Hits: 417
968
467
A fogágy (parodoncium) megbetegedései a fogat körülvevő és ellátó szövetek gyulladását és pusztulását jelentik; elsősorban a fogíny, a csont és a gyökér külső rétege károsodik.
A parodontális megbetegedéseket a baktériumok elszaporodása okozza. Ezt befolyásolhatják egyes, a teljes szervezetet érintő betegségek, mint például a cukorbetegség, alultápláltság, leukémia, AIDS, de akár a dohányzás is.
A gingivitisz a foginy (gingiva) gyulladása.
A gyulladt foginy vörös, duzzadt és könnyen vérzik. Ez a közismert elváltozás a fogak előtörése után bármikor előfordulhat.
A fogínygyulladás szinte minden esetben az elégtelen fogmosás, illetve a helytelen fogselyem használat miatt, az íny vonalában lerakodott lepedék következménye. A plakk – puha, ragacsos, elsősorban baktériumokat tartalmazó, filmszerű réteg – előszeretettel halmozódik fel hibás tömések, fogak, elégtelenül tisztított részleges fogpótlások, hidak és fogszabályozó készülékek körül. Ha a lepedék 72 óránál tovább marad helyben, fogkővé keményedik (kalkulus), amit fogmosással, fogselyemmel már nem lehet tökéletesen eltávolítani. Bár a lepedék a fogínygyulladás legfőbb oka, más tényezők, elsősorban a terhesség, a pubertás, és fogamzásgátlók is közrejátszhatnak a gyulladás súlyosbításában.
Némelyik gyógyszer a fogíny burjánzását válthatja ki, ez megnehezíti a lepedék eltávolítását, ami végül a fogíny gyulladásához vezet. A fenitoin (görcsrohamok megelőzésére), a ciklosporinok (szervátültetés utáni kezelésben), és a nifedipinhez hasonló kalciumcsatorna blokkolók (vérnyomás szabályozására és szívbetegségekre) szedése válthatja ki a fogíny burjánzását.
Az egyszerű gingivitiszben a fogíny inkább vörösnek tűnik, mint természetes rózsaszínűnek. Megduzzad, és mozgathatóvá válik ahelyett, hogy szilárdan, szorosan rögzülne a fogakhoz. Ilyenkor az evés vagy a fogmosás gyakran okoz fogínyvérzést. Súlyos esetben
a párnahuzat reggelre vérrel pöttyözötté válhat, főleg szájlégzés esetén.
Ritkán a vitamin hiánybetegségek is fogínygyulladáshoz vezethetnek. A C-vitamin hiánya (skorbut) gyulladáshoz, ínyvérzéshez vezet. A niacin hiánya (pellagra) hasonló tünetekkel jár, de a szájüreg egyes fertőzésekkel szemben is érzékennyé válik.
A heveny herpeszes gingivosztomatitisz a fogíny és a szájüreg más területeinek fájdalmas vírusfer- tőzése.A A fertőzés hatására a fogíny világos vörössé, apró fehér, vagy sárgás fekélyekkel pöttyözötté válik.
A terhességi gingivitisz a terhesség során kialakuló enyhe fogínygyulladás súlyosabb formája, amit a hormonális változások okoznak Egyes terhes nők még súlyosbítják is a probléma kialakulását azzal hogy, a reggeli hányinger miatt elhanyagolják a szájhigiéniát. A terhesség alatt kisebb ingerekre, általában a felgyülemlő fogkő miatt, az ínyszövet néhol púpszerűen burjánzásnak indul, ezt nevezik terhességi daganatnak. A megduzzadt szövet, ha megsérül, könnyen vérezhet, és akadályozhatja a táplálkozást.
A hámlásos gingivitisz még nem eléggé ismert állapot, elsősorban a klimaxon már átesett nőknél fordul elő. A fogíny külső rétege az alatta fekvő szövetektől elválik, így az idegvégződések szabaddá válnak. Az íny olyan nagy mértékben leválik, hogy a külső réteg egyszerűen eldörzsölhető, vagy lefújható fogászati légsugárral.
A leukémiás gingivitisz a fehérvérűségben szenvedő gyermekek közel negyedénél a betegség első jele. A fogínyt fehérvérsejtek árasztják el, ez vezet a gyulladás kialakulásához, és a fertőzések elleni csökkent védekezőképesség tovább súlyosbítja az állapotot. A fogíny vöröses színű, könnyen vérzik. Gyakran a vérzés percekig, vagy még tovább fennáll, mivel leukémiában a vér alvadása is károsodik.
Perikoronitiszben a fogíny a még nem kellően előtört fogra, rendszerint az egyik alsó bölcsességfogra burjánzik, és így a fogra hajló ínylebeny alatt folyadék, ételmaradékok, baktériumok gyűlhetnek meg. Ha a fel-
A lásd a 456. oldalt
468
Száj- és fogászati rendellenességek
ső bölcsességfog előbb tör elő, mint az alsó, a lebenyre haraphat, ezzel is növelve az irritációt. A kialakuló fertőzések a torok, vagy a pofa irányába terjedhetnek.
Az egyszerű gingivitisz kialakulását jó szájhigiéniával, azaz rendszeres fogmosással és fogselyem használatával lehet kivédeni. Azok, akiknél gyakran alakul ki fogkő, használhatnak pirofoszfátot tartalmazó, fogkő- ellenes fogkrémet. A már kialakult fogkövet csak fogorvos által végzett szakszerű tisztítással lehet eltávolítani. Gyakrabban lehet szükség szakszerű tisztításra azok esetében, akiknek elégtelen a szájhigiéniájuk, fogínygyulladást előidéző belgyógyászati megbetegedésekben szenvednek, vagy hajlamosak a lepedékkép- zésre. A fogkő kialakulásának gyorsaságától függően ilyen tisztításra 3-12 havonta lehet szükség. A beavatkozást követően óvatos fogmosás és fogselyem használat mellett az íny – jó regenerációs tulajdonságánál fogva – gyorsan gyógyul.
A fogínygyulladást okozó vagy súlyosbító belgyógyászati betegségek kezelhetők, ellenőrizhetők. A gyógy szermel léhatásként jelentkező íny szövet-burjánzást sebészileg el lehet távolítani. A gondos otthoni szájhigiénia, valamint a gyakori, szakszerű tisztítások lassíthatják a burjánzást, és feleslegessé tehetik a sebészeti beavatkozást.
A C-vitamin és a niacin hiánya vitaminpótlással és helyes táplálkozással kezelhető.
A heveny herpeszes gingivosztomatitisz kezelés nélkül is rendszerint két héten belül elmúlik. A fokozott tisztítás nem segít, ezért a fájdalmas fertőzés során inkább óvatos fogmosás javallott. Az étkezések során jelentkező kellemetlenségek enyhítésére a fogorvos fájdalomcsillapító hatású szájöblítőt rendelhet.
Ha egy terhes nő hányinger miatt hanyagolja el a szájápolást, a fogorvos tanácsolhat más, az émelygést kiküszöbölő, a fogakat és az ínyt ápoló tisztítási módszert. A zavaró terhességi daganatokat el lehet távolítani, de a terhesség végéig általában még visszatérnek.
A menopauza során jelentkező hámlásos gingivi- tiszen hormonhelyettesítő kezeléssel lehet segíteni. Egyébként kortikoszteroidot tartalmazó, közvetlenül az ínyen alkalmazható gyógyszerek vagy paszták használatosak.
