a másikra terjed-e, vagy a testvérek ugyanazzal a toxinnal találkoztak-e, vagy esetleg öröklődő tényezők játszanak-e szerepet.


    Tünetek és kórisme

    A Reye-szindróma súlyossága nagy mértékben változó. Először általában a vírusos fertőzés, pl. felső légúti hurut, influenza vagy bárányhimlő tünetei je­lentkeznek. Azután, jellegzetesen négy-öt nappal ké­sőbb, kifejezett hányinger és hányás lép fel. Egy vagy több nap múlva a hányinger csökkenésével egyidejű­leg a gyermek zavarttá válik. A zavartságot tájékozó­dási zavar, izgatottság és később görcsök és kóma kö­vetheti. Ha a szindróma bárányhimlőt követően ala­kul ki, a tünetek általában négy-öt nappal a kiütések megjelenése után indulnak. A halál gyorsan bekövet­kezhet – átlagosan négy nappal a kórházi felvétel után -, egyes esetek azonban enyhe lefolyásúak le­hetnek.

    Az orvos Reye-szindrómára gondol minden gyer­meknél, aki sokat hány és hirtelen agyödéma tünetei lépnek fel elfogadható magyarázat nélkül. A Reye- szindróma diagnózisának felállításához az orvos több­nyire májbiopsziátA és gerinccsapolást (lumbálpunk- ció)B fog végezni.


    Kórjóslat

    A gyermek prognózisa a tudatzavar mértékétől és a súlyosbodás fokától függ. Továbbá attól is, hogy a ko­ponyán belül milyen magas nyomás alakul ki és meny­nyi ammónia jelenik meg a vérben (magas ammónia­szintek kóros májműködést jeleznek). A halálos kime­netel kockázata kb. 20%, ez azonban úgy oszlik meg, hogy 2%-nál kevesebb a betegség enyhe formájában, míg 80% a mély kómában levő betegeknél.

    A betegség akut fázisát túlélő gyermekek általában teljesen felépülnek. Ha a betegség során görcsök léptek fel, később agykárosodásra utaló jelek alakulhatnak ki, így pl. értelmi fogyatékosság, görcsrohamokkal járó betegségek, rendellenes izommozgások vagy specifi­kus idegkárosodás. Reye-szindróma ritkán lép fel két­szer ugyanazon gyermeken.


    Kezelés

    Semmilyen célzott kezelés sem képes megállítani a Reye-szindróma lefolyásának menetét. A korai diagnó­zis és az intenzív ellátás az életműködések, így a vérke­ringés és a légzés fenntartásának támogatása alapvető. Intravénásán folyadékokat, elektrolitokat és cukrot, a vérzések megelőzésére K-vitamint adnak. Gyógysze­rek, így például mannitol, kortikoszteroidok (pl. dexa- metason) vagy glicerin adható az agynyomás csökken­tésére. Szükség lehet a gyermek légzését lélegez­tetőgéppel támogatni. A kórházban csövet (katéter) he­lyeznek a gyermek artériáiba és vénáiba a vérnyomás és a vérgáz értékek folyamatos megfigyelésére.


    Kawasaki-szindróma

    A Kawasaki-szindróma elsősorban öt évesnél fiatalabb gyermekek betegsége, amely bőrkiütéseket, lázat, meg­nagyobbodott nyirokcsomókat és néha szív- és ízületi gyulladást okoz.

    A Kawasaki-szindróma oka ismeretlen, néhány bi­zonyíték azonban vírus vagy más fertőző ágens kóroki szerepére utal. A Kawasaki-szindrómát először az

    ▲ lásd az 560. oldalt

    ■ lásd a 374. oldalon lévő ábrát

    1282

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A Kawasaki-szindróma szövődményei

    Szívet érintő szövődmények

    • A szívhez vért szállító artériák (koszorúerek) gyulladása
    • A koszorúerek egy szakaszának kitágulása (aneurizma)
    • A szívet borító hártya gyulladása (perikardi-
    • A szívizom gyulladása (akut miokarditisz)
    • Szívelégtelenség
    • A szívizom elhalása (infarktus)

    Egyéb szövődmények

    ■ Szokatlan kiütések

    • A szem belső részének gyulladása (elülső uveitisz)
    • Fájdalmas vagy gyulladt ízületek (különösen a kisízületek)
    • Az agyhártyák nem fertőző eredetű gyulladá­sa (aszeptikus meningitisz)
    • Az epehólyag gyulladása
    • Hasmenés

    1960-as évek végén írták le Japánban. Azóta világszer­te több ezer esetet diagnosztizáltak különböző faji és etnikai csoportokban, habár a szindróma Japánban ma­radt a leggyakoribb. Az Egyesült Államokban néhány ezerre becsülik évente a Kawasaki-szindrómás esetek előfordulását.

    A Kawasaki-szindróma gyermekekben két hónapos kortól ötéves korig a leggyakoribb, de a szindróma ti­zenévesekben is előfordulhat. Nagyjából kétszer annyi fiú betegszik meg, mint leány. A betegség ritkán ugyanannak a háztartásnak több tagját is érintheti.


    Tünetek

    A betegség lázzal kezdődik, amely hol magasabb, hol alacsonyabb, de általában 39 °C feletti. A gyermek ingerlékeny, gyakran aluszékony és ritkán görcsös ha­si fájdalma van. Az első napon általában vörös, egye­netlen kiütés jelenik meg a törzs felett és a pelenkával fedett testtájakon. Néhány napon belül kiütések jelen­nek meg a nyálkahártyákon, így a szájüreg vagy a hü­

    vely széli részein. A gyermek torka vörös, ajkai kipiro­sodtak, szárazak, repedezettek; nyelvük epervörös. Mindkét szem bevörösödik, de váladékozás nem je­lentkezik. A tenyerek és a talpak is vöröses színbe vagy rózsaszínbe hajlanak, a kezek és lábak gyakran meg­duzzadnak. Az ujjakon és a lábujjakon a bőr a betegség kezdete után 10-20 nappal hámlani kezd. A nyaki nyi­rokcsomók gyakran megduzzadnak és kissé érzéke­nyek.

    A Kawasaki-szindróma legsúlyosabb szövődménye a szívbetegség, a betegség egyéb tünetei a bőrben, a szemben vagy a nyirokcsomókban nem vezetnek idült károsodás kialakulásához. A Kawasaki-szindrómás gyermekek kb. 5-20%-nál alakul ki szívet érintő szö­vődmény, mely általában a betegség megjelenése után 2-4 héttel kezdődik. A legsúlyosabb jelenség a koszo­rúerek rendellenes kitágulása (dilatáció). Az artériák kisebb kitágulása magától megoldódhat, súlyos kitágu­lás (aneurizma) azonban szívrohamot és hirtelen halált okozhat.

    A Kawasaki-szindróma egyéb szövődményei, így az agyburkok gyulladásai, az ízületi gyulladás és az epe­hólyag-gyulladás végül tartós károsodás nélkül meg­gyógyulnak.


    Kórisme

    Az orvos a diagnózist inkább a tünetekre, mint cél­zott laboratóriumi vizsgálatok eredményeire alapozza. Legalább 5 napig tartó láz és az öt szervi elváltozás (ki­ütés, vörös, duzzadt végtagok, vöröses szem, elváltozá­sok az ajkakon és a szájban, és duzzadt nyirokcsomók) közül négy jelenléte a diagnózist megerősíti. A vérvizs­gálatok először magas fehérvérsejtszámot és alacsony vörösvértestszámot (vérszegénység), később magas vérlemezkeszámot mutatnak. A többi laboratóriumi vizsgálat eredménye is kóros lehet a különböző szerv­rendszerek érintettségétől függően.


    Kórjóslat

    A gyermekek általában teljesen felépülnek, ha a ko­szorúereik nem érintettek. A Kawasaki-szindrómás gyermekeknek általában kb. 1-2 százaléka hal meg a szivet érintő szövődmények miatt. Ezek közül több mint 50% az első hónapban, 75%-uk 2 hónapon belül és 95%-uk pedig 6 hónapon belül hal meg, de halál­eset néha hirtelenül és váratlanul 10 évvel később is bekövetkezhet. Kisebb koszorúér-tágulatok egy éven belül eltűnhetnek, a koszorúerek azonban gyengültek maradhatnak, és évekkel később szívtüneteket okoz­nak.

    Gyermekori rosszindulatú daganatok

    1283


    Kezelés

    A korai kezelés jelentősen csökkenti a koszorúerek károsodásának veszélyét és gyorsítja a láz, a kiütések és a diszkomfortérzés oldódását. Egy-négy napig intravénásán, nagy adagban immunglobulint, szájon át pedig nagy dózisban aszpirint adnak. A láz elmúltával kis adagban általában még néhány hónapig ajánlják aszpirin szedését, a koszorúér károsodás és a véralva­dás veszélyének csökkentése céljából.

    Az orvos ismételten ultrahangvizsgálatot végez a szívet érintő esetleges szövődmények ellenőrzése céljából. A nagy koszorúér-aneurizmákat az aszpirin mellett véralvadásgátló gyógyszerekkel, így például warfarinnal, a kisebb tágulatokat elegendő lehet csak aszpirinnel kezelni. Ha a gyermek influenzás vagy bárányhimlős lesz, olykor átmenetileg dipiri- damolt adnak a Reye-szindróma veszélyének csök­kentésére.


    Gyermekkori rosszindulatú

    daganatok

    Rosszindulatú daganatok gyermekeknél ritkán, évente 5000 gyermekből csak egynél fordulnak elő. A gyermekkori rosszindulatú daganatok különböznek a felnőttkoriaktól; sok gyermekkori rosszindulatú daga­nat csak ritkán fordul elő felnőttekben. Ellentétben sok felnőttkori rosszindulatú daganattal, a gyermekkoriak sokkal jobban gyógyíthatók. Három viszonylag gyako­ri gyermekkori rosszindulatú daganat a Wilms-tumor, a neuroblasztóma és a retinoblasztóma. Egyéb rosszin­dulatú megbetegedések, így a leukémia, A a limfómaB és az agydaganatok* is viszonylag gyakoriak gyerme­kekben.


    Wilms-tumor

    A Wilms-tumor (nefroblasztóma) a vesék rosszindulatú daganata, amely már a magzatban kifejlődhet, de a születés után esetleg évekig nem okoz tüneteket.

    A Wilms-tumor általában 5 év alatti gyermekekben fordul elő, habár időnként idősebb gyermekekben és ritkán felnőttekben is megjelenik. Oka ismeretlen, de kialakulásában néhány esetben genetikai rendellenes­ségek is szerepet játszhatnak. Bizonyos genetikai rend­ellenesség okozta veleszületett fejlődési rendellenessé­gekkel, például szivárványhártya hiánnyal vagy a test egyik felének mértéktelen növekedésben szenvedő gyermekek esetében nagyobb a Wilms-tumor kialaku­lásának a veszélye is.


    Tünetek és kórisme

    A tünetek közé tartozik a nagy has (figyelemfelhí­vó például a hirtelen váltás nagyobb pelenkaméret­re), hasi fájdalom, láz, rossz étvágy, hányinger és há­nyás. 15-20%-ban a vizeletben vér jelenik meg. A Wilms-tumor magas vérnyomást okozhat. Ez a rosszindulatú daganat átterjedhet a szervezet más ré­szei, különösen a tüdők felé, ami köhögést és nehéz­légzést okoz.

    Az orvos általában daganatot tapint a gyermek hasá­ban. Ha Wilms-tumorra gondol, ultrahangvizsgálatot, komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI) végez, a daganat természetének és méretének meghatározására.


    Kórjóslat és kezelés

    A prognózis a daganat mikroszkópos megjelenési formájától, a diagnózis felállításának idejében észlelt kiterjedésétől és a gyermek korától függ. Fiatalabb gyermekek, kis daganat vagy a tovaterjedés hiánya esetén a prognózis jobb. A Wilms-tumor nagyon jól

    ▲ lásd a 765. oldalt

    ■ lásd a 770. oldalt

    * lásd a 379. oldalt

    1282

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A Kawasaki-szindróma szövődményei

    Szívet érintő szövődmények

    • A szívhez vért szállító artériák (koszorúerek) gyulladása
    • A koszorúerek egy szakaszának kitágulása (aneurizma)
    • A szívet borító hártya gyulladása (perikardi- tisz)
    • A szívizom gyulladása (akut miokarditisz)
    • Szívelégtelenség
    • A szívizom elhalása (infarktus)

    Egyéb szövődmények

    • Szokatlan kiütések
    • A szem belső részének gyulladása (elülső uveitisz)
    • Fájdalmas vagy gyulladt ízületek (különösen a kisízületek)
    • Az agyhártyák nem fertőző eredetű gyulladá­sa (aszeptikus meningitisz)
    • Az epehólyag gyulladása
    • Hasmenés

    1960-as évek végén írták le Japánban. Azóta világszer­te több ezer esetet diagnosztizáltak különböző faji és etnikai csoportokban, habár a szindróma Japánban ma­radt a leggyakoribb. Az Egyesült Államokban néhány ezerre becsülik évente a Kawasaki-szindrómás esetek előfordulását.

    A Kawasaki-szindróma gyermekekben két hónapos kortól ötéves korig a leggyakoribb, de a szindróma ti­zenévesekben is előfordulhat. Nagyjából kétszer annyi fiú betegszik meg, mint leány. A betegség ritkán ugyanannak a háztartásnak több tagját is érintheti.


    Tünetek

    A betegség lázzal kezdődik, amely hol magasabb, hol alacsonyabb, de általában 39 °C feletti. A gyermek ingerlékeny, gyakran aluszékony és ritkán görcsös ha­si fájdalma van. Az első napon általában vörös, egye­netlen kiütés jelenik meg a törzs felett és a pelenkával fedett testtájakon. Néhány napon belül kiütések jelen­nek meg a nyálkahártyákon, így a szájüreg vagy a hü­

    vely széli részein. A gyermek torka vörös, ajkai kipiro­sodtak, szárazak, repedezettek; nyelvük epervörös. Mindkét szem bevörösödik, de váladékozás nem je­lentkezik. A tenyerek és a talpak is vöröses színbe vagy rózsaszínbe hajlanak, a kezek és lábak gyakran meg­duzzadnak. Az ujjakon és a lábujjakon a bőr a betegség kezdete után 10-20 nappal hámlani kezd. A nyaki nyi­rokcsomók gyakran megduzzadnak és kissé érzéke­nyek.

    A Kawasaki-szindróma legsúlyosabb szövődménye a szívbetegség, a betegség egyéb tünetei a bőrben, a szemben vagy a nyirokcsomókban nem vezetnek idült károsodás kialakulásához. A Kawasaki-szindrómás gyermekek kb. 5-20%-nál alakul ki szívet érintő szö­vődmény, mely általában a betegség megjelenése után 2-4 héttel kezdődik. A legsúlyosabb jelenség a koszo­rúerek rendellenes kitágulása (dilatáció). Az artériák kisebb kitágulása magától megoldódhat, súlyos kitágu­lás (aneurizma) azonban szívrohamot és hirtelen halált okozhat.

    A Kawasaki-szindróma egyéb szövődményei, így az agyburkok gyulladásai, az ízületi gyulladás és az epe­hólyag-gyulladás végül tartós károsodás nélkül meg­gyógyulnak.


    Kórisme

    Az orvos a diagnózist inkább a tünetekre, mint cél­zott laboratóriumi vizsgálatok eredményeire alapozza. Legalább 5 napig tartó láz és az öt szervi elváltozás (ki­ütés, vörös, duzzadt végtagok, vöröses szem, elváltozá­sok az ajkakon és a szájban, és duzzadt nyirokcsomók) közül négy jelenléte a diagnózist megerősíti. A vérvizs­gálatok először magas fehérvérsejtszámot és alacsony vörösvértestszámot (vérszegénység), később magas vérlemezkeszámot mutatnak. A többi laboratóriumi vizsgálat eredménye is kóros lehet a különböző szerv­rendszerek érintettségétől függően.


    Kórjóslat

    A gyermekek általában teljesen felépülnek, ha a ko­szorúereik nem érintettek. A Kawasaki-szindrómás gyermekeknek általában kb. 1-2 százaléka hal meg a szívet érintő szövődmények miatt. Ezek közül több mint 50% az első hónapban, 75%-uk 2 hónapon belül és 95%-uk pedig 6 hónapon belül hal meg, de halál­eset néha hirtelenül és váratlanul 10 évvel később is bekövetkezhet. Kisebb koszorúér-tágulatok egy éven belül eltűnhetnek, a koszorúerek azonban gyengültek maradhatnak, és évekkel később szívtüneteket okoz­nak.

    Gyermekori rosszindulatú daganatok

    1283


    Kezelés

    A korai kezelés jelentősen csökkenti a koszorúerek károsodásának veszélyét és gyorsítja a láz, a kiütések és a diszkomfortérzés oldódását. Egy-négy napig intravénásán, nagy adagban immunglobulint, szájon át pedig nagy dózisban aszpirint adnak. A láz elmúltával kis adagban általában még néhány hónapig ajánlják aszpirin szedését, a koszorúér károsodás és a véralva­dás veszélyének csökkentése céljából.

    Az orvos ismételten ultrahangvizsgálatot végez a szívet érintő esetleges szövődmények ellenőrzése céljából. A nagy koszorúér-aneurizmákat az aszpirin mellett véralvadásgátló gyógyszerekkel, így például warfarinnal, a kisebb tágulatokat elegendő lehet csak aszpirinnel kezelni. Ha a gyermek influenzás vagy bárányhimlős lesz, olykor átmenetileg dipiri- damolt adnak a Reye-szindróma veszélyének csök­kentésére.


    Gyermekkori rosszindulatú

    daganatok

    Rosszindulatú daganatok gyermekeknél ritkán, évente 5000 gyermekből csak egynél fordulnak elő. A gyermekkori rosszindulatú daganatok különböznek a felnőttkoriaktól; sok gyermekkori rosszindulatú daga­nat csak ritkán fordul elő felnőttekben. Ellentétben sok felnőttkori rosszindulatú daganattal, a gyermekkoriak sokkal jobban gyógyíthatók. Három viszonylag gyako­ri gyermekkori rosszindulatú daganat a Wilms-tumor, a neuroblasztóma és a retinoblasztóma. Egyéb rosszin­dulatú megbetegedések, így a leukémia,A a limlőmaB és az agydaganatok* * is viszonylag gyakoriak gyerme­kekben.


    Wilms-tumor

    A Wilms-tumor (nefroblasztóma) a vesék rosszindulatú daganata, amely már a magzatban kifejlődhet, de a születés után esetleg évekig nem okoz tüneteket.

    A Wilms-tumor általában 5 év alatti gyermekekben fordul elő, habár időnként idősebb gyermekekben és ritkán felnőttekben is megjelenik. Oka ismeretlen, de kialakulásában néhány esetben genetikai rendellenes­ségek is szerepet játszhatnak. Bizonyos genetikai rend­ellenesség okozta veleszületett fejlődési rendellenessé­gekkel, például szivárványhártya hiánnyal vagy a test egyik felének mértéktelen növekedésben szenvedő gyermekek esetében nagyobb a Wilms-tumor kialaku­lásának a veszélye is.


    Tünetek és kórisme

    A tünetek közé tartozik a nagy has (figyelemfelhí­vó például a hirtelen váltás nagyobb pelenkaméret­re), hasi fájdalom, láz, rossz étvágy, hányinger és há­nyás. 15-20%-ban a vizeletben vér jelenik meg. A Wilms-tumor magas vérnyomást okozhat. Ez a rosszindulatú daganat átterjedhet a szervezet más ré­szei, különösen a tüdők felé, ami köhögést és nehéz­légzést okoz.

    Az orvos általában daganatot tapint a gyermek hasá­ban. Ha Wilms-tumorra gondol, ultrahangvizsgálatot, komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI) végez, a daganat természetének és méretének meghatározására.


    Kórjóslat és kezelés

    A prognózis a daganat mikroszkópos megjelenési formájától, a diagnózis felállításának idejében észlelt kiterjedésétől és a gyermek korától függ. Fiatalabb gyermekek, kis daganat vagy a tovaterjedés hiánya esetén a prognózis jobb. A Wilms-tumor nagyon jól

    ▲ lásd a 765. oldalt

    ■ lásd a 770. oldalt

    * lásd a 379. oldalt

    1284

    Gyermekegészségügyi kérdések

    gyógyítható. Még az idősebb gyermekek és a nagymé­retű daganat esetén is nagyon jó a prognózis.

    Ha az orvos úgy gondolja, hogy a daganatot el lehet távolítani, sebészeti beavatkozást végeznek, rögtön a diagnózis felállítása után. A műtét alatt óvatosságból megvizsgálják a másik vesét is, hogy megnézzék nincs-e ott is daganat. Az esetek kb. 4%-ában Wilms- tumor egyidejűleg mindkét vesében előfordul. Daga­natellenes szerek, így aktinomicin D, vinkrisztin és doxorubicin, valamint besugárzásA alkalmazható, at­tól függően, hogy milyen messzire szóródott a daga­nat.


    Neuroblasztóma

    A neuroblasztóma az idegrendszert érintő, gyakori gyermekkori rosszindulatú daganat.

    A neuroblasztóma bárhol a szervezetben különböző fajta idegszövetekből alakulhat ki. Általában a mellkas vagy a has idegeiből, leggyakrabban a mellékveséből (mindkét vese felett megtalálhatóan) ered. Nagyon rit­kán a neuroblasztóma az agyból indul ki.

    Az összes neuroblasztóma kb. 75%-a 5 év alatti gyermekeknél fordul elő. Jóllehet az oka ismeretlen, ez a rosszindulatú daganat a családokban néha halmozó­dást mutat.


    Tünetek és kórisme

    A tünetek a neuroblasztóma kiindulási helyétől és daganat szóródásától függenek. Gyermekekben az első tünetek közé tartozik a nagy has, a teltségérzés és a ha­si fájdalom. A tünetek összefüggésben lehetnek a daga­nat szóródásával. A daganat csontokba terjedése fájdal­mat okoz. A csontvelőt érintő rosszindulatú daganat csökkentheti a vörösvértestszámot és vérszegénység­hez vezet, valamint a vérlemezkék számát, ami véralá- futásokat okoz, vagy a fehérvérsejtek számát, ami csökkenti a fertőzésekkel szembeni ellenállást. A rosszindulatú daganat szóródhat a bőrbe, ahol csomó­kat képez, vagy a gerincvelő felé, mely esetben a karok vagy lábak gyengeségét okozza. A neuroblasztómák kb. 90%-a hormont, például epinefrint termel, amely növeli a pulzusszámot és szorongást okoz.

    A neuroblasztóma korai diagnózisa nem könnyű. A rosszindulatú daganat nagy mérete esetén az orvos ta­pinthatja a daganatot a hasban. Neuroblasztómára

    gondolva az orvos a mellkasról és a hasról ultrahang, komputertomográfiás (CT) és mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI) javasolhat. A vizeletmintában ki le­het mutatni az epinefrinszerű hormonok mértéktelen termelődését. Ha a daganat áttéteket adott, az orvos er­re utaló nyomokat találhat a röntgenfelvételeken és a májból, a tüdőből, a bőrből, a csontvelőből vagy a csontból biopsziával vett szövetmintákban (mikro­szkópos vizsgálat).


    Kórjóslat és kezelés

    A neuroblasztómás gyermekek prognózisa a gyer­mekek korától, a daganat méretétől és a daganat szóró­dásától függ. Egy évnél fiatalabb gyermekek kismére­tű daganata esetén nagyon jó a prognózis. A korai ke­zelés nyújtja a gyógyulásra a legjobb esélyt. Ha a da­ganat nem szóródott, általában sebészileg el lehet távo­lítani. Ha azonban nagy, vagy szóródott, daganatelle­nes szerek, így vinkrisztin, ciklofoszfamid, doxoru­bicin és ciszplatin, valamint besugárzás alkalmazható. Idősebb gyermekekben a gyógyulási arány alacso­nyabb, ha a daganat már áttéteket adott.


    Retinoblasztóma

    A retinoblasztóma a szem hátsó fényérzékeny részének, az ideghártyának a rosszindulatú daganata.

    A retinoblasztóma a gyermekkori rosszindulatú da­ganatok kb. 2%-áért felelős. A retinoblasztómás gyer­mekek kb. 10%-ának van ugyanebben a betegségben szenvedő rokona, és a betegségért felelős gént szüleik­től öröklik. A gyermekek további 20-30%-ának mind­két szemében jelen van a daganat, amely új génmutá­ció kialakulását jelzi. Összesen tehát a retinoblasztó­más gyermekek kb. 30-40%-ánál van jelen a retinoblasztómáért felelős gén, amelyet gyermekeikre örökíthetnek.


    Tünetek és kórisme

    A retinoblasztóma tüneteihez tartozhat a fehér pupil­la vagy a kancsalság. A fehér pupilla vagy a kancsalság egyéb okai azonban sokkal gyakoribbak. A retino- blasztómák néhány egyéb tünetet is okozhatnak. Ha az orvos retinoblasztómára gyanakszik, altatásban meg­vizsgálja a gyermek mindkét szemét. Altatás szüksé­ges, mert a kisgyermekek képtelenek együttműködni a retinoblasztóma diagnózisához szükséges alapos, idő­igényes vizsgálat során. A daganatot komputertomog­ráfiás (CT) vizsgálattal is ki lehet mutatni.

    A retinoblasztóma a látóidegen (a szemből az agyba vezető agyideg) keresztül az agy felé is terjedhet, ezért

    A lásd a 800. oldalt

    Az emésztőrendszer betegségei

    1285

    az agyvízmintában ráksejtek után kutatnak. Mivel a da­ganat a csontvelő felé szóródhat, a vizsgálatokhoz csontvelőmintát is vesznek.


    Kórjóslat és kezelés

    Napjainkban a szemre korlátozódó retinoblasztó- mák több mint 90%-át meggyógyítják. Ha a daganat csak az egyik szemet érinti, az egész szemgolyót eltá­volítják, a látóideg adott részével együtt. Ha a daganat mindkét szemet érinti, speciális mikrosebészeti mód­szereket alkalmaznak a daganat eltávolítására vagy el­pusztítására, de nem távolítják el mindkét szemet. Máskor az egyik szemet eltávolítják és más módszere­ket, például sugárterápiát és mikrosebészeti techniká­kat alkalmaznak a másik szemben a daganat gyógyítá­sára. Daganatellenes szerek (kemoterápia) adhatók, különösen akkor, ha a daganat a szemen kívülre ter­jedt. A szemeket 2 4 havonta ismételten meg kell

    vizsgálni. A daganat kiújulása esetén a kemoterápia is­mételhető.

    Öröklődő retinoblasztómában nagy az esélye a ki- újulásnak. Továbbá, a diagnózis felállításától számított 30 éven belül az öröklődő retinoblasztómás betegek mintegy 70%-ánál második rosszindulatú daganat ala­kul ki.

    Az orvos ajánlhatja, hogy a retinoblasztómás gyermekek közvetlen családtagjainál legalább egy­szer szemvizsgálat történjék. A családban a többi fi­atal gyermeknél is keresni kell retinoblasztómát, és a felnőtteket retinocitóma irányában kell vizsgálni, ami ugyanazon gén által okozott, de nem rosszindu­latú daganat. Azoknál a családtagoknál, akiknek nagy valószínűséggel nincsen retinoblasztómájuk, DNS-vizsgálat végezhető, hogy megállapítsák, vajon hordozzák-e a retinoblasztómáért felelős gént vagy sem.


    Az emésztőrendszer betegségei

    Gyermekkorban a legtöbb emésztőrendszeri beteg­ség fájdalommal jár. Közülük több, így például a cöliákiaA és a laktóz érzékenységi felszívódási zavart vagy hasmenést is okozhat.

    A fájdalom kezdődhet hirtelen és kifejezett lehet, például akut vakbélgyulladásbanA vagy lehet kevésbé súlyos és múló. A változó erősségű, átmenetileg múló fájdalommal járó emésztőszervi betegségek közé tarto­zik a visszatérő hasi fájdalom, a peptikus fekély és a Meckel-divertikulum (gurdély).


    Visszatérő hasi fájdalom

    Visszatérő hasi fájdalomról beszélünk, ha legalább há­rom hónapon át három vagy több alkalommal jelentke­zik hasfájás.

    Az iskolás gyermekek több, mint 10%-ának van visszatérő hasi fájdalma. Nyolc és tíz éves kor között a leggyakoribb, négy éves kor alatt ritkán fordul elő. A visszatérő hasi fájdalom valamivel gyakoribb lányok­ban, mint fiúkban és igen gyakori lányoknál a serdülő­kor elején.


    Okok

    Visszatérő hasi fájdalmak hátterében mindössze kb. 5-10%-ban áll valamilyen szervi betegség. Sokféle, így húgyivarszervi, bélrendszeri betegség, valamint ál­talános megbetegedések okozhatnak visszatérő hasi fájdalmakat.

    A visszatérő hasi fájdalmat néha a belső szervek kó­ros működése okozza. Kórosan működhetnek például a belek, ha a gyermek étrendje nem megfelelő, különö­sen akkor, ha bizonyos ételekkel, így tejjel vagy tejter­mékekkel® szemben érzékeny. A kóros bélműködés másik lehetséges oka a vastagbél elégtelen működése következtében kialakuló székrekedés, amely néha nem

    ▲ lásd az 536. oldalt

    ■ lásd az 535. oldalt

    • lásd az 547. oldalt
    • lásd az 535. oldalt

    1286

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A visszatérő hasi fájdalom néhány szervi oka

    Emésztőrendszeri betegségek

    • Gyomorszájsérv
    • Hepatitisz (májgyulladás)
    • Epehólyag-gyulladás
    • Hasnyálmirigy-gyulladás
    • Peptikus fekély betegség
    • Parazita fertőzések (például giardiasis)
    • Meckel-divertikulum
    • Crohn-betegség
    • A belek tuberkulózisa
    • Kolitisz ulceróza (fekélyes vastagbélgyulla­dás)
    • Idült vakbélgyulladás

    Húgy-ivarrendszeri betegségek

    • Veleszületett fejlődési rendellenességek
    • Húgyúti fertőzések
    • Kismedencei gyulladásos betegségek (lá­nyokban) .
    • Petefészek ciszta (lányokban)
    • Endometriózis (lányokban)

    Általános betegségek

    • Ólommérgezés
    • Henoch-Schönlein purpura
    • Sarlósejtes.vérszegénység
    • Ételallergia
    • Porfiria
    • Familiáris mediterrán vérszegénység
    • Öröklődő angioödéma
    • Migrén

    megfelelő szobatisztasági szoktatás miatt jelentkezik. Tizenéves leányokban a menstruációs ciklus alatti fáj­dalmas méhizomgörcs (dizmenorrea)A is okozhat hasi fájdalmat. Időnként a menstruációs ciklus alatt a pete kilökődését a petefészekből szintén kísérheti fájdalom.

    Az esetek 80-90 százalékában a visszatérő hasi fáj­dalomnak inkább pszichológiai oka van, mint szervi vagy működési zavar. A pszichológiai eredetű fájdal­mat kiválthatja vagy ronthatja stressz, szorongás és de­presszió.


    Tünetek

    A visszatérő hasi fajdalom tünetei a kiváltó októl függően változnak. A szervi betegség okozta fájdalom általában nem múlik el vagy ismételten visszatér, gyak­ran bizonyos tevékenységek vagy ételek idézik elő. A fájdalom jelentkezhet a has különböző helyein, általá­ban nem a köldök körül és hártrafelé sugározhat. A húgyúti fertőzések, szemben a felnőttekben gyakori hátfájással, inkább hasi vagy kismedencei fájdalmat okozhatnak. A fájdalom a gyermeket gyakran az alvás­ból is felébresztheti.

    A lásd az 1086. oldalt

    A háttérben megbúvó szervi betegségektől függően a gyermeknél a következő tünetek jelentkezhetnek: ét­vágytalanság, fogyás, visszatérő vagy tartós láz, sárga­ság, a széklet alakjának és színének változása, székre­kedés vagy hasmenés, vér a székletben, étel- vagy vér­hányás, haspuffadás és ízületi fájdalom vagy duzzanat.

    A kóros szervműködés okozta visszatérő hasi fájda­lom tünetei a kiváltó oknak megfelelően alakulnak. Laktóz érzékenységben szenvedő gyermeknél például a fájdalom felléphet tej vagy tejtermék fogyasztása után néhány perccel vagy akár több mint két órával Ha a gyermeknek epehólyag-betegsége van, a hasi fájda­lom röviddel zsíros ételek fogyasztása után jelentkezik.

    A pszichológiai tényezők okozta fájdalom naponta rendszeresen, vagy szórványosan jelentkezhet. A gyer­meknek időnként hetekig-hónapokig nincs fájdalma. A fájdalom általában nem éles, gyakran bizonytalan, né­ha görcsös színezetűnek írják le. Ez a fajta fájdalom rit­kán ébreszti fel a gyermeket éjjel, reggel azonban ko­rábban ébredhet fel, mint általában.

    A pszichológiai okok következtében fellépő hasi fáj­dalom leggyakrabban a köldök körül jelentkezik. Mi­nél távolabb érezhető a fájdalom a köldöktől, annál va­lószínűbb a szervi ok a tünetek hátterében. A pszicho­lógiai eredetű fájdalom néha szervi betegségre hason­lít, általában azonban nem változik, illetve nem súlyos­bodik. A fájdalom természetében megfigyelhető jelen­tősebb változás a gyermek esetleges szervi betegségé­re hívhatja fel a figyelmet.

    fa emésztőrendszer betegségei

    1287


    Kórisme

    A fájdalom okának meghatározásához az orvos bi­zonyos kérdéseket tesz fel a gyermeknek és a szülők­nek: Mire hasonlít a fájdalom? Mikor fordul elő? Hol érzi? Mi váltja ki? Mi rontja vagy javítja? Az orvos a fájdalommal járó egyéb tünetek, így például hányinger, hányás, láz vagy kiütések után is érdeklődik.

    A fájdalom pszichológiai eredetének igazolása ne­héz lehet. Az orvos először a fájdalmak hátterében esetlegesen meghúzódó szervi betegségek lehetőségét záija ki. A gyermekre hatással lehet a családban frissen megjelent betegség, anyagi problémák miatti otthoni feszültség, elválás a szeretett személytől, vagy a szere­tet hiánya. Ne feledjük azonban, hogy a feszült légkör­ben élő gyermekeknek ugyanolyan valószínűséggel alakulhatnak ki szervi betegségei, mint másoknak.


    Megelőzés és kezelés

    A szervi vagy működési okok miatt visszatérő hasi fájdalmak kezelése az alapbetegségtől függ. Segíthet például az étrend megváltoztatása, ha a fájdalmat bizo­nyos ételek elfogyasztása váltja ki. A menstruációs görcsök fájdalomcsillapítókkal, például ibuprofennel enyhíthetők.

    A pszichológiai okhoz társuló visszatérő hasi fájda­lom nem elképzelt, hanem valós fájdalom, melyet bi­zonyos pszichés tényező, például stressz vagy lelki fe­szültség okoz. A szülők, amennyire csak lehet, segít­hetnek a stressz és a feszültség csökkentésében, támo­gatják a gyermeket, hogy megbirkózzék az elkerülhe­tetlen stresszhelyzetekkel és helyes, ha a fájdalom elle­nére a gyermeket az iskolába járásra bíztatják. A taná­roknak kell segíteniük az iskolával kapcsolatos kon­fliktusok enyhítésében.

    Iskolában annak a gyermeknek, akinek a tanítás közben 15-30 perc szünetre van szüksége, meg kell engedni, hogy elmenjen az iskolai orvosi szobába pi­henni vagy lefeküdni. A szülőkkel egyeztetve szükség esetén az iskolaorvos a gyermeknek enyhe fájdalom­csillapítót, így ibuprofent vagy paracetamolt adhat. Esetleg megengedik a gyermeknek, hogy szüleit fel­hívja, akik bátoríthatják a gyermeket az iskolában ma­radásra. A gyermek a kezelés első vagy második heté­ben a nap során egyszer vagy többször kérni fogja, hogy a nővérszobában lehessen. Ez a magatartás álta­lában gyorsan abbamarad. Általánosságban elmondha­tó, hogy amennyiben a szülők már nem kezelik a nor­málistól eltérőként vagy betegként a gyermeket, a pszi­chés okú fájdalom eleinte romlik, de később javul.

    Az orvos a pszichológiai eredetű hasi fájdalommal küszködő gyermekeket általában rendszeres időközön­ként ellenőrzi – hetente, havonta vagy minden második hónapban, a gyermek szükségleteitől függően. A prob­

    léma megoldódása után az orvos esetleg a gyermeket néhány havonta rendszeresen ellenőrizni kívánja. A ke­zelés nem mindig sikeres. Néhány gyermeknek válto­zatos szervi tünetei és érzelemzavarai alakulnak ki. Ha minden erőfeszítés ellenére a fájdalom tartósan fennáll, különösen ha a gyermek lehangolt vagy ha házassági vagy pszichológiai problémák is jelen vannak a család­ban, a gyermeket esetleg pszichológushoz kell vinni.


    Peptikus fekély

    A peptikus fekély jól körülírt kerek vagy ovális seb a gyomor vagy a nyombél gyomorsav és emésztőenzimek miatt károsodott és kimaródott nyálkahártyáján.

    Újszülöttben a peptikus fekély első tünete véres széklet lehet. Ha a fekély kilyukasztja a gyomrot vagy a vékonybeleket, a csecsemő fájdalmat jelez. Gyerme­keknél általában láz jelentkezik. Idősebb csecsemők­ben és kisdedekben a véres széklet ismételt hányással vagy hasi fájdalommal járhat együtt, mely utóbbi étke­zéskor gyakran rosszabbodik vagy javul. A fájdalom éjjel akár fel is ébresztheti a gyermeket. A nyombélfe- kély, a gyomorhoz közeli vékonybélszakasz fekélye, kb. 50%-ban a közeli rokonok között is előforduló be­tegség.

    Sok, idült fekélybetegségben szenvedő gyermek fer­tőzött a Helicobacter pylori-nak nevezett baktérium­mal. Nem tisztázott, vajon a baktérium okozza-e a fe­kélyt vagy csak meggátolja a gyógyulást, tapasztalatok szerint azonban a baktérium teljes kiirtása jó ered­ményhez vezet a gyógyulásban és a visszatérő fekélyek kezelésében.


    Kórisme és kezelés

    Csecsemők és fiatal gyermekek peptikus fekélybe­tegségét nehéz diagnosztizálni, mert tüneteiket nem tudják pontosan leírni. Az iskoláskorú gyermekek job­ban le tudják írni a fájdalom helyét és jellegét, és el­mondják, hogy a fájdalom a nap meghatározott idősza­kában jelentkezik-e, továbbá összefüggésben áll-e az étkezésekkel.

    Ha az orvos a gyermeknél peptikus fekélybetegség­re gondol, báriumos röntgenvizsgálat erősítheti meg a diagnózist. A vizsgálat elején a beteggel báriumtartal­mú folyadékot itatnak, amely röntgenképen kirajzolja a gyomorhatárokat. A Ha a röntgenfelvétel nem mutat el­térést és az orvos még mindig fekélyre gondol, gyo­mortükrözést lehet végezni. A vizsgálat során, a moz-

    ▲ lásd a 486. oldalt

    1288

    Gyermekegészségügyi kérdések

    gás és a fájdalom minimálisra csökkentése érdekében a 8 év alatti gyermekeket általában elaltatják.

    A peptikus fekély kezelése ugyanúgy történik, mint felnőtteknél,A vagyis általában H2-blokkolókkal, így ranitidinnel, famotidinnel vagy cimetidinnel. A trau- matikus és kényelmetlen vizsgálatok helyett, ha az or­vos peptikus fekélyt feltételez, H2-blokkolóval elkezdi a kezelést. Megerősíti a diagnózist, ha a tünetek a ke­zelés után elmúlnak.

    Ha a gyermek Helicobacter pylori fertőzését igazol­ták, néhány hétig kettős kombinált amoxicillin és metronidazol vagy amoxicillin és bizmut kezeléssel ki kell irtani a kórokozót. Néhány esetben amoxicillin, metronidazol és bizmut hármas kombinációját alkal­mazzák.


    Meckel-divertikulum

    A Meckel-divertikulum (Meckel-gurdély) a vékonybél falának zsákszerű kiboltosulásával járó veleszületett fejlődési rendellenesség.

    A Meckel-divertikulum elég gyakori veleszületett fejlődési rendellenesség. Ezt a betegséget más okból műtétre kerülő felnőtt betegek kb. 2%-ában véletlenül veszik észre.


    Tünetek és kórisme

    A Meckel-divertikulum általában nem okoz tünete­ket, azonban a kiboltosulásban sav termelődhet, ez fe­

    kélyt okozhat, amely fájdalmatlan végbélvérzéshez ve­zet. A Meckel-divertikulumos gyermekeknek jellegze­tesen téglavörös, málna-zselé vagy fekete színű a szék­letük. Serdülőkben és felnőttekben a gurdély nagyobb valószínűséggel okoz bélelzáródást, ami görcsös fájda­lommal és hányással jár. Bármely korban hirtelen gyul­ladás alakulhat ki a gurdélyban, ezt a betegséget akut divertikulitisznekB hívják. A gyulladás súlyos fájdal­mat és hasi nyomásérzékenységet okoz, gyakran há­nyással.

    A Meckel-divertikulum diagnózisa nehéz. Laborató­riumi vizsgálatok nem mindig segítenek, és a Meckel- divertikulumot a vékonybelek báriumos röntgenfelvé­telén csak ritkán lehet látni. A leghasznosabb vizsgálat a Meckel-izotópvizsgálat, amely a feltételezett esetek kb. 90%-ában segít az orvosnak a diagnózis felállításá­ban. A diagnózist sokszor más okból végzett sebészeti beavatkozás során állítják fel.


    Kezelés

    A tüneteket nem okozó gurdélyokat nem szüksé­ges kezelni. A vérző divertikulumot műtéttel kell el­távolítani a szomszédos, károsodott bélszakaszokkal együtt. Tüneteket mutató betegekben, ha nincs szomszédos bélkárosodás, csak a gurdélyt távolítják el. Ha más okból végzett műtét során tüneteket nem okozó, kis gurdélyt találnak, gyakran nem távolítják el.


    Táplálkozási betegségek

    Világvilágviszonylatban az alultápláltság az egyik vezető oka a gyermekkori halálozásnak és rossz egész­ségi állapotoknak. Az alultápláltságot okozhatja hely-

    A lásd a 498. oldalt

    ■ lásd az 539. oldalt

    ★ lásd a 649. oldalt

    télén vagy elégtelen tápanyagbevitel, továbbá a táp­anyagok felszívódásának vagy lebontásának zavara. Alultápláltság fordulhat elő, ha az alapvető tápanyagok szükséglete megnő – például stressz, fertőzés, sérülés vagy betegségek során.

    A fehérje-kalória alultápláltság egyike a legsúlyo­sabb alultápláltsági formáknak.* Csecsemőkben a szoptatás vagy az elválasztó étrend elégtelensége ese­tén fordul elő. Az alultápláltságnak ez a típusa viszony­lag gyakori a fejlődő országokban; iparilag fejlett or­szágokban enyhe formája rossz anyagi helyzetben élő családokban fordul elő.

    Táplálkozási betegségek

    1289

    A rendszeres gyermekellátás részeként az orvos a szülőknek vagy a gyermeknek kérdéseket tesz fel az ét­rend és az ételérzékenységek után érdeklődve, meg­vizsgálja a gyermeket, esetleges tápanyaghiány-állapot vagy táplálkozási betegségek, így felszívódási zavar, vesebetegség, hasmenés, anyagcsere- vagy genetikai betegségek tünetei után kutatva. Az orvos a gyermek növekedését a hossz- és a súlyváltozások alapján kiér­tékeli és ezeket az egészséges növekedési görbékhez hasonlítja. Ha felszívódási zavar lehetősége merül fel, a diagnózis megerősíthető a tápanyag-szintek megmé­résével, vér- és vizeletvizsgálatokkal.

    A legtöbb vitaminhiányos állapot előfordulása cse­csemők és gyermekek között az iparilag fejlett orszá­gokban ritka. Leggyakoribb az E-, a K- és a C- (csecse­mő skorbut) vitamin vagy az esszenciális zsírszavak hiánya.


    E-vitamin-hiány

    Az E-vitamin-hiány A viszonylag gyakori koraszü­lötteknél, mert a méhlepényen a zsírban oldódó vitami­nok (például az E-vitamin) nem jutnak át könnyen és a koraszülöttség tovább rontja a rossz ellátásból adódó hiányt. A magas telítetlen zsírsavtartalmú tápszerek kü­lönösen a koraszülöttek E-vitamin szükségletét növe­lik, akikben az E-vitamin rosszul szívódik fel. E-vita- min-hiány előfordulhat olyan gyermekekben is, akik­nek zsírfelszívódást befolyásoló betegségük van, így például cisztás fibrózis és bizonyos genetikai rendelle­nességek. Nagy mennyiségű vasbevitel szintén súlyos­bíthatja az E-vitamin-hiányt.

    E-vitamin-hiányos koraszülötteknek 6-10 hetes korban izomgyengeségük van hemolitikus (a vörösvér- sejtek fokozott szétesésével járó) vérszegénységgel együtt, ami a vér csökkent E-vitamin szintjével magya­rázható. Ezeket a problémákat E-vitamin pótlásával ja­vítani lehet. Az E-vitamin-hiány szerepet játszik a ko­raszülöttek retinopátiájánakB kialakulásában is, amely inkubátorban magas oxigén koncentrációval lélegezte­tett koraszülöttek szembetegsége. Felszívódási zavar­ban szenvedő gyermekekben különböző súlyos neuro­lógiai tüneteket, például csökkent reflexeket, járásza­vart, kettős látást, helyzetérzékelési zavart és izom­gyengeséget okozó E-vitamin-hiány alakulhat ki. Ezek a tünetek egyre súlyosbodnak, kezeléssel azonban visszafordíthatóak. A diagnózis a vér E-vitamin szint­jének meghatározásán alapul.


    K-vitamin-hiány

    A K-vitamin a véralvadási folyamatokhoz elenged­hetetlenül szükséges.* Újszülöttekben a K-vitamin-hi­ány az újszülöttek vérzéses betegségében nyilvánul meg. Kialakulásában több tényező is szerepet játszik: a méhlepényen nehezen jutnak át a zsírok, így a zsírban oldódó K-vitamin is, az újszülött mája éretlen elegen­dő mennyiségű protrombin (a véralvadáshoz szükséges egyik faktor) termeléséhez, amihez K-vitamin szüksé­ges, az anyatej K-vitamin tartalma alacsony, literen­ként csak 1-3 mikrogrammot tartalmaz, míg a tehéntej 5-10 mikrogrammot, az élet első napjaiban még nin­csenek a bélben a K-vitamin termelő baktériumok. Az újszülöttek vérzéses betegsége általában 1-7 nappal születés után jelentkezik. Tünetei bőr-, gyomor- és mellkasvérzések. Igen súlyos esetben vérzés léphet fel az agyban is.

    A késői vérzéses betegség a születés után 1-3 hó­nappal alakul ki és ugyanazokat a tüneteket okozza, mint az újszülöttek vérzéses betegsége. Általában fel­szívódási zavarokhoz vagy májbetegségekhez társul. A vérzéses betegség mindkét fajtájának előfordulása gya­koribb azon csecsemők között, akiknek az édesanyja görcs ellen hidantoin származékot, (például fenitoint) cefalosporin antibiotikumot vagy kumarin véralvadás­gátlót (például warfarint) szedett a terhesség alatt.

    Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia újszü­lötteknek a születést követő egy órán belül izomba adott K-vitamin injekciót javasol az újszülöttkori vér­zéses betegség megelőzésére. K-vitamin szájon át adá­sa nem ajánlott, mert a felszívódása változó és tárolása kiszámíthatatlan.


    Csecsemőkori skorbut

    A csecsemőkori skorbut nem elégséges C-vitamin (aszkorbinsav) bevitel miatt kialakuló betegség, általá­ban tehéntej-tartalmú tápszerekkel való táplálás során. E készítményekben nincs C-vitamin és fogyasztásuk

    A lásd a 656. oldalt

    ■ lásd az 1207. oldalt

    ★ lásd a 657. oldalt

    1290

    Gyermekegészségügyi kérdések

    mellett vitaminpótlásra van szükség. A fenti betegség általában 6-12 hónapos kor között fordul elő. Korai tü­netei az ingerlékenység, a rossz étvágy és az elégtelen súly gyarapodás. A csecsemő mozgatásra sikongat és előfordulhat, hogy nem mozgatja a lábait, mert a cson­tokat borító vékony szövetréteg alatti vérzés fájdalmat okoz. Idősebb gyermekekben vérzés fordulhat elő a bőr alatt, és a kibújó fogakat körülvevő íny is könnyen vérezhet. C-vitamin szükséges a kötőszövet (a test szerveit összetartó szövet) felépítéséhez, ezért a skor- but csontrendellenességeket okozhat a bordaporcokban és a lábak hosszú csontjaiban. A bordaporcokban a porc és a csont közötti átmenet megnagyobbodik, du­dorok sora alakul ki, amelyet skorbutos rózsafüzémek hívnak. A skorbut következménye rossz sebgyógyulás.

    Az étrend megfelelő C-vitamin tartalmával meg­előzhető a skorbut kialakulása: a citromlé és különféle gyümölcslevek kitűnő C-vitamin források. Tápszerrel táplált csecsemőknek naponta 35 milligramm C-vita- mint kell kapniuk (egyenértékű 85 gramm narancs­vagy citromlével). A szoptató anyáknak szájon át na­ponta 100 milligramm C-vitamint kell szedniük. A skorbut kezelésére a csecsemőnek 100-200 milli­gramm C-vitamint adnak szájon át egy hétig, majd ezt követően naponta 50 milligrammot.


    Esszenciális zsírsavhiány

    Esszenciális zsírsavakat a táplálékkal kell fogyasz­tani. Ezek közé tartozik a linói-, linóién-, arachidori-, eikozapentano és dokozahexaénsav. A szervezet az

    arachidonsavat linolsavból tudja előállítani, az eikoza­pentano és dokozahexaénsavat pedig linolénsavból. A növényi olajok, így a gabonaolaj, a gyapotolaj és a szó­jaolaj linói- és linolénsav források, a halolajok eikoza­pentano- és dokozahexaénsavforrások. A esszenciális zsírsavak számos élettani folyamathoz szükségesek, így a bőr sértetlenségének és a sejthártyák szerkezeté­nek fenntartásához, továbbá fontos összetevők biológi­ailag aktív vegyületek, így a prosztaglandinok és leukotriének előállításához. Néhány állatkísérlet ered­ménye szerint az esszenciális zsírsavak szükségesek a csecsemők ép látásának kialakulásához.

    A linolsavhiány olyan csecsemőknél fordulhat elő, akiknek a tápszere többszörösen telítetlen zsírsavakban szegény. Tünete a száraz, pikkelyezett, hámló bőr. Gennyszerű folyadék szivároghat a bőrredők körüli ré­szekből, különösen a végbélnyílás körül. Az esszenciá­lis zsírsavhiány súlyos anyagcserezavarokat okozhat, befolyásolja a vér lipid (zsír) szintjét, a vérlemezke működést, a gyulladásos és bizonyos immunválaszo­kat. Hasonló tünetek fordulhatnak elő azokban a bete­gekben, akik hosszabb ideig intravénásán jutottak hoz­zá minden tápanyaghoz (hosszabb idejű teljes par- enterális táplálás), de nem kaptak esszenciális zsírsava­kat. Ha a hosszú idejű teljes parenterális táplálásra használt készítmény nem tartalmaz linolénsavat, ideg­rendszeri szövődmények, így zsibbadás, gyengeség, já­rásképtelenség, lábfájdalom és elmosódott látás fordul­hat elő, a vér nagyon alacsony linolénsav szintjének következményeként. Linolénsav adására a tünetek megszűnnek;


    Anyagcsere-betegségek

    Betegségek érinthetik az anyagcsere-folyamatokat is, vagyis a szervezet működéséhez szükséges anya­gok előállítását és feldolgozását. Ezeket a betegsége­ket gyakran genetikai rendellenességek okozzák, ame­lyekben az anyagcsere-folyamatok serkentéséhez szükséges specifikus enzimek hiányozhatnak. A rend­ellenességtől függően a hatás lehet súlyos, de ártal­matlan is.


    A szénhidrát-anyagcsere

    zavarai

    A szénhidrátok a cukrok. Az ételekben a jól ismert glükózon, szukrózon és fruktózon kívül sok más cukor is jelen van. Néhány cukrot, például a répacukrot, a szervezetben az enzimeknek le kell bontaniuk ahhoz, hogy energiaforrásként szolgáljanak. Ezek a cukrok a

    Anyagcsere-betegségek

    1291

    lebontáshoz szükséges enzim hiánya esetén felhalmo­zódnak és különböző problémákat okoznak.

    A galaktozémiát (a galaktóz magas vérszintjét) álta­lában a galaktóz 1-foszfát-uridil-transzferáz hiánya okozza, ami a galaktóz lebontásához szükséges enzi­mek egyike. A betegség veleszületett.

    Kb. 50.000- 70.000 gyermekből egy az enzim hiá­nyával születik. Az újszülött először egészségesnek tű­nik, néhány napon vagy héten belül azonban étvágyta­lanná válik, hányni kezd, besárgul és súlygyarapodása megtorpan. A máj megnagyobbodik, kifejezetten nagy mennyiségű fehétje és aminosav jelenik meg a vizelet­ben, a szövetek megduzzadnak és a szervezet vizet tart vissza. A kezelés megkezdésének késése esetén a gyer­mek alacsony növésű és értelmi fogyatékos lesz. So­kuknál szürke hályog alakul ki. A tünetek oka legtöbb­ször ismeretlen.

    Galaktozémia gyanúja merül fel, ha a laboratóriumi vizsgálatok a vizeletben galaktózt és galaktóz-1-fosz­fátot mutatnak ki. A diagnózist megerősíti a galaktóz- 1-foszfát-uridil-transzferáz hiánya a vérben és a máj­sejtekben. Ha az orvos vagy a szülők galaktozémia le­hetőségét vetik fel, mert a családban előfordul a beteg­ség, a vérminta vizsgálatával már születéskor fel lehet állítani a diagnózist.

    A tejet és tejtermékeket – galaktóz tartalmúak – tel­jesen el kell távolítani az érintett gyermek étrendjéből. Galaktóz megtalálható néhány gyümölcsben, zöldség­ben és néhány tengeri termékben, így az algában is, amiket szintén kerülni kell. Nem ismert, hogy ezeknek az ételeknek kis mennyisége hosszú távon okoz-e problémát. Annak a nőnek, aki tudja, hogy a betegsé­gért felelős gént hordozza, már a terhesség alatt ki kell iktatni étrendjéből a galaktóz-tartalmú ételeket. A be­tegségben szenvedő terhes nőnek szintén kerülnie kell a galaktózt. A terhes nő vérének magas galaktóz szint­je esetén a galaktóz átjuthat a magzatba és szürke há­lyogot okozhat. A betegeknek egész életük során korlá­tozniuk kell a galaktóz fogyasztást.

    A galaktozémia megfelelő kezelésével a legtöbb gyermeknél elkerülhető az értelmi fogyatékosság ki­alakulása. Intelligencia hányadosuk kortársaikhoz ké­pest azonban alacsonyabb és gyakoribb a beszédzava­rok előfordulása. A serdülő és felnőtt lányoknak gyak­ran van petefészek működési zavaruk és csak néhányan képesek természetes fogamzásra.

    Az öröklődő betegségek egyik csoportját, a gliko­géntárolási betegségeket (glikogenózis) egy vagy több enzim hiánya okozza, amelyek a cukor raktározott formájának, azaz a glikogénnek a felépítésében vagy a

    glikogén energiafelhasználás céljából cukorrá történő lebontásában vesznek részt. A glikogéntárolási beteg­ségekben kóros típusú vagy mennyiségű glikogén ra­kódik le a különböző szervekben, leggyakrabban a májban.

    A tüneteket a glikogén vagy közti termékeinek fel­halmozódása vagy szükség esetén a cukor-előállítás képtelensége eredményezi. A betegség súlyossága és a tünetek fellépésének időpontja meglehetősen különbö­ző ebben a betegségben, mert mindegyik típusban más­más enzim érintett.

    A diagnózist úgy állítják fel, hogy általában izomból vagy májból vett szövetminta vizsgálataival meghatá­rozzák a hiányzó specifikus enzimet.

    A kezelés a gikogéntárolási betegség típusától függ. Sok betegnél minden nap gyakori, kis mennyiségű, szénhidrátban gazdag étkezésekkel megelőzhető a vér­cukorszint esése. A fiatal gyermekek egy részének 4-6 óránként nyers kukoricaliszt adása szintén enyhítheti a tüneteket. Egyes esetekben minden éjjel gyomorszon­dán át szénhidrát-oldatot adnak.

    A glikogéntárolási betegség egy salakanyagnak, a húgysavnak a felhalmozódását okozhatja – aminek kö­vetkezménye köszvényA és vesekövességB lehet. A felhalmozódás meggátlására gyakran gyógyszeres ke­zelés szükséges. A glikogéntárolási betegségek néhány típusában a gyermek mozgásmennyiségét korlátozni kell az izomgörcsök csökkentése céljából.

    Az öröklődő fruktóz intolerancia olyan öröklődő betegség, amelyben a szervezet nem képes a fruktóz felhasználására, mert a fruktóz-1-foszfát aldoláz nevű enzim hiányzik. Következményeként a fruktóz közti­terméke, a fruktóz-1-foszfát felhalmozódik a szerve­zetben, megakadályozza a glikogén képződését és az energiaforrásként fontos glükózzá történő átalakítá­sát.

    Már kis mennyiségű fruktóz, vagy a szervezetben fruktózzá lebomló répacukor (asztali cukor) elfogyasz­tása is alacsony vércukorszintet (hipoglikémia) okoz, izzadással, akaratlan remegéssel (tremor), zavartság- gal, hányingerrel, hányással, hasi fájdalommal, néha görcsökkel és kómával. Vese- és májkárosodás, vala­mint értelmi hanyatlás alakulhat ki fruktóz tartalmú ételek további ismétlődő fogyasztása esetén.

    ▲ lásd a 244. oldalt

    ■ lásd a 627. oldalt

    1292

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A glikogéntárolási betegségek típusai és jellemzőik

    Név Érintett szervek Tünetek Hiányzó enzim
    0 típus Máj, izom Megnagyobbodott máj, a májsejtekben zsír felhalmozódásával (zsírmáj); éhe­zéskor alacsony vércukorszinttel járó történések (hipoglikémia) Glikogén szintetáz
    von Gierke- betegség (IA típus) Máj. vese Megnagyobbodott máj és vese; meg­lassult növekedés; nagyon alacsony vércukorszintek; a vérben kórosan ma­gas sav. zsír és húgysav-szint Glükóz-6- foszfatáz
    IB típus Máj, fehérvérsejtek Ugyanaz, mint a von Gierke beteg­ségben, de kevésbé súlyos lehet; ala­csony fehérvérsejtszám; visszatérő száj- és bélfertőzések Glükóz-6- foszfatáz transzlokáz
    Pompe-kór (II. típus) Minden szerv Megnagyobbodott máj és szív Lizoszómális glukozjdáz (kü­lönböző típusok)
    Forbes-kór (III. típus) Máj, izom, szív, fehérvérsejtek Megnagyobbodott máj; alacsony

    1 vércukorszint; néhány emberben izomkárosodás

    Debrancher enzimrendszer
    Andersen- betegség (IV. típus) Máj, izom, legtöbb szövet A fiatalkori típusban májzsugor; felnőttkori (késői kezdetű) típusban izomkárosodás és szívelégtelenség Brancher enzimrendszer
    McArdle-kór (V. típus) Izom Fizikai tevékenység során izomgörcsök Izom foszforiláz
    Hers-kór (VI. típus) Máj Megnagyobbodott máj; éhezéskor alacsony vércukorszintekkel járó történések; gyakran tünetmentes Máj foszforiláz
    Tarui- betegség (VII. típus) Vázizomzat, vörösvértestek Fizikai tevékenység során izom­görcsök; vörösvértest-pusztulás (hemolízis) Foszfofrukto- kináz

    A diagnózist a máj szövetminta-vizsgálatával a hiány­zó enzim meghatározása útján állítják fel. Az orvos meg­vizsgálja a szervezet reakcióját intravénásán adott ffuk- tózra és glükózra. A hordozókat (olyan emberek, akiknek a betegségért felelős egyik génjük megvan, de nem bete­gek) DNS- (genetikai anyag) analízissel és a vizsgálat

    eredményének beteg, valamint egészséges ember DNS- ével történő összehasonlításával lehet felismerni.

    A kezelés lényege a fruktóz (általánosságban édes gyümölcsökben található meg), a répacukor és a szor- bit (cukorhelyettesítő) kiiktatása az étrendből. A hipo- glikémiás rohamokat szőlőcukor-tablettákkal kezelik,

    Anyagcsere-betegségek

    1293

    ezeket minden öröklődő fruktóz intoleranciában szen­vedő betegnek magánál kell tartania.

    A fruktózuria ártalmatlan állapot, amely során a vi­zelettel fruktóz ürül. A fruktokináz enzim öröklődő hi­ánya okozza. Az népességben kb. 130.000 emberből egynek van fruktózuriája. A betegség tünetmentes, azonban a vérben és vizeletben a magas fruktózszint cukorbetegség téves diagnózisához vezethet. Kezelés nem szükséges.

    A pentózuria ártalmatlan betegség, melyben a xilulóz nevű cukor ürül a vizelettel, mert hiányzik en­nek a cukornak a lebontásához szükséges enzim.

    Ez a betegség majdnem kizárólag zsidó népesség­ben fordul elő: 2500 amerikai zsidóból egynél jelentke­zik. A pentózuria nem okoz problémákat, de a xilóz je­lenléte a vérben cukorbetegség téves diagnózisához ve­zethet. Kezelés nem szükséges.


    Piruvát-anyagcsere-zavarok

    A piruvát a szénhidrátok, zsírok és fehérjék lebontá­sa során keletkezik. A piruvát lebontását befolyásoló, öröklődő betegségek különböző zavarok széles skálá­ját okozhatják.

    A piruvát az energiát előállító sejtalkatrészeknek, a mitokondriumoknak az energiaforrása. A A piruvát- anyagcsere betegségei megzavarhatják a mitokondri- umok működését és változatos tüneteket okoznak, így izomkárosodást, értelmi fogyatékosságot, görcsöket, a szervezet mértéktelen savasságához (acidózis)B vezető tejsav-felszaporodást vagy különböző szervek, így a szív, a tüdők, a vesék és a máj működészavarát. Ezek a betegségek a korai csecsemőkor és a késői felnőttkor között bármikor kialakulhatnak. Mozgás, fertőzések vagy alkohol fogyasztása ronthatja a tüneteket, ami izomgörcsökkel és gyengeséggel járó súlyos tejsav- acidózishoz vezet.

    A piruvát feldolgozásához szükséges enzimcsoport, a piruvát-dehidrogenáz hiánya az energiatermeléshez alapvetően fontos acetil-koenzim-A elégtelen szintjé­hez vezet. Főbb tünetei a lelassult izomműködés, a rossz koordináció és súlyos egyensúlyzavarok, ame­lyek a járást csaknem lehetetlenné teszik. Ezenkívül görcsök, értelmi fogyatékosság és az agy fejlődési rendellenességei fordulhatnak elő. Ez a betegség nem gyógyítható, néhány beteg állapotát azonban a magas zsírtartalmú étrend javíthatja.

    A piruvát-karboxiláz-enzim hiánya a glükózter­melést megzavarja vagy gátolja a szervezetben. A tej­sav és a ketontestek* * felszaporodnak a vérben, ami há­nyingert és hányást okoz. A betegség gyakran halálos

    kimenetelű. A fehérjék építőelemeinek, az aminosa- vaknak a felépítéséhez szintén szükség van a piruvát- karboxiláz működésére. Az enzim hiánya esetén a neu- rotranszmitterek (idegingerületet továbbító anyagok) termelése csökken, ami idegrendszeri tünetek, például súlyos értelmi fogyatékosság megjelenéséhez vezet. Az alacsony vércukorszint (hipoglikémia) és a savak felszaporodása a vérben (acidózis) szénhidrátban gaz­dag ételek gyakori fogyasztásával enyhíthető, az ideg­rendszeri tünetek kezelésére azonban nem áll rendelke­zésre semmilyen, a hiányzó neurotranszmittereket pót­ló anyag. Enyhébb megbetegedésben szenvedőknek kedvező lehet a fehérjékben szegény étrend.


    Am i nosav-anyagcsere-zavarok

    A fehérjék építőelemeinek, az aminosavaknak szá­mos feladatuk van a szervezetben. Az aminosavak ké­miai folyamatainak öröklődő betegségei befolyásolhat­ják az aminosavak lebontását vagy ezek szállítását a sejtekbe. Ezek közül sokat már azonosítottak, ilyen például a fenilketonuria. Az Egyesült Államok összes államában az újszülötteket szűrik fenilketonuria, vala­mint más anyagcsere-betegségek irányában.

    Fenilketonuria

    A fenilketonuria (PKU, fenilalaninémia, fenil-piruvát oligofrénia) öröklődő betegség, amelyben a fenilalanin lebontásához szükséges egyik enzim hiányzik, és ez a vérben veszélyesen magas fenilalanin-szint kialakulá­sához vezet.

    A fenilalanin egészségesekben egy másik aminosav- vá, tirozinná alakul és így távozik a szervezetből. Az átalakítást végző enzim nélkül az agy számára toxikus fenilalanin fel szaporodik a vérben és értelmi fogyaté­kosságot okoz. Fenilketonuria a legtöbb népcsoportban előfordul, ritka azonban a kelet-európai származású zsidó-népesség és a fekete lakosság körében. Az Egye­sült Államokban 16.000 élveszületésre jut egy megbe­tegedés.


    Tünetek

    A fenilketonuria újszülöttekben általában nem okoz tünetet. Ritkán a csecsemő aluszékony és rosszul eszik.

    A lásd a 3. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd a 676. oldalt

    * lásd a 718. oldalt

    1294

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Az érintett csecsemők bőre, haja és szeme világosabb lehet az egészséges családtagokhoz hasonlítva. Néhány csecsemőnek ekcéma-szerű kiütései vannak.A Ha a betegséget nem kezelik, az érintett csecsemők értelmi fogyatékosak lesznek, ami általában súlyos fokú.

    A nem diagnosztizált vagy kezeletlen fenilke- tonuriás gyermekek tünetei görcsök, hányinger és há­nyás, agresszív vagy önveszélyes magatartás, túlzott élénkség (hiperaktivitás) és néha pszichiátriai tünetek. Az érintett gyermekeknek gyakran „egér”-szaguk van, amit a vizeletben és a bőrön fenilalanin köztitermék (fenilacetil-sav) kiválasztódás okoz.

    Terhes nők fenilketonuriájának jelentős hatása van a fejlődő magzatra, gyakran értelmi és testi fogyatékos­ságot okoz az újszülöttekben. Sok ilyen baba mikroke- fáliával (rendellenesen kicsi fej, ami értelmi fogyaté­kossághoz vezet) és szívbetegséggel születik. A terhes­ség alatt az anya fenilketonuriájának szigorú ellenőrzé­se általában biztosítja a magzat egészséges fejlődését.


    Kórisme és kezelés

    A korai diagnózist akkor állítják fel, amikor az újszülöttkori szűrés során magas fenilalanin- és ala­csony tirozin-szint derül ki. Ha a családban előfordul fenilketonuria és az érintett családtagoktól DNS mintá­hoz lehet jutni, amniocentézis vagy korionboholy- mintavételB végezhető a magzati DNS-analízis elvég­zéséhez annak tisztázására, vajon a magzat beteg-e.

    A kezelés része a fenilalanin-bevitel korlátozása, teljes kiiktatása azonban nem lehetséges. Minden ter­

    mészetes fehéijeforrás kb. 4% fenilalanint tartalmaz, ezért elegendő mennyiségű fehérje fogyasztása az elfo­gadható mennyiségű fenilalanin-bevitel meghaladása nélkül lehetetlen. Ezért tej és hús helyett a betegnek mesterséges ételeket kell fogyasztania, amelyek a töb­bi aminosavat pótolják. Alacsony fehérjetartalmú éte­lek, így gyümölcsök, zöldségek és bizonyos szemes gabonafélék korlátozott mennyisége fogyasztható. Rendelkezésre állnak fenilalanin-mentes termékek, ezekkel korlátozható a fenilalanin-bevitel és így a be­tegnek valamivel több szabadságot nyújtanak a termé­szetes ételek fogyasztásában.

    A fenilalanin-bevitelt az élet első néhány hetétől kezdve korlátozni kell az értelmi fogyatékosság kiala­kulásának megelőzésére. A korlátozott, korán kezdett és jól betartott étrend rendes fejlődést tesz lehetővé és meggátolja az agykárosodás kialakulását. Ha azonban az étrend nagyon szigorú betartása nem megoldott, az érintett gyermekeknek nehézségei lehetnek az iskolá­ban. A 2-3 éves kor után elkezdett étrendi megszorítá­sok csak a jelentős hiperaktivitást és a görcsöket befo­lyásolhatják. Egykor biztonságosnak gondolták a spe­ciális étrend elhagyását, amikor az agy fejlődése csak­nem teljessé válik; a tanulási- és magatartászavarok ki­alakulását és az intelligencia csökkenését mutató köz­lemények azonban ennek az ajánlásnak az újragondo­lásához vezettek. Napjainkban a legtöbb orvos úgy gondolja, hogy az étrend fenilalanin-tartalmának a megszorítását élethosszig folytatni kell.


    Hormonbetegségek

    Az endokrin rendszer a vérbe hormonokat kiválasz­tó mirigyek és szervek együttese.* A legfontosabb mi­

    ▲ lásd a 959. oldalt

    ■ lásd az 1135. oldalon lévő ábrát

    ★ lásd a 694. oldalon lévő ábrát

    rigyek az agyalapi mirigy (a hipotalamusz szabályoz­za), a pajzsmirigy, a mellékpajzsmirigy, a hasnyálmi­rigy sejtszigetei (amelyek inzulint termelnek), a mel­lékvese, férfiakban a herék és nőkben a petefészkek. A mirigyek által termelt hormonok szabályozzák a testi fejlődést, a nemi működést, az anyagcserét és más szervek működését. A felnőttek endokrin betegsége kö­zül sok gyermekben is előfordul, azonban eltérő tüne­teket okozhatnak.

    Hormonbetegségek

    1295


    Az agyalapi mirigy (hipofízis)

    betegségei

    Az agy alapján elhelyezkedő borsó méretű agyalapi mirigy (hipofízis) számos hormont termel.A Ezek kö­zül több, így a kortikotropin (mellékvese serkentő hor­mon), a pajzsmirigy stimuláló hormon, a tüszőérést serkentő hormon és a luteinizáló hormon (sárgatest serkentő hormon) különböző belső elválasztási) miri­gyek működését szabályozza, és serkenti más hormon termelésére. Egy másik agyalapi mirigy hormon, a nö­vekedési hormon a gyermekkori növekedést biztosítja.

    Az agyalapi mirigy elégtelen működését hipopitu- itarizmusnak nevezik. Gyermekekben a hipopituitariz- must okozhatja az agyalapi mirigy jóindulatú daganata (kraniofaringeoma), sérülés vagy fertőzés, de lehet is­meretlen eredetű is (idiopátiás hipopituitarizmus). A hipopituitarizmus (és a diabétesz inszipiduszB) ritkán Hand-Schüller-Christian-betegség részeként fordul elő,* amely kis csontrészeket, a tüdők és az agyalapi mirigy működését érinti.

    Ha serdülőkor előtt az agyalapi mirigy elégtelenül működik, a növekedés késik, a nemi jellegek nem ala­kulnak ki és a pajzsmirigy és mellékvese működése nem megfelelő. A serdülőkor után az agyalapi mirigy alulműködése csökkent nemi késztetést, impotenciát és a herék zsugorodását okozza.

    Panhipopituitarizmusban az agyalapi mirigy min­den hormonjának termelődése csökken vagy megszű­nik. Ez az agyalapi mirigy egészének károsodása ese­tén alakul ki.

    Néha csak az agyalapi mirigy egyetlen hormonja hi­ányzik. Ha például csak a luteinizáló hormon hiányzik (izolált luteinizáló hormonhiány) a herék fejlődnek ugyan és termelnek ondót, mert ezt a működést a tüsző­serkentő hormon szabályozza, de nem termelnek elég tesztoszteront. A tesztoszteron nevű hormon serkenti a másodlagos férfi nemi jelleg kialakulását, így a hang mélyülését, az arcszőrzet növekedését és a hímvessző felnőttessé válását. Izolált luteinizáló hormonhiány esetén tehát ezeknek a nemi jegyeknek a kialakulása elmarad. Rendellenesen hosszú karok és lábak a beteg­ség további jellemzői.

    Hiányozhat a növekedési hormon is. Hipofizer törpe- ségben az agyalapi mirigy nem termel megfelelő mennyi­ségű növekedési hormont, ami kórosan lassú növekedést és alacsonynövést okoz arányos testalkattal. A legtöbb alacsony gyermek agyalapi mirigye azonban rendesen működik, és azért alacsony, mert a növekedési csúcs ké­sőbb következik be, vagy szülei is viszonylag alacsonyak.


    Tünetek és kórisme

    Az agyalapi mirigy elégtelen működésének tünetei attól függenek, hogy melyik hormon hiányzik. Lassult lehet például a növekedés, az értelmi fejlődés pedig el­marad a pajzsmirigyserkentő-hormon hiánya esetén.

    A tünetek jellege attól is függ, hogy a gyermek men­nyi idős a hipofízis-elégtelenség kezdetekor. A magza­tot érintő hatások mások, mint a hormonhiány újszülöt­tekre és idősebb gyermekekre gyakorolt hatásai.

    Ha felmerül az agyalapi mirigy elégtelen működé­sének lehetősége, az orvos vérvizsgálatokat kér a hor­monszintek meghatározására. A növekedési hormon szintjének mérése nem mindig hasznos, illetve nem feltétlenül jelzi a hiányt, mert a szervezet a hormont rövid időpillanatokban, csúcsokban választja ki, ami a szintek emelkedését és gyors csökkenését okozza. A növekedési hormon hiányának igazolására az orvos az inzulinszerű növekedési faktor I (IGF-1) szintjét méri. Egyes agyalapi mirigy hormonokat közvetlenül mér­nek, másokat ismételten meghatároznak, célzott in­gert kifejtő anyag szájon át vagy injekcióval történő beadása után 1-2 órával. A kéz röntgenvizsgálata vé­gezhető a csontkor meghatározásra, amely megmutat­ja, vajon a csontok még nőnek-e és várhatóan milyen hosszúak lesznek. A fejről készített komputertomog­ráfiás (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) kimutathatja a daganatot vagy az egyéb szerke­zeti rendellenességeket az agyalapi mirigyben, vagy ahhoz közel.


    Kezelés

    Az agyalapi mirigy valamely hormonjának hiányá­ban a hiányzó hormont mesterségesen pótolják. Növe­kedési hormonhiány miatt alacsony gyermekeknek például szintetikusan előállított növekedési hormont lehet adni. Ez a kezelés első évében 10-15 cm-es nö­vekedést eredményezhet, a növekedés később már las­súbb. A növekedési hormon pótlása nem megfelelő ke­zelés, ha az alacsony gyermek növekedési hormon szintje normális. Napjainkban új kezelési módokat vizsgálnak, amelyek során a szervezet természetes nö­vekedési hormontermelését serkentik.

    A lásd a 697. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd a 703. oldalt

    ★ lásd a 191. oldalt

    1296

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Golyva: megnagyobbodott pajzsmirigy

    Elvileg vagy a hiányzó agyalapi mirigy hormont, vagy az általa serkentett mirigy hormonját pótolják. Általában az utóbbi eljárásra kerül sor. Pajzsmirigy sti­muláló hormon termelésére képtelen gyermeknek pél­dául pajzsmirigyhormont, tüszőserkentő hormon és luteinizáló hormon termelésére képtelen fiúknak tesz- toszteront, lányoknak pedig ösztrogént adnak.


    Pajzsmirigybetegségek

    A pajzsmirigy a nyak elülső részén helyezkedik el, pajzsmirigyhormont termel, amely a szervezet kémiai működéseinek ütemét (az anyagcsere sebességét) sza­bályozza.

    Bizonyos, a pajzsmirigy működését érintő betegsé­gek a mirigy megnagyobbodását okozhatják – ezt goly­vának hívják. Golyva állhat fenn, ha a pajzsmirigy mű­

    ködése csökkent (túl kevés pajzsmirigyhormont ter­mel) vagy fokozott (túl sokat termel). Születéstől fog­va megnagyobbodott pajzsmirigy esetén veleszületett golyváról beszélünk. Néhány gyermeknek öröklődő Pendred-szindrómája van, amelyben süketnémaság és veleszületett golyva együttesen fordul elő.

    Hipotireózis alakul ki, amikor a pajzsmirigy a szer­vezet szükségleteihez elégtelen mennyiségű pajzsmi­rigyhormont termel. A hipotireózis tünetei gyermekek­ben és serdülőkben különböznek a felnőtteknél látot­taktól. A. Újszülöttekben a hipotireózis kreténizmust (újszülöttkori hipotireózis) okoz, amelyet sárgaság, rossz étvágy, székrekedés, rekedt sírás, a köldök kiboltosulása (köldöksérv) és lassult csontnövekedés jellemez. A hipotireózis, ha születés után néhány hóna­pon belül nem diagnosztizálják és nem kezelik, értelmi fogyatékossághoz vezet. A gyermekkorban kezdődő hipotireózis (fiatalkori hipotireózis) lassítja a növeke­dést, néha aránytalanul rövid végtagok kialakulását okozza. A fogfejlődés is késik. A serdülőkorban induló hipotireózis (serdülőkori hipotireózis) a felnőttekhez hasonló, kivéve hogy ez késleltetheti a pubertást. Tü-

    ▲ lásd a 708. oldalt

    Hormonbetegségek

    1297

    netei a rekedt hang, a meglassult beszéd, lógó szemhé­jak, puffadt arc, hajhullás, száraz bőr, lassú pulzus és súlygyarapodás.

    Minden újszülött pajzsmirigyhormon-szintjét a szü­letés után két napon belül rutinszerűen meghatározzák. A hipotireózisos újszülöttet azonnal pajzsmirigyhor- mon-pótlásban részesítik, ezzel a kezeléssel ugyanis meggátolható az agykárosodás kialakulása. A gyer­mekkorban vagy serdülőkorban kezdődő hipotireózist szintén hormonpótlással kezelik.

    Hipertireózis a pajzsmirigy túlműködése által oko­zott betegség.A Újszülöttben a hipertireózis leggyako­ribb oka az életveszélyes újszülöttkori Basedow- Graves-kór, amely Basedow-Graves-kórban szenvedő anyák újszülötteiben fordul elő. A hipertireózis egyik formája, a Bascdow- Graves-kór autoimmun betegség, amelyben a szervezet pajzsmirigyet serkentő antiteste­ket termel. Terhes nőben ezek az antitestek átjutnak a méhlepényen és serkentik a magzat pajzsmirigyét. Az anya Basedow-Graves-kórja halvaszüléshez, vetélés­hez vagy koraszüléshez vezethet. Újszülöttben a pajzs- mirigy-túlműködés tünetei – nem megfelelő súlygyara­podás, gyors szívverés, magas vérnyomás, idegesség és ingerlékenység, hányás és hasmenés – néhány nap­pal a születés után kezdődhetnek. A megnagyobbodott pajzsmirigy (golyva) nyomhatja a légcsövet és akadá­lyozhatja a légzést. A magas pajzsmirigyhormon-szin- tek gyors szívverést okoznak, ami szívelégtelenséghez vezethet. A betegség felnőttkori formájában gyakori ki­dülledő szemek újszülöttben is előfordulnak. A Basedow-Graves-kór akár halállal is végződhet, ha nem ismerik fel és nem kezelik megfelelően.

    A kezelésben részesülő csecsemők heteken belül meggyógyulnak, habár a betegség visszatérésének ve­szélye 6 hónapostól egy éves korig fennáll. A pajzsmi­rigy stimuláló antitestek tartósan magas szintje okoz­hatja a koponya csontjainak korai záródását is (kuta- csok), valamint az értelmi fogyatékosságot, a későbbi gyermekkorban hiperaktivitást és lassult növekedést.

    A hipertireózist olyan gyógyszerrel kezelik, így pl. propiltiouracillal, amely a pajzsmirigyhormonok átala­kulását gátolja. Adott esetben a csecsemők szívelégte­lenségét is kezelni kell. Súlyosan beteg újszülöttek igen magas pajzsmirigyet stimuláló antitest szintje szükség esetén vércserével (amely során az újszülött vérének egy részét eltávolítják, majd vért adnak) csök­kenthető.


    Mellékvese-betegségek

    A deréktájon a vesék felett elhelyezkedő két mel- lékveseB többféle hormont termel. A mirigyek belső része (velőállomány) adrenalint és noradrenalint ter­mel, amelyek veszély és lelki stressz esetén a harc vagy menekülési reakciókra mozgósítják a szervezetet. A külső rész (kéregállomány) termeli a szervezet sóe­gyensúlyát szabályozó aldoszteront, a zsírok és szén­hidrátok kémiai folyamataiban alapvető kortizolt, és bizonyos férfi nemi hormonokat (androgének).

    Néhány mellékvese-betegségben nem termelődik kortizol és aldoszteron, leggyakrabban a termelődésük­höz szükséges enzim hiánya miatt. A hipotalamusz ér­zékeli e hormonok alacsony szintjét és serkenti az agy­alapi mirigyet, amely „megpróbálja” tovább serkenteni a mellékvesét, hogy elegendő mennyiségű kortizolt és aldoszteront termeljen. A hipotalamusz és az agyalapi mirigy tartós serkentése hatására a mellékvese rendes súlyának akár 10-20-szorosára megnagyobbodik, mégis képtelen kortizol és aldoszteron termelésre. Ter­mel azonban nagy mennyiségű egyéb hormonokat, így például androgéneket, amelyek elférfiasodáshoz vezet­nek.


    Tünetek és kórisme

    A mellékvesehormonok hiánya változatos tüneteket okoz attól függően, melyik hormon hiányzik. Ha az aldoszterontermelés alacsony, túl sok nátrium választó­dik ki a vizelettel, ami alacsony vérnyomást és a vér­ben emelkedett káliumszintet okoz. Ha a kortizol-ter- melés súlyosan elégtelen, különösen ha egyidejűleg az aldoszteron termelés is gátolt, születés után napokon heteken belül életveszélyes mellékvese-elégtelenség alakulhat ki, alacsony vérnyomással, szapora szívve­réssel és sok más szerv elégtelen működésével.

    Az androgének születés előtti hiánya fiúcsecsemők­ben a nemi szervek elégtelen fejlődéséhez vezet – kó­ros húgycsőnyílás, kicsi hímvessző és kis herék – ez a betegség a férfi pszeudohermafroditizmus.* A mellék-

    ▲ lásd a 705. oldalt

    ■ lásd a 713. oldalon lévő ábrát

    ★ lásd az 1237. oldalt

    1298

    Gyermekegészségügyi kérdések

    vesehormonok hiányában szenvedő lányok születéskor egészségesnek tűnnek, de pubertásuk elmarad és nem kezdenek menstruálni.

    A mellékvesehormonok túltermelődése is tüneteket okoz. Ha a leánymagzat magas androgénszintnek van kitéve a terhesség korai szakaszában, nemi szervei kó­rosan fejlődnek. A külső nemi szervek férfias jellegűek (női pszeudohermafroditizmus).A Magas androgén- szintek hatása a 12. terhességi hét előtt az, hogy a sze­méremajkak egyesülhetnek és a húgycsőnek és a hü­velynek egy közös nyílása alakul ki. A 12. terhességi hét után legfőbb jelenség a csiklók megnagyobbodása, ami azok hímvesszőszerű megjelenését okozza. A pete­fészkek, a méh, és a beteg belső nemi szervei ilyenkor rendesen fejlődnek. A fiúmagzatokat alapvetően nem befolyásolja a magas androgénszint.

    Fiatal fiúkban a magas androgénszint felgyorsult növekedést okoz. A csontok azonban gyorsabban ér­nek, mint rendesen, ezért a növekedés túl hamar leáll, a végső magasság alacsonyabb, mint az várható lenne.

    A mellékvese megbetegedéseit a vérben és a vizelet­ben a mellékvesehormon-szint mérésével lehet diag­nosztizálni.


    Kezelés

    A kezelés a mellékvese nem termelődő hormonjai­nak a pótlásával, szintetikus hormonok adásával törté­nik. Amint a hiányzó hormont pótolják, a hipotalamusz és az agyalapi mirigy abbahagyja a mellékvese serken­tését, s így azután abbamarad más hormonok mértékte­len mennyiségű termelése. A kortizolhiányt kor- tikoszteroidokkal kezelik, például hidrokortizonnal vagy prednizolonnal, súlyos, sürgősségi ellátást igény­lő hiány esetén a kezeléshez folyadék, nátrium és egyéb ásványi anyagok adása is szükséges. Az aldo- szteront aldoszteronhiány kezelésére használják, a tesztoszteront androgénhiány esetén alkalmazzák. A vérnyomást gyakran mérik, mert ha ezeknek a hormo­noknak a szintje túl magas vagy túl alacsony, felborul a szervezet só-vízháztartása, és ez hatással van a vér­nyomásra. A növekedés ütemét évente kétszer ellenőr-

    ▲ lásd az 1237. oldalt

    ■ lásd az 1237. oldalt

    zik, a csontkort a kéz röntgenfelvételével évente hatá­rozzák meg. Elegendő mennyiségű hidrokortizonnal a növekedés megfelelő szinten tartható. Magas andro­génszintnek kitett leányok nemi szerveit gyakran sebé­szileg kell helyreállítani, működési és kozmetikai szempontból is normális hüvelynyílást készítve.


    A herék betegségei

    A herék két feladata az elsődleges férfi nemi hor­mon (androgén), a tesztoszteron előállítása és az ondó termelése. A herék lehetnek csökkent aktivitásúak – ez a betegség a hipogonadizmus – mert az agyalapi mi­rigy nem választ el a heréket serkentő hormont vagy mert a herék működése nem megfelelő. Csökkent mű­ködésű herék androgén termelése elégtelen. A növeke­dés és a nemi fejlődés ilyenkor fogyatékos, az ondóter­melés szintje alacsony és a hímvessző kicsi.


    Tünetek

    A tünetek nagymértékben függnek az életkortól, amikor az androgénhiány elkezdődik. Fiúmagzatokban a terhesség 12. hete előtt kezdődő androgénhiány a ne­mi szervek tökéletlen fejlődéséhez vezet. A húgycső a hímvessző vége helyett, annak alsó oldalán nyílhat, vagy a fiúcsecsemőnek női nemi szervei alakulnak ki (férfi pszeudohermafroditizmus).■ Ha a terhesség ké­sőbbi szakaszában alakul ki androgénhiány, a fiúmag­zatnak kórosan kicsi hímvesszője (mikrofallusz) és he­réi lesznek, amelyek nem szállnak le teljesen a here­zacskóba.

    Gyermekkorban az androgénhiány tökéletlen nemi fejlődéshez vezet. Az érintett fiú magas hangja meg­marad és izmainak fejlettsége korához képest rossz lesz. A hímvessző, a herék és a herezacskó alulfejlett. A fan- és a hónalj szőrzet gyér, a karok és a lábak kóro­san hosszúak.

    Serdülőkor után az androgénhiány gyenge nemi késztetést, impotenciát és fiúkban az átlagnál kisebb izomerőt okozhat. A herék összezsugorodhatnak, a bőr a szemek és az ajkak körül finoman ráncos, a testszőr­zet gyér, a csontok gyengék lehetnek. Ha az androgén- hiányt a herék betegségei okozzák, növekedésnek in­dulhatnak a mellek (ginekomasztia).

    Körülbelül 700 fiú újszülöttből egy Klinefelter- szindrómás. A betegséget kromoszóma-rendellenes­ség okozza. A Klinefelter-szindrómás fiúknak általá-

    Hormonbetegségek

    1299

    bán két X és egy Y kromoszómájuk van (XXY a ren­des XY helyett), de előfordulhat, hogy még több az X kromoszómájuk. Ezt a szindrómát általában nem észle­lik a serdülőkorig, amikor az érintett gyermek nemi érése késik, illetve hiányzik.

    A Klinefeiter-szindrómás gyermekek heréi kicsik (kevesebb mint 2 cm a herezacskón keresztül), tömöt­tek és kötőszövettel kitöltöttek. A mellek általában kis­sé megnagyobbodtak és a testarányok kórosak: alsó végtagjuk hosszabb, mint a törzs és a fej együttesen. Előfordulhat antiszociális magatartás, magasabb a koc­kázatuk cukorbetegség, krónikus tüdőbetegségek, visszérbetegség, hipertireózis és mellrák kialakulására is. A diagnózis vérmintából nyert sejtek kromoszóma­vizsgálatán alapul.

    Az eltűnt here szindróma (kétoldali herehiány) kb. 20.000 férfiból egynél fordul elő. A herék feltételezhe­tően a korai fejlődésig jelen vannak, azonban a szüle­tés előtt vagy után a szervezetben felszívódnak. Herék nélkül ezek a gyermekek képtelenek tesztoszteront vagy ondót termelni, ezért serdülőkorban nem alakul­nak ki a másodlagos nemi jellegek és terméketlenek maradnak.

    A veleszületett Leydig-sejt hiány (a herék tesz­toszteront termelő sejtjei) köztes nemi szervek kialaku­lásához vezet (férfi pszeudohermafroditizmus), mert nem termelődik elegendő mennyiségű tesztoszteron ahhoz, hogy a magzatban rendes férfi nemi szervek ki­alakulását serkentse. Az érintett gyermekek genetikai­lag fiúk.

    Rejtett heréjűségről beszélünk, ha egyik vagy mindkét here a hasüregben, magzati kialakulásuk he­lyén marad. A herék általában röviddel születés előtt szállnak le a herezacskóba. Születéskor a fiúk kb. 3%- ának van rejtett heréjűsége, de legtöbbjükben a herék egyéves korra maguktól leszállnak. Ha a herék nem szállnak le, sebészeti beavatkozással kell a heréket a herezacskóba helyezni, hogy a terméketlenség vagy herecsavarodás (a herék fájdalmas csavarodása saját ondózsinóijuk körül)A kialakulását meggátolják, és csökkentsék a hererák kifejlődésének veszélyét. A mű­tétet 5 éves kor előtt el kell végezni.

    A Noonan-szindrómát kicsi, túl kevés tesz­toszteront termelő herék jellemzik. Egyéb tünetei a nyaki redő, az alacsonyan ülő fülek, a lógó szemhéjak, az alacsony növés, a rövidebb negyedik (gyűrűs) ujj, a magasan ívelt szájpadlás és a szív- és érrendellenessé-

    Rejtett heréjűség

    lágyékgyűrű vezeték

    gek. A vérvizsgálatok alacsony tesztoszteronszintet és a két agyalapi mirigy hormon, a luteinizáló és a tüsző­érést serkentő hormon magas szintjét mutatják.

    A miotóniás disztrófia egy izombetegség, amely az esetek 80%-ában hereérintettséggel jár. A herék helyén kötőszövet található és ez általában nem termel ondót. Egyéb tünetei az izom gyengesége és károsodása, a ko­paszság, az értelmi fogyatékosság, a szürke hályog, a cukorbetegség, a hipotireózis és a kórosan vastag ko­ponyacsontok.


    Kórisme

    Különböző vizsgálatokat alkalmaznak a herék be­tegségeinek megállapításához. Először az orvos meg­vizsgálja a fiú hímvesszőjét és heréit, hogy lássa, vajon korának megfelelően fejlettek-e. Meghatározzák a

    ▲ lásd az 1062. oldalt

    1300

    Gyermekegészségügyi kérdések

    tesztoszteron vérszintjét. A herék működését az agyala­pi mirigy és a hipotalamusz szabályozza, ezért a luteinizáló hormon és a tüszőérést serkentő hormon szintjét is meg lehet mérni. Serdülőkor után a fiúkból ondómintát vesznek, hogy meghatározzák annak térfo­gatát és az ondósejtek számát.

    A hipogonadizmus diagnózisához ritkán kell a he­rékből szövetmintát venni. Azonban mintát vesznek, ha a fiúnak normál méretű heréi ellenére az ondóvizs­gálattal azt állapították meg, hogy nincsenek ondó­sejtjei.

    Kromoszómavizsgálatra is szükség lehet, különösen Klinefelter-szindróma gyanúja esetén. Általában vér­mintából nyert sejteken végzik a vizsgálatot.


    Kezelés

    Ha az agyalapi mirigy nem termel heréket serkentő luteinizáló és tüszőérést serkentő hormont, tesz- toszteron-pótlásra kerül sor. Ha egy fiúnak pszicholó­giai problémái vannak a pubertás késése következtében tökéletlen nemi fejlődése miatt, tesztoszteron injekciót

    lehet adni 3 hónapon át. Ez a kezelés kisfokú maszku- linizációt okoz, jelentősebb növekedés nélkül.

    A tesztoszteron-hiány havonta egyszer-kétszer adott tesztoszteron injekciókkal kezelhető. A hormont injek­cióban adják, mert ez a módszer biztonságosabb, mint­ha szájon át pótolnák, továbbá kisebb adag szükséges. A tesztoszteront bőrre ragasztható tapasz formájában naponta is lehet adni. A tesztoszteronnal történő keze­lés helyreállítja a szervezet egyensúlyát és serkenti a növekedést, a nemi fejlődést és a termékenységet. Je­lentősebb mellékhatásai a folyadék-visszatartás, a pat­tanások megjelenése és időnként az átmeneti mellnö­vekedés (ginekomasztia).

    A kromoszóma-rendellenességek nem gyógyítha­tók, azonban a tesztoszteronnal kezelhetők a tünetek.

    Gyakran lehetséges a kórosan fejlett hímvessző se­bészi javítása. Kozmetikai célból mesterséges heréket lehet a herezacskóba helyezni, ezek azonban nem ter­melnek ondót vagy hormonokat. A herék lehozatala a herezacskóba műtéttel általában lehetővé teszi a herék rendes működését.


    A váz- és izomrendszer betegségei

    Gyermekekben számos betegség érinti az izmokat, az ízületeket és a csontokat. A Ezeket okozhatja örök­lődés, sérülés, gyulladás vagy fertőzés.


    Néhány gyakori vázrendszeri

    rendellenesség

    Fejlődő gyermekekben a csontok rosszul rendeződ­hetnek el. Ilyen betegség a gerinc kóros görbületével járó gerincferdülés és különféle, a csípőcsontokat, a combcsontokat, a térdeket és a lábfejeket érintő rendel­lenességek. A probléma gyakran magától megoldódik, azonban a háttérben lehet kezelést igénylő betegség.


    Gerincferdülés

    A gerincferdülés a gerinc kóros görbülete.

    A 10-14 év közötti gyermekek kb. 4%-ának van ki­mutatható gerincferdülése. Az esetek kb. 60-80%-a lá­nyokban fordul elő. A gerincferdülés veleszületett fej­lődési rendellenesség is lehet. Ha később alakul ki, ak­kor az esetek 75%-ában nem lehet a háttérben okot ta­lálni; a fennmaradó eseteket gyermekbénulás, agyi bé­nulás, fiatalkori csontritkulás vagy egyéb betegségek okozzák.


    Tünetek és kórisme

    Az enyhe gerincferdülés általában nem okoz tünete­ket. Hosszabb ideig tartó ülés vagy állás után a hát fá­radtsága érezhető. Ezt követheti háti izomfájdalom és végül súlyosabb fájdalom.

    ▲ lásd a 214. oldalt

    A váz- és izomrendszer betegségei

    1301

    A legtöbb görbület a felső szakaszon jobbra és az al­só szakaszon balra domború, így a jobb váll magasab­ban áll, mint a bal. Az egyik csípő magasabb lehet a másikhoz képest.

    Az enyhe gerincferdülés felfedezhető az iskolai ru­tin fizikális vizsgálat során. A szülő, a tanár vagy az or­vos gerincferdülésre gondolhat, amikor a gyermek egyik válla magasabban áll, mint a másik vagy amikor a gyermek ruhái nem állnak egyformán mindkét olda­lon. A betegség diagnózisának felállításához az orvos megkéri a gyermeket, hogy hajoljon előre és hátulról megnézi a gerincet, mert a kóros gerincgörbület köny- nyebben látható ebben a helyzetben. Röntgenvizsgála­tok segítenek a diagnózis megerősítésében.


    Kórjóslat és kezelés

    A prognózis attól függ, hogy hol van a kóros görbü­let, milyen súlyos és mikor kezdődtek a tünetek. Minél súlyosabb a görbület, annál nagyobb a valószínűsége a további állapotromlásnak.

    Kimutatható gerincferdülés esetén a gyermekek fe­lének gyógykezelésre vagy szoros orvosi ellenőrzésre van szüksége. Az azonnali kezelés megelőzheti a ké­sőbbi testi fogyatékosságok kialakulását.

    A gerincferdüléssel a gyermeket általában ortopéd szakorvos kezeli. Merevítő vagy gipszkötés viselhető a gerinc egyenesen tartására. Néha elektromos gerinc in­gerlést végzenek. Ilyenkor a gerincizmokat gyenge elektromos árammal ingerük, aminek hatására a gerinc kiegyenesedhet. Egyes esetekben műtét szükséges, amelynek során a csigolyákat egyesítik egymással; fémrudat helyeznek be a műtét során, hogy a gerincet egyenesen tartsák a csigolyák egyesüléséig.

    A gerincferdülés és a kezelése pszichológiai problé­mákat okozhat, fenyegeti a serdülőkori önbecsülés ki­alakulását. Merevítő vagy kötés viselése gondot okoz­hat a kortársaktól elütő megjelenés miatt, a kórházi tar­tózkodás, valamint a sebészeti beavatkozás pedig a ser­dülőkori függetlenséget fenyegeti. Kezelés nélkül azonban szemmel látható, tartós testi fogyatékosság alakul ki. A tanácsadás és a támogatás sokat segíthet.


    Csípő- és combcsont-

    rendellenességek

    Fiatal gyermekekben a combcsontok befelé fordul­hatnak, így a térdek majdnem szemben állnak egymás­sal (ún. „csókolódzó térdek”) és a lábujjak összeérnek.

    Gerincferdülés

    Alvás hasonfekve, egyenes lábakkal, vagy ülés és alvás a mellkashoz felhúzott térdekkel ront a helyzeten. Ha a betegség 8 éves kor után is fennáll, a gyermeket orto­péd sebészhez kell vinni.

    Nagyon fiatal gyermekekben a combcsontok általá­ban kifelé fordulnak. Hason fekvő helyzet a lábfejek egymással ellentétes irányban történő elhelyezkedésé­vel és a lábak kifelé fordulásával megnyújthatja a be­tegség lefolyását. A lábak befelé fordítása minden pe- lenkázásnál hasznos lehet, a legtöbb esetben azonban a betegség önmagától gyógyul, amikor a gyermek meg­tanul járni.

    Serdülőkben sántítást és csípőfájdalmat, illetve időnként térd- vagy combfájdalmat a combcsont fejvé­gi ficama okozhatja, amely során a combcsont felső növekvő vége (epifizis) kificamodik. Fiatalabb gyer­mekekben ugyanezeket a tüneteket okozhatja a comb- csontnyak vérellátásának elvesztése (Legg-Calvé- Perthes-betegség).

    1302

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A combcsontfej epifízisének ficama

    Normális csípőízület Kificamodott epifízis

    A COMBCSONTFEJ EPIFÍZISÉNEK FICAMA

    A combcsontfej epifízisének ficama a combcsont (femur) felső növekvő végének kimozdulása egészséges helyzetéből.

    Ez a betegség általában túlsúlyos serdülőkben, leg­gyakrabban fiúkban fordul elő. Habár az ok ismeretlen, a betegséget okozhatja a megvastagodott növekedési zóna (a csont azon része, ahol a növekedés történik), amely a vér növekedési hormon és ösztrogén szintjé­nek szabályozása alatt áll.

    Az első tünetek a csípő nyugalomban enyhülő me­revsége. Később sántítás alakul ki, amit a comb belső felszínén a térd felé sugárzó csípőfájdalom követ. Az érintett láb általában kifelé csavarodik. A combcsont feje elhalhat, s ez a növekedési zóna összeeséséhez ve­

    zet. Az érintett csípő röntgenfelvétele a növekedési zó­na kiszélesedését vagy a combcsont fejének kóros helyzetét mutatja.

    A betegség korai diagnózisa igen fontos, mert a be­tegség romlásával a kezelés egyre nehezebb lesz.

    Az esetleg szükséges helyreállító műtét során a nö­vekedési zónát megfelelő helyzetébe visszahelyezik, és fémszegekkel biztosítják, hogy ott maradjon. A serdü­lő végtagját gipszkötéssel rögzítik néhány héttől akár két hónapig tartó időszakig.


    A térd rendellenességei

    Mind az Ó-láb, mind az X-láb – ha nem kezelik – az élet későbbi szakaszában térdízületi gyulladást okozhat.

    Az Ó-láb gyakori totyogó kisgyermekekben, 18 hó­napos korra általában magától javul. Ha az Ó-láb fenn­marad vagy tovább romlik, az ok a sípcsont osz- teokondrózisa (Blount-betegség) vagy angolkór lehet, amely D-vitamin hiányában kialakuló csontfejlődési zavar. A D-vitamin szükséges a kalcium normális be­épüléséhez a csontokba. A Blount-betegség néha kezel­hető éjszakai rögzítősín alkalmazásával, gyakran azon­ban sebészeti beavatkozásra van szükség. Az angolkór általában D-vitamin-pótlással kezelhető.

    Az X-láb kevésbé gyakori rendellenesség, még sú­lyos esetben is 9 éves korra magától javul. Ha 10 éves korra még tartósan fennáll, sebészeti beavatkozás szükséges.

    Serdülőkben a térdkalács alatti porc meglágyulhat a porc tisztázatlan eredetű pusztulása miatt vagy a térd­kalácsok rossz állása által okozott kis sérülések követ­keztében. A kialakuló betegséget a térdkalács porclá­gyulásának (kondromalácia patellének) nevezik. A mozgatás térdfájdalommal jár, különösen lépcsőn tör­ténő le- és feljáráskor. A kezelés a térd körüli izmok nyújtására végzett gyakorlatokkal, a fájdalmat okozó tevékenységek elkerülésével és aszpirin adásával törté­nik.


    A lábfej rendellenességei

    Minden száz újszülöttből egynek nyilvánvaló lábfej rendellenessége van, többnyire kezelés nélkül megol­dódik. A csecsemő lúdtalpasnak tűnhet a lábfej ívének zsírpárnái miatt, de lábujjhegyre álláskor az ív általá-

    A lásd a 656. oldalt

    A váz- és izomrendszer betegségei

    1303

    bán jól látható. Ha egy idősebb gyermeknek lúdtalp miatt jelentkezik fájdalma vagy görcse, esetleg gyógy- cipőt kell hordania.


    Gyulladásos betegségek

    Néhány betegséget az ízületek vagy a kötőszövet gyulladása okoz. Ez a szövet a test szerveit tartja össze és támasztékul szolgál. A kötőszövet alkotja az izmok, csontok, porcok és inak nagy részét és megtalálható a test más részein is, így például a bőrben, valamint a szívet és a tüdőket körülvevő hártyákban.


    Reumás láz

    A reumás láz az ízületek (artritisz) és a szív (karditisz) gyulladása, amelyet általában a torokból kiinduló Streptococcus fertőzés okoz.

    Habár a reumás láz Streptococcus fertőzés követ­kezménye,A mégsem fertőzés, inkább a fertőzésre adott gyulladásos reakció, amely a szervezet számos részét: az ízületeket, szívet és a bőrt érinti. Az alultáp­láltság és a túlzsúfolt lakókörnyezet, úgy tűnik, növe­lik a reumás láz kialakulásának a veszélyét, de öröklött tényezők is szerepet játszanak.

    Az Egyesült Államokban reumás láz ritkán alakul ki négyéves kor alatt és 18 éves kor felett, a fejlődő, orszá­gokhoz képest pedig kevésbé gyakori az előfordulása, valószínűleg azért, mert Streptococcus fertőzés kezelé­sére már a korai stádiumban széles körben használnak antibiotikumokat. Napjainkban a reumás láz előfordu­lási gyakorisága azonban – ismeretlen okokból – emel­kedik. Az Egyesült Államokban Streptococcus fertő­zésben – általában torokgyulladásról van szó – megbe­tegedett, kezeletlen gyermeknek 1 az 1000-hez a koc­kázata reumás láz kialakulására. Súlyosabb fertőzés esetén százból három esetben lép fel a betegség.


    Tünetek

    A reumás láz tünetei nagyon változatosak attól füg­gően, hogy a szervezet melyik részének gyulladása lép fel. A tünetek jellegzetesen néhány héttel a Streptococcus okozta torokfájás eltűnése után jelent­keznek. A reumás láz fő tünetei az ízületi fájdalom (artritisz), a láz, a mellkasi fájdalom vagy szívdobogás­érzés, amelyet a szív gyulladása okoz (karditisz), gör­csös, szabályozatlan mozgások (Sydenham-chorea), kiütések (eritéma marginátum) és kicsi csomók a bőr

    alatt. Jelentkezhet egy vagy több tünet, habár a kiüté­sek és a csomók ritkán lépnek fel önmagukban.

    Az ízületi fájdalom és a láz a leggyakoribb első tü­net. Egy vagy több ízület hirtelen fájdalmassá, tapin­tásra érzékennyé válik. Az ízületek lehetnek vörösek, melegek, duzzadtak és esetleg folyadékot tartalmaz­nak. A boka, a térd, a könyök és a csukló gyakrabban érintett, a váll, a csípő és a kéz, illetve a láb kisízületei is megbetegedhetnek. Ahogy a fájdalom az egyik ízü­letben javul, úgy kezdődik a másikban, különösen ha a gyermeket nem fektetik azonnal ágyba és nem kap gyulladáscsökkentő gyógyszert. Néha az ízületi fájda­lom nagyon enyhe. A láz az ízületi fájdalommal együtt hirtelen kezdődik és ingadozó lehet. Az ízületi fájdal­mak és a láz gyakran 2 héten belül elmúlnak és ritkán tartanak tovább egy hónapnál.

    A szív gyulladása gyakran az ízületi fájdalom és a láz kezdetével egyidőben jelentkezik. A szívgyulladás először nem okoz tüneteket. Az orvos fedezi fel, aki hallgatójával szívzörejt hall. A szívverés szapora lehet. A szívburok begyulladhat, s ez mellkasi fájdalmat okoz. Szívelégtelenség alakulhat ki.B A szívelégtelen­ség tünetei gyermekekben különböznek a felnőtteknél tapasztaltaktól: jelentkezhet nehézlégzés, hányinger, hányás, gyomorfájdalom és száraz, szaggató köhögés. A szívgyulladás miatt a gyermek kissé fáradékony. A szívgyulladás tünetei gyakran azonban olyan enyhék, hogy a gyermeket nem is viszik orvoshoz és a szívká­rosodás nem derül ki, csak sokkal később, miután a re­umás láz tünetei már elmúltak.

    A szívgyulladás fokozatosan, általában 5 hónapon belül gyógyul. Tartósan károsíthatja azonban a szívbil­lentyűket és reumás szívbetegséget okoz. A bal pitvar és kamra közötti billentyű (mitrális billentyű) károso­dik leggyakrabban. A billentyűn vér szivárog vissza (mitrális billentyűelégtelenség),* * kórosan szűk lesz (mitrális billentyűszűkület),® vagy egyszerre mindket­tő előfordulhat. A billentyűkárosodás okozza a jelleg­zetes szívzörejt, ami lehetővé teszi az orvos számára a

    ▲ lásd a 875. oldalt

    ■ lásd a 87. oldalt

    • lásd a 93. oldalt

    • lásd a 96. oldalt

    1304

    Gyermekegészségügyi kérdések

    reumás láz kórismézését. A későbbi életszakaszokban, általában a középkorúakban, e betegség szívelégtelen­séget és pitvar fibrillációt, vagy egyéb szívritmuszavart okozhat A

    A villanásszerű, akaratlan mozgások (Sydenham- chorea) fokozatosan kezdődhetnek. Egy hónap is eltel­het mielőtt a mozgások olyan intenzívvé válnak, hogy a gyermeket orvoshoz viszik. Ekkor a gyermeknek jel­legzetes gyors, céltalan, rendezetlen mozgásai vannak, amelyek alvás alatt nem jelentkeznek. A mozgások a szemizmok kivételével minden izmot érinthetnek. Gyakori a grimaszoló arckifejezés. Enyhe esetekben a gyermek ügyetlennek tűnik és kisebb nehézségei lehet­nek az öltözéssel és az evéssel. Szélsőséges esetekben a gyermeket esetleg meg kell védeni a kezekkel és lá­bakkal történő össze-vissza hadonászás miatt kialakuló sérülésektől. A chorea fokozatosan, 4 hónap után ér vé­get, időnként azonban 6-8 hónapig tart.

    Lapos, fájdalmatlan, hullámos szélű kiütések jelen­hetnek meg, amikor az egyéb tünetek enyhülnek. Csak rövid ideig látszanak, néha egy napig sem. Kicsi, ke­mény csomók alakulhatnak ki általában a szívgyulla­dásban szenvedő gyermekek bőre alatt. A csomók fáj­dalmatlanok és kezelés nélkül eltűnnek.

    Időnként a gyermek étvágytalan, és olyan súlyos ha­si fájdalma lehet, hogy vakbélgyulladással tévesztik össze.


    Kórisme

    A reumás láz diagnózisa a tünetek jellegzetes kombi­nációján alapul. A vérvizsgálatok magas fehérvérsejt­számot és gyorsult vörösvértest-süllyedést mutathat­nak. A legtöbb reumás lázas gyermeknek vérvizsgála­tokkal kimutatható Streptococcus ellenes antitestjei vannak. A szívgyulladás okozta kóros szívritmust az elektrokardiogramon (a szív elektromos aktivitását rögzíti) lehet látni. Echokardiogram (ultrahanggal a szív szerkezetének leképezése) alkalmas a szívbillen­tyűk rendellenességeinek diagnosztizálására.


    Megelőzés és kezelés

    A reumás láz megelőzésének legjobb módja a meg­felelő táplálás és a Streptococcus eredetűnek gondolt fertőzés azonnali antibiotikus kezelése.

    ▲ lásd a 82. oldalt

    ■ lásd a 227. oldalt

    A reumás láz kezelésének három célja van: a Streptococcus fertőzés gyógyítása és visszatérésének megelőzése, a gyulladás csökkentése különösen az ízü­letekben és a szívben, valamint a fizikai terhelés korlá­tozása, mert az az érintett szervek gyulladását súlyos­bíthatja.

    Ha Streptococcus fertőzést, például torokgyulladást diagnosztizálnak, tíz napig penicillint adnak. Reumás lázban szenvedő gyermeknek penicillin injekciót ad­nak a még fennálló fertőzés felszámolására. Aszpirin vagy egyéb nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAlD-ok) nagy adagban adhatók a gyulladás és a fájdalom csökkentésére, különösen ha a gyulladás az ízületeket is eléri. Néha erősebb fájdalomcsillapítókra, mint például kodeinre, van szükség. Súlyos szívgyulla­dás estén valamely kortikoszteroid, például predni- zolon adható a gyulladásos folyamatok további csök­kentésére.

    Fontos az ágynyugalom. A gyermek mozgását kor­látozni kell a gyulladt ízületek terhelésének elkerülése céljából. Szívgyulladás esetén még szigorúbb tartós ágynyugalom szükséges.

    A szívbillentyűk károsodásakor a billentyűfertő­zés (endokarditisz) kialakulásának veszélye egész életen át megmarad. A reumás lázon átesett gyerme­keknek legalább 18 éves korig szájon át vagy havon­ta izomba adott injekció formájában penicillint kell rendelni a fertőzések megelőzésére. Akiknek szívká­rosodásuk van, még felnőttkorban is antibiotikumot kell kapniuk minden sebészeti és fogászati beavatko­zás előtt.


    Juvenilis reumatoid artritisz

    A juvenilis (fiatalkori) reumatoid artritisz az ízületek tartós gyulladása (artritisz), amely hasonló a reumás artritiszhez^ csak ez 16 éves kor előtt kezdődik.

    Az ok ismeretlen. Öröklődő tényezők növelhetik a betegség kialakulásának kockázatát.


    Tünetek

    A betegség a beteg gyermekek kb. 40%-ában csak néhány ízületet érint, míg további 40%-ban több ízület is megbetegszik. A maradék 20%-ban szisztémás, va­gyis az egész szervezetet és nem csak az ízületeket érintő, lázzal járó betegség alakul ki – ezt Still- betegségnek hívják.

    A csak néhány ízületet érintő gyulladás jellegzete­sen négyéves kor előtt (általában lányokban) jelentke­

    A váz- és izomrendszer betegségei

    1305

    zik. Leggyakrabban a térd-, a boka- és a könyökízület duzzad meg, fájdalmassá és merevvé válik. Olykor egy vagy több más ízületben, így a hüvelyk- és öreg­ujjízületben, a csuklóban vagy az állkapocsban is je­lentkezhet merevség és duzzanat. Az ízületi tünetek fennállhatnak tartósan vagy változó intenzitásúak le­hetnek.

    Különösen lányoknál nagy valószínűséggel alakul ki a szivárványhártya gyulladása (krónikus iridocikli- tisz), amely gyakran tünetmentes és csak szemészeti vizsgálat során ismerik fel. A szivárványhártya gyulla­dása esetleg vakságot okoz, ezért a gyermeket e szö­vődmény irányában vizsgálni és azonnal kezelni kell.

    Sokízületi gyulladás bármilyen korú gyermekben előfordulhat, több lányt érint, mint fiút. Az ízületi fáj­dalom, a duzzanat és a merevség fokozatosan vagy hir­telen alakul ki. Általában először a térd-, a boka-, a csukló- és könyökízületek, később mindkét kéz-, a nyak-, az állkapocs- és a csipőízületek betegszenek meg. A gyulladás általában szimmetrikus, a test mind­két oldalán ugyanazokat az ízületeket érinti – például mindkét könyök- vagy csípőízületet.

    A szisztémás juvenilis reumatoid artritisz egyenlő számban érinti a fiúkat és lányokat. A láz ingadozó, ál­talában az esti órákban a legmagasabb (gyakran 39,5 °C vagy magasabb), majd gyorsan visszatér a normális értékre. A láz során a gyermek nagyon betegnek érez­heti magát. Lapos, sápadt rózsaszín vagy vörös kiüté­sek – különösen a törzsön és a lábak, karok felső ré­szein – rövid időre (gyakran éjszaka) jelennek meg, vándorolnak és eltűnnek, majd visszatérnek. A lép és néhány nyirokcsomó megnagyobbodhat. Az ízületi fájdalom, duzzanat és merevség szokott utoljára meg­jelenni.

    A juvenilis reumatoid artritisz mindegyik formája hátráltatja a növekedést. Az állkapocs érintettsége ese­tén csapott áll alakul ki (mikrognátia).

    A reumafaktorA olyan antitest, amely reumatoid artritiszben szenvedő felnőttek vérében általában ki­mutatható, de ritkán van jelen juvenilis reumatoid artri- tiszes gyermekekben. Reuma faktor legnagyobb való­színűséggel azokban a lányokban fordul elő, akiknek sok ízülete beteg.


    Kórjóslat és kezelés

    A juvenilis reumatoid artritisz tünetei a gyermekek 75%-ban teljesen eltűnnek. Aprognózis rosszabb azok­nál, akiknek több ízülete betegszik meg és vérükben reumafaktor is kimutatható.

    Nagy adagú aszpirin általában elnyomja a fájdalma­kat és az ízületi gyulladást. Egyéb nem-szteroid gyul­ladásgátló gyógyszereket, például naproxent és tolme- tint, gyakran használnak aszpirin helyett, mert az asz­pirin szedése fokozza a Reye-szindróma kialakulásá­nak veszélyét.■ Súlyos, az egész szervezetet érintő be­tegség estén a gyermeknek szájon át kortikoszteroido- kat lehet adni, ezek a gyógyszerek azonban lassíthatják a növekedés ütemét és lehetőség szerint kerülendők. A kortikoszteroidokat a gyulladás csillapítására közvetle­nül az érintett ízületbe is be lehet juttatni. Az aszpirin­re vagy más gyulladásgátló szerre nem reagáló gyer­meknek arany tartalmú injekciókat lehet adni.* Penicillamin, metotrexat és hidroxiklorokvin használ­ható, ha az aranyvegyületek hatástalanok vagy mellék­hatásokat okoznak.

    Tomagyakorlatokkal előzik meg az ízületi merevség kialakulását. Rögzítőkötés megakadályozza az ízület kellemetlen helyzetben történő rögzülését.

    A szemet hat havonta megvizsgálják esetlegesen fennálló szivárványhártya-gyulladás kimutatása végett. A gyulladást kortikoszteroid szemcseppel vagy ke­nőccsel és pupillatágító gyógyszerrel kezelik. Bizo­nyos esetekben szemműtétre van szükség.


    A kötőszövet és a csont

    öröklődő betegségei

    A kötőszövet betegségeinek egy része öröklődik. Ilyen az Ehlers-Danlos-szindróma, a Marfan-szindró- ma, a pszeudoxantoma elasztikum, a kutisz laxa és a mukopoliszacharidózisok. Az oszteokondrodiszpláziák a csontokat és a porcokat érintik, míg az oszteopetrózis a csontokat.


    Ehlers-Danlos-szindróma

    Az Ehlers-Danlos-szindróma nagyon ritka, öröklődő kötőszöveti betegség, amelyet szokatlanul rugalmas ízületek, nagyon rugalmas bőr és törékeny szövetek jel­lemeznek.

    A lásd a 228. oldalt

    ■ lásd az 1280. oldalt

    * lásd a 229. oldalt

    1306

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A szindrómának több változata van, amelyeket a kü­lönböző, kötőszövet termelést szabályozó gének rend­ellenessége okoz. Sok gyermeknek nagyon rugalmas ízületei (jóindulatú hipermobilitás) vannak egyéb tüne­tek nélkül, a rugalmasság idővel csökkenhet.


    Tünetek és kórisme

    A bőr néhány centiméterrel megnyújtható, elenge­déskor azonban visszatér rendes helyzetébe. Az ízüle­tek különösen rugalmasak lehetnek. Gyakran széles hegek alakulnak ki a test csontos részei, különösen a könyök, a térd és a lábszár felett. Kicsi, kemény, kerek, röntgenfelvételeken látható csomók alakulhatnak ki a bőr alatt.

    Kis sérülések általában kevés vérzéssel járó, széles tátongó sebeket okozhatnak. Az Ehlers-Danlos-szin- drómás betegek kisebb része azonban hajlamos vérzé­sekre. A sebek gyógyulása elhúzódó lehet, mert a sebé­szi öltések könnyen kiszakadhatnak a sérülékeny szö­vetekből. A belső szervek is sérülékenyek lehetnek, ami műtétek során további problémákat okoz. Gyako­riak a rándulások és ficamok. A gyermekek kb. 15%- ánál púp alakul ki a gerinc kóros görbületével (kifo- szkoliózis), 90%-uk lúdtalpas. Gyakoriak a sérvek és a belek kiboltosulásai (divertikulumok). Ritkán a sérülé­keny bél bevérzik vagy átlyukad (perforáció).

    A szindrómában szenvedő terhes nőnek a könnyen nyúló testszövetek miatt koraszülése lehet. Magzati be­tegség esetén a magzatburok korán megrepedhet. Ezen kívül a terhes nőn végzett műtétek, például császármet­szés vagy a gyermek megszületésének megkönnyítésé­re a hüvelybemenet bevágása (gátmetszés) nehezebben kivitelezhető a sérülékeny szövetek miatt. Szülés előtt, alatt és után súlyos vérzések fordulhatnak elő.


    Kórjóslat és kezelés

    A sok és változatos szövődmények ellenére az Ehlers-Danlos-szindrómás betegek életkilátása általá-

    ▲ lásd a 9. oldalt

    ■ lásd a 137. oldalt

    • lásd a 96. oldalt

    • lásd a 95. oldalt

    • lásd a 208. oldalt

    bán jó. Néhány esetben a szövődmények (például a vérerek megrepedése) azonban halálosak lehetnek.

    Jelenleg nem áll rendelkezésre megfelelő kezelés. Kerülni kell a sérüléseket a szövetek törékenysége mi­att. Védelmet nyújtó öltözet és kipámázott ruhabélések viselése hasznos lehet.

    Ela az Ehlers-Danlos-szindrómás betegek gyerme­ket szeretnének, genetikai tanácsadás ajánlott, hogy a leendő gyermeknél meghatározzák a szindróma örök­lődésének kockázatát.


    Marfan-szindróma

    A Marfan-szindróma nem gyakori, öröklődő kötőszö­veti betegség, amely a szem, a csontok, a szív és az erek rendellenességét okozza.


    Tünetek

    A Marfan-szindróma génje domináns öröklődésű, A de a betegséget öröklő személyek nem egyformán érin­tettek. Ebben a szindrómában szenvedő betegek a ko­rukhoz és a családtagok átlagos testmagasságához ké­pest magasabbak, a kar fesztávolsága (karok oldalra- nyújtásakor az ujjvégek közötti távolság) nagyobb, mint a magasság. Az ujjaik hosszúak és vékonyak, szegycsontjuk (sztemum) gyakran deformált és kifelé vagy befelé nyomódott, ízületeik nagyon rugalmasak. Gyakori a sérvek, valamint a lúdtalp és a púposság elő­fordulása a gerinc kóros görbületével (kifoszkoliózis). A betegnek általában kevés a bőr alatti zsírszövete, szájpadlása gyakran magas ívű.

    A szem mindkét lencséje kimozdulhat normális he­lyéről. Az orvos szemtükörrel az elmozdult lencse szé­lét gyakran látja a pupillában. A beteg súlyosan rövid­látó lehet és az ideghártya (a szem hátsón részén talál­ható fényérzékeny réteg) leválhat.

    Az aorta falának gyengesége, a nagy artéria fokoza­tos kiszélesedésével aneurizmát okoz (az erek falának kiöblösödése).® Az érfal rétegei közé vér szivároghat (aorta disszekció) vagy az aneurizma felrepedhet, ami jelentős vérzést okoz. Ahogy az aorta szélesedik, a szív­ből az aortába vezető aortabillentyű visszacsoigást tesz lehetővé (aorta regurgitáció).* A bal pitvar és kamra között elhelyezkedő mitrális billentyű is elégtelenül zá­ródhat és előreeshet (visszadomborodhat a bal pitvar­ba).® A tüdőkben folyadékkal telt zsákok (ciszták) ala­kulhatnak ki, amelyek felrepedhetnek és nehézlégzéssel járó légmellet* (pneumotorax, levegő megjelenése a tüdőket körülvevő résnyi térben) okoznak.

    A váz- és izomrendszer betegségei

    1307

    A szövődmények kialakulásának kockázata nagy­mértékben függ a rendellenességek súlyosságától. A legfőbb veszély az aorta hirtelen megrepedése, amely gyorsan halálhoz vezet. A repedés nagyobb valószí­nűséggel következik be aktív sporttevékenység köz­ben.


    Kórisme és kezelés

    Ha szokatlanul magas, vékony embernek valami­lyen jellegzetes tünete van, az orvosban felmerülhet Marfan-szindróma lehetősége. Sok Marfan-szindrómás azonban soha nem tapasztal szokatlan betegséget és ál­lapotát nem is tekintik rendellenességnek.

    A kezelés fő célja az ereket és a szemet érintő szö­vődmények megelőzése. A szemet évente megvizsgál­ják. Látászavar esetén a Marfan-szindrómás betegnek azonnal orvoshoz kell mennie.

    Rezerpin vagy propranolol a véráramlás erejének csökkentésével segít az aorta kitágulásának (dilatáció) és megrepedésének megelőzésében. Ha az aorta mégis tágul, az érintett szakaszt műtéttel néha javítani, vagy pótolni lehet.

    A Marfan-szindrómás gyermekek nagyon magasra nőhetnek. Az orvos ezérta a nagyon magas lányoknak hormonkezelést (ösztrogént vagy progeszteront) java­solhat. Erre a kezelésre általában 10 éves korban kerül sor, hogy korai serdülést indítsanak el és ezzel megál­lítsák a növekedést.

    Gyermek után vágyó Marfan-szindrómás betegek­nek genetikai tanácsadót kell felkeresniük, hogy meg­határozzák a gyermeknél a betegség öröklődésének va­lószínűségét.


    Pszeudoxantoma elasztikum

    A pszeudoxantoma elasztikum (pseudoxanthoma elas- ticum) öröklődő kötőszöveti betegség, amely a bőrt, a szemet és a vérereket érinti.

    A betegség főleg az elasztikus (rugalmas) rostokat érinti, amelyek lehetővé teszik a szövetek megnyúlá­sát, majd a visszaugrást a helyükre. A bőr a nyakon, a hónaljban, a lágyékban és a köldök körül vastag, rán­cos, rugalmatlan és laza. Sárgás, kavicsszerű dudorok jelennek meg, amelyek miatt a bőr a kopasztott csirke bőrére emlékeztet. A szem hátsó részének (ideghártya) elváltozásai súlyos látáscsökkenést és végül vakságot okozhatnak. Az artériák beszűkülhetnek, ez mellkasi

    fájdalmat és időszakos sántítást (nem megfelelő vérel­látás következtében mozgásra kialakuló lábfájdalom) okoz. Előfordulhat orrvérzés, valamint vérzések az agyban, a méhben és a belekben. Gyakori a magas vér­nyomás.

    A prognózis attól függ, hogy milyen súlyos a beteg­ség és melyik artériákat érinti. A szövődmények általá­ban 30 és 70 éves kor között halálhoz vezetnek.


    Kutisz laxa

    A kutisz laxa (cutis laxa) ritka kötöszöveti betegség, amelyben a bőr könnyen nyúlik és laza ráncokban lóg.

    A betegség főleg az elasztikus rostokat érinti. Ál­talában öröklődő, ritka esetekben és ismeretlen okból azonban olyan emberben is kialakul, akinek családjá­ban nem fordult elő ez a betegség. Egyes öröklődő formák enyhe lefolyásúak, néhányuk értelmi fogya­tékosságot okoz, mások halálos kimenetelűek lehet­nek.


    Tünetek

    Az öröklődő formákban a bőr már születéskor na­gyon laza lehet vagy később válik azzá. A bőr lazasága különösen szembetűnő az arcon; a gyermekek arckife­jezése „gyászoló”. A kampós orr jellegzetes. Gyakori­ak a sérvek és a belek kiboltosulásai (divertikulumok). A légutak kitágulása magas vérnyomást okozhat a tü­dőben (cor pulmonále).

    A nem öröklődő (szerzett) formák tünetei külön­böznek az öröklődő formánál megfigyeltektől. Ké­sőbb kezdődnek és a bőr járulékos részeit érintik. Az érintett bőr az öröklődő formához viszonyítva más­képp néz ki és az orr nem kampós. Különösen gyerme­kekben és serdülőkben a kutisz laxa súlyos betegség­ként kezdődhet lázzal, a különböző testtájakon elhe­lyezkedő nyálkahártyák kiterjedt gyulladásával és sú­lyos bőrkiütésekkel (eritéma multiforme). Felnőttek­ben a betegség fokozatosan alakul ki. Néha a tüdőt érintő szövődményeket okoz, vagy az aorta repedése által halálhoz vezet.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos a kutisz laxát általában a bőr vizsgálatával diagnosztizálja.

    Kezelésére ez idő szerint nincsen mód. Az öröklődő formában szenvedők külső megjelenését plasztikai

    1308

    Gyermekegészségügyi kérdések

    műtéttel meglehetősen jól lehet javítani, a bőr azonban ismét meglazulhat. Plasztikai sebészeti beavatkozás kevésbé sikeres a szerzett formákban. A tüdőbetegsé­geket, például a tüdőtágulatot vagy a tüdőben uralkodó magas vérnyomást szükség szerint kezelik.


    Mukopoliszacharidózisok

    A mukopoliszacharidózis öröklődő betegség, amely az arc jellegzetes megjelenésével jár és különböző rendel­lenességeket okoz a csontokban, a szemben, a májban és a lépben, néha pedig értelmi fogyatékosság is társul hozzá.

    A betegségcsoport kialakulásának alapvető oka az, hogy a szervezet képtelen lebontani és raktározni a kö­tőszövetek fő összetevőit, a mukopoliszacharidokat. Ennek következményeként nagy mennyiségű mukopo- liszacharid kerül a vérbe, és a testben mindenfelé lera­kódik, egy részük kiürül a vizelettel. A mukopoli- szacharidoknak különböző fajtái vannak, és számos különböző enzim szükséges a lebontásukhoz. Ezért van a mukopoliszacharidózisoknak sok típusa, mind­egyiket más enzimet érintő, specifikus genetikai rend­ellenesség okozza.


    Tünetek és kórisme

    A tünetek születéskor általában még nem láthatók. A betegséget csecsemő- és gyermekkor során az alacsony növés, a kóros csontnövekedés, a szőrösödés és a kóros fejlődés teszi nyilvánvalóvá. Az arc durva megjelenésű lehet, vastag ajkakkal, nyitott szájjal és lelapított orral. A mukopoliszacharidózis típusától függően az érintett gyermekek egy részének átlagos az intelligenciája, míg mások születéskor egészségesnek tűnnek, de néhány év alatt fokozatosan értelmi fogyatékosak lesznek. Né­hány esetben a szem is megbetegszik, ami a szaruhár­tya elhomályosodásában és látászavarokban nyilvánul meg. Más családtagnak is lehet mukopoliszachari- dózisa.

    Az orvos a diagnózist a tünetekre alapozza. A mukopoliszacharidózist születés előtt diagnosztizálni lehet magzatvízből vagy magzatboholyból vett mintában A a kóros enzimaktivitás szűrésével. Születés

    ▲ lásd az 1135. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd a 836. oldalt

    után a vizeletmintából lehet szűrővizsgálatot végezni. A vizeletvizsgálat azonban gyakran téves eredményt ad, így vér- és egyéb vizsgálatok szükségesek a diag­nózis megerősítésére. Röntgenvizsgálatot végeznek a csontrendellenességek kimutatására, ami szintén segít a diagnózis felállításában.


    Kórjóslat és kezelés

    A prognózis a mukopoliszacharidózis típusától függ. Néhány típus korán halálhoz vezet.

    Jelenleg nincs megfelelő kezelés. A kóros enzim pótlására tett kísérletek csak korlátozott, átmeneti si­kerrel jártak. A csontvelőátültetés® némi javulást ered­ményezhet, gyakran azonban halált vagy rokkantságot okoz, így e kezelés javallata nem egyértelmű.


    Oszteokondrodiszpláziák

    Az oszteokondrodiszpláziák olyan öröklődő betegségek csoportját jelentik, amelyekben a csont vagy porc nö­vekedése kóros, így a vázrendszer egésze kórosan fejlő­dik.

    Az oszteokondrodiszplázia számos típusa alacsony növéssel jár (törpeség). A rövid végtagokkal járó törpe- ség számos típusa közül az akondroplázia a leggyako­ribb, 25000^10000 élveszületésből egynél fordul elő, mindkét nemben és valamennyi népcsoportban.


    Tünetek

    Mindegyik típus különböző tüneteket okoz. Az akondroplázia tünetei például a rövid végtagok, az Ó- lábak, a vaskos homlok, a nyeregorr és az ívben meg­görbült hát.

    A vázrendszer betegségei, így például a csípőficam, mindegyik oszteokondrodiszpláziás betegre jellemzők. Bizonyos típusokban a második nyaki gerinccsigolya rendellenessége (a fognyúlvány alulfej lettsége) miatt fenyeget az első csigolyával alkotott ízület ficama és a gerincvelő összenyomatása, ami azonnal halálos lehet.


    Kórisme és kezelés

    Az orvos megpróbál pontos diagnózist felállítani, mert mindegyik típust különböző genetikai rendelle­nesség okozza, különböző a lefolyásuk és a prognózi­suk. Születés előtti diagnózis lehetséges bizonyos ese­tekben a magzat közvetlen megtekintésével száloptikás eszközzel (fötoszkópia) vagy ultrahangvizsgálat elvég­zésével. Ha egy oszteokondrodiszpláziás beteg vagy olyan személy, akinek a közeli rokonságában előfordul

    A váz- és izomrendszer betegségei

    1309

    a betegség, gyermeket szeretne, genetikai tanácsadás során hasznos meghatározni, hogy milyen valószínű­séggel születhet beteg gyermeke.

    Ha ízületi problémák súlyosan befolyásolják a moz­gást, a beteg ízületet néha mesterséges ízülettel lehet pótolni. A kóros második csigolyát műtét során rögzí­teni kell a gerincvelő károsodásának megelőzésére.


    Oszteopetrózis

    Az oszteopetrózis (márványcsont) öröklődő betegség, amely fokozott csontsűrűséggel és vázrendszeri rendel­lenességekkel jár.

    Az oszteopetrózisok egy része enyhe fokú rokkant­ságot okoz, más részük fokozatosan súlyosbodik és ha­lálos kimenetelű. Egyes típusok nem okoznak rögtön tüneteket (késői kezdet), más típusokban a tünetek cse­csemőkorban kezdődnek (korai kezdet).

    A legtöbb típusnak nincs egyedi kezelése. Műtét szükséges a koponya rendellenességei által okozott agy- nyomásfokozódás csökkentésére. A koponyacsontok nyílásai körül, amelyeken át az idegek elhagyják a kopo­nyát, a csontok mértéktelenül nőnek: ha a csont össze­nyomja az idegeket, sebészeti beavatkozás szükséges az idegek felszabadítására. A rágóvonal eltolódhat, ami meggátolja a száj megfelelő záródását (malokkluzió), ezt az állapotot száj sebészeti műtéttel lehet javítani. Az arc jelentősen eltorzulhat a csontok túlzott növekedése miatt, ami néha pszichológiai problémákat okoz.


    Késői kezdetű típus

    A tünetek gyermekkorban, serdülőkorban vagy fia­tal felnőttkorban jelennek meg. Az Albers-Schönberg- betegség, a késői típus enyhe formája, tünetmentes le­het. Ez a forma viszonylag gyakori, számos országban és sok népcsoportban előfordul. A vázrendszer szüle­téskor általában egészséges, a csontsűrűség a gyermek korával párhuzamosan fokozódik. A betegség gyakran véletlenül kerül felismerésre, amikor más okból készí­tett röntgenfelvétel fokozott csontsűrűséget mutat. Az arc megjelenése, az alkat, a szellemi funkciók és az életkilátások normálisak és az általános egészségi álla­pot megfelelő. Időnként arcidegbénulás vagy süketség jelentkezik az idegek nyomódása miatt, ami a csontok túlzott növekedésének következménye. Enyhe vérsze­génység alakulhat ki.


    Korai kezdetű típus

    A korai kezdetű oszteopetrózis nem gyakori, csecse­mőkorban potenciálisan halálos megbetegedés. Tüne­

    tei a nem megfelelő növekedés és súlygyarapodás (nö­vekedésbeli visszamaradottság),A könnyen kialakuló véraláfutások, rendellenes vérzések és vérszegénység. A máj és a lép megnagyobbodhat, a szemet és az arcot ellátó idegek károsodhatnak. A vérszegénység, súlyos fertőzések és vérzések okozta halál általában az első életévben következik be. A röntgenfelvétel a csontsű­rűség idővel rosszabbodó, általános fokozódását mu­tatja. A csontvelő-átültetés sikeresnek tűnt néhány cse­csemőnél, a hosszú távú prognózis ezután a kezelés után azonban ismeretlen.


    Oszteokondrózis

    Az oszteokondrózis gyermekkorban a növekedési zónát (a csont azon része, ahol a csontnövekedés törté­nik) érintő betegségek csoportja, ami kóros csontnöve­kedéssel és deformitásokkal jár. Az oka ismeretlen. A különböző kórképek más-más csontokat érintenek: Legg-Calvé-Perthes-kórban a combcsont, Osgood- Schlatter-betegségben a sípcsont, Scheurmann- betegségben a gerinc és Köhler-csontbetegségben a lábfej kis csontjai (sajkacsont) betegek.


    Legg-Calvé-Perthes-betegség

    A Legg-Calvé-Perthes-betegség a combcsont nyaki részén elhelyezkedő növekedési zóna pusztulásával jár.

    Ez a betegség 5-10 éves kor között 1000-5000 gyermekből egyet érint, gyakoribb fiúkban, mint lá­nyokban. Általában csak az egyik csípő beteg. A comb­csont nyakának vérellátási zavara okozza, a rossz vér­ellátás oka azonban ismeretlen.

    Főbb tünetei a csípőfájdalom és a járási nehézségek. A tünetek fokozatosan kezdődnek és lassan súlyosbod­nak. Az ízületi mozgások korlátozottakká válnak, a combizmok pedig elsorvadnak a csökkent igénybevé­tel miatt. Röntgenfelvételen a combcsont feje először elsimultnak, később töredezettnek tűnik.

    A kezelés lényege a hosszan tartó ágynyugalom, a húzás, a felkötés, a gipszkötés és rögzítősín alkalmazá­sa. Egyes szerzők ortopéd műtéti beavatkozást ajánla­nak a csípő maradandó rendellenességeinek javítására.

    Kezelés nélkül a betegség gyógyulása 2-3 évig tart. Ha rendellenességek maradnak vissza, megnő a csípő-

    A lásd az 1245. oldalt

    1310

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Kifózis: a gerinc fokozott görbülete, púposság

    ízületben a csont-ízületi gyulladás (oszteoartritisz) ki­alakulásának a veszélye. Oszteoartritisz kialakulása kevésbé valószínű, ha a betegséget megfelelően keze­lik.


    Osgood-Schlatter-betegség

    Az Osgood-Schlatter-betegség a sipcsont csúcsi részén a csont és a porc gyulladása.

    A betegség 10 és 15 éves kor között jelentkezik, fi­úkban gyakoribb. Úgy gondolják, hogy a betegség ki­

    alakulásának oka valamilyen sérülés, amely akkor ke­letkezik, amikor a térdkalács ina erőteljesen meghúzza a sipcsont (tibia) felső végén található tapadási pontot. Ezt a tapadási pontot sípcsont gumónak nevezik.

    A betegség általában csak a sípcsontot érinti. Fő tü­netei a fájdalom, a duzzanat és érzékenység a sípcsont felső végén, a térdkalácsról érkező ín tapadásának he­lyén. A térd röntgenfelvétele a sípcsont ezen részének feltöredezését mutathatja.

    Az egyetlen szükséges kezelés a fájdalom csökken­tése fájdalomcsillapítókkal, valamint tartózkodás a

    Agyi eredetű bénulás

    1311

    sporttól és a mértéktelen, különösen mély térdhajlítás- sal járó tornagyakorlatoktól. A tünetek általában né­hány hét vagy hónap múlva eltűnnek. Időnként a lábat gipszkötéssel nyugalomba kell helyezni. Néhány eset­ben az orvos helyileg hidrokortizon injekciót adhat, vagy műtéttel eltávolítja a laza csontdarabokat, belefúr a csontba, hogy elősegítse a gyógyulást vagy csontát­ültetést végez.


    Scheuermann-betegség

    A Scheuermann-betegség viszonylag gyakori megbete­gedés, amelyben a hátfájást és a púposságot (kifózis) a csigolyák rendellenességei okozzák.

    A betegség serdülőkorban kezdődik, gyakrabban érinti a fiúkat, mint a lányokat. A Scheuermann-betegség valószínűleg nem önálló kórkép, hanem inkább hasonló megbetegedések csoportja. Az okok ismeretlenek.

    A gerinc rendellenességeinek szűrésére végzett rutin iskolai vizsgálatok során gyakran diagnosztizálnak enyhe eseteket. Tünetei általában a legömbölyített vál­tak és a tartósan fennálló enyhe hátfájás. A felső ge­rincszakasz görbülete nagyobb, mint rendesen. A be­tegség hosszú ideig tarthat – gyakran több évig – leg­többször azonban enyhe lefolyású. A tünetek megszűn­tével a gerinc alakja kis mértékben kóros maradhat.

    Enyhe, nem súlyosbodó eseteket a hát megterhelését csökkentő fogyással és a fárasztó tevékenységek kerü­lésével lehet kezelni. Időnként, amikor a púposság sú­lyosabb, gerincmerevítő viselése vagy merev ágyon történő alvás válhat szükségessé. A betegség súlyosbo­dása esetén a gerinc rossz helyzete miatt műtét lehet in­dokolt.


    Köhler-csontbetegség

    A Köhler-csontbetegség a csontok és a porcok ritka gyulladása (oszteokondritisz), amely a lábfej egyik kis csontját érinti (sajkacsont).

    A betegség leggyakrabban három és öt éves kor kö­zötti gyermekeken fordul elő.

    A lábfej megduzzad, fájdalmas és érzékeny lesz, kü­lönösen a lábboltozat belső oldalán. A lábfej terhelése vagy járkálás fokozza a fájdalmat. Gyakori a sántítás. A betegség több hónapig is tarthat, azonban ritkán tart tovább két évnél.

    Fájdalomcsillapítók szedése és a lábfej terhelésének csökkentése enyhíti a tüneteket. A betegség korai stádi­umában hasznos lehet néhány hétig, térd alatti gipszkö­tés viselése, ami lehetővé teszi a járást, miközben a lábboltozatot megfelelően alátámasztja.


    Agyi eredetű bénulás

    Az agyi eredetű bénulást megromlott izomszabályozás, az izmok görcse, bénulás és egyéb idegrendszeri műkö­déskiesések jellemzik, a betegséget a terhesség során, a szülés alatt vagy után, 5 éves kor előtt bekövetkezett agyi sérülés okozza.

    Az agyi eredetű bénulás nem súlyosbodik. Az agy izommozgásokat szabályozó részei különösen sérülé­kenyek koraszülöttekben és fiatal csecsemőkben. Az agyi eredetű bénulás 1000 csecsemőből egy-kettőt érint, azonban tízszer gyakoribb koraszülöttekben és különösen gyakori igen kis súlyú koraszülöttekben.


    Okok

    Sok különböző sérülés okozhat agyi eredetű bénu­lást, de az ok leggyakrabban ismeretlen. Szülési sérü­

    lések és az agy szülés előtt, alatt, illetve közvetlenül utána fellépő elégtelen oxigén ellátottsága felelős az esetek 10—15%-áért. A koraszülöttek különösen sérülé­kenyek, mert agyi ereik fejletlenek és könnyen vérez- nek, továbbá mert nem tudnak megfelelő oxigénellá­tást biztosítani az agy számára. A bilirubin magas szintje a vérben, ami újszülöttekben gyakori, magikte- rusznak nevezett állapothoz és agykárosodáshoz veze­thet. A Az újszülöttkori sárgaság, amit a vér magas ‘ bilirubinszintje okoz, napjainkban már könnyen gyó-

    ▲ lásd az 1212. oldalon lévő táblázatot

    1312

    Gyermekegészségügyi kérdések

    gyítható és a magikterusz előfordulási gyakorisága je­lentősen csökkent. Az élet első éveiben átélt súlyos be­tegségek, így az agyhártyagyulladás, a szepszisek (vér­mérgezések), a balesetek és a súlyos kiszáradás szintén okozhatnak agysérülést és agyi eredetű bénulást.


    Tünetek

    A agyi eredetű bénulás tünetei széles skálán változ­nak az alig észlelhető ügyetlenségtől a súlyos izomgör­csig, amely eltorzítja a karokat és a lábakat, így a gyer­meket tolókocsiba kényszeríti. A agyi eredetű bénulás­nak négy fő típusa van:

    • Spasztikus – amelyben az izmok merevek és gyengék – az agyi eredetű bénulások kb. 70%-ában fordul elő,
    • Koreoatetoid – amelyben az izmok spontán, lassan mozognak és hiányzik a megfelelő szabályozás – az agyi eredetű bénulások kb. 20%-át kitevő forma,
    • Ataxiás – amelyben a szabályozás rossz és a mozgá­sok bizonytalanok – az agyi eredetű bénulásos gyerme­kek kb. 10%-ában fordul elő,
    • Kevert – amelyben a fenti típusok közül kettő, leg­gyakrabban a spasztikus és a koreoatetoid forma kom­binálódik – sok gyermekben előfordul.

    Spasztikus agyi eredetű bénulás során a merevség érintheti mindkét kezet és lábat (kvadriplégia), vagy el­sősorban a lábakat (diplégia), illetve csak az egyik ol­dali kart és a lábat (hemiplegia). Az érintett karok és lá­bak fejletlenek, merevek és gyengék.

    Koreoatetoid agyi eredetű bénulás során a karok, a lábak és a test mozgásai lassúak, vergődőek és szabá­lyozatlanok, lehetnek azonban hirtelen lökésszerűek is. Erős érzelem a mozgásokat rontja, alvás során a moz­gások megszűnnek.

    Ataxiás agyi eredetű bénulás során az izommozgá­sok szabályozása nem megfelelő, izomgyengeség és remegés fordul elő. Ebben a betegségben szenvedő gyermekek ügyetlenek a gyors vagy finom mozgások terén és széles léptekkel, bizonytalanul járnak.

    A agyi eredetű bénulás mindegyik formájában a be­szédet nehéz megérteni, mert a gyermek nehezen sza­bályozza a beszédben résztvevő izmokat. A legtöbb agyi eredetű bénulás egyéb fogyatékosságokkal is jár, így átlag alatti intelligenciával: egyesek súlyosan értel­mi fogyatékosak. Ugyanakkor az agyi eredetű bénulá­sos gyermekek kb. 40%-ának intelligenciája átlagos vagy közel átlagos. A gyermekek kb. 25%-ánál – leg-

    ▲ lásd a 349. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 1243. oldalt

    gyakrabban a spasztikus típusban – görcsrohamok je­lentkeznek (epilepszia).


    Kórisme

    Az agyi eredetű bénulást a korai csecsemőkor során általában nem lehet diagnosztizálni. Olyan izom-tüne­tek észlelésekor, mint fejlődésbeli elmaradás, gyenge­ség, izommerevség vagy a mozgások összerendezettsé- gének hiánya, az orvos megfigyeli a gyermeket, hogy tisztázza, vajon a tünetek hátterében agyi eredetű bénu­lás vagy egyéb, esetleg gyógyítható, illetve fokozato­san súlyosbodó betegség áll-e. Az agyi eredetű bénulás különböző típusai között a gyermek 18 hónapos kora előtt gyakran nem lehet különbséget tenni.

    Laboratóriumi vizsgálatokkal nem lehet bizonyítani az agyi eredetű bénulást. Más betegségek kizárására azonban az orvos vérvizsgálatokat, elektromos izom­vizsgálatot, izombiopsziát és az agyról komputerto­mográfiás (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálatot végez.


    Kezelés

    Az agyi eredetű bénulást nem lehet gyógyítani, a probléma élethosszig tart. Sokat lehet azonban tenni azért, hogy a gyermek a lehetőségekhez képest függet­lenné váljon. Fizikoterápia, foglakozásterápia, támasz­tó eszköz és ortopédiai műtét javíthat az izomszabályo­záson és a járáson. A beszédterápia a beszédet tisztáb­bá teheti és segít az étkezési problémákban is. Az epi­lepsziás görcsöket görcsellenes gyógyszerekkel lehet megelőzni. A

    Sok agyi eredetű bénult gyermek növekedése normá­lis, és ha nincs súlyos szellemi vagy testi fogyatékossá­ga, rendes iskolába járhat. Más gyermekek fizikoterápi­át igényelnek, különleges nevelésre van szükségük, mindennapi tevékenységeik szigorúan korlátozottak, va­lamint élethosszig tartó gondozást és támogatást igé­nyelnek. Még a legsúlyosabban érintett gyermekek szá­mára is előnyös a nevelés és az állandó fejlesztés.

    Információ és tanácsadás állhat a szülők rendelkezé­sére, hogy megértsék a gyermek állapotát és lehetősé­geit, valamint segítséget kapjanak a felmerülő problé­mák megoldásában.■ A gyermek maximális lehetősé­geinek eléréséhez a szerető szülői gondoskodást kom­binálni lehet a csoportos és egyéni terápiás intézetek, mint például egészségügyi és szakmai rehabilitációs szervezetek támogatásával.

    A prognózis általában az agyi eredetű bénulás típu­sától és súlyosságától függ. Az agyi eredetű bénulásos gyermekek több mint 90%-a megéri a felnőttkort. Csak a legsúlyosabban érintett, önellátásra képtelen gyerme­kek életkilátása lényegesen rövidebb.

    1313


    A fül, az orr és a


    gége betegségei

    Gyermekkorban számos betegség érintheti a füleket, az orrot és a garatot. A hallást röviddel a születés után, majd a későbbiekben is rendszeresen megvizsgálják. A Ezer élveszületett közül egy újszülött már születésekor süket, ezt okozhatja rubeola vírus, oxigénhiány, szülés alatti sérülés, terhesség alatt bizonyos gyógyszerek szedése, a magzat hemolítikus betegségei, fertőzések vagy öröklődő betegségek. A korai észlelés és a lehető­ség szerinti kezelés igen fontos, mert a beszédet fiatal korban lehet a legjobban megtanulni. A fül gyulladásos megbetegedései■ gyakoriak fiatal gyermekekben, kü­lönösen három hónapos és három éves kor között. A gyermekeknél kialakulhatnak az orrot és garatot érintő fertőzések is.* * Fiatal gyermekek idegentestet dughat­nak a fülükbe® vagy az orrukba, ami fájdalmat, fertő­zést vagy váladékozást okozhat. Előfordulhatnak jóin­dulatú daganatok serdülő fiúk orrában (juvenilis angiofibroma) vagy fiatal gyermekek gégéjében mind­két nemben egyaránt (juvenilis papilloma).


    Idegentest az orrban

    Kisgyermekek gyakran dugnak idegentestet az or­rukba. Néhány tárgyat könnyű meglátni és eltávolítani, másokat azonban olyan magasra tolhatnak fel, hogy azok szabad szemmel nem látszanak. Magasan az orr­ba dugott tárgyak az egyik orrlyukból eredő rossz sza­gú, vérzéses folyást okozhatnak. Egy idő múlva az orr­ba helyezett tárgyat az orrváladékok ásványi sói befe­dik, ami csomót alkot az orrban (orrkő). Az orrköveket nehéz eltávolítani, mert alakjuk általában követi az orr belsejének alakját. Az eltávolításhoz ilyenkor altatás szükséges.


    Juvenilis angiofibromák

    A csaknem kizárólag serdülő fiúkban előforduló, az orr hátsó részében növekvő juvenilis angiofibromák jóin­dulatú daganatok.

    Habár ez a daganat nem rosszindulatú, roncsolhatja az orr nyálkahártyájában a szöveteket, és gyakran okoz orrvérzést (episztaxis), elzárhatja a levegő útját is. Ahogy a daganat nő, átterjedhet a szomszédos üregek­be, a szem- és a koponyaüregbe.

    A gyermek visszatérő orrvérzései és akadályozott légzése juvenilis angiofibroma lehetőségét veti fel. A daganatot komputertomográfiás (CT) és mágneses re­zonancia vizsgálattal (MRI) lehet mutatni. A daganatot ellátó ereket, valamint a daganat esetleges beterjedését a szem- és a koponyaüregbe érfestéssel lehet láthatóvá tenni, amikor röntgenfelvételen látható kontrasztanya­got juttatnak az erekbe, hogy az kirajzolja a daganatot.

    Habár az angiofibroma a gyermek növekedésével néha összezsugorodik, kezelés jóformán mindig szük­séges. A legjobb kezelés a daganatot ellátó artériák el­zárása (angiográfiás embolizáció), majd a daganat se­bészi eltávolítása. Abban az esetben azonban, amikor a daganat beterjed a koponyaüregbe és nem távolítható el, sugárterápiát alkalmaznak.


    Juvenilis papillomák

    A juvenilis papillomák a gége jóindulatú daganatai.

    A papillomákat vírusok okozzák, és általában egy év körüli gyermekekben fordulnak elő. A papilloma re­kedtséget okozhat, és néha annyira súlyos, hogy meg­gátolja a beszédet és elzárja a légutakat.

    A diagnózist gégetükrözéssel állítják fel, és a papil- lomából vett szövetminta vizsgálatával (biopszia) erő­sítik meg.

    A papillomák néhány helyen olyan nagyok lehetnek, hogy a szabad légzés biztosításához műtét elvégzése szükséges, amelynek során a légcsövet (trachea) meg­nyitják. A kezelés a papilloma műtéti eltávolításával vagy lézerterápiával történik. Gyakori a kiújulás, ser­dülőkorban azonban a papillomák általában maguktól elmúlnak.

    A lásd a 999. oldalt

    ■ lásd az 1006. oldalt

    • lásd az 1265. oldalt

    • lásd az 1002. oldalt

    1314


    A szem betegségei

    Az újszülött szemét rendellenességeket keresve, például a veleszületett zöld- vagy szürkehályogot meg­vizsgálják.A Kancsalság már születéskor jelen lehet, de kialakulhat később is. Kötőhártya-gyulladás (a szemhéj belső felszínét és a szemfehéijét borító hártya gyulladása) gyermekekben gyakori.■ Gyermekkorban más jellegű szemfertőzések is előfordulhatnak.*


    Kancsalság

    A kancsalság (strabizmus) a szemgolyó elmozdulása vagy rossz beállítódása, amelynek következtében a két szem tekintésének iránya nem párhuzamos és a két szem ugyanabban az időben nem ugyanarra a tárgyra néz.

    Az egészséges ember két szeme együtt mozog, így mindkét szemről egy, egyesült kép keletkezik az agy­ban. Mivel a két szemnek kis mértékben különbözik a látótere, ez a kép háromdimenziós. Ha a szemek nem helyesen állnak be, az agy a két szemből túlságosan kü­lönböző képeket kap ahhoz, hogy egyesíthesse, ami kettős látást okoz (diplopia). A kettős látás elkerülésé­re az agy elnyomhatja a kancsal szem képét. Ha az agy­nak állandóan el kell nyomnia az egyik szemből érke­ző képet, a látás ebben a szemben fokozatosan elvész. Az egyetlen szem által előállított kép nem háromdi­menziós, ezért a térbeli látás is megszűnik.


    Okok és tünetek

    A kancsalságot általában egy vagy több szemmoz­gató izom nem egyenlő mértékű összehúzódása (nem bénulásos kancsalság) vagy valamelyik izom vagy iz­mok bénulása okozza (bénulásos kancsalság).

    Egy vagy több szemizom nem egyenlő mértékű ösz- szehúzódását általában az agy rendellenessége okozza. Függetlenül attól az iránytól, amerre az ember néz, a kancsalság mértéke általában állandó marad, vagyis az egyik szem helyzete a másikhoz viszonyítva nem vál­

    ▲ lásd az 1236. oldalt

    ■ lásd az 1037. és az 1216. oldalt

    * lásd az 1264. oldalt

    tozik. A rendellenes szemdeviációnak nevezett enyhe fokú kancsalságban a rossz beállítódás enyhe és az agy képes az izomegyensúly finom beállítására. Ennek eredményeként a szemek helyesen állnak be és a két szemből érkező kép egyesülhet. A rendellenes szemde­viáció általában nem okoz tüneteket, ezért ezt csak kü­lönleges szemészeti vizsgálatokkal lehet kimutatni.

    A szemizmok bénulását az izmokat ellátó ideg káro­sodása okozhatja. Ilyenkor az érintett szem mozgásá­nak képessége csökken, a kancsalság mértéke pedig a szem mozgásával változik. Ha a bénulás már születés­korjelen van, nem fordul elő kettős látás, mert az érin­tett szem látását az agy gátolja.

    A kancsalság másik formája távollátó gyermekek­ben fordul elő. Közeli tárgyakra nézéskor normálisan a szemek befelé fordulással (konvergálás) és a lencsék fókuszálásával alkalmazkodnak. A távollátó szemek­nek távoli tárgyakra nézéskor is így kell alkalmazkod­niuk, ami a szemek befelé fordulását okozza (akkomo- dációs befelé irányuló kancsalság).


    Kórisme és kezelés

    A kancsalságot először általában a szülő vagy az or­vos észleli, mert a gyermek tekintésének iránya látha­tóan kóros. A szemvizsgálat megerősíti a diagnózist és meghatározza a kancsalság típusát.

    A kancsalságot soha nem szabad semmibe venni az­zal a feltételezéssel, hogy a gyermek úgyis kinövi. Ke­zelés nélkül kilenc éves kor alatt a kancsalság az elhaj­ló szem végleges látásvesztéséhez vezethet (ambly- opia). Az amblyopia gyorsabban alakul ki fiatalabb gyermekekben és a kezelés hosszabb időt igényel idő­sebb gyermekekben. így ha a korai kezelés elkezdő­dött, elmondható, hogy minél kevésbé súlyos a kezde­ti látászavar, annál gyorsabb a kezelésre adott válasz. A kancsalság néha súlyos idegbetegségek korai jelzője is lehet.

    Az egészséges szem tapasszal történő letakarása ja­víthatja az elhajló szem rossz látását az agy erőltetésé­vel, hogy kettős látás kialakulása nélkül alkosson ebből a szemből képet. A látás javítása jobb esélyt nyújt ren­des, háromdimenziós látás kialakulására. Amint a látás egyenlő lesz mindkét szemben, műtéti beavatkozás vé­gezhető, hogy beállítsák a szemizmok megfelelő hosz- szát, amely ezután egyenlően húzódik össze mindkét szemben.

    A szem betegségei

    1315

    Kancsalság: szemtengelyferdülés

    A kancsalságnak több típusa van. A szem for­dulhat befelé (konvergáló kancsalság) vagy kife­lé (divergáló vagy széttartó kancsalság) vagy for­

    dulhat felfelé (vertikális kancsalság) vagy lefelé (lefelé irányuló kancsalság). Rajzainkon a jobb szem az érintett.

    Divergáló (széttartó)
    kancsalság

    Fölfelé irányuló
    kancsalság

    Lefelé irányuló
    kancsalság

    Konvergáló (összetartó) kancsalság

    Az akkomodációs befelé irányuló kancsalság távol­látó gyermekekben szemüveggel korán kezelhető, így válik távolra nézéskor az alkalmazkodás szükségtelen­né. Néhány esetben hasznos lehet bifokális szemüveg használata. A kezelés további lehetőségei a szem köze­li tárgyakra történő fókuszálását segítő gyógyszerek, pl. az echothiophate csepp.

    A bénulásos kancsalságot vagy műtéttel lehet korri­gálni, vagy prizma lencsét tartalmazó szemüveget lehet rendelni, amely úgy hajlítja el a fényt, hogy mindkét szem közel ugyanazt a képet kapja.

    Legalább 10 éves korig rendszeres utánkövetéses vizsgálatok szükségesek.


    Pszichiátriai betegségek

    Számos pszichiátriai betegség fordulhat elő gyer­mekkorban. Közéjük tartozik az autizmus, a gyermek­kori dezintegratív betegségek, a gyermekkori skizo­frénia, a depresszió, a mánia, mániás-depressziós be­tegségek, az öngyilkos magatartás, a magatartászava­rok, a szeparációs szorongás és a szomatoform (testi tünetekben megnyilvánuló) zavarok. Ezen kívül a ne­mi identitás betegségeké először gyermekkorban vál­nak nyilvánvalóvá, és a kábítószer-fogyasztási beteg­

    ségek egyre elterjedtebbek mind gyermekekben, mind serdülőkbenB. Gyermekekben fontos pszichiátriai be-

    ▲ lásd a 418. oldalt

    ■ lásd a 440. oldalt

    1316

    Gyermekegészségügyi kérdések

    tegségek még a figyelemzavarok,A a kényszer­betegség® és a Tourette-szindróma.* * A pszichiátriai betegségek gyermekekben és serdülőkben idültekké válhatnak, ezért sok család számára hasznos a család- és csoportterápia.


    Autizmus

    Az autizmus olyan fejlődési zavar, amelyben a fiatal gyermekeknél nem alakulnak ki a rendes szociális kap­csolatok, megszállottan és szertartásosan viselkednek és az intelligenciájuk általában átlag alatti.

    Az autizmus jelei általában az első életév során, de mindig 3 éves kor előtt jelentkeznek. A betegség 2-4- szer gyakrabban fordul elő fiúkban, mint lányokban. Az autizmus különbözik az értelmi fogyatékosságtól vagy az agysérüléstől, habár néhány autista gyermek ezen betegségekben is szenvedhet.


    Okok

    Az autizmus oka ismeretlen. Nem megfelelő szülői magatartás azonban nem okoz autizmust. Egypetéjű ik­reken végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a beteg­ség részben genetikai eredetű lehet, mert ha az egyik ikerben már megjelent, gyakran a másikban is kialakul. A legtöbb esetben nincs nyilvánvaló ok, néhány eset mégis összefüggésben lehet vírusfertőzéssel (például veleszületett rubeola vagy citomegalovírus betegség), fenilketonuriával (öröklődő enzim betegség) vagy fra­gilis X-szindrómával (kromoszóma betegség).


    Tünetek és kórisme

    Az autista gyermek szereti a magányt, nem alakít ki közeli személyes kapcsolatokat, nem akarja, hogy ölelgessék, kerüli a szemkontaktust, ellenáll a válto­zásoknak, különösen kötődik megszokott tárgyakhoz és bizonyos cselekedeteket és szertartásokat állandó­an ismétel. A gyermek a többiekhez képest később kezd el beszélni, sajátos nyelvet használhat vagy kép­

    ▲ lásd az 1251. oldalt

    ■ lásd a 400. oldalt

    • lásd a 312. oldalt

    • lásd a 312. oldalt

    • lásd a 400. oldalt

    V lásd az 1251. oldalt

    télén, illetve nem hajlandó beszélni. Ha beszélnek hozzá, a gyermek gyakran nehezen érti meg a mon­dottakat. A neki mondott szavakat ismételheti (echolália) és helytelenül használja a névmásokat, kü­lönösen jellemző, hogy „én’ helyett „íe”-t mond, amikor magáról beszél.

    Az autizmus tünetei fiatal gyermekekben az orvost a szoros megfigyelés alapján vezetik a diagnózishoz. Nem áll rendelkezésre specifikus vizsgálat az autizmus igazolására, az orvos mégis végezhet bizonyos vizsgá­latokat agyi rendellenességek után kutatva.

    A legtöbb autista gyermeknek kiegyensúlyozatlan a szellemi teljesítménye, így az intelligenciájuk vizsgá­lata nehéz. A vizsgálatokat időnként meg lehet ismétel­ni. Az autista gyermekek általában a standard IQ tesz­tek során jobbak a teljesítmény feladatokban (mozgási és térbeli teljesítmény vizsgálatok), mint a szóbeli fel­adatokban. A vizsgálatok szerint az érintett gyermekek kb. 70%-a valamilyen fokban értelmi fogyatékos (70- nél alacsonyabb IQ).

    Az autista gyermekek kb. 20-40%-ánál, különösen akiknek az IQ-ja 50 alatt van, a serdülőkor elérése előtt görcsrohamok indulnak. Néhány autista gyer­meknek kitágultak az agykamrái (üreges részek), amit komputertomográfiás vizsgálattal (CT) ki lehet mutat­ni. Autista felnőttekben a mágneses rezonancia vizs­gálat (MRI) az agy további rendellenességeit mutat­hatja.

    Az autizmus egyik változata, amelyet néha gyer­mekkori kezdetű átható fejlődési zavarnak vagy atí­pusos autizmusnak neveznek, később, de 12 éves kor előtt, kezdődhet. A csecsemőkorban induló autiz- mushoz hasonlóan az atípusos autizmusban szenvedő gyermekek sem alakítanak ki rendes szociális kapcso­latokat, és gyakran bizarrul modorosak, szokatlan a be­szédstílusuk. Ilyen gyermekeknek lehet Tourette-szin- drómájuk,® kényszerbetegségük* vagy hiperaktivitá- suky is. Az orvosnak nehéz az egyik betegség tüneteit a másiktól elkülöníteni.


    Kórjóslat és kezelés

    Az autizmus tünetei általában egész életen át fenn­állnak. Több szakértő véleménye szerint a prognózis leginkább attól függ, hogy a gyermek hétéves korára milyen mértékben tanul meg beszélni. Az átlag alatti intelligenciájú gyermekeknek – például, akiknek stan­dard IQ vizsgálatokkal IQ-juk 50 alatti – a felnőttekhez hasonlóan általában állandó intézeti ellátásra van szük­ségük.

    A közel átlagos vagy magasabb IQ-val rendelkező autista gyermekekre gyakran jó hatással van a pszicho-

    Pszichiátriai betegségek

    1317

    terápia és a speciális, gyógypedagógiai fejlesztés. A be­széd-, a fiziko- és a foglalkozásterápiát korán kezdik. Néha jelbeszédet használnak a néma gyermekkel törté­nő kommunikációhoz, habár ennek előnye ismeretlen. Viselkedésterápiával lehet hozzásegíteni a súlyosan autista gyermekeket, hogy megtanuljanak boldogulni otthon és az iskolában. Ez a kezelés akkor is eredmé­nyes lehet, amikor az autista gyermek próbára teszi még a legszeretőbb szülők és legodaadóbb tanárok tü­relmét is.

    Néha gyógyszeres kezelés is hasznos lehet, habár az alapbetegséget nem lehet befolyásolni vele. Haloperi- dolt különösen a súlyosan agresszív és önveszélyes magatartás megfékezésére adnak. Fenfluramin, buspi- ron, rizperidon és a szelektív szerontonin visszavétel gátlók (fluoxetin, paroxetin és szertralin) mindegyikét használják az autista gyermekek változatos tüneteinek és viselkedészavarának kezelésére.


    Gyermekkori dezintegratív

    megbetegedés

    Gyermekkori dezintegratív zavarról beszélünk, amikor egy normálisnak tűnő gyermek három éves kor után fi­atalabb kornak megfelelően kezd viselkedni (visszafej­lődik).

    A legtöbb gyermekben a testi és a pszichológiai fej­lődés hullámokban zajlik. A rendesen fejlődő gyermek is néha látszólag lépéseket tesz visszafelé, a szobatisz­ta gyermek például időnként véletlenül bevizel. A gyermekkori dezintegratív megbetegedés azonban sú­lyos betegség: a gyermek a rendes fejlődésben három­éves kor után megáll (gátolt fejlődés jeleit mutatja) vagy éppen visszafejlődik. Általában semmilyen okot nem lehet kimutatni, habár a háttérben néha elfajulásos agyi betegség bújik meg.


    Tünetek és kórisme

    A gyermekkori dezintegratív zavarban szenvedő ti­pikus gyermek rendesen fejlődik 3-4 éves korig, meg­tanul beszélni, szobatiszta lesz és megfelelő szociális jártasságokról tesz tanúbizonyságot. Bizonytalan be­tegséggel és kedélyváltozással járó időszak után, amely során a gyermek ingerlékeny és beteges, szem­mel láthatólag visszafejlődik. Elveszítheti előzőleg megszerzett beszédtudását, mozgási és szociális képes­ségeit, és nem tudja tovább szabályozni a vizelet- és székletürítést. A gyermek fokozatosan hanyatlik és sú­lyosan értelmi fogyatékos lesz. Az orvos a diagnózist a tünetek alapján állítja fel és az esetlegesen fennálló alapbetegség után kutat.

    Gyermekkori skizofrénia tünetei

    Gondolat elakadás: a gondolatmenet hirtelen elakadása

    Szóismétlés: különböző kérdésekre ugyanan­nak a válasznak az ismétlése

    Kóros vonatkoztatás: meggyőződés, hogy mások szavai és a tettei a betegre irányulnak Hallucinációk: nem létező dolgok (látvány, hang, íz) érzékelése

    Érzékcsalódás: hamis hiedelmekhez való ra­gaszkodás, ellenkezőjének nyilvánvalósága el­lenére

    Érzelmi elsivárosodás: egykedvű hangulat; sem a hang sem az arckifejezés nem változik érzelmi ingerekre reagálva

    Gondolatirányítás: meggyőződés, hogy más emberek vagy erők irányítják a gondolatait


    Kórjóslat és kezelés

    A prognózis rossz, a súlyosan értelmi fogyatékos gyermekeknek élethosszán tartó gondozásra van szük­ségük. Élettartamuk átlagos lehet, ha nincs alapbeteg­ségük. A gyermekkori dezintegratív megbetegedést nem lehet kezelni és gyógyítani.


    Gyermekkori skizofrénia

    A gyermekkori skizofrénia kóros magatartással és gon­dolkodással járó betegség, hétéves kor és a serdülőkor kezdete között indul.

    A gyermekkori skizofrénia oka ismeretlen. Feltéte­lezések vannak arról, hogy milyen kémiai rendellenes­ségek érintettek az agyban és milyen szerepet játszhat az öröklődés. Annak oka szintén ismeretlen, hogy va­jon miért lesz néhány gyermeknek fiatalon skizofréni­ája, míg a legtöbb a késői serdülőkorig nem mutat tü­neteket. Ami biztosan tudható, hogy a nem megfelelő szülői magatartás nem okoz skizofréniát.


    Tünetek és kórisme

    A gyermekkori skizofrénia általában hétéves kor után jelentkezik. A gyermek zárkózott lesz, elveszíti az érdeklődését a megszokott tevékenységek iránt, továb­bá a gondolkodása és észlelése eltorzul. A gyermekko-

    1318

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A depresszió tünetei

    • Szomorú arckifejezés
    • Apátia
    • Visszavonulás a barátoktól és a társadalmi eseményektől
    • Csökkent örömképesség
    • Elutasítottság és szeretethiány érzése
    • Alvászavarok
    • Fejfájás
    • Hasi fájdalom
    • Bohóckodó és bolondos viselkedési mód
    • Tartós önvádlás
    • Rossz étvágy
    • Fogyás
    • Csüggedtség
    • Öngyilkossági gondolatok

    ri skizofrénia hasonló a késői serdülőkorban vagy a ko­rai felnőttkorban kezdődő skizofréniához.^. Akárcsak a felnőttek esetében, a skizofréniás gyermekek is gyak­ran hallucinálnak, érzékcsalódásuk lehet. Paranoid mó­don félnek attól, hogy mások ártani fognak nekik vagy befolyásolják a gondolataikat. A skizofréniás gyerme­kek érzelmileg elsivárosodnak – érzelmi inger hatására sem hangjuk, sem arckifejezésük nem változik. Rendes körülmények között nevetést vagy sírást kiváltó ese­mények semmilyen reakciót nem váltanak ki.

    Az orvos a diagnózist a tünetekre alapozza. Jelenleg nem áll rendelkezésre diagnosztikai vizsgálat, az or­vosnak azonban keresnie kell gyógy szer-túl fogyasztás bizonyítékait, mérgező anyagokkal történt találkozás és agyi károsodás lehetőségeit.


    Kezelés

    A skizofrénia nem gyógyítható, habár egyes tünetei gyógyszerekkel és pszichoterápiával kézben tarthatók.

    Antipszichotikus gyógyszerek javíthatnak az agy ké­miai rendellenességeinek egy részén. Általában tioti- xent és haloperidolt adnak, habár újabb gyógyszerek, például rizperidon, nagyobb javulást eredményeznek. Gyermekekben azonban az antipszichotikus gyógysze­rek mellékhatásai – remegés, meglassult mozgás és izomgörcsök – gyakoribbak és kifejezettebbek, a gyógyszert ezért nagy körültekintéssel használják.

    A skizofréniás gyermekek a tünetek romlásakor át­menetileg kórházi ellátást igényelhetnek, ilyenkor a gyógyszeradagokat meg kell változtatni és figyelni kell, hogy a beteg magának, illetve másoknak ne árt­son. Néhány gyermeknek intézetben kell maradnia.


    Depresszió

    A depresszió nagyfokú szomorúság érzése, frissen átélt veszteséget vagy más lehangoló eseményt követhet, a szomorúság az eseményhez képest azonban eltúlzott és az elfogadhatónál hosszabb ideig tart.

    A súlyos depresszió viszonylag ritka kisebb gyerme­kek között, serdülőkben azonban gyakori. Ennek elle­nére bizonyos mértékű depresszió problémát jelenthet iskoláskorúakban.

    A gyermekekben és serdülőkben a depressziót a kö­vetkező események vagy problémák válthatják ki:

    • szülő halála,
    • elszakadás a baráttól,
    • beilleszkedési nehézségek az iskolában,
    • barátkozási nehézség,
    • gyógyszer- vagy alkoholfogyasztás.

    Néhány gyermek depressziós lehet mélyreható szo­morú élmény nélkül is. Gyakran ezen gyermekek csa­ládtagjai ismert depressziósok, kutatások szerint a dep­resszió családi halmozódást mutat.


    Tünetek és kórisme

    Gyermekekben a depresszió tünetei a túlzott szomo­rúság és értéktelenség érzésének felelnek meg. Akár­csak a felnőtteknek, a depressziós gyermeknek is lehet­nek öngyilkossági gondolatai. Az orvos a depressziót általában a tünetek alapján diagnosztizálja. A depresz- sziót azonban néha látszólag ellentmondó tünetek, így túlzott aktivitás és agresszív, antiszociális magatartás álcázza.


    Kezelés

    Az orvos megpróbálja kideríteni, hogy vajon csalá­di vagy szociális stressz okozta-e a depressziót, és ki­zárja az esetlegesen háttérben álló szervi betegségeket.

    A lásd a 435. oldalt

    Pszichiátriai betegségek

    1319

    Általában antidepresszáns gyógyszer adására kerül sor, amely az agy kémiai egyensúlyának javításán ke­resztül hat.A Ugyanakkor csak kevés tanulmányban dokumentálták az antidepresszáns gyógyszerek haté­konyságát gyermekekben. A leggyakrabban felírt gyógyszerek a szelektív szerotonin visszavétel (re- uptake) gátlók, így a fluoxetin, a szertralin és a parox- etin. Az antidepresszánsok másik csoportját alkotják a triciklikus antidepresszánsok, mint például az imi- pramin, amelyeknek jelentősek a mellékhatásai, ezért gyermekekben csak különös körültekintéssel alkal­mazhatók. Az antidepresszáns gyógyszerek optimális adagjának beállításakor az orvos figyeli a gyermek mentális állapotában beálló javulást és ellenőrzi a gyógyszer mellékhatásait.

    Gyermekek és serdülők depressziójának kezelése a gyógyszer adásánál többet igényel. Egyéni pszicho-, csoport- és családterápia egyaránt kedvező hatású le­het. A családtagokat és az iskolai személyzetet megké­rik, hogy csökkentsék a gyermeket érő stresszt és te­gyenek erőfeszítéseket a gyermek önbecsülésének nö­velésére. Válságos helyzetben – öngyilkossági kísérlet megakadályozására – rövid kórházi elhelyezésre lehet szükség.


    Mánia és mániás-depressziós

    betegség

    A mánia hangulatbetegség, amely során a gyermek túlzottan lelkes, izgatott és aktív, nagyon gyorsan gon­dolkozik és beszél. A mánia kevésbé kifejezett formáját hipomániának nevezik. Mániás-depressziós beteg­ségben mániás vagy hipomániás szakaszok depresszi­ós időszakokkal váltják egymást.

    A mánia és a hipománia gyermekekben ritka. A má­niás-depressziós betegség serdülőkor előtt igen ritka és gyakorlatilag ismeretlen a korai gyermekkorban. Né­hány gyermeknek feltűnő hangulatkilengései vannak, ezek azonban általában nem utalnak mániás-depresszi­ós betegségre.

    Gyermekekben és serdülőkben a mániás-depresszi­ós betegség tünetei és diagnózisa a felnőttek betegsé­géhez hasonló.B A kezelés azonban bonyolult és álta­lában hangulatstabilizáló gyógyszerek (lítium, karba- mazepin és valproátsav) kombinációjából áll. A máni­ás-depressziós betegségben szenvedő gyermekeket és serdülőket gyermek-pszichiáternek kell kezelnie.


    Öngyilkos magatartás

    Az öngyilkos magatartás megjelölés felöleli az ön­gyilkossági gesztust (nem halálos szándékú öngyil­kossági cselekmények), az öngyilkossági kísérletet

    Esetleges öngyilkosságot jelző magatartásváltozások

    Szomorú hangulat

    Alacsony önbecsülés

    Alvás- és étvágyzavar

    Koncentrálási képtelenség

    Iskolakerülés

    Szervi tünetek (például fejfájás)

    Állandó foglalkozás öngyilkossággal és halállal

    (halálos szándékkal elkövetett, de sikertelen tett) és a befejezett öngyilkosságot (az élet önkezü kioltása).

    Az öngyilkos magatartás idősebb gyermekek, külö­nösen serdülők között gyakori. Gyermekekben az ön­gyilkosságok aránya, különösen fiúk és főleg 15-19 éves serdülők között, 1970 és 1990 között 50%-kal nőtt. A balesetek után az öngyilkosság a második veze­tő halálok serdülőkorban. Minden 100.000 serdülőből közel 14 kísérletezik öngyilkossággal, a fiúk négyszer gyakrabban, mint a lányok. Ezen kívül sok balesetnek, például gépkocsi és lőfegyver balesetnek tulajdonított haláleset valójában öngyilkosság.


    Okok

    Az öngyilkossági kísérlet pszichiátriai betegség, ál­talában a depresszió egyértelmű jele. Az öngyilkos ma­gatartást gyakran valamilyen veszteség váltja ki. A veszteségekre példa a barát vagy barátnő elvesztése, a hétköznapi környezet (iskola, szomszéd, barátok) elha­gyása költözés miatt és az önbecsülés elvesztése csalá­di veszekedést követően. Nem tervezett terhesség mi­atti aggodalom szintén közreműködhet az öngyilkos magatartásban. A háttérben álló további ok lehet az irá­nyítás, a rendszer és a kötődés kifejezett hiánya a gyer­mek és a szülők, illetve más, a gyermek számára meg­határozó személy kapcsolatában. Néhány család erős nyomást gyakorol a gyermekre a jó tanulmányi ered­ményért; a gyermek úgy véli, hogy nem felel meg a vá­rakozásoknak és ez öngyilkossági kísérlethez vezethet.

    ▲ lásd a 406. oldalt

    ■ lásd a 409. oldalt

    1320

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Különösen nagy stressz hatásai a gyermekekre

    A gyermekek és a serdülők ugyanúgy élik át a stresszt, mint a felnőttek. A különösen nagy stresszt megélő gyermek depresszió, szoron­gás vagy öngyilkos magatartás tüneteit mutat­hatja. Beilleszkedési nehézségek vagy poszt- traumás stressz betegség szintén előfordulhat extrém stressznek kitett gyermekekben.

    A gyermekek életében a változások okozta feszültség, például költözés, a szülők válása, családtag vagy kisállat halála beilleszkedési betegséget válthat ki. A beilleszkedési beteg­ség a környezeti stresszre adott, akut válasz. A gyermekben szorongás tünetei (például ide­gesség, aggódás és félelmek), depresszió tü­netei (például, könnybe lábadt szemek és re­ménytelenség érzése) vagy magatartási prob­

    lémák jelentkezhetnek. A tünetek és a problé­mák csillapodnak, ahogy a stressz oldódik.

    Poszttraumás stressz betegség fordulhat elő természeti katasztrófa, (így hurrikán, torná­dó vagy földrengés) baleset vagy értelmetlen erőszakos tett után. A gyermeknek általában nem sikerül elkerülni az eseményre való emlé­kezést, és szenved a tartós szorongásos álla­pottól, szélsőséges és bizarr tüneteket és vi­selkedést mutat. Ilyenkor általában krízis terár pia szükséges. Sokszor még az empátia azon­nali kinyilvánítása és megnyugtatás ellenére is egyéni csoport- vagy családterápiára lehet szükség, hogy enyhítsék a gyermek szoron­gását és szomorúságát.

    Megalázó fegyelmezési esetek is kiválthatják az ön­gyilkossági kísérletet. Gyakori indíték az a vágy, hogy másokra mély hatást gyakoroljon vagy megbüntessen, azzal az elképzeléssel, hogy „ha én meghalok, ők szo­morúak lesznek”.

    Néha öngyilkossághoz vezet, hogy a gyermek má­sok tetteit utánozza. Például egy híres ember sajtóban sokat emlegetett öngyilkosságát gyakran követik más öngyilkosságok. Ehhez hasonlóan néha öngyilkossá­gok sorozata fordul elő fiatal emberek között középis­kolában vagy kollégiumban.


    Megelőzés

    A szülők, az orvosok, a tanárok és a barátok lehet­nek olyan helyzetben, hogy észrevegyék az öngyilkos­ságra készülő gyermeket vagy tizenévest. Feltűnőek le­hetnek az újabb keletű magatartásváltozások. Bármi­lyen öngyilkos gesztust komolyan kell venni. Olyan megjegyzések, mint például „bár meg se születtem vol­na” vagy „legszívesebben elmennék aludni és soha nem kelnék fel” esetleges öngyilkossági szándékot je­lezhetnek. A gyermek öngyilkosságának veszélye meg­nő, ha a családtagok, közeli barátok vagy kortársak kö­zött valaki öngyilkosságot követett el, a közelmúltban valamelyik családtag meghalt, illetve ha a gyermek ká­

    ▲ lásd a 414. oldalon lévő táblázatot

    bítószer-fogyasztási problémától szenved vagy maga­tartászavara van.

    A gyermek közvetlen megkérdezése az öngyilkossá­gi gondolatokról vagy tervekről inkább csökkenti, mint növeli az elkövetés kockázatát. Öngyilkossági gondo­latokkal küszködő fiatal embereket támogató, közössé­gi beavatkozási program szintén hasznos segítség le­het. Sok országban rendelkezésre állnak folyamatosan, 24 órán át segítséget nyújtó krízis telefonvonalak.A


    Kezelés

    Minden öngyilkossági kísérlet sürgős beavatkozást igényel. Amint a közvetlen életveszély elhárul, az or­vos mérlegeli, vajon szükséges-e az illetőt a továbbiak­ban kórházban elhelyezni. A döntés az otthonmaradás­sal járó veszély mértékétől és a család támasznyújtó le­hetőségeitől függ. Az öngyilkossági kísérlet súlyossága különböző tényezők figyelembevételével mérhető fel, például, azzal hogy a kísérlet gondosan megtervezett volt-e vagy inkább spontán következett-e be, milyen elkövetési módot használt a gyermek (a fegyver súlyo­sabb szándékot jelez, mint a gyógyszer-túladagolás) és valóban okozott-e valamilyen sérülést magának.

    Jobb kimenetel valószínű, ha a család szeretettel és törődéssel veszi körül a gyermeket. Negatív vagy el­utasító válasz a szülők részéről tovább ronthatja a hely­zetet. Bizonyos esetekben a kórházi elhelyezés nyújtja a legjobb védelmet, amely különösen akkor ajánlott, ha a gyermek súlyosan depressziós vagy más pszichiátri­ai betegségben, például skizofréniában szenved. A

    Pszichiátriai betegségek

    1321

    pszichiáter (elmegyógyász) és a családorvos általában együtt vesz részt a gyermek ellátásában. A gyógyítás­ban szerepe van a gyermek hangulata javításának és a lelki nyugalom helyreállításának a családban.


    Magatartászavarok

    A magatartászavart ismétlődő rendbontó magatartás jellemzi.

    A magatartászavaroknak több típusát különítik el. A magányos-agresszív magatartászavarral küszködő gyermekek és serdülők önzőek, másokkal nincs jó kap­csolatuk és nincs megfelelő bűnösség érzésük. A cso­port magatartászavarosak hűségesek a kortársakhoz (így pl. banda), de gyakran a kívülállók rovására. Né­hány gyermek és serdülő a magányos-agresszív maga­tartászavar és a csoport magatartászavarjeleit egyaránt mutatja. Az ellenszegülő dac rendellenesség negatív, dühös, dacos magatartás anélkül, hogy mások jogait aktuálisan sértené. A gyermekek ismerik a jó és rossz közötti különbséget és bűnösnek érzik magukat, ha va­lami kifejezetten rosszat tesznek. Habár ez kezdetben nem magatartászavar, az ellenszegülő dac rendellenes­ség enyhe formája gyakran előfordul.


    Kezelés

    A pszichoterápia javíthatja a gyermek vagy tizen­éves önbecsülését és kontrollját, ezáltal javítva a maga­tartást. A moralizálás és a fenyegetés nem segít. Gyak­ran a legsikeresebb kezelés a gyermek kiemelése a ve­szélyes környezetből és szigorú fegyelem bevezetése.


    Szeparációs szorongás

    A szeparációs szorongást túlzott szorongás jellemzi, amikor a gyermek otthonától távol vagy elkülönítve van olyan személyektől, akikhez szorosan kötődik.

    A szeparációs szorongás bizonyos mértéke még nor­mális, és majdnem minden gyermekben, különösen csecsemőkben és kisdedekben előfordul.A A szepará­ciós szorongás mint betegség azonban mértéktelen szo­rongás, amely tovább tart, mint ami a gyermek fejlődé­si szintjén elfogadható lenne. Bizonyos, az élethez hoz­zátartozó megpróbáltatás, például rokon, barát vagy kisállat halála, költözködés, valamint iskolaváltás álta­lában kiválthatja a betegséget.


    Tünetek

    A szeparációs szorongás legalább egy hónapig tart és jelentős szomorúságot vagy pszichés zavart okoz. A szorongás időtartama a súlyosságot tükrözi. A beteg gyermekek nagy bánatot élnek meg, amikor elszakad­nak az otthontól vagy azoktól az emberektől, akikhez

    kötődnek. Gyakran tudniuk kell ezeknek az emberek­nek a hollétéről és teljesen leköti őket az aggódás, hogy valami szörnyűség történik velük. Az önálló közleke­dés kellemetlen számukra, visszautasítják az iskolába járást és a táborozást, valamint a barátjuk otthonának felkeresését vagy azt, hogy ott aludjanak. Néhány gyermek képtelen egyedül lenni a szobában, ráakasz­kodik a szülőkre vagy folyamatosan követi őket min­denfelé a ház körül.

    Gyakoriak a lefekvés körüli nehézségek. A szepará­ciós szorongásos gyermekek ragaszkodnak hozzá, hogy valaki a szobájukban legyen amíg elalszanak. Rémálmok – például a család elpusztulása tűz vagy más katasztrófa során – kapcsán derülhetnek ki a gyer­mek félelmei.


    Kezelés

    A gyermek gyakran kerüli az iskolát, ezért a kezelés közvetlen célja annak elérése, hogy a gyermek vissza­menjen az iskolába. Gyakran elegendő a támogató ke­zelés, különösen ha ezt a szülők és tanárok is elősegí­tik. Súlyosabb esetekben szorongásellenes gyógysze­rek és antidepresszánsok lehetnek hatásosak. A gyer­mekek kis részénél súlyos tünetek alakulnak ki, s ez kórházi kezelést tesz szükségessé.


    Szomatoform zavarok

    A szomatoform zavarok betegségek olyan csoportja, ahol a háttérben meghúzódó pszichológiai problémák kínzó vagy a normális életvitelt akadályozó testi tüne­teket okoznak.

    Szomatoform zavar esetén számos tünet (fájdalom, légzészavar, gyengeség) jelentkezhet nyilvánvaló szer­vi ok nélkül. A gyermek gyakran a családtagoknál megfigyelt betegségek tüneteit mutatja, általában nincs tudatában a tünetek és a háttérben meghúzódó pszicho­lógiai problémák közötti kapcsolatnak.

    A szomatoform zavarok fő típusai a konverziós za­var, a szomatizációs zavar és a hipochondria. Konver­ziós zavar során a gyermek a pszichológiai problémá­kat testi tünetekké alakítja. Például úgy látszik, mintha a gyermek karja vagy lába megbénult volna, süket vagy vak lenne, esetleg színlelt görcsei jelentkeznek. A szomatizációs zavar hasonló a konverziós zavarhoz, de ilyenkor számos, bizonytalanabb tünet alakul ki. Hipohondriában a gyermek megszállottan foglalkozik a test működéseivel, így a szívveréssel, az emésztéssel

    ▲ lásd a 1246. oldalt

    1322

    Gyermekegészségügyi kérdések

    és az izzadással, és meg van győződve arról, hogy sú­lyos betegsége van annak ellenére, hogy aktuálisan semmi baja. A szomatoform zavarok e három típusa felnőttekben is előfordul.A

    A konverziós zavar és a hipochondria egyforma gyakoriságú fiatal fiúkban és lányokban, serdülő lá­nyokban azonban gyakoribb, mint serdülő fiúkban. Szomatizációs zavarok majdnem kizárólag lányokat érintenek.


    Kórisme

    Mielőtt megállapítja, hogy a gyermeknek szomato­form zavara van, az orvos bizonyosságot szerez arról, hogy a gyermeknek nincsen a tünetekért felelőssé tehe­tő szervi betegsége. A széleskörű laboratóriumi vizsgá­latokat azonban általában kerülik, mert ezek elvégzése még inkább meggyőzheti a gyermeket szervi probléma

    fennállásáról. Ha nem lehet szervi eltérést találni, az orvos elbeszélget a gyermekkel és a családtagokkal, hogy megismerje a háttérben meghúzódó pszichológi­ai problémát vagy kóros családi kapcsolatokat.


    Kezelés

    A gyermek tiltakozhat a pszichoterápia ellen, mert az ilyen kezelés azzal fenyeget, hogy felfedik a háttérben megbújó pszichológiai konfliktusokat. Viszonylag rövid látogatás a terapeutánál, a megnyugtatás és az érdeklő­dés nem orvosi területek felől azonban fokozatosan megtörheti a gyermek ellenállását. Megnyugtatás és tá­mogatás a családtagok részéről szintén segít minimali­zálni a testi tüneteket, amelyek a gyermek eszközei a fo­lyamatos orvosi és általános figyelem elérésére. Ha ezek a próbálkozások nem sikerülnek, az orvos a gyermeket nagy valószínűséggel gyermekpszichiáterhez küldi.


    A gyermek bántalmazása és

    elhanyagolása

    A gyermekbántalmazás nem megfelelő bánásmód, a gyermek testi vagy lelki bántalmazása, illetve szexuális zaklatása. A gyermek elhanyagolása a gyermek megfe­lelő etetésének, öltöztetésének, védelmének vagy szere- tetének az elmulasztása.

    Az Egyesült Államokban több mint egymillió gyer­meket bántalmaznak vagy hanyagolnak el évente. A testileg bántalmazottak kb. 20%-a tartósan sérül és 1200-an halnak meg évente ilyen okból. Ezeknek a gyermekeknek a legnagyobb része öt évesnél és majd­nem 50%-uk egy évesnél is fiatalabb. Évente kb. 200.000 gyermeket szexuálisan bántalmaznak vagy zaklatnak. A gyermeket szexuálisan bántalmazó vagy zaklató felnőtt gyakran rokona a gyermeknek, általá­ban közeli családtag. A szexuális kapcsolatot a gyer­mek és közeli vérrokona között vérfertőzésnek nevez­zük.

    A bántalmazott és az elhanyagolt esetek kb. 25%-a 2 éves kor alatt fordul elő. A fiúk és a lányok egyforma mértékben érintettek. Az elhanyagolás 10-15-ször gya­koribb, mint a bántalmazás, habár a bántalmazás és az

    elhanyagolás gyakran együtt fordul elő. Az elhanyago­lás 12-szer gyakoribb a rossz anyagi körülmények kö­zött élő gyermekeknél.


    Okok

    Bántalmazás fordul elő, amikor a szülők vagy a gyám nem tudja uralni az indulatait. Leggyakrabban négy tényező vezet ilyen kontrollvesztéshez.

    • A szülő pszichiátriai betegsége, például személyiség­zavar, alacsony önbecsülés, kábítószer- vagy alkohol­fogyasztás.
    • A gyermek különbözhet másoktól (ingerlékeny, ne­hezen kezelhető, hiperaktív vagy mozgássérült).
    • Nem megfelelő a család, a szomszédok vagy a bará­tok érzelmi támogatása.
    • Családi válság, például pénzhiány vagy munkanélkü­liség.

    Elhanyagolás gyakran fordul elő olyan családokban, ahol többszörös nehézségek vannak. Kábítószer- vagy alkoholfogyasztás, esetleg idült betegség okozhat olyan anyagi nehézségeket, amelyek a gyermek elégte­len táplálásához és ellátásához, valamint ahhoz vezet­nek, hogy egyszerűen nem törődnek vele. Ha az egyik szülő elhagyja a családot, a másik esetleg elhanyagolja a gyermeket.

    ▲ lásd a 392. oldalt

    Mérgezések

    1323


    Tünetek és kórisme

    A bántalmazás felismerhetően megváltoztatja mind a gyermek, mind a bántalmazó viselkedését. A szülő például közönyösnek tűnhet, még akkor is, amikor a gyermek szemmel láthatóan sérült. A szülő vonakodhat pontosan leírni az orvosnak vagy a barátoknak, hogyan történt a sérülés, és a leírás minden alkalommal változ­hat, amikor a történetet elmondja. A sérülés szokatlan típusú lehet a gyermek korához képest.

    A testileg ismételten bántalmazott gyermeken új és régebbi sérülések nyomai láthatóak. Zúzódások, égé­sek, csíkok vagy karmolások gyakran szembetűnőek. Cigarettával vagy leforrázással okozott égési sebek le­hetnek a karokon és a lábakon. Súlyos sérülések kelet­kezhetnek a szájban, a szemekben, az agyban és más belső szervekben is, ezek azonban nem láthatók. A gyermeken csonttörések jelei láthatók.

    A szexuálisan bántalmazott fiatal gyermek a testi sé­rülések miatt nehezen jár vagy ül. Húgyúti fertőzés, hüvelyi folyás vagy szexuálisan terjedő betegség elő­fordulhat elő, a testi sérülés azonban gyakran nem lát­ható. A gyermek inkább ingerlékeny vagy megfélemlí­tett és nyugtalanul alszik. A gyermeket megfenyeget­hetik későbbi bántalmazással, ha elmondja bárkinek, hogy mi történt vele, ezért az orvosnak, a rendőrségnek vagy a rokonoknak nem könnyű tudomást szerezni a gyermeket ért bántalmazásról.

    Az elhanyagolt gyermek lehet alultáplált, fáradt, piszkos vagy hiányozhat a megfelelő ruházata. Kirívó esetekben a gyermek lakhat egyedül vagy a testvéré­vel, felnőtt felügyelete nélkül. Az elhanyagolt gyermek meghalhat éhezés vagy megfagyás miatt.

    A szülő esetleg elmulasztja a gyermek számára a megelőző fogászati vagy orvosi ellátást, így a védőol­

    tások és rutin fizikális vizsgálat biztosítását. A szülő késlekedhet az orvost felkeresni a gyermek betegsége esetén.

    Az elhanyagolt vagy bántalmazott csecsemő testi és érzelmi fejlődése gyakran nem megfelelő ütemű.A A szülői szeretet szempontjából hátrányos helyzetű cse­csemő érzelemhiányosnak és érdektelennek tűnhet, ezért tévesen értelmi fogyatékosnak vagy szervi beteg­ségben szenvedőnek diagnosztizálhatják. Szociális és nyelvi képességei az elhanyagoltság miatt megrendül­hetnek. A fiatal gyermek bizalmatlan, érdektelen és a felnőttek tetszésének kivívása érdekében különösen szoronghat. Az idősebb gyermekek rendszeresen isko­lakerülők vagy ha egyáltalán járnak iskolába, rosszul teljesítenek. Nehezen alakítanak ki kapcsolatot az osz­tálytársakkal vagy a tanárokkal.


    Kezelés

    A bántalmazott vagy elhanyagolt gyermeket olykor kórházban kell elhelyezni. A gyámhatóság szakembe­rei felmérik a család helyzetét. Sok helyen szociális munkás, pszichiáter és gyermekorvos együtt tervezi meg és biztosítja a gyermek és a család gondozását.

    Jogi előírások szerint az orvosoknak és a nővéreknek azonnal tájékoztatniuk kell a helyi gyermekvédő szer­vezetet, ha bántalmazás vagy elhanyagolás jeleit észle­lik egy gyermeken. Mihamarabb tájékoztatni kell min­denkit, akik foglalkozásuk alapján a 18 éven aluli gyer­mekek jólétéért felelősek, így a tanárokat, a napközbe­ni gyermekfelügyeletet végzőket (pl. óvónő), a rendőr­séget és a jogi szempontból illetékeseket (pl. ügyész, ügyvéd). Tanácsos, hogy az állampolgárok jelezzék, ha környezetükben gyermek bántalmazását vagy elhanya­golását észlelik, erre azonban nem kötelezhetőek.

    275 FEJ


    Mérgezések

    A mérgezések az otthoni, nem halálos kimenetelű balesetek leggyakoribb okai.® Gyermekek súlyos mér­gezése többnyire paracetamol, aszpirin, maró anyagok, ólom, vas és hidrokarbonok bevételének következmé­nye. A legtöbb mérgezés fiatal gyermekekben baleset, idősebb gyermekekben azonban öngyilkossági kísérlet is állhat a háttérben. Az Egyesült Államokban gyermek vagy felnőtt mérgezése esetén az első lépés tanácsért felhívni a területi Mérgezési Központot. A telefonszá­

    muk megtalálható a helyi telefonkönyvben vagy meg­kapható a tudakozótól.

    A lásd az 1245. oldalt

    ■ lásd az 1358. oldalt

    1324

    Gyermekegészségügyi kérdések

    A mérgezések megelőzésének módjai

    • Biztonsági tetők és gyógyszer-fiolák haszná­lata
    • A veszélyes anyagok elzárt helységben való tárolása
    • Háztartási termékeket ne tároljanak alacsony polcon vagy ne hagyják elől a földön
    • A gyógyszereket és veszélyes anyagokat eredeti dobozukban tárolják
    • Oktassák ki a gyermekeket a gyógyszerek és háztartási termékek elfogyasztásának és érintésének veszélyeiről


    Paracetamol mérgezés

    Több mint I00 paracetamol tartalmú készítmény kapható vény nélkül. Sok készítmény van forgalomban folyadék, tabletta és kapszula formájában gyermekek számára.

    A paracetamol nagyon biztonságos gyógyszer, de nem ártalmatlan. Nagy mennyiségű paracetamol túlter­heli a májat, így az nem képes lebontani a gyógyszert ártalmatlan köztitermékekké. Ennek következménye­ként a májat súlyosan károsító mérgező anyag termelő­dik. A paracetamol mérgezés a serdülőkort még el nem ért gyermekekben ritkán halálos kimenetelű; ennek oka nem teljesen érthető. Tizenkét évesnél idősebb gyer­mekeknél, a felnőttekhez hasonlóan, túladagolás esetén fennáll a májkárosodás kialakulásának veszélye.


    Tünetek

    A paracetamol túladagolás tünetei négy lépcsőben fordulnak elő:

    • 1. stádium (első néhány óra): Ha valamilyen tünet egyáltalán kialakul, az csak nagy mennyiség fogyasztá­sa esetén jelenik meg. A személy nem tűnik betegnek.

    A lásd a 565. oldalt

    ■ lásd a 738. oldalt

    * lásd az 1280. oldalt

    • 2. stádium: (24 óra után): Gyakori a hányinger és a hányás. A vizsgálatok kóros májműködés jeleit mutat­ják.
    • 3. stádium: (3-5 nappal később): A hányás folyató- dik. A vizsgálatok szerint a máj már alig működik. Megjelennek a májelégtelenség tünetei A
    • 4. stádium (5 nap után): A beteg meggyógyul vagy máj elégtelenség tünetei között meghal.


    Kezelés

    Fel kell hívni a Mérgezési Központot, hogy meg­mondják, vajon szükséges-e kezelés. Ha igen, otthon sürgősségi ellátás kezdhető. A gyermeknek azonnal ipekakuána szirupot lehet adni, hogy a hányást és a gyomor kiürülését idézzék elő. Sürgősségi osztályon az orron keresztül csövet helyezhetnek a gyomorba, és a gyomrot vízzel kimossák. Aktív szén adható a csövön keresztül a maradék paracetamol megkötése céljából, mielőtt az a véráramba bejuthatna. A paracetamol vér­szintjét a bevétel után 4-6 órával megmérik, és a vizs­gálatot szükség szerint megismétlik.

    Ha a gyermek nagy mennyiségű paracetamolt nyelt le, és különösen akkor, ha a vérszint is magas, a szén eltávolítása után rendszerint acetilciszteint adnak a paracetamol toxicitásának csökkentésére.

    Mivel a májelégtelenség befolyásolhatja a véralva­dást, K|-vitamin (fitonadion) adható injekció formájá­ban, hogy megakadályozza ezt a hatást. A gyermeknek szüksége lehet friss fagyasztott plazma vagy véralva­dási faktorok transz fúziójára®

    Előzőleg egészséges gyermekben a máj általában nem károsodik tartósan a paracetamol túladagolásból történő felépülés után. Az idült mértéktelen használat vagy az ismételt túladagolás hatásai azonban ismeret­lenek.


    Aszpirin mérgezés

    Aszpirin vagy hasonló gyógyszerek (szalicilátok) használata gyermekeknél és tizenéveseknél általában a Reye-szindróma kialakulásának veszélyével fenye­get.* * Ezen gyógyszerek használata azonban bizonyos betegségek kezelésében, így például juvenilis reuma­toid artritiszben indokolt lehet.

    Az aszpirin túladagolás (szalicilizmus) gyakori oka a véletlen mérgezéseknek, a biztonságos csomagolás­ról szóló előírások ellenére, amelyek szerint biztonsági kupak használata kötelező minden aszpirin tartalmú or- vosságos üvegen, és a csecsemő aszpirines üveg nem tartalmazhat többet, mint 36 tablettát. Lázas beteg gyermeknél vagy annál, aki aszpirint szed, nagyobb a

    Mérgezések

    1325

    mérgezés veszélye. A mérgezés súlyosabb, ha a gyer­mek több napig nagy adagú aszpirint szedett.

    A szalicilátok legtoxikusabb fajtája a gaulteria-olaj (metil-szalicilát). Kenőcsök és forró párologtatóban használt oldatok összetevőjeként ismert metil-szali- ciláttal való mérgezés fiatal gyermekekben potenciáli­san halálos kimenetelű. A kisgyermek kevesebb mint egy kiskanálnyi tiszta metil-szalicilát lenyelésétől meghalhat.


    Tünetek

    Az aszpirin túladagolás korai tünetei a hányinger és a hányás, amelyet szapora légzés, hiperaktivitás, hő­mérséklet emelkedés és néha görcsök követnek. A gyermek hamarosan aluszékonnyá válik, légzési ne­hézségei lesznek és elájul. A vér magas aszpirinszintje nagyon megnöveli a vizelet mennyiségét, ami – külö­nösen fiatal gyermekekben – súlyos kiszáradást okoz­hat.


    Kórisme és kezelés

    Ha a gyermek metil-szaliciláttal érintkezik, további útmutatásért a Mérgezési Központot azonnal fel kell hívni.

    Az aszpirint a vizeletből és a vérből kémiai teszt­csíkkal ki lehet mutatni, a vérmintát azután el lehet kül­deni pontos vérszint meghatározásra. A vizsgálatokat a kezelés hatásának követése céljából megismétlik.

    A gyomrot, amint lehet, ki kell üríteni, de még az aszpirin lenyelése után 6-8 órával is hasznos lehet a gyomormosás. Hacsak nem eszméletlen, a gyermek­nek aktív szenet adnak szájon át vagy gyomorszondán keresztül.

    Enyhe kiszáradásban a gyermeknek bőven adnak fo­lyadékot, például tejet vagy gyümölcslét. Súlyosabb esetben megfelelő mennyiségű folyadék pótlása alap­vető, ezért pontosan meghatározott összetételű és mennyiségű folyadékot adnak intravénásán. A lázat langyos vízzel történő borogatással csillapítják. Kr vitamin adható a vérzéses szövődmények kezelésére. A veseelégtelenség ritka, ha mégis fellép, művesekezelés válhat szükségessé.


    Mérgezés maró anyagokkal

    Maró anyagok (erős savak vagy lúgok) lenyelése égési sérülést okoz, és közvetlenül károsítja a szájüre­get, a nyelőcsövet és a gyomrot. Maró anyagokat tar­

    talmazó általános háztartási termékek, a csatorna és WC-kagyló tisztítók és a mosogatógéphez használatos tisztítószerek; egyesek a legerősebb maró anyagokat, így a nátrium hidroxidot és a kénsavat tartalmazzák. Ilyen termékek szilárd és folyékony formában is kap­hatók, az utóbbiak a veszélyesebbek. A szilárd termé­kek esetén, a nedves felszínhez tapadó részecske okoz­ta égő érzés megakadályozza, hogy a gyermek a ter­mékből még többet fogyasszon. Mivel a folyékony ter­mékek nem tapadnak, könnyebben elfogyaszthatok és az egész nyelőcső károsodhat.


    Tünetek

    A fájdalom azonnal kezdődhet és súlyos lehet. A ki- maródott rész megduzzad és a nyelés fájdalmas lesz. A légzés felületes, a pulzus gyakran szapora és gyenge. Néha a duzzadás elzárja a légutakat. Gyakori a különö­sen alacsony vérnyomás (sokk).

    A maró anyag károsítja a nyelőcső és a gyomor fa­lát. A károsodott nyelőcső és gyomor egy héttel a mér­gezés után vagy még később kilyukadhat, s ezt akár há­nyás vagy hevesebb köhögés is kiválthatja. A kezdeti károsodást túlélő gyermekek végül a nyelőcsőből a mellüregbe szivárgott anyagok okozta fertőzés miatt meghalhatnak. Még ha a korai hatás enyhe is, a nyelő­cső hetekkel később beszűkülhet (nyelőcső-szűkület, striktura). Erős anyagok okozta súlyos esetekben a ha­lált igen alacsony vérnyomás, a légutak elzáródása, a nyelőcső kilyukadása, a szövetek pusztulása vagy tü­dőgyulladás okozza.


    Kórisme és kezelés

    A Mérgezési Központot azonnal fel kell hívni. A leg­több gyermeket azonnal sürgősségi osztályra kell vin­ni.

    Ha a gyermek maró anyagot nyelt le, a károsodás ál­talában nyilvánvaló. A száj látható felmaródásai vagy azok hiánya azonban nem jelzi megbízhatóan, hogy a nyelőcső kimaródott-e. Ha a gyermek elutasítja a nye­lést és nyáladzani kezd, valószinüleg súlyos felmaró­dások állnak fenn. Az orvos hajlékony száloptikás en­doszkóppal betekint a nyelőcsőbe, hogy megvizsgálja, vajon a nyelőcső sértetlen-e. A károsodás felmérése az endoszkópos vizsgálattal lehetővé teszi az azonnali ke­zelés módjának meghatározását, a későbbi szűkületek kockázatának felmérését és annak eldöntését, hogy a nyelőcső helyreállításához szükség van-e műtéti be­avatkozásra.

    1326

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Ólomforrások

    Az ember viszonylag nagy mennyiségű ólommal találkozhat a következő módokon:

    • Ólom alapú festékzománc-szilánkok ismételt lenyelése
    • Ólom tartalmú fémtárgyak, például lövedék, függöny súly, horgász ólom vagy játék a gyo­morban vagy az ízületekben hagyása, ahol az ólom lassan feloldódik
    • Olyan savas italok vagy savas ételek fo­gyasztása – gyümölcsök, gyümölcslevek, kóla­italok, paradicsom, paradicsomié, bor, almabor – melyeket ólommal szennyeződött ólomzo- máncos kerámiában helytelenül tároltak
    • Ólommal festett fa vagy elemburkolat égése otthoni kandallóban vagy tűzhelyben
    • Ólom összetevőjű népi orvosságok bevétele
    • Ólomzománcos kerámiaedényben vagy ól­mozott üvegben ételek tárolása vagy felszol­gálása
    • Otthon lepárolt vagy illegálisan importált ólom tartalmú whisky vagy bor fogyasztása
    • Ólmozott benzingőz belélegzése

    Munkával kapcsolatos ólomforrásokkal tör­ténő találkozás légtisztító, szellőző vagy por­fojtó védelme nélkül Kisebb mennyiségekkel történt találkozás különösen ólommal szeny- nyezett por vagy talaj, növelheti gyermekben az ólomszintet, ami kezelést tehet szükséges­sé, még ha tünetek nem alakulnak is ki.

    Minden gyermeket, aki maró anyagot nyelt le, azon­nal orvoshoz kell vinni. A kezelést haladéktalanul meg kell kezdeni, a gyermeket vízzel vagy tejjel kell itatni, hogy a maró anyagok felhíguljanak. Gyermekeknek tej adása a legjobb. Ez nem csak bevonja és megnyugtatja

    a nyálkahártyákat, de pótolja a szöveti fehérjéket, me­lyek a maró anyagok pusztításának célpontjai. A szeny- nyezett ruhát azonnal eltávolítják és a szennyezett bőr­részt lemossák. Hányást nem szabad előidézni és a gyomrot sem szabad kimosni, mert ezzel további káro­sodás okozható.

    Antibiotikumot adnak, ha a gyermek lázas, vagy ha nyilvánvaló a nyelőcső kilyukadása. Enyhe esetekben a gyermeket arra buzdítják, hogy a mérgezés után meg­lehetősen hamar kezdjen el folyadékokat inni. Amíg szájon át nem biztosítható a folyadékbevitel, intravé­násán adnak folyadékokat. A légutak műtéti megnyitá­sát (tracheosztomia) végzik, ha azok elzáródtak a garat duzzanata miatt. Ha szűkület alakul ki, műtétileg csö­vet helyezhetnek a nyelőcsőbe, megelőzve a teljes el­záródást, így később a tágításos kezelés elvégezhető. Kortikoszteroidok adhatók a gyulladás csökkentésére. A tágítás sokszor hónapokig vagy évekig elhúzódhat, sebészeti helyreállításra is szükség lehet.


    Ólommérgezés

    Az ólommérgezés általában idült betegség. Néha a tünetek időszakosan kiújulnak. A károsodás, így a gyermekek intellektuális károsodása és a felnőttek sú­lyosbodó vesebetegsége tartós lehet.

    Az ólommérgezéses tünetek kialakulásának veszé­lye megnő, ahogy a vér ólomszintje emelkedik. Magas vérszint esetén az agykárosodás esélye nagy, de előre kiszámíthatatlan. Tartósan fennálló alacsony szintek megnövelik a hosszú távú szellemi hanyatlás veszé­lyét.


    Tünetek

    Felnőttekben néhány hét alatt vagy még hamarabb a tünetek jellegzetes sorrendben alakulhatnak ki: szemé­lyiségváltozások, fejfájás, fémes érzés a szájban, rossz étvágy és bizonytalan hasi diszkomfort, amely hányás­sal végződik, székrekedés és görcsös hasi fájdalom. Az agykárosodás felnőttekben ritka.

    Kisgyermekek tünetei néhány hetes ingerlékenység­gel és a játékkedv csökkenésével kezdődhetnek. Ez­után hirtelen súlyosabb tünetek jelentkeznek, amelyek I- 5 nap alatt tovább romlanak: tartósan fennálló erő­teljes hányás, görcsök, zavartság, aluszékonyság és vé­gül befolyásolhatatlan görcsök, majd kóma. Az agyká-

    Mérgezések

    1327

    rosodás ezen tüneteit főleg az agy megduzzadása okoz­za. Mind a gyermekek, mind a felnőttek vérszegények lehetnek. A Egyes tünetek maguktól csökkennek, ha az ólommal való érintkezés megszűnik, és csak ismételt ólom-bevitel esetén romlanak tovább. Az ólom expozí­ció megszűnésével azonban nem múlik el az agykáro­sodás minden veszélye és kezelés szükséges.


    Kórisme

    Az ólommérgezést többnyire olyan gyermekek or­vosi szűrő vizsgálata során diagnosztizálják, akiknek fokozott a kockázatuk ólommérgezésre, így például olyan régebbi építésű házban laknak, amit valószínűleg ólom tartalmú festék borít. Előfordul azonban, hogy az orvos felismeri a tüneteket, és a vér ólomszintjének meghatározására vizsgálatot végez. A kezelés első nap­ján a vizelettel kiválasztott ólom mennyiségének méré­sével is megerősíthető a diagnózis. További diagnosz­tikai információ nyerhető a csontvelő vizsgálatával és gyermekekben a has és a hosszú csöves csontok rönt­genfelvételével.


    Kezelés

    A kezelés legfontosabb része az ólom teljes távolítá­sa a gyermek környezetéből.

    Ha a gyermek tünetei súlyosak, a kezelést gyakran még azelőtt meg kell kezdeni, mielőtt a vizsgálat ered­ményei rendelkezésre állnak a diagnózis megerősítésé­hez. A felhalmozódott ólom eltávolítása a szervezetből bonyolult. Az ólommérgezés kezelése mindig időigé­nyes és gondos ellenőrzést igényel, mert sok káros ha­tása is lehet. A szukcimer szájon át adva kötődik az ólommal és segíti az oldódását a testfolyadékokban, hogy kiválasztódjék a vizelettel. Gyakori mellékhatása kiütés, hányinger, hányás, hasmenés, étvágytalanság, fémes érzés a szájban, valamint a vérben a májfunkci­ós értékek eltérései (transzamináz emelkedés).

    Ha az ólomszint olyan magas, hogy agykárosodás kialakulása valószínűsithető, sürgősségi kórházi elhe­lyezés szükséges. Dimerkaptol és edetat kalcium dinátriumot adnak injekciósorozat formájában. A keze­lés 5-7 egymás utáni napon történik, hogy elkerüljék egyéb alapvető fémek, különösen a cink, szervezeten belüli raktárainak a kiürülését. A betegnek intravé­násán adnak folyadékot vagy könnyű folyadékot szá­jon át, a dimerkaptol által gyakran okozott hányások

    megelőzése céljából. Nyugalmi időszak után szükség lehet a kezelés ismétlésére.

    Miután ezt a gyógyszeres kezelést abbahagyják, az ólom vérszintje általában ismét emelkedik, ahogy a szervezetben még elraktározott ólom felszabadul. Gyakran szájon át penicillamint adnak két nappal az edetat kalcium dinátriummal történt kezelés után, ami­vel az így felszabadult ólom eltávolítható. Nagyon ma­gas ólomszint esetén azt az időt, amíg a fejlődő agy igen ártalmas ólommennyiségnek van kitéve, edetat kalcium dinátriumot követően penicillamin adásával lehet lecsökkenteni. Gyakran pótolják a vasat, cinket és rezet, hogy ellensúlyozzák ezen anyagok kiürülését a penicillaminnal történt hosszú idejű kezelés alatt.

    Az edetat kalcium dinátrium mellékhatásait valószí­nűleg a cink hiánya okozza. Ide tartozik a vesekároso­dás, a vérben a magas kalciumszint, a láz és a hasme­nés. A vesekárosodás, amely valószínűbb a gyógyszer nagy adagjainál, általában visszafordítható. A penicil­lamin okozhat kiütéseket, fehérje megjelenését a vize­letben és alacsony fehérvérsejtszámot. Ezek a reakciók visszafordíthatok, ha a penicillamint azonnal leállítják. A dimerkaptol néhány emberben a vörösvértestek szét­esését okozza (hemolízis).

    Ezek közül a gyógyszerek közül megelőző céllal egyiket sem szabad adni ólommal foglalkozó munká­soknak vagy annak, aki magas ólomszinteknek van kité­ve, mert ezek a gyógyszerek növelik az ólom felszívó­dását. Ilyenkor hosszú távú megelőzés szükséges, va­gyis minimálisra kell csökkenteni az ólommal való talál­kozást. Amikor a gyermek ólomszintje 10 mikrogramm per deciliter (pg/dl) vagy magasabb, akkor az ólommal történő érintkezés lehetőségét csökkenteni kell.


    Vasmérgezés

    Gyakran alkalmaznak vasat tartalmazó vitaminké­szítményeket, amelyek sok háztartásban megtalálha­tók, ezért a vas-túladagolás enyhe esetei gyakoriak. A vas túladagolása azonban lehet súlyos vagy halálos. Vasat tartalmaznak felnőtteknek és gyermekeknek ké­szült multivitamin készítmények. A gyermekek számá-

    ▲ lásd a 742. oldalt

    1328

    Gyermekegészségügyi kérdések

    ra készített vitamin rágótabletták vastartalmát bizton­ságos előírások szabályozzák a dobozban forgalomba hozható tabletták számának korlátozásával. Mindazo­náltal nem minden készítmény egyforma. Néhány, fel­nőttek számára gyártott vastabletta bevétele a gyer­meknek árthat. A Mérgezési Központot kell felhívni azonnal, annak eldöntésére, hogy a bevett mennyiség veszélyes-e.


    Tünetek

    A vas jelentős túladagolása hasmenést, hányást, ma­gas fehérvérsejtszámot és magas vércukorszintet okoz­hat. Ha nem alakul ki tünet az első 6 órában és a vas­szint alacsony, a mérgezés veszélye csekély.

    A vas-túladagolás tünetei jellegzetesen a következő lépcsőkben fordulnak elő:

    • 1. stádium (6 órán belül): Tünetei a hányás, ingerlé­kenység, kifejezett hasmenés, hasi fájdalom, görcsök, aluszékonyság és eszméletlenség. Az emésztőrendszer nyálkahártyájának ingerlése vérzést okozhat a gyomor­ban (vérzéses gasztritisz). Szapora légzés és szívverés, alacsony vérnyomás és megemelkedett vérsavasság alakulhat ki, ha a vér vasszintje magas. Nagyon ala­csony vérnyomás és eszméletlenség az első hat órában az állapot kifejezett súlyosságát jelzi.
    • 2. stádium (10 14 órán belül): Szemmel látható, de megtévesztő javulás fordulhat elő, ami 24 óráig tart.
    • 3. stádium (12 és 48 óra között): Nagyon alacsony vérnyomás (sokk) léphet fel, a szövetek vérellátása romlik és a vércukorszint alacsony lehet. A vér vas­szintje normális lehet, a vizsgálatok azonban májkáro­sodást jelezhetnek. Egyéb tünetei a láz, megemelkedett fehérvérsejtszám, vérzéses betegségek, a szívben kóros elektromos vezetés, tájékozódási zavar, nyugtalanság, aluszékonyság, görcsök és eszméletlenség. Halál is be­következhet.
    • 4. stádium (2—5 hét után): A vasmérgezés valamely szövődménye, például bélrendszeri elzáródás, májzsu- gorA vagy agykárosodás fordulhat elő.


    Kórisme és kezelés

    Fel kell hívni a Mérgezési Központot. Ajánlott a gyermeknek otthon azonnal ipekakuána szirupot adni.

    ▲ lásd az 567. oldalt

    ■ lásd a 200. oldalt

    Kórházban a vér vasszintjét a túladagolás után 2-4 órával megmérik. Ha ez alacsony, a gyermeket 6 órán keresztül megfigyelik, de ha nem lépnek fel tünetek, nem szükséges kórházi ápolás. Ha a vér vasszintje ma­gas, vagy ha tünetek jelentkeznek, kórházi elhelyezés szükséges.

    Igyekeznek a gyomorban maradt valamennyi vasat eltávolítani. A kórház sürgősségi osztályán a gyomrot gyomorszonda segítségével kimoshatják. Aktív szén használható, ha még nem szívódott fel minden vas. A bélrendszert ki lehet mosni (beöntés), hogy a vasat ki­öblítsék a szervezetből. A vérben vashoz kötődő defer- oxamin injekciókat adnak magas vasszint vagy tünetek jelentkezése esetén.

    Később a kezelés és a vérzés következtében vashiá­nyos vérszegénység alakulhat ki. Hat vagy több héttel a túladagolás után röntgenfelvételt lehet készíteni a gyomorról és a felső bélszakaszról, hogy ezekben a szervekben kimutassák az esetlegesen kialakult szűkü­leteket, amelyeket az emésztőrendszer nyálkahártyájá­nak izgalma okozott.

    A prognózis általában jó. Általánosságban a vasmér­gezés miatt kórházban elhelyezett gyermekek kb. 1%-a, sokkos állapotba került és eszméletlen gyermekeknek azonban kb. 10%-a hal meg.


    Szénhidrogén mérgezés

    A szénhidrogének (csak szénből és hidrogénből álló szerves vegyületek) gyakran a petróleumban, a termé­szetes gázokban és a szénben fordulnak elő. Minden évben több, mint 25000 öt év alatti gyermek mérgező- dik petróleumpárlatok (benzin, kerozin és festékhígí­tók), halogénezett szénhidrogének, így például szén- tetraklorid (száraz takarító folyadékokban és oldósze­rekben) és etilén diklorid (festék leszedők) lenyelésé­nek következtében. A szénhidrogén mérgezésben elhalálozottak legtöbbje azonban a tizenévesek között fordul elő, akik szándékosan szippantanak illő anyago­kat. Ezekből az anyagokból, különösen a könnyen fo­lyó folyadékokból, kis mennyiség bejuthat a tüdőkbe és közvetlenül károsítják azt. A sűrűbb folyadékok kö­zül az ásványi olaj, amely például a bútorfényben talál­ható, a legveszélyesebb, mert különösen izgató és sú­lyos aspirációs tüdőgyulladást okozhat®


    Tünetek

    A tünetek leginkább a tüdő és a bélrendszer károso­dását jelzik, kirívó esetekben az agy is érintett. A gyér-

    Sérülések

    1329

    mek először köhög és fullad, még ha csak kis mennyi­ségeket ízlelt is meg. A légzés szapora lesz. A bőr ké­kes színűvé válik a vér csökkent oxigénszintje miatt, majd zihálás, hányás és tartós köhögés jelentkezik. Idősebb gyermekek hányás előtt a gyomorban égő ér­zésre panaszkodhatnak. Az idegrendszeri tünetek közé tartozik az aluszékonyság, a stupor vagy a kóma és a görcsök. Ezek a hatások a szervezetbe került mennyi­ségek növekedésével általában romlanak és a legsúlyo­sabbak olyan gyermekekben lesznek, akik öngyújtó fo­lyadékot, ásványi olajat vagy halogénezett szénhidro­géneket, így széntetrakloridot nyeltek le.

    A vese és a csontvelő károsodhat. Súlyos esetekben a szív megnagyobbodhat, a szívverés szabálytalanná válik, mint pitvar fibrillációban,A és előfordulhat szív­megállás is. Az esetleg halált okozó, súlyos tüdőgyul­ladás általában 24 órán belül alakul ki. A felépülés a tüdőgyulladásból jellegzetesen egy hétig tart. Kivétel az ásványi olaj fogyasztása után kialakuló tüdőgyulla­dás, amelynek gyógyulása általában 5-6 hétig is elhú­zódik.


    Kórisme és kezelés

    A mellkas röntgenvizsgálata az egyetlen fontos di­agnosztikai vizsgálat. A szénhidrogén mérgezés követ­

    keztében kialakult tüdőgyulladás bizonyítékait rönt­genfelvételen súlyos esetben két órán belül és az esetek 90%-ban hat-nyolc órán belül látni lehet. Ha a tüdő­gyulladás jelei 24 órán belül nem alakulnak ki, azok már később sem fognak jelentkezni. A fehérvérsejt­szám és a vizeletvizsgálat fertőzést vagy vesekároso­dást igazolhat. Az artériás vérben az oxigén- és széndi­oxidszintek mérése segít a tüdőgyulladás diagnosztizá­lásában és a kezelésében.

    Amint a mérgezést felfedezték, a Mérgezési Köz­pontot kell felhívni, a szennyezett ruhákat el kell távo­lítani és a bőrt le kell mosni. Ébren levő, ép tudatú gyermek kis pohár tejet ihat, hogy a lenyelt anyagot hí­gítsa és a gyomor izgalmát csökkentse. Azt a gyerme­ket, akin tüdőt érintő tünetek láthatók, például szapora légzés, gyors szívverés vagy köhögés, kórházba kell vinni. A tünetmentes gyermekeket általában otthon le­het kezelni, miután a Mérgezési Központ véleményét kikérték.

    Mivel a kialakuló tüdőgyulladást általában kémiai izgalom okozza és nem bakteriális fertőzés, antibioti­kumokat megelőzésre nem használnak. Ha tüdőgyulla­dás alakul ki, a kezelés oxigén belélegeztetéséből, a légzés támogatásából, intravénás folyadékok adásából és gondos megfigyeléséből áll.


    Sérülések

    Az Egyesült Államokban a gyermekek leggyako­ribb haláloka a baleseti sérülés, több gyermek halálát okozzák, mint a rák, a veleszületett fejlődési rendelle­nességek, a tüdőgyulladás, az agyhártyagyulladás és a szívbetegség együttesen. Még egy éves kor alatti cse­csemőknél is közel 1000 halálesetet okoz évente a le­esés, az égés, a vízbe fulladás és a megfulladás. A sé­rülések a gyermekkori rokkantság kialakulásának ve­zető is okai: minden sérülés miatt meghalt gyermekre 1000 túlélő, de rokkanttá váló gyermek jut.

    A sérüléseket gyakran a gyermek kíváncsisága vált­ja ki és a legtöbb esetben megelőzhetők. Gyakoribbak, amikor a gyermek éhes vagy fáradt (étkezés vagy alvás előtt), nagyon aktív, gyermekgondozó vigyáz rá, új környezetbe, így például új otthonba vagy üdülőhelyre

    kerül. A sérülések kialakulása akkor a legvalószinűbb, amikor a szülők rohannak és elfoglaltak, vagy amikor nem számítanak arra, hogy a veszély a gyermek életko­rával együtt nő.


    Gépjármű-balesetek

    A gépjármű-balesetekből eredő sérülések jelentik a fő halálokot mindegyik korcsoportban, egy éves kor alatt minden 100000 csecsemőből négy életét követeli,

    ▲ lásd a 82. oldalt

    1330

    Gyermekegészségügyi kérdések

    Sérülések megelőzése

    Megelőző nevelés fontos mind a szülők, mind a gyermek számára. A gyermeket óvni kell a veszélyhelyzetektől és megtanítani, ho­gyan kezelje azokat, amelyek elkerülhetetle­nek. Az olyan helyzeteket, amelyek a sérülé­sek kockázatát növelik, kerülni kell. A megelő­ző intézkedések a következők:

    • Megfelelő biztonsági előírások betartása és gyermekülések használata a gépkocsikban.
    • Füst- és hőérzékélők használata otthon.
    • Elektromos dugaljvédők használata.
    • A melegvíz hőfokának beállítása 50 °C-nál alacsonyabb hőmérsékletre.
    • Ne használjanak bébikompot.
    • A gyógyszerek, mérgek és más veszélyes anyagok tárolása a gyermek számára elérhe­tetlen dobozban, amely gyermekzáras vagy kulcsra zárható.
    • Biztosítani, hogy a gyermek úszómellényt vagy fenntartó eszközt használjon, amikor víz­be megy (medencék, strandok).
    • Biztosítani, hogy kerékpározáskor a gyermek sisakot viseljen.
    • Biztosítani, hogy sportoláskor a gyermek megfelelő védőruházatot viseljen – például térdvédőt, könyökvédőt és sisakot görkorcso­lyázáskor vagy gördeszkázáskor.
    • Biztosítani, hogy a gyermek olyan helyen szánkózzon, ahol nincsenek fák.

    A szülőknek jó példát kell mutatniuk – mint például biztonsági öv vagy kerékpározáskor védősisak használata – mert a gyermek utá­nozza szülei tevékenységeit.

    hétét minden 100000 gyermekből 1 és 14 éves kor kö­zött és több mint negyvenét minden 100000-ből 15 és

    24 éves kor között. Abban az esetben, ha a gyermek nem használja a biztonsági övét, vagy nincs beszíjazva helyesen felszerelt biztonsági gyermekülésbe, olyan hirtelen megállás is a gyermek halálához vezethet, amely sem vagyoni kárt, sem másoknak az autóban sé­rülést nem okoz.

    Ütközéskor a sérülések lehetőségének és súlyossá­gának csökkentésére a gépkocsiban ülőknek használni­uk kell a biztonsági övét vagy fiatal gyermekeknek (20 kg alatt) helyesen felszerelt biztonsági gyermekülést. A gyermek csak a hátsó ülésen ülhet, hogy elkerülje a légzsák okozta sérüléseket. Ezek az előírások a halálos baleseteket 40-50%-kal, a súlyos sérüléseket pedig 45 55%-kal csökkentik. Az Egyesült Államok legtöbb államában jogszabályok írják elő a gyermekek bizton­sága érdekében szükséges korlátozásokat. Az a gyer­mek, akit az autóban egy felnőtt kézben, illetve ölben tart, még ha a felnőtt visel is biztonsági övét, különös veszélynek van kitéve. Baleseti esemény során a fel­nőtt képtelen lesz magához ölelni a gyermeket, aki fé­lelmetes sebességgel fog előrerepülni, még alacsony haladási sebességnél is. Például, 4,5 kg-os gyermek megtartása hirtelen megállás közben 50 km/óra sebes­séggel haladó autóban akkora erőt igényel, mintha 135 kg-t 30 cm-re kellene fölemelnünk. Biztonsági övét nem viselő felnőtt előrerepülhet és a gyermeket az au­tó belsejének nyomhatja a felnőtt súlyának többszörö­sének megfelelő erővel.

    A gyermeket be kell szíjazni, korának és súlyának megfelelő előírások szerint. Csecsemő biztonsági ülést arccal a jármű háta felé kell fordítani és 7 kg-ig lehet használni. A hátra felé néző csecsemőülést csak az au­tó hátsó ülésére szabad helyezni, ez az elhelyezés kü­lönösen fontos, ha az autóban légzsák van. Hét-tizen­nyolc kg súlyú gyermekek biztonsági ülésének előre kell néznie, legyen rajta válltartó és oldalvédő, stabili­tást nyújtva a fejnek. A biztonsági ülést a gyártó előírá­sai szerint kell az autóban rögzíteni, különben a gyer­mek sérülésének kockázata megnő. Idősebb gyermeket biztonsági övvel kell biztosítani.

    Sokféle biztonsági gyermekülést hagyott jóvá a Nemzeti Autópálya-forgalom Biztonsági Hivatal. Azo­kat, amelyek a szövetségi ütközési előírásoknak meg­felelnek, címkével látják el.


    Fejsérülések

    Gyermekekben a sérülések miatt bekövetkező halál­esetek nagy százalékát a fejsérülések és szövődménye­ik okozzák.A Súlyos fejsérülések komolyan károsít­hatják a fejlődő agyat, megzavarják a gyermek testi, in­tellektuális és érzelmi fejlődését, hosszú távú rokkant­ságot okoznak. A legtöbb fejsérülés azonban enyhe.

    ▲ lásd a 357. oldalt

    Sérülések

    1331

    A fejsérülések egy év alatti gyermekekben és 15 év feletti serdülőkben a leggyakoribbak. A fiúk gyakrab­ban sérülnek, mint a lányok. Súlyos fejsérüléseket álta­lában gépjármű- és kerékpár-balesetek okoznak. Kis fejsérülések elsősorban a házban és ház körüli esések következményei. Mivel valamennyi fejsérülés elvileg súlyos lehet, minden gyermeket, aki fejsérülést szenve­dett, gondosan meg kell figyelni.


    Tünetek

    Kis fejsérülések okozhatnak hányást, sápadtságot, izgatottságot és aluszékonyságot, eszméletvesztés vagy agykárosodás bármely egyéb tünete nélkül. Ha a tünetek több, mint hat óráig tartósan fennállnak vagy romlanak, a gyermeket orvosnak kell megfigyelnie, hogy megállapítsa, vajon a sérülés súlyos-e.

    Az agyrázkódás a fejsérülés után azonnal kialakuló átmeneti eszméletvesztés. A Ilyenkor a gyermeket rög­tön meg kell vizsgálni, még ha az eszméletvesztés nem is tartott tovább egy percnél. A gyermek gyakran nem tud visszaemlékezni magára a sérülésre vagy az azt közvetlenül megelőző eseményekre, azonban az agy­károsodásnak egyéb tünete nincs.

    A fejsérülések zúzhatják vagy elszakíthatják az agy­szövetet vagy az agy körüli ereket, ami vérzést és agy­ödémát okoz. A leggyakoribb agysérülés diffúzán (ki­terjedten) károsítja az agysejteket. A diffúz sérülés az agysejtek duzzadását okozza, ami a koponyán belül nyomásfokozódáshoz vezet. Ennek következtében a gyermek erőtlen lesz és érzékelése kiesik, aluszékony- nyá vagy eszméletlenné válhat. Ezek a tünetek súlyos agysérülés lehetőségét vetik fel, ami valószínűleg tar­tós károsodáshoz vezet, és emiatt rehabilitáció szüksé­ges. Ahogy az ödéma súlyosbodik, az agynyomás emelkedik, így az addig még sértetlen szövetek is a ko­ponyacsontokhoz nyomódnak, ami tartós károsodást vagy akár halált okozhat. Az ödéma, veszélyes szövőd­ményeivel együtt, a sérülés utáni első 48-72 órában fordul elő.

    Ha a koponyacsont törött, az agysérülés súlyosabb lehet. Agysérülés azonban gyakran koponyatörés nél­kül fordul elő, ugyanakkor a koponyatörés gyakran nem okoz agysérülést. A törések a koponya hátsó vagy alsó (koponyaalap) részén általában nagy erő hatására következnek be, mert a koponya ezen részei viszony­lag vastagok. Ilyen töréseket röntgenfelvételen vagy computer tomográfiás (CT) képen gyakran nem lehet észrevenni, a következő tünetek azonban ilyen típusú törésre utalnak:

    • vér gyűlik össze a dobhártya mögött vagy vér szivá­rog a fülből, ha a dobhártya megreped,

    A súlyos fejsérülések tünetei

    Azt a gyermeket, akin a következő tünetek közül valamelyik megfigyelhető, azonnal or­voshoz kell vinni:

    • Eszméletvesztés
    • A test bármely részén mozgás vagy érzésza­var
    • Emberek és környezet felismerésének képte­lensége
    • Beszéd vagy látás képtelenség
    • Egyensúlyzavar
    • Tiszta folyadék (agyvíz) csörgés az orrból, szájból vagy fülből.
    • Súlyos fejfájás
    • vérzés a fül mögött (Battle-jel) vagy a szem körül (pápaszem-vérömleny),
    • vér gyűlik össze az orrmelléküregekben (csak rönt­genfelvételen lehet látni).

    Csecsemőknél az agyat körülvevő hártyák kitürem- kedhetnek a koponyatörésen át és kiszorulhatnak, ami­nek következménye folyadékkal telt zsák lesz. Ezt nö­vekvő törésnek hívják. A zsák 3-6 hét alatt alakul ki és a csonttörés első, szemmel látható jele lehet.

    Darabos törés során a csont egy vagy több darabja benyomódik az agyba. A következményes agyi zúzó- dás görcsöket okozhat.

    Görcsök az öt év feletti gyermekek kb. 5%-ánál és az öt év alattiak 10%-ában fordulnak elő a súlyos fej­sérülés utáni első hetekben. A sérülés után azonnal fel­lépő görcsök kisebb valószínűséggel okoznak hosszú távú görcs-problémákat, mint azok, amelyek hét vagy több nappal később jelentkezhetnek.

    Gyermekekben a fejsérülések súlyos, de viszonylag ritka szövődménye az agyat körülvevő hártyák rétegei között vagy magában az agyban fellépő vérzés.■ Az

    A lásd a 359. oldalt

    ■ lásd a 356. oldalon lévő ábrát

    1332

    Gyermekegészségügyi kérdések

    epidurális hematoma – a vér felgyülemlése a koponya és az ezt határoló hártya között (kemény agyhártya) – nyomást fejthet ki az agyra. A vérzés a koponyacson­tok belső felszínén futó artériák és vénák károsodásá­nak következménye. Felnőttben az epidurális hema­toma tünete a kezdeti eszméletvesztés; később a beteg visszanyeri az eszméletét (világos időszak), majd agyi nyomásfokozódás tünetei jelentkeznek, pl. aluszé- konyság, erőtlenség. Fiatal gyermekekben azonban nincs világos időszak, inkább percek-órák alatt fokoza­tosan eszméletvesztés alakul ki az agynyomás fokozó­dása miatt.

    Szubdurális hematoma fellépésekor vér gyűlik össze a kemény agyhártya alatt, amely általában az agyszövet jelentős károsodásával áll összefüggésben. Aluszékonyság egészen az eszméletlenségig, érzéke­lésromlás, erővesztés, kóros mozgások – ide értve a görcsöket is – általában gyorsan, enyhe sérüléskor azonban időnként fokozatosan alakulnak ki.

    Vérzés előfordulhat az agy belső üregeiben (kam­rák, intraventrikuláris vérzés) vagy az agy felszínét bo­rító hártyán belül (szubarachnoideális vérzés). A vérzés ezen típusai nagyon súlyos agysérülés bizonyítékai és hosszú távú agykárosodással járnak.


    Kórisme

    Fejsérülést szenvedett gyermek vizsgálata során az orvos mérlegeli az előfordult sérülés módját és a kiala­kult tüneteket, és alapos fizikális vizsgálatot végez. Különösen figyel az eszméletlenség fokára, az érzéke­lési és mozgási képességre, minden kóros mozgásra, a reflexekre, a szemekre és a fülekre, a pulzusra, a vér­nyomásra, és a légzésszámra. A pupillák mérete és fényre adott reakciójuk fontos adat, ezért a szem belse­jét szemtükörrel vizsgálják meg, hogy megállapítsák, vajon az agynyomás fokozódott-e. Megrázott csecse­mőknél (megrázott baba szindróma) gyakran alakulnak ki vérzések a szem hátsó részén (ideghártya vérzések). Ha jelentős agysérülés valószínűsíthető, koponya CT vizsgálatot végeznek. Agysérülés nélküli benyomatos koponyatörés gyanúja esetén a koponya röntgen-vizs­gálatára kerülhet sor.


    Kezelés

    Az enyhe fejsérülést szenvedett gyermeket legtöbb­ször hazaküldik a kórházból, és a szülőknek elmagya­rázzák, miként figyeljék meg a gyermeket tartós há­nyás vagy fokozódó aluszékonyság irányában. Ha a gyermek éjszakára hazamegy, nem kell ébren tartani, elegendő időnként felkelteni (ahogy az orvos mondja – például minden 2-4. órában), hogy megbizonyosodja­nak ébreszthetőségéről. A gyermeket kórházban figye­lik meg, ha aluszékony, rövid ideig eszméletlen volt, ha érzészavar (zsibbadás) vagy izomerőzavar jelentkezik, vagy ha nagy az állapotromlás veszélye. Azokat a gyermekeket, akiknek koponyatörésük van nyilvánva­ló agysérülés nélkül, nem szükséges rutinszerűen kór­házban elhelyezni. Ezzel szemben a koponyatörést szenvedett csecsemőt – különösen ha a törés benyo­matos – majdnem mindig kórházban figyelik meg: da­rabos koponyatörésnél műtét válhat szükségessé a csonttörmelékek kiemelésére és a későbbi agysérülé­sek kialakulásának megakadályozására. A gyermeket kórházban tartják akkor is, ha bántalmazás gyanúja merül fel. A

    A kórházban gondosan figyelik az eszméletlenség fokának, a légzés- és pulzusszámnak, valamint a vér­nyomásnak a változásait. Az orvos figyelemmel köve­ti a koponyán belüli nyomásfokozódás jeleit is a pupil­la rendszeres vizsgálatával, valamint az érzékelés és az izomerő változásait és a görcsöket. A fej CT vizsgálata végezhető vagy ismételhető, ha görcsök jelentkeznek, a hányás tartóssá válik, az aluszékonyság fokozódik vagy az állapot bármely más szempontból tovább rom­lik.

    A már elszenvedett károsodást semmi sem fordít­hatja vissza. A későbbi károsodás azonban megelőzhe­tő annak biztosításával, hogy megfelelő mennyiségű oxigént tartalmazó vér érje el az agyat. Az agyban a nyomást, amennyire csak lehet, a normális szinten tartják az agy ödéma azonnali kezelésével és az agy- nyomás csökkentésével. Epidurális hematoma sür­gősségi műtétet igényel, hogy eltávolítsák az össze­gyűlt vért és ezzel megakadályozzák az agyra neheze­dő nyomást és károsodás kialakulását. Megfelelő ke­zeléssel a legtöbb gyermek, akinek egyszerű epidurá­lis hematomája van, teljesen meggyógyul. A szub­durális hematomát adott esetben szintén műtéttel kell kezelni. Az agyödémát általában koponyán belüli nyo­másmérővel vizsgálják, amely az agyban uralkodó

    A lásd az 1332. oldalt

    Sérülések

    1333

    nyomást méri. Cső helyezhető az egyik agykamrába is, hogy elvezesse az agyvizet és csökkentse a nyo­mást. Az ágy fejrészét megemelik, így is mérsékelve az agyban uralkodó nyomást, továbbá különböző gyógyszerek (mannitol vagy furoszemid) használha­tók az agynyomás csökkentésére.

    A görcsöket általában fenitoinnal kezelik. Azoknak a gyermekeknek, akiknek a fejsérülés után görcseik je­lentkeznek, elektorenkefalográfiás vizsgálata (EEG) elvégezhető, hogy a diagnózishoz és a kezeléshez ada­tokat nyerjenek.


    Kórjóslat

    Az agyi működés helyreállásának mértéke az agysé­rülés súlyosságától, a gyermek korától, az eszméletlen­ség időtartamától és az agysérülés helyétől függ. Az

    évente közel 5 millió, fejsérülést szenvedő gyermek közül 4000 hal meg és 15000 hosszú időtartamú kórhá­zi ellátást igényel. A több mint 24 óráig eszméletlen sú­lyos sérülést elszenvedettek 50%-ánál hosszú távú szö­vődmények alakulnak ki (jelentős testi, intellektuális és érzelmi problémák), 2-5%-uk pedig súlyosan moz­gássérült marad. Súlyos fejsérülés következtében a kis­gyermekek, különösen csecsemők, nagyobb valószínű­séggel halnak meg, mint az idősebb gyermekek.

    A sérülést túlélőknek különösen az intellektuális és érzelmi fejlődésükben gyakran tartós rehabilitáció szükséges. A gyógyulás során gyakori probléma a köz­vetlenül a sérülést megelőző időszakra vonatkozó em­lékezetvesztés (retrográd amnézia), magatartásváltozá­sok, érzelmi ingatagság, alvászavarok és csökkent in­tellektuális képesség.

    1335

    1. RÉSZ


    alesetek és sérülések

    277. Égési sérülések 1335
    278. Áramütés okozta sérülések 1338
    279. Sugársérülések 1340
    280. A hőháztartás zavarai 1344
    Hőkimerülés • Hőguta • Meleg okozta görcsök
    281. Hidegártalmak 1345
    Kihűlés • Enyhe fagyási sérülés • Súlyos fagyási
    sérülés • Fagydaganat • Lövészárokláb
    282. Hegyibetegség 1347
    283. Fuldoklás 1349

    284. Búvárbalesetek 1350

    A nagy nyomás hatásai • A levegő térfogatának vál­tozásai • Légembólia • Dekompressziós betegség

    285. A repüléssel kapcsolatos egészségügyi problémák 1356

    Légnyomásváltozások • Csökkent oxigénkoncentráció • Légörvények • Időeltolódás (Jet lag) • Szellemi igénybevétel • Általános óvintézkedések • Külföldi utazás • Védőoltások

    286. Mérgezések

    1359

    287. Mérges marások és csípések 1361

    Mérgeskígyók marása • Mérges gyíkok okozta hara­pások • Pókcsípések • Méh-, darázs-, lódarázs- és hangyacsípések • Rovarcsípések • Kullancs- és atkacsípés • Százlábúak és ezerlábúak csípései • Skorpiószúrás • Tengeri állatok csípései és marásai

    277. FEJEZET


    Égési sérülések

    Az égési sérülés a szövetek magas hőmérséklet, kémiai anyagok vagy elektromosság hatására létrejött károso­dása.

    A legtöbb ember azt hiszi, hogy csak a hőhatás ké­pes erre, valójában bizonyos kémiai anyagok és az elektromos áram is okozhat égési sérüléseket. Bár álta­lában a testet fedő bőr ég meg, a mélyebben fekvő szö­vetek is szenvedhetnek égési sérülést, és az is előfor­dulhat, hogy a bőr épen maradásával egyidejűleg káro­sodnak a belső szervek. Ilyen módon jön létre a nyelő­cső és a gyomor égési sérülése forró folyadék vagy ma­ró hatású anyag (pl. sav) lenyelése miatt. Hasonlóképp károsodik a tüdő, ha valaki egy kigyulladt épületben füstöt és forró levegőt lélegez be.

    A megégett szövetek könnyen elhalhatnak. A sérült szövetek az erekből kiszivárgó folyadéktól megduz­

    zadnak. Kiterjedt égéseknél a fokozott áteresztőképes­ségű ereken át létrejött nagymértékű folyadékveszte­ség akár sokkot is okozhat. A Sokkos állapotban a vér­nyomás annyira lecsökken, hogy elégtelenné válik az agy és az egyéb életfontosságú szervek vérellátása.

    Az áramütéseknél az áramforrásból a testbe lépő elektromos áram hatására akár 5000 °C feletti hőmér­séklet is keletkezhet. Ezekre az elektromos ívfény jel­legű sérülésekre az áram belépési pontja körüli bőr tel­jes pusztulása és elszenesedése jellemző.■ Mivel az áramforrással érintkező bőrfelület elektromos ellenál-

    ▲ lásd a 111. oldalt

    ■ lásd az 1338. oldalt

    1336

    Balesetek és sérülések

    lása nagy, az elektromos energia nagy része itt alakul hővé, így égési sérülést okoz. A legtöbb áramütésnél a bőr alatti szövetek is súlyosan károsodnak. Ezek a sé­rülések mind alakjukat, mind kiterjedésüket tekintve igen változatosak, és jóval nagyobb területet is érint­hetnek, mint amekkorára a bőrsérülések utalnak. A na­gyobb áramütések légzésbénulást és veszélyes szívrit­muszavarokat is okozhatnak.

    Az égési sérülést okozó kémiai anyagok különböző szövetizgató hatású szerek és mérgek lehetnek, ideért­ve az erős savakat és lúgokat, valamint a fenolt, a kre- zolt a szerves oldószereket, a mustárgázt és a foszfort is. A kémiai anyagok még órákkal a sérülés után is las­san terjedő szövetelhalást okozhatnak.


    Tünetek

    Az égési sérüléseket súlyosságuk szerint – az érin­tett szövetmennyiség és a károsodás mélységének megfelelően – első-, másod- vagy harmadfokúnak mi­nősítik.

    Az elsőfokú égések viszonylag kevésbé súlyosak. Az égett bőrterület vörös, fájdalmas, érintésre igen ér­zékeny, nedvedző és duzzadt. A bőr óvatosan megta­pintva kifehéredik, de hólyagok nem alakulnak ki.

    A másodfokú égések mélyebb szövetkárosodást okoznak. A bőr ilyenkor felhólyagosodik. A hólyagok alapja lehet vörös vagy fehér, belsejükben sűrű, víz­tiszta folyadék gyűlik fel. A megégett rész megtapintva igen fájdalmas és érintés hatására kifehéredhet.

    A harmadfokú égések okozzák a legmélyebb szö­vetkárosodást. Az égés felszíne lehet puha és fehér, vagy szilárd, feketére szenesedett. Mivel a megégett rész lehet sápadt is, halványabb bőrszínű egyénen kön­nyen összetéveszthető az egészséges résszel, de be­nyomva nem fehéredik ki. A sérülés helyén az elpusz­tult vörösvértestek élénk vörösre színezhetik a bőrt. Néha hólyagok is kialakulhatnak, és a megégett terüle­ten lévő szőrszálak könnyen kihúzhatok. Az égett rész érintésre nem érzékeny. A harmadfokú égések általá­ban nem járnak fájdalommal, mivel az idegvégződések is elpusztulnak.

    A mélyebb másodfokú égést néhány napig nehéz el­különíteni a harmadfokútól.


    Kórjóslat

    A gyógyulás a sérülés helyétől és mélységétől függ. Az elsőfokú és a felszínes másodfokú égéseknél az el­halt bőrrétegek leválása után a bőr felső rétege, a hám újra kinőve befedi a mélyebben elhelyezkedő részeket.

    A felszínes égések alapjából gyorsan és hegesedés nél­kül vagy csak kevés hegesedéssel képes új hámréteg kifejlődni. Ezek az égések nem teszik tönkre a bőr mé­lyebben fekvő, megújulásra képtelen rétegét, az irhát.

    A mélybe terjedő égések az irha sérülését okozzák. Új hámréteg csak a környező ép bőrből vagy a sérült rész esetleges hámmaradványaiból képződhet, tehát a gyógyulás igen lassú és jelentős hegesedéssel jár. Eh­hez társul az is, hogy az égett terület zsugorodásra haj­lamos, eltorzítva így a bőrt és akadályozva annak meg­felelő működését.

    A nyelőcső, a gyomor és a tüdők enyhe fokú égési sérülései általában problémamentesen meggyógyul­nak. A súlyosabb égések viszont hegesedéssel és szű­kületek, ún. kontraktúrák kialakulásával fenyegetnek. A hegesedés elzárhatja a táplálék útját a gyomorba, il­letve megakadályozhatja a megfelelő mennyiségű oxi­gén felvételét a tüdőbe.


    Kezelés

    Az égések kb. 85%-a enyhe fokú, így otthon, orvo­si rendelőben is, illetve intenzív ellátó részlegen is kezelhető. A megégett, forró kátránnyal bekenődött vagy valamilyen kémiai anyaggal szennyezett ruházat, különösen a ráolvadt anyagok (pl. szintetikus textíliák) eltávolításával megakadályozható a további károsodás. A bőrre került anyagokat – savakat, lúgokat és szerves vegyületeket – azonnal bő vízzel le kell mosni.

    Kórházi ápolásra általában akkor van szükség, ha:

    • Az arc, a kezek, a nemi szervek vagy a lábak is meg­égtek
    • A beteg nem tudja otthon megfelelően ellátni a sérü­lését
    • A sérült 2 évesnél fiatalabb vagy 70 évesnél idősebb
    • A belső szervek is károsodtak

    Enyhébb fokú égési sérülések

    Enyhébb égési sérülések után az érintett részt azonnal hideg víz alá kell tartani. A kémiai anyagok által okozott sérülés helyét bő vízzel, hosszú ideig kell mosni. Az orvosi rendelőben, vagy a kórház sürgősségi részlegén a bőrről szappannal óvatosan el­távolítják az összes szennyeződést. Az erősebben odatapadt darabokat az orvos – a terület érzésteleníté­se után – egy ecsetszerű eszköz segítségével távolítja el. A kifakadt vagy könnyen felszakítható hólyagokat szintén eltávolítják. A terület megtisztítása után anti­biotikum tartalmú kenőcs, pl. ezüst-szulfadiazin al­kalmazható.

    Égési sérülések

    1337

    A megégett terület – általában gézzel történő – be- kötözésével megelőzhető a szennyeződés és a további sérülés. A terület tisztántartása azért különösen fontos, mert a bőr felső rétegének (hám) a károsodása szabad teret enged a fertőzések kialakulásának és terjedésé­nek. Antibiotikumok segítségével megelőzhető a fertő­zés, de erre nincs minden esetben szükség. Ha a teta­nusz elleni védettség már nem megfelelő, akkor emlé­keztető oltást adnak.

    A megégett végtagokat általában a szívnél maga­sabb helyzetbe polcolják, így csökkentve azok duzza­natát. Ennek a testhelyzetnek a tartós biztosítására csak kórházi körülmények között van lehetőség, ahol az ágy egyes részei megemelhetők, és felfüggesztések is al­kalmazhatók. Ha a másod- vagy harmadfokú égés az ízületre is kiterjed, úgy az érintett rész mozgásait rög­zítőkötés felhelyezésével kell korlátozni, mivel a moz­gatás súlyosbíthatja a sérülést. Több betegnek néhány napig – gyakran kábító hatású – fájdalomcsillapítókra van szüksége.

    Súlyos égési sérülések

    A súlyosabb, életveszélyes égések azonnali ellátást igényelnek, lehetőleg égési sérültek ellátására felké­szült kórházban. A mentő személyzete elsősegélyként maszkon keresztül oxigént lélegeztet be az áldozattal, mert így kivédhető – az égés közben gyakran képződő mérgező gáz – a szénmonoxid hatása. A kórházban az orvosok és az ápolószemélyzet segítségével ellenőrzik, hogy a beteg légzése megfelelő-e, nincsenek-e más, az életet veszélyeztető sérülései, majd elkezdik az elvesz­tett folyadék pótlását és a fertőzések megelőzését cél­zó kezelést. Súlyos égési sérülések ellátásánál néha túl­nyomásos oxigénterápiát alkalmaznak, vagyis a bete­get különleges, nagy nyomású oxigénnel teli kamrába helyezik. Ezt a kezelést azonban a sérülés utáni 24 órán belül el kell kezdeni, ráadásul csak kevés helyen áll rendelkezésre.

    Ha a légutak és a tüdők is károsodtak, akkor egy csövet a torokba vezetve (intubálás) támogatható a lég­zés. Ennek elvégzéséről a légzésszámtól függően dön­tenek: túlságosan gyors vagy lassú légzésnél a tüdőkbe nem jut elég levegő, és elégtelenné válik az oxigén be­jutása a vérbe. Intubálásra lehet szükség akkor is, ha közvetlenül az arc sérült, vagy a torokban kialakult duzzanat fenyegeti a légzést. Ezt a beavatkozást néha még a nyilvánvaló tünetek jelentkezése előtt is elvég­zik, ha az orvos gyanúja szerint légúti károsodás veszé­lye áll fenn. A légutak károsodását valószínűsíti, ha

    zárt térben kialakult tűzben vagy robbanás során égett meg a beteg, ha korom található az orrban vagy a száj­ban, illetve ha az orrban lévő szőrszálak megperzselőd- tek. Ha a légzés normális, oxigén maszkon keresztüli alkalmazása is elég lehet.

    Az égett terület megtisztítása és antibiotikus kenőcs alkalmazása után a sérülést steril kötszerrel bekötözik. A kötést általában naponta kétszer-háromszor cserélni kell. Mivel a kiterjedt égési sérülések különösen fogé­konyak a súlyos fertőzésekre, ezért vénán keresztül an­tibiotikumok adhatók. Az utolsó oltás időpontjától füg­gően emlékeztető tetanuszoltás alkalmazható.

    A kiterjedt égések életveszélyt okozó folyadékvesz­teséget okozhatnak, ezért az elvesztett mennyiséget pó­tolni kell. A mélybe terjedő égések mioglobinuriát okozhatnak, vagyis egy, az izmok sejtjeiből származó fehérje a sérült sejtekből a vérbe, majd a vizeletbe jut­va károsítja a veséket. A szükséges folyadékpótlás nél­kül veseelégtelenség alakulhat ki.

    Az égett bőrön vastag, pörkös felszín, égési var ala­kul ki, ami megkeményedve akadályozhatja a terület vérellátását. Ez különösen akkor veszélyes, ha az égés egy végtag teljes kerületére kiterjed. Esetleg arra van szükség, hogy az orvos a heg átvágásával csökkentse az alatta lévő, egészséges szövetekre gyakorolt nyo­mást.

    Még a mély égések is meggyógyulhatnak maguktól, ha az érintett terület elég kicsi (kb. 3 cm-nél nem na­gyobb), és gondosan tisztán van tartva. Ha a mélyeb­ben lévő bőrréteg, az irha is komolyan károsodott, szükség lehet bőrátültetéssel befedni a megégett terüle­tet. A bőrátültetéshez a beteg egészséges részeiről szár­mazó saját bőre, más élő, esetleg halott ember bőre, vagy más állatfajból származó bőr – általában az em­berihez legjobban hasonlító seretés bőre – használható. A saját bőr átültetése tartós megoldás, míg a többi módszerrel átültetett idegen bőr csak az alatta lévő szö­vetek gyógyulásáig marad meg, 10-14 nap után a szer­vezet kilöki.

    Mozgás- és fizikoterápia alkalmazásával a minimá­lisra csökkenthető a kialakuló hegesedés, és az égett te­rületek lehető legtöbb funkciója megőrizhető. Amint lehetséges, rögzítések alkalmazásával az ízületek ki­nyújtott állapotban tarthatók, így elkerülhető, hogy a bőr megfeszüljön és összezsugorodjon. A rögzítések a bőr teljes gyógyulásáig fennmaradnak.

    Bőrátültetés előtt az érintett ízületeket megtomáztat- va lehetővé teszik ezek normális mozgását. A műtét után az orvos a terület 5-10 napig tartó rögzítésével

    1338

    Balesetek és sérülések

    biztosítja, hogy az átültetett bőr megtapadjon, és a gya­korlatok csak ezután folytatódhatnak.

    A betegeknek megfelelő mennyiségű és összeté­telű táplálékbevitelre van szükségük ahhoz, hogy sé­rüléseik meggyógyuljanak. Azok, akik nem képesek eleget enni, a táplálékot folyadék formájában is ihat- ják, vagy az orron keresztül a gyomorba vezetett csö­vön (orrszondán) keresztül kaphatják. Ha a beteg bél­

    rendszerének működése sérülés vagy többszöri ope­rációk miatt nem megfelelő, akkor vénán keresztül táplálják.

    Mivel a súlyos égési sérülések gyógyulása sokáig, olykor egy évig is eltart, a betegek gyakran depresszi­ósak lesznek. A legtöbb, égési sérülésekre szakosodott centrumban pszichiáterek és szociális gondozók segí­tik a betegek felépülését.

    278. FEJEZET


    Áramütés okozta sérülések

    Az áramütés okozta sérülés a testen áthaladó áram ha­tására létrejött károsodás, mely egyaránt származhat a szövetek hőhatás következtében fellépő égéséből és a belső szervek működésének károsodásából is.

    Az elektromos áram a szöveteken áthaladva hőt fej­leszt, ami súlyos égési sérülést és károsodást okozhat. Áramütés következtében a test saját elektromos rend­szere is rövidre záródhat, ami szívmegálláshoz vezet.


    Okok

    Áramütést okozhat villámcsapás, de a lakásban lévő elektromos vezetékek, leszakadt nagyfeszültségű lég­vezetékek vagy bármilyen, feszültség alatt lévő veze­tékkel összeköttetésbe került tárgy – akár egy vízzel te­li medence – megérintése is. A sérülések súlyossága az enyhe égési sérüléstől a halálos áramütésig terjedhet, attól függően, hogy milyen fajtájú és mekkora erőssé­gű áram okozta, mekkora volt a test elektromos ellen­állása az áram belépési helyénél, illetve, hogy mennyi ideig és milyen úton haladt keresztül az áram a szerve­zeten.

    Az egyenáram általában kevésbé veszélyes a váltó­áramnál. A váltóáram szervezetre gyakorolt hatása nagymértékben függ annak frekvenciájától. Az Egye­sült Államokban általánosan használt 50 és 60 Hz kö­zötti alacsony frekvenciájú váltóáram sokkal veszélye­sebb a nagyfrekvenciás váltóáramnál, és 3-5-szőr ve­szélyesebb az azonos feszültségű és áramerősségű egyenáramnál. Az egyenáram általában erős izom-ösz- szehúzódást vált ki, ezáltal eltávolítva az áldozatot az

    áramforrástól. A 60 Hz-es váltóáram hatására az izmok az adott helyzetben megmerevednek, így az áldozat gyakran nem képes elengedni az áram forrását. Ennek eredményeképp tovább tart az áram hatása, súlyos égé­si sérüléseket okozva. Általában mindkét áramfajta esetében elmondható, hogy minél magasabb a feszült­ség és az áramerősség, annál nagyobb az általa okozott károsodás.

    Az elektromos áram erősségét amperben (jele: A) mérik, ennek ezred része a milliamper (mA). Az ember a kezet ért 5-10 mA-es egyenáramot és a háztartások­ban használatos 1-10 mA-es, 60 Hz-es váltóáramot már képes érzékelni. Az a maximális áramerősség, aminél a kar izmai már összehúzódnak, de az áramfor­rás még elengedhető egyenáram esetében 75 mA, vál­tóáramnál gyermekeken 2-5 mA, nőkön 5-7 mA és férfiakon 7-9 mA, a karizomzat méretétől függően.

    A másodperc töredékéig tartó, a mellkason áthaladó alacsony, 60-100 mA-es áramerősségű, kisfeszültségű (110-220 V) 60 Hz-es váltóáram is életveszélyes szív­ritmuszavarokat képes kiváltani. Hasonló hatáshoz 300-500 mA-es egyenáramra van szükség. Ha az áram közvetlenül a szívbe jut, pl. egy szívritmus-sza­bályzón (pacemakeren) keresztül, akkor jóval kisebb (1 mA alatti) áramerősség is képes ritmuszavarokat okozni.

    Az elektromos ellenállás annak a mértéke, hogy a vezető (itt az emberi test) mennyire képes lecsökkente­ni vagy lassítani a rajta átfolyó áramot. A test ellenállá­sának java részét a bőr adja, tehát közvetlenül ennek ál­

    Áramuütés okozta sérülések

    1339

    lapotától függ. A száraz, egészséges bőr ellenállása 40- szer akkora, mint a vékony és nedves bőrrétegé. Ha a bőr átlyukadt vagy megkarcolódott, esetleg az áram a száj, a végbél vagy a hüvely nedves nyálkahártyáján jutott be, akkor az ellenállás a nedves, de egészséges bőr ellenállásának csak a fele. Egy vastag, elszaruso- dott tenyér vagy talp ellenállása a vékonyabb bőrrésze­kénél 100-szor is nagyobb lehet. A bőrön áthaladó elektromos áram energiájának nagy része itt vész el, mivel itt a legnagyobb az ellenállás. Ha magas a bőr el­lenállása, akkor az áram be- és kilépési helyénél nagy kiterjedésű égési sérülések alakulhatnak ki, a közbülső szövetek elszenesedésével. A belső szövetek ellenállá­suktól függően szintén égési sérülést szenvedhetnek.

    A sérülés kiteljedtségének megítélésében döntő fon­tosságú, hogy milyen úton haladt át az áram a testen. Az áram leggyakoribb belépési pontja a kéz, a második helyen a fej áll. A kilépési pont leggyakrabban a láb. Mivel a két kar, illetve a kar és a láb között haladó áram áthaladhat a szivén is, ezért ez sokkal veszélye­sebb, mintha csak az egyik combból a talaj felé haladt volna. A fejen áthaladó áram epilepsziás rohamot, agy­vérzést, légzésbénulást, pszichés elváltozásokat (rövid­távú emlékezetzavart, személyiségzavart, ingerlékeny­séget és alvászavart), valamint különféle szívritmusza­varokat is okozhat. A szemben okozott károsodások a szemlencsék elhomályosulásához (szürkehályoghoz) vezethetnek.

    Fontos a károsodás időtartama. Minél tovább tartott az áramütés, annál több szövet károsodik. Ha valaki képtelen elengedni az áramforrást, súlyos égési sérülé­seket szenvedhet. A villámcsapás sújtotta embereknél ritka a külső vagy belső égés, mivel olyan gyorsan zaj­lik az esemény, hogy az áram anélkül halad át a testen, hogy kiterjedtebb égési sérülést okozna. Mindenesetre a villámcsapás képes a keringés és a légzés megbénítá­sára és az agyban lévő idegsejtek károsítására is.


    Tünetek

    A tünetek az elektromos áram jellemzőinek összha­tásától függnek. Az áramütés okozta ijedtség és megle­petés hatására eleshet az érintett, vagy akár erőteljes izom-összehúzódások jöhetnek létre. Áramütés vezet­het ficamok, törések és tompa sérülések kialakulásához is. Eszméletvesztés, légzésbénulás és szívmegállás szintén bekövetkezhet. Az elektromos áram okozta égés jól kivehető rajzolatot adhat a bőrön, és érintheti a mélyebben fekvő szöveteket is.

    A nagyfeszültségű áram teljesen elpusztítja a be- és kilépési pontok között elhelyezkedő szöveteket, nagy izomrészek égési sérüléséhez vezetve. Más, súlyos égésekhez hasonlóan itt is nagymértékű folyadék- és sóveszteség lép fél, néha veszélyesen alacsony vérnyo­mást eredményezve. A károsodott izomrostokból mio- globin szabadul fel a vérben, majd a vizeletbe jutva a vesék károsodásához és veseelégtelenség kialakulásá­hoz vezethet.

    Ha valaki vizes, könnyen éri áramütés. Ilyen példá­ul, ha beleejti a hajszárítót a kádba vagy belelép egy olyan pocsolyába, amibe egy leszakadt elektromos ve­zeték lóg. Ezekben az esetekben annyira lecsökken a bőr ellenállása, hogy szívmegállás következhet be anélkül, hogy égési sérülés is kialakulna. Ha a sziv- megállás után nem kezdik meg azonnal az újraélesz­tést, az áldozat meghal.

    Villámcsapás nyomán csak ritkán alakulnak ki égé­si sérülések a be- és kilépési pontoknál, valamint ritka az izmok károsodása vagy a mioglobin megjelenése a vizeletben. Kezdetben előfordulhat átmeneti tudatza­var és eszméletvesztés, amit néha kóma követhet, de általában ezek az állapotok órákon vagy napokon belül megszűnnek. Villámcsapáskor a leggyakoribb halálok a szívmegállás és a légzésbénulás.

    Az elektromos hosszabbítót szájukba vevő kisgyer­mekeknél az ajkak és a száj egészének égési sérülése fordulhat elő. Ez nemcsak az arc maradandó torzulását okozhatja, hanem a fogak, az állkapocs és az arccson­tok fejlődését is károsíthatja. A gyermeket az égési sé­rülések kezelésében jártas sebészen kívül fogszabályzó szakorvosnak vagy szájsebésznek is meg kell vizsgál­nia. További veszélyforrás, hogy a sérülés után 7-10 nappal, a var leválásakor súlyos vérzés indulhat az ajakban fütó valamely verőérből.


    Megelőzés

    Alapvetően fontos az elektromos áram veszélyeinek megismertetése és ezek figyelembevétele. Az elektro­mos készülékek kialakításának, felszerelésének, vala­mint üzemeltetésének ellenőrzésével elkerülhetőek az otthoni és munkahelyi balesetek. Azokat a készüléke­ket, amelyek közvetlen érintkezésbe kerülhetnek az emberi testtel, megfelelően le kell földelni, és csak olyan áramkörbe szabad csatlakoztatni, ami érintésvé­delmi megszakítóval van felszerelve. Könnyen besze­rezhetők olyan kiváló érintésvédelmi megszakítók, amelyek már 5 mA-es áramszivárgásnál is kioldanak.

    1340

    Balesetek és sérülések

    A villámcsapás elkerüléséhez be kell tartani az ész­szerű óvintézkedéseket: nagyobb viharok, villámlások idején kerülni kell a nyílt területeket, sportpályákat, és tanácsos védett helyre húzódni – lehetőleg nem egy kü­lönálló fa alá vagy fémfedelű kisházba, mivel ezek vonzzák a villámokat. A furdőzőknek ki kell jönniük a medencéből vagy a tóból. Az autók belseje ebből a szempontból teljesen biztonságos.


    Kezelés

    A kezelés során a sérültet eltávolítják az áramforrás­tól, ha szükséges, újraélesztéssel helyreállítják a szív­működést és a légzést, majd ellátják az égési és egyéb sérüléseket.

    A sérült az áramforrástól legbiztonságosabban a megszakító vagy a kapcsoló lekapcsolásával, illetve a készülék tápkábelének kihúzásával választható el. Ha valószínűleg nagyfeszültségű vezetékről van szó, akkor az áram lekapcsolásáig senki sem érintheti meg az ál­dozatot. Sok segítő szándékú ember sérült meg, miköz­ben a sérültet próbálta kiszabadítani. Nehéz megkülön­böztetni a nagyfeszültségű vezetékeket az alacsony fe- szültségűektől, különösen a lakáson kívül.

    Ha már meg lehet érinteni a sérültet, akkor az első­segélynyújtónak ellenőriznie kell, hogy rendben van-e a légzés és a pulzus. Ha a sérült nem lélegzik és nincs érezhető pulzusa, akkor azonnal meg kell kezdeni az újraélesztését. Az elsősegélynyújtó vagy kórházi sze­mélyzetnek ellenőriznie kell, hogy a sérült szenvedett-e törést, ficamot vagy tompa sérülést, esetleg gerincsérü­lést. Ha kiterjedt izomkárosodás alakult ki, akkor a mioglobin károsíthatja a veséket, s ennek megelőzésé­re nagy mennyiségű folyadékot juttatnak a sérült szer­vezetébe.

    A villámcsapások áldozatait gyakran meg lehet menteni az újraélesztéssel. A gyors beavatkozás döntő, de az újraélesztést még azoknál is meg kell kísérelni, akik látszólag régebben halottak, ugyanis akiknél elér­hető, hogy maguktól lélegezzenek, majdnem mindig meggyógyulnak.

    Folyamatos elektrokardiogrammal (EKG) követik a sérült szívműködését. Ha az áram valószínűleg a szivet is érte, akkor a megfigyelést 12-24 órán keresztül foly­tatják. Ha a sérült eszméletlen volt, vagy fejsérülést is találtak, akkor számítógépes rétegvizsgálattal (CT) ál­lapíthatók meg az agy esetleges károsodásai.


    Sugársérülések

    A sugársérülés a szövetek sugárzás okozta károsodása.

    A sugárzás természetes vagy mesterséges forrásból származó hullámok vagy nagy energiájú részecskék árama. A rövid ideig tartó, de nagy energiájú sugárzás éppúgy képes szöveti károsodást okozni, mint az elhú­zódó kis energiájú. A sugárzás néhány mellékhatása hamar elmúlik, míg mások idült betegségek kialakulá­sához vezetnek. A nagy sugáradag hatásai már az ese­ményt követő percekben vagy napokban nyilvánvalóvá válhatnak. A késői hatások megjelenésére hetekig, hó­napokig vagy akár évekig is várni kell. A nemi szervek sejtjeiben lévő genetikai örökítőanyag károsodása csak akkor jelenik meg, ha a sugárzásnak kitett embernek később gyermeke születik, ilyenkor ugyanis nagy a születési rendellenességek valószínűsége.


    Okok

    Régen csak a röntgen és a természetes radioaktív anyagok – amilyen az uránium és a radon – tartoztak az ártalmas sugárforrások közé. Az orvosi vizsgálatokhoz ma használt röntgenkészülék működése sokkal keve­sebb sugárzással jár, mint a múltban. Manapság a leg­gyakoribb nagy energiájú sugárforrások az orvosi ke­zelések során, a laboratóriumokban, az iparban és az atomerőművekben használt mesterséges radioaktív anyagok.

    Nagy mennyiségű radioaktív sugárzás érte a környe­zetet pl. 1979-ben a pennsylvaniai Three Mile Island atomerőműből és 1986-ban Ukrajna Csemobilban lévő reaktorából. A Three Mile Islandon bekövetkezett bal­eset nem járt súlyosabb sugárveszély kialakulásával,

    Sugársérülések

    1341

    valójában az erőmű másfél kilométeres körzetén belül élők kissé alacsonyabb sugárterhelést kaptak, mint amekkora – normális körülmények között – egy év alatt, röntgensugárzás formájában éri az embereket. Ezzel szemben a csernobili erőmű környékén élők jó­val nagyobb sugárzásnak voltak kitéve. Több, mint 30 ember halt meg, a sebesültek száma pedig jóval maga­sabb volt ennél. A baleset következtében Európán kívül Ázsiában és az Egyesült Államokban is megnövekedett a háttérsugárzás.

    Az atomenergia birtokbavétele óta eltelt 40 év alatt a radioaktív sugárzásból eredő súlyos sérülések száma – Csernobilt nem számítva – hozzávetőleg 35 volt, ösz- szesen 10 halálos áldozattal. Ezen balesetek közül egyik sem állt atomerőművekkel kapcsolatban. Az Egyesült Államokban működő atomerőműveknek szi­gorú szövetségi előírásokat kell teljesíteniük, amelyek rendkívül alacsony szinten állapítják meg a kibocsátha­tó radioaktív anyagok mennyiségét.

    A sugárzás mérésére több, különböző mértékegysé­get használnak. A röntgen-egységgel (R) a levegőben mérhető sugárzás írható le. A gray (Gy) a sugárzásnak kitett szövetben vagy anyagban elnyelődött energia­mennyiség mértékegysége. Bizonyos fajta sugárzások nagyobb mértékben érintik az élő szervezeteket, mint a tárgyakat: a sievert (Sv) segítségével megadható, hogy az emberi testre gyakorolt hatásuk mekkora elnyelt energiamennyiségnek felel meg.

    A sugárzás károsító hatása a sugáradagtól (dózistól), a behatás időtartamától és a sugárzás intenzitásától függ. Egy adott nagyságú, rövid idő alatt egy adagban megkapott sugárdózis halált okozhat, míg ugyanennek a dózisnak hetekre, hónapokra elosztva esetleg alig van mérhető hatása. Az összdózis és a sugárzás intenzitása együtt határozza meg a sejtek örökítőanyagára gyako­rolt közvetlen hatást.

    A sugárzás intenzitásán azt értik, hogy egy adott idő alatt mekkora dózis éri a szervezetet. A mindenhol meglévő természetes háttérsugárzás alacsony, évi 1-2 millisievert intenzitású, ennek nincs kimutatható hatá­sa a szervezetre. A sugárzás hatása az idők során azon­ban felhalmozódik: minden újabb adag az előzőkhöz adódva növeli az összdózist és ennek megfelelően több hatással is számolni kell. Nagyobb intenzitású, illetve nagyobb dózisú sugárzás esetén a kimutatható hatások valószínűsége is növekszik.

    A sugárzás hatása attól is függ, hogy a test mekko­ra részét érte a behatás. Például az esetek többségében

    Éves sugárterhelés az Egyesült Államokban

    Forrás Átlagos dózis (millisievert)
    Természetes háttérsugárzás 0,82
    Orvosi tevékenység

    (pl. röntgen)

    0,77
    Fegyverkísérletek 0.04-0.05
    Atomenergia-ipar 0,01 alatt
    Kutatás 0,01 vagy alatta
    Kereskedelmi termékek 0.03-0.04
    Légi utazás 0,005
    Sugárkezeléshez használt anyagok szállítása 0,0001
    Egyéb 0.15
    Összesen 1,84

    halálos, ha az egész testfelszínre elosztva 6 gray-nél nagyobb dózisú sugárzás éri a szervezetet, viszont – rákos daganat sugárkezelésénél – ennek 3-4-szerese sem jár komolyabb károsodással, ha csak egy kis terü­letet sugároznak be. Lényeges a sugárzás szervezeten belüli eloszlása is. A gyorsan osztódó sejteket tartal­mazó testrészek – a csontvelő és a belek – érzékenyeb­bek a sugárzásra, mint a lassabban osztódó sejtekből állók, pl. az inak és az izmok. A daganatok sugárkeze­lése során minden lehetséges módon védik a test érzé­kenyebb részeit, így nagy sugárdózisokat lehet hasz­nálni.


    Tünetek

    A sugárzás okozta sérülések két csoportra oszthatók: heveny (azonnali) és idült (késői) károsodásokra. A su­gársérülés heveny tünetcsoportjai több szervet is érint­hetnek.

    1342

    Balesetek és sérülések

    Az agyi tünetek rendkívül magas (30 gray feletti) összdózisnál jelentkeznek, és halált okoznak. A kezdet­ben jelentkező hányingert, hányást kedvetlenség, ál­mosság és néha kóma kialakulása követi. Ezekért a tü­netekért valószínűleg az agyvelő gyulladása a felelős. Néhány órán belül remegés, görcsök és járásképtelen­ség fejlődik ki, majd beáll a halál.

    A gyomor-bélrendszeri tünetek kissé alacsonyabb, de még mindig igen nagy (4 gray vagy ennél is na­gyobb) összdózis esetén alakulnak ki. A tünetek súlyos hányingerből, hányásból, valamint komoly kiszáradást okozó hasmenésből állnak. Kezdetben ezeket a tünete­ket a gyomor-bélhuzam nyálkahártyáját alkotó sejtek pusztulása okozza. Később a nyálkahártya fogyásához bakteriális fertőzések is társulnak, és végül a tápanyag felszívásáért felelős sejtek teljes pusztulása után a ká­rosodott területről – általában nagy mennyiségű – vér folyik el a belek üregébe. A sugársérülés után általában 4—6 nappal új sejtek képződhetnek, viszont még ebben az esetben is valószínű, hogy a beteg a 2-3 héttel ké­sőbb kialakuló csontvelő-elégtelenség áldozatává vá­lik.

    A vérképzőszervi tünetek a csontvelőt, a lépet és a nyirokcsomókat – a vérsejtek termelésének elsődleges helyeit érintik. Általában 2-10 gray nagyságú összdózisú sugárzás elszenvedését követően alakulnak ki, kezdetben étvágytalansággal, közönyösséggel, há­nyingerrel és hányással. Ezek a tünetek a sugársérülés után 6-12 órával a legsúlyosabbak, és 24—36 óra múl­tán teljesen megszűnhetnek. Ezen tünetmentes perió­dus alatt a nyirokcsomókban, a lépben és a csontvelő­ben lévő vérképző sejtek száma folyamatosan csökken, ami végül súlyos vörösvértest és fehérvérsejt hiányhoz vezet. Gyakran vezet súlyos fertőzések kialakulásához a védő szerepet játszó fehérvérsejtek számának csök­kenése.

    Ha a sugárzás összdózisa 6 gray felett volt, akkor a gyomor-bélrendszeri és vérképzőszervi tünetek általá­ban halálhoz vezetnek.

    Heveny sugárbetegség alakul ki – különösen a ha­si részen – sugárkezelést kapott betegek egy kis részé­nél. Tünetei a következők: hányinger, hányás, hasme­nés és étvágytalanság, valamint fejfájás, általános rossz közérzet és emelkedett pulzusszám. A tünetek általá­ban néhány órán vagy napon belül megszűnnek. A je­lenség magyarázata nem ismert.

    A beültetett készülékekből, esetleg külső forrásból származó elhúzódó vagy ismételt sugárártalmak nők­nél a havi vérzés elmaradását és libidó csökkenést, to­

    vábbá mindkét nem esetében csökkent nemzőképessé­get okozhatnak. Szürkehályog alakulhat ki, és csök­kenhet a vörösvértestek, a fehérvérsejtek és a vér- lemezkék száma. Nagy dózisú, de csak kis testfelületet érintő sugárzás hatására hajhullás, bőrsorvadás, nyílt sebek (fekélyek) és hegesedés, valamint csillag-alakú vénarajzolatok (a bőrfelszín alatti kitágult erekből álló kis területek) alakulhatnak ki. Idővel hámsejtekből ki­induló bőrrák is előfordulhat. Bizonyos radioaktív anyagok, például rádium-sók fogyasztása után több év­vel csontrák léphet fel.

    Jóval a rákellenes sugárkezelés befejezése után is előfordulhat a sugárzásnak kitett szervek súlyos káro­sodása. Rendkívül nagy sugárdózis elszenvedése után 6 hónappal (lappangási idő) hanyatlásnak indulhat a veseműködés, amihez vérszegénység és magas vérnyo­más társulhat. Nagy mennyiségű sugárzás hatása fel­halmozódva – fájdalmas állapotot jelentő – izomsorva­dást és mészlerakódást okozhat a besugárzott izomban. Nagyon ritkán ezek az elváltozások rosszindulatú izomdaganat kialakulásához vezetnek. Tüdőrák sugár­kezelésekor tüdőgyulladás alakulhat ki, nagyobb dózi­sok hatására súlyos hegesedés jöhet létre, ami halált is okozhat. A sziv és az azt körülvevő kötőszövetes zsák (a szívburok) gyulladását okozhatja a szegycsont és a mellkas kiterjedt besugárzása. A gerincoszlopot ért su­gárdózisok összeadódó hatásának következménye vég­zetes, bénulást okozó károsodás lehet. A has – nyirok­csomó-, here- vagy petefészekrák miatt alkalmazott – kiterjedt besugárzása a belek idült fekélyes megbetege­déséhez, hegesedéséhez és átfúródásához vezethet.

    A sugárzás megváltoztatja az osztódó sejtek örökítő­anyagát. Az ivarszerveken kívüli sejteknél ezek a vál­tozások a sejtfejlődés zavarát idézhetik elő, pl. rák vagy szürkehályog formájában.

    A sugárzásnak kitett petefészkek és herék esetében a laboratóriumi állatok ivadékai között megnőtt a geneti­kai rendellenességek (mutációk) száma, de emberek esetében ez a hatás nincs bizonyítva. Néhány kutató szerint a sugárzásnak egy bizonyos dózis (küszöb) alatt nincs káros hatása, míg mások úgy vélik, hogy a pete­fészkeket és a heréket ért bármekkora sugárzás káros lehet. A tények pontos ismerete híján a legtöbb szakér­tő minden, az orvosi gyakorlatban használt, illetve fog­lalkozási ártalomként szereplő sugárzás lehető legala­csonyabb szinten tartását javasolja. Betegség vagy mu­táció kialakulásának valószínűsége 1 gray nagyságú sugárdózis elszenvedését követően 1:100, és egy em­bert évente átlagosan csak kb. 0,002 gray sugárzás ér.

    Sugársérülések

    1343


    Kórisme és kórjóslat

    Sugársérülés gyanúja áll fenn azoknál, akik sugár­kezelést kaptak, vagy előzőleg egy baleset során sugár­zásnak voltak kitéve, és ezt követően alakult ki náluk betegség. Azt, hogy valóban sugárzás okozta-e a beteg­séget, célzott vizsgálattal sem lehet biztosan megálla­pítani, bár a duzzanatok és a szervi rendellenességek vizsgálatára sokféle módszer áll rendelkezésre. A beteg kilátásait a kapott dózis nagysága és intenzitása hatá­rozza meg, valamint az, hogy a sugárzás mely testré­szeit érte. A sérülés súlyosságáról további információk nyerhetők a vér és a csontvelő ismételt vizsgálataival.

    Agyi és gyomor-bélrendszeri tünetek esetén a diag­nózis egyértelmű, a beteg kilátásai igen rosszak. Az agyi tünetek kialakulása után órákon vagy napokon be­lül, míg gyomor-bélrendszeri tüneteknél 3-10 nap után áll be a halál, bár néhány esetben pár hetes túlélés is előfordul. A vérképzőszervi tünetek gyakran 8-50 nap után okoznak halált, ez bekövetkezhet a 2.^1. hét körül kialakuló súlyos fertőzés, vagy a sérülés után 3-6 hét­tel előforduló jelentős vérzések miatt.

    Elhúzódó, idült sugársérüléseknél, amikor maga a kiváltó esemény ismeretlen vagy elkerülte a figyelmet, nehéz vagy akár lehetetlen a diagnózis felállítása. Ha felmerül a sugársérülés gyanúja, akkor az orvos egy le­hetséges munkahelyi baleset nyomát keresve utánanéz­het ezeknek a sugárszennyeződéseket számon tartó szövetségi vagy állami intézmények adattárában. A sej­tek örökítőanyagát tartalmazó kromoszómákat rend­szeres időközönként megvizsgálva, az orvos sugársé­rülésekre jellemző elváltozásokat kereshet. Mindamel­lett előfordul, hogy ezek a vizsgálatok nem vezetnek döntő eredményre. Sugárártalom elszenvedése után rendszeres szemészeti ellenőrzés során megvizsgálják, hogy nem alakult-e ki szürkehályog.


    Kezelés

    Ha a bőr radioaktív anyaggal szennyeződött, akkor bő vízzel vagy – ha rendelkezésre áll – külön e célra készült oldattal kell lemosni. A kis, szúrásszerű sebeket akkor is erőteljesen le kell tisztítani, ha a súrolás fájda­lommal jár, mivel így távolítható el minden radioaktív részecske. Ha a beteg nemrég radioaktív anyagot nyelt le, akkor meg kell hánytatni. Az igen nagymértékű ra­dioaktív sugárzásnak kitett betegeknél folyamatosan figyelik a kilélegzett levegő és a vizelet radioaktivitá­sát.

    Mivel a heveny agyi tünetek kialakulása mindig ha­lálhoz vezet, ezért ebben az esetben a kezelés célja megfelelő közérzetet biztosítani a fájdalom, a szoron­gás és a légzési nehézségek csökkentésével. A görcsro­hamok megfékezésére nyugtatószereket adnak.

    A hasi sugárkezelés következtében fellépő heveny sugárbetegség tünetei a kezelés előtt adott hányáscsil­lapítókkal csökkenthetők.

    A gyomor-bélrendszeri tünetek nyugtatok és há­nyáscsillapítók alkalmazásával, valamint kímélő étren­det tartva enyhíthetők. Ha szükséges, akkor pótolni kell az elvesztett folyadékmennyiséget. Ismételt vérát­ömlesztések és antibiotikumok alkalmazásával a bete­gek életben tarthatók az első 4-6 nap alatt, amíg új sej­tek nem kezdenek képződni a gyomor-bélhuzamban.

    Vérképzőszervi tünetek esetén az elpusztult vérsej­teket vérátömlesztéssel pótolják. A fertőzések megelő­zésére tett erőfeszítések közé tartozik az antibiotikus kezelés és a szigorú elkülönítés, melynek célja, hogy a beteg ne kerülhessen kapcsolatba más, esetleg kóroko­zókat hordozó emberekkel. Néha csontvelő-átültetésre kerül sor,A de ennek eredménye bizonytalan, hacsak donorként, vagyis csontvelő szövetet átadóként nem áll rendelkezésre egypetéjű ikertestvér.

    A hosszú ideig tartó sugárterhelés késői hatásainak kezelése a radioaktivitás forrásának eltávolitásával kezdődik. Bizonyos radioaktív anyagok – a rádium, a tórium és a sugárzó stronciumizotópok – eltávolíthatók olyan gyógyszerek segítségével, amelyek megkötik ezeket az anyagokat, és velük együtt kiválasztódnak a vizelettel. Ezek a szerek azonban csak akkor igazán ha­tékonyak, ha a baleset után rövid időn belül alkalma­zásra kerülnek. A kialakult rákos daganatokat és feké­lyeket sebészi úton távolítják el, illetve állítják helyre. A sugárzás következtében fellépő fehérvérűség kezelé­se ugyanaz, mint más eredet esetén – kemoterápia.B Az elvesztett vérsejtek vérátömlesztéssel pótolhatók, de csak átmenetileg, mivel a sugárzás következtében károsodott csontvelő gyógyulása nem valószínű. A ki­alakult meddőség nem gyógyítható, de a nemi hormo­nok alacsony szintjét előidéző kóros petefészek-, illet­ve hereműködés hormonpótlással kezelhető.

    ▲ lásd a 836. oldalt

    ■ lásd a 765. oldalt

    1344

    FEJEZET


    A hőháztartás zavarai

    A szervezet izzadással, lihegéssel, didergéssel, vala­mint a bőr és a belső szervek vérkeringésének átcso­portosításával általában képes szűk határok között tar­tani a testhőmérsékletet mind hideg, mind meleg idő­ben. Mindemellett a túlságosan nagy vagy sokáig tartó meleg hőháztartási zavarokat okozhat: hőkimerülést, hőgutát és görcsöket.

    Az izzadás hűtő hatását csökkentő magas páratarta­lom, valamint az izmok hőtermelését fokozó tartós erő­kifejtés következtében megnő a hőháztartási zavarok kialakulásának valószínűsége. Az idősebbek, a nagy súlyfelesleggel rendelkezők és az alkoholisták különö­sen hajlamosak erre, valamint azok, akik bizonyos – hisztamingátló és elmegyógyászatban használatos – gyógyszereket, alkoholt és kokaint fogyasztanak.

    A magas hőmérséklet okozta megbetegedések a jó­zan észre hallgatva megelőzhetők. Példának okáért ke­rülendő a nagyon meleg vagy rosszul szellőző helyen történő fárasztó munkavégzés, és fontos a megfelelő ruházat viselése. Az izzadsággal elvesztett folyadék és só pótolható enyhén sós ételek és italok – paradicsom­ié vagy hideg húsleves – fogyasztásával. Több, a keres­kedelemben kapható ital (pl. az Egyesült Államokban a Gatorade) különösen nagy mennyiségben tartalmaz sót. Ha elkerülhetetlen a meleg környezetben történő munkavégzés, akkor ajánlatos sok folyadékot fogyasz­tani és a bőrt hideg vízzel bepermetezve hűteni.


    Hőkimerülés

    Hőkimerülés sokáig tartó magas külső hőmérséklet ha­tására alakul ki, amikor az izzadással járó folyadék­vesztés miatt kifáradás, alacsony vérnyomás és néha ájulás következik be.

    Nagy meleg hatására a verítékezéssel túl sok folya­dékot veszíthet a szervezet, különösen kemény fizikai munka vagy testmozgás közben. A folyadékvesztéssel együtt sókat (elektrolitokat) is veszít a szervezet, ami károsítja a keringést és az agyműködést. Ezeknek a fo­lyamatoknak a végeredményeként hőkimerülés alakul­hat ki. Bár a hőkimerülés súlyos állapotnak látszik, va­lójában ritkán az.


    Tünetek és kórisme

    A fontosabb tünetek közé tartozik a fokozódó fá­radtság, gyengeség, szorongás és az erős izzadás. Elő­fordul, hogy egyhelyben állva ájulás környékezi a be­

    teget, mivel a vér a lábak – meleg miatt kitágult – ere­iben halmozódik fel. A szívverés lelassul és erőtlenné válik, a bőr sápadt, hideg és nyirkos, a beteg zavarodot­tá válik. A folyadékvesztés következtében csökken a vér térfogata, esik a vérnyomás, ami a beteg hirtelen el­gyengüléséhez, ájulásához vezethet. A tünetek alapján a hőkimerülés általában felismerhető.


    Kezelés

    A kezelés legfontosabb része az elvesztett folyadék és só pótlása. Általában elég, ha a beteg vízszintes helyzetben vagy a fejét a többi testrészénél mélyebben tartva fekszik, és közben hideg, enyhén sós italt kor­tyolgat. Néha vénán keresztül kell folyadékot juttatni a szervezetbe. A beteg állapota hűvös helyre kerülve ja­vul. A folyadékpótlást követően gyakran gyors és teljes felépülés következik be. Ha a kezelés ellenére sem emelkedik a vérnyomás és a szívverés is lassú marad, akkor valamely egyéb betegségre kell gondolni.


    Hőguta

    A hőguta hosszantartó, igen nagy meleg hatására ki­alakuló, életveszélyes állapot, amikor a beteg képtelen megfelelő mértékben verítékezni ahhoz, hogy testhő­mérséklete csökkenjen.

    Ez az állapot a legtöbb esetben gyorsan alakul ki, és azonnali, erélyes kezelést igényel. Ha valaki kiszáradás következtében nem képes eleget verítékezni ahhoz, hogy lehűtse a szervezetét, akkor a testhőmérséklete veszélyesen magasra emelkedhet, ez hőgutát okozhat. Bizonyos betegségek, pl. a szkleroderma és a cisztás fibrózis csökkentik a verítékezési képességet, így na­gyobb a hőguta kialakulásának kockázata.


    Tünetek és kórisme

    A hőguta gyorsan kialakulhat, és nem minden eset­ben előzik meg figyelmeztető jelek – fejfájás, szédülés és fáradtság. A verítékezés általában – de nem mindig – csökken. A bőr forró, kipirult és általában száraz. A pulzusszám (a szívverések gyakorisága) gyorsan elér­heti a percenkénti 160-180 ütést, szemben a normális­nak mondható percenkénti 60-100 összehúzódással. A légzésszám általában emelkedik, de a vérnyomás csak ritkán változik. A testhőmérsékletet a végbélben kell mérni, értéke gyorsan 40-41 °C-ig emelkedik, lángoló érzést keltve. A beteg zavarodottá válhat és gyorsan el­

    Hidegártalmak

    1345

    veszítheti eszméletét vagy görcsrohamok alakulhatnak ki.

    Ha nem kezdik azonnal kezelni, a hőguta tartós ká­rosodásokat vagy halált is okozhat. A 41 °C-os hőmér­séklet igen súlyos állapot, fél fokkal magasabb érték már gyakran halálhoz vezet. Gyorsan kialakulhatnak a belső szervek, pl. az agy maradandó károsodásai, ezek következtében gyakran meghal a beteg. A nagyon idős és a betegségtől legyengült szervezetű emberek – ide­értve az alkoholistákat is – hajlamosak a legrosszabb kimenetelre. A hőguta általában a tünetek alapján felis­merhető.


    Kezelés

    A hőguta sürgős ellátást, azonnali életmentő beavat­kozást igénylő állapot. Ha a beteget nem lehet azonnal kórházba szállítani, akkor a várakozás ideje alatt hideg vízbe mártott ruhákba vagy ágyneműbe kell bugyolál- ni vagy akár jéggel is lehet hűteni. A kórházban a test­hőmérséklet folyamatos figyelésével elkerülhető a túl- hűtés. A görcsrohamok megfékezéséhez gyógyszereket kell adni intravénásán. Súlyos hőguta után néhány na­pig ágynyugalom javasolt. A testhőmérséklet néhány hétig szabálytalanul ingadozhat.


    Meleg okozta görcsök

    A meleg okozta görcsök nagy melegben végzett fizikai munka által kiváltott verítékezés következtében kiala­kult erőteljes izom-összehúzódások.

    A meleg okozta görcsök hátterében nagymértékű fo­lyadékveszteség és – nátriumot, káliumot, valamint magnéziumot tartalmazó – sók vesztése áll. Ennek oka a megerőltető munkavégzés miatti izzadás. A meleg okozta görcsök mindennaposak a fizikai dolgozók – a géptermi munkások, acélgyári dolgozók és a bányá­szok – között. A hegymászók és síelők többrétegű ru­házata elrejtheti az erős verítékezést is.

    A görcsök gyakran hirtelen alakulnak ki a kezekben, a lábszárakon vagy a lábfejekben; általában fájdalma­sak és munkaképtelenné teszik az embert. Az izmok kemények, feszesek és nehezen emyednek el.

    A meleg okozta görcsök megelőzhetők és kezelhe­tők sós italok vagy ételek fogyasztásával. Ritkán vénán keresztül folyadék- és sópótlásra van szükség. A meleg okozta görcsök sótablettákkal többnyire megelőzhetők, de gyakran izgatják a gyomrot. Túl sok sót fogyasztva folyadékvisszatartás (ödéma) alakulhat ki.


    Hidegártalmak

    A bőrt és az alatta lévő szöveteket a vérkeringés ál­landó hőmérsékleten tartja. A vér hőmérsékletét pedig a táplálék elégetése során a sejtekben keletkezett ener­gia biztosítja. A folyamathoz állandó táplálék- és oxi­gén-utánpótlás szükséges.

    A testhőmérséklet csökkenésével jár, ha hidegbe ke­rülve nő a bőr hőleadása, ha akadályozott a vérkerin­gés, vagy ha csökken a tápanyag- és oxigén-utánpótlás. Fokozott a hidegártalmak kialakulásának kockázata elégtelen táplálkozás esetén, valamint akkor, ha – nagy magasságban – nem áll rendelkezésre megfelelő meny- nyiségű oxigén.

    Általában még rendkívül hideg időben sem jön létre károsodás, ha a bőr, a kéz- és lábujjak, a fülek, vala­mint az orr védve van, és csak rövid ideig éri őket köz­

    vetlenül a hideg levegő. Ha hosszabb ideig tart a hideg hatása, akkor a szervezet automatikusan beszűkíti a bőr, az ujjak, a fülek és az orr kisereit, ezáltal megnö­velve az életfontosságú szervek, az agy és a szív vérel­látását. Ennek a védekező mechanizmusnak azonban ára is van: azok a testrészek, amelyekbe kevesebb vér jut, gyorsabban kihűlnek.

    A hidegártalmak elkerülése egyszerű: tudni kell, hogy mi okozza a veszélyt, és fel kell készülni rá. Több rétegű, lehetőleg gyapjúból készült ruházat vagy tollal, esetleg műszállal bélelt kapucnis kabát és szélálló dzseki még a legkeményebb körülmények között is vé­delmet nyújt. Mivel a fejbőrön keresztül sok hőt veszít az ember, fontos a meleg sapka. Elegendő táplálék és ital fogyasztása is segít a megelőzésben.

    1346

    Balesetek és sérülések

    A hidegártalmak közé tartozik a kihűlés, ami veszé­lyes mértékű, az egész szervezetre kiterjedő lehűlést jelent, valamint a fagyás, amelynek során a súlyossági foktól függően a felszíni rétegek károsodnak, de akár szövetelhalás is kialakulhat. A fagydaganat és a lövész- árokláb kialakulásáért is a hideg felelős.


    Kihűlés

    A kihűlés kórosan alacsony testhőmérsékletet jelent.

    A kihűlés veszélyének leginkább a fiatal gyermekek és az öregek vannak kitéve. Különösen igaz ez azokra az egyedül élő idős emberekre, akik órákat vagy akár napokat töltenek egy hideg szobában, lassan zavarttá és magatehetetlenné válva. A kihűlt idős emberek fele még a megtalálásuk előtt vagy röviddel azután meghal. Mindemellett a fiatal, erős és egészséges embereknél is előfordulhat.


    Okok

    Kihűlés akkor alakul ki, ha a szervezet gyorsabban veszíti a hőt, mint ahogy azt a táplálék égetésével pó­tolni tudja. A hideg levegő – általában a szél – konvek- cióval, vagyis légáramlással von el hőt a szervezettől. Hideg kövön vagy fémlapon ülve a melegebb testből hő vezetődik el a hidegebb részek felé. Ugyanez a helyzet, ha valakinek nedves a ruhája. A fedetlen bőr – különösen a fejen – sugárzással és a veríték párolgása során veszít hőt.

    Hideg vízbe kerülve gyakran következik be kihűlés, ez annál gyorsabban alakul ki, minél alacsonyabb a víz hőmérséklete. Ha valaki sokáig vízben van, akkor lehet ugyan, hogy nem érzi túl hidegnek, de mégis hőt ve­szít. Ilyen esetben gyakran figyelmen kívül hagyják a kihűlés kezdeti jeleit. Fontos ismerni a hideg víz veszé­lyeit, mivel jeges vízben akár már pár perc alatt zavart- ság alakul ki, de ez egy idő után még elfogadható víz­hőmérséklet mellett is bekövetkezik.


    Tünetek

    A kihűlés lassan, fokozatosan alakul ki, így kezdet­ben sem az áldozat, sem a környezete nem figyel fel rá. A mozdulatok lassúvá és esetlenné válnak, majd meg­nyúlik a reakcióidő és a tudat elhomályosul, romlik az ítélőképesség, valamint hallucinációk is előfordulnak. A kihűlés áldozata eleshet, elbarangolhat vagy előfor­dul, hogy egyszerűen lefekszik pihenni, és gyakran így éri a halál. Ha az áldozat vízben van, akkor a halál oka fulladás.


    Kezelés

    Korai stádiumban elég, ha száraz, meleg ruhát ad­nak a kihűlt emberre, és nem túl forró italt itatnak ve­le, de az is megfelelő, ha társával egy hálózsákba bú­jik. Ha az áldozat eszméletlen, a további hőveszteséget megelőzendő száraz, meleg takaróval kell betakarni, és ha lehet, akkor a mihamarabbi kórházba szállításig me­leg helyre kell vinni. Gyakori, hogy a pulzus nem ta­pintható és a szívhangok sem hallhatók. Ilyenkor na­gyon óvatosan kell bánni a beteggel, mert egy hirtelen rázkódás hatására akár halálos szívritmuszavar is fel­léphet. Ez az oka annak, hogy nem javasolt kórházon kívül újraélesztést végezni, kivéve, ha hideg vízben ta­lált, eszméletlen áldozatról van szó. Mivel a kihűlt, eszméletlen betegek könnyen meghalhatnak, csak kór­házban, állandó megfigyelés mellett szabad őket kezel­ni, így van esélyük a túlélésre. Egy kihűlt ember csak akkor tekinthető halottnak, ha a felmelegítést követően sincsenek életjelei.


    Enyhe fagyási sérülés

    Az enyhe fagyási sérülések olyan hidegártalmak, melyek következtében a bőr bizonyos részei megfagy­nak, de nem alakul ki tartós károsodás.

    Enyhe fagyási sérülésnél a bőr fagyott részei fehé­rek és dermedtek, majd megduzzadnak és fájdalmasak lesznek. Később a bőr – a leégéshez hasonlóan – le- hámlik, a fülek és az orcák hónapokig vagy akár éve­kig érzékenyek maradhatnak a hidegre, nyilvánvaló károsodás nélkül.

    Kezelésként elegendő az érintett terület pár percig tartó felmelegítése, hacsak nem túl nagymértékű a fa­gyás, ez utóbbi esetben azonban súlyos fagyásként kell kezelni.


    Súlyos fagyási sérülés

    A súlyos fagyási sérülés olyan hidegártalom, ami egy vagy több testrész tartós károsodását jelenti.

    Súlyos fagyási sérülések kialakulására hajlamosít az érelmeszesedés – a verőerek falának elvékonyodása és megkeményedése – miatt kialakult rossz keringés, va­lamint az érgörcsök, amiket dohányzás, idegrendszeri megbetegedések és bizonyos gyógyszerek szedése okozhat. Veszélyes a keringést leszorító, túl szoros kesztyűk vagy csizmák viselése is. A legnagyobb ve­szélynek a fedetlen kezek és lábak vannak kitéve. A fa­gyási sérülés hátterében a csökkent vérátáramlás és a szövetekben kialakult jégkristályok hatása áll.

    Hegyibetegség

    1347

    A megfagyott bőr duzzadt és fájdalmas, kezdetben vörös, később fekete lesz. Az elfagyott részen lévő sej­tek elpusztulnak. A fagyás mértékétől függően az érin­tett szövet meggyógyulhat, de üszkösödés is kialakulhat.


    Kezelés

    A sérültet meleg takaróba kell bugyolálni. A fagyott kezeket és lábakat a segélynyújtó által még elviselhető hőmérsékletűnek érzett (38-40 °C-os) vízben kell me­legíteni. Nem szabad a fagyott embert tűz mellett fel­melegíteni vagy hóval bedörzsölni. Miután az áldoza­tot biztonságba helyezték, segít, ha forró italt itatnak vele. A fagyott területet óvatosan le kell mosni, meg kell szárítani, majd – miután steril kötszerrel bekötöz­ték – gondosan tisztán kell tartani a fertőzés elkerülése céljából. A fagyás felismerése után azonnal antibioti­kumot kell adni a betegnek. Néhány szakértő tetanusz elleni védőoltást is javasol. Szájon át vagy injekcióban adott rezerpinnel kitágíthatok az erek és javítható a fa­gyott rész vérellátása.

    A legtöbb embernél hónapokig tartó, lassú javulás következik be, bár néha sebészi úton kell eltávolítani az elhalt szöveteket. Mivel a fagyási sérülés először nagyobbnak és súlyosabbnak tűnhet, mint később – né­hány hét vagy hónap múlva -, ezért az esetleges cson­kolásról általában csak azután döntenek, ha a szövetek­nek már volt idejük a gyógyulásra.

    Gyakran előfordul, hogy az áldozatnak a saját, fa­gyott lábán kell biztonságba jutnia. Ha a lábat meg le­het óvni a további fagyástól, akkor a legtöbb esetben jobb, ha a még fagyott lábára áll rá a sérült, mintha előbb felmelegítenék. A megfagyott, majd felmelegí­tett láb sokkal sérülékenyebb, különösen durva talajon.


    Fagydaganat

    A fagydaganat (pernio) egy korábban elfagyott test­részben jelentkező fájdalmas, hideg vagy égető érzés.

    A fagydaganat a hideg hatására jelentkezik. Ehhez néha a legkisebb hideg is elég. Kezelése nehéz, és a da­ganat évekig megmaradhat.


    Lövészárokláb

    A lövészárokláb a napokig hideg, nedves zokniban vagy csizmában lévő lábon kialakuló hidegártalom.

    A láb sápadt, nyirkos és hideg, a keringése rossz. Ha a betegséget nem kezelik, fertőzés alakulhat ki. A keze­lés a láb óvatos felmelegítéséből, megszárításából és megtisztításából áll. Ezután a lábat fel kell polcolni, és szárazon, illetve melegen kell tartani. A betegnek anti­biotikumot kell adni, és valószínűleg tetanusz elleni emlékeztetőoltást is. Ritkán ugyan, de ez a fajta sérülés a kezeken is kialakulhat.


    Hegyibetegség

    A hegyibetegség, nagy tengerszint feletti magasságon, oxigénhiány miatt kialakuló állapot. A betegség több formát ölthet, amelyek egymásba átalakulhatnak.

    Nagy magasságban a levegő nyomása csökken, a ritkább levegőben pedig kevesebb a hasznosítható oxi­génmolekula. Ez több módon is hatással van a szerve­zetre: emelkedik a légzésszám (a percenkénti légvéte­lek száma), a légvételek mélyebbekké válnak, ennek hatására felborul a vérben és a tüdőben lévő gázok egyensúlya, ami a vér kémhatását lúgos irányba tolja el, és megváltozik a nátrium- és káliumsók eloszlása a sejtekben. Végül a szövetek és a vér víztartalma is át­rendeződik. Ezek a hegyibetegség legfontosabb okai.

    Nagy magasságban a vér kevesebb oxigént tartalmaz, aminek következtében a bőr, az ajkak és a körmök ké­kes árnyalatúvá válhatnak (cianózis). Néhány hét eltel­te után a szervezet több vörösvértest termelésével „igyekszik növelni” a szövetek oxigénellátását.

    A hatás mértéke attól függ, hogy milyen gyorsan és milyen magasra került a beteg. Kevés látható jel alakul ki 7000 láb (2134 m) magasság alatt, de gyors emelke­dés után 9000 lábon (2743 m) a tünetek már igen gya­koriak. A legtöbb ember néhány nap alatt képes alkal­mazkodni még a 10.000 láb (3048 m) magassághoz is, de hetekre is szükség lehet, ha ennél jóval nagyobb ma­gasságról van szó.

    1348

    Balesetek és sérülések


    Tünetek

    Heveny hegyibetegség alakul ki a legtöbb tenger­szinten élő embernél, ha 1-2 napon belül közepes ten­gerszint feletti magasságra (8000 láb = 2438 m) kerül­nek. Légszomjuk van, gyors a szívverésük és köny- nyen kifáradnak. A betegek 20%-ánál fejfájás, hányin­ger, hányás és alvászavarok is jelentkezhetnek. Nehéz munka hatására a tünetek rosszabbodnak. A legtöbb embernél napokon belül javulás következik be. Ez a jó­indulatú betegség ritkán több egyszerű kényelmetlen­ségnél, fiatalokon gyakoribb, előfordulása a kor előre­haladtával csökken.

    Nagy magasságon fellépő tüdővizenyő (tüdőödé­ma), azaz folyadék felhalmozódása a tüdőkben – a ke­vésbé súlyos – heveny hegyibetegséget követően ala­kulhat ki. Kialakulásának kockázata valamivel na­gyobb azoknál, akik eleve nagy magasságban élnek, és 7-10 nap után térnek ide vissza egy tengerszint köze­lében fekvő helyről. Különösen igaz ez a gyermekekre. Azoknál, akik már egyszer átestek ezen a betegségen, sokkal valószínűbb egy újabb hasonló roham kialaku­lása, és akár egy enyhe légúti fertőzés – nátha, torok­gyulladás, hörghurut – is növeli a kockázatot. Ez a faj­ta tüdővizenyő sokkal gyakoribb férfiaknál, mint nők­nél. Általában a magas helyre kerülést követően 24-96 órával alakul ki, és 9000 láb (2743 m) alatt szokatlan.

    A légszomj sokkal súlyosabb, mint a heveny hegyibetegségnél: már a legkisebb erőfeszítés is ko­moly fulladást eredményez. Gyakori a kezdetben szá­raz, kaparó, de később gyakran habos váladékot produ­káló köhögés. Ez a váladék igen nagy mennyiségű, gyakran rózsaszín vagy akár véres is lehet. Hőemelke­dés is kialakulhat. A nagy magasságon fellépő tüdővi­zenyő gyorsan romlik, néhány órán belül enyhe beteg­ségből életveszélyes állapot alakulhat ki.