A leukémiás gingivitiszes vérzés megelőzésére fogkefe és fogselyem helyett a fogakat és az ínyt puha
gézzel vagy szivaccsal lehet tisztítani. Klórhexidines szájöblítő használható a lepedékképződés és a szájüregi fertőzések kialakulásának megakadályozására. Amennyiben kezelt leukémiáról van szó, a helyes szájápolás visszaállíthatja az íny egészséges állapotát.
Perikoronitisz esetén a fogorvos az alsó bölcsességfogra nőtt lebeny alól kiöblíti a törmeléket és a baktériumokat. Ha röntgenfelvétel alapján úgy tűnik, hogy a bölcsességfog nem fog előtörni, a felső harmadik őrlőfogat eltávolítják, és az alsó eltávolítása előtt néhány napos antibiotikumos kezelést alkalmaznak. Előfordul, hogy az alsó bölcsességfogat azonnal eltávolítják.
A lövészárok-betegség (Vincent-fertőzés, heveny nekro- tizáló fekélyesedő gingivitisz) az íny lázzal, levertséggel járó, fájdalmas, nem fertőző megbetegedése.
A „lövészárok-betegség” megnevezés az első világháborúból származik, ugyanis a lövészárkokban számos katonánál alakult ki ez az elváltozás. Az elégtelen szájápolás, a fizikai, érzelmi stressz, az elégtelen táplálkozás és az alvás hiánya egyaránt közreműködik a kialakulásában. Általában egyszerű gingivitisz talaján, erős megterhelés – például vizsgaidőszak vagy munkahely változtatás – hatására alakul ki. Dohányosok körében sokkal gyakrabban fordul elő, mint nem dohányzók között.
A lövészárok-betegség hirtelen kezdődik, ínyfájdalommal, nyugtalansággal, levertséggel jár. Kellemetlen szagú lehelet észlelhető. A fogak között az ínyvégek kimarttá, szürkés, elhalt szövetréteggel borítottá válnak. Könnyen jöhetnek létre vérzések; az evés és a nyelés fájdalommal jár. Az alsó állkapocs alatti nyirokcsomók gyakran megduzzadnak, hőemelkedés alakul ki.
A fogorvos a kezelést enyhe, de alapos tisztítással kezdi, az összes elhalt szövetet és fogkövet eltávolítja. Mivel a tisztogatás fájdalmas lehet, ajánlott helyi érzéstelenítő használata. A beteg a tisztítás utáni első napokban az orvos utasítására fogmosás helyett naponta több alkalommal hidrogénperoxid oldattal (3%-os hidrogénperoxid és víz fele-fele arányú keveréke) öblögethet.
Fogágybetegségek
469
További két héten át naponta vagy kétnaponta szükséges fogorvosi ellenőrzés. A szakszerű tisztítások addig tartanak, amíg a gyógyulás el nem kezdődik. Ha a fogíny nem nyerné vissza eredeti alakját és helyzetét, a fogorvos sebészi úton állíthatja azt helyre a kiújulás vagy a perikoronitisz kialakulásának megelőzésére. Amennyiben a betegség súlyos vagy a szájápolás nem megoldható, antibiotikumos kezelés szükséges.
Periodontitisz (pyorrhoea) akkor alakul ki, ha a gin- givitisz ráterjed a fogat rögzítő szerkezetekre.
A felnőtt- és öregkori fogvesztés egyik leggyakoribb oka a periodontitisz.
A legtöbb periodontitiszes megbetegedés a fogak és ínyszélek közötti hosszú távú lepedék- és fogkőfelgyü- lemlés miatt jön létre. A fogak és az íny között tasakok képződnek, és lefelé terjednek a foggyökér, valamint az azzal határos csont között. Ezekben a tasakokban oxigénmentes környezetben gyűlik a lepedék, ami elősegíti a baktériumok növekedését. Amennyiben a folyamat előrehalad, a fog körül akkora lehet a csontpusztulás, hogy a fog meglazul.
Azonos fogkőmennyiség mellett egyénenként változik a periodontitisz kialakulásának üteme. Ez valószínűleg azért van, mert egyénenként különböző a lepedőket alkotó baktériumok száma és az egyes fajták aránya, valamint az emberek mind másképpen reagálnak rájuk. Előfordulhatnak kitörésszerű, hónapokig tartó szövetroncsoló időszakok, melyeket látszólag károkozás nélküli időszakok követhetnek.
Számos betegség – ide tartozik a cukorbetegség, a Down-szindróma, a Crohn-betegség, a fehérvérsejtek csökkent száma, és az AIDS is – fogékonnyá tehet a periodontitiszre. AIDS-eseknél a periodontitisz gyorsan súlyosbodik.
A periodontitisz korai tünetei közé a fogínyvérzés, a vörös íny, és a szájszag (halitózis) tartozik. A fogorvos az ínytasakok mélységét vékony szondával, a csontpusztulás mértékét röntgenfelvétellel állapíthatja meg. Minél nagyobb a csontpusztulás, annál jobban lazul meg, annál inkább mozdul ki a fog. Leggyakrabban a trontfogak kifelé dőlése figyelhető meg. A periodonti-
Periodontitisz: a lepedéktől a fog elvesztéséig
Egészséges fog íny, a csont szilárdan a helyén tartja a fogat.
A lepedék felszaporodása irritálja, gyulladásba hozza az ínyt. Idővel az íny leválik a fogról, és egy tasak jön létre, mely még több lepedőkkel telik meg.
A tasakok egyre mélyebbé válnak, és a lepedék fogkővé keményedik. Egyre több lepedék rakódik le a felszínen.
A lepedék a fog gyökeréig vándorol, és elpusztítja a fogat rögzítő csontot. A fog a támasztéka nélkül kilazul és kihullik.
tisz rendszerint addig nem jár fájdalommal, amíg a fog annyira ki nem lazul, hogy már rágás közben is mozog, vagy amíg tályog (gennygyülem) nem keletkezik.
A gingivitisszel ellentétben, ami helyes szájápolással rendszerint elmúlik, a periodontitisz szakszerű kezelést igényel. A jó szájhigiéniával rendelkező beteg
470
Száj- és fogászati rendellenességek
az íny vonala alatt mindössze 2 mm-ig képes tisztítani. A fogorvos ínyleválasztás segítségével akár 5 mm mély tasakokat is kezelni tud, ennél mélyebb tasak- képződés esetén sebészeti beavatkozás szükséges. A fogorvos vagy a parodontológus eltávolíthatja a leválasztott íny egy részét, így a maradék újra szorosan illeszkedhet a fogakra, és a lepedék eltávolítása otthon is elvégezhető.
A fogorvos antibiotikumokat írhat fel, főként akkor, ha tályog képződött. A mély tasakokba antibiotikum
mal átitatott csíkok helyezhetők, így a gyógyszer nagy koncentrációban jut el a megbetegedett területre. A parodontális tályogok robbanásszerű csontpusztulással járnak, de az azonnali sebészi és antibiotikum kezelés lehetővé teheti, hogy az elpusztult csontállomány jelentős része regenerálódjon. Ha a szájüregben sebészeti beavatkozást követően sebek maradnak vissza, napi két alkalommal végzett egy perces klórhexidines szájöblítés ideiglenesen helyettesítheti a fogmosást és a fogselyem használatát.
A temporomandibuláris ízület
rendellenességei
A temporomandibuláris ízület, azaz rágóízület az arc mindkét oldalán, közvetlenül a fül előtt helyezkedik el, és a koponya halántékcsontját és az alsó állkapcsot (mandibula) köti össze. Szalagok, inak, és izmok rögzítik az állkapcsot, és felelősek a mozgásaiért.
A temporomandibuláris ízület a szervezet legbonyolultabb ízülete: zsanérszerűen nyit, zár, előre, hátra csúszik és oldalirányban is képes mozogni. A rágás során igen nagymértékű erőt fejt ki. A temporomandibuláris ízület egy apró, specializált, porckorongnak nevezett, a két csont közötti súrlódást csökkentő porcdarabkát is tartalmaz.
A temporomandibuláris ízület (TMI) rendellenességei közé ízületi eltérések és az azt körülvevő izmok megbetegedései tartoznak; az ízületek anatómiai rendellenességei és az izmok feszülése gyakran együtt fordul elő. Néha a problémának lélektani összetevője is van. A rendellenességek általában 20-50 éves nőknél fordulnak elő.
A panaszok között fejfájás, a rágóizmok gyengesége, az ízületek kattogása, kiakadása szerepel. Előfordul, hogy a fájdalom az ízület közelében, és nem az ízületben jelentkezik. Visszatérő, kezelésre sem javuló fejfájásokért gyakran a rágóízület rendellenességei lehetnek felelősek.
A fogorvosok a beteg kortörténete és a fizikális vizsgálat alapján szinte mindig felfedezik a rágóízületi rendellenességeket. A vizsgálat az állkapocs nyitása, zárása alatt az arc oldalára gyakorolt nyomással, vagy a beteg fülébe helyezett, és enyhén előrenyomott kisuj- jal történik. A fogorvos az esetleges fájdalom vagy érzékenység vizsgálata során gyengéden megtapintja a rágóizmokat, és megfigyeli azt is, hogy összeharapás- kor a beteg állkapcsa nem csúszik-e félre.
A kórismézést speciális röntgentechnika segíti. Ha a fogorvos arra gyanakszik, hogy a porckorong a normális helyzetéhez képest előre csúszott, olyan röntgenfelvételt készítenek, melynek során az ízületbe festéket injektálnak (artrográfía). A magas költségek ellenére néha komputertomográfiával (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálattal (MRI) próbálják megállapítani, hogy mi lehet a kezelés hatástalanságának oka. A laboratóriumi vizsgálatok ritkán eredményesek. Az izomtevékenység és a kezelés hatékonyságának vizsgálatára, ritkábban a kórisme felállítására is elektromiográfia használatos.
A betegek nyolcvan százaléka fél éven belül kezelés nélkül is javulást mutat. A leggyakoribbtól a legritkább felé haladva a kezelést igénylő rágóízületi rendellenességek a következők: az izomfájdalom és izomfeszülés,
A temporomandibuláris ízület rendellenességei
471
A rágóízület felépítése
Temporomandibuláris ízület
Alsó állkapocs
(mandibula)
Halántékcsont
(temporális
csont)
a működési zavar, az ízületi gyulladás, a sérülés, A a csökkent vagy megnövekedett mozgástér, és a fejlődési (veleszületett) rendellenességek.
Az állkapcsok környékén kialakuló izomfájdalom, izomfeszülés rendszerint az izmok tűrőképességén túli használata miatt alakul ki; ilyen a lélektani stresszre visszavezethető fogcsikorgatás (bruxizmus). A legtöbb ember a függőlegesen tartott mutató-, középső-, vagy gyűrűsujjának hegyét könnyen betolhatja felső és alsó metszőfogai közé. Az izmokkal kapcsolatos problémákban szenvedőknél ez a rés rendszerint szőkébb.
Az izomfájdalomban szenvedők általában csak minimális fájdalmat éreznek magában az ízületben. Inkább az ébredés után, vagy stresszt követően napközben számolnak be arcuk fájdalmáról, feszüléséről. Ezek a panaszok a fogcsikorgatás következtében létrejött izomgörcsökre vezethetők vissza. Alvás alatt a fogcsikorgatás sokkal nagyobb erőkifejtéssel jár.
Azok, akik felismerik, hogy csikorgatják a fogaikat, megfelelő lépéseket tehetnek, hogy abbahagyják. Általában a legfőbb kezelési mód a sinezés. Egy vékony, műanyag sínt („éjjeliőr”) készítenek, mely tökéletesen illik a felső vagy az alsó (általában a felső) fogakra, és úgy állítják be, hogy korrigálja a harapást. A sín megakadályozza nappali és az éjszakai csikorgatást, ezzel segítve elő, hogy az izmok lazíthassanak és gyógyuljanak. Ugyanakkor a készülék segítségével megakadályozható a fogcsikorgatásból származó fogkárosítás.
A fogorvos fizikoterápiát is javasolhat, ez ultrahang-, elektromiográfíás biofeedback-, spray-, nyújtókezelésből vagy masszázsból állhat. A bőrön át történő elektromos idegstimuláció is segíthet. A stressz kezelése az elektromiográfíás biofeedback kezeléssel együtt néha látványos javuláshoz vezethet.
A fogorvos gyógyszereket is felírhat. Adható például izomlazító a fájdalom és a feszültség enyhítésére, főleg ha a beteg sínre vár. Ennek ellenére ezek a gyógy-
a lásd a 475. oldalt
472
Száj- és fogászati rendellenességek
Az állkapocs izomfájdalmának, izomfeszülésének fizikoterápiás kezelése
- Az ultrahanggal meleg juttatható a fájdalmas, mélyen fekvő területekre. Az ultrahang keltette hő hatására az erek kitágulnak, és a területen felgyűlt tejsavat, mely az izomfájdalomért felelős lehet, a véráramlás sokkal gyorsabban eltávolítja.
- Az elektromiográfiás biofeedback kezeléssel az izomtevékenység mérhető. A beteg a mérőműszert figyelve megpróbálja ellazítani az egész testét, vagy egy bizonyos izmát. így megtanulhatja az egyes izmok szabályozását vagy ellazítását.
- A spray- vagy a nyújtókezelés során az arcra és a halántékra fagyasztó hatású permetet fújnak, így aztán lehetségessé válik a rágóizmok nyújtása.
- A masszázs lényege, hogy durva törülközővel az arc és a halánték területét a keringés fokozása, és a tejsav eltávolítása céljából erősen dörzsölik.
- A bőrön át végzett elektromos idegstimulációval a fájdalmat nem továbbító idegeket próbálják ingerelni. A létrejövő impulzusok valószínűleg gátolják a beteg által érzett fájdalmas impulzusokat.
szerek ez esetben nem jelentenek eredményes kezelést, idősebbeknek nem ajánlottak, és legfeljebb egy hónapig használatosak. A nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek, mint pl. az aszpirin, ugyancsak enyhítik a fájdalmat. A fogorvosok tartózkodnak a kábítófájdalomcsillapítók elrendelésétől, mivel ezek szedése függőség kialakulásához vezethet. Az altatók is csak alkalomszerűen használandók, például akkor, amikor a fájdalom miatt a beteg képtelen elaludni.
Működési zavarról akkor beszélhetünk, ha az izületi porckorong a normális helyzeténél előbbre helyezkedik el.
Az ízületek behatárolatlan működési zavaraiban a porckorongok sohasem térnek vissza eredeti helyzetükbe, és az állkapocsmozgások beszűkülnek. A gyakrabban előforduló, behatárolt működési zavar esetében a porckorong csak szájzáráskor helyezkedik el a normális helyzeténél előbbre. A száj nyitásakor az állkapocs előrecsúszásával a porckorong visszaugrik, és kattanó hangot hallat. A száj bezárásakor más hanghatás mellett újra előre kerül.