    A nagy magasságban fellépő agyduzzadás (agyödéma) a hegyibetegség legsúlyosabb formája. A magasan fekvő helyre kerülést követően 24—96 órán belül léphet fel minden előzmény nélkül, heveny hegyibetegség, esetleg nagy magasságon kialakuló tü­dővizenyő előzheti meg. Ennél a betegségnél az agyon belül folyadék halmozódik fel. Korai figyelmeztető jel a bizonytalan járás és az ügyetlenné vált ujj és kézmoz­dulatok. A heveny hegyibetegségben előfordulónál jó­val súlyosabb fejfájások jelentkezhetnek. A halluciná- ciók csak kissé később jelentkeznek, de a beteg általá­ban nem ismeri fel ezeket. Minél nagyobb a tengerszint feletti magasság, annál jobban romlik az ítélő- és felfo­góképesség. A tünetek az alkoholfogyasztás hatásához hasonlóak. Az enyhe agyduzzadás órákon belül életve­

    szélyes betegséggé fejlődhet. Ha valakinél felmerül a nagy magasságban kialakuló agyduzzadás lehetősége, azonnal alacsonyabban fekvő helyre kell szállítani.

    Magassági vizenyő (a kezek és a lábak, valamint ébredéskor az arc duzzanata) gyakran alakul ki kirán­dulóknál, hegymászóknál és síelőknél. Részben a sók szervezeten belüli eloszlásának nagy magasságon be­következett megváltozása okozza, bár a tengerszinten végzett nehéz munka is járhat a só- és a vízeloszlás vál­tozásával.

    A nagy magasságban fellépő retinavérzések (kis pontszerű bevérzések a szemgolyó hátsó részén lévő ideghártyán) már közepes magasságba kerülve is kiala­kulhatnak. Ez az állapot ritkán jár tünetekkel, és magá­tól meg is szűnik, kivéve abban a ritka esetben, ha a vérzés a retina éleslátásért felelős középső részén tör­ténik. Ekkor kis vak területet lát az illető. Ritkán fel­léphet az egyik vagy mindkét szemen homályos látás, de akár vakság is; ezek egyértelműen a migrén nem tí­pusos megjelenési formái, és alacsonyabb fekvésű helyre kerülve azonnal elmúlnak.

    A félheveny hegyibetegség igen szokatlan állapot, amit kínai szülők közepes tengerszint feletti magasság­ban világra hozott, vagy születésük után ide került gyermekeiről közöltek. Előfordul a több héten vagy hónapon keresztül 20.000 láb (6096 m) felett állomá- soztatott katonák között is. Ezt az állapotot szívelégte­lenség okozza, nagy mennyiségű folyadék felhalmozó­dásával a tüdőkben, a hasüregben és a lábakban. A be­teg alacsonyabb helyre szállítás után meggyógyul, erre életmentő beavatkozásként szükség is van.

    Az idült hegyibetegség (Monge-kór) fokozatosan, több hónap vagy év után alakul ki néhány magas he­lyen élő embernél. A tünetek légszomjból, aluszékony- ságból és különböző helyeken jelentkező fájdalmakból állnak. A lábakban és a tüdőkben alvadt vérrögök ke­letkezhetnek, és szívelégtelenség léphet fel. Az idült hegyibetegség akkor alakul ki, ha a szervezet túl sok vörösvértest képzésével túlkompenzálja az oxigénhi­ány hatását. Ha az illetőt nem viszik alacsonyabban fekvő helyre, nyomorékká válik és meghal.


    Megelőzés

    A hegyibetegség megelőzésének legjobb módja, ha lassan növelik a magasságot, 2 nap alatt érve el a 8000 lábat (2438 m), és minden további 1-2000 lábra (300-600 m) egy-egy napot hagyva. Jobb egyéni tem­pót tartani, mint merev menetrendet követni. Félúton további egy napos pihenőt beiktatva tovább csökkent­hető a kockázat. A fizikai erőnlét sokat számít, de nem

    Fuldoklás

    1349

    jelent teljes biztonságot nagy magasságban. A megér­kezést követő egy-két napban ajánlott tartózkodni a ne­héz munkától. A felvett folyadékmennyiség növelése és a só, illetve a sós ételek kerülése hasznos lehet, bár jótékony hatásuk még nem bizonyított. Nagy magas­ságban csak nagyon óvatosan szabad alkoholt fogyasz­tani. Minden, itt megivott alkoholtartalmú ital, két ha­sonló, tengerszinten elfogyasztott adag hatásával ér fel, és a túl sok alkohol hatása hasonlít a hegyibetegség bizonyos formáihoz.

    Indulás előtt kis adag acetazolamidot vagy dexame- tasont bevéve, majd a kúrát megérkezés után is még néhány napig folytatva minimálisra csökkenthetők a heveny hegyibetegség tünetei. Azoknak, akiknél ko­rábban már előfordult nagy magasságban tüdővizenyő, az orvos nifedipint írhat fel. Az ibuprofen más gyógy­szereknél hatékonyabban enyhíti a hegyibetegséghez kapcsolódó fejfájásokat. Hasznos lehet, ha az ember naponta többször, de egyszerre csak kis mennyiséget eszik, és ekkor is inkább magas szénhidrát tartalmú táplálékokat, mintha ritkábban, de nagymennyiségű ételt fogyaszt.


    Kezelés

    A heveny hegyibetegség enyhe formái általában 1-2 napon belül elmúlnak kezelés nélkül is, legfeljebb az iz- zadással és a szapora légvétellel elvesztett folyadék pót­lására lehet szükség. A fejfájás ibuprofen szedésével és több folyadék fogyasztásával enyhíthető. Súlyosabb ál­lapotban acetazolamid, dexametason, esetleg mindkettő együttes alkalmazása általában kedvező hatású.

    Mivel a nagy magasságban kialakuló tüdővizenyő életveszélyes formát is ölthet, a beteget állandó megfi­gyelés alatt kell tartani. Ágynyugalom és oxigén adása gyakran hatásos, de ha nem vezet eredményre, a bete­get késedelem nélkül alacsonyabban fekvő helyre kell szállítani. A nifedipin hatása azonnal kialakul, de csak néhány óráig tart, és nem helyettesítheti a súlyos beteg elszállítását alacsonyabban fekvő helyre.

    A szintén életveszélyes, nagy magasságban fellépő agyduzzadás kortikoszteroidokkal, pl. dexametasonnal kezelhető, de súlyosabb esetben már a kezelés megkez­désekor intézkedni kell a beteg elszállításáról. Ha a nagy magasságban kialakuló tüdővizenyő vagy agy­duzzadás súlyosbodik, az elszállítás késleltetése a be­teg halálához vezethet.

    Az elszállítás után, a hegyibetegség minden formája gyors javulást mutat. Ha ez elmarad, más okot kell ke­resni a tünetek hátterében.

    Ha az elszállítást nem lehet azonnal megoldani, használható olyan eszköz, amivel az alacsonyabban fekvő helyeken uralkodó nagyobb légnyomás utánoz­ható. Az eszköz (túlnyomásos zsák) valójában könnyű anyagból készült sátor vagy zsák, amihez egy kézzel működtetett pumpa csatlakozik. Miután a beteget bele­helyezték, légmentesen lezárják a zsákot, és a pumpa segítségével megemelik a belső légnyomást. A beteg 2-3 órán keresztül a zsákban marad. Ez az eljárás igen hasznos, ideiglenes megoldás. Legalább olyan jó, mint az oxigénterápia, ami hegymászás közben gyakran nem megoldható.


    Fuldoklás

    A fuldoklás hosszú időre víz alá merült embereknél fel­lépő, de halálhoz nem vezető súlyos oxigénhiány.

    Ha valaki sokáig víz alatt van, vérének oxigéntartal­ma jelentősen lecsökken. A légutak elején lévő gége iz­mai görcsösen összehúzódva megakadályozzák a leve­gő átjutását. Végül a víz átjut a gégén, és kitölti a tüdő­ket, így azok képtelenek oxigént juttatni a vérbe. A tü­dők bizonyos részei összeeshetnek, tovább csökkentve a vér oxigénnel való feldúsításának lehetőségét.

    Azoknak a túlélését, akik hosszú ideig voltak hideg víz alatt, a búvárreflex teszi lehetővé, melyet először

    tengeri emlősöknél figyeltek meg. Ezt a reflexet a tü­dőkbe került hideg víz hatása váltja ki: lelassul a szív­működés, a kezek, a lábak, valamint a belek ereiből át- csoportosítódik a vérkeringés a szív és az agy területé­re, így védve ezeket az életfontosságú szerveket. Ezen­kívül a hideg víz lehűti a test szöveteit. Mivel az így le­hűlt szervezetnek kevesebb oxigénre van szüksége, megnő a túlélési idő.

    A fuldoklás súlyosan károsíthatja a tüdőket, mivel az így kialakult légzési elégtelenség csökkenti a létfon­tosságú szervek oxigénellátását, s az elkövetkező órák-

    1350

    ban-napokban ez jelenti a legnagyobb problémát A ful- doklás következményeként a vér térfogata és összeté­tele is megváltozhat. A sós tengervíz ozmotikus (szívó) hatására folyadék lép ki a vérből a tüdőkbe, az édesvíz közvetlenül a tüdőt károsítva vezet ugyanilyen irányú folyadékmozgáshoz. A tüdőkbe került édesvíz viszont megnövelheti a vér térfogatát, felboríthatja a kémiai egyensúlyt, valamint a vörösvértestek károsodását is okozhatja.


    Kezelés

    Az agy, a szív és a tüdő maradandó károsodása nél­küli túlélésben kulcsszerepet játszik, hogy az áldozat mennyi ideig volt víz alatt, milyen hőmérsékletű volt a víz, milyen hamar kezdték el az újraélesztést, vala­mint az, hogy hány éves az illető (a búvárreflex gyer­mekkorban élénkebb). Az életben maradás feltétele a légzés és a tüdő működésének azonnali helyreállítása, ezáltal biztosítva az életfontosságú szervek vérellátá­sát.

    Ha az áldozat nem lélegzik, azonnal szájból szájba történő lélegeztetést kell kezdeni, ha szükséges, akár már a vízben. Ha nincs észlelhető szívműködés, úgy az újraélesztést a szívre is ki kell terjeszteni (kardiopul- monális újraélesztés, CPR).

    Mivel a búvárreflex lecsökkentheti az oxigénigényt, még akkor is mindent meg kell tenni az áldozat újra­élesztése érdekében, ha 1 óránál tovább volt a víz alatt. Az áldozatot úgy kell elhelyezni, hogy a feje a testénél mélyebben legyen, mert így kifolyhat a víz. Ha lehet-

    Balesetek és sérülések séges, el kell távolítani minden légzést akadályozó ide­gentestet – homokot, leveleket – a légutakból. Ha a víz hideg volt, az áldozat kihűlhetett, ami szintén kezelés­re szorul, a

    Minden fuldokló kórházi ellátást igényel. Az újra­élesztést a kórházba szállítás alatt is folytatni kell. Az intézeti ellátásra még akkor is szükség van, ha az áldo­zat időközben visszanyeri az eszméletét, mivel az oxi­génhiány tünetei nem mindig jelentkeznek azonnal. A beteg szigorú megfigyelésével biztosítható, hogy a fel­merülő problémákat késedelem nélkül orvosolni lehes­sen.

    A kórházban az ellátás kezdetben a tüdők intenzív kezelésére összpontosul, így biztosítva, hogy megfe­lelő mennyiségű oxigén kerüljön a vérbe. Néhány em­bernek csak egy egyszerű oxigénmaszkra van szüksé­ge, míg mások lélegeztetőgépre szorulnak. A lélegez­tetőgépet gyakran használják a tüdők összeesett ré­szeinek levegővel való újratöltéséhez. A légutak gör­csét gyógyszerek adásával lehet megakadályozni. A kezelés része lehet a vér kémiai egyensúlyának hely­reállítása vénába adott oldatok segítségével. A tüdő­gyulladás csökkentése érdekében kortikoszteroidot adnak, a fertőzéseket antibiotikumokkal kezelik. Az elpusztult vörösvértestek pótlásához vérátömlesztésre is szükség lehet. Néhány esetben nagy nyomású (hi- perbárikus) kamrában kivitelezett oxigénterápiára is sor kerülhet. Még ha mindent megtesznek is a beteg érdekében, néhány esetben mégis maradandó agyká­rosodás alakul ki.


    Búvárbalesetek

    A mélytengeri búvárkodás és a légzőkészülékkel végzett merülés kapcsán felmerülhet olyan orvosi probléma – légembólia és dekompressziós betegség -, ami azonnali kezelés híján halált is okozhat. Ezeknek a betegségeknek a hátterében a víz alatt uralkodó magas nyomás áll, így olyanokat is érinthet, akik nagynyomá­sú levegővel töltött alagutakban vagy keszonban (víz alatti munkákhoz használt harang) dolgoznak.

    Á lásd az 1346. oldalt

    A vízben uralkodó magas nyomásért a magasabban lévő vízrétegek súlya felelős csakúgy, mint ahogy a szárazfoldön is a feljebb lévő levegő súlyától jön létre a légnyomás. A búvárok gyakran a (lábban vagy méter­ben megadott) mélységgel vagy az atmoszférában szá­molt abszolút értékkel fejezik ki a víz alatti nyomást. Az abszolút nyomásérték a víz – 10 m mélységben 1 atmoszférát jelentő – súlyából, és a vízfelszínen mért légnyomás (1 atmoszféra) összegéből adódik. A 10 m mélyen járó búvárra tehát 2 atmoszféra nyomás – a fel­színi kétszerese – nehezedik. Minden további 10 méte­res merülés a nyomást újabb 1 atmoszférával növeli.

    Búvárbalesetek

    1351


    A nagy nyomás hatásai

    Ha a testen kívüli nyomás emelkedik, ezzel együtt emelkedik a vér és a szövetekben uralkodó nyomás is, de a légtartalmú üregekre – pl. a tüdőre, a légutakra és a középfülre – ez nem feltétlenül igaz. Az utóbbiak nyomása akkor egyenlítődik ki a környezetével, ha a búvár levegőt vesz, pl. a búvárruhából vagy a légzőké­szülékből.

    A búvármaszkban és a búvárszemüvegben lévő le­vegő nyomása is megváltozhat. A maszkban az orron keresztül odajutott levegő egyenlíti ki a nyomást. A bú­várszemüvegen belül a nyomás nem egyenlíthető ki, mivel ez az alacsonyabb belső nyomás következtében tapad a szemek köré, és úgy hat mint egy szívóharang. A nyomáskülönbség hatására a szem felszíne alatt fek­vő erek kitágulnak, belsejükből folyadék szivárog ki, majd felrepednek és vérzések indulnak belőlük. Az ilyen nyomáskülönbség okozta állapotra a búvárok a „prés” kifejezést használják.

    A nyomáskülönbség a középfülben is fellép. Ha a középfület a garat hátsó részével összekötő fülkürt nem nyílik megfelelően – nyelésnél és ásításnál nem hallat­szik pattanás -, akkor a középfül nyomása a külső fül­ben uralkodónál kisebb maradA A középfület a külső fültől elválasztó dobhártya ily módon nyomás alá ke­rül, bedomborodik, és ha elég nagy a nyomás, át is sza­kad, fájdalmat és halláscsökkenést okozva. A besza­kadt dobhártya általában meggyógyul, de közben gyakran középfülgyulladás lép fel.

    Ha a csupasz fejjel hideg vízben tartózkodó búvár dobhártyája beszakad, akkor a középfülbe áramló hi­deg víz súlyos, forgó jellegű szédüléshez^ tájékozó­dási zavarhoz és hányingerhez vezet. A következmé­nyes hányás a búvár fulladását okozhatja. A szédülés csökken, amint a középfülbejutott víz testhőmérséklet­re melegszik.

    A középfülön belüli nyomás változása érintheti – a hallásért és az egyensúlyérzésért felelős – belső fület is. Ez a kiegyenlítetlen nyomás magyarázza, hogy a felmerülés megkezdésekor a búvárok néha szédülést tapasztalnak. Ritkán az is előfordulhat, hogy a belső és középfül közötti hártya átszakad, és a belső fülben lé­vő folyadék elfolyik. Ebben az esetben a maradandó hatások kialakulásának megelőzéséhez azonnali sebé­szi beavatkozásra van szükség.

    Füldugót viselve olyan légtér alakul ki a dobhártya és a dugó között, aminek nyomása nem egyenlítődik ki a külvilágéval. Emiatt búvárkodás közben tilos füldu­gót viselni.

    A nyomáskülönbség hasonló hatással van az orrmel- léküregekre, ami arcfájdalmat és fejfájást okozhat. Ha

    a fülekben és az orrmelléküregekben lévő levegő nyo­mása elzáródás miatt nem tud kiegyenlítődni, akkor nyálkahártya-duzzanatot csökkentő szerek alkalmazá­sával ideiglenesen szabaddá tehető az orr, a fülkürt és a melléküregek. Ennek ellenére általában valamilyen sérülést okoz, ha ilyen állapotban többször is lemerül valaki.


    A levegő térfogatának változásai

    A test belsejében lévő levegő térfogatának változása szintén orvosi problémák forrása lehet. A nyomás nö­vekedésével a levegő összenyomódik, térfogata csök­ken. Fordítva: a nyomást csökkentve a levegő kitágul. Példának okáért, ha a nyomás kétszeresére nő (10 m mélyre merülve), akkor a levegő térfogata a felére csökken, illetve a nyomást a felére csökkentve (10 m mélyről felmerülve) a levegő térfogata a kétszeresére nő. Ha tehát a búvár 10 méter mélyen teleszívja a tüde­jét levegővel, és úgy emelkedik a felszínig, hogy köz­ben nem tud akadálytalanul kilélegezni, akkor a levegő térfogat a kétszeresére nőve túltágítja a tüdőket, ami néha halált is okozhat. Ez magyarázza, hogy miért tilos a légzőkészüléket használó búvároknak felmerülés közben visszatartani a lélegzetüket. A víz alatt beléleg­zett levegőt felmerülés közben teljesen ki kell lélegez­nie – még akkor is, ha csak egy úszómedence feneké­ről való folszállásról van szó.*

    Mivel nagyobb nyomáson a levegő összenyomódik, ezért a víz alatt vett levegőben a felszíninél sokkal több molekula található. A 20 m mélységben (3 atmoszféra nyomáson) vett levegőben például háromszor annyi molekula van, mint a felszínen, emiatt a palackban lé­vő levegő is háromszor olyan gyorsan fogy ki. Követ­kezésképp minél mélyebbre merül egy búvár, annál gyorsabban használja el a levegőtartalékát.

    Mivel az összenyomott levegő sűrűbb, vagyis több molekulát tartalmaz, mint a felszínen lévő, a búvárnak nagyobb erőfeszítésébe kerül a légvétel. Emiatt a lég­zés nehezebb és mélyebb. Néhányan képtelenek a széndioxidot megfelelően kilélegezni, ami így felsza­porodik a vérben és pillanatnyi eszméletvesztéseket okozhat.

    ▲ lásd az 1005. oldalt

    El lásd a 298. és az 1010. oldalt

    * lásd az 1353. oldalt

    1352

    Balesetek és sérülések

    A parciális nyomás hatása

    A levegő főleg nitrogénből és oxigénből, va­lamint kis mennyiségben jelenlévő más gázok keverékéből áll. Minden gázra jellemző – a koncentrációjából és a teljes légnyomásból adódó – parciális nyomás (résznyomás). Pél­dának okáért az oxigén koncentrációja a leve­gőben 21%, tehát az oxigén parciális nyomása a felszínen 0,21 atmoszféra. Mélyebbre kerül­ve az oxigén koncentrációja nem változik, de parciális nyomása a légnyomással együtt nő. Az oxigén parciális nyomása 2 atmoszféra nyomáson a felszínen mértnek kétszerese.

    A legtöbb gáz szervezetre gyakorolt hatása a parciális nyomás függvénye. A nagy parciális nyomású oxigén például ártalmas lehet (oxi­génmérgezés). A 0,5 atmoszféra parciális nyo­mású oxigént tartalmazó levegő belégzése már kevesebb, mint egy nap után is a tüdő károsodását okozhatja. A még magasabb par­ciális nyomású oxigén az agyat is károsíthatja. Ha az oxigén parciális nyomása 2 atmoszférá­hoz közelít az epilepsziához hasonló görcsro­hamok alakulhatnak ki, különösen nagy erőki­fejtés hatására.

    Nagy parciális nyomású nitrogén belégzése nitrogén-narkózist (kábultság) okoz, ez az álla­pot leginkább az alkoholmámorra hasonlít. Ez a hatás a sűrített levegőt használó legtöbb bú­várnál már 30 méteres mélységben is.észreve­hető, míg 90 méter mélyen (kb. 10 atmoszféra nyomáson) a munkaképesség teljes elveszté­

    séhez vezet. Mivel a héliumnak ilyen hatása nincs, ezért a nagyon mély merüléseknél nitro­gén helyett ezt a gázt használják az oxigén hí­gítására. Ebben a keverékben az oxigén ará­nyát csökkenteni kell, hogy parciális nyomása a mérgező szint alatt maradjon.

    Azok a búvárok, akik légzőkészülék haszná­lata helyett inkább visszatartják lélegzetüket, merülés előtt gyakran erőltetett belégzéseket végeznek, ezzel nagy mennyiségű széndioxi­dot lélegeznek ki, de csak kevéssé növelik meg a vér oxigéntartalmát. Ez a manőver az alacsony széndioxid-szint miatt lehetővé teszi, hogy sokáig a víz alatt maradva nagy távot ússzanak le. Ennek ellenére ez a módszer egyben veszélyes is. mert a búvár kifogyhat az oxigénből és eszméletét vesztheti mielőtt a széndioxid-szint elég magasra emelkedne ah­hoz, hogy felmerülésre és levegővételre kész­tesse.

    A lélegzetvétel hosszú ideig történő vissza­tartása mély merüléseknél még kockázato­sabb, mert a tüdőben lévő oxigén csaknem teljes mértékben elhasználódik. A felmerülés közben a vérben maradt oxigén parciális nyo­mása olyan mértékben lecsökkenhet, hogy a búvár még azelőtt elveszítheti eszméletét, hogy elegendő oxigént tudna belélegezni. Va­lószínűleg ez magyarázza a levegőjüket visz- szatartva búvárkodó emberek fulladásos ha­lálát.

    A visszaforgatásos rendszerű légzőkészülékek csök­kentik a szükséges gázmennyiséget, így teszik lehető­vé, hogy a búvár tovább maradhasson víz alatt. Erre példa a zárt levegő-visszaforgatásos légzőkészülék, ami a kilégzett levegőt lélegezteti be újból, és csak friss oxigént kever hozzá. A szükséges friss oxigén csak a belélegzett levegő kb. 5%-a, és ez mélyebbre kerülve sem nő, így a legtöbb merülésnél kevesebb gázra van szükség. A visszaforgatásos rendszerű légzőkészülékek egyik legnagyobb hátránya, hogy a búvár által az oxi­génfogyasztással közel azonos mennyiségben termelt széndioxidot kémiai anyaggal kell elnyeletni. Ha az el­nyelt gáz mennyisége nem elegendő, akkor az újra

    belégzett levegőben a széndioxid felszaporodik. Az a búvár, aki ezt – a légvételek sűrűbbé válásából, vagy a légszomjból – nem veszi észre, elveszítheti az eszmé­letét.

    A széndioxid rendellenesen magas szintje (széndi­oxid-mérgezés) pillanatnyi eszméletvesztéseket és az éberségi szint csökkenését okozhatja. Néhány ember­nél azért halmozódik fel a széndioxid, mert munkavég­zés közben nem emelkedik meg kellő mértékben a lég­zésszámuk. A széndioxid magas szintje növeli az oxi­génmérgezés hatására kialakuló görcsrohamok valószí­nűségét és súlyosbítja a nitrogén okozta kábultságot. Azoknál a búvároknál, akiknek a merülést követően

    Búvárbalesetek

    1353

    gyakran fejfájásuk van, vagy a többiekkel versengve szándékosan kevés levegőt használnak, valószínű a széndioxid-felhalmozódás.

    A búvárkodást a hideg és a rossz látási viszonyok is megnehezíthetik, és problémát jelenthetnek az erős vízáramlatok, amelyek miatt nagyobb erőkifejtésre van szükség. A víz alatt gyorsan létrejöhet kihűlés, A. ami esetlen mozgást és rossz ítélőképességet okoz. A hideg víz hatására az arra hajlamos egyéneknél halálos szív­ritmuszavarok léphetnek fel. A szennyezett levegő mi­att kialakuló szénmonoxid-mérgezés cselekvőképte­lenné teheti, de akár meg is ölheti a búvárt. A szénmon­oxid-mérgezés tünete lehet hányinger, fejfájás, gyen­geség, esetlenné vált mozgás és a szellemi működés zavarai. A gyógyszerek, az alkohol és minden más él­vezeti szer előre nem látható hatást válthat ki merülés közben.


    Légembólia

    A légembólia (gázembólia) a vérben lévő buborékok miatt létrejött érelzáródás. A buborékok általában a tü­dőben lévő, felmerülés közben a csökkenő nyomás ha­tására kitágult levegőből származnak.

    Légembóliában a tüdőben lévő levegő túltágítja a tüdőt, és közben buborékok formájában bejut az erek­be is. Ha a buborékok elzárják az agyat ellátó ereket, súlyos, gutaütéshez hasonló károsodás alakulhat ki. A légembólia sürgős ellátást igénylő betegség, a búvárok halálának legfőbb oka.

    A légembólia leggyakoribb oka a felmerülés közben visszatartott levegő, általában a levegőtartalék kifogyá­sa miatt. Pánikba esve a búvár elfelejtheti kilélegezni az emelkedés során egyre inkább szétáradó levegőt a tüdejéből. Légembólia akár úszómedencében is kiala­kulhat, ha az illető külső forrásból levegőt vesz a víz alatt, és nem lélegzi ki, miközben feljön a felszínre.


    Tünetek

    A legjellemzőbb tünet a hirtelen kialakult eszmélet­vesztés görcsökkel vagy anélkül. Néha a tünetek ke­vésbé súlyosak, a zavartságtól vagy nyugtalanságtól a részleges bénulásig terjedhetnek.

    A tüdők túltágítása a levegőt bepréselheti a szív kö­rüli szövetek közé (mediasztinális emfizéma) vagy akár a bőr alá is (szubkután emfizéma). Néha a folfújt tüdő megrepedhet, így levegő juthat a köztük és a mell­kasfal közt elhelyezkedő térbe (pneumotorax). Emiatt a tüdő összeesik, heves légszomjat és mellkasi fájdal­mat okozva. Véres köpet vagy a szájban lévő véres hab tüdőkárosodást jelez.


    Sürgősségi ellátás

    A felmerülés közben vagy röviddel ezután eszméle­tét vesztett búvárnak valószínűleg légembóliája van, amely azonnali kezelést igényel. A légembóliát szenve­dett beteget azonnal magas nyomás alá kell helyezni, így a légbuborékok összenyomódnak és feloldódnak a vérben. Erre a célra több kórházban is rendelkezésre áll egy túlnyomásos (rekompressziós vagy hiperbárikus) kamra. Az áldozatot a lehető leggyorsabban ilyen kór­házba kell szállítani, és közben jól illeszkedő arcmasz­kon keresztül oxigént kell kapnia. Repülés közben még alacsony magasságon is csökken a légnyomás, ami a légbuborékok kitágulásához vezet, de ennek ellenére indokolt lehet a légi úton történő szállítás, ha ezzel ér­tékes időt lehet megtakarítani.


    Dekompressziós betegség

    A dekompressziós vagy más néven keszonbetegség olyan állapot, ahol a vérben és a szövetekben oldott gázok buborékokat képezve elzárják a vér útját, vagy más módon okoznak fájdalmat és egyéb tüneteket.

    A buborékok akkor alakulhatnak ki, mikor az illető egy nagyobb nyomású helyről kisebb nyomásúra ér, például a búvárkodás végén felmerül.


    Okok és megelőzés

    A búvár vagy egy nagy nyomású helyen dolgozó ember légzés közben több oxigént, nitrogént és egyéb gázt vesz fel. Mivel az oxigén folyamatosan felhaszná­lódik a szervezetben, ezért általában nem halmozódik fel. A nitrogén és az egyéb gázok azonban oldódnak a vérben, valamint a szövetekben, és ott fel is halmozód­nak. Csak egyetlen módon távozhatnak el: a vérből a tüdőbe kerülnek, majd innen kilélegzi őket az ember – éppen fordítva, mint ahogy bekerültek a szervezetbe -, de ehhez a folyamathoz idő kell. Ahogy – felmerülés közben – csökken a külső nyomás, túl alacsonnyá vál­hat ahhoz, hogy oldott állapotban tartsa a gázokat, így buborékok képződhetnek a vérben és a szövetekben.

    A búvár azáltal, hogy korlátozza a szervezetében lé­vő oldott gázok mennyiségét, általában megelőzheti a veszélyes buborékok kialakulását. Ezt úgy lehet elérni, hogy csak adott mélységig merül le és csak rövid ideig tartózkodik lent, így elkerülhető, hogy szüneteket kell­jen iktatni a felmerülésbe. (Ezt a fajta felmerülést a bú-

    ▲ lásd az 1346. oldalt

    1354

    Balesetek és sérülések

    várok „egyenes felszállásnak” vagy megállás nélküli felmerülésnek nevezik). Ha ezeket a határokat túllépi a búvár, akkor felmerülés közben – egy megbízható út­mutató adatait követve – meghatározott mélységeknél adott időre meg kell állnia. Ilyen útmutató az Egyesült Államok tengerészeiének búvárkodást kézikönyvé-ben található dekompressziós táblázat. A táblázat ajánlása­it követve lehetővé válik a feleslegben lévő nitrogén ártalmatlan távozása.

    Ritkán alakul ki dekompressziós betegség, ha a bú­vár betartja a megállás nélküli felmerülésre vonatkozó idő- és mélységkorlátokat, illetve ezeket túllépve a táb­lázatnak megfelelően tart szüneteket a felmerülésben. Mindemellett a búvár mélység- és időérzéke nem fel­tétlenül pontos. Sok búvár úgy gondolja, hogy a táblá­zat nagy biztonsági ráhagyással készült, és nem követi pontosan az előírásokat. Újabban már nagyobb ráha­gyással számolt adatokon alapuló táblázatok és búvár­kodást segítő számítógépprogramok készülnek, de itt is előfordul helytelen használat. Mivel a legtöbb táblázat és számítógépprogram a nők és az idős emberek szá­mára nincs megfelelően kikísérletezve, ezért nekik fo­kozott óvatossággal kell ezeket használniuk. Sok búvár az előírt szüneteken kívül 5 méterrel a felszín alatt még egy pár perces biztonsági megállót is tart.

    Többszöri lemerülés is okozhat dekompressziós be­tegséget. Mivel minden merülés után marad felesleges gázmennyiség a szervezetben, ennek mennyisége min­den alkalommal nő. Ha az egyes merülések közötti idő 12 óránál rövidebb, akkor a felgyülemlett gáz hatásai­nak figyelembevételéhez megfelelő útmutatót kell használni. A búvárkodást kézikönyvek ehhez is közöl­nek táblázatokat.

    A magaslati helyeken végzett búvárkodás, valamint a búvárkodás utáni repülés különleges óvintézkedése­ket igényel. Példának okáért több napos búvárkodás után javasolt 24 órán keresztül a tengerszinten marad­ni, mielőtt repülőre ülne vagy magasabban fekvő hely­re utazna az illető.


    Tünetek

    A leggyakoribb tünet a fájdalom, melyet dekomp­ressziós fájdalomnak szoktak nevezni. Általában a kar vagy a láb valamelyik ízületében, illetve annak közelé­ben jelentkezik, de gyakran előfordul, hogy nem lehet pontosan meghatározni a helyét. A fájdalom jellegének meghatározása is nehéz lehet: gyakori a „mély” fájda-

    lásd az 1010. oldalt

    lom említése, és az, hogy a beteg úgy érzi, „mintha fúr­nák a csontját”. Máskor a fájdalom éles és jól behatá­rolható. Kezdetben általában enyhe vagy közepesen erős, de folyamatosan erősödve igen súlyossá is válhat. A fájdalmas terület általában nem érzékeny, nem gyul­ladt, és mozgatásra sem erősödnek a panaszok.

    Az idegrendszeri tünetek az enyhe zsibbadtságtól az agyműködés zavaráig terjedhetnek. A gerincvelő külö­nösen sérülékeny, és a látszólag enyhe tünetek – a kar vagy a láb gyengesége vagy zsibbadása – is maradandó bénuláshoz vezethetnek, hacsak nem kezdik azonnal oxigén és nyomáskamra segítségével kezelni. A beteg­ség a középfület is érintve, súlyos szédülést okozhat A

    A kevésbé gyakori tünetek közé tartozik a viszketés, a bőrkiütések megjelenése és a teljes kimerültség. A bőrön megjelenő foltok ritka tünetnek számítanak, de olyan súlyos állapot előjele vagy annak kísérő tünete, amely túlnyomásos kamrában végzett kezelést tesz szükségessé. A hasi fájdalom a buborékképződés kö­vetkezménye, de a deréktájon érzett övszerű terület fáj­dalma a gerincvelő károsodására utal.

    A dekompressziós betegség makacs fájdalommal és súlyos mozgáskorlátozottsággal járó késői következ­ménye a csontszövet károsodása (fertőzés nélküli csontelhalás), különösen a váll- és csípőízület terüle­tén. Ezek a károsodások sokkal gyakoribbak a nagy légnyomású környezetben dolgozó embereknél, mint a búvároknál, mivel ők hosszabb ideig vannak kitéve a nyomás hatásának, és dekompressziós betegségüket nem mindig kezelik. Már egyszeri, nem megfelelően végzett nyomáscsökkentés is ilyen károsodásokat okozhat, és ezek az évek során tovább romlanak. A tü­netek jelentkezésekor már késő megelőző intézkedése­ket alkalmazni.

    A maradandó idegrendszeri elváltozások, amilyen a részleges bénulás is, általában a gerincvelő-károsodás késői vagy nem megfelelő kezeléséből adódnak. Mind­emellett néha olyan súlyos a károsodás, hogy megfele­lő kezeléssel sem érhető el eredmény. Néhány ember­nél a túlnyomásos kamrában végzett többszöri oxigén­terápia gyógyulást eredményezhet. A dekompressziós betegség következtében kialakult gerincvelő-károsodá­sok gyógyhajlama sokkal jobb, mint a hasonló, de más eredetű betegségeké.

    A dekompressziós légzőszervi betegség követ­keztében fellépő fulladás ritka, de veszélyes állapot, hátterében a tüdő ereinek buborékok okozta kiterjedt elzáródása áll. Ez a betegség néhány esetben magától is elmúlhat, de azonnali túlnyomásos kamrában végzett kezelés híján gyorsan halálos kimenetelű keringés-ösz- szeomlás is kialakulhat. Korai tünet a mellkasi disz- komfortérzés és a mély légvétel vagy dohányfüst hatá­sára bekövetkező köhögési kényszer.

    Búvárbalesetek

    1355

    A búvárkodásra való alkalmasság

    Bizonyos fizikai és szellemi állapotokban fo­kozott a búvárkodás közben kialakuló balese­tek és sérülések kockázata, emiatt a leendő búvárok egészségi állapotát egy búvárkodás­ban jártas orvosnak kell felmérnie. A hivatásos búvárokat további orvosi vizsgálatoknak vethe­tik alá, vizsgálhatják például a tüdő- és szív­működést, a munkabíró-képességet, valamint a hallást és a látást, végül a csontok megrönt- genezésére is sor kerülhet. Feltétlenül szüksé­ges a búvárok megfelelő kiképzése és edzése.

    A szív- és érrendszer megfelelő állapota A nagy erőkifejtéshez, például a levegőtartá­lyok mozgatásához és a kimerítő úszáshoz szükséges

    Szívritmuszavarok

    Típusát és eredetét ki kell vizsgálni, mert ez a hirtelen halál gyakori oka

    A pitvarsövény fejlődési rendellenessége (szívhiba)

    Megnöveli a légbuborékok agyba jutásának kockázatát (légembólia)

    Tüdőbetegségek, pl. asztma, tüdőciszták, tüdőtágulás és korábban kialakult légmell Könnyebben előfordulhat, hogy levegő reked a testüregekben, megnő a légembólia kockázata Az orr és melléküregeinek idült nyálkahár­tya-duzzanata, lyukas dobhártya A légnyomás kiegyenlítődésének nehézsége, magas fertőzésveszély

    Megfázás vagy allergia következtében eldugult orr

    A gyógyulásig a búvárkodást kerülni kell

    Epilepszia, ájuiásos rohamok, inzulinfüggő cukorbetegség

    Fokozott az eszméletvesztés és csökkent éberség kockázata

    Testi fogyatékosságok

    Megítélésük attól függ, hogy az illető mennyire képes saját maga ellátására és búvártársai segítésére

    Indulatos viselkedés, balesetre való hajlam

    A búvár és társai sérülésének fokozott kockázata

    Túlsúly

    Gyenge állóképességgel és a dekompressziós betegség nagyobb kockázatával társul

    Idős kor

    Kockázat szempontjából kivizsgálandó, külö­nös tekintettel a szív- és tüdőbetegségekre, nagyobb fogékonyság a dekompressziós betegségre

    W Terhesség

    Születési rendellenesség vagy vetélés kockázata

    Nem

    A nők fogékonyabbak a dekompressziós betegségre

    Álmosságot okozó gyógyszerek

    Csökkent éberség, súlyosbítja a nitrogén okoz­ta kábultság (nitrogén-narkózis) tüneteit

    Alkohol vagy kábítószer

    Csökkent ítélőképesség, ügyetlenség


    Kezelés

    Dekompressziós betegség kialakulásakor túlnyomá­sos kamrában végzett kezelésre (rekompresszióra) van szükség. A kamrán belül fokozatosan emelik a légnyo­mást, aminek a hatására összenyomódnak, majd felol­dódnak a buborékok. Ennek következtében helyreáll a szövetek normális vér- és oxigénellátása. A nyomást ezután fokozatosan, szünetek közbeiktatásával csök­kenteni kezdik, így biztosítva elég időt arra, hogy a többlet gázmennyiség a szervezetből következmények nélkül távozzék.

    A beteg túlnyomásos kamrába szállítása sokkal fon­tosabb, mint bármely, útközben elvégezhető vagy élet­veszély okozása nélkül későbbre halasztható tevékeny­ség. Az elszállítással akkor sem szabad késlekedni, ha enyhék a tünetek, mert idővel sokkal súlyosabb problé­mák merülhetnek fel. A túlnyomásos kamrába helyezés valószínűleg mindig kedvező hatású, függetlenül attól, hogy a beteget milyen messzire kell szállítani, és hogy ez mennyi időt vesz igénybe. A kezelés, még ha feles­legesnek bizonyul is, jóval kevesebb kockázatot rejt magában, mintha más módszerek hatásában bízva pró­

    1356

    Balesetek és sérülések

    bálnák elkerülni a túlnyomásos kamra használatát. A szállítás alatt jól illeszkedő maszkon keresztül oxigént kell adni, biztosítani kell a folyadékbevitelt, továbbá rögzíteni kell ennek mennyiségét a folyadékvesztéssel és az életjelek alakulásával együtt. Sokk kialakulásával is számolni kell, különösen azokban a súlyos esetek­ben, amikor késlekednek a kezelés megkezdésével.

    A mentőknek, a rendőrségnek és maguknak a búvá­roknak is tudniuk kell, hogy a környéken hol található legközelebb túlnyomásos kamrával felszerelt kórház, ismerniük kell annak a jelentőségét, hogy milyen fon­tos a beteget a lehető leghamarabb ide eljuttatni, vala­mint fontos, hogy megfelelő konzultációs lehetőség álljon rendelkezésre. Ez utóbbi hiányában életmentő lehet a Helyi Búvárszövetség segélyhívószáma.

    A légembólia és a dekompressziós betegség azonna­li kezelésének elmulasztása súlyos, maradandó károso­dások kialakulásának felesleges kockázatát vonja ma­ga után.

    A viszketésre, bőrkiütésekre és teljes kimerültségre panaszkodó búvárokat nem szükséges túlnyomásos ke­zelésnek alávetni, de megfigyelés alatt kell tartani őket, mert súlyos problémák merülhetnek fel. Szorosan il­leszkedő maszkon keresztül adott 100%-os oxigén enyhítheti a tüneteket.

    A nagy magasságban kialakult dekompressziós be­tegség következtében fellépő fulladás nem minden esetben rendeződik a beteg alacsonyabban fekvő hely­re szállításával. Ilyen esetben túlnyomásos kamrában végzett azonnali kezelés alkalmazása indokolt.


    A repüléssel kapcsolatos

    egészségügyi problémák

    A repülés több egészségügyi problémát is okozhat, illetve súlyosbíthatja ezeket, de csak ritkán teszi lehe­tetlenné az utazás e módját. Ilyen, a repüléssel össze­egyeztethetetlen állapot a tbc okozta tüdőkárosodás: a légmell, továbbá a fertőző betegségek és például a tíz napnál frissebb bélműtétek, amikor a levegő térfogatá­nak már kis mértékű növekedése is szövetkárosodást okozhat. Bizonyos esetekben előre eltervezett és gon­dosan kivitelezett, elővigyázatossági intézkedésekre van szükség. Ha például valakinek a vastagbelét a has­falra vezették ki, nagyobb zsákot kell viselnie és nem szabad megvárnia ennek megtelését.

    A repülés során felmerülnek a légnyomásváltozá­sokkal, a csökkent oxigénkoncentrációval, a légörvé­nyekkel, valamint az időeltolódással (jet lag) és a szel­lemi-fizikai stresszel kapcsolatos problémák.


    Légnyomásváltozások

    A mai korszerű repülőgépek utasterében a légnyo­más (kabinnyomás) az 1500-2500 m magasságban mért légköri nyomással egyezik meg. Ilyen körülmé­nyek között a testüregekben – a tüdőkben, a középfül-

    a lásd az 1005. oldalt

    ben, az orrmelléküregekben és a belekben – rekedt le­vegő térfogata mintegy 25%-kal nő. Néha ennek kö­vetkeztében bizonyos egészségügyi problémák – mint amilyen a tüdőtágulás, a fiilkürt-elzáródás és az orr- melléküregek idült gyulladása – súlyosbodhatnak. Kü­lönösen súlyossá akkor válhatnak ezek a betegségek, ha baleset következtében leesik a kabinnyomás, illetve azokon a kisebb repülőgépeken, amelyek utastere nincs légmentesen szigetelve.

    Repülés során igen gyakori a fülekben jelentkező fe­szítő érzés. Ez annak kapcsán alakul ki, hogy a fülön kívüli és belüli nyomás különbsége megnő, ami a dob­hártya megfeszüléséhez vezet. Végül a fülkürt (a kö­zépfület az orrüreg hátsó részével összekötő járat) megnyílása teszi lehetővé a levegő be-, illetve kijutá­sát, és így kiegyenlítődhet a középfülben lévő nyomás. Allergia vagy felső légúti gyulladásos megbetegedések miatt kialakult duzzanat és folyadékgyülem azonban elzárhatja a fulkürtöt, de a visszatérő fertőzések követ­keztében fellépő hegesedés következménye is lehet részleges elzáródás. Ily módon megszorulhat a közép­fül üregében lévő levegő, ami nyomásérzést, fájdalmat és ún. aerootitiszt, vagyis középfül ártalmat okozhat^ ritkán még a dobhártya is átszakadhat. Hasonló módon az orrmelléküregekben is rekedhet levegő, ami az arc fájdalmasságával járhat.

    A repüléssel kapcsolatos egészségügyi problémák

    1357

    A panaszok enyhíthetők vagy akár meg is előzhetők, ha az utas leszállás közben gyakran nyel vagy ásít, il­letve ha repülés előtt vagy alatt nyálkahártya-duzzana­tot csökkentő gyógyszert vesz be. Mivel a gyermekek különösen fogékonyak az aerootitisz kialakulására, esetükben ajánlott rágógumit rágni, keménycukrot szo­pogatni vagy valamilyen italt inni fel- és leszállás alatt, így késztetve őket nyelésre, a csecsemőket pedig meg lehet szoptatni vagy cumit lehet adni a szájukba.


    Csökkent oxigénkoncentráció

    A kabinon belül viszonylag alacsony a légnyomás, emiatt az oxigénkoncentráció is csökkent, ami külön­böző problémák fonása lehet. Az alacsony oxigénszint különösen hátrányosan érinti azokat, akik súlyos tüdő­betegségben – tüdőtágulatban vagy cisztás fibrózisban – szívhibában, súlyos vérszegénységben, anginás pa­naszoktól, sarlósejtes vérszegénységben vagy valami­lyen veleszületett szívfejlődési rendellenességben szenvednek. Megfelelő oxigénellátás biztosításával ál­talában számukra is biztonságossá tehető a repülés. A légitársaságok az utazás megkezdése előtt legalább 72 órával bejelentett igény esetén biztosítják az oxigént. Szívroham után 10-14 nappal a beteg általában már szállítható repülőgépen. Légzőszervi megbetegedések esetén repülés közben nem ajánlatos a dohányzás és az alkoholfogyasztás, mert ezek hatására súlyosbodnak a csökkent oxigénkoncentráció hatásai. Általában el­mondható, hogy aki gyalog meg tud tenni 100 métert, illetve lépcsőn fel tud menni egy emeletre, az képes a repülőgép utasterében uralkodó állapotok elviselésére anélkül, hogy oxigénadásra szorulna.


    Légörvények

    A légörvények hatására légibetegség alakulhat ki, de sérülés is bekövetkezhet. Azok számára, akik hajlamo­sak légibetegségre, hasznos lehet dimenhidrinát tartal­mú tabletta vagy a bőrtapasz formájában kapható szkopolamin alkalmazása. Ezek a szerek azonban mel­lékhatásokat is okozhatnak, különösen idős kor esetén, bár ez a tapaszok felhelyezése során ritkábban fordul elő. A sérülések elkerülése céljából ezeknek az utasok­nak a repülés alatt mindvégig ajánlatos bekapcsolva tartaniuk a biztonsági övüket.


    Időeltolódás (Jet lag)

    A több időzónát is átszelő, gyors utazás fokozott fi­zikai és szellemi igénybevétellel jár. A problémák az étkezések és az alvás időpontjának már az utazás előtt való fokozatos eltolásával enyhíthetők. Néhány gyógy­szer szedési idejét módosítani kell, a megadott napi időpontok helyett inkább az egyes adagok bevétele kö­zötti időt kell figyelembe venni, pl. „8 óránként egyet”,

    és nem „reggel, délben, este egyet”. Azok a cukorbete­gek, akik tartós hatású inzulinra vannak beállítva, a több napig tartó teljes akklimatizálódásig visszatérhet­nek a normál, gyorshatású inzulinkészítmények alkal­mazásához. Ehhez az utazást megelőzően orvosi segít­séggel össze kell állítaniuk egy táblázatot az étkezések és a gyógyszerelések időpontjairól, valamint magukkal kell vinniük egy vércukorszint-meghatározó készülé­ket is.

    Időeltolódás okozta alvászavarokban jótékony hatá­sú a melatonin, az alvás és ébrenlét ciklusát szabályo­zó hormon. Ennek kedvező hatása az előírt szedési idők pontos betartásával biztosítható. Mivel a mela­tonin inkább gyógyszerhatású termékként, semmint or­vosságként kerül forgalomba, ezért – szemben a re­ceptre kapható orvosságokkal – a gyártó cég utasításait nem vetik alá olyan alapos vizsgálatnak, és az egyes készítmények minősége is igen eltérő lehet.


    Szellemi igénybevétel

    A repüléstől való félelem és a zárttériszony szoron­gást okozhat. Néhány esetben a hipnózis és a viselkedés­terápia eredményes lehet. Nyugtató szedésével csök­kenthető a repülés előtt és közben jelentkező félelem.

    Mivel néhány erőszakos és beszámíthatatlan elme­beteg viselkedése veszélyessé válhat, ezért ezek az em­berek csak kísérővel utazhatnak, és indulás előtt eset­leg nyugtatok alkalmazása is indokolt.


    Általános óvintézkedések

    A szívritmusszabályzók (pacemakerek), a fémből készült művégtagok, beültetett fémlemezek és szegek problémát okozhatnak az elrejtett fegyverek kiszűrésé­re használt repülőtéri fémdetektoroknál, bár az újabb típusú ritmusszabályzóknál ez már nem fordul elő. A biztonsági ellenőrzés megkönnyítése céljából azoknak, akiknek ilyen eszközt ültettek a testébe, ajánlott erről szóló orvosi igazolást is magukkal vinniük.

    Ha valaki sokáig egy helyben ül, fokozott a vérrö­gök kialakulásának a veszélye a láb ereiben. A Különö­sen nagy ennek kockázata terhes nőknél és azoknál, akik vérkeringési zavarban szenvednek. Javítja a vér áramlását, ha 1-2 óránként körbesétálják az utasteret, és ülés közben néha megfeszítik, majd elernyesztik a láb izmait.

    Az utastér alacsony (kb. 5%-os) páratartalma miatt kialakuló kiszáradást megfelelő mennyiségű folyadék fogyasztásával és az alkoholtartalmú italok kerülésével lehet megelőzni, ez utóbbiak hatása ugyanis inkább

    A lásd a 166. oldalt

    1358

    Balesetek és sérülések

    kedvezőtlen. A kontaktlencsét viselő embereknek a száraz levegő miatt gyakran kell nedvesítő folyadékot használniuk.

    Előzetes bejelentés esetén mód van arra, hogy az utas különleges összetételű – alacsony só- vagy zsírtar­talmú, esetleg cukorbetegek számára készült (diabeti­kus) – ételt kapjon az út alatt.

    A gyógyszereket lehetőleg a kézipoggyásszal kell szállítani, mert a repülőtéren leadott csomagok elvesz­hetnek, ellophatják őket vagy lemaradhatnak a repülő­gépről. A gyógyszereket eredeti dobozukban kell tarta­ni. Azoknak az utasoknak, akiknek kábító fájdalomcsil­lapítókat vagy bármilyen nagy mennyiségű gyógyszert, esetleg injekciós fecskendőket kell maguknál tartaniuk, javasolt erről szóló orvosi igazolást vinniük a biztonsá­gi ellenőrzés és a vámvizsgálat esetleges kellemetlensé­geinek elkerülése céljából. Az utazóknak ajánlatos ma­gukkal vinniük az orvosi vizsgálatok és kezelések záró­jelentéseit arra az esetre, ha otthontól távol betegedné­nek meg. Ha valaki ismert, eszméletvesztéssel járó megbetegedésben, pl. epilepsziában szenved, helyes ha jelző karperecét vagy nyakláncot visel.

    Az egészséges terhes nők a 8. hónap végéig minden további nélkül repülhetnek. A veszélyeztetett terhesek­nek ehhez először fel kell keresni orvosukat, és az ő be­leegyezését kell kérniük. A 9. hónapban a repüléshez általában 72 óránál nem régebbi orvosi igazolás szük­séges, amin szerepel a szülés várható időpontja. A biz­tonsági övét a combokra kell fektemi és nem a hasra, mert az a méh sérülését okozhatja.

    A 7 naposnál fiatalabb újszülöttek nem utazhatnak repülőgépen. Idült betegségekben – szívfejlődési rend­ellenességben, tüdőbetegségekben és vérszegénység­ben – szenvedő gyerekekre ugyanazok a szabályok vo­natkoznak, mint a hasonló betegségben szenvedő fel­nőttekre. A repüléssel kapcsolatban nincs felső korhatár.

    A légitársaságok méltányolandó erőfeszítéseket tesznek a mozgássérült utasok megfelelő elhelyezésé­re. A kereskedelmi járatokon gyakran tolószékek és hordágy számára is van hely; ha mégsem, akkor men­tőrepülővel való szállításra van szükség. Bizonyos lé­gitársaságok olyan betegek szállítását is vállalják, akiknek különleges eszközökre – infúziós készülékre vagy lélegeztető gépre – van szükségük, amennyiben szakképzett ápoló kíséri őket, és legalább 72 órával az indulás előtt erről tájékoztatják a társaságot.

    Repüléssel kapcsolatos információkat és tanácsokat a nagyobb légitársaságok egészségügyi részlegétől le­het kapni.


    Külföldi utazás

    A külföldre utazók millióiból hozzávetőlegesen minden harmincadik ember szorul betegség vagy sérü­lés következtében orvosi ellátásra. Gyomor-bélrend­szeri fertőzéseket okozhat a fertőzött víz – ideértve a jeget is – és a különféle italok, valamint a nyers vagy nem megfelelően elkészített ételek fogyasztása. Az al­kalmi szexuális kapcsolatok a világszerte elterjedt AIDS-fertőzés, illetve az egyéb nemi úton terjedő be­tegségek veszélyét rejtik magukban. A külföldi utazás során a közlekedési balesetek – különösen éjszaka – és a vízbefulladás a leggyakoribb halálok. A kockázati té­nyezők országonként és területenként mások és mások. ((Magyarországon az ezzel kapcsolatos információk beszerezhetők: „Johan Béla” Országos Epidemiológiai Központ, Nemzetközi Oltóhely, tel.: 215-07-56; Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem, Trópusi szakambulancia, tel.: 340-91-49.))

    Vannak olyan egészségbiztosítások amelyek kül­földön nem érvényesek, és gyakori, hogy még megfe­lelő biztosítás megléte esetén is nagy összegű letétet kémek a kórházak. Az utazási irodáknál és néhány hi­telkártya-társaságnál többfajta balesetbiztosítás is köt­hető, némelyik szükség esetén a sürgős hazaszállítást is vállalja. Külföldön a megfelelő orvosi ellátást biztosító orvosok címei több szervezettől beszerezhetők, a kon­zulátusok is segítséget nyújtanak a sürgősségi orvosi ellátás biztosításában.


    Védőoltások

    A külföldi országokba induló embereknek megfele­lő védőoltásokban kell részesülniük. Általában el­mondható, hogy amennyiben az út 3 hétnél hosszabb, vidéki területeket is érint vagy fejlődő ország az úti cél, illetve várhatóan helyi lakosokkal kell együtt dolgozni, akkor alapos ilyen irányú előkészületekre van szükség. Az oltási követelmények gyakran változnak. Néhány védőoltást már az út előtt 2 12 héttel be kell adni, ezért időben kérni kell őket. Az oltási követelményekkel kapcsolatos információk több különböző helyen is ren­delkezésre állnak.


    286. FEJEZET


    Mérgezések

    A mérgezés a mérgező anyagok szervezetbe jutásakor kialakuló káros hatások együttese. A mérgező anyagot lenyelhetik, belélegezhetik, de bőrre, szembe vagy – a szájban, a hüvelyben és a hímvesszőn lévő – nyálka­hártyára kerülve is felszívódhat.

    A több mint 12 millió ismert vegyi anyag közül keve­sebb, mint 3000 okozza a gondatlanságból eredő („véletlen”) vagy szándékos mérgezések többségét. Mindemellett szinte bármely nagy mennyiségben fo­gyasztott anyag mérgező lehet. A mérgezések hétközna­pi okozói a gyógyszerek, a kábítószerek, a háztartási és a mezőgazdaságban alkalmazott vegyi anyagok, a növé­nyek, valamint az ipari anyagok és élelmiszer adalék­anyagok. A A sikeres kezelés szempontjából döntő fon­tosságú a méreg azonosítása és veszélyességének meg­határozása. A különböző anyagok által okozott mérgezé­sekkel kapcsolatos információk a legközelebbi toxikoló­giai centrumban szerezhetők be. ((Magyarországon: Péterfy Sándor utcai Kórház és Rendelőintézet Alsó er­dősori Részleg, Sürgősségi Belgyógyászati és Klinikai Toxikológiai Osztály, tel.: 321-52-15; Egészségügyi To­xikológiai Tájékoztató Szolgálat, tel.: 215-37-33))

    A mérgezés lehet baleset, de szándékos emberölési vagy öngyilkossági kísérlet következménye is. A gon­datlanságból eredő mérgezés szempontjából különösen veszélyeztetettek a 3 évnél fiatalabb gyerekek, az idős emberek (téves gyógyszerbevétel tudatzavar miatt), a kórházban ápoltak (gyógyszertévesztések), és az ipar­ban dolgozók (mérgező anyagok hatása).


    Tünetek

    A tünetek a méregtől, a lenyelt mennyiségtől és a mérgezett szervezetének bizonyos tulajdonságaitól függnek. Néhány méreg hatása igen gyenge, és csak többszöri fogyasztás után vagy nagy adagban okoz gondot. Mások olyan erősek, hogy egy bőrre került cseppjük is súlyos károsodásokat okozhat. Az, hogy egy adott anyag mérgező-e valakire, függhet az illető öröklött tulajdonságaitól is. Néhány, a legtöbb esetben ártalmatlan anyag mérgező lehet bizonyos genetikai in­formációt hordozó emberek számára. Az életkortól is függhet, hogy egy anyagból mennyinek kell a szerve­zetbe kerülnie a mérgezés kialakulásához. Egy gyer­meknél például sokkal több paracetamol hatására ala­kul csak ki betegség, mint egy felnőtt esetében. A ben- zodiazepin nevű nyugtató egy meghatározott adagja idősebb emberek számára már mérgező lehet, de kö­zépkorú felnőtteknél semmilyen problémát nem okoz.

    A tünetek lehetnek enyhék, de zavaróak – ilyen a viszketés, a száj szárazság, a homályos látás és a fájda­lom. Máskor viszont súlyosak, erre példa a zavartság, a kóma, a szívritmuszavarok, a nehézlégzés és a foko­zott nyugtalanság. Bizonyos mérgek másodperceken belül tüneteket okoznak, megint másoknál erre órákat vagy akár napokat is kell várni. Néhány mérgező anyag esetében csak kevés nyilvánvaló tünet jelentkezik egé­szen addig, amíg a méreg maradandó károsodást nem okoz az életfontosságú szervek – a máj és a vese – mű­ködésében. így hát a mérgezések tünetei legalább olyan sokfélék, mint a mérgek maguk.


    Kórisme és kezelés

    A mérgezési központ, vagy a mentők értesítése után a mérgezett családtagjai vagy munkatársai megkezdhe­tik az elsősegélynyújtást, addig is, amíg megérkezik a szakképzett segítség. Meg kell állapítani, hogy az áldo­zat lélegzik-e, illetve van-e szívműködése, majd – ha szükséges – meg kell kezdeni az újraélesztést. Mivel a méreg ismeretében végezhető a legeredményesebb ke­zelés, a méreg tartályát vagy az áldozat hányadékát meg kell őrizni és át kell adni az orvosnak.

    Ha a méreg nem ismert, az orvos laboratóriumi vizs­gálatokkal próbálja meghatározni a fajtáját. Vérvizsgá­lat is célhoz vezethet, de ebből a szempontból a vizelet­minta vizsgálata a legmegfelelőbb. Az orvosok a szon­dán keresztül leszívott gyomortartalmat is elküldhetik laboratóriumi vizsgálatra, illetve a méreg kimutatására.

    Ha az áldozat mérgező anyagot nyelt le, rövid időn belül meg kell hánytatni, kivéve azt az esetet, ha a mé­reg ezzel még több károsodást okoz. Nem ajánlott hánytatást végezni, ha a gyomorba éles tárgyak, illetve valamilyen kőolaj származék, lúg vagy sav került. Ha az illető aluszékony, eszméletlen vagy görcsrohamai van­nak, a hánytatást szintén kerülni kell, mert megfullad­hat. A leggyakrabban használt hánytatószer az ipekaku- ána-szirup, megfelelő adagolása az üvegen van feltün­tetve. Ennek hiányában szappanos víz is használható.

    A kórház egészségügyi személyzete más módsze­rekkel távolítja el a mérget a gyomorból. Az orron vagy szájon át csövet vezetnek a gyomorba, majd ezen ke­resztül vízzel kimossák azt (gyomormosás). Aktív sze­net a gyomorban lévő csövön keresztül is adhatnak, de

    lásd az 516. és az 519. oldalt

    1360

    Balesetek és sérülések

    Gyakori mérgek*
    Háztartási és mezőgazdasági vegyszerek Gyógyszerek
    Alkohol (tisztítószer) Minden nagy dózisban bevett gyógyszer
    Ammónia
    Benzin Növények
    DDT A nárcisz hagymája
    Dezodorok Bürök
    Fagyásgátló Diffenbachia
    Fehérítőszer, klór Gyűszűvirág
    Festékoldók Nadragulya
    Gyomirtószerek
    Kerozin Ipari vegyszerek
    Körömragasztó A vadmeggyből készült szirup (cianid)
    Körömlakk, körömlakk-lemosószer Arzén
    Lakkok Higany
    Lefolyótisztítók Oldószerek
    Lúgok Sztrichnin
    Molyirtók
    Mosogatószerek Élelmiszerek
    Ólomtartalmú festékek Alkoholtartalmú italok (etanol)
    Parfümök, kölnik, borotválkozás utáni szerek Fertőzött ételek (ételmérgezés)
    Ragasztók Néhány gomba (gombafajta)
    Rovar- és rágcsálóirtók Vaspótlók
    Samponok
    Szájöblítők Egyéb
    Szörtelenítöszerek Szénmonoxid (kipufogógáz, széngáz.
    Tisztító folyadékok kazángáz, mocsárgáz)
    Tüzelőanyagok
    Vécécsésze-tisztítók
    • Nagy mennyiségben fogyasztva majdnem minden anyag mérgező lehet. A legfrissebb információkért fel keli venni a kapcsolatot
    egy Toxikológiai Mérgezési Központtal.

    a beteg tabletta formájában akár le is nyelheti. Ez az anyag a méreg jelentős részét megköti, és ezáltal meg­akadályozza felszívódását a vérbe.

    Ha valaki mérgesgázt lélegzett be, a lehető leggyor­sabban ki kell menteni az adott helyről, lehetőleg a friss levegőre. A mentőszemélyzet általában rögtön oxigént ad a mérgezettnek.

    Kémiai anyag kiömlése esetén az összes beszennye­ződött ruhadarabot – a cipőket és a zoknikat is – azon­nal el kell távolítani. A bőrt alaposan le kell mosni és – amennyiben ide is került az anyagból – ki kell öblíteni a szemeket. A segélynyújtóknak vigyázniuk kell, hogy őket magukat ne érje szennyeződés.

    Miután a méreg már felszívódott a gyomor-bélhu- zamból, a bőrről vagy a tüdőkből, gyorsan szétterjed az egész szervezetben. A legtöbb mérget végül a máj ár­

    talmatlanítja, vagy a vesék választják ki a vizelettel. Az orvos, miközben igyekszik meggyorsítani a méreg ár­talmatlanítását és kiválasztását, próbálja semlegesíteni az okozott károsodásokat is.

    A folyadékháztartás egyensúlyban tartása és a vize­let biztosítása céljából általában infúzióban folyadékot adnak a betegnek. Ehhez gyenge savakat vagy báziso­kat keverve növelhető a vizelettel kiválasztott méreg­mennyiség. Vénán keresztül beadhatnak olyan kémiai anyagot is, ami megkötve az adott mérget semlegesíti azt, és segít az eltávolításában. Ilyen anyagok legin­kább a nehézfémek, pl. az ólom esetében állnak rendel­kezésre. A vérben visszamaradt méreg eltávolításához dialízisreA (művesekezelésre) lehet szükség.

    Ha megfelelő ellenméreg áll rendelkezésre, akkor ezt a lehető leggyorsabban be kell adni. Példának oká­ért a digoxin okozta mérgezésben digoxinellenes anti­testeket lehet adni, míg a morfium és heroin túladago­lása esetén naloxon áll rendelkezésre.

    ▲ lásd az 597. oldalt

    Mérges marások és csípések

    1361

    Mérgezéseknél gyakran további kezelésre van szük­ség, ez a kialakult tünetektől és a méregtől függ. A bar­biturátok, a morfium és a heroin túladagolása követ­keztében gyakori a légzésleállás, ami lélegeztetőgép használatát teszi szükségessé. A nyugtatok, a szénmon- oxid, az ólom és néhány más – az idegrendszer műkö­dését gátló – anyag okozta mérgezés következménye

    gyakran az agy duzzadása (agyödéma). Az agyduzza­dás leküzdésére kortikoszteroidokat (mellékvesekéreg- hormon származékokat) és mannitolt adnak. A mérge­zés következtében veseelégtelenség alakulhat ki, ami súlyosabb esetben dialízist vagyis művesekezelést tesz szükségessé.


    Mérges marások és csípések

    Bizonyos állatok marásukkal vagy szúrásukkal mér­get juttathatnak a szervezetbe. Ezek az állatok általában csak abban az esetben harapnak, illetve csípnek, ha pro­vokálják vagy valamilyen módon megzavaiják őket.


    Mérgeskígyók marása

    Az Egyesült Államokban mintegy 25 mérgeskígyó- faj honos. Az üregi viperák (csörgőkígyók, rezesfejű kígyók és gyapotszájú kígyók), a korallkígyók és né­hány hátsó méregfogas faj (kolubridák). Bár évente több mint 45.000 embert marnak meg mérgeskígyók az Egyesült Államokban, kevesebb mint 8000-et jelente­nek be és kevesebb mint 15 végződik halállal. A halá­los kimenetel zömében a gyermekek, idősek, a nem vagy nem megfelelően kezeltek, illetve a mérgeskí­gyókkal foglalkozó vallásos szektatagok esetében for­dul elő. Az Egyesült Államokban előforduló mérgeskí­gyó marások 70%-át és a halálesetek zömét csörgőkí­gyók okozzák. Az összes többi mérgeskígyó marás zö­mét a rezesfejű kígyók, illetve kisebbrészt a gyapotszá- júak okozzák. A korallkígyók a marások kevesebb mint 1%-ában szerepelnek. Állatkertekben, kígyófarmokon és amatőr vagy hivatásos gyűjtőknél előforduló impor­tált kígyók körülbelül évi 15 marást okoznak.

    ((Magyarországon két mérgeskígyófaj él: a rákos­réti, illetve a keresztes vipera. Az előbbi nagyon ritka, ma a Hanságban és a Kiskunságban található. A ke­resztes vipera főként a Zempléni-hegységben, Tokaj környékén és Felső-Tisza vidékén, valamint Zala és Somogy határán él. Hazánkban az Állami Népegész­ségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat minden megyében ki­jelöli, mely kórházakban kell készenlétben tartani kí­gyómarás elleni szérumot. Ezek kombinált, úgyneve­zett háromértékű gyógyszerek, amelyek három külön­böző viperafajta mérgeit semlegesítik.))

    A mérgeskígyók marása nem mindig vezet mérge­zéshez. A viperafélék marásainak kb. 25%-ában való­jában nem kerül méreg a sebbe, ez az arány a kobrák­nál és a korallkígyóknál kb. 50%. A kígyóméreg több – káros hatású – fehérjéből álló összetett keverék, mely közvetve vagy közvetlenül minden nagyobb szerv­rendszerre ártalmas hatást fejthet ki.

    A csörgőkígyók és az egyéb viperafélék mérge elpusz­títja a harapás környékén a szöveteket, károsítja a vérsej­teket, meggátolja a véralvadást és az erek falát elroncsol­va lehetővé teszi, hogy folyadék szivárogjon ki rajtuk ke­resztül. Ezek az elváltozások belső vérzésekhez, légző­szervi, szív-, és veseelégtelenség kialakulásához vezet­hetnek. A korallkígyó mérge az idegrendszer működésé­re hat, míg a harapás körüli szöveteket alig károsítja.


    Tünetek és kórisme

    A viperafélék harapásának tünetei igen különbözőek lehetnek a kígyó méretétől és fajtájától, a befecskende­zett méreg mennyiségétől és erősségétől, a harapás he­lyétől, valamint az áldozat életkorától és testsúlyától függően. A megmart egyén korábban fennálló egész­ségügyi problémái is fontos szerepet játszanak. A leg­több harapás a kézen és a lábon fordul elő. A csörgőkí­gyók, gyapotszájú és rezesfejű kígyók harapását köve­tően a méreg bejutása azonnal fájdalmat okoz; a duzza­dás 10 percen belül alakul ki. Ezek a tünetek ritkán késlekednek 20 -30 percnél tovább. A fájdalom az eny­hétől egészen az igen súlyosig terjedhet. A mérgeskí- gyó-harapást az egyéb tünetek mellett a fognyomokról, a bőrpírról, a fájdalomról, a duzzanatról és az ujjakban vagy a száj körül fellépő bizsergésről és zsibbadásról lehet felismerni. A csörgőkígyók néhány fajának hara­pása után fémes vagy gumiszerű ízt érezhet az áldozat.

    Kezelés nélkül a duzzanat órákon belül továbbter­jedhet az egész karra vagy a lábra. Az érintett területen

    1362

    Balesetek és sérülések

    lévő nyirokcsomók is megduzzadhatnak és fájdalma­sak lehetnek. Esetleges további tünetek: láz, hidegrá­zás, általános gyengeség, szapora, de gyenge pulzus, verítékezés, valamint hányinger, hányás. Nehézlégzés is kialakulhat, különösen a Mojave-csörgőkígyó mará­sa után. Fejfájás, homályos látás, a szemhéjak lógása és szájszárazság egyaránt megjelenhet.

    A viperafélék harapása után kialakuló közepes és súlyos mérgezések általában 3-6 órával a marás után kialakuló bőrkárosodást okoznak. A seb környékén a bőr feszes és fakó, a harapás területén 8 órán belül hó­lyagok alakulhatnak ki, melyek gyakran vérrel telnek meg. Kezelés nélkül a harapás körül kiterjedt szövetká­rosodás jöhet létre, a környező erekben pedig vérrögök képződhetnek.

    Sok viperaféle mérge, különösen a csörgőkígyóé gá­tolja a véralvadást: vérzések indulhatnak a fogínyből, és vér jelenhet meg a hányadékban, a székletben és a vize­letben. A véralvadási vizsgálatok rendellenes értékeket mutathatnak, és a vérlemezkék (a vér véralvadásért fe­lelős alkotóelemei) száma jóval a normális alá eshet.

    A korallkígyó harapása általában nem, vagy csak kis mértékben okoz fájdalmat és duzzanatot. A fő tünetek az idegrendszer működési zavarai. A marás körüli terület bi­zsereghet, a közeli izmok gyengesége is előfordul. Ez­után az izmok működésének rendezetlensége és súlyos általános gyengeség alakulhat ki. A további tünetek közé tartoznak a látászavarok, a fokozott nyálelválasztás, vala­mint a beszédzavarok és a nyelési nehézség. Néha igen nagymértékű légzési rendellenességek is felléphetnek.


    Kezelés

    A mérges kígyó marása azonnali orvosi ellátást igénylő sürgős eset. A kezelés megkezdése előtt a men­tőszemélyzetnek meg kell próbálnia kideríteni, hogy valóban mérges kígyó marásáról van-e szó, és került-e méreg a sebbe. Ha ez nem következett be, akkor a sebet egyszerű szúrt sebként kell kezelni, ami alapos kitisztí­tást és tetanusz elleni emlékeztető védőoltást jelent.

    Azok számára, akiket vipera mart meg, a lehető leg­teljesebb nyugalmat kell biztosítani, ezen kívül mele­gen kell tartani, és azonnal a legközelebbi egészségügyi intézménybe kell szállítani őket. A sérült végtagot lazán kell rögzíteni, és a szív magasságánál alacsonyabban kell tartani. A gyűrűket, órákat és a szoros ruhákat el kell távolítani, valamint ajánlott az élénkítő hatású sze­rek kerülése is. Sawyer-szívó (elsősegélynyújtásra ter­vezett, a marásból a mérget eltávolítani képes szívóké­szülék) helyezhető a sebre 5 percen belül, majd ezt a kórházba szállítás alatt 30-40 percig fent kell hagyni.

    A legtöbb marás kezelésénél fontos szerepe van a megfelelő ellenméregnek – a kígyóméreg hatásait el­lensúlyozó anyagnak. Az ellenmérget vénán keresztül

    adják be. Tetanusz elleni emlékeztető védőoltást is ad­nak, és néha antibiotikumokra is szükség lehet.

    A korallkígyók harapásának általános kezelése meg­egyezik a viperaféléknél leírtakkal. Ha légzési problé­mák alakulnak ki, lélegeztetőgép segítségére lehet szükség. Ellenméreg adása is szükséges lehet, ilyenkor a korallkígyó mérge ellen előállított szert használnak.

    A kígyómarások esetén, különösen gyerekeknél és időseknél, értesíteni kell a Toxikológiai Központot. A külföldről behozott kígyók okozta harapások esetén a helyi állatkert vagy a Toxikológiai Központ adhat ke­zelési tanácsot. Ezeken a helyeken tudják, hogy hol le­het ellenméreghez jutni, és listájuk van a kígyómará­sok kezelésében jártas orvosokról is.


    Mérges gyíkok okozta harapások

    Csak két mérgező harapású gyíkfaj ismert. Ezek a mexikói gyöngyösgyík, valamint a Gila-szömy, amely Arizonában, a mexikói Sonorában és a környező terü­leteken honos. Ezeknek a gyíkoknak a mérge mind összetételét, mind hatását tekintve közel áll bizonyos viperafajokéhoz.

    Gyakori tünet a fájdalom, a duzzanatok kialakulása, a harapás körüli terület elszíneződése és a duzzadt nyi­rokcsomók. Gyengeség, verítékezés, szomjúság, fejfá­jás és fülcsengés (tinnitusz) is jelentkezhet. Súlyosabb esetekben a vérnyomás is leeshet.

    A kezelés hasonló a viperaféléknél leírtakhoz. Ilyen esetben nem áll rendelkezésre megfelelő ellenméreg.


    Pókcsípések

    Majdnem minden pókfaj mérgező. Szerencsére a legtöbb faj esetében a méregnyúlvány túl rövid vagy törékeny az emberi bőr átfúrásához. Mindazonáltal az Egyesült Államokban legalább 60 pókfaj hozható ösz- szefüggésbe emberek megcsípésével. Az országban nem őshonos fajokat gyümölcsökön, zöldségeken és más árukon hurcolják be külföldről. Bár az Egyesült Államok területén élő tarantellapókot veszélyesnek tartják, harapásaik az embernél nem okoznak komoly károsodást. Átlagosan évente kevesebb, mint 3 halál­esetet okoz pókcsípés az Egyesült Államokban, leg­többször gyerekek az áldozatok.

    Csak kevés pókmérget tanulmányoztak behatóbban. Ezekről az derült ki, hogy enzimekből és más – külön­féle szervezeti reakciókat kiváltó – fehérjékből tevőd­nek össze.


    Tünetek

    A feketeözvegy pók csípése általában éles, tűszúrás- szerű fájdalommal jár, később a csípés körüli területen

    Mérges marások és csípések

    1363

    tompa, kissé zsibbasztó fájdalom alakul ki. A has, a vál- lak, a hát és a mellkas görcsös fájdalmai és izommerev­sége is jellemző lehet. További tünet a nyugtalanság, szorongás, verítékezés, fejfájás és szédülés, valamint a szemhéjak lógása és duzzanata, illetve bőrkiütések megjelenése, viszketés, súlyos légzési zavarok, hányin­ger és hányás, továbbá fokozott nyálelválasztás és gyengeség. A csípés körüli bőrterület melegebb lehet.

    A barna remetepók csípése enyhe, vagy legalábbis nem azonnal jelentkező fájdalommal jár. A csípést kö­vető 1 órán belül akár súlyos fájdalom is kialakulhat, ami az egész sérült területre kiterjedhet. A csípés körü­li bőrterület kivörösödik és viszkethet is. A viszketés az egész testfelszínen jelentkezhet. Egy hólyag is kelet­kezhet, amit szabálytalan gyűrű alakú vörös bőrterület vesz körbe. A jelenség kezdetben céltáblaszerű lehet. A hólyag később megduzzad, vérrel telik meg és felsza­kad, fekélyt hozva létre, ami nagy, kráterszerű heggel gyógyul. Hányinger, hányás, fájdalmak, kimerültség, hidegrázás, verítékezés, a vérkép eltérései és veseelég­telenség is kialakulhat, de a csípés csak ritkán halálos.


    Kezelés

    Az egyetlen használható elsősegély a feketeözvegy pók csípése esetén, ha a fájdalom csillapítására jégkoc­kát tesznek a sebre. A 16 évnél fiatalabb és 60-nál idő­sebb embereket és azokat, akiknek magas vérnyomá­suk és szívbetegségük van, kórházban kezelik. Súlyos mérgezés esetén a pókmérget semlegesítő ellenmérget adnak. A légzési nehézségek és a különösen magas vér­nyomás is kezelésre szorulhat. Az izomfájdalmak és görcsök oldására olyan gyógyszerek adhatók, amelyek elernyesztik az izmokat. Az enyhe fájdalmak forró für­dővel enyhíthetők, míg súlyos esetben kábító fájda­lomcsillapítót lehet alkalmazni.

    A barna remetepók csípése után a sebre helyezett jégkocka enyhítheti a fájdalmakat. A gyulladások csök­kentésére kortikoszteroidokat vagyis mellékvesehor­mon készítményeket adnak. Ellenméreg még nincs ke­reskedelmi forgalomban.

    A kialakult fekélyeket naponta egyszer peroxiddal kimossák és háromszor benedvesítik, szükség esetén az elhalt szövetrészek kimetszhetők. A legtöbb esetben csak erre van szükség.


    Méh-, darázs-, lódarázs- és

    hangyacsípések

    Ezek a csípések igen gyakoriak az Egyesült Álla­mok teljes területén. Az emberek átlagosan testtöme­gük minden kilogrammjára számítva 20 csípést képe­sek elviselni. Eszerint egy átlagos felnőtt több, mint 1000 csípést is kibír, míg egy gyermeket már 500 szú-

    Mérges pókok

    Feketeözvegy pókok és a rokon fajok

    Barna remetepókok és a rokon fajok Ugrópókok

    Tarantellák (nem honosak az Egyesült Álla­mokban)

    Csapdapókok

    Banánpókok

    Farkaspókok

    Fonalvetö pókok

    Zöld hiúzpókok

    Futópókok

    Fésűslábú pókok vagy ál-feketeözvegy pókok Narancsszínű argiopesz

    Óriás rákpókok

    Rákpókok

    Amaurobiidák

    Vadászpókok

    rás is megölhet. Mindemellett, az arra fogékony embe­reknél már egyetlen szúrás is allergiás sokkot (anafi- laxiás reakciót)” és így halált tud okozni. Az Egyesült Államokban minden évben 3-4-szer annyian halnak meg méhcsípés következtében, mint kígyómarás miatt. A többszörös szúrások miatt ritkán bekövetkezett ha­láleset oka szívműködési zavar vagy keringés-össze­omlás. A méhek egyik agresszívebb fajtája, az ún. afri­kai gyilkos méhek Dél-Amerikából észak felé terjesz­kedve már elértek néhány déli államot. Áldozatukra ra­jokban támadva ezek a méhek többi társuknál súlyo­sabb reakciókat tudnak okozni.

    A déli országrészben, különösen a Mexikói-öböl partjainál a tűzhangyák okoznak minden évben több ezer csípést. A tűzhangyáktól fertőzött városi területe­ken élő emberek 40%-a szenved el minden évben csí­péseket, és legalább évi 30 haláleset írható ezeknek a rovaroknak a számlájára. A tűzhangya csípése általá­ban azonnali fájdalommal jár, vörös duzzanat alakul ki, s ez 45 percen belül megszűnik. Ezután egy hólyag ma­rad vissza, 30 70 óra után felszakad, és gyakran el is fertőződik. Néha nem hólyag, hanem egy vörös, duz­zadt, viszkető folt alakul ki. Allergiás sokk (életveszé-

    A lásd a 828. oldalt

    1364

    Balesetek és sérülések

    lyes anafílaxiás reakció, amikor a vérnyomás esik és a légutak elzáródhatnak) az emberek kevesebb, mint 1%-ánál lép fel. Némelyik ideg különálló gyulladása is bekövetkezhet, és epilepsziás rohamok is előfordulhat­nak.


    Kezelés

    A méh, a darázs, a lódarázs és a tűzhangya csípését követően a fullánk a bőrben maradhat. Ezt ajánlatos in­kább óvatos kaparással eltávolítani, mert kihúzása és csipesz használata még több méreg bejuttatásához ve­zet. A csípés helyére jégkockát helyezve enyhíthető a fájdalom. Gyakran segít egy antihisztamint, fájdalom­csillapítót és kortikoszteroidot tartalmazó kenőcs al­kalmazása. Azoknak, akik allergiásak a csípésekre, ajánlott antihisztamin-tablettákat és adrenalinnal teli fecskendőt maguknál tartani, mert ezzel megelőzhető az allergiás sokk (anafílaxiás reakció) kialakulása.

    Azok, akik méhcsípés miatt már átestek egy súlyos allergiás rohamon, deszenzibilizációs kezelésnek vet­hetik alá magukat, amivel megelőzhető hasonló roha­mok jövőbeli kialakulása. Ez a kezelés abból áll, hogy az allergiás reakciót kiváltó anyagot kis mennyiségben többször ismételve bejuttatják a szervezetbe, amíg a ki­váltott reakciók meg nem szűnnek.


    Rovarcsípések

    Az Egyesült Államokban a leggyakoribb csípéseket okozó rovarok a pappatácsi-szúnyogok, a böglyök, a moszkitók, a bolhák, a tetvek és a poloskák. Ezek egy része vérszívásból él. Az említett rovarok csípése a nyálukban lévő alkotóelemek miatt okoz szövetizgal­mat. A rovarok csípése különböző reakciókat válthat ki a kis dudortól kezdve egészen a nagy duzzanattal tár­suló fájdalmas fekélyekig. A legsúlyosabb eset akkor alakul ki, ha az illető allergiás a csípésre, vagy a csípés valamilyen fertőzést okoz. Azok számára, akik erre al­lergiásak, a csípés néha végzetes is lehet.

    A rovart gyorsan el kell távolítani. A csípés helyét meg kell tisztítani, és be kell kenni antihisztamint, fáj­dalomcsillapítót és kortikoszteroidot tartalmazó ke­nőccsel, így enyhíthető a viszketés és a fájdalom, vala­mint csökkenthető a gyulladás is. Azoknak, akik aller­giásak a rovarcsípésre, azonnal orvoshoz kell fordulni­uk, vagy a maguknál tartott antihisztamin-tablettákat és az adrenalinnal előre megtöltött fecskendőt kell használniuk.

    4 lásd a 880. oldalt


    Kullancs- és atkacsípés

    A kullancsok igen sok betegség (pl. a Lyme-kórt okozó baktérium) 4 hordozói, és néhány fajuk mérge­ző is. Néhány északon élő faj csípése kullancs okozta agyvelőgyull adást eredményezhet, ennek tünetei az ét­vágytalanság, levertség, izomgyengeség, mozgászavar, a szem akaratlan oldalirányú elmozdulásai (szemteke- rezgés), egyre súlyosbodó, a lábaktól felfelé terjedő bé­nulás. A légzésért felelős izmok is megbénulhatnak. A Mexikóban és az Egyesült Államok délnyugati részén honos pajaroello-kullancs csípése nyomán gennyel teli hólyagok alakulhatnak ki, amelyek felszakadva nyílt fekélyeket hoznak létre, s később bevarasodnak. A fe­kélyek körüli terület duzzadt és fájdalmas lehet.

    Az atkák igen gyakoriak, bőr alatt lévő lárváik erő­sen viszkető kiütéseket, rühességet és több más beteg­séget okozhatnak. A csípés körüli szövetekre gyakorolt hatások különböző mértékűek lehetnek.


    Kezelés

    A kullancsokat a lehető leggyorsabban ki kell szed­ni. Az eltávolításhoz a legmegfelelőbb a területet pet­róleum-zselével, vagy más, a rovar számára irritáló anyaggal bekenni, vagy a kullancsot csipesz segítségé­vel úgy kihúzni, hogy közben körbe forgatjuk. Ha a kullancs feje bennmaradt, el kell távolítani, mert elhú­zódó gyulladást okozhat és a mélyebben fekvő szöve­tekbe kerülhet.

    A kullancs okozta agyvelőgyulladásban esetleg nincs szükség kezelésre, de a légzés károsodása ese­tén oxigénterápia és lélegeztetőgép használata aján­lott. A pajaroello-kullancs csípését le kell tisztítani, nedvesen kell tartani, és az elhalt bőrt szükség esetén el kell távolítani. Súlyos esetben kortikoszteroidokkal csökkenthető a gyulladás. Gyakori a fekélyek elfertő- ződése, de ezek az antibiotikumos kenőcsre jól rea­gálnak.

    Az atkafertőzéseket permetrin tartalmú kenőccsel vagy lindan oldattal kezelik. Ezután néha kortikoszte- roid-kenőcs alkalmazásával csökkentik a viszketést, amíg az összes atka el nem tűnik a bőrből.


    Százlábúak és ezerlábúak

    csípései

    A nagyobb százlábúak fájdalmas csípést tudnak okozni, seb körüli duzzanattal és bőrpírral. A közeli nyirokcsomók is megdagadhatnak, de általában nem alakul ki szöveti károsodás vagy fertőzés. A tünetek rit­kán tartanak 48 óránál tovább. Az ezerlábúak nem csípnek, hanem a bőrt izgató mérget választanak ki, ami súlyos esetben szövetelhalást is okozhat.

    Mérges marások és csípések

    1365

    A csípésre helyezett jégkocka általában csökkenti a fájdalmat. Az ezerlábú mérgező váladékát bő vízzel és szappannal le kell mosni a bőrről, ehhez alkohol nem használható. Bőrreakciók megjelenésekor kortikoszte­roid tartalmú kenőcs használható. Ha a szem is érintett, úgy azt azonnal bő vízzel ki kell öblíteni, és a szembe­tegségekben használatos, kortikoszteroidot és fájdalom­csillapítót tartalmazó kenőcsöt kell alkalmazni.


    Skorpiószúrás

    Az Eszak-Amerikában honos skorpiófajok közül majdnem mindegyik viszonylag veszélytelennek mondható. A csípéseik által okozott tünetek az esetek többségében csak fájdalomra, duzzanatra és a sérülés környékének fokozott érzékenységére, melegségére korlátozódnak. Azonban az Arizonában, Új-Mexikó- ban és a Colorado folyó Kalifornia felőli oldalán élő egyik skorpiófaj (Centruroides exilicauda) mérge jóval veszélyesebb. Szúrása azonnali fájdalommal, néha a seb környékének zsibbadásával és bizsergésével jár. Duzzanat ritkán alakul ki. A gyerekek feszültté, nyug­talanná válnak, a fejen, a nyakon és a szemeken akarat­lan, véletlenszerű mozgások lépnek fel. Felnőtteknél felgyorsul a szívverés, megemelkedik a légzésszám és a vérnyomás is. Izomgyengeség alakulhat ki, a mozgá­sok rendezetlenné válhatnak. Fokozott nyálelválasztás­sal szövődött nehézlégzés az életkortól függetlenül ki­alakulhat.

    A legtöbb észak-amerikai skorpió csípése nem igé­nyel különleges kezelést. A fájdalom a sebre helyezett jégkockával vagy antihisztamint, fájdalomcsillapítót és kortikoszteroidot tartalmazó kenőccsel enyhíthető. A csípés következtében kialakult izomgörcsöket és ma­gas vérnyomást esetleg gyógyszerrel kell kezelni. Fon­tos a teljes ágynyugalom. Az első 8-12 órában nem szabad semmit enni. Azoknak, akik nem reagálnak megfelelően a kezelésre, és akiknél igen súlyos reakci­ók alakulnak ki, ellenmérget kell adni. Ez különösen gyerekekre vonatkozik.


    Tengeri állatok csípései

    és marásai

    A tüskésráják évente kb. 750 csípésért felelősek az észak-amerikai partok mentén. A tüskésráják mérge a farok hátoldalán elhelyezkedő egy vagy több tüskében található. A sérülések általában akkor következnek be, ha az óvatlan ember zavaros vízben gázolva rálép a tüskésrájára. A rája felfelé és előrefelé csapva a farká­val beledöfí a tüskéket az áldozat lábába. A tüske bur­ka ekkor felreped, és a méreg bejut a sebbe, azonnali és súlyos fájdalmat okozva.

    A fájdalom 90 percen belül éri el teljes intenzitását: korlátozódhat csak a seb környékére, de gyakran elő­fordul, hogy rövid idő alatt máshová is szétterjed. Ke­zelés nélkül a fájdalom gyakran ezután is megmarad, és csak a következő 6-48 órában szűnik meg fokozato­san. Gyakori az eszméletvesztés, gyengeség, hányinger és szorongás is. Sokkal ritkább a nyirokcsomók duzza­nata és érzékenysége, valamint hányás, hasmenés, ve­rítékezés és kiterjedt görcsök jelentkezése. Úgyszintén nem gyakori a hónalj és az ágyék környékén jelentke­ző fájdalom és a nehézlégzés. A tüske által okozott seb általában fogazott szélű és bőven vérzik. A tüske bur­kának darabjai a sebben maradhatnak, növelve az el- fertőződés lehetőségét. A seb pereme gyakran elszíne- ződik és kismértékű szövetkárosodás léphet fel. A kör­nyező területek gyakran duzzadtak.

    A tüskésráják és a legtöbb más hal által okozott vég­tagsérülést sós vízzel kell lemosni. Ha láthatók, akkor el kell távolítani a méregtüske sebben maradt részeit. A sérült végtagot 30-90 percre a lehető legforróbb, még éppen elviselhető hőmérsékletű vízbe kell meríteni. Az elsősegélynyújtás késlekedése esetén súlyos fájdalmak alakulhatnak ki. Ebben az esetben az orvos helyi érzés- telenítővel elzsibbaszthatja a területet és fájdalomcsil­lapítót is adhat. Fontos felkeresni egy orvost, aki a se­bet előbb alaposan kitisztítja és átvizsgálja, tetanusz el­leni védőoltást, illetve szükség esetén antibiotikumokat ad, majd összevarrja a sebszéleket.

    Néhány puhatestű is – a csigák, a polipok és a két- kagylósok (ehető kagylók, osztrigák és fésűkagylók) – mérgező hatású. Az észak-anrerikai vizekben honos csigafajok közül egyedül a kaliforniai kúposcsiga (Conus californicus} veszélyes. Csípése fájdalmas, a seb környékének duzzanatát, vörösségét és bizsergését okozza. Az Észak-Amerikában előforduló polipfajok csípése ritkán okoz komoly sérülést. A bénulásos kagy­lómérgezés oka olyan kétkagylósok (ehető kagylók, kékkagylók) fogyasztása, amelyek korábban egy dino- flagellata nevű mérgező tengeri egysejtűvel táplálkoz­tak,A

    Úgy tűnik, az elsősegélyként alkalmazott eljárások nem befolyásolják érdemben a kúposcsiga és a polipok okozta csípések tüneteit. A kúposcsiga tövisének szúrá­sa sokkos állapotot okozhat, ami a keringés és a légzés intenzív támogatását igényli.

    A tengerisünök és néhány rokon faj bár mérgező, de az emberre ritkán ártalmas. Leggyakrabban a tenge­risünöket kívülről borító tüskék törnek bele a bőrbe, és ezek okozzák a szövetkárosodást és a gyulladást. Ha

    A lásd az 520. oldalt

    1366 _______ ______………..

    nem távolítják el őket, a tüskék mélyebbre kerülhetnek, idült gyulladást okozhatnak vagy beékelődhetnek egy csontba, esetleg idegbe. Fájdalmassá válhatnak az ízü­letek és az izmok, valamint bőrkiütések jelenhetnek meg.

    A tengerisünök tüskéit azonnal el kell távolítani. A tüske megtalálásában a bemeneti nyílás kékes elszíne­ződése segíthet. Mivel az ecet oldja a legtöbb tengeri­sün tüskéjét, ezért ecetes ecsetelések és borogatások önmagukban is elegendőek lehetnek a tüske eltávolítá­sához. A szúrás körüli területet letisztítják, és antihisz- tamint, fájdalomcsillapítót, valamint kortikoszteroidot tartalmazó kenőccsel kezelik. A törékeny tüskék eltá­volításához az orvosnak néha kis metszést kell ejtenie a bőrön.

    A tömlöbelüek, pl. a korallpolipok, a tengeri rózsák, a medúzák és a hólyagmedúzák fejlett fullánkkal bír­nak, ami képes átütni a bőrt. Ezekből a fullánkokból különösen az állatok karjain található sok, egy kar érin­tése is több ezer szúrással járhat. A keletkező károso­dás az állatfajtól függ. Általában párhuzamos sorokban elhelyezkedő, kis, kidomborodó kiütések jelennek meg, néha a környező terület pírjával. A fájdalom sú­lyos lehet, viszketés gyakran előfordul. A kiütésekből gennyel telt hólyagok alakulhatnak ki, majd ezek felfa­kadhatnak. A további esetleges tünetek: gyengeség, hányinger, fejfájás, izomfájdalmak és görcsök, vala­mint könnyezés, orrfolyás, erős verítékezés. Előfordul

    Balesetek és sérülések a pulzusszám megváltozása, és légvételre erősödő mellkasi fájdalom. A hólyagmedúzák csípése már az Egyesült Államokban is okozott halált.

    Bár többfajta módszert is javasolnak a tömlöbelüek okozta csípések kezelésére, a seb tisztántartásán kívül általában nincs egyéb tennivaló. Néha ecetes vagy szalmiákszeszes ecsetelést alkalmaznak. Az Egyesült Államokban a fájdalom csillapítására bőrpuhítókat (pl. papaint), szódabikarbónát, bórsavat, citrom- vagy fü­gelevet, alkoholt és sok más anyagot használnak. A ja­vasolt terápia a következő:

    1. A sérült területre tengervizet (nem édesvizet) kell önteni.
    2. Az állat kaijait arra alkalmas eszközzel vagy gu- mikesztyüs kézzel el kell távolítani.
    3. A sérült területet félig vízből, félig ecetből álló ke­verékkel kell ecsetelni 30 percig.
    4. A sérülésre lisztet vagy szódabikarbónát kell szór­ni, majd egy éles késsel óvatosan le kell kaparni.
    5. A területet újból ecettel kell ecsetelni.
    6. Antihisztamint, fájdalomcsillapítót és kortikoszte­roidot tartalmazó kenőcsöt kell alkalmazni.

    A súlyosabb reakciók oxigénterápiát vagy egyéb, a légzést segítő beavatkozást tehetnek szükségessé. Az izomgörcsöket és a súlyos fájdalmakat vénába adott gyógyszerekkel csökkentik. Bizonyos ausztráliai fajok esetében van ellenméreg, de ezek nem hatásosak az észak-amerikai fajok okozta tünetek kezelésében.

    1367


    Függelék

    1. 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről 1367
    II. Súlyok és mértékegységek 1376
    III. Gyakori ovosi vizsgálatok 1377
    IV. Egyes gyógyszerek kereskedelmi nevei 1385
    V. Ki és mikor hívhatmentőt? 1393

    VI. Információs szolgáltatást és segít­ségnyújtást biztosító szervezetek 1394

    FÜGGELÉK I.


    1997. évi CLIV. Törvény

    az egészségügyről*

    Az Országgyűlés

    • a lakosság egészsége iránt érzett felelősségétől át­hatva,
    • attól a meggyőződéstől vezérelve, hogy az egyén egészségéhez fűződő érdeke és jólléte elsőbbséget kell élvezzen, továbbá, hogy az orvostudomány fejlődésé­nek eredményeit a jelen és a jövendő nemzedékek ja­vára kell felhasználni,
    • annak tudatában, hogy az egészség az egyén élet­minőségének és önmegvalósításának alapvető feltétele, amely döntő hatással van a családra, a munkára és ezál­tal az egész nemzetre,
    • tekintettel arra, hogy az egészség fejlesztését, megőrzését és helyreállítását az egészségügy eszköz­rendszere csak a szociális ellátórendszerrel, valamint a természeti és épített környezet védelmével, illetve a társadalmi és gazdasági környezettel együttesen, to­vábbá az egészséget támogató társadalmi gyakorlattal és politikával kiegészülve képes szolgálni,
    • figyelemmel a bekövetkezett tudományos, techni­kai, etikai és társadalmi, valamint a jogrendszert érintő változásokra, továbbá nemzetközi kötelezettségeinkre, az egészségi állapot megőrzésének és javításának ösz- szetett feltételrendszerét meghatározó alábbi törvényt alkotja meg:

    *A törvényt az Országgyűlés az 1997. december 15-i ülésnapján fogadta el.

    1. Fejezet

    A TÖRVÉNY CÉLJA, ALAPELVEI ÉS HATÁLYA

    1. Cím

    A törvény célja

    1. § E törvény célja
    2. elősegíteni az egyén és ezáltal a lakosság egész­ségi állapotának javulását, az egészséget befolyásoló feltétel- és eszközrendszer, valamint az annak kialakí­tásában közreműködők feladatainak meghatározásával,
    3. hozzájárulni a társadalom tagjai esélyegyenlősé­gének megteremtéséhez az egészségügyi szolgáltatá­sokhoz való hozzáférésük során,
    4. megteremteni annak feltételeit, hogy minden be­teg megőrizhesse emberi méltóságát és önazonosságát, önrendelkezési és minden egyéb joga csorbítatlan ma­radjon,
    5. meghatározni – a szolgáltatók jogállásától és az ellátások fedezetétől függetlenül – az egészségügyi szolgáltatások általános szakmai feltétételeit, színvo­nalának garanciáit,
    6. biztosítani az egészségügyi dolgozók és a szolgál­tatást nyújtó intézmények védelmét jogaik és kötele­zettségeik meghatározásával, valamint az egészség­

    1368

    Függelék

    ügyi szolgáltatás’ sajátos jellegéből fakadó garanciális jellegű intézkedésekkel,

    fi lehetővé tenni az egyéni és a közösségi érdekek harmonikus érvényesülését, a mindenkori népegész­ségügyi célok elérését, a szükséges erőforrások előte­remtését, optimális felhasználását és az egészségtudo­mányok fejlődését.

    1. Cím

    Alapelvek

    1. § (1) Az egészségügyi szolgáltatások és intézkedé­sek során biztosítani kell a betegek jogainak védelmét. A beteg személyes szabadsága és önrendelkezési joga ki­zárólag az egészségi állapota által indokolt, e törvény­ben meghatározott esetekben és módon korlátozható.
    2. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele során érvényesülnie kell az esélyegyenlőségnek.
    3. Az egészségi állapot javításának elsődleges esz­köze az egészség megőrzése és a betegségek megelő­zése.
    4. Az egészségügyi szolgáltatások alapvető szak­mai feltételrendszere tulajdon- és működtetési formá­tól független, kizárólag a szolgáltatás szakmai tartal­mán alapul.
    5. Az egészségügyi intézményrendszer szakmai el­látási szintekre tagolt felépítése és működése ember­központú, az eltérő jellegű és súlyosságú megbetege­désben szenvedők egészségi állapota által meghatáro­zott szükségletekhez igazodik, valamint tudományos té­nyekre alapozott és költséghatékony eljárásokon alapul.
    6. Cím

    Fogalommeghatározások

    1. § E törvény alkalmazásában
    2. beteg: az egészségügyi szolgáltatásokat igénybe vevő vagy abban részesülő személy;
    3. kezelőorvos: a beteg adott betegségével, illetve egészségi állapotával kapcsolatos vizsgálati és terápiás tervet meghatározó, valamint ezek keretében beavatko­zásokat végző orvos, aki a beteg gyógykezeléséért fe­lelősséggel tartozik;
    4. egészségügyi ellátás: a beteg adott egészségi álla­potához kapcsolódó egészségügyi szolgáltatások ösz- szessége;
    5. egészségügyi dolgozó: az orvos, a fogorvos, a gyógyszerész, az egyéb felsőfokú egészségügyi szak­képesítéssel rendelkező személy, továbbá a beteg ellá­tását végző vagy az abban közreműködő egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy;
    6. egészségügyi szolgáltatás: minden olyan tevé­kenység, amelynek célja az egyén egészségégének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, élet­veszély elhárítása, a megbetegedés következtében ki­alakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjá­ra, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldol­gozására irányul, ideértve a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyfurdőellátások kiszolgálását, a mentést és betegszállítást, a szülészeti eljárást, az em­beri reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a művi meddővétételt, valamint az emberen végzett or­vostudományi kutatásokat is;

    fi egészségügyi szolgáltató: a tulajdoni formától és a fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgál­tatás nyújtására az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély alapján jogosult jogi személyjogi személyiség nélküli szervezet és minden olyan termé­szetes személy, aki a szolgáltatást saját nevében nyújt­ja;

    1. egészségügyi intézmény: a jogi személyiséggel rendelkező, valamint a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó jogi személyisséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató;
    2. egészségügyi hatóság: az Állami Népegészség­ügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: ÁNTSZ) illetékes szerve;
    3. sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövet­kezett olyan változás, amelynek következtében azon­nali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne;

    fi veszélyeztető állapot: az az állapot, amelyben az azonnali intézkedés hiánya a beteg vagy más személy életét, testi épségét vagy egészségét közvetlenül fenye­gető helyzetet eredményezne, illetőleg a környezetére közvetlen veszélyt jelentene;

    k) vizsgálat: az a tevékenység, amelynek célja a be­teg egészségi állapotának felmérése, egészségének megőrzése, a betegségek, illetve kockázatuk felderíté­se, a konkrét betegség(ek) meghatározása, prognózi­suk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredmé­nyességének, valamint a halál bekövetkeztének és a halál okának megállapítása;

    1. beavatkozás: azon megelőző, diagnosztikus, terá­piás, rehabilitációs vagy más célú fizikai, kémiai, bio­lógiai vagy pszichikai eljárás, amely a beteg szerveze­tében változást idéz vagy idézhet elő, továbbá a holt­testen végzett vizsgálatokkal, valamint szövetek, szer­vek eltávolításával összefüggő eljárás;

    1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről

    1369

    m) invazív beavatkozás: a beteg testébe bőrön, nyál­kahártyán vagy testnyíláson keresztül behatoló fizikai beavatkozás, ide nem értve a beteg számára szakmai szempontból elhanyagolható kockázatot jelentő be­avatkozásokat;

    n) életmentő beavatkozás: sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi szolgáltatás;

    o) életfenntartó beavatkozás: a beteg életének mes­terséges módon történő fenntartására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi szolgáltatás;

    p) egészségügyi dokumentáció: az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi dolgozó tudomásá­ra jutó, a beteg kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától;

    q) szakképesítés: az adott tevékenység folytatására jogosító, Magyarországon szerzett, valamint a külföl­dön szerzett és Magyarországon honosított, illetve elis­mert, alap-, közép- és felsőfokú szakképzésben, az egyetemi vagy főiskolai szintű alapképzésben, vala­mint az egyetemi és főiskolai végzettségű egészség­ügyi dolgozók felsőfokú szakirányú szakképzése során megszerzett szakképzettség;

    r) közeli hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbe­li rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevelőszü­lő, a testvér, valamint az élettárs;

    s) magyar állampolgár: a magyar állampolgárság­gal, továbbá az illetékes hatóság által kiadott, a Magyar Köztársaság területére érvényes letelepedési engedél­lyel rendelkező nem magyar állampolgárságú, vala­mint a külön jogszabály értelmében menekültnek mi­nősülő személy.

    1. Cím

    A törvény hatálya

    1. § (1) E törvény hatálya kiterjed a Magyar Köztár­saság területén
    2. tartózkodó természetes személyekre,
    3. működő egészségügyi szolgáltatókra,
    4. folytatott egészségügyi tevékenységekre.
    5. Törvény a természetes személyek egyes csoport­jai tekintetében az e törvényben foglaltaktól eltérő sza­bályokat állapíthat meg.
    6. Ha jogszabály másként nem rendelkezik, e törvény rendelkezéseit a személyes gondoskodást nyújtó szociá­lis intézmények által nyújtott egészségügyi szolgáltatá­sok vonatkozásában is megfelelően alkalmazni kell.

    II. Fejezet

    A BETEGEK JOGAI ÉS KÖTELEZETTSÉGEI

    1. Cím

    Az egyén szerepe

    1. § (1) Az egészségüggyel kapcsolatos társadalmi kötelezettségek az egyén saját és környezet egészségi állapotáért viselt felelősségével együtt biztosítják a la­kosság egészségének védelmét és egészségi állapotá­nak javítását.
    2. Mindenki köteles tiszteletben tartani mások jo­gait egészségük megőrzéséhez és védelméhez, a beteg­ségek megelőzéséhez és a gyógyuláshoz.
    3. Mindenkinek
    4. joga van olyan ismeretek megszerzéséhez, ame­lyek lehetővé teszik számára az egészsége megőrzésé­vel és fejlesztésével kapcsolatos lehetőségei megisme­rését, valamint megfelelő tájékoztatáson alapuló dönté­sét az egészséggel kapcsolatos kérdésekben,
    5. joga van tájékoztatást kapni az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott egészségügyi ellátások jel­lemzőiről, azok elérhetőségéről és az igénybevétel rendjéről, továbbá a betegeket megillető jogokról és azok érvényesíthetőségéről,
    6. saját egészségi állapotáért a tőle elvárható módon felelősséggel kell tartoznia,
    7. kötelessége tartózkodni minden olyan magatar­tástól és tevékenységétől, amely a társadalmilag elfo­gadható kockázati szinten felül, köztudottan mások egészségét veszélyezteti,
    8. kötelessége – a tőle elvárható módon – segítséget nyújtani és a tudomása szerint arra illetékes egészség­ügyi szolgáltatót értesíteni, amennyiben sürgős szük­ség vagy veszélyeztető állapot fennállását észleli, illet­ve arról tudomást szerez.
    9. Cím

    A betegek jogai és kötelezettségei

    Az egészségügyi ellátáshoz való jog

    1. § Minden betegnek joga van sürgős szükség ese­tén az életmentő, illetve a súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzését biztosító ellátáshoz, valamint fájdalmának csillapításához és szenvedései­nek csökkentéséhez.
    2. § (1) Minden betegnek joga van – jogszabályban meghatározott keretek között – az egészségi állapota

    1370

    Függelék

    által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és megkülönböztetés nélküli egészségügyi ellátáshoz.

    1. Megfelelő az ellátás, ha az az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik.
    2. Folyamatosan hozzáférhető az ellátás, ha az egészségügyi ellátórendszer működése napi 24 órán keresztül biztosítja annak igénybevehetőségét.
    3. Megkülönböztetés nélküli az ellátás, ha az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során nem történik hátrányos megkülönböztetés a betegek között társadal­mi helyzetük, politikai nézeteik, származásuk, nemze­tiségük, vallásuk, nemük, szexuális irányultságuk, ko­ruk, családi állapotuk, testi vagy értelmi fogyatékossá­guk, képzettségük és minden más egyéb, az egészségi állapotukkal össze nem függő ok alapján.
    4. § (1) A betegnek joga van az állapota által szakmai­lag indokolt szintű egészségügyi szolgáltató és – ha jog­szabály kivételt nem tesz – a választott orvos egyetérté­sével az ellátását végző orvos megválasztásához, ameny- nyiben azt az egészségi állapota által indokolt ellátás szak­mai tartalma, az ellátás sürgőssége vagy az ellátás igény­bevételének alapjául szolgáló jogviszony nem zárja ki.
    5. Az (1) bekezdés szerinti orvosválasztás joga a fekvőbeteg-gyógyintézetben az intézet működési rend­jének megfelelően gyakorolható.
    6. A beteg bármely, a kezelőorvos által megállapí­tott diagnózissal, illetőleg javasolt terápiával, valamint fekvőbeteg-gyógyintézetből történő tervezett elbocsá­tásával kapcsolatban kezdeményezheti más orvos által történő vizsgálatát.
    7. § (1) Amennyiben a beteg az adott egészségügyi szolgáltatónál nem részesíthető az egészségi állapota által indokolt legrövidebb időn belül a szükséges ellá­tásban, tájékoztatni kell őt arról, hogy az adott ellátás mely egészségügyi szolgáltatónál biztosítható.
    8. A beteget várólistára kell helyezni, ha
    9. az ellátás más egészségügyi szolgáltatónál nem biztosítható, vagy
    10. az (1) bekezdés szerinti esetben a beteg nem fogad­ja el a más egészségügyi szolgáltatónál történő ellátását.
    11. A várólistára helyezés esetén a beteget a várako­zás okáról és annak várható időtartamáról, illetve eset­leges következményeiről tájékoztatni kell.
    12. A várólistán a sorrend kialakítása, valamint a be­teg kiválasztása egységes, ellenőrizhető, nyilvánosság­ra hozott szakmai szempontok szerint, a várólistán sze­replő betegek egészségi állapota által indokoltan és hátrányos megkülönböztetés nélkül történik. Ennek el­lenőrzésére a beteg írásbeli meghatalmazása alapján a betegjogi képviselő is jogosult.
    13. A várólista az adott egészségügyi ellátásra vára­kozó beteget egészségügyi és személyazonosító ada­tait, valamint a kiválasztásukat indokoló körülménye­ket tartalmazza.

    Az emberi méltósághoz való jog

    1. § (1) Az egészségügyi ellátás során a beteg em­beri méltóságát tiszteletben kell tartani.
    2. A betegen – e törvény eltérő rendelkezésének hi­ányában – kizárólag az ellátásához szükséges beavat­kozások végezhetők el.
    3. Az ellátás során a beteg jogainak gyakorlásában csak az egészségi állapota által indokolt ideig – tör­vényben meghatározott – mértékben és módon korlá­tozható.
    4. A beteg személyes szabadsága – ellátása során – fizikai, kémiai, biológiai vagy pszichikai módszerek­kel vagy eljárásokkal kizárólag sürgős szükség esetén, illetőleg a beteg vagy mások élete, testi épsége és egészsége védelmében korlátozható. A beteg korláto­zása nem lehet büntető jellegű, és csak addig tarthat, ameddig az elrendelés oka fennáll.
    5. Korlátozó módszerek vagy eljárások alkalmazá­sát – ha e törvény kivételt nem tesz – a beteg kezelőor­vosa írásban rendeli el, megjelölve azok indítékát és al­kalmazásuk időtartamát. Állandó orvosi felügyelet hi­ányában – kivételesen indokolt esetben – ideiglenesen szakápoló is elrendelheti a korlátozást. A korlátozásról a kezelőorvost haladéktalanul értesíteni kell, akinek azt tizenhat órán belül írásban jóvá kell hagynia. Ennek hi­ányában a korlátozást meg kell szüntetni.
    6. A beteget csak méltányolható okból és ideig sza­bad várakoztatni.
    7. A beteg ellátása során szeméremérzetére tekin­tettel ruházata csak a szükséges időre és a szakmailag indokolt mértékben távolítható el.

    A kapcsolattartás joga

    1. § (1) A (2)—(7) bekezdésekben foglalt jogokat a beteg a fekvőbeteg-gyógyintézetben meglévő feltéte­lektől függően, betegtársai jogainak tiszteletben tartásá­val és a betegellátás zavartalanságát biztosítva gyako­rolhatja. Ennek részletes szabályait – e jogok tartalmá­nak korlátozása nélkül – a fekvőbeteg-gyógyintézet há­zirendje határozza meg. A házirend a (2)—(7) bekezdé­sekben foglaltakon túl további jogokat is megállapíthat.
    2. A beteg fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezése során jogosult más személyekkel akár írásban, akár szóban kapcsolatot tartani, továbbá látogatókat fogad­ni. A beteg megtilthatja, hogy a gyógykezelésének té­nyét vagy a gyógykezelésével kapcsolatos egyéb infor-

    1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről

    1371

    mációt más előtt feltárják. Ettől csak a gondozása érde­kében, közeli hozzátartozója vagy a gondozására köte­les személy kérésére lehet eltekinteni.

    1. A súlyos állapotú betegnek joga van arra, hogy az általa megjelölt személy mellette tartózkodjon. Cse­lekvőképtelen beteg esetén a fenti személy megjelölé­sére a 16. § (l)-(2) bekezdésében meghatározott sze­mély is jogosult. E bekezdés alkalmazásában súlyos ál­lapotú az a beteg, aki állapota miatt önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai gyógyszerrel sem szüntethetők meg, illetőleg pszichés krízishelyzetben van.
    2. A kiskorú betegnek joga van arra, hogy szülője, törvényes képviselője, illetőleg az általa vagy törvé­nyes képviselője által megjelölt személy mellette tar­tózkodjon.
    3. A szülő nőnek joga van arra, hogy az általa meg­jelölt nagykorú személy a vajúdás és a szülés alatt fo­lyamatosan vele lehessen, a szülést követően pedig ar­ra, hogy – amennyiben ezt az ő vagy újszülöttje egész­ségi állapota nem zárja ki – újszülöttjével egy helyiség­ben helyezzék el.
    4. A beteg – törvény eltérő rendelkezése hiányában – jogosult saját ruháinak és személyes tárgyainak a használatára.

    Az intézmény elhagyásának joga

    1. § (1) A betegnek joga van az egészségügyi intéz­ményt elhagyni, amennyiben azzal mások testi épségét, egészségét nem veszélyezteti. E jog csak törvényben meghatározott esetekben korlátozható.
    2. A beteg távozási szándékát a kezelőorvosnak be­jelenti, aki ezt a tényt a beteg egészségügyi dokumen­tációjában feltünteti.
    3. Amennyiben a beteg az egészségügyi intézményt bejelentés nélkül hagyja el, a kezelőorvos ezt a beteg egészségügyi dokumentációjában feltünteti, továbbá, ha a beteg állapota indokolja, az intézmény elhagyásá­nak tényéről értesíti az illetékes hatóságokat, valamint cselekvőképtelen, illetve korlátozottan cselekvőképes beteg esetén a törvényes képviselőt.
    4. A beteg egészségügyi intézményből történő el­bocsátásáról a beteget, illetőleg hozzátartozóját tájé­koztatni kell, lehetőség szerint legalább 24 órával a ter­vezett elbocsátását megelőzően.
    5. Cselekvőképtelen beteg esetén az (1) bekezdés szerinti jog a törvényes képviselő egyetértésével gya­korolható.

    A tájékoztatáshoz való jog

    1. § (1) A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra.
    2. A betegnek joga van arra, hogy részletes tájékoz­tatást kapjon
    3. egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is,
    4. a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról,
    5. a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésé­nek, illetve elmaradásának lehetséges előnyeiről és kockázatairól,
    6. a vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének terve­zett időpontjairól,
    7. döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatko­zások tekintetében,
    8. a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről,
    9. az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről,
    10. a további ellátásokról, valamint
    11. a javasolt életmódról.
    12. A betegnek joga van a tájékoztatás során és azt követően további kérdezésre.
    13. A betegnek joga van megismerni ellátása során az egyes vizsgálatok, beavatkozások elvégzését köve­tően azok eredményét, esetleges sikertelenségét, illetve a várttól eltérő eredményt és annak okait.
    14. A cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőké­pes betegnek is joga van a korának és pszichés állapo­tának megfelelő tájékoztatáshoz.
    15. A betegnek joga van megismerni az ellátásában közvetlenül közreműködő személyek nevét, szakképe­sítését és beosztását.
    16. A tájékoztatáshoz fűződő jogok gyakorlásához szükséges feltételeket a fenntartó biztosítja.
    17. A betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon kapjon tájékoztatást, figyelemmel életkorára, iskolázottságára, ismereteire, lelkiállapotára, e tekin­tetben megfogalmazott kívánságára, valamint arra, hogy a tájékoztatáshoz szükség esetén és lehetőség szerint tolmácsot vagy jeltolmácsot biztosítsanak.
    18. § (1) A cselekvőképes beteg a tájékoztatásáról lemondhat, kivéve, ha betegsége természetét ismernie kell ahhoz, hogy mások egészségét ne veszélyeztesse. Ha a beavatkozásra a beteg kezdeményezésére és nem terápiás célból kerül sor, a tájékoztatásról való lemon­dás csak írásban érvényes.
    19. A cselekvőképes betegnek joga van írásban vagy egyéb hitelt érdemlő módon kijelölni azt a személyt, ♦ akit helyette tájékoztatni kell.

    1372

    Függelék

    1. A tájékoztatás joga a beteget akkor is megilleti, ha beleegyezése egyébként nem feltétele a gyógykeze­lés megkezdésének.

    Az önrendelkezéshez való jog

    1. § (1) A beteget megilleti az önrendelkezéshez való jog, amely kizárólag törvényben meghatározott esetekben és módon korlátozható.
    2. Az önrendelkezési jog gyakorlása keretében a beteg szabadon döntheti el, hogy kíván-e egészségügyi ellátást igénybe venni, illetve annak során mely be­avatkozások elvégzésébe egyezik bele, illetve melye­ket utasít vissza, figyelembe véve a 20. §-ban előírt korlátozásokat.
    3. A betegnek joga van arra, hogy a kivizsgálását és kezelését érintő döntésekben részt vegyen. Az e tör­vényben foglalt kivételektől eltekintve bármely egész­ségügyi beavatkozás elvégzésének feltétele, hogy ah­hoz a beteg tévedéstől, megtévesztéstől, fenyegetéstől és kényszertől mentes, megfelelő tájékoztatáson alapu­ló beleegyezését (a továbbiakban: beleegyezését) adja.
    4. A beteg (3) bekezdésben foglalt beleegyezését szóban, írásban vagy ráutaló magatartással megadhat­ja, kivéve, ha e törvény eltérően nem rendelkezik.
    5. Az invazív beavatkozásokhoz a beteg írásbeli vagy – amennyiben erre nem képes – két tanú együttes jelenlétében, szóban vagy más módon megtett nyilat­kozata szükséges.
    6. A beteg a beavatkozás elvégzéséhez való bele­egyezését bármikor visszavonhatja. A beleegyezés ala­pos ok nélküli visszavonása esetén azonban kötelezhe­tő az ennek következtében felmerült és indokolt költsé­gek megtérítésére.
    7. § (1) A cselekvőképes beteg – ha e törvény elté­rően nem rendelkezik – közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban vagy – írásképtelensége esetén – két tanú együttes jelenlétében megtett nyilatkozattal
    8. megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni, illetve, akit a 13. § alapján tájékoztat­ni kell,

    h) az a) pontban meghatározott személy megjelölé­sével vagy anélkül a (2) bekezdés szerinti személyek közül bárkit kizárhat a beleegyezés és a visszautasítás jogának helyette történő gyakorlásából, illetve a 13. § szerinti tájékoztatásból.

    1. Amennyiben a beteg cselekvőképtelen, illetve korlátozottan cselekvőképes és nincs az (1) bekezdés
    2. pontja alapján nyilatkozattételre jogosult személy, a beleegyezés és a visszautasítás jogának a (4) bekezdés­ben foglalt korlátok közötti gyakorlására – az (1) be­

    kezdés b) pontjában foglaltak figyelembevételével – a megjelölt sorrendben az alábbi személyek jogosultak:

    1. a beteg törvényes képviselője, ennek hiányában
    2. a beteggel közös háztartásban élő, cselekvőképes

    ba) házastársa vagy élettársa, ennek hiányában

    bb) gyermeke, ennek hiányában be) szülője, ennek hiányában

    bd) testvére, ennek hiányában

    be) nagyszülője, ennek hiányában

    bj) unokája;

    1. a b) pontban megjelölt hozzátartozója hiányában a beteggel közös háztartásban nem élő, cselekvőképes

    ca) gyermeke, ennek hiányában

    eb) szülője, ennek hiányában

    1. testvére, ennek hiányában

    cd) nagyszülője, ennek hiányában

    ce) unokája.

    1. Az egy sorban nyilatkozattételre jogosultak el­lentétes nyilatkozata esetén a beteg egészségi állapotát várhatóan legkedvezőbben befolyásoló döntést kell fi­gyelembe venni.
    2. A (2) bekezdés szerinti személyek nyilatkozata – kizárólag a 13. §-ban foglalt tájékoztatást követően – a kezelőorvos által javasolt invazív beavatkozásokhoz történő beleegyezésre terjedhet ki. E nyilatkozat azon­ban – a 20. § (3) bekezdése szerinti eset kivételével – a beavatkozással fölmerülő kockázatoktól eltekintve nem érintheti hátrányosan a beteg egészségi állapotát, így különösen nem vezethet súlyos vagy maradandó egész­ségkárosodáshoz. A nyilatkozatról a beteget cselekvő­képessé válását követően azonnal tájékoztatni kell.
    3. Az egészségügyi ellátással kapcsolatos dönté­sekben a cselekvőképtelen, illetve korlátozottan cse­lekvőképes beteg véleményét a szakmailag lehetséges mértékig figyelembe kell venni abban az esetben is, ha a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát a (2) bekez­dés szerinti személy gyakorolja.
    4. § (1) A beteg beavatkozásokba történő beleegye­zését vélelmezni kell, ha a beteg egészségi állapota kö­vetkeztében beleegyező nyilatkozat megtételére nem képes, és
    5. a 16. § (1) bekezdés a) pontja szerinti személy nyilatkozatának beszerzése késedelemmel járna;
    6. invazív beavatkozások esetén akkor, ha a 16. §
    7. bekezdés a) pontja vagy a 16. § (2) bekezdése sze­rinti személy nyilatkozatának beszerzése késedelem­mel járna és a beavatkozás késedelmes elvégzése a be­teg egészségi állapotának súlyos vagy maradandó ká­rosodásához vezetne.
    8. A beteg beleegyezésére nincs szükség abban az esetben, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elma­radása

    1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről

    1373

    1. mások – ideértve a 24. hetet betöltött magzatot is – egészségét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, továbbá
    2. ha – a 20-23. §-okra is figyelemmel – a beteg közvetlen életveszélyben van.
    3. § (1) Amennyiben egy invazív beavatkozás so­rán annak olyan kiterjesztése válik szükségessé, amely előre nem volt látható, az erre irányuló beleegyezés hi­ányában a beavatkozás kiterjesztése – a (2) bekezdés szerinti eset kivételével – csak akkor végezhető el, ha
    4. azt sürgős szükség fennállása indokolja, vagy
    5. ennek elmaradása a beteg számára aránytalanul súlyos terhet jelentene.
    6. Amennyiben a beavatkozás (1) bekezdés szerin­ti kiterjesztése a beteg valamely szervének vagy test­részének elvesztéséhez vagy funkciójának kieséséhez vezetne, a beavatkozás kiterjesztése – az abba történő beleegyezés hiányában – csak közvetlen életveszély fennállása esetén vagy az (1) bekezdés b) pontja sze­rinti esetben végezhető el.
    7. § (1) A beteg írásbeli beleegyezése szükséges bármely – a beavatkozással összefüggésben – életében eltávolított sejtjének, sejtalkotórészének, szövetének, szervének, testrészének – egészségügyi ellátásával ösz- sze nem függő – bármilyen célú felhasználásához. Nem kell a beteg beleegyezése ezen anyagok szokásos módon történő megsemmisítéséhez.
    8. A betegnek – e törvény keretei között – joga van arra, hogy halála esetére rendelkezzen a holttestét érin­tő beavatkozásokról. E törvény rendelkezései szerint megtilthatja, hogy holttestéből szervet és szövetet gyó­gyítás, kutatás vagy oktatás céljából távolítsanak el.

    Az ellátás visszautasításának joga

    1. § (1) A cselekvőképes beteget – a (2)-(3) bekez­désekben foglaltakra tekintettel, illetőleg a (6) bekez­désben foglalt eset kivételével – megilleti az ellátás visszautasításának joga, kivéve, ha annak elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyeztetné.
    2. A beteg minden olyan ellátást, amelynek elmara­dása esetén egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be, csak köz­okiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelenség esetén két tanú együttes jelen­létében utasíthat vissza. Ez utóbbi esetben a visszauta­sítást az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell, amelyet a tanúk aláírásukkal hitelesítenek.
    3. A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszauta­sítására csak abban az esetben van lehetőség, ha a be­

    teg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvos­tudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Az életfenntartó, illetve élet­mentő beavatkozás visszautasítása a (2) bekezdés sze­rinti alaki előírások betartásával történhet.

    1. A (3) bekezdés szerinti visszautasítás csak akkor érvényes, ha egy háromtagú orvosi bizottság a beteget megvizsgálja és egybehangzóan, írásban nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak következményei tu­datában hozta meg, illetve, hogy a (3) bekezdés szerin­ti feltételek fennállnak, továbbá a beteg az orvosi bi­zottság nyilatkozatát követő 3. napon – két tanú előtt – ismételten kinyilvánítja a visszautasításra irányuló szándékát. Amennyiben a beteg nem járul hozzá az or­vosi bizottság vizsgálatához, a kezelés visszautasításá­ra vonatkozó nyilatkozata nem vehető figyelembe.
    2. A (4) bekezdés szerinti bizottság tagjai a beteg kezelőorvosa, egy – a beteg gyógykezelésében részt nem vevő -, a betegség jellegének megfelelő szakor­vos, valamint egy pszichiáter szakorvos.
    3. A beteg nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy életmentő beavatkozást, ha várandós és előre lát­hatóan képes a gyermek kihordására.
    4. A (2)—(3) bekezdések szerinti visszautasítás ese­tén meg kell kísérelni a beteg döntése hátterében lévő okok – személyes beszélgetés alapján történő – feltárá­sát és a döntés megváltoztatását. Ennek során a 13. § szerinti tájékoztatáson túl ismételten tájékoztatni kell a beavatkozás elmaradásának következményeiről.
    5. A beteg a visszautasításra vonatkozó nyilatkoza­tát bármikor, alaki kötöttség nélkül visszavonhatja.
    6. § (1) Cselekvőképtelen és korlátozottan cselek­vőképes beteg esetén a 20. § (2) bekezdése szerinti el­látás nem utasítható vissza.
    7. Amennyiben cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes beteg esetén a 20. § (3) bekezdése sze­rinti ellátás visszautasítására kerül sor, az egészségügyi szolgáltató keresetet indít a beleegyezés bíróság általi pótlása iránt. A kezelőorvos a bíróság jogerős határoza­tának meghozataláig köteles a beteg egészségi állapota által indokolt ellátások megtételére. Közvetlen életve­szély esetén a szükséges beavatkozások elvégzéséhez bírósági nyilatkozatpótlásra nincs szükség.
    8. A kezelőorvos a (2) bekezdésben foglalt kötele­zettsége teljesítése érdekében – szükség esetén – igénybe veheti a rendőrhatóság közreműködését.
    9. A (2) bekezdésben meghatározott nyilatkozat pótlására irányuló eljárás során a bíróság nemperes el­járásban soron kívül jár el. Az eljárás tárgyi költség­mentes. Ha e törvényből, illetve az eljárás nemperes jellegéből más nem következik, a bírósági eljárásban a

    1374

    Függelék

    Polgári perrendtartásról szóló 1952. évi ÍII. törvény szabályait kell megfelelően alkalmazni.

    1. § (1) A cselekvőképes személy – későbbi esetle­ges cselekvőképtelensége esetére – közokiratban visz- szautasíthat
    2. a 20. § (1) bekezdése szerinti egyes vizsgálatokat, beavatkozásokat,
    3. a 20. § (3) bekezdése szerinti beavatkozásokat, valamint
    4. egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, il­letve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhít- hetők.
    5. A cselekvőképes személy – cselekvőképtelensé­ge esetére – közokiratban megnevezheti azt a cselekvő­képes személyt, aki az (1) bekezdés szerinti jogát he­lyette gyakorolhatja.
    6. Az ( l )-(2) bekezdés szerinti nyilatkozat abban az esetben érvényes, ha pszichiáter szakorvos – egy hónap­nál nem régebbi – szakvéleményben igazolja, hogy a személy döntését annak lehetséges következményei tu­datában hozta meg. A nyilatkozatot kétévente meg kell újítani, és azt a beteg bármikor – cselekvőképességére, illetve alaki kötöttségre tekintet nélkül – visszavonhatja.
    7. A (2) bekezdés szerinti cselekvőképes személy beavatkozást visszautasító nyilatkozata esetén a 20. §
    8. bekezdése szerinti bizottság nyilatkozik, hogy
    9. az (1) bekezdésben foglalt feltételek fennállnak, továbbá
    10. a (2) bekezdés szerinti személy döntését annak következményei tudatában hozta meg.
    11. § (1) A 20. § (3) bekezdése szerinti beavatkozás megszüntetésére, illetve mellőzésére csak abban az esetben kerülhet sor, ha a beteg erre irányuló akarata világosan és meggyőző módon kideríthető. Kétség ese­tén a beteg később tett, személyes nyilatkozatát kell fi­gyelembe venni; ennek hiányában az életfenntartó, il­letve életmentő beavatkozás elvégzéséhez történő beleegyezését vélelmezni kell.

    (2) A beteget, illetve a 22. § (2) bekezdés szerinti sze­mélyt az ellátás visszautasítása során nem szabad semmi­lyen eszközzel döntésének megváltoztatására kényszerí­teni. A beteg a 20. § (3) bekezdése szerinti beavatkozás visszautasítása esetén is jogosult szenvedéseinek enyhí­tésére, fájdalmainak csökkentésére irányuló ellátásra.

    Az egészségügyi dokumentáció megismerésének joga

    1. § (1) A beteg jogosult megismerni a róla készült egészségügyi dokumentációban szereplő adatait, illetve

    joga van ahhoz, hogy – a 135. í-ban foglaltak figyelem­bevételével – egészségügyi adatairól tájékoztatást kérjen.

    1. Az egészségügyi dokumentációval az egészség­ügyi szolgáltató, az abban szereplő adattal a beteg ren­delkezik.
    2. A beteg jogosult
    3. a gyógykezeléssel összefüggő adatainak kezelé­séről tájékoztatást kapni,
    4. a rá vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni,
    5. az egészségügyi dokumentációba betekinteni, va­lamint azokról a saját költségére másolatot kapni,
    6. az egészségügyi intézményből történő elbocsátá­sakor zárójelentést (137. §) kapni,
    7. egészségügyi adatairól indokolt célra – saját költ­ségére – összefoglaló vagy kivonatos írásos véleményt kapni.
    8. A beteg jogosult az általa pontatlannak vagy hi­ányosnak vélt – rá vonatkozó – egészségügyi doku­mentáció kiegészítését, kijavítását kezdeményezni, amelyet a kezelőorvos, illetve más adatkezelő a doku­mentációra saját szakmai véleményének feltüntetésé­vel jegyez rá. A hibás egészségügyi adatot az adatfel­vételt követően törölni nem lehet, azt úgy kell kijavíta­ni, hogy az eredetileg felvett adat megállapítható le­gyen.
    9. Amennyiben a betegről készült egészségügyi do­kumentáció más személy magántitok-védelméhez való jogát érintő adatokat is tartalmaz, annak csak a betegre vonatkozó része tekintetében gyakorolható a betekinté­si, illetve a (3) bekezdésben említett egyéb jogosultság.
    10. Cselekvőképtelen személy dokumentációjába való betekintési joga a 16. § (l)-(2) bekezdései szerin­ti személyt illeti meg.
    11. A beteg jogosult az adott betegségével kapcsola­tos egészségügyi ellátásának ideje alatt az általa meg­határozott személyt írásban felhatalmazni a rá vonatko­zó egészségügyi dokumentációba való betekintésre, il­letve arra, hogy azokról másolatot készíttessen.
    12. A beteg egészségügyi ellátásának befejezését kö­vetően csak a beteg által adott teljes bizonyító erővel rendelkező magánokiratban felhatalmazott személy jo­gosult az egészségügyi dokumentációba való betekin­tésre, és arról másolat készítésére.
    13. A beteg halála esetén törvényes képviselője, kö­zeli hozzátartozója, valamint örököse jogosult a halál okával összefüggő vagy összefüggésbe hozható, továb­bá a halál bekövetkezését megelőző gyógykezeléssel kapcsolatos egészségügyi dokumentációba betekinte­ni, valamint azokról – saját költségére – másolatot kap­ni.
    14. Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó sze­mélyes adatok kezelésének és védelmének részletes szabályait külön törvény állapítja meg.

    1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről

    1375

    Az orvosi titoktartáshoz való jog

    1. § (1) A beteg jogosult arra, hogy az egészség­ügyi ellátásban részt vevő személyek az ellátása során tudomásukra jutott egészségügyi és személyes adatait (a továbbiakban: orvosi titok) csak az arra jogosulttal közöljék, és azokat bizalmasan kezeljék.
    2. A betegnek joga van arról nyilatkozni, hogy be­tegségéről, annak várható kimeneteléről kiknek adható felvilágosítás, illetve kiket zár ki egészségügyi adatai­nak részleges vagy teljes megismeréséből.
    3. Az érintett beteg egészségügyi adatait annak hoz­zájárulása hiányában is közölni kell, amennyiben ezt
    4. törvény elrendeli,
    5. mások életének, testi épségének és egészségének védelme szükségessé teszi.
    6. Az érintett beteg hozzájárulása nélkül a beteg to­vábbi ápolását, gondozását végző személlyel közölni lehet azokat az egészségügyi adatokat, amelyek isme­retének hiánya a beteg egészségi állapotának károsodá­sához vezethet.
    7. A betegnek joga van ahhoz, hogy vizsgálata és gyógykezelése során csak azok a személyek legyenek jelen, akiknek részvétele az ellátásban szükséges, illet­ve azok, akiknek jelenlétéhez a beteg hozzájárult, kivé­ve, ha a törvény másként nem rendelkezik.
    8. A betegnek joga van ahhoz, hogy vizsgálatára és kezelésére olyan körülmények között kerüljön sor, hogy azt beleegyezése nélkül mások ne láthassák, illet­ve ne hallhassák, kivéve, ha a sürgős szükség és a ve­szélyeztető állapot esetén ez elkerülhetetlen.
    9. A betegnek joga van megnevezni azt a személyt, akit fekvőbeteg-gyógyintézetbe történő elhelyezéséről, egészségi állapotának alakulásáról értesíthetnek, illet­ve joga van bármely személyt ebből kizárni. Abeteg ál­tal megnevezett személyt a fekvőbeteg-gyógyintézet köteles értesíteni a beteg elhelyezéséről és annak meg­változtatásáról, valamint egészségi állapotának jelen­tős mértékű változásáról.

    A beteg kötelezettségei

    1. § (1) A beteg az egészségügyi szolgáltatás igény­bevételekor köteles tiszteletben tartani az erre vonatko­zó jogszabályokat és intézményi rendet.

    (2)A beteg – amennyiben ezt egészségi állapota le­hetővé teszi – köteles az ellátásában közreműködő egészségügyi dolgozókkal képességei és ismeretei sze­rint az alábbiak szerint együttműködni:

    a) tájékoztatni őket mindarról, amely szükséges a kórisme megállapításához, a megfelelő kezelési terv elkészítéséhez és a beavatkozások elvégzéséhez, így különösen minden korábbi betegségéről, gyógykezelé­

    séről, gyógyszer vagy gyógyhatású készítmény szedé­séről, egészségkárosító kockázati tényezőiről,

    1. tájékoztatni őket – saját betegségével összefüg­gésben – mindarról, amely mások életét vagy testi ép­ségét veszélyeztetheti, így különösen a fertőző beteg­ségekről és a foglalkozás végzését kizáró megbetege­désekről és állapotokról,
    2. a népjóléti miniszter rendeletében foglalt fertőző betegségek esetén megnevezni azon személyeket, akiktől a fertőző betegséget megkaphatta, illetve akiket megfertőzhetett,
    3. tájékoztatni őket minden, az egészségügyi ellátást érintő, általa korábban tett jognyilatkozatáról,
    4. a gyógykezelésével kapcsolatban tőlük kapott rendelkezéseket betartani,

    j) az egészségügyi intézmény házirendjét betartani,

    1. a jogszabály által előírt térítési díjat megfizetni,
    2. jogszabályban előírt személyes adatait hitelt ér­demlően igazolni.
    3. § (1) A beteg és hozzátartozói jogaik gyakorlása során kötelesek tiszteletben tartani más betegek jogait.
    4. A beteg és hozzátartozói jogainak gyakorlása nem sértheti az egészségügyi dolgozóknak törvényben foglalt jogait.
    5. A betegjogok gyakorlásának módját – e törvény keretei között – az intézmény házirendje szabályozza.

    3. Cím

    A beteg jogainak érvényesítése

    1. § Az egészségügyi szolgáltató köteles a beteget
    • egészségi állapotától függően – a felvételekor, illető­leg az ellátás előtt tájékoztatni a betegjogokról, azok érvényesítésének lehetőségeiről, illetve az intézmény házirendjéről. E rendelkezés megfelelően alkalmazha­tó az önrendelkezési jog gyakorlására jogosult egyéb személy vonatkozásában is.

    A beteg panaszainak kivizsgálása

    1. § (1) A beteg jogosult az egészségügy ellátással kapcsolatban az egészségügyi szolgáltatónál, illetve fenntartójánál panaszt tenni.

    (2) Az egészségügyi szolgáltató, illetve a fenntartó köteles a panaszt kivizsgálni, és ennek eredményéről a beteget 10 munkanapon belül írásban tájékoztatni. A panaszjog gyakorlása nem érinti a betegnek azon jogát, hogy a külön jogszabályokban meghatározottak szerint

    • a panasz kivizsgálása érdekében – más szervekhez forduljon. Erre a körülményre a szolgáltató köteles a beteg figyelmét felhívni.

    1376

    Függelék

    1. A panasz kivizsgálásának részletes szabályait az egészségügyi szolgáltató belső szabályzatban rögzíti.
    2. A panaszokat nyilván kell tartani és a panasszal, illetve annak kivizsgálásával összefüggő iratokat 5 évig meg kell őrizni.

    A betegjogi képviselő

    1. § (1) A betegjogi képviselő a (2)—(5) bekezdé­sekben foglaltaknak megfelelően ellátja a betegek e törvényben meghatározott jogainak védelmét, és segíti őket e jogaik megismerésében és érvényesítésében.
    2. A betegjogi képviselő tevékenysége különösen az alábbiakat foglalja magába:
    3. segíti a beteget az egészségügyi dokumentáció­hoz való hozzájutásban, azzal kapcsolatos megjegyzé­sek, kérdések feltételében,
    4. segít a betegnek panasza megfogalmazásában, kezdeményezheti annak kivizsgálását,

    ej a beteg írásbeli meghatalmazása alapján panaszt tehet az egészségügyi intézmény vezetőjénél, fenntar­tójánál, illetve – a beteg gyógykezelésével összefüggő ügyekben – eljár az arra illetékes hatóságnál, és ennek során képviseli a beteget,

    1. rendszeresen tájékoztatja az egészségügyi dolgo­zókat a betegjogokra vonatkozó szabályokról, azok változásáról, illetve a betegjogok érvényesüléséről az egészségügyi intézményekben.
    2. A betegjogi képviselő egyedi ügyekben kizárólag a betegtől kapott meghatalmazás keretei között járhat el.
    3. A betegjogi képviselő a tevékenysége során az egészségügyi szolgáltató működésével kapcsolatban észlelt jogsértő gyakorlatra és egyéb hiányosságokra köteles felhívni a szolgáltató vezetőjének, illetve fenn­tartójának figyelmét és azok megszüntetésére javasla­tot tesz. A felhívás eredménytelensége esetén a beteg­jogi képviselő jogosult az illetékes szervhez, illetve személyhez fordulni.
    4. A betegjogi képviselő kiemelten kezeli az életko­ruk, testi vagy szellemi fogyatékosságuk, egészségi ál­

    lapotuk, illetve társadalmi-szociális helyzetük miatt ki­szolgáltatott helyzetben lévők betegjogi védelmét.

    1. § (1) A betegjogi képviselő – az ellátás zavarta­lanságát nem veszélyeztetve – illetékességi körében jo­gosult:
    2. az egészségügyi szolgáltató működési területére belépni,
    3. a vonatkozó iratokba betekinteni,
    4. az egészségügyben dolgozókhoz kérdést intézni.

    (2) A betegjogi képviselő köteles a betegre vonatko­zó orvosi titkot megtartani, és a beteg személyes adata­it a vonatkozó jogszabályok szerint kezelni.

    1. § (1) A betegjogi képviselő az ANTSZ megyei (fő­városi) intézetének szervezeti keretei között működik.

    (2) A betegjogi képviselő nem állhat azzal az egész­ségügyi szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogvi­szonyban, amely az általa képviselendő betegek részé­re egészségügyi szolgáltatást nyújt.

    1. § (1) Az egészségügyi szolgáltató biztosítja, hogy a betegek és hozzátartozóik a betegjogok képvi­seletét ellátó személy(ek) kilétét és elérésük módját megismerhessék.

    (2) Az egészségügyi szolgáltató vezetője 10 munka­napon beiül, a fenntartó 30 munkanapon belül – ha a fenntartó önkormányzati képviselő-testület vagy köz­gyűlés, a soron következő testületi ülésen – érdemben megvizsgálja a betegjogi képviselő észrevételeit és azzal kapcsolatos állásfoglalásáról őt tájékoztatja.

    A közvetítő tanács

    1. § (1) A beteg és az egészségügyi szolgáltató kö­zött felmerülő jogviták peren kívüli megoldására a fe­lek együttesen kezdeményezhetik a jogvita közvetítői eljárás keretében történő rendezését.

    (2) A közvetítői tanács összetételét, a közvetítői el­járás rendjét külön törvény szabályozza.


    Súlyok és mértékegységek

    A laboratóriumi vizsgálatok során a különböző min­ták pontos mennyiségének meghatározása nélkülözhe­tetlen az eredményes orvosi munkához, például a pon­tos diagnózis fölállításához. A vizsgált anyagtól függő­

    en a mérések egysége más és más lehet. Általában a metrikus rendszert használják, mellyel a tömeg, térfo­gat és hosszúság is mérhető, és a 10-es szám szorzóin alapszik. A grammok tömeget jelölnek, vagyis a mért

    Gyakori orvosi vizsgálatok

    1377

    testben lévő anyag mennyiségét, mely kapcsolatban áll a súllyal, azzal a különbséggel, hogy ez utóbbit a gra­vitáció is befolyásolja. A liter térfogatot (vagyis azt a teret, melyet egy test elfoglal), a méter pedig hosszúsá­got jelöl.

    A 10-es szám valamely szorzóját jelölő előtagot a szótőhöz (méter (m), liter (1), gramm (g)) lehet kap­csolni. Gyakran használt előtagok a kiló (k), a deci (d), a centi, a milli (m) és a mikro (p).

    Más mértékegységek más tulajdonságokat jelöl­nek. Ilyen a mól, mely arra utal, hogy egy anyagban hány részecske (molekulák, ionok) található. Függet­lenül attól, hogy milyen anyagról van szó, az 1 mol- nyi mennyiség mindig ugyanazt a számú részecskét jelenti. Az azonban már az anyag jellemzője, hogy molnyi mennyisége hány gramm tömegű. Egy anyag molnyi mennyiségének a tömege egyenlő a gramm­ban kifejezett atom-, illetve molekulatömegével. A

    kalcium molekulatömege például 40, tehát 1 molnyi kalcium tömege 40 g. Az osmol (osm), illetve mil- liosmol (mosm) arra utal, hogy adott mennyiségű fo­lyadékban hány részecske van. Az aequivalens (aeq), és milliaequivalens (maeq) azt mutatja meg, hogy adott anyag milyen mértékben képes másik anyaggal kötődni. Egy milliaequivalens durván egy millios- mollal egyenlő.

    A mértékegységek átváltására képleteket használ­nak. Ugyanaz a mennyiség több mértékegységben is kifejezhető. A kalcium mennyisége a vérben például kb. 10 milligramm egy deciliterben (mg/dl), 2,5 milli- mol egy literben (mmol/1), vagy 5 milliaequivalens egy literben (maeq/1). ((Az Európában általánosan használt mértékrendszerben (Nemzetközi Mértékrendszer, Systéme Intemationale, Sí) hacsak lehet, millimol/1- ben adják meg az anyagok mennyiségét.))

    A mértékegységek előtagjai a metrikus rendszerben

    Előtag 10 hatványai Összehasonlítás
    kilo (k) 1000 1 kilométer (km) = 1000 méter (m) 1 m = 0,001 km
    deci (d) 0,1 1 deciliter (dl) = 0,1 liter (I) 1 l = 10 dl
    centi (c) 0,01 1 centiméter (cm) = 0,01 m 1 m = 100 cm
    milli (m) 0,001 1 milliliter (ml) = 0,001 I 1 I = 1000 ml
    mikro (p) 0,000001 1 mikroliter (pl) = 0,000001 I 11 = 1 millió pl


    Gyakori orvosi vizsgálatok

    Számos laboratóriumi vizsgálat széles körben el­érhető. Sok közülük kifejezetten egyes betegségcso­portok vizsgálatára való. A könyvben a speciális vizsgálatok leírása általában a megfelelő betegségnél található. Sok vizsgálatot azonban, több szakterüle­ten, és az általános gyakorlatban egyaránt alkalmaz­nak.

    A szűrővizsgálatok betegségek felderítésére akkor használatosak, ha a betegség fennállásának kevés vagy semmi jele nincs. A szív- és érrendszeri betegség tüne­teinek fellépése előtt végzett vér koleszterinszint meg­határozás például megmutatja, hogy a vizsgált sze­mélynél mekkora a valószínűsége a betegség kifejlődé­sének. Ezeket a vizsgálatokat azonban ilyen betegség­

    1378

    Függelék

    re utaló tünetekkel nem rendelkező egyéneknél végzik. A hasznos szűrővizsgálat pontos, viszonylag olcsó, ki­csi a kockázata, és alig vagy nem okoz kellemetlensé­get, és kevés a szövődménye.

    Diagnosztikus vizsgálatokat viszont olyankor vé­geznek, ha betegség fennállása valószínűsíthető. Sú­lyos szívbetegség gyanúja esetén például az orvos szív­katéterezést javasolhat. Ez a vizsgálat szűrésre alkal­matlan lenne, hiszen költséges, szövődmények léphet­nek fel, és kellemetlen. Mindezek ellenére azonban az így nyert információ értéke nagyobb, mint amilyen a kockázatok mértéke, amennyiben a betegség súlyossá­gának megítélése szükséges.

    Minden vizsgálatnak, legyen az szűrő, vagy diag­nosztikus jellegű, megvan a kockázata. Ez a kockázat lehet mindössze annyi, hogy rendellenes eredmény esetén további vizsgálatok szükségesek, de lehet a be­avatkozás során elszenvedett sérülés is. Az orvosok mérlegelik a várható eredmény fontossága, és a kocká­zat mértéke közötti arányt.

    Egyetlen vizsgálat sem tökéletesen pontos. Néha egészségesekben is kóros eredmények születhetnek (álpozitív eredmény). Néha a vizsgálati eredmény hi­básan negatív (álnegatív eredmény). A vizsgálatok szenzitivitásuk és specificitásuk szerint rangso- rolhatóak. Az előbbi pozitív eredmény nyerését jelen­ti a betegség fennállásakor, az utóbbi pedig negatív eredmény valószínűségét a betegség hiányában. Kicsi a valószínűsége, hogy a nagyon szenzitív teszt nem

    mutatja ki a bajt a beteg embernél, előfordulhat azon­ban, hogy egészséges esetben is pozitív eredményt ad. Ellenkezőleg, nagy specificitású vizsgálat általában nem ad pozitív eredményt egészséges embernél, de adhat negatívat betegnél. A szenzitivitás és specificitás okozta problémák nagyrészt kiküszöbölhetők több, különböző vizsgálat egyidejű alkalmazásával. Szenzi­tív teszttel kapott pozitív AIDS eredmény esetén pél­dául, a mintát újra vizsgálják, nagy specificitású eljá­rással.

    A rutinszerűen végzett vértesztek sokszor fél- revezetőek, és sok fejtörést és pluszköltséget okoz­nak. Automata berendezések, pl. sorozat-analizátor automata (SMA – Sequential Multiple Analyzer) használatakor, a hibásan pozitív minták száma nagy. Legalább az emberek felénél fordul elő véletlenszerű­en hibásan pozitív eredmény, ha 12 (SMA-12), és két­harmaduknál, ha 20 (SMA-20) tesztet végeztek. Mi­vel az orvosok nem tudhatják, hogy a hibás eredmény valóban hibás-e, ezért pozitív esetekben a vizsgálat megismétlése, vagy más vizsgálat elvégzése szüksé­ges.

    A normális eredmények mindig két határérték közé eső tartományon belül helyezkednek el, mely tarto­mányt a lakosság átlagértékeiből számolták ki. Az egészséges lakosság 95%-ának az értékei ezen határér­tékek közé esnek. A egyes laboratóriumok esetében az egészséges tartományt illetően kisebb eltérések lehet­nek.

    Gyakori orvosi vizsgálatok

    1379

    Vérvizsgálatok

    A vizsgálat tárgya Normál tartomány (Hagyományos mértékegységben*)
    Alkohol (etanol) 0 mg/dl (a 0,1 mg/dl feletti értékek általában intoxi- kációra utalnak)
    Alkalikus 50-160 egység/l (maga-
    foszfatáz sabb gyermekekben és idősekben)
    Amiláz 53-123 egység/liter
    Ammónia 15-50 mg nitrogén/dl
    Aszkorbinsav 0,4-1,5 mg/dl
    A-vitamin 30-65 pg/dl
    A vörösvértestek átlagos hemo­globin-koncentrá­ciója (MCHC) 32-36% hemoglobin/sejt
    A vörösvértestek átlagos hemo­globintartalma (MCH) 27-32 pg/sejt
    Átlagos vörös- vértest-térfogat (MCV) 76-100 pm3
    Bikarbónát (szén­dioxid tartalom) 18-23 maeq/l
    Bilirubin Direkt: 0,4 mg/dl Teljes: 1,0 mg/dl-ig
    CD4 sejtszám 50CM500 sejt/pl
    Cöruloplazmin 15-60 mg/dl
    Fehérje:

    Összfehérje

    6,0-8,4 g/dl
    Albumin 3,5-5,0 g/dl
    Globulin 2,3-3,5 g/dl
    Fehérvérsejt­szám (WBC) 4300-10800 sejt/pl/mm3
    Foszfatáz (savas) 0-3 egység/dl (Bodansky-
    prosztatából származó egység)

    Hematokrit Férfiban: 45-52%

    Nőben:37-48%

    A vizsgálat Normál tartomány
    tárgya (Hagyományos
    mértékegységben*)

    Hemoglobin Férfiban: 13-18 g/dl

    Nőben: 12-16 g/dl

    Húgysav 3,0-7,0 mg/dl
    Ionok Lásd a különböző teszteknél: rutinszerűen vizsgálják a kalcium, klorid, nátrium, ká­lium, magnézium értékét
    Kalcium 8,5-10,5 mg/dl (kissé ma­gasabb gyermekekben)
    Kálium 3,5-5,0 maeq/l
    Kreatinin 0,6-1,2 mg/dl
    Kreatin kináz (CK vagy CPK) Férfiban: 38-174 egység/l Nőben: 96-140 egység/l
    Kreatin kináz izoenzimei Az MB 5%-a, vagy keve­sebb
    Klorid 98-106 maeq/l
    Lipáz 10-150 egység/l
    Magnézium 1,5—2,0 maeq/l
    Májfunkciós tesztek Teljes bilirubin, alkalikus foszfatáz fehérje (albumin és összfehérje), transzami- názok (alanin és aszpartát), protrombin
    Nátrium 135-145 maeq/l
    Ólom 40 pg/dl, vagy ennél keve­sebb (gyermekekben sokkal alacsonyabb)
    Ozmolalitás 280-296 mosm/vízkg
    Oxigénnyomás 83-100 Hgmm
    Oxigén telítettség (szaturáció, artériás) 96-100%

    Pajzsmirigy 0,5-5,0 pegység/ml

    serkentő

    hormon (TSH)

    (folytatás a következő oldalon)

    1380

    Függelék

    Vérvizsgálatok (Folytatás)

    A vizsgálat tárgya Normál tartomány (Hagyományos mértékegységben*) A vizsgálat tárgya Normál tartomány (Hagyományos mértékegységben*)
    Piroszölösav 0,3-0,9 mg/dl Szervetlen 3,0-4,5 mg/dl
    Prosztata spéci- 0-4 ng/ml (a szintje a korral foszfor
    fikus antigén (PSA) nő) Tejsav (laktát) Vénás: 4,5-19,8 mg/dl Artériás: 4,5-14,4 mg/dl
    Réz Teljes: 70-150 pg/dl Tejsav dehidrogenáz 50-150 egység/l
    Sav-bázis 7,35-7,45
    egyensúly (pb) Teljes vörösvér- sejtszámláiás (CBC) Lásd a különböző teszteknél: hemoglobin, hematokrit, sejt-hemoglobin koncentrá­ció, sejttérfogat, tromboci­taszám. fehérvérsejtszám
    Sorozatanalizátor (SMA): SMA-6 (6 teszt) Lásd az egyes teszteket: bikarbónát, klorid, vércukor, kálium, nátrium, urea
    SMA-12 (12 teszt) nitrogén

    Lásd az egyes teszteket: bikarbónát, kalcium, klorid, koleszterin, kreatinin, vércu-

    Transzaminázok:

    Alanin (ALT) Aszpartát (AST)

    1-21 egység/l

    7-27 egység/l

    Trombocitaszám 150.000-350.000/ml
    kor, alkalikus foszfatáz, káli­um. nátrium, transzaminá- Urea nitrogén (BÚN) 7-18 mg/dl
    SMA-20 (20 teszt) zok (alanin és aszpartát), urea nitrogén Vas 60-160 pg/dl (magasabb férfiakban)
    Lásd az egyes teszteket: fehérje (albumin), bikarbó­nát, bilirubin (direkt és indi- Vaskötő kapacitás 250-460 pg/dI >
    Vércukor Ehgyomri: 70-110 mg/dl
    rekt), kalcium, klorid, ko­leszterin, kreatinin, gamma glutamiltranszferáz, vércu- Vörösvértest süllyedés (ESR, WE) Férfiban: 1-13 mm/óra Nőben: 1-20 mm/óra
    kor, tejsav dehidrogenáz, Vértartalom A testsúly 8,5-9,1 %-a
    magnézium, alkalikus fosz­fatáz, kálium, összfehérje, nátrium, transzaminázok (alanin és aszpartát), urea nitrogén, húgysav Vérzsírok: Koleszterin

    Trigliceridek

    225 mg/dl-nél kevesebb . (40-49 éves korban, a szintje korral nő) 40-200 mg/dl (férfiakban
    Széndioxid 35-45 Hgmm magasabb)
    nyomás Vörösvértestszám 4,2-5,9 millió/pl/mm3
    Szénmonoxid Az összhemoglobin kevesebb, mint 5%-a (RBC)

    * A hagyományos mértékegységek konverziós faktor alkalmazásával nemzetközi egységekre átválthatok.

    Gyakori orvosi vizsgálatok

    1381

    Vizsgálati eljárások
    Az eljárás A vizsgált testrész Leírás További információ (oldalszám)
    Amniocentézis A méhben az embriót körülvevő folyadék A folyadék elemzése, az embrió esetleges rendellenességének kimutatására. 1134, 1135 (ábra)
    A szív terheléses vizsgálata Szív Fizikai terhelés alatt a szív működésének vizsgálata. 76
    A szív ultrahangos vizsgálata (echokardiográfia) Szív A szív felépítésének és működésnek felderítése. 76
    Auszkultáció (hallgatódzás fonendoszkóppal) Szív Abnormális szívhangok felderítése hallgatócsövei. 72
    Az emésztőrend­szer tükrözése (endoszkópia) Emesztorendszer Az emésztőrendszer közvetlen vizsgálata üvegszálás optikával. 485
    Báriumos rtg- vizsgálat Nyelőcső, gyomor, patkóbél, bélrendszer Rrt-vizsgálat, fekélyek, daganatok és más betegségek kimutatására 484, 486
    Bőrallergiás tesztek Általában a kar vagy a hát területén Allergia vizsgálata. 823
    Csontvelő­vizsgálat Szegycsontból, vagy a csípőcsontból eltávolított csontvelőminta Vérsejtképzés mikroszkópos vizsgálata. 737
    CT (komputer­tomográfia) Bármely testrész Számítógépek röntgen vizs­gálat, különböző szerkezeti elváltozások kimutatására. 76, 161, 286,

    559, 592

    EEG (elektroen- kefalográfia) Agy Az agy bioelektromos tevékeny­ségének vizsgálata. 287
    Egészségügyi kaparás, méhka­parás (kürettázs és dilatáció) Méh és méhnyak A méh belfelszínét borító szövet mikroszkópos vizsgálata elváltozások felismerése céljából.
    1. (táblázat),
    2. (ábra)
    EKG (elektro- kardiográfia) Szív A szív bioelektromos működésének vizsgálata. 73, 74 (ábra)
    (EMG) elektromiográfia Izmok Az izmok elektromos tevékenységének rögzítése. 287
    Epeúttükrözés (endoszkópos retrográd kolangio- pankreatográfla (ERCPj) Epeutak Az epeutak röntgenvizsgálata 559 (ábra),

    sugárfogó kontrasztanyagnak üveg- 560 szálas optikával rendelkező esz­közzel az epeutakba történő juttatása után.

    (folytatás a következő oldalon)

    1382

    Függelék

    Vizsgálati eljárások (Folytatás)
    Az eljárás A vizsgált testrész Leírás További információ (oldalszám)

    Érfestés (angiog- A testben lévő bármely ve- Olyan röntgenvizsgálat, mely az erek 78, 161, 287, ráfia, arteriográfia) rőér, leggyakrabban az agy, elzáródását vagy sérülését mutatja 592

    a szív, a vese erei, az aorta, ki.

    és az alsó végtag erei

    Fluoroszkópia (Röntgen­átvilágítás) Emésztőrendszer, szív, tüdők Folyamatos röntgenvizsgálat, mely működés közben mutatja a szerveket. 76, 484
    Gerinccsapolás Gerincfeltöltés (mielográfia) Gerincfolyadék

    Gerincoszlop

    A gerincfolyadék vizsgálata.

    A gerincoszlop röntgen- vagy CT- vizsgálata kontrasztanyag befecs­kendezése után.

    286, 374 (ábr.)

    287

    Hallásvizsgálat (audiometria) Fül Hallásvizsgálat, különböző hang­erősségekkel és frekvenciákkal. 999
    Hascsapolás (paracentézis) Hasüreg Hasüregi folyadék lebocsátása tőn keresztül, vizsgálat céljából. 486
    Hörgőtükrözés (bronchoszkópia) Légutak, hörgők A légutak és hörgők közvetlen vizsgálata üvegszálás optikával. 162
    Intravénás urográfia Vesék, vizelet-elvezető rendszer A vesék és a vizeletelvezető rend­szer röntgenvizsgálata vénába adott sugárfogó anyag beadása után. 591
    Korionboholy- mintavétel Méhlepény (placenta) Minta mikroszkópos vizsgálata, az embrió betegségeinek kimutatására. 1135
    Kromoszóma­vizsgálat Vér Genetikai betegségek felderítése, vagy az embrió nemének meghatározása. 1131
    Laparoszkópia Hasüreg Közvetlen megtekintés hasüregi elváltozások kórismézése és kezelése céljából. 486, 1073 (táblázat)
    Mammográfia Emlők Röntgenvizsgálat az emlőrák kimutatására 1099
    Mágneses rezonancia (MRI) vizsgálat A test bármelyik része Mágneses képalkotó eljárás bár­mely szerkezeti elváltozás vizsgálatára. 77, 161, 286,

    593

    Mediasztinosz- kópia Mellkas A mellkas tüdők közötti területének közvetlen megtekintése. 163
    Mellkascsapolás (torakocentézis) Mellkasfolyadék A mellkasfolyadék lebocsátása tűvel, rendellenességeinek kimutatására. 161

    (folytatás a következő oldalon)

    Gyakori orvosi vizsgálatok

    1383

    Vizsgálati eljárások (Folytatás)

    Az eljárás A vizsgált testrész Leírás További információ (oldalszám)
    Méhnyakból vég­zett szövettani mintavétel (konizáció) Méhnyak A méhnyakból vett, kúp alakú szövetminta, lásd biopszia. 1072 (táblázat)
    Méhnyak-tükrözés (kolposzkópia) Méhnyak A méhnyak felszínének közvetlen vizsgálata nagyító berendezéssel. 1072 (tábl.)
    Méhtükrözés (hiszteroszkópia) Méh A méh belfelszínének közvetlen vizsgálata üvegszálás optikával. 1072 (táblázat)
    Oftalmoszkópia (szemtükrözés) Szem A szem látórész rendellenes­ségeinek felismerése. 1047 (ábra)
    Papanicolaou- teszt Méhnyak A méhnyakról lekapart sejtek vizsgálata mikroszkóp alatt, rák felismerése céljából. 1071 (ábra), 1073
    Perkután transz- hepatikus kolan- giográfia (PTC) Máj, epeutak A máj és az epeutak röntgenvizs­gálata kontrasztanyag májba fecskendezését követően.
    1. (ábra),

    560

    Pozitron emissziós Agy és szív tomográfia (PÉT) Radioaktív sugárzáson alapuló képalkotó eljárás működési zavarok felismerésére. 77, 287
    Reflexvizsgálatok Inak Az idegműködés rendellenes­ségeinek vizsgálata. 285
    Retrográd urográfia Húgyhólyag, húgyvezetékek A hólyag és a húgyvezetékek röntgenvizsgálata sugárfogó anyag közvetlen bejuttatása után. 592
    Spirometria Tüdő A tüdők működésének vizs­gálata készülékbe fújt levegővel. 160 (ábra)
    Szcintigráfia Több szerv a testben Radioaktív sugárzás mérése útján 77

    egyes szervek felépítésének, működé-

    sének és véráramlásának vizsgálata.
    Széklet-vér vizsgálat (Weber) Széklet Vér székletből történő kimutatására szolgáló vizsgálat. 487
    Szigmoidosz- kópia Végbél és a vastagbél alsó szakasza Közvetlen megtekintés polip vagy rák felismerésére. 485
    Szívkatéterezés Szív A szív működésének, és szerkezetének vizsgálata. 78

    (folytatás a következő oldaton)

    1384

    Függelék

    Vizsgálati eljárások (Folytatás)
    Az eljárás A vizsgált testrész Leírás További információ (oldalszám)
    Szövettani min­tavétel (biopszia) A test bármely szövete Az eltávolított szövetminta mikrosz­kópos elemzése daganatok és más rendellenességek kimutatására. 162, 560, 593, 796 (táblázat),

    1072 (tábl.)

    Terheléses szív­vizsgálat Szív Ritmus- és ingervezetési zavarok, valamint a szívizom oxigénellátásá­nak vizsgálata terheléskor. 75
    Timpanometria Fül A középfül impedanciájának (nyo­mási ellenállásának) meghatáro­zása, mely segít a halláscsökkenés okainak felderítésében. 999
    Torakoszkópia Tüdő A tüdők közvetlen vizsgálata optikai eszközzel. 163
    Tüdőfunkciós

    vizsgálatok

    Tüdő A tüdő légtartó-, légcserélő-képessé- gének, valamint oxigén- és széndioxid kicserélő képességének vizsgálata. 159
    Ultrahang­vizsgálat Bármely testrész Szerkezeti és működésbeli eltérések kimutatása ultrahanggal. 161, 287,

    486, 557,

    592, 1133, 1143 (ábra)

    Vastagbéltükrözés (kolonoszkópia) Vastagbél A vastagbél közvetlen vizsgálata üvegszálás optikával. 485
    Venográfia Vénák A vénák röntgenvizsgálata elzáródás felismerésére. 592
    Vérnyomásmérés Általában a karon .. Magas és alacsony vérnyomás meghatározása. 115
    Vérvizsgálatok Általában a karból vett vérből A vérben található alkotóelemek meghatározása a szervek működésé­nek megítélésére, és különféle beteg­ségek kórismézésére és követésére. 558, 591,

    736, 1134, ■1375

    Vizeletvizsgálat Vizeletből A vizelet kémiai vizsgálata fehérje, cukor, ketontestek és vörösvértestek kimutatására. 590
    *Rtg = Röntgen

    „kontrasztanyag = Rtg-árnyékot adó (ún. sugárfogó) folyadék

    1385


    Egyes gyógyszerek kereskedelmi

    nevei

    A kereskedelembe kerülő, receptre kapható gyógy­szerek ún. kereskedelmi (szabadalmi, márka vagy spe­ciális) nevet kapnak, amely megkülönbözteti őket aszerint, hogy kizárólagosan melyik gyártó termeli és forgalmazza azokat. Az Egyesült Államokban ezeket a neveket rendszerint védjegyként bejegyzik a Szabadal­mi Hivatalban, ami a bejegyzést kérőnek bizonyos tör­vényes jogokat biztosít a névhasználat vonatkozásá­ban. Kereskedelmi nevet jegyezhetnek be olyan ter­méknek, mely egy aktív hatóanyagot tartalmaz, adalék­anyaggal, vagy anélkül, vagy olyan terméknek, mely­ben két vagy több aktív hatóanyag van.

    Annak a gyógyszernek, amelyet több vállalat forgal­maz, több márkaneve lehet. Egy bizonyos országban gyártott, de több országban forgalmazott gyógyszernek szintén több neve lehet, a különböző országokban.

    E könyvben, amikor csak lehet, a generikus (nem szabadalmazott) nevek fordulnak elő. Tekintettel azon­ban arra, hogy a kereskedelmi gyógyszemeveket gyak­ran használják és könnyebben azonosíthatók lehetnek, a következő táblázatban a könyvben előforduló és ABC rendbe állított legtöbb generikus gyógyszer szá­mos márkaneve is szerepel.

    Az alábbi felsorolásban – kevés kivétellel – csak azok a kereskedelmi nevek szerepelnek, amelyek alatt a gyógyszerek Magyarországon forgalomban vannak. A felsorolás egyáltalán nem teljes, és nem is töreked­tünk arra, hogy valamennyi gyógyszer összes kereske­delmi nevét megemlítsük. Néhány alábbi gyógyszer még kísérleti fázisban van, és jóváhagyott gyógyszer­

    ként a közeljövőben kerülhet kibocsátásra. Az a tény, hogy egy gyógyszerkészítmény szerepel a listán, nem jelenti azt, hogy a használata jóvá van hagyva, és nem nyújt arra sem garanciát, hogy az illető szer hatásos vagy biztonságos. Számos gyógyszert csak generikus néven hoznak forgalomba. Amennyiben az alábbi fel­sorolásban egy ilyen gyógyszer kereskedelmi neve sze­repel, az semmiképpen nem jelenti a gyári névvel meg­jelölt készítmény támogatását vagy előnyben részesíté­sét a generikus gyógyszemévvel jelölt változattal szemben.

    Amikor az orvos dönt arról, hogy milyen gyógyszert írjon fel, saját ítélőképességére kell hagyatkoznia, mert minden beteg állapota egyénileg mérlegelendő. Az or­vosi kutatások eredményei és a klinikai tapasztalatok is folyamatosan nyújtanak hasznosítható új információ­kat, amelyek befolyásolják a választható kezelési mó­dot, és a legkedvezőbb terápiás eljárásokra vonatkozó­an a szakemberek nem mindig értenek egyet.

    A beteg számára az a leghasznosabb, ha alaposan tá­jékozódik az általa szedett gyógyszerekről, és nem ha­bozik az orvost, ápolónőt vagy a gyógyszerészt meg­kérdezni. Ha nem vényköteles gyógyszert szed, mindig olvassa el a dobozon feltüntetett ismertetőt, illetve a csomagoláson belül elhelyezett betegtájékoztatót. Ha ezekkel kapcsolatban valakinek kérdése merülne fel, gyógyszerészhez vagy orvoshoz kell fordulnia, akit tá­jékoztatni kell a szedett nem vényköteles gyógysze­rekről.

    Gyógyszerek neve

    Hatóanyagok Márkanevek
    Acebutolol* SECTRAL*
    Acetaminofen Lásd Paracetamol
    Acetazolamid HUMA-ZOLAMID
    Acetilcisztein ACC, FLUIMUCIL, MUCOBENE, SOLMUCOL, SPUTOPUR
    Acetofenazin* TINDAL*
    Hatóanyagok Márkanevek
    Acetohexamid* DYMELOR*
    Acetohidroxamát’ LITHOSTAT*
    Aciklovir CIKLOVIR, HERPESIN, TEL- VIRAN, VIROLEX, ZOVIRAX,
    ACTH Lásd TETRACOSACTIL
    Adenozin ADENOCOR, VITACIC, VITAPHACOL

    Magyarországon nincs forgalomban

    (folytatás a következő oldalon)

    1386

    Függelék

    Gyógyszerek neve (Folytatás)

    Hatóanyagok Márkanevek
    Akarbóz GLUCOBAY
    Albuterol Lásd Salbutamol
    Allopurinol HARPAGIN, HUMA- PUROL, MILURIT, PURINOL
    Alprazolam XANAX
    Amantadin VIREGYT-K
    Amfotericin-B AMBISOME, AMPHOCIL, FUNGIZONE
    Amikacin AMIKIN, LIKACiN
    Amilorid AMILORID COMP, AMILOZID-B
    Aminofillin AMINOPHYLLINUM RETARD, DIAPHYLLIN
    Aminokapronsav ACEPRAMIN
    Amiodaron CORDARONE
    Amitriptilin TEPERIN
    Amlodipin NORVASC
    Amoxapin* MOXADIL*
    Amoxicillin AMOGAL, AMOXIL, AMOXICILLIN, HUMAMOXIN, OSPAMOX
    Amoxicillin-klavulánsav AKTIL, AUGMENTIN
    Ampicillin AMPICILLIN, PENSTABIL, PENTREXYL, SEMICILLIN, STANDACILLIN
    Anisindion* MIRADON*
    Antralin* ANTHRA-DERM*
    Arany AUROPAN, TAUREDON
    Aszparagináz LEUNASE
    Asztemizol* HISMANAL*
    Atenolol ATENOLOL, ATENOBENE, ATEHEXAL, ATENOMEL, BLOKIUM, TENORMIN
    Atovaquon* MEPRON*
    Auranofin AUROPAN
    Azatioprin IMURAN
    Azitromicin SUMAMED
    Aztreonam* AZACTAM*
    Baclofen BACLOFEN, LIORESAL
    Beclometason ALDECIN, BECLOCORT
    Benazepril LOTENSIN
    Benzonatát* TESSALON*
    Benztropin* COGENTIN*
    Bepridil* VASCOR*
    Beractant* SURVANTA*
    Betametazon CELESTONE, DIPROSA- LIC, DIPROPHOS, GARA- SONE, VIPSOGAL
    Hatóanyagok Márkanevek
    Betanecol* URECHOLIN*
    Betaxolol BETOPTIC, LOKREN
    Bisacodil LAXBENE
    Bisoprolol CONCOR
    Bitolterol* ASMALEN*
    Bleomicin BLEOCIN
    Bretilium BRETYLATE
    Bromfeniramin* DIMETANE*
    Bromokriptin BROMOCRIPTIN, PARLODEL
    Budesonid APULEIN, BUDESONID, PULMICORT, RHINOCORT
    Bumetanid* BUMEX*
    Bupropion* WELLBUTRIN*
    Buspiron ANXIRON, SPITOMIN
    Buszulfan BUSULFAN
    Butokonazol* FEMSTAT*
    Butorfanol* STADOL*, TNB*
    Carteolol* TEOPTIC*
    Cefaclor CECLOR, CEFACLOR, CECLORETTA
    Cefadroxil DURACEF
    Cefalexin CEPHALEXIN, KEFLEX, OSPEXIN, PYASSAN, SERVISPOR
    Cefapirin* CEFADYL*
    Cefazolin KEFZOL, TOTACEF
    Cefixim SUPRAX
    Cefoperazon CEFOBID
    Cefprozil* CEFZIL*
    Cefradin* ANSPOR, VELOSEF*
    Ceftazidim FORTUM
    Ceftriaxon ROCEPHIN
    Cefuroxim CEXIM, ZINNAT, ZINACEF
    Ciklandelát* CYCLOSPASMOL*
    Ciklizin* VALÓID*
    Ciklobenzaprin* FLEXERIL*
    Ciklofoszfamid CYTOXAN, ENDOXAN
    Ciklopentolát HUMAPENT
    Ciklosporin SANDIMMUN
    Cimetidin CIMEHEXAL, CIMETIDIN, HISTODIL
    Ciprofloxacin CIPROBAY, CILOXAN
    Ciproheptadin A PERITŐL
    Ciszplatin CISPLATIN, PLATIDIAM
    Cita rabin ALEXAN, CYTOSAR
    Cizaprid COORDINAX
    Dakarbazin DACARBAZIN
    Daktinomicin* COSMEGEN*
    (folytatás a következő oldalon)

    ‘Magyarországon nincs forgalomban

    Egyes gyógyszerek kereskedelmi nevei

    1387

    Gyógyszerek neve (Folytatás)

    Hatóanyagok Márkanevek
    Danazol DANOL, DANOVAL
    Dantrolen DANTALEN
    Daunorubicin DAUNOBLASTINA
    Deferoxamin DESFERAL
    Demedocikltn* DECLOMYCIN*
    Desipramin* NORPRAMIN*
    Dexametason AUXISON, DEXABENE, DEXAPOLCORT N, DEXATOPIC, ORADEXON, TOBRADEX
    Dexklorfeniramin SESIDYN
    Dextrometorfan RHINOVAL-C
    Dezmopresszin ADIURETIN, MINIRIN
    Diazepam DIAZEPAM, SEDUXEN, STESOLID
    Diazoxid* HYPERSTAT*
    Diciklomin* BENTYL*
    Didanozin* VIDEX*
    Dietilpropion* TEPANIL*
    Difendiol* VONTROL*
    Difenhidramin* BENANDYL*, NYTAL*, SOMINEX*
    Difenoxilat REASEC
    Diflunisal* DOLOBID*
    Digoxin DIGOXIN
    Dihidrotachisterol AT 10, TACHYSTIN
    Diklofenak ARTHROTEC, CATAFLAM. DICLAC, DICLOFENAC, FLAMERIL, FLECTOR EP, HUMA-DIFENAC, NACLOF, OLFEN, VOLTAREN
    Dikloxacillin* DYNAPEN*
    Diltiazem BLOCALCIN, DILRENE, DILTAN, DILZEM
    Dinoproston ENZAPROST, PREPIDIL, PROSTIN E2
    Dipiridamol CURANTYL
    Dipivefrin D-EPIFRIN
    Diszulfiram ANTABUS, ANTAETHYL
    Divalproex Lásd Valproát
    Dizopiramid PALPITIN
    Docusate* GOLACE*
    Dopamin DOPAMIN
    Dornáz alfa PULMOZYME
    Dorzolamid TRUSOPT
    Doxazozin CARDURA
    Doxepin* SINEQUAN*
    Hatóanyagok Márkanevek
    Doxiciklm DOXYCYCLIN, DOXYHEXAL, HUMA- DOXYLIN, DOXYPHARM, MICRODOX, SERVI- DOXYNE, TENUTAN, VIBRAMYCIN
    Doxorubicin ADRIBLASTINA, PALLAGICIN
    Dronabinol* MARINAOL*
    Droperidol DROPERIDOL
    Echotiofat* EDECRIN*
    Edrofonium* TENSILON*
    Enalapril ENAP, EDNYT, RENITEC, CO-RENITEC
    Enoxacin* PENETREX*
    Enoxaparin CLEXANE
    Epoetin alfa EPREX
    Ergokalciferol CALDEA
    Eritromicin AKNEMYCIN, ERYC, ERYTHROTROP, ERYTH- RAN, ILOSONE, MEROMY- CIN, SERVITROCIN
    Estazolam* PROSOM*
    Etacrinsav UREGYT
    Etambutol SURAL
    Etidronát* DIDRONEL*
    Etodolac* LODINE*
    Etretinát TIGASON
    Ezüst szulfadiazin FLAMMAZINE, IALUGEN PLUS
    Famciklovir FAMVIR
    Famotidin QUAMATEL
    Felodipin PLENDIL
    Fenacemid* PHENURONE*
    Fenazopiridin* PYRIDIUM*
    Fenelzin* NARDIL*
    Fenilefrin COLDREX, NEO-CITRAN, NEO-SYNEPHRIN, RHINOPRONT, VIBROCIL
    Fenitoin DIPHEDAN, PHENHY- DRAN, EPANUTIN
    Fenfluramin* PONDERAX*
    Fenobarbital SEVENAL
    Fenoprofen* NALFON*
    Fenoxibenzamin* DIBENZYRAM*
    Fensuximid* MILONTIN*
    Fentanil DUROGESIC, FENTANYL
    Fentermin* lONAMIN*
    Fentolamin REGITINE
    (folytatás a következő oldalon)

    ‘Magyarországon nincs forgalomban

    1388

    Függelék

    Gyógyszerek neve (Folytatás)

    Hatóanyagok Márkanevek
    Filgrastim NEUPOGEN
    Finasterid PROSCAR
    Fitomenadion KONAKION, CENTRUM
    Flecainid* TAMBOCOR*
    Flucitozin* ANCOTYL*
    Fludrokortizon ASTONIN-H, FLUDROCORTISON
    Flufenazin MODITEN DEPÓT
    Flukonazol DIFLUCAN
    Flunizolid* NASALIDE*
    Fluocinolon ECZIL, FLUCINAR, SYNALAR
    Fluoxetin DEPREXIN, FLOXET, PRAXIN, PROZAC
    Fluoximesteron HALOTESTIN
    Flurandrenolid* CORDRAN*
    Flurazepam* FLUZEPAM*
    Flurbiprofen ANSAID, FLUGALIN, OCUFLUR
    Fluvasztatin LESCOL
    Foszinopril MONOPRIL
    Furoszemid FÜRÖN, FUROSEMID
    Gabapentin NEURONTIN
    Ganciklovir CYMEVENE
    Gemfibrozil GEVILON, INNOGEM, MINILIP
    Gentamicin GARAMYCIN, GARASONE, GENTAMYCIN, SEPTOPAL, VIPSOGAL
    Glibenklamid

    (gliburid)

    GILEMAL, GLUCOBENE, GLIBENCLAMID
    Glipizid MINIDIAB
    Granisetron KYTRIL
    Grizeofulvin GRISEOFULVIN
    Guaifenezin RELAXIL-G
    Guanabenz* WYTENSIN*
    Guanadrel* HYLOREL*
    Guanfacin ESTULIC
    Halazepam* PAXIPAM*
    Haloperidol HALOPERIDOL
    Haloprogin* HALOTEX*
    Hidralazin* APRESOLINE*
    Hidroklorotiazid* AMILORID COMP, AMILOZID-B, CO-RENI- TEC, ENAP-HL, ERPOZID, HYPOTHIAZID, LOTENSIN HCT

    ‘Magyarországon nincs forgalomban

    Hatóanyagok Márkanevek
    Hidrokortizon CHLOROCID-H, HYDRO- CORTISON, HYDRO- ADRESON, LATICORT, OTOSPORIN, OXYCORT, PIMAFUCORT, SOLU-CORTEF
    Hidromorfon* DILAUDID*
    Hidroquinon* ELDOQUIN*
    Hidroxikloroquin* PLAQUENIL*
    Hidroxiprogeszteron* PROGESZTERON*
    Hidroxiurea LITALIR
    Hidroxizin ATARAX
    Ibuprofen DOLGIT, HUMA-PROFEN, IBUPROFEN, IBUTOP
    Idoxuridin OFTAN IDU
    Imipramin MELIPRAMIN
    Indapamid* TANDIX*
    Indometacin ELMETACIN, INDOMETACIN
    Inzulin HUMULIN, HUMALOG, INSULIN
    Ipratropium ATROVENT, BERODUAL
    Isradipin LOMIR
    Izoetarin* BRONKOSOL*
    Izoniazid ISONICID, RITAZID
    Izoprenalin ISUPREL
    Izoszorbid CARDONIT, HUMA- SORBIDE, ISMN, ISDN, ISO-MACK, ISOSPAN, MONO-MACK, OLICARD, RANGIN, SORBIMON, SORBONIT
    Izotretionin ROACCUTAN
    Kalcifediol* CALDEROL*
    Kanamicin* KANTREX*
    Kapsaicin CAPSODERMA, NICOFLEX
    Kaptopril ACEOMEL, CAPTOPRIL, HUMA-CAPTORIL, TENSIOMIN
    Karbamazepin AZEPAL, CARBAMAZEPIN, FINLEPSIN, NEUROTOP, TEGRETOL, TIMONIL, STAZEPINE
    Karbenicillin CARBENICILLIN
    Karmustin BICNU
    Ketokonazol NIZORAL
    Ketoprofen FASTUM, PROFENID
    Ketorolac* TORADOL*

    (folytatás a következő oldalon)

    Egyes gyógyszerek kereskedelmi nevei

    1389

    Gyógyszerek neve (Folytatás)

    Hatóanyagok Márkanevek
    Kinidin CHINIDINUM SULFU- RICUM, CHINIDIN
    Klaritromicin KLACID
    Klemastin TAVEGYL
    Klindamicin DALACIN. KLIMICIN
    Klofibrát* MISCLERON*
    Kloftazimin* LAMPRENE*
    Klomifen CLOSTILBEGYT
    Klomipramin ANAFRANIL
    Klonazepam ANTELEPSIN, CLONAZE- PAMUM, RIVOTRIL
    Klonidin ARUCLONIN, CATAPRESS*
    Klorambucil LEUKERAN
    Kloramfenikol CHLOROCID
    Klorazepat* TRANXENE*
    Klordiazepoxid CHLORDIAZEPOXID, ELENIUM, LIBRIUM
    Klorfeniramin* CHLOR-TRIMETON*
    Klormezanon* TRANCOPAL*
    Klorotrianizen TACE
    Klorpromazin HIBERNAL
    Klorpropamid* DIABINESE*
    Klortalidon ATENOLOL COMP, BLOKIUM DIU, HUMA- THALIDONE, HYGROTON
    Klotrimazol CANDIBENE, CANESTEN
    Kloxacillin* TEGOPEN*
    Klozapin ALEMOXAN, LEPONEX
    Kolestipol COLESTID
    Kolesztiramin QUESTRAN
    Kortikotropin (ACTH) Lásd TETRACOSACTIL
    Kortizol Lásd HYDROCORTISONE
    Kosintropin* CORTROPHIN*
    Kromoglikat CROMOLYN, INTAL, OPTICROM, STADAG- LICIN, TALEUM, DUOTEC
    Kvazepam* DORAL*
    Kvinakrin ATABRINE
    Kvinapril ACCUPRO
    Kvinetazon* HYDROMOX*
    Labetalol TRANDATE
    Laktulóz DUPHALAC, LAEVOLAC, LACTULOSE
    Lamotrigin LAMICTAL
    Lanzoprazol LANSONE
    Levamizol DECARIS
    Levodopa DOPAFLEX
    ‘Magyarországon nincs forgalomban
    Hatóanyagok Márkanevek
    Levodopa-karbidopa CARBIDOPA-LEVODOPA, DUELLIN, SÍNEMET
    Levotiroxin(T4) EUTHYROX, JODTHYROX, L-THYROXIN, THYREOTOM
    Lidokain LIDOCAIN
    Lindán JACUTIN
    Liotironin(T3) THYREOTOM
    Lítium LITHICARB, LITHIUM- KARBONAT
    Lizinopril LISOPRESS, PRINIVIL
    Lomefloxacin* MAXAQUIN*
    Loperamid IMODIUM
    Loratadin CLARITINE
    Lorazepam* ATIVAN*
    Loszartan COZAAR
    Lovasztatin MEVACOR
    Loxapin* LOXITANE*
    Mafenid* SULFAMYLON*
    Maprotilin LUDIOMIL, MAPROLU
    Mazindol TERONAC
    Mebendazol VERMOX
    Meklizin* ANTIVERT*
    Medroxiprogeszteron FARLUTAL, PROVERA, DIVITREN
    Mefenamsav POVUMEL
    Mefenitoin* SACERNO*
    Megestrol MEGACE
    Mekloretamin* • MITOMEN*
    Melfalan ALKERAN
    Menadion GEROVIT, MAALOX 2DC
    Menotrofin HUMEGON, PERGONAL
    Meperidin Lásd Petidin
    Meprobramát ANDAXIN
    Mercaptopurin* PURINETHOL*
    Mesalazin PENTASA, SALOFALK
    Mesoriazidin* SERENTIL*
    Métádon DEPRIDOL
    Metamfetamin* AKTEDRON*
    Metandrostenolon=

    Metdilazin*

    NÉRÓBÓL*
    Metaproterenol* ALUPENT*
    Metaraminol* LEVOCOR*
    Metenamin MANDELAMIN, BILAGIT
    Metformin MERCKFORMIN
    Meticillin* AZAPEN*
    Metildopa DOPEGYT
    Metilfenidat RITALIN
    Metilprednizolon MEDROL, METYPRED, SOLU-MEDROL

    (folytatás a következő oldalon)

    1390

    Függelék

    Gyógyszerek neve (Folytatás)
    Hatóanyagok Márkanevek Hatóanyagok Márkanevek
    Metiltesztoszteron* ORETON* Nitrofurantoin NITRFURANTOIN
    Metimazol METHOTYRIN Nitroprusszid* NIPRIDE*
    Metizergid* DESERIL* Nizatidin AXID, NAXIDIN
    Metokarbamol* ROBAXIN* Noradrenalin* NQRADRENALIN*
    Metoklopramid CERUCAL, PASPERTIN Norfloxacin NOLICIN
    Metolazon* MYKROX* Nortriptilin* AVENTYL*
    Metoprolol BETALOC, HUMA- Ofloxacin TARIVID
    METOPROL, METO- Oktreotrid SANDOSTATIN
    PROLOL, METOHEXAL Olsalazin DIPENTUM
    Metotrexát METHOTREXAT, TREXAN Omeprazol LOSEC, OMYPREX
    Metotrimeprazin* LEVOPROME* Ondaszetron EMETRON,ZOFRAN
    Metoxalen GEROXALEN Ösztrogének CYCLO-MENORETTE,
    Metronidazol KLION DERMESTRIL, ESTRA-
    Metsuximid* CELONTIN* FÉM,ESTRADERM,
    Mexiletin MEXITIL, RITALMEX MIKROFOLLIN,
    Mezlocillin* BAYPEN* PREMELLA, SYSTEN
    Mikonazol KLION-D, MYCOSOLON Oxacillin PROSTAPHLIN
    Milrinon* PRIMACOR* Oxaminiquin* VANSIL*
    Minociklin* KLINDAMYCIN* Oxandrolon* OXANDRIN*
    Minoxidil LONITEN, REGAINE Oxaprozin* DAYPRO*
    Mitomicin C MITAMYCIN-C Oxazepam* SERAX*
    Mitotan* LYSODREN* Oxibutinin DITROPAN, UROXAL
    Mizoprosztol CYTOTEC Oximetazolin AFRIN, NASIVIN
    Moexipril* UNIVASC* Oximetolon* ANADROL*
    Molindon* MOBAN* Oxitocin OXYTOCIN
    Morfin M-ESLON, MST CONTI- Paklitaxel TAXOL
    NUS, MORPHINUM Pamidronát AREDIA
    HYDROCHLORICUM Pankrelipáz COTAZYM FORTE,
    Nabumeton RELIFEX DIGESTIF RENNIE,
    Nadolol* BETADOL* DIPANKRIN, KREON, NEO-
    Nafcillin* UNIPEN* PANPUR, PANZYTRAT
    Nalbufin NUBAIN Papaverin PAPAVERINUM HYDRO-
    Nalidixsav NEVIGRAMON CHLORICUM, BILAGIT,
    Naloxon NARCANTI MERISTIN
    Naltrexon REVIA Paracetamol BEN-U-RON,
    Nandrolon NEROBOLIL, RETABOLIL EFFEKALGAN, MEXALEN, MEXAVIT, PANADOL, PARACETAMOL, RUBOPHEN, TALVOSILEN
    Naproxen APRANAX, HUMA-NAP- ROX, NAPROSYN, SERVINAPROX
    Nedokromil TILADE Paromomicin* HUMATIN*
    Nefazodon* SERZONE* Paroxetin SEROXAT
    Neosztigmin STIGMOSAN Penbutol* LÉVÁTÓL*
    Penicillamin BYANODINE
    Nifedipin ADALAT, CORINFAR, CORDAFLEX, HUMA- NIFEDIN, NIFEDIPIN
    Pentamidin* PENTAM*
    Pentazocin* TALWIN*
    Pentobarbital* NEMBUTAL*
    Nikardipin* CARBENE*
    Nikotin NICOTINELL, NICORETTE Pentoxifillin AGAPURIN, CHINOTAL, ANGIOPURIN, PENTOXI- FYLLIN, TRENTAL, PENTILIN
    Nimodipin NIMOTOP
    Nisztatin NYSTATIN
    ‘Magyarországon nincs forgalomban (folytatás a következő oldalon)

    Egyes gyógyszerek kereskedelmi nevei

    1391

    Gyógyszerek neve (Folytatás)

    Hatóanyagok Márkanevek Hatóanyagok Márkanevek
    Pergolid PERMAX Rifabutin MYCOBUTIN
    Perpfenazin* TRILAFON* Rifampicin RIFAMED, RIFAZIN,
    Petidin DOLARGAN TUBOCIN
    Pindolol HUMA-PINDOL, VISKEN, Rimantadin* FLUMADINE*
    VISKALDIX Riszperidon RISPERDAL
    Piperacillin PIPRIL, TAZOCIN Ritodrin PRE-PAR
    Pipobroman* VERCYTE* Spectinomicin TROBICIN
    Pirantel* ANTIMINTH* Spironolacton HUMA-SPIROTON,
    Piridosztiqmin MESTINON SPIROLONE
    Pirimetamin TINDURIN Stanozolol STROMBA
    Piroxikam ERAZON, FELDENE, Stavudin ZERIT
    HOTEMIN, HUMA-PIRO- CAM, PIRORHEUM, Szalbutamol HUMA-SALMOL, SALBUTA- MOL, VENTOLIN, VOLMAX
    PIROXICAM Szalmeterol SEREVENT
    Plicamicin* MITHRACIN* Szalszalat* DISALCID*
    Pravastatin LIPOSTAT Szargramosztin* LEUKINE*
    Prazepam* CENTRAX* Szecobarbital* SECONAL*
    Praziquantet CESOL Szelegilin JUMEX
    Prazozin MINIPRESS Szelénium SELSUN
    Prednizolon DI-ADRESON, KLISMA- Szertralin ZOLOFT
    CORT, PREDNISOLON, ULTRACORTENOL Szimetikon ESPUMISAN, METEO- SPASMYL, SAB SIMPLEX
    Prednizon RECTODELT Szimvasztátin ZOCOR
    Primidon SERTAN Szomatrem SOMATONORM
    Probenecid* BENEMID* Szomatropin GENOTROPIN, HUMA-
    Probukol ALCOLEX TROPE, NORDITROPIN,
    Prociklidin KEMADRIN SAIZEN
    Prokain PROCAINUM HYDRO- Szotalol SOTALOL, SOTALEX
    CHLORICUM, HEMORID Sztreptokináz KABIKINASE, STREPTASE
    Prokainamid* PROCAINAMID* Szulfametoxazol+ CO-TRIMOXAZOL FORTE,
    Prokarbazin NATULAN trimetoprim SUMETROLIM
    Proklorperazin* COMPAZINE* Szulfaszalazin SALAZOPYRIN
    Promazin* SPARINE* Szucralfát ALUSULIN, SUCRALBENE,
    Prometazin PIPOLPHEN, TARDYL ULCOGANT, VENTER
    Propafenorf PROPAFENON, PRO- Szulfinpirazon* ANTURANE*
    PARYT, RYTHMONORM Szulfizoxazol* GANTRISIN*
    Propantelin* PRO-BANTHINE* Szulindak* CLINORIL*
    Proparakain* OPTHETIC* Szumatriptan IMIGRAN
    Propiomazin* LARGON* Szuprofen* PROFÉNÁL*
    Propoxifen* DARVON* Takrin* TAGAMÉT*
    Propranolol HUMA-PRONOL, INDE- Takrolimusz* PROGRAF*
    RAL, PROPRA, PROPRA- Tamoxifen TAMOXIFEN, ZITAZONIUM
    NOLOL, STOBETIN Temazepam SYGNOPAM
    Protriptilin* VIVACTIL* Teofillin EGIFILIN, EUPHYLONG,
    Pszeudoefedrin* AFRINOL* THEOPHTARD, THEOSPI-
    Ramipril* ALTACE* REX, RETAFYLLIN
    Ranitidin HUMA-RANIDIN, PYLORID, Terazoszin HYTRIN
    ULCERAN,ZANTAC Terbutalin BRICANYL
    Ribavirin VIRAZOLE Terfenadin TELDANE, CARADONEL
    ‘Magyarországon nincs forgalomban (folytatás a következő oldalon)

    1392

    Függelék

    Gyógyszerek neve (Folytatás)

    Hatóanyagok Márkanevek
    Tesztolakton TESLAC*
    Tesztoszteron ANDRIOL
    Tetanusz immunglobulin TÉTIG 500
    Tetraciklin TETRÁN
    Tetrakozaktid CORTROSYN DEPÓT, SYNACTHEN-DEPO
    Tiabendazol MINTEZOL
    Tietilperazin TORECAN
    Ttkarcillin* TICAR*
    Tiklopidin TICLID
    Timolol ARUTIMOL, CUSIMOLOL, TIMOPTIC, TIMPILO
    Tioridazin MELLERIL
    Tiotixen* NAVANE*
    Tirotropin AMBIMOR*
    Tobramicin BRULAMYCIN, TOBRADEX
    Tocainid* TONOCARD*
    Tolazamid* TOLINASE*
    Tolazolin* DIVASCOL*
    Tolbutamid* ORINASE*
    Tolnaftát ATHLETE’S FOOT, CHINO- FUNGIN, DIGIFUNGIN
    Tometin* TOLECTIN*
    Torsemid* DEMADEX*
    Tramadol* ULTRÁM*
    Tranilcipromin* PARNATE*
    Trazodon* DESYREL*
    Tretinoin VERRA-MED, RETIN-A
    Hatóanyagok Márkanevek
    Triamcinolon ALKCEMA, DELPHICORT, FTOROCORT.KENALOG, POLCORTOLONE
    Triamteren TRIAMTEREN
    Triazolam* HALCION*
    Trifluoperazin TERFLUZINE
    Triflupromazin* VESPRIN*
    Trifluridin TRIHERPINE
    Trihexifenidil* PARKOPAN*
    Trimeprazin* TEMARIL*
    Trimetadion* TRIDION*
    Trimetobenzanud’ TIGAN*
    Trimipramin SAPILENT
    Trometamol THIOCTACID
    Tropicamid MYDRUM, MYDRACYL
    Valaciklovir VALTREX
    Valproát CONVULEX, DEPAKINE CHRONO, EVERIDEN, ORFIRIL
    Vankomicin VANCOCIN
    Vazopresszin* PITRESSIN*
    Venlafaxin EFECTIN
    Verapamil CHINOPAMIL, ISOPTIN, VERAPAMIL, VERPAMIL
    Vidarabin VIRA-A
    Vinblasztin VINBLASTIN
    Vinkrisztin VINCRISTIN
    Warfarin* COUMADIN*

    (hasonló SYNCUMAR)

    Zacitabin HIVID
    Zidovudin RETROVIR
    Zolpidemin STILNOX

    ‘Magyarországon nincs forgalomban

    1393


    Ki és mikor hívhat mentőt?

    A magyar Országos Mentőszolgálat hivatalos ajánlása

    Mentés szükségessége esetén bárki – állampolgár­ságtól és egészségbiztosítási jogviszonytól függetlenül – hívhat mentőt a Magyar Köztársaság területén.

    Milyen esetekben hívhatunk mentőt mentés céljából?

    Minden esetben, amikor a beteg azonnali egészség­ügyi ellátásra szorul:

    • ha életveszély, vagy annak gyanúja áll fenn (eszmé­letlen állapot, ájulás, bármilyen eredetű súlyos vér­zés, stb.);
    • baleset, sérülés, bármilyen eredetű mérgezés esetén;
    • megindult szülés, illetve a fennálló terhesség alatt bekövetkező rendellenesség miatt;
    • ha erős fájdalom, vagy más riasztó panasz, illetve tünet észlelhető (pl. fulladásérzés, nehézlégzés; csillapíthatatlan hányás, szédülés, beszédzavar, vég­tagbénulás, stb.);
    • ha olyan magatartászavart észlelünk, mely során a beteg saját maga, vagy mások életét veszélyezteti.

    A mentők hívószáma az ország ege’sz területe’n
    (minden vezetékes és mobil telefonról):

    104

    1999-től egységes sürgősségi hívószám bevezetésé­re kerül sor Magyarország területén is (112), de a 104-es közvetlen hívószám megmarad. Ezt elsősorban akkor hívjuk, ha egyidejűleg a mentőkre és/vagy a tűz­oltókra és/vagy a rendőrségre is szükség van.

    Mentőhívás esetén az alábbi kérdések szerint tegyük meg a bejelentést:

    1. Mi történt? (a sérülés, rosszukét bekövetkezte: pl. összeesett, eszméletlen; szívbeteg fullad; magasból

    esett, gépkocsi elgázolta; motorkerékpárral fának üt­között, stb.)

    1. Hol történt? (pontos cím; ennek hiányában a hely­szín megközelíthetősége)
    2. Hányán sérültek, illetve betegedtek meg?
    3. Milyen sérülés, panasz vagy tünet észlelhető? (pl. földön fekszik, lábát fájlalja; sápadt, verejtékes; fullad, nyugtalan, ajkai elkékültek; földön fekszik, görcsöl, szája habzik)
    4. A bejelentő neve és telefonszáma (szükség lehet a bejelentő visszahívására, pl. pontatlan cím ese­tén!)
    5. Várjunk a mentésirányító esetleges kérdéseire (a tör­téntek pontosítása érdekében fontos!), és csak ez­után tegyük le a telefonkagylót.

    Ha nem mentést igénylő heveny megbetegedést észlel a beteg lakásán, hívja a háziorvost vagy az orvo­si ügyeletet. A beteg vizsgálata alapján az orvos eldön­ti, hogy szüksége van-e a betegnek gyógyintézeti be­utalásra és betegszállításra; ha igen, az orvos a szüksé­ges intézkedéseket megteszi.

    Nem sürgősségi betegszállítást térítésmentesen csak orvos rendelhet betegszállítási utalvány kitöltésével. A betegszállítás annak térítésmentes, aki érvényes egész­ségbiztosítással (TÁJ számmal) rendelkezik. Ennek hi­ányában a szállításért térítési díjat kell fizetni. A beteg­szállítási igényt a területileg illetékes mentőállomáson a megrendelő orvos vagy az általa megbízott egészség­ügyi dolgozó jelentheti be.

    1394


    Információs szolgáltatást és

    segítség nyújtást biztosító szervezetek

    Az alábbiakban a központi egészségügyi intézmé­nyek és szervezetek címeinek és telefonszámainak felsorolása után az egyes kórképek szerint alfabeti­kus sorrendben a non-profit segítségnyújtást biztosí­tó szervezetek és alapítványok, illetve vezető intéz­

    mények részleges listáját közöljük, a teljesség igénye nélkül, elérhetőségükkel együtt. További informáci­ók nyerhetők az egészségügyi dolgozóktól, gyógy­szertárakból, telefonkönyvekből, valamint az inter­netről is.

    KÖZPONTI EGESZSEGÜGYI INTÉZMÉNYEK ÉS SZERVEZETEK

    ÁNTSZ, Fővárosi

    1138 Budapest, Váci út 174.

    Tel.: 329-0940

    ÁNTSZ Főv. Int Központi Ágygazdálkodási osztálya (KÁNY)

    1393 Budapest, Bajcsy-Zsilinszky út 76.

    Tel.: 311-6000

    Fax: 331-5774

    Belszervi Betegek és Rokkantak Országos

    Egyesülete

    1122 Budapest, Városmajor u. 7-9.

    Tel/Fax: 355-0370

    Levélcím: 1426 Budapest, Pf. 45.

    Egészségügyi Minisztérium

    1051 Budapest, Arany J. u. 6-8.

    Tel.: 332-3100

    Fax: 302-0925

    Egészségügyi Toxikológiai Tanácsadó Szolgálat

    1. Budapest, Nagyvárad tér 2.

    Tel.: 215-3733

    Glanz és Társa Bt. (Internet Szolgáltató)

    1021 Budapest, Budakeszi út 37/b.

    Tel.: 394-5595

    e-mail: www.pro-patiente.hu

    „Johan Béla” Országos Közegészségügyi Intézet

    1. Budapest, Gyáli út 2-6.

    Tel.: 215-2250

    LÁNC Egészségkárosodott Emberek

    Szervezeteinek Szövetsége

    1132 Budapest, Váci út 14. IV./4.

    Tel./Fax: 349-2716

    Tel.: 302-4014

    e-mail: Ianc@mail.c3.hu

    Internet: http://www.c3.hu/~lanc

    Medinfo (Országos Orvostudományi Információs Intézet és Könyvtár, Orvosi Könyvesbolt)

    1088 Budapest, Szentkirályi utca 21.

    Tel.: 338-4133; 266-6789

    Fax:266-9710

    e-mail: medinfo@medinfo.hu

    Nemzeti Egészségvédelmi Intézet

    1062 Budapest, Andrássy út 82.

    Tel.: 332-7380

    Fax: 331-6112

    Országos Mentőszolgálat Főigazgatósága, Alarm Centrum

    1134 Budapest, Róbert K. krt. 7.

    Tel.: 350-6931; 350-0388

    Fax: 350-6830

    AGYKÁROSODÁS

    Agykárosodott Csecsemők Gyógykezelése Neurohabilitáció Alapítvány

    1. Budapest, Mártonhegyi út 6.

    Tel.: 356-4922/83, 457-0161

    Fax: 375-6058

    Híd az Agysérültekért Egyesület

    1156 Budapest, Páskomliget u. 63. X. 40.

    Tel.: 418-5224

    STROKE Alapítvány

    1077 Budapest, Rózsa u. 8.

    Tel.: 342-5909

    AIDS

    AIDS – Segélyhely

    1113 Budapest, Karolina út 35/b. Tel.: 466-9283

    Információs szolgáltatást és segítségnyújtást biztosító szervezetek

    1395

    AIDS Szolgálat 1085 Budapest, Mária u. 41.

    Tel.: 338-2419 1052 Budapest. Petőfi S. u. 17-19.

    Tel.: 338-4555

    Bőr- és Nemikórtani Klinika 1085 Budapest, Mária u. 41.

    Tel.: 210-4874

    HIV-pozitiv Gyermekekért Alapítvány 1097 Budapest, Gyáli út 5-7.

    Tel.: 455-8100

    Fax: 455-8254

    Magyar AIDS Alapítvány

    1035 Budapest, Vörösvári út 1.

    Tel.: 388-9761

    Plusz, Magyarországi HIV-pozitívakat Segítő Alapítvány

    1097 Budapest, Gyáli út 5-7.

    Levélcím: 1450 Budapest, Pf. 29.

    Tel.: 455-8100

    Fax: 455-8254

    ALKOHOLIZMUS

    Alkoholizmus Ellenes Klubok Országos Szövetsége

    1041 Budapest, Pécsi Sándor sétány 711/3.1. 32.

    Tel.: 380-4864, 370-4184

    Központi Alkoholelvonó Intézet

    1084 Budapest, Aurora u. 22-28.

    Tel.: 333-6730

    Névtelen Alkoholisták

    Levélcím: Budapest, 1399, Pf. 701/439.

    Budapest, VII. Hársfa u. 40. fszt. 5.

    Tel.: 267-9348, 267-9209

    Országos Egészségvédelmi Tanács, Alkoholtanácsadó Szolgálat

    1051 Budapest, Arany J. u. 6-8.

    Tel.: 332-3100

    Fax: 302-0925; 269-1876

    Újrakezdés Alapítvány

    1053 Budapest, Arany János u. 6-8.

    Tel.: 332-3100

    ALLERGIA ÉS ASZTMA

    „Együtt a parlagfű ellen” Alapítvány

    7030 Paks, Gesztenyés u.11.

    Tel./Fax: 06-75-312-009

    Alapítvány a Légúti Beteg Gyermekekért

    1. Budapest, Ezüstfenyő tér 1.

    Tel.: 208-5572

    Allergiás Gyermekekért Alapítvány

    1121 Budapest, Mártonhegyi út 6.

    Tel.: 457-0161

    Fax: 375-6058

    Asztmás Betegek Országos Szövetsége

    1126 Budapest, Szoboszlai út 2-4. (TESZ székház) Levélcím: 1360 Pf. 8.

    Tel.: 355-1049

    Asztmás és Allergiás Gyermekek Budapesti Egyesülete

    1192 Budapest, Hungária út 33/2.

    Tel.: 06-30-9-644-283

    Fax: 378-0544

    Magyar Allergiás Gyermekekért Alapítvány

    1121 Budapest, Mártonhegyi út 6.

    Levélcím: 1531 Budapest, Pf. 39.

    Tel/Fax: 356-4922

    Magyar Táplálékallergia Munkaközösség Egyesülete

    1124 Budapest, Tornaija u. 21.1. 1.

    Tel.: 376-6988, 376-8678

    ORFI Allergológiai Alapítvány

    1. Budapest, Frankéi L. u. 25.

    Tel.: 206-5358

    ALZHEIMER-KÓR

    Feledékenyek Rokonainak Társasága 1071 Budapest, Damjanich u. 14.

    Tel.: 321-7121

    Memória Alapítvány

    1025 Budapest, Törökvész u. 95-97/c Tel.: 356-1258

    AUTIZMUS

    Autisták Érdekvédelmi Egyesülete

    1161 Budapest, Kossuth L. u. 16.

    Tel.: 405-4731

    Fax: 405-3863

    Autizmus Alapítvány és Kutatócsoport

    1089 Budapest, Delej u. 24-26.

    Tel.: 334-1123; 210-4364

    Iskola Ambulancia

    Tel.: 334-1123; 210-4364

    1396

    Függelék

    Serdülőház

    1089 Budapest, Korányi S. u. 14.

    Tel.: 334-1189; 314-2859

    Osteoporosis Társaság

    1104 Budapest, Szentimrei út 21. II. p. III. 11.

    Tel.: 261-2671

    BŐRBETEGSÉGEK

    Lupus (SLE) Egyesület

    1152 Budapest, Egres sor 4.

    Tel.: 306-6433

    Magyar Psoriasisos Betegek Egyesülete

    (psoriasis = pikkelysömör)

    1. Budapest, Gyorskocsi u. 24. III. 14.

    Tel.: 201-6614

    CISZTIKUS FIBRÓZIS

    CF Egyesület

    Budapest, II. Mártonhegyi út 6.

    Tel.: 358-4922

    Országos Cisztás Fibrózis Egyesület

    1124 Budapest, Bürök u. 15.

    Tel./Fax: 202-6361; 369-4051

    CUKORBETEGSÉG

    Cukorbetegek Budapesti Egyesülete

    1074 Budapest, Hársfa u. 43.

    Tel.: 341-7053

    Diabéteszes Gyermekek és Ifjak Országos Szövetsége (DIGYIOSZ)

    4400 Nyíregyháza, Korányi Frigyes út 43.

    Tel.: 06-42-444-369

    1108 Budapest, Lenfonó u. 8. VI./25.

    Tel.: 261-7490

    Magyar Cukorbetegek Országos Szövetsége (MACOSZ)

    5700 Gyula, Budapest krt. 49. III./18.

    Mobil: 06-30-472-266

    Ifjúsági Tagozat: 1243 Bp., Pf.: 727.

    e-mail: macoszif@c3.hu

    CSALÁDTERVEZÉS

    Család Alapítvány

    1037 Budapest, Táborhegyi lépcső 11. Tel.: 250-4595

    CSONTRITKULÁS

    Nemzeti Oszteoporózis Alapítvány 1023 Budapest, Frankéi Leó u. 38-40.

    Tel./Fax: 355-2779

    DADOGÁS ÉS MÁS BESZÉDHIBÁK

    Demoszthenész Beszédhibások és Segítőik Országos Érdekvédelmi Egyesülete 1023 Budapest, Rómer Flóris u. 47.

    Tel.: 316-7678

    Seneca Beszédstúdió

    Kommunikációs-fejlesztő és Logopédiai Szakrendelő Kft.

    1111 Budapest, Bercsényi u. 14. Fsz./1.

    Tel.: 385-2282

    DOWN-KÓR

    „Down dada” Szülői Szolgálat

    1134 Budapest, Tétényi út 132.

    Tel.: 208-5622; 208-5316; 206-6465

    Down Alapítvány

    1145 Budapest, Amerikai út 14.

    Tel.: 363-6353

    Down Egyesület

    1086 Budapest, Király u. 72. III./22.

    Tel./Fax: 341-0675

    Mobil: 06-30-755-392

    Református Egyház Bethesda Gyermekkórháza 1143 Budapest, Ilka u. 57.

    Tel.: 343-1626

    EMÉSZTŐSZERVI ZAVAROK

    OREX Gasztroenterológiai Alapítvány

    1085 Budapest, Csepreghy u. 1.

    Tel.: 338-4232

    Fax: 269-9348

    EPILEPSZIA

    Magyar Epilepsziával Élők Szervezete 1028 Budapest, Hidegkúti út 71.

    Tel.: 376-5671

    ÉRTELMI FOGYATÉKOSSÁG

    Értelmi Fogyatékosok Szüleinek és Segítőinek Országos Érdekvédelmi Egyesülete, ÉFOÉSZ 1051 Budapest, Október 6. u. 22.

    Tel/Fax: 311-6415, 302-2660

    Információs szolgáltatást és segítségnyújtást biztosító szervezetek

    1397

    Értelmi Sérültek és Segítőik Országos Szövetsége, ÉSOSZ

    1062 Budapest, Eötvös u. 25/a

    Tel.: 312-6657

    INKONTINENCIA

    l.sz. Gyermekklinika Nefrológiai Osztály

    1083 Budapest, Bókay u. 54.

    Tel.: 266-0120/2667

    GERJNCBETEGSÉGEK

    IZOMBETEGSÉGEK

    Ortopédiai Gyógytornász Munkacsoport 1089 Budapest, Üllői út 86.

    Tel.: 210-0720/1154

    HALLÁSKÁROSODÁS

    Jeltolmácsolás-Szolgálat

    1068 Budapest, Benczúr u. 21.

    Tel.: 339-8857; 342-1989

    Siketek és Nagyothallók Országos Szövetsége, SINOSZ

    1068 Budapest, Benczúr u. 21.

    Tel.: 351-0432; 351-0433; 351-0434

    Fax: 342-1989

    Siketek-Vakok Országos Egyesülete

    Budapest, XIV. Ajtósi Dürer sor 39.

    Tel.: 343-9645, 343-9406

    Szülők a Hallássérült Gyermekekért Alapítvány

    1221 Budapest, Gerinc u. 116.

    Tel.: 226-2352

    HÁZI ÁPOLÁS – GONDOZÁS

    Kék-Kereszt Bt. Otthonápolási Szolgálat 1148 Budapest, Mogyoródi út 67.

    Tel./fax: 251-5749

    Szent Imre Háziorvos Szövetkezet

    XVIII., Budapest, Bercsényi M. u. 73.

    Tel.: 295-4995; 291-3210

    HEMATOLÓGIA

    A Vérzékeny Betegekért Alapítvány 1137 Budapest, Radnóti Miklós u. 41. V/2.

    Tel.: 329-5939

    IMPOTENCIA

    MOBILIS Alapítvány az Izomsorvadásos Betegekért

    6000 Kecskemét, Batthyány u. 19.

    Tel/Fax: 76-320-915

    Mozdulat Alapítvány az Izomsorvadásos Gyermekekért

    9707 Szombathely, Csók István u. 24.

    Tel.: 94-315-519

    Myasthenia Gravis Egyesület

    1025 Budapest, Őzgida u. 22/a

    Tel.: 326-6287

    KÁBÍTÓSZFÜGGÖSÉG

    Drog Ambulancia

    1135 Budapest, Jász u. 84-88.

    Tel./Fax: 340-8768; 329-1209/114, 120, 125

    Drog Tájékoztató Központ

    1184 Budapest, Thököly út 2-4.

    Tel.: 290-2571

    Drog-kórházi Terápia Nyirő Gyula Kórház

    Alkohológiai osztály

    1134 Budapest, Lehel u. 59.

    Tel.: 270-0711

    Drogmegelőzési Módszertani Központ és

    -Ambulancia

    1. Budapest, Erőmű u. 8.

    Tel.: 466-6461

    Drog-Stop Egyesület

    Tel.: 270-2766

    Telefonszolgálat – éjjel-nappal

    Tel.: 267-3344

    Drogtelefon

    Tel.: 349-1129

    Andrológiai Magánrendelés 1025 Budapest, Kapy u. 43. Tel.: 275-9554

    KORASZÜLÖTTEK

    Beteg Koraszülöttekért (Peter Cerny) Alapítvány 1126 Budapest, Királyhágó u. 1-5.

    Tel.: 356-65-22/346, vagy 379

    1398

    Függelék

    LELKI SÉRÜLÉS ES MEGELŐZÉS

    Alapítvány A Lelki Sérült Gyermekekért

    Vadaskert Kórház és Szakambulancia

    1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.

    Tel.: 275-00-08

    Tel/Fax: 275-1461

    Anyaoltalmazó Alapítvány (Átmeneti Anya- és Gyermekotthon)

    1201 Budapest, Török F. u. 257.

    Tel.: 283-0194; 285-5513; 283-4274

    ÉLET Mentálhigiénés Egyesület

    1. Budapest, Fillér út 11.

    Tel.: 212-4529

    Esély Budapest – Fővárosi Gyermek és Ifjúsági

    Alapítvány

    1134 Budapest, Pattantyús u. 4.

    Tel./Fax: 320-7744

    Fehér Kereszt Gyermekvédő Alapítvány

    1077 Budapest, Rottenbiller u. 26.

    Tel.: 338-2888

    Fővárosi Egészségnevelési Központ,

    Telefondoktor-Szolgálat

    (17-8 h-ig) hétvégeken éjjel-nappal

    Tel.: 317-2111

    Gabonamag Gyermek- és Ifjúságsegítő

    Alapítvány

    1213 Budapest, Sáska u. 32.

    Tel.: 420-8777; 420-8778

    Gyermeklánc Alapítvány

    1061 Budapest, Paulay Ede u. 44.

    Tel.: 351-7278

    KAPOCS Ifjúsági Önsegítő-Szolgálat

    1146 Budapest, Zichy M. u. 14.

    Tel.: 251-7266/120; 132 http://www.elender.hu/pecsa e-mail: pecsa@elender.hu

    Kék Vonal Gyermek- és Ifjúsági Telefonos

    Lelkisegély-Szolgálat

    Tel.: 06-80-9-505-525

    Krízis Alapítvány Gyermekotthona

    1225 Budapest, Nagytétényi út 266.

    Tel./Fax: 226-8961

    e-mail: krizis@c3.hu

    Magyar Máltai Szeretetszolgálat

    1126 Budapest, Szarvas Gábor u. 58-60

    Tel.: 202-6688; 355-0444

    Nemzeti Gyermek- és Ifjúsági Közalapítvány 1145 Budapest, Amerikai út 96.

    Tel.: 06-80-9-200-027

    Országos Gyermekvédő Liga

    1074 Budapest, Hársfa u. 43. II./15.

    Tel.: 351-7084

    POSITIV Magatartásproblémás Gyermekek Szüleinek Egyesülete

    1065 Budapest, Horánszky u. 7. II./20.

    Tel.: 337-9864

    SOS – Gyermekfalu Magyarországi Egyesülete 1025 Budapest, Felsőzöldmáli út 53.

    Tel.: 325-9481; 325-9412; 325-9316

    Fax: 325-9409

    MÁJBETEGESÉGEK

    Magyar Májbeteg Gyermekekért Alapítvány

    5700 Gyula, Budapest krt. 5.

    Tel/Fax: 66-361-686

    Májbetegekért Alapítvány

    1097 Budapest, Gyáli út. 5-7

    Tel.: 455-8100

    MEDDŐSÉG

    Kaáli Intézet Ambuláns Nőgyógyászat

    1125 Budapest, Istenhegyi út 54/a

    Tel.: 202-2802; 202-2388

    Nyírő Gyula Kórház

    1135 Budapest, Lehel u. 59.

    Tel.: 270-2377

    Szent János Kórház

    1125 Budapest, Diósárok út 1.

    Tel.: 458-4500

    MOZGÁSKORLÁTOZOTTSÁG

    A Reumás Gyermekekért Alapítvány

    Levélcím: 1755 Budapest, Pf. 104.

    Tel.: 30-403-839

    Fax: 24-374-437

    Bechterew Szekció

    1101 Budapest, Rákóczi út 28. VIII./25.

    Tel.: 378-1653

    Dávid Egyesület (Achondroplasia Egyesület) Kis Emberek Társasága

    1. Budapest, Bercsényi u. 9.

    Tel.: 393-03-00; 26-363-018

    Információs szolgáltatást és segítségnyújtást biztosító szervezetek

    1399

    Mozgáskorlátozottak Egyesületeinek Országos Szövetsége

    1. Budapest, San Marco u. 28.

    Tel/Fax: 388-5529, 388-2387

    ORFJ Gyógysarok (Gyógytorna videokazetták)

    1023 Budapest, Árpád fejedelem u. 7.

    Tel.: 215-4203, 326-2652

    MUKOPOLISZACHARIDÓZIS

    Mucopoliszacharidosis Társaság

    1121 Budapest, Ráth György u. 27.

    Tel.: 363-2835

    Lelki Egészségvédő Alapítvány

    1064 Budapest, Izabella u. 46.

    Tel.: 384-1961; 342-3130/4015

    Neurózis Ambulancia

    1015 Budapest, Toldy F. u. 29.

    Tel.: 356-6738; 06-23-335-941

    Part Műhely

    1. Budapest, Tűzkő u. 4. II. 9.

    Tel.: 246-0592; 246-0610; 397-5212 http ://members.tripad.com/~partmuhely e-mail: partmuhely@hotmail.com

    ÖREGEDÉS

    Első Magyar Alapítvány az Idősekért az Egészségért és a Kultúráért

    1055 Budapest, Kossuth L. tér 13/15.

    Tel.: 311-7293

    PSZICHIÁTRIAI BETEGSÉGEK

    ÉGISZ, a Lelki Betegek Családi Egyesülete 1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.

    Levélcím; 1484 Budapest, Pf. 1582.

    Tel.: 394-5922

    Élet Mentálhigiénés Egyesület

    1013 Budapest, Attila u. 47.

    Tel.: 212-4529

    Tel./Fax: 316-8525

    Lelki elsősegély: 212-1027

    Hippocampus Intézet 1031 Budapest, Nánási u. 67.

    Tel.: 388-6865; 430-8339; 430-8340

    Fax: 430-8342

    www.datanet.hippocampus e-mail: hippocampus@datanet.hu

    KÉSZ Egyesület

    Korlátozottan Cselekvőképes Emberek

    Hozzátartozóinak Egyesülete 1095 Budapest, Mester u. 73. V. 23. Tel/Fax: 215-7882

    KIÚT Pszichiátriai Önsegítő Egyesület

    Nyíró Gyula Kórház 1053 Budapest Kálvin tér 2. Tel/Fax: 318-8259

    Lélek-Hang Egyesület (Pszichiátriai Önsegítő Közösség)

    1072 Budapest, Klauzál u. 31. Fsz. 6.

    Tel./Fax: 268-9917

    RÁK ÉS TUMOROK

    A Rák Ellen Az Emberért, A Holnapért Társadalmi Alapítvány

    1. Budapest, Ráth Gy. u. 7-9.

    Tel: 355-1371

    Fax: 356-9136

    Egészség Forrás Alapítvány

    1132 Budapest, Csanády u. 24.

    Tel.: 350-4412

    Live Again Rákellenes Alapítvány

    1055, Budapest, Fáik Miksa u. 4.

    Tel./Fax: 269-6088, 352-0675

    Magyar ILCO Szövetség (Hasi sztómával élő betegek szövetsége)

    7400 Kaposvár, Szent Imre u. 14. I. em. Levélcím: 7400 Kaposvár, Pf. 259.

    Tel/Fax: 82-315-122/118, 82-427-971

    Magyar Rákellenes Liga

    1122 Budapest, Kékgolyó u. 13. VI. ép. I. em. 1.

    Levélcím: 1507 Budapest, Pf. 7.

    Tel/Fax: 202-4017

    Magyar Rákellenes Liga

    1122 Budapest, Ráth György u. 7-9.

    Tel.: 202-4017; 355-4411/531

    Rák lelkisegély-szolgálat

    Tel.: 212-2631

    Liga tel.: 212-9255

    Rákbetegek Országos Szövetsége

    1121 Budapest, Kékgolyó u. 13.

    Tel/Fax: 202-7175

    Rákellenes Laser Alapítvány

    1. Budapest, Zsíroshegyi út 118.

    Tel.: 376-8066

    Fax: 275-8452

    1400

    Függelék

    Támaszadó Szolgálat

    1. Budapest. Laktanya u. 2.

    Tel.: 367-5133

    Fax: 367-5144

    Varázsvölgy Gyógyító Centrum 1021 Budapest, Modori u. 14/a.

    Tel.: 274-2109; 274-2110

    Fax: 274-3051 e-mail: kricsfa@elender.hu

    SÉRÜLTEK REHABILITÁCIÓJA

    SM Klub

    Levélcím: 1131 Budapest, Övezet u. 10.

    Tel.: 208-1378

    S.M. Koordinációs Tanács

    1032 Budapest, Bécsi út 211.

    Tel.: 367-4629

    TANULÁSI NEHÉZSÉGEK

    Diszlexia Egyesület, Védőszárny Szövetség 1088 Budapest, Baross u. 15.

    Tel.: 317-73-29

    Balesetet Szenvedett Emberért Alapítvány 1081 Budapest, Fiumei út 17.

    Tel.: 333-7599

    Fax:333-0966

    Égett Gyermekek Javára Alapítvány

    1124 Budapest, Tamási Áron u. 54.

    Tel.: 395-4401

    SÜRGŐSSÉG

    Intenzív Kezelést Igénylő Gyermekek Megmentéséért Alapítvány 1089 Budapest, Üllői út 86.

    Tel.: 133-0718

    Fax: 133-4553

    SZERVÁTÜLTETÉS

    Magyar Transzplantáltak Kulturális és Sport Egyesülete

    1095 Budapest, Tinódi u. 2.

    Tel.: 216-4528

    Tel./Fax: 340-2172

    SZÍV ÉS ÉRBETEGSÉGEK

    Egészséges Szívért Alapítvány 1096 Budapest, Haller u. 27.

    Tel.: 215-5743

    Magyar Szív Alapítvány

    1067 Budapest, Szobi u. 3.

    Tel.: 269-4249

    SZKLERÓZIS MULTIPLEX

    Magyar SM Társaság

    2000 Szentendre, Dália u. 9.

    Tel.: 26-317-143

    Zöld szám: 06-80-402-402

    TÁPLÁLÁS

    A Társadalom Egészségéért Alapítvány

    1123 Budapest, Alkotás u. 44.

    Tel./Fax: 214-5734

    A Társadalom Egészségért Alapítvány Fittségi Vizsgálat és Tanácsadás

    1. Budapest, Győri u. 13.

    Tel.: 214-5734

    TERHESSÉG ÉS SZÜLÉS

    Baba – Mama Klub

    1097 Budapest, Vaskapu u. 23-29. Tel.: 215-0876

    Terhességi Segítőszolgálat

    1. Budapest, Kassák L. u. 17. Tel.: 349-0992

    UTAZÁSI MEDICINA

    Szent László Kórház Klinikai Védőoltási Szaktanácsadó

    1097 Budapest, Gyáli u. 5-7.

    Tel.: 455-8100

    e-mail: oltinfo@c.3.hu

    VAKSÁG ÉS LÁTÁSI PROBLÉMÁK

    A Látásért Alapítvány

    1054 Budapest, Podmaniczky Frigyes tér 4.

    Tel ./Fax: 331-0765

    Cseppkő, Látássérültek Országos Egyesülete

    1094 Budapest, Tompa u. 10.

    Tel/Fax: 215-8710

    DPR Egyesület

    (Csőlátás és farkasvakság)

    5700 Gyula, Zsinór u. 9.

    Tel/Fax: 66-362-333

    Információs szolgáltatást és segítségnyújtást biztosító szervezetek

    1401

    Láthatatlan Kollégium Alapítvány 1051 Budapest, Október 6. u. 13. I. em.

    Tel/Fax: 214-6956

    e-mail: ic.oflce@ela.hu

    Rősler – Morgányi Alapítvány

    1051 Budapest, Arany János u. 6-8.

    Tel.: 332-3100

    Schulek Vilmos Alapítvány

    1085 Budapest, Mária u. 39.

    Tel.: 266-0513

    Siketek-Vakok Országos Egyesülete

    Budapest, XIV. Ajtósi Dürer sor 39.

    Tel.: 343-96-45, 343-94-06

    Szembetegek Országos Egyesülete 1098 Budapest, Dési Huber u. 23.

    Tel./Fax: 377-3487

    Vakok és Gyengénlátók Klubja

    3600 Ózd, Nemzetőr u. 10.

    Tel.: 06-48-477-250; 06-48-470-123

    Vakok és Gyengénlátók Országos Szövetsége 1146 Budapest, Hermina u. 47.

    Tel.: 321-0440

    Fax: 343-7028

    Vizus Alapítvány a látássérültekért

    1141 Budapest, Öv u. 106/a

    Tel.: 220-2029

    VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEK

    A Végtaghiányos Gyermekekért Alapítvány 1164 Budapest, Cement u. 6.

    Tel.: 400-0799

    Halmozottan Sérültek Szülői Szövetsége 2600 Vác, Honvéd u. 16.

    Tel/Fax: 27-310-863; 27-345-351

    Hasadék Centrum Alapítvány

    1075 Budapest, Madách tér 6.

    Levélcím: 1025 Budapest, Pusztaszeri u. 14. Fax: 269-6625

    Laktóz Érzékenyek Társasága

    1047 Budapest, Bródy Imre u. 13.

    Tel/Fax: 233-2013

    Lisztérzékenyek Egyesülete

    1. Budapest, Palánta u. 11.

    Tel/Fax: 326-0770

    Magyar Hemofilia Egyesület

    1132 Budapest, Váci út 14. IV./4.

    Tel.: 251-0763; 302-4014

    Fax: 349-2716

    Magyarországi PKU Egyesület

    1025 Budapest, Cserje u. 14. I. emelet

    Tel/Fax: 326-0571

    Tel.: 345-0614

    Rett Syndroma Alapítvány

    1222 Budapest, Kisfaludy u. 7.

    Tel/Fax: 227-95-29

    Mobil: 20-9433-836

    Spina Bifida Társaság

    1053 Budapest, Vámház krt. 16.1. 6/a

    Tel.: 337-1038

    VESEBETEGSÉGEK

    Magyar Vese – Alapítvány

    1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.

    Tel.: 210-0100

    Vesebetegek Országos Szövetsége 1032 Budapest, Föld u. 57.

    Tel./Fax: 388-6514; 368-4002 e-mail: vorsz@mail.c3.hu

    1403


    Tárgymutató

    Megjegyzés: A dőltbetüs oldalszámok illusztrációkra vagy táblázatokra vonatkoznak.

    Javasoljuk, hogy először a közismert magyar kifejezéseknek megfelelően keressék a szavakat; a latin szavakat pedig foneti­kus írásmód szerint. A latinos-görögös (orvosi) írásmódban a leggyakrabban a következő betűk cserélődnek fel: s – sz; c vagy eh – k; ph – f; oe vagy e – ö; ae – é; s – z; y – i.

    Technikai okok miatt előfordulhat, hogy a megadott oldalhoz képest a címszót az előző oldal alján, illetve a következő oldal tetején találják meg.

    A, Á— —

    A-vitamin (retinol), 1376

    elégtelenség, 650, 651, 655

    többlet, 650, 651, 655-656

    Abétalipoproteinémia, 683

    Abortusz, 1128-1129, 1153

    spontán (lásd Vetélés)

    Abrupció piacenté (placentaleválás), 1156-1157, 1157 Abszcesszus, 856-859 (lásd még Tályog)

    Abúzus (visszaélés) vegyi anyagokkal (lásd Alkohol, fo­gyasztás és részegség; Gyógyszerek, élvezete; Nar­kotikumok)

    ACE (angiotenzin konvertáló enzim) gátlók

    magas vérnyomásban, 118

    szívelégtelenségben, 89-90

    Acetaminofen, 25, 56, 58, 292

    mérgezés, 1324

    Acetilszalicilsav (lásd Aszpirin)

    Acetohexamid, 722

    Achilles-ín

    burzitisze (nyálkatömlö gyulladása), 258-259, 259 gyulladása (tendinitisze), 265-266 nyálkatömlő-gyulladása (burzitisze), 258-259, 259 tendinitisze (gyulladása), 265

    Acidózis, 676

    cukorbetegségben (diabétesz mellituszban), 154, 718, 723 diabétesz mellituszban (cukorbetegségben), 154, 718, 723 Fanconi-szindrómában, 616

    metabolikus, 676-678, 677

    respiratórikus, 678

    vese tubulusok betegsége által okozott, 613-614, 614 veseelégtelenségben, 596

    Aciklovir, 457, 850

    ACTH (adrenokortikotropin) (lásd Kortikotropin)

    Adakozás (donáció), vér-, illetve szervadás

    szerv/szövetátültetéshez, 832-833

    vérátömlesztéshez, 738-739, 739

    Ádámcsutka, 704, 704

    Addikció, 440-454 (lásd még Gyógyszerek, élvezete)

    Addison-kór, 712-714

    Adenoid vegetáció, 997, 998

    Adenokarcinóma (lásd Rák)

    Adenoma

    agyi, 379, 379

    hepatocelluláris, 577

    máj, 577

    Adenozin, 74

    Adenózis, hüvelyi, 1090

    Adrenalin, 5

    alacsony vércukorszint (hipoglikéma) esetén, 725 anafilaxiában, 829

    csalánkiütésben, 830

    szívelégtelenségben, 88

    Adrenokortikotropin (ACTH) (lásd Kortikotropin) Adrenoleukodisztrófia, 321

    Adrenomieloneuropátia, 321

    Adson-teszt, 335

    Adsztringensek, nagyfokú izzadásban, 971-972

    Aerobic tánc, 275-276

    Aerofágia (levegő nyelés), 527

    Aerootitisz (barootitisz média), 1005-1006, 1006, 1365

    Aeroszolos termékek

    általános helyettesítői, 51

    inhalációja, 452, 453, 454

    Afázia, beszéd- vagy megértés képtelenség, 361-362, 362 Aferezis, 740

    Afta (sztomatitisz aftóza), 456 910-911,946, 981 Agammaglobulinémia, X-kromoszómához kötött (Bruton- féle), 819-820

    Aganglionózis (Hirschsprung-betegség), 1231

    Ageuzia, 344

    Aggódás, általános szorongásban, 396

    Agnózia, 362

    Agonista, gyógyszerek, 32, 33

    Agorafóbia (nyílt tértől való félelem), 399

    Agráfia, 362

    Agresszió

    mániában, 408

    személyiségi zavarokban, 426-429

    Agy

    ~i aneurizma, okozta vérzés, 355-357

    alacsony vércukorszint hatása az ~ra, 725 állományi és -körüli vérzés, 355-357, 356, 359-360, 1332 alvásközpont zavart működése, 304-305

    Alzheimer-kórban, 366-369

    beékelődés (hemiáció), 358, 381

    bilirubin felhalmozódás az -bán (magikterusz), 1202, 1212

    biológiája, 278-279, 279, 23\,356

    biopsziája, 381

    ciszták, 326

    daganatai, 379-383, 379, 381, 382

    fejfájás az ~ kapcsán, 294, 295

    demielinizáció (elvelőtlenedés) az -bán, 318-322, 319-321

    1404

    Tárgymutató

    Agy (folytatás)

    duzzanata

    gutaütésben/sztrókban, 353

    hegyi betegségben, 1348-1349 sérülésben, 357-358

    EEG (elektroenkefalográfia), 287, 1378

    elbutulásban (demencia), 365-369, 366, 368 (lásd még Demencia)

    elektroenkefalográfia (EEG), 287, 1378 elvelötlenedés (demielinizáció) az ~ban, 318-322, 319-321

    embólia, 352-353

    eredetű bénulás (lásd Little-kór)

    éretlen újszülötteké, 1201

    fertőzései, 372-378

    agyhártyagyulladás, 373-376, 377 agyvelőgyulladás, 376, 923-924 gerinccsapolás (lumbálpunkció) -ben, 374 lumbálpunkció (gerinccsapolás) -ben, 374 parazitás, 378

    poliovírus, 1274-1275

    veszettség, 920-922

    görcsrohamban (lásd Görcsrohamok) gutaütésben/sztrókban, 350-355 gyulladása (lásd Agyvelőgyulladás; Agyvelőbántalom) halál, 372

    hemiáció (beékelődés), 358, 381

    hiánya (anenkefália), 1234

    hőközpont, 843

    károsodás (lásd Agy, sérülései)

    keringése, 286, 350-352, 351

    kiboltosulása a koponyán át (enkefalokele), 1234 kicsi (mikrokefália), 1234

    lacerációja (szakításos sérülése), 359

    láz (lásd Agyvelőgyulladás) légzőközpont az -bán, 151 malária hatása az ~ra, 898-899, 899 rák, 380-383

    ~ba áttétet adó daganatok, 380, 383

    paraneopláziás szindrómák hatásai az ~ra, 798 rázkódás, 359

    gyermekekben, 1331-1333

    utáni tünetek, 359

    rendellenességei, 277-386 (lásd még az egyes betegsége­ket)

    atetózis -ben, 313

    B ]-vitamin-hiányban, 658

    chorea -ben, 313

    disztónia -ben, 314-315, 315

    fejfájás -ben (lásd Fejfájás(ok))

    görcsroham -ben (lásd Görcsrohamok) mozgás-koordinációs zavarok —ben, 318

    Reye-szindrómában, 1280-1281

    sérülései, 357-363

    agyrázkódás, 359, 1331-1333

    elektromos, 1339

    gyermekkorban, 1330-1333, 1331

    Little-kór, 1311-1312

    magikteruszban, 1212

    Agy (folytatás)

    sérülései (folytatás)

    okozta rendellenességek, 361-363, 362, 363

    sugárzás okozta, 385-386, 1341-1343 tudatállapot változás, 370

    zúzódás, 359

    sérv (enkefalokele), 1234

    szakításos sérülése (lacerációja), 359 szifilisz hatása az ~ra, 939, 940 tályog, 377-378 törzs, 279, 281

    beékelődése (hemiációja), 358, 381

    hemiációja (beékelődése), 358, 381 traumája (lásd Agy, sérülései) tumorok (daganatok), 379 veleszületett fejlődési rendellenességei, 1234-1236 vérzés, 355-357, 356, 359-360, 1332 vizsgálóeljárások, 286-288 zúzódások (kontuzió), 359

    Agy és gerincvelő

    —i folyadék (lásd Likvor)

    ciszták, 326

    fertőző betegségei, 372 rendellenességek, 1234

    Agyalapi mirigy (hipofízis), 694, 695, 696-699, 697 ábrázolása, 700 daganatai, 381

    akromegália -bán, 701-702

    Cushing-szindróma -bán, 714-715

    kezelése, 701, 702

    tejfolyás -bán, 702-703

    többszörös belső elválasztású mirigy daganatokban, 727-728, 727

    elégtelen működése, 699-701, 700

    gyermekekben, 1295-1296 jóindulatú mirigydaganatok, 379 működésének eltérései

    diabétesz inszipiduszban, 703-704 gyermekekben, 1294-1296 korai serdülés -ben, 1257-1258

    törpenövés és agyalapi mirigy elégtelenség, 1295 túlműködése, 701-702

    üres töröknyereg szindrómában, 699

    Ágybavizelés, 587, 633, 1249-1250, 1249 Ágyéki gerinc túlerőltetése, 268, 269 Ágyéki-keresztcsonti idegfonat (lumboszakrális plexus), 334, 335

    Agyhártya, 279, 280, 281

    eredetű daganat (lásd Meningeomák)

    gyulladás, 373-376, 377

    -hoz társuló fejfájás, 296

    aszeptikus, 376, 377

    bakteriális, 373-374

    gerinccsapolás -bán, 374

    gombás, 375

    idült, 375-376, 377

    liszteriózisban, 862-863 meningococcus okozta, 878 mumpszban, 1272

    Tárgymutató

    1405

    Agyhártya (folytatás)

    gyulladás (folytatás) pneumococcus okozta, 877 tuberkulózis okozta, 888-890 újszülöttekben, 1218 vérbajban, 940

    vírusos, 376, 377, 924-925

    kiboltosulás, 1235, 1236

    Agyi angiográfia (érfestés), 287

    elektromos hullámok, mérése (lásd

    Elektroenkefalográfia)

    érfestés (angiográfia), 287

    katasztrófa (lásd Agy, vérzés)

    ultrahangvizsgálat (echoenkefalográfia), 286 Agyi-szindróma, sugárbaleset kapcsán, 1341-1343 Agyidegek

    rendellenességei, 340-342, 341

    vizsgálata, 283, 284

    XII. agyideg, nyelv alatti ideg, vizsgálata, 284 Agykamratágulat (hidrokefalusz), 1235-1236 Agykéreg általános bénulása (neuroszifilisz), 940 Agymagvak feletti terület sérüléséből származó bénulás, 317-318

    Agyvelőbántalom

    krónikus progresszív traumás (ökölvívók demenciája), 366-367

    májbetegség következtében, 564-565 sugárterápiában, 386

    szubakut spongioform (Creutzfeldt-Jakob-betegség), 366, 922

    Wemicke-Korzakov, 363, 444, 658

    Agyvelőgyulladás, 376

    arbovírus okozta, 923-924

    bárányhimlőben, 1271

    kanyaróban, 1266

    kullancs okozta, 376

    mumpszban, 1272 rózsahimlőben, 1269

    szubakut szklerotizáló panenkefalitisz (SSPE), kanyarót követően, 376, 1267-1268

    veszettségben, 920-922

    AIDS (lásd HIV-fertőzés)

    Ajak, 1068-1069, 1069

    berepedezése (keilózis), napsugárzás okozta, 477 daganatai, 477

    duzzanata, 459

    elváltozások, 459

    felületi rendellenességek, 460

    gyulladása (cheilitis), 460

    hámlás, 460

    hasadék (nyúlajak), 1232, 1233

    kozmetikai célú megnagyobbítása, 460

    rákos megbetegedése, 477 sérülése, 459

    sömör (herpesz labiális), 456-457, 467, 468, 916-917 színelváltozásai, 460

    Ajkak, a száj és a nyelv rendellenességei, 455

    Ájulás (eszméletvesztés)

    alacsony vérnyomás és az ~, 108-110

    Ájulás (folytatás)

    gyakorlótéri ájulás (szinkope), 109 szívbetegségekben, 71

    tudatállapot változás ~ban, 370

    vizeletürítéssel, 108

    Akalázia, 490-491

    Akaratlan mozgások, nyugtalan lábak (akatizia), 305 Akarbóz, 722, 722

    Akatizia (akaratlan mozgások, nyugtalan lábak), 305 Akkomodáció

    elvesztése (presbiopia), 1026, 1028

    presbiopia (-elvesztése), 1026, 1028

    távollátóknál, kancsalságban, 1314-1315

    Akne, 965, 972-974, 973

    Akrocianózis, 136

    Akromegália, 701-702

    Aktinomikózis, 885

    Aktív szén, mérgezésben, 1359

    Aktivitás, túlzott gyermekkori, 1251

    Akupunktúra, 293

    Akusztikus neuróma, 384, 1012

    Akut (lásd még az egyes kórképek szerint)

    fertőző hasmenés, 1222

    haránt mielitisz, 326

    intermittáló porfiria, 689

    limfoid (limfoblasztos) leukémia (ALL), 765-767, 766 mieloid (mielocitás, mielogenikus, mieloblasztos, mielomonocitás) leukémia (AML), 766, 767-768 stressz betegség, 402

    szívburokgyulladás, 104

    Ál­

    daganat az agyban, 382

    efedrin, 25, 59

    elbutulás, 367

    érzékelés, paresztézia, 336

    hermafroditák, 1237, 1297-1298

    korai serdülés, 1257-1258

    köszvény (kalcium pirofoszfát dehidrát lerakodási beteg­ség), 245-246

    membrán diftériában, 1260

    membrános bélgyulladás (antibiotikum miatt), 533-534 szőrtüszőgyulladás (befelé növekvő szakáll), 976 tömlő, hasnyálmirigy, 507

    Alacsony és magas

    foszfátszint, 674

    kalciumszint, 672

    káliumszint, 670

    magnéziumszint, 675

    nátriumszint, 668-669

    Alacsony nyiroksejt vérszint, 763, 763, 764

    Alacsony születési súlyú csecsemők, 1148

    Alacsony

    termet, 1295, 1308-1309

    vércukorszint, 723, 724-726

    ájulás, eszméletvesztés -ben, 108-109 csecsemőkben, 1203, 1213 cukorbetegség kezelésében, 723 gyógyszerei, 722, 722 terhességben, 1170

    1406

    Tárgymutató

    Alacsony (folytatás)

    vérnyomás, 107-110, 108 gutaütésben/sztrókban, 353 hőártalmakban, 1344-1345 kiszáradásban (dehidráció), 665 nagyfokú vérzésben, 742 nefrózis-szindrómában, 605 sokkban, 111-112, 860-861 ortosztatikus (felálláskor), 110, 318 vérzsírszintek (hipolipoproteinémiák), 682 Alanin transzamináz (ALT), 558, 1376 Alapsejtes bőrrák (bazalioma), 992 Albers-Schönberg-szindróma (márványcsont-betegség), 1309 Albert-szindróma, 258, 259

    Albinizmus, 988

    Albumin, vér, 1376

    hiánya, alacsony kalciumszint mellett, 672, 672

    szint mérése, májbetegségekben, 558

    Albuterol, 32

    Aldoszteron, 695

    hiánya, gyermekekben, 1297-1298 többlet (hiperladoszteronizmus), 715-716 Alexia, 361

    Alfa-fotoprotein

    májbetegségekben, 558 mint tumormarker, 792-793 születés előtti diagnosztikában, 1134 Alfa-talasszémia, 751 Alfa-tokoferol (E-vitamin) hiány, 651, 656-657 többlet, 651, 657

    Alfa j-antitripszin hiány, 178, 570

    Alkalikus foszfatáz, 558, 1376

    Alkalmazkodási zavar, gyermekkorban, 1320 Alkalózis

    metabolikus, 677, 678 respiratórikus, 678-679 savközömbösítő szerek okozta, 498-499 Alkiláló szerek, kemoterápiában, 802 Alkohol, vér, 1375

    alacsony vércukorszint (hipoglikémia), 724 alultápláltság, 647 amnézia (emlékezetkihagyás), 363 emlékezetkihagyás (amnézia), 363 fogyasztás és részegség, 442-445, 442, 443 gyógyszerek kölcsönhatása és ~, 27 hasnyálmirigy-gyulladás, 505, 507-508 hipoglikémia (alacsony vércukorszint), 724 magaslati betegség és ~, 1349 májbetegségek, 566-569, 568 megváltozott tudatállapot, 370 megvonásos tünetegyüttes, 444 nikotinsav hiány, 659 öngyilkos magatartásforma, 413 pankreatitisz, 505, 507-508 szájrák, 476 terhességben, 1150, 1171, 1214 toxikus látásgyengülés, 1053

    Alkoholizmus, 442

    ALL (akut limfoid/limfoblasztos leukémia), 765-767, 766 Állatok

    harapása (lásd Harapás)

    okozta betegségek

    anthrax, 863

    brucellózis, 864-865

    Creutzfeldt-Jakob-kór, 922

    hantavírus fertőzés, 925-926

    lépfene, 863

    leptospirózis, 881

    limfocitás koriomeningitisz, 924-925 macskakarmolási betegség, 867 patkányharapási láz, 881-882 pestis, 866-867

    rabies, lyssa, 920-922

    toxokariázis, 904-905 toxoplazmózis, 1220-1221 tularémia, 865-866, 865 veszettség, 920-922

    Állcsonttörések, 475

    Allen-teszt, 335

    Allergének, 823-824

    Allergia és allergiás reakciók, 823-832

    asztma (lásd Asztma)

    atópiás dermatitisz, 961-962

    bronchopulmonális aszpergillózis, 188-189 csalánkiütés, 829-830

    étel-, 827-828, 828

    fizikai hatásra jelentkező, 831

    fizikai terhelés kiváltotta ~, 832

    glutén- (cöliákia), 536-537, 1208-1209

    gombás fertőzés okozta, 979

    gyógyszerek vivőanyagaival szemben, 50 gyógyszerekkel szemben, 45 immunglobulin E, 811-812

    intersticiális pneumonitisz, 186, 187, 186 inzulin okozta, 722

    késői reakciók -bán, 186

    kezelése, 823-825, 825

    konjunktivitisz, 826-827

    kontakt dermatitisz, 959-960, 959

    kontrasztanyaggal szemben, 829 kötőhártya-gyulladás, 826-827 masztocitózis, 831

    nátrium glutamát, 520

    öröklött angioödéma, 830-831 ormyálkahártya-gyulladás, 825-826 orrpolip-bán, 1015-1016, 1015 pollen ~, 825-826

    rinitisz, 825-826

    rovarcsípés okozta, 1363-1364

    Schönlein-Henoch purpura, 754

    tavaszi kötőhártya-gyulladás, 1039

    tej-, 1209

    tesztek, 823, 1380

    típusai, 185-186, 823, 825-832

    tubulointersticiális nefritisz, 608

    Tárgymutató

    1407

    Allergia és allergiás reakciók (folytatás) tüdőbetegségek, 185-190 vértranszfúzió során, 741

    Állízület, 470, 471 betegségei, 470-474, 472

    Állkapocs (mandibula)

    alatt mirigy, 459

    cisztái, 478

    csomós, aktinomikózisban, 885

    daganatai, 478

    duzzanata, mumpszban, 1271-1272, 1272 ízület, 470, 471

    betegségei, 470-474, 471, 472 lazaság, 473 merevsége, tetanuszban, 883-884 összeszoritása, 471 rágóízület (temporomandibuláris ízület) rendellenességei, 470-471, 471, 472

    rákos megbetegedése, 478

    törései, 475

    túlnövése, akromegáliában, 701 veleszületett fejlődési rendellenességei, 474, 1233

    Allograftok (homograft), bőr, 1337

    Allopurinol, 245

    Álmatlanság, 301-302

    gyermekek ~a, 1248 gyógyszerei, 63 idősekben, 41

    Álmok, 301, 30/, 305

    gyermekeké, 1248

    Álmosság, 303-304

    Álnegatív és álpozitív eredmények, 794, 1374

    Alopecia (kopaszság), 975-976

    Alport-szindróma, 619

    ALS (amiotrófiás laterálszklerózis), 331-332

    Alsó nyelőcsőgyürű, 488

    ALT (alanin transzamináz), 558, 1376

    Altatószerek (hipnotikumok), 302 hozzászokás -hoz, 447-448 idős embereknél, 41 recept nélkül kapható, 63

    Alulfejlett balkamra szindróma, 1229

    Alultápláltság, 644

    csecsemők -a, 1208

    éhezés -bán, 648-649 fehérjeenergia elégtelenség, 649-650 rizikófaktorok, 645, 646-647 tápanyag adása -bán, 647-648 tápláltság megítélése -ben, 644-646

    Alumínium-klorid, nagyfokú izzadásban, 971-972

    Alumínium, savkötőkben, 62, 499

    Aluszékonyság, 303

    Alvadás, 751-753, 752 (lásd még Véralvadást gátló szerek;

    Véralvadék, vérrög)

    allergiás purpuréban, 754

    disszeminált intravaszkuláris koagulációban, 760 gyógyszerek hatása az ~ra, 753 (lásd még Véralvadást gátló szerek)

    hemofiliában, 759

    Alvadás (folytatás)

    hemolítikus, urémiás szindrómában, 757 könnyű zúzódáskor, 753-754 kötőszöveti betegségekben, 754 mélyvénás trombózisban, 142-143 öröklődő hemorrágiás teleangiektáziában, 754 orrvérzésben, 1013-1014, 1014 trombocitopéniában, 754-757, 755 vérlemezkék működészavarában, 757-758, 758 zavarai, 751-760

    -nak okai, 753

    ~ra való hajlam, 166, 754-757, 755 keringő véralvadásgátlók a -bán, 760 Alvadási faktorok

    elleni antitestek, 759

    hiánya, 752, 759

    pótlása (vérátömlesztéssel), 740

    Alvajárás, 305, 1248

    Alvás

    fázisai, 301, 301

    igény, 300

    légszomj – közben, 154

    légzésleállás – alatt, 160, 304-305 légzésvizsgálatok – alatt, 160 monitorozása (poliszomnográfia), 304 rendellenességei, 300-305, 302, 304 depresszióban, 405

    fibromialgia szindrómákban, 250-251 gyermekekben, 1248

    túl mély vagy túl gyakori, 303-304

    utáni szédülés, 1010 vizsgálatok, 160 zavarok, 300, 305, 1248

    Alvási apnoe szindróma, 304

    bénulás, 303-304

    légzésleállás szindróma, 160, 304-305 ritmus megfordulása, 302

    Alveoláris sejtes karcinóma (rák), 210

    Alveolusok, 150, 150, 151

    asztmában, 174

    gyulladása (alveolitisz), 186-187, 186 krónikus obstruktív tüdőbetegségekben, 177-180 Alzheimer-kór, 366-369

    Amalgám tömés, 464

    Amaníta phalloides (gyilkos galóca, gomba) mérgezés,

    519-520

    Amantadin, 850

    influenzában, 915-916

    Parkinson-kórban, 317

    Ambliopia (lásd Látásgyengülés)

    Amenorrhoea, 1087-1088

    Amfetamin (Ecstasy, speed), 449-450

    élvezet, 449-450

    típusú függőség, 449

    Amfotericin B, 375, 851

    Amil-nitrit, 452, 453, 454

    Amiláz, 506, 1375 Amiloidózis, 690-691

    Amino-glutetimid, 1106

    1408

    Tárgymutató

    Amino-kapronsav, 830

    Aminoglikozidok, 848

    Aminosavak, metabolizmusa, betegségei, 1293-1294

    anyagcserezavarai, 1293

    cisztinuriában, 615-616

    Hartnup-betegségben, 617

    Amiotrófiás laterálszklerózis (AL; Lou Gehrig-betegség), 331-332

    Amitriptilin, idős betegek kezelésében, 40

    AML (akut mieloid leukémia), 766, 767-768

    Ammónia, 1375

    belégzése, okozta tüdőbetegség, 184-185

    Amnézia {lásd Memória)

    Amniocentézis, 1134-1135, 1135, 1377

    Amnion

    folyadék (lásd Magzatviz)

    zsák, 1138, 1138

    Amőbiázis (amőbás fertőzés), 896-897

    Amőboma, 896

    Amputáció

    fantom fájdalom, 289

    veleszületett, 1234

    Anabolikus szteroidok, 1258-1259, 1258

    Anaerob fertőzések. 882-885, 883 (lásd még az egyes fertő­zések szerint)

    Anafilaktoid reakciók, 829

    Anafilaxia, 186, 823, 828-829

    ételallergia kapcsán, 827

    rovarcsípés okozta-, 1363-1364

    terhelés kiváltotta ~, 832

    Analgetikumok (lásd Fájdalomcsillapító szerek) Anatómia, 1-7

    agy, 278-279, 279, 356

    agyalapi mirigy, 696-699, 697

    aorta, 137

    appendix, 482, 483

    artéria karotisz, 351

    betegségek és, 6-7

    bőr, 950-951, 950

    burza, 214

    csikló, 1068-1069, 1069

    csipőbél, 481

    csontok, 214, 216-217

    csontváz, 214, 216-217

    duodénum, 480-482, 494

    éhbél, 481

    emésztőrendszer, 480-481, 482-483, 483-484

    emlő, 1096

    endometrium, 1070

    epehólyag, 481, 482, 483, 483, 555, 556, 557, 580

    epeutak, 481, 482, 483, 483, 555, 556, 557

    epiglottisz, 997, 998

    erek, 68

    féregnyúlvány, 482, 483

    fogak, 462

    fül, 995-997, 996

    fultőmirigy, 459

    garat, 480, 482, 997, 998

    gégefedő, 997, 998

    Anatómia (folytatás)

    gerincvelő, 280, 281, 322, 324, 325 gyomor, 480, 482, 494 hasnyálmirigy, 481,482, 483, 504, 505 here, 1055, 1056

    herezacskó, 1055, 1056 hímvessző, 1055-1057, 1056 húgycső, 1056, 1056 húgyhólyag, 586, 588 húgyvezeték, 586, 588 hüvely, 1068-1069, 1069, 1070 ideggyökök, 280

    idegrendszer, 278-282, 279-281 perifériás, 282, 330, 331, 334, 335 ileum, 481

    immunrendszer, 807

    inak, 214 introitusz, 1068 izmok, 214, 216-217 ízületek, 214, 215 jejunum, 481 karfonat, 334, 335 kisajkak, 1068-1069, 1069 klitorisz, 1068-1069, 1069 koleciszta (lásd Epehólyag) kólón, 482, 483-484, 483 láb, 256

    látóhártya, recehártya, 1046 légutak, 150-152, 150-152 lép, 785, 785 máj, 481,482, 555-556, 556 mandulák, 997, 998 méh, 1069-1070, 1070 méhkürt, 1070, 1070 méhnyak, 1069, 1070, 1071 méhnyálkahártya, 1070 mellékvese, 712, 713 mirigyek, 693-694, 694, 695 nagyajkak, 1068-1069, 1069 nemzőszervek

    férfi, 1055-1057, 1056

    női, 1068-1074, 1069-1074

    női szeméremtest, 1068-1069, 1069 nyaki verőér, 351 nyálkatömlő, 214 nyálmirigyek, 459 nyelőcső, 480, 482, 487 nyombél, patkóbél, 480-481,494 Oddi-szfinkter, 483 ondóhólyag, 1056, 1056 ondóvezeték, 1056, 1056 orr, 997-998, 997 orrmandula, 997, 998 orrmelléküregek, 997, 998, 1016 özofágusz, 480, 482, 487 pajzsmirigy, 704, 704 petefészek, 1070, 1070 plexus brachiálisz, 334, 335 prosztata, 1056, 7056

    Tárgymutató

    1409

    Anatómia (folytatás)

    retina, 1046

    sejt, 1, 2-3, 4 száj, 480, 482 szem, 1026-1027, 1026, 1027, 1044, 1044 szervrendszerek, 4-6, 5 szív, 68-69, 69, 70, 1225

    ingerületvezető rendszere, 79, 80 terhességben, 1140 szűzhártya, 1069, 1069 temporomandibuláris ízület, 472 térd, 215 torok, 480, 482, 997, 998 tüdő, 150-152, 150-152 vastagbél, 482, 483-484, 483 végbél, 482, 483, 484, 485, 500 vékonybél, 480-481, 482 vese, 586, 588, 589 vezikula szeminálisz, 1056, 1056 vizeletvezető rendszer, 586, 588, 589 vulva, 1068-1069, 1069

    Ancylostoma duodenale (bányaféreg, fonalféreg), 902, 903 Andersen-szindróma, 1292

    Androgén(ek)

    hiánya, gyermekkorban, 1297-1300 túltermelődése, 714

    gyermekkorban, 1298 policisztás ovárium szindrómában, 1091-1092 Anémia (vérszegénység) fajtái, 742-751

    ájulás ~ban, 108 apiasztikus, 761 autoimmun, 747-748 csecsemőkben, 1210-1211, 1211 csökkent vörösvértest termelés esetén, 743-746, 743, 744 gyógyszer okozta ~, 44

    hemoglobin rendellenességekkel kapcsolatos, 749-751 hemolítikus, 743, 746-751, 749 immun-mediált, 747-748 krónikus betegségekben, 746 lépmegnagyobbodás és ~, 747, 786

    leukémiában, 766-769 limfómában, 772-775 megaloblasztos, 745-746 mielofibrózisban, 783-784 nagyfokú vérzés kapcsán, 742, 743 okai, 743

    paroxizmális (rohamokban jelentkező) éjszakai hemoglo- binuria, 748

    rohamokban jelentkező (paroxizmális) éjszakai hemoglo- binuria, 748

    sarlósejtes 749-751, 749, 1130, 1162 talasszémiában, 751 terhességben, 1154-1155, 1162 vashiányos ~, 661, 743-744, 744, 1211 vesebetegségben, 597, 604 vészes vérszegénység, 652, 660, 745 vitaminhiányban, 745-746

    Anenkefália, 1234

    kockázati tényezők, 1132-1133

    Anenkefália (folytatás)

    szülés előtti diagnosztikája, 1134

    Anesztézia (lásd Érzéstelenítés és altatás)

    Aneurizma

    agyi, agyvérzés – következtében, 355-357

    aorta, 71, 137-139, 137

    Marfan-szindrómában, 1306-1307

    máj artéri a ~, 574

    szív, 129

    Angi(o)- (lásd Ér-)

    Angina, 121-125, 122, 123, 126 (lásd még Mellkas, fájda­lom)

    Ludwig-szindróma, 457

    Angiofibroma, juvenile, az orron, 1313

    Angiográfia (arteriográfia), 1377

    cerebrális (agy), 287

    koronária (szív), 78, 123

    pulmonális (tüdő), 161, 167

    vizeletelvezető rendszer, 592

    Angioma, 990-991

    Angioödéma

    ajakduzzanat ~ban, 459

    csalánkiütéssel, 829-830

    öröklött, 830-831

    Angioplasztika (lásd Érplasztika)

    Angioszarkóma, májban, 579

    Angiotenzin, 114, 114, 695

    Angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlók

    magas vérnyomásban, 118

    szívelégtelenségben, 89-90

    Angolkór, 616-617, 656

    Angyalpor (fenciklidin), 452

    Anhedónia, az élet élvezetére való képtelenség, 436 Ankilózis, 473

    Anomia, 361

    Anorexia nervoza, 415-416, 648-649, 648

    Anozmia, 344

    Antacid (savkötő) szerek, 61-62, 62

    gyomorégésben, 491-492

    időskorban, 64-65

    peptikus fekélybetegségben, 498-499

    vajúdás és szülés alatt, 1175

    Antiaritmiás gyógyszerek, 81

    Antibiotikumok, 847-850 (lásd még az egyes antibiotiku­moknál és betegségeknél)

    bakteriális rezisztencia, 195

    betegségmegelőzést célzó használata, 852, 934

    HIV-fertőzötteknél, 932

    újszülöttek kötőhártya-gyulladásánál, 1216

    fogszuvasodás esetén, 464

    kiválasztása, 847, 852

    kombinált használata, 852

    mellékhatásai, 848-850, 852, 1012

    okozta felülfertőződés, 933

    okozta kolitisz, 533-534

    okozta vastagbélgyulladás, 533

    peptikus fekélyben, 499

    szepszisben, 860

    terhességben, 1170

    1410

    Tárgymutató

    Antibiotikumok (folytatás) vérmérgezésben, 860

    Antidepresszánsok, 389, 406-407, 407 alvási rendellenességekben, 302 generikus készítmények, 51 gyermekkorban, 1319 időskorban, 40 pánik rohamban, 398

    Parkinson-kórban, 317

    szorongásban, 397

    terhességben, 1170

    Antidiuretikus hormon (vazopresszin), 695, 698-699 diabétesz inszipiduszban, 615, 703-704 kóros szintje, 699

    nátrium háztartás egyensúlyában, 667-668, 668 vízháztartás egyensúlyában, 665, 666

    Antiepileptikumok (epilepszia elleni szerek), 348-350, 349 terhességben, 1169

    Antigének, 808, 813, 814 daganat, rákban, 792-793 kapcsolódása antitestekkel (immunkomplexek) allergia esetén, 186 képződés mechanizmusa, 815 vesegyulladásban, 601, 603-604

    prosztata specifikus, 793, 794, 795 szövetpárositáshoz, szövetátültetéshez, 833

    Antihipertenzív gyógyszerek (lásd Magas vérnyomás gyógy­szerei)

    Antihisztaminok

    ~ra adott kóros reakció, 26 allergiában, 824-825, 825, 826, 827 altatókban, 63 időskorban, 40, 64-65 köhögéscsillapítókban, 153 masztocitózisban, 831 mellékhatásai, 825

    rovarcsípésben és viszketésben, 1364

    vény nélkül kapható ~, 59, 59

    Antikoaguláns szerek (lásd Véralvadást gátló szerek)

    Antikolinerg szerek, 41, 41 asztmában, 176 időskorban, 41

    Parkinson-kórban, 317

    Antikonvulzív szerek (lásd Epilepszia elleni szerek)

    Antimetabolitok, 802

    Antipszichotikumok, 389, 438, 438

    generikus készítmények, 51 időskorban, 40

    Tourette-szindrómában, 313

    Antiszociális személyiség, 427

    Antitestek, 808, 811-812, 811 (lásd még Immunglobulinok) alvadási faktor ellenes ~, 759

    autoimmun (lásd Autoimmun betegségek) Basedow-kórban, 706-707 daganatellenes ~, 792-793

    Goodpasture-szindrómában, 189 hemolítikus anémiában, 747-748

    HÍV ellenes ~, 930-931

    inzulin ellenes ~, 725

    Antitestek (folytatás)

    kapcsolódása antigénekkel (immunkomplexek) allergia esetén, 186 képződés mechanizmusa, 815 vesegyulladásban, 601, 603-604

    kötőszöveti betegségekben, 226

    mitokondriális, 558

    plazmasejt betegségekben, 779-781

    rák gyógyításában, 793-794

    reumatoid artritiszben, 227

    Rh, terhességben, 1143, 1155-1156

    saját szervezet/szövet ellenes ~ (lásd Autoimmun beteg­ségek)

    Sjögren-szindrómában, 234-235

    szelektív hiánya, 820

    szisztémás lupusz eritematózusban (SLE), 231-232 vérképzőszervi betegségekben, 747-748, 779-781 vesebetegségekben, 601, 603-604

    Antitimocita globulin, 762-763 aj-antitripszin hiány, 178, 570

    Antrakózis (szénbányászok pneumokoniózisa), 181-182, 182 Antrax (lépfene), 863

    Anusz (lásd Végbélnyílás)

    Anxietasz (lásd Szorongás)

    Anxiolitikumok (lásd Szorongásoldó gyógyszerek) Anyagcsere

    a szénhidrát ~ zavarai, 1290-1293, 1292

    betegségek, 1290

    eredetű lúgosság (metabolikus alkalózis), 677, 678 eredetű savasság (metabolikus acidózis), 676-678, 677 gyógyszer, kábítószer, 30-31,34-35, 37 ionok (lásd az egyes ionoknál)

    kalcium, 671-674, 672

    koleszterin, 679-684, 680-682

    rendellenességek, 664-691

    gyermekekben, 1290-1294, 1292

    sav-bázis egyensúly, 676-678, 677

    zsír, 679-684, 680-682

    Anyajegyek, névuszok (bőrfoltok, lencsék), 989-990 angiomatózus (éreredetű), 990-991 Bizmut-szubszalicilát, 499 éreredetű (angiomatózus), 990-991

    festékes, melanintartalmú (pigmentózus), 989-990 pigmentózus (festékes, melanintartalmú), 989-990 pitiriázis rozea-ban, 958

    Anyarozsmérgezés, 519-520

    Anyatej, kóros termelődése (galaktorrea), 702-703

    okozta sárgaság, 1212-1213

    Aorta, 137

    aneurizma, 71, 137-139, 137

    disszekció, 71, 139-141, 140

    elzáródása, 130-133, 131, 132

    Fallot-tetralógiában, 1229, 1229

    koarktáció (szűkület), 1228

    Marfan-szindrómában, 1306-1307

    pulmonális artériával való kapcsolata, 1226, 1227 ruptura (szakadás), 138-139

    szakadás (ruptura), 138-139

    szűkület (koarktáció), 1228

    Tárgymutató

    1411

    Aorta (folytatás)

    transzpozíció, 1228-1229

    Aortabillentyű, 69

    elégtelenség (inszufficiencia), 96-97

    inszufficiencia (elégtelenség), 96-97 mixomatózus elfajulása, 96-97 rendellenességei, 96-98, 121, 1226-1227 sztenózis (szűkület), 97-98, 1226-1227 szűkület (sztenózis), 97-98, 1226-1227

    Apgar-féle beosztás, 1191

    Aplasztikus anémia, neutropéniában, 761

    Apnoe, 154

    alvási ~, 160, 304-305

    koraszülötteknél, 1205-1206

    Apoplexia (lásd Agy, vérzés)

    Appendicitisz (lásd Féregnyúlvány-gyulladás)

    Appendix vermiformisz (lásd Féregnyúlvány)

    Apprehenzió (lásd Szorongás)

    Apraxia, 361, 362

    Arachnoidea, 356

    Áram, elektromos, okozta sérülések, 1338-1340

    égési sérülések, 1335-1338

    Áramlási sebesség, légzési, 159-160, 160

    Áramlási térfogat mérése, légzési, 160

    Áramütés okozta sérülések, 1338

    Arany tömőanyagok, fogtömés. 464

    Arany vegyületek, reumatoid artritisz kezelésére, 229

    Aranyér, aranyeres csomó, 500-501

    terhességben, 1144

    Arbovírus fertőzés, 923-924

    Arc (lásd még Fül; Szem; Száj; Orr)

    akromegáliában, 701-702

    fájdalom

    Bell-féle bénulásban, 341-342

    rágóízület (temporomandibuláris ízület) kóros műkö­désében, 471. 472

    trigeminus neuralgiában (háromosztatú ideg fájdalom), 340-341

    holdvilág ~, mellékvese fokozott működésekor, 715 rendellenességei, 1232, 1233, 1308

    újszülötteké, 1192

    Archenteronok, mérgezőek, 1366

    Arcideg

    bénulás (Bell-féle bénulás), 341-342, 241

    fülbetegségek hatása az ~re, 1011

    vizsgálata, 284

    Arcizmok

    bénulása, Bell-féle bénulásban, 341-342, 341 gyengesége, 309, 333

    Parkinson-kórban, 316

    Arénavírus fertőzés, 924-926

    Argentínai vérzéses láz, 925

    Aritmiák, 79-87, 80

    elektromos balesetekben, 1338-1340

    extraszisztolék (pitvari rendellenes ütések), 82

    kálium vérszint zavaraiban, 670-671 kamrafibrilláció (remegés), 85-86

    kamrai rendellenes ütések (extraszisztolék), 84-85

    kamrai tachikardia, 85

    Aritmiák (folytatás)

    katéter eltávolításkor, 84

    mitrális billentyű prolapszusban, 95

    pitvar-kamrai blokk (vezetés-leállás), 86 pitvarfibrilláció (remegés), 82-83 pitvari lebegés, 82-83

    pitvari rendellenes ütések (extraszisztolék), 82

    pitvari tachikardia, 82

    remegés (pitvarfibrilláció), 82-83

    sokk terápiája, 81

    szinuszcsomó betegségben, 86-87

    Wolff-Parkinson-White-szindrómában, 84 Amold-Chiari-szindróma, 1236 Arousal, szexuális izgalom, 421 Árpa (hordeolum), 1036

    Artéria

    dorsalis pedis (lábháti ütőér), 132

    gyulladás (lásd Arteritisz)

    karotisz (lásd Karotisz)

    mesenteria elzáródás, 130-132, 131

    Artériák

    aneurizmái, 138

    angioplasztikája, 134

    biológiája, 68

    érplasztikája, 134

    görcse, 135-136

    gyulladása

    óriássejtes (temporális) arteritisz, 238, 240 poliarteritisz nodoza, 238, 239 Takayasu-betegség, 238

    temporális (óriássejtes) arteritisz, 238, 240

    koszorúerek (lásd Koszorúerek)

    meszesedése (lásd Érelmeszesedés) perifériás ~, elzáródása, 130-136, 131, 132

    Artériás vérgázelemzés, 160-161

    Arteriográfia (lásd Angiográfia)

    Arteriolák, 68

    Raynaud-betegségben és Raynaud-jelenség kapcsán, 136 Arterioszklerózis (lásd Érelmeszesedés) Arteriovenózus fisztula, 146-147

    dialízisben, 598, 600

    Arteriovenózus maiformáció

    agyban, 355

    emésztőrendszerben, 543-544

    gerincben

    gerincvelő kompresszió, 323

    vérömleny, 327

    Arteritisz

    óriássejtes (temporális), 238, 240

    poliarteritisz nodozában, 238, 239

    Takayasu ~, 238

    temporális (óriássejtes), 238, 240

    Artritisz, 218

    álköszvényben, 245-246 degeneratív/elfajulásos (oszteoartritisz), 224-225 fertőzéses (szeptikus), 247-248

    kevert kötőszöveti betegségekben, 235-236 köszvényben, 244-245

    lábujjaké, 259-260

    1412

    Tárgymutató

    Artritisz (folytatás)

    Lyme-kórban, 880-881

    oszteoartritisz (degeneratív/elfajulásos), 224-225 Pneumococcus okozta, 877

    pszoriázisban, 230-231, 957-958

    Reiter-szindrómában, 241 -242

    reumás lázban, 1303-1304

    reumatoid, 227-230, 228, 473 terhességben, 1165

    szeptikus (fertőzéses), 247-248 temporo-mandibuláris ízületé, 472-473 tuberkulotikus, gümőkóros, 888 visszatérő polikondritiszben, 237-238

    Artrogripózis multiplex kongenita, 1234

    Artrózis, 224-225

    állkapocsízület -a, 472-473

    lábujjak -a, 260

    Aspiráció

    mekonium- (magzatszurok), 1206-1207 tüdőgyulladás, 200

    AST (aszpartát transzamináz), 558, 1376

    Ásványok, 653-655 (lásd még az egyes ásványi anyagoknál, pl. Vas, Cink)

    nyomelemek, 643-644 szükséglet, 643, 653-655

    Aszcitesz, 564

    eltávolítása (paracentézis, haspunkció, hascsapolás), 486

    Aszeptikus meningitisz, 376, 377

    Aszfixiofília, 420

    Aszkariázis (orsóférgesség), 901-902

    Aszkorbinsav (C-vitamin), 1375

    hiány, 652, 660-661

    gyermekekben, 1289-1290

    többlet, 652, 661

    Aszparagináz, 802

    Aszpartám, terhességben, 1171

    Aszpartát transzamináz (AST), 558, 1376

    Aszpergillóma, 935

    Aszpergillózis

    allergiás bronchopulmonális, 188-189

    immunhiányos állapotokban, 935

    szinuszok -a, 1017 tüdőgyulladás -bán, 199

    Aszpirin, 55-56, 57, 291-292 anginában, 124

    Kawaszaki-szindrómában, 1283 mérgezés, 1324-1325

    okozta fiilkárosodás, 1012

    reumatoid artritiszben, 228-229, 1305

    Reye-szindróma és 1280-1281

    szívroham esetén, 128, 129 terhességben, 1170

    Asztigmia (lásd Szemtengelyferdülés)

    Asztma, 173-177, 174, 175, 177

    allergiás bronchopulmonális aszpergillózisban, 188-189 bányászok -ja (szénbányászok pneumokoniózisa), 181- 182, 182

    fizikai aktivitás által kiváltott, 832

    foglalkozási-, 182, 183-184

    Asztma (folytatás)

    kardiáié, 154 pékek -ja, 828 szívasztma, asztma kardiáié, 154 terhességben, 1165

    Asztrocitóma, 379, 380, 381

    Átáramlási vizsgálat a tüdőn, 161

    Ataxia-teleangiektázia, 318, 821

    Ataxia

    Friedreich-féle, 318 központi idegrendszeri bénulásban, 1312 Atelektázia, 172

    Ateroembóliás vesebetegségek, 610

    Aterómák, 119, 119

    koszorúerek megbetegedéseiben, 121, 125 okozta vesebetegség, 610-611

    Ateroszklerózis (lásd Érelmeszesedés)

    Atetózis, 313

    Huntington-kórban, 313-314, 314

    Áthidalás, sönt vízfejűség kezelésére, 1236

    Atípusos névuszok (rendellenes anyajegyek), 989-990

    Atípusos tüdőgyulladás, 197

    Atkák, 982, 1364

    Átlagos korpuszkuláris hemoglobin (MCH), 1375

    Átlagos korpuszkuláris hemoglobin koncentráció (MCHC), 1376

    Átlagos vörösvértest térfogat (MCV), 736. 1376

    Átmeneti elégtelen vérellátással járó roham (TIA), 350-352, 351

    Átmeneti hipogammaglobulinémia, csecsemőkorban, 821

    Átmeneti iszkémiás roham, 350

    Átmeneti légzésmegállás (lásd Apnoe)

    Átmeneti sejtes rák, 638

    Átmeneti teljes amnézia, 363

    Átmeneti vérelégtelenségi roham, TIA, agyi tünetek, 350- 352, 351

    Atomerőművek, sugárzás -bői, 1340-1341

    Atópiás ekcéma, 961

    Atópiás betegségek, 186, 823 dermatitisz (bőrgyulladás), 961-962

    Átrium (lásd Pitvar)

    Atrófia (sorvadás)

    bőr, 951

    gerinc eredetű (spinális) izom-, 340

    izom, 331-332

    Leber-féle örökletes optikus ~, 321-322 peroneusz izom, 339-340

    spinális (gerinc eredetű) izom-, 340

    Atrófiás gyomorhurut, 494, 496

    Atrófiás rinitisz, 1015

    Átszámítási táblázatok, súly és mértékegységekre vonatko­zók, 1371-1373

    Áttét (lásd még Rák) a tüdőbe, 210, 212 agyba, 380, 383 csontba, 224 emlőből, 1106-1107 gerincvelőbe, 383 gyomorból, 550

    Tárgymutató

    1413

    Áttét (folytatás)

    karcinoid, 730-731

    kimutatása, 795

    magas kalciumszint, 673

    májba, 579

    nyakba, 1023-1024

    prosztatából, 1060-1061

    tünetmentes időszak -tel, 800

    Audiometria, 999, 1377

    Auditoros agytörzsi kiváltott válasz, 1000

    Aura, migrénes fejfájásban, 297

    Aurikula (lásd Fülkagyló)

    Auszkultáció (lásd Hallgatódzás)

    Autizmus, pszichés fejlődés zavara, fogyatékosság, 1316-1317

    Auto-kinetózis, gyógyszerei, 62-63, 63

    Autoantitestek (lásd Autoimmun betegségek)

    Autóbaleset, gyermeksérülések, 1329-1330

    Autograft, bőr, 1337

    Autoimmun betegségek, 226 (lásd még az egyes betegségek­nél)

    allergiás purpura, 754

    általános változékony immunhiányban, 820 Eaton-Lambert-szindróma, 334 elsődleges biliáris cirrózis, 569 Goodpasture-szindrómában, 189-190

    Graves-kórban, 706-707

    Guillain-Barré-szindróma, 338-339

    hemolítikus anémia, 747-748

    hepatitisz, 573-574 hólyagképződés, 967-969 idegfonat betegségei, 334-335 ismeretlen eredetű lázban, 1280 kötőszöveti betegségekben, 226 lupusz, 231-233

    májgyulladás, 573-574

    miaszténia grávisz, 333-334 pajzsmirigygyulladás, 709-710 poliglanduláris (több mirigyre kiterjedő) hiány szindró­mák, 729

    reumatoid artritisz, 227-230

    szkleroderma, 233-234

    szklerózis multiplex, 318-321, 319, 320

    tireoiditisz, 709-710

    trombocitopénia, 756

    Autoimmun reakciók, 747, 816

    Autológ (saját vérrel történő) vérátömlesztés, 740

    Autóülések, gépjárművekben, 1330

    Azatioprin, Crohn-betegségben, 529

    Azbesztózis, 182-183, 182

    Azonnali típusú túlérzékenység (lásd Anafilaxia)

    Azonos helyen megjelenő gyógyszerkiütés, 965 Azoospermia, 1114

    Azotémia, 595-597, 596

    AZT (zidovudin), 851, 932, 1277, 1278

    Aztreonam, 849

    B

    B-2-mikroglobulin daganat, 793 B-limfociták

    biológiája, 734, 735, 763, 810

    hiánya

    súlyos többszörös immunhiányos betegségben, 820 Wiskott-Aldrich-szindrómában, 820 X-kromoszómához kötött agammaglobulinémiában, 819-820

    leukémiája, 768-769

    limfómája, 776

    vizsgálata, immunhiányban, 818

    B|-vitamin (tiamin) elégtelenség, 363, 651, 657-658 Bj 2-vitamin (kobalamin) elégtelenség, 652, 660, 744 Bj 2-vitamin (kobalamin) hiány, 652, 660 B |2-vitamin-hiányos anémia, 745

    B2-vitamin (riboflavin), 652, 658-659

    B2-vitamin (riboflavin) elégtelenség, 652, 658-659 B6-vitamin (piridoxin)

    elégtelensége, 652, 659

    többlete, 652, 660

    Bába, szülésznő, 1172

    Babeziózis, 901

    Babinski tünet (reflex), 285 Bacilus-fertőzések, 861-873

    dizentéria (shigellózis), 872-873

    Gram-negatív, 863-873, 864, 865, 871

    Gram-pozitív, 861-863

    shigellózis (dizentéria), 872-873

    Bagasszózis, 186

    Bakteriális fertőzések, 1259 (lásd még az egyes fertőzések­nél, illetve kórokozóknál)

    agyhártyagyulladás, 373-374

    anaerob, 882-885

    bacilus okozta, 861-873

    bőr, 853-856, 976-979

    kokkusz okozta, 873-878

    meningitisz, 373-374

    pneumonia, 194-200 spirocheták okozta, 878-882 tüdőgyulladás, 194-200

    Bakteriális túlburjánzási szindróma, 524 Bakteriémia (lásd Baktériumvérűség) Bakteriémia és szeptikus sokk, 859 Baktériumnövedékek szívbelhártya-gyulladásban, 101 Baktériumok

    a vérben (lásd Baktériumvérűség)

    alakja, formája, 861, 862

    antibiotikum rezisztenciája, 195

    aspirációja, 200

    Gram-negatív, 863

    Gram-pozitív, 861

    Baktériumvérűség, 859-860

    endokarditiszben, 101-104, 102

    gonorreában, 942 gyermekekben, 1263

    1414

    Tárgymutató

    Baktériumvérűség (folytatás)

    Staphylococcusok okozta, 874 szívbelhártya-gyulladásban, 101-104, 102

    Balanitisz xerotika obliteránsz, 1057

    Balanopostitisz, 1057

    Baleset okozta sérülések, 322

    Balesetek (lásd Sérülések)

    Ballonkatéterezés

    és billentyűplasztika, 96, 98

    koszorúerek angioplasztikájában, 78, 125, 126

    Bányaféreg, fonalféreg (Ancylostoma duodenale), 902, 903

    Bányászok tüdőbetegsége, 180-183, 182

    Bárányhimlő, 1267, 1270-1271

    immunizáció (védettség) kialakítása, 1200

    övsömör, herpesz zoszter ~t követően, 918-919, 918 fülön, 1010, 1011 szaruhártyán, 1041-1042

    Barbiturátok

    alvászavarokban, 302

    függőség -tói, 448-449 időskorban, 41

    mellékhatásai, 26

    szorongásban, 397

    Baritózis, 185

    Báriumos röntgenvizsgálatok, 484, 486, 1377

    peptikus fekélyben, 498

    Barlangos érdaganat, 991

    Barlangos test, 1055

    Bámulás, bőr, 987, 988

    Baromfitenyésztő tüdő, 186

    Barotitisz média (aerootitisz), 1005-1006, 1006, 1365

    Barr-testek, 7-8

    Barrett-szindróma, 491, 492

    Barrier típusú fogamzásgátló eszközök, 1122

    Bartonella fertőzések

    macskakarmolási betegség, 867 volhiniai láz, 894

    Bartter-szindróma, 617

    Baseball könyök, 270-271, 270, 271

    Basedow-kór (Graves-betegség), 706-707 terhességben, 1164-1165 újszülöttekben, 1297

    Basedow-kór (toxikus diffúz golyva), 706-707

    Bazális ganglionok (idegdúcok), 279 rendellenességei, 313, 315-317, 377

    Bazálsejtes rák, 992-993

    Bazofil sejtek, 734, 735

    Beágyazódás (implantáció), terhességben, 1137-1138, 1137

    Bechterew-kór, 243

    Becker-féle izomdisztrófia, 308-309

    Befelé növekvő szakáll (ál-szőrtüszőgyulladás), 976

    Befordult szemhéj, 1037

    Beh^et-szindróma, 242-243

    Beilleszkedési problémák, pszichés zavarok és ~, 388

    Bejei (endémiás szifilisz), 878-879

    Bejei (nem szexuálisan terjedő szifilisz), 878-879

    Bél, belek (lásd még Emésztőrendszer; Vastagbél; Vékony­bél; és egyes szervek)

    elzáródás

    Bél, belek (folytatás)

    elzáródás (folytatás)

    haldoklókban, 19 terhességben, 1167

    epekövek -ben, 580-581

    fertőzés hatása a -re, 842

    hangok, 511-512, 546

    lágyéksérvben, 1062-1063, 1064

    mechanikus elzáródása, 545 vérszegénysége (iszkémia), 130-132, 131 Bél influenza (utazók hasmenése), 518-519 Bél nyirokereinek tágulata, 538

    Bélbántalom, glutén (cöliákia, sprue), 536-537, 1208-1209 Bélben oldódó (enterosolvens) gyógyszerek, 30, 55 Bélbetüremkedés (intusszuszcepció), 545-546, 546 Bélcsavarodás, 545-546, 546

    Belégzés

    élvezeti szerek ~e, 452, 453, 454

    inhalálandó gyógyszerek, 29

    pára-, köhögésben, 153

    por-, foglalkozási tüdőbetegségekben, 180-185, 182

    sípoló légzés (stridor) -ben, 153

    Belek (lásd Emésztőrendszer; egyes szervek)

    Belek mozgászavarai, 521

    Bélelzáródás (lásd Ileusz) Bélfertőzés, lázzal

    nem-tifoid Salmonella fertőzések, 871-872, 871

    Salmonella typhi, 871-872, 871

    Bélfodri verőér elzáródása, 130-132, 131

    Bélhangok, 546

    Bélhűdés, 546

    Bélhurut (lásd Enteritisz)

    Bélkorgás (borborigmus), 511-512

    Bell-féle bénulás, 341-342, 341 Belladonna alkaloidok, időskorban, 40

    Bélmétely, 906

    Bélmozgások

    akaratlan (inkontinencia), 1250-1251, 1250 inkontinencia, 324, 525

    gyermekeknél, 1250-1251, 1250

    mechanizmusa, 484

    rendellenességei, 521-527, 524 (lásd még Székrekedés;

    Hasmenés)

    diszkézia (fájdalmas székelés), 523

    fájdalmas székelés (diszkézia), 523 vastagbél renyheség, 522-523

    újszülöttekben, 1193, 1208-1209 Bélrendszeren keresztüli (enterális) táplálás, 647 Bélrendszeri nyirokértágulat (intesztinális limfangiektázia), 538

    Belső agykamratágulat (hidrokefalusz), 1235

    Belső magzatburok, 1138, 1138

    Belső nemi szervek, 1069

    Belső szemgyulladás, 1045

    Belsőfül betegségek, 996, 1009-1012, 1011 Belső fül gyógyszer okozta károsodásai, 1012 Bence-Jones-fehérjék, 780

    Benignus (lásd Jóindulatú)

    Benőtt köröm a lábujjon, 260

    Tárgymutató

    1415

    Benőtt szakállszőrök, 976

    Benövő szőrszálak, 976

    Bénulás (paralízis)

    a peroneus ideg – 337

    a radiális ideg -a, 337 agydaganatokban, 380 agyi-, 1311-1312 agytörzsi ~, 331-332 általános – (neuroszifilisz), 940 arcideg ~, Bell-fél, 341-342, 341 Bell-féle – (arcideg), 341-342, 341 bezártsági állapot, 372 botulizmusban, 517

    elektromos sérülések következtében, 1338-1340 Guillain-Barré-szindrómában, 338-339 gyermekbénulás (polio), 1274-1275

    elleni védőoltás, 1200

    hangszalag-, 1020-1021, 1020

    kullancs csípés következtében, 1364 narkolepsziában, 303-304

    nervus medianus – (kéztőcsatoma-szindróma), 336-337 periodikus, 310

    pszeudobulbáris ~, 331-332

    „szombat esti” ~, 337 szupranukleáris ~, 317-318 ulnáris ideg -,337

    veszettség következtében, 920-922

    Bénulásos bélelzáródás, 546-547

    Bénulásos idegi szifilisz, 940

    Benzodiazepinek

    alvászavarokban, 302 függőség, 448-449 szorongásban, 396, 397

    Benzokain, 60-61, 153

    Beöntés

    bárium, 486

    vastagbél renyheségben, 522-523

    Beriberi, 651, 658

    Berillózis, 182, 183

    Bemard-Soulier-szindróma, 758

    Bemstein (savperfüziós) vizsgálat, 485, 491

    Besugárzás (lásd Sugárterápia)

    Beszéd

    agysérülésben, 361-362, 362

    autizmusban, 1316-1317 görcsös hangvesztés, 315 hangalkotási zavarban, 318 hangszalag bénulásban, 1020, 1020 hangszalag hiányban, 1022 nyelőcsői ~, 1022

    szegényes ~, szkizofréniában, 436

    Beszédhang hallásküszöb audiometria, 999

    Beszékelés, 1250

    Beszűrődéses tüdőbetegségek, 190-194, 191 Béta-adrenerg receptor agonisták, 175-176 Béta-blokkolók, 32

    anginában, 124

    magas vérnyomásban, 118 pajzsmirigy-túlműködésben, 708

    Béta-karotin, 656

    Béta-melanocita-serkentő hormon, 698 Béta-talasszémia, 751

    Betametazon, 954

    Beteg szinuszcsomó szindróma, 86-87

    Betegség kiújulása nélküli túlélési idő, rákos megbetegedé­sekben, 799, 800

    Betegség beképzelése, 394-395, 1322

    Betegség okozta trombocitopéniák, 756

    Bevérzések a bőrön (petechiák), 753-754

    Bevillanás a múltból, flashback, 401-402, 452

    Bevonószerek, a fog felszínére, 464

    Bezártsági („locked-in”) állapot, 372

    Bifokális, 1029

    Bikarbónát (szódabikarbóna), 62, 498-499

    Bikarbónát (vérben), 1375

    csökkenése, acidózisban, 677-678

    túlsúlya, acidózisban, 678

    Bilirubin, 1375

    az agyban (magikterusz), 1202, 1212

    sárgaságban (lásd Sárgaság)

    szint mérése, májbetegségekben, 558

    Billentyűk

    szív (lásd Szív, billentyü(k))

    véna ~, 141, 142, 145

    Billentyűplasztika

    aortaszűkület esetén, 98

    kéthegyű billentyűszükület esetén, 96

    Biofeedback (biológiai visszacsatolás), 293, 472

    Biológiai visszacsatolás (feedback), 293, 472 Biológiai-egyenérték vizsgálatok, 49

    Biopszia, 1377

    agy, 381

    bőr, 951

    csontvelő, 737, 737

    emlő, 1101-1102

    külső női nemi szervek, 1072

    máj, 560

    méh, 1072

    méhnyak, 1072, 1110

    méhnyálkahártya, 1072

    mellhártya, 162

    nyelőcső, 490

    nyirokcsomó, 771-772

    tüdő, 163

    vékonybél, 535

    vese, 593

    Biotin, 652

    hiány, 660

    Biotinhiány, 660

    Bipoláris hangulati betegség (mániás-depressziós betegség), 409-410

    Birka májmétely, 906

    Bisszinózis (gyapot-pneumokoniózis), 182, 184 Bitót foltok, 655

    Bituminózis (szénbányászok pneumokoniózisa), 181-182,

    182

    Bizsergés (paresztézia), 336

    mellkas kimeneti szindrómában, 335-336

    1416

    Tárgymutató

    Bizsergés (folytatás)

    polineuropátiában, 338

    Biztonság

    gépjárművekben, gyermekeknek, 1330

    gyógyszerek -ossága, 26-27, 43, 53-54

    Biztonsági öv, gyermekeknek, 1330

    Blasztociszta, 1137-1138, 1137

    Blasztomikózis (Gilchrist-betegség), 199, 910 Blasztos krízis, 769

    Blefaritisz (szemhéjgyulladás), 1035-1036

    Blefarospazmus, 315

    Blount-szindróma, 1302

    BMI (testtömeg index), 645, 686

    Böfögés, 527

    Bogarak (lásd Rovar(ok))

    Bögöly (szarvaslégy)-láz (tularémia), 865-866, 865 Boka

    rándulás, 254-256, 255

    törés, 256-257

    Bokaficam, 254-256, 255

    Bokszolok elbutulása (demenciája), 366-367

    Bolhák, okozta murin (egér) tífusz, 893

    Bolíviai vérzéses láz, 925

    Bolygóideg

    ájulásnál, 108-109

    ingerlése

    pitvari tachikardiában, 82 Wolff-Parkinson-White szindrómában, 84 vizsgálata, 284

    Bomlasztó viselkedés, 1321

    Boncolás, 21

    Bonctan (lásd Anatómia)

    Bőnye/fascia gyulladás, 854

    Bőr

    átültetés, 837, 1337-1338

    bamítása, 987, 988

    betegségei, 949-994

    ~nek következményei a szervezetben, 952 -nek látható megnyilvánulásai, 951-952, 951 elleni helyi gyógyszerek, 952-954, 954 felületes, 955-959

    vizsgálatai, 951

    biológiája, 950-951, 950

    biopsziája, 951

    cianózis (bőr kékes elszíneződése) Fallot-tetralógiában, 1229 légzési rendellenességekben, 156-157 végtagok-, 136

    cukorbetegség hatásai -re, 719, 720

    daganatai, 989-994, 993

    égések (lásd Égések)

    elektromos ellenállása, 1338-1339

    ellátó idegek, 325

    faggyúmirigyek, betegségeik és ~, 972-974, 973 fekélyei, 951

    cukorbetegségben, 719, 720 felfekvések, 969-970, 969 láb-, 134

    limfogranuloma venereum, 943

    Bőr (folytatás)

    fekélyei (folytatás)

    mélyvénás trombózis esetén, 143 pangás okozta ~, 963 sánker esetén, 942-943 tularémiában, 865-866, 866 végbélnyílás -,501

    vérbajban, 939

    felfekvésekben, 969-970, 969

    fertőzései, 853-856

    bakteriális ~, 853-856, 976-979

    gombás ~, 979-982

    parazitás ~, 982-983, 983

    vírusos ~, 984-985

    gyógyszer felszívódás – keresztül, 29 gyógyszerei, 952-954, 954 gyulladása, 964-967, 965

    haldokló ~e, 20

    hegesedése (CREST szindróma), 234 hideg okozta sérülések, 1345-1347 hólyagok (lásd Hólyagok) láb keringési zavaraiban, 133-134, 134 leprában, 891-892

    lupusz eritematózusban, 231

    mint a fertőzés gátja, 842

    mycosis fungoides, 778

    napfény hatása a -re

    paraneopláziás szindrómában, 798 pigmentzavarai, 988-989 pszeudoxantoma elasztikumban, 1307 rákja, 992-994, 993

    fülben, 1004

    hímvesszőn, 1058

    napfény és ~, 987

    vulva, 1112

    rétegei, 950, 950

    rugalmas –

    Ehlers-Danlos-szindrómában, 1305-1306 kutisz laxa-ban, 1307-1308

    sárga szín (sárgaság), 560-561, 571-572 száraz ~, 956

    szarkoidózisa, 193

    színe

    kék (lásd Bőr, cianózis) rendellenességei, 988-989 szívbetegségben, 72

    tályogja, 856

    terhességben, 1141, 1159-1160 tesztek

    allergia kimutatására, 823, 1380

    kontakt bőrgyulladás vizsgálatára, 960 tuberkulózis kimutatására, 889 tetoválás, 990 újszülött ~e, 1192 üszkösödés, 854-855

    verejtékezés, zavarai, 970-972, 971 viszketése (lásd Viszketés)

    Bőr és a bőr alatti szövetek fertőzései, 853

    Bőr felületes megbetegedései, 955

    Tárgymutató

    1417

    Bőr festéktartalmának zavarai, 988

    Bőr károsodása miatti festékhiány, 989

    Borborigmus (bélkorgás), 511-512

    Bordaközi izmok, 151-152

    Bordetella pertussis fertőzés (szamárköhögés), 1200, 1261- 1263, 1262

    Borderline személyiség, 428

    Bőrgyógyászati helyi kezelés, 952

    Bőrgyulladás (ekcéma), 959-964, 959

    ételallergiában, 827

    fülön, 1003

    sömörszerű ~ (dermatitisz herpetiformis), 968-969 száj körüli, 974

    visszértágulatban, 144

    Bőrhorzsolás, 951

    Bőrkeményedések és tyúkszemek, 956

    Bőrkiütés, 965

    az újszülött ~e, 1193

    eritéma infekciózumban, 1267, 1269-1270 ételallergiában, 827

    glukagont termelő daganatban, 510 gyógyszerektől, 964-967, 965 Hartnup-betegségben, 617 izzadságkiütésben, 970, 971 kanyaróban, 1266, 1267

    Kawaszaki-szindrómában, 1281-1283, 1282

    lichen plánuszban, 958-959

    Lyme-betegségben, 880

    övsömörös vírusfertőzésekben, 1267, 1270-1271 pitiriázis rozeában, 958

    rozeola infantumban, 1267, 1269

    rózsahimlőben, 1267, 1268-1269 terhességben, 1159-1160

    túlérzékenységi bőrgyulladásban, 961-962 vérbajban, 939

    Bőmedvesítő gyógyszerek, 953

    Borogatások, 293

    Bőrön át folytatott elektromos idegingerlés, 293, 472

    Bőrön keresztül végzett epeút-festéses röntgenvizsgálat, 559, 560, 1379

    Bőrönd könyök, 270-271, 270, 271

    Bőrrákok, 992

    Borrelia fertőzések

    febrisz rekurrensz (vissztérő láz), 879-880

    Lyme-kór, 880-881

    visszatérő láz (febrisz rekurrensz), 879-880

    Borsóka-betegség (cysticercosis), 378, 905, 907

    Börtályog (karbunkulus), 856, 977

    Börtön láz (lásd Tífusz)

    Bőrüszök (bőrgangréna), 854

    Bőrvérzések

    allergiás (Henoch-Schönlein purpura), 754 gyógyszerektől, 965

    idiopátiás trombocitopéniás, immun trombopéniás purpu­ra, ITP ~, 756

    terhességben, 1166

    kialakulása, 753-754

    trombotikus trombocitopéniás ~, 757

    Bőséges verejtékezés, 971, 972

    Botulizmus, 334, 516-518, 883, 883

    Bowen-kór, 993

    Bowman tok, 586, 588, 589

    Bozóttífusz, 894

    Bradikardia, 86-87

    Bradikardia-tachikardia-szindróma, 86-87

    Bright betegség (lásd Vesegyulladás)

    Broca afázia, 362, 362

    Brómhidrózis, 971

    Bromokriptin, 317, 702-703

    Bronchiektázia (lásd Hörgőtágulat)

    Bronchiolusok (kis hörgők), 150, 150, 151, 173, 185 fertőződése, 1274

    Bronchitisz (lásd Hörghurut)

    Bronchoalveoláris lavage, öblítés, 163

    Bronchogén karcinóma (rák), 210

    Bronchopulmonális aszpergillózis, 188-189

    Bronchopulmonális diszplázia, 1207

    Bronchoszkópia, 162-163, 162, 1377

    Bronchusok (lásd Hörgők)

    Brown-Séquard-szindróma, 386

    Brucellózis, 864-865

    Bruton-féle (X-kromoszómához kötött) agammaglobu- linémia, 819-820

    Bruxizmus (fogcsikorgatás), 471

    Bubó, pestisben, 866

    Bubópestis, 866-867

    Budd-Chiari-szindróma, 575-576

    Buerger-kór, 135

    Buffalo-púp, 715

    Bulimia, késztetés rohamszerű, túlzott táplálkozásra, 416-417

    Bulimia nervosa, 416

    Bullák (lásd Hólyagok)

    Bullózus keratopátia, 1042

    Bullózus pemfigoid, 968

    Bullózus szaruréteg-bántalom, 1042

    BÚN (vér urea nitrogén), 591, 1376

    Bűntudat, poszttraumás stressz betegségben, 402

    Burjánzó retinabetegség cukorbetegségben, 1048-1049 Burkitt-limfóma, 778

    Burza (lásd Tömlők)

    Burzitisz, 251

    Buspiron, 396, 397

    Búvár reflex, 1349-1350

    Búvárbalesetek, 1350-1356, 1352, 1355

    Búvárkodás

    alkalmasság -hoz, 1355

    túlnyomás -bán, 1005-1006, 1006 kapcsán szerezhető sérülések, 1350-1356, 1352, 1355

    Bűvös gomba, 451 -452

    Búza allergia, 827-828

    Bűzös izzadás, 971

    Bűzös lehelet (halitózis), 458, 513

    Bypass műtét

    koszorúereken (szív), 125

    portális hipertenzióban, 563-564

    1418

    Tárgymutató

    C… (lásd még K.„)

    C-vitamin (aszkorbinsav), 1375 elégtelensége, 652, 660-661, 746

    gyermekekben, 1289-1290 többlete, 652, 661

    C-vitamin-hiány és -többlet, 661

    C-vitamin-hiányos anémia, 746

    Cl inhibitor (gátló) hiány, 830-831

    Ca-EDTA/edetát kalcium diszodium, 1327

    Café au Iáit (tejeskávé-szerű) foltok, 384

    Calymmatobacterium granulomatis, 943-944 Campylobacter fertőzések, 514, 868

    Cannabis (lásd Marihuána)

    Caplan-szindróma, 181

    Carpal tűnnél szindróma, 336-337

    Cauda equina, 280

    Cauda equina szindróma, 243

    CD4 limfociták, 927, 1375

    Cefalosporinok, 848

    Cellulitisz (lásd Laza kötőszöveti gyulladás)

    Celsius-Fahrenheit egyenértékek, 1373

    Cerebellum (lásd Kisagy)

    Cerebrális (lásd Agy)

    Cerebrotendinózus xantomatózis, 684

    Cerebrovaszkuláris katasztrófa (lásd Agy, vérzés)

    Cerebrum, 278-279, 279

    Cémagiliszta (strongiloidiázis), 906

    Cerumen (fiilzsír), 1002, 1003

    Cervix uteri (lásd Méhnyak)

    Cestoda (galandféreg) fertőzések, 905, 905, 906, 907-908

    Ch… (lásd még K…)

    Chalazion (jégárpa), 1036

    Chancre, lágyfekély (ulkusz molle)

    száj, 457

    szifiliszben, 939

    Chancroid (lásd Lágyfekély)

    Charcot-íziiletek, 248-249, 338

    Charcot-Marie-Tooth betegség (peroneális izomsorvadás), 339-340

    Chédiak-Higashi-szindróma, 758

    Cheyne-Stokes légzés, 154

    Chlamydia fertőzések okozta

    kötőhártya-gyulladás (konjunktivitisz), 1216 limfogranuloma venereum, 943

    méhnyak-gyulladás (cervicitisz), 944-945, 945 papagáj láz, 198

    trachoma, 1038-1039 tüdőgyulladás, 197-198

    Chol- (lásd Kol-, Epe-)

    Chorea (vitustánc), 313

    Huntington-féle, 313-314, 314

    Sydenham, 313, 1304

    Christmas-betegség (hemofília B), 759

    Cianózis

    Fallot-tetralógiában, 1229

    légzési rendellenességekben, 156-157

    végtagi, 136

    Ciguatera mérgezés, 519-520

    Ciklikus neutropénia, 761

    Ciklizin, 63

    Ciklobenzaprin, idősekben, 41

    Ciklofoszfamid, 230

    Ciklosporin, 230

    Ciklotímiás betegségek, 409-410

    Cimetidin, 25

    idősekben, 40

    peptikus fekélyben, 499

    Cink

    elégtelenség, 654, 662 többlet, 654, 662

    Cipő, sport, 262

    Ciproheptadin, idősekben, 40

    Cirkumcízió (lásd Körülmetélés)

    Cirrózis (májzsugor), 567-569, 568

    primer biliáris, 569

    Ciszta(ák)

    agy, 326

    állkapocs, 478

    emlő, 1095

    faggyús (sebaceus), 974

    gerincvelő, 326

    keratin tartalmú, 974

    petefészek, terhességben, 1166 vese, 618, 618, 619

    Cisztadenokarcinóma (tömlős mirigyrák), 509

    Cisztás fibrózis, 201-204, 1209

    Cisztinuria, 615-616

    Cisztitisz (lásd Húgyhólyaggyulladás)

    Cisztográfia, 592

    Cisztokele (lásd Húgyhólyagsérv)

    Cisztoszarkóma fdlodesz, 1108

    Cisztoszkópia, húgyhólyagrákban, 638-639

    Citokinek, 808, 812, 813

    Citomegalovírus fertőzés, 916

    HIV-fertőzésben, 930

    immunhiányos állapotokban, 936-937 terhességben, 1163

    újszülöttekben, 1220

    Citotoxikus (sejtekre mérgező hatású) gyógyszerek (lásd Ke­moterápia)

    Citotoxikus reakciók, 186

    CK-MB enzim, 127

    Clavus (tyúkszem), 956-957

    Clidinium, 40

    CLL (krónikus limfoid leukémia), 766, 768-769

    Clonorchiasis (hal métely), 906

    Clostridium fertőzések, 883-884, 883

    antibiotikum okozta vastagbélgyulladás, 533-534 botulizmus, 516-518

    ételmérgezés, 518

    gangréna, 854-855

    Clostridium perfringens okozta ételmérgezés, 518

    Cluster típusú fejfájás, 295, 297-298

    CML (krónikus mieloid leukémia), 766, 769-770

    Coccusok okozta fertőzések, 873-878, 877 (lásd még az egyes fertőzéseket)

    Tárgymutató

    1419

    Coenurosis, 378

    Cöliákia (sprue), 536-537, 1208-1209

    Combcsont (femur)

    Legg-Calvé-Perthes-kórban, 1309-1310

    problémák, gyermekekben, 1301-1302, 1302

    Combcsont, problémái gyermekkorban, 1301-1302, 1302

    Legg-Calvé-Perthes betegségben, 1309-1310 Combfeszítő izom tomáztatása, 269 Combizom, sérülése, 267, 268

    Comedo (mitesszer, pattanás), 972-974, 973

    Condyloma acuminatum (hegyes függöly), 948

    Condyloma latum (széles fuggöly), 939 Conn-szindróma, 716

    COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegségek), 177-180 Corti-féle szerv (szőrsejtek a fülben), 996-997 Cöruloplazmin, 1375

    Corynebacterium fertőzések

    diftéria, 1259-1261

    eritrazma, 979

    Coryza (lásd Nátha, egyszerű meghűlés)

    Coup contrecoup sérülések (ütés ellenütés sérülések),

    357-358

    Coxiella burnetii fertőzések (Q láz), 894

    CPR (kardiopulmonális reszuszcitáció) (lásd még Újraélesz­tés)

    áramütés során, 1340

    kamraremegésben (ftbrilláció), 86

    Crack kokain (cigarettával szívható), 450-451

    Creatinin clearance vizsgálat, 591

    CREST-szindróma, 234

    Creutzfeldt-Jakob betegség, 366, 922

    Cri du chat szindróma, 1238

    Cricopharingeális izomgyűrű mozgászavara, 488 Crohn-betegség (regionális bélgyulladás), 528-530, 528 Cryptococcus, tüdőgyulladásban, 199

    Cryptorchismus (lásd Rejtett heréjűség) Cryptosporidiózis, 514, 930

    CT vizsgálat (lásd Számítógépes rétegvizsgálat)

    Cukor túlérzékenység, 535

    Cukor(k) (lásd még Glukóz)

    a vizeletben, 591, 718

    alacsony vércukorszintben, 726

    anyagcseréje, rendellenességei, 717-726

    gyermekekben, 1290-1293, 1292

    elégtelen felszívódása, 1209

    fogszuvasodás -tói, 463

    intolerancia, 535-536

    vérszintek (lásd Vércukorszint)

    Cukorbetegség, 717-723

    acidózis -ben, 154, 677, 718, 723

    érelmeszesedés -ben, 120

    idült hasnyálmirigy-gyulladásban, 507

    inzulin-függő (I. típus), 718

    ketoacidózis -ben, 154, 677, 718, 723

    kezelése, 720-723, 722, 723

    hasnyálmirigy átültetés -ben, 836

    szájon át szedhető gyógyszerekkel, 41, 722, 722, 1170 lábápolás -ben, 133-134, 134 nefrózis-szindróma -ben, 606

    Cukorbetegség (folytatás)

    nem-inzulin-fiiggő (II. típus), 718

    neuropátia (idegbántalom) -ben, 338 orrmelléküreg-gyulladás (szinuszitisz) -ben, 1017 retinopátia -ben, 719, 720, 723, 1048-1049

    szemészeti problémák (retinopátia) -ben, 719, 720, 723, 1048-1049

    szövődményei, 719-720, 719, 723 terhességben, 1142, 1148, 1163-1164

    cukorbetegség szűrése ~, 1142

    nagy csecsemők -ben, 1203-1204

    1. típus (inzulin-függő), 718
    2. típus (nem-inzulin-függő), 718 vakság-ben, 1028, 1028, 1048 vizsgálata, 720

    Cukorbetegség által okozott retinakárosodás (diabéteszes retinopátia), 1048

    Cukorbetegség ellenes gyógyszerek (lásd Diabétesz ellenes gyógyszerek)

    Cukorbetegség elleni szájon át szedhető gyógyszerek, 722, 722

    terhességben, 1170

    Cukorbetegség okozta vesebetegség, 719, 720 Cukorvizelés, 614-615

    Cutan larva migrans, 983

    Cutis laxa, 1307

    Cystadenocarcinoma, 509 Cysticercosis (borsóka-betegség, sertésgalandféreg), 378,

    . 905,907

    Cystosarcoma phyllodes, 1108

    Cytomegalovirus fertőzés, 936

    — Cs

    Család

    beteg gyermek -ja, 1243-1244

    dementálódott (elbutult) beteg -ja, 368 genetikai betegségek előfordulása a -bán, 1129-1130 haldoklók -ja, 21-22

    hirtelen csecsemőhalál hatása a ~ra, 1215

    mint szerv adó (szervátültetéshez), 832, 836 öngyilkosság hatása a ~ra, 414-415, 1320-1321 rák kockázati tényezői és a ~, 790 szellemi egészség (épelméjűség) és a ~, 388 vajúdás és szülés, 1172

    Családterápia, 390

    Családtervezés, 1119-1129 (lásd még Fogamzásgátlás és fo­gamzásgátlók; Orális fogamzásgátlók)

    meddővé tétel -ben (sterilizáció), 1126-1128, 1127 művi vetélés -ben (abortusz), 1128-1129

    Csalángöb, 829-830, 951

    Csalánkiütés, 829-830, 951

    gyógyszer okozta, 965

    kolinerg, 831 terhességben, 1159-1160

    Csamokvíz, 1026, 1049, 1049

    Császármetszés, 1148, 1184

    Csatornatisztító szerek, okozta mérgezés, 1325-1326

    1420

    Tárgymutató

    Csecsemő leszoktatása a szopásról, 1195

    Csecsemő(k)

    agyhártyagyulladása, 1218

    alacsony testhőmérséklet -ben, 1213 átmeneti szapora légzése, 1205 B típusú májgyulladása, 1219-1220 Basedow-kórja, 1297

    bélproblémái, 1208-1209

    betegségei, 1243, 1244

    bilirubin emelkedett szintje -ben, 1212-1213 botulizmusa, 516-518

    bronchopulmonális diszpláziája, 1207 citomegalovírus fertőzése, 1220 cukorbeteg anyák ~i, 1163-1164, 1203-1204 egészséges újszülöttek, 1190-1200 első ellátása, 1190-1192, 1191 első néhány nap, 1192-1193, 1193 mérete, 1192

    reflexei, 1193, 1193

    vizsgálata, 1190, 1192

    első ellátása (születést követően), 1190-1192, 1191 elválasztása (szoptatástól), 1195

    emésztési zavarai, 1208-1210

    epeút veleszületett elzáródása -ben, 1232

    éretlen ~, 1201-1202, 1202 (lásd még Vajúdás és szülés, koraszülés)

    fizikai jellemzői, 1202 ideghártya-bántalom (retinopátia) -ben, 1207-1208, 1289

    légzésmegállás (apnoe) -ben, 1205-1206 nekrotizáló enterokolitisz (elhalással járó bélgyulla­dás)-ben, 1209-1210

    respiratórikus disztressz szindróma -ben, 1204-1205 etetése, táplálása, 1194-1195, 1208-1209 (lásd még Szop­tatás)