Gyakran az egyetlen tünet csak a száj nagyra nyitásakor, vagy oldalra mozdításakor hallható jellegzetes, kattanó hang. Az emberek körülbelül 20%-ában tünetmentesen is előfordul működési zavar, a hangok ilyenkor is megvannak. A fogorvos a száj lassú nyitása, zárása során diagnosztizálhatja az elváltozást.
Kezelésre csak akkor van szükség, ha állkapocsfájdalom, szájnyitási nehezítettség áll fenn. Ha a beteg a tünetek kialakulása után azonnal orvoshoz fordul, a korai kezeléssel a porckorong visszanyomható normális helyzetébe. Ha az elváltozást három hónapon belül kezelik, a fogorvos az állkapcsot előremozdító sínt készíthet. így a porckorong a helyén marad, a rögzítő szalagok pedig megszilárdulhatnak. A fogorvos 2-4 hónap elteltével átállítja a sínt, így az állkapocs visszatérhet eredeti helyzetébe, de a porc is a helyén marad.
Az ízületi működészavarban szenvedő beteget a fogorvos a nagymértékű szájnyitás – ásítás, nagy szendvicsek harapása – kerülésére utasítja. A betegeknek meg kell tanulniuk elnyomni az ásítást, és csak könnyen rágható, feldarabolt ételt fogyaszthatnak.
Ha az elváltozás csak műtéttel kezelhető, az arc- és szájsebész megváltoztatja a porckorong alakját és visz- szavarrja az eredeti helyzetébe. Az ilyen sebészeti beavatkozások azonban viszonylag ritkák.
Gyakran fordul elő izomfájdalom, izomfeszülés; az izomfájdalom kezelése után a többi panasz már magá-
A temporomandibuláris ízület rendellenességei
473
tói is elmúlik. A fogorvosok ezeket a panaszokat a működési zavarnál könnyebben kezelik.
Az ízületi gyulladás ugyanúgy érintheti a rágóízületet, mint a szervezet bármely más ízületét. Az artrózis degeneratív ízületi megbetegedés, melyre jellemző az ízületi porcok elfajulása; inkább idősebbekben jelentkezik. A rágóízület porca nem annyira erős, mint a többi ízületé. Mivel az artrózis gyakran akkor alakul ki, amikor a porckorong már hiányzik, vagy lyukacsos, a száj nyitásakor, zárásakor reszelő érzés jöhet létre. Súlyos esetben az állcsont felső része ellaposodik, a beteg nem tudja nagyra nyitni a száját. Előfordulhat, hogy az állkapocs az érintett oldalra tolódik, és a beteg képtelen visszamozdítani. A tünetek nagy része néhány éven belül kezelés hiányában is javulást mutat, valószínűleg azért, mert a porckorong mögötti szövet elhegesedik, és felveszi az eredeti porckorong funkcióját.
A reumatoid artritisz az esetek mintegy 17%-ában érinti a temporomandibuláris ízületet. Súlyos esetben, és elsősorban fiataloknál, az állkapocs felső része elfajulhat és megrövidülhet. A károsodás az összes, vagy a felső és alsó fogak egy részének helyzeti rendellenességét okozhatja (malokkluzió). Ha a károsodás súlyos, az állcsont a szájnyitást erősen korlátozva hozzá is nőhet a koponyához (ankilózis). A reumatoid artritisz általában nagyjából egyenlő mértékben érinti a két rágóízületet, míg ez, a temporomandibuláris ízületet érintő más megbetegedésben csak ritkán fordul elő.
A rágóízületek gyulladását az ízület felé vérző sérülés is okozhatja; gyakran fordul elő gyermekeknél, az arcot ért ütést követően.
Artrózisban az állkapcsot annyit kell pihentetni, amennyit csak lehetséges, az izmok feszességét sínnel, vagy más készülékkel kell szabályozni, és fájdalomcsillapításról is gondoskodni kell. A fájdalom kezeléssel vagy anélkül általában fél éven belül elmúlik. Az állkapocs mozgása általában elegendő a normális aktivitáshoz, bár a maximális szájnyitás mértéke csökkent lehet.
A temporomandibuláris ízületet érintő reumatoid artritisz kezelése a más ízületek esetében is alkalma
zott gyógyszerekkel törtnik: fájdalom- és gyulladáscsökkentőkkel, kortikoszteroidokkal, metotrexáttal és aranyszármazékokkal. Különösen fontos az ízület mozgékonyságának fenntartása és az ankilózis (az ízületi összenövés) megelőzése. Ennek eléréséhez a legjobb módszer fizikoterápiás szakember ellenőrzése mellett gyakorlatok végzése. A panaszok, elsősorban az izomfeszülés enyhítésére az állkapocs mozgásait nem befolyásoló, éjszakai sín használható. Ritka esetekben, amennyiben az ankilózis mozdulatlanná teszi az ízületet, a mozgásképesség helyreállítására sebészeti úton ízületi protézis ültethető be.
Az ankilózis az ízületet alkotó csontok összecsontoso- dása, vagy az azt körülvevő szalagok elmeszesedése miatt az izületi mozgások elvesztését jelenti.
kz ízület körüli szalagok elmeszesedése nem fájdalmas, de a szájnyitás mértéke akár egy-két centiméterre is korlátozódhat. Az ízületet alkotó csontok összeforrá- sa fájdalommal és még súlyosabb mozgáskorláttal jár. Esetenként nyújtókezeléssel lehet segíteni az állapoton, de eredményt általában a sebészeti beavatkozás hoz.
Laza állkapocs (hipermobilitás)
A rágóízületet összetartó szalagok megnyúlása miatt alakulhat ki a laza állkapocs.
Kilazult állkapocs esetén az állkapocs előrefelé kicsúszhat a vápájából (diszlokáció), ami fájdalomhoz, a szájzárás kivitelezhetetlenségéhez vezethet. Ez többször is kiújulhat. Ilyenkor a beteggel szemben állva az állkapcsot – a hüvelykujjat a leghátsó őrlőfog mögötti ínyre helyezve – először enyhén lefelé, majd vissza, a fogak külső felszíne felé kell nyomást gyakorolni. Ennek hatására az állkapocsnak vissza kell ugrania a helyére. Nem szabad az ujjat a fogak rágófelszínére helyezni, mivel a száj viszonylag erősen fog zárni.
A megelőzés a túlzott mértékű szájnyitás, tehát a szalagok túlfeszítésének kerüléséből áll. Ezért ajánlatos elnyomni az ásításokat, és kerülni a túl nagy száj- nyitást igénylő ételeket. Gyakori ficam esetén az ízületi szalagokat helyreállító, vagy megrövidítő, az ízületet szorosabbá tevő sebészeti beavatkozás szükséges.
476
Szájüregi rákok és egyéb daganatok
Évente 30.000, többnyire 40 év feletti amerikaiban alakul ki szájüregi rák, melyek közül mintegy 8.000 eset végződik halállal. Ez az összes rákos megbetegedés közel 2,5%-ka, az összes rák okozta haláleset 1,5%-ka – elég nagy az arány, ha a szájüreg testhez viszonyított méretét vesszük Egyetembe. A bőr és a tüdő rákos megbetegedéseihez hasonlóan a szájüregi rákok megelőzésére is több lehetőség van, mint a többi rosszindulatú daganat esetében.