    -vei kapcsolatos problémák, 1208-1209 fejlődése

    értelmi, 1198-1199, 1198

    fizikai, 1196-1197, 1197-1198, 1198 magatartás, viselkedés, 1198-1199, 1198 fertőzései, 1216-1223, 1277 (lásd még az egyes fertőzése­ket)

    fetális alkohol szindrómája, 1214

    gonococcus okozta kötőhártya-gyulladása, 1038 görcsrohamai ~, 1215

    gyógyszerek hatása a-re, 1171, 1175, 1215 gyógyszert élvező (narkomán) anyák ~i, 1214-1215 halála, 1145, 1148, 1152, 1215, 1243

    hányása, 1208

    hasmenése, 1208-1209, 1222-1223

    helyzete a bölcsőben, 1191, 1215

    hemolitikus betegségei, 1151, 1156, 1210-1211, 1211 herpesz szimplex vírus fertőzése, 1163, 1219 hirtelen halála (SIDS), 1215

    HIV-fertőzése, 1277 ideghártya-bántalma (retinopátia), 1207-1208 immunizációja (védőoltása), 1199-1200, 1200 izomgyengeség (miaszténia) -ben, 333 kalcium csökkent szintje -ben, 1213-1214

    Csecsemő(k) (folytatás)

    kisvérköri nyomásemelkedés (pulmonális hipertenzió) -ben, 1206

    kokain fogyasztók ~i, 1150-1151, 1214

    kólikája, 1210

    kötelék, kapcsolat -kel, betegségben, 1243 kötőhártya-gyulladása, 1039, 1216

    kromoszóma rendellenességei, 1237-1240, 1239 légmell (pneumotorax) -ben, 1207 légzési problémái, 1179, 1204-1207 légzésmegállása (apnoe), 1205-1206 liszteriózis-ben, 1218

    lupusz (bőrfarkas) megjelenése -ben, 1165 magikterusza, 1212

    magzatszurok (mekonium)-ben, 202, 1193, 1203, 1206-1207

    mérete, 1192, 1202-1204

    nátrium emelkedett szintje -ben, 1214

    nedves tüdő szindróma, 1205

    nekrotizáló enterokolitisz (elhalással járó bélgyulladás) -ben, 1209-1210

    növekedési zavara, 1245

    pajzsmirigy csökkent működése -ben, 1296 pajzsmirigy fokozott működése -ben, 1297 peptikus fekélye, 1287-1288 policitémia-ben, 1211-1213

    reflexei, 1193, 1193

    respiratórikus disztressz -ben, 1204-1205

    rózsahimlője (rubeola), 1218

    sárgasága, 1212-1213, 1212

    skorbut-ben, 1289-1290

    szeborreás dermatitisze, 962 székrekedése, 1209 szepszis -ben, 1217 szifilisze, 1221-1222 szilárd táplálék -nek, 1195-1197 szülés utáni gondozása, 1177 szülési sérülései, 1204 születése (lásd Vajúdás és szülés) szűrővizsgálatok —korban, 1199 terhességi korhoz képest kis súlyú ~, 1148, 1202-1203 terhességi korhoz képest nagy súlyú ~, 1163, 1203-1204 toxoplazmózisa, 1220-1221

    tuberkulózisa, 1222

    tüdőgyulladása, 1217-1218

    túlérett, túlhordott-, 1152, 1179, 1202, 1203

    veleszületett fejlődési rendellenességek (lásd Veleszüle­tett fejlődési rendellenességek)

    vércukor (glükóz) emelkedett szintje -ben, 1213 vércukor csökkent szintje -ben, 1213 vérszegénysége, 1210-1211 vérzéses betegségei, 1289

    vitaminhiánya, 657, 1289-1290

    vizsgálata, 1190, 1192

    Csecsemőkori átmeneti hipogammaglobulinémia, 821

    Csecsemőkori görcsök, 346

    Csecsemőkori gyermekbénulás (poliomielitisz), 1274-1275 immunizációja (védőoltása), 1200

    Csecsemőkori skorbut, 1289

    Tárgymutató

    1421

    Csecsemőmirigy, 809, 812

    daganatai, miaszténia gráviszban, 333 hiány, DiGeorge anomáliában, 821 -822

    Csecsemőmirigy eltávolítása, 708

    Csecsemőtápszer, Tejkeverék, cumisüveg tápláláshoz, 1194 Csecsnyúlvány-gyulladás, 1008

    Cseppek

    fül-, 1003

    szem-

    glaukómában (zöldhályogban), 1050 használata, 1036

    mint műkönny, 1039-1040 újszülötteknek, 1038

    Csiga, fülben (kochlea), 996, 996, 1000

    Csigák, mérges ~, 1365

    Csigolyagyulladás, merevséget okozó, 243

    Csigolyák, 280

    deformitásai

    rizikófaktorai, 1132-1133

    születést megelőző diagnózisa, 1134 degenerációja, 325-326 nyitott gerinc ~ban, 1235, 1236 porckorong repedés a – között, 328-330, 329 sérüléseinek szintje, 324, 325 törései, 323, 325

    Csigolyamerevség, nyaki, 325-326

    Csikló, 1068-1069, 1069

    Csípések

    mérgező, 1361-1366, 1366

    rovar, 828-829

    Csípő artériák, 132, 132

    Csípő- és combcsont rendellenesség, 1301

    Csípő

    Legg-Calvé-Perthes kórban, 1309-1310

    problémák, gyermekekben, 1301-1302, 1302 törései, 219

    veleszületett csípőficam, 1233

    vizsgálata, újszülöttekben, 1192

    Csípőbél, 481

    Csípőbél kacs, 630

    Csípőbél-végbél összeszájadzás, 532

    Csípőbélgyulladás (lásd lleitisz)

    Csípőficam, 1302, 1302

    Csíra, kórokozó (lásd Mikroorganizmusok)

    Csírasejtes daganatok, 379

    Csók-betegség (mononukleózis infekcióza), 919-920

    Csökkent agyalapi mirigy működés, 699-701, 700, 1295-1296

    Csökkent, alacsony hőmérséklet, 1346 újszülöttekben, 1346

    Csökkent bétalipoprotein vérszint, 682-683

    Csökkent foszfátszint, 653, 674

    Csökkent gammaglubulin vérszint, csecsemőkben, 821

    Csökkent kalciumszint, 653, 672-673, 672

    magas foszfátszint mellett, 675

    újszülöttekben, 1213-1214

    Csökkent kálium vérszint, 653, 670

    Bartter-szindrómában, 617

    periodikus bénulásban, 310

    Csökkent lipoprotein vérszint, 682-683

    Csökkent magnézium vérszint, 653, 672, 675

    Csökkent mellékvese-működés, 712

    Csökkent nátriumszint, 653, 668-669, 668

    Csökkent nemi vágy rendellenesség, 422

    Csökkent oxigénkoncentráció, 1357

    Csökkent pajzsmirigymüködés, 706, 708-709 gyermekekben, 1296-1297 terhességben, 1164-1165

    Csökkent pigmentáció, 988-989

    Csökkent vér széndioxidszint, 108-109

    Csökkent vörösvértest képzés, 743

    Csokoládé, allergia, 827-828

    Csőlátás, 1050

    Csomóeltávolítás, emlőrákban, 1102, 1103

    Csomók, köszvényben, 244-245

    Csomók

    bőrcsomók, 951

    dermatofibróma, 992

    eritéma nodozumban, 967

    granuloma annulare-ban, 967

    hangszalagon, 1019, 1020

    pajzsmirigyben, 707, 710

    Csomós áll, aktinomikózisban, 885

    Csont(ok)

    ~ba áttétet adó daganatok, 224 akromegáliában, 701-702 biológiája, 214, 216-217

    D-vitamin rezisztens rachitiszben, 616-617

    D-vitamin-hiányban, 656

    daganatai, 222-224

    mielóma multiplexben, 779-781

    graftjai, transzplantátumai, 837

    gyulladása, oszteomielitisze, 246-247, 874 halló-, 996, 996

    oszteogenezis imperfektában, 1234 oszteokondrodiszpláziában, 1308-1309 oszteokondrózisban, 1309 oszteomielitiszben, 246-247, 874

    oszteopetrózisban, márványcsont-betegségben, 1309 oszteoporózisban, 218-220, 219, 1078

    Paget-kórja, 221-222 paraneopláziás-szindrómák hatása ~ra, 798 rák, 223-224, 673

    rendellenességei, 214, 218-224, 246-247

    daganatok, 222-224

    Gaucher-kórban, 683

    gyermekkorban, 1300-1311

    sportsérülésekben, 261-272 veseelégtelenségben, 596-597

    Schlatter-Osgood-betegségben, 1301-1311 sűrűsége, denzitása, 220

    szkoliózisban, 1300-1301

    törései (lásd Törések)

    tuberkulózisa, 889

    veleszületett fejlődési rendellenességei, 1233-1234. 1233

    Csont- és izomrendszer, 214, 216-217 (lásd még csont, ízü­let, izom sportsérülései)

    rendellenességei (betegségei), 214, 218

    1422

    T árgymutató

    Csont- és izomrendszer (folytatás) rendellenességei (betegségei) (folytatás) gyermekekben, 1300-1311, 1301, 1302, 1310

    Csontheg (kallusz), 956-957

    Csontnyúlványok a sarkon, 257

    Csontok daganatai, 222

    Csontok és ízületek fertőzései, 246

    Csontritkulás (oszteoporózis), 218 Csontszarkóma, 223

    Csonttörési vagy Dandy-láz (Dengue láz), 924 Csontvelő

    aspirációja, 1377

    átültetés, transzplantáció, 836-837 kemoterápiát követően, 805 leukémiában, 767

    mielóma multiplexben, 779-781 non-Hodgkin limfómában, 777-778 biopsziája, 737, 737 fibrózisa, 783-784, 783 immun szerepe, 809 mieloproliferatív betegségei, 782-785, 783 nyerése, kemoterápiát megelőzően, 805 rák (lásd Leukémia) sugársérülése, 1342 vizsgálata, 737-738, 737, 762 vörösvértest képződés a -ben, 734, 735, 736 Csontvelőgyulladás, 246-247, 874 Csoportos viselkedési zavar, gyermekekben, 1321 Csoportterápia, 390

    alkoholistáknak (Névtelen Alkoholisták), 445 személyiségi zavarokban, 429

    Csörgőkígyó marás, 1361-1362 Csúcsáramlásmérő, 160, 174-175 Csuklás, 312

    Csukló

    erősítő gyakorlatok, 271

    kéztőcsatoma szindróma, 336-337

    Csuszamlásos rekeszsérv, 492-493, 493

    ——_ D

    D és C (dilatáció/tágítás és curettage/kaparás), 1073, 1074, 1378 (lásd még Kürettázs)

    D és E (dilatáció/tágítás és evakuáció/kiürítés), művi vetélés­ben, 1128

    D-vitamin rezisztens angolkór, 616-617

    D-vitamin-hiány és -többlet, 656

    D-vitamin-rezisztens angolkór, 616

    D-vitamin

    csontsűrűségben, 218

    elégtelensége, 651, 656, 672

    többlete, 651, 656

    D2-vitamin (ergokalciferol), 656

    D3-vitamin (kolekalciferol), 656

    d4T (stavudin), 851, 932, 1277

    Daganatantigének, 792

    Daganatok (lásd még Rák)

    agy ~, 379-383, 379, 381, 382

    Daganatok (folytatás)

    agy (folytatás)

    fejfájás ~ban, 294, 295

    agyalapi mirigy ~, 381, 701 akromegáliában, 701-702

    Cushing-szindrómában ~, 714-715 fejfájás -ben, 702-703

    többszörös endokrin daganatokban, 727-728, 727 ajak ~, 477

    állkapocs ~, 478

    bőr ~, 989-994, 993

    csecsemőmirigy ~, 333

    csont ~, 222-224

    csontvelő ~, mielóma multiplexben, 779-781 emésztőrendszeri ~, 549-554, 551, 554

    karcinoid ~, 730-731

    epeúti ~, 584

    Ewing ~, 223

    fül ~, 1004

    gége ~, 1022, 1313

    gének, 11-12

    gerincvelő ~, 323, 325, 383-384

    gyermekkorban, 1283-1285

    gyomor ~, 549-551, 551

    hallóideg ~, 1012

    hangszalag ~, 1022 hasnyálmirigy ~, 508-510

    többszörös endokrin daganatokban, 727

    here ~, 1062

    hímvessző -, 1058

    hólyag ~, 638-639

    húgycső ~, 639

    húgyvezeték ~, 638

    idegrendszer-, 378-386, 379, 381, 382 gyermekekben, 1284

    többszörös endokrin daganatokban, 727, 728

    íny ~, 477

    karcinoid ~, 730-731

    kötőhártya -, 1040

    máj ~, 577-579

    mandula ~, 1021-1022

    markerek, jelzők, 792-793

    mellékpajzsmirigy ~, 727-728, 727

    mellékvese, 714-716

    feokromocitóma, 716-717

    többszörös endokrin daganatokban, 727, 728 mellhártya ~, 208 mint antigének, 792-793

    nyálmirigy -, 477

    nyelőcső ~, 549

    nyelv ~, 476

    orr-, 1313

    orrgarat-, 1021

    őssejt ~, 379

    pajzsmirigy ~, 710-711

    többszörös endokrin daganatokban, 727-728, 727 száj ~, 476-478 szájpad ~, 458, 477 szem ~, 1045

    Tárgymutató

    1423

    Daganatok (folytatás)

    szemhéj 1037

    szív ~, 99-101, 100

    többszörös endokrin daganatokban

    tobozmirigy 379, 381

    tüdő 210-212 (lásd még Tüdő, rákos megbetegedése) vastagbél ~, 551, 552-554, 554 végbél ~, 551, 552-554, 554 vékonybél ~, 551, 551

    vese ~, 637-638 vizeletelvezető rendszer ~, 637-639

    Wilms 1283-1284

    Daganatokkal összefüggő tünetcsoport, 210-211, 384-385, 797, 798

    Daganatos betegségek előfordulási gyakorisága, 791

    Dajkaterhesség, 1118-1119

    Dakriocisztitisz (lásd Könnytömlő-gyulladás)

    Dakriosztenózis (lásd Könnycsatoma-szűkület)

    Danazoi, 1094, 1094

    Dandy-szindróma, 1012

    Dapson, 969

    Darabos-szilánkos törések, 252

    Darázscsípés, 1363-1364

    ddC (zalcitabin), 851, 932, 1277

    ddl (didanozin), 850, 932, 1277

    Decubitus (felfekvés), 969-970, 969

    Defekáció (Székelés) (lásd Bélmozgások)

    Defibrilláció, 81, 83

    Deformitások (lásd Szülési sérülések)

    Degeneratív artritisz (oszteoartritisz, artrózis), 224-225 temporomandibuláris (rágó) ízületben, 472-473

    Dehidráció (lásd Kiszáradás, vízveszteség) Déjerine-Sottas-betegség, 339-340 Dekompressziós betegség, 1353-1356

    Dekortikáció (kéregtelenités, illetve kéregműködés megszű­nése), 208

    Delaviridin, 932

    Deléciós-szindrómák, 1238-1239

    Delírium (önkívületi állapot), 364-365

    és demencia elkülönítése, 364, 366

    és pszichózis összehasonlítása, 365 haldoklókban, 20

    mániában, 408

    okai, 364, 364

    Delírium és a demencia, 364

    Delírium tremens (DTs), 444

    Demencia, 365-369, 366, 368

    Alzheimer-féle, 366-369

    bokszolok -ja, 366-367 Creutzfeldt-Jakob-betegségben, 922 és delírium elkülönítése, 364, 366

    HTV-fertözésben, 930

    multi-infarkt ~, 366-369

    okai, 14-15

    Demielinizáció (elvelötlenedés), 318-322, 319-321, 330

    Dendrit (lásd Idegsejtnyúlvány)

    Dengue láz (csonttörési vagy Dandy-láz), 924

    Dent(o)- (lásd Fog-)

    Dentál higiéné (lásd Szájhigiénia)

    Dependens (függő) személyiség, 428

    Deperszonalizációs betegség, 434-435

    Depresszánsok

    és a gyógyszerfuggöség, 441

    idősekben, 41

    nyugtalanságban, 397

    Depresszió (levert lelkiállapot), 402-407, 404, 407

    és testi betegségek elkülönítése, 391 gyermekekben, 1318-1319, 1318 gyógyszerei (lásd Antidepresszánsok) haldoklókban, 20

    lappangó, rejtett, 391 mániás-depressziós betegségben, 409-410 öngyilkos magatartás -bán, 412 szülés utáni, 1185

    Depresszió az élethelyzet miatt, 403

    Depresszió és mánia, 402

    Dermatitisz (lásd Bőrgyulladás)

    Dermatitisz herpetiformisz, 968

    Dermatofibróma, 992

    Dermatofiton okozta kiütés, 979

    Dermatofitózis (gombás bőrfertőzés), 979-982 Dermatomák, 325

    Dermatomiozitisz, 236-237, 385

    Dermisz (lásd Irha)

    Desquamativ gingivitisz (hámlásos fogínygyulladás), 467, 468

    Desquamativ intersticiális pneumonia, 190

    Deszenzibilizáció (immunterápia), 824

    méhcsípés allergiában, 1364

    Dexametason szuppressziós teszt, 714, 715

    Dexklorfeniramin, 40

    Dextrán, 167

    Dextrometorfán, 60, 60, 153

    Dezintegrációs (leépüléses) betegség, gyermekkorban, 1317

    Dezodorok (szagtalanító szer), nagyfokú izzadásban, 971- 972

    Dezodorok belégzése, inhalációja, 452, 453, 454 Dezorganizált (széteső) szkizofrénia, 437 Dezoxiribonukleinsav (DNS), 7, 8, 12

    a rák kifejlődésében, 789-790

    Diabétesz ellenes gyógyszerek

    generikus készítmények, 51 időskorban, 41

    inzulin, 721-722

    szájon át szedhető vércukorszint csökkentők, 722, 722 terhességben, 1170

    Diabétesz inszipidusz, 703-704

    emelkedett nátriumszint ~ban, 669

    és diabétesz mellitusz elkülönítése, 717 nefrogén (vese eredetű), 615

    Diabétesz mellitusz (lásd Cukorbetegség)

    Diafragma (lásd Rekeszizom)

    Diagnosztikai vizsgálóeljárások, 1374, 1377-1380 Diagnosztikus eljárások, 590

    Dialízis, 597-601

    arteriovenózus fisztula -hez, 146 hemodialízis, 597-599, 599, 600 peritoneális (hasűri) ~, 597-599, 600, 601

    1424

    Tárgymutató

    Dialízis (folytatás) peritoneális (hasűri) (folytatás)

    hashártyagyulladás -ben, 548

    Diaré (lásd Hasmenés)

    Diasztolé, 68

    Diazepam, 25, 397

    idősekben, 41

    DIC (disszeminált intravaszkuláris koagulopátia, kiterjedt

    éren belüli alvadás, vérzésekkel), 760, 760

    Diciklomin, 40

    Didanozin (ddl), 850, 932, 1277 Diéta (lásd még Etel(ek); Táplálás)

    akne és a ~, 972

    cöliákiában (sprue), 536-537

    Crohn-betegségben, 529 cukorbetegségben, 720-721 dialízisben, 597-598 divat (hóbort), 646-647 eliminációs ~, ételallergiában, 828 étkezési piramis -hoz, 643, 644 fenilketonuriában, 1294 fogszuvasodás megelőzése és a ~, 463 gáztermelő, 527 gyomor-bél gyulladásban, 515 irritábilis bél szindrómában, 526 kifekélyesedő vastagbélgyulladásban (kolitisz ulceróza), 532

    nefrózis-szindrómában, 607

    rák kockázati tényezői és a ~, 550, 553, 791 rosttartalmú – (lásd Rost, étkezési) súlycsökkenés, 686-687 terhességben, 1143-1144 vasforrás a -bán, 743 veseelégtelenségben, 596 vesekő kialakulásának megelőzésére, 628-629

    Diétát segítő gyógyszerkészítmények, 60-61, 61 Dietilstilbösztrol, 1112, 1169

    Difenhidramin

    alvászavarban, 63, 302

    idősekben, 40, 41

    mozgási betegségben (kinetózisban), 62, 63 Differenciált fehérvérsejt számlálás, 736 Diffúziós kapacitás, tüdő, 160

    Diftéria, 1259-1261

    immunizációja (védőoltása), 1200, 1200 DiGeorge-szindróma, 821-822 Digitálisz és digoxin, 24, 32, 89 Digitus (lásd Ujjak; Lábujjak)

    Dilatáció/tágítás és curettage/kaparás (D és C), 1073, 1074, 1378 (lásd még Kürettázs)

    Dilatáció/tágítás és evakuáció/kiürítés (D és E), 1128 Dilatatív kongesztív kardiomiopátia, 90-91 Dimenhidrinát

    alvászavarokban, 302

    kinetikus/mozgási betegségekben, 63

    Dimerkaprol, 1327 2,5-Dimethoxy-4-metilamfetamin, 451 -452

    Dinamikus pszichoterápia, 390

    Dinoflagelláták, halmérgezés – miatt, 519-520

    Dió, allergia a ~ra, 827-828

    Diphyllobothriasis (széles galandféreg), 907-908 Dipiridamol, 40, 74

    Diplopia (kettős látás), 1314

    Disszekció (szétválás), aortáé, 71, 139-141, 140

    Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) (konzump- ciós koagulopátia), 760, 760

    Disszociativ amnézia, 430

    Disszociatív kóros kóborlás, 431

    Disszociativ önazonosság-zavar, 432

    Disszociatív rendellenességek, 430

    Diszfágia (nyelési zavar), 487-488

    Diszfágia lusoria, 488

    Diszfázia (szavak kiejtésének zavara), 362

    Diszfónia (hangképzés zavara), 315

    Diszfunkcionális méhvérzés, 1090

    Diszgráfia (írászavar), 362

    Diszhidrózis (hólyagcsás bőrkiütés), 960-961

    Diszkézia (fájdalmas székelés), 523

    Diszkóid lupusz eritematózus, 231

    Diszlexia (olvasási zavar), 361, 1253-1254, 1253

    Disznóhús szalagféreg, 905, 907

    Disznóhús, trichinózis -tói, 902-904

    Diszozmia (szaglási zavar), 344

    Diszpareunia (fájdalmas közösülés), 424-425

    Diszpepszia (emésztési zavar), 511-512, 511

    gyógyszerei, 61-62, 62

    Diszpnoé (nehéz légzés) (lásd Légzés, nehezítettsége) Díszszemle ájulás, 109

    Disztimiás depresszió (kóros lehangoltság és depresszió), 405

    Disztónia (izomtónus rendellenessége), 314-315, 315 Disztrofin hiány és defektus, 308-309

    Diszulfiram, 445

    Diuretikumok (lásd Vizelethajtó szerek) Divalproex, 410

    Divertikulitisz (divertikulum gyulladás), 539-541, 539,

    540

    Divertikulózis, 538-539

    epehólyag, 581

    Divertikulum (lásd még Divertikulum gyulladás;

    Divertikulózis)

    definíciója, 538

    húgyhólyag, 1237

    Meckel ~, 1288

    nyelőcső ~, 492

    Divertikulum gyulladás (divertikulitisz), 539-541, 539, 540 Dizartria (szótagolási/artikulációs zavar), 318, 361-362 Dizentéria, vérhas (lásd még Hasmenés)

    amőbás, 896-897

    bacilláris (shigellózis), 872-873

    Dizgeuzia (ízérzési rendellenesség), 344

    Dizmenorrea (menstruáció zavara), 1086-1087

    Dizmetria (távolságbecslési zavar), 318

    DNS (dezoxiribonukleinsav), 7, 8, 12

    rák kifejlődésében, 789-790

    Dobhártya, 996, 996

    fertőzései, 1006, 1008-1009

    perforációja (átfúródása), 1004-1005

    Tárgymutató

    1425

    Dobhártya (folytatás)

    kilyukadása, kilyukasztása, 1004-1005 idült középfülgyulladás során, 1008-1009 Dobhártya gyulladás, 1006

    Dobverőujj, 157, 157

    Dohány

    rágása, szájrák, 476

    Dohányzás

    azbesztózis és 182-183

    crack, kokain szívása, 450-451

    dohányos folt, 476

    dohányosok szájpadlása, 458

    és Buerger-kór, 135

    és érelmeszesedés, 120

    és koszorúér-betegség, 128

    és krónikus elzáródásos tüdőbetegség, 178, 179

    és szájrák, 476

    és terhesség, 1149-1150, 1171

    fenciklidin szívása, 452

    gyógyszerlebomlás ~ mellett, 37

    hatásai a magzatra, 1149-1150

    magas vérnyomás és ~, 117

    marihuána szívása, 449, 1150, 1171 szívelégtelenség és ~, 89

    tüdőrák és ~, 209

    DÓM (2,5-dimetoxi-4-metilamfetamin), 451-452

    Domináns (meghatározó) gének, 9-10, 9

    Dongaláb, 1233, 1234

    Dopamin hiány

    choreában, 313

    Parkinson-kórban, 315-317, 317

    Doppler vizsgálat

    artéria karotisz – vizsgálata, 287

    perifériás artériák elzáródásos megbetegedéseiben, 133

    szívbetegségekben, 76

    Douglas-űr punkció, 1073

    Down-szindróma, 1237-1238

    az anya kora és a ~, 1132

    születés előtti diagnózisa, 1131

    Doxepin, 40

    Doxilamin, 63

    Drenálás, drenázs (váladék kivezetése)

    mellűri folyadéké, 206-207

    tályogé, 856, 857

    testhelyzeti (poszturális) ~, 158-159

    Dronabinol, 449

    DSM (Elmegyógyászati Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve), 388

    Duchenne- és Becker-típusú izomdisztrófia, 308-309

    Dugóhúzó nyelőcső, 489

    Dühroham, 1247

    Duktális (kivezetőcsatoma) rák, emlőben, 1097, 1104

    Duktusz arteriózusz (Botalli), perzisztens (nyitva maradt duktusz arteriózusz), 1170, 1206, 1226, 1227

    Duktusz cisztikusz, 483, 556

    Duktusz hepatikus (májvezeték), 483, 556

    Duktusz nazolakrimális elzáródása, 1034

    Dülmirigy (prosztata), 1056, 1056

    Duodenum {lásd Nyombél, patkóbél)

    Dura mater (kemény agyburok), 356

    Duzzadás (ödéma), vizenyö

    a belek nyirokértágulata esetén, 538

    a nyirokrendszer elzáródásakor, 147-148

    a szaruhártya -a, 1042

    agyi-

    hegyi betegség esetén, 1348-1349

    sérülést követő, 357-358 szédülést követően, 353 akut nefritiszben, 603 az ajak -a, 459 az alsó végtag -a, mély vénás trombózis esetén, 142-143 az íny ~, 467-468 fogorvosi kezelés után, 475 Hodgkin-kórban, 772

    kígyómarást követő 1361-1362 látóidegfő – (papillaödéma), 1051-1052

    Na+ többlet esetén, 667 nefrózis-szindrómában, 605 non-Hodgkin-limfómában, 775 nyálmirigyek -a, 459 pangásos bőrgyulladásban, 963 sportsérülésekben, kezelésük, 262-263 szemhéj ~, 1035 szemüreg szöveteinek ~a, 1034 szívelégtelenség esetén, 88 terhesség alatt, 1144, 1158-1159 tüdő – {lásd Tüdővizenyő)

    E, É

    E-vitamin (alfa-tokoferol) elégtelensége, 651, 656-657 gyermekekben, 651, 656-657 többlete, 651, 657

    E-vitamin-hiány, 1289

    Eaton-Lambert-szindróma, 211, 334, 385

    Ebola vírus, 925

    Echinococcosis {Echinococcus fertőzés), 378, 906 Echinococcus-tömlő (echinococcosis), 906 Echoenkefalográfia (agyi ultrahang), 286 Echokardiográfia (szívultrahang vizsgálat), 1378 Echolalia, 313

    Ecstasy (amfetamin), 449-450

    Ecthyma gangrenosum (pseudomonas fertőzés), 867-868 Édes íz érzékelése, 343, 344

    Edward-szindróma (18-as triszómia), 1239

    EEG (elektroenkefalográfia), 287, 1378 epilepsziában, 347-348, 348 ultrahanggal, 286

    Égések, 1335-1338

    esetén használatos kötések, 1336-1337 nap okozta, 985-987, 986 száj és nyelőcső, 1325-1326

    szem, 1032

    Egész éven át tartó (perenniális) rinitisz, 826

    Egészséges újszülöttek és csecsemők, 1190

    1426

    Tárgymutató

    Egyéb elsődleges (primer) daganatok, 100

    Egyéb elsődleges májrákok, 578

    Egyéb szájüregi sebek, fekélyek és kinövések, 457

    Egyensúly, szédülésben, 298-300, 299

    Egyensúly

    félkörös ívjáratok és ~, 996, 997

    vizsgálata, 299

    zavarok, 1009-1010

    vertigo, 298-300, 299

    Egyetlen foton kibocsátásos számítógépes tomográfia, SPECT, 287

    Egyiptomi szemgyulladás (trachoma), 1038-1039

    Egyszerű részleges görcsök, 347

    Egyszerű törések, 252

    Együttélési kapcsolat, 841

    Együttműködés (betegé) gyógyszeres kezelés során, 46-47,

    47, 48

    Éhbél, 481

    Éhezés, 648-649, 648

    Éhínség, 648-649, 648

    Ehlers-Danlos-szindróma, 1305-1306

    Ehrlichiosis, 894

    Éhség (lásd Étvágy)

    Ejakuláció (lásd Magömlés)

    Éjszakai ágybavizelés, 1249

    Éjszakai felriadás, 305, 1248

    Éjszakai hemoglobin vizelés, 748

    Éjszakai vizelés, 587

    Éjszakai-evők szindrómája, 685

    Ekcéma (dermatitisz), 959-964, 959

    étel allergiában, 827

    fül-, 1003

    herpetikum, 917 visszértágulatban, 144

    EKG (lásd Elektrokardiográfia)

    Eklampszia (rángógörcs eszméletvesztéssel), 1158-1159

    Ektópiás kortikotropin szindróma, 714

    Ektropium (kifordult szemhéj), 1037 „Elárasztás”/„szembesítés” (viselkedésterápia egy formája)

    agorafóbia kezelésében, 399

    fóbiák (-iszony) kezelésében, 400 kényszemeurózisokban, 401 pánik betegségben, 399

    Elefantiázis, 148

    Elégtelen antidiuretikus hormon működés szindróma,

    SIADH, 668, 668

    Elégtelenség, szívbillentyűké (inszufficiencia)

    aorta, 96-97

    mitrális (kéthegyű) billentyű, 93, 94, 95 trikuszpidális (háromhegyű) billentyű, 98

    Elektroenkefalográfia (EEG), 287, 1378 epilepsziában, 347-348, 348 ultrahanggal, 286

    Elektrofiziológiás vizsgálatok, 75, 1378

    Elektroforézis

    DNS elemzésben, 12

    makroglobulinémiában, 781

    sarlósejtes vérszegénység kimutatásában, 750

    Elektrokardiográfia (EKG-vizsgálat), 73, 74, 1378

    Elektrokardiográfia (EKG-vizsgálat) (folytatás)

    szívrohamban, 127

    tartós ambuláns, 75, 123

    Elektrokochleográfia, 1000

    Elektrokonverzió (lásd Kardioverzió)

    Elektrokonvulziós terápia (elektrosokk-kezelés), 389, 407 Elektrolarinx (gégemikrofon), 1022

    Elektrolitok, 667, 667 (lásd még az egyes anyagokat) mérése, 737

    normál értékei, 1375

    vesztése, dehidráció során (kiszáradáskor), 665 Eiektromiográfia, 287-288, 472, 1378 Elektromos sérülések, 1338-1340

    égési sérülések, 1335-1338

    Elektromos sokk, kardioverzió céljából, 81

    Elektronikus magzati szívműködés megfigyelés, 1174, 1175 Elektrosokk-kezelés, 389-407

    Élénkítők, 406-407, 407

    Élesztőgomba fertőzés (lásd Kandidiázis)

    Élettartam, 12

    Elfolyás, magzatvíz (terhességben), 1172, 1174, 1178 Elhalás

    kérgi, 611

    zsír, 1193

    Elhalással járó fekélyes ínygyulladás, 468-469

    Elhízás, 685-687

    a cukorbetegség -bán, 720

    csecsemők-a, 1208

    érelmeszesedés ~ban, 120

    magas vérnyomás -bán, 117

    mellrák rizikója és az ~, 1098

    rohamszerű étkezés az -bán, 417

    serdülőkorban, 687

    szívelégtelenség -bán, 89

    Elhúzódó szülés, 1179

    Eliminációs (elvonásos) diéta, 828

    ELISA vizsgálat HIV-fertőzésben, 930-931

    Elkülönülés, deperszonalizációs betegségben, 434-435 Ellenállás

    baktériumok -a, antibiotikumok ellen, 195

    betegségekkel szemben (lásd Immunrendszer, Védőoltás) elektromos ~, 1338-1339

    gyógyszerekkel szemben, 33

    Ellenkező dac rendellenesség, 1321

    Ellenméreg, savó, kígyóharapásban, 1362

    Ellenszerek, ellenanyagok

    kígyóméreg ellen, 1362

    mérgezésben, 1360

    Ellentétes nemű öltözködés (transzvesztitizmus), 419 Elliptocitózis, 749, 749

    Elmaradottság, szellemi, 1240-1243, 1241

    Down-kórban, 1237-1238

    Elme-test összjáték pszichoszomatikus betegségekben, 390-391

    Elmeállapot felmérése, 282, 283 Elmebaj (lásd Pszichés zavarok) Elmebetegség és társadalom, 388

    Elmebetegségek kezelése, 389

    Elmebetegségek osztályozása és kórisméje, 388

    Tárgymutató

    1427

    Elmeegészségügyről általában, 388

    Elmegyógyászati Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai

    Kézikönyve (DSM), 388

    Elméletek az öregedésről, 12

    Elmerülés, fuldokláskor, 1349-1350

    Elnyújtott hatású gyógyszerkészítmények, 30

    Élő végrendelet, 17

    Előesés

    a köldökzsinór ~e, 1182

    a szív kétosztatú (mitrális) billentyűjének ~se, 71, 95, 1161

    végbél ~, 503

    Elölfekvő lepény (placenta praevia), 1157

    Elölfekvő méhlepény, 1157-1158, 1157

    Előrehaladás a rákfejlődésben, 789

    Előtej (kolosztrum), 1194

    Elpirulás, elvörösödés

    karcinoid-szindrómában, 730-731

    változó korban (menopauzában), 1078-1079

    Elsődleges epeút hegesedés, 569

    Elsődleges rosszindulatú csontdaganatok, 223

    Elszarusodó laphámrák (spinalioma), 993

    Elszarusodó réteg, 955

    Elszigetelődés

    pszichés (lásd Depresszió)

    szociális, személyiségzavarokban, 426-428

    Elszíneződés, körömé, 260

    Eltűnt here szindróma, 1299

    Elutasítás

    félelem az -tói, konfliktuskerülő személyben, 428 Elválasztás okozta szorongás gyermekekben, 1246, 1321 Elvelőtlenedés (demielinizáció), 318-322, 319-321, 330 Elvonás

    alkohol ~, 444

    altatóktól, 448

    amfetaminok -a, 450

    görcsök -tói, 345

    gyógyszerek ~, 440

    megszakított közösülés magömlés előtt, 1124 narkotikumoktól, 446-447

    Elvonásos (eliminációs) diéta, 828

    Elzáródás egyéb okai, 488

    Elzáródásos alvási légzéskimaradás, 304-305

    Elzáródásos nehéz légzés, 154

    Elzáródásos verőérbetegség

    koszorúér (lásd Koszorúerek, betegségei)

    perifériás, 130-136, 131, 132

    Embólia

    agy-, 352-353

    aorta elzáródásban, 130-133, 131

    lég-, búvárkodás közben, 1353

    magzatvíz-, 1182

    mély vénákból, 141-142

    okozta szívinfarktus, 127 szivbelhártya-gyulladásban, 103 szívüregi mixómából (kocsonyás daganat), 100 tüdő-, 142, 165-168, 166 (lásd még Tüdőembólia) vese-, 608-610, 610-611

    zsír-, okozta gutaütés/sztrók, 352

    Embolizáció, vérköpés okaként, 156

    Embrió(k)

    átültetése, mesterséges megtermékenyítés különböző módozataiban, 1118-1119

    érzékenysége fejlődési rendellenesség irányában, 1167 fejlődése, 1070, 1138-1139, 1138

    Emelkedett húgysavszint, 244-245

    Emelkedett kalciumszint, 653, 673-674, 799

    Emelkedett kilomikronszint, 681

    Emelkedett lipoproteinszintek, 681-682 Emelkedett magnéziumszint, 653, 675-676 Emelkedett makroglobulin vérszint, 781 Emelkedett nátriumszint, 653, 669-670, 669 újszülöttekben, 1214

    Emelkedett testhőmérséklet, 36

    Emelkedett vér zsírszint, 679-682, 682

    okai, 680

    Emelkedett vérfoszfátszint, 653, 674-675

    Émelygés (lásd Hányinger és hányás) Emésztés, 480-481

    Emésztési zavar, 511-513 (lásd még Gyomorégés; Hányinger és hányás)

    gyógyszerei, 61-62, 62

    okai, 511

    Emésztőrendszer

    —i vérzés (lásd Vérzés, emésztőrendszeri) betegségei, 479-554 (lásd még az egyes részek betegségeit, pl. Nyelőcső; Gyomor) csecsemőkben, 1208-1210 gyermekekben, 1285-1288, 1286 haldoklókban, 19-20 porfiriában, 689 sürgősségi állapotok, 541-548, 542, 544, 546 vizsgálata, 484-487

    biológiája, 2, 480-481,482-483, 483-484 terhességben, 1141

    Campylobacter okozta fertőzése, 868 daganatai, 549-554, 551, 554 karcinoid, 730-731

    divertikulum az -ben (lásd Divertikulum) égési sérülése, fölmaródása, 1335-1338 emésztési zavar (lásd Emésztési zavar) felszívódási zavar az -ben, 534-538, 535 fertőzései (lásd Gyomor-bélgyulladás) gyógyszer felszívódás az —ben, 28 gyógyszerek hatásai az -re, 42 gyulladásos megbetegedései, 527-532, 528, 530 nemi betegségei (STD), 948 rákos megbetegedése, 549-554, 551, 554 karcinoid, 730-731 stádiumbeosztása, 796

    szűrése, 795 vérzés —ben, 542 sugárzás hatása a -re, 1342, 1343 veleszületett rendellenességei, 1229-1232, 1230 vizsgálata, 484, 542-543

    Emésztőrendszeri megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai,

    484

    Emezis (lásd Hányinger és hányás)

    1428

    Tárgymutató

    Emfizéma

    alfaj-antitripszin hiányban, 570

    krónikus elzáródásos tüdőbetegségben, 177-180 mediasztinális (gátori), légembóliában, 1353 Emlékezőképesség (lásd Memória)

    Emlékfelidézés (lásd Memória)

    Emlő betegségei, 1095

    Emlő megnagyobbodás (ginekomasztia), férfiakban, 1107 Emlő negyedének eltávolítása, 1102, 1103

    Emlő röntgenvizsgálata (mammográfía), 794, 795, 1099-1101, 1379

    Emlő

    biopszia, 1101-1102

    ciszták, 1095

    eltávolítása (masztektómia), 1102, 1103-1104 fájdalom, 1095

    fejlődése, 1075, 1255, 1256 fertőződése, 1096, 1187 fibrocisztás megbetegedése, 1095-1096 helyreállító műtété, 1104-1105, 1105

    mammográfiás vizsgálata, 794, 795, 1099-1101, 1379 önvizsgálata, 1100-1101

    Paget-kórja, 994, 1107-1108

    rák, 1096-1107, 1097-1103, 1105

    férfiaké, 1107

    kialakulásának kockázati tényezői, 790, 1097-1099, 1098

    ösztrogénpótló kezelés és az emlőrák, 1079-1080 sebészeti kezelése, 1102, 1103-1104 stádium beosztása, 796 szűrése, 795, 1099-1101

    rendellenességei, férfiakban, 1107

    sebészete, 1102, 1103-1105

    tályog, 1096

    tejtermelése, 1185-1186

    váladékozás, 1096

    vérbősége, 1195

    vizsgálata, 1071, 1099, 1100-1101

    Emlőbimbó Paget-kórja, 1107

    Emlöbimbó váladékozása, 1096 Emlőfájdalom, 1095

    Emlőgyulladás, 1187

    Emlőgyulladás és az emlőtályog, 1096 Emóció (lásd Érzelem)

    Empiéma (testüregi gennygyülem), 206-208

    Pneumococcus okozta, 877

    szubdurális (keményagyhártya alatti), 378

    Encopresis (széklet-visszatartási képtelenség), 1250-1251, 1250

    Endarterektómia, karotisz, 352

    Endémiás szifilisz (bejei), 878-879

    Endémiás tífusz, 894

    Endocitózis, 808

    Endoftalmitisz (belső szemgyulladás), 1045 Endogén depresszió, 403

    Endokarditisz (lásd Szívbelhártya-gyulladás)

    Endokrin mirigyek, 693

    Endokrin rendszer (lásd Mirigyek; Hormon(ok)) Endokrin rendszer és hormonjai, 693

    Endokrin szabályozás, 694

    Endometriózis, 1092-1095, 1093, 1094

    Endometrium (lásd Méhnyálkahártya)

    Endorfmok, 32, 698

    Endoszkópia, 485-486, 543, 1378

    peptikus fekélyben (gyomor-, nyombéltükrözés), 498 végbél (végbéltükrözés), 500

    Endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia (ERCP), 559, 560, 1378

    epekövességben, 582 hasnyálmirigy-gyulladásban, 506

    Endotoxin (lipopoliszacharid), 863

    Énekes (hangszalag) csomók, 1019, 1020

    Énekescsomók, 1019

    Energia

    fehérjekalória alultápláltság, 649-650

    igény, 642, 644

    táplálékban, 642

    Enkefalinok, 698

    Enkefalitisz (lásd Agyvelőgyulladás)

    Enkefalográfia, 287, 1378

    epilepsziában, 347-348, 348

    ultrahanggal, 286

    Enkefalokele (agysérv), 1234

    Enkefalomielitisz (agyvelő- és gerincvelő-gyulladás), 376

    Enkefalopátia (lásd Agyvelőbántalom)

    Entamoeha histolytica fertőzés, 896-897

    Enterális (bélrendszeren keresztül) táplálás, 647

    Enteritisz (bélhurut) (lásd még Gyomor-bélgyulladás) nekrotizáló (elhalással járó), 883, 883 regionális (Crohn-betegség), 528-530, 528

    Enterobacteriaceae fertőzések, 869-873, 871

    Enterobiázis (végbélgiliszta), 906, 1278-1279 Enterokolitisz, nekrotizáló, 1209-1210

    Enterosolvens (bélben oldódó) gyógyszerek, 30, 55 Entropium (befordult szemhéj), 1037

    Enurezis (ágybavizelés), 587, 633, 1249-1250, 1249

    Enyhe fagyási sérülés, 1346

    Enyhe fokú mánia, 407-409, 408, 409

    gyermekekben, 1319

    Enzimek

    cukor emésztésben, 535-536

    emésztő ~, 480-481

    gyógyszerek hatása az -re, 33

    hem szintézisben, hiányuk, porfiriában, 687-690 máj-, 558

    piroszőlősav metabolizmusban, 1293

    szénhidrát metabolizmusban, hiányuk, 1290-1293, 1292 szívinfarktusban, 127

    Eozinofil gasztritisz (gyomorhurut), 494-496

    Eozinofil granuloma (hisztiocitózis X), 191

    Eozinofil pneumonia (tüdőgyulladás), 187-188

    Eozinofil sejtek, 734, 735, 764-765

    Eozinofil sejtes tüdőgyulladás, 187

    Eozinofília, 764

    Eozinofilia-mialgia (izomfájdalom) szindróma, 764-765 Epe, 481,483, 557,580

    kolesztázis (elfolyási akadály), 561-562

    Epehólyag és az epeutak, 481

    Tárgymutató

    1429

    Epehólyag

    betegsége, 580-584, 581, 584

    terhességben, 1166

    biológiája, 481, 482, 483, 483, 555, 556, 557, 580 divertikulózisa, 581

    eltávolítása (kolecisztektómia), 582

    fertőződése, gyulladása (kolecisztitisz), 582-583 kolecisztográfia (epehólyag röntgenfelvétel), 581 kövek (lásd Epekövek)

    szamóca epehólyag (koleszterolózis), 581 vizsgálata, 557, 559-560

    Epekövek, 557, 580-582

    epehólyag-gyulladásban, 582-583

    felderítése, 557

    okozta hasnyálmirigy-gyulladás, 504-507

    Ependimoma, 379

    Epepangás, 561

    Eperanyajegy, 991

    Epesavak és epesavas sók, 483, 580

    ~at megkötő gyógyszerek, 682

    Epeutak és a hasnyálmirigy röntgen ábrázolása endoszkópos módszerrel (ERCP). 559, 560, 1378

    epekövességben, 582

    hasnyálmirigy-gyulladásban, 506

    Epeutak gyulladása, 570

    Epevezeték-daganatok. 584

    Epevezeték

    -ben kő (koledocholitiázis), 580-583

    atréziája, 1232

    biológiája, 481, 482, 483. 483, 555, 556, 557, 580 cirrózisa, zsugorodása. 569

    daganata, 584

    elzáródása, 584

    gyulladása, 570

    rák, 578-579, 584

    veleszületett elzáródása, 1232

    vizsgálata, 557, 559-560, 559

    Epidermisz (felhám), 950

    Epidermolitikus hiperkeratózis, 956

    Epididymis (mellékhere), 1055, 1056

    Epididymo-orchitis (mellékhere-heregyulladás), 1063

    Epidurális érzéstelenítés, vajúdás és szülés közben, 1176 Epidurális vérömleny, 1331-1332

    Epidurális vérzés, 355, 356, 360

    Epifízis, elcsúszás, 1302, 1302

    Epiglottisz (gégefedő), 150, 150, 997, 998

    Epiglottitisz (gégefedő-gyulladás), 1264-1265

    Epikondilitisz, 269-271,270, 271

    Epilepszia, 346-350, 348, 349

    anyai ~, okozta veleszületett fejlődési rendellenességek, 1169

    sérülést követő – (poszttraumás), 361

    tudatzavar -bán, 370

    Epilepszia elleni szerek (antiepileptikumok), 348-350, 349 terhességben, 1169

    Epilepsziás rosszullét, elhúzódó, 347

    Epinefrin (lásd Adrenalin)

    Episiotomia (gátmetszés), 1177

    Epispadiasis (felső húgycsőhasadék), 1237

    Epistaxis (orrvérzés), 1013-1014, 1014 angiofibrómában, 1313

    Episzkleritisz (ínhártyagyulladás), 1040

    Epstein-Barr vírusfertőzések

    Burkitt-limfómában, 778 mononukleózis infekciózában, 919-920

    Ér-eredetű jóindulatú daganat, 578

    Erb-féle bénulás, 1204

    Erb-féle izomdisztrófía (sorvadás), 309

    ERCP (endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia), 559, 560, 1378

    epekövességben, 582 hasnyálmirigy-gyulladásban, 506

    Érdaganat (hemangioma), 991

    Érdaganat, 990-991

    Erek egyéb betegségek következtében kialakuló rendellenes­ségei, 577

    Erekció (merevedés), hímvesszőé, 1056-1057 hiánya (impotencia), 1061, 1065-1066 tartós, kóros, nem szűnő (priapizmus), 1058, 1058

    Érelmeszesedés, 118-120, 119 gutaütés/sztrók és ~, 352-353 hiperlipidémia és ~, 681-682 koszorúerek-ben, 121-122, 122 perifériás artériáké, 130 retinopátia-ben, 1047

    Érelmeszesedés okozta retinabántalom (arterioszklerotikus retinopátia), 1047

    Érés (lásd Serdülőkor)

    Érfestés (lásd Angiográfia)

    Ergokalciferol (D2-vitamin), 656

    Érgomoly, 586, 589

    Ergotamin, 297

    Érgyulladás, 238, 238

    Wegener-granulomatózisban, 189

    Érhártya, 1044, 1044

    melanómája (festékes daganat), 1045

    Érhártyagyulladás, 1044-1045, 1044

    Eriszipelasz (orbánc), 853, 977

    Eriszipelotrikózis, 861-862

    Eritéma exszudatívum multiforme, 966

    Eritéma infekciózum (ötödik betegség), 1267, 1269-1270

    Eritéma multiforme, 966-967

    Eritéma nodozum, 238, 967

    Eritrazma, 979

    Eritroblasztózis fötálisz, 1210-1211, 1211

    Eritrociták (lásd Vörösvértestek)

    Eritrocitózis (policitémia), 782-783, 783

    Eritroplákia (vörös foltok a szájban), 458, 477

    Eritroplázia, Queyrat-féle, 1057-1058

    Eritropoetikus protoporfíria, 690

    Eritropoetin, 695, 782

    Erőnlét (fitness), 272-276 búvárkodáshoz, 1355

    Erős vérzés, 742

    Erősítő torna, 262

    csuklóizmok ~, 271 lábszárizmok ~, 266 medenceizom ~, 424, 634

    1430

    Tárgymutató

    Erősítő torna (folytatás)

    térd 268

    váll ~, 272

    vasztusz medialis 268

    Eróziók (kimaródás, hámhiány)

    bőr, 951

    gyomor nyálkahártya, 496

    Erozív gasztritisz, 494-496

    Érplasztika

    koszorúereké, 125, 126

    végtagi ereké, 134

    Ersejtdaganat (hemangioblasztóma), 379, 379

    Értágítók

    magas vérnyomásban, 118

    szívelégtelenség esetén, 89-90

    Értágulás, sokk értágulásban, 111-112

    Értágulatokkal járó idült bőrgyulladás, 974

    Értelmi fejlődés, csecsemőké, 1198-1199, 1198

    Értelmi fogyatékosság, 1240

    Eructatio (böfögés), 527

    Erythema infectiosum, 1269

    Erzékcsalódás, szkizofréniában, 436

    Érzékelés

    hallási ~ (lásd Hallás)

    íz ~, 342, 343, 344, 480

    rendellenességei, 342, 344

    látás (lásd Látás)

    szag ~, 342, 343, 344, 997-998, 997

    vizsgálata, 284

    szédülés, forgás (lásd Szédülés)

    Érzékelési képtelenség, 362

    Érzékeny pontok, fibromialgia szindrómában, 250-251 Érzékenység

    allergénekkel szemben (lásd Allergia és allergiás reakci­ók)

    vizsgálatok ~e, 1374

    Érzelem, érzelmek

    okozta testi tünetek, 390-391

    rendellenességei (lásd Pszichés zavarok) túlzott, 427

    Érzelmi izgalom, mániában, 408

    Érzéstelenítés és altatás

    helyi, 293

    lokális, 293

    során kialakuló malignus hipertermia, 36

    vajúdás és szülés alatti, 1175-1176

    Érzetfókuszáló technika, 423, 1066

    Érző neuropátia, 385

    Érzőidegek, 280, 281, 322

    vizsgálata, 285

    Escherichia coli, gyomor-bél gyulladásban, 514, 515-516, 869-870

    Esotropia (konvergáló kancsalság), 1314-1315, 1315

    Esszenciális tápanyagok, 642

    Esszenciális zsírsavak, 642-643

    hiánya, gyermekekben, 1290

    ESWL-ultrahangos kőzúzás, 628, 628

    Észak-amerikai blasztomikózis, 910

    Eszméletlenség, 369, 370, 371-372

    Eszméletlenség (folytatás) agysérülésnél, 358 haldokló ~e, 20

    Eszméletvesztés (lásd Ájulás) Etakrinsav, okozta fulkárosodás, 1012 Etambutol, 849, 890

    Étel és Gyógyszerminősítő Intézet (FDA, [USA]), 24 biztonságossági vizsgálatok, 43 elfogadott lista, 50 jóváhagyási eljárás (törzskönyvezés), 49-50

    Étel(ek) (lásd még Diéta; Táplálás) -ben lévő vitaminok, 651-652 -bői származó szalagférgek, 905, 905, 906, 907-908 adalékanyagok, okozta allergia és túlérzékenység, 827 allergia, 827-828, 828 elleni túlérzékenység (intolerancia), 827-828, 828 emészthetetlen része, 642 felöklendezése (regurgitáció), 512-513, 1208 felszívódási zavara (lásd Felszívódási zavar) gázképződés, 527 lenyelése (lásd Nyelés) nyelőcső működése és az ~, 489 okozta brucellózis, 864-865 okozta fulladás, félrenyelés, 200 okozta hasmenés, 514, 524 okozta hastífusz, 870-871 okozta kolera, 869 okozta mérgezés (lásd Ételmérgezés) okozta Salmonella fertőzés, 514, 871-872 okozta trichinózis, 902-904 összetevői, 642 szennyezettsége, okozta gyomor-bél gyulladás, 514-520 táplálkozás, —i irányelvek, 643, 644 vágy – után, terhességben, 1144

    Ételallergia és -intolerancia, 827

    Ételmérgezés

    Clostridium botulinum (botulizmus), 516-518 Clostridium perfringens, 518 gomba, 519-520 hal, 519-520 kémiai anyagokkal, 519-520 növények, 519-520

    Staphylococcus okozta, 516 tengeri ételek, 519-520

    Etilén diklorid, 1328-1329

    Étkezési rendellenességek, 415-417 elhízás -ben, 685 gyermekekben, 1247-1248

    Etosuximid, 349

    Etretinat, 1168

    Étvágy

    anorexia nervozában, 415-416 csökkentők, 60-61, 61 gyermekkorban, 1247-1248 haldoklóknál, 19-20

    Étvágytalanság, pszichés eredetű, 415-416, 648-649, 648 Eustach-kürt, 326, 996, 996

    dugulása, okozta fülnyomás, 1005-1006, 1006 „Eutireoid betegség”-szindróma, 705

    Tárgymutató

    1431

    Eutireózisos (normál pajzsmirigy-működésű) betegség szindróma, 705

    Évszakos allergiás orrgyulladás, 825-826

    Évszakos depresszió, 410

    Ewing-szarkóma, 223

    Excoriatio (bőrhorzsolás), 951

    Exfoliativ dermatitisz (hámló bőrgyulladás), 962-963, 965

    Exhaláció (kilégzés), 152

    Exhibicionizmus, 420

    Exoftalmusz (szemkidülledés), 1034 Basedow-Graves-kórban, 706-707

    Exotropia (széttérő kancsalság), 1315

    Expektoránsok (köptetők), köhögéscsillapító szerek, 60, 153

    Exszudatív hasmenés, 524

    Extrakorporális membrán oxigenizátor (testen kívüli memb­rán oxigenizátor, szív-tüdő készülék), 1206

    Extraszisztolé, 84-85

    Extrinsic allergiás alveolitisz (túlérzékenységi tüdőgyulla­dás), 186-187, 186

    Extrófia (veleszületett kifordulás), húgyhólyagé, 1237

    Ezüst amalgám tömés, fog, 464

    Ezüst nitrát szemcsepp, újszülöttekben, 1216

    F

    Fabry-kór, 684

    Faggyúmirigyek, 950 betegségei, 972-974, 973 cisztája, 974

    Faggyútömlők, 974

    Fagocitózis (sejt-bekebelezés), 815

    Fagyás, fagyási gangréna, 1346-1347

    Fagycsípés, 1346

    Fagydaganat (pemio), 1347

    Fájdalmas közösülés (dyspareunia), 424-425

    Fájdalmas székelés, 523

    Fájdalom, 288-293, 289, 292, 293

    arc-

    ~a háromosztatú idegzsábában, 340-341 állkapocs ízületben, 471, 472

    Bell-féle bénulásban, 341-342

    artrózisban, 224-225

    csont ~, mielóma multiplexben, 779-781 dekompressziós betegségben, 1353-1356 emlő ~, 1095

    epehólyag ~, 557, 581, 582-583 fejfájás, 294-298

    fekélybetegségben, 496-498 fibromialgia szindrómában, 250-251 fog ~, 462

    fogfájás, fogbél-gyulladásban, 466

    fül ~, 1007, 1010, 1011

    gyaloglás közben, 133 gyógyszer nélküli kezelése, 293 gyógyszerek a ~, ellen, 55-56, 291-293, 292, 293 gyomorégés, 491 -492

    haldokló -a, 18-19

    hasi ~, 544, 545

    Fájdalom (folytatás) hasi (folytatás)

    gyermekekben, 1285-1287, 1286 hasnyálmirigy-gyulladásban, 505 hát ~ (lásd Hát, fájdalom) ízületekben (lásd Artritisz) ízületi merevséget okozó csigolyagyulladásban, 243 kar mellkas kimeneti szindrómában, 335-336 kéz ~, 335-336, 336-337 kéztőcsatoma-szindrómában, 336-337 kígyómarás utáni ~, 1361-1362 környéki idegek degeneratív károsodásában, 338 köszvényben, 244-245 közösülés alatt, 424-425 láb ~, 259-260 lábban, járás közben, 133 lábujj ~, köszvényben, 244-245 medencében, 1080, 1081 mellhártyán, 155 mellkasi – (lásd Mellkas, fájdalom) menstruáció alatt, 1086-1087 mielóma multiplexben, 779-781 műtét utáni ~, 290 neuropátiás ~, 289-290, 289 nyaki ~, mellkas kimeneti szindrómában, 335-336 nyelv ~, 461 övsömörben, 918-919, 918 pszichés ~, 290-291 rákos ~, 290 reumás polimialgiában, 239-240 sarok-, Sever-betegségben, 257-258 szívbetegségben, 70-71 tibiális poszterior neuralgiában, 258-259 torok ~, glosszofaringeális neuralgiában, 341 vajúdás, szülés alatt, 1175-1176, 1176 vállfájdalom mellkas kimeneti szindrómában, 335-336 végtagi fantomfájdalom, 289 vesebetegségben, 590 vizelés közben, 587 vizeletelvezető rendszer betegségében, 590, 627 vizsgálat, 289

    Fájdalom a talp elülső, párnázott részében, 259 Fájdalom értékelése, 289

    Fájdalom menstruáció alatt (dysmenorrhoea), 1086 Fájdalom típusai, 289

    Fájdalomcsillapító szerek, 291-293, 292, 293 csont-ízületi gyulladásban, 225 fejfájás esetén, 296 haldoklóknak, 18-19 idős korúaknak, 40 műtét utáni állapotban, 290 oszteoartritiszben, 225 vajúdás és szülés kapcsán, 1175-1176 vény nélkül kapható ~, 55-56, 57-58 Fájdalomcsillapítók belégzése, 452, 453, 454 Fájdalomcsillapítók és gyulladáscsökkentők, 55 Fajfenntartás (lásd még Nemi szervek) asszisztáló technikák, 1118-1119 hormonjai, 1074-1077, 1075, 1076

    1432

    Tárgymutató

    Falciparum malária, 898-899, 898

    Fali lebeny, 279, 279

    görcsrohamok kiindulása a -bői, 346 sérülése, 361

    Fali lebeny károsodásai, 360

    Fallosz (lásd Hímvessző)

    Fallot-tetralógia, 1229, 1229 Falósejtek, 764, 810, 810 antigén feldolgozásban, 813, 814 rendellenességei, 764 szerepe, 815

    Familiáris (örökletes) polipózis, 552-553

    Familiáris (örökletes) tremor (remegés), 311 Famotidin, 40, 499

    Fanconi-szindróma, 616

    Fanszőrzet, 1255, 1256 Fantomfájdalom, 289 Fáradtság

    haldoklóban, 20

    krónikus fáradtság szindrómában, 920 szívbetegségekben, 71

    Farenheit-Celsius egyenértékek, 1373 Farfekvéses szülés, 1175, 1180, 1181

    Farmakodinámia, 31

    Farmer-tüdő, 186-187, 186

    Fasciitis (bőnyegyulladás), 854

    Fava bab mérgezés (favizmus), 519-520

    Favizmus (Fava bab mérgezés), 519-520 Fegyelmezési problémák, 1246, 1247 „Fehér köpeny” magas vérnyomás, 115 Fehér mitesszer, aknában, 972-974 Fehér pestis (lásd Tuberkulózis) Fehér pulpa, lép -a, 785, 785 Fehér szín

    bőr, 988-989

    nyelv, 460

    száj ~, 458, 477

    Fehérje(ék)

    Bence-Jones, 780

    táplálék ~, 642

    megszorítása veseelégtelenségben, 596, 597-598 vér ~, 1376 vizeletben, 590-591

    nefrózis-szindrómában, 604-607 terhességben, 1158-1159

    Fehérjeenergia alultápláltság, 649-650 Fehérvérsejtek, 762

    alacsony – termelés, gyógyszerektől, 44 átömlesztés, 740

    biológiája, 734, 735, 736, 761, 810-811, 810 fertőzésben, 841, 843 gennyben, 858-859 mielofibrózisban, 783-784 radioaktív megjelölése, 844-845 rendellenességei, 761-765, 762-764 rosszindulatú betegségei (lásd Leukémia) számlálása, 736, 737, 761, 1376

    Fehérvérsejtszám csökkenés (neutropénia), 761-763, 762 Fej (lásd még Agy)

    Fej (folytatás)

    alakváltozása, születés közben, 1204

    kis méretű (mikrokefália), 1234

    megnagyobbodása, csontok Paget-kórjában, 221-222 rákos megbetegedése, 1022-1023

    sérülései, 357-363

    agyi elhelyezkedésű, 360-361 elektromos áram okozta ~, 1339 gyermekekben, 1330-1333, 1331 okozta rendellenességek, 361-363, 362, 363 típusai, 359-360

    tudatállapot változás -ben, 370

    tályog a ~en, 858

    újszülöttek -formája, 1192

    Fej és a nyak rákos(daganatos) betegségei, 1022

    Fej és a nyak tályogjai, 858

    Fejbőr

    fejtetű a ~on, 982-983, 983

    kopaszító sömöre, 980 kopaszodás, 975-976 szeborreás bőrgyulladása, 962

    Fejfájás(ok), 294-298, 295-296

    agydaganatban, 295, 380

    cluster típusú (rohamokban jelentkező), 295, 297-298 fájdalomcsillapítók -bán, 296

    vény nélkül kapható ~, 55-56, 57-58

    migrén, 295, 296-297

    pókhálóhártya alatti (subarachnoideális) vérzésben, 357 tenziós (izomfeszülés okozta), 294, 295, 296

    Fejletlen újszülött, 1148, 1202-1203

    Fejlődés, elégtelensége, 1245

    Fejlődés zavarai fiatal gyermekekben, 1245

    Fejlődés

    csecsemőké

    értelmi ~, 1198-1199, 1198

    testi ~, 1196-1197, 1197-1198, 1198 viselkedés ~, 1198-1199, 1198 gyermekeké

    problémái, 1245-1254

    regressziója (dezintegrációs betegség), 1317 serdülőké, 1255

    Fejlődési rendellenességek, 474

    Fejsérülések, 357, 1330

    Fejtartással összefüggő szédülés, 1010

    Fejtetű, 982-983, 983

    Fekély(ek)

    bőr ~, 951, 969-970, 969 cukorbetegségben, 719, 720 felfekvés, 969-970, 969 gasztrinómában, 509-510 gyomor (lásd Peptikus fekély) keringészavar, pangás okozta ~, 963 kontakt, 1019-1020, 1020 láb, 143

    lábfej ~, 134

    limfogranulóma venereumban, 943

    nemi szervi ~, 942-943

    nyelőcső, 491-492, 496, 498

    nyomás okozta – (fölfekvés), 969-970, 969

    Tárgymutató

    1433

    Fekély(ek) (folytatás) nyombél ~ (lásd Fekélyek) peptikus 496-500, 497 gasztrinómában, 509-510 gyermekekben, 1287-1288 sugárterápiától, 495 stressz, 494-496 száj ~, 477 szaruhártya, 1041 tularémiában, 865-866, 866 végbél ~, 501 vérbajban, 939

    Fekélyek

    fagyási ~, 456-457, 467, 468, 916-917 felfekvések, 969-970, 969 nemi szervi ~

    herpesz vírus fertőzésben, 946-947, 947 lágyfekély, 942-943

    nyelv 460-461

    nyomási ~, 969-970, 969 sánker, 456

    száj ~, 456-457, 467, 468, 916-917

    Bohrét szindrómában, 242-243 lichen plánuszban, 958-959 szájpadi ~, 458 vérbajban, 939

    Fekélyellenes gyógyszerek, 499 időskorban, 40

    Fekélyes vastagbélgyulladás, 530-532, 530

    Fekélyes végbélgyulladás, 502, 530-532, 530

    Fekete halál (pestis), 866-867

    Fekete tüdő, 181, 182

    Felböfögés (regurgitáció), 512-513 újszülöttekben, 1208

    Feledékenység, 366 (lásd még Memória)

    Félelem (lásd még Szorongás) gyermekekben, 1251, 1251 meghatározása (definíciója), 395 nyílt tértől való ~, tériszony (agorafóbia), 399 túlzott (fóbia), 399-400, 1251

    Félénkség, szociális félelem, 400

    Félénkség, társasági fóbia kifejlődése -tői, 400

    Felfekvés (decubitus), 969-970, 969

    Felhám, 950

    Felismerési/megnevezési képtelenség, 361

    Félköríves csatornák, 996, 997

    Felnőtteknek adott szokásos védőoltások, 846

    Felnőttkori légzési elégtelenség szindróma, 164-165, 165

    Felső bélfodri verőér, 130-132, 131

    Felső gyomor-bél tükrözés, 485-486

    Felső gyűjtőér szindróma, 798

    Felső húgycsőhasadék, 1237

    Felszínes gombás fertőzés, 979

    Felszívódási zavar, 534-538, 535

    hasmenés -bán, 523-524 hiányos tápláltság -bán, 646

    Felületes flebitisz, 143

    Felületes pontszerű szaruhártya gyulladás, 1040

    Felületes vénagyulladás, 143-144

    Felületes visszérgyulladás, 1187

    Felülfertőződések, 933

    Femorális artéria, elzáródása, 132, 132

    Femorális torzió, 1233

    Femur (combcsont)

    Fenciklidin (angyalpor), 452

    Fenciklidin (PCP) függőség, 452

    Fenilalaninémia (fenilketonuria), 1293-1294

    Fenilefrin, 59

    Fenilketonuria (PKU, fenilalaninémia), 1293-1294

    Fenilpiruvát okozta oligofrénia, 1293

    Fenilpropanolamin

    diétában, 60-61, 61 nyálkahártya-duzzanat csökkentésére, 59

    Fenitoin, 349

    terhességben, 1169

    Fenobarbitál, 41, 349

    Fenotípus, 9

    Fény

    érzékenység (fotoszenzitivitás), 831, 987-988 migrén fejfájásban, 297 porfiriában, 688-690

    nap (lásd Napfény; UV-fény)

    Fényérzékenység, 831, 987-988 migrénes fejfájásban, 297 porfiriában, 688-690

    Fényérzékenység okozta bőrreakciók, 987

    Fényterápia mániás-depressziós betegségben, 410 újszülöttkori sárgaságban, 1212

    Fénytörési hibák (szem), 1028-1030, 1029 műtéti megoldása, 1030

    Fénytörési rendellenességek, 1028

    Feokromocitóma (kromaffin sejtdaganat), 716-717 magas vérnyomás a -bán, 116-117

    többszörös belső el választású mirigy daganata -bán, 727, 728

    Ferde nyak (tortikollisz), 249-250, 315, 1233

    Ferde nyak, 315

    görcsös ~, 249-250 öröklött ~, 1233

    Féregnyúlvány, 482, 483

    immunszerepe, 809

    Féregnyúlvány-gyulladás, 547-548 amőbiázisban, 896 terhességben, 1166

    Ferezis, 740, 741

    Férfi szaporodási szervrendszere, 1055

    Férfi(ak)

    ~ra vonatkozó egészségügyi témák, 1055-1166 (lásd még az egyes címszavakat, pl. Prosztata)

    bizonytalan, kétes nemi szervekkel, 1237, 1297-1298 emlő rendellenességei -bán, 1107

    kopaszság -bán, 975-976

    meddőség ~ban, 1114-1115 szaporodási/nemző szervrendszer, 1055-1057, 1056 szexualitás zavara -bán, 421-423, 422, 423 1065-1066

    Férfias jelleg kialakulása

    mellékvese betegségben, 714, 1297-1298

    1434

    Tárgymutató

    Férfias jelleg kialakulása (folytatás)

    policisztás petefészek szindrómában, 1091-1092

    Férfias mintájú kopaszodás, 975-976

    Ferrokelatáz enzim hiány, 690

    Fertőzés elleni szerek, 847 Fertőzés kialakulása, 840

    Fertőzések, 839-948 (lásd még az egyes fertőzéseket és szer­veket)

    agy, 372-378, 374, 377

    alkalmi (opportunista), 818-819, 930, 934-937 bakteriális (lásd Bakteriális fertőzések) biológiája, 840-845, 841, 842, 844 bőr (lásd Bőr, fertőzései)

    csecsemőkben, 1216-1223 (lásd még Fertőzések, gyerme­kekben)

    csont (oszteomielitisz), 246-247, 874 divertikulum, 539-542, 539, 540 elleni immunizáció (védőoltás) (lásd Immunizáció) elleni védekezés, 842-845, 844 (lásd még Immunrend­szer)

    emlő, 1096, 1187

    fogíny, 467-470

    fül (otitisz média), 1002-1003, 1006-1009, 1007 gerincvelő, 372-376, 374, 377 gombás (lásd Gombás fertőzések) gyermekekben (lásd még Fertőzések, csecsemőkben) bakteriális, 1259-1265, 1261, 1262 valószínűleg fertőzések által okozott betegségek, 1279-1283, 1280, 1282 végbélgiliszta, 1278-1279 vírusos, 1266-1278

    gyomor-bélrendszeri (gasztrointesztinális), 514-520 hasnyálmirigy, 507 hímvessző, 981, 1058

    HÍV (lásd HIV-fertőzés) Hodgkin-kórban, 772 húgyhólyag, 622-623, 1187 hüvely, 1081-1083, 1151 idő előtti burokrepedés kapcsán, 1178 idült, krónikus, 818

    immunhiányban, 816-819, 818, 933-937, 934 ízületek, 247-248

    könnytömlő, 1035

    láz -ben, 843-844, 844 lépmegnagyobbodás -ben, 786 limfocitopéniában, 763 máj (hepatitisz), 571-574 másodlagos (felülfertőződés), 933 méh, szülés után, 1186-1187 mielóma multiplexben, 780 mononukleózis, 919-920 nefrózis-szindrómában, 605 neutropéniában, 762 non-Hodgkin limfómában, 775 nyálmirigyek, 459 okozta mánia, 408

    orvosi műszerek és kezelés okozta ~, 842 parazitás. 895-908 (lásd még Parazitás fertőzések) peritoneális (hasűri) dialízisben, 601

    Fertőzések (folytatás)

    sarlósejtes betegségben, 750

    száj, 468-469

    szem, 1033, 1045, 1246 szemhéj, 1036, 1264 szexuális úton terjedő, 937-948, 938 (lásd még Nemi úton terjedő betegségek)

    szív (endokarditisz), 101-104, 102

    szülés utáni, 1186-1187 terhességben, 1151, 1162-1163 tüdő (lásd Tüdőgyulladás) vakság-ben, 1028, 1028 vérszegénység -ben, 746 vese (pielonefritisz), 624-625, 1187 Vincent (lövészárok száj), 468-469 vírusos (lásd Vírusos fertőzések) vizeletelvezető rendszer, 620-625, 621, 622 (lásd még Vi­zeletelvezető rendszer, fertőzései)

    Fertőzések megelőzése immunizálással, 845 Fertőzések szervezetre kifejtett hatása, 841

    Fertőzések virulenciája, 841

    Fertőzéses artritisz, 247-248, 877

    Fertőzéses dobhártyagyulladás, 1006

    Fertőzéses izületi gyulladás (artritisz), 247-248

    Fertőzéses mononukleózis, 919-920

    Fertőzéses sokk, 860-861

    Fertőzéses szívbelhártya-gyulladás, 101

    Fertőzést követő (akut disszeminált) agy- és gerincvelő­gyulladás, 321

    Fertőzést követő agyvelőgyulladás, 376

    Fertőzést követő glomerulonefritisz, 602-603

    Fertőző betegségek (lásd Fertőzések)

    Fertőző betegségek, 1162

    Fertőző betegségek biológiája, 840

    Fertőző gyomor-bélhurut, 1263

    Festék/pigmentsejtes rák, 993-994, 993

    érhártyában, 1045

    és anyajegy elkülönítése, 989 rendellenes fejlődésű névuszok és a ~, 989-990 szájban, 476

    Fésűkagyló, mérgező, 1365 Feszülő légmell, 208-209

    Fetisizmus, 419

    Fiatalkori (inzulin függő) cukorbetegség, 718

    Fiatalkori (juvenilis) papillomatózis, 1313

    Fiatalkori csontritkulás, 219

    Fiatalkori reumaszerű ízületi gyulladás, 1304-1305 Fibrátok (fibrinsav származékok), 682

    Fibrilláció (remegés)

    kamrai, 85-86 pitvari, 82-83

    Fibrin

    a véralvadásban, 752, 752

    oldódása, 753

    Fibrinolitikus gyógyszerek (fibrin oldását segítő gyógysze­rek), 753

    Fibrocisztás emlöbetegség, 1095

    Fibrolamelláris rák, 578

    Fibróma, méh, 990, 1084-1085

    Tárgymutató

    1435

    Fibróma, méh (folytatás)

    terhesség ~val, 1149

    Fibromák (rostdaganat)

    kondromixoid, 222-223

    szív, 100-101

    Fibromialgiás szindrómák, 250-251

    Fibromiozitisz (izomrostgyulladás), 250-251 Fibroszarkóma (rostos szarkóma), csontban, 223

    Fibrózis (rostos elfajulás)

    cisztás, 201-204, 1209

    csontvelő, 783-784, 783

    tüdő, 181, 190-191, 191

    Fibrózus (rostos) emlőcsomók, 1095-1096

    Fibrózus hisztiocitóma, 223

    Fidroadenóma, emlő, 1095-1096

    Figyelemzavarok

    delíriumban, 364

    demenciában (elbutulás), 365-368 koncentrálóképesség zavara, 1251-1253, 1252 rövid ideig tartó koncentrálóképesség, 1251-1253, 1252 Filariázis, 621

    Filloquinon (vitamin K;), 651, 657

    Filovírus, 925

    Fisszura (hasadék, repedés), végbélen, 501 csecsemőkben, 1209

    Fisztula

    anorektális (végbélből, végbélnyílásból kiinduló), 501-

    502

    arteriovenózus, 146-147

    hemodialízisben, 598, 600

    Crohn-betegségben, 528 divertikulum gyulladásban, 540, 540 tracheoözofageális (légcső és nyelőcső közötti), 1230, 1231

    vizeletelvezető rendszer, 587

    Fitánsav, 684

    Fityma, 1055

    eltávolítása, körülmetélése (cirkumcízió), 1193 gyulladása (balanopostitisz), 1057 szűkülete (fimózis), 1057

    Fizikai hatásra fellépő allergia, 831

    Fizikai terheléses teszt, 73-74, 123

    Fizikális vizsgálat (lásd még a különböző szerveket) ideggyógyászati vizsgálat során, 283-286, 284, 285 újszülött -a, 1192

    Fizikoterápia

    állízületi fájdalomra, 471, 472

    csont- és ízületi gyulladás esetén, 225 gerincvelő sérülések esetén, 323 izomdisztrófiában, 309

    Parkinson-kórban, 317

    sportsérülések kezelésében, 263

    Flatulencia (fokozott gyomor- és bélgázképződés), 526-527 Flucitosin, 851

    Flukonazol, 851

    Fluocinolon, 954

    Fluoreszcens treponema antitest abszorpciós vizsgálat, 940 Fluorid

    fogszuvasodás megelőzésében, 463-464

    Fluorid (folytatás)

    hiánya, 655, 664 többlete, 655, 664

    Fluoridhiány és -többlet, 664

    Fluorouracil, 987

    Flurazepam, idősekben, 41

    Fő hisztokompatibilitási komplex, 808, 812, 815

    Fő tápanyagok, 642-643

    Fóbiák, 1251

    Fóbiás betegségek, 399

    Fog(ak), 462

    ~al kapcsolatos vészhelyzet, 474-475 -sorok rossz, tökéletlen záródása, 473 állkapocstörés kapcsán, 475 beültetése, 474-475 érzékenység a -bán, 462, 466 fájdalom (lásd Fogfájás) fluor túladagoláskor, 664 fogászati kezelés után, 475 fogbélgyulladás, 466 fogfájás (lásd Fogfájás) foggyökér kezelés, 464, 465 foggyökér körüli gyulladásban, 467-470, 469 foghúzás, 465 fogszuvasodás, 461-466, 462-465 kefélése, 463, 468 kivert ~, 474-475 meglazulása, 469-470, 469, 474 őrlése, 471 összeharapás, 471 sérülése, 474-475 sínezése, állkapocs-ízületi fájdalom esetén, 471 tályog, 466 tömése, 464-465 törött ~, 474 vizsgálata, 462

    Fogágybetegségek, 467

    Fogamzás (lásd Megtermékenyítés) Fogamzásgátlás és fogamzásgátlók a – harmadai (trimeszter), 1139 befecskendezhető-, 1120, 1124 ciklus-naptár módszerek, 1120, 1124 csalánkiütés – alatt, 1159-1160 dohányzás és ~, 1149-1150, 1171 és tizenéves terhesség, 1258 hatékonysága, 1120 implantátumok (bőr alá ültetett hormon kapszulák), 1120, 1124

    kiütések – alatt, 1159-1160 magzatkárosító tényezők – alatt, 1224 mechanikus módszerek, 1122-1123, 1123 meddőség, 1114-1119, 1115, 1117 meddővé tétel (sterilizáció), 1126-1128, 1127 méhen belüli (intrauterin) eszközök, 1120, 1125-1126 orális (szájon át szedhető) (lásd Orális fogamzásgátlók) pajzsmirigy betegség és ~, 1164-1165 petevezetékben, 1153-1154, 7/55 reumatoid artritisz – alatt, 1165

    1436

    Tárgymutató

    Fogamzásgátlás és fogamzásgátlók (folytatás)

    Rh összeférhetetlensége-ben, 1143, 1148-1149, 1151, 1155-1156

    rizikótényezők – alatt, 1148-1151 rózsahimlő ~ alatt, 1218-1219 sebészeti beavatkozás és ~, 1151, 1166-1167 serdülőknek, 1258

    szisztémás lupusz eritematózus – alatt, 1165 szoptatás alatt, 1121

    típusai, 1119

    toxoplazmózis, 1220-1221

    tuberkulózis – alatt, 1222

    vérbaj – alatt, 1221-1222

    Fogamzásgátló implantátumok, 1124

    Fogamzásgátló injenkció, 1124

    Fogamzásgátló tabletta, 1119

    Fogamzásgátlók tablettában szedve, 1119-1122, 1121, 1129 ellenjavallatai, 1121

    endometriózisban, 1094, 1094 májadenoma -tói, 577 mellékhatásai, 1121-1122 mellrák rizikója és a ~, 1098 premenstruális szindrómában, 1086 szülés után, 1121, 1186

    Fogászati kezeléseket követő szövődmények, 475

    Fogászati megelőzés, 468

    Fogcsikorgatás (bruxizmus), 471

    Fogfájás, 474

    fogbélgyulladás esetén, 466

    okai, 462

    Fogfájdalmak, 474

    Foggyökér-hártya betegségek, 467-470, 469

    Foggyökér-hártya gyulladás, 469-470, 469

    Foghúzás, 465, 475

    Fogíny

    daganatai, 477

    fekélye, 456-457, 467, 468 foggyökérhártya-gyulladásban (periodontitisz), 469-470, 469

    fogínygyulladásban (gingivitisz), 467-470, 469 lövészárok száj (Vincent), 468-469 rákos megbetegedése, 477

    Fogínygyulladás, 467-468

    nekrotizáló (elhaló) fekélyesedő, 468-469 ráterjedése a fog körüli szövetekre, 469-470, 469 Fogkő

    eltávolítása, 468

    foggyökér körüli gyulladás -tői, 469-470, 469 ínygyulladás -tői, 467

    Fogkő eltávolítása, 468 okozta foggyökérhártya-gyulladás, 469-470, 469 okozta fogínygyulladás, 467

    Fogkorona körüli gyulladás, 467-468

    Foglalkozási ártalmak

    búvárbalesetek, 1350-1356, 1352, 1355 tüdő, 180-185, 182

    allergiás, 186-187, 186

    psittacosis, 198

    Foglalkozási ártalmak (folytatás)

    tüdő (folytatás)

    rák, 209-210

    Foglalkozási asztma, 183

    Fogó, szülésben, 1177, 1183-1184, 1183

    Fogorvos(i)

    fogtömés, fogpótlás módozatai, 464-466, 464, 465

    kifejezések, 463

    vizsgálat, 462

    Fogorvosi problémák (lásd Fog(ak)) Fogselyem használata, 463, 468 Fogsorilleszkedés hibája, 473 Fogszuvasodás, 461-466, 462-465 Fogyás

    éhezés során, 648-649, 648

    étkezési zavarok esetén, 415-417

    felső bélfodri verőér elzáródásakor, 131

    mérése, szívelégtelenségben, 89 mértékegységek, 1373

    mint terhességi rizikó faktor, 1145, 1147 programok, 686-687

    újszülött -a, 1192

    Fogyasztószerek, 60

    Fogzománc, fogszuvasodásban, 461-466, 462-465 Fokozódó agytörzsi bénulás, 331-332 Fokozódó ál-agytörzsi bénulás, 331-332

    Fokozódó fibrózis az ún. fekete tüdőben, 181

    Fokozódó izomsorvadás, 331-332

    Fokozódó rubeola panenkefalitisz, 1269 Fokozódó szupranukleáris bénulás, 317-318 Fokozódó többgócú agyvelősorvadás, 922-923, 930 Fokozott gyomor- és bélgázképződés (flatulencia), 526-527 Fokozott hajlam véraláfutásra, 753

    Fokozott lépműködés, 786

    Fokozott mellékvesekéreg-működés, 714-715 Fokozott növekedés, serdülőkorban, 1255, 1256 Fokozott pajzsmirigyműködés, 705-708, 706

    apatikus, közönyös, 706

    Basedow-kórban, 706-707 gyermekekben, 1297 lappangó (rejtett), 706 másodlagos, 707 terhességben, 1164-1165 toxikus göbös golyvában, 707

    Fokozott pigmentáció, 988-989

    Fokozott szőmövés, 975

    Fokozott verejtékezés, 971

    Fokozott vörösvértest-pusztulás, 746 Follikuláris (tüszös) rák, pajzsmirigy, 711 Follikulitisz (szőrtüszőgyulladás), 867-868, 977 Follikulus stimuláló (tüsző-serkentő) hormon, 695, 698 Folsav (folát)

    hiánya, 652, 660

    vérszegénységben, 746

    túlsúlya, 660

    veleszületett fejlődési rendellenességek megelőzésében, 1224

    Folsavhiányos anémia, 746

    Folsavtöbblet, 660

    Tárgymutató

    1437

    Foltos (Sziklás-hegyi) láz, 893-895

    Foltos ekcéma, 962

    Foltos festékhiány, 988-989

    Folyadék

    hasi (aszcitesz), 486, 564, 564

    retenciója (megrekedése) (lásd Duzzadás)

    Folyadékegyensúly, 664

    Folyadékgyülem (lásd Duzzadás)

    Folyadékgyülem, mellűri, 155, 206-208, 207

    leszívása, 161-162

    rákban, 798

    Folyamatos ambuláns elektrokardiográfia, 75, 75

    Folyamatos ambuláns peritoneális dialízis, 599

    Folyamatos ciklusú peritoneális dialízis, 599, 601

    Folyamatos pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP), 305 Folyás, váladékozás

    emlőbimbó, 1096

    hüvelyi, 1081-1083, 1082, 1083 szülés után, 1184 terhességben, 1144

    Folyékony összetevők, 734

    Fonák teniszkönyök, 269

    Fonalszerű (filiform) szemölcsök, 984-985

    Foramen ovale (szívpitvarok közti nyílás), apertum (nyitott), 1206

    Forbes-betegség, 1292

    Forgó érzés (lásd Szédülés)

    Foscamet, 850

    Foszfát szabályozása, 674

    Foszfatázok, 1376

    Foszfor és foszfát, 1376

    alacsony szintje, 653. 674

    csontsűrűség és, 218

    forrásai, 653, 675

    magas szintje, 653, 674-675

    szabályozása, 653, 674-675

    Foszgén, 184-185

    Fötális (magzati) alkohol szindróma, 444, 1150, 1171, 1214

    Fotorefraktív keratektómia, 1030

    Fragilis (törékeny) X-szindróma, 1240

    Framboesia (yaws), 879

    Francia betegség (lásd Vérbaj)

    Francisella tularensis fertőzés (tularémia), 865-866, 865

    Frenulum (szeméremrés fékje), 1068

    Friedreich-ataxia, 318

    Frigiditás (szexuális késztetés zavarai, nőkben), 423-424 Friss fagyasztott plazma, átömlesztése, 740

    Fruktóz (gyümölcscukor) túlérzékenység (intolerancia), 1291-1292

    Fruktozuria, fruktóz a vizeletben, 1292-1293

    Fű (marihuána), 449, 1150, 1171

    Fuga, pszichogén elkóborlás, 431-432

    Függőség

    borderline (labilis) személyiségben, 428

    gyógyszer-, 440-442, 441 (lásd még Gyógyszerek, élve­zete)

    Fugu-hal mérgezés, 519-520

    Fül

    akusztikus neurómái, 348

    Fül (folytatás)

    betegségei, 995-1012 (lásd még az egyes betegségeket, pl.

    Halláskárosodás és süketség) gyermekekben, 1313 szédülés -ben, 298-299, 299 biológiája, 995-997, 996 csengés (tinnitusz), 298, 1005, 1009-1010 Meniére-betegségben, 1009-1010 daganatai, 1004 ekcémája, 1003 eldugulása, elzáródása, 1002 fájdalom (fülfájás), 1007 fertőzései, 867-868, 877, 1002-1003, 1006-1009, 1007 nyomás a -ben légi utazás közben, 1356 okozta sérülés, 1005-1006, 1351 rákos megbetegedése, 1004 sérülései, 1003-1004, 1004-1006 gyógyszerek okozta, 1012 nyomás okozta, 1005-1006 zsír a -ben, 1002, 1003

    Fülcseppek, 1003

    Fuldoklás

    alvási apnoéban, 304-305

    idegen test miatt, 200

    víz alatt, 1349-1350

    Fülfájás, 1007

    Fülkagyló (külsőfül), 995-996, 996

    betegségei, 1002-1004

    Fültőmirigy, 459

    -gyei kapcsolatos problémák, 459 kivezetőcsöve, a – tályogja, 858 mumpszban (lásd Mumpsz)

    Fülzsír (cerumen), 1002, 1003

    Fülzúgás (tinnitusz), 1005, 1009-1010

    Funkcionális perifériás artériás megbetegedések, 135 Furoszemid, okozta fülkárosodás, 1012

    Furunkulus (kelés), 856, 977

    fül, 1002-1003

    orr, 1014

    Futás

    popliteusz tendinitisz futásban, 265 sípcsontsínek -bán, 264-265, 265, 266 térd terhelése – alatt, 266-267, 267 terheléses törések -bán, 263-264, 264 Futószalag terheléses vizsgálatban, 73-74 Futótérd (patellofemorális stressz szindróma), 266-267, 267

    G

    Gabapentin, 349

    Gabonaőrlők betegség, 186

    Galaktorrea (tejcsorgás, anyatej kóros termelődése), 702-703

    Galaktozémia, 1291

    Galambtenyésztők tüdőbetegsége, 186

    Galandféreg (cestoda) fertőzések, 905, 905, 906, 907-908

    Gallium vizsgálat, Hodgkin-kórban, 772

    Gamma-glutamil transzpeptidáz (yGTP), 558

    1438

    Tárgymutató

    Gammaglobulin

    hepatitisz B fertőzésben (fertőző májgyulladás), 572-573

    HIV-fertőzésben, 1277

    limfocitopéniában (alacsony limfocitaszám esetén), 763

    Ganciklovir, 850

    Gangliozid felhalmozódás, 684

    Gangréna, 854-855

    bélelzáródásban, 545-546. 546

    Buerger-kórban, 135

    Garat, 998

    Garat és a gége betegségei, 1017

    Garat körüli tályog, 1019

    Garat mögötti tályog, 1265

    Garatbetegségek által okozott nyelészavar, 487

    Garatgyulladás, 1017

    Gardner-szindróma, 553

    Gasztrinoma, 509-510

    Gasztritisz (gyomorgyulladás), 494-496

    Gasztroenteritisz (.lásd Gyomor-bélgyulladás)

    Gasztrointesztinális rendszer (lásd Emésztőrendszer; egyes szervek)

    Gasztroözofageális reflux (gyomorsav visszafolyás), 491-492

    Gasztroszkópia (gyomortükrözés), 485-486

    Gáti blokk, 1175

    Gátmetszés, 1177

    Gátolt orgazmus, 424

    Gátortükrözés (mediasztinoszkópia), 163

    Gátortükrözés, 163, 1379

    Gaucher-kór, 683

    Gaulteria olaj, 1325

    Gáz és kémiai expozíció, 184

    Gáz(ok)

    csere, a tüdőben, 151, 151

    emésztőrendszerben, 511-512, 526-527 inhaláció (belégzés), élvezete, 452, 453, 454 mérgező ~, 184-185

    nyomásváltozása, búvársérülések és a ~, 1351-1353, 1352 okozta embólia, búvárokban, 1353

    parciális nyomása, 1352

    vizeletben, 587

    Gázáteresztő képesség mérése, 160

    Gázképződés, gyomorban, vékonybélben, 526-527

    Gázok parciális nyomása, 1352

    Gázolaj

    inhalációja (belégzése), 452, 453, 454

    okozta mérgezés, 1328-1329

    Gége, 150, 150, 997, 998 (lásd még Hangszalag) bronchoszkópos vizsgálata, 162-163, 162 daganatai, 1022

    gyermekkorban, 1313

    elzáródása, 155

    gyulladása, 1019

    kiboltosulások, 1021

    rákja, 1022

    Gégefedő, 150, 150, 997, 998

    Gégefedő-gyulladás, 1264-1265

    Gégekiirtás, 1022

    Gégemikrofon, 1022

    Gégesérvek, 1021

    Gél

    fogamzásgátló, 1123

    külsőleg használandó gyógyszerekhez, 952

    Gén(ek), 7

    domináns, 9

    klónozása, 12

    mitokondriális, 10-11

    rákot okozó, 11-12, 789, 790, 1098

    recesszív, 8-10, 1130-1131

    rendellenességei, 8-12, 9-11

    technológiák használata, 12

    vizsgálatok, 12

    X-kromoszómához kötött ~, 10, 11

    Generalizált hámló bőrgyulladás, 962

    Generalizált szorongásos betegség, 396

    Generikus (nemzetközi) gyógyszerkészítmények, 24, 25,

    48-49, 51-52, 52

    gyári nevei, 1381-1388

    Generikus és az eredeti gyógyszer összehasonlítása, 50

    Generikus gyógyszerek kiválasztása, 48, 50

    Genetika(i), 7-12, 8-11

    gyógyszerre adott válasz és a 34-36

    Huntington chorea ~ja, 314

    kövérség, elhízás ~ja, 685

    rendellenességek, 1129-1136, 1224

    családi előfordulása, 1129-1130

    kockázati tényezői, 1131-1133, 1132

    születés előtti diagnózisuk, 1131-1136, 1132-1133, 1135

    szűrése, 1130-1131

    Genetikai betegségek szülést megelőző kimutatása, 1131-

    1133, 1132-1133

    vizsgálatai, 1133-1136, 1135

    Genitáliák (lásd Nemi szervek)

    Genitális herpesz (lásd Nemi szervek, herpesze)

    Genny

    a mellüregben (empiéma), 206-208

    kelésektől, 977

    tályogban, 858-859 (lásd még Tályog)

    fog ~, 462, 466

    Gennyvérűség, 859-861

    Genom, 12

    Genotípus, 9

    Genu valgum (X-láb) gyermekekben, 1302

    Gépi lélegeztetés, 158, 165, 1207

    Gépjármű balesetek, 1329

    Gépjárművezetés, alkoholfogyasztás és ~, 442, 443

    Geriátria (lásd Idős emberek)

    Gerinc, 280, 281

    hajlatai, 1300-1301, 1301

    Scheuermann-betegségben, 1310, 1311 veleszületett, 1233

    hematómája, 327

    szülési sérülése, 1233

    Gerinc eredetű izomsorvadás, 340

    Gerinc szűkülete, 328

    Gerinccsapolás, 286, 374, 374, 1380

    agysérv (beékelődés) ~ során, 381

    Tárgymutató

    1439

    Gerincferdülés (szkoliózis), 1233, 1300-1301,1301

    Gerincfolyadék (lásd Likvor)

    Gerinchúrdaganat, 379

    Gerincoszlop (lásd Gerinc; Csigolyák)

    Gerincvelő (lásd még Gerinc)

    -ben a mielinhüvely eltűnése, 318-322, 319-321 biológiája, 280, 281, 322, 324, 325

    cisztái, 326

    daganatai, 383-384

    daganatáttét a -ben, 383

    elfajulása, 340

    fertőzések, 372-376, 374, 3 77

    és vérbaj, 940

    poliovírussal, 1274-1275

    veszettség, 920-922

    gyulladása, 326

    humán T-sejt vírus fertőzésben, 322, 923 ideggyökei, 280

    keringés megállása a -ben, 326-327 kitüremkedése, 1235, 1236

    nyitott gerincoszlop mellett, 1235, 1236

    nyomása, 323, 325

    nyaki spondilosisben, 325-326

    porckorong repedés és ~, 328-330, 329

    rák, 799

    vérömleny a -ben, 327

    összenyomatása (kompressziója), 323 sérülése

    baleset következtében, 322-323

    dekompressziós betegségben, 1354 gyengeség -tői, 306

    magassága, 324, 325

    neurogén hólyag -ben, 629-630

    sugárzástól, 386

    sugárterápia alatt, 386

    vizsgálata, 286-288

    Gerincvelő-festés, 287, 323, 1379

    Gerincvelői érzéstelenítés vajúdás és szülés alatt, 1176

    Gerincvelői izomsorvadások, 340

    Gerincvelői tumorok, 383

    Gerincvelői vérömleny, 327

    Gesztációs diabétesz (terhességi cukorbetegség), 1163-1164

    Giardiázis, 514, 897-898, 897

    Gibraltárt láz (brucellózis), 864-865

    GIFT (Ivarsejt méhkürtbe ültetése), 1115, 1118-1119

    Gilbert-szindróma, 561

    Gilchrist-betegség (blasztomikózis), 910

    Giliszta fertőzések, 901-908, 903, 905-907, 1278-1279

    Gilles de la Tourette-szindróma, 312

    Ginekomasztia (emlő megnagyobbodás), férfiakban, 1107 Gingivitisz (lásd Fogínygyulladás)

    Gingivosztomatitisz (szájnyálkahártya-fogínygyulladás), her- peszes (hideg fekély), 456-457, 467, 468

    Glans penis (makk), 1055

    Glaukóma (lásd Zöldhályog)

    Glikogéntárolási betegségek, 310, 1291, 1292

    Glikolipid felhalmozódás, 684

    Glikolizált hemoglobin, 722-723

    Glikozuria (cukorvizelés), 614-615

    Glioblasztóma multiforme, 379, 380, 381

    Gfiómák, 379, 380, 383

    Glipizid, 722, 722

    Glomerulonefritisz

    gyorsan progrediáló, 603-604

    heveny (akut posztinfekciózus glomerulonefritisz), 602-603

    idült (lassú progresszív), 607 membranoproliferatív, 606 membranózus, 606 mezangiális proliferatív, 606 posztinfekciózus, 602-603

    Glomerulopátiák, 601 -607, 602

    akut nefritisz szindróma, 602-603

    gyorsan progrediáló nefritisz szindróma, 603-604 krónikus nefritisz szindróma, 607 nefrózis-szindróma, 604-607, 605

    Glomerulus (érgomoly), 586, 589

    Glosszitisz (nyelvgyulladás), 461

    Glosszodinia (nyelvfájdalom), 461

    Glosszofaringeális ideg, 284, 341

    Glosszofaringeális neuralgia, 341

    Glukagon, 695, 726

    Glukagonóma, 510

    Glukocerebrozid felhalmozódás, 683

    Glukóz (szőlőcukor)

    a vérben (lásd Vércukorszint) tolerancia teszt, 720 vizeletben, 591, 614-615

    Glukóz-6-foszfatáz dehidrogenáz, G6PD, 35-36, 749 Glutén enteropátia (cöliákia, sprue), 536-537, 1208-1209 Glyburid, 722, 722

    Golfozók disztóniája, 315, 315

    Gólyaláb deformitás, 339-340

    Golyva, struma

    csökkent pajzsmirigy működésben, 708-709 diffúz toxikus (Basedow-kór), 706-707 göbös toxikus, 707

    gyermekekben, 1296-1297, 1296

    Gomba okozta tüdőgyulladás, 198

    Gomba(ák)

    bűvös, 451 -452 gombamérgezés, 519-520

    Gombaellenes gyógyszerek, 851, 853 gombás bőrkiütésben (tinea), 980 mellékhatásai, 851

    tineában (gombás bőrkiütés), 980

    Gombás eredetű bőrfertözések, 979

    Gombás fertőzések, 908-911, 935-936 (lásd még az egyes fertőzéseket, pl. Kandidiázis)

    agyhártyagyulladás (meningitisz), 375

    bőr, 979-982

    bőrgyulladás (dermatitisz) -ben, 960-961 gyengült védekezőképességű egyénekben, 935-936 gyógyszerei, 851-852, 853

    gyomorgyulladás (gasztritisz), 494 kockázati tényezői, 909 körmök, 260

    orrmelléküregek (szinuszok), 1017

    1440

    Tárgymutató

    Gombás fertőzések (folytatás)

    tüdőgyulladás, 198-199

    vizeletelvezető rendszer, 620

    Gombás tüdőbetegség (mukormikózis), 936, 1017

    Gombaszedő tüdő, 186

    Gombóc

    dudor, tömörülés a szövetekben (lásd Daganatok) torokban, 513

    Gonád (ivarmirigy) (lásd Petefészek; Here) Gonadotrop hormonok, 695, 698

    hiánya, 699

    Gonadotropin-felszabadítást előidéző anyagok, 1094, 1094

    Gondolat, illúziók -bán, 436

    Gondolatrohanás, 408

    Göndör haj (Menkes) szindróma, 662

    Gondozó otthonok, 17

    Gonococcus konjunktivitisz, 1038

    Gonorrea, 878, 941-942, 942

    kötőhártya-gyulladás ~ban, 1038 újszülöttekben, 1216

    uretritisz (húgycsőgyulladás) ~ban, 621 Goodpasture-szindróma, 189-190, 604 Görbület, gerinc, 1300-1301, 1301

    Scheuermann-kórban, 1310, 1311 veleszületett, 1233

    Görcs, összehúzódás

    agyi bénulásban, 1311-1312

    alacsony Ca2+ szint következtében, 673

    Creutzfeldt-Jakob betegségben, 922 csecsemőkorban, 346

    D-vitamin-hiányban, 656 emésztőrendszeri, 40 epilepsziában, 347 erek ~e, 135-136

    és a végtagi veröerek, 135-136 gyógyszerek ~ ellen, 41

    Huntington-betegségben, 313-314, 314 hüvely ~, 425 idegi szifiliszben, 940 izom ~, 268, 269 koszorúerek ~, 127

    lázgörcs, 1345

    miotóniás miopátiák, 309-310

    nyaki ~, torticollisban, 249-250

    nyelőcső ~, 489

    rekesz ~ (csuklás), 312 szemhéj ~, 315 tetanuszban, 884 veszettségben, 921

    Görcsök

    hasi ~, gyermekekben, 1285-1287, 1286

    hőgutában, 1344-1345 írógörcsök, 314-315 izom-, 311-312 méhenkívüli terhességben, 1154

    menstruációs – (dizmenorrea), 1086-1087 vetélésben, 1152

    Görcsoldók (spazmolitikumok), 250

    időskorban, 41

    Görcsös agyi bénulás, 1312

    Görcsös állapotok (lásd Görcsrohamok)

    Görcsös alsó végtag bénulás, trópusi, 923

    Görcsös hangvesztés, 315

    Görcsös krupp, 1273-1274

    Görcsös vastagbél (irritábilis bél szindróma), 525-526 Görcsrohamok, 345-350, 346, 1215

    agydaganat következtében, 380 agyhártyagyulladástól, 373 alkoholmegvonásban, 444 elleni gyógyszerek, 349 epilepsziában, 346-350, 348, 349 láz ~, 346 okai, 345 poszttraumás, 361 salaam (csecsemőkori görcsök), 346 tudatzavarok -bán, 370 újszülöttekben, 1215

    Gőz belégzése, 153

    Graft-versus-host betegség, 741

    Gram-festés, 861

    Gram-negatív baktériumok okozta tüdőgyulladás, 196

    Gram-negatív fertőzések, 196, 863-873, 864, 865, 871 Gram-pozitív fertőzések, 861-863

    Grand mai roham (epilepsziás nagyroham), 347, 348 Grandiózus, nagyszerű, 427, 439

    Granulocita kolónia stimuláló faktor, 762, 812

    Granulociták (neutrofil), 734, 735

    leukémiás, 766, 769-770

    Granulocitás (mielocitás, mieloid) leukémia, 766, 769-770

    Granuloma annulare (gyűrűs sarjdaganat), 967

    Granuloma inguinale (ágyéki sarjdaganat), 943-944 Granulóma(k) (sarjdaganat), 814

    eozinofil (hisztiocitózis X), 191

    framboesiában, 879

    kokcidiodális (kokcidioidomikózis), 199, 909-910 piogén, 991

    szarkoidózisban, 192-194

    Granulomatózis, Wegener-féle, 189, 240-241

    Granulomatózus betegség, idült, 821

    Granulomatózus ileitisz (Crohn-betegség), 528-530, 528

    Granulomatózus pajzsmirigygyulladás, 710

    Gray, mint sugárdózis egység (elnyelt dózis, Gy), 1341 Grippe (influenza) (lásd Influenza)

    Grippe (utazók hasmenése), 518-519

    Grizeofulvin, 851

    Guaifenezin, 60, 153

    Guillain-Barré-szindróma, 338-339

    Gumi gyűrűzés, aranyér, 501

    Gumi óvszerek, 1120, 1122-1123, 1123

    Gumiharisnya, rugalmas pólya, 143, 145

    Gummák, 939

    Gurdély, 538

    Gutaütés/sztrók (lásd Agy, vérzés)

    Gy

    Gyapot pneumokoniózis (bisszinózis), 182, 184 Gyapot-por, inhaláeiója, 182, 184

    Tárgymutató

    1441

    Gyári név, gyógyszereké, 24, 25, 48, 50, 1381-1388

    Gyász, közeli hozzátartozó halála, 21-22

    Gyengén fejlett (hipoplasztikus) bal szívfél szindróma, 1229 Gyengeség, izom, 306-307, 306, 307

    amiotrófiás laterálszklerózisban, 332 Bell-féle bénulásban, 341-342, 341 botulizmus esetén, 334, 517 Brown-Séquard-szindrómában, 386 Eaton-Lambert-szindrómában, 334 fokozódó izomsorvadásban, 332 gerincvelői izomsorvadás során, 340 Guillain-Barré-szindrómában, 338-339 Hodgkin-kórban, 772 idegköteg betegségek miatt, 334-335 időszakos bénulásban, 310 izomdisztrófiában, 308-309 légzési elégtelenség -ben, 158 mellékvese alulműködésben, 713 miaszténia gráviszban, 333-334 örökletes neuropátiák esetén, 339-340 polimiozitisztől, 236-237 rákbetegségben, 385 sportsérülések -ben, 262 szupranukleáris bénulástól, 317-318 tüdőrákban, 211

    Gyengeség, korlátozottság, tehetetlenség fizikai, légi utazás során, 1358 haldoklóknál, 20 tanulásban, 1253-1254, 1253

    Gyermek bántalmazása és elhanyagolása, 1322

    Gyermek büntetése, 1246, 1247 Gyermekágyi időszak, 1184-1188 -bán jelentkező depresszió, 1185 folyamatos ellenőrzés a -bán, 1185 gyermekágyi fertőzések, 1186-1187 méhelőesés a -bán, 1188 vérzés a -bán, 1187-1188

    Gyermekbénulás, 1274-1275

    elleni védőoltás, 1200 Gyermekbetegek (lásd Gyermekek, Csecsemő(k)) Gyermekek, gyermekkori (lásd még Csecsemő(k)) -kel való visszaélés, 1322-1323

    okozta tudathasadásos személyiségzavar, 432-434, 433 agyalapi mirigy betegségei -ben, 1294-1296 alvási zavarok, 1248 anyagcserezavarok, 1290-1294, 1292 betegségei -ben, 1294-1300, 1296, 1299 betegségek, okozta feszültség (stressz) a családban, 1243-1244

    bilire szoktatással kapcsolatos gondok, 1249-1251, 1249, 1250

    csontelváltozások, 1300-1311 csontváz-izomrendszeri betegségek, 1300-1311, 1301, 1302, 1310

    emésztési zavarok -ben, 1285-1288, 1286 étkezési rendellenességek, 1247-1248 fejlődési zavarok, 1245-1254, 1247, 1249-1252 fertőzések

    bakteriális, 1259-1265, 1261. 1262

    Gyermekek, gyermekkori (folytatás)

    fertőzések (folytatás) elleni védettség kialakítása (immunizáció), 1199-1200, 1200

    okozta betegségek, 1279-1283, 1280, 1282 vírusos, 1266-1275, 1267, 1272 fóbiák (iszony, félelem), 1251, 1251 fülészeti betegségek, 1313 gondatlanság, hanyagság a -kel szemben, 1322-1323 gyógyszerek és a ~, 45 hasi fájdalom, 1285-1288 here betegségei, 1298-1300 hiányos tápláltság, 1288-1290 HIV-fertőzés -ben, 1275-1278, 1276 hormonális betegségek-ben, 1294-1300, 1296, 1299 immunizációja, 1199-1200, 1200, 1261 ismeretlen eredetű láz, 1279-1280, 1280 ízületi gyulladás, 1304-1305 kapcsolatteremtési zavarok, szülő-gyermek között, 1246 koncentrálóképesség zavara, 1251-1253, 1252 kötőszöveti betegségek, 1305-1311 Little-kór, 1311-1312 mérgezések, 1323-1329, 1324, 1326 növekedési zavar, 1245 orr betegségek, 1313 pajzsmirigy betegségei, 1296-1297 pszichiátriai (elmegyógyászati) problémák, 1315-1322 rák, 1283-1285

    Reye-szindróma -ben, 55-56, 915, 1280-1281 sérülések, 1329-1333, 1330, 1331 szellemi fogyatékosság, 1240-1243, 1241 szellemi- és lelkiegészség zavarai, 1315-1322 szemészeti betegségek, 1314-1315, 1315 szexuális érés -ben, 1255-1258, 1256 tanulási nehézségek, 1253-1254, 1253 táplálkozás, 1288-1290 torok betegségei, 1313 túlzott aktivitás, 1251 védőoltása, 1199-1200, 1200 végbélgiliszta (Enterobiázis), 906, 1278-1279 veleszületett fejlődési rendellenességek (lásd Veleszüle­tett fejlődési rendellenességek) viselkedészavarok, 1245-1247, 1247 vitaminhiány -ben, 1289-1290

    Gyermekek iránt érzett kóros szexuális vágy (pedofilia), 419-420

    Gyermekkorban kezdődő pervazív fejlődési zavar, 1316 Gyermekkori dezintegrációs (leépüléses) pszichózis, 1317 Gyermekkori dezintegrativ megbetegedés, 1317 Gyermekkori görcsök és lázgörcsök, 346

    Gyermekkori leépüléses (dezintegrációs) pszichózis, 1317 Gyermekkori rosszindulatú daganatok, 1283

    Gyermekkori szkizofrénia, 1317 Gyermekszülés (lásd Vajúdás és szülés) Gyermekülések, gépjárművekben, 1330 Gyík harapás, 1362

    Gyilkos galóca gombamérgezés (Amanita phalloides), 519-520

    Gyilkos méhcsípések, 1363-1364

    1442

    Tárgymutató

    Gyógyszer beadása, eloszlása és kiürülése, 28 Gyógyszer hatását befolyásoló tényezők, 34 Gyógyszerallergia, 45

    Gyógyszerek, 23-66 (lásd még az egyes gyógyszereket)

    ~re adott válasz, 26, 34-39, 35, 37, 38 adalékanyagok ~hez, 29 alkalmazása, 28-29 allergiás reakciók, 828-829 antibakteriális (baktérium ellenes) ~, 848-850 (lásd még Antibiotikumok)

    átjutása a méhlepényen (placentán), 1168 biztonsága, 26-27, 43, 53-54 dinamikája, 25, 31-34, 32, 34 együttműködő készség, 46-47, 47, 48 eloszlása (a szervezetben), 30 eltávolítása (a szervezetből), 30-31 élvezete, visszaélés vele, 27, 440-442, 441, 447-448 alkohol (lásd Alkohol, fogyasztás és részegség) alultápláltság ~ során, 647 altatók, 447-448 amfetamin, 449-450 fenciklidin, 452 hallucinogének (érzékcsalódást előidéző szerek), 451-452

    inhaláló/belégzendő szerek, 452, 453, 454 intravénás (visszereken át beadandó), 446 kokain, 450-451, 1150-1151, 1171 marihuána, 449, 1150, 1171 narkotikumok (altató-, érzéstelenítőszerek), 445-447 szorongás oldás, 447-448

    terhességben, 1150-1151, 1171, 1214-1215 túladagolás ~ során, 447 vény, recept, 448

    elvonási tünetek, 440

    farmakodinámiája (gyógyszerhatástan), 25, 28-34, 32 felszívódása, 29-30, 37

    függőség -tői, 440-442, 441 (lásd még Gyógyszerek, él­vezete)

    gombaellenes ~, 851-852, 852-853

    gyári nevei, 1381-1388 gyógyszertűrés/-tolerancia, 33, 440 hatása, 25-26

    szelektivitása, 31-33 hatásfoka, 33 hatékonysága, 26-27 helyi alkalmazású -, 952-954, 954 hozzászokás -hez, 440-442, 441 (lásd még Gyógyszerek, élvezete)

    immunszuppresszív – (lásd Immunszuppressziv gyógy­szerek)

    kedvezőtlen reakciók (mellékhatások), 26, 42-46, 43, 44, 520

    kinetikája (szervezet hatása a gyógyszerre), 25, 28-31, 34 kiválasztása, 31, 37

    kockázat/haszon arány ~ használatakor, 43-44 kölcsönhatása, 27, 27, 36-37, 37, 38, 65 mellékhatásai, 26, 42-46, 43, 44, 520 metabolizmusa (anyagcsere), 30-31, 34-35, 37

    Gyógyszerek (folytatás)

    nemzetközi generikus nevei, hatóanyag szerint, 24, 25, 48-49, 51-52, 52

    gyári nevei, 1381-1388

    nevei, 24, 25, 48

    nemzetközi (hatóanyag szerinti) illetve gyári, 381-1388

    okozta alacsony vérnyomás, 110

    okozta depresszió, 404, 404

    okozta elhízás, 686

    okozta enkefalopátia (agyvelőbántalom), 564-565

    okozta fényérzékenység, 987-988

    okozta fogínygyulladás (gingivitisz), 467

    okozta fülkárosodás, 1012

    okozta görcsroham, 345

    okozta hasmenés, 524

    okozta kiütés, 964-965, 965

    okozta kontakt dermatitisz, 959-960, 959

    okozta magas vérnyomás, 115

    okozta mánia, 408

    okozta mellűri folyadékgyülem, 207

    okozta neuropátia (idegbántalom), 337

    okozta neutropénia, 761-762, 762

    okozta tudatállapot változás, 370 öngyilkosság -kel, 413-414

    orális fogamzásgátlók kölcsönhatása -kel, 1122 öregedés és a ~, 39, 40-41, 41, 45, 64-65 placebók (hatóanyag nélküli tabletták), 38-39, 38 rák kifejlődésében, 790

    terhességben, 1143, 1149-1150, 1167-1171, 1168, 1169 tervezés és fejlesztés, 33-34, 49

    túladagolása, 45-46

    utazás-kel, 1357-1358

    vajúdás és szülés kapcsán, 1171

    vény nélkül kapható ~, 53-66, 54-55, 57-64 vényköteles – kontra vény nélkül kapható ~, 24

    Gyógyszerek bőr alatti alkalmazása, 28

    Gyógyszerek bőrön át történő alkalmazása, 29

    Gyógyszerek kereskedelmi nevei, 24, 25, 48, 50

    – és a gyógyszertani, generikus nevek, 1381-1388 Gyógyszerek nem szájon át történő alkalmazása, 28 Gyógyszerek útja a szervezetben, 25, 28-31, 34 Gyógyszerek vagy kórtünetek okozta szorongás, 397 Gyógyszerhatás szelektivitása/célzottsága, 31 Gyökér reflex, 1193

    Gyökércsatoma kezelés, 464, 465

    Gyökércsúcs körüli tályogok, 466

    Gyökérkezelés, gyökér körüli gyulladásban, 469-470 Gyomor, 480, 549

    artériás-vénás összeköttetések a -bán, 543-544 becsövezése, 485

    betegségei, 494-500, 497

    vizsgálata, 485-486

    biológiája, 480, 482,494

    daganatai, 549-551, 551 elzáródása

    fekélybetegségben, 497

    újszülöttekben, 1208

    fekély, 496-500, 497

    Tárgymutató

    1443

    Gyomor (folytatás)

    fekély (folytatás)

    gasztrint termelő daganatban, 509-510 gyermekeknél, 1287-1288 stressztől, 494, 495

    sugárterápiától, 495

    gyulladása (gasztritisz), 494-496

    mosás, mérgezés esetén, 1359

    nedv analízis, a ~ban, fekély ~ban, 498

    polip, 550

    rák, 549-551, 557

    rekeszsérvben, 492-493, 493

    sav (lásd Sav, gyomor)

    sérülése, marásos, 1325-1326

    tükrözés, 485-486

    vérzés a —ból, 542, 543-544

    Gyomor és a nyombél betegségei, 494

    Gyomor- és bélhurut, 514

    Gyomor-bélgyulladás, 514-520

    Campylobacter, 868

    gyermekekben, 1263-1264

    Salmonella, 871-872

    szexuálisan terjedő, 948

    Gyomor-bélrendszerből eredő vérzés, 541 Gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok, 541

    Gyomorégés, 491-492

    ~t enyhítő készítmények, 61-62, 62 gyomorgyulladásban (gasztritisz), 494, 495 terhességben, 1144

    Gyomorégés-locsolás, 491-492

    Gyomorfájdalom, gyógyszerek ~ ellen, 61-62, 62 Gyomorgyulladás, 494-496

    Gyomorhurut, 494

    Gyomormosás mérgezésben, 1359

    Gyomorsav visszafolyás (gasztroözogafeális reflux), 491-492

    Gyomorszájgörcs, 490-491

    Gyomortükrözés, 485-486

    Gyomorvizsgálat vészes vérszegénységben (pentagasztrin teszt), 745

    Gyors lefolyású vesegyulladás, 603-604

    Gyors légzés, átmeneti, újszülötteknél, 1205

    Gyors szemmozgású alvás (RÉM), 301, 301 Gyulladás (ok), 843

    agy (lásd Agyvelőgyulladás; Agyvelőbántalom)

    ajak (cheilitis), 460

    artériák, 238, 239, 240

    bél, 527-532, 528, 530

    bőr, 964-967, 965 (lásd még Bőrgyulladás)

    csont-, izomrendszeri, gyermekekben, 1303-1305 divertikulum, 539-542, 539, 540

    epehólyag, 582-584

    epevezeték, 569, 570

    féregnyúlvány (appendix), 547-548

    fog, 466

    fogíny, 467-470, 469

    gége, 1019

    glomerulusok (lásd Glomerulonefritisz)

    gyomor (gasztritisz), 494-496

    Gyulladás (ok) (folytatás)

    hashártya (lásd Hashártyagyulladás) hasnyálmirigy, 504-507, 506, 507-508 hímvessző, 1057-1058

    húgycső (lásd Húgycsögyulladás)

    húgyhólyag, 623

    hüvely, 1081-1083, 1082, 1083

    ín, 253-254

    ínhártya, szemfehérje, 1040 ízület, 218 (lásd Artritisz)

    Crohn-betegségben, 528-529

    kötőhártya (lásd Kötőhártya-gyulladás)

    látóideg, 1052, 1053

    máj (lásd Májgyulladás)

    nyálkatömlő (burza), 251-253

    nyelőcső, 491-492

    nyelv, 461

    nyirokrendszer, 855-856 pajzsmirigy (tireoiditisz), 709-710, 1164-1165 száj, a rák kezelésében, 805 szaruhártya, 916, 1040-1042 szem, allergiában, 826-827

    szem érhártyája, szivárvány hártyája, 1044-1045, 1044 szemhéj, 1035-1036

    szív

    burok, 104-106

    reumás lázban, 1303-1304

    szívburok, 104-106

    szőrtüszők, 867-868, 977

    vastagbél (lásd Vastagbélgyulladás) végbél (proctitis), 502, 530-532, 530 vérerek (vaszkulitisz), 189, 238-241, 238 vese (nefritisz), 601-608, 602,605, 619 vulva (női szeméremtest), 1081-1083, 1082, 1083

    Gyulladás gátló/csökkentő szerek

    bőrre, 954, 954

    nem-szteroid (lásd Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek)

    szteroidok (lásd Kortikoszteroidok) vény nélkül kapható ~, 55-56 Gyulladáscsökkentők, köhögéscsillapítókban, 153 Gyulladásos bélbetegségek, 527-532, 528, 530 Gyümölcscukor (fruktóz) túlérzékenység (intolerancia), 1291-1292

    Gyűrű(k), a nyelőcsőben, 488

    Gyűrűféreg, 979-980

    Gyűrűk, merevedést fenntartók, impotenciában, 1066

    H –

    H2 antagonisták (H2 receptor gátlók), 499

    Hab, fogamzásgátló, 1123

    Habzsoló étkezési rendellenesség, 417

    Haemophilus fertőzések, 864 agyhártyagyulladásban, 373-375 gégefedő-gyulladásban (epiglottitisz), 1264-1265 lágyfekély, 942-943

    tüdőgyulladásban, 196-197

    1444

    Tárgymutató

    Haemophilus fertőzések (folytatás)

    védőoltás (immunizáció), 1200

    Haemophilus influenzáé okozta tüdőgyulladás, 196

    Haglund deformitás (hátsó Achilles-ín nyálkatömlő-gyulla- dás), 258, 259

    Hajas sejtes leukémia, 768-769

    Hajléktalanság, 388

    Hajszálerek, 68

    Hajszálértágulatok, 951

    öröklődő ~ (Rendu-Osler-Weber-betegség), 577, 754, 1014

    Hajtépési mánia, 975-976

    Hal galandféreg fertőzés, 907

    Hal métely (clonorchiasis), 906

    Hal(ak)

    okozta fertőzés, 906, 907-908

    okozta mérgezés, 519-520

    okozta sérülések, 1365-1366

    olaj, ~ban lévő esszenciális zsírsavak, 642-643

    Halál és haldoklás, 15-22

    agyhalál ~ban, 372 csecsemő-, 1215 depresszió -bán, 20 fájdalom-bán, 18-19

    öngyilkosság, 411-415, 412, 414, 1319-1321 poszttraumás (súlyos sérülést követő) stressz betegség és a-401-402

    terhességben, 1145

    újszülött-, 1145, 1148, 1152, 1243 zavartság (konfúzió) -bán, 20

    Halálhörgés, 21

    Halálos betegség, 15-21 (lásd még Halál és haldoklás)

    Halántékcsont, törése, 1012

    Halántéki arteritisz (óriássejtes), 238, 240

    Halántéklebeny, 279, 279

    a -bői eredő görcsrohamok, 346

    sérülése, 361

    Halántéklebeny károsodásai, 361

    Halcinonid, 954

    Haldoklás (lásd Halál és haldoklás)

    Haldoklás folyamata, 16

    Halitózis (bűzös lehelet), 458, 513

    Hallás, 996-997, 996

    öregedés hatása a ~ra, 13

    vizsgálata, 284, 999-1000, 1377

    Halláscsökkenés és süketség, 998

    Hallásélesség vizsgálat, 999, 1377

    Halláskárosodás és süketség, 998-1001, 1001 hallásjavitó segédeszközök, 1000-1001, 1001 hirtelen kialakuló, 1010-1011 korfüggő (presbyacusis), 1011

    Meniére-betegségben, 1009-1010 otoszklerózisban, 1009 vizsgálata, 284, 999-1000, 1377 zajártalom okozta, 1011

    Hallásvesztés az érzőideg betegsége miatt, 998-999

    Hallgatódzás, szív, 1377

    Hallgatódzási zörejek, 73

    Hallócsontocskák, 996, 996

    Hallóideg daganatai, 1012

    Hallóideg

    daganatai, 1012

    herpesz zosztere, 1010, 1011

    Hallókészülékek, 1000 Hallucináció

    alkoholos, 444

    delíriumban (tudat elborulása), 364

    gyógyszer okozta (hallucinogének), 441, 451-452 narkolepsziában (napközbeni alvási roham), 303-304 szkizofréniában, 436

    Hallucinogén típusú szerek okozta függőség, 451 Hallux (öregujj)

    ízületi gyulladása (artritisz), 259-260

    köszvény ~on, 244

    törése, 257

    Halmozott rohamokban jelentkező fejfájás, 297 Halobetazol, 954

    Haloperidol, 25

    idősekben, 40

    mániában, 409

    Halpikkelybőrűség, 956 Halvaszülés, 1152-1153

    gyakorisága, 1145

    terhesség – után, 1148

    Hám toxikus eredetű leválása, 965 Hámlás

    ajak, 460

    bőr -a, 951, 956

    általános hámlásos bőrgyulladásban, 962-963 helyi vakarásos bőrgyulladásban, 963-964 leforrázott bőr szindrómában, 978-979 nummuláris bőrgyulladásban, 962 pikkelysömörben, 957-958 pitiriázis rozeában, 958 szeborreás bőrgyulladásban, 962 toxikus epidermális nekrolízisben, 965-966 foggyökerek ~ai periodontitiszben, 469-470 Hámlásos fogínygyulladás, 467, 468 Hámlasztószerek, 957

    Hámló bőrkiütés, 962-963, 965 Hand-Schüller-Christian-betegség (hisztiocitózis X), 191 Hang (lásd még Gége)

    hangszalag betegségek, 1019-1020, 1020 mesterséges, 1022

    változása, 1255, 1256

    vizsgálata, 284

    Hangképzés zavara, 315 Hangok

    a fülben (tinnitusz), 1005, 1009-1010

    szív ~, hallgatódzása, 72-73, 1377

    Hangszalag, 998, 1020

    bénulása, 1020-1021, 1020

    csomói, 1019, 1020 eltávolítása, 1022 fiatalkori szemölcsös daganata, 1313 polipjai, 1019, 1020 rákja, 1022

    vizsgálata, 1020

    Tárgymutató

    1445

    Hangszalagbénulás, 1020

    Hangváltozás (mutálás), 1255, 1256

    Hangvilla, 999

    Hangyacsípés, 1363-1364

    Hansen betegség (lepra), 891-892 Hantavirus fertőzés, 925-926

    Hányás (lásd Hányinger és hányás) Hányáscsillapítók, időskorban, 40 Hányinger és hányás, 512 agyhártyagyulladásban, 373 elleni gyógyszerek, 40, 62-63, 63 ételmérgezésben, 516,519-520 étvággyal kapcsolatos betegségekben, 415-417 folyadékvesztés vérhányástól, 665 gyógyszerektől, 520

    gyomor-bél gyulladásban, 514-515, 1263-1264 haldoklók -a, 19

    hánytatás mérgezésben, 1359 Jamaikai betegségben, 519-520 kemoterápiában, 804

    Mallory-Weiss szindrómában, 493 nyelőcsőrepedés -tói, 493 sugárhányás, 1028 terhességben, 1144, 1158 újszülöttek-a, 1194, 1208 utazók ~a, 518-519 vérhányás, 541

    Hányingert csökkentő szerek, idősek kezelésére, 40 Haránt gerincvelő-gyulladás (mielitisz transversa), 326 Harapás, marás

    -sál terjedő betegségek, 1364 agyvelőgyulladás, 923-924 babeziózis, 900 Lyme-kór, 880-881 malária, 621, 898-899, 899, 900 patkányharapási láz, 881 -882 rabies, 920-922 rickettsia-fertőzés, 893-895, 894 veszettség, 920-922 visszatérő láz, 879-880

    atka, 1364 darázs, 1363-1364 gyík, 1362 hangya, 1363-1364 kezelése, 921 kígyó, 1361-1362 kullancs (lásd Kullancs(ok)) lódarázs, 1363-1364 méh, 1363-1364 mérget termelő állat, 1361-1366, 1363 patkány, 881-882 pók, 1362-1363, 1363 rovar, 1363-1364 skorpió, 1365 százlábú, 1364-1365 szúnyog (lásd Szúnyogcsípés(ek)) tengeri állat, 1365-1366

    „Harc vagy menekülés” válasz, 5, 88

    Harisnya

    elasztikus, 143 limfodémában, 148 mélyvénás trombózis megelőzésére, 143 visszerességben, 145

    Harisnyanadrág, 143, 145

    Három-napos himlő (lásd Kanyaró)

    Háromhegyű billentyű, 69 elégtelensége, 98 szűkülete, 98-99

    Háromosztatú ideg, 284

    Hartnup-betegség, 617

    Hártyák, nyelőcsőben, 488

    Has

    -fali rendellenességek, 1231, 1234

    -i fájdalom, 544, 545

    gyermekkorban, 1285-1287, 1286 aktinomikózis a -bán, 885 aszcitesz (folyadékszaporulat) a -bán, 564, 564 folyadékszaporulat a -bán (aszcitesz), 564, 564 eltávolítása (paracentézis), 486 paracentézis (eltávolítása), 486 tályog a -bán, 857-858 vizsgálata

    folyadék kimutatása, 564 laparotómia (sebészi feltárás), 772 sebészi feltárás (laparatómia), 772 ultrahangos, 486 újszülöttkorban, 1192 zsírszaporulat a -bán, 686

    Hascsapolás, 486

    Hashajtók, 521-522 bulimiában, 416-417 függőség, 522 hozzászokás -hoz, 522 kórosan fokozott étvágy esetén, 416-417 székrekedésben, 521-522

    Hashártyagyulladás, 547

    bélelzáródás következtében, és terhességben, 1167 féregnyúlvány-gyulladásban, 546-547 peritoneális dialízisben, 548 pneumococcus okozta ~,877 tuberkulózisos ~, 888

    Hashártyán át folytatott vértisztítás (peritoneális dialízis), 548, 597-599, 600, 601

    Hashimoto tireoiditisz (pajzsmirigy-gyulladás), 709-710 terhességben, 1164-1165

    Hasi aorta

    aneurizma, 138-139 elzáródás, 130-133, 131, 132

    Hasi aorta és ágai, 130

    Hasi fájdalom, 545

    Hasi ultrahangvizsgálat, 486

    Hasis (lásd Marihuána)

    Hasmenés, 523-525 amőbiázisban, 896-897

    Clostridium difficile fertőzésben, 533-534

    Clostridium perfringens fertőzésben, 518

    1446

    Tárgymutató

    Hasmenés (folytatás)

    Crohn-betegségben, 528-529 csecsemőkben, 1208-1209 dehidráció (kiszáradás) -ben, 665-666 Enterobacteriaceae (bélbaktériumok családja) fertőzések­ben, 869-873, 871

    Escherichia coli fertőzésben, 515-516 ételmérgezésben, 516, 519-520 exszudatív (izzadmányos), 524 felszívódási zavarban, 523-524, 534 gasztroenteritiszben (gyomor-bélgyulladás), 514-520, 1263-1264

    irritábilis bél szindrómában, 525-526 karcinoid-szindrómában, 730-731 kifekélyesedő vastagbélgyulladásban (kolitisz ulceróza), 530-532

    kolerában, 869 ozmotikus, 523 shigellózisban, 872-873 szalmonellózisban, 872 szekréciós, 523 újszülöttekben, 1222-1223 utazók ~e, 518-519

    Hasnyálmirigy, 481

    Hasnyálmirigy betegségei, 504 Hasnyálmirigy mirigyrákja, 508 Hasnyálmirigy-gyulladás heveny ~, 504-507, 506 idült -, 507-508 mumpsztól, 1272 okai, 506

    Hasnyálmirigy-transzplantáció, 836 Hasnyálmirigy-vezeték, 481, 483, 505 rákos mirigydaganata, 508-509

    Hasnyálmirigy áltömlője, 507 átültetés, 834, 836 betegségei, 504-510, 506 biológiája, 481, 482, 504, 505, 694, 695 cisztás fibrózis hatása a -re, 202-204 daganatai, 508-510, 727 gasztrinóma a -ben, 509-510 glukagonómája, 510 inzulinómája, 509 működésének vizsgálata, 535 rákja, 508-509 tályogja, 858 tömlős mirigyrákja, 509

    Haspuffadás, 526

    Hastífusz, 870-871

    Hasüregi folyadék mintavétele, 486, 1379

    Hasüregi tályogok, 857

    Hasvizkór, 564

    Hát (lásd még Gerincvelő, Csigolyák)

    biológiája, 280, 281, 324

    fájdalom

    gerincvelő keringésének zavaraiban, 326-327 gerincvelő-gyulladásban, 326 nyelőcső betegségeiben, 487

    Hát (folytatás)

    fájdalom (folytatás) porckorong sérülésben, 328-330, 329 terhességben, 1144 törések kapcsán, 219

    görbülete, 1233, 1300-1301, 1301 oszteoartritisze, 225

    Paget-kórja, 221-222 sérülései, 268, 269, 324 spondilitisz ankilopoetika, 243 súlyemelők -fájdalma, 268, 269 testgyakorlás, 269

    törései, 219-220

    Hátsó combizmok sérülése, 267

    Hátsó sípcsonti idegfájdalom, 258-259

    Haverhill láz (patkányharapási láz), 882

    Havi ciklus, 1075, 1076, 1077

    a terhesség idejének meghatározása, 1139 rendellenessége, 1085-1087, 1085, 1086

    Házi, otthoni gondozás haldoklóknak, 17 vajúdás és szülés kapcsán, 1172

    Háztartási mértékegységek, 1372

    HDL koleszterin, 123, 679-681, 681

    Hebefrén szkizofrénia, 437

    Heberden csomók, 225

    Hegdaganat, 992

    Hegesedés (lásd még Fibrózis)

    bőr ~, 951

    epeút ~e, 569

    hajhullás -ben, 975-976 hashártyagyulladásban, 548 keloidok -ben, 992 máj ~e (cirrózis), 567-569, 568 pattanások után, 972-974 pigmentvesztés -ben, 989 szklerodermában, 233-234

    Hegesedés, szklerózis

    bőrre korlátozódó, 234

    egész szervezetet érintő (szkleroderma), 233-234

    Hegesítő terápia

    aranyér kezelésére, 501 visszértágulatok esetén, 145-146

    Hegyes fuggöly (condyloma acuminatum), 948

    Hegyibetegség, 1347-1349

    Heimlich műfogás, 200

    Helicobacter pylori gyomorgyulladásban (gasztritisz), 494, 495 peptikus fekélyben, 496, 499, 1287-1288

    HELLP-szindróma, 1159

    Helper T-limfociták, 763

    Helyi érzéstelenítés a vajúdás és a szülés során, 1176 Helyzeti szédülés, 1010

    Hem, 687

    Hemaferezis (plazmaferezis), 741

    Hemangioblasztóma (érsejtdaganat), 379, 379 Hemangioma (érdaganat), 991

    máj ~, 578

    Hematokele (vérömleny hereburokban), 1064

    Tárgymutató

    1447

    Hematokrit, 736, 1375

    Hematóma (lásd Vérömleny)

    Hematuria (vérvizelés), 590, 591 Hemodialízis, 597-599, 599, 600

    Hemofilia, 759

    Hemofilia B (Christmas-betegség), 759

    Hemoglobin (vérfesték)

    a vizeletben, paroxizmális (rohamokban jelentkező) éj­szakai hemoglobinuriában, 748

    glikolizált, 722-723

    hiány (lásd Anémia) mérése, 736, 1375 rendellenességek, 749-751, 749

    a ~ban, 661

    Hemoglobin Aj^ (glikolizált hemoglobin), 722-723 Hemoglobin C betegség, 751

    Hemoglobin E betegség, 751

    Hemoglobin S-C betegség, 751

    Hemoglobinuria, paroxizmális (rohamokban jelentkező) éj­szakai, 748

    Hemokromatózis, 661-662

    Hemolitikus anémia, 743, 746-751, 749

    autoimmun, 747-748

    mikroangiopátiás, 747

    sarlósejtes betegségben, 749-751, 749 Hemolitikus betegség, újszülöttekben, 1151, 1156, 1210- 1211, 1211

    Hemolítikus-urémiás szindróma, 757

    Hemolízis (lásd Vörösvértestek, roncsolódása) Hemopoetikus szindróma, sugársérülés kapcsán, 1342, 1343 Hemoptoe (vérköpés), 156, 156

    Hemorrágia (lásd Vérzés)

    Hemorrágiás betegség újszülöttekben, 1289

    Hemorrágiás láz, 925, 926

    Hemorroid (aranyér, aranyeres csomó), 500-501 terhességben, 1144

    Hemosziderózis, 191-192

    Hemosztázis (lásd Alvadás)

    Hemotorax (mellüregi vérömleny), 206, 208 Henle kacs, 586, 589

    Henoch-Schönlein purpura (allergiás purpura), 238, 754 Heparin, 167, 753

    Hepatikus artériák (máj verőerek), 556. 575 rendellenességei, 132, 574

    Hepatikus enkefalopátia (májkóma), 444, 564-565 Hepatikus vénák (máj vénák), 556, 574, 575

    Budd-Chiari-szindrómában, 575-576

    Hepatitisz (lásd Májgyulladás)

    Hepatoblasztóma, 579

    Hepatoceliuláris adenoma, 577

    Hepatocelluláris karcinóma (hepatoma), 578 Hepatomegália (májmegnagyobbodás), 562-563

    Here

    betegségei, gyermekkorban, 1298-1300, 1299 biológiája, 694, 1055, 1056

    daganatai, 1062 eltávolítása, 1061, 1062 eltűnt – szindróma, 1299 folyadékgyülem a ~ körül, 1064

    Here (folytatás)

    gyulladása, 1063, 1272

    le nem szállt -, 1299, 1299

    megcsavarodása, 1062, 1063

    mumpszban, 1272

    növekedése, serdülőkorban, 1255, 1256

    rákja, 796, 1062

    sugárzás hatása a -re, 1342-1343

    Here visszeres tágulatai, 1064, 1114

    Herecsavarodás, 1062

    Heregyulladás és mumpsz, 1272

    Herék betegségei, 1298

    Herezacskó, 1055, 1056 (lásd még Here)

    fertőzései, 1063

    rákja, 1062

    sérv a -bán, 1062-1063, 1064

    Hermafroditizmus, 1237, 1297-1298 Hermansky-Pudlak-szindróma, 758 Hemia és hemiáció (lásd Sérv és sérvképződés) Heroin, 445-447

    Herpesz, 1219

    Herpesz, gesztációs (terhességben kifejlődő herpesz), 1159 Herpesz labiális (ajaksömör), 456-457, 467, 468, 916-917 Herpesz szimplex vírusfertőzések, 916-918

    agyvelőgyulladás (enkefalitisz), 376

    nemi szerveken (genitális), 916-917, 946-947 szövődményei, 947 terhességben, 1163

    száj (orális), 456-457, 467, 468

    szaruhártya, 1041 újszülöttekben, 1219

    Herpesz, típusai, 916

    Herpesz zoszter (övsömör), 918-919

    fülön, 1010, 1011

    szaruhártyán, 1041-1042

    Herpeszes ujjgyulladás, 917

    Herpeszt követő idegfájdalom, 289, 918

    Herpeszvírus, 6 fertőzés (rozeola infantum), 916, 1267, 1269 Hers betegség, 1292

    Heteroszexualitás, 418

    Heveny légzési elégtelenség szindróma, 164-165, 165

    Heveny légzési elégtelenség tünetegyüttes (akut respirációs disztressz szindróma), 164

    Heveny savós középfülgyulladás, 1007

    Heveny veseelégtelenség, 593

    Hialin membrán betegség (respiratórikus disztressz szindró­

    ma), 1204-1205

    Hiányos tápláltság, 644-650

    alacsony kalcium vérszint —bán, 672

    alacsony magnéziumszint -bán, 675

    fehérjekalória, 649-650 gyermekekben, 1288-1290 immunhiány -bán, 817 kockázati tényezői, 645, 646-647, 646

    magasság-súly táblázat -hoz, 645, 647 tápanyag előírások -bán, 647-648

    tápláltsági állapot meghatározása, 644-646

    újszülöttekben, 1208

    Hiátusz hemia (rekeszsérv), 492-493, 493

    1448

    Tárgymutató

    Hidak, fogorvosi, 465, 465

    Hideg környezet

    ~re való allergia, 831

    okozta Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség, 136 okozta sérülések, 1345-1347

    Hideg-antitest hemolítikus anémia, 748

    Hidegártalmak, 1345

    Hidralazin, 1161-1162

    Hidrofóbia (víziszony) (veszettség), 920-922

    Hidrokefalusz (agykamratágulat), 1235-1236 normál-nyomású, 366

    Hidrokele (vízsérv a herében), 1064

    Hidrokortizon készítmények, 954

    Hidromorfon, 292

    Hidronefrózis, 594, 625-627, 626

    5-Hidroxiindolecetsav, 730-731

    Hidroxikloroquin, 229

    Hidroximetilbilan szintetáz hiány, 689-690

    Hidroximorfon, 292

    Hidroxizin, idősekben, 40

    Hímvessző, 1055-1057, 7056

    a húgycsőnyílás elhelyezkedésének eltérései a ~, 1237 betegségei, 1057-1059, 1058

    erekciója, 1056-1057

    a hosszasan fennálló ~, 1058, 1058

    impotencia, 1061, 1065-1066

    torz ~ (Peyronie-betegség), 1058-1059

    fertőzései, 981, 1058 {lásd még Nemi úton terjedő beteg­ségek)

    gombásodása, 981

    gyulladása, 1057

    pubertáskorban, 1255, 1256

    rákja, 1058

    sérülései, 1057

    szemölcsei, 948, 1058

    Hímvessző, a prosztata és a herék betegségei, 1057

    Hioszciamin, idősekben, 40

    Hiper-IgE szindróma (Job-Buckley-szindróma), 821 Hiperadrenokorticizmus (fokozott mellékvesekéreg-műkö- dés), 714-715

    Hiperaktivitás (fokozott aktivitás), gyermekekben, 1251 Hiperaldoszteronizmus (aldoszteron többlet), 715-716 Hiperbárikus (túlnyomásos) oxigén kezelés, 855, 1337, 1349, 1355-1356

    Hiperbilirubinémia {lásd Sárgaság)

    Hiperemezis gravidarum (vészes hányás terhességben), 1158

    Hipereozinofil szindróma, 764

    Hiperfoszfatémia (emelkedett vérfoszfátszint), 653, 674-675

    Hiperglikémia (emelkedett vércukorszint), 718 {lásd még Cukorbetegség)

    újszülöttekben, 1213

    Hiperglikémiás-hiperozmoláris nonketotikus kóma, 719, 723

    Hiperhidrózis (bőséges verejtékezés), 971-972

    Hiperkalcémia (emelkedett kalciumszint), 653, 673-674, 799

    Hiperkalémia, 653, 670-671 {lásd még Kálium, emelkedett vérszintje)

    Hiperkilomikronémia (emelkedett kilomikronszint), 681

    Hiperkoleszterinémia {lásd Koleszterin, vérszintje, emelke­dett)

    Hiperlipidémia (emelkedett vér zsírszint), 679-682, 682 okai, 680

    Hiperlipoproteinémiák (emelkedett lipoproteinszintek), 681-682

    Hipermagnezémia (emelkedett magnéziumszint), 653, 675-676

    Hipermetropia (távollátás), 1028-1030, 1029

    Hipematrémia (emelkedett nátriumszint), 653, 669-670, 669 újszülöttekben, 1214

    Hipemefróma (veserák), 637-638

    Hiperozmia (szaglási túlérzékenység), 344

    Hiperparatireózis (mellékpajzsmirigy túlműködés), 673-674 Hiperpigmentáció (fokozott pigmentáció), 988-989 Hipersplenia (fokozott lépműködés), 786

    Hiperszenzitiv pneumonitisz (allergiás túlérzékenység okoz­ta tüdőgyulladás), 186-187, 186

    Hiperszomnia (aluszékonyság), 303

    Hipertenzió (fokozott nyomás), 112-118 {lásd még Magas vérnyomás)

    fejfájás ~ban, 295

    koponyán belüli (intrakraniális), 382 portális, 563-564, 576-577 pulmonális (tüdő), 158

    újszülöttekben, 1206

    Hipertermia (emelkedett testhőmérséklet), 36

    Hipertirepzis (lásd Fokozott pajzsmirigymüködés) Hipertrigliceridémia (lásd Trigliceridek, emelkedett vérszint­je)

    Hipertrófiás intersticiális neuropátia (Déjerine-Sottas- betegség), 339-340

    Hipertrófiás kardiomiopátia, 92

    Hipertropia (felfelé kancsalítás), 1315

    Hiperurikémia (emelkedett húgysavszint), 244-245 Hiperventiláció (fokozott légcsere), 154-155 ájulás ~ban, 108 alkalózis ~ban, 678-679

    Hiperviszkozitási szindróma makroglobulinémiában, 781 mielóma multiplexben, 780 policitémia Verában, 782-783

    Hipnózis, 394, 434

    Hipobétalipoproteinémia (csökkent bétalipoprotein vérszint), 682-683

    Hipochondria (betegség beképzelése), 394-395, 1322 Hipochondriázis, 394

    Hipofarinx (garat alsó része), 997, 998

    Hipofoszfatémia (csökkent foszfátszint), 653, 674

    Hipogammaglobulinémia, csecsemőkben, 821

    Hipoglikémia (lásd Alacsony, vércukorszint) Hipogonadizmus, 1298-1300

    Hipokalcémia (csökkent kalciumszint), 653, 672-673, 672 magas foszfátszint mellett, 675 újszülöttekben, 1213-1214

    Hipokalémia (csökkent kálium vérszint), 653, 670

    Bartter-szindrómában, 617

    periodikus bénulásban, 310

    Hipokapnia (csökkent vér széndioxidszint), 108-109

    Hipolipoproteinémia (csökkent lipoprotein vérszint), 682-683

    Tárgymutató

    1449

    Hipomagnezémia (csökkent magnézium vérszint), 653, 672, 675

    Hipománia (enyhe fokú mánia), 407-409, 408, 409 gyermekekben, 1319

    Hiponatrémia (csökkent nátriumszint), 653, 668-669, 668

    Hipopigmentáció (csökkent pigmentáció), 988-989

    Hipopituitarizmus (csökkent agyalapi mirigy működés), 699- 701, 700, 1295-1296

    Hipospadiasis (alsó húgycsőhasadék), 1237

    Hipotalamusz, 279, 694

    agyalapi mirigy szabályozásában, 697, 697 hőmérséklet szabályozásban, 843 kóros működése, diabétesz inszipiduszban, 703-704

    Hipotenzió (lásd Alacsony, vérnyomás)

    Hipotermia (csökkent, alacsony hőmérséklet), 1213, 1346 újszülöttekben, 1346

    Hipotireózis (lásd Csökkent pajzsmirigyműködés)

    Hipotropia (lefelé kancsalitás), 1315 Hirschsprung-betegség (aganglionózis), 1231

    Hirszutizmus (túlzott szőmövekedés), 975

    Hirtelen bölcsőhalál, 1215

    Hirtelen csecsemőhalál szindróma (SIDS), 1215

    Hirtelen megsüketülés, 1010

    His-köteg, 79, 80

    Hisztamin, 824, 828-829, 831 (lásd még Antihisztaminok) halban, okozta mérgezés, 519-520 karcinoid szindrómában, 730-731

    Hisztamin receptorok, 824

    Hisztamin2 antagonisták, 499

    Hiszterektómia (lásd Méheltávolítás)

    Hisztériás személyiség, 427

    Hiszteroszalpingográfia (méh és a petevezeték kontraszt­anyagos röntgenvizsgálata), 1073, 1117

    Hiszteroszkópia (méhtükrözés), 1072, 1117, 1378 Hisztiocitóma, 223

    Hisztiocitózis X (Hand-Schüller-Christian-betegség, Letterer-Siwe-betegség), 191

    Hisztokompatibilitás (átültetendő szövetek össze- férhetősége), 808

    Hisztoplazmózis, 198-199,908-909

    Hisztrionikus (színpadias, ripacskodó) személyiség, 427 HIV-fertőzés (humán immundeficiencia vírus fertőzés, AIDS), 926-932, 927, 928

    csökkent fehérvérsejtszám (limfocitopénia) -ben, 763 depresszió -ben, 403

    elbutulás (demencia) -ben, 376

    gombás tüdőgyulladás -ben, 199

    gyermekekben, 1275-1278, 1276 hemofíliásokban, 759

    herpesz szimplex vírus fertőzés -ben, 917 immunhiány -ben, 816-818, 819 járványtana (epidemiológiája), 926 Kaposi szarkóma -ben, 994 kialakulása, kifejlődése, 926-927 kórisméje, diagnózisa, 930-931 gyermekekben, 1277

    megelőzése, 931-932, 931

    gyermekekben, 1278

    Mycobacterium avium fertőzés -ben, 887, 891

    HIV-fertőzés (folytatás)

    nefrózis-szindróma -ben, 605

    opportunista fertőzések -ben, 930, 933

    Pneumocystis carinii tüdőgyulladás -ben, 199-200 terhességben, 1150, 1163, 1276, 1278 terjedése, átvitel, 927, 929, 1276 toxoplazmózis -ben, 900, 901 trombocitopénia -ben, 756 tuberkulózis -ben, 887, 891

    vénán keresztüli (intravénás) gyógyszerek használata és a -,446

    vizsgálata, vérkészítményekben, 739

    HLA (humán leukocita antigén), 808, 812, 833

    Hő, magas hőmérséklet

    okozta kiütések (lázkiütés, hőkiütés), 970, 971

    okozta rendellenességek, hőártalmak, 1344-1345

    okozta sérülések (lásd Égések)

    szabályozás, 843

    Hodgkin-kór, 385, 770-774, 771-774

    Hőgörcs, 1344-1345

    Hőguta, 1344-1345

    Hőháztartás zavarai, 1344

    Hőhullám, 1078-1079

    Hőkimerülés, 1344

    Holter-monitor vizsgálat, 75, 75, 123

    Hólyag kiszájaztatása, 630

    Hólyagcsás bőrkiütés, 960-961

    Hólyagok, bullák, 967-969

    bárányhimlőben, 1267, 1270-1271

    dermatitisz herpetiformisban, 968-969

    égésben, 1336

    herpesz gesztációniszban (terhesség alatti herpesz fertő­zés), 1159

    herpesz szimplex vírusfertőzésben, 456-457, 916-917, 946-947, 947

    limfogranuloma venerumban, 943

    övsömörben, 918-919

    pemfiguszban, 968

    tineában, 979-980

    Hólyagok

    baktériumok kitenyésztésére, 815

    bőr, 951

    Hólyagos bőrbetegségek, 967

    Hólyagos üszők (mola hidatidóza), 1113-1114

    Hólyagplasztika (megerősítő), 630

    Hólyagrák, 638

    Hólyagsérülések, 636

    Homeosztázis, 4-5

    Hőmérséklet (környezet)

    hidegsérülés-tői, 1345-1347

    hőmérséklet rendellenesség, 1344-1345

    Hőmérséklet (test), 843

    alacsony – (hipotermia), 1346

    újszülöttekben, 1213

    Celsius-Fahrenheit összehasonlítása, 1373

    magas – (lásd Láz)

    tüszőrepedés megítélésében, 1116, 1124

    Homloklebeny, 278-279, 279

    görcsrohamok, 346

    1450

    Tárgymutató

    Homloklebeny (folytatás)

    sérülései, 360

    Homloklebeny károsodása, 360

    Homloküreg, 997, 998

    Homograft (allograftok), bőr, 1337 Homokmarás, szilikózis -tói, 180-181, 182 Homoszexualitás, 417-418 Hordeolum (árpa), 1036

    Horgasfejű galandféreg fertőzés, 905

    Hörghurut, 168

    idült, obstruktiv (elzáródásos) tüdőbetegségekben, 177-180

    influenzában, 915 szilikózisban, 181

    Hörgő artéria, embolizációja, 156

    Hörgők, 150, 150, 169, 173

    -bői kiinduló tüdőrák, 210

    asztmában (lásd Asztma)

    elzáródása (obstrukciója), atelektáziában, 172 fertőződése (lásd Hörghurut)

    obstrukciója (elzáródás), atelektáziában, 172 tágulata (bronchiektázia), 169-172,170, 171 Horgőtágulat, 169-172, 170, 171 Hörgőtágulat (bronchiektázia) és atelektázia (tüdőrész-össze- esés), 169

    Hörgőtükrözés (bronchoszkópia), 162-163, 162, 1377 Hörgőtágítók, 153, 175-176

    Horkolás, 304-305

    Hormon)ok), 693-694, 694, 695, 696 (lásd még az egyes mi­rigyeket és hormonokat)

    betegségek, 693-731, 694, 696 (lásd még az egyes miri­gyeket és hormonokat)

    gyermekekben, 1294-1300, 1296, 1299

    depresszió és a ~, 403, 404 elválasztása, tüdőrákban. 211 generikus hormonkészítmények 52 kopaszság – függése, 975-976 kövérség, elhízás és a ~, 686 nemi – (lásd Nemi hormonok) rák kezelésében, 802-803 Hormonok és szaporodás, 1074 Homer-szindróma, 210 Horogféreg, 902, 903

    bőrben (larva migrans), 983 Hospice gondozás, haldoklók ápolása, 17, 21 Hossz, magasság

    csecsemőké, diagramm, 1196-1197

    egységek, 1372 újszülötteké, 1192

    Hosszasan fennálló vegetatív állapot, 358 Hosszú távú memória, 363

    Hőterápia, 293

    HTLV (lásd Humán T-sejtes limfotróp vírus fertőzés)

    Húgy- és ivarszervi rendszer (lásd Nemi szervek; Vizeletel­vezető rendszer)

    Húgycső, 588, 1056, 1056

    daganatai, 639 elzáródása, 587 fertőzései (lásd Húgycsőgyulladás)

    Húgycső (folytatás)

    hiánya, 1237 prosztata megnagyobbodás hatása a -re, 1059-1060 rákja, 639

    sérülései, 636-637

    szemölcs, 639

    születési rendellenességei, 1237

    Húgycsőgyulladás, 621 gombás (kandidiázis) ~, 946 gonococcus-fertőzés utáni ~, 942 gonorreában, 941-942 limfogranulóma venereum, 943 nem gonococcusos ~, 944-945, 945 trichomoniázis, 945-946

    Húgycsőhasadék, 1237

    Húgyhólyag

    biológiája, 586, 588

    csökkent működésű, 629-630

    daganatai, 638-639 edzése, 634, 1249-1250, 1249

    eltávolítása, 639

    fájdalom, 590 fertőződése, 622-623

    szülés után, 1187

    fisztula, divertikulum gyulladásban, 540, 540 gyulladása, 623

    inkontinenciája (lásd Visszatartási képtelenség, vizelet) képalkotó eljárások – vizsgálatában, 592

    kövek, 627-629, 628

    neurogén, 629-630

    rák, 638-639

    sérülései, 636

    szabályozás, zavarai (lásd Visszatartási képtelenség, vize­let)

    túlműködő, 629-630

    veleszületett fejlődési rendellenességei, 1237 vizsgálata, 590, 594

    Húgyhólyaggyulladás, 622-623

    szülés után, 1187

    Húgyhólyagsérv, vizelet-visszatartási képtelenség -ben, 587

    Húgysav, 1376

    Húgyutak elzáródása, 625

    Húgyutak köves betegségei, 627

    Húgyutak sérülései, 635

    Húgyúti fertőzések, 620

    Húgyvezeték, 586, 588

    daganatai, 638 fertőzései, 624 kövek, 590

    rákja, 638

    sérülése, 635-636

    születési rendellenességei, 1236-1237

    Hüllők, mérgező, 1361-1362

    Humán Génállomány Kutatás, 12

    Humán immundeficiencia vírus fertőzés (lásd HIV-fertőzés)

    Humán koriongonadotropin, 793

    Humán leukocita antigén (HLA), 808, 812, 833

    Humán menopauza gonadotropinok, 1116-1117

    Humán T-sejtes limfotróp vírus fertőzés, 322, 774, 923

    Tárgymutató

    1451

    Humorális (testnedvi) kezelés, 793-794 Huntington-betegség, 313-314, 314 „Húsevő betegség”, 854

    Hüvely

    adenózisa, 1090

    biológiája, 1068-1069, 1069, 1070

    bőrgyulladása, 693-964 fogamzásgátló eszközök, 1123 folyás, 1081-1083, 1082, 1083

    szülés után, 1184

    terhesség alatt, 1144

    gonorreás fertőzése, 941-942 gyulladása, fertőzése (lásd Hüvelygyulladás) izom-összehúzódása, 425 kandidiázisa, 910-911, 946, 981 rákja, 1112-1113

    dietilsztilbösztrol és ~, 1169

    sipolya, 501-502 szemölcse, 948 trichomoniázisa, 945-946 vérzés a -bői (lásd Vérzés, méh) vizsgálata, 1072-1074

    Hüvely és a külső nemi szervek gyulladása, 1081 Hüvelygyulladás, 1081-1083, 1082, 1083

    terhességben, 1151

    Hüvelytükrözés, 1072, 1110, 1377

    Hydrops (folyadékgyülem) (lásd Duzzadás) Hymen (szűzhártya), 424, 1069, 1069

    Hyper-IgE szindróma, 821 Hypopituitarismus, 699

    — — |, í _

    Ibuprofen, 56, 57, 228-229

    Ichthyosis (halpikkelybőrűség), 956

    ld reakciók, gombás megbetegedésben, 979

    Ideg-izom átmenet, 332-334

    Ideg-izom kapcsolat betegségei, 332 Idegbetegség okozta fájdalom, 289-290, 289 Idegek (lásd még Agy; Idegrendszer)

    ~i fájdalom (neuralgia)

    agy­

    betegségei, 340-342, 341

    vizsgálata, 283, 284

    Bj-vitamin-hiányban, 658 bénulása (lásd Bénulás) betegségei, 330-342 (lásd még Neuropátia) biológiája, 280, 281, 281-282 botulinustoxin hatása az -re, 516-518 cukorbetegségben, 338, 719, 720 daganatai

    gyermekekben, 1284

    multiplex endokrin neopláziában, 727, 728

    Recklinghausen betegségben, 384

    diftériában, 1260

    érzőidegek, 285, 322

    gerinc-izom sorvadásban, 340 gerincidegek, 280, 281, 324-325

    Idegek (folytatás)

    Guillain-Barré-szindrómában, 338-339 gyengeség, 306, 307 gyógyulása, 330

    gyökök, 280

    dermatómák, 325

    gyökök betegségei, 327-328 összenyomása, 325-326 porckorong sérülésben, 328-330, 329

    herpesz szimplex vírus fertőzéseiben, 947 ideg-izom kapcsolódás, 332-334 idegi betegségekben (lásd Ideggyulladás) idegköteg, 334-335 kigyómarásban, 1361-1362

    leprában, 891-892

    mielin hüvelye, 318-322, 319-321, 330 motoros idegek, 283-322 örökletes betegségei, 339-340 perifériás, 282, 330, 331

    betegségei, 330-340, 331, 335-337 porfiriában, 689 rákja, 378, 379, 384-385, 1284 sejtek (neuronok), 281, 282 sérülése, 336-338, 336, 337 szarkoidózisa, 193 szem ~, 1027 szklerózis multiplexben, 318-321, 319, 320 szubakut szklerotizáló panenkefalitiszben, 1267-1268 veszettségvírus az idegekben, 920-922 vizsgálata, 282-288, 283-285

    újszülöttekben, 1192

    Idegek mielin borítása, 319 betegségei, 318-322, 320, 321, 330

    Idegentest

    fülben, 1002

    légutakban, 200

    orrban, 1313 szemben, 1032 végbélben, 503-504

    Idegfájdalom hallóideg-fájdalom, 1010, 1011 háromosztatú ideg fájdalma, 340-341 herpesz fertőzést követő idegfájdalom, 289, 918 nyelv-garatideg fájdalom, 341 tibiális poszterior idegfájdalom, 258-259

    Idegfonatok (plexuszok) betegségei, 334

    Ideggyógyászati vizsgálat, 282-288, 283-285

    Ideggyök betegségei, 327

    Ideggyulladás

    felkari 334-335

    szem ~, 1052, 1053

    szemgolyó mögötti ~, 1052, 1053

    Ideghártya (retina) megbetegedései, 1045

    Ideghártya artériájának elzáródása, 1048

    Ideghártya vénájának elzáródása, 1048

    Idegi ingerületet átvivő anyagok, 4-5, 695

    Idegköteg betegsége, 334-335, 335

    Idegmérgek, botulinustoxin mint -,516-518

    Idegrendszer, 278-282, 279, 280, 281 (lásd még Idegek)

    1452

    Tárgymutató

    Idegrendszer (folytatás)

    daganatai, 378-386, 379, 381, 382

    környéki idegrendszer, 282

    központi (lásd Agy; Központi idegrendszer; Gerincvelő) sugárkárosodása, 385-386

    vizsgálata, 282-288, 283-285

    Idegsejtek (neuronok), 281, 282

    Idegsejtnyúlvány, 281, 282

    Idiopátiás (ismeretlen eredetű) trombocitopéniás purpura, ITP, 756

    terhességben, 1166

    Idiopátiás hipereozinofiliás szindróma, 764

    Idiopátiás pulmonális hemosziderózis, 191

    Idiopátiás trombocitopéniás purpura (ITP), 756, 1166

    Idő előtti burokrepedés, 1178

    Időeltolódás, 1357

    Időjárás

    fagyások, 1345-1347

    hőség-betegségek-tói, 1345-1347

    Idős (lásd Öregedés)

    Idős emberek

    ~at érintő betegségek, 14-15,14

    alultápláltság kockázati tényezői -nál, 646 gondozása (geriátria), 14-15

    gyógyszerfogyasztása, 39, 40-41, 41, 47, 64-65

    testi felépítés változása, 13, 13

    Időskori halláscsökkenés, 1011

    Időskori szemölcs, 991

    Időskori távollátás, 13, 1026, 1028

    Időskorú süketség, 13, 1011

    Időszakos bénulás, 310

    Időszakos porfiria (porfiria intermittens), 689-690

    Időszakos/szakaszos sántítás (klaudikáció intermittens), 70 érelmeszesedésben, 120

    lábszár artériák elzáródásában, 133

    Idoxuridin, 850

    Időzített felszívódású gyógyszerek, 49

    Idült betegségek, 746

    Idült epehólyag-gyulladás, 583

    Idült hasnyálmirigy-gyulladás, 507

    Idült hegyi betegség (Monge-kór), 1348

    Idült középfülgyulladás, 1008

    Idült veseelégtelenség, 595

    Ijedtség (lásd Szorongás; Félelem)

    Ikrek, szülés, 1181

    Ileitisz (csípőbélgyulladás), granulomatózus (ileokolitisz, Crohn-betegség), 528-530, 528

    Ileo-anális anasztomózis (csípőbél-végbél összeszájadzás), 532

    Ileum (csípőbél), 481

    Ileum (csípőbél) kacs, 630

    Ileusz (bélelzáródás), 546-547

    epekő-, 580-581

    kolitisz ulcerózában, 530-531

    mekonium- (magzatszurok), 202

    Illatosított szoba, belégzés, 452, 453, 454

    Illékony oldószerekkel kapcsolatos függőség, 452

    Imipenem, 849

    Imipramin, 1250

    Immun-eredetű anémia, 747-748

    Immunglobulin(ok), 808, 811-812, 811 (lásd még Antitestek) hiánya

    csecsemőkben, 821

    szelektív, 820

    X-kromoszómához kötött agammaglobulinémiában, 819-820

    plazmasejt betegségben, 779-781

    Immunglobulin

    B típusú májgyulladásban (hepatitisz B), 572-573

    HIV-fertőzésben, 1277 limfocitopéniában, 763

    Immunhiány(os) (lásd még HIV-fertőzés;

    Immunszuppresszív gyógyszerek) agyhártyagyulladás – állapotokban, 375-376 állapotok, betegségek, 816-822 antibiotikus megelőzés (profilaxis) – állapotokban, 852 ataxia-teleangiektázia, 821 csecsemők átmeneti csökkent gammaglobulin vérszintje,

    821

    DiGeorge-szindróma, 821-822 fertőzések – állapotokban, 816-819, 818, 933-937, 934 hiper-IgE szindróma, 821 krónikus granulomatózus betegség, 821 krónikus mukokután kandidiázis, 822 okai, 816-817, 817, 934

    Pneumocystis carinii tüdőgyulladás -bán, 199-200 rák kialakulásának veszélye – állapotokban, 792-794 súlyos kombinált, 820 szelektív antitest hiány, 820 szerzett, 816-817, 817 szerzett agammaglobulinémia, 820

    szinuszitisz -bán, 1017

    tünetei, 817-818, 818 veleszületett, 816, 822

    Wiskott-Aldrich-szindróma, 820-821

    X-kromoszómához kötött agammaglobulinémia, 819-820 Immunhiányos állapotok, 816

    Immunitás és immunválasz, 813

    Immunizáció (védőoltás), 813, 845-847, 846, 912

    Immunkezelés, 793

    Immunkomplexek (antigén-antitest komplexek), 186, 815 vesegyulladásban, 601, 603-604

    Immunrendszer, 807-816, 808

    allergiás reakciókban (lásd Allergia és allergiás reakciók) betegségei, 807-837 (lásd Allergia és allergiás reakciók;

    Autoimmun betegségek; Immunhiány(os))

    éretlen csecsemők ~e, 1201

    összetevői, 808, 810-812, 810, 811

    rák és az ~, 792-794

    stressz hatása az -re, 390-391 szervátültetésben, 832-837, 833, 834 szuppressziója (lásd Immunhiány(os);

    Immunszuppresszív gyógyszerek)

    válasza, 812-816, 814

    Immunrendszer működésének gátlása (szuppressziója), 833

    Immunrendszer részei, 808

    Immunszuppresszív gyógyszerek

    Crohn-betegségben, 529

    Tárgymutató

    1453

    Immunszuppresszív gyógyszerek (folytatás)

    és rák kialakulásának veszélye, 792 fehérvérsejt hiányban, 762-763 kolitisz ulcerózában, 532 kötőszöveti betegségekben, 227 nefrózis-szindrómában, 607 reumatoid artritiszben, 230 szerv/szövet átültetésben, 833-834

    Immunterápia

    allergia kezelésében, 824, 829

    rák kezelésében, 793-794, 805

    Impaktáció (beékelődés), székleté, 522-523

    Impetigo (ótvar), 976-977

    Implantáció (beágyazódás) és a méhlepény fejlődése, 1137 Implantátum(ok) (beültetett anyag/szövet)

    emlő, 1104-1105, 1105

    fog, 465, 465 fogamzásgátló, 1120, 1124 hímvessző, 1066

    Impotencia, 1065-1066

    prosztatarák kezelése kapcsán, 1061

    In vitro fertilizáció (mesterséges megtermékenyítés), 1118-1119

    Inak, 214

    betegségei, 253-254, 261-272 gyulladása (lásd íngyulladás) tályogja, kézen, 859

    Incus (üllő, hallócsont), 996, 996

    Indinavir, 850, 932

    Indometacin, idősekben, 40

    Indulat által vezérelt cselekvés, 429

    Infarktus

    agy (lásd Agy, vérzés)

    szívizom (lásd Szívinfarktus)

    tüdő, 156, 166

    vese, 608-610

    Infiltratív tüdőbetegségek, 190

    Influenza, 914-916

    immunizáció -ellen (védőoltás), 846-847 szövődményei, 915

    tüdőgyulladás -bán, 198

    Influenza, grippe

    emésztőrendszeri (intesztinális) (utazók hasmenése), 518-519

    légzőrendszeri (lásd Influenza)

    Inger inkontinencia, 631, 632, 634

    Ingervezető rendszer, szívben, 80 íngyulladás, 253-254

    Achilles ~, 265-266

    forgató köpeny ~, 271-272, 272

    popliteusz ~, 265

    Inhaláció (lásd Belégzés)

    Inhalációs narkózis (szipózás zacskóból), 452, 453, 454

    Inhalálókészülék, 176, 177

    ínhártyagyulladás szemen, 1040

    Injekció (befecskendezés) allergia kezelésében, 824 élvezeti szereké, 446 gyógyszereké, 28

    Injekció (folytatás)

    szklerotizáló anyagoké, 145-146

    Inkontinencia (lásd Visszatartási képtelenség)

    Instabil angina, 122, 124-125, 126

    Intelligencia kvociens (IQ)

    autizmusban, 1316-1317

    értelmi fogyatékosság (mentális retardáció) és az ~, 1240-1243, 1241

    Intenciós remegés (tremor), 311

    Interferon(ok), 793, 803

    -alfa, 812, 850

    -béta, 812

    Interleukinek, 808, 812

    Intersticiális húgyhólyaggyulladás, 623

    Interszex állapotok (hermafroditizmus), 1237, 1297-1298

    Intestinum (lásd Bél)

    Intoxikáció (lásd Mérgezés)

    alkohol ~, 442-445, 442, 443

    nitrogén ~, búvárkodás kapcsán, 1352

    Intracerebrális (agybeli) vérzés, 355, 356

    Intrakraniális (koponyaűri) vérömleny, 359-360

    Intrakraniális nyomás, 382

    Intramuszkuláris (izomba) gyógyszerbeadás, 28

    Intraokuláris (szemen belüli) nyomás, 1028, 1028, 1049- 1051, 1049

    Intravénás (vénán keresztüli) terápia

    gyógyszer beadás – útján, 28 hőártalmakban, 1344-1345 táplálék beadása – útján, 647-648 vajúdásban és szülésben, 1175 vérátömlesztés – során, 738-742, 739-741

    Intravénás táplálás, 647

    Intravénás urográfia, 1378

    Intrinsic faktor, 745

    Introitus (bemenet), 1068

    Introverzió (pszichés befelé fordulás), 426-428

    Intubáció (lásd Tubus, cső, szonda)

    Intusszuszcepció (bélbetüremkedés), 545-546, 546 Inversio uteri (méh betürődése), 1188

    Inzulin, 695, 717-718, 721

    elégtelenség (lásd Cukorbetegség)

    emelkedett szintje, következményes alacsony vércukor- szint, 724-725

    érzékenység, 712

    mérése, 726

    pótló terápia, cukorbetegségben, 721-722 rezisztencia, 718, 721-722, 725 termelő daganatok, 509, 725-726

    Inzulin-szerű növekedési faktor I (IGF-I), 700 Inzulinóma, 509, 725-726

    Ionok, 666-667, 667

    Ipekakuána (hánytató) szirup, 520

    IQ (lásd Intelligencia kvociens)

    Irányított véradás, 740-741

    írási rendellenességek agysérülés esetén, 361, 362 írásképtelenség, 362 írászavar, 362

    Irha (bőr kötőszöveti rétege), 950

    égési sérülései, 1336

    1454

    Tárgymutató

    Iridociklitisz (szivárványhártya-sugártest gyulladás), 1305 Irigység, önzés nárcizmusban, 427

    írisz (szivárványhártya), 1026, 1026, 1044, 1044 „írók görcse”, 314-315

    Irritábilis bél szindróma, 525-526 Isiász, 328

    Iskola

    ~val kapcsolatos félelmek, 1251

    figyelem hiányán alapuló rendellenesség ~ban, 1252- 1253

    tanulási nehézségek, 1253-1254, 1253 Ismeretlen eredetű mieloid metaplázia, 784 Ismeretlen eredetű tüdőszövet-hegesedés, 190 Iszkémia (helyi vérszegénység/vértelenség)

    perifériás artériák betegségében, 130 szívizom-, anginában, 121-125, 122, 123, 126 vázizmokban, 70

    ítélőképesség, elbutulásban (demencia), 365-368 Itrakonazol, 851

    IUD (méhen belüli eszközök, spirál), 1120, 1125-1126 Ivarmirigy (lásd Petefészek; Here)

    Ivarsejt méhkürtbe ültetése (GIFT), 1115, 1118-1119 IX-faktor hiány, 759 íz, érzékelése, 343

    rendellenességei, 342-344 ízeltlábúak (lásd Rovar(ok)) ízérzés, 343, 480

    rendellenességei, 342, 344 Izgatószerek (lásd Gyógyszerek, élvezete; Narkotikumok) Izmok, idegek és vérerek, 1026 Izmok, tömlők, inak betegségei, 249

    Izom(ok)

    abnormalitásai, 1234

    agy – kapcsolat, 330, 331 agyi bénulásban, 1311-1312 állkapocs rendellenességekben, 472 anabolikus szteroidok használatakor, 1258-1259, 1258 B,-vitamin-hiányban, 658 beidegzési zavarokban, 331-332 betegségei, 214, 218, 249-251 biológiája, 214, 216-217 dermatomiozitisz, 236-237 edzés és az ~, 273-275 elektromiográfiás vizsgálata, 287-288 eozinofília-mialgia szindrómában, 764-765 fibromialgiában, 250-251 görcsök (lásd Görcsök) görcsök, 311-312, 314-315 gyengesége izomtónus rendellenessége, 314-315, 315 kevert kötőszöveti betegségekben, 235-236 légző-, 151-152 mozgási rendellenességekben, 311-318, 314, 315, 317 Parkinson-kórban, 315-317, 317 polimialgia reumatikában, 239-240 polimiozitiszben, 236-237 sportsérülésekben, 261-272 székelési zavarban, 523 szem, 1026-1027, 1314-1315, 1315

    Izom(ok) (folytatás)

    tályogjai, 858-859

    tesztelése, 287-288, 307

    trichinózisa, 902-904

    veleszületett idegbetegségekben, 339-340

    vérellátási zavara, 70

    vizsgálata, 307

    Izomba adott gyógyszer, 28

    Izomdisztrófia és egyéb izombetegségek, 308

    Izomerő mérése, 160

    Izometriás tomagyakorlat, 262, 269

    Izomfájdalom és izomfeszülés, 471

    Izomgörcs (tetánia), 656, 673, 678

    Izomgörcsök, 311

    Izomgyengeség, 306

    Izomhiány, 306

    Izomingerlés zavarai, 331

    Izomrángás, 312

    Izomrelaxánsok idősekben, 41

    Izomrostgyulladás, 250-251

    Izomsorvadás (atrófia), 331-332

    Izomsorvadás (disztrófia), 308-309

    Izomtályogok, 858

    Izomtónus rendellenessége, 314-315, 315

    Izoniazid, 849, 890

    Izotópvizsgálat (szcintigráfia), 1379

    epehólyag ~, 559

    légzési betegségek -a. 161, 167

    máj -a, 559 szívbetegségek -a, 77, 123

    Izotópvizsgálat, tüdő ~, 167

    Izotretinoin, 973-974

    terhességben, 1168

    ízület(ek)

    -be való vérzés, hemofíliában, 759

    álköszvényben, 245-246

    biológiája, 214, 215

    Charcot, 248-249

    egyesülése, elmerevedése, veleszületett többszörös artro- gripózisban (artrogripózis multiplex kongenita), 1234

    Ehlers-Danlos-szindróma, 1305-1306 fertőződése, 247-248, 877 gyulladása (lásd Artritisz) köszvényben, 244-245

    Lyme-kór hatása az -re, 880-881

    Marfan-szindrómában, 1306-1307

    neuropátiás, 248-249

    rágó (temporomandibuiáris), 470-474, 471, 472 Reiter-szindrómában, 241-242

    rendellenességei, 214, 218, 224-231, 244-249 (lásd még Artritisz)

    spondilózis ankilopoetikában (Bechterew-kór), 242 sport sérülésekben, 261-272

    szisztémás lupusz eritematózusban, 231-233 szklerodermában, 233-234

    visszatérő sokízületi porcgyulladás (polikondritisz), 237-238

    ízületek és kötőszöveti betegségeik, 226

    Tárgymutató

    1455

    ízületi gyulladás (lásd Artritisz) Izzadás (lásd Verejtékezés) Izzadságkiütés, 971, 971 Izzadságmirigyek, 950

    J

    Jackson-féle görcsroham, 347

    Jamaikai, hányásos betegség, 519-520

    Japán agyvelőgyulladás, 924

    Járás

    alvás közben, 305, 1248

    fájdalom ~ közben (klaudikáció), 133

    koordinálatlan, 318

    mint testedzés, 275

    Parkinson-kórban, 316

    vizsgálata, 285

    Járásmód (lásd Járás)

    Jarisch-Herxheimer reakció, 880, 941

    Járműbalesetek, gyermekek sérülései, 1329-1330

    Járványos fültőmirigy-gyulladás, 1271

    Járványos gyermekbénulás, 1274

    Jávorfa betegség, 186

    JC vírus fertőzések, 922-923

    Jégárpa (kalazion), 1037

    Jejunum (éhbél), 481

    Jet lag (a napszaki ritmus időeltolódás okozta felborulása, repülőút kapcsán), 302, 1357

    Job-Buckley-szindróma (hiper-IgE szindróma), 821

    Jód

    hiány, 654, 663-664

    csökkent pajzsmirigyműködés (hipotireózis) ~ban, 708-709

    pajzsmirigyhormon képzésben, 704

    radioaktív

    fokozott pajzsmirigy működésben (hipertireózis), 708 pajzsmirigy rákban, 711

    terhességben, 1170

    túlsúlya, 654, 664

    Jogi szempontok, vonzatok

    agyhalálban, 372

    halállal és haldoklással kapcsolatban, 17, 21

    legközelebbi hozzátartozó, értesítendő személy, teljeskörű meghatalmazott, 17

    végakarat, 17

    Jóindulatú csontdaganatok, 222

    Jóindulatú növedékek a bőrön, 989

    Jóindulatú pneumokoniózis, 185

    Jóindulatú prosztata hiperplázia, 1059-1060

    Jóindulatú prosztata-megnagyobbodás, 1059

    Jóindulatú, rohamokban, bizonyos helyzetekben jelentkező szédülés, 300

    Junin láz (argentínai vérzéses láz), 925 –

    Juvenilis (inzulin függő) diabétesz, 718

    Juvenilis angiofibróma, orrban, 1313

    Juvenilis oszteoporózis, 219

    Juvenilis papillomák, 1313

    Juvenilis reumatoid artritisz, 1304-1305

    K

    K-vitamin (phylloquinone), 752

    elégtelensége, 651, 657 antiepileptikus gyógyszerektől, 1169

    gyermekekben, 1289 K-vitamin-hiány, 657, 1289 K|-vitamin (filloquinon), 651, 657 Ki-vitamin (menaquinon), 657 Kábítószer-függőség és addikció, 440 Kagylók, mérgező, 1365 Kagylók

    allergia ~ ellen, 827-828

    mérgezés -tói, 519-520

    Kalapács (malleus, hallócsontok egyike), 996, 996 Kalapácsujj, 259

    Kalcitonin

    kalcium szabályozásban, 672

    medulláris pajzsmirigyrákban, 711

    Kalcium, 1375

    ~ot tartalmazó savkötők, 62, 62, 498-499

    alacsony vérszintje (hipokalcémia), 653, 672-673, 675 okai, 672

    újszülöttekben, 1213-1214

    csontokban, 214, 218, 220

    csontritkulásban, 220

    D-vitamin túladagolásban, 656

    emelkedett vérszintje (hiperkalcémia), 653, 673-674, 799

    források (~ot tartalmazó ételek), 653

    háztartás szabályozása, 653, 671 -674

    hiperkalcémia (emelkedett szintje), 653, 673-674, 799 hipokalcémia (alacsony szintje), 653, 672-673, 675 Kalcium pirofoszfát dehidrát lerakodási betegség (álkösz- vény), 245-246

    Kalcium polikarbofíl, 521

    Kalcium szabályozása, 671

    Kalcium-csatorna gátlók, 118, 124

    Kaliforniai agyvelőgyulladás (enkefalitisz), 923-924 Kálium, 1376

    alacsony szintje (hipokalémia), 653, 670 Bartter-szindrómában, 617 periodikus bénulásban, 310

    emelkedett vérszintje (hiperkalémia), 653, 670-671 mellékvese elégtelenségben, 712

    periodikus bénulásban, 310 veseelégtelenségben, 596, 598

    forrásai, 653, 670, 671

    funkciója, 670

    pótlása generikus készítményekkel, 52

    szint szabályozása, 653, 670-671

    Kálium szabályozása, 670

    Kalkulusz (lásd Kövek)

    Kallusz (csontheg), 956-957 Kalória

    hiány, 649-650

    igények, 642, 644

    Kamra, 68, 69

    alulfejlődése, 129

    megvastagodása, 92, 97

    1456

    Tárgymutató

    Kamra (folytatás)

    repedése, 129

    Kamrai ektópiás ütések, 84-85

    Kamrai extraszisztolé, 84-85

    Kamrai fibrilláció, 85-86

    Kamrai összehúzódás, korai, 84-85

    Kamrai sövény defektusok, 1225, 1226

    Kamrai tachikardia, 85

    Kamraremegés (fibrilláció), 85

    Kancsalság (strabizmus), 1314-1315, 1315

    Kancsalság, 1314-1315, 1315

    Kancsalság, befelé tekint, 1314-1315, 1315

    Kancsalság, széttérő, 1315

    Kandidiázis, 910-911

    bőr, 980-981

    genitális (nemi szerveken megjelenő), 946, 1081, 1083

    HIV-fertőzésben, 930

    idült mukokután, 822

    nemi szerveken megjelenő (genitális), 946, 1081,1083 szinuszokban (pl. arcüregben), 1017 tüdőgyulladásban, 199

    Kanyaró (morbilli), 1266, 1267

    immunizáció (védőoltás) ~ megelőzésére, 846,1200

    Koplik-foltok ~ban, 458, 1266

    Kanyarószerű bőrkiütés, 965

    Kapcsolatok, gyermek-szülő, problémák a -kai, 1246 autizmusban, 1316-1317

    Kapilláris hemangioma (szamóca jel), 991

    Kapillárisok (lásd Hajszálerek)

    Kaposi szarkóma, 994

    emésztőrendszerben, 551

    herpeszvírusok -bán, 916

    HIV-fertőzésben, 930

    Kar idegfonata, 334-335, 335

    Kar

    amputált, fantomfájdalom, 289

    bénulása, szülés közben, 1204

    fájdalom a -bán, 335-336

    hiánya, 1234

    keringési problémái, 133-135

    limfödémája, 148

    Marfan-szindrómában, 1306-1307

    vizsgálata, újszülöttekben, 1192

    Karbakol, 32

    Karbamazepin

    epilepszia kezelésében, 349

    mániában, depresszióban, 410

    terhességben, 1169

    Karbamid, 591, 1376

    Karbidopa, 316-317, 317

    Karbunkulus (bőrtályog), 856,977

    Karcinoembrionális antigén, 554, 792

    Karcinogének, 789-791, 790

    Karcinóma (lásd még Rák)

    alveoláris sejtes, 210

    átmeneti sejtes, vesemedencében, 638

    bazálsejtes, 993-994

    bronchogén (hörgő eredetű), 210

    emlő (lásd Emlő, rák)

    Karcinóma (folytatás) fibrolamelláris, 578 hepatocelluláris (hepatoma), 578 hepatoma (hepatocelluláris), 578 hipemefróma (vese sejtes), 637-638 hörgő eredetű (bronchogén), 210 méhnyak, 1109-1111, 1110 méhnyálkahártya, 1108-1109, 1109 női nemi szerv (vulva), 1112 petefészek, 1111 pikkelysejtes (squamózus sejtes), 993 squamózus sejtes (pikkelysejtes), 993 vese sejtes (hipemefróma), 637-638 Karcinoid és karciniod szindróma, 730-731 Kardiopulmonális reszuszcitáció (CPR) (lásd Újraélesztés) Kardiopulmonális újraélesztés, 86 elektromos baleset esetén, 1340

    Kardiospazmus, 490-491

    Kardioverzió, 81 elektrofiziológiás vizsgálat során, 75 kamraremegésben (fibrillációban), 86 pitvarremegésben (fibrillációban), 83

    Karfiolfül, 1003

    Káriesz (lásd Fogszuvasodás) Karizoprodol, 41

    Károsodott immunrendszerű betegek orrmelléküreg-gyulla- dása, 1017

    Karotisz (artéria karotisz) biológiája, 351 Doppler vizsgálata, 287 elzáródása

    gutaütésben/sztrókban, 352 tranziens iszkémiás attackban, TIA-ban (átmeneti vér­ellátási zavarban), 351-352

    Karotisz szinusz ingerlés, 82, 84 Karunkula (kis hús), húgycsövi, 639 Kasztrálás, 1061, 1062 Kataplexia, 303-304

    Katarakta, 1042-1043, 1043 galaktozémiában, 1291 okozta vakság, 1028,1028 veleszületett, 1236

    Katatón szkizofrénia, 437

    Katekolaminok, feokromocitómában, 716-717 Katéter(ezés)

    hasűri (peritoneális) dialízishez, 599, 601 húgyúti, 630

    húgyhólyagsérülésben, 636 okozta bakteriémia, 860 májbiopsziában, 560 peritoneális (hasüri) dialízishez, 599, 601 szív, 78

    billentyűplasztikában, 96, 98 koszorúerek érplasztikájában, 125, 126 Kauzalgia, 289-290

    Kávé-ültetvényeken dolgozók tüdeje, 186 Kavemózus hemangioma, 991 Kavemózus szinusz trombózis, 1033 Kawaszaki-szindróma, 1281-1283, 1282

    Tárgymutató

    1457

    Kedélybetegségek (lásd Depresszió; Mánia) Kefálhematoma, 1192 Kegel-féle gyakorlatok, 424, 634

    Kehely, vese, 588, 589

    Keilitisz (ajakgyulladás), 460

    Keilózis (ajakberepedezés), napsugárzás okozta, 477 Kelés, fúrunkulus, 856, 977, 1002-1003, 1014 Keleti ló-enkefalitisz (agyvelőgyulladás), 923-924 Kellemetlen szájszag, 513

    Keloidok, 992

    Kemény agyburok, 356

    Kemény agyhártya alatti genny gyülem, 378 Kémiai anyag okozta ételmérgezés, 519 Kemikáliák okozta pneumonitisz, tüdőgyulladás, 200 Kemotaxis, 808

    Kemoterápia, 802-803, 802, 803

    alkalmazása, 803 csontvelő-átültetés során, 805, 836 dózis-intenzitás/nagydózisú, 805 emlőrák kezelésében, 1105-1107 fej-nyaki rák kezelésében, 1023 gyógyszerei, 802

    Hodgkin-kórban, 773, 774 kombinált kezelésben, 803-804, 804 leukémiában

    akut limfoid, 766-767

    akut mieloid, 767-768

    krónikus limfoid, 769

    krónikus mieloid, 770 méhrák kezelésében, 1109 mellékhatásai, 804-805 mentő-kezelés ~ban, 805, 836 mielóma multiplexben, 780-781 non-Hodgkin-limfómában, 776-778, 777 nyaki rákok kezelésében, 1023 rezisztencia (ellenállás) a -ra, 799-800 terhességben, 1167 tüdőrák kezelésében, 212 vastagbélrák kezelésében, 554

    Kender por, 182, 184

    Kéndioxid, 184-185

    Kengyel (fülben), 996, 996 Kengyelcsont (fülben), 996, 996 Kengyelizom (fülben), 996

    Kénhidrogén, hidrogén szulfid, 184-185 Kenőcsök, 952 napvédő (napozó krémek), 986 szem-, használatuk, 1036

    Kénsav, mérgezés, 1325-1326 Kényszerbetegség, 400-401 Kényszeres személyiség, 428 Keratektómia (szaruhártyarészlet-kimetszés/eltávolítás), 1030

    Keratintartalmú ciszták, 974

    Keratitisz (lásd Szaruhártya-gyulladás) Keratoacanthoma, 992

    Keratoconus (szaruhártyakúp), 1042

    Keratokonjunktivitisz szikka (száraz szaruhártya-kötőhártya- gyulladás, száraz szem), 1034, 1039-1040

    Keratokonjunktivitisz szikka (folytatás)

    Sjögren-szindrómában, 234-235

    Keratokonjunktivitisz vemálisz, 1039

    Keratokonus, 1042

    Keratolitikumok (hámlasztószerek), 957

    Keratomalacia (szaruhártya-lágyuiás), 1042

    Keratomalacia (xeroftalmia), 1042

    Keratopátia (szaruhártya-bántalom), 1042

    Keratosis pilaris, 956

    Keratotomia (szaruhártya műtéti bemetszése), 1030

    Keratózis (szarusodás), szeborreás, 991-992

    Keratózis pilaris (szőrtüszők körüli szarusodás), 956 Keresztesvipera, 1361

    Kergemarha-kór, 922

    Kérgi elhalás (kortikális nekrózis), 611

    Keringés

    agy, 286, 350-352, 351

    gerincvelő, 326-327

    szív, 68, 69

    terhességben, 1140

    tüdő (pulmonális), 68, 69

    vénákban, 141

    zavarok, 130-136

    Keringészavar okozta bőrgyulladás, 963

    Keringő antikoagulánsok (alvadásgátló anyagok) rendelle­nességei, 760

    Keringő vérzéscsillapítók, 760

    Kemikterusz (magikterusz), 1202, 1212

    Kérődzés, 512-513

    Kerozin, okozta mérgezés, 1328-1329

    Keserű iz, érzékelése, 343, 344

    Keshan-betegség, 663

    Késleltetett ejakuláció, 422

    Késleltetett reakció, allergiában, 186

    Késői nemi érés, 1254

    Keszonbetegség (nyomásesés okozta fájdalom), 1353-1356

    Kéthegyű billentyű elégtelensége, 93

    Ketoacidózis, 718, 723

    Ketokonazol, 851

    Ketonok, vizeletben, 591

    Ketoprofen, 56, 57

    Kétosztatú szívbillentyű, 69 (lásd még Mitrális billentyű)

    Kettős fotonabszorpciós denzitometria, 220

    Kettős látás (diplopia), 1314

    Kevert kétpólusú állapot, 410

    Kevert kötőszöveti betegség, 235-236

    Kéz (lásd még Ujjak; Csukló)

    akrocianózisa (szederjessége), 136

    bőrgyulladása (dermatitisz), 960-961

    fájdalom, mellkas kimeneti szindrómában (nyaki borda szindróma), 335-336

    gyakori (kényszeres) -mosás, 401

    hidegártalom sérülései, 1346-1347

    nagyfokú izzadás a ~en, 971

    remegés (tremor), 316

    tályog a ~en, 859

    tő csatorna szindróma (carpal tűnnél szindróma), 336-337 ulnáris idegbénulás hatása a -re, 337

    Kezek és lábak krónikus ekcémája, 960

    1458

    Tárgymutató

    Kéztőcsatoma szindróma, 336-337

    Kifekélyesedő vastagbélgyulladás, 530

    Kifordult szemhéj (ektropium), 1037

    Kifózis (púposság), 1310, 1311

    Kígyók, mérges 1361-1362

    Kihűlés, 1346

    Kilégzés, 152

    Killer (ölő) sejtek, 763, 810-811, 810 rákterápiában, 793

    Kilomikron, 681

    Kilotorax (mellűri nyirokgyülem), 206, 208

    Kimerülés, magas hőmérsékleten, 1344

    Kínai étterem-szindróma (MSG túlérzékenység), 520 Kinolonok, 848

    Kis hörgők (bronchiolusok). 150, 150, 151, 173, 185

    Kisagy

    beékelődése, 358 betegségei, mozgáskoordinációs zavarok, 318 biológiája, 279, 281

    félheveny elfajulása (szubakut degenerációja), 385 szubakut degenerációja (félheveny elfajulása), 385 Kismedence

    fájdalom a -ben, 1080, 1081 izmai, azok tomáztatása, 269, 424 sérülése, 636

    tályog a -ben, 857, 1084 vizsgálata nőben, 1071-1074

    Kismedencei gyulladás, 1083

    Kisugárzó fájdalom, 288

    Kisvérköri magas vérnyomás, 158 újszülöttekben, 1206

    Kiszáradás kezelésére, oldatok, 515

    Kiszáradás, vízveszteség, 665-666, 665 ájulás-kapcsán, 108 diabétesz inszipiduszban, 615 gasztroenteritiszben (gyomor-bélgyulladás), 515 gyermekekben, 1263

    hasmenés során, 524 hipematrémia-bán, 1214 légi utazáskor, 1357

    mellékvese csökkent működésekor, 712 terhességben, 1158

    Kitágult visszerek (lásd Tágult visszerek)

    Kitágult visszerek kitépése, 145

    Kiterjedt nyelőcsőgörcs, 489

    Kiütések

    gyógyszerektől, 965 keratózis piláriszban, 956 mitesszerek, 972-974, 973

    rozaceában, 974

    Kiütéses tífusz (visszatérő láz), 879-880

    Kiváltott válaszok (potenciálok), 287, 320

    Klaudikáció (sántítás), 70 érelmeszesedésben, 120 intermittens (időszakos sántítás), alsóvégtagi artériák el­záródásakor, 133

    Klaudikáció intermittens (időszakos/szakaszos sántítás), 70 Klebsiella fertőzések, 870

    Klienscentrikus terápia (pszichoterápia), 390

    Klimaktérium (menopauza), 1077-1080, 1079

    Klindamicin, 849

    Klinefelter-szindróma, 1240, 1298-1299

    Klitorisz (lásd Csikló)

    Kloazma (melazma, májfolt, terhességi barnás bőrelszínező­dés), 989, 1141

    Klobetazol, 954

    Klomifen, 1116

    Klonidin, 447

    Klónozás, gének, 12

    Klór, belégzése, 184-185

    Klorálhidrát, 302

    Kloramfenikol, 849

    Klordiazepoxid, időskorban, 41

    Klorfeniramin, időskorban, 40

    Klorid, 653, 1375

    Klorpromazin, időskorban, 40

    Klorpropamid, 41, 722, 722

    Klorzoxazon, időskorban, 41

    Klozapin, 26-27, 438, 438

    Koaguláció (lásd Véralvadék, vérrög; Alvadás)

    Koarktáció aorté (aortaszűkület), 1228

    Kobalamin (B12-vitamin), hiány, 652, 660

    vészes vérszegénységben, 745

    Kobra marás, 1361-1362

    Kochlea (csiga a fülben), 996, 996, 1000

    Kochleáris implantátum, 1001, 1001

    Kodein, 292

    függőség, 445-447

    köhögéscsillapítókban, 60, 153

    Kodomináns öröklésmenet, 10

    Koenzim-A reduktáz gátlók, 682

    Koffein

    fejfájásban, 296, 297

    magzatokra kifejtett hatása, 1171

    Kognitív viselkedésterápia, 390

    Köhler-csontbetegség, 1311

    Köhögés

    asztmában, 174

    bronchitiszben, 168

    cisztás fibrózisban, 202 csillapító szerek, 60, 60, 153 eszméletvesztés ~ közben, 108 idegen test eltávolításkor, 180 krónikus obstruktív tüdőbetegségekben, 178 légzési rendellenességekben, 152-153 mellhártyagyulladásban, 206

    szamárköhögésben (pertusszisz), 1261-1263, 1262 szilikózisban, 180-181

    tüdőrákban, 210

    vér-, 156, 156

    Koitusz interruptusz (megszakított közösülés), 1124

    Kokain, 450-451

    terhességben, 1150-1151, 1171

    Kokain típusú függőség, 450

    Kokcidioidomikózis (sivatagi láz), 909-910 tüdőgyulladásban, 199

    Kolangio-pankreatográfia, endoszkópos retrográd, 559, 560, 1379

    Tárgymutató

    1459

    Kolangio-pankreatográfia, endoszkópos retrográd (folytatás) epekövességben, 582

    hasnyálmirigy-gyulladásban, 506

    Kolangiográfía

    műtéti, 559, 560

    perkután transzhepatikus (bőrön keresztül, májon át), 559, 560, 1379

    Kolangiokarcinóma, 578-579

    Kolangitisz, primer szklerotizáló, 570

    Kolchicin, 244-245

    Köldök, gondozása, újszülöttekben, 1193

    Köldökvérmintavétel, 1136

    Köldökzsinór, 1168

    átvágása és leszorítása, 1177, 1190, 1191

    csonkja, 1193

    előesése, 1182

    vérvétel a -ból, 1136

    Kolecisztektómia (epehólyag eltávolítás), 582

    Kolecisztitisz, 582-584

    Kolecisztográfia, 581

    Koledocholitiázis (közös epevezetékkő), 580-583

    Kolekalciferol (Dyvitamm), 656

    Kolektómia (vastagbélkimetszés), 554

    Kolelitiázis (lásd Epekövek)

    Kolera, 523, 869

    Koleszcintigráfia, 559

    Kolesztanol akkumuláció, 684

    Kolesztázis (az epefolyás akadályozottsága), 561-562

    Koleszterin, 1375

    epekövekben, 580

    HDL, 679-681, 681 képződése a májban, 556 kötődése lipoproteinekhez, 679 LDL, 679-681, 681, 682 mellűri izzadmányban, 206 szerepe, 679 vérszintje

    emelkedett, 120; 679-682, 680, 682 érelmeszesedés és a ~, 120 ideális, 679-680, 681 koszorúerek betegségei és a ~, 123 normálértéke, 1375

    VLDL, 679-682, 681, 682

    Wolman-betegségben, 684

    Koleszterin és más zsírok rendellenességei, 679

    Koleszteatóma, 1009

    Kólika

    epe- (epegörcs), 557, 581, 582-584 újszülöttekben, 1210

    vese- (vesegörcs), 627

    Kolin-szalicilát, 58

    Kolinerg urtikária (csalánkiütés), 831

    Kolitisz (lásd Vastagbélgyulladás)

    Kólón (lásd Vastagbél)

    Kolonoszkópia (lásd Vastagbéltükrözés)

    Kolorektális rák, 553-554, 554

    Kolosztómia (műtéti vastagbélsipoly)

    divertikulitiszben, 540

    Kolosztómia (folytatás)

    kifekélyesedő vastagbélgyulladásban (kolitisz ulceróza), 532

    széklet-visszatartási képtelenségben, 525 vastagbélrákban, 554

    Kolosztrum (előtej), 1194

    Kolposzkópia (lásd Hüvelytükrözés)

    Kóma, 369, 370, 371-372

    cukorbetegségben ~, 719, 723

    diabéteszes -,719, 723

    máj- (hepatikus), 444, 564-565

    nem-ketotikus hiperglikémiás-hiperozmoláris -,719, 723 pajzsmirigy csökkent működésekor (hipotireózisban), 709 Reye-szindrómában, 1281

    Komplement rendszer, 808, 812, 822

    Kompresszió, és búvár sérülések, 1350-1356, 1352

    Kompressziós betegség (légzőrendszeri dekompressziós be­tegség), 1354

    Kompressziós törések, 252

    Kompulzív viselkedés, 400-401

    Komputertomográfia (CT) (lásd Számítógépes rétegvizsgá­lat)

    Koncentráció

    delíriumban, 364

    koncentrálóképesség zavarában, 1251-1253, 1252

    Kondom, gumióvszer, 1120, 1122-1123, 1123 Kondroblasztóma, 222

    Kondróma (porcdaganat), 222

    Kondromalacia, térdkalácsé (patella), 1302

    Kondromixoid fibróma, 222-223

    Kondroszarkóma, 223

    Konfliktus kerülő személyiség, 428

    Konfliktushelyzetek leküzdése

    elégtelen, 426-430, 427, 429

    védekező mechanizmusok – során, 430-435, 433

    Konfúzió, zavarodottság

    delíriumban, 364

    haldoklóknál, 20

    tudathasadásos állapotban, 432

    Kongenitális betegségek (lásd Veleszületett fejlődési rendel­lenességek; Kromoszómák, rendellenességei; Genetika(i), rendellenességek)

    Kongesztiv szívelégtelenség, 87-90 (lásd még Szívelégtelen­ség)

    Konizáció (kúp biopszia), 1072, 1378

    Konjunktiva (lásd Kötőhártya)

    Konjunktivitisz (lásd Kötőhártya-gyulladás)

    Könny és könnyrendszer, 1027, 1027, 1034, 7035

    Bell-féle bénulásban, 342

    betegségei, 1034-1035

    fertőzései, 1035

    Sjögren-szindrómában, 234-235

    száraz szaruhártya és kötőhártya-gyulladás, 1039-1040 Könnycsatoma-elzáródás, 1034-1035 Könnycsatoma-szükület, 1034-1035 Könnytömlő-gyulladás, 1035

    Könnyzacskó fertőzése, 1035

    Konstriktív perikarditisz, 106

    1460

    Tárgymutató

    Kontakt dermatitisz, 959-961, 959

    Kontakt ekcéma, 959

    Kontakt fekély, 1019-1020,1020

    Kontaktlencse, 1029-1030

    okozta sérülések, 1032

    Kontrakciós terheléses tesztek, 1174

    Kontrasztanyagok

    ~ra adott allergiás reakció, 829 okozta veseelégtelenség, 592

    Konfúziók (zúzódások), agyi, 359

    Konverziós betegségek, 394

    gyermekekben, 1321-1322 kontra konverziós tünetek, 392

    Konverziós tünetek, 391-392

    Konvulziók (lásd Görcsrohamok)

    Könyök

    tenisz-, 269-271, 270, 271

    ulnáris ideg sérülése a – magasságában, 337

    Konzumpciós koagulopátia (disszeminált intravaszkuláris koaguláció), 760, 760

    Kőolaj, 521

    Kőolaj származékok belégzése, 452, 453, 454 mérgezés-tói, 1328-1329

    Koordináció (mozgás összerendezettség) rendellenességei, 318 vizsgálata, 285

    Kopaszság (alopecia), 975-976

    Köpet

    felköhögése, 152-153

    köptetők, 60

    tuberkulózisban, 887

    vér a-be, 156,156, 192

    Koplalás

    alacsony vércukorszint (hipoglikémia) -bán, 724 éhezés -bán, 648-649, 648

    Koplik-foltok, 458, 1266

    Koponya

    daganatai, 379, 379

    és agysérv, 1234

    törés, 359

    gyermekekben, 1331-1332 halántékcsont, 1012

    Koponyatartás, 1180-1181, 1180

    Koponyaűri nyomás, 382

    Koponyaűri vérömleny, 359-360, 356

    Koponyaűri vérzés, 355

    Köptetők, köhögéscsillapító szerek, 60, 153

    Korai burokrepedés, 1178

    Korai kamrai összehúzódás, 84-85

    Korai magömlés, 421 -422

    Korai menopauza, 1078, 1088-1089

    Korai serdülés, 1257-1258

    Korall, okozta sérülés, 1366

    Koraszülés, 1178 (lásd még Koraszülöttek)

    Koraszülöttek, 1148, 1201-1202 (lásd még Vajúdás és szülés, koraszülés)

    légzésleállás, 1205-1206

    nekrotizáló enterokolitisze, 1209-1210

    Koraszülöttek (folytatás)

    respiratórikus disztressz szindrómája, 1204-1205 retinabetegsége, 1207-1208 testi elváltozásai, 1202 tüdőhörgi elégtelensége, 1207 vérszegénysége, 1210-1211

    Koraszülöttek légzésszünete (apnoe), 1205 Koraszülöttek retinopátiája, 1207

    Kordoma, 379

    Kórelőzmény, 282 Koreoatetózis, 1312 Korion (lásd Magzatburok) Korion boholy biopszia, 1135-1136, 1377 Korlátozások, gépjárművekben, gyermekeknek, 1330 Körmök elszíneződése, 260

    Komea (lásd Szaruhártya)

    Környéki idegek, 282, 330, 331

    betegségei, 340-342, 341 vizsgálata, 283, 284

    betegségei, 330-340, 331, 335-337

    Környéki neuropátia, 336

    Környéki verőerek elzáródásos betegségei, 130-136,131, 132

    Környezeti tényezők

    allergiában, 831

    hegyi betegségben, 1347-1349 hidegártalom okozta állapotokban, 1345-1347 hőártalom okozta állapotokban, 1344-1345 hörghurutban, 168, 171 normál flóra és a ~, 840 öregedés és a ~, 13-14 rákban, 790-791, 790 tüdőbetegségekben, 180-185,182

    Koroid (lásd Érhártya)

    Köröm(ök)

    betegségei, 260 fertőzései, 978, 980, 981

    Köröm-patella szindróma, 619

    Köröm-térdkalács szindróma, 619-920 Körömágygyulladás, 978

    Körömgombásodás, 260 Körömszálka, 978

    Korona, fogakra, 465-466, 465 Koronária (lásd Koszorúerek) Kóros aluszékonyság, 303 Kóros félelmek, 399-400

    gyermekek ~i, 1251

    Kóros soványság, 648

    Korpa (szeborreás dermatitisz), 962

    Korpa, 521

    Korpusz kavemózum (barlangos test), 1055

    Korpusz luteum (sárgatest), 1077

    Korpusz spongiosum (szivacsos test), 1055 Korrekciós lencsék, 1029-1030

    Korrigáló lencsék, 1029

    Kortikális nekrózis (vesekéreg-elhalás), 611 Kortikoszteroidok

    asztmában, 176

    bőrbetegségekben, 954, 954

    Tárgymutató

    1461

    Kortikoszteroidok (folytatás)

    Crohn-betegségben, 529 fokozott termelődése, 714-715 generikus szerek, 51 hemolítikus anémiában, 748 hiánya, 712-714

    gyermekekben, 1297-1298 hólyagos megbetegedésekben, 968 idiopátiás trombocitopéniás purpuréban, 756 kifekélyesedő vastagbélgyulladásban (kolitisz ulceróza), 532

    kötőszöveti megbetegedésekben, 227, 229-230 mellékvese csökkent működésekor, 713-714 nefrózis-szindrómában, 607

    okozta mellékvese szuppresszió, 712 orrspray, allergiás rinitiszben, 826 reumatoid artritiszben, 229-230 szerepe, 695

    szklerózis multiplexben, 321

    Kortikotropin (ACTH), 695, 698 hiánya, 700

    stimulációs teszt, mellékvese-elégtelenség diagnózisában, 713

    túlsúlya, 714-715

    Kortizol (lásd Kortikoszteroidok)

    Körülmetélés, 1193

    Korzakov-szindróma, 363, 444

    Koszorúér trombózis (lásd Szívinfarktus)

    Koszorúér-plasztika, 125, 126

    Koszorúerek (szívkoszorú-verőerek), 68-69, 70 angiográfiája (érfestése),78 angioplasztikája, 125-126, 126 betegségei, 121-125 (lásd még Szívinfarktus) angina -ben, 121-125, 122, 123, 126 Kawaszaki-szindrómában, 1281-1283, 1282 ösztrogén pótló terápia és a ~, 1078 ritmuszavarok -ben, 81-82

    görcse, 127

    izotópos vizsgálata, 77 zsírlerakódás a -ben, 122

    Koszorúerek bypass műtété (CABG), 125

    Köszvény, 244-245

    elleni gyógyszerek, 51

    Köszvény és álköszvény, 244

    Kötőhártya, 1026

    daganatai, 1040 fertőződése (lásd Kötőhártya-gyulladás)

    Kötőhártya-gyulladás (konjunktivitisz), 1037-1039 allergiás, 826-827 gyermekekben, 1264

    Reiter-szindrómában, 241-242 újszülöttekben, 1216

    Kötőszövet, 4, 226

    betegségek, 226-243

    gyermekekben, 1303-1311 törékeny erek -ben, 577, 754 cukorbetegség hatása a -re, 719

    Kötőszöveti rendellenességek, 754

    Kövek

    Kövek (folytatás)

    epehólyag ~, 557, 580-582, 582-583 epeúti – (koledocholitiázis), 580-582 hólyag ~, 627-629, 628 nyálmirigyben, 459 vese ~, 590, 615-616, 627-629, 628 vizeletelvezető rendszerben, 615-616, 627-629, 628 Kövérség (obezitás) felnőttkorban, 685 Következményes alacsony vércukorszint, 724-725 Középfül, 996, 996

    betegségei, 1004-1009, 1005, 1006, 1007 Középfül és a belső fül betegségei, 1004 Középfülgyulladás, 877, 1006-1009, 1007 Középső lebeny szindróma, 172 Középsugaras vizelet (tiszta vizeletminta vétele), 591, 591 Közérzet, hangulat, 1314 Közlekedés, légi (lásd Légi közlekedés) Kozmetikumok, okozta kontakt dermatitisz, 959-960, 959 Közönséges nátha (lásd Nátha, egyszerű meghűlés) Közönséges szemölcs, 984-985

    Közönséges változó immunhiányos állapot, 820 Közös epevezeték, 483, 556

    Közös epevezetékkő (koledocholitiázis), 580-583 Közösülés

    -sel kapcsolatos problémák, 421-425, 422, 423 és az impotencia, 1065-1066

    szülés után, 1186

    Központi idegrendszer (lásd még Agy; Gerincvelő) biológiája, 278-281, 279, 280 diagnosztikus vizsgálatai, 286-288 vírusfertőzése, 920-923

    Kőzúzás

    epekövességben, 582 vesekövességben, 628, 628

    Kreatin kináz, 127, 1375

    Kreatinin, 1375

    Kreatinin kináz, 308

    Kretenizmus, 1296-1297 Krioglobulinémia,781 Kristály lerakódás

    álköszvényben, 245-246 köszvényben, 244-245

    Krízis telefonszolgálat, öngyilkosok számára, 414 Kromaffin sejtdaganatok (feokromocitóma), 716-717 Kromolin, 176, 826

    Kromoszómák

    elemzése, 1237, 1377

    inverziója, 1131

    Philadelphia ~, leukémiában, 770

    rák kialakulásában, 789-790 rendellenességei, 7-8, 1224, 1237-1240 családi kórelőzmény (anamnézis), 1129-1130 deléciós szindróma, 1238-1239 hordozók szűrése, 1130-1131 kockázati tényezői, 1131 szülést megelőző kimutatása (prenatális diagnózis), 1131-1136, 1132-1133, 1135

    triszómiás rendellenességek, 1239 vizsgálata, 1133-1136, 1135

    1462

    Tárgymutató

    Kromoszómák (folytatás)

    szex- (lásd Nemi kromoszómák; X-kromoszóma; Y-kro- moszóma)

    transzlokációja, 1131

    Krónikus bőr és nyálkahártya (mukokután) kandidiázis, 822

    Krónikus fáradtság szindróma, 920

    Krónikus granulomatózus betegség, 821

    Krónikus légúti szűkület, krónikus, aspecifikus légzési be­tegség, KALB, 177-180

    Krónikus limfoid leukémia (CLL), 766, 768-769

    Krónikus meningitisz, 375

    Krónikus mielocitás (mieloid, mielogenikus, granulocitás) leukémia, 766, 769-770, 783

    Krónikus mukokután kandidiázis, 822

    Krónikus nefritisz szindróma, 607

    Krónikus obstruktív tüdőbetegség, 177

    Krónikus szívburokgyulladás, 106

    Krupp, 1273-1274

    Kukorica diéta, 659

    Külföldre utazók (lásd Utazók)

    Kullancs(ok), 1364

    babeziózis -tói, 900 kullancs bénulás -tói, 1364

    Lyme-kór-tói, 880-881 rickettsia betegség -tói, 893-895, 894 Sziklás-hegyi foltos láz -tói, 893-895 visszatérő láz -tói, 879-880

    Kullancs- és atkacsípés, 1364

    Különbségtétel, hallásban, 999

    Külső föl (fülkagyló), 995-996, 996 betegségei, 1002-1004

    Külső fülgyulladás (otitis extema), 867-868, 1002-1003

    Külső nemi szervek, 1068

    Kúp biopszia (konizáció), 1072

    Kúpok

    fogamzásgátló kúpok, 1123 gyógyszerek kúpok formájában, 29 vastagbél mozgási renyhesége esetén, 522-523 Kürettázs (méhkaparás), 1073, 1074, 1378 méhnyaki (endocervikális), 1072 művi vetéléskor (abortusz kapcsán), 1128-1129 Kussmaul-légzés, 154 Kúszóhártya, 1040

    Kúszólárva (larva migrans)

    bőrben, 983 zsigerekben (toxokariázis), 904-905

    Kutisz laxa, 1307-1308

    Kvarcpor, 180-181, 182

    Kwashiorkor (fehérjekalória alultápláltság), 649-650

    L

    L-alfa-acetilmetadol, 447

    La Crosse agyvelőgyulladás, 924

    Láb, 256

    akrocianózisa, 136

    alaki zavarai, gyermekekben, 1302 amputált, – fantom fájdalma, 289

    Láb (folytatás)

    „bemerülő” (immerziós) láb, 1347

    bőrgyulladása (dermatitisz), 960-961

    Buerger-kórban, 135

    deformitásai

    gyermekekben, 1301-1302, 1302 veleszületett, 1233, 1234

    dongaláb, 1233, 1234

    fagydaganata (pemio), 1347

    fájdalom, gyaloglás közben, 133

    fekélye, 143

    gombás fertőződése (dermatofitózis), 979-980 gyengesége, 339-340

    hidegártalom okozta sérülései, 1346-1347

    isiász (ülőidegzsába), 328

    keringési zavara, 133-134, 134

    keringési zavarok -bán, 70, 120, 132-135, 132, 134 Köhler-féle (sajkacsont) aszeptikus csontelhalás, 1311 lábfejlelógás, 309, 328, 337, 339-340

    limfödéma -bán, 147-148

    lipödéma-bán, 148

    lúdtalp, 1302

    mélyvénás trombózis-bán, 141-143, 142, 1187 nagyfokú izzadása, 971-972

    nyugtalan ~, 305

    pangásos bőrgyulladása, 963

    Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség, 136 rendellenességei, 254-260, 255-257, 259 gyermekekben, 1302

    sípcsont fájdalom, 264-265, 265, 266

    szemölcs a ~on, 984-985

    törései, 256-257, 263-264, 264

    tyúkszem a ~on, 956-957

    ütőerei (artériái), 132

    veleszületett fejlődési rendellenességei, 1233, 1234 visszerei (vénái), 141

    visszértágulat (varikozitás), 144-146, 145 zsibbadás, 336

    Lábfej rendellenességei, 1302

    Lábfejlelógás, 309, 328, 337, 339-340

    Lábgombásodás, 979-980

    Lábháti ütőér (artéria dorsalis pedis), 132 Labirintgyulladás, 298

    Lábközépcsontok, 256, 263-264, 264 Labor-automatával végzett vizsgálatok, 1374, 1376 Laboratóriumi vérvizsgálatok, 736

    Lábszár

    Basedow-Graves-kórban, 707

    fájdalom rögzítésekor, illetve gipszelésekor, 264-265, 265, 266

    Lábszárizmok sérülései, 264

    Lábujj-körmök

    körüli fertőzések, 978

    rendellenességei, 260

    Lábujjak

    ízületi fájdalom a ~on, 259-260

    megdagadása (dobverő ujj), 157

    Morton neuróma a ~on, 259

    öregujj (hallux)

    Tárgymutató

    1463

    Lábujjak (folytatás)

    öregujj (folytatás)

    ízületi gyulladása, 259-260

    köszvény a ~on, 244

    törése, 257

    Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség, 136 sérülései, 256-257

    szederjesség a ~on, 136

    tyúkszem a ~on, 956-957

    Labyrinthitis (labirintgyulladás), 298

    Laceráció (szakítás, tépés)

    agyi, 359

    nyelőcső, 493

    szem, 1031

    vese, 635, 636

    Lágy agyhártya, 356

    Lágy kontaktlencse, 1029-1030

    Lágyék

    sérv, 1062-1063, 1064

    tinea (gombás fertőzés). 979-980

    Lágyfekély (ulkusz molle). 942-943

    Lakrimális rendszer (lásd Könny és könnyrendszer) Laktáció (lásdmég Szoptatás)

    tartós fennállása (galaktorrea), 702-703

    Laktát (tejsav) acidózis. 677

    Laktát (tejsavas só), vérben, 1375

    Laktát tejsav dehidrogenáz

    mérése, májbetegségekben, 558

    mint tumor marker, 793

    normál szintje, 1375

    Laktóz intolerancia, 535-536

    hasmenés ~ban, 514, 523, 1209

    Laktulóz, májkómában, 565

    Lamaze-féle módszer, természetes szülésvezetésben, 1176 Lamivudin (3TC), 850, 932, 1277

    Lamotrigin, 349

    Landouzy-Déjerine-féle izomdisztrófia, 309

    Láng névusz, 990

    Lansoprazol, 499

    Laparoszkópia (hasűri tükrözés, hasfalon át)

    emésztési zavarokban, 486 epehólyag-eltávolításban, 582

    meddőségben, 1117

    petevezeték lekötésében, 1126-1127

    reproduktív rendszer ~ja, 1073

    Laphámsejtes rák, 993

    Lapostetű (pediculosis, tetvesség), 982-983, 983 Laringektómia (gégekiirtás), 1022

    Laringitisz (gégegyulladás), 1019

    Laringokele, 1021

    Larinx (lásd Gége)

    Larva migrans (kúszólárva)

    bőrben, 983

    zsigerekben (toxokariázis), 904-905

    Lárvajáratok okozta bőrkiütés, 983

    Lassa láz, 925

    Lassú szívverés, 86-87

    Látás (lásd még Szem)

    agy duzzadásban, 382

    Látás (folytatás)

    élesség, 1028

    fénytörési hibák hatására, 1028-1030, 1029 glaukómában, 1050

    hályogban, 1043

    javítása, 1029-1030, 1029

    kor hatása a ~ra, 13, 1026, 1028

    koraszülöttek retinabetegségében, 1207-1208 makuláris degenerációban, 1045-1046

    örökletes látóideg-sorvadásban, 321-322 szklerózis multiplexben, 319-320 vesztés, 1027-1028, 1028, 1050 vizsgálata, 284, 1028

    Látásgyengülés

    kancsalságban, 1314

    mérgezés okozta, 1053

    strabizmusban, 1314

    Látóideg, 1026, 1026, 1051,1052

    betegségei, 1051-1053,1052

    vizsgálata, 284

    Látóideg-sorvadás, 321-322

    Látóidegfő gyulladása, 1052, 1053

    Látóidegfő vizenyője, 1051-1052

    Lavage (öblítés), broncoalveolaris, 163

    Láz, 843-845

    görcsroham ~as állapotban, 346

    ismeretlen eredetű ~, 844-845

    gyermekekben, 1279-1280

    okai, 844-845, 844

    Pel-Ebstein, 771

    szülés után, 1186-1187

    terhességben, 1151

    Laza állkapocs (hipermobilitás), 473

    Laza kötőszöveti gyulladás (cellulitisz), 853-854, 977-978 mandulák, 1018-1019

    orbitális (szemgödri), 1033, 1264

    periorbitális (szemgödör körüli), 1264

    szemgödör körüli (periorbitális), 1264

    szemgödri (orbitális), 1033, 1264

    szövetpusztulás ~ban (nekrotizáló fasciitis), 854

    Lázcsillapító gyógyszerek, 845

    Lázhólyagok (herpesz vírus fertőzésben), 456-457, 916-917 Lázkeltők, 844

    LDL koleszterin, 679-681, 681, 682

    koszorúerek betegsége és az ~, 123

    Lebegés, pitvari, 82-83

    Léber-féle öröklődő optikus atrófia, 321-322

    Leboyer-féle módszer, természetes szülésvezetésben, 1176

    Leégés naptól, 985-987, 986

    Lefektetési problémák, gyermekeknél, 1248

    Légcső (trachea), 150, 150

    elzáródása, 155

    sipolya, 1230, 1231

    Légcső, 150, 150

    elzáródása, 155

    sipolya, 1230, 1231

    Légcső-nyelőcső sipoly, 1022, 1230, 1231

    Légcsőmegnyitás, 155

    Légembólia, 1353

    1464

    Tárgymutató

    Legg-Calvé-Perthes-kór, 1309-1310

    Léggátor (pneumomediasztinum), 1207

    Légi közlekedés

    búvárkodást követően, 1354

    elővigyázatossági rendszabályok ~ előtt, 1357-1358 félelem a -tői, 399, 1357

    túlnyomás a – során, 1005-1006, 1006 légibetegség, 298-300, 299, 1357 elleni gyógyszerek, 62-63, 63 nyomásváltozások a – során, 1356 oxigénhiány a -ben, 1357 során fellépő időeltolódás, 302, 1357

    Légionárius betegség, 197

    Légkondicionálással kapcsolatos tüdőbetegségek, 186 Legközelebbi hozzátartozó, értesítendő személy, teljes körű meghatalmazott a gyógykezeléssel kapcsolatban, 17 Légmell (pneumotorax), 208-209

    újszülöttekben, 1207

    Légnyomáscsökkenés okozta dekompressziós légzési beteg­ség, 1354

    Légnyomásváltozások, 1356

    Légörvények, 1357

    Légszomj (lásd Légzés, nehezítettsége) Légtelenség, tüdőben (lásd Atelektázia) Légutak (lásd még a részeit pl. Orr; Garat) asztmában, 173,174 betegségei, 149-212

    -nek kórisméje, 159-164, 160, 162 légzésterápiája, 158-159 obstruktív (lásd Légutak, elzáródása) tünetei, 152-158, 156-158 biológiája, 150-152, 150, 151, 152 égési sérülése, 1337 elzáródása, 173-180,174, 175, 177

    alvási apnoéban, 304-305 diftériában, 1259-1261 epiglottitiszben, 1264-1265 félrenyelt tárgy által, 200 gégefedőporc-gyulladásban, 1264, 1265 légzési elégtelenségben, 158 gyulladásos megbetegedése, 168-169

    Légutak szűkületével vagy elzáródásával járó (obstruktív) betegségek, 173

    Légúti idegentest okozta tüdőgyulladás, 200

    Légzés (lásd még Belégzés)

    ~i stridor (sípoló légzés), 155

    botulizmusban, 518

    búvárkodás közben, 1351-1353, 1352 csecsemőkben, éretlenekben, 1204-1205 csücsörített ajakkal való ~, 159 elzáródással járó (idült obstruktív) tüdőbetegségekben, 178

    felületes, 172, 206

    gyors – (hiperventiláció), 154-155 hiperventilációs alkalózis, 678-679 hangszalagbénulás és a ~, 1021 idült obstruktív (elzáródással járó) tüdőbetegségekben, 178

    lassult, 678

    Légzés (folytatás)

    megállás, 154

    alvás közben, 160, 304-305

    éretlen koraszülöttekben, 1205-1206

    nehezítettsége, nehéz légzés

    asztmában, 174 azbesztózisban, 182-183 haldokláskor, 19 kövérekben, 686

    légzőszervi betegségekben, 154-155 szilikózisban, 181 szívbetegségben, 71 szívelégtelenségben, 88 szívinfarktusban, 127 tüdőembóliában, 166 tüdőrákban, 210

    nehéz légzés (lásd Légzés, nehezítettsége)

    nem megfelelő ~, 157-158,158 1

    papírzacskóba, szorongás, hisztériás roham esetén, 679

    periodikus (Cheyne-Stokes), 154

    rákban, 798

    szabályozása, 151-152,152 *

    tanulmányozása, vizsgálata, 160

    terhességben, 1140-1141

    típusok, 154-155 újszülöttekben, 1179-1205 zihálás, asztmás légzés, 155

    Légzéses alkálibőség, 678-679

    Légzéses savbőség, 678

    Légzési acidózis, 678

    Légzési alkalózis, 678

    Légzési betegségek (lásd még Tüdőgyulladás)

    gyermekekben, 1272-1274

    vírusos, 198, 913-916, 914, 915 (lásd még Influenza) 1

    Légzési disztressz szindróma, 1204

    Légzési elégtelenség, 157-158, 158

    Légzési teszt, 557

    Légzésjavító kezelés (respirációs terápia), 158 i

    Légzészavarok, 1179

    Légzőrendszer (lásd Légutak; Tüdő)

    Légzőrendszer működése, 151

    Lehangoltság, rosszkedv (lásd Depresszió)

    Leiomióma, nyelőcső, 549

    Lélegeztető terápia, 158-159

    cisztás fibrózisban, 204

    Lélegzet, lehelet (lásd még Légzés)

    bűzössége (halitózis), 458, 513

    Lélek és test kölcsönhatása, 390

    Lelki tényezők haldoklás során, 21

    Lemezes hámlás, pszoriázisban, 957-958

    Lemezmoszat, 1128

    Lemosószerek, 952

    Lencse, 1026, 1026

    homály (katarakta), 1042-1043, 1043

    vakság – következtében, 1028, 1028 veleszületett, 1236

    látást javító (korrekciós) ~, 1029-1030, 1032 mesterséges, 1043

    Lenpor, 182, 184

    Tárgymutató

    1465

    Lép, 785, 785, 809

    betegségei immunhiányban, 817

    eltávolítása, 785-786, 787

    megnagyobbodása, 747, 786, 786

    fertőző mononukleózisban, 919-920

    krónikus limfocitás leukémiában, 768-769

    májkapu véna magas vérnyomásban (portális hiperten- zióban), 563

    sarlósejtes vérszegénységben, 750 vérszegénységben, 747 vörösvértest elváltozásokban, 749

    repedése, 787

    tályog, 858

    vizsgálata, 786-787

    Lép verőerei, 132

    Lép vörös pulpája, 785, 785

    Lépfene (antrax), 863

    Lepra (Hansen betegség), 891-892

    Lépszakadás, 787

    Leptospirózis, 881

    Leskelődők (voyeurizmus), 420

    Leszbionizmus (női homoszexualitás), 417-418 Leszoritódás, bél, 545-546, 546

    lágyéksérvben, 1063

    Letterer-Siwe betegség (hisztiocitózis X), 191

    Leukémia (fehérvérűség), 765-770

    akut limfocitás (limfoblasztos), 765-767, 766

    akut mieloid (mielocitás, mieloblasztos, mielomonocitás), 766, 767-768

    fogínygyulladás ~ban, 467, 468

    granulocitás (mielocitás, mieloid), krónikus, 766, 769- 770, 783

    hajas sejtes, 768-769

    krónikus limfoid, 766, 768-769

    krónikus mielocitás (mieloid, granulocitás), 766, 769-770 Leukocita észteráz, 591

    Leukocita(k) (lásd Fehérvérsejtek)

    Leukoenkefalopátia, progresszív, multifokális, 922-923, 930 Leukoplakia (fehér foltok a szájban), 458, 477

    Levegő, lég­

    embólia, búvárkodással kapcsolatban, 1353 emésztőrendszerben (flatulencia, bélgázképződés), 526- 527

    lenyelése, 527

    mellkasban (pneumotorax), 208-209

    nyomásváltozások

    -kai kapcsolatos fiilproblémák, 1005-1006, 1006 búvársérülések és a 1351-1353, 1352 repülés közben, 1356

    újszülöttekben, 1207

    Levegőnyelés (aerofágia), 527

    Levélbolha, 521

    Levodopa, 316-317, 317

    Levorfanol, 292

    Leyden-Möbius izomdisztrófia, 309

    Leydig-sejtek, hiánya, 1299

    Lézer, szem fénytöréshibák sebészetében, 1030 Lhermitte-jel, 386

    Lichen plánusz, 458, 958-959

    Lichen ruber planus, 958

    Lichen szimplex krónikus (lokalizált karmolásos börgyulla- dás), 963-964

    Lichenifikáció, 951

    Liddle-szindróma, 617-618

    Lidokainos szájöblítés, 456-457

    Ligamentumok (lásd Szalagok)

    Likvor

    agyburoksérvben (meningokele), 1235, 1236 biológiája, 281

    és agykamratágulat (hidrokefalusz), 1235-1236 minta vétele, 286, 374, 374

    Limfadenitisz (nyirokcsomó-gyulladás), 855

    Limfangiektázia (nyirokértágulat), belekben, 538

    Limfangiográfia (lásd Nyirokerek kontrasztanyagos röntgen­vizsgálata)

    Limfangioma (nyirokérdaganat), 991

    Limfangitisz (nyirokérgyulladás), 855-856

    Limfoblasztos (akut limfoid) leukémia, 765-767, 766

    Limfociták (nyiroksejtek) (lásd még B-limfociták; T-limfo­citák)

    alacsony vérszintje (limfocitopénia), 763, 763, 764 biológiája, 734, 735, 763, 763, 810-811, 810

    CD4, 927,1375

    HIV-fertőzése, 927

    képződése, 785

    rákos ~ (lásd Nyirokszövet daganat) szerepe, immunizációban, 813 vizsgálata, immunhiányban, 818-819

    Limfocitás (limfoblasztos) leukémia

    heveny (akut), 765-767, 766

    idült (krónikus), 766, 768-769

    Limfocitás koriomeningitisz, 924-925

    Limfocitás tireoiditisz (limfocitás pajzsmirigy-gyulladás), 710

    Limfocitopénia (alacsony nyiroksejt vérszint), 763, 763, 764 Limfödéma (nyirokpangás okozta vizenyő), 147-148 Limfogranuloma venereum (ötödik nemi betegség), 943 Limfoid intersticiális tüdőgyulladás, 190-191

    Limfokinek aktiválta „killer” sejtek, 793

    Limfóma (lásd Nyirokszövet daganat)

    Lineáris (egyenes vonalú) gyorsító, 801

    Linkomicin, 894

    Linolénsav hiány, gyermekekben, 1290

    Linolsav hiány, gyermekekben, 1290

    Lipáz, 506, 1375

    Lipid(ek) (lásd Zsír)

    Lipidózis, 683-684

    Lipödéma (bőr alatti zsír és folyadékgyülem), 148

    Lipodisztrófia, intesztinális (Whipple kór), 537-538

    Lipoma (zsírdaganat), 990

    Lipopoliszacharid (endotoxin), 863

    Lipopoliszacharid, baktériumokban, 863

    Lipoproteinek (zsír tartalmú fehérje), 679, 681

    alacsony vérszintje, 682-683

    gátlók (inhibitorok), 682

    HDL, 123, 679-681, 681

    LDL, 123, 679-681, 681, 682

    magas vérszintje, 679-681

    1466

    Tárgymutató

    Lipoproteinek (folytatás)

    magas vérszintje (folytatás) csökkentése, 682 okai, 680 örökletes, 681-682

    VLDL, 679-682, 681, 682

    Liquor amnii {lásd Magzatvíz)

    Lisztériózis (Listeria okozta fertőzés), 862-863

    újszülöttekben, 1218

    Litiázis (lásd Kövek)

    Lítium, 409, 410

    Litotripszia (lásd Kőzúzás)

    Little-kór, 1311-1312

    Lizergsavas dietilamid (LSD), 451-452

    Ló enkefalitisz (agyvelőgyulladás), 923-924

    Lobbanékony (impulzív) viselkedés

    instabil (borderline) személyiség, 428

    koncentrálóképesség zavarában, 1251-1253, 1252 „Locked-in” (bezártsági) állapot, 372

    Lódarázscsípés, 1363-1364

    Löffler féle szívbelhártya-gyulladás, 764 Löffler-szindróma, 188

    Lokalizált karmolásos bőrgyulladás (lichen szimplex króni­kus), 963-964

    Lombik megtermékenyítés (in vitro), 1118-1119

    Lorenzo olaj, 321

    Lou Gehrig-betegség (amiotrófiás laterálszklerózis), 331-332

    Lovastatin, hatása, 33

    Lövészárok betegség (Vincent-fertőzés), 468-469

    Lövészárok láb (vizes lehűlés), 1347

    Lövészárok láz, 894

    LSD (Lizergsavas dietilamid), 451-452

    Lúdtalp, 1302

    Ludwig-féle angina, 457

    Lúg(ok) (lásd még Alkalózis)

    okozta égési sérülés, 1325-1326, 1335-1338

    okozta mérgezés, 1325-1326

    Lumbágó (lásd Hát, fájdalom)

    Lumbálpunkció (gerinccsapolás), 286, 374, 374, 1380 agysérv (beékelődés) ~ban, 381

    Lupusz eritematózus

    bőr (diszkóid, bőrfarkas), 231

    szisztémás, 231-233, 232

    keringő alvadásgátlók, 760

    nefrózis-szindróma ~ban, 606 terhességben, 1165

    Luteális (ovuláció utáni) szakasz, menstruációs ciklusban,

    1076, 1077

    Lyme-kór, 880-881

    Lyssa (rabies, veszettség), 920-922

    M

    Maceráció (felázás), bőré, 953

    Machupo vírus, 925

    Macskakarmolási betegség, 867

    Macskanyávogás szindróma, 1238

    Madártenyésztők tüdőbetegsége, 186

    Magányos-agresszív magatartászavar gyermekekben, 1321

    Magas nátriumszint, 669

    Magas testalkat, Marfan-szindrómában, 1306, 1307

    Magas vérnyomás, 112-118

    aldoszteron túltermelésben, 715-716

    amfetamin okozta ~, 450

    aorta aneurizma és disszekció -bán, 138-141, 140

    diagnózisa (kórisméje), 115-117

    elleni gyógyszerek, 117-118

    előfordulási gyakorisága, 112

    érelmeszesedés ~ban, 120

    esszenciális, 114

    fejfájás ~ban, 295

    feokromocitómában, 716-717

    kezelése, 117-118

    generikus gyógyszerek -bán, 51

    idősekben, 40

    sürgősségi állapotokban, 118

    kórjóslata (prognózisa), 117 következményes (másodlagos), 114, 115, 118 Liddle-szindrómában, 617-618

    malignus (rosszindulatú), 113, 611-612

    malignus nefroszklerózisban (rosszindulatú vesezsugoro­dás), 611-612

    multi-infarkt demenciában, 366-369

    okai, 114-115, 115

    osztályozása, 116

    PCP okozta ~, 452

    portális vénában, 563-564, 576-577

    retinopátia (szemideghártya-bántalom) -bán, 1047-1048 szisztolés, 113

    terhességben, 1151, 1158-1159, 1161-1162 típusai, 113

    tüdőben, 158

    újszülöttekben, 1206

    tünetei, 115

    veseartéria szűkületben, 132

    veseelégtelenségben, 595-596

    Magas vérnyomás a májkapu gyűjtőér-rendszerében, 563

    Magas vérnyomás által okozott retina-elváltozás (hipertenzív retinopátia), 1047

    Magas vérnyomás gyógyszerei

    generikus készítmények, 51 időskorban, 40

    magzatra gyakorolt hatásuk, 1171

    terhességben, 1161-1162

    Magas vérzsírszint (hiperlipidémia), 680

    Magasfeszültségű elektromos áram, okozta sérülések, 1335- 1340

    égések, 1335-1338

    Magatartásterápia, 390

    ágybavizelőknek, 1249, 1250

    autistáknak, 1317

    vizelet inkontinenseknek, 634

    Magatartászavarok, 1245, 1321

    Magikterusz, 1202, 1212

    Mágikus gondolkodás, 426-427

    Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI), 1379

    agy ~a, 286

    Tárgymutató

    1467

    Mágneses rezonancia vizsgálat (folytatás)

    idegrendszer -a, 286

    légzőrendszeri betegségekben, 161

    máj ~a, 560

    szívbetegségekben, 77

    vizeletelvezető rendszer -a, 593

    Magnézium, 1375

    -tartalmú savkötők, 62, 499

    alacsony vérszintje (hipomagnezémia), 653, 675 források, 653

    magas vérszintje (hipermagnezémia), 653, 675-676 szabályozása, 653, 675-676, 1375

    Magnézium szalicilét, 58

    Magnézium szulfát, 1178-1179

    Magnéziumhiány és -többlet, 663

    Magömlés, 1056-1057

    első, 1255

    késői, 422

    korai, 421-422

    retrográd (visszafelé irányuló), 1114

    Magzat (fötusz)

    ~i szívhangok, 1140, 1179

    alkohol hatása a ~ra, 444, 1150, 1171, 1214

    anyai cukorbetegség hatása a ~ra, 1163-1164

    fej deformálódása, 1204

    genetikai rendellenességek a -bán, 1131-1136, 1132- 1133, 1135

    gyógyszerek hatása a ~ra, 1167-1171,1168, 1169 hemolítikus betegsége, 1156, 1210-1211, 1211 megfigyelése (monitorozása), 1174-1175, 1174 megjelenés, magzatfekvés, magzattartás, 1175, 1179- 1181, 1180

    méhen kívüli terhességben, 1154

    mozgások, 1140

    Rh-összeférhetetlenség (inkompatibilitás), 1143, 1148- 1149, 1151

    trombocitopénia -bán, 1166

    túlérett/túlhordott 1152, 1179

    ultrahangos vizsgálata, 1133-1134, 1142, 1143 vérmintavétel -ból, 1136, 1174

    Magzatburok, 1138, 1138

    Magzatburokrepedés, 1172, 1174

    idő előtti ~, 1178

    Magzati alkohol szindróma, 1214

    Magzatszurok, 1193, 1203

    aspirációja, 1206-1207

    okozta bélelzáródás, 202

    Magzatvíz, 1138, 1138

    -zel kapcsolatos problémák, 1151

    elfolyása, szülés közben, 1172, 1174

    embólia, 166, 1182

    mennyisége, és szülési rendellenességek, 1224 mintavétel, 1134-1135, 1135, 1377

    Máj eredetű agyi működészavar, 564

    Máj ereinek betegségei, 574

    Máj- és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai, 557 Máj

    -funkciós próbák, 557, 558, 559-560, 559, 1375 agyvelőbántalomban, 564-565

    Máj (folytatás)

    alfa|-antitripszin hiány és a ~, 570 alkohol hatása a ~ra, 444, 566-567 áttétek (metasztázis) a ~ba, 579 karcinoid, 730-731 vastagbélrákból, 554

    átültetése, 834, 835 betegségei

    klinikai jellemzői, 560-566, 561, 564 terhességben, 1165

    biológiája, 481, 482, 555-556, 556 biopsziája, 560 cirrózisa, 567-569, 568 daganatai, 577-579 elégtelensége, 370, 565-566 emelkedett portális nyomásban (portális hipertenzióban), 563-564

    enzimei, 558 epepangásban (kolesztázis), 561-562 éretlen csecsemők -a, 1202 fertőzések hatása a ~ra, 842 glikogén felhalmozódás a -bán, 1291, 1292 gyógyszer anyagcsere a -bán, 30,31,36,37 gyógyszerek mérgező hatása a ~ra, 44. 56 gyulladása (lásd Májgyulladás) hasvízkórban (aszcitesz), 564, 564 hemangiomája, 578 hepatomája (májsejtrák), 578 immunfunkciója, 809 megnagyobbodása, 562-563 paracetamol mérgezése, 56 primer biliáris cirrózisa, 569 primer szklerotizáló kolangitisze, 570 rákos megbetegedése, 578-579 Reye-szindrómában, 1280-1281 sárgaságban, 560-561 szarkoidózisa, 193 szisztémás (egész szervezetre kiteijedő) betegségek hatá­sa a ~ra, 577

    tályog, 858 amőbás, 896-897 vérellátása, 556, 556, 574, 575 rendellenességei, 574-577, 575 vérrög, véralvadék a májerekben, 132 vizsgálata, 563 zsír-, 566, 567

    Májbetegség klinikai megjelenési formái, 560

    Májfolt, 989 Májgyulladás alkoholos, 567 autoimmun, 573-574 heveny (akut), 571-573 elleni védőoltás (immunizáció), 846, 1199, 1200 idült (krónikus), 573-574 májrák -bán, 578 terhességben, 1165, 1219-1220 újszülöttekben, 1219-1220 vizsgálata, vérkészítményekben, 739

    Májkapu véna, 556, 575

    1468

    Tárgymutató

    Májkapu véna (folytatás)

    magas vérnyomás a ~ban, 563-564, 576-577 véralvadékok a ~ban, 576-577

    Májkapu véna és nagyvérkör közötti összeköttetés, 563-564

    Májkapu véna kóros keringése okozta agykárosodás, 564-565

    Májkapu véna magas vérnyomás (portális hipertónia), 563-564

    májkapu véna trombózis esetén, 576-577

    Májkóma (hepatikus enkefalopátia), 444, 564-565

    Májmegnagyobbodás, 562-563

    Májsejtböl kiinduló jóindulatú daganat, 577

    Májsejtrák, 578

    Májtranszplantáció, 835

    Májvéna elzáródásos betegsége, 574-575

    Májverőér rendellenességei, 574

    Májvezeték, 483, 556

    Májzsugor (cirrózis), 567-569, 568

    Makk, 1055

    Makrofágok (lásd Falósejtek)

    Makroglobulinémia (emelkedett makroglobulin vérszint),

    781

    Makrolid antibiotikumok, 848

    Makrotápanyagok, 642

    Makrovegyületek, ásványi anyagok, 661 (lásd még az egyes vegyületeket)

    Makula (folt bőrön), 951

    Makula (folt szemben), 1026, 1026 elfajulása, 1045-1046

    vakság és a ~, 1028, 1028

    Makulopapuláris (göbcsés-foltos) kiütés, 965

    Maiabszorpció (lásd Felszívódási zavar)

    Malária (mocsárláz), 621, 898-900, 898-900 vizeletelvezető rendszer, 621

    Malária vivax, 898-899, 898

    Malátával dolgozók tüdőbetegsége, 186

    Maiformáció (lásd Veleszületett fejlődési rendellenességek)

    Malignitás, rosszindulatúság (lásd Rák)

    Malignus (rosszindulatú) fibrózus hisztiocitóma, 223

    Malignus hipertenzió (rosszindulatú magas vérnyomás), 113, 611-612

    Malignus hipertermia (életveszélyes láz, gyógyszer/altatás mellékhatásaként), 36

    Malignus nefroszklerózis, 611-612

    Malleus (kalapács) (hallócsont), 996, 996

    Mallory-Weiss-szindróma, 493

    Málnanyelv, 1282

    Malnutrició (lásd Hiányos tápláltság)

    Malokklúzió (hibás fogsorilleszkedés), 473

    Máltai láz (brucellózis), 864-865

    Maltóz túlérzékenység (intolerancia), 535-536

    Mammográfia (emlő röntgenvizsgálata), 794, 795, 1099- 1101, 1379

    Mandulagyulladás, 1018

    Mandulák, 997. 998

    daganatai, 1021-1022

    fertőzései, 1018-1019 immunfunkciója, 809 rákja, 1021, 1022

    Mandulákat körülvevő kötőszövet gyulladása és tályogok ki­alakulása, 1018

    Mandulatályog, 1018-1019

    Mangán, 654, 663

    Mánia, 407-409, 408, 409

    gyermekekben, 1319

    Mániás-depressziós betegség (bipoláris hangulati betegség), 409-410

    Mániás-depressziós betegség, 409-410

    gyermekekben, 1319

    Manometria (nyomásmérés), 485

    Marazmus (fehéijekalória alultápláltság), 649-650 Marburg vírus, 925

    Marfan-szindróma, 1306-1307

    Marhagalandféreg, 905, 905

    Marihuána, 449

    terhességben, 1150, 1171

    Marihuána típusú függőség, 449

    Markerek, daganatoké, 792-793

    Maró hatású szerek, okozta sérülések, 492, 1325-1326 Marószerek

    okozta égési sérülés, 1335-1338

    okozta mérgezés, 1325-1326

    Márványcsont-betegség (oszteopetrózis, Albers-Schönberg- szindróma), 1309

    Más szervek átültetése, 837

    Másodlagos glaukóma, 1051

    Mastalgia (emlőfájdalom), 1095

    Maszkulinizáció (férfi nemi jegyek kialakulása)

    mellékvese rendellenességeiben, 1297-1298

    policisztás ovárium szindrómában, 1091-1092

    Masztitisz (emlőgyulladás), 1187

    Masztocitózis, 831

    Masztoiditisz (csecsnyúlvány-gyulladás), 1008

    Maszturbáció (önkielégítés), 417

    Matracok, felfekvés megelőzésére, 970

    Maxilla (lásd Állkapocs)

    Mazochizmus, 420

    McArdle-betegség, 1292

    MDMA (amfetamin), 449-450

    Mechanikus fogamzásgátló módszerek, 1122-1123, 1123 Meckel-divertikulum, 1288

    Meddőség (infertilitás), 1114

    Meddőség, terméketlenség, 1114-1119, 1115, 1117 Medencegyulladás, 548, 1083-1084

    Mediasztinoszkópia (gátortükrözés), 163, 1379

    Medikáció (lásd Gyógyszerek)

    Mediterrán láz (brucellózis), 864-865

    Mediterrán vérszegénység (talasszémia), 751, 1133 Medroxiprogeszteron, 1120, 1125

    Medulláris cisztás betegség, 619

    Medulláris rák, pajzsmirigy, 711, 727-728, 727

    Medulláris szivacsvese, 619

    Medulloblasztoma, 379, 380

    Medúza, 1366

    Megakariociták, 783, 784-785

    Megakolon (tágult vastagbél)

    toxikus, 531-532

    veleszületett (Hirschsprung-betegség), 1231

    Tárgymutató

    1469

    Megaloblasztos vérszegénység, 745-746

    Megaözofágusz (tágult nyelőcső), 490-491

    Meghűlés gyógyszerei, 56

    Megindítás, szülésé, 1182-1183

    Megkeményedés, ereké (lásd Érelmeszesedés) Megkívánás (nem tápláléké), 743, 1144 Megrepedt lágyéksérv, 1062-1063, 1064

    Megszakított közösülés (koitusz interruptusz), 1124 Megtermékenyítés, 1069-1070, 1136-1137, 1137

    ~re alkalmas legvalószínűbb időszak, 1124

    mesterséges ~ formái, 1118-1119 Megtermékenyítési eljárások, 1118 Megvastagodásos szívizom-elfajulás (hipertrófiás kar- diomiopátia), 92

    Méh

    átfúródása IUD által, 1126

    bemetszése császármetszés során, 1184

    biológiája, 1069-1070, 1070

    blasztociták beültetés a -be, 1137-1138, 1137

    defektusai, terhesség a -ben, 1149

    eltávolítása (hiszterektómia)

    nyakrák miatt, 1111

    rák miatt, 1109

    sterilizáció esetén, 1128

    endometriózis, 1092-1095, 1093, 1094

    fertőzései, szülés után, 1186-1187

    fibroidjai, 1084-1085, 1149

    görcsök (dizmenorrea), 1086-1087

    kifordult ~, 1188

    méhen belüli fogamzásgátló szerkezet felhelyezése, 1120, 1125-1126

    mérete, a terhesség kora és ~, 1139

    mintavétel a -bői, 1072

    összehúzódás

    szülés után, 1184-1185

    vajúdás alatt

    rákja, 1108-1109, 1109 ösztrogén pótló terápia és ~, 1079-1080, 1079 stádiumbeosztása, 796

    szűrése, 795

    vérzés a -bői (lásd Vérzés, méh)

    vizsgálatai, 1072-1073, 1074, 1117

    Méh betűrődése, 1188

    Méh és a petevezeték kontrasztanyagos röntgenvizsgálata, 1073, 1117

    Méhcsípés, 1363-1364

    okozta anafilaxia, 828-829

    Méheltávolítás

    fibrómában, 1085

    meddővé tétel kapcsán (sterilizáció), 1128

    méhnyakrákban, 1111

    méhrákban, 1109

    Méhen belüli eszközök (spirál, IUD), 1120, 1125-1126 Méhen kívüli terhesség, 1153-1154,1155

    Méhkaparás (méhnyaki kürettázs), 1072

    Méhkürt (petevezeték, Fallopp-csatoma), 1070, 1070 betegségei, meddőség -ben, 1117, 1117 gyulladása (medencei gyulladásos megbetegedések), 1083-1084

    Méhkürt (folytatás)

    lekötése, 1126-1127,1127

    megtermékenyítés a-ben, 1137, 1137

    rákos megbetegedése, 1113

    terhesség a-ben, 1153-1154, 1155

    vizsgálata, 1073

    Méhlepény, 1157, 1168

    ~en, átmenő gyógyszerek, 1168

    elölfekvő ~, 1157-1158, 1157

    hibás működése

    kis csecsemők a -tői, 1202-1203

    túlérett magzatok esetén, 1179

    leválása, 1156-1157, 1157

    megszülése, 1173, 1177

    szerkezete, 1137-1138, 1138

    vérzés a -bői, súlyos, 1187-1188

    visszamaradt részei, 1188

    Méhnyak

    biológiája, 1069, 1070, 1071

    biopsziája, 1072, 1110

    elégtelensége, terhességben, 1149

    gyulladása (cervicitisz)

    Chlamydia okozta, 944-945, 945

    limfogranuloma venereumban, 943

    rák, 1109-1111,1110

    stádiumbeosztása, 796

    szűrése, 794, 795

    rendellenességei, 1118

    szülés közben, 1172, 1173, 1174, 1179

    tágulata, 1128

    vizsgálata, 1073-1074

    Méhnyak-nyák közösülés utáni vizsgálata, 1118

    Méhnyaki kürettázs (méhkaparás), 1072

    Méhnyálkahártya, 1070

    a menstruációs ciklusban, 1075, 1076, 1077 biopszia, 1072

    rákos megbetegedése, 1108-1109, 1109

    Méhtestrák, 1108

    Méhtükrözés, 1072, 1117,1378

    Méhvérzés, 1182

    Méhvérzés, hormonális zavarok következtében, 1090-1091

    Meklizin, 63

    terhességben, 1169

    Mekonium (lásd Magzatszurok)

    Mekonium aspirációs szindróma, 1206

    Melanin (pigment), 988-989

    Melanocita stimuláló hormon, 698

    Melanociták (festék/pigmentsejtek), 950

    anyajegy képződés —ból, 989-990

    Melanoma (lásd Festék/pigmentsejtes rák)

    Melanoma malignum (lásd Festék/pigmentsejtes rák)

    Melatonin, a napszaki ritmus időeltolódás okozta felborulá­sának (jet lag) kezelésére, 1357

    Melazma (terhességi foltok), 989, 1141

    Meleg antitest hemolítikus vérszegénység, 747-748

    Meleg okozta görcsök, 1345

    Mellbimbó

    Paget-kóija, 1107-1108

    szoptatásban, 1195

    1470

    Tárgymutató

    Mellbimbó (folytatás)

    váladékozása, 1096

    Mellékhatások, gyógyszerek, 26, 42-46, 43, 44

    Mellékhatások típusai, 42

    Mellékhere, 1055, 1056

    Mellékhere-heregyulladás, 1063

    Mellékpajzsmirigy, 694, 695

    daganatai multiplex endokrin neopláziában, 727-728, 727 Mellékpajzsmirigy hormon

    csontsűrűség és a ~, 218

    működése (feladatai), 695

    szerepe a kalcium anyagcserében, 672, 672 túlsúly, magas kalciumszint, 673-674 Mellékpajzsmirigy túlműködés, 673-674 Melléküreg(ek), 997. 998, 1016

    nyomás hatásai, búvárkodás során, 1351

    Mellékvese

    betegségei, gyermekkorban, 1297-1298

    biológiája, 694, 695, 712, 713

    daganatai

    aldoszteron termelő, 715-716

    elégtelen működése, 712-714

    kortikoszteroid termelő, 714-715

    többszörös endokrin daganat részeként, 727, 728 feokromocitóma, 716-717 túlműködése, 714-716

    Mellékvesekéreg-eiégtelenség, 712-714

    Mellhártya, 150

    a ~ mezoteliómája azbesztózisban, 182-183 betegségei, 205-209, 205-207 fájdalma, 155, 205

    gyulladása, 205-206, 206

    mintavétel a ~bó 1, 162

    vizsgálata, mellüreg tükrözés, 163

    Mellhártya betegségei, 205

    Mellhártya dörzszörej, 206

    Mellhártyagyulladás, 205-206, 206

    Mellkas

    fájdalom

    aorta disszekcióban, 140

    aorta szűkületben, 97

    érelmeszesedésben, 120

    koszorúerek megbetegedéseiben, 121-125, 122, 123, 126, 127

    légzőszervi betegségekben, 155 mellhártyagyulladásban, 205-206

    mint konverziós tünet (pszichoszomatikus betegségek­ben), 391-392

    nyelőcső megbetegedéseiben, 487 szívburokgyulladásban, 104 szívinfarktusban, 127

    képalkotó eljárások

    légzőszervi rendellenességekben, 161 szívbetegségekben, 76 levegő a ~ban (pneumotorax), 208-209

    újszülöttekben, 1207

    nyomás, légszorulás (lásd Légzés, nehezítettsége) rendellenességei, 1234 vizsgálata, 72

    Mellkas kimeneti szindróma, 335-336

    Mellkas megnyitás, 163-164

    Mellkascsapolás (punkció), 161-162, 1380 Mellkasfal

    fájdalom, 155 rendellenességek, légzési elégtelenségben, 158

    Mellkasi aorta, aneurizmája, 139

    Mellkasi cső, mellkascsövezés, 206-207, 209

    Mellkasi fájdalom, 155

    Mellkasi folyadékgyülem, 206

    Mellkasi képalkotó vizsgálatok

    Mellkasi műtét (torakotómia), 163

    Mellkasi szindróma, sarlósejtes vérszegénységben, 750

    Mellkastükrözés (torakoszkópia), 163

    Mellrák, 1096

    Mellüreg tükrözés, 163, 1380

    Mellüregi folyadék, 155, 206-208, 207

    leszívása, 161-162

    rákban, 798

    Mellüregi vérömleny (hemotorax), 206, 208

    Mellűri nyirokgyülem (kilotorax), 206, 208

    Mélytengeri búvár sérülés, 1350-1356, 1352, 1355

    Mélyvénás trombózis, 141-143, 142

    Membranoploriferatív glomerulonefritisz, 606 Membranózus glomerulonefritisz, 606

    Memória

    agysérülésben, 362-363, 363

    delíriumban, 364

    disszociatív emlékezethiány, 430-431 disszociativ személyiségzavarban, 432-434, 433 elbutulásban (demencia), 365-368 halántéklebeny sérülésben, 361

    Korzakov-szindrómában, 363, 444 pszichogén elkóborlás során, 431-432 visszatérő, 430-431

    Menaquinon (Vitamin K2), 657

    Menarche (a változás kora), 1075, 1255, 1256

    Ménétrier-betegség, 494-496

    Meniére-betegség, 298, 1009-1010

    Meningeomák, 379-380, 379, 381, 382, 383

    Meningococcus fertőzések, 878

    Meningokele (lásd Agyhártya, kiboltosulás)

    Meningovaszkuláris neuroszifilisz, 940

    Menkes-szindróma, 662

    Menopauza (változás kora), 1077-1080, 1079 fájdalmas közösülés ~ után, 424-425 korai, 1078, 1088-1089 utáni csontritkulás, 219-220

    Menopauzát követő oszteoporózis, 219-220

    Menstruáció (lásd Havi ciklus)

    Menstruáció elmaradása, 1087-1088

    Menstruációs ciklus, 1075, 1076, 1077 rendellenességei, 1085-1088, 1085, 1086

    Menstruációt megelőző szindróma, 1085-1086, 1086 Mentő terápia, 805, 836

    Meperidin, 40, 292

    Meprobamat, 41, 302

    Mercaptopurin, 529

    Mércével ellátott belélegeztető, 176,177

    Tárgymutató

    1471

    Méregtelenítés (detoxikáció), alkoholizmusban, 445

    Merevedés, hímvesszőé, 1056-1057

    hiánya (impotencia), 1061, 1065-1066

    tartós, kóros, nem szűnő (priapizmus), 1058, 1058 Merevség, izom, 315-317, 317

    Merevség

    oszteoartritiszben, 225

    polimialgia reumatikában, 239-240

    tetanuszban, 884

    Mérgek, biológiaiak, toxinok

    bakteriális ~, 841, 863

    Clostridium difficile ~, 533-534

    diftériában, 1259-1261 ételekben

    botulinustoxin, 516-518

    Clostridium perfringens -.518 gyomor-bélgyulladás -töl. 514 kémiai -,518-519

    Staphylococcus -.516

    hal 519-520

    tetanusz ~, 884

    vérmérgezéses sokkban, 860-861

    Mérges gomba mérgezés, 519-520

    Mérges gyíkok. 1362

    Mérges harapások és csípések, 1361-1366, 1363

    Mérges kagylók, 1365

    Mérges kígyók marása, 1361

    Mérges marások és csípések, 1361

    Mérgezés, 1358-1360, 1360

    -töl származó gyomor-bélgyulladás, 514

    A-vitamin ~, 655-656

    aszpirin, 1324-1325

    B6-vitamin ~, 660

    C-vitamin ~, 661

    D-vitamin ~, 651, 656

    ételek (lásd még Ételmérgezés)

    fluorid ~, 655, 664

    gomba ~, 519-520

    gyakori, – okozó termékek, 1360 gyermekek ~e, 1323-1329, 1324, 1326 gyógyszer ~, 45-46

    haltól, 519-520

    jód ~, 654, 664

    mangán ~, 654, 663

    maró szerek okozta, 1325-1326

    megelőzése, 1324

    mérges gomba -,519-520

    metabolikus acidózis -töl, 677

    molibdén ~, 654, 663

    neuropátia -tői, 337

    niacin ~, 659

    növényi anyagoktól, 519-520

    ólom ~, 1326-1327, 1326

    paracetamol, 1324

    ptomain – (lásd Ételmérgezés)

    réz, 654, 662-663

    szelén ~, 654, 663

    szénhidrogén-, 1328-1329

    tengeri ételektől, 519-520

    Mérgezés (folytatás)

    vas ~, 654, 661-662, 1327-1328

    vérmérgezés, 856, 859-861

    Mérgező tölgy, 959-960, 959

    Mértékegységek táblázata, 1371-1373

    Mesterséges (csecsemő) táplálás, 1194

    Mesterséges hangképzés, 1022

    Mesterséges könny, 1039-1040

    > Mesterséges megtermékenyítés (in vitro fertilizáció), 1118-1119

    Mesterséges megtermékenyítés, 1115

    Mesterséges menopauza, 1078

    Meszkalin, 451-452

    Metabolikus acidózis (anyagcsere eredetű savasság), 676-678, 677

    Metabolikus alkalózis (anyagcsere eredetű lúgosság), 677, 678

    Métádon, 292, 447

    Metamfetamin, 449-450

    Metaxalon, 41

    Mételyek, 906-907

    Métely férgek, vérmétely, 907

    Metformin, 722, 722

    Metil szalicilát mérgezés, 1325

    Metilcellulóz, 521

    Metildopa, 40, 1161-1162

    Metiléndioximetamfetamin (MDMA), 449-450 Metilfenidat, 1252-1253

    Metimazol, 707-708

    Metokarbamol, 41

    Metotrexat, 230, 958

    Metrikus rendszer, 1371-1373

    Metronidazol, 849

    Crohn-betegségben, 529

    Trichomonas fertőzésben, 945-946

    Mezangiális proliferatív glomerulonefritisz, 606

    Mezőgazdasági munkások

    bisszinózisa, 182, 184

    foglalkozási asztma, 182, 183-184

    túlérzékenység okozta nem fertőző tüdőgyulladása, 186-187, 186

    Mezotelióma, 182-183

    Mialgia (izomfájdalom), 764-765

    Miaszténia grávisz, 333-334

    terhességben, 1166

    Mielitisz, transzverza, 326

    Mielocitás leukémia, 766, 769-770

    Mielofibrózis, 783-784, 783

    Mielográfia, 287

    Mieloid leukémia (mielocitás, mieloblasztos, mielomono- citás), 766, 767-768

    Mielokele, 1235, 1236

    Mielóma multiplex (lásd Plazmasejtes rosszindulatú daga­nat)

    Mielopátia (gerincvelő-betegség)

    humán T-limfocitás vírusfertőzésekben, 322, 923 sugárterápiában, 386

    Mieloproliferativ betegségek, 782-785, 783

    Mifepriston (RU-486), 1128

    1472

    Tárgymutató

    Migrénes fejfájás, 295, 296-297

    Mikroangiopátiás hemolítikus vérszegénység, 747 Mikroásványok, 654-655, 661-664

    Mikrobák (lásd Mikroorganizmusok)

    Mikrokefália, 1234

    Mikroorganizmusok, 840-841, 841

    Mikrotápanyagok, 643-644

    Miliariázis, 970, 971

    Miliáris tuberkulózis, 889

    Minimális glomeruláris lézió, 606

    Minőségi vérkép, 736

    Miofasciális fájdalom szindróma, 250-251

    Mioklónusz, 312

    Miómák, 1084

    Miopátia (lásd Izom(ok))

    miotóniás, 309-310

    mitokondriális, 309

    Miotónia kongenita, 309-310

    Miotóniás disztrófia, 309-310

    here elégtelen működése -bán, 1299

    Mirigybántalom, hüvelyi, 1090

    Mirigyek

    agyalapi mirigy (lásd Agyalapi mirigy)

    betegségeik, 693-731 (lásd még az egyes mirigyeket és hormonokat)

    biológiája, 693-694, 694, 695

    együttes elégtelen működésük, 727-728, 727 mellékpajzsmirigy, 694, 695, 727-728, 727 mellékvese (lásd Mellékvese) nyálmirigy, 459, 459 pajzsmirigy (lásd Pajzsmirigy)

    Misoprostol, 499

    Mitesszer, pattanás (comedo), 972-974, 973

    Mitokondriális antitestek, 558

    Mitokondriális gének, 10-11

    Mitokondriális izomelfajulás, 309

    Mitrális billentyű, 69

    elégtelensége, 93, 94, 95

    előesése (prolapszus), 71,95

    rendellenesség terhességben, 1161

    szűkülete, 94, 96

    Mittelschmerz, 1077

    Mixödéma, 708-709

    Mixómák, 99-100, 100

    Mocsári láz (leptospirózis), 881

    Mocsárláz (lásd Malária)

    Mogyoró-allergia, 827-828

    Mola hidatidóza (hólyagos üszög), 1113

    Mola, üszög, anyajegy

    bőr, 989-990

    hidatidiform, 1113-1114

    Mól, mint mértékegység, 1371

    Molekula, 808

    Molibdén, 654, 663

    Molibdénhiány és -felesleg, 663

    Molluszkum kontagiózum, 985

    Monge-kór (idült hegyi betegség), 1348

    Mongolizmus

    Moniliázis (lásd Kandidiázis)

    Monoaminooxidáz gátlók, 397, 406, 407

    Monocita betegségek, 764

    Monociták, 734, 735

    rendellenességei, 764

    Monokli, pápaszem-vérzés, 1031

    Monoklonális antitestek, 776-777

    Monoklonális gammopátiák, 779-781

    Mononeuropátia (egy ideget érintő betegség), 306, 336-337, 337

    Mononukleózis, 919-920

    Mononukleózis infekcióza, 919-920

    Monosodium glutamát (MSG), 520

    Montezuma átka (utazók hasmenése), 518-519

    Morbilli (kanyaró), 1266, 1267

    Morfin, 291, 292

    receptorai, 32

    szívinfarktusban, 128

    Moro reflex, 1193

    Morton neuróma, 259

    Motoros (Broca) afázia, 362, 362

    Motoros neuropátia, 339-340

    Mozgás összerendezettség (koordináció)

    Mozgás

    agy-izom kapcsolat ~ban, 330, 331 rendellenességek, 311-318, 314, 315, 317, 362

    Mozgásrendezettségi zavar (lásd Ataxia)

    Mozgászavarok, 311

    Mozgató idegek, 280, 281, 322 vizsgálata, 283

    MRI (lásd Mágneses rezonancia vizsgálat)

    MSG túlérzékenység (kínai étterem-szindróma), 520

    Mucocele, 459

    Mukopoliszacharidózis, 1308

    Mukormikózis, 936

    orrmelléküregekben, 1017 tüdőgyulladásban, 199

    Multiplex endokrin neoplázia szindrómák, 726

    Mumpsz, 459, 1271-1272, 1272

    elleni oltás, 846, 1200 heregyulladás ~ban, 1063

    Münchausen-szindróma, 393

    Munkahelyi betegségek (lásd Foglalkozási ártalmak) Murin-tífúsz, 893

    Mustárgáz, 802

    Muszkarin mérgezés, 519-520

    Mutálás (hangváltozás), 1255, 1256

    Műtét utáni fájdalom, 290

    Műtétet követő fertőzések, 874

    Műtéti beavatkozás a terhesség során, 1166

    Mycobacterium, 886

    Mycobacterium leprae fertőzések (lepra), 891-892

    Mycobacterium tuberculosis fertőzés (lásd Tuberkulózis)

    Mycoplasma pneumoniae tüdőgyulladás, 197-198

    Mycosis fungoides, 778

    Myringitis, 1006

    Tárgymutató

    1473

    N

    TV-acetiltranszferáz, 23, 34

    Nagy evészet, 416-417, 685

    Nagy verőerek felcserélődése, 1228-1229

    Nagyartériák, áthelyeződése (transzpozíciója), 1228-1229

    Nagyothallás (lásd Halláskárosodás és süketség) Naltrexon, 445, 447

    Napfény

    ajakkárosodás -tői, 460,

    aknéban, 973

    allergia -el szemben, 831 bőrkárosodás -tői, 985-988, 986, 987

    D-vitamin elégtelenség, és – 656 érzékenység a -re, 831, 987-988 porfiriában, 688-690

    és rák fejlődés, 790

    pikkelysömör kezelésében. 958

    Naproxen, 56, 57

    Napsugárzás hosszú távú hatásai, 987

    Napszúrás, 1344-1345

    Napvédő faktor, naptejek -a, 986

    Nárcisztikus személyiség, 427

    Narkoanalizis, 394

    Narkolepszia, 303-304

    Narkotikum függőség, 445

    Narkotikumok, 291, 292

    haldoklók kezelésére, 19

    hozzászokás, 445-447

    újszülöttekben, 1214-1215

    terhességben, 1170

    Nátha (ormyálkahártya-gyulladás)

    allergiás ~, 825-836

    nem allergiás ~, 913, 1015

    Nátha, egyszerű meghűlés. 913-914 gyógyszerei, 56, 59-60, 59, 60 megelőzése, 914

    Nátrium, 1376 (lásd még Só)

    alacsony vérszint (hiponatrémia), 653, 668-669, 668 diéta, művesekezelésben, 598

    magas vérszint (hipematrémia), 653, 669-670, 669 újszülöttekben, 1214

    szabályozása, 667-668

    Nátriumklorid (só), 666

    Necator americanus, 902, 903, 983

    Nedokromil, 176

    Nefritisz, 601

    Nefritisz szindróma

    gyors lefolyású, 603-604

    heveny, 602-603

    idült, 607

    Nefroblasztóma (Wilms tumor), 1283-1284

    Nefrogén diabétesz inszipidusz, 615

    Nefronok, 586, 588, 589

    Nefrózis-szindróma, 604-607, 605

    Nehéz légzés, 154

    Neisseria fertőzések, 878

    agyhártyagyulladás, 373-375

    gonorrhoea, 941-942, 942

    Nekrotizáló bélgyulladás, 883, 883

    Nekrotizáló enterokolitisz, 1209-1210

    Nekrotizáló fasciagyulladás, 854

    Nekrotizáló fasciitis, 854

    Nekrotizáló sialometaplasia, 457-458

    Nelson-szindróma, 715

    Nem fertőzéses eredetű szívbelhártya-gyulladás, 104

    Nem szexuálisan teijedő szifilisz (bejei), 878-879

    Nem trópusi sprue (cöliákia), 536-537, 1208-1209 Nem-Hodgkin limfóma, 776

    Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, 291-292,

    293

    köszvényben, 245

    kötőszöveti betegségekben, 226-227, 228-229

    recept nélküli ~, 55-56

    reumatoid artritiszben, 228-229

    terhességben, 1170

    Némaság, 362

    Nemi aktus

    fogamzásgátlás a ~ alatt (lásd Fogamzásgátlás és fogam­zásgátlók; Orális fogamzásgátlók)

    problémái, 421-425, 422, 423

    szülés után, 1186

    Nemi betegség, 937-948, 938 (lásd még HIV-fertözés)

    Nemi betegség laboratóriumi, tesztje: VDRI vérbaj vizsgála­tára, 940

    Nemi érdeklődés, 417-418

    Nemi érés (lásd Serdülés)

    Nemi érés (pubertás), 1075

    Nemi erőszak, 420

    Nemi hormonok

    és a menstruációs ciklus, 1076

    és szaporodás, 1074-1077,1075, 1076 hermafroditákban, 1237

    menstruáció előtti szindrómában, 1085-1086

    mint fogamzásgátlók (lásd Orális fogamzásgátlók) terhességben, 1141, 1168-1169 transzszexualizmusban, 419

    Nemi identitás zavarai, 418-419

    Nemi izgalom zavara nőknél, 423

    Nemi kromoszómák, 7-8

    abnormalitásai, 10, 11

    defektusai, Tumer-szindrómában, 1239 hermafroditákban, 1237

    inaktivációja, 7-8

    Nemi szervek (lásd még az egyes szerveknél, pl. Hímvessző)

    bizonytalan, kétes, 1237, 1297-1298

    Candida fertőzése, 946

    éretté válása (lásd Serdülés)

    fertőzései

    szexuális úton teijedő, 937-948, 938, 1163 (lásd még

    HIV-fertőzés; Vérbaj)

    védőgátjai, 843

    gyulladása

    Behpet szindrómában, 242-243

    Reiter-szindrómában, 241-242

    herpesze, 916-917, 946-947

    szövődményei, 947

    terhességben, 1163

    1474

    Tárgymutató

    Nemi szervek (folytatás)

    hím 1055-1057, 1056

    interszexuális ~, 1237, 1297-1298

    női, 1068-1074, 1069-1074

    rákja, 1108-1114, 1109, 1110

    vizsgálata, 1070-1074, 1071-1074

    szemölcsei, 948, 984-985

    vizsgálata, újszülöttekben, 1192

    Nemi úton terjedő bélfertőzések, 948

    Nemi úton terjedő betegségek, 937-948, 938 (lásd még HIV- fertőzés)

    serdülőkorban, 1258

    terhességben, 1163

    Neostigmin, 333

    Nervus hipoglossus (XII. agyideg, nyelv alatti ideg), vizsgá­lata, 284

    Nervusz medianusz bénulás (kéztőcsatoma-szindróma), 336-337

    Neurinómák

    akusztikus neurinóma, 384, 1012

    Morton ~, 259

    többszörös endokrin daganatokban, 727, 728

    Neuritisz retrobulbárisz, 1052

    Neuroblasztóma, 1284

    Neurodermatitisz, 963-964

    Neurofibromatózis, 384

    Neurogén hólyag, 629-630

    Neuronok (idegsejtek), 281, 282

    Neuropátia

    cukorbetegség okozta ~, 338. 719, 720

    egy ideget érintő idegrendellenesség, 306, 336-337, 337 érző ~, 385

    gyógyszertől, 337

    heveny felszálló ~ (Guillain-Barré-szindróma), 338-339 idült, visszatérő, 339

    ízületi betegség ~ban, 248-249

    környéki idegrendellenesség, 336-338, 337

    örökletes, 339-340

    rákos betegségben, 385

    több ideget érintő ~, 337-338, 337

    Neuroszifdisz, 939, 940

    Neurotikus viselkedés (lásd Pszichés zavarok)

    Neutrofd granulociták, 734, 735, 761, 808, Wf810 fertőzésekben, 841, 843

    neutrofílek alacsony száma, 761-763, 762, 805

    Neutropénia (fehérvérsejtszám csökkenés), 761-763, 762 kemoterápiában, 805

    sugárterápia során, 805

    Nevető gáz (nitrogén oxid), 452, 453, 454

    Nevirapin, 932

    Névtelen Alkoholisták segélyszolgálata, 445

    Névuszok (lásd Anyajegyek)

    Niacin (nikotinsav)

    hiánya, 652, 659

    többlete, 652, 659

    Niemann-Pick-kór, 683-684

    Nitrátok, 124

    Nitritek

    a vizeletben, 591

    Nitritek (folytatás)

    belégzése, 452, 453, 454

    Nitrofúrantoin, 849

    Nitrogén, 1352

    Nitrogén dioxid, 184-185

    Nitrogén oxid belélegzése, 452, 453, 454

    Nitroglicerin

    anginában (mellkasi szorítófájdalomban), 124

    nyelv alá helyezendő tablettában, 29 szívelégtelenségben, 90

    Nizatidin, 40, 499

    Nő(k)

    ~re vonatkozó speciális egészségügyi témák, 1067-1188 (lásd még az egyes címszavakat, pl. Terhesség) bizonytalan, kétes nemi szervekkel, 1237, 1297-1298 kopaszodása, 975-976

    szexualitás zavara -ben, 422, 423-425, 423 Nocardiosis, 934

    Noduláris szklerózis Hodgkin-kórban, 771

    Nőgyógyászat, 1067-1188 (lásd még az egyes címszavakat, pl. Terhesség)

    Nőgyógyászati kivizsgálás, 1070

    Női gát, 1068-1069, 1069

    Női homoszexualitás (leszbionizmus), 417-418

    Női nemi szervek rákja, 1108

    Női nemi szervrendszer, 1068

    Nokardiózis, 934-935

    Non-Hodgkin limfóma (lásd Nyirokszövet daganat) Noonan-szindróma, 1299

    Noradrenalin szívelégtelenségben, 88

    Normál-nyomású vízfejűség, 366

    Növekedés, fejlődés

    csecsemőkori, 1196-1197, 1197-1198,1199

    elmaradása (retardációja)

    agyalapi mirigy rendellenes működésében, 1295 újszülöttekben, 1148

    hiánya, elmaradás, 1245

    kamaszkori, 1075, 1255

    Növekedés zavarai, 1245

    Növekedési hormon, 695, 698

    hiány, 699, 1295-1296

    mérése, 700

    többlet, akromegáliában, 701-702

    Növekedési zóna

    elcsúszása, combcsonton, 1302, 1302

    Legg-Calvé-Perthes kórban, 1309-1310

    Növényi alkaloidák, 802

    NSAID (lásd Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógysze­rek)

    5’-Nukleotidáz, 558

    Nummularis dermatitisz, 962

    Ny

    Nyák felköhögése, 152-153 gyomorban, 480 köptetök, 60

    Tárgymutató

    1475

    Nyák (folytatás) felköhögése (folytatás) mucoviscidosisban, 202-204 véres köhögés, 156, 156 méhnyaki, 1069, 1118

    Nyak agyhártyagyulladásban, 373 gerinccsatorna szűkület a nyakon, 325-326 gerincsérülés a nyakon, 324, 325 görcsei, 249-250, 315

    mellkas kimeneti szindrómában, 335-336 merevnyak, 373

    összeroppant porckorong, 329-330 oszteoartritiszben, 225

    rákja, 1022-1024

    tályogja, 858

    Nyaki fonat, 334, 335

    Nyaki spondilózis, 325-326

    Nyakizomgörcs, 249-250

    Nyákoldók, 153

    Nyál, 459, 480

    veszettség vírusa a -ba. 920

    Nyálkahártya kandidiázis. 822

    Nyálkahártya, mint fertőzés elleni védőréteg, 842-843

    Nyálkatömlő-gyulladás, 251-253

    Achilles-ín, 258. 259

    sarokcsonti, 257

    Nyálmirigyek, 459, 459 (lásd még Fültőmirigy) betegségei, 459

    daganatai, 477 rákja, 477

    Sjögren-szindrómában, 234-235

    Nyálmirigyek elváltozásai, 459

    Nyelés

    akaláziában, 490-491

    bárium, 484 beidegzési zavar esetén. 331-332 fájdalom ~ közben, 487 hangszalagbénulás és 1021 levegő ~ 527 mechanizmusa, 480

    nyelési nehézség (diszfágia), 487-488 nyelőcsőgörcs esetén, 489-490 nyelőcsőgyűrű esetén, 488 nyelőcsőhártya, 488

    nyomás kiegyenlítésére, légiutazás közben, 1356

    Nyelési zavar, 487-488

    Nyelőcső hártyák, 488

    Nyelőcső nyálkahártyájának szakadása és repedése, 493

    Nyelőcső simaizomzatának ellazulási képtelensége, 490

    Nyelőcső tasakok, 492

    Nyelőcső, 549

    akalázia, 490-491

    atrézia, a -veleszületett teljes vagy részleges hiánya, 1230, 1231

    Barrett -,491, 492 betegségei, 487-493, 489, 493 vizsgálata, 484-485 biológiája, 480, 482, 489

    Nyelőcső (folytatás)

    biopsziája, 490 daganatai, 549 divertikulum (kiöblösödés), 492 elzáródás, 488-489 endoszkópiája (tükrözés), 485 fekély, 491-492, 496, 498 gombócérzés a -ben, 513 gyomortartalom visszafolyása a szájba (regurgitáció), 512-513

    újszülöttekben, 1208 hártya, háló a -ben, 488 izomgyűrűk a -vön, 488 izomműködés zavara a -ben, 487-488 kiöblösödések (divertikulum), 492 kiterjedt görcse, 489-490 kompressziója (összenyomása), 488 Mallory-Weiss-szindróma, 493 marószerek okozta sérülése, 492, 1325-1326 nyelési nehézség és a ~, 487-488 rákos megbetegedése, 488-489, 549 rekeszizomsérv és a ~, 492-493, 493 sav visszafolyás a -be (reflux), 491-492 sipoly, 1230, 1231 szakadás (laceráció), 493 szakadás (ruptura), 493 tágulata, 490-491 vérzés, 542

    visszértágulata, 543, 563-564, 576-577 Nyelőcső-beszéd, 1022 Nyelv, 455

    betegségei, 460-461 daganatai, 476 gyógyszeralkalmazás a – alatt, 29 ízérzőmezők a ~en, 343, 344 málna 1282 rákja, 476 „szőrös” ~, 460

    Nyelv alatti gyógyszeradagolás, 29

    Nyelv alatti mirigy, 459 Nyelv(i), problémák agysérülésben, 361-362, 362 autizmusban, 1316-1317 diszlexiában, 1253-1254, 1253

    Nyíláskészítés hólyagba, 630 légcsövön, 155 vastagbélen (lásd Vastagbél)

    Nyílt tértől való félelem (agorafóbia), 399

    Nyílt törések, 252 Nyirok, 147, 809 Nyirokcsomók

    biológiája, 147, 807, 809 biopsziája, Hodgkin-kórban, 771-772 emlőrákban, 1103, 1104 fertőző mononukleózisban, 919-920 gyulladása (lymphadenitis), 855 HIV-fertőzésben, 929 Hodgkin-kórban, 771-773, 773

    1476

    Tárgymutató

    Nyirokcsomók (folytatás) kötőszöveti gyulladásban (cellulitisz), 853-854 krónikus limfocitás leukémiában, 768-769 macskakarmolási betegségben, 867 non-Hodgkin-limfómában, 774-776, 775 nyak rákos megbetegedésében, 1023-1024 pestisben, 866 tuberkulózisa, 889 tularémiában, 865-866, 865

    Nyirokérdaganat, 991

    Nyirokerek kontrasztanyagos röntgenvizsgálata, 772 Nyirokérgyulladás, 855-856

    Nyirokértágulat, belekben, 538 Nyirokpangás okozta vizenyő, 147-148 Nyirokrendszer, 147, 770, 807, 809 (lásd még Nyirokcso­mók)

    erei, 809 gyulladása (limfangitisz), 855-856 rákos megbetegedése (lásd Nyirokszövet daganat) rendellenességei, 141, 147-148, 147

    Nyirokszövet daganat, 770-778 generalizált exfolativ dermatitisz (testszerte megjelenő hámlással járó bőrgyulladás) ~ban, 962-963 Hodgkin-limfóma, 770-774, 771-774 non-Hodgkin-limfóma, 774-778, 775, 777

    Burkitt, 778 csont, 223-224 mycosis fimgoides, 778 nyelőcső, 549 vékonybél, 551 stádium beosztása, 796

    Nyitott duktusz arteriózusz, 1170, 1226, 1227 magas kisvérköri vérnyomás ~ban, 1206

    Nyitott gerinccsatorna, 1235, 1236 rizikófaktorai, 1132-1133 születés előtti diagnózisa, 1134

    Nyitott zugú glaukóma, 1050

    Nyomás

    búvárkodás és ~, 1350-1356, 1352,1355 felfekvések, 969-970, 969 fülben, 1005-1006, 7006 légi utazás és ~, 1356

    Nyomásesés okozta fájdalom (keszonbetegség), 1353-1356 Nyombél, patkóbél, 480-481, 494

    elzáródás, 497 fekély, 496-500, 497 gasztrinomában, 509-510 gyermekekben, 1287-1288

    Nyomelemek, 643-644

    Nyugalmi tremor (remegés), 311

    Nyugtalan lábak tünetcsoportja, 305

    Nyugtatok, 302, 397

    Nyugtatok

    idősekben, 41

    légi utazás alatt, 1357 szorongásban, 397

    Nyúlláz (lásd Tularémia)

    Nyúltvelőbénulás, 331-332

    o, ó

    Ó-láb, 1302

    Obstruktív (elzáródásos) légúti betegség, 177-180 (lásd még Asztma)

    Obszesszív-kompulzív betegség, 400

    Oddi záróizom, 483, 559, 583

    Odontoma, 478

    Odvasság (káriesz), fogak, 461-466, 462-465

    Oe… (lásdF…)

    Oftalmia neonatorum (újszülöttek kötőhártya-gyulladása),

    1216

    Okkult vérzés, 487, 742, 795, 1379

    Olajok, esszenciális zsírsavak, 642-643

    Oldószerek

    belélegzése, 452, 453, 454

    égések-tői, 1335-1338

    mérgezés, 1328-1329

    Oligodendrocitóma, 379

    Oligodendroglióma, 380, 381

    Ólom

    mérgezés, 1326-1327, 1326

    vérben, normál értékek, 1375

    Olvasási képtelenség, 361

    Olvasási problémák, 1253-1254, 1253

    agysérülésben, 361

    Olvasási zavar, 361, 1253-1254,1253

    Omeprazol, 33, 499

    Omfalokele, 1231

    Ondó (sperma), 1055-1057

    vér az -bán, 590

    vizsgálata, 1115

    Ondóciszta (spermatokele), 1064

    Ondóelvezető, 1056, 7056

    Ondógátlók (fogamzásgátlók), 7720, 1123, 7723 Ondóhólyag, 1056, 7056

    Ondóvezeték egy részének eltávolítása, 1126-1127

    Onichomikózis, 260

    Onkogének, 11-12

    Ónvegyületek, belélegzése, 185

    Oocita, 1071, 1075

    Opioidok (lásd Narkotikumok)

    Opportunista fertőzések, 818-819, 934-937

    HIV-fertőzésben, 930

    Orális fogamzásgátlók, 1122

    Orbáné, 853, 977

    Orbitális cellulitisz, 1033

    Orgazmus, 421 (lásd még Magömlés)

    fájdalom ~ közben, 424-425

    gátolt ~, 424

    Óriás divertikulum, 539

    Óriásgyík harapás, 1362

    Óriásnövés, 702

    Óriássejtes pajzsmirigygyulladás, 710

    Óriássejtes (temporális) arteritisz, 238, 240

    Óriássejtes daganatok, 223

    Orosz tavaszi-nyári agyvelőgyulladás, 924

    Orr, 997-998, 997

    betegségei, 1013-1017, 1014, 1015

    Tárgymutató

    1477

    Orr (folytatás)

    betegségei (folytatás) gyermekekben, 1313

    daganatai, 1313 folyás, 1015

    allergiás orrgyulladásban, 825-826

    orrspray-k, 59-60 vesztibulitisze, 1014

    Orr-gyomor szonda, 485

    Orrdugulást csökkentő szerek, dekongesztánsok, 59-60, 153

    Orrfolyás, nátha, 825-826, 913, 1015

    Orrgarat, 997, 998

    daganatai, 1021

    Orrkövek, 1313

    Orrmelléküreg-gyulladás (szinuszitisz), 1016-1017, 1016 és fogfájás, 474 fejfájás -bán, 295

    szinusz kavemózus trombózis -ben, 1033

    Orrmelléküregek, 997, 998, 1016 (lásd még Orrmelléküreg- gyulladás)

    búvárkodás közben. 1351

    Ormyálkahártya nem allergiás gyulladásai, 1015 Orrpolipok, 1015

    Orrsövény kilyukadása, 1013

    Orrsövény ferdülés, 1013

    Orrtörés, 1013

    Orrtomác gyulladása, 1014

    Orrvérzés, 1013-1014, 1014

    angiofibrómában, 1313

    Orsóalakú (fuziform) aneurizma, aorta, 138

    Orsógiliszta fertőzés, 901-905, 903, 906

    Országúti balesetek kapcsán létrejött gyermeksérülések, 1329-1330

    Ortopéd cipő, 262

    Ortopnoe (súlyos nehéz légzés, a beteg ülve kapkodja a leve­gőt), 154

    Ortosztatikus (testhelyzettől függő) alacsony vérnyomás, 110 Shy-Drager-szindrómában, 318

    Ortosztatikus fehérjevizelés, 591

    Ortosztatikus hipotenzió, 110

    Osgood-Schlatter-betegség, 1310-1311

    Oszteogenezis imperfekta, 1234

    Oszteokondrodiszpláziák, 1308-1309

    Oszteokondroma, 222

    Oszteokondrózis, 1309-1311, 1310

    Oszteóma, 223, 379, 379

    Oszteomalacia, 656

    Oszteomielitisz, 246

    Oszteopetrózis (márványcsont betegség), 1309

    Oszteoporózis, 218-220, 219, 1078

    Oszteoszarkóma, csontszarkóma, 223, 379, 379 Otoszklerózis, 1009

    Ótvar, 976-977

    Ótvaros bőr szindróma, 978-979

    Ovale malária, 898-899, 898

    Óvintézkedések és reakciók, 741

    Ovo-lacto vegetáriánusok, 646

    Óvszerek (kondomok), 1120, 1122-1123, 1123

    Ovuláció rendellenességei, 1115

    Oxibutinin, 41

    Oxigén terápia

    akut légzési elégtelenségben, 165

    dekompressziós betegségben, 1355-1356

    idült elzáródásos tüdőbetegségben, 179

    légzési elégtelenségben, 158

    magas nyomású (hiperbárikus) ~, 855, 1337, 1349, 1355-1356

    szívinfarktusban, 128

    vízbefulladástól kimentettnél, 1350

    Oxigén

    csere a tüdőben, 151, 151

    elégtelenség (lásd még Iszkémia)

    agyvérzésben (lásd Agy, vérzés)

    cianózis-ben, 156-157

    embrióban, 1203

    hegyi betegségben, 1347-1349

    heveny légzési elégtelenségi szindrómában, 164-165 kisvérköri magas vérnyomásban, 1206 légi közlekedés során, 1357

    légzési elégtelenség, 157-158, 158

    tudati eltérések -ben, 370

    vízbefulladás előtt, 1349-1350

    magasnyomású 855, 1337, 1349, 1355-1356 mérése a vérben, 160-161

    mérgezés, 1352

    koraszülöttek retinabetegsége -tői, 1207-1208

    parciális nyomása, 1352, 1376

    szállítása a vérben, 68, 69

    Oxikodon, 292

    hozzászokás, 445-447

    Oximetazolin, 60

    Oximetria, 161

    Oximorfon, 292

    Oxitocin, 695, 699

    szülés megindításához, 1174, 1182-1183

    szülést követő vérzés kezelésére, 1187-1188

    Ozmolalitás vér, 1376

    Ozmotikus gyógyszerek, 521

    Ozmotikus hasmenés, 523

    Ózonréteg, 986

    Ö,Ő

    Öblítés (hüvelyi), 1082

    Öblítés, külső hallójáraté, 1002, 1003

    Ödéma (lásd Duzzadás)

    Öklendezés (lásd Hányinger és hányás)

    Önbizalom, problémái. 428

    Öngyilkos magatartás, 411-415, 412, 414

    depresszióban, 405

    gyermekek ~e, 1319-1321, 1319

    haldokló ~e, 18

    Öngyújtó folyadék, belégzése, 452, 453, 454

    Önkéntelen székelés, 525

    Önkielégítés, 417

    Önkívületi állapot (delírium), 364-365

    Önromboló magatartás, 411-415, 412, 414

    1478

    Tárgymutató

    Ördögi kör (circulus vitiosus) kezelhetetlen viselkedés során, 1247

    Öregedés, programozott, 12-13

    Öregedés

    -kori változások, 12-15, 13. 14

    és a gyógyszerek, 39, 40-41, 41, 45

    Öregedő szervezet, 12

    Öregkori csontritkulás, 219

    Öregkori remegés, 311

    Öregujj (lásd Hallux)

    Öröklés, 9-10, 10, ll (lásd még Genetika(i))

    Örökletes angioödéma, 830

    Örökletes neuropátiák, 339

    Öröklődés, 9-10, 10. 11 (lásd még Gén(ek))

    Öröklődő betegségek (lásd még Genetika(i); és az egyes be­tegségeket)

    Öröklődő hemorrágiás teleangiektázia, 754

    Öröklődő, magas lipidszinttel járó betegségek (herediter hiperlipidémiák), 681

    Öröklődő vérzéses értágulatok (Rendu-Osler-Weber-beteg- ség), 754

    Őrület (lásd Pszichés zavarok)

    Öserdei sárgaláz, 924

    Őssejt a csontvelőben, 782, 783, 783

    Őssejtek, 734, 735, 736

    Összehúzódások, kontrakciók

    izom-

    disztóniában (izomtónus rendellenességben), 314-315, 315

    disztrófia miotonikában, 309-310

    epilepsziás rohamban. 347

    görcsben, 311-312

    méh-

    szülés közben (lásd Vajúdás és szülés) szülés után, 1184-1185

    Ösztönző légzésterápia, 159

    Ösztrogén, 695

    -pótló terápia, 1078-1080

    emlőrák kockázati tényezői és az ~, 1098

    csontsűrűség (denzitás) és az -,218, 220 menstruációs ciklusban, 1076, 1077 prolaktinómában, 702-703 stressz inkontinencia (vizelet-visszatartási képtelenség) esetén, 634

    Ösztrogén ellenes szerek, rákban, 802-803, 1106

    Ötödik betegség (eritéma infekciózum), 1267, 1269-1270 Ötödik nemi betegség, 943

    Övsömör (herpesz zoszter), 918-919

    fül ~, 1010, 1011

    szaruhártya ~, 1041-1042

    Özofágusz (lásd Nyelőcső)

    . – _P

    4p-szindróma, 1238-1239

    5p-szindróma, 1238

    P-hullám, 74

    P-450 enzim rendszer, 36

    PABA napvédők, 986

    Pacemaker

    mesterséges ~, 81

    beteg szinuszcsomó szindrómában, 87 repülőtéri biztonsági vizsgálatoknál, 1357 természetes ~, 79, 86-87

    Paget-kór

    bőr -, 994

    csont ~, 221-222

    mellbimbó ~, 1107-1108

    Pajaroello kullancs csípésben, 1364

    Pajzsmirigy

    alulműködése (hipotireózis), 706, 708-709 gyermekkorban, 1296-1297 terhesség alatt, 1164-1165

    Basedow-Graves kórban, 706-707 betegségei

    gyermekkorban, 1296-1297, 1296 kidülledt szemek -ben, 1034 terhesség alatt, 1164-1165 tünetei, 14-15, 706. 706 biológiája, 694, 695, 704, 704 daganatai, 710-711

    többszörös belső elválasztást! mirigy daganataiban, 727-728, 727

    eltávolítása, 708

    pajzsmirigy gyulladáskor, 709-710

    tireotoxikus krízisben, 707

    „Eutireoid” betegség, 705 gyógyszerek, terhesség alatt, 1170 gyulladása (tireoiditisz), 709-710 hormonjai (lásd Pajzsmirigy hormonjai) rákja, 710-711

    többszörös belső elválasztású mirigy daganatban, 727-728, 727

    túlműködő (hipertireózis), 705-708, 706 gyermekkorban, 1297 terhesség alatt, 1164-1165

    vizsgálata, 705

    Pajzsmirigy hormonjai, 695, 704-705 (lásd még Tireoidea- stimuláló hormon)

    elégtelensége (hipotireózis), 706, 708-709 gyermekkorban, 1296-1297 terhesség alatt, 1164-1165

    helyettesítése, 708, 709

    jód a ~ban, 663-664

    terhesség alatt, 1164-1165

    túlsúlya (hipertireózis), 705-708, 706

    gyermekkorban, 1297

    terhesség alatt, 1164-1165

    Pajzsmirigy szemölcsös rákja, 710-711

    Panenkefalitisz (az egész agyállományra kiterjedő gyulladás) félheveny szklerotizáló ~, 376, 1267-1268 progresszív rubeolás ~, 1269

    Pánikrohamok és pánikbetegség, 397-399, 398 feokromocitómában (a mellékvese velőállományának da­ganatában), 716-717

    Pantoténsav, 652

    Pap-teszt, Papanicolaou-féle festés, 1071, 1072, 1073, 1110

    Tárgymutató

    1479

    Pap-teszt, Papanicolaou-féle festés (folytatás) alkalmazási területe, 795, 1110 eredményei. 1110

    Papagájkor (psittacosis), 198

    Papillaödéma, 1051

    Papillitisz, 1052

    Papillomavírus fertőzések, 948, 984-985

    Papulák (bőrgöbök), 951

    Para-aminobenzoesav (PABA) napvédők, 986

    Paracetamol (lásd Acetaminofen)

    Parafamunkás tüdő (suberosis), 186

    Parafiliák. 419-420

    Parainfluenza vírus, 198

    Paralitikus ileusz, 546-547

    Paraneopláziás szindrómák. 384

    Paraneopláziás tünetegyüttes. 797

    Paranoia

    személyiségzavarban. 426 szkizofréniában, 437

    Párásító, 153, 1273

    Paraszomniák, 305

    Páratartalom, hőártalmak és a ~. 1344

    Parazita fertőzések. 895

    Parazitás bőrfertőzések. 982

    Parazitás fertőzések. 895-908 (lásd még az egyes fertőzések­nél)

    agy ~e, 378 bőr ~, 982-983, 983 eozinofília -ben. 764 rák kialakulása -ben, 791 vizeletelvezetö rendszer ~. 621

    Paresztézia (bizsergés), 336

    Parkinson-kór, 315-317, 317

    Paronychia (körömszél körüli gennyes gyulladás), 978, 981

    Paroxizmális noktumális hemoglobinuria, 748

    Paroxizmális pitvari tachikardia. 82

    Parvovirus. 1267. 1269-1270

    Passzívan agresszív személyiség, 428-429

    Patau tünetcsoport (13-as triszómia), 1239

    Patella (térdkalács), 215

    Patellofemorális stressz szindróma (futótérd), 266-267, 267

    Patkánybolha tífusz, 893

    Patkányharapási láz (Haverhill láz), 881-882

    Patkánytífusz, 893

    Patkóbél (lásd Nyombél, patkóbél)

    Patkóvese, 1236

    Pattanás, mitesszer, 972-974

    PCP (fenciklidin), 452

    Pedofília (gyermekek iránt érzett kóros szexuális vágy), 419-420

    Pékek asztmája, 828

    Pel-Ebstein láz, 771

    Pellagra, 652, 659

    Pemfigoid (pemfigus-szerű), 968

    Pemfigusz (hólyagképződéssel járó bőrbetegség), 968

    Pendred-szindróma, 1296

    Penészgombák belégzése, 186-187, 186

    Penicillamin

    ólommérgezésben, 1327

    Penicillamin (folytatás)

    reumatoid artritiszben, 229

    Penicillin(ek), 26, 848

    vérbajban, 941

    Pénisz (lásd Hímvessző)

    Pentazocin, 40, 292

    Pentózuria (pentózvizelés), 1293

    Pentózvizelés (pentózuria), 1293

    Pepszin, 480, 496

    Peptid, 808

    Peptikus fekély, 496-500, 497 gasztrinómában, 509-510 gyermekekben, 1287-1288 gyógyszerek következtében, 44 szövődményei, 497

    Perenniális allergiás rinitisz, allergiás orrgyulladás, 826

    Pergolid, 317

    Perifériás artériák betegségei, 130

    Perifériás fekélyes szaruhártyagyulladás, 1042

    Perifériás ulcerativ keratitisz, 1042

    Periodikus paralízis, 310

    Periodontitisz, 469

    Periódusos vagy szakaszos légzés, 154

    Perisztaltika (féregszerű gyűrűs mozgás a táplálék továbbítá­sára)

    bél –

    a – erőtlensége, 522-523

    leállítása, 546-547

    nyelőcső ~, 489

    betegségei, 489-490

    Peritoneális dialízis (hashártyán át folytatott vértisztítás), 548, 597-599, 600, 601

    Perléche, a szájzug berepedése, 981

    Pemio (fagydaganat), 1347

    Peroneális idegbénulás, 337

    Peroneális ínhüvelygyulladás, 255

    Peroneális izomsorvadás (Charcot-Marie-Tooth betegség), 339-340

    Peroneusz idegbénulás, 337

    Pertusszisz (szamárköhögés), 1261,1263, 1262

    Pesszárium (fogamzásgátló), 1120, 1123, 1123

    Pestis (fekete halál), 866-867

    Pestis minor, 867

    Petefészek, 694, 695, 1070, 1070

    a változás korában, 1077-1078, 1088-1089

    cisztái terhességben, 1166 eltávolítása, sterilizálás céljából, 1128 hibás fejlődése Tumer-szindrómában, 1239 menopauza, a – működésleállása, 1077-1078, 1088-1089 peték a -ben, 1075

    policisztás betegsége, 1091-1092

    rákja, 1111

    -ának stádiumbeosztása, 796

    vizsgálat – irányában, 795

    stimulációja termékenység elősegítésére, 1116, 1117, 1118

    sugárzás hatása a -re, 1342-1343

    vizsgálata, 1074

    Petefészek ciklusa, 1075, 1076, 1077

    1480

    Tárgymutató

    Petesejtek, 1071,1075

    érése, kiszabadulása (lásd Tüszőrepedés) megtermékenyítése (lásd Megtermékenyítés) Petevezeték (lásd Méhkürt)

    Petevezeték lekötés, 1126-1127, 1127

    Petevezeték terhesség, 1153-1154, 1155 Petevezeték-gyulladás (kismedencei gyulladás), 1083-1084 Petevezető rákja, 1113

    Petevezető rendellenességei, 1117

    Petit mai görcsök, 347, 348

    Peutz-Jeghers-szindróma, 553

    Peyer-plakkok, 809

    Peyote, 451-452

    Peyronie-kór, 1058-1059

    Ph… (lásd még F…)

    pH, 1375

    mérése a nyelőcsőben, 485

    testfolyadékok -ja, 676

    Ph (vegyhatás)

    véré, 1375

    vizeleté, 591

    Philadelphia kromoszóma, 770

    Pick-betegség, 366

    Pigmentált csalánkiütés, 831

    Pigmentsejtek, 950

    anyajegy képződés -bői, 989-990

    Pigmentsejtes rák (melanoma), 993

    Pigmentzavarok, 712-713, 988-989

    Pikkelysömör, 957-958

    Pikkelysömör-artritisz, 230-231

    Pilokarpin iontoforézis, izzadság teszt, 203

    Pilonidális betegség, 502-503

    Pinguecula, 1040

    Pinta, 879

    Piogén granulomák, 991

    Piomiozitisz, 859

    Piorrea, gennycsorgás (periodontitisz), 469-470, 469

    Piramis, táplálék, 643, 644

    Pirazinamid, 849, 890

    Piridostigmin, 333

    Piridoxin (vitamin Bg)

    hiány, 652, 659

    többlet, 652, 660

    Piroszőlősav és piruvát

    anyagcsere rendellenességei, 1293

    normálértékei. 1376

    Pirula (lásd Fogamzásgátlás és fogamzásgátlók) Piruvát-anyagcserezavarok, 1293

    Pisilés (lásd Vizelés)

    Pitiriázis rozea; bőrbetegség, 958

    Pitiriázis verzikolor, 981

    Pitvar, 68, 69

    daganatai, 99-100, 100

    Pitvarfibrilláció (remegés), 82-83

    Pitvari ektópiás ütés, 82

    Pitvari lebegés (flatter), 82-83

    Pitvari rendellenes ütések, extraszisztolék, 82

    Pitvari szeptumdefektus, 1225, 1226

    Pitvari tachikardia, 82

    Pitvarkamrai csomó, 80, 86

    Pitvarlebegés és -remegés, 82

    PKU (fenilketonuria), 1293-1294

    Placebó, 38

    Placenta (lásd Méhlepény)

    Placentaleválás (abrupció piacenté), 1156-1157, 1157 Plakkok

    bőr ~

    lichen plánuszban, 958-959 pikkelysömörben, 957-958

    érelmeszesedéses ~, 119, 119, 121 fogászati -461, 462, 463 fogvesztés -tói, 469 ínygyulladás -tói, 467-468

    Plasmodium fertőzések (malária), 621, 898-899, 899, 900 Plazma, 734

    átömlesztése, 740

    cseréje (plazmaferezis). 741, 757

    Plazma reagin gyorsteszt, vérbaj vizsgálatára, 940

    Plazmaferezis, 741, 757

    Plazmasejtek

    betegségei, 779-781 gyomorgyulladás és 494-496

    Plazmasejtes rosszindulatú daganat, 223, 779-781 amiloidózis -bán, 691

    Plazmocitóma, plazmasejt daganat, 779-781

    Pleuritisz, 205

    Plexus cervikális, 334, 335

    Plexusz brachiálisz (lásd Anatómia, karfonat) Plummer-Vinson-szindróma. 488

    Pneumatikus harisnya

    mélyvénás trombózis megelőzésére, 143 nyirokpangás esetén. 148 visszerességben, 145

    Pneumocisztisz okozta tüdőgyulladás, 199

    Pneumococcus (Streptococcus pneumonitis} fertőzések, 877-878, 877

    elleni védettség kialakítása, 847

    okozta agyhártyagyulladás, 373-375

    okozta tüdőgyulladás, 195-196

    Pneumocystis carinii okozta tüdőgyulladás, 199-200, 930, 1277

    Pneumokoniózis (a tüdő porbelégzéses betegsége) jóindulatú ~, 182, 185 szénbányászok-, 181-182, 182

    szerves por – (hiperszenzitív pneumonitisz), 186-187, 186

    Pneumomediasztinum (léggátor), 1207

    Pók vénák, 146

    Pók „anyajegy”, 991

    Pókcsípés, 1362-1363, 1363

    Pókhálóhártya alatti vérzést (szubarachnoideális vérzés), 355-357, 356

    Poliarteritisz nodóza, 238, 239

    Policisztás ovárium szindróma, 1091

    Policisztás petefészek szindróma, 1091-1092

    Policisztás vesebetegség, 618, 618

    Policitémia (eritrocitózis), 782-783, 783

    Policitémia (vörösvértest túlszaporodás), 782, 783, 783

    Tárgymutató

    1481

    Policitémia (folylaláxj

    újszülöttekben. 1211-1212

    Policitémia vera (valódi policitémia), 7X2

    Poliglanduláris hormonhiányos szindrómák, 729

    Polimeráz láncreakció. 12

    Polimialgia reumatika, 239-240

    Polimiozitisz, 236-237

    rákban, 385

    Polimiozitisz és dermatomiozitisz. 236

    Polincuropátia (sok ideg károsodása). 337-338, 337 rákban. 385

    Poliómavírus fertőzés, 922-923

    Poliót követő szindróma, 1275

    Polipcsipések, 1365

    Polipeptid antibiotikumok. 848

    Polipok (jóindulatú nyálkahártya-daganatok) családi ~, 552-553

    gyomor ~. 550 hangszalag ‘, 1019. Injn óit—. 1015-1016. 1015 vastagbél ~, 552-553 végbél ‘. 552-553

    Poliszomnográfia iai\a» monitorozás), 304

    Poliuria (nagy mennyiségű vizelet ürítése) agyalapi mirigy eiegtelenségben. 703-704 cukorbetegségbe”..

    diabétesz inszipidusztxtn. 615

    Pollinózis, 825-826

    Pólyázás, újszülött -a. ‘ 1 i

    Pomfolix. 960-96-

    Pompe-betegség. 3: < . .’2??

    Popliteusz íngyuiladas. 265

    Por

    ásványi. 185

    azbeszt, 182-1×3.

    berilliuin tanaim?. ”?. is7

    gyapot. 18’2. 184 kvarc, 180-181. / 82 okozta asztma, (82. 183-18- szén, 181-182, 2,8’2 szerves, 186-187, 136 Porc körüli gyulladás. 100?

    Porc

    átültetés. 837

    oszteoartritiszhen, 224-225 oszteokondrodiszpíáziában. 1308-1309 térdben. 215

    visszatérő többszörös porcgyulladasban. 237-238

    Porcdaganat (kondróma), 222

    Porchártya gyulladás (perikondritisz), 1003 Porckorong(ok)

    csigolyaközti – degenerációja, spondilózisban, 325-326 kiszakadása 328-330. 329

    Porenkefália. 1235

    Porfiria, 687-690

    Porfiria inlerinittens (időszakos porfiriaj, 689-690

    Porfiria kutánea tarda, 688

    Porfobiiínogén deamináz elégtelenség. 689-690

    Porlasztókészülék asztmában. 176 kruppban, 1274

    Porok, 952, 953

    Portális véna trombózisa. 576

    Poststreptococcális glomerulonefritisz, 602-603 Poszttraumás stressz betegség. 401

    Poszturális (ortosztatikus) hipotenzió, 110

    Poszturális drenázs légzési elégtelenségben, 158-159

    Pót (marihuána), 449, 1150. 1171

    Potter-szindróma, 1236

    Pozitron emissziós tomográfia, PÉT, 77, 287, 1379 szívbetegségben, 77-78

    Pozitronemissziós tomográfia. 77

    Praceclampsia és eclampsia, 1158

    Prednizon, prednizolon

    Crohn-betegségben, 529

    fekélyes vastágbélgyulladásban, 532 mellékvese elégtelenségben, 713-714 polimialgia reumatikában, 240 polimiozitiszben, 2.37

    Premenstruációs tünctegyiittes. 1085

    Prcnatális diagnosztika, 1131

    Prenatális szűrővizsgálatok és méhen beliiii diagnosztika, 1133

    Priapizmus, 1058

    Primer biliáris májzsugor, 569

    Primer laterálszklerózis. 331-332

    Primer szklerotizáló kolangitisz, 570

    Primidon, 349

    Pnon fertőzések. 366

    Próbactkezéses vizsgálat, ételallergiában, 828

    Progeszteron és progesztin, 695

    beültetett fogamzásgátlókban, 1.124 endometriózisban, 1094, 1094 méhen belüli fogamzásgátlóval. I 125-1126, 1125 méhrákban, 1109

    menstruációs ciklusban, 1076, 1077 ösztrogén kiegészítő kezelésben, 1079

    Programozott öregedés teóriája, 12-13

    Progresszív multifokális leukoenkcfalopátia, 922

    Progresszív rubeola panenkefalitisz, 1269

    Progresszív szupranukleáris bénulás, 317

    Prolaktin, 695

    elégtelenség, 700 túltermelés, tejfolyás –ben, 702-703

    Prolaktmóma, 702-703

    Prometazin, 40

    Propantelm, 4(>

    Propiltiouracil, 707-70?