A nem rákos (benignus) és a rákos (malignus) daganatok származhatnak a száj körül és a szájüreg területén megtalálható bármely szövetből, ideértve a csontokat, izmokat és idegeket is. A szájnyálkahártyából kiinduló rákot karcinómának, a mélyebben fekvő szövetekből kiindulót szarkómának nevezik. Ritkán előfordulhat, hogy a szájüregben megjelenő rák a test más szerveiből – leggyakrabban a tüdőből, az emlőből, vagy a prosztatából – szóródott.
A szájüregi rákok szűrésének az orvosi és a fogorvosi vizsgálatoknak szerves részét kell képeznie, mivel lényeges a korai felismerés. A két centimétert meg nem haladó átmérőjű folyamatok könnyen kezelhetők. Sajnos a legtöbb szájüregi rák addig nem kerül felismerésre, amíg áttétet nem adott a környéki nyirokcsomókba. A kései felismerés miatt a szájüregi rákok negyede halálos kimenetelű.
A dohányzó és alkoholt fogyasztó egyének a leginkább veszélyeztetettek a szájüregi rákok megjelenése szempontjából. A dohányzás és az alkoholfogyasztás kombinációja sokkal nagyobb kockázatot jelent, mint külön-külön. A szájüregi rákok kétharmada férfiakban jelentkezik, de az elmúlt néhány évtizedben a nők körében mutatkozó fokozott dohányzás és alkoholfogyasztás lassan csökkenti a különbséget.
A cigarettázás könnyebben vezethet rákhoz, mint a pipázás, vagy a szivarozás. Barna, lapos, szeplőszerű terület (dohányos folt) alakulhat ki azon a helyen, ahol a cigaretta, vagy a pipa általában az ajkakkal érintkezik. Csak biopsziával (szövetminta vételével és annak mikroszkópos vizsgálatával) állapítható meg, hogy rákos elváltozásról van-e szó.
Éles szélű törött fogak, tömések, vagy fogpótlások (koronák és hidak) okozta állandó irritáció megnövelheti a szájüregi rákok kialakulásának valószínűségét. Ugyancsak nagyobb a kockázata annak, akinek már volt szájüregi rosszindulatú folyamata.
A szájüregi rákok leggyakoribb megjelenési helye a nyelv oldalsó felszíne, a kemény és a lágy szájpad területe; ezek a rákok általában elszarusodó sejtes karci- nómák. A Kaposi-szarkóma a bőr felszínes ereinek rákja; rendszerint AlDS-es beteg szájüregében, általában a szájpadon jelenik meg.
A dohányt rágó vagy a tubákoló embereknél rendszerint a pofa belső felszínén és az ajkakon alakul ki rák. Ezek gyakran lassan növő, verrukózus (szemölcsszerű) karcinómák.
A melanoma rendszerint a bőrön alakul ki, de ritkán a szájüregben is előfordulhat. A rövid ideje barnásán vagy sötéten elszíneződött területek melanomára gyanúsak, ezért orvosi vagy fogorvosi vizsgálatra van szükség. A melanomát a szájüregben megjelenő normális pigmentációtól el kell különíteni, mert ez utóbbi egyes családokban, valamint sötétbőrű és mediterrán származású egyénekben örökletesen is előfordul.
A nyelv
A nyelv rákjai a kezdeti szakaszban mindig fájdalommentesek, és általában rutin fogászati ellenőrzés során fedezik fel.
Ez a rák típusosán a nyelv oldalán jelenik meg. Szinte sohasem alakul ki a nyelv hegyén, kivéve az évek óta kezeletlen szifilisz esetét. A nyelv elszarusodó sejtes karcinómája gyakran tűnik nyílt sebnek, és hajlamos az alatta fekvő szövetekbe terjeszkedni.
A szájüregben megjelenő vörös területek (eritro- plákia) előre jelezhetik a rákot. Aki a nyelve oldalán vörös területet vél felismerni, haladéktalanul forduljon orvoshoz vagy fogorvoshoz.
A szájpad
A szájpadi rákok korai szakasza fájdalmatlan, és általában rutin fogászati ellenőrzés során fedezik fel őket. Akárcsak a nyelv esetében, ezek a rákok is elszarusodó sejtes karcinómák, melyek gyakran tűnnek nyílt sebfelületnek, és hajlamosak a mélyebben fekvő szövetek felé növekedni.
Aki szájpadon vörös területeket vél felismerni, haladéktalanul forduljon orvoshoz vagy fogorvoshoz, mivel az elváltozás rákot jelezhet.
A lágy szájpad
A lágy szájpadon kialakuló rákok lehetnek elszarusodó sejtes karcinómák vagy a lágy szájpad apró nyál
Szájüregi rákok és egyéb daganatok
477
mirigyeiből kiinduló rákok. Az elszarusodó sejtes kar- cinóma gyakran fekélynek tűnik. Az apró nyálmirigyek rákja inkább kisméretű duzzanathoz hasonlít.
A szájnyálkahártya
Ha a szájüreg nedves, belső felszínét (szájüregi nyálkahártya) hosszú időn át éri irritáció, lapos, fehér, le nem dörzsölhető folt (leukoplákia) alakulhat ki. A sérült folt a megvastagodott szaruréteg (keratin) miatt tűnik fehérnek – ez ugyanaz az anyag, ami a bőr külső rétegét alkotja, és normálisan nincs jelen túl nagy mennyiségben a szájnyálkahártya felszínén. A szájüregben kialakuló többi fehéres felszínnel ellentétben – ami általában ételmaradék, baktérium- vagy gombatelep – a leukoplákiát nem lehet letörölni. Leggyakrabban egy adott terület további sérülésének megelőzésére, védekezési reakcióként alakulnak ki. Azonban a védőréteg kialakítása során néhány sejt elrákosodhat.
A szájüregben megjelenő vörös foltot (eritroplákia) – éppen ellenkezőleg – a nyálkahártya elvékonyodása hozza létre. A terület azért tűnik vörösnek, mivel a felszínes hajszálerek jobban látszanak. Az eritroplákia a leukoplákiánál sokkal baljóslatúbb. A szájban megjelenő vörös foltok orvosi vagy fogorvosi vizsgálatot igényelnek.
A fekély a szájüregi nyálkahártyán kialakuló, a mélyebb szöveteket láthatóvá tevő lyuk, mely a felszíni sejtréteg roncsolódása miatt jön létre. A fekély fehéresnek tűnik a belsejében lévő, elhalt sejtek miatt. A szájüregi fekélyek gyakran szövetirritáció, szövetsérülés következményei, például ha a pofa belső felszíne le- horzsolódik, vagy harapás éri. Más esetekben irritáló hatásokra – ilyen lehet a fogíny mellé helyezett aszpirin tabletta – afták alakulhatnak ki. A nem rákos eredetű fekélyek mindig fájdalmasak. A fájdalmatlan, tíz napon túl is fennálló fekély megelőző vagy rákos állapotot jelezhet, és orvosi vagy fogorvosi kivizsgálásra szorul.
A dohányt rágó vagy a tubákoló egyénekben a pofa belső felszínén fehér, tarajos dudorok alakulhatnak ki. Ezek az elváltozások verrukózus karcinómába mehetnek át.
A fogíny
Az ínyen (gingiva) megjelenő határozott csomó vagy kiemelkedés nem ok az ijedelemre. Oka parodon- tális tályog vagy elgennyesedett fog, de lehet szó nem daganatos, irritáció okozta elváltozásról. A jóindulatú daganatok meglehetősen gyakoriak, és szükség esetén sebészi úton is könnyen eltávolíthatók. Az emberek 10 40%-ában a jóindulatú daganatok újra kialakulnak, mivel az irritáció nem szűnik meg. Amennyiben egy
rosszul illeszkedő fogpótlás a kiváltó ok, a kezelés legegyszerűbb módja az igazítás, vagy esetleg új pótlás készítése.
Az ajkak
Az ajkak – és elsősorban az alsó ajak – gyakran vannak kitéve a nap károsító hatásának (keilózis aktinika), amitől berepedeznek, kivörösödnek, vagy elfehéred- nek, esetleg keverten vörössé és fehérré válnak. Az orvos vagy a fogorvos biopsziát végezhet annak megállapítására, hogy az ajkak durva foltjai rákos elváltozá- sok-e. Az ajkak külső felszínének elrákosodása inkább napos éghajlaton jellemző. Az ajkak és a szájüreg egyéb felületein a rákos területek gyakran kőkemény tapintatúak, és szorosan rögzülnek az alattuk fekvő szövetekhez, míg a jóindulatú daganatok könnyen elmozdíthatok. A felső ajak esetében ritkábban fordulnak elő rendellenességek, mint az alsó ajaknál, de azok gyakrabban rákos eredetűek, ezért figyelemreméltóak.
A dohányt rágó vagy a tubákoló egyénekben az ajkak belső felszínén fehér, tarajos dudorok alakulhatnak ki. Ezek az elváltozások verrukózus karcinómákba mehetnek át.
A nyálmirigyek
A nyálmirigyek daganatai jó- és rosszindulatúak lehetnek. A három pár nagy nyálmirigyben, azaz a fültő- mirigyben (a fül előtt az arc oldalán), az állkapocs alatti mirigyben (az állkapocs oldala alatt), vagy a nyelv alatti mirigyben (a nyelv alatt a szájfenéken), valamint a szájüreg területén elszórtan elhelyezkedő kisebb nyálmirigyekben jelentkezhetnek daganatok. A nyálmirigy daganatai a korai szakaszban lehetnek fájdalmasak vagy fájdalmatlanok. A rákos daganatok általában gyorsan nőnek, és kemény tapintatúak.
Az állkapocs
Sokféle, nem daganatos eredetű ciszta okozhatja az állkapocs fájdalmát vagy duzzanatát. Gyakran helyezkednek el előtörésében akadályozott bölcsességfog közelében, és bár jóindulatúak, növekedésük során jelentős mennyiséget pusztíthatnak el az állcsont állományából. A ciszták egyes típusai hajlamosabbak kiújulni. Az odontomák a fogakat alkotó sejtek jóindulatú daganatai, melyek felesleges, torz fogaknak tűnnek. Mivel gyakran foglalják el az előtörésben lévő fog helyét, vagy állnak a még elő nem tört fogak útjában, rendszerint eltávolításra kerülnek.
Az állkapocs daganata gyakran okoz fájdalmat, zsibbadást vagy szokatlan érzést, ami leginkább az érzéstelenítő hatásának elmúlásához hasonlít. Röntgennel az állcsontdaganat a cisztától, a jóindulatú csontki
478
Száj- és fogászati rendellenességek
növésektől, vagy a szervezet más területéről ide jutott áttéttől nem különíthető el minden esetben. Ennek ellenére a felvételen jól látható a rákos terület szabálytalan határvonala, és hogy esetleg feloldotta a környéki fogak gyökereit. A diagnózis csak biopszia segítségével (szövetminta vételével és annak mikroszkópos vizsgálatával) erősíthető meg.
Csökkentheti az ajakrák kockázatát a közvetlen napfény kerülése. A túlzott alkohol- és dohányfogyasztás mellőzése is hozzájárulhat a szájüregi rákok megelőzéséhez. A törött fogak éleinek lecsiszolása, helyrehozása is a megelőzés része. Van rá bizonyíték, hogy antioxidáns vitaminok, mint a C- és az E-vita- min, a béta-karotin némi védelmet biztosíthat, de további tanulmányok szükségesek. Amennyiben az ajak jelentős területét érte napkárosodás, az ajak „leborot- válása”, melynek során a külső felszínt vagy sebészi, vagy lézeres úton eltávolítják, megelőzheti a rákos folyamat kialakulását.
Az ajak- és a szájüregi rákok kezelése nagymértékben függ attól, hogy az állapot mennyire előrehaladott. A szájüregi rákok ritkán szóródnak a szervezet távoli részeire, de hajlamosak betömi a fej és a nyak területeire. Ha az egész rákot és a környező egészséges szöveteket még azelőtt sikerül eltávolítani, mielőtt a daganat
a közeli nyirokcsomókba áttétet adhatna, a túlélési arány magas. Amennyiben a daganat áttétet ad a közeli nyirokcsomókba, a gyógyulás valószínűsége csökken. A sebészeti beavatkozás során az állkapocs mögötti és a nyaki nyirokcsomókat, valamint a szájüregi daganatot távolítják el. Az ilyen műtétek torzítóak lehetnek, és lélektanilag is nagyon megrázóak.
A szájüregben vagy a torokban keletkező daganatot sugárterápiával és műtéttel, vagy kizárólag sugárterápiával is lehet kezelni. A besugárzás hatására gyakran elpusztul a nyálmirigyek állománya; következményes szájszárazság alakul ki, ami szuvasodáshoz, és egyéb fog eredetű problémákhoz vezethet. Mivel a sugárzásnak kitett állcsontok nehezen gyógyulnak, a fogakat a kezelés előtt kell ellátni. Minden fog, ami a jövőben gondot okozhat, eltávolításra kerül, és a gyógyulásra megfelelő időt biztosítanak. A szájüregi rák miatt sugárkezelt betegek számára fontos a kielégítő szájhigiénia, melyhez hozzátartoznak a rendszeres ellenőrzések, az alapos otthoni szájápolás, és a fluorid rendszeres, napi alkalmazása. Amennyiben a sugárkezelést követően kellene egy fogat kihúzni, túlnyomásos oxigénterápiával lehet az állcsont gyógyulását segíteni.
Szájüregi rákok esetében a kemoterápia korlátozott értékkel bír. A leghatékonyabb kezelés a műtét, vagy a besugárzás.