    Propoxifen, 40, 292

    Prosztaglandin gátló szerek, 55

    Prosztaglandinok abortuszban, 1128-1129

    Prosztata (dülmirigy), 1056, 1056

    eltávolítása. 1060. 1061 gyulladása, 1061-1062 jóindulatú túlburjánzása. 1059-1060 megnagyobbodás, 590, i 059-1060 rákja. 796, 1060-106 i

    1482

    Tárgymutató

    Prosztata (folytatás)

    tályogja. 858

    vizsgálata, 590, 1059, 1060

    Prosztata specifikus antigén, PSA, 793, 794, 795, 1059, 1060, 1376

    Prosztatagyulladás, 1061-1062

    Prosztatarák, 1060

    Prosztatikus foszfatáz, 1376

    Proteáz gátlók, 932 Proteoszomák, 815

    Proteus fertőzések, 870

    Protoporfirin felhalmozódás, 690

    Protrombin idő, 558

    Prune-belly-szindróma, 1234 Pseudomonas fertőzés, 867-868

    Pseudoxanthoma elasticum, 1307

    Psilocibin, 451 -452

    Psittacosis (papagáj-kór), 198

    Pszeudobulbáris (ál-agytörzsi) bénulás, progresszív, 331-332 Pszeudohipoparatireoidizmus alacsony kalciumszintben, 672 Pszeudokolinészteráz, 23-24, 34

    Pszeudoxantoma elasztikum, 1307

    Pszichés befelé fordulás, 426-428

    Pszichés fájdalom, 290-291

    Pszichés hozzászokás gyógyszerekhez, 440, 441

    Pszichés inkontinencia, 632, 633-634

    Pszichés székrekedés, 522

    Pszichés zavarok, 387-454

    áttekintése, 388-389, 389

    beilleszkedési zavarok, 430-435, 433 depresszió (lásd Depresszió) érzékcsalódások, téveszmék ~ban, 439 étkezési rendellenességek, 415-417 gyermekekben, 1315-1322, 1317-1320 gyógyszer, illetve kábítószer függőség, 440-454, 441-443, 448, 453

    hallucinogének okozta, 451 -452 mánia, 402-410, 404, 407-409

    gyermekekben, 1319

    öngyilkos magatartás, 411-415, 412, 414 gyermekekben, 1319-1321, 1319

    pszichés eredetű fájdalom. 290-291

    pszichoszomatika, 390-392, 391 szkizofrénia, 435-439, 438

    gyermekekben, 1317-1318, 1317 személyiségzavarok, 426-430, 427, 429 szexuális zavarok, 417-420, 421-425, 422, 423 szomatikus, 392-395, 393

    gyermekekben, 1321-1322

    szorongás, 395-402, 396-398

    Pszichiátriai betegségek (lásd Pszichés zavarok)

    Pszichogén rossz szájszag, 513

    Pszichológiai kérdések

    elhízásban, 685

    fájdalomban, 290-291,293 gombócérzés esetén, 513 gyermekbetegségben, 1243-1244

    gyermekek visszatérő hasi fájdalmában, 1286-1287 hányinger- és hányásban, 512

    Pszichológiai kérdések (folytatás) impotenciában, 1065-1066 meddőség kezelése során, 1119 művesekezelés során, 598 rákszűrés során, 794 székrekedésben, 522 terhességben, serdülőkorban, 1258 vakaródzástól származó bőrgyulladásban, 963-964 változás korában, 1078 vetélésben, 1129

    Pszichomotoros görcsök (teljes, részleges). 347 Pszichopata személyiség, 427

    Pszichoszexuális zavarok, 417-420 Pszichoszomatikus betegségek, 390-392, 391 testi, 392-395, 393

    Pszichoterápia, 389-390, 389 depresszió kezelésére, 407 disszociációs személyiségzavar során, 434 fájdalom ellen, 293 mániás-depressziós betegségben, 410 pánikbetegségben, 399 szkizofréniában, 439

    Pszichotikus viselkedés (lásd Pszichózis; Pszichés zavarok) Pszichózis, 435 (lásd még Pszichés zavarok) depresszióban, 405

    Korzakov-amnéziában, 444 összevetése a delíriummal, 365 rövid ~, 436 szkizofréniában, 435-439, 438

    Pszoralének, 958

    Pszoriázisos ízületi gyulladás, 230 Ptomain mérgezés (lásd Ételmérgezés) Pubertás (lásd Serdülés)

    Puffadás, felfúvódás, 527

    Pufferek, sav-bázis egyensúly szabályozásában, 676 Puhatestűek, 1365

    Pulmonális alveoláris proteinózis, 192

    Pulmonális billentyű, 69

    Fallot-tetralógiában, 1229, 1229 szűkülete, 99, 1227-1228

    Pulmonális hipertenzió, 1206

    Pulpitisz, 466

    Pulzus

    értékelése szívbetegségben, 72 hiánya, 133, 135

    Pupilla, 1026, 1026

    Púposság (kifózis), 1310, 1311

    Pusztulák, 951

    PUVA terápia, 958

    Pylorus szűkület újszülötteknél, 1208

    Q

    Q láz (Coxiella burnetii fertőzések), 894

    QRS-komplexus (EKG görbén), 74

    Queyrat-féle eritroplázia, 1057-1058

    Tárgymutató

    1483

    R

    Rabdomióma, a szív daganata, 100-101

    Rabies, 920

    Radiális idegbénulás, 337

    Radioallergosorbens teszt (RAST), 823

    Radiológia (lásd Röntgenvizsgálat)

    Radiológiai vizsgálatok, 76

    Ragályos betegségek (lásd Fertőzések)

    Rágás, 470

    Ragasztók, hígítók, oldószerek élvezete, 452, 453, 454

    Rája csípés, 1365

    Rák, 789-805

    ~ot okozó gének, 11-12

    —ot okozó kémiai anyagok (karcinogének), 790-791, 790 agy, 380-383

    ajak, 477

    állkapocs, 478

    áttétek (lásd Áttét)

    azbesztózisban, 182-183

    bőr, 992-994, 993 (lásd még Bőr, rákja)

    csont, 222-224

    csontvelő (lásd Leukémia)

    depresszió és a 404

    diagnózisa, 794-797, 795, 796

    emésztőrendszer. 549-554, 551, 554 (lásd még Emésztő­rendszer, rákos megbetegedése)

    emlő, 1096-1107. 1097-1103, 1105, 1107 (lásd még Emlő, rák)

    epevezetékekben. 578-579, 584

    fájdalom -bán. 290

    fej, 1022-1023

    fejlődése, 789-790

    fogíny, 477

    fül, 1004

    gége, 1022

    gerincvelő, 383-384

    gyermekekben, 1283-1285

    gyomor, 549-551, 551

    hangszalag, 1022

    hasnyálmirigy, 508-509

    multiplex endokrin neopláziában, 727

    here, 796, 1062

    herezacskó, 1062

    hímvessző, 1058

    HIV-fertőzésben, 930

    húgycső, 639

    húgyhólyag, 638-639

    húgyvezeték, 638

    hüvely, 1112-1113, 1169

    idegfonat rendellenességek ~ban, 334-335

    ideghártya (retinoblasztóma), 1284-1285

    immunkezelése, 793-794, 805

    immunrendszer és a ~, 792-794, 817 járványtana, 791

    kalcium szint -bán, 673

    karcinoid (rákszerű), 730-731

    kemoterápiája, 802-803, 802, 803 (lásd még Kemoterá­pia)

    Rák (folytatás)

    kezelése, 799-805 (lásd még Kemoterápia, Sugárterápia) immunterápiája, 793-794, 805

    kialakulása, 789

    kimutatása, 794

    kockázati tényezők – kialakulásában, 790-791

    kólón, 553-554, 554

    láz ~ban, 1280

    máj, 578-579

    mandulák, 1021-1022

    megelőzése, 805

    méh, 1108-1109 (lásd még Méh, rákja)

    méhkürt, petevezeték, 1113

    méhnyak, 1109-1111, 1110

    stádiumbeosztása, 796

    szűrése, 794, 795

    méhnyálkahártya, 1108-1109, 1109

    metasztázis (lásd Áttét)

    multiplex endokrin neoplázia szindrómában, 727, 728 női szeméremtest (vulva), 1112

    nyak, 1022-1024

    nyálmirigy, 477

    nyelőcső, 210, 488-489, 549

    nyelv, 460, 476

    nyirokpangás ~ban, 147 nyirokrendszer (lásd Nyirokszövet daganat) orális (szájon át szedendő) fogamzásgátlók használata és a~, 1122

    orrgarat, 1021

    pajzsmirigy, 710-711

    multiplex endokrin neopláziában, 727-728, 727 paraneopláziás szindróma -bán, 210-211, 384-385, 797, 798

    patológiás törések ~ban, 252

    petefészek, 1111 stádiumbeosztása, 796 szűrése, 795

    plazmasejt, 779-781

    polimiozitisz -bán, 236-237

    prosztata, 796, 1060-1061

    rákszerű, 730-731

    retinoblasztóma (ideghártya), 1284-1285

    stádium beosztása, 795-797, 796

    Hodgkin-kórban, 772, 773 non-Hodgkin-limfómában, 776

    sugárterápiája, 800-801,801, 803-804, 804 (lásd még Su­gárterápia)

    sürgősségi helyzet ~ban, 797-799

    száj, 457, 476-478

    szájon át szedendő (orális) fogamzásgátlók használata és a~, 1122

    szájpadlás, 458, 477

    szem, 1045, 1284-1285

    szívburokgyulladás ~ban, 105-106 szövődményei, 797-799, 798 paraneopláziás-szindrómák, 210-211, 384-385, 797, 798

    szűrése, 794-795, 795

    tüdő, 209-212 (lásd még Tüdő, rákos megbetegedése)

    1484

    T árgymutató

    Rák (folytatás)

    vastagbél, 553-554, 554

    vastagbél, 553-554, 554

    kifekélyesedő vastagbélgyulladásban (kolitisz ulceróza), 531

    kolitisz ulcerózában (kifekélyesedő vastagbélgyulla­dás), 531

    szűrése, 795

    végbél, 553-554, 554, 795

    vékonybél, 551, 55/

    karcinoid, 730-731

    vérsejtek (lásd Leukémia)

    vese, 637-638

    gyermekekben, 1283-1284

    vizelet citológia, 593 vizeletelvezető rendszer, 637-639 vizsgálata, 794-797, 795, 796 vulva (női szeméremtest), 1112

    Rákellenes gyógyszerek (lásd Kemoterápia)

    Rákos áttétek a nyakon, 1023

    Rákos daganatok csontáttétei, 224

    Rákosréti vipera, 1361

    Rákszűrés, 794

    Ramsay-Hunt-szindróma (a fül övsömöre), 1010, 1011 Ramus circumflexus (a koszorúér rendszerben), 70 Ráncok, bőr, 987

    Rángógörcs eszméletvesztéssel, 1158-1159

    Ranitidin, 40, 499

    Rapidan progresszív nefritisz szindróma, 603

    RAST (radioallergosorbens teszt), 823

    Ravasz ujj, 251

    Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség, 136

    Reaktív ízületi gyulladás, Reiter-szindrómában, 241-242

    Recept nélkül kapható gyógyszerek, 24, 53-66 altatók, 63 elővigyázatosság a -kel, 63-66 és a receptre kapható gyógyszerek, 24, 53, 54, 55 fájdalomcsillapítók, 55-56, 57-58 gyulladáscsökkentők, 55-56 idősebbek számára, 64-65 megfázás ellen, 56, 59-60, 59, 60 savkötők, 61-62, 62 táplálék-kiegészítők, 60-61, 61 tengeribetegség kezelése -kel, 62-63, 63 történelmi háttere, 53

    Receptorok, 808

    gyógyszer ~, 32. 32

    Receptre kapható gyógyszerek

    hozzászokás, 447-448, 448

    Recesszív gének, 8-10, 9-11 hordozójának felismerése, 1130-1131

    Reed-Sternberg sejtek, 770-771, 771

    Reflex szimpátiás disztrófia, 289-290

    Reflex

    búvár ~, 1349-1350

    gerincsérülésekben, 322

    kereső, 1193

    köhögési ~, 152-153

    mélyín ~, 285

    Reflex (folytatás)

    Moro ~, 1193

    szopó ~, 1193 tejtermelést kiváltó ~, 1195

    térd ~, 285, 285

    újszülött —ei, 1193 vizsgálata, 285, 285, 1379

    Refsum-betegség, 684

    Reggeli betegség, 1144, 1158

    Regionális bélgyulladás (Crohn-betegség), 528-530, 528

    Regurgitáció (felböfogés), 512-513

    Rehabilitáció

    agyvérzést követően, 354-355

    az alkoholizmusban, 445 szívbetegek -ja, 130 szkizofrének -ja, 438-439

    Rehabilitációs gondozás, / 7

    Reiter-szindróma, 241-242

    Rejtett bakteriémia, 1263

    Rejtett heréjűség, 1299, 1299

    Rejtett vérzés vizsgálata, 487

    Rekedtség gégegyulladásban (laringitisz), 1019 gégerákban, 1022

    Rekeszizom (légző izom), 150-152. 152 görcse (csuklás), 312 sérv

    hiátusz hemia, 492-493. 493 újszülöttekben, 1231 tályog, 857

    Rekeszsérv (hiátusz hernia), 492-493, 493 Rekompresszió, dekompressziós betegségben, 1354-1355 Relaxációs technikák, vajúdás és szülés alatt, 1176

    RÉM fázis alvás (gyors szemmozgás), 301, 301 Rémálmok, 305, 1248

    poszttraumás stressz okozta állapotban, 401-402 Remegés (tremor), 311

    Parkinson-kórban, 315-317, 317

    Renális glükozuria, 614

    Renális tubuláris acidózis, 613-614, 614

    Rendellenes anyajegyek (atípusos névuszok), 989-990

    Rendellenes erekből származó vérzés, 543

    Rendellenes szülés, váll, 1181 Rendu-Osler-Wcber-betegség (öröklődő vérzéses értágula- tok), 754

    májbetegségek -ben, 577 orrvérzés -ben, 1014

    Renin, 695

    Renin angiotenzin aldoszteron rendszer, 114, 114, 695 Repülés (lásd Légi közlekedés)

    Respiratórikus disztressz szindróma (hialin membrán beteg­ség), 164-165, 165

    újszülöttekben, 1204-1205

    Respiratory syncytial vírus, 198, 1272-1273

    Restriktív kardiomiopátia, 92-93

    Restriktív nehéz légzés, 154

    Részegség, 442-445, 442, 443

    Részleges görcsök, 347

    Retikulociták, 736-737

    Tárgymutató

    1485

    Retikulum sejtes szarkóma, 223-224

    Retina, 1026, 1026, 1045, 1046

    betegségei, 1045-1049 degenerációja (lásd Retinitisz pigmentóza; Retinabeteg­ség)

    leválás, 1031. 1046

    magas vérnyomás hatásai a ~ra, 115

    makuláris degenerációja, 1045-1046

    rákja (retinoblasztóma), 1284-1285 vérzése, hegyi betegségben, 1348

    Retinaartéria, elzáródása, 1048

    Retinabetegség

    cukorbetegség okozta ~. 719, 720, 723, 1048-1049 érelmeszesedés következtében kialakuló ~, 1047 korai 1207-1208

    magas vérnyomás okozta ~, 1047-1048 túlburjánzásos ~, 1048

    Retinavéna, elzáródása. 1048

    Retinitisz pigmentóza. 1047

    Retinoblasztóma, 1284-1285

    Retinoidok, 805

    Retinol (A-vitamin). 1376

    elégtelenség. 650, 651, 655

    túlsúly, 651. 655-656

    Retinsav, 972-973

    Retrobulbáris ideggyulladás, 1052, 1053

    Retroperitoneális (hasüreg mögötti) tályog, 857-858 Retrovírusok, 927

    Reuma (lásd még Artritisz; Reumás artritisz)

    sivatagi ~ (kokcidioidomikózis). 199, 909-910

    Reuma faktor, 228, 1305

    Reumás artritisz, 227-230, 228

    állízület ~e, 473

    fiatalkori ~, 1304-1305

    terhességben, 1165

    Reumás láz. 1303-1304

    kéthegyű (mitrális) billentyű szűkülete, —bán, 96 terhesség —bán, 1160-1161

    visszafolyás a billentyűnél ~ban, 93

    Reumás polimialgia, 239

    Reumatoid artritisz, 227, 1165

    Reverz transzkriptáz gátlók. 932

    Reverz trijódtironin, 705

    Reye-szindróma, 55-56, 915, 1280-1281

    Réz. 1375

    hiánya, 654, 662

    intrauterin eszközökben, 1125-1126, 1125

    túlsúlya, 654. 662-663

    Rezerpin, 40

    Rezes arcbőr, 974

    Rh faktor, terhességben, 1143, 1148-1149, 1151, 1155-1156

    Rh-inkompatibilitás, 1155

    Rh(l immunglobulin, 1156

    Rh(). Rh összeférhetetlenségben, 1156

    Ribavirin, 850

    Riboflavin (B2-vitamin), 652, 658-659

    Riboflavin (B,-vilamin) elégtelenség, 652, 658-659

    Ribonukleinsav (RNS), 7

    R1CE kezelés, sportsérüléseknél, 262-263

    Rickettsia fertőzések, 893-895, 894

    Rickettsia himlő, 894

    Rifampin, 850, 890

    Rimantadin, 851, 915-916

    Rinocerebrális mukormikózis, 936

    Rinofima (rozacea), 974

    Ritmus módszer, családtervezésben, 1120, 1124

    Ritmus, szív

    abnormális ~, 79-87, 80, 670-671 (lásd még Aritmiák) áramütés után, 1338-1340

    Ritonavir, 851, 932

    Rituális szertartások, rítusok

    autizmusban, 1316-1317

    kényszeres rögeszmékben, 401

    Rizikófaktorok a terhesség alatt, 1149

    Rizikófaktorok a terhesség előtt, 1145

    RNS, 7

    Robbanás, okozta hallásvesztés, 1011

    Rohamokban jelentkező pitvari szapora szívverés, 82 Röntgen

    hasi ~, 486

    mellkas ~, 76, 161

    terápiás – (lásd Sugárterápia)

    Röntgenátvilágitás, 1378

    nyelőcsőbetegségekben, 484

    szívbetegségekben, 76

    Röntgenterápia (lásd Sugárterápia)

    Röntgenvizsgálat, 486

    epehólyag betegségekben, 559-560

    májbetegségekben, 559-560, 559

    szívbetegségekben, 76

    tuberkulózisban, 889

    tüdőbetegségekben, 161

    vesebetegségekben, 591-593

    Rooming in, újszülöttekben, 1177

    Roseola infantum, 1269

    „Rossz” utazás, hallocinogéntól. 451-452

    Rosszindulat, ellenséges érzelem, 426

    Rosszindulatú magas vérnyomás (malignus hipertenzió), 113,611-612

    Rosszindulatú nefroszklerózis, 611,612

    Rost, étkezési, 642

    divertikulózisban, 539

    irritábilis vastagbél szindrómában, 526

    székrekedés megelőzésében, 521

    Rostdaganat (fibróma)

    Rostos csomók a mellben, 1095

    Rotátor köpeny, ingyulladása, 271-272, 272

    Rotátor tendinitisz, 271

    Rovar(ok) (lásd még az egyes rovarokat)

    csípés, 828-829, 1363-1364

    tűiben, 1002

    marás, 1364

    Rovarirtószerek, okozta ételmérgezés, 520

    Rövidlátás. 1028-1030, 1029

    Rozeola infantum (herpeszvírus 6 fertőzés). 916. 1267, 1269 Rozeolás (rózsafoltos) újszülött. 1267, 1269

    Rózsafüzér nyelőcső, 489

    Rózsahámlás, 958

    1486

    Tárgymutató

    Rózsahimlő, 1267, 1268-1269 progresszív panenkefalitisz -tói, 1269 terhességben, 1163, 1218-1219 védőoltás – ellen, 846, 1200, 1219 veleszületett-, 1218-1219

    Rózsakertész betegség (sporotrichózis), 911

    RU-486 (mifepriston), 1128

    Rüh, 982

    Rühatka, 951

    s

    S… (lásd még Sz..)

    Saját anyag felismerése, immunrendszer, 812 zavara (lásd Autoimmun betegségek)

    Saját flóra, 840

    Saját vérrel történő (autológ) transzfúzió, 740

    Sajtmosó tüdő, 186

    Salaam epilepszia (csecsemőkori görcsök), 346 Salakanyagok, 521

    Salmonella fertőzések gyomor-bélgyulladás, 514 nem tífuszos 871-872, 871 rizikója, 871 tífusz, 870-871

    Samponok

    bőrtisztitó 953

    korpás hajra, 962

    tinea verzikolor kezelésére, 981-982

    San Joaquin láz (kokcidioidomikózis), 199, 909-910

    Sankroid (lágyfekély), 942

    Sántítás (klaudikáció), 70

    Saquinavir, 851, 932

    Sárga szín, bőrben, bilirubin miatt (lásd Sárgaság)

    Sárgafolt elfajulása (makula degeneráció), 1045

    Sárgaláz, 924

    Sárgaság, 560-561

    anyatej, 1212-1213

    fertőzéses/spirocheták által (leptospirózis), 881 hasnyálmirigy adenokarcinómában, 508-509 Hodgkin-kórban, 772

    máj gyulladásban, 571-572 újszülöttekben, 1211, 1212-1213, 1212 éretlen, 1202 hemolítikus betegségekben, 1211

    Sárgatest, 1077

    Sárgatest hormon, 695, 698

    hiánya, 699, 1295 menstruációs ciklusban, 1076, 1077 Sarjadzógomba-fertőzés, 980 Sarkantyú, sarok, 257, 257 Sarlósejtes anémia, 749

    Sarlósejtes vérszegénység, 749-751, 749 szűrővizsgálat – irányában, 1130 terhességben, 1162

    Sarok

    nyálkatömlő-gyulladása (burzitisz)258, 259 sarkantyú, 257, 257

    Sarok (folytatás)

    Sever betegségben, 257-258

    Sav (lásd még Acidózis)

    gyomor, 480

    nyelőcsőbe való visszafolyás, 491-492

    okozta gyomorhurut, 494-496

    okozta nyelőcső sérülés, 488-489

    okozta peptikus fekély,496-500, 497

    mérgezés, 1325-1326

    okozta égési sérülés, 1335-1338

    Sav-bázis egyensúly, 676-679, 677

    Savanyú foszfatáz, 1376

    Savanyú íz, 343, 344

    Savas visszafolyás, 491

    Savkötő (antacid) szerek, 61-62, 62

    Savkötő és emésztésjavító gyógyszerek, 61 Savperfüziós (Bemstein) vizsgálat, 485, 491 Schatzki gyűrű, 488

    Scheuermann-kór, 1310, 1311

    Schilling-teszt, 745

    Schirmer-teszt, 235, 1039

    Schistosomiázis, 907

    agyi ~, 378

    húgyúti ~, 621

    Schwannomák, 379, 379, 384

    gerincvelő -ja, 384

    vesztibularis ~, 1012

    Scrapie, 922

    Seb, botulizmus -ben, 516-518

    Sebészet, műtét

    fájdalom a ~i beavatkozás után, 290

    rák ~, 800, 801, 803-804, 804

    szem töréshibájának korrekciójára, 1030 szürkehályog, 1043 terhességben, 1151, 1166-1167

    Secobarbital, 41

    Segély- és információforrások, 1388-1402

    Sejt(ek)

    DNS -ben való elhelyezkedése, 8

    felépítése, 1. 2-3, 4

    receptorok a – felszínén, 32, 32

    típusai, 1,3, 4

    vér (lásd Nát, sejtek; Vörösvértestek; Fehérvérsejtek)

    Sejt-közvetítette reakciók, 186

    Sejtes összetevők, 734

    Sejtferezis, 741

    Selegilin, 317

    Sequoiosis, 186

    Serdülés, 1075, 1255, 1256

    késleltetett

    agyalapi mirigy alulműködésben, 1295

    lányok ~e, 1088

    korai ~, 1257-1258

    tökéletlen – androgén elégtelenségben, 1298

    Serdülőkor (lásd még Serdülés)

    anabolikus szteroidok élvezete -bán, 1258-1259, 1258 depresszió -bán, 1318-1319 fogamzásgátlás-bán, 1258

    növekedés és fejlődés, 1255

    Tárgymutató

    1487

    Serdülőkor (folytatás)

    öngyilkosság-bán, 1319-1321, 1319 terhesség ~ban, 1258

    Serratia fertőzések, 870

    Sérülések, 1335-1366

    agy (lásd Agy, sérülései) allergiás reakciókban, 831 búvár, 1350-1356, 1352, 1355 égési, 1335-1338

    nap okozta, 985-987, 986

    szem, 1032

    elektromos, 1335-1338, 1338-1340

    fej (tósdFej, sérülései)

    fog, 466, 474-475

    fül, 1003-1004, 1011

    fuldoklás, majdnem vízbefülás, 1349-1350 gerincvelő, 306, 322-323, 324-325 gyermekekben, 1329-1333, 1330, 1331 harapott (lásd Harapás)

    hát, 268, 269

    heveny stressz betegség -ben, 402 hidegártalom, 1345-1347 hímvessző, 1057-1058

    hőártalom, 1335-1338, 1344-1345 húgycső, 636-637

    húgyhólyag, 636 húgyvezeték, 635-636 ideg, 336-338, 336, 337 kamaszkorban, 1255 lép, 787

    megelőzése, 273

    megelőzése, gyermekekben, 1330 mérgezésben (lásd Mérgezés)

    nap, 985-987 nyelőcső, 493 nyelv, 460 sport, 261-272

    sugár(zás), 1340-1343, 1341

    szem, 1031-1032

    szülési, 1204

    trauma utáni stressz betegség és a ~, 401 -402 vese, 594, 635, 636

    villámlás, 1338-1340 vizeletelvezető rendszer, 635-637, 636 zúzódások, véraláfutások -ben, 753-754

    Sérv és sérvképződés

    agy- 358, 381

    kizáródott, 545-546, 546

    lágyék-, 1062-1063, 1064 rekesz- (hiátusz hemia), 492-493, 493 rekesz-, újszülöttekben, 1231

    Sever-kór, 257-258

    Sézary-szindróma, 768-769 Sheehan-szindróma. 700

    Shigellózis, 514, 872-873 Shv-Drager-szindróma, 318

    Sialometaplázia, nekrotizáló, 457-458 Sicca-szindróma, 235

    SIDS (hirtelen csecsemőhalál szindróma), 1215

    Sievert, 1341

    Sífutó gépek, 276

    Silótöltők betegsége, 185

    Simafejű galandféreg fertőzés, 9005

    Sípoló légzés, 155

    Sírás

    elválasztási nyugtalanságban, 1246

    kólikában (bélgörcs), 1210

    macskanyávogás szindrómában, 1238

    Sitosterolemia, 684

    Sivatagi láz/reumatizmus (kokcidioidomikózis), 199,

    909-910

    Sjögren-szindróma, 234-235

    Skarlát, 876-877

    Skorbut, 652, 661

    gyermekekben, 1289-1290

    Skorpiócsípések, 1365

    SLE (lásd Szisztémás lupusz eritematózus)

    SMA tesztek (laboratóriumi automaták), 1374, 1376

    Só (nátriumklorid), 666

    alacsony szintje (hiponatrémia), 653, 668-669, 668 cisztás fibrózisban, 202, 203

    forrásai, 653

    gargalizálás, megfázáskor, 59

    hőgörcs megelőzésében, 1345

    magas szintjei (hipernatrémia), 653, 669-670, 669 magas vérnyomásban, 117

    mellékvese elégtelenségben, 712

    szint szabályozása, 667-668

    szívelégtelenségben, 88-89

    Só(k) (általános) (lásd Elektrolitok; az egyes anyagok)

    Sodoku (patkányharapás láz), 882

    Sóegyensúly, 666

    Sokk (elektrosokk) terápia, 389, 407

    Sokk, 111-112

    áramütés, sérülések -tói, 1335-1340

    fertőzéses ~, 860-861

    kiszáradásban, 665, 666

    toxikus sokk szindróma, 875

    Solanin mérgezés, 519-520

    Sorvadás (lásd Atrófia)

    Sós íz érzékelése, kimutatása, 343, 344

    Sósav, a gyomorban, 480

    Southem biot teszt, 12

    Spanyolgallér (a szűk fityma a makk mögé szorul), 1057

    Spasztikus tortikollisz, 249

    Spazmolitikumok (görcsoldók), 250

    SPECT, 827

    Spectinomicin, 850

    Speed (amfetamin), 449-450

    Sperma (ondó), 1055-1056

    rendellenességek, terméketlenség, 1114-1115 Spermatokele (ondóciszta), 1064

    Spermavezeték, herecsavarodás ~en, 1062, 1063 Spirillum mimis, patkányharapási láz, 882

    Spirocheta okozta sárgaság (leptospirózis), 881 Spirocheták, 861, 862

    fertőzések, 878-882 (lásd még Vérbaj)

    Spirometria, 159-160, 160, 1380

    1488

    Tárgymutató

    Spirometria (folytatás)

    asztmában, 174-175

    ösztönző, 159

    Spironolacton, 1092

    Spondilitisz ankilopoetika, 243

    Spontán légmell. 208-209

    Spontán vetélés és halvaszülés, 1152

    Sporotrichózis (rózsakertész betegség), 911

    Sportok

    anabolikus szteroidok használata, 1258-1259, 1258 sérülések, 261-272

    Achilles-ín gyulladás. 265-266

    boka, 254-256, 255

    forgatóköpeny ingyulladás, 271-272. 272 futótérd, 266-267, 267

    hát, 268, 269

    horzsolások, 267, 268

    lábtörések, 263-264, 264

    megelőzése, 273-275

    sípcsontsínek. 264-265, 265, 266

    teniszkönyök, 269-270. 270, 271 térdkörüli íngyulladás. 265

    Sportsérülések, 261

    Spray termékek belélegzése. 452, 453, 454

    Sprue (eöliákta). 536-537. 1208-1209

    nem trópusi (cöliákia), 536-537, 1208-1209

    trópusi, 537

    St. Louis agyvelógyulladas. 923-924

    Stádium meghatározás

    Hodgkin-kór, 772, 77.?

    rák, 795-797, 796

    Staphylococcus fertőzések, 873-875

    ételmérgezés, 516

    forrázott bőr szindróma, 978-979

    kelések. 856, 977. 1002-1003, 1014

    ótvar, 975-977

    toxikus sokk szindróma. 875

    tüdőgyulladás, 196

    Stavudin, 851, 932

    Steinert betegség (miotóniás disztrófia), 309-310 Stein-Lcventhal-szindróma (policisztás ovárium), 1091-1092 Sterilizáció (művi meddővé tétel), családiénezes céljából.

    1126-1128. 112′

    Stevens-Johnson-szindróma. 965, 966

    Siill-bctegség, 227. 1304

    Stimuláló szerek

    depresszióban. 406-407

    és gyógyszerfúggőseg. 441

    figyelemhianyos betegségben, 1252-1253

    renyhe bélműködésbcn székrekedés során, 522

    STP (2,5-dimethoxy-4-metilamfetamin), 451 -452 Strabizmus (kancsalság), 1314-1315, 1315

    Slreptobacillus momlijbrmh:, patkányharapási láz, 882 Streptococcus fertőzések, 875-877

    akut vesegyulladás szindróma – után, 602-603 nyirokérgyulladás, 855-856

    orbánc, 977

    ótvar, 976-977

    reumás láz ~ után. 1303-1304

    Streptococcus fertőzések (folytatás)

    Streptoccocus okozta torokgyulladás, 876-877 szövetroncsolódás -bán (nekrotizáló fasciitis), 854 tüdő ~e, 195-196

    Streptococcus pneumoniae fertőzések (lásd Pneumococcus fertőzések)

    Streptococcusok okozta fertőzések, 875

    Stressz inkontinencia, 631-632, 632, 634

    Stressz teszt, 73-74, 1380

    Stressz törések a lábon, 263-264, 264

    Stressz

    akut reakciók -ben, 402

    állkapocsízület fájdalma -ben, 471 családi a gyermek betegsége során. 1243-1244 depresszió -ben, 403 dialízis -ben, 598

    disszociativ rendellenességekben, 430-435, 433 étkezési szokások -ben, elhízás -ben. 685 gyermekekben, 1320 gyomorgyulladás -ben. 494-495 haldoklóban, 20

    irritábilis bél szindróma. 525-526 magas vérnyomás -ben. I 14-115 poszttraumás betegség ~t követően, 401-402, 1320 szervi tünetek -tői, 390-391 szkizofrénia -ben, 436 szorongás -ben, 395 tenziós fejfájás, 294. 295. 296 visszatérő hasi fájdalom -ben. 1285-128“. 1286

    Stridor, 155

    Strongiloidiázis. 906

    Stupor (szellemi és testi gátoltsagi, 369, 370, 371-372 Stupor és kóma. 369

    Suberosis (parafamunkások tüdőbetegsége), 186 Succinylcholm. 35-36

    Sudeck-sorvadás. 255-256

    Sugárkezelés. 800

    Sugársérülések, 1340

    Sugárterápia, 800-801.801, 803-804, 804 agyalapi mirigy daganat kezelésére, 702. 703 eredményei, 801 fejen lévő rákok ellen, 102? gyomorgyuHadás -tói, 495 llodgkin-kór miatt folytatott -. 773 idegrendszeri károsodás -tói. 385-386 mellékhatásai, 804-805 mellrák kezelésére, I 103-1104 mieióma multiplex kezelésére ~, 780 nem-! lodgkin limfóma kezelésére 776 nyaki rákok kezelésére ~, J023 pajzsmirigyrák kezelésére, 710 sérülések -tói, 1340-1.343. 134Í tüdőrák kezelésére, 2’2 vastagbélrák kezelésére, 554

    Sugártest, 1044. 1044

    Sugárzás (lásd még Sugárterápia)

    évi sugárdózis, 1341

    rák növekedése és ~, 790-791

    serülések -tói, 385-386, 1340-1343, 1341

    Tárgymutató

    1489

    Sugárzás (folytatás)

    sugárbetegség, I342, 1343

    Sugárzó gázok, 185

    Sugárzó jódizotópok

    pajzsmirigy túlműködésben, 708 pajzsmirigyrákban, 711 terhesség során, 1170

    Súly (test)

    csecsemők ~a, táblázatok, 1196-1197

    és ~ magasság viszonya, normál értékek táblázata, 645,

    647

    gyarapodás, terhesség alatt. 1143

    kontrollja, segédeszközök, 60-61, 61

    túlsúly (lásd Elhízás)

    vesztés

    Súlyemelők betegsége. 268, 269

    Súlyok és mértékegységek. 1371-1373

    Surfactant elégtelenség. 172, 1204-1205

    Sürgősség, vizelésnél. 587

    Sürgősségi ellátást igénylő fogászati problémák, 474

    Sydenham chorea. 313, 1304

    Szabad-gyök elmélet, öregedésé, 13

    Szabadalmi védettség, 49

    Szabálytalan anyajegy, 989

    Szadizmus, 420

    Szaglás, 343, 997-998, 997

    rendellenességei. 342, 344

    vizsgálata, 284

    Szaglás, érzés hiánya, 344

    Szaglási és ízérzési zavarok, 342

    Szaglási túlérzékenység. 344

    Szaglóideg, 284, 997, 997

    Szagok

    erős izzadás, 971-972

    érzékelése, rendellenességei, 342-344

    száj, 458, 513

    Száj

    B2-vitamin-hiány hatásai. 658-659

    betegségei, 455-459. 459

    biológiája, 455, 480, 482

    égései, 1339

    fekélyei, 456-458

    Behyet-szindrómában, 242-243 herpesz fertőzésben, 456-457, 916 lichen plánuszban. 958-959

    gyulladása rák kezelése során, 805

    herpcszvírus fertőzés, 456-457, 467, 468, 916-917 kandidiázisa, 910-911, 981

    körüli bőrgyulladás, 974

    rákja, 476-478

    száj daganatai, 476-478

    szájsebészet szövődményei, 475

    száraz ~, 234-235, 459

    színváltozásai, 458

    veleszületett rendellenességei, 1232. 1233

    Száj (folytatás)

    vérzés fogászati kezelés után, 475

    Száj körüli bőrgyulladás, 974

    Szájbűz, 458

    Szájhigiénia

    bűzös lehelet és a ~, 513 fogszuvasodásban, 463 ínygyulladás megelőzésében, 468

    Szájpadhasadék, 1232, 1233

    Szájpadlás, 455

    daganatai, 477 elváltozásai, 457-458 hasadék, 1232, 1233 rákja, 477 színbeli változások a ~on, 458

    Szájüreg, a garat és a nyelőcső, 480

    Szájüregi herpeszfertözések. 456

    Szájüregi rákok és egyéb daganatok, 476

    Szájvizek, 464

    Szájzár (tetanusz), 883-884 immunizáció (védőoltása) – megelőzésére, 846

    Szakáll

    befelé növő szálak, 976 megjelenésének ideje, 1255, 1256 tinea, 980

    Szakításos törés, 252

    Szalagférgek

    disznó ~, 905. 907 echinococcosis, 906 hal ~, 907-908 marha ~, 905, 905 törpe ~, 906

    Szalagok. 214

    boka, sérülései, 254-256, 255

    gyengesége, okozta sportsérülések, 262 térd, 215

    Szalicilátok, 58 (/á.s<//„ég Aszpirin) mérgezés, 1324-1325

    Szalicilsav, 985

    Szamárkőhőgés (Bordelella pertussis fertőzés), 1200, 1261-1263, 1262 elleni védőoltás, 1200

    Számítógépes rétegvizsgálat (komputertomográfia). 1378 agy ~a, 286 hasnyálmirigy-gyulladásban, 506 idegrendszer ~a, 286

    légzési rendellenességekben, 161

    máj -a, 559-560

    „single” fotonemisszió. 287 szívbetegségekben, 76 tüdőrákban, 211 vizeletelvezető rendszer ~a, 592

    Szamóca alakú anyajegy, 991

    Szamóca jel (kapilláris hemangioma), 991

    Száraz bőr, 956

    Száraz száj

    haldoklókban, 19

    Sjögren-szindrómában, 234-235

    1490

    Tárgymutató

    Száraz szem (keratokonjunktivitisz sicca). 1034, 1039-1040, 1042

    Száraz üreg, foghúzás után, 475

    Szárító szerek, bőrre, 953

    Szarkoidózis, 192-194

    Szarkóma

    agyi, 380

    csont (oszteoszarkóma), 223

    Ewing, 223

    gerincvelő, 383

    Kaposi. 557, 916, 930, 994

    retikulum sejtes, 223-224

    Szaruhártya (kornea), 1026, 1026

    átültetése, 833

    deformitások (torzulások), 1042 fertőződései, 1040-1042 gyulladása, 1040, 1042 sebészi kezelése, 1030

    sérülései, 1032

    Szaruhártya bemetszés, sugárirányú, 1030

    Szaruhártya herpesz szimplex fertőzése, 1041 Szaruhártya-bántalom, 1042

    Szaruhártya-elfajulás, 1042

    Szaruhártya-gyulladás

    felületes pontszerű (keratitisz punctata), 1040 herpesz szimplex vírus, 916, 1041

    széli kifekélyesedő (perifériás ulceratív), 1042 Szaruhártya-lágyulás, 1042 Szaruhártyafekély, 1040

    Szaruhártyakúp, 1042

    Szaruhártyarészlet kimetszés/eltávolítás, 1030

    Szarusodás, faggyútúlképződéssel járó, 956

    Szavak kiejtésének zavara, 362

    Százlábú csípés, 1364-1365

    Szcintigráfia (lásd Izotópvizsgálat)

    Szeborreás bőrgyulladás, 962

    Szeborreás dermatitisz (korpa), 962

    Szeborreás ekcéma, 962

    Szeborreás keratózis, 991 -992

    Szeder epehólyag, 581

    Szederjesség (cianózis), 156

    Szédülés, 298-300, 299

    alacsony vérnyomás és ~, 108

    búvárkodás során, 1351

    gyógyszerektől, 1012

    Meníére-betegségben, 1009-1010

    övsömörtől, 1010

    testhelyzettől függő, 1010

    vesztibuláris neuronitiszben, 1010

    Szegycsont (sztemum), 150

    Székelés (lásd Bélmozgások)

    Széklet-visszatartási képtelenség, 1250-1251, 7250

    Széklet

    amőbák a -ben, 896-897

    besűrűsödése, 522-523

    giliszták a -ben, 901-908, 903, 905-907

    hasmenésben

    kialakulása, 483

    lágyítók, 501, 521

    Széklet (folytatás)

    salakanyag-növelö szerek, 521 székrekedésben (lásd Székrekedés) továbbítása (lásd Bélmozgások) vér a -ben, 541-542

    zsír a -ben (szteatorrea, zsírszéklet), 534, 562

    Szekréciós hasmenés, 523

    Székrekedés, 521-523

    csecsemőkben, 1209

    fájdalmas székeléskor (diszkézia), 523 haldoklókban, 19

    irritábilis bél szindrómában, 525-526 pszihogén, 522

    Szelektív antitesthiány, 820

    Szelektív szerotonin visszavételt gátló szerek (SSRI), 397, 406, 407

    Szelénhiány és -felesleg, 663

    Szelénium, 654, 663

    Széles fuggöly (condyloma latum), 939

    Széles galandféreg (diphyllobothriasis), 907-908

    Szellemi elmaradottság, 1240-1243, 1241

    Down-kórban, 1237-1238

    gyermekek beilleszkedési zavaraiban, 1317

    Szellemi és testi gátoltság (stupor), 369, 370, 371-372 Szellemi igénybevétel, 1357

    Szélütés (sztrók), 350, 352-355, 353

    és az átmeneti vérhiányos attak elkülönítése (TIA), 350-352, 351

    fogamzásgátlóktól, 1122

    hőguta, 1344-1345

    ismétlődő ~, elbutulás, 366-369 magas vérnyomásban, 117 megelőzése, 352

    tudatzavar -bán, 370

    utáni rehabilitáció. 354-355

    vérzéses, 355-357, 356

    Szélütés és egyéb agyi érbetegségek, 350

    Szem (lásd még Látás)

    -betegségek, 1025-1053

    A-vitamin-hiányban, 651, 655 éretlen csecsemőkben, 1207-1208 fejfájás -ben, 295

    gyermekekben, 1264, 1314-1315, 1315 Marfan-szindrómában, 1306-1307

    -gödör, -üreg (orbita)

    betegségei, 1033-1034, 1264

    biológiája, 1027, 1027

    -izomgyengeség, 333

    Bell-féle bénulásban, 342

    biológiája, 1026-1027, 7026, 1027 csamokvízkeringés a-ben, 1049, 1049 cukorbetegség hatása a -re, 719, 720, 723 daganatai, 1045

    emelkedett nyomás a -ben (glaukóma, zöldhályog), 1028, 1028, 1049-1051, 1049

    éretlen csecsemőkben, 1207-1208 fertőződése (lásd még Kötőhártya-gyuiladás) gonorreában, 942 gyermekekben, 1264

    Tárgymutató

    1491

    Szem (folytatás)

    fertőződése (folytatás)

    kontaktlencse okozta, 1030 gyulladása

    allergiában, 826-827

    Behfet-szindrómában, 242-243 kidülledés (exoftalmusz), 706-707, 1034 rákos megbetegedése, 1284-1285 rózsaszín – (lásd Kötőhártya-gyulladás) sérülései. 1031-1032, 1351 száraz ~. 234-235, 1034, 1042 szarkoidózisa, 193 védelme, 1027 veleszületett fejlődési rendellenességei, 1236 vizsgálata, 1047

    Szembelnyomás, 1028, 1028. 1049-1051, 1049 Szemblasztómák, 385, 1284

    Szemcseppek, 1036 glaukómában, 1050 mint műkönny. 1039-1040 újszülötteknek. 1038. 1216

    Személyiségzavarok. 426-430, 427, 429 elbutulásban. 365-368 öngyilkos magatartás -bán, 413

    Személyre szóló véradás. 740

    Szeméremrés fékje (frenulum), 1068 Szemfehérje – (szklera), 1026, 1026 gyulladása. 1040

    Szemhéj, 1027. 1027 betegségei. 1034-1037 daganatai. 1037 duzzanata. 1035 égési sérülése. 1032 fertőződései. 1264 görcse, 315 gyulladása (blefaritisz). 1035-1036

    Szemhéj be- és kifordulása (entropium és ektropium), 1037 Szemhéj és a könnymirigy rendellenességei, 1034 Szemkenőcs, 1036

    Szemkidülledés, 1034

    Basedow-Graves-kórban, 706-707

    Szemmozgató ideg, 284 Szemölcsök, 984-985 hasi szerveken, 948 száj ~, 457 szeborreás 991-992 talpi ~, 984, 985

    Szempillák, 1027, 1027 okozta imitáció, befordult szemhéjnál (entropium), 1037 tetű a ~on, 983

    Szemsérülések, 1031 Szemtengelyferdülés, 1030 Szemtükrözés, 1047, 1379 Szemüreg, 1027, 1027 betegségei, 1033-1034 kötőszöveti gyulladása, 1033, 1264

    Szemüveg, 1029

    Szénaláz, szénanátha, 825-826

    Szénbányászok pneumokoniózisa (antrakózis), 181-182, 182

    Széndioxid

    csere, a tüdőben, 151, 151

    kiválasztás, sav-bázis egyensúly szabályozásában, 676 mérése, 160-161

    parciális nyomása, 1375

    szint csökkenése, ájuláskor, 108-109 hiperventilációban, 155, 678-579

    többlet

    légzési elégtelenségben, 157 visszalélegzős búvárpalack használatakor, 1352 Szénhidrátok, 642

    anyagcseréje (metabolizmusa), rendellenességei (lásd még Cukorbetegség; Alacsony, vércukorszint) gyermekekben, 1290-1293, 1292

    Szénhidrogének

    inhalációja (belégzése), 452, 453, 454

    okozta mérgezés, 1328-1329

    Szénmonoxid, 1375

    diffúziós kapacitás mérés, 160

    mérgezés, 370, 1360

    Szent Antal tüze (orbánc), 853, 977

    Széntetraklorid, 1328-1329

    Szenzoros (Wemicke) afázia, 362, 362

    Szeparációs szorongás, 1321

    Szeplők, ajkak körül, 460

    Szepszis, 1217

    Szepszis neonatorum, 1217

    Szereplés, félelem —tői, 400

    Szereplés, teljesítőképesség

    folyamatos mozgást követelő, 362

    közönség előtt, lámpaláz, 400

    szorongás hatása a -re, 396

    Szerotonin gátlók, 397, 406, 407

    Szervátültetés

    Szerves oldószerek

    mérgezések-tői, 1328-1329

    okozta égések, 1335-1338

    Szerves por okozta pneumokoniózis (hiperszenzitiv pneu- monitisz), 186-187, 186

    Szervezet fertőzés elleni védekezése, 842

    Szervezet változásai a terhesség alatt, 1140

    Szervi elváltozás okozta vérzés, 1089

    Szervrendszerek, 2, 4-6, 5

    Szerzett agammaglobulinémia, 820

    Szerzett immunhiányos szindróma, AIDS (lásd HlV-fer- tőzés)

    Szeszes ital (lásd Alkohol, fogyasztás és részegség) Szexuális averzió rendellenesség, 423

    Szexuális izgalom, zavarai nőknél, 423-424

    Szexuális működés, 421

    problémái, 421-425, 422, 423, 1056-1057 terhességben, 1144

    Szexuális terápia, 423, 1066

    Szexuális visszaélés, 1322-1323

    Szexuálisan (nemi úton) terjedő betegségek, 937-948, 938 (lásd még HIV-fertőzés)

    Szexualitás és pszichoszexuális rendellenességek, 417 Szezámcsontok, láb, törései, 256

    Szezonális allergiás rinitisz, 825

    1492

    Tárgymutató

    Szferocitózis (a vörösvértestek gömb alakja), 749, 749 Szfingomielin felhalmozódás, 683-684

    Szfmkterotómia (a záróizom bemetszése), 582

    Szidás, gyermek ~, 1246, 1247

    Szifilisz, 938

    Szigmoidoszkópia, szigmabél-tükrözés, 485-486, 500, 554, 1380

    Sziklás-hegységi foltos láz, 893-895

    Szilikon emlőprotézisek, 1104-1105, 1105

    Szilikózis, 180-181, 182

    Szimulálás, betegségszinlelés (Münchausen-szindróma), 393 pszichogén elkóborlás során, 431-432

    Szinapszisok, 281, 282

    Színeltérések, 458

    Szinkópe (idegek kapcsolata) (lásd Ájulás) „Színlelt” betegség, szimulálás (Münchausen-szindróma), 393

    Szinoviális (ízületi) folyadék, 214, 215, 247-248 Szinuatriális csomó, 79, 80

    Szinusz kavemozusz trombózis, 1033

    Szinusz tarszi szindróma, 256

    Szinuszcsomó betegség, 86

    Szinuszitisz (orrmelléküreg-gyulladás), 1016-107, 1016 Színvakság, öröklődése, 10

    Színváltozás

    ajkon, 460

    bőrön, 988-989

    nyelven, 460

    szájon, 458

    szájpadláson, 458

    Szipózás zacskóból, 452, 453, 454

    Szippantás, kábítószerek -a, 452, 453, 454

    Sziringobulbia, 326

    Sziringomielia, 326

    Szisztémás lupusz eritematózus, 231-233, 232

    keringő antikoagulánsok, 760

    ncfrózis a ~ban, 606

    terhességben, 1165

    Szisztémás szklerózis (szkleroderma), 233-234

    Szisztolé, 68

    Szisztolés magas vérnyomás, 113

    Szitoszterolémia, 684

    Szív (lásd még Kardio-)

    arailoidózisa, 691

    aneurizma, 129

    angina, 121-126

    aritmiák (ritmuszavarok), 79-87, 80

    artériák (lásd Koszorúerek)

    átültetés, 90, 834, 835 betegségek, 67-106

    diagnózisa, kórisméje, 72-78, 74, 75 fájdalom -ben, 70-71, 121-126 ösztrogén pótló terápia és a ~, 1078 perikardíális (szívburki), 104-106, 105 rehabilitációja, 130 terhességben, 1160-1161 tünetei, 69-71

    billentyű(k), 94

    -plasztika ballonkatéterrel, 96, 98

    Szív (folytatás)

    billentyű(k) (folytatás)

    betegségei, 87, 93-99, 94, 1161, 1303-1304 cseréje, 95

    gyulladása (szívbelhártya-gyulladás, endokarditisz), 101-104, 102

    veleszületett rendellenességei, 1226-1228 biológiája, 68-69, 69, 70, 79, 1225

    ingerületvezető rostok, 79, 80

    terhességben, 1140

    bypass műtét, 125

    daganatai, 99-101, 100 defektusok, rendellenességek, 1224-1229, 1225, 1227, 1229

    diftéria hatása a -re, 1260

    elégtelen pumpafunkciója, sokkban, 111-112 elégtelenség, 87-90

    aorta inszufficienciában (aortabillentyű elégtelen mű­ködésében), 97

    B -vitamin-hiányban, 658

    légszomj -ben, 71 májbetegségekben, 577 mitrális (kéthegyű) billentyű szűkületben, 96 szívizombántalomban (kardiomiopátia), 90-93 terhességben, 1160-1161 tüdőödéma -ben, 154 veseelégtelenségben, 597 vízfelhalmozódás (retenció) -ben. 666 elektromos sérülése, 1338-1340 érelmeszesedés, 118-120 gyulladása (fertőzése) (lásd Szívbelhártya-gyulladás; Szívburok, gyulladása) hallgatódzás (auszkultáció). 1377 hangok, 1377 hipereozinofil-szindrómában (eozinofília), 764 infarktus (lásd Szívinfarktus) karcinoid szindróma hatása a -re, 730 kardioverziója, 81, 83, 86 katéterezés, 78, 1378

    billentyűplasztikában. 96, 98 koszorúér-plasztikában, 125, 126 Kawaszaki-szindróma hatása a -re, 1281-1283, 1282 kongesztív szívelégtelenség (lásd Szív, elégtelenség) koszorúérbetegségek, 121-130, 122, 123, 126, 129 magas vérnyomás hatása a -re. 115-116 magzati ~, monitorozása (figyelése), 1174, 1175 megállás, 85-86 megnagyobbodás, 87, 90-92 rák hatása a -re, 797-798 rákos megbetegedése, 99 rendellenes ingerületvezető rostok, 84 rendellenes ritmusa, aritmiák, 79-87, 80 (lásd még Arit­miák; Szívverés, szívdobogás)

    kálium szint zavaraiban, 670-671 ritmus, zavar, 79-87, 80 ruptura (szakadás), 129 sokk kezelése, 81, 83, 86 szarkoidózisa, 193 szívizom (miokardium)

    T árgymutató

    1493

    Szív (folytatás)

    szívizom (miokardium) (folytatás)

    gyulladás (miokarditisz), 87

    kóros működése, 90-93

    szakadás, 129

    vérellátása (szívkoszorúerek), 68-69, 70 szívizombántalom (kardiomiopátia), 90-93 tuberkulózisa, 888 tüdőrák rátérj édese a ~re, 210 vizsgálata, 72-73

    újszülöttekben, 1192

    zörejek (lásd Szívzörejek)

    Szív gyűjtőerci, 68, 70

    Szív-érrendszer (lásd Véredények, vérerek; Szív) Szív-tüdő átültetés, 834. 835-836

    Szív-ultrahangvizsgálat, 76

    Szivacsos agybetegség (Creutzfeldt-Jakob betegség), 366,

    922

    Szivacsos test, 1055

    Szivacsvelös vese, 619

    Szivárványhártya, 1026, 1026, 1044, 1044 Szivárványhártya-sugártest gyulladás, 1305

    Szívás

    kígyómarás ki -a. 1362 légző traktus le a. 159, 164

    Szívbelhártya-gyulladás, 101-104, 102 antibiotikus megelőzése, 852

    Löffler-féle. 764

    nem fertőzéses eredetű, 104 pneumococcus okozta, 877 reumás lázban, 1303-1304

    Szívbetegség, 1160

    Szívbetegség diagnózisa, 72

    Szívbetegség tünetei, 69

    Szívbillentyűk megbetegedései, 93

    Szivblokk, 86

    Szívburok, 104

    defektusai, 104

    folyadék felszaporodása a -bán, 797-798 gyulladása (perikarditisz), 70. 104-106, 105 megmerevedése, 87

    Szívdobogás-érzés, 71. 79-80 (lásd még Szív, aritmiák) Szívelégtelenség, 87-90 (lásd még Szív, elégtelenség) Szívelégtelenség okozta asztma. 154

    Szívfal-merevséggel járó szívizom-elfajulás (restriktív kar­diomiopátia), 92

    Szívfejlődési rendellenességek, 1224

    Szívfrekvencia (lásd Szívverés, szívdobogás) Szívfrekvencia rendellenességei, 1179

    Szívinfarktus, 126-130

    izotópos képalkotó vizsgálat ~ban, 77 magas vérnyomás betegségben, 117 mitrális inszufficienciában (kéthegyű billentyű elégtelen működésében), 93

    sokk ~ban, 112

    szövődményei, 129

    utáni ritmuszavarok, 82

    Szívinfarktust követő rehabilitáció, 130

    Szívizom-elfajulás, 90

    Szívizom

    elégtelensége, 90-93 szakadása, 129

    vérellátása (szívkoszorú erek), 68-69, 70

    Szívizomgyulladás, 87

    Szívkatéterezés, 78

    billentyűplasztikában, 96, 98

    és érplasztika, 125, 126

    Szívmegállás, 85-86

    Szívóval végzett méhkaparás, 1128-1129 Szívritmuszavarok, 79

    Szívritmuszavart szabályozó gyógyszerek, 81 Szívroham, 126

    Szívtamponád, 104, 105, 797-798

    Szívtranszplantáció, 835

    Szívultrahangvizsgálat, 1378 szívbetegségekben, 76, 123

    Szívverés, szívdobogás, 79 ektópiás, extraszisztolé, 84-85 elektrokardiogram, 74 kamrai tachikardiában, 85 kamraremegésben (fibrilláció), 85-86 magzati, 1140, 1179 pitvari tachikardiában, 82 pitvarremegésben és lebegésben (fibrilláció, flutter), 82-83

    számfeletti (extra), 82 szinuszcsomó betegségben, 86-87 terhességben, 1140 testmozgás közben, 273 tudatosulása, érzése (palpitáció), 71, 79-80 Wolff-Parkinson-White-szindrómában, 84

    Szivzörejek, 72-73

    aorta regurgitációban (billentyű-elégtelenség), 97 aortabillentyű szűkületben, 98 mitrális billentyű előesésben, 95 mitrális billentyű szűkületben, 96 mitrális elégtelenségben, 93, 95

    trikuszpidális billentyű szűkületben, 99 trikuszpidális elégtelenségben, 98 verőér-visszér sipolyban, 146

    Szkizoaffcktív zavarok, 436

    Szkizofrénia, 435-439, 438

    gyermekekben, 1317-1318, 1317 öngyilkos magatartás ~ban, 413

    Szkizofrénia és a téveszmés betegségek, 435 Szkizofréniás jellegű betegségek, 436 Szkizoid személyiség, 426-427, 436

    Szkleritisz, 1040

    Szkleroderma, 233-234

    Szklerózis multiplex, 318-321,319, 320

    ~hez hasonló betegségek, 321

    Szklerózis multiplex és az ideghüvelyek egyéb betegségei, 318

    Szkoliózis (gerincferdülés), 1233, 1300-1301, 1301 Szobabicikli, 275

    Szobatisztaságra neveléssel járó problémák, 1249-1251, 1249, 1250

    Szociális félelem, 400

    1494

    Tárgymutató

    Szociopatás személyiség, 427

    Szódabikarbóna (bikarbónát)

    mint savkötő, 62

    peptikus fekélyben, 498-499

    Szójabab, allergia ~ ellen, 827-828

    Szőlőcukor (lásd Glukóz)

    Szomatizáció (pszichés zavarok testi tünetei), 392-395, 393 gyermekekben, 1321-1322

    Szomatoform betegségek, 392

    Szomatoform zavarok, 1321

    Szombat esti görcs (radiális ideg), 337

    Szomjúság, 5

    agyalapi mirigy alulműködésben, 703-704 cukorbetegségben, 718 diabétesz inszipiduszban, 615 elmebetegségekben, 703 folyadékvesztéskor, 665, 665 magas nátriumszintek ~ban, 669

    Szomorúság (lásd Depresszió)

    Szondázás, 485

    Szónoki beszéd, 400

    Szopóreflex, 1193

    Szoptatás, 1194-1195

    alatti fogamzásgátlás, 1121

    alatti kellemetlen érzés az emlőben, 1185-1186 angolkór ~ során, 656

    HÍV terjedése-sál, 1276, 1278

    K-vitamin-hiány – során, 657

    okozta sárgaság, 1212-1213

    tápanyag szükséglet – során, 646

    Szőr(zet), 950

    eltávolítása, 975

    fokozott ~, policisztás petefészek szindrómában, 1091-1092

    húzgálása, hajtépdesés, 975-976 rendellenességei, 975-976 szemérem-, 1255, 1256

    Szorongás, 395-402

    elleni gyógyszerek (lásd Szorongásoldó gyógyszerek) és teljesítmény, 396

    gyors légzés -bán, 155

    haldoklók esetében, 20

    okozta elkülönülés, gyermekkorban, 1246, 1321 pánikrohamban, 397-399, 398 respiratórikus alkalózis, 678-679

    Szorongásoldó gyógyszerek, 389, 396, 397

    alvászavar kezelésére, 302

    hozzászokás -hez, 447-448

    időskorban, 41

    terhességben, 1170

    Szorongásos betegségek, 395

    „Szőrös” nyelv, 460

    Szőrsejtek, a fülben (Corti-féle szerv), 996-997 Szőrtüszőgyulladás, 965. 972-974, 973

    kelés és darázsfészek, 977

    piláris keratózisban, 956

    Szótagolási/artikulációs zavar (dizartria), 318, 361-362 Szövetátültetés

    bőr, 837, 1337-1338

    Szövetátültetés (folytatás)

    csont, 837

    csontvelő (lásd Csontvelő, átültetés) porc, 837

    Szöveti egyezés, 833

    Szövetközti tüdőgyulladás

    allergiás-, 186, 187,186

    kémiai ~, 200 túlérzékenységi, 186-187, 186

    Szövetmintavétel (biopszia) a mellhártyából, 162 Szövettranszplantáció, 832-837

    amiloidózisban, 691

    bőr ~, 837

    csontvelő -ja, 836-837 fehérvérűségben, 767 kemoterápia után, 805 nem Hodgkin limfómában, 777-778

    donorai, 832-833 eredményessége, 834 hasnyálmirigy ~, 834, 836

    immunrendszer elnyomása – során, 833-834 kilökődés

    immunrendszert elnyomó gyógyszerek – során, 833-834

    szövetegyezés és ~, 833

    máj ~, 834, 835

    porc -a, 837

    szaruhártya ~, 833

    szív ~, 90, 834, 835 szív-tüdő ~, 834, 835-836 szöveti egyezés és ~, 833 tüdő ~, 834, 835-836 vékonybél ~, 837 vese ~, 834-835, 834

    Szövődmények a vajúdás és a szülés során, 1178 Szpondilitisz ankilopoetika, 243

    Sztannózis, 185

    Sztázis ekcéma, 963

    Sztemum (szegycsont), 150

    Szteroidok

    anabolikus, 1258-1259, 1258 androgén túltermelés, 714 kortiko- (lásd Kortikoszteroidok)

    Sztetoszkóp, 72-73

    Sztomatitisz aftóza (afta), 456

    Sztreptomicin, 890

    Szubakut szklerotizáló panenkefalitisz, 1267-1268 Szubarachnoideális vérzés, 356

    Szubdurális gennygyülem, 378

    Szubdurális vérömleny, 1332

    Szubdurális vérzés, 355, 356, 360

    Szukralfát, 499

    Szukróz intolerancia, 535-536

    Szűkület

    aorta, 97-98, 1226-1227

    gerinc, 328 háromhegyű billentyű 98-99 kéthegyű (mitrális) billentyű ~, 94, 96 tiidőverőér billentyű ~, 99, 1227-1228

    Tárgymutató

    1495

    Szülés (lásd Vajúdás és szülés)

    Szülés időpontjának kiszámolása, 1139

    Szülés utáni időszak, 1184-1188

    Szülési sérülések, 1204

    Szülészet (lásd Vajúdás és szülés; Terhesség)

    Születésszabályozás, 1119-1128 (lásd még Orális fogamzás­gátlók)

    Szulfaszalazin, 229, 529

    Szulfonamidok, 849

    Szulfonilurea gyógyszerek, 722, 722

    Szülő-gyermek kapcsolat, szülés után, 1193, 1243

    Szülő-gyermek kapcsolat problémái, 1246

    Szülőcsatoma (lásd Hüvely)

    Szülőotthon, 1172

    Szumatripan, 297

    Szúnyogcsípés(ek)

    arbovírus enkefalitisz -tői, 923-924

    dengue láz -tői, 924

    malária -tői, 621, 898-899, 899, 900 sárgaláz -tői, 924

    Szuppresszor gének, 790

    Szuppresszor T-limfociták, 763

    Szupraglottitisz, 1264-1265

    Szürkehályog (katarakta), 1042

    Szűrővizsgálatok, 1374

    cukorbetegségre, terhességben, 1142 genetikai betegség hordozók, 1130-1131 rákra, 794-795, 795

    emlő ~, 795

    méhnyak ~, 794, 795 petefészek ~, 795 prosztata ~, 1060 vastagbél ~, 795

    sarlósejtes betegség irányában, 1130

    Tay-Sachs betegség irányában, 1130 újszülöttek, 1199

    vérbaj irányában, 940

    Szuvasodás, fog, 461-466, 462-465

    Szűzhártya (hymen), 424, 1069, 1069

    T

    T-hullám, 74

    T-limfociták, 734, 735, 763, 810

    alacsony száma, 763, 763, 764

    antigén felismerésben, 813, 814

    CD4, normál értéke, 7375 fehérvérűségben, 768-769 gyilkos ~, a rák terápiában, 793

    HIV-fertőzésben, 927

    kombinált, súlyos immunelégtelenségben, 820 limfómája, 776, 778

    saját tolerancia, 812 vírusok és ~, 815-816

    vizsgálata, immunelégtelenségben, 818-819

    Wiskott-Aldrich-szindrómában, 818

    T-sejt receptorok, 813, 814

    T3 (trijódtironin), 705

    T4 (tiroxin), 705

    többlet, hipertireózis, 705-708, 706

    Tábeszes neuroszifilisz, 940

    Tachikardia (gyors szívverés)

    kamrai ~, 85

    pitvari ~, 82

    Tacrin, 368

    Taenia saginata (marha szalagféreg), 905, 905

    Taenia solium (disznó szalagféreg), 905, 907

    Tágulásos pangásos szívizom-elfajulás (dilatált kongesztív kardiomiopátia), 90

    Tágult nyelőcső, 490-491

    Tágult visszerek, 144-146, 145

    herezacskón, 1064, 1114

    nyelőcső, 543, 563-564, 576-577 pangásos bőrgyulladásban, 963 terhesség alatt, 1144

    végbélben, 500-501

    Takayasu arteritisz (verőérgyulladás), 238

    Talamusz, 279

    Talasszémiák, 751, 1131

    Talidomid, 1167-1168

    Talkum por, 953

    Talliumos vizsgálat, 77

    Talpi szemölcsök, 984-985

    Tályog, 856-859

    agyi, 377-378

    aktinomikózisban, 885 anorektális, 501 árpa (szemhéj), 1036 bőr, 856

    akne, 972-974, 973

    fúrunkulus, 856, 977, 1002-1003, 1014 szőrtüszőgyulladás, 972-974, 973 csapolás, 856, 857 emlő, 1096

    fej és nyak, 858

    fog, 462, 466 fültőmirigy, 858 garat melletti, 858 garat mögötti, 1265 garat, torok, 858, 1265 gerincvelő, 323, 325 hasi, 857-858 hasnyálmirigy, 858 hasüreg mögötti (retroperitoneális), 857-858 herezacskó, 1063

    izom, 858-859

    kéz, 859

    lép, 858

    máj, 858, 896-897

    mandula, 1018-1019

    medencei, 857, 1084

    nyak és fej, 858 parafaringeális, 858, 1019

    prosztata, 858 rekesz, 857 retroperitoneális (hasüreg mögötti), 857-858 szemhéj (árpa), 1036

    1496

    Tárgymutató

    Tályog (folytatás)

    tüdő, 200-201

    ujj, 859

    vese, 858

    Tamoxifen, 1106

    Tamponok, toxikus sokk szindróma -tói, 875

    Tánc, aerobic, 275-276

    Tangier-kór, 683

    Tanulási nehézségek, 1253-1254, 1253

    Tanulási zavarok, 1253

    Tápanyagigény, 644

    Tápanyagok, 642-644

    adása. 647-648

    csökkent felszívódása (lásd Felszívódási zavar)

    Tápanyagok mesterséges bejuttatása, 647

    Tapasz

    a szem ~, kancsalságban, 1314 gyógyszeralkalmazásra, 29 teszt, allergiás bőrgyulladásban, 960

    Táplálás, etetés (lásd még Diéta)

    csecsemőké, 1194-1197 (lásd még Szoptatás)

    -sel kapcsolatos problémák, 1208-1209 éretlen csecsemőké, 1201

    éhezésben, 648-649

    emésztőrendszeren keresztüli (enterális), 647 fehérjekalória alultápláltságban, 649-650 szondán keresztüli, 647

    vénán keresztüli (intravénás), 647-648

    Táplálás, táplálkozás, 642-644. 643 (lásd még Diéta, Étel(ek))

    alkoholfogyasztáskor, 443, 444

    ásványanyagok a -bán, 661-664

    cisztás fibrózisban, 204

    csecsemők -a, 1194-1197

    csecsemők táplálási nehézségei, 1208-1209

    égések során, 1338

    éhezés után, 648-649

    cs az elhízás (lásd Elhízás)

    étkezési piramis, 643. 644

    étvággyal kapcsolatos rendellenességekben, 416-417 folyadékegyensúly a -bán, 88, 664-666, 665 haldokló táplálása. 19-20

    rendellenességei, 641-687

    -nek rizikófaktorai, 645. 646-647, 647 csecsemőkben, 1208-1209 gyermekek ~, 1288-1290 klinikai megjelenése, 645

    tünetei, 535

    só a -bán (lásd Só)

    szoptatás során, 1195

    terhességben, 1224

    vitaminok a -bán

    Táplálási és bélrendszeri problémák, 1208

    Táplálkozás áttekintése, 642

    Táplálkozási betegségek, 1288

    Táplálkozási zavarok, 644, 1247

    Tápláltság felmérése, 644

    Tarantella csípések, 1362

    Tárgyfelismerés agysérülésben, 362

    Tarkólebeny, 279, 279

    -bői eredő görcsrohamok, 346

    Tárolási betegség, 758

    Tartós, kóros merevedés, 1058. 1058

    Tarui betegség, 1292

    Tasakok, fog és az íny között, 469-470, 469

    Távollátás (hipermetropia), 1028-1030. 1029

    Távollátás, 1028-1030, 1029

    Távolságbecslési zavar, 318

    Tay-Sachs-betegség, 684

    szűrése, 1130

    TBC (lásd Tuberkulózis)

    3TC (lamivudin), 850, 932, 1277

    Technéciumos izotópvizsgálat, 77

    Tej-alkáli szindróma, 498-499

    Tej

    allergia -re, 827-828, 1209

    emlő, 1194-1195 (lásd még Szoptatás)

    agyalapi mirigy elégtelenségben, 702-703 intolerancia, 535-536

    hasmenés -ában, 514. 523, 1209 tejtől kapott brucellózis. 864-865 Tejcsorgás, 702-703

    Tejelválasztást indító („letdown”) reflex, 1195

    Tejeskávé-szerű (café au Iáit) foltok. 384

    Tejmirigyek (lásd Emlő)

    Tejtermékek, -kel szembeni túlérzékenység. 535-536 hasmenés -ben, 514. 523

    Teleangiktázia-ataxia okozta mozgáskoordinációs zavar, 318,

    821

    Teljes agyalapi mirigy elégtelensége. 1295

    Teljes festékhiány, 988

    Teljes túlélési idő rákban, 799

    Teljes vér, átömlesztésc, 739

    Teljes vérkép. 736, 736, 1375

    Teltségérzés, emésztési zavarban, 511-512

    Télzöld olaj, mérgezés -tói, 1325

    Temporális (óriássejtes) arteritisz, 238, 240

    Temporomandibuláris ízület rendellenességei, 470

    Tendinitisz és tendovaginitisz, 253

    Tcnezmus (fájdalmas, eredménytelen erőlködés székeléskor),

    587

    Tengeri állatok csípései és marásai, 1365-1366

    Tengeri ételek, mérgezés -tői, 519-520

    Tengeri rózsák, mérgező, 1366

    Tengeri sün, sérülés -tői, 1366

    Tengeribetegség, 298-300, 299

    recept nélkül kapható gyógyszerek – ellen. 62-63. 63

    Tengeribetegség

    elleni gyógyszerek, 62-63, 63

    és szédülés, 298-300, 299

    légi betegség, 1357

    Teniszkönyök, 269-270, 270, 271

    Teniszváll (forgatóköpeny ingyulladás), 271-272, 272

    Tenoszinovitisz, 253-254

    Tensor tympani izom, 996

    Tenyeres teniszkönyök, 270

    Tenyésztés

    vérből, 860

    Tárgymutató

    1497

    Tenyésztés (folytatás)

    vizeletből, 591

    Tenziós fejfájás. 294, 295, 296

    Teofillin, I76

    Teratogének (torzfejlődést előidéző tényezők), 1224 Terbutalin, II78-II79

    Térd, 215

    ~del kapcsolatos problémák, gyermekekben, 1302 futók ~e, 266-267, 267

    Schlatter-Osgood-betegsége. 1310-1311 veleszületett fejlődési rendellenességei. 1233-1234

    Térd rendellenességei, 1302

    Térdhajlati (popliteális) ín gyulladása, 265 Térdhajlati verőér, 132

    Térdin sérülés, 267, 268 Térdizület meniszkusza. 215 Térdkalács (patella). 215 köröm-patella szindrómában, 619-620 lágyulása (kondromalacia). serdülőkorban, 1302 Térdkalács. 215

    felpuhulása (kondromalacia), serdülőkorban, 1302 köröm – térdkalács szindróma, 619-620

    Térdreflex (patellareflex). 285. 285

    Térfogat, egységei. 13~2 Terheléses EKG. ”3

    Terhesgondozás. 1141 Terhesgondozó központok, veszélyeztetett terheseknek, 1145 Terhesség. 1136-1144, 1137. 1138, 1143, 1144 (lásd még

    Embrió(k); Magzat)

    ~i arc, 989. 1141

    alkoholfogyasztás-ben, 444, 1171, 1214 anyai halál -ben. 1145 asztma -ben. 1165

    beágyazódás -ben. 1137-1138, 1137 csalánkiütés – alatt. 1159-1160 cukorbetegség-ben. 1148, 1163-1164

    nagy újszülöttek – esetén, 1203-1204 dohányzás és ~, 1149-1150, 1171 Ehlers-Danlos-szindrómában, 1306 eklampsziában, 1158-1159 fertőzések a – alatt, 1162-1-163 fogamzásgátló használata – után, 1121 folsavhiány -ben, 660 gondozás a – során. 1141-1144. 1143, 1144 gyógyszerszedés -ben, 45, 1149-1150, 1167-1171, 1168 biztonságossága, -ben, 1169 gyógyszer abúzus -ben, 442, 446-447, 1150-1151, 1171, 1214-1215

    hányinger és hányás – alatt, 1144, 1158 harmadai (trimeszter), 1139 HELLP szindróma -ben, 1159 hepatitisz B -ben, 1219-1220 herpesz -ben, 1159

    HIV-fertőzés-ben, 1150, 1163, 1276, 1278 ínygyulladás -ben, 467, 468 kérgt elhalás -ben, 611 kimutatása, 1139-1140 kiütések – alatt, 1159-1160 kokain használata – során, 450-451, 1171, 1214-1215

    Terhesség (folytatás) korai burokrepedés -ben, 1178 kormegfontolások -kor, 1145 kormeghatározása, 1139 légi utazás és ~, 1358 magas rizikójú – 1145-1152, 1146-1148 magas vérnyomás-ben, 1158-1159, 1161-1162 magzatkárosító tényezők – alatt, 1224 májbetegség a – alatt, 1165 meddőség, 1114-1119, 1115, 1117 megakadályozása (lásd még Fogamzásgátlás és fogam­zásgátlók) megtermékenyítés méhen belüli fogamzásgátló eszköz és ~, 1126 méhen kívüli ~, 1153-1154, 1155 méhlepény rendellenességei, 1156-1158, 1/57 mellrák rizikója és ~, 1098 miaszténia grávisz és a -, 1166 mola hidatidóza-ben, 1113-1114 pajzsmirigy betegség és ~, 1164-1165 petevezetékben, 1153-1154, 1155 policisztás petefészek szindrómában. 1092 precklampszia-bán, 1158-1159 reumatoid artritisz – alatt, 1165

    Rh összeférhetetlensége-ben, 1143, 1148-1149, 1151, 1155-1156

    rizikótényezők – alatt, 1148-1151 rózsahimlő – alatt, 1218-1219 sebészeti beavatkozás és -, 1151, II66-1167 serdülőkorban, 1258 szisztémás lupusz eritematózus – alatt, 1165 szívbetegség -ben, 1160-1161 szövődményei, 1152-1160, 1153-1155, 1157 anyai betegségektől, 1160-1167 táplál(koz)ás a – alatt, 646, 1224 testi változások – alatt, 1140-1141 többes iker ~, 1152 toxoplazmózis, 1220-1221 trombocitopéniás purpura -ben, 1166 tuberkulózis – alatt, 1222 túlhordott ~, 1152, 1179, 1202 üszög – 1113-1114 védőoltások – alatt, 1169 vérbaj – alatt, 1221-1222 vérszegénység, 1154-1155, 1162 vesebetegség és ~, 611, 1162 vizsgálata, 1141-1142

    Terhesség alatti kábítószer fogyasztás, 1214 Terhességben kifejlődő herpesz (herpesz gesztációs), 1159 Terhességi foltok (melazma), 989, 1141

    Terhességi korhoz képest nagy súlyú csecsemők, 1203-1204 Terhességi szövődmények, 1151

    Terhességi szövődményt okozó betegségek, 1160 Terhességi vészes hányás, 1158

    Terhességmegszakítás (művi vetélés; művi abortusz), 1128 Termékenységgel kapcsolatos problémák, 1114-1119, 1115, 1117

    Természetes gyermekszülés, 1176

    Természetes gyilkos sejtek (NKC). 808, 810-811. 810

    1498

    Tárgymutató

    Termográfia, emlőé, II01

    Terpénhidrát, 153

    Testedzés elkezdése, 272

    Testedzés és erőnlét, 272

    Testen kívüli membrán oxigenizátor, szív-tüdő készülék (Extrakorporális membrán oxigenizátor), 1206

    Testi hozzászokás gyógyszerekhez, 440, 441 Testmagasság-testtömeg táblázat, 645, 647

    Testmagasság

    csecsemőké, diagramm, 1196-1197 méterrendszerű megfelelőik, 1373 mint terhességi kockázati tényező, 1147

    Testmozgás által kiváltott allergiás reakciók, 832

    Testmozgás, gyakorlatok, fizikai aktivitás, terhelés, 272-276 (lásd még Sportok)

    ájulás, eszméletvesztés ~ közben, 108

    allergiás reakció ~ közben, 832 bemelegítés – előtt, 262, 274 csont-izületi gyulladásban, artrózisban, 225 csuklóizmok erősítését szolgáló ~, 271 cukorbetegségben, 720 előnyei, 272

    érelmeszesedés és a ~, 120 erősítő (lásd Erősítő torna) hátsérülések megelőzésében, 269 hipoglikémia -kor, 724

    Kegel-féle, 424, 634

    kinyújt, erőltet, 274-275

    krónikus eizáródásos tüdőbetegségekben, 179 lábszárizmok erősítését célzó ~, 266 légszomj – közben, 154

    levezetés, lazítás ~t követően, 262, 275

    nagyfokú, 415-417, 1088 nehéz-könnyű elv, 274 perifériás artériák eizáródásos megbetegedéseiben, 133 porckorongsérvben, 329-330

    rágóízület működészavarában (temporomandibuláris ízü­let diszfunkciójában), 472

    sérülések ~ közben, 261

    megelőzése, 273-275

    szívinfarktus rehabilitációjában, 130

    térdín megerősítését célzó, 268

    terhességben, 1144

    vasztusz mediálisz (comb belső oldalának izma) erősíté­sét célzó ~, 268

    Testtömeg index (BM1), 645, 686

    Testüregi gennygyülem (empiéma), 206-208

    Teszt(ek), vizsgálat)ok)

    Adson, 335

    agyidegek ~, 283, 284

    agyműködés ~, 286-288

    Allén, 335

    allergia, 828

    álpozitív és álnegatív eredmények, 794, 1374 autonóm idegrendszer ~, 285-286 az epeutak ~, 557, 559-560, 559 bőrrendellenesség ~, 951-952 diagnosztikus ~, 1374, 1377-1380 egyensúly, 299

    Teszt(ek), vizsgálat(ok) (folytatás) elégtelen felszívódás ~, 534-535 elmeállapot ~, 283 emésztési zavarok ~, 484-487 epehólyag ~, 557, 559-560 érzékenysége, 1374 fog pulpa életképességének -jei, 466 gyógyszerek biztonságossági ~, 43 gyomorbetegségek esetén, 485-486 hallás ~, 999-1000 hasnyálmirigy ~, 506, 535 HIV-fertőzés ~, 930-931 ideggyógyászati ~, 283-288 immunelégtelenség -,818-819 izomműködés ~, 307 koleszterin ~, 680, 681 kolitisz ulceróza -jei, 531-532 könnytermelés, 1039 kontakt bőrgyulladás ~, 960 látás ~, 1208 légúti funkció, 159-164, 160, 162 lépmegnagyobbodás ~, 786-787 magzati állapot-, 1174, 1175 májműködés -, 557, 558 méhnyak nyák ~, 1118 mielóma multiplex ~, 780 nyelőcső rendellenességek ~, 484-485 pajzsmirigy működés -jei, 705 prosztata-specifikus antigén, 793, 794, 795, 1059, 1061 rák ~, 792-793, 794-797, 795, 796 reflexek, 285, 285 rossz emésztés -,511 specifikussága, 1374 szemnyomás ~, 1049 szívbetegségek ~, 73-78 szülés előtti ~, 1133-1136, 1135, 1142-1143 tápláltság ~, 644-646 terheléses szívvizsgálat ~, 73-74, 123 terhességi ~, 1139-1140 tüdő működési ~, 159-160, 160, 174-175 újszülötteknél, 1199 vas ~, 744 vékonybél betegségek ~, 485-486 vér-, 736-738, 1375-1376 a donor vérének ~, 739 cukor, 720, 722-723 teljes vérsejtszámlálás, 736 zsírok ~, 680, 681 vérbaj ~, 940-941 vészes vérszegénység esetén, 745 vizelettartási képtelenség -jei, 633 vizeletvezető rendszer -jei, 590-593, 591

    Tesztek specificitása, 1374 Tesztoszteron

    elégtelensége, gyermekkorban, 1298-1300 gátlói, prosztatarákban, 1061 impotenciában, 1066 mérgezés, 1257 pótlása hipogonádizmusban, 1300

    Tárgymutató

    1499

    Tesztoszteron (folytatás)

    túltermelése. 714

    Tetánia (izomgörcs). 656, 673, 678

    Tetanusz (szájzár). 883-884

    Tetanusz, 883-884

    elleni immunizálás, 846, 1200

    Tetraciklinek, 849

    terhességben, 1170

    Tetraodon mérgezés, 519-520

    Tetű, 982-983, 983

    okozta tífusz, 894

    okozta visszatérő láz, 879-880

    Téveszmével járó betegségek. 439

    Thomsen-betegség (miotónia kongenita), 309-310

    Tiamin (Bj-vitamin) elégtelenség, 363, 651, 657-658

    Tiazid vízhajtók, 118

    Tibiális ideg, 258-259

    Tibiális verőér, 132

    Tic douloureux (trigeminus neuralgia), 340-341

    Tic, Tourette-szindrómában. 312-313

    Tifoid tularémia. 865

    Tífusz jellegű (tifózus I kórképet nem okozó Salmonella fer­tőzések. 871

    Tífusz

    járványos 894 kullancs (Sziklás hegyi foltos láz), 893-895 patkány 893

    szarvasmarha ~. 894

    Tiklopidin, 40

    Time-out eljárás, fegyelmezésre, 1246, 1247

    Timpanometria. 999-1000, 1380

    Timpanoplasztika. 1009

    Tinea verzikolor. 981-982

    Tinnitusz (fulzúgás). 1005. 1009-1010

    Tioridazin, 40

    Tiotixen, 40

    Tireoidea-stimuláló hormon (TSH), 695, 698, 704-705 elégtelensége, 700

    referencia-határai, 1376

    Tireotoxikus krízis, 707

    Tireotropin-releasing hormon, 704

    Tiroxin, 705

    többlet (hipertireózis), 705-708, 706

    Tiszta vizeletminta vétele (középsugaras vizelet), 591, 591 Tisztítószerek

    bőr tisztításához, 953 inhalációja, 452, 453, 454 okozta mérgezés, 1325-1326

    Tizenévesek (lásd Serdülőkor)

    Több belső elválasztású mirigy elégtelensége, 729

    Több belső elválasztású mirigy-daganat okozta tünetcsoport, 726-728, 727

    ~ban a feokromocitóma, 716-717

    ~ban a gasztrint termelő daganat, 510

    ~ban a pajzsmirigyrák, 711

    Több mirigyes elégtelenség, 729

    Többes személyiségzavar, 432-434, 433

    Többgócú agyelhalás miatti elbutulás, 366-369

    Tobozmirigy daganat, 379, 381

    Tojás, allergia, 827-828

    Tolazamid, 722, 722

    Tolbutamid, 722, 722

    Tolerancia

    alkohollal szemben, 443-444

    amfetaminnal szemben, 450

    fájdalom ~, 288-289

    gyógyszerekre, 33, 440

    szervezet saját anyagainak ~ja, immunrendszerben, 812

    Tömés, fogak, 464-465

    Tömlők (burza), 214

    Tömlős mirigyrák, 509

    Tompa sérülések, 1031

    Tónusos-klónusos görcsök, 347

    Törések, 252-253

    állkapocs, 475

    boka, 256-257

    csigolyák, 323, 325

    csípő, 219

    csontritkulásban (oszteoporózis), 219-220, 1078 egyszerű, 252

    fogak, 474

    halántékcsont, 1012

    koponya, 359, 1012

    gyermekekben, 1331-1332

    láb, 256-257, 263-264, 264

    nyílt, összetett, 252

    orr, 1013

    szemgödör (orbita), 1033

    szilánkos, 252

    Torok (garat), 150, 150, 480, 482, 997, 998

    betegségei, 1017-1022

    gyermekekben, 1313

    nyelési problémák -ben, 487-488

    elzáródása, sípolás – miatt, 155

    fájdalom -bán, 341

    fertőzései, 876-877

    gombócérzés -bán, 513

    rákja, 1021

    Streptococcus okozta torokgyulladás, 876-877 tályogja, 858

    garat mögötti ~, 1265

    torokfájás

    Torok melletti tályog, 858, 1019

    Torokfájás, 1017-1018, 1018

    agyhártyagyulladásban, 373

    diftériában, 1259-1261

    mandularákban, 1021

    Streptococcus okozta ~, 876-877

    akut vesegyulladás – után, 602-603 reumás láz -után, 1303-1304

    Torokgyík (diftéria), 1259

    Torokgyulladás, Streptococcus okozta, 876-877

    heveny nefritisz – után, 602-603

    reumás láz – után, 1303-1304

    Töröknyereg, 699

    Törött csontok (lásd Törések)

    Törött, kilazult és kiütött fogak, 474

    Törpeség, 1295, 1308-1309

    1500

    Tárgymutató

    Tortikollisz (ferde nyak), 249-250, 3I5, 1233

    Torzió, megcsavarodás

    combcsonti 1233

    here-, 1062, 1063

    Torziós izomtónus rendellenesség, 315

    Tourette-szindróma, 312-313

    Toxikus ambliopia, 1052

    Toxikus diffúz golyva (Basedow-kór), 706-707

    Toxikus epidermális nekrolizis, 965-966

    Toxikus kopaszság, 975-976

    Toxikus látásromlás, 1053

    Toxikus megakolon, mérgezéses vastagbéltágulat, fekélyes vastagbélgyulladásban, 531-532

    Toxikus noduláris golyva, 707

    Toxikus sokk szindróma, 875

    Toxikus vastagbélgyulladás, 530-532

    Toxokariázis, 904-905

    Toxoplazmózis, 900-901, 900

    HIV-fertőzésben, 930

    terhesség alatt, 1163, 1220-1221 újszülöttkorban. 1220-1221

    Trachea (légcső), 150, 150

    Trachoma (konjunktivitisz granulóza; egyiptomi szemgyulla­dás), 1038-1039

    Trakciós gurdély a nyelőcsövön, 492

    Transzaminázok, 1376

    Transzplantáció, 832

    Transzszexualizmus, 418-419

    Transzvesztitizmus, 419

    Trauma {lásd Sérülések)

    Traumát követő epilepszia, 361

    Traumát követő stressz, 401-402

    gyermekekben, 1320

    Tremor (remegés), 311

    Treponema fertőzése, 878-879 (lásd még Vérbaj)

    Treponematosisok, 878

    Tretinoin, 972-973

    Triamcinolon, 954

    Trichinellosis (trichinosis), 902

    Trichinózis, 902-904

    Trichomoniázis, 945-946, 1081

    vizeletelvezető rendszer ~, 621

    Trichunasis (ostorgiliszta fertőzés), 901

    Triciklikus antidepresszánsok, 406, 407

    Trifluridin, 851

    Trigeminus idegfájdalom (ncuralgia), 340-341

    Trigemínusz-neuralgia, 340

    Trigliceridek, 679, 681, 1375

    emelkedett vérszintje, 680-682 csökkenése, 682 oka, 680

    veseelégtelenségben, 596

    Trijódtironin, 705

    Trimetadion, terhességben, 1169

    Trimetobenzamid, 40

    Tripelennamin. 40

    Tripla X-szindróma, 1239-1240

    Triptofán, 617, 764-765

    Triszómia 13 (Patau-szindróma), 1239

    Triszómia 18 (Edwards-szindróma), 1239

    Triszómia 21 (Down-szindróma), 1237-1238

    az anya kora és ~, 1132

    szülés előtti diagnózisa, 1131

    Triszómia betegségek, 1239 (lásd még Down-szindróma)

    Trochleáris ideg („sodorideg”), 284

    Trofozoitok, amőbiázisban, 896

    Trombicula-lárvák, 1364

    Tromboangiitisz obliteránsz (Buerger-kór), 135

    Trombocita működés zavar (trombaszténia), 758 Trombocitagátló szerek, 124

    Trombociták (lásd Vérlemczkék)

    Trombocitémia, 784

    Trombocitopénia (alacsony trombocitaszám), 755 Trombocitopéniás purpura idiopátiás, illetve immun ~, 756 terhességben, 1166

    trombózisos, 757

    Tromboflebitisz, trombózis, vénafal gyulladással, 143-144 szülés után, 1187

    Trombotikus trombocitopéniás purpura, 757

    Tromboxanok, 758

    Trombózis (lásd Véralvadék, vérrög)

    koszorúér ~ (lásd Szívinfarktus)

    Trombus oldásos terápia, 753

    szélütésben, 354

    szívinfarktusban, 128

    tüdőembóliában, 167-168

    veseinfarktusban, 609-610

    Tropheryma whippelii, Whipple-kórban, 537-538

    Trópusi görcsös paraparézis, 923

    Trópusi spasztikus paraparézis (TSP), 923

    Trópusi sprue, 537

    Tubák, 476

    Tuberkulin bőrpróba, 889

    Tuberkuloid lepra, 892

    Tuberkulózis (gümőkór), 885-891

    -hoz hasonló betegségek, 886

    ellen védőoltás, 1222

    HIV-fertőzésben, 930

    kölesszerű ~ (szétszórt), 889

    szilikózisban, 181

    terhességben, 1222

    tüdőn kívüli -, 888, 888

    újszülöttekben, 1222

    vizsgálata, terhességben, 1142

    Tubulointersticiális nefritisz, 607

    Tubulointersticiális vesegyulladás, 607-608

    Tubulusok, vese-, 586, 589

    károsodása, 607-608

    Tubus, cső, szonda

    fül ~, 1008

    mellkasi ~, 206-207, 209

    orr-bél ~, 485

    orr-gyomor ~, 485

    tápláló ~, 647

    Tudatállapot megváltozása, 369, 370, 371-372 (lásd még

    Kóma; Konfúzió, zavarodottság) agyrázkódásban, 359

    Tárgymutató

    1501

    Tudatállapot megváltozása (folytatás)

    agysérülésben, 358

    alacsony vérnyomás esetén, 108-110 alkoholfogyasztáskor, 442, 443 fejsérülésben, gyermekekben, 1331-1332 görcsrohamban, 346

    haldoklóknál. 20

    légzéselégtelenségben, 157 májbetegségekben, 564-565 sürgősségi ellátása, 371-372 szívbetegségekben, 71 terminológiája (szaknyelv), 369

    Tudathasadás

    ~os betegségek, 430-435. 433 mint védekező mechanizmus. 429, 430

    Tüdő

    ‘térfogat csökkentő, helyreigazító műtét, 179 allergiás megbetegedése. 185-190, 186 áramlási sebesség-ben. 159-160, 160 átültetése, 834. 835-836

    beszűrődéses (infiltratív) megbetegedései, 190-194, 191

    betegsége, 149-212 (lásd még az egyes betegségeket, pl.

    Tüdőgyulladás)

    beszűrődéses (infiltratív), 190-194, 191 foglalkozási tüdőbetegségek, 180-185, 182 kórisméje (diagnózisa). 159-164, 160, 162 légzésterápiájuk. 158-159 tüneteik. 152-158. 156-158

    biológiája, 150-152, 150. 151, 152

    terhességben, 1140-1141

    biopsziája. 163

    cisztás fibrózis. 201-204

    diffúziós kapacitása, 160

    égési sérülése. 1336, 1337

    elégtelensége (atelektázia), 172

    embólia a -ben, 142. 165-168. 166 (lásd még Tüdőembó­lia)

    farmerek tüdőbetegsége, 186-187, 186

    fekete, 181

    fertőződése (lásd Hörghurut; Tüdőgyulladás)

    fibrózisa (rostos elfajulás)

    fekete tüdőben, 181

    ismeretlen eredetű (idiopátiás). 190-191, 191

    foglalkozási betegségei, 180-185, 182 gázcsere a -ben, 151

    gombatermesztők tüdőbetegsége, 186

    gyulladása (lásd Szövetközti tüdőgyulladás) hemosziderózisa, 191-192

    hisztoplazmózisa, 908-909

    infarktusa

    embóliában, 166

    vérköpés ~ban, 156

    kávémunkások tüdőbetegsége, 186

    köhögés és a ~, 152-153

    kokcidioidomikózisa, 909-910

    légmellben (pneumotorax), 208-209, 1207 légszomj és a 154

    leképezése (képalkotó eljárások a ~ vizsgálatában), 161, 166-167

    Tüdő (folytatás)

    madártenyésztők tüdőbetegsége, 186 magas vérnyomás a -ben, 158 újszülöttekben, 1206

    magzatvíz embólia -ben, 1182 majdnem megfulladás hatása a -re, 1349-1350 malátával dolgozók tüdőbetegsége, 186 mellkastükrözés (torakoszkópia), 163 mérések (-funkciók), 159-160, 160 nádfedőmunkások tüdőbetegsége, 186 öblítése, 192

    összeesése, 172

    újszülöttekben, 1204-1205, 1207 parafamunkások tüdőbetegsége (suberosis), 186 rákos megbetegedése, 209-212

    azbeszt okozta, 182-183

    mérgező gázok belégzése okozta, 185

    stádium beosztása, 796

    szűrése, 795

    vérköpés -ben, 156

    respiratórikus disztressz szindróma, 164-165, 165 sajtmosók tüdőbetegsége, 186 surfactant, 172, 1204-1205 tályog, 200-201

    tuberkulózisa, 885-891

    túlzott felfúvódása, búvárkodásban, 1353 újszülöttek tüdeje

    átlátszó folyadék -ben, 1205

    éretlen csecsemő ~, 1201

    és respiratórikus disztressz szindróma, 1204-1205 vizsgálata, 1192

    véráramlás a -ben, 68, 69 vérköpés és a ~, 156 vérpangás -ben (lásd Tüdőgyulladás; Tüdővizenyő) Tüdő és a légutak megbetegedéseinek diagnosztikus vizsgá­latai, 159

    Tüdő- és tüdő-sziv transzplantáció, 835

    Tüdő véráramlásának képalkotó vizsgálata, 161, 166-167 Tüdő Wegener-granulomatózisa, 189

    Tüdőbeszűrődés, eozinofiliával, 187-188

    Tüdődaganat, 209

    Tüdőembólia, 142, 165-168, 166

    érfestés -bán, 161

    magzatburok-folyadék okozta ~, 1182 vérköpés-bán, 156

    Tüdőgyulladás, 194-200, 195

    atípusos ~, 197-198 eozinofil ~, 187-188 gombás ~, 198

    Gram-negatív ~, 196

    Haemophilus influenzáé ~, 196-197 hámlásos, szövetközti ~, 190 idegen anyag belégzésének következtében, 199 Klebsiella, 870

    légiós betegségben, 197

    lépfenében, 863

    limfocitás szövetközti, 190-191

    Noeardia 934-935 papagájkórban, 198

    1502

    Tárgymutató

    Tüdőgyulladás (folytatás)

    pneumococcus okozta 195-196, 877-878, 877 Pneumocystis carinii ~, 198-199, 930, 1277 Staphylococcus okozta ~, 196, 874 szénhidrogén mérgezésben, 1329 szövet közötti ~, 190-191

    tüdőtályog -bán, 201

    tularémiában, 866

    újszülöttekben, 1217-1218

    vírusos ~, 198

    Tüdőhörgőeske-gyulladás (bronchiolitis), 1274 Tüdőkeringés, 68, 69

    Tüdőmétely, 907

    Tüdőműködés vizsgálata, 159-160, 160, 1379

    asztmában, 174-175

    Tüdőpestis, 866-867

    Tüdőtályog, 200 Tüdőtérfogat és a légáramlás vizsgálata, 159 Tüdő verőér

    aorta összeköttetése a 1226, 1227

    áthelyeződése, 1228-1229

    Tüdővizenyő, 154

    magaslati, 1348-1349

    szívbetegségben, 71

    szívelégtelenségben, 88, 90

    Tükör a hüvelyi vizsgálat során, 1071, 1072

    Tükrözés (lásd Endoszkópja)

    Tularémia (Francisella tularensis fertőzés), 865-866, 865

    ulceroglanduláris, mirigyfekélyes, 865 Túlérett csecsemők, 1202, 1203 Túlérzékeny-bél szindróma, 525 Túlérzékenység (lásd Allergia és allergiás reakciók) Túlérzékenységi tüdőgyulladás (extrinsic allergiás alveoli- tisz), 186-187, 186

    Túlfolyásos inkontinencia, 632-634, 632

    Túlhordás, 1202

    Túlhordás és túlérettség, 1179

    Túlhordott csecsemők, 1202, 1203

    Túlhordott terhesség, 1152, 1179 Túlműködő mellékvese, 714

    Túlnyomásos oxigén kezelés, 855, 1337, 1349, 1355-1356 Túlsúlyos egyének (lásd Elhízás)

    Túltáplálás, 644

    csecsemők -a, 1208

    rizikófaktorai, 646-647, 647

    tápláltsági állapot megítélése, 644-646

    Túltengő orrmandula, 997, 998

    Túlzott mennyiségű antidiuretikus hormon szindróma (SIADH), 668, 668, 699

    Túlzott szőmövekedés (hirszutizmus), 975

    Tünetek konverziója, 391 Tünetmentes (csöndes) szívizom-vérellátási zavar, 121 Tumer-szindróma, 1239

    Tüszőfázis (follikuláris fázis), menstruációs ciklusban, 1076, 1077

    Tüszőrepedés, 1076, 1077

    megakadályozása tablettában szedett fogamzásgátlókkal, 1119

    méhnyak nyákja -ben, 1069

    Tüszőrepedés (folytatás)

    monitorozása, 1116

    problémák a -el kapcsolatban, 1115-1117 szülés után, 1186

    Tüszőserkentő (follikulus stimuláló) hormon, 695, 698 hiánya, 699

    menstruációs ciklusban, 1076, 1077

    Tűzfoltok, 990

    Tyúkszem (clavus), 956-957 Tzanck-teszt, 951

    u, ú

    Ujjak (lásd még Kéz)

    akrocianózis az ~on, 136

    dobverőujj, 157, 157

    herpeszes ujjgyulladás, 917 kéztőcsatoma-szindróma hatása az ~ra, 336-337 ravasz (pattanó ujj), 251

    Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség, 136 szkleroderma, 233-234

    tályog az ~on, 859

    Ujjgyulladás, herpeszes, 917

    Újraélesztés elutasításának elrendelése, 17-18 Újraélesztés

    elektromos balesetben, 1340

    kamraremegésben (fibrillációban). 86

    Újszülött- és csecsemőkori betegségek, 1201

    Újszülött- és csecsemőkori fertőzések, 1216 Újszülöttek (lásd Csecsemő(k))

    Újszülöttek kötőhártya-gyulladása (oftalmia neonatorum), 1216

    Újszülöttkori vizes tüdő szindróma, 1205 Ulkusz molle (lásd Chancre. lágyfekély) Üllő (fülben, inkusz), 996, 996

    Ulnárisz idegbénulás, 337 Ultrahangos kőzúzás, 628, 628 Ultrahangvizsgálat, 1380

    emlő-, 1101

    enkefalográfiával, 286

    epehólyag ~, 557

    epeutak ~, 557

    hasi ~, 486

    légzési betegségekben, 161

    máj 557

    nyaki verőerek, 287

    szaporító rendszer ~, 1073

    szív ~, 76, 123

    terhességben, 1133-1134, 1142, 1143

    vizeletelvezető rendszer ~, 592

    Unduláló (hullámzó) láz (brucellózis), 864-865

    Unna csizmája, 963

    Urát kristály lerakódás, 244-245

    Urea (lásd Karbamid)

    Urea nitrogén (lásd Karbamid)

    Urea nitrogén, vérben (BÚN), 591, 1376

    Ureaplasma urealyticum fertőzések, 944-945, 945 Urémiás zúzmara, 596

    Tárgymutató

    1503

    Uroflometer (vizeletfolyásmérő), 1059

    Urográfia, intravénás, 591-592, 1378 Uroporfirinogén dekarboxiláz elégtelenség, 688-689 Úszás, mint edzés, 275

    Úszó, fül, 867-868, 1002-1003

    Úszó, váll, 271-272, 272

    Utazással kapcsolatos rosszullét gyógyszerei, 62

    Utazást megelőző védőoltások, 847

    Utazók

    ~ra leselkedő veszélyek, 1358

    egészségügyi biztosítása, 1358 hasmenése (bél influenza). 518-519 hastífusza, 871

    immunizálása, 847, 1358

    maláriája, 898-899, 899

    Uterusz (lásd Méh)

    UV-fény (lásd még Napfény)

    hiánya, D-vitamin-hiányban, 656

    jellemzői, 986

    pszoralénnel együtt pikkelysömörben, 958

    Uvea (érhártya a szemben), 1044, 1044

    Uvea megbetegedései. 1044

    Uveitisz, 1044

    Uveitisz, érhártyagyulladás. 1044-1045, 1044

    ü, ü

    Ügyvédi meghatalmazás

    tartós egészségügyi ellátásra vonatkozó, 17 Üldöztetés, 436. 439

    Üledék, vizeletben, 591

    Üreg

    száraz, foghúzás után, 475

    szem ~, betegségei, 1033-1034, 1264

    Üregképződés, 461

    Üres sella (töröknyereg) szindróma, 699 Ütés-ellenütés (coup countrecoup) sérülés, 357-358 Üvegionomer fogtömítőanyag, 465

    v

    Vaginizmus (a hüvely záróizmainak görcse), 425

    Vágy, sóvárgás, étel után, terhességben, 1144

    Vágy, szexuális, 421

    hiánya, 422-423

    Vajúdás és szülés, 1172-1177

    -bán használt gyógyszerek, 1171

    beavatkozások-ben, 1182-1184, 1183

    disszeminált intravaszkuláris koagulopátiában, 760, 760 fájdalomcsillapítás -ben, 1175-1176

    fejdeformálódás -ben, 1204

    iker-, 1181

    köldökzsinór előreesés, 1182 koraszülés, 1178-1179

    okai, 1151-1152

    utáni újabb terhesség, 1148

    lassú szülés, fájásgyengeség, 1179

    Vajúdás és szülés (folytatás) lehetőségek, 1172 magzat rendellenes helyzete -ben, 1179-1181, 1180 magzatfekvés, magzattartás-ben, 1175, 1179-1181, 1180 magzati szívritmus zavar -ben, 1179 magzatvíz embólia, 1182 megindítása, 1174, 1182-1183 méhvérzés -ben, 1182 monitorozás – közben, 1174-1175, 1174 otthon, 1172 szakai, – lefolyása, 1173, 1175 szövődményei, 1178-1184, 1180, 1183 szülés után, gyermekágy, 1184-1188 természetes, 1176 válltartás -ben, 1181 vizsgálatok -ben, 1174

    Vakarási bőrgyulladás, 963-964 Vakaródzás (lásd Viszketés) Vakbélgyulladás (lásd Féregnyúlvány-gyulladás) Vakság, 1027-1028, 1047 okai, 1028, 1028 szín-, 10

    Vákum-extrakció, szülésben, 1183-1184, 1183 Vákuum szinuszitisz, 1016

    Vákuum-elvű eszközök impotenciában, 1066 szülésnél, 1183-1184, 1183

    Választott véradás, 740-741

    Váll elakadása, 1181

    Váll

    íngyulladás a -bán, 271-272, 272 megjelenése, vajúdáskor és szüléskor, 1175, 1180, 1181 mellkas kimeneti szindrómában. 335-336

    Vállforgató izom inainak gyulladása, 271-272, 272 Valproát, 349

    Változás kora (menopauza), 1075, 1077-1080, 1079, 1255, 1256

    Vankomicin, 850

    Var/pörk, égési sérülés után, 1337 Várandós anya (lásd Terhesség) Várható életkor, életkilátás, 12 Variáns angina, 122

    Varicella zoszter vírus, 1267, 1270-1271

    övsömör, 918-919, 918

    fül, 1010, 1011 szaruhártya, 1041-1042 védőoltás – ellen, 1200

    Varikózus vénák, 144

    Vas, 1375

    források, 654, 661 hiánya, 654, 661 vérszegénység-bán, 743-744, 744, 1211 okozta mérgezés. 1327-1328 pótlás, 744

    idősekben, 41

    terhességben, 1143, 1154-1155

    szint mérése, 744 túlsúlya (hemokromatózis), 654, 661-662 tüdőben (hemosziderózis), 191-192

    1504

    Tárgymutató

    Vas mérgezés, 1327

    Vas-szulfát, 4!

    Vasfelhalmozódás, 185 Vashiány és -felesleg, 661 Vashiány okozta nyelési nehézség, 488 Vashiányos anémia, 743

    Vaskötő kapacitás, 1375 Vasoxid inhaláció. 185 Vastag- és végbélrák, 553 Vastagbél

    arteriovenózus maiformáció, okozta vérzés -ben, 543-544 betegségei (lásd még Bélmozgások, rendellenességei;

    Székrekedés; Hasmenés) vizsgálata, 485-487 biológiája, 482, 483-484, 483 Crohn-betegség, 528-530, 528 daganatai, 551, 552-554, 554 divertikulózisa, 538-539 divertikulum gyulladása, 539-541, 539, 540 elzáródása, 545-546, 546 endoszkópiája (tükrözése), 485-486 görcsei (irritábilis ~), 525-526 gyulladásos megbetegedései, 527-532, 528, 530 (lásd még Vastagbélgyulladás) kolitisz ulceróza (kifekélyesedő vastagbélgyulladás), 530- 532, 530 leszorítása, 545-546, 546 megnagyobbodott, 1231 polipjai, 552-553 rákos megbetegedése. 553-554. 554 kolitisz ulcerózában, 531 szűrővizsgálata. 795 renyhesége, 522-523 sipoly (fisztula), 540, 540 változó bélműködés a -ben, 524 vérzése, 542, 553-554 vérzéses vastagbélgyulladás (hemorrágiás kolitisz), 515-516

    Vastagbélgyulladás (lásd még Crohn-betegség) antibiotikumokkal-kapcsolatos, 533-534 kifekélyesedő, 530-532, 530 toxikus, 530-532 vérzéses, 515-516

    Vastagbélkimetszés (kolektómia), 554 Vastagbéltükrözés, 485-486, 1377 kifekélyesedő vastagbélgyulladásban (kolitisz ulceróza).

    531

    polip eltávolításban, 552 rákos megbetegedésben. 554

    Vaszkulitisz (érgyulladás), 238 Vasztusz medialis izom, 268 Vater, ampulla, 505 Vatcr-papilla, 505

    Váz- és izomrendszer betegségei, 1300

    Vazomotoros rinitisz, 1015

    Vazopresszin (lásd Antidiuretikus hormon) Vazovagális eszméletvesztés, 108-109

    VDRL (Nemi betegség laboratóriumi teszt vérbajra), 940 Védekező mechanizmusok

    Védekező mechanizmusok (folytatás)

    betegségek ellen, 842-845, 844 (lásd még Immunrend­szer)

    mikroorganizmusoké, 841 pszichológiai ~, 429, 430-435

    Védekező rendszer(ek)

    a testfelszín mint ~, 6

    természetes ~, fertőzések ellen, 6. 842-843

    Védőoltás, 814, 845-847, 846, 912 (lásd még Immunizáció) ajánlások -hoz, 846-847

    gyermekekben (oltási naptár), 1199-1200, 1200 antitest képződés – során, 811 bronchiektázia megelőzésében, 170-171 diftéria, 1200, 1200, 1260 gyermekbénulás (poliomíelitisz), 1200, 1275 gyermekek-ja, 1199-1200, 1200, 1261 Haemophilus influenzáé, (97,1200 ‘ immunhiányos állapotokban, 934 influenza, 846-847, 915 kanyaró (morbilli), 846, 1200, 1266 krónikus eizáródásos tüdőbetegségben, 179 lépfene (antrax), 863

    májgyulladás (hepatitisz), 572, 846, 1199, 1200 mumpsz, 846, 1200

    Neisseria meningitidis, 373-375 pneumococcus fertőzések. 196, 847, 878 rózsahimlő (rubeola), 846, 1200, 1219 szamárköhögés (pertusszisz), 1200 terhességben, 1169

    tetanusz, 846, 884, 1200

    tífusz abdominális, 871

    tuberkulózis, 1222

    utazók -ja, 847, 1358

    veszettség (rabies), 921-922

    Vcgans, 646

    Végbél

    aranyér, 500-501, 1144

    berepedése, 501

    biológiája, 482, 483, 484, 500

    daganatai, 551. 552-554, 554 előesése, 503

    gonorreája (kankó), 941-942

    gyógyszer alkalmazás a -ben, 29

    gyulladása (proctitis), 502, 530-532. 530 idegentestek a -ben, 503-504 polipjai, 552-553

    rákja, 553-554, 554, 795

    sipolya, 501-502 szemölcsei, 948 tályogja, 501 vérzés a -bői, 542

    viszketés, 503

    vizsgálata, 500, 1060

    Végbélgiliszta (enterobiázis), 906. 1278-1279 Végbélgyulladás, 502

    fekélyes 530

    Végbélnyílás

    aranyér, 500-501, 1144

    atrézia, 1231-1232

    Tárgymutató

    1505

    Végbélnyílás (folytatás)

    biológiája, -W2. 483. -184. 500 bőrgyulladása. 503. 963-964 dermatitiszc. 503. 963-964 fisszurája. repedése. 501 újszülöttben. 1209

    fisztulája. 501-502

    idegen test a ‘bán, 503-504

    környékének viszketése, 503, 963-964 tályog. 501

    veleszületett hiánya, 12.31-1232

    t érzés a -ból, 542

    \ izsgálata. 500

    Vegetarianizmus, 646

    Vegetatív idegrendszer, 281

    cukorbetegség hatása a -re. 719

    kóros működése, 338

    v izsgálata, 285-286

    Vegetatív állapot. 385. 3’2

    Vegetatív depresszió. 405

    Végrendelet, végakarat. 17

    Végrendelkezés, végakarat. 1 7

    Végtag (/«.«/ Kar: Labt

    Végtagok kékes elszíneződése, 136

    Végtagövi izomdisztrofiak. 309

    Vegyhatás (Ph:

    Vegyi-, kémiai anyagiok)

    inhalációja (belegzesei

    ~val való visszaélés. függőség, 452, 453, 454 hiperszenziiiv (túl érzékeny) pneumonitiszben, 186-18′.

    okozta foglalkozási tűdőbetegsegck. 184-185 okozta égések. 1032. 1325-1326. 1335-1338 okozta kontakt dermatitisz. 959-960, 959 okozta mérgezés. 1358-1360. 1360

    ételekben. 519-520

    szerves vegyiiletek, 1328-1329

    rak kifejlődésében, 790. 791

    Vegytisztító folyadékok, okozta mérgezés. 1328-1329 Vékonybél

    átültetése. 837

    becsövezése. 485

    betegségek, vizsgálatuk. 485-486 biológiája, 480-481.482. 534 Crohn-bctegsége, 527-530. 528 daganatai, 551. 55!

    elzáródása. 545-546, 546

    érfejlődési rendellenességek. 543-544 felszívódási zavara (lásd Felszívódási zavar) giardiázisa. 897-808. 897

    gyulladásos betegségei, 527-530. 528 kolerája. 869 leszorítása. 545-546. 546

    limfómája, 55 i. 7’75

    Meckel-div ertikulum. 1288

    nyirokértaguíata, 538

    Peyer-plakkok a -ben, 809

    rákja, 551, 55 i

    karcinoidja, 730-73 i

    Vékonybél (folytatás)

    szövetmintavétel -bői, felszívódási zavarban, 535 tuberkulózis, 889

    tükrözés, 485

    vérzés -ben, 542, 543-544

    Vékonybél-vastagbélhurut, nekrotizáló, 1209-1210

    Veleszületett fejlődési rendellenességek, 1223-1240 (lásd még Genetika(i), rendellenességek)

    agy, 1234-1236

    alsó végtag, 1233-1234, 1233

    anya dohányzása következtében, 1150

    anya rubeola fertőzése (rózsahimlő) következtében, 1218-1219, 1269

    aortaszűkület, 1228

    arcon, 474. 1232, 1233

    az anya cukorbetegsége következtében, 1163-1164 csontváz-izomzati, 1232, 1233-1234, 1233 epeút elzáródás, 1232

    fejlődési rendellenességet okozó anyagok, 1224 gerinc, 1233

    nyitott gerinc (spina bif’ida), 1132-1133, 1235, 1236 gyógyszer okozta. 1167-1171, 1168, 1169 gyomor-bélrendszer, 1229-1232, 1230

    immunhiány. 816. 822

    interszexuális állapotok. 12.37

    kromoszomáiis (lásd Kromoszómák rendellenességei) magzati alkohol szindróma. 444, 1150. 1171. 1214

    Meckel-divertikuium, 1288

    méhen belüli tényezők (magzatviz mennyisége). 1224 nagy artériák rendellenes elhelyezkedese (transzpozició- ja), 1228-1229

    nagy artériák transzpozicioja (rendellenes elhclyezkeoé-

    se), 1228-1229

    okai, 1223-122-

    szem, 1236

    szifiliszben, 1221-1222

    szív. 1224-1229. .’225. 1227. 1229

    táplálkozási tényezők a -ben, 1224

    teratogének-ben, 1224

    toxoplazmozis okozta, 900. 1220-1221

    vese. 613-620, 6/4, 618, 1236-1237

    vizeletelvezető rendszer. 1236-12.37

    veleszületett rubeola. 1218

    Veleszületett szifilisz, 1221

    Veleszületett toxoplazmozis, 1220

    Velő cisztás betegsége. 619

    Velő

    mellékvese. 712, 713

    vese, 588. 587

    Velőcső-zaródást rendellenességek

    nyitott gerinccsatorna, 1132-1133. 1235. Í23o szülést megelőző diagnózisa. 1134

    Véna cava, 68. 69. 70

    Vénácskák, 68

    Vénaelzáródási betegség, 57a

    venaíestes, röntgenvizsgálathoz. 1380

    Vénagyulladás

    felületes, 143-144

    szülés után, 1187

    1506

    Tárgymutató

    Vénák, 68, 141

    artériás sipollyal, 146-147 betegségei, 141-146, 142, 145 billentyűi, 141, 142, 145 eltávolítása, 145 pók ~, 146

    szűrők, tüdőembólia megelőzésében, 168 tágult (lásd Tágult visszerek)

    Vénás és limfatikus rendszer betegségei, 141

    Vénás táplálás, 647-648 Venezuelai ló-enkefalitisz, 924 Ventiláció (lásd még Légzés) mechanikus, 158, 165, 1207

    Vény nélkül kapható generikus gyógyszerek, 52

    Vény nélkül kapható gyógyszerek. 53

    Vér (lásd még Vérzés)

    baktérium a -ben (lásd Baktériumvérűség) betegségei, 733-787 (lásd még az egyes betegségeknél is mint pl. Anémia; Vérzés; Leukémia)

    biológiája, 734, 735, 736, 736 érvágás, vérlebocsátás, 689 és vérszegénység (lásd Anémia) fertőződése, 841-842, 859-860

    újszülöttekben, 1217 gázcsere a-ben, 151, 75/ köhögés, 152-153 köpetben, 156, 156, 192 mieloproliferatív betegségek, 782-785, 783 paraneopláziás szindrómák hatása a -re, 798 plazmasejt betegségek, 779-781 rákos betegsége (lásd Leukémia; Nyirokszövet daganat) rendszabályok vérrel, vérkészítménnyel való munka köz­ben, a vérrel terjedő betegségek terjedésének meg­előzése érdekében, 1278

    Rh faktor, terhességben, 1143, 1148-1149, 1151, 1155- 1156

    sav-bázis egyensúly, 676-679, 677

    sejtek (lásd még Vörösvértestek; Fehérvérsejtek) eltávolítása, vérlebocsátással, ferezissel, 741 kemoterápia hatása a -re, 804-805 sugársérülése, 804-805, 1342

    szűrése, 586, 588, 589 tisztítása

    dialízissel, 597-599, 599, 600

    hemoperfuzióval, 741

    plazmaferezissel, 741 transzfuzió (lásd Vérátömlesztés) veseelégtelenség hatása a -re, 596, 596 vizeletben (hematuria), 590, 591 vizsgálata, 736-738 , 736, 737

    lázas állapotok vizsgálatakor, 844

    magzatból, 1174

    normál értékek, 1375-1376

    terhességben, 1142

    vörösvértest hiány (lásd Anémia)

    Vér és alkotóelemei, 739

    Vér gyűjtése és meghatározása, 738

    Vér urea nitrogén (BÚN), 591, 1376 (lásd még Karbamid) Véralkoholszint, 442, 443

    Véralvadást gátló szerek, 753 heparin, 167, 753 időskorban, 40 keringő ~, rendellenességek, 760 mély vénás trombózis megelőzése, 143 mitrális billentyű elégtelenségben, 95 szívinfarktusban, 129 terhességben, 1170-1171 vese infarktusban, 609-610 warfarin, 26, 753

    Véralvadék, vérrög (trombózis) agy (lásd Agy, vérzés) aortaelzáródásban, 130-133, 131 Budd-Chiari-szindrómában, 575-576 felületes vénák, 143-144 hemosztázisban, 751-753, 752 kezelése, 128, 753 (lásd még Véralvadást gátló szerek) kialakulásának módja, 751-752, 752, 1357 szívelégtelenségben, 90 szívinfarktusban, 129

    trombotikus trombocitopéniás purpuréban, 757 májvénákban, Budd-Chiari-szindrómában, 575-576 megelőzése (lásd Véralvadást gátló szerek) mélyvénákban, 141-143, 142, 1187 okozta gutaütés/sztrók (lásd Agy, vérzés) okozta szívinfarktus, 127 oldása, lízise, 128, 753 orális (szájon át szedett) fogamzásgátlók okozta ~, 1122 pitvarremegésben, fibrillációban, 83 szinusz kavemózuszban, 1033 trombocitémiában, 784 tüdőartériák (lásd Tüdőembólia) vérpangás során, 751-753, 752 vese artériák, 608-610 vese vénák, 612-613

    Véráram (lásd Keringés) Vérátömlesztés, 738-742

    -sel átvitt HIV-fertőzés, 1276 autológ, 740 ferezis, 740, 741 kompatibilis vércsoportok, 740 reakciók, 741 rendszabályok, óvintézkedések -el kapcsolatban, 741 újszülöttek hemolítikus betegségében, 1156, 1211 választott véradás -hoz, 740-741 véradás, -hoz, 738-739, 739

    különleges eljárások, 740-741 véralkotók, melyeket ~ra használnak, 739-740 Vérbaj, 938-941

    endémiás – (bejei), 878-879 idegrendszerben, 939, 940 sánker -bán, 457 szűrővizsgálat vértranszfúzió előtt, 739 terhességben, 1221-1222 újszülöttek ~e, 1221-1222

    Vércukorszint, 717, 1375 alacsony (lásd Alacsony, vércukorszint) emelkedett (lásd Cukorbetegség) inzulinoméban, 509

    Tárgymutató

    1507

    Vércukorszint (folytatás)

    mérése, 720, 722-723

    terhességben, II63-II64

    Véredények, vérerek, 68 (lásd még Artériák, Vénák) aneurizmái, 71, 137-139

    biológiája, 68

    buborékok a -ben, búvárokban, 1353-1356 cukorbetegség hatása a ~e, 719-720, 719 disszekciója (rétegeinek szétválása), 139-141, 140 érelmeszesedése (lásd Érelmeszesedés) fisztulái, 146-147

    flebitisze, 143-144

    gyulladása (vaszkulitisz), 189, 238-241,238 máj, 556, 556, 574-577. 575

    okkluzív (elzáródó) betegségei. 130-136, 131, 132 rendellenes elhelyezkedése (transzpoziciója), 1228-1229 rendellenességei. 107. 148 (lásd még egyes rendellenessé­gek pl. Magas vérnyomás)

    rétegeinek szétválása (disszekciója). 139-141, 140 retinális, 1047-1049

    rupturája, 70-71

    sérülései, 751-753. ~52

    szakadása, 70-71

    szem, 1027

    szifilisz hatása a -re, 939

    törékeny, szakadékony – zúzódása. 753-754 transzpoziciója (rendellenes elhelyezkedése), 1228-1229 trombózisa. 141-143. 142 (lásd még Véralvadék, vérrög) varikozitás (lásd Tágult visszerek) vese, 608-613. 609, 610 visszérgyulladása, 143-144 visszértágulat (lásd Tágult visszerek)

    Verejtékezés teszt, 203

    Verejtékezés

    fokozott-, 971-972

    hőterhelés, és ~, 1344-1345

    kiszáradás – következtében, 665

    rendellenességei, 970-972, 971

    Vérellátás megszakadása, 326

    Vérerek, 68

    Véres jel, szüléskor, 1172

    Véres váladék, vajúdás alatt, 1172

    Vérfertőzés, 420

    Vérgáz analízis, 160-161

    Vérhígítók (lásd Véralvadást gátló szerek)

    Vérköpés, 156, 156

    Vérlemezke hiány, 755-757, 755

    Vérlemezke többlet, 783. 784-785

    Vérlemezke-működés szerzett rendellenessége, 757 Vérlemezkék, 734, 735

    aktivációjuk, -a véralvadásban, 752, 752 átömiesztése, 739-740

    gátlószerei, 753

    hibás működése, 757-758, 758

    kevés (kis) száma, 755-757, 755

    hemolítikus urémiás szindrómában, 757 Wiskott-Aldrich-szindrómában, 820-821 roncsolódása, 755

    számlálása, 736, 755, 1376

    Vérlemezkék (folytatás)

    túl nagy száma, 783, 784-785

    Vérmérgezés, 856, 859-861

    akut légzési disztressz szindrómában, 164-165 szívbelhártya-gyulladás-ben, 101-104, 102 újszülöttek ~e, 1217

    Vemális keratokonjunktivitisz, 1039

    Vérnyomás

    alacsony (lásd Alacsony, vérnyomás)

    magas (lásd Magas vérnyomás)

    mérése, 115, 133, 1377

    osztályozása, 116

    szabályozása, 107, 113-114, 113, 114

    Verőértágulat (lásd Aneurizma) Vérömleny

    aorta, 139-141, 140

    gerincvelői (spinális), 327

    kemény agyhártya alatti (szubdurális), 360, 1332

    kemény agyhártya feletti (epidurális), 360, 1331-1332 koponyán belüli (intrakraniális), 359-360

    Vérsüllyedés mértéke, 1375

    Vérszegénység (anémiák) (lásd Anémia)

    Vertebrális verőerek, szélütés, 351

    elzáródása, elhalás -tói, 352

    Vérvizelés, 590, 591

    Vérvizsgálatok (lásd Vér, vizsgálata)

    Vérzés

    agy, 355-357, 356, 359-360, 1332

    allergiás purpuréban, 754

    anémiában, 742

    C-vitamin-hiányban, 660-661

    csillapítás, 751-753, 752

    disszeminált intravaszkuláris koagulopátiában, 760, 760

    divertikulózisban, 539-541

    emésztőrendszeri, 541-544, 542

    divertikulózisban, 539-541

    észlelése, 487

    nyelőcső, 492, 493, 542, 563-564

    okai, 542

    peptikus fekélyben, 497

    vastagbél, 515-516, 530, 542, 553-554

    végbél, 500-501, 542

    vékonybél, 542

    epidurális, 355, 356, 360

    eszméletvesztés, ájulás, 108

    fogíny, 467, 469

    fogorvosi kezelést követően, 475

    gerinccsatornában, 327

    gyomor, 495, 497, 542

    hemofíliában, 759

    hemolítikus-urémiás szindrómában, 757

    hüvely (lásd Vérzés, méh)

    intracerebrális, 355, 356

    intrakraniális, 355-357, 356

    K-vitamin-hiányban, 657

    újszülöttekben, 1289

    kemény agyhártya alatti, 355, 356, 360

    kígyóharapás esetén, 1361

    köpetben, 156, 156, 192

    1508

    Tárgymutató

    Vérzés (folytatás) koponyán belüli, 355-357, 356 koponyatörés kapcsán, 359 kötőszöveti betegségekben, 754 lépszakadásban, 787 márványcsont-betegségben, 1309 méh, 1089-1091

    elölfekvő méhlepény esetén, 1157-1168, 1157 méhenkívüli terhességben, 1154 méhlepényleválásban, 1156-1157, 1157 nagyfokú, szülés közben, 1182 szülés után, 1187, 1188 terhességben, 1151 vetélésben, 1152 menstruációs, 1075, 1076, 1077

    rendellenességei, 1085-1088, 1085, 1086 nyelőcső, 492, 493, 542, 563-564 örökletes vérzéses teleangiektáziában, 577, 754 orr, 1013-1014, 1014, 1013 oszteopetrózisban, 1309 peptikus fekélyben, 497 pókhálóhártya alatti, 355-357, 356 Rendu-Weber-Osler-szindróma, 577, 754 sokk -ben, 111-112 szemsérülés kapcsán, 1031 szubarachnoideális, 355-357, 356 szubdurális, 355, 356, 360 szülés után, 1187-1188 terhességben, 1151 (lásd még Vérzés, méh) trombocitopéniában, 755-757, 755 vashiány – ben. 661 vastagbél, 542, 553-554 végbél, 500-501, 542 végbélnyíláson át, 542 vékonybél, 542 véralvadási faktorok zavaraiban, 760 vérlemezkék működéseinek zavarában, 757-758 vérzéses vastagbélgyulladásban, 515-516 vese, 635, 636 veseelégtelenségbcn, 597 vizeletben, 590, 591 von Willebrand betegségben. 757-758, 758

    Vérzés elmaradása és rendellenességei, 1087 Vérzéses lázak, 925

    Vérzéses vastagbélgyulladás, 515 Vérzési rendellenességek, 751 Vese

    ateroembóliás megbetegedése, 610-611 átültetés, 834-835, 834 betegségck/működészavara (lásd még Vese, elégtelenség) anyagcsere ~, 613-620, 614, 618 folyadékkal való túltöltés -ben. 666 káliumszint zavarok -ben, 670-671 magas vérnyomás és. 115, 116 metabolikus acidózis -ben. 677 terhességben. 1162 tünetei, 586-587, 590

    veleszületett, 613-620, 614, 618, 1236-1237 vizsgálatai. 590-593. 591

    Vese (folytatás)

    biológiája, 586, 588, 589

    terhességben, 1140

    biopsziája, 593

    ciszták a -ben, 618-619, 618 cukorbetegség hatása a -re, 719, 720 daganatai, 637-638

    Wilms tumor, 1283-1284

    dialízis (lásd Dialízis) elégtelen vérellátása, 132, 594 elégtelenség, 593-601

    ateroembóliás betegségben, 610-611 emelkedett foszfát szint -ben, 675 heveny (akut), 593-595. 594 idült (krónikus), 595-597, 595, 596 kontrasztanyag okozta, 592 okai, 594, 595 vizsgálata, 594

    erek, 608, 610 rendellenességei, 594, 608-613, 609, 610 vérrög a -ben, 132

    éretlen újszülöttben, 1202 fájdalom, 590

    Fanconi-szindrómában, 616 fertőződése (pielonefritisz), 624-625, 1187 funkciók

    vízháztartás egyensúlyában, 665 vizsgálata, 591

    Goodpasture-szindrómában, 189-190, 604 gyógyszerkiválasztása, 31

    gyorsan progrediáló nefrózis szindrómában, 603-604 gyulladása (nefritisz), 601-608, 602, 605 hantavírus hatása -re, 925-926 hemolítikus-urémiás-szindrómában, 757 hiánya, 1236 hidronefrózis, 625-627, 626 hipemefróma, 637-638 infarktus, 608-610 képalkotó módszerek – ábrázolására, 591-593 kérgi elhalása (kortikális nekrózisa), 611 köröm-patella szindrómában, 619-620 kövek, 590, 615-616, 627-629, 628 malignus (rosszindulatú) nefroszklerózisa, 611-612 medulláris cisztás betegségben, 619 medulláris szivacsos betegségben (szivacsvese), 619 megnagyobbodás (hidronefrózis), 625-627, 626 nefritisz, 601-608, 602, 619 nefrózisa szindrómában, 606-607 paraneopláziás szindróma hatása a -re. 798 policisztás -,618, 618 rákos megbetegedése. 637-638

    gyermekekben. 1283-1284 vizelet citológia -ben, 593

    renális tubuláris acidózisban, 6)3-614, 614 sav-bázis szabályozásban, 676 sérülése, 635, 636

    gyógyszer okozta, 44 tubuláris. 607-608 veseelégtelenség -ben, 594

    Tárgymutató

    1509

    Vese (folytatás) tályog, 858 terhességben. II40. 1162 tuberkulózis. 888. 890 tubulointersticiális nefritiszben, 607-608 tubulusok. 586. 589

    károsodása. 607-608 veleszületett fejlődési rendellenességei, 613-620, 614, 61 s. 1236-1237

    vérnyomás szabályozásában, 113-114. 114 vizeletpangás a – (hidronefrózis), 625-627. 626 v izsgálata, 590, 594

    zuzodás, 635

    Vese érbetegségei, 608

    k ese eredetű diabétesz inszipidusz. 615

    Vese és a húgyutak betegségeinek tünetei, 586

    k ese és húgyutak daganatai. 637

    kése infarktusa, 608

    k ese veleszületett és anyagcsere-betegségei, 613

    Vese verőerei, 58<S’

    ~nek elzáródása. 132, 608-610

    Vesebetegség. 1162

    Veseelégtelenség (lásd Vese, elégtelenség)

    Vesegörcs, 627

    Vesegyulladás. 601-608, 602, 624 gyors lefolyású nefritisz szindróma, 603-604 heveny nefritisz szindróma, 602-603 idült nefritisz szindróma, 607 nefrózis-szindróma, 604-607, 605 öröklött (Alport-szindróma), 619 tubulointersticiális, 607-608

    Vesék és a húgyvezetékek rendellenességei, 1236

    Vesekővesség, 627-629, 628

    Vesemedence feltöltéses röntgenvizsgálata, 592, 1380 Vesemedence- és húgyvezetékrák, 638 Vesemedence-gyulladás, 624-625

    szülést követő. 1187

    Veserák (hipernefróma), 637-638

    Vesesejtes rák, 637-638

    Vesesérülések, 635

    Vesetranszplantáció, 834

    Vesevéna-trombózis. 612

    Vesevénák, 588

    trombózisa, 612-613

    Veszélyeztetett terhesség, 1145

    Vészes hányás terhességben, 1158

    Vészes vérszegénység, 652. 660. 744, 745

    Veszettség, 920-922

    Vesztibuláris ideggyulladás, 1010

    Vesztibuláris neurektómia, 1010

    Vesztibuláris neuronitisz, 1010

    Vesztibuláris schwannoma, 1012

    Vetélés, 1152-1153

    kromoszóma rendellenességben 1131-1132 okai, 1154

    terhesség ~ után, 1148

    í’ibrio cholerae fertőzések, 869

    Vidarabin, 851

    Vili-faktor hiány, 759

    Villámlás okozta sérülések, 1338-1340

    Vincent-fertőzés (lövészárok-betegség), 468-469 Viperamarás, 1361-1362

    Vírusellenes szerek, 850-851, 852-853

    mellékhatásai, 850-851

    Vírusfertőzések, 376

    Vírusok (lásd még Vírusos fertőzések)

    ~ra adott immunválasz, 815

    jellemzői, 912

    Vírusos eredetű bőrfertőzések, 984

    Vírusos fertőzések, 912-926 (lásd még az egyes fertőzések­nél)

    agy- és gerincvelő-gyulladás, 376

    agyhártyagyulladást okozó, 376, 377 agyvelőgyulladás, 376, 923-924

    AIDS (lásd HlV-fertőzés)

    arbovírusok, 923-924

    arénavírusok, 924-926, 925

    bőr, 984-985

    citomegalovírus, 1220

    elleni gyógyszerek, 850-851, 852-853

    elleni immunizáció, 912

    gyermekekben. 1220, 1266-1275, 1267, 1272 gyomor-bél gyulladásban, 514

    gyomorgyulladásban, 494

    hantavírus, 925-926

    hepatitisz, 571-574, 1219-1220

    herpesz, 916-919 (lásd még Herpesz szimplex vírusfertő­zések)

    HÍV (lásd HlV-fertőzés)

    influenza, 914-916

    közönséges megfázás, 913-914 központi idegrendszeri, 920-923 légzőrendszeri, 913-916, 914, 915, 1272-1274 mononukleózis, 919-920

    nemi úton terjedő

    patogenczise, 912

    rákfejlődésben, 791

    Reye-szindróma ~ után, 1280-1281 szivburokgyulladásban, 104-106, 105 terhesség alatt, 1159, 1163 torokfájásban, 1017-1018, 1018

    tüdőgyulladás, 198

    vizeletelvezető rendszerben, 620

    Vírusos tüdőgyulladás, 198

    Viselkedésmód fejlődés, csecsemőkben, 1198-1199, 1198

    Viselkedészavar (lásd még Pszichés zavarok)

    bomlasztó, 1321

    gyermekekben. 1245-1247, 1247, 1321 homloklebeny sérüléstől, 360

    Viszcerális larva migrans (toxokariázis), 904-905 Visszacsorgás, visszafolyás

    étel ~, 512-513 (lásd még Hányinger és hányás) újszülöttekben. 1208

    szívbillentyűkön át

    aortabillentyűn, 96-97

    háromosztatú billentyűn, 98

    kétosztatú billentyűn, 93, 94. 95

    Visszaélés

    1510

    T árgymutató

    Visszaélés (folytatás)

    gyermekekkel kapcsolatban, 432-434, 433, 1322-1323 gyógyszerrel (lásd Gyógyszerek, élvezete) szexuális, 420, 1322-1323

    Visszafelé történő hólyagfestés röntgenvizsgálathoz, 592 Visszafelé történő magömlés, 1114

    Visszafelé történő vesemedence festés röntgenvizsgálathoz, 592, 1380

    Visszafolyás, sav, 491-492

    Visszatartási képtelenség (inkontinencia)

    széklet, 525

    gerincvelő sérülésben, 324

    gyermekekben, 1250-1251, 1250

    vizelet, 587, 631-634

    gerincvelő sérülésben, 324, 329-330 okai, 631-632, 632 pszichogén, 632, 633-634 stressz, 631-632, 632, 634 sürgető, 631, 632, 634 túlfolyásos, 632-634, 632 vizsgálata, 633

    Visszatérő hasi fájdalom, 1285

    Visszatérő láz, 879-880

    Visszatérő polikondritisz, 237-238

    Visszatérő sok porcot érintő gyulladás, 237-238

    Viszketés, 955

    bőrgyulladásban, 959-964

    csalánkiütésben, 830

    terhességben, 1159-1160

    csillapítása, 953-954

    horogféreg fertőzésben, 902

    lichen plánuszban, 958-959

    májbetegségekben, 561, 562

    rühességben, 982

    terhességi herpeszben, 1159 tetvességben, 982-983 tineában, 979-980

    végbél környéki (anális), 503, 963-964

    Viszkető kiütés lábon (horogféreg (Ancylostoma) fertőzés), 902

    Vitamin (ok), 650, 651-652

    elégtelenség, 650-661 ínygyulladásban, 467 tünetei, 535 vérszegénységben, 745-746

    források, 651-652

    pótló szerek csecsemőknek, 1194

    Vitaminok és ásványi anyagok, 650

    Vitiligo, 988-989

    Vitustánc (lásd Chorea)

    Vitustánc és atetózis, 313

    Víz (ételekben)

    —tői kapott gyomor-bélgyulladás, 514

    csecsemőknek, 1194

    fluorozása, 464, 664

    hastífusz -tői, 870-871

    kolera -töl, 869

    korlátozás, 666

    megszorítás, veseelégtelenségben, 596

    Víz (ételekben) (folytatás)

    napi – szükséglet, 643 szükséglet, 664-665

    Víz (környezeti)

    búvárbalesetek, 1350-1356, 1352, 1355 fuldoklás-ben, 1349-1350

    Víz (magzatvíz), elfolyása, 1172, 1174, 1178

    Víz (test), 5, 664-666, 665

    agyfolyadék többlet, hidrokefalusz, 1235-1236 normál nyomású, következményes elbutulás, 366 hiánya (lásd Kiszáradás, vízveszteség) kiválasztása, 664-665

    visszatartása, 88, 666 (lásd még Duzzadás)

    Víz alatti balesetek

    búvár, 1350-1356, 1352, 1355

    Víz-túlterhelés, 666

    Vízbefúlás, közel/majdnem, 1349-1350

    Vízbemerüléses láb, 1347

    Vizelés (lásd még Vizelet)

    eszméletvesztés – közben, 108 gyermekkorban, problémái, 1249-1250, 1249 mechanizmusa, 586, 631 rendellenességei, 587

    prosztata megnagyobbodás esetén, 1059-1060 szülés után, 1185 újszülöttben, 1193 vizelettartási képtelenség

    Vizelésdinamikai vizsgálatok, 633

    Vizelet (lásd még Vizelés)

    alkotói, 587, 590

    cisztin kiválasztás -ben, 615-616 citológiája, 593 cukor a -ben, 718 elvezetése, 639

    elzáródás, veseelégtelenség -ben, 594 fehérje a -ben, 604-607, 1158-1159 fruktóz a-ben, 1292-1293 glükóz a -ben, 591, 614-615 hemoglobin a -ben, 748 híg ~, diabétesz inszipiduszban, 615, 703-704 kialakulása, 586 koncentrációja, – mérése, 591 mennyisége, 587 mintagyűjtés, 591, 591 színe, 587, 590

    sötét ~, epeút-elzáródásban, 562

    tartási képtelenség (lásd Visszatartási képtelenség, vize­let)

    tenyésztés, 591 tesztelése, 590-591,591, 1380 gyógyszerekre, 449, 1150 terhességben, 1142-1143 víz a -ben, 590, 591 xilulóz a-ben, 1293 zsákvese (hidronefrózis), 625-627, 626 Vizelet-inkontinencia, 631 Vizeletanalízis

    Vizeletelvezető rendszer (lásd még Húgyhólyag; Vese;

    Húgycső)

    Tárgymutató

    1511

    Vizeletelvezető rendszer íjolytatást

    biológiája, 586. 58<S. 589

    daganatai. 63 ”-639

    elzáródása. 625-629. 626, 628

    fertőzései. 620-625. 621, 622

    szülés után. 1187

    terhességben. 1151, 1162-1163

    kövek. 62~-629. 628

    rákja. 637-639 rendellenességei, 585-639 tünetei. 586-587, 590 vizsgálata, 590-593, 591

    sérülése, 635-637, 636

    Vizeletfolyásmérő (uroflometer), 1059

    Vizelethajtó szerek

    magas vérnyomásban, 118

    okozta fulkárosodás, 1012

    okozta kálium vesztés, 670

    szívelégtelenségben, 89-90

    terhességben, 1162

    Vizelettartási képtelenség

    Vízfogyasztás, nagy mennyiségű (polidipszia)

    agyalapi mirigy elégtelenségben, 703-704 cukorbetegségben. 718

    diabétesz inszipiduszban, 615

    Vizhajtók (lásd Vizelethajtó szerek)

    Víziszony (veszettség). 920-922

    Vízmegvonásos teszt, 703-704 Vízmérgezés, 666

    szívelégtelenségben, 88

    Vízsérv, 1064

    VLDL, 679-682, 681, 682

    Vokális tic Tourette-szindrómában, 312-313

    Völgyláz (kokcidioidomikózis), 199, 909-910

    von Gierke-kór, 1292

    von Recklinghausen-kór, 384

    von Willebrand betegség, 757-758, 758

    Vörös szín

    íny ~e, 467-468

    nyelv ~e. 460-461, 1282

    száj ~e, 458, 477

    szájpad ~e, 458

    Vörösfapor, 186

    Vörösvértest massza transzfúziója (vérátömlesztés), 739 Vörösvértest rendellenességek. 748

    Vörösvértcst túlszaporodás (policitémia), 782, 783, 783 Vörösvértestek, 734, 735, 736

    átömlesztésc, 739-740

    babeziózisa, 900

    élettartama, 746

    fiatal sejtek (retikulociták), számolásuk, 736-737 gömb alakú-, 749, 749

    hegyi betegségben, 1347-1349

    hemoglobin a -ben

    hiány (lásd Anémia)

    malária hatásai a -re, 898-899, 899. 900 mechanikus károsodása, 747 mielofibriózisban, 783-784

    ovális ~, 749, 749

    Vörösvértestek (folytatás)

    roncsolódása

    hemolítikus urémiás szindrómában, 757

    lépben, 785

    vérátömlesztés során, 741

    vérsejtoldódás során újszülöttekben, 1210-1211, 1211

    vérszegénység a -tói, 743, 746-751, 749

    sarló alakú ~, 749-751, 749, 1130, 1162

    sejtmembrán gyengeség ~, 749

    száma, normál tartománya, 1376

    többlete, 782-783, 783

    újszülöttekben, 1211-1213

    vérszegénységben, 743-746, 743, 744

    Voyeurizmus, 420

    Vulva, 1068-1069, 1069

    biopsziája, 1072

    eltávolítása, 1112

    gyulladása, 1081-1083, 1082. 1083 rákja, 1112

    VVT-k (lásd Vörösvértestek)

    W

    Waldenström makroglobulinémia, 781

    Warfarin, 26, 753

    születési defektusok -tói, 1170-1171

    Waterhouse-Friderichsen-szindróma, 373

    WC-re szoktatás, 1249-1251, 1249, 1250

    Wegener-granulomatózis, 189, 240-241

    Weil-szindróma (leptospirózis), 881

    Werdnig-Hoffman-kór, 340

    Wemicke (szenzoros) afázia, 362, 362

    Wemicke enkefalopátia, 444

    Wernicke-Korzakov-szindróma, 363, 658

    Western biot teszt, HIV-fertőzésre, 931

    Western ló-enkefalitisz, 923-924

    Whipple-kór, 537-538

    Wilms-tumor (nefroblasztóma), 1283-1284

    Wilson-kór, 663-664

    Wiskott-Aldrich-szindróma, 820-821

    Wohlfart-Kugelberg-Welander-kór, 340

    Wolff-Parkinson-White-szindróma, 84

    Wolhynia láz (mocsári láz), 894

    Wolman-kór, 684

    Wood fényben történő vizsgálat, 951

    x

    X-hez kötött agammaglobulinémia, 819

    X-kromoszóma blokkolása. 7

    X-kromoszóma

    defektusai, 10, 11

    inaktivációja, 7-8

    Klinefelter-szindrómában, 1240. 1298-1299

    törékeny X-szindróma. 1240

    tripla X-szindrómában, 1239-1240

    Tumer-szindrómában, 1239

    1512

    Tárgymutató

    X-kromoszómához kötött (Bruton-féle) agammaglobu- linémia. SÍ9-820

    X-láb (genu valgum), gyermekekben, 1302

    X-szindróma, I23

    Xantelazma, I037

    Xantomatózis, 681-682, 684

    Xenograft, bőrátültetés során, 1337

    Xeroftalmia (keratomalacia), 1042

    Xilometazolin, 60

    Xilulóz, 1293

    XYY-szindróma. 1240

    Zoszter (folytatás)

    szaruhártya – e. 1041-1042 Zúgás, tűiben (tinnitusz), 1005

    Meniére-betegségben, 1009-1010

    Zúzódás, horzsolás, véraláfutás

    agy-. 359

    könnyű kialakulása, 753-754 vese. 635, 636

    Zúzódások (kontúziók), agyi. 359

    – —— y—————

    Y-kromoszóma, 7, 10

    extra (XYY-szindróma), 1240

    Yaws (framboesia), 879

    Yersinia pestis fertőzések (lásd Pestis)

    Yips, 315, 375

    — — Z“ —

    Zaj okozta halláscsökkenés, 1011

    Zaj

    fülben (fülzűgás, tinnitusz), 1005, 1009-1010 halláskárosodás-tói, 1011

    Zalcitabin (ddC), 851, 932, 1277

    Zárt szájú légzés, 159

    Zárt zugú glaukóma, 1050-1051

    Zárványtestes konjunktivitisz, 1039

    Zavartság. szellemi (lásd Pszichés zavarok)

    Zenker fele divertikulum. 492

    Zidovudin (AZT), 851. 932, 1277. 1278

    Zlll. megtermékenyített petesejt beültetése a petevezetékbe, 1118-1119

    Zihálás. 155, 174. 210

    Zöldhályog. 1049-1051, 1049 vakság-bán, 1028. 1028 veleszületett, 1236

    Zollinger-Ellison-szindróma, 510

    Zoszter, 918-919. 918

    fül ~, 1010, 1011

    Zsákszerű aneurizmák (értágulatok) aortán. 138

    Zsibbadás polineuropátiában, 338

    Zsír

    alacsony vérszintje, 682-683

    anyagcseréje, defektusa, 683-684

    bőr alatti, 950

    elhalása (tiekrózisa), újszülöttben, 1193

    embólia. 166. 352

    emelkedett vérszintje, 679, 680, 682, 682

    csökkentése, 681-682, 682

    okai, 689

    öröklődő, 681-682

    veseclégtclenségbcn. 596

    esszenciális zsírsavak és a -, 642-643

    idősekben. 13

    koleszterin (lásd Koleszterin)

    lipómában. 990

    májban (zsírmáj). 566-567. 567. 1280-128!

    normál vérszintje, 681, 1375

    sitosterinémia, 684

    székletben (szteatorrea). 534, 562

    típusai, 679

    vesztés, éhezésben, 648

    zsíranyagcsere zavarban (lipoidózis), 683-684

    Zsirdaganat, 990

    Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő reniielienes- ségek. 566

    Zsíros széklet, 534. 562

    Zsírsavak, esszenciális, 642-643

    hiányuk, gyermekekben. 1290

    Zsúptetőt építők tüdőbetegsége, 186

  • Orvosi kézikönyv a családban 467-974

    467

    Fogágybetegségek

    A fogágy (parodoncium) megbetegedései a fogat körül­vevő és ellátó szövetek gyulladását és pusztulását je­lentik; elsősorban a fogíny, a csont és a gyökér külső rétege károsodik.

    A parodontális megbetegedéseket a baktériumok el­szaporodása okozza. Ezt befolyásolhatják egyes, a tel­jes szervezetet érintő betegségek, mint például a cukor­betegség, alultápláltság, leukémia, AIDS, de akár a do­hányzás is.

    Gingivitisz

    A gingivitisz a foginy (gingiva) gyulladása.

    A gyulladt foginy vörös, duzzadt és könnyen vérzik. Ez a közismert elváltozás a fogak előtörése után bármi­kor előfordulhat.

    Okok és tünetek

    A fogínygyulladás szinte minden esetben az elégte­len fogmosás, illetve a helytelen fogselyem használat miatt, az íny vonalában lerakodott lepedék következ­ménye. A plakk – puha, ragacsos, elsősorban baktériu­mokat tartalmazó, filmszerű réteg – előszeretettel hal­mozódik fel hibás tömések, fogak, elégtelenül tisztított részleges fogpótlások, hidak és fogszabályozó készülé­kek körül. Ha a lepedék 72 óránál tovább marad hely­ben, fogkővé keményedik (kalkulus), amit fogmosás­sal, fogselyemmel már nem lehet tökéletesen eltávolí­tani. Bár a lepedék a fogínygyulladás legfőbb oka, más tényezők, elsősorban a terhesség, a pubertás, és fogam­zásgátlók is közrejátszhatnak a gyulladás súlyosbításá­ban.

    Némelyik gyógyszer a fogíny burjánzását válthatja ki, ez megnehezíti a lepedék eltávolítását, ami végül a fogíny gyulladásához vezet. A fenitoin (görcsrohamok megelőzésére), a ciklosporinok (szervátültetés utáni kezelésben), és a nifedipinhez hasonló kalciumcsator­na blokkolók (vérnyomás szabályozására és szívbeteg­ségekre) szedése válthatja ki a fogíny burjánzását.

    Az egyszerű gingivitiszben a fogíny inkább vörös­nek tűnik, mint természetes rózsaszínűnek. Megduz­zad, és mozgathatóvá válik ahelyett, hogy szilárdan, szorosan rögzülne a fogakhoz. Ilyenkor az evés vagy a fogmosás gyakran okoz fogínyvérzést. Súlyos esetben

    a párnahuzat reggelre vérrel pöttyözötté válhat, főleg szájlégzés esetén.

    Ritkán a vitamin hiánybetegségek is fogínygyulla­dáshoz vezethetnek. A C-vitamin hiánya (skorbut) gyulladáshoz, ínyvérzéshez vezet. A niacin hiánya (pellagra) hasonló tünetekkel jár, de a szájüreg egyes fertőzésekkel szemben is érzékennyé válik.

    A heveny herpeszes gingivosztomatitisz a fogíny és a szájüreg más területeinek fájdalmas vírusfer- tőzése.A A fertőzés hatására a fogíny világos vörössé, apró fehér, vagy sárgás fekélyekkel pöttyözötté válik.

    A terhességi gingivitisz a terhesség során kialaku­ló enyhe fogínygyulladás súlyosabb formája, amit a hormonális változások okoznak Egyes terhes nők még súlyosbítják is a probléma kialakulását azzal hogy, a reggeli hányinger miatt elhanyagolják a szájhigiéniát. A terhesség alatt kisebb ingerekre, általában a felgyü­lemlő fogkő miatt, az ínyszövet néhol púpszerűen bur­jánzásnak indul, ezt nevezik terhességi daganatnak. A megduzzadt szövet, ha megsérül, könnyen vérezhet, és akadályozhatja a táplálkozást.

    A hámlásos gingivitisz még nem eléggé ismert ál­lapot, elsősorban a klimaxon már átesett nőknél fordul elő. A fogíny külső rétege az alatta fekvő szövetektől elválik, így az idegvégződések szabaddá válnak. Az íny olyan nagy mértékben leválik, hogy a külső réteg egyszerűen eldörzsölhető, vagy lefújható fogászati lég­sugárral.

    A leukémiás gingivitisz a fehérvérűségben szenve­dő gyermekek közel negyedénél a betegség első jele. A fogínyt fehérvérsejtek árasztják el, ez vezet a gyulladás kialakulásához, és a fertőzések elleni csökkent védeke­zőképesség tovább súlyosbítja az állapotot. A fogíny vöröses színű, könnyen vérzik. Gyakran a vérzés per­cekig, vagy még tovább fennáll, mivel leukémiában a vér alvadása is károsodik.

    Perikoronitiszben a fogíny a még nem kellően elő­tört fogra, rendszerint az egyik alsó bölcsességfogra burjánzik, és így a fogra hajló ínylebeny alatt folyadék, ételmaradékok, baktériumok gyűlhetnek meg. Ha a fel-

    A lásd a 456. oldalt

    468

    Száj- és fogászati rendellenességek

    ső bölcsességfog előbb tör elő, mint az alsó, a lebeny­re haraphat, ezzel is növelve az irritációt. A kialakuló fertőzések a torok, vagy a pofa irányába terjedhetnek.

    Megelőzés és kezelés

    Az egyszerű gingivitisz kialakulását jó szájhigiéniá­val, azaz rendszeres fogmosással és fogselyem haszná­latával lehet kivédeni. Azok, akiknél gyakran alakul ki fogkő, használhatnak pirofoszfátot tartalmazó, fogkő- ellenes fogkrémet. A már kialakult fogkövet csak fog­orvos által végzett szakszerű tisztítással lehet eltávolí­tani. Gyakrabban lehet szükség szakszerű tisztításra azok esetében, akiknek elégtelen a szájhigiéniájuk, fogínygyulladást előidéző belgyógyászati megbetege­désekben szenvednek, vagy hajlamosak a lepedékkép- zésre. A fogkő kialakulásának gyorsaságától függően ilyen tisztításra 3-12 havonta lehet szükség. A beavat­kozást követően óvatos fogmosás és fogselyem hasz­nálat mellett az íny – jó regenerációs tulajdonságánál fogva – gyorsan gyógyul.

    A fogínygyulladást okozó vagy súlyosbító belgyó­gyászati betegségek kezelhetők, ellenőrizhetők. A gyógy szermel léhatásként jelentkező íny szövet-burján­zást sebészileg el lehet távolítani. A gondos otthoni szájhigiénia, valamint a gyakori, szakszerű tisztítások lassíthatják a burjánzást, és feleslegessé tehetik a sebé­szeti beavatkozást.

    A C-vitamin és a niacin hiánya vitaminpótlással és helyes táplálkozással kezelhető.

    A heveny herpeszes gingivosztomatitisz kezelés nél­kül is rendszerint két héten belül elmúlik. A fokozott tisztítás nem segít, ezért a fájdalmas fertőzés során in­kább óvatos fogmosás javallott. Az étkezések során je­lentkező kellemetlenségek enyhítésére a fogorvos fáj­dalomcsillapító hatású szájöblítőt rendelhet.

    Ha egy terhes nő hányinger miatt hanyagolja el a szájápolást, a fogorvos tanácsolhat más, az émelygést kiküszöbölő, a fogakat és az ínyt ápoló tisztítási mód­szert. A zavaró terhességi daganatokat el lehet távolíta­ni, de a terhesség végéig általában még visszatérnek.

    A menopauza során jelentkező hámlásos gingivi- tiszen hormonhelyettesítő kezeléssel lehet segíteni. Egyébként kortikoszteroidot tartalmazó, közvetlenül az ínyen alkalmazható gyógyszerek vagy paszták hasz­nálatosak.

    A leukémiás gingivitiszes vérzés megelőzésére fog­kefe és fogselyem helyett a fogakat és az ínyt puha

    gézzel vagy szivaccsal lehet tisztítani. Klórhexidines szájöblítő használható a lepedékképződés és a szájüre­gi fertőzések kialakulásának megakadályozására. Amennyiben kezelt leukémiáról van szó, a helyes száj­ápolás visszaállíthatja az íny egészséges állapotát.

    Perikoronitisz esetén a fogorvos az alsó bölcsesség­fogra nőtt lebeny alól kiöblíti a törmeléket és a bakté­riumokat. Ha röntgenfelvétel alapján úgy tűnik, hogy a bölcsességfog nem fog előtörni, a felső harmadik őrlő­fogat eltávolítják, és az alsó eltávolítása előtt néhány napos antibiotikumos kezelést alkalmaznak. Előfordul, hogy az alsó bölcsességfogat azonnal eltávolítják.

    Lövészárok-betegség

    A lövészárok-betegség (Vincent-fertőzés, heveny nekro- tizáló fekélyesedő gingivitisz) az íny lázzal, levertség­gel járó, fájdalmas, nem fertőző megbetegedése.

    A „lövészárok-betegség” megnevezés az első világ­háborúból származik, ugyanis a lövészárkokban szá­mos katonánál alakult ki ez az elváltozás. Az elégtelen szájápolás, a fizikai, érzelmi stressz, az elégtelen táp­lálkozás és az alvás hiánya egyaránt közreműködik a kialakulásában. Általában egyszerű gingivitisz talaján, erős megterhelés – például vizsgaidőszak vagy munka­hely változtatás – hatására alakul ki. Dohányosok kö­rében sokkal gyakrabban fordul elő, mint nem dohány­zók között.

    Tünetek

    A lövészárok-betegség hirtelen kezdődik, ínyfájda­lommal, nyugtalansággal, levertséggel jár. Kellemetlen szagú lehelet észlelhető. A fogak között az ínyvégek ki­marttá, szürkés, elhalt szövetréteggel borítottá válnak. Könnyen jöhetnek létre vérzések; az evés és a nyelés fájdalommal jár. Az alsó állkapocs alatti nyirokcsomók gyakran megduzzadnak, hőemelkedés alakul ki.

    Kezelés

    A fogorvos a kezelést enyhe, de alapos tisztítással kezdi, az összes elhalt szövetet és fogkövet eltávolítja. Mivel a tisztogatás fájdalmas lehet, ajánlott helyi ér­zéstelenítő használata. A beteg a tisztítás utáni első na­pokban az orvos utasítására fogmosás helyett naponta több alkalommal hidrogénperoxid oldattal (3%-os hidrogénperoxid és víz fele-fele arányú keveréke) öb­lögethet.

    Fogágybetegségek

    469

    További két héten át naponta vagy kétnaponta szük­séges fogorvosi ellenőrzés. A szakszerű tisztítások ad­dig tartanak, amíg a gyógyulás el nem kezdődik. Ha a fogíny nem nyerné vissza eredeti alakját és helyzetét, a fogorvos sebészi úton állíthatja azt helyre a kiújulás vagy a perikoronitisz kialakulásának megelőzésére. Amennyiben a betegség súlyos vagy a szájápolás nem megoldható, antibiotikumos kezelés szükséges.

    Periodontitisz

    Periodontitisz (pyorrhoea) akkor alakul ki, ha a gin- givitisz ráterjed a fogat rögzítő szerkezetekre.

    A felnőtt- és öregkori fogvesztés egyik leggyakoribb oka a periodontitisz.

    Okok

    A legtöbb periodontitiszes megbetegedés a fogak és ínyszélek közötti hosszú távú lepedék- és fogkőfelgyü- lemlés miatt jön létre. A fogak és az íny között tasakok képződnek, és lefelé terjednek a foggyökér, valamint az azzal határos csont között. Ezekben a tasakokban oxigénmentes környezetben gyűlik a lepedék, ami elő­segíti a baktériumok növekedését. Amennyiben a fo­lyamat előrehalad, a fog körül akkora lehet a csont­pusztulás, hogy a fog meglazul.

    Azonos fogkőmennyiség mellett egyénenként válto­zik a periodontitisz kialakulásának üteme. Ez valószí­nűleg azért van, mert egyénenként különböző a lepedő­ket alkotó baktériumok száma és az egyes fajták ará­nya, valamint az emberek mind másképpen reagálnak rájuk. Előfordulhatnak kitörésszerű, hónapokig tartó szövetroncsoló időszakok, melyeket látszólag károko­zás nélküli időszakok követhetnek.

    Számos betegség – ide tartozik a cukorbetegség, a Down-szindróma, a Crohn-betegség, a fehérvérsejtek csökkent száma, és az AIDS is – fogékonnyá tehet a periodontitiszre. AIDS-eseknél a periodontitisz gyor­san súlyosbodik.

    Tünetek és kórisme

    A periodontitisz korai tünetei közé a fogínyvérzés, a vörös íny, és a szájszag (halitózis) tartozik. A fogorvos az ínytasakok mélységét vékony szondával, a csont­pusztulás mértékét röntgenfelvétellel állapíthatja meg. Minél nagyobb a csontpusztulás, annál jobban lazul meg, annál inkább mozdul ki a fog. Leggyakrabban a trontfogak kifelé dőlése figyelhető meg. A periodonti-

    Periodontitisz: a lepedéktől a fog elvesztéséig

    Egészséges fog íny, a csont szilárdan a helyén tartja a fogat.

    A lepedék felszaporodása irritálja, gyulladásba hozza az ínyt. Idővel az íny levá­lik a fogról, és egy tasak jön létre, mely még több le­pedőkkel telik meg.

    A tasakok egyre mélyebbé válnak, és a lepedék fogkő­vé keményedik. Egyre több lepedék rakódik le a felszí­nen.

    A lepedék a fog gyökeréig vándorol, és elpusztítja a fogat rögzítő csontot. A fog a támasztéka nélkül kilazul és kihullik.

    tisz rendszerint addig nem jár fájdalommal, amíg a fog annyira ki nem lazul, hogy már rágás közben is mozog, vagy amíg tályog (gennygyülem) nem keletkezik.

    Kezelés

    A gingivitisszel ellentétben, ami helyes szájápolás­sal rendszerint elmúlik, a periodontitisz szakszerű ke­zelést igényel. A jó szájhigiéniával rendelkező beteg

    470

    Száj- és fogászati rendellenességek

    az íny vonala alatt mindössze 2 mm-ig képes tisztíta­ni. A fogorvos ínyleválasztás segítségével akár 5 mm mély tasakokat is kezelni tud, ennél mélyebb tasak- képződés esetén sebészeti beavatkozás szükséges. A fogorvos vagy a parodontológus eltávolíthatja a levá­lasztott íny egy részét, így a maradék újra szorosan il­leszkedhet a fogakra, és a lepedék eltávolítása otthon is elvégezhető.

    A fogorvos antibiotikumokat írhat fel, főként akkor, ha tályog képződött. A mély tasakokba antibiotikum­

    mal átitatott csíkok helyezhetők, így a gyógyszer nagy koncentrációban jut el a megbetegedett területre. A parodontális tályogok robbanásszerű csontpusztulással járnak, de az azonnali sebészi és antibiotikum kezelés lehetővé teheti, hogy az elpusztult csontállomány je­lentős része regenerálódjon. Ha a szájüregben sebésze­ti beavatkozást követően sebek maradnak vissza, napi két alkalommal végzett egy perces klórhexidines száj­öblítés ideiglenesen helyettesítheti a fogmosást és a fogselyem használatát.

    A temporomandibuláris ízület
    rendellenességei

    A temporomandibuláris ízület, azaz rágóízület az arc mindkét oldalán, közvetlenül a fül előtt helyezke­dik el, és a koponya halántékcsontját és az alsó állkap­csot (mandibula) köti össze. Szalagok, inak, és izmok rögzítik az állkapcsot, és felelősek a mozgásaiért.

    A temporomandibuláris ízület a szervezet legbonyo­lultabb ízülete: zsanérszerűen nyit, zár, előre, hátra csúszik és oldalirányban is képes mozogni. A rágás so­rán igen nagymértékű erőt fejt ki. A temporo­mandibuláris ízület egy apró, specializált, porckorong­nak nevezett, a két csont közötti súrlódást csökkentő porcdarabkát is tartalmaz.

    A temporomandibuláris ízület (TMI) rendellenessé­gei közé ízületi eltérések és az azt körülvevő izmok megbetegedései tartoznak; az ízületek anatómiai rend­ellenességei és az izmok feszülése gyakran együtt for­dul elő. Néha a problémának lélektani összetevője is van. A rendellenességek általában 20-50 éves nőknél fordulnak elő.

    A panaszok között fejfájás, a rágóizmok gyengesé­ge, az ízületek kattogása, kiakadása szerepel. Előfor­dul, hogy a fájdalom az ízület közelében, és nem az ízületben jelentkezik. Visszatérő, kezelésre sem javuló fejfájásokért gyakran a rágóízület rendellenességei le­hetnek felelősek.

    A fogorvosok a beteg kortörténete és a fizikális vizs­gálat alapján szinte mindig felfedezik a rágóízületi rendellenességeket. A vizsgálat az állkapocs nyitása, zárása alatt az arc oldalára gyakorolt nyomással, vagy a beteg fülébe helyezett, és enyhén előrenyomott kisuj- jal történik. A fogorvos az esetleges fájdalom vagy ér­zékenység vizsgálata során gyengéden megtapintja a rágóizmokat, és megfigyeli azt is, hogy összeharapás- kor a beteg állkapcsa nem csúszik-e félre.

    A kórismézést speciális röntgentechnika segíti. Ha a fogorvos arra gyanakszik, hogy a porckorong a normá­lis helyzetéhez képest előre csúszott, olyan röntgen­felvételt készítenek, melynek során az ízületbe festéket injektálnak (artrográfía). A magas költségek ellenére néha komputertomográfiával (CT) vagy mágneses re­zonancia vizsgálattal (MRI) próbálják megállapítani, hogy mi lehet a kezelés hatástalanságának oka. A labo­ratóriumi vizsgálatok ritkán eredményesek. Az izomte­vékenység és a kezelés hatékonyságának vizsgálatára, ritkábban a kórisme felállítására is elektromiográfia használatos.

    A betegek nyolcvan százaléka fél éven belül kezelés nélkül is javulást mutat. A leggyakoribbtól a legritkább felé haladva a kezelést igénylő rágóízületi rendellenes­ségek a következők: az izomfájdalom és izomfeszülés,

    A temporomandibuláris ízület rendellenességei

    471

    A rágóízület felépítése

    Temporomandibuláris ízület

    Alsó állkapocs

    (mandibula)

    Halántékcsont

    (temporális

    csont)

    a működési zavar, az ízületi gyulladás, a sérülés, A a csökkent vagy megnövekedett mozgástér, és a fejlődé­si (veleszületett) rendellenességek.

    Izomfájdalom és izomfeszülés

    Az állkapcsok környékén kialakuló izomfájdalom, izomfeszülés rendszerint az izmok tűrőképességén tú­li használata miatt alakul ki; ilyen a lélektani stresszre visszavezethető fogcsikorgatás (bruxizmus). A leg­több ember a függőlegesen tartott mutató-, középső-, vagy gyűrűsujjának hegyét könnyen betolhatja felső és alsó metszőfogai közé. Az izmokkal kapcsolatos problémákban szenvedőknél ez a rés rendszerint sző­kébb.

    Panaszok, tünetek

    Az izomfájdalomban szenvedők általában csak mi­nimális fájdalmat éreznek magában az ízületben. In­kább az ébredés után, vagy stresszt követően napköz­ben számolnak be arcuk fájdalmáról, feszüléséről. Ezek a panaszok a fogcsikorgatás következtében létre­jött izomgörcsökre vezethetők vissza. Alvás alatt a fog­csikorgatás sokkal nagyobb erőkifejtéssel jár.

    Kezelés

    Azok, akik felismerik, hogy csikorgatják a fogaikat, megfelelő lépéseket tehetnek, hogy abbahagyják. Általában a legfőbb kezelési mód a sinezés. Egy vékony, műanyag sínt („éjjeliőr”) készítenek, mely tökéletesen illik a felső vagy az alsó (általában a felső) fogakra, és úgy állítják be, hogy korrigálja a harapást. A sín meg­akadályozza nappali és az éjszakai csikorgatást, ezzel segítve elő, hogy az izmok lazíthassanak és gyógyulja­nak. Ugyanakkor a készülék segítségével megakadá­lyozható a fogcsikorgatásból származó fogkárosítás.

    A fogorvos fizikoterápiát is javasolhat, ez ultrahang-, elektromiográfíás biofeedback-, spray-, nyújtókezelés­ből vagy masszázsból állhat. A bőrön át történő elekt­romos idegstimuláció is segíthet. A stressz kezelése az elektromiográfíás biofeedback kezeléssel együtt néha látványos javuláshoz vezethet.

    A fogorvos gyógyszereket is felírhat. Adható pél­dául izomlazító a fájdalom és a feszültség enyhítésére, főleg ha a beteg sínre vár. Ennek ellenére ezek a gyógy-

    a lásd a 475. oldalt

    472

    Száj- és fogászati rendellenességek

    Az állkapocs izomfájdalmának, izomfeszülésének fizikoterápiás kezelése

    • Az ultrahanggal meleg juttatható a fájdal­mas, mélyen fekvő területekre. Az ultrahang keltette hő hatására az erek kitágulnak, és a területen felgyűlt tejsavat, mely az izomfájdalo­mért felelős lehet, a véráramlás sokkal gyor­sabban eltávolítja.
    • Az elektromiográfiás biofeedback kezeléssel az izomtevékenység mérhető. A beteg a mérő­műszert figyelve megpróbálja ellazítani az egész testét, vagy egy bizonyos izmát. így megtanulhatja az egyes izmok szabályozását vagy ellazítását.
    • A spray- vagy a nyújtókezelés során az arcra és a halántékra fagyasztó hatású permetet fúj­nak, így aztán lehetségessé válik a rágóizmok nyújtása.
    • A masszázs lényege, hogy durva törülköző­vel az arc és a halánték területét a keringés fokozása, és a tejsav eltávolítása céljából erő­sen dörzsölik.
    • A bőrön át végzett elektromos idegstimulá­cióval a fájdalmat nem továbbító idegeket pró­bálják ingerelni. A létrejövő impulzusok való­színűleg gátolják a beteg által érzett fájdalmas impulzusokat.

    szerek ez esetben nem jelentenek eredményes keze­lést, idősebbeknek nem ajánlottak, és legfeljebb egy hónapig használatosak. A nem-szteroid gyulladás­csökkentő szerek, mint pl. az aszpirin, ugyancsak eny­hítik a fájdalmat. A fogorvosok tartózkodnak a kábító­fájdalomcsillapítók elrendelésétől, mivel ezek szedése függőség kialakulásához vezethet. Az altatók is csak alkalomszerűen használandók, például akkor, amikor a fájdalom miatt a beteg képtelen elaludni.

    Működési zavar

    Működési zavarról akkor beszélhetünk, ha az izületi porckorong a normális helyzeténél előbbre helyezkedik el.

    Az ízületek behatárolatlan működési zavaraiban a porckorongok sohasem térnek vissza eredeti helyze­tükbe, és az állkapocsmozgások beszűkülnek. A gyak­rabban előforduló, behatárolt működési zavar esetében a porckorong csak szájzáráskor helyezkedik el a nor­mális helyzeténél előbbre. A száj nyitásakor az állka­pocs előrecsúszásával a porckorong visszaugrik, és kattanó hangot hallat. A száj bezárásakor más hangha­tás mellett újra előre kerül.

    Panaszok, tünetek és kórisme

    Gyakran az egyetlen tünet csak a száj nagyra nyitá­sakor, vagy oldalra mozdításakor hallható jellegzetes, kattanó hang. Az emberek körülbelül 20%-ában tünet­mentesen is előfordul működési zavar, a hangok ilyen­kor is megvannak. A fogorvos a száj lassú nyitása, zá­rása során diagnosztizálhatja az elváltozást.

    Kezelés

    Kezelésre csak akkor van szükség, ha állkapocsfáj­dalom, szájnyitási nehezítettség áll fenn. Ha a beteg a tünetek kialakulása után azonnal orvoshoz fordul, a ko­rai kezeléssel a porckorong visszanyomható normális helyzetébe. Ha az elváltozást három hónapon belül ke­zelik, a fogorvos az állkapcsot előremozdító sínt ké­szíthet. így a porckorong a helyén marad, a rögzítő sza­lagok pedig megszilárdulhatnak. A fogorvos 2-4 hónap elteltével átállítja a sínt, így az állkapocs visszatérhet eredeti helyzetébe, de a porc is a helyén marad.

    Az ízületi működészavarban szenvedő beteget a fogorvos a nagymértékű szájnyitás – ásítás, nagy szendvicsek harapása – kerülésére utasítja. A betegek­nek meg kell tanulniuk elnyomni az ásítást, és csak könnyen rágható, feldarabolt ételt fogyaszthatnak.

    Ha az elváltozás csak műtéttel kezelhető, az arc- és szájsebész megváltoztatja a porckorong alakját és visz- szavarrja az eredeti helyzetébe. Az ilyen sebészeti be­avatkozások azonban viszonylag ritkák.

    Gyakran fordul elő izomfájdalom, izomfeszülés; az izomfájdalom kezelése után a többi panasz már magá-

    A temporomandibuláris ízület rendellenességei

    473

    tói is elmúlik. A fogorvosok ezeket a panaszokat a mű­ködési zavarnál könnyebben kezelik.

    ízületi gyulladás

    Az ízületi gyulladás ugyanúgy érintheti a rágóízüle­tet, mint a szervezet bármely más ízületét. Az artrózis degeneratív ízületi megbetegedés, melyre jellemző az ízületi porcok elfajulása; inkább idősebbekben jelent­kezik. A rágóízület porca nem annyira erős, mint a töb­bi ízületé. Mivel az artrózis gyakran akkor alakul ki, amikor a porckorong már hiányzik, vagy lyukacsos, a száj nyitásakor, zárásakor reszelő érzés jöhet létre. Sú­lyos esetben az állcsont felső része ellaposodik, a beteg nem tudja nagyra nyitni a száját. Előfordulhat, hogy az állkapocs az érintett oldalra tolódik, és a beteg képte­len visszamozdítani. A tünetek nagy része néhány éven belül kezelés hiányában is javulást mutat, valószínűleg azért, mert a porckorong mögötti szövet elhegesedik, és felveszi az eredeti porckorong funkcióját.

    A reumatoid artritisz az esetek mintegy 17%-ában érinti a temporomandibuláris ízületet. Súlyos esetben, és elsősorban fiataloknál, az állkapocs felső része elfa­julhat és megrövidülhet. A károsodás az összes, vagy a felső és alsó fogak egy részének helyzeti rendellenes­ségét okozhatja (malokkluzió). Ha a károsodás súlyos, az állcsont a szájnyitást erősen korlátozva hozzá is nő­het a koponyához (ankilózis). A reumatoid artritisz ál­talában nagyjából egyenlő mértékben érinti a két rágó­ízületet, míg ez, a temporomandibuláris ízületet érintő más megbetegedésben csak ritkán fordul elő.

    A rágóízületek gyulladását az ízület felé vérző sérü­lés is okozhatja; gyakran fordul elő gyermekeknél, az arcot ért ütést követően.

    Kezelés

    Artrózisban az állkapcsot annyit kell pihentetni, amennyit csak lehetséges, az izmok feszességét sínnel, vagy más készülékkel kell szabályozni, és fájdalomcsil­lapításról is gondoskodni kell. A fájdalom kezeléssel vagy anélkül általában fél éven belül elmúlik. Az állka­pocs mozgása általában elegendő a normális aktivitás­hoz, bár a maximális szájnyitás mértéke csökkent lehet.

    A temporomandibuláris ízületet érintő reumatoid artritisz kezelése a más ízületek esetében is alkalma­

    zott gyógyszerekkel törtnik: fájdalom- és gyulladás­csökkentőkkel, kortikoszteroidokkal, metotrexáttal és aranyszármazékokkal. Különösen fontos az ízület mozgékonyságának fenntartása és az ankilózis (az ízü­leti összenövés) megelőzése. Ennek eléréséhez a leg­jobb módszer fizikoterápiás szakember ellenőrzése mellett gyakorlatok végzése. A panaszok, elsősorban az izomfeszülés enyhítésére az állkapocs mozgásait nem befolyásoló, éjszakai sín használható. Ritka ese­tekben, amennyiben az ankilózis mozdulatlanná teszi az ízületet, a mozgásképesség helyreállítására sebésze­ti úton ízületi protézis ültethető be.

    Ankilózis

    Az ankilózis az ízületet alkotó csontok összecsontoso- dása, vagy az azt körülvevő szalagok elmeszesedése miatt az izületi mozgások elvesztését jelenti.

    kz ízület körüli szalagok elmeszesedése nem fájdal­mas, de a szájnyitás mértéke akár egy-két centiméterre is korlátozódhat. Az ízületet alkotó csontok összeforrá- sa fájdalommal és még súlyosabb mozgáskorláttal jár. Esetenként nyújtókezeléssel lehet segíteni az állapo­ton, de eredményt általában a sebészeti beavatkozás hoz.

    Laza állkapocs (hipermobilitás)

    A rágóízületet összetartó szalagok megnyúlása miatt alakulhat ki a laza állkapocs.

    Kilazult állkapocs esetén az állkapocs előrefelé ki­csúszhat a vápájából (diszlokáció), ami fájdalomhoz, a szájzárás kivitelezhetetlenségéhez vezethet. Ez több­ször is kiújulhat. Ilyenkor a beteggel szemben állva az állkapcsot – a hüvelykujjat a leghátsó őrlőfog mögötti ínyre helyezve – először enyhén lefelé, majd vissza, a fogak külső felszíne felé kell nyomást gyakorolni. En­nek hatására az állkapocsnak vissza kell ugrania a he­lyére. Nem szabad az ujjat a fogak rágófelszínére he­lyezni, mivel a száj viszonylag erősen fog zárni.

    A megelőzés a túlzott mértékű szájnyitás, tehát a szalagok túlfeszítésének kerüléséből áll. Ezért ajánla­tos elnyomni az ásításokat, és kerülni a túl nagy száj- nyitást igénylő ételeket. Gyakori ficam esetén az ízüle­ti szalagokat helyreállító, vagy megrövidítő, az ízületet szorosabbá tevő sebészeti beavatkozás szükséges.

    476

    Szájüregi rákok és egyéb daganatok

    Évente 30.000, többnyire 40 év feletti amerikaiban alakul ki szájüregi rák, melyek közül mintegy 8.000 eset végződik halállal. Ez az összes rákos megbetege­dés közel 2,5%-ka, az összes rák okozta haláleset 1,5%-ka – elég nagy az arány, ha a szájüreg testhez vi­szonyított méretét vesszük Egyetembe. A bőr és a tüdő rákos megbetegedéseihez hasonlóan a szájüregi rákok megelőzésére is több lehetőség van, mint a többi rossz­indulatú daganat esetében.

    A nem rákos (benignus) és a rákos (malignus) daga­natok származhatnak a száj körül és a szájüreg terüle­tén megtalálható bármely szövetből, ideértve a csonto­kat, izmokat és idegeket is. A szájnyálkahártyából kiin­duló rákot karcinómának, a mélyebben fekvő szöve­tekből kiindulót szarkómának nevezik. Ritkán előfor­dulhat, hogy a szájüregben megjelenő rák a test más szerveiből – leggyakrabban a tüdőből, az emlőből, vagy a prosztatából – szóródott.

    A szájüregi rákok szűrésének az orvosi és a fogorvo­si vizsgálatoknak szerves részét kell képeznie, mivel lényeges a korai felismerés. A két centimétert meg nem haladó átmérőjű folyamatok könnyen kezelhetők. Saj­nos a legtöbb szájüregi rák addig nem kerül felismerés­re, amíg áttétet nem adott a környéki nyirokcsomókba. A kései felismerés miatt a szájüregi rákok negyede ha­lálos kimenetelű.

    Kockázati tényezők

    A dohányzó és alkoholt fogyasztó egyének a legin­kább veszélyeztetettek a szájüregi rákok megjelenése szempontjából. A dohányzás és az alkoholfogyasztás kombinációja sokkal nagyobb kockázatot jelent, mint külön-külön. A szájüregi rákok kétharmada férfiakban jelentkezik, de az elmúlt néhány évtizedben a nők kö­rében mutatkozó fokozott dohányzás és alkoholfo­gyasztás lassan csökkenti a különbséget.

    A cigarettázás könnyebben vezethet rákhoz, mint a pipázás, vagy a szivarozás. Barna, lapos, szeplőszerű terület (dohányos folt) alakulhat ki azon a helyen, ahol a cigaretta, vagy a pipa általában az ajkakkal érintke­zik. Csak biopsziával (szövetminta vételével és annak mikroszkópos vizsgálatával) állapítható meg, hogy rá­kos elváltozásról van-e szó.

    Éles szélű törött fogak, tömések, vagy fogpótlások (koronák és hidak) okozta állandó irritáció megnövel­heti a szájüregi rákok kialakulásának valószínűségét. Ugyancsak nagyobb a kockázata annak, akinek már volt szájüregi rosszindulatú folyamata.

    Panaszok, tünetek és kórisme

    A szájüregi rákok leggyakoribb megjelenési helye a nyelv oldalsó felszíne, a kemény és a lágy szájpad te­rülete; ezek a rákok általában elszarusodó sejtes karci- nómák. A Kaposi-szarkóma a bőr felszínes ereinek rák­ja; rendszerint AlDS-es beteg szájüregében, általában a szájpadon jelenik meg.

    A dohányt rágó vagy a tubákoló embereknél rend­szerint a pofa belső felszínén és az ajkakon alakul ki rák. Ezek gyakran lassan növő, verrukózus (szemölcs­szerű) karcinómák.

    A melanoma rendszerint a bőrön alakul ki, de ritkán a szájüregben is előfordulhat. A rövid ideje barnásán vagy sötéten elszíneződött területek melanomára gya­núsak, ezért orvosi vagy fogorvosi vizsgálatra van szükség. A melanomát a szájüregben megjelenő nor­mális pigmentációtól el kell különíteni, mert ez utóbbi egyes családokban, valamint sötétbőrű és mediterrán származású egyénekben örökletesen is előfordul.

    A nyelv

    A nyelv rákjai a kezdeti szakaszban mindig fájda­lommentesek, és általában rutin fogászati ellenőrzés során fedezik fel.

    Ez a rák típusosán a nyelv oldalán jelenik meg. Szinte sohasem alakul ki a nyelv hegyén, kivéve az évek óta kezeletlen szifilisz esetét. A nyelv elszaruso­dó sejtes karcinómája gyakran tűnik nyílt sebnek, és hajlamos az alatta fekvő szövetekbe terjeszkedni.

    A szájüregben megjelenő vörös területek (eritro- plákia) előre jelezhetik a rákot. Aki a nyelve oldalán vörös területet vél felismerni, haladéktalanul forduljon orvoshoz vagy fogorvoshoz.

    A szájpad

    A szájpadi rákok korai szakasza fájdalmatlan, és ál­talában rutin fogászati ellenőrzés során fedezik fel őket. Akárcsak a nyelv esetében, ezek a rákok is elsza­rusodó sejtes karcinómák, melyek gyakran tűnnek nyílt sebfelületnek, és hajlamosak a mélyebben fekvő szö­vetek felé növekedni.

    Aki szájpadon vörös területeket vél felismerni, hala­déktalanul forduljon orvoshoz vagy fogorvoshoz, mi­vel az elváltozás rákot jelezhet.

    A lágy szájpad

    A lágy szájpadon kialakuló rákok lehetnek elszaru­sodó sejtes karcinómák vagy a lágy szájpad apró nyál­

    Szájüregi rákok és egyéb daganatok

    477

    mirigyeiből kiinduló rákok. Az elszarusodó sejtes kar- cinóma gyakran fekélynek tűnik. Az apró nyálmirigyek rákja inkább kisméretű duzzanathoz hasonlít.

    A szájnyálkahártya

    Ha a szájüreg nedves, belső felszínét (szájüregi nyálkahártya) hosszú időn át éri irritáció, lapos, fehér, le nem dörzsölhető folt (leukoplákia) alakulhat ki. A sérült folt a megvastagodott szaruréteg (keratin) miatt tűnik fehérnek – ez ugyanaz az anyag, ami a bőr külső rétegét alkotja, és normálisan nincs jelen túl nagy mennyiségben a szájnyálkahártya felszínén. A száj­üregben kialakuló többi fehéres felszínnel ellentétben – ami általában ételmaradék, baktérium- vagy gombate­lep – a leukoplákiát nem lehet letörölni. Leggyakrab­ban egy adott terület további sérülésének megelőzésé­re, védekezési reakcióként alakulnak ki. Azonban a vé­dőréteg kialakítása során néhány sejt elrákosodhat.

    A szájüregben megjelenő vörös foltot (eritroplákia) – éppen ellenkezőleg – a nyálkahártya elvékonyodása hozza létre. A terület azért tűnik vörösnek, mivel a fel­színes hajszálerek jobban látszanak. Az eritroplákia a leukoplákiánál sokkal baljóslatúbb. A szájban megjele­nő vörös foltok orvosi vagy fogorvosi vizsgálatot igé­nyelnek.

    A fekély a szájüregi nyálkahártyán kialakuló, a mé­lyebb szöveteket láthatóvá tevő lyuk, mely a felszíni sejtréteg roncsolódása miatt jön létre. A fekély fehéres­nek tűnik a belsejében lévő, elhalt sejtek miatt. A száj­üregi fekélyek gyakran szövetirritáció, szövetsérülés következményei, például ha a pofa belső felszíne le- horzsolódik, vagy harapás éri. Más esetekben irritáló hatásokra – ilyen lehet a fogíny mellé helyezett aszpi­rin tabletta – afták alakulhatnak ki. A nem rákos erede­tű fekélyek mindig fájdalmasak. A fájdalmatlan, tíz na­pon túl is fennálló fekély megelőző vagy rákos állapo­tot jelezhet, és orvosi vagy fogorvosi kivizsgálásra szo­rul.

    A dohányt rágó vagy a tubákoló egyénekben a pofa belső felszínén fehér, tarajos dudorok alakulhatnak ki. Ezek az elváltozások verrukózus karcinómába mehet­nek át.

    A fogíny

    Az ínyen (gingiva) megjelenő határozott csomó vagy kiemelkedés nem ok az ijedelemre. Oka parodon- tális tályog vagy elgennyesedett fog, de lehet szó nem daganatos, irritáció okozta elváltozásról. A jóindulatú daganatok meglehetősen gyakoriak, és szükség esetén sebészi úton is könnyen eltávolíthatók. Az emberek 10 40%-ában a jóindulatú daganatok újra kialakulnak, mivel az irritáció nem szűnik meg. Amennyiben egy

    rosszul illeszkedő fogpótlás a kiváltó ok, a kezelés leg­egyszerűbb módja az igazítás, vagy esetleg új pótlás készítése.

    Az ajkak

    Az ajkak – és elsősorban az alsó ajak – gyakran van­nak kitéve a nap károsító hatásának (keilózis aktinika), amitől berepedeznek, kivörösödnek, vagy elfehéred- nek, esetleg keverten vörössé és fehérré válnak. Az or­vos vagy a fogorvos biopsziát végezhet annak megál­lapítására, hogy az ajkak durva foltjai rákos elváltozá- sok-e. Az ajkak külső felszínének elrákosodása inkább napos éghajlaton jellemző. Az ajkak és a szájüreg egyéb felületein a rákos területek gyakran kőkemény tapintatúak, és szorosan rögzülnek az alattuk fekvő szövetekhez, míg a jóindulatú daganatok könnyen el­mozdíthatok. A felső ajak esetében ritkábban fordulnak elő rendellenességek, mint az alsó ajaknál, de azok gyakrabban rákos eredetűek, ezért figyelemreméltóak.

    A dohányt rágó vagy a tubákoló egyénekben az aj­kak belső felszínén fehér, tarajos dudorok alakulhatnak ki. Ezek az elváltozások verrukózus karcinómákba me­hetnek át.

    A nyálmirigyek

    A nyálmirigyek daganatai jó- és rosszindulatúak le­hetnek. A három pár nagy nyálmirigyben, azaz a fültő- mirigyben (a fül előtt az arc oldalán), az állkapocs alat­ti mirigyben (az állkapocs oldala alatt), vagy a nyelv alatti mirigyben (a nyelv alatt a szájfenéken), valamint a szájüreg területén elszórtan elhelyezkedő kisebb nyálmirigyekben jelentkezhetnek daganatok. A nyál­mirigy daganatai a korai szakaszban lehetnek fájdal­masak vagy fájdalmatlanok. A rákos daganatok általá­ban gyorsan nőnek, és kemény tapintatúak.

    Az állkapocs

    Sokféle, nem daganatos eredetű ciszta okozhatja az állkapocs fájdalmát vagy duzzanatát. Gyakran helyez­kednek el előtörésében akadályozott bölcsességfog kö­zelében, és bár jóindulatúak, növekedésük során jelen­tős mennyiséget pusztíthatnak el az állcsont állomá­nyából. A ciszták egyes típusai hajlamosabbak kiújul­ni. Az odontomák a fogakat alkotó sejtek jóindulatú daganatai, melyek felesleges, torz fogaknak tűnnek. Mivel gyakran foglalják el az előtörésben lévő fog he­lyét, vagy állnak a még elő nem tört fogak útjában, rendszerint eltávolításra kerülnek.

    Az állkapocs daganata gyakran okoz fájdalmat, zsibbadást vagy szokatlan érzést, ami leginkább az ér­zéstelenítő hatásának elmúlásához hasonlít. Röntgen­nel az állcsontdaganat a cisztától, a jóindulatú csontki­

    478

    Száj- és fogászati rendellenességek

    növésektől, vagy a szervezet más területéről ide jutott áttéttől nem különíthető el minden esetben. Ennek elle­nére a felvételen jól látható a rákos terület szabálytalan határvonala, és hogy esetleg feloldotta a környéki fo­gak gyökereit. A diagnózis csak biopszia segítségével (szövetminta vételével és annak mikroszkópos vizsgá­latával) erősíthető meg.

    Megelőzés és kezelés

    Csökkentheti az ajakrák kockázatát a közvetlen napfény kerülése. A túlzott alkohol- és dohányfo­gyasztás mellőzése is hozzájárulhat a szájüregi rákok megelőzéséhez. A törött fogak éleinek lecsiszolása, helyrehozása is a megelőzés része. Van rá bizonyíték, hogy antioxidáns vitaminok, mint a C- és az E-vita- min, a béta-karotin némi védelmet biztosíthat, de to­vábbi tanulmányok szükségesek. Amennyiben az ajak jelentős területét érte napkárosodás, az ajak „leborot- válása”, melynek során a külső felszínt vagy sebészi, vagy lézeres úton eltávolítják, megelőzheti a rákos fo­lyamat kialakulását.

    Az ajak- és a szájüregi rákok kezelése nagymérték­ben függ attól, hogy az állapot mennyire előrehaladott. A szájüregi rákok ritkán szóródnak a szervezet távoli részeire, de hajlamosak betömi a fej és a nyak területe­ire. Ha az egész rákot és a környező egészséges szöve­teket még azelőtt sikerül eltávolítani, mielőtt a daganat

    a közeli nyirokcsomókba áttétet adhatna, a túlélési arány magas. Amennyiben a daganat áttétet ad a köze­li nyirokcsomókba, a gyógyulás valószínűsége csök­ken. A sebészeti beavatkozás során az állkapocs mö­götti és a nyaki nyirokcsomókat, valamint a szájüregi daganatot távolítják el. Az ilyen műtétek torzítóak le­hetnek, és lélektanilag is nagyon megrázóak.

    A szájüregben vagy a torokban keletkező dagana­tot sugárterápiával és műtéttel, vagy kizárólag sugár­terápiával is lehet kezelni. A besugárzás hatására gyakran elpusztul a nyálmirigyek állománya; követ­kezményes szájszárazság alakul ki, ami szuvasodás­hoz, és egyéb fog eredetű problémákhoz vezethet. Mivel a sugárzásnak kitett állcsontok nehezen gyó­gyulnak, a fogakat a kezelés előtt kell ellátni. Minden fog, ami a jövőben gondot okozhat, eltávolításra ke­rül, és a gyógyulásra megfelelő időt biztosítanak. A szájüregi rák miatt sugárkezelt betegek számára fon­tos a kielégítő szájhigiénia, melyhez hozzátartoznak a rendszeres ellenőrzések, az alapos otthoni szájápolás, és a fluorid rendszeres, napi alkalmazása. Amennyi­ben a sugárkezelést követően kellene egy fogat kihúz­ni, túlnyomásos oxigénterápiával lehet az állcsont gyógyulását segíteni.

    Szájüregi rákok esetében a kemoterápia korlátozott értékkel bír. A leghatékonyabb kezelés a műtét, vagy a besugárzás.

    9. RÉSZ

    479

    Az emésztőrendszer
    megbetegedései

    1. Az emésztőrendszer biológiája 480

    A szájüreg, a garat és a nyelőcső • A gyomor •

    A vékonybél • A hasnyálmirigy • A máj • Az epehólyag és az epeutak • A vastagbél •

    A végbél és a végbélnyílás

    1. Az emésztőrendszeri

    megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai 484

    A nyelőcső vizsgálatai • Szondázás • Endoszkópia • Laparoszkópia • Röntgen­vizsgálatok • Hascsapolás • Hasi ultrahang­vizsgálat • A rejtett vérzés vizsgálata

    1. A nyelőcső megbetegedései 487 A garatbetegségek által okozott nyelészavar • Az alsó nyelőcső gyűrű • Nyelőcső hártyák • Diszfágia lusoria • Az elzáródás egyéb okai • A kiterjedt nyelőcsőgörcs • A nyelőcső simaizom- zatának ellazulási képtelensége • Savas vissza­fogás • Maró anyagok okozta sérülés • Nyelő­cső tasakok • Rekeszsérv • A nyelőcső nyálka­hártyájának szakadása és repedése
    2. A gyomor és a nyombél

    betegségei 494

    A gyomorhurut • Peptikus fekély

    1. A végbél és a végbélnyílás betegségei 500

    Az aranyerek • A végbél berepedése • Végbéltá- lyog • Végbél sipoly • Végbélgyulladás • Pilonidális betegség • Végbél előesés • Végbél viszketés • Idegen testek

    1. A hasnyálmirigy betegségei 504

    A heveny hasnyálmirigy-gyulladás • Idült hasnyálmirigy-gyulladás • A hasnyálmirigy mirigyrákja • Cystadenocarcinoma • Inzulinóma

    • Gastrinoma • Glucagonoma
    1. Emésztési zavarok 511

    Diszpepszia • Hányinger és hányás • Regurgitáció

    • Gombóc érzés • Kellemetlen szájszag
    1. Gyomor- és bélhurut 514

    Vérzéses vastagbélgyulladás • Staphylococcus okozta ételmérgezés • Botulizmus • Clostridium perfringens okozta ételmérgezés • Utazók has­menése • Kémiai anyag okozta ételmérgezés • Gyógyszerek mellékhatásai

    1. A belek mozgászavarai 521

    Székrekedés • Pszichés székrekedés • Vastag- bél-renyheség • Fájdalmas székelés • Hasme­nés • Önkéntelen székelés • Túlérzékeny-bél szindróma • Haspuffadás

    1. Gyulladásos bélbetegségek 527

    A Crohn-betegség • Kifekélyesedő vastagbél­gyulladás

    1. Antibiotikum okozta

    vastagbélgyulladás 533

    1. Felszívódási zavarok 534

    Cukor túlérzékenység • Cöliákia • Trópusi sprue

    • Whipple-kór • A bél nyirokereinek tágulata

    1. Divertikulum 538

    Divertikulózis • Divertikulitisz

    1. A gyomor-bélrendszeri

    sürgősségi állapotok 541

    A gyomor-bélrendszerből eredő vérzés • Rendel­lenes erekből származó vérzés • Hasi fájdalom • A bél mechanikus elzáródása • Bélhűdés • Féregnyúlvány-gyulladás

    1. Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai 549

    A nyelőcső • A gyomor • A vékonybél • A vastag­bél és végbél • Polipok • Familiáris polipózis • A vastag- és végbélrák

    480

    Az emésztőrendszer biológiája

    Az emésztőrendszer – amely a szájüregtől a végbél­nyílásig tart – feladata a táplálék felvétele, annak táp­anyagokra történő lebontása (ezt a folyamatot nevezik emésztésnek), a tápanyagok felszívása a véráramba, és az étel emészthetetlen részeinek a szervezetből történő kiürítése. A tápcsatorna részei a szájüreg, a garat, a nyelőcső, a gyomor, a vékonybél, a vastagbél, a végbél és a végbélnyílás. Az emésztőrendszerhez tartoznak még a tápcsatornán kívül elhelyezkedő bizonyos szer­vek is: a hasnyálmirigy, a máj és az epehólyag.

    A szájüreg, a garat és
    a nyelőcső

    A szájüreg mind az emésztő-, mind pedig a légzőrendszer kezdete. Belseje nyálkahártyával borí­tott. A nyálmirigyek kivezető csövei a pofákban, a nyelv alatt és az állkapocs mentén ürülnek a szájüreg­be. Alján helyezkedik el a nyelv, ami a táplálék ízlelé­sét és keverését végzi. Mögötte, valamivel lejjebb ta­lálható a garat (pharynx).

    Az ízeket a nyelv felszínén található ízlelőbimbók­kal érezzük. A szaglás a szagló idegvégződésekkel tör­ténik, amelyek az orrüreg tetején helyezkednek el. Az ízérzékelés viszonylag egyszerű, mert csak az édes, savanyú, sós és keserű ízeket különböztetjük meg. A szaglás sokkal bonyolultabb, mert számtalan, árnyalat­nyi különbséget is megérzünk.

    Az elülső fogakkal harapunk (metsző fogak), míg a hátsókkal (rágó fogak) az ételt aprítjuk könnyebben emészthető darabokká. Rágás közben a nyálmirigyek termelte nyál emésztő enzimekkel vonja be a falatot, és ezzel megkezdődik az ételek lebontása. Az étkezések között képződő nyál kimossa a fogszuvasodást és egyéb betegségeket okozó baktériumokat. Ezenkívül ellenanyagokat és enzimeket is tartalmaz, például lizozimet, ami tönkreteszi a fehérjéket, így közvetlenül támadja a baktériumokat.

    A nyelés megkezdése akaratunktól függő, de folyta­tása már automatikus folyamat. Egy kicsiny izmos le­beny, a gégefedő (epiglottisz) lezárul, ami megakadá­lyozza, hogy az étel a légcsövön (trachea) keresztül a tüdőkbe kerüljön. A szájüreg felső falának hátsó része (a lágy szájpad) felemelkedik, ami meggátolja a falat feljutását az orrüregbe.

    A nyelőcső (özofagusz – eosophagus) – egy vékony falú, izmos cső, amit nyálkahártya borít – köti össze a

    garatot a gyomorral. A táplálék nem a nehézségi erő hatására halad keresztül a nyelőcsövön, hanem az izomrostok ritmusos összehúzódásából és elernyedésé­ből kialakuló hullámmozgás következtében, amit peri­sztaltikának nevezünk.

    A gyomor

    A gyomor (ventrikulusz) egy nagy, bab alakú, üre­ges, izmos falú szerv; három része van: a gyomorszáj (kardia), a test (korpusz, fundusz) és a gyomoralagút (antrum). Az étel a nyelőcsőből egy gyűrű alakú záró­izmon (szfinkter) keresztül jut a gyomorba, amely ké­pes kinyílni és bezáródni. A záróizom normális körül­mények között meggátolja, hogy a gyomortartalom visszajusson a nyelőcsőbe.

    A gyomor a táplálék tárolására szolgál, ritmusos összehúzódásaival összekeveri az ételt az emésztőenzi­mekkel. Nyálkahártyasejtjei három fontos anyagot ter­melnek: a nyákot, a sósavat és a fehérjéket bontó enzim (pepszin) előanyagát. A nyák bevonja a gyomrot béle­lő sejteket, és megvédi azokat a savtól és az enzimek okozta károsodástól. A nyákréteg megbomlása – példá­ul a Helicobacter pylori nevű baktérium által okozott fertőzéstől vagy az aszpirintől – károsodást okozhat, ami gyomorfekély kialakulásához vezethet.

    A sósav erősen savas környezetet biztosít, ami a pepszin fehérjebontó működéséhez szükséges. A gyo­morban található savas kémhatás a legtöbb baktérium elpusztításával a fertőzésekkel szemben is védelmet nyújt. A savelválasztást a gyomorba jutó idegrendszeri ingerületek, a gyomor által termelt egyik hormon (gasztrin) és egy, a gyomorban felszabaduló vegyület (hisztamin) szabályozzák.

    Apepszin felelős a fehérje bontásának megközelítő­leg 10%-áért. Ez az egyetlen enzim, amely képes meg­emészteni a kollagént, a húsok legfontosabb fehér­jékhez tartozó összetevője.

    Mindössze néhány anyag képes közvetlenül felszí­vódni a gyomorból, például az alkohol és az aszpirin, de ezek is csak kis mennyiségben.

    A vékonybél

    A gyomorból a táplálék a nyombélbe (patkóbél, duodenum), a vékonybél első szakaszába kerül. A gyo­morkapu záróizmán keresztül a táplálék olyan kis ada­

    Az emésztőrendszer biológiája

    481

    gokban jut a nyombélbe, hogy a vékonybél tovább tud­ja emészteni. Amikor a patkóbél megtelik, jelzést küld a gyomornak, hogy várjon a táplálék továbbításával.

    A hasnyálmirigyből (pankreasz) a hasnyálmirigy­nedv, míg a májból az epe ürül a nyombélbe. Ezek a váladékok az Oddi-féle záróizmon (Oddi-sphincter) keresztül jutnak a nyombélbe és fontos szerepet játsza­nak az emésztés és a felszívódás elősegítésében. A bél féregszerű hullámmozgása (perisztaltika) szintén az emésztést és a felszívódást könnyíti meg azáltal, hogy a táplálékot összekeveri a vékonybélnedvvel.

    A nyombél első néhány centiméteres szakaszának a felszíne sima, de a többi redőzött; kicsiny és még ki­sebb nyúlványokkal, bélbolyhokkal (villus és mikro- villus) borított. Ezek a bélbolyhok megnövelik a patkó­bél felületét, ami a tápanyagok fokozott felszívódását szolgálja.

    A vékonybél további részei az éhbél (jejunum) és a csípőbél (ileum). A vékonybél ezen szakasza leginkább a zsírok és egyéb tápanyagok felszívásáért felelős. Ezt a redők, a villusok és a mikrovillusok által létrehozott hatalmas felület könnyíti meg. A bélfalat a vérerek gaz­dagon átszövik, s így a felszívódott tápanyagok a máj­ba jutnak a májkapu-gyűjtőéren keresztül. A bélfal nyá­kot termel, ami a béltartalmat síkossá teszi, továbbá vi­zet is kibocsájt, ami a megemésztett alkotórészeket old­ja fel. Ezen kívül kis mennyiségben fehérjék, szénhid­rátok és zsírok emésztését végző enzimeket is képez.

    A béltartalom állaga fokozatosan változik, ahogy a vékonybélben halad előre. A nyombélben azonnal víz kerül hozzá, hogy felhígítsa a gyomorsavat. Amikor a béltartalom az egymás után következő vékonybélsza­kaszokba jut, a hozzá keveredő víztől, nyáktól, epétől és hasnyálmirigynedvtől még tovább hígul.

    A hasnyálmirigy

    A hasnyálmirigyet (pancreas) alapvetően két szövet­típus építi fel: a mirigyek (acinusok), amik az emésztő­enzimeket termelik, és a szigetsejtek, amelyek a hor­monokat állítják elő. A hasnyálmirigyből az emésztő­enzimek a nyombélbe, a hormonok viszont a véráram­ba kerülnek.

    Az emésztőenzimek a mirigyek sejtjeiből szabadul­nak fel, és különböző csatomácskákon folynak be a hasnyálmirigy kivezetőcsövébe. Ez az Oddi-féle záró­izom előtt csatlakozik a közös epevezetékhez, majd mindkettő a nyombélbe ömlik. A hasnyálmirigy által termelt enzimek a fehérjéket, a szénhidrátokat és a zsí­rokat emésztik. A fehérjebontó enzimek (amelyek a fe­hérjéket a szervezet számára felhasználható méretűvé nasitják) inaktív formában választódnak ki. Csak akkor

    válnak működőképessé, amikor elérik a tápcsatornát. Ezen kívül a hasnyálmirigy nagy mennyiségben termel még nátrium-bikarbonátot, ami a gyomorból érkező sav semlegesítésével védi a nyombelet.

    A hasnyálmirigy által termelt három hormon az inzulin,A ami a vércukorszintet (glükóz) csökkenti; a glukagon, ami emeli azt; és a szomatosztatin, ami gá­tolja a másik két hormon felszabadulását.

    A máj

    A máj (hepar) nagyméretű szerv. Számos különböző funkciót lát el, amelyek közül csak néhány áll kapcso­latban az emésztéssel.

    A táplálék alkotóelemei a bélfalba szívódnak fel, amelyet nagyon sok vékony ér (kapilláris) hálóz be. Ezek a kapillárisok kicsiny vénákká szedődnek össze; ezek összeömléséből nagyobb gyűjtőerek alakulnak ki, melyek végül mint májkapu-gyűjtőér lépnek be a máj­ba. Ez a véna a májon belül vékony kis erekké ágazik szét, ahol a beáramló vérben szállított anyagok feldol­gozása megtörténik.

    Az érkező vér feldolgozása kettős: egyrészt eltávo­lításra kerülnek a baktériumok és egyéb idegen anya­gok, amelyek a belekből felszívódtak, másrészt a bél­ből felszívódott tápanyag nagy része még tovább bom­lik, így a szervezet számára hasznosíthatóvá válik. A májban nagy sebességgel zajlanak le a szükséges fo­lyamatok, majd a tápanyagokban gazdag vért átengedi a nagyvérkörbe.

    A máj állítja elő a szervezetben lévő koleszterin kö­zel felét, míg a többi a táplálékkal kerül felvételre. A máj által termelt koleszterin körülbelül 80%-a az epe előállításához használódik fel. A máj kiválasztja az epét, ami az epehólyagban raktározódik, míg a szerve­zetnek szüksége nem lesz rá.

    Az epehólyag és az epeutak

    Az epe a májat a jobb és bal máj vezetéken keresztül hagyja el, amelyek egyesülve a közös májvezetéket al­kotják. Ez utóbbiba nyílik az epehólyagból érkező epe­hólyag-vezeték, kialakítva ezzel a közös epevezetéket. A közös epevezeték a hasnyálmirigy kivezetőcsövéhez csatlakozik közvetlenül a patkóbélbe ürülése előtt.

    Étkezések között az epesók az epehólyagban besű­rűsödnek, és csak kis mennyiségű epe áramlik ki a máj­ból. Amikor a nyombélbe táplálék kerül, számos hor-

    ▲ lásd a 717. oldalt

    482

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Az emésztőrendszer

    Rekeszizom

    Gyomor

    Epeutak

    Hasnyálmirigy

    Epehólyag

    Vékonybél

    Vastagbél

    Féregnyúlvány

    Vég bél

    Végbélnyílás

    Az emésztőrendszer biológiája

    483

    Az epeutak

    monális és idegi választ vált ki, aminek következtében az epehólyag összehúzódik. így az epe bejut a nyom­bélbe, ahol összekeveredik a táplálékkal. Az epének két fontos szerepe van: közreműködik a zsírok emész­tésében és felszívódásában, és felelős bizonyos salak­anyagoknak a szervezetből történő eltávolításáért – fő­leg a széteső vörösvértestekből kiszabaduló hemoglo­bin és a felesleges mennyiségű koleszterin tartozik ezek közé. Kimondottan az epe felelős az alábbiakért:

    • Az epesók növelik a koleszterin, a zsírok és a zsír- oldékony vitaminok oldhatóságát, elősegítve ezzel fel­szívódásukat.
    • Az epesók serkentik a vastagbél vízkiválasztását, ami megkönnyíti a béltartalom mozgását.
    • Az epe legfontosabb festékanyaga (bilirubin) az el­pusztuló vörösvértestekből származó salakanyagként kerül az epébe.
    • Gyógyszerek és egyéb felesleges anyagok választód­nak ki az epébe, és általa kerülnek eltávolításra a szer­vezetből.
    • Különböző, az epe működésében fontos szerepet ját­szó fehérjék vele kerülnek kiválasztásra.

    Az epesók visszaszívódnak a vékonybélből, a máj ki­vonja őket a vérből, és újra kiválasztja azokat az epébe. Az epesóknak ezt a körforgását enterohepatikus kerin­gésnek nevezik. A szervezet teljes epesó készlete körül­belül 10-12 alkalommal kering körbe naponta. Minden egyes körforgás alkalmával az epesók egy kis része be­kerül a vastagbélbe, ahol a bélbaktériumok különböző alkotórészekre bontják őket. Néhány alkotórész vissza­szívódik, a többi a széklettel együtt kiürül a szervezetből.

    A vastagbél

    A vastagbél részei a felszálló vastagbél, a haránt vastagbél, a leszálló vastagbél és a szigmabél, ami a végbélben folytatódik. A féregnyúlvány a felszálló vas­tagbélből (pontosabban annak vakbélnek nevezett ré­széből) eredő kicsiny, kesztyűujjszerű nyúlvány, a vas­tagbél és a vékonybél találkozásánál. A vastagbél egy­részt nyákot termel, másrészt a vastagbéltartalomban található víz és só felszívásáért felelős.

    Amikor a béltartalom eléri a vastagbelet, még folyé­kony, de mire széklet formájában a végbélbe kerül, ak­kor normálisan már szilárd. A vastagbélben élő szám­talan bélbaktérium néhány vegyületet még tovább bont, elősegítve ezzel a szervezet tápanyagfelszívását. Néhány fontos anyagot is előállítanak, mint amilyen a K-vitamin. Ezekre a bélbaktériumokra szükség van a normális bélműködéshez, de néhány betegség és anti­biotikum felboríthatja az egyensúlyt a vastagbélben élő különböző típusú baktériumok között. Ennek követ-

    484

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    keztében alakul ki a bél izgalmi állapota, ami nyák és víz fokozott kiválasztásához, ezen keresztül pedig has­menéshez vezet.

    A végbél és a végbélnyílás

    A végbél a vastagbél folytatásába eső tágult bélsza­kasz, közvetlenül a szigmabél után, s a végbélnyílással végződik. A végbél rendszerint üres, mert a széklet ma­gasabban, a leszálló vastagbélben tárolódik. Végül is, ha a leszálló vastagbél megtelik, és a széklet bekerül a

    végbélbe, az székelési ingert okoz. A felnőttek és a na­gyobb gyermekek képesek visszatartani a székletüket, amíg elérik a mellékhelyiséget. A csecsemőknél és kis­gyermekeknél még nem alakult ki a székletürítést sza­bályozó izmok akaratlagos ellenőrzése.

    A végbélnyílás a tápcsatorna alsó nyílása, amin ke­resztül a salakanyagok kiürülnek a szervezetből. A végbélnyílást részben a testfelszínt fedő bőr, részben pedig a bél alkotja. A végbélnyílást a testfelszínről folytatódó bőr borítja, és egy gyűrűszerű izom (végbél- záró izom) tartja zárva.

    Az emésztőrendszeri megbetegedések
    diagnosztikai vizsgálatai

    Az emésztőrendszeren elvégezhető vizsgálatok kö­zé tartozik az endoszkópia (egy száloptikás műszer se­gítségével az orvos végignézheti a tápcsatorna belső felszínét, és szövetmintához juthat a szervezet belsejé­ből), a röntgen, az ultrahang és a radioaktív izotópos, valamint a kémiai laboratóriumi vizsgálatok. Mind­ezekkel felállítható a diagnózis, meghatározható a be­tegség helye, és néha kezelhető is a betegség. Néhány vizsgálat a tápcsatorna béltartalomtól (széklet) történő megtisztítását igényli, másoknál 8—12 órás éhezés szükséges, míg egy részük nem kíván semmilyen elő­készítést.

    A diagnózis felállításának első lépése mindig a kór­történet megismerése és a fizikális vizsgálat. Mivel az emésztőrendszeri megbetegedésekben a tünetek gyak­ran bizonytalanok, az orvosnak nehéz lehet pontosan meghatároznia, hogy mi is a baj. Ezenkívül pszichiát­riai betegségek, mint például a szorongás vagy a de­presszió is kihatnak az emésztőrendszerre, és hozzájá­rulnak a tünetek kialakulásához.

    Az emésztőrendszeri panaszokkal jelentkező beteg fizikális vizsgálata során az orvos megvizsgálja a ha­sat, a végbélnyílást és a végbelet. Sztetoszkóppal szo­katlan bélhangokat keres, megnagyobbodott szerveket és szövetszaporulatokat tapint ki, meghatározza, hogy különböző területek érzékenyek-e a nyomásra, kesz­tyűs ujját bevezetve vizsgálja a végbélnyílást és a vég­belet, és kis mennyiségű székletmintát vesz a rejtett

    (okkult) vérzés kimutatására. Nőknél a kismedence vizsgálatával gyakran elkülöníthetők a tápcsatorna be­tegségei a nőgyógyászati eredetű problémáktól.

    Az orvos a panaszok és a kórkép valószínű elhe­lyezkedése alapján javaslatot tesz a további vizsgála­tokra.

    A nyelőcső vizsgálatai

    A báriummal végzett röntgenvizsgálatot, amikor a beteg bárium tartalmú kontrasztanyagot nyel le, gyak­ran végzik a nyelőcső (özofágusz) vizsgálata esetén. Ilyenkor (ezt nyelési röntgennek hívják) az orvosok át­világítják a beteget egy folyamatos röntgensugárzást kibocsátó készülékkel (fluoroszkópia). Ez lehetővé te­szi, hogy nyomon kövessék és lefényképezzék, amint a bárium végighalad a nyelőcsövön. A vizsgáló megfi­gyelheti a nyelőcső izmos falának összehúzódásait, va­lamint az anatómiai eltéréseket, például a szűkületeket és a fekélyeket. A látott képeket gyakran röntgenfilmen vagy videofelvételen rögzítik.

    A folyékony báriumon kívül a vizsgált személynek báriummal bevont étel is adható, így az orvos megha­tározhatja a szűkület helyét, vagy a nyelőcsőnek azt a részét, ahol az izomzat nem működik normálisan. A kétféle bárium készítményt egyszerre alkalmazva olyan rendellenességek mutathatók ki, mint a nyelő­csőben lévő hártya (amikor a nyelőcsövet egy kötőszö- vetes lemez részlegesen elzárja), a nyelőcső falának

    Az emésztőrendszeri megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai

    485

    kiboltosulása (a Zenker-féle divertikulum), a nyelőcsö­vet borító nyálkahártya felületes sérülései és fekélyei, a szerv falában kialakult visszér tágulatok (nyelőcső varikozitás), és a daganatok.

    A manometria során egy nyomásmérésre alkalmas eszközt vezetnek a nyelőcsőbe. Ezzel a műszerrel (ma- nométer) az orvos meg tudja határozni, hogy a nyelő­cső falának összehúzódásai képesek-e a falatot rende­sen továbbítani.

    A nyelőcső pH mérése (ennek során a nyelőcsőben lévő kémhatást mérik) manometria közben elvégezhe­tő. A vizsgálatot akkor alkalmazzák, amikor fölmerül a gyanúja, hogy a beteg gyomorsava visszafolyik a nye­lőcsőbe (savas refluxj.A Egy alkalommal akár több mérés is végezhető.

    A Bernstein teszt (savperfuziós nyelőcsővizsgálat) során kis mennyiségű savat juttatnak a nyelőcsőbe a beteg orrán levezetett csövön keresztül. Ezzel kiderít­hető, hogy a beteg mellkasi fájdalmát a gyomorsav ál­tal kiváltott nyelőcsőizgalom okozza-e, illetve alkal­mas a nyelőcső gyulladásának (özofagitisz) felismeré­sére is.

    Szondázás

    A szondázás során egy vékony, hajlékony műanyag csövet vezetnek az orron vagy a szájon keresztül a gyo­morba vagy a vékonybélbe.

    Ezt a beavatkozást diagnosztikus és terápiás céllal is végezhetik. Bár a szondázás öklendezést és hányingert okozhat, nem fájdalmas. A szonda méretét a céltól füg­gően választják meg.

    A csövet az orron keresztül vezetik a gyomorba (nazogasztrikus szondázás), ha mintát akarnak nyerni a gyomomedvből. Ebből az orvosok meg tudják állapíta­ni, hogy van-e a gyomorban vér, elemezhetik a gyo- momedv kémhatását, enzimeit és egyéb jellemzőit. Mérgezett egyéneken a gyomomedvből vett mintából vizsgálják a méreganyagot. Esetenként a cső bent ma­rad a gyomorban, így néhány óra leforgása alatt több minta is nyerhető.

    A nazogasztrikus szondázás alkalmas lehet továbbá bizonyos állapotok kezelésére. Például hideg vizet le­het juttatni a gyomorba a gyomorvérzés megállításának elősegítésére. A gyomorszondán át a méreg kiszívható, vagy orvosi szénnel semlegesíthető, esetleg a nyelés­képtelen betegek folyékony tápszerrel táplálhatok ezen keresztül.

    Néha a gyomorszondát arra használják, hogy folya­matosan eltávolítsák a gyomortartalmat. A cső végét ilyenkor rendszerint egy szívó eszközhöz csatlakoztat­ják, ami leszívja a gázt és a folyadékot a gyomorból.

    Ez csökkenti a nyomást a tápcsatorna elzáródásakor vagy egyéb működészavar esetén.

    A vékonybél szondázásának céljára hosszabb cső is levezethető az orron át a gyomorba, majd a vékonybél­be. Ezzel a beavatkozással a vékonybél tartalmából minta nyerhető, folyamatosan eltávolítható a vékony­bélnedv, vagy táplálék juttatható be a szondán át. A cső végén lévő apró eszközzel a vékonybélből szövetmin­ta nyerhető, további vizsgálatra (biopszia). Ebből a szövetből mérhető az enzimaktivitás, illetve megvizs­gálható mikroszkóppal vagy egyéb módszerekkel. Mi­vel a gyomorban és vékonybélben nincsenek fájdalom­érző idegek, a beavatkozás fájdalmatlan.

    Endoszkópja

    Az endoszkópia a szervek belső felszínének megtekinté­se, egy cső alakú, száloptikás műszerrel (endoszkóp).

    A szájon át bevezetett eszközzel vizsgálhatjuk a nyelőcsövet (nyelőcsőtükrözés, özofagoszkópia), a gyomrot (gyomortükrözés, gasztroszkópia) és a vé­konybelet (gasztro-duodenoszkópia, panendoszkópia). Amikor a végbélnyíláson keresztül vezetik be a mű­szert, áttekinthető a végbél és a vastagbél alsó szakasza (szigmabéltükrözés, szigmoidoszkópia), valamint a teljes vastagbél (vastagbéltükrözés, kolonoszkópia).

    Az endoszkópok átmérője kb. 6 mm-től 12 mm-ig, hosszúságuk kb. 30 cm-től 1,5 m-ig változik. A szálop­tikás videó rendszerek fokozzák a hajlékony eszközök­kel való vizsgálat sokoldalúságát, mivel ezek egyidejű­leg fényforrásként és képalkotó rendszerként is szol­gálnak. Sok endoszkóp kiegészítője még egy szövet­minta vételére alkalmas apró fogó és egy elektromos szonda, amivel a kóros szövet elroncsolható.

    Az endoszkópia segítségével kiváló képet kap az or­vos az emésztőrendszert borító nyálkahártyáról. Meg­tekintheti a gyulladt területeket, a fekélyeket és a kóros szövetszaporulatokat. Rendszerint szövetminta is nyer­hető további vizsgálatokra. Az endoszkópok terápiás célra is használhatók. Az orvos különböző típusú esz­közöket vezethet át az endoszkópban lévő kis csator­nán keresztül. Elektromos égetővel (elektrokauterrel) ereket lehet elzárni, elállítva ezzel a vérzést, vagy kis növedékek távolíthatók el. Egy apró tűn keresztül gyógyszer fecskendezhető be a nyelőcső tágult vissze- reibe, megszüntetve azok vérzését.

    A szájon át történő tükrözést megelőző néhány órá­ban a betegnek rendszerint koplalnia kell. A gyomor-

    ▲ lásd a 491. oldalt

    486

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    bán lévő étel elfedheti a látóteret, és hányást okozhat a beavatkozás közben. A végbél és vastagbél tükrözése előtt a beteg rendszerint hashajtót és beöntéseket kap, hogy teljesen megtisztuljon minden széklettől.

    Az endoszkópos vizsgálatok viszonylag ritkán okoznak szövődményt. Bár az eszközök megsérthetik, sőt, még ki is lyukaszthatják a tápcsatornát, általában mindössze a bélnyálkahártya izgalma és enyhe vérzése fordul elő.

    Laparoszkópia

    A laparoszkópia a hasüreg endoszkópos vizsgálata.

    A laparoszkópia rendszerint altatásban történik. A megfelelő bőrfelület fertőtlenítő lemosása után egy kis metszést ejtenek a bőrön, általában a köldöknél. Ezután egy endoszkópot vezetnek a hasüregbe. Az orvos ily módon daganatokat vagy egyéb rendellenességeket ke­reshet, gyakorlatilag bármely hasüregi szervet megte­kintheti, szövetmintákat vehet, és még műtéti beavat­kozásokat is végezhet.

    Röntgenvizsgálatok

    A röntgenvizsgálatokat gyakran alkalmazzák az emésztőrendszeri betegségek esetén. Az egyszerű (natív) hasi röntgenfelvételhez, a has alapvető radio­lógiai vizsgálatához nincs szükség a beteg előkészíté­sére. Általában bélelzáródás vagy bélhűdés, esetleg a hasüregen belüli szabad levegő kimutatására használa­tos. A vizsgálattal egyes szervek, mint a máj, a vesék és a lép megnagyobbodása is látható.

    A báriummal végzett vizsgálatok gyakran több információt nyújtanak. Miután a vizsgált személy le­nyelte a báriumot, az fehér színben ábrázolódik a röntgenfelvételen, kirajzolja a tápcsatornát, és meg­mutatja a nyelőcső, a gyomor, valamint a vékonybél kontúrjait és felszínét. A kontrasztanyag összegyűlik a kóros területeken; így ábrázolja a fekélyeket, daga­natokat, nyálkahártya-sérüléseket és a nyelőcső vissz­értágulatait. A felvételeket bizonyos időközökben megismételve meghatározható, hogy a bárium med­dig jutott el a tápcsatornában. Átvilágító ernyőt hasz­nálva megfigyelhető, amint a bárium végighalad az emésztőrendszeren. Ez a folyamat szintén lefényké­pezhető későbbi kiértékelés céljából. A kontraszt­anyag mozgását követve a bélrendszerben, az orvos láthatja, hogy milyen a nyelőcső és a gyomor műkö­dése, megállapíthatja, hogy izommozgásuk (perisztal­tikájuk) normális-e, és meg tudja mondani, hogy az étel elakad-e a tápcsatornában.

    A bárium beöntés formájában is beadható, így a vas­tagbél körvonalait rajzolja ki. így a röntgensugarak

    megmutathatják a polipokat, daganatokat vagy egyéb szerkezeti eltéréseket. Ez a beavatkozás görcsös fájdal­mat idézhet elő, ami kisebb-nagyobb kellemetlenséget jelent.

    A bárium akár szájon át, akár beöntésben adva végül is a széklettel ürül ki, amit krétafehérre színez. A kont­rasztanyagot a vizsgálat után lehetőleg gyorsan el kell távolítani a belekből, mert jelentős székrekedést okoz­hat. A kiürülés enyhe hashajtóval meggyorsítható.

    Hascsapolás

    A hascsapolás (paracentézis) során egy tűt vezetnek a hasüregbe, amin keresztül eltávolitják a benne lévő fo­lyadékot.

    Normálisan a hasüregben a belek között csak igen kis mennyiségű folyadék található. Bizonyos körülmé­nyek között azonban felszaporodhat, így például a gyo­mor vagy a belek kilyukadásakor, májbetegség és rossz­indulatú daganat esetén, vagy a léptok megrepedése következtében. Az orvos akkor folyamodik a hascsa- poláshoz, ha elemzés céljára kell mintát vennie, vagy el kell távolítania a jelentős mennyiségű folyadékot.

    A paracentézis előtt fizikális vizsgálat, néha kiegé­szítő ultrahangvizsgálat történik, hogy megerősítse: a hasüreg valóban nagy mennyiségű folyadékot tartal­maz. Ezt követően a bőrt általában a köldök alatt fer­tőtlenítő oldattal lemossák, és kis mennyiségű helyi ér- zéstelenítővel elzsibbasztják. Az orvos ezután egy fecskendőhöz csatlakoztatott tűvel átszúrja a bőrt és a hasfali izmokat, így a tű a folyadékgyülembe jut. A la­boratóriumi vizsgálatokhoz kis mennyiség is elegendő, de akár több liternyi is eltávolítható a has feszülésének csökkentése érdekében.

    Hasi ultrahangvizsgálat

    Az ultrahang vizsgálószerkezet hanghullámok segít­ségével állít elő képeket a belső szervekről. Képes megmutatni több szerv, például a máj és a hasnyálmi­rigy méretét, alakját, de még a bennük lévő kóros terü­leteket is. Az ultrahangvizsgálattal kimutatható a folya­dék. A módszer ugyanakkor nem igazán alkalmas a bélrendszer belsejének vizsgálatára, ezért nem haszná­latos a gyomorban, a vékonybélben és a vastagbélben lévő daganatok keresésére és a vérzés okának kideríté­sére.

    A módszer fájdalom- és kockázatmentes. A vizsgá­ló (orvos vagy szakasszisztens) egy érzékelő fejet nyom a hasfalra, és a fej mozgatásával a hanghullámo­kat a hasüreg különböző részei felé irányítja. Ezután a kép megjelenik a képernyőn, ami videofilmen is rög­zíthető.

    A nyelőcső megbetegedései

    487

    A rejtett vérzés vizsgálata

    Emésztőrendszeri vérzést oka lehet jelentéktelen be­tegség, például egy kis helyi nyálkahártyaizgalom, de az ok lehet súlyos is, mint a rák. Amikor a vérzés jelen­tős, a beteg vért hányhat (hematemezis), illetve friss piros véres vagy szurokfekete székletet (melaena) ürít­het. A szín- vagy állagváltozást nem okozó kicsiny vér­mennyiséget kémiai módszerrel lehet kimutatni. Cse­kély mennyiségű vér fekély, daganat vagy egyéb rend­ellenesség korai jele lehet.

    A végbél vizsgálata során az orvos kis mennyiségű székletet is nyer a kesztyű ujján. Ezt a mintát egy vegy­szerekkel átitatott kartonlapra keni. Egy másik vegyü- let hozzáadása után a minta színe megváltozik, ha vért tartalmaz. Lehetőség van arra, hogy a vizsgált személy hazavigyen egy egységcsomagot, ami tartalmazza a vegyszerrel előkezelt kartonpapírt. Három különböző alkalommal nyert székletből vett mintát kell a lapra he­lyezni, amit ezután egy speciális csomagolásban pos­tán vissza lehet küldeni az orvoshoz, a teszt elvégzésé­re. Ha vért mutatnak ki belőle, további vizsgálatok szükségesek a vérzésforrás felkutatására.

    tM. FEJEZET

    A nyelőcső megbetegedései

    A nyelőcső (özofágusz – oesophagus) az a szerv, ami a garatból vezet a gyomorba. A nyelőcső fala a pe­risztaltikának nevezett ritmusos izom-összehúzódással juttatja az ételt a gyomorba. A garat és a nyelőcső ha­tárán egy izomszalag van, amit a nyelőcső felső záró­izmának hívnak. Az özofágusz és a gyomor találkozá­sa felett közvetlenül egy másik izomgyűrű található, ezt a nyelőcső alsó záróizmának nevezik. Amikor a szerv nyugalmi állapotban van, ezek az izomgyűrűk zárva vannak, így az étel és a gyomorsav nem folyhat vissza a szájüreg felé. Nyelés közben azonban eler- nyednek, így a táplálék bejuthat a gyomorba.

    A nyelőcső betegségeinek két leggyakoribb tünete a nyelési nehézség (diszfágia) és a mellkasba vagy a hát­ba sugárzó fájdalom.

    A nyelési nehézség az az érzés, amikor az étel nem csúszik le rendesen a garatból a gyomorba, vagy ami­kor lefele menet megakad. Ez fájdalommal is járhat. A folyékony és szilárd anyagok mozgását ténylegesen gátolhatja a garat, a nyelőcső és a környező szervek szervi rendellenessége, vagy az izmok, illetve az ide­gek működési zavara. De a nyelési nehézség lehet kép­zelt is.

    A mellkas és hát fájdalmának oka lehet gyomor­égés, a nyelés közben megjelenő fájdalom és a nyelő­cső izomfalának fájdalma is.

    A nyelés közben fellépő fájdalmat az alábbiak okoz­hatják:

    • A nyelőcsövet borító nyálkahártya sérülése, ami a gyomorsav visszafolyása miatt kialakult gyulladásból eredhet

    • A garat baktériumok, vírusok vagy gombák okozta fertőzése
    • Daganatok, vegyszerek vagy izombetegségek, mint a nyelőcső simaizomzatának ellazulási képtelensége (akalázia), és a kiterjedt nyelőcsőgörcs.

    A fájdalom égő érzésként vagy a szegycsont (szter- num) mögött fellépő nyomásérzésként jelentkezhet, rendszerint akkor, amikor a beteg lenyeli az ételt vagy az italt. A súlyos mellkasi szorító fájdalom forró vagy hideg ital nyelési nehézségével együtt jelentkezik, ami a nyelőcsőizomzat betegségének jellemző tünete.

    Az özofágusz izomzatának fájdalmát időnként ne­héz elkülöníteni a szívbetegségből eredő mellkasi fáj­dalomtól (angina). Az előbbi akkor alakul ki, amikor a nyelőcső izomzata görcsösen összehúzódik.

    A garatbetegségek által okozott nyelészavar

    A garatot érintő betegségek esetén nehéz lehet a fa­lat továbbjutása a garat felső részéből a nyelőcső felé. A rendellenesség legtöbbször azoknál alakul ki, akik­nek az akaratlagosan működő izmait (vázizmok) vagy az azokat ellátó idegeket éri megbetegedés. Ezek közé tartozik a bőr és az alatta fekvő izmok gyulladása (der­matomiozitisz), az akaratlagosan működtetett izmok mozgásképtelenségig fokozódó gyors kifáradása (miasztenia grávisz), a szimmetrikus izomcsoportok fokozódó sorvadása (disztrófia muszkulorum), a járvá­nyos gyermekbénulás (poliomielitisz), a nyúltvelői idegek bénulásához hasonló központi idegrendszeri

    488

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    eredetű garatizomzat bénulás (pszeudobulbáris paralí­zis), valamint az agynak és a gerincvelőnek a megbete­gedései, mint a Parkinson-kór és a gerincvelő oldalkö- tegeinek izomsorvadással járó keményedése (amiotro- fiás laterál szklerózis, Lou Gehrig-kór). A fenotiazint (elmezavar kezelésére használt szer) szedőknél szintén nyelési nehézség alakulhat ki, mert a gyógyszer hathat a garat izmaira is. Amikor ezen betegségek valamelyi­ke okozza a nyelési nehézséget, a falat gyakran vissza­jut az orrüregbe, vagy a beteg félrenyeli a légcsövébe (tracheába), ami köhögéshez vezet.

    A nyelőcső felső záróizmának működési zavará­ban (krikofaringeális koordinációs zavar) a garat felső záróizma zárva marad, vagy rendezetlen módon nyílik ki. A záróizom rendellenes működése miatt az étel újra és újra a légcsőbe és a tüdőkbe kerül, ami idült légző­szervi betegségekhez vezethet. A betegség a záróizom átvágásával műtétileg kezelhető, így az állandóan eler- nyedt állapotban marad. Kezeletlen esetekben az álla­pot egy tasak képződéséhez (divertikulum) vezethet, amikor a nyelőcső nyálkahártya borítása hátrafelé kitü- remkedik a krikofaringeális izomzaton keresztül.A

    Az alsó nyelőcső gyűrű

    Egy feltehetőleg már születéskor meglévő, alsó nyelő­cső gyűrű (Schatzki gyűrű) szűkíti a nyelőcső alsó sza­kaszát.

    A nyelőcső alsó szakaszának átmérője normálisan 4-5 cm. Ha a szűkület átmérője 1,5 cm, vagy keve­sebb, a betegnek problémát okoz a szilárd ételek nye­lése. Ez a tünet bármely életkorban kialakulhat, de 25 éves kor alatt ritka. Ha a gyűrű átmérője nagyobb, mint 2 cm rendszerint nem okoz tüneteket.

    Alsó özofageális gyűrű esetén a nyelési nehézség rendszertelenül jelentkezik. Gyakran a báriummal vég­zett nyelési röntgen® mutatja ki a rendellenességet.

    Az étel alapos megrágása rendszerint enyhíti a pana­szokat. Ha ez nem oldja meg a problémát, a szűkületet okozó gyűrűt sebészi úton kell átvágni. Választható módszer még, hogy az orvos egy tágítót vagy egy haj­lékony, képalkotásra alkalmas, kiegészítő műszerekkel felszerelt eszközt (endoszkópot)* * * vezet keresztül a

    ▲ lásd a 492. oldalt

    ■ lásd a 484. oldalt

    • lásd a 485. oldalt

    • lásd a 484. oldalt

    • lásd az 549. oldalt

    szájüregen és a garaton, amivel megtágítható a szűkült szakasz.

    Nyelőcső hártyák

    A nyelőcső hártyák (Plummer-Vinson-szindróma, sideropéniás diszfágia) vékony membránok, amik a nyelőcsövet bélelő nyálkahártya felszínéről nőnek ke­resztül a nyelőcső belsejében.

    Bár a betegség ritka, ezek a hártyák leggyakrabban azokban alakulnak ki, akiknek kezeletlen, súlyos vas­hiányos vérszegénységük van. A nyelőcső felső szaka­szán kialakult hártyák rendszerint a szilárd étel nyelé­sét akadályozzák. Általában a mozgóképet adó rönt­genvizsgálat (cineradiográfia, nyelési röntgen, amikor a vizsgált személy báriumot tartalmazó folyadékot iszik) a legjobb eljárás a betegség felismerésére.

    A vérszegénység sikeres kezelése után a hártyák el­tűnnek. Ha mégsem, az orvos egy tágító eszköz vagy endoszkóp segítségével tudja szétrepeszteni azokat.

    Diszfágia lusoria

    A diszfágia lusoria egy olyan nyelési zavar, amit az okoz, hogy a nyelőcsövet egy ér szorítja le.

    Ez egy fejlődési rendellenesség, amit leggyakrabban a rendellenes lefutású jobb oldali kulcscsont alatti ve­rőér (artéria subclavia) okoz. A nyelési nehézség már gyermekkorban, de akár később is jelentkezhet a rend­ellenes érben kialakuló érelmeszesedés következtében.

    A báriummal végzett röntgenvizsgálat® kimutatja a nyelőcső összenyomódását. Érfestés (arteriográfía, egy kontrasztanyagnak a verőérbe történő befecskendezése után készült röntgenfelvétel) szükséges annak bizonyí­tására, hogy a leszorítást tényleg verőér okozza. Műté­ti beavatkozásra csak ritkán van szükség.

    Az elzáródás egyéb okai

    A betegek egy részében a nyelőcső szűkülete (strik- tura) veleszületett, másokban a gyomorból ismételten visszafolyó sav (savas reflux) okozza a nyálkahártya sérülését. Szűkülethez vezethet a nyelőcső kívülről tör­ténő összenyomása. Ezt előidézheti a megnagyobbo­dott bal pitvar, a mellkasi főverőér körülírt tágulata (aorta aneurizma), rendellenesen fejlődött kulcscsont alatti verőér, megnagyobbodott pajzsmirigy (struma), a gerinc csontos kinövése, vagy daganat, leggyakrabban tüdőrák. A szűkület legsúlyosabb oka a nyelőcsőrák.* Mivel mindezek a kórképek csökkentik a nyelőcső át­mérőjét, rendszerint a szilárd ételek nyelési zavarával járnak – különösen a hús és a kenyér elfogyasztása okoz panaszt -, míg a folyadékoké nem.

    A nyelőcső megbetegedései

    489

    Ha a szűkület savas reflux következménye, a nyelé- si nehézséget régóta fennálló tünetek kísérik, például a súlyos gyomorégés és a szegycsont mögött rendszere­sen visszatérő éles fájdalom, ami éjszakánként vagy előrehajláskor jelentkezik. A nyelési zavar évek alatt fokozatosan rosszabb lesz. Nyelőcsőrák esetén ez a fo­lyamat gyorsabb, hetek, hónapok alatt bekövetkezik. Röntgenvizsgálattal rendszerint felismerhető az elzáró­dás oka és elhelyezkedése is. A kezelés és a betegség lefolyása a kiváltó októl függ.

    A kiterjedt nyelőcsőgörcs

    A kiterjedt nyelőcsőgörcs (rózsafüzér vagy dugóhúzó nyelőcső, diffúz nyelőcső spazmus) a nyelőcső mozga­tó működésének (perisztaltika) rendellenessége, amit beidegzési zavar okoz.

    A táplálékot normálisan továbbító izom-összehúzó­dásokat (perisztaltika) időszakosan ismétlődő, mozgás­sal nem járó izom-összehúzódások váltják fel. A beteg­ségben szenvedő emberek 30%-ában a nyelőcső alsó záróizmának kinyílása és bezáródása kóros.

    Tünetek

    Az egész nyelőcsövet érintő izomgörcs jellegzete­sen a szegycsont mögött érzett mellkasi fájdalommal és a vele egyidőben kialakuló nyelési nehézséggel je­lentkezik, ami egyaránt vonatkozik a szilárd és a fo­lyékony ételekre is. A fájdalom éjszaka is kialakulhat, és olyan erős lehet, hogy felébresztheti a beteget. Na­gyon meleg vagy hideg folyadék tovább fokozhatja a fájdalmat. Evek alatt a betegség a nyelőcső sima- izomzatának elemyedési képtelenségéhez (akalázia) vezethet.

    A kiterjedt nyelőcsőgörcs súlyos fájdalommal jár­hat, nyelési nehézség nélkül is. Ezt a fájdalmat gyakran a szegycsont mögött jelentkező szorító fájdalomként jellemzik, ami testmozgást, vagy erőkifejtést kísérhet. Ez megnehezíti az elkülönítését a szívbetegségből ere­dő mellkasi fájdalomtól (angina).

    Kórisme

    A bárium tartalmú kontrasztanyag lenyelésekor ké­szített röntgenfelvétel mutatja, hogy a táplálék nem mozog rendesen a nyelőcsőben lefelé, valamint azt, hogy a nyelőcső izomfalának összehúzódásai rende­zetlenek. A nyelőcső szcintigráfia (érzékeny képalko­tó eljárás, amely az igen kis mennyiségű radioaktív anyaggal jelölt táplálék mozgását mutatja) használatos az étel kóros mozgásának a kimutatására. A nyomás­mérés (manometria) teszi lehetővé az izomgörcs leg­érzékenyebb és legrészletesebb elemzését. Ha ezek­nek a vizsgálatoknak az eredményei nem meggyő-

    A nyelőcső működése

    Amikor valaki nyel, az étel a szájüregből a ga­ratba kerül, amit farinxnak is neveznek (1). A nyelőcső felső záróizma megnyílik (2), így a falat bejuthat a nyelőcsőbe, ahol az izom-összehúzó- dások hullámai, amit perisztaltikának hívnak (3), tovább hajtják az ételt lefelé. A táplálék ezután átjut a nyelőcső alsó záróizmán (4), és bekerül a gyomorba (5).

    zőek, a manometria étkezés után vagy a fájdalmas gör­csöket kiváltó edrofonium beadását követően is el­végezhető.,^

    ▲ lásd a 485. oldalt

    490

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Kezelés

    A kiterjedt nyelőcsőgörcsöt gyakran nehéz kezelni. A nitroglicerin, a hosszúhatású nitrátok, az antikolinerg szerek, mint a diciklomin, vagy a kalcium csatorna blokkolók, mint a nifedipin, enyhíthetik a tüneteket. Néha erős fájdalomcsillapítók adása szükséges. Egy ballon felfújása a nyelőcsőben, vagy szondasorozat (fokozatosan növekvő átmérőjű fém tágítok) levezeté­sével végzett özofágusz tágítás lehet még eredményes. Ha már más kezelési módszer nem segít, a sebésznek a nyelőcső teljes hosszában át kell vágnia az izomfalat.

    A nyelőcső simaizomzatának
    ellazulási képtelensége

    A nyelőcső simaizmának ellazulási képtelensége (akalázia, kardiospazmus, a nyelőcső perisztaltika hiá­nya, megaözofágusz) ismeretlen eredetű, a beidegzés­sel összefüggő betegség, ami két folyamatot gátol meg: a perisztaltikát, vagyis azokat a ritmikus izom-összehú- zódási hullámokat, amelyek a táplálékot mozgatják a nyelőcső mentén lefelé, valamint a nyelőcső alsó záró­izmának megnyílását.

    Az akaláziát feltehetőleg a nyelőcsövet körülvevő, és annak izomzatát ellátó idegek kóros működése okozza.

    Tünetek és szövődmények

    Az akalázia bármely életkorban megjelenhet, de rendszerint a 20. és 40. életév között kezdődik, szinte észrevétlenül, majd ezt követően több hónap vagy év alatt fokozatosan tovább romlik. A legfőbb tünet a szi­lárd és a folyékony étel nyelésének nehezítettsége. A nyelőcső alsó záróizmának szűkülete a nyelőcső felső szakaszának nagyfokú kitágulásához vezet.

    További tünet lehet a mellkasi fájdalom, a kitágult nyelőcső tartalmának visszafolyása a garatba (regur- gitáció), és az éjszakai köhögés. Ritkán ugyan, de a mellkasi fájdalmat kiválthatja a nyelés vagy egyéb, ke­vésbé nyilvánvaló ok is. Az akaláziás betegek harma­dában a gyomorból emésztetlen étel folyik vissza (regurgitál) a garatba alvás közben. Ezt a beteg beléle­gezheti a tüdőkbe (aspiráció), ami tüdőtályoghoz, a légutak kitágulásához és fertőződéséhez (bronchiek­tázia) vagy aspirációs tüdőgyulladáshoz vezethet. Az akalázia a nyelőcsőrák rizikófaktora, noha valószínű­

    ▲ lásd a 485. oldalt

    ■ lásd a 485. oldalt

    lég az akaláziás betegek kevesebb, mint 5%-ánál ala­kul csak ki ilyen daganat.

    Kórisme és prognózis

    A báriummal végzett nyelési röntgenvizsgálat a pe­risztaltika hiányát mutatja. A nyelőcső gyakran hatal­mas mértékben kitágult, de az alsó záróizom területén szűk. A nyelőcsőben történő nyomásmérés (manome- tria)A az izom-összehúzódások hiányát igazolja. A nyelőcső alsó záróizmának záró nyomása emelkedett, és nyelés közben nem nyílik ki megfelelően. A nyelő- csőtükrözésB (özofagoszkópia, a nyelőcső megtekinté­sére alkalmas, videokamerához csatlakoztatott, hajlé­kony csővel történő vizsgálat) kimutatja a tágulatot, de a szűkületet nem.

    A tükrözés közben az orvos szövetmintát tud venni mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia), hogy meg­bizonyosodjon arról, a tüneteket nem a nyelőcső alsó szakaszán kifejlődött rák okozza. A beteget még egy másik nyelészavart okozó izomrendszeri betegség (szkleroderma) kizárása céljából is megvizsgálják.

    Az akalázia oka gyakran jelentéktelen eltérés, és nem vezet semmilyen súlyos betegséghez sem. Prog­nózisa nem jó, ha a gyomortartalom belégzésre került a tüdőkbe, mert a légzőszervi szövődmények kezelése nehéz.

    Kezelés

    A kezelés célja az, hogy a nyelőcső alsó záróizma mi­nél könnyebben nyíljék meg. Az első lépés a záróizom mechanikus tágítása, például egy felfújható ballon be­vezetésével. A beavatkozás eredménye az esetek 40%- ában kielégítő, de ismételt tágításokra is szükség lehet. A nitrátok (például az étkezés előtt a nyelv alá helyezett nitroglicerin tabletta) vagy a kalcium csatorna blokko­lók (mint a nifedipin) a záróizom ellazulásának elősegí­tésével késleltethetik a következő tágítás időpontját. Az esetek kevesebb, mint 1%-ában a nyelőcső a tágítás közben megrepedhet, ami a környező szövetek gyulla­dásához (mediasztinitisz) vezethet. Ilyenkor azonnali műtéttel kell a megrepedt nyelőcsőfalat bezárni.

    A mechanikus tágítás helyett az orvos botulinusz toxint fecskendezhet be a nyelőcső alsó záróizmába. Ez az új terápiás eljárás ugyanolyan hatékony, mint a mechanikai tágítás, de a hosszútávú eredmények még nem ismertek.

    Ha a tágítás vagy a botulinusz toxinnal végzett ke­zelés nem vezet eredményre, akkor általában a nyelő­cső alsó záróizomrostjainak műtéti átvágását végzik. Ez az operáció megközelítőleg az esetek 85%-ában

    A nyelőcső megbetegedései

    491

    sikeres. A műtéten átesett betegek körülbelül 15%- ában azonban alkalmanként savas visszafolyás (reflux) jelentkezik.

    Savas visszafolyás

    A savas visszafolyás (gasztroözofageális reflux, regur- gitáció) a gyomortartalomnak felfelé, a nyelőcsőbe történő visszafolyása.

    A gyomor borítása megvédi a szervet a saját maga által termelt sav hatásaitól. Mivel azonban a nyelőcső­ben a hasonló védőréteg hiányzik, a visszafolyó gyo­morsav fájdalmat, gyulladást (nyelőcsőgyulladás, özofagitisz) és sérülést okoz.

    Savas reflux akkor alakul ki, ha a nyelőcső alsó zá­róizma nem működik megfelelően. A beteg fekvő test­helyzetekor a nehézségi erő is szerepet játszik a reflux kialakulásában. A regurgitáció által okozott gyulladás foka függ a gyomortartalom savasságától, a nyelőcső­be került gyomorsav mennyiségétől, és a visszafolyt folyadéknak a nyelőcsőből történő kiürülésétől.

    Tünetek és szövődmények

    A savas reflux legnyilvánvalóbb tünete a gyomor­égés, a szegycsont mögött jelentkező égő fájdalom. A fájdalmat – ami szétterjedhet a mellkasban felfele, kisu­gározhat a nyakra, a garat, sőt, még az arc felé is – a gyo­morból a nyelőcsőbe történő savas visszafolyás idézi elő. Ez rendszerint étkezés után vagy fekvés közben ala­kul ki. A gyomorégést a gyomortartalomnak a szájüreg­be történő regurgitációja vagy a nyálelválasztás fokozó­dása kísérheti. A nagyfokú nyáladzást, amit az okoz, hogy a nyelőcső alsó, gyulladt szakaszát a gyomorsav izgatja, az angol nyelvben „locsolásnak” nevezik.

    A savas reflux szövődményei közé tartozik a nyelő­cső egy részének beszűkülése (peptikus nyelőcső­szűkület), a nyelőcsőfekély, és a rákmegelőző állapot (Barret-szindróma) kialakulása a nyelőcsövet borító nyálkahártyán. A nyelőcső gyulladása nyelési fájda­lommal és vérzéssel járhat, ami rendszerint csekély, bár jelentős mértékű is lehet. A szűkület egyre inkább nehezíti a szilárd ételek nyelését. A nyelőcsőfekélyek fájdalmas nyílt sérülések a nyálkahártya borításon. A fájdalom általában a szegycsont mögött vagy közvetle­nül alatta jelentkezik, és savközömbösítők adására rendszerint enyhül. A gyógyuláshoz 4-12 héten át tar­tó gyógyszeres kezelés szükséges, ami csökkenti a gyomorsav mennyiségét. A fekély gyógyulása lassú, hajlamos a kiújulásra, és a gyógyulás után a nyelőcső­vön rendszerint szűkület alakul ki.

    Kórisme

    A tünetek utalnak a diagnózisra. A radiológiai vizs­gálatokra, a nyelőcsőtükrözésre (a nyelőcső vizsgálata egy hajlékony, cső alakú, képalkotó eszközzel), nyo­másmérésekre (manometria) a nyelőcső alsó záróizma területén, a nyelőcső kémhatásának (pH) mérésére és a Bemstein teszt (melynek során savat csepegtetnek a nyelőcsőbe) elvégzésére néha szükség van a diagnózis megerősítése és a szövődmények ellenőrzése érdeké­ben. A A legjobb bizonyítékát annak, hogy a tüneteket a savas reflux okozza, egy szövetminta mikroszkópos vizsgálata (biopszia) vagy a Bemstein teszt nyújtja, te­kintet nélkül a röntgenvizsgálat vagy a nyelőcsőtükrö­zés leleteire. Ezenkívül a biopszia az egyetlen megbíz­ható módszer a Barrett-szindróma kimutatására.

    A Bemstein teszt során savas oldatot juttatnak a nyelőcső alsó részébe. A vizsgálat azt igazolja, hogy a panaszokat a savas reflux okozza, ha az oldat befecs­kendezésekor a tünetek gyorsan kialakulnak, majd megszűnnek.

    A nyelőcsőtükrözéssel számos lehetséges ok és szö­vődmény mutatható ki. A nyelőcsőből vett szövetmin­ta mikroszkópos vizsgálata egyértelműen bizonyítja a savas refluxot, még akkor is, ha a gyulladásos jelek a tükrözés során nem láthatók.

    A bárium tartalmú oldat megivását követően a vizs­gált személyt ferdén fektetik le úgy, hogy a feje ala­csonyabban legyen, mint a lábai. Az ezután készített röntgenfelvétel kimutathatja, hogy a kontrasztanyag visszafolyik a gyomorból a nyelőcsőbe. Az orvos rá­nyomva a hasra fokozza a reflux valószínűségét. A vizsgálattal igazolható még a nyelőcső fekélye vagy szűkülete is.

    A nyelőcső alsó záróizmának nyomásmérései mutat­ják annak erejét, és képesek elkülöníteni a normális zá­róizom-működést a meggyengülttől.

    Kezelés

    Különböző eljárásokkal mérsékelhető a savas reflux. Az ágy feji végének körülbelül 15 cm-rel törté­nő megemelésével elősegíthető, hogy alvás közben a sav kiürüljön a nyelőcsőből. A kávé, az alkohol és a gyomorsav termelődését jelentősen fokozó anyagok kerülése szintén segít. Ezenkívül, az étkezések után egy órával, majd lefekvéskor bevett savkötő gyógyszer semlegesíteni tudja a gyomorsavat, és feltehetőleg csökkenti a sav átszivárgását is a nyelőcső alsó záró-

    ▲ lásd a 484. oldalt

    492

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    izmán keresztül. Az olyan gyógyszerek szedése, mint a cimetidin és a ranitidin gátolja a gyomor savtermelését. A betegnek tartózkodnia kell egyes ételektől (például a zsírok és a csokoládé), a dohányzástól és bizonyos gyógyszerektől (mint az antikolinerg szerek) – mert ezek fokozzák a nyelőcső alsó záróizmán keresztül tör­ténő savszivárgást. Az orvos kolinerg szereket rendel­het (például betanekol, metoklopramid vagy cisza- prid), amelyek az alsó záróizmot szorosabb záródásra késztetik.

    Amíg a nyelőcső gyulladásából eredő vérzés nem jelentős, addig sürgős sebészi beavatkozás nem szük­séges, a vérzés azonban bármikor ismétlődhet. A nye­lőcsőszűkületet gyógyszeresen és ismételt tágításokkal lehet kezelni. Ez felfújható ballonnal vagy szondasoro­zattal (fokozatosan növekvő méretű fém tágítok) vé­gezhető. Sikeres tágítás után a szűkület nem gátolja lé­nyegesen a beteg étkezését. Az omeprazol vagy lanzo- prazol kezelés, esetleg a műtét enyhíti a súlyos gyulla­dást, vérzést, szűkületet, fekélyeket, vagy azokat a tü­neteket, amelyek más kezelésre nem reagáltak. Az omeprazol és lanzoprazol a leghatékonyabb gyógysze­rek a reflux okozta nyelőcsőgyulladás gyors gyógyítá­sára. A Barrett-szindróma (rákmegelőző állapot) meg­szűnhet, de fent is maradhat annak ellenére, hogy a ke­zelés enyhíti a tüneteket.

    Maró anyagok okozta sérülés

    A maró anyagok, mint a tisztítószerek, károsíthatják a nyelőcsövet, véletlenül vagy szándékosan lenyelve, például öngyilkossági kísérlet esetén.

    Egyes gyógyszerek a nyálkahártya súlyos izgalmát okozzák, ha egy ideig megakadnak a nyelőcsőben. Nyelési fájdalom és ritkábban a nyelőcső szűkülete le­het a következmény.

    Nyelőcső tasakok

    A nyelőcső tasakok (divertikulum) rendellenes kibolto- sulások, amelyek ritkán nyelési zavart okozhatnak.

    A nyelőcső tasakoknak három fajtájuk van: a garat­nál található tasak, vagy Zenker-divertikulum; a nyelő­cső középső részén kialakuló, vagy kihúzásos diver­tikulum; és a rekeszizom feletti tasak. Mindnek más és más a kiváltó oka, de feltehetőleg mind a nyelés és az izomellazulás összehangoltságának hiányával hozható összefüggésbe. Olyan betegségek során alakulhatnak ki, mint a nyelőcső simaizmának ellazulási képtelensé­ge (akalázia) és a kiterjedt nyelőcső izomgörcs (diffúz özofágusz spazmus).

    Tünetek, kórisme és kezelés

    A nagyobb tasak megtelhet étellel, ami később visz- szafolyhat belőle, amikor a beteg lehajol, vagy lefek­szik. Alvás közben az étel a tüdőbe juthat, s ez félre- nyeléses tüdőgyulladáshoz vezet. Ritkán, a jelentősen kitágult divertikulum nyelési nehézséget okoz.

    A videó-röntgen vagy cineradiográfia (olyan rönt­genvizsgálat, melynek során mozgó felvételt készíte­nek, miközben a vizsgált személy báriumot nyel) hasz­nálatos a divertikulum diagnosztizálására.

    Kezelésre rendszerint nincs szükség, bár műtéttel el lehet távolítani a divertikulumot, ha gátolja a nyelést, vagy amikor a tüdőkbe történő félrenyelés valószínű­síthető.

    Rekeszsérv

    A rekeszsérv (hiátusz hernia) a gyomor egy részének kitüremkedése a rekeszizmon keresztül, a normális has- üregi helyzetéből a mellüreg felé.

    A csuszamlásos rekeszsérvben a nyelőcső-gyo­mor átmenet és a gyomor egy része a rekeszizom fölé boltosul, holott rendesen egyébként alatta helyezked­nének el.

    A nyelőcső melletti rekeszsérv esetén a nyelőcső és a gyomor összekapcsolódása normális helyen talál­ható a rekeszizom alatt, de a gyomor egy része feltoló­dik a rekeszizom fölé, és a nyelőcső mellé simul.

    A rekeszsérv oka rendszerint ismeretlen. Lehet vele­született rendellenesség vagy baleseti sérülés követ­kezménye is.

    Tünetek

    A csuszamlásos rekeszsérv az emberek több, mint 40%-ában megtalálható, de többségük panaszmentes. Ha jelentkeznek is panaszok, azok rendszerint enyhék.

    A nyelőcső melletti rekeszsérvek általában szintén tünetmentesek. A sérvtartalom azonban beszorulhat vagy becsípődhet a rekeszizmon lévő nyílásba, és ezzel veszélybe kerülhet a vérellátása. Ez egy súlyos, fájdal­mas állapot, amit leszorításnak (stranguláció) hívnak, és azonnali műtéti beavatkozást igényel.

    Ritkán mikroszkopikus vagy akár jelentős mennyi­ségű vérzés indulhat bármelyik fajtájú rekeszsérvben, a szervet bélelő nyálkahártyából.

    Kórisme és kezelés

    Röntgenvizsgálattal rendszerint egyértelműen ki­mutatható a rekeszsérv, habár az orvosnak esetleg erős nyomást kell a hasra gyakorolnia a csuszamlásos re­keszsérv igazolásához.

    A nyelőcső megbetegedései

    493

    A rekeszsérv magyarázata

    A rekeszsérv a gyomor egy részének rendellenes kitüremkedése a rekeszizmon keresztül.

    Normális nyelőcső Csuszamlásos Nyelőcső melletti

    és gyomor rekeszsérv rekeszsérv

    A rekeszsérv rendszerint nem igényel különleges kezelést, de minden kísérő savas visszafolyással járó állapotot kezelni kell. A nyelőcső melletti rekeszsérv műtéti megoldására a leszorítás megelőzése céljából lehet szükség.

    A nyelőcső nyálkahártyájának
    szakadása és repedése

    A nyelőcső alsó szakaszának és a gyomor felső ré­szének nyálkahártyáján az erőltetett hányás, öklende­zés vagy csuklás alatt bekövetkező szakadást Mallory- Weiss-szindrómának nevezik. A tünetegyüttes első jele rendszerint a vérzés, ami egy megrepedt verőérből származik. A Mallory-Weiss-szindróma okozza az emésztőrendszer felső szakaszából (gyomor-bélrend­szer) származó vérzések körülbelül 5%-át.

    A diagnózis nyelőcsőtükrözéssel (özofagoszkópia)A vagy érfestéssel (angiográfia, kontrasztanyagnak egy verőérbe történő befecskendezése után végzett rönt­genvizsgálat) állítható fel. A nyálkahártya berepedés a szokásos röntgenvizsgálattal nem mutatható ki.

    A vérzések többsége magától megszűnik, de néha sebésznek kell lekötnie a vérző verőeret. A vérzés csil­lapítható még az érfestés közben beadott vasopresszin- nel (ez egy érösszehúzó gyógyszer).

    A nyelőcső izomfala megrepedhet a tükrözés során vagy egyéb, rajta végzett műszeres beavatkozás köz­ben is. Ezeknek a sérüléseknek a halálozási arányszá­ma igen magas. Repedést rendszerint hányás és ritkán nehéz tárgy emelése, vagy székelés közben kifejtett erőlködés okozhat. A károsodás a nyelőcsövön kívül lévő mellkasi szövetek gyulladásához vezet, és folya­dék léphet be a tüdők és az azokat borító mellhártya közötti térbe. Ezt mellűri folyadékgyülemnek neve- zik.B A nyelőcső azonnali műtéti helyreállítása, és a környezetének a becsövezése szükséges.

    ▲ lásd a 485. oldalt

    ■ lásd a 206. oldalt

    494

    A gyomor és a nyombél
    betegségei

    A gyomor nagy, bab alakú, üreges, izmos falú szerv, melybe a szájüregből a nyelőcsövön keresztül halad a táplálék. A gyomor savat és enzimeket termel, melyek lebontják az ételt. A táplálék a gyomorból a vékonybél első szakaszába, a nyombélbe (duodenum) kerül. Ott a gyomorsav semlegesítődik, és a nyombél enzimei még kisebb alkotóelemekig folytatják az emésztést, így azok már képesek a véráramba felszívódni, és a szerve­zetet táplálni.

    A gyomor és a nyombél belseje rendkívül ellenálló a bennük lévő savval és emésztőenzimekkel szemben, mégis károsodhatnak, fekélyek, szűkületek és dagana­tok alakulhatnak ki bennük.

    A gyomorhurut

    A gyomorhurut (gasztritísz) a gyomrot bélelő nyálka­hártya gyulladása.

    A gyomor belső borítása ellenáll az izgató ingerek­nek, és általában a nagyon erős savaknak is. Különbö­ző okok miatt azonban mégis kialakulhat a nyálkahár­tya károsodása és gyulladása.

    A baktérium okozta gyomorhurutot leggyakrab­ban a Helicobacter pylori (egy baktérium, mely a gyomrot borító nyáktermelő sejtekben szaporodik) ne­vű kórokozóval történt fertőzés váltja ki. Ezen kívül nem ismerünk olyan baktériumot, amely a normálisan savas kémhatású gyomorban képes lenne növekedni. Savat nem termelő gyomorban azonban sokféle kór­okozó szaporodhat. Ezek átmeneti vagy tartósan fenn­álló gyomorhurutot is előidézhetnek.

    A heveny stressz okozta gyomorhurut a gyomor­hurut legsúlyosabb fajtája, amit hirtelen kialakult sú­lyos betegség vagy sérülés válthat ki, melynek nem is kell feltétlenül a gyomrot érintenie. A kiterjedt égés és a jelentős vérveszteséggel járó sérülések például a leg­gyakoribb okok.

    Az idült, nyálkahártya-sérüléssel járó gyomorhu­rut a nyálkahártya imitációja miatt alakul ki, amit egyes gyógyszerek okozhatnak, különösen az aszpirin és

    egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID). Előidézheti még a Crohn-betegség, valamint bakteriális és vírusfertőzések is. Az ilyen, lassan kialaku­ló gyomorhurutban – egyébként egészséges személyek­ben – vérzés vagy fekély is felléphet. A betegség a nagy mennyiségű alkoholt fogyasztóknál a leggyakoribb.

    A vírus- vagy gombafertőzés okozta gyomorhurut hosszantartó betegség vagy csökkent védekező kész­ség esetén alakulhat ki.

    Az eozinofíliás gyomorhurut az orsóféreg fertőzés­re adott túlérzékenységi (allergiás) reakció; a gyomor falában eozinofil granulociták (a fehérvérsejtek egyik fajtája) halmozódnak fel.

    Sorvadásos gyomorhurut alakul ki, ha ellenanya­gok támadják meg a gyomor nyálkahártyáját, ami en­nek következtében jelentősen elvékonyodik. A sav-, és enzimtermelő sejtek nagy része, vagy akár mindegyike elpusztul. Ez az állapot rendszerint az idős embereket érinti. Gyakran előfordul akkor is, ha a gyomor egy ré­szét eltávolították (a beavatkozást részleges gyomor­csonkolásnak, parciális gasztrektómiának nevezik). A sorvadásos gyomorhurut vészes vérszegénységet okoz­hat, mert meggátolja a táplálékból a B|2-vitamin fel­szívódását. A

    A Ménétrier-kór ismeretlen eredetű gyomorhurut. Ebben a betegségben a gyomorfalak megvastagodnak, óriási nyálkahártyaredők alakulnak ki, a mirigyek megnövekednek, és folyadékkal telt tömlők (ciszták) jelennek meg bennük. Az érintett betegek megközelítő­leg 10%-ában gyomorrák fejlődik ki.

    A plazmasejtes gyomorhurut egy másik olyan for­ma, melynek oka ismeretlen. Ilyenkor plazmasejtek (a fehérvérsejtek egyik fajtája) halmozódnak fel a gyo­mor falában és más szervekben.

    Maró anyagok lenyelése (mint amilyenek a tisztító­szerek), vagy nagy mennyiségű besugárzás (például sugárkezelés alatt) szintén gyomorhurutot okozhat.

    Tünetek

    A tünetek a gyomorhurut fajtájától függően változ­nak. Általában azonban emésztési zavar és a felhas te­rületén kellemetlen érzés tapasztalható.

    A heveny stressz gyomorhurut esetén a kísérő be­tegség, sérülés vagy égés rendszerint elfedi a gyomor-

    A lásd a 745. oldalt

    A gyomor és a nyombél betegségei

    495

    panaszokat, a felhasban azonban enyhe kellemetlensé­get érezhet a beteg. Röviddel a sérülést követően apró nyálkahártyasebek jelennek meg a gyomorban. Né­hány óra alatt ezekből fekélyek alakulhatnak ki. A fe­kélyek és a gyomorhurut megszűnik, ha a beteg rövid időn belül felépül a sérülésből. Ha a betegség tartós, a fekélyek növekedni kezdenek, vérzés indulhat belőlük, rendszerint a sérülést követő 2-5. napon. A vérzés mi­att a széklet szurokfekete színű, a gyomomedv véres lesz. Súlyos esetben a vérnyomás is lezuhan. A vérzés olyan jelentős lehet, hogy akár halált is okozhat.

    Az idült, nyálkahártya-sérüléssel járó gyomorhu­rut főbb tünetei az enyhe hányinger és a felhasi fájda­lom. Sok betegnek azonban, például akik régóta aszpi­rint szednek, nincs fájdalma. Másokban fekélyre utaló panaszok jelentkeznek, mint az éhgyomri fájdalom. Ha a gyomorhurut vérző gyomorfekélyhez vezet, a tünet lehet a szurokfekete széklet (meléna), a vérhányás vagy a részben emésztett, kávézacchoz hasonló vér hányása.

    Az eozinofíliás gyomorhurut hasi fájdalmat és há­nyást okozhat, mivel a gyomor és a nyombél közti át­menet beszűkül vagy elzáródik.

    Ménétrier-betegségben a leggyakoribb tünet a gyomorfájdalom. Az étvágytalanság, a hányinger, a há­nyás és a fogyás ritkább. Gyomorvérzés nem szokott előfordulni. A gyulladt gyomornyálkahártyán keresztül a szervezet fehérjét veszít, ami folyadék-visszatartás­hoz és a szövetek duzzadásához (ödéma) vezet. A fe­hérje a gyomortartalomhoz keveredik, és végül kikerül a testből.

    Plazmasejtes gyomorhurut esetén hasi fájdalom és hányás jelentkezik, bőrkiütéssel és hasmenéssel.

    A sugárkezelés következtében kialakult gyomor­hurut fájdalmat, hányingert és gyomorégést okoz, a gyulladás és esetenként fekélyek képződése miatt. Ezek átfúrhatják a gyomor falát, így a gyomortartalom kifolyik a hasüregbe, ami hashártyagyulladáshoz (peri- tonitisz) és kínzó fájdalomhoz vezet. A kialakult súlyos állapotot a hasfali izomzat feszessé válása jellemzi, és azonnali műtétet igényel. A sugárkezelést követően né­ha heges szűkület zárhatja el a gyomor kimenetét, hasi fájdalmat és hányást okozva. A sugárzás károsítja a gyomor nyálkahártyájának védelmi rendszerét, így a baktériumok be tudnak tömi a gyomor falába, és hirte­len kialakuló súlyos, igen nagy fájdalommal járó gyo­morhurutot okoznak.

    Kórisme

    Gyomorhurut gyanúja merül fel, amikor a beteg fel- nasi fájdalommal és hányingerrel vagy gyomorégéssel seientkezik. Ha a tünetek nem szűnnek, gyakran továb­

    bi vizsgálatok nélkül már megkezdik kezelést a legva­lószínűbb oknak megfelelően.

    Ha az orvos bizonytalan a probléma okát illetően, gyomortükrözés válhat indokolttá (szájon keresztül egy száloptikás, cső alakú eszközt vezetnek a gyomor- ba).A Ha szükséges, a doktor a gyomornyálkahártyá­ból szövetmintát is vehet további vizsgálatra (biop­szia).

    Ha a gyomorhurut nem múlik vagy kiújul, az orvos a lehetséges okokat fogja keresni, mint például fertő­zést, és számba veszi a beteg étkezési, gyógyszerszedé- si és alkoholfogyasztási szokásait. A baktériumok okozta gyomorhunitot biopsziával lehet diagnosztizál­ni. Sok bakteriális gyomorhurutban szenvedő betegben a betegséget előidéző kórokozóval szemben ellenanya­gok képződnek melyek vérvizsgálattal kimutathatók.

    Kezelés

    A Helicobacter pylori fertőzést általában kezelik, ha az tüneteket okoz. A fertőzés megfékezhető vagy meg­szüntethető bizmut és antibiotikumok adásával, példá­ul amoxicillinel és metronidazollal, néha azonban ne­hézséget okozhat a Helicobacter pylori kipusztítása a gyomorból.

    A stressz okozta heveny gyomorhurutban szenvedő betegek többsége teljesen meggyógyul, ha az alapbe­tegséget, a sérülést vagy a vérzést megszüntetik. Ugyanakkor az intenzív osztályokon kezelt betegek 2%-ában olyan súlyos vérzés alakul ki ebben az álla­potban, ami gyakran végzetes. Az orvosok megpróbál­ják megelőzni a jelentős betegségek, kiterjedt sérülé­sek és súlyos égések után kialakuló stressz okozta he­veny gyomorhurutot, ezért a műtétet követően és a leg­több intenzív betegellátó osztályon gyakran a gyomor­savat semlegesítő savkötőket és hatékony, fekély elle­ni szereket (amik csökkentik vagy megszüntetik a gyo­morsav képződését) adnak.

    A stressz okozta gyomorhurutból eredő súlyos vér­zés esetén sokféle kezelés használatos, melyek azonban csak kevéssé javítják a kórjóslatot, így az ilyen vérzé­sek halálosak lehetnek. A vérátömlesztés még súlyos­bíthatja is a vérzést. A vérzések endoszkópia közben hőkezeléssel időlegesen elállíthatók, de ha az alapbe­tegség továbbra is fennáll, a vérzés újra indul. Ha a vér­zés folytatódik, megkísérlik a vérző érben a véralva­dásképződést elősegíteni, illetve életmentő beavatko­zásként az egész gyomor eltávolítására is szükség lehet.

    ▲ lásd a 485. oldalt

    496

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Az idült, apró nyálkahártya-sérülésekkel járó gyo­morhurutot savkötőkkel lehet kezelni. El kell hagyni bi­zonyos gyógyszereket (például az aszpirint és az egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentő szereket), valamint a gyomrot izgató ételeket. A bevonattal ellátott aszpirin tabletták ritkábban okoznak fekélyt, mint a hagyomá­nyos aszpirin. A mizoprosztol valószínűleg csökkenti a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek által okozott fekélyek kialakulásának kockázatát.

    Eozinofíliás gyomorhurut esetében kortikoszte­roidok adásával vagy műtéttel lehet csökkenteni a gyo­mor kimenetének szűkületét.

    A nyálkahártya sorvadásával járó gyomorhurut nem gyógyítható. A betegek többségében a B12-vitamint in­jekcióban kell pótolni.

    Ménétrier-betegségben a gyógyszeres kezelés hatás­talan; a gyomor egy részének vagy egészének eltávolí­tására lehet szükség.

    A plazmasejtes gyomorhurut olyan fekélyellenes szerekkel kezelhető, melyek meggátolják a gyomorsav termelését.

    Peptikus fekély

    Az ún. „ emésztéses „fekély (ulkusz peptikum) jól körül­írt kerek vagy ovális seb, ahol a gyomor vagy a nyom­bél nyálkahártyáját a gyomorsav és az emésztőnedvek kikezdték. A felületes fekélyt eróziónak nevezik.

    A pepszin a gyomor nyálkahártya által termelt enzim, mely a sósavval együtt részt vesz a táplálék, különösen a fehérjék emésztésében. A peptikus fekélyek a tápcsator­nasavval és emésztőenzimekkel érintkező nyálkahártyá­ján alakulnak ki, elsődlegesen a gyomorban és a nyom­bélben. A fekély pontos elnevezései az anatómiai elhe­lyezkedésre, vagy a kialakulás körülményeire utalnak.

    A nyombélfekély (ulkusz duodeni) a leggyakoribb peptikus fekély fajta, mely a gyomrot közvetlenül kö­vető vékonybél első néhány centiméteres szakaszán alakul ki. A gyomorfekélyek (ulkusz ventrikuli) rit­kábbak, rendszerint a gyomor kisgörbülete mentén ke­letkeznek. Ha a gyomor egy részét műtétileg eltávolí­tották, széli fekély (marginális ulkusz) jöhet létre ott, ahol a megmaradt gyomrot és a vékonybelet újraegye­sítették. A gyomorsav ismétlődő visszafolyása a nyelő­cső alsó részébe, nyelőcsőgyulladást (özofagitisz) és nyelőcsőfekélyeket okoz. A súlyos betegségek, égé­sek vagy balesetek következtében kialakuló fekélyeket stressz fekélyeknek nevezik.

    Kiváltó okok

    Fekély akkor alakul ki, amikor a nyombelet vagy a gyomrot a gyomorsav lebontó hatásától védő mecha­

    nizmusok elégtelenül működnek, például amikor a nyáktermelés mennyisége megváltozik. Az ilyen mű­ködészavar oka ismeretlen.

    Majdnem minden emberben termelődik gyomorsav, de tízből csak egyben alakul ki fekély. A termelődő gyo­morsav mennyisége egyénenként különböző, és az egyes emberek savtermelési készsége az élet során általában változatlan. Ennek megfelelően már az újszülötteket is a savelválasztás mennyisége alapján csoportokba lehet so­rolni. A nagymennyiségű savat termelőknek nagyobb a hajlama a fekély kialakulására, mint a kevés savat terme­lőknek. A legtöbb, sok savat termelő egyénben soha nem alakul ki fekély, míg néhány, kevés savat termelőben megjelenik a betegség. Nyilvánvaló, hogy a savelválasz­táson kívül egyéb tényezők is szerepet játszanak.

    Sok nyombélfekélyben szenvedő beteg gyomrában megtalálható a Helicobacterpylori-nak nevezett bakté­rium, amit a peptikus fekély legfőbb okának tartanak manapság. Hogy a baktérium milyen szerepet játszik a fekély kialakulásában, az pontosan nem ismert. Felbo­rítja a gyomorsav elleni normális védelmi mechaniz­must, vagy esetleg fekélyt képző méreganyagot termel. A nyombélfekélyből szinte soha nem képződik rossz­indulatú daganat.

    A gyomorfekély abban különbözik a nyombélfe- kélytől, hogy általában magasabb életkorban alakul ki. Bizonyos gyógyszerek – különösen az aszpirin, az ibuprofen és egyéb, nem-szteroid gyulladáscsökkentők – nyálkahártya-sérüléseket és fekélyeket okozhatnak a gyomorban, különösen idős korban. Ezek az elváltozá­sok a gyógyszer szedésének abbahagyásakor általában meggyógyulnak, és kiújulásuk sem valószínű, hacsak a beteg nem kezdi el a szereket újra szedni. Néhány rá­kosán elfajult (rosszindulatú) gyomorfekély is mutat­hat hajlamot a gyógyulásra, ami megnehezíti elkülöní­tésüket a nem rákos (jóindulatú) gyomorfekélyektől, mint amilyeneket pl. a gyógyszerek is okoznak.

    Tünetek

    A típusos fekély gyógyulásra és kiújulásra is hajla­mos. A tünetek a fekély elhelyezkedésétől és a beteg korától függően változhatnak. A gyermekek és az idő­sek esetében előfordulhat, hogy nem a megszokott tü­netek jelentkeznek, esetleg teljesen tünetmentesek. Az ilyen fekélyeket csak akkor fedezik fel, ha szövődmé­nyek alakulnak ki.

    Nyombélfekély esetén a betegek megközelítőleg csupán felénél jelentkeznek a típusos tünetek: éhségér­zet, gyomorégés, fájdalom és érzékenység. A fájdalom általában akkor jelentkezik, amikor a gyomor üres. Éb­redéskor rendszerint még nem fáj, de később, még a reggeli órákban kialakul. Állandó, enyhe vagy közepes

    A gyomor és a nyombél betegségei

    497

    A peptikus fekély szövődményei

    A fekélyek többsége szövődmények kialakulá­sa nélkül meggyógyul. Néhány esetben azon­ban életet veszélyeztető komplikációk jelent­keznek, így a szomszédos szervekbe történő átfúródás (penetráció), a kilyukadás (perforá­ció), a vérzés (hemorrágia) és a szűkület (sztenózis).

    Az átfúródás

    A fekély átfúrhatja a gyomor vagy a nyombél izomfalát, és tovább teqedhet á szomszédos tömör szervekbe, a májba és a hasnyálmirigy­be. Ez erőteljes szúró, állandó fájdalmat okoz, amit a beteg az érintett területen kívül is érez­het – például hátfájás jelentkezhet, ha a nyom- bélfekély a hasnyálmirigybe tör át. A fájdalom a testhelyzet változtatásra felerősödhet. Ha gyógyszeres kezelésre nem gyógyul, műtét válik szükségessé.

    A kilyukadás (perforáció)

    A nyombél, és sokkal ritkábban a gyomor elül­ső felszínén kialakuló fekélyek a szerv falán átjutva a szabad hasüreg felé nyíló lyukat hoznak létre (perforáció). A kialakuló fájdalom hirtelen jelentkezik, erős és állandó. Gyorsan átterjed az egész hasüregre. A beteg egyik vagy mindkét vállában is fájdalmat érezhet, ami mély légvételre felerősödhet. A testhelyzet változtatása fokozza a fájdalmat, ezért a be­teg gyakran megpróbál mozdulatlanul feküdni. A has tapintáskor nyomásérzékeny, ami fel­erősödik, amikor az orvos mélyen benyomja, majd hirtelen elengedi a hasfalat. (Orvosi szakkifejezéssel „rebound” azaz visszahatási érzékenység.) A tünetek enyhébbek lehetnek idősek, kortikoszteroidokat szedők vagy sú­lyos betegek esetében. A láz a hasüreg fertő­ződésére utal. Kezelés hiányában sokk alakul­hat ki. A perforáció sürgősségi helyzet, mely azonnali műtétet és vénás antibiotikus keze­lést igényel.

    A vérzés gyakori szövődménye a fekélynek

    • UJJ ivi1*5 le*i isi• ^3 i»vcst1 y ^3 i

    nás, részben emésztett alvadékdarabok há­

    nyása, amik az őrölt kávészemcsékhez hason­lóak. Tünete még a fekete (ún. „szurokszék- löt”) vagy a nyilvánvalóan véras széklat üríté~ se. Ilyen vérzést más gyomor-bélrendszeri be­tegségek is okozhatnak, de a vérzésforrás ke­resését a gyomorban és a nyombélben kezdik. Ha a vérzés nem nagyfokú, az orvos gyomor­tükrözést végez (egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel vizsgálja a be­teget). Ha a vérző fekély látható, a műszerrel kauterizációval (égetéssel) elállítható a vérzés. Ha vérzésforrás nem látható, és a vérzés nem súlyos, a kezelés gyógyszeres; H2-receptor blokkolók (a gyomorsav termelését gátló sze­rek) és savkötők adásából áll. A beteg infúziót kap, szájon át nem fogyaszthat semmit, ezzel kímélve az emésztőrendszert. Ha a vérzés je­lentős vagy folyamatos, az orvos a gyomortük­rözés közben véralvadást előidéző anyagot fecskendezhet be az érbe. Sikertelen beavat­

    kozás esetén műtét szükséges.

    Szűkület

    A fekély körüli gyulladt szövetek duzzadása, vagy egy előző fekély fellobbanása után kiala­kuló hegesedés szűkítheti a gyomor kimenetét vagy a nyombelet. Az ilyen szűkület esetén a beteg újra és újra hány, gyakran az órákkal ko­rábban elfogyasztott nagy mennyiségű ételt. Az étkezést követő szokatlan teltségérzés, puffadás és étvágytalanság a betegség gya­kori tünete. Idővel a hányás fogyáshoz, kiszá­radáshoz és a szervezet sóháztartásának fel­borulásához vezet. A fekély gyógyítása a leg­több esetben csökkenti a szűkületet, de súlyos esetben endoszkópos vagy műtéti helyreállítás válhat szükségessé.

    erősségű, és egy meghatározott területen jelentkezik, majdnem mindig közvetlenül a szegycsont alatt. Tej ivása. evés vagy a gyomorsavat megkötő szerek általá­ban enyhítik a panaszt, de az rendszerint 2-3 óra múl­

    va visszatér. Gyakori a beteget éjjel 1-2 óra körül fel­ébresztő fájdalom is. Sokszor naponta egy vagy több alkalommal is rátör a betegre a fájdalom, az egy vagy néhány hétig tartó időszak alatt, majd akár kezelés nél­

    498

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    kül is megszűnhet. Azonban a fájdalom rendszerint visszatér, gyakran az első két évben, de néha csak évek múlva. A betegek gyakran kitapasztalják, hogyan visel­kedik betegségük, és hogy mikor valószínű a kiújulás (gyakran tavasszal és ősszel, valamint feszültséggel telt időszakok alatt).

    A gyomorfekély általában nem úgy viselkedik, mint a nyombélfekély. Az étkezés inkább fájdalmat okoz, semhogy enyhítené azt. Sokkal gyakoribb, hogy a gyo­morfekély a vékonybél felé vezető bélfal szöveteinek duzzanatát okozza, ami megnehezíti a gyomortartalom továbbjutását. Ez puffadást, hányingert vagy hányást okozhat az étkezéseket követően.

    Nyelőcsőgyulladás vagy nyelőcsőfekély esetén a beteg rendszerint nyelés közben vagy lefekvés után érez fájdalmat.

    A peptikus fekély szövődményeinek megjelenése­kor, mint amilyen a vérzés vagy a kilyukadás (perforá­ció), még súlyosabb tünetek alakulnak ki.

    Kórisme

    Jellegzetes gyomorfájdalom esetén az orvos fekély­betegségre gondol. A diagnózis megerősítésére azon­ban további vizsgálatokra van szükség, mert a gyomor­rák hasonló tüneteket okoz. Amikor pedig a súlyos fe­kély a kezelésre nem gyógyul, különösen, ha több fe­kély is fennáll, vagy azok szokatlan helyen alakultak ki, az orvos olyan alapbetegségek lehetőségével is szá­mol, melyek a gyomorsav túltermelését okozzák.

    A fekély diagnosztizálásában és a kiváltó ok felis­merésében segít a gyomortükrözés, a báriummal vég­zett kontrasztanyagos röntgenvizsgálat, a gyomomedv és a vér vizsgálata. A

    A gyomortükrözés (gasztroszkópia) a járóbeteg-el­látás keretében is elvégezhető vizsgálat, melynek során az orvos a szájon keresztül egy hosszú, hajlékony, cső alakú műszert, ún. endoszkópot vezet le, hogy közvet­lenül megtekinthesse a gyomrot. Mivel a fekélyek az eszközön keresztül rendszerint láthatók, sok orvos első diagnosztikus vizsgálatként ezt alkalmazza. A nyom­bélfekély és a hátsó fali gyomorfekély kimutatására a gyomortükrözés sokkal megbízhatóbb, mint a röntgen­vizsgálat. Ugyancsak alkalmasabb azoknak a vizsgála­tára, akiknek már gyomorműtétjük volt, azonban még egy jól képzett endoszkópos szakember is elnézheti a gyomor és nyombélfekélyek 5-10%-át. Az eszköz se­gítségével az orvos szövetmintát nyerhet (biopszia) an­

    A lásd a 484. oldalt

    nak vizsgálatára, hogy a fekély esetleg rákos eredetü-e. Az endoszkóp használható még a fekélyből történő vérzés megállítására is.

    A gyomor és a nyombél báriummal végzett kont­rasztanyagos vizsgálata (gyomorröntgennek is neve­zik) hasznos, amikor a gyomortükrözés nem fedi fel a fekélyt, a röntgenvizsgálat azonban nem mutatja ki a fekélyek 20%-át.

    A gyomornedv vizsgálata során a gyomomedvet közvetlenül a gyomorból vagy a nyombélből szívják le, így a benne lévő sav mennyisége mérhető. Ezt a be­avatkozást csak akkor végzik, ha a fekélyek súlyosak vagy kiújulnak, illetve műtétet terveznek.

    A vérvizsgálattal nem lehet a fekélyt igazolni, de a vérkép kimutathatja a vérző fekély miatt kialakult vér­szegénységet. Egyéb vérvizsgálatokkal a Helicobacter pylori jelenléte bizonyítható.

    Kezelés

    A nyombél- vagy gyomorfekély kezelésének egyik szempontja a gyomor savtartalmának csökkentése vagy semlegesítése. Az első teendő a gyomor izgalmát kiváltó szerek elhagyása; ezek közé tartoznak a nem- szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, az alkohol és a nikotin. Bár a kímélő étrend segíthet a fekély ke­zelésében, nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az ilyen diéta sietteti a gyógyulást, vagy gátolja a fekély kiújulását. Mindamellett azonban a betegeknek kerül­niük kell azokat az ételeket, amelyek fokozzák a fáj­dalmat és a puffadást.

    Savkötők

    A savkötők enyhítik a tüneteket, elősegítik a gyó­gyulást és csökkentik a fekélyek kiújulásának a szá­mát. A legtöbb savkötőhöz recept nélkül is hozzá lehet jutni.

    Egy savkötő gyomorsav közömbösítő képessége a bevett gyógyszer mennyiségétől és az egyéntől függő­en változik, de más-más időpontokban egy adott beteg­ben is különböző lehet. A savkötő íze, hatása a belek mozgására, ára és hatékonysága mind-mind befolyá­solja a beteg gyógyszerválasztását. A savkötő lehet tab­letta vagy folyadék. A tabletták alkalmazása valamivel kényelmesebb, de nem olyan hatékony, mint a folyé­kony szerek.

    A felszívódó savkötők gyorsan és teljesen semlege­sítik a gyomorsavat. A nátrium-bikarbonát (szódabi­karbóna) és a kalcium-karbonát a legerősebb savkötők; ezek időről-időre ismét bevehetők a panaszok gyors enyhítése céljából. Mivel azonban felszívódnak a ke­ringésbe, folyamatos alkalmazásuk felboríthatja a sav­

    A gyomor és a nyombél betegségei

    499

    bázis egyensúlyt a vérben, annak lúgosodását okozva (ez az ún. tej-alkáli szindróma). E savkötőket ezért nagy mennyiségben nem tanácsos néhány napnál hosz- szabb ideig használni. Az alkalózis tünetei a hányinger, a fejfájás és a gyengeség, de ilyen tüneteket számos egyéb betegég is okozhat.

    A nem felszívódó savkötők előnyben részesíten- dők, mert kevesebb mellékhatásuk van; különösen az nem valószínű, hogy alkalózist idézzenek elő. Reakci­óba lépve a gyomorsavval olyan vegyüieteket alkot­nak, amelyek a gyomorban maradnak, csökkentik az emésztőnedvek aktivitását, és anélkül enyhítik a fe­kélybetegség tüneteit, hogy alkalózist okoznának. E savkötők azonban zavarhatják más gyógyszerek felszí­vódását (ezek közé tartozik a tetraciklin, a digoxin és a vas is).

    Az alumínium-hidroxid aránylag biztonságos, álta­lánosan használt savkötő szer. Bár a tápcsatornában az alumínium a foszfát-gyököket megkötheti, így a vér foszfátszintjét csökkentheti, ami étvágytalanságot és gyengeséget okoz. Ezek a mellékhatások gyakoribbak az alkoholistákban és vesebetegekben (beleértve azon betegeket is, akik művese-kezelésben részesülnek). A szer székrekedést is okozhat.

    A magnézium-hidroxid sokkal hatásosabb savkötő, mint az alumínium-hidroxid. A bélműködés rendsze­rint szabályos marad, ha a gyógyszerből bevett napi adag nem haladja meg a négyszer 1-2 evőkanálnyi mennyiséget. Négynél többszöri bevétel már okozhat hasmenést. Mivel kis mennyiségű magnézium felszí­vódik a vérkeringésbe, vesekárosodás esetén a szer csak kis adagokban alkalmazható. Sok savkötőben magnézium- és alumínium-hidroxid is van.

    Fekélyellenes szerek

    A fekélyeket rendszerint legalább 6 hétig kezelik olyan gyógyszerekkel, melyek a gyomorban és a nyombélben csökkentik a sav mennyiségét. A különbö­ző fekélyellenes gyógyszerek bármelyike képes kö­zömbösíteni a gyomorsavat, vagy csökkenteni annak termelődését, rendszerint már néhány nap alatt enyhít­ve a tüneteket. Ha azonban a panaszok nem múlnak el teljesen, vagy a gyógyszer elhagyásakor visszatérnek, akkor további vizsgálatok is szükségesek.

    A sucralfat (szukralfát) védő bevonatot képez a fe­kély alapján, elősegítve ezzel a gyógyulást. Hatékony a fekélybetegségben, és elfogadható alternatívája a sav­kötőknek. A sucralfatot naponta 3-4 alkalommal kell szedni, és mivel nem szívódik fel a vérkeringésbe, ke­vés a mellékhatása. Székrekedést azonban okozhat.

    A H2-antagonisták (cimetidin, ranitidin, famotidin és nizatidin) csökkentik a gyomorsav és az emésztő­

    nedvek mennyiségét a gyomorban és a nyombélben, ezzel siettetve a gyógyulást. Ezeket az igen hatékony szereket elegendő napjában egy vagy két alkalommal szedni. Többségük alig okoz komoly mellékhatást, né- hányuk már recept nélkül is kapható. A cimetidin férfi­akon az emlő múló megnagyobbodását okozhatja. Rit­kábban, a nagy dózist hosszú időszakon át szedőkön impotencia alakulhat ki. Szellemi változásokat (külö­nösen idős embereknél), hasmenést, bőrkiütést, lázat és izomfájdalmat a gyógyszert szedők kevesebb mint 1%-ánál jelentettek. Ha a cimetidint szedő beteg e mel­lékhatások valamelyikét észleli, egy másik H2-antago- nistára váltva a probléma megoldódhat. Mivel megza­varhatja bizonyos gyógyszerek kiválasztását, például a rohamokban jelentkező nehézlégzés (asztma) kezelé­sére használt teofillin, a véralvadást gátló warfarin és az epilepsziában alkalmazott fenitoin lebontását, a ke­zelőorvosnak tudnia kell, hogy betege cimetidint szed.

    Az omeprazol és a lanzonprazol igen hatékony szerek, melyek a gyomorsav előállításához szükséges enzimek termelődését gátolják. Képesek teljesen meg­akadályozni a sav kiválasztását, és a hatástartamuk is hosszú. A H2-antagonistákhoz képest nagyobb száza­lékban és rövidebb idő alatt segítik elő a fekély gyó­gyulását. Különösen hasznosak nyelőcsőgyulladás ese­tén, nyelőcsőfekéllyel vagy anélkül, illetve ha egyéb betegségek befolyásolják a gyomorsav elválasztását, mint például a Zollinger-Ellison-szindrómában.

    Az antibiotikumokat egyre gyakrabban alkalmaz­zák, ha a Helicobacter pylori nevű baktérium a fekély kiváltó oka. A kezelés egy vagy több antibiotikumból és egy, a gyomorsav termelődését csökkentő, vagy azt semlegesítő gyógyszerből áll. A leggyakoribb kombi­náció a bizmut-szubszalicilát (a szukralfáthoz hasonló szer), a tetraciklin és a metronidazol vagy amoxicillin. Az omeprazol egy antibiotikummal történő együttes adása szintén hatásos. Ez a kezelés még akkor is eny­hítheti a fekélyes tüneteket, ha a fekély nem reagált a korábbi kezelésekre, vagy ismételten kiújult.

    A mizoprosztol a nem-szteroid gyulladáscsökken­tők által okozott gyomorfekélyek kialakulásának meg­előzésére használható. Az orvosok még nem határozták meg egyértelműen, hogy mely meghatározott helyze­tekben kellene a mizoprosztolt használni. Az orvosok többsége azonban egyetért abban, hogy az ízületi gyul­ladás miatt nagy mennyiségű nem-szteroid gyulladás­csökkentőt szedők közül némelyeknek hasznos. A mizoprosztolt nem alkalmazzák minden ilyen esetben, mert a gyógyszert szedők 30%-ánál hasmenést okoz, és mert az ízületi gyulladás miatt nagy mennyiségű nem-szteroid gyulladáscsökkentőt szedőknek csak 10-15%-ában alakul ki fekélybetegség.

    500

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Műtét

    A fekélyek műtéti kezelésére ritkán van szükség, mert a gyógyszeres terápia annyira hatékony. Műtét­re elsősorban akkor kerül sor, ha a peptikus fekély­nek szövődményei alakulnak ki, mint például a per­foráció, illetve az eredményes gyógyszeres kezelést akadályozó, vagy a betegség kiújuláshoz vezető szű­kület keletkezik. Ilyen szövődmények még a két

    vagy több alkalommal előfordult jelentős vérzés, a rosszindulatú daganatra utaló gyanús elváltozás, vagy a súlyos és gyakorta kiújuló betegség. Számos különböző műtét végezhető e problémák megoldásá­ra, azonban a fekélyek a műtétet követően is vissza­térhetnek, és a beavatkozás következtében is kiala­kulhatnak tünetek, mint a fogyás, az emésztési zavar és a vérszegénység.

    103. FEJEZET

    A végbél és a végbélnyílás betegségei

    A végbélnyílás (anus) a tápcsatorna vége, ahol a sa­lakanyagok (széklet) kiürülnek a szervezetből. A vég­bél (rektum) a bélrendszernek a végbélnyílás feletti ré­sze, ahol a széklet raktározódik, mielőtt a szervezetből a végbélnyíláson keresztül kiürül.

    A végbelet borító nyálkahártya fényes, narancsvörös színű szövet, ami mirigyeket tartalmaz, akárcsak a bél­rendszer többi részét borító nyálkahártya. A végbélnyí­lást egyrészt a testfelszínt borító bőr, másrészt a bél al­kotja. Míg a végbél nyálkahártyája viszonylag kevésbé érzékeny, addig a végbélnyílásból és a vele szomszé­dos külső bőrterületekből kiinduló idegek igen érzéke­nyek a fájdalomra. A végbélnyílásból elvezető vénák részben a májba, az ún. portális véna rendszer felé, részben pedig az általános keringés felé szállítják el a vért. A végbél nyirokerei a vastagbél nyirokrendszere felé, a végbélnyílásé pedig a lágyéki nyirokcsomók fe­lé vezetnek.

    Egy izomgyűrű (a végbél záróizma, szfinkter áni) tartja zárva a végbélnyílást. Működését tudat alatt a ve­getatív idegrendszer szabályozza. Az alsó része viszont akaratlagosan ellazítható vagy összeszorítható.

    A végbélnyílás és a végbél betegségeinek megálla­pítására az orvos megtekinti a végbélnyílás körüli bőr­területet, és elváltozásokat keres. Kesztyűs ujjal tapint be a férfiak végbelébe, illetve a nők végbelébe és hü­velyébe. Ezt követően egy rövid, merev vizsgálóesz­közzel (anoszkóp) belenéz a végbélbe. Egy 15-25 cen­timéter hosszú, hasonló műszer (rektoszkóp) is haszná­

    latos. Ezt követően a szigmoidoszkópot is használhatja az orvos, amely egy hosszabb, de hajlékony cső. Ezzel a vastagbél alsó, akár 60 cm-es szakasza (szigmabél) is megtekinthető. Ha a végbélnyílás vagy a körülötte lé­vő terület fájdalmas, akkor helyi, testtájéki, vagy akár általános érzéstelenítés is alkalmazható a szigmoi- doszkóppal végzett vizsgálat (szigmoidoszkópia) előtt. Néha tisztító beöntést adnak a tükrözést megelőzően. A szigmoidoszkópia alkalmával szövetminták és vála­dék nyerhetők mikroszkópos vizsgálatokra és tenyész­tésre. Báriumos röntgenvizsgálaté is végezhető.

    Aranyér

    Az aranyeres csomókat a végbél és a végbélnyílás falá­ban található kitágult vénákat tartalmazó szövetduzza­nat képezi.

    Az aranyerek begyulladhatnak, véralvadék (trom- bus) képződhet bennük, vérezhetnek vagy megna­gyobbodhatnak és kifordulhatnak. Azokat az arany­ereket, amik bent maradnak a végbélnyíláson belül, belső, míg az előboltosulókat külső aranyereknek ne­vezik.

    Kialakulhatnak a székelés közben ismétlődő erőlkö­déstől, amit a székrekedés tovább ronthat. Májbetegség következtében a májba vezető májkapu-gyűjtőérben (ún. portális vénában) megnövekszik a vérnyomás, ami szintén aranyér kialakulásához vezethet.

    Tünetek és kórisme

    Az aranyerek vérezhetnek, jellegzetesen székürítést követően, vércsíkot okozva a székleten vagy a toalett­papíron. A vér a WC csészében lévő vizet is vörösre

    ▲ lásd a 486. oldalt

    A végbél és a végbélnyílás betegségei

    501

    színezheti. A vérzés mennyisége rendszerint csekély, és az aranyerek ritkán vezetnek jelentős vérvesztéshez vagy vérszegénységhez.

    A végbélnyílásból kiforduló aranyereket óvatosan, ujjal vissza kell nyomni, de visszacsúszhatnak maguk­tól is. Az aranyér megduzzadhat, és fájdalmassá válhat, ha a felszíne sebesre dörzsölődik, vagy ha véralvadék képződik benne. Ritkábban váladékozhatnak, és olyan érzést okozhatnak, mintha a végbél nem lenne teljesen üres. A végbélnyílás környékének viszketése (pruritusz áni) elsősorban nem az aranyér tünete, bár okozhatja az is, mivel a fájdalmas területet nehéz tisztán tartani.

    Az orvos a végbélnyílás és a végbél megtekintésével könnyen diagnosztizálni tudja a duzzadt, fájdalmas aranyereket. Az anoszkópia és a szigmoidoszkópia a sokkal súlyosabb betegségek, például a daganatok fel­ismerésében nyújt segítséget.

    Kezelés

    A tünetmentes aranyerek rendszerint nem igényel­nek kezelést. Székletlágyitók vagy pszillium mérsékel­hetik a székrekedést és a vele együtt járó erőlködést. A vérzés olyan anyagot tartalmazó injekcióval kezelhető, ami a vénát elzáró hegszövet képződését okozza. Ezt a beavatkozást szkleroterápiának nevezik.

    A szkleroterápiára nem gyógyuló, nagy, belső aranyereket gumigyűrűvel szorítják el. Ezt gumigyűrű ligaturának hívják, és az aranyér elhalását, valamint fájdalmatlan lelökődését okozza. A kezelést egyszerre egy aranyéren végzik, kéthetes vagy hosszabb időkö­zökkel. Elárom-hat beavatkozásra lehet szükség. Az aranyerek lézerrel (lézer destrukció), infravörös fény­nyel (infravörös fotokoaguláció) vagy elektromos árammal (elektrokoaguláció) is elroncsolhatók. Műtét akkor válik szükségessé, ha az egyéb kezelések hatás­talanok.

    Amikor az aranyérben kialakult véralvadék okoz fájdalmat, azt meleg ülőfürdővel kezelik, kiegészítve helyi érzéstelenítő kenőcsökkel vagy borogatással. A fájdalom és a duzzanat rendszerint rövid idő alatt csök­ken, míg a véralvadék 4-6 hét alatt szívódik fel. A gyors fájdalomcsökkentés érdekében az orvos esetleg felvághatja a vénát, és eltávolíthatja belőle a véralva- dékot.

    A végbél berepedése

    A végbél berepedése (fisszura áni, végbélfekély) a vég­bélnyílást borító nyálkahártya sérülése vagy fekélye.

    A végbél berepedését rendszerint a kemény széklet erőltetett kiürítése okozza. A berepedés a záróizom görcsét idézi elő, ami gátolja a seb gyógyulását.

    A végbélberepedés a székelés alatt vagy röviddel azt követően, fájdalommal és vérzéssel járhat. A fájdalom néhány percig vagy több óráig is tarthat, majd a követ­kező székletürítésig alábbhagy. Az orvos a betegséget a végbélnyílás megtekintésével állapítja meg.

    Kezelés

    Székletlágyító vagy pszillium csökkentheti a ke­mény széklet okozta sérülést, ezenkívül nedvesíti és nyugtatja a végbél alsó szakaszát. Síkosító kúpok hasz­nálata szintén segíthet. Minden székelés után 10-15 perces forró ülőfürdő csillapítja a kellemetlen érzést, és fokozza a helyi vérkeringést, ami elősegíti a gyó­gyulást. Ha ezek az egyszerű beavatkozások nem jár­nak eredménnyel, akkor rendszerint műtét válik szük­ségessé.

    Végbéltályog

    A végbéltályog egy gennygyülem, melyet a végbél és a végbélnyílás körüli térben kialakult bakteriális fertőzés okoz.

    A közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő tályog duzza­nattal, bőrpírral, nyomásérzékenységgel és nagy fájda­lommal jár. Az orvos gyakran csak egy kelést lát a vég­bélnyílás körüli bőrterületen. Kesztyűs kezével vizs­gálva nyomásérzékeny duzzanatot tapint a végbélben, még akkor is, ha az kívülről nem látható. A végbél mentén magasabban elhelyezkedő tályog esetenként nem okoz végbél környéki panaszokat, azonban lázzal és alhasi fájdalommal járhat.

    Kezelés

    Az antibiotikumok értéke kétséges, kivéve, ha a be­teg lázas, cukorbeteg, vagy a szervezetben még máshol is valamilyen fertőzés áll fenn. A kezelés rendszerint a tályog helyi érzéstelenítésben végzett megnyitásából és a genny lebocsátásából áll. Esetenként a beavatkozást kórházban, általános érzéstelenítésben végzik. A genny végleges kiürülése után rendellenes járat (végbélsipoly, fisztula áni) alakulhat ki a bőrfelszín felé.

    Végbélsipoly

    A végbélsipoly (fisztula áni) a végbélnyílásból vagy a végbélből rendszerint a végbélnyílás melletti bőrterü­letre vezető rendellenes járat, ami esetenként más szervbe, például a hüvelybe nyílhat.

    A legtöbb sipoly a végbélnyílás vagy a végbél falá­ban található mirigy mélyéről indul. Néha végbéltá­lyog lebocsátását követően alakul ki, de oka gyakran ismeretlen. A sipolyok sokkal gyakoribbak a Crohn-

    A végbél és a végbélnyílás betegségei

    501

    színezheti. A vérzés mennyisége rendszerint csekély, és az aranyerek ritkán vezetnek jelentős vérvesztéshez vagy vérszegénységhez.

    A végbélnyílásból kiforduló aranyereket óvatosan, ujjal vissza kell nyomni, de visszacsúszhatnak maguk­tól is. Az aranyér megduzzadhat, és fájdalmassá válhat, ha a felszíne sebesre dörzsölődik, vagy ha véralvadék képződik benne. Ritkábban váladékozhatnak, és olyan érzést okozhatnak, mintha a végbél nem lenne teljesen üres. A végbélnyílás környékének viszketése (pruritusz áni) elsősorban nem az aranyér tünete, bár okozhatja az is, mivel a fájdalmas területet nehéz tisztán tartani.

    Az orvos a végbélnyílás és a végbél megtekintésével könnyen diagnosztizálni tudja a duzzadt, fájdalmas aranyereket. Az anoszkópia és a szigmoidoszkópia a sokkal súlyosabb betegségek, például a daganatok fel­ismerésében nyújt segítséget.

    Kezelés

    A tünetmentes aranyerek rendszerint nem igényel­nek kezelést. Székletlágyítók vagy pszillium mérsékel­hetik a székrekedést és a vele együtt járó erőlködést. A vérzés olyan anyagot tartalmazó injekcióval kezelhető, ami a vénát elzáró hegszövet képződését okozza. Ezt a beavatkozást szkleroterápiának nevezik.

    A szkleroterápiára nem gyógyuló, nagy, belső aranyereket gumigyűrűvel szorítják el. Ezt gumigyűrű ligaturának hívják, és az aranyér elhalását, valamint fájdalmatlan lelökődését okozza. A kezelést egyszerre egy aranyéren végzik, kéthetes vagy hosszabb időkö­zökkel. Három-hat beavatkozásra lehet szükség. Az aranyerek lézerrel (lézer destrukció), infravörös fény­nyel (infravörös fotokoaguláció) vagy elektromos árammal (elektrokoaguláció) is elroncsoIhatok. Műtét akkor válik szükségessé, ha az egyéb kezelések hatás­talanok.

    Amikor az aranyérben kialakult véralvadék okoz fájdalmat, azt meleg ülőfürdővel kezelik, kiegészítve helyi érzéstelenítő kenőcsökkel vagy borogatással. A fájdalom és a duzzanat rendszerint rövid idő alatt csök­ken, míg a véralvadék 4-6 hét alatt szívódik fel. A gyors fájdalomcsökkentés érdekében az orvos esetleg felvághatja a vénát, és eltávolíthatja belőle a véralva- dékot.

    A végbél berepedése

    A végbél berepedése (fisszura áni, végbélfekély) a vég­bélnyílást borító nyálkahártya sérülése vagy fekélye.

    A végbél berepedését rendszerint a kemény széklet erőltetett kiürítése okozza. A berepedés a záróizom görcsét idézi elő, ami gátolja a seb gyógyulását.

    A végbélberepedés a székelés alatt vagy röviddel azt követően, fájdalommal és vérzéssel járhat. A fájdalom néhány percig vagy több óráig is tarthat, majd a követ­kező székletürítésig alábbhagy. Az orvos a betegséget a végbélnyílás megtekintésével állapítja meg.

    Kezelés

    Székletlágyító vagy pszillium csökkentheti a ke­mény széklet okozta sérülést, ezenkívül nedvesíti és nyugtatja a végbél alsó szakaszát. Síkosító kúpok hasz­nálata szintén segíthet. Minden székelés után 10-15 perces forró ülőfürdő csillapítja a kellemetlen érzést, és fokozza a helyi vérkeringést, ami elősegíti a gyó­gyulást. Ha ezek az egyszerű beavatkozások nem jár­nak eredménnyel, akkor rendszerint műtét válik szük­ségessé.

    Végbéltályog

    A végbéltályog egy gennygyülem, melyet a végbél és a végbélnyílás körüli térben kialakult bakteriális fertőzés okoz.

    A közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő tályog duzza­nattal, bőrpírral, nyomásérzékenységgel és nagy fájda­lommal jár. Az orvos gyakran csak egy kelést lát a vég­bélnyílás körüli bőrterületen. Kesztyűs kezével vizs­gálva nyomásérzékeny duzzanatot tapint a végbélben, még akkor is, ha az kívülről nem látható. A végbél mentén magasabban elhelyezkedő tályog esetenként nem okoz végbél környéki panaszokat, azonban lázzal és alhasi fájdalommal járhat.

    Kezelés

    Az antibiotikumok értéke kétséges, kivéve, ha a be­teg lázas, cukorbeteg, vagy a szervezetben még máshol is valamilyen fertőzés áll fenn. A kezelés rendszerint a tályog helyi érzéstelenítésben végzett megnyitásából és a genny lebocsátásából áll. Esetenként a beavatkozást kórházban, általános érzéstelenítésben végzik. A genny végleges kiürülése után rendellenes járat (végbélsipoly, fisztula áni) alakulhat ki a bőrfelszín felé.

    Végbélsipoly

    A végbélsipoly (fisztula áni) a végbélnyílásból vagy a végbélből rendszerint a végbélnyílás melletti bőrterü­letre vezető rendellenes járat, ami esetenként más szervbe, például a hüvelybe nyílhat.

    A legtöbb sipoly a végbélnyílás vagy a végbél falá­ban található mirigy mélyéről indul. Néha végbéltá­lyog lebocsátását követően alakul ki, de oka gyakran ismeretlen. A sipolyok sokkal gyakoribbak a Crohn-

    502

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    betegségben vagy tuberkulózisban szenvedőknél. Divertikulitisz, rákos folyamat vagy a végbélnyílás, illetve a végbél sérülését követően is kialakulhat. Az újszülöttön lévő sipoly rendszerint fejlődési rendelle­nesség, ami fiúknál sokkal gyakoribb, mint lányoknál. A végbél és a hüvely közötti sipoly sugárkezelés, rosszindulatú daganat vagy Crohn-betegség, esetleg az anya szülés közbeni sérülésének lehet a következ­ménye.

    Tünetek és kórisme

    A végbélsipoly fájdalmat okozhat, vagy genny ürül­het belőle. Az orvos rendszerint egy vagy több sipoly­nyílást láthat, vagy tapinthatja a felszín alatt futó jára­tot. A sipolyba szondát vezetve meghatározható annak mélysége és iránya. A végbélbe vezetett anoszkópon keresztül láthatóvá válik a szonda vége és a járat belső nyílása. Szigmoidoszkópos vizsgálattal kideríthető, hogy a betegséget daganat, Crohn-betegség vagy egyéb rendellenesség okozta-e.

    Kezelés

    Az egyetlen hatásos gyógymód a sipoly műtéti kiir­tása (fisztulektómia), melynek során a záróizmot rész­legesen átvágják. Ha túl sok záróizmot vágnak át, a be­teg nehezen tudja visszatartani a székletét. Ha a beteg­nek hasmenése, aktív kifekélyesedő vastagbélgyulla­dása (kolitisz ulceróza) vagy Crohn-betegsége van, ak­kor a műtétet rendszerint nem végzik el, mivel mind­ezek hátráltatják a sebgyógyulást.

    Végbélgyulladás

    A végbélgyulladás (proktitisz) a végbelet borító nyál­kahártya gyulladása.

    Gyakori formája a kifekélyesedő végbélgyulladás, melynek során fekélyek alakulnak ki a végbél gyulladt nyálkahártyáján. A betegség gyakran a végbél alsó 3-10 cm-es szakaszát érinti. Az esetek egy része keze­lésre gyógyul, míg máskor hosszan fennáll vagy kiújul, és sokáig tartó terápiát igényel. A betegek egy részénél végül is kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) bontakozik ki belőle.

    A végbélgyulladás egyre gyakoribbá válik. Számos oka van, pl. Crohn-betegség vagy kolitisz ulceróza, de szexuális úton terjedő betegségek is előidézhetik, mint például gonorrea, vérbaj (szifilisz), Chlamydia tracho- matis fertőzés, herpesz szimplex vagy a citomegalo-

    vírus fertőzés, főleg homoszexuális férfiaknál. Károso­dott immunrendszer esetén a végbélgyulladás kialaku­lásának a kockázata is magasabb, különösen a herpesz szimplex és a citomegalovirus okozta fertőzésé. Kü­lönleges baktériumok is okozhatják, például a Salmo- nella, vagy antibiotikumok, amelyek elpusztítják a normális bélbaktérium flórát. Ezzel ugyanis más bakté­riumok számára nyílik lehetőség arra, hogy elfoglalják a helyüket. Egy másik lehetséges kiváltó tényező a végbélre vagy a környezetére adott sugárkezelés.

    Tünetek és kórisme

    A végbélgyulladás típusos esetben fájdalmatlan vér­zéssel vagy nyákos székletürítéssel jár. Ha azonban a kiváltó ok a gonorrea, a herpesz szimplex vagy cito- megalovírus fertőzés, a végbélnyílás és a végbél igen fájdalmas lehet.

    A diagnózis felállításához az orvos rektoszkóppal vagy szigmoidoszkóppal tekint be a végbélbe, és szö­vetmintát vesz a nyálkahártyából további vizsgálatok céljára. A laboratóriumban azután azonosíthatják a be­tegséget okozó baktériumokat, gombákat, vírusokat. Kolonoszkóppal vagy báriumos kontrasztanyaggal végzett röntgennel az orvos a bél többi részét is meg- vizsgálhatja.A

    Kezelés

    A baktérium okozta végbélgyulladás kezelésére az antibiotikumok a legalkalmasabbak. Amikor a beteg­séget antibiotikum szedése váltotta ki, ami a normális baktériumflórát elpusztítja, a metronidazol vagy van- komicin képes elölni az ártalmas kórokozókat, me­lyek kiszorították a helyükről a szokásos flórát. Ha sugárkezelés idézi elő a betegséget, vagy az ok isme­retlen, akkor mellékvesekéreg-hormon származékok (kortikoszteroidok, például a hidrokortizon), valamint egyéb gyulladáscsökkentők (pl. mezalamin) alkal­mazhatók. Mindkettő adható beöntésben és kúpban is. A kortizont, ami egy kortikoszteroid, hab formájában is be lehet juttatni egy pumpás flakonból. Ezzel egyi­dejűleg szájon át szulfaszalazint vagy hasonló szere­ket lehet szedni. Ha ezek a kezelések nem csökkentik a gyulladásos tüneteket, a kortikoszteroidok szedése segíthet.

    Pilonidális betegség

    A pilonidális betegség olyan fertőzés, mely a farpofák közti redő felső részén egy szőrszál okozta bőrsérülés­ből alakul ki.

    A pilonidális tályog a fertőzés helyén kialakult gennygyülem. A pilonidális tömlő (szinusz pilonidális) idült, váladékozó seb ugyanezen a területen.

    A lásd a 486. oldalt

    A végbél és a végbélnyílás betegségei

    503

    A betegség rendszerint fiatalokon alakul ki, szőrös, fehér férfiakon. Egyéb fertőzésektől történő elkülöníté­se érdekében az orvos egy pici gödröcske alapján nyí­ló lyukat keres a fertőzött területen, vagy annak kör­nyékén. A pilonidális tömlő fájdalmas duzzanattal jár.

    A pilonidális tályogot rendszerint fel kell tárni, és a gennyet le kell bocsátani. A pilonidális tömlőt általá­ban műtéttel kell eltávolítani.

    Végbél előesés

    A végbél elöesés a végbél elöboltosulása a végbélnyí­láson keresztül.

    A betegségben a végbél kifordul, így a nyálkahártya a végbélnyílásból kilógó sötétvörös, nedves, ujjszerű nyúlványként jelenik meg.

    A részleges előesésnél csak a végbél nyálkahártya (mukoza) fordul ki, ami gyakran az egyébként egészsé­ges csecsemőknél jelentkezik, valószínűleg akkor, amikor a gyermek székelés közben erőlködik. A jelen­ség csak ritkán súlyos. Felnőtteknél a végbél nyálka­hártya előesése sokszor hosszabb ideig fennmarad, majd annyira súlyosbodhat, hogy a végbél nagyobb ré­sze kifordul.

    A végbélfal valamennyi rétegének elöboltosulása a teljes végbél előesés (procidencia). Ez leggyakrabban a 60 évnél idősebb nőknél fordul elő.

    Az előesés mértékének meghatározására az orvos a testtájékot a beteg álló vagy guggoló helyzetében, vagy erőlködés közben vizsgálja meg. Kesztyűs kéz­zel megtapintva a végbél záróizmát, gyakran az izom­erő gyengülését állapítja meg. A vastagbél báriumos kontrasztanyaggal történő röntgenvizsgálata, vagy a szigmoidoszkópia a háttérben megbújó kórképet fe­dezhet fel, mint például a záróizmot ellátó idegek be­tegségét.

    Kezelés

    Az újszülöttek és a gyermekek esetében széklet­lágyító adásával megszüntethető az erőlködés. A szék­letürítések között a farpofákat ragtapasz csíkkal ra­gasztják egymáshoz, ami rendszerint elegendő ahhoz, hogy a folyamat magától gyógyuljon.

    Felnőtteknél helyreállító műtét szükséges. Sebészi beavatkozással a végbél teljes előesése meggyógyítha­tó. A hasi műtét egyik típusa során a végbelet felfelé emelve és hátrafelé húzva a keresztcsonthoz rögzítik. A másik lehetőség az, ha eltávolítják a végbél egy sza­kaszát.

    Ha a beteg idős kora vagy rossz általános állapota miatt túlságosan gyenge ahhoz, hogy elvégezzék a fenti műtétek valamelyikét, egy drót- vagy műanyag­

    hurkot vezetnek a záróizom köré. Ezt Thiersch-műtét- nek nevezik.

    Végbélviszketés

    A végbél körüli bőr viszketése (pruritusz áni) több ok miatt is kialakulhat:

    • Bőrbetegségek, mint például pikkelysömör és a bőr veleszületett túlérzékenysége miatt kialakult bőrgyul­ladás (atópiás dermatitisz).
    • Helyi túlérzékenységi (allergiás) reakciók, például a bőrre kent érzéstelenítőben, hűsítő készítményekben, különböző kenőcsökben vagy a szappanokban használt vegyszerekkel szemben (kontakt dermatitisz).
    • Bizonyos ételek, például fűszerek, citrusfélék, kávé, sör és kóla, valamint a C-vitamin tabletta.
    • Baktérium- és gombafertőzés.
    • Parazita fertőzések, mint a cémagiliszta, és ritkábban a rühesség (skabiesz), vagy tetvesség (pedikulózis).
    • Antibiotikumok, különösen a tetraciklin.
    • Bizonyos kórképek, mint cukorbetegség, májbeteg­ség, a végbélnyílás megbetegedései (például a bőr- függely, a végbélnyílás körüli mirigyek gyulladása, vá­ladékozó sipolyok) és a bőr rákos elváltozásai (például a Bowen-kór).
    • A tisztálkodás elhanyagolása miatt a bőrt izgató szék­letmaradványok, vagy épp ellenkezőleg, a túlzott dör­zsölés és szappan használat.
    • A bőr befülledése („kipálása”) és fokozott izzadása a harisnyanadrág, a szoros fehérnemű (különösen a nem pamut fehérnemű), az elhízás vagy a hőség miatt.
    • A szorongás-viszketés-szorongás (vagy a viszketés­vakarás) ördögi köre.
    • Nagy külső aranyér esetén is kialakulhat végbéltáji viszketése, a terület tisztántartási nehézsége miatt.

    Kezelés

    Székürítés után a végbélnyílás környékét meleg, tiszta vízzel benedvesített vattával kell megtisztítani. A gyakori hintőporozás megszüntetheti a nedvességet. Kortikoszteroid tartalmú krémek, gombaellenes kenő­csök, mint a mikonazol vagy nyugtató kúpok alkal­mazhatók. Az állapot javulásáig a végbél viszketését kiváltó ételektől tartózkodni kell. A ruházat legyen bő, az ágynemű könnyű. Ha az állapot nem javul, és az or­vos daganatra gyanakszik, a bőrből további vizsgálatra mintát kell venni.

    Idegen testek

    Lenyelt tárgyak, például fogpiszkáló, csirkecsont, vagy halszálka, valamint epekő vagy egy kemény székletrög is megakadhat a végbél és a végbélnyílás

    504

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    közötti részen. Tárgyak kerülhetnek be szándékosan is. Beöntőcsövek, hőmérők, és egyéb, szexuális ingerlés céljából használt tárgyak is megrekedhetnek a végbél­ben. Ezek a nagyobb tárgyak általában a végbél közép­ső harmadában helyezkednek el.

    A székelés közben hirtelen kialakuló, kínzó fájda­lom idegentestre gyanús, ami rendszerint a végbél és a végbélnyílás közti átmenetben akad el, átlyukasztva annak nyálkahártyáját. A további tünetek a tárgy mére­tétől, élességétől függnek, valamint attól, hogy milyen régóta helyezkedik ott el, és okozott-e fertőzést, vagy kilyukasztotta-e a szerv falát.

    Az orvos a végbél vizsgálata közben kesztyűs ujjá- val meg tudja tapintani a tárgyat. A has vizsgálata, szigmoidoszkópia és röntgenvizsgálat válhat szüksé­gessé annak eldöntésére, hogy a vastagbél fala biztosan nem lyukadt-e át.

    Kezelés

    Ha az orvos tapintja az idegen testet, rendszerint he­lyi érzéstelenítő szert injekcióz a bőr és a végbélnyílás borítása alá, hogy a terület elzsibbadjon. Ezután a vég­bélnyílás egy eszközzel kitágítható, így a tárgy meg­fogható és eltávolítható. A vastagbél falának természe­tes mozgása (perisztaltika) az idegen testet rendszerint lefelé sodorja, így lehetővé válik annak eltávolítása.

    Időnként, ha az orvos nem tapintja az idegen testet, vagy nem tudja azt a végbélnyíláson keresztül eltávolí­tani, akkor a hasüreg megnyitásával végzett műtéti be­avatkozás válik szükségessé. Testtájéki vagy általános érzéstelenítésben a tárgy óvatosan a végbélnyílás felé terelhető. Ha nem, akkor a vastagbelet kell megnyitni az idegen test eltávolításához. Ezt követően az orvos szigmoidoszkópiát végez annak tisztázására, hogy ki­lyukadt-e a végbél, vagy másként megsérült-e.

    104. FEJEZET

    A hasnyálmirigy betegségei

    A hasnyálmirigy kb. 12 cm hosszú, falevél alakú mi­rigy. A gyomor alsó széle és a nyombél (a gyomor utáni első vékonybélszakasz) veszi körül. A hasnyálmirigy­nek két fő feladata van: az egyik a nyombélbe ürülő, emésztőenzimeket tartalmazó nedv elválasztása, a másik az inzulin és a glukagon nevű hormonok elvá­lasztása, A mely utóbbiak a keringésben lévő cukor fel­dolgozásához szükségesek.

    Ezenkívül a hasnyálmirigy még nagy mennyiségben termel bikarbonátot (ugyanaz a vegyület, mint a szóda­bikarbóna), amit a nyombélbe ürít, ezzel semlegesítve a gyomorból érkező savat. A nátrium-bikarbonát a has­nyálmirigy tengelyében végigfutó gyűjtővezetéken (hasnyálmirigy-vezeték, duktusz pankreatikusz) ke­resztül ürül. Ez az epehólyagból és a májból érkező kö­zös epevezetékhez csatlakozik, és együtt alkotják a Vater-féle kiöblösödést (Vater papilla), amely a nyom­bélbe az Oddi-féle záróizom gyűrűn keresztül nyílik.

    ▲ lásd a 717. oldalt

    Heveny hasnyálmirigy-gyulladás

    A heveny hasnyálmirigy-gyulladás (akut pankreatitisz) hirtelen kialakult gyulladás, ami enyhe lefolyású, vagy az életet is veszélyeztető betegség is lehet.

    A hasnyálmirigynedv normálisan a hasnyálmirigy­vezetéken keresztül a nyombélbe jut. A nedv inaktív emésztőenzimeket tartalmaz, valamint egy olyan gátló anyagot, amely minden, a nyombélbe vezető úton még­is aktiválódott emésztőenzimet inaktivál. A hasnyálmi­rigy-vezeték elzáródása (például egy epekő elakadása az Oddi-féle záróizomnál) megakadályozza a hasnyál­mirigynedv elfolyását. Ez rendszerint csak átmeneti, és csak kisfokú károsodást okoz, ami rövid idő alatt hely­rejön. Ha azonban az elfolyási akadály tartós, az enzi­mek a vezetékben aktiválódnak, felgyülemlenek a has­nyálmirigyben, felülkerekednek a gátló anyagon, és el­kezdik emészteni a hasnyálmirigy sejteket, súlyos gyulladást okozva.

    Ez a károsodás lehetővé teszi az enzimek véráramba kerülését, vagy hasüregbe történő kiszivárgását, ahol a hasüreget borító hashártya izgalmát és gyulladását

    A hasnyálmirigy betegségei

    505

    (peritonitisz), vagy más szervek károsodását okozzák. A hasnyálmirigy hormontermelő, különösen inzulinter­melő része kevésbé károsodik.

    A heveny hasnyálmirigy-gyulladás miatt történő kór­házi beutalások majdnem 80%-a az epekövesség és az alkoholizmus számlájára írható. Az epekövesség okoz­ta hasnyálmirigy-gyulladás a nőkben másfélszer gyako­ribb, mint a férfiakban, míg az utóbbiakban hatszor több az alkohol talaján kialakult pankreatitisz betegség. Bár az epekövek többsége átjut a tápcsatornába, egy ré­szük bizonyos ideig megakadhat az Oddi-féle záró­izomnál, elzárva így a hasnyálmirigy kivezetőcsövének a nyílását, ami kiváltja a heveny hasnyálmirigy-gyulla­dást. Ha valaki néhány éven keresztül naponta több mint 1,2 dl alkoholt fogyaszt a hasnyálmirigy kivezető csövébe nyíló kisebb járatok elzáródhatnak, ami végül is heveny pankreatitiszhez vezethet. Gyulladásos roha­mot idézhet elő nagy mennyiségű alkohol fogyasztása vagy bőséges étkezés is. Ezeken kívül még sok más ál­lapot is a betegség kialakulásához vezethet.

    Tünetek

    Heveny hasnyálmirigy-gyulladás esetén csaknem mindig felhasi, a középvonalban közvetlenül a szegy­csont (stemum) alatt jelentkező súlyos fájdalom alakul ki, mely gyakran a hátba sugárzik. Néha az alhasban érezhető először. Rendszerint hirtelen kezdődik, és per­ceken belül eléri a maximális erősségét. A fájdalom ál­landó, nagyfokú, éles, és napokig fennáll. Gyakran még a nagy adagban adott kábító fájdalomcsillapító in­jekció sem hoz teljes enyhülést. Köhögés, hirtelen mozdulat vagy mély légvétel tovább rontja a helyzetet. Egyenesen ülve, vagy előre hajolva csökkenhet vala­melyest a kín. A legtöbb betegnek hányingere van és hány, néha addig, hogy már csak öklendezni tud, há­nyás nélkül.

    Különösen akkor, ha a heveny hasnyálmirigy-gyul­ladás alkoholizmus miatt alakul ki, előfordulhat, hogy soha semmiféle más tünet nem jelentkezik, csak mér­sékelt fájdalom. Máskor viszont a beteg nagyon rosz- szul érzi magát. Súlyos beteg benyomását kelti, veríté- kezik, a pulzus szapora (100-140 szívverés percen­ként) és gyenge, a légzés gyors. Ebben tüdőgyulladás is szerepet játszhat.

    Kezdetben a testhőmérséklet normális lehet, de né­hány órán belül 38 °C körüli láz léphet fel. A vérnyo­más lehet magas vagy alacsony is, de könnyen lezu­hanhat, amikor a beteg feláll, és ez szédülést okoz.

    A hasnyálmirigy elhelyezkedése

    Ahogy a beteg állapota tovább romlik, tudatzavar lép­het fel: egyesek eszméletlen állapotba kerülhetnek. Időnként a szem besárgul.

    Minden ötödik betegnél a felhas felpuffadt. Ez ki­alakulhat azért, mert a gyomor és a belek mozgása megszűnik (ezt az állapotot ileusznak nevezik), vagy azért, mert a gyulladt hasnyálmirigy megduzzad, és elődomborítja a gyomrot. Folyadék halmozódhat fel a hasüregben (ezt aszcitesznek nevezik).

    Súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladásban (szövet­elhalással járó, ún. „nekrotizáló” pankreatitisz) a vér­nyomás lezuhanhat, esetleg sokk is felléphet. Ez élet­veszélyes állapot.

    Kórisme

    A jellegzetes hasi fájdalom felveti az orvosban a he­veny hasnyálmirigy-gyulladás gyanúját, különösen epehólyag-betegség vagy alkoholizmus esetén. Vizsgá­latkor az orvos gyakran észleli a hasfali izomzat fe­szességét. Amikor fonendoszkóppal meghallgatja a ha­sat, csak renyhe bélhangokat hall.

    506

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A heveny hasnyálmirigy­gyulladás okai

    • Epekövesség
    • Alkoholizmus
    • Gyógyszerek, mint például a furoszemid és az azatioprin
    • Fültömirigy-gyulladás (mumpsz)
    • A vérzsírok, különösen a trigliceridek emelkedett szintje
    • A hasnyálmirigy-műtét vagy endoszkópia során történt károsodása
    • A hasnyálmirigy tompa vagy áthatoló sérülése
    • Hasnyálmirigyrák
    • A hasnyálmirigy vérellátásának csökkenése, például súlyos vérnyomásesés következtében
    • Öröklődő hasnyálmirigy-gyulladás

    Önmagában egyetlen vérvizsgálat sem bizonyítja a heveny hasnyálmirigy-gyulladást, de bizonyos vizsgá­latok megerősitik a diagnózist. Két, a hasnyálmirigy ál­tal termelt enzim, az amiláz és a lipáz vérszintje rend­szerint a betegség első napján megemelkedik, de a 3-7. napon normalizálódnak. Néha azonban ezek az értékek sem emelkednek meg, mert korábbi hasnyálmirigy­gyulladások alkalmával a szervnek olyan jelentős része elpusztult már, hogy túl kevés sejt maradt, amiből az enzimek felszabadulhatnának. A súlyos heveny has­nyálmirigy-gyulladásban a vörösvértest száma gyakran alacsony, a hasnyálmirigyben és a hasüregben kialakult vérzés következtében.

    A szokásos hasi röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat, ritkán egy vagy több epekövet mutathat. A hasi ultra­hang vizsgálat láthatóvá teheti az epeköveket az epehó­lyagban, vagy néha a közös epevezetékben, ezenkívül kimutathatja a hasnyálmirigy duzzanatát.

    A komputertomográfia (számítógépes rétegvizsgá- iat, CT) különösen hasznos a hasnyálmirigy méretvál-

    ▲ lásd a 736. oldalon lévő táblázatot

    tozásának kimutatásában, és súlyos, szövődményes esetekben végzik, például a rendkívül alacsony vér­nyomással járó állapotokban. Mivel az ezzel az eljárás­sal nyert kép rendkívül tiszta, a CT vizsgálat segíti az orvost a pontos diagnózis felállításában.

    A súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladásban a CT vizsgálat megkönnyíti a kórjóslat meghatározását is. Ha a vizsgálat a szervnek csak enyhe duzzanatát mutat­ja, a prognózis jó. De ha a hasnyálmirigy nagy részé­nek pusztulása igazolódik, akkor a kimenetel már nem olyan bíztató.

    Az endoszkópos retrográd kolangiográfiát (ERCP; röntgenvizsgálat, amely a közös epeút és a hasnyálmi­rigy kivezetőcsövet ábrázolja) rendszerint csak akkor végzik, amikor a gyulladás valószínű oka egy elakadt epekő a közös epevezetékben. A vizsgálat során az or­vos endoszkópot vezet le a beteg száján keresztül a vé­konybélbe, az Oddi-féle záróizomhoz. Ezt követően kontrasztanyagot fecskendez be a vezetékekbe. A kont­rasztanyag a röntgenfelvételeken látható. Ha a vizsgá­lat epekövet mutat ki, az endoszkóp ennek eltávolításá­ra is alkalmas.

    Kezelés

    A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek többségét kórházban kezelik. Enyhe heveny pankreati- tisz esetén a betegnek semmit sem szabad ennie és in­nia, mert ez a hasnyálmirigyet fokozott enzimtermelés­re serkentené. A folyadékot és tápanyagokat vénásan adják. A beteg orrán keresztül szondát vezetnek le a gyomrába, hogy eltávolítsák a benne lévő folyadékot és levegőt, különösen akkor, ha folyamatosan hányin­gere van és hány.

    A súlyos állapotú akut pankreatitiszes beteget álta­lában intenzív osztályon helyezik el, ahol az életjelen­ségeket (pulzus, vérnyomás, légzésszám) folyamato­san megfigyelhetik. Gyakran mérik a termelődött vi­zeletmennyiséget. Ezenkívül vért vesznek a hema- tokrit-.A a vércukor- és elektrolitszintek, a fehérvér­sejtszám és a vérben lévő enzimek mennyiségének a mérésére. A beteget vénásan táplálják, és szájon át leg­alább két, de akár hat hétig sem fogyaszthat semmit. Az orron át levezetett szonda segíti a gyomor kiüríté­sét, és savkötők adhatók be rajta, a fekély kialakulásá­nak megelőzésére.

    A keringő vértérfogatot infúziók adásával gondosan állandó szinten tartják, és a szívműködést folyamato­san ellenőrzik. Maszkon vagy orrszondán keresztül oxigént adnak, hogy növeljék a mennyiségét a vérke­ringésben. Ha ez nem elegendő, a beteget lélegeztető

    A hasnyálmirigy betegségei

    507

    gépre kapcsolhatják, hogy támogassák a légzését. A je­lentős fájdalom csillapítására rendszerint meperidint adnak.

    Néha a súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladás első napjaiban műtét válik szükségessé. Például ezzel eny­híthető a sérülésből eredő hasnyálmirigy-gyulladás, de műtéti feltárás alkalmazható a bizonytalan diagnózis tisztázására is. Néha, amikor a beteg állapota a beteg­ség első hete után romlik, műtét szükséges a befertő­ződött, működésképtelen hasnyálmirigy szövetek eltá­volítására.

    Kockázati tényezőt jelent a gyulladt hasnyálmirigy fertőződése, különösen az első hetet követően. Néha az orvos fertőzésre gondol, amikor a beteg állapota rosszabbodik, lázas állapot alakul ki, és a fehérvér­sejtszám emelkedik azt követően, hogy az egyéb tüne­tek már javulni kezdtek. A diagnózist a vérből végzett baktériumtenyésztés és a CT biztosítja. Az orvos eset­leg tűszúrással mintát vehet a hasnyálmirigy fertőzött részéből. A fertőzést antibiotikumokkal és műtéttel ke­zelik.

    Néha egy áltömlő (pszeudociszta) alakul ki a has­nyálmirigyben, ami hasnyálmirigyenzimekkel, folya­dékkal és szövettörmelékkel telt, és úgy növekszik, mint egy léggömb. Ha az áltömlő nagyra nő és fájdal­mat vagy egyéb tüneteket okoz, az orvosnak csökken­tenie kell a benne lévő nyomást. Ez különösen akkor sürgető, ha az áltömlő gyorsan növekszik, befertőző­dik, bevérzik, vagy közel áll a megrepedéshez. A töm­lő elhelyezkedésétől függően a nyomáscsökkentést a bőrön át az áltömlőbe vezetett, és néhány hétig benne hagyott cső segítségével, vagy műtéttel érik el.

    Ha a betegséget epekövek okozzák, a kezelés az ál­lapot súlyosságától függ. Ha a hasnyálmirigy-gyulla­dás enyhe, az epehólyag eltávolítása rendszerint ha­lasztható a tünetek elmúlásáig. Az epekövesség okozta súlyos hasnyálmirigy-gyulladás endoszkópos vagy műtéti beavatkozással kezelhető. A műtét során eltávo­lítják az epehólyagot, és átjárhatóvá teszik az epeveze­téket. Idős és egyéb, például szívbetegségben is szen­vedő betegek esetében gyakran az endoszkópos keze­lést választják először, de ha az nem vezet eredményre, műtét válik szükségessé.

    Idült hasnyálmirigy-gyulladás

    Jr idült hasnyálmirigy-gyulladás a szerv hosszú ideig ■ennálló gyulladása.

    Az Egyesült Államokban az idült hasnyálmirigy­gyulladás leggyakoribb oka az alkoholizmus. A továb­

    bi okok közé az örökletes hajlam, a hasnyálmirigy kivezetőcsövének elzáródását okozó szűkülete és a hasnyálmirigyrák tartozik. Ritkán súlyos, heveny has­nyálmirigy-gyulladás szűkíti be a kivezetőcsövet any- nyira, hogy az idült pankreatitiszhez vezet. Sokszor azonban a betegség oka ismeretlen.

    A trópusi országokban (például India, Indonézia és Nigéria) az ismeretlen eredetű idült hasnyálmirigy­gyulladás miatt gyermekekben és fiatal felnőttekben cukorbetegség alakulhat ki és a szervben mész rakód­hat le. Az első tüneteket gyakran már a cukorbetegség okozza.

    Tünetek

    Az idült hasnyálmirigy-gyulladást a tünetei alapján általában két csoportra lehet osztani. Az egyikben a be­tegnek állandó köldök körüli fájdalmai vannak, melyek erőssége változik. A másik csoportba tartozókban idő­szakosan hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok zajla­nak le, melyeknek a tünetei az enyhe vagy mérsékelt heveny hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonlóak. A fáj­dalom néha jelentős, és több órán, vagy néhány napon keresztül fennáll. Mindkét esetben a betegség előreha­ladtával az emésztőenzimeket termelő sejtek lassan el­pusztulnak, és végül fájdalom már nem is jelentkezik.

    Ahogy az emésztőenzimek mennyisége csökken, a táplálék felszívódása elégtelenné válik, és a betegnek nagy mennyiségű, bűzös széklete lesz. A széklet vilá­gos színű és zsíros, még olajcseppeket is tartalmazhat. A felszívódási zavar fogyást eredményez. Végül a has­nyálmirigy inzulint termelő sejtjeinek pusztulása foko­zatosan cukorbetegség kialakulásához is vezethet.

    Kórisme

    Idült hasnyálmirigy-gyulladásra az orvos a tünetek alapján gondol, vagy ha a kórelőzményben heveny hasnyálmirigy-gyulladásos rohamok szerepelnek. A vérvizsgálatok kevésbé hasznosak az idült hasnyálmi­rigy-gyulladásban, mint a heveny esetében, de néha magasabb amiláz- és lipázszintet jelezhetnek. Ezenkí­vül a vérvizsgálattal ellenőrizhető még a vérben lévő szőlőcukor (glükóz) szintje is, ami emelkedett lehet.

    A hasi röntgen és ultrahangvizsgálat képes kimutat­ni a köveket a hasnyálmirigyben. Az endoszkópos retrográd pankreatográfia (röntgenvizsgáló módszer, ami a hasnyálmirigy kivezetőcsövét ábrázolja) kimu­tathatja a vezeték tágulatait, szűkületeit, vagy a benne lévő köveket. A CT ezeken a rendellenességeken kívül megadja még a szerv méretét, alakját, valamint szer­kezetét. Eltérően az endoszkópos retrográd pankrea-

    508

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    tográfiától, a CT vizsgálathoz nem szükséges endosz­kóp használata.

    Kezelés

    Rosszullét alkalmával az alkoholtól való tartózko­dás alapvető fontosságú. A koplalás és a vénás folya­dékbevitel kíméli a hasnyálmirigyet és a bélrendszert, enyhítheti a fájdalmas fellobbanásokat. Kábító fájda­lomcsillapítók adására azonban gyakran mégis szükség van.

    Később napi 4-5 alkalommal elfogyasztott zsírban és fehérjében szegény, de szénhidrátban gazdag étrend segíthet a rohamok gyakoriságát és erősségét csökken­teni. A betegnek továbbra is kerülnie kell az alkohol fo­gyasztását. Ha a fájdalom folytatódik, szövődmények lehetősége merül fel, pl. a hasnyálmirigy fejében kiala­kult gyulladásos góc vagy áltömlő (pszeudociszta). A gyulladásos terület műtétet igényelhet; a fájdalmat okozó, növekvő hasnyálmirigy pszeudocisztában szük­ség lehet a nyomás csökkentésére.

    Ha nincsenek szövődmények, de a fájdalom folya­matosan fennáll, az orvos a hasnyálmirigyből kijövő idegeket beinjekciózza, hogy megállítsa az agy felé fu­tó fájdalom ingerületeket. Ha ez a beavatkozás nem ve­zet eredményre, műtét válhat szükségessé. Amikor a hasnyálmirigy kivezető csöve kitágult, a hasnyálmirigy és a vékonybél között kialakított összeköttetés a bete­gek 70-80%-ában enyhítheti a tüneteket. Ha a vezeték nem tág, a hasnyálmirigy egy részének eltávolítására lehet szükség. Ha a betegség főleg a hasnyálmirigy far­ki részét (a nyombéltől legtávolabb eső részt) érinti, elegendő csak azt kivenni. Ha a hasnyálmirigy feje érintett, azt a nyombéllel együtt el lehet távolítani. Ezek a műtétek a betegek 60-80%-ában szüntetik meg a fáj­dalmat. Gyógyulófélben lévő alkoholisták esetében a hasnyálmirigy részleges eltávolítását csak azoknál vég­zik el, akik képesek lesznek a műtét után kialakuló cu­korbetegség kezelésében aktívan közreműködni.

    A hasnyálmirigy-enzim kivonatot tartalmazó tablet­ták vagy kapszulák étkezések alkalmával történő sze­dése csökkenti a széklet zsírosságát, és javítja a táp­anyagok felszívódását, de ezek a problémák ritkán szűnnek meg. Ha szükséges, folyékony savkötő vagy H2-blokkoló is adható a hasnyálmirigy-enzimekkel együtt. A kezelés hatására a beteg rendszerint valame­lyest hízik, kevesebbszer ürít naponta székletet, a zsír- cseppek eltűnnek a székletéből, és rendszerint jobb lesz a közérzete is. Ha ezek az eljárások hatástalanok,

    a beteg megpróbálkozhat a zsírbevitel csökkentésével. A zsíroldékony vitaminok (A-, D-, és K-vitamin) pót­lása is szükséges lehet.

    A hasnyálmirigy rákja

    A hasnyálmirigy rákja (adenokarcinóma) rosszindula­tú daganat, amely a hasnyálmirigy-vezetéket bélelő sejtekből indul ki.

    A hasnyálmirigy rákos daganatainak megközelítő­leg 95%-a adenokarcinóma. Ez a daganat közel kétszer gyakrabban fordul elő férfiaknál, mint nőknél, és vala­mivel gyakoribb a négerek között, mint a fehéreknél. Ezenkívül két-háromszor gyakoribb az erős dohányo­soknál, mint a nem dohányzóknál. Az idült hasnyálmi­rigy-gyulladásban szenvedőknek magasabb a kockáza­ta a betegség kialakulására.

    Az Egyesült Államokban a életkor várható növeke­désével a betegség egyre gyakoribbá válik. Ritkán ala­kul ki 50 éves kor előtt. A diagnózis felállításakor az át­lagos életkor 55 év. Oka kevéssé ismert.

    Tünetek

    A hasnyálmirigy adenokarcinómája általában nem okoz tünetet, amíg a daganat nagyra nem nő. Ezért a felismerés időpontjában az esetek 80%-ában a daganat már szétterjedt (áttéteket adott) a hasnyálmirigyen kí­vül, a környéki nyirokcsomókba, a májba vagy a tüdő­be.

    Az első tünetek rendszerint a fájdalom és a fogyás. A diagnózis felállításakor a betegek 90%-ánál hasi fáj­dalom – rendszerint a hátba sugárzó, erős, felhasi fáj­dalom – és az ideális testsúlyuk legalább 10%-át elérő súlyvesztés alakul ki.

    E daganatok megközelítőleg 80%-a a hasnyálmirigy fejében (a nyombélhez és a közös epevezetékhez leg­közelebb eső részben) keletkezik. Ezért a közös epeve­zeték elzáródása következtében kialakuló sárgaság tí­pusosán korai tünet. Sárgaságban a sárgás szín nem­csak a bőrön, hanem a szemen (szklera) és más szöve­teken is megjelenik. A sárgaság testszerte viszketést okoz.

    A hasnyálmirigy testében és farkában (a szerv kö­zépső és a nyombéltől legtávolabb eső részében) ki­alakuló daganatok elzárhatják a lép felől elvezető gyűjtőeret, aminek következtében a lép jelentősen megnagyobbodik, és visszértágulatok (megnagyobbo­dott, kanyargós, kitágult vénák) jönnek létre a gyomor

    A hasnyálmirigy betegségei

    509

    és a nyelőcső körül. Ha ezek a kitágult vénák megre­pednek, különösen a nyelőcsőben, súlyos vérzés jöhet létre.

    Kórisme

    A korai diagnózis nehéz. Amikor a hasnyálmirigy adenokarcinóma gyanúja felmerül, a leggyakrabban al­kalmazott diagnosztikai vizsgálat az ultrahang, a CT, és az endoszkópos retrográd pankreatográfia, amely a hasnyálmirigy kivezető csövének a szerkezetét ábrázo­ló röntgenvizsgálat. A diagnózis megerősítésére az or­vos szövetmintát vehet a hasnyálmirigyből, mik­roszkópos vizsgálatra. A biopsziás mintavételhez ultra­hang vagy CT irányítása mellett tűt szúrnak a bőrön keresztül a hasnyálmirigybe. Mintát vehetnek még a májból is, a rák tovateljedésének megállapítása céljá­ból. Ha az orvosban erős a gyanú a hasnyálmirigyrák­ra, de ezek a vizsgálatok nem mutatnak eltérést, a has­nyálmirigyet műtéttel tárják fel.

    Kórjóslat és kezelés

    A prognózis igen rossz. A hasnyálmirigy ade- nokarcinómás betegeknek kevesebb, mint 2%-a él még 5 évvel a diagnózis felállítása után. Ha a betegség még nem terjedt tovább, az egyetlen remény a gyógyulásra a műtét. Ennek során a hasnyálmirigyet önmagában, vagy a nyombéllel együtt távolítják el. Még ilyen be­avatkozás után is csak a betegek 10%-a él 5 évnél tovább, függetlenül a további kezelésektől.

    Az enyhe fájdalmat szüntetheti az aszpirin vagy a paracetamol. Az erős felhasi fájdalmat csökkentheti az előrehajló testhelyzetben, lehajtott fejjel, felhúzott tér­dekkel történő ülés, vagy a szájon át szedett kodein vagy morfin.A A súlyos fájdalmakkal küszködök 70-80%-ának a fájdalomingerületet vezető idegekbe adott injekció nyújthat enyhülést. A hasnyálmirigy emésztőenzimeinek a hiánya szájon át adható enzimké­szítményekkel pótolható. Ha cukorbetegség alakul ki, inzulin adására lehet szükség.

    Cisztadenokarcinóma

    A hasnyálmirigyráknak egy ritka típusa a cisztade­nokarcinóma, melynek sokkal jobb a prognózisa, mint az adenokarcinómának. A műtét időpontjában ezeknek a rákos betegségeknek csak 20%-a terjedt szét a szervezetben. Ha a betegség még nem adott tá­voli áttéteket, és az egész hasnyálmirigyet eltávolít­

    ják, a betegnek 65% esélye van a legalább 5 éves túl­élésre.

    Inzulinóma

    Az inzulinóma olyan, ritkán előforduló hasnyálmirigy­daganat, amely a vércukorszintet csökkentő hormont (inzulint) termel.

    Az inzulinómáknak csak 10%-a rosszindulatú.

    Tünetek

    Az inzulinóma tünetei az alacsony vércukorszintből adódnak. Ezek akkor jelentkeznek, ha a beteg több órán keresztül nem eszik semmit, leggyakrabban reggel, az egész éjszakai koplalás után. A tünetek változatos pszi­chiátriai és ideggyógyászati kórképeket utánozhatnak. Ezek közé tartozik a fejfájás, zavartság, látászavarok, izomgyengeség, bizonytalanság és feltűnő személyiség­változások. Az alacsony vércukorszint eszméletvesztés­hez, görcsökhöz és kómához is vezethet. A szorongás­hoz vagy a pánikbetegséghez hasonlító tünetek a gyen­geség, fáradékonyság, remegés, szívdobogásérzés (pal­pitáció), verejtékezés, éhségérzet és az idegesség.

    Kórisme és kezelés

    Az inzulinóma felismerése nehéz. A betegnek leg­alább 24, de néha 72 órán át is koplalnia kell, és ezalatt szoros megfigyelés alatt kell tartani, néha kórházban. Ennyi idő után a tünetek rendszerint megjelennek, és vérvizsgálatokat végeznek a vércukor- és az inzulin­szint mérésére. A nagyon alacsony vércukor- és magas inzulinszint utal az inzulinómára. Ezt követően az el­helyezkedését kell igen pontosan meghatározni. Képal­kotó eljárások – így komputertomográfia (CT) és az ultrahang – használatosak a daganat helyének megálla­pítására, de néha ehhez műtéti feltárás is szükséges.

    Az inzulinóma kezelése a daganat műtéti eltávolítása.

    Gasztrinóma

    A gasztrinóma olyan hasnyálmirigy-daganat, amely­hatalmas mennyiségben termeli a gasztrin nevű hor­mont. Ez a gyomrot sav és enzimek előállítására ser­kenti, ezáltal fekélyek kialakulását idézi elő.

    a lásd a 291. oldalt

    510

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Számos betegnél több daganat fejlődik ki a hasnyál­mirigyben vagy annak környezetében. Megközelítőleg a daganatok fele rosszindulatú.

    Néha a gasztrinóma egy örökletes, több belső elvá- lasztású mirigyet is érintő daganatos megbetegedés (multiplex endokrin neoplázia) részeként alakul ki,A amelyben a daganatok a különböző belső elválasztású mirigyek sejtjeiből erednek, így a hasnyálmirigy inzu­lint termelő sejtjeiből is.

    Tünetek és kórisme

    A gasztrinóma által termelt túlzott mennyiségű gasztrin okozta tüneteket Zollinger-Ellison tünetcso­portnak nevezik. A tünetcsoport része a gyomorban, a nyombélben vagy a bélrendszerben máshol kialakult pepszin okozta (peptikus) fekélyektőls származó eny­he vagy jelentős hasi fájdalom. A gyomor-bél fal kilyu- kadása, vérzése vagy a bél szűkülete alakulhat ki, me­lyek az életet is veszélyeztethetik. A gasztrinómás be­tegek több mint felében azonban a tünetek nem súlyo­sabbak, mint azokban, akikben egyéb okból alakult ki a peptikus fekély. A betegek 35-40%-ában a hasmenés az első tünet.

    Az orvos erre a betegségre gondol, ha a betegnek gyakori vagy többszörös peptikus fekélye van, amely nem reagál a szokásos fekély elleni kezelésre. Ezt kö­vetően vérvizsgálattal kimutatható a kórosan magas gasztrinszint. Ezen kívül a gyomomedvből nyert min­ták – amikhez az orron át a gyomorba vezetett vékony csövön keresztül jutnak – nagyon magas savszintet mutatnak. A daganatok elhelyezkedésének megállapí­tása nehéz lehet, mert rendszerint kicsik, és több­szörösek. Ezért különféle képalkotó vizsgálatokat vé­geznek, komputertomográfiát (CT), ultrahangot és ér­festést (arteriográfiát).

    Kezelés

    Ha a betegség nem a több belső elválasztású miri­gyet is érintő daganatos megbetegedés része, a betegek 20%-a műtéttel gyógyítható. A műtét előtt, akárcsak a többi betegnél, a szokásos fekélyellenes gyógyszerek, pl. a cimetidin, a ranitidin és a famotidin, enyhíthetik a panaszokat. Ha e szerek nem használnak, az omeprazol (ami a savelválasztást más módon csökkenti) lehet ha-

    ▲ lásd a 726. oldalt

    ■ lásd a 496. oldalt

    ★ lásd a 717. oldalt

    tékony. Amennyiben ezek a kezelések csődöt monda­nak, a gyomor műtéti eltávolítása (teljes gyomoreltá­volítás) válhat szükségessé. Ezzel a műtéttel nem távo- lítják el a daganatot, de a gasztrin nem hat többé a gyo­morra, így a tünetek megszűnnek. A gyomor eltávolítá­sa esetén naponta kalcium és havonta B ^-vitamin-pót­lásra van szükség.

    Ha a rosszindulatú daganat szétterjedt a test más ré­szeire, rákellenes gyógyszerek (kemoterápia) csök­kenthetik a daganatos sejtek számát és a vér gasztrin- szintjét. De ez a kezelés nem gyógyítja meg a rákot, ami végül halált okoz.

    Glukagonóma

    A glukagonóma olyan daganat, amely a glukagon nevű hormont termeli. Ez emeli a vércukorszintet és jelleg­zetes bőrkiütést okoz.

    E daganatoknak közel 80%-a rákos eredetű. Azon­ban lassan nőnek, és sok beteg a kórkép felismerése után 15 évvel vagy még később is él. Az átlagos élet­kor a tünetek jelentkezésekor 50 év. A glukagonóma 80%-ban nőkben fordul elő.

    Tünetek és kórisme

    A glukagon magas szintje a cukorbetegség (diabé­tesz mellitusz)* tüneteit okozza. Gyakori, hogy a be­teg fogy. A vérvizsgálat vérszegénységet és a vérzsírok alacsony szintjét fedheti fel, de a betegek 90%-ánál a legjellegzetesebb sajátosság egy pikkelyesen hámló vöröses-barnás bőrkiütés (elhalással járó, vándorló bőrpír – eritéma migránsz nekrolitika), ami a lágyéknál kezdődik, és a farpofákra, az alkarokra, és a lábszárak­ra vándorol. A nyelv sima, fényes, világos narancsvö­rös színű. A szájzug kirepedezhet.

    A diagnózis a vér emelkedett glukagonszintjének felismerésével állítható fel. A daganat helye érfestéssel és műtéti feltárással határozható meg.

    Kezelés

    Ideális esetben, a daganatot műtéttel eltávolítva, minden tünet megszűnik. Azonban, ha az eltávolítás nem lehetséges, vagy a daganat már áttéteket adott, da­ganatellenes szerek csökkenthetik a glukagon szintjét, és enyhíthetik a tüneteket. Az oktreotid nevű gyógy­szer csökkenti a glukagonszintet, eltüntetheti a bőrje­lenségeket, javíthatja az étvágyat, elősegítve a súlynö­vekedést. Az oktreotid azonban még tovább emeli a vércukorszintet. A bőrkiütésekre cink kenőcs használ­ható. A kiütések néha vénásan adott aminosavakkal és zsírsavakkal kezelhetők.

    105. FEJEZET

    511

    Emésztési zavarok

    Az emésztési zavar pontatlan kifejezés, amit min­denki másként értelmez. Itt az emésztőrendszeri prob­lémák sokaságára alkalmazzuk, beleértve a diszpep- sziát, a hányingert és a hányást, a regurgitációt, a gom­bócérzést a torokban és a kellemetlen szájszagot (halitózis).

    Diszpepszia

    A diszpepszia egy felhasi vagy mellkasi fájdalom, illet­ve kellemetlen érzés, amit gázosság, teltségérzés, vala­mint gyötrő vagy égő fájdalom jellemez.

    A diszpepsziának sok oka van. Néha komoly beteg­ség áll a hátterében, mint a gyomor- vagy nyombélfe- kély, a gyomorhurut (gasztritisz) és a gyomorrák. A szorongás is járhat diszpepsziával – feltehetőleg azért, mert az ideges ember nagyokat sóhajt, levegő után kapkod és lenyeli azt, ami azután feszíti a gyomrot és a beleket, böfögést és felfúvódást okozva. Ezenkívül a szorongó ember jobban megéli a kellemetlen érzése­ket, így már a kisfokú kényelmetlenség is nagyon ag­gaszthatja.

    A Helicobacter pylori^, nevű baktérium a gyomor és a nyombél gyulladását, illetve fekélyét okozhatja, de az, hogy a baktérium fekély nélkül is felelőssé tehető- e az enyhe diszpepsziáért, még nem bizonyított.

    Tünetek és kórisme

    A felhasi vagy mellkasi fájdalom – esetleg kellemet­len érzés – böfögéssel és hangos bélmozgással (bélkor- gás) jár. Némelyeknél az étkezés fokozza a fájdalmat, másoknál éppen ez enyhíti a panaszokat. A további tü­netek a rossz étvágy, a hányinger, a székrekedés vagy hasmenés és a gyakoribb széltávozás.

    A diszpepsziás beteget gyakran laboratóriumi vizs­gálatok végzése nélkül kezelik. Amennyiben történik ilyen vizsgálat, az az esetek közel 50%-ában nem mu­tat semmiféle eltérést. Még ha találnak is valamilyen rendellenességet, az gyakran nem magyarázza az ösz- szes panaszt.

    Mivel a diszpepszia súlyos betegségnek korai fi­gyelmeztető jele lehet, bizonyos esetekben mégis sor kerül vizsgálatokra. így például akkor, ha a tünetek né­hány hétnél tovább tartanak, a kezelés hatástalan, vagy amikor fogyás, esetleg egyéb szokatlan tünetek is tár­sulnak a diszpepsziához. A laboratóriumi vizsgálatok

    A diszpepszia gyakori okai

    • Levegő nyelés (aerofágia)
    • A gyomorsav visszafolyása (reflux)
    • Gyomorhurut (gasztritisz)
    • Gyomor- vagy nyombélfekély
    • Gyomorrák
    • Epehólyag gyulladás (kolecisztitisz)
    • Tejcukor érzékenység (a tej és tejtermékek emésztési zavara)
    • A bélmozgás zavara (például az irritábilis bél szindróma)
    • Szorongás vagy depresszió

    közé tartozik általában a teljes vérképvizsgálat és a vér kimutatása a székletből. A nyelőcső, gyomor és vé­konybelek báriumtartalmú kontrasztanyaggal történő röntgenvizsgálatát akkor végzik, ha a betegnek nyelés­zavara van, vagy hány, ha fogy, vagy ha az észlelt fáj­dalom az étkezés hatására javul vagy éppen romlik. Száloptikás, képalkotásra alkalmas cső (endoszkóp)B használható a nyelőcső, a gyomor vagy a bél belsejé­nek a vizsgálatára, valamint a gyomor nyálkahártyájá­ból történő biopszia vételére. A szövetmintát ezután mikroszkóppal vizsgálják a Helicobacter pylori fertő- zöttség kimutatására. Egyéb eljárások, például azok, amelyek a nyelőcső izomzatának összehúzódását vagy a nyelőcsőnek a sav hatására bekövetkező válaszát mé­rik, néha további segítséget nyújthatnak.

    Kezelés

    Ha az orvos nem talál alapbetegséget, a tüneteket kezeli. Savkötő vagy H2-blokkoló adásával, például

    ▲ lásd a 496. oldalt

    ■ lásd a 485. oldalt

    512

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    cimetidinnel, ranitidinnal vagy famotidinnal lehet egy rövid ideig próbálkozni. Ha a gyomor nyálkahártyája Helicobacter pylori-val fertőzött, az orvos rendszerint bizmut-szubszalicilátot és antibiotikumot ír fel, példá­ul amoxicillint vagy metronidazolt.

    Hányinger és hányás

    A hányinger kellemetlen hasi érzés, amely gyakran há­nyással végződik. A hányás a gyomortartalom erőlte­tett kiürítése a szájon keresztül.

    A hányingert és a hányást az agyban elhelyezkedő hányásközpont aktiválódása idézi elő. A hányás az egyik legdrámaibb módja annak, ahogy a szervezet megszabadul az ártalmas anyagoktól. Okozhatja az el­fogyasztott vagy lenyelt izgató vagy mérgező anyag, romlott étel.

    Sok embernek hányingere lehet és hányhat a hajó, az autó vagy a repülőgép mozgásától is. Hányás jelent­kezhet a terhesség alatt, különösen annak első hetei­ben, főleg a reggeli órákban, és ez súlyos is lehet. Sok gyógyszer, ideértve a rákellenes (kemoterápiás) szere­ket és a kábító fájdalomcsillapítókat, mint amilyen a morfium, szintén hányingert és hányást okoz. A bél mechanikus elzáródásai végülis hányáshoz vezet, amint az étel és a folyadék az elzáródás felett vissza­fordul. Ezenkívül a gyomor, a belek vagy az epehólyag izgalma és gyulladása is okozhat hányást.

    Lelki problémák szintén előidézhetnek hányingert és hányást (pszichogén hányás). Az ilyen hányás lehet szándékos – például a kényszeres evő azért hány, hogy fogyjon. De lehet önkéntelen is – feltételes vá­lasz valamilyen előny megszerzése érdekében, példá­ul az iskolába menés elkerülésére. A pszichogén há­nyás eredhet még szorongást előidéző fenyegető vagy visszataszító helyzetektől. Néhány esetben a hányást kiváltó pszichológiai tényezők a személy kulturális hátterétől függnek. Az amerikaiak többsége például a csokoládémázzal bevont hangya elfogyasztását felte­hetőleg visszataszítónak találná, míg a világ egyes ré­szein ezt csemegének tartják. A hányás kifejezhet el­lenségeskedést, például amikor a gyermek dühroham

    ▲ lásd az 545. oldalt

    ■ lásd a 491. oldalt

    miatt hány. De eredhet erős lelki válságból is. A gyer­meket akaró nő például hányhat a méhe műtéti eltávo­lításának (hiszterektómia) évfordulóján vagy a hozzá közeli napokban.

    Tünetek, kórisme és kezelés

    A hányinger, az öklendezés és a nagyfokú nyáladzás gyakran közvetlenül a hányás előtt jelentkezik. Bár a beteg hányás közben általában rosszul érzi magát, azt gyakran megkönnyebbülés követi.

    Az ok tisztázása során az orvos első kérdései a kísé­rő tünetekre vonatkoznak. Ezt követően néhány egy­szerű vizsgálatot végezhet, mint amilyen a teljes vér­kép és vizelet elemzés, majd további bonyolult vér­vizsgálatokat, valamint az epehólyag, a hasnyálmirigy, a gyomor és a bélrendszer röntgen és ultrahang vizsgá­latait kérheti.

    Ha a hányásnak szervi okát találják, azt kezelik. Lel­ki eredetű probléma esetén a kezelés lehet egyszerű megnyugtatás vagy gyógyszeres terápia. Rendszeres foglalkozásokra lehet szükség a bonyolult probléma megoldására. A hányinger megszüntetésére az orvos hányáscsillapító gyógyszereket írhat fel.

    Regurgitáció

    A regurgitáció az ételnek a nyelőcsőből vagy a gyo­morból hányinger vagy a hasizom erőltetett összehúzó­dása nélkül történő visszakerülése.

    A regurgitációt (visszafolyást) gyakran a gyomorsav gyomorból való visszaáramlása (savas reflux) okoz- za.B Regurgi-tációt válthat ki továbbá a nyelőcső szű­külete (striktura) vagy elzáródása. Ennek különböző okai lehetnek, beleértve a nyelőcsőrákot is. A nyelőcső, valamint annak a gyomor felé eső végén lévő záróizom beidegzési zavara is ezt eredményezheti.

    A szervi eltérés nélkül kialakult regurgitációt ké- rődzésnek (rumináció) nevezik. Ez a regurgitáció gya­kori a csecsemőknél (ún. bukás), de sokkal ritkább a felnőtteknél. A felnőttkori rumináció leggyakrabban érzelmi problémákra vezethető vissza, különösen a fe­szültséggel teli időszakok alatt.

    Tünetek, kórisme és kezelés

    A gyomorból visszafolyó savat savanyú vagy keser­nyés ízű anyagként érezni. Szűkült vagy elzáródott nyelőcső esetén nyákos, íztelen folyadék vagy emész­tetlen étel regurgitál.

    Emésztési zavarok

    513

    Rumináció során kis mennyiségű étel kerül vissza a gyomorból, rendszerint 15-30 perccel az étkezés után. A beteg ezt általában újra megrágja, majd ismét le­nyeli. Az állapotot nem kíséri se hányinger, se fájda­lom, sem pedig nyelészavar.

    Az orvos először a regurgitáció lehetséges szervi okát keresi. A savas reflux röntgenvizsgálatokkal, a nyelőcső nyomásviszonyainak és kémhatásának a mé­résével és más vizsgálatokkal igazolható. A nyelőcső szűkületének vagy elzáródásának felismerésére rönt­gen- vagy endoszkópos vizsgálat szükséges (szálopti­kás, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel).A

    A nyelőcső szűkületének vagy elzáródásának a ke­zelése a kiváltó októl függi Ha nincs szervi eltérés, metoklopramid vagy cizaprid adásával a nyelőcső izomzata esetenként normális összehúzódásra serkent­hető. Relaxáció vagy biofeedback kezelés nyújthat még segítséget.

    Gombócérzés

    A gombócérzés (korábban glóbusz hiszterikusznak ne­vezték) olyan, mintha duzzanat lenne a torokban, pedig nincs.

    Az érzés a nyelőcső izomzatúnak kóros működéséből vagy érzékenységéből eredhet. Előfordulhat még gyako­ri nyelés és a torok szorongás okozta kiszáradása, vala­mint más erős érzelmek vagy szapora légvétel esetén.

    A gombócérzés miatt a beteg kerülheti az étkezése­ket. Pedig az állapot (ami hasonlít ahhoz a normális ér­zelmi reakcióhoz, amely a bánat, szorongás, harag, büszkeség vagy boldogság alkalmával tölti el az em­bert) evés, ivás vagy sírás hatására gyakran megszűnik.

    Kórisme és kezelés

    A kiváltó ok meghatározása érdekében az orvos kér­déseket tesz fel, és vizsgálatokat végez. Teljes vérkép­vizsgálatot, mellkasröntgent, a nyelőcső báriumos röntgenvizsgálatát (nyelési röntgen) és nyelőcső nyo­másmérést* rendelhet el. Ha a tünetek típusosak és szervi eltérés nem található, valamint a szociális vagy pszichés feszültség nyilvánvaló, az orvos a gombóc­érzés diagnózisát állítja fel.

    Már a beteg megnyugtatása, hogy nincs komoly szervi baja, enyhítheti a tüneteket. Az állapotnak nincs speciális gyógyszeres kezelése, de a szorongást vagy a depressziót oldó szerek segíthetnek. Ha az állapotot szorongás, depresszió vagy egyéb pszicho-szociális probléma okozza, akkor ez speciális kezelést tesz szük­

    ségessé, és pszichiáter vagy pszichológus segítségét igényelheti.

    Halitózis

    A halitózis a bűzös lehelet.

    Ezt rendszerint bizonyos ételek vagy anyagok elfo­gyasztása vagy belégzése, fog- vagy fogínybetegség, esetleg a szájüregben lévő ételmaradék erjedése okoz­za. Az egész szervezetet érintő kórképek tünete is le­het, mint amilyen a májbetegség, a kezeletlen cukor­baj, a tüdő vagy a szájüreg betegsége.

    A szájszagot általában nem bélrendszeri megbetege­dés okozza. Ugyanis a nyelőcső és a gyomor között lé­vő záróizom (a nyelőcső alsó záróizma) a nyelés kivé­telével zárt állapotban van, így a gyomorból vagy a bél távolabbi részéből a szag nem tud feljutni. Azonban a nyelőcső vagy a gyomor daganata esetén kellemetlen szagú folyadék vagy gáz kerülhet vissza a szájüregbe.

    A pszichogén szájszag azt jelenti, hogy valaki azt hiszi, kellemetlen a lehelete, pedig valójában nem az. A probléma olyan egyéneknél alakulhat ki, akik hajla­mosak eltúlozni a normális testi érzeteket. Ezt néha sú­lyos elmezavar is okozhatja, például a tudathasadás (skizofrénia). A beteg az őt elárasztó rögeszmés gondo­latok hatására piszkosnak érezheti magát. A téveszmés (paranoid) betegnek az lehet az érzékcsalódása, hogy a szervei rothadnak. Mindkettő hiheti azt, hogy bűzös a lehelete.

    Kezelés

    A fizikai okok kezelhetők vagy megszüntethetek. A beteg például hagyja abba a fokhagyma fogyasztását, vagy javítani kell a fogápolási szokásain. Sok szájvíz és spray kapható. Az egyik legjobb hatóanyaguk a klo­rofill. Egy másik lehetőség a szagokat megkötő orvosi szén alkalmazása.

    A pszichogén szájszaggal küzdő betegek egy részén az is segíthet, ha az orvos biztositja őket arról, hogy nincs kellemetlen leheletük. Ha a probléma továbbra is fennáll, pszichoterapeuta felkeresése válhat a beteg ja­vára.

    ▲ lásd a 485. oldalt

    ■ lásd a 487. oldalt

    ★ lásd a 484. oldalt

    514

    Gyomor- és bélhurut

    A gyomor- és bélhurut (gasztroenteritisz) kifejezés annak a betegségcsoportnak az elnevezésére szolgál, amit rendszerint valamilyen fertőzés okoz, és étvágyta­lansággal, hányingerrel, hányással, enyhe vagy súlyos hasmenéssel, görcsökkel és kellemetlen hasi érzéssel jár. Eközben a szervezet sókat, különösen nátriumot és káliumot veszít a testnedvekkel.A Az egészséges fel­nőtt számára ez mindössze kellemetlenséget okoz, de a só- és vízháztartás egyensúlyának felborulása a nagyon beteg, nagyon fiatal vagy idős ember számára életve­szélyes folyadékveszteséggel járhat.

    Kiváltó okok

    A hasmenéses járványokat a csecsemőkön, gyerme­keken és felnőtteken rendszerint olyan kórokozó váltja ki, amelyik étellel vagy ivóvízzel terjed, általában úgy, hogy azok széklettel szennyeződnek. A fertőzések ezenkívül emberről emberre is terjedhetnek, különö­sen, ha a hasmenéses beteg nem mossa meg alaposan a kezeit a székürítés után. A Salmonella baktérium okoz­ta fertőzést még úgy is megkaphatja az ember, ha meg­fog egy hüllőt, például egy teknőst vagy gyíkot, és utá­na a szájába veszi a kezét.

    Bizonyos baktériumok méreganyagot termelnek, ami a bélfalban található sejteket só és víz kiválasztá­sára serkenti. Egy ilyen méreganyag tehető felelőssé a vizes hasmenésért, ami pl. a kolera tünete.■ Egy gya­kori baktérium, az Escherichia coli (E. coli) is termel­het toxint, ami az utazók hasmenését okozhatja, és né­hány, a kórházi újszülött osztályokon kitört hasmené­ses járványért is felelőssé tehető.

    Néhány baktérium, mint pl. bizonyos E. coli, Campylobacter, Shigella és Salmonella fajok (beleért­ve a hastífuszt okozó fajtát is), a belet bélelő nyálka­hártyát felépítő rétegekbe hatolnak. Apró, vérző feké­

    ▲ lásd a 667. oldalt

    ■ lásd a 869. oldalt

    • lásd a 869. oldalt

    • lásd a 897. oldalt

    • lásd az 534. oldalt

    lyek keletkeznek, és jelentős mennyiségű fehérje-, só- és víztartalmú folyadék vesztését okozzák.* * *

    A baktériumokon kívül különféle vírusok, mint a Norwalk- és a coxsackie vírus is gyomor- és bélhurutot idéznek elő. Telente a mérsékelt éghajlati területeken a rotavírusok okozzák a hasmenéses esetek többségét, melyek csecsemőkön és kisgyermekeken olyan súlyo­sak is lehetnek, hogy kórházi kezelést igényelhetnek. Az enterovírus és adenovírus fertőzések a gyomor- és bélrendszeren kívül érinthetik a tüdőt is.

    Bizonyos bélrendszeri élősködők, különösen a Giardia lamblia odatapad a bélnyálkahártyához vagy belefúródik, és hányingert, hányást, hasmenést és álta­lános rossz közérzetet okoz. A kialakult betegség, a giardiasis.* sokkal gyakoribb a hideg éghajlaton, pél­dául a Sziklás-hegységben, az Egyesült Államok észa­ki területein és Észak-Európában. Ha a betegség idült­té válik, tápanyag-felszívódási zavart okozhat, amit maiabszorpciós szindrómának neveznek.* Egy másik bélparazita, a Cryptosporidium vizes hasmenést idéz elő, amit néha hasi görcsök, hányinger és hányás kísér­nek. Az egyébként egészséges embereken a betegség lefolyása általában enyhe, de a védekező rendszer gyengesége esetén a fertőzés súlyos vagy akár végze­tes is lehet. Mind a Giardia, mind a Cryptosporidium leggyakrabban fertőzött víz elfogyasztásával kerül a szervezetbe.

    Gyomor- és bélhurut kialakulhat a tengerből szár­mazó élelmiszerekben, a növényekben – például a gomba vagy a burgonya – és a szennyezett élelmisze­rekben található kémiai mérgektől is. Ezen kívül a tej­cukor-érzékenység – a tejcukor (laktóz) emésztési és felszívódási zavara – is okozhatja a kórképet. A tüne­tekről, amik gyakran a tej elfogyasztását követően je­lentkeznek, néha tévesen azt feltételezik, hogy tej aller­gia következményei. A vízzel vagy az étellel együtt vé­letlenül elfogyasztott nehézfémek, mint az arzén, az ólom, a higany vagy a kadmium hirtelen kezdődő há­nyingert, hányást és hasmenést okoz. Sok gyógyszer, köztük az antibiotikumok is előidézhetnek görcsös ha­si fájdalmat és hasmenést.

    Tünetek

    A tünetek és azok súlyossága a szervezetbe került kórokozó vagy méreganyag fajtájától és mennyiségétől függenek, de változnak a beteg ellenállóképességétől

    Gyomor- és bélhurut

    515

    függően is. Gyakran hirtelen kezdődnek (néha drámai gyorsasággal); étvágytalanság, hányinger vagy hányás alakul ki. A bél hallható korgása, hasi görcsök és has­menés jelentkezhet, ami esetleg véres-nyákos is lehet. A bélkacsok fájdalmas feszülése alakulhat ki a bennük lévő gáz miatt. Láz, rossz közérzet, izomfájdalom és teljes kimerültség jelentkezhet.

    A súlyos hányás és hasmenés kifejezett vízvesztést és jelentős vérnyomásesést (sokk) okoz. A nagy men­nyiségű hányás vagy hasmenés egyaránt komoly ká­liumveszteséggel járhat, így csökken a vér kálium­szintje (hipokalémia). A vér alacsony nátriumszintje (hiponatrémia) szintén kialakulhat, különösen akkor, ha az elveszett folyadék pótlására megivott ital egyál­talán nem, vagy csak kevés sót tartalmaz, mint például a víz vagy a tea. Mindezek az egyensúly eltolódások veszélyesek is lehetnek.

    Kórisme

    A gyomor- és bélhurut diagnózisa rendszerint már a panaszok alapján nyilvánvaló, de a kiváltó ok gyakran ismeretlen. Néha rövid időn beiül más családtagokon vagy munkatársakon is hasonló tünetek jelentkeznek. Máskor maga a beteg jön rá a betegség okára, azaz a nem kellőképpen megfőzött, megromlott vagy szeny- nyezett ennivalóra, ami lehet például a hűtőből kintfe­lejtett majonéz vagy a nyers tengeri étel. A közelmúlt­béli utazás, különösen bizonyos külföldi országokba, szintén nyomravezető lehet.

    Ha a tünetek súlyosak vagy nem szűnnek meg 48 órán belül, fehérvérsejtek, baktériumok, vírusok és élősködők jelenlétét vizsgálják a székletmintában. A hányadék, az étel vagy a vér vizsgálata is segíthet az ok kiderítésében.

    Ha a tünetek még néhány nap múlva is fennállnak, a vastagbél kolonoszkóppal (hajlékony, képalkotásra al­kalmas, cső alakú eszköz) történő vizsgálata szükséges annak eldöntésére, hogy nem kifekélyesedő vastagbél­gyulladás vagy amőbás dizentéria (amőbiázis) áll-e fenn.

    Kezelés

    Rendszerint a megfelelő folyadékpótlás az egyetlen kezelés, ami gyomor- és bélhurut esetén szükséges. Még annak a betegnek is, aki hány, apró kortyokban in­nia kell, mert az ital pótolja a folyadékveszteséget, ami viszont segít megszüntetni a hányást. Ha a hányás so- xáig tart vagy a beteg nagyon kiszárad, vénás folya­dék- és sóbevitel válik szükségessé. Mivel a gyerme­kek sokkal hamarabb kiszáradnak, nekik megfelelő só-

    és cukortartalmú folyadékot kell adni. A gyógyszertár­ban kapható bármelyik folyadékpótló oldat megfelelő erre a célra. Az általánosan elterjedt italok azonban, mint a szénsavas üdítők, teák, sport-italok és gyü­mölcslevek nem megfelelőek a hasmenéses gyermek kezelésére. Ha a hányás súlyos, az orvos injekciót is adhat, vagy kúpot írhat fel.

    Ha a tünetek csökkennek, a betegnek fokozatosan adhatók kímélő ételek, például főtt gabonafélék, ba­nán, rizs, almaszósz és kétszersült. Ha a diéta hatására 12-24 órán belül nem szűnik meg a hasmenés, de a székletben nincs vér, ami súlyosabb bakteriális fertő­zésre utalna, akkor difenoxiláttal, loperamiddal vagy bizmut-szubszaliciláttal végezhető gyógyszeres keze­lés.

    Mivel az antibiotikumok hasmenést okozhatnak, és elősegíthetik a velük szemben ellenálló baktériumok elszaporodását, ezért még akkor is ritkán indokolt al­kalmazásuk, ha ismert a gyomor- és bélhurutot előidő­ző baktérium. Antibiotikumot adhatnak azonban, ha a betegséget Campylobacter, Shigella vagy i’ibrio cholerae okozza.

    Vérzéses vastagbélgyulladás

    A vérzéses vastagbélgyulladás (hemorrágiás kolitisz) a gyomor- és bélhurutok egyik fajtája, melyben az Escherichia coli (E. coli) nevű baktérium bizonyos tí­pusai fertőzik meg a vastagbelet, és olyan méreganya­got termelnek, ami hirtelen kialakuló vérzéses hasme­nést és néha más, súlyos szövődményeket okoz.

    Eszak-Amerikában a vérzéses vastagbélgyulladást okozó leggyakoribb E. coli típust E. coli O157:H7-nek nevezik. Ez a fajta az egészséges szarvasmarha belei­ben él. A betegséget a nem kellőképpen megfőzött marhahús, vagy a nem pasztőrözött tej elfogyasztása okozza. A betegség ezenkívül emberről emberre is ter­jedhet, különösen a pelenkázott gyermekek között. A betegség bármilyen életkorban kialakulhat.

    Az E. coli által termelt méreganyag károsítja a vas­tagbél nyálkahártyáját. Ha pedig felszívódik a vér­áramba, akkor más szervekre, így például a vesékre is hathat.

    Tünetek

    Hirtelen erős hasi görcsök kezdődnek vizes hasme­néssel, ami típusosán 24 órán belül véressé válik. A be­teg testhőmérséklete rendszerint normális, vagy csak kissé magasabb, de időnként 39 °C főié is emelkedhet. A hasmenés rendszerint 1-8 napig tart.

    516

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Az E. coli O157:H7-tel fertőzött betegek körülbelül 5%-ában hemolítikus-urémiás szindróma alakul ki. A tünetek közé tartozik a vörösvértestek szétesése követ­keztében kialakuló vérszegénység (hemolítikus ané­mia), az alacsony vérlemezke szám (trombocitopénia) és a hirtelen kezdődő veseelégtelenség (urémia). Né­hány betegben epilepsziás roham, agyvérzés vagy egyéb idegi, illetve agyi károsodás is kialakul. Ezek a szövődmények rendszerint a betegség második heté­ben jelentkeznek; kialakulásuk előtt a testhőmérséklet megemelkedhet. A hemolítikus-urémiás szindróma ki­alakulásának nagyobb a valószínűsége az 5 év alatti gyermekekben és idősekben. Idős korban azonban a vérzéses vastagbélgyulladás még ezek nélkül a szövőd­mények nélkül is halált okozhat.

    Kórisme és kezelés

    Az orvos általában vérzéses vastagbélgyulladásra gyanakszik, ha a beteg véres hasmenést panaszol. A di­agnózis felállítása a székletmintákban az E. coli O157.H7 kimutatásával történik. A mintákat a tünetek kezdetétől számított egy héten belül kell levenni. To­vábbi vizsgálatokat, például kolonoszkópiát (a vastag­bél vizsgálata egy hajlékony, képalkotásra alkalmas cső alakú eszközzeljA akkor végeznek, ha a véres has­menést vélhetően más betegség okozhatja.

    A kezelés legfontosabb része a megfelelő folyadék­bevitel az elvesztett folyadék pótlására, és a kímélő di­éta. Az antibiotikumok nem szüntetik meg a tüneteket, de elpusztítják a baktériumokat és megelőzik a szövőd­mények kialakulását. A szövődmények kialakulása esetén intenzív osztályos elhelyezésre és művese-keze- lésre lehet szükség.

    Staphylococcus okozta
    ételmérgezés

    A Staphylococcus okozta ételmérgezés olyan étel elfo­gyasztásától származik, ami a közönséges staphylococ­cus baktériumok egy bizonyos típusa által termelt mé­reganyaggal szennyezett. Ez rendszerint hányást és hasmenést eredményez.

    A betegség kialakulásának a kockázata akkor ma­gas, amikor az élelmiszerrel foglalkozók a bőrükön lé­vő fertőzéssel beszennyezik az ételt. Ha ezt követően az étel szobahőmérsékleten marad, akkor lehetővé vá­lik a kórokozók elszaporodása és a méreganyag terme­

    ▲ lásd a 485. oldalt

    lődése. Ajellegzetes fertőzött ételek közé tartozik a tej – sodó, a krémmel töltött cukrászsütemények, a tej, a fel­vágottak és a hal.

    Tünetek és kórisme

    A tünetek általában hirtelen kezdődnek, kifejezett hányingerrel és hányással, a fertőzött étel elfogyasztá­sát követő 2-8 órán belül. A további tünetek lehetnek a hasi görcsök, a hasmenés, néha a fejfájás és a láz. A je­lentős folyadék- és sóvesztés gyengeséget és nagyon alacsony vérnyomást (sokk) okozhat. A tünetek rend­szerint 12 órán belül elmúlnak és a gyógyulás általában teljes. Esetenként azonban az ételmérgezés végzetes, különösen a nagyon fiatal, az idős, illetve a hosszantar­tó betegségben legyengült személyek.

    Rendszerint a tünetek már önmagukban is elegendő­ek az orvosnak a diagnózis felállításához. Többnyire mások is, akik ugyanabból az ételből fogyasztottak, ha­sonlóképpen betegednek meg, így a betegség visszave­zethető egyetlen fertőzésforrásra. A diagnózis megerő­sítésére a laboratóriumnak azonosítania kell a Staphy- lococcust a gyanús ételből. A hányadékból vett mintá­ban mikroszkóppal szintén kimutatható a kórokozó.

    Megelőzés és kezelés

    Az élelmiszerrel történő gondos bánásmóddal meg­előzhető a Staphylococcus okozta ételmérgezés. Sta­phylococcus okozta bőrfertőzés, például kelés vagy ót- var fennállása esetén nem szabad mások ételével fog­lalkozni, amíg a fertőzés meg nem gyógyul. A kezelés rendszerint alig több, mint a kellő folyadékbevitel. Ha a tünetek súlyosak, az orvos injekciót adhat, vagy kú­pot rendelhet a hányinger csillapítására. Néha olyan je­lentős a folyadékvesztés, hogy vénás folyadékpótlásra lehet szükség. A gyors vénás folyadék- és sópótlás gyakran drámai javulást eredményez.

    Botulizmus

    A botulizmus ritka, életveszélyes mérgezés, amit a Clostridium botulinum nevű baktérium által termelt méreganyag okoz.

    Ezek a toxinok a legerősebb ismert méreganyagok közé tartoznak; súlyos ideg- és izomkárosodást okoz­nak. (Mivel az idegek károsodását okozzák, ezért neurotoxinoknak is nevezik őket.) Az orvosok a botu- lizmust élelmiszer eredetű, seb- és csecsemőkori bo- tulizmusra osztják fel. Ahogy az elnevezések is utal­nak rá, az élelmiszer eredetű botulizmus a fertőzött étel elfogyasztásától származik, míg a seb botulizmus sebfertőzésből ered. A csecsemőkori botulizmus, ami

    Gyomor- és bélhurut

    517

    szintén szennyezett ételtől kapható, csecsemőkön ala­kul ki.

    Okok

    A Clostridium botulimim spórákat képző baktérium. Akárcsak a magok, a spórák is képesek éveken keresz­tül nyugvó állapotban maradni, és nagyon ellenállóak a károsító tényezőkkel szemben. Amikor a feltételek jobbra fordulnak – vagyis nedvesség és tápanyag van jelen és az oxigén hiányzik – a spórák visszaalakulnak szaporodó baktériummá és méreganyagot termelnek. Néhány toxin, amit a Clostridium botulinum állít elő, igen erősen mérgező fehérje, ami ellenáll a bélrend­szert védő enzimeknek.

    A szennyezett élelmiszer elfogyasztása után a mé­reganyag a tápcsatornán keresztül bekerül a szervezet­be, és így botulizmust okoz. A botulizmus leggyako­ribb forrása a házilag tartósított élelmiszer, bár a keres­kedelemben forgalmazott ételek is a betegségek körül­belül 10%-áért tehetők felelőssé. A zöldségfélék, a hal, a gyümölcsök és a fűszerek a leggyakoribb fertőzésfor­rások. A marhahús, a tejtermékek, a sertéshús, a szár­nyasok és más ételek szintén okozhatnak botulizmust.

    Seb botulizmus akkor alakul ki, ha a seb fertőződik Clostridium botulinum-mal. A seb belsejében a bakté­rium méreganyagot termel, ami felszívódva bekerül a véráramba, és tüneteket okoz.

    A csecsemőkori botulizmus leggyakrabban a 2-3 hónapos gyermekeken jelentkezik. Az élelmiszer ere­detű botulizmustól eltérően a csecsemőkori botuliz­must nem a korábban termelődött és elfogyasztott mé­reganyag okozza. Ezt a spórákat tartalmazó étel elfo­gyasztása eredményezi. Ezt követően a spórák a cse­csemő belében indulnak fejlődésnek és termelik a mé­reganyagot. A kiváltó ok legtöbbször ismeretlen marad, bár néhány eset összefüggésbe hozható a méz fogyasz­tással. A Clostridium botulinum közönségesen is elő­fordul a környezetünkben, és sok fertőzés eredhet kis mennyiségű por vagy föld lenyeléséből is.

    Tünetek

    A tünetek hirtelen kezdődnek, rendszerint 18-36 órával a méreganyagnak a szervezetbe kerülését köve­tően, bár jelentkezhetnek akár már 4 órával, vagy csak 8 nappal a toxin bejutása után. Minél több méreg kerül a szervezetbe, a betegség annál gyorsabban alakul ki. Általában akkor a legsúlyosabban a kórkép, ha a tüne­tek a szennyezett étel elfogyasztását követő 24 órán belül jelentkeznek.

    Az első jelek közé tartoznak a száj szárazság, a ket­tős látás, a csüngő szemhéj (alig emelhető), illetve az,

    hogy a beteg képtelen a közeli tárgyakra fókuszálni, ezért homályosan látja azokat. A pupillák a szemészeti vizsgálat közben az éles fényre sem szűkülnek össze rendesen, sőt olykor egyáltalán nem képesek összeszű­külni. Néhány betegben hányinger, hányás, gyomor­görcs és hasmenés az első tünet. Másokban egyáltalán nem jelentkeznek gyomor-bélrendszeri tünetek, külö­nösen azokban, akiknek seb botulizmusuk van.

    A beteg nehezen beszél és képtelen nyelni. Ez utób­bi az étel félrenyeléséhez és tüdőgyulladáshoz vezet­het, a A felső és alsó végtagi, valamint a légző izmok egyre gyengébbekké válnak, ahogy a tünetek fokozato­san lefelé terjednek a testen. Az izmok mozgatását vég­ző idegek károsodnak, míg az érzőműködés megma­rad. A súlyos állapot ellenére a tudat rendszerint tiszta marad.

    A csecsemőkori botulizmusban a kisdedek körülbe­lül kétharmadában az első tünet a székrekedés. Ezt kö­vetően az idegek és izmok bénulása következik be, ami a fejen és az arcon kezdődik, és végül is eléri a felső és alsó végtagokat, valamint a légzőizmokat. Az idegek károsodása az egyik testfélen súlyosabb lehet, mint a másikon. A tünetek az enyhe levertségtől és megnyúlt etetési időtartamtól egészen a súlyos izomtónus veszté­sig és légzési képtelenségig terjedhetnek.

    Kórisme

    Az élelmiszer eredetű botulizmusban a jellegzetes ideg- és izomműködési zavar vezetheti rá az orvost a diagnózisra. A tünetekről azonban gyakran tévesen úgy vélik, hogy a szintén bénulással járó, sokkal hét­köznapibb betegség, az agyvérzés okozza azokat. A betegség felismerésére a feltételezhető forrásként szolgáló étel nyújthat további segítséget. Ha a botuliz­mus két vagy több olyan betegben alakul ki, akik ugyanott, ugyanabból az ételből fogyasztottak, a kór­isme felállítása már könnyebb. A diagnózist végül a méreganyagot a beteg véréből kimutató laboratóriumi vizsgálat erősíti meg, vagy a székletmintából kitenyé­szett baktérium. A toxin kimutatható még a gyanús ételből is. Az izmok elektromos tevékenységét elemző vizsgálat (elektromiográfia)B a legtöbb – bár nem az összes – botulizmusos esetben kóros izom-összehúzó­dásokat mutat az elektromos árammal történő izomin­gerlést követően.

    A lásd a 200. oldalt

    ■ lásd a 287. oldalt

    518

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A seb botulizmus bizonyítéka az, ha a méreganyag kimutatható a vérből, vagy a sebből vett szövetmintá­ból a kórokozó kitenyészthető.

    A csecsemőkori botulizmus diagnózisa a csecsemő székletmintájában a toxin vagy a kórokozó kimutatá­sán alapszik.

    Megelőzés és kezelés

    A spórák igen ellenállóak a hővel szemben, és még azt is túlélhetik, ha több órán keresztül forralják őket. A méreganyag azonban ennek ellenére magas hőmér­sékleten szétroncsolható, ezért az ételt fél órán keresz­tül 80 °C-on főzve az étel okozta botulizmus megelőz­hető. Az ételeknek közvetlenül az elfogyasztásuk előtt történő megfőzésével majdnem minden esetben meg­előzhető a betegség. Azonban a nem kellőképpen meg­főzött étel okozhat botulizmust, ha elkészítés után tá­rolják. Még 3 °C-on, a hűtőszekrények szokásos ala­csony hőmérsékletén is képes a baktérium valamennyi méreganyag termelésére.

    A szakszerű házi és üzemi tartósítás és a házilag tar­tósított ételek tálalás előtti megfelelő hőkezelése elen­gedhetetlen. Ha a konzerv a romlásnak akárcsak a leg­csekélyebb jelét is mutatja, mivel akár halált is okoz­hat, ki kell dobni. Akkor is azonnal ezt kell tenni, ha a konzervdoboz felpuffadt vagy kilyukadt. Az egy évnél fiatalabb csecsemőnek nem volna szabad mézet adni, mert spórák lehetnek benne.

    A tápcsatornán, a légutakon, a kötőhártyán vagy bőrsérülésen keresztül a szervezetbe került parányi mennyiségű méreganyag is súlyos betegséget képes okozni. Ezért bármilyen esetlegesen szennyezett ételtől nagy körültekintéssel kell megszabadulni. Amennyire csak lehetséges, kerülni kell a bőrrel való érintkezését, majd az étel kidobása után azonnal kezet kell mosni.

    A botulizmusban megbetegedett embert azonnal kórházba kell szállítani. A kezeléssel gyakran nem le­het megvárni a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, bár azokat mindenképpen elvégzik a diagnózis meg­erősítése érdekében. Az orvos, hogy elősegítse a fel nem szívódott méreganyag kiürülését a szervezetből, hánytatást és gyomormosást végezhet. Hashajtót adhat a bélműködés sebességének fokozására, a béltartalom mielőbbi kiürülése érdekében.

    A botulizmus legnagyobb veszélye a légzési zavar. Az életjelenségeket (pulzus, légzésszám, vérnyomás és testhőmérséklet) folyamatosan figyelni kell. Ha légzé­si probléma kezdődik, a beteget intenzív osztályra kell helyezni, és átmenetileg lélegeztető gépre kell kapcsol­ni. Az intenzív ápolás a botulizmus halálozását az év­

    század elején észlelt 70%-ról napjainkra 10% alá csök­kentette. Vénán keresztül történő táplálásra is szükség lehet.

    A botulizmusban adott ellenméreg nem képes a ká­rosodások visszafordítására, de lassíthatja vagy megál­líthatja a további testi és szellemi romlást, így a szerve­zet hónapok alatt képes magától is meggyógyulni. Az ellenmérget (antitoxint) a diagnózis felállítása után azonnal be kell adni, de leginkább akkor várható tőle segítség, ha a tünetek kialakulását követő 72 órán belül megkapja a beteg. Jelenleg csecsemőkori botulizmus­ban még nem javasolt az antitoxin, de hatásosságát már ebben a betegségben is vizsgálják.

    Clostrídium perfringens
    okozta ételmérgezés

    A gyomor- és bélhurutnak ezt a fajtáját a Clostridi- um perfringens nevű baktérium által termelt méreg­anyaggal szennyezett étel elfogyasztása okozza. A bak­térium némelyik törzse enyhe vagy mérsékelt tünetek­kel járó betegséget okoz, ami kezelés nélkül is javul. Más típusai súlyos, gyakran halálos kimenetelű gyo- mor-bélhurutot okoznak. A toxinok egy részét a főzés nem roncsolja el, másokat viszont igen. Általában a szennyeződött hús tehető felelőssé a Clostrídium per­fringens okozta ételmérgezések kialakulásáért.

    Tünetek, kórisme és kezelés

    A gyomor-bélhurut rendszerint enyhe, habár súlyos betegség is kialakulhat, hasi fájdalommal, bélgázok okozta haspuffadással, súlyos hasmenéssel, kiszára­dással és sokkal. Az orvos általában akkor gyanakszik erre a kórképre, amikor helyi járvány tör ki. Ezt a szennyezett ételből a Clostrídium perfringens kimuta­tása erősíti meg.

    A betegnek folyadékpótlásra és pihenésre van szük­sége. Súlyos esetekben a penicillin jó hatású lehet. Ha a betegség a vékonybél egy részét elroncsolja, akkor annak sebészi eltávolítására lehet szükség.

    Utazók hasmenése

    Az utazók hasmenése – amit bélinfluenzának is nevez­nek-olyan állapot, melyet hasmenés, hányinger és há­nyás jellemez, és amely utazók között mindennapos.

    Az utazók hasmenését okozó organizmusok legin­kább az Escherichia coli fajtái, amelyek bizonyos mé­reganyagokat termelnek, valamint néhány vírus, mint amilyen a Norwalk-vírus.

    Gyomor- és bélhurut

    519

    Tünetek és kórisme

    Hányinger, hányás, bélkorgás és hasmenés alakulhat ki bármilyen kombinációban és súlyossági fokozatban. A hányás, a fejfájás és az izomfájdalom különösen gyakori a Norwalk-vírus okozta fertőzés esetén. Az esetek többsége enyhe lefolyású, és kezelés nélkül is elmúlik. Vizsgálatokra ritkán van szükség.

    Megelőzés és kezelés

    A turisták részesítsék előnyben azokat az étterme­ket, amelyek biztonságosak, jó hírnévnek örvendenek, és ne vegyenek olyan ételt, illetve üdítőt, amit utcai árus kínál. Minden ételt meg kell főzni, a gyümölcsö­ket pedig meg kell hámozni. Csak szénsavas üdítőt vagy olyan italt fogyasszanak, amit forralt vízzel készí­tettek. Jobb kerülni a nyers zöldségféléket tartalmazó salátákat, valamint a jégkockákat. A fogmosóvizet is célszerű forralni vagy fertőtleníteni, továbbá még a cigarettára gyújtás előtt is fertőtleníteni kell a kezet. Némi védelmet nyújthat a bizmut-szubszalicilát szedé­se. A megelőzésre szedett antibiotikumok haszna kér­déses, de mégis ajánlatos lehet azok számára, akik kü­lönösen fogékonyak az utazók hasmenésére. Ilyenek azok az egyének, akiknek valamilyen okból sérült az immunrendszere.

    A kezelés bőséges folyadékfogyasztásból és kímélő diétából áll. Enyhe hasmenés esetén antibiotikum sze­dése nem ajánlott, hacsak a betegnek nincs láza vagy véres széklete. Ezek a gyógyszerek ugyanis ártalmasak lehetnek, mert a székletben normálisan is megtalálható baktériumokat szintén elpusztíthatják, lehetővé téve ezzel a gyógyszernek ellenálló egyéb kórokozók elsza­porodását.

    Kémiai anyag okozta
    ételmérgezés

    A kémiai anyag okozta ételmérgezés a mérget tartal­mazó növények vagy állatok elfogyasztásából eredhet.

    A gombamérgezést különböző mérgező gombafa­jok elfogyasztása okozhatja. A mérgezés lehetősége még egyazon fajon belül is különböző lehet a gomba fejlődésének különböző időpontjaiban, illetve függ az elkészítéstől is. A több susulyka (Inocybe) és néhány tölcsérgomba (Clitocybe) faj által okozott mérgezésben a veszélyes anyag a muszkarin. Az étkezést követően néhány perccel, de két órán belül feltétlenül jelentkező tünetek: fokozott könnyezés, nyálfolyás, pupilla szűkü­let, verejtékezés, hányás, gyomorgörcs, hasmenés, szé­dülés, zavartság, kóma és esetenként görcsök. Megfele­

    lő kezelés mellett a beteg rendszerint 24 órán belül helyrejön, bár halál is bekövetkezhet néhány órán belül.

    A gyilkos galóca (Amanita phalloides) és a rokon gombafajok elfogyasztása által okozott phalloidinmér- gezés tünetei 6-24 órán belül jelentkeznek. A muszka- rinmérgezéshez hasonló emésztőrendszeri tünetek ala­kulnak ki, és a vesekárosodás következtében a vizelet­kiválasztás csökken vagy teljesen leállhat. A sárgaság a máj károsodása miatt gyakori, és a 2.-3. napon jelenik meg. Néha a tünetek maguktól megszűnnek, de a phalloidinmérgezésben szenvedők közel fele az 5.-8. napon meghal.

    A növényi és cserjemérgezés sok vadon élő és kerti növény, valamint cserje levelének vagy termésé­nek elfogyasztásából származik. A solanin tartalmú lomb, hajtás vagy föld alatti gyökér enyhe hányingert, hányást, hasmenést és gyengeséget okoz. A fava bab (lóbab) a vörösvértestek szétesését (favizmus) okoz­hatja a genetikailag hajlamos egyénekben. Ergot-alka- loid mérgezést a Claviceps purpurea nevű gomba által fertőzött gabona okozhat. A Koenig-fa gyümölcse a há­nyással járó Jamaica-betegséget idézi elő.

    Tengeri-étel mérgezést okozhatnak szálkás halak és kagylók. A tengeri halak okozta mérgezést a három méreganyag, a ciguatera, a tetraodon vagy a hisztamin egyike idézi elő. Ciguatera-mérgezéshez vezethet Flo­rida, a Nyugat-Indiai vagy a Csendes-óceán trópusi zá­tonyairól származó több mint 400 féle halfaj bármelyi­kének elfogyasztása. A méreganyagot bizonyos dino- flagelláták termelik, amik mikroszkopikus méretű ten­geri élőlények, melyekkel a halak táplálkoznak. A toxin ezután felhalmozódik a húsukban. A nagyobb és az idősebb halakban több méreg van, mint a fiatalab- bakban és a kisebbekben. A hal ízén ez nem érezhető. A jelenlegi feldolgozási folyamatok nem roncsolják szét a mérget. A tünetek a hal elfogyasztását követően 2-8 órával jelentkeznek. Hasi görcsök, hányinger, hányás 6-17 órán át tartanak. A későbbi tünetek közé tartozhat a viszketés, a zsibbadás, a fejfájás, az izom­fájdalom, a hőérzékelés zavara és az arcfájdalom. Hó­napokkal később a szokatlan érzések csökkenhetnek.

    A leginkább a Japánt körülvevő tengerekben honos gömbhal által okozott tetraodonmérgezés tünetei ha­sonlóak a ciguatera-mérgezéséhez. A légzőizmok bé­nulása következtében halál is bekövetkezhet.

    A makréla, a tonhal és a kék delfin (mahimahi) hisz- taminmérgezést okozhat, ha a hal szövetei a kifogása után bomlásnak indulnak, mert ekkor nagy mennyiségű hisztamin képződik bennük. Elfogyasztásukkor a hisz­tamin azonnal kialakuló arcpírt okoz. Ezenkívül hányin-

    520

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Kínai étterem szindróma

    Amit általában kínai étterem szindrómának neveznek, az nem kémiai anyag okozta étel­mérgezés. Sokkal inkább egy túlérzékenységi reakció a mononátrium glutamáttal (MSG) szemben, amely a kínai konyha által gyakran használt izjavitó. Arra fogékony egyénben a mononátrium glutamát arcfeszülést, mellkasi fájdalmat és testszerte égő érzést okozhat. Egyénenként jelentős mértékben változhat, hogy mekkora mennyiség vált ki panaszokat.

    ger, hányás, gyomorfájdalom és csalánkiütés (urtikária) léphet fel néhány perccel a hal elfogyasztását követően. A tünetek rendszerint 24 órán belül megszűnnek.

    Júniustól októberig, különösen a Csendes-óceán és New England partjainál a kagylók, mint az étkezési kagyló, az osztriga táplálkozhat bizonyos mérget tar­talmazó dinoflagellátákkal. Ezek egyes időszakokban olyan nagy számban találhatók az óceánban, hogy a víz vörös színárnyalatú lesz, amit vörös áradatnak nevez­nek. Olyan méreganyagot termelnek, ami az idegeket támadja meg (ezeket a méreganyagokat nevezik neuro- toxinoknak). A méreg, ami a bénulással járó kagyló­mérgezést idézi elő, még főzés után is kimutatható az ételben. Az első tünet a száj körüli zsibbadás, 5-30 perccel az étkezést követően jelentkezik. Hányinger, hányás és görcsös hasi fájdalom követi. A betegek 25%-ában a következő néhány órában izomgyengeség alakul ki. Időnként a karok és lábak gyengesége bénu­lásig fokozódhat. Néha a légzőizmok gyengesége olyan súlyos lehet, hogy az halálhoz vezet.

    Szennyeződés okozta mérgezés jöhet létre a mo- satlanul elfogyasztott gyümölcsöktől és zöldségfélék­től, melyeket arzénnal, ólommal vagy szerves rovarir­tókkal permeteztek. Ólom bevonatú kerámiákban tárolt savas folyadékok vagy kadmium borítású tartályokban tárolt ételek is mérgezéshez vezetnek. A

    ▲ lásd az 1358. oldalt

    Kezelés

    Hacsak nem tapasztalható heves hányás vagy has­menés, illetve ha a tünetek nem alakultak ki az étel el­fogyasztását követő néhány órán belül, gyomormosás­sal meg kell kísérelni a méreg eltávolítását a szervezet­ből. Az ipecacuana szirup használható hánytatásra, míg a belek kiürítésére hashajtó adható. Ha a hányinger és a hányás folytatódik, a vízvesztés és a sav-bázis egyen­súly helyreállítása érdekében, sókat és dextrózt tartal­mazó folyadék vénás infúziója szükséges. Erős gyo­morgörcsök esetén fájdalomcsillapításra, esetenként pedig lélegeztetésre és intenzív ápolásra lehet szükség.

    Ismeretlen gomba elfogyasztása után jelentkező rosszullét esetén a beteget azonnal meg kell hánytatni, és a hányadékot laboratóriumi vizsgálat céljára félre kell tenni, mert a különböző fajoktól származó mérge­zéseket másként kell kezelni. A muszkarin típusú gom­bamérgezésben atropint kell adni. Phalloidinmérgezés- ben szénhidrátdús diéta, valamint vénás dextróz és konyhasó bevitel állíthatja helyre az alacsony vércu- korszintet (hipoglikémia), ami a jelentős májkárosodás miatt alakult ki. A mannitol nevű gyógyszert vénásan adva a súlyos ciguatera-mérgezés kezelésére alkalmaz­zák. A hisztamingátlók (antihisztaminok) hatásosak le­hetnek a halhús okozta hisztaminmérgezés tüneteinek enyhítésére.

    Gyógyszerek mellékhatásai

    A hányinger, hányás és hasmenés sok gyógyszer­nek mindennapos mellékhatása. Gyakran okoznak ilyen panaszt a fő alkotó elemként magnéziumot tar­talmazó savkötők, az antibiotikumok, a daganatelle­nes szerek, a kolchicin (köszvényre), a digitálisz (ál­talában szívelégtelenségben adják) és a hashajtók. Ez utóbbiak mértéktelen szedése gyengeséghez, hányás­hoz, hasmenéshez, sóvesztéshez és egyéb zavarokhoz vezethet.

    Nehéz lehet annak a felismerése, hogy a gyomor- bélhurutot gyógyszer okozza-e. Enyhe esetekben az orvos beszünteti, majd később ismét elrendeli a gyógyszer szedését. Ha a tünetek a gyógyszerszedés szünetében elmúlnak, majd az orvosság visszaadása­kor ismét elkezdődnek, akkor az lehet a gyomor- és bélpanaszok kiváltó oka. A gyomor-bélhurut súlyos eseteiben az orvos arra utasíthatja a beteget, hogy hagyja abba a szer szedését, és soha többet ne vegyen be belőle.

    521

    A belek mozgászavarai

    A bélrendszer működése nemcsak az egyes embe­rekben eltérő, de különböző időpontokban ugyanabban az emberben is nagymértékben változik. A táplálkozás, az idegállapot, a gyógyszerek, a betegségek, de még a társadalmi és kulturális szokások is befolyásolják. A nyugati társadalmak többségében a székletürítések szá­ma normálisan heti két-három és napi két-három alka­lom között változik. A gyakoriság, a széklet állagának vagy mennyiségének megváltozása, esetleg vér, nyák, genny, vagy nagy mennyiségű zsíros anyag (olaj, zsír) megjelenése a székletben betegségre utalhat.

    Székrekedés

    A székrekedés az az állapot, amikor a székürítés kelle­metlenséggel jár, vagy ritka.

    Székrekedés esetén a széklet kemény, és kiürítése nehéz; utána olyan érzés maradhat, hogy a végbél nem ürült ki teljesen. A heveny székrekedés kialakulása vá­ratlan és egyértelműen észrevehető. Az idült székreke­dés viszont alattomosan kezdődik, és hónapokig vagy évekig fennmaradhat.

    A heveny székrekedés oka gyakran nem több, mint a szokásos étrend megváltozása, vagy a fizikai akti­vitás csökkenése, például amikor valaki 1-2 napig ágyban marad valamilyen betegség miatt. Sok gyógyszer, például az alumínium-hidroxid (minden­napos a recept nélkül is kapható savkötőkben), a biz- mut-sók, a vas-sók, antikolinerg szerek, a vérnyo­máscsökkentők, az altatók és sok nyugtató okozhat székrekedést. A heveny székrekedés komoly beteg­ség (így például a vastagbél elzáródása, vérellátásá­nak csökkenése, és ideg- vagy gerincvelőkárosodás) tünete is lehet.

    A csekély fizikai aktivitás és a rostszegény étrend az idült székrekedés mindennapos kiváltó oka. To­vábbi okai a pajzsmirigy csökkent működése (hipoti- reózis), a vér emelkedett kalciumszintje (hiperkalcé- mia) és a Parkinson-kór. A vastagbél csökkent izom­összehúzódása (inaktív vastagbél) és a székletürítés közben fellépő kellemetlen érzés is ehhez az állapot­hoz vezethet. Lelki problémák szintén gyakori okai lehetnek mind a heveny, mind az idült székrekedés­nek.

    Kezelés

    Ha betegség okozza a székrekedést, akkor a kiváltó kórképet kell kezelni. Egyébként az állapot legjobban a megfelelő testmozgással, a rostdús étrenddel és ese­tenként az arra alkalmas gyógyszerrel előzhető meg, il­letve kezelhető.

    A zöldségfélék, a gyümölcsök és a korpa kiváló ét­kezési rostforrások. Számos embernek megfelelő, hogy 2-3 teáskanálnyi durvára őrölt korpával vagy rostban gazdag gabonafélével megszórt gyümölcsöt fogyasszanak, naponta 2-3 alkalommal. A jótékony hatás eléréséhez a rostokat bőséges folyadékkal együtt kell fogyasztani.

    Hashajtók

    Sokan használnak hashajtót a székrekedés enyhíté­sére. Némelyik hosszú időn át alkalmazva is biztonsá­gos, míg másokat csak alkalmanként szabad szedni. Egyesek a székrekedés megelőzésére, míg mások a kezelésére használatosak.

    A széklet mennyiségét növelő anyagok a korpa, a pszillium, a kalcium polikarbofd és a metil-cellulóz. A megnövekedett béltartalom a bél természetes összehú­zódásait serkenti, és a tömegesebb széklet lágyabb is, így a kiürítése is könnyebb. Ezek az anyagok lassan és kíméletesen hatnak, és ez a legbiztonságosabb módja a szabályos bélműködés elősegítésének. E szereket elő­ször általában kis mennyiségben kell szedni. Az adagot fokozatosan kell emelni a kellő eredmény eléréséig. Melléjük mindig bőségesen kell folyadékot fogyaszta­ni.

    A székletlágyítók, mint pl. a dokuzát, a széklet víztartalmát növelik. Ezek valójában a felületi feszült­séget csökkentik, lehetővé téve ezzel azt, hogy a víz könnyebben bekerüljön a széklet belsejébe és lazábbá tegye azt. A nagyobb székletmennyiség a vastagbél falának természetes összehúzódó képességét növeli, ami a lazább béltartalom könnyebb kiürítéséhez járul hozzá.

    Az ásványi olajok is lágyítják a székletet, és a szer­vezetből történő távozását is gyorsítják. Azonban az ásványi olajok gátolják a zsíroldékony vitaminok fel­szívódását. Ezenkívül, ha a beteg legyengült állapotban van, és félrenyeli (aspirálja) az ásványi olajat, súlyos

    522

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    tüdőkárosodása alakulhat ki. Ezeken kívül az olajok ki is szivárognak a végbélnyíláson keresztül.

    Az ozmotikus szerek nagy mennyiségű vizet szív­nak vissza a vastagbélbe, puhítva és lazítva ezzel a székletet. Ez a jelentős folyadékmennyiség szintén tá­gítja a vastagbél falait, összehúzódásokra ingerelve azt. Ezekben a hashajtókban vagy sók vannak – rendszerint foszfát, magnézium vagy szulfát – vagy rosszul felszí­vódó cukor, például laktulóz vagy szorbit. Néhány oz­motikus anyag nátriumot tartalmaz. Vesebetegségben vagy szívelégtelenségben azonban ezek vizet tarthat­nak vissza a szervezetben, különösen akkor, ha gyak­ran vagy nagy mennyiségben alkalmazzák. A magnézi­umot vagy foszfátot tartalmazó szerek részben felszí­vódhatnak a véráramba, és veseelégtelenség esetén ká­rosak lehetnek.A Ezek a hashajtók rendszerint 3 órán belül kifejtik hatásukat, és alkalmasabbak a székreke­dés kezelésére, mint megelőzésére. Használatosak még a belek kitisztítására a tápcsatorna röntgenvizsgálata és a vastagbél endoszkópos vizsgálata (vastagbéltükrö­zés, kolonoszkópiaja előtt.

    A bélmozgást serkentő hashajtók közvetlenül a vastagbél falát ingerük, annak összehúzódását és a széklet mozgását elősegítve. Ezek a szerek izgató anyagokat tartalmaznak, mint a szenna, a kaszkara, a fenő fiaiéin, a bizakodil vagy a ricinusolaj. Rendszerint közepesen erős bélmozgást okoznak 6-8 órán belül, de gyakran váltanak ki görcsöt is. Kúpban adva általában 15-60 percen belül hatásosak. Tartós alkalmazásuk a vastagbél károsodásához vezethet. Használatukhoz hozzászokás fejlődhet ki, ami a „lusta bél” tünetegyüt­tes kialakulását eredményezheti. Ez a hashajtóktól va­ló függőséget teremt. Diagnosztikus vizsgálatok előtt gyakran használják e szereket a vastagbél kitisztításá­ra. Ezenkívül a vastagbél mozgását gátló gyógyszerek – például a kábítószerek – által okozott székrekedés megelőzésére és kezelésére is jól alkalmazhatók.

    Pszichés székrekedés

    Sokan gondolják azt, hogy székrekedésük van, ha nincs minden nap székletük. Mások úgy vélik, hogy akkor van szorulásuk, ha a székletük megjelenése vagy állaga eltér az általuk megszokottól. Azonban nemcsak a mindennapos székürités normális, és a ritkább széke­lés sem feltétlenül jelez rendellenességet, hacsak nem

    A lásd az 593. oldalt

    ■ lásd a 485. oldalt

    ★ lásd a 486. oldalt

    mutat lényeges eltérést a korábban kialakult székelési szokásokhoz képes. Ugyanez igaz a széklet színére és állagára; hacsak nem következik be lényeges változás ezekben, az illetőnek valószínűleg nincs székrekedése.

    A székrekedésről alkotott ilyen tévhitek felesleges kezelésekhez, különösen a bélmozgást serkentő has­hajtók, a bélizgató kúpok és beöntések hosszú ideig tartó alkalmazásához vezethetnek. Mindez súlyosan károsíthatja a vastagbelet, „lusta bél” szindrómát okoz­hat és vastagbél melanózishoz (a vastagbél nyálkahár­tyájában kialakuló rendellenesség, amit egy festék­anyagnak a lerakódása okoz) vezethet.

    A pszichés székrekedés diagnózisának felállítása előtt az orvos meggyőződik arról, hogy nem szervi el­változás okozza-e a szabálytalan bélműködést. Diag­nosztikus vizsgálatokra, például a szigmabél vizsgála­tára egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkópia), vagy a vastagbél báriu- mos kontrasztanyaggal történő feltöltésére* lehet szükség. Ha nincs szervi eltérés, jobb, ha a beteg elfo­gadja a kialakult székelési szokást, és nem ragaszkodik egy szabályosabb rendhez.

    Vastagbél-renyheség

    A vastagbél-renyheségben a vastagbél összehúzódá­sai gyengülnek, vagy a végbél nem érzékeli a benne lé­vő székletet, ami idült székrekedéshez vezet.

    A vastagbél-renyheség gyakran alakul ki idős kor­ban, legyengült állapotban vagy ágyban fekvő beteg­ben, de jelentkezhet még egyébként egészséges fiatal nőkben is. A vastagbél nem válaszol azokra a serkentő ingerekre, amelyek egyébként kiváltják a bél mozgá­sát. Ilyenek az étkezés, a telt gyomor és vastagbél, és a végbélbe került széklet. A betegségek kezelésére alkal­mazott gyógyszerek gyakran maguk okozzák vagy to­vább rontják a problémát, különösen a kábítószerek (például a kodein) és az antikolinerg hatású szerek (mint a depresszió kezelésére használt amitriptilin és a hasmenés esetén alkalmazható propantelin). A vastag­bél-renyheség néha olyan egyénben alakul ki, aki rend­szeresen későbbre halasztja a székletürítést, vagy aki hosszú ideje alkalmaz hashajtót vagy beöntést.

    Tünetek

    A székrekedés hosszantartó, nap mint nap újra je­lentkező probléma. Bár nem feltétlenül, de járhat kel­lemetlen hasi érzéssel. Az orvos gyakran lágy széklet­tel kitöltve találja a végbelet, még akkor is, ha a beteg­nek nincs sürgető székelési ingere, és székletet üríteni csak nehezen tud.

    Ebből az állapotból szorulás alakulhat ki, amikor is a vastagbél utolsó szakaszában és a végbélben lévő bélsár megkeményedik, beszárad, és megakadályozza

    A belek mozgászavarai

    523

    a béltartalom többi részének a kiürülését. Ez görcsök­höz, végbéltáji fájdalomhoz és jelentős, de hiábavaló székelési erőfeszítésekhez vezet. Gyakran vizes, nyá- kos anyag folyik el a székletdugó mellett, ami néha azt a hamis látszatot kelti, hogy a betegnek hasmenése van.

    Kezelés

    Vastagbél-renyheség esetén az orvos néha kúpokat vagy fél-egy decilitemyi beöntéseket ajánl tiszta víz­zel, sóval (sós beöntés) vagy olajjal, például olíva olaj­jal. Széklet beékelődés esetén ezen kívül még hashaj­tóra, általában ozmotikus hashajtóra is szükség van. A kemény, beszáradt székletet az orvosnak vagy a nővér­nek néha kézzel vagy szondával kell eltávolítania.

    Vastagbél-renyheség esetén a betegnek mindennap meg kell próbálnia székletet üríteni, lehetőség szerint étkezés után 15—45 perccel, mert az evés serkenti a bél­mozgást. A testmozgás gyakran segít.

    Fájdalmas székelés

    A fájdalmas székelés nehéz székletürités, amit a me­dence és a végbélnyílás izomműködése feletti ellenőr­zés hiánya okoz.

    A normális székürítéshez a medencefenék izmainak és a végbélnyílást zárva tartó körkörös izmoknak (záróizom – szfmkter) az ellazulása szükséges. Egyéb­ként a székürítésre tett kísérlet hiábavaló, még jelentős erőlködés esetén is. A fájdalmas székelésben szenvedő beteg érzi, hogy szükségét kellene végeznie, de képte­len azt megtenni. Még a lágy széklet ürítése is problé­mát okoz.

    A következő állapotok képesek megzavarni az izomműködést: a medencefenék izomkoordinációs za­vara, az izmok elemyedési képtelensége, vagy paradox módon épp székürítéskor történő összehúzódása (aniz- mus), a végbélnek a hüvely felé történő sérvszerű kiboltosulása (rektokele), a vékonybélnek a végbél fe­lé történő sérvszerü beboltosulása (enterokele), a vég­bél kifekélyesedése és a végbél előesése. A

    A hashajtókkal végzett kezelés általában sikertelen. Jelenleg a medencefenék izomkoordinációs zavarában relaxációs és biofeedback gyakorlatokkal folynak vizs­gálatok, melyek – úgy tűnik – több sikerrel kecsegtet­nek. Enterokele és nagy hüvelysérv esetén műtét szük­séges. Néha olyan súlyos székrekedés alakulhat ki, hogy a székletet az orvosnak vagy a nővérnek kézzel vagy szondával kell eltávolítania.

    Hasmenés

    A hasmenés a székelés gyakoriságának, vagy a széklet mennyiségének és víztartalmának növekedése.

    A jelentős, napi 500 g-ot meghaladó mennyiségű széklettel járó hasmenés komoly gondot okoz. Ha va­laki naponta jelentős mennyiségű növényi rostot fo­gyaszt el, a széklet mennyisége meghaladhatja a napi 500 g-ot, de az formált és nem vizes. Normális esetben a széklet 60-90%-a víz. Hasmenés leginkább akkor alakul ki, ha ez az arány meghaladja a 90%-ot.

    Ozmotikus hasmenés alakul ki, amikor bizonyos anyagok nem tudnak felszívódni a vérkeringésbe, és bentrekednek a bélben. Ezek hatására túlzott mennyi­ségű víz marad a székletben, ami hasmenéshez vezet. Bizonyos ételek (mint például néhány gyümölcs és bab) és a hexit, szorbit, valamint a mannit (édesítőszer­ként használják a diétás ételekben, édességekben és rá­gógumikban) okozhatnak ozmotikus hasmenést. A lak- táz hiány is ehhez vezethet. A laktáz olyan enzim, amely normális esetben a vékonybélben található, és a tejcukorból (laktóz) glükózt és galaktózt készít, így azok képesek a véráramba felszívódni. Ha a laktáz hi­ányban szenvedő egyén tejet iszik vagy tejterméket fo­gyaszt, a laktóz nem bomlik le.B Felhalmozódik a vé­konybélben és ozmotikus hasmenést okoz. Az állapot súlyossága az elfogyasztott ozmotikus anyag mennyi­ségétől függ. A hasmenés röviddel azután megszűnik, ahogy a beteg abbahagyja az illető anyag evését, illet­ve ivását.

    Szekretoros (kiválasztásos) hasmenés alakul ki, amikor a vékony- és a vastagbél sókat (különösen nát- rium-kloridot) és vizet választ ki a székletbe. Bizonyos méreganyagok – például amelyek kolera fertőzésben, vagy más fertőzéses eredetű hasmenésekben termelőd­nek – okozhatják ezeknek sóknak a kiválasztását. A hasmenés igen jelentős mértékű lehet, kolerában órán­ként akár több, mint egy liter. Só- és vízkiválasztást okozhatnak még bizonyos hashajtók, mint a ricinus­olaj, valamint az epesavak is (azok, amelyek a vékony­bél egy részének műtéti eltávolítása után szaporodhat­nak fel). Néhány ritka daganatféleség – a karcinoid, a gasztrinóma és a vipoma – okozhatja még ezt az álla­potot.

    Felszívódási zavarok* * szintén hasmenéshez vezet­hetnek. Az ilyen betegek nem tudják a táplálékot ren­desen megemészteni. Az általános felszívódási zavar­ban a vastagbélben maradó zsírok kiválasztásos has-

    ▲ lásd az 503. oldalt

    ■ lásd az 535. oldalt

    ★ lásd az 534. oldalt

    524

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Hasmenést okozó ételek és gyógyszerek

    Ételek és gyógyszerek A hasmenést okozó összetevő
    Almaié, baracklé, cukor­mentes rágógumik, menta Hexit, szorbit, mannit
    Almaié, baracklé, szőlő, méz, datolya, dió, füge, üdítő italok (különösen a gyümölcs ízűek) Fruktóz
    Asztali cukor Répacukor (szaharóz)
    Tej, fagylalt, joghurt, ömlesztett sajtok, csokoládé Laktóz
    Magnézium tartalmú savkötők Magnézium
    Kávé, tea, kólafélék, recept nélkül kapható fejfájás-csillapítók Koffein

    menést okozhatnak, míg a szénhidrátok miatt ozmoti­kus hasmenés következhet be. Felszívódási zavart okozhat a nem-trópusi szpru, a hasnyálmirigy-elégte­lenség, a bél egy részének műtéti eltávolítása, a vastag­bél vérellátási zavara, bizonyos vékonybél enzimek hiánya és a májbetegség.

    Izzadmányos hasmenés (exudativ diarrea) akkor alakul ki, amikor a vastagbél nyálkahártyája begyullad, kifekélyesedik vagy vérbő lesz, és fehérjék, vér, nyák és egyéb nedvek szabadulnak fel, melyek a széklet mennyiségét és folyadéktartalmát növelik. Ezt a fajta hasmenést sok kórkép okozhatja, mint például kifeké- lyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza), Crohn- betegség, tuberkulózis, nyirokdaganat és rák. Ha a vég­bél nyálkahártya is érintett, a beteg gyakran érez sürge­tő székelési ingert, és gyakran van széklete, mert a gyulladt végbél sokkal érzékenyebb a bélsár által oko­zott feszülésre.

    A bélen történő átjutási idő megváltozása is has­menést okozhat. Ahhoz, hogy a székletnek normális ál­laga legyen, a béltartalomnak meghatározott időt kell a

    vastagbélben eltöltenie. A vastagbélből túl hamar távo­zó széklet híg, a túl sokáig maradó viszont kemény és száraz. Sok betegség és kezelés csökkentheti a béltar­talom vastagbélben eltöltött idejét. Ide tartozik a pajzs- mirigy-túlműködés (hipertireózis), a vékonybél, a vas­tagbél vagy a gyomor egy részének műtéti eltávolítása, a bolygóideg átvágása a fekélybetegség gyógyítására, a vékonybél egy részének a táplálék útjából történő mű­téti kiiktatása; a gyógyszerek közül a savkötők, a mag­néziumtartalmú hashajtók, a prosztaglandinok, a szero- tonin, de még a koffein is.

    A baktériumok túlszaporodása (a normálisan is meglévő bélbaktériumok túl nagy száma, vagy a bél­ben normálisan nem előforduló kórokozók megjelené­se) szintén hasmenést okoz. A normálisan előforduló bélbaktériumoknak fontos szerepük van az emésztés­ben. Ezért minden eltérés, ami a bélbaktériumokat érinti, hasmenést tud előidézni.

    Szövődmények

    A kellemetlen érzés, a kényelmetlenség és a napi te­vékenység felborulása mellett a súlyos hasmenés víz­vesztéshez (kiszáradáshoz), valamint só-, elsősorban nátrium-, kálium-, magnézium- és klórvesztéshez ve­zet. Ha nagy mennyiségű folyadék- és sóhiány alakul ki, a vérnyomás annyira leeshet, hogy ájulás, ritmusza­var és egyéb súlyos eltérés is kialakulhat. Különösen veszélyeztetettek a nagyon fiatalok, az idősek, a le­gyengültek és azok, akiknek nagyon súlyos hasmené­sük van. Bikarbónát is elvész a széklettel, ami a vér sav-bázis egyensúlyának felborulásához, metabolikus acidózishoz, azaz savasodáshoz vezethet.

    Kórisme

    Az orvos először azt próbálja megállapítani, hogy a hasmenés hirtelen, rövid ideje kezdődött-e, vagy már régóta tart. Megpróbálja kideríteni, hogy nem az étrend megváltozása lehet-e az oka; vannak-e a betegnek egyéb tünetei is, mint például láz, fájdalom vagy bőr­kiütés; és érintkezett-e a beteg másokkal, akiknek ha­sonló panaszaik voltak. A betegtől származó informá­ciók és a székletminta vizsgálata alapján az orvos a la­boratórium segítségével eldönti, hogy a széklet for- mált-e vagy híg, van-e szokatlan szaga, tartalmaz-e zsírt, vért vagy emésztetlen anyagokat. Megmérik a 24 óra alatt gyűjtött széklet mennyiségét is.

    Ha a hasmenés hosszan tartó, a székletmintát mikro­szkóp alatt is megvizsgálják, sejteket, nyákot, zsírt és egyéb összetevőket keresve benne. Vér vagy olyan anyag után is kutatnak, ami ozmotikus hasmenést okozhat. Ezenkívül fertőző kórokozókat, bizonyos

    A belek mozgászavarai

    525

    baktériumokat, amőbákat és Giardia-t is keresnek. Még azt is ki lehet mutatni a székletmintából, ha a be­teg titokban szedett hashajtót. A szigmabél száloptikás, képalkotásra alkalmas, cső alakú műszerrel történő vizsgálata (szigmoidoszkópia) végezhető, amivel az orvos a végbélnyílást és a végbelet borító nyálkahár­tyát tudja megtekinteni. A Időnként a végbelet borító nyálkahártyából szövetmintát is vesznek (biopszia), mikroszkópos vizsgálatra.

    Kezelés

    A hasmenés tünet, kezelése a kiváltó októl függ. A legtöbb esetben csak az előidéző okot kell megszüntet­ni, elhagyni a diétás rágógumit vagy bizonyos gyógy­szereket, és a hasmenés elmúlik, a szervezet magától gyógyul. Néha az idült hasmenés is megszűnik, ha az egyén felhagy a koffein tartalmú italok, a kávé, a kóla ivásával. A hasmenés enyhítésére az orvos gyógyszere­ket rendelhet, difenoxilátot, kodeint, ópium tinktúrát vagy loperamidot. Esetenként az idült székrekedés ese­tén alkalmazott, a széklet mennyiségét növelő anya­gok, mint a pszillium és a metil-cellulóz enyhíthetnek a hasmenésen is. A kaolin, a pektin és az aktivált atta- pulgit segíthet szilárdabbá tenni a székletet.

    Amikor a súlyos hasmenés kiszáradást okoz, kórhá­zi elhelyezés és vénás folyadék- és sópótlás válhat szükségessé. Amíg a beteg nem hány és nincs hányin­gere, a megfelelő arányban vizet, sót és cukrot tartal­mazó oldatok itatásával nagyon jó hatás érhető el.

    Székelési inkontinencia
    (széklet-visszatartási
    képtelenség)

    Az székelési inkontinencia a székürítés feletti ellenőr­zés elvesztése.

    Kialakulhat hasmenéses roham alatt, vagy amikor a kemény széklet bennreked a végbélben (szorulás). Hosszantartó inkontinencia alakulhat ki a végbélnyílás vagy a gerincvelő sérülése után, a végbél előesése (a végbelet borító nyálkahártya előboltosulása a végbél­nyíláson keresztül), szellemi leépülés, az idegrendszer cukorbetegségben bekövetkező károsodása, a végbél­nyílás daganata esetén, valamint a medencét szülés közben ért sérülés következtében.

    Az orvos az összes szervi és idegrendszeri rendelle­nesség irányában kivizsgálja a beteget. Ide tartozik a ■■ egbélnyílás és a végbél vizsgálata, a végbélnyílás kö­rüli terület érzésvizsgálata és rendszerint a szigmabél

    áttekintése képalkotásra alkalmas, cső alakú műszerrel (szigmoidoszkópia). Szükség lehet a medencefenék izomzatúnak és az azt ellátó idegek működésének az ellenőrzésére is.

    Az első lépés a probléma megoldásában a szabályos székelési rend kialakítása a jól formált széklet elérése érdekében. Étrendi változások, például kis mennyiségű étkezési rost fogyasztása gyakran segíthetnek. Ha ez nem elegendő, a bélműködést lassító loperamid járhat eredménnyel.

    A végbélzáró izmok (szfinkter) tomáztatása fokozza azok tartását és erejét, és segít megelőzni a betegség ki- újulását. Biofeedback alkalmazásával edzhető az izom- zat és növelhető a végbél érzékenysége a benne lévő székletre. Kellő késztetés esetén a betegek 70%-a hasz­nát veszi a biofeedback-nek.

    Ha a székelési inkontinencia nem szűnik, az esetek kis hányadában műtéti megoldás segíthet – például ak­kor, ha az előidéző ok a végbélnyílás sérülése vagy anatómiai rendellenessége. A végső megoldás a vastag­bélen készített nyílás hasfalhoz történő kivarrása (kolosztóma) lehet. A végbélnyílást bevarrják, és a be­teg a székletét a hasfali nyíláshoz erősített eldobható műanyag tartályba üríti.

    Irritábilis bél szindróma

    Az irritábilis bél szindróma az egész tápcsatorna moz­gásának a zavara, amely hasi fájdalommal, székreke­déssel és hasmenéssel jár.

    A betegség nőkben háromszor gyakrabban fordul elő, mint férfiakban. E kórképben a tápcsatorna sok in­gerrel szemben különösen érzékeny. Stressz, étrend, gyógyszerek, hormonok vagy enyhe ingerek a tápcsa­torna rendellenes összehúzódását okozhatják.

    Gyakran súlyosbítják a túlérzékeny bél szindrómát feszült időszakok és lelki konfliktusok, amelyek de­presszióhoz vagy szorongáshoz vezetnek. Úgy tűnik, a betegségben szenvedők egy részében sokkal inkább tu­datosulnak a betegség tünetei, sokkal súlyosabbnak ér­tékelik azokat, és kevésbé érzik magukat munkaképes­nek, mint mások. Vannak viszont olyan betegek is, akikben hasonló feszültségek és lelki konfliktusok ese­tén a gyomor-bélrendszeri tünetek kevésbé súlyosak, vagy nem aggódnak miattuk annyira, és ez nem teszi őket munkaképtelenné.

    ▲ lásd a 485. oldalt

    526

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A rohamok alatt a bélrendszeri összehúzódások fel­erősödnek és gyakoribbá válnak. Ennek eredménye­képp a tápláléknak és a béltartalomnak a vékonybélen töltött ideje lerövidül, ami gyakran hasmenést eredmé­nyez. A görcsös fájdalmak vélhetőleg a vastagbél erős összehúzódásai és a vastagbél fájdalomérző idegvég­ződéseinek fokozott érzékenysége miatt keletkeznek. A rosszullétek majdnem mindig ébrenlét alatt jelent­keznek, csak ritkán keltik fel álmából a beteget.

    Néhány esetben a kalóriadús vagy a zsírban gazdag ételek, másoknál a búza, a tejtermékek, a kávé, a tea vagy a citrusfélék tehetők felelőssé a tünetek súlyosbo­dásáért, bár az nem bizonyított, hogy ténylegesen ezek az ételek-e a kiváltó okok.

    Tünetek

    Az irritábilis bél tünetegyüttesnek két fő fajtája van. A merev vastagbél (spasztikus kólón) típus, amit általá­ban az étkezés vált ki, és rendszerint időszakosan visszatérő székrekedéssel vagy hasmenéssel és fájda­lommal jár. Néha a szorulás és a hasmenés váltakozik. A székletben gyakran jelenik meg nyák. A fájdalom ro­hamokban érkezik, folyamatos tompa vagy görcsös kín­ként, rendszerint az alhas felett. A betegnél puffadás, gázképződés, hányinger, fejfájás, fáradtság, levertség, szorongás és a figyelem összpontosításának a hiánya ta­pasztalható. A székürítés gyakran enyhít a fájdalmon.

    A betegség másik típusa főképp fájdalmatlan has­menést vagy viszonylag csekély fájdalommal járó szo­rulást okoz. A hasmenés váratlanul és sürgető ingerként jelentkezik. Típusos esetben a hasmenés röviddel étke­zés, néha pedig közvetlenül ébredés után jelentkezik. Esetenként az inger olyan sürgető, hogy a beteg nem képes visszatartani a székletét, és nem ér el időben a mellékhelyiségig. A hasmenés éjjel ritka. Néhány be­tegnek puffadása és székrekedése is van, viszonylag csekély fájdalommal.

    Kórisme

    Az irritábilis bél tünetegyüttesben szenvedő beteg általában egészségesnek látszik. A fizikális vizsgálat so­rán általában nem találni semmi szokatlant, a vastagbél feletti nyomásérzékenységen kívül. Az orvos rendsze­rint elvégez néhány vizsgálatot – például vér- és szék­letvizsgálatot és vastagbéltükrözést -, hogy elkülönítse

    ▲ lásd az 527. oldalt

    ■ lásd a 485. oldalt

    az irritábilis bél szindrómát a gyulladásos bélbetegség- tőlA és sok más állapottól, ami hasi fájdalmat és a szé­kelési szokások megváltozását okozza. Ezek a vizsgála­ti eredmények rendszerint nem mutatnak kórosat, bár a széklet lehet híg. A szigmabél tükrözése hajlékony, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkópiajB görcsöket és fáj­dalmat okozhat, de a vizsgálati eredmény egyébként normális. Néha hasi ultrahangot, a bélrendszer röntgen­vizsgálatát vagy a vastagbél tükrözését is elvégzik egy hajlékony, cső alakú eszközzel (kolonoszkópia).

    Kezelés

    Az irritábilis bél szindróma kezelése minden eset­ben más és más. Ha felismerhető, hogy a problémát bi­zonyos ételek vagy feszült helyzetek idézik elő, lehető­ség szerint kerülni kell ezeket. Különösen a szorulásra hajlamosakat a rendszeres fizikai aktivitás segíti a bél­rendszer normális működésének megőrzésében.

    Általában a könnyű, vegyes étrend a legjobb. A puf­fadásra és fokozott gázképződésre hajlamosaknak ke­rülniük kell a bab, a káposzta és a többi, nehezen emészthető étel fogyasztását. A diétás ételekben, né­hány gyógyszerben és rágógumikban mesterséges éde­sítőként használt szorbitot nem szabad nagy mennyi­ségben fogyasztani. A fruktózt (ami mindennapos alko­tórésze a gyümölcsöknek, bogyóknak és néhány zöld­félének) csak kis mennyiségben szabad enni. A zsírsze­gény diéta egyeseknek segíthet. Az a beteg, akiben irritábilis bél szindróma és tejcukor bontó enzim (lak­táz) hiány is fennáll, nem ehet tejtermékeket.

    A rostdús étrend sokak állapotán javít, különösen akkor, ha a betegség székrekedéssel jár. Minden étke­zés alkalmával elfogyaszthatnak egy leveseskanálnyi nyers korpát sok vízzel vagy más folyadékkal, vagy pszillium mucilloidot szedhetnek, két pohárnyi vízzel. Az étkezési rostok fokozott bevitele súlyosbíthat né­hány tünetet, így fokozhatja a puffadást.

    A tápcsatorna működését lassító, és egyben görcsol­dó hatású szerek, mint a propantelin, nem igazán haté­konyak, bár gyakran rendelik őket. A hasmenés elleni szerek, mint a difenoxilat és loperamid sokaknak segí­tenek. A depresszió ellenes szerek és az enyhe nyugta­tok, a pszichoterápia, a hipnózis és a viselkedést befo­lyásoló technikák számos esetben hatékonyak.

    Flatulencia

    A flatulencia a fokozott mennyiségű gázok távozásának érzése.

    Étkezés közben levegőt nyelünk le. Kis mennyiségű levegő nyelése teljesen normális, de néhányan akarat­

    Gyulladásos bélbetegségek

    527

    lanul is sokat nyelnek belőle, különösen, amikor idege­sek. A levegő többségét később felböfögik, így csak kevés jut belőle tovább a gyomorból a belekbe. A sok lenyelt levegő teltségérzést okoz, és az illető rengete­get böföghet, vagy a gáz a végbélnyíláson keresztül tá­vozhat.

    Egyéb gázok képződnek a tápcsatornában is, kü­lönféle módon. A hidrogén, a metán és a széndioxid a táplálék bélbaktériumok által történő lebontásakor keletkezik, különösen bizonyos ételek, például a bab vagy a káposzta elfogyasztása után. Ha hiányzik az az enzim, amely bizonyos cukrok bontását végzi, a beteg szintén jelentős mennyiségű gáz képzésére haj­lamos olyan étel fogyasztása után, ami az adott cuk­rot tartalmazza. A laktáz hiány, a trópusi szpru és a hasnyálmirigy-elégtelenség mind fokozott gázképző­déssel járhat.

    A szervezetből a gáz böfögéssel, a tápcsatornából a véráramba felszívódott gáz a tüdőkön keresztül kilég­zéssel, és a belekből a végbélnyíláson keresztül távo­zik. A bélbaktériumok szintén bontanak le egy kevés gázt.

    Tünetek

    A haspuffadásról általánosságban elfogadott, hogy hasi fájdalmakkal, felfúvódással, böfögéssel és a vég­bélnyíláson keresztül jelentős mennyiségű gáz ürítés­sel jár. Azonban pontos összefüggés a puffadás és az előbb felsorolt tünetek között valójában nem ismert. Úgy tűnik, néhányan különösen érzékenyek a tápcsa­tornában lévő gáz hatásaira, míg mások jelentős meny- nyiséget is tünetmentesen elviselnek.

    A puffadás ismétlődő böfögést okoz. Normálisan az emberek naponta több mint tíz alkalommal ürítenek

    gázt a végbélnyiláson keresztül, de flatulencia esetén ez sokkal gyakoribb is lehet. A görcsölő, hasfájós cse­csemők is jelentős mennyiségű gázt ürítenek. Hogy ezek a gyermekek valójában több gázt termelnek-e, vagy csak egyszerűen érzékenyebbek rá, mint a többi­ek, az még nem világos.

    Kezelés

    A felfúvódást és a böfögést nehéz megszüntetni. Ha ez utóbbi okozza a legtöbb problémát, azon a lenyelt levegő mennyiségének a csökkentése segíthet. Azon­ban ezt nehéz lehet elérni, hiszen az emberekben álta­lában nem tudatosul, hogy nyelik a levegőt. A rágózás kerülése és a nyugodt körülmények között történő, sokkal lassabb étkezés jó hatású lehet.

    A böfögő vagy jelentős gázmennyiséget ürítő egyénnek el kellene hagynia az étrendjéből a nehezen emészthető ételeket. Hogy mely ételek okozzák a prob­lémát, annak felismeréséhez egyszerre csak egy ételt vagy táplálék csoportot kell elhagyni az étrendből. Ér­demes először a tejet és a tejtermékeket, azután a gyü­mölcsöket, majd bizonyos zöldségféléket, végül egyéb ételeket mellőzni a táplálékok közül. Böfögést okoz­hatnak még a szénsavas italok vagy a savkötők, példá­ul a szódabikarbóna szedése.

    Gyógyszerszedés esetenként segíthet a gázképződés csökkentésében, bár ezek a szerek általában nem elég hatékonyak. A szimetikon, ami néhány savkötőben is megtalálható, de önmagában is kapható, nyújthat némi enyhülést. Néha egyéb orvosságok – ezek közé tartoz­nak más savkötők, a metoklopramid és a betanekol – segíthetnek. A rostdús diéta egyesekben jó hatású, mig másokban súlyosbítja a panaszokat.

    1O8.:FEJÉfer

    Gyulladásos bélbetegségek

    1 gyulladásos bélbetegségek idült kórképek, melyek­ben a bél begyullad, és ez gyakran visszatérő hasi gör­csöket és hasmenést okoz.

    A gyulladásos bélbetegségek két fajtája a Crohn- betegség és a kifekélyesedő vastagbélgyulladás

    (kolitisz ulceróza), amelyek sok szempontból hason­lítanak egymásra, így időnként nehéz megkülönböz­tetni őket egymástól. Mindkét betegség oka ismeret­len.

    528

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A Crohn-betegség jellemző megjelenési formái

    A tünetek Crohn-betegségben különbözőek lehetnek, de van négy általános megjelenési forma:

    • A jobb alhas területén kialakuló, fájdalommal és nyomásérzékenységgel járó gyulladás.
    • Visszatérő heveny bélelzáródások, amelyek heves, fájdalmas bélgörccsel, a has puffadá­sával, székrekedéssel és hányással járnak.
    • Gyulladás és idült bélszűkület, ami felszívó­dási zavart és állandó gyengeséget okoz.
    • Rendellenes sipolyok (fisztula) és gennyel telt tályogüregek (abszcesszus) kialakulása, amelyek gyakran lázzal, fájdalmas hasi daga­nattal és jelentős fogyással járnak.

    A Crohn-betegség

    A Crohn-betegség (regionális bélgyulladás, granulo- matózus ileitisz, ileokolitisz, ileitisz terminálisz) a bél­fal idült gyulladása.

    A betegség jellegzetesen a bélfal teljes vastagságára, annak minden rétegére kiterjed. Leggyakrabban a vé­konybél legutolsó szakaszát (csípőbél – ileum) és a vastagbelet (kólón) érinti, de az emésztőrendszer bár­mely szakaszán kialakulhat, a száj üregtől kezdve a vég­bélnyílásig, még a végbelet körülvevő bőrt is beleértve.

    Az elmúlt néhány évtizedben a Crohn-betegség gya­koribbá vált nyugaton és a fejlődő országokban is. Mindkét nemben egyforma arányban jelentkezik, gya­koribb a zsidók között, és úgy tűnik, hajlamos kialakul­ni azokban a családokban, ahol kifekélyesedő vastag­bélgyulladás (kolitisz ulceróza) is előfordult. Az esetek többsége 30 éves kor alatt kezdődik; a legtöbb 14 és 24 éves kor között.

    A kórkép minden betegben a bél meghatározott te­rületeit érinti, és néha egészséges területek fogják köz­

    re a beteg bélszakaszokat. A Crohn betegek 35%-ában csak az ileum érintett. Körülbelül 20%-ban csak a vas­tagbél beteg. Megközelítőleg az esetek 45%-ában mind az ileum, mind pedig a vastagbél érintett.

    A betegség oka ismeretlen. A kutatás három lehetsé­ges kiváltó okra irányul: a szervezet védekező rendsze­rének károsodására, a fertőzéses eredetre és a táplálko­zásra.

    Tünetek és szövődmények

    A Crohn-betegség leggyakoribb korai tünete az idült hasmenés, a görcsös hasi fájdalom, az étvágytalanság és a fogyás. Az orvos daganatot tapinthat a hasüreg al­só részében, leggyakrabban a jobb oldalon.

    A gyulladás gyakori szövődményei a bélelzáródás, rendellenes sipolyjáratok (fisztulák) és gennyel telt fer­tőzött tályogok (abszcesszus) kialakulása. Sipolyok képződhetnek a bél különböző szakaszai között, de összeköthetik a belet a húgyhólyaggal vagy a bőrfel­színnel, különösen a végbélnyílás környékén. A vé­konybél kilyukadása ritka szövődmény. Ha a Crohn- betegség a vastagbelet érinti, gyakori a végbélből ere­dő vérzés. Sok év után a vastagbélrák kockázata maga­sabb. A betegek körülbelül egyharmadában alakul ki végbélnyílás körüli probléma, különösen sipolyjáratok és berepedések (físszura áni) a végbélnyílást borító nyálkahártyán.

    A Crohn-betegséget a szervezet egyéb részeit érintő kórképek kísérik – pl. epekő-betegség, a tápanyagok felszívódási zavara és egy keményítőszerű anyag, az amiloid lerakódása (amiloidózis). Amikor a kórkép a gyomor-bélrendszeri tünetek fellobbanásával jár, a be­teg izületi gyulladást (artritisz), a szemfehérje gyulla­dását (episzkleritisz), a szájüreg kisebesedését (szto- matitisz aftoza), a kar és a láb bőrében kialakult gyul­ladásos csomókat (eritéma nodozum) és gennyet tartal­mazó kékes-vörös bőrsebeket (pioderma gangreno- zum) is észlelhet. Gyomor-bélrendszeri tünetek nélkül is megjelenhet azonban a gerinc Ízületeinek gyulladása (spondilitisz), a medenceízületek gyulladása (sza- kroileitisz), a szem belsejének gyulladása (uveitisz) és az epeutak hegesedéssel járó gyulladása (primer szkle- rotizáló kolangitisz).

    Gyermekekben a gyomor-bélrendszeri tünetek, mint a hasi fájdalom és a hasmenés nem a legfőbb tünetek, és nem is mindig jelennek meg. A fő tünetek az ízületi gyulladás, láz, vérszegénység és lassult növekedés.

    Gyulladásos bélbetegségek

    529

    Néhányan a vékonybelet érintő egyszeri roham után teljesen meggyógyulnak. Azonban a Crohn-betegség rendszerint szabálytalan időközönként újra és újra fel­lobban, végigkísérve a beteg életét. Ezek lehetnek eny­hébbek vagy súlyosak, rövidek vagy elhúzódóak. Hogy a tünetek miért újulnak ki és múlnak el, hogy az újabb rohamokat mi váltja ki, vagy mi határozza meg azok súlyosságát, nem ismert. A gyulladás hajlamos a bélnek ugyanazon a területén visszatérni, de más ré­szekre is ráterjedhet, ha a beteg területet műtétileg el­távolították.

    Kórisme

    Az orvos akkor gyanakszik Crohn-betegségre, ami­kor a betegnek visszatérő, görcsös hasi fájdalma és hasmenése van, különösen ha ezt ízületi-, szem- vagy bőrgyulladás kíséri. Nincs célzott laboratóriumi vizs­gálat a Crohn-betegség felismerésére, de a vérvizsgá­latok vérszegénységet, a fehérvérsejtek kórosan magas számát, alacsony albuminszintet és a gyulladás egyéb jeleit mutatják.

    A báriummal történő beöntéses vastagbélröntgen A a Crohn-betegség jellegzetes képét fedheti fel a vastag­bélen. Ha a diagnózis még mindig kétséges, vastagbél­tükrözés (a vastagbél vizsgálata egy hajlékony, képal­kotásra alkalmas, cső alakú eszközzeljB és mikroszkó­pos vizsgálatra szövetminta vétel (biopszia) segíthet. Bár a CT kimutathatja a bélfal elváltozásait és a tályo­gokat, rutinszerűen nem alkalmazzák a betegség korai felismerésében.

    Kezelés és kórjóslat

    A betegségnek ismert gyógymódja nincs, de számos kezelési mód csökkenti a gyulladást és enyhíti a tüne­teket. A görcsök és a hasmenés antikolinerg szerekkel, difenoxiláttal, loperamiddal, szagtalanított ópium tink- túrával vagy kodeinnel enyhíthető. Ezeket a gyógysze­reket szájon át, lehetőleg inkább étkezés előtt kell szedni. Metilcellulóz vagy pszillium készítmények se­gítik megelőzni a végbél irritációját, mivel a székletet formáltabbá teszik.

    Gyakran rendelnek szélesspektrumú antibiotikumo­kat (olyan antibiotikumokat, amelyek sokfajta baktéri­ummal szemben hatékonyak). A metronidazol nevű an­tibiotikum csökkentheti a Crohn-betegség tüneteit, kü­lönösen, ha az a vastagbelet érinti, vagy tályogot és végbélsipolyt okoz. Azonban hosszas szedés után ideg­károsodást, a karok és a lábak zsibbadását okozhatja.

    A szer elhagyásakor ez a mellékhatás rendszerint meg­szűnik, de a Crohn-betegség kiújulása ezt követően gyakori.

    A szulfaszalazin és a kémiailag rokon gyógyszerek az enyhe gyulladást megszüntetik, különösen a vastag­bélben. Azonban ezek a szerek kevésbé hatásosak a hirtelen jelentkező fellángolások esetén.

    A mellékvesekéreg-hormon származékok (kor­tikoszteroidok), mint a prednizon, drámaian csökken­tik a lázat és a hasmenést, enyhítik a hasi fájdalmat és nyomásérzékenységet, javítják az étvágyat és a közér­zetet. De a hosszantartó kortikoszteroid kezelés mindig súlyos mellékhatásokkal jár. Általában nagy adagot ad­nak a súlyos gyulladás és a tünetek enyhítésére. Ezt kö­vetően a dózist csökkentik, majd a gyógyszert a lehető leghamarabb elhagyják.

    A Crohn-betegségben, ha az nem reagál más keze­lésre, az immunrendszer működését befolyásoló aza- tioprin és merkaptopurin lehet hatékony, melyek kü­lönösen hosszú tünetmentes időszakokat tarthatnak fent. Jelentősen javítják a beteg általános állapotát, csökkentik a szükséges kortikoszteroidok mennyisé­gét és gyakran meggyógyítják a sipolyokat. Azonban ezek a szerek gyakran 3-6 hónápon keresztül sem hoznak javulást, viszont súlyos mellékhatásaik lehet­nek Ezért az orvos gondosan figyeli az esetlegesen kialakuló allergiás tüneteket, a hasnyálmirigy-gyulla­dás (pankreatitisz) jeleit és az alacsony fehérvérsejt­számot.

    Meghatározott diétás tápszerek, melyeknek min­den tápanyag-összetevője pontosan ki van mérve, leg­alább egy rövid időre javíthatják a bélelzáródások vagy sipolyok állapotát, és segíthetik a gyermekek növekedését. Ezekkel meg lehet próbálkozni már mű­tét előtt, vagy annak kiegészítéseképpen. Esetenként a betegek tápcsatornáját a táplálásból teljesen ki kell iktatni, vagy fokozott tápanyagbevitelre van szüksé­gük, amit vénásan adott tápanyagsűrítményekkel le­het megvalósítani. Erre a Crohn-betegségben oly gya­kori táplálékfelszívódási-zavar ellensúlyozására van szükség.

    ▲ lásd a 486. oldalt

    ■ lásd a 485. oldalt

    530

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Kifekélyesedő végbélgyulladás (proktitisz ulkeróza)

    A gyulladás és a fekélyek csak a végbelet érintik. A betegség kórjóslata ilyenkor ked­vezőbb. A súlyos szövődmények ritkák. A betegek 10-30%-ában azonban a betegség végül ráterjed a vastagbélre (és kifekélyesedő vastagbélgyulladás, kotitisz ulceróza alakul ki). Műtétre ritkán van szükség, és a várható élet­kor is normális. Néhány esetben a tünetek kezelése azonban rendkívül nehéz lehet.

    Amikor a bél elzáródik, vagy ha a tályog, illetve a sipoly nem akar gyógyulni, műtét válik szükségessé. A betegség által érintett bélszakaszok műtéti eltávolítása bizonytalan ideig megszüntetheti a tüneteket, de nem gyógyítja meg a betegséget. A gyulladás hajlamos visz- szatémi azon a bélszakaszon, ahol a bélvégeket újra egyesítették. Az esetek közel felében szükség van má­sodik műtétre is. Ezért műtétet csak akkor végeznek, ha bizonyos szövődmény, vagy a gyógyszeres terápia sikertelensége azt szükségessé teszi. Mégis, az operált betegek többsége ügy véli, hogy az életminősége javult a műtét előtti időszakhoz képest.

    A Crohn-betegség általában nem rövidíti meg a be­teg életét. Azonban néhány beteg a bélrendszer rossz­indulatú daganata következtében hal meg, ami a hosz- szú ideje fennálló Crohn-betegségből fejlődhet ki.

    Kifekélyesedő
    vastagbélgyulladás

    A kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) idült kórkép, amelyben a vastagbél gyulladttá válik és kifekélyesedik, ami vérzéses hasmenéssel, hasi gör­csökkel és lázzal jár.

    A betegség bármely életkorban elkezdődhet, de rendszerint 15 és 30 év között indul. A betegek csekély hányadánál az első panaszok 50 és 70 éves kor között kezdődnek.

    A Crohn-betegséggel ellentétben a kifekélyesedő vas­tagbélgyulladás rendszerint nem érinti a vastagbél min­den rétegét, és soha nem alakul ki a vékonybélen. Rend­szerint a végbélben vagy a szigmabélen (a vastagbél al­só szakasza) kezdődik, és végül a vastagbél egy részére vagy teljes egészére ráteljed. Néhány betegben – már a korai szakban is – a vastagbél nagyobb része érintett.

    A betegek körülbelül 10%-ában a betegség egyetlen roham után meggyógyul és soha nem tér vissza. Ezek egy részében azonban voltaképpen egy fel nem ismert fertőzés lehet inkább az ok, mint valódi kifekélyesedő vastagbélgyulladás.

    A kórkép eredete ismeretlen, de feltehetően örökle­tes tényezők és a bél területén jelentkező fokozott im­munválasz lehet a kiváltó ok.

    Tünetek

    A roham kezdődhet hirtelen, súlyos, heves hasme­néssel, magas lázzal, hasi fájdalommal és hashártya- gyulladással (a hasüreget borító savós hártya gyulladá­sa, peritonitisz). Ilyenkor a beteg állapota nagyon rossz. Sokkal gyakoribb azonban, hogy a betegség fo­kozatosan kezdődik, sürgető székelési ingerrel, enyhe alhasi görcsökkel és véres-nyákos széklettel.

    Amikor a betegség csak a végbélre és a szigmabélre korlátozódik, a széklet lehet normális vagy kemény. Azonban székeléskor vagy a székelések közötti idő­szakban nagy számú vörös- és fehérvérsejtet tartalma­zó nyák ürül a végbélből. A betegség általános tünetei – mint például a láz – enyhék vagy hiányoznak.

    Ha a kór távolabbra is terjed a vastagbélen, a szék­let lágyabb, és 10-20 alkalommal is van széklet napon­ta. Gyakoriak az erős hasi görcsök, a beteg elesett álla­potú, és fájdalmas végbélgörcsei jelentkeznek sürgető székelési ingerrel együtt. Az éjszaka nem hoz enyhü­lést. A széklet híg, gennyes, véres és nyákos lehet. Gyakran majdnem teljes egészében csak vér és genny. A beteg lázas lehet, étvágytalan és fogyhat.

    Szövődmények

    A leggyakoribb szövődmény a vérzés, ami gyakran okoz vashiányos vérszegénységet. A betegek közel 10%-ában a gyors lefolyású első roham nagyon súlyos­sá válik, jelentős vérzéssel, a bélfal kilyukadásával és kiterjedt fertőzéssel.

    Toxikus vastagbélgyulladás esetén egy különösen súlyos szövődmény alakul ki, és a bélfal teljes vastag-

    Gyulladásos bélbetegségek

    531

    ságában károsodik. Ez bélelzáródáshoz vezet, úgy, hogy a bél mozgása megszűnik, igy a béltartalom nem képes továbbhaladni. A has felpuffad, feszessé válik. Az állapot rosszabbodásával a vastagbél izomtónusa megszűnik, és néhány napon – vagy esetleg órákon – belül kitágul. A has röntgenfelvételén a bénult bélsza­kaszokon belül gázgyülem látható. Amikor a vastagbél nagyfokú tágulata alakul ki, azt toxikus megakolonnak nevezik. Ez súlyos állapot, magas lázzal jár. A has fáj­dalmas és nyomásérzékeny, a fehérvérsejtszám magas. Azonnali hatékony kezelés esetén a halálozás keve­sebb, mint 4%. Ha a fekélyek kilyukasztják a vastagbél falát, a halálozás kockázata igen magas.

    A vastagbélrák kockázata hosszantartó, kiterjedt betegség esetén magasabb. A vastagbélrák kialakulásá­nak az esélye akkor a legmagasabb, ha a betegség a tel­jes vastagbelet érinti, és a kifekélyesedő vastagbél­gyulladás több mint 10 éve fennáll, függetlenül attól, hogy mennyire aktív. Szabályos időközönként vastag­béltükrözés (a vastagbél vizsgálata hajlékony, képalko­tásra alkalmas, cső alakú eszközzel – kolonoszkópiajA elvégzése tanácsolt, lehetőség szerint a tünetmentes időszakokban, a daganat magas kockázata miatt. A be­avatkozás során szövetminta nyerhető a vastagbélből, mikroszkópos vizsgálatra. Minden évben 100 betegből egyben vastagbélrák alakul ki. A rákbetegség felisme­rése esetén akkor a legjobbak a túlélés esélyei, ha az a betegség korai szakában történik.

    Akárcsak a Crohn-betegség, a kifekélyesedő vastag­bélgyulladás is érinti a szervezet egyéb részeit. Amikor a betegség bélrendszeri tünetei fellángolnak, a betegnél izületi gyulladás (artritisz), a szemfehérjék gyulladása (episzkleritisz), gyulladásos bőrcsomók (eritéma nodozum) és gennyet tartalmazó kékes-vörös bőrfeké­lyek (pioderma gangrenozum) is kialakulhatnak. Ami­kor nincsenek bélrendszeri tünetek, akkor is megjelen­het a gerinc ízületeinek gyulladása (spondilitisz), a me­dencei ízületek gyulladása (szakroileitisz) és a szem belsejének gyulladása (uveitisz).

    Bár a kifekélyesedő vastagbélgyulladásban gyakori a kisfokú májműködési zavar, mindössze 1-3%-ban áll fenn enyhe vagy súlyos májbetegség. A súlyos kórké­pek közé tartozik a máj gyulladás (krónikus aktív hepa­titisz), az epeutak gyulladása, ami azok beszűkülésé­vel. végül pedig elzáródásával jár (primer szklerotizáló kolangitisz) és a működő májszövet helyén képződő kötőszövet kialakulása, ami májzsugorodáshoz (cir-

    rózis) vezet. Az epeutak gyulladása sok évvel megelőz­heti bármilyen bélrendszeri tünet megjelenését, és fo­kozza az epeutak rákjának kockázatát.

    Kórisme

    A betegség tünetei és a székletvizsgálat segítenek a diagnózis felállításában. A vérvizsgálatok vérszegény­séget, a fehérvérsejtek számának emelkedését, ala­csony albuminszintet és magasabb vérsüllyedést jelez­hetnek. A szigmabél vizsgálata egy hajlékony, képalko­tásra alkalmas, cső alakú eszközzel (szigmoidosz- kópiajB biztosíthatja a diagnózist, és lehetővé teszi az orvosnak, hogy közvetlenül megfigyelje a gyulladás súlyosságát. Még tünetmentes időszakokban is csak ritkán tűnik a bél normálisnak, és a mikroszkópos vizs­gálatra vett szövetminta idült gyulladást mutat.

    A has röntgenvizsgálata a betegség súlyosságát és kiterjedését mutathatja. A báriumot tartalmazó kont­rasztanyaggal történő beöntéses röntgenvizsgálatot és a kolonoszkópiát (vastagbéltükrözést, azaz a teljes vas­tagbél vizsgálatát egy hajlékony, képalkotásra alkal­mas, cső alakú műszerrel) rendszerint nem végzik el a kezelés megkezdése előtt, mert a betegség aktív szaká­ban a bélfal kilyukadásának kockázatát rejtik maguk­ban. Néha azonban mégis elvégzik a fenti vizsgálato­kat a teljes vastagbélen, hogy meghatározzák a beteg­ség kiterjedését, és megbizonyosodjanak arról, hogy rákos daganat nincs jelen.

    A vastagbél gyulladását sok egyéb ok is kiválthat­ja. Ezért az orvos azt is vizsgálja, hogy a gyulladást nem egy bakteriális vagy parazita fertőzés okozta-e. A szigmoidoszkópia során nyert székletmintát mikro­szkóp alatt is megnézik és baktériumtenyésztést is végeznek belőle. A vérmintából kimutatható, hogy a betegnek nincs-e élősködő fertőzése, amit például egy külföldi útja során szerzett. A végbél nyálkahártyájá­ból vett szövetmintát mikroszkóppal vizsgálják meg. Az orvos szexuális úton terjedő betegségeket is keres a végbélben – például gonorreát, herpeszvírus vagy chlamydia fertőzést* – különösen akkor, ha az illető

    ▲ lásd a 485. oldalt

    ■ lásd a 485. oldalt

    ★ lásd a 937. oldalt

    532

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    homoszexuális férfi. Idős, érszűkületes betegeken a gyulladást a vastagbél csökkent vérellátása is okoz­hatja. A vastagbélrák ugyan ritkán jár lázzal és a vég­bélből észlelt gennyes váladékozással, de véres has­menés esetén az orvosnak gondolnia kell a rákos da­ganat lehetőségére.

    Kezelés

    A kezelés célja a gyulladás mérsékelése, a tünetek csökkentése, valamint az elvesztett folyadékok és táp­anyagok pótlása. A betegnek kerülnie kell a nyers gyü­mölcsök és zöldségfélék fogyasztását, hogy csökkent­se a gyulladt vastagbél-nyálkahártya fizikai károsodá­sát. A tejtermékektől mentes étrend csökkentheti a tü­neteket, ezért érdemes megpróbálni. A vaskészítmé­nyek adása ellensúlyozhatja a széklettel történő folya­matos vérvesztés okozta vérszegénységet.

    A viszonylag enyhe hasmenésre antikolinerg szerek vagy kis dózisú loperamid, illetve difenoxilát szedhető. Erősebb hasmenés esetén nagyobb adag difenoxilát vagy szagtalanított ópium tinktúra, loperamid vagy ko­dein válhat szükségessé. Súlyos esetekben az orvos gondosan ellenőrzi e szerek szedését, nehogy a beteget a toxikus megakolon állapotába sodorják.

    A szulfaszalazint, az olszalazint vagy a mezalamint gyakran használják a betegségben a gyulladás csök­kentésére és a fellángolások megelőzésére. Ezek a sze­rek rendszerint szájon át szedhetők, bár adhatók beön­tésben vagy kúp formájában is.

    Mérsékelten súlyos esetben az a beteg, aki nem kényszerül ágyban fekvésre, rendszerint szájon át szedhet mellékvesekéreg-hormon származékot (korti­koszteroid), például prednizolont. Meglehetősen nagy adagja drámai javulást eredményez. Miután a predni­zolon megfékezte a gyulladást, szulfaszalazin, olsza- lazin vagy mezalamin is adható. A prednizolon adag­ját fokozatosan csökkentik, és végül elhagyják. Az el­húzódó kortikoszteroid kezelés majdnem minden eset­ben mellékhatásokkal jár, bár ezek legtöbbje megszű­nik a gyógyszer elhagyásakor. Ha az enyhe vagy mér­sékelt kolitisz ulceróza a bal oldali vastagbél félre (le­szálló vastagbél) és a végbélre korlátozódik, kortiko­szteroidot vagy mezalamint tartalmazó beöntés is ad­ható.

    Ha a kórkép súlyosbodik, kórházi elhelyezés és kor­tikoszteroid vénás adása szükséges. A végbélből eredő súlyos vérzés vérátömlesztést és infúziós kezelést igé­nyelhet.

    Az azatioprin és merkaptopurin akkor használatos, ha az átmeneti javulás fenntartásához egyébként hosz- szan tartó kortikoszteroid kezelés lenne szükséges. Ciklosporint olyan betegeknek adtak, akiknek a kriti­kus állapota nem reagált a kortikoszteroid kezelésre, de ezen eseteknek megközelítőleg a fele végül műtéti be­avatkozást igényelt.

    Sebészi kezelés

    A toxikus kolitisz sürgős beavatkozást igénylő álla­pot. Amint az orvos megállapítja, vagy ha már csak a gyanúja is felmerül a fenyegető toxikus megakolon- nak, minden hasmenés elleni szert el kell hagyni, és a beteg nem ehet semmit. Az orron keresztül csövet ve­zetnek a gyomorba vagy a vékonybélbe, hogy időnként leszívhassák a váladékot, és minden folyadékot, táp­anyagot és gyógyszert vénásan adnak. A betegen folya­matosan figyelik a hashártyagyulladás vagy a bélfal ki- lyukadásának a tüneteit. Ha a fenti beavatkozások 24—48 órán belül nem javítják az állapotot, azonnali műtét elvégzése szükséges. A teljes vastagbelet vagy annak nagyobb részét eltávolítják.

    Előre tervezett időpontban végeznek operációt, ha a vastagbélben rákos daganatot, vagy rákmegelőző álla­potot találtak. Ilyen beavatkozás történik a vastagbél szűkülete vagy a gyermek növekedésbeli visszamara­dása esetén is. A műtét leggyakoribb oka a kezelésre nem reagáló idült betegség, ami magatehetetlenné te­szi, vagy nagy dózisú kortikoszteroid szedésére kény­szeríti a beteget. Ritkábban a vastagbélgyulladáshoz kapcsolódó bélrendszeren kívüli panaszok, mint a gen­nyes bőrfekélyek (pioderma gangrenozum) teszik szükségessé a beavatkozás elvégzését.

    A vastagbél és a végbél teljes kiirtása véglegesen gyógyítja a kifekélyesedő vastagbélgyulladást. A gyógyulás ára a vékonybél végének kivarrása a has­falon kialakított nyíláshoz (ileosztoma) és az ileo- sztómás zsák használata, a beteg élete végéig. Ennek elkerülésére számos megoldás létezik, az egyik leggyakrabban alkalmazott műtét az ileo-rektális anasztomózis. Ilyenkor a teljes vastagbelet és a vég­bél jelentős részét eltávolítják, a vékonybél utolsó szakaszából egy kis tartályt alakítanak ki, amit ez­után a megmaradt végbélszakasszal varrnak össze, közvetlenül végbélnyílás felett. A széklet visszatartá­si képessége ilyenkor megmarad, bár néhány szövőd­mény, például a tartályként kialakított vékonybélsza­kasz gyulladása kialakulhat.

    533

    Antibiotikum okozta
    vastagbélgyulladás

    Az antibiotikumok szedése vastagbélgyulladást (koli- tisz) okozhat.

    Sok antibiotikum megváltoztatja a bélben élő bakté­riumok fajtái és mennyisége között kialakult egyen­súlyt, ami lehetővé teszi bizonyos kórokozó baktériu­mok elszaporodását. A A legtöbb problémát okozó bak­térium a Clostrídium difficile, amely kétféle méreg­anyagot (toxin) is termel. Ezek a vastagbél védőrétegét károsítják.

    A kórképet leggyakrabban kiváltó antibiotikumok a klindamicin, az ampicillin és a cefalosporinok, például a cefalotin. Ide sorolhatók még a penicillinek, az eritro- micin, a trimetoprim-szulfametoxazol, a kloramfenikol és a tetraciklin. A Clostrídium difficile elszaporodhat, akár szájon át, akár injekcióban adnak egy antibiotiku­mot. A betegség kockázata az életkorral növekszik, bár fiatal felnőtteket és gyermekeket is megtámadhat.

    Enyhe esetekben a bél nyálkahártyája kissé lobos. Súlyos esetben viszont a gyulladás nagy területet érint, és a nyálkahártya kifekélyesedik.

    Tünetek

    A tünetek rendszerint az antibiotikum szedése alatt kezdődnek. A betegek harmadában azonban ezek a ke­zelés befejezését követő 1-10 nappal, néhány esetben pedig csak 6 héttel később jelennek meg.

    A tünetek típusosán az enyhe hasmenéstől a véres hasmenésig változnak; ezt hasfájás és láz kíséri. A leg­súlyosabb esetek életveszélyes kiszáradással, vérnyo­máseséssel, toxikus megakolonnalB és a vékonybél ki- lyukadásával járhatnak.

    Kórisme

    Az orvos vastagbélgyulladást (kolitisz) állapít meg, amikor rendszerint a szigmabél vizsgálatára szolgáló merev vagy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső ala- xu eszközön (szigmoidoszkóp)* keresztül megtekinti a lobos vastagbelet. Egy hosszabb, hajlékony, a teljes vastagbél átvizsgálására alkalmas eszközt (kolonosz- kop i is használhatnak, ha az érintett bélszakasz maga­sabban van, ami a szigmoidoszkóppal nem érhető el.

    Az antibiotikum okozta vastagbélgyulladás akkor bizonyított, ha a Clostrídium difficile a székletmintából kitenyészthető, vagy annak méreganyaga (toxin) a székletben megtalálható. A toxin az antibiotikum okoz­ta enyhe kolitiszek 20%-ában, súlyos betegségben pe­dig 90%-ban mutatható ki.

    Súlyos esetben a vérvizsgálatok kórosan emelkedett fehérvérsejtszámot jelezhetnek.

    Kezelés

    Ha erős hasmenés jelentkezik az antibiotikumok szedése alatt, a gyógyszerek szedését azonnal be kell fejezni, hacsak azok nem nélkülözhetetlenek. A belek mozgását lassító szereket, például a difenoxilátot rend­szerint kerülni kell, mert azáltal, hogy a méreganyag hosszabb ideig érintkezik a vastagbéllel, a betegség le­folyása is meghosszabbodhat. Az antibiotikum előidéz­te hasmenés szövődménymentes esetben rendszerint magától is megszűnik, a gyógyszer szedésének befeje­zését követő 10-12 napon belül. Ezen kívül egyéb ke­zelésre nincs szükség. Ha azonban az enyhe tünetek to­vábbra is fennállnak, a kolesztiramin hatásos lehet, mi­vel feltehetőleg megköti a toxint.

    A antibiotikum okozta súlyos vastagbélgyulladás esetén a Clostrídium difficile ellen a metronidazol ne­vű antibiotikum többnyire hatékony. A vankomicin ne­vű antibiotikumot a legsúlyosabb vagy a kezelésre nem reagáló esetekre tartják fent.

    A tünetek az esetek közel 20%-ában visszatérnek, így a kezelést meg kell ismételni. Ha a hasmenés ismé­telten jelentkezik, a fenti antibiotikumok hosszantartó adására lehet szükség. Néhány beteget szájon át adott lactobacillus vagy végbélen keresztül bejuttatott bacte- roides készítménnyel kezelnek, hogy a szokásos bakté-

    A lásd a 840. oldalt

    ■ lásd az 531. oldalt

    ★ lásd a 485. oldalt

    534

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    riumokkal újra benépesítsék a beleket. Ezeket az eljá­rásokat azonban nem alkalmazzák rutinszerűen. Ritkán az antibiotikum okozta vastagbélgyulladás akut és igen heves lefolyású, a beteget kórházban kell kezelni infú­zióval, sóoldatokkal és vérátömlesztéssel. Életmentő

    beavatkozásként átmenetileg a vékonybélnek a hasfa­lon készített nyíláshoz történő kivarrására lehet szük­ség, ami eltereli a béltartalmat a vastagbél és a végbél felől (ileosztoma). Ritkán a vastagbelet kell műtéttel eltávolítani.

    Felszívódási zavarok

    A felszívódási zavarok (maiabszorpciós szindrómák) olyan kórképek, amelyek azért alakulnak ki, mert a táp­anyagok nem szívódnak fel rendesen a vékonybélből a vérkeringésbe.

    Egészséges szervezetben a táplálék emésztését kö­vetően a tápanyagok a véráramba szívódnak fel, jórészt a vékonybélből. Maiabszorpció alakulhat ki, ha egy be­tegség az emésztésbe, vagy közvetlenül a tápanyag-fel­szívódásba avatkozik bele.

    Azok a rendellenességek, amelyek megakadá­lyozzák az étel megfelelő keveredését a gyomorsavval vagy az emésztő enzimekkel, megzavarhatják az emésztést. Ez fordul elő például, ha műtét során eltávo­lítják a gyomor egy részét. A betegségek egy csoport­jában a szervezet nem olyan mennyiségű vagy fajtájú enzimet vagy epét termel, amilyen a táplálék lebontá­sához szükséges lenne. Ezek közé tartozik a hasnyál­mirigy-gyulladás, a cisztikus flbrózis, az epeutak elzá­ródása és a tejcukor bontó enzim (laktáz) hiánya. Túl sok gyomorsav vagy kórokozó baktériumok elszaporo­dása a vékonybélben szintén ronthatja a tápanyagok le­bontását.

    Az emésztést megzavarhatják a vékonybél-nyálka­hártyát károsító tényezők; fertőzések, gyógyszerek, (például a neomicin), az alkohol, a cöliákia és a Crohn- betegség sorolhatók ezek közé. A normális bélnyálka­hártya redőkből és bélbolyhoknak (villus) nevezett ki­csiny, kesztyűujjszerű nyúlványokból áll, amiken még kisebb, hasonló kitüremkedések, a mikrobolyhok (mikrovillus) találhatók. Ez a boholyrendszer roppant nagy felszívófelületet képez. Bármi, ami ezt a felületet csökkenti, károsítja a felszívódást is. Nyilvánvaló, hogy a vékonybél egy részének műtéti eltávolítása meg­kisebbíti a felszívódási felületet. Azok a betegségek, amelyek megakadályozzák az anyagok átjutását a bél­falon keresztül a véráramba, mint például a nyirokerek elzáródását okozó nyirokdaganat (limfóma) vagy a bél elégtelen vérellátása, szintén rontják a felszívódást.

    Tünetek

    A maiabszorpciós betegek általában fogynak. Ha a zsírok nem szívódnak fel rendesen, a széklet világos színű, lágy, nagy mennyiségű és bűzös lesz. Ezt hívják zsírszékletnek. A széklet odatapadhat a WC csésze ol­dalához vagy úszhat a víz felszínén, ezért nehéz leöb­líteni. Zsírszéklet ürítését okozhat minden olyan álla­pot, amely beavatkozik a zsírok felszívódásába, ilyen pl. a csökkent epetermelődés, a cöliákia vagy a trópusi sprue.

    A felszívódási zavar az összes tápanyag együttes, hiányához vezethet vagy külön-külön a fehérjék, a zsí­rok, a vitaminok vagy az ásványi sók hiányoznak. A tü­netek a meghatározott hiányállapottól függően változ­nak. Például a tejcukor bontó enzim (laktáz) hiánya esetén – a tej ivását követően – igen heves hasmenés, hasi puffadás és szélürítés keletkezik.

    A további tünetek attól a betegségtől függnek, amely a felszívódási zavart előidézi. Például az epeút elzáródása sárgasággal jár. A bél rossz vérellátása étke­zés után jelentkező hasfájást válthat ki.

    Kórisme

    Az orvos felszívódási zavarra gondol, amikor fo­gyás, hasmenés és táplálkozási hiányállapot alakul ki, jó étvágy mellett. A súly vesztésnek önmagában számos más oka is lehet.

    A laboratóriumi vizsgálatok segítenek a diagnózis megerősítésében. A zsírfelszívódási zavar kimutatásá­nak legmegbízhatóbb módszere a 3-4 napon keresztül gyűjtött székletminta zsírtartalmának a megmérése. A túlzott mennyiségű zsír ezt a diagnózist valószínűsíti. Más laboratóriumi vizsgálatok egyéb meghatározott anyagok, például a tejcukor (laktóz) vagy a B ^-vita­min felszívódási zavarát tudják kimutatni.

    A székletmintákat szabad szemmel és mikroszkóp alatt is vizsgálják. Emésztetlen ételdarabkák arra utal­hatnak, hogy a tápanyag átjutása a tápcsatornán túl

    Felszívódási zavarok

    535

    gyors. Jelezhetnek még rendellenes anatómiai össze­köttetést a belek között, mint amilyen a gyomor és a vastagbél között kialakult közvetlen kapcsolat (gasztrokolikus sipoly), amin keresztül a vékonybél ki­kerülésével jut az étel egy része a gyomorból a vastag­bélbe. A sárgaság jelentős mennyiségű zsírt tartalmazó széklettel az epeutak betegségére hívja fel a figyelmet. Ilyen esetekben az orvos fokozott figyelemmel keresi a hasnyálmirigy vagy az epeutak rosszindulatú dagana­tát. Ha zsírcseppek és emésztetlen izomrostok láthatók a mikroszkóp alatt, az arra utal, hogy a hasnyálmirigy nem működik megfelelően. A mikroszkópos vizsgálat során élősködők vagy azok petéi is felismerhetők, ami azt mutatja, hogy a felszívódási zavar hátterében para­zita fertőzés áll.

    A has röntgenvizsgálata ritkán segíti a diagnózis felállítását, bár néha kimutathatja a maiabszorpció le­hetséges okait. A bárium tartalmú kontrasztanyagA megivását követően készült felvétel rendellenes bári­um eloszlást mutathat a vékonybélben, ami jellemző a felszívódási zavarra, de ezek a képek nem adnak infor­mációt a kiváltó okról.

    Szövetminta vétele (biopszia) lehet szükséges a vé­konybél rendellenességeinek kimutatására. Mintához juthatnak egy hajlékony, képalkotásra is alkalmas csö­vön (endoszkóp)B keresztül, vagy egy vékony csö­vecske segítségével, aminek a végén egy kicsiny min­tavevő szerkezet van, ami belecsíp a vékonybél nyál­kahártyájába. A mintát mikroszkóp alatt vizsgálják, és meghatározzák a benne lévő enzimek aktivitását is.

    A hasnyálmirigy működésének vizsgálatait gyak­ran végzik, mert az elégtelen hasnyálmirigy-működés gyakori előidézője a felszívódási zavarnak. Az egyik vizsgálatban a vizsgált személy speciális diétát, egy má­sikban a szekretin nevezetű hormont tartalmazó injekci­ót kap. Ezt követően mindkét vizsgálat során a hasnyál­mirigy által termelt anyagokat tartalmazó vékonybélned­vet szívják le egy csövön keresztül, majd elemzik azt.

    Cukor túlérzékenység

    A tejcukrot (laktóz), a nádcukrot (szacharóz) és a malátacukrot (maltóz) a laktáz, a szacharóz és a maltáz nevű enzimek bontják, amik a vékonybél nyálkahár­tyáján találhatók. Normálisan ezek az enzimek bontják le a fenti összetett cukrokat egyszerű cukrokká, mint amilyen a szőlőcukor (glükóz) is, ami azután a bélfalon Keresztül a véráramba tud szívódni. Ha a szükséges en­zim hiányzik, a cukor nem emésztődik meg, és nem szixodik fel. A vékonybélben magas koncentrációban i>ent maradó cukor folyadékot szív be a bélbe, ami has­menéshez vezet. A fel nem szívódott cukrot a vastag­

    A tápanyag hiányok tünetei
    Tápanyag Tünetek
    Vas Vérszegénység
    Kalcium Csontritkulás
    Fólsav Vérszegénység
    Bj-vitamin Zsibbadás, bizsergés, különösen a lábakon
    Bj-vitamin Kisebesedő nyelv és berepedések a szájzugokban
    B12-vitamin Vérszegénység, zsibbadás
    C-vitamin Gyengeség, fogínyvérzés
    D-vitamin Csontritkulás
    K-vitamin Vérömlenyekre és vérzésekre való fokozott hajlam
    Fehérje Szövetduzzanat, vizenyö (ödéma), rendszerint a lábakon

    bélben élő baktériumok megerjesztik, ami savas szék­letet és felfúvódást okoz. Enzimhiány alakul ki cöliákiában, trópusi sprue-ban és a vékonybél fertőzé­seiben. A betegség lehet még veleszületett, és kivált­hatja antibiotikum is, különösen a neomicin.

    A tejcukor iránti érzékenység (laktóz intolerancia) valamilyen fokban a felnőttek körülbelül 75%-ában ki­alakul. Az észak- és nyugat-európai felnőtt lakosság ke­vesebb mint 20%-át, míg az ázsiaiak 90%-át érinti. A laktóz intolerancia gyakori a mediterrán területeken is. Észak-Amerika nem fehér lakosságának körülbelül 75%-ában fokozatosan kialakul 10-20 éves kora között.

    Tünetek

    A tejcukor-érzékenységben szenvedő emberek rendszerint nem bírják a laktózt tartalmazó tejet és tej –

    ▲ lásd a 486. oldalt

    ■ lásd a 485. oldalt

    536

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    termékeket. Néhányan ezt életük során korán felis­merik, és tudatosan vagy önkéntelenül is kerülik a tej­termékeket.

    A tejcukorérzékeny gyermeknek hasmenése van, és nem gyarapszik a súlya, amikor a tej bekerül az étrend­jébe. A felnőttnek hangos bélkorgása (borborigmus), haspuffadása, fokozott szélürítése, hányingere, sürgető székelési ingere, hasi görcsei és hasmenése lehet a lak- tóz tartalmú étel elfogyasztása után. A heves hasmenés meggátolhatja a tápanyagok rendes felszívódását, mi­vel azok túl gyorsan távoznak el a szervezetből. Ha­sonló tüneteket okozhat a szacharóz és a maltáz enzi­mek hiánya is.

    Kórisme

    Az orvos tejcukor-érzékenységre gyanakszik, ha a beteg tünetei a tejtermékek elfogyasztása után jelent­keznek. Laktóz intolerancia esetén a beteggel meghatá­rozott mennyiségű tejcukrot tartalmazó tesztételt meg­etetve, hasmenés, puffadás és kellemetlen hasi érzés je­lentkezik 20-30 percen belül. Mivel a teszt során adott tejcukorból nem képződik szőlőcukor, ezért a vércu­korszint nem emelkedik úgy, ahogy annak normálisan lennie kellene.

    Szükség lehet a vékonybélből történő szövetminta vételére. Megnézik mikroszkóp alatt, és vizsgálják benne a laktáz vagy más enzimek aktivitását is. Ez a vizsgálat a felszívódási zavar egyéb lehetséges okait is tisztázhatja.

    Kezelés

    A tejcukor-érzékenység kézben tartható a laktózt tartalmazó ételek, elsősorban a tejtermékek étrendből történő kiiktatásával. A kalciumhiány megelőzésére a tejtermékek fogyasztását kerülő embereknek kalcium pótlásra van szükségük. Egyéb lehetőség még a tejcu­kor-bontó enzim hozzáadása a tejhez. A laktáz enzim így már a tejben megemészti a laktózt, mielőtt azt a beteg meginná.

    Cöliákia

    A cöliákia (nem-trópusi sprue, glutén enteropátia, cöliákia sprue) örökletes betegség, amelyben allergiás túlérzékenység alakul ki a glutén nevű fehérjével szem­ben, és ez olyan elváltozásokhoz vezet a bélrendszer­ben, amelyek felszívódási zavart okoznak.

    Írország délnyugati részén körülbelül 300 emberre jut egy cöliákiás beteg, míg Eszak-Amerikában 5.000 lakosból egyet érint a kórkép. Ezt az öröklődő kórké­pet a gluténnel szembeni túlérzékenység okozza. Ez a fehérje megtalálható a búzában, a rozsban, és kisebb

    mennyiségben az árpában és a zabban is. A betegség­ben a glutén molekulák egy része ellenanyag moleku­lákkal kapcsolódik össze a vékonybélben, melynek ha­tására a nyálkahártya nomiálisan kefeszerű bélbolyhai ellapulnak. Az elsimult felszín sokkal kevésbé képes az ételek emésztésére és felszívására. A glutént tartalma­zó ételek kerülése esetén a normális kefeszerű felület többnyire helyreáll, és a rendes bélmüködés is vissza­tér.

    Tünetek

    A cöliákia bármely életkorban elkezdődhet. Csecse­mőkön a tünetek nem jelentkeznek addig, amíg az első glutén tartalmú ételt meg nem eszik. A betegség gyak­ran nem okoz hasmenést vagy zsíros székletet, és a gyermeknek csak enyhe tünetei vannak, amelyeket akár egyszerű gyomorrontásként is lehet értelmezni. Azonban a gyermekek egy részének megáll a normális fejlődése, fájdalmas haspuffadástól szenvednek és vi­lágos, bűzös, nagy mennyiségű székletet ürítenek. A vashiány következtében vérszegénység alakul ki. Ha a vérben lévő fehérjék szintje egy bizonyos határ alá csökken, a beteg szöveteiben folyadék halmozódik fel, így duzzanat (vizenyő – ödéma) alakul ki. Az esetek egy részében a tünetek csak felnőttkorban jelennek meg.

    A cöliákiában kialakuló felszívódási zavar táp­anyaghiányt eredményez, ami további tüneteket okoz. Ezek közé sorolható a fogyás, a csontfájdalom, a ka­rokban és lábakban jelentkező zsibbadás. Ha a beteg­ség gyermekkorban kezdődött, a hosszú csöves cson­tok meggörbülhetnek. A betegség súlyosságától és idő­tartamától függően a vérben alacsony lehet a fehérje, a kalcium-, a kálium- vagy a nátriumszint. Megfogyat­kozik a protrombin, ami a véralvadáshoz nélkülözhe­tetlen, így vérzékenység, azaz a sérüléseket követően hosszabban tartó vérzések léphetnek fel. A cöliákiás lányoknál esetleg nem alakul ki a menstruációs ciklus.

    Kórisme

    A cöliákia gyanúja akkor merül fel az orvosban, amikor egy megfelelő minőségű és kellő mennyiségű táplálék ellenére is sápadt gyermeket lát, sovány fenék­kel, beesett hassal – különösen akkor, ha a családban a betegség már előfordult. A laboratóriumi és röntgen­vizsgálatok segítik a diagnózis felállítását. A xilóz – amely egy egyszerű cukor -felszívódásának mérése néha hasznos lehet. A diagnózist megerősíti a biopsziás minta vizsgálata, amely igazolja a vékonybél-nyálka­hártya felszínének ellapulását, és a nyálkahártyán lát­ható javulást azt követően, hogy a beteg abbahagyja a gluténtartalmú termékek fogyasztását.

    Felszívódási zavarok

    537

    Kezelés

    Mivel még a csekély mennyiségű glutén elfogyasz­tása is tüneteket okozhat, ezért teljes gluténmentes di­éta tartása szükséges. A glutén annyira elterjedten elő­forduló anyag az élelmiszeripari termékekben, hogy a betegnek részletes listára és szakértő dietetikus taná­csaira van szüksége, hogy mely ételek fogyasztását kell kerülnie. Glutén található például a kereskedelmi forgalomban lévő levesekben, mártásokban, fagylal­tokban és a hot dogban is.

    Néha a súlyosan beteg gyermekeknek a diagnózis felismerésekor egy ideig vénás táplálásra van szüksé­gük. Ez felnőtteknél ritkán szükséges.

    A betegek egy része nem kellőképpen, vagy egyál­talán nem reagál a glutén megvonásra. Ez lehet azért, mert a diagnózis nem pontos, vagy azért, mert a beteg­ség egy olyan szakaszba lépett, amikor nem reagál a kezelésre. Ez utóbbin a mellékvesekéreg-hormonok (kortikoszteroidok) segíthetnek.

    Néhány cöliákiás beteg, aki hosszú ideig glutén­mentes diétát tartott, esetleg már nem lesz rá érzékeny, ha ismét bevezetik az étrendjébe. A glutén étrendbe tör­ténő visszavezetése ésszerű lehet, de ha a tünetek visz- szatémek, a glutént azonnal újra el kell hagyni.

    A gluténmentes diéta lényegesen javítja a prognózist mind gyermekek, mind felnőttek esetében. De a cö­liákia akár végzetes is lehet, főleg felnőtteknél, súlyos esetekben. Felnőttekben kis százalékban rosszindulatú nyirokdaganat (limfóma)A alakulhat ki a bélrendszer­ben. Hogy ennek kockázata csökken-e a gluténmentes diéta szigorú betartása esetén, az nem ismert.

    Trópusi sprue

    1 trópusi sprue szerzett betegség, amelyben a bélnyál­kahártya rendellenessége vezet felszívódási zavarhoz és sokféle tápanyag hiányához.

    A trópusi sprue főként a Karib-szigeteken, India dé­li és Ázsia délkeleti vidékein fordul elő. Mind az ősla­kosokat, mind pedig a bevándorlókat érintheti a beteg­ség. Bár oka ismeretlen, a lehetséges okok közé bakte­riális, vírus- és parazita fertőzés, vitaminhiány (külö­nösen a fólsav hiánya) és romlott ételekben kialakuló méreganyag (például az avas zsírokban) sorolható.

    Tünetek és kórisme

    Világos színű széklet, hasmenés és fogyás a trópusi sprue típusos tünete. Ide tartozik még a fájdalmas, gyulladt nyelv, a B2-vitamin hiányának következtében. Ezenkívül a felszívódási zavar egyéb tünetei is kiala­kulhatnak. A protrombin hiánya – amely a véralvadás­hoz nélkülözhetetlen – vérzékenységhez, és a sérülése­ket követően, hosszabban tartó vérzésekhez vezethet.

    A trópusi sprue-ban az albumin-, a kalcium-, a fólsav-, a B12-vitamin- és a vashiány tünetei alakulhatnak ki. A vérszegénység jellegzetesen a fólsav hiánya miatt kö­vetkezik be.B

    Az orvos akkor mérlegeli a trópusi sprue lehetősé­gét, ha a vérszegénység és felszívódási zavarra utaló tünetek állnak fenn, és a beteg olyan területen él vagy élt, ahol a betegség előfordulása gyakori. A vékonybél röntgenvizsgálatának eredménye lehet kóros, de akár normális is. Az egyszerű cukrok közé tartozó xilóz fel­szívódása könnyen mérhető. A trópusi sprue-ban szen­vedőkben a xilóz felszívódása 90%-ban kóros. A vé­konybélből vett szövetminta jellegzetes rendellenessé­geket mutat.

    Kezelés

    A betegség kezelésére antibiotikum, a tetraciklin vagy az oxitetraciklin a legalkalmasabb. Attól függően, hogy milyen súlyos a kórkép, illetve mennyire reagál a kezelésre, az antibiotikum adására akár hat hónapig is szükség lehet. Tápanyag-kiegészítésre, különösen pe­dig a fólsav pótlására van szükség.

    Whipple-kór

    A Whipple-kór (intesztinális lipodisztrófia) ritka beteg­ség, ami főleg a 30-60 év közötti férfiakat érinti.

    A betegséget a Tropheryma whippeli nevű organiz­mus által okozott fertőzés idézi elő. A vékonybél nyál­kahártyája mindig súlyosan fertőzött, de a fertőzés egyéb szervekre is ráterjedhet, így a szívre, a tüdőkre, az agyra, az ízületekre és a szemre is.

    Tünetek és kórisme

    A Whipple-kór tünetei közé tartozik a bőrszín elsö- tétedése, a fájdalmas ízületi gyulladás és a hasmenés. A súlyos felszívódási zavar fogyást és vérszegénységet okoz. További gyakori tünetek a hasi fájdalom, a köhö­gés és a belégzésre jelentkező fájdalom, amit a tüdőket borító savós hártya (mellhártya, pleura) gyulladása okoz. Folyadék szaporodhat fel a mellhártya lemezek között (ezt az állapotot pleurális folyadékgyülemnek nevezik),* és a mellkas központi részén elhelyezkedő nyirokcsomók is megnagyobbodhatnak. A Whipple- kórban szívzörej is kialakulhat, ami rendszerint arra utal, hogy a fertőzés elérte a szívet, és megnagyobbod-

    ▲ lásd a 770. oldalt

    ■ lásd a 660. oldalt

    ★ lásd a 206. oldalt

    538

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    hat a máj, ami ennek a szervnek az érintettségét mutat­ja. Zavartság, feledékenység vagy a szemek összeren- dezetlen mozgása az agy fertőzöttségét jelzi. Kezelés nélkül a betegség folyamatosan romlik, és halálos ki­menetelű.

    A Whipple-kór diagnózisát a vékonybélből vagy egy megnagyobbodott nyirokcsomóból nyert szövet­minta biztosítja, ami jellegzetes mikroszkópos eltéré­seket mutat.

    Kezelés

    A Whipple-kórt antibiotikumokkal, például tetracik- linnel, szulfaszalazinnal, ampicillinnel és penicillinnel lehet gyógyítani. A tünetek gyorsan javulnak, de a tel­jes szöveti gyógyulásig 2 évre is szükség lehet. A be­tegség kiújulhat.

    A bél nyirokereinek tágulata

    A bél nyirokereinek tágulata (intesztinális limfangiek- tázia, ismeretlen eredetű fehérjehiány vagy idiopátiás hipoproteinémia) a gyermekek vagy fiatal felnőttek be­tegsége, amelyben a vékonybél-nyálkahártyát ellátó nyirokerecskék kitágulnak.

    A nyirokértágulat lehet fejlődési rendellenesség. Későbbi életkorban eredhet a hasnyálmirigy gyulladá­sából (pankreatitisz), a szívet körülölelő szívburok megmerevedéséből (konstriktív perikarditisz),A ami növeli a nyirokrendszerben uralkodó nyomást.

    Tünetek és kórisme

    A nyirokértágulat esetén jelentős a visszatartott fo­lyadék mennyisége, vizenyő (ödéma) áll fenn, mert a

    megnagyobbodott, részben elzáródott nyirokerek nem képesek teljesen elvezetni a szövetközti folyadékot. A duzzanat a szervezet különböző részein nem egyforma mértékű; attól függ, hogy mely nyirokereket érinti a betegség. A folyadék felszaporodhat például a hasüreg­ben vagy a mellüregben.

    Hányinger, hányás, enyhe hasmenés és hasi fájda­lom is kialakulhat. A vérben a nyiroksejtek (limfociták) száma csökkenhet A fehérjevesztést az okozza, hogy a nyirokfolyadék elszivárog a duzzadt nyirokerekből a bélbe és a székletbe. Ezért a vér fehérjeszintje ala­csony. Ez további szövetduzzanatot, ödémát okoz. A vér koleszterinszintje alacsony lehet, mert az nem szí­vódik fel rendesen a táplálékból. A betegek egy részé­nek zsírszéklete is van.

    A kórkép felismerését segíti, ha az orvos a betegnek radioaktív izotóppal jelölt albumint (egy fehérjeféle­ség) ad vénás injekcióban. Ha kóros mennyiségű radio­aktív anyag jelenik meg a székletben, az azt jelenti, hogy a vizsgált személy túl sok fehérjét veszít. A vé­konybélből vett szövetminta a nyirokerek tágulatát mu­tatja.

    Kezelés

    A betegséget a nyirokér tágulatát kiváltó ok rende­zésével lehet kezelni. így a konstriktív perikarditisz ke­zelése csökkentheti a nyirokerekben uralkodó túlnyo­mást.

    A betegek egy részének állapota zsírszegény étrend adására és bizonyos trigliceridek pótlásával javul, ame­lyek közvetlenül a véráramba szívódnak fel, és nem a nyirokereken keresztül. Amennyiben a vékonybélnek csak kis része érintett, az műtéttel eltávolítható.

    W-‘FEJEZET

    Divertikulum

    A divertikulum (gurdély) zsákszerű kitüremkedés, amely a gyomor-bélrendszer bármely területén kiala­kulhat. A divertikulumok messze leggyakoribb előfor­dulási helye a vastagbél. Jelenlétüket divertikulózisnak nevezik. Ez az állapot a középkorú emberekben szo­

    kott kialakulni. Ha egy divertikulum begyullad, azt divertikulitisznek nevezik.

    Divertikulózis

    A divertikulózis divertikulumok jelenléte, rendszerint a vastagbélben.

    Divertikulum bárhol kialakulhat a vastagbélen, de a leggyakoribbak a szigmabélen, mely közvetlenül a

    ▲ lásd a 104. oldalt

    Divertikulum

    539

    végbél (rektum) előtti utolsó vastagbélszakasz.A A divertikulum a bélfal gyenge pontján dudorodik ki, rendszerint ott, ahol egy verőér fúrja át a vastagbél izomrétegét. A görcsök következtében növekszik a nyomás a vastagbélben, így több gurdély képződik, il­letve a már meglévők növekednek.

    A divertikulumok átmérői 2-3 mm-től akár 2-3 cin­ig is változhatnak. 40 éves kor alatt ritkák, de ezt köve­tően egyre gyakoribbá válnak. Gyakorlatilag minden 90 éves életkort megélt embernek számos divertiku- luma van.

    Az óriás divertikulum ritka elváltozás, aminek az átmérője 2,5 cm-től akár 15 cm-ig is terjedhet. Fennáll­hat mindössze egyetlen óriás divertikulum is.

    Tünetek

    A legtöbb divertikulózis tünetmentes. Azonban né­hány szakember úgy véli, hogy amikor ilyen esetben tisztázatlan eredetű fájdalmas görcsök, hasmenés és egyéb székelési panaszok állnak fenn, ezek valódi oka a divertikulózis. A divertikulum nyílása vérezhet, néha komolyan is, először a bél, majd a végbélen át a külvi­lág felé. Ilyen vérzést okozhat, ha széklet szorul be a divertikulumba, és megsért egy eret (rendszerint a di­vertikulum melletti verőeret). A vérzés sokkal gyako­ribb, amikor a divertikulum a felszálló vastagbélen van, mint amikor a leszálló vastagbélen helyezkedik el. Vas­tagbéltükrözéssel (a vastagbél vizsgálata hajlékony, cső alakú, képalkotásra alkalmas eszközzel – kolono- szkópia) a vérzésíorrás felismerhető.

    A divertikulum önmagában nem veszélyes elválto­zás. A divertikulumba szorult széklet azonban nemcsak vérzést, hanem gyulladást és fertőzést is okozhat, ami divertikulitiszt eredményez.

    Kezelés

    A kezelés célja általában a bél görcsös állapotának csökkentése. Ennek legjobb módja a rostdús ételek fo­gyasztása (zöldségfélék, gyümölcsök és gabonafélék). Ha ez önmagában nem elég, a diéta kiegészíthető kor­pával vagy a széklet mennyiségét növelő anyagokkal, például 3,5 g pszillium 2 dl vízzel, naponta egy-két al­kalommal. A metilcellulóz is jó hatású lehet. A rostsze­gény étrend kerülendő, mert az így képződött béltarta­lom mozgatásához a bélfalnak nagyobb nyomást kell kifejtenie.

    A divertikulózis nem igényel műtéti beavatkozást. Nem így az óriás divertikulum, mert az sokkal köny- nvebben befertőződik és kilyukad.

    Divertikulitisz: a választott időpontban végzett (elektív) műtét javallatai

    Állapot Javallat
    Két vagy több súlyos divertikulitiszes roham (vagy egy súlyos ro­ham 50 éves kor alatt) Asúlyos szövődmény kockázata nagy
    A betegség gyors romlása A súlyos szövődmény kockázata nagy
    Hosszú ideig fennálló érzékeny daganat a hasban Lehet rosszindulatú daganat is
    A röntgenvizsgálat gyanús elváltozást mu­tat a vastagbél alsó szakaszán (szigmabél) Lehet rosszindulatú daganat is
    Vizeléskor jelentkező fájdalom férfiban, vagy olyan nőben, akinek méhét eltávolították A húgyhólyagba törté­nő fenyegető átfúró- dás figyelmeztető jele lehet
    Hirtelen kezdődő hasi fájdalom olyan beteg­ben, aki kortikoszte­roidot szed Lehet, hogy a vastag­bél kilyukadt a hasüreg felé

    Divertikulitisz

    A divertikulitisz egy vagy több divertikulum gyulladása vagy befertöződése.

    A divertikulitisz sokkal ritkább 40 éves kor alatt, mint felette. Azonban bármely életkorban súlyos állapothoz vezethet. A divertikulitisz miatt műtétre kerülő 50 évnél fiatalabb betegek között háromszor annyi a férfi, mint a nő. Hetven éves kor felett ez az arány megfordul.

    ▲ lásd a 483. oldalon lévő ábrát

    540

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A sipolyjárat: rendellenes összeköttetés

    A sipolyjáratok (fisztula) többsége a szigmabél és a húgyhólyag között alakul ki, amint azt az ábra is mutatja.

    Tünetek és kórisme

    A jellegzetes kezdeti tünetek a fájdalom, a nyomás­érzékenység (rendszerint a bal alhas területén) és a láz.

    Amennyiben az orvos tudja, hogy a betegnek diver- tikulózisa van, a divertikulitisz diagnózisának felállí­tása szinte teljes egészében alapulhat csupán a tünete­ken. A diagnózis megerősítése vagy a probléma ki­vizsgálása a bárium tartalmú kontrasztanyaggal vég­zett beöntéses röntgen vizsgálat (irrigoszkópia) ▲ káro­síthatja vagy kilyukaszthatja a gyulladt belet, ezért ezt a vizsgálatot rendszerint néhány héttel későbbre ha­lasztják.

    A divertikulitisszel leggyakrabban összetéveszthető kórképek a vakbélgyulladás és a vastagbél- vagy pete­fészekrák. CT vagy ultrahangvizsgálat végzésére lehet szükség a vakbélgyulladás vagy tályog lehetőségének biztos kizárása érdekében. A rák kizárására az orvos

    vastagbéltükrözést végezhet, különösen akkor, ha vér­zés is jelentkezik. A biztos diagnózis érdekében a has­üreg műtéti átvizsgálása is indokolt lehet.

    Szövődmények

    A divertikulitiszben fennálló gyulladás a vastagbél és egy másik szerv közötti rendellenes sipolyjárat (fisz­tula) kialakulásához vezethet. A legtöbb fisztula a szigmabél és a húgyhólyag között alakul ki. A sipoly sokkal gyakoribb férfiakon, mint nőkön, de a méheltá- volításon (hiszterektómia) átesett nők esetén a kocká­zat nagyobb. A fisztulán keresztül a béltartalom – bele­értve a normálisan előforduló bélbaktériumokat is – bekerül a hólyagba, és húgyúti fertőzést okoz. Sipoly­járatok alakulhatnak ki még a vastagbél és a vékony­bél, a méh, a hüvely, a hasfal, de még a comb vagy akár a mellkas felé is.

    A divertikulitisz további lehetséges szövődményei a környezet gyulladása, a gyulladás ráterjedése a bélfal­ra, a divertikulum falának megrepedése, kilyukadása (perforáció), tályog kialakulása, a hasüreg befertőző- dése, hashártyagyulladás (peritonitisz), vérzés és bélelzáródás.■

    ▲ lásd a 486. oldalt

    B lásd az 545. oldalt

    A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok

    541

    Kezelés

    A divertikulitisz enyhe formája kezelhető otthon, pi­henéssel, csak folyadék fogyasztásával és szájon át tör­ténő antibiotikum szedéssel. A tünetek rendszerint gyorsan megszűnnek. Néhány nap múlva a beteg pé­pes, rostszegény étrendet kezdhet, pszillium-mag ké­szítmény napi egyszeri bevételével. Egy hónap múlva a rostdús diéta ismét elkezdhető.

    Sokkal súlyosabb tünetek esetén – mint az egy hely­re összpontosuló hasi fájdalom, láz és a súlyos fertőzés vagy szövődmény egyéb nyilvánvaló jelei – a betege­ket általában kórházba utalják. Folyadékot és antibioti­kumot infúzióban kapnak, ágyban maradnak, és a tüne­tek enyhüléséig szájon keresztül semmit sem fogyaszt­hatnak.

    Ha az állapot nem javul, műtétre lehet szükség, kü­lönösen ha a fájdalom és nyomásérzékenység fokozó­dik, és ha a láz emelkedik. A divertikulitiszes betegek­nek csak körülbelül 20%-át kell megoperálni, mert az állapotuk nem javul. Közel 70%-ukban fájdalom és gyulladás, a többi esetben vérzés, sipolyképződés vagy bélelzáródás miatt kerül sor az operációra. Néha akkor is ajánlott a műtét a divertikulitisz esetén, amikor nincs bizonyíték gyulladásra, fertőzésre vagy szövődményre, de a szövődmény kialakulásának kockázata magas, és annak megoldása úgyis műtétet kívánna, viszont a szö­vődmény kialakulása előtt végzett műtét egyszerűbb és biztonságosabb.

    Azonnali műtéti beavatkozást tesz szükségessé a bél kilyukadása (perforáció) és a hashártyagyulladás (peri- tonitisz). A sebész ilyenkor rendszerint eltávolítja a perforált bélszakaszt, és a vastagbél végét kivarrja a hasfalon készített nyíláshoz, amit kolosztómának ne­veznek. Egy későbbi műtét során az átvágott bélvége­ket újra egyesítik és a kolosztómiás nyílást zárják.

    Amikor jelentős vérzés indul, a vérzésforrás megta­lálása céljából a vastagbelet ellátó verőérbe kontraszt­anyagot fecskendeznek be, és azt követően röntgenfel­vételeket készítenek. A beavatkozást érfestésnek (angiográfia) nevezik. Egy, a verőerek összehúzódását előidéző anyagot, a vazopresszint befecskendezve a vérzés esetleg megszüntethető, de ez nem veszélytelen eljárás, különösen idősek esetén. Ha a vérzés néhány napon belül ismétlődik, műtét szükséges. A megfelelő bélszakasz eltávolítása csak akkor lehetséges, ha a vérzésforrás helye pontosan ismert. Máskülönben csak a vastagbél jóval nagyobb szakaszának az eltávo­lítása vezet eredményre; ezt az eljárást szubtotális kolektómiának nevezik. Ha a vérzés kezelés nélkül megszűnik (vagy jelentősen csökken), a vérzés oká­nak tisztázására a legjobb lehetőség a vastagbéltükrö­zés végzése.

    A kialakult sipolyjárat gyógyítására a vastagbél­nek azt a szakaszát kell eltávolítani, ahonnan a fisz­tula kiindul. Ezt követően az átvágott bélvégeket összevarrják.

    112. FEJEZET

    A gyomor-bélrendszeri sürgősségi
    állapotok

    Bizonyos gyomor-bélrendszeri betegségek veszé­lyeztethetik a beteg életét, így sürgős ellátást – eseten­ként műtétet igényelhetnek. Ezek közé tartozik a táp­csatornából eredő vérzés, a bélrendszer mechanikus el­záródása (mechanikus ileusz), a bél normális összehú­zódásának időleges megszűnése (bélhűdés, paralitikus ileusz), a féregnyúlvány gyulladása (appendicitisz) és a hasüreget borító hashártya gyulladása (peritonitisz).

    A gyomor-bélrendszerből eredő vérzés

    letben, a hányadékban, de lehet rejtett (okkult) is, amit csak laboratóriumi körülmények között lehet kimutat­ni. A bélrendszerben bárhol kialakuló vérzést a vérzé­kenység tovább súlyosbíthatja.

    Tünetek

    A lehetséges tünetek közé tartozik a vérhányás (hematemezis), a fekete színű, ún. szurokszéklet ürítése (meléna) és a végbélből ürített friss, piros vér (hema- tokézia). A szurokszéklet rendszerint a tápcsatorna fel-

    Vérzés a tápcsatomaA bármely részéből indulhat, a ‘Zajüregtől a végbélnyílásig. A vér megjelenhet a szék-

    ▲ lásd a 482. oldalon lévő ábrát

    542

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A gyomor-bélrendszeri vérzés helyei és okai

    Helye Oka
    Nyelőcső
    • Szervsérülés
    • Tágult vénák vérzése

    (várix vérzés)

    • Rosszindulatú daganat
    Gyomor
    • Jóindulatú vagy elrákoso- dott fekély
    • Aszpirin vagyHe/rco- bacter pylori okozta gyomorhurut (gasztritisz)
    Vékonybél
    • Nyombélfekély
    • Jó- vagy rosszindulatú daganat
    Vastagbél
    • Rosszindulatú daganat
    • Jóindulatú növedék (polip)
    • Gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy kife­kélyesedő vastagbélgyulla­dás)
    • Divertikulumok
    • Rendellenes ér a bélfal­ban (angiodiszplázia)
    Végbél
    • Rákos daganat
    • Jóindulatú daganat
    Végbélnyílás
    • Aranyerek
    • A végbélnyílás berepedé­se (fissura ani)

    ső szakaszából ered – például a gyomorból vagy a nyombélből. A fekete színt az okozza, hogy a vérre hat a gyomorsav, valamint a szervezetből való távozás előt­ti néhány órán keresztül még a baktériumok lebontó te­vékenysége is. Körülbelül 50 g vér már szurokszékletet okozhat. Egyszeri, súlyos vérzés miatt akár egy hétig is lehet melénás a széklet, így a folyamatos szurokszínű széklet nem feltétlenül jelez makacs vérzést.

    A hosszantartó vérzés a vérszegénység tüneteivel járhat: fáradékonysággal, természetellenes sápadtság­gal, mellkasi fájdalommal és szédüléssel. Ha ezek a tü­netek hiányoznak, az orvos kóros vérnyomásesést fe­dezhet fel, miközben a beteg fekvő helyzetéből felül.

    Jelentős vérvesztésre utaló tünet a szapora szívverés (magas pulzusszám), az alacsony vérnyomás és a csök­kent vizelettermelés. A beteg kezei és lábai hidegek és nyirkosak. A vérveszteség következtében az agy vérel­látása csökken, ami zavartsághoz, a tájékozódási ké­pesség elvesztéséhez, aluszékonysághoz és végül sokkhoz vezethet.

    A kritikus vérvesztés tünetei különfélék lehetnek, attól függően, hogy milyen egyéb betegségek állnak még fenn. Például koszorúér-szűkületben hirtelen szo­rító mellkasi fájdalom (angina) vagy a szívinfarktus tü­netei alakulhatnak ki. A szívelégtelenség, a magas vér­nyomás, a tüdőbetegség és a veseelégtelenség tünetei is súlyosbodhatnak. Májbetegeken a tápcsatorna vérzé­se olyan méreganyagok képződéséhez vezethet, ame­lyek személyiségváltozást, tudatzavart és a szellemi képességek csökkenését okozzák (májkóma, hepatikus enkefalopátia). A

    Kórisme

    Jelentős vérvesztést követően a hematokrit mérés eredménye, ami a vérvizsgálatok egyik fatája, általá­ban a vörösvértestek alacsony számáról árulkodik. A vérzés kialakulásához vezető tünetek ismerete segít az orvosnak az ok kiderítésében. Az étkezésre vagy sav­kötőkre csökkenő hasi fájdalom fekélybetegségre utal, bár a vérző fekély gyakran fájdalmatlan. Azok a gyógyszerek, amik a gyomornyálkahártyát károsítják, mint például az aszpirin, a gyomor vérzését okozhat­ják, ami véres széklet formájában nyilvánul meg.

    Ha a tápcsatornái vérzés olyan betegben jelentkezik, aki nyilvánvaló ok nélkül étvágytalan és fogy, akkor rosszindulatú daganat irányában kell vizsgálatot vé­gezni. Nyelési zavar esetén nyelőcsőrák vagy nyelő­csőszűkület állhat fenn. Erőltetett hányás és öklende­zés közvetlenül a vérhányást megelőzően, nyelőcsőre­pedést sejtet, bár az esetek közel felében ilyen sérülés előtt nincs hányás. Székrekedést vagy hasmenést vér­zéssel, illetve rejtett vérrel a székletben a vastagbélrák vagy polip okozhat, különösen 45 éves kor felett. A széklet felszínén látható friss vért aranyér, vagy a vég­bélben kialakult betegség, például végbélrák is okoz­hat.

    Az orvos a lehetséges vérzésforrásra utaló jeleket keres. A végbél vizsgálata során például aranyerek, végbélberepedés és daganat után kutat. Majd a vérzés lehetséges helyének megfelelően választja ki a további

    ▲ lásd az 564. oldalt

    A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok

    543

    vizsgálatokat, attól függően, hogy a vérzés eredetét a tápcsatorna felső szakaszán (nyelőcső, gyomor és nyombél) vagy a bélrendszer távolabbi területein (a vé­konybél alsó szakasza, vastagbél, végbél vagy végbél­nyílás) gyanítja-e.

    A gyomor-bélrendszer felső szakaszán sejtett prob­lémát először az orron át a gyomorba vezetett csővel vizsgálják, amin keresztül eltávolítják a gyomorban ta­lált folyadékot. Ha a gyomomedvben őrölt kávészem­csékhez hasonló, részlegesen emésztett vér van, az ar­ra utal, hogy a vérzés lelassult vagy megállt. Ha folya­matosan élénk vörös vér ürül, az aktív, erős vérzést je­lez. Ezt követően az orvos gyakran végez gyomortük­rözést (egy hajlékony, képalkotásra alkalmas [szálopti­kás] eszközzel, a gasztroszkóppaljA a nyelőcső, a gyo­mor és a nyombél vizsgálatára, és a vérzés helyének megtalálására. Ha nem észlel hurutos gyulladást vagy fekélyt a gyomorban vagy a nyombélben, akkor mikro­szkópos vizsgálat céljára szövetmintát vehet (biop­szia). A biopszia segítségével eldönthető, hogy a vér­zést a Helicobacter pylori nevű baktériummal történt fertőzés okozta-e. Ez utóbbi rendszerint antibiotikum­kezeléssel gyógyítható.

    Az orvos báriumot tartalmazó kontrasztanyaggal végzett beöntéses röntgenvizsgálattal (irrigoszkópia)B vagy endoszkóp segítségével polipot és rosszindulatú daganatot keres a tápcsatorna alsó részén. Közvetlenül megtekintheti a bél belső felületét végbéltükör, szig- moidoszkóp vagy kolonoszkóp segítségével.

    Amennyiben ezek a vizsgálatok nem derítenek fényt a vérzés eredetére, akkor érfestés (kontrasztanyagot tartalmazó injekció érbe történő befecskendezése után készült röntgenvizsgálat, angiográfia) vagy szcintigrá- fia végezhető. Utóbbi vizsgálatot radioaktív izotóppal jelölt vörösvértestek befecskendezése után végezik. Ezek a módszerek különösen az érfejlődési rendelle­nesség okozta vérzés kimutatására alkalmasak.

    Kezelés

    A tápcsatornából eredő vérzések több mint 80%- ában a szervezet védekezése megállítja a vérzést. Nem szűnő vérzés vagy jelentős vérveszteségre utaló tüne­tek esetén a beteget gyakran kórházba utalják, ahol in­tenzív osztályra kerül.

    Jelentős vérvesztés után vérátömlesztés válhat szük­ségessé. Teljes vér helyett vörösvértest-koncentrátum használható, a vérkeringés folyadékkal történő túlterhe­lésének elkerülése céljából. A keringő vértérfogat hely­reállítása után a beteget folyamatos megfigyelés alatt tartják a folytatódó vérzés tüneteit figyelve. Ezek közé tartozik az emelkedő pulzusszám, a vérnyomásesés és a szájon vagy végbélen keresztül történő vérvesztés.

    A nyelőcső alsó szakaszán kitágult vénákból eredő vérzés (özofágusz-várix) többféle módon kezelhető. Az egyik lehetőség az, hogy ballonos katétert vezet­nek le orron keresztül a nyelőcsőbe, ahol felfújják a ballont, ami összenyomja a vérző ereket. A másik módszer az, hogy a vérző érbe olyan vegyületet fecs­kendeznek be, ami a véna gyulladását és hegesedését okozza.

    A gyomorvérzés gyakran megszüntethető a gyomor­tükrözés során végzett beavatkozásokkal. Ezek közé tartozik a vérző ér elektromos árammal történő égeté­se, vagy véralvadást elősegítő anyagnak az érbe törté­nő befecskendezése. Ha ezek a beavatkozások nem ve­zetnek sikerre, műtétet kell végezni.

    A tápcsatorna alsó szakaszából induló vérzések rendszerint nem igényelnek azonnali beavatkozást. Ha viszont mégis az szükséges, endoszkópos beavatkozás és hasi műtét is végezhető. Néha a vérzés helye nem határozható meg pontosan, így egy nagyobb bélsza­kasz eltávolítása válhat szükségessé.

    Rendellenes erekből származó
    vérzés

    Az arteriovenózus maiformáció vérzése olyan kóros erek megrepedését jelenti, amelyek az artériákat és a vénákat közvetlenül kötik össze.

    Hogy miért alakulnak ki ilyen arteriovenózus össze­köttetések a gyomor és a bél nyálkahártyájában, az nem ismert. Gyakoribb szívbillentyűhiba, vese- vagy májbetegség, illetve kötőszöveti rendellenesség esetén, valamint a bélrendszer sugárkezelése után. Ezen kóros erek átmérője a fonalvastagságtól a kisujjnyi vastagsá­gig változhat. Szakadékonyak és vérzékenyek, így né­ha igen jelentős vérzés indulhat belőlük, különösen idősekben.

    Tünetek és kórisme

    A gyomorban és a bélrendszerben lévő vérző arte­riovenózus erek rendszerint vérhányást és szurokszék­letet okoznak. Ha a vérzés nagyfokú vagy elhúzódó, vérszegénység és a vérvesztés egyéb tünetei alakulhat­nak ki. Rendszerint figyelmeztető jel nélkül indul, és ismétlődésre hajlamos. A diagnózis általában endo­szkópos vizsgálattal állítható fel. Azonban az arterio­venózus rendellenességet nehéz lehet felismerni, külö-

    ▲ lásd a 485. oldalt

    ■ lásd a 486. oldalt

    544

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    Műtétet igénylő hasi fájdalmak

    A fájdalmat okozó szerv Azonnali műtétet igénylő állapot Azonnali műtétet nem igénylő állapot
    Nyelőcső Kilyukadás vagy berepedés ^avas visszafolyás es nyelőcső-1– gyulladás
    Gyomor Átfúródott vagy vérző fekély, gyomorrák Fekély, gyomorhurut, rekeszsérv
    Vékonybél Átfúródott fekély vagy bélelzáródás Szövődménymentes fekély, gyomor­ból hurut, Crohn-betegség
    Féregnyúlvány Féregnyúlvány-gyulladás
    Vastagbél és végbél Divertikulitisz átfúródással vagy béielzá- ródással; rosszindulatú daganat, elzáró­dást okozó polip, kifekélyesedő vastagbél­gyulladás, Crohn-betegség (súlyos) Crohn-betegség (enyhe), szövöd- ménymentes divertikulitisz
    Máj Rosszindulatú daganat, tályog Zúzódás, ciszta
    Epeutak Epekövesség epehólyag-gyulladással vagy elzáródással Epekövesség gyulladás és elzáródás nélkül
    Lép Léprepedés, tályog
    Hasnyálmirigy Hasnyálmirigy-gyulladás (súlyos) Hasnyálmirigy gyulladás (enyhe)
    Erek Egy verőér falának kiboltosulása (aneurizma), érelzáródás
    Vese Vesekövek Fertőzés
    Húgyhólyag Kövek, rosszindulatú daganat Fertőzés
    Férfi nemi szervek A herék megcsavarodása A prosztata vagy a herék fertőzése
    Női nemi szervek Méhen kívüli terhesség, petefészektályog Kismedencei gyulladás
    Hashártya (a has­üreget borító savós hártya) Üreges szerv kilyukadása következtében kialakult hashártyagyulladás (peritonitis) Tuberkulózis következtében kialakult hashártyagyulladás

    nősen akkor, amikor az alacsony keringő vértérfogat K6Z6léS

    vagy az alacsony perctérfogat következtében a vérerek Az alapbetegség kezelése (például szivbillentyűmű- részlegesen összeesett állapotban vannak. tét vagy veseátültetés) megszüntetheti a gyomor-bél-

    A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok

    545

    rendszeri vérzést. Az orvos endoszkóp segítségével megégetheti a vérző eret, megállítva ezzel a vérzést, ilyenkor azonban újabb rendellenes érösszeköttetések alakulhatnak ki. A vérvesztés következtében létrejött vérszegénységet a vas pótlásával lehet kezelni.

    Hasi fájdalom

    Hasi fájdalmat okozhat a tápcsatorna mentén vagy bárhol a hasüregben kialakult kórfolyamat. Ilyen álla­pot lehet a nyelőcső megrepedése, a fekély átfúródása, a gyulladásos bél szindróma, a féregnyúlvány-gyulla- dás, a hasnyálmirigy-gyulladás és az epekövesség. Ezek közül a betegségek közül néhány viszonylag eny­hébb, míg a többi életet veszélyeztető állapot lehet. Az orvosnak el kell döntenie, hogy szükség van-e azonna­li beavatkozásra, vagy megvárhatok a diagnosztikus vizsgálatok eredményei.

    Kórisme és kezelés

    A fájdalom természete és étkezéssel vagy mozgással kapcsolatba hozható megjelenése segítséget nyújthat az orvosnak a diagnózis felállításában. Ha más család­tagnak is van hasi betegsége, például epekövessége, akkor a betegben is fennállhat.

    A beteg külseje fontos árulkodó jel lehet. így a sár­gaság (a bőr és a szemek sárgás árnyalatú elszíneződé­se) arra utal, hogy a máj, az epehólyag vagy az epeutak betegsége zajlik a háttérben.

    Az orvos megvizsgálja a hasat, nyomásérzékenysé­get és rendellenes szövettömörülést keresve. Amikor a hasat óvatosan benyomja, a beteg fájdalmat érez. Ha a nyomást váratlanul felengedi, a fájdalom hirtelen rosz- szabbodik. Ezt a jelenséget hívják visszacsapódási nyomásérzékenységnek. Ez a tünet rendszerint a has­hártya gyulladására (peritonitisz) utal.

    A hasi fájdalom diagnosztikai vizsgálatai közé tarto­zik a vér- és vizeletvizsgálat, a röntgen, az ultrahang és a komputertomográfia (CT).▲ A hasüreg sürgős műté­ti feltárását gyakran akkor végzik, ha a hasi fájdalmat vélhetőleg bélelzáródás vagy valamely szerv, például az epehólyag, a féregnyúlvány, a bél vagy tályog átlyu- kadása vagy megrepedése okozza.

    A bél mechanikus elzáródása

    ■4 bél mechanikus elzáródása (mechanikus ileusz) olyan akadály, ami teljesen meggátolja vagy nagyon megnehezíti a béltartalom továbbhaladását.

    Elzáródás a bélrendszer teljes hosszán bárhol kiala­kulhat. A bélrendszernek az elzáródás feletti szakasza

    tovább folytatja a működését. Amint megtelik étellel, folyadékkal, emésztő nedvekkel és gázzal, kitágul, mint egy puha gumicső.

    Az újszülöttekben gyakran veleszületett rendel­lenesség,■ a megkeményedett béltartalomból (mekoni- um) kialakult dugó, vagy a bél megcsavarodása (volvulus) okoz bélelzáródást.

    Felnőttekben a nyombél elzáródását okozhatja a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata, hegesedő fe­kély, korábbi műtét, Crohn-betegség vagy összenövé­sek, mely utóbbiak kötőszövetes jellegű képletek, és húrszerűen kifeszülve leszorítják a beleket. Elzáródás alakulhat ki, amikor a bél egy része kitüremkedik egy rendellenes nyíláson, például a hasfal izomrétegének gyenge pontján keresztül (sérv). Ritkán epekő, emész­tetlen ételből kialakult vagy bélférgekből összeállt tor­lasz zárja el a belet.

    A vastagbélben a vastagbélrák az elzáródás leggya­koribb oka. Megtekeredett bélkacs vagy kemény szék­letrög (székletbeékelődés) szintén okozhat elzáródást.

    Ha egy elzáródás a bél vérellátását is megszünteti, azt az állapotot leszorításnak (stranguláció) nevezik. A vékonybél-elzáródás eseteinek közel 25%-ában stran­guláció alakul ki. Strangulációt okoz rendszerint a bél egy részének beszorulása egy rendellenes nyílásba (ki­zárt sérv), a bélkacs megcsavarodása (volvulus), vagy egy bélkacsnak a másik béíkacsba történő betüremke- dése (intusszuszcepció). Ilyenkor 6 órán belül a bél üszkösödése (gangréna) alakulhat ki. Gangréna esetén a bélfal elhal, és rendszerint kilyukad, ami végül has- hártyagyulladáshoz és a hasüreg fertőződéséhez vezet. Kezelés nélkül a beteg meghal.

    Ha nincs is stranguláció, az elzáródás feletti bélsza­kasz akkor is kitágul. A bél nyálkahártyája megduzzad és begyullad. Beavatkozás nélkül a bél átlyukad, a bél­tartalom kiszivárog, ami a hasüreg elfertőződéséhez és gyulladásához vezet.

    Tünetek és kórisme

    A bélelzáródás tünetei közé tartozik a görcsös hasi fájdalom, amit felfúvódás kísér. A fájdalom igen erős lehet, és állandósulhat. A gyakran fellépő hányás a vas­tagbél elzáródása esetén később kezdődik, mint vé­konybél ileuszban. A teljes elzáródás székrekedést, míg a részleges elzáródás hasmenést okozhat. A láz gyakori,

    ▲ lásd a 484. oldalt

    ■ lásd az 1231. oldalt

    546

    f\z emésztőrendszer megbetegedései

    A stranguláció okai

    A bél vérellátásának megszűnésével járó bélelzáródás (stranguláció) rendszerint a három bemuta­tott ok valamelyikéből ered.

    és különösen akkor valószínű, ha a bélfal kilyukadt. A perforáció a hasüreg gyorsan kialakuló súlyos gyulla­dásához, fertőzéséhez vezet, ami sokkot okoz.

    Az orvos a has vizsgálata közben nyomásérzékeny­séget és kóros duzzanatot vagy szövettömörülést keres. A bélműködés által előidézett normális bélhangokat fo- nendoszkópon (hallgató) keresztül lehet hallani. Bélel­záródásban ezek lehetnek hangosak és csilingelők, ké­sőbb teljesen hiányozhatnak. Ha a perforáció hashár- tyagyulladást okoz, a beteg fájdalmat érez, amikor az orvos benyomja a hasát. A fájdalom tovább erősödik, amikor a nyomást hirtelen megszüntetik – ezt a tünetet hívják visszacsapódási nyomásérzékenységnek.

    A röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat ábrázolhat, melyek jelezhetik az elzáródás helyét. Esetleg szabad hasi levegőt is kimutathat a rekeszizom alatt vagy a be­lek körül; ez a perforáció jele.

    Kezelés

    A bélelzáródás kórházi elhelyezést igényel. Rend­szerint hosszú, vékony csövet vezetnek le a beteg orrán keresztül a gyomrába vagy a belébe. A csövön keresz­tül leszívják az elzáródás felett felgyülemlett béltartal­mat. Folyadékot és sókat (kálium és nátrium) adnak in­

    fúzióban a hányással vagy hasmenéssel elvesztett víz és só pótlására.

    Néha az elzáródás megoldódik magától, további ke­zelés nélkül, különösen akkor, ha azt a belek letapadá­sa (adhézió) okozta. A végbélnyíláson keresztül felve­zetett endoszkóp, vagy a vastagbelet tágító báriumos beöntés alkalmazható egyes esetekben, például ha a vastagbél alsó szakaszán megtekeredett bélkacsról van szó. A leggyakrabban azonban a lehető leghamarabb műtétet végeznek. A műtét során az elzáródott bélsza­kaszt eltávolítják, és a megmaradt bélvégeket ismét egyesítik.

    Bélhűdés (paralitikus ileusz)

    A paralitikus ileusz (bélparalizis, adinámiás ileusz) olyan állapot, melyben a bélfal normális összehúzódá­sai átmenetileg megszűnnek.

    Akárcsak a mechanikus elzáródás, a bélhűdés is megakadályozza a béltartalom továbbjutását. Ellentét­ben viszont a mechanikus elzáródással, a paralitikus ileusz ritkán vezet a bél kilyukadásához.

    Paralitikus ileuszt okozhat a hasüregen belüli fertő­zés vagy vérömleny, a bél vérellátását csökkentő érszű-

    A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok

    547

    kület, vagy a bél artériájának vagy vénájának sérülése. Lehet még bélrendszeren kívüli oka is, mint a vese­elégtelenség és a vérben lévő ionok rendellenes szintje – például az alacsony kálium- és az emelkedett kalci­umszint. A paralitikus ileusz további okai lehetnek bi­zonyos gyógyszerek és a pajzsmirigy elégtelen műkö­dése. Gyakori még a hasi műtéteket követő 24-72 órá­ban.

    Tünetek és kórisme

    Az ileusz tünetei a has puffadása, hányás, székreke­dés és görcsök. Az orvos csak néhány bélhangot, vagy egyáltalán semmit sem hall a fonendoszkópon keresz­tül. A hasi röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat mutat. Alkalmanként vastagbéltükrözést (a vastagbél vizsgá­lata egy hajlékony, száloptikás, cső alakú eszközzeljA végeznek a helyzet tisztázására.

    Kezelés

    A bélparalízis következtében képződött gázt és fo­lyadékot el kell távolítani. A nyomás csökkentése érde­kében néha a végbélnyíláson keresztül csövet vezetnek a vastagbélbe. Ezenkívül egy másik csövet vezetnek orron az át a gyomorba vagy a vékonybélbe, majd le­szívják annak tartalmát, hogy ezzel csökkentsék a nyo­mást és a bélfal feszülését. A kritikus helyzet megszű­néséig a beteg nem ehet és nem ihat semmit. A folya­dékot és sókat vénásan pótolják.

    Féregnyúlvány-gyulladás

    A féregnyúlvány gyulladása az appendicitisz (köznapi nyelven vakbélgyulladás).

    A féregnyúlvány (appendix vermiformisz) a vastag­bél kicsiny, kesztyűujjszerű kitüremkedése, ahhoz a ponthoz közel, ahol az a vékonybéllel kapcsolódik. Az appendixnek lehet némi szerepe az immunműködés­ben, de nem nélkülözhetetlen szerv.

    Az Egyesült Államokban – a kizárt sérvet kivéve – az appendicitisz a leggyakoribb oka a hirtelen kezdődő súlyos hasi fájdalomnak és hasi műtéteknek. A beteg­ség 10 és 30 éves kor között a leggyakoribb.

    Oka nem pontosan ismert. A legtöbb esetben felte­hetőleg az appendix belsejének elzáródása indítja el a folyamatot, aminek következtében a féregnyúlvány be­gyullad és elfertőződik. Ha a gyulladás kezelés hiányá­ban folytatódik, az appendix átlyukadhat. A megrepedt féregnyúlványból baktériumokkal telt béltartalom szi­várog ki a hasüregbe, ami hashártyagyulladást és élet­

    veszélyes fertőzést eredményezhet. A perforáció tályog kialakulásához is vezethet. Nőknél a petefészkekre és a petevezetékekre terjedhet a fertőzés. A petevezetékek következményes elzáródása terméketlenséget okozhat. A kilyukadt féregnyúlvány lehetőséget teremt arra, hogy baktériumok kerüljenek a vérkeringésbe, és élet­veszélyes állapotot hozzanak létre, amit vérmérgezés­nek (szepszis) neveznek.

    Tünetek

    Az appendicitiszes betegek kevesebb mint 60%- ában észlelni a jellegzetes tünetegyüttest, a hányingert, a hányást és a kínzó fájdalmat a jobb alhas területén. A fájdalom hirtelen kezdődhet a felhasban vagy a köldök körül. Ezután alakul ki a hányinger és a hányás. Né­hány óra múlva a hányinger megszűnik, és a fájdalom átvándorol az alhas jobb oldalába. Amikor az orvos megnyomja ezt a területet, az nyomásérzékeny, és ami­kor felengedi a hasfalat, a fájdalom felerősödhet – ezt nevezik visszacsapódási nyomásérzékenységnek. Gyakori a 37,8-38,3 °C körüli testhőmérséklet.

    A fájdalom – különösen a csecsemőkben és a gyer­mekekben – nemcsak a jobb alhas területére szorítko­zik, hanem az egész hasra kiterjed. Idős embereken és terheseken a fájdalom rendszerint kevésbé kínzó, és az említett terület sem annyira nyomásérzékeny.

    Ha a féregnyúlvány kilyukad, a fájdalom és a láz fo­kozódhat. A súlyosbodó fertőzés sokkos állapot kiala­kulásához vezethet.

    Kórisme és kezelés

    A vérvizsgálat mérsékelten emelkedett fehérvérsejt­számot jelez, válaszként a fertőzésre. A korai stádiumú appendicitiszben rendszerint a legtöbb vizsgálat – be­leértve a röntgen, az ultrahang és a CT vizsgálatot is – alapjában véve felesleges.

    Típusos esetben a diagnózis a fizikális vizsgálat le­letein alapul. Az appendix perforációját, tályog kiala­kulását vagy a hashártyagyulladást megelőzendő a se­bész azonnali műtétet végez.

    Az appendicitisz miatt végzett műtétek közel 15%-ában az eltávolított féregnyúlvány egészséges. Azonban a műtét halasztása addig, amíg az orvos meg­bizonyosodik arról, hogy a hasi fájdalmat mi okozza,

    ▲ lásd a 485. oldalt

    548

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    könnyen végzetes lehet. A gyulladt féregnyúlvány a tünetek kezdetétől számított 24 órán belül kilyukadhat. A műtét során az appendixet akkor is eltávolítják, ha nem az okozta a panaszokat. Ezután a sebész átvizsgál­ja a hasüreget és megpróbálja kideríteni a fájdalom valódi okát.

    Korai operáció esetén az appendicitiszből eredő ha­lálozási arány igen alacsony. A beteg 2-3 nappal ké­sőbb rendszerint elhagyhatja a kórházat, és normális esetben a felépülés gyors és teljes.

    Perforált appendix esetén a betegség kórjóslata sok­kal kedvezőtlenebb. Ötven évvel ezelőtt ez gyakran ha­lálos kimenetelű volt. Az antibiotikumok közel nullára csökkentették a halálozási arányt, de ismételt műtétek­re és hosszú gyógyulásra lehet számítani.

    Hashártyagyulladás

    A hashártyagyulladás (peritonitisz) a hasüreget bélelő savós hártya (peritoneum) rendszerint fertőzés okozta gyulladása.

    A peritoneum vékony, átlátszó hártya, amely a hasi szerveket és a hasüreg falait is beborítja. A peritonitiszt rendszerint a gyulladt hasüregi szervből szétterjedő fertőzés okozza. Gyakori forrása a perforált gyomor, bél, epehólyag vagy féregnyúlvány. A hashártya rend­kívül ellenálló a fertőzésekkel szemben. Amennyiben a szennyeződés megszűnik, a hashártya gyulladása nem alakul ki, és a peritoneum kezelésre meggyógyul.

    A kismedencei gyulladásos kórkép a szexuálisan ak­tív nőkön a peritonitisznek mindennapos oka. A méh és a petevezetők fertőzése – amit különböző típusú bakté­riumok okozhatnak, beleértve azokat is, amik a kankót (gonorrea) és a chlamydia fertőzést hozzák létre – rá­tévedhetnek a hasüregre. Máj- vagy szívelégtelenség esetén folyadék gyűlhet fel a hasüregben (aszcitesz), ami befertőződhet.

    Hashártyagyulladás kialakulhat műtét után is, kü­lönböző okok miatt. Az epehólyag, a húgyvezeték, a húgyhólyag vagy a belek műtét közbeni sérülése lehe­tővé teszi, hogy baktériumok jussanak a hasüregbe. Béltartalom szivároghat ki olyan műtét közben is, ami­kor bélvégeket varrnak össze.

    A peritoneális dialízisa (a veseelégtelenség kezelé­sének egyik módja) során gyakran alakul ki hashártya­

    gyulladás. Általában a beültetett csövön keresztül van lehetőség arra, hogy a fertőzés ráterjedjen a hasüregre.

    Peritonitiszt okozhat a hashártya fertőzés nélkül kialakult izgalma is. Például a hasnyálmirigy gyulla­dása (akut pankreatitisz) okozhat hashártyagyulla- dást. De peritonitiszt okozhat a sebész kesztyűjéről a hashártyára kerülő hintőpor vagy keményítő, fertőzés nélkül is.

    Tünetek

    A hashártyagyulladás tünetei részben a fertőzés faj­tájától és annak kiterjedésétől függnek. A beteg rend­szerint hány, magas láza van, és a hasa nyomásérzé­keny. Egy vagy több tályog is kialakulhat, és a hegese­dés következtében kötőszövetes kötegek (adhézió) képződnek, amelyek végül is leszoríthatják a beleket.

    A peritonitisz azonnali kezelés hiányában rövid időn belül szövődményekhez vezet. Megszűnik a belek fé­regszerű összehúzódó mozgása, mely a béltartalmat to­vábbítja, így folyadék halmozódik fel a vékony- és a vastagbelekben. A vérkeringésből is folyadék szűrődik a hasüregbe. Nagyfokú kiszáradás és sóvesztés alakul ki. Súlyos szövődmények következnek be: tüdő-, vese­vagy májelégtelenség, és az egész szervezetre kiterje­dő fokozott véralvadás.

    Kórisme

    A gyors felismerés döntő fontosságú. A beteg álló és fekvő helyzetében készült röntgenfelvételeken látható szabad hasi levegő perforációra utal. Esetenként tűvel folyadékot lehet leszívni a hasüregből, így abból labo­ratóriumban meg tudják határozni a fertőzést okozó baktériumot, és vizsgálni tudják annak a különböző an­tibiotikumokkal szemneni érzékenységét. Azonban a diagnózis felállításának legmegbízhatóbb módja a has­üreg műtéti átvizsgálása.

    Kezelés

    Az első teendő rendszerint a sürgős hasi műtét, kü­lönösen akkor, ha appendicitisz, fekélyperforáció vagy divertikulitisz látszik a hashártyagyulladás való­színű okának. A heveny hasnyálmirigy-gyulladásos roham, vagy a nőkön gyakori kismedencei gyulladá­sos kórkép esetén általában nem végeznek azonnal műtétet.

    Az antibiotikumok adását rögtön megkezdik, gyak­ran többfélét egyszerre. Egy csövet vezethetnek le az orron keresztül a gyomorba vagy a belekbe, hogy le­szívják az ott felgyűlt folyadékot és gázt. Ezenkívül az elveszett folyadékot és sót vénásan pótolják.

    a lásd az 599. oldalt

    549

    Az emésztőrendszer rosszindulatú
    és egyéb daganatai

    A tápcsatornában a nyelőcsőtől a végbélig sokféle daganat (tumor) fordul elő. Néhány ezek közül rákos daganat (rosszindulatú, malignus), míg a többi jóindu­latú (benignus).

    A nyelőcső

    A nyelőcső leggyakoribb jóindulatú daganata sima­izom eredetű tumor, a leiomióma. A legtöbb leiomió- más beteg kórjóslata kiváló.

    A leggyakoribb nyelőcsőrák a karcinóma, ami vagy laphámrák (nevezik még epidermális karcinómának) vagy mirigyrák (adenokarcinóma). A nyelőcső rossz­indulatú daganatainak további fajtája a nyiroksejtek rákja (limfóma), a nyelőcső simaizom sejtjeinek ma­lignus daganata (leiomioszarkóma) és a szervezet más részéről átterjedő rosszindulatú folyamat (áttét, meta- sztázis).

    Rák a nyelőcsőben bárhol kialakulhat. Megjelenhet a nyelőcső szűkülete, kidudorodása vagy rendellenesen ellaposodó területe (plakk) formájában. A nyelőcsőrák sokkal gyakoribb, ha a nyelőcső korábban megivott erős lúg (például tisztítószer) miatt beszűkült, valamint ha a nyelőcső alsó záróizma képtelen rendesen kinyíl­ni (ahalázia),A a nyelőcső eldugulásakor, amit egy le­mezszerű hártya okoz,B vagy a fej és nyak rákos daga­natai esetén. A dohányzás és a mértéktelen alkoholfo­gyasztás szintén növeli a nyelőcsőrák kockázatát. Tény, hogy az utóbbiak a laphámrák legfontosabb rizi­kótényezői. A nyelőcső nyálkahártya elváltozásai né­hány esetben a rák előfutárai lehetnek. Ezek a nyelőcső hosszantartó izgalmi állapotát okozó savas vagy epés visszafolyás (reflux) következtében alakulnak ki.

    Tünetek és kórisme

    Mivel a nyelőcsőrák elzárhatja a táplálék útját, ezért az első tünet a szilárd ételek nyelési zavara.lehet. Né­hány hét múlva a betegség előrehaladása miatt már a pépes ételek és a folyadékok nyelése is nehézséget okozhat. A következmény a jelentős fogyás.

    A nyelőcsőtumort a báriumos kontrasztanyaggal végzett nyelési röntgennel* * * lehet igazolni. A vizsgált személy báriumot tartalmazó kontrasztanyag oldatot

    iszik, amely a röntgenfelvételen kirajzolja a nyelőcsö­vet és az elzáródást. A rendellenes területet hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (endo­szkóp)® is meg kell vizsgálni. Az endoszkóp lehetősé­get ad az orvosnak arra, hogy mikroszkópos vizsgálat céljából szövetmintát vegyen (biopszia) vagy levált sejteket gyűjtsön (citológia).

    Kezelés és kórjóslat

    A nyelőcsőrákban szenvedő betegek kevesebb, mint 5%-a él 5 évnél tovább. Nagyon sokan meghalnak az első tünetek észlelésétől számított egy éven belül.

    A kemoterápia nem gyógyítja a betegséget, de ön­magában vagy sugárkezeléssel együtt alkalmazva, csökkentheti a tüneteket és meghosszabbíthatja az élet­tartamot. A daganat műtéti eltávolítása, amikor az le­hetséges, ideiglenesen megszüntetheti a tüneteket, de ritkán eredményez gyógyulást. További eljárások a tünetek enyhítésére a nyelőcső beszűkült területének tágítása, a nyelőcső átjárhatóságát biztosító cső behe­lyezése, a daganatot megkerülő vékonybélkacs felvar­rása és az nyelőcsövet elzáró tumorszövet lézeres ron­csolása.

    A gyomor

    Kicsi a valószínűsége, hogy a gyomor jóindulatú da­ganatai tünetet okozzanak vagy orvosi beavatkozást igényeljenek. Esetenként azonban vérezhetnek vagy elrákosodhatnak.

    A gyomorrákok 99%-a mirigyrák (adenokarcinó­ma). A többi malignus tumor a simaizom rosszindulatú daganata (leiomioszarkóma) és nyirokdaganat (limfó­ma).

    ▲ lásd a 490. oldalt

    ■ lásd a 488. oldalt

    ★ lásd a 484. oldalt

    • lásd a 485. oldalt

    550

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A gyomorrák gyakoribb az idősebb embereken; ke­vesebb, mint 25%-ban alakul ki 50 éves kor alatt. A gyomorrák nagyon gyakori Japánban, Kínában, Chilé­ben és Izlandon. Az Egyesült Államokban gyakoribb a szegények, a négerek és az északi területeken élők kö­zött. A rákos halálozások között ez a hetedik leggyako­ribb ok az Egyesült Államokban, és minden 100.000 emberből körülbelül nyolcban áll fenn. Ismeretlen ok­ból az Egyesült Államokban a gyomorrák előfordulása egyre ritkábbá válik.

    Okok

    A gyomorrák gyakran a gyomor nyálkahártyájának gyulladásos területein kezdődik. Azonban sok szakem­ber szerint ez a gyulladás inkább a következménye a gyomorráknak, mint kiváltó oka. Néhány szakértő úgy véli, hogy a gyomorfekély vezet a tumorhoz, de a leg­több fekélyben és rákban egyaránt szenvedő betegnek valószínűleg a nem kimutatott gyomorrákja megvolt már a fekély kialakulása előtt is. A nyombélfekély ki­alakulásában szerepet játszó Helicobacter pylori nevű baktériumnak szerepe lehet a gyomorrákok egy részé­nek keletkezésében is.

    A gyomor polipok, ritka, jóindulatú, gömbölyded növedékek, melyek belógnak a gyomor üregébe. Eze­ket a gyomorrák előfutárainak tartják, ezért eltávolítan- dók. A rák kialakulásának nagy a valószínűsége olyan esetekben, amikor a polip nagyobb, mint 2 cm, vagy ha több polip is egyidejűleg azonosítható.

    Bizonyos étrendi tényezők szerepét felvetették a gyomortumor kialakulásában. Ezek közé tartozik a só, a szénhidrát és a nitrát (tartósítószer) túlzott, illetve a leveles zöldfélék és a gyümölcs nem elegendő fo­gyasztása. Azonban ezeknek a tényezőknek egyikéről sem bizonyították még be egyértelműen, hogy rákot okozna.

    Tünetek

    A gyomorrák korai stádiumában a tünetek bizonyta­lanok és könnyen figyelmen kívül maradhatnak. A ki­bontakozó tünetek utalhatnak a daganat elhelyezkedé­sére. Például a teltségérzés vagy az étkezést követő kellemetlen érzés arra utalhat, hogy a tumor a gyomor alsó részében van. A fogyás és a gyengeség rendszerint az étvágytalanságból vagy néhány vitamin és ásványi

    ▲ lásd a 496. oldalt

    ■ lásd a 485. oldalt

    anyag felszívódási zavarából ered. Vérszegénységhez vezethet a fokozatos vérezgetés, ami más tünetet nem is okoz. Ritkán a beteg nagy mennyiségű vért hányhat (hematemezis), vagy szurokszínű székletet üríthet (melena). Előrehaladott gyomortumor esetén az orvos tömött szövetszaporulatot tapinthat a hasfalon keresz­tül.

    Már korai állapotában, kisméretű gyomordaganat is adhat távoli áttéteket (metasztázis). A tumor szétterje­dése a máj megnagyobbodásával, sárgasággal, a has­üregben folyadék felszaporodással (aszcitesz) és rákos bőrcsomókkal járhat. A csontáttét gyengítheti a cson­tot, ami csonttöréseket okozhat.

    Kórisme

    A gyomorrák tünetei összetéveszthetők a fekély­betegségével. A Amennyiben a tünetek nem szűrnek meg a fekélyellenes kezelésre, vagy a tünetek mellé fo­gyás is társul, az orvos gyomorrákra gyanakszik.

    A báriummal végzett röntgenvizsgálatot, ami kiraj­zolja a gyomornyálkahártya elváltozásait, gyakran el­végzik, bár ritkán fedi fel a kicsiny, korai gyomortu­mort. A gyomortükrözés a legjobb diagnosztikus mód­szer, mert lehetőséget ad az orvosnak, hogy közvetle­nül megtekintse a gyomor belsejét. Ellenőrizheti, hogy jelen van-e Helicobacterpylori fertőzés, mert ez a bak­térium szerepet játszhat a gyomorrák kialakulásában, valamint a vizsgálat közben szövetmintát vehet mikro­szkópos vizsgálat céljára.®

    Kezelés és kórjóslat

    A jóindulatú gyomorpolipot endoszkóppal távolít- ják el.

    Ha a karcinóma csak a gyomorra korlátozódik, a gyógyulás reményében rendszerint műtétet végeznek. A gyomor legnagyobb részét és a szomszédos nyirok­csomókat eltávolítják. A kórjóslat jó, ha a rák nem ter­jedt túl mélyen a gyomorfalba. Az Egyesült Államok­ban a műtéti eredmény gyakran szerény, mert a legtöbb betegnek a diagnózis felállítása idején már kiterjedt da­ganata van. Japánban, ahol a széles körben végzett en­doszkópos szűrővizsgálatokkal a rákot korábban felis­merik, a műtéti eredmények jobbak.

    Amennyiben a betegség már a gyomron kívüli szer­vekre is átterjedt, a kezelés célja a tünetek enyhítése és az élet meghosszabbítása. A kemoterápia és a sugárke­zelés csökkenti a panaszokat; néha műtétet is végeznek ennek érdekében. Amennyiben a táplálék útja például a gyomor távolabbi részén elzáródott, a daganatos terü­let megkerülését célzó beavatkozás jelenthet segítsé­get. Olyan összeköttetést alakítanak ki a gyomor és a

    Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai

    551

    vékonybél között, ami lehetővé teszi az étel továbbju­tását. Ez egy ideig enyhítheti az elzáródás következté­ben kialakult tüneteket, a fájdalmat és a hányást.

    A kemoterápia és sugárkezelés eredményei jobbak a gyomor limfóma esetén, mint gyomorrákban. Hosz- szabb a túlélés, és még gyógyulás is lehetséges.

    A vékonybél

    A vékonybél daganatok többsége jóindulatú. A rit­kább rosszindulatú daganatok közé tartozik a karcinó­ma, a limfóma és a karcinoid tumor.

    Jóindulatú daganatok

    A vékonybél jóindulatú daganatai közé a zsírsejtek (lipoma), az idegsejtek (neurofibroma), a kötőszöveti sejtek (fibroma) és a simaizom sejtek (leiomióma) rendellenes növekedéséből származó tumorok tartoz­nak. A jóindulatú tumorok többsége nem okoz tünete­ket. Azonban a nagyobbak véres székletet, részleges vagy teljes bélelzáródást, vagy a bél vérellátását is ve­szélyeztető leszorításos (strangulációs) bélelzáródást okozhatnak, ha a bél egy része teleszkópszerüen becsú­szik egy szomszédos bélszakaszba (ezt az állapotot hívják bélbetüremkedésnek – intusszuszcepciój.A

    Amikor a tünetek a vékonybél valamelyik végén ki­alakult daganatra utalnak, az orvos egy hajlékony, kép­alkotásra alkalmas, cső alakú eszközt (endoszkóp) használhat a daganat megtekintésére és szövetminta vételére, mikroszkópos vizsgálat céljából. A bárium­mal végzett röntgenvizsgálata a vékonybél teljes hosz- szát képes ábrázolni, és kirajzolhatja a tumort. Kont­rasztanyag fecskendezhető a bél egy verőerébe, majd ezután röntgenfelvételek készíthetők (érfestés, angio­gráfia), különösen akkor, ha a daganat vérzik. Radioak­tív technéciumot is be lehet fecskendezni egy artériába, és röntgennel megfigyelhető, amint az beszivárog a bélbe. Ez az eljárás a vérző daganat helyének meghatá­rozásában segíthet. A vérzést azután műtéttel lehet megszüntetni.

    A kis növedékeket az endoszkópon keresztül elekt­romos árammal, hővel és lézerfénnyel lehet elroncsol­ni. A nagyobb növedékek eltávolításához műtét szük­séges.

    Rosszindulatú daganatok

    A karcinóma a vékonybélben ritka. Bár azokban a Crohn-betegekben, akikben a vékonybél érintett, való­színűbb a kialakulása, mint másoknál. A limfóma, ami a nyirokrendszerben bukkan fel, a vékonybél középső (jejunum) vagy alsó (ileum) részén alakulhat ki; a bél

    A Kaposi-szarkóma

    A Kaposi-szarkóma egyik agresszív formája főleg Afrika egyes területein élőkben, a szerv­átültetésen átesett betegeken és az AIDS-ese- ken alakul ki. Bárhol kezdődhet a bélben, de rendszerint a gyomorból, a vékonybélből vagy a vastagbél távolabbi végéről indul ki. Bár álta­lában tünetmentes, a betegnek fehérje és vér lehet a székletében, valamint hasmenése ala­kulhat ki. A bél egy része betüremkedhet a szomszédos bélszakaszba (ezt az állapotot nevezik intusszuszcepciónak); ez bélelzáró­dást okozhat, és megszünteti az érintett bél­szakasz vérellátását, ami sürgős beavatkozást igényel. A Kaposi-szarkóma bíborvörös színű foltokkal jelentkezhet a bőrön is.

    Az orvos Kaposi-szarkómára gyanakszik, amikor a tünetek olyan személyen jelentkez­nek, aki a betegség szempontjából a magas kockázatú csoportok egyikébe tartozik. A belet érintő Kaposi-szarkóma diagnózisának meg­erősítéséhez a has feltárása szükséges.

    A kezelés a daganat műtéti eltávolítása. Ha bélbetüremkedés jön létre, azonnal műtétet kell végezni.

    egy szakaszát merevvé teszi vagy megnyújtja. Ez a tu­mor gyakoribb a cöliákiás betegeken. A vékonybél, kü­lönösen az ileum a második leggyakoribb helye a kar­cinoid tumoroknak (a féregnyúlvány után).

    A daganatok a vékonybél elzáródását és vérzését okozhatják, ami véres széklettel, görcsös hasi fájda­lommal, haspuffadással és hányással járhat. A karci­noid tumorok hormonokat termelhetnek, amelyek has­menést és a bőr kipirulását okozzák.

    A vékonybél daganatainak diagnózisát báriummal végzett röntgenvizsgálattal, endoszkópiával vagy a has műtéti feltárásával lehet felállítani. A legjobb kezelés a daganat műtéti eltávolítása.

    a lásd az 545. oldalt

    ■ lásd a 486. oldalt

    552

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A vastagbél és végbél

    A vastagbélben és a végbélben növekvő polipok ál­talában jóindulatúak. Mivel néhány közülük rák előtti állapotot jelent, az orvosok minden vastag- és végbél- polip eltávolítását javasolják.

    A vastag- és végbél rákos daganata gyakori a nyuga­ti országokban.

    Polipok

    A polip a bélfalról a bélbe lógó szövetnövedék, mely ál­talában jóindulatú.

    A polipok lehetnek nyelesek vagy nyél nélküliek, méretük jelentős mértékben változhat. Ezek a növedé- kek leggyakrabban a végbélben és a vastagbél alsó sza­kaszán alakulnak ki. A vastagbél magasabb területein már ritkábban fordulnak elő.

    A vastagbélrákos betegek körülbelül 25%-ának még polipja is van valahol a vastagbél területén. Nyilvánva­ló bizonyítékok támasztják alá, hogy a mirigy eredetű (adenomatózus) polipok hajlamosak a rákos elfajulás­ra, ha a vastagbélben hagyják őket. Minél nagyobb egy polip, annál nagyobb a kockázata annak, hogy elráko- sodott.

    Tünetek és kórisme

    A legtöbb polip tünetmentes, de a leggyakoribb tü­net a végbélen keresztül történő vérzés. A nagy polip okozhat görcsöket, hasi fájdalmat vagy bélelzáródást. Ritkán a hosszú nyelű polip kibújhat a végbélnyíláson keresztül. A nagy polipok a felületükön ujjszerű nyúl­ványokkal (villózus adenoma) sót és vizet választhat­nak ki, ami bőséges híg hasmenést és a vér kálium­szintjének csökkenését eredményezheti (hipokalémia). Nagyobb az esély arra, hogy a polipoknak ez a fajtája rákos vagy rákosán elfajul.

    Az orvos kesztyűs kézzel tapinthatja a végbélpoli- pot, de ezeket rendszerint rutin szigmabéltükrözés (a végbél és a vastagbél legalsó részének vizsgálata egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel, szigmoidoszkóppal) alkalmával fedezik fel. Ha a szig­moidoszkópia során polipot találnak, a teljes vastagbe­let átvizsgálják hasonló, de hosszabb eszközzel, a kolonoszkóppal (vastagbéltükrözés).A Ez részletesebb és megbízhatóbb vizsgálat, ugyanis gyakran nem egy, hanem több polip is található, és azért, mert egyszerre akár több polipból is kiindulhat rákos daganat. A kolo-

    noszkópia során lehetősége nyílik az orvosnak arra, hogy szövetmintát vegyen bármely rákosnak tűnő terü­letről.

    Kezelés

    A betegnek először hashajtót és beöntéseket adnak, hogy kitisztítsák a beleket. Ezután a polipokat a kolonoszkópia során vágó eszközzel vagy elektromos dróthurokkal eltávolítják. Ha a polip nem nyeles, vagy nem lehet eltávolítani a vastagbéltükrözés során, hasi műtétre lehet szükség.

    A kórszövettanász (patológus) megvizsgálja az eltá­volított polipot. Ha az rákos, a további kezelést több té­nyező határozza meg. A daganat szétterjedésének koc­kázata például magasabb, ha a betegség beterjedt a po­lip nyelébe vagy ha közel van a nyél átvágott végéhez. Magas kockázatúnak ekll tekinteni a polipot mikro­szkópos szerkezete alapján is, ha a patológus vélemé­nye azt tükrözi. Ha a kockázat kicsi, további kezelésre nincs szükség. Azonban ha nagy, az érintett vastagbél­szakasz műtéti eltávolítása, és az átvágott bélvégek új­raegyesítése szükséges.

    Ha valakinek már távolítottak el polipot, akkor az egész vastagbelet egy évvel később átvizsgálják kolonoszkóppal, majd ezt követően az orvos által meg­határozott időközökben. Ha a bél szűkülete miatt a vas­tagbéltükrözés elvégzése lehetetlen, akkor annak bári­ummal történő feltöltéses röntgenvizsgálata végezhető. Minden új polip eltávolításra kerül.

    Familiáris polipózis

    A familiáris polipózis öröklődő állapot, amelyben 100 vagy több, mirigyes polip fejlődik ki, beborítva a vas­tagbelet és a végbelet. Ezekből a polipokból nagy való­színűséggel rákos daganat alakul ki.

    Ezek a polipok gyermekkorban vagy serdülőkorban alakulnak ki. Majdnem minden kezeletlen esetben vas­tagbélrák (kólón karcinóma) alakul ki, még 40 éves kor előtt. A vastag- és végbél teljes eltávolítása megszünte­ti a rák kockázatát. Ha a vastagbelet eltávolítják és a végbelet a vékonybéllel egyesítik, akkor néha a vég- bélpolipok eltűnnek. Ezért sok szakember ezt az utób­bi eljárást részesíti előnyben. A végbél megmaradt sza­kaszát 3-6 havonta egy hajlékony, képalkotásra alkal­mas, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkóp) átvizsgál­ják, és az újonnan kialakult polipokat eltávolítják. Ha az új polipok túl gyorsan keletkeznek, a végbelet is el kell távolítani, és a vékonybél ürülését a hasfalon ké­szített nyíláson át kell biztosítani. Ezt a műtéttel kiala­kított összeköttetést a vékonybél és hasfal között ileosztomának nevezik.

    ▲ lásd a 485. oldalt

    Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai

    553

    A Gardner-szindróma öröklődő polipózis, amely­ben különféle típusú, jóindulatú daganatok alakulhat­nak ki bárhol a szervezetben, így a bélben is. Mint a fa­miliáris polipózis egyéb fajtái, ez is a vastagbélrák ki­alakulásának jelentős kockázatát hordozza magában.

    A Peutz-Jeghers-szindróma szintén öröklődő álla­pot, amiben sok apró, juvenilis polipoknak nevezett da­ganat jelenik meg a gyomorban, a vékonybélben és a vastagbélben. A betegek már vagy ezekkel a polipok­kal születnek, vagy azok a kora gyermekkor alatt ala­kulnak ki. Barna foltok láthatók a bőrön és a nyálka­hártyákon, különösen az ajkakon és a fogínyeken. Ezek a polipok nem növelik a bélrendszeri rákok kockázatát. Azonban a Peutz-Jeghers-szindrómás betegeknek na­gyobb az esélye a hasnyálmirigy, az emlő, a tüdő, a pe­tefészek és a méhrák kialakulására.

    A VASTAG- ÉS VÉGBÉLRÁK

    A nyugati országokban a vastag- és végbélrák (kolorektális karcinóma) a második leggyakoribb típu­sú rák, és a második leggyakoribb daganatos halálozá­si ok. A kolorektális karcinóma előfordulási gyakorisá­ga 40 éves kor felett kezd el növekedni, és a csúcsa 60 és 75 éves kor között van. A vastagbélrák (kólón karci­nóma) gyakoribb a nőknél, a végbélrák (rektum karci­nóma) viszont a férfiak között fordul elő gyakrabban. A vastag vagy végbélrákos betegek körülbelül 5%-ának egyidejűleg egynél több kolorektális dagana­ta van.

    Azoknak, akiknek a családjában előfordult már kólón tumor, nagyobb az esélyük arra, hogy a betegség bennük is kialakuljon. A családban lévő familiáris poli­pózis vagy hasonló betegség szintén növeli a vastag­bélrák kockázatát. A kifekélyesedő vastagbélgyulla­dásban vagy a Crohn-betegségben szenvedő egyénnek is nagyobb az esélye a kolorektális daganatra. A kocká­zat függ attól, hogy a beteg a rendellenesség kialaku­lásakor hány éves volt, és a betegség milyen régóta áll fenn.

    Az étrend szerepet játszhat a kólón tumor kialakulá­sának kockázatában, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert. Az egész világon azoknak az embereknek nagyobb az esélye a betegségre, akik városban laknak, és a jómódú nyugatiakra jellemző ételeket fogyaszta­nak. Ennek az étrendnek alacsony a rosttartalma, de ál­lati fehérjékben, zsírokban és finomított szénhidrátok­ban – mint amilyen a cukor is – dús. Úgy tűnik, a ve­szély csökkenthető, ha az étrend sok kalciumot, D-vi- tamint és zöldséget tartalmaz, például kelbimbót, ká­posztát és brokkolit. Feltehetőleg szintén csökkenti a kockázatot az aszpirin másodnaponkénti szedése, de ez

    az eljárás nem javasolt addig, míg további információk nem állnak rendelkezésre.

    A vastagbélrák rendszerint gombszerű duzzanatként kezdődik a vastagbél nyálkahártyán vagy egy polip fel­színén. Ahogy a rák növekszik, úgy kezd ráterjedni a bél falára. A szomszédos nyirokcsomókba is beterjed­het. Mivel a bélfalból elvezetődő vér a májba kerül, a vastagbélrák rendszerint a májba ad áttéteket (meta- sztázis), nem sokkal azt követően, hogy a közeli nyi­rokcsomókba már beszűrődött.

    Tünetek és kórisme

    A kolorektális daganat lassan nő, és hosszú ideig tart, míg elég nagy lesz ahhoz, hogy tüneteket okoz­zon, melyek a tumor fajtájától, elhelyezkedésétől és ki­terjedésétől függnek. A felszálló vastagbélnek (jobb kólón fél, kólón aszcendensz) nagy az átmérője és vé­kony a fala. Mivel a béltartalom itt folyékony, ezért el­záródás csak a daganat növekedésének késői időszaká­ban alakul ki. A felszálló vastagbél daganata olyan nagyra nőhet, hogy az orvos tapintani tudja azt a has­falon keresztül. Lehet, hogy a vérszegénység következ­tében a betegség tünete mindössze a fáradtság és a gyengeség. A leszálló vastagbél (bal kólón fél, kólón deszcendensz) átmérője kisebb, a fala vastagabb, a széklet itt már majdnem szilárd. A rákos daganat hajla­mos a vastagbélnek erre a részére körkörösen ráterjed­ni, ami váltakozva székrekedést és hasmenést okoz. Mivel a leszálló vastagbél szűkebb és a fala is vasta­gabb, valószínűbb, hogy a tumor korábban okoz elzá­ródást. Előfordul, hogy a beteg azért fordul az orvos­hoz, hogy görcsök vagy erős hasi fájdalmak és székre­kedés ellen kérjen segítséget. A széklet lehet vérrel ke­vert vagy a felszínén vércsíkos, de gyakran a vér nem is látható, ilyenkor laboratóriumi vizsgálat szükséges a kimutatására.

    A legtöbb tumor általában lassan vérzik. A végbél­rák leggyakoribb első tünete a székürítés közben fellé­pő vérzés. Ha a végbélből (rektum) vér ürül, még ak­kor is, ha a betegnek ismert az aranyérbetegsége vagy divertikulózisa, az orvosnak a rákbetegség lehetőségét ki kell zárnia. Végbélrák esetén a székelés fájdalmas lehet, és a beteg azt érezheti, hogy a rektuma nem ürült ki teljesen. Az ülés is fájdalmat okozhat. Azonban a be­tegnek maga a daganat nem fáj addig, míg az rá nem terjed a végbél körüli szövetekre.

    Ahogy minden egyéb daganat esetében, a rendsze­res szűrővizsgálatok itt is segítenek a kolorektális tu­morok korai felismerésében. A székletből már mikro­szkopikus mennyiségű vér is egyszerűen és olcsó mód­szerekkel kimutatható. A vizsgálat pontos eredménye

    554

    Az emésztőrendszer megbetegedései

    A rák kiterjedése és a túlélés aránya

    A rák Az 5 éves
    kiterjedése túlélési arány
    A rák csak a bél 90%
    nyálkahártyájára terjed
    A rák beterjed a bélfal 80%
    izomrétegébe
    A rák áttétet adott a 30%
    nyirokcsomókba

    érdekében a vizsgált személynek a székletminta vételét megelőző 3 napban rostdús, vörös húsoktól mentes ét­rendet kell tartania. Amennyiben ez a szűrővizsgálat felveti a rák lehetőségét, további vizsgálatok szüksége­sek.

    Endoszkópja előtt a belet kitisztítják, gyakran erős hashajtókkal és néhány beöntéssel. A kolorektális da­ganatok körülbelül 65%-a látható a hajlékony, szálop­tikás szigmoidoszkópon keresztül. Ha rákos elfajulásra gyanús polipot észlelnek, az egész vastagbelet átvizs­gálják a kolonoszkóppal, ami hosszabb műszer, így messzebbre elér. A rákosnak tűnő növedékek egy ré­szét a kolonoszkópon keresztül bevezetett sebészi mű­szerekkel el lehet távolítani, a többit hagyományos mű­téttel kell kioperálni.

    A vérvizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállítá­sában. A karcinoembrionális antigén vérszintje a kolorektális tumoros betegek 70%-ában emelkedett. Ha a karcinoembrionális antigén vérszintje a daganat műtéti eltávolítása előtt magas volt, akkor azt köve­tően alacsony lehet. Ha ez igy alakul, akkor azt a ké­sőbbi ellenőrzések során fel lehet használni. Szintjé­nek ismételt emelkedése arra utal, hogy a betegség kiújult. Két másik antigén, a CA 19-9 és a CA 125 hasonlóak a karcinoembrionális antigénhez, és szin­tén mérhetők.

    Kezelés és kórjóslat

    A kolorektális daganatok legfőbb kezelése az érin­tett bélszakasz nagy területének a műtéti eltávolítása a hozzá kapcsolódó nyirokcsomókkal együtt. A vastag-

    és végbélrákos betegek körülbelül 70%-a alkalmas a műtétre. Abból a 30%-ból, aki nem viselné el a műtéti terhelést, a daganatok egy része elektrokoagulációval eltávolítható. Ez a beavatkozás enyhítheti a tüneteket, és meghosszabbíthatja a beteg életét, de nem hoz gyógyulást.

    A vastagbélrákos esetek többségében a daganatos bélszakaszt a műtét során eltávolítják, és a keletkezett bélvégeket újra egyesítik. Végbélrák esetén a műtét tí­pusa attól függ, hogy a rák milyen messze helyezkedik el a végbélnyílástól, és milyen mélyen terjed bele a rektum falába. A végbél és a végbélnyílás teljes eltá­volításakor a beteg vastagbelének végét a műtét során a hasfalon készített nyíláson keresztül kivezetik a has­fal bőrére (végleges kolosztóma, ánusz pretematurá- lisz). A kolosztómán keresztül a vastagbéltartalom a hasfalon keresztül műanyag zsákba ürül, amit kolo- sztómás zacskónak neveznek. Ha lehetséges, a végbél­nek csak egy részét távolitják el, a rektum csonkot és a végbélnyílást érintetlenül hagyva. Ezt követően a végbélcsonkot a vastagbél végével összevarrják. A lát­ható tumor műtéti eltávolítása után végzett sugárkeze­lés segíthet meggátolni a bent maradt daganatsejtek növekedését, késleltetni a betegség kiújulását és nö­velni a túlélés esélyeit. Amennyiben 1^4 áttétes nyi­rokcsomó is fennáll, a legnagyobb haszna a kombinált sugár- és kemoterápiának van. Ha több, mint 4 daga­natos nyirokcsomót találtak, ez a kezelés már kevésbé hatékony.

    Amikor a kolorektális daganat már szétterjedt és nem valószínű, hogy pusztán sebészi úton kezelhető, a műtét után fluorouracillal és levamizollal végzett ke­moterápia hosszabbíthatja meg a beteg életét, de a gyógyulás ritka. Amikor a tumor annyira kiterjedt, hogy az egészet nem lehet eltávolítani, akkor a bélelzá­ródást megoldó műtét enyhíthet a tüneteken. A túlélési idő azonban átlagosan körülbelül 7 hónap. Ha a daga­nat csak máj áttétet adott, a kemoterápiás szerek köz­vetlenül a májat ellátó verőérbe fecskendezhetők. A bőr alá ültetett kicsiny pumpa, vagy egy övön hordoz­ható külső szerkezet lehetővé teszi a beteg mozgását. Bár drága, ez a kezelés hasznosabb lehet, mint a szoká­sos kemoterápia, noha ez még további vizsgálatokat igényel. Ha a rák a májon kívül más szervekre is ráter­jedt, ennek a beavatkozásnak már nincs értelme.

    A kolorektális daganat teljes műtéti eltávolítását kö­vetően a legtöbb szakember a megmaradt vastagbél kolonoszkópos vizsgálatát javasolja, évente 2-5 alka­lommal. Ha ezek a vizsgálatok egyáltalán nem találnak rákos daganatot, attól kezdve a beteg ellenőrzésére 2-3 évente van szükség.

    10. RÉSZ

    555

    A máj és az epehólyag
    betegségei

    1. A máj és az epehólyag biológiája 555
    2. Májgyulladás 571
    3. A máj- és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai 557
    4. A májbetegség klinikai megjelenési formái 560

    Sárgaság • Epepangás • Májnagyobbodás • Magas vérnyomás a májkapu-gyűjtöér rendszerében • Hasvízkór • Máj eredetű agyi működészavar • Májelégtelenség

    1. Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek 566

    Zsírmáj • Alkoholos májkárosodás •

    Májzsugorodás • Elsődleges epeút hegesedés •

    Alfa-j-antitripszin hiány

    1. A máj ereinek betegségei 574

    A májverőér rendellenességei • Vénaelzáródási betegség • Budd-Chiari-szindróma • A portális véna trombózisa • Az erek egyéb betegségek következtében kialakuló rendellenességei

    1. A máj daganatai 577

    A májsejtből kiinduló jóindulatú daganat • Ér­eredetű jóindulatú daganat • Májsejtrák • Egyéb elsődleges májrákok • Májáttétek

    1. Az epehólyag betegségei 580

    Epekövek • Heveny epehólyag-gyulladás • Idült epehólyag-gyulladás • Epevezeték-daganatok

    114. FEJEZET

    A máj és az epehólyag biológiája

    A felhas jobb oldalán elhelyezkedő máj és epehó­lyag az epeutaknak nevezett csatornákkal kapcsolódik egymáshoz. E szoros kapcsolatnak és annak a ténynek ellenére, hogy a máj és az epehólyag néhány működés­ben egyaránt részt vesz, mégis egymástól nagyon kü­lönböző szervek. Az ék alakú máj a szervezet kémiai üzeme. Összetett szerv, ami sok életműködésben vesz részt, a szervezetben lévő vegyületek szintjének szabá­lyozásától kezdve az olyan anyagok előállításán ke­resztül, amelyek vérzés esetén részt vesznek a véralva­dásban. A körte alakú epehólyag viszont egyszerű, ki­csiny, az epe tárolására szolgáló tartály. Az epe egy emésztőnedv, amit a máj termel.

    A máj

    A máj a test legnagyobb – és néhány szempontból a legösszetettebb – szerve. Egyik fő feladata a bélből fel­szívódott, vagy bárhol a szervezetben képződött ártal­mas anyagok lebontása, és ártalmatlan melléktermék­ként történő kiválasztásuk az epébe vagy a vérbe. Az epével azok bekerülnek a bélbe, és a szervezetet a széklettel hagyják el. A vérbe került melléktermékeket a vesék szűrik ki, így ezek a vizelettel távoznak el a testből.

    A máj állítja elő a szervezet koleszterinjének körül­belül a felét. A többi a táplálékból származik. A máj ál-

    556

    A máj és az epehólyag betegségei

    A máj és az epehólyag

    Máj

    Epehólyag-vezeték

    Epehólyag

    Közös epevezeték

    Oddi-féle záróizom

    Nyombél

    Májgyűjtőér

    Májverőér

    Közös májvezeték

    Portális véna
    (májkapu-gyűjtőér)

    tál termelt koleszterin körülbelül 80%-a az epe képzé­séhez használódik fel. A koleszterin minden sejthártyá­nak alapvető fontosságú része, és szükséges bizonyos hormonok, az ösztrogén, a tesztoszteron és a mellékve­sekéreg hormonjainak előállításához is.

    A máj ezenkívül a megemésztett ételekből származó anyagokat átalakítja fehérjékké, zsírokká és szénhid­rátokká. A cukrok a májban keményítő (glikogén) for­májában raktározódnak, és akkor bomlanak le és kerül­nek be a véráramba szőlőcukorként (glükóz), amikor szükség van rájuk – például amikor a vércukorszint túl alacsony lesz.

    További feladata, hogy több, fontos vegyületet épít­sen fel (szintetizáljon), különösen fehérjéket, amelye­ket a szervezet használ fel a saját feladatai teljesítésé­hez. Ezek között van olyan anyag, ami a vérzések so­rán a véralvadáshoz szükséges. Ezeket véralvadási fak­toroknak nevezik.

    A májba a vér részben a belek, részben pedig a szív felől érkezik. A bélfalban lévő apró hajszálerek a portális vénába, azaz a májkapu-gyűjtőérbe ömlenek, amely a májba lép be. A vér ezután átáramlik a máj bel­sejében lévő apró csatomácskák szivacsos hálózatán, ahol a megemésztett tápanyagok és a káros anyagok át­alakulnak. A májartéria a vért a szív felől vezeti a máj­ba. Ez a vér szállítja az oxigént a májszövet ellátására és a koleszterint és más anyagokat is, feldolgozásra. A bélből és a szívből érkező vér azután összekeveredik egymással, és a májvénán keresztül visszaáramlik a szívbe.

    A májműködés zavarai nagyjából két csoportba oszthatók: egyrészt azokra, amelyeket a májsejteknek a működészavarai okoznak (pl. a májzsugorodás vagy a májgyulladás). A másik csoportba tartoznak azok, ame­lyeket a májból az epeutakon keresztül történő epeelfo- lyásnak az akadálya okoz (mint az epekő vagy a rák).

    A máj és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai

    557

    Epehólyag és epeutak

    Az epehólyag kicsi, izmosfalú zsák, amely az epe táro­lására szolgál. Az epe zöldessárga, sűrű emésztőnedv, amelyet a máj termel. Az epe a jobb és a bal májvezeté­ken (duktusz hepatikusz propria) keresztül folyik ki a májból, amelyek aztán közös májvezetékké (duktusz he- patisz communisz) egyesülnek. Ez azután az epehólyag­ból érkező epehólyag-vezetékkel (duktusz cisztikusz) együtt alkotja a közös epevezetéket (duktusz koledokusz). A közös epevezeték a nyombélbe nyílik az Oddi-féle zá­róizmon keresztül, néhány centiméterrel a gyomor után.

    Az epe körülbelül fele az étkezések között termelő­dik, mely az epehólyag-vezetéken keresztül az epehó­lyagba kerül. A többi része a közös epevezetéken ke­resztül közvetlenül a vékonybélbe ömlik. Étkezés alatt az epehólyag összehúzódik, a bélbe üríti az epét, ami segíti a zsírok és bizonyos vitaminok emésztését.

    Az epe epesókat, elektrolitokat, epefestéket, például bilirubint, koleszterint és másfajta zsírokat (lipidek)

    tartalmaz. Bizonyos hulladékanyagoknak – különösen a szétesett vörösvértestekből származó festékanyagnak és a felesleges koleszterinnek – a szervezetből történő kiürítésére is szolgál, valamint közreműködik a zsírok emésztésében és felszívódásában. Az epesók a kolesz­terin, a zsírok és a zsíroldékony vitaminok vízoldé- konyságának fokozásával azoknak a bélből történő fel­szívódását segítik elő. A szétesett vörösvértestekből felszabaduló hemoglobin bilirubinná (a legfőbb epe­festék) alakul át, és mint melléktermék kerül bele az epébe. Ezenkívül az epe működésében fontos szerepet játszó fehérjék is kiválasztódnak az epébe.

    Az epekövek elzárhatják az epének az epehólyag­ból kivezető útját, ami fájdalmat (epeköves görcs, epekőkólika) vagy epehólyag-gyulladást (koleciszti- tisz) okozhat. Az epekövek besodródhatnak az epe­hólyagból az epeutakba, ahol a rendes epeelfolyás megakadályozásával sárgaságot okozhatnak. Az epe áramlását daganatok és más, ritkább okok is gátol­hatják.

    115 FEJEZET

    A máj- és az epebetegségek
    diagnosztikus vizsgálatai

    A laboratóriumokban különböző vizsgálatokat vé­geznek, melyek segítik az orvost a máj, az epehólyag és az epeutak betegségeinek megállapításában. Ezek közül a legfontosabb a vérvizsgálatoknak az a csoport­ja, amelyet máj funkciós vizsgálatként emlegetnek. A feltételezett problémától függően az orvos bizonyos képalkotó vizsgálatokat is elrendelhet, például hasi ult­rahangot, számítógépes rétegvizsgálatot (komputerto­mográfia, CT) és mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI). Ezenkivül szövetmintát vehet a májból mikro­szkópos vizsgálat céljára; a beavatkozást májbiopsziá- nak nevezik.

    Laboratóriumi vizsgálatok és
    képalkotó eljárások

    A kilégzési teszt a májnak a különféle gyógyszerek lebontási képességét méri. Egy radioaktív anyaggal je­lölt gyógyszert szájon át vagy vénásan adnak be. A be­

    teg által kilégzett levegő radioaktivitásának méréséből a máj gyógyszerlebontó képességének mértékére lehet következtetni.

    Az ultrahangvizsgálat hanghullámok segítségével ábrázolja a májat, az epehólyagot és az epeutakat. A vizsgálat alkalmasabb a körülírt szerkezetbeli rendelle­nességek, például daganatok ábrázolására, mint az egész májállományra kiterjedő eltérések, például a májzsugorodás kimutatására. Ez a legolcsóbb, a legbiz­tonságosabb és a legérzékenyebb vizsgálómódszer az epehólyag és az epeutak ábrázolására.

    Az ultrahanggal egyértelműen kimutathatók az epe­kövek az epehólyagban. Segítségével könnyen eldönt­hető, hogy a kialakult sárgaságot epeút-elzáródás vagy májsejt működési zavar okozza-e. Az ultrahangvizsgá­lat egyik fajtája az erek Doppler-vizsgálata, amivel a máj ereinek véráramlása is mérhető. Ultrahang segítsé­gével a szövetminta vételére bevezetett tű is a megfe­lelő hely felé irányítható.

    558

    A máj és az epehólyag betegségei

    A máj működésének vizsgálata

    A májfunkciós vizsgálatokat vérmintából végzik. Ezek legtöbbje enzimek vagy más anyagok vérszintjét méri, ami a májbetegségek diagnosztikus módszere. Az egyik vizsgálat a véralvadáshoz szükséges időt méri.

    Vizsgálat A mért anyag Mire utalhat a vizsgálat
    Alkalikus foszfatáz Enzim, melyet a máj, a csont és a méhlepény termel, és amely sérülések, a csont növekedése és terhesség alatt kerül a vérkeringésbe. Epeút-elzáródás, májsérülés és néhány daganat
    Alanin transzamináz (ALT. GOT) Enzim, melyet a máj termel, és a májsejtek károsodásakor kerül be a vérbe. Májsejtkárosodás (pl. májgyulladás)
    Aszpartát transzamináz (AST. GPT) Enzim, mely a máj, a szív, az izom vagy az agy károsodásakor kerül a vérbe. A máj. a szív, az izom vagy az agy károsodása
    Bilirubin A máj által termelt emésztőnedv, az epe alkotórésze. Epeút-elzáródás, májkárosodás, a vörösvértestek fokozott szétesése (ez utóbbiakból képződik a bilirubin)
    Gamma-glutamil transzpeptidáz Enzim, melyet a máj, a hasnyálmirigy és a vesék termelnek, és ezeknek a szerveknek a sérülésekor kerül a vérbe. Szervkárosodás, gyógyszermérgezés, túlzott alkoholfogyasztás, hasnyálmirigy-betegség
    Laktat dehidrogenáz Enzim, ami bizonyos szervek károsodásakor kerül a vérbe. Máj-, szív-, tüdő- vagy agykárosodás, a vörösvér­testek fokozott szétesése
    5 – nukleotidáz Enzim, amelyet csak a máj tartalmaz, így annak károsodásakor kerül a vérbe. Epeút-elzáródás vagy -szűkület
    Albumin Fehérje, amelyet a máj termel, és normálisan a vérbe kerül; egyik szerepe, a folyadékot az érpályán belül tartani. Májkárosodás
    Alfa-fötoprotein Fehérje, amelyet a magzati máj és a here termel. Súlyos májgyulladás, máj- vagy hererák
    Mitokondriális ellenanyagok Keringő ellenanyagok a mitokondriumok ellen, mely a sejt egyik alkotóeleme. Primer biliáris cirrózis és bizonyos autoimmun betegségek, mint a krónikus aktív hepatitis
    Protrombin idő A véralvadáshoz szükséges idő (a véralvadáshoz K-vitamin és a máj által termelt anyagok szükségesek). Májkárosodás vagy a K-vitamin felszívódási zavara, melynek oka az epe hiánya

    A máj és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai

    559

    Az epeutak vizsgálatára alkalmas röntgen eljárások

    Ez a három diagnosztikus módszer kontrasztanyag segítségével teszi láthatóvá az epeutakat a röntgenképen.

    Endoszkópos retrográd
    kolangio-pankreatográfia

    Perkután transzhepatikus
    kolangiográfia

    Műtét közben végzett
    kolangiográfia

    Az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia (ERCP) során a szájon és a gyomron át a nyombélbe (a vékonybél legfelső szakasza) vezetett endoszkópon keresztül sugárfogó kontrasztanya­got juttatnak be az Oddi-féle záró­izmon át az epeutakba, így töltve fel azokat.

    A perkután transzhepatikus kolangiográfia során a bőrön át közvetlenül a máj egy kicsiny epevezetékébe fecskendeznek su­gárfogó kontrasztanyagot, amely feltölti az epeutakat.

    A műtét közben végzett epeút röntgen (kolangiográfia) során a kontrasztanyagot közvetlenül az epeutakba fecskendezik.

    Az izotópos képalkotó eljárások izotópot tartalma­zó anyagot alkalmaznak, melyet injekcióval adnak be a szervezetbe, s ezt követően különböző szervekben dú­sul fel. A radioaktív sugárzást gammakamerával fogják fel, amiből számítógép segítségével állítanak elő képet. A májszcintigráfia az izotópvizsgálatok egyik fajtája, ahol a felhasznált radioaktív anyagot a májsejtek ve­

    szik fel. Az epehólyag-szcintigráfia az izotópvizsgá­latoknak egy másik típusa, ahol a beadott anyagot a máj az epeutakba választja ki. A vizsgálatot a heveny epehólyag-gyulladás (cholecystitis acuta) kimutatására alkalmazzák.

    A számítógépes rétegvizsgálat (komputertomog­ráfia, CT) kiváló felvételeket készít a májról, és külö-

    560

    A máj és az epehólyag betegségei

    nősen hasznos a daganatok kimutatására. Ezzel a szerv állományának egészét érintő betegségek is felismerhe­tők, mint pl. a zsírmáj vagy a fokozott vasfelhalmozás (hemokromatózis) következtében kialakuló kóros máj szövetsűrűség. Mivel azonban a CT röntgensugár­zással működik és drága, nem alkalmazzák olyan szé­les körben, mint az ultrahangvizsgálatot.

    A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) kiváló mi­nőségű képeket nyújt, hasonlóan a CT felvételekhez. A hátránya azonban, hogy sokkal drágább, mint a CT, to­vább tart, mint más képalkotó eljárások, és a vizsgálat közben szűk kamrában kell feküdni, ami néhány beteg­ben klausztrofóbiát vált ki.

    Az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográ- fia olyan eljárás, amelyben szájon keresztül egy endo­szkópot (hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközt) vezetnek le a gyomorba és a nyombélbe, és végül egy kis katétert juttatnak be az epeutakba. Ezen keresztül az epeutakba kontrasztanyagot fecskendez­nek, majd röntgenfelvételt készítenek. A vizsgálat a vizsgált személyek 3-5%-ában a hasnyálmirigy gyul­ladását okozhatja (pankreatitisz).

    A perkután transzhepatikus kolangiográfia során hosszú tűt szúrnak a májba a bőrön keresztül, és a máj­ban lévő egyik epeútba fecskendezik a kontrasztanya­got. Az orvos ultrahanggal irányíthatja a tű útját. A röntgen egyértelműen ábrázolja az epeutakat, különö­sen a májon belül kialakult epeút-elzáródást.

    A műtét közben végzett kolangiográfia is kont­rasztanyagot alkalmaz az epeutak láthatóvá tételére, melyet közvetlenül az epeutakba fecskendeznek. Az ezt követően készített röntgenfelvétel tisztán ábrázolja az epevezetékeket.

    Az has egyszerű röntgenvizsgálata gyakran kimu­tatja az elmeszesedett epeköveket.

    Májbiopszia

    A májból szövetminta műtét közben is nyerhető, de sokkal gyakoribb, hogy a bőrön keresztül beleszúrt tű­vel vesznek ki egy darabka szövetet. A beavatkozást helyi érzéstelenítésben végzik. A rendellenes terület megtalálásában ultrahang- vagy CT-irányítás is segít­het. A legtöbb kórházban a beavatkozást ambulánsán végzik.

    A minta kivételét követően a vizsgált személyt 3^4 órán keresztül megfigyelés alatt tartják, mert az esetek kis számában szövődményre lehet számítani. A máj be­szakadása miatt hasüregi vérzés alakulhat ki. Epe cso­roghat a hasüregbe, és a hashártya gyulladását (peri- tonitisz) válthatja ki. Mivel vérzés még 15 nap múlva is kialakulhat, a betegnek ezen időszak alatt olyan kö­zelségben kell lennie egy kórházhoz, hogy oda egy órán belül beérhessen. A betegek 2 százalékában ezek a szövődmények súlyosak, és 10.000 vizsgált személy­ből egy hal meg a beavatkozás következtében. A jobb vállba sugárzó, enyhe jobb felhasi fájdalom gyakran alakul ki a májbiopsziát követően, de rendszerint fájda­lomcsillapítók hatására szűnik.

    A vénán keresztül végzett májbiopszia esetén egy nyaki vénán vezetnek be egy katétert, majd a beteg szí­vén keresztül a májvénába juttatják. Ezután a katéter­ben lévő tűt a véna falán keresztül a májba szúrják. Ez a módszer ritkábban okoz májsérülést, mint a bőrön keresztül végzett májbiopszia, ezért még a vérzékeny betegeken is alkalmazható eljárás.

    A májbetegség klinikai megjelenési
    formái

    A májbetegség különböző kórformákban nyilvánul­hat meg. Ezek közül különösen fontos a sárgaság, az epepangás, a májnagyobbodás, a májkapu érrendszeré­ben kialakult magasabb vérnyomás, a hasvízkór, a máj­betegség következtében kialakult agyi működészavar és a májelégtelenség. A májbetegség diagnózisát az orvos a beteg panaszai és a betegvizsgálat alapján állítja fel.

    Sárgaság

    A sárgaság (icterus) a bőrnek és a szemfehérjének (szkléra) a sárgás elszíneződése, amit az epefesték, azaz a bilirubin kórosan magas vérszintje okoz.

    f\7 idős vagy károsodott vörösvértestek többségét a lép távolítja el a keringésből. A folyamat alatt a hemo­

    A májbetegség klinikai megjelenési formái

    561

    globin – a vörösvértestnek az oxigén szállításért felelős része – bilirubinná bomlik le. A bilirubin a májba ke­rül, és az epe alkotórészeként a bélbe jut. Amikor az epe kiválasztása gátolt, a bilirubin a vérben felhalmo­zódik, ami sárgasághoz vezet.

    A vér emelkedett bilirubinszintjét a májsejtek gyul­ladása vagy egyéb rendellenessége is okozhatja, gátol­va ezzel a bilirubin epébe történő kiválasztását. Az emelkedett bilirubinszint oka lehet még a májon kívüli epeutak kő vagy daganat okozta elzáródása is, ritkáb­ban pedig nagy mennyiségű vörösvértest-szétesés, ez eredményezi pl. az újszülöttek sárgaságát is. A

    Gilbert-kórban a bilirubinszint enyhén emelkedett, de általában nem annyira, hogy az sárgaságot okozzon. Ezt az örökletes kórképet rendszerint rutin májfúnkci- ós vizsgálat elvégzésekor fedezik fel. Egyéb tünete nincs, és nem okoz problémát.

    Tünetek

    Ikterusz esetén a bőr és a szem besárgul. A vizelet gyakran sötét színű, mert a bilirubin a veséken keresz­tül választódik ki. A további tünetek a sárgaságot oko­zó alapbetegségtől függnek. A májgyulladás (hepati­tisz) például étvágytalanságot, hányingert és hányást, valamint lázat okozhat. Az epeutak elzáródása az epe­pangás tüneteit okozhatja.

    Kórisme és kezelés

    Az orvos laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat végez a sárgaság okának tisztázására.® Ha a máj beteg­sége áll fenn, például vírusos májgyulladás, a sárgaság az állapot javulásával rendszerint megszűnik. Ha a hát­térben az epeút-elzáródása áll, akkor rendszerint műtét vagy endoszkópos beavatkozás (hajlékony, képalkotás­ra alkalmas, cső alakú eszköz, sebészi beavatkozásra alkalmas műszerekkel felszerelve) szükséges mielőbb, az érintett epeút felszabadítása érdekében.

    Epepangás

    Az epepangás (kolesztázis) az epe áramlásának lassu­lása vagy megszűnése.

    Az epeáramlás a májsejtek és a nyombél (a vékony­bél legfelső szakasza) közötti út bármely pontján el-

    A májbetegség fő klinikai jellemzői

    Sárgaság

    Májnagyobbodás

    Folyadék a hasüregben (hasvízkór, aszcitesz) Zavartság az agy károsodása következtében Nyelőcső-visszerességből eredő vérzés a táp­csatornában

    A májkapu-gyűjtőér (portális) rendszer észlel­hető nyomása

    Bőrjelenségek

    • Póklábrajzolatú erecskék
    • Vörös tenyerek
    • Pirospozsgás arcszín
    • Bőrviszketés

    Vér

    • A vörösvértestek számának csökkenése (vérszegénység, anémia)
    • A fehérvérsejtek számának csökkenése (leukopénia)
    • A vérlemezkék számának csökkenése (trom- bocitopénia)
    • Vérzékenységre való hajlam (koagulopátia) Hormonok
    • Az inzulin szintje magasabb, de a rá adott válaszkészség csökkent
    • A havi vérzés megszűnése és csökkent ter­mékenység (nőkön)
    • Impotencia és nőies vonások megjelenése (férfiakon)

    Szív- és keringési rendszer

    • A pulzusszám és a szív által kilökött vér­mennyiség növekedése
    • Alacsony vérnyomás (hipotenzió)

    Általános tünetek

    • Fáradtság
    • Gyengeség
    • Fogyás
    • Étvágytalanság
    • Hányinger
    • Láz

    ▲ lásd az 1212. oldalt

    ■ lásd az 557. oldalt

    562

    A máj és az epehólyag betegségei

    akadhat. A máj még akkor is termel bilirubint, amikor az epeelfolyás szünetel, így az a véráramba kerül. A bilirubin ezt követően bejut a vizeletbe, lerakódik a bőrben, és sárgaságot okoz.

    A diagnózis, illetve a kezelés megtervezése érdeké­ben a kolesztázist két csoportra osztják: a májon beüli, illetve a májon kívüli okokra visszavezethető csopor­tokra. Az előbbiek közé a májgyulladás, az alkoholos májbetegség, az ismeretlen eredetű epeúti hegesedés (primer biliáris cirrózis), a különböző gyógyszerek és a terhesség alatt bekövetkező hormonális változások ha­tásai (ezt az állapotot terhességi epepangásnak neve­zik) sorolhatók. A májon kívüli okok az epevezetékben lévő kő, az epeút szűkülete (strictura) és rákja, vala­mint a hasnyálmirigy daganata és gyulladása.

    Tünetek

    A sárgaság és a sötét színű vizelet a bőrben, illetve a vizeletben lévő túlzott mennyiségű bilirubintól szár­mazik. A széklet világos, agyagszínű lehet, mert nem jut bilirubin a bélbe. Esetleg túl sok zsírt is tartalmaz­hat (ezt az állapotot nevezik zsírszékletnek, steatorrhe- ának), mert az epe nem tudja elősegíteni a táplálékkal elfogyasztott zsírok emésztését. Az epe hiánya a bél­ben azt is eredményezheti, hogy a kalcium és a D-vi- tamin nem szívódik fel rendesen. Ha az epepangás tar­tósan fennáll, ezen anyagok hiánya csontritkuláshoz vezet, ami csontfájdalmat és töréseket okoz, és a vér­alvadáshoz szükséges anyagok felszívódása is zavart szenved, ez fokozott vérzékenységi hajlamot eredmé­nyez.

    Az epealkotók vérkeringésben maradása viszketést okoz (következményes vakaródzással és bőrsérülések­kel). A kolesztázisból eredő hosszantartó sárgaság iszapszürke bőrszínt és sárgás zsírlerakódásokat okoz a bőrben. Az epepangást kiváltó alapbetegségtől függ, hogy fennállnak-e egyéb tünetek, például hasi fájda­lom, étvágytalanság, hányás vagy láz.

    Kórisme

    Az orvos rákérdez a májgyulladás tüneteire, a jelen­tős alkoholfogyasztásra vagy az olyan gyógyszerek szedésére, amelyek epepangást okoznak, annak eldön­tésére, hogy a kiváltó ok a májon belül van-e. A bőrön látható póklábszerű apró értágulatok, a megnagyobbo­dott lép és a hasüregben meggyűlt folyadék (aszcitesz) a májsejtkárosodás tünetei. Ha a kiváltó ok a májon kí­vül található, borzongás, az epeutakból vagy a hasnyál­

    mirigyből eredő fájdalom és megnagyobbodott epehó­lyag tapasztalható (amit az orvos tapinthat vagy képal­kotó eljárásokkal mutathat ki).

    Típusos esetben az alkalikus foszfatáznak nevezett enzim vérszintje nagyon magas az epepangásban. A bilirubin vérszintje a betegség súlyosságát jelzi, de az okára nem derít fényt. Ha a vérvizsgálat eredményei kórosak, ultrahangvizsgálatot, számítógépes rétegvizs­gálatot (CT) vagy mindkettőt elvégzik majdnem min­den esetben. Ez segíti az orvost annak eldöntésében, hogy májbetegség vagy epeút-elzáródás okozza-e a sárgaságot. Ha úgy tűnik, hogy az ok a májból ered, ak­kor a szervből mikroszkópos vizsgálat céljából szövet­mintát vesznek (biopszia). Ez rendszerint biztosítja a diagnózist. Ha az ok feltehetőleg az epeút-elzáródása, akkor gyakran egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (endoszkóp) végeznek vizsgálatot az elzáródás természetének tisztázása érdekében.

    Kezelés

    A májon kívül létrejött akadály gyógyítható műtét­tel, vagy kezelési céllal végzett endoszkópiával, mely­nek során egy sebészi műszerekkel felszerelt hajlé­kony, optikai csövet használnak. A májon belüli aka­dály a kiváltó októl függően különböző módon keze­lendő. Ha az elváltozás hátterében gyógyszerhatás fel­tételezhető, annak szedését be kell fejezni. Ha máj­gyulladás felelős érte, az epepangás és a sárgaság rend­szerint megszűnik, ha a hepatitiszt kezelik.

    A viszketés kezelésére kolesztiramin szedhető. Ez a gyógyszer a bélben bizonyos epesavakat megköt, így azok nem szívódnak fel és nem okoznak bőrizgalmat. Ha nincs súlyos májkárosodás, a K-vitamin szedése ja­vítja a véralvadást. Hosszantartó epepangás alatt gyak­ran végzik a kalcium és a D-vitamin pótlását, de nem igazán hatásosak a csontbetegségek kialakulásának megelőzésében. Ha a beteg túl sok zsírt veszít a szék­letében, akkor triglicerid pótlására lehet szükség.

    Májnagyobbodás

    A májnagyobbodás (hepatomegália) májbetegségre utal. Ennek ellenére sok májbetegnek normális méretű, sőt, még kisebb, zsugorodott mája is lehet. A májna­gyobbodás rendszerint nem okoz tüneteket. Ha azon­ban jelentős mértékű, az kellemetlen hasi érzést vagy teltségérzést okozhat. Ha a máj növekedése gyorsan alakul ki, akkor nyomásérzékeny lehet. Az orvos a fi-

    A májbetegség klinikai megjelenési formái

    563

    zikális vizsgálat alkalmával a hasfalon keresztül tapint­va rendszerint képes megbecsülni a máj nagyságát.

    Ha a máj tapintható, az orvos figyel annak tapintatá­ra is. Ha a májnagyobbodást akut májgyulladás, zsírlera­kódás, vértolulás vagy rövid ideje fennálló epeút-elzáró- dás okozza, akkor rendszerint puha. Amikor kemény és egyenetlen felszínű, akkor máj zsugorodás lehet a háttér­ben. Különálló kemény duzzanatok rákgyanúsak.

    Magas vérnyomás a
    májkapu-gyűjtőér rendszerében
    (portális hipertónia)

    Portális hipertóniának nevezik a rendellenesen magas vérnyomást a májkapu-gyüj tőérben (véna porté), amely a vért a belekből a májba szállító nagy véna.

    A májkapuér fogadja a teljes bélrendszerből, a lép- ből, a hasnyálmirigyből és az epehólyagból érkező vért. Miután belép a májba, apró csatomácskákra osz­lik szét, melyek keresztülfutnak a májon. A vér a máj­vénán (véna hepaticajA keresztül hagyja el a májat, és visszakerül az általános keringésbe.

    Két tényező növelheti a vérnyomást a portális erek­ben: az átáramló vér mennyiségének és a máj véráram­lással szembeni ellenállásának a növekedése. A nyuga­ti országokban a portális hipertónia leggyakoribb oka a májzsugorodás (cirrózis hepatis) következtében a vér­áramlással szemben kialakult fokozott ellenállás.

    A májkapuvéna rendszerében kialakult magas vér­nyomás olyan vénák kialakulásához vezet, amik köz­vetlenül összekötik a portális keringést a nagyvérkörrel (kollaterális hálózatnak nevezik), így kikerülik a májat. Ezért a mellékágak miatt olyan anyagok is képesek be­kerülni az általános keringésbe, melyeket normálisan a máj eltávolítana a vérből. Ezek a kollaterális erek jel­legzetes helyeken alakulnak ki, ezek közül is a legfon­tosabb a nyelőcső alsó szakasza. Itt az erek kitágulnak és kanyargóssá válnak, így nyelőcső-visszértágulatok (varixok) fejlődnek ki (özofágusz varikozitás). Ezek a kitágult erek sérülékenyek és vérzékenyek, néha na­gyon súlyos vérzés indulhat belőlük. Kollaterális erek alakulhatnak még ki a köldök és a végbél körül is.

    Tünetek és kórisme

    A portális hipertónia gyakran lépnagyobbodással jár. Folyadék (aszcitesz) szaporodhat fel a hasüregben,

    elődomborítva a hasfalat. A nyelőcső alsó részén és a gyomor-nyálkahártyában kialakult visszértágulatokból könnyen indulhat akár jelentős vérzés is. A végbélben kialakult értágulatok is vérezhetnek, bár sokkal ritkáb­ban.

    Az orvos általában a hasfalon keresztül tapintani tudja a megnagyobbodott lépet. A hasüregi folyadék megállapítható a megnövekedett haskörfogatból, illet­ve a has kopogtatásakor hallható tompa hangból. Az ultrahang és a röntgenvizsgálat számottevő informáci­ót nyújt a portális hipertóniáról. Ultrahanggal mérhető a véráramlás a portális erekben, és a hasüregben kimu­tatható a folyadék jelenléte. A CT szintén alkalmas a megnagyobbodott vénák vizsgálatára. A portális rend­szerben kialakult nyomás közvetlenül is mérhető a has­falon keresztül a májba vagy a lépbe vezetett tű segít­ségével.

    Kezelés

    A nyelőcső-varixokból (visszértágulatok) eredő vér­zések kockázatának csökkentése érdekében az orvos megpróbálkozhat a portális erekben uralkodó nyomás csökkentésével. Erre a magas vérnyomás kezelésére használt egyik gyógyszer, a propranolol alkalmas.

    A nyelőcső visszértágulataiból származó vérzés sür­gős beavatkozást igénylő állapot. Vazopresszint és oktreotidot lehet adni vénásan, mely összehúzza a vér­ző vénák falát. Az elvesztett vér vérátömlesztéssel pó­tolható. A rendszerint elvégzett endoszkópos vizsgálat igazolja, hogy a vérzés valóban a tágult visszerekből ered. A vérzés az endoszkópon keresztül a vénákra fel­helyezett gumigyűrűkkel vagy az érbe fecskendezett kémiai anyagokkal szüntethető meg. Ha azonban a be­avatkozás ellenére is folytatódik, a beteg orrán keresz­tül ballonos végű katétert vezetnek a nyelőcsőbe. A ballon felfújása után a tágult visszerek vérzése általá­ban megáll.

    Ha a vérzés folytatódik vagy ismételten visszatér, műtétet lehet végezni, mely megkerülő utat létesít (ezt „söntnek” nevezik) a portális véna rendszere és az ál­talános (szisztémás) keringés között. Különböző típusú porto-szisztémás sönt-műtétek léteznek – közéjük tar­tozik az is, amit röntgenképemyő segítségével, rönt-

    ▲ lásd az 575. oldalon lévő ábrát

    564

    A máj és az epehólyag betegségei

    Az aszcitesz okai

    Májbetegségek

    • Májzsugorodás, különösen az alkoholizmus okozta cirrózis
    • Alkoholos májgyulladás, májzsugorodás nélkül
    • Idült májgyulladás
    • A májvéna elzáródása

    Nem májbetegségek

    • Szívelégtelenség
    • Veseelégtelenség, különösen a nefrózis- szindróma
    • A szivet összeszorító szívburok-gyulladás (konstriktív perikarditisz)
    • Rák áttéte a hasüregben (karcinózis peritonei)
    • A hasüreget bélelő hashártya tuberkulózisa
    • A pajzsmirigyműködés csökkenése
    • Hasnyálmirigy-gyulladás

    genosztályon, speciális eszközökkel végeznek el. A sönt-műtétek általában sikeresen megszüntetik a vér­zést, de a beavatkozások viszonylag veszélyesek. Emellett fokozzák a májműködés elégtelensége követ­keztében kialakuló agyi működészavar kockázatát (hepatikus enkefalopátia).

    Hasvízkór

    A hasvízkór (aszcitesz) folyadék felszaporodása a has­üregben.

    Aszcitesz inkább a hosszantartó, idült (krónikus) be­tegségekben hajlamos a kialakulásra, mint a rövid ide­ig tartó, heveny (akut) kórképekben. Leggyakrabban a májzsugorodás (cirrózis) kísérő tünete, különösképpen akkor, ha alkoholizmus okozza a cirrózist. Aszcitesz

    nemcsak a máj betegségeiben képződhet, hanem daga­natos betegségben, szívelégtelenségben, veseelégteien- ségben és tuberkulózisban is.

    A májbetegekben a folyadék a máj és a belek felszí­néről szivárog a hasüregbe. Különböző tényezők együttesen felelősek ezért. Közéjük tartozik a portális nyomásemelkedés, az erek folyadék-visszatartó képes­ségének csökkenése, a vesék folyadék-visszatartása és a szervezet folyadékháztartását szabályozó különböző hormonokban és anyagokban bekövetkező változások.

    Tünetek és kórisme

    A kismennyiségű hasüregi folyadék nem okoz tüne­teket, de a jelentős mennyiségű már a has feszülésével, kellemetlen érzéssel és szapora, megrövidült légvéte­lekkel jár. Ahogy az orvos megkopogtatja a hasat, a fo­lyadék tompa hangot ad. Ha a hasüregben a folyadék mennyisége nagy, a has feszes és a köldök lapos vagy elődomborodó. Néhány aszciteszes betegnél a vize- nyőtől (ödéma) a bokák megdagadhatnak (anaszarka).

    Ha az aszcitesz jelenléte vagy oka nem nyilvánvaló, ultrahangvizsgálat végezhető. Esetleg a hasfalon ke­resztül beszúrt tűvel kis mennyiségű folyadékot le le­het szívni, amit diagnosztikus hascsapolásnak (para­centézis) neveznek. A A folyadék laboratóriumi vizsgá­lata segíti a kóreredet meghatározását.

    Kezelés

    A kezelés alapja az ágynyugalom, a sószegény dié­ta, amit vizelethajtók (diuretikum) adásával egészíte­nek ki, ami a veséket fokozott vizelet-kiválasztásra ser­kenti. Ha az aszcitesz nehezíti a légzést vagy a táplál­kozást, a folyadékot egy tűn keresztül le lehet csapol­ni, ezt terápiás hascsapolásnak nevezik. Vizelethajtók szedése nélkül a folyadékgyülem hajlamos ismételten kialakulni. Gyakran nagy mennyiségű albumin (a leg­főbb fehérje a vérsavóban) kerül a vérből az aszcitesz- be, ezért annak vénás pótlására lehet szükség.

    Néha a folyadék nyilvánvaló ok nélkül fertőződhet, különösen alkoholos májzsugorban szenvedő betegek­ben. Ezt spontán bakteriális hashártyagyulladásnak ne­vezik, és antibiotikumokkal kezelik.

    Máj eredetű agyi működészavar

    A máj eredetű agyi működészavar (hepatikus enke­falopátia, porto-szisztémás enkefalopátia vagy májkó­ma, coma hepatikum) olyan kórkép, amelyben az agy

    ▲ lásd a 486. oldalt

    A májbetegség klinikai megjelenési formái

    565

    működése a vérben felépült olyan mérgező anyagok kö­vetkeztében romlik meg, melyeket normálisan a máj el- távolitana.

    A bélből felszívódott anyagok keresztül jutnak a májon, ami a méreganyagokat (toxin) eltávolítja belő­le. Hepatikus enkefalopátiában a méreganyagokat a máj a megromlott működése következtében nem képes eltávolítani. Ezenkívül a portális véna és az általános vérkeringés között (a májbetegség következtében) ki­alakult összeköttetések miatt a toxinok egy része telje­sen elkerüli a májat. A portális hipertenzió javítását célzó megkerülő (bypass) műtétnek (porto-szisztémás sönt) ugyanez lehet a következménye. Bármi is a kór­eredet, a végeredmény ugyanaz: a méreganyagok be­kerülnek az agyba, és kihatnak annak működésére. Hogy pontosan mely anyagok mérgezőek az agy szá­mára, nem ismert. Azonban úgy tűnik, hogy a fehérje- lebomlási-termékek, mint például az ammónia magas vérszintje, szerepet játszanak ebben.

    A hosszú ideje fennálló májbetegség esetén az agy működési zavarát rendszerint olyan hatás váltja ki, ami tovább fokozza a máj károsodását, például heveny fer­tőzés vagy egy jelentős alkoholfogyasztás. Előidézheti még túl sok fehérje fogyasztása is, aminek következté­ben megemelkedik a vérben a fehérjelebomlási-termé- kek szintje. A tápcsatorna vérzése, például nyelőcső- visszerességből kiindulva, szintén a fehérjelebontási- termékek felszaporodásához vezethet, amelyek közvet­lenül hatnak az agyra. Bizonyos gyógyszerek – külö­nösen néhány nyugtató, fájdalomcsillapító, vizelethaj­tó – szintén kiválthatják az enkefalopátiát. Ha az ilyen előidéző ok megszűnik, az agyi működési zavar is el­múlhat.

    Tünetek és kórisme

    A máj kóma tünetei az agy csökkent működéséből származnak, különösen a tudatzavar. A legkorábbi stá­diumban csupán finom elváltozások jelennek meg a lo­gikus gondolkodásban, a személyiségben és a viselke­désben. A beteg hangulata megváltozhat és ítélőképes­sége romolhat. Ahogy a folyamat halad előre, a beteg rendszerint aluszékonnyá és zavarttá válik, a mozgása és a beszéde lomha lesz. A tájékozódási képesség zava­ra gyakori. Az enkefalopátiás beteg nyugtalan és ide­ges lehet, bár ez ritka, akárcsak a görcsroham. Végül a beteg elveszítheti az eszméletét és kómába eshet.

    A májbetegen az agyi működési zavar tünetei köny- nyen rávezetnek a diagnózisra. A betegnek édeskés

    szájszaga lehet. Amikor kinyújtja a karjait, kezeit nem tudja biztosan tartani és nagy mozdulatú, csapkodó re­megés látható.

    Az agy elektromos tevékenységét vizsgáló elek- troenkefalogram (EEG) segítheti a korai enkefalopátia felismerését. Már enyhe esetekben is kóros agyhullá­mokat mutat. A vérvizsgálatok rendszerint kórosan ma­gas ammóniaszintet jeleznek.

    Kezelés

    Az orvosok a kiváltó okokat keresik és próbálják azokat megszüntetni, mint pl. a fertőzést vagy a gyógy­szerszedést. Kísérletet tesznek a bélből származó mé­reganyagok kiküszöbölésére. Fehérjementes étrend mellett szénhidrátokat adnak fő energiaforrásként. Mesterségesen előállított cukrot, laktulózt adnak szá­jon át, aminek három jótékony hatása is van: megvál­toztatja a belek kémhatását, ezzel megváltoznak a ben­ne élő baktériumok fajtái is. Csökkenti az ammónia felszívódását, és hashajtóként is hat. (Tisztító beönté­sek is adhatók még.) Esetenként a beteg neomicin ne­vű antibiotikumot is kaphat a laktulóz helyett. A neomicin csökkenti a bélbaktériumok mennyiségét, melyek normális esetben a fehérjék emésztését segítik.

    A kezeléssel a máj eredetű agyi működési zavar gyakran visszafordítható. Valójában még teljes gyógyu­lás is lehetséges, ha az enkefalopátiát visszafordítható ok váltotta ki. A heveny májgyulladásban kialakuló májkóma esetén azonban az állapot az esetek 80%- ában az intenzív betegellátás ellenére végzetes.

    Májelégtelenség

    A májelégtelenség a máj működésének súlyos károso­dása.

    Májelégtelenséget a máj bármilyen megbetegedése okozhat, beleértve a vírusos májgyulladást, a májzsu­gorodást és a máj alkoholtól vagy gyógyszerektől, pél­dául paracetamoltól származó károsodását is. A máj je­lentős része elpusztul, mielőtt a tünetek kialakulnának.

    Tünetek és kórisme

    A májelégtelenségben rendszerint sárgaság is fenn­áll, könnyen alakulnak ki vérömlenyek és a beteg haj­lamos a vérzésre. Aszcitesz áll fenn, az agyműködés romlik (máj eredetű enkefalopátia) és az általános álla­pot hanyatlik. További gyakori tünetek a fáradtság, a gyengeség, a hányinger és az étvágytalanság.

    566

    A máj és az epehólyag betegségei

    A klinikai tünetek a máj elégtelenségnek már önma­gukban is egyértelmű bizonyítékát szolgáltatják. A vér­vizsgálat rendszerint súlyosan zavart májfunkciót mu­tat.

    Kórjóslat és kezelés

    A kezelés a kiváltó októl és a jellegzetes klinikai tü­netektől függ. A beteget rendszerint szigorú diétára kell fogni. A fehérjefogyasztást gondosan ellenőrizni kell: a túl sok fehérje agyi működési zavart, a túl kevés pedig fogyást eredményez. A nátriumbevitelt alacsonyan kell tartani, a hasüregben történő folyadék-felhalmozódás

    (aszcitesz) kezelése érdekében. Az alkohol fogyasztá­sát teljes mértékben kerülni kell, mert az tovább fokoz­za a májkárosodást.

    A májelégtelenség végül halálos kimenetelű, ha nem kezelik, vagy ha a májbetegség fokozatosan súlyosbo­dik. Még kezelés ellenére is előfordulhat, hogy a folya­mat visszafordíthatatlan. Végstádiumban, ahogy a máj kimerül, a beteg veseelégtelenségben halhat meg (hepato-renális szindróma). A májátültetés, ha elég ko­rán végzik, visszaadhatja a beteg teljes egészségét, de erre a májelégtelenségben szenvedő betegeknek csak igen kis hányada alkalmas.

    Zsírmáj, májzsugorodás és a velük
    összefüggő rendellenességek

    A zsírmáj, az alkoholos májbetegség, a májzsugoro­dás, az elsődleges epeút-hegesedés (primer biliáris cir- rózis), az ismeretlen eredetű hegesedő epeútgyulladás (primer szklerotizáló kolangitisz) és az alfaj -antitrip- szin hiány mind olyan kórképek, amelyek a májat ért károsodás következtében alakulnak ki. Sok tényező ká­rosíthatja a májat, de ezek között a betegségek között néhányban a károsodás természete nem ismert.

    Zsírmáj

    A zsírmáj túlzott zsír (lipid) felhalmozódás a májsejtek belsejében.

    Néha a zsírmáj oka ismeretlen, különösen újszülöt­tek esetében. Általában az ismert kiváltó okok valami­lyen módon károsítják a májat.

    A zsírmáj rendszerint nem okoz panaszt. Ritkán sár­gasággal, hányingerrel, hányással, fájdalommal és a has nyomásérzékenységével jár.

    A betegvizsgálat során észlelt nagyobb máj, egyéb tünetek nélkül, zsírmájra utal. A diagnózis megerősít­hető a májból egy hosszú, belül üreges tűvel vett szö­vetmintával (biopszia), amit mikroszkóp alatt vizsgál­nak meg. A túlzott mennyiségű zsír puszta jelenléte a májban nem okoz komoly problémát. A kezelés célja az ok megszüntetése vagy az alapbetegség gyógyítása.

    A mérgező anyagok – mint például az alkohol – miatt bekövetkező ismételt májkárosodás a zsírmájból végül is fokozatosan májzsugorodás kialakulásához vezet.

    Alkoholos májkárosodás

    Az alkoholos májkárosodás a mértéktelen alkoholfo­gyasztás következtében alakul ki.

    Az alkoholos májkárosodás gyakori, megelőzhető egészségügyi probléma. Általában az elfogyasztott al­kohol mennyisége (mennyit és milyen gyakran) hatá­rozza meg a májban bekövetkező károsodás kockázatát és fokát. A nők mája érzékenyebb, mint a férfiaké. Azoknál a nőknél, akik éveken át mindössze 20 gramm tiszta szesznek megfelelő alkoholt isznak naponta (2 dl bor, 4 dl sör vagy fél dl whisky), már májkárosodás ala­kulhat ki. Férfiaknál a napi 60 gramm tiszta szesz (6 dl bor, 12 dl sör, másfél dl whisky) éveken át tartó minden­napos elfogyasztása okoz májkárosodást. De a májártal­mat kiváltó alkohol mennyiség egyénenként változik.

    Az alkohol háromféle máj elváltozást hoz létre: zsír­lerakódást (zsírmáj), gyulladást (alkoholos hepatitisz) és hegesedést (májzsugorodás, cirrózis).

    Az alkoholból energia képződik, de alapvető táp­anyagai nem tartalmaz („üres kalória”), csökkenti az étvágyat és a tápanyagok felszívódási zavarát okozza,

    Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek

    567

    mert mérgező hatása van a belekre és a hasnyálmirigy­re. Ennek következményeként a rendszeresen alkoholt fogyasztókon a megfelelő étkezés híján táplálkozási hi­ányállapot alakul ki.

    Tünetek és diagnózis

    Általában a tünetek attól függnek, hogy az illető mi­lyen régóta és mennyit iszik. A nagy mennyiséget ivók­nál az első jelek a harmincas éveik során alakulnak ki, és a súlyos problémák a negyvenes éveikben jelentkez­nek. Férfiakon az alkohol a kevés tesztoszteron mellett kialakuló ösztrogén túltermeléshez hasonló hatásokat vált ki – a herék elsorvadnak és a mellek megnöveked­nek.

    A zsírlerakódással járó májkárosodás rendszerint tü­netmentes. A betegek egyharmadában a máj nagyobb és esetenként nyomásérzékeny.

    Az alkohol kiváltotta májgyulladás (alkoholos hepa­titisz) lázzal, sárgasággal, emelkedett fehérvérsejt számmal és érzékeny, fájdalmas, megnagyobbodott májjal jár. A bőrön póklábszerű apró értágulatok ala­kulhatnak ki.

    Hegesedést okozó májkárosodás (májzsugorodás, cirrózis) esetén a betegnek esetleg csak kevés tünete van, vagy az alkoholos hepatitisz jellemzői alakulhat­nak ki. Az alkoholos májzsugorodás szövődményei is jelentkezhetnek: a májkapuvéna-rendszerében kialaku­ló magas vérnyomás a lép megnagyobbodásával együtt, hasüregi folyadékgyülem (aszcitesz), májelég­telenség következtében kialakuló veseelégtelenség (hepato-renális szindróma), zavartság (a májkóma egyik legfőbb tünete) vagy májrák. Az alkoholos ere­detű májkárosodás diagnózisának biztosítása érdeké­ben néhány esetben az orvos májbiopsziát végezhet. A beavatkozás során egy üreges tűt szúrnak a bőrön ke­resztül a májba, és egy apró szövetdarabot távolítanak el belőle, mikroszkópos vizsgálat céljára. A

    Az alkoholos máj károsodásban szenvedő betegnél a májfunkciós vizsgálatok lehetnek normálisak és kóro­sak is. A májenzimek egyikének, a gamma-glutamil transzpeptidáznakB a vérszintje a mértéktelen alkohol­fogyasztóknál különösen magas lehet. Ezen kívül a be­teg vörösvértestei általában nagyobbak a normálisnál, ami árulkodó jel. A vérlemezkék száma csökkenhet.

    Kórjóslat és kezelés

    Ha az egyén tovább folytatja az alkoholfogyasztást, a májkárosodás fokozatosan romlik, és többnyire halál­hoz vezet. Ha abbahagyja az ivást, a májkárosodások egy része (a hegesedés kivételével) magától rendbe jö­het, és jó esély van arra, hogy a beteg tovább él.

    A zsírmály ismert okai

    • Elhízás
    • Cukorbetegség
    • Vegyszerek és gyógyszerek (például az al­kohol, kortikoszteroidok. tetraciklinek. valproát, metotrexat, szén-tetraklorid és a sárga foszfor)
    • Hiányos táplálkozás és a fehérjehiányos étrend
    • Terhesség
    • A-vitamin mérgezés
    • A vékonybélen végzett megkerülő műtét
    • Cisztikus flbrózis (az a legvalószinűbb. hogy hiányos táplálkozással jár együtt)
    • Veleszületett rendellenességek a glikogén, a galaktóz, a tirozin vagy a homocisztein anyagcseréjében
    • Közepes-láncú arildehidrogenáz hiány
    • Koleszterin-eszteráz hiány
    • Fitán-sav tárolási betegség (Refsum-kór)
    • Abétalipoproteinémia
    • Reye-szindróma

    Alkoholos májkárosodás esetén az egyetlen gyógy­mód az alkoholfogyasztás abbahagyása. Ezt véghez vinni igen nehéz, így a legtöbb személynek szervezett, az ivásról leszoktató programban kell részt vennie, mint amilyen a Névtelen Alkoholisták Egyesületében is működik.* * *

    Májzsugorodás

    A májzsugorodás (cirrózis hepatis) a normális májállo­mány pusztulása, ami működésképtelen hegszövetet hagy hátra a működőképes máj szövetszigetek körül.

    ▲ lásd az 560. oldalt

    ■ lásd az 558. oldalon lévő ábrát

    ★ lásd a 445. oldalt

    568

    A máj és az epehólyag betegségei

    A májzsugorodás okai

    • Mértéktelen alkoholfogyasztás
    • Egyes gyógyszerek szedése
    • Bizonyos vegyszerek
    • Fertőzések (köztük a B és C hepatitisz)
    • Autoimmun betegségek (például az autoim­mun krónikus hepatitisz)
    • Epeút elzáródás
    • A vér májból történő kiáramlásának hosszantartó akadályoztatása (ez alakul ki Budd-Chiari-szindrómában)
    • Szív és érrendszeri zavarok
    • Alfa1-antitripszin hiány
    • A vér magas galaktóz szintje
    • A vér születéskor észlelt magas tirozin szintje (veleszületett tirozinózis)
    • Glikogéntárolási betegség
    • Cukorbetegség
    • Hiányos táplálkozás
    • A réz örökletes túlzott felhalmozása

    (Wilson-kór)

    • Vas felszaporodás (hemokromatózis)

    A májkárosodás gyakori okainak többsége cirrózishoz vezet. Az Egyesült Államokban ((és Magyarországon)) a májzsugorodás legfőbb oka a túlzott alkoholfogyasztás. A 45 és 65 éves emberek között a harmadik leggyako­ribb halálok a szívbetegségek és a rákos daganatok után, a cirrózis. Ázsia és Afrika több területén a cirrózis fő elő­idézője az idült májgyulladás (krónikus hepatitisz). ▲

    Tünetek

    Sok, enyhe cirrózisban szenvedő beteg tünetmen­tes, és évekig egészségesnek látszik. Mások gyengék,

    ▲ lásd az 573. oldalt

    ■ lásd az 563. oldalt

    • lásd az 564. oldalt
    • lásd az 558. oldalon lévő ábrát

    étvágytalanok, hányingerük van és fogynak. Ha az epe elfolyása krónikusan akadályozott, akkor sárgaság, bőrviszketés és apró sárga csomócskák jelennek meg a bőrön, különösen a szemhéjak környékén. Gyakran táplálkozási hiányállapot alakul ki a rossz étvágy, a zsírok és a zsíroldékony vitaminok elégtelen felszívó­dása miatt; ez utóbbi epesók csökkent képződése kö­vetkezménye.

    Időnként a beteg nagy mennyiségű vért köhöghet fel vagy hányhat, a nyelőcső alsó szakaszán kialakult visszértágulatok (özofágusz varikozitász) vérzése mi­att. Ezek a kitágult erek a belekből a máj felé futó vé­nákban kialakult magas vérnyomás következményei. Ezt az emelkedett vérnyomást nevezik portális hipertó­niának,■ ami a rossz májműködéssel egyetemben a hasüregben folyadék felszaporodásához (hasvízkór, aszcitesz) vezethet. ★ Veseelégtelenség és máj eredetű agyi működési zavar (hepatikus encephalopathia) is felléphet.

    A hosszantartó májbetegség további tünetei is je­lentkezhetnek, mint az izomsorvadás, a tenyerek vörös elszíneződése (eritema palmare), az ujjak behajlása (Dupuytren-féle ínzsugorodás [kontraktura] a tenyere­ken), apró, póklábszerű vénatágulatok a bőrön, az em­lő megnagyobbodása férfiakon (női emlőjűség, gine- komasztia), a nyálmirigyek megnövekedése, hajhullás, heresorvadás (tesztikuláris atrófía) és a rendellenes idegműködés (a környéki idegek bántalma, perifériás neuropátia).

    Diagnózis

    Az ultrahangvizsgálat kimutatja a máj megna­gyobbodását. A szerv radioaktív izotóppal történő vizsgálata külön kirajzolja a máj még működőképes területeit és az elhegesedett részeket. A májfunkciós vizsgálatok eredményei® gyakran nem jeleznek elté­rést, mert a máj sejtek kis százalékának működése elegendő ahhoz, hogy ellássák az alapvetően szüksé­ges kémiai feladatokat. A végleges diagnózist a szervből vett szövetminta mikroszkópos vizsgálata szolgáltatja.