9. RÉSZ
479
Az emésztőrendszer
megbetegedései
- Az emésztőrendszer biológiája 480
A szájüreg, a garat és a nyelőcső • A gyomor •
A vékonybél • A hasnyálmirigy • A máj • Az epehólyag és az epeutak • A vastagbél •
A végbél és a végbélnyílás
- Az emésztőrendszeri
megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai 484
A nyelőcső vizsgálatai • Szondázás • Endoszkópia • Laparoszkópia • Röntgenvizsgálatok • Hascsapolás • Hasi ultrahangvizsgálat • A rejtett vérzés vizsgálata
- A nyelőcső megbetegedései 487 A garatbetegségek által okozott nyelészavar • Az alsó nyelőcső gyűrű • Nyelőcső hártyák • Diszfágia lusoria • Az elzáródás egyéb okai • A kiterjedt nyelőcsőgörcs • A nyelőcső simaizom- zatának ellazulási képtelensége • Savas visszafogás • Maró anyagok okozta sérülés • Nyelőcső tasakok • Rekeszsérv • A nyelőcső nyálkahártyájának szakadása és repedése
- A gyomor és a nyombél
betegségei 494
A gyomorhurut • Peptikus fekély
- A végbél és a végbélnyílás betegségei 500
Az aranyerek • A végbél berepedése • Végbéltá- lyog • Végbél sipoly • Végbélgyulladás • Pilonidális betegség • Végbél előesés • Végbél viszketés • Idegen testek
- A hasnyálmirigy betegségei 504
A heveny hasnyálmirigy-gyulladás • Idült hasnyálmirigy-gyulladás • A hasnyálmirigy mirigyrákja • Cystadenocarcinoma • Inzulinóma
- Gastrinoma • Glucagonoma
- Emésztési zavarok 511
Diszpepszia • Hányinger és hányás • Regurgitáció
- Gombóc érzés • Kellemetlen szájszag
- Gyomor- és bélhurut 514
Vérzéses vastagbélgyulladás • Staphylococcus okozta ételmérgezés • Botulizmus • Clostridium perfringens okozta ételmérgezés • Utazók hasmenése • Kémiai anyag okozta ételmérgezés • Gyógyszerek mellékhatásai
- A belek mozgászavarai 521
Székrekedés • Pszichés székrekedés • Vastag- bél-renyheség • Fájdalmas székelés • Hasmenés • Önkéntelen székelés • Túlérzékeny-bél szindróma • Haspuffadás
- Gyulladásos bélbetegségek 527
A Crohn-betegség • Kifekélyesedő vastagbélgyulladás
- Antibiotikum okozta
Cukor túlérzékenység • Cöliákia • Trópusi sprue
• Whipple-kór • A bél nyirokereinek tágulata
Divertikulózis • Divertikulitisz
- A gyomor-bélrendszeri
A gyomor-bélrendszerből eredő vérzés • Rendellenes erekből származó vérzés • Hasi fájdalom • A bél mechanikus elzáródása • Bélhűdés • Féregnyúlvány-gyulladás
- Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai 549
A nyelőcső • A gyomor • A vékonybél • A vastagbél és végbél • Polipok • Familiáris polipózis • A vastag- és végbélrák
480
Az emésztőrendszer – amely a szájüregtől a végbélnyílásig tart – feladata a táplálék felvétele, annak tápanyagokra történő lebontása (ezt a folyamatot nevezik emésztésnek), a tápanyagok felszívása a véráramba, és az étel emészthetetlen részeinek a szervezetből történő kiürítése. A tápcsatorna részei a szájüreg, a garat, a nyelőcső, a gyomor, a vékonybél, a vastagbél, a végbél és a végbélnyílás. Az emésztőrendszerhez tartoznak még a tápcsatornán kívül elhelyezkedő bizonyos szervek is: a hasnyálmirigy, a máj és az epehólyag.
A szájüreg, a garat és
a nyelőcső
A szájüreg mind az emésztő-, mind pedig a légzőrendszer kezdete. Belseje nyálkahártyával borított. A nyálmirigyek kivezető csövei a pofákban, a nyelv alatt és az állkapocs mentén ürülnek a szájüregbe. Alján helyezkedik el a nyelv, ami a táplálék ízlelését és keverését végzi. Mögötte, valamivel lejjebb található a garat (pharynx).
Az ízeket a nyelv felszínén található ízlelőbimbókkal érezzük. A szaglás a szagló idegvégződésekkel történik, amelyek az orrüreg tetején helyezkednek el. Az ízérzékelés viszonylag egyszerű, mert csak az édes, savanyú, sós és keserű ízeket különböztetjük meg. A szaglás sokkal bonyolultabb, mert számtalan, árnyalatnyi különbséget is megérzünk.
Az elülső fogakkal harapunk (metsző fogak), míg a hátsókkal (rágó fogak) az ételt aprítjuk könnyebben emészthető darabokká. Rágás közben a nyálmirigyek termelte nyál emésztő enzimekkel vonja be a falatot, és ezzel megkezdődik az ételek lebontása. Az étkezések között képződő nyál kimossa a fogszuvasodást és egyéb betegségeket okozó baktériumokat. Ezenkívül ellenanyagokat és enzimeket is tartalmaz, például lizozimet, ami tönkreteszi a fehérjéket, így közvetlenül támadja a baktériumokat.
A nyelés megkezdése akaratunktól függő, de folytatása már automatikus folyamat. Egy kicsiny izmos lebeny, a gégefedő (epiglottisz) lezárul, ami megakadályozza, hogy az étel a légcsövön (trachea) keresztül a tüdőkbe kerüljön. A szájüreg felső falának hátsó része (a lágy szájpad) felemelkedik, ami meggátolja a falat feljutását az orrüregbe.
A nyelőcső (özofagusz – eosophagus) – egy vékony falú, izmos cső, amit nyálkahártya borít – köti össze a
garatot a gyomorral. A táplálék nem a nehézségi erő hatására halad keresztül a nyelőcsövön, hanem az izomrostok ritmusos összehúzódásából és elernyedéséből kialakuló hullámmozgás következtében, amit perisztaltikának nevezünk.
A gyomor (ventrikulusz) egy nagy, bab alakú, üreges, izmos falú szerv; három része van: a gyomorszáj (kardia), a test (korpusz, fundusz) és a gyomoralagút (antrum). Az étel a nyelőcsőből egy gyűrű alakú záróizmon (szfinkter) keresztül jut a gyomorba, amely képes kinyílni és bezáródni. A záróizom normális körülmények között meggátolja, hogy a gyomortartalom visszajusson a nyelőcsőbe.
A gyomor a táplálék tárolására szolgál, ritmusos összehúzódásaival összekeveri az ételt az emésztőenzimekkel. Nyálkahártyasejtjei három fontos anyagot termelnek: a nyákot, a sósavat és a fehérjéket bontó enzim (pepszin) előanyagát. A nyák bevonja a gyomrot bélelő sejteket, és megvédi azokat a savtól és az enzimek okozta károsodástól. A nyákréteg megbomlása – például a Helicobacter pylori nevű baktérium által okozott fertőzéstől vagy az aszpirintől – károsodást okozhat, ami gyomorfekély kialakulásához vezethet.
A sósav erősen savas környezetet biztosít, ami a pepszin fehérjebontó működéséhez szükséges. A gyomorban található savas kémhatás a legtöbb baktérium elpusztításával a fertőzésekkel szemben is védelmet nyújt. A savelválasztást a gyomorba jutó idegrendszeri ingerületek, a gyomor által termelt egyik hormon (gasztrin) és egy, a gyomorban felszabaduló vegyület (hisztamin) szabályozzák.
Apepszin felelős a fehérje bontásának megközelítőleg 10%-áért. Ez az egyetlen enzim, amely képes megemészteni a kollagént, a húsok legfontosabb fehérjékhez tartozó összetevője.
Mindössze néhány anyag képes közvetlenül felszívódni a gyomorból, például az alkohol és az aszpirin, de ezek is csak kis mennyiségben.
A gyomorból a táplálék a nyombélbe (patkóbél, duodenum), a vékonybél első szakaszába kerül. A gyomorkapu záróizmán keresztül a táplálék olyan kis ada
Az emésztőrendszer biológiája
481
gokban jut a nyombélbe, hogy a vékonybél tovább tudja emészteni. Amikor a patkóbél megtelik, jelzést küld a gyomornak, hogy várjon a táplálék továbbításával.