    Kórjóslat és kezelés

    A májzsugorodás rendszerint folyamatosan romló (progresszív) betegség. Ha valaki az alkoholos cirrózis korai állapotában abbahagyja az ivást, a máj hegesedé- sének folyamata rendszerint megáll, de a kialakult heg­szövet véglegesen megmarad. Általában a kórjóslat rosszabb, ha a komoly szövődmények, mint a vérhá­nyás, az aszcitesz vagy az agy működési zavara (enke­falopátia) már kialakult.

    Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek

    569

    A májrák (hepatocelluláris karcinoma) gyakoribb az idült B vagy C típusú májgyulladás (krónikus hepati­tisz B vagy C), a fokozott vas felhalmozódás (hemo- kromatózis) és a hosszan tartó keményítő (glikogén) tárolási betegség következtében kialakult májzsugoro­dásban. A májrák az alkoholos eredetű cirrózisos bete­geken is megjelenhet.

    A cirrózist nem lehet gyógyítani. A kezeléshez hoz­zá tartozik az ártalmas anyagok, mint az alkohol meg­vonása, a teljesértékű, vitaminokkal kiegészített táplá­lék fogyasztása, valamint a fellépő szövődmények ellá­tása.

    Előrehaladott cirrózisos betegen a májátültetés se­gíthet. De ha az illető folytatja az alkoholfogyasztást, vagy az előidéző más alapbetegséget nem szüntetik meg, végül az átültetett májban is kialakul a cirrózis.

    Elsődleges epeút hegesedés

    Az elsődleges epeút hegesedés (primer biliáris cir­rózis) a májban lévő epeutak gyulladása, ami végül azok hegesedéséhez és elzáródásához vezet.

    A primer biliáris cirrózis a 35 és 60 év közötti nőkön a leggyakoribb, de bármilyen életkorú férfi és nő be­tegsége lehet. Oka nem ismert, de gyakori autoimmun betegségekben szenvedők között, mint például a reumatoid artritisz, szkleroderma vagy autoimmun pajzsmirigygyulladás esetén.

    A betegség a májban lévő epeutak gyulladásával kezdődik. A lob meggátolja az epének a májból való elfolyását, amely így bent marad a májsejtekben, vagy a véráramba kerül. Ahogy a gyulladás ráterjed a máj többi részére, úgy alakul ki az egész szerv szivacssze­rű hálózatos hegesedése.

    Tünetek és diagnózis

    A primer biliáris cirrózis fokozatosan kezdődik. A betegek körülbelül felénél viszketés és néha fáradé­konyság az első jel, és ezek hónapokkal vagy évekkel is megelőzhetnek más tüneteket. A betegvizsgálat so­rán az orvos nagyobb, keményebb májat tapinthat megközelítőleg a betegek 50%-ánál és lépnagyobbo- dást észlelhet 25%-uknál. Mintegy 15%-uknál apró csomókban, sárgás színű anyag rakódik le a bőrben (xantoma) vagy a szemhéjakon (xantelasma). Nagyjá­ból 10%-ban található fokozott bőrfesték képződés. Csak kevesebb, mint 10%-ban észlelhető sárgaság. To­vábbi tünet lehet még az ujjvégek megvastagodása (dobverő ujj), a csontok, az idegek és a vesék rendelle­nessége. A széklet világos színű, zsíros és kellemetlen

    szagú lehet. Később a májzsugorodás minden tünete és szövődménye is kifejlődhet.

    A betegek legalább 30%-ánál a kórképet a tünetek kialakulása előtt felismerik, mert eltérést találnak a ru­tin vérvizsgálatok alkalmával. Piciny sejtalkotó ré­szecskék (mitokondriumok) ellen képződött ellen­anyagok mutathatók ki a betegek több, mint 90%-ának a vérében.

    Amikor a sárgaság vagy a kóros májfunkciós lele­tek nyilvánvalóak, akkor hasznos diagnosztikus mód­szer az epe- és hasnyálmirigy-vezeték endoszkóp se­gítségével, visszafelé történő feltöltése (endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia, ERCP). A beavat­kozás során sugárelnyelő kontrasztanyagot fecsken­deznek be az epeutakba endoszkópon keresztül, majd röntgenfelvételeket készítenek. A Ez kimutatja, hogy a májon kívüli epeutakban nincs elzáródás, így az orvos felismerheti, hogy a probléma a májon belül van. A di­agnózist a májból üreges tű segítségével nyert szövet­minta mikroszkópos vizsgálata biztosítja (májbiop­szia).■

    Kórjóslat és kezelés

    A primer biliáris cirrózis lefolyása igen változó. Kezdetben a betegség nem rontja az életminőséget, és a prognózisa viszonylag jó. A lassú romlást mutató kórképben a betegek tovább élnek. Néha a betegség kí­méletlenül halad előre, és néhány éven belül súlyos májzsugorodásban végződik. Ha a vérben egyre emel­kedik a bilirubin szint (sárgaság), a kilátások nem jók. Az esetek többségében csont-anyagcserezavar (csont­ritkulás, oszteoporózis) alakul ki.

    Gyógymódja nem ismert. A viszketést kolesztiramin szedése csökkentheti. Kalcium és az A-, D-, és K-vita- min pótlására szükség lehet, mert ezek az anyagok a táplálékból az epe hiányában nem szívódnak fel rende­sen. Az urzodeoxikólsav nevű gyógyszer úgy tűnik, va­lamelyest lassítja a kórfolyamat előrehaladását, és álta­lában a betegek jól tűrik a szedését. A májátültetés a legjobb kezelés azok számára, akik a betegség utolsó stádiumába léptek és a szövődmények kialakultak. A májátültetés prognózisa nagyon jó. Kevéssé tisztázott, hogy a primer biliáris cirrózis vajon kialakul-e az átül­tetett májban is.

    ▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát

    ■ lásd az 560. oldalt

    570

    A máj és az epehólyag betegségei

    ismeretlen eredetű hegesedő
    epeútgyulladás

    Az ismeretlen eredetű hegesedő epeútgyulladás (pri­mer szklerotizáló kolangitisz) a májon belüli és azon kívüli epeutak olyan gyulladása, ami végül is az epeu­tak hegesedéséhez és elzáródásához vezet.

    A primer szklerotizáló kolangitiszben a heg beszűkí­ti és végül elzárja az epeutakat, ami májzsugorodáshoz vezet. Oka ismeretlen, bár valószínűleg az immunrend­szer rendellenességével hozható összefüggésbe. A be­tegség leginkább a fiatal férfiakat érinti. Gyakran ala­kul ki a gyulladásos bélbetegségekben, különösen pe­dig a kifekélyesedő vastagbélgyulladásban szenvedő­kön.

    Tünetek és diagnózis

    Rendszerint fokozatosan kezdődik, fokozódó fára­dékonysággal, bőrviszketéssel és sárgasággal. A ritkán jelentkező, felhasi fájdalommal és lázzal járó rohamo­kat az epeutak gyulladása okozza. Máj- és lépnagyob- bodás vagy a májzsugorodás tünetei jelentkezhetnek. A májkapu véna rendszerében kialakulhat magas vérnyo­más, hasvízkór és máj elégtelenség fejlődhet ki, ami végzetes lehet.

    A diagnózis felállításához rendszerint az epe- és hasnyálmirigy-vezeték endoszkóp segítségével, vissza­felé történő megfestését (endoszkópos retrográd kolan- gio-pankreatográfia, ERCP) vagy a bőrön át végzett epeút festést végzik. A Az ERCP során sugárelnyelő kontrasztanyagot fecskendeznek be az epeutakba en­doszkópon keresztül, majd röntgen felvételeket készí­tenek. A perkután kolangiográfia alkalmával a bőrön át közvetlenül az epeutakba szúrt tűn keresztül juttatják be a kontrasztanyagot, és ezt követően végzik el a rönt­gen vizsgálatot. Üreges tűvel nyert májszövet minta (májbiopszia) mikroszkópos vizsgálatára lehet szükség a diagnózis megerősítéséhez.

    Kórjóslat és kezelés

    A betegek egy részének akár tíz éven át sincs tünete (ilyenkor a betegséget rutin májfunkciós vizsgálat al­kalmával ismerik fel). A primer szklerotizáló kolangi­tisz rendszerint fokozatosan romlik.

    A gyógyszerek közül a kortikoszteroidok, az azatio- prin, a penicillinamin és a metotrexát nem bizonyultak eléggé hatásosnak, és súlyos mellékhatásaik vannak.

    Az urzodeoxikólsav helye a kezelésben még tisztázat­lan. A primer szklerotizáló kolangitisz májátültetést te­het szükségessé, ami az egyetlen ismert gyógymódja az egyébként végzetes kórképnek.

    Az epeutak visszatérő fertőzése (bakteriális epeút­gyulladás) a betegség egyik szövődménye, és antibio­tikus kezelést igényel. A beszűkült epevezeték endo­szkóppal vagy műtéttel tágítható fel. A betegek 10 -15%-ánál az epevezeték rákja (kolangiokarcinoma) alakul ki. A daganat lassan növekszik; kezelése endo­szkópos úton történik, melynek során a beteg, szűkült epevezetékbe egy csövecskét helyeznek be, amely biz­tosítja annak átjárhatóságát. Néha műtétre van szükség.

    Alfa1-antitripszin hiány

    Az alfarantitripszin hiány lényege az alfai-antitripszin örökletes hiánya, ami tüdő- és májbetegséget okoz.

    Az alfa]-antitripszin egy enzim, amit a máj termel, és jelen van a nyálban, a nyombél nedvben, a tüdőben lévő váladékban, a könnyben, az orrváladékban és az agy-gerincvelői folyadékban. Ez az enzim gátolja más fehérjebontó enzimek működését. Az alfa|-antitripszin hiánya lehetővé teszi, hogy más enzimek károsítsák a tüdőszövetet. Hiánya a vérben azt mutatja, hogy a máj nem képes kiválasztani az enzimet, mely emiatt bent reked a máj sejtekben, és azok károsodását, hegesedést (flbrózis) és májzsugorodást (cirrózis) okoz.

    Tünetek és kórjóslat

    Az alfaj-antitripszin hiányos gyermekek 25%-ánál májzsugorodás, portális hipertenzió alakul ki 12 éves koruk előtt és halál következik be. Megközelítőleg 25%-uk 20 éves koráig meghal. További 25%-uknak csak kisfokú májműködési zavaruk van és megélik a felnőtt kort. A fennmaradó 25%-nál nincs jele a prog­resszív betegségnek.

    Az alfaj-antitripszin hiány szokatlan a felnőtteken, és ha még meg is jelenik, cirrózist nem okoz. Gyako­ribb, hogy a felnőtteknél tüdőtágulás (emfizéma) ala­kul ki, ami fokozódó nehézlégzéshez vezet. A későbbi­ekben májrák is kialakulhat.

    Kezelés

    A mesterségesen előállított alfaj-antitripszinnel tör­ténő pótlás ígéretesnek mutatkozott, de az egyetlen si­keres gyógymód a májátültetés maradt. A májkároso­dás az átültetett májban, amely termel alfaj-antitrip- szint, rendszerint nem alakul ki újra.

    A felnőttek kezelése általában a tüdőbetegségre irá­nyul. A tennivalók legfontosabbja a fertőzések megelő­zése és a dohányzásról történő leszoktatás.

    ▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát

    571

    Májgyulladás

    A máj bármilyen okból bekövetkező gyulladását máj­gyulladásnak (hepatitisz) nevezik.

    A hepatitiszt általában vírusfertőzés okozza, különösen az 5 májgyulladást okozó vírus, az A, B, C, D vagy E egyike. Ritkábban a hepatitisz egyéb vírusok okozta fer­tőzés eredménye, mint például a mononukleózis, a sárga­láz és a citomegalovírus-fertőzésé. A nem vírusos hepati­tisz okai közül a legfontosabbak az alkohol és a gyógysze­rek. A májgyulladás lehet heveny (6 hónapnál rövidebb ideig tart) vagy idült. A világ minden táján gyakori.

    A hepatitisz A vírus főleg az egyik ember székleté­vel szennyezett élelmiszer elfogyasztásával terjed. Az ilyen fertőzés rendszerint rossz higiénés viszonyok ered­ménye. A vízzel és élelmiszerrel teijedő járványok külö­nösen a fejlődő országokban gyakoriak. Néha a fertő­zött, nyers kagyló fogyasztása is felelőssé tehető. A két ember közötti kontaktusból származó, nem járványos esetek szintén gyakoriak. A legtöbb hepatitisz A-fertőzés tünetmentesen lezajlik, és nem kerül felismerésre.

    A hepatitisz B vírus nehezebben terjed, mint a he­patitisz A vírus. Az átvitel egyik módja fertőzött vérrel vagy vérkészítményekkel történik. Mivel azonban óv­intézkedések történnek a biztonságos vérellátás érde­kében, a vérátömlesztés ritkán tehető felelőssé az Egyesült Államokban ((és Magyarországon)) a hepati­tisz B vírus fertőzésért. A betegség szinte mindennapos az intravénás kábítószer-élvezők között, akik közösen használják a tűt, valamint gyakori a szexuális partne­rek, mind a heteroszexuális, mind pedig a homoszexu­ális férfiak között. A hepatitisz B-vel fertőzött terhes nő a szülés közben átadja a vírust az újszülöttnek.

    A hepatitisz B-vírussal történő fertőződés kockázata a hemodialízisben részesülő betegek, az onkológiai gondozottak és a vérrel kapcsolatba kerülő kórházi sze­mélyzet körében magasabb. Szintén veszélyeztetettek a zárt környezetben élő emberek (börtönökben és szel­lemileg visszamaradottakat ellátó intézményekben), ahol szoros személyes kapcsolatok alakulnak ki.

    A hepatitisz B-vírust egészséges ember is átadhatja, aki krónikus vírushordozó. Hogy rovarcsípéssel átvi- hető-e a vírus, az nem teljesen tisztázott. Sok hepatitisz B-fertőződés forrása nem ismert. A világnak olyan te­rületein, mint a Távol-Keleten és Afrika egyes részein a hepatitisz B vírus felelős a krónikus hepatitisz, a máj­zsugorodás és a májrák számos esetéért.

    A hepatitisz C vírus okozza a vérátömlesztés követ­keztében kialakuló májgyulladásos esetek legalább

    80%-át, és ezen felül az akut hepatitisz számos, elszór­tan jelentkező esetét. Leggyakrabban a közös tűt hasz­náló kábítószer-élvezők között vihető át. A szexuális úton való terjedése ritka. A hepatitisz C vírus sok kró­nikus máj gyulladásért, és kevesebb cirrózisért vala­mint májrákért okolható. Ismeretlen okból kifolyólag az alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknek gyakran van egyidejűleg C hepatitisze is. A két beteg­ség együttes jelenléte néha a májműködés kifejezettebb romlását idézi elő, mint amelyet akármelyik betegség önmagában okozna. Úgy tűnik, az egészséges emberek csekély hányada hepatitisz C vírus krónikus hordozó.

    A hepatitisz D vírus kizárólag a hepatitisz B vírus fertőzéssel együtt fordul elő, és a hepatitisz B-fertőzést sokkal súlyosabbá teszi. A kábítószer-élvezőknek vi­szonylag nagy a kockázata a fertőződésre.

    A hepatitisz E vírus alkalmanként a hepatitisz A ví­rus által okozott járványokhoz hasonló fertőzéseket okoz. Mind a mai napig ilyen járványok csak az elma­radott országokban alakultak ki.

    Heveny vírusos májgyulladás

    A heveny vírusos májgyulladás (akut vírushepatitisz) az öt hepatitisz vírus egyike által okozott fertőzés. A legtöbb esetben a gyulladás hirtelen kezdődik és né­hány hét alatt lezajlik.

    Tünetek és kórisme

    Az akut vírushepatitisz tünetei rendszerint hirtelen alakulnak ki. Betegségérzet, étvágytalanság, hányin­ger, hányás és gyakran láz alakul ki. Jellemző tünet, hogy a dohányos ember undorodik a cigarettától. Ese­tenként, különösen hepatitisz B fertőzésben ízületi fáj­dalmak és csalánkiütések (viszkető, vörös kiütések a bőrön) jelentkeznek.

    Néhány nappal később a vizelet sötét színű lesz, és sárgaság alakulhat ki. A tünetek többsége jellemző mó­don ekkor elmúlik, és a beteg jobban érzi magát még abban az esetben is, amikor a sárgaság tovább fokozó­dik. Az epepangás (az epe áramlásának csökkenése vagy megszűnése, kolesztázis)A tünetei – az agyagszí-

    ▲ lásd az 561. oldalt

    572

    A máj és az epehólyag betegségei

    nű széklet, a testszerte kialakuló viszketés – jelentkez­hetnek. A sárgaság rendszerint 1-2 héten belül eléri a csúcsát, majd 2 4 hét alatt elhalványul.

    Az akut vírushepatitiszt a beteg tünetei és a máj­funkcióra vonatkozó vérvizsgálati leletek alapján diag­nosztizálják. Az ilyen esetek körülbelül felében az or­vos a májat nyomásérzékenynek és valamelyest na­gyobbnak találja.

    Az akut vírusos máj gyulladást meg kell különböz­tetni számos más állapottól, amelyek hasonló tüneteket okoznak. A betegség korai szakában az influenzaszerű tünetek egyéb vírusfertőzéseket utánozhatnak, például influenzát és a mononukleózis infekcióza fertőzést. Lázzal járó sárgaságot okozhat az alkoholos hepatitisz is, amely a rendszeresen alkoholt fogyasztókban alakul ki.A Az akut vírushepatitisz jellegzetes diagnózisát vérvizsgálatokkal lehet felállítani, ami kimutatja a ví­rus fehérjéit, vagy a hepatitiszvírusok ellen képződött ellenanyagokat.

    Kórjóslat

    A heveny vírusos májgyulladás az enyhe influenza­szerű betegségtől a halálos kimenetelű májelégtelensé­gig bármilyen formában jelentkezhet. Általában a he­patitisz B súlyosabb, mint a hepatitisz A, és esetenként végzetes is lehet, különösen idősekben. A hepatitisz C lefolyása eléggé kiszámíthatatlan: a heveny betegség rendszerint enyhe, de a máj működése átmeneti javu­lást követően ismételten romlik, mégpedig több hónap­ra.

    Az akut vírusos hepatitiszes beteg rendszerint 4-8 hét alatt meggyógyul, még kezelés nélkül is. Csak ki­vételesen vagy egyáltalán nem fordul elő az, hogy a he­patitisz A krónikussá váljon. A hepatitisz B a fertőzöt­tek 5-10%-ában válik krónikussá, enyhe vagy kitelje­sedett formában. A hepatitisz C válik a legnagyobb va­lószínűséggel (75%) krónikussá. Noha rendszerint enyhe vagy gyakran tünetmentes, a hepatitisz C mégis komoly problémát okoz, mert az érintett betegek körül­belül 20%-ában végül májzsugorodás alakul ki.

    A heveny vírusos májgyulladásos beteg krónikus ví­rushordozóvá válhat. Hordozó állapotban a beteg tü­netmentes, de fertőz. A hordozó állapot csak B és C tí­pusú hepatitiszvírusokkal fordul elő, a hepatitisz A ví­russal nem. A krónikus vírushordozóban végül is máj­rák alakulhat ki.

    Kezelés

    A szokatlanul súlyos heveny májgyulladás esetén a betegnek kórházi elhelyezésre van szüksége, de az esetek többségében kezelés nem szükséges. Az első néhány napot követően az étvágy rendszerint vissza­tér, és a betegnek nem kell ágyban maradnia. Jelentős diétás megszorítás vagy a megszokott tevékenység korlátozása szükségtelen, akárcsak a vitaminok pótlá­sa. A legtöbb beteg a sárgaság megszűnte után bizton­sággal visszatérhet a munkába, még akkor is, ha a májfunkciós vizsgálatok eredményei még nem egé­szen normálisak.

    Megelőzés

    A jó higiéné segít a hepatitisz A vírus terjedésének megelőzésében. Mivel hepatitisz A-ban szenvedő be­teg a székletével fertőz, az egészségügyben dolgozók­nak a székletmintákat különös óvatossággal kell kezel­nie. Ugyanez igaz a vérmintákra, bármilyen fajta he­veny májgyulladás esetén. Másrészt a fertőzött betege­ket nem kell elkülöníteni – ez ugyanis csak kevéssé gá­tolja a hepatitisz A terjedését, és egyáltalán nem előzi meg a hepatitisz B- és C-fertőzés terjedését.

    Az egészségügyi személyzet a vérátömlesztésből származó fertőzés esélyét azáltal csökkentheti, hogy kerüli a felesleges vérátömlesztést, hogy fizetett vér­adók helyett inkább önkéntesek vérét használják fel, és minden véradót megszűrnek hepatitisz B-re és C-re. A vérátömlesztések miatt létrejött hepatitisz B- és C-fer- tőzések száma jelentősen csökkent a szűrés bevezetése óta, bár teljesen nem szűnt meg.

    A hepatitisz B elleni védőoltás a szervezet védeke­ző rendszerét (immunrendszer) serkenti, és az oltottak többségét kellően védi. A dializált betegek, a májzsu­gorban szenvedők és a gyenge immunrendszerű személyek azonban a védőoltások után is gyengébb védelemre számíthatnak. A védőoltás különösen fon­tos azok számára, akik veszélyeztetettek a hepatitisz B-fertőzés szempontjából, noha nem véd, ha a fertőzés már kialakult. Ezen okoknál fogva a hepatitisz B ellen egyre inkább ajánlott a mindenkire kiterjedő, általános vakcináció.

    A hepatitisz A elleni védőoltást azoknak adják, akik­nél különösen nagy a kockázat a fertőződésre, például a világ olyan tájaira utazóknak, ahol a betegség széles körben elterjedt. A hepatitisz C, D és E ellen nem léte­zik védőoltás.

    Ha valaki még nem kapott védőoltást, de fertőződ­hetett hepatitisszel, védelme érdekében egy ellen­anyag-készítménnyel oltható (szérum immunglobu­lin). Az ellenanyag azonnali védelmet nyújt a vírusos

    ▲ lásd az 566. oldalt

    Májgyulladás

    573

    májgyulladás ellen, de a védelem erőssége a különbö­ző helyzetektől függően nagyban változik. Azok szá­mára, akik kapcsolatba kerültek – akár csak egy vélet­len tűszúrástól – a hepatitisz B vírussal fertőzött vér­rel, a hepatitisz B immunglobulin nagyobb védelmet nyújt, mint a közönséges szérum immunglobulin. A hepatitisz B-vel fertőzött anyától születő csecsemő­nek hepatitisz B immunglobulint és védőoltást is ad­nak. Ez a kombináció a krónikus hepatitisz B kialaku­lását e csecsemőkben megközelítőleg 70%-ban meg­előzi.

    Idült májgyulladás

    Az idült májgyulladás (hepatitisz krónika) a máj leg­alább hat hónapig tartó gyulladása.

    A krónikus májgyulladás, noha sokkal ritkább, mint a heveny, évekig, sőt évtizedekig is fennállhat. Rend­szerint egészen enyhe fokú és teljesen tünetmentes, és nem jár jelentős máj károsodással. Néhány esetben azonban a folyamatos gyulladás mégis károsítja a má­jat, és végül is máj zsugorodáshoz és máj elégtelenség­hez vezet.

    Okok

    A hepatitisz C vírus gyakori oka a krónikus hepati­tisznek. Az akut hepatitisz C esetek körülbelül 75%-a válik krónikussá. A hepatitisz B vírus, néha a hepatitisz D vírussal együtt okozza az idült fertőzések kisebb há­nyadát. A hepatitisz A és E vírusok nem okoznak kró­nikus hepatitiszt. A gyógyszerek közül a metildopa, az izoniazid, a nitrofurantoin és feltehetőleg a paraceta­mol is okozhat krónikus májgyulladást, különösen amikor hosszú ideig szedik őket. A Wilson-kór, mely ritka, veleszületett betegség, a réz rendellenes felhal­mozódásával jár. A Ez idült májgyulladást okozhat gyermekekben és fiatal felnőttekben.

    Senki nem tudja pontosan, hogy ugyanaz a vírus vagy gyógyszer miért okoz krónikus hepatitiszt az egyik betegben, míg a másikban nem, és miért változó a betegség súlyossága. Az egyik lehetséges magyarázat az, hogy krónikus hepatitisz kialakulása esetén, az im­munrendszer túlérzékeny módon reagált a vírusfertő­zésre vagy a gyógyszerre.

    Sok idült máj gyulladásos betegben nyilvánvaló ok nem mutatható ki. Egy részükben viszont az immun­rendszer fokozott működése észlelehető, ami felelőssé tehető a krónikus gyulladásért. Ezt az állapotot autoimmun hepatitisznek nevezik, és ez sokkal gya­koribb nőkben, mint a férfiakban.

    Tünetek és kórisme

    A krónikus hepatitiszes esetek körülbelül harmadré­sze heveny vírusos májgyulladásos roham után alakul ki. A többi esetben azonban fokozatosan és egyértelmű megelőző betegség nélkül fejlődik ki.

    Sok krónikus hepatitiszes betegnek egyáltalán nincs tünete. Ha van, akkor gyakori, hogy az illető betegnek érzi magát, étvágytalan és fáradékony. Néha még hő­emelkedés és a has felső részén jelentkező kellemetlen érzés csatlakozik hozzá. Lehet, hogy sárgaság is kiala­kul, de nem mindig. Végül a krónikus májelégtelenség tünetei jelentkeznek. Ezek közé tartozik a lépnagyob- bodás, a póklábszerű értágulatok megjelenése a bőrön és a hasi folyadékgyülem. Autoimmun hepatitiszben további tünetek is kialakulhatnak, különösen fiatal nő­kön. Ezek úgyszólván mindegyik szervrendszert érint­hetik. Ide tartozhat az akne (pattanás), a havi vérzés (menstruációs ciklus) megszűnése, ízületi fájdalom, a tüdő kötőszövetes átalakulása, a pajzsmirigy és a vesék gyulladása valamint a vérszegénység.

    Bár a tünetek és a májfunkciós vizsgálatok eredmé­nyei hasznos diagnosztikus információkat szolgáltat­nak, a mikroszkópos vizsgálathoz a szövetmintavétel (biopszia)B elengedhetetlenül szükséges a végleges di­agnózis felállításához. A májszövet mikroszkópos vizs­gálata lehetővé teszi, hogy az orvos meghatározza a gyulladás súlyosságát és azt. hogy hegesedés vagy cir­rózis kialakult-e. A biopszia a hepatitisz kiváltó okát is felfedheti.

    Kórjóslat és kezelés

    Sok betegben évekig áll fenn krónikus májgyulla­dás, anélkül, hogy progresszív májkárosodás alakulna ki belőle. Másokban a betegség fokozatosan romlik. Amikor ez bekövetkezik, és a betegség hepatitisz fi­vagy C-fertőzés eredménye, egy vírusellenes szer, az alfa-interferon megállíthatja a gyulladást. A gyógyszer azonban drága, gyakoriak a mellékhatások, és a hepa­titisz hajlamos a kiújulásra, ha a kezelésnek véget vet­nek. Ezért ezt a gyógymódot csak válogatott esetekre tartják fent.

    Az autoimmun hepatitiszt rendszerint kortiko­szteroidokkal kezelik, néha azatioprinnel kombinálva. E gyógyszerek csökkentik a gyulladást, csillapítják a

    ▲ lásd a 662. oldalt

    ■ lásd az 560. oldalt

    574

    A máj és az epehólyag betegségei

    tüneteket és javítják a hosszú távú túlélést. A hegese­dés (flbrózis) a májban azonban fokozatosan tovább romlik. A kezelés félbeszakítása rendszerint kiújulás- hoz vezet, így a betegek többségének a gyógyszert meghatározatlan ideig kell szednie. Evek múlva az autoimmun hepatitiszes betegek körülbelül 50%-ában májzsugorodás, májelégtelenség vagy mindkettő ki­alakul.

    Ha valamely gyógyszer gyanúsítható a hepatitisz kialakulásáért, annak szedését azonnal abba kell hagyni. Ennek hatására az idült máj gyulladás meg­szűnhet.

    Tekintet nélkül a krónikus hepatitisz okára és fajtá­jára, minden szövődmény – például a hasüregi folyadékgyülem (hasvízkór, aszcitesz) A vagy az agyi működési zavar (enkefalopátia) ■- kezelést igényel.

    119 FEJEZET

    A máj ereinek betegségei

    A máj vérellátásának negyed részét a májverőéren (artéria hepatika) keresztül kapja, ami a szív felől érke­zik. A vér háromnegyed része viszont a májkapu- gyűjtőéren (véna porté) keresztül jut a szervbe, mely a belek felől elfolyó vért szállítja. Ez a vér az emésztett táplálék alkotóelemeit hozza a májba, további feldol­gozás céljából.

    A vér a májat a májgyűjtőéren (véna hepatica) ke­resztül hagyja el. Ez a vér a májverőérből és a májka- pugyűjtőérből érkező vér keveréke. A véna hepatika a szervezet legnagyobb vénájába – az alsó fő gyűjtőérbe (véna káva inferior) – ömlik, ami ezután a szívbe ürül.

    A májverőér rendellenességei

    A májverőér (artéria hepatika) szolgáltatja a máj bi­zonyos részeinek, különösen a máj támasztószöveté­nek és az epecsatomácskák falainak kizárólagos vérel­látását. Az artériának vagy oldalágainak szűkülete, il­letve elzáródása ezeken a területeken jelentős károso­dást okoz. A vérellátást megszüntetheti sérülés, példá­ul lőtt seb vagy műtéti trauma, esetleg véralvadék. A véralvadékot általában a verőér falának gyulladása (arteritisz) vagy daganatellenes szer, illetve más mér­gező vagy izgató anyagnak az artériába történt befecs­kendezése hozza létre.

    A lásd az 564. oldalt

    E lásd az 564. oldalt

    * lásd a 835. oldalt

    Körülírt verőértágulat (aneurizma) szintén kialakul­hat a májverőéren. Az aneurizmák a verőér falának gyenge pontján létrejött kidudorodások. Az artéria hepatikán aneurizma kialakulását általában fertőzés, érelmeszesedés, sérülés vagy a verőerek csomós gyul­ladása (poliarteritisz nodóza) okozza. Egy ilyen körül­írt verőértágulat nyomhatja a szomszédos epevezeté­ket, beszűkítheti vagy el is zárhatja azt, és a májból tör­ténő epeelfolyás akadályozása miatt sárgaságot okoz­hat. Ezeknek az aneurizmáknak legalább háromnegyed része megreped, ami gyakran jelentős vérzést okoz. Az elváltozás a májverőérbe vezetett katéteren keresztül beadott, elzáródást okozó, izgató anyag befecskende­zésével kezelhető. Ha ez a beavatkozás (embolizáció- nak nevezik) sikertelen, műtétet végeznek az artéria helyreállítására.

    Vénaelzáródási betegség

    A vénaelzáródási (veno-occlusiv) betegség a máj ki­csiny gyüjtöereinek elzáródása.

    A betegség bármely életkorban kialakulhat, de az 1-3 éves korú gyermekek különösen sérülékenyek, mert ereik kisebbek. Elzáródást okozhatnak gyógy­szerek és egyéb, a májra ártalmas anyagok, mint pél­dául a Senecio-levelek (Jamaicában gyógytea készíté­sére használják), a dimetil-nitrózamin, az aflatoxin és a daganatellenes szerek, mint például az azatioprin. A sugárkezelés következtében szintén elzáródhatnak a kis vénák, és ugyanez következik be az átültetett máj kilökődése közben az ellenanyag-molekulák hatására is.*

    A máj ereinek betegségei

    575

    A máj vérellátása

    Rekeszizom

    Alsó fő gyűjtőér
    (véna káva inferior)

    Májkapugyűjtőér (véna portáé) —

    Májgyűjtöér (véna hepatika)

    Máj

    Mellkasi főverőér
    (aorta toracika)

    Hasi főverőér
    (aorta abdominális)

    Májverőér (artéria hepatika)

    Az elzáródás pangást okoz a májban, ami a szerv vérellátásának csökkenésével jár, ami viszont károsítja a májsejteket.

    Tünetek, kórjóslat és kezelés

    A kis vénák elzáródása következtében a májban pang a vér, amitől a szerv nyomásérzékennyé válik. Folyadék szivároghat ki a duzzadt máj felszínéről, ami meggyűlhet a hasüregben, a hasvízkómak (aszcitesz)A nevezett állapotot hozva létre. A vértolulás a májban emeli a nyomást a portális vénában (ezt az állapotot ne­vezik portális hipertóniának)® és ágaiban. Ez a maga­sabb vérnyomás a nyelőcső vénáinak kitágulásához ve­zet (nyelőcső visszeresség, özofágusz varikozitás), amelyek megrepedhetnek és vérezhetnek.

    Jellemző, hogy az elzáródás gyorsan megszűnik, és a beteg kezeléssel vagy anélkül meggyógyul. A bete­gek egy része azonban májelégtelenségben* * * meghal. Másoknál a portális vénában a nyomás emelkedett ma­rad. és a kialakuló károsodás májzsugorodáshoz® ve­zet. Az egyetlen tennivaló az elzáródást okozó anyag

    vagy gyógyszer szedésének az abbahagyása. A beteg­ség lefolyása a károsodás kiterjedésétől függ, és attól, hogy az ismételten kialakul-e, vagy sem. A krónikus kimenetel gyakoribb, különösen akkor, ha az elzáró­dást a mérgező alkaloidát tartalmazó gyógytea fo­gyasztása okozta.

    Budd-Chiari-szindróma

    A Budd-Chiari-szindróma ritka kórkép, amit rendsze­rint egy vérrög okoz, ami részben vagy teljesen elzárja a májból kivezető nagy vénákat.

    ▲ lásd az 564. oldalt

    ■ lásd az 563. oldalt

    * lásd az 565. oldalt

    • lásd az 567. oldalt

    576

    A máj és az epehólyag betegségei

    A Budd-Chiari-szindróma oka általában ismeretlen. Néha a beteg véralvadási készsége fokozott, például terhességben vagy sarlósejtes vérszegénységben. Ritka esetben, a vénák valójában nem elzáródnak, hanem születési rendellenesség következtében hiányoznak. A Budd-Chiari-szindrómás betegeknek kevesebb, mint harmadrésze él tovább egy évnél hatékony kezelés nél­kül.

    Tünetek és kórisme

    A Budd-Chiari-szindróma tünetei hirtelen is kiala­kulhatnak és igen hevesek lehetnek, de rendszerint fo­kozatosan kezdődnek. A máj a pangó vértől megduz­zad és érzékennyé válik. A duzzadt máj felszínéről fo­lyadék szivárog a hasüregbe. Hasi fájdalom és enyhe sárgaság jelentkezhet. A máj pangása emeli a portálisA nyomást, bár annak következményei, mint a tágult nye- lőcsővisszerekből induló vérzés hetekig, vagy akár hó­napokig sem alakul ki.

    Pár hónap múlva sárgaság, láz és a májelégtelenség egyéb tünetei jelenhetnek meg. Néha a véralvadékok olyan nagyra nőnek meg, hogy a szívbe belépő legna­gyobb véna (véna káva inferior) alsó szakaszát elzár­hatják. Ez az elzáródás az alsó végtagok és a hasfal je­lentős duzzanatát okozhatja.

    A jellegzetes tünetek rávezetnek a diagnózisra. A vénák kontrasztanyag befecskendezését követő rönt­genvizsgálata felfedheti az elzáródás pontos helyét. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) szintén segíthet a kórkép felismerésében. A májból tű segítségével el­távolított szövetdarab (májbiopszia) mikroszkópos vizsgálata és az ultrahangvizsgálat segít megkülön­böztetni a Budd-Chiari-szindrómát a hasonló betegsé­gektől.

    Kezelés

    Ha a vénák csak beszűkültek, de nem záródtak el, véralvadásgátló gyógyszerek (antikoagulánsok) vagy a vérrögöt -feloldó szerek (trombolítikumok) alkalmaz­hatók. Néhány esetben műtét végezhető, melynek so­rán – a máj megkerülésével – összeköttetést létesítenek

    ▲ lásd az 563. oldalt

    ■ lásd az 1158. oldalt

    a portális véna és az alsó fő gyűjtőér között, így teher­mentesítve a portális vénát. A leghatékonyabb kezelés a máj átültetés.

    A portális véna trombózisa

    A portális véna trombózisa egy vérrög kialakulása az érben.

    Az elzáródást májzsugorodás, máj-, hasnyálmirigy­vagy gyomorrák okozhatja. Előidézheti az epeutak gyulladása (kolangitisz), a hasnyálmirigy gyulladása (pankreatitisz) vagy májtályog. Újszülöttekben a portális véna trombózisát a köldök fertőződése ered­ményezheti. Kialakulhat terhes nőknél, különösen azoknál, akiknél a magas vérnyomással, fehérjevize- léssel, vizenyővel (ödéma), görcsökkel és ritkán kómá­val jellemezhető betegség (eklampszia) jelentkezik.B

    A portális véna trombózisa kialakulhat még bármi­lyen állapotban, ami gátolja a véráramlást az érben, mint például a Budd-Chiari-szindrómában, idült szív­elégtelenségben, vagy az idült, a szívet szorító szívbu­rokgyulladásban (krónikus konstriktív perikarditisz). A vér kórosan fokozott alvadékonysága is a kórkép kiala­kulásához vezethet. A betegség okát gyakran nem sike­rül kideríteni.

    Tünetek és kórisme

    Mivel a májkapugyűjtőér biztosítja a máj vérellátá­sának háromnegyed részét, részleges vagy teljes elzá­ródása a májsejtek károsodásával jár, attól függően, hogy hol található a vérrög, milyen nagy és milyen gyorsan alakul ki. Az elzáródás fokozza a vérnyomást a portális vénában és ágaiban. A nyelőcső visszerei ki­tágulnak. Az első tünet a portális véna trombózisa után ezért gyakran a nyelőcső alsó részén kialakult visszér­tágulatokból (varikozitás özofágei) induló vérzés. A vérzés a vér felköhögéséhez vagy hányásához vezet. Jellemző, hogy a lép megnagyobbodik, különösen gyermekek esetén. Az orvos ilyenkor tapintja a na­gyobb lépet, ami nyomásérzékeny lehet.

    A portális véna trombózisos betegek körülbelül egy- harmadában az elzáródás lassan alakul ki, ami lehető­vé teszi, hogy más vérerek (megkerülő, kollaterális há­lózat) jöjjenek létre az elzáródás körül, míg a májka­pugyűjtőér végül is újra megnyílik. Ez utóbbi ellenére a portális vénában kialakult magas vérnyomás tovább­ra is fennmaradhat.

    A máj daganatai

    577

    Ha a beteg a portális vénájában emelkedett a nyo­más (portális hipertónia), és a máj szövetminta mikro­szkópos vizsgálata normális sejteket mutat, akkor való­színű, hogy az állapotért a portális véna trombózisa a felelős. Ultrahang és számitógépes rétegvizsgálat (CT) kimutathatja az elzáródást. A diagnózist érfestéssel (angiográfia) – egy olyan röntgenvizsgálat, amikor a vénákat kirajzoló kontrasztanyagot fecskendeznek be a májkapugyűjtőérbe – lehet megerősíteni.

    Kezelés

    A kezelés a portális vénában lévő nyomás csökken­tésére és a nyelőcső tágult visszereiből eredő vérzés megelőzésére irányul. Az orvos először megpróbálhat­ja a tágult vénákat egy gumigyűrű felhelyezésével el­zárni. Megkísérelheti továbbá egy hajlékony, képalko­tásra alkalmas, sebészi műszerekkel felszerelt eszkö­zön (endoszkóp) keresztül vegyszerrel beinjekciózni. Műtétre lehet szükség, hogy kapcsolatot (sönt) hozza­nak létre a májkapugyűjtőér és az alsó fő gyűjtőér (véna káva inferior) között, olyan véráramlást kialakít­va ezzel, ami elkerüli a májat, és csökkenti a nyomást a portális vénában. A műtét azonban fokozza a májbe­tegség következtében kialakuló agyi működési zavar (hepatikus enkefalopátia) kockázatát.A

    Az erek egyéb betegségek
    következtében kialakuló
    rendellenességei

    A súlyos szívelégtelenség következtében megnöve­kedhet a nyomás a májból elvezető erekben. Ez a foko­zott nyomás májkárosodáshoz vezethet. A szívelégte­lenség gyógyítása gyakran a máj normális működését is helyreállítja.

    A sarlósejtes vérszegénységben rendellenes alakú vörösvértestek zárják el a májban lévő vérereket, és így májkárosodást okoznak.

    A veleszületett vérzéses értágulatok (teleangiecta- zia hereditária hemorrágika, Rendu-Osler -Weber- kór)B öröklődő kórkép, amely érintheti a májat is. Ha a máj is beteg, akkor kis területeken rendellenesen tág erek (teleangiektázia) alakulnak ki a szervben. Ezek a kóros erek rövidre zárják (sönt) a verőereket és a gyűj­tőereket. Ez komoly szívelégtelenséghez vezethet, ami a máj további károsodását és megnagyobbodását okozhatja. A söntökön átfolyó vér folyamatos dübörgő zajt okoz, ami a sztetoszkópon (hallgató) keresztül hallható. A máj egyes részein hegesedések (cirrózis és flbrózis) és jóindulatú erekből álló daganatok (hem- angioma) alakulnak ki.

    120 FEJEZET

    A máj daganatai

    A máj daganatai lehetnek jóindulatúak (benignus) és rosszindulatúak (malignus). A rosszindulatú daganatok keletkezhetnek a májban, vagy ráterjedhetnek a májra a szervezet egyéb részeiről (áttét, metasztázis). A májban képződött daganatokat elsődleges májtumoroknak, a szervezet más részéről származókat áttétes daganatoknak nevezik. A májrákok túlnyomó többsége áttéti daganat.

    A jóindulatú májtumorok viszonylag gyakoriak, de rendszerint nem okoznak tüneteket. Többségüket szűrő­vizsgálatok alkalmával – például ultrahang, számítógé­pes rétegvizsgálat (CT) vagy mágneses rezonancia vizs­gálat (MRI) véletlenül fedezik fel. Ezeknek a dagana­toknak egy része azonban májnagyobbodást vagy has­üregbe terjedő vérzést okozhat. A máj működése rend­szerint normális, így a vérvizsgálatok normális vagy enyhén emelkedett májenzim szinteket mutathatnak.

    A májsejtből kiinduló
    jóindulatú daganat

    A májsejtből kiinduló jóindulatú daganat (adenóma hepatocelluláre) gyakori májtumor.

    A hepatocelluláris adenómák főleg a termékeny kor­ban lévő nőkön jelennek meg, mert a fogamzásgátló tabletták feltehetőleg fokozzák a daganat kockázatát. Ezek a tumorok rendszerint tünetmentesek, ezért több­ségük nem kerül felismerésre. Ritkán az adenóma hir-

    ▲ lásd az 564. oldalt

    ■ lásd a 754. oldalt

    578

    A máj és az epehólyag betegségei

    télén megrepedhet és a hasüreg felé vérezhet, ami azonnali műtéti beavatkozást kíván. A fogamzásgátlók okozta adenómák a gyógyszer szedésének abbahagyá­sát követően gyakran visszafejlődhetnek. Igen-igen rit­ka esetekben az adenómából rosszindulatú daganat ala­kulhat ki.

    Éreredetű jóindulatú daganat

    A máj éreredetű daganatát (hemangioma) rendellenes vérerek tömege alkotja.

    Becslések szerint a felnőttek 1-5%-ában áll fenn ki­csiny hemangioma a májban, mely tünetmentes. Ezek a daganatok rendszerint csak akkor kerülnek felismerés­re, amikor ultrahang- vagy CT-vizsgálat történik. Keze­lésre nincs szükség. Csecsemőkben a nagy hemangio- mák esetenként okozhatnak tüneteket, például az általá­nos véralvadási zavart és szívelégtelenséget, melyek se­gíthetik a felismerésüket. Ilyenkor műtét szükséges.

    Májsejtrák

    A májsejtrák (karcinóma hepatocelluláre) a májsejtek- böl kiinduló rosszindulatú daganat.

    A hepatocelluláris karcinóma a leggyakoribb májból kiinduló rákos daganat (elsődleges májrák). Afrika és Délkelet-Ázsia bizonyos területein a májsejtrák még a máj áttéri daganatainál is gyakoribb, és jelentős halálo­ki tényezőként szerepel. Ezeken a területeken gyakori az idült fertőzés a B típusú májgyulladást okozó vírus­sal, ami a májrákok kialakulásának kockázatát több mint százszorosára emeli. A C típusú vírussal történt idült hepatitisz is fokozza a májsejtrák kockázatát. Vé­gül, bizonyos rákkeltő (karcinogén) anyagok is hepato­celluláris karcinómát idéznek elő. A szubtrópusi terüle­teken, ahol a daganat gyakori, az étel gyakran az afla- toxinnak nevezett karcinogénnel szennyezett, melyet bizonyos fajta gombák termelnek.

    Észak-Amerikában, Európában és a világ más terü­letein, ahol a májsejtrák ritkább, a betegek többsége al­koholista, régóta fennálló májzsugorodással (cirrózis). A májzsugorodás többi fajtája is járhat májrákkal, de az ismeretlen eredetű epeúthegesedés következtében kialakuló májzsugorodás (primer biliáris cirrózis) ese­tén ennek kockázata kisebb.

    A májsejtrák egyik ritka fajtája az ún. kötőszöveti lemezes rák (fibrolamelláris karcinóma), mely rend­

    szerint a viszonylag fiatal felnőtteket érinti. Ezt nem előzi meg májzsugorodás, B vagy C típusú májgyulla­dás, sem másmilyen ismert kockázati tényező.

    Tünetek

    A májsejtrák első tünetei rendszerint a hasi fájda­lom, a fogyás és nagy, tapintható szövetszaporulat a felhas jobb oldalán. Előfordulhat, hogy ha a betegnek már hosszú ideje fennálló májzsugorodása volt, várat­lanul sokkal betegebbnek érzi magát. A láz gyakori. Esetenként az első tünet a heveny hasi fájdalom és a sokk, amit a daganat megrepedése vagy bevérzése okoz.

    Kórisme

    A májsejtrákos betegeknél a vér alfa-fótoprotein szintje az esetek nagy részében emelkedett.A A vér­vizsgálat kapcsán olykor alacsony vércukorszintre, vagy emelkedett kalcium- vagy vérzsírszintre, illetve magasabb vörösvértestszámra derülhet fény.

    Először a tünetek nem sok támpontot nyújtanak a di­agnózis felállításához. Ha azonban a máj eléggé meg­növekszik ahhoz, hogy tapinthatóvá váljon, az orvos már gyaníthatja a diagnózist, különösen akkor, ha már hosszú ideje fennállt a májzsugorodás. Az orvos ese­tenként áramló hangot (májzörej) és dörzszörejt hallhat a máj felett a sztetoszkópjával.

    A hasi ultrahang és CT néha kimutatja a még tünet­mentes daganatokat. Néhány országban, mint például Japánban, ahol a májgyulladás B vírusa gyakori, a fer­tőzött egyéneket ultrahangvizsgálattal szűrik a májsejt- rákra. A máj érfestésével (a máj artériába sugárfogó kontrasztanyagot fecskendeznek, majd röntgenfelvételt készítenek, angiográfia) felfedezhető a májsejtrák. A máj érfestése különösen hasznos a daganat műtéti eltá­volítása előtt, mert megmutatja a sebésznek a máj erei­nek pontos elhelyezkedését.

    A májbiopszia, melynek során apró szövetmintát tá­volítanak el egy tű segítségével mikroszkópos vizsgá­lat céljára,■ megerősítheti a diagnózist. A májbiopszia során bekövetkező vérzés vagy egyéb sérülés kockáza­ta általában kicsi.

    Kórjóslat és kezelés

    Általában a májsejtrákos betegek kórjóslata rossz, mert a daganat túl későn kerül felismerésre. Kis daga­nat műtéti eltávolítását követően azonban a beteg álla­pota tartósan nagyon jó lehet.

    Egyéb elsődleges májrákok

    Az epeútrák (kolangiokarcinóma) a májban lévő epecsatomácskákból vagy az epeutakat bélelő hámból kiinduló rosszindulatú daganat. Távol-Keleten, ahol

    A lásd az 558. oldalon lévő táblázatot

    ■ lásd az 560. oldalt

    A máj daganatai

    579

    gyakori a májmétely, az élősködő fertőzés részben fe­lelős lehet ennek a ráknak a kialakulásáért. Hosszú ide­je fennálló kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) és hegesedő epeútgyulladás (szklerotizáló kolangitisz) fennállása esetén néha kolangiokarcinóma fejlődik ki.

    A hepatoblasztoma a csecsemőkori gyakoribb da­ganatok egyike. Esetenként nagyobb gyermekekben is megjelenik, és egy gonadotropinnak nevezett hormont termelhet, ami korai nemi érést okozhat. A A hepato- blasztomát rendszerint az általánosan romló egészségi állapot és a has jobb felső részében tapintható szövet­szaporulat miatt fedezik fel.

    Az angioszarkóma ritka, a máj vérereiből kiinduló rosszindulatú daganat. Angioszarkómát okozhat az egyes munkahelyeken használt vinil-klorid.

    Kórisme és kezelés

    A kolangiokarcinómákat, a hepatoblasztomákat és az angioszarkómákat csak májbiopsziával, a májszövet egy darabkájának tűvel történő eltávolításával, és annak mikroszkópos vizsgálatával lehet diagnosztizálni.■ A kezelés eredménye rendszerint szerény, és a betegek többsége a daganat felfedezésétől számított néhány hó­napon belül meghal. Ha azonban a tumort viszonylag korán sikerült felismerni és műtéttel eltávolítani, re­mény kínálkozik a hosszú távú túlélésre.

    Májáttétek

    A máj áttétes daganatai (metasztázis) rosszindulatú fo­lyamatok, melyek a szervezet más részéről terjedtek át a májra.

    A máj áttétei leggyakrabban a tüdőből, az emlőből, a vastagbélből, a hasnyálmirigyből és a gyomorból erednek. A fehérvérsejtrák (leukémia) és az egyéb vér­képzőszervi rosszindulatú daganatok, mint pl. a nyi­rokdaganatok (limfómák) is beszűrhetik a májat. Néha a májáttét az első jele annak, hogy a betegnek rákos da­ganata van.

    Tünetek

    Gyakori, hogy az első tünet a fogyás és a rossz ét­vágy. Jellemző, hogy a máj megnagyobbodik, kemény és nyomásérzékenység lesz. Láz jelentkezhet. Eseten­ként a lép is megnő, különösen akkor, ha a daganat a hasnyálmirigyből ered. A hasfal feszülhet a hasüregben felszaporodó folyadéktól. Ezt az állapotot hasvízkór- nak (aszcitesz) nevezik.* * * Először nincs vagy csak kis­foké a sárgaság, míg a daganat nem szűri be és záija el az epeutakat. Néhány héttel a beteg halála előtt a sár­gaság folyamatosan súlyosbodik. A beteg zavarttá és aluszékonnyá is válhat, ahogy a méreganyagok felsza­

    porodnak az agyban. Ezt az állapotot májeredetű agyi működési zavarnak (hepatikus enkefalopátia) ne­vezik.®

    Kórisme

    A betegség késői szakaszában az orvos a máj áttéte­ket egészen könnyen felismerheti, de a korai állapotok­ban a diagnosztizálás sokkal nehezebb. A májultrahang, a CT és a mágneses rezonancia vizsgálata (MRI) felfed­heti a daganatot, de a kis tumort nem mindig képesek kimutatni vagy megkülönböztetni a májzsugorodástól, illetve egyéb betegségektől. Gyakran jár a máj műkö­dészavarával, amely vérvizsgálatokkal mutatható ki.

    A májbiopszia, melynek során egy tű segítségével máj szövet darabot távolítanak el mikroszkópos vizsgá­lat céljára, csak az esetek 75%-ában biztosítja a diag­nózist. Hogy nagyobb esélye legyen a daganatos szö­vetminta vételének, a biopsziás tűt ultrahang segítségé­vel lehet irányítani. Lehetőség van arra is, hogy a szö­vetmintát úgy vegyék, hogy közben az orvos a beteg máját a hasfalon keresztül a hasüregbe vezetett, szálop­tikás, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközön ke­resztül nézi (hasüregi tükrözés, laparoszkópia).

    A fehérvérűség diagnózisa legtöbbször a vér és a csontvelő vizsgálatán alapszik. Májbiopsziára általá­ban nincs is szükség.

    Kezelés

    A rosszindulatú daganat fajtájától függően a daga­natellenes szerek időlegesen megkisebbíthetik a tu­mort, meghosszabbíthatják a beteg életét, de nem gyó­gyítják meg a betegséget. A daganatellenes szereket befecskendezhetik a máj verőérbe is, ami magas gyógyszer-koncentrációt biztosit a májban, közvetle­nül a ráksejtek környezetében. Ez a módszer valószí­nűleg jobban csökkenti a daganat méretét és kevesebb mellékhatást okoz, de nem bizonyított, hogy javítaná a túlélést. A máj sugárkezelése néha csökkenti a súlyos fájdalmakat, de jótékony hatása ezen kívül csekély.

    Ha csak egyetlen áttéti daganat van a májban, a se­bész eltávolíthatja azt, különösen akkor, ha a rák a bél­rendszerből indult ki. E beavatkozást azonban nem minden szakember szerint érdemes elvégezni. Kiter­jedt rákos betegség esetén az orvosok csak a tüneteket enyhítik.

    ▲ lásd az 1257. oldalt

    ■ lásd az 560. oldalt

    * lásd az 564. oldalt

    • lásd az 564. oldalt

    580

    FEJEZET

    Az epehólyag betegségei

    Az epehólyag egy kicsiny, körte alakú szerv, ami a máj alatt helyezkedik el. Az epehólyag addig raktároz­za az epét, a máj által termelt zöldes-sárga emésztőned­vet, amíg szükség nem lesz rá az emésztőrendszerben. Az epe epesókat, elektrolitokat, bilirubint, koleszterint és más zsírokat (lipid) tartalmaz. Fokozza a zsíros éte­lekben található koleszterin, zsírok és vitaminok vízoldékonyságát, elősegítve azok felszívódását a szer­vezetbe. Az epesók víz és egyéb sók kiválasztására ser­kentik a vastagbelet, ami könnyebbé teszi a béltartalom mozgását és a szervezetből történő kiürülését. A biliru­bin, az elöregedett vörösvértestek lebomlásának mel­lékterméke, az epébe választódik ki. A máj által feldol­gozott gyógyszerek vég- és melléktermékei szintén az epébe kerülnek.

    Az epe a máj belsejében lévő keskeny gyűjtőcsator­nákon keresztül a jobb és bal oldali májvezetékbe (duktusz hepatikusz propria), majd innen a nagyobb, közös májvezetékbe (duktusz hepatikusz kommunisz) ömlik. A Az étkezések között termelődött epe mennyi­ségének körülbelül fele a közös epevezetéken (duktusz koledochus) keresztül közvetlenül a vékonybélbe ke­rül. A másik fele a közös epevezetékből elterelődik az epehólyag-vezetéken (duktusz cisztikusz) keresztül az epehólyagba, ahol az epe elraktározódik. Itt az epében található víz legalább 90%-a felszívódik a véráramba. Ami bent marad az epehólyagban, az epesók, epezsírok és nátrium tömény oldata.

    Amikor az étel bekerül a vékonybélbe, a hormonális és idegi ingerületek sorozata kiváltja az epehólyag ösz- szehúzódását és az Oddi-féle záróizom megnyílását. Az epe ezt követően a vékonybélbe áramlik, ahol ösz- szekeveredik a táplálékkal, és megkezdi emésztő mű­ködését.

    Az epehólyagban tárolt epesók jelentős része beke­rül a vékonybélbe, majd körülbelül 90%-a a vékonybél alsó szakaszának falán keresztül visszaszívódik a vér­keringésbe. A máj ezután újra kivonja a vérből, és megint kiválasztja őket az epébe. Az epesók a szerve­zetben ezt a körforgalmat naponta 10-12 alkalommal bejárják. Az epesók kis része minden alkalommal eléri

    a vastagbelet, ahol a baktériumok lebontják őket. Az epesók csekély hányada felszívódik a vastagbélből, a többi a széklettel együtt kiürül.

    Epekövek

    Az epekövek összetapadt kristályok az epehólyagban (koleciszta) vagy az epeutakban. Amikor az epekövek az epehólyagban vannak, azt epehólyag-kövességnek (kolelitiázis vagy kolecisztolitiázis> amikor az epeveze­tékben vannak, azt epevezeték-kövességnek (koledo- cholitiázis) nevezik.

    Az epekövesség gyakoribb a nőknél és bizonyos népcsoportoknál, például az amerikai bennszülöttek­nél. Az epekőképződés rizikótényezői a magas életkor, az elhízás, a nyugati típusú étrend és a genetikai haj­lam. Az Egyesült Államokban a 65 évnél idősebb em­berek 20%-ának van epeköve, de többségüknél ez soha nem okoz problémát. Minden évben több mint félmil­lió embernek távolítják el műtéttel az epehólyagját – többségüknek azért, mert az epekövek panaszt okoznak.

    Az epekövek fő alkotórésze a koleszterin, noha kis részben kalciumsókat is tartalmaznak. Az epében nagy mennyiségű koleszterint található, ami rendszerint ol­dott állapotban van. Amikor az epe túltelítetté válik, a koleszterin nem képes tovább oldatban maradni, és ki­csapódik.

    Az epekövek többsége az epehólyagban képződik. Az epevezetékben lévő epekövek jelentős része az epe­hólyagból kerül oda. Epekövek kialakulhatnak az epe­vezetékben is, amikor az epe az epeút kóros beszűkü­lése miatt pang. A epehólyag eltávolítását követően is képződhetnek ott kövek.

    Az epeúti epekövek súlyos, akár életveszélyes fertő­zésekhez vezethetnek az epeutakban (epeútgyulladás, kolangitisz), a hasnyálmirigyben (hasnyálmirigy-gyul­ladás, pankreatitisz) és a májban. Amikor az epeutak rendszere elzáródik, a baktériumok eláraszthatják azt, és gyorsan teijedő fertőzést idézhetnek elő bennük. A kórokozók bekerülhetnek a véráramba is, és fertőzést okozhatnak a szervezet bármely pontján.

    Tünetek

    A legtöbb epekő hosszú időn át tünetmentes, vagy akár soha sem okoz panaszt, különösen akkor, ha bent

    ▲ lásd az 556. oldalon lévő ábrát

    Az epehólyag betegségei

    581

    marad az epehólyagban. Ritkán azonban a nagy epekö­vek fokozatosan elpusztíthatják az epehólyag falát, és bekerülhetnek a vékony vagy a vastagbélbe, ahol bél­elzáródást okozhatnak, amit epekőileusznak neveznek. Sokkal jellegzetesebb, hogy az epekövek az epehó­lyagból az epevezetéken keresztül távoznak. A vezeté­ken át akár tünetmentesen is bekerülhetnek a vékony­bélbe, vagy bent maradhatnak a közös epevezetékben anélkül, hogy az epe elfolyását akadályoznák. Azonban az is lehet, hogy panaszokat okoznak.

    Amikor az epekövek részlegesen vagy átmenetileg elzárják az epevezetéket, a beteg fájdalmat érez. A fáj­dalom elmúlik és visszatér, a jellege görcsös, amit kó- likának hívnak. Jellemző a fájdalomra, hogy lassan erősödve éri el a csúcsát, és fokozatosan szűnik meg. A fájdalom lehet éles és időszakos, általában néhány órán át tart. Helye változó, leggyakrabban a felhas jobb ol­dalán jelentkezik, ami nyomásérzékeny lehet. A fájda­lom a jobb lapockába sugározhat. A betegnek gyakran hányingere van és hány. Ha az epevezeték elzáródása fertőzéssel jár együtt, a betegnek láza van, hidegrázás­sal és sárgasággal. Az elzáródás rendszerint átmeneti, és nem jár fertőzéssel. Előfordul, hogy a vezeték elzá­ródása okozta fájdalmat nem lehet megkülönböztetni az epehólyag elzáródásától.

    Az epehólyag-vezeték tartós elzáródása az epehólyag gyulladásával jár (ezt az állapotot akut kolecisztitisznek nevezik). A Azok az epekövek, amelyek a hasnyálmi­rigy-vezetéket zárják el, a hasnyálmirigy gyulladását okozzák (pankreatitisz), fájdalommal, sárgasággal és esetleg fertőzéssel. Néha az időszakos fájdalom az epe­hólyag eltávolítását követően is visszatér. Ilyen fájdal­mat a közös epevezetékben lévő kövek okozhatnak.

    A zsíros ételek emésztési zavaráért gyakran, de tévesen, az epeköveket teszik felelőssé. Annak a beteg­nek, aki büfög, felpuffad, teltségérzése, valamint há­nyingere van, éppen akkora a valószínűsége, hogy fe­kélybetegsége vagy emésztési zavara van, mint az, hogy epeköve. A zsíros ételek elfogyasztását követően jelentkező jobb felhasi fájdalom származhat epeköves­ségtől. De az étkezés utáni emésztési zavar gyakori, és csak ritkán utal epekövekre.

    Kórisme

    Az ultrahangvizsgálat a legjobb módszer az epehó­lyagban lévő epekövek kimutatására. Erre az epehólyag röntgenvizsgálata (kolecisztográfia) szintén alkalmas. A megivott és a vékonybélből felszívódott kontrasztanya­got a máj kiválasztja az epébe, ami az epehólyagban rak­tározódik el. Az elvégzett röntgenvizsgálat kimutatja a

    Az epehólyag ritka betegségei

    A koleszterin az epehólyagot bélelő nyálka­hártyában is lerakodhat. Ez a lerakódás apró sárga szemcsékként jelenik meg, ami feltűnő a vörös színű háttérben (ezt az állapotot eper­epehólyagnak nevezik). Végül jóindulatú nö- vedék (polip) alakulhat ki az epehólyag belse­jében. A betegség esetenként fájdalmat okoz­hat, és az epehólyagot műtéttel el kell távolíta­ni.

    Az epehólyag divertikulózisa az epehó­lyag nyálkahártyájának apró, kesztyűujjszerű kiboltosulása, ami a beteg életkorának előre­haladtával alakul ki. A divertikulózis gyulladást okozhat, ami az epehólyag műtéti eltávolítását teszi szükségessé.

    kontrasztanyag útját. Ha az epehólyag nem működik, a kontrasztanyag nem jelenik meg benne. A kontraszt­anyag a működő epehólyagban az epekövek körvonala­it rajzolja ki. Az ultrahangot és az epehólyag röntgen­vizsgálatát együttesen alkalmazva az orvos az epehó­lyagkövek 98%-át képes kimutatni. Azonban a vizsgála­tok néhány esetben álpozitív eredményt adhatnak akkor is, ha a vizsgált személynek nincsenek epekövei.

    Ha a betegnek hasi fájdalma, sárgasága, hidegrázása és láza van, az epeúti kő valószínűsége igen nagy. A vérvizsgálatok eredményei rendszerint kóros máj funk­ciós értékeket jeleznek, amelyek az epevezeték elzáró­dására utalnak. Különböző vizsgálatok kiegészítő in­formációkat nyújthatnak, amelyeket a biztos diagnózis érdekében el kell végezni. Ezek közé tartozik az ultra­hangvizsgálat, a számítógépes rétegfelvétel (CT) és különböző kontrasztanyaggal végzett röntgenvizsgála­tok, amelyek az epeutak ábrázolására alkalmasak. ■ Az ultrahang és a CT megmutatja, hogy az epeutak tágul- tak-e, de az epeutak akkor is el lehetnek záródva, ha nem tágabbak. A röntgenvizsgálatok segítik az elzáró­dás felismerését, és ha kialakult, akkor annak tisztázá­sát, hogy tényleg epekő okozza-e.

    A lásd az 582. oldalt

    ■ lásd a 559. oldalon lévő ábrát

    582

    A máj és az epehólyag betegségei

    Az, hogy melyik képalkotó vizsgálatot végzik el, az az adott helyzettől függ. Ha a diagnózis majdnem biz­tos, sok orvos a röntgenvizsgálatok egyikét csinálja meg a műtét előtt. Ha a kórkép bizonytalan, először ultrahangvizsgálat történik.

    Kezelés

    A legtöbb embernél a „néma” (tüneteket nem oko­zó) epehólyagkövek nem igényelnek kezelést. Idősza­kosan jelentkező fájdalom esetén meg kell próbálni a zsíros ételek fogyasztását kerülni, vagy csökkenteni. Ez segíthet megelőzni a fájdalmas rohamokat vagy csökkenteni azok számát.

    Epekövek az epehólyagban

    Ha az epehólyagban lévő epekövek az étrendi válto­zások ellenére is visszatérő fájdalmas rohamokat okoz­nak, az epehólyag műtéti eltávolítása (kolecisztek- tómia) javasolt. Ez nem vezet táplálkozási hiányálla­pothoz, és diétás megszorítások sem szükségesek a műtétet követően. Ezer műtétre megközelítőleg 1-5 haláleset jut. Az epehólyag-eltávolítás alkalmával az orvos azt is megvizsgálhatja, hogy az epeutakban van- e epekő.

    A laparoszkópos kolecisztektómiát 1990-ben mu­tatták be, és elképesztően rövid idő alatt forradalmasí­totta a műtéti gyakorlatot. Jelenleg már az epeműtétek körülbelül 90%-át ezen a módon végzik. A laparoszkó­pos műtét során az epehólyagot a hasfalon ejtett apró sebeken át bevezetett csöveken keresztül távolítják el. Az egész beavatkozást egy kamera (laparoszkóp) segí­ti, amit egy nyíláson keresztül szintén a hasüregbe ve­zetnek be. A műtétet követően kevesebb a beteg fájdal­ma, lerövidül a kórházi ápolás ideje, és csökken a be­tegszabadság is.

    További eljárásokat is bevezettek az epekövek fel­számolására az elmúlt évtizedben. Közéjük tartozik az epekövek feloldása metil-tert-butil-éterrel, és a kövek ultrahangos zúzása (litotripszia). Korábbi kezelést jelent az epekövek feloldásának krónikus epesav terápiája (kenodiol és urzodeoxikolsav).

    Epekövek az epeutakban

    Az epeúti kövek komoly problémákat okozhatnak. Ezeket vagy hasi műtéttel, vagy az endoszkópos ret­rográd kolangio-pankreatográfiának (ERCP) neve­

    zett eljárással lehet eltávolítani. Az ERCP során egy hajlékony, képalkotásra alkalmas (száloptikás), sebészi műszerekkel felszerelt eszközt (endoszkóp) vezetnek szájon, a nyelőcsőn és a gyomron keresztül a nyombél- be.A Az Oddi-féle záróizmon bevezetett csövecskén át sugárfogó kontrasztanyagot fecskendeznek az epeve­zetékbe. A záróizom átmetszésnek (szfinkterotómia) nevezett beavatkozással kellőképpen kitágítják az izomgyűrűt ahhoz, hogy az epeutak elzáródását okozó epekő keresztüljuthasson rajta a vékonybélbe. Az ERCP és a záróizommetszés az esetek 90%-ában sike­res. Ezer betegből kevesebb mint 4 hal meg és 100-ból 3-7 esetben alakul ki szövődmény, ami ezeket a be­avatkozásokat a hasi műtétnél biztonságosabb válasz­tási lehetőséggé teszi. A korai szövődmények közé a vérzés, a hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz) és az epeutak kilyukadása vagy fertőzése tartozik. A betegek 2-6%-ánál az epevezeték ismét beszűkül, és az epekö­vek ismét felbukkannak. Az epehólyagban lévő epekö­veket ERCP-vel nem lehet eltávolítani.

    Rendszerint az ERCP a legjobb beavatkozás azok­nál az idős embereknél, akiknek epevezeték-kövessé- gük van, és az epehólyagjukat korábban már eltávolí­tották. Ezeknél a betegeknél a beavatkozás sikere a ha­si műtétéhez hasonló. A legtöbb idős embernél, akinek soha nem volt panasza az epehólyagjával, az epehó­lyag-problémák elvégzése szükségtelen, mert csak kö­rülbelül 5%-uknál ismétlődnek újra az epeúti kövesség tünetei.

    A 60 évnél fiatalabbaknál epeúti vagy epehólyag­problémák esetén rendszerint az epehólyagot választott időben távolitják el, miután ERCP-t és záróizommet­szést végeztek. Máskülönben esélyük van rá, hogy a következő években heveny epehólyag-gyulladásuk alakul ki. A kövek többsége eltávolítható az epeveze­tékből az ERCP alatt. Ha epekövek maradnak az epe­vezetékben, azok gyakran utólag távoznak az átmet­szett záróizmon keresztül. A műtét közben az epeveze­tékben maradt epekő is eltávolítható az endoszkóp se­gítségével, mielőtt a műtét során az epeútba helyezett csövet kivennék.

    Heveny epehólyag-gyulladás

    A heveny epehólyag-gyulladás (kolecisztitis akuta) az epehólyag falának gyulladása, amit rendszerint az epe­hólyag-vezetékben rekedt kő okoz. Hirtelen kialakuló, igen erős fájdalommal jár.

    A heveny epehólyag-gyulladásos betegek legalább 95%-ának epekövei vannak. Ritkán baktériumfertőzés okozza a gyulladást.

    ▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát

    Az epehólyag betegségei

    583

    Az epekövesség nélkül kialakuló heveny epehólyag­gyulladás súlyos megbetegedés. Általában balesetek, műtétek, égési sérülések, testszerte jelentkező fertőzés (vérmérgezés, szepszis) és életveszélyes betegségek – különösen a tartós vénás táplálás – esetén hajlamos ki­alakulni. A betegnél általában nyoma sincs korábbi epehólyag-betegségnek, amikor hirtelen kínzó felhasi fájdalma alakul ki. A betegség rendszerint nagyon sú­lyos, és az epehólyag üszkösödéséhez (gangréna) vagy átlyukadásához (perforáció) vezethet. Azonnali műtéti beavatkozás szükséges a megbetegedett epehólyag el­távolítására.

    Tünetek

    Többnyire a felhas jobb oldalán jelentkező fájdalom az epehólyag-gyulladás első jele. Mély belégzéskor a fájdalom erősödik, és gyakran az alhas vagy a jobb la­pocka felé sugárzik. A fájdalom gyötrő; a hányinger és a hányás gyakori.

    A beteg rendszerint éles fájdalmat jelez, amikor az orvos megnyomja a felhas jobb oldalát. Néhány órán belül a jobb oldali hasfali izmok feszessé válhatnak. A betegnek kezdetben csak alacsony láza van, ami ké­sőbb emelkedik.

    A panaszok jellemzően 2-3 nap alatt enyhülnek, és egy hét alatt teljesen megszűnnek. Ha nem így történik, akkor a betegségnek komoly szövődményei lehetnek. Magas láz, hidegrázás, feltűnő fehérvérsejtszám- emelkedés és a normális bélmozgások megszűnése (bélhűdés, paralitikus ileusz) tályog kialakulására, üsz­kösödésre vagy az epehólyag átlyukadására utalhatnak. Ezekben az állapotokban azonnali műtéti beavatkozás szükséges.

    Egyéb szövődmények is kialakulhatnak. A sárgaság­gal vagy epepangással járó roham arra utal, hogy a kö­zös epevezeték részben elzáródott egy epekő vagy a gyulladás következtében. Ha a vérvizsgálatok az amiláz nevű enzim vérszintjének emelkedését mutat­ják, akkor a betegnek feltehetőleg hasnyálmirigy-gyul­ladása (pankreatitisz) van, amelyet a hasnyálmirigy kivezetőcsövének epekő által okozott elzáródása idé­zett elő.

    Kórisme

    Az orvos a heveny epehólyag-gyulladást a beteg tü­netei és bizonyos vizsgálatok eredményei alapján diag­nosztizálja. Az ultrahangvizsgálat gyakran megerősíti a kövek jelenlétét az epehólyagban, és kimutatja az epe­hólyag falának megvastagodását. A máj- és epeút- szcintigráfia (egy radioaktív anyag vénás befecskende­

    zését követő képalkotó eljárás) nyújtja a legpontosabb diagnózist. A vizsgálattal ábrázolható a máj, az epeve­zetékek, az epehólyag és a vékonybél legfelső szaka­sza.

    Kezelés

    Az akut kolecisztitiszes beteg rendszerint kórházba kerül, ahol vénásan kapja a folyadékot és a sókat, és szájon át nem fogyaszthat sem ételt, sem italt. Az orrán keresztül egy csövet vezethetnek le a gyomrába, ame­lyen keresztül leszívják a gyomortartalmat. Ez csök­kenti az epehólyagra ható ingereket. Amint a heveny epehólyag-gyulladás valószínűsíthető, rendszerint an­tibiotikumokat adnak.

    Amennyiben a diagnózis biztos, és a műtét kockáza­ta kicsi, akkor az epehólyagot eltávolítják a betegség első két napjában. Ha azonban a betegnek más olyan betegsége is van, ami a műtét kockázatát növeli, a mű­tétet elhalaszthatják, amíg azt a betegséget nem keze­lik. Ha a roham enyhül, az epehólyagot később veszik ki, leginkább 6 héttel a gyulladást követően, vagy még később. Ha szövődményre van gyanú, például tályog kialakulására, üszkösödésre vagy az epehólyag átlyu­kadására, akkor általában azonnali operációra van szükség.

    Az emberek egy kis részénél először vagy ismétlő­dően jelentkeznek olyan fájdalmas rohamok, amelyek az epeköves görcshöz hasonlóak, bár epehólyagjuk már nincsen. Ezeknek a rosszulléteknek az oka nem is­mert, bár eredhetnek az Oddi-féle záróizom hibás mű­ködéséből. Ez az izomgyűrű szabályozza az epe beju­tását a vékonybélbe. A feltételezés szerint a fájdalmat az epevezetékben kialakult emelkedett nyomás idézi elő, amit az epe vagy a hasnyálmirigynedv kiürülésé­vel szembeni megnövekedett ellenállás okoz. Néhány betegnél a műtét után bent maradt apró kövek okozhat­ják a fájdalmat. Az orvos egy sebészi eszközökkel fel­szerelt, képalkotásra alkalmas (száloptikás), hajlékony cső alakú eszközzel (endoszkóp) megtágíthatja az Oddi-féle záróizmot. Ez a beavatkozás rendszerint enyhíti azoknak a tüneteit, akiknek a záróizom műkö­dési rendellenessége felismerhető, azoknak azonban nem segít, akiknek a záróizom működészavara nélkül vannak fájdalmaik.

    Idült epehólyag-gyulladás

    Az idült epehólyag-gyulladás (kolecisztitis krónika) az epehólyag tartós gyulladása, amit ismétlődő erős, éles hasi fájdalmak jellemeznek.

    584

    A máj és az epehólyag betegségei

    Az epevezeték elzáródásának ritkább okai

    Esetenként az epeköveken és a daganato­kon kívül egyéb állapotok is az epevezeték el­záródásához vezethetnek. Például az epehó­lyag műtété közben történt sérülés eredmé­nyezhet elzáródást, de beszűkülhet a vezeték, amint keresztül halad az idült gyulladásos has­nyálmirigyen. Az elzáródás ritkább okai közé tartozik az orsógiliszta (Ascaris lumbricoides) vagy a Clonorchis sinensis által okozott féreg­fertőzés.

    A beteg epehólyag vastag falú, zsugorodott és ki­csi. Falai nagy mennyiségű kötőszövetet tartalmaz­nak. Az epehólyagot bélelő nyálkahártya kifekélye- sedett vagy heges lehet, és a hólyag iszapszerű üledé­ket vagy epeköveket tartalmazhat, amelyek gyakran elzárják az epehólyag vezetéket. Ez az állapot való­színűleg a korábbi, gyakran epekövektől származó, heveny gyulladással járó rohamok okozta károsodá­soknak és azok ismételt gyógyulásainak következ­ménye.

    Epevezeték-daganatok

    Az epeköveken kívül a rák az epeút elzáródásának leggyakoribb oka. A legtöbb rák a hasnyálmirigy feji részéből indul ki, amin keresztül a közös epevezeték halad. Ritkábban a daganat magukból az epeutakból ered; a közös epevezetékből a hasnyálmirigy kiveze­tőcsövével való találkozásánál, az epehólyagból, vagy a májban lévő epeutakból. Még ritkább, hogy az epe­

    vezetéket olyan daganat zárja el, ami a szervezet egy másik részéről terjed rá (áttét, metasztázis), vagy hogy az epevezetéket egy nyirokdaganat (limfóma) által érintett nyirokcsomó nyomja össze kívülről. Jó­indulatú (benignus) daganatok szintén okozhatnak el­záródást.

    Tünetek és kórisme

    Az epevezeték elzáródásának tünetei a sárgaság, kellemetlen érzés a has területén, étvágytalanság, fo­gyás és a bőrviszketés, rendszerint láz és hidegrázás nélkül. A tünetek fokozatosan romlanak. Az elzáródást előidéző rákos daganat felismerését ultrahangvizsgálat, számítógépes rétegvizsgálat (CT) és az epeutak köz­vetlen röntgenvizsgálata (egy kontrasztanyag-tartalmú injekció beadását követő röntgenfelvétel, kolangiográ­fia) segíti elő. A pontos diagnózis érdekében az orvos szövetmintát vesz mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia).

    Kezelés

    Az epeúti daganatok kezelése a kiváltó októl és az adott körülményektől függ. A műtét a legközvetlenebb módja annak, hogy a daganat típusát meghatározzák, hogy eldöntsék, eltávolítható-e, és gondoskodjanak ar­ról, hogy az epeelfolyás megkerülje az elzáródást. Leg­többször a daganatot nem lehet teljesen eltávolítani, és a tumorok többsége nem reagál elég jól a sugárkezelés­re sem. A kemoterápia (daganatellenes gyógyszerek) enyhítheti a tüneteket.

    A daganat okozta epeút-elzáródás esetén a betegek egy részénél fájdalom, viszketés és baktériumfertőzés okozta gennyképződés tapasztalható. Ha nem végez­nek műtétet, az orvos egy hajlékony endoszkópon ke­resztül, egy csövecskét helyezhet be az epeútba, ami a daganatos szűkületen át is biztosítja az epe és a genny egy részének elfolyását. Ez a beavatkozás nemcsak az epe és a genny ürülését segíti elő, hanem csökkenti a fájdalmat és a bőrviszketést is.

    11. RÉSZ

    585

    A vese és a húgyutak
    betegségei

    1. A vesék és a húgyutak biológiája 586

    A vese és a húgyutak betegségeinek tünetei • Diagnosztikus eljárások

    127. Húgyúti fertőzések 620

    Húgycsőgyulladás • Húgyhólyaggyulladás • Intersticiális húgyhólyaggyulladás • Húgyvezeték­gyulladás • Vesemedence-gyulladás

    1. Veseelégtelenség 593

    Heveny veseelégtelenség • Idült veseelégtelen­ség • Dialízis • Hemodialízis • Peritoneális dialízis

    1. Nefritisz 601

    Glomerulopátiák • Heveny nefritisz szindróma • Rapidan progresszív nefritisz szindróma • Nefrózis szindróma • Krónikus nefritisz szindró­ma • Tubulointersticiális nefritisz

    1. A vese érbetegségei 608

    A vese infarktusa • Ateroembóliás vese­betegségek • Kortikális nekrózis (vesekéreg- elhalás) • Malignus nefroszklerózis • Vesevéna- trombózis

    128. A húgyutak elzáródása 625

    Hidronefrózis • A húgyutak köves betegségei
    129. A neurogén hólyag 629
    130. Vizelet-inkontinencia 631
    131. A húgyutak sérülései 635

    Vesesérülések • A húgyvezeték sérülései • Hólyagsérülések • A húgycső sérülései

    1. A vese és húgyutak daganatai 637

    Veserák • Vesemedence- és húgyvezetékrák • Hólyagrák • Húgycsőrák

    1. A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei 613

    Renális tubuláris acidózis • Renális glükozuria • Nefrogén diabétesz inszipidusz • Císztinuria • Fanconi-szindróma • D-vitamin-rezisztens angolkór • Hartnup-betegség • Bartter-szindróma • Liddle-szindróma • Policisztás vesebetegség • A velő cisztás betegsége • Szivacsvelős vese • Alport-szindróma • Köröm-patella szindróma

    586

    i •s’rt-JiAz c.HnteriyvMpte* c

    J«2lft»WEr

    A vesék és a húgyutak biológiája

    Normális esetben az embernek két veséje van. Mindkét vese központi gyűjtőmedencéjéből (veseme­dence – pelvis) egy-egy húgyvezeték (uréter) vezeti a vizeletet a húgyhólyagba. A hólyagból a vizelet a húgycsőbe (uretra) kerül, mely a férfiakban a hímvesz- szőn, nőkben a külső szeméremtesten át a külvilágba nyílik.

    A vesék elsődleges feladata, hogy az anyagcsere­végtermékeket azaz a keletkező hulladékanyagokat, valamint a felesleges mennyiségben jelenlévő nátriu­mot és vizet kiszűrje a vérből, majd eltávolítsa a szer­vezetből. A vesék a vérnyomás és a vörösvértest kép­zés szabályozásában is részt vesznek.

    Mindegyik vese kb. egymillió szűrőegységet (nefront) tartalmaz. A nefron üreges-falú, golyószerű képződménnyel kezdődik (Bowman-tok), amely egy érgomolyagot (glomerulust) tartalmaz. Ezt a részt együttesen vese-testecskéknek hívjuk.

    A vér nagy nyomással érkezik a glomerulusba, és folyadéktartalmának nagy része átszűrődik a glomeru- lus és a Bowman-tok belső rétegének érfalain található pici nyílásokon (pórusokon), csak a vörösvértestek és a nagyobb molekulák (pl. a fehérjék) maradnak az éren belül. A tiszta átszűrt folyadék (szűrlet azaz fdtrátum) a Bowman-tok üregébe (ez a külső és belső réteg kö­zötti terület) jut, majd a tokból az elvezető csatornába kerül. A csatorna első részében – a testközéphez köze­lebb lévő kanyarulatos csatornában (proximális tubu- lusban) -, a nátrium, víz, cukor és egyéb kiszűrt anya­gok legnagyobb része visszaszívódik, és végleg vissza­kerül a vérbe. A vese energia felhasználásával egyes nagy molekulákat a többi közül (szelektíven) kiválaszt­va (fehérjéket nem, de pl. olyan gyógyszereket mint a penicillin) is bejuttat, kiválasztva a tubulusba. Ezek az anyagok még akkor is a vizeletbe kerülnek, ha túl na­gyok ahhoz, hogy átférjenek a glomerulus-szűrő póru­sain. A nefron következő része a Henle-féle hurok (más néven Henle-kacs). Ahogy a folyadék keresztülhalad a hurkon, a nátrium és számos más elektrolit is visszaszí­vódik, így a megmaradó folyadék egyre hígabb lesz. A felhígított folyadék a nefron következő részébe – a testközéptől távolabb eső kanyarulatos csatornába (disztális tubulusba) – kerül, ahol káliumra cserélődve még több nátrium szívódik vissza.

    A számtalan nefronból a folyadék egy gyűjtőcsator­nába kerül. A gyűjtőcsatornákban a folyadék híg vize­

    letként is folytathatja a vesén keresztüli útját, vagy a víz visszaszívódhat és ismét a vérbe kerülhet, besűrű- sítve ezzel a vizeletet. A szervezet, veseműködésre ha­tó hormonokon keresztül, mindenkori vízigényének megfelelően szabályozza a víz visszaszívódását és ez­által a vizelet töménységét.

    A vesékben képződött vizelet a húgyvezetékeken keresztül a hólyagba ömlik, de nem magától, mint ahogy a víz folyik egy csövön át. A húgyvezetékek iz­mos falú csövek, amelyek minden kis adag vizeletet hullámzó összehúzódásaikkal továbbítanak. A hólyag­ban, mindkét húgyvezeték keresztülhalad egy körkörös izomrostokból álló gyűrűn (sphincter). amely hol ki­nyílik, hogy átengedje a vizeletet, hol szorosan össze­húzódik, mint a fényképezőgép fényrekesze.

    A vizelet ahogy rendszeresen érkezik a húgyvezeté­kekből, úgy gyűlik össze a hólyagban. A rugalmas hó­lyag fokozatosan tágul, alkalmazkodva a növekvő vi­zeletmennyiséghez. Amikor a hólyag végül is megte­lik, az agyba küldött idegi jelek (impulzusok) közvetí­tik az érzést, hogy most vizelni kell.

    Vizelés közben egy másik, a hólyag és a húgycső kö­zött (a hólyag kivezetésénél) elhelyezkedő izomgyűrű nyílik meg, hogy kiengedje a vizeletet. Ezzel egyidőben a hólyag fala is összehúzódik, a húgycső felé irányuló nyomást gyakorolva a vizeletre, melyet tovább fokoz a hasfali izmok megfeszítése. Az izomgyűrűk, melyeken keresztül a húgyvezetékek beszájadzanak a hólyagba, szorosan zárva maradnak, hogy megelőzzék a vizelet visszafolyását a húgyvezetékekbe.

    A vese és a húgyutak
    betegségeinek tünetei

    A tünetek, amelyeket a vese és a húgyutak betegsé­gei okoznak, annak megfelelően különböznek egymás­tól, hogy mi maga a betegség, és hogy a rendszer mely része érintett.

    Gyakori tünet a láz és az általános betegségérzet (gyengélkedés), bár a hólyagfertőzés (hólyaggyulla­dás, cisztitisz) általában nem okoz lázat. A vese bakté­riumok okozta fertőzése (vesemedence-gyulladás, pielonefritisz) rendszerint magas lázzal jár. A veserá­kos beteg ritkán lázas.

    A legtöbb ember négy-hat alkalommal vizel napon­ta, többnyire napközben. A teljes napi vizeletmennyi­

    A vesék és a húgyutak biológiája

    587

    ség megnövekedése nélküli gyakori vizelés (pollakis- uria) hólyagfertőzés jele, vagy valamilyen, a hólyagot ingerlő, izgató tényező (pl. idegentest, kő vagy daga­nat) jelenlétére utal. Daganat vagy a hólyagot nyomó más eredetű tömeg szintén okozhat gyakori vizelést. A hólyag izgalmi állapota vizelés közben jelentkező fáj­dalommal (nehéz vizelés, dysuria) és vizelési kény­szerrel (sürgős késztetés) járhat, mely utóbbi jelent­kezhet csaknem állandóan fájdalmas feszülés-érzés (görcsös erőltetés, tenesmus) formájában is. A vizelet mennyisége rendszerint kicsi, de ha a beteg nem vizel azonnal, a hólyag működése feletti uralmát elveszít­heti.

    A vesebetegség korai szakában is előfordulhat gya­kori éjszakai vizelés (nycturia), de nagyobb folyadék­mennyiség, főleg alkohol, kávé vagy tea esti fogyasz­tása is okozhatja. Gyakori éjszakai vizeléshez vezet­het, ha a vesék nem képesek a vizelet töménységét megfelelően fokozni (a vizeletet koncentrálni). Annak ellenére hogy nem szenvednek húgyúti betegségben, gyakran vizelnek éjszaka a szív- és májbetegek, vala­mint a cukorbetegek. Nagyon kis mennyiségek gyako­ri éjszakai ürítésével jár, ha a vizelet távozását valami akadályozza – leggyakrabban az idősebb férfiak dül- mirigy megnagyobbodása – ezért a vizelet visszakerül a hólyagba.

    Az ágybavizelés (enuresis) elfogadott jelenség az élet első 2-3 évében. Későbbi életkorban azonban a fejlődésében elmaradott alsó húgyúti izmok és idegek, húgycsőfertőzés vagy szűkület, vagy a hólyag nem megfelelő idegi szabályozása (neurogén hólyag) okoz­hatja. A kiváltó ok gyakran örökletes betegség, időn­ként lelki zavar eredménye.A

    A húgycső elzáródásának leggyakoribb jelei a las­san, nehézkesen megkezdett vizelés, feszítő érzés, a gyengén folyó vékony vizeletsugár és a vizelés végén megjelenő csepegés. Férfiakban ezeket a tüneteket leggyakrabban a dülmirigy megnagyobbodása, ritkáb­ban a húgycső elvékonyodása (szűkület, strictura) okozza. Fiúk esetében hasonló tünetek vagy azt jelen­tik, hogy a megszokottnál keskenyebb húgycsővel születtek, vagy azt, hogy a húgycső kimeneti nyílása kórosan szűk. A kimeneti nyílás nőkben is lehet ilyen szűk.

    Sokféle körülmény vezethet ellenőrizhetetlen vize­léshez (önkéntelen vizelés, inkontinencia). Amikor egy nőnek hólyagsérve (a hólyag betüremkedése a hüvely­be, cisztokele) van és köhög, nevet, fut vagy emel, a vi­zelet elcseppenhet. A cisztokelét rendszerint a meden­ce izmainak megnyúlása és meggyengülése okozza, ez szülés kapcsán vagy a változó kor utáni csökkent női-

    hormon termelődés miatt jön létre. Amennyiben a hó­lyag kiürülésének útjában akadály van, valahányszor a hólyagon belüli nyomás meghaladja az elzáró erőt, a vizelet önkéntelenül távozik, de a hólyag nem ürül ki teljesen.

    Gázok jelenléte a vizeletben – ez ritka tünet – a húgyutak és a belek közötti kóros összeköttetésre (si­poly, fisztula) utal. A sipoly, béltasak-gyulladás (diver­tikulitisz) és egyéb bélrendszeri gyulladások, tályog vagy rák szövődménye lehet. A hólyag és a hüvely kö­zötti sipoly is kiválthatja gáz (levegő) bejutását a vize­letbe. Ritkán a vizeletben lévő baktériumok is termel­hetnek gázt.

    Rendes körülmények között egy felnőtt kb. 0,75-2 liter vizeletet ürít naponta. A vesebetegségek sok for­májában sérül a vese vizeletkoncentráló képessége, ilyen esetekben a naponta ürített vizelet mennyisége meghaladhatja a 2,75 litert. Igen nagy mennyiségű le­het a vizelet a következő esetekben: ha magas a vércu­korszint, ha az agyfüggelék-mirigy által termelt vize­let-kiválasztást gátló (antidiuretikus) hormon mennyi­sége csökken (diabétesz inszipidusz),B és ha a vese képtelen az antidiuretikus hormon hatására reagálni (vese eredetű, azaz nefrogén diabétesz inszipidusz).* *

    A vese megbetegedése, illetve a húgyvezeték, a hó­lyag vagy a húgycső elzáródása azonnal fél liter alá csökkentheti a vizelet napi mennyiségét. Amennyiben az ürülés tartósan kb. napi negyed liter alá csökken, a vérben megjelennek az anyagcsere hulladékanyagai (nitrogéntartalmú vegyületek a vérben, azotaemia). Ilyen mértékben csökkent vizeletürítés azt is jelentheti, hogy a vesék hirtelen tönkrementek, vagy idült vesebe­tegség súlyosbodott.

    A híg vizelet közel színtelen lehet. A sűrű vizelet sötét sárga. Élelmiszerből származó festékanyagok pi­rosra festhetik a vizeletet, gyógyszerek különböző színhatásokat (barna, fekete, kék, zöld vagy piros el­színeződést) válthatnak ki. Hacsak élelmiszer vagy gyógyszerek nem változtatták meg a vizelet színét, a sárgától eltérő szín mindig kóros. A barna színű vize­letben hemoglobin (az a fehérje amely az oxigént hor­dozza a vörösvértestekben), illetve izomfehérjék le­bomlási termékei lehetnek. A vizeletben megjelenhet­nek festékanyagok (pigmentek), a porfiria nevű beteg-

    ▲ lásd a 633. és az 1249. oldalt

    ■ lásd a 703. oldalt

    * lásd a 615. oldalt

    588

    A vese és a húgyutak betegségei

    A húgyutak áttekintése

    A vesék és a húgyutak biológiája

    589

    Proximális tubulus

    Kéreg

    Disztális tubulus

    Glomerulus

    Bowman-tok

    Veröér (Artéria)

    Velő

    Gyűjtőcsatorna

    Henle-kacs

    Vizelet áramlás

    Kehely

    590

    A vese és a húgyutak betegségei

    ség a vizeletet vörösre, a melanoma feketére színezi a vizeletet.

    Felhőszerű jelenségek a vizeletben húgyúti fertőzés­ből származó genny, illetve húgy- vagy foszforsav sói­ból keletkezett kristályok jelenlétére utalnak. A kóros szín oka a vizelet-üledék mikroszkóposA és a vizelet összetevőinek kémiai vizsgálatával rendszerint kiderít­hető.

    Ha vér van a vizeletben (vérvizelés, hematuria), az pirostól a barnáig minden árnyalatban elszíneződhet, attól függően, hogy mennyi vér került be, mennyi ide­je, és hogy mennyire savas a vizelet. Ha a vér meny- nyisége annyira kicsi, hogy nem festi a vizeletet vö­rösre, akkor csak mikroszkopos vagy kémiai vizsgá­lattal fedezhető fel. Fájdalommentes vérvizelést okoz­hatnak a hólyag, vagy a vese rákos megbetegedései. Ezek a daganatok rendszerint csak időnként véreznek, a vérzés a daganat jelenléte ellenére magától abbama­radhat. A vérvizelés egyéb okaihoz tartoznak a glomerulusokban keletkezett vesegyulladások (glo- merulonefritisz), vesekövek, vesehólyagok (ciszták), a sarlósejtes vérszegénység és a zsákvese (hidronef- rózis).

    A vesebetegség okozta fájdalom általában oldalt (lá- gyékban) vagy a vesetájékon jelentkezik, időnként a has közepe felé sugárzik. A fájdalom valószínű oka a vese fájdalomra érzékeny külső borításának (vesetok) feszülése, amelyet a veseszövet bármilyen eredetű duz- zada kiválthat. A vesék ilyenkor többnyire nyomásra érzékenyek.

    A húgyvezetékbe jutó vesekő gyötrő fájdalmat okoz. A húgyvezeték kő hatására összehúzódik, s ezzel rendkívül erős, gyakran az ágyékba sugárzó görcsös deréktáji fájdalmat vált ki. A fájdalom azonnal meg­szűnik, ha a kő bejut a hólyagba.

    Hólyagfájdalmat leggyakrabban bakteriális fertőzés okoz. A kellemetlen érzés vizelés közben a szemérem­csont felett és a húgycső külső nyílásában jelentkezik. Amennyiben a vizelet kiürülése akadályba ütközik, a szeméremcsont felett érzünk fájdalmat, viszont ha ez lassan alakul ki, a hólyag fájdalommentesen is megna­gyobbodhat.

    A dülmirigy- (prosztata) rák és a dülmirigy megna­gyobbodása általában nem fáj, viszont a dülmirigy- gyulladás (prosztatitisz) bizonytalan kényelmetlenség vagy teltség érzést válthat ki a végbél és a nemi szer­vek közötti területen. A herék megbetegedései viszont

    igen fájdalmasak, és a fájdalom pontosan a rendelle­nesség helyén érezhető.

    Néha előfordul, hogy a férfiondó kilövelléskor vé­res. A kiváltó okra rendszerint nem derül fény. Az on­dó véres lehet a nemi élet hosszabb szüneteltetése után éppúgy, mint gyakori, vagy félbeszakított nemi tevé­kenység következtében. Kiterjedt vérzéseket okozó al- vadási zavarokban szenvedő férfiak ondója véres lehet; némelykor ismételten, máskor csak egy alkalommal. Annak ellenére, hogy a véres ondó látványa riasztó, a rendellenesség többnyire nem jelentős. Egyes urológu­sok tetraciklin szedése után a dülmirigy kíméletes masszírozását javasolják, de bármilyen kezelés ered­ménye bizonytalan.

    Diagnosztikus eljárások

    Vese vagy húgyúti betegség esetében a testi (fiziká­lis) vizsgálat során az orvos megpróbálja kitapintani a veséket. Rendes körülmények között a vesék nem ta­pinthatók, de a megduzzadt, vagy daganatos vese igen. A megnagyobbodott hólyag is gyakran észlelhető. Fér­fiakban az orvos végbélen keresztül vizsgálja a dülmi- rigyet, hogy kiderítse, megnagyobbodott-e. Nők eseté­ben a hüvelyen keresztül történő vizsgálat tájékoztatást ad a hólyagról és a húgycsőről.

    A vesék és a húgyutak betegségeinek kórmeghatáro­zásában a kiegészítő vizsgálatok közé tartozhatnak a vizelet kémiai elemzése, a vese működésére utaló vér­vizsgálatok, képalkotó eljárások, valamint szövet- és sejtminták vétele.

    Vizeletvizsgálat

    A szokványos vizeletvizsgálathoz tartozik a fehérje, cukor és a ketonok kimutatására szolgáló kémiai elem­zés, valamint a mikroszkópos vizsgálat, mellyel a vö- rösvértesteket és a fehérvérsejteket lehet látni. Vannak olyan olcsó és egyszerű eljárások, melyekkel akár a rendelőben is egy sor különféle anyagot lehet a vizelet­ből kimutatni. Ezekhez a vizsgálatokhoz olyan kémiai anyagokkal bevont vékony műanyag csíkot (tesztcsík) használnak, ahol a bevonat a vizelet alkotórészeivel kölcsönhatásba lépve, megváltoztatja a színét. A vize­let vizsgálatához rendszeresen használnak tesztcsíko­kat.

    Ha fehérje van a vizeletben (fehérjevizelés, protein- uria), a tesztcsík ezt rendszerint gyorsan kimutatja, vannak azonban esetek, amikor kifinomultabb eljárá­sokra van szükség. A fehérje megjelenése a vizeletben lehet állandó, vagy időszakosan ismétlődő, a kiváltó októl függően. A fehérjevizelés többnyire vesebeteg­

    ▲ lásd az 591. oldalt

    A vesék és a húgyutak biológiája

    591

    ségre utal, de egészséges emberben is létrejöhet olyan megerőltető cselekmények után, mint pl. a maratoni fu­tás. Van egy ritka, ártalmatlan öröklődő formája is, az ún. ortosztatikus proteinuria, amikor fekvő helyzet­ben (pl. alváskor) nincs fehérje a vizeletben, de megje­lenik, ha már fent van egy ideje.

    Ha szőlőcukor (glükóz) van a vizeletben (cukorvi- zelés, glycosuria), a tesztcsík egyértelműen kimutatja. A leggyakoribb ok a cukorbetegség. Amennyiben cu­kor van a vizeletben, de a vércukorszint nem maga­sabb, a baj okát leginkább a vesékben kell keresni.

    A ketonokat tesztcsíkkal lehet kimutatni a vizelet­ben (ketonuria). Ketonok akkor keletkeznek, amikor a szervezet zsírt bont le. A vizeletben éhezéskor, rosszul beállított cukorbetegségben és olykor alkoholmérge- zésben jelennek meg ketonok.

    Vért a vizeletben (vérvizelés, hematuria) tesztcsík­kal vagy mikroszkópos vizsgálattal mutathatunk ki. Előfordul, hogy olyan sok vér van a vizeletben, hogy az már szabad szemmel is látható, ilyenkor a vizelet vörös vagy barna színű lesz.

    Nitritek jelenlétét (nitrituria) szintén kimutatja a tesztcsík a vizeletből. Mivel a nitritek vizeletszintje baktériumok jelenlétében nő meg, ez a próba a fertőzé­sek gyors észlelésére alkalmas.

    Leukocita eszteráz (ez egy enzim, mely bizonyos fehérvérsejtekben fordul elő) tesztcsíkkal kimutatható a vizeletből. A leukocita eszteráz jelenléte többnyire baktériumok okozta gyulladásra utal. A próba hamisan negatív lehet (nem mutat semmit, pedig jelen van a kérdéses anyag), ha a vizelet nagyon tömény, vagy cukrot, epesókat, gyógyszereket (mint pl. a rifampicin nevű antibiotikum), vagy nagy mennyiségű C-vitamint tartalmaz.

    A tesztcsíkkal mérhető, hogy a vizelet mennyire sa­vas. Bizonyos élelmiszerek fokozhatják a vizelet savas jellegét.

    A vizelet koncentrációja (ozmolalitás, fajsúly) fon­tos lehet a kóros veseműködés megállapításában. Az orvos vagy véletlenszerűen nyert vizeletmintát elemez, vagy koncentrálási próbákat végeztet. Az egyik ilyen próba, hogy a vizsgált személy 12-14 órán keresztül nem fogyaszthat vizet vagy egyéb folyadékot, a másik, hogy vazopresszin hormon-injekciót kap. Mindezek után megmérik a vizelet koncentrációját. Rendes kö­rülmények között mindkét eljárás igen töménnyé teszi a vizeletet, de bizonyos vesebetegségekben kórosan felhígul.

    Normális körülmények között a vizelet kis számban tartalmazhat sejteket és egyéb, a húgyutak belső faláról levált törmeléket. A húgyúti fertőzésben több sejt válik

    Középsugaras vizeletminta vétele

    1. Férfiak esetében a hímvessző makkját, nők vizsgálatakor a külső húgycsőnyílást meg kell mosni.
    2. A vizelet első néhány cseppjét szabadon ki kell engedni – ez kimossa a húgycsövet.
    3. A vizelet további részét egy steril tartóban fel kell fogni.

    le, melyek aztán centrifugálással, vagy ülepedéssel üledéket alkotnak. Az üledéket mikroszkóposán vizs­gálhatjuk, hogy a betegségről többlet információt tud­junk meg.

    Vizelet tenyésztéssel, melynek során a baktériu­mok laboratóriumi körülmények között szaporodnak, azonosítani lehet a húgyúti fertőzés kórokozóját. Eh­hez a vizsgálathoz a hólyagból középsugaras módszer­rel vett, szennyezés mentes vizeletmintára van szük­ség. Egyéb eljárások: katéter bejuttatása a húgycsövön át a hólyagba, vagy a hasfalon keresztüli tűbeszúrás (szeméremcsont feletti leszívás [suprapubicus aspirá­ció] tűvel).

    A vese működésének vizsgálatai (vesefunkciós vizsgálatok)

    A vérminták éppúgy, mint a vizeletminták kellő tájékoztatást nyújthatnak a vese működéséről. A vese szűrőképességének mértékére a creatinin (anyagcsere­termék) vérsavó szintje utal. Hasonlóképpen a vér kar- bamid nitrogén (KN) szintje – annak ellenére, hogy sok egyéb tényező is befolyásolhatja – is megfelelően jelzi, hogy mennyire működnek jól a vesék. A crea­tinin clearance-t (kreatinin klírensz) – mely sokkal pontosabb vizsgálat – a vérből és vizeletből határoz­zuk meg olyan képlet segítségével, amely összefüg­gésbe hozza a vérsavó kreatinin tartalmát a beteg ko­rával, súlyával és nemével; a pontos meghatározáshoz 24 órán keresztül gyűjtött vizeletmennyiség szüksé­ges.

    Képalkotó eljárások

    A has röntgenvizsgálatával megtudhatjuk a vesék nagyságát és elhelyezkedését, de erre az ultrahangos vizsgálat sokkal alkalmasabb.

    592

    A vese és a húgyutak betegségei

    Az intravénás urográfia olyan röntgenvizsgálati eljárás, amellyel a vesék és az alsóbb húgyutak ábrá­zolhatok. A vizsgált személy egy sugárelnyelő anya­got (kontrasztanyag) kap intravénásán (visszérbe), ez az anyag a röntgenfelvételen látható. Az anyag nem egészen 5 percen belül összegyűlik a vesékben, aztán elkészítjük a felvételt. A képen láthatók a vesék, és a kontrasztanyag útja a húgyvezetékeken keresztül a hólyagba. Az intravénás urográfia nem használható jól csökkent veseműködés esetében, mivel a vesék nem tudják kellőképpen koncentrálni a kontraszt­anyagot.

    A kontrasztanyag beadásának mellékhatásaként 200-ból 1 esetben lép fel hirtelen vesekárosodás. Az ok ismeretlen, de a kockázat nagyobb, ha a beteg idős vagy már eleve elégtelen a veseműködése, ha cukorbe­teg, kiszáradt, vagy mielóma multiplexben szenved. Amikor a beavatkozásnak nagy a kockázata, de feltét­lenül el kell végezni a kontrasztanyagos röntgenvizsgá­latot, az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a be­teg megelőzően intravénás folyadékpótlásban része­sült. Ilyenkor kevés kontrasztanyagot adunk, hogy csökkentsük a kockázatot amennyire csak lehet. Néha más vizsgálatot (pl. a komputertomográfiát) végeztet az orvos.

    A cisztogramm, a hólyag röntgenképe, az intravé­nás urográfia részét képezi, viszont a retrográd cisz­togramm, amikor a kontrasztanyagot a húgycsövön keresztül juttatjuk be, gyakran több felvilágosítást ad a hólyagról és a húgyvezetékekről. Röntgenfelvételeket készítünk vizelés előtt, alatt és után.

    Retrográd urográfia esetében hólyagtükrön vagy katéteren keresztül hasonló kontrasztanyagokat jutta­tunk közvetlenül az egyik húgyvezetékbe, mint az int­ravénás beavatkozáskor. Ez az eljárás akkor is megfe­lelő képet ad a hólyagról, a húgyvezetékekről és a ve­sék alsóbb részeiről, amikor az intravénás urográfia si­kertelennek bizonyult. A húgyvezeték elzáródásának felkutatásában is hasznos a retrográd urográfia, vala­mint használhatjuk olyankor is, amikor a beteg az int­ravénás kontrasztanyagokra allergiás. Az eljárás hátrá­nyai közé soroljuk a fertőzésveszélyt, és az érzéstelení­tés szükségességét.

    Az ultrahang az emberi test szerkezetét hanghul­lámok segítségével képi formában ábrázolja. A mód­szer egyszerű, fájdalommentes és biztonságos. A vesé­kről, húgyvezetékekről és a hólyagról még rossz vese­működés esetében is jó képminőséget kaphatunk. Az ultrahang némely esetben közvetett tájékoztatást nyújt a vese működéséről. Húsz hétnél idősebb magzatok

    esetében a vizelettermelődés mértéke a hólyag méreté­nek változásaiból ultrahanggal megállapítható, ebből tud az orvos következtetni a magzati vese működésére. Újszülöttekben az ultrahang a legjobb módszer hasi tö­megnövekedéssel járó folyamatok, húgyúti fertőzések és a húgyutak feltételezett születési rendellenességei­nek kimutatására, annál is inkább mivel ez kíméletes módszer és rendkívül pontos tájékoztatást ad.

    Az ultrahangos vizsgálat kitűnően bevált a vese mé­reteinek megállapításában, valamint igen jól használ­ható egy sor különböző kóros jelenség, mint pl. a vese­vérzés felismerésére a vesében. Ultrahanggal lehet leg­megfelelőbben kijelölni a próbaszúrás (biopszia) he­lyét. Az előrehaladott vesebajban szenvedők nem ké­pesek a kontrasztanyagot kiválasztani, s vannak akik nem tűrik azt. Ezekben az esetekben is az ultrahang­vizsgálat a leginkább alkalmazható kórmegállapító el­járás.

    A tele hólyag tisztán látható ultrahanggal. Annak el­lenére, hogy a hólyag daganatai ultrahanggal diagnosz­tizálhatok, a komputertomográfia ésszerűbb vizsgáló­módszemek tűnik ebben az esetben.

    A komputertomográfia (CT) drágább mint az ultra­hang és az intravénás urográfia, de vannak előnyei. Mi­vel a CT meg tudja különböztetni egymástól a tömött és a folyadékkal teli képződményeket, igen hasznos a húgyúti rendszert eltorzító daganatok és más elváltozá­sok természetének és méretének meghatározásában. Intravénás kontrasztanyaggal még több ismerethez jut­hatunk. CT-vel láthatjuk, hogy mennyire szóródott egy daganat a vesén kívül. Levegő és kontrasztanyag együttes hólyagba juttatásával a CT remekül kirajzolja a hólyagdaganat körvonalait.

    Az angiográfia, mely során kontrasztanyagot jutta­tunk egy verőérbe, talán a leginkább behatoló eljárás a vese képalkotó vizsgálatai között, épp ezért olyan kü­lönleges alkalmakra tartogatjuk, amikor az orvosnak látnia, értékelnie kell a vese vérellátását. Sok kórház­ban a hagyományos angiográfiát spriál CT alkalmazá­sával helyettesítik. Ezek a módszerek arra használják a számítógépet, hogy a nagyon kevés kontrasztanyagról visszajutó gyenge képet felerősítse. Az angiográfia leg­fontosabb szövődményei közé tartozik a megszúrt ve­rőér és a szomszédos szervek sérülései, túlérzékenysé­gi válasz a kontrasztanyagra, és vérzés.

    A venográfia a visszerek vizsgálata kontrasztanyag segítségével. A szövődmények ritkák, és rendszerint a szúrás helyén kevés vér, illetve kontrasztanyag szivár­gására korlátozódnak. A kontrasztanyag túlérzékenysé­gi választ okozhat.

    Veseelégtelenség

    593

    A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) olyan te­rületekről ad felvilágosítást a vesében, amely más módszerrel nem sikerülhet. Például az MRI olyan tér­hatású (háromdimenziós) képeket készít, amellyel egy daganat alakja meghatározható. A tömött veseelválto­zások másképp néznek ki, mint a folyadékkal kitöltött (cisztás) elváltozások, és a folyadék képe a cisztában segít az orvosnak eldönteni, vajon vérzésről vagy fer­tőzésről van-e szó. Vegyük hozzá még, hogy az MRI kitűnő képeket szolgáltat a vese körüli szövetekről és erekről, ezzel is növelve a kórismézés lehetőségeit. A kalcium-üledék és a kövek azonban nem látszanak tisz­tán a vesében, erre a célra jobb a CT.

    Szövet- és sejtminták vétele (biopszia)

    A vese biopsziának, amely egy szövetdarabka ki­vételét, majd mikroszkópos vizsgálatát jelenti, az a cél­ja, hogy az orvos fel tudja állítani a kórismét, és követ­ni tudja a kezelési folyamat hatásosságát. A tűbiopsz- iát, amikor egy tűt vezetnek be a vesébe a bőrön át, gyakran használják a vesekárosodás mértékének kiér­

    tékelésére; veseátültetéskor sűrűn alkalmazzák az eset­leges kilökődési jelek észleléséhez. Amennyiben a biopszia a vizsgált személy saját (natív) veséjéből tör­ténik, a beteget arccal lefelé lefektetik, majd a vese fö­lötti bőr és izmok helyi érzéstelenítése után a tűt beve­zetve, kivesznek egy kis szövetdarabkát mikroszkopi­kus vizsgálat céljaira. Ha átültetett veséről van szó, a tűt közvetlenül a hasfalon keresztül szúiják be, ultra­hangos vizsgálat segít a kóros rész megtalálásában.

    A vizeletben lévő sejtek mikroszkópos vizsgálata (vizelet citológia) a húgyutak daganatos megbetege­déseinek kórismézésében hasznos. Azokban az esetek­ben, amikor a kockázati tényező magas (pl. dohányo­sok, petrokémiai munkások és fájdalommentesen vér­zők), vizelet citológiával ismerhetjük fel a rákot. Ha már eltávolították a vese vagy hólyag daganatát, az események követése a cél. Az eredmények lehetnek ál-pozitívak, amikor rákra utalnak, pedig nincs ilyen betegség, mondjuk gyulladás miatt, és lehetnek ál-ne- gatívak, nem jelezve a létező elváltozást, valószínűleg a kezdeti állapot miatt, amelyben a sejtek normálisnak tűnnek.

    *&££

    :‘v

    Veseelégtelenség

    A vese- (renális) elégtelenség olyan kóros vesemű­ködés, amikor a vesék képtelenek a mérgező anyagokat megfelelően eltávolítani a szervezetből. A veseelégte­lenségnek sok oka lehet, némelyikük a veseműködés gyors hanyatláshoz vezet (heveny veseelégtelenség), míg mások fokozatosan rontják a veseműködést (idült veseelégtelenség).

    Heveny veseelégtelenség

    Heveny (akut) veseelégtelenségben a vese gyorsan el­veszíti képességét, hogy a vért megtisztítsa a mérgező anyagoktól, ami anyagcsere hulladékanyagok, mint pl. karbamid (urea) felhalmozódásához vezet a szervezet­ben.

    Heveny veseelégtelenséghez vezet minden olyan fo­lyamat, melyben a vese vérellátása csökken, a vizelet elvezetésének útja a vese után elzáródik, vagy ha ma­

    guk a vesék sérülnek. Mérgező anyagok (gyógyszerek, mérgek, a vizeletben kicsapódott kristályok és a vesék ellen ható antitestek) károsíthatják a veséket.

    Tünetek és kórisme

    A tünetek a veseelégtelenség súlyosságától, rosszab­bodásának mértékétől és kiváltó okától függnek.

    Az a körülmény mely vesekárosodáshoz vezetett, gyakran jár súlyos, a vesékkel össze nem függő tüne­tekkel. Például, magas láz, a keringés összeomlása (sokk), szív- és májelégtelenség tünetei megelőzhetik a veseelégtelenség tüneteit és sokkal súlyosabb formá­ban jelentkezhetnek. A heveny veseelégtelenséget oko­zó tényezők némelyike a szervezet más részeit is érin­ti. Például a vese ereit károsító Wegener-granulomató­zis a tüdő ereit is megbetegítheti, vérköpést okozva. Némely heveny veseelégtelenséget előidéző betegség­ben jellemző a kiütések megjelenése, ilyenek a poli-

    594

    A vese és a húgyutak betegségei

    A heveny veseelégtelenség legfontosabb okai
    A jelenség Lehetséges okok
    Elégtelen a vese vérellátása
    • Csökkent, a vér mennyisége vérveszteség, kiszáradás vagy az erek külső behatás okozta elzáródása miatt ,
    • A szívösszehúzódások gyengék (szívelégtelenség)
    • Rendkívül alacsony vérnyo­más (sokk)
    • Májelégtelenség (máj-vese tünetegyüttes, hepatorenális szindróma)
    Akadályozott vizeletelve­zetés
    • Megnagyobbodott dülmirigy (prosztata)
    • Daganat nyomja a húgyutakat
    Károsodások a veséken belül
    • Túlérzékenység (allergiás reakciók) – pl. a röntgen­vizsgálathoz használt kontrasztanyagokra
    • Mérgező anyagok
    • Olyan körülmények, melyek a vese szűrő egységeit (nefronok) befolyásolják
    • Elzáródott verő- vagy vísszerek a veséken belül
    • Kristályok, fehérjék vagy egyéb anyagok a vesékben

    arteritis, a szisztémás lupusz eritematózus és egyes mérgező gyógyszerek.

    A vizeletáramlás elzáródásából fakadó zsákvese (hidronefrózis)A heveny veseelégtelenséget okozhat. A vizelet visszafolyása a vesébe, a vizelet gyűjtőme­dencéjének ( vesemedence – pelvis renis) kitágulásához

    vezet, mely – enyhétől a gyötrőig fokozódó – görcsös fájdalmat vált ki, rendszerint oldalt a deréktájon. A be­tegek 10%-ának vér van a vizeletében.

    Az orvosok heveny veseelégtelenségre gyanaksza­nak, ha a vizelet mennyisége csökken. A kreatinin és a karbamid nitrogén (anyagcseretermékek, melyektől rendes körülmények között a vese megtisztítja a vért) szintjét mérő vérvizsgálatok segítenek a kórisme iga­zolásában. Az egyre magasabbra emelkedő kreatinin- szint heveny veseelégtelenségre utal.

    A fizikális vizsgálat során az orvos megvizsgálja a veséket, hogy azok nagyobbak vagy érzékenyek-e. A veseartéria szűkülete zúgó hangot (zörejt) hozhat létre, amely az orvosi hallgatóval jól észlelhető a vesék fölött a háton.

    Ha az orvos megnagyobbodott hólyagot talál, katé­tert bevezetve megvizsgálhatja vajon csordultig van-e vizelettel. Idősebb férfiakban a vizeletáramlás rendsze­rint a hólyagkimenetnél (ahol a hólyag a húgycsőbe nyílik) záródik el. Mindezek eredményeként a hólyag megnagyobbodik, és a vizelet visszafolyik, tönkretéve a veséket. Amikor elzáródásra van gyanú, végbél- és hüvelyvizsgálatot is végeznek, hogy kiderítsék, vajon az elzáródást okozó megnagyobbodás nem az említett területek valamelyikében van-e.

    A laboratóriumi vizsgálatok segitségével pontosan meg lehet állapítani a heveny veseelégtelenség okát és mértékét. Először a vizeletet kell alaposan megvizsgál­ni. Amennyiben a vese betegségét vérellátási zavar vagy vizeletáramlási akadály okozza, a vizeletben jel­lemzően nem találunk semmi kórosat. Ha viszont az el­változás a vesén belül van, a vizelet vért és kisebb-na- gyobb csoportokban vörös- és fehérvérsejteket is tar­talmazhat. A vizeletben még lehet nagymennyiségű, és olyan eltérő fajtájú fehérje is, amely ott rendes körül­mények között nem fordul elő.

    A vérvizsgálatok jellemzően magas kreatinin- és kar- bamidszintet mutatnak, valamint anyagcsere-egyensúly­zavarra utaló jeleket, mint a szervezet kórosan savas ál­lapota (acidózis), magas káiiumszint (hiperkalémia) és alacsony nátriumszint (hiponatrémia).

    Hasznosak a képalkotó eljárások, mint az ultrahang vagy a számítógépes röntgen-rétegvizsgálat (kompu­tertomográfia, CT). Amennyiben a betegség feltétele­zett oka érelzáródás, a vese verő- és visszereinek rönt­genvizsgálata (angiográfia) is szóba jöhet. Mágneses rezonancia (MRI) vizsgálatot akkor végeznek, ha a röntgenvizsgálathoz szükséges kontrasztanyag haszná­lata túl veszélyesnek tűnik. Ha az említett vizsgálatok nem derítenek fényt a veseelégtelenség okára, próbaki- metszés (biopszia)B válhat szükségessé.

    A lásd a 625. oldalt

    ■ lásd az 593. oldalt

    Veseelégtelenség

    595

    Kezelés

    A heveny veseelégtelenség és közvetlen szövődmé­nyei gyakran sikeresen kezelhetők. Azoknak a bete­geknek a túlélési esélye, akiknek több szerve is súlyo­san sérült, kevesebb mint 50%, viszont ha a vese vér­ellátása vérzés, hányás vagy hasmenés okozta folya­dékveszteség miatt csökkent, elérheti a 90%-ot is.

    Többnyire egyszerű, de gondosan végrehajtott keze­lés elegendő a vesék öngyógyulásához. A vízbevitelt a szervezet folyadékveszteségének szintjére korlátozzák. A folyadékbevitelt napi súlyméréssel ellenőrzik. Súly­növekedés egyik napról a másikra a túlzott folyadékbe­vitel jele. Szőlőcukorral és szénhidrátokat nagy tö­ménységben tartalmazó ételekkel együtt, szájon át vagy visszérbe fecskendezve (intravénásán) bizonyos aminosavakat (a fehérjék építőkövei) is adnak, hogy fenntartsák a megfelelő fehérjeszintet. Minden a vesé­ken keresztül kiürülő anyag – pl. többféle gyógyszer, mint digoxin és egyes antibiotikumok – bevitelét szi­gorúan korlátozni kell. A vér foszforszint nagyfokú emelkedésének gátlására aluminiumtartalmú savkötő­ket lehet adni, mivel ezek a belekben foszfort kötnek le. A vér magas káliumszintjét néha szájon át vagy vég­bélen keresztül adott nátriumpolisztirénszulfáttal csök­kentik.

    A vesekárosodás olyan súlyos fokot is elérhet, hogy a többi szerv komoly károsodásának elkerülése és a tü­netek kézbentartása érdekében művesekezelést kell al­kalmazni (dialízis). Ezekben az esetekben a dialízist a kórisme felállítása után azonnal el kell kezdeni. A mű- vesekezelés alkalmazása esetleg csak azért szükséges, hogy a beteget átsegítsék azon az általában néhány naptól néhány hétig tartó időszakon, amíg a veseműkö­dés helyreáll. Másrészről, ha a vesék túlzottan károsod­tak és gyógyulásuk nem várható, a dialízist korlátlan ideig folytatni kell, hacsak lehetővé nem válik a vese­átültetés. A

    Idült veseelégtelenség

    Az idült veseelégtelenség a vese működésének lassan fokozódó romlása, amely a vérben az anyagcsere hulladékanyagok felszaporodásához vezet (azo- taemia).

    Sok olyan betegség létezik, mely a vesékben vissza­fordíthatatlan károsodást okozhat.

    Tünetek

    Idült veseelégtelenségben a tünetek lassan alakulnak ki. Kezdetben a betegnek nincsenek tünetei, a kóros veseműködést csak laboratóriumi vizsgálatokkal lehet

    Az idült veseelégtelenség okai

    • Magas vérnyomás
    • Húgyúti elzáródás
    • Vesegyulladás (glomerulonefritisz)
    • Kóros veseállapotok (pl. policisztás vese)
    • Cukorbetegség
    • Autoimmun betegségek (pl. szisztémás lupusz eritematózus)

    kimutatni. Ha a veseelváltozás kis- vagy közepes mér­tékű, a karbamid (az egyik anyagcsere hulladékanyag) vérszintjének növekedése ellenére enyhék a tünetek. Ebben az állapotban a betegnek sűrűn kell vizelnie éj­szaka (nycturia), mivel a vesék nem képesek vissza­szívni a vizet a félkész vizeletből, hogy töményítsék (koncentrálják) azt, ahogy ezt rendes körülmények kö­zött éjjel teszik.

    Mindezek eredményeképpen a vizelet mennyisége is megnő. A veseelégtelenségben szenvedő betegeknek gyakran magas a vérnyomásuk, mivel a vese nem ké­pes eltávolítani a feleslegben lévő sót és vizet. A magas vérnyomás agyvérzéshez (síroké) vagy szívelégtelen­séghez vezethet.

    Ahogy a betegség súlyosbodik, és a mérgező anya­gok szaporodnak a vérben, a beteg egyre kimerültebb, fáradékonyabb és szellemileg egyre kevésbé érzi ma­gát frissnek. Ahogy a mérgező anyagok mennyisége nő, egyre több izmokat érintő és idegrendszeri tünet je­lentkezik, mint izomrángások, izomgyengeség és gör­csök. További jelek a végtagzsibbadás és egyes terüle­teken érzéskiesés. Magas vérnyomás esetében, vagy ha a vér kóros vegyi összetétele agyi működészavart okoz, görcsrohamok léphetnek fel. A mérgező anyagok az emésztőrendszert sem kímélik, étvágytalanságot, hányingert, hányást, a szájnyálkahártya gyulladását (stomatitis) és rossz szájízt okozva. Ezek a tünetek emésztési zavarokhoz és súlyvesztéshez vezethetnek. Az előrehaladott veseelégtelenség gyakran bélfeké-

    ▲ lásd a 834. oldalt

    596

    A vese és a húgyutak betegségei

    Az idült veseelégtelenség hatása a vérre

    • Nő a karbamid és a kreatinin koncentrációja
    • Vérszegénység
    • A vér fokozottan savassá válik (acidózis)
    • Csökken a kalcium koncentrációja
    • Nő a foszfátok koncentrációja
    • Emelkedik a vér parathormon (mellékpajzs­mirigy-hormon) szintje
    • Csökken a D-vitamin koncentrációja
    • Normális vagy enyhén emelkedett a kálium­szint

    lyekkel és bélvérzéssel társul. A bőr színe sárgás-bar­nába fordulhat, egyes esetekben a karbamid töménysé­ge olyan magas fokot érhet el, hogy fehér por formájá­ban kikristályosodik a bőr felszínén a verejtékből (uré- miás zúzmara). Nem ritka a rendkívül kellemetlen álta­lános viszketés sem.

    Kórisme

    Az idült veseelégtelenség kórisméjét a vérvizsgálati eredmények alapján állítjuk fel. Jellemzően a vér eny­hén savassá válik (acidózis). Két anyagcseretermék, a karbamid és a kreatinin, melyeket rendes körülmények között a vese kiszűr, megjelenik a vérben. A kalcium­szint csökken, a foszfátszint nő. A vér káliumszintje nor­mális, vagy kissé emelkedett, de veszélyesen magasra is szökhet. A vizelet térfogata változatlan marad – általá­ban 14 liter naponta – tekintet nélkül az elfogyasztott folyadék mennyiségére. A beteg rendszerint kissé vér­szegény. A vizeletvizsgálat sok eltérést mutathat, többek között kóros sejtfajtákat és só-kicsapódásokat.

    Kórjóslat és kezelés

    Az idült veseelégtelenség a kezelés ellenére álta­lában rosszabbodik, kezelés nélkül végzetes. Műve-

    sekezelés vagy veseátültetés tarthatja életben a bete­get.

    Azokon a körülményeken, amelyek a veseelégtelen­séget okozzák és súlyosbítják, azonnal változtatni kell. Ilyen tennivalók: a nátrium, víz, sav-lúg háztartás egyensúlyának helyreállítása; a vesére mérgező anya­gok eltávolítása; a szívelégtelenség, magas vérnyomás, fertőzések, megemelkedett kálium vagy kalcium vér­szint (hiperkalcémia) és bármilyen húgyúti elzáródás kezelése.

    A gondosan beállított étrend segít a savas állapot és a magas kálium és foszfor vérszint helyreállításában. Alacsony fehérjetartalmú étrend (0,44-0,88 gramm/ ideális testsúlykilogram) lelassíthatja az idült veseelég­telenség végállapotba torkolló (amikor már csak a dia­lízis vagy a veseátültetés segíthet) rosszabbodását. Cu­korbetegek általában előbb szorulnak ezen kezelések valamelyikére. Ha nagymértékben megszigorítják az étrendet, vagy ha művesekezelést kezdenek, ajánlatos B-vitaminokat és C-vitamint is adni.

    A trigliceridek felhalmozódása, amely veseelégte­lenségben gyakori, megnöveli az agyvérzés (stroke) és a szívrohamok kockázatát. Meg lehet próbálni trigli- ceridszint csökkentő gyógyszerek szedését (pl. gemfi- brozil), bár az eddigi kutatások még nem igazolták, hogy e gyógyszerekkel csökkenteni lehetne a szív- és érrendszeri szövődmények számát.

    Veseelégtelenségben a folyadékfogyasztást rendsze­rint a szomjúságérzésben bekövetkezett változások ha­tározzák meg. Esetenként a vízbevitelt meg kell szorí­tani, nehogy a vérben a nátrium koncentrációja túlzot­tan lecsökkenjen. A sóbevitelt (nátrium) általában nem korlátozzuk, kivéve ha folyadék gyűlik össze a szöve­tekben (ödéma), vagy ha magas vérnyomás lép fel. El kell kerülni az igen magas káliumtartalmú élelmisze­rek, pl. sópótlók fogyasztását, és csak mértékkel lehet fogyasztani a magas káliumtartalmú ételeket. A magas káliumszint (hiperkalémia)A azért veszélyes, mert megnöveli a szívritmuszavarok és a szivmegállás koc­kázatát. Túl magas káliumszint esetében gyógyszerek­kel (pl. nátriumpolisztirénszulfáttal) meg lehet kötni a káliumot, az a széklettel kiürül, de sürgős dialízisre így is szükség lehet.

    Ha bizonyos körülmények hosszú ideig fennállnak, zavar állhat be a csontképződésben. Ilyen tényezők kö­zé tartozik az alacsony calcitriol (D-vitamin szárma­zék) koncentráció, a csökkent kalciumbevitel és -fel­szívódás, magas parathormon és foszforszint a vérben. A vér magas foszforszintjét a nagy foszfortartalmú

    ▲ lásd a 670. oldalt

    Veseelégtelenség

    597

    élelmiszerek mint tejtermékek, máj, hüvelyesek, diók, és az üdítőitalok többségének korlátozásával lehet be­folyásolni. A foszfort megkötő szerek mint a kalcium­karbonát, kalciumacetát, és alumíniumhidroxid (egy­szerű savkötő) szedése szintén hasznos lehet.

    A vérszegénységet az okozza, hogy a vese képtelen elegendő mennyiségű eritropoetint (vörösvértest kép­zést ösztönző hormon) termelni. Létezik ilyen irányú gyógyszer (az epoetin injekció), de a vérszegénység csak lassan javul tőle. Vérátömlesztést csak akkor al­kalmaznak, ha a vérszegénység súlyos, és tüneteket okoz. Az orvosok a vérszegénység más okainak is utá­nanéznek, ez különösen vonatkozik az étrendből eset­leg hiányzó egyes tápanyagokra mint a vas, fólsav és B12-vitamin, vagy ellenkezőleg, ha túl sok a szervezet­ben az alumínium.

    A veseelégtelenség okozta vérzékenység vörösvér- testek vagy vérlemezkék átömlesztésével, vagy gyógy­szerek mint desmopressin vagy ösztrogének (női nemi hormonok) adásával átmenetileg befolyásolható. Az említett kezelésekre sérülés után vagy sebészeti be­avatkozás, illetve foghúzás előtt lehet szükség.

    A szívelégtelenség tünetei, melyek a kifejezett viz­es nátriumvisszatartás következményei, jelentősen ja­vulnak, ha csökkentjük az étrendben a nátriumot. A víz- hajtók – furosemid, bumetanid és torsemid – még meg­romlott veseműködés esetén is hatásosak lehetnek. A vérnyomás mérsékelt vagy kifejezett növekedését az ál­talánosan elfogadott vérnyomáscsökkentőkkel kezelik, megelőzendő a szív- és veseműködés további romlását.

    Amennyiben a veseelégtelenségben bevezetett ke­zelések már nem hatásosak többé, hosszú távú művesekezelés vagy veseátültetés jön szóba.

    Dialízis

    A dialízis (művesekezelés) a salakanyagok és a víz­többlet szervezetből történő eltávolítására használt el­járás.

    A dialízisnek két módszere van, a hemodialízis és a peritoneális dialízis. Hemodialízis során a vért a szer­vezetből eltávolítva egy olyan szerkezeten áramoltat­ják keresztül, mely a mérgező anyagokat kiszűri, majd a megtisztított vért visszajuttatja. Az eljárással szabá­lyozni lehet a visszakerülő folyadékmennyiséget.

    Peritoneális dialízis során szőlőcukor (glükóz) és sók célszerű keverékét tartalmazó folyadékot juttatnak a hasüregbe, ahol az kivonja a mérgező anyagokat a

    szövetekből. Ezek után a folyadékot leengedik, és el­távolítják. A glükóz megfelelő adagolásával állítható be az eltávolításra kerülő folyadék mennyisége.

    A dialízis javallatai

    Az orvos dialízis mellett dönt, ha a veseelégtelenség károsodást okoz az agyműködésben (urémiás encepha- lopathia), ha szívburokgyulladást (pericarditis) hoz lét­re, ha más kezelésekkel nem befolyásolható magas vér­sav szinthez (acidózis) vezet, amikor szívelégtelensé­get okoz vagy nagyon magas káliumszintet vált ki a vérben (hiperkalémia). A veseelégtelenség okozta agyi működészavar tünetei dialízissel általában néhány nap, ritkán kb. két hét alatt megszüntethetők.

    Sokan megelőzési célzattal végeztetnek dialízist he­veny veseelégtelenségben, amikor a vizelet mennyisé­ge csekély, és addig folytatják, amíg a vérvizsgálatok a szabályos veseműködés visszatértére nem utalnak. Ha a vizsgálatok veseelégtelenségben arra utalnak, hogy a vesék az anyagcsere-végtermékeket már nem képesek megfelelően eltávolítani, vagy amikor a beteg megszo­kott napi tevékenységét már nem tudja elvégezni, meg­kezdődhet a dialízis.

    A művesekezelés gyakorisága a még meglévő vese­működés mértékének megfelelően változik, de a leg­több betegnek heti három alkalommal szükséges. A si­keres művesekezelési program eredménye az elfogad­ható, normális életvitel, ennek megfelelő étrend, elfo­gadható vörövértestszám és szabályos vérnyomás, va­lamint az idegi károsodás fokozódásának elmaradása. A dialízis hosszú távú kezelésként alkalmazható idült veseelégtelenségben, vagy átmeneti megoldás lehet ve­seátültetés előtt. Heveny veseelégtelenségben csupán néhány napig vagy hétig kell esetleg dializálni, amíg a veseműködés helyre nem áll.

    A dialízis bizonyos szerek, illetve mérgek eltávolítá­sára is használható. Az emberek gyakran túlélik a mér­gezést, ha azonnali légzési és keringési támogatás mel­lett a mérget eltávolítják.

    Nehézségek

    A dialízis során különleges étrend és gyógyszerek szükségesek. Az étvágytalanság és a peritoneális dialí­zis okozta fehérjevesztés miatt az étrend általában fe­hérjében viszonylag gazdag kell legyen – ez durván na­pi 1 g fehérje bevitelét jelenti testsúlykilogrammonként a beteg ideális testsúlyával számolva. Hemodialízis alatt a nátrium- és káliumfogyasztást napi 2-2 gramm-

    598

    A vese és a húgyutak betegségei

    ra kell leszorítani. Olykor a magas foszfortartalmú éte­lek fogyasztását is korlátozni kell. A napi folyadékbe­vitel megszorítása csak olyan esetekben jön szóba, amikor a vér nátriumszintje tartósan alacsony vagy csökken. A napi sűlymérés fontos, a hemodialízisek közötti kifejezett súlynövekedés túlzott folyadékbevi­telre utal. Peritoneális dialízis esetében a káliumra (4 g naponta) és nátriumra (3—4 g naponta) vonatkozó meg­szorítások kevésbé szigorúak.

    A dialízis okozta tápanyag-veszteségek ellensúlyo­zására multivitamin- és vaspótlás is szükséges. Azok a dializáltak viszont, akik sokszor kapnak vérátömlesz­tést (transzfúziót) is, túl sok vashoz jutnak, mivel a vér nagy mennyiségben tartalmazza ezt az elemet; így esetükben nincs szükség vaspótlásra. A vörösvértest képzést tesztoszteron vagy eritropoetin hormonok adásával lehet serkenteni. A foszfortöbblet lekötésére a kalcium-karbonát és a kalcium-acetát alkalmas. A vér alacsony kalciumszintje és a súlyos, mellékpajzs­mirigy-túlműködésből származó csontbetegség cal- citriollal (a D-vitamin egyik alakja) és kalciumpótlás­sal kezelhető.

    Veseelégtelenségben gyakori a magas vérnyomás. Ezen betegek mintegy felében a dialízis során elegen­dő csupán a megfelelő mennyiségű folyadék eltávolítá­sa a beállításhoz. A többieknek gyógyszerekre is szük­ségük lehet.

    Tartós (krónikus) dialíziskezelés során a rendszeres kezelés életben tartja a beteget, de sokszor izgalmi ál­lapot (stressz) lép fel, mivel a kezelések hetente több­ször, órákon át tartanak.

    A dialízisre szorulók életvitele minden tekintetben romlik. A leggyötrelmesebb a függetlenség elvesztése lehet. Ezek az emberek a kezelést végző csapattól (team-tői) függnek. A hemodialízisben részesülőket, mivel a kezelés megszakíthatatlan, megszokott rend szerint állandóan oda-vissza kell szállítani otthonuk és a dializáló központok között. A dialízisek beosztása, mellyel gyakran másokhoz kell alkalmazkodni, hatás­sal van a beteg munkájára vagy iskolai tanrendjére és befolyásolja a szabadidő eltöltésében. Szabályos mun­kaviszony létesítése lehetetlenné válhat. A dialízist igénylők a magas költségek, a gyógyszerek, különleges étrendek kifizetéséhez és a szállítások megszervezésé­hez a társadalom segítségére szorulhatnak. A dialízis­kezelés alatt álló idősebb felnőttek egyre inkább függő­vé válhatnak felnőtt gyermekeiktől, vagy képtelenek önálló életüket folytatni. Gyakran a dialízishez kell a családon belül kialakult szerepeket és kötelezettsége­ket igazítani, mely feszültséget, bűntudatot és alkal­matlanságérzést okozhat.

    A dialíziskezelésben részesülőknek szembe kell nézniük a külső megjelenésben és a szervezet működé­sében keletkezett fájdalmas veszteségekkel és változá­sokkal is. A növésben visszamaradt gyerekek magá­nyosnak és kortársaiktól különbözőnek érezhetik ma­gukat. Azok a fiatal felnőttek és serdülők, akik épp az önazonosság, a függetlenség és a külső megjelenés kérdéseivel küszködnek, úgy találhatják, hogy a dialí­zis ezeket a kérdéseket tovább bonyolítja.

    Mindezen veszteségek eredményeképpen sok diali- zált nyomott hangulatúvá (depresszióssá) és szorongó- vá válik. Mindazonáltal a,legtöbb ember alkalmazko­dik a dialízishez. A fenti kérdések sikeres kezelése a dializált betegek – és a kezelést végző team – részéről nemcsak a betegek szociális alkalmazkodását, de hosz- szú távú túlélési esélyeit is befolyásolja. A pszichológi­ai és szociális problémák rendszerint csökkennek, amint a dialízis programok függetlenségre és a korábbi érdeklődésüknek megfelelő tevékenység folytatására buzdítják a betegeket.

    A depresszióban, viselkedési zavarokban a vesztesé­gek elviselése, illetve a helyzethez való alkalmazkodás elősegítése érdekében végzett pszichológiai és szociá­lis tanácsadás gyakran egyaránt hasznos a családoknak és a dializált betegeknek is. A tanácsadást szociális munkások, pszichológusok és elmegyógyászok végzik. Több dialízisközpont nyújt pszichológiai és szociális támogatást.

    Hemodialízis

    A hemodialízis olyan eljárás, melynek során a vért a szervezetből eltávolítva, a testen kívül átáramoltatják egy dializátornak nevezett szerkezeten. Ilyen esetek­ben a vért a szervezetbe vissza kell juttatni, melynek érdekében sebészi úton mesterséges összeköttetés ké­szül egy verőér és egy visszér (egy artéria és egy véna) között (arteriovenózus fisztula).

    Hemodialízis során a beteg vérét az arteriovenózus (A-V) fisztulához kapcsolt csövön keresztül áramoltat­ják a dializáló készülékbe. Dialízis közben a dializáló készülékben esetleg kialakuló vérrög-képződés meg­előzésére heparint (véralvadásgátló szer) használnak. A dializáló készüléken belül a vért egy mesterséges, lyukacsos hártya (porózus membrán) választja el a nor­mál testfolyadékhoz hasonló kémiai összetételű folya­déktól (dializáló oldattól). A membrán oldat felőli ol­dalán a nyomás alacsonyabb mint a vér oldalán, lehe­tővé téve hogy a folyadék, az anyagcsere vég- és mel­léktermékek, valamint a vér mérgező anyagai a memb­ránon keresztül a dializátumba szűrődjenek. A vérsej­tek és a nagyméretű fehérjék viszont nem fémek át a

    Veseelégtelenség

    599

    membrán pici nyílásain. A dializált (megtisztított) vér visszatér a szervezetbe.

    A dializáló készülékek különböző méretűek és haté- konyságúak. Az újabbak igen hatékonyak, az eszköz­ben a vér gyorsabb áramlása lehetővé teszi, hogy a dia­lízis időtartamát heti háromszori 3-5 óráról heti há­romszori 2-3 órára rövidítsék. Idült veseelégtelenség­ben az egészség megőrzéséhez általában hetente há­romszor szükséges hemodialízis.

    Peritoneális dialízis

    Peritoneális dialízisben a hashártya (peritoneum) – a hasüreget bélelő és a hasi szerveket borító hártya – sze­repel áteresztő szűrőként. Ennek a membránnak nagy a felülete és érhálózatban gazdag. Ha a körülmények megfelelőek, a hashártyán keresztül könnyen lehet anyagokat a vérből a hasüregbe szűrni. A hasfalon ke­resztül vezetett katéteren át folyadékot töltenek a has peritoneális üregébe. A folyadékot elegendő ideig kell a hasüregben hagyni ahhoz, hogy a salakanyagok a véráramból lassan átszivárogjanak. Ezek után a folya­dékot leeresztik, elöntik, és frissre cserélik.

    Rendszerint puha szilikongumiból vagy lyukacsos poliuretánból készült katétert használnak, mivel ez le­hetővé teszi, hogy a folyadék egyenletesen áramoljon és a bevezetése nagy valószínűséggel ne okozzon bajt. A katéter behelyezése történhet időlegesen a betegágy­nál, és véglegesen a műtőben. Az állandó katéterek egyik fajtája végső formájában szoros egységet képez a bőrrel; használaton kívül lezárható.

    A peritoneális dialízis különböző eljárásokkal való­sítható meg. A legegyszerűbb módszer a kézi vezérlés­sel történő szakaszos peritoneális dialízis (manuális intermittáló peritoneális dialízis), ahol a folyadékot tartalmazó tasakokat testhőmérsékletre melegítik, a folyadékot 10 perc alatt betöltik a hasüregbe ahol 60-90 percig marad, majd 10-20 perc alatt lebocsát- ják. A teljes kezelés 12 órát vesz igénybe. Ez a mód­szer elsősorban a heveny veseelégtelenség kezelésére használatos.

    Az önműködő időzített megszakítású peritoneális dialízist (automatikus ciklikusan intermittáló perito­neális dialízis) a betegek otthon alkalmazhatják, nincs szükség állandó nővéri segédletre. Egy időzített szer­kezet automatikusan bejuttatja majd leereszti a has­üregből a folyadékot. A betegek rendszerint éjszakai alvás közben használják a készüléket, 6-7 alkalommal hetente.

    Járóbetegek folyamatos peritoneális dialízise során a folyadékot rendkívül hosszú időszakokon át tartják a hasüregben. A folyadék lebocsátására és

    A hemodialízis lehetséges szövődményei

    Szövődmény Kiváltó ok
    Láz Baktériumok vagy lázkeltő anyagok (pyrogenek) vannak a véráramban

    Túlhevített dializátum

    Az életet ve­szélyeztető túl­érzékenységi válasz (aller­giás reakció, anafilaxia) Allergiás reakció a készülékben található valamely anyagra
    Alacsony vérnyomás Túl sok folyadék eltávolítása
    Szívritmus­zavar A kálium és egyéb anyagok kóros vérszintje
    Levegő-bubo­rék a vérben (Légembólia) A készülékben levegő kerül a vérbe
    Vérzés a bélben, agyban, szem­ben vagy a

    . hasüregben

    A gépbeli véralvadás meg­előzésére adott heparin

    visszatöltésére többnyire naponta négyszer vagy öt­ször kerül sor. A folyadékadagokat összehajtható polivinil-klorid tasakokba csomagolják, melyek üre­sen összehajthatok és az öltözék alá rejthetők, majd anélkül, hogy elválasztanák a katétertől, újból fel­használhatók. Általában három ilyen folyadékcsere történik naponta, 4 órás vagy annál hosszabb idősza­konként. Minden csere 30-45 percet vesz igénybe; hosszabbra (8-12 óra) alvás közben, éjszaka kerül sor.

    Egy másik módszer a folyamatos időzítő-rásegíté- ses (asszisztált) peritoneális dialízis, ahol egy auto­mata készülék végrehajtja az éjszakai gyors cseréket alvás közben, míg a ritkább dialízisek nappal történnek

    600

    A vese és a húgyutak betegségei

    A hemodialízis és a peritoneális dialízis összehasonlítása

    Ha a vesék károsodnak, a salakanyagok és a felesleges víz hemodialízissel és peritoneális dialízissel távolítható el a vérből. Hemodialízis során a vért a szervezetből eltávolítva, a diali- záló készüléknek nevezett szerkezeten áramol­tatják keresztül, mely megszűri. Peritoneális di­alíziskezelésben a peritoneum (hashártya) a szűrő.

    Hemodialízishez egy artéria és véna közötti, sebészi úton létesített kapcsolat (arteriovenózus fisztula) segíti elő a vér eltávolítását és visszajut­tatását. A vér a fistulához illesztett csövön ke­resztül áramlik a dializáló készülékbe. A dializáló készülék belsejében egy mesterséges membrán választja el a vért egy olyan folyadéktól (dializáló

    oldat), amely összetételében hasonlít a normál testnedvekhez. A vérben lévő folyadék, anyag­csere-végtermékek és mérgező anyagok a membránon keresztül a dializátumba szűrődnek. A megtisztított vér visszakerül a szervezetbe.

    Peritoneális dialízis úgy történik, hogy egy – a hasfalon ejtett kis metszésen átvezetett – katé­tert juttatnak a hashártyák közötti (peritoneális) résbe. A dializátum súlyánál fogva vagy áramol­tatással jut keresztül a katéteren, és elég sokáig marad a hasüregben ahhoz, hogy lehetővé tegye a salakanyagok számára az átszűrődést a peri- toneumon keresztül a vérből a dializátumba. Mindezek után a dializátumot leeresztik, kiöntik, és kicserélik.

    Hemodialízis

    A megtisztított vért a dializátorból az arteriovenózus fisztulába pumpálják

    Nefritisz

    601

    az időzítő segítsége nélkül. Ez az eljárás a legkisebbre csökkenti a napközben szükséges kezelések számát, de az ormótlan készülék miatt akadályozza az éjszakai mozgásképességet.

    Szövődmények

    Annak ellenére, hogy rengeteg ember áll éveken ke­resztül peritoneális dialíziskezelés alatt minden gond nélkül, szövődmények azért adódhatnak. Vérzés kelet­kezhet a hasüregen belül, vagy ott, ahol a katéter el­hagyja a testet, vagy a katéter behelyezésekor valame­lyik belső szerv átlyukadhat. A folyadék a katéter körül csoroghat, vagy beszivároghat a hasfalba. A folyadék útját vérrög vagy más törmelék elzárhatja.

    Mindamellett, a peritoneális dialízis okozta legkel­lemetlenebb probléma a fertőzés. Megtámadhatja a hashártyát, a katéternél a bőrt vagy a környező felüle­tet, tályogot okozva. Rendszerint a dialízis folyamatá­nak valamely szakaszában végzett csírátlanítási (steri­litási) eljárásba csúszott hiba vezet fertőzéshez. A fer­tőzés általában antibiotikumokkal megszüntethető; ha

    nem, akkor a katétert addig el kell távolítani, amíg a fertőzés megszűnik.

    Egyéb problémák magával a dialízissel kapcsolat­ban merülhetnek fel. Gyakori az alacsony vér albumin- szint (hipoalbuminémia). A ritka szövődmények közé tartozik a részleges vékonybél-elzáródáshoz vezető hashártya-hegesedés (peritoneális szklerózis), a csök­kent pajzsmirigyhormon-szint (hipotireózis), és a görcsrohamok. A magas vércukor- (glükóz) szint (hiperglikémia) szintén ritkán fordul elő, kivéve ha a beteg cukorbajban szenved (diabéteszes). Hasi és lá­gyéksérv a betegek 10%-ában alakul ki.

    A peritoneálisan dializáltak hajlamosak lehetnek székrekedésre, amely megnehezíti a katéteres eljárást. Ennek megfelelően hashajtókra vagy székletlazítókra lehet szükségük.

    Általában nem végeznek peritoneális dialízist azon betegek esetében, akikben hasfali fertőzés vagy a mell­kas és a hasüreg között kóros összeköttetés diagnosz­tizálható, akikhe frissen ültetek be műeret valamely ha­si érterületre, vagy épp hasi sebtől szenvednek.

    Nefritisz

    A nefritisz a vesék gyulladása.

    A vesék gyulladását rendszerint fertőzés okozza, például vesemedence-gyulladásban (pielonefritisz- ben),A vagy téves, a veséket károsító immunválasz váltja ki. Kóros immunválasz két módon jöhet létre: (1) Egy antitest a vesét, vagy a vesesejtekhez kapcso­lódott antigént (az immunreakciót kiváltó anyag) meg­támadja, vagy (2) a szervezet valamely más részében egyesült antigén és antitest kapcsolódik a vese sejtjei­hez. A nefritisz jelei, beleértve a vizeletben megjelenő vért és fehérjét, valamint a romló veseműködést, az im­munreakció fajtájától, elhelyezkedésétől és erősségétől függnek. A veséket károsító sok különböző tényező ha­sonló jellegű elváltozásokat, tüneteket és kimenetelt képes okozni.

    A gyulladás általában nem terjed ki az egész vesére. A létrejött kórkép attól függ, hogy a gyulladás elsődle­gesen a glomerulusokat (a vese szűrőrendszerének első részét képező érgomolyag), a tubulusokat és az őket körülvevő szöveteket (tubulointersticiális szövet),

    vagy érgyulladást (vaszkulitiszt) okozva a vese ereit érintette-e.

    Glomerulopátiák

    Azokat a vese-rendellenességeket, ahol a gyulladás főleg a glomerulusokat érinti, glomerulopátiáknak ne­vezzük. Bár az okok különbözőek, a glomerulopátiák mégis hasonlóak, mivel a glomerulusok válasza a kü­lönböző károsító behatásokkal szemben is hasonló.

    A glomerulopátiák négy fő típusát különböztetjük meg. A heveny (akut) glomerulonefritisz hirtelen kez­dődik, és rendszerint gyorsan gyógyul. A gyorsan elő­rehaladó (rapidan progresszív) glomerulonefritisz hir­telen kezdődik, és gyorsan rosszabbodik. Nefrózis- tünetegyüttesben (-szindrómában) nagy mennyiségű

    ▲ lásd a 624. oldalt

    602

    A vese és a húgyutak betegségei

    Vesegyulladások

    Érintett terület Következményes betegség

    Erek • Vaszkulitisz

    Glomerul.usok • Akut glomerulonefritisz

    • Rapidan progresszív glomerulonefritisz
    • Nefrózis szindróma
    • Krónikus glomerulonefritisz

    Tubulointersti- • Akut tubulointersticiális

    ciális szövet nefritisz

    • Krónikus tubulointersticiális nefritisz

    fehérje távozik a vizelettel. Az idült (krónikus) glome­rulonefritisz fokozatosan kezdődik, és nagyon lassan, sokszor évek alatt rosszabbodik.

    Amikor a glomerulus károsodik, a véráramból nor­mális körülmények között ki nem szűrődő anyagok – mint fehérjék, vér, fehérvérsejtek és törmelék – képe­sek átjutni rajta, és megjelenni a vizeletben. Apró vér- alvadékok (mikrotrombusok) alakulhatnak ki a glome- rulust alkotó hajszálerekben (kapillárisokban); ezek és egyéb változások nagymértékben csökkenthetik a ter­melődött vizelet mennyiségét. Hozzá kell tenni, hogy a vesék a vizelet besűrítő (koncentráló), a savkiválasz­tó A és a sókiválasztás■ egyensúlyát fenntartó képessé­güket elveszíthetik. Eleinte a glomerulus még képes növekedéssel részlegesen kiegyenlíteni (kompenzálni), de fokozódó károsodása a vizelettermelődés csökkené­séhez és a vérben mérgező anyagcsere-végtermékek felszaporodásához vezet.

    Kórisme

    Az összes glomerulopátia esetében a pontos kóris­me (diagnózis) felállításához vese-biopszia (szövet­

    A lásd a 676. oldalt

    ■ lásd a 655. oldalon lévő táblázatot

    ★ lásd a 741. oldalon lévő táblázatot

    mintavétel) szükséges. Egy kis vesedarabkát távolíta­nak el, általában a bőrön keresztül a vesébe vezetett tű segítségével. A vesében zajló immunfolyamatok típu­sának és helyének láthatóvá tételét szolgáló festés előtt és után kerül sor a minta mikroszkópos vizsgála­tára.

    A diagnózist segíti a vizeletvizsgálat, és egyszerű vérvizsgálatok utalnak a veseműködés károsodásának mértékére. A betegség előrehaladásának (progresszió­jának) nyomon követéséhez a vérminták antitestszint­jének vizsgálata nyújthat segítséget. Ha az antitestszint emelkedik, az állapot romlik, ha pedig csökken, az ál­lapotjavul.

    Kórjóslat és kezelés

    A glomerulopátia lefolyása és kórjóslata (prognó­zisa) rendkívül változatos és a háttérben meghúzódó kiváltó októl függ. Bár sok vesebetegségért felelős immunfolyamat ma már ismert, a legtöbb esetben ke­zelésre vagy nincs mód, vagy az nem kifejezetten az immun-rendellenességnek megfelelő (arra nem spe­cifikus). Az orvosok az immunreakciók megváltozta­tásával próbálkoznak; a plazmaferezis segítségével – mely megtisztítja a vért az ártalmas anyagoktól* * – eltávolítják az antigént, az antitestet vagy a kettő kapcsolódásából keletkezett együttest (komplexet), vagy megpróbálják az immunreakciót csökkenteni gyulladásgátló és immungátló (immunszupressziv) szerekkel, mint például a mellékvesekéreg-hormo- nok (kortikoszteroidok), az azathioprin, és a ciklo­foszfamid. Egyes esetekben a véralvadást megelőző szerek segítséget jelentenek. Ha lehetőség van rá, megfelelő módon kell az alapbetegséget is kezelni – például a fertőzést antibiotikummal.

    Heveny nefritisz szindróma

    A heveny nefritisz szindróma (akut glomerulonefritisz; fertőzés utáni – posztinfekciós glomerulonefritisz) a glomerulusok gyulladása, amelv a vizeletben a tubulu- sok hengerformáját öntvényszerűen felvevő, összeta­padt vörösvértestekkel (cilinderekkel) együtt hirtelen megjelenő vért és változó mennyiségű fehér) evizelést okoz.

    Streptococcus okozta fertőzések, mint például a „streptococcus-torok” (tüszős mandulagyulladás) után akut glomerulonefritisz alakulhat ki. Az ilyen esetek­ben a rendellenességet poststreptococcális glomerulo- nefritisznek hívjuk. A glomerulusokat az elhalt strep- tococcusokból származó, az őket semlegesítő antites­tekkel összekapcsolódott antigének felhalmozódása

    Nefritisz

    603

    károsítja. Ezek az összekapcsolódott egységek (im­munkomplexek) bevonják a glomerulusok hártyáit (membránjait), megakadályozva, hogy szűrőként mű­ködjenek. Mivel a nefritisz 1-6 héttel (átlagosan 2 hét­tel) a fertőzés után kezdődik, és a streptococcusok ad­digra már elpusztultak, az antibiotikumok hatástala­nok. A poststreptococcális glomerulonefritisz 3 évnél idősebb gyermekekben és fiatal felnőttekben a leggya­koribb. Az esetek mintegy 5%-a érinti az 50 év feletti­eket.

    Akut glomerulonefritiszhez más fertőzésekre – mint például egy beültetett eszköz (protézis) fertőző­dése, bakteriális szívbelhártya-gyulladás (endokardi- tisz), tüdőgyulladás, hasi szervek tályogjai, bárány­himlő, fertőző májgyulladás, szifilisz és malária – adott reakció is vezethet. Az utóbbi három fertőzés in­kább okozhat nefrózis szindrómát, mint akut glomeru- lonefritiszt.

    Tünetek és kórisme

    Ebben a szindrómában szenvedő betegek mintegy fele tünetmentes. Ha mégis vannak tünetek, elsőként a szövetduzzanattal (ödéma – vizenyő) járó folyadék­visszatartás (folyadék-retenció), csökkent vizelet­mennyiség és vért tartalmazó sötét vizelet jelenik meg. Az ödéma kezdetben arc- és szemhéjpuffadás formájá­ban jelentkezhet, viszont később inkább a lábakat érin­ti; ez súlyos is lehet. A magas vérnyomás és az agyduz­zadás fejfájáshoz, látászavarokhoz és komolyabb agy­működési eltérésekhez vezethet. A vizelet laboratóriu­mi vizsgálata változó mennyiségű fehérjét mutat, és a karbamid és kreatinin – két anyagcsere-végtermék – szint gyakran megemelkedik a vérben.

    Azon betegek esetében ahol egy torokfájás, impeti- go vagy – a legmeggyőzőbben – tenyésztéssel igazolt streptococcális fertőzés után ilyen tünetek jelentkeznek és a laboratóriumi eredmények veseműködési zavarra utalnak, az orvosok számolnak a poststreptococcális glomerulonefritisz lehetőségével. A streptococcusok elleni antitestek vérszintje a normálisnál magasabb le­het. A nefrózis szindróma ezen betegek mintegy 30%- ában alakul ki. Ritkán a poststreptococcális glomeru­lonefritisz kialakulásakor a vizelettermelődés azonnal teljesen leáll, a vértérfogat hirtelen megnő, és a vér ká­liumszintje emelkedik. Gyorsan megkezdett művese- kezelés nélkül beállhat a halál.

    Amennyiben nem streptococcus okozta fertőzést kö­vetően lép fel akut glomerulonefritisz, rendszerint kön­nyebb diagnosztizálni, mivel tünetei gyakran még a fertőzés fennállása alatt megjelennek.

    Kórjóslat és kezelés

    A legtöbb akut glomerulonefritiszes beteg teljesen meggyógyul, ha viszont a laboratóriumi vizsgálatok nagy mennyiségű fehérjét mutatnak ki a vizeletből, vagy a veseműködés gyors romlását jelzik, valószínű a veseelégtelenség és a tartós vesekárosodás. A gyerme­kek 1, és a felnőttek 10%-ában az akut glomerulonefri­tisz rapidan progresszív (gyorsan előrehaladó) formába megy át. A gyermekek 85-95%-a visszanyeri normális vesefunkcióját, de életük későbbi szakaszában megnő­het a magasvémyomás-betegség kialakulásának koc­kázata. A felnőttek mintegy 40%-a nem gyógyul meg teljesen; veseműködésükben maradnak kóros eltéré­sek.

    Megfelelő kezelés a legtöbb esetben nincs. Az im­munrendszert elnyomó gyógyszerek (immunszupresz- szív szerek) és a kortikoszteroidok nem hatásosak, sőt az utóbbiak még ronthatják is az állapotot. Ha az akut glomerulonefritisz felfedezésekor még mindig fennáll a bakteriális fertőzés, antibiotikus kezelést kezdenek. Ha a betegség egy fertőzött protézis, például műbillen­tyű következtében alakult ki, a kórjóslat mindaddig jó marad, amíg a fertőzés megszüntethető. A kezelés leg­többször a protézis antibiotikus kezelés mellett végzett eltávolításából és cseréjéből áll.

    Amíg a veseműködés helyreáll, fehérje- és sósze­gény diétára lehet szükség. Vízhajtókkal elősegíthető, hogy a vese a só- és víztöbbletet kiválassza. A magas vérnyomást esetleg gyógyszerekkel kell kezelni. Sú­lyos veseelégtelenségben művesekezelésre lehet szük­ség.

    Rapidan progresszív
    nefritisz szindróma

    A rapidan progresszív (gyorsan előrehaladó) nefritisz szindróma (rapidan progresszív glomerulonefritisz) ritka rendellenesség, melyben a legtöbb glomerulus részlegesen károsodott, s ez a vizeletben megjelenő fe­hérje, vér és öntvényszerüen összetapadt vörösvértes- tek (cilinderek) ürítésével járó súlyos veseelégtelenség­hez vezet.

    A rapidan progresszív glomerulonefritisz olyan rendellenesség részét képezi, amely az esetek mintegy 40%-ában a vesékkel együtt más szerveket is érint. Úgy tűnik, hogy a 60%-ban elsődlegesen a vesékben megnyilvánuló esetek körülbelül egyharmadát a glo- merulusokat megtámadó antitestek okozzák, felerész­ben a kiváltó ok ismeretlen, míg a maradékot a vesék­

    604

    A vese és a húgyutak betegségei

    ben lerakódó, a szervezetben másutt kialakult antigé­nek és antitestek összekapcsolódása váltja ki (immun- komplex-betegség).

    Az ok, ami arra készteti a szervezetet, hogy saját glomerulusai ellen képezzen antitesteket, nem ismert. A pusztító antitestek képződése vírusfertőzésekkel vagy autoimmun rendellenességekkel (pl. szisztémás lupusz eritematózus) lehet összefüggésben. Egyes ese­tekben a glomerulusok ellen termelődött antitestek a tüdők léghólyagocskáival is kapcsolatba lépnek, ami a tüdőket és veséket egyaránt károsító Goodpasture- szindrómához vezet. A Különböző vegyületek (például etilénglikol, szén-tetraklorid, kloroform és toluol) ká­rosíthatják a glomerulusokat, de ez nem vezet immun­reakcióhoz vagy antitestképződéshez.

    Tünetek és kórisme

    Gyengeség, fáradékonyság és láz a legszembeszö- kőbb korai tünet. Hányinger, étvágytalanság, hányás, ízületi és hasi fájdalom szintén gyakori. A betegek 50%-a a vesebetegség kialakulásának kezdetét meg­előző hónapban megfázásszerű betegségen esett át. Ezek a betegek a folyadék-visszatartás miatt puffadtak (ödémásak – vizenyősek), és rendszerint alig van vize­letük. A magas vérnyomás nem gyakori, de ha van is, ritkán súlyos. Ha a tüdők érintettek (Goodpasture-szin- dróma), a beteg vért köp, és nehézlégzése van.

    Vér gyakran látható a vizeletben, és mikroszkóp­pal mindig találhatók csoportokban elhelyezkedő vö­rösvértestek. A vérvizsgálatok vérszegénységet (néha súlyosat) és rendszerint kórosan magas fehérvérsejt­számot mutatnak. A vesefunkciós vérvizsgálatok mérgező anyagcsere-salakanyagok megjelenését jel­zik.

    Ultrahanggal vagy röntgenvizsgálattal a vesék kez­detben megnagyobbodottnak tűnhetnek, de fokozato­san zsugorodnak. Gyakran a diagnózis megerősítésére és más, kezelhető betegség kizárására, tűvel vett vese- szövet-mintát küldenek a laboratóriumba mikroszkó­pos vizsgálatra (biopszia).

    Kórjóslat

    A kórjóslat (prognózis) a tünetek igen változó sú­lyosságától függ. Mivel a korai tünetek enyhék, so­kan nincsenek tudatában annak, hogy betegek, és

    nem fordulnak orvoshoz, amíg a vesebetegség sú­lyossá nem válik. A veseelégtelenségben szenvedők művesekezelés (dialízis) nélkül néhány héten belül meghalnak.

    A prognózis a kiváltó októl és a beteg korától is függ. Amikor az ok autoimmun betegség, ahol a szer­vezet a saját sejtjei ellen termel antitesteket, a kezelés rendszerint javít a helyzeten. Amikor az ok ismeretlen vagy a beteg idősebb, a prognózis rosszabb. A legtöbb kezeletlen esetben 2 éven belül veseelégtelenség alakul ki.

    Kezelés

    Amennyiben rapidan progresszív glomerulonefritisz gyanúja merül fel, azonnali vesebiopsziát végeznek, hogy fel tudják állítani a diagnózist, és a prognózist fel­mérve meg tudják tervezni a kezelést. Szerephez jut­nak a fertőzésekre vonatkozó, valamint a vérben anti­testeket kimutató vizsgálatok is.

    Amikor a biopszia a glomerulusok súlyos állapotára utal, a legjobb hatásfok elérése érdekében azonnal megkezdik a gyógyszeres kezelést. Kortikoszteroido- kat körülbelül egy hétig nagy adagban általában vissz- éren keresztül (intravénásán) adnak, majd szájon át. Ciklofoszfamid vagy azatioprin (az immunrendszert elnyomó gyógyszerek) adása is felmerülhet. Mindeze­ken kívül plazmaferezist is alkalmazhat az orvos; ez egy olyan eljárás, amelynek során a beteg vérét le­eresztve átáramoltatják egy készüléken, mely eltávolít­ja az antitesteket, majd a vért visszajuttatják.

    Ha a betegség sokkal előrehaladottabb állapotba ke­rül, a dialízis lehet az egyetlen használható kezelés. Az esetleges másik lehetőség a veseátültetés, bár az alap­betegség megtámadhatja a beültetett vesét is.

    Nefrózis szindróma

    A nefrózis szindróma több olyan vesekárosító megbete­gedés tüneteinek összességét foglalja magában, melyek súlyos, hosszan tartó fehérjevizeléssel járó fehérjevesz­téshez, a vérfehérjék (főleg az albumin) szintjének csökkenéséhez, a szervezetben só- és víztöbblet vissza­tartásához és a vérzsírok (lipidek) szintjének emelkedé­séhez vezetnek.

    Nefrózis szindróma bármely életkorban kialakulhat. Gyermekekben 18 hónapos és 4 éves kor között a leg­gyakoribb, és több fiú betegszik meg mint lány. Idő­sebbekben a nemek sokkal inkább egyformán érintet­tek.

    A lásd a 189. oldalt

    Nefritisz

    605

    Kiváltó okok

    A nefrózis szindrómát a glomerulopátiák bármelyi­ke okozhatja, vagy betegségek egész sora állhat a hát­térben. Számos, a vesékre mérgező hatású (toxikus) gyógyszer is vezethet nefrózis szindrómához, éppúgy mint a heroin intravénás használata. A szindróma ösz- szefüggésben lehet bizonyos egyéni érzékenységgel. Egyes fajtái örökletesek.

    A humán immunhiányos megbetegedés vírusával (HIV-vel) kapcsolatos nefrózis szindróma leginkább a fertőzött fekete bőrűeket érinti. A szindróma 3 vagy 4 hónapon belül teljes veseelégtelenségbe torkollik.

    Tünetek

    A korai tünetek közé tartozik az étvágytalanság, az általános betegségérzet, szemhéjpuffadás, hasi fájda­lom, izomsorvadás, a só- és víztöbblet visszatartásából származó szövetduzzanat és a zavaros vizelet. A has megnőhet a benne felhalmozódott nagy mennyiségű folyadéktól; ugyanez a tüdők körüli térben (pleurális folyadékgyülem) nehézlégzéshez vezethet. Egyéb tü­netek lehetnek a térd és – férfiakban – a herezacskó megdagadása. A visszatartott folyadék leggyakrabban vándorló szövetvizenyőt okoz; reggelre a szemhéjak­ban halmozódik fel, járkálás után a bokákban. Az izomsorvadást a duzzanat elrejtheti.

    Felállásra jelentkező vérnyomásesés, és az esetlege­sen sokkhoz vezető általánosan alacsony vérnyomás gyermekekben fordulhat elő. A felnőttek vérnyomása lehet alacsony, normális és magas. A vizelet mennyisé­ge csökkenhet, és az alacsony vértérfogat, valamint a vesék romló vérellátása miatt veseelégtelenség alakul­hat ki. Esetenként a csökkent vizeletürítéssel együtt je­lentkező veseelégtelenség hirtelen lép fel. Amikor a beteg először kerül orvoshoz, a vizelet fehérjetartalma rendszerint magas.

    A tápanyagok (például glükóz) vizelettel történő ki­ürülése táplálkozási elégtelenséghez vezethet. A növe­kedés megállhat. A kalcium távozhat a csontokból. A haj és a körmök töredezetté válhatnak, és a haj egy ré­sze kihullhat. Ismeretlen okokból a körömágyakban vízszintes fehér vonalak képződhetnek.

    Hashártyagyulladás (peritonitisz) alakulhat ki. Az opportunista fertőzések – olyan fertőzések, melyeket különben ártalmatlan baktériumok okoznak – gyakori­ak. A jelenlegi elképzelések szerint a fertőzés azért gyakori, mivel a különben ellene küzdő antitestek a vi­zelettel eltávoznak, vagy nem termelődnek megfelelő mennyiségben. A véralvadás kórossá válik, jelentősen fokozva az ereken belüli rögképződés (trombózis) koc­kázatát, különösen a fő vesevisszerekben. Másrészről

    Mi okozhat nefrózis szindrómát?

    Betegségek

    • Amiloidózis
    • Rák
    • Cukorbetegség
    • Glomerulopátiák
    • Fertőzés a humán immunhiányos megbete­gedés vírusával (HIV-vel)
    • Fehérvérűségek (Leukémiák)
    • Nyirokdaganatok (Limfómák)
    • Monoklonális gammopátia
    • Myeloma multiplex
    • Szisztémás lupusz eritematózus

    Gyógyszerek

    • Aszpirin-szerű fájdalomcsillapítók
    • Arany
    • Intravénás heroin
    • Penicillamin

    Túlérzékenységek (Allergiák)

    • Rovarcsípés
    • Mérges szömörce
    • Mérges tölgy
    • Napsütés

    viszont a véralvadás le is állhat, ami rendszerint kiter­jedt vérzéshez vezet. A szívet és az agyat érintő szö­vődményekhez vezető magas vérnyomás leginkább cu­korbetegekben és azokban fordul elő, akik kötőszöveti megbetegedésben szenvednek. ▲

    Kórisme

    A nefrózis szindróma diagnózisa a tüneteken és a la­boratóriumi eredményeken alapul. A vizelet laboratóri­umi vizsgálata magas fehérjeszintet mutat felhalmozó­dott sejthengerekkel (cilinderekkel). A vér albumin- szintje (koncentrációja) alacsony, mivel ez az életfon­tosságú fehérje a vizelettel eltávozik, és kialakulása (szintézise) károsodik. A vizelet nátriumszintje ala­csony, káliumszintje magas.

    ▲ lásd a 226. oldalt

    606

    A vese és a húgyutak betegségei

    A vérzsír (lipid) koncentráció magas, néha eléri, sőt meghaladja a normális érték tízszeresét. A vizelet- lipidszintek szintén magasak. Előfordulhat vérsze­génység. A véralvadási tényezők (faktorok) szintje emelkedett vagy csökkent lehet.

    Az orvos a gyógyszerekre is gondolva kutatja a nefrózis szindróma lehetséges okait. A vér- és vizelet­vizsgálat kiderítheti a háttérben húzódó rendellenessé­get. Ha a beteg lefogyott és idősebb, rák irányában kell gondolkozni. A vesebiopszia különösen hasznos a be­tegségre jellemző szövetkárosodások meghatározásá­ban.

    Kórjóslat

    A prognózis a nefrózis szindrómát kiváltó októl, a beteg korától, és a biopsziás mintában mikroszkópos vizsgálattal meghatározott vesekárosodás típusától függően változik. Ha a nefrózis szindrómát egy kezel­hető betegség, mint fertőzés vagy rák okozta, illetve gyógyszerek váltották ki, a tünetek teljes egészükben eltűnhetnek. Ez a helyzet alakul ki a gyermekkori ese­tek mintegy felében, viszont kevésbé gyakori felnőtt­korban. A prognózis általában jó, ha az alapbetegség jól válaszol a kortikoszteroidokra. Ha a szindrómát HIV-fertőzés okozta, a körfolyamat rendszerint kö­nyörtelenül előrehalad (progrediál). A nefrózis szin­drómával született gyermekek ritkán élik túl az első születésnapjukat, bár néhányan dialízis vagy veseátül­tetés segítségével tovább élnek.

    A nefrózis szindróma prognózisa akkor a legjobb, ha egy enyhe lefolyású glomerulonefritisz, a minimális glomeruláris lézió váltja ki. A gyermekek 90%-a és közel ugyanannyi felnőtt jól reagál a kezelésre. A be­tegség ritkán jut el a veseelégtelenségig, de hajlamos a kiújulásra, viszont egyéves szünet után ez már valószí­nűtlen.

    A membranózus glomerulonefritisz a nefrózis szindrómát okozó glomerulonefritiszek sokkal súlyo­sabb formája. Főleg felnőttekben fordul elő, és a 15 évesnél idősebbek 50%-ában lassan veseelégtelenség­be megy át. A maradék 50% betegségmentes, vagy megfelelő veseműködés mellett állandóan fehérjét ürít

    (perzisztens proteinúria). A membranózus glomeru- lonefritiszben szenvedő gyermekek többségében a diagnózis felállítását követő 5 éven belül a fehérje tel­jesen és magától eltűnik a vizeletből.

    Két másik típus, a familiáris nefrózis szindróma és a membranoproliferatív glomerulonefritisz, gyengén reagál a kezelésre, és a prognózis kevésbé bíztató. A familiáris típusban szenvedő betegek több mint felében 10 éven belül veseelégtelenség alakul ki. Húsz százalékukban a prognózis még rosszabb, 2 éven belül súlyos vesebetegség fejlődik ki. A beteg­ség felnőttekben gyorsabban progrediál, mint gyer­mekekben. Hasonlóképp a membranoproliferatív ese­tekben is 10 éven belül kialakul a veseelégtelenség; kevesebb mint 5%-ukban tűnik el a betegség. Egy másik típus, a mezangiális proliferatív glomerulo­nefritisz jóformán sohasem reagál a kortikoszte­roidokra.

    Szisztémás lupusz eritematózus (SLE), amiloidózis vagy cukorbetegség (diabétesz) következményeként létrejött nefrózis szindrómában a kezelés inkább tüne­ti, mint oki. Annak ellenére, hogy az SLE újabb keze­lési eljárásai csökkentik a tüneteket, és meggátolják a kóros vizsgálati eredmények további romlását vagy ja­vítják azokat, a legtöbb betegben progresszív vese­elégtelenség alakul ki. Diabéteszes nefrózis szin­drómában 3-5 év kell a súlyos vesebetegség kialaku­lásához.

    Ha a nefrózis szindróma olyan kórállapotokból származik, mint például egy fertőzés, allergia vagy intravénás heroinhasználat, a prognózis változó; attól függ, hogy milyen korai és hatásos az alapbetegség kezelése.

    Kezelés

    A kezelés az alapbetegséget célozza meg. Egy nefrózis szindrómához vezető fertőzés kezelése meg­gyógyíthatja a szindrómát. Ha a szindrómát olyan ke­zelhető kórkép okozta, mint a Hodgkin-kór vagy más­fajta rákos megbetegedés, ennek gyógyításával meg- szüntethetők a vesetünetek. Ha egy nefrózis szindró- más heroinélvező a betegség korai szakaszában abba­hagyja a heroint, a tünetek eltűnhetnek. Ha valaki érzé­keny a napsütésre, a mérges tölgyre, a mérges szömör- cére vagy a rovarcsípésekre, kerülnie kell ezeket. Allergén injekciókkal^ végzett deszenzibilizálás (hoz- zászoktatás) megszüntethetik a mérges tölgyhöz, mér­

    ▲ lásd a 824. oldalt

    Nefritisz

    607

    ges szömörcéhez vagy rovarcsípésekhez kapcsolódó nefrózis szindrómát. Amennyiben gyógyszerek felelő­sek a nefrózis szindrómáért, azok elhagyása véget vet­het a veseproblémáknak.

    Ha kiváltó ok nem található, a beteg kortikoszteroi- dokat és immunszupresszív szereket (pl. ciklofoszfa- mid) kap, bár gyermekek esetében az ilyen szerek adá­sa gondokat okozhat, mivel esetleg megzavarják a nö­vekedést és a szexuális fejlődést.

    Az általános kezeléshez tartozik a normál mennyisé­gű fehérjét és káliumot tartalmazó étrend, amely vi­szont telített zsírokban és nátriumban szegény. Túl sok fehérje fogyasztása emeli a vizelet fehérjeszintjét. Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók, mint az enalapril, kaptopril, lizinopril, rendszerint csökkentik a vizelettel történő fehérjekiválasztást és a vérzsírok koncentráció­ját, közepes vagy súlyos veseműködési zavar esetén pedig emelhetik a vér káliumkoncentrációját.

    Ha folyadék gyűlik össze a hasüregben, gyakori kis étkezésekkel segíthető elő a tünetek mérséklése. A ma­gas vérnyomást általában vízhajtókkal kezelik. A víz­hajtók a folyadék-visszatartást és a vizenyőt is képesek csökkenteni, de fokozhatják a vérrögök kialakulásának kockázatát. Ha a rögképződés bekövetkezik, alvadás- gátlókkal kezelhető. A fertőzések életveszélyt jelent­hetnek, és azonnal kezelendők.

    Krónikus nefritisz szindróma

    Az idült (krónikus) nefritisz szindróma (krónikus glomerulonefritisz, lassan progrediáló glomeruláris megbetegedés) különféle betegségekben előforduló rendellenesség, amelyben a glomerulusok károsodnak, és a veseműködés évek alatt tönkremegy.

    A kiváltó ok ismeretlen. A krónikus glomerulonefri- tiszesek 50%-ában nyilvánvaló, hogy a háttérben glo- merulopátia húzódik meg, bár ezen betegek kórelőz­ményében tünetek nem szerepelnek.

    Tünetek és kórisme

    Mivel a szindróma évekig nem okoz tüneteket, a legtöbb ember esetében felderítetlen marad. Fokozato­san alakul ki, így nem lehet pontosan megmondani, hogy mikor kezdődött. Kiderülhet egy magát jól érző, jó veseműködésű beteg szokványos (rutin) orvosi el­lenőrzése kapcsán is, akinek a vizeletében megtalált fe­hérjét és a valószínűleg fellelhető vérsejteket kivéve

    nincsenek betegségre utaló jelei. Más esetekben a be­tegnek hányingert, hányást, nehézlégzést, viszketést vagy kimerültséget okozó veseelégtelensége lehet. Fo­lyadék-visszatartás (ödéma) lehetséges. Gyakori a ma­gas vérnyomás.

    Mivel sok vesebetegségnek megegyeznek a tünetei, a betegség korai szakaszában a megkülönböztetés leg­megbízhatóbb eszköze a vesebiopszia. Előrehaladott állapotokban, amikor a vesék összezsugorodtak és he- gesek, ritkán végeznek vesebiopsziát, mivel kicsi len­ne az esélye, hogy a kiváltó okra mutató információhoz jussanak.

    Kórjóslat és kezelés

    A sokféle kipróbált kezelés egyikével sem lehetett a betegség progresszióját megelőzni. A magas vérnyo­más gyógyszeres kezelése és a nátriumbevitel megszo­rítása hasznosnak tűnik. A vesekárosodás mértékét az elfogyasztott fehérje mennyiségének csökkentése né­mileg mérsékli. A veseelégtelenséget dialízissel vagy veseátültetéssel kell kezelni.

    Tubulointersticiális nefritisz

    A tubulointersticiális nefritisz lehet akut vagy króni­kus. Különböző betegségek, gyógyszerek vagy a vesé­ket károsító körülmények okozhatják.

    Akut tubulointersticiális
    nefritisz

    Az akut tubulointersticiális nefritisz hirtelen fellépő ve­seelégtelenség, melyet a vesetubulusok és a környező szövetek károsodása vált ki.

    Az akut tubulointersticiális nefritisz leggyakoribb oka olyan gyógyszer szedése, mely allergiát vagy köz­vetlen mérgező hatást (toxikus reakciót) fejt ki. Toxi­kus reakciót okozhatnak pl. az amfotericin B és az aminoglikozidok. Allergiás reakciót idézhetnek elő a penicillin, a szulfonamidok, vízhajtók, és a nem szte­roid gyulladásgátlók, beleértve az aszpirint is.

    A betegség egyéb okai közé tartozik a vesék bakte­riális fertőzése (pielonefritisz), rákos megbetegedések (pl. a leukémia és a limfóma) és örökletes kórképek.

    A tünetek rendkívül változatosak. Egyes betegeknél húgyúti fertőzés tünetei alakulnak ki: láz, fájdalmas vi- zelés, gennyvizelés és a deréktájon vagy a lágyékban

    608

    A vese és a húgyutak betegségei

    jelentkező fájdalom. Másoknak alig vannak tünetei, de a laboratóriumi eredmények veseelégtelenségre utal­nak. A vizelet mennyisége lehet normális vagy annál kevesebb.

    A vizelet a nyomokban észlelhető fehérje és genny­sejtek ellenére közel normális lehet, de a kóros elválto­zások gyakran feltűnőek. A vizelet elegendő mennyisé­gű fehérjét tartalmazhat ahhoz, hogy ez nefrózis szin­drómára utaljon, lehet benne vér (mikroszkopikus vagy látható mennyiségben) vagy pedig genny, melyben a fehérvérsejtek egy fajtája, az eozinofil fehérvérsejtek is megtalálhatók. Az eozinofil sejtek ritkán jelennek meg a vizeletben, de ha igen, a betegnek majdnem biztos, hogy allergiás reakció által kiváltott akut tubulointer- sticiális nefritisze van.

    Ha a kiváltó ok allergiás reakció, a vesék az allergia okozta gyulladás miatt rendszerint nagyok. Az allergi­ás reakciót kiváltó anyaggal (allergénnel) való találko­zás és a veseelváltozások kialakulása között eltelt idő 5 naptól 5 hétig változhat. Az allergiás reakció egyéb tü­netei közé tartozik a láz, a kiütés, és az eozinofil sejtek felszaporodása a vérben.

    A betegség diagnosztizálásához csak a vesebiopszia szolgáltat meggyőző érveket.

    Egyeseket akut veseelégtelenség miatt kell kezel­ni.A A veseműködés a károkozó szer elhagyásával rendszerint visszatér, bár kismértékű vesehegesedés gyakori. Egyes esetekben az elváltozás megfordíthatat­lan. Ha a rendellenességet allergiás reakció váltotta ki,

    kortikoszteroid-kezelés meggyorsíthatja a veseműkö­dés helyreállását.

    Krónikus tubulointersticiális
    nefritisz

    Krónikus tubulointersticiális nefritisznek minősül min­den olyan idült vesebetegség, ahol a tubulusok vagy a környező szövet károsodása jelentősebb, mint a glomerulusoké vagy az ereké.

    Az összes idült veseelégtelenség mintegy egyhar- madáért az ilyen típusú rendellenesség a felelős. A kró­nikus tubulointersticiális nefritiszes esetek körülbelül 20%-át valamely gyógyszer vagy méreg hosszú távú szedése eredményezi. Ez az állapot számos más beteg­séghez társulhat.

    Bizonyos tünetek a krónikus tubulointersticiális nefritisz összes típusában közösek. Puffadás vagy fo­lyadék-visszatartásból származó szövetduzzanat (ödéma) általában nincs. Kevés fehérje vész el a vize­lettel, és a vérvizelés is ritka. A vérnyomás normális, vagy csak kissé emelkedett a betegség korai szaká­ban. Ha nagy mennyiségű fehérje vagy vér jelenik meg a vizeletben, rendszerint glomeruláris betegség is kialakult. Amennyiben a vesetubulusok nem mű­ködnek megfelelően, a tünetek az akut tubulointersti­ciális nefritiszéhez hasonlóak. A krónikus tubuloint­ersticiális nefritisz némely fajtájában vesekövek ala­kulnak ki.

    125. FEJEZET

    A vese érbetegségei

    Az állandó vérellátás nélkülözhetetlen a vesék nor­mális működéséhez. A vérellátás csökkenése bármely ok miatt a vese károsodásához, működészavarához, il­letve magas vérnyomáshoz vezethet.

    A vese infarktusa

    A veseinfarktus a veseszövet egy részének elhalása, amely a veseartéria (a veséhez vért szállító fő verőér), vagy egyik ágának elzáródása miatt jön létre.

    A veseartéria (veseütőér) elzáródása ritka, és leg­többször akkor alakul ki, amikor valamely, a véráram­ban keringő szilárd test (embólus) megakad az érben. Az embólus származhat a szívben lévő vérrögből

    ▲ lásd az 593. oldalt

    A vese érbetegségei

    609

    (trombus), vagy az aorta (fő-verőér) falán felrakódott koleszterin (ateróma) leszakadt darabjaiból. A vese­infarktus keletkezhet magában a veseartériában kiala­kult vérrög (akut trombózis) miatt is, amely az ér sérü­lése után jön létre. Sérülést okozhat sebészi beavatko­zás, érfestés (angiográfia) és katéteres értágítás (angio- plasztika). A A vérrög kialakulását súlyos érelmeszese­dés, az érfal gyulladása (arteritisz), sarlósejtes vérsze­génység vagy a veseartéria kitágult falának (aneuriz­ma) repedése is okozhatja. Az eret bélelő szövet felsza­kadása (akut disszekció) az ér elzáródását vagy repedé­sét hozza létre. Az infarktus alapjául szolgálhat még ér­elmeszesedés és fibrodiszplázia (az érfal kötőszöveti elemeinek kóros fejlődése).

    A veseartéria elzáródását időnként szándékosan hozzák létre (terápiás érelzárás) vesedaganat, kezelhe­tetlen fehérjevizelés vagy súlyos vesevérzés esetén. Ilyenkor katétert vezetnek fel a veséhez vezető verőér­be, és azzal záiják el a véráram útját.

    Tünetek és kórisme

    Kisebb veseinfarktusok gyakran egyáltalán nem okoznak tünetet. Okozhatnak azonban állandó, derék­táji (ágyéki) fájdalmat az érintett oldalon, amelyhez hányinger, hányás és láz társulhat. A veseartéria részle­ges elzáródása magas vérnyomást hozhat létre.

    Mindkét veseartéria elzáródása – vagy egyoldali el­záródás olyan egyéneknél, akiknek csak egy veséjük van – a vizelettermelés azonnali leállásához, heveny veseelégtelenséghez vezet.

    A laborvizsgálatok magas fehérvérsejtszámot mu­tatnak. Fehérje és mikroszkopikus mennyiségű vér van a vizeletben, mely azonban lehet nagyobb mennyiségű, és szabad szemmel is látható.

    A diagnózishoz képalkotó vizsgálattal a vesék áb­rázolása szükséges, mert sem a szubjektív tünetek, sem a laboreredmények nem tudják kizárólagosan igazolni a veseinfarktust. Nagy veseinfarktus kialaku­lása utáni első két héten az érintett oldali vese műkö­dése elégtelen. Intravénás urográfiával, illetve szcin- tigráfiávalH jól ábrázolható az elégtelenül működő vese, mert nem tud kellő mennyiségű kontrasztanya­got, illetve sugárzó izotópot kiválasztani. Veseelégte­lenség más okból is létrejöhet, amelynek a kiderítésé­re a vizsgálatokat ki kell egészíteni ultrahanggal és retrográd urográfiával.* A legbiztosabb módszer a veseinfarktus kimutatására a veseartériába adott kont­rasztanyaggal végzett érfestés. Ezt azonban csak ab-

    A vesét érintő érbetegségek

    • Az erek gyulladása (vaszkulitisz), amely ronthatja a vesék vérellátását
    • A veseartéria, vagy egyik ágának elzáródá­sa, mely az általa ellátott veserész elhalását (veseinfarktus) okozza
    • A veséket ellátó kis verőerek elzáródása, más, nagyobb erek faláról leszakadt, magas zsírtartalmú részecskék miatt (a vesék ateroembóliás betegsége)
    • A vpsekéreg (kortex) egy részének vagy egészének károsodása, egy vagy mindkét vesén (kortikális nekrózis)
    • Az apró erek károsodása magas vérnyomás miatt (nefroszklerózis)
    • A vese gyűjtőerének (visszerének, vénájá­nak) elzáródása (vesevéna-trombózis)

    bán az esetben végzik, ha valószínű, hogy a beavatko­zás során az ér keringését helyre is lehet állítani. A gyógyulás jól követhető 1 hónapos időközönként megismételt intravénás urográfiával vagy szcintigrá- fiával.

    Kezelés

    A kezelés általában véralvadásgátlók (antikoagulán- sok) adásából áll, melyek a további vérrögképződést, és a veseartéria teljes elzáródását akadályozzák meg. A már meglévő vérrögöt (trombust) feloldó új tromboli­tikus gyógyszerek hatásosabbak lehetnek, mint más gyógyszerek. A veseműködés javulása azonban csak akkor várható, ha a veseartéria nem záródott el telje­sen, vagy ha a vérrögöt 1,5-3 óra alatt fel lehet oldani.

    A lásd a 125. oldalt

    ■ lásd a 609. oldalt

    * lásd az 592. oldalt

    610

    A vese és a húgyutak betegségei

    A vese vérellátása

    Kéreg -~_
    (Cortex)

    Veseartéria
    (Veröér)

    (Medulla)

    Vesevéna (Visszér)

    Húgyvezeték (Uréter)

    Ennyi ugyanis az az idő, amelyet a vese vértelenségben el tud viselni.

    A veseartéria elzáródásakor megkísérelhető a comb­verőéren keresztül az érbe ballonos katétert felvezetni, és a ballont felfújva az elzáródást megszüntetni. Ezt az eljárást perkután transzluminális angioplasztikának hívjuk.

    A veseinfarktus optimális kezelése bizonytalan, de általában a gyógyszeres kezelés választandó. Műtéttel az elzáródott ér újra megnyitható, de a szövődmények és a műtéti halálozás veszélye sokkal nagyobb, mint amilyen mértékben ez javítja a veseműködést a vér­alvadásgátló és a vérrögöt feloldó (trombolitikus) gyógyszerek hatásához képest. A sebészi kezelés vá­lasztandó azonban akkor, ha a trombózis a veseartéria sérülése miatt alakult ki (traumás veseartéria-trombó- zis), és a műtét 2-3 órán belül elvégezhető.

    A kezelés hatására a veseműködés javul, de általá­ban nem nyeri vissza teljesen eredeti szintjét.

    Ateroembóliás vesebetegségek

    Ateroembóliás vesebetegségekről akkor beszélünk, amikor a vese apró verőereit magas zsírtartalmú ré­szecskék (ateromatózus embólusok) elzárják, és ez ve­seelégtelenséget okoz.

    A nagyerek faláról leszakadt, apró zsíros anyagré­szecskék a véráram útján a vese apró ereihez jutnak, és azokat elzárják. Ez kialakulhat spontán, hasi műtéttől, vagy a hasi aorta (fő-verőér) katéteres vizsgálata során véletlenül az aorta faláról lesodort törmeléktől. Az ateroembóliás vesebetegség elsősorban az időskor be­tegsége; kialakulásának gyakorisága a korral nő.

    Tünetek

    Az ateroembóliás vesebetegség általában lassan ala­kul ki és nem okoz tüneteket, amíg a veseműködés elégtelensége nem súlyos. Ha az érelzáródások az aor­tán végzett manipulációtól alakulnak ki, azok időpont­ja egyértelmű, és a veseelégtelenség hirtelen jelentke­zik. A veseelégtelenség számos tünetet okoz, melyek leggyakrabban gyengeséggel és általános rossz közér­zettel kezdődnek. Az izom-, szív-, ideg-, emésztőszer­vi és bőrtünetek nem közvetlenül az ateroembóliás ve­sebetegség, hanem a veseelégtelenség következmé­nyei.

    Az embólusok általában nemcsak a veseereket, ha­nem gyakran más szervek, a hasnyálmirigy, vagy a bél-

    A vese érbetegségei

    611

    rendszer ereit is elzárják, ezért gyakori tünet a véres széklet, a hasmenés és hasi fájdalom. A végtagokba ju­tott embólusok a bőr márványozott elszíneződését, fáj­dalmat, súlyos esetben a végtag elhalását, üszkösödését okozhatják. A szem ereinek elzárása révén hirtelen vakság is létrejöhet.

    Kórisme és kezelés

    A veseelégtelenség könnyen kimutatható vérvizsgá­latokkal. Az ateroembóliás vesebetegség a veséből vett szövetminta (biopszia) mikroszkópos vizsgálatával igazolható. Ilyenkor jól látható a mikroszkóp alatt, hogy a kis ereket zsírszerű anyag zárja el.

    A ateroembóliás vesebetegség okozta veseelégtelen­séget a művesekezeléssel,A vagy transzplantációval lehet gyógyítani .■

    Kortikális nekrózis
    (vesekéreg-elhalás)

    A kérgi elhalás a veseszövet elhalás ritka formája, mely a vese külső részének (kéreg, kortex) teljes egé­szét, vagy annak csak egy részét érinti, de a velőig (medulla) nem terjed.

    A kérgi elhalás a vesekérget ellátó kis verőerek elzá­ródásakor jön létre, melynek több oka lehet.

    A kérgi elhalás bármely életkorban kialakulhat. Az esetek 10%-a csecsemő-, illetve gyermekkorban jön létre. Ebben a betegségben szenvedő újszülöttek felé­nél a szülés során korai méhlepényleválás (abruptio placentae) okozza a kérgi elhalást, a második leggya­koribb ok pedig a baktériumok okozta vérmérgezés (szepszis). Gyermekkorban általában fertőzés, súlyos folyadékveszteség, sokk vagy hemolitikus urémiás szindróma áll a betegség hátterében. Felnőttekben a vesekéreg elhalása az esetek egyharmadában jöhet lét­re vérmérgezés következtében. A közölt esetek kb. 50%-a olyan nőkben alakul ki, akiknek a terhessége vagy szülése során szövődmények léptek fel, mint pl. preeclampsia (terhességi magas vérnyomás, fehérjevi- zeléssel), elölfekvő méhlepény (placenta praevia), vér­zés, a magzat elhalása a méhben, magzatvíz-embólia, szülés során idő előtti lepényleválás, vagy gyermek­ágyi láz (puerperális szepszis).

    Egyéb okok között szerepel a transzplantált vese ki­lökődése, égések, hasnyálmirigy-gyulladás (pankreati­tisz), sérülés, kígyómarás, és foszfor- vagy arzénmér­gezés.

    Tünetek

    A vesekéreg elhalása is veseelégtelenséget okoz, melynek tünetei azonosak a más okból kialakult vese­elégtelenségével. Az orvosok azonban kérgi elhalásra gyanakszanak, ha a vizelettermelés hirtelen és nagy­mértékben csökken, anélkül, hogy a húgyvezeték vagy a hólyag el lenne záródva. Ugyancsak vesekéreg-elha- lásra utal, ha olyan beteg vizeletében tudnak vért kimu­tatni, akinek más betegsége is van, amely a vesekéreg elhalásához vezethet. Sokszor láz, és enyhén magas vagy alacsony vérnyomás csatlakozik a tünetekhez.

    A termelt kevés vizelet fehérjét, vörösvértesteket és fehérvérsejteket tartalmaz, valamint elhalt szövettör­melékkel összecsapzódott vörös- és fehérvérsejteket. A vérben a betegség korai szakaszában egyes enzimek különösen magas értéket érnek el.

    Kórisme és kezelés

    A diagnózis általában képalkotó eljárásokkal, ultra­hang- és CT-vizsgálattal állítható fel. A vesékből szö­vetmintát (biopszia) lehet venni, illetve érfestést (angiográfia) lehet végezni, de ezek a vizsgálatok álta­lában szükségtelenek. Röntgenfilmen mészlerakódá- sok láthatók, melyek kérgi elhalásra utalhatnak. Ez vi­szont csak a későn, a gyógyulás szakában, és csupán az esetek 20-50%-ában alakul ki.

    A kezelés sokszor nehéz, mert a kiváltó betegséget kell gyógyítani. A veseelégtelenség művesekezelést tesz szükségessé. Egyes betegeknél néhány hónap el­telte után a veseműködés javul annyit, hogy a művesekezelés elhagyható. A betegek kb. 20 40%- ánál a veseműködés részben visszatér. Sajnos a több­ségnek csak a veseátültetés, vagy az életük végéig folytatott művesekezelés marad megoldásként.

    Malignus nefroszklerózis

    A malignus (rosszindulatú) nefroszklerózis (vesezsugo­rodás) súlyos, magas vérnyomással (malignus hipertó­nia), és a vese legkisebb artériáinak (arteriolák) káro­sodásával járó, gyorsan veseelégtelenséghez vezető betegség.

    ▲ lásd az 597. oldalt

    ■ lásd a 834. oldalt

    612

    A vese és a húgyutak betegségei

    A súlyos magas vérnyomással járó nefroszklerózis leggyakrabban a 40 50-es éveikben lévő férfiak, és a 30-as éveikben lévő nők betegsége. Gyakoribb feke­tékben, és ritka az egyébként magasvémyomás-beteg- ségben szenvedőkön.

    A vese ereinek érelmeszesedése (benignus, vagy jó­indulatú nefroszklerózis) a kor előrehaladtával jön lét­re, és magas vérnyomással társul. A malignus nefro­szklerózis sokkal súlyosabb állapot, amely rosszindula­tú hipertóniával jár. A malignus hipertónia legtöbbször a kezeletlen magas vérnyomásból alakul ki, de más be­tegségekkel együtt is előfordulhat, mint pl. a glomeru­lonefritisz (a vese érgomolyagainak speciális gyulladá­sa), idült veseelégtelenség, a veseartéria szűkülete, a veseerek gyulladása (renális vaszkulitisz), vagy ritkán hormonális rendellenességek, mint a Conn-szindróma, a Cushing-szindróma vagy a feokromocitóma.

    Tünetek és kórisme

    A tünetek az igen magas vérnyomás miatt kialakuló agy-, szív- és vesekárosodás következményei. A diasz- tolés vérnyomás ilyenkor meghaladhatja a 130 Hgmm-t. A tünetek közé tartozik a nyugtalanság, zavartság, ál­mosság, homályos látás, fejfájás, hányinger és hányás. Szemtükör-vizsgálattal, melynek során a szem hátsó felszínét lehet látótérbe hozni, bevérzések, a látóidegfő duzzanata és folyadékgyülemek figyelhetők meg. A szív megnagyobbodik, és gyakori a szívelégtelenség. Az agy vizenyője vagy agyvérzés miatt kóma jön létre.

    A vesék hibás működése miatt fehérje jelenik meg a vizeletben. Vörösvértestek és elhalt szövettörmelékkel kevert összecsapzódott vérsejtek láthatók mikroszkóp alatt a vizelet vizsgálatakor. A vérsejtképzés elégtelen­sége miatt vérszegénység alakul ki. Kiteljedt trombózi­sok alakulnak ki az erekben. A vese által termelt, és a vérnyomás szabályozásában fontos szerepet játszó renin és aldoszteron vérszintje különösen magas.

    Kórjóslat és kezelés

    Kezeletlen esetben a betegek 50%-a 6 hónapon be­lül meghal, és a többiek nagyobb részét is egy éven be­lül elveszítjük. A halálokok között 60%-ban a vese­elégtelenség, 20%-ban keringési elégtelenség, 20%-

    ban agyvérzés és 1%-ban szívinfarktus (miokardiális infarktus) játszik szerepet. A vérnyomás rendezése, és a veseelégtelenség kezelése jelentősen csökkenti a ha­lálozást, elsősorban a halálos kimenetelű szív- és vese­elégtelenséget, valamint az agyvérzést.

    Általában azok reagálnak jól a kezelésre, akiknek viszonylag kisebb mértékű a veseelégtelenségük. A legtöbb beteg esetében az igen magas vérnyomást dié­tával és gyógyszerekkel elfogadható szintre lehet csök­kenteni. Azok a betegek, akiknek a veseműködésük fo­lyamatosan romlik, életben tarthatók művesekezelés- sel, és néhányuknál előfordulhat olyan mértékű javu­lás, hogy a kezelést el lehet hagyni.

    Vesevéna-trombózis

    A vesevéna trombózisa a veséből a vért elszállító vissz­ér elzáródása.

    Az elzáródás, amely általában a vizeleten keresztül nagy mennyiségű fehérjevesztéssel járó nefrózis szin­drómához a vezet, kezdődhet akutan (hirtelen) és kró­nikusan (lassan), számos tünetet okozva.

    Felnőttekben ez az elváltozás általában más olyan betegségekhez társul, amelyek a vizeleten keresztül fe­hérjevesztéssel járnak. Okozója lehet veserák, vagy más olyan elváltozás, amely a vesevénára, vagy a véna cava inferiorra (alsó fő-gyűjtőér, a vesevéna gyűjtőere) nyomást fejt ki (pl. daganat). További okok lehetnek: fogamzásgátlók szedése, sérülés vagy ritkán a throm- bophlebitis migrans, mely a test több részén egymást követően fellépő vénás trombózisokkal jár.

    Tünetek és kórisme

    A legtöbb esetben a vesevéna-trombózis tünetmen­tes, és az elváltozás felfedetlenül marad. Ha okoz tüne­teket, akkor azok két formában jelentkezhetnek, attól függően, hogy hirtelen vagy fokozatosan alakul-e ki.

    Felnőttekben a kórkép kialakulása általában fokoza­tos. A csökkent mennyiségű vizelet fehérjét tartalmaz. Felnőtteknél a hirtelen kezdődő elzáródásnál a borda­ív és a csípő között fájdalom jelentkezik az érintett ol­dalon. További tünetek a láz, kevés és véres vizelet, a víz- és sóvisszatartás (nátrium) miatt vizenyős (ödé­más) szövetek, abnormálisán magas fehérvérsejtszám és a veseelégtelenségre utaló laborleletek. A tünetek hasonlóak gyermekekben, de gyakran hasmenéssel, ki­száradással és fokozott véralvadási hajlammal kezdőd­nek. Súlyos vesekárosodás ritkán alakul ki.

    a lásd a 604. oldalt

    A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei

    613

    Az ultrahangvizsgálat akut esetben megnagyobbo­dott vesét, krónikus esetben zsugorvesét mutat. Az olyan képalkotó eljárások, mint az intravénás urográfia vagy a szcintigráfia szegényes veseműködésre utalnak. Az intravénás urográfia során sugárámyékot adó, és a vesén át kiválasztódó folyadékot (kontrasztanyag) jut­tatnak a vénákba, és röntgenmonitoron követik nyo­mon az útját a vesén keresztül. Az alsó fő-gyűjtőér vagy a vesevéna röntgenvizsgálata (venográfia) során látható lehet a trombózis körvonala. További adatok nyerhetők CT-vel, vagy a veseartériák röntgenvizsgála­tával.

    Kórjóslat és kezelés

    A kimenetel a trombózis okától, a szövődményektől és a vesekárosodás mértékétől függ. A halálos kimene­

    tel ritka, és általában az alapbetegség vagy a szövőd­mények következménye. Egy igen veszélyes szövőd­mény a tüdőembólia, melynek során a elzáródott véná­ból elszabadul a trombus (vérrög) egy darabja. A vese­működés attól függ, hogy az milyen volt a betegség előtt, hogy egy vagy kétoldali elzáródásról van-e szó, és mennyire áll helyre a keringés a vénában.

    Kezelésképpen ritkán műtéttel távolítják el a vérrö­göt (trombust) a vénából. A vesét csak akkor veszik ki, ha a véráramlás leállása miatt egészen elhalt. A véral­vadásgátló gyógyszerek általában javítják a veseműkö­dést, mert gátolják további véralvadék keletkezését a trombus mellett, és megakadályozzák a tüdőembóliát. A véralvadékot feloldó (trombolitikus) gyógyszerek és a véralvadásgátlók együttes alkalmazása még kísérleti stádiumban van, de ígéretesnek tűnő gyógymód.

    A vese veleszületett és
    anyagcsere-betegségei

    A vese rendellenességei lehetnek szerkezeti (anató­miai), és anyagcsere eredetűek. Sok közülük öröklődő és már a születésnél jelen van (veleszületett).

    Renális tubuláris acidózis

    Renális tubuláris acidózisban a vese tubulusai (vese­csatornái) nem tudnak megfelelően savat kiválasztani a vérből a vizeletbe.

    Normális körülmények között a vese a vérből a sa­vat a vizeletbe választja ki. Renális tubuláris acidózis­ban a vesecsatornák nem működnek megfelelően, és kevés savat juttatnak a vizeletbe. Ennek következtében a vér savassá válik, ún. metabolikus acidózis (anyag­csere eredetű savasság) A alakul ki, mely a következő elváltozásokat vonja maga után:

    • alacsony káliumszint a vérben
    • kalcium (mész) rakódik le a vesében
    • kiszáradás jöhet létre
    • a csontok fájdalmas felpuhulása alakul ki (oszteoma- lácia vagy angolkór)

    A renális tubuláris acidózis lehet öröklött, de okoz­hatják gyógyszerek, nehézfémsó-mérgezés, vagy autoimmun betegség, mint pl. a szisztémás lupusz eritematózus vagy a Sjögren-szindróma.

    Tünetek és kórisme

    A renális tubuláris acidózisnak három fajtája ismert, amelyek tünetei kissé eltérőek. Az alacsony kálium­szint miatt ideggyógyászati eltérések jöhetnek létre, pl. izomgyengeség, romló reflexek vagy akár bénulások. Vesekövek alakulhatnak ki, a vese sejtjeinek roncsoló­dását vonva maguk után, mely lassan veseelégtelen­séghez vezet.

    A renális tubuláris acidózis diagnózisát akkor mond­ják ki, ha a betegnek bizonyos jellegzetes tünetei van-

    A lásd a 676. oldalt

    614

    A vese és a húgyutak betegségei

    A renális tubuláris acidózis típusai
    Típus* Ok A háttérben álló

    elváltozás

    A következményes tünetek és anyagcsere-rendellenességek
    1 Lehet öröklött. Okozhat- Sav-kiválasztási

    Jd dUlUli iliMUiI KCpiöiCl löcy.

    vagy gyógyszerek, oka általában ismeretlen, főként nőkben.

    Magas savszint a vérben, cse­kély folyadékveszteség, ala­csony káliumszint, mely izom­gyengeséghez, bénuláshoz ve­zet, törékeny csontok; csontfáj­dalom; vesekövek kialakulása; mészlerakódások; veseelégte­lenség.

    2

    Általában öröklött be-
    tegségek, mint pl. a
    Fanconi-szindróma,
    öröklött fruktóz intole-
    rancia, Wilson-kór, vagy
    Lowe-szindróma; okoz-
    hatják nehézfémsó-mér-
    gezések és bizonyos
    gyógyszerek is.

    — — —— ’—

    A bikarbónát visszaszívás
    elégtelensége, mely bikar-
    bonát-vesztéshez vezet.

    dékveszteség, alacsony káliumszint a vérben.

    ■5V

    4

    ■■ —

    A vese nem, vagy nem ■’Magas savézint és magas káli-

    megfelelően válaszol az umszint, mely csak igen magas

    aIdoszteronra, rn^jfy horrn^jn a ^írt^^kek mell^ítt okoz tüneteket:
    vesében a kálium- és nátrium- szívritmuszavarokat és izom-
    kiválasztást szahálvnzza bénulást

    Nem öröklött; cukor-
    betegség, autoimmun
    betegség, sarlósejtes
    vérszegénység, vagy a
    vizeletkiválasztó rend-
    szer elzáródása okozza.

    ‘Megjegyzés: 3-as típus nem létezik

    nak, vagy a laborvizsgálatok alacsony káliumszintet és savasságot igazolnak. Speciális tesztek segítenek elkü­löníteni a betegség fajtáit.

    Kezelés

    A kezelés a típustól függ. Az 1-es és 2-es típusokban naponta bikarbónát oldatot (szódabikarbónát) kell inni a vérben lévő sav közömbösítse céljából. Ez a kezelés csökkenti a tüneteket, megakadályozza a veseelégte­lenség és csontelváltozások kialakulását, vagy súlyos­bodását. Más oldatok is rendelkezésre állnak, és káli­umpótlás is szükségessé válhat. A 4-es típusban a vér savszintje nem annyira magas, ezért bikarbonátra nincs szükség, a magas káliumszintet pedig vízhajtókkal, és nagy mennyiségű folyadék fogyasztásával lehet a nor­mális szinten tartani.

    Renális glükozuria

    A renális glükozuriában (cukorürités) a normális vagy alacsony vércukorszint ellenére a vizeletben cukor ürül.

    A vesék a vér szűrőiként működnek. Amikor a vért a vese átszűri, abból sok anyagot, például cukrot is el­távolít. A szűrt folyadék a vese csatomácskáinak rend­szerén keresztül áramlik, ahol a szervezet számára szükséges anyagokat, amilyen a cukor is, a vese reab­szorbeál (visszaszív), és visszajuttatja a véráramba, más, nem kívánt anyagokat viszont a vizeletbe enged. Egészséges emberben a cukor teljes egészében vissza­kerül a vérbe.

    A vizeletbe csak abban az esetben kerül cukor, ha a vérben túl sok van belőle. A renális glükozuriában a vér

    A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei

    615

    alacsony cukorszintje ellenére van cukor a vizeletben. Ez a vese csatomácskáinak hibás működéséből adódik. A renális glükozuria lehet öröklött.

    A glükozuriának nincs tünete, vagy komolyabb kö­vetkezménye. A diagnózis akkor születik, amikor labo­ratóriumi vizsgálatokkal cukrot mutatnak ki a vizelet­ben, normális vércukorszint mellett. Kezelés nem szükséges, bár a glükozuriás egyéneknél néha cukorbe­tegség fejlődik ki.

    Nefrogén diabétesz inszipidusz

    A nefrogén diabétesz inszipidusz nevű betegségben a vesék nem reagálnak az antidiuretikus hormonra, és nagy mennyiségű, híg vizeletet termelnek, mert elvesz­tik vizeletkoncentráló képességüket.

    Mind a diabétesz inszipiduszban (nagy mennyiségű vizelettel, és olthatatlan szomjúsággal járó anyagcsere­zavar), mind az ismertebb diabétesz mellituszban (cu­korbetegség) nagy mennyiségű vizelet képződik. A A két betegség azonban nagyon eltér egymástól.

    Oka

    Normális körülmények között a vese a szervezet szükségleteinek megfelelően, az antidiuretikus hormon hatására állítja be a vizelet koncentrációját. Az antidiu­retikus hormon, melyet a agyfiiggelék-mirigy választ el, jelzi a vesének, hogy mennyi vizet tartson vissza a vizeletből, és ezáltal milyen koncentrációra állítsa be a vizeletet.

    A diabétesz inszipidusznak két fajtája ismert. A nefrogén diabétesz inszipiduszban a vesék nem reagál­nak az antidiuretikus hormonra, és nagy mennyiségű, híg vizeletet termelnek. A másik fajtában az agyfugge- lék-mirigy nem választ el elegendő hormont.■

    A nefrogén diabétesz inszipidusz lehet öröklött. A betegséget hordozó gén rejtett (recesszív), és az X-kro­moszómán található, ezért csak férfiak betegednek meg az öröklött formában. Azok az anyák, akikben ez a hibás gén megtalálható, fiaikra átörökíthetik a betegséget.* * * Vesekárosodást okozó gyógyszerek is áll­hatnak a betegség hátterében. Ilyen gyógyszerek az aminoglikozid antibiotikumok; demeklociklin, amely egy másfajta antibiotikum; és a lítium, amelyet mániás­depressziós betegek szednek.

    Tünetek és kórisme

    Az öröklött formában a tünetek kevéssel születés után jelentkeznek. Ezek közé tartozik a heves szomjú­ságérzet (polidipszia), bő folyadékfogyasztás és nagy­mennyiségű, híg vizelet ürítése (poliuria). Mivel a cse­

    csemők nem tudják jelezni környezetüknek a szomjú­ságukat, könnyen kiszáradnak (dehidráció). Magas láz, hányás és görcsrohamok alakulhatnak ki.

    Ha a betegséget nem ismerik fel idejében, agykáro­sodás jöhet létre, amely szellemi elmaradottsághoz (re­tardáció) vezet. A gyakori kiszáradás következménye is lehet szellemi elmaradottság. Kezeléssel az újszülött általában normálisan fejlődik.

    A diagnózis a tünetek alapján valószínűsíthető. A laboratóriumi vizsgálatok magas nátriumszintet (só­szint), és igen híg vizeletet igazolnak, máskülönben normális veseműködés mellett. A diagnózis igazolásá­ra megvizsgálják a vese antidiuretikus hormonra adott válaszát, az ún. vízmegvonásos vizsgálattal.®

    Kezelés

    A kiszáradás megakadályozására minden diabétesz inszipiduszban szenvedő betegnek elegendő mennyisé­gű folyadékot kell fogyasztania a szomjúság jelentke­zésekor azonnal. Csecsemőknek, és kisgyermekeknek sokszor kell folyadékot adni. Elegendő folyadékot fo­gyasztó betegek nem száradnak ki, hosszabb folyadék­megvonás (általában 12 óra) azonban súlyos dehidrá­cióhoz vezethet. Bizonyos gyógyszerek adása is segít­het, ilyenek a tiazid vízhajtók (pl. a hidroklorotiazid) és a nem szteroid gyulladásgátlók (pl. indometacin vagy tolmetin).

    Cisztinuria

    A cisztinuria ritka kórkép. Jellemző rá, hogy a vizelet­ben nagy mennyiségű tisztin nevű aminosav ürül, melynek hatására gyakran képződnek cisztinkövek a vi­zeletelvezető rendszerben.

    A cisztinuriát a vesecsatomák öröklött betegsége okozza. A gén, amely a betegségért felelős, recesszív, vagyis csak akkor alakul ki ez a betegség, ha az illető mindkét szülőjétől hibás gént örököl.♦ Azok, akik egészségesek, de hordozzák a hibás gént, hordoznak egy jó gént is. Ezek az emberek nagyobb mennyiségű cisztint ürítenek, de ennek mértéke ritkán lépi túl azt a határt, amennyi a kövek kialakulásához elegendő.

    ▲ lásd a 717. oldalt

    ■ lásd a 703. oldalt

    • lásd a 11. oldalon lévő ábrát

    • lásd a 703. oldalt

    • lásd a 10. oldalon lévő ábrát

    616

    A vese és a húgyutak betegségei

    Tünetek és kórisme

    A cisztinkövek a húgyhólyagban, a vesemedencé­ben (a vesének az a része, ahol a vizelet összegyűlik, hogy a húgyvezetékbe ürüljön), és a húgyvezetékekben (a vesét a húgyhólyaggal összekötő vezeték) képződ­nek. A tünetek általában 10 és 30 éves kor között kez­dődnek. Az első tünet legtöbbször a vesegörcs, amelyet a húgyvezetékbe ékelődött kő okoz. A vizeletelvezető rendszer elzáródása következtében húgyúti fertőzések és veseelégtelenség jöhet létre.

    Gyakori vesekövesség esetén szoktak az orvosok cisztinuria irányában vizsgálatokat végezni. A cisztin sárgásbarna, hatszögletű kristályokat alkot, melyek mikroszkóp alatt jól láthatók. Nagy mennyiségű cisz- tint sokféleképpen ki lehet mutatni a vizeletből.

    Kezelés

    A kezelés lényege, a vizelet cisztin-koncentráció- jának alacsonyan tartásával, a vesekövek kialakulá­sának meggátlása, amelyet nagy mennyiségű (leg­alább napi 2,5 1) folyadék fogyasztásával lehet elér­ni. Az éjszaka folyamán azonban, amikor a folyadék­felvétel szünetel, a kőképződés lehetősége megnő, ezért elalvás előtt kell nagyobb mennyiségű folyadé­kot inni. Másik lehetőség a vizelet alkalizálása (sa­vasságának csökkentése), ami szódabikarbóna és acetazolamid szedésével érhető el. A cisztin jobban oldódik ugyanis az alkalikus vizeletben, mint a sa­vasban.

    Ha a fenti kezelések ellenére továbbra is kövek ala­kulnak ki, penicillinamin szedése javasolt. A penicil­linamin vegyi reakcióba lép a cisztinnel, és oldatban tartja. A penicillinamint szedő betegek felénél azonban a gyógyszer mellékhatásaként láz, bőrpír vagy ízületi fájdalmak tapasztalhatók.

    Fanconi-szindróma

    A Fanconi-szindróma ritka vesecsatorna-betegség, amelyben nagy mennyiségű cukor, bikarbónát, fosz­fátok, és bizonyos aminosavak találhatók a vizelet­ben.

    A Fanconi-szindróma lehet örökletes, de okozhatják nehézfémsók, vagy más vegyszerek, D-vitamin-hiány, veseátültetés, mieloma multiplex vagy amiloidózis. Lejárt tetraciklin (egyfajta antibiotikum) is okozhatja.

    Az örökletes típusban az első tünetek csecsemőkor­ban jelentkeznek. A gyermek sok vizeletet ürít, és csontfájdalmakról, valamint gyengeségről panaszko­dik.

    A tünetek és a vér nagyfokú savasságát mutató labo­ratóriumi vizsgálatok alapján vetődik fel a Fanconi- szindróma lehetősége. A diagnózis akkor igazolódik, ha a vizeletben magas cukor-, foszfát-, bikarbónát-, húgysav-, kálium- és nátriumszint mérhető.

    A betegség nem gyógyítható. A vér savassága (aci- dózis) bikarbónát fogyasztásával csökkenthető. Az ala­csony káliumszint szükségessé teheti a szájon át törté­nő káliumpótlást. A csontbetegségekre szájon át sze­dett foszfát és D-vitaminok adhatók. A veseátültetés életmentő, ha kisgyermekben veseelégtelenség alakul ki.

    D-vitamin-rezisztens angolkór

    A D-vitamin-rezisztens angolkór nevű betegségben a csontok puhává válnak, és könnyen meghajolnak a vér alacsony foszfátszintje és a D-vitamin aktív formájá­nak elégtelen mennyisége miatt.

    Ez az igen ritka kórkép szinte mindig örökletes, az X-kromoszómán lévő uralkodó (domináns) génen ke­resztül öröklődik. A A genetikai rendellenesség okozta vesebetegség jellemzője, hogy a vese a foszfátot kiürí­ti, ennek következménye alacsony vér-foszfátszint jön létre. Mivel a csontképzéshez foszfátra van szükség, hiányát a csontosodás megsínyli. Nőknél a csontelvál­tozások általában enyhébbek. Ritkán a betegség bizo­nyos rosszindulatú elváltozások, mint az óriássejtes csontdaganatok, szarkómák, prosztatarák és mellrák következtében is kialakulhat. A D-vitamin-rezisztens angolkór nem azonos a D-vitamin hiányából adódó, közismert angolkórral.B

    Tünetek és kezelés

    A D-vitamin-rezisztens angolkór általában az élet első évében jelentkezik. A tünetek az észrevétlenül enyhétől a csonttorzulásokig, görbe lábakig és törpenö­vésig terjednek. Az izmok tapadási helyein csontkinö­vések jelennek meg, melyek az ízületek mozgását kor­látozzák. A csecsemők kutacsai túl hamar záródnak,

    A lásd a 9. oldalt

    ■ lásd a 656. oldalt

    A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei

    617

    ennek következménye görcsroham lehet. A laboratóri­umi vizsgálatok normális kalciumszint mellett ala­csony foszfátszintet mutatnak.

    A kezelés célja a vér foszfátszintjének növelése, ami viszont normális csontosodást eredményez. A szájon át szedett foszfátot ki kell egészíteni kalcitriollal, a D-vi­tamin aktív formájával, önmagában azonban a D-vita- min elégtelen. A tumoros betegségekben sokszor jelen­tős javulás figyelhető meg a daganat eltávolítása után.

    Hartnup-betegség

    A Hartnup-betegség ritka, öröklődő betegség, amely­ben bőr-, és központi idegrendszeri elváltozások ala­kulnak ki amiatt, hogy bizonyos aminosavak, főként a triptofán felszívódása a bélből elégtelen, ürítése pedig a vizeletben erősen fokozott.

    A Hartnup-betegség akkor alakul ki, ha valaki két rejtett kóros gént örököl, egyet-egyet a két szülőjétől. A betegség a szervezet aminosav-anyagcseréjét érinti. Ebben a betegségben szenvedők nem tudják a trip­tofán nevű aminosavat a B-vitamin csoportba tartozó niacinamiddá alakítani, következésképpen nem tud­nak elegendő aminosavat felvenni a bélből, és igen sok aminosavat ürítenek a vizeleten keresztül. A szer­vezetben tehát kevés aminosav marad a normális mű­ködéshez.

    Tünetek

    A tünetek kialakulását elősegítheti a napfény, láz, bizonyos gyógyszerek, a lelki és a fizikai terhelés. Elégtelen táplálkozás szinte mindig kiváltja a tünete­ket. A tünetek a kor előrehaladtával általában enyhül­nek. Legtöbbször véletlenszerűen jelentkeznek, és a niacinamid-hiánnyal hozhatók összefüggésbe. A nap­fénynek kitett testrészeken erős bőrpír jön létre. Szelle­mi elmaradottság, alacsony növés, fejfájás, bizonytalan járás és tartás, ájulásszerű rosszullétek gyakoriak, és sokszor pszichés zavartság is megfigyelhető.

    Kórisme és kezelés

    A laboratóriumi vizsgálatok a vizelet jellemzően ab­normális aminosav- és aminosav lebomlási tartalmát mutatják.

    A Hartnup-betegségben szenvedő betegek megelőz­hetik a tüneteket bőséges étrenddel, és niacinamid vagy niacin szedésével. Dús fehérjebevitellel biztosít­ható, hogy a nagyarányú kiválasztás és elégtelen felszí­

    vódás ellenére elegendő aminosav kerüljön a szerve­zetbe.

    Bartter-szindróma

    A Bartter-szindrómában a vese túl sok iont (kálium, nátrium, klór) választ ki, ami alacsony vér-káliumszint- hez (hipokalémia) vezet, következményesen magas aldoszteron és renin szinttel a vérben.

    A Bartter-szindróma öröklődő betegség, amelyet rejtett gén hordoz, a betegségben szenvedők tehát mindkét szülőtől hibás gént örököltek.

    Tünetek

    A Bartter-szindrómában szenvedő gyermekek lassan nőnek, és alultápláltnak tűnnek. Gyengeségről, kínzó szomjúságról és izomgyengeségről panaszkodnak, bő­séges vizeletet ürítenek, és esetleg szellemileg elmara­dottak.

    A vér víztartalma és nátriumklorid (só) szintje ala­csony. A szervezet ezt úgy próbálja ellensúlyozni azzal, hogy sok aldoszteront és renint termel, ezek csökken­tik a vér káliumszintjét. A

    Kórisme és kezelés

    Az orvosok a tünetek alapján gondolnak a Bartter- szindrómára. A laboratóriumi vizsgálatok, amelyek ab­normális mennyiségű káliumot és hormont mutatnak a vérben, alátámasztják a diagnózist.

    A Bartter-szindróma következményeit el lehet ke­rülni szájon át történő káliumpótlással, és olyan gyógy­szerekkel, amelyek csökkentik a kálium kiválasztását a vizeletbe. Ilyenek a spironolakton (mely egyben az aldoszteron hatását is gátolja), a triamteren, amilorid, propanolol vagy indometacin. Az elegendő folyadék­bevitel nélkülözhetetlen a nagy folyadékveszteség kompenzálására.

    Liddle-szindróma

    A Liddle-szindróma ritka, öröklődő betegség, amely­ben a vese a káliumot kiválasztja, de a nátriumot és a vizet visszatartja, ami magas vérnyomáshoz vezet.

    ▲ lásd a 670. oldalt

    618

    A vese és a húgyutak betegségei

    Policisztás vesebetegség

    A policisztás vesebetegségben mindkét vesé­ben rengeteg ciszta keletkezik. A ciszták folya­matosan növekednek és elpusztítják az egész­séges veseállományt, vagy annak egy részét.

    Egészséges vese

    Policisztás vese

    A Liddle-szindróma oka a vesék elváltozása. Triamterennel vagy amiloriddal megakadályozható a kálium kiválasztása, és csökkenthető a vérnyomás a víz és a nátrium kiválasztásának növelésével.

    Policisztás vesebetegség

    A policisztás vesebetegség öröklődő elváltozás. Számos ciszta (hólyag) alakul ki mindkét vesében; a vesék meg­nőnek, de a működő veseszövet mennyisége csökken.

    A policisztás vesét okozó genetikai defektus lehet uralkodó, vagy rejtett (domináns vagy recesszív). Más szóval, akinél a betegség kifejlődik vagy egy domináns gént örökölt egyik szülőjétől, vagy két recesszívet,

    egyet-egyet a két szülőjétől. A domináns öröklődésű tí­pusban a tünetek csak felnőttkorban jelentkeznek, míg a recesszív típusban már gyermekkorban súlyos tüne­tek lépnek fel.

    Tünetek

    Gyermekben a policisztás vesék annyira megnőnek, hogy elődomborítják a hasüreget. Súlyos esetben az új­szülött kis idővel születése után meghal, mert a vese­fejlődés elégtelensége a tüdők hibás fejlődéséhez is ve­zet. A máj is érintett, és 5 és 10 éves kor között a bele­ket a májjal összekötő vénában (kapu-véna, véna por­táé) magas vérnyomás, végül a vese és a máj elégtelen­sége alakul ki.

    Felnőttekben a betegség lassan, évek alatt fejlődik ki. Típusos esetben fiatal felnőttkorban, vagy közepes életkorban kezdődik, de előfordul, hogy csak a halál után, a boncasztalon derül fény a betegségre. Jellegze­tes tünetei a hátfájdalom, véres vizelet, húgyúti fertő­zések és vesekövek okozta heves görcsök. Máskor fá­radékonyság, hányinger, kevés vizelet, és más, a vese­elégtelenségre jellemző tünetek jelentkeznek, mert a működő ép veseszövet kevés. Idült fertőzések, melyek gyakoriak a betegségben, súlyosbítják a veseelégtelen­séget. A policisztás vesével élő betegek felének magas a vérnyomása a vesebetegség diagnózisakor.

    A betegek harmadában a májban is találhatók cisz­ták, ezek azonban a májműködést nem befolyásolják. A betegek 20%-ánál lehet tágult ereket kimutatni a ko­ponyán belül, e betegcsoport 75%-ánál fordul elő élete során agyvérzés (subarachnoidalis vérzés). A

    Kórisme, kórjóslat és kezelés

    Az orvos általában a családi kortörténet és tünetek alapján gondol a policisztás vesebetegségre. Előrehala­dott állapotban, amikor a vesék jelentősen megnagyob­bodtak, a diagnózis nyilvánvaló. Az ultrahangvizsgálat és a CT jól kimutatja a beteg vesék és a máj jellegzetes „moly-rágta” külsejét.

    A policisztás vesével élők felénél alakul ki veseelég­telenség valamikor életük során. A húgyúti fertőzések és a magas vérnyomás kezelése meghosszabbíthatja életüket. Művesekezelés ■ vagy veseátültetés nélkül a veseelégtelenség halálos.

    Genetikai tanácsadás során tájékozódhatnak ezek a betegek arról, mekkora a valószínűsége, hogy gyerme­keik öröklik a kórképet.

    a lásd a 356. oldalt

    ■ lásd az 597. oldalt

    A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei

    619

    A velő cisztás betegsége

    A vesevelő cisztás (hólyagos) betegségében a veseelég­telenség a vesék mélyén kifejlődő cisztákkal párhuza­mosan alakul ki.

    Ez a betegség lehet örökletes, vagy születési hiba következménye (veleszületett).

    A tünetek általában 20 éves kor előtt kezdődnek, in­tenzitásuk nagyon változó, és sokaknál csak jóval ké­sőbb jelentkeznek. A betegek nagy mennyiségű vizele­tet kezdenek üríteni, mert a vesecsatomák nem reagál­nak az antidiuretikus hormonra, amely a vesék kon- centráló-képességét növelné. Nagy mennyiségű víz és nátrium ürül, ezért sok folyadék és só (nátrium) fo­gyasztása nélkülözhetetlen. Gyermekekben gyakori a növekedésben való elmaradás, és csontbetegségek ki­alakulása. Sok betegben ezek a tünetek lassan fejlőd­nek ki, és a szervezet olyan jól ellensúlyozza őket, hogy csak akkor derül ki a betegség, amikor a vese­elégtelenség már előrehaladott.

    A laboratóriumi vizsgálatok rossz veseműködést igazolnak. Röntgenvizsgálat során a vesék kicsinek lát­szanak. Az ultrahang néha kimutatja a vesék mélyén lévő cisztákat, bár a ciszták mérete legtöbbször kisebb annál, semhogy láthatók lennének.

    A betegség lassan, de folyamatosan romlik. A vese­elégtelenség kialakulásakor csak a veseátültetés vagy művesekezelés segíthet.

    Szivacsvelős vese

    A szivacsvelős vesebetegség veleszületett elváltozás, amelyben a vese vizeletelvezető csatornái kitágultak, és ezzel a vese szivacsos megjelenését okozzák.

    A betegség legtöbbször nem okoz tüneteket, de elő­fordulhatnak fájdalmas vesekövek, húgyúti fertőzések és véres vizelet. A betegek felének veséjében mész ra­kódik le.

    A tünetek alapján az orvos röntgenvizsgálatot kér, mely felfedi a mészlerakódásokat. A diagnózist meg­erősíti olyan kontrasztanyagos vizsgálat, melynek so­rán a vese által kiválasztott, vénásan beadott kontraszt­anyag útját figyelik a vesén keresztül, röntgenemyő alatt. Az ultrahang is segíthet, de kis cisztákat nem mu­tat ki.

    A kezelés általában szükségtelen, ha a betegség nem okoz mészlerakódást. Tiazid, vízhajtók szedése, ala­

    csony kalciumtartalmú diéta tartása, és bő folyadékfo­gyasztás megakadályozhatja a vesekövek képződését. A húgyutak elzáródása esetén műtéti megoldás is szóbajön. A fertőzéseket antibiotikumok adásával lehet kezelni.

    Alport-szindróma

    Az Alport-szindróma (örökletes vesegyulladás) öröklő­dő betegség, amelyben a rossz veseműködés mellett a vizeletben vér található, továbbá süketség és szemrend­ellenességek is kialakulhatnak.

    fid Alport-szindrómát egy beteg gén okozza az X- kromoszómán,A de több tényező befolyásolja, hogy a betegség milyen súlyos formában jelenik meg. Azok a nők, akiknek az egyik X-kromoszómáján beteg gén van, általában nem betegek, de veseműködésük nem annyira jó, mint az egészséges embereké. A férfiakban (akiknek nincs másik X-kromoszómájuk) általában 20 és 30 éves kor között fejlődik ki a veseelégtelenség. Sok betegnek nincs egyéb tünete, mint a vizeletben található vér, fehérvérsejtek és mikroszkóp alatt látha­tó, összecsapódott szövettörmelék megjelenése.

    Az Alport-szindróma a vesén kívül más szerveket is érinthet. Gyakori a hallászavar, főleg a magas frekven­ciatartományban. A szemen szürkehályog alakulhat ki, de ritkábban, mint a hallászavar. A szaruhártya, a reti­na vagy a szemlencse elváltozásai időnként vaksághoz vezetnek. Számos ideget érintő elváltozás (polineu­ropátia), illetve a vérlemezkék alacsony száma (trom- bocitopénia) is előfordulhat.B

    Akiknél a veseelégtelenség kialakul, veseátültetésre vagy művesekezelésre szorulnak. Általában genetikai tanácsadás javasolt azoknak, akiknek Alport-szin- drómájuk van, és gyermeket szeretnének.

    Köröm-patella szindróma

    A köröm-patella szindróma ritka kötőszöveti betegség, amely a vesék, az ízületek, a csontok és körmök rendel­lenességét hozza létre.

    a lásd a 10. oldalt

    ■ lásd a 755. oldalt

    620

    A vese és a húgyutak betegségei

    Azoknál, akik ebben a betegségben szenvednek, álta­lában egyik, vagy mindkét térdkalács (patella) hiányzik, az egyik alkarcsont a könyöknél eltérően csatlakozik, és a csípőcsont alakja rendellenes. A körmök vagy hiá­nyoznak, vagy rosszul fejlettek, árkokkal és sáncokkal. A szemek szivárványhártyája változatos színű lehet.

    A vizeletben általában kis mennyiségű fehérje, rit­kábban vér található, amely a vizsgálót veseműködési tesztek elvégzésére sarkallja. A veseelégtelenség az érintettek kb. 30%-ánál fejlődik ki. A diagnózist végle­

    gesen csontröntgen, és a vesékből vett szövetminták mikroszkópos vizsgálata igazolja.

    A legtöbb betegnek nincs szüksége kezelésre. Akik­nél a veseelégtelenség kialakul, veseátültetésre vagy müvesekezelésre szorulnak. Genetikai tanácsadás aján­lott a gyermeket tervező pároknak. A köröm-patella szindrómáért felelős gén (uralkodó) domináns öröklés­menetet mutat, ami azt jelenti, hogy a gént hordozó szülő gyermekének 50% esélye van arra, hogy a hibás gént örökölje, és a betegség benne kifejlődjön.

    Húgyúti fertőzések

    Egészséges emberekben a húgyhólyagban levő vize­let steril: se baktériumok, se más fertőző ágensek nin­csenek benne. A húgycső – az a cső amelyen át a vize­let kijut a szervezetből – vagy egyáltalán nem tartal­maz fertőző organizmusokat, vagy azok száma túl ke­vés ahhoz, hogy fertőzést okozhassanak. Mindazonál­tal a húgyutak bármely része fertőződhet. Ezeket a fer­tőzéseket fel szokták osztani alsó és felső húgyúti fer­tőzésekre, az alsó alatt a húgycső és a húgyhólyag, a felső alatt a húgyvezetékek és vesék fertőzéseit értik.

    A fertőzéseket okozó organizmusok a következő két út egyikén érik el a húgyutakat: messze a leggyakoribb behatolási kapu a húgyutak alsó vége – a férfiaknál a pénisz végén levő nyílás, a nőknél a húgycső szemé­remtestre való kiszáj adzása. Az eredmény felszálló fer­tőzés, ami a húgycsövön halad felfelé. A másik lehet­séges fertőződési mechanizmus a véráramon keresztül valósul meg, így rendszerint közvetlenül a vesék fertő­ződnek.

    Húgyúti fertőzéseket okozhatnak baktériumok, víru­sok, gombák és számos parazita.

    Baktériumok: A bakteriális alsó húgyúti (húgycső­vet és hólyagot érintő) fertőzések nagyon gyakoriak. Az újszülött fiúk hajlamosabbak rá, mint a lányok, de 1 éves korra tízszer gyakoribb lesz lányokon, mint fi­úkon. A kamasz lányok durván 5%-a átesik húgyúti fertőzésen, a kamasz fiúk viszont igen ritkán. A 20 és 50 év közötti embereknél a nők húgyúti fertőzéseinek gyakorisága ötvenszer nagyobb a férfiakénál. Idős­korra az előfordulás körülbelül kiegyenlítődik, és a húgyúti fertőzések egyformán gyakorivá válnak. A húgyúti fertőzések több mint 85%-át a beteg saját be­leiből vagy hüvelyéből származó baktériumok okoz­zák. A húgyutakba bejutó baktériumokat azonban ál­talában kimossa a hóiyagürítéskor fellépő vizelet­áramlás.

    Vírusok: A 2-es típusú herpesz szimplex vírus ( I ISV-2)A a férfiakban a hímvesszőt, a nőkben a sze­méremtestet, a gátat, a fart, a méhnyakat, és a hüvelyt betegíti meg. Ha a húgycső is érintett, a vizelés nehe­zítetté és fájdalmassá válhat.

    Gombák: ■ Azoknál az embereknél, akik hólyag­katétert viselnek, a Candidás gombafertőzés (kandi- diázis) igen gyakori. Ritkábban a blasztomikózis (Blastomyces) és a kokcidiomikózis (Coccidioides) kórokozói is okozhatnak húgyúti fertőzést. A gombák és baktériumok gyakran egyszerre fertőzik a veséket.

    ▲ lásd a 916. és a 946. oldalt

    ■ lásd a 908. oldalt

    Húgyúti fertőzések

    621

    Paraziták: Számos parazita A. beleértve a férgeket, okozhat húgyúti fertőzéseket. A szúnyogok által ter­jesztett élősködő protozoon által okozott betegség, a malária során gyakran elzáródnak a vesék kis vér­edényei, és veseelégtelenség alakulhat ki. A tri- chomoniázis nevű betegséget nemi úton terjedő pro­tozoon okozza; ilyenkor bőséges sárgás-zöldes vála­dékozást észlelhetünk a hüvelyből. Ritkán a hólyag is megfertőződhet. A férfiakban a trichomoniázis rend­szerint nem okoz tüneteket, bár néha megbetegítheti a prosztatát (prosztatitisz). Asisztoszomiázis, egy féreg által okozott fertőzés, érintheti a veséket, a húgyveze­tékeket és a húgyhólyagot. Ez az Egyiptom és Brazília népességében tapasztalt veseelégtelenségek leggyako­ribb okozója. Ez a betegség állandó hólyagfertőzést tarthat fenn, melynek következtében a hólyag esetleg el is rákosodhat. A filáriázis – egy fonalféreg fertőzés – során eldugulnak a nyirokutak, és nyirok jelenik meg a vizeletben (chyluria). A filáriázisban szenvedők szövetei nagyon megduzzadhatnak (elefántiázis). Fő­ként a herezacskók és a lábak érintettek.

    Húgycsőgyulladás

    Húgycsőgyulladás (urethritis, ejtsd: uretritisz) alatt a húgycső – az a cső, amelyen át a vizelet kijut a szer­vezetből – gyulladását értjük.

    Húgycsőgyulladást okozhatnak baktériumok, gom­bák vagy vírusok. A nők esetében az organizmusok rendszerint a hüvelyből érkeznek a húgycsőbe. A leg­több esetben az alsó bélszakaszokból származnak a baktériumok, és a végbélnyílásból érik el a hüvelyt. A férfiak kevésbé hajlamosak húgycsőgyulladásra. A nemi úton terjedő organizmusok – például a gonor- rheát okozó Neisseria gonorhoeaeto – a hüvelyt vagy a hímvesszőt fertőzött partnerrel történő nemi aktus során érik el, és a fertőzés ráterjedhet a húgycsőre. A férfiak húgycsőgyulladásának leggyakoribb okozója a gonococcus. Bár e kórokozó megbetegítheti a nők húgycsövét is, mégis a hüvely, a méhnyak, a méh, a méhkürtök és a petefészkek hajlamosabbak a fertőzé­sekre. A chlamidia és a herpesz szimplex vírus is ter­jedhet nemi úton és okozhat húgycsőgyulladást.

    Tünetek

    Férfiaknál a húgycsőgyulladás első jele általában a húgycsőből észlelt folyás. A váladék tartalmazhat gen­nyet a gonococcus-fertőzés, vagy nyákot más fertőző

    Húgyúti fertőzések

    Szerv Fertőzés
    Húgycső Uretritisz
    Húgyhólyag Cisztitisz
    Húgyvezetékek Ureteritisz
    Vesék Pielonefritisz

    organizmusok által okozott betegség esetén. A húgy­csőgyulladás további tünetei a vizeléskor észlelt fájda­lom és a gyakori vizelési inger. A hüvelyi fertőzés szin­tén okozhat fájdalmat vizeletürítés közben, mialatt a savas vizelet áthalad a gyulladt kisajkak között.

    Kezeletlen vagy rosszul kezelt gonorrheás húgy­csőgyulladásnak esetleg húgycső szűkület (striktúra) is a következménye lehet. A létrejött szűkület hajla­mosít a húgycső feljebbi szakaszán létrejövő fertőzé­sekre, néha a húgycső körül tályog* * is kialakulhat. A tályog miatt a húgycső falán kiboltosulások (diver- tikuli) keletkezhetnek, amelyek szintén könnyen fertő­ződnek. Ha a tályog átfúrja a bőrt, az újonnan képző­dött csatornán (sipolyon) vizeletcsorgás észlelhető (húgycsőfisztula).

    Kórisme és kezelés

    A húgycsőgyulladás kórisméje általában már a tüne­tek alapján felállítható. A folyásból vett mintát labora­tóriumi analízisre küldik a fertőző organizmus azono­sítására.

    A kezelés a fertőzés okozójától függ. Bakteriális fertőzésekre antibiotikumot használnak. A herpesz szimplex vírus fertőzést vírusellenes szerrel, például aciklovirral kezelik.

    A lásd a 895. oldalt

    ■ lásd a 941. oldalt

    * lásd a 856. oldalt

    622

    A vese és a húgyutak betegségei

    Bakteriális húgyúti fertőzéseket elősegítő tényezők

    Felszálló fertőzések

    • Húgyutak bármely részének elzáródása (például kő miatt)
    • Abnormális hólyagműködés, ami lehetetlen­né teszi a húgyhólyag teljes kiürülését: ilyen­nel találkozunk neurológiai betegségekben
    • A húgyvezetékek és a hólyag határán levő billentyű szivárgása, ami lehetővé teszi a vize­let és a baktériumok számára, hogy a hólyag­ból visszafolyjanak, esetleg a vesét is elérjék
    • Orvos által bevezetett hólyagkatéter vagy orvosi eszköz

    Vér>szállította fertőzések

    • A véráram fertőzése (szeptikémia)
    • A szívbillentyűk fertőzése (infektív endokarditisz)

    Húgyhólyaggyulladás

    Húgyhólyaggyulladás (cystitis, ejtsd: cisztitisz) alatt a húgyhólyag gyulladását értjük.

    Termékeny éveiket élő nők körében gyakori a húgy­hólyaggyulladás. Számos nőnél ismétlődően lép fel.

    A hüvelyi baktériumok eljuthatnak a húgycsőbe és a húgyhólyagba. Szexuális aktus után gyakran követke­zik be a nőkben a húgyhólyag gyulladása, valószínűleg azért, mert aktus közben a húgycső megsérül.

    A nőknél észlelt ismétlődő húgyhólyaggyulladás oka ritkán a hólyag és a hüvely között fennálló abnor­mális összeköttetés, sipoly (vezikovaginális fisztula) lehet, amely esetleg semmi egyéb tünetet nem okoz.

    A férfiaknál nem túl gyakori hólyaggyulladás általá­ban húgycsőgyulladással kezdődik, és innen terjed a folyamat először a prosztatára, majd a húgyhólyagra. Néha húgyhólyaggyulladást okozhatnak katéterek

    ▲ lásd az 1061. oldalt

    ■ lásd a 631. oldalt

    ★ lásd az 591. oldalt

    vagy sebészeti beavatkozásnál használt eszközök is. A férfiak ismétlődő húgyhólyaggyulladásának hátterében rendszerint a prosztata (dülmirigy) állandó fertőzése áll.A Habár az antibiotikumok gyorsan eltüntetik a baktériumokat a húgyhólyagban levő vizeletből, ezek a gyógyszerek nem tudnak kellőképpen behatolni a prosztatába, hogy itt is felszámolják a fertőzést. Követ­kezésképpen a prosztatában maradt baktériumok a gyógykezelés leállítása után újrafertőzik a húgyhólya­got.

    Ritkán abnormális kapcsolat alakulhat ki a hólyag és a bélrendszer között (vezikoenterális fisztula), ami le­hetővé teszi gáztermelő baktériumok számára, hogy bejussanak a húgyhólyagba és itt elszaporodjanak. E fertőzések miatt légbuborékok jelenhetnek meg a vize­letben (pneumaturia).

    Tünetek

    A húgyhólyagfertőzések általában gyakori vizelési ingerrel, valamint égő, fájdalmas vizeletürítéssel jár­nak. Fájdalmat a szeméremcsont felett, esetleg a derék­tájon szoktak érezni. Másik tünet a gyakori éjszakai vi- zelés. A vizelet gyakran zavaros, és az esetek 30%- ában szemmel láthatóan véres. A tünetek kezelés nél­kül is eltűnhetnek. Olykor a hólyag fertőzése teljesen tünetmentesen zajlik, és más ok miatt végzett vizelet­vizsgálat során derül rá fény. Tünetmentes húgyhó­lyagfertőzések általában idős embereknél szoktak elő­fordulni, akiknél ennek következtében vizeletinkonti- nencia alakulhat ki.B

    Azoknál a személyeknél, akiknek a húgyhólyag-be­idegzésük nem megfelelő (neurogén hólyag), vagy akik hosszú ideig hólyagkatéterre szorulnak, szintén kialakulhat a tünetmentes húgyhólyagfertőzés, amire vesegyulladás vagy megmagyarázhatatlan láz hívja fel a figyelmet.

    Kórisme

    A jeiiegzetes tünetek alapján az orvosok könnyen felállítják a húgyhólyagfertőzés kórisméjét. A középsu­gárból vett vizeletmintát* * vizsgálják, amit nem fertőz­nek meg a hüvelyben vagy a hímvessző végén találha­tó baktériumok. A beteg vécékagylóba kezd vizelni, az­tán leállítja a vizelést és egy steril tartályba vizel to­vább. A vizeletmintát mikroszkóp alatt vizsgálják meg, vörösvértesteket, fehérvérsejteket vagy egyéb anyago­kat keresve. A baktériumokat megszámlálják, és a vize­letmintából végzett tenyésztés után azonosítják. A húgyhólyagfertőzésben szenvedőknél egy baktérium­faj általában nagy számban van jelen.

    Húgyúti fertőzések

    623

    Férfiaknál a középsugárból vett vizeletminta általá­ban elégséges a kórisméhez. A nőknél olykor ezeket a mintákat is szennyezik a hüvelyben levő baktériumok. Ahhoz, hogy a kívülről történő, félrevezető szennye­ződést biztonsággal megakadályozzák, gyakran katé­terrel közvetlenül a hólyagból kell vizeletmintát ven­ni.

    A gyakran visszatérő húgyhólyagfertőzések okát felderíteni igen fontos. Az orvosok néha vénába tör­ténő sugárfogó anyag beadását követően röntgenfel­vételeket készítenek, miközben az anyag a veséken keresztül kiválasztódik a vizeletbe.A A röntgen fel­vételeken a vesék, a húgyvezetékek és a húgyhólyag látható. A cisztoureterográfiás vizsgálat, melynek lé­nyege a sugárfogó anyag húgyhólyagba való juttatá­sa és kiürülésének filmezése, nagyon jó eljárás a vi­zelet hólyagból való visszaáramlásának vizsgálatára, különösen gyermekeknél. Segítségével ugyanakkor felismerhető a húgycső bármilyen szűkülete. A retro­grád ureterográfia, amelynek során a sugárfogó anyagot közvetlenül juttatják a húgycsőbe, nagyon hasznos a szűkületek, kiboltosulások vagy a húgy­csősipolyok kimutatására, férfiban és nőben egy­aránt. Ha a húgyhólyagfertőzés a kezelésre nem ja­vul, a betegség kórisméjének felállításához közvetle­nül a húgyhólyagba néznek egy száloptikás készü­lékkel (cisztoszkópia).

    Kezelés

    Az idősek tünetmentes fertőzései általában nem igé­nyelnek kezelést.

    Az első lépésként bevitt nagy mennyiségű folya­dékkal gyakran gyógyítható az enyhe húgyhólyagfer­tőzés. A vizelet öblítő hatása sok baktériumot mos ki a testből, a test természetes védekezése pedig eltávolítja a maradékot. Mielőtt antibiotikumot írna fel, az orvos megállapítja, hogy a beteg húgyhólyagfertőzése sú- lyosbodhat-e, például a húgyhólyag beidegzési zavara, cukorbetegség vagy legyengült immunrendszer ese­tén, amely lecsökkenti a fertőzéssel szembeni ellenál­lóképességet. Ilyen esetek agresszívebb kezelést igé­nyelhetnek, különösen azért, mert a fertőzés visszatér­het, amikor véget ér az antibiotikum-kúra. A három napon át, szájon keresztül szedett antibiotikum, de akár egyetlen dózis is, általában hatékony, ha a fertő­zés még nem vezetett komplikációkhoz. Makacsabb fertőzések esetén az antibiotikumot 7-10 napon át kell szedni.

    Alacsonyabb dózisokban, megelőzésre (profilaxis), az antibiotikumot folyamatosan is szedhetik azok, akiknél a húgyhólyagfertőzés évente több mint kétszer előfordul. Az egy éves költség csak egynegyede annak a költségnek, amit három vagy négy fertőzés kezelésé­re fordítanának évente. Az antibiotikumot rendszerint naponta, hetente háromszor vagy közvetlenül nemi ak­tus után kell szedni.

    A különböző tünetek, különösen gyakori vizelési in­ger és vizelési fájdalom enyhítésére sokféle gyógyszer használatos. Egyesek, mint az atropin, enyhíthetik a görcsöket. Mások, például a fenazopiridin, enyhítik a fájdalmat a gyulladt szövetek megnyugtatásával. Gyakran csökkenthetők a tünetek a vizelet lúgosításá- val, mely vízben feloldott szódabikarbóna elfogyasztá­sával történik.

    Sebészi beavatkozás szükséges lehet a vizeletürítés akadályozottságának (obstruktív uropátia) megszünte­tésére, vagy valamely húgyhógyagfertőzésre hajlamo­sító szerkezeti abnormalitás – például lecsúszott méh vagy húgyhólyag – megoldására. Az elzáródott szakasz katéteres áthidalásával a fertőzés gyógyítható. A fertő­zés szóródásának megelőzésére a műtét előtt általában antibiotikumot adnak.

    Intersticiális
    húgyhólyaggyulladás

    Az intersticiális húgyhólyaggyulladás a húgyhólyag fájdalmas gyulladása.

    Ennek oka ismeretlen, mert a vizeletben fertőző or­ganizmust nem lehet kimutatni. A betegség középkorú nőknél gyakori. Tünetei: gyakori, fájdalmas vizeletürí­tés, és a vizelet gyakran tartalmaz mikroszkópos vizs­gálattal kimutatható gennyet és vért. Néha a vizelet szemmel láthatóan véres, és vérátömlesztésre lehet szükség. A végeredmény gyakran a hólyag összezsugo­rodása. A kórismét cisztoszkópiával állítják fel, amely­nek során kis, felszínes, vérző fekélyek láthatók. Szá­mos kezelést kipróbáltak már, de egyik sem tűnt kielé­gítőnek. Amikor a beteg tünetei elviselhetetlenek és befolyásolhatatlanok, a húgyhólyagot sebészileg eltá­volítják.

    A lásd az 591. oldalt

    624

    A vese és a húgyutak betegségei

    Húgyvezeték*gyulladás

    Húgyvezeték-gyulladás (urethritis, ejtsd: uretritisz) alatt egyik vagy mindkét húgyvezeték (a veséket a húgy­hólyaggal összekötő vezetékek) gyulladását értjük.

    A leggyakoribb oka vese- vagy húgyhólyagfertőzés ráterjedése. A húgyvezeték-gyulladás másik oka a húgyvezeték bizonyos szakaszának beidegzési zava- raA miatt létrejött vizeletpangás (a vizelet elfogyásá­nak zavara). A betegség alapjául szolgáló vese- vagy húgyhólyagfertőzés kezelendő. A húgyvezeték azon szakaszait, ahol beidegzési zavar észlelhető, esetleg se- bészileg eltávolítják.

    Vesemedence-gyulladás

    Vesemedence-gyulladás (pyelonephritis, ejtsd: pielone­fritisz) alatt az egyik vagy mindkét vese bakteriális fer­tőzését értjük.

    A kórházon kívül észlelt vesefertőzések 90%-át a vastagbélben nagy számban előforduló Escherichia coli baktérium okozza, ez az arány a kórházban kezel­tek esetében csupán 50%. A fertőzés rendszerint a ge- nitális területről száll fel a húgyhólyagra.

    Egészséges húgyutak esetén a fertőzés nem juthat a vesékig, mert a fertőző organizmusokat kimossa a vize­letáramlás, és a húgyvezeték a húgyhólyag határán zárva van. Mindazonáltal a húgyutak elzáródását okozó min­den tényező, így a vesekő vagy a prosztata megnagyob­bodása, valamint a hólyagból a húgyvezetékek irányába való vizelet-visszafolyás hajlamosít a vesefertőzésre.

    A test bármely részének fertőzése véráram útján rá­terjedhet a vesére. Ilyen módon például a staphylococ- cus által okozott bőrfertőzés a veséket is elérheti.

    Egyéb hajlamosító tényezők a terhesség, a cukorbe­tegség és a szervezet ellenállóképességének csökkené­sét okozó állapotok.

    Tünetek

    A vesefertőzés tünetei hirtelen kezdődnek, hidegrá­zás, láz észlelhető, egyik vagy mindkét oldali deréktá­

    ji fájdalom, hányinger és hányás jelentkezik. A vesefer- tőzéses betegek egyharmada az alsó húgyúti fertőzés tüneteitől is szenved, beleértve a gyakori, fájdalmas vi­zelési. Egyik vagy mindkét vese megnagyobbodhat és érzékeny lehet, a deréktájon a megfelelő oldalon szin­tén érzékenység tapasztalható. Néha a hasizmok erősen megfeszülnek. Egyesek fájdalmas rohamokat élhetnek meg, amit az egyik húgyvezeték görcse okoz (colica renális, ejtsd: kólika renálisz; vesekólika). A görcsöt a fertőzés miatt kialakult imitáció vagy áthaladó vesekő okozza. Gyermekeknél a vesegyulladás tünetei gyak­ran jelentéktelenek és nehezen felismerhetőek. A hosz- szantartó fertőzéseknél (krónikus pielonefritisz) a fáj­dalom gyakran bizonytalan, a láz el-eltűnhet, olykor a beteg teljesen láztalan lehet.

    Krónikus pielonefritisz csak azoknál fordul elő, akiknél a húgyutakban jelentős abnormalitás van, mint például a húgyutak elzáródása, sokáig fennmaradó nagy vesekövek, vagy leggyakrabban, a fiatal gyerme­keknél észlelt, a hólyagból a húgyvezeték irányába tör­ténő vizelet-visszafolyás. A krónikus pielonefritisz annyira károsíthatja a veséket, hogy azok már nem tud­ják ellátni feladatukat. A következmény: veseelégtelen- ség.B

    Kórisme

    A vesefertőzés jellegzetes tünetei láttán az orvos rendszerint két gyakran használatos laborvizsgálathoz folyamodik, hogy eldöntse, valóban fertőzöttek-e a ve­sék: az egyik a vizeletminta mikroszkópos vizsgálata, a másik a vizelet tenyésztése, amelynek eredménye­ként azonosítható a fertőzést okozó baktérium. Továb­bi vizsgálatokat végeznek, ha a betegnek vesegörcse van, ha a betegség az antibiotikum-kezelésre nem rea­gál 48 órán belül, ha az antibiotikum-kezelés abbaha­gyása után a tünetek visszatérnek, vagy ha férfibeteg­ről van szó, mivel férfiaknál a vesefertőzés ritka. Ult­rahang- és röntgenvizsgálatokkal vesekövek, szerkeze­ti eltérések vagy más vizeletelfolyást akadályozó té­nyező mutatható ki.

    Kezelés

    Ha a vesefertőzés gyanúja felmerül és a laborvizsgá­lathoz már levették a vizelet és vérmintákat, az antibio­tikus kezelést azonnal elkezdik. A laborleletek alapján

    ▲ lásd a 629. oldalt

    ■ lásd az 593. oldalt

    A húgyutak elzáródása

    625

    meg lehet változtatni a gyógykezelést és a gyógyszerek adagját. A visszaesés elkerülése végett az antibiotiku­mos kezelést a gyógyulás után még 2 hétig kell folytat­ni, férfiak esetén – mivel nehezebb a fertőzés felszá­molása – ez az utókezelés akár 6 hétig is eltarthat. A kezelés lejárta után 4-6 héttel egy utolsó vizeletmintát vesznek a fertőzés további fennállásának kizárására.

    Ha a vizsgálatok hajlamosító tényezőt mutatnak, például a húgyutak elzáródását, szerkezeti elváltozást

    vagy vesekövet, sebészi helyreállítás válhat szükséges­sé.

    Ha valakinél halmozottan fordul elő a vesefertőzés, megelőzés céljából alacsony dózisú antibiotikum fo­lyamatos szedése javallt. A tartós kezelés optimális időtartama ismeretlen, de általában egy év után abba szokták hagyni. Ha ezután a vesefertőzés újra kialakul, a kezelést a végsőkig folytatni kell.

    A húgyutak

    A húgyutak bármely szakaszán – a vizeletet kivá­lasztó veséktől kezdve a külvilággal közlekedő húgy­csőig – létrejött elzáródás a húgyutakban uralkodó nyomás emelkedését és a vizeletelfolyás lassulását fog­ja eredményezni. A húgyutak elzáródása a vesék kitá­gulásához, húgyúti fertőzésekhez, kőképződéshez, és végül a veseműködés megszűnéséhez vezethet. A fer­tőzések azért alakulnak ki, mert az elzáródás miatt meglassult vizeletáramlás nem tudja kimosni a húgyu- takba került baktériumokat.

    Hidronefrózis

    Hidronefrózis (hydrohephrosis) alatt a vese kitágulását értjük, melyet az elzáródás miatt pangó vizelet vissza­felé ható nyomása okoz.

    Normális esetben a veséből a vizelet igen kis nyo­mással távozik. Ha a húgyutak elzáródnak, a vizelet visszajut a vese apró csatornáiba és a vesemedencébe, kitágítja a vesét, így nyomás alá kerülnek a vese érzé­keny szövetei. Hosszú ideig fennálló hidronefrózis so­rán a tartósan magas nyomás károsítja a vese szövete­it. ezáltal a vesefunkció jelentősen romlik.

    Okok

    A hidronefrózis rendszerint az ureteropelvikus át­menetnél (vesemedence és húgyvezeték átmenete) lét­rejött elzáródás miatt alakul ki. Gyakori okok:

    • Szerkezeti elváltozások – például mikor a húgyve­zeték túl magasan szájadzik be a vesemedencébe
    • Az átmenet megtörik a vesék lejjebb csúszása miatt

    elzáródása

    • Vesemedencében van kő
    • A húgyvezetéket kötőszövetes szalagok, abnormá­lisán elhelyezkedő verőér vagy véna, illetve daganat szorítja le

    A hidronefrózis alsóbb húgyúti szakaszok elzáródá­sa vagy a hólyagból történő vizelet-visszaáramlás mi­att is kialakulhat. Ezek okai a következők:

    • Húgyvezetékben jelenlevő kő
    • Húgyvezeték közelében található daganat
    • A húgyvezetéknek fejlődési rendellenesség, sérü­lés, fertőzés, sugárkezelés vagy sebészeti beavatkozás miatt kialakult szűkülete
    • A húgyhólyag és húgyvezeték izmainak, beideg­zésének rendellenességei
    • A húgyvezetékben vagy a húgyvezeték körül sebé­szeti beavatkozás, sugárkezelés vagy különböző gyógyszerek (főleg a methysergide) miatt létrejött ros­tos kötőszövet szaporulat
    • Ureterokele (a húgyvezeték alsó szakaszának hó­lyagba való bedomborodása)
    • A húgyhólyag, a méhnyak, a méh, a prosztata vagy egyéb medencei szervek daganata
    • A prosztata megnagyobbodása, gyulladása, vagy daganata által okozott elzáródás, mely meggátolja, hogy a vizelet a húgyhólyagból a húgycsőbe folyhasson
    • Fejlődési rendellenesség vagy sérülés okozta vize­let-visszaáramlás
    • Súlyos húgyúti fertőzés, amely átmenetileg meg­akadályozza a húgyvezeték összehúzódásait

    Esetenként hidronefrózis alakulhat ki terhesség alatt is, ha a megnagyobbodott méh összenyomja a húgyve­zetékeket. A terhesség ideje alatt végbemenő hormoná-

    626

    A vese és a húgyutak betegségei

    Hidronefrózis: kitágult vese

    A hidronefrózisos vese azért tág, mert vizelet- elfolyási akadály áll fenn, és a vizelet vissza­folyik a vese kis vezetékeibe és központi gyűjtő területére (vesemedence).

    Egészséges vese Kitágult vese

    lis változások tovább súlyosbíthatják a problémát a húgyvezeték izomösszehúzódásainak gátlása által, me­lyek normális esetben a vizeletet a hólyagba juttatják. Az ilyen hidronefrózis rendszerint elmúlik a terhesség befejeződésével, bár a vesemedence és a húgyvezeték továbbra is némileg tágult maradhat.

    A hosszú ideig fennálló vesemedence-tágulat gátol­hatja azokat a ritmikus izomösszehúzódásokat, ame­lyek normálisan a vizeletet a húgyhólyagba juttatják. Ez esetben az azonos feladatot ellátni képtelen kötő­szövet veheti át a húgyvezeték falaiban a normális izomszövet helyét, ezzel maradandó károsodást okoz­va.

    Tünetek

    A tünetek az elzáródás okától, helyétől és időtarta­mától függnek. Amikor az elzáródás gyorsan kezdődik (akut hidronefrózis), általában vesegörcsöt – erős, sza­kaszos deréktáji (a bordák és a csípők között található terület) fájdalmat – okoz az érintett oldalon. Amikor lassan alakul ki (krónikus hidronefrózis), lehet telje­sen tünetmentes, vagy okozhat makacs, kellemetlen, tompa fájdalmat. Az orvos tapinthat deréktáji duzzana­tot, főleg ha egy csecsemő vagy gyermek veséi nagyon kitágultak. A hidronefrózis lehet visszatérő és kínzóan fájdalmas a túltelődő vesemedence vagy a lecsúszott vese miatt átmenetileg megtört húgyvezeték elzáródá­sa miatt.

    A hidronefrózisos betegek körülbelül 10%-ának vér található a vizeletében. Elég gyakoriak a lázzal, genny- vizeléssel, és hólyagtáji vagy vesetáji kellemetlen ér­zéssel együttjáró húgyúti fertőzések. Amikor a vizelet áramlása akadályozott, kövek alakulhatnak ki. A vér­vizsgálatok magas húgysavszintet fedhetnek fel, amely arra utal, hogy a vesék nem választják ki kellő mérték­ben ezt a salakanyagot. A hidronefrózis enyhe bélrend­szeri tüneteket: hányingert, hányást vagy hasfájást okozhat. Ezen tünetek néha hidronefrózisos gyermeke­ken jelentkeznek abból a fejlődési rendellenességből adódóan, hogy a vesemedence és a húgyvezeték átme­nete túl szűk. Ha nem kezelik, a hidronefrózis végül károsítja a veséket, és veseelégtelenséggel végződhet.

    Kórisme

    Többféle eljárással lehet a hidronefrózist kórisméz- ni. Az ultrahang vizsgálat jó képet ad a vesékről, húgy­vezetékekről és a hólyagról, és különösen hasznos gyermekek esetében. Intravénás urográfiával a veséket röntgenezni lehet, miután sugárfogó, röntgenámyékot adó anyagot fecskendeztek a véráramba. A hólyag és a húgycső röntgenképei akkor láthatóak, ha a befecsken­dezett sugárfogó anyag áthaladt a veséken, vagy ha a retrográd urográfiának nevezett eljárás során a húgy- csövön keresztül juttatják a húgyutakba az anyagot. Ezen vizsgálatok információt nyújthatnak a vizelet a vesén keresztüli áramlásáról. A cisztoszkópiát, amikor egy száloptikás készüléket juttatnak a húgycsőbe, a húgyhólyag belső felszínének közvetlen vizsgálatára használják.

    A húgyutak elzáródása

    627

    Kezelés és kórjóslat

    A húgyúti fertőzéseket és a veseelégtelenséget, ami­kor jelentkeznek, azonnal kezelik.

    Az akut hidronefrózisban az elzáródás fölött össze­gyűlt vizeletet a lehető leggyorsabban elvezetik – álta­lában bőrön keresztül beszúrt tű segítségével -, ha a veseműködés lelassult, a fertőzés továbbra is fennma­radt, vagy a fájdalom jelentős. Ha az elzáródás teljes, a fertőzés komoly vagy kövek jelentkeznek, átmenetileg a deréktáj bőrén keresztül a vesemedencébe juttatott katéter segítségével vezetik el a vizeletet.

    A krónikus hidronefrózist a kiváltó ok kezelésével és a húgyúti elzáródás felszámolásával gyógyítják. A húgyvezeték szűk vagy rendellenes szakaszát sebészi- leg távolítják el, és a levágott végeket összeillesztik. Néha olyan műtétre van szükség, amely megszabadítja a húgyvezetéket a rostos kötőszövettől. Ha a húgyve­zeték és a húgyhólyag közötti átmenet elzáródott, a húgyvezetékeket műtétileg eltávolítják és a húgyhó­lyag egy másik részéhez illesztik.

    Ha a húgycső záródott el, a kezelés történhet gyógy­szerek segítségével (pl. hormonterápia prosztatarák esetén), valamint műtét vagy a húgycső dilatátorokkal való tágítása révén. Más kezelési eljárások használato­sak akkor, ha kő zárja el a vizeletáramlás útját.

    Az egyik vagy mindkét vesén akut hidronefrózis mi­att végzett műtét általában akkor sikeres, ha a fertőzést ellenőrizni lehet és a vesék megfelelően működnek. A kórjóslat kevésbé kedvező krónikus hidronefrózis ese­tén.

    A húgyutak köves betegségei

    A húgyutakban található kövek (húgykövek) kemény, kőszerű képződmények, amelyek a húgyutak bármely részén kialakulhatnak, és fájdalmat, vérzést, a vizelet­áramlás elzáródását vagy fertőzést okozhatnak.

    Attól függően, hogy a kövek hol alakulnak ki, vese­köveknek vagy húgyhólyag köveknek nevezzük őket. A kő kialakulásának folyamatát urolitiázisnak vagy nefrolítiázisnak (urolithiasis, nephrolithiasis; vesekö­vesség) nevezzük.

    Az Egyesült Államokban évente 1000 felnőttből egyet szállítanak kórházba húgyúti kövek miatt. Kövek alakulhatnak ki akkor is, ha a vizelet kőképző sókkal túltelített, vagy ha a vizeletből hiányoznak a kőképzést

    gátló anyagok. A kövek körülbelül 80%-át kálcium al­kotja, a fennmaradó részt pedig különböző anyagok, mint húgysav, cisztin és struvit. A magnézium, ammó- nium és foszfát alkotta struvitköveket fertőzéses kö­veknek is nevezik, mert csak a fertőzött vizeletben ala­kulnak ki.

    A kövek nagysága a szemmel nem is látható mére­tűtől két-három cm-es, vagy annál is nagyobb méretű­ig változhat.’A nagy ún. korallkövek szinte teljesen ki- tölthetik a vesemedencét és a vesekelyheket, felvéve azok alakját.

    Tünetek

    A kövek, különösen a kis méretűek, lehetnek telje­sen tünetmentesek. A húgyhólyagban kialakuló kövek alhasi fájdalmat okozhatnak. A húgyvezeték, veseme­dence vagy bármelyik idevezető csatorna elzáródását okozó kövek hátfájást vagy súlyos görcsös fájdalmat (vesegörcs) okoznak. A vesegörcsöt gyötrelmes fájda­lom jellemzi, mely általában deréktájon keletkezik es kisugárzik a has, nemi szervek vagy a comb belső fel­színe felé. További tünetek: hányinger és hányás, hasi puffadásérzés, hidegrázás, láz és véres vizelet. A beteg gyakori vizelési ingerre panaszkodhat, különösen ami­kor a kő elindul lefelé a húgyvezetékben.

    A kövek húgyúti fertőzést okozhatnak. Amikor a kö­vek elzárják a vizeletáramlást, a baktériumok beszorul­nak az akadály fölött megrekedt vizeletbe és befertőzik ezt. Ha a kövek hosszú időre elzárják a húgyutakat, a vizelet visszafolyik a vese csövecskéibe (tubulusok), olyan nyomást képezve, amely kitágítja (hidronefrózis) és végül károsítja a vesét.

    Kórisme

    Azokat a köveket, amelyek semmiféle tünetet nem okoznak, véletlenszerűen is felfedezhetik a vizelet ru­tinszerű mikroszkópos vizsgálata alkalmával. A fájdal­mat okozó köveket általában a vesegörcsök jellegzetes tüneteivel együttjáró háti és ágyéki érzékenység, vala­mint más okra nem visszavezethető genitális területi fájdalom alapján kórismézik. A vizelet mikroszkópos vizsgálata vért, gennyet, ugyanakkor apró kőkristályo­kat mutathat. Általában nincs szükség további vizsgá­latokra, csak akkor, ha a fájdalom órákig tart, vagy ha a kórisme bizonytalan.

    628

    A vese és a húgyutak betegségei

    Kövek eltávolítása hanghullámokkal

    Olykor a veseköveket össze lehet törni egy kő­zúzó segítségével extrakorporális (testén kívüli) lö­késhullámos kőzúzásnak nevezett eljárás alkalma­zásával. Előbb ultrahangvizsgálattal vagy röntgen­átvilágítással meghatározzák a kő helyzetét, utána a kőzúzót (litotriptor) a háthoz illesztik, a hanghul­lámokat a kőre irányítják és a követ öszszetörik. Ezt követően a beteg nagy mennyiségű folyadékot fogyaszt, hogy segítse a veséből a kődarabok ki- mosódását. Néha vér jelenik meg a vizeletben, vagy a has sérül, de komoly szövődmény ritka.

    A kórisme tisztázását elősegítő további vizsgálatok magukba foglalják a 24 órás vizeletgyűjtésből szárma­zó minta és vérminta vizsgálatát, melyekben a kálcium, a húgysav, és a cisztin szintjét, valamint egyéb kőkép­ző anyagok mennyiségét mérik.

    A has röntgenvizsgálata kimutathatja a kálcium és a struvit köveket. Ha szükséges, más vizsgálatok is vé­gezhetők. Az intravénás urográfia esetén, röntgenfel­vételeken látható sugárfogó anyagot fecskendeznek egy vénába, amely eljut a vesékhez, ahol kirajzolja a húgysavköveket, és így ezek láthatóvá válnak. A ret­rográd urográfia esetén a sugárfogó anyagot a húgy- csövön keresztül vezetik be a húgyutakba.

    Kezelés

    A tüneteket, elzáródást vagy fertőzést nem okozó apró kövek nem igényelnek kezelést. A nagy mennyi­ségű folyadékfogyasztás megnöveli a vizelet mennyi­ségét és segít kimosni néhány követ; ha a kő kiürült, semmiféle azonnali kezelésre nincs szükség. A fájda­lom vagy vesegörcs kábító fájdalomcsillapítókkal eny­híthető.

    A vesemedencében vagy a húgyvezeték felső szaka­szán található, egy cm-nél kisebb köveket gyakran ult­rahanggal zúzzák össze (extrakorporális lökéshullámos kőzúzás). A kőtörmelék ezután a vizeletbe jut. Néha a követ egy a bőrön ejtett apró metszésen keresztül távo- lítják el (perkután nefrolitotomia), ezt ultrahangos ke­zelés követi. A húgyvezeték alsóbb részein elhelyezke­dő köveket eltávolíthatják endoszkóppal (egy kis hajlé­kony cső) is, amelyet a húgycsövön és a húgyhólyagon keresztül vezetnek fel.

    A húgysavköveket néha a vizelet lúgosításával (pél­dául kálium citráttal) fokozatosan oldják fel, de más tí­pusú kövek így nem távolíthatók el. Nagy kövek okoz­hatnak heveny elzáródást, ami sebészi beavatkozást igényel.

    Megelőzés

    Az új kőképződés létrejöttét megakadályozó eljárá­sok a már meglévő kő fajtája szerint változnak. Ezeket a köveket elemzik és a kőképző anyagok szintjeit meg­mérik.

    A kálciumköves betegek jó része hiperkalciuriában szenved, túl sok kálcium választódik ki a vizeletébe. Tiazid tartalmú húgyhajtókkal ilyenkor megelőzhető a kőképződés. Nagy mennyiségű – napi 8-10 pohár – víz elfogyasztása javasolt. Alacsony kálciumtartalmú ételek fogyasztása vagy nátrium cellulóz foszfát sze­dése segíthet, de túlságosan csökkentheti a kálcium-

    A neurogén hólyag

    629

    szintet. Kálium citrátot adva megnő a vizeletben a cit- rátszint, ez az anyag megakadályozza a kálciumkő képződését.

    Oxalátban gazdag ételek (rebarbara, spenót, kakaó, dió, bors és tea) fogyasztása miatt, vagy bizonyos bél­rendszeri zavarok esetén magas lehet a vizelet oxalát tartalma, ez hozzájárul a kálciumkő képződéséhez. Se­gíthet ilyenkor az étrend megváltoztatása vagy a bél­rendszeri betegségek kezelése.

    Ritkábban más anyagcserezavarok okozhatják a kálciumkövek létrejöttét, ilyenek a mellékpajzsmirigy túlműködés, a sarcoidosis, a D-vitamin mérgezés, a

    renalis tubularis acidosis, vagy a rákos daganat. Ebben az esetben a megfelelő betegséget kezelik.

    Húgysavkövek esetén hús-, hal-, és számyasszegény diéta ajánlott, mivel ezek az anyagok növelik a vizelet húgysavtartalmát. A húgysav képződés csökkentésére allopurinol alkalmazható. Mivel a húgysavkő savas vi­zeletben képződik, megkísérelhető a vizelet kálium cit- ráttal való lúgosítása. Nagy mennyiségű folyadék fo­gyasztása szintén segíthet.

    Húgyúti fertőzésre utaló struvit kő esetén antibioti­kumot adnak.

    A neurogén hólyag

    Neurogén hólyag alatt a normál hólyagfunkció ideg­rendszeri károsodás okozta elvesztését értjük.

    Neurogén hólyag jön létre minden olyan betegség, sérülés, fejlődési rendellenesség kapcsán, amely az agy, a gerincvelő vagy a hólyaghoz illetve annak szá- jadékához (a hólyag húgycsőben folytatódó nyílása) futó idegek károsodását okozza.

    A neurogén hólyag lehet renyhe – összehúzódásra képtelen (nonkontraktilis) hólyag, amely nem tud telje­sen kiürülni – és túlműködő (spasztikus), amikor az ürülés nem befolyásolható reflexek hatására követke­zik be.

    Okok

    A hólyag renyhesége rendszerint a húgyhólyagot el­látó idegek megszakadásának következménye. Gyer­mekeknél ennek a leggyakoribb oka fejlődési rendelle­nesség, mint például a szpina bifida vagy a myelo- meningokele (a gerincvelő csigolyákon keresztül törté­nő előesése).^

    A túlműködő hólyag általában az agy vagy a gerinc- \elő hólyagra kifejtett kontrolljának megszűnése miatt alakul ki. Gyakori ok a sérülés vagy működési zavar, mint például a gerincvelőt érintő szklerózis multiplex, amely ezenkívül a lábak (paraplégia), vagy a lábak és kezek (quadriplégia) együttes bénulását is okozhatja.

    Egy ilyen sérülés után a hólyag gyakran először napo­kig, hetekig, vagy akár hónapokig (sokk fázis) pety­hüdt lesz. Később túlműködővé válik és akaratlagos kontroll nélkül kiürül.

    Tünetek

    A tünetek attól függően változnak, hogy a hólyag renyhe vagy túlműködő.

    Mivel a renyhe hólyag nem tud kiürülni, addig fe­szül a fala, amíg jelentősen kitágul. Ez a tágulás fáj­dalmatlan, mivel lassan alakul ki és az ilyen hólyag­nak amúgy sincs helyi beidegzése. Néhány esetben a hólyag tágult marad és folyamatosan észlelhető kis- mennyiségű vizeletcsorgás (túlfolyásos csorgás). A renyhe hólyag gyakran befertőződik, mivel a pangó vizeletben baktériumnövekedéshez alkalmas feltéte­lek teremtődnek meg. Könnyen kialakulnak hólyagkö­vek azoknál a betegeknél, akiket a krónikus hólyagfer­tőzés miatt állandóan katéterezni kell. A hólyagfertő­zés tünetei a még megmaradt beidegzés mértékétől függnek.

    A lásd az 1235. oldalon lévő ábrát

    630

    A vese és a húgyutak betegségei

    A túlműködő hólyag változó mértékű figyelmezte­tés után ellenőrizhetetlenül ürül ki, mivel az összehú­zódását és ürülését reflexek váltják ki (akarattól füg­getlenül).

    A renyhe vagy túlműködő hólyag miatt a vizelet visszafolyhat a hólyagból a húgyvezetékekbe és káro­síthatja a vesét. Gerincsérülteknél előfordul, hogy a hó­lyagfal összehúzódása és a szájadék elernyedése nem koordináltan történik, emiatt a hólyagban a nyomás ál­landóan magas lesz, és a vizeletürítés nem tud bekövet­kezni.

    Kórisme

    Gyakran az orvos észleli az alhas vizsgálatánál, hogy a hólyag megnagyobbodott. Sugárfogó anyag vé­nába (intravénás urográfia), vagy katéteren át a hólyag­ba (cisztográfia), vagy a húgycsőbe (uretrográfia) tör­ténő beadását követő röntgenvizsgálattal sok informá­ció szerezhető.A A röntgenképen látszik a húgyvezeté­kek és a hólyag mérete, az esetleges kövek, a veseká­rosodás, ez elárulja az orvosnak azt, hogy mennyire működnek a vesék. Az ultrahangos vizsgálat körülbelül hasonló információval szolgál. A cisztoszkópia olyan eljárás, amelynek segítségével az orvos egy, a húgy- csövön át általában fájdalmatlanul bevezetett hajlé­kony, száloptikás készüléket használva be tud nézni a húgyhólyagba.

    A vizeletürítést követően a hólyagban visszamaradó vizelet mennyiségét meg lehet mérni, miután azt egy, a húgycsövön át a hólyagba vezetett katéteren keresztül lebocsátották. A hólyagban és a húgycsőben uralkodó nyomás mérésére a katéter végére csatlakoztatható mé­rőeszköz szolgál (cisztometrográfia).

    Kezelés

    Neurológiai sérülést követően kialakult renyhe hó­lyag esetén a húgycsövön át katétert vezethetnek be, hogy folyamatosan vagy szakaszosan elvezessék a hó­lyagból a vizeletet. A katétert a sérülés után minél ha­marabb fel kell helyezni a hólyag izomzatának védel­me, túlfeszülésének elkerülése és a fertőzések megelő­zése érdekében.

    Állandó katéter alkalmazása nőknél kevesebb szö­vődménnyel jár. Férfiaknál a katéter a húgycső és a környező szövetek gyulladását okozhatja. Mindazonál­

    tal mind a férfiak, mind a nők esetében a beteg által na­pi 6 alkalommal bevezethető, a hólyag kiürülése után kihúzható katéter alkalmazása kedvezőbb.

    A túlműködő hólyagbetegségben szenvedőknek szintén szükségük lehet katéterre, ha a hólyagkimenet görcse megakadályozza a vizelet kiürítését. A teljesen bénult férfiak esetén, akik nem tudják saját magukat katéterezni, szóba jön a záróizom (a szájadéknál talál­ható gyűrűszerű izom) átvágása; ezután külső vizelet­gyűjtési eljárást kell alkalmazni. A hólyag, a hólyagot beidegző idegek és a gerincvelő elektromos stimuláci­ójával megkísérelhető a hólyagot összehúzódásra bírni, de az ilyen típusú kezelés még kísérleti stádiumban van.

    Gyógyszeres kezeléssel segíteni lehet a vizelet­visszatartást. Egy túlműködő hólyag kontrollja befo­lyásolható a hólyagot ellazító gyógyszerekkel, például antikolinerg szerekkel. Mindazonáltal ezen gyógysze­reknek számos mellékhatásuk van, például száj száraz­ságot, székrekedést, stb. okozhatnak, ezért a neurogén hólyag miatt szenvedők hólyagműködésének gyógy­szeres irányítása nehézkes.

    Néha ajánlható az a sebészi beavatkozás, amellyel a vizeletet a hólyagból a hasfalon át kialakított nyíláson keresztül vezetik el, vagy amellyel megnövelik a hó­lyag méretét. A veséből a vizeletet így a testfelszínre lehet vezetni, elvéve egy rövid vékonybélszakaszt, ebbe beszájaztatva a húgyvezetékeket és a bélszakaszt kivezetve a testből a felszínre, ahol a vizelet egy zsák­ba gyűlik. Ezt az eljárást ileumhólyag-készítésnek hív­ják. A hólyag méretét növelni lehet rövid bélszakasz felhasználásával, egy cisztoplasztikának nevezett eljá­rással, ezután a beteg saját magát fogja rendszeresen katéterezni. Gyermekeknél a hólyagot ideiglenesen kiszájaztatják a bőrön át a felszínre, mindaddig amíg a gyermek eléri azt az életkort amikor a végleges sebészi helyreállítás elvégezhető.

    A vizeletelvezetéses módszert követően épp úgy, mint a katéter alkalmazása után, komoly erőfeszítése­ket fordítanak a kövesedés megelőzésére. A vesefunk­ciót figyelemmel követik, az esetleges vesefertőzése­ket azonnal kezelik. Naponta legalább 8 pohár folya­dék elfogyasztását ajánlják. A bénult beteg helyzetét gyakran változtatják, a többieknek minél előbbi sétá- lást javasolnak. Bár teljes felépülés a neurogén hólyag minden formájában ritka, sok beteg állapota a kezelés hatására jelentősen javul.

    ▲ lásd az 591. oldalt

    631

    Vizelet-inkontinencia

    Vizeletinkontinencia alatt a vizelet ellenőrizhetetlen ürülését értjük.

    Vizeletinkontinencia minden életkorban előfordul­hat, de a kiváltó ok korcsoportonként változik. A vizeletinkontinencia gyakorisága idős korban az évek­kel arányosan nő.

    Az idős emberek között minden harmadik hólyag­kontroli problémákkal küzd, és az érintettek közül két­szer annyi a nő, mint a férfi. Az öregotthonokban élők több mint fele inkontinens. A vizeletinkontinencia oka lehet az idősebb emberek intézetbe utalásának; hoz­zájárulhat a felfekvések, a hólyag- és vesefertőzés, va­lamint a depresszió kialakulásához. A vizeletinkonti­nencia frusztráló és kellemetlen.

    A vesék folyamatosan választják ki a vizeletet, amely két hosszú csövön (húgyvezetékek) átfolyva jut el a hólyagba, ahol összegyűlik. A hólyag legalsó ré­szét (nyakát) izom veszi körül (záróizom), amely ösz- szehúzódik, hogy lezárja a testből a húgycsövön át a külvilágba vezető csatornát, így a vizelet addig gyűlik a hólyagba, amíg az meg nem telik.

    Egy adott pillanatban a hólyag felől, idegeken át üzenet jut a gerincvelőhöz, majd tovább az agyhoz, ilyenkor tudatosul a vizelési késztetés. Az ember tuda­tosan és akaratlagosan képes dönteni arról, hogy kiürít­se a vizeletét a hólyagból, vagy várjon még egy kicsit. Amikor vizelés mellett dönt, a záróizmok elemyednek, így a vizelet átfolyhat a húgycsövön, és a hólyagfal iz­mai összehúzódva kinyomják a vizeletet. Ezt a nyo­mást fokozni lehet a hasfal és a medencefenék (gát) iz­mainak összehúzásával, ami a hólyagban levő nyomás emelkedését eredményezi.

    A vizeletürítés és -visszatartás alapfolyamatai bo­nyolultak, a vizelés ellenőrzési képessége a folyamat számos pontján és számos abnormalitás miatt megsza­kadhat. Ezek következménye a kontroll elvesztése – a vizeletinkontinencia.

    A vizeletinkotinenciákat aszerint csoportosítjuk, hogy újonnan, hirtelen alakult ki, vagy fokozatosan jött létre és huzamosabb ideje tart. A hirtelen kialakuló vizeletinkontinencia gyakran hólyagproblémára utal, fertőzés (cisztitisz) a leggyakoribb ok. További okok közé sorolhatók a gyógyszer mellékhatások, a mozgás­képességet befolyásoló és zavartságot okozó betegsé­gek, alkohol- vagy koffeintartalmú italok túlzott mérté­

    kű fogyasztása, a hólyagot és a húgycsövet irritáló té­nyezők, mint az atrófiás hüvelygyulladás vagy a súlyos székrekedés. Hosszantartó (krónikus) vizeletinkonti- nenciát okoznak az agyban, hólyagban vagy a húgy­csőben bekövetkezett elváltozások, valamint a hólyag beidegzéséért felelős idegek betegségei. Ezek az elvál­tozások igen gyakoriak időseknél, különösen nőknél a menopauza beállta után.

    A vizeletinkontinencia tovább osztályozható jelleg­zetes tünetei alapján, így lehet: késztetéses-, stressz-, túlfolyásos és teljes inkontinencia.

    Okok és típusok

    A késztetéses inkontinencia erőteljes vizelési in­ger, amit ellenőrizhetetlen vizeletcsorgás követ. A hó­lyag teltségének első jelei után az emberek rendsze­rint vissza tudják tartani a vizeletüket. A késztetéses inkontinenciában szenvedőknek viszont kevés idő áll rendelkezésükre, hogy eljussanak az illemhelyig. A nők gyakran szenvednek a vizeletinkontinencia e tí­pusában, de olykor ez stressz inkontinenciával jár együtt (vegyes inkontinencia). Leggyakoribb okozója a húgyúti fertőzés. Mindazonáltal a fertőzés nélkül létrejött késztetéses inkontinencia az idős embereknél előforduló, általában tisztázatlan eredetű, leggyako­ribb inkontinenciatípus. Gyakori oka a hólyag túlmű­ködése és a neurológiai zavarok, mint a szélhűdés és a demencia, amelyek lehetetlenné teszik az agy szá­mára a hólyag vezérlését. A késztetéses inkontinencia akkor jelent igazán problémát, ha egyéb betegség vagy sérülés miatt a beteg nem tud idejében az illem­helyre jutni.

    Stressz inkontinencia esetén akkor észlelhető a vi­zeletcsorgás, mikor a beteg hasűri nyomása fokozódik tüsszentés, köhögés, erőltetés vagy nehéz tárgyak eme­lése közben. A stressz inkontinencia a nőkben észlelt inkontinenciák közül a leggyakoribb. A húgyúti záróiz­mok gyengülése is okozhatja, máskor a kiváltó ok a húgycsőben szülés vagy medenceműtétek következ­ményeként létrejött sérülés. A menopauza beállta után a nőknél azért alakul ki a stressz inkontinencia, mert az ösztrogén hormon hiánya következtében a húgycső meggyengül és így lecsökken az ellenállása a vizelet­sugárral szemben. Férfiaknál stressz inkontinencia ki­alakulhat prosztata eltávolítás következményeként

    632

    A vese és a húgyutak betegségei

    Mi okozza a vizelet-inkontinenciát?
    Típus Leírás Néhány lehetséges ok
    Késztetéses inkontinencia A vizelési inger megjelenése után a beteg csak néhány percig tudja tartani a vizeletét
    • Húgyúti fertőzések
    • A húgyhólyag túlműködése
    • A vizelet áramlásának akadályozottsága
    • Húgyhólyag kövek és tumorok
    • Gyógyszerek, különösen a húgyhajtók
    Stressz inkontinencia Kis mennyiségű vizeletszivárgás, amelyet a köhögés, nevetés, tüsszentés, erőlte­tés, nehéz tárgy emelése által keletkező hasűri nyomásemelkedés okoz
    • A záróizom (a hólyagból való vizeletki­áramlást ellenőrző izom) gyengesége
    • Nőknél, a húgycső ellenállásának ösztrogén hiányára visszavezethető gyengülése
    • Többszöri szülés vagy medenceműté­tek okozta anatómiai változások
    • Férfiaknál prosztataeltávolítás, vagy a húgyvezeték felső részének, illetve a hólyagnyaknak a sérülése
    Túlfolyásos inkontinencia A hólyagban túl nagy mennyiségű vizelet gyűlik össze ahhoz, hogy a záróizom vissza tudja tartani, így a vizelet szaka­szosan, gyakran inger érzete nélkül szivárog
    • A vizeletáramlás elakadása, melyet ál­talában prosztatarák, vagy -megnagyob­bodás okoz férfiaknál, és a húgycső szűkülete (fejlődési rendellenesség) gyerekeknél
    • Elgyengült húgyhólyagizomzat
    • Beidegzési zavar
    • Gyógyszerek
    Teljes inkontinencia Állandó szivárgás, mert a záróizom nem zár ■
    • Fejlődési rendellenesség
    • A hólyagnyak sérülése – például műtét közben
    Pszichogén inkontinencia Lelki okok miatt bekövetkező kontroli­vesztés • Emocionális zavarok, mint a depresszió
    Vegyes inkontinencia A fent említett problémák kombinációja (például, sok nőnél előfordul a stressz és késztetéses inkontinencia együttesen) • A fent említett okok kombinációja

    (prostatectomia, vagy a prosztatarészek húgycsövön keresztül történő eltávolítása), ha a húgycső felső sza­kasza vagy a hólyag nyaka sérült.

    Túlfolyásos inkontinencia alatt a tele hólyagból kis vizeletmennyiségek ellenőrizhetetlen szivárgását ért­jük. A szivárgás akkor észlelhető, amikor a hosszantar­

    tó ürítési képtelenség miatt a hólyag kitágul és érzéket­lenné válik. A hólyagban a nyomás ilyenkor annyira megnő, hogy kis vizeletmennyiségek kicsorognak. Fi­zikális vizsgálat alkalmával az orvos gyakran tapint­hatja a telt hólyagot.

    Vizelet-inkontinencia

    633

    A beteg végül képtelen vizelni, mert a vizeletáram­lás akadályozott, vagy mert a hólyag falának izmai már nem tudnak összehúzódni. Gyermekeknél a húgyutak alsó szakaszának elzáródását okozhatja a húgycső vé­gének vagy a hólyag nyakának beszűkülése. Felnőttek­nél a hólyagkimenet (a hólyag húgycsőbe beszájadzá- sa) elzáródását általában a prosztata jóindulatú vagy rá­kos megnagyobbodása okozhatja. Ritkábban az elzáró­dást okozhatja a hólyagnyak vagy a húgycső beszűkü­lése (húgycsőszűkület), esetleg prosztataműtét után. Székrekedés is okozhat túlfolyásos inkontinenciát, mert amikor a széklet kitölti a végbelet, a nyomás rá­terjedhet a hólyagnyakra és a húgycsőre. Számos, agy­ra, gerincvelőre ható vagy idegi közvetítést befolyáso­ló gyógyszer, mint az antikolinerg szerek és a kábító­szerek, csökkenthetik a hólyag összehúzódó képessé­gét, hólyagtágulást és túlfolyásos inkontinenciát okoz­va.

    Idegi működési zavar miatt kialakult neurogén hólyagA is okozhat túlfolyásos inkontinenciát. Neuro­gén hólyag több okból is létrejöhet, pl. a gerincvelő és idegek szklerózis multiplex, cukorbetegség, sérülés, al­koholizmus vagy gyógyszermérgezés által okozott ká­rosodása miatt.

    Teljes inkontinenciáról akkor beszélünk, ha folya­matosan, éjjel-nappal észlelhető a húgycsőből vizelet­csorgás. Ez akkor fordul elő amikor a húgycső záróiz­ma nem zár kellőképpen. Azoknál a gyermekeknél for­dul elő az inkontinencia e típusa, akiknél a húgycső zá­rása fejlődési rendellenesség miatt akadályozott. A nők teljes inkontinenciájáért általában a szülés folyamán szerzett hólyagnyaki- vagy húgycsősérülések okolha­tók. Férfiaknál a leggyakoribb ok a prosztatarák miatt végzett sebészeti beavatkozás során keletkező hólyag­nyak- vagy húgycsősérülés.

    A pszichogén inkontinenciát inkább érzelmi, mint fizikális tényezők okozzák. Ez a betegség érzelmi gon­dokkal küszködő gyermekekben, de felnőttekben is előfordul. Példa erre a gyermekek éjszakai ágybavize- lése (enurézis – nokturia).B Akkor keresik az inkonti­nencia pszichológiai okait, ha a beteget erős érzelmi behatás érte, vagy depresszióban szenved, és az inkon­tinencia más okait sikerült kizárni.

    Olykor előfordul vegyes inkontinencia. Például egy gyermek egyidejűleg lehet inkontinens beidegzési zavarok és pszichológiai okok miatt. Felnőtt férfinak lehet egyszerre túlfolyásos inkontinenciája a prosztata megnagyobbodása és késztetéses inkontinenciája szél- hűdés miatt. Idős hölgyek gyakran szenvednek egy- időben késztetéses és stressz inkontinenciától.

    Kórisme

    Az emberek gyakran együtt élnek az inkontinenciá- val és nem kémek orvosi segítséget, mert félnek, vagy szégyellik megbeszélni orvosukkal problémájukat, vagy mert az inkontinenciát tévesen az időskor termé­szetes velejárójának tartják. Számos esetben pedig az inkontinencia kezelhető vagy ellenőrizhető, főleg ha a kezelést korán elkezdik.

    Általában a kortörténet kikérdezése és a fizikális vizsgálat után az orvos könnyen rájön a betegség oká­ra és felállítja a kezelés tervét.

    Kötelező elvégezni egy vizeletvizsgálatot, hogy ki­zárhassák a fertőzés jelenlétét. A vizelés után a húgy­hólyagban visszamaradt vizelet (reziduális vizelet) mennyiségét gyakran megmérik ultrahangos vizsgálat­tal, vagy miután azt katéterezéssel (egy katéternek ne­vezett vékony cső húgyhólyagba való bevezetése után) lebocsátották. Nagymennyiségű visszamaradó vizelet elzáródásra vagy a hólyag izmainak beidegzési zavará­ra utal.

    Néha vizelés közben végzett speciális vizsgálatokra (urodinámiás vizsgálatok) is szükség van. Ilyenkor megmérik a nyugalomban lévő és a telt hólyag nyomá­sát: az eredmények igen fontosak a krónikus inkonti­nencia esetén. A vizsgálat során katétert vezetnek a hó­lyagba, és azon át vizet vezetnek be a hólyagnyomás folyamatos rögzítése mellett. Normálisan a nyomás lassan emelkedik. Néhány betegnél a nyomás miatt hir­telen görcsök lépnek fel a hólyagban, vagy a nyomás igen hirtelen emelkedik a hólyag teljes telődése előtt. A nyomásgörbe alakja segít az orvosnak elkülöníteni az inkontinencia mechanizmusát és megtalálni a legjobb kezelési módot.

    Más vizsgálat a vizelet áramlását méri. így el lehet dönteni, hogy van-e akadály a vizeletsugár útjában és meg lehet határozni, hogy van-e elég ereje a hólyag izomösszehúzódásainak a vizelet kiszorítására.

    A stressz inkontinenciát a kortörténet, hüvelyi vizs­gálat és a beteg köhögtetésére, erőltetésére fellépő vi­zeletcsöpögés alapján lehet kórismézni. Medencevizs­gálattal is el lehet dönteni, hogy okozott-e szűkületet a hüvely, vagy a húgycső fala elvékonyodott-e az ösztro- gén hiánya miatt.

    A lásd a 629. oldalt

    ■ lásd az 1249. oldalt

    634

    A vese és a húgyutak betegségei

    Kezelés

    Az optimális kezelés mindig a probléma gondos elemzésén alapul és az elváltozás természete szerint választandó meg. A vizeletinkontinenciában szenve­dők többsége gyógyítható vagy állapota jelentősen javítható.

    A kezelés gyakran csak néhány viselkedési változta­tást foglal magába. Számos beteg visszanyerheti a kontrollját a hólyagja felett, kissé megváltoztatva ma­gatartását; például szabályos időközönként – minden 2-3 órában – vizelve üresen tarthatja a hólyagját. Sokat segít, ha a beteg elkerüli a húgyhólyagot irritáló anya­gokat, például a koffeint, és megfelelő mennyiségű (6- 8 pohárnyi) folyadékot fogyaszt naponta, ezáltal meg­előzve a vizelet besűrűsödésével járó hólyagirritációt. A hólyag működését kedvezőtlenül befolyásoló gyógy­szereket gyakran le lehet állítani. Az alább felsorolt speciális gyógymódok is kipróbálhatók. Ha az inkonti- nenciát nem sikerül teljes mértékben megoldani speci­ális kezelésekkel sem, ilyen célra szolgáló nedvszívó pelenkák, betétek alkalmazásával lehet óvni a bőrt, ez­által a beteg száraz marad, jobb lesz a közérzete és tár­sadalmilag aktív maradhat. Ezek a kellékek könnyen hozzáférhetőek.

    A késztetéses inkontinenciát el lehet kerülni, ha a beteg szabályos időközönként, az erős késztetés jelent­kezése előtt vizel. A hólyag- és medenceizomzatot erő­sítő tomagyakorlatok sokat segítenek. Hasznosak a hó­lyagot ellazító gyógyszerek is, mint például a propan- thelin, az imipramin, a hyosciamin, az oxybutinin és a dicyclomin. Habár számos rendelkezésünkre álló gyógyszer nagy segítségünkre van, mindegyik egy kis­sé eltérő módon hat és mindegyiknek lehetnek mellék­hatásai. A hólyagot ellazító gyógyszer például csök­kentheti a hólyag irritabilitását és a vizelési késztetése­ket, de száj szárazságot és vizeletpangást okozhat. Né­ha a gyógyszer mellékhatásai is előnyünkre válnak. Például az imipramin egy antidepresszáns gyógyszer és főleg azokon segít akik nemcsak inkontinensek, de depressziósak is. Máskor gyógyszerkombinációk hoz­zák meg a kívánt hatást. A gyógyszeres kezelést min­dig a beteg igényeihez kell igazítani.

    A stressz inkontinenciában szenvedő nők nagy­részén segít, ha ösztrogén tartalmú hüvelyi kenőcsöt vagy tablettát használnak. A bőrre ragasztható ösztrogén tartalmú tapaszt még nem vezették be az inkontinencia kezelésére. Más, záróizom erősítő hatású gyógyszereket, mint a fenilpropanol-amint vagy a pszeudoepinefrint együtt adják az ösztrogénnel. Azok­

    nál, akiknek a medenceizomzata gyenge, sokat segíthet a medence izomzatúnak tomáztatása (Kegel). Ezen iz­mok összehúzásának megtanulása rendszerint nem könnyű, ezért gyakran alkalmazzák a biovisszacsatolás módszerét. Nővérek vagy gyógytornászok segíthetnek elsajátítani ezeket a gyakorlatokat, melyek a kérdéses izmok naponta többször végzett ismételt megfeszítésé­ből állnak, ezáltal a beteg megtanulja használni őket inkontinenciát okozó helyzetben, mint például a köhö­géskor. Inkontinencia-betétek használhatók a hasűri nyomásfokozódás során fellépő kismennyiségü vize- letcsepegés felitatására.

    A fenti szelídebb gyógymódokra nem reagáló súlyos esetekben sebészi helyreállítás is számításba jöhet, amely során a számos ismert módszer egyikével meg­emelik a hólyagot. A húgycső köré adott kollagén in­jekció olykor hatékony.

    A prosztata-megnagyobbodás vagy más akadály miatt létrejött túlfolyásos inkontinencia esetén se­bészi beavatkozás szükséges. Számos eljárás ismere­tes a prosztata részben vagy egészben való eltávolí­tására. A finasterid nevű gyógyszerrel gyakran csök­kenthető vagy megállítható a prosztata növekedése, így a sebészeti beavatkozás halasztható. A záróizmot ellazító gyógyszerek, például a terazosin szintén se­gíthetnek.

    Mikor a kiváltó ok a hólyagfal izmainak gyenge összehúzódása, valamely hólyagösszehúzódást fokozó gyógyszer, például a bethanechol használható. Az al­has kézzel történő gyengéd összenyomásával előidé­zett enyhe nyomásemelkedés szintén segíthet, különö­sen azokon, akik tudnak vizelni, de képtelenek a hó­lyagjukat teljesen kiüríteni. Egyes esetekben a hólyag kiürítése és a szövődmények, például az ismétlődő fer­tőzések és a vesekárosodás elkerülése érdekében feltétlen szükséges a hólyagot megkatéterezni. A katé­tert állandóan bent lehet tartani, vagy szükség szerint be lehet vezetni és el lehet távolítani.

    A teljes inkontinenciát változatos sebészi beavatko­zásokkal lehet kezelni. Például a kellőképpen nem záró záróizmot ki lehet cserélni egy mű-záróizomra.

    A pszichogén inkontinenciát pszichoterápiával egybekötött viselkedésváltoztatással, esetleg olyan ké­szülékek alkalmazásával lehet kezelni, amelyek feléb­resztik a gyermeket az ágybavizelés kezdeténél, eset­leg a hólyagösszehúzódást gátló szerek alkalmazása is megkísérelhető. Ha a vizeletinkontinenciától szenvedő beteg ráadásul depressziós is, antidepresszáns gyógy­szerekkel kezelhető.

    635

    A húgyutak sérülései

    A húgyutak (vesék, húgyvezetékek, hólyag és húgy­cső) sérüléseit áthatoló sérülések, tompa erőbehatások, kezelés céljából történő besugárzás és sebészeti be­avatkozások okozzák. A szokványos tünetek: véres vi­zelet, a vizelet mennyiségének csökkenése és a fájda­lom. Ezek a sérülések lehetnek fájdalmasak, duzzana­tot és ha súlyosak, vészes vérnyomásesést (sokkot) okozhatnak.

    Mivel az anyagcsere folyamán keletkező salakanya­gokat a veséknek folyamatosan ki kell szűrniük a vér­ből és a húgyutakon keresztül el kell távolítaniuk a szervezetből, A minden olyan sérülés, ami ezt a folya­matot károsítja, végzetes lehet. A húgyutak visszafor­díthatatlan károsodása vagy a halál is megelőzhető gyors és pontos kórismézéssel és kezeléssel.

    Vesesérülések

    Rendszerint közúti balesetek, elesés, sportolás so­rán fellépő tompa erőbehatások okozzák a vese sérü­léseit. Áthatoló vesesérülés a lőtt és szúrt sebzések során keletkezik. A károsodás mértéke igen változó. A kis sérüléseket kísérhetik csak mikroszkóppal ki­mutatható vérzések, a nagy sérülések következménye viszont gyakran jól látható vérvizelés lehet. Ha a ve­se sérülése igen súlyos (zúzott vese), komoly vérzé­sek következhetnek be és a vizelet kicsoroghat a kör­nyező szövetekbe. Ha a vese leszakad a kocsányáról, amelyben a veseartéria és véna fut, masszív vérzés, sokk és halál is bekövetkezhet. Az extrakorporális ultrahangos kőzúzás (a vesekő zúzására gyakran használatos eljárás) okozta vesekárosodás miatt elő­fordulhat átmeneti vérvizelés, de a vizeletben levő vér mennyisége ilyenkor nem jelentős, és a sérülés keze­lés nélkül gyógyul.

    A vesék és húgyutak röntgenvizsgálatával,® vénás urográfiával és CT vizsgálattal pontosan meghatároz­ható a sérülés helye és mértéke. Esetenként szélesebb körű képalkotó eljárások válhatnak szükségessé.

    A kezelés a vérzés csillapításával és a sokk megelő­zésével kezdődik. Intravénásán adnak folyadékot, hogy helyreállítsák a vérnyomást és serkentsék a vizeletelválasztást. Ha szükséges, röntgenvizsgálatot

    végeznek, hogy meghatározzák a sérülés jellegét. Kis vesesérülések (például az extrakorporális ultrahangos kőzúzás során létrejövő sérülések) kezelésére a folya­dékbevitel gondos ellenőrzése és az ágynyugalom gyakran elégséges. A súlyos sérüléseknél, amikor je­lentős vérzés lép fel és a vizelet kicsorog a környező szövetekbe, rendszerint sebészi helyreállítás szüksé­ges.

    Ha a vese vérellátása elégtelen, a normális veseszö­vet, amelynek jó vérellátásra van szüksége, elhal, és helyét hegszövet veszi át. Az ilyen sérülés után néhány héttel-hónappal magas vérnyomás jelenhet meg. Álta­lában a gyorsan és precízen kórismézett vesesérülések kórjóslata jó.

    A húgyvezeték sérülései

    A húgyvezetékek (a veséket a húgyhólyaggal össze­kötő vezetékek) általában medencei vagy hasi műtétek, például hiszterektómia (a méh műtéti eltávolítása), vastagbél rezekció, vagy ureteroszkópia (a húgyveze­ték vizsgálata egy száloptikás készülékkel) során sérül­nek. Ezeket a sérüléseket gyakran csak akkor ismerik fel, amikor a vizelet mennyisége csökken, vagy vizelet csorog a sebből. A tünetek általában nem jellegzetesek, fájdalom és láz gyakran előfordul.

    A húgyvezeték más sérülései közé tartozik a lövés által okozott áthatoló sérülés. Ritkán tompa erőbehatá­sok, főleg amelyek hátradobják a testet, leválaszthatják a húgyvezeték felső részét a veséről. Ilyenkor hasznos vizsgálóeljárások az úgynevezett urográfia, a komput­ertomográfia (CT) és – amikor szükséges – a retrográd urográfia.

    A retrográd urográfiához röntgensugarat használ­nak, miután sugárfogó anyagot fecskendeztek közvet­lenül a húgyvezetékbe és az kirajzolja a húgyvezeték teljes lefutását. Ha műtét során véletlenül megsérül a

    A lásd az 586. oldalt

    ■ lásd az 591. oldalt

    636

    A vese és a húgyutak betegségei

    Vesesérülések

    A vesesérülések súlyossága igen különböző lehet. Lehet enyhe, ami csak a vese horzsolásá­val jár. Komolyabb sérülés alkalmával a vese el­repedhet (ruptura) és vizelet folyhat ki a környe­ző szövetekbe. Ha a vese leszakad a kocsányá-

    ról, jelentős vérzés következhet be, emiatt sokk, vagy akár halál is beállhat. A vérvizelés fenti sé­rülések bármelyikében előfordulhat, de hiányoz­hat is.

    húgyvezeték, újabb műtétre van szükség a helyreállítá­sához. Az urológus-sebész összecsatlakoztathatja a húgyvezeték két végét, vagy a húgyvezeték csonkját beszájáztathatja a hólyagba. Kisebb sérülések esetén katétert vezetnek a húgyvezetékbe, benttartják 2-6 hé­tig, amíg a sérülés teljesen begyógyul, így a második műtét elkerülhető. Lőtt, szúrt sebzés által okozott átha­toló húgyvezeték-sérülések kezelése sebészi.

    Hólyagsérülések

    Közúti baleseteknél gyakran bekövetkező medence­sérülések és törések miatt gyakran átszakad a húgyhó­lyag. Lőtt sebzésből származó áthatoló sérülések is érinthetik a húgyhólyagot. A fő tünet a vérvizelés és a vizeletürítési nehezítettség. A kórismét a legpontosab­ban cisztográfiával, hólyagba adott sugárfogó anyag befecskendezését követő röntgenvizsgálattal lehet fel­állítani.

    Kis sérülések esetén katétert vezetnek a húgycsövön keresztül a húgyhólyagba, így vezetik el a vizeletet; a húgyhólyag magától meggyógyul.

    Komolyabb sérülések esetén sebészi beavatkozás során határozzák meg a sérülés kiterjedését, ezzel egy- időben a helyreállítás is megtörténik. A vizeletet haté­konyabban lehet elvezetni két katéter egyidejű haszná­latával: az egyiket a húgycsövön át (transzuretrálisan), a másik az alhas bőrén keresztül (szuprapubikus katé­ter) juttatják a húgyhólyagba. Ezen katétereket 7-10 nap múlva, vagy a húgyhólyag kielégítő gyógyulását követően távolítják el.

    A húgycső sérülései

    A húgycső férfiakban rendszerint medencetörés és lovaglóhelyzetben bekövetkező gáttáji trauma kapcsán sérül. A húgycsövön keresztül történő behatolással járó sebészeti beavatkozások szintén sérthetik a húgycső-

    A vese és húgyutak daganatai

    637

    vet, de ezek a sérülések általában kicsik. A tünetek kö­zül a húgycső végén megjelenő vércseppet, a véres vi­zeletet és a vizeletürítési nehézséget említjük. Ritkán a vizelet kicsorog a hasfal, herezacskó és gát (a végbél­nyílás, szeméremtest illetve herezacskó közötti terület) szövetei közé. A húgycső sérülést követő beszűkülése (striktura) gyakran előfordul. E sérülések impotenciát is okozhatnak, ha a hímvessző erei és idegei is sérül­nek. A sérülés kórisméjét retrográd uretrogram (sugár­

    fogó anyagnak közvetlenül a húgycsőbe juttatását kö­vető röntgenvizsgálat) segítségével állítják fel.

    A húgycső kis sérüléseinek kezelésére katétert ve­zérnek a húgycsövön át a hólyagba, amely a húgycső spontán gyógyulásáig marad bent. Minden más sérülés esetén a vizeletet el kell vezetni, hogy ne a húgycsövön ürüljön, egy, közvetlenül a hólyagba juttatott katéter segítségével. Ha a húgycsövön szűkület alakul ki, ez sebészileg gyógyítható.

    A vese és húgyutak daganatai

    A vese és húgyutak daganatai minden korosztálynál előfordulhatnak és a két nem egyaránt érintett. A daga­natok többsége rosszindulatú.

    Veserák

    A veserák (a vese adenokarcinómája, vesesejt karci­nóma, hipemefróma) a felnőttek rákos megbetegedése­inek 2%-át teszi ki. Ezek közül másfélszer több a férfi, mint a nő. A tömör vesedaganatok jórésze rákos, míg a veseciszták (üreges, folyadékkal telt növedékek) álta­lában nem azok.

    Tünetek és kórisme

    Rendszerint az első jel a vizeletben levő vér, amely olykor olyan kis mennyiségű, hogy csak mikroszkóp­pal lehet kimutatni. Máskor szabad szemmel is látható, hogy véres a vizelet. Más, szokványos tünetek a félol­dali derékfájás és a láz. Néha a vesetumor akkor kerül felismerésre, amikor az orvos a hasüregben megna­gyobbodást tapint, vagy más probléma, például magas vérnyomás okát keresve derül rá fény. A vérnyomás az egész vese, vagy a vese bizonyos részeinek elégtelen vérellátása miatt elválasztott vémyomásemelő anya­gok hatása miatt emelkedik meg. A vörösvértestek szá­ma is megnövekedhet, másodlagosan policitémiát okozva, A ugyanis a megbetegedett vese fölös mennyi­ségben termelhet eritropoetin nevű hormont, ami a csontvelőt fokozott vörösvértest-termelésre készteti.

    Ha felmerül a vesetumor gyanúja, intravénás uro­gráfia, ultrahangvizsgálat és számítógépes röntgen ré­tegvizsgálat (CT) jön szóba a tumor kimutatására.■ A mágneses magrezonanciás vizsgálat (MRI) az előzők­nél több információt nyújt: megmutatja, hogy a daga­nat mennyire szóródott a közeli struktúrákra, beleértve a vénákat. Ha a tumor üreges (ciszta), tartalmát egy tű segítségével le lehet bocsátani és ezután elemezni. Röntgenvizsgálat, aortográfia és veseartéria angiográ- fia főleg a sebészi beavatkozást megelőzően használa­tos, hogy információt nyerjenek a tumorról és a vérel­látásról.

    Kezelés és kórjóslat

    Ha a daganat nem terjed túl a vesén, a vese és a kör­nyéki nyirokcsomók eltávolítása jó gyógyulási esé­lyekkel kecsegtet. Ha a daganat betört a vesevénába, vagy már az alsó üres vénát (véna cava inferior – az a nagy véna, amely közvetlenül a szívbe szállítja a vért) is elérte, de még nem adott áttéteket távoli helyekre, a sebészi megoldás talán még valamelyest segíthet. Mindazonáltal a veserák igen hamar ad áttéteket, főleg a tüdőkbe. Ha távoli helyekre szóródott már a daganat.

    ▲ lásd a 782. oldalt

    ■ lásd az 592. oldalt

    638

    A vese és a húgyutak betegségei

    a kórjóslat rossz, mert nem kezelhető sem besugárzás­sal, sem hagyományos rák elleni szerekkel (kemoterá­pia), sem hormonokkal. Az immunrendszer serkentésé­vel olykor kis tumor eltüntethető, és a beteg élettarta­ma meghosszabbítható.A Egyik ilyen szer, az inter- leukin-2, már elfogadott a veserákban szenvedők gyó­gyítására. Az interleukin-2 és számos más biológiai ágens kombinációja kísérleti stádiumban van. Előfor­dul (az esetek kevesebb mint 1%-ában), hogy a beteg veséjének eltávolítása után a többi apró tumor eltűnik, de ez önmagában nem elég ok arra, hogy a már metasztázisokat adó tumoros vesét minden esetben el­távolítsák.

    Vesemedence- és
    húgyvezetékrák

    A vesemedence és a húgyvezeték sejtjeiből is indul­hat ki rákos daganat (például a vesemedence átmeneti sejtes karcinómája). A vesemedence a vese azon része, amelyből a vizelet a húgyvezetékbe jut.

    Tünetek és kórisme

    Az első tünet általában a véres vizelet. A féloldali, deréktáji vagy alhasi görcsös fájdalom akkor lép fel, ha a vizeletfolyás útjába akadály kerül.

    A kórismét intravénás urográfiával, vagy retrográd urográfiával állítják fel.H A vesekövet CT vizsgálattal lehet a tumortól és a vérrögtől elkülöníteni, továbbá a tumor méreteit megítélni. A vizelet mikroszkópos vizs­gálatával is ki lehet mutatni a rákos sejteket. Húgyhó- lyagon vagy hasfalon keresztül bevezetett száloptikás készülék (ureteroszkóp vagy nefroszkóp) segítségével láthatóvá tehetők a tumorok; a kis méretűeket ilyenkor kezelni is lehet.

    Kezelés és kórjóslat

    Ela a daganat még nem szóródott szét, a szokványos kezelés a vese és a húgyvezeték, valamint a hólyag egy darabjának sebészi eltávolítása. Bizonyos körülmé­nyek között, például, ha a beteg veseműködése nem jó, vagy egyetlen veséje van, a vesét nem szokták eltávo-

    A lásd a 793. oldalt

    ■ lásd az 591. oldalt

    ★ lásd a 907. oldalon lévő táblázatot

    lítani, mert így a beteg dialízisre (művesekezelésre) szorulna. Ela a tumor szétterjedt, kemoterápiát alkal­maznak, bár ezek a daganatok nem reagálnak olyan jól a kemoterápiás kezelésre, mint a hólyagrák.

    A kórjóslat akkor jó, ha a rák még nem terjedt el a szervezetben, és sebészileg teljesen eltávolítható. A se­bészi beavatkozás után rendszeres cisztoszkópos vizs­gálat (száloptikás szerkezetet juttatva a hólyagba látha­tóvá válik annak belső fala) következik, mert akinek ve­semedence- vagy húgyvezetékrákja volt, az hajlamos a hólyagrákra. Ha sikerül korai stádiumban kimutatni a hólyagdaganatot, cisztoszkópon át el lehet távolítani, vagy a hólyagba adott daganatellenes szerekkel lehet kezelni, úgy ahogy az elsődleges hólyagrákot szokás.

    Hólyagrák

    Az Egyesült Államokban minden évben átlag 52.900 betegnél kórisméznek hólyagrákot. Ezek közül körülbelül háromszor több a férfi, mint a nő. Bizonyos vegyi anyagok besűrűsödnek a vizeletben, és ezek hó­lyagrákot okozhatnak. A dohányzás a legjelentősebb ri­zikófaktor, ennek következménye okozza a hólyagrá­kok legalább felét. A sisztoszomiázissal* (egy parazi­tás fertőzés) együttjáró, valamint a húgykövek okozta krónikus hólyagnyálkahártya izgalom is hajlamosít a hólyagrák kialakulására, bár az esetek csak kis hánya­dában áll irritáció a hólyagrák hátterében.

    Tünetek és kórismézés

    Gyakran már az első tünetek megjelenése előtt fel­merül a hólyagrák gyanúja, amikor egy rutin mikro­szkópos vizeletvizsgálat során vörösvértestet találnak a vizeletben. Néha a vizelet szemmel láthatóan véres. Későbbi tünetként fájdalom, vizelés alatt észlelt égető érzés, és gyakori vizelési inger jelenhet meg. A hólyag­rák tünetei erősen hasonlítanak a hólyag fertőzésének (cisztitisz) tüneteire, és a két betegség együtt is előfor­dulhat. Akkor gondolnak hólyagrákra, ha a tünetek nem tűnnek el a fertőzés kezelése után. A rutin mikro­szkópos, és egyéb vizeletvizsgálatok vörösvértesteket, genny sejteket, a speciális mikroszkópos vizsgálatok gyakran daganatsejteket mutatnak ki.

    Cisztográfiával és az intravénás urográfiával (egy röntgensugarakat elnyelő anyag befecskendezése után történő röntgenezés) kimutatható a hólyagfal egyenet­lensége, amely felveti a tumor gyanúját. Az ultrahang­vizsgálat, a CT és az MRI szintén kimutatja a hólyag betegségét, gyakran akkor is, amikor más probléma mi­

    A vese és húgyutak daganatai

    639

    att kerül sor a vizsgálatra. Ha bármilyen vizsgálat nö- vedéket mutat, az orvos cisztoszkópot vezet be a húgy­csövön keresztül, szemügyre veszi a hólyag belsejét, és mintát vesz a gyanús területekből (biopszia). Néha az egész daganatot eltávolítják a cisztoszkópon keresztül.

    Kezelés és kórjóslat

    Azokat a daganatokat, amelyek a húgyhólyag belső felszínén maradnak, vagy csak közvetlenül a felszín alatti izmos rétegbe terjednek, cisztoszkópon keresztül el lehet távolítani. Néha ugyanott később újra kialakul a daganat, bár gyakrabban ez inkább a hólyag más te­rületeit szokta érinteni. A felszínes daganatok ismételt megjelenésének esélyét csökkenteni lehet a cisztoszkó­pos daganateltávolítás után, daganatellenes szerek vagy BCG (a szervezet immunrendszerét serkentő szer) ismételt alkalmazásával. így kezelik azokat a be­tegeket is, akiknek hólyagtumorát nem lehet cisztosz­kópon keresztül eltávolítani.

    A húgyhólyag falában mélyre terjedő daganatokat nem lehet cisztoszkópon át teljesen eltávolítani, ilyen­kor rendszerint a hólyag teljes vagy részleges eltávolí­tására (cisztektómia) kerül sor. A közeli nyirokcsomó­kat is eltávolítják, hogy kiderüljön, mennyire szóródott már a daganat. Önmagában alkalmazott sugárterápia, vagy sugárterápia és kemoterápia együttes alkalmazá­sával a rák néha gyógyítható.

    Ha a húgyhólyagot teljes egészében eltávolítják, a vizeletelvezetést valahogy meg kell oldani. A vizeletet rendszerint bélből készült vezeték segítségével a hasfa­lon vágott nyílás (sztóma) felé vezetik, ahonnan a vize­let egy zsákba gyűjthető.

    A vizelet elvezetésére használt számos műtéti eljá­rás áll a betegek rendelkezésére és ezeket egyre gyak­rabban alkalmazzák. A műtétek két típusúak: ortotó- piás új hólyag és vizeletmegtartó, bőrön keresztüli el­

    vezetés. Az ortotópiás új hólyag esetén a bélből kiala­kított tartályt a húgycső felé vezetik el. A beteg megta­nulja kiüríteni a tartályát, ellazítva a medencefenék iz­mait, és fokozva a hasűri nyomást, így a vizelet a ter­mészetes viszonyokhoz nagyon hasonlóan áthalad a húgycsövön és bekövetkezik a vizelés. Napközben ezek a betegek szobatiszták, éjszaka előfordulhat kis inkontinencia. A vizeletmegtartó, bőrön keresztüli el­vezetés esetén a tartályt egy hasfali kiszáj aztatáshoz csatlakoztatják. Külső zsák nem szükséges, mivel a vi­zelet a belső tartályban marad addig, amíg a beteg azt szabályos időközönként ki nem üríti, katétert vezetve a bőmyíláson át a tartályba.

    Az a rák, amely már áttétet adott, kemoterápiás keze­lést igényel. Számos különböző gyógyszerkombináció használatos, de aránylag kevés beteg gyógyul meg tőle.

    Húgycsőrák

    A húgycsőrák ritka betegség, mely, férfiakat és nő­ket egyaránt érinthet. Az első tünet a vizeletben megje­lenő vér, amely a vizeletminta mikroszkópos vizsgála­tával mutatható ki, vagy pirosra festheti a vizeletet. A vizelés útjába akadály képződhet, a vizelés nehezítetté, a vizeletsugár lassúbbá, vékonyabbá válhat. A női húgycső külső szájadékánál képződő törékeny, vérző növedék is lehet rákos. A rák kimutatásának alapja a pozitív biopsziás lelet. Sugárterápia és sebészi kezelés, valamint ezek kombinációja egyaránt használatos .a húgycsőrák kezelésére; az eredmények változóak. A kórjóslat a rák húgycsőbeli elhelyezkedésétől és a da­ganat méretétől függ.

    A húgycső szemölcs gyakori, apró, piros, fájdal­mas, nem rákos növedék a női húgycső külső szá­jadékánál, mely szintén okozhat vérvizelést. Sebészi eltávolítással gyógyítható.

    12. RÉSZ

    641

    Táplálkozási és anyagcsere-
    betegségek

    1. A táplálkozás áttekintése 642

    Makrotápanyagok • Mikrotápanyagok • Tápanyagigény

    1. Táplálkozási zavarok 644

    A tápláltság felmérése • Kockázati tényezők • Tápanyagok mesterséges bejuttatása • Táplálás gyomorszondával • Intravénás táplálás • Éhezés • Fehérje-energia alultápláltság

    1. Vitaminok és ásványi anyagok 650

    Vitaminok • A-vitamin-hiány és -többlet • D-vita- min-hiány és -többlet • K-vitamin-hiány • B1-vita­min-hiány • B2-vitamin-hiány • Niacinhiány és -többlet • B6-vitamin-hiány és -többlet • Biotin- hiány • Folsav- és B12-vitamin- hiány • Folsav- többlet • C-vitamin-hiány és -többlet • Vashiány és -felesleg • Cinkhiány és -többlet • Rézhiány és -többlet • Magnéziumhiány és -többlet • Molib- dénhiány és -felesleg • Szelénhiány és -felesleg • Jódhiány és -többlet • Fluoridhiány és -többlet

    1. Folyadékegyensúly 664

    Kiszáradás • Víz-túlterhelés

    1. Sav-bázis egyensúly 676

    Metabolikus acidózis • Metabolikus alkalózis • Légzési acidózis • Légzési alkalózis

    1. A koleszterin és más zsírok

    rendellenességei 679

    Magas vérzsírszint (hiperlipidémia) • Öröklődő, magas lipidszinttel járó betegségek (herediter hiperlipidémiák) • Alacsony vérzsírszintek (hipolipoproteinémiák) • Lipidózisok • Gaucher- kór • Niemann-Pick-kór • Fabry-kór • Wolman- kór • Cerebrotendinózus xantomatózis • Szitoszterolémia • Refsum-kór • Tay-Sachs-kór

    1. Kövérség (obezitás) 685

    Kövérség felnőttkorban • Elhízás serdülőkorban

    1. Porfiriák 687

    Porfiria kutánea tarda • Akut intermittáló porfiria • Eritropoetikus protoporfiria

    1. Amiloidózis 690
    2. Sóegyensúly 666

    A nátrium szabályozása • Alacsony nátrium­szint • Magas nátriumszint • A kálium szabályo­zása • Alacsony és magas káliumszint • A kálci- um szabályozása • Alacsony és magas kálcium- szint • A foszfát szabályozása • Alacsony és ma­gas foszfátszint • A magnézium szabályozása • Alacsony és magas magnéziumszint

    642

    A táplálkozás áttekintése

    A táplálkozás a szervezet növekedéséhez, fejlődéséhez és fenntartásához szükséges tápanyagok elfogyasztásá­nak, felszívódásának és hasznosításának folyamata. A tápanyagok azok az élelmiszerekben lévő vegyületek, melyek a szervezetet táplálják.

    A szervezet sokféle tápanyagot tud termelni. Azo­kat, melyeket mégsem képes előállítani – esszenciális tápanyagok -, az étrenddel kell a szervezetbe juttatni. Ezek közé tartoznak az aminosavak (a fehérjékben), néhány zsírsav (zsírokban és olajokban), bizonyos ás­ványi anyagok és vitaminok. A fehérjéket felépítő 20 aminosavból kilenc esszenciális.

    Amennyiben az esszenciális tápanyagok elégtelen mennyiségben állnak rendelkezésre, táplálkozási hiány­betegségek alakulhatnak ki. Annak eldöntéséhez, hogy valaki elegendő tápanyaghoz jut-e, az orvos tájékozódik az illető étkezési szokásairól és étrendjéről, a szervezet összetételének (a zsír és az izmok aránya) és működésé­nek meghatározására megvizsgálja a beteget, továbbá a vér és a szövetek tápanyagtartalmának megállapítása érdekében laboratóriumi vizsgálatokat rendel el.

    Általánosságban a tápanyagokat két csoportba so­rolják: makro- és mikrotápanyagok. A makrotápanya- gokból naponta nagy mennyiségek szükségesek; ide tartoznak a fehérjék, a zsírok, a szénhidrátok és néhány ásványianyag. Alapvető szerepet játszanak az étrend­ben, ugyanis a szervezet számára energiát szolgáltat­nak, melyre a növekedés, a fenntartás és a mozgás biz­tosításához van szükség. A mikrotápanyagokból sokkal kevesebb elegendő – mikrogrammoktól (a gramm mil- liomodrésze) milligrammokig (a gramm ezredrésze) terjedő mennyiség. Ide tartoznak a vitaminok és a nyomelemek, melyek a makrotápanyagok felhasználá­sát katalizálják.

    Az élelemben vannak más hasznos anyagok is, me­lyek azonban nem emésztődnek meg, illetve nem lép­nek be az anyagcserébe említésre méltó mennyiségben. Ilyenek egyes rostanyagok, például a cellulóz, a pek- tinek, és a gyanták. A gyomor- és bélrendszer mozgá­sát, valamint a vastagbélben élő baktériumok által ter­melt rákkeltő anyagok kiürítését segítik, az étkezések után a vércukor- és a koleszterinszint változásait mér­séklik; ezért ajánlott napi 20 gramm rost fogyasztása. Az ételek adalékanyagai, mint például a tartósítósze­rek, emulgeálók, antioxidánsok és stabilizátorok javít­ják az ételek előállíthatóságát, feldolgozhatóságát, tá­

    rolhatóságát valamint csomagolhatóságát. A fűszerek, ízesítőanyagok, illatosítok, színezékek, fitofarmako- nok (növényi vegyületek, amelyek nem szolgálnak táp­anyagul, viszont az állatokra biológiai hatással van­nak), és sok más természetes készítmény javít az ételek megjelenésén, ízén és állagán. A napi étrendben sze­replő élelem megközelítőleg 100.000 vegyületéből csak 300 tápanyag, ebből 45 esszenciális.

    Makrotápanyagok

    A szerves makrotápanyagok a szénhidrátok, a zsí­rok, a fehérjék; ezekből származik az étrend száraz­anyag-tartalmának 90%-a, valamint teljes energiatar­talma. A bélben emésztődnek meg, itt bomlanak le épí­tőegységeikre: a szénhidrátok cukrokra, a zsírok zsír­savakra és glicerinre, valamint a fehérjék aminosavak- ra. A szénhidrátok és fehérjék grammja 4 kalóriányi, a zsírok grammja 9 kalóriányi energiát szolgáltat. Mint energiaszolgáltatók, a szénhidrátok, zsírok és fehérjék energiatartalmuk alapján kiválthatóak egymással.

    A kortól, nemtől, fizikai aktivitástól függően az energiaigény napi 1000 és 4000 kalória között válto­zik. A tapasztalat szerint az ülőmunkát végző nők, kisgyermekek és idősebb felnőttek energiaigénye megközelítően napi 1600 kalória; nagyobb gyerme­kek, aktív, felnőtt nők, és ülőmunkát folytató férfiak esetében ez az érték 2000 kalória; kamasz fiúk, fiatal férfiak energiaszükséglete 2400 kalória. Az összes ka­lória megközelítőleg 55%-a általában szénhidrátok­ból, 30%-a zsírokból, a fennmaradó körülbelül 15% fehérjékből származik. Ha a szervezet számára elégte­len a bevitt energia mennyisége, a testsúly lecsökken, és a zsírraktárakból – kisebb mértékben a szervezet fe­hérjéiből – pótlódik az energia. A teljes éhezés 8-12 héten belül vezet halálhoz.

    Az esszenciális zsírsavak a normális étkezéssel bevitt zsírok 7%-át teszik ki (ez a teljes kalóriamennyi­ség 3%-a, azaz körülbelül 8 gramm), ezért a makrotá­panyagok között tartjuk számon őket. Esszenciális zsírsav a linolsav, a linolénsav, az arachidonsav, az ikozapentaénsav és a dokozahexaénsav. Linói- és linolénsavat növényi olajok tartalmaznak; az ikozapen- taén- és a dokozahexaénsav, mely az agy fejlődéséhez szükséges, a halolajokban található meg. A szervezet­ben keletkezhet linolsavból arachidonsav, valamint

    A táplálkozás áttekintése

    643

    Napi táplálékpiramis: egészséges, változatos táplálkozás

    Általános ajánlások:

    • Változatos ételek
    • Egészséges testsúly fenn-
      tartása
    • Alacsony zsírtartalmú (első
      sorban telített zsírokban és
      koleszterinben szegény) táp-
      lálkozás
    • Sok zöldség és gyümölcs,
      valamint gabonafélék fo-
      gyasztása
    • Só- és cukorfogyasztás
      mérséklése
    • Kevés alkoholtartalmú ital
      fogyasztása (ha egyáltalán
      szükséges)

    linolénsavból ikozapentaénsav és dokozahexaénsav; ennek ellenére a halolaj hatékonyabb tápanyagforrás.

    Makroásványoknak a kálciumot, a foszfort, a nátri­umot, a kloridot, a nitrátot és a magnéziumot nevezik.A A makrotápanyagok közé azért kerültek be, mert naponta viszonylag nagy mennyiségben szüksé­gesek (közelítőleg 1 vagy 2 gramm naponta). A víz ugyancsak makrotápanyag; minden bevitt kalória 1 millilitert, az egész napi táplálékbevitel körülbelül 2500 millilitert igényel.

    Mikrotápanyagok

    A vitaminok és a nyomelemek tartoznak a mikrotáp­anyagok közé. A vitaminok lehetnek vízoldékonyak (a

    C-vitamin és a B-vitaminkomplexet alkotó nyolc vita­min) és zsíroldékonyak (A-, D-, E- és K-vitaminok).B

    Esszenciális nyomelemek alatt a vasat, a cinket, a rezet, a magnéziumot, a molibdént, a szelént, a jodidot és a fluoridot értjük. A fluoridon kívül az összes fent említett ásványianyag jelentős szerepet játszik az anyagcsere-enzimek aktiválásában. A fluorid a kálciummal stabil vegyületet képez, segítve a csontok és a fogak ásványianyag-tartalmának megtartását, és

    ▲ lásd a 653. oldalon lévő táblázatot

    ■ lásd a 650. oldalt

    644

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    gátolva a fogszuvasodást. A többi nyomelem, mint pél­dául az arzén, a króm, a kobalt, a nikkel, a szilícium és a vanádium, talán esszenciálisak az állatok táplálkozá­sában, az emberi táplálkozás esetében szükségességük azonban nem bizonyított. Nagy mennyiségben minden nyomelem mérgező, és némelyikről (arzén, nikkel, króm) az is kiderült, hogy rákkeltő.

    Tápanyagigény

    A helyes táplálkozás szempontjából az ideális test­felépítés elérése és fenntartása a cél, mely nagy mérté­kű fizikai és szellemi munkavégzést tesz lehetővé. A napi esszenciális tápanyagmennyiség a vizsgált sze­mély korától, nemétől, magasságától, testsúlyától, va­lamint anyagcseréjétől és fizikai aktivitásától függ. Di­étázó emberek esetében a 45 esszenciális tápanyag iránti igényt felmérő tanulmányok adatait elemezve az amerikai Nemzeti Tudományos Akadémia-Nemzeti Kutatási Tanács Élelmiszer- és Táplálkozási Bizottsá­ga, valamint az Egyesült Államok Mezőgazdasági Mi­nisztériuma időszakosan táplálkozási ajánlásokat bo­csát közre az egészséges emberek igényeit véve alapul.

    Az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériu­ma eredetileg négy alapvető élelmiszercsoportot hatá­rozott meg (tejtermékek; hústermékek és fehérjedús zöldségfélék; gabonafélék és kenyérfélék; zöldségfé­lék és gyümölcsök) a kiegyensúlyozott táplálkozás irányvonalaként, de jelenleg a táplálkozási piramist ré­szesíti előnyben. Ezzel olyan irányvonalat szándékoz­tak az emberek rendelkezésére bocsátani, melyet figye­lemmel kísérve a napi táplálkozás úgy alakítható, hogy a szükséges tápanyagok felvétele mellett csökkenthető legyen az olyan betegségek kockázata, mint a rák, a magas vérnyomás, a koszorúerek és az artériák megbe­tegedései, valamint a szélhűdés. Ebben az útmutatóban az egyes élelmiszercsoportok esetében a napi adag vál­tozó, az 1600 kalóriától a több mint 2400 kalóriáig ter­jedő napi energiaigénytől függően. Például egy napi 1600 kalóriát felhasználó egyén 6 adagot ehet a ke­nyércsoportból, 3 adagot a zöldségcsoportból, ezzel szemben a napi 2400 kalóriát igénylő egyén 10 adagot a kenyércsoportból és 5 adagot a zöldségcsoportból. A zsírok fogyasztását ajánlatos leszorítani a teljes kaló­riabevitel 30%-ára, a gyümölcs-, zöldség- és gabonafé­lékből viszont többet kellene fogyasztani.

    Táplálkozási zavarok

    A táplálkozás zavarai alultápláltság vagy túltáplált- ság miatt következhetnek be. Mindkét állapot a szer­vezet igénye és a bevitt esszenciális tápanyagok mennyisége közötti egyensúlyi helyzet megbomlását jelenti.

    Az alultápláltság az esszenciális tápanyagok hiánya az elégtelen felvétel, a szegényes táplálkozás, a táp­anyagok elégtelen felszívódása (maiabszorpció) miatt jöhet létre; a szervezet túlzottan sok tápanyagot hasz­nálhat fel; előfordulhat tápanyagok vesztése hasmenés vagy vérzés, veseelégtelenség, erős izzadás következ­tében. A túltápláltság az esszenciális tápanyagok túl- tengése a túl sok evés, a vitaminok vagy táplálék-ki­egészítők túlzott bevitele, vagy a túl kevés testmozgás következménye lehet.

    A táplálkozási zavarok két lépésben fejlődnek ki: először a tápanyagok szintje változik meg a vérben és a szövetekben, majd az enzimszintekben történnek vál­tozások. Ezután a szervezet szerveinek és szöveteinek

    működési zavara, majd betegségtünetek jelentkeznek, végül bekövetkezik a halál.

    Az élet bizonyos szakaszaiban a szervezet több táp­anyagot igényel, elsősorban csecsemő-, kisgyermek- és serdülőkorban, a terhesség, valamint a szoptatási időszak alatt. Idős korban a táplálkozási igények csök­kennek, de gyakran előfordul, hogy a tápanyagok fel­szívódása is csökken. Ezért nagyobb az esély az alul­tápláltság kialakulására ezekben az életszakaszokban, elsősorban a gazdaságilag hátrányosabb helyzetű em­berek esetében.

    A tápláltság felmérése

    Egy egyén tápláltsági állapotának felméréséhez az orvos a táplálkozási szokásokról, az egészségügyi problémák felől kérdez, fizikális és bizonyos laborató­riumi vizsgálatokat végez. Ezek során olyan tápanya­gok és különböző vegyületek vérszintjét állapítják

    Táplálkozási zavarok

    645

    meg, amelyek a tápláltsági állapottól függenek (példá­ul a hemoglobin, pajzsmirigy-hormonok, transzferrin).

    A táplálkozási előtörténet megállapításában az orvos az elmúlt 24 órában, valamint az általában fogyasztott ételekről kérdez. A vizsgált személyt kérheti táplálko­zási napló vezetésére is; ebben mindent fel kell jegyez­nie, amit 3 napon át evett. A fizikális vizsgálat során az orvos megfigyeli az általános megjelenést, viselkedést, a zsír eloszlását a testen, valamint felméri a szervek működését.

    A táplálkozási hiánybetegségek sokfajta egészség­ügyi gondot okozhatnak. A gyomor- és bélrendszerben létrejövő vérzés például vashiányos vérszegénységhez vezethet. Az A-vitamin túladagolása (például kiütések ellen) A-vitamin-mérgezést, fejfájást, kettős látást okozhat. Bármelyik szervet érinthet táplálkozási rend­ellenesség. Például a központi idegrendszer niacin- hiányban (pellagra), beriberiben, B6-vitamin-hiányban (piridoxin) vagy -túlsúlyban, valamint B ^-vitamin­hiányban érintett. Az ízlelést és a szaglást a cinkhiány befolyásolja. A szív- és érrendszer beriberiben, elhízás­ban, magas zsírtartalmú étkezésekből adódó magas ko­leszterinszint, és a következményes koszorúér-betegsé­gek, valamint a túlzott sóbevitelből adódó magas vér­nyomás miatt lehet érintett. Az emésztőrendszer rend­ellenességeit okozhatja pellagra, folsavhiány és alko­holizmus. A szájüregben (ajkak, nyelv, fogíny, és nyál­kahártyák) a B-vitaminok hiánya és a skorbut (C-vita- min-hiánybetegség) okozhat tüneteket. A pajzsmirigy megnagyobbodása jódhiányban jöhet létre. Vérzékeny­ség és a bőr különböző elváltozásainak megjelenése, mint például a kiütések, a kiszáradás, valamint a folya­dékfelgyülemlés miatti duzzanatok (ödéma) a skorbut- ra, az A- és a K-vitamin hiányára és a beriberire jellem­ző tünetek. A csontok és ízületek angolkórban, csontlá­gyulásban (oszteomalacia), csontritkulásban és skor- butban érintettek.

    Az adott egyén tápláltsági állapota több módon is meghatározható. Az egyik lehetőség a testmagasság és a testsúly összehasonlítása szabványosított táblázatok alapján. A másik lehetőség a testtömeg-index kiszámí­tása – a testsúlyt (kilogrammban) el kell osztani a test­magasság (méterben) négyzetével. A 20 és 25 közé eső testtömeg-indexet tartják általában normálisnak férfiak és nők esetében.

    A tápláltsági állapot meghatározásának további módja a bőrredők vastagságának mérése. A felkar hát­só részén található (triceps) bőrredőt elemelik a karról, és tolómérő segítségével megmérik a bőr alatti zsírszö­vet mennyiségét. A test zsírtartalmának 50%-át adja a bőr alatt elhelyezkedő zsírszövet. Az elfogadható érték férfiak esetében körülbelül 1,5 cm, nőknél közelítőleg

    Rizikócsoportok az alultápláltság szempontjából

    • Kis étvágyú csecsemők és fiatal gyerekek
    • Hirtelen növekedésnek induló kamaszok
    • Terhes és szoptató anyák
    • Idősödő emberek
    • Az emésztőszervrendszer, a máj, vagy a ve­sék idült megbetegedéseiben szenvedők, kü­lönösen, ha nemrégiben vesztették el testsú­lyuk 10-15%-át
    • Hosszú ideig erősen megszorított, vagy kop­laló diétát folytatók
    • Vegetáriánusok
    • Elégtelenül táplálkozó alkohol- vagy kábító­szerfüggő személyek
    • AIDS-es betegek
    • Tápanyagok felszívódását, kiválasztását, va­lamint az étvágyat befolyásoló gyógyszereket szedők
    • Pszichés eredetű étvágytalanságban (anorexia nervosa) szenvedők
    • Hosszú ideig lázas betegek, pajzsmirigy-túl- működésben szenvedők, égési sérültek, rosszindulatú daganatos betegségben szenve­dők

    A tápláltság foka az izommennyiség (zsírmentes testtömeg) meghatározásának céljából a bal felkar kör­fogatának mérésével is megállapítható.

    Röntgenfelvételekkel meghatározható a csontok sű­rűsége, valamint a szív és a tüdő állapota. Ugyancsak felfedhetők a táplálkozási elégtelenségek következté­ben létrejött emésztőrendszeri zavarok.

    Amennyiben az orvos súlyos táplálkozási elégtelen­ségre gyanakszik, teljes vérkép készítését, a valamint a vitaminok, ásványi anyagok, és a salakanyagok – mint például a húgysav – szintjének megállapítására a vér és a vizelet vizsgálatát rendelheti el. Bőrtesztek elvégzé­sére az immunitás bizonyos fajtáinak megállapítása céljából lehet szükség.

    ? cm.

    A lásd a 736. oldalon lévő táblázatot

    646

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    Rizikócsoportok a túltápláltság szempontjából

    • Jó étvágyú, de kevés testmozgást végző gyerekek és felnőttek
    • Több mint 20% túlsúllyal rendelkezők
    • Túl sok sót és zsírt fogyasztók
    • A magas koleszterinszint ellen túl sok niko­tinsavat (niacint) szedő emberek
    • Premenstruációs szindróma ellen túlzott mennyiségű B6-vitamint (piridoxint) szedő nők
    • Bőrelváltozások kezelésére túlzott mennyisé­gű A-vitamint szedők
    • Vasat és más nyomelemeket orvosi rendelés nélkül nagy adagokban szedők

    Kockázati tényezők

    Az alultápláltság szempontjából a csecsemők és a gyermekek különösen veszélyeztetettek, ugyanis na­gyobb a kalória- és tápanyagigényük, mivel testük még fejlődik, növekszik.A Elégtelen táplálkozás következ­tében vas-, folsav-, C-vitamin- és rézhiány alakulhat ki náluk. Amennyiben a fehérje, a kalóriaforrás és más tápanyagok bevitele alacsony, fehérje-energia alultáp­láltság alakulhat ki; ez az alultápláltság igen súlyos for­mája, a növekedés és a fejlődés egyaránt visszamarad. Újszülöttek élet veszélyes vérzési hajlama mögött gyakran a K-vitamin hiánya áll. Ahogy a gyermekek serdülőkorba lépnek, táplálkozási igényük megnő, ugyanis a növekedési ütemük is felgyorsul.

    A terhes vagy szoptató nők tápanyagigénye ugyan­csak magasabb; ezzel előzik meg a saját és a gyerme­kük szervezetében esetlegesen kialakuló táplálkozási zavart. Ajánlott folsavpótlók szedése terhesség során az újszülött agy- és gerincfejlődési rendellenességeinek (nyílt gerinc – spina bifida) megelőzésére. Bár az orális fogamzásgátlót szedett nők körében nagyobb valószí­nűséggel alakul ki folsavhiány, nincs bizonyíték arra, hogy ebben a magzat is érintett lenne. Alkoholista nő

    ▲ lásd az 1288. oldalt

    ■ lásd az 1214. oldalt

    gyermeke fizikailag és szellemileg visszamaradhat a magzati alkohol szindróma kialakulása miatt, mivel az alkoholfogyasztás és a következményes táplálkozási zavarok érinthetik a magzati fejlődést.B Amennyiben vegetáriánus anya a gyermekét kizárólag mellről táp­lálja, a csecsemőnél – mivel az anya nem fogyaszt ál­lati eredetű ételeket – B12-vitamin-hiány alakulhat ki.

    Idősebb emberek elégtelenül táplálkozhatnak a ma­gány, a fizikai vagy mentális fogyatékosságok, a moz­gási aktivitás hiánya vagy idült betegségek következté­ben. Ehhez adódik még a tápanyagok csökkent felszí­vási képessége, mely vashiányos vérszegénységhez, csontritkuláshoz és csontlágyuláshoz vezethet.

    A öregedés során nagy mennyiségű izmot veszítünk, aminek nincs köze egyetlen betegséghez vagy táplál­kozási rendellenességhez sem. Ez a súlyvesztés férfi­akban közelítőleg 10 kilogramm, nőkben közel fele­annyi. Ez a súlyváltozás az anyagcsere sebességének csökkenéséből, a teljes testsúly csökkenéséből, vala­mint férfiakban a test zsírtartalmának 20%-ról 30%-ra, nők esetében 27%-ról 40%-ra való növekedéséből adó­dik. A fenti változások, valamint a fizikai aktivitás csökkenése miatt az idős embereknek kevesebb kalóri­ára és fehérjére van szükségük, mint a fiataloknak.

    A felszívódási rendellenességet okozó idült megbe­tegedésben szenvedők képtelenek a zsírban oldódó vi­taminok (A, D, E és K), a B12-vitamin, a kálcium és a vas felszívására. A májbetegségek esetében csökken az A- és a B12-vitaminok raktározása, valamint károsodhat a fehérje és a szőlőcukor (glükóz) szintézise. A vesebe­tegségekben szenvedőknél, ideértve a rendszeresen dializáltakat (művesekezelésben részesülőket) is, köny- nyebben alakul ki fehérje-, vas- és D-vitamin-hiány.

    A legtöbb vegetáriánus lakto-ovo-vegetáriánus (to­jás-tej vegetáriánus). Ezek az emberek nem esznek húst és halat, de tojást és tejtermékeket igen. Az ilyen­fajta diéta csak a vashiány kialakulásának szempontjá­ból kockázatos. A tojás-tej vegetáriánusok általában to­vább élnek, és kisebb náluk a krónikus betegségek ki­alakulásának valószínűsége, mint azoknál, akik fo­gyasztanak húst. Lehetséges, hogy ezeknek az embe­reknek a jobb egészségi állapota az alkohol és a do­hány szigorú elutasításán és a rendszeres testmozgáson alapszik. Az állati eredetű termékeket teljes mértékben mellőző vegetáriánusoknál fennáll a Bi2-vitamin- hiány kialakulásának kockázata. A távol-keleti és egyéb erjesztett ételek, mint a halié fogyasztása, bizto­síthatja a B12-vitamin ellátását.

    Sok divatos diéta állítja magáról, hogy közérzet ja­vító, és súlyvesztést garantál. A szigorú diéták azonban a táplálkozás szempontjából hibásak: vitamin-, ásvá­nyianyag- és fehérjehiányt, szív-, vese- és anyagcsere­

    Táplálkozási zavarok

    647

    rendellenességet, némely esetben halált okozhatnak. A nagyon alacsony kalóriatartalmú (napi 400 kalóriánál alacsonyabb) diéták hosszú távon egészségkárosítóak.

    Alkohol vagy kábítószer fogyasztása olyan mérték­ben befolyásolhatja az életvitelt, hogy a szükséges táp­lálkozás háttérbe szorul, és károsodik a tápanyagok anyagcseréje. A káros szenvedélyek közül leggyako­ribb az alkoholizmus, ami súlyosan érinti a tápláltsági állapotot. A nagy mennyiségben fogyasztott alkohol mérgező, károsítja a szöveteket, elsősorban az emész­tőszervrendszert, a májat, a hasnyálmirigyet és az ideg­rendszert (az agyat is). A sört és normális mennyiségű ételt fogyasztó emberek hízhatnak, de a tömény alko­holt fogyasztók inkább súlyvesztésre és alultápláltság­ra hajlamosak. Az alkoholizmus a B,-vitamin-hiány (tiaminhiány) leggyakoribb oka az Egyesült Államok­ban, ((Magyarországon is)) és magnézium, cink, vala­mint más vitaminok hiányához is vezethet.

    Tápanyagok mesterséges
    bejuttatása

    Ha valaki szájon át nem táplálható, a tápanyagokat általában az emésztőrendszerbe vezetett csövön (szon­dán) keresztül (enterális táplálás), vagy egy visszérbe vezetve, intravénásán (parenterális táplálás) juttatják a szervezetbe. Ezeket a módszereket az evést elutasító, vagy az evésre, a tápanyagok emésztésére, felszívására képtelen betegeknél használják.

    Táplálás gyomorszondával

    A gyomorszondás táplálást különböző körülmények között alkalmazzák. Ide tartoznak az égési sérülések­ből lábadozók, és a gyulladásos bélmegbetegedések­ben szenvedők. Egy vékony műanyagcsövet (nazo­gasztrikus szonda) vezetnek be az orrba, amely a gara­ton át a gyomorba vagy a vékonybélbe jut. Bár a cső behelyezése kissé kellemetlen, a legtöbb beteget nem zavarja, miután már a rendeltetési helyére került. Amennyiben a mesterséges táplálás fenntartása huza­mosabb ideig szükséges, a csövet a hasfalon ejtett kis metszésen keresztül közvetlenül is bevezethetik a gyo­morba vagy a vékonybélbe.

    A szondás tápláláshoz használt különböző oldatok az összes szükséges tápanyagot tartalmazzák: fehérjé­ket, szénhidrátokat, zsírokat, vitaminokat, és nyomele­meket. A teljes kalóriamennyiség 2-45%-át zsírok szol­gáltatják.

    A mesterséges táplálással kapcsolatban ritkán lép­nek fel súlyos problémák. Egyesek hasmenésről és kel­lemetlen hasi érzésről panaszkodnak. A nyelőcső a nazogasztrikus szondától érzékennyé és gyulladná vál-

    Testmagasság-testsúly össze­hasonlító táblázat felnőtteknek*

    Testmagas­ság (cm) Testsúly (kg)
    Nők Férfiak
    147 42-55 MM||
    150 43-56
    152 44-58 llUjj
    155 46-59 48-61
    157 47-61 49-62
    160 49-63 50-64
    163 50-64 52-66
    165 52-66 53-68
    168 54-68 55-70
    170 55-70 57-72
    173 57-72 59-74
    175 59-74 60-76
    178 61-77 62-78
    180 64-80
    183 66-83
    185 68-85
    188 69-87
    191 liBllllílllfiBiiiHfl 71-89

    *A testmagasság cipő nélkül, a testsúly ruha nélkül értendő

    hat. Az étel belélegzése, tüdőbe jutása súlyos, de ritka szövődmény; az ágy feji részét megemelve, valamint az oldatot lassan beadva megelőzhető a folyadék visz- szacsorgása a gyomorból.

    Intravénás táplálás

    Akiknél valami miatt nem alkalmazható a nazo­gasztrikus szondán keresztüli táplálás, azok visszéren (vénán) keresztül kapnak tápanyagokat. Az intravénás

    648

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    Az éhezés hatása a különböző szervrendszerekre

    Szervrendszer Hatások

    Emésztő­rendszer
    • A gyomor alacsony sav­elválasztása
    • Gyakori, sokszor halálos hasmenés
    Keringési rendszer (szív-, érrendszer)
    • Csökkent szivméret, a továbbított vérmennyiség csökkenése, alacsony pul­zus, alacsony vérnyomás
    • Végül szívelégtelenség
    Légzőrendszer
    • Lassú légzés, kisebb tüdőtérfogat
    • Végső soron légzési elégtelenség
    Nemi szervek
    • Nőknél csökkent méretű petefészek, férfiakban csökkent méretű here
    • Szexuális késztetés (libidó) csökkenése
    • Menstruációs ciklus megszűnése
    Idegrendszer • Közönyösség, ingerlé­kenység. de az intellektus sértetlen marad
    Izomrendszer • Az izommennyiség és az izomerő csökkenése következtében csökkent munkavégző képesség
    Vérképző rendszer • Vérszegénység
    Anyagcsere
    • Alacsony testhőmérsék­let (hipotermia), gyakran halálos kimenetelű
    • Folyadék felszaporodása a bőr alatt, leggyakrabban a bőr alatti zsírszövet eltű­nése miatt
    Immunrendszer • A sebgyógyulás és a fertőzések elleni védettség károsodik

    táplálás súlyos alultápláltság, sebészeti, besugárzási, ke­moterápiás kezelés, súlyos égések, bénult bélrendszer vagy állandó hasmenés, hányás miatt lehet indokolt.

    Az intravénás táplálás a teljes tápanyagigény egy ré­szét vagy egészét (teljes parenterális táplálás) szolgál­tathatja. Számos oldat létezik, összetételük módosítha­tó vese- vagy májbetegek részére is. A teljes parenterá­lis tápláláshoz nagyobb csövet használnak (katéter), mint a szokványos intravénás oldatok beadásakor. Kö­vetkezésképpen nagyobb vénába, például a kulcscsont alatt elhelyezkedő véna szubkláviába vezetik be.

    A teljes parenterális táplálás szigorú megfigyelés mellett történik; a súlyváltozást, a vizeletürítést, és az esetleges fertőződés jeleit kísérik figyelemmel. Amennyiben a vércukor túl magas értéket érne el, in­zulint adnak az oldathoz. A fertőződés állandó kocká­zati tényező, mivel a katétert hosszú ideig hagyják egy­helyben, és a bevitt oldat nagy mennyiségű szőlőcuk­rot tartalmaz – ebben a környezetben könnyen szapo­rodnak a baktériumok.

    A teljes parenterális táplálás más szövődményeket is okozhat. A máj megnagyobbodhat, ha túl sok. és első­sorban zsírokból származó kalória jut a szervezetbe. A vénákban felgyülemlő felesleges zsírmennyiség hátfá­jást, lázat, hidegrázást, hányingert és alacsony vér- lemezke-számot okozhat. Ezek a problémák azonban a parenterális táplálásban részesülő betegek kevesebb mint 3%-ában jelentkeznek. A hosszú távú teljes paren­terális táplálás csontfájdalmakat okozhat.

    Éhezés

    Éhezés jöhet létre koplalás, éhínség, anorexia ner­vosa, súlyos emésztőrendszeri megbetegedések, guta­ütés vagy kóma következtében. A szervezet az éhezés során saját szöveteit bontja, és azokat használja ener­giaforrásként – mintha egy lakás fűtésére a bútorokat égetnénk el. A következmény a belső szervek, az izom­zat folyamatos károsodása; a szervezet zsírszövete szinte eltűnik.

    Felnőtt emberek testtömegük közel felét elveszthe­tik, gyermekek még ennél is többet. A súlyveszteség a májban és a belekben a legnagyobb, kisebb mértékű a szívben és a vesékben, és legkisebb az idegrendszer te­rületén. A lesoványodás legszembetűnőbb jelei a zsír­raktárak és az izommennyiség fogyása, a kiugró cson­tok. A bőr vékonnyá, szárazzá, sápadttá és hideggé vá­lik, rugalmassága csökken. A haj. mely szárazzá és tö­rékennyé válik, könnyen kihullik. Az éhezés a legtöbb szervrendszert érinti. A teljes éhezés 8-12 héten belül halálhoz vezet.

    Kezelés

    A normális mennyiségű étel fogyasztására való be­állítás jelentős időt igényel attól függően, hogy az éhe­ző meddig élt élelem nélkül, és ez mennyire károsítot­

    Táplálkozási zavarok

    649

    ta a szervezetét. Az emésztőrendszer az éhezés során zsugorodik, tehát nem tud azonnal alkalmazkodni a normális táplálkozáshoz. Azoknak, akik képesek szá­jon át táplálkozni, ajánlatos folyadékokat, például gyü- mölcsleveket, tejet, zöldség- és erőlevest adni. Néhány napi folyadékfogyasztás után szilárd táplálék is adható, fokozatosan napi 5000 vagy több kalóriára emelve az energiabevitelt. Általában fííszerezetlen ételeket aján­lanak, rövid időközönként, kis adagokban, a hasmenés elkerülésére. A betegnek a normális testsúly eléréséig 1,5-2 kilót kell híznia hetente. Egyeseket kezdetben nazogasztrikus szondán át kell táplálni. Intravénás táp­lálásra lehet szükség, ha a felszívódási zavar vagy has­menés tartósan fennmarad.

    Fehérje-energia alultápláltság

    A két szélsőség, az éhezés és a megfelelő táplálko­zás között az elégtelen tápanyagbevitel több lépcsőfo­ka helyezkedik el; a fehérje-energia alultápláltság a fej­lődő országokban a gyermekhalálozások okai között vezető helyen áll. A fehérje-energia alultápláltság az elégtelen kalóriabevitel miatt alakul ki, ami fehérje és mikrotápanyagok (kis mennyiségben szükséges táp­anyagok, például vitaminok, nyomelemek; lásd előbb) hiányában mutatkozik meg. A gyors növekedés, fertő­zés, sérülés vagy egy idült, legyengülést okozó megbe­tegedés megnövelheti a tápanyagok iránti igényt, első­sorban a már eleve elégtelenül táplált csecsemők vagy fiatal gyermekek esetében.

    Panaszok, tünetek

    A fehérje-energia alultápláltság három formája kü­löníthető el: a kiszáradásos (az illető lesoványodott, és ki van száradva), a vizenyős (az illető puffadt a folya­dék felgyülemlése következtében), és a köztes típus.

    A marazmusnak nevezett kiszáradásos típus a szinte teljes éhezés következtében jön létre. A marazmusban szenvedő gyermek csak nagyon kevés ételt fogyaszt – gyakran azért, mert az anyja képtelen szoptatni -, és nagyon sovány az izom és a zsír fogyása miatt. Szinte mindig fertőzés alakul ki. Amennyiben a gyermek megsérül, vagy a fertőzés kiterjedtté válik, a kórjóslat rossz, és az élete veszélybe kerül.

    A vizenyős típust kwashiorkomak nevezik; az afri­kai szó „első gyermek-második gyermek”-et jelent. Az elnevezés abból a megfigyelésből ered, hogy az első gyermeknél akkor fejlődik ki a betegség, amikor a má­sodik megszületik és kiszorítja idősebb testvérét anyja melléről. Az elválasztott első gyermeket híg kásával táplálják, ami azonban az anyatejhez viszonyítva táp­anyagokban szegény, így a gyermek nem fejlődik. A fehérjehiány a kwashiorkorban rendszerint kifejezet­

    tebb, mint a kalória (energia) hiánya, ami folyadék fel­gyülemléséhez (ödéma-vizenyő), bőrbetegséghez, a haj kifakulásához vezet. A kwashiorkor a marazmusos gyermekeknél idősebb gyermekeket érint, mivel az anyától történő elválasztás után fejlődik ki.

    A köztes típust marazmusos kwashiorkomak neve­zik. Az ebben szenvedő gyermekeknél csak kevés folyadékgyülem tapasztalható, viszont a marazmusos gyermekeknél több zsírszövettel rendelkeznek.

    A kwashiorkor ritkább, mint a marazmus; inkább marazmusos kwashiorkorként jelentkezik. A világ egyes részeire korlátozódik az előfordulása (Afrika, Karib-térség, csendes-óceáni szigetek, Délkelet- Ázsia), ahol fehérjeszegény és keményítődús termé­nyekkel és ételekkel etetik a csecsemőket az elválasz­tás után (yamgyökér, manióka, rizs, édesburgonya és zöld banán).

    A marazmusban, akárcsak az éhezésben, a szervezet a saját szöveteit bontja le kalóriaigényének fedezésére. A májban raktározott szénhidrátok lebontásra kerül­nek, az izom fehérjéi is lebontódnak, és új fehérjék szintézisére használódnak fel, a tárolt zsír elégetése pe­dig energiát szolgáltat. Az egész szervezet összezsugo­rodik.

    Kwashiorkorban a szervezet kisebb mértékben ké­pes csak fehérjék felépítésére. A következmény a vér fehérjeszintjének csökkenése, ami a végtagokban fo­lyadékfelszaporodáshoz, ödémákhoz vezet. A koleszte­rinszint is csökken, és a máj zsírosán megnagyobbodik (májsejteken belüli túlzott zsírfelhalmozás).A A fehér­jehiány a szervezet növekedését, immunitását, a sérült szövetek gyógyulását hátrányosan befolyásolja, és a hormon-, valamint enzimtermelő funkciók károsodását okozza. Marazmusban és kwashiorkorban általánosan jelentkezhet hasmenés.

    A viselkedés fejlődése is jelentősen lelassul súlyo­san alultáplált gyermekek esetében, szellemi visszama­radottság is kialakulhat. Általában a marazmusos csecsemő súlyosabban érintett, mint az idősebb, kwa- shiorkoros gyermek.

    Kezelés

    A fehérje-energia alultápláltságban szenvedő kis­gyermekeket a kórházba szállítás után általában 24 4X óráig intravénásán táplálják. Mivel ezeknél a gyerme­keknél általánosak a különböző súlyos fertőzések, az intravénás folyadék általában valamilyen antibiotiku­mot is tartalmaz. Mihelyt lehetséges, tejalapú keverék-

    ▲ lásd az 566. oldalt

    650

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    kel folytatják a táplálást szájon át. A beadott kalória­mennyiséget folyamatosan növelik, így a kórházi fel­vételkor 6-8 kilós kisgyermek súlya 12 hét alatt 3M- kilóval is gyarapodhat.

    Kórjóslat

    A fehérje-energia alultápláltságban szenvedő gyer­mekek közel 40%-a meghal. A kezelés első néhány napján a halál általában az elektrolitegyensúly zavara, fertőződés, alacsony testhőmérséklet (hipotermia) vagy szívelégtelenség miatt következik be. Stupor (fé­lig eszméletlen állapot), sárgaság, apró bőrvérzések, a vér alacsony nátriumtartalma és az állandó hasmenés

    lehetnek a baljóslatú előjelek. A közönyösség és az ödéma eltűnése, valamint az étvágy visszatérése ked­vezőjelnek számít. Kwashiorkorból gyorsabb a felépü­lés, mint marazmusból.

    A gyermekkori alultápláltság hosszú távú hatásai is­meretlenek. Amennyiben a gyermekeket megfelelően kezelik, a máj és az immunrendszer teljesen helyrejön. Némely gyermeknél azonban a tápanyagok bélből tör­ténő felszívódása károsodik. A szellemi károsodás attól függ, hogy a gyermek meddig, mennyire súlyosan, és hány éves kortól volt alultáplálva. Kis mértékű szelle­mi visszamaradottság az iskoláskorig vagy tovább is fennmaradhat.

    Vitaminok és ásványi anyagok

    A vitaminok és az ásványi anyagok az egészséges étrend életfontosságú részei. Ha valaki változatos éte­leket eszik, nagyon kicsi a valószínűsége, hogy kiala­kuljon ezen tápanyagok hiánya. Viszont azok az embe­rek, akik megszorító diétát tartanak, esetleg nem jutnak elegendő mennyiséghez egy bizonyos vitaminból vagy ásványianyagból. Szigorú vegetáriánus étrendben pél­dául B12-vitamin-hiány alakulhat ki, mivel ehhez a vi­taminhoz csak állati eredetű termékekből lehet hozzá­jutni. Másrészt vitaminok és ásványi kiegészítők nagy mennyiségeinek (megadózisainak) orvosi felügyelet nélküli fogyasztása káros (mérgező) hatással járhat.

    Vitaminok

    A vitaminok nélkülözhetetlen mikrotápanyagok, melyekre a szervezetnek kis mennyiségben van szük­sége. Lehetnek zsíroldékonyak – A-, D-, E- és K-vita­min – vagy vízoldékonyak (B-vitaminok és a C-vita- min). B-vitaminok a következők: B, (tiamin), B2 (riboflavin), B6 (piridoxin), pantoténsav, niacin, biotin, folsav (folát) és a B12-vitamin (kobalamin). Az ajánlott napi bevitelt (ANB) – azt a mennyiséget, amire egy át­lagos egyénnek minden nap szüksége van, hogy egész­séges maradjon – meghatározták mindegyik vitaminra vonatkozóan. Ha valaki túl keveset vagy túl sokat fo­gyaszt bizonyos vitaminokból, táplálkozási rendelle­nesség alakul ki.

    Ha akkora napi adagban szedik, amely az ajánlott napi bevitel több mint tízszeresének felel meg, az A- és

    D-vitamin mérgező, de az E- és K-vitamin (fillokinon) nem. A niacin, a B6-vitamin és a C-vitamin szintén mérgező, ha túl magas adagban fogyasztják, a többi vízoldékony vitamin viszont nem ártalmas.

    Csak két zsíroldékony vitamint (A és E) tárol korlát­lan mértékben a szervezet, a D- és K-vitamin csak kis mennyiségben raktározódik. A szükségletekhez viszo­nyítva a C-vitamin tárolódik a legkisebb, a Bl2-vitamin pedig a legnagyobb mennyiségben; a szervezet 2 vagy 3 milligrammos B|2-raktárának kiürüléséhez utánpót­lás hiányában hét évre van szükség.

    A-vitamin-hiány

    Az A-vitamin (retinol) főleg halmájolajban, májban, tojássárgájában, vajban és tejszínben található. Zöldle­veles és sárga zöldségek karotinoidokat, pl. béta-karo- tint tartalmaznak, amelyet a szervezet lassan A-vita- minná alakít át. A szervezet A-vitamin-tartalmának legnagyobb része a májban tárolódik. Az A-vitamin egy formája (retinái) a szem ideghártyáján lévő fotore- ceptorok (fényre érzékeny idegsejtek) összetevője. Az A-vitamin egy másik alakja (retinsav) egészségesen tartja a bőrt, valamint a tüdőket, beleket és a vizeletel­vezető rendszert bélelő nyálkahártyát. Az A-vitaminnal rokon gyógyszereket (retinoidok) súlyos pattanásosság (akne) kezelésére használják, és jelenleg vizsgálat tár­gya, hogy használhatók-e a rák bizonyos típusainak ke­zelésére is.

    Vitaminok és ásványi anyagok

    651

    Vitaminok és ásványi anyagok

    Tápanyag Fő források Legfontosabb A hiány és a Felnőtt

    szerep többlet hatásai napi szük­

    séglete

    Zsíroldékony vitaminok

    A-vitamin A-vitamin formájában: Normális látás, bőr Hiány: szürkületi vakság, 900 mikro-
    (retinol) halmájolajok, marha­ és más felszíni szö­ a bőr megvastagodása gramm
    máj. tojássárgája, vaj. vetek épsége, véde­ a szörtüszök körül; a
    tejszín. kezés a fertőzések szem fehérjének és a
    eljen. szaruhártyának a kiszá­
    Karotinoidok formájá­ radása – ami végül a
    ban (melyek a bélben szaruhártya elődombo-
    A-vitaminná alakul­ rodásáig, kifekélyese-
    nak): sötétzöld levél­ déséig és megrepedé-
    zöldségek, sárga séig fokozódik a szem
    zöldségfélék és gyü­ tartalmának kiszivárgá­
    mölcsök, vörös sával; vakság; foltok a
    pálmaolaj. szem fehérjében; fertő-

    zések és halál veszélye.
    Többlet: fejfájás; bőr-
    hámlás; a lép és a ve-
    sék megnagyobbodása;
    csontok megvastago-
    dása és ízületi fájdalmak.

    D-vitamin D2-vitamin formájában (ergokalciferol): besu- Kálcium és foszfor felszívódása a betek- Hiány: rendellenes csontnövekedés és 10 mikro- gramm
    gárzott élesztő, dúsí­tott tej.

    D3-vitamin formájá­ban (kolekalciferol): halmájolajok, tojássár­gája, dúsított tej; a bőr­ben is képződik, ha napfény (ibolyántúlifény) éri

    bői, ásványok beépü­lése a csontokba, csontnövekedés és -gyógyulás -gyógyulás; angolkór gyermekekben; csont­lágyulás felnőttekben, izomgörcsök (esetenként) Többlet: gyenge étvágy; hányinger, hányás; fo­kozott vizelet-elválasztás, gyengeség, idegesség, szomjúság, bőrviszketés, veseelégtelenség, kátcium-ierakódások szerte a szervezetben.
    E-vitamin Növényi olajok, búza­csíra, levélzöldségek, tojássárgája, margarin, hüvelyesek. Antioxidáns Hiány: a vörösvérsejtek megrepedése, idegi ká­rosodás.

    Többlet: megnövekedett K-vitamin-szükséglet.

    10 milli­gramm
    K-vitamin Leveles zöldségek, disznóhús, máj, növényi olajok; a bél­ben baktériumok állítják elő. Alvadási faktorok képzése; normális véralvadás Hiány: vérzés. 65 mikro-

    gramm

    (folytatás a következő oldalon)

    652

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    Vitaminok és ásványi anyagok (Folytatás)
    Tápanyag Fő források Legfontosabb szerep A hiány és a többlet hatásai Felnőtt napi szük­séglete
    Vízoldékony vitaminok
    B-j-vitamin (tiamin) Szárított élesztő, teljes kiőrlésű gabona, hús (különösen disznóhús), máj, dúsított gabona­félék, dió- és mogyoró­félék, hüvelyesek, bur­gonya. Szénhidrát-anyag­csere, ideg- és szív­működés Hiány: beriberi csecse­mőkben és felnőttekben, szívelégtelenséggel és rendellenes idegi és agyi működéssel. 1,2 milli­gramm
    B2-vitamin (riboflavin) Tej, sajt, máj, hús, tojás, dúsított gabo­natermékek. Szénhidrát-anyag­csere, egészséges nyálkahártyák Hiány: az ajkak és a szájzug berepedése és pikkelyesedése, bőr­gyulladás. 1,5 milli­gramm
    Niacin

    (nikotinsav)

    Szárított élesztő, máj, hús, kel, hüvelyesek, teljes kiőrlésű, dúsított gabonatermékek. Kémiai reakciók a sejtekben, szénhid­rát-anyagcsere Hiány: pellagra (bőr­ártalom, a nyelv gyulla­dása, rendellenes bél­és agyi működés). 16 milli­gramm
    Bg-vitamin (piridoxin) Szárított élesztő, máj, belsőségek, teljes kiőrlésű gabonafélék, hal, hüvelyesek. Aminosav- és zsír­sav-anyagcsere, idegrendszer műkö­dése, ép bőr Hiány: agyi görcsroha­mok csecsemőkben, vérszegénység, idegi és bőrrendellenességek. 2 milli­gramm
    Biotin Máj, vese, tojássárgá­ja, élesztő, karfiol, dió- és mogyorófélék, hüvelyesek. Szénhidrát- és zsír­anyagcsere Hiány: a bőr és az ajkak gyulladása. 60 mikro- gramm
    B-|2’vitamin (kobalamin) Máj, húsok (különösen marha-, disznóhús, belsőségek), tojás, tej és tejtermékek. Vörösvértestek éré­se; idegi működés; DNS-szintézis Hiány: vészes vérsze­génység és más vérsze­génységek (szigorú ve­getáriánusoknál és hal- galandférgeseknél), egyes elmegyógyászati rendellenességek; gyengült látás. 2 mikro- gramm
    Folsav Friss levélzöldségek, gyümölcsök, máj és más belsőségek, szárított élesztő. Vörösvértestek éré­se, DNS- és RNS- szintézis Hiány: a vérsejtek összes típusának száma csök­ken (páncitopénia); nagy vörösvértestek (különö­sen terhes nőkben, cse­csemőkben, és felszívó­dási rendellenesség esetén). 200 mikro- gramm
    (folytatás a következő oldalon)

    Vitaminok és ásványi anyagok

    653

    Vitaminok és ásványi anyagok (Folytatás)
    Tápanyag Fő források Legfontosabb szerep A hiány és a Felnőtt

    többlet hatásai napi szük­

    séglete

    Vízoldékony vitaminok
    Pantoténsav Máj. élesztő, zöldségek Szénhidrát- és zsír­anyagcsere. Hiány: idegi megbetege- 6 milli- dés, égő lábfejek. gramm
    C-vitamin Citrusfélék, paradi­csom, burgonya, ká­poszta, zöldpaprika. Csont- és kötőszö­vet-növekedés és sebgyógyulás, vér­edények működése, antioxidáns Hiány: skorbut (vérzés, 60 milli- fogak elvesztése. gramm

    foginy-gyulladás).

    Ásványi makroelemek
    Nátrium Só, marha-, disznóhús, szardínia, sajt, zöld olajbogyó, kukorica­kenyér, burgonyaszi­rom. savanyú káposzta Sav-bázis egyensúly, idegi- és izommű­ködés Hiány: alacsony nátrium- 1 gramm szint a vérben, zavart­ság, kóma.

    Többlet: magas nátrium­szint a vérben, zavart­ság, kóma.

    Klór Ugyanaz, mint a nátri­umnál Elektrolitegyensúly Hiány: zavar a sav- 1,5 gramm

    bázis egyensúlyban.

    Kálium Teljes és fölözött tej. banán, aszalt szilva, mazsola Ideg- és izomműkö­dés. sav-bázis és folyadékegyensúly Hiány: alacsony kálium- 2 gramm szint a vérben, izombé­nulás. szívmüködési za­varok.

    Többlet: magas kálium­szint a vérben, izombénu­lás, szívműködési zavarok.

    Kálcium Tej és tejtermékek, hús, hal, tojás, gabo­natermékek, bab, gyü­mölcsök, zöldségek Csont- és fogképzés, véralvadás, ideg- és izomműködés, nor­mális szívritmus Hiány: alacsony kálcium- 1 gramm szint a vérben és izom­görcs.

    Többlet: magaskálcium- szint a vérben,a belek tónusának elvesztése, veseelégtelenség, maga­tartászavar (pszichózis).

    Foszfor Tej, sajt, hús, baromfi, hal, gabonafélék, dió- és mogyorófélék, hü­velyesek Csont- és fogképző­dés, sav-bázis egyen­súly, a nukleinsavak összetevője, energia­nyerés Hiány: ingerlékenység, 0,9 gramm gyengeség, vérsejt-rend- ellenességek, a belek és a vese rendellenességei.

    Többlet: veseelégtelen­ség esetén magas fosz­fátszint a vérben.

    (folytatás a következő oldalon)

    654

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    Vitaminok és ásványi anyagok (Folytatás)

    Tápanyag Fő források Legfontosabb A hiány és a Felnőtt

    szerep többlet hatásai napi szük­

    séglete

    Ásványi makroelemek

    Magnézium Levélzöldségek, dió- és mogyorófélék, ga­bonaszemek. tengeri ételek. Csont- és fogképzö- dés, ideg- és izom­működés, enzimakti­válás Hiány: alacsony magné­ziumszint a vérben, ide­gi működési zavar.

    Többlet: magas magné­ziumszint a vérben, ala­csony vérnyomás, lég­zési elégtelenség, szív­ritmuszavarok.

    0,3 gramm
    Mikroelemek
    Vas Szójaliszt, marhahús, vese. máj. bab. kagyló, barack: az étrendben lévő vasnak csupán kevesebb mint 20%-a szívódik fel a szerve­zetbe. Enzimek képzése, melyek sok kémiai reakciót befolyásol­nak a szervezetben, a vörösvérsejteknek és az izmoknak fő összetevői Hiány: vérszegénység, nyelési nehézség, kanál alakú körmök, bélrend­ellenességek. csökkent munkaképesség, lerom­lott tanulási képesség. Többlet: vaslerakódá­sok, májkárosodás (cir­rózis), cukorbetegség, börelszíneződés. 12 milli- gram
    Cink Belsőségek, tengeri ételek, az étrendben lévő cink nagy része nem szívódik fel. Enzimek és az inzulin összetevője, egész­séges bőr, sebgyó­gyulás, növekedés Hiány: lelassult növeke­dés, késői nemi érés, csökkent izérzés. 15 milli gramm
    Réz Belsőségek, osztriga, dió- és mogyorófélék, szárított hüvelyesek, teljes kiőrlésű gabona­félék. Enzimösszetevö, vö- rösvérsejtek képzése, csontképzés Hiány: vérszegénység rosszul táplált gyerme­kekben.

    Többlet: rézlerakódások az agyban, májkárosodás.

    2 milli­gramm
    Mangán Teljes kiőrlésű gabona­félék, szárított gyümöl­csök. Enzimösszetevö Hiány: fogyás, bőrirritá­ció, hányinger, hányás, a hajszín megváltozása, lelassult hajnövekedés. Többlet: idegi károsodás. 3.5 milli gramm
    Molibdén Tejtermékek, gabonafélék. Enzimaktiváció Hiány: acidózis. felgyor­sult szívritmus, szapora légvétel, vak foltok, szür­kületi vakság, ingerlé­kenység. 150 mikro- gramm
    (folytatás a következő oldalon)

    Vitaminok és ásványi anyagok

    655

    Vitaminok és ásványi anyagok (Folytatás)
    Tápanyag Fő források Legfontosabb szerep A hiány és a többlet hatásai Felnőtt napi szük­séglete
    Mikroelemek
    Szelén Húsok és más állati termékek: a termőföld koncentrációja befolyá­solja a növények sze­léntartalmát. Egy antioxidáns en­zim szintéziséhez szükséges Hiány: izomfájdalom és gyengeség.

    Többlet: a haj és a kör­mök elvesztése, börgyul- ladás, Idegi működés­zavar is előfordul.

    60 mikro- gramm
    Jód Tengeri ételek, jódozott só. tejtermékek, ivóvíz változó mennyiségben (területtől függően). Pajzsmirigyhormonok képzése, amelyek az energiaszabályozó mechanizmusokat irányítják Hiány: a pajzsmirigy megnagyobbodása (golyva), kreténizmus, süket-némaság, rend­ellenes magzati növeke­dés és agyfejlödés. Többlet: esetenként magas pajzsmirigyhor- mon-szintet okoz. 150 mikro- gramm
    Fluor Tea. kávé, fluorozott víz. Csont- és fogképző­dés Hiány: a fogszuvasodás megnövekedett kockáza­ta. esetleg csontritkulás. Többlet: fluorózis (túlzot­tan felgyülemlett fluor), a maradandó fogakon fol­tok és pontszerű bemé­lyedések; csontkinövé­sek a gerincen. 2.5 milli­gramm

    Az A-vitamin-hiány gyakori olyan területeken, mint Délkelet-Ázsia, ahol a fényezett rizs a fő táplálékfor­rás, amiben nincs A-vitamin. Sok olyan betegség, amely a belek zsírfelszívó képességét, így a zsírol- dékony vitaminok felszívódását is érinti, növeli az A- vitamin-hiány kockázatát. Ilyen a lisztérzékenység (cöliákia), a cisztás fibrózis és az epevezeték elzáródá­sa. Ábeleken vagy a hasnyálmirigyen végzett sebésze­ti beavatkozásnak ugyanilyen hatásai lehetnek.

    Tünetek és kezelés

    Az A-vitamin-hiány első tünete általában szürkületi vakság. Később habos lerakódás (Bitot-féle folt) jelen­het meg a szem fehérjében (ínhártya vagy szkléra), a >zaruhártya (komea) megkeményedhet és hegesedhet – ez a xeroftalmiának nevezett állapot -, ami végleges vaksághoz vezethet. Az alultápláltság bizonyos gyer­

    mekkori kórképeiben (marazmus és kwashiorkor) a xeroftalmia nem csak azért gyakori, mert az étrendből hiányzik az A-vitamin, hanem mert a fehérjék és az energia (kalória) hiánya gátolja az A-vitamin szállítá­sát. A bőr, valamint a tüdők, a belek és a vizeletelveze­tési rendszer belhártyája megkeményedhet. Az A-vita­min-hiány a bőr gyulladását (dermatitisz) is előidézhe­ti, és megnövelheti a fertőzések iránti fogékonyságot. A-vitamin-hiányban a vér A-vitamin-szintje kevesebb, mint 15 pg/dl alá süllyed (normál szintje 20-tól 50-ig).

    Ezt az elégtelenséget A-vitamin-készítmények adásá­val kezelik, az ajánlott napi bevitel 20-szorosának meg­felelő adagban 3 napon át, amit az ajánlott napi bevitel 3-szoros adagja követ 1 hónapig. Erre az időre az összes tünetnek el kell tűnnie. Az olyan egyént, aki 2 hónapos kezelés után sem tünetmentes, ki kell vizsgálni, nincs-e tápanyag-felszívódási zavara (maiabszorpció).

    656

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    A-vitamin túladagolás

    Az A-vitamin-többlet mérgezést okozhat, akár egy­szerre veszik be az egészet (heveny mérgezés), vagy hosszú idő alatt (idült mérgezés). Sarkkutatóknál néhány órán belül álmosság, ingerlékenység, fejfájás és hányás alakult ki, miután jegesmedve- vagy fókamájat ettek, melyek gazdagok A-vitaminban. Azok a tabletták, me­lyek az ajánlott napi A-vitamin-bevitel 20-szorosát tar­talmazzák, és bőrbetegségek megelőzésére vagy enyhí­tésére árusítják őket, esetenként hasonló tünetekhez ve­zettek, még az előírásnak megfelelően szedve is.

    Nagyobb gyermekekben és felnőttekben idült mér­gezést általában nagy adagok (az ajánlott napi bevitel 10-szerese) hónapokig tartó szedése eredményez. Cse­csemőkben néhány hét alatt kialakulhat A-vitamin- mérgezés. Az idült mérgezés korai tünetei: megritkult, megvastagodott haj; a szemöldök részleges elvesztése; felrepedezett ajkak; és száraz, érdes bőr. Súlyos fejfá­jás, agynyomás-fokozódás, és általános gyengeség ké­sőbbjelenik meg. Csontkinövések és ízületi fájdalmak gyakoriak, különösen gyermekeknél. A máj és a lép megnagyobbodhat. Az olyan nők kisbabáinak, akik izotretinoint (A-vitamin-származék bőrmegbetegedé­sek kezelésére) szedtek a terhesség alatt, születési rendellenességei lehetnek.

    Az A-vitamin-mérgezés kórisméje a tüneteken és a vér rendellenesen magas A-vitamin-szintjén alapul. A tünetek 4 héten belül eltűnnek az A-vitamin-készítmé- nyek szedésének abbahagyása után.

    A béta-karotint növények tartalmazzák, mint példá­ul a sárgarépa. A szervezetben lassan A-vitaminná ala­kul; nagy mennyiségekben lehet fogyasztani, anélkül, hogy mérgezést okozna. Habár a bőr sötétsárga színű­vé válik (karotinózis) különösen a tenyereken és a tal­pakon, nincs egyéb ártalmas hatása.

    D-vitamin-hiány

    A D-vitamin két formában létezik. A D2-vitamin (ergokalciferol) olyan élesztőben található, melyet ibo­lyántúli fény (besugárzás) hatásának tettek ki, a D3-vi- tamin (kolekalciferol) pedig halmájolajakban és tojás­sárgájában található. D3-vitamin a bőrben is termelődik, mikor a bőrt ibolyántúli sugárzás (pl. napfény) éri. A te­jet dúsíthatják a D-vitamin valamely formájával. A máj­ban a D-vitamin olyan formává alakul át, amelyik szál­lítható a vérben. A vesében ez a forma tovább módosul, és így D-vitamin-hormonok jönnek létre, melyeknek fő funkciója, hogy fokozzák a kálcium felszívódását a be­lekből, és elősegítik a normális csontképződést.

    D-vitamin-hiányban a kálcium- és foszfátszint csök­ken a vérben, ennek következménye csontbetegség, mert nem áll rendelkezésre elegendő kálcium és fosz­fát az egészséges csontok fenntartásához. Ezt az álla­

    potot gyermekekben angolkórnak (rachitisz), felnőt­tekben pedig csontlágyulásnak (oszteomalácia) hívják.

    D-vitamin-hiányt okozhat akár az elégtelen napfény, akár a D-vitamin hiánya az étrendből. A D-vitamin hi­ánya a terhesség alatt csontlágyulást hozhat létre a nő­ben, és angolkórt az újszülöttben. Mivel az anyatej nem tartalmaz nagy D-vitamin-mennyiséget, szoptatott csecsemőkben angolkór alakulhat ki, még a trópuso­kon is, ha a napfénytől védve vannak. Ez a hiány elő­fordulhat idősebb emberekben, mert az ő bőrük keve­sebb D-vitamint termel napfény hatására. Az angolkór számos ritka formája öröklődő, ezeket a D-vitamin anyagcsere zavara okozza.

    Tünetek, kórisme és kezelés

    Csecsemőknél izomgörcs (tetánia) lehet az angolkór első jele, melyet az alacsony kálciumszint okoz. Az idősebb csecsemő nehezen kezd ülni és mászni, és a koponyacsontok közti rések (kutacsok) záródása kés­het. Az 1 és 4 év közötti gyermekek gerincében rendel­lenes görbület alakulhat ki, O- vagy X-lábuk lehet, vagy későn kezdenek járni. Az idősebb gyermekek és serdülők járása fájdalmas lesz. A medencecsontok ella- pulása a szülőcsatoma szűkületét okozhatja serdülő lá­nyokban. Felnőttekben a csontokból, különösen a ge­rincből, medencéből és a lábakból való kálciumvesztés gyengeséget okoz és törésekhez vezethet.

    Az angolkór és a csontlágyulás kórisméje a tünete­ken, a csontok röntgenképén, és a kálcium, a foszfát-, és a D-vitamin-származékok alacsony vérszintjén ala­pul. Az angolkór és a csontlágyulás D-vitamin szájon át adásával gyógyítható, az ajánlott napi bevitel ötszö­rösének megfelelő adagban 2 vagy 3 hétig. Az angol­kór bizonyos öröklött formái javulnak D-vitamin-hor- mon kezelésre.

    D-vitamin-többlet

    Magas vér-kálciumszinttel járó mérgezést okozhat az ajánlott napi D-vitamin-bevitel tízszeresének fo­gyasztása több hónapon keresztül. A D-vitamin-mérge- zés első tünetei csökkent étvágy, hányinger, hányás, melyet heves szomjúságérzet, megnövekedett vizelet­elválasztás, gyengeség, idegesség, és magas vérnyo­más követ. A kálcium testszerte lerakodhat, különösen a vesékben, ahol maradandó károsodást okoz. A vese­működés romlik, ami fehérjék vizeletbe jutásához, és az urea (egy salakanyag) vérszintjének emelkedéséhez vezet.

    A kezelés a D-vitamin-készítmények fogyasztásának abbahagyásából és alacsony kálciumtartalmú étrend kö­vetéséből áll, a magas kálciumszint következményeinek csökkentése érdekében. Esetleg adhatnak mellékvese- kéreg-hormonokat (kortikoszteroidokat), hogy csök­kentsék a szövetkárosodás kockázatát, továbbá ammó-

    Vitaminok és ásványi anyagok

    657

    nium-kloridot, hogy a vizeletet savasan tartsák, csök­kentve a kálciumkövek kialakulásának veszélyét.

    E-vitamin-hiány

    Az E-vitamin (alfa-tokoferol) antioxidáns, amely védi a szervezet sejtjeit a szabad gyökökként ismert, reaktív kémiai anyagok okozta károsodás ellen. Az E-vitamin és a szelén (nélkülözhetetlen ásványianyag, amely egy antioxidáns enzim összetevője) hatásai hasonlók.

    A koraszülött csecsemőknek nagyon alacsony az E-vitamin-készletük, és hiányállapot alakulhat ki, ha olyan tápszerrel táplálják őket, amely gazdag telítetlen zsírokban és szegény E-vitaminban. Az ilyen zsírok prooxidánsok (olyan anyagok, melyek szabad gyökö­ket képezve könnyen oxidálódnak), ellentétes hatásúak az E-vitaminnal, és a vörösvérsejtek megrepedését (hemolizis) okozhatják. Olyan betegségek, melyek megzavarják a zsírfelszívódást, mint a lisztérzékeny­ség (cöliákia), cisztás flbrózis, epevezeték-elzáródás és a Crohn-betegség, szintén csökkenthetik az E-vitamin felszívódását, és növelhetik a hiány kialakulásának kockázatát.

    Koraszülött csecsemőkben az E-vitamin-hiány szembetegséghez (retinopátiához), A és agyvérzéshez vezethet – két olyan problémához, melynek az az oka, hogy a csecsemők az inkubátorban magas oxigénszint­nek vannak kitéve. Idősebb gyermekekben az E-vita- min-hiány tünetei bélrendszeri felszívódási zavar kö­vetkeztében jelentkezhetnek, és hasonlíthatnak egy idegrendszeri rendellenesség tüneteihez. E tünetek a csökkent reflexek, járási nehézség, kettős látás, hely­zetérzékelés elvesztése és izomgyengeség.

    Alacsony E-vitamin-vérszint megerősíti a diagnó­zist. Szájon át bevitt nagy adagú E-vitamin-készítmény visszafejleszti a legtöbb tünetet, de az idegrendszer működésének helyreállása hónapokig késhet.

    E-vitamin-többlet

    Az E-vitamin nagy dózisainak, amit koraszülött cse­csemőknek adhatnak, hogy csökkentsék a retinopátia kockázatát, úgy tűnik, nincs kimutatható ártalmas hatá­sa. Felnőttekben nagyon kevés látható káros hatása van a nagy adagoknak, kivéve a K-vitamin-szükséglet nö­vekedését, ami vérzést okozhat alvadásgátló szereket szedő betegekben.

    K-vitamin-hiány

    A K-vitamin számos rokonvegyület összefoglaló neve. melyek a normális véralvadáshoz szükségesek. A forma a K,-vitamin (fillokinon), mely növényekben,

    főleg levélzöldségekben található. További forrás, hogy a vékonybél alsó szakaszán és a vastagbélben élő baktériumok K2-vitamint állítanak elő, amely bizonyos mértékig felszívódhat.

    A K-vitamin-hiány fő megjelenési formája az újszü­löttek hemorrágiás megbetegedése, amit vérzési haj­lam jellemez. Kialakulhat amiatt, hogy a méhlepény nem szállítja elég jól a zsírokat, így a zsíroldékony K-vitamint sem; az újszülött mája túl éretlen, hogy ele­get termeljen a véralvadási faktorokból (fehérjék, me­lyek elősegítik a véralvadást, és előállításukhoz K-vita- min szükséges); vagy mert az élet első néhány napján nincsen K-vitamint termelő baktérium a beleikben, és az anyatej szegényes K-vitamin-forrás. K-vitamin-in- jekciót kell az újszülötteknek adni, hogy megvédj ük őket ettől a betegségtől. Azok a szoptatott csecsemők, akik nem kapták meg ezt az injekciót a születésükkor, különösen fogékonyak a K-vitamin-hiányra.

    Mivel a K-vitamin zsíroldékony, az olyan rendelle­nességek, melyek meg változtatják a zsírfelszívódást, mint a lisztérzékenység és a cisztás flbrózis, K-vita- min-hiányt okozhatnak gyermekekben és felnőttekben is. Ásványi olaj rendkívüli mennyiségeinek bevétele is megakadályozhatja a K-vitamin felszívódását. Ez a hi­ányállapot kialakulhat azoknál a betegeknél is, akik alvadásgátló szereket szednek véralvadék kialakulásá­nak megelőzésére.

    Tünetek, kórisme és kezelés

    A fő tünet az orrból, sebből, vagy a bőrbe és a gyo­morba történő vérzés, amihez hányás társul. A vizelet­ben vagy a székletben vér válhat láthatóvá. Legsúlyo­sabb esetben agyvérzés fordulhat elő újszülöttekben.

    Ha K-vitamin-hiányt feltételeznek, elvégeznek egy vérvizsgálatot a protrombin (az egyik véralvadási fak­tor, melyhez K-vitaminra van szükség) szintjének mé­résére. Alacsony szint (kevesebb, mint a normális 50%-a) felveti a K-vitamin-hiány gyanúját. Ugyanak­kor, alacsony protrombinszintet okozhatnak alvadás­gátló gyógyszerek, vagy májkárosodás is. Általában a kórismét igazolja, ha egy K-vitamin-injekció néhány órán belül növeli a protrombinszintet, és a vérzés 3-6 órán belül eláll. Ha valakinek súlyos májbetegsége van, a máj esetleg a K-vitamin-injekciók dacára sem képes az alvadási faktorokat előállítani. Ilyen esetek­ben plazmaátömlesztésre lehet szükség az alvadási fak­torok pótlása céljából. ■

    ▲ lásd az 1207. oldalt

    ■ lásd a 738. oldalt

    658

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    B^vitamin-hiány

    A B]-vitamin (tiamin) elengedhetetlen számos en­zimreakcióhoz, így az energia szőlőcukorból történő felszabadításához is. Ennek a vitaminnak jó forrása az élesztő, a disznóhús, a hüvelyesek és a hántolatlan ga­bonafélék. Bj-vitamin-hiány akkor alakulhat ki, ha ezek az ételek hiányoznak az étrendből. Ha a rizst hán­tolják (fényezik), gyakorlatilag az összes vitamin el­vész. Az ázsiaiak veszélyeztetettek B|-vitamin-hiány szempontjából, mert az ő étrendjük főleg fényezett rizsből áll. A rizs hántolás előtti főzése (előfőzés) vi­szont szétoszlatja a vitamint a rizsszemben, megőrizve azt, és ezáltal védő hatásúvá teszi a szemet.

    Ehhez a hiányállapothoz vezethet idült hasmenés okozta csökkent felszívódás, vagy a hipertireózis, ter­hesség vagy láz okozta megnövekedett vitaminszük­séglet is. Súlyos alkoholisták szeszesitalt fogyasztanak étel helyett is, ezáltal csökken minden vitamin, köztük a B| bevitele. Következésképpen az ilyen emberek ki vannak téve a táplálkozási hiányállapotok okozta rend­ellenességek kialakulásának.

    Tünetek és kezelés

    A korai tünetek fáradság, ingerlékenység, memória­romlás, étvágytalanság, alvászavarok, kellemetlen ér­zés a hasban és súlyvesztés. Végül súlyos Bj-vitamin- hiány (beriberi) alakulhat ki, melyre idegi, agyi és szív­rendellenességek jellemzőek. A beriberi minden for­májában megváltozik a vörösvérsejtek anyagcseréje, és a vérben, illetve a vizeletben feltűnően csökken a Br vitamin szintje.

    Az idegi rendellenességek (száraz beriberi) zsibba­dó érzéssel (mintha szegek és tűk szurkálnák) kezdőd­nek a lábujjakon, égő érzéssel a lábfejen (ami különö­sen éjszaka kínzó), izomgörcsökkel a lábikrákban, és fájdalommal a lábszárakon és a lábfejeken. Ha valaki­nek pantoténsav hiánya is van, ezek a tünetek rosszab­bak lehetnek. A lábikra izmai felpuhulhatnak. Nehézzé válhat a felemelkedés guggoló helyzetből, és csökken­het a vibrációérzés képessége a lábujjakon. Végül a lábszár- és a combizmok zsugorodnak (atrófia), a láb­fej és a lábujjak bénulása (olyan állapotok, melyekben a lábfej vagy a lábujj petyhüdten lóg, és nem emelhető fel) jelenhet meg, mivel az idegek és az izmok nem működnek megfelelően. Csuklóbénulás szintén fellép­het.

    ▲ lásd a 363. oldalt

    ■ lásd a 87. oldalt

    Agyi rendellenességek (Wemicke-Korsakoff-szin- dróma, agyi beriberi A) gyakori következmények, ha hirtelen súlyos B,-vitamin-hiány következik be, me­lyet nagy mennyiségű alkohol fogyasztása, vagy ter­hességben súlyos hányás okozhat, és súlyosbítja az idült hiányállapotot. Az agyi beriberi korai tünetei kö­zé tartoznak: szellemi zavartság, gégegyulladás és ket­tős látás. Később az egyén történeteket és élményeket találhat ki (konfabuláció = meseszövés), hogy kitöltse a hiányokat a memóriájában. Ha a Wemicke-agybeteg- séget (enkefalopátiát, a Wemicke-Korsakoff-szindró- ma egyik részét) nem kezelik, a tünetek romolhatnak, kómához, sőt halálhoz is vezethetnek. Ez orvosi vész­helyzet, és intravénásán adott B,-vitaminnal kell kezel­ni az ajánlott napi bevitel százszorosának megfelelő adaggal napokon át, melyet az ajánlott napi vitaminbe­vitel tízszeresének megfelelő adaggal szájon át kell folytatni, amíg a tünetek nem csillapodnak. A gyógy­ulás gyakran nem teljes, mert néhány agyi károsodás maradandó lehet.

    A szívrendellenességekre (nedves beriberi) jellem­ző, hogy nagy mennyiségű vér hagyja el a szívet, a szívverés szapora, és a véredények a bőr melegségét és nedvességét eredményezve kitágulnak. A B|-vitamin hiánya miatt a szív nem tudja fenntartani ezt a meg­növekedett teljesítményt, és szívelégtelenség alakul ki,H tágult vénákkal, nehézlégzéssel, folyadék-vissza­tartással a tüdőben és a környéki szövetekben. A keze­lés a B]-vitamin intravénás adásából áll, az ajánlott na­pi bevitel 20-szorosának megfelelő adagban 2-3 napig, melyet a vitamin szájon át történő adása követ.

    A csecsemőkori beriberi olyan csecsemők betegsé­ge, akiket Bj-vitamin-hiányos anya szoptat. Szívelég­telenség, a hang elvesztése és a környéki idegek káro­sodása jellemzi, típusosán az élet második és negyedik hónapja között jelenik meg. A szívrendellenességek ál­talában azonnal és teljes mértékben eltűnnek B|-vita­min-kezelést követően.

    B2-vitamin-hiány

    A B2-vitamin (riboflavin) szerepe sok sejtfolyamat­ban fontos, főleg azokban, melyek az energiaellátást biztosítják vagy az aminosav-anyagcsere folyamatában vesznek részt. Ennek a vitaminnak jó forrásai a tejter­mékek, hús, hal és a baromfi. A B2-vitamin-hiány ritka, kivéve azokat a területeket, ahol az étrend elsősorban fényezett rizsből áll. Ez a hiányállapot alkoholistákban, májbetegekben vagy idült hasmenésben szenvedőkben léphet fel.

    Leggyakoribb tünet sebesedés a száj sarkában, ezt az ajkak berepedezettsége követi, ami forradásokat hagyhat maga után. Ha szájpenész alakul ki ezeken a

    Vitaminok és ásványi anyagok

    659

    területeken, szürkésfehér foltok jelenhetnek meg. A nyelv bíborvörössé válhat, és fokozott faggyú­működésű (szeborreás) foltok jelenhetnek meg az orr és az ajkak közötti területen. Esetenként vérerek nőnek a szaruhártyába, éles fényben kellemetlen érzést okoz­va. Férfiakban a herezacskó bőre begyullad. A tünetek azonnal eltűnnek, mikor B2-vitamin-készítménnyel ke­zeljük őket az ajánlott napi bevitel tízszeres adagjával.

    Niacinhiány

    Niacin (nikotinsav) több ételben található. A niacin nélkülözhetetlen a szervezet számos anyagcsere-folya­matában.

    Pellagra az a táplálkozási rendellenesség, amit a niacinhiány okoz. A triptofán nevű aminosav hiányá­nak is szerepe van a pellagra kialakulásában, mert a triptofán átalakulhat niacinná. Azokon a területeken élők, ahol a kukorica a legfontosabb gabonafajta, ki vannak téve a pellagra kockázatának, mivel a kukorica egyaránt keveset tartalmaz triptofánból és niacinból. Továbbá a kukoricában található niacin nem szívódik fel a belekben, hacsak lúgos anyaggal nem kezelik, mint a tortilla elkészítésénél. A pellagra idényszerű megbetegedés: tavasszal jelenik meg, és egész nyáron át tart. Visszatérő azoknál, akik egyhangú, főleg csak gabonákat tartalmazó étrenden élnek.

    Az idült alkoholistáknak magas a pellagra-kockáza- ta szegényes étrendjük miatt. Pellagra alakul ki azok­nál, akiknek Hartnup-betegségük van – ez egy ritka, öröklődő rendellenesség, melyben rossz a triptofán fel­szívódása a belekből és visszaszivódása a vesékben. A tünetek megelőzésére magas dózisú niacinra van szük­ségük.

    Tünetek, kórisme és kezelés

    A pellagrát a bőr, a gyomor-bél huzam és az agy rendellenességei jellemzik. Az első tünet a szimmetri­kus, elvörösödött területek megjelenése a bőrön, me­lyek a napon történt leégéshez hasonlítanak, és rosz- szabbodnak, ha napfény éri őket (fotoszenzitívek). A bőrelváltozások nem tűnnek el, barnává és pikkelyesen hámlóvá válhatnak.

    A bőrtüneteket általában bélrendszeri zavarok köve­tik, émelygés, étvágyvesztés, rossz szagú és néha véres hasmenés. Az egész gyomor-bél huzam érintett. A gyo­mor esetleg nem termel elég savat (aklórhidria), a nyelv cs a száj begyulladhat, színe élénkvörössé válik. A hüvely szintén érintett lehet.

    Végül szellemi elváltozások jelennek meg, köztük fáradékonyság, álmatlanság és levertség; ezek a tüne­tek általában megelőzik az agy működészavarát (enke­

    falopátiát), melyre zavartság, tájékozódászavar, érzék­csalódások, emlékezetzavar, sőt mániás-depressziós el­mezavar jellemző.

    A kórismét az étrend adatai, a tünetek, és a niacin- anyagcseretermékek alacsony vizeletszintje alapján ál­lítják fel. Vérvizsgálatok szintén hasznosak lehetnek. A pellagra kezelése nagy adag (a napi ajánlott bevitel kö­rülbelül huszonötszöröse) niacinamid – a niacin egyik származéka valamint más B-vitaminok nagy adagjá­nak (az ajánlott napi bevitel körülbelül tízszerese) adá­sa. Br, B2-, Bg-vitamint és pantoténsavat ajánlott ad­ni, mert ezen vitaminok hiánya is okoz néhányat a pel­lagra tünetei közül.

    Niacintöbblet

    A niacint (de nem a niacinamidot) a napi ajánlott be­vitel több mint kétszázszoros adagjában írják fel a ma­gas vérzsírszintek (lipidszintek) befolyásolására. Ilyen adagok jelentős elpirulást, viszketést, májkárosodást, bőrrendellenességet, köszvényt, és csökkent glükóztol­eranciát (szőlőcukor-terhelésre kórosan megemelkedik a vércukorszint) okozhatnak.

    B6-vitamin-hiány

    Bg-vitamin a piridoxin, a piridoxál és a piridoxamin általános megnevezése. Ezek a vitaminok fontosak az aminosavak reakcióinak katalizálásához (közvetíté­séhez, elősegítéséhez), a vér, az agy és a bőr sejtjei­ben. Hiányához vezethet csökkent felszívódás a gyo­mor-bél huzamból, vagy olyan gyógyszerek használa­ta, amelyek csökkentik a Bg-vitamin-raktárakat a szervezetben. Közéjük tartozik az izoniazid, a hidra- lazin és a penicillamin. A hiányállapot előfordulhat öröklődő rendellenességek részeként is, amelyek gá­tolják a Bg-vitamin anyagcseréjét; ezek a rendellenes­ségek jelentős szellemi visszamaradottságot, görcsro­hamokat, és nehezen befolyásolható vérszegénységet okoznak.

    A Bg-vitamin hiánya görcsöket okozhat csecsemők­ben; vérszegénységet, bőrgyulladást, idegi károsodást (neuropátiát) és zavartságot felnőttekben. További tü­net a kisebesedett nyelv, repedések a száj sarkaiban, zsibbadtság, szögek és tűk érzete a kezekben és a láb­fejekben.

    Vérvizsgálatok segíthetnek a kórismézésben. Ezt a hiányállapotot naponta nagy adagban adott B6-vita- minnal kezelik (az ajánlott napi bevitel tíz-húszszoro­sával) addig, amíg a tünetek alábbhagynak. Még ennél nagyobb adagokra is szükség lehet, ha a hiányt örökle­tes rendellenesség okozza.

    660

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    B6-vitamin-többlet

    A B6-vitamin nagy adagjainak szedése (az ajánlott napi bevitel 500-3000-szerese), amit az’úgynevezett kéztőcsatoma-szindróma (,,carpal-tunnel”-szindróma) vagy a menstruáció előtti feszültség enyhítésére alkal­maznak, súlyosan károsíthatja az idegeket, és tönkrete­heti a gerincvelő egy részét – ami megnehezíti a járást. A felépülés ebből az állapotból lassú, és némely járási nehezítettség tartósan fennmaradhat a B6-vitamin- készítmények szedésének abbahagyása után is.

    Biotinhiány

    A biotin egy B-vitamin, amely a zsírok és a szénhid­rátok anyagcseréjéhez szükséges. Sok ételben megta­lálható, jó forrásai közé tartozik a máj, a vese, a has­nyálmirigy, tojás, tej, hal és mogyorófélék. A hiányál­lapot nagyon valószínűtlen azoknál, akiknek étrendje kiegyensúlyozott. Nyers tojásfehérje hetekig tartó fo­gyasztása azonban okozhat ilyen hiányállapotot, mert tartalmaz egy anyagot, amely kötődik a biotinhoz a szervezetben, megakadályozva a felszívódását. A tüne­tek: álmatlanság, súlyvesztés, bőrgyulladás, szorongá­sos rohamok, izomfájdalom és bizonyos idegi tünetek, mint fáradékonyság, álmatlanság és érzékcsalódások. Ez a hiány kialakulhat azoknál is, akik hosszú ideig tar­tó, biotinpótlást nem tartalmazó, intravénás (parente­rális) táplálásban részesülnek. Laboratóriumi vizsgála­tokkal kimutatható a biotinszintek csökkenése a vérben és a vizeletben.

    Fólsav- és B12-vitamin-hiány

    A fólsav (folát) és a Bl2-vitamin (kobalamin) köl­csönösen közreműködnek a normál vörösvérsejtek képzésében, és a DNS egy nélkülözhetetlen építőkövé­nek, a timidinnek előállításában. E vitaminok bárme­lyikének hiánya súlyos vérszegénységet eredményez (például vészes vérszegénységet, anémia pemiciózát), amelyben a vörösvérsejtek száma kicsi, de mérete nagy.A A legfontosabb tünetek közé a sápadtság, gyen­geség, a gyomor csökkent savelválasztása és idegkáro­sodás (neuropátia) tartozik. Idegkárosodás főleg Bú­hiányban jelenik meg.

    Vészes vérszegénység (anémia pemicióza, B12– vitamin-hiányhoz kapcsolódó vérszegénység) olyan ál­

    lapot, melyben a Bú-vitamin nem tud felszívódni, mert a gyomor nem termel ún. intrinzik faktort, amely a B12-vitaminhoz kötődik és azt a véráramba szállítja. Ez a vérszegénység gyakran azért fordul elő, mert a túlságosan aktív immunrendszer megtámadja azokat a gyomornyálkahártya-sejteket, melyek az intrinzik fak­tort termelik (autoimmunreakció). Szigorú vegetáriá­nusokban – akiknek Bl2-vitamin-hiánya azért alakul ki, mert ez a vitamin csak állati termékekben található meg – és a B|2 szállítását vagy aktivitását gátló, örök­lődő rendellenességben szenvedőkben a Bú-vitamin­hiány más formái alakulhatnak ki.

    Folsavhiány előfordulhat terhes nőkben, akik a fol- savat tartalmazó levélzöldségeket és hüvelyeseket nél­külöző étrenden vannak. Csecsemőknél akkor alakul­hat ki folsavhiány, ha a tápszerük folsavtartalma ala­csony.

    A B12– vagy folsavhiány kórisméje nagy vörösvér- testekkel járó vérszegénység azonosításán, és vérvizs­gálatok segítségével egyik vagy mindkét vitamin ala­csony szintjének kimutatásán alapul. Megerősíti a kór­ismét, ha a csontvelő kenetében nagy, éretlen vörösvér- sejt-előalakok láthatók.

    A vészes vérszegénység kezelése havonként adott Bú-vitamin-injekciókból áll. A folsavhiány kezelése folsavkészítmény szájon át való szedésével történik.

    Folsavtöbblet

    Különleges körülmények között a fólsav mérgező lehet. Az ajánlott napi bevitel százszoros adagjai nö­velheti a rohamok gyakoriságát epilepsziásokban, és ronthatja az idegi károsodást B12-vitamin-hiányban.

    C-vitamin-hiány

    C-vitamin (aszkorbinsav) citrusfélékben, paradi­csomban, burgonyában, káposztában és zöldpapriká­ban található. Nélkülözhetetlen a kötőszövet kialakítá­sához (ez a szövet az, amely összetartja a test struktú­ráit). Segíti a szervezetben a vasfelszívódást, az égések és sebek gyógyulását. Akárcsak az E-vitamin, a C-vita- min is antioxidáns. Terhesség, szoptatás, pajzsmirigy- túlműködés (hipertireózis), különböző gyulladások, műtét és égések feltűnően növelhetik a szervezet C-vi- tamin-szükségletét és a hiány kockázatát.

    Csecsemőknél az élet hatodik és tizenkettedik hó­napja között a C-vitamin hiánya a tápszerben vagy a szilárd táplálékban, skorbutnak nevezett hiánybetegsé­get okozhat. Korai tünetei az ingerlékenység, a mozgás során létrejövő fájdalom, étvágytalanság és a súlygya-

    ▲ lásd a 745. oldalt

    Vitaminok és ásványi anyagok

    661

    rapodás csökkenése. A csontok vékonyak, az ízületek pedig kidudorodnak. A csontokat fedő szövet (periosz- teum) alatti és a fogak körüli vérzés jellegzetes.

    Felnőttekben a skorbut akkor fordulhat elő, ha az ét­rend szűkös, csak szárított húsból és lisztből, vagy pe­dig teából, pirítósból és zöldségkonzervekből áll – ezek olyan idős emberek tipikus táplálékai, akik el­vesztették érdeklődésüket az étkezés iránt. Ilyen étrend esetén néhány hónap múlva ízületekbe törő és bőr alat­ti vérzés jön létre, különösen a szőrtüszők és a fogíny körül, valamint a körmök alatt. A vérnyomás és a szív­frekvencia ingadozik. A vérvizsgálatok a vér nagyon alacsony C-vitamin-szintjét mutatják.

    Csecsemőkben és felnőttekben is egy hétig a C-vita- min magas adagjaival kezelik a skorbutot, amit egy hó­napig alacsonyabb adagok követnek.

    C-vitamin-többlet

    Vannak, akik a C-vitamin nagy adagjait (5OO-tól 10.000 milligrammig) ajánlják a megfázás, skizofré­nia, rák, hiperkoleszterinémia és érelmeszesedés megelőzésére, habár ezeknek az ajánlásoknak tudo­mányos alapja csekély, vagy egyáltalán nincs. Ezer milligrammnál magasabb napi adagok hasmenést vagy vesekövet okoznak arra fogékony embereken, valamint változásokat a menstruációs ciklusban. Né­melyekben, akik hirtelen hagyják abba magas dózisok szedését, visszacsapásos (rebound) skorbut alakulhat ki.

    Ásványi anyagok

    Az ásványok egy részét – a nátriumot, a klórt, a ká­liumot, a kálciumot, a foszfort és a magnéziumot – makrotápanyagoknak tekintik, mert a szervezetnek vi­szonylag nagy mennyiségben van rájuk szüksége; ásványi makroelemeknek nevezik őket. Más ásványok mikrotápanyagok, mert a szervezetnek kis mennyiség­ben van rájuk szüksége, ezeket mikroelemeknek vagy nyomelemeknek hívják. Közéjük tartozik a vas, a cink, a réz, a mangán, a molibdén, a szelén, a jód és a fluor. Az ásványi anyagok hiánya a vas és a jód kivételével ritka. Egyes ásványok túlzott mennyiségben mérgezést okozhatnak.

    Vashiány

    A vas sok enzim összetevője, melyek fontos kémiai reakciókban vesznek részt mindenfelé a szervezetben. Egyik alkotóeleme a hemoglobinnak is, ami a vörös-

    vértestekben oxigént vesz fel és szállít a szervezet szö­vetei számára.

    A táplálékban a vasnak két fajtája van: a hem-vas, ami csak állati termékekben található, és a nem hem- vas, ami az átlagos étrend vastartalmának több mint 85%-a. A hem-vas sokkal jobban felszívódik, mint a nem hem-vas. Viszont a nem hem-vas felszívódása megnövekszik, ha állati fehérjékkel és C-vitaminnal együtt fogyasztják.

    A vashiány a leggyakoribb táplálkozási elégtelenség a világon, ami vérszegénységet hozhat létre férfiban, nőben és gyermekben egyaránt. Vérzés (hemorrágia) vasvesztéshez vezet, amit vaspótló szerekkel kell ke­zelni. Vashiányt okozhat nem megfelelő étrend is. Ez a hiány nagy valószínűséggel fordul elő a terhesség alatt, mert az anyának nagy vasmennyiségeket kell felhasz­nálnia a magzat növekedéséhez. Mivel a serdülő lá­nyok növekedésben vannak, és menstruálni kezdenek, náluk is fennáll a vashiányos vérszegénység kialakulá­sának kockázata, amennyiben húsmentes étrendet kö­vetnek.

    Ha a szervezetben kimerülnek a vasraktárak, vérsze­génység alakul ki. A tünetekhez tartozik a sápadtság, a kanál alakú körmök (torzulás, ahol a körmök vékonyak és homorúak), az izmok teljesítőképességének romlá­sával járó gyengeség, és változások a gondolkodást igénylő (kognitív) viselkedésben.

    A vashiány kórisméjét a tünetek és vérvizsgálatok eredményei alapján állítják fel, amelyek vérszegénysé­get, valamint a vas és a ferritin (egy vastároló fehérje) csökkent szintjét mutatják. A vashiányt nagy dózisú vassal kezelik naponta egyszer, több héten át. A keze­lést addig ajánlott folytatni, míg a vörösvérsejtek és a vasraktárak visszatérnek normális állapotukhoz.

    Vasfelesleg

    A vasfelesleg mérgező hatású, hányást, hasmenést és a belek károsodását okozza. A vas felgyűlhet a szer­vezetben, ha valaki túlzott mennyiségű, vagy túl hosz- szú ideig tartó vaskezelést kap, számos vérátömlesztés­ben részesül, illetve, ha krónikus alkoholista. A bronz­diabétesz (hemokromatózis) egy akár halálossá váló, de könnyen kezelhető öröklődő rendellenesség, mely­ben túl sok vas szívódik fel. A betegség egymilliónál több amerikait érint. A tünetek általában a középkorú betegeknél jelennek meg, és alattomosan fejlődnek ki. A bőr bronzszínűvé válik, cirrózis, májrák, cukorbeteg­ség (diabétesz) és szívelégtelenség alakul ki, ami korai halálhoz vezet. A tünetek közé tartozhat ízületi gyulla­dás, impotencia, terméketlenség, csökkent pajzsmi-

    662

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    agyműködés és tartós fáradtság. Vértesztekkel megha­tározható, hogy egy egyénnek van-e vasfeleslege. Az érintett személy összes rokonát tanácsos szűrővizs­gálatnak alávetni. A vérlecsapolás a legszívesebben vá­lasztott kezelési eljárás. A korai diagnózis és kezelés hosszú és egészséges életet tesz lehetővé.

    Cinkhiány

    A cink mindenhol jelen van a szervezetben, mivel több mint kétszáz enzimnek az összetevője, köztük az RNS- és DNS-szintézisért felelős enzimeké is. A leg­több cinket tartalmazó szövetek a csontok, a máj, a prosztata és a herék. A cink szintje a vérben az étrend­ben levő cink mennyiségétől függ. Hús, máj, tojás és tengeri ételek gazdag forrásai a cinknek, viszont a ga­bonafélék nem.

    A teljes kiőrlésű gabonafélék tartalmaznak olyan anyagokat, mint a rostok és a foszfát, melyek gátolják a cink felszívódását. Van, aki rendszeresen eszik agya­got, ami meggátolja a cink felszívódását, és cinkhiányt eredményez. Egy öröklött rendellenesség (enteropá- tiás akrodermatitisz), melyben a cink nem tud felszí­vódni, szintén okozhat cinkhiányt.

    A tünetek közé étvágytalanság, hajhullás, bőrgyulla­dás, szürkületi vakság és az ízérzés romlása tartozik. A nemi szervek működése leromolhat, késleltetett a nemi érés, és férfiakban a spermatermelődés csökken. A nö­vekedés is lelassulhat. A szervezet immunrendszere és a sebgyógyulás készsége leromolhat. Gyermekekben ennek a hiánynak az első jelei a lassú növekedés, az ét­vágy elvesztése, az ízérzés leromlása és a haj alacsony cinktartalma.

    A kórisme felállításához megmérik a vér cinktartal­mát. A kezelés cinkpótló szerek szedéséből áll.

    Cinktöbblet

    A cink nagy mennyisége, mely általában vagy cink­kel bevont edényekben tartott savas ételek vagy italok fogyasztásával jut a szervezetbe, fémes ízt, hányást és gyomorproblémákat hozhat létre. Egy gramm, vagy ennél nagyobb mennyiség halálos lehet.

    Rézhiány

    A réz többféle enzim egyik összetevője, melyek szükségesek az energia előállításához, antioxidá- cióhoz, az adrenalin hormon szintéziséhez, és a kötő­

    szövet képzéséhez. Rézhiány ritka egészséges embe­rekben. Leggyakrabban koraszülöttekben, vagy súlyos alultápláltságból felgyógyuló csecsemőkben fordul elő. Hosszú távú intravénás (parenterális) táplálásban részesülő embereknél szintén fennáll a rézhiány veszé­lye.

    A Menkes-szindróma örökletes rendellenesség, amely rézhiányt okoz. A tünetekhez göndör haj, szelle­mi visszamaradottság, alacsony rézszint a vérben, és a rezet igénylő enzimek szintézisének károsodása tarto­zik.

    A rézhiány fáradtságot és alacsony rézszintet hoz létre a vérben. Gyakori a csökkenés a vörösvértestek (anémia), fehérvérsejtek (leukopénia), és a fehérvér­sejtek egyik típusának, a neutrofileknek a számában (neutropénia); akárcsak a kálcium fogyása a csontokból (oszteoporózis). Kicsi, tűszúrásnyi bevérzések a bőrben és artériatágulatok (aneurizmák) szintén előfordulnak.

    A rézhiányt rézpótlók adásával kezelik több hétig, bár a Menkes-szindrómások nem reagálnak jól ezekre a szerekre.

    Rézfelesleg

    Bármely fehérjéhez nem kötődő réz mérgező. Nem kötött réz viszonylag kis mennyiségeinek fogyasztása hányingert és hányást okoz. Rézedénnyel, rézcsövek­kel vagy -csapokkal hosszan érintkező savas ételek vagy italok rézzel szennyezettek lehetnek. Ha fehérjék­hez nem kötődő réz-sók nagyobb mennyiségeit véletle­nül lenyelik, vagy ha réz-sókkal átitatott borogatást használnak nagyobb égett felületek kezelésére, elegen­dő réz szívódhat fel ahhoz, hogy károsítsa a veséket, gátolja a vizelet-elválasztást, és vérszegénységet okoz­zon a vörösvérsejtek megrepedése által (hemolízis).

    A Wilson-kór öröklődő rendellenesség, melyben a réz felgyülemlik a szövetekben, és kiterjedt károsodást okozhat. Harmincezerből egy embert érint. Ebben a rendellenességben a máj a rezet nem választja el a vér­be, illetve nem választja ki az epébe. Következéskép­pen a rézszint a vérben alacsony, de a réz felgyülemlik az agyban, a szemben és, cirrózist okozva, a májban. A szem szaruhártyáján a felszaporodott réz arany vagy zöldes-arany színű karikákat hoz létre. Az első tünetek általában az agykárosodás következményei: remegés, fejfájás, beszédképtelenség, a tájékozódási képesség romlása, sőt elmezavar. A rézmérgezést penicillamin- nal kezelik, ami megköti a rezet, és elősegíti a kivá­lasztását. Ez az ún. kelátképzésen alapuló terápia egyik

    Vitaminok és ásványi anyagok

    663

    példája. Ezt a kezelést az életben maradáshoz az egész életen át folytatni kell.

    Mangánhiány

    A mangán számos enzim összetevője, és nélkülöz­hetetlen a normális csontfelépítéshez. A gazdag forrá­sok közé tartoznak a nem finomított gabonafélék és a nagyleveles zöldségfélék.

    Ha az étrend néhány hétig nem tartalmaz elegendő mangánt, akkor, úgy tűnik, a szervezet hatékonyan őr­zi meg ezt az ásványt. Az egyetlen tünet átmeneti ki­ütés.

    A hidralazin, egy magas vérnyomás elleni gyógy­szer, mangánhiányt és hozzá kapcsolódó mellékhatáso­kat okozhat. Ezekhez a hatásokhoz tartozik az egy ideg mentén kisugárzó fájdalom (neuralgia), ízületi fájda­lom, láz, kiütés, megnagyobbodott nyirokcsomók és máj. Ennek az állapotnak a kezelésére mangánsókat használnak.

    Mangánfelesleg

    Mangánmérgezés csak azoknál gyakori, akik man­gánércet bányásznak és finomítanak. Ha valakit hosz- szasan ér a mangán hatása, idegi károsodás alakulhat ki parkinzonizmushoz hasonló remegéssel és mozgási ne- hezítettséggel.

    Molibdénhiány

    Molibdén szükséges a kén (a fehérjék egyik össze­tevője) oxidációjához. Tejben, babban, kenyérben és gabonafélékben található. Egészségesekben nem fi­gyeltek meg elégtelen bevitel miatti molibdénhiányt. A hiány kialakul viszont különleges körülmények között – például ha egy rosszul táplált egyén, akinek Crohn- betegsége van, hosszú időn át molibdénösszetevőt nél­külöző parenterális táplálásban részesül, (vagyis min­den tápanyagot intravénásán adnak be). A tünetek: ma­gas szívfrekvencia, nehézlégzés, hányinger, hányás, zavartság és végül kóma. Kezelése molibdén bevitelé­vel teljes gyógyulást eredményezhet.

    Molibdénfelesleg

    Nagy mennyiségű molibdént fogyasztó embereken köszvényhez hasonló tünetek fejlődhetnek ki: A magas húgysavszint a vérben és ízületi fájdalmak. Molibdén-

    pomak kitett bányászokon nem jellegzetes, általános tünetek alakulhatnak ki.

    Szelénhiány

    A szelén az antioxidáns enzimek egyikének szinté­ziséhez szükséges. A szelénhiány ritka állapot, tüneteit nagyjából meg lehet magyarázni az antioxidánsok hiá­nyával a májban, szívben, izmokban, ami szövetelha­lást és szervi elégtelenséget okoz.

    Koraszülött csecsemők és azok a felnőttek, akik sze­lénpótló szerek nélküli teljes parenterális táplálásban részesülnek, ki vannak téve a szelénhiány okozta szív­ós izomkárosodásnak. Szelénnel való kezelés teljes fel­épüléshez vezethet.

    A Keshan-kór szívizmot károsító rendellenesség, melyet vírus okoz. Szelénpótlók adásával megelőzhe­tő. Kína egy területén, ahol a termőföld és a termőföld­ben növekvő növények szeléntartalma alacsony, az emberek 1%-át érinti.

    Szelénfelesleg

    A szeléntöbbletnek ártalmas hatásai lehetnek, amit napi 5-50 milligrammnyi, nem vényköteles szerek sze­dése eredményezhet. A tünetek hányinger, hányás, a haj és a körmök elvesztése, bőrkiütés és idegi károso­dás.

    Jódhiány

    A jód a pajzsmirigyhormonok szintéziséhez szüksé­ges. A szervezetben levő jód közel 80%-a a pajzsmi­rigyben található, ebből is legtöbb a pajzsmirigyhor- monokban. A tengeri halak a jód gazdag forrásai. A jo- didnak, a jód egyik formájának mennyisége az ivóvíz­ben általában a helybéli talaj jodidtartalmától függ. A világ lakosságának mintegy 10%-ánál áll fenn a jódhi­ány kialakulásának kockázata, mert magashegységek­ben élnek, ahol alacsony az ivóvíz jódtartalma. A ke­reskedelmi forgalomba hozott asztali só bizonyos típu­saihoz jódot adnak (jódozott só).

    Jódhiány esetén a pajzsmirigy több jodidot próbál felvenni a vérből a pajzsmirigyhormonok szintézisé­hez, és megnagyobbodik. A vérben és a vizeletben na-

    A lásd a 244. oldalt

    664

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    gyón alacsony a jodidszint. Ha a terhes nő jódhiányos, magzatának agya esetleg nem fejlődik megfelelően a jódhiány miatt – ezt az állapotot kretén izmusnak neve­zik. A kezelés az ajánlott napi bevitel tízszeresének megfelelő adagú jód adása több héten át.

    Jódtöbblet

    Jódmérgezést nagyon nagy jódmennyiségek fo­gyasztása okozhat (az ajánlott napi bevitel több mint négyszázszorosa), néha a tengerhez közeli lakóhelye­ken fordul ez elő. Jódfelesleg golyvát és olykor pajzs- mirigy-túlműködést okozhat.

    Fluoridhiány

    A fluorid, a fluor egy formája, nélkülözhetetlen tápanyag, amely erősiti a csontokat és a fogakat. A

    tengeri hal és a tea gazdag fluoridban, de az ivóvíz a fő forrás; a világ különböző részein fluoridtartalma a túl kevés és a túl sok közöttig változik. A fluoridhiány fogszuvasodáshoz vezethet, ami elegendő fluoridtar­talmú étel és víz fogyasztásával megelőzhető. Fluorid hozzáadása az alacsony fluoridtartalmú ivóvízhez (fluoridizáció) feltűnően csökkenti a fogszuvasodás kockázatát.

    Fluoridtöbblet

    Ahol az ivóvíznek természetesen magas a fluorid­tartalma, túl sok kerülhet ebből az elemből az ott élő emberek szervezetébe – ez a fluorózisnak nevezett ál­lapot. A fluorid felgyülemlik a fogakban, főleg a mara­dó fogakban, és a csontokban. Krétafehér, szabálytalan foltok jelennek meg a fogzománc felszínén, végül sár­gává vagy barnává színeződnek.

    138, FEJ

    EZET

    Folyadékegyensúly

    A testtömeg kétharmada víz. Egy 70 kg súlyú sze­mély testében körülbelül 40 1 víz van. Ebből 24-28 1 van a sejteken belül, 8 1 van a sejteket körülvevő tér­ben, és kissé kevesebb mint 4 1, vagyis a összes víz kö­rülbelül 8%-a, van a véráramban. Ez a véráramban le­vő, viszonylag kicsi folyadéktérfogat nagyon fontos a szervezet működése szempontjából, és meglehetősen állandó szinten kell maradnia. A véráramon kívül lévő víz tartályként működik, amely akár pótolhatja a hi­ányzó mennyiséget akár, felveheti a felesleges vizet a vérből, ahogy épp szükséges.

    A víz elsősorban a gyomor-bél huzamból jut a szer­vezetbe felszívódással, és elsősorban vizelet formájá­ban hagyja el a szervezetet, amit a vesék választanak ki. A vesék akár 10 1 vizeletet is ki tudnak választani egy nap, vagy naponta kevesebb mint */21 vizelet kivá­lasztásával, meg tudják őrizni a vizet. Naponta körül­belül 7 dl víz párolgással is elvész a bőrről és a tüdők­ből. Bő izzadás, ami erős testmozgás során, vagy forró időben fordul elő, drámaian növeli a párologtatással el­

    vesztett folyadékmennyiséget. Normálisan kevés víz vész el a gyomor-bél huzamból. Elhúzódó hányás vagy jelentős hasmenés által viszont akár 4 1 vagy még több víz veszhet el naponta.

    Ha a folyadékfelvétel megegyezik a folyadékleadás­sal, akkor a szervezet folyadékegyensúlya fennmarad. A folyadékegyensúly fenntartásához, normális vese­működésű embereknek legalább 1 1 folyadékot kell meginniuk naponta, ha nem izzadnak túlságosan. Vi­szont általában ajánlott, hogy az egészségesek 11/2—2 litert igyanak naponta a kiszáradás és vesekövek kiala­kulása elleni védekezés céljából. ▲

    Ha az agy és a vesék megfelelően működnek, a szer­vezet a folyadékbevitel jelentős változásaival is meg tud birkózni. Az egyén általában képes elég vizet inni a túlzott vízvesztés ellensúlyozásához, és így a vértér­fogat és a vérben lévő oldott ásványi sók (elektrolitok) töménységének fenntartásához. Viszont kiszáradhat, ha nem tud elég vizet inni a túlzott vízvesztés kivédésére, mint például elhúzódó hányásban vagy hasmenésben.

    A szervezetben lévő víz mennyisége szorosan kap­csolódik az elektrolitok (főként oldott sók) mennyisé­géhez. A víz nátriumkoncentrációja (szintje) jó mutató­ja a víz mennyiségének a szervezetben. A szervezet

    ▲ lásd a 627. oldalt

    Folyadékegyensúly

    665

    igyekszik a test teljes folyadéktartalmát, így a vér nát­riumkoncentrációját állandó szinten tartani. Ha a nátri­umszint túl magas, a szervezet vizet tart vissza abból a célból, hogy felhígítsa a többlet nátriumot. Szomjúság­érzet alakul ki, és kevesebb vizelet termelődik. Ha a nátriumszint túl alacsonyra esik, a vesék több vizet vá­lasztanak ki, hogy a nátriumszint egyensúlyát helyre­állítsák. ▲

    Kiszáradás

    A kiszáradás (dehidráció) a szervezet folyadékhiánya.

    A kiszáradás akkor fordul elő, ha a szervezet vízle­adása nagyobb, mint a vízfelvétele. A folyadékhiány általában a nátriumszint emelkedését okozza a vér­áramban. Hányás, hasmenés, vízhajtók használata (a vesék túlzott víz- és sókiválasztását okozó gyógysze­rek), túlzott meleg, láz, és bármely ok miatti vízbevi- tel-csökkenés kiszáradáshoz vezet. Bizonyos megbete­gedések, mint a cukorbetegség (diabétesz mellitusz), diabétesz inszipidusz,■ és az Addison-kór* * * kiszára­dáshoz vezethetnek a jelentős vízvesztés miatt.

    A kiszáradás eleinte ingerli az agy szomjúságérző központját. Ez okozza, hogy az illető több folyadékot iszik. Ha a vízbevitel nem tud lépést tartani a vízvesz­téssel, a kiszáradás súlyosabbá válik. Az izzadás csök­ken, és kevesebb vizelet képződik. A sejtekben lévő óriási raktárakból a víz a véráramba kerül. Ha a kiszá­radás ugyanilyen mértékben folytatódik, megindul a szervezet szöveteinek kiszáradása. A sejtek zsugorodni kezdenek és hibásan működnek. Az agysejtek a kiszá­radásra legfogékonyabb sejtek közé tartoznak, így a súlyos kiszáradás egyik fő jele a tudatzavar, amely kó­máig fokozódhat.

    A kiszáradás gyakoribb okai, mint túlzott izzadás, hányás és hasmenés során, a vízen kívül általában elektrolitok is elvesznek (különösen nátrium és káli­um).® Emiatt a kiszáradás gyakran társul elek­trolithiánnyal. Ha az elektrolitok szintje csökkent, a víz nem tud olyan könnyedén a sejtekben lévő nagy tarta­lékokból a vérbe jutni. így a véráramban keringő víz mennyisége tovább csökken. A vérnyomás eshet, szé­dülést, és fenyegető eszméletvesztés érzetét okozva, különösen felálláskor (ortosztatikus hipotónia). Ha a viz- és elektrolitvesztés folytatódik, a vérnyomás ve­szélyesen alacsonyra eshet, ájulást és sok belső szerv, mint a vesék, a máj és az agy jelentős károsodását okozva.

    Kezelés

    Enyhe kiszáradáskor tiszta víz ivása elegendő lehet. Ha mind víz- mind elektrolitveszteség létrejött, akkor a

    Egy gondos egyensúlyozó mechanizmus

    Számos mechanizmus működik együtt a fo­lyadékegyensúly fenntartásáért a szervezet­ben. Az egyik legfontosabb a szomjúságérzés mechanizmusa. Ha a szervezetnek több vízre van szüksége, ez bizonyos, az agy mélyében elhelyezkedő idegi központokat serkent, és szomjúságérzést okoz. Az érzet erősödik amint a szervezet vízszükséglete nő, s ez arra indítja az embert, hogy igyon, és pótolja a szükséges vízmennyiséget.

    Egy másik, a szervezet vízmennyiségét el­lenőrző mechanizmus az agyalapi mirigyet is bevonja a szabályozásba. Ha a szervezetben kevés a viz. az agyalapi mirigy egy anyagot vá­laszt el a vérpályába, melyet antidiuretikus hor­monnak neveznek. Az antidiuretikus hormon (vazopresszin) arra serkenti a veséket, hogy annyi vizeletet tartsanak vissza, amennyit lehet.

    Ha nem elegendő a szervezet víztartalma, a vesék visszatartják a vizet, mialatt a víz a nagy, sejteken belüli tartalékokból automatiku­san a vérpályába áramlik, hogy fenntartsa a vértérfogatot és a vérnyomást, míg meg­növekedett bevitellel a víz pótolhatóvá válik. Mikor a szervezetnek vízfeleslege van, a szomjúságérzet elfojtódik, és az agyalapi mi­rigy nagyon kevés antidiuretikus hormont ter­mel. lehetővé téve a vesék számára, hogy ki­válasszák a vizeletbe a felesleges vizet.

    sókat (főleg a nátriumot és a káliumot) is pótolni kell. Ízesített, kereskedelmi forgalomban levő italokat állí­tottak össze az erős testedzés során elvesztett sók (elektrolitok) pótlására. Ezek az italok használhatók a kiszáradás megelőzésére, vagy enyhe kiszáradás keze­

    ▲ lásd a 667. oldalt

    ■ lásd a 703. oldalt

    * lásd a 712. oldalt

    • lásd a 667. oldalt

    666

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    lésére. Sok folyadék megivása, továbbá egy kis só el­fogyasztása a testedzés alatt vagy után ugyanolyan ha­tásos. Szív- vagy vesebetegek kérjék orvosuk tanácsát a folyadék biztonságos pótlásáról, mielőtt testedzésbe kezdenének.

    Ha a vérnyomás annyira esik, hogy sokkot vagy fe­nyegető sokkot okoz, az egészségügyi személyzet álta­lában nátrium-kloridot tartalmazó oldatokat ad intravénásán. Az intravénás folyadékokat először gyor­san adják, majd egyre lassabban, ahogy az illető testi állapota javul.

    A kiszáradás alapját képező okot mindig kezelni kell. Ha például valakinek hasmenése van, akkor a has­menést megállító vagy kezelő gyógyszerek adása szük­séges, a folyadékpótláson kívül. Ha a vesék túl sok vi­zet választanak ki, mert a betegnek antidiuretikus hor­mon hiánya van, amint ez diabétesz insipiduszban áll fenn, hosszantartó kezelés szükséges mesterséges antidiuretikus hormonnal. Amint a kiszáradás okát ke­zelték, a kiszáradásból felgyógyuló emberek szoros megfigyelést igényelnek annak biztosítására, hogy a szájon át bevitt folyadékok újra elegendőek legyenek a folyadékegyensúly fenntartásához.

    Víz-túlterhelés

    Víz-túlterhelés: vízfelesleg a szervezetben

    Víz-túlterhelés akkor fordul elő, ha a szervezet víz­bevitele nagyobb, mint a leadása. Vízfelesleg a szerve­zetben a vérben lévő nátrium túlhígulását okozza. Túl­zott vízmennyiségek megivása általában nem okoz víz­túlterhelést, ha az agyfüggelékmirigy, a vesék és a szív normálisan működnek; egy felnőttnek több, mint 7-8 1 vizet kellene meginnia naponta, hogy felülmúlja a szervezet vízkiválasztó képességét.

    Víz-túlterhelés sokkal gyakoribb azokban, akiknek a veséje nem választja ki normálisan a vizet, így a szív-,

    vese- és májbetegekben. Az ilyen betegségekben szen­vedőknek esetleg korlátozniuk kell a megivott víz és elfogyasztott só mennyiségét.

    Akárcsak a kiszáradásra, a víz-túlterhelésre is legfo­gékonyabb szerv az agy. Ha a víz-túlterhelés lassan alakul ki, akkor az agysejteknek van lehetőségük az al­kalmazkodásra, így nagyon kevés tünet jelentkezik. Ha a víz-túlterhelés hirtelen történik, tudatzavar, izom- görcsrohamok és kóma alakulhat ki.

    Az orvosok megpróbálnak különbséget tenni a víz­túlterhelés és a megnövekedett vértérfogat között. Víz­túlterhelés esetén mind a sejten belül, mind a sejt körül több víz található, és általában nem okozza a folyadék­felhalmozódás jeleit. A megnövekedett vértérfogat ese­tében a nátrium mennyisége is túl nagy, emiatt nem tud vizet juttatni a sejteken belüli tartályokba. A térfogat- túlterheléses állapotokban, szívelégtelenségben és máj- cirrózisban, felgyülemlik a víz a sejtek körül a mell­kasban, a hasüregben és a lábszár alsó részén. A víz­túlterhelés és a megnövekedett vértérfogat közötti kü­lönbségtétel gyakran igen nehéz, mivel a viz-túlterhe- lés előfordulhat magában, vagy megnövekedett vértér­fogattal együtt.

    Kezelés

    A víz-túlterhelés kezelése bizonyos fokig függ az alapját képező októl is. Viszont az októl függetlenül, a folyadékbevitelt korlátozni kell. Kevesebb mint napi 1 1 víz ivása több napon keresztül, javítja a víz-túlter­helést. Folyadékbevitelt csak orvosi tanácsra korlátoz­zunk.

    Néha az orvosok vízhajtót írnak fel. hogy növeljék a vesék vízkiválasztását. Általánosságban: a vízhajtók hasznosabbak a megnövekedett vértérfogat kezelésé­ben, emiatt víz-túlterhelésben akkor a leghasznosab­bak, ha az megnövekedett vértérfogattal társul.

    Sóegyensúly

    A sók egyszerű kémiai vegyületek, melyeket pozitív vagy negatív elektromos töltést hordozó atomok (ionok) építenek fel. Például az asztali sót (nátrium- kloridot) a pozitív töltésű nátriumion és a negatív töl­tésű kloridion építi fel. A nátrium-klorid kristályt ké­

    pez, ha száraz, de mint sok más, a szervezetben talál­ható só, könnyedén oldódik vízben.

    Mikor a só vízben oldódik, az alkotói szétválnak, töltéssel rendelkező részecskékként vannak jelen, me­lyeket ionoknak hívunk. Ezek az oldott, töltéssel ren­

    Sóegyensúly

    667

    delkező részecskék együttesen elektrolitokként ismer­tek. Oldott sókat tartalmazó oldat minden egyes elekt­rolitjának a szintjét (koncentrációját) általában az oldat egységnyi térfogatában (általában liter) lévő, millimól- ban kifejezett mennyiséggel adják meg (mmol/1).

    Az elektrolitok megoszlanak a testfolyadék három fő tere között:A a sejteken belüli térben, a sejteket kö­rülvevő térben, és a vérben (az elektrolitok tulajdon­képpen a szérumban – a vér folyadékrészében – he­lyezkednek el). Ezeknek a folyadékoknak a normális koncentrációja változó. Egyes elektrolitok magas kon­centrációban találhatók a sejteken belül és alacsony koncentrációban kívül. Más elektrolitok alacsony kon­centrációban találhatók a sejteken belül és magas kon­centrációban kívül.

    A megfelelő működéshez a szervezetnek nagyon szűk határokon belül kell tartania az elektrolitok kon­centrációit ezen terek mindegyikében. Ezt az elektroli­tok sejtekből való kifelé mozgatásával, vagy a sejtekbe irányuló mozgatásával éri el. A vesék szűrik a vérben lévő elektrolitokat, és eleget választanak ki ahhoz, hogy a napi bevitel és leadás közti egyensúlyt fenntart­sák.

    Laboratóriumban mérhetők az elektrolitkoncentrá­ciók vér- vagy vizeletmintában. Az orvosok a vérelek­trolitot azért mérik, hogy meghatározzák, fennáll-e rendellenesség. Ha igen, akkor a további eredményeket a kezelésre adott válasz követésére használják. A nátri­um, kálium, foszfát és magnézium azok az elektrolitok, melyeket leggyakrabban érint a sóegyensúly felbomlá­sa. A klórt és a bikarbonátot is gyakran mérik, habár a vér klórkoncentrációja általában párhuzamosan mozog a vér nátriumkoncentrációjával, és a bikarbonátra hat­nak a sav-bázis egyensúly rendellenességei is.H

    A nátrium szabályozása

    A szervezetben a legtöbb nátrium a vérben és a sej­tek körüli terben van. A nátriumot étellel és itallal visz- szük be, és izzadással, valamint vizelettel veszítjük el. A normális vesék a vizeletbe kiválasztott nátrium mennyiségét úgy tudják beállítani, hogy a szervezet összes nátriumtartalma napról napra csupán kevéssé változzék.

    A nátriumbevitel és -leadás közti egyensúly zavara a szervezetben lévő teljes nátriummennyiséget érinti. A teljes nátriummennyiség változásai kötődnek a vér víz­tartalmának változásaihoz. A nátrium általános veszté­se a szervezetből nem szükségszerűen okozza a vér natriumkoncentrációjának esését, hanem inkább a vér- terfogat csökkenéséhez vezethet. Ha a vértérfogat

    Legfontosabb elektrolitok a szervezetben

    Pozitív töltésűek

    Nátrium (Na+)

    Kálium (K+)

    Kálcium (Ca2+)

    Magnézium (Mg2+)

    Negatív töltésűek

    Klorid (Cl’)

    Foszfát (HPO42
    és H2PO4-)
    Bikarbónát (HCOa)

    csökken, a vérnyomás esik, a szívritmus gyorsul, és szédülés, néha ájulás fordul elő.

    Fordítva, a vérnyomás emelkedhet, ha túl sok nátri­um van a szervezetben. A fölös folyadék felgyülemlik a sejtek körüli térben, és vizenyőnek (ödémának) neve­zett állapotot okoz. Az ödéma egyik jele a lábfejek, a bokák és az alsó lábszárak duzzanata. Ha nátriumot és vizet is egyidejűleg, túlzott mennyiségben vesz fel vagy ad le a szervezet, akkor mind a vértérfogat, mind a vér nátriumkoncentrációja érintett lehet.

    A szervezet folyamatosan „figyeli” a vér nátrium­koncentrációját és a vértérfogatot. Ha a nátriumkon­centráció túl magas, az agy szomjúságot érez, és sürge­ti az embert, hogy igyék vizet.* * * A véredényekben és a vesékben lévő érzékelők észlelik, ha a vértérfogat csökken, és elindítanak egy láncreakciót,• ami megkí­sérli növelni a vérben lévő folyadék térfogatát. A mel­lékvese az aldoszteron nevű hormont választja el, ami a vesék nátriumvisszatartását okozza. Az agyalapi mi­rigy antidiuretikus hormont (vazopresszint) választ el. ami a vesék vízmegőrzéséhez vezet. A visszatartott nátrium és víz hatására csökken a vizeletmennyiség, aminek eredményeképpen végül a vértérfogat nő, és a vérnyomás visszatér a normális értékre. Mikor a vér­edényekben és a vesékben lévő érzékelők növekedett vérnyomást, és a szívben lévő érzékelők megnöveke-

    ▲ lásd a 664. oldalt

    ■ lásd a 676. oldalt

    ★ lásd a 665. oldalt

    • lásd a 712. oldalt

    668

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    Mi okozza a túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindrómáját?

    Agyhártyagyulladás és agyvelőgyulladás Agydaganatok Elmebetegség

    Tüdőbetegségek (köztük tüdőgyulladás és heveny légzési elégtelenség)

    Rák (különösen a tüdő- vagy a hasnyálmirigy­rák)

    Gyógyszerek

    • Klórpropamid (vércukorszintet csökkentő gyógyszer)
    • Karbamazepin (epilepsziás roham kezelésé­re szolgál)
    • Vinkrisztin (daganatellenes szer)
    • Klofibrát (a koleszterinszintet csökkentő szer)
    • Antipszichotikus szerek (elmebetegségek kezelésére)
    • Aszpirin, ibuprofen és sok nem vényköteles fájdalomcsillapító
    • Vazopresszin és oxitocin (mesterségesen előállított antidiuretikus hormonok)

    dett vértérfogatot érzékelnek, arra sarkallják a veséket, hogy több nátriumot és vizet válasszanak ki, így csök­kentve a vértérfogatot.

    Alacsony nátriumszint

    Hiponatrémia (a vér alacsony nátriumszintje) a vér 136 millimólper liter (mmol/l) alatti nátriumkoncentrációja.

    A vér nátriumkoncentrációja akkor esik túl ala­csonyra, ha a nátriumot a túl sok víz felhígítja a szer­

    ▲ lásd a 712. oldalt

    ■ lásd a 698. oldalt

    vezetben. A nátrium azokban az emberekben hígulhat fel, akik óriási vízmennyiségeket isznak meg, ami ese­tenként bizonyos elmegyógyászati rendellenességek­ben fordulhat elő, vagy kórházban ápolt betegeknél, akik nagy mennyiségű híg folyadékot kapnak intravénásán. Mindkét esetben a bevitt vízmennyiség meghaladja a vese felesleges vizet eltávolító teljesítő­képességét. Kisebb vízmennyiségek bevitele – néha akár csupán 1 liter naponta – is hiponatrémiához vezet­het azokban, akiknek a veséje nem működik megfele­lően, vagyis veseelégtelenségben szenvednek. Hipo­natrémia szívelégtelenségben, májcirrózisban is előfor­dulhat, ha megnövekedett a vértérfogat. Ezekben az ál­lapotokban a vértérfogat növekedése a nátrium felhígu­lásához vezet, habár a teljes nátriummennyiség a szer­vezetben általában szintén magasabb.

    Hiponatrémia előfordul olyanokban, akiknél a mel­lékvese működése csökkent (Addison-kór)jA és túl sok nátriumot választanak ki. A nátriumvesztést a vizelet felé az aldoszteron nevű mellékvesekéreg-hormon hiá­nya okozza.

    Azoknak, akiknek a „túlzott antidiuretikus hormon elválasztás” tünetegyüttese (SIADH) van. más ok mi­att alacsony a nátriumkoncentrációjuk. Ebben a rendel­lenességben az agyalapon lévő agyalapi mirigy túl sok antidiuretikus hormont (ADH) választ el.B Az antidi­uretikus hormon a szervezet vízvisszatartását és a vér­ben a nátrium felhígulását okozza.

    Tünetek

    A vér nátriumkoncentráció esésének sebessége részben meghatározza a tünetek súlyosságát. Ha a koncentráció lassan esik, a tünetek általában kevésbé súlyosak, és nem lépnek fel addig, amig a koncentrá­ció nem válik kifejezetten alacsonnyá. Mikor a kon­centráció gyorsan esik, a tünetek súlyosabbak, és álta­lában már kisebb mértékű csökkenésnél megjelennek. Az agy különösen érzékeny a vér nátriumkoncentráci­ójának változásaira. Emiatt a hiponatrémia tünetei kö­zött elsőként levertség és zavartság jelentkezik. Ahogy a hiponatrémia súlyosbodik, izomrángások, és epileptikus görcsrohamok fordulhatnak elő. A legsú­lyosabb esetekben kábultság, kóma és halál is bekö­vetkezhet.

    Kezelés

    A súlyos hiponatrémia sürgősségi veszélyállapot, ami azonnali intenzív ellátást tesz szükségessé. Az ösz- szes nélkülözhetetlen szükségintézkedés után az orvo­sok lassan növelik a vér nátriumkoncentrációját intra­

    Sóegyensúly

    669

    vénás folyadékokkal; a koncentráció túl hirtelen törté­nő emelése maradandó agykárosodáshoz vezethet.

    A folyadékbevitelt megszorítják, az orvosok meg­kísérlik földeríteni és kezelni a hiponatrémia alapját képező okot. A túlzott antidiuretikus hormon elvá­lasztás szindrómásoknál (SIADH) kiderítik, és ha le­het, kezelik a lehetséges okokat. Ha a hiponatrémia romlik, vagy a folyadékeltiltás dacára sem javul, demeklociklin vagy tiazid nevű húgyhajtókat adhat­nak, melyek az antidiuretikus hormon hatásait csök­kentik a vesében.

    Magas nátriumszint

    A hipematrémia (a vér magas nátriumszintje) a vér 145 millimólper liter (mmol/l) feletti nátriumkoncentrációja.

    Hipematrémia esetén a szervezetben túl kevés víz van a nátriumhoz viszonyítva. A vér nátriumkoncentrá­ciója általában akkor emelkedik rendellenesen magas­ra, mikor a vízveszteség meghaladja a nátriumveszte­séget; általában, ha valaki kevés vizet iszik. A magas nátriumkoncentráció értelemszerűen arra utal, hogy az egyén nem érez szomjúságot, pedig indokolt lenne, vagy pedig szomjas, de nem jut elég ivóvízhez. Hiper- natrémia előfordul rendellenes veseműködésű, hasme- néses, hányó, lázas vagy túlzottan izzadó egyéneknél is.

    A hipematrémia az idősek között a leggyakoribb. Idősekben a szomjúságérzet általában nehezebben jön létre és kevésbé erős, mint a fiatalabb emberekben. Az idősek, akik ágyhoz kötöttek vagy elbutultak, esetleg képtelenek vízhez jutni, hogy inni tudjanak, még ha a szomjúságérzetük működik is. Ehhez hozzájárni, hogy a vesék kevésbé képesek koncentrálni a vizeletet előre­haladott korban, így az idősek nem tudják olyan jól megőrizni a vizet. Húgyhajtókat (amelyek több víz ki­választására kényszerítik a vesét) szedő idős emberek különösen magas kockázatnak vannak kitéve hiper- natrémia kialakulása szempontjából, különösen, ha az időjárás meleg, vagy pedig egyéb betegség miatt nem isznak elég vizet. A hipematrémia mindig súlyos álla­pot, de különösen idősekben az. Az e miatt az állapot miatt kórházba került idős emberek közel fele meghal. A halálozási arány magas lehet azért is, mert az áldo­zatok közül soknak súlyos alapbetegsége van, ami le­hetővé tette a hipematrémia kialakulását.

    Hipematrémiát okozhat az is, hogy a vesék túl sok vizet választanak ki, pl. diabétesz inszipiduszban. Dia­bétesz inszipiduszban szenvedő betegekben vagy az

    A magas nátriumszint fő okai

    • Az agyalapi mirigyet érintő fejsérülés vagy idegsebészeti beavatkozás
    • Más elektrolitok rendellenességei (magas kálcium- és alacsony káliumszint)
    • Lítium, demeklociklin vagy vízhajtók haszná­lata
    • Jelentős vízvesztés (hasmenés, hányás, láz, jelentős izzadás)
    • Sarlósejtes vérszegénység
    • Diabétesz inszipidusz
    • Ivóvíz korlátozott elérhetősége (különösen, ha valamely másik okkal társul)

    agyalapi mirigy választ el túl kevés antidiuretikus hor­mont (az antidiuretikus hormon a vesék vízvisszatartá­sát okozza), vagy a vesék nem válaszolnak megfelelő­en a hormonra. A A vesék túlzott vízvesztése ellenére, diabétesz inszipiduszban szenvedőkben ritkán fejlődik ki hipematrémia, ha a szomjúságérzékelésük normális, és elegendő vízhez jutnak.

    Tünetek

    Akár a hiponatrémiában, hipematrémiában is a leg­fontosabb tünetek az agy rendellenes működésének kö­vetkezményei. Jelentős hipematrémia zavartsághoz, izomrángásokhoz, epileptikus görcsrohamokhoz, kó­mához és halálhoz vezethet.

    Kezelés

    A hipematrémiát vízpótlással kezelik. A legenyhébb esetek kivételével minden esetben intravénásán adják a folyadékot. Néhány óránként végeznek vérvizsgálato­kat, hogy meghatározzák, elég folyadékot adtak-e. A vér nátriumkoncentrációját nagyon lassan csökkentik, mert az állapot túl sebes helyreállítása maradandó agy­károsodást okozhat.

    A lásd a 703. oldalt

    670

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    Az orvosok további vér- és vizeletvizsgálatokat vé­gezhetnek, hogy meghatározzák, miért magas a nátri­umkoncentráció. Ha az alapokot kiderítették, a kezelés specifikusabbá válhat. Ha valakinek például diabétesz inszipidusza van, az orvosok antidiuretikus hormont (vazopresszint) adhatnak.

    A kálium szabályozása

    A káliumnak vezető szerepe van a sejt anyagcseréjé­ben és az ideg- és izomműködésben. Ellentétben a nát­riummal, a szervezet káliumtartalmának legnagyobb része sejteken belül helyezkedik el, nem pedig az őket körülvevő folyadékban vagy a vérben.

    A káliumkoncentrációt szűk határértékeken belül kell tartani. A túl magas, vagy túl alacsony káliumszin­teknek súlyos következményei lehetnek, például szív­ritmuszavar vagy szívleállás. A sejtekben tárolt kálium segít a vérben a káliumkoncentrációt változatlanul tar­tani.

    Mint más elektrolitok esetében, a káliumegyensúly az étellel bevitt és a kiválasztott kálium mennyiségé­nek kiegyenlítésével érhető el. Habár bizonyos meny- nyiségű kálium elvész a gyomor-bélrendszeren keresz­tül, a legtöbb kálium a vizelettel hagyja el a szerveze­tet. Normálisan a vesék úgy állítják be a kálium kivá­lasztását, hogy kiegyenlítsék az étrendi bevitel ingado­zásait. Egyes gyógyszerek és bizonyos állapotok a ká­lium sejtekbe vagy sejtekből kifelé irányuló mozgását okozzák, ez szintén nagyban érinti a káliumkoncentrá­ciót a vérben.

    Alacsony káliumszint

    A hipokalémia (a vér alacsony káliumszintje) 3,8 mil- limól per liter (mmol/l) alatti káliumkoncentrációja.

    A normális vesék igen hatásosan őrzik meg a káliu­mot. Ha a vér káliumkoncentrációja túl alacsonyra esik, ez általában azért van, mert a vesék nem működ­nek normálisan, vagy túl sok kálium vész el a gyomor­bél huzamon keresztül (hányás, hasmenés, hosszan tar­tó hashajtóhasználat, vagy bizonyos vastagbéldaganat – polip – miatt). Miután sok étel tartalmaz káliumot, túl alacsony bevitel ritkán okoz hipokalémiát.

    A káliumot a vizelettel számos ok miatt lehet elve­szíteni. Messze a leggyakoribb a húgyhajtók bizonyos

    fajtáinak használata, ami a vesék túlzott nátrium-, viz- és kálium-kiválasztásához vezet. A hipokalémia egyéb okai ritkák. Cushing-kórban a mellékvesék túlzott mennyiségű mellékvesekéreg-hormonokat (kortiko- szteroidokat) termelnek, köztük aldoszteront, egy olyan hormont, amely a vesék fokozott káliumkivá­lasztását okozza. ▲ A vesék igen sok káliumot választa­nak ki azokban az emberekben is. akik túl nagy meny- nyiségben esznek medvecukrot vagy rágnak bizonyos dohányfajtákat. A Liddle-szindrómában, Bartter-szin- drómában és Fanconi-szindrómában szenvedő betegek a vese káliummegőrző mechanizmusainak ritka rendel­lenességeivel jöttek a világra.

    Bizonyos gyógyszerek, mint az inzulin, és az albu­terol, terbutalin és teofillin nevű asztmagyógyszerek, növelik a kálium beáramlását a sejtekbe, és hipo­kalémiát okozhatnak. Mégis ezeknek a gyógyszerek­nek a használata a hipokalémiának ritkán egyedüli oka.

    Tünetek

    A vér káliumkoncentrációjának enyhe csökkenése általában egyáltalán nem okoz tüneteket. Súlyosabb hi­ány (3,0 mmol/1 alatti vérszint) izomgyengeséget, rán- gásokat, sőt bénulást is okozhat. A szívben különböző ritmuszavarok jöhetnek létre, különösen szívbetegek­ben. Emiatt a hipokalémia különösen veszélyes a digoxin hatóanyagú gyógyszert szedőkben.

    Kezelés

    A kálium általában viszonylag könnyen pótolható káliumban gazdag ételek fogyasztásával, vagy kálium­sók (kálium-klorid) szedésével szájon át. Mivel a káli­um izgathatja a gyomor-bél huzamot, a készítményt in­kább naponta többször, kis adagokban, étellel együtt adják, mint egyetlen nagy dózisban.

    A legtöbb embernek, aki húgyhajtókat szed, nem szükséges káliumpótlókat szedni. Mindemellett az or­vosok rendszeresen ellenőrzik a vér káliumszintjét, hogy a gyógyszerszedés rendjét megváltoztathassák, ha erre szükség van.

    Ha a káliumhiány jelentős, a káliumot esetleg intravénásán kell adni. Ezt óvatosan, általában csak kórházi körülmények között teszik, hogy elkerüljék a vér káliumkoncentrációjának túl magasra emelkedését.

    Magas káliumszint

    A hiperkalémia (a vér magas káliumszintje) a vér 5,0 millimól per liternél (mmol/l) magasabb káliumkon­centrációja.

    ▲ lásd a 714. oldalt

    Sóegyensúly

    671

    Általánosságban, a magas káliumkoncentráció ve­szélyesebb, mint az alacsony. Az 5,5 mmol/l feletti ká­liumkoncentráció már érinti a szív elektromos vezető­rendszerét. Ha a koncentráció tovább emelkedik, szív­ritmuszavar léphet fel, és a szívverés megállhat.

    A hiperkalémia általában a vesék nem elégséges ká­liumkiválasztásának következménye. Talán a leggya­koribb ok olyan gyógyszerek használata, melyek gátol­ják a vesék káliumkiválasztását. Ilyenek a triamteren, spironolakton és az angiotenzin-konvertáló enzim gát­lói. Hiperkalémiát okozhat Addison-kór is, mely beteg­ségben a mellékvesék nem termelnek elegendő meny- nyiséget a veséket kálium kiválasztására serkentő hor- monból.A Az Addison-kór a hiperkalémia egyre gya­koribb okává válik, amint egyre több AIDS-ben szen­vedő betegen lépnek fel mellékvese-problémák.

    Részleges vagy teljes veseelégtelenség jelentős hiperkalémiával járhat együtt. így a gyenge veseműkö­désű embereknek kerülniük kell a magas káliumtartal­mú ételeket.

    Hiperkalémia lehet a következménye annak is, ha nagy mennyiségű kálium hirtelen szabadul fel a sejtek­ből. Ez megtörténhet akkor, ha nagy mennyiségű izom­szövet roncsolódik (mint karambolos balesetekben), ha valaki súlyos égést szenved, vagy túladagolja a kristá­lyos kokaint (crack). A kálium gyors beáramlása a vér­áramba meghaladhatja a vesék káliumkiválasztó ké­pességét, és életet veszélyeztető hiperkalémiát okoz­hat.

    Tünetek

    Az enyhe hiperkalémia kevés tünetet okoz, ha okoz egyáltalán. Általában a hiperkalémia rutin vérvizsgá­latok során derül ki, vagy ha az orvos változásokat vesz észre az EKG-n (elektrokardiogrammon). Alkalman­ként olyan tünetek jelennek meg, mint a szabálytalan szívverés; melyet szívdobogásérzésként élhetnek meg a betegek.

    Kezelés

    Azonnali beavatkozás szükséges, ha gyenge vese­működésű betegekben a vér káliumkoncentrációja 5 mmol/ liter fölé, vagy normális veseműködésűekben 6 mmol/ liter fölé emelkedik. A kálium a szervezetből el­távolítható a gyomor-bél huzamon, a vesén keresztül, vagy művesekezeléssel (dialízis). A kálium eltávolítha­tó úgy, hogy hasmenést idéznek elő, vagy káliumkötő gyantát tartalmazó készítményt adnak szájon át. A gyanta nem szívódik fel a gyomor-bél huzamból, így a kálium a széklettel elhagyja a szervezetet. Ép vesemű-

    A kálium forrásai

    • A káliumpótló szerek
    • Sóhelyettesítők (kálium-klorid)
    • Banán
    • Paradicsom
    • Narancs
    • Dinnye
    • Burgonya és édesburgonya
    • Spenót, kelkáposzta-félék és más levélzöldségek
    • Legtöbb borsó- és babféle

    ködés esetén, húgyhajtók adhatók a káliumkiválasztás növelésére.

    Ha a kezelésre még gyorsabban van szükség, adhat­nak az illetőnek kálciumot, szőlőcukrot vagy inzulint tartalmazó intravénás oldatot. A kálcium segít megvé­deni a szívet a magas káliumszint hatásaitól, de ez a vé­dőhatás csak néhány percig tart. A szőlőcukor és az in­zulin a vérből befelé hajtja a káliumot a sejtekbe, így csökkentve a vér káliumkoncentrációját. Ha ezek az el­járások kudarcot vallanak, vagy az illetőnek veseelég­telensége van, művesekezelésre lehet szükség.

    A kálcium szabályozása

    A kálcium nélkülözhetetlen a szervezet különböző funkcióihoz, köztük az izom-összehúzódáshoz, az ide­gi vezetéshez és sok enzim megfelelő működéséhez. A szervezet kálciumtartalmának legnagyobb része a csontokban raktározódik, de kálcium található a sejtek­ben és a vérben is. A szervezet gondosan szabályozza a kálcium mennyiségét a sejten belül és a vérben egy­aránt.

    A vér kálciumkoncentrációjának fenntartásához leg­alább 500-1000 milligramm kálciumot kell elfogyasz­tani naponta; ebből a kálciumból megfelelő mennyi-

    ▲ lásd a 712. oldalt

    672

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    Alacsony kálciumszint okai
    Ok Megjegyzések
    Mellékpajzsmirigy­hormon alacsony szintje Általában a mellékpajzsmirigy károsodása után, vagy vélet­len eltávolítása miatt fordul elő. mely utóbbi a pajzs- mirigy-eltávolitó műtét során történhet
    A mellékpajzsmirigy veleszületett hiánya Ritka öröklött állapot, vagy a DiGeorge-szindróma része­ként fordul elő
    Ál-hipoparatire- oidizmus Ritka öröklött állapot: a mellék­pajzsmirigy-hormon szintjei normálisak, de a csont és a vese válaszképessége a hor­monra csökken
    D-vitamin-hiány Általában szegényes táplálko­zás, nem megfelelő napfény­mennyiség (a D-vitamin akkor aktiválódik, amikor napfény éri a bőrt), májbetegség, a D-vita- min felszívódását megakadá­lyozó bélbetegség, barbiturá- tok és fenitoin használata (a D-vitamin hatásosságát csök­kenti) okozza
    Vesekárosodás A D-vitamin vesékben történő aktiválása rontja
    Alacsony magné­ziumszint Alacsony mellékpajzsmirigy­hormon szintet okoz
    Rossz táplálkozás vagy felszívódási rendellenesség D-vitamin-hiánnyal együtt, vagy anélkül fordul elő
    Hasnyálrttirigy- gyulladás Akkor fordul elő, ha a gyulladt hasnyálmirigyből származó, vérben lévő felesleges zsír­savhoz kötődik a kálcium
    Alacsony albuminszint Csökkenti az albuminhoz kö­tött kálcium mennyiségét, de általában nem okoz tüneteket, mert a szabad kálcium szintje normális marad

    ségnek kell felszívódnia a gyomor-bél huzamban és a fölösleges kalciumnak ki kell választódnia a vizeletbe. A kálcium a csontokból a véráramba kerül, amint ez a

    vér kálciumkoncentrációjának fenntartásához szüksé­gessé válik. Túl sok kálcium kivitele a csontokból vi­szont végülis elgyengíti őket, és csontritkuláshoz (osz- teoporózishoz) vezethet.

    A kálcium koncentrációját a vérben két hormon sza­bályozza: a mellékpajzsmirigy hormon (parathormon) és a kalcitonin. A mellékpajzsmirigy-hormont a négy mellékpajzsmirigy termeli, melyek a pajzsmirigy körül helyezkednek el a nyakon. Ha a kálciumkoncentráció a vérben esik, a mellékpajzsmirigyek több, ha emelke­dik, akkor kevesebb hormont termelnek. A mellék­pajzsmirigy-hormon több kálcium felszívására serken­ti a gyomor-bél huzam nyálkahártyáját. További hatá­sa, hogy a vesék működőképessé teszik a D-vitamint, mely tovább növeli a gyomor-bél huzam kálciumfel- szívó képességét. A mellékpajzsmirigy-hormon a cson­tokból is kálciumot szabadít fel a vérbe, és hatására a vesék is kevesebb kálciumot választanak ki a vizeletbe. A kalcitonin, a mellékpajzsmirigyek, a pajzsmirigy és a csecsemőmirigy (timusz) által termelt hormon vi­szont a kálcium csontokba való beépülésének serkenté­sével csökkenti a vér kálciumkoncentrációját.

    Alacsony kálciumszint

    A hipokalcémia (a vér alacsony kálciumszintje) a vér 2,2 millimólper liter (mmol/l) alatti kálciumkoncentrációja.

    A vér kálciumkoncentrációja számos különböző be­tegség következtében lehet alacsony. A hipokalcémia azokban a rendellenességekben a leggyakoribb, ame­lyek a vizeletben hosszan tartó kálciumvesztést okoz­nak, vagy amelyekben a kálcium felszabadulása a csontokból gátolt. Mivel a legtöbb kálciumot a vérben az albumin nevű fehérje szállítja, ha túl kevés az albu­min, ennek következménye alacsony összkálcium-kon- centráció lesz. A túl kevés albumin okozta hipokal-cé- mia azonban általában nem bír jelentőséggel, mivel a hipokalcémia tüneteinek kialakulását csak az a kálci- ummennyiség védi ki, amely nincs albuminhoz kötve.

    Tünetek és kórisme

    A vér kálciumkoncentrációja rendellenesen ala­csony lehet anélkül, hogy bármilyen tünetet létrehozna. Idővel a hipokalcémia érintheti az agyat, és ideggyó­gyászati tüneteket okozhat, mint például zavartságot, memóriacsökkenést, önkívületet (delírium), lehangolt- ságot (depresszió) és érzékcsalódásokat (hallucináció). Ezek a tünetek visszafordíthatok, ha a kálciumkoncent- rációt helyreállítják. Kiemelkedően alacsony kálcium­koncentráció (1,75 mmol/dl alatt) izomfájdalmakat és bizsergést okozhat, gyakran az ajkakon, nyelven, uj- jakban és a lábfejen. Súlyos esetben előfordulhatnak

    Sóegyensúly

    673

    agyi eredetű görcsrohamok, és izomgörcsök a torokban (ami légzési nehézséghez vezet), akárcsak tetánia (az izmok általános merevedése és görcse). A szív elektro­mos vezetőrendszerén változások jelennek meg, ame­lyek EKG-n (elektrokardiogrammon) láthatók.

    A rendellenes kálciumkoncentrációt általában rutin vérvizsgálat során fedezik fel először. Ebből eredően a hipokalcémia gyakran azelőtt derül ki, mielőtt a tüne­tek nyilvánvalóvá válnak. Hogyha a hipokalcémiát fel­fedezték, az ok megállapításához részletes kortörténet, teljes általános orvosi vizsgálat, valamint egyéb labo­ratóriumi vizsgálatok szükségesek a vérből és a vize­letből.

    Kezelés

    A kezelés a betegség okától függően változó. A kálci- umot intravénásán vagy szájon át lehet pótolni. Azok, akiknek hosszan tartó hipokalcémiájuk van, esetleg ke­zelhetők szájon át szedett kálciumpótló szerekkel. Ha a tünetek már megjelennek, általánosságban az intravénás bevitel indokolt. D-vitamin-pótló szerekkel is fokozható a kálcium felszívódása a gyomor-bél huzamból.

    Magas kálciumszint

    A hiperkalcémia (a vér magas kálciumszintje) a vér 2,6 millimólper deciliter (mmol/dl) feletti kálciumkoncent- rációja.

    A hiperkalcémiát vagy megnövekedett felszívódás okozza a belekből, vagy a kálcium megnövekedett be­vitele. Kialakulhat hiperkalcémia azokban, akik nagy kálciummennyiségeket fogyasztanak, mint esetenként a fekélybetegek (ulcus pepticum), akik sok tejet isznak, és kálciumot tartalmazó savkötőket szednek. Túl nagy adag D-vitamin hasonlóképpen befolyásolhatja a vér kálciumkoncentrációját azáltal, hogy nagyban növeli a kálcium felszívódását a gyomor-bél huzamból.

    A hiperkalcémia leggyakoribb oka azonban a mel­lékpajzsmirigy-túlműködés (hiperparatireoidizmus), a négy mellékpajzsmirigy közül egynek vagy többnek túlzott a mellékpajzsmirigy-hormon elválasztása. Az elsődleges hiperparatireoidizmusban szenvedők mint­egy 90 százalékának nem rákos jellegű, jóindulatú da­ganata (adenómája) van ezeknek a kis mirigyeknek az egyikében. A maradék 10 százalékban a mirigyek egy­szerűen megnagyobbodnak, és túl sok hormont termel­nek. Ritka esetben a mellékpajzsmirigyek rákja okozza a mellékpajzsmirigy-túlműködést.

    A mellékpajzsmirigy-túlműködés gyakoribb nők­ben. mint férfiakban. Kialakulása valószínűbb koro­sabb emberekben, és azokban, akik előzőleg sugárterá­piában részesültek a nyakukon. Néha a mellékpajzsmi­

    rigy-túlműködés egy ritka örökletes betegség, a több­szörös belsőelválasztású-mirigy-daganat tünetegyüttes (multiplex endokrin neoplázia szindrómája részeként fordul elő.

    Rákos betegeknek gyakran van hiperkalcémiájuk. A vesék, tüdők vagy petefészkek rákjai gyakran választa­nak el nagy mennyiségeket egy fehérjéből, melynek hatása hasonló a mellékpajzsmirigy-hormonéihoz – ezt a jelenséget paraneopláziás (rák mellett fennálló) tünetegyüttesnekB hívják. A rák szóródhat (áttétet ké­pezhet, azaz metasztatizálhat) is a csontokba, és a csontsejteket elroncsolja, kálciumot szabadítva fel a vérbe. Ez leggyakrabban a prosztata-, a mell- és a tü­dőrák esetében fordul elő. A mieloma multiplex (a csontvelőt érintő rosszindulatú betegség) is roncsolhat­ja a csontot, és hiperkalcémiához vezethet. Más daga­natos betegségek eddig nem teljesen ismert módon emelik a vér kálciumkoncentrációját.

    Azok a betegségek, melyekben a csont roncsolódik vagy felszívódik, szintén okozhatnak hiperkalcémiát. Egy ilyen betegség a Paget-kór. Azokban, akik nem mozognak, mint például akiknek az alsó két vagy mind a négy végtagjuk bénult (paraplégia, illetve kvadriplé- gia), esetleg tartós ágynyugalomra kényszerülnek, a csontszövet felszívódása miatt alakulhat ki hiperkal­cémia.

    Tünetek és kórisme

    Mivel a hiperkalcémia gyakran egyáltalán nem okoz tüneteket, az állapot általában rutin vérvizsgálat során derül ki először. A kiváltó ok gyakran kitűnik az illető kórelőzményéből és a közelmúltra, vagy a jelenre vo­natkozó információkból (például nagy mennyiségű te­jet iszik, vagy kálciumtartalmú savkötő tablettákat szed emésztési zavarának kezelésére), de általában la­boratóriumi vizsgálatok és röntgenfelvétel szükséges ahhoz, hogy megtalálják az okot.

    A hiperkalcémia legkorábbi tünetei általában szék­rekedés, étvágytalanság, émelygés, hányás és hasi fáj­dalom. A vesék rendellenesen nagy mennyiségű vizele­tet képezhetnek. Minthogy bőséges vizelet képződik, csökken a szervezet víztartalma, és kiszáradás jöhet létre.* * Nagyon súlyos hiperkalcémia gyakran az agy kóros működésének tüneteit okozza: zavartságot, ér­zelmi zavarokat, önkívületi állapotot, érzékcsalódást,

    ▲ lásd a 726. oldalt

    ■ lásd a 797. oldalt

    * lásd a 665. oldalt

    674

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    gyengeséget és kómát. Szívritmuszavar és halál is be­következhet. Idült hiperkalcémia esetén kálciumot tar­talmazó vesekövek alakulhatnak ki. Ha a hiperkalcé­mia súlyos és hosszan tart, kálciumtartalmú kristályok képződnek a vesékben, ami maradandó károsodást okoz.

    Kezelés

    A kezelés attól függ, hogy miért és milyen magasra emelkedett a vér kálciumkoncentrációja. Ha a kálcium- koncentráció nem magasabb 2,9 mmol/l-nél, akkor gyak­ran a kiváltó ok kezelése elegendő. Azoknak, akiknek normális vesefunkciójuk van, és hajlamosak hiperkal­cémia kialakulására, azt tanácsolják, hogy igen sok fo­lyadékot igyanak, ami a kálcium kiválasztására serken­ti a veséket, és hozzájárul a kiszáradás megelőzéséhez.

    Ha a kálciumkoncentráció nagyon magas (maga­sabb, mint 3,75 mmol/1), vagy ha a kóros agyműködés tünetei megjelennek, intravénásán adnak folyadékot, feltéve, hogy a vesék normálisan működnek. Húgyhaj- tók, mint a furoszemid, fokozzák a vesék kálcium- kiválasztását és a kezelés egyik legfontosabb elemei. A művesekezelés (dializálás) nagyon hatékony, biztonsá­gos, megbízható kezelés, de általában azok számára tartják fenn, akiknek súlyos hiperkalcémiájuk más módszerekkel nem kezelhető.

    A mellékpajzsmirigy-túlműködést általában egy vagy több mellékpajzsmirigy sebészi eltávolításával kezelik. A sikeres eredményhez a sebésznek el kell tá­volítania az egész, felesleges hormonmerinyiséget ter­melő mellékpajzsmirigy-szövetet. Néha a mellékpajzs­mirigyektől eltérő helyen, további mellékpajzsmirigy­szövet található. Tapasztalt sebész kezében a beavatko­zás az esetek közel 90 százalékában sikeres.

    Számos további gyógyszert lehet a hiperkalcémia kezelésére használni, ha más módszerek nem válnak be. Közéjük tartoznak a plikamicin, a gallium-nitrát, a kalcitonin, a biszfoszfonátok és a kortikoszteroidok. A gyógyszerek elsődlegesen úgy hatnak, hogy lassítják a kálcium kiáramlását a csontokból.

    A rák okozta hiperkalcémiát különösen nehéz kezel­ni. Ugyanakkor, ha a rákot nem tudják befolyásolni, a hiperkalcémia általában a legjobb kezelés ellenére visszatér.

    A foszfát szabályozása

    A foszfor nevű elem szinte kizárólag foszfát (egy foszfor- és négy oxigénatom) alakjában van jelen a szervezetben. A szervezet foszfáttartalmának legna­gyobb része a csontokban van. A többi elsősorban a sejteken belül található, ahol fontos szerepet játszik az energiatermelő folyamatokban; valamint a szervezet

    felhasználja olyan fontos molekulák, mint a DNS épí­tőköveiként is. A foszfát a vizeletben és a székletben választódik ki.

    Alacsony foszfátszint

    A hipofoszfatémia (a vér alacsony foszfátszintje) a vér

    1. milligramm per deciliternél (mg/dl) alacsonyabb foszfátkoncentrációja.

    Idült alacsony foszfátszint mellékpajzsmirigy-túl­működésben (hiperparatireoidizmusban), pajzsmirigy- alulműködésben (hipotireoidizmusban), gyengült ve­seműködés és húgyhajtók tartós használata esetén for­dul elő. A teofillin nevű gyógyszer mérgező adagja csökkentheti a foszfát mennyiségét a szervezetben. Nagy mennyiségű alumínium-hidroxid tartalmú savkö­tő hosszú ideig tartó szedése szintén kimerítheti a szer­vezet foszfáttartalékait, különösen azokban, akik művesekezelésre szorulnak. A foszfáttartalékok kime­rülnek azoknál az embereknél, akik súlyos alultáplált­ságban, diabéteszes ketoacidózisban, jelentős alkohol­mérgezésben szenvednek vagy súlyos égési sérülést szenvedtek. Amint ezek az állapotok gyógyulnak, a vér foszfátkoncentrációja gyorsan zuhanhat veszélyesen alacsonyra, mert a szervezet nagy mennyiségű foszfá­tot használ fel.

    Tünetek

    Bármilyen betegség nélkül is lehet valakinek hipo- foszfatémiája. Tünetek csak akkor fordulnak elő, ha a vér foszfátkoncentrációja nagyon alacsonyra esik. Kezdetben az illető izomgyengeséget élhet át. Idővel a csontok csontfájdalmakat és töréseket eredményezve elgyengülhetnek. Különösen alacsony foszfátkoncent- ráció (0,5 mmol/l-nél alacsonyabb) nagyon veszélyes lehet, fokozódó izomgyengeséghez, kábulathoz, kómá­hoz és halálhoz vezethet.

    Kezelés

    A kezelést a tünetek súlyossága és a betegség alap­ját képező ok határozza meg. Tünetmentes egyén beve­heti a foszfátot oldat formájában szájon át, de ez álta­lában hasmenést okoz. Egy liter alacsony zsírtartalmú, vagy fölözött tej nagy mennyiségű foszfát felvételét biztosítja, és általában egyszerűbben bevihető. Intravé­nás foszfátot adhatnak, ha a hipofoszfatémia nagyon súlyos, vagy a foszfátot nem lehet szájon át bevinni.

    Magas foszfátszint

    A hiperfoszfatémia (a vér magas Joszfátszintje) a vér

    1. millimól per liternél (mmol/l) magasabb foszfát­koncentrációja.

    Sóegyensúly

    675

    A normális vese olyan hatékonyan választja ki a fö­lösleges foszfátot, hogy hiperfoszfatémia csak ritkán fordul elő, kivéve azokat az embereket, akiknek jelen­tős veseműködési zavara van. Veseelégtelenségben szenvedők hiperfoszfatémiáját nehéz kezelni, mert a művesekezelés nem távolítja el hatékonyan a foszfátot.

    Tünetek

    A hiperfoszfatémiának kevés látható jele van. Ha a művesekezelt betegek vérének foszfátkoncentrációja megemelkedik, akkor alacsonnyá válik a vér kálcium­koncentrációja. Ez a mellékpajzsmirigyeket serkenti, hogy állítsanak elő több mellékpajzsmirigy-hormont, ami viszont a vér kálciumkoncentrációját úgy növeli, hogy felszabadítja a csontokból a kálciumot. Ha ez az állapot folyamatosan fennáll, előrehaladó csontgyen­geség alakulhat ki, aminek következménye fájdalom és törés a legkisebb sérülés hatására is. A kálcium és a foszfát kikristályosodhat a véredények és a szív falá­ban, ami súlyos érelmeszesedést (arterioszklerózist) okoz, és gutaütéshez, szívrohamhoz és keringészavar­hoz vezethet. Kristályok képződhetnek a bőrben is, ahol heves viszketést okoznak.

    Kezelés

    Vesekárosodottakban a hiperfoszfatémiát a foszfát­bevitel mérséklésével és a gyomor-bél huzambeli fel­szívódás csökkentésével kezelik. A magas foszfáttar­talmú ételeket kerülni kell, és az étellel együtt kálciumtartalmú savkötőket kell bevenni, hogy a fosz­fát a belekben a kálciumhoz tudjon kötődni, és ne szí­vódjék fel.

    A mellékpajzsmirigyek tartós serkentése mellék­pajzsmirigy-túlműködést (hiperparatireoidizmust) okozhat, ami a mirigyek sebészi eltávolítását teszi szükségessé.

    A magnézium szabályozása

    Sok fajta enzim megfelelő működése függ a magné­ziumtól. A szervezet magnéziumtartalmának legna­gyobb része a csontokban van; a vérben nagyon kevés található belőle. A magnézium mennyiségét a tápláló étrend nagyrészt fenntartja; a vizelettel és a széklettel választódik ki.

    Alacsony magnéziumszint

    Hipomagnezémia (a vér alacsony magnéziumszintje) a vér 0,8 millimól per liternél (mmol/l) alacsonyabb magnéziumkoncentrációja..

    Azok a rendellenességek, melyekben az alacsony vér magnéziumszint előfordul, bonyolultak és általá-

    Foszfátban gazdag ételek

    • Tej és tejtermékek
    • Legtöbb borsó- és babfajta
    • Spenót, kelkáposzta-félék és más levélzöldségek
    • Mogyoró- és diófélék
    • Csokoládé
    • Sötét színű üdítőitalok

    bán anyagcsere- és táplálkozási rendellenességek kö­vetkezményei. Az alacsony vér magnéziumszint leg­gyakoribb okai az éhezéshez vagy hibás felszívódás­hoz társuló csökkent bevitel, és a vesék megnövekedett kiválasztása. Alacsony magnéziumszint gyakran fordul elő azokban is, akik nagy mennyiségű alkoholt fo­gyasztanak, vagy elhúzódó hasmenésük van. Aldo- szteron, antidiuretikus hormon vagy pajzsmirigyhor- mon magas szintjei hipomagnezémiát okozhatnak a ve­sék magnézium-kiválasztásának növelésével. Húgy- hajtó-kezelés, az amfotericin-B nevű gombaellenes szer, vagy a ciszplatin nevű rákellenes gyógyszer is okozhat hipomagnezémiát.

    Tünetek

    A hipomagnezémia étvágytalansághoz, hányinger­hez, hányáshoz, aluszékonysághoz, gyengeséghez, személyiségváltozásokhoz, izomgörcsökhöz és reme­géshez vezethet. Ha hipokalcémiával összefüggésben fordul elő, akkor először pótolni kell a magnéziumot, mielőtt a kálciumrendellenesség eredményesen kezel­hető.

    Kezelés

    A magnéziumot akkor pótolják, ha hiánytüneteket okoz, vagy ha a magnéziumkoncentráció nagyon ala­csony (0,5 mmol/l-nél alacsonyabb). A magnéziumot be lehet vinni szájon át, illetve izomba vagy vénába adott injekció formájában.

    Magas magnéziumszint

    A hipermagnezémia (a vér magas magnéziumszintje) a vér 1,1 millimól per liternél (mmol/l) magasabb mag­néziumkoncentrációja.

    Szinte soha sem fordul elő magas magnéziumszint, hacsak az illetőnek nincs veseelégtelensége, vagy nem

    676

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    szed magnéziumot tartalmazó gyógyszereket, például bizonyos savkötőket vagy hashajtókat. A magas mag­néziumszint gyengeséghez, alacsony vérnyomáshoz és elégtelen légzéshez vezethet. A szívverés megállhat, ha a magnéziumkoncentráció 6-8 mmol/liter fölé emelke­dik.

    Kezelés

    A súlyos hipermagnezémia kezelése intravénás kál- cium-glukonát adásával, és a keringési, illetve légzési rendszer támogatásával történik. Erős intravénás húgy- hajtók növelhetik a vesék magnézium-kiválasztását. Ha a vesék nem működnek jól, művesekezelésre lehet szükség.

    Sav-bázis egyensúly

    A savasság, illetve lúgosság foka a vér és más test­folyadékok fontos kémiai tulajdonsága. A savasságot az 1 és 14 között értelmezett pH-skálán fejezzük ki, amelyen a 7,0 semleges; a 7,0 feletti érték lúgos (bázi- kus vagy alkalikus); és 7,0 alatti érték savas vegyhatást jelent. Egy erős savnak nagyon alacsony a pH-ja (kö­zel 1,0), míg egy erős lúg pH-ja nagyon magas (közel 14,0). A vér normálisan enyhén lúgos, pH-ja 7,35 és 7,45 között van. A vér sav-bázis egyensúlyát precízen szabályozza a szervezet, mert még a legkisebb eltérés is sok szervet súlyosan érinthet.

    A szervezet három mechanizmus útján szabályozza a vér sav-bázis egyensúlyát. Először: a felesleges savat a vesék – főleg ammónia formájában – kiválasztják. A vesék valamelyest képesek változtatni a kiválasztott sav vagy lúg mennyiségét, de ez általában néhány na­pot vesz igénybe.

    Másodszor: a szervezet a vérben pH-pufferek útján védekezik a savasság hirtelen változásai ellen. A pH- puffer kémiailag minimalizálja egy oldat savasságának változásait. A legfontosabb pH-puffer a vérben a bikar­bónát, mely lúgos vegyület és egyensúlyban van a szén-dioxiddal, ami savas vegyület. Amint több sav ke­rül a véráramba, több bikarbónát és kevesebb szén-di- oxid keletkezik; amint több lúg kerül a véráramba, több lesz a szén-dioxid és kevesebb a bikarbónát. Mindkét esetben a lehető legcsekélyebb lesz a pH-ra kifejtett hatás.

    A harmadik vér pH-t szabályozó mechanizmus a szén-dioxid kiválasztásával hat. A szén-dioxid az oxi­gén-anyagcsere egyik fontos mellékterméke, és mint ilyet, a sejtek folyamatosan termelik. A vér a szén-dio- xidot a tüdőkhöz szállítja, ahol azt kilélegezzük. Az agyban lévő légzésszabályozó központok, a légzés se­

    bességének és mélységének változtatásával szabályoz­zák a kilélegzett szén-dioxid mennyiséget. Ha a légzés fokozódik, a vér szén-dioxidszint csökken, és a vér lú­gosabbá válik. Ha a légzés csökken, a vér szén-dioxid­szint nő, és a vér savasabbá válik. A légzés sebességé­nek és mélységének beállításával a légzésszabályozó központok és a tüdők percről percre szabályozzák a vér pH-t.

    Ezek közül a pH-ellenőrző mechanizmusok közül egynek vagy többnek a rendellenessége a sav-bázis egyensúly két fő zavarának egyikét okozhatja: az aci- dózist vagy az alkalózist. Az acidózis olyan állapot, melyben túl sok a sav (vagy kevés a lúg) a vérben, ami a vér pH csökkenését eredményezi. Az alkalózis olyan állapot, melyben túl sok lúg (vagy túl kevés sav) van a vérben, ami esetenként a vér pH csökkenését eredmé­nyezi. Az acidózis és alkalózis nem betegség, hanem inkább következmény, mely sokfajta rendellenességet kísérhet. Az acidózis és az alkalózis fontos jel az orvo­sok számára, és súlyos anyagcserezavarra utal.

    Az acidózist és az alkalózist az elsődleges okuktól függően metabolikus (anyagcsere) vagy légzési (respi- ratórikus) sav-bázis eltérésként osztályozzák. A meta­bolikus acidózist és alkalózist a savak vagy bázisok termelése és a vesén át történő kiválasztása közti ki­egyensúlyozatlanság okozza. Légzési acidózist és alka­lózist elsősorban a tüdő- vagy légzési rendellenességek okozzák.

    Metabolikus acidózis

    A metabolikus acidózis a vér anyagcserezavar követ­keztében fellépő túlzott savassága, melyre jellemző a bikarbónát túlzottan alacsony szintje a vérben.

    Sav-bázis egyensúly

    677

    Ha a savtermelés legyőzi a szervezet pH-pufferrend- szerét, a vér valóban savassá válhat. Ahogy a vér pH esik, a légzés gyorsul és mélyül, amint a szervezet „igyekszik a fölösleges savtól megszabadítani” a vért a szén-dioxid mennyiségének csökkentésével. Végül a vesék is belépnek a szabályozásba; több savat válasz­tanak ki a vizeletbe. Viszont mindkét mechanizmus elégtelennek bizonyulhat, ha a szervezet folytatja a túl sok sav termelését, ami súlyos acidózishoz, végül kó­mához vezet.

    Okok

    A metabolikus acidózis okai három fő kategóriába oszthatók be.

    Először: növekedhet a sav mennyisége a szervezet­ben sav, vagy az anyagcseréje során savvá alakuló anyag fogyasztása által. A legtöbb anyagot, ami elfo­gyasztva acidózist okozhat, mérgezőnek tekintjük. Ilyenek a faszesz (metanol) és a fagyálló (etilén- glikol). Ezeken kívül aszpirin (acetyl-salicilsav) túl­adagolása is okozhat metabolikus acidózist.

    Másodszor: a szervezet megnövekedett mennyiségű savat állíthat elő az anyagcsere során. Számos betegség következménye lehet túlzott savképződés; az egyik legszembetűnőbb a I-es típusú diabétesz mellitus. Ha a cukorbetegséget rosszul kezelik, a szervezet zsírokat bont le, és keton nevű savakat állít elő. A sokk előreha­ladott fokozataiban is túl sok savat termel a szervezet, amikor a cukor anyagcseréje során tej sav keletkezik.

    Harmadszor: metabolikus acidózist eredményezhet, ha a vesék nem képesek elég savat kiválasztani. Még normális mennyiségű sav termelése is acidózishoz ve­zethet, ha a vesék nem működnek rendesen. A vese hi­bás működésének ezt a típusát renális tubuláris acidózisnak hívják, és veseelégtelenségben fordulhat elő, vagy olyan rendellenességekben, melyek a vese savkiválasztó képességét érintik.

    Tünetek és kórisme

    Ha valakinek metabolikus acidózisa van, esetleg nincsenek tünetei, de általában hányinger, hányás és kimerültség jelentkezik. A légzés mélyebbé és kissé szaporábbá válik, de a legtöbb ember ezt észre sem ve­szi. Ahogy az acidózis romlik, az illető kezdi különö­sen gyengének és álmosnak érezni magát, esetleg za- vartságot és növekvő émelygést érez. Ha az acidózis tovább romlik, a vérnyomás eshet, ami ájuláshoz, kó­mához és halálhoz vezet.

    Az acidózis diagnózisához általában szükséges a vér pH-jának mérése artériás vérmintában, amit többnyire a csuklón futó artéria radiáliszból nyernek. Artériát

    A metabolikus acidózis és alkalózis fő okai

    Metabolikus acidózis

    • Veseelégtelenség
    • Renális tubuláris acidózis (a vese egy veleszületett betegsége)
    • Diabéteszes ketoacidózis
    • Laktátacidózis (tejsav felszaporodása)
    • Mérgek, mint etilén-glikol, szalicilátok

    (túladagolás), metilalkohol, paraldehid, aceta- zolamid vagy ammónium-klorid

    • Lúgok vesztése, például bikarbonáté a gyomor-bél huzamból, hasmenés, ileostoma vagy colostoma miatt

    Metabolikus alkalózis

    • Húgyhajtók használata (tiazidok, furosemid, etakrinsav)
    • Sav vesztése hányás vagy tartós gyomor­szondázás miatt
    • Túlműködö mellékvese (Cushing-kór vagy kortikoszteroidok – mellékvesekéreg-hormo- nok – használata)

    azért használnak mintavételre, mert a vénás vérben nem lehet pontosan mérni a vér pH-ját.

    Hogy többet tudjanak meg az acidózis okáról, az or­vosok általában megmérik a vér szén-dioxid és bikar­bónát szintjét is. Végezhetnek az ok meghatározásához további vérvizsgálatokat. Magas vércukorszintek és ketonok a vizeletben például általában gondozatlan cu­korbetegséget jeleznek. A vérben kimutatható mérgező anyag felveti, hogy a metabolikus acidózist méigezés, vagy gyógyszertúladagolás okozza. Néha a vizeletet megvizsgálják mikroszkóppal, és megmérik a pH-ját is.

    Kezelés

    A metabolikus acidózis kezelése elsősorban annak okától függ. Amikor csak lehetséges, az orvosok a be­tegség alapját képező okot kezelik. A cukorbetegséget

    678

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    például inzulinnal befolyásolják, vagy a mérgezést a mérgező agyagnak a vérből való eltávolításával keze­lik. A súlyos túladagolások és mérgezések kezelésére olykor művesekezelés szükséges.

    A metabolikus acidózist lehet közvetlenül is kezelni. Ha az acidózis enyhe, esetleg intravénás oldatok adá­sán és a kiváltó ok kezelésén túlmenően többre nincs is szükség. Mikor az acidózis jelentős, adhatnak intra­vénásán bikarbonátot, viszont a bikarbónát csak átme­neti javulást okoz, és bántalmakhoz vezethet.

    Metabolikus alkalózis

    Metabolikus alkalózis egy olyan, anyagcserezavar okozta állapot, melyben a vér a túlságosan magas bikarbonátszint miatt lúgos.

    Metabolikus alkalózis akkor alakul ki, mikor a szer­vezet túl sok savat veszít, ha például jelentős mennyi­ségű gyomorsav vész el elhúzódó hányásos időszakok során, vagy ha gyomorszondával leszívják a gyomor­savat (ezt főleg kórházban, különösen hasi sebészeti beavatkozás után teszik). Ritka esetben metabolikus alkalózis alakulhat ki, ha valaki túl sok lúgot fogyasz­tott: olyan anyagokat, mint például a szódabikarbóna. Metabolikus alkalózis fejlődhet ki továbbá, mikor a túlzott nátrium- és káliumvesztés gyengíti a vesék sav­bázis egyensúlyt szabályozó képességét.

    Tünetek és kórisme

    A metabolikus alkalózis ingerlékenységet, izomrán­gást és izomgörcsöket okozhat, esetleg egyáltalán nin­csenek tünetei. Ha a metabolikus alkalózis jelentős, az izmok hosszan tartó összehúzódása és görcse (tetánia) alakulhat ki.

    Artériás vérminta általában azt mutatja, hogy a vér lúgos, a vénából nyert vérmintában pedig magas a bi­karbonátszint.

    Kezelés

    Az orvosok általában a víz és az elektrolitok (nátri­um és kálium) pótlásával kezelik a metabolikus alka- lózist, miközben befolyásolják az alapvető okot is. Esetenként, mikor a metabolikus alkalózis nagyon je­lentős, intravénásán híg savat adnak ammónium-klorid formájában.

    Légzési acidózis

    A légzési (respiratórikus) acidózis túlzott vérsavasság, amit a szén-dioxid felszaporodása okoz a vérben, gyen­ge tüdőműködés vagy lassult légzés következménye­ként.

    A légzés sebessége és mélysége szabályozza a szén­dioxid mennyiségét a vérben. Normálisan, amikor fel­szaporodik a szén-dioxid, esik a vér pH-ja, és a vér sa­vassá válik. A vér magas szén-dioxidszintje serkenti az agy légzést szabályozó részeit, ami gyorsabb és mé­lyebb légzésre ingerel.

    Okok

    Légzési acidózis fejlődik ki, ha a tüdők nem megfe­lelő módon távolitják el a szén-dioxidot. Ez történhet olyan betegségekben, melyek súlyosan érintik a tüdő­ket, ilyen a tüdőtágulás, idült légcsőhurut, súlyos tüdő­gyulladás, tüdővizenyő és asztma. Légzési acidózis alakulhat ki akkor is, mikor a mellkas izmainak vagy idegeinek betegsége rontja a légzés mechanizmusát. Légzési acidózis alakulhat ki továbbá, ha valaki kábító hatású szerek vagy erős altató gyógyszerek hatására túlságosan elkábul, ami a légzést lassítja.

    Tünetek és kórisme

    Fejfájás és álmosság lehetnek az első tünetek. Ha a légzési acidózis súlyosbodik, az álmosság bódulatig vagy kómáig fokozódhat. A bódulat és a kóma pillana­tokon belül kialakulhat, ha leáll vagy súlyosan romlik a légzés; illetve kialakulhat órák alatt, ha kevésbé drá­mai a légzés csökkenése. A vesék bikarbónát visszatar­tásával „próbálják ellensúlyozni” az acidózist, de ez a folyamat több órát vagy napokat vesz igénybe. Általá­nosságban, a légzési acidózis kórisméje könnyen felis­merhetővé válik, ha az orvos ellenőrzi az artériából vett vérmintából történő vér pH és szén-dioxid méré­sek eredményeit.

    Kezelés

    A légzési acidózis kezelése a tüdők működésének javítását célozza. A légzést fokozó gyógyszerek az asztmában és a tüdőtágulásban szenvedőkön segít­hetnek. Azok, akiknek akármilyen okból jelentősen romlott a tüdőműködésük, mechanikus lélegeztető­gép segítségével történő művi lélegeztetésre szorul­hatnak.

    Légzési alkalózis

    A légzési alkalózis olyan állapot, melyben a vér lúgos, mert a gyors és mély légzés alacsony szén-dioxidszin- tet okoz.

    A hiperventillációnak nevezett szapora, mély légzés túl sok szén-dioxid eltávolítását okozza a tüdőkből. A hiperventilláció, és így a légzési alkalózis leggyako­ribb oka nyugtalanság, szorongás. A légzési alkalózis más okai közé tartozik a fájdalom, a májcirrózis, ala­

    A koleszterin és más zsírok rendellenességei

    679

    csony oxigénszint a vérben, láz és az aszpirin túladago­lása.

    Tünetek és kórisme

    A légzési alkalózis nyugtalanná teheti az embert, és az ajkakon valamint az arcon zsibbadtság-érzést okoz­hat. Ha súlyosbodik a légzési alkalózis, begörcsölhet­nek az izmok, és az illető úgy érezheti, hogy „lebeg” eltávolodott a valóságtól.

    Az orvosok fel tudják állítani a légzési alkalózis kórisméjét a beteg megfigyelése és a vele folytatott be­szélgetés alapján. Mikor a kórisme nem nyilvánvaló, az orvos megmérheti artériából vett vérmintában a szén-dioxid szintjét. Gyakorta a vér pH is emelkedett.

    Kezelés

    Általában a légzésszám csökkentése az egyetlen szükséges eljárás. Ha a légzési alkalózist nyugtalanság okozza, a légzés lassítására tett tudatos erőfeszítés megszüntetheti a tüneteket. Ha az illető szapora légzé­sét fájdalom okozza, általában elégséges a fájdalom­csillapítás. Hozzájárulhat a vér szén-dioxid tartalmá­nak emeléséhez papír (nem műanyag!) zacskóba törté­nő ki- és visszalégzés, mivel így a kilélegzett szén-di- oxidot az illető visszalélegzi.

    Amint emelkedik a szén-dioxidszint, enyhülnek a hiperventilláció tünetei, így csökken az illető nyugta­lansága, és a roham véget ér.

    ‘fs^r

    A koleszterin és más zsírok
    rendellenességei

    A zsírok, amiket lipideknek is hívnak, energiában gazdag anyagok, melyek az egyik fő üzemanyagforrás­ként szolgálnak a szervezet anyagcsere-folyamataiban. A zsírokhoz az ételből jutunk hozzá, vagy a szervezet­ben, legnagyobb részt a májban, jönnek létre, későbbi felhasználásra pedig a zsírsejtekben tárolhatók. A zsír­sejtek szigetelik is a szervezetet a hidegtől, és hozzájá­rulnak a sérülésekkel szembeni védekezéshez. A zsírok nélkülözhetetlen összetevői a sejtmembránoknak, a mielinhüvelynek, ami az idegsejteket öleli körül, és az epének.

    A két legfontosabb zsímemü vegyület a vérben a ko­leszterin és a triglicerid. A zsírok hozzátapadnak bizo­nyos fehérjékhez, így tudnak mindenfelé haladni a vér­áramban; az összekapcsolódó zsírokat és fehérjéket lipoproteineknek hívják. A legfontosabb lipoproteinek a kilomikronok, a nagyon alacsony sűrűségű lipopro­teinek (VLDL), az alacsony sűrűségű lipoproteinek (LDL) és a nagy sűrűségű lipoproteinek (HDL).

    A lipoproteinek mindegyik típusa különböző célt szolgál, és némiképp különböző úton bomlik le, és vá­lasztódik ki. A kilomikronok például a belekből szár­maznak, és a megemésztett zsírok bizonyos típusait szállítják a belekből a véráramba. Ekkor egy sor enzim eltávolítja a zsírt a kilomikronokból, hogy az energia­

    ként hasznosítható vagy a zsírsejtekben raktározható legyen. Végül is a maradék kilomikront, amelyről a zsír (triglicerid) nagy része levált, a máj eltávolítja a véráramból.

    A szervezet számos úton szabályozza a lipoprotein- szinteket. Az egyik út a lipoproteinek szintézisének és véráramba lépésének csökkentése. Egy másik út annak a sebességnek a növelése vagy csökkentése, amellyel a lipoproteinek a véráramból eltávoznak.

    A véráramban keringő zsírok kóros szintje, különö­sen a koleszteriné, hosszú távon problémákhoz vezet­het. Az érelmeszesedés és a koszorúér-, vagy fő nyaki ütőérbetegség (és emiatt szívroham vagy gutaütés) kockázata növekszik, ha az egyén összkoleszterin- szintje nő. Emiatt az alacsony koleszterinszint általá­nosságban kedvezőbb, mint a magas, habár a különö­sen alacsony koleszterinszint is lehet egészségtelen. Az ideális koleszterinszint talán 140-től 200 mg (3,6-5,2 mmol/l) koleszterin per deciliter vér (mg/dl), vagy még alacsonyabb. A szívroham kockázata több mint meg­kétszereződik, ha a teljes koleszterinszint 300 mg/dl- hez (7,8 mmol/l) közelít.

    Nem minden fajta koleszterin növeli a szívroham kockázatát. Az a koleszterin, amit az LDL szállít (az ún. rossz koleszterin), növeli a kockázatot; az a kolesz-

    680

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    A magas zsírszintek okai

    Koleszterin

    Telített zsírokban és koleszterinben gazdag étrend

    Cirrózis

    Rosszul gondozott cukorbetegség

    Alulműködő pajzsmirigy

    Túlműködő agyalapi mirigy

    Veseelégtelenség

    Porfiria

    Öröklődés

    Trigliceridek

    Túl sok kalória az étrendben

    Hirtelen nagy mennyiségű alkohol fogyasztása

    Súlyos, gondozatlan cukorbetegség Veseelégtelenség

    Bizonyos gyógyszerek

    • Ösztrogének
    • Fogamzásgátló tabletták
    • Kortikoszteroidok
    • Tiazid húgyhajtók (bizonyos mértékig) Öröklődés

    térin, amit a HDL szállít (az ún. jó koleszterin), csök­kenti a kockázatot, és jótékony hatású. Ideális esetben az LDL-koleszterinszintnek 130 mg/dl (3,4 mmol/1) alatt, a HDL-koleszterinszintnek 40 mg/dl (1,0 mmol/1) felett kellene lennie. A HDL-szintnek a teljes koleszterin több, mint 25%-át kellene kitennie. A szív­betegség vagy gutaütés kockázati tényezőjeként az összkoleszterin-szint kevésbé fontos, mint a teljes ko­leszterinnek a HDL-koleszterinhez, vagy az LDL-nek a HDL-hez viszonyított aránya.

    Bizonytalan, hogy a trigliceridek magas szintje nö­veli-e a szívbetegségek és a gutaütés kockázatát. A 250 mg/dl-nél magasabb (2,8 mmol/1) trigliceridszintet rendellenesnek tekintik, de úgy tűnik, hogy a magas szint nem mindig növeli az érelmeszesedés és a ko­szorúér-betegség kockázatát. Viszont a trigliceridek rendkívül magas szintje (800 mg/dl azaz 9,0 mmol/1 felett) hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethet.A

    Magas vérzsírszint
    (hiperlipidémia)

    A hiperlipidémia a zsírok (koleszterin, triglicerid, vagy mindkettő) rendellenesen magas szintje a vérben.

    A lipoproteinek szintje, főleg az LDL-koleszteriné, a korral nő. A szintek általában magasabbak férfiakban, mint nőkben, de menopauza után nőkben is kezdenek emelkedni. Az egyéb tényezők, melyek bizonyos zsí­

    rok (mint VLDL és LDL) szintjeit befolyásolják: hiper­lipidémia előfordulása a családban, elhízás, magas zsírtartalmú étrend, a testmozgás hiánya, közepes vagy jelentős alkoholfogyasztás, cigarettázás. rosszul gon­dozott cukorbetegség, és alulműködő pajzsmirigy.

    A triglicerid és az összkoleszterin emelkedése leg­többször átmeneti és nem jelentős, többnyire zsirfo- gyasztás következménye. A zsíroktól különböző sebes­séggel tisztítja meg a vért az emberek szervezete. Van, aki nagy mennyiségű állati zsírt ehet és az összkolesz- terin-szintje soha nem emelkedik 200 mg/dl (5,2 mmol/1) fölé, míg egy másik személy tarthat szigorú, alacsony zsírtartalmú diétát, és a teljes koleszterinje soha nem esik 260 mg/dl (6,7 mmol 1) alá. Ez a kü­lönbség, úgy tűnik részben genetikailag meghatározott és nagyban összefüggésbe hozható a lipoproteinek vér­be történő belépésének és onnan történő távozásának eltérő mértékével.

    Tünetek és kórisme

    A magas zsírszint általában nem okoz tüneteket. Esetenként, mikor a szint különösen magas, a zsírlera­kódások daganatokat képeznek az inakon és a bőrben, ezeket xantómáknak nevezzük. A trigliceridek kivéte­lesen magas szintje (800 mg/dl = 9,0 mmol/1 és maga­sabb) máj- és a lépmegnagyobbodást okozhat, továbbá hasnyálmirigy-gyulladás tüneteit, köztük jelentős hasi fájdalmat.

    A teljes koleszterinszint méréséhez a vérminta bár­mikor levehető. A HDL-koleszterin, az LDL-kolesz- terin és a trigliceridek méréséhez viszont a vizsgálato­kat helyes legalább 12 órás koplalás után elvégezni.

    ▲ lásd az 504. oldalt

    A koleszterin és más zsírok rendellenességei

    681

    Kezelés

    Koleszterinben és telített zsírokban szegény étrend csökkenti az LDL-szintet. Testedzés segíthet csökken­teni a vér LDL-koleszterinszintjét és növelni a vér HDL-koleszterinszintjét. Minden nap kis mennyiségű alkohol megivása emelheti a HDL-koleszterinszintet és csökkentheti az LDL-szintet, két adagnál többnek viszont épp ellenkező hatása lehet.

    Általánosságban a legjobb kezelés azok számára, akiknek magas a koleszterin- vagy trigliceridszintje, a testsúlycsökkentés, amennyiben túlsúlyosak, a do­hányzás abbahagyása, az étrendjükben a zsír és a ko­leszterin összmennyiségének csökkentése, testedzés fokozása és, ha szükséges, lipid-csökkentő gyógyszer szedése. Ha viszont a zsír vérszintjei nagyon magasak vagy a szokásos kezelésekre nem reagálnak, a konkrét rendellenességet különleges vérvizsgálatokkal kell ki­deríteni, hogy oki terápiát lehessen tervezni.

    Öröklődő, magas lipidszinttel
    járó betegségek
    (herediter hiperlipidémiák)

    A koleszterin és trigliceridszintek legmagasabbak az öröklődő hiperlipidémiás, vagy másnéven hiperlipo- proteinémiás emberekben, ezek a betegségek a szerve­zet zsíranyagcseréjét és a lipidek eltávolítását végző rendszerek működését befolyásolják. A hiperlipidémia öt fő típusának mindegyike különböző vérzsír-vizsgá­lati eredménnyel jár és különböző típusú kockázathoz vezet.

    Az l-es típusú hiperlipoproteinémia (családi hiper- kilomikronémia) ritka, öröklődő, születéskor meglévő rendellenesség, melynek fennállása esetén a szervezet képtelen a vért a kilomikronoktól megtisztítani. Az I-es típusú hiperlipoproteinémiás gyermekeknek és fiatal felnőtteknek visszatérő heves hasi fájdalmai vannak. Megnagyobbodott a májuk és a lépük, a bőrükön ró­zsaszínes sárga, zsíros daganatok (eruptív xantómák) jelennek meg. A vértesztek kiemelkedően magas trigli- cerindszinteket mutatnak. Ez a rendellenesség nem ve­zet érelmeszesedéshez, viszont hasnyálmirigy-gyulla­dást okozhat, ami végzetes lehet.A Azoknak akik eb­ben a rendellenességben szenvednek, a zsírok minden típusának – telített, telítetlen és többszörösen telítetlen zsíroknak – a fogyasztását kerülniük kell.

    A ll-es típusú hiperlipoproteinémia (családi hiper- koleszterinémia) öröklődő rendellenesség, ami felgyor­sult érelmeszesedéshez és általában szívroham okozta, ■ órai halálhoz vezethet. A Il-es típusú hiperlipopro- reinémiásoknak magas az LDL-koleszterinszintjük. A zsírlerakódások daganatokat (xantómákat) alakítanak

    Vérzsírok szintjei

    Laboratóriumi vizsgálat Ideális határérték*
    Összkoleszterin 120-200 mg/dl (3,1-5.2 mmol/l)
    Kilomikronok 12 órás koplalás után nincs
    Nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein (VLDL) 1-30 mg/dl (0,03-0.9 mmol/l)
    Alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) 60-160 mg/dl (1,8-4.1 mmol/l)
    Magas sűrűségű lipoprotein (HDL) 35-65 mg/dl (0,9-1,7 mmol/l)
    LDL – HDL arány Kevesebb, mint 3.5
    Trigliceridek 10-160 mg/dl (1.1-1.6 mmol/l)

    * mg/dl = milligramm per deciliter vér; mmol/l = millimól per liter

    ki az inakban és a bőrben. Hat, ezzel a rendellenesség­gel rendelkező férfi közül egynek 40 éves koráig szív­rohama lesz, és 60 éves koráig háromból kettőnek. A Il-es típusú hiperlipoproteinémiás nők is megnöveke­dett kockázatnak vannak kitéve, de a kockázat később kezdődik – ezzel a rendellenességgel rendelkező két nő közül kb. egynek lesz szívrohama 55 éves koráig. Azoknak, akiknek két ilyen rendellenes génjük van (rit­kán fordul elő), 500-1200 mg/dl-es (13-31 mmol/l) le­het az összkoleszterin-szintjük, és gyakran gyermekko­rukban meghalnak koszorúér-betegség következtében.

    A kezelés célja elkerülni az olyan kockázati ténye­zőket, mint a dohányzás, elhízás, továbbá gyógysze­rekkel, testedzéssel csökkenteni a vér koleszterinszint­jét, illetve olyan étrenddel, amiben kevés a zsír vagy egyáltalán nincsen (különösen telített zsír és koleszte­rin). Hasznos lehet zabkorpa hozzáadása az étrendhez, ami megköti a zsírokat a bélben. Gyakran szükséges lipidcsökkentő gyógyszer szedése.

    A lll-as típusú hiperlipoproteinémia ritka, örökle­tes rendellenesség, amely magas VLDL-koleszterin és trigliceridszintekhez vezet. Férfiban, Ill-as típusú

    ▲ lásd az 504. oldalt

    682

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    Vérzsírszintek csökkentésére használatos gyógyszerek

    Gyógyszercsoport Példa Hogyan hat?
    Epesavkötők
    • Kolesztiramin
    • Kolesztipol
    Megköti.az epesavakat a belekben, fokozza az LDL eltávolítását a véráramból.
    Lipoprotein-szintézis gátlói • Niacin Csökkenti a VLDL-termelés sebességét (a VLDL az LDL előalakja).
    Koenzim-A reduktáz gátlói
    • Fluvasztatin
    • Lovasztatin
    • Pravasztatin
    • Szimvasztatin
    A koleszterinszintézist akadályozza meg, fo­kozza az LDL eltávolítását a véráramból.
    Fibrát-származékok
    • Klofibrát
    • Fenofibrát
    • Gemfibrozil
    Ismeretlen hatásmechanizmus, talán növeli a zsírok lebontását.

    lipoproteinémiában korai felnőttkorra a bőrben zsír­csomók jelennek meg, nőkben 10-15 évvel később je­lennek meg a zsíros bőrdaganatok. Férfiban és nőben egyaránt korábban jelennek meg a daganatok, ha az il­lető túlsúlyos. Az érelmeszesedés gyakran elzárja az artériákat, és középkorúakban már csökkenti a láb vér- átáramlását. A vérvizsgálatok magas teljes vérkoleszte­rin- és trigliceridszintet mutatnak. A koleszterin főleg VLDL-ből áll. A III-as típusú hiperlipoproteinémiások gyakran szenvednek enyhe cukorbetegségben és gyak­ran magas a vérhúgysav-szintjük.

    A kezelés lényege ideális testsúly elérése és fenntar­tása, ezenkívül kevesebb koleszterin és telített zsírsav fogyasztása. Általában szükség van lipidcsökkentő gyógyszerekre. A vérzsírszintet szinte mindig normá­lisra lehet csökkenteni, ami az érelmeszesedés sebessé­gét mérsékli.

    A IV-es típusú hiperlipoproteinémia gyakori rend­ellenesség, ami többnyire a család több tagját érinti és magas trigliceridszintben nyilvánul meg. Ez a rendelle­nesség növelheti az érelmeszesedés kialakulásának kockázatát. A IV-es típusú hiperlipoproteinémiások gyakran túlsúlyosak és gyakran van enyhe cukorbeteg­ségük. A testsúly csökkentése, a cukorbetegség beállí­tása és az alkohol kerülése jótékony hatású. Lipidcsökkentő gyógyszer szedése is segíthet.

    Az V-ös típusú hiperlipoproteinémia ritka rendel­lenesség, melyben a szervezet nem képes kielégítően lebontani és eltávolítani a felesleges triglicerideket. Olykor öröklött, viszont gyakran okozza mértéktelen

    alkoholfogyasztás, rosszul gondozott diabétesz, vese­elégtelenség, vagy éhezéses időszak utáni evés.

    Ha öröklött, a rendellenesség először általában korai felnőttkorban jelenik meg. Az V-ös típusú hiperlipo­proteinémiások bőrében nagy számú zsírcsomó (xantó- ma) lehet, megnagyobbodhat a lépük, májuk és hasi fájdalmak jelentkezhetnek. Enyhe cukorbetegség és magas húgysavszint gyakori. Sokan túlsúlyosak. A leg­fontosabb szövődmény a hasnyálmirigy-gyulladás, amit gyakran zsír fogyasztása idéz elő, és végzetes le­het. A kezelés a zsírok és az alkohol kerüléséből és test­súlycsökkentésből áll. Lipidcsökkentő gyógyszerek hasznosak lehetnek.

    Alacsony vérzsírszintek
    (hipolipoproteinémiák)

    A hipolipoproteinémia, azaz alacsony zsírszint a vérben, ritkán okoz problémát, de más betegségek fennállására utalhat. Például a koleszterinszintek ala­csonyak lehetnek, ha valakinek túlműködik a pajzsmi­rigye, vérszegény, rákja van, alultáplált vagy a táplálék felszívódása rossz a gyomor-bél huzamból (maiab­szorpció). Emiatt aggasztó, ha az összkoleszterin-szint 120 mg/dl (3,1 mmol/l) alá esik.

    Néhány ritka, öröklődő rendellenesség eléggé le- csökkentheti a zsírszinteket ahhoz, hogy ennek jelentős következményei legyenek. A hipobétalipoproteiné- miás embereknek különösen alacsony lehet az LDL- koleszterinszintjük, de általában nincsenek tüneteik, és

    A koleszterin és más zsírok rendellenességei

    683

    nem szorulnak kezelésre. Viszont az abétaiipopro- teinémiásoknak nincs LDL-koleszterinjük, és nem tudnak kilomikronokat előállítani, ami a zsírok és zsíroldékony vitaminok rossz felszívódását, rendelle­nes vastagbélmozgásokat, zsíros székletet (sztea- torrea), szokatlan alakú vörösvérsejteket és foltos ideg- hártya-gyulladás (retinitisz pigmentoza) miatt vaksá­got okoz. Habár az abétalipoproteinémiát nem lehet gyógyítani, A- és E-vitamin nagy dózisainak szedése késleltetheti vagy lassíthatja az idegrendszer károsodá­sát. Tangier-kórban kiemelkedően alacsony a HDL- koleszterinszint, ami kóros idegműködéshez, a nyirok­csomók, a mandulák, a máj és a lép megnagyobbodá­sához vezet.

    Lipidózisok

    A lipidózisok olyan betegségek, melyeket a zsírokat le­bontó (metabolizáló) enzimek rendellenességei okoz­nak; a zsírmelléktermékek mérgező hatást kifejtő fel­halmozódását okozva a szövetekben.

    A zsírok mindegyik típusát specifikus enzimek egy csoportjának segítségével bontja le a szervezet. Ezen enzimek kóros működése olyan különleges zsíros anyagok felhalmozódásához vezethet, amelyeket nor­málisan az enzim bontott volna le. Idővel ezeknek az anyagoknak a felszaporodása káros lehet a szervezet sok szerve számára.

    Gaucher-kór

    A Gaucher-kór öröklődő rendellenesség, amely az egyik fajta zsíranyagcsere-termék a glükocerebrozid felszaporodásához vezet.

    A genetikai rendellenesség, ami a Gaucher-kórt okozza, recesszív öröklődésmenetű; az érintett sze­mélynek két rendellenes gént kell örökölnie ahhoz, hogy tünetei fejlődjenek ki. Ez a megbetegedés a máj és a lép megnagyobbodásához és a bőr barnás elszíne­ződéséhez vezet. A glükocerebrozidák felhalmozódá­sának következménye a szemben sárga foltok megjele­nése, amit pingvekuláknak hívnak. A csontvelőben lé­vő felhalmozódások fájdalmat okozhatnak.

    A legtöbb emberben, akinek Gaucher-kórja van, az I-es típus fejlődik ki, a felnőttkori, idült forma, amely megnagyobbodott májjal, léppel és csontrendellenessé­gekkel jár. A Il-es típus, a csecsemőkori (infantilis) for­ma, csecsemőkorban fejlődik ki; a beteg csecsemőknek megnagyobbodott a lépük és jelentős idegrendszeri ká­rosodás alakul ki. A nyakuk és a hátuk merev ívben meggörbül az izomgörcsök miatt. Ezek a csecsemők általában 1 éven belül meghalnak. A III-as típus, a fia­talkori forma, bármikor kezdődhet a gyermekkor fo­

    lyamán. A beteg gyermekeknek megnagyobbodott a májuk és lépük, csontrendellenesség és lassan előreha­ladó idegrendszeri károsodás lép fel. Azok a gyerme­kek, akik megérik a serdülőkort, sok éven át élhetnek.

    A csontrendellenességek fájdalmat és az ízületek duzzanatát okozhatják. Azokban, akiket a betegség sú­lyos formája érint, kialakulhat vérszegénység, és kép­telenek lehetnek fehérvérsejteket és vérlemezkéket ké­pezni, aminek következménye sápadtság, gyengeség, fertőzések iránti fogékonyság és vérzékenység. Ha az orvos megnagyobbodott májat vagy vérszegénységet talál és Gaucher-kórt feltételez, általában szövettani vizsgálatra mintát (biopszia) vesz a csontvelőből vagy májból, hogy megerősítse a diagnózist. A magzatban születés előtt lehet kórismézni a betegséget olyan sejtek vizsgálatával, melyeket korionboholy-mintából, vagy az amnionfolyadékból (amniocentézis) nyemekA

    Sok Gaucher-kórost lehet kezelni enzimpótló terápi­ával. Ez egy költséges eljárás, melynek során az enzi­met általában kéthetente intravénásán adják. Az enzim­pótló terápia azok esetében a leghatékonyabb, akiknek még nincsenek idegrendszeri szövődményei. Vérátöm­lesztéssel enyhíthető a vérszegénység. A lépet esetleg sebészileg eltávolítják, a vérszegénység és az alacsony fehérvérsejt- vagy vérlemezkeszám kezelésére, vagy a megnagyobbodott lép okozta kellemetlenség enyhíté­sére.

    Niemann-Pick-kór

    A Niemann-Pick-kór öröklődő rendellenesség, mely­ben egy specifikus enzim hiánya az egyik fajta zsír­anyagcsere-termék, a szfingomielin felhalmozódásá­hoz vezet.

    A gén, amely a Niemann-Pick-kórért felelős, recesszív öröklődésmenetű, ami azt jelenti, hogy a be­teg gyermek hibás gént örökölt mindkét szülőjétől. A betegség zsidó családokban a leggyakoribb.

    A Niemann- Pick-kórnak öt vagy még több formáját különítik el az enzimhiány súlyosságától függően. A súlyos fiatalkori formában az enzim teljesen hiányzik. Súlyos idegrendszeri rendellenességek alakulnak ki, mert az idegsejtek nem tudják a szfingomielint a mielin előállításához felhasználni, amely normálisan a leg­több ideget körülvevő mielin-hüvelyhez szükséges.B A megbetegedett gyermekekben zsíros daganatok, a bőr­ben sötéten festenyzett területek, máj, lép és nyirokcso-

    ▲ lásd az 1134. oldalt

    ■ lásd a 319. oldalon lévő ábrát

    684

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    mó-megnagyobbodás alakul ki; esetleg a szellemi fej­lődésben visszamaradnak. Ezek a gyermekek általában vérszegények, fehérvérsejt- és vérlemezkeszámuk ala­csony, ami fertőzések iránt fogékonnyá és vérzékennyé teszi őket.

    A Niemann-Pick-kór néhány formája kórismézhető magzatban korionboholy-mintavétellel vagy magzat­víz mintából. Születés után a kórismét májbiopsziából lehet felállítani (a máj egy darabját eltávolítják, és mik­roszkóp alatt megvizsgálják). A Niemann-Pick-kórt nem lehet gyógyítani, és a gyermekek többnyire fertő­zésekben, vagy a központi idegrendszer egyre fokozó­dó hibás működésének következtében halnak meg.

    Fabry-kór

    A Fabry-kór ritka, öröklődő rendellenesség, ami az egyik fajta zsíranyagcsere-termék, a glikolipid felhal­mozódásához vezet.

    Mivel a hibás gén az X-kromoszómán helyezkedik el, a betegség csak férfiakban fejlődik ki teljesen, mi­vel nekik csak egy X-kromoszómájuk van. A gliko- lipid-felhalmozódás angiokeratomák, azaz nem rákos bőrdaganatok képződését okozza a törzs alsó részén. A szaruhártyák homályossá válnak, aminek következmé­nye gyengült látás. Égő fájdalom alakulhat ki a karok­ban és a lábakban, és visszatérő lázas állapot jelentkez­het. A halált jellemzően veseelégtelenség, szívbetegség vagy gutaütés okozza, melyek közül bármelyik lehet magas vérnyomás következménye.

    A Fabry-kórt korionboholy-mintavétellel és magzat­víz mintából (amniocentézissel) lehet magzatban kór- ismézni. A kezelés fájdalomcsillapítók szedéséből áll, a fájdalom és a láz csökkentésére. A betegség nem gyó­gyítható, de a kutatók vizsgálnak egy kezelési eljárást, amely során a hiányzó enzimet vérátömlesztéssel pó­tolnák.

    WOLMAN-KÓR

    A Wolman-kór öröklődő betegség, amely a koleszterin és a gliceridek bizonyos formáinak szövetekben való felszaporodását eredményezi.

    Ez a betegség a máj és a lép megnagyobbodását okozza. A mellékvesékben lerakódó kálcium azok megkeményedését okozza, és zsíros hasmenés (sztea- torrea) is előfordul. A Wolman-betegséggel született csecsemők általában 6 hónapos korukig meghalnak.

    Cerebrotendinózus xantomatózis

    A cerebrotendinózus xantomatózis ritka, öröklődő rendellenesség, amelyet az okoz, hogy a kolesztanol, a koleszterin-anyagcsere egyik terméke, felszaporodik a szövetekben.

    Ez a betegség végállapotában a mozgások rendezet­lenségéhez, elbutuláshoz, szürke hályog kialakulásá­hoz, és az inakon megjelenő zsíros daganatokhoz (xan- tómákhoz) vezet. A gyakran rokkantsághoz vezető tü­netek általában 30 éves kor előtt nem jelennek meg. Ha a kezelést korán kezdik, a kenodiol nevű gyógyszer se­gíthet megelőzni a tünetek előrehaladását, de a már meglévő károsodást nem tudja visszafordítani.

    SZITOSZTEROLÉMIA

    A szitoszterolémia ritka, öröklődő megbetegedés, mely­ben a gyümölcsökből és zöldségekből származó zsírok felszaporodnak a vérben és a szövetekben.

    A zsírok felhalmozódása érelmeszesedéshez (atero- szklerózishoz), rendellenes vörösvértestek képződésé­hez és az inakon kialakuló zsíros lerakódásokhoz (xan- tómákhoz) vezet. A kezelés a növényi zsírokban gaz­dag ételek (mint a növényi olajok) csökkentéséből, és kolesztiramin gyanta szedéséből áll.

    Refsum-kór

    A Refsum-kór ritka, örökletes rendellenesség, melyben a zsíranyagcsere egyik terméke, a fitánsav halmozódik fel a szövetekben.

    A fitánsav felhalmozódása az idegek és a szem ideg­hártyájának károsodásához, görcsös mozgásokhoz, va­lamint a csontok és a bőr elváltozásaihoz vezet. A ke­zelés lényege a klorofillt tartalmazó zöld gyümölcsök és zöldségek kerülése. Hasznos lehet a plazmaferezis, amely eljárás során eltávolítják a fitánsavat a szerve­zetből. A

    Tay-Sachs-kór

    A Tay-Sachs-kór öröklődő megbetegedés, melynek so­rán a zsíranyagcsere egyik terméke, a gangliozid, fel­halmozódik a szövetekben.

    A megbetegedés leggyakoribb a kelet-európai szár­mazású zsidó családokban. Nagyon korai időszakban a beteg gyermekek egyre visszamaradottabbakká válnak, bénulás, elbutulás, vakság és az ideghártyán meggypi­ros foltok alakulnak ki.

    Ezek a gyermekek általában 3 vagy 4 éves korukra meghalnak. A Tay-Sachs-kór azonosítható a magzat­ban korionboholy-mintavétellel vagy magzatvíz-minta vizsgálatával. Kezelni vagy gyógyítani nem lehet.

    a lásd a 741. oldalon lévő ábrát

    685

    Kövérség (obezitás)

    A kövérség (obezitás) a szervezet túlzott zsírfelhalmo­zása.

    A kiemelkedően izmos embereket leszámítva, elhí­zottnak tartjuk azokat, akiknek testsúlya legalább 20%- kal meghaladja a súlyhatárértékük középpontját egy szabványos magasság-súly táblázaton.A Az elhízást a következőképp osztályozhatjuk: enyhe (20-40% túl­súly), mérsékelt (40-100% túlsúly), vagy súlyos (több, mint 100%). A kövérség az elhízottaknak csupán 0,5%- ában súlyos.

    Kövérség felnőttkorban

    Az Egyesült Államokban az elhízás gyakorisága nö­vekszik – csupán az elmúlt évtizedben 33%-kal növe­kedett. Összességében a férfiak 31, a nők 35%-a elhí­zott, de a gyakoriság a kor és a bőrszín szerint változó. A kövérség kétszer olyan gyakori az idős emberek, mint a fiatalabbak között; gyakorisága körülbelül ugyanakkora a fekete és a fehér férfiak körében. Kissé magasabb a,latin férfiak, mint a fekete és a fehér férfi­ak között. Sokkal gyakrabban kövérek a fekete és a la­tin nők, mint a fehér nők. Például a középkorú fekete nők mintegy 60%-a elhízott, ezzel szemben a fehér nőknek csupán 33%-a.

    Okok

    Az elhízás oka több kalória elfogyasztása, mint amennyit a szervezet felhasznál. Genetikai és környe­zeti tényezők befolyásolják a testsúlyt, de még mindig tisztázatlan, hogy pontosan hogyan működnek közre egy személy súlyának meghatározásában. Az egyik fel­tételezett magyarázat, hogy a testsúly egy beállítási pont körül szabályozódik, hasonlóan egy termosztát beállításához. A normálisnál magasabb beállítási pont megmagyarázhatja, hogy egyes emberek miért kövé­rek, miért nehéz fogyniuk és a súlyvesztést fenntarta­niuk.

    Genetikai tényezők: egy új keletű kutatás azt su­gallja, hogy a genetikai befolyás átlagosan mintegy 33%-kal járul hozzá a testsúly meghatározásához, de az egyes személyekben ez lehet ennél több vagy keve­sebb is.

    Társadalmi-gazdasági tényezők: ilyen tényezők nagyban befolyásolják az elhízást, különösen a nők kö­zött. Az Egyesült Államokban az elhízás több mint hét­

    szer olyan gyakori az alacsonyabb társadalmi csopor­tokhoz tartozó, mint a magasabb csoportokban lévő nők között. Nem teljesen értjük, hogy miért van a tár­sadalmi-gazdasági tényezőknek ilyen erős befolyása a nők súlyára, de a társadalmi státusz emelkedésével az elhízással szembeni megtorlás mindenképp nő. A ma­gasabb társadalmi csoportokban lévő nőknek több ide­jük és anyagi lehetőségük van a diétázásra és testmoz­gásra, ami lehetővé teszi számukra, hogy ezeknek a társadalmi elvárásoknak megfeleljenek.

    Pszichológiai tényezők: az érzelmi zavarokat, me­lyeket régebben az elhízás egy fontos okának tartottak, ma az elhízott emberekkel szemben megnyilvánuló erős előítéletre és megkülönböztetésre adott válasznak tekintik. Az érzelmi zavarok egy fajtája a testséma- zavar (előnytelen kép a saját testről) jelentős probléma sok elhízott, fiatal nő számára. Társasági helyzetekben szélsőséges félénkséghez és kellemetlenség-érzéshez vezet.

    Két étkezési sémát, a „habzsoló evési rendellenessé­get”® és az „éjjeli evés”-szindrómát, melyek egyes emberekben hozzájárulhatnak az elhízáshoz, stressz és érzelmi kiborulás válthat ki. A „habzsoló evési rendel­lenesség” hasonló a bulimia nervosához, kivéve, hogy ebben az esetben az evést nem követi a beteg által ki­váltott hányás. A következmény: több kalória fogyasz­tása. Az „éjjeli evés”-szindrómában a reggeli étvágyta­lanságot este túl sok evés, izgalmi állapot és álmatlan­ság követi.

    Fejlődési tényezők: a zsírsejtek méretének, számá­nak vagy mindkettőnek az emelkedése növeli a szerve­zetben tárolt zsír mennyiségét.

    Az elhízottaknak, főleg azoknak, akik gyermekko­rukban híztak el, akár ötször több zsírsejtjük lehet, mint a normális súlyúaknak. Mivel a sejtek száma nem csökkenthető, fogyást csak az egyes sejtekben lévő zsír mennyiségének csökkentésével lehet elérni.

    Fizikai aktivitás: a csökkenő fizikai aktivitás a gaz­dag társadalmakban talán a növekvő elhízás egyik leg-

    A lásd a 647. oldalon lévő táblázatot

    ■ lásd a 417. oldalt

    686

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    főbb oka. Az Egyesült Államokban az elhízás több mint hétszer olyan gyakori ma, mint 1900-ban volt, no­ha a naponta átlagosan elfogyasztott kalóriák még 10%-kal csökkentek is. Az ülő foglalkozásúaknak ke­vesebb kalóriára van szükségük. A növekvő fizikai ak­tivitás hatására a normál súlyúak többet esznek, de az elhízott emberek nem szükségképpen.

    Hormonok: ritkán hormonális rendellenességek okoznak elhízást.

    Agy károsodás: ritkán az agyat, főleg a hipotala- muszt ért károsodás eredményez elhízást.

    Gyógyszerek: számos elterjedten használt gyógy­szer okoz súlygyarapodást. Közéjük tartoznak a mel- lékvesekéreg-hormonok (kortikoszteroidok), mint a prednizolon, és sok antidepresszáns, akárcsak a leg­több elmegyógyászati betegség kezelésére használt gyógyszer.

    Tünetek

    Túl sok zsir felhalmozódása a rekeszizom alatt és a mellkasfalon nyomást gyakorolhat a tüdőkre, ami még kisfokú megerőltetésnél is nehézlégzést okoz. A légzé­si nehézség súlyos zavart, a légzés átmeneti kimaradá­sát okozza az alvás során (alvási apnoe), ami napköz­ben aluszékonysághoz és más szövődményekhez vezet. A

    Az elhízás különféle ortopédiai problémákat okoz­hat; ide tartozik a derékfájdalom és az idült ízületi gyulladás (artrózis) rosszabbodása elsősorban a csípő­ben, térdben, bokákban. A bőrrendellenességek külö­nösen gyakoriak. Az elhízott embereknek a súlyukhoz képest viszonylag kisebb a testfelszínük, ezért nem tudják hatékonyan leadni a testhőjüket, és többet izzad­nak, mint a soványabbak. A lábak és bokák duzzanata, amit kis vagy közepes mennyiségű folyadék felhalmo­zódása (ödéma) okoz, szintén gyakori.

    Szövődmények

    Az elhízott embereknek esetében a legtöbb beteg­ség, sérülés, vagy baleset kialakulásának, illetve halá­los kimenetelének kockázata magasabb, és ez az elhí­zás fokozódásával tovább nő. A kockázat a felesleges zsír elhelyezkedésétől is függ. A zsír általában a férfi­ak hasán (abdominális elhízás) és a nők combján és fa­rán (alsótestfél-elhizás) halmozódik fel. A hason elhe­lyezkedő elhízás a koszorúér-betegségek sokkal maga­

    sabb kockázatával és annak három fő kockázati ténye­zőjével: magas vérnyomással, felnőttkorban kezdődő cukorbetegséggel, és a zsírok (lipidek) magas vérszint­jével jár együtt. Nem ismert, hogy a hason elhelyezke­dő elhízás miért növeli ezeket a kockázatokat, a fogyás azonban drámaian csökkenti azok fenyegetettségét, akiknek abdominális az elhízásuk. A fogyás csökkenti a vérnyomást is a legtöbb magas vérnyomásos beteg­ben, és a felnőttkorban kialakult cukorbetegségben szenvedők felének lehetővé teszi, hogy abbahagyják az inzulin vagy más gyógyszeres kezelést.

    Bizonyos rákok, pl. a mell, a méh és a petefészek rákja nőkben, és a vastagbél, végbél és prosztata rák­ja férfiakban, gyakoribbak azokban az emberekben, akik elhízottak, mint azokban, akik nem. Menstruá­ciós rendellenességek is gyakoribbak, és epehólyag­betegség háromszor olyan gyakran fordul elő elhízot­takon.

    Kórisme és kezelés

    Habár a kövérség ténye nyilvánvaló, mértékét a ma­gasság és a súly mérésével határozzák meg. Gyakran ezeket az értékeket a testtömeg-index-szé alakítják át: a súly (kilogrammban) osztva a magasság (méterben) négyzetével. A 27 feletti érték enyhe elhízást jelez, a 30 feletti érték a kezelés szükségességére utal.

    Látszólagos ellentmondás, hogy a nők, akiknek alsó-testen elhelyezkedő elhízásuk van – amely az egészségi problémák sokkal kisebb kockázatát idézi elő -, nyolcszor gyakrabban törekednek az elhízás ke­zelésére, mint a férfiak. A kezeletlen elhízás rosszabbo­dásra hajlamos, de a kezelés hosszú távú hatásai ellent­mondásosak. Habár tekintélyes előrehaladást sikerült elérni a fogyasztás módszereiben, a leadott súlyt az emberek általában 3 éven belül visszahizzák. Az aggá­lyok, hogy a súly visszahizása különféle egészségi problémákat okozna, megalapozatlanok, ezért ilyen aggodalmak ne gátolják meg az elhízott embereket ab­ban, hogy fogyni próbáljanak.

    A fogyáshoz az elhízott embereknek kevesebb kaló­riát kell fogyasztani, mint amennyit felhasználnak. En­nek a célnak az elérésére használt módszereket három csoportba lehet osztani: önsegítés, ahol az emberek egyedül vagy más hasonlóan gondolkodó emberekkel alkotott csoportban könyvekből vagy más forrásokból származó információkat használnak fel; kórházon kí­vüli tanfolyamok, melyeket nem egészségügyi dolgo­zók tartanak; és kórházi programok, melyeket képzett egészségügyi dolgozók vezetnek.

    A legtöbb súly-kezelési program a viselkedés meg­változtatásán alapul. Általában kevésbé fontosnak tart­ják a fogyókúrát, mint a maradandó változások létreho­zását az étkezési és testmozgásra vonatkozó szokások-

    ▲ lásd a 304. oldalt

    Porfiriák

    687

    bán. Az ismertebb programok megtanítják az embere­ket, hogyan változtassák meg biztonságosan, ésszerű­en, fokozatosan étkezési szokásaikat, az összetett szén­hidrátok (gyümölcsök, zöldségek, kenyér és tészta) arányának növelésével, és a zsír fogyasztásának csök­kentésével. Az enyhén elhízottak számára csupán mér­sékelt kalória- és zsírmegszorítás szükséges.

    Az olyan programokat, melyek a nagyon alacsony (napi 800 vagy még kevesebb) kalóriás étrendre tá­maszkodnak, közepesen elhízott emberek számára fej­lesztették ki, akik gyorsabban akarnak fogyni. Ezek a fogyókúrák csak orvosi felügyelet mellett biztonságo­sak. A túlzott lelkesedés azonban alábbhagyott, mivel költségesek, és a fogyókúra abbahagyása után az em­berek hajlamosak visszahízni a súlyukat.

    Az orvosok egyre inkább gyógyszereket írnak fel a testsúly csökkentésére. Egy ilyen gyógyszer általában hat hónapon belül 10%-kal csökkenti a testsúlyt, és fenntartja a súlyvesztést, amíg a gyógyszer szedését folytatják. Abbahagyva a gyógyszerszedést, az illető azonnal visszahízza a súlyát.

    A súlyos (több, mint 100% túlsúllyal járó) elhízás számos, komoly szövődménye fontossá teszi a keze­lést, manapság a sebészeti beavatkozás válik a válasz­tandó kezeléssé. A műtét, amelyeket általában a gyo­mor méretének, így az egy időben megehető étel mennyiségének csökkentésére végeznek, nagy súly­vesztést eredményezhet; ez általában az illető súlyfe­leslegének felével egyenlő: általában 40-70 kg. Elő­ször gyors a súlyvesztés, majd két éven át folyamato­san lassul, és gyakran tovább folytatódik. A fogyás ál­talában visszaszorítja a szövődményeket, és javítja az illető hangulatát, önbecsülését, testéről alkotott elkép­zelését, munka- és kapcsolatteremtő képességét.

    A sebészi beavatkozást fenn kell tartani a jelentősen elhízottak számára, és csak olyan programok részeként szabad végrehajtani, melyek szakosodtak erre a műtét­re, bizonyíthatóan biztonságosak és hatásosak. Ezek­

    ben a programokban a sebészi beavatkozást általában jól tűrik a betegek: a magas kockázatú betegek keve­sebb mint 10%-ában alakulnak ki sebészeti szövődmé­nyek, és 1% vagy még kevesebb hal meg.

    Elhízás serdülőkorban

    Ugyanazok a tényezők befolyásolják az elhizást serdülőkben, amelyek felnőttekben. Gyakran egy enyhén elhízott serdülő gyorsan szed fel súlyt, és néhány éven belül tekintélyesen elhízhat. Sok elhízott serdülőnek rossz képe van önmagáról, és mindinkább egyhelyben ülővé és társadalmilag elszigeteltté válik. Szüleik gyakran nem tudják, hogyan segítsenek nekik.

    Nem sok kezelési lehetőség létezik, ami elhízott ser­dülő számára alkalmas. Kevés hozzáférhető programot fejlesztettek ki számukra, kevés orvosnak van tapaszta­lata a kezelésükben, és korlátozottak a tapasztalatok a számukra segítséget nyújtó gyógyszerek alkalmazásá­ban. Az iskolák lehetőséget nyújtanak táplálkozási tanácsadásra és fizikai aktivitásra, de ezek a progra­mok ritkán eredményesek a serdülők elhízásának meg­akadályozásában. Néha sebészi beavatkozást végez­nek, ha az elhízás súlyos.

    Viselkedési változtatások segíthetnek a serdülők­nek, hogy megfékezzék az elhízást. Ez a szokásos éte­lekből álló jól kiegyensúlyozott étrend segítségével a kalóriabevitel csökkentéséből, az étkezési szokások maradandó megváltoztatásából, és növekvő fizikai ak­tivitásból – sétálásból, biciklizésből, úszásból és tán­colásból – áll. Elhízott serdülők számára szervezett nyári táborok általában segítenek jelentős súlymennyi­séget leadni, de az erőfeszítés folytatása nélkül gyakran visszaszedik ezt a súlyt. Hasznos lehet a ser­dülő-tanácsadás arra vonatkozóan, hogy hogyan bir­kózzanak meg a problémáikkal és meggyengült önbe­csülésükkel.

    141 FEJEZET

    Porfiriák

    A porfiriák olyan rendellenességek egy csoportja, melyeket a hem szintézisében szerepet játszó enzimek hiánya okoz.

    A hem, kémiai vegyület, amely az oxigént szállítja, es a vért pirossá teszi, egyik alapvető összetevője a fe­

    hérjék egy fajtájának, a hemoproteineknek, melyek minden szövetben megtalálhatók. A hem legnagyobb mennyisége a csontvelőben szintetizálódik a hemoglo­bin előállításához. A máj is nagy mennyiségű hemet ál­lít elő, ez nagyrészt a citokrómok összetevőjeként

    688

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    használódik fel. Egyes citokrómok a májban oxidálják az idegen kémiai anyagokat, beleértve a gyógyszere­ket, hogy könnyebb legyen eltávolítani őket a szerve­zetből.

    Nyolc különböző enzim hajtja végre a hem szintézi­sében az egymás után következő lépéseket. Ha a hem előállítási folyamatához hiányzik egy enzim, a hem ké­miai előanyagai halmozódhatnak fel a szövetekben (különösen a csontvelőben és a májban). Ezek az elő- anyagok, amelyek közé a delta-aminolevulinsav, a por- fobilinogén és a porfirinek tartoznak, ekkor megjelen­nek a vérben és kiválasztódnak a vizelettel vagy a széklettel.

    A felesleges porfirinek fényérzékenységet (foto- szenzitivitást) okoznak, ilyenkor az illető túlságosan érzékeny a napfényre. Ennek az az oka, hogy a porfi­rin, ha fénynek és oxigénnek van kitéve, előidézi az oxigén egy töltéssel rendelkező formájának kialakulá­sát, ez pedig károsítja a bőrt. Némely porfiriában elő­fordul fájdalomhoz, sőt bénuláshoz vezető idegi káro­sodás, különösen, ha delta-aminolevulinsav és porfo- bilinogén halmozódik fel.

    A három leggyakoribb porfiria fajta: a porfiria kutánea tarda, az akut intermittáló porfiria és eritropo- etikus protopoporfiria. Ezek a rendellenességek na­gyon különbözőek. Tüneteik igen eltérőek, más vizsgá­latok szükségesek a kimutatásukhoz, és más a kezelé­sük is. Néhány tulajdonságukban hasonlítanak a többi, kevésbé gyakori porfiriára, a delta-aminolevulinsav- dehydratáz-hiányra, a kongenitális eritropoetikus por­firiára, a hepatoeritropoetikus porfiriára, a herediter koproporfiriára és a vegyes porfiriára.

    A porfiria kutánea tarda kivételével az összes por­firia öröklődő. Minden, valamely öröklődő porfiriában szenvedő ember szervezetéből ugyanaz az enzim hiányzik. Valószínű viszont, hogy a megfelelő enzimet kódoló génben különböző mutációik vannak, hacsak nem ugyanabból a családból származnak a betegek.

    A porfiriákat számos módon lehet osztályozni. Leg­célszerűbb a hiányzó enzimnek megfelelően besorolni. Egy másik osztályozás megkülönbözteti azokat a por­firiákat, melyek idegi tüneteket okoznak, a kután (bőr) porfiriáktól, melyekre a bőr fényérzékenysége jellem­ző. Egy harmadik kategória azon alapul, hogy elsődle­gesen a májból származnak-e a felesleges előanyagok, mely esetben a porfiria hepatikus, vagy a csontvelőből, mely esetben a porfiria eritropoeikus.

    A porfiria tüneteivel jelentkező személy laboratóriu­mi leletei feltűnő eltéréseket mutatnak. A vizsgálatokat azonban megfelelően kell megválasztani és értelmezni,

    hogy meg lehessen erősíteni vagy ki lehessen zárni a porfiriát. Az orvosok legtöbb esetben a delta-aminole­vulinsav és a porfobilinogén szintjét mérik a vizelet­ben, ha akut porfiriát feltételeznek, és vérplazmában mérik a porfirin szintjét, amikor kután porfiriára gon­dolnak. Más vizsgálatokat, köztük vörösvérsejtenzim- méréseket végezhetnek, ha az előbbi szűrővizsgálatok­nak az eredménye kóros.

    Porfiria kutánea tarda

    A porfiria kutánea tarda, a porfiriák leggyakoribb for­mája, napfény hatására a bőr hólyagosodását okozza.

    Porfiria kutánea tarda mindenfelé előfordul a vilá­gon, ez az egyetlen nem öröklődő porfiria fajta. Ez a betegség, egy hepatikus (máj eredetű) porfiria, és an­nak a következménye, hogy az uroporfirinogén dekar- boxiláz, a hem szintéziséhez szükséges enzimek egyi­ke a májban nem működik. Kialakulásában közremű­ködhetnek olyan tényezők, mint vas, alkohol, ösztrogé- nek, és a májgyulladás C típusú vírusával történt fertő­ződés (HCV). Kevésbé gyakran a porfiria kutánea tar­da előfordul olyan emberekben, akik az emberi im- mundeficiencia vírussal (HÍV) fertőződtek. Habár a betegség nem öröklődő, néha az uroporfirinogén de- karboxiláz enzim egyik szülőtől örökölt részleges hiá­nya fogékonnyá tehet valakit a rendellenesség kialaku­lására. Ezt az állapotot familiáris porfiria kutánea tardának nevezik.

    Tünetek

    A fénynek kitett területeken, így a kézháton, karo­kon és arcon hólyagok lépnek fel. A bőr, különösen a kezeken, a legkisebb behatásra is érzékeny. Varképző­dés és hegesedés követi a hólyagokat, a gyógyulás hosszú ideig tart. A bőrkárosodásnak az az oka, hogy a májban előállított porfirint a vérplazma a bőrbe szál­lítja. Az arcon a szőmövekedés fokozódhat. A máj ál­talában kis mértékben károsodott, a C-típusú vírusfer- tőzéses májgyulladás vagy a túlzott alkoholfogyasztás miatt. Hosszú idő alatt májcirrózis, sőt rák is kialakul­hat.

    Kórisme

    A porfiria kutánea tarda kórismézéséhez az orvos vizsgálja a vérplazma, a vizelet és a széklet porfirintar­talmát. Minden bőrelváltozást okozó porfiriához ma­gas porfirinszint társul a vérplazmában; a porfiria kutánea tarda esetén a vizeletben és a székletben is ma­gas a porfirinszint.

    Porfiriák

    689

    Kezelés

    A porfiria kutánea tarda a legkönnyebben kezelhető porfiria. Érvágásnak nevezett eljárás a leginkább elter­jedt, melynek során minden 1-2 hétben eltávolítanak fél liter vért. Ez a beteget kissé vashiányossá teszi. A porfirinek szintje a májban és a vérplazmában fokoza­tosan esik, a bőr állapota javul, végül teljesen normá­lissá válik. További érvágásra csak akkor van szükség, ha a rendellenesség visszatér.

    Chloroquin vagy hydroxichloroquin nagyon ala­csony adagjainak szedése is hatásos. Ezek a gyógysze­rek eltávolítják a felesleges porfirint a májból. Túl ma­gas adagok viszont (még a más betegségek kezelésére hagyományosan használt adagok is) a porfirinek túl gyors eltávolítását okozzák, ami a porfiria kutánea tarda átmeneti rosszabbodását és a máj károsodását okozza. Az alkohol kerülése is jótékony hatású.

    Akut intermittáló porfiria

    Az ideggyógyászati tüneteket okozó, akut intermittáló porfiria a leggyakoribb akut porfiria.

    A máj eredetű, akut intermittáló porfiriát a porfo- bilinogén deamináz nevű enzim (ami hidroximetil- bilan szintetázként is ismert) hiánya okozza. Az enzim­hiány az egyik szülőtől öröklődik, de a tulajdonságot öröklő legtöbb egyénben sosem fejlődnek ki a tünetek. Akut intermittáló porfiria minden rasszhoz tartozó em­berben előfordul, de kissé gyakoribb az észak-európai­akban.

    Egyéb tényezők – gyógyszerek, hormonok vagy ét­rend – indítják el a betegséget, és hoznak létre tünete­ket. Sok gyógyszer idézhet elő rohamot, köztük barbi- turátok, epilepsziás görcs ellenes szerek és szulfona- mid antibiotikumok. Hormonok, mint a progeszteron és rokon szteroidok kiválthatják a tüneteket, akárcsak az alacsony kalória- és szénhidráttartalmú étrendek vagy nagy mennyiségű alkohol. Fertőzés okozta meg­próbáltatás, más betegség, sebészi beavatkozás vagy lelki válság is közrejátszhat néha. Általában több té­nyező együttesen szerepel kiváltó okként. Nem mindig lehet meghatározni a rohamot okozó tényezőket.

    Tünetek

    A tünetek rohamokban fordulnak elő, melyek több napig, vagy még tovább tartanak. A rohamok a serdü­lőkor után jelennek meg, és nőkben gyakoribbak, mint férfiakban. Néhány nőben a rohamok a menstruációs ciklus második felében alakulnak ki. Hasi fájdalom a leggyakoribb tünet. A fájdalom olyan súlyos lehet,

    hogy az orvos tévesen azt hiheti, hogy hasi-sebészeti beavatkozásra van szükség. A gyomor-bélpanaszok kö­zé hányinger, hányás, szorulás, vagy hasmenés és hasi puffadás tartozik. A hólyag is érintett lehet, vizelési ne- hezítettség jelentkezhet. A roham alatt szapora szívve­rés, magas vérnyomás, izzadás és nyugtalanság is gya­kori.

    Mindezek a tünetek, közülük a gyomor-béltünetek is, az idegrendszerre gyakorolt hatások következmé­nyei. Az izmokat szabályozó idegek károsodhatnak, ami általában a vállakban és a karokban kezdődő gyengeséget okoz. A gyengeség gyakorlatilag az ösz- szes izomra kiterjedhet, köztük azokra is, melyek a légzésben vesznek részt. Izomremegések és epilep­sziás görcsök alakulhatnak ki. A roham után a magas vérnyomás tovább fennállhat. A gyógyulás néhány na­pon belül létrejöhet, habár a súlyos izomgyengeségből több hónapig vagy évekig is tarthat a teljes felgyó­gyulás.

    Kórisme

    A súlyos gyomor-bél és idegi tünetek hasonlíthatnak mindennapos betegségek tüneteire. Viszont a hem előanyagainak (delta-aminolevulinsav és protopor- firin) szintjének mérése a vizeletben lehetővé teszi az orvos számára, hogy felállítsa az akut intermittáló por­firia kórisméjét. Ezen előanyagok szintjei nagyon ma­gasak az akut intermittáló porfiria rohamai alatt, és ma­gasak maradnak azokban, akiknek visszatérő rohamaik vannak. Az előanyagok vöröses színű porfirinná és más, barnás anyagokká alakulhatnak. Emiatt a vizelet elszíneződhet, különösen, ha tartósan fény éri. A vize­let színében beálló ilyen változások alapján feltételez­het az orvos porfiriát.

    Kezelés és megelőzés

    Az akut intermittáló porfiria súlyos rohamait hem- mel kezelik, melyet intravénásán kell beadni. A hem hematin formájában szerezhető be az Egyesült Álla­mokban. Egy másik terméknek, a hem-arginátnak, ke­vesebb a mellékhatása, de még kísérleti állapotban van. A hemet a máj felveszi, ahol az ellensúlyozza a hem csökkent szintézisét. A vér és a vizelet delta-aminole­vulinsav és protoporfirinogén szintjei azonnal csök­kennek, és a tünetek javulnak, általában több nap alatt. Ha a kezelés késik, a gyógyulás hosszabb ideig tart, és az idegi károsodás maradandó lehet.

    Intravénásán adott szőlőcukor, vagy szénhidrátok­ban magas étrend is jótékony hatású lehet, de ezek a lé­pések kevésbé hatékonyak, mint a hem. A fájdalmat le-

    690

    Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

    hét gyógyszeresen csillapítani, amíg az illető nem rea­gál a szőlőcukorra vagy a hemre. Az orvos elrendeli minden káros gyógyszer szedésének megszüntetését, és ha lehetséges, megpróbálja befolyásolni a többi, a roham létrejöttében közreműködő tényezőt.

    Az akut intermittáló porfiria rohamai megelőzhetők az azokat kiváltó gyógyszerek kerülésével és helyes táplálkozással. A hirtelen fogyókúrát el kell kerülni. A hem használható a rohamok megelőzésére, de nincs szabványosított kezelési eljárás. A menstruáció előtti rohamok nőkben megelőzhetők a gonadotropin-releas- ing hormon egyik analógjával, amit az endometriosis kezelésére használnak, habár ez még kísérleti stádium­ban van.

    Eritropoetikus protoporfiria

    Az eritropoetikus protoporfiria, melyben a proto- porfirin a csontvelőben, a vörösvérsejtekben és a vér­plazmában termelődik, a bőr fényérzékenységét okoz­za.

    Ebben az öröklődő porfiriában a ferrokelotáz nevű enzim hiányzik. Az egyik szülőtől öröklött enzimhiány a protoporfirin felhalmozódását okozza a csontvelőben és a vérben. A felesleges protoporfirin áthalad a májon az epébe, és végül a székletben választódik ki.

    Tünetek és kórisme

    A tünetek általában gyermekkorban kezdődnek. Fáj­dalom és duzzanat alakul ki, közvetlenül azután, hogy napfény érte a bőrt. Mivel a hólyagosodás és hegesedés ritka, az orvosok nem mindig veszik észre a betegsé­get. A kórisme is nehéz, mert a protoporfirin nagyon rosszul oldódik, és nem választódik ki a vizeletben. Emiatt a diagnózis akkor kerül felállításra, amikor a plazma és a vörösvérsejtek megemelkedett protopor­firin szintjeit felfedezik.

    Ismeretlen okból az eritropoetikus protoporfiria sú­lyossága igen különböző az érintettek között, még egy családon belül is. Az egyik személyen súlyos betegség jelenhet meg, míg az ugyanazzal a génmutációval ren­delkező közeli rokonának kissé vagy egyáltalán nem emelkedett a porfirinja, és nincsenek tünetei.

    Kezelés

    A napfényt el kell kerülni. A bőr sárgás színét okozó mennyiségben szedett béta-karotin különösen hatásos, mivel sok ember napfénytűrő képességét fokozza. Az eritropoetikus protoporfiriásoknak protoporfirin tartal­mú epekövei alakulhatnak ki; az epeköveket esetleg se- bészileg kell eltávolítani. Sokkal súlyosabb szövőd­mény a májkárosodás, ami néha májátültetést tesz szükségessé.

    142: FEJEZET

    Amiloidózis

    Amiloidózisban egy szokatlan, normálisan a szervezet­ben jelen nem lévő fehérje az amiloid halmozódik fel a különféle szövetekben.

    Az amiloidózisnak sok formája létezik. Az elsődle­ges (primer) amiloidózisban ismeretlen az ok. Mind­azonáltal a betegség a plazmasejtek rendellenességei­vel kapcsolatos csakúgy, mint a myeloma multiplex, melyhez szintén társulhat amiloidózis. A másodlagos (szekunder) amiloidózisban az amiloidózis más beteg­ség, tuberkulózis, csontfertőzés, reumás izületi gyulla­dás, familiáris mediterrán láz, vagy granulomatózus ileitisz következménye. Egy harmadik forma, az örök­lődő amiloidózis, az idegeket és egyes szerveket érinti; a betegségnek ezt a fajtáját Portugáliából, Svédország­ból, Japánból és sok más országból származó emberek­ben is leírták.

    Az amiloidózis egy további formája a normális öre­gedéshez társul, és különösen a szívet érinti. Nem is­mert, hogy általában mi okozza az amiloid túlzott fel­halmozódását, de azt tudjuk, hogy az amiloidózis kü­lönféle, hosszan fennálló fertőzést vagy gyulladást fenntartó betegségekre adott válasz következménye le­het. Az amiloidózis még egy további formája az Alzheimer-kórhoz kapcsolódik.

    Tünetek

    Az amiloid nagy mennyiségeinek felhalmozódása sok szerv normális működését zavarhatja. Az amiloidózis tünetei attól függnek, hol szaporodik fel az amiloid. Sokaknál csak enyhe tünetek, míg másoknál súlyos, életet veszélyeztető betegség alakul ki.

    Amiloidózis

    691

    A primer amiloidózisban az amiloid-felhalmozódás tipikus helye a szív, tüdő, bőr, nyelv, pajzsmirigy, be­lek, máj, vese és a vérerek. Ez a felhalmozódás szív­elégtelenséghez, szabálytalan szívveréshez, légzési ne­hézséghez, a nyelv megvastagodásához, elégtelen pajzsmirigyműködéshez, az ételek rossz felszívódásá­hoz, májelégtelenséghez és veseelégtelenséghez vezet­het, illetve a véralvadásra gyakorolt hatása miatt köny- nyen alakul ki véraláfutás vagy más rendellenes vér­zés. Az idegek hibásan működhetnek, ami gyengeség­hez és érzékelési zavarokhoz vezet. Kialakulhat „carpal-tunnef’-szindróma. A szívben való amiloid le­rakódás halálos lehet súlyos szívelégtelenség vagy ren­detlen szívverés következtében.

    A secunder amiloidózisban az amiloid általában a lépbe, májba, mellékvesékbe és nyirokcsomókba épül be. A lép és a máj többnyire megnagyobbodik, és a vizsgáló orvos keménynek, gumiszerűnek érzi. Más szervek és a vérerek is érintettek lehetnek, a szív vi­szont ritkán.

    Kórisme

    Az amiloidózist néha nehéz felismerniük az orvo­soknak, mert annyira szerteágazó problémát hoz létre. Akkor feltételezhetnek amiloidózist, ha számos szerv működése elégtelenné válik, vagy ha valaki feltűnő ok nélkül könnyen vérzik. Az öröklött formára akkor gon­dolnak, ha a környéki idegek öröklődő rendellenessé­gét fedezik fel egy családban.

    A kórismét általában kis mennyiségű hasi zsírszövet vizsgálatával állítják fel, amit egy, a köldökhöz közel be­vezetett tűvel nyernek. Másik lehetőségként az orvos szövetmintát vehet mikroszkópos vizsgálatra a bőrből, végbélből, ínyből, veséből vagy májból. Az amiloid spe­ciális festések alkalmazásával látható a mikroszkóp alatt.

    Kezelés

    Az amiloidózis nem mindig szorul kezelésre. Ha egy másik betegség okozza, annak kezelése rendszerint lassítja vagy visszafordítja az amiloidózist. Viszont a myeloma multiplex okozta amiloidózisnak rosszak a kilátásai; a legtöbben, akik mindkét betegségben szen­vednek, egy-két éven belül meghalnak.

    Az amiloidózis kezelése nem nagyon eredményes. Enyhíthetők a panaszok prednisolon és melphalan sze­désével, néha colchicinnel együtt. A colchicin önmagá­ban enyhítheti a familiáris mediterrán láz által elindí­tott amiloidózist. A különböző helyeken kialakuló amiloid felhalmozódásokat (amiloid tumorokat) néha sebészileg el lehet távolítani.

    Ha valakinek az amiloidózis tönkretette a veséjét, veseátültetésben részesülhet. Ha szívbetegség alakul ki, szívátültetésre kerülhet sor. Sajnos az átültetett szer­vekben később ismét felhalmozódhat az amiloid. Az öröklődő formában az amiloidot létrehozó hiba a máj­ban van, emiatt néhányan a betegség előrehaladásának megállítása céljából végzett eredményes májátültetés­ben részesültek.

    13. RÉSZ

    693

    Hormonzavarok

    1. Az endokrin rendszer és hormonjai 693

    Endokrin mirigyek • Hormonok • Endokrin szabályozás

    1. Diabetes mellitusz (cukorbetegség) 717
    2. Hipoglikémia 724
    3. Az agyalapi mirigy betegségei 696

    Az üres töröknyereg-szindróma •

    Hypopituitarismus • Akromegália •

    Galactorrhea • Diabétesz inszipidusz

    1. Pajzsmirigy-betegségek 704

    „Eutireoid betegség’-szindróma • Hipertireózis • Hipotireózis • Pajzsmirigy-gyulladás (tireoiditisz) • Pajzsmirigy rák

    1. Multiplex endokrin neoplázia szindrómák 726
    2. Poliglanduláris hormonhiányos szindrómák 729
    3. Karcinoid

    730

    1. Mellékvese-betegségek 712

    Csökkent mellékvese-működés • Túlműködő mellékvese • Feokromocitóma

    Az endokrin rendszer és hormonjai

    Az endokrin rendszer olyan szervekből áll (gyakran belső elválasztású mirigyeknek nevezik őket), amelyek fő funkciója hormonok termelése és közvetlenül a vér­áramba juttatása. A hormonok hírvivő anyagok, a szer­vezet különböző részeinek működését hangolják össze.

    Endokrin mirigyek

    Az endokrin rendszer fő szervei: a hipotalamusz, az agyalapi mirigy, a pajzsmirigy, a mellékpajzsmirigyek, a hasnyálmirigy belső elválasztású testecskéi, a mel­lékvesék, a herék és a petefészkek. Terhesség alatt a

    méhlepény is ellát – egyéb funkciói mellett – belső el­választású feladatokat.

    A hipotalamusz (az agy alapján lévő agyrészlct) több olyan hormont termel, ami hat az agyalapi mirigy működésére; egy részük serkenti, más részük gátolja a mirigy hormonjainak leadását.

    Az agyalapi mirigyet gyakran nevezik „karmes­ter” mirigynek is, mert összehangolja a többi belső elválasztású mirigy számos működését.A Néhány

    A lásd a 697. oldalon lévő táblázatot

    694

    Hormonzavarok

    A fő endokrin mirigyek

    agyalapi mirigy eredetű hormonnak közvetlen a hatá­sa, mások csak a többi mirigyek hormonleadási sebességét szabályozzák. Az agyalapi mirigy hor­monleadását az általa szabályozott mirigyek hormon­jainak a vérben levő mennyisége határozza meg; utóbbiak visszacsatoláson keresztül serkentik vagy gátolják az agyalapi mirigyben a termelődést. Vannak olyan endokrin mirigyek, amelyek nem áll­nak az agyalapi mirigy befolyása alatt, ezek közvet­ve vagy közvetlenül bizonyos, a vérben található anyagok koncentrációinak megfelelően termelnek hormonokat. Ilyenek:

    • A hasnyálmirigy inzulintermelő sejtjei a vér glükóz, illetve zsírsav-koncentrációjára;
    • a mellékpajzsmirigyek a kalcium és a foszfát kon­centrációjára;
    • a mellékvese belső, velöállományi része a szimpati­kus idegrendszer serkentő hatására válaszol.

    Néhány szerv szintén termel hormonokat, vagy ah­hoz hasonló anyagokat, mégsem tekintik őket belső el­választásit szerveknek. Egy részük olyan anyagokat ad le, amelyek csak a leadás közvetlen közelében fejtik ki hatásukat; mások nem is adják le őket a véráramba. Például az agy is termel sok olyan hormont, amelyek hatása főleg az idegrendszerre korlátozódik.

    Hormonok

    A honnonokat különböző szervek vagy mirigyek juttatják a véráramba, és hatásukat más, távol levő sej­teken fejtik ki. A legtöbb hormon különböző hosszúsá­gú aminosavláncokból felépülő fehérje; de léteznek zsírszerű, koleszterinből származó hormonok is. A hor­monok egészen kis mennyiségben is képesek a szerve­zet részéről jelentős válaszreakciót kiváltani.

    Sejtfelszíni vagy a sejt belsejében elhelyezkedő jel­fogó molekulákhoz (receptorokhoz) kötődnek. A hor­monkötődés hatására a receptor gyorsítja, lassítja vagy valamilyen más módon befolyásolja az adott sejt mű­ködését. Bizonyos hormonok kihatnak az egész szerve­zet működésére is, szabályozzák a növekedést, fejlő­dést, szaporodást és a nemi jellegek kialakulását. Befo­lyásolják a szervezet energiafelhasználását és -rak­tározását. Hormonok szabályozzák a test folyadék­mennyiségét és a vér só- és cukortartalmát is. Néhány hormon csak egy vagy két szervre hat, mások hatása az egész szervezet szintjén érvényesül. A pajzsmirigy ser­kentő hormont például az agyalapi mirigy termeli és csak a pajzsmirigyre hat; ugyanakkor a pajzsmirigy ál­tal termelt pajzsmirigyhormon szinte a szervezet ösz- szes sejtjében kifejti a hatását. Az inzulint a hasnyálmi­rigy termeli és a szervezet cukor-, fehérje- és zsirház- tartását szabályozza.

    Endokrin szabályozás

    A belső elválasztásit mirigyek kóros működése esetén a vér hormonszintjei a normálistól eltérőek, magasak vagy alacsonyak lehetnek, ezzel felborítva a test műkö­dését. Az endokrin működések szabályozásához minden hormon termelődésének pontos határok között kell mo­zognia. A szervezetnek percről percre érzékelnie kell, hogy több vagy kevesebb hormonra van-e szüksége.

    A hipotalamusz és az agyalapi mirigy akkor termeli hormonjait, ha érzékeli, hogy a hormonjai által

    kz. endokrin rendszer és hormonjai

    695

    A legfontosabb hormonok
    Hormon Hol termelődik? Funkció
    Aldoszteron

    H’-.

    Mellékvesék Segít fenntartani á szervezet só-,és vízháztartását: sőt és vizet tart vissza; káliumot választ ki.
    Antidiuretikus hormon (vasopressin) Agyalapi mirigy Az aldoszteronnal együtt a vesék vízvisszatartását fokozza, szabályozza a vérnyomást.
    Eritropoetin Vesék Serkenti a vörösvérsejtek termelődését,
    Glukagon Hasnyálmirigy Növeli a vércukorszintet.
    Inzulin Hasnyálmirigy Csökkenti a vércukorszintet a szervezet egészére vonat­kozóan befolyásolja a cukor-.fehérje- és zsíranyagcserét.
    Kortikoszteroidok ,Wf WlvftYÜWft Kiterjedt hatást gyakorol a szervezetre; szerepe . _

    elsősorban a gyulladásos folyamatokban, á vércukor—
    szint, vérnyomás és az izomerő fenntartásában, a *
    só- és vízháztartás szabályozásábanfontos. –

    Kortikotropin Agyalapi mirigy A meílékvesekéreg hormontermelését és hormonleadását szabályozza, v.- . • ö-,'<•< – – –
    Luteinizáló és follikulus-stimuláló hormon Agyalapi mirigy
    Szabályozza a szaporodási folyamatokat, koztuk a spermi-
    UutOK es az urnái leimeiQuesei, a peteeresi, amensiru- ációs ciklust, á nőiés férfi nemi jellegek megjelenését (a ‘ szőrzet eloszlása, az izmok fejlődésé, a bőr szerkezete és vastagsága, a hang és á személyiség jellegzetességei); ‘
    Növekedési hormon Agyalapi mirigy Szabályozza a növekedést ésfejlődést, fokozza a fehér­jék termelődését. ‘ < / < jo .
    Oxitocin Agyalapi mirigy Fokozza a méh és a téjmirigyek összehúzódását.
    Ösztrogén Petefészkek A női nemi szervek és nemi jellegek kialakításáért felelős.
    Pajzsmirigyhormon Pajzsmirigy Szabályozza^ növekedést, fejlődést és az anyagcsere sebességét. … ,
    Pajzsmirigyserkentő hormon Agyalapi mirigy Serkenti a pajzsmirigy hormontermelését és-leadását.
    Parathormon Mellékpajzs- XQingyek ; Szabályozza a csontfejlődést, a kalcium és foszfor kiválasztását. , ?
    Progeszteron ‘ < ÍT ■■ 1

    Petefészkek

    V” O”; :’í ”’■ 7 í t”’ 7 77 . 7 ”

    A méhfalat felkészíti a megtermékenyített petesejt befo­gadására, serkenti az emlőmirigyek tejtermelését

    Prolaktin Agyalapi mirigy Elindítja és fenntartja az emlömirigyek tejtermelését.
    Renin és angiotenzin Vese Vérnyomás-szabályozás.

    696

    Hormonzavarok

    Ahírvivőanyagokfeladatai

    Bár minden sejt termel hírvivő anyagokat és mín^n^jt válaszol hírvivő anyagokra, a hatá- sukalapján három rendszerbesorolják őket: immunrendszer, idegrendszer és hormonális rendszer. A szervezet működéseit hangolják össze. A három rendszer szorosan együttmű­ködik és sok bennük a közös vonás. A hírvivő molekulák fehérjék, vagy zsírszármazékok. Egyesek rövid távolságot tesznek meg, mások pedig a vérkeringéssel messzire is eljuthatnak a célszerveikhez. h- ■

    ■jAWhflf specifikus fehérjékén (receptoro- kon) keresztül kapcsolódnak a célsejthez. A re- ceptorpk a’sejfelszíneh vagy a sejt belsejében helyezkednekel.Néhány hírvivő megváltoztat­ja a sejthártya áteresztő-képességét, például áz inzulin a sejthártyán keresztül történő cukor­szállítást* módosítja. Más anyagok, mint például az adrenalin és a glukagon a jelfogók működé­sét változtatják meg, hatásukra azok másodla­gos ‘ ‘ „*’ )k nevezetráhy^í^, éllítánák’ elő. asejt genetikai állományára hatnak és szabályozzák a sejt fe^j^^elését, vagy a se^e^ már meglévő fehérjék működését be­folyásolok.

    A ÍWvWftatáéa attól függ, hogy hol keletke­zik. Például a mellékvese-eredetű noradrenalin emeli a vérnyomást, de;ha ugyanez az anyag az idegrendszerben keletkezik, csak a közeli idegsejtekne hat, és nincs vémyomásemelő hatása.

    szabályozott hormonok vérszintje túl alacsony vagy túl magas. Az agyalapi mirigy hormonjai a vérárammal tá­voli célszervekhez is eljuthatnak. Ha a célszerv hor­monja megfelelő mennyiségben van jelen a vérben, a hipotalamusz és az agyalapi mirigy érzékeli, hogy nincs szükség további serkentésre és leállítják a hor­montermelésüket. Ehhez hasonló visszajelzéssel törté­nő szabályozás jellemzi az agyalapi mirigy által irányí­tott összes endokrin szervet.

    Néhány, az agyalapi mirigy által szabályozott hormon szintje időszakosan váltakozik. A női menstruációs cik­lushoz például hozzátartozik az agyalapi mirigy luteini- záló hormonjának és follikulus-stimuláló hormonjának havi ciklusos termelődése. Szintén havonta ingadozik a petefészek progeszteron- és ösztrogéntermclcse. Hogy pontosan hogyan szabályozza a hipotalamusz és az agy­alapi mirigy ezt a bioritmust, még nem teljesen tisztázott. A szervek azonban bizonyosan valamilyen biológiai óra irányításának megfelelően működnek.

    Más tényezők is részt vesznek a hormontermelés serkentésében. A prolaktin szintén az agyalapi mirigy­ben termelődik; a mellben a tejmirigyek tejtermelését indítja meg. A mellbimbón csüngő kisgyermek szopá­sa fokozza az agyalapi mirigy prolaktin elválasztását. A szopás hatására nő az oxitocin termelés is. ami a mi­rigy kivezetőcsöveinek Összehúzódását, ezáltal több tej jutását eredményezi a csecsbimbóba.

    Azok a mirigyek, amelyeket nem az agyalapi mirigy szabályoz, mint például a hasnyálmirigy vagy a mel­lékpajzsmirigy, saját maguk, más módon érzékelik, hogy több vagy kevesebb hormon termelése szükséges. Közvetlenül étkezés után nő az inzulinszint, hogy a szervezet fel tudja használni a táplálékból származó cukrot. Ugyanakkor, ha az inzulinszint tartósan magas marad, a vércukorszint veszélyesen leesik.

    Egyéb hormonok termelődése kevésbé tisztázott módon változik. A mellékvesekéreg- és a növekedési hormonok mennyisége reggel a legmagasabb, délután a legalacsonyabb; hogy mi okozza a napszaki ingado­zást, még nem teljesen tisztázott.

    Az agyalapi mirigy betegségei

    Az agyalapi mirigy borsó nagyságú szerv, csontos üregben (a töröknyeregben) foglal helyet az agy alapján. A töröknyereg védi a mirigyet, ugyanakkor a terjeszke­désére nagyon kevés helyet biztosít. Ha az agyalapi mi­

    rigy megnagyobbodik, hajlamos felfelé terjeszkedni, és gyakran nyomást gyakorol az agynak arra a részeire, amelyek a látóinformációkat szállítják a szemből, ezért a megnagyobbodás fejfájást vagy látászavart okozhat.

    Az agyalapi mirigy betegségei

    697

    Az agyalapi mirigy; a „karmester”

    Az agyalapi mirigy borsó nagyságú szerv az agy alapjánál, számos hormont termel, ezek mindegyike a test egy specifikus területére (cél­szervre) hat. Mivel az agyalapi mirigy szinte az összes belső elválasztású mirigy működését irá­nyítja, gyakran „karmester” mirigynek is nevezik.

    Hormon Célszerv
    Antid iuretikus hormon Vese
    Béta mefanocita- stlmuiáló hörmon ‘.Bőr
    Endorfinok Agy
    Enkefalinok Agy
    Follikulus-stímuláló hormon ‘ Petefészkek és herék
    Kortikotropin Mellékvesék
    Luteinizáló hormon Petefészkek és herék
    Növekedési hormon Izmok és csontok
    Oxitocin Méh és emlőmírigy
    PajzsmirigyserkentŐ

    hormon

    Pajzsmirigy
    Prolaktin Emlőmirigy

    Az agyalapi mirigy irányítja a legtöbb belső elvá­lasztású szerv működését, az agyalapi mirigyet pedig a közvetlenül felelte elhelyezkedő hipotalaniusz szabá­lyozza. Az agyalapi mirigy két elkülönült részből áll: egy elülső (anterior) és egy há túlsó (posterior) lebeny­ből. A hipotalamusz az elülső lebenyt (az adenohy- pophysist) hormonkibocsátást elősegítő faktorok vagy hormonszerű anyagok segítségével szabályozza, ame­ly ek a két területet összekötő vérárammal érik el az elülső lebenyt. A hátsó lebenyt idegi úton kontrollálja.

    Az elülső lebeny hormonokat termel (választ ki – szekretál). amelyek a pajzsmirigy, mellékvesék, nemi szervek (here és petefészek) működését, a mellben fo­lyó tejtermelést (laktáció) és a szervezet egészének nö- \ ekedését irányítják. Az agyalapi mirigy termeli a bőr oesötétedését és a fájdalomérzet gátlását okozó hormo­nokat is, A hátsó lebenyben szabadul fel a vízháztartást szabályozó, a szoptató asszony tejieadását fokozó és a méh összehúzódásaiért felelős hormon.

    A hipotalamusz és az agyalapi mirigy érzékeli azok­nak a hormonoknak a mennyiségét, amelyeket agyala­pi irányítás alatt álló endokrin mirigyek (célszervek) választanak el, s így meghatározzák, hogy a célszer­veknek a pontos működéshez serkentésre vagy gátlás­ra van szükségük. A A hipotalamuszban és az agyalapi mirigyben termelődő hormonok leadása nem folyama­tos. A legtöbbjük nagyobb adagokban 1-től 3 óráig ter­jedő időszakonként „löketekben” szekmtálódik, ezzel váltakozik az aktív és inaktív állapot. Néhány hormon, mint a kortikotropin, ami a mellékvesére hat. a növeke­dési hormon, ami a testnövekedést irányítja és a pro- laktin, ami a tejtermelést szabályozza, napi (cirkadián) ritmus szerint termelődik. 24 órán belül előre megjó­solható módon változik a szintjük, általában közvctlc-

    A lásd a 694. oldalt

    698

    Hormonzavarok

    nül ébredés előtt a legmagasabb és közvetlenül elalvás előtt esik le a legalacsonyabbra. Más hormonok szintje egyéb tényezőknek megfelelően változik. Például nők­ben a nemi működéseket irányító hormonok, a luteinizáló és a follikulus-stimuláló hormon mennyisé­ge a menstruációs ciklusnak megfelelően változik.A Az agyalapi mirigy hormonjainak csökkent vagy túl­zott termelése igen változatos tüneteket eredményez.

    Az elülső lebeny működése

    Az elülső lebeny az agyalapi mirigy tömegének 80%-át teszi ki. Hormonjai vagy a normális testnöve­kedést és fejlődést szabályozzák, vagy a mellékvese, a pajzsmirigy, a herék és a petefészkek működését ser­kentik. Ha az elülső lebeny fokozott vagy csökkent mennyiségben adja le hormonjait, az általuk szabályo­zott belső elválasztású szervek is ennek megfelelően több vagy kevesebb hormont termelnek.

    Az elülső lebeny egyik hormonja a kortikotropin (adrenokortikotrop hormon vagy ACTH), serkenti a kortizol (amely életfontosságú kortizonszerű hormon) és a tesztoszteronszerű (androgén) szteroidhormonok termelődését a mellékvesében. Kortikotropin nélkül a mellékvese elsorvad (atrofizál), nem termel több korti- zolt, ami mellékvese elégtelenséghez vezet.® Számos hormon a kortikotropinnal együtt termelődik. Ilyen a béta melanocita-stimuláló hormon, ami a bőr színe- zettségét szabályozza, valamint az enkefalinok és endorfinok, melyek a fájdalomérzetet, hangulatot és az ébrenlétet szabályozzák.

    A pajzsmirigyserkentő hormon szintén az elülső lebenyben keletkezik és a pajzsmirigy hormonterme­lését fokozza.* * * Nagyon ritkán túl sok pajzsmirigyser­kentő hormon termelődésének következtében a pajzs­mirigy túlműködik és hipertireózis alakul ki. Ha a pajzsmirigy serkenő hormon mennyisége lecsökken, a pajzsmirigy termelése is csökken hipotireózist okozva.

    Az elülső lebeny másik két hormonja a luteinizáló hormon és follikulus-stimuláló hormon. Mindkettő gonadotropin, mely a here és petefészek (gonádok) működését serkenti. A nők szervezetében ez a két hor­

    A lásd az 1075. oldalt

    ■ lásd a 712. oldalt

    * lásd a 704. oldalt

    • lásd a 665. oldalon lévő táblázatot

    mon szükséges a progeszteron, valamint az ösztrogén termeléséhez, és a havi egy petesejt megéréséhez. Fér­fiakban a luteinizáló hormon a here tesztoszteron le­adását, a follikulus-stimuláló hormon az ugyanott tör­ténő spermiumlermelést fokozza.

    A növekedési hormon egyike az elülső lebenyből származó legfontosabb hormonoknak. Serkenti az iz­mok és csontok növekedését, segít a szervezet anyag­cseréjének szabályozásában. A növekedési hormon ha­tására jelentősen nő az izmok cukor- cs zsírfclvétele, fokozódik a májban és izomban folyó fehérjetermelés, ugyanakkor lelassul a szervezet zsírszövetképzése. Úgy tűnik, a növekedési hormon hosszantartó hatásai ellentétesek a közvetlen hatásokkal: gátlódik a cukor felvétele, ezzel növekszik a vércukorszint, míg a zsírok termelése és a vér zsírmennyisége fokozódik. A növe­kedési hormon e két ellentétes hatása különös jelentő­ségű éhezés során, amikor a szervezetnek alkalmaz­kodnia kell a táplálékhiányhoz. A kortizollal együtt a növekedési hormon segít az agy számára nélkülözhe­tetlen állandó vércukorszint fenntartásában, mozgósít­ja a zsírokat, és mint alternatív tápanyagot elérhetővé teszi egyéb szervek számára. Úgy tűnik, sok esetben a növekedési hormon a növekedési faktorok aktiválásán keresztül hat; közülük az inzulinszerü növekedési fak­tor 1 (IGF 1) a legjelentősebb.

    A hátulsó lebeny működése

    Az agyalapi mirigy hátulsó lebenye csak két hor­mont választ el, az antidiuretikus hormont és az oxi- tocint. Ezek a hormonok valójában a hipotalamusz idegsejtjeiben keletkeznek és az idegsejtek nyúlványa­iban (axonokban) jutnak el a hátulsó lebenybe, a fel­szabadulásuk helyére. A többi agyalapi mirigy-eredetű hormontól eltérően az antidiuretikus hormon és az oxi- tocin hatása nem a belső elválasztású mirigyek serken­tése; hiányuk vagy túltermelésük közvetlenül a végső célszervet befolyásolja.

    Az antidiuretikus hormon (más néven vasopressin) fokozza a vesében a vízvisszatartást. Segít a szervezet­nek a megfelelő mennyiségű víz megtartásában.® Ha a szervezet kiszárad, a szív, a tüdők, az agy és a főverőér ezt érzékelő receptorai jelzést adnak az agyalapi mirigy számára, hogy több antidiuretikus hormont termeljen. A vérben levő ionok, mint a nátrium, a klorid és a kálium mennyisége csak szűk határok között mozoghat, hogy a sejtek működése zavartalan legyen. Ha a vér ion-kon­centrációja magas, az agy érzékeli és serkenti a hormon leadását. Fájdalom, stressz, izommunka, alacsony vér­cukorszint. az angiotenzin, a prosztaglandinok és bizo­

    Az agyalapi mirigy betegségei

    699

    nyos gyógyszerek, mint a klórpropamid, kolinerg sze­rek. az asztma és az emphysaema ellenszerei szintén fo­kozzák az anttdiurctikus hormon kiválasztását.

    Az alkohol, bizonyos szteroidok és egyéb anyagok gátolják az antidiuretikus hormon termelődését. Hiá­nya diabétesz inszipiduszhoz vezet; ebben az állapot­ban a vese túl sok vizet ürít. A Bizonyos esetekben az antidiuretikus hormon feleslegben termelődik. Ez tör­ténik a nem megfelelő mennyiségű antidiuretikus hor­mon termelődésének nevezett kórképben. Ilyenkor a kelleténél magasabb a hormon szintje, a szervezet több vizet tart vissza, ezért a vérben levő ionok, mint példá­ul a nátrium koncentrációja csökken. A kórkép szív­elégtelenségben szenvedőkben fordul elő vagy ritkáb­ban ha a hipotalamusz beteg. Néha az antidiuretikus hormon az agyalapi mirigyen kívül keletkezik, elsősor­ban bizonyos tüdőrák-típusok esetén. Ezért ha az orvo­sok magas antidiuretikus hormonszintet állapítanak meg, megvizsgálják az agyalapi mirigy működését, de számolnak a rák lehetőségével is.

    Az oxitocin a méh összehúzódását serkenti a szülés során és közvetlenül utána, így megakadályozza a sú­lyos vérzést. Az oxitocin fokozza a mell tej mirigyeiben bizonyos sejtek összehúzódását is. A mellbimbó szívá­sa serkenti az agyalapi mirigy oxitocin leadását. Ha ezek a bizonyos sejtek összehúzódnak a mellben, a tej a termelődésének helyéről a mellbimbóba préselődik.

    Az üres
    töröknyereg-szindróma

    Az üres töröknyereg-szindróma esetén a jellegzetesen megnagyobbodott töröknyereg (csontos üreg az agy alapjánál) normális vagy kisebb agyalapi mirigyet tar­talmaz.

    Az üres töröknyereg kórképe a túlsúlyos vagy ma­gas vérnyomásban szenvedő nők esetében a leggyako­ribb. A betegségben szenvedők 10%-ában magas folya­déknyomás alakul ki a koponyán belül,■ másik kb. 10%-ukban állandó orrfolyás áll fenn. Esetenként a betegnek lehet agyalapi mirigy daganata, ami majdnem mindig jóindulatú és növekedési hormont, prolaktint vagy kortikotropint termel. Közönséges koponyarönt- gennel. komputertomográfiás vizsgálattal (CT) vagy mágneses rezonancia (MRI) felvétellel kimutatható a megnagyobbodott töröknyereg.

    Általában az üres töröknyereg kórképe nem igényel gyógyszeres kezelést, bár a megnövekedett töröknye­reg utalhat az agyalapi mirigy megnagyobbodására is. A CT vagy MRI vizsgálat segítségével az orvos elkü­lönítheti az üres töröknyereg-szindrómát más olyan

    kórképektől, amelyek az agyalapi mirigy megnagyob­bodásával járhatnak. Rossz- vagy jóindulatú daganat (adenóma) például az agyalapi mirigy megnagyobbo­dásával járhat, befolyásolva vagy az agyalapi mirigy­nek vagy a hipotalamusznak a működését. A normális­nál nagyobb agyalapi mirigy fejfájást és látáskiesést okozhat, mert a növekedésben levő mirigy nyomást gyakorolhat a látóidegre. A látáskiesés különleges, csak a két szem látóterének legszélső részére korlátozódik.

    Hypopituitarismus

    A hypopituitarismus (csökkent aktivitású agyalapi mi­rigy) az elülső lebeny működésének részleges vagy tel­jes hiánya.

    Mivel a hypopituitarismus azoknak a belső elvá­lasztású szerveknek a működését érinti, amelyek az elülső lebeny hormonjainak hatására választanak el hormont, a tünetek attól függnek, hogy mely agyalapi mirigy-hormonok hiányoznak. A tünetek megjelenése csak ritkán történik hirtelen és drasztikusan, általában fokozatos és hosszan tartó, észrevétlen kialakulásuk jellemző.

    Hiányozhat egy, néhány vagy az összes elülső le­benyből származó hormon. Menopauza előtt álló nők­ben a gonadotropinok (luteinizáló és a foUikulus-sti- muláló hormon) hiánya a menstruáció elmaradásához (amenorrhea), terméketlenséghez, a hüvely szárazsá­gához és néhány női nemi jelleg eltűnéséhez vezet. A férfi szervezetben jelentkező gonadotropin hiány im­potenciát, a herék zsugorodását (atrófizálást), csökkent hímivarsejt-termelödést, következményes terméketlen­séget és a hím nemi jellegek, mint a testméret növeke­désének és az arcszőrzet kialakulásának elmaradását okozza. A gonadotropinok hiánya a Kallmann-szindró- mában is jelentkezik. A Kallmann-szindrómában szen­vedő emberekben kialakulhat nyúlajak vagy farkas to­rok, színvakság és a szaglás hiánya is.

    A növekedési hormon hiánya általában nem vagy alig okoz tüneteket a felnőtt szervezetben, ugyanakkor gyermekekben rendkívül lassú növekedést, esetenként torpeséget okozhat* * A pajzsmirigyserkentő hormon hiánya hipotireózishoz, a pajzsmirigy csökkent műkö-

    A lásd a 703. oldalt

    ■ lásd a 382. oldalon lévő táblázatot

    * lásd az 1295. oldalt

    700

    Hormonzavarok

    Mi válthatja ki az agyalapi mirigy elégtelen működését?

    Közvetlenül az agyalapi mirigyre ható tényezők (elsődleges hypopituitarismusok)

    • Az agyalapi mirigy daganatai
    • Nem megfelelő vérellátás (pl. sülyos vérzés, vérszegénység, vérrög vagy egyéb okok következtében)
    • Fertőzések vagy gyulladásos betegségek
    • Szarkoidózis vagy amiloidózls (viszonylag ritka betegségek)
    • Sugárzás
    • Az agylapí mirigy sebészi úton történő eltávolítása
    • Autoimmun betegségek

    A hipotalamuszra ható tényezők, amik másodlagosan az agyalapi mirigy működését befolyásolják (másodlagos hypopituitarismus)

    • Hipotalamusz daganatai
    • Gyulladásos betegségek
    • Fertőzések
    • Sebészi műhiba miatti sérülés az agyalapi mirigyén, az odavezető ereken vagy idegeken

    déséhez vezet, olyan tünetekkel, mint zavartság, a hidegtűrés elvesztése, súlygyarapodás, székrekedés és száraz bőr. A A kortikotropinhiány önmagában nagyon ritka, a mellékvese működésének csökkenését okozza, ami alacsony vérnyomásban, alacsony vcrcukorszint- ben, fáradékonyságban és a stressz (például nagyobb trauma, sérülés vagy fertőzés) elleni védekezés csök­kenésében nyilvánul meg.®

    Prolaktin kizárólagos hiánya ritka állapot, de meg­magyarázza, hogy néhány asszonynak szülés után mi­

    A lásd a 708, oldalt

    ■ lásd a 712. oldalt

    ★ lásd a 729. oldalt

    • lásd a 287. oldalt

    ért nincsen teje. Ha a szülés alatt nagyobb vérveszteség vagy sokk éri a szervezetet, kialakulhat a viszonylag ritka, Sheehan-szindrómának nevezett szövődmény, amelyben az agyalapi mirigy részlegesen károsodik. Tünetei: fáradékonyság, a fan- és a hónaljszőrzet el­vesztése és a tejtermelődés elmaradása.

    Kórisme

    Mivel az agyalapi mirigy a többi belső elválasztású mirigyeket hormontermelésre készteti, az agyalapi mi­rigy-hormonok mennyiségének csökkenése következ­tében csökken a többi belső elválasztású mirigy hor­monjainak termelődése is. Az orvos kóros agyalapi mi­rigy működésre gondol, ha egy belső elválasztású mi­rigy, mint például a pajzsmirigy vagy mellékvese hor­monjának mennyisége csökken. Ha a tünetek alapján több mirigy működésének csökkenése sejthető, az or­vos azonnal hypopituitarismusra vagy többszörös en­dokrin elégtelenségre gondol.* * *

    Az agyalapi mirigy szerkezeti rendellenességeit rendszerint számítógépes réteg vizsgálattal (CT) vagy mágneses magrezonancia vizsgálattal (MRI) készült felvételeken lehet felismerni. Vérvizsgálat segítségével az egyes hormonok mennyisége mérhető. Nagyfelbon­tású CT és MRI felvételek nemcsak az általános meg­nagyobbodást, illetve kisebbedést. hanem az egyes te­rületek méretét is megmutatják. Az agyalapi mirigyet ellátó erek angiográftával vizsgálhatók.® A jövőben pozitronemissziós tomográfiával még több információ nyerhető majd az agyalapi mirigy működéséről.

    Az agyalapi mirigy növekedési hormon termelése nehezen vizsgálható, mert nincsen még olyan módszer, amelynek segítségével megbízhatóan lehet mérni. Mi­vel a szervezet nem folyamatosan, hanem adagokban és általában alvás alatt termeli a növekedési hormont; egy időpontban vett vérminta vizsgálata alapján nem biztos, hogy pontos képet kapunk a szervezet növeke­dési hormon termeléséről. Ezért az orvosok általában az inzulinszerű növekedési faktor mennyiségét vizs­gálják a vérben, mivel ennek a hormonnak a mennyisé­ge nagyjából a növekedési hormon össztermelésének megfelelően változik, de lassabban. A növekedési hor­mon termelésének részleges csökkenése rendkívül ne­hezen mutatható ki. Ráadásul, ha a pajzsmirigy vagy a mellékvesék működése csökkent, csökken a növekedé­si hormon mennyisége is.

    Minthogy a luteinizáló és follikulus-stimuáló hor­mon szintje a menstruációs ciklusnak megfelelően in­gadozik, mennyiségük a női szervezetben nehezebben értelmezhető, bár a menopauza után álló nők szerveze­tében, akik nem szednek ösztrogént, magas szinten ál­landósul a luteinizáló és a follikulus-stimuláió hormon

    bz agyalapi mirigy betegségei

    701

    mennyisége. Férfiakban számottevően nem ingadozik a szintjük.

    Ha az agyalapi mirigy működése átmeneti gátlás alá kerül, a következmény hasonlít a hypopituitaris- mushoz. Hosszabb éhezés eredményeképpen, mint például anorexia nervosa esetén, gátlódhat az agyalapi mirigy működése. Azokban a férfiakban, akik májzsu­gorban szenvednek, mert éveken keresztül tartósan alkoholizáltak, hypopituitarismushoz hasonló állapot alakulhat ki, így a mellek megnövekedése, a herék zsugorodása, bőrelváltozások és a testsúly növekedé­se. A prolaktintermelő agyalapi tumor gyakran vezet a luteinizáló és follikulus-stimuláló hormon hiányához. Ahogy a tumor növekszik, nyomást gyakorolhat az agyalapi mirigyre is, ezért csökken a növekedési, pajzsmirigyserkentő hormon és a kortikotropin terme­lése.

    Kezelés

    A kezelés célkitűzése általában inkább a hiányzó környéki hormonok pótlása, semmint az agyalapi mi­rigy eredetű hormonok bevitele. Pajzsmirigyserkentő hormon hiánya esetén például pajzsmirigyhormont, kortikotropin hiánya esetén mellékvesekéreg hormo­nokat, luteinizáló és föllikulus-stimuláló hormon hiánya esetén ösztrogént, progeszteront vagy tesztoszteront adnak a betegnek. Növekedési hormont kaphatnak gyermekek, felnőtteknek azonban általában nincsen szükségük a növekedési hormon pótlására.

    Ha a hypopituitarismus kialakulásáért agyalapi tu­mor a felelős, azt feltétlenül kezelni kell. Ha a tumor kicsi és nem választ el prolaktinl, a legtöbb szakember által ajánlott kezelés az orron keresztül történő sebészi eltávolítás. A prolaktint termelő tumor gyógyszeres ke­zelése bromokriptinnel történhet. Nagyfeszültségű­vagy protonbesugárzással lehet a tumort elpusztítani. A nagyobb méretű tumorok és azok, amelyek már túlnőt­ték a töröknyereg üregét is, nem távolíthatók el teljes­ségükben műtéttel. Ilyen esetekben a műtét után nagy­feszültségű besugárzással a maradék tumorsejteket próbálják elpusztítani. Sugárkezelés hatására az agy­alapi mirigy működése lassan megszűnhet, teljesen vagy részlegesen. F.zért a kezelés utáni első évben 3-6 hónaponként, később évenként ellenőrzik a belső elvá­lasztású mirigyek működését.

    Akromegália

    Az akromegália a növekedési hormon túltermelödésé- nek következtében fellépő fokozott növekedés.

    Ha a növekedési hormon túltermelődik – általában jóindulatú agyalapi tumor (adenóma) következtében –

    ennek a hatása több szervre és szövetre kiterjed. Sok belső szerv, mint a szív, máj, vese, lép, pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy és a hasnyálmirigy például megna­gyobbodik. A tüdő és hasnyálmirigy bizonyos, vi­szonylag ritka daganatai fokozhatják a különböző nö­vekedési hormonszerű anyagok termelődését, ami ugyanilyen következményekkel jár.

    A tünetek

    A legtöbb esetben 30-50 éves kor körül kezdődik a növekedési hormon fokozott termelődése, jóval az­után, hogy a csontok növekedési zónái összezáródtak. A csontok ezért nem növekednek, hanem deformálód­nak. Az egyén arcvonásai eldurvulnak, a kéz és a láb megdagad. Nagyobb gyűrűre, kesztyűre, cipőre és ka­lapra van szükség. Mivel a változások csak fokozato­san alakulnak ki, rendszerint több év telik el felismeré­sükig. Durva testszőrzet nő, ahogy a bőr megvastago­dik és a színe gyakran bcsötétedik. A bőr faggyú- és illatmirigyei megnagyobbodnak, fokozódik a verejté­kezés és gyakran erős testszag jelentkezik. Az állka­pocs (mandibula) megnövekszik és előrenyúlik (prog- nathia). A gége (larynx) porcai megvastagszanak, így a hang mélyebb és rekedt lesz. A nyelv megnövekszik és barázdáltabb lesz. A bordák megvastagszanak, ezért hordómellkas alakul ki.

    Gyakran jelentkeznek ízületi fájdalmak, évek eltel­tével nyomorékságig súlyosbodó degenerativ ízületi gyulladás alakulhat ki. A szív általában nagyobb a nor­málisnál, működése annyira megromolhat, hogy szív­elégtelenség léphet fel. A beteg néha fáradtságot, fáj­dalmat érez a végtagjaiban, mivel a megnövekedett szövetek nyomják az idegeket, A szemektől érkező lá- tóinformációkat szállító idegek szintén fokozott nyo­más alá kerülhetnek, látáskieséssel, különösen a külső látómező területén. Az agyalapi tumor okozhat súlyos fejfájást is.

    Majdnem minden akromegáliában szenvedő nőnél jelentkeznek menstruációs zavarok. Néhány nő annak ellenére, hogy nem szoptat, termel tejet (galactorrhea), ez valószínűleg a növekedési hormon túltermelése vagy az ezzel kapcsolatos prolaktin-túltermelés miatt alakul ki. Az akromegáliás férfiak körülbelül egyhar- mada impotens.

    Nagyon ritkán a növekedési hormon túltermelődése már gyermekkorban megindul, mielőtt még a hosszú csontok véglemezei lezáródtak volna. Mivel a csontok addig növekszenek, amíg a növekedési zónái összeér­nek, ez az állapot fokozott csontnövekedéshez és ab­normális testmérethez vezet (hypophysaer óriásnö­vés). Bár a gyennekek növése fokozott, a csontjaik nem deformáltak, de a csontok körüli kötőszövetes

    702

    Hormonzavarok

    állomány felszaporodik és az idegek is megnagyob­bodhatnak. A pubertás időszaka késhet, a nemi szervek kialakulása hiányos lehet.

    Kórisme

    Mivel a növekedési hormon túltermelése okozta tü­netek csak lassan jelennek meg, az akromegáliát gyak­ran csak évekkel az első jelek megjelenése után állapít­ják meg. Több éven át készített sorozatfelvételek segít­ségével az orvos könnyebben diagnosztizálhatja a kór­képet. A koponyaröntgen kimutathatja a csontok meg- vastagodását, az orriiregek megnagyobbodását, a tö­röknyereg. az agyalapi mirigy körüli csontos meder ká­rosodását, illetve kiszélesedését. A kezekről készített röntgen fel vételen látható az ujjhegy alatti csontok megvastagodása és a csontokat körülvevő kötőszövet duzzadtsága. Nagyon sok akromegáliában szenvedő beteg vérében magas a cukorszint is.

    A tünetek alapján gyanítható az akromegália kórké­pe, biztos diagnózis a vér magas növekedési hormon vagy inzulinszerü növekedési faktor I (IGF I) szintje alapján adható. Ha a vérminta szerint az utóbbiak mennyisége a határérték közelében van, akkor a beteg­nek nagymennyiségű cukrot adnak és a növekedési hormon szintjének csökkenését vizsgálják; annak ugyanis az egészséges szervezetben cukor hatására csökkennie kell. Az akromegáliás szervezetben viszont mind a vércukorszint, mind a növekedési hormon szintje magas marad.

    Kezelés

    A növekedési hormon túltermelésének megszünte­tése a tumor eltávolításával vagy sebészi, illetve sugárkezeléssel lehetséges. Sugárkezelésen értendő a nagyfeszültségű besugárzás, ami sokkal kevésbé pusztító, mint a sebészi beavatkozás és nem befolyá­solja a többi agyalapi mirigy hormon termelődését. Az orvosok még több olyan sugarazási módszer kifej­lesztésén dolgoznak, ami meggyorsítaná a gyógyulás folyamatát.

    A növekedési hormon szintjének csökkentése nem könnyű feladat, még sebészi és sugárkezelés együttes alkalmazásával sem. Ocreotid nevű gyógyszer injek­ciójával meg lehet gátolni a növekedési hormon terme­lését. Egy másik gyógyszer, a bromokriptin szintén ha­tásos lehet.

    Galactorrhea

    A galactorrhea (tejcsorgás) férfiak vagy olyan nők szervezetben fellépő tejtermelés, akik nem szoptatnak.

    Leggyakoribb oka mindkét nemben prolaktint ter­melő tumor (prolaktinóma) megjelenése az agyalapi mirigyen belül. A prolaktinóma diagnosztizálás idején rendszerint nagyon kicsi, férfiakban azonban nagyobb lehet, mint nőkben. A prolaktin-túltermelés és a tej­csorgás kialakulásának másik lehetséges oka bizonyos gyógyszerek, mint pl. a fenotiazinok, magas vérnyo­más elleni egyes gyógyszerek (különösen a metildopa) és a narkotikumok használata. A hipotireózis, a pajzs­mirigy működésének csökkenése szintén okozhat tej- csorgást.

    Tünetek

    A tejlermelődés is lehet az egyedüli tünet, de sok nő esetében elmarad vagy felborul a menstruációs ciklus. Nők prolaktinómájához gyakran társulnak hőhullámok és a hüvely szárazsága, ami nemi aktus során kellemet­len érzést okoz.

    Prolaktinómás férfiak gyakran szenvednek jellegze­tes fejfájásban és elvesztik a perifériás látásukat. Két­harmaduk elveszti a szex iránti igényét, és impotens lesz.

    Kórisme

    A kóros tejtermelés okát általában vérvizsgálatokkal és számítógépes rétegvizsgálattal (CT) vagy mágneses magrezonanciás vizsgálattal (MRI) lehet kideríteni. Az ösztrogénhiány egyértelműen megnyilvánul az orvosi vizsgálat során. Az orvosok a vér prolaktin és egyéb hormonok, mint a luteinizáló és follikulus-stimuláló hormon szintjét nézik a vérben. A nagy felbontású CT és MRI felvételek a kis méretű prolaktinómákat is ki­mutathatják. Ha a tumor nagyobb méretű, befolyásol­hatja a látást, ezért a szemész által végzett látótérvizs­gálat is célravezető lehet.

    Kezelés

    A prolaktinómákat különböző módszerekkel gyó­gyítják. Ha a prolaktinszint nem túlságosan magas és a CT, illetve MRI felvételek csak kis méretű agyalapi tu­mort mutatnak (mikroadenóma), az orvos bromo- kriptint adhat vagy egyáltalán nem ajánl semmilyen kezelést. Nőkben a bromokriptin rendelkezik azzal a jótékony hatással, hogy emeli az ösztrogén szintjét (ami gyakran alacsony a magas prolaktinszint mellett), és így védi a szervezetet a csontritkulástól. Ezenkívül a bromokriptin hatására a prolaktinómás nők könnyeb­ben esnek teherbe és leáll a zavaró tejtermelés. Az ösztrogéntartalmú fogamzásgátló szereket tovább szedhetik azok a nők, akikben kis méretű a prolaktinó­ma, mert nincs rá bizonyíték, hogy az Ösztrogén gyor­

    Az agyalapi mirigy betegségei

    703

    sítaná a tumor növekedését. A legtöbb szakember leg­alább két évig évenkénti CT vagy MRI vizsgálatot ja­vasol. hogy ellenőrizzék, nem növekszik-e fokozato­san a daganat.

    Nagyobb daganat (makroadenóma) esetén a beteg ke­zelése bromokriptinncl és sebészi beavatkozás útján tör­ténhet, az endokrin rendszer átfogó vizsgálata után. A kezelést endokrinológus, idegsebész és radiológus han­golja össze. Lehetséges, hogy a bromokriptin hatására a prolaktin szintje visszaáll a normális értékre és a tünetek is visszafejlődnek, ebben az esetben nincsen szükség se­bészi beavatkozásra. Ila sebészi beavatkozásra van szükség, a bromokriptint a tumor műtét előtti összezsu- gorítása céljából érdemes adni. Bár a sebészi beavatko­zás kezdetben a normális szintre szorítja vissza a pro­laktin mennyiségét, a legtöbb prolaktinóma visszatér.

    Sugárkezelést csak abban az esetben alkalmaznak, ha a tünetek súlyosbodnak és a tumor a bromokriptin- nel való kezelés ellenére is növekszik. Az agyalapi mi­rigy hormonjainak szintje a sugárkezelés után még évekig csökkent lehet.

    Diabétesz inszipidusz

    ú diabétesz insziplduszt az antidiuretikus hormon elég- :elen mennyisége okozza; a betegség túlzott szomjú- .’.igérzet (polidipsia’j kialakulásában és túlzott mennyi­ségű, igen híg vizelet (poliuria) termelődésében nyilvá­nul meg.

    A diabétesz inszipidusz az antidiuretikus hormon csökkent termelődésének a következménye, ez az a hormon, amely normálisan megvédi a szervezetet a túl­zón vizeletürítéstől. Az antidiuretikus hormon különle­ges abban, hogy a hipotalamuszban termelődik, de az agyalapi mirigy hátsó lebenyében tárolódik, és innen jut el a vérkeringésbe. Diabétesz inszipidusz kialakul­hat akkor is, ha az antidiuretikus honnon mennyisége a normális szinten van, de a vesék nem érzékenyek a hormonra (ezt az állapotot nevezik nefrogén diabé­tesz inszipidusznakiA

    Okok

    A diabétesz inszipidusznak sokféle oka lehet. Egyik ^ehetőség, hogy a hipotalamusz elégtelenül működik és túl kévés antidiuretikus hormont termel. Másik lehetsé­ges kiinduló ok, hogy az agyalapi mirigy nem adja le a hormont a véráramba. Okozhat diabétesz inszipidusz! setx^zi beavatkozás közben az agyalapi mirigyet vagy * hipotalamuszt ért sérülés, az agy károsodása – külö­nösen koponyaalapi törések esetén – tumor, szarkoidó- zss. tuberkulózis, aneurizma vagy az agy felé vezető

    erek elzáródása, az agyvelő- vagy agyhártyagyulladás bizonyos formái és a hisztiocitózisnak (Hand-Schüller – Christian-betegség) nevezett ritka betegség.

    Ritkán előfordul, hogy a fokozott szomjúságérzetre jellemző tünetek alakulnak ki: fokozódik a folyadék­felvétel és a vizeletürítés. Ezek a tünetek hasonlítanak a diabétesz inszipiduszban megjelenőkre, kivéve azt, hogy a betegnek éjszaka általában nem kell vizeletet ürítenie. Bizonyos idő után a túlzott folyadékbevitel hatására a szervezet kevésbé fog reagálni az anti­diuretikus hormonra.

    Tünetek

    A diabétesz inszipidusz bármilyen korban, fokoza­tosan vagy hirtelen is kialakulhat. A leggyakoribb tüne­tek a túlzott szomjúságérzet és a túlzott vizelctmennyi- ség. A beteg óriási mennyiségű folyadékot – napi 4-40 litert – fogyaszt, hogy pótolja a vizelettel elvesztett fo­lyadékmennyiséget. Ha ez nem lehetséges, hamarosan kiszáradás lép fel, ami alacsony vérnyomáshoz, sokk­hoz vezet, A beteg éjszakánként is rendszeresen sok vi­zeletet ürít.

    Kórisme

    Az orvos a nagy mennyiségű vizelet ürítése alapján gyanakszik diabétesz inszipiduszra. Először megvizs­gálják, hogy van-e cukor a vizeletben, hogy kizárják a diabétesz egy másik sokkal gyakoribb fajtáját (a diabé­tesz mellitust). A vérben nagyon sok ion mennyisége eltér a normálistól.

    A diabétesz inszipidusz diagnosztizálásának legegy­szerűbb módja, hogy megvizsgálják a szervezet víz­vesztését. Mivel a vizsgálat alatt a beteg nem ihat sem­miféle folyadékot, súlyos kiszáradás léphet fel, ezért fontos, hogy azt orvosi rendelőben vagy valamilyen egészségügyi intézményben végezzék el. Több órán keresztül rendszeresen mérik a vizel etürítést, a vér elektrolit (nátrium) mennyiségét és a testtömegei. Amint a vérnyomás leesik vagy a szívverés szaporább lesz, vagy a testtömeg 5%-kaI lecsökken, leállítják a vizsgálatot, és a páciens antidiuretikus hormont kap injekció formájában.

    A diabétesz inszipidusz diagnózisa igazolást nyer, ha az antidiuretikus hormon hatására a túlzott vizelet­ürítés megszűnik, a vérnyomás helyreáll és a szívverés is normálissá válik.

    A lásd a 615. oldalt

    704

    Hormonzavarok

    Kezelés

    Hacsak lehet, a diabétesz inszipidusz kiinduló okát kezelik. Vazoprcsszin- vagy dezmopresszin-acetát, az antidiuretikus hormon módosított formái orrspray for­mában történő naponta többszöri alkalmazása segít a normális vizclctmcnnyiség fenntartásában. A hormo­nok túlzott bevitele vízvisszatartást, ödéma kialakulá­sát és egyéb problémákat okozhat. A diabétesz inszi- piduszban szenvedő betegek műtéti beavatkozás vagy ájulás esetén antidiuretikus hormon-injekciót kapnak.

    Néhány esetben a diabétesz inszipiduszt olyan sze­rekkel is lehet kezelni, amelyek az antidiuretikus hor­mon termelődését serkentik.

    Ilyenek például a klórpropamid, karbamazepin, klofibrát és különböző diabetikumok (thiazidok). A sú­lyos diabétesz inszipiduszban szenvedő betegek azon­ban az ilyen gyógyszerek hatására nem válnak tünet­mentessé.

    Pajzsmirigy-betegségek

    A pajzsmirigy egy, harántátmérőjében kb. 5 cm nagyságú kicsiny mirigy, amely közvetlenül a bőr alatt, az ádámcsutkától lefelé helyezkedik cl. A mirigy két fele (lebenye) középen Össze van kötve (isthmus), igy a pajzsmirigy egy H betűhöz vagy egy csokomyakken- dőhöz hasonlít. Normálisan a pajzsmirigy nem látható és alig tapintható, de ha megnagyobbodik, az orvos

    A pajzsmirigy elhelyezkedése

    könnyen tudja tapintani, és kiemelkedő dudor (golyva) jelenhet meg az ádámcsutka alatt vagy mellett.

    A pajzsmirigy pajzsmirigy hormonokat választ el, melyek a szervezet kémiai funkcióinak, vagyis az anyagcserének a sebességét szabályozzák. A pajzsmi­rigyhormon két módon befolyásolja az anyagcsere se­bességét: szinte minden szövetet arra serkent a szerve­zetben, hogy több fehérjét termeljen, és növeli a sejtek­ben felhasznált oxigén mennyiségét. Ha a sejtek kemé­nyebben dolgoznak, a test szervei gyorsabban működ­nek.

    A pajzsmirigyhormon előállításához a pajzsmirigy- nek jódra, egy az ételben és vízben előforduló elemre van szüksége. A pajzsmirigy összegyűjti a jódot és fel­dolgozza pajzsmirigyhormonná. Amint a pajzsmirigy- hormonok felhasználódtak, a hormonban lévő jód egy része visszatér a pajzsmirigybe, és további pajzsmi­rigyhormon előállításához újrahasznosul.

    A szervezet összetett mechanizmussal szabályozza a pajzsmirigy hormonok szintjét. Először, a közvetlenül az agyalapi mirigy felett, az agyban elhelyezkedő hipotalamusz tireotropin-releasing hormont választ el, aminek hatására az agyalapi mirigy tireoidea-sti­muláló hormont készít. Amint a név sugallja, a tireoidea-stimuláló hormon pajzsmirigyhormon ter­melésére serkenti a pajzsmirigyet. Mikor a vérben ke­ringő pajzsmirigyhormon elér egy bizonyos szintet, ke­vesebb tireoidea-stimuláló hormont választ el az agy­alapi mirigy; ha a vérben keringő tireoidea hormon csökken, az agyalapi mirigy több tireoidea-stimuláló

    Pajzsmirigy-beteg ségek

    705

    hormont termel – ez egy negatív-visszacsatolásos sza­bályozó mechanizmus.

    A pajzsmirigyhormonnak két formája van. A tiroxinnak (T4)} a pajzsmirigyben termelt fonnának, csak enyhe hatása van a szervezet anyagcsere-sebes­ségének felgyorsítására, ha van egyáltalán. A tiroxin a májban és más szervekben alakul át az anyagcsere szempontjából aktív formává, a trijód-tironinná (T3). Ez az átalakulás hozza létre a hormon aktív tonnájá­nak mintegy 80%-át; a maradék 20%-ot a pajzsmirigy maga állítja elő. Sok tényező befolyásolja a f4-T3 átalakulást a májban és más szervekben, köztük a szervezet pillanatnyi igénye. AT4 és a T3 legnagyobb része szorosan kötődik bizonyos fehérjékhez a vér­ben, és csak az a részük aktív, amely ezekhez a fehér­jékhez nincsen kötve. Ezen a figyelemre méltó módon tartja fenn a szervezet azt a megfelelő pajzs- mirigyhormon mennyiséget, ami az állandó anyag­csere-sebességhez szükséges,

    A pajzsmirigy normális működéséhez sok tényező­nek kell jól együttműködnie: a hipotalamusznak. az agyalapi mirigynek, a pajzsmirigyhormon-kötő fehér­jéknek a vérben, és a T4-T3 átalakulásnak a májban és más szövetekben.

    Laboratóriumi vizsgálatok

    A pajzsmirigy működéséről többféle laboratóriumi vizsgálattal lehet meggyőződni. Az egyik leggyakoribb egy a tircoidea-stimuláló hormon szintjét a vérben mé­rő vizsgálat. Mivel ez a hormon serkenti a pajzsmiri­gyet, vérszintjei akkor magasak, amikor a pajzsmirigy alulmüködik (így nagyobb serkentésre van szüksége), és akkor alacsonyak, amikor a pajzsmirigy túlműködik (így kisebb serkentésre van szüksége). Ha az agyalapi mirigy nem működik normálisan (habár ez ritkán kö­vetkezik be), a tireoidea-stimuláló hormon szintje ön­magában nem fogja pontosan visszatükrözni a pajzsmi­rigy működését, cs ekkor az orvosok a szabad T4 szint­jét mérik.

    A tireoidea-stimuláló hormon és a vérben keringő szabad T4 szintjének mérésén kívül általában másra nincs szükség. Viszont az orvosok megmérhetik egy, tiroxinkötő globulinnak nevezett fehérje szintjét is, mert ennek a fehérjének a kóros szintje az össz-pajzs- mirigyhormon szint félreértelmezéséhez vezethet. Ala­csonyabb lehet a tiroxijikötő globulin szintje azokban, akiknek vesebetegségük, bizonyos genetikai rendelle­nességeik és egyéb betegségeik vannak, vagy anabo- likus szteroidokat szednek. Ezzel ellentétben a tiroxin­kötő fehérje szintje magasabb lehet terhes vagy fogam­

    zásgátlót, illetve az ösztrogén más formáit szedő nők­ben, májgyulladás korai stádiumában, vagy néhány más betegség esetén.

    Néhány vizsgálatot a pajzsmirigyen magán lehet el­végezni. Például, ha az orvos daganatot tapint a pajzs­mirigyen, ultrahangos vizsgálatot rendelhet el; ez az el­járás ultrahanghullámokat használ, annak meghatáro­zására. hogy a daganat tömör vagy folyadékkal telített-c. A pajzsmirigy-szcintígráfia során radioaktív jódot vagy technéciumot, és egy képalkotásra való eszközt használnak, ami az esetleges fizikai eltéréseket jelzi a pajzsmirigyről. A pajzsmirigy-szcintigráfiával megha­tározható az is, hogy egy terület működése a mirigy többi’részével összehasonlítva normális, illetve foko­zott vagy csökkent-e.

    Azon ritka esetekben, amikor az orvos nem biztos benne, hogy a baj a pajzsmirigyben vagy az agyalapi mirigyben van-e, funkcionális, stimulációs teszteket rendelhet el. Az egyik ilyen vizsgálat során tireotropin- releasing hormont adnak intravénásán, majd vérvizsgá­latokat használnak, hogy megmérjék az agyalapi mi­rigy válaszát.

    „Eutireoid betegség”-
    szindróma

    Az „eutireoid betegség”-szindrómában a pajzsmirigy- vizsgálatok kóros eredményt adnak, habár a pajzsmi­rigy normálisan működik.

    Az eutireoid betegség-szindróma általában azokban fordul elő, akiknek súlyos, a pajzsmirigy-betegséglől független betegségük van. Ha valaki beteg, alultáplált vagy sebészi beavatkozáson esett át, a pajzsmirgyhor­mon T4 formája nem alakul át normálisan T3 formává. A reverz T3-nak, a pajzsmirigyhormonok egy nem ak­tív formájának nagy mennyisége halmozódik fel ilyen­kor. Ennek a rendellenes átalakulásnak dacára, a pajzs­mirigy tovább működik, és normálisan szabályozza a szervezet anyagcseréjének sebességét. Mivel a pajzs­miriggyel nincs baj, kezelésre nincs szükség. A labora­tóriumi vizsgálatok normális eredményeket mutatnak, ha az alapbetegség gyógyul.

    Hipertireózis

    Hipertireózis – olyan állapot, melyben a pajzsmirigy túl működik – akkor alakul ki, mikor a pajzsmirigy túl sok hormont termel.

    A hipertireózisnak számos oka van, köztük immu­nológiai reakciók (úgy hiszik, hogy ez a Basedow-

    706

    Hormonzavarok

    A pajzsmirigy-betegségek tünetei

    Hipertireózis H i pót i re óz is

    (túl sok pajzsmirigy- (túl kevés hormon) pajzsmirigyhormon)

    Gyors szívverés
    Magas vérnyomás
    Nyirkos bőr és
    fokozottverejtékezés
    Remegés (tremor)
    Idegesség
    Fogyással járó meg-
    növekedett étvágy
    Alvászavar

    Gyakori bélmozgások,
    hasmenés i
    Gyengeség

    Elemelkedő, megvasta-
    godott bor a lábszárak
    felett •

    Megduzzadt, bevörösö-
    előtt, kidülledő szemek
    Fényérzékenység
    Merev tekintet

    Zavartság
    Elbutulás

    Lassú pulzus < Rekedtes hang Lelassult beszéd Megduzzadt arc A szemöldök elvesztése Lecsüngő szemhéjak’ Rossz hidegtűrés Súlygyarapodás. Megritkult, magvasba- . godott, száraz haj Száraz, pikkelyesen hámló, megvastagodott bőr

    Elemelkedő, megvasta godottbőr a lábszára k- felett .

    Csukló-aíagút-szindróma Zavartság

    Levertség

    Gravcs-kór oka). Akiknek tireoiditiszük (pajzsmirigy- gyulladás) van, jellegzetes módon átesnek egy hiper- tireoid szakaszon. A gyulladás viszont károsíthatja a pajzsmirigyet, úgyhogy a kezdeti túlműködés csupán előzménye lesz egy átmeneti (ez a gyakoribb) vagy maradandó alulműködésnek (hipotireózisnak).

    A toxikus pajzsmirigy göbök (adenomák), rendelle­nes szövetdaganat területei a pajzsmirigyen belül, néha elszabadulnak a pajzsmirigyet normálisan szabályozó mechanizmusok alól, és nagy mennyiségben termelnek pajzsmirigy hormont. Egy emberben egy vagy több göb is lehet. A toxikus multinoduláris golyva (Plummer- kór), melyben sok göb van jelen, ritka serdülőkben és

    fiatal felnőttekben, viszont az emelkedő életkorral egy­re gyakoribbá válik.

    Hipertireózisban, tekintet nélkül az okára, felgyor­sul a szervezet működése. A szív erősen és gyorsabban ver, ritmuszavar léphet fel, ami a szívverés tudatosulá­sához vezet (szívdobogás-érzés – palpitáció). Többnyi­re nő a vérnyomás. Sok hipertireoid embernek melege van még hűvös helyiségben is. Bőrük nyirkossá válhat, bőségesen izzadnak, és a kezük enyhén remeg. Sokan idegesnek, fáradtnak és gyengének érzik magukat, mégis megnövekedett az aktivitásuk szintje; megnő az étvágyuk, mégis fogynak, rosszul alszanak, gyakori vastagbélmozgásaik vannak, esetenként hasmenéssel.

    Az idősek hipertireózisában esetleg nem alakulnak ki ezek a jellegzetes tünetek, hanem, ahogy néha neve­zik apatikus vagy maszkírozott (lárváit, rejtett) hiper- tireózisuk van. Egyszerűen gyengékké, álmosakká, za- vartakká, visszahúzódókká és levertekké válnak. Vi­szont szívtünetek, különösen ritmuszavar gyakrabban jelentkezik a hipertireózisban szenvedő idősebb egyé­neken.

    A hipertireózis szemtüneteket is okozhat; puffadtsá- got a szemek körül, a szemgolyó kidülledését, növeke­dett könnyképzést, irritációt és szokatlan érzékenysé­get a fény iránt. Úgy tűnik az illető mereven bámul. Ezek a szcmtünctek hamar eltűnnek, miután a pajzsmi- rigyhormon-elválasztás zavara rendeződik, kivéve a Bascdow-Graves-kórosokat, akiknek sajátos szem­problémájuk lehet.

    A hipertireózis a Basedow-Graves-kór, a toxikus noduláris golyva és a másodlagos hipertireózis formá­jában jelenhet meg.

    Basedow-Graves-kór

    A Basedow-Graves-kórt (toxikus diffúz golyvát) a pajzsmirigyet túl sok pajzsmirigyhormon termelésére serkentő antitest okozza. A Basedow-Graves-kórosok- ban a hipertireózis tipikus tünetein túlmenően még há­rom további megkülönböztető tünet is jelentkezik. Mi­vel az egész mirigy stimulálódik, nagy mértékben megnőhet, ami kidudorodást (golyvát) okoz a nyakon. A Basedow-Graves-kórosok szeme kidülledhet (exophthalmus)A. és kevésbé gyakran, a lábszár felett lévő bőrterületek megduzzadnak.

    A szemek azért düllednek kifelé, mert egy anyag a szemüregben (orbita) fölszaporodik. Ez a kidülledés a feltűnően merev tekinteten és a hipertireózis okozta egyéb szemelváltozásokon kívül kialakuló tünet. A szemeket mozgató izmok képtelenné válnak a megfe­lelő működésre, nehézé vagy lehetetlenné téve a sze­mek normális mozgatását, vagy a mozgások Összeren-

    A lásd az 1034. oldalt

    Pajzsmi rigy-betegségek

    707

    dezését, aminek a következménye a kettőslátás. Előfor­dulhat, hogy a szemhéjak nem csukódnak tökéletesen, apró idegentcstck okozta sérülésnek és kiszáradásnak téve ki a szemet. Ezek a szemel változások elkezdőd­hetnek évekkel a hipertireózis többi tünete előtt, a Basedow-Gravcs-kórra utaló korai jellemző tünetként, vagy pedig esetleg csak a többi tünettel együtt lépnek fel. A szemtünetek megjelenhetnek vagy rosszabbod­hatnak még azután is, hogy a pajzsmirigy-túlműködést kezelik vagy rendezik.

    A szemtüneteken lehet segíteni az ágy fejének fel­emelésével, szemcseppek alkalmazásával, a szemek le- ragasztásával alvás alatt és esetenként húgyhajtók sze­désével. A kettőslátáson szemprizma használatával le­het segíteni. Végül, szájon át szedett mellékvesekéreg hormon (kortikoszteroid) gyógyszerekre, a szemüreg röntgenbesugárzására és sebészeti beavatkozásra lehet szükség.

    Basedow-Graves-kórban egy a szemek mögött fel­szaporodóhoz hasonló anyag lerakodhat a bőrben is, általában a lábszár felett. A megvastagodott terület viszkető és vörös lehet, és ha ujjal megnyomjuk, a ta­pintata kemény. Akár a szem mögötti lerakódások, ez a probléma is kezdődhet a hipertireózis többi tünetének megjelenése előtt vagy után. Mellékvesekéreg hormon tartalmú krémek vagy kenőcsök enyhíthetik a viszke­tést és a bőrkeményedést. Gyakran megmagyarázhatat­lanul, kezelés nélkül is eltűnik a bőrjelenség, hónapok­kal vagy évekkel később.

    Toxikus noduláris golyva

    A toxikus noduláris golyva esetén a pajzsmirigyben egy vagy több csomó túl sok pajzsmirigy hormont ter­mel, és nincs a tireoidea-stimuláló hormon szabályozá­sa alatt. A csomók valódi, túlműködő, jóindulatú pajzs­ai irigydaganatok és nem járnak a Basedow-Graves- kórban megszokott dülledt szemekkel és bőijclensé- gekkel.

    Szekunder hipertireózis

    A hipertireózist (ritkán) egyfajta agyalapi mirigyda­ganat okozhatja, amely túl sok tireoidea-stimuláló hor­mont termel, ez pedig arra serkenti a pajzsmingyet, hogy túlzott mennyiségben termeljen pajzsmirigyhor- mont. A pajzsmirigy-túlmüködés másik ritka oka az agyalapi mirigy érzéketlensége a pajzsmírigyhormon- ra. ami az agyalapi mirigyben túl sok tireoidea-sti­muláló hormon termeléséhez vezet.

    Hólyagos üszögterhességben (inola hydatidosajA szenvedő nőkön is előfordulhat pajzsmirigy-túlműkö- ses. mert a pajzsmirigyet túlságosan serkenti a humán

    koriogonadotropin magas szintje a vérben. A hiper­tireózis eltűnik, miután az üszögterhességet megszakí­tották, és a humán koriogonadotropin eltűnik a vérből.

    Szövődmények

    A heveny tíreotoxikózis a pajzsmirigy hirtelen, szélsőséges túlműködése lázat, súlyos izomgyengesé­get, nyugtalanságot, hangulati kilengéseket, zavartsá- got, megváltozott tudati állapotot (még kómát is) és megnagyobbodott májat hozhat létre enyhe sárgaság­gal. A tíreotoxikózis életet fenyegető veszélyhelyzet, ami azonnali kezelést igényel. A szív jelentős igénybe­vétele életveszélyes ritmuszavarhoz (aritmiákhoz) és sokk állapothoz vezethet.

    Tireotoxikózist általában nem vagy nem megfelelő­en kezelt hipertireózis okoz, kiválthatja fertőzés, sérü­lés, sebészi beavatkozás, rosszul gondozott cukorbe­tegség, félelem, terhesség vagy szülés, a pajzsmirigy- gyógyszerek szedésének abbahagyása vagy más meg­próbáltatás. Gyermekben ritka.

    Kezelés

    A hipertireózist általában gyógyszerrel lehet kezel­ni, de további lehetőségek közé tartozik a pajzsmirigy sebészi eltávolítása, vagy kezelése radioaktív jódoldat- tal. Mindegyik módszernek vannak előnyei és hátrá­nyai.

    A pajzsmirigynek kis mennyiségű jód kell, hogy megfelelően működjön. Nagy mennyiségű jód viszont csökkenti a mirigy hormontermelését és megakadá­lyozza, hogy a mirigy túlzott mennyiségű pajzsmirigy- hormont bocsásson ki. Emiatt az orvosok használhat­nak nagy mennyiségű jódot arra, hogy megállítsák a mirigy túlzott hormontermelését. A jódkezelés különö­sen akkor hasznos, mikor az orvosoknak a hiper­tireózist gyorsan kell befolyásolniuk, mint tíreotoxi­kózis során vagy sürgős sebészeti beavatkozás előtt. A jód viszont nem használható a hipertireózis rutin vagy hosszú távú kezelésére.

    Apropiltiouracil és a metimazol, a hipertireózis ke­zelésére leggyakrabban használt gyógyszerek, a mirigy pajzsmirigyhormon termelésének csökkentésével las­síthatják a pajzsmirigy-működést. Mindkét gyógyszert szájon át szedik, magas adagokkal kezdve, majd ké­sőbb a pajzsmirigyhormon vérvizsgálati leleteinek megfelelően változtatva. Ezekkel a gyógyszerekkel ál-

    A lásd az 1113. oldalt

    708

    Hormonzavarok

    tálában hat hét vagy három hónap alatt beállítható a pajzsmirigy-működés, de a gyógyszer nagyobb adagja­ival gyorsabban vissza lehet szorítani a betegséget – a kedvezőtlen hatások nagyobb kockázata mellett. Ezek közé a kedvezőtlen hatások közé allergiás reakció (leg­gyakrabban bőrkiütések), hányinger, ízérzés elvesztése tartozik cs ritka alkalommal a vérsejtek termelésének gátlása a csontvelőben. A csontvelő-működés hanyatlá­sával lecsökken a fehérvérsejtek száma, életveszélyes helyzetet hozva létre, melyben az illető ellenállása csökken a fertőzésekkel szemben. Ez a két gyógyszer a legtöbb tekintetben hasonló, de a propiltiouracil talán biztonságosabb terhes nők számára a metimazolnál, mert az előbbiből kevesebb jut el a magzatba. A kar- bimazol elterjedten használt gyógyszer Európában, metimazollá alakul át a szervezetben.

    A béta-blokkoló szerek, mint a propranolol, kedve­zően befolyásolják a hipertireózis egyes tüneteit. Ezek a gyógyszerek hatékonyan lassítják a szívritmust, csökkentik a remegést (tremort) és a szorongást. Emi­att az orvosok különösen hasznosnak találják a béta­blokkolókat azok számára, akiknek tireotoxikózisuk van, és azok számára, akiknek kellemetlen vagy veszé­lyes tüneteik vannak és a hipertireózisukat még nem tudták más kezeléssel befolyásolni. A béta-blokkolók azonban nem hatnak magára a kóros pajzsmirigy-mű­ködésre.

    A hipertireózist lehet radioaktív jóddal is kezelni, ami elroncsolja a pajzsmirigyet. A szájon át bevett ra­dioaktív jódból nagyon kevés radioaktivitás jut a szer­vezet egészébe, míg nagy mennyiség kerül a pajzsmi­rigybe. Az orvosok próbálják úgy beállítani a radioak­tív jód adagját, hogy eleget roncsoljon el a pajzsmi- rigyből a hormon termelésének normalizálásához anél­kül, hogy túlságosan csökkentenék a pajzsmirigy-mű­ködést. Legtöbbször a radioaktív jódkezelés végül mégis hipotireózist (pajzsmirigy-alulműködést) hoz létre, egy olyan állapotot, ami pajzsmirigyhormon-pót- ló terápiát igényel. Ha valakinek pajzsinirigyhormon- pótló terápiára van szüksége, naponta egy pajzsmirigy- hormon tablettát kell bevennie élete végéig, a nem ki­elégítő mennyiségben termelődő természetes hormon pótlására. A kezelt betegek mintegy 25%-ának van hipotireózisa a radioaktív jódterápiát követő első év­ben, de a százalékos arány folyamatosan nő a rákövet­kező 20 évben. Azt az aggályt, hogy a radioaktív jód

    rákot okozhat, sosem erősítették meg. Radioaktív jódot nem adnak terhes nőnek, mivel átjut a méhlepényen, és roncsolhatja a magzat pajzsmirigyét.

    A pajzsmirigy-eltávolitás (tireoidektómia) során a pajzsmirigyet sebészileg távolítják el. A sebészi be­avatkozás különösen a fiatal hipertireoid beteg számá­ra ajánlott lehetőség. A műtéti megoldás jön szóba ak­kor is, ha valakinek nagyon nagy golyvája van, vagy ha allergiás a hipertireózis kezelésében használt gyógy­szerekre, illetve jelentős gyógyszer-mellékhatások lép­nek fel.

    A hipertireózist a műtétet választók több mint 90%- ában tartós eredménnyel sikerül befolyásolni. Sebészi beavatkozás után egyesekben bizonyos fokú hipo- tireózis fordul elő, akiknek ekkor pajzsm irigy hormon­pótló szert kell szedniük életük végéig. Ritka szövőd­mények közé tartozik a hangszalagok bénulása és a mellékpajzsmirigyek károsodása (ezek kicsiny miri­gyek a pajzsmírigyek mellett, melyek a kalcium szintet szabályozzák a vérben).

    Hipotireózis

    A hipotireózis olyan állapot, melyben a pajzsmirigy alulmüködik és túl kevés pajzsmirigyhormonl lennel. A nagyon súlyos hipotireózist mixödémának hívják.

    A Hashimoto-tireoiditiszben (a pajzsmirigy bizo­nyos fajta gyulladása) a, mely betegség a hipotireózis leggyakoribb oka, a pajzsmingy gyakran megnagyob­bodott, és gyakorta csak évekkel később alakul ki hipotireózis, mert a mirigy működő területei fokozato­san mennek tönkre., A hipotireózis második leggyako­ribb oka a hipertireózis kezelése; mind a radioaktív jódkezelés, mind a sebészi beavatkozás kapcsán hipotireózis jöhet létre.

    Ha a jód hosszú ideig hiányzik az étrendből, megna­gyobbodott, alulműködő pajzsmirigy (hipotireoid golyva) keletkezik; sok fejletlen országban ez a hipotireózis leggyakoribb oka. Mióta a sógyártók el­kezdtek jódot hozzáadni az asztali sóhoz, és gyakran jódtartalmú fertőtlenítőket használnak a tehenek tőgyé­nek sterilizálására, a hipotireózisnak ez a formája el­tűnt az Egyesült Államokban. A hipotireózis még rit­kább okai közé tartoznak bizonyos öröklött betegsé­gek, melyekben a pajzsmirigy sejtekben lévő enzimek rendellenességei miatt képtelen a mirigy elegendő hor­mont termelni. Más ritka rendellenességekben vagy a hipotalamusz vagy az agyalapi mirigy nem képes annyi hormont elválasztani, amennyi szükséges lenne a pajzsmirigy-funkció normális serkentéséhez.

    A lásd a 709. oldalt

    Pajzsmirigy-betegségek

    709

    Tünetek

    A pajzsmirigyhormon elégtelen mennyisége a szer­vezet működésének lelassulását okozza. Éles ellentét­ben a hipertireózis tüneteivel, a hipotireózis tünetei ke­vésbé feltűnőek, és fokozatosan alakulnak ki, depresz- szióval összetéveszthetők. Az arckifejezés egykedvüvé válik, a hang rekedt, a beszéd lassú lesz, a szemhéjak csüngnek, a szemek és az arc puffadttá és duzzadttá válnak. Sokak hipotireózis következtében meghíznak, szék szorulásuk lesz, és képtelenek elviselni a hideget. A haj ritkává, és szárazzá válik, a bőr pedig durvává, szárazzá, pikkelyessé és vastaggá.

    Sokakban alakul ki „csukló-alagúf’-szindrómaA, ami a kezek bizsergését vagy fájdalmát okozza. A pul­zus lassulhat, a tenyerek és a talpak enyhén narancs színűvé válnak (karotinémia), és a szemöldök oldalsó része lassan kihullik. Néhányan, különösen idős embe­rek, zavartnak, feledékenynek, elbutultnak tűnhetnek – ezek olyan jelek, melyeket könnyen össze lehet tévesz­teni az Alzheimer-kórral vagy az elbutulás (demencia) más formáival.

    Ha nem kezelik, a hipotireózis végül is vérszegény­séget, alacsony testhőmérsékletet és szívelégtelenséget is okozhat. Ez a helyzet zavartságig, kábulatig vagy kómáig (mixödémás kóma) haladhat előre; ez életve­szélyes szövődmény, melyben a légzés lassul, epilepti­kus görcsök lépnek fel és az agy vérátáramlása csök­ken. A mixödémás kóma közvetlen kiváltója hideg ha­tás lehet, továbbá fertőzések, sérülés, és gyógyszerek, mint az altató- és nyugtatószerek, melyek lelassítják az agyműködést.

    Kezelés

    A hipotireózist a hiányzó pajzsmirigyhormon pótlá­sával kezelik, a számos különböző, szájon át bevehető készítmény valamelyikével. A leginkább kedvelt forma a mesterségesen előállított pajzsmirigyhormon, a T4. Másik forma a szárított pajzsmirigy-készítmény, amit állatok pajzsmirigyéből nyernek. Az orvosok általában kevésbe találják kielégítőnek a szárított pajzsmirigyből készített gyógyszert, mert nehezebb beállítani az adag­ját, és a tablettákban változó mennyiségű T3 van.

    Idősebb beteg kezelése a pajzsmirigyhormon kis adagjaival kezdődik, mert egyszerre túl magas adagnak komoly mellékhatásai lehetnek. Az adagot fokozatosan emelik, amíg a pajzsmirigy hormon-szint visszatér a normálishoz.

    A gyógyszereket általában élethossziglan szedik. Szükséghelyzetben, mint mixödémás kómában, a pajzsmirigy hormont intravénásán adhatják be.

    Pajzsmirigy-gyulladás
    (tireoiditisz)

    A tireoiditisz, a pajzsmirigy gyulladása, átmeneti hipertireózist hoz létre, amit gyakran átmeneti hipo­tireózis követ, vagy’ egyáltalán nincs változás a pajzs­ul irigv-m üködésben.

    A tireoiditiszek három formája a Hashimoto- tircoiditisz, a szubakut óriássejtes tireoiditisz (dé Quervain) és a rejtett limfocitás tireoiditisz.

    Hashimoto-tireoiditisz

    A Hashimoto-tireoiditisz (autoimmun tireoiditisz) a tireoiditiszek leggyakoribb formája és a hipotireózis leggyakoribb oka. Ismeretlen okokból a szervezet autoimmun reakcióval maga ellen fordul, és olyan anti­testeket hoz létre, melyek megtámadják a pajzsmiri- gyel.B

    A tireoiditiszeknek ez a formája leggyakoribb idős nőkben és hajlamos családi halmozódásra. Az állapot nyolcszor gyakrabban fordui elő nőkben, mint férfiak­ban, és társulhat bizonyos kromoszóma-rendellenes­séghez, ide tartozik a Tumer-szindróma, a Down-kór és a Klinefelter-szindróma.

    A Hashimoto-tireoiditisz gyakran a pajzsmirigy fáj­dalmatlan megnagyobbodásával vagy gombócérzéssei kezdődik a nyakon. Mikor az orvosok tapintják a miri­gyet, többnyire megnagyobbodottnak, rugalmas tapin­tatának, de nem érzékenynek, néha göbös tapintatának találják.

    A pajzsmirigy a betegek kb. 20%-ában a Hashimoto- tireoiditisz felfedezésekor alulműködik; a többieknek normális a pajzsmi rigy-működésük. Sok Hashimoto- tireoiditiszben szenvedő beteg más belső elválasztású szervében is jelentkezik rendellenesség, mint cukorbe­tegség, mellékvese- és mellékpajzsmirigy-alulműkö- dés, vagy egyéb autoimmun betegség, mint vészes vérszegénység, reumás ízületi gyulladás, Sjögren- szindróma vagy szisztémás lupus crythematosus (bőr­farkas).

    Az orvosok vérmintából pajzsmirigy-működési vizsgálatokat végeznek, annak meghatározására, hogy a mirigy normálisan működik-e, de a Hashimoto- tireoiditisz kórisméjét a tünetekre és a fizikális vizsgá­latokra alapozzák, és arra, hogy az illetőben megjelent-e

    A lásd a 336. oldalt

    ■ lásd a 816. oldalt

    710

    Hormonzavarok

    olyan antitest, mely a mirigyet támadja (antitireoid antitestek) ez egy vérvizsgálat során könnyen kimutat­ható,

    Hashimoto-tireoiditiszben nem áll rendelkezésre oki kezelés. A legtöbb esetben végül hipotireózis alakul ki és pajzs mirigy pótló terápiára szorulnak életük végéig. Pajzsniirigvhormonnal hatásosan csökkenthető is a megnagyobbodott pajzsmirigy.

    Szubakut óriássejtes tireoiditisz

    A szubakut óriássejtes (granulomás) tireoiditisz. amit valószínűleg vírus okoz, sokkal hirtelenebb mó­don kezdődik, mint a Hashimoto-tireoditisz. A szubakut óriássejtes tireoiditisz gyakran vírusfertőzést követ, és fájdalommal kezdődik, amit sokan torokfá­jásnak neveznek, de végül is a pajzsmirigy területének megfelelő nyaki fájdalomnak bizonyul. A pajzsmirigy egyre érzékenyebbe válik, és hőemelkedés lép fel (37-38 °C). A fájdalom egyik oldalról a másikra terjed­het, továbbá az állkapocsra és a fülekre, emellett foko­zódhat, ha az illető fordítja a fejét vagy nyel.

    A szubakut óriássejtes tireoiditiszl eleinte gyakran összetévesztik fogbetegséggel vagy pedig a torok, illet­ve a fül fertőzésével,

    A gyulladás általában a pajzsmirigy túlzott pajzsmi- rigyhormon-elváiasztását okozza, következményes hiperlireózissal, amit szinte mindig átmeneti hipo- lireózis követ. Sok szubakut óriássejtes tireoditiszben megbetegedett személy van. aki nagyon fáradtnak érzi magát.

    A tireoiditisznek ebből a típusából a legtöbben telje­sen meggyógyulnak. Általában az állapot néhány hó­napon belül magától elmúlik, de néha visszatér, még ritkábban a pajzsmirigy olyan mértékben tönkremegy, hogy maradandó hipotireózis lesz a végeredmény.

    Aszpirin vagy más nem-szteroid gyulladásgátló sze­rek (mint ibuprofen) enyhíthetik a fájdalmat és a gyul­ladást. Nagyon súlyos esetekben az orvosok mellékve- sekéreg-készítményeket (kortikoszteroidokat) ajánla­nak, mint például prednizolont, amit 6 8 hét alatt kell folyamatosan lecsökkenteni. Ha a kortikoszteroidokat hirtelen hagyják abba, a tünetek teljes erővel térhetnek vissza.

    Maszkírozott (rejtett) limfocitás

    TIREOIDITISZ

    A maszkírozott limfocitás tireoiditisz leggyakrab­ban nőkben fordul elő, jellemzően közvetlenül gyer­mekszülés után, és a pajzsmirigy megnagyobbodását okozza anélkül, hogy az érzékennyé válna. Maszkíro­zott limfocitás tireoiditisz esetén hetekig, hónapokig

    hipertireózis jelentkezhet, amit hipotireózis követ, mi­előtt végül visszatér a normális pajzsmirigy-müködés. Ez az állapot nem igényel oki kezelést, habár a hiper­tireózis vagy a hipotireózis szükségessé tehet néhány hetes kúrát. Gyakran elégséges valamely béta-blokko­ló szer – pl. propranolol – adása a hipertireózis tünete­inek enyhítésére. A hipotireózis időszaka alatt az illető­nek esetleg pajzsmirigyhormontkell szednie, általában néhány hónapnál rövidebb ideig. A hipotireózis a rej­tett limfocitás tireoiditiszesek 10%-ban maradandóvá válik.

    Pajzsmirigyrák

    A pajzsmirigyrák a pajzsmirigy rosszindulatú dagana­ta. Négy jő típusa fordul elő: papilláris, foUikuláris, anaplasztikus vagy medulláris.

    A pajzsmirigyrák gyakoribb azokban, akiket besu­gárzással kezeltek a fejen, nyakon vagy a mellkason, leggyakrabban jóindulatú állapotok miatt (habár jóin­dulatú esetek miatt ma már nem végeznek sugárterápi­át). Az egész pajzsmirigy megnagyobbodása helyett a rák inkább kis daganatokat okoz a pajzsmirigyen belül. A legtöbb pajzsmirigy-csomó nem rákos, és a pajzs­mirigyrák általában gyógyítható. A pajzsmirigy rákok­nak általában korlátozott a jódfelvevő és pajzsmirigy- hormon-termelő képessége, de nagyon ritkán elég hor­mont termelnek ahhoz, hogy hipertireózist okozhassa­nak.

    Annak valószínűsége, hogy a csomók rákosak, na­gyobb, ha egy csomót találnak, mintha többet, ha a pajzsmirigy-izotópvizsgálat azt mutatja, hogy a csomó nem működik pajzsmirigyként; nagyobb, ha tömör, mintha folyadékkal kitöltött (cisztikus), ha kemény, vagy ha gyorsan nő.

    A pajzsmirigyrák első jele általában fájdalmatlan ki­növés a nyakon. Ha az orvos csomót talál a pajzsmi­rigyben, számos vizsgálatot kér. Pajzsmirigy-izotóp- vizsgálattal meghatározzák, hogy a csomó müködik-e, mivel egy nem működő csomó nagyobb valószínűség­gel rákos, mint egy működő. Az ultrahang vizsgálat ke­véssé hasznos, de el lehet végezni annak meghatározá­sára, hogy a göb tömör-e, vagy folyadékkal töltött. Ál­talában tűbiopsziás mintát vesznek a csomóból, hogy megvizsgálják mikroszkóp alatt – ez a legjobb módszer annak a meghatározására, hogy rosszindulátú-e.

    Papilláris rák

    A papilláris rák az Összes pajzsmirigyrák 60-70%-a. Kétszer, háromszor annyi nő betegszik meg papilláris rákban, mint férfi; viszont, mivel a csomók messze

    Pajzsmi rigy-betegségek

    711

    gyakoribbak nőkben, a férfiban lévő csomó rákra gyanúsabb. A papilláris rák gyakoribb fiatalokban, de idősebbekben gyorsabban nő és gyorsabban szóródik. Azok, akik sugárterápiában részesültek a nyakon, álta­lában egy jóindulatú állapot miatt csecsemő- vagy gyermekkorban, illetve egy másik rák miatt felnőttkor­ban, nagyobb rizikónak vannak kitéve a papilláris rák kialakulása szempontjából.

    Az olykor szomszédos nyirokcsomókba terjedő papilláris rák kezelése sebészi. Az átmérőjében 2 cm- nél kisebb csomókat az őket közvetlenül körülvevő pajzsmirigyszövetteJ együtt távolítják el, habár egyes szakértők a teljes pajzsmirigy eltávolítását javasolják. A sebészi beavatkozás majdnem mindig meggyógyítja ezeket a kicsiny rákos daganatokat.

    Mivel a papilláris rák érzékeny lehet a tireoidea- stimuláló hormonra, a betegek pajzsmirigyhormont szednek elég nagy mennyiségben, hogy elnyomják ve­le a tireoidea-stimuláló hormon elválasztást a rák visz- szatérésének megelőzése céljából. Ha a csomó na­gyobb, általában a pajzsmirigy legnagyobb részét vagy az egész pajzsmirigyet eltávolítják, és radioaktív jódot adnak abban a reményben, hogy az összes visszamara­dó, a pajzsmirigyből szétszóródott pajzsmirigy-szövet vagy rák felveszi azt és elroncsolódik. Szükséges lehet egy második radioaktív jód-kezelésre, hogy biztosra vehessük: a rák egésze elroncsolódott. A papilláris rák majdnem mindig gyógyítható.

    Follikuláris rák

    A follikuláris rák a pajzsmirigyrákok mintegy 15%-a, és idősekben gyakoribb. A follikuláris rák is gyakoribb nőkben, mint férfiakban de, akárcsak a papilláris rák esetében, férfiban valószínűbb, hogy a csomó rákos.

    Sokkal agresszívebb, mint a papilláris rák, hajla­mos arra, hogy a véráramon keresztül terjedjen, a rá­kos sejteket a test különböző részeibe szórva szét (át­tét – metasztázis). A follikuláris rák kezeléséhez a pajzsmirigyből olyan nagy részt kell eltávolítani, amekkorát csak lehet, és a maradék pajzsmirigyszöve­tet radioaktív jóddal kell elroncsolni, az áttétekkel együtt.

    Anaplasztikus rák

    Az anaplasztikus rák a pajzsmirigyrákok kevesebb, mint 10%-át adja, és leggyakrabban idős nőkben fordul elő. Ez a rák nagyon gyorsan nő, és általában nagy da­ganatot okoz a nyakon. Az anaplasztikus rákban szen­

    vedők 80%-a egy éven belül meghal. Haszontalan a kezelés radioaktív jóddal, mert az anaplasztikus rákok nem vesznek fel jódot, viszont a rákellenes gyógyszer- és sugárkezelés a műtét előtt és után néhány esetben gyógyulást hozott.

    Medulláris rák

    Medulláris rák esetén a pajzsmirigy túl sok kalci- tonint (bizonyos pajzs mirigy sejtek által termelt hor­mon) választ el. Mivel a medulláris pajzsmirigyrák esetleg egyéb hormonokat is termel, szokatlan tünete­ket okozhat.

    Ez a rákfajta hajlamos a nyirokrendszeren át a nyi­rokcsomókba és a véren keresztül a májba, tüdőbe és csontokba szóródni. A medulláris rák kialakulhat más, belső elválasztású mirigy rákjával együtt is, amit multiplex endokrin neoplázia szindrómának hív­nak. A

    A kezelés lényege a pajzsmirigy teljes eltávolítása. További beavatkozásra lehet szükség annak meghatá­rozására, hogy a rák szóródott-e a nyirokcsomókba. Azoknak több mint kétharmada, akiknek a medulláris pajzsmirigyrákja a multiplex endokrin neoplázia szindróma része, legalább további tíz évig él. Ha a medulláris rák egyedül fordul elő, a túlélés esélyei nem ilyen jók.

    Mivel a medulláris pajzsmirigyrák néha családi hal­mozódást mutat, azoknak a közeli vérrokonait, akiknek ilyen típusú rákjuk van, vérsejtekből könnyen kimutat­ható genetikai rendellenesség irányában szűrni kell. Ha a szűrővizsgálat eredménye negatív, a rokonban szinte biztosan nem fog medulláris rák kifejlődni.

    Ha a szűrővizsgálat eredménye pozitív, akkor a ro­konban már létrejött, vagy ki fog alakulni medulláris rák, és pajzsmirigymutétet kell végezni még a tünetek fellépése és a kalcitonin vérszintjének emelkedése előtt! Magas kalcitoninszintvagy stimulációs próbákat követő túlzott emelkedés is segít az orvosnak megjó­solni, hogy valakiben kialakult-e vagy ki fog-e alakul­ni medulláris rák. Ha szokatlanul magas kalcitonin- szintet talál, ez azt sugallja, hogy el kell távolítani a pajzsmirigyet, mivel a korai kezelés nyújtja a legjobb esélyt a gyógyulásra.

    A lásd a 726. oldalt

    712

    Mellékvese-betegségek

    A szervezetben két mellékvese van, mindegyik vese csúcsánál egy. A mellékvese belső része (velő, mcdul- la) hormonokat választ el, mint az adrenalin (cpincph- rine), melyek a vérnyomásra, szívritmusra, izzadásra és más olyan működésekre hatnak, amiket a szimpati­kus idegrendszer is szabályoz. A külső rész (kéreg, eor- tex) sok különböző hormont választ el, köztük kor- tikoszteroidokat (kortizonszerű hormonokat), androgé- neket (férfi hormonokat) és mineralokortikoidokat, melyek a vérnyomást, valamint a nátrium és a kálium szintjét szabályozzák a szervezetben.

    A mellékvesék egy összetett, egymásra ható hormo­nokat termelő rendszer részei. A hipotalamusz kor- tikotropin-releasing hormont termel, ami az agyalapi mirigy kortikotrop hormonelválasztását indítja cl, mely a mellékvesék kortikoszteroid termelését szabályozza. A mellékvesék működése leállhat, ha az agyalapi mirigy, vagy a hipotalamusz nem termel elegendő mennyiséget az illető hormonból. Bármelyik mellékvese-hormon alul- vagy túltermelése súlyos betegséghez vezethet.

    Csökkent mellékvese-működés

    Addison-kór (mellékvesekéreg-elégtelenség) alakul ki, ha az elégtelenül működő mellékvese nem termel ele­gendő mennyiségű kortikoszteroidot.

    Az Addison-kór minden 100.000 emberből kb. né­gyet érint, A betegség bármely életkorban megjelenhet, férfiakban és nőkben kb. egyenlő arányban. Az Addison-kórosok 30%-ában rák, amyloidosis, fertőzés (pl, TBC), vagy más felismerhető betegség roncsolja el a mellékvesét. A többi 70%-ban nem tudják biztosan az okot, de a tudósok szerint nagy valószínűséggel autoimmun reakciói roncsolja el a mellékvesét,

    A mellékvesék működését gátolja az is, ha valaki kortikoszteroidokat, pl. prednisolont szed. Rendesen a kortikoszteroid adagját lassan csökkentik le. mielőtt teljesen elhagynák a szert. Ha a kortikoszteroid szedé­

    sét egy hónapos vagy még hosszabb adás után hirtelen hagyják abba, a mellékvese képtelen lehet elegendő mennyiségű kortikoszteroid előállítására, a kor­tikoszteroid adagjától és a kezelés időtartamától függő­en, több héten vagy hónapon át. Akadályozhatják bizo­nyos más gyógyszerek is a kortikoszteroidok természe­tes előállítását. így a gombás fertőzésekre szedett ketokonazol, aminek következménye hormonhíány lesz.

    A kortikoszteroid-hiány sok problémához vezethet. Ha például hiányoznak a kortikoszteroidok, a szervezet nagy mennyiségű nátriumot választ ki. és visszatartja a káliumot, ami a vérben a nátrium alacsony, míg a ká­lium magas szintjéhez vezet.

    A vesék nem tudják sűríteni a vizeletet. így, ha vala­ki, akinek kortikoszteroid hiánya van, túl sok vizet iszik, vagy túl sok nátriumot veszít, esni fog a vér nát­riumszintje. A vizeletsűrítés képtelensége az illető túl­zott vizeletürítését okozza, és az illető kiszárad. A je­lentős kiszáradás és az alacsony nátriumszint csökken­ti a vértérfogatot, és sokkban tetőződik.

    A kortikoszteroid-hiány vezet továbbá az inzulin egy a vérben normálisan jelen lévő hormon – iránti igen kifejezett érzékenységhez is. úgyhogy a vércukor­szint veszélyesen alacsonyra eshet. A hiányállapot gátolja a szervezetet abban, hogy fehérjéből szénhidrá­tot állítson elő, hogy a fertőzéseket legyőzze, és hogy a sebek megfelelően gyógyuljanak. Az izmok gyengül­nek, még a szív is gyengévé válhat, és képtelen lehet a vér megfelelő pumpálására.

    „Hogy ellensúlyozza a kortikoszteroidok hiányát”, illetve megszabadulva a mellékvese-hormonok gátló hatása (negatív visszacsatoláson alapuló szabályozás) alól az agyalapi mirigy több kortikoszteroid-stimuláló hormont termel, azt a hormont, amelyik normálisan a mellékveséket serkenti.

    Mivel a kortikotropin (kortikoszteroid-stimuláló hormon) a melanintcrmelésre is hat, az Addison- kórosokban gyakran a bőr és a száj nyálkahártya söté­ten elszíneződik. Az el Sötétedés általában foltokban fordul elő. Még a sötétbőrűekben is kialakulhat továb­bi sötétedés, habár a változást esetleg nehéz észreven­ni. A bőr elszíneződése nem fordul elő akkor, ha a mel­lékvese-elégtelenséget az agyalapi mirigy vagy a

    ▲ lásd a 816. oldalt

    Mellékvese-betegségek

    713

    hipotalamusz elégtelensége okozza. Ezek olyan állapo­tok. melyekben az alapvető baj a kortikoszteroid-sti- muláló hormon hiánya.

    Tünetek

    Az Addison-kór kialakulása után a beteg hamarosan gyengének, fáradtnak érzi magát, és szédül, ha ülés vagy fekvés után feláll. A bó’r sötét lesz; ez a sötétség lebarnulásnak tűnhet, de napnak kitett és ki nem tett te­rületeken egyaránt előfordul. Fekete szeplők jöhetnek létre a homlok, az arc és a vállak felett; kékesfekete el­színeződés alakulhat ki a mellbimbók, ajkak, végbél, herezacskó vagy a hüvely körül. A legtöbben fogynak, kiszáradnak, nincs étvágyuk, valamint izomfájdalom, hányinger, hányás és hasmenés alakul ki. Sokan képte­lenné válnak a hideg elviselésére. Hacsak a betegség nem súlyos, a tünetek általában csak stresszes időszak­okban válnak feltűnővé.

    Ha nem kezelik a betegséget, súlyos hasi fáj­dalmak, jelentős gyengeség, igen alacsony vér­nyomás, veseelégtelenség és sokk alakulhat ki, kü­lönösen, ha a szervezetet stressz, pl. sérülés, sebészi beavatkozás vagy súlyos fertőzés éri. A halál gyorsan bekövetkezhet.

    Kórisme

    Mivel a tünetek lassan kezdődhetnek és enyhék le­hetnek, és önmagában egyik laboratóriumi vizsgálat sem döntő, az orvosok kezdetben gyakran nem gya­nakszanak Addison-kórra. Néha nagyobb stressz, mint amilyen egy baleset, műtét vagy komoly betegség, te­szi nyilvánvalóvá a tüneteket és idéz elő válságos hely­zetet. A vérvizsgálatok a kortikoszteroidok, különösen a kortizol hiányát mutathatják, továbbá alacsony nát­rium- és magas káliumszinteket.

    A veseműködésre vonatkozó adatok, mint a vér ure- anitrogén és kreatinin-vizsgálati leletek, általában azt mutatják, hogy a vesék nem működnek jól. A kor- tikoszteroid-szintek, általában kortikoszteroid-stimulá- ló hormon injekció után vizsgálva (provokációs teszt), segíthetnek az orvosnak a mellékvese elégtelenségét elkülöníteni az agyalapi mirigy elégtelenségétől. Ha az utóbbi eredményt kapjuk, akkor egy kortikotropin- releasing hormon-teszttel kideríthető, hogy a baj oka hipotalamusz elégtelensége-e.

    Kezelés

    Tekintet nélkül az okra, az Addison-kór életveszé­lyes állapot lehet, és először kortikoszteroidokkal kell

    A mellékvesék közeli képe

    kezelni. Általában a kezelést szájon át szedett predni- zollal lehet kezdeni. Súlyos állapotban viszont először intravénásán kortizol, azután tablettában prednizon ad­ható. A legtöbb Addison-kórosnak minden nap egy vagy két tabletta fludrokortizont is szednie kell, a szer­vezet normális kálium- és nátrium ki választásának helyreállítására. A fluorokortizon olykor csökkenthető

    714

    Hormonzavarok

    vagy elhagyható, viszont a prednizont minden nap szedni kell az életük hátralévő részében. Nagyobb adag prednizonra lehet szükség, ha a szervezetet különö­sen, ha valamely betegség miatt — stressz éri. Habár a kezelést életfogytig folytatni kell, a normális élettar­tamra vonatkozó kilátások kiválóak.

    Túlműködő mellékvese

    A mellékvese termelhet egy vagy több hormonból túl sokat. Az ok lehet magában a mellékvesében bekö­vetkező elváltozás, vagy az agyalapi mirigyből érkező túlzott ingerlés. A tünetek és a kezelés attól függ, hogy melyik hormonból – az androgén szteroidokból, a kor- tikoszteroidokból, vagy az aldoszteronból – termelődik túl sok.

    AZ ANDROGÉN SZTEROIDOK TÚLZOTT
    TERMELÉSE

    Az androgén szteroidok (tesztoszteron és hasonló hor­monok) túltermelése olyan állapot, amely virílizáció- hoz, fokozott férfias vonásokhoz vezet férfiban vagy nőben egyaránt.

    Az androgének enyhe fokú túltermelése gyakori, de csupán fokozott szőmövekedéshez (hirsutizmushoz) vezet. A virilizáló betegség ritka, 100.000 nőből csak kb. egyet vagy kettőt érint. A virilizáló betegség előfor­dulásának gyakoriságát férfiakban szinte lehetetlen megbecsülni.

    Tünetek

    A virilizáció jelei közé tartozik az arc szőrösödése, kopaszság, pattanások, a hang mélyülése és a meg­növekedett izomzat. Nőkben a méh összezsugorodik, a csikló megnagyobbodik, a mellek kisebbekké válnak, és a normális menstruáció abbamarad. A nők és a férfi­ak egyaránt megnövekedett szexuális késztetést ta­pasztalhatnak.

    Kórisme

    A testi elváltozások együttese viszonylag könnyen felismerhetővé teszi a virilizációt az orvos számára. Laboratóriumi vizsgálattal meghatározható az andro­gén szteroidok szintje a vizeletben. Ha ez magas, a dexametazon-szuppressziós teszttel meghatározható, hogy a probléma oka rák, jóindulatú daganat (adeno­ma), vagy a mellékvese hormontermelő részeinek megnagyobbodása (adrenális hiperplázia), E vizs­gálat során dexametazon nevű kortikoszteroidot

    adnak be szájon át. Ha adrenális hiperplázia okozza a túltermelést, akkor a dexametazon megakadályozza a mellékvese androgén szteroid-hormontermelését. Ha a betegség adenoma vagy rák, a dexametazon csak részben vagy egyáltalán nem csökkenti az androgén szteroidtermelést. Az orvos kérhet komputertomog­ráfiás (CT) vagy mágneses magrezonancián alapuló vizsgálatot (MRI), hogy képet nyerjen a mellékve­sékről.

    Kezelés

    Az andro géntermelő adenomákat és mellékveserá­kokat általában a mellékvese sebészi eltávolításával kezelik. Adrenális hiperplázia esetén kis mennyiségű kortikoszteroiddal (pl. dexamethason) általában csök­kenthető az androgén szteroidok termelése, de ezek a szerek túl nagy adagban adva a Cushing-kór tüneteit is okozhatják.

    A KORTIKOSZTEROIDOK TÚLTERMELÉSE

    Túlzott kortikoszteroid mennyiség, akár a mellékvesék túltermelése, akár az orvos által rendelt túl nagy gyógyszeradagok miatt, Cushing-színdrómához vezet.

    Az agyalapi mirigyben lévő rendellenesség, mint pl. tumor, nagy mennyiségű kortikoszteroid-stimuláló hormon elválasztását eredményezi, ez a hormon szabá­lyozza a mellékveséket. Kortikotropin túltermelő agy­alapi mirigy daganat mintegy hat esetben fordul elő minden egymillió emberből.

    A tüdő kissejtes carcinomája és más agyalapi miri­gyen kívüli daganat is termelhet kortikoszteron-stimu- láló hormont (az állapotot ectópiás kortikotropin szind­rómának hívják). Ez a mellékvesekéreg-túlmüködés leggyakoribb oka; egy gyakori rosszindulatú daganat­féleségben, a tüdő kissejtes rákjában szenvedők leg­alább 10%-ában jelenik meg.

    Néha a mellékvese túlzott mennyiségben termel kortikoszteroidot, noha a kortikotropin szintje ala­csony, általában akkor, ha egy jóindulatú daganat (ade­noma) jön létre a mellékvesében.

    Amellékvesckéregjóindulatú daganatai igen gyako­riak; 70 éves korára az emberek felének van ilyen da­ganata. Ezeknek a jóindulatú daganatoknak csupán kis töredéke aktív; megbetegedést okozó adenoma minden egymillió ember között kb. kettőben fordul elő. A mel­lékvesekéreg rákos daganatainak gyakorisága ugyan­ilyen, de a hormonális megbetegedést okozó rákok egész ritkák.

    Mellékvese-betegségek

    715

    Tünetek

    Mivel a kortikoszteroidok megváltoztatják a test zsírtartalmának mennyiségét és eloszlását, a Cushing- szindrómára általában nagy kerek arc jellemző (holdvi­lág arc). A felsőtesten mindenhol nagy tömegben zsír rakódik le, és ez különösen szembeötlő lehet a hát fel­ső részén (bölény púp). Az ujjak, a kezek és a lábak ál­talában a meg vastagodott törzshöz viszonyítva karcsú- ak. Az izmok veszítenek tömegükből, ami gyengeség­hez vezet. A bőr elvékonyodik, könnyen felhorzsolódik és ilyenkor, vagy ha elvágják, rosszul gyógyul. Lila csíkok alakulhatnak ki a has felett, melyek úgy néznek ki, mint a hízási csíkok.

    A magas kortikoszteroid szint idővel növeli a vér­nyomást, gyengíti a csontokat (csontritkulás: osteo- porosís) és csökkenti az ellenállást a fertőzések iránt. Vesekő és cukorbetegség kialakulásának a kockázata nő, és elmezavarok, köztük lehangoltság és érzékcsa­lódás fordulhatnak elő. ACushing-kóros nőknek álta­lában szabálytalan a menstruációs ciklusuk. Az ebben a betegségben szenvedő gyermekek lassan nőnek, és alacsonyak maradnak. Némely betegben a mellékve­se nagy mennyiségben termel androgénhormonokat is, ami fokozott arc- és testszőr növekedéshez, ko­paszsághoz, megnövekedett szexuális késztetéshez vezet.

    Kórisme

    Az orvos, ha a beteg megtekintése alapján Cushing- kórt feltételez, megméri a kortizol, a fő kortikoszteroid hormon vérszintjét. Normálisan a kortizolszint reggel magas, és a nap során csökken.

    Ha valakinek Cushing-kórja van, nagyon magas a kortizolszintje reggel, és nem csökken a nap folyamán, ahogy azt várnánk. A kortizol mérése a vizeletben hasznos lehet, mert a néhány óránként elkülönítve vég­zett vizsgálatok kimutatják, mennyi kortizol termelő­dött az adott idő alatt.

    Ha a kortizolszintek magasak, az orvos dexameta- zon-szuppressziós tesztet tanácsolhat. A vizsgálat a dexametazon azon tulajdonságán alapul, hogy képes az agyalapi mirigy működését elnyomni, ezáltal a mellék­vese serkentését mérsékelni.

    Először egy vizeletmintát vizsgálnak kortizolra. Az­tán dexametazont adnak, és egy következő vizeletmin­tában ismét mérik a kortizol szintjét. Ha a Cushing- kórt az agyalapi mirigyből származó túlzott ingerlés okozta, a kortizol szintje esni fog; ha a Cushing-kórt egy nem az agyalapi mirigyben lévő kortikotropin for­

    rásból eredő stimuláció, vagy mellékvese-daganat okozza, a kortizolszint magas marad vizeletben.

    A dexametazon-szuppressziós teszt eredménye eset­leg nem egyértelmű. Más laboratóriumi vizsgálatok le­hetnek szükségesek a tünetegyüttes pontos okának meghatározására. Ezeket a vizsgálatokat követheti az agyalapi mirigy vagy a mellékvesék komputertomog­ráfiája (CT), vagy a mágneses magrezonancián alapu­ló képalkotás (MR.I) és a tüdőkről röntgen vagy CT fel­vétel készítése.

    Kezelés

    A kezelés a baj fonásától függően az agyalapi mi­rigyre vagy a mellékvesére irányul. Sebészeti beavat­kozás vagy sugárkezelés lehel szükséges az agyalapi mirigy daganatának eltávolításához vagy elroncsolásá- hoz. A mellékvese adenomáit gyakran sebészileg el le­het távolítani. Ha ezek a kezelések nem hatásosak, vagy nincs daganat, esetleg mindkét mellékvesét el kell távolítani. Akinek mindkét mellékveséjét eltávolí­tották, és sokan azok közül is, akiknek a mellékveséi­nek egy részét eltávolították, életük végéig kor- tikoszteroidra szorulnak.

    Akiknek mindkét mellékveséjét eltávolították, mint­egy 5-10%-ában alakul ki Nelson-szindróma. Ebben az állapotban az agyalapi mirigy megnagyobbodik, nagy mennyiségben termel kortikoszteron-stimuiáló és egyéb hormonokat, mint például béta-melatonint, ami sötétíti a bőrt. Ha szükséges, a Nelson-szindrómát be­sugárzással vagy az agyalapi mirigy sebészi eltávolítá­sával lehet kezelni.

    AZ ALDOSZTERON TÚLTERMELÉSE

    Az aldoszteron túltermelése a mellékvesében (hiperal- doszteronizmus) olyan állapot, mely érinti a nátrium, a kálium, a bikarbónát és klór vérszintjét; magas vérnyo­máshoz, gyengeséghez és ritkán bénulásos időszakok­hoz vezet.

    Az aldoszteron, amit a mellékvese termel és választ el, úgy hat a vesére, hogy az kevesebb nátriumot és több káliumot választ ki. Az aldoszteron-termelést részben az agyalapi mirigyben lévő kortikoszteron-stimuiáló hormon szabályozza, részben pedig egy, a vesékben lé­vő szabályozó mechanizmus (a renin-angiotenzin rend­szer). A A renin. egy a vesékben termelt enzim szabá-

    ▲ lásd a 114. oldalon lévő táblázatot

    716

    Hormonzavarok

    lyozza az angiotenzin nevű hormon akti vációját. Utób­bi a mellékveséket aldoszteron termelésére serkenti.

    Hiperaldoszteronizmust okozhat a mellékvese (álta­lában nem rákos jellegű) daganata, az állapotot Conn- szindrómának nevezik. Néha a hiperaldoszteronizmus bizonyos betegségekre adott válasz. Például a mellék­vesék nagy mennyiségű aldosztcront választanak el, ha a vérnyomás nagyon magas, vagy ha a vért a veséhez vivő artéria beszűkült.

    Tünetek

    Az aldoszteron magas szintje a kálium alacsony szintjéhez vezet, ami gyengeséget, bizsergésérzést, izomgörcsöket és bénulást okoz. Az idegrendszer mű­ködészavara léphet fel. Néhányan heves szomjúságot éreznek, gyakorta vizelnek, és néhány betegen szemé­lyiségváltozás is tapasztalható.

    Hiperaldoszteronizmus tünetei kapcsolódhatnak édesgyökér fogyasztásához is, ami egy az aldoszteron- hoz nagyon hasonló kémiai anyagot tartalmaz. Ritka esetben azokban, akik nagy mennyiségű valódi édes- gyokérrel ízesített édességet esznek, kifejlődhet a hiperaldoszteronizmus összes tünete.

    Kórisme és kezelés

    Az orvos, amennyiben feltételezi, hogy a magas vér­nyomást vagy a kapcsolódó tüneteket hiperaldosztero­nizmus okozza, megmérheti a nátrium- és káliumszin­tet a vérben, meghatározhatja az aldoszteron-szintet is. Ha ez utóbbi érték magas, spironolaktont. az aldo­szteron hatását gátló gyógyszert írhat fel, hogy lássa, a szintek visszatémek-e a normálisra. Más vizsgálatokra általában nincsen szükség.

    Ha tűi sok aldoszteron termelődik, az orvosok meg­vizsgálják a mellékveséket, adenóma vagy rák irányá­ban. Komputertomográfia (CT) és mágneses magrezo­nancián alapuló képalkotás (MRI) hasznos lehet ugyan, mégis gyakran van szükség vizsgálati céllal végzett sebészi feltárásra. Ha daganatot találnak, akkor az általában eltávolítható. Mikor egy egyszerű ade- nomát eltávolítanak, a vérnyomás az esetek 70%-ában visszatér a normálisra, és a többi tünet is eltűnik. Ha nem találnak daganatot, és az egész mirigy túlműkö­dik, a mellékvesék részleges eltávolítása valószínűleg

    nem fogja helyreállítani a magas vérnyomást, a teljes eltávolítás pedig mellékvese-elégtelenséget okoz, ami az illető élete végéig kezelést tesz szükségessé. Spironolaktonnal viszont általában befolyásolhatók a tünetek, magas vérnyomásra ható szerek pedig köny- nyen beszerezhetők. Mindkét mellékvesét ritkán kell eltávolítani.

    Feokromocitóma

    A feokromocitóma (phaeochromocytorna) a mellékve­sék kromaffin festéket felvevő) sejtjeiből eredő daga­nat. Ez katekolaminok túltermelését okozza, melyek erős hatású hormonok: magas vérnyomást és más tü­neteket idéznek elő.

    A feokromocitómák mintegy 20%-ában a kromaffin sejtek daganata nem a mellékvesében lévő szokványos helyről indul ki. A mellékvesében növekvő feokromo- citómáknak csak 5%-a rákos, de a mellékvesén kívüli­eknek 30%-a az. Feokromocitóma kevesebb, mint egy esetben fordul elő 1000 emberből. Bármely korú tor li­bán és nőben előfordulhat, de 30 és 60 éves kor között a leggyakoribb.

    A feokromocitómák általában nagyon kicsik. Ritkán okoznak nyomási vagy elzáródási tüneteket, és az or­vos általában nem tudja tapintani őket. Viszont még egy kicsi feokromocitóma is tekintélyes mennyiségű, hatásos katekolamint tud termelni, ami sok tünetet okoz. A katekolaminok közé olyan hormonok tartoz­nak, mint az adrenalin (epinefrin), noradrenalin (nor- epinefrin), dopamin, melyek mindegyike magas vér­nyomást hozhat létre. A katekolaminok más, általában fenyegető helyzetekkel kapcsolatos tünetet is elindíta­nak, ami pánikrohamokra emlékeztet.

    Egyesek, akiknek feokromocitómája alakul ki, egy ritka, örökletes betegségben szenvednek: a multiplex endocrin neoplázia-szindrómában, ami hajlamossá te­szi őket különböző belső elválasztású mirigyekben, mint a pajzsmirigyben, a mellékpajzsmirigyekben és a mellékvesékben daganatok ki alakulására. A Kialakul­hat feokromocitóma von Hippcl-Lindau-szindróma esetén, melyben a véredények rendellenesen növeked­nek és jóindulatú daganatokat (hemangiomákat) ké­peznek, illetve társulhat neurofíbromatózishoz (von Recklinghausen-szindróma), melyben az idegeken hú­sos daganatok nőnek.

    Tünetek

    A feokromocitóma legfeltűnőbb tünete a magas vér­nyomás, ami nagyon súlyos lehet. A betegek 50%-ában

    A lásd a 726. oldalt

    Diabétesz mellitusz (cukorbetegség)

    717

    a magas vérnyomás állandó. A többiekben a magas vérnyomás és más tünetek csak időszakosan jelen­tkeznek, aminek oka lehet néha a daganatra gyakorolt nyomás, masszírozás, gyógyszeradás (különösen ér­zéstelenítés és béta-blokkoló szerek), érzelmi trauma, és ritka alkalommal az egyszerű vizelés is. További tü­netként a következők közül bármelyik, vagy mind je­lentkezhet: gyors és heves szívverés, túlzott izzadás, szédülés állás közben, szapora légzés, elpirulás, hőhul­lám, hideg és nyirkos bőr, súlyos fejfájás, mellkasi és gyomorfájdalom, hányinger, hányás, látási zavarok, bi­zsergő ujjak, székrekedés és a közelgő halál kínos ér­zése. Mikor ezek a tünetek hirtelen és erőteljesen jelen­nek meg, pánikroham érzetét keltik.

    Kórisme

    Az orvos esetleg nem gyanakszik feokromocitó- mára, mert a betegek majdnem felének nincs egyéb tü­nete, mint az állandó magas vérnyomás. Viszont, ha a magas vérnyomás fiatal személyben fordul elő, meg­jelenik majd eltűnik, vagy a feokromocitóma más tü­netei társulnak hozzá, az orvos kérhet bizonyos labo­ratóriumi vizsgálatokat. Például a vizeletmintából meghatározhatja bizonyos katekolaminok szintjét. Komputertomográfiával (CT), vagy mágneses mag­

    rezonancián alapuló képalkotással (MRI) meg lehet állapítani a feokromocitómák helyét. Injekcióban beadott, a feokromocitómában való felhalmozódásra hajlamos radioaktív vegyi anyagok használatán ala­puló vizsgálat is hasznos lehet. Ezután felvételt ké­szítenek a radioaktív anyag elhelyezkedésének meg­állapítása céljából.

    Kezelés

    A legjobb kezelés általában a feokromocitóma eltá­volítása, a sebészi beavatkozást viszont gyakran elha­lasztják addig, amíg az orvos gyógyszeresen nem tud­ja befolyásolni a daganat katekolamin-elválasztását, mert a magas katekolaminszint veszélyes lehet műtét alatt. Általában fenoxibenzamint és propranololt ad­nak együtt, és gyakran metirozin vagy további gyógy­szerek szükségesek a magas vérnyomás befolyásolá­sához.

    Ha a feokromocitóma rákos jellegű, és már szóró­dott is. ciklofoszfamiddal. vinkrisztinnel és dakar- bazinnal végzett kemoterápia segíthet lassítani a daga­nat növekedését. A daganat által elválasztott nagy mennyiségű katekolamin veszélyes hatásait meg lehet akadályozni a fenoxibenzamin és propranolol szedésé­nek folytatásával.

    Diabétesz mellitusz (cukorbetegség)

    A diabétesz mellitusz olyan betegség, melyben a szőlo- cukor (az egyik egyszerű cukor) vérszintje rendellenesen magas, mert az inzulint a szervezet nem termeli kellő mennyiségben, vagy nem használja megfelelő módon.

    Az orvosok gyakran inkább a teljes diabétesz melli­tusz nevet használják, mint egyedül a diabéteszt, hogy megkülönböztessék ezt az anyagcserezavart a viszony­lag ritka diabétesz inszipidusztól.A

    A vércukor- (glükóz) szint a nap során változik, ét­kezés után emelkedik, és két órán belül visszatér a nor­málishoz. A vércukorszint normálisan 70 és 110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l) között mozog éjszakai koplalás után. Táplálék fogyasztása, vagy cukrot, esetleg más szén­hidrátot tartalmazó folyadék ivása után két órával álta­lában 120-140 mg/dl-nél (6,7-7,S mmol/l) alacso­

    nyabb szinten marad. A normál szint általában 50 éves kor után kis mértékben ugyan, de egyre emelkedik, kü­lönösen ülő életmód esetén.

    Az inzulin, a hasnyálmirigy egyik hormonja, első­sorban a megfelelő vércukorszint fenntartásáért felelős. Az inzulin teszi lehetővé a szölőcukor bekerülését a sej­tekbe, hogy azok energiát termelhessenek, vagy raktá­rozhassák a szölőcukrot, míg szükség nem lesz rá. A vércukorszint emelkedése evés vagy ivás után inzulin termelésére serkenti a hasnyálmirigyet, így megelőzve

    ▲ lásd a 703. oldalt

    718

    Hormonzavarok

    a vércukorszint további emelkedését, és fokozatos csökkenést idéz elő. Mivel az izmok energiaként szőlő­cukrot használnak, a vércukorszint testi megerőltetés során is csökkenhet.

    Okok

    Cukorbetegséget okoz, ha a szervezet nem termel elég inzulint a normális vércukorszint fenntartásához, vagy ha a sejtek nem reagálnak megfelelően az inzulin­ra. Az l-es típusú diabétesz mellituszban (inzulin­függő diabétesz) szenvedők inzulinból a szükségesnél kevesebbet, vagy egyáltalán nem termelnek. Habár az Egyesült Államok népességének mintegy 6%-a szen­ved a cukorbetegség valamely formájában, az összes cukorbeteg csupán 10%-ának van I-es típusú betegsé­ge. Az I-es típusú cukorbetegség a legtöbb esetben 30 éves kor előtt alakul ki.

    A tudósok úgy gondolják, hogy egy környezeti té­nyező – talán vírusfertőzés vagy valamely táplálkozási tényező gyermekkorban vagy korai felnőttkorban – okozza, hogy az immunrendszer elroncsolja az inzulin­termelő sejteket a hasnyálmirigyben. Nagyon valószí­nű, hogy bizonyos genetikai hajlam szükséges ehhez az eseménysorhoz. Akármi is az ok, az l-es típusú dia­bétesz mellituszban az inzulintermelő sejtek (béta-sej­tek) több, mint 90%-a tönkrement. Az ebből eredő in­zulinhiány jelentős, ezért az I-es típusú cukorbetegnek a túléléshez rendszeresen inzulint kell adni injekció formájában.

    A ll-es típusú diabétesz mellituszban (nem inzu­linfüggő cukorbetegség) a hasnyálmirigy folytatja az inzulin termelését, sőt néha a normálisnál nagyobb mennyiségben is. Viszont a szervezet ellenállóvá (re- zisztenssé) válik az inzulinhatással szemben, aminek viszonylagos inzulinhiány a következménye. A ll-es tí­pusú cukorbetegség előfordulhat gyermekekben és ser­dülőkben is, de általában 30 éves kor után kezdődik, és a korral egyre gyakoribbá válik: a 70 évesnél idősebb emberek mintegy 15%-a ll-es típusú cukorbetegségben szenved. Az elhízás a ll-es típusú cukorbetegség egyik kockázati tényezője; ezeknek a betegeknek 80 90%-a elhízott. Bizonyos rasszok és kulturális csoportok koc­kázata nagyobb; a feketékben és latin-amerikai szár- mazásúakban a ll-es típusú cukorbetegség kialakulásá­nak kockázata két-háromszoros. A ll-es típusú cukor­betegség is gyakran halmozódik a családban.

    A cukorbetegség további, kevésbé gyakori okai: igen magas kortikoszteroid szint, terhesség (gesztációs diabétesz),A olyan gyógyszerek és mérgek, melyek be­avatkoznak az inzulin termelésébe vagy hatásaiba, ma­gas vércukorszintet hozva létre.

    Tünetek

    A cukorbetegség első tünetei a magas vércukorszint közvetlen hatásaival kapcsolatosak. Mikor a vércu­korszint 160-180 mg/dl (8,9-10 mmol/1) fölé emelke­dik, a szőlőcukor bejut a vizeletbe. Amikor a szint még magasabbra emelkedik, a nagy mennyiségben ürített szőlőcukorral együtt a vesék (hígításként) több vizet választanak ki. Mivel a vesék igen sok vizeletet állíta­nak elő, a cukorbeteg gyakorta nagy térfogatokat vizel (poliuria). A jelentős mennyiségű vizelet ürítése kóros szomjúságot hoz létre (polidipszia). Mivel a vizeletben nagymennyiségű kalória vész el, a testsúly csökken. Ellensúlyozásképpen a beteg gyakran jelentős éhséget érez (polifágia). További tünetek közé tartozik a homá­lyos látás, álmosság, hányinger és csökkent állóképes­ség. Továbbá, ha a cukorbetegség kezelése nem meg­felelő, a fertőzések iránti fogékonyság fokozódik. Az inzulinhiány súlyossága miatt az l-es típusú cukorbete­gek szinte mindig fogynak, mielőtt a kezelésük elkez­dődne. A legtöbb ll-es típusú cukorbeteg viszont nem veszít súlyából.

    Az l-es típusú cukorbetegekben a tünetek hirtelen kezdődnek, és gyorsan haladnak egy diabéteszéé ketoacidózis na k nevezett állapot felé. A cukor magas vérszintje ellenére inzulin nélkül a legtöbb sejt nem tudja felhasználni a cukrot, így más energiaforrások fe­lé fordul. A zsírsejtek kezdenek leépülni, ennek követ­kezményeképpen ketonok, mérgező kémiai vegyületek keletkeznek, melyek savassá tehetik a vért (keto- acidózis). A diabéteszcs ketoacidózis kezdeti tünetei: fokozott szomjúságérzet és vizeletürítés, súlyvesztés, hányinger, hányás, fáradtság és – különösen gyerme­kekben – hasi fájdalom. A légzés mélyebbé és szapo­rábbá válik, mivel a savas vegyhatás ingcrli a légző kő zpontot.B A lehelet szaga olyan, mint a köröm- lakk-lemosóé. Kezelés nélkül a diabéteszes ketoacidó­zis kómába torkollhat, néha pár órán belül.

    Az l-es típusú cukorbetegekben az inzulinterápia el­kezdése után is kialakulhat ketoacidózis, ha kihagynak egy inzulininjekciót, továbbá, ha fertőzés, baleset, vagy egyéb súlyos egészségügyi probléma terheli meg őket.

    A ll-es típusú diabéteszeseknek esetleg évekig vagy évtizedekig nincsenek tüneteik; ezek esetleg csak ak­kor lépnek fel mikor az inzulinhiány fokozódik. A megnövekedett vizeletürítés és szomjúságérzet kezdet-

    A lásd az 1163. oldalt

    ■ lásd a 676, oldalt

    Diabétesz mellitusz (cukorbetegség)

    719

    A cukorbetegség hosszú távú szövődményei
    Az érintett szövet vagy szerv Mi történik? Szövődmény
    Véredények Érelmeszesedéses plakkok rakódnak le és zárják el a szív, az agy, a láb és a hímvessző nagy és közepes artériáit. A kis erek fala károsodik, úgy hogy az ér nem megfelelően szállítja az oxigént és szivárgás jöhet létre A rossz keringés rossz sebgyógyulást okoz és szívbetegséghez, gutaütéshez, a kezek és a lábak üszkösödéséhez, impotenciához és fertőzésekhez vezethet ;
    Szem Az ideghártya kisyérerei károsodnak Csökkent látás és végül vakság
    Vese A vesék vérerei megvastagodnak; fehérje szivárog a vizeletbe; a vese nem szűri még a vért normálisan Rossz veseműködés; veseelégtelenség
    Idegek Az idegek azért károsodnak, mert a szőlő­cukor anyagcseréje nem normális, és mert, a vérellátás nem megfelelő Az egyik láb hirtelen vagy fokozatos gyen­gülése; csökkent érzékelés; a kéz és a láb bizsergése és fájdalma, az idegek hosszú idő alatt, létrejövő károsodása
    Autonóm idegrendszer A vérnyomást és az emésztőrendszert szabályozó idegek károsodnak A vérnyomás kilengései; nyelési nehézségek; megváltozott gyomor-bélműködés hasmené­séé rohamokkal
    Bőr A bőr gyenge vérellátása és a bőr-érzés el­vesztése ismétlődő sérüléseket eredményez Sebesedések, mélyre terjedő fertőzések (diabéteszéé fekély); rossz gyógy hajlam
    Vér Romlott fehérvérsejt-működés Növekedett fogékonyság a fertőzések, külö­nösen a vizeletelvezető rendszer és a bőr . fertőzései iránt , ,
    Kötőszövet A szőlőcukor anyagcseréje nem normális, ami a szövetek megvastagodását vagy összehúzódását okozza Kéztőcsatorna-szindróma; Dupuytren- kontraktura

    ben enyhe, majd hetek vagy hónapok elteltével fokoza­tosan romlik. A ketoacidózis ritka. Ha a vércukorszint – általában a cukorbetegséget súlyosbító megterhelés, mint például fertőzések vagy gyógyszerek hatásának következményeként – nagyon magas lesz, gyakran meghaladja az 1000 mg/dl-t (55 mmol/l), az illető jelen­tősen kiszáradhat, ami zavartsághoz, aluszékonyság- hoz, epileptikus görcsökhöz, és egy, nem-ketotikus hiperglikémiás hiperozmoláris kómának nevezett ál­lapothoz vezethet.

    Szövődmények

    A megemelkedett vércukorszint idővel károsítja az ereket, idegeket és más belső struktúrákat. Összetett

    cukor alapú anyagok épülnek be a kis vérerek falába, amitől megvastagodnak és áteresztővé válnak. Ahogy­vastagodnak, egyre kevesebb és kevesebb vért szállíta­nak, különösen a bőrbe és az idegekbe. A rosszul beál­lított vércukorszintek általában a zsír vérszintjét is emelik, ami felgyorsuló érelmeszesedést okoz (ateroszklerózis, körülírtan kiemelkedő foltok [plakkok] felépülése a vérerek falán). A Az érelmesze­sedés 2-6-szor gyakoribb cukorbetegekben, mint nem

    ▲ lásd a 118. oldalt

    720

    Hormonzavarok

    cukorbetegekben, nőkben és férfiakban egyaránt elő­fordul. A nagy és kis erek megromló keringése a szív, az agy. a láb, a szem, a vesék, az idegek, valamint a bőr károsodásához vezet, és lassítja a sérülések gyógyulását.

    Mindezen okok miatt a cukorbetegeket számos sú­lyos, hosszú távú szövődmény fenyegeti, leggyakrab­ban a szívroham és a gutaütés. A szemek vérereinek ká­rosodása a látás elvesztését okozhatja (diabéteszes retinopátia). A vesék rosszul működhetnek, ami mü- vesekezelést szükségessé tevő vcseelégtelenséghez ve­zet. Az idegek károsodása számos módon nyilvánulhat meg. Ha egyetlen ideg működik rosszul (mononeu- ropátia), az egyik kar vagy láb hirtelen gyengévé vál­hat. 11a a kezekhez, lábakhoz és lábfejekhez futó ide­gek károsodnak (diabéteszes polineuropátia), rendelle­nessé válhat az érzékelés, valamint bizsergő vagy égő fájdalom és gyengeség alakul ki a karokban és a lábak­ban. A A bőr ereinek károsodása az ismételt sérülések­re hajlamosít, mert a beteg nem tudja érzékelni a nyo­más és hőmérséklet változásait. A bőr gyenge vérellá­tása is fekélyekhez vezethet, és minden seb lassan gyógyul. A lábfej fekélyei olyan mélyekké, fertőzöttek­ké válhatnak, és olyan rosszul gyógyulnak, hogy oly­kor a láb egy részét amputálni kell.

    A legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy a cukor­betegség szövődményei megelőzhetők, késleltethetők vagy lassíthatok a vércukorszint kézbentartásával. További ismeretlen, köztük genetikai tényezők is meg­határozzák az események későbbi lefolyását.

    Kórisme

    A cukorbetegség kórisméjét akkor állítják fel, mi­kor a vércukorszint kóros mértékben magas. Az évenkénti rutinvizsgálatok, vagy munkába állás és sporttevékenység előtt végzett általános orvosi vizs­gálat során a vércukorszinteket gyakran ellenőrzik. Az orvos ellenőrizheti a vércukorszintet azért is, ha olyan tünetek lehetséges okait keresi, mint a meg­növekedett szomjúságérzés, vizclctmennyiség és éh­ség; vagy ha jellegzetes kockázati tényezők vannak, például cukorbeteg a családban, elhízás, gyakori fer­tőzések, vagy bármely cukorbetegséghez kapcsolódó szövődmény.

    A vércukorszint méréséhez általában mintegy nyolc órás koplalást követően, máskor étkezés után vesznek

    vérmintát. A vércukorszint bizonyos emelkedése evés után normális, de még ekkor sem szabad nagyon ma­gasnak lennie. A 65 évesnél idősebb emberekben leg­jobb a vizsgálatot koplalás után elvégezni, mert a koro­sabb emberekben a vércukorszint nagyobb növekedése jön létre evés után.

    A vérvizsgálatok egy másik fajtáját, az orális glü- kóztolerancia-tesztct (szájon át beadott szőlőcukor ha­tásának vizsgálata) bizonyos helyzetekben végezhetik el, pl. amikor az orvos feltételezi, hogy egy terhes nő­nek terhességi (gesztációs) diabétesze van.B Ezen vizsgálat során koplalást követően, vérmintát vesznek az éhomi vércukorszint mérésére, és azután szabvány­mennyiségű szőlőcukrot tartalmazó oldatot itatnak, majd többször vér vesznek a következő 2-3 óra során.

    Kezelés

    A cukorbetegség kezelésének fő célja a vércukorszint normális határértékeken belül tartása, amennyire ez le­hetséges. A tökéletesen normális szintet nehéz elérni, de minél inkább sikerül a vércukrot a normál tartományban tartani, annál kevésbé valószínű, hogy átmeneti és hosz- szú távú szövődmények alakulnak ki. A vércukorszint pontos beállításának legfőbb veszélye a „túlkezelés” na­gyobb valószínűsége, ami alacsony vércukorszintet eredményez (hipoglikémia). ★

    A cukorbetegség kezelésekor a megfelelő testsúly fenntartására, testedzésre és az étrendre kell nagy fi­gyelmet fordítani. Sok elhizott II-es típusú cukorbeteg­nek nem lenne szüksége gyógyszer szedésére, ha fogy­na és rendszeresen sportolna. A súlycsökkentés és a testedzés fokozása viszont a legtöbb cukorbeteg szá­mára nehéz. Emiatt gyakran inzulin-pótló terápia, vagy vércukorszint-csökkcntő tabletták szedése szükséges. A testedzés közvetlenül csökkenti a vércukorszintet. ami gyakran az inzulinszükséglctet is mérsékli.

    A diétás kezelés nagyon fontos. Általánosságban a cukorbetegeknek nem szabad túl sok édességet enniük, és étkezéseiket szabályos terv szerint kell elfogyaszta­niuk. Ugyanakkor néhány falat lefekvéskor vagy késő délután gyakran segít megelőzni az alacsony vércukor­szint kialakulását azokban, akik reggel vagy este adnak maguknak közepes hatástartamú inzulint. Mivel a cu­korbetegekben gyakran magasabb a kolcsztcrinszinl is, a dietetikusok általában a telített zsírok mennyiségének csökkentését javasolják az étrendben. Mégis, a kolesz­terinszint csökkentésének legjobb módja a vércukor­szint és a testsúly szinten tartása.

    A legtöbb cukorbeteg sokat nyer azzal, ha tanul a betegségéről, és arról, hogy mit tehet ennek befolyá­solása érdekében. Ezt a tanitó-nevelő munkát legjobb, ha egy cukorbeteg oktatásra kiképzett nővér végzi. Minden cukorbetegnek meg kell értenie, hogyan hat az

    ▲ lásd a 338. oldalt

    ■ lásd az 1163. oldalt

    * lásd a 724. oldalt

    Diabétesz mellitusz (cukorbetegség)

    721

    étrend és a testmozgás a vércukrára, cs tudatában kell lennie, hogyan kerülje el a szövődményeket, pl. ellen­őrizze nem fckélycsedett-e ki a bőre. Különösen kell ügyelniük arra, hogy elkerüljek a láb fertőzéseit, és gyakran kedvezőbb, ha lábujjaik körmeit pedikűrössel vágatják le. Az évenkénti szemvizsgálat nélkülözhetet­len, hogy ellenőrizzék a vérerekben végbement válto­zásokat, melyek vaksághoz vezethetnek (diabéteszcs retinopátia).

    Sérülés és magas vagy alacsony vércukorszint ese­tére a cukorbetegeknek mindig magukkal kell vinniük egy kártyát, vagy viselniük kell egy orvosokat figyel­meztető karperecét, ami felhívja a figyelmet a beteg­ségre. és lehetővé teszi az egészségügyi dolgozók szá­mára. hogy gyorsan megkezdjék az életmentő kezelést.

    Inzulinpótló terápia

    Az l-es típusú cukorbetegségben a hasnyálmirigy nem tud inzulint termelni. így az inzulint pótolni kell. A pótlást csak injekcióval lehet végrehajtani, az inzu­lint nem lehet szájon át bevenni, mivel az a gyomorban elroncsolódik. Az inzulin új kiszerelési formáit, pl. az orrsprayt, most próbálják ki. Eddig ezekkel az új for­mákkal nem túl jók a tapasztalatok, mert a felszívódás­beli különbségek problémákhoz vezettek az adag meg­határozásában.

    Az inzulint a bőr alá, a zsírrétegbe adják, általában a karba, combba, vagy a hasfalba. A kis fecskendők na­gyon vékony tűkkel majdnem fájdalommentessé teszik az injekció beadását. Egy levegőpumpás eszköz, ami az inzulint a bőr alá fújja, azok számára használható, akik nem tudják elviselni a tüszúrást.

    A toll alakú inzulinfecskendő, ami egy, az inzulint tartalmazó patront foglal magába, különösen azok szá­mára alkalmas, akik naponta több injekciót adnak be otthonukon kívül. Egy másik eszköz az inzulinpumpa, amely egy tartályból folyamatosan pumpál inzulint a bőrbe helyezett kis tűn keresztül. Járulékos inzulinada­gokat lehet úgy beprogramozni, vagy beadni, hogy a pumpa még valószerűbben utánozza a szervezet inzu- iintermelésének módját. Néhány ember számára a pumpa a betegség kézbentartásának magasabb szintjét nyújtja, míg mások zavarónak tartják a pumpa visele­tét, továbbá a tű helye kisebesedhet.

    Az inzulin három alapvető formában kapható, mind­egyik különböző hatósebességgel és hatástartammal. Rövid hatástartamú inzulin, pl. a kristályos inzulin, a leggyorsabban és legrövidebb ideig ható. Az inzu­linnak ez a fajtája 20 percen belül kezdi csökkenteni a vércukorszintet, legnagyobb hatását 2 4 órán belül éri el, és 6 8 óráig tart. A gyorshatású inzulint általában a napi több injekciót kapó betegekben alkalmazzák; az injekciót 15-20 perccel étkezések előtt adják be.

    Közepes hatástartamú inzulin, mint a cink-inzulin, vagy izofán inzulin szuszpenzió, 1-3 órán belül kezd hatni, legnagyobb hatását 6-10 órán belül éri el, és 18-26 óráig hat. Az inzulinnak ezt a típusát használják reggel, hogy lefedjék a nap első felét, vagy este, hogy inzulinnal lássák cl a beteget az éjszaka folyamán. A hosszú hatástartamú inzulin, mint a nyújtott hatású cink-inzulin szuszpenzió, 6 órán át nagyon kicsi hatás- salt fejt ki, de 28-36 órán ál fedezi az alap-inzulinszük- ségletet. Az inzulinkészítmények szobahőmérsékleten hónapokig elállnak, így munkába vagy utazásra is elvi­hetők.

    Bonyolult döntést igényel kiválasztani, hogy melyik inzulint használják. A döntés azon alapul, milyen mér­tékben kívánja az illető kontrollálni a cukorbetegségét, mennyire hajlandó figyelemmel kísérni a vércukrát és változtatni az adagolást, mennyire változik a napi programja, mennyire kész tanulni a betegségéről, és mennyire stabil a vércukorszintje a nap folyamán, illetve egyik napról a másikra.

    A legegyszerűbben követhető rendszer a napi egyet­len közepes hatástartalmú inzulin beadása. Viszont egy ilyen beállítás a vércukorszint leggyengébb szabályo­zását nyújtja. Pontosabb beállítást lehet elérni kél inzu­lin – a gyorsan ható inzulin és a közepes hatástartamú inzulin – kombinációjával egyetlen, reggeli adagban. Ez több jártasságot igényel, viszont nagyobb lehetősé­get biztosit a vércukorszint beállításához. Egy második injekció adható vacsoraidőben vagy lefekvéskor. A leg­pontosabb beállítás általában a reggel és este adott gyorshatású és közepes hatástartamú inzulin kombiná­cióval, és a nap folyamán adott gyorsan ható inzulin­injekcióval érhető el.

    Egyesek, különösen az idősebbek, ugyanazt az inzu­linmennyiséget adják minden nap, mások változtatják az inzulinadagjukat az étrendtől, a testmozgástól és a vércukorszint alakulásától függően. Az inzulinszük­séglet az étrend és a testmozgás függvényében vál­tozik. így azok, akiknek az étrendjük és a testmozgá­suk közel állandó, általában nagyon kis módosításokat kell végezzenek az inzulinadagjukon. Viszont idővel az mzulinszükséglct változhat, ha az illető súlya csök­ken vagy nő. érzelmi stresszt, vagy betegséget, főleg ha fertőzést kapnak. Azok, akik az étrendjüket és a test­mozgásukat változtatják, ennek megfelelően kell, hogy átállítsák inzulinadagjukat.

    Egyesekben védekezés alakul ki az inzulinnal szem­ben. Mivel ez a kívülről bevitt inzulin nem teljesen olyan, mint a szervezet által előállított, a szervezet an­titesteket hozhat létre ellene. Ezek az antitestek gátol­ják az inzulin működését, ezért annak, akinek a szerve­zete ily módon védekezik az inzulinnal szemben, na­gyon nagy adagokat kell kapnia.

    722

    Hormonzavarok

    A szájon át szedhető vércukor- szint-csökkentő gyógyszerek jellemzői

    Gyógyszer Hatástartalom (óra) Napi adagok száma
    Akarbóz Körülbelül 4 3
    Acetohexamíd 12-től 18-ig 1-2
    Klorpropamid 60 1
    Glimepirid 24-ig 1
    Glipizid 24-ig 1-2
    Gliburid 24-ig 1-2
    Metformin 24 vagy több 2-3
    Tolazamid 12-tól 24-ig 1-2
    Tolbutamid 6-tól 12-ig 2-3

    Az inzulininjekcióknak hatásuk lehet az injekció he­lyén a bőrre és az alatta lévő szövetekre. Allergiás re­akció, ami ritkán fordul elő, fájdalmat és égető érzést eredményez, amit órákon át tartó vörös elszíneződés, viszketés és duzzanat követ a szúrás környékén. Gyak­rabban az inzulin zsírlerakódásokat okoz, ami a bőr du- doros kinézetét hozza létre, vagy ellenkezőleg, elron­csolja a zsírt, ami a bőr besüppedését okozza. Az injek­ció helyének és az inzulin fajtájának változtatása álta­lában kivédi ezeket a szövődményeket.

    Az inzulinnal szembeni védekezés és allergia a mes­terségesen előállított emberi inzulinok használatával ritka; ma már túlnyomóan ezeket az inzulinokat hasz­nálják.

    Szájon át szedett vércukorszint-csökkentő szerek

    A szájon át szedhető szulfonilurca csoportba tarto­zó gyógyszerekkel, mint a glipizid, gliburid, gliben- klamid, tolbutamid és klorpropamid, gyakran megfe­lelően csökkenthető a vércukorszint a ll-es típusú cu­korbetegekben, de nem hatásosak az I-es típusú cu­korbetegségben. Ügy csökkentik a vércukorszintel, hogy több inzulin felszabadítására serkentik a has­

    nyálmirigyet és növelik annak hatásosságát. A szájon át szedhető szerek egy másik fajtája, a metformin, nem hat az inzulin felszabadítására, viszont növeli a szervezet érzékenységét saját inzulinjára. Az orvos felírhat metformint egyedül, vagy egy szulfonilurea származékkal együtt. Egy további gyógyszer, az akar- bóz, a szőlőcukor felszívódásának késleltetésével hat a bélben.

    A szájon át szedhető vércukorszint-csökkentő gyógyszereket általában olyan ll-es típusú cukorbete­geknek írják fel, akiknél a diéta és a testmozgás nem képes megfelelően csökkenteni a vércukorszintet. Le­het a gyógyszert naponta csak egyszer, reggel bevenni, habár egyeseknek 2 vagy 3 adagra van szükségük. Ha a szájon át szedhető vércukorszint-csökkentő szerekkel nem befolyásolható eléggé a vércukorszint. szükség le­het inzulininjekcióra; ezt önmagában vagy a szájon át szedett szerekkel alkotott kombinációban alkalmazzák.

    A kezelés ellenőrzése

    A vércukorszintek követése a cukorbetegség gondo­zásának nélkülözhetetlen része. Habár a vizeletet is le­het vizsgálni, van-c benne szőlőcukor, a vizelet ellen­őrzése nem megfelelő módja a kezelés követésének és a terápia irányításának. Szerencsére a vércukorszint ma már könnyen mérhető otthon is.

    A beteg az ujj hegyét egy kis lándzsával megszórja, így nyer egy csepp vért. A lándzsa egy kis tűt tartal­maz, amit az ujjba lehet döfni, vagy pedig egy rugós eszközben van elhelyezve, amely könnyen és gyorsan átszúija a bőrt. A legtöbb cukorbeteg közel fájdalmat­lannak találja a szúrást. Azután egy csepp vért kell he­lyezni egy reagenscsíkra. A cukorra reagálva a csík szí­ne megváltozik, vagy más kémiai változás megy végbe rajta. Néhány fajta csík színe eléggé megváltozik ah­hoz, hogy a vércukorszintet le lehessen olvasni, ha a csík színét összehasonlítjuk egy táblázatba nyomtatott színekkel. Jobb és pontosabb rendszer egy gép haszná­lata, amelyik leolvassa a tesztcsík változásait, és az eredményt digitális kijelzőn mutatja. A legtöbb ilyen készülék méri a reakcióhoz szükséges időt, és automa­tikusan leolvassa az eredményt. A gépek kicsik, mére­tük egy toll méretétől egy csomag cigaretta méretéig terjed.

    A cukorbetegeknek fel kell jegyezniük a vércukor- szintjeiket és be kell számolniuk róla orvosuknak vagy ápolójuknak, hogy tanácsot kaphassanak, hogyan mó­dosítsák az inzulint vagy a szájon át szedett vércukor- csökkcntőt. Némelyeknek meg lehet tanítani, hogyan kell módosítaniuk a szükségletnek megfelelően az in­zulint saját maguknak, az orvossal vagy ápolóval való találkozások között.

    Diabétesz mellitusz (cukorbetegség)

    723

    Az orvosok a kezelés követésére a glikoziíált he­moglobin (más néven: hemoglobin AIC) szintjét határozzák meg a vérből. Mikor a vércukorszint ma­gas, változások jelennek meg a hemoglobinban, a vér­ben lévő oxigént szállító kémiai anyagban. Ezek a vál­tozások egyenes arányban állnak egy hosszabb időszak vércukorszintjeinek átlagával. így a vércukormérések- től eltérően, amelyek egy adott pillanatban fennálló szintet mutatnak, a glikoziíált hemoglobin mérése azt tükrözi, hogy megfelelően állították-e be a vércukor­szintet a megelőző néhány héten át. A glikoziíált he­moglobin normál szintje alacsonyabb, mint 7%. A cu­korbetegek ritkán érnek cl ilyen értekeket, de a szoros ellenőrzés célja közel kerülni hozzá. A 9% feletti szint rossz és a 12% felett nagyon rossz beállítást mutat. A cukorbetegség gondozására szakosodott orvosok a glikoziíált hemoglobin 3-6 havonkénti mérését java­solják.

    A szövődmények kezelése

    Mind az inzulin, mind a szájon át szedhető gyógy­szerek túl nagy mértékben csökkenthetik a vércukor­szintet, ami hípoglikémiát okoz.A Hipoglikémia elő­fordulhat akkor is, ha a cukorbeteg nem eleget, vagy nem időben eszik, vagy evés nélkül sokat mozog. Mi­kor a vércukorszint túl alacsony, az első szerv, amit érint, az agy. A szervezet ilyenkor azonnal szőlőcukrot állít elő a májban lévő glikogénraktárakból, s ez védi az agyat. Ebbe a folyamatba beletartozik az adrenalin (epi- nefrin) felszabadítása is, ami éhséget, szorongást, emel­kedett tudati állapotot és reszketés-érzést válthat ki. A vérrel az agyba jutó szőlőcukor hiánya fejfájási okoz.

    A hipoglikcmiát gyorsan kell kezelni, mert perceken belül súlyossá válhat, ami fokozódó zavartsághoz. kó­mához cs ritkán maradandó agykárosodáshoz vezet. A hipoglikémia első tünetének észlelésekor a beteg vala­milyen Tonnában egyen cukrot. E célból a cukorbete­geknek mindig maguknál kell tartaniuk édességet, cu­kordarabot vagy szőlőcukor tablettát, hogy kezelhes­sék a hipoglikémiás rosszulléteket. További lehetőség egy pohár tej (ami egy másik cukorfajtát, tejcukrot vagy laktózt tartalmaz), cukrozott víz. vagy gyümölcs­lé megivása, illetve sütemény, gyümölcs vagy más édes étel elfogyasztása. Az I-es típusú cukorbetegek­nek mindig kell maguknál tartaniuk glukagont (egy hormon, ami emeli a vércukorszintet), vagy a glukagon elérhető közelségben kell legyen, hogy be lehessen ad­ni abban az esetben, ha nem tudnak cukrot tartalmazó ételt magukhoz venni.

    A diabéteszes ketoacidózis orvosi sürgősségi álla­pot. A diabéteszes ketoacidózis azonnali és hozzáértő kezelés nélkül kómát és halált okozhat. Kórházi beuta-

    t fá alacsony vércukorszint tünetei

    • Hirtelen fellépő erős éhségérzet ,
    • Fejfájás
    • Hirtelen szorongás .
    • Remegés
    • Izzadás _ .

    Zavartság . : ;

    • Eszméletvesztés (kóma)

    lás szükséges, általában intenzív osztályra. Nagy mennyiségű intravénás folyadékot adnak elektrolitok­kal (nátriummal, káliummal, klórral és foszfáttal) együtt, hogy pótolják azt a mennyiséget, ami a túlzott vizeletürítéssel elveszett. Az inzulint általában intravé­násán adják, mert így gyorsan hat, és az adagot gyak­ran lehet az eredményeknek megfelelően módosítani. A vér szőlőcukor-, keton-, elektrolitszintjeit néhány óránként mérik, és az orvosok ehhez igazítják a keze­lést, Az orvosok mintát vesznek az artériás vérből is. hogy megmérjék a savasságát. Néha külön kezelés szükséges a savas vegyhatás megszüntetéséhez, habár a vércukorszint beállítása és az elektrolitok pótlása ál­talában lehetővé teszi a szervezet számára, hogy hely­reállítsa a normális sav-bázis egyensúlyt.

    A nem-ketotikus hiperglikémiás hiperozmoláris kóma kezelése hasonló a diabéteszes ketoacidózi- séhoz. A folyadékot és az elektrolitokat pótolni kell. A vércukorszintet fokozatosan kell visszaállítani, hogy elkerüljék a hirtelen folyadékbeáramlást az agyba. A vércukorszinteket könnyebb beállítani, mint a diabéte­szes ketoacidózisban, és a vérsavasság okozta problé­mák kevéssé súlyosak.

    A cukorbetegség legtöbb hosszú távú szövődménye egyre súlyosbodó jellegű, hacsak a vércukorszintet nem állítják be pontosan. A diabéteszes retinopátia viszont célzottan is gyógyítható. Lézeres sebészi be­avatkozással lezárhatják a szivárgó ereket, hogy meg­akadályozzák az ideghártya maradandó károsodását. A korai lézerkezelés segíthet megakadályozni vagy lé­nyegesen lassítani a látásvcsztcst.

    A lásd a 724. oldalt

    724

    Hipoglikémia

    A hipoglikémia (hypoglycaemia) olyan állapot, mely­ben a vércukor (szőlőcukor, glükóz) szintje rendellene­sen alacsony.

    Normálisan a szervezet meglehetősen szűk határér­tékek között tartja a véreukor szintjét (kb. 70 110 mg/dl [3,9 6.1 mmol/l]). Cukorbetegségben a vércu­korszint túl magas lesz, míg hipoglikémiában túl ala­csony. Az alacsony vércukorszint a szervezet számos szervrendszerében működészavart okoz. Az agy. külö­nösen érzékeny az alacsony vércukorszintre, mivel az agy legfőbb energiaforrása a szőlőcukor. Az agy az ala­csony vércukorszintre válaszolva az idegrendszeren keresztül adrenalin (epinefrin) felszabadítására serken­ti a mellékveséket. Ennek hatására a máj cukrot bocsát ki a vérbe, cs így a vércukorszint emelkedik. Ha a szint túl alacsonyra esik, az agyműködés romolhat.

    Okok

    A hipoglikémiának számos különböző oka lehet; túlzott inzulin-felszabadulás a hasnyálmirigyből, túl nagy inzulin- vagy egyéb gyógyszeradag, amit a vércu­kor csökkentésére adtak cukorbetegeknek, kóros agy­alapi mirigy, illetve mellékvese működés, valamint a máj szénhidrát-tárolási vagy szölőcukor-előállítási ké­pességének zavara.

    Általánosságban a hipoglikémiát gyógyszerrel kap­csolatos. illetve gyógyszerrel nem kapcsolatos kategó­riákba lehet sorolni. A legtöbb hipoglikémiás eset cu­korbetegségben fordul elő, és gyógyszerrel kapcsola­tos. A nem gyógyszerrel összefüggő hipoglikémia to­vább osztható éhezési hipoglikémiára, mikor a hipogli­kémia koplalás során lép fel, és reaktív hipoglikémiára. mikor a hipoglikémia étkezés, általában szénhidrátok fogyasztásának ellenreakciójának végeredményeként jelenik meg.

    A hipoglikémiát leggyakrabban inzulin vagy más gyógyszer (szulfonilurea) okozza, amit a vércukorszint csökkentésére adnak a betegnek. Ha az adag túl magas az elfogyasztott ételmennyiséghez képest, a gyógyszer túlságosan lecsökkentheti a vércukorszintet. A súlyos hipoglikémia elsősorban hosszabb ideje fennálló, súlyos cukorbetegségben fordul elő. Ennek az az oka, hogy e betegek hasnyálmirigy szigetsejtjei nem termelnek ele­gendő glukagont. és a mellékvese nem képez megfelelő mennyiségű adrenalint – ezek a legfőbb, azonnal műkö­

    désbe lépő mechanizmusok, melyekkel a szervezet el­lensúlyozza az alacsony vércukorszintet. Sok más, nem a cukorbetegség kezelésére használt gyógyszer okozhat hipoglikémiát, például a pentamidin, amit az AIDS-hez kapcsolódó tüdőgyulladások kezelésére alkalmaznak.

    A hipoglikémia oka néha pszichés zavar; ilyenkor a betegek titokban inzulint vagy vércukorszint-csökkcn- tő szereket adnak maguknak. Általában azokról hihető, hogy ezt teszik, akik hozzáférnek ezekhez a gyógysze­rekhez, pl. egészségügyi dolgozók, vagy cukorbetegek rokonai.

    Az alkoholfogyasztás is kábulat létrehozásához elegendő hipoglikémiát okozhat, általában azokban, akik hosszú időn át sokat isznak anélkül, hogy enné­nek és ezért kiürültek a máj szénhidrát raktárai. Hipo­glikémia okozta kábulat még olyan személyekben is előfordulhat, akinek véralkoholszintje az autóveze­téssel kapcsolatban törvényileg engedélyezett szint alatt van. A rendőrség és a kórházi felvételi osztály személyzete esetleg nem veszi észre, hogy egy alko­holos ieheletű, kábult személy hipoglikémiás, és nem csupán részeg.

    Hosszan tartó, megerőltető testedzés ritkán hipogli­kémiát idéz elő egyébként egészséges emberekben is. Elhúzódó koplalás csak akkor okoz hipoglikémiát, ha az illetőnek egy másik betegsége, különösen, ha agyala­pi mirigy vagy mellékvese-elégtelensége van, valamint, ha nagy mennyiségű alkoholt fogyaszt. A máj szénhid- rátraktárai annyira lecsökkenhetnek, hogy a szervezet nem tudja a megfelelő vércukorszintet fenntartani. Né­hány emberben, aki májbetegségben szenved, már né­hány órás koplalás hipoglikémiát okozhat. Azokban a csecsemőkben és gyermekekben, akiknek a cukrok anyagcseréjében résztvevő bármelyik enzime rendelle­nes, hipoglikémia alakulhat ki étkezések között.

    Egyes emberekben, akik a gyomorműtétek bizonyos fajtáin estek át, kialakulhat hipoglikémia étkezések kö­zött (alimentáris hipoglikémia, a reaktív hipoglikémiák egyik fajtája). Ennek az az oka, hogy a cukrok nagyon gyorsan szívódnak fel, ami túlzott inzulintermelésre serkent. Az inzulin magas szintje a vércukorszint gyors esését okozza. Ritkán előfordul az alimentációs hipo­glikémia olyan emberekben is, akiket nem műtötték. Ezt az állapotot ismeretlen eredetű (idiopátiás) alimen­tációs hipoglikémiának nevezik.

    Hipoglikémia

    725

    A múltban az orvosok olykor reaktív hipoglikémiát kórisméztek, ha étkezés után 2-4 órával hípoglikémiá- hoz hasonló tünetek jelentkeztek, vagy hipoglikémiát diagnosztizáltak egyes enyhe tünetek (főleg fáradtság) esetén, A rosszullétek alatt levett vércukor azonban nem igazol valódi hypoglikémiát. Megpróbálták a re­aktív hipoglikémiát orális glükóztolerancia-teszttel ki­váltani, de ez a vizsgálat nem tükrözi pontosan, hogy mi történik egy rendes étkezés után,

    A reaktív hipoglikémia egyik, csecsemőkben és gyermekekben előforduló fajtáját, a gyümölcscukrot (fruktózt) és tejcukrot (laktózt), valamint a leucin ne­vű aminosavat tartalmazó ételek okozzák. A gyü­mölcscukor és a tejcukor megakadályozza a szőlőcu­kor felszabadulását a májból; a leucin pedig az inzu­lin túltermelésére serkenti a hasnyálmirigyet. Bárme­lyik esetben alacsony vércukorszint az eredmény, rövid időn belül e tápanyagokat tartalmazó ételek fo­gyasztása után. Felnőttekben alkohol együttes fo­gyasztása cukorral, például gin-tonik formájában, re­aktív hipoglikémiát válthat ki.

    A túlzott inzulintermelés is okozhat hipoglikémiát. A bőséges termelést a hasnyálmirigy inzulintermelő sejtjének daganata (inzulinóma) okozhatja, vagy ritkán ezen sejtek kiterjedt burjánzása. Ritkán hasnyálmiri­gyen kívüli daganat okoz hipoglikémiát egy inzulinhoz hasonló hormon termelése révén.

    A hipoglikémia ritka oka lehet egy autoimmun be­tegség, melyben a szervezet antitesteket termel az in­zulin ellen, A Az inzulin szintje rendellenesen hullám­zik a vérben, amint a szervezet túlzott mennyiségű in­zulint termel, hogy megbirkózzék az antitestekkel. Ez az állapot előfordulhat olyan emberekben is, akiknek van cukorbetegségük és olyanokban is, akiknek nincs,

    Hipoglikémiát okozhat vese- vagy szívelégtelenség, rák, alultápláltság, rendellenes agyalapi mirigy- vagy mellékvese-működés, sokk és súlyos fertőzés. Kiter­jedt májmegbetegedés például vírusos májgyulladás­ból, cirrózisból vagy rákból eredően – szintén létrehoz­hat hipoglikémiát.

    Tünetek

    A szervezet a vércukorszint esésére először adrena­lin (epinefrin) felszabadításával válaszol a mellékve­sékből és bizonyos idcgvégződésckből. Az adrenalin serkenti a cukor felszabadítását a szervezet raktáraiból, de szorongásos rohamra emlékeztető tüneteket is okoz: izzadást, idegességet, reszketést, gyengeséget, erős szívdobogást és néha éhséget, A még súlyosabb hípo-

    glikémia csökkenti az agy szőlőcukor ellátását, ami szédülést, zavartságot, fáradtságot, gyengeséget, fejfá­jást, nem helyénvaló viselkedést okoz, ami összeté­veszthető részegséggel, ezen kívül kiválthat a koncent­rációra való képtelenséget, látási rendellenességeket, epileptikus rohamokat és kómát. Elhúzódó hipog­likémia maradandóan károsíthatja az agyat. Mind a szorongáshoz hasonló tünetek, mind az agyműködés romlása kezdődhetnek lassan vagy hirtelen, s enyhe rossz közérzettől súlyos zavartságig vagy pánikig ha­ladhatnak előre perceken belül. A leggyakrabban azok érintettek, akik inzulint kapnak, vagy szájon át szedhe­tő vércukorszint-csökkentő szereket szednek.

    Inzulintermelő hasnyálmirigy-daganat esetén, a tü­netek általában korán reggel fordulnak elő az éjszakán át tartó koplalás után, különösen, ha a vércukor-raktá- rakat reggeli előtti testmozgás még jobban kimeríti. A betegekben eleinte csak ritkán jelentkeznek a hipogli- kémiás epizódok, de hónapok, vagy évek múlva ezek az epizódok gyakoribbak és súlyosabbak lesznek.

    Kórisme

    Az orvosok megmérik a vércukor-, aztán az inzulin­szintet. ha egy nem cukorbeteg, egyébként egészséges emberben szorongás, ittassághoz hasonló viselkedés, vagy a leromlott agyműködés fentebb leírt egyéb tüne­tei fejlődnek ki.

    A hipoglikémia tünetei ritkán alakulnak ki, míg a vércukorszint nem esik 50 mg/dl (2,8 mmol/1) alá, ha­bár esetenként kialakulhat némileg magasabb szintek­nél is. Más betegekben nem alakulnak ki a tünetek, míg a cukorszintjük sokkal alacsonyabb nem lesz. Ala­csony vércukorszint a hipoglikémia tüneteivel megerő­síti a kórismét. Ha a tünetek a vércukorszint emelkedé­sével, cukor fogyasztását követő néhány percen belül enyhülnek, ez alátámasztja a diagnózist.

    Az orvos a rendelőben méri a vércukrot, A vércukor­szintet otthon is lehet vizsgálni, egy, a tünetek kifejlő­désekor az ujj megszúrásával nyert vércscppből vér- cukoszintet vizsgáló eszköz használatával, de a vércu­korszint otthoni megfigyelését csak cukorbetegeknek tanácsolják. Az orális glükóztolerancia-tesztet, amit gyakran a cukorbetegség kórismézésére használnak, ritkán használják hipoglikémia kórismézésére, mert az eredmények gyakran félrevezetők.

    A lásd a 816. oldalt

    726

    Hormonza varok

    Az orvos majdnem mindig meg tudja találni a hipo­glikémia okát. A beteg kortörténetén, az általános orvo­si vizsgálaton cs egyszerű laboratóriumi teszteken kívül a kóreredet meghatározásához általában nincs szükség egyéb vizsgálatokra. Néhány beteget viszont kórházba kell fektetni kiterjedtebb vizsgálatok elvég­zésére. Ha az orvos autoimmun eredetű hipoglikémiát tételez fel, a vért inzulinellenes antitestekre vizsgálják.

    Koplalás alatti (néha akár 72 órát történő) inzulin­szint mérés lehet szükséges annak eldöntéséhez, hogy az illetőnek van-e inzulin termelő daganata. Elméletileg a daganat helyét meg kell határozni sebészi beavatko­zás előtt. Ugyanakkor, habár a hasnyálmirigy inzulin­termelő daganatainak egy része megjeleníthető kom­putertomográfiával (CT), mágneses magrezonancián alapuló képalkotó eljárással (MRI) vagy ultrahanggal, a daganatok általában olyan kicsik, hogy nem észlelhe­tők ezekkel a képalkotó eszközökkel. Gyakran sebé­szeti feltárás szükséges az inzulintermelő daganat fel­fedezéséhez.

    Kezelés

    A cukor bármely formában történő fogyasztása után a hipoglikémia tünetei perceken belül enyhülnek. Ad­ható például édesség, szőlöcukor tabletta, egy pohár gyümölcslé, egy pohár több evőkanál cukrot tartalma­zó víz vagy egy pohár tej; utóbbi tejcukrot (laktóz) a cukor egy fajtáját tartalmazza. Akinek visszatérő hipo- glikémiás epizódjai vannak, különösen a cukorbete­gek, gyakran szőlőcukor tablettát tartanak maguknál legszívesebben, mert a tabletták gyorsan fejtik ki hatá­sukat és meghatározott mennyiségű cukrot szolgáltat­nak. Mind a cukorbeteg, mind a nem cukorbeteg

    hipogiikémiások számára előnyös, ha a cukor fogyasz­tását követően hosszan ható szénhidrátot biztosító étek (pl. kenyér vagy keksz) esznek. Ha a hipoglikémia je­lentős vagy hosszan elnyúlik, és cukor bevitele szájon át már nem lehetséges, az orvosok intravénásán adnak szőlőcukrot, hogy megakadályozzák a súlyos agykáro­sodás kialakulását.

    Azok az emberek, akiknek az esetében tudott, hogy súlyos hipoglikémiás epizódok alakulhatnak ki, a vészhelyzetek kivédésére glukagont hordhatnak magukkal. A glukagon egy fehéij eh ormon. amit a has­nyálmirigy szigetsejtjei választanak cl, és arra serkenti a májat, hogy nagy mennyiségű cukrot állítson elő szénhidrátraktáraikból. Injekció formájában adják, és általában 5-15 percen belül helyreállítja a vércukor­szintet.

    Az inzulintermelő daganatokat sebészileg kell eltá­volítani. Ugyanakkor, mivel ezek a daganatok nagyon kicsik, és nehéz meghatározni a helyüket, a műtétet hozzáértő, a kórkép kezelésében tapasztalt orvosnak kell végrehajtania. A sebészi beavatkozás előtt a daga­nat inzulin-elválasztását gátló gyógyszer, pl. diazoxid adására lehet szükség. Néha egynél több daganat van, és ha a sebész nem találja meg mindet, egy második műtét válhat indokolttá.

    Azok, akik nem cukorbetegek és hipogli kém iára hajlamosak, gyakran el tudják kerülni azt, a szokásos napi háromszori étkezés helyett inkább kisebb, gyako­ri étkezésekkel. A hipoglikémiára hajlamos emberek­nek azonosító kártyát vagy egészségügyi figyelmezte­tő karperecét kell hordaniuk magukkal, hogy tájékoz­tassák a veszélyhelyzetet elhárító egészségügyi sze­mélyzetet az állapotukról.

    Multiplex endokrin neoplázia
    szindrómák

    A többszörös endokrin daganatok olyan ritka, örökle­tes betegségek, melyekben több belső elválasztású mi­rigyben jő- vagy rosszindulatú daganatok fejlődnek ki.

    A daganatok már csecsemőkorban is megjelenhet­nek, de előfordul, hogy csak 70 éves korban bukkan­

    nak fel. Az általuk okozott rendellenességeket jobbára a túlzott mennyiségben termelt hormonok váltják ki.

    A multiplex endokrin neopláziák három formában fordulnak elő: I-es, HA és IIB típus, de alkalmanként át is fedhetik egymást.

    Multiplex endokrin neoplázia szindrómák

    727

    A multiplex endokrin neopláziában előforduló daganatok
    Daganat A különböző tumorok előfordulása a betegek százalékában
    l-es típus IIA típus IIB típus
    A mellékpajzsmirigy jóindulatú daganatai 90% vagy több 25% kevesebb mint1%
    Rákos vagy nem rákos hasnyálmirigy daganatok 80% 0% 0%
    Az agyalapi mirigy jóindulatú daganatai 65% 0% 0%
    Pajzsmirigyrák (medulláris karcinóma) 0% több mint

    90%

    több mint

    90%

    A mellékvese (rendszerintJóindulatú) daganata (feokromocitóma) 0% 50% ‘ 60%
    Idegek körüli daganatok (neurómák) 0% 0% 100%

    l-es típusú betegség

    Ebben a formában a mellékpajzsmirigyekben (a pajzsmirigy szomszédságában levő kis mirigyek), a hasnyálmirigyben, az agyalapi mirigyben vagy mind­háromban keletkeznek a tumorok.

    Majdnem minden beteg mellékpajzsmirigye érin­tett; és a daganat a mellékpajzsmirigy-hormon többlet­termelését okozza (ez az állapot a hiperparatireózis). A A túl sok hormon a vér kalciumszintjét növeli, és ese­tenként vesekő-képződéshez vezet.

    A legtöbb betegben a hasnyálmirigy szigetsejtjeiben is kialakulnak daganatok, és ezek 40%-a nagy mennyi­ségű inzulint termel, következményes alacsony vércu­korszintet (hipoglikémiát) okozva, kiváltképp ha a be­teg órák hosszat nem eszik. A szigetsejt tumoroknak több mint a feie termel gasztrint, mely a gyomornyál­kahártyát fokozott savtermelésre serkenti. Ez rendsze­rint peptikus fekélyek képződéséhez vezet, melyek gyakran véreznek, a gyomrot kilyukasztva annak tar­talma a hasüregbejut, vagy gyomorelzáródás jöhet lét­re. Gyakori a hasmenés és a zsíros, bűzös széklet (szteatorrea). A többi szigetsejt tumor egyéb hormono­kat termelhet, például vazoaktív intesztinális polipep-

    tidet, ami komoly hasmenést és következményes kiszá­radást okozhat.

    Az esetek harmadában a szigetsejtes daganatok rosszindulatúak, és előfordul, hogy a májba vagy a test többi részébe szóródnak (metasztatizálnak). Ez a tu­morfajta azonban általában lassabban nő, mint a többi hasnyálmirigy daganat.

    A betegek kétharmadában keletkezik tumor az agy­alapi mirigyben. Ezek 25%-a prolaktint termel, ami nőknél menstruációs zavarokhoz, férfiaknál pedig im­potenciához vezet. További 25%-uk növekedési hor­mont választ el. ami akromegáliátB okoz. Nagyon kis hányad a vér magas kortikoszteroid szintjét és Cushing- kórtA eredményező kortikotropint termel. A daganatok körülbelül 25%-a semmilyen hormont nem termel. Né­hány esetben a daganat fejfájást, látászavart okoz, és az agyalapi mirigy csökkent működéséhez vezet.

    ▲ lásd a 673. oldalt

    ■ lásd a 701. oldalt

    ★ lásd a 714. oldalt

    728

    Hormonza varok

    Az I-es típusú betegségben szenvedők egy részénél a pajzsmirigyben és a mellékvesében is előfordulnak daganatok. A Nagyon ritkán karcinoid, és néhány eset­ben a bőr alatt puha, zsíros jóindulatú tumorok (lipómák) is kialakulnak.

    HA típusú betegség

    A HA típusú multiplex endokrin neoplázia a pajzs- mirigydaganat egy ritka típusát (medulláris karcinó­ma), feokromocitómát (a mellékvese rendszerint jóin­dulatú tumora) és a túlműködő mellékpajzsmirigyet foglalja magába.

    Majdnem minden betegnél kialakul a medulláris karcinóma. ■ Körülbelül 50%-ukban feokromocitóma jelentkezik, amely rendszerint az általa termelt adrena­lin és egyéb hormonok* * * hatásaként megemeli a vér­nyomást. A magas vérnyomás időszakos vagy állandó lehet, és rendszerint nagyon súlyos.

    A betegek 25%-ának működik túlzott mértékben a mellékpajzsmirigye. A tünetek a vér magas kalcium­szintjére utalnak; utóbbi vesekövességet és esetenként vcscclégtelenséget okozhat. Újabb 25%-ban a mellék­pajzsmirigy fölös mennyiségű hormontermelés nélkül nő meg; ebben az esetben nem alakulnak ki a magas kalciumszinthez tartozó elváltozások.

    IIB típusú betegség

    Ez a tipus medulláris pajzsmirigytumorból, feokro- mocitómából és neurómákból (idegi eredetű dagana­tok) áll. Egyes betegek nem rendelkeznek családi kór­előzménnyel.

    A IIB formában megjelenő medulláris karcinóma hajlamos a korai kifejlődésre, és már 3 hónapos csecse­

    ▲ lásd a 730. oldalt

    ■ lásd a 711. oldalt

    • lásd a 716. oldalt

    • lásd az 1306. oldalt

    mőnél is előfordult. A daganat gyorsabban nő és hama­rabb szóródik mint a IIA formában.

    Szinte minden beteg nyálkahártyáin találhatók neurómák. Ezek fénylő duzzanat formájában jelennek meg az ajkak, a nyelv és a szájszél körül. Előfordul­hatnak még a szemhéjon, a kötőhártyán és a szaruhár­tyán is, így az ajkak és a szemhéjak megvastagodását okozhatják.

    A gyomor-bélrendszer zavarai hasmenéshez és székrekedéshez vezetnek. A vastagbél időnként meg­nagyobbodik, a bél kacsok kitágulnak (megacolon). Ezeknek az elváltozásoknak a hátterében valószínűleg a bélidegekben növekvő neurómák állnak.

    A IIB formában szenvedőknél gyakran gerincprob­lémák, főleg meggörbülés, és a comb, illetve lábcson­tok rendellenességei fordulnak elő. Több betegnek la­zák az ízületei és hosszúak a végtagjai (amit marfanoid habitusnak hívnak, a Marfan-szindrómához való ha­sonlósága miatt).®

    Kezelés

    Egyik fajta multiplex endokrin neoplázia sem gyó­gyítható maradéktalanul. Minden daganat külön keze­lendő, ami vagy eltávolítást vagy a honnoncgycnsúly korrigálását jelenti. Mivel a medulláris pajzsmirigy da­ganat kezelés nélkül halálhoz vezet, a IIA típusban szenvedőknél, ha az léokromocitómával vagy hiper- paratireózissal jár, az orvosok valószínűleg a mirigy sebészi eltávolítását fogják szorgalmazni akkor is, ha a daganat rosszindulatúságát még nem állapították meg. A IIB típus esetében a medulláris karcinóma különösen agresszív. Ebben az esetben a diagnózis megszületése után a tumort azonnal el kell távolítani. A pajzsmirigy- daganatoknak ezt a fajtáját nem lehet radioaktív jóddal kezelni.

    Szűrés

    Mivel a betegek gyermekeinek mintegy fele Örökli szülei betegségét, a szűrő vizsga lat nagy jelentőségű a korai diagnózis és a kezelés szempontjából. A tumoro­kat kimutató tesztek ma már elérhetőek. Újabban ki­mutatták a IIA és IIB típusú betegségért felelős géne­ket, és ezek tesztjei a jövőben hozzáférhetőek lesznek, elősegítve a korábbi és sokkal hatékonyabb kórismét és kezelést.

    729

    Poliglanduláris hormonhiányos
    szindrómák

    A poliglanduláris hormonhiányos szindrómák olyan állapotok, melyekben több belső elválasztása mirigy csökkent működésűvé válik, és a normálisnál kevesebb hormont termel.

    Azok, akiknél a betegség kifejlődik, valószínűleg genetikai hajlammal rendelkeznek. A működéscsökke­nést gyakran autoimmun reakció A okozza, ami gyulla­dást vált ki, és elpusztítja a mirigy egy részét. Az en­dokrin funkció fertőzés, elégtelen vérellátás vagy da­ganat miatt is zavart szenvedhet. Gyakran az egyik mi­rigy károsodása után a többi is hasonló sorsra jut, kö­vetkezményes többszörös müködéscsökkenést vagy le­állást eredményezve (többszörös endokrin mirigykáro­sodás).

    Tünetek

    A tünetek attól függenek, hogy melyik mirigy érin­tett. Hipotireózis például akkor alakul ki. ha az aiulmű- ködö pajzsmirigy kevesebb hormontB termel, Addison- kór pedig a mellékvese elégtelen kortikoszteroid* * * pro­dukciója következtében jön létre.

    A poliglanduláris hormonhiányos szindrómákat há­rom típusba sorolják aszerint, hogy mely mirigyek érintettek és a tünetek gyermek- vagy felnőttkorban alakulnak-e ki.

    Az 1-es típus rendszerint gyermekkorban fejlődik ki. A leggyakoribb jellegzetesség a mellékpajzsmirigy elégtelensége (hipoparatireózis). A második leggyako­ribb tünet az alulműködő mcllékvcsckércg (Addison- kór) és az idült gombás fertőzés (krónikus mucocutan kandidiázis), A gombafertőzések valószínűleg azért je­lennek meg, mert az ebben a formában szenvedő bete­geknek nem megfelelő az immunválasza a hétköznapi gombákkal szemben, és nem tudnak olyan módon rea­gálni, hogy végül legyőzzék a fertőzést. Ritkán a has­nyálmirigy csökkent inzulintermelése cukorbetegség­hez vezet. Ezen felül gyakori még a májgyulladás, az cpckövcsscg, a rossz tápanyagfelszivódás és a korai kopaszodás.

    A 2-es típus általában felnőtteken fordul elő, úgy a 30. életév körül. A mellékvese mindig károsodik, és gyakran a pajzsmirigy is. Néhány esetben azonban a

    pajzsmirigy túlmüködik (hipertireózis). A csökkent hasnyálmirigy funkció alacsony inzulinszinthez és en­nek eredményeképpen cukorbetegséghez vezet. Sem a hipoparatireózis sem a gombafertőzések nem részei en­nek a formának.

    A 3-as típus felnőttekben alakul ki, és a 2-es típusi megelőző állapotnak tekinthető. A 3. típusba sorolha­tók azok a betegek, akiken a következő tünetek közül kettő fordul elő, de hiányzik a mellékvese károsodása: alulműködő pajzsmirigy, cukorbetegség, anémia pemi- cióza, bőrfestékvesztés (vitiligo) és kopaszság (alope- cia). Ha kifejlődik a mellékvese-elégtelensége, a szindróma 2-es formává válik.

    Kórisme

    Az érintett mirigyek hormontermelésének vizsgála­tához vérteszteket használnak. Mivel egy mirigy mű­ködése a többinél lényegesen jobban károsodhat, mindaddig míg a többi tünet kifejlődik, csak ennek az egy mirigynek a hibájára figyelnek föl. Ha további tesztekkel kimutatják a többi mirigy csökkent működé­sét is, ez megerősíti a poliglanduláris hormonhiányos szindróma diagnózisát.

    Kezelés

    Bár ez a betegség nem gyógyítható meg, honnon- pótló készítményekkel kezelhető. Csökkent pajzsmi- rigymüködés esetén pajzsmingyhonnon, mellékvese­elégtelenségben kortikoszteroid adható, mig a cukor­beteg inzulint kaphat. A hormonpótlás azonban nem ja­vítja a terméketlenséget, és nem oldja meg az ivarmiri­gyek (gonádok) alulműködésének következtében létre­jövő legtöbb egyéb problémát sem.

    A lásd a 816. oldalt

    ■ lásd a 708. oldalt

    * lásd a 712. oldalt

    730

    Karcinoid

    A karcinoid többnyire a gyomor-bélrendszerben elő­forduló daganat. Különböző hormonszerű hatással rendelkező aminokat és neuropeptideket termelhet nagy mennyiségben. Ha a májba szóródik elpirulást, kékes bőrszínt, hasi görcsöket, hasmenést, szívbántal- mat, és egyéb tüneteket okozhat, melyek összessége a karcinoid szindróma.

    A karcinoid daganatok nagy mennyiségben termel­nek aminokat és neuropeptideket (hormonszerű anya­gok), mint a bradikinin, szerotonin, hisztamin és a prosztaglandinok. Ezek normális esetben a test belső funkcióit irányítják, nagy mennyiségben azonban a karcinoid szindróma tüneteit okozzák.

    A daganatok a vékonybélben előforduló hormonter­melő sejtekből (neuroendokrin sejtek), vagy a gyomor­bélrendszer, a hasnyálmirigy, a herék, a petefészkek és a tüdők egyéb sejtjeiből alakulnak ki. Nem ismert, hogy mi okozza kifejlődésüket. Ritkán a tüdők zab­szem sejtes (kis sejtes) rákja, a hasnyálmirigy sziget­sejtes és a pajzsmirigy medulláris daganata is termelhet karcinoid szindrómát okozó anyagokat.

    A gyomor-bélrendszerben megjelenő tumorok ter­mékei a véráramba jutva egyenesen a májba kerülnek, ahol enzimek hatására elbomlanak. A májba szóródott (metasztatizált) daganatok viszont közvetlenül, a véráramba juttatják anyagaikat anélkül, hogy azokat a máj előzetesen feldolgozhatná. így a gyomor-bél ere­detű karcinoidok rendszerint némák, kivéve ha már át­téteket képeztek. Ebben az esetben a hormonszerű ter­mékek az egész testben keringve, a képződött anyagtól függően, különböző tüneteket váltanak ki. A tüdőkben és a petefészkekben előforduló karcinoidok szintén tü­neteket okoznak, mert az általuk termelt anyagok a má­jat elkerülve, messzire jutnak a vérárammal.

    Tünetek

    A betegek kevesebb mint 10 százaléka mutatja a szindróma jellegzetességeit. A legtöbben, az egyéb bél­daganat tüneteihez hasonlóan, főleg a bélelzáródás okozta görcsös fájdalomról és megváltozott bélmozgá­sokról panaszkodnak.

    A legáltalánosabb és gyakran a legelső tünet a típu­sosán a nyakon és fejen előforduló kellemetlen kipiru­lás. Úgy tartják, hogy ez az ereket tágító bradikinin és hisztamin többlettől jön létre. Az elpirulást gyakran ér­zelmek, étkezés, alkohol vagy forró italok ivása is ki­váltja. A bőr drámai színváltozáson mehet keresztül,

    sápadtból vörös vagy kék árnyalatba (cianózis). A sze­rotonin többlet a bélizomzat összehúzódását kiváltva hasmenéshez, görcsökhöz és rossz felszívódáshoz ve­zet. A károsodott felszívódás egyeseknél alultápláltsá­got és zsíros, bűzös székletet okoz.

    A karcinoid szindróma a szívet és a tüdőt is károsít­hatja. Sok betegnél a szívben kötőszövetes anyag ke­letkezik (endo kardiái is fibrózis), amely tönkreteszi a billentyűket és a pumpafunkció elégtelenségéhez ve­zet. Mivel a vérárammal a tűdön áthaladó szerotonin elbomlik (még mielőtt a bal szívfelet elérné), a szível­változások szinte kizárólag csak a jobb szívfélre korlá­tozódnak. Hogy a szerotonin-e az egyetlen kiváltó ok, és hogy a kötőszövetes anyag hogyan szaporodik fel, még nem ismert. Egyes betegeknél asztmás jellegű lég­zés alakul ki, mások elvesztik nemi érdeklődésüket és impotenssé válnak.

    Kórisme

    A karcinoid daganatokat röntgen, komputertomog­ráfiás (CT), mágneses magrezonanciás (MRI), endo­szkópos vizsgálatokkal és a vizeletből végzett kémiai tesztekkel diagnosztizálják.

    Ha ilyen tumorra gyanakodnak, azt a 24 óráig gyűj­tött vizeletben levő 5-hidroxiindolecetsav (5-HIAA) – a szerotonin egyik bomlástermékének – mennyiségé­nek meghatározásával erősítik meg. A betegnek a teszt elvégzését megelőzően minimum három napig tartóz­kodnia kell a szerotonin tartalmú ételektől (banán, pa­radicsom, szilva, avokádó, ananász, padlizsán és dió). Egyes gyógyszerek mint a guaifenezin (számos köhö­gés elleni szirup alkotórésze), a metokarbamol (izom­lazító) és a fenotiazidok (nyugtatok) szintén befolyá­solják a vizsgálat eredményét.

    A diagnózis megkönnyítésére néha az elvörösödést provokáló gyógyszereket, kalcium glukonátot, kateko- laminokat, pentagasztrint vagy alkoholt adnak. Mivel ezek a szerek kellemetlen és időnként komoly tünete­ket váltanak ki, az ilyen típusú vizsgálat csak szigorú kórházi felügyelet mellett végezhető. A tumor májba történő szóródásának kérdését a CT és az MRI segít el­dönteni. A daganat elhelyezkedésének és nagyságának megállapításához kiterjedt vizsgálódás és néha még a has sebészi megnyitása is szükséges.

    A tumor kimutatásának és méret-meghatározásának két új technikája az arteriográfia és a radioizotópos vizsgálat. A legújabb kutatások azt mutatják, hogy a

    Karcinoid

    731

    kareinoidok szomatosztatin receptorral rendelkeznek, így a szomatosztatin radioaktív formája a vérbe bead­ható, s a daganat, valamint áttétei nukleáris vizsgáló­módszenei felfedezhetők. A tumorok 90%-a megtalál­ható az említett módon.

    Kezelés

    Ha a daganat olyan specifikus területre korlátozó­dik, mint például a tüdők, a féregnyúlvány, a vékony­bél vagy a végbéi, akkora sebészi eltávolítás meggyó­gyíthatja a betegséget. Ha már áttétek keletkeztek a májban, ami akkor fordul elő, ha a daganat a tüdőn kí­vül helyezkedik cl, a sebészi beavatkozás ritkán ered­ményes, de segítheti a diagnózist és enyhíti a tünete­ket.

    Sem a besugárzás sem a kemoterápia nem gyógyító hatású, bár az egyes kemoterápiás szerek kombinálásá­

    val (strcptozocin és fluorouracil vagy ritkán doxoru- bicin) csökkenthetők a tünetek. Egy másik, oktreotid- nak nevezett gyógyszer szintén hatásos, míg a tamox- ifen, az alfa interferon és eflomitin lassíthatja a daga­nat növekedését. A fenotiazinok, cimetidin és fento- lamin a kipirulásos periódusok befolyásolására haszná­latosak. Komoly kipirulás esetén a tüdőkarcinoidban szenvedő betegeknek néha prednizont adnak. A hasme­nés kodeinnel, ópium tinktúraval, difenoxíláttál, cipro- heptadinnel vagy metízcrgiddel kezelhető. A magas vérnyomás befolyásolására számos antihipertenzitív szer használható, mint például a metildopa és a fenoxi- benzamin.

    A még nem szóródott tumoroknál gyógyulást csak a sebészi eltávolítás jelent. Mindemellett ez a daganattí­pus olyan lassan nő, hogy áttét esetén is gyakran még 10-15 éves élettartam várható.

    14. RÉSZ

    733

    A vér rendellenességei

    1. A vér biológiája 734

    Folyékony összetevők • Sejtes összetevők • Laboratóriumi vérvizsgálatok • Csontvelő­vizsgálat

    1. Vérátömlesztés 738

    A vér gyűjtése és meghatározása • A vér és alkotóelemei • Aferezis •Autológ vérátömlesztés • Személyre szóló véradás • óvintézkedések és reakciók

    1. A fehérvérsejtek betegségei 761

    Neutropénia • Limfocitopénia • Monocita betegségek • Eozinofília • Idiopátiás hipereozinofiliás szindróma • Eozinofília-mialgia szindróma

    1. Leukémia (fehérvérűség) 765

    Akut limfocitás leukémia • Akut mieloid leukémia • Krónikus limfoid leukémia • Krónikus mieloid leukémia

    1. Anémiák (vérszegénység) 742

    Erős vérzés • Csökkent vörösvértest képzés • Vashiányos anémia • B12-vitamin-hiányos anémia ♦ Fólsavhiányos anémia • C-vitamin- hiányos anémia • Idült betegségek • Fokozott vörösvértest-pusztulás • Lépnagyobbodás • A vörösvértestek mechanikus károsodása • Autoimmun reakciók • Paroxizmális nokturnális hemoglobinuria • Vörösvértest rendellenességek • Sarlósejtes anémia • A hemoglobin C, -S-C és -E betegség • Talasszémiák

    1. Vérzési rendellenességek 751

    Hogyan előzi meg a szervezet a vérzést • A véralvadást befolyásoló gyógyszerek • Fokozott hajlam véraláfutásra • Öröklődő hemorrágiás teleangiektázia • Kötőszöveti rendellenességek • Allergiás purpura • Trombocitopénia (alacsony trombocitaszám) • Idiopátiás trombocitopéniás purpura • Betegség okozta trombocitopéniák • Trombotikus tromocitopéniás purpura • Hemolitikus-urémiás szindróma • Von Willebrand- betegség • A vérlemezke-működés szerzett rendellenessége • Hemofília • Disszeminált intravaszkuláris koaguláció • A keringő antikoagulánsok (alvadásgátló anyagok) rendellenességei

    1. Limfómák 770

    Hodgkin-kór • Non-Hodgkin-limfóma • Burkitt- limfóma • Mycosis fungoides

    1. Plazmasejt betegségek 779

    Mielóma multiplex • Makrogiobulinémia

    1. Mieloproliferatív betegségek 782

    Policitémia vera (valódi policitémia) •

    Mielofibrózis • Trombocitémia

    1. A lép betegségei 785

    Lépnagyobbodás • Lépszakadás

    734

    A vér biológiája

    A vér folyadék, sejtek és sejtszerü részecskék keveréke, mely a verőereken, a hajszálereken és a visszereken keresztül kering, oxigént és fontos tápanyagokat szál­lítva a szövetekbe, elszállítva a széndioxidot és egyéb végtermékeket.

    Folyékony összetevők

    A vérnek több mint a fele egy folyadék (a plazma), mely túlnyomóan vízből, valamint benne oldott sókból és fehérjékből áll. A plazmában lévő fehérje legna­gyobb része albuinin. A többi antitest (immunglobulin) és véralvadási fehérjék. A plazmában találhatók még hormonok, ionok, zsírok, cukrok, ásványi anyagok és vitaminok.

    A plazma sokkal több, mint a vörösvértestek puszta szállítója. A test számára vízraktárat biztosít, megvédi az ereket az összeeséstől és az elzáródástól, segít fenn­tartani a vérnyomást és a vérkeringést az egész testben. Még fontosabb, hogy a plazma antitestjei aktívan védik a testet az idegen anyagokkal szemben, mint a vírusok, baktériumok, gombák és ráksejtek; az alvadási fakto­rok’ pedig szabályozzák a vérzést. A hormonok szállítá­sa és hatásuk szabályozása mellett a plazma szükség szerint hűti vagy melegíti a testet.

    Sejtes összetevők

    A vér sejtes összetevői a vörösvértestek (vörösvér­sejtek), a fehérvérsejtek és a vérlemezkék, amelyek mind a plazmában találhatók.

    A vörösvértestek (eritrociták) száma a legnagyobb a három sejtes összetevő között, normálisan a vér tér­fogatának közel felét teszik ki. Ezek a sejtek hemoglo­binnal töltöttek, ami által képesek oxigént felvenni a tüdőben, és eljuttatni azt minden testszövetnek. Az oxi­gén felhasználása energiát biztosít a sejtek számára, széndioxidot, mint végterméket hagyva hátra, amelyet a vörösvértestek elszállítanak a szövetekből vissza a tüdőbe.

    A lásd a 811. oldalt

    ■ lásd a 752. oldalt

    A fehérvérsejtek (leukociták) kisebb számban van­nak jelen, az arány körülbelül 1 fehérvérsejt 660 vö­rös vértesthez. A fehérvérsejteknek öt fő típusuk van, amelyek együttműködve biztosítják a szervezet legje­lentősebb védömechanizmusmusait a fertőzések elleni küzdelemben, beleértve az antitestképzést is.AAneut- rofilek (granulocitáknak is nevezik őket a bennük ta­lálható enzimmel telt granulumok [szemcsék] miatt) alkotják a legnagyobb számban előforduló fehérvér­sejt-típust. Segítik a szervezetet a baktériumok és a gombák elleni küzdelemben, valamint bekebelezik az idegen törmeléket. Két fajtájuk van: a pálcikamagvú (éretlen) és a szegmentált magvú (érett) neutrofil sej­tek. A limfociták két fő csoportba oszthatók: a T-lim- fociták a vírusok elleni küzdelemben vesznek részt, valamint képesek felismerni és elpusztítani bizonyos daganatsejteket, a B-limfociták pedig antitestet terme­lő sejtekké tudnak átalakulni (plazmasejtek). A mono- citák az elpusztult és károsodott sejteket bekebelezik, továbbá immunológiai védelmet nyújtanak számos fertőző organizmussal szemben. Az eozinofilek meg­ölik a parazitákat, elpusztítják a daganatsejteket, és részt vesznek az allergiás válaszokban. A bazofil gra- nulociták szintén az allergiás válaszokban vesznek részt.

    A vérlemezkék (trombociták) sejtszerü részecskék, kisebbek mint a vörösvértestek vagy a fehérvérsejtek. Mint a vérnek a vérzés megállításáért felelős mecha­nizmusának részei, összegyűlnek a vérzés helyén, és ott aktiválódnak. Az aktiválódás után ragadóssá válnak és dugót képezve Összecsapzódnak, ami segít befoltoz­ni az eret és megállítani a vérzést. Ezzel egy időben olyan anyagokat választanak el, melyek elősegítik a véralvadást. ■

    A vörösvértestek simán folynak tova a vérárammal, míg a fehérvérsejtek útja nem ilyen egyszerű. Számos közülük kitapad az erek falára, vagy akár át is hatol rajta, és bejut más szövetekbe. Amikor a fehérvérsejt gyulladás, vagy más kóros folyamat helyére ér, olyan anyagokat választ ki, melyek további fehérvérsejteket vonzanak oda. A fehérvérsejtek egy hadsereghez ha­sonlóan működnek: szétoszlanak az egész testben, de készek arra, hogy egy pillanat alatt összegyűljenek és harcoljanak valamely kívülről behatoló organizmus ellen.

    A vér biológiája

    735

    A vérben lévő sejtek kialakulása (vérsejtképzés)

    Az őssejt osztódik és eltérő fejlődési utakon át kialakulnak belőle a különféle vérsejtek és a vér- lemezkék. A diagrammon számos közbenső alak nem szerepel.

    B-limfoblaszt

    lemezkék

    Megakarioblaszt

    Megakariocita

    Trombociták

    0

    Q°° 0

    Fehérvér-
    sejtek <

    Mieloblaszt

    Neutrofil

    Eozinofil

    Bazofil

    Monocita

    Monoblaszt

    T-limfoblaszt

    B-limfocita

    T-limfocita

    736

    A vér rendellenességei

    Teljes vérkép
    Teszt Miről ad felvilágosítást Normál értékek
    Hemoglobin, Az oxigént szállító fehérjék mennyi­sége a vörösvérsejteken belül Férfiak: 14-16 gramm deciliterenként Nők; 12,5-15 gramm deciliterenként
    Hematoíkrit

    .. ‘«■’ A. ..

    – A vörösvértestektérfógat-aránya a ~ k teljes véren belül .. . Férfiak: 42-50%
    Átiagosvörös- vértesttérfogat A vörösvértestek térfogatának megbecslése ……. – . 86-^TöbmikFOfnéter
    Fehérvérsejtszám A fehérvérsejtek száma adott mennyiségű vérben
    Minőségi vérkép „ fajták százalékos aránya …. Szegmentált magvú neótrofil: 34-75% Pálcikamagvú neutroffcO-8% Limfocita: 12-50% ’!

    Monocita: 15%

    Eozinofil: 0-5%

    Bazofil: 0-3%

    Vérlemezkeszám A vérlemezkék száma adott mennyiségű vérben ‘. 140.000-450.000/mikraliter

    A vérsejtek érése

    A vörösvértestek, a fehérvérsejtek és a vérlemezkék a csontvelőben termelődnek. Ezenfelül limfociták a nyirokcsomókban és a lépben is termelődnek, illetve T-limfociták keletkeznek és fejlődnek a csecsemőmi­rigyben (tímuszban), amely egy kis mirigy a szív köze­lében. A csecsemőmirigy csak gyermekkorban és fiatal felnőttkorban aktív.

    A csontvelőben minden vérsejt egy közös sejttípus­ból származik, amit őssejtnek neveznek. Amikor az őssejt osztódik, először éretlen vörösvértesi, fehérvér­sejt, vagy vcrlcmczkét termelő sejt (megakariocita) keletkezik belőle. Az éretlen sejt ezután osztódik, to­vább érik, míg végül érett vörös vértestté, fehérvérsejt­té, vagy vérlemezkévé válik. A vérsejtek termelődésé­nek sebességét a szervezet szükséglete szabályozza. Amikor a szövetek oxigéntartalma, vagy a vörösvér­testek száma csökken, a vesék több eritropoetint ter­melnek és választanak el; ez egy hormon, amely foko­zott vörösvértest-terme lésre serkenti a csontvelőt. A csontvelő több fehérvérsejtet termel és juttat a kerin­gésbe fertőzés esetén, vérzés esetén pedig több vér- lemezkét.

    Laboratóriumi vérvizsgálatok

    A betegségek diagnosztizálásában és a kóros folya­matok követésében számos laboratóriumi vérvizsgálati teszt áll az orvosok rendelkezésére. Néhány teszt ma­gának a vérnek az összetevőit és azok funkcióit vizs­gálja; más tesztekkel pedig a vérben található olyan anyagokat vizsgálnak, amelyek más szervek működé­sét tükrözik.

    A leggyakrabban végzett vérvizsgálat a teljes vér­kép, amely a vér sejtes összetevőinek alapvető vizsgá­lata. Automaták ezt a tesztet egy kis csepp vérből keve­sebb, mint egy perc alatt elvégzik. A vérben található sejtek és a vérlemezkék számának, az egyes fehérvér­sejt-típusok százalékos arányának és a hemoglobin koncentrációjának meghatározásán túl a teljes vérkép­vizsgálattal általában meghatározható a vörösvértestek mérete és alakja is. A rendellenes vörösvértestek töre­dezettek, vagy például könnycsepp, sarló vagy tű ala­kúak lehetnek. Az egyes speciális rendellenes alakok ismerete segítheti az orvost a betegség diagnosztizálá­sában. Sarló alakú sejtek például jellegzetesek a sarló­sejtes anémiában, a kicsi vörösvértestek jellegzetesek a

    A vér biológiája

    737

    vashiányos anémia korai stádiumában, a nagy és ovális vörösvértestek pedig fólsav- vagy B12-vitamin-hiányos anémiára (ún. vészes vérszegénység) utalnak.

    Egyéb vizsgálatok további információkat nyújtanak a vér sejtjeiről. A retikulocitaszám az újonnan keletke­zett (fiatal) vörösvértestek (retikulociták) száma adott mennyiségű vérben. A retikulociták normálisan az összes vörösvértestszám körülbelül 1 százalékát te­szik ki. Amikor a szervezetnek több vörösvértestre van szüksége, mint például vérszegénység esetén, a csont­velő normális esetben fokozott rctikulocita-termeléssel válaszol, így a retikulociták száma a csontvelő műkö­dését is jellemzi. A vörösvértest törékenységének és sejthártyája jellegzetességeinek vizsgálata útján az or­vos tovább tisztázhatja az anémia (vér szegény ség) okát.

    A fehérvérsejtek vizsgálhatók összességükben, egy­séges csoportként (fehérvérsejtszám). Amikor részlete­sebb információkra van szükség, az orvos kéri az egyes fehérvérsejt-fajták számának meghatározását (minősé­gi vérkép).A A vérlemezkék száma is külön meghatá­rozható.

    A plazma egyik leggyakoribb vizsgálata az ionok meghatározása. Az ionok közül rendszerint a nátriu­mot, a klórt, a káliumot és a bikarbonátot, valamint rit­kábban a kalciumot, a magnéziumot és a foszfort mé­rik. Más tesztekkel a fehérjék (elsősorban az albumin) és a cukor (glukóz) mennyiségét, valamint mérgező sa­lakanyagokét határozzák meg, mely utóbbiakat normá­lisan a vese választ ki (kreatinin és vér urea-nitrogén).

    A legtöbb további vérvizsgálat a többi szerv műkö­déséről szolgáltat adatokat. Mivel a vér szállít számos, a test működéséhez elengedhetetlenül szükséges anya­got. a vér vizsgálata felhasználható annak megítélésé­re, hogy mi történik a testben. Ráadásul a vér vizsgála­ta viszonylag egyszerű. A pajzsmirigy funkciója példá­ul könnyebben megítélhető a vérben keringő pajzsmi- rigyhormonok szintje alapján, mint közvetlenül a pajzsmirigyből történő mintavétellel. Ugyanígy a máj enzimeinek és fehérjéinek mérése a vérből sokkal egy­szerűbb. mint a májból történő mintavétellel.

    Csontvelővizsgálat

    Néha csontvelői minta szükséges annak eldöntésé­hez. hogy a vér sejtjei miért korosak. Az orvos két mó­don nyerhet csontvelői mintát: a csontvelő kiszívásával í aspiráció), vagy a csontból szilárd anyag kiemelésével (biopszia). Mind a kettő rendszerint a csípőcsontból (a esipőtaréjból) történik, bár néha az aspirációt a szegy-

    A csontvelői minta vétele

    A csontvelői mintát rendszerint a csípőtaréjból (csípőlapát) veszik. A beteg az oldalán fekszik, háttal az orvosnak, a felül lévő lábát behajlítja. A bőr és a csont feletti szövetek helyi érzésteleníté­se után az orvos egy tüt szúr be a csontba, és ki­szívja a csontvelőt.

    csontból (stemum) végzik. Fiatal gyermekeknél a csi­golyából, vagy a sípcsontból (tibia) vesznek mintát,

    A két vizsgálatot rendszerint egyidŐben végzik. A bőr és a környező szövetek helyi érzéstelenítése után egy éles tűt szúrnak a csontba, fecskendővel a végén, A csontvelő-aspiráció során az orvos visszahúzza a fecs­kendő dugattyúját, és egy kis részletet kiszív a lágy csontvelőből, amit azután tárgylemezre kikenve mikro­szkóppal vizsgál. A mintából speciális vizsgálatok is elvégezhetők, mint baktérium-, vírus- és gombate­nyésztés, vagy kromoszóma elemzés. Habár a csontve­lő-aspiráció gyakran elegendő információt ad a diagnó­zis felállításához, a csontvelő fecskendőbe történő fel­szívása során annak törékeny szerkezete felbomlik, így a sejtek eredeti elrendeződésének vizsgálata nehéz.

    Amikor a sejtek pontos anatómiai viszonyának tisz­tázására és a szövetek szerkezetének megállapítására van szükség, az orvos csontvelő-biopsziát is végez. En­nek során egy kis darab ép csontvelőrészletet távolíta-

    ▲ lásd a 761. oldalt

    73B

    A vér rendellenességei

    nak el a tűben lévő eszköz segítségével. Ezt a kis részt tartósítják, majd vékony metszetekre szeletelik, amiket azután mikroszkóppal vizsgálnak.

    A csontvelői mintavétel csak kismérvű kellemetlen* scget jelent, és csak minimális fájdalom követi. A be­avatkozás csupán néhány percig tart.

    Vérátömlesztés

    A transzfúzió (átömlesztés) a vér, vagy valamelyik al­kotórészének átvitele az egyik személyből (donor) a másikba (recipiens).

    A transzfiiziót a vér oxigénszállító képességének ja­vítása, a vér mennyiségének helyreállítása, az immuni­tás erősítése és a véralvadási problémák korrigálása céljából alkalmazzák.

    Transzfüzió céljából az orvos rendelhet teljes vért, vagy a vér egyes alkotórészeit – mint például vörösvér- testeket, vérlemezkékct, véralvadási faktorokat, friss fagyasztott plazmát (a vér folyékony része), vagy fe­hérvérsejteket – a szükségletnek megfelelően.A Ami­kor csak lehetséges, teljes vér helyett a beteg csak azt az összetevőt kapja amire speciálisan szüksége van. A csak speciálisan szükséges komponens adása biztonsá­gosabb és kevésbé pazarló.

    Az Egyesült Államokban évente mintegy 15 millió transzfüzió történik. A szűrés jobb technikai feltételei­nek köszönhetően a vérátömlesztés mára biztonságo­sabb mint valaha. A recipiens számára azonban még mindig olyan veszélyekkel járhat, mint például az al­lergiás reakciók és a fertőzések. Habár az átvitt AIDS és hepatitisz fertőzések kockázata már igen csekély, az orvosok tisztában vannak ezekkel a veszélyekkel, és csak akkor rendelnek vérátömlesztést, ha úgy tűnik, nincsen már más kezelési lehetőség.

    A vér gyűjtése és
    meghatározása

    Az illetékes hatóságok szigorúan szabályozzák a vér és a vér alkotórészeinek gyűjtését, tárolását és szállítá­

    a lásd a 734. oldalt

    sát. Számos államnak és helyi egészségügyi szervnek – mint például az Amerikai Vöröskeresztnek, az Ameri­kai Vérbankok Szövetségének, és másoknak – további saját szabályaik vannak.

    A véradókat (donorokat) megvizsgálják, hogy jó egészségi állapotban vannak-e. Megmérik a pulzusu­kat, a vérnyomásukat és a hőmérsékletüket, és ellen­őrzik, hogy nem vérszegények-e. Megkérdezik őket, hogy fennáll-e olyan állapot náluk, ami kizárhatná őket a véradásból. Az olyan állapotok, mint a hepati­tisz, a szívbetegségek, a rákos megbetegedések (kivé­ve a körülírt bőrrákok egyes típusait), a súlyos aszt­ma, a malária, a vérzési rendellenességek, az AIDS és az AIDS fertőzés lehetősége végleg kizárja az illetőt a véradók köréből. A hepatitisz fertőzés veszélye, a terhesség, a nagyobb sebészi beavatkozások, a nem kellően karbantartott magas vérnyomás, az alacsony vérnyomás, az anémia, vagy bizonyos gyógyszerek szedése átmenetileg kizárja a véradást. Ezek a meg­szorítások mind a véradók (donorok), mind a vérát­ömlesztésben részesülök (recipiensek) érdekeit védik. A donorok 2 hónapnál gyakrabban általában nem ad­hatnak vért. A fizetés gyakorlata a véradásért teljesen megszűnt, mivel ez a rászorulókat arra késztette, hogy egészségesnek tüntessék fel magukat, és elhall­gassák azokat a tényeket, amelyek kizárnák őket a véradásból.

    Az egészséges donorok számára a véradás teljesen biztonságos. Az egész eljárás körülbelül egy óráig tart; maga a véradás csak 10 percig. Rendszerint csak a szú­rást érzik, amikor bevezetik a tűt. de ezután az eljárás fájdalmatlan.

    A levett vérmennyiség általában fél liter körüli. A frissen vett vért tartósítószert és alvadásgátlót tartalma­zó műanyag tasakba gyűjtik. Minden véradásból egy kis mintát megvizsgálnak fertőzésekre, úgymint AIDS-

    Vérátömlesztés

    739

    Fertőzések kiszűrése a donor vérekből

    A vérátömlesztés átvihet olyan fertőző be­tegségeket, aníélyeket a donor vére hordoz. Ezért az egészségügyi hatóságok megszigo­rították a donorok Szűrését, és alaposabb lett a vérek vizsgálata, is. Jelenleg minden véradás- nál vírus hepatitiszre^ AIDS-re, szifiliszre és bi-. zonyos egyéb vírusokra szűrik a vért. .

    Vírus hepatitisz

    A donoroktól levett véreket a vérrel átvíHétÖ ‘ hepatitisz vírusokra (B és C típus) szűrik. A szűrés nem tudja az összes fertőzött vért ki­mutatni, de á szűrés módszereinek és a dono­rok vizsgálatának fejlődésével a hepatitisz B átvitelének kockázata gyakorlatilag megszűnt, A hepatitisz C maradt a leggyakoribb vérátöm­lesztéssel átvihető potenciálisan komoly beteg­ség; a kockázat jelenleg 3 fertőzés 10.000 vér­átömlesztésre.

    AIDS

    Az Egyesült Államokban ((Magyarországon is)) a donoroktól levett véreket szűrik a humán immundeficiencia vírusra (HlV), az AIDS kór­okozójára. A vizsgálat megbízhatósága nem 100 százalékos, de a lehetséges donorok vizs­gálata során kikérdezik őket. A kikérdezés vo­natkozik az AIDS rfcikófehóralra – mint példá­ul, hogy a donor vagy a -partnere nem használ- e intravénás kábitószert, hogy volt-e viszonyé homoszexuális férfival: A vér vizsgálatával és a i kikérdezéssel a vérátömlesztéssel átvitt AIDS. kockázata igen alacsonyra csökkent, á jelente- gi becslések szerint 1:420.000.

    : ■/ ■n:*. :: ?.’■ .

    . öKifiwarat _ :■

    A vérátömtes2íiéssel ritkán visznek át szifi­liszt. Egyrészt a donorokat megvizsgálják és szűrik; másrészt alacsony hőmérsékletre hű tik le a véreket, ami elpusztítja a kórokozókat.

    re. vírushepatitiszre és szifiliszre. A hűtött vér 42 napig használható fel. Speciális körülmények között – példá­ul egy ritka vércsoport megőrzése céljából – a vörös­vértestek mélyhűtve 10 évig is tárolhatók.

    Mivel az átömlesztett vér veszélyes lehet a vért Kapó személy (recipiens) számára, ha nem egyezik a saját vércsoportjával, rutinszerűen meghatározzák, hogy a levett ver A, B, AB vagy 0 típusú, illetve Rh- pozitív vagy Rh-negatív. Egy ember vércsoportja lehet például 0-pozitív vagy AB-negatív. További óvatossági rendszabályként a vérátömlesztés meg­kezdése előtt az orvos, vagy az általa megbízott asz- szisztens összekever egy cseppet a donor véréből és a vért fogadó plazmájából, hogy megbizonyosodjék arról, vajon beadható-e a vér; ezt hívják kereszt­próbának. ((Magyarországon a vérátömlesztés előtti meghatározásokat orvos vagy szakasszisztens végzi, de az eljárás szakszerűségéért a felelősséget az orvos viseli.))

    A vér és alkotóelemei

    Akinek gyorsan, nagymennyiségű vérre van szüksé­ge – például ha erősen vérzik – kaphat teljes vért a fo­lyadékmennyiség és a keringés helyreállításához. Tel­jes vért adhatnak olyankor is, amikor a szükséges alko­tóelemhez külön nem lehet hozzájutni.

    A leggyakrabban adott alkotóelem a vörösvértest- massza, ami a vér oxigénszállító képességét javítja. Ez az alkotóelem adható vérzés vagy vérszegénység ese­tén. A vörös vértesi-masszán ál sokkal drágább a fa- gyasztott-felengedett vörösvértest, amelyet rendszerint a ritkább vércsoportoknak tartanak fenn.

    Néhányan, akiknek szükségük lenne vérátömlesz­tésre, allergiásak a beadandó vérre. Ha gyógyszerrel nem védhető ki az allergiás reakció, mosott vörösvér- testet lehet adni, A vörösvértestek mosása eltávolítja a donor plazmájából szinte az összes olyan anyag mara­dékát, ami allergiás reakciót okozhat.

    A túl kevés vérlemezke (trombocitopénia) komoly és spontán vérzéseket okozhat. A vérlemezke adása

    740

    A vér rendellenességei

    A vércsoportok összeegyezhetősége

    visszaállítja a vér alvadásí képességét. A véralvadási faktorok plazmafehérjék, amik a vérlemezkékkel együtt a vér alvadását segítik. Alvadás nélkül a sérülést követő vérzés nem állna el, A véralvadási faktor kon- centrátum olyanoknak adható, akik öröklött vérzési rendellenességben szenvednek, mint például hemo- liliában vagy von Willebrand-betegségben.

    A teljes plazma is tartalmaz véralvadási faktorokat. Friss fagyasztott plazma adható olyan véralvadási rendellenességekben, amikor nem ismert, hogy melyik alvadási faktor hiányzik, vagy amikor a hiányzó faktor pótlása nem megoldható. Friss fagyasztott plazmát ad­nak akkor is, amikor a máj betegségéből adódóan elég­telen az alvadási faktorok szintézise.

    Ritkán fehérvérsejt adására is sor kerül életet veszé­lyeztető fertőzésekben olyan betegeknek, akiknek fehérvérsejtszáma nagyon alacsony, vagy fehérvérsejt­jeik működése kóros. Ilyen helyzetekben antibiotiku­mot is adnak. Antitestek (immunglobulinok), amelyek a vérnek a betegségek elleni küzdelemben résztvevő összetevői, szintén adhatók az immunitás erősítésére, ha valaki fertőző betegségeknek, mint például bárány­himlőnek vagy hepatitisznek van kitéve, vagy akiknek antitestszintjük alacsony.

    Speciális átömlesztési
    eljárások

    A hagyományos vérátömlesztésben az egyik ember adja a teljes vért, a másik pedig kapja. A lehetőségek azonban egyre bővülnek. A helyzettől függően kaphat valaki csak sejteket, csak alvadási faktorokat, vagy csak más alkotórészeket a vérből. A vér egyes alkotó­részeinek adása célzott gyógyítást tesz lehetővé, csök­kenti a mellékhatások kockázatát, és egy egység vérből több különböző embert is lehet hatásosan gyógyítani. Más helyzetekben lehetőség van a saját vér visszaadá­sára (autológ vérátömlesztés).

    Aferezis

    Aferezis során a donor teljes vér helyett csak a recipiens számára szükséges alkotóelemeket adja. Ha a betegnek csak vérlemezkére van szüksége, a donor teljes vérét kivezetik, egy gép segítségével kiszűrik belőle a vérlemezkéket, majd a többi részt visszaveze­tik a donorba. Mivel a donor a vére nagyobbik részét visszakapja, biztonsággal adhat 8-10-szcr több vér- lemezkét is egy ilyen eljárással, mint teljes vér adása során.

    Autológ vérátömlesztés

    A legbiztonságosabb vérátömlesztés az, amikor a donor és a recipiens is ugyanaz a személy, mert így kiküszöbölhető a csoportidegen véradásnak és fertő­zés átvitelének a veszélye. Vérzés esetén, műtét során a vért össze lehet gyűjteni, és vissza lehet adni a betegnek. Gyakoribb eljárás, hogy valakitől előzőleg leveszik a vért, amit később vérátömlesztés formá­jában visszaadnak. Például ha valaki műtét előtt áll, a megelőző hónapban több adag vért vehetnek tőle, amit szükség szerint a műtét alatt vagy után vissza­kap.

    Személyre szóló véradás

    Családtagok és barátok kizárólag akkor adhatnak egymásnak vért, ha a donor és a recipiens vércsoport­ja és Rh faktora megegyezik. Néhány recipiens jobban szereti, ha tudja, ki adta a vért, habár a családtagtól vagy baráttól származó vérrel történő vérátömlesztés nem szükségszerűen biztonságosabb, mint egy ide­gentől származóval. A családtagtól származó vért be- sugarazzák, hogy megelőzzék a graft-versus-host („vendég a házigazda ellen”) reakciót, ami bár ritka, de gyakrabban fordul elő, ha a donor és a recipiens ro­konok.

    Vérátömlesztés

    741

    . : Azorvos egyfajta.vérátömtesztést, úgyneve- mából (a vér folyékony részéből). Használható

    zett hemaferezist használ bizonyos betegség ‘ . például miaszténia gráviszban és Guillain- gek gyógy ításában.Ahemaf0rezisegy4tsztRá- Baíré-szindrómában. /

    sí eljárás. Ennek soráneltávolítjáka várt a Mível a hemaferezis körülményes és drága

    testből.eltávolítjáka káros anyagokat vagy eljárás,rendszerint olyan-esetekretartják

    összetevőket a vérből, majd visszaadják a fenny amikor a hagyományos kezelések nem

    megtisztított vért. , hatásosak. Ahhoz,hogy aplazmaferezts ’ .

    A hemaferezts két leggyakoribb formája a hasznos legyen, gyorsabban kell ettávolftehia

    citaferezis és a plazmaferezis. A ottaforezis a nemkívánatos anyagokat, mint ahogyan

    során egy adott sejtféleséget távolítanak el a azok termelődnek. A hemaferezist csak olyan vérből, amely túl nagy számban van jetemA gyakran szabad ismételni, a mennyire feltétle- policitémia fabnormáiisan magas vörösvérsejt- nül szükséges, mert a nagy folyadékváltozás ?

    szám), bizonyos leukémiatípusok {melyekben az erek és a szövetek között, amit a vér kive-

    a fehérvérsejtek száma igen magas) észetése és visszaadása okoz, komplikációkat trombocitózis (abnormálisán magas vér- okozhat az amúgy is beteg emberekben. A

    lemezkeszám) kezelésére használják. A plaz- hemaferezis segít néhány betegség kezeié-

    maferezis (plazmacsere) olyan eljárás,mely- sében, de általában nem vezet gyógyulás­iéi eltávolítják a káros anyagokat a plaz- hoz.

    Óvintézkedések és reakciók

    A vérátömlesztés alatti reakciók minimálisra csök­kentése érdekében az egészségügyi dolgozóknak kü­lönböző óvintézkedéseket kell betartaniuk. Annak is­mételt ellenőrzése után, hogy a beteg számára a vér megfelelő, a recipiensnek lassan adják a vért; általában minden egység beadása legalább 2 óráig tart. Mivel a legtöbb kóros reakció a vérátömlesztés első 15 percé­ben jelentkezik, a recipienst eleinte szorosan figyelik. Ezután a nővér minden 30-45 percben ellenőrzi, és ha kóros reakció lép fel, leállítja a vérátömlesztést.

    A vérátömlesztések túlnyomó többsége biztonságos cs sikeres; esetlegesen történnek enyhe reakciók, de a súlyosak ritkák. A leggyakoribbak a lázas és az allergi­ás reakciók (hiperszenzitivitás), ami a vérátömleszté­sek 1-2 százalékában lép fel. A tünetek: viszketés, ki­ütések, duzzanat, szédülés, láz és fejfájás. Ritkábbak a légzési panaszok, az asztmás típusú nehézlégzés és az izomgörcs. Az allergiás reakciók ritkán olyan súlyosak, hogy veszélyt okozzanak. Ma már léteznek olyan mód­szerek, amelyek alkalmazásával azok is kaphatnak vér­átömlesztést, akiknél megelőzően allergiás reakció lé­pett fel.

    A gondos csoportmeghatározás és keresztpróba elle­nére is felléphetnek összeférhetetlenségből adódó szö­vődmények, melyben a beadott vörösvértestek kevés­sel a vérátömlesztés után elpusztulnak (hemolitikus re­akció). Ez a reakció rendszerint általános rossz közér­zettel vagy szorongással indul a vérátömlesztés alatt, vagy kevéssel utána. Néha légzési nehezítettség, mell­kasi nyomás, kipirulás és komoly hátfájás léphet fel. Nagyon ritkán a reakciók komolyabbak, sőt végzetesek is lehetnek. Az orvos úgy bizonyosodhat meg arról, hogy hemolitikus reakció károsította-e a vörösvérteste- ket, hogy a vérben cs a vizeletben kimutathatja a káro­sodott sejtekből kiszabaduló hemoglobint.

    A vérátömlesztésben részesülőket gyakran túlterhe­lik folyadékkal. A szívbetegek sokkal érzékenyebbek erre, ezért nekik a vérátömlesztést sokkal lassabban kell adni, és szorosabban kell megfigyelni őket.

    A graft-versus-hőst („vendég a házigazda ellen”) reakció egy szokatlan jelenség, amely elsősorban a be­tegségek vagy gyógyszerek által legyengített immun­rendszerű embereket érinti. Ilyenkor a recipiens (hőst) szöveteit megtámadják a donor fehérvérsejtjei (graft). A tünetek: láz, kiütés, alacsony vérnyomás, szövet­pusztulás és keringés-összeomlás.

    742

    Anémiák (vérszegénység)

    Az anémia (vérszegénység) olyan állapot, amelyben a vörösvértestek, vagy a bennük található hemoglobin (oxigénszállító fehérje) mennyisége a normálisnál ke­vesebb.

    A vörösvértestek hemoglobint tartalmaznak, ami ké­pessé teszi őket arra, hogy a tüdőből oxigént vegyenek fel, és elszállítsák azt a test többi részébe. Mivel ané­miában csökken a vörösvértestek száma vagy a bennük lévő hemoglobin mennyisége, a vér nem tud elegendő mennyiségű oxigént szállítani. Az elégtelen oxigénel­látás tünetei különfélék lehetnek. A vérszegénység fá­radtságot, gyengeséget, munkavégzési képtelenséget és szédülékenységet okozhat. Ha súlyosabbá válik, akár szélhűdéshez vagy halálhoz is vezethet.

    A vérszegénység egyszerű vérvizsgálattal kimutat­ható. A vörösvértestek százalékos aránya a teljes vér­hez viszonyítva (hematokrit) és a hemoglobin mennyi­sége a vérben meghatározható. Ezek a vizsgálatok a teljes vérkép részei. A

    Vérszegénységet okozhat erős vérzés, csökkent vö­rösvértest-képzés, vagy fokozott vörösvértest-pusztu- lás (hemolízis).

    Erős vérzés

    Az erős vérzés az anémia leggyakoribb oka. Vér­vesztéskor a szervezet gyorsan vizet von el az ereken kívüli szövetektől, hogy a vérpálya kellően fel legyen töltve. Ennek következményeként a vér hígul, és a vö­rösvértestek aránya csökken. Végül pedig a fokozott vörösvértest-képzés rendezi az anémiát. Mindazonáltal a kezdeti vérszegénység lehet súlyos is, különösen ha hirtelen vérvesztés okozza, mint például balesetben, műtét során, szülésnél vagy érszakadásnál.

    A nagymennyiségű vér hirtelen elvesztése két prob­lémát okozhat: a vérnyomás csökken, mert elégtelen a vérpályában lévő folyadék mennyisége, továbbá a szervezet oxigénellátása romlik az oxigénszállító vö­rösvértestek csökkent száma miatt. Mindkét probléma szívrohamhoz, szélhűdéshez vagy halálhoz is vezethet.

    A lásd a 736. oldalon lévő táblázatot

    ■ lásd a 739. oldalt

    A hirtelen vérvesztésnél sokkal gyakoribb az idült (folyamatos vagy ismétlődő) vérzés, mely a test külön­böző részeiből eredhet. A visszatérő orrvérzés és az aranyerekből történő vérzés könnyen észrevehető. A krónikus vérzések egyéb gyakori helyei – mint például a gyomor és a vékonybél fekclyc, vagy a vastagbél po­lipja és egyéb daganata, különösen a vastagbél rákja – esetleg nem szembetűnő, mivel a vér mennyisége kicsi, és nem friss vér formájában jelenik meg a székletben; ezt a vérzésformát hívják rejtett vérzésnek. A krónikus vérzés egyéb fonásai lehetnek a vese- és hólyagtumor­ok, melyeknél a vér a vizeletben jelenik meg; illetve az erős menstruációs vérzés.

    A vérzés okozta vérszegénység lehet enyhe vagy sú­lyos, és a tünetek is ennek megfelelően változhatnak. Az anémia lehet teljesen tünetmentes, vagy okozhat gyengeséget, szédülést, szomjúságot, izzadást, gyenge és szapora pulzust és gyors légzést. A felüléskor vagy felálláskor jelentkező szédülés (ortosztatikus hipotó- nia) gyakori. Az anémia komoly fáradtságot, légszom­jat, mellkasi fájdalmat, és ha nagyon súlyos, halált is okozhat.

    Azt, hogy a tünetek enyhék vagy súlyosak lesznek, legfőképpen a vérvesztés sebessége határozza meg. Amikor a vérvesztés gyors – néhány óra, vagy még rö- videbb idő alatti az összes vér harmadának elveszté­se végzetes lehet. Amikor a vérvesztés lassabb – na­pokon, heteken, vagy még hosszabb időn keresztül tart – az összes vér kétharmada is elveszhet úgy, hogy csak fáradtságot és gyengeséget okoz, vagy akár teljesen tü­netmentes maradhat.

    Kezelés

    A kezelés attól függ, hogy milyen gyorsan történik a vérvesztés, és mennyire súlyos az anémia. A vérátöm­lesztés az egyetlen megbízható kezelés a gyorsan kiala­kuló, vagy súlyos anémiákban.■ Emellett a vérzés he­lyét is meg kell találni, és a vérzést csillapítani kell. Amikor a vérzés lassabb, vagy az anémia kevésbé sú­lyos, a szervezet által termelt vörösvértestek mennyisé­ge elég lehet az anémia megszüntetésére, vérátömlesz­tés nélkül is. Mivel a vasból, ami a vörösvértestek ke­letkezéséhez szükséges, szintén sok elvész a vérzés so­rán, a legtöbb anémiás embernek vasat is kell kapnia, rendszerint tabletta formájában.

    Anémiák (vérszegénység)

    743

    Az anémiák leggyakoribb okai

    Nagymennyiségű vérzés

    Csökkent vörösvértest-
    termelés

    yi IU…:MIUI1-LI llr ■■■■■U ;. UJ.ii», i J… i^PWTu-ii- . jpi.pj O^,: J !

    Hirtelen: ‘ “

    R‘;

    \pú?-v:XX

    • Aranyér ■ ‘■:Í1 *’■ :<l . … ,…
    • Erősmen^nXlósvétzés ;

    r .■’ -r ■■’ ,-‘ „rwi’^íi -• ■’■;

    Fokozott vörösvértest-
    pusztulás

    -,W

    SS

    •;ítí-h
    if-íSs
    íAíS?

    _ ……. .

    Csökkent vörösvértest-képzés

    A vörösvértestek keletkezéséhez számos anyagra van szükség. A legfontosabb a vas, a Bl2-vitamin és a fólsav, de szükség van még bizonyos mennyiségű C- vitaminra, riboflavinra és rézre, valamint egyes hormo­nok egyensúlyára is, legfőképpen az eritropoetinére (a vörösvértestek termelődését serkentő hormon). Ezen anyagok cs hormonok nélkül a vörösvértestek termelő­dése lassú és nem megfelelő, a sejtek deformálódhat­nak, és képtelenek elégséges oxigén szállítására. A kró­nikus betegségek szintén csökkent vörösvértest-kép- zéshez vezethetnek.

    Vashiányos anémia

    A szervezet újrahasznosítja a vasat: amikor a vörös­vértest ek elpusztulnak, a belőlük felszabaduló vas visszakerül a csontvelőbe, és újra hasznosul a vörös- vértestek képzésében. A szervezet nagymennyiségű va­sat csak akkor veszít, amikor vérzés során vörösvértes­tek kerülnek ki az érpályából, vashiányt okozva. A vas­hiány az anémiák egyik leggyakoribb oka, és a vérzés felnőttkorban jóformán az egyetlen oka a vashiánynak.

    A vasban szegény táplálék csak csecsemő és kisgyer­mekkorban okoz hiányt, nekik ugyanis több vasra van szükségük, mert növésben vannak. Férfiakban és menopauza után nőkben a vashiány rendszerint emész­tőrendszeri vérzésre utal. Menopauza előtti nőkben a havi menstruációs vérvesztés okozhat vashiányt.

    Az átlagos táplálkozásból származó vasbevitel álta­lában nem képes fedezni a krónikus vérzésből eredő vasveszteséget, és a szervezet vasraktárai nagyon szű­kösek. Következésképpen az elveszett vasat pótolni kell. Mivel a fejlődő magzat vasat használ fel, a terhes nőnek is vaspótlásban kell részesülnie.

    Az Egyesült Államokban az átlagos táplálékban 6 milligramm vas található 1000 kalóriára számolva, így átlagosan a napi vasbevitel 10-12 milligrammra tehe­tő. A hús a legfőbb vasforrás, de a többi étel is tartal­maz valamennyi vasat. A vas megkötésével a növényi rostok, foszfátok, korpa és a savkötők csökkentik fel­szívódását. A C-vitamin (aszkorb insav) az egyetlen anyag a táplálékban, amely képes növelni a vas felszí­vódását. A szervezet napi 1-2 milligramm vasat vesz fel a táplálékból, ami durván egyenlő azzal a mennyi­séggel, amit a szervezet normális esetben naponta el­veszít.

    744

    A vér rendellenességei

    A vashiányos anémia kialakulása .

    A vashiányos anémia rendszerint fokozatosan, • különböző stádiumokon át alakul ki. Tünetek a

    .. Jr_- -.i .

    A vas vesztése möghalagja a bevitelt, a raktárak*fíls^ri)anacsontY^őben — kiürül- nek. Avéríerritin^vastórölófehérjei^zintjefo- kozatQSánGsokken. J ■■

    W akiürült vasraktárak elégteteriek a vő- ’ < roávértestek^ ■

    : sí ti?” ? ■><, „■

    7^’M^ía .kiö megjefenní.E^éká stádium- ■-‘ gesnek.tű^kr desíámukkísebb, Ahemogto- bin szint ésa hematokritcsökken.; ■

    1. Stádium ‘/X .< ;‘<-

    A csontvelőavashíányt a sejtosztódásgyonsí- tásávalpróhálja ellensúlyozni,-ésígy kicsi vő- rösvértestek termelődnek (mikrocitók), ame­lyek a vashiányos anémiára jellegzetesek.

    1. Stádium .’ <

    Ahogy a-vashiány és az anémia súlyosbodik, 7 a vashiány tünetei is megjelenhetnek, és á . vérszegénység tünetei is súlyosbodnak.

    Tünetek

    Az anémia végülis fáradtsághoz, légszomjhoz, mun­kavégzési képtelenséghez és más panaszokhoz vezet­het. A vashiánynak önmagában is vannak tünetei, úgy­mint a pika (olyan, nem étel jellegű dolgok megkíváná- sa, mint a jég, föld, vagy keményítő), a nyelv irritációja (glosszitisz), és berepedezések a szájzugban (keilózis), valamint a körmökön, ami kanálszerű eltorzulást okoz (koilonichia).

    Kórisme

    A vérkép vizsgálatával az anémia megállapítható. Ha valakinek anémiája van, azt rendszerint vashiány irányában is vizsgálják. A vas szintjét meg lehet mérni a vérben. A vas és a transzferrin (a fehérje, mely a va­sat szállítja amikor nincs a vörösvértestben) szintjét is megmérik, és összehasonlítják. Ha a transzferinnek ke­vesebb, mint 10 százaléka van csak telítve vassal, a vashiány valószínű. A vashiány kimutatásának a legér­zékenyebb vizsgálata a ferritin (vastároló fehérje) vér­szintjének a meghatározása. A ferritin alacsony szintje vashiányt jelez. A ferritin szintje ugyanakkor néhány esetben normális, vagy a vashiány ellenére emelkedett is lehet, mert a ferritin szintje megemelkedik májkáro­sodásban, gyulladások, fertőzések kapcsán vagy daga­natok következtében.

    Ritkán komplikáltabb vizsgálatokra is szükség van a diagnózis felállításához. A legspeciftkusabb eljárás a csontvelővizsgálat, melynek segítségével a minta mik­roszkópos vizsgálata során a sejtek vastartalma megítél­hető. A

    Kezelés

    Mivel a jelentős vérzés a vashiány leggyakoribb oka, az első lépés a vérzés helyének felderítése, és an­nak megszüntetése. Gyógyszer adása, vagy műtét jöhet szóba az erős menstruációs vérzés megszüntetése, vér­ző fekély gyógyítása, vastagbél polip eltávolítása, vagy vesevérzés kezelése céljából.

    A kezelés rendszerint magában foglalja a vas pótlá­sát is. A legtöbb tabletta szulfát formájában ferro-vasat, vas-glukonátot vagy poliszacharidot tartalmaz. A vas­tabletták legjobban étkezés előtt 30 perccel bevéve szí­vódnak fel. Általában napi egy tabletta elegendő, de néha kettőre is szükség van. Mivel a vékonybél vasfel­szívó képessége limitált, a nagyobb adagok visszama­radnak, és emésztési zavart, valamint székrekedést okoznak. A vas a székletet mindig feketére színezi – ez teljesen szokványos és ártalmatlan mellékhatás.

    A vashiányos vérszegénység rendezése a vas pótlásá­val rendszerint 3-6 hétig tart, még ha a vérzés időközben meg is szűnt. Az anémia gyógyulása után még 6 hónapig kell folytatni a vas pótlását, hogy a szervezet vasraktárai is feltöltődjenek. Időnként ellenőrizni kell a vérképet, hogy a vaspótlás megfelelő-e, és a vérzés megszünt-e.

    Ritkán a vasat injekció formájában kell adni. Az in­jekció azok számára van fenntartva, akik nem bírják szedni a vastablettát, akiknél továbbra is nagymennyi­ségű vérvesztés áll fenn, vagy akiknél a vas nem szívó­dik fel. Akár tablettában, akár injekcióban adják a va­sat, a vérszegénység gyógyulása ugyanannyi ideig tart.

    A lásd a 737. oldalt

    Anémiák (vérszegénység)

    745

    Vitaminhiányok

    A vason kívül a csontvelőnek B p-vitaminra és fól- savra is szüksége van a vörösvértestek termeléséhez. Ha valamelyik is hiányzik, ún. mcgaloblasztos anémia alakul ki. Ebben az anémiaféleségben a csontvelő nagy, kóros vörösvértestekct (megaloblasztok) termel. A fehérvérsejtek és a vérlemezkék általában szintén rendellenesek.

    Habár a megaloblasztos vérszegénységet leggyak­rabban a Bp-vitamin vagy a fólsav hiánya, illetve fel­szívódási elégtelensége okozza, néha a daganatok ke­zelésében használt gyógyszerek, mint a metotrcxát, hidroxiurea, fluorouracil és a citarabin mellékhatása is lehet.

    B12-vitamin-hiányos anémia

    A B ^-vitamin-hiányos anémia (anémia pernicióza, vé­szes vérszegénység) megaloblasztos anémia, amelyet a B^-vitamin hiánya okoz.

    A Bp-vitamin (kobalamin) elégtelen felszívódása pemiciózus anémiát okoz. Ez a vitamin a húsokban és a zöldségekben található, és normális esetben teljesen felszívódik az ileumban (csípőbélben; a vékonybél utolsó szakaszában, amely a vastagbélbe vezet). Azon­ban ahhoz, hogy fel tudjon szívódni, kapcsolódnia kell az ún. intrinzik faktorral – egy fehérjével, amely a gyo­morban termelődik, s a kötődés után a vitamint az ileumba, majd annak a falán át a véráramba szállítja. Az intrinzik faktor nélkül a B12-vitamin a vékonybél­ben marad, és kiválasztódik a széklettel. Pemiciózus anémiában a gyomor nem termel intrinzik faktort, a Bp-vitamin nem szívódik fel, és vérszegénység alakul ki. még akkor is, ha a táplálékkal sok vitamint visznek be. Mivel a máj nagymennyiségű Bp-vitamint tárol, az anémia csupán 2-4 évvel a Bp-vitamin felszívódási za­var kezdete után alakul ki.

    Habár a Bp-vitamin-hiány leggyakrabban az intrinzik faktor hiányának következménye, más okok is előidézhetik, mint pl. a rendellenes baktériumflóra megtelepedése a vékonybélben, amely meggátolja a Bp-vitamin felszívódását, vagy bizonyos betegségek, mint például a Crohn-betegség, illetve olyan műtétek, amelyek során a gyomrot, illetve a vékonybél azon ré­szét távolítják el, ahol a B] 2-vitamin felszívódik. A szi­gorú vegetáriánus étrend is okozhat Bp-vitamin-hiá- nvos anémiát.

    A csökkent vörösvértest-termelésen kívül a B[ 2-vit­amin hiánya érinti az idegrendszert is, amennyiben a kezek és a lábak zsibbadását, érzéskiesését idézi elő,

    valamint görcsös mozgásokhoz vezet. További tünet a jellegzetes színvakság, mely a sárga és a kék színt érin­ti, a nyelv fájdalmassága vagy égő érzése, fogyás, a bőr elsötétedése, zavartság. depresszió és a szellemi képes­ségek hanyatlása.

    Kórisme

    A Bp-vitamin-hiányos anémia rendszerint a szoká­sos vérkepvizs gálát segítségével mutatható ki. Mcgalo- blasztok (nagy vörösvértestek) láthatók a vérkenet mikroszkópos vizsgálata során. A fehérvérsejtek és a vérlemezkék elváltozásai is kimutathatók, különösen ha az anémia régóta fennáll.

    Ha Bp-hiány gyanúja merül fel, megmérik a vér Bp-vitamin szintjét. Ha az eredmény megerősíti a hi­ány fennállását, további vizsgálatokat végeznek az ok felderítésére, általában az intrinzik faktor irányában. Először vérmintát vesznek az intrinzik faktor elleni antitestek vizsgálatához, melyek az esetek 60-90 szá­zalékában jelen vannak pemiciózus anémiában. Ez­után a gyomomedvböl vesznek mintát, ami sokkal specifikusabb vizsgálat. Egy vékony, hajlékony csö­vet – úgynevezett nazogasztriális tubust – vezetnek le az orron és a torkon át a gyomorba, majd intravéná­sán pentagasztrint (az intrinzik faktor termelődését serkentő hormon) adnak, s a gyomomedvböl egy kis mintát vesznek az intrinzik faktor vizsgálatának cél­jából.

    Ha a Bp-vitamin-hiány kialakulásának mechaniz­musa még ezután sem tisztázott, az orvos Schilling- próbát rendelhet, melynek során először a beteg kis mennyiségű radioaktívan jelzett Bp-vitamint kap szá­jon át, majd mérik a felszívódást. Ezután pedig intrinzik faktorral együtt kap Bp-vitamint, és ezután ismét mérik a felszívódást. Ha a Bp-vitamin csak intrinzik faktorral együtt szívódott fel, és anélkül nem, a pemiciózus anémia diagnózisa bizonyított. Más vizs­gálatokra ritkán van szükség.

    Kezelés

    A B]2-vitamin-hiány, vagy a pemiciózus anémia ke­zelése a Bj2-vitamin pótlásából áll. Mivel a legtöbb be­tegnél, aki ebben a hiányáll apóiban szenved, a szájon át bejutott Bp-vitamin felszívódási zavaráról van szó, ezért injekcióban kell azt megkapniuk. Eleinte naponta vagy hetente kapják az injekciókat, amíg a vér normá­lis Bp-vitamin szintje helyre nem áll; a későbbiekben pedig havonta kapnak Bt 2-injekciót. Akiknél ez a hiány fennáll, azoknak egész életükön át kell kapniuk a Bp-vitamint.

    746

    A vér rendellenességei

    Fólsavhiányos anémia

    A fólsav (falát) hiányos anémia megaloblasztos (kóros, megnagyobbodott vörösvérsejt-előalak termelésével járó) anémia, melyet a fólsav hiánya okoz.

    A fólsav vitamin; nyers zöldségekben, friss gyü­mölcsökben és húsokban található, de a főzés rendsze­rint tönkreteszi. Mivel a szervezeten belül csak a máj­ban tárolódik kis mennyiségben, ezért a fólsavban sze­gény táplálkozás néhány hónapon belül hiányállapot­hoz vezet.

    A folsavhiány a nyugati országokban gyakoribb, mint a Bj2-vitámin hiánya, mivel az emberek egy része nem eszik elég friss leveles zöldséget. A vékonybél-be­tegségekben szenvedőknél, különösen Crohn-beteg­ségben és sprue-ban, a fólsav felszívódása zavart. Egyes görcsgátló gyógyszerek és az orális fogamzás­gátlók szintén csökkenthetik a vitamin felszívódását. Ritkábban a terhes és szoptató nőknél, valamint a vese­betegség miatt hemodialízis alatt állóknál is kialakul­hat ez a betegség, mivel a fólsavszükséglet ezekben az állapotokban megnő. Az alkohol megzavarja a fólsav felszívódását és felhasználását, ezért azoknál is fellép a hiány, akik nagy mennyiségű alkoholt fogyasztanak,

    Fólsavhiányban szenvedők vérszegények lesznek. Felnőtteknél nem, de csecsemőknél neurológiai eltéré­sek jelentkezhetnek, terhesség alatt pedig a hiány fenn­állása a magzat gerincvelőjének károsodásához, vala­mint egyéb fejlődési rendellenességekhez vezethet.

    Amikor az orvos megaloblasztokat (nagy vörösvér­testek) talál anémiás betegnél, meghatározza a vér fól- sav-szintjét. Ha folsavhiány igazolódik, a kezelés rendszerint a fólsav tabletta napi adásából áll. Felszí­vódási zavar esetén a pótlásnak egész életen át kell tartania.

    C-VITAMIN-HIÁNYOS ANÉMIA

    A C-vitamin-hiányos anémia ritka anémiaféleség, me­lyet a C-vitamin hosszantartó és súlyos hiánya okoz.

    Ebben a formában a csontvelő kisméretű vörösvér- testeket termel. A betegséget a fehérvérsejtek C-vita- min-tartalmának meghatározásával lehet kimutatni. Napi egy tabletta C-vitamin adása megszünteti a hi­ányt, és gyógyítja a vérszegénységet.

    Idült betegségek

    Az idült, elhúzódó betegség gyakran vezet anémiá­hoz, különösen idősebbekben. Az olyan állapotok, mint a gyulladások, fertőzések és daganatok gátolják a vörösvértestek termelődését a csontvelőben. Mivel a

    csontvelőben tárolt vas nem tud hasznosulni a vörös­vértestek képzésében, ezért ezt az anémia fajtát vas-új­rafelhasználási (vas-reutilízációs) anémiának is neve­zik.

    Minden fertőzésben – még az egyszerűbbekben is valamint a gyulladásokban, például ízületi vagy ínsza­lag gyulladásban a csontvelő vörösvértest-termelése csökken, ami alacsonyabb vörösvértest-számhoz ve­zet. Mindazonáltal ezek a betegségek nem okoznak anémiát, csak ha súlyosak vagy tartósan fennállnak (krónikusak).

    Minél súlyosabb a betegség, annál jelentősebb a kí­sérő vérszegénység, de a krónikus betegség által oko­zott anémia csak ritkán válik igazán súlyossá. A hema- tokrit (a vörösvértestek térfogat-aránya a vérben) rit­kán esik 25% alá (a normál érték 45-52% férfiakban, 37-48% nőkben), a hemoglobin koncentráció (az oxi­gén-szállító fehérjék mennyisége a vörösvértestekben) ritkán csökken 80 gramm/liter alá (a normálérték 130- 180 gramm/liter).

    Mivel ez a fajta vérszegénység lassan alakul ki és enyhe, rendszerint nem okoz tüneteket. Ha fellépnek is tünetek, azok rendszerint magának az alapbetegscg- nck, és nem az anémiának a következményei. A labo­ratóriumi vizsgálatok felvethetik annak a lehetőségét, hogy krónikus betegség okozza az ancmiát, de megerő­síteni nem tudják a diagnózist. Ezért az orvosnak előbb ki kell zárnia az anémia többi lehetséges okát, mint pél­dául az erős vérzést vagy a vashiányt.

    Mivel ennek az anémiának a célzott kezelésére nin­csen mód, az orvosnak az alapbetegséget kell gyógyí­tania. Vas és vitaminok adása nem segít. Azokban a rit­ka esetekben, amikor az anémia súlyossá válik, vérát­ömlesztésre vagy eritropoetinre (egy hormonra, mely serkenti a csontvelőben a vörösvértest-képzést) lehet szükség.

    Fokozott vörösvértest-
    pusztulás

    Normálisan a vörösvértestek élettartama 120 nap. Amikor elöregednek, a csontvelő, a lép és a máj faló­sejtjei kiszűrik és elpusztítják őket. Ha valamilyen be­tegség idő előtt elpusztítja a vörösvértesteket (hemo- lízis), a csontvelő ezt új vörösvértestek gyorsabb üte­mű képzésével próbálja ellensúlyozni – akár a normá­lisnál tízszer gyorsabban. Amikor a pusztulás mértéke meghaladja a termelését, vörösvértest-pusztulásból származó, ún. hemolitikus anémia lép fel. A hemoli­tikus anémiák a vérvesztés, vagy csökkent képzés által

    Anémiák (vérszegénység)

    747

    okozott anémiákhoz képest általában ritkán fordulnak elő.

    Számos tényező fokozhatja a vörösvértestek pusztu­lását. A lép megnagyobbodhat (splenomegalia). A vér­pályában lévő akadályok megtördelhetik a sejteket. Antitestek kötődhetnek a vörösvértestekhez, és így a sejteket autoimmun reakciók (a szervezet önmaga ellen forduló védekező mechanizmusa) pusztítják el. A vö­rösvértestek néha a saját rendellenességeik miatt pusz­tulnak el – kóros lehet alakjuk és felszínük, működésük vagy hemoglobin tartalmuk. A vörösvértestek pusztu­lása jelentkezhet más betegségekben is, mint például lupusz eritematózusban vagy bizonyos daganatokban, különösen limfómákban. Különböző gyógyszerek, mint mctildopa, dapson és a szulfátok szintén elpusztít­hatják a vörösvértesteket.

    A hemolitikus anémia tünetei azonosak a többi ané­mia tüneteivel. Néha a vörösvérsejtek pusztulása hirte­len lép fel és nagymértékű, ilyenkor hemolitikus krízis jelentkezik hidegrázással, lázzal, hát- és mellkasi fáj­dalommal, szédüléssel és jelentős vérnyomáseséssel. Az elpusztult vörösvértestek tartalma a vérbe kerülve sárgaságot és sötét vizeletet okozhat. A lép megna­gyobbodik – mivel nagy mennyiségű elpusztult vörös- vértestet szűr ki – és néha hasi fájdalmat okoz. A tartó­san fennálló hemolízis cpefestéket tartalmazó epekö­vek kialakulásához vezethet, amelyek a vörösvértestek sötét pigmentjéből felépülő ritka epekőféleségek.

    Lépnagyobbodás

    Számos betegség okozhatja a lép megnagyob- bodását.A Amikor megnagyobbodik, fokozottan szűri és elpusztítja a vörösvértesteket, ördögi kört alakítva ki ezzel: minél több sejtet szűr ki, annál nagyobb lesz, és minél nagyobb lesz, annál több sejtet szűr ki.

    A lépnagyobbodás által okozott vérszegénység rendszerint lassan alakul ki, és a tünetek enyhék. A lép­nagyobbodás gyakran csökkenti a vérlemezkék és a fe­hérvérsejtek számát is.

    A kezelés rendszerint az alapbetegséget célozza meg, ami a 1 épnagyobbodáshoz vezetett. Ritkán az anémia olyan súlyos, hogy a lép sebészi eltávolítása (splenectomia) indokolt.

    A vörösvértestek mechanikus
    károsodása

    Normális esetben a vörösvértestek károsodás nélkül jutnak át az ereken. Mechanikusan károsodhatnak ví-

    szont az éipálya rendellenességein, mint az aneurizma (kiöblösödés az elvékonyodott érfalon), a műbillentyű, továbbá az extrém magas vérnyomás által. Ezek a rendellenességek szétroncsolják a normális vörösvér­testeket, ezáltal azok tartalma a vérbe jut. A vese kiszű­ri ugyan ezeket az anyagokat, ez a folyamat viszont ve­sekárosodást okoz.

    Amikor bizonyos számú vörösvértest ily módon el­pusztul, mikroangiopátiás hemolitikus anémia lép fel. Ez a betegség akkor diagnosztizálható, amikor a sérült vörösvértestek töredékei mutathatók ki a mikro­szkóp alatt. Ezután a károsodás kiváltó okát tisztázni, és ha lehet, kezelni kell.

    Autoimmun reakciók

    Olykor a szervezet immunrendszere kórosan műkö­dik, és elpusztítja a saját sejtjeit, mivel tévesen idegen anyagnak tekinti őket (autoimmun reakció). Amikor az autoimmun reakció a vörösvértestek ellen irányul, autoimmun hemolitikus anémia (immunközvetitett anémia) lép fel. Az autoimmun hemolitikus anémiának számos oka lehet, de a legtöbb esetben az ok ismeret­len (idiopátiás).

    Az autoimmun hemolitikus anémia diagnózisa ki­mondható, ha a laboratóriumi vizsgálatok olyan anti­testeket (autoantitestek) mutatnak ki, amelyek kö­tődnek a saját vörösvértestekhez, cs elpusztítják azo­kat.

    Az autoimmun hemolitikus anémiák két fő csoport­ra oszthatók: a gyakoribb meleg-antitestes, és a hideg- antitcstes hemolitikus anémiák.

    Meleg-antitestes hemolitikus anémia

    A meleg-antitestes hemolitikus anémia olyan állapot, melyben a szervezet olyan autoantitesteket termel a saját vörösvér testjei ellen, amelyek testhőmérsékleten reagálnak a vörösvértestekkel.

    Az antitestek beborítják a vörösvértestek felszínét, amelyeket azután a szervezet idegennek tekint, és el­pusztítják őket a falósejtek a lépben, vagy néha a májban és a csontvelőben. Ez az állapot nőkben gya­koribb, mint férfiakban. Az esetek harmadában vala­milyen alapbetegség áll fenn, mint például limfóma, leukémia vagy kötőszöveti betegség (főleg sziszté-

    A lásd a 786. oldalt

    748

    A vér rendellenességei

    más lupusz eritematózus), továbbá felléphet bizo­nyos gyógyszerek, leginkább metildopa szedése kap­csán.

    A tünetek néha súlyosabbak, mint az az anémia mér­téke alapján várható lenne, valószínűleg a vérszegény­ség hirtelen kialakulása miatt. Mivel a lép rendszerint megnagyobbodik, a has bal felső részében érzékenység és kellemetlen érzés jelentkezhet.

    A kezelés függ attól, hogy az ok ismert-e. Az orvos először megpróbálja meggyógyítani, vagy kiküszöböl­ni a kiváltó okot. Ha az ok nem ismert, nagy dózisú kortikoszteroidot – például prednizolont – szokás adni, először intravénásán, majd szájon át. Az esetek körül­belül egyharmada jól válaszol erre a szerre, amit ez­után csökkentének, majd elhagynak. Az esetek másik harmadában a lépet mütétileg el kell távolítani, hogy megszűnjék az antitesttel borított vörösvértestek pusz­tulása. A lépeltávolítás az esetek mintegy felében meg­szünteti az anémiát. Ha ezek a kezelések nem járnak si­kerrel, az immunrendszert gátló szerekkel – például ciklosporinnal vagy ciklofoszfamiddal – lehet megpró­bálni a kezelést.

    A vérátömlesztés problémákat okozhat autoimmun hemolitikus anémiában. A vérbank esetleg nem talál olyan vért, amely nem reagál az autoantitestekkel, és a vérátömlesztés maga is serkentheti további autoan- titestek termelődését.

    Hideg-antitestes hemolitikus anémia

    A hideg-antitestes hemolitikus anémia olyan állapot, melyben a szervezet olyan autoantitesteket termel a saját vörösvértestjei ellen, amelyek szobahőmérsékle­ten, vagy hidegben reagálnak a vörösvértestekkel.

    Ez a fajta vérszegénység lehet akut vagy krónikus. Az akut forma gyakran akut fertőzések – leginkább egy bizonyos fajta tüdőgyulladás és mononukleózis infekcióza – kapcsán lép fel. A heveny forma általában nem tart sokáig, viszonylag enyhe, és kezelés nélkül gyógyul. Az idült forma különösen azon 40 év feletti nőkben gyakoribb, akiknél reumás izületi gyulladás áll fenn.

    Habár a krónikus forma rendszerint egész életen át fennáll, a vérszegénység kisfokú, és a tünetek is eny­hék, ha egyáltalán vannak. Hideg hatására azonban a vörösvértestek pusztulása fokozódik, az ízületi fájdal­mak rosszabbodnak, és más tünetek is jelentkeznek, mint pl. fáradtság, és a kezek, valamint a lábak kékes elszíneződése. Amint az várható, a hideg éghajlaton élőknek lényegesen több tünetük van, mint a melegebb éghajlat lakosainak.

    A hideg-antitestes anémia diagnózisa a vörösvértes- teket borító olyan antitestek kimutatásán alapszik, me­lyek testhőmérséklet alatti hőmérsékleten aktívabbak. Célzott kezelés nem ismert, így a tünetek csökkentése a cél. A heveny forma, amely fertőzésekhez kapcsoló­dik, idővel magától is javul, és ritkán okoz tüneteket. Az idült formát a hideg kerülése javítja.

    Paroxizmális nokturnális
    hemoglobinuria

    A paroxizmális nokturnális hemoglobinuria (rohamok­ban jelentkező éjszakai hemoglobin vize lés) egy ritka, hemolitikus (vörösvértest-szétesés által előidézett) anémia, amelyben a vörösvértestek hirtelen kialakuló és visszatérő rohamokban jelentkező szétesését az immunrendszer okozza.

    Nagymennyiségű vörösvértest hirtelen (parox­izmális) pusztulása – amely bármikor felléphet, nem­csak éjjel (noktumáíisan) – a hemoglobinnak a vörös- vérsejtből a vérbe kerülését eredményezi. A vese kivá­lasztja a hemoglobint, ami sötétre színezi a vizeletet (hemoglobinuria). A betegség leggyakoribb fiatal férfi­akban, de mindkét nemben és bármely életkorban elő­fordulhat. Az ok nem ismert.

    A paroxizmális nokturnális hemoglobinuria súlyos hasgörcsöket és hátfájdalmat okozhat, valamint vérrö­gök kialakulásához vezethet a has és a láb nagy vénái­ban (vasszereiben). A diagnózist a betegségre jellemző kóros vörösvértestek kimutatása biztosítja.

    Valamely szteroid, például prednizolon adása, rend­szerint enyhíti a panaszokat, de oki terápia nem ismert. Akinél vérrög alakul ki, antikoaguláns (a vér alvadási képességét csökkentő szer) kezelésre szorul, például warfarinra. Ennek az anémiának a legsúlyosabb for­máiban csontvelő-átültetés is megfontolandó.

    Vörösvértest-rendellenességek

    A vörösvértestek pusztulása felléphet a vörösvértes­tek kóros alakváltozása, gyenge és sérülékeny sejthár­tyája miatt is. A megfelelő működésért, a szűk véredé­nyeken való áthaladáshoz szükséges rugalmasság ki­alakításáért és fenntartásáért felelős enzimek hiánya is hemolízist okozhat. Ilyen kóros vörösvértestek vannak jelen bizonyos örökletes betegségekben.

    A veleszületett szferocitózis örökletes betegség, melyben a vörösvértestek a normális korong alak he­lyett gömbölyűek.

    Anémiák (vérszegénység)

    749

    A rendellenes alakú és merev vörösvértesteket a lép kiszűri és elpusztítja, ami vérszegénységhez és a lép megnagyobbodásához vezet. Az anémia rendszerint enyhe, de fertőzésben súlyosbodhat. Ha a betegség sú­lyos. sárgaság és vérszegénység jelentkezhet, a máj megnagyobbodhat, és a fokozott vörösvérsejt-pusztu- lás miatt epekövek alakulhatnak kí. Fiatal felnőttekben a betegség máj gyulladással téveszthető össze. Csont­rendellenességek, mint például torony alakú koponya, valamint szám feletti kéz és lábujjak kísérhetik. Keze­lésre rendszerint nincsen szükség, de súlyos anémia esetén lépeltávolításra is sor kerülhet. Ez nem korri­gálja a vörösvértestek alakját, de csökkenti az elpusz­tuló vörösvértestek számát, így a vérszegénységet is enyhíti.

    A veleszületett elliptocitózis ritka betegség, melyben a vörösvértestek inkább ellipszis alakúak vagy ováli­sak mintsem korong alakúak.

    A betegség néha enyhe anémiához vezet, de nem igényel kezelést. Súlyos anémiában a lép eltávolítása segíthet.

    A G6PD-hiány olyan állapot, melyben a G6PD-enzim (glükóz-6-jószját dehidrogenáz) hiányzik a vörösvér­testek sejthártyájából.

    A G6PD-enzim feldolgozza a glükózt, egy egyszerű cukrot, ami a vörösvértest számára az energiát szolgál­tatja, és glutationt állít elő, amely megóvja a sejtet a sé­rülésektől. Ez az örökletes betegség majdnem kizáró­lag a férfiakat érinti. A fekete férfi populációban 10 százalék gyakorisággal fordul elő, alacsonyabb száza­lékban a mediterrán területeken élő fehérekben. A G6PD-hiányban szenvedők némelyikében anémia soha nem alakul ki. Láz, vírus- vagy baktérium fertőzés, cu­korbetegek anyagcsere-kisiklása és bizonyos anyagok, mint például az aszpirin, a K-vitamin és a fava-bab is kiválthatják a sejtpusztulást, ezzel anémiát okozva, A vérszegénység megelőzhető ezeknek a helyzeteknek és szereknek a kerülésével, de a G6PD-hiányt kezelni nem lehet.

    Kóros hemoglobinok

    A hemoglobin veleszületett rendellenességei vérsze­génységet okozhatnak. A kóros hemoglobint tartalma­zó vörösvértesteknek vagy az alakjuk rendellenes, \ agy nem képesek elegendő mennyiségű oxigén szállí­tására, illetve leadására.

    Vörösvértest formák

    A normális vörösvértestek rugalmasak és korong alakúak, a peremük vastagabb, mint a közepük. A különböző veleszületett betegségek­ben a vörösvértestek gömbölyűvé (veleszületett szferocitózis), oválissá (veleszületett elliptocitózis) vagy sarló alakúvá (sarlósejtes anémia) válnak.

    Normális Gömb
    vörös- alakú sejt
    vérsejt

    Ovális Sarló
    sejt alakú sejt

    Sarlósejtes anémia

    A sarlósejtes anémia örökletes betegség, melyre a vö­rösvértestek sarló alakja és idült hemolitikus vérsze- génvség jellemző.

    A sarlósejtes anémia majdnem kizárólag a feketéket érinti. Az Egyesült Államokban a fekete lakosság mint­egy 10 százalékában megtalálható a sarlósejtes anémia egy génje (ún. sarlósejtes jelleg); sarlósejtes anémia azonban náluk nem alakul ki. Mindkét gén a feketék körülbelül 0,3 százalékában található meg, bennük kifejlődik a betegség.

    Sarlósejtes anémiában a vörösvértestekben kóros hemoglobin (oxigénszállító fehérje) található: ez csök­kenti a sejtek oxigéntartalmát, és a sejtek sarló- vagy félhold alakúvá válásához vezet. A sarló alakú sejtek elzárják és károsítják a kisebb ereket a lépben, a vesék­ben, az agyban, a csontokban és más szervekben, tönk- reléve ezzel a szövetek oxigénellátását. Mivel ezek a deformált sejtek törékenyek, az ereken való áthaladá­suk során sérülnek; ez súlyos vérszegénységhez, az erek elzáródásához, a szervek károsodásához és akár halálhoz is vezethet.

    Tünetek

    A betegekben mindig megtalálható valamilyen mér­tékű anémia és enyhe sárgaság, de előfordulhat néhány egyéb tünet is. Minden olyan hatás azonban, amely

    750

    A vér rendellenességei

    csökkenti a vérben az oxigén mennyiségét – mint pél­dául rd7 erős munkavégzés, hegymászás, nagy magassá­gokban való repülés elegendő oxigén nélkül, vagy be­tegség – sarlósejtes rohamot okozhat. Ez az anémia hir­telen rosszabbodását, fájdalmat (gyakran a hasban és a hosszú csöves csontokban), lázat és néha légszomjat je­lenthet. A hasi fájdalom súlyos lehel, és hányás is fel­léphet; a tünetek a vakbélgyulladásra és a petefészek­cisztára emlékeztethetnek,

    Gyermekeknél a sarlósejtes roham gyakori formája a mellkasi tünetcsoport, amelyre a súlyos mellkasi fáj­dalom és a légzési nehézség a jellemzők, A mellkasi szindróma pontos oka nem ismert, de úgy tűnik, fertő­zés és érelzáródás esetén jelenik meg, mely vérrögből vagy embólusból (vérrögdarab, amely leszakad, és egy másik érben fennakad) származhat.

    A sarlósejtes anémiások legtöbbjénél a betegség lép­nagyobbodás formájában gyermekkorban jelenik meg. A lép 9 éves korra annyira károsodik, hogy összezsu­gorodik, és nem működik tovább. Mivel a lép a fertő­zések elleni küzdelemben vesz részt, ezek az emberek fogékonyabbak pncumococcus okozta tüdőgyulladásra és más fertőzésekre. A vírusfertőzések különösen le- csökkenthetik a vörösvértestek termelődését, így az anémia még súlyosabbá válhat. A máj az élet során egyre nagyobbá válik, és gyakran epekövek alakulnak ki az elpusztult vörösvértestekből kiszabaduló epefes­tékből. A szív rendszerint megnagyobbodik, és általá­nosak a szívzörejek is.

    A sarlósejtes anémiában szenvedő gyermekek felső­teste gyakran viszonylag kicsi, de a kezeik, lábaik, és ujjaik hosszúak. A csont és a csontvelő elváltozásai csontfájdalmat okozhatnak, főként a kezekben és a lá­bakban. A lázzal és ízületi fájdalommal járó epizódok gyakoriak, és a csípőízület annyira károsodhat, hogy műízületet kell beültetni.

    A bőr csökkent keringése fekélyeket okozhat a lába­kon, főleg a bokán. Az idegrendszer károsodása szél- hűdést okozhat. Idősebbeknél a tüdő és a vese működé­se rosszabbodhat. Fiatalabbaknál a hímvessző tartós és fájdalmas merevedése léphet fel (priapizmus).

    Sarlósejtes hajlam esetén a vizeletben ritkán vér je­lenhet meg, amit a veséből származó vérzés okoz. Ha az orvos tudja, hogy ez a vérzés a sarlósejtes anémiával kapcsolatos, a fölösleges műtéti föltárás elkerülhető.

    ▲ lásd a 836. oldalt

    Kórisme

    Ha az orvos fiatal fekete férfinél vérszegénységet, hasi- és csontfájdalmat, valamint hányingert észlel, sarlósejtes rohamra gondol. A vér mikroszkópos vizs­gálatával a sarló alakú vörösvértestek és az elpusztult vörösvértestek törmelékei kimutathatók.

    Az elektroforézis – egy vérvizsgálat – kimutatja a kóros hemoglobint, és jelzi, hogy az illetőnél sarlósej­tes jelleg, vagy sarlósejtes anémia áll-e fenn. A sarló­sejtes jelleg felismerése a családtervezésnél fontos an­nak eldöntésére, hogy mekkora a sarlósejtes anémia kockázata egy születendő gyermeknél.

    Kezelés és megelőzés

    Régebben sarlósejtes anémiában az emberek ritkán éltek 20 évnél tovább, manapság azonban jóval tovább élnek 50 évnél, Ritkán a sarlósejtes jelleget hordozó ember is meghalhat hirtelen, súlyos kiszáradáshoz ve­zető, igen erős munkavégzést követően – ez jellegze­tesen katonai vagy atlétikai edzés alatt fordul elő.

    A sarlósejtes anémiát gyógyítani nem lehet; így a kezelés célja a rohamok megelőzése, az anémia féken- tartása és a tünetek enyhítése. Ha valaki ebben a beteg­ségben szenved, kerülnie kell azokat a tevékenysége­ket, melyek csökkentik az oxigén mennyiségét a vér­ben, és azonnal orvoshoz kell mennie még olyan eny­he betegségek esetén is, mint egy vírus fertőzés. Mivel fertőzésekre fokozottan hajlamosak, védőoltásban kell részesíteni őket pneumococcus és Haemophilus influenzás ellen.

    A sarlósejtes roham kórházi megfigyelést tesz szük­ségessé. Nagymennyiségű intravénás folyadékot és fáj­dalomcsillapítókat adnak. Vérátömlesztés és oxigén is adható, ha az orvos szerint az anémia elég súlyos ah­hoz, hogy szélhűdést, szívrohamot vagy tüdőkároso­dást okozzon. Ezzel egyidőben a kiváltó okot – példá­ul a fertőzést – is gyógyítani kell.

    Az olyan gyógyszerek alkalmazását, amelyekkel befolyásolható a sarlósejtes anémia – mint például a hidroxiurea – jelenleg vizsgálják. A hidroxiurea növe­li a főként a magzatban jelenlévő hemoglobinformák kialakulását, ami csökkenti a sarló alakúvá váló vö­rösvértestek számát, ezáltal mérsékli a sarlósejtes krí­zisek gyakoriságát. Csontvelő-átültetést lehet végezni családtagtól, vagy más donortól, akinél a sarlósejt génje nem található meg. A Habár az átültetés gyó­gyulást eredményezhet, a kockázat magas, mivel a betegnek immunrendszert gátló szereket kell kapnia egész életén át. A génterápia, mellyel egészséges gé­neket ültetnek be a prekurzor sejtekbe (a vörösvértes-

    Vérzést rendellenességek

    751

    teket termelő sejtekbe), még csak kísérleti stádium­ban van.

    A HEMOGLOBIN C, -S-C ÉS -E BETEGSÉG

    A hemoglobin C betegség az amerikai fekete népes­ség 2-3 százalékában fordul elő. Csak akiknél a beteg­ségre jellemző mindkét gén jelen van, azoknál alakul ki az anémia, melynek súlyossága változó. Akiknél a betegség fennáll – különösen gyermekeknél – hasi és izületi fájdalommal, lépnagyobbodással valamint eny­he sárgasággal járó átmeneti tünetcsoport jelentkezhet, de súlyos rohamok nem. A betegségnek általában ke­vés tünete van.

    A hemoglobin S-C betegség azokban jelenik meg, akikben a sarlósejtes anémiára és a hemoglobin C be­tegségre jellemző génpár egy-egy tagja együtt található meg. Ez sokkal gyakoribb, mint a hemoglobin C beteg­ség; a tünetek a sarlósejtes anémiában leírtakhoz ha­sonlóak, de sokkal enyhébbek.

    A hemoglobin E betegség elsősorban a feketéket és a Délkelet-Ázsiából származókat érinti, kínaiak között ritka. A betegség vérszegénységet okoz, de a sarlósej­tes anémia és a hemoglobin C betegség egyéb tünetei nem jelentkeznek.

    Talasszémiák

    A talasszémiák olyan örökletes betegségek, amelye­ket a hemoglobint felépítő négy aminosavlánc egyiké­nek termelődést zavara okoz.

    A talasszémiákat az érintett aminosavlánc alapján osztályozzák. A két fő típus az alfa-talasszémia (az alfa-lánc érintett) és a béta-talasszémia (a béta-lánc érintett). A betegséget aszerint is osztályozzák, hogy csak egy (talasszémia minor), vagy mindkét gén

    (talasszémia major) kóros-e. Az alfa-talasszémia leg­gyakoribb a feketék között (25 százalékuk hordoz leg­alább egy gént), a béta-talasszémia pedig a mediterrán és a délkelet-ázsiai származásúak között.

    A béta-talasszémia egy génjének jelenléte enyhe vagy közepesen súlyos anémiát okoz tünetek nélkül; két gén jelenléte esetén az anémia súlyos, és tünetekkel jár. Legalább egy alfa-talasszémia gén jelenléte 10 szá­zalékban okoz enyhe anémiát.

    Az összes talasszémiának hasonlóak a tünetei, de a súlyosságuk változó. A legtöbb betegnek enyhe ané­miája van. A súlyosabb formáknál – mint például bé­ta-talasszémia majorban – sárgaság, börfekélyek, epe­kövek és lépnagyobbodás (néha egészen óriási) jelent­kezhet. A csontvelő túlműködése néhány csont – külö­nösen a fej – és az arccsontok – megvastagodását és nö­vekedését okozhatja. A hosszú csontok elvékonyod­hatnak és könnyen törhetnek. A talasszémiában szen­vedő gyermekek lassabban nőnek, és a pubertásuk is késik. Mivel a vas felszívódása fokozódhat és gyakori vérátömlesztések válhatnak szükségessé (többlet vasat biztosít) a vas túlzott mértékben halmozódhat fel, le­rakodhat a szívizomban, végül szívelégtelenséget okozva.

    A talasszémiákat bonyolultabb diagnosztizálni, mint a többi hemoglobin betegséget. Kis mennyiségű vér elektroforetikus vizsgálata hasznos lehet, de nem dön­tő értékű, különösen alfa-talasszémiában. Ezért a diag­nózis a családi öröklődési viszonyokon és különleges, célzott hemoglobin vizsgálatokon alapszik.

    A legtöbb talasszémiás betegnek nincsen szüksége kezelésre, de a súlyosabb formákban szenvedők csont­velő-átültetésre szorulhatnak. A génterápia még kutatás tárgyát képezi.

    Vérzési rendellenességek

    A vérzési rendellenességek alatt a vérzésre való fo­kozott hajlamot értjük, melyet az érfalnak, vagy magá­nak a vérnek a rendellenessége okozhat. Az eltérés a ‘ cralvadási faktorok vagy a vérlemezkék betegségének iehet a következménye.

    Normálisan a vér a vérpályában – a verőerekben, Műszerekben és a hajszálerekben – található. Amikor

    vérzés (hemorrágia) lép fel, a vér kijut ezekből a vér­edényekből, a testen kívülre vagy belülre. A szervezet különböző utakon előzi meg és állítja el a vérzést.

    A véralvadás (hemosztázis) a szervezet azon képes­sége, mellyel megakadályozza a vérzést az érpálya sé­rülése esetén. Ez három fő folyamatból áll: (1) az erek összehúzódása, (2) a vérlemezkék (szabálytalan alakú

    752

    A vér rendellenességei

    Vérrögök: a lyukak betömése

    Amikor valamilyen sérülés következtében megsérül az érfal, a vérlemezkék aktiválódnak: alakjuk kerekről tüskésre változik, összetapadnak egymással és az érfallal, és megkezdik a szaka­dás eltömeszelését. Ezenkívül kapcsolatba lép­nek más komponensekkel is, melyek a fibrint al­kotják. A fibrinszálak hálót képeznek, amely egy­re több vérlemezkét és vörösvértestet köt meg, kialakítva ezzel a szakadást elzáró vérrögöt.

    Szakadt érfal

    sejtszerű részecskék a vérben, melyek a véralvadásban vesznek részt) aktiválódása, és (3) a véralvadási fakto­rok (oldott fehérjék a plazmában, a vér folyékony ré­szében) aktiválódása. Ezeknek a folyamatoknak a rendellenességei egyaránt kóros vérzéshez, vagy kóros alvadáshoz vezethetnek: mindkettő veszélyes lehet.

    Hogyan előzi meg a szervezet a
    vérzést

    Az érfal az első gát a vérzés megállításában. Ha az érfal sérül, Összehúzódik, ezzel lassítja a vér kiáramlá­sát és a véralvadás beindulhat. Ezzel egyidőben, az ér­falon kívül létrejött vérgyülent (hematoma) össze­nyomja az érfalat, a további vérzés megakadályozását segítve.

    Amint az érfal megszakad, egy sor reakció aktiválja a vérlemezkéket, hogy kitapadjanak a sérülés helyére. A „ragasztó”, amely rögzíti a vérlemezkéket az érfal­hoz, a von Willebrand-faktor, egy plazmában lévő fe­hérje, melyet az érfal sejtjei termelnek. Kollagén és más fehérjék jelennek meg a sérülés helyén, kiváltva a vérlemezkék összetapadását. A vérlemezkék összeta­padva hálót képeznek, amely elzárja a sérülést; az alak­juk kerekről tüskésre változik, fehéijéket és más kémiai anyagokat bocsátanak ki, amelyek újabb verle- mezkéket és alvadási fehérjéket kötnek a növekvő vér­röghöz.

    A trombin átalakítja a fibrinogént – mely egy oldott véralvadási faktor – hosszú szálú, oldhatatlan fibrinné, ami az összetapadt vérlemezkék körül hálót képez, igy még több vérlemezkét és vörösvértestet köt meg. A fib­rinszálak megnagyobbítják a vérrögöt, „lehorgonyoz­zák”, és elzátják az érfalat. A reakciósorozatban leg­alább 10 véralvadási faktor vesz részt.

    Az alvadási folyamat bármely részében bekövetke­ző rendellenesség véralvadási zavarokat okozhat. Ha az érfalak gyengék, könnyebben sérülnek, és nem hú­zódnak össze megfelelően. Ha a vérlemezkék száma túl alacsony, ha nem működnek megfelelően, vagy ha a véralvadási faktorok valamelyike hibás vagy hiány­zik, a véralvadás nem halad megfelelően. Amikor az alvadás kóros, az érfal enyhe sérülése is komoly vér­zéshez vezethet.

    Mivel a legtöbb véralvadási faktor a májban terme­lődik, a súlyosabb májkárosodásokban csökken e fak­torok vérszintje. A K-vitamin, mely a leveles zöldsé­gekben található, néhány faktor aktív formájának a ki­alakításához szükséges. Ezért a táplálkozási zavarok vagy olyan gyógyszerek, amelyek befolyásolják a K- vitamín normális működését – mint például a warfarin vérzést okozhatnak. Kóros vérzés léphet fel akkor is, amikor kiterjedt alvadási folyamat nagy mennyiségű alvadási faktort és vérlemezkét használt el, vagy ami­kor autoimmun válasz (az immunrendszer kóros műkö­dése és támadása a saját szervezet ellen) gátolja az al­vadási faktorok működését.

    A folyamatok, melyek a fíbrindugó kialakulásához vezetnek, egyensúlyban vannak más reakciókkal, me-

    Vérzési rendellenességek

    753

    lyek megállítják a véralvadást, és feloldják a vérrögöt a sérülés gyógyulása után. E nélkül a kontroll nélkül egy apró érsérülés is a teljes érpályára kiterjedő alva- dási folyamatot indítana el – ami meg is történik bizo­nyos betegségekben. Amikor a véralvadás kontrollálat- lan, kritikus helyen lévő kis erek elzáródhatnak. Az agyi erek elzáródása szélhűdést okoz; a szív ereinek el­záródása okozza a szívrohamokat; a láb, medence és a has vénáiban kialakult vérrögök a keringéssel a tüdőbe juthatnak, ahol esetleg egy nagyobb artériát zárhatnak el (tüdőembólia).

    A véralvadást befolyásoló
    gyógyszerek

    Bizonyos gyógyszerek hasznosak lehetnek azok­nak a betegeknek a kezelésében, akiknél valamilyen okból magas a véralvadás kockázata. Súlyos koszo­rúér-betegségben kisebb vérlemezke-összetapadás is elzárhatja az amúgy is szűkült koszorúeret elvágva a szívhez vezető véráramot, szívrohamot (szívizomin­farktus) okozva. Kis dózisú aszpirin, vagy számos más szer csökkenti a vérlemezkék tapadását, így azok nem csapzódnak össze, és nem zárják el az ar­tériákat.

    Más típusú szerek, az ún. antikoagulánsok, a véral­vadási faktorok gátlása révén a vér alvadékonyságát csökkentik. Habár gyakran vérhígítóknak hívják őket, az antikoagulánsok valójában nem hígítják a vért. A két gyakrabban használt antikoaguláns a warfarin, melyet szájon át szednek, és a heparin, mely injekcióban adha­tó. Ha valakinek műbillentyűje van, vagy hosszú ideig ágyban fekszik, a vérrög kialakulásának megelőzésére antikoagulánst adnak. Antikoaguláns szedése esetén szoros orvosi kontroll szükséges. Az orvos olyan vér­vizsgálatokkal ellenőrzi ezeknek a gyógyszereknek a hatását, amelyek az alvadási időt mérik, és az adagot ennek alapján határozza meg. A túl alacsony dózis nem előzi meg a véralvadást, a túl magas dózis viszont sú­lyos vérzést okozhat.

    A fibrinolitikus szerek a már kialakult vérrögöt old­ják fel. A verrög gyors feloldása a szívizomzatot meg­mentheti az elhalástól, amit az elzárt ér miatt kialakult vérellátási zavar okozna. A A szívrohamot szenvedet­tekben a vérrögök feloldására általánosan használt há­rom anyag a sztreptokináz, urokináz és a szöveti plaz-

    Vérzékenység:miért-nem.. alvadmeg pvér?

    A vérlemezkék számaa vérben túí alacsony.

    Vori Willebrand-betegség

    A vértemezkék nem gátinak kiaz érfálonL lévő szakadáshoz.* :

    Öröklött yérlemezke* ‘ rendellenességek

    A vérlemezkék heín tapadnak egymáshoz, így nemalakulkivérrogv f

    . Hemofília ‘…. ? J.

    A-VIII. vagy a IX. alvadási faktor hiányzik.

    Disszemináft intravaszkuláris

    .A kiterjedt alvadás rrtiMt elfogynak az alvadási faktorok. .

    minogén aktivátor. Ezek a szerek a szívroham utáni el­ső néhány órán belül, vagy más véralvadási zavarban adva életet menthetnek, de ugyanakkor súlyos vérzés kockázatának teszik ki azokat, akik ezeket a gyógy­szereket szedik.

    Fokozott hajlam vérafáfutásra

    A véraláfutásra való fokozott hajlamot a bőr hajszál­ereinek fokozott sérülékenysége okozza. Minden alka­lommal, mikor ezek a kis erek elszakadnak, egy kis vér kijut, apró vörös pontot (petechia) és kékes-lila foltot (purpura) okozva a bőrön. Úgy tűnik, hogy a nők foko­zottabban vannak kitéve ezeknek az apró sérüléseknek, mint a férfiak, különösen a combon, a faron és a felka­ron. A véraláfutásra való fokozott hajlam egyes csalá­dokban halmozottan fordul elő. A legtöbb esetben a be­tegség nem súlyos, de a fokozott sérülékenység jelez­heti, hogy valami rendellenesség van jelen a véralvadá­si rendszerben, leggyakrabban a vériemezkékben. A vérképvizsgálat kimutathatja, ha ilyen probléma áll fenn.

    Idősebbeknél, különösen akik erős napsugárzásnak vannak kitéve, a véraláfutás gyakran jelenik meg a

    A lásd a 126. oldalt

    754

    A vér rendellenességei

    kézháton és az alkaron (szenilis purpura). Idősebbek erei különösen könnyen sérülnek ütések és esések után, mivel faluk szakadékonyabb, és vékonyabb a bőr alat­ti zsírréteg is, ami párnaként véd a sérülésektől. A vér kifolyik a sérült erekből, és mély-bíbor színű foltot (hematomát) képez. Ezek a véraláfutások sokáig meg­maradhatnak, majd világos zöld, sárga vagy barna szí­nűek lesznek.

    Ez az állapot nem betegség, és nem igényel kezelést. A sérülések megelőzésével lehet csökkenteni a szaka­dások kialakulásának kockázatát.

    Öröklődő hemorrágiás
    teleangiektázia

    Az öröklődő hemorrágiás teleangiektázia (Rendu- Osler-Weber-féle betegség) veleszületett betegség, amely az ereket szakadékonnyá és vérzésre hajlamossá teszi.

    Ezek a bőr alatti vérzések, melyek apró, piros-ibo- lyás elszíneződéseket okoznak, főleg az arcon, az ajka­kon, a száj és az orr nyálkahártyáján valamint a kéz- és a lábujjak végén jelentkeznek. Hasonló apró elváltozá­sok lehetnek jelen az emésztőrendszerben is. A sza- kadékony erek sérülhetnek, komoly orrvérzést és emésztőrendszeri vérzést okozva. Neurológiai tünetek is jelentkezhetnek.

    Célzott kezelésre nincsen mód, de a vérzést el lehet állítani nyomókötésscl vagy érösszehúzó szer alkalma­zásával. Ha a vérzés visszatér, lézeres kezelés használ­ható a sérült ér elroncsolására. Súlyos vérzést a sérült érbe katéteren át bejuttatott golyócskával, vagy normál szövet beültetésével lehet megszüntetni. A vérzés szin­te mindig visszatér, vashiányos anémiát okozva, követ­kezésképpen e betegségben vaspótlás is szükséges.

    Kötőszöveti rendellenességek

    Bizonyos örökletes betegségekben, mint például Ehlers-Danlos-szindrómában, a kollagén (durva, rost­képző fehérje a kötőszövetben) kórosan vékony és haj­lékony. Mivel kollagén található az ereket körülvevő és támasztó kötőszövetben,A a kollagén rendellenességei az erek szokatlan mértékű szakadékonyságához vezet­hetnek. A betegséget gyógyítani nem lehet: a betegek­

    nek arra kell törekedniük, hogy megóvják magukat a lehetséges sérülésektől. Ha mégis vérzés lép fel, gon­dos ellátásra szorulnak.

    Allergiás purpura

    Az allergiás purpura (Schönlein-Henoch-purpura) a kis erek gyulladása, melyet kóros immunreakció (auto­immun reakció) okoz.

    Az allergiás purpura nem gyakori betegség, főleg a kisgyermekeket érinti, de előfordulhat idősebb gyer­mekekben és felnőttekben is. Rendszerint nem sokkal légúti fertőzés után lép fel, okozhatják gyógyszerek is. A betegség hirtelen kezdődhet és rövid ideig tarthat, máskor fokozatosan alakul ki. és sokáig tart. A bőr, az ízületek, az emésztőrendszer és a vese erei gyulladtak- ká és áteresztővé válnak.

    Tünetek és kórisme

    A betegség bíbor színű pettyekkel (purpurák) kezdő­dik – leggyakrabban a lábfejeken, lábakon, kezeken és a faron – amit a vérnek a bőrbe történő kiáramlása okoz. Néhány nap múlva a purpurák kiemelkednek és keménnyé válnak; az első pettyek megjelenése után né­hány héttel pedig egy sereg további petty jelenhet meg. Rendszerint a boka, csípő, térd, csukló és a könyök duzzanata is fellép, lázzal és ízületi fájdalommal tár­sulva. Az emésztő rendszeri vérzések hasi görcsöket és nyomásérzékenységet okozhatnak, az esetek felében vér jelenik meg a vizeletben (hematuria). A legtöbb esetben egy hónapon belül teljes a felgyógyulás, de a tünetek újra megjelenhetnek és elmúlhatnak többször is. Néha a vesék tartósan károsodnak.

    A diagnózis a tüneteken alapul. Ha a vizelet vagy a vér laboratóriumi vizsgálata a veseműködés zavarára utal, az orvos egy tűvel kis szövetmintát vesz a veséből mikroszkópos vizsgálat céljából (tűbiopszia), az elvál­tozás súlyosságának a megítélésére, és annak bizonyí­tására, hogy valóban allergiás purpura áll fenn.

    Kórjóslat és kezelés

    Ha az orvos feltételezi, hogy gyógyszer okozta az allergiát, a gyógyszert azonnal leállítja. Kortikoszte­roid, mint például a prednizolon, csökkentheti az ízüle­ti duzzanatot, fájdalmat és a hasi görcsöket, de nem vé­di meg a vesét a károsodástól. Az immunrendszer akti­vitását csökkentő szereket (immunszupresszív szerek) mint például az azatioprin vagy a ciklofoszfamid – is adnak, ha vesekárosodás lép fel. de a hasznosságuk meg kétséges.

    A lásd a 4. oldalt

    Vérzést rendellenességek

    755

    „Jl. IjljlRII II , IUI III t Ilii

    ■ . ,; z;J . – ; ■ -f . – ,.7; .

    ‘■ ’‘A ‘ ; ■:.■ ‘ ‘ . • . ■. .Jy ‘…,*’ ■■ ‘ .’y,’-.

    r-„-;’.” -y > ■’ J -.si’j- …

    AWfemczkék megnövekedőn pusztulása
    vagy felhasználása-

    -■*

    ….,;J ……….. ■., …….. . ,■

    . ♦ Vérátömlesztés utáni, purpura ’

    ■■’■’. -.fo

    ír? \

    .1 /jf . — ■ V ■■ ■.’ _ — t’jt .-41 11 .t’Ijm.. ? a’.iLÍ

    ‘,;í

    y

    . -•brrtfón^.: , ?■_ ,,-V’A■■ ■■;j :

    . .-•

    ■ ■■■

    A trombocitopéniaokai

    ■..yyviS.

    ‘yy\ y^py-jíy ■ :-A’::

    lemezkét ,.-..z y

    .♦Leukémia /

    • Apjasztikusanémia > , … , – j.h
    • Pafoxizmálisnokturnálishernpgloblnuria ..
    • Erős alkoholizálás
    • Megatablasztos anémiák .
    • Néhány csontvelő betegség ; \

    íí.i/”,7 ■-‘. ■■’<■>-V- . AZ-*-. .

    tototMépben …

    • Májctoózispangásosiépnagyobbodással –
    • MtefofíbrÓZtS < ? ■ ;J ,\.■ ,-z\> ■’■. .7. •;
    • Gauchef-kór – ,-,” „■> ■<■■■■-■■’■=■■?■■’’. *. -• -.■ ?,.•■- .

    ■ .z–.-’.–,y ■-■<-„■?.. z. . okoztavermergeze$(szepiiKÉ

    Avérlemezkék felhígulnak . . . . .. cWWésévelj&é balesetek

    ♦TronUK^w trombpc^opóniás purpura
    vMMtdi tárolt vérbenhamar tönkrement ♦ ; ■ .,,

    nek) ■■;■■- \.»FetaŐÚkori respirációs distressz szindróma

    ^KardiOPiilmonáris áthidaló.(bypess) műtétek • Súlyos fertőzések vérmérgezéssel. ^- í . 3 >

    _X fi* . í’ y; ■£-*; …í..:”- f”‘..4^”* :;i ’ m– 1’T.y – ■ -yA ‘■, < ■; y..’ : • , y. – ‘•* ‘■. -A!‘y <• ■-■ ■■. ■■■,

    a A ’■ a M.- – ,yy :.J >r. ; -yy. ?-. <r- f -< 7 -L.-:>. >.y, í.-.:.>:■ – i.<..:<■.„ ■-.

    1

    tck-péld

    Trombocitopénia (alacsony
    trombocitaszám)

    A trombocitopénia a véralvadás folyamatában résztve­vő vérlemezkék (trombocíták) számának csökkenését jelenti.

    A vérben rendesen mikrőliterenként 150.000- 350.000 vérlemezke található. Kóros vérzés léphet fel, ha a vérlemezkeszám 30.000/mikroliter alá esik, de tü­netek általában csak akkor jelentkeznek, ha 10.000/mikroliter alatti.

    Számos betegség okozhat alacsony vcrlemezkeszá- mot, de az ok többnyire ismeretlen. A csökkent vér- lemezkeszámnak négy fő oka lehet: a csontvelő elégte­len vérlemezke termelése, a megnagyobbodott lep A fokozott vérlemezke megkötése, a vérlemezkék foko­zott pusztulása vagy felhasználódása, illetve a vér­lemezkék felhígulása.

    Tünetek

    A bőrvérzés lehet az alacsony verleme/keszám első tünete. Számos tűszúrásnyi bíborszínű pont jelenik

    meg, rendszerint a lábszárakon, és enyhe sérülések is elszórt véralálülasokat okoznak. Az íny vérezhet, és esetleg vér jelenik meg a vizeletben és a székletben is. Olykor a menstruáció szokatlanul erős. A műtétek és balesetek veszélyesek lehetnek, mert a vérzést nehéz elállítani.

    A vérzés rosszabbodik a vérlemezkék számának csökkenésével. Igen alacsony vérlemezkeszám (rend­szerint 5000 és 10.000/mikroliter között) emésztőrend­szeri vérzést és életet veszélyeztető agyvérzést okozhat sérülés nélkül is.

    Kórisme

    Az orvos trombocitopéniára gondol, ha valakinél rendellenes véraláfutás és vérzés lép fel. Gyakran el­lenőrzik rutinszerűen a vérelemezkeszámot olyanok­nál, akiknél trombocitopéniára hajlamosító rendelle­

    ▲ lásd a 786. oldalt

    756

    A vér rendellenességei

    nesség áll fenn. Gyakran olyanoknál találnak trombo- citopéniát, akiknél más okból végeztek rutin vérkép­vizsgálatot, és akiknek nincsen vérzéses tünetük.

    A trombocitopénia okának felderítése igen fontos a kezelés szempontjából. Az orvosnak el kell döntenie, hogy fennáll-e valamilyen betegség, ami a tromboci- topéniát okozhatja. Ha ez nem sikerül, a tünetek segít­hetnek az ok tisztázásában. Például, láz általában fertő- zéses, vagy autoimmun eredet – szisztémás lupusz eri- tematózus, vagy trombotikus trombocitopéniás purpura – esetén szokott előfordulni, de rendszerint nincsen láz, ha az ok idiopátiás trombocitopéniás purpura, vagy va­lamely gyógyszer. Lépnagyobbodás – melyet az orvos érezhet a fizikális vizsgálat során – arra utal, hogy a lép szűri ki a vérlemezkéket, és a trombocitopénia valami­lyen lépnagyobbodást okozó betegség miatt alakult ki.

    A vérminta mikroszkóppal vizsgálható, a vér­lemezkék száma és nagysága pedig elektronikus úton mérhető, így a trombocitopénia súlyossága megítélhe­tő, és támpontot ad az ok kiderítéséhez is. A csontvelői minta – melyet egy fecskendő tűjével nyernek (csont­velő aspiráció) – mikroszkópos vizsgálatai a vér­lemezkék termelődéséről ad információt.

    Kezelés

    A gyógyszer okozta trombocitopénia rendszerint megszűnik a gyógyszer elhagyása után. Akiknél na­gyon alacsony a vérlemezkeszám, azokat kórházban kezelik, vagy otthoni ágynyugalmat javasolnak az eset­leges sérülések elkerülésére. Ha a vérzés súlyos, vér- lemezkéket adnak, különösen akkor, ha a tromboci­topénia oka a csökkent termelés.

    Idiopátiás trombocitopéniás purpura

    Az idiopátiás trombocitopéniás purpura olyan beteg­ség, melyben kimutatható ok nélküli alacsony vér­lemezkeszám kóros vérzékenységet eredményez.

    A vérleinezkehiány oka ismeretlen (idiopátiás), de úgy tűnik, hogy kóros immunreakció (autoimmun re­akció) – melyben saját antitestek pusztítják el a saját vérlemezkéket szerepet játszik benne. Habár a csont­velő fokozza a vérlemezkék termelését a hiány ellensú­lyozására, de a veszteséget nem képes fedezni.

    A betegség gyermekkorban rendszerint vírusfertő­zést követően lép fel, és kezelés nélkül gyógyul néhány hét vagy hónap alatt.

    Tünetek és kórisme

    A tünetek megjelenhetnek hirtelen (a betegség he­veny formája), vagy kialakulhatnak elhúzódva is (idült forma). A tünetek: gombostűfejnyi piros pettyek a bő­rön, indokolatlan véraláfutások, íny- és orrvérzés és vér megjelenése a székletben. Az orvos akkor állítja fel a diagnózist, ha alacsony vérlemczkcszámot talál, és a vér- és a csontvelővizsgálattal a vérlemezke pusztulás fokozódása valószínűbb, mint a csökkent képzésé. A trombocitopéniának más oka ilyenkor nem mutatható ki.

    Kezelés

    Felnőttek kezelésénél az orvos megpróbálja az im­munreakciót magas dózisú kortikoszteroiddal – példá­ul prednizolonnal – visszaszorítani. A kortikoszteroi­dok majdnem mindig emelik a vérlemezkeszámot, de az emelkedés néha csak átmeneti. Mivel a tartós kor­tikoszteroid adásnak számos mellékhatása van, ezért az adagját, amint csak lehetséges, csökkenteni kell. Néha immunrendszert gátló szereket – mint például azatio­prin – is adnak. Ha a gyógyszerek nem hatnak, vagy a betegség visszatér, a lép eltávolítása (splenectomia) a legtöbb esetben megoldást jelent.

    Akut, életet veszélyeztető vérzésben immunglobulin vagy anti-Rh-faktor (Rh-pozitív vérű betegeknél) ad­ható. Ezek használhatók hosszabb kezelés során is, kü­lönösen gyermekeknél, hogy a vérlemezkeszám elég magas maradjon a vérzés megelőzéséhez.

    Betegség okozta trombocitopéniák

    A humán immundeficiencia vírussal (HÍV) – mely az AIDS kórokozója – való fertőzés gyakran okoz trombocitopéniát. Az ok az antitestek vérlemezkét ká­rosító hatása. A kezelés hasonló, mint az idiopátiás trombocitopéniás purpuréban. Az agresszív kezelést azonban csak akkor szükséges elkezdeni, amikor a vér­lemezkeszám már egészen alacsony, mert az AIDS-ben szenvedők alacsonyabb vérlemezke számot is jól tole­rálnak, vérzés megjelenése nélkül. Az AZT (zidovudin) nevű gyógyszer – melyet a vírus szaporodásának lassí­tására használnak – gyakran emeli a vérlemezkeszá­mot.

    Számos egyéb betegség okozhat trombocitopéniát. A szisztémás lupusz eritematózus antitestek termelésé­vel csökkenti a vérlemezkék számát. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció (kiterjedt véralvadás az ér­pályában) testszerte apró vérrögök keletkezését okoz­za, amivel rövid időn belül felhasználja és lecsökkenti a vérlemezkéket és az alvadási faktorokat.

    A lásd a 737. oldalt

    Vérzési rendellenességek

    757

    Trombotikus trombocitopéniás

    PURPURA

    A trombotikus trombocitopéniás purpura ritka, életve­szélyes betegség, melyben testszerte hirtelen apró vér­rögök alakulnak ki, ami a vérlemezkék és a vörösvér­testek számának hirtelen csökkenését, láz fellépését és számos szerv kiterjedt károsodását okozza.

    A betegség oka ismeretlen. A véralvadás elzárhatja az agy keringésének egy részét, furcsa és változó ideg­rendszeri panaszokat okozva. Más tünetek – mint sár­gaság, vér és fehérje megjelenése a vizeletben, veseká­rosodás, hasi fájdalom és szívritmus-zavarok – is meg­jelenhetnek. Kezelés nélkül a betegség szinte mindig halállal végződik; kezeléssel az esetek felében érhető el túlélés.

    Kezelés

    Ismételt plazmaferezis (plazmacsere) vagy nagy mennyiségű plazma (a vér folyékony része, mely visz- szamarad a sejtek eltávolítása után) adása megállíthat­ja a vérlemezkék és a vörösvértestek pusztulását. Kor­tikoszteroidok és a vérlemezkék funkcióit gátló szerek mint az aszpirin, vagy a dipiridamol – adása hasznos lehet, de a hatás bizonytalan. Habár a trombotikus trombocitopéniás purpura lehet egyszeri és körülhatá­rolt esemény is, a betegeket éveken át fokozottan ellen­őrizni kell vérvizsgálatokkal és fizikális vizsgálattal, mert az ellátást igénylő hirtelen fellángolások nem ritkák.

    Hemolitikus-urémiás szindróma

    A hemolitikus-urémiás szindróma olyan betegség, melyben a vérlemezkék száma hirtelen csökken, a vö­rösvértestek pusztulnak, és a vese működése leáll.

    A betegség leggyakoribb csecsemőkben, kisgyerme­kekben, terhes és frissen szült nőkben, habár előfordul­hat nagyobb gyermekeknél, felnőtteknél és nem terhes nőknél is. Néhány esetben úgy tűnik, hogy bakteriális fertőzés, daganatellenes szerek — mint például mito- micin és erős immunszupresszív (az immunrendszer működését gátló) szerek váltják ki a betegséget, de az ok gyakran ismeretlen.

    Tünetek és kórisme

    Az általános vérzészavar tünetei hasonlóak, mint a trombotikus trombocitopéniás purpuréban. Ugyanak­kor kevés az idegrendszeri tünet, a vese károsodása pe­dig mindig súlyos.

    Kezelés és kórjóslat

    A legtöbb csecsemő és gyermek meggyógyul, habár időnként művese-kezelésre szorulnak amíg a vesemű­ködésük helyreáll. Sok felnőttnél, különösen azoknál a nőknél, akiknél a betegség a szülés kapcsán jelent meg, a vese funkciója sohasem tér vissza teljesen. Néhány esetben a plazmaferezis hasznosnak tűnik. A mitomicin szedése kapcsán fellépő esetek a szövődmények miatt néhány hónapon belül többnyire halállal végződnek.

    A vérlemezkék működészavara

    Néhány betegségben a vérlemezkék száma normális, de a működésük kóros, így nem képesek a vérzés meg­előzésére. Az ilyen vérlemezke-rendellenességek lehet­nek örökletesek (például a von Willebrand-betegség), vagy szerzettek (például néhány gyógyszer esetén).

    Von Willebrand-betegség

    A von Willebrand-betegség a vérben található von Willebrand-faktor (a vérlemezkékre ható fehérje) örök­letes hiánya vagy működészavara.

    A von Willebrand-betegség a leggyakoribb veleszü­letett vérlemezke-rendellenesség. A von Willebrand- faktor a plazmában, a vérlemezkékben és az erek falá­ban található. Amikor ez a faktor hiányzik vagy kóros, az érfal sérülésekor a vérrög kialakulásának első lépé­se – a’vérlemezkék kitapadása a sérülés helyén az ér­falhoz – nem megy végbe. Ennek következményeként a vérzés nem áll cl olyan hamar, mint kellene, bár vé­gül mégis megszűnik.

    Tünetek és kórisme

    A von Willebrand-betegségben szenvedők valame­lyik szülőjének kórelőzményében is rendszerint szere­pel kóros vérzékenység. A gyermeknél típusosán köny- nyen alakul ki véraláfutás. vagy erősen vérzés lép fel a bőr megsértése, foghúzás, mandula eltávolítás vagy más műtét után. A nőknél erős menstruációs vérzés je­lentkezhet. A vérzékenység időnként rosszabbodhat. Másfelől hormonális változások, stressz, terhesség, gyulladás és fertőzések serkenthetik a von Willebrand- faktor termelődését, és a vér alvadékonysága átmeneti­leg javul.

    Az aszpirin és sok ízületi gyulladásban használt szer súlyosbíthatja a vérzékenységet, mert ezek az anyagok befolyásolják a vérlemezkék működését. A von Willebrand-betegségben szenvedők paracetamolt kap­hatnak fájdalomcsillapítóként, mert ez nem hat a vér­lemezkék működésére.

    758

    A vér rendellenességei

    Veleszületett vérlemezke-rendellenességek
    Rendellenesség Előfordulási Leírás

    gyakoriság

    A vérzés súlyossága

    í<^7f -■ ■■”■■’ ■■:’-^-.^ír Q–Z’<-:. ■ ‘ . •-7 -’;

    WjltebfWKÍ- ; -Viszonylag \. y Kóros vagybtá<^.)$^ ,tr ,: Legtöbb esetben enyhMagy
    b^ró&U- 1 Z£Cj < 9yaM, ?>•? /.. Wiilebcand-Wpr(ayér-. <iíl,^|cö^róen súlyos; súlyos, ,

    f .■■■; <> ’ ….< ’ : 0^

    . <=Ah ,-ró $tö fehéne)t v^gy ?r-7, ;z ,i$p Wülebrand-faktor szint-

    4

    a

    ;>v >t:.-. Állásibetegségekspe- Változó ,

    ;y; ■ ;>■’ ■■ i ■-…

    -’n’

    y. Í^r^i»..;«.’,.^>4ű.’2,,ííí*ár ÍW.ri’íSzSl^ív: <J..S,: .. .u’-.l

    ‘teáfoáa. jai agtjafe’

    ■-$’ Nányá;4^rfl^Kíc-rf”. -‘^’^’ 5– • -‘■ ■ < ■ ■1 ■ ‘■ -■■

    ’■■'<■ <■■ •; ■’■

    -■ ; – – • ■’-■ -■■•’•’■ ■

    Maihoz ’■ ‘■ ■■ „■ >’ ‘.■■ <„.

    Ll^.^^..::x;<-‘.A7 ^5• , •• • £ ..^.<: ^.í .^akz.w..; .. l5′-^^^..–..?„2

    A laboratóriumi vizsgálatok azt mutatják, hogy a vérlemezkék száma normális, de a vérzési idő meg­nyúlt. A vérzési idő az alkaron ejtett apró karcolásból származó vérzés kezdete és megszűnése között eltelt idő. A diagnózis felállításához az orvosnak mérnie kell a von Willebrand-faktor szintjét a plazmában. Mivel a von Willebrand-faktor egy fehérje, mely a VIII. faktort szállítja a vérben, ezért általában ez utóbbinak a szint­je is csökkenhet.

    Kezelés

    A von Willebrand-betegségben érintettek egy része sohasem igényel kezelést. Súlyos vérzés esetén dúsított alvadási faktorok – melyek von Willebrand-faktort is

    tartalmaznak – adhatók. A A betegség enyhébb formái­ban sebészi vagy fogászi beavatkozásoknál dezmo- presszin adása is elegendő a von Willebrand-faktor mennyiségének növelésére ahhoz, hogy ne legyen szükség vérátömlesztésre.

    A VÉRLEMEZKE-MÜKÖDÉS SZERZETT
    RENDELLENESSÉGE

    Számos betegség és különböző gyógyszerek okoz­hatnak vérlemezke-müködészavart. A betegségek kö­zött veseelégtelenség, leukémia, mié lóma multiplex, májcirrózis és szisztémás lupusz eritematózus szere­pelnek. A gyógyszerek lehetnek aszpirin, tiklopidin, a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (amelyeket izületi gyulladás, ficamok kezelésére és általános fajdalom­csillapításra használnak) és a nagy dózisú penicillin. A vérlemezke ilyen rendellenessége a legtöbb esetben nem okoz komoly vérzéseket.

    ▲ lásd a 740. oldalt

    Vérzési rendellenességek

    759

    Hemofília

    A hemofília olyan vérzékenység, melyet valamely vér­alvadási faktor hiánya vagy’ elégtelen mennyisége okoz.

    A hemofília A (klasszikus hemofília), amely az ösz- szes eset körülbelül 80 százalékáért felelős, a VIII. al- vadási faktor hiánya. A hemofília B (Christmas-bcteg- ség) a IX. alvadási faktor hiánya. A vérzés jellege és következményei mindkét formában hasonlóak. Mind­kettőt az anya örökíti át (nemhez kötött öröklés), de a betegség szinte kizárólag fiúgyermekeken jelenik meg. A

    Tünetek

    A hemofília oka számos különböző génhiba lehet. A tünetek súlyossága attól függ, hogy az adott génhiba mennyire érinti a VIII. vagy a IX. faktort. Ha az aktivi­tásuk kevesebb, mint a normális 1 százaléka, súlyos vérzések léphetnek fel és ismétlődhetnek, nyilvánvaló kiváltó ok nélkül.

    Ha valakinek az alvadási aktivitása 5 százalék, an­nak hemofiliája csak enyhe. Ritkán fordul elő ok nél­küli vérzés, de műtét vagy sérülés befolyásolhatatlan vérzést okozhat, ami halálos is lehet. Az enyhébb hemofília esetleg teljesen észrevétlen marad, habár né­hány beteg, akinél az aktivitás 10 és 25 százalék közöt­ti, műtét, foghúzás vagy nagyobb sérülés után erősen vérzik.

    Az első vérzés rendszerint 18 hónapos kor előtt je­lentkezik, gyakran apró baleset kapcsán. A hemofiliás gyermekeken könnyen jelenik meg véraláfútás. Akár egy izomba adott injekció is nagy vérömlenyt (hematoma) okozó vérzés forrása lehet. A visszatérő ízületi- és izomvérzések végül nyomorékságot okozó torzulásokhoz vezethetnek. A nyclvgyököt érintő vér­zés akár a légutakat is elzárhatja, súlyos légzési nehéz­séget okozva. Egészen apró fejsérülés is jelentős vér­zést indíthat el a koponyában, ami agykárosodást és halált is okozhat.

    Kórisme

    Az orvos hemofília fennállását feltételezi, ha egy fiúgyermeknél rendellenes vérzést lát. A laboratóriumi vizsgálatok bizonyítják, hogy a véralvadás rendellene­sen lassú-e. Az orvos a Vili, és IX. faktorok aktivitásá­nak vizsgálatával megerősítheti a diagnózist, tisztáz­hatja a betegség típusát és súlyosságát.

    Kezelés

    A hemofiliás embereknek kerülniük kell az olyan helyzeteket, amelyek vérzést válthatnak ki. Körülte­kintőnek kell lenniük a fogápolásban, hogy ne szorul­janak foghúzásra, A hemofília enyhébb formája esetén, ha fogászati vagy más műtétre van szükség, a dezmo- presszin nevű gyógyszert lehet adni a véralvadás ideig­lenes biztosítására – így a vérátömlesztés elkerülhető. A hemofíliásoknak bizonyos gyógyszerektől is tartóz­kodniuk kell, például az aszpirintól, heparintói, warfa- rintól és bizonyos fájdalomcsillapítóktól — mint példá­ul a nem-szteroid gyulladáscsökkentőktől – amelyek fokozhatják a vérzési problémákat.

    A kezelés rendszerint a hiányzó alvadási faktorok transzfúzióval történő pótlásából áll. Ezek a plazmá­ban (vérsavóban), illetve nagyobb mennyiségben a dúsított plazmában találhatók. Néhány plazmakészít­ményt otthoni használatra fejlesztettek ki, és a bete­gek önmaguknak is be tudják adni, akár rendszeresen a vérzés megelőzésére, akár alkalmilag a vérzés indu­lásának első jelére. Rendszerint naponta háromszor kell adni, de mind az adag, mind a gyakoriság függ a vérzési rendellenesség súlyosságától. Az adag a rend­szeresen végzett vérvizsgálatok eredményétől függ. Vérzés alatt nagyobb mennyiségű faktorra van szük­ség, és a kezelést e területen jártas szakemberrel is egyeztetni kell.

    Régebben a plazmakoncentrátumok adása a vérrel átvihető betegségekkel való fertőződés kockázatával járt, mint például a hepatitisz és az AIDS. A nyolcva­nas évek elején a plazmakoncentrátummal kezelt hemofiliások 80 százaléka fertőződött HÍV vírussal. A plazmakészítménnyel átvitt AIDS kockázata azon­ban gyakorlatilag megszűnt a szűrések és új feldol­gozási eljárások,” valamint a genetikai módsz­erekkel előállított Vili, faktor bevezetésének köszön­hetően.

    Néhány hemofíliásban a bevitt VIII. és IX. faktor el­len is termelődik ellenanyag, emiatt a pótlás hatástalan. Ha ellenanyagokat találnak a plazmában, a plazmakon- centrátum adagját emelni lehet, vagy más típusú alva­dási faktorokkal és az ellenanyag szintjét csökkentő gyógyszerekkel lehet próbálkozni.

    A lásd a 11. oldalon lévő táblázatot

    ■ lásd a 739. oldalon lévő táblázatot

    760

    A vér rendellenességei

    KMfenyeget disszeminált

    Legnagyobb rizikó

    • Nők szövődményes. műtété vagy

    szülése, mely sorén méhszővefjut a vérkerin­gésbe. // ” ‘ ■:

    • Súlyos bakteriális fertőzés, amiben a Wttéri- , úrnőkből endotoxin – egy véralvadástaktiváló anyag – szabadul fel.
    • Bizonyos leukémiák; a gyomor, a hasnyálmi- rigy.valámtnt aprosztatarákja. /

    Alacsonyabbrizikó

    • Súlyos fejsérülés
    • Férfiak prosztataműtéte ,/ r , 1
    • Mérges kígyó marás j

    Disszeminált intravaszkuláris
    koaguláció

    A disszeminált intravaszkuláris koaguláció (konszump- ciós koagulopátia) olyan állapot, melyben apró vérrö­gök képződnek szerte a véráramban, amelyek elzárják az apró ereket, és elhasználják a véralvadáshoz szük­séges faktorokat.

    Az állapot rendszerint kiterjedt alvadással kezdődik, melyet valamilyen toxikus anyag vált ki a vérben. Ahogy az alvadási faktorok elhasználódnak, súlyos vérzés lép fel.

    Tünetek és kórisme

    A disszeminált intravaszkuláris koaguláció rendsze­rint hirtelen lép fel, és igen súlyos lehet. Ha műtét vagy szülés után jelentkezik, a metszésnél vagy a sérült szö­veteknél erős és kontrollálhatatlan vérzés indul el. Szűnni nem akaró vérzés jelentkezhet a vénás injekció és szúrás helyén is, és masszív vérzés léphet fel az agy­ban, emésztőrendszerben, bőrben, izomban és a test­üregekben. Ezzel egyidőben a kis erekben kialakuló vérrögök károsíthatják a vesét – akár véglegesen is – így azok nem választanak el vizeletet.

    Az orvos vérvizsgálatot rendel el a disszeminált intravaszkuláris koaguláció kialakulására fokozott

    kockázatú betegek állapotának megfigyelésére. A vizs­gálatok kimutatják, ha a vérben hirtelen lecsökken a vérlemezkék száma, és megnyúlik az alvadási idő. A diagnózist megerősíti, ha a vizsgálat az alvadási fakto­rok csökkenését, szokatlanul kicsi vérrögöket, és a le- bomló vérrögökbői származó szétesési termékek emel­kedett szintjét mutatja.

    Kezelés

    A disszeminált intravaszkuláris koaguláció kiváltó okát meg kell találni – ez lehet szülészeti probléma, fertőzés vagy daganat – és gyógyítani kell. Az alvadá­si zavarok is elmúlhatnak, ha a kiváltó okot megszün­tetik.

    Mivel a disszeminált intravaszkuláris koaguláció életveszélyes állapot, ezért sürgős esetként kezelik, amíg a kiváltó okot nem rendezik. A sürgősségi ellátás igen bonyolult, mivel a betegek állapota gyorsan válto­zik a súlyos vérzés és a súlyos alvadás között. Vérle­mezkéket és alvadási faktorokat lehel adni a masszív vérzés megszüntetésére azoknak, akiknél ezek hiá­nyoznak, de a kapott vérlemezkék csak rövid élettarta- múak. Az alvadás megakadályozására néha heparint adnak.

    A keringő antikoagulánsok
    (alvadásgátló anyagok)
    rendellenességei

    A keringő antikoagulánsok olyan anyagok a vérben, melyek valamelyik fontos véralvadási komponens mű­ködését gátolják. Ezek az antikoagulánsok rendszerint valamelyik alvadási faktor, például a Vili, faktor ellen keletkezeit antitestek. Néhány betegségben a szervezet termeli az antitesteket. Az érintetteknél súlyos vérzés tünetei jelentkeznek, hasonlóan azokhoz, akik anti- koaguláns gyógyszereket szednek – például heparint vagy warfarint.

    A szisztémás lupusz eritematózusban szenvedők szervezete gyakran termel keringő antikoaguláns ellen­anyagokat, amelyek kimutathatók az alvadást vizsgáló laboratóriumi tesztekkel. Furcsa módon ezek az ellen­anyagok nem súlyos vérzést, hanem néha súlyos alva­dást okoznak. A betegségben szenvedő nők vetélésre hajlamosabbaknak tűnnek.

    761

    A fehérvérsejtek betegségei

    A fehérvérsejtek (leukociták) védik a szervezetet a fertőzésektől és az idegen anyagoktól. Ahhoz, hogy a szervezetet hatékonyan meg tudják védeni, megfelelő számú fehérvérsejtnek kell aktiválódnia és eljutnia a szükséges helyre, majd ott elpusztítani és eltakarítani az ártalmas kórokozókat és anyagokat. A

    Mint minden sejt a vérben, a fehérvérsejtek is a csontvelőben termelődnek, A fejlődésük egy előalak- ból (őssejt) indul, melyből idővel az öt fő fehérvérsejt­típus – neutrofil, limfocita, monocita, eozinofil vagy bazofil – valamelyike lesz, A szervezet naponta normá­lisan 100 milliárd (10*1) fehérvérsejtet termel,

    A fehérvérsejtek száma adott mennyiségű vérben számítógépes sejtszámláló automatával határozható meg. Ezek a gépek mérik a teljes fehérvérsejtszámot, az eredményt mikroliterre vonatkoztatva adják meg, valamint megadják mind az öt fehérvérsejt-típus száza­lékos arányát. A fehérvérsejtszám normálisan 4000- 10.000/mikroliterenként.

    A túl kevés és a túl sok fehérvérsejt egyaránt beteg­ségre utal. A leukopénia – a fehérvérsejtszám 4.000/mikrolitcr alá csökkenése – fertőzésekre foko­zottan hajlamossá teszi a szervezetet. A lcukocitózis – az emelkedett fehérvérsejtszám – lehet fertőzésre vagy testidegen anyagra adott válaszreakció,■ vagy okoz­hatja daganat, baleset, stressz, esetleg bizonyos gyógy­szerek. A legtöbb fehérvérsejt betegség a neutrofileket, limfocitákat, monocitákat és az cozinofíleket érinti. A bazofileket érintő betegségek ritkák.

    Neutropénia

    A neutropénia a neutrofil fehérvérsejtek rendellenesen alacsony száma a vérben.

    A neutrofdek alkotják a szervezet elsődleges sejtes védelmi vonalát a baktériumok és a gombák ellen. Ezenkívül segítenek a seb gyógyulás bán, az idegen anyagok, mint például egy beágyazódott szálka eltávo­lításában,

    A neutrofdek a csontvelőben termelődnek, mint­egy 2 hét alatt. A véráramba kikerülve kb. 6 óráig ke­ringenek fertőző mikrobák és más betolakodók után kutatva. Ha találnak egyet, akkor kilépnek a szöve­

    tekbe, hozzákötődnek a kórokozóhoz, és toxikus anyagokat termelnek, melyek megölik és megemész­tik a kórokozókat. Ez a folyamat károsíthatja a szöve­teket is a fertőzés helyén. A fenti folyamat következ­ménye gyulladásos válasz a fertőzött területen, ami a test felszínén pír, duzzanat és melegség formájában nyilvánul meg.

    Mivel a neutrofdek adják a vér fehérvérsejtjeinek 70 százalékát, ezért a neutrofdek számának csökke­nése a teljes fehérvérsejtszám csökkenésével jár. Amikor a neutrofílek száma 1.000/mikroliter alá esik, a fertőzés veszélye némileg megemelkedik, amikor pedig 500/mikroliter alá csökken, a fertőzés veszélye jelentősen megnő. A neutrofílek védőszer­epének kiesése a fertőzések következtében halált okozhat.

    Okok

    A neutropéniának számos oka lehet. A neutrofdek száma csökkenhet az elégtelen csontvelői termelés, vagy a keringésben történő fokozott pusztulás miatt.

    Az aplasztikus anémia nevű betegségben a neutro­fílek száma a többi vérsejttel együtt csökken. Bizo­nyos ritka, öröklődő betegség, mint például az infan­tilis genetikus agranulocitózis és a familiáris neu­tropénia is okozhatja a neutrofílek számának csökke­nését.

    A ciklikus neutropéniában, egy ritka betegségben, a neutrofílek száma 21-28 naponként változik a normá­lis és az alacsony értékek közölt; a neutrofílek száma csaknem nullára eshet, majd 3-4 nap alatt önmagától helyreáll. A ciklikus neutropéniában szenvedők foko­zottan hajlamosak fertőzésre, amikor a neutrofílek szá­ma alacsony.

    Néhány esetben daganat, tuberkulózis, B^-vitamin­hiány, vagy fólsavhiány okozhat neutropéniát. Bizo­nyos gyógyszerek, főként, amelyeket a daganatok ke-

    A lásd a 812. oldalt

    ■ lásd a 841. oldalt

    762

    A vér rendellenességei

    ‘”‘T

    Daganat-kemoterápiás szerek J

    Fenotiazinok <

    zelésére használnakA (kemoterápia) gátolják a csont­velő neutrofil-termelését.

    A neutrofílek gyorsabban pusztulnak, mint ahogyan termelődnek bizonyos bakteriális fertőzésekben, aller­giás és autoimmun betegségekben, valamint egyes gyógyszerek szedése kapcsán. Lépnagyobbodás esetén is – például Felty-szindrómában, maláriában, vagy szarkoidózisban – alacsony lehet a neutrofílek száma, mert a megnagyobbodott lép kiszűri és elpusztítja a neutrofíleket.B

    Tünetek és kórisme

    A neutropénia keletkezhet néhány óra vagy nap alatt (akut neutropénia), de kialakulása hónapokig vagy évekig is (krónikus neutropénia) eltarthat. Mivel a neu- tropéniának nincsen sajátos tünete, ezért észrevétlen maradhat, amíg fertőzés nem lép fel. Akut neutro­péniában láz, száj és végbélnyílás körüli fájdalmas se­bek (fekélyek) jelenhetnek meg. Bakteriális tüdőgyul­ladás, vagy más súlyos fertőzés is felléphet. Krónikus neutropéniában az állapot kevésbé súlyos, hacsak a neutrofílek száma nem egészen alacsony.

    Amikor valakinél szokatlan, vagy gyakori fertőzé­sek lépnek fel, az orvos neutropéniára gondol, és teljes

    A lásd a 802. oldalt

    ■ lásd a 786. oldalt

    ★ lásd a 737. oldalt

    vérkép vizsgálatot rendel a diagnózis felállítására. A neutrofílek alacsony száma jelzi a neutropéniát.

    Ezután a neutropénia okát kell tisztázni. Az orvos rendszerint tűvel csontvelői mintát vesz (csontvelő aspiráció vagy biopszia).* * Habár az eljárás kelle­metlen lehet, rendszerint nem veszélyes, A csontve­lői mintát mikroszkóppal vizsgálják annak eldöntésé­re, hogy az szabályos-e, normális-e a neutrofil elő- alakok száma és elegendő fehérvérsejtet termel-e. Azáltal, hogy az orvos meghatározza, hogy csök- kent-e az előalakok száma, és hogy e sejtek érése normális-e, azt is meg tudja ítélni, hogy mennyi idő­re van ahhoz szükség, hogy a csökkent neutrofílszám helyreálljon. Ha az előalakok száma csökkent, az új neutrofílek a vérben még legalább két hétig nem je­lennek meg; ha a számuk megfelelő, és az érésük is normális, akkor az új neutrofílek napokon belül meg­jelenhetnek a vérben. Néha a csontvelővizsgálat arra derít fényt, hogy más betegségek is – mint például le­ukémia vagy más vérképzőrendszeri daganatok – érintik a csontvelőt.

    Kezelés

    A neutropénia kezelése a kiváltó októl és a súlyos­ságtól függ. Azokat a gyógyszereket, melyek neutro­péniát okozhatnak el kell hagyni, ha lehetséges. Né­hány esetben a csontvelő magától regenerálódik, és nem szükséges kezelés. Akiknél a neutropénia enyhe (a neutrofílek száma több, mint 500/mikroliter) azok álta­lában tünetmentesek, és nem szorulnak kezelésre.

    Akiknél a neutropénia súlyos (a neutrofílek száma kevesebb, mint 500/mikroliter) könnyen fertőzés áldo­zatává válnak, mert a szervezetűk nem tud harcolni a fertőző mikrobák ellen. Ha ezeknél a betegeknél fertő­zés lép fel, rendszerint kórházba kerülnek és erős anti­biotikumot kapnak, még mielőtt a kórokozó pontos azonosítása megtörténne. A láz, mely rendszerint fertő­zést jelez neutropén iásoknál, az azonnali orvosi be­avatkozás szükségességének a jele,

    A fehérvérsejtek termelődését serkentő növekedési faktorok adása – főként a granulocita kolónia-stimulá- ló faktor (G-CSF) és a granulocita-makrofág kolónia­stimuláló faktor (GM-CSF) – néha segít. Ez a kezelés kivédheti a neutropéniás szakaszokat ciklikus neutro­péniában. Az allergiás vagy autoimmun eredetű neut- ropéniákban a kortikoszteroid hasznos lehet. A timo- cita-ellenes globulin, vagy más immunszupresszív te­rápia (az immunrendszer aktivitását csökkentő terápia) használható autoimmun betegség gyanúja esetén

    A fehérvérsejtek betegségei

    763

    mint például az aplasztíkus anémia egyes eseteiben. A megnagyobbodott lép eltávolítása emelheti a neutro- filek számát, ha a lép szűrte ki a fehérvérsejteket.

    Az aplasztíkus anémiában az immunszupresszív ke­zelés sikertelensége esetén a csontvelő-átültetés jelent­het megoldást.A A csontvelő-átültetésnek jelentős to­xikus mellékhatásai vannak, hosszantartó kórházi tar­tózkodást tesz szükségessé és csak bizonyos helyzetek­ben végezhető. Általában nem alkalmazzák önmagá­ban a neutropcnia kezelésére.

    Limfocitopénia

    A limfocitopénia az abnormálisán alacsony limfoci- taszám a vérben – 1500/mikroliter alatt u vérben fel­nőtteknél, vagy 3000/mikroliter alatt gyermekeknél.

    Normálisan a limfociták a fehérvérsejtszám 15—40 százalékát teszik ki. A limfociták központi szerepet játszanak az immunrendszer működésében: megvédik a szervezetet a vírusfertőzésektől, segítenek más sej­teknek a baktériumok és gombák elleni küzdelemben, ellenanyag-termelő sejtekké alakulnak át (plazmasej­tek), küzdenek a daganatsejtek ellen, és segítenek ösz- szehangolni az immunrendszer többi sejtjeinek a mű- ködését.B

    Limfocitopéniát számos betegség és állapot okoz­hat. A limfociták száma átmenetileg csökkenhet erős stressz, szteroídkezelés – például prednizolon – kap­csán, daganatok kemoterápiája és sugárkezelése alatt. A T-limfocita-hiányos betegségek rendszerint súlyo­sabb limfocítopéniával és több következménnyel jár­nak, mint a csökkent B-limfocita számmal járók, de mindkét betegség halálos lehet.

    Tünetek és kórisme

    Mivel a limfociták a fehérvérsejteknek csak relatív kis részét adják, ezért alacsonyabb számuk nem feltét­lenül okoz jelentős csökkenést az ossz-fehérvérsejt számban. A limfocitopénia nem szokott önmagában tüneteket okozni, és rendszerint a teljes vérképvizsgá­lat során veszik észre, melyet más betegség diagnosz­tizálására rendeltek. A rendkívül alacsony limfoci- taszám vírusos, gombás és parazitás fertőzésekhez ve­zethet.

    A jelenlegi laboratóriumi technológiával az egyes limfocita altípusok is kimutathatók. Például a T-lim- fociták egyik típusának, a T4-sejtek csökkenésének vizsgálata az egyik módszer az AIDS lefolyásának kö­vetesére.

    l»..i»™iu»iu».J»iu.Jlil1llJl.llllL!»™^n«„! MII Iiiiui. -Ii.rn ,l:|l .ILII.Iliin «II

    Limfociták: apusztítósejtek
    Alimfodtáknak két fő típusa vam atWímfo- ‘
    citák, vagy B-sejtek, ésa TTimfocrták.vagy T-
    sejtek A B-sejtek a mónteben WetkeMk –
    és érnek, míg a T-sejtek a csontvetöbenkelet-
    keznek, de a csecsemőmirigyben
    sejtek átalakulnak plazmasejtekké, amelyek
    életet temetek. Az antftestekwíW^
    a szervezetnek elpusztítani a kóros sejteket és
    a fertőző mikrobákat, mint a baktériumok, víru-
    pusztítják é kóros vagy : ■;

    . Hétper (Segftő)T4ejtek.amelyeksegltenek
    a többi sejtnek elpusztítani á fertőző szetveze-
    s-:: yf*. £;:> = >4

    • Szupresszor (gáttá) T-sejtek, amelyek gátol-
    ják más limfociták működését, hogy azok ne
    kérosítséka’nöriMszöveteket ’ <‘”

    …..i

    Kezelés

    A kezelés leginkább a kiváltó októl függ. A gyógy­szer okozta limfocitopénia napokon belül rendeződik a szer elhagyása után. Amikor az AIDS az ok, nem sokat lehet tenni a limfociták számának emelésére, habár bi­zonyos szerek, mint például az AZT (zidovudin) és a ddl (didanozin) növelhetik a helper (segítő) T-sejtek mennyiségét.

    Amikor a limfocitopéniát a B-limfociták hiánya okozza, a vérben a keringő antitestek mennyisége a normális alá zuhan. Ezekben az esetekben gamma-glo- bulin (antitestekben gazdag anyag) adható a fertőzések megelőzésének segítésére. Ha a fertőzés mégis fellép, az adott kórokozó ellen célzottan antibiotikumot, gom­ba ellenes szert, vagy vírus elleni szert adnak.

    A lásd a 836. oldalt

    ■ lásd a 810. oldalt

    764

    A vér rendellenességei

    Limfocitopériiát okozó betegségek

    Daganatok (leukémiák, limfómák, Hodgkin-kór) Reumatoid artritisz ‘ * ;

    Szisztémás lupusz eritematózus s Krónikus infekciók ; : .

    Ritka öröklődő betegségek (bizonyos agam- maglobulinémiák, DiGeorge-szindróma, . Wtskott-Aldrich-szindróma, súlyos kombinált immunhiányos szindróma és ataxia-teleangí- ektázia) .•

    Szerzett immunhiányos szindróma (AIDS) ! Néhány vírusfertőzés

    Monocita betegségek

    A monociták a többi fehérvérsejttel együttműköd­ve eltávolítják az elhalt és károsodott szöveteket, el­pusztítják a daganatsejteket, és szabályozzák az ide­gen anyagok elleni immunitást. Mint a többi fehérvér­sejt, a monociták is a csontvelőben keletkeznek, és azután kerülnek a véráramba. Néhány órán belül a szövetekbe jutnak, ahol makrofágokká, az immun­rendszer faló sejtjeivé (fagocita) érnek. A makrofágok szétszóródnak az egész testben, de nagyobb koncent­rációban vannak jelen a tüdőben, májban, lépben, csontvelőben és a testüregek bélésében, ahol még hó­napokig élnek.

    Bizonyos fertőzések (például a tuberkulózis), daga­natok cs az immunrendszer betegségei emelhetik a monociták számát. Örökletes betegségekben, mint pél­dául a Gaucher- és Niemann-Pick-betegségben, a sejt­törmelékek a makrofágokban halmozódnak fel. káro­sítva ezzel működésüket.

    Eozin Otília

    Az eozinofília az eozinofil fehérvérsejtek rendellenesen magas száma a vérben.

    Az eozinofília nem betegség, de lehet betegségre adott válasz. Az eozinofilek emelkedett száma rendsze­

    rint a szervezet kóros sejtekre, parazitákra és allergiás reakciót okozó anyagokra (allergénekre) adott válasz­reakciójának jele.

    A csontvelőben való keletkezés után a véráramba jutnak, de csak néhány órát töltenek ott. majd kiáram- lanak a szövetekbe. Ha idegen anyag jut a szervezetbe, azt a limfociták és a neutrofilek észlelik, és olyan anya­gokat termelnek, melyek az eozinofileket az adott helyre irányítják. Ezután az eozinofilek toxikus anya­gokat bocsátanak ki, amelyek elpusztítják a parazitákat és a kóros emberi sejteket.

    Idiopátiás hipereozinofiliás szindróma

    Az idiopátiás hipereozinofiliás szindróma olyan beteg­ség, amelyben az eozinofilek száma ismeretlen okból több mint 6 hónapig 1.500/mikroliterfölött van.

    A idiopátiás hipereozinofiliás szindróma bármely életkorban előfordulhat, de gyakoribb 50 éves kor fe­letti férfiaknál. Az eozinofilek megemelkedett száma károsíthatja a szivet, tüdőt, májat, bőrt és az idegrend­szert. A szívben például gyulladás léphet fel az úgyne­vezett Löffler-endokarditiszben (szívbelhártya-gyulla- dásban), ami vérrög kialakulásához, szívelégtelenség­hez, szívrohamhoz és a billentyűk kóros működéséhez vezethet.

    A szindróma tünetei attól függnek, hogy mely szer­vek betegednek meg. A tünetek a következők lehetnek: fogyás, láz, éjszakai izzadás, általános fáradtság, köhö­gés, mellkasi fájdalom, duzzadás, hasfájás, bőrkiüté­sek, fájdalom, gyengeség, zavartság és kóma. A diag­nózis akkor állítható fel, ha tartósan magas eozinofíl- számot mérnek olyan betegeknél, akinél a fenti tünetek fennállnak. A kezelés megkezdése előtt az orvosnak tisztáznia kell, hogy az eozinofíliát nem parazitafertő­zés vagy allergia okozza-e.

    Kezelés nélkül a szindrómában szenvedők több mint 80 százaléka 2 éven belül meghal, kezeléssel több, mint 80 százalékos a túlélés. A halálozás fő oka a szív károsodása. Néhányan nem igényelnek kezelést, csak szoros megfigyelést 3-6 hónapig, de legtöbb esetben gyógyszeres kezelésre van szükség prednizolonnai vagy hidroxiureával. Ha a kezelés sikertelen, számos egyéb szer adása kísérelhető meg, illetve e szerek az eozinofileknek a vérből való eltávolításával (Icuko- ferezis) is kombinálhatok.

    Eozinofília-mialgia szindróma

    Az eozinofília-mialgia olyan betegség, amelyben az eozinofília izomfájdalommal, valamint nyomásérzé-

    Leukémia (fehérvérűség)

    765

    kenységgel, fáradtsággal, duzzadással, ízületi fájda­lommal, köhögéssel, légzési nehezitettséggel, kiütéssel és idegrendszeri eltérésekkel társul.

    Ez a ritka betegség a kilencvenes évek elején jelent meg azoknál, akik nagy mennyiségű triptofánt fo­gyasztottak, mely egy népszerű reformtáplálkozási tennék volt, és amelyet néha az orvosok is adtak az

    alvás javítására. A szindrómát inkább a termékben ta­lálható szennyeződések okozhatták, mint maga a ter­mék.

    A szindróma a triptofán elhagyása után is hetekig, hónapokig fennállhat, és maradandó idegrendszeri ká­rosodást, ritkán halált is okozhat. Kezelése nem ismert, rendszerint rehabilitációs kezelés indokolt.

    Leukémia (fehérvérűség)

    A leukémiák a vér sejtjeinek daganatos betegségei.

    A leukémiák rendszerint a fehérvérsejtek betegsé­gei, legtöbbjük oka ismeretlen. A leukémiát egyes álla­tokban, mint például a macskákban vírusok okozzák. Igen valószínű, hogy a HTLV-1 vírus (humán T-sejt limfotróp vírus I -es típusa), mely az AIDS kórokozó­jához hasonló, a ritka felnőttkori T-sejtes leukémia kór­okozója. A sugárterápia és bizonyos szerek – mint pél­dául a benzol és néhány daganatéi lenes szer – fokozzák a leukémia kialakulásának kockázatát. Bizonyos gene­tikai rendellenességekben is, mint például Down-kór- ban és Fanconi-szindrómában, valószínűbb a leukémia kialakulása.

    A fehérvérsejtek a csontvelői Őssejtekből származ­nak.A Leukémia akkor alakul ki, amikor a fehérvér­sejtek Őssejtből való kiérése kisiklik, és daganatos el­változás keletkezik. A károsodás gyakran kis szaka­szok átrendeződését jelenti a kromoszómákon, a sejt komplex genetikai anyagán. Mivel a kromoszomális átrendeződés (kromoszomális transzlokáció) megza­varja a sejtosztódás normális szabályozását, ezért az érintett sejtek korlátozás nélkül osztódnak, daganatos sejtekké válnak, végül elfoglalják a csontvelőt, kiszo­rítva a normális vérképző sejteket. A leukémiás (daga­natos) sejtek más szervekben is megjelenhetnek, így a májban, lépben, nyirokcsomókban, vesékben és az agyban.

    A leukémiáknak négy fő csoportjuk van aszerint, hogy a lefolyás milyen gyors, cs hogy melyik fehérvér­sejt-típus érintett. Az akut (heveny) leukémiák gyorsan haladnak előre, a krónikusak (idültek) lassan. A lim- focitás leukémiák a limfocitákból, a mieloidok (mie-

    locitásak) a mielocitákból indulnak ki. A mielocita nor­málisan granulocitává – vagy más néven neutrofillé – érik.

    Akut limfocitás leukémia

    Az akut limfocitás (limfoblasztosj leukémia életet veszélyeztető betegség, melyben a sejtek normális limfocitává érése daganatosán átalakul, és ezek a sej­tek hamar kiszorítják a normális sejteket a csont­velőből.

    Az akut limfocitás leukémia a leggyakoribb daga­natféleség gyermekkorban, az Összes daganatok 25%- áért felelős 15 éves kor alatt. Leggyakrabban a 3 és 5 éves kor közöttieket érinti, de előfordulhat a serdülők­ben, és ritkábban a felnőttekben is.

    A nagyon korai alakok – melyek normálisan limfo­citává érnének – daganatossá válnak. Ezek a leukémi­ás sejtek a csontvelőben halmozódnak, elpusztítják és kiszorítják azokat a sejteket, amelyek a normális sejte­ket termelik. A véráramba bekerülve a májba, lépbe, nyirokcsomókba, agyba, vesékbe és a nemi szervekbe jutnak, ahol folytatódik osztódásuk és növekedésük. Érinthetik az agyhártyákat is, agyhártya-gyulladást okozva, valamint vérszegénységet (anémia), máj- és veseelégtclenséget is okozhatnak, és más szerveket is károsíthatnak.

    A lásd a 735. oldalon lévő ábrát

    766

    A vér rendellenességei

    A leukémiák fő típusai
    Típus Lefolyás Az érintett fehérvér­sejtek Az Egyesült Államokban évente diagnosztizált esetek száma
    Akut limfocitás (limfoblasztos) leukémia Gyors Limfociták 5.200
    Akut mieloid (mielocitás, mielogén, mieloblasztos, mielomonocitás) leukémia Gyors Mielociták 7.000
    Krónikus iimfocitásleu kémia, továbbá Sézary-szindróma és hajas-sejtes leukémia Lassú Llmfotfifék 8.500
    Krónikus mielocitás (mieloid, mielogén, granwKMSIwlS) leuKernia – Lassú Mielociták 5^00

    Tünetek

    Az első tüneteket az okozza, hogy a csontvelő nem képes elegendő normális sejtet termelni. Ezek a tüne­tek a gyengeség és a légszomj, az alacsony vörösvér- testszám (anémia) következményeként; a fertőzés és a láz, ami a normális fehérvérsejtek alacsony száma mi­att alakul ki; továbbá vérzések, amit az alacsony vér- lemezkeszám okoz. Néhány esetben súlyos fertőzés az első tünet, más betegeknél viszont a kezdet lappangó lehet, egyre fokozódó gyengeséggel, fáradtsággal és sápadtsággal. A vérzés jelentkezhet orrvérzés, fogíny- vérzékenység, lila foltocskák vagy könnyen fellépő véraláfutások formájában. Az agyba bekerült leukémi­ás sejtek fejfájást, hányást és ingerlékenységet okoz­hatnak, a csontvelő érintettsége csont- és ízületi fájda­lommal járhat.

    Kórisme

    A hagyományos vérvizsgálatok, mint például a tel­jes vérképvizsgálatA jelezhetik először a leukémiát. A fehérvérsejtek száma lehet csökkent, normális vagy

    A lásd a 736. oldalt

    ■ lásd a 737. oldalt

    emelkedett, de a vörösvértestek és a vérlemezkék szá­ma szinte mindig csökkent. Ennél fontosabb, hogy igen éretlen fehérvérsejtek (blasztok) láthatók mikroszkóp­pal. Mivel normálisan blasztok nincsenek a vérben, je­lenlétük önmagában elegendő lehet a leukémia diagnó­zisához. Mindazonáltal szinte mindig végeznek csontvei obi opsziátH a diagnózis megerősítéséhez, és a leukémia fajtájának megállapításához.

    Kórjóslat és kezelés

    A kezelések bevezetése előtt a legtöbb ember a diag­nózis felállításától számítva 4 hónapon belül meghalt. Ma már sokan meggyógyulnak. Az akut limfoid leuké­miások (rendszerint gyermekek) több, mint 90%-a az első kemoterápiával átmenetileg meggyógyítható (remisszió). A betegség sok esetben visszatér, de a gyermekek 50%-a nem mutat leukémiás tüneteket a kezelést követő 5 évben. A 3 és 7 év közöttiek prognó­zisa a legjobb; a 20 év felettieké a legrosszabb. Azok­nak a gyermekeknek és felnőtteknek, akiknél a kezde­ti fehérvérsejtszám 25.000/mikroliter alatti, jobb a ki­látásuk a gyógyulásra, mint azoknak, akiknél a kezdeti fehérvérsejtszám magasabb.

    A kezelés célja a teljes remisszió elérése a dagana­tos sejtek elpusztításával úgy, hogy a normális sejtek újra növekedhessenek a csontvelőben. A kemoterápiá­ban részesülteknek kórházban kell maradniuk még na-

    Leukémia (fehérvérűség)

    767

    pokig, vagy hetekig, attól függően, hogy a csontvelő működése milyen gyorsan áll helyre. Amíg a normális csontvelői működés nem tér vissza, addig a betegnek vörösvértcst-koncentrátumot kell kapnia az anémia ke­zelésére, vérlemezkéket a vérzés megszüntetésére, és antibiotikumot a fertőzések gyógyítására.

    A gyógyításra különböző kemoterápiás szerek kom­binációit használják, az egyes adagokat pedig néhány naponta vagy hetente ismétlik. Az egyik kombináció szájon át adott prednizonból, valamint hetente intra­vénásán adott vinkrisztinből és antraciklinböl vagy aszparginázból áll. Sok egyéb kemoterápiás kombiná­ció gyógyhatása már bebizonyosodott, és egyre újabb szerek hatásosságát vizsgálják.

    Az agyba jutott leukémiás sejtek gyógyítására köz­vetlenül a gerincvelői folyadékba juttatnak metotrexa- tot, valamint besugározzák az agyat. Általában alkal­maznak valamilyen helyi kezelést, ha akár egy kevés jel is amellett szól, hogy a daganat érinti az idegrend­szert.

    A néhány hetes vagy hónapos intenzív kezelés után, mellyel a daganatos sejteket pusztítják el, további keze­lés (konszolidációs kemoterápia) következik az esetlege­sen túlélő daganatos sejtek elpusztítására. A kezelés 2-3 évig is tarthat, habár némely kezelési séma rövidebb.

    A leukémiás sejtek újra megjelenhetnek (relapszus), gyakran a csontvelőben, agyban vagy a herékben. A le­ukémiás sejtek ismételt megjelenése a csontvelőben különösen rossz jel. Újra kemoterápiát kell adni, és ha­bár a legtöbb eset reagál a kezelésre, a betegség hajla­mos a további kiújulásra. A csontvelő-átültetés adja a legjobb esélyt, de az eljárás csak akkor kivitelezhető, ha a csontvelő szövettípusban egyező (HLA-azonos) személytől származik – szinte mindig közeli rokon­tól. A Ha az agyban újra leukémiás sejtek jelennek meg, hetente egyszer vagy kétszer megint kemoterápi­ás szereket juttatnak be a gerincvelői folyadékba. A he­réket érintő relapszus kezelése kemoterápiából és besu­gárzásból áll.

    Akut mieloid leukémia

    Az akut mieloid (mielocitás, mielogén, mieloblasztos, mielomonocitás) leukémia életet veszélyeztető beteg­ség, amelyben a mielociták (normálisan granulocitává érő sejtek) daganatosán elfajulnak, és gyorsan kiszo­rítják a normális csontvelői sejteket.

    E leukémiafajta minden korosztályt érinthet, de leg­gyakrabban a felnőtteket. A más betegség miatt alkal­

    mazott nagy dózisú sugárterápia és néhány daganatel­lenes szer használata növeli az akut mieloid leukémia kialakulásának valószínűségét.

    A leukémiás sejtek a csontvelőben halmozódnak fel, és kiszorítják a normális vérsejteket termelő sejteket. A véráramba bekerülve más szervekbe is eljutnak, ahol tovább növekednek és osztódnak. Kis tumorokat ké­pezhetnek (kloróma) a bőrben, vagy közvetlenül a bőr alatt, valamint agyhártyagyulladást, vérszegénységet, vese- és máj elégtelenséget, és egyéb szervi károsodá­sokat okozhatnak.

    Tünetek és kórisme

    Az első tüneteket rendszerint az okozza, hogy a csontvelő nem képes elegendő normális vérsejtet ter­melni. A tünetek gyengeség, légszomj, fertőzés, láz és vérzés lehetnek. További tünetek a fejfájás, hányás, ingerlékenység, valamint az izületi- és csontfájdal­mak.

    A teljes vérképvizsgálat igazolhatja elsőként a leukémia gyanúját. A vér mikroszkópos vizsgálatával igen éretlen alakok (blasztok) láthatók. Csontvelő- biopsziát is végeznek a diagnózis megerősítéséhez, és a leukémia típusának a megállapításához.

    Kórjóslat és kezelés

    Az akut mieloid leukémiások 50-85%-a reagál a ke­zelésre. A betegek 20-40%-a tünetmentes a kezelést követő 5 évben, a csontvelő-átültetés ezt az arányt 40-50%-ra emeli. Azoknál az 50 év felettieknél, akik­nél az akut mieloid leukémia más betegség miatt alkal­mazott sugár- vagy kemoterápia után lép fel, a prognó­zis rosszabb.

    A kezelés célja a teljes remisszió elérése – minden leukémiás sejt elpusztítása. Az akut mieloid leukémia azonban kevesebb szerre reagál, mint a többi leuké­miaféleség, és a kezelés gyakran állapotromlással jár, mielőtt a javulás megkezdődne. Az állapotromlás azért lép fel, mert a kezelés visszaszorítja a csontvelő műkö­dését, ami által csökken a fehérvérsejtszám (főként granulocita-hiány lép fel), és az alacsony granuloci- taszám növeli a fertőzések kockázatát. A kórházi sze­mélyzet gondos intézkedésekkel próbálja megelőzni a fertőzéseket, és megjelenésük után azonnal antibioti-

    Alásd a 836. oldalt

    768

    A vér rendellenességei

    kummal kezeli azokat. Vörösvértest és vérlemezke adására szintén szükség lehet.

    Az első kemoterápiás kezelés rendszerint 7 napon át citarabinból, és 3 napon át daunorubicinból áll. Néha további szereket – mint például tioguanint, vinkrisztint és prednizont – is adnak, de ezek szerepe korlátozott.

    A remisszió elérése után, további kemoterápiát adnak (konszolidációs kemoterápia) az első kezelés megkezdése után hetekkel vagy hónapokkal annak biz­tosítására, hogy a lehető legtöbb leukémiás sejt elpusz­tuljon.

    Az agy kezelésére rendszerint nincsen szükség, és a hosszú távú kezelés nem növeli a túlélést. A csontvelő­átültetés szóba jöhet azoknál, akik nem reagáltak a kezelésre, valamint azoknál a fiataloknál, akik rea­gáltak az első kezelésre; a cél az összes megmaradt leukémiás sejt elpusztítása.

    Krónikus limfoid leukémia

    A krónikus limfoid leukémiára a daganatoson elfajult limfociták (az egyik fehérvérsejt-fajta) nagy száma és a m egnagyobbodott nyirokcsomók jellemzőek.

    A betegek több mint háromnegyede 60 év feletti, férfiakban két-háromszor gyakoribb, mint nőkben. Ez a leukémia ritka Japánban és Kínában, és ritka marad az Egyesült Államokba bevándorolt Japánok között is – ez azt bizonyítja, hogy kialakulásában genetikai adottságok is szerepet játszanak.

    A daganatos érett limfociták először a nyirokcso­mókban szaporodnak fel. Ezután terjednek be a májba, és a lépbe, amelyek megnagyobbodnak. Miután bejut­nak a csontvelőbe, kiszorítják a normális sejteket, ami­nek következménye anémia, valamint a fehérvérsejtek és vérlemezkék számának csökkenése lesz. Az antites­tek – fehérjék, melyek a fertőzések elleni küzdelemben vesznek részt – szintje szintén csökken. Az immun­rendszer, mely megvédi a szervezetet az idegen anya­goktól, gyakran kórosan működik, és károsítja a nor­mális szöveteket. A félresiklott immunműködés követ­kezménye a vörösvértestek és vérlemezkék pusztulása, az erek, ízületek (reumatoid artritisz) cs a pajzsmirigy gyulladása (tireoiditisz) lehet.

    ▲ lásd a 810. oldalt

    ■ lásd a 778. oldalt

    A krónikus limfocitás leukémiák az érintett limfo­citák típusa szerint is osztályozhatók. A B-sejtes leuké­mia (a B-limfociták leukémiájajA a leggyakoribb tí­pus, a krónikus limfoid leukémiák közel háromnegyed­ét teszi ki. A T-sejtes leukémia (a T-limfociták leukémi­ája) kevésbé gyakori. Az egyéb fajták közé tartozik, a Sézary-szindróma (a myeosis fúngoides leukémiás fá- zisa)B és a hajas-sejtes leukémia (ritka leukémia-fajta, melyben nagy számban vannak jelen kóros sejtek, a mikroszkóppal látható jellegzetes nyúl vány okkal).

    Tünetek és kórisme

    A betegség korai fázisában a legtöbb betegnek nincs egyéb tünete a megnagyobbodott nyirokcsomókon kí­vül. A tünetek a következők lehetnek: fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, terhelésre jelentkező légszomj, és a megnagyobbodott lép miatti teltségérzés. A T-sej­tes leukémiák beszürhetik a bőrt a betegség korai fázi­sában, szokatlan kiütést okozva, amint az Sézary-szin- drómában látható. A betegség előrehaladtával sápadt­ság és könnyen kialakuló véraláfutás jelentkezhet. A baktérium-, vírus- és gombafertőzések rendszerint csak a betegség késői szakaszában jelennek meg.

    Néha a betegség véletlenszerűen kerül felismerésre más okból rendelt vérkép-vizsgálat során, amikor is emelkedett limfocitaszámot találnak – több, mint 5.000 sejt/mikrolitert. Ilyenkor rendszerint csontvelői vizsgá­latot végeznek. Krónikus limfocitás leukémiában a csontvelőben kórosan magas a limfociták száma, A vérvizsgálatok anémiát, a vérlemezkék számának a csökkenését, és az antitestek alacsony szintjét mutat­hatják.

    Kórjóslat

    A krónikus limfocitás leukémiák többsége lassan halad előre. Az orvos a beteg gyógyulási esélyeinek felbecslésére megállapítja, hogy a betegség mennyire előrehaladott (staging, avagy stádiumbeosztás). A stá­diumbeosztás több szempontot vesz figyelembe, így a limfociták számát a csontvelőben, a lép és a máj nagy­ságát, az anémia meglétét vagy hiányát, és a vér- lemczkék számát. A B-sejtes leukémiában a diagnó­zistól számított túlélés lü-20 év lehet, és kezelésre nincsen szükség a korai szakaszokban. Ha valakinél súlyos anémia áll fenn, és vérlemezkeszáma 100.000/mikroliter alatti, valószínűbb, hogy néhány éven belül meghal, mint akkor, ha az anémia nem sú­lyos, és a vérlemezkeszám is magasabb. A halált rend­szerint az okozza, hogy a csontvelő nem tud elegendő

    Leukémia (fehérvérűség)

    769

    normális sejtet termelni, melyek az oxigén szállításá­hoz, a fertőzések elleni küzdelemhez és a vérzés csilla­pításához szükségesek. A T-sejtes leukémiák prognózi­sa valamivel rosszabb.

    Feltehetően az immunrendszert érintő elváltozások következtében a krónikus límfocitás leukémiások koc­kázata nagyobb más daganatok kialakulására.

    Kezelés

    Mivel a betegség előrehaladása lassú, sokan évekig nem szorulnak kezelésre – amíg a limfociták száma el nem kezd emelkedni, vagy a vörösvértestek, illetve a vérlemezkék száma nem csökken. Az anémiát vörös­vértest adásával és eritropoetinnel (a vörösvértestek termelését serkentő anyag) javítják. Az alacsony vér- lemezkeszámot vérlemezke adásával, a fertőzéseket antibiotikummal gyógyítják. A besugárzást a nyirok­csomók, a máj vagy a lép méretének a csökkentésére használják, amikor megnagyobbodásuk panaszokat okoz.

    A leukémia kezelésére használt szerek önmagukban nem gyógyítják a betegséget, nem hosszabbítják meg a túlélést, és súlyos mellékhatásaik lehetnek. A túlkezelés ebben a betegségben sokkal veszélyesebb, mint az alul- kezelés. Az orvos daganatellenes szereket adhat önma­gukban, vagy kortikoszteroiddal együtt, ha a limfociták száma nagyon magas. A prednizon és más kor- tikoszteroidok a betegség megállását és gyors javulását eredményezhetik a leukémia előrehaladott stádiumá­ban. A kedvező válasz azonban csak rövid ideig tart, és a hosszú távú sztcroidkczelésnek számos mellékhatása van, mint például a súlyos fertőzések iránti fogékony­ság. B-sejtes leukémiákban a gyógyszeres kezelés ún. alki Iái ószerek adását jelenti, melyek a daganatos sejte­ket a DNS-hez való kötődésük révén pusztítják el. A hajas-sejtes leukémiában az alfa-interferon és a pen- tosztatin igen hatékony.

    Krónikus mieloid leukémia

    A krónikus mieloid (mielocitás, mielogén, gránit lo- citás) leukémia olyan betegség, melyben egy korai csontvelői sejt daganatossá válik, és nagyszámú kóros granulocitát (a fehérvérsejtek egyik típusa) termel.

    A betegség minden életkorban, mindkét nemben fel­léphet. de 10 év alatti gyermekeknél ritka.

    A leukémiás granulociták többsége a csontvelőben termelődik, de néháhyuk a lépben cs a májban. Ezek a sejtek az éretlentől az érettig különböző félék lehet­

    nek, míg akut mieloid leukémiában csak éretlen ala­kok találhatók. A leukémiás sejtek kiszorítják a nor­mális sejteket a csontvelőből, gyakran nagymennyi­ségű kötőszövet felszaporodását eredményezve, amely a normális csontvelő helyét foglalja el. A be­tegség lefolyása során egyre több éretlen granulocita kerül a véráramba és a csontvelőbe (akcelerált fázis). Ebben a fázisban vérszegénység és trombocitopénia (a vérlemezkék csökkent száma) jelentkezhet, és az éretlen fehérvérsejtek (blasztok) száma is drámaian megnő.

    Néha a leukémiás granulociták további változáso­kon mennek keresztül, és a betegség előrehaladva ún. blasztos krízisbe megy át. Blasztos krízisben a dagana­tos őssejt csak éretlen granulocitákat termel, ami a be­tegség rosszabbodásának a jele. Ezzel egyidőben klorómák (gyorsan osztódó granulocitákból álló daga­natok) nőhetnek a bőrben, csontokban, agyban és a nyirokcsomókban.

    Tünetek

    Korai stádiumban a krónikus mieloid leukémia eset­leg nem is okoz tüneteket. Néhány esetben azonban gyengeség és fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, láz vagy éjszakai izzadás, valamint teltségérzés – amit a megnagyobbodott lép okoz – jelentkezhet. A nyirok­csomók is megnagyobbodhatnak. A betegek idővel igen elesetté válnak, mivel a vörösvértestek és a vér­lemezkék száma lecsökken, ami sápadtsághoz, véralá­futások jelentkezéséhez és vérzéshez vezet. A láz, a nyirokcsomó-megnagyobbodás és a leukémiás granu- locitával telt csomók a bőrben (klorómák) különösen aggasztó jelek.

    Kórisme

    A krónikus mieloid leukémiát gyakran egyszerű vér­képből diagnosztizálják. A fehérvérsejtszám kórosan magas, 50.000-től akár 1.000.000-ig is emelkedhet mikről derenként (normálisan kevesebb, mint 11.000). A vérminta mikroszkópos vizsgálatával éretlen alakok láthatók különböző érési (differenciálódási) stádium­ban. melyek normálisan csak a csontvelőben találha­tók. A többi fehérvérsejt-tipus sejtjeinek – mint példá­ul az eozinofileknek és a bazofíleknek – a száma szin­tén emelkedett, és éretlen vörösvértest-a lakok is jelen lehetnek.

    A diagnózis felállításához a kromoszómáknak, vagy egy részüknek a vizsgálatára van szükség. A leukémiás fehérvérsejtek kromoszóma-analízise szinte mindig

    770

    A vér rendellenességei

    mutat átrendeződést a kromoszómákban. A leukémiás sejtekben gyakran található Philadelphia-kromoszóma (egy kromoszóma, melyhez egy másik kromoszóma bizonyos darabja kötődik), vagy más kóros kromoszó­ma-átrendeződés.

    Kezelés és kórjóslat

    Bár a legtöbb kezelés nem gyógyítja a betegséget, de lassítja a lefolyást. A krónikus mieloid leukémiások 20-30%-a a diagnózistól számítva két éven belül meg­hal, és minden további évben körülbelül 25%-uk hal meg. Sokan vannak azonban, akik ebben a leukémia-tí­pusban a diagnózistól számítva még 4 vagy több év múlva is élnek, és akik végül is az akcelerált fázisban, vagy blasztos krízisben halnak meg. A blasztos krízis kezelése megegyezik az akut leukémiáéval. A blasztos krízis utáni átlagos túlélés mindössze 2 hónap, de a ke­moterápia néha meghosszabbíthatja a túlélést 8-12 hó­napra.

    A kezelést akkor tekintjük sikeresnek, ha a fehérvér­sejtszám kevesebb, mint 50.000/mikroliter. A rendelke­

    zésre álló legjobb kezeléssel sem lehet az összes leuké­miás sejtet elpusztítani. A betegség gyógyítására az egyetlen esély a csontvelő-átültetés, a A csontvelő-át­ültetés – mely szövettanilag megfelelő donortól, szinte mindig közeli rokontól származik a betegség korai stádiumában a leghatékonyabb, és sokkal kevésbé ha­tásos az akcelerált fázisban vagy blasztos krízisben. Újabban úgy látszik, hogy alfa-interferon adásával nor- malizálható a csontvelő működése, és talán remissziót el lehet elérni, de hosszú távú hatékonysága még nem ismert.

    A hidroxiurea, mely szájon át is adható, a legel­terjedtebben használt szer a betegségben. A buszul- fan szintén hatásos, de komoly toxikus hatásai miatt általában csak rövidebb ideig adható, mint a hidroxi- urca.

    A gyógyszereken túl a lép besugárzásával is csök­kenthető a leukémiás sejtek száma. Néha a lépet sebé- szileg eltávolítják (splenectomia) a hasi panaszok eny­hítése, a vérlemezkék számának emelése, és a vérátöm­lesztés gyakoriságának csökkentése céljából.

    Limfómák

    A limfómák a nyirokrendszer rosszindulatú daganatai (malignómái).

    A limfatikus (nyirok-) rendszer speciális fehérvér­sejteket szállít egy ívhálózaton keresztül (nyirokerek) a test minden részébe, beleértve a csontvelőt is. ■ Ezen a rendszeren keresztül a limfociták a nyirokcsomókban (amelyeket gyakran – de helytelenül – nyirokmirigyek­nek is hívnak) gyűlnek össze. A daganatos limfociták (limfóma-sejtek) korlátozódhatnak egy nyirokcsomó­ra, vagy szétterjedhetnek a testben, szinte minden szer­vet érintve.

    A limfómák két fo típusa a Hodgkin-limfóma, vagy ahogyan gyakrabban nevezik, Hodgkin-kór, és a non-

    Hodgkin-limfóma. A non-Hodgkin-limfómának szá­mos további altípusa van, mint például a Burkitt-lim- fóma és a myeosis fúngoides.

    Hodgkin-kór

    A Hodgkin-kór (Hodgkin-limfóma) a limfómák egy olyan típusa, melyet mikroszkópos vizsgálattal egy jel­legzetes daganatos sejtféleség, a Sternberg-Reed-sej- tek alapján lehet megkülönböztetni.

    A Sternberg-Reed-scjtek nagy, daganatos limfoc­iták, melyeknek több magvuk van. Ezek mikroszkóp­pal jól láthatók a nyirokcsomóból vett szövettani min­tában.

    A Hodgkin-kórt négy alcsoportra osztják a szövetta­ni kép alján.

    Alásd a 836. oldalt

    ■ lásd a 809. oldalon lévő táblázatot

    Limfómák

    771

    A Hodgkin-betegség négy típusa

    Típus

    Mikroszkópos megjelenés Előfordulás Lefolyás

    *’■ ’ ‘”jL „!V”! il’A’ ” ■ ”

    Limfocita-túlsúlyos Nagyon kevés Stemberg-Reed- Az es®ték 3%-á ;:’‘íVi4$A

    ! t.- sejt, deigen sok limfocita -‘-A ■’^■jA^AA

    …… j,, ,- C-ft; VVlYiltt ..Ű. Wi.tf .C. ■’ ‘

    Noduláris szklerózis Kevés Sternberg-Reed-sejt, Azesetek67%^ A’Á

    fehérvőis^^k A.. AAAA-AAA^A A A.

    keveréke; fibrotikus kötő- : r -AAA’. A

    « szövettel teliterületek .. ••••-‘• ce-” /-A-fA.. ■’.’■-a. Á áA/AA.

    : ■■y.;.l^l.ll.lll?llJ

    Kevert-sejtes Sternberg-Reed-sejtek mérsé- Azesetek25%-a \ Meglehetősen

    Á■ gyors „‘”A’

    • < kelt számban, sgyéb fehérvér- A –
    • sejt-fajták keveréke -A

    * .í.-a aa

    Limfocita-depléctós Számos Sternbeerg-Reed sejt, Az esetek 5%-a

    , kevés limfocíta; kiterjedt kötő- A<..:;AAA’A

    szöveti rost-hálózat „■< ’ A’

    >■

    TT

    Kiváltó ok

    Az Egyesült Államokban évente 6-7.000 új Hodgkin-kór esetet regisztrálnak. A betegség gyako­ribb férfiakban, mint nőkben – az arány 3:2. A Hodgkin-betegség bármilyen életkorban felléphet, de ritkán jelentkezik 10 év alatt. Leggyakoribb 15 és 34 éves kor között, valamint 60 éves kor felett. A kiváltó ok ismeretlen, de néhány szerző vírusok – például Epstein-Barr-vírus – szerepét feltételezi. A betegség azonban nem tűnik fertőzőnek.

    Tünetek

    A Hodgkin-kórra leggyakrabban a megnagyobbo­dott nyirokcsomó hívja fel a figyelmet, rendszerint a nyakon, néha a hónaljban vagy a lágyékhaj latban. Habár ezek rendszerint fájdalmatlanok, nagymértékű alkohol fogyasztása után néhány órával fájdalmassá válhatnak. Néha a megnagyobbodott nyirokcsomók a mellkason vagy a hason belül helyezkednek el, rend­szerint fájdalmatlanok, és váratlanul találják meg őket mellkas-röntgenvizsgálat vagy komputertomográfia (CT) során, melyet más okból végeztek.

    A megnagyobbodott nyirokcsomókon túl a Hodgkin-kómak néha vannak egyéb tünetei is, mint például láz, éjszakai izzadás, és fogyás. A bőr erősen viszkethet, ennek oka nem ismert. Néhány betegnél szokatlan, Pel-Ebstein-típusú lázmenet lép fel, mely­ben lázas és láztalan napok, vagy hetek váltakoznak

    egymással. Más tünetek is jelentkezhetnek, attól füg­gően, hogy hol helyezkedik el a limfóma. Előfordulhat teljes tünetmentesség is, vagy a fentiek közül csak ke­vés tünet megjelenése.

    Kórisme

    Hodgkin-kórban a nyirokcsomók rendszerint lassan és fájdalmatlanul nagyobbodnak meg, fertőzés nyil­vánvaló fennállása nélkül. A nyirokcsomók gyors meg­nagyobbodása – ami megfázás vagy fertőzés kapcsán fordulhat elő – nem jellemző a Hodgkin-kórra. Ha a nyirokcsomó-megnagyobbodás egy hétnél tovább fennáll, az orvosnak Hodgkin-limfómára kell gyana­kodnia, főként, ha a beteg lázat, éjszakai izzadást és fo­gyást is panaszol.

    A vér sejtjeinek számában bekövetkező kóros elté­rések alátámaszthatják a betegséget, de a diagnózis felállításához az érintett nyirokcsomóból biopsziát kell végezni, hogy megnézzék: vannak-e jelen Stemberg- Reed-sejtek. A biopszia típusa attól függ, hogy melyik nyirokcsomó érintett, és attól, hogy men­nyi anyagra van szükség a diagnózis biztos felállításá­hoz. Az orvosnak elegendő szövetmintát kell eltávolí- tania ahhoz, hogy a Hodgkin-kórt meg tudja külön­böztetni más nyirokcsomó-megnagyobbodással járó betegségektől, például a non-Hodgkin-limfómától, ha­sonló tünetekkel járó egyéb daganatoktól, a mononuk­leózis infekciózától, toxoplazmózistól, citomegalo-

    772

    A vér rendellenességei

    A Hodgkin-betegség tünetei

    Tünetek

    ■ u

    Kiváltó ok

    /-T ‘: r1

    A behatola

    \.Oi0hiíyel9l»-J:

    -Ár, . £•’. –T

    í Amegnagyobbödott

    v nyirokcson^ nyomják

    a yonnoveíOf rcjeywei, .

    ■ ■ . vagya hangszalag ■ •

    ■ —

    AWÓmá eteárjaaz

    ‘ ■■. ■ ■ epeelvezető .<

    Az arc, a nyak és a A megnagyobbodott fslső yégtag duzza- nyirokcsomók elzárják

    óás® (véna cava a vérvisszafolyását a

    superiorszindróma) fejből a szívbe

    — .— ?■-.;?s^h’j^r1! J.5./!;

    A láb duzzadása A limfóma gátoljaa láb nyirokelvezetését ,>0

    ■’ t” •” ? ‘7J7” tt ” ‘■?’! „‘T” -.”‘ – r „! ,TT”,V>T ■ * -‘?■-‘? •-‘-; ‘ „jWI1 *

    Tüdőgyulladáshoz , „A limfóma érinti a hasonló betegségek tüdőket .

    ,’7’y Jiny.. /. l M ,.»,

    Afertőzésak elleni: Abefóg^ég Wjedésé- védelem csokkenése, rwk folytatódása – valamintfokozottfo- gékonyság gombás ; ;i ,

    és vírusos fertőző-

    …Wklé,A ;Uw .

    vírus-fertőzéstől, leukémiától, szarkoidózistól, tuber­kulózistól és az AIDS-től.

    Ha a megnagyobbodott nyirokcsomó a nyak felszí­néhez közel helyezkedik el, akkor tübiopszia végezhe­tő. A bőr helyi érzéstelenítése után a nyirokcsomóból egy kis darabot tűvel és fecskendővel kiszippantanak. Ha 67 a fajta biopszia nem ad elég szövetmintát a diag­nózishoz és a Hodgkin-kór osztályozásához, akkor egy kis metszést kell ejteni a nyakon, és egy nagyobb dara­bot kell a nyirokcsomóból kivenni. Ha a megnagyob­

    bodott nyirokcsomó nem a fel színközeiben – hanem például mélyen a mellkasban – helyezkedik el, akkor a beavatkozás bonyolultabb.

    A Hodgkin-betegség stádiumbeosztása

    A kezelés megkezdése előtt az orvosnak meg kell határoznia a betegség kiterjedését – a betegség stádi­umbeosztását. A felületes vizsgálat esetleg csak egy megnagyobbodott nyirokcsomót találhat, míg a stádi­umbeosztás elkészítésébe olyan eljárások is beletartoz­nak, amelyekkel a betegség által okozott többi rejtett (okkult) elváltozás is vizsgálható. A betegség négy stá­diumra osztható, kitérj edtségétől és a tünetektől függő­en. A kezelés megválasztása és a prognózis a stádium­beosztástól függ. Az esély, hogy a kezelés teljes gyógy­ulást eredményez, az I., II. és III. stádiumban kiváló, és a IV. stádiumban is több, mint 50 százalék.

    A négy stádium tovább csoportosítható attól függő­en, hogy hiányzik-e (A), vagy jelen van (B) egy vagy több, az alábbi tünetek közül: ismeretlen eredetű láz (több, mint 37,7 °C három egymást követő napon), éj­szakai izzadás és ismeretlen eredetű fogyás (mely leg­alább a testsúly 10 százalékának a leadását jelenti a megelőző hat hónap alatt). A stádium lehet például HA vagy IIB.

    Számos módszert használnak a Hodgkin-kór stádi­umbeosztásához és felméréséhez. Mellkasröntgennel kimutatható a mellkasban a szív mellett a megnagyob­bodott nyirokcsomó. A limfangíogram röntgenfelvéte­lek sorozata, melyet röntgenen jól látható festék (kont­rasztanyag) beadása után (a lábon adják be egy nyi­rokérbe) készítenek. A festék a nyirokcsomókba ván­dorol és kirajzolja a mély hasi és kismedencei nyirok­csomókat. Ezt az eljárást javarészt kiszorította a kis­medencei és hasi CT vizsgálat. A CT a limfangiográ- fiánál gyorsabb és kényelmesebb, valamint igen pon­tos a megnagyobbodott nyirokcsomók és a limfómá­nak a májra és más szervekre való ráleijedésének ki­mutatásában.

    A galliumos izotópvizsgálat egy másik eljárás, amely a stádiumbeosztás meghatározására cs a kezelés hatásának megfigyelésére használható. Kis adag radio­aktív galliumot juttatnak be a véráramba, majd 2 és 4 nap múlva megmérik a test egyes pontjai felett a radio­aktivitást egy eszközzel, amely ennek alapján elkészíti a belső szervek képét.

    Néha a has sebészi megnyitására (laparotomia) lehet szükség annak eldöntésére, hogy a limfóma érinti-e a hasi szerveket. Ennek során a sebészek gyakran a lépet is eltávolítják (splenectomia), valamint májbiopsziát végeznek abból a célból, hogy a betegség terjedését megítéljék. Laparotorniát csak akkor végeznek, ha en­

    Limfómák

    773

    nek eredménye befolyásolja a kezelés módjának meg­választását – például amikor az orvosnak el kell dönte­nie, hogy sugárterápiát vagy kemoterápiát, esetleg mindkettőt alkalmazzon-e.

    Kezelés

    Két hatásos kezelés a sugár- cs a kemoterápia. Vala­melyiknek, vagy mind a kettőnek az alkalmazásával a Hodgkin-betegség legtöbbször meggyógyítható.

    A sugárterápia az I, és II. stádiumban az esetek 90 százalékában önmagában hatásos. A kezelés rendsze­rint ambulánsán történik 4-5 héten át. A sugarat az érintett területre és a környező nyirokcsomókra irányít­ják. A mellkasban található megnagyobbodott nyirok­csomókat is besugárzással kezelik, mely előtt vagy után kemoterápiában részesítik a beteget. A kettős ke­zeléssel 85 százalékos a gyógyulás.

    A III. stádium kezelése a helyzettől függően válto­zik. Ha a beteg tünetmentes, a sugarazás önmagában is eredményes, így a betegeknek azonban csak 65-75 százaléka gyógyul meg. A sugarazás mellé adott kemo­terápia a gyógyulás valószínűségét 75-80 százalékra emeli. Ha a betegnek a megnagyobbodott nyirokcso­mókon kívül más tünete is van, kemoterápiát alkalmaz­nak önmagában vagy sugárterápiával. Ezekben az ese­tekben a gyógyulás 70-80 százalék.

    A betegség IV. stádiumában kombinált kemoterápi­ás kezelés a követendő eljárás. Két gyakori (hagyomá­nyos) kemoterápiás kombináció a MOPP (mekloreta- min, vinkrisztin [Oncovin], prokarbazin és prednizon), valamint az ABVD (doxorubicin [Adriamycin], bleo- micin, vinblasztin és dakarbazin). Minden egyes kemo­terápiás ciklus egy hónapig tart, a teljes kezelés pedig hat vagy még több hónapig. Más kombinációk is vá­laszthatók. Még ebben az előrehaladott stádiumban is több, mint 50 százalék a gyógyulási arány.

    A kemoterápiás kezelés elhatározása Hodgkin-kór- ban nehéz mind az orvos, mind a beteg számára. Habár a kemoterápia jelentősen növeli a betegek gyógyulási esélyét, a mellékhatások súlyosak lehetnek. A szerek átmeneti vagy végleges sterilitást okozhatnak, növelik a fertőzések kockázatát, és átmeneti kopaszsághoz ve­zetnek. Néhány esetben a kezelés után 5-10 évvel, vagy még később, leukémia léphet fel akár a sugár-, akár a kemoterápiát követően, de különösen a kettő együttes alkalmazása után.

    Ha valaki nem reagál a sugár- vagy kemoterápiás kezelésre, vagy reagál, de a betegség újra megjelenik (relapszus) a kezdeti kezelést követően 6-9 hónapon belül, sokkal kisebb a hosszú távú túlélési esély, mint­ha valakinél egy évvel, vagy még később jelentkezik a relapszus. További kemoterápia, nagy dózisú sugárke­zelés és csontvelő-átültetésA vagy őssejt-átültetés még

    A Hodgkin-betegség

    stádium beosztása és prognózisa

    Stádium A kiterjedtség A gyógyulás

    mértéke esélye*

    I A nyirokcsomók csak 95% felett

    a test egy részére korlátozódnak (például a nyak jobb oldalára)

    II A nyirokcsomók két 90%

    vagy több területet érintenek a rekesz azonos oldalán, akár alatta, akár fölötte (például néhány nyi­rokcsomó a nyakon és néhány a hónaljban)

    Ili A kóros nyirokcsomók 80%

    megtalálhatók a re­kesz alatt és fölött is (például néhány nyi­rokcsomó a nyakon és néhány a lágyék- hajlatban)

    IV A nyirokcsomók és 60-70%

    más szervek is érin­tetlek (például a csontvelő, a tüdő vagy a máj)

    *Betegség nélküli 15 éves túlélés

    segíthet bizonyos esetekben, A nagy dózisú kemoterá­pia cs a csontvelő-átültetés esetén nagy az igen súlyos fertőzés esélye, mely könnyen végzetes lehet; összes­ségében azonban a csontvelő-átültetésen átesettek 2CM0 százalékánál 3 évig, vagy tovább sem jelentkez­nek a Hodgkin-betegség tünetei, és teljes gyógyulásuk is lehetséges. A legjobb az esélyük azoknak az 55 év­nél fiatalabbaknak, akik egyébként egészségesek.

    A lásd a 836. oldalt

    774

    A vér rendellenességei

    Kombinált kemoterápiás kezelések Hodgkin-betegségben
    A kombináció Szerek Megjegyzések
    MOPP Meklóretamin (nitrogénmustár) Vinkrisztin (Oncovin) .

    Prokarbazin

    Prednizon

    Az első összeállítás, 1968-ból származik; néha ma is használják. ,
    ABVD Doxorubicin (Adriamycin) Bleomidn –

    Vinblaszttn

    Dakarbazin

    A MOPP mellékhatásainak (mint például a yég- legés sterilitás és a leukémia) mérséklésére . állították össze. Szív- és tüdő-toxieitás lehet a mellékhatása. A hatékonysága a MOPP-éval azonos, gyakrabban használják a MOPP-nát.
    ChIVPP Klorambucil ..

    Vinblasztin Prokarbazin Prednizon