A hasnyálmirigyből (pankreasz) a hasnyálmirigynedv, míg a májból az epe ürül a nyombélbe. Ezek a váladékok az Oddi-féle záróizmon (Oddi-sphincter) keresztül jutnak a nyombélbe és fontos szerepet játszanak az emésztés és a felszívódás elősegítésében. A bél féregszerű hullámmozgása (perisztaltika) szintén az emésztést és a felszívódást könnyíti meg azáltal, hogy a táplálékot összekeveri a vékonybélnedvvel.
A nyombél első néhány centiméteres szakaszának a felszíne sima, de a többi redőzött; kicsiny és még kisebb nyúlványokkal, bélbolyhokkal (villus és mikro- villus) borított. Ezek a bélbolyhok megnövelik a patkóbél felületét, ami a tápanyagok fokozott felszívódását szolgálja.
A vékonybél további részei az éhbél (jejunum) és a csípőbél (ileum). A vékonybél ezen szakasza leginkább a zsírok és egyéb tápanyagok felszívásáért felelős. Ezt a redők, a villusok és a mikrovillusok által létrehozott hatalmas felület könnyíti meg. A bélfalat a vérerek gazdagon átszövik, s így a felszívódott tápanyagok a májba jutnak a májkapu-gyűjtőéren keresztül. A bélfal nyákot termel, ami a béltartalmat síkossá teszi, továbbá vizet is kibocsájt, ami a megemésztett alkotórészeket oldja fel. Ezen kívül kis mennyiségben fehérjék, szénhidrátok és zsírok emésztését végző enzimeket is képez.
A béltartalom állaga fokozatosan változik, ahogy a vékonybélben halad előre. A nyombélben azonnal víz kerül hozzá, hogy felhígítsa a gyomorsavat. Amikor a béltartalom az egymás után következő vékonybélszakaszokba jut, a hozzá keveredő víztől, nyáktól, epétől és hasnyálmirigynedvtől még tovább hígul.
A hasnyálmirigyet (pancreas) alapvetően két szövettípus építi fel: a mirigyek (acinusok), amik az emésztőenzimeket termelik, és a szigetsejtek, amelyek a hormonokat állítják elő. A hasnyálmirigyből az emésztőenzimek a nyombélbe, a hormonok viszont a véráramba kerülnek.
Az emésztőenzimek a mirigyek sejtjeiből szabadulnak fel, és különböző csatomácskákon folynak be a hasnyálmirigy kivezetőcsövébe. Ez az Oddi-féle záróizom előtt csatlakozik a közös epevezetékhez, majd mindkettő a nyombélbe ömlik. A hasnyálmirigy által termelt enzimek a fehérjéket, a szénhidrátokat és a zsírokat emésztik. A fehérjebontó enzimek (amelyek a fehérjéket a szervezet számára felhasználható méretűvé nasitják) inaktív formában választódnak ki. Csak akkor
válnak működőképessé, amikor elérik a tápcsatornát. Ezen kívül a hasnyálmirigy nagy mennyiségben termel még nátrium-bikarbonátot, ami a gyomorból érkező sav semlegesítésével védi a nyombelet.
A hasnyálmirigy által termelt három hormon az inzulin,A ami a vércukorszintet (glükóz) csökkenti; a glukagon, ami emeli azt; és a szomatosztatin, ami gátolja a másik két hormon felszabadulását.
A máj (hepar) nagyméretű szerv. Számos különböző funkciót lát el, amelyek közül csak néhány áll kapcsolatban az emésztéssel.
A táplálék alkotóelemei a bélfalba szívódnak fel, amelyet nagyon sok vékony ér (kapilláris) hálóz be. Ezek a kapillárisok kicsiny vénákká szedődnek össze; ezek összeömléséből nagyobb gyűjtőerek alakulnak ki, melyek végül mint májkapu-gyűjtőér lépnek be a májba. Ez a véna a májon belül vékony kis erekké ágazik szét, ahol a beáramló vérben szállított anyagok feldolgozása megtörténik.
Az érkező vér feldolgozása kettős: egyrészt eltávolításra kerülnek a baktériumok és egyéb idegen anyagok, amelyek a belekből felszívódtak, másrészt a bélből felszívódott tápanyag nagy része még tovább bomlik, így a szervezet számára hasznosíthatóvá válik. A májban nagy sebességgel zajlanak le a szükséges folyamatok, majd a tápanyagokban gazdag vért átengedi a nagyvérkörbe.
A máj állítja elő a szervezetben lévő koleszterin közel felét, míg a többi a táplálékkal kerül felvételre. A máj által termelt koleszterin körülbelül 80%-a az epe előállításához használódik fel. A máj kiválasztja az epét, ami az epehólyagban raktározódik, míg a szervezetnek szüksége nem lesz rá.
Az epe a májat a jobb és bal máj vezetéken keresztül hagyja el, amelyek egyesülve a közös májvezetéket alkotják. Ez utóbbiba nyílik az epehólyagból érkező epehólyag-vezeték, kialakítva ezzel a közös epevezetéket. A közös epevezeték a hasnyálmirigy kivezetőcsövéhez csatlakozik közvetlenül a patkóbélbe ürülése előtt.
Étkezések között az epesók az epehólyagban besűrűsödnek, és csak kis mennyiségű epe áramlik ki a májból. Amikor a nyombélbe táplálék kerül, számos hor-
▲ lásd a 717. oldalt
482
Az emésztőrendszer megbetegedései
Az emésztőrendszer
Rekeszizom
Gyomor
Epeutak
Hasnyálmirigy
Epehólyag
Vékonybél
Vastagbél
Féregnyúlvány
Vég bél
Végbélnyílás
Az emésztőrendszer biológiája
483
Az epeutak
monális és idegi választ vált ki, aminek következtében az epehólyag összehúzódik. így az epe bejut a nyombélbe, ahol összekeveredik a táplálékkal. Az epének két fontos szerepe van: közreműködik a zsírok emésztésében és felszívódásában, és felelős bizonyos salakanyagoknak a szervezetből történő eltávolításáért – főleg a széteső vörösvértestekből kiszabaduló hemoglobin és a felesleges mennyiségű koleszterin tartozik ezek közé. Kimondottan az epe felelős az alábbiakért:
- Az epesók növelik a koleszterin, a zsírok és a zsír- oldékony vitaminok oldhatóságát, elősegítve ezzel felszívódásukat.
- Az epesók serkentik a vastagbél vízkiválasztását, ami megkönnyíti a béltartalom mozgását.
- Az epe legfontosabb festékanyaga (bilirubin) az elpusztuló vörösvértestekből származó salakanyagként kerül az epébe.
- Gyógyszerek és egyéb felesleges anyagok választódnak ki az epébe, és általa kerülnek eltávolításra a szervezetből.
- Különböző, az epe működésében fontos szerepet játszó fehérjék vele kerülnek kiválasztásra.
Az epesók visszaszívódnak a vékonybélből, a máj kivonja őket a vérből, és újra kiválasztja azokat az epébe. Az epesóknak ezt a körforgását enterohepatikus keringésnek nevezik. A szervezet teljes epesó készlete körülbelül 10-12 alkalommal kering körbe naponta. Minden egyes körforgás alkalmával az epesók egy kis része bekerül a vastagbélbe, ahol a bélbaktériumok különböző alkotórészekre bontják őket. Néhány alkotórész visszaszívódik, a többi a széklettel együtt kiürül a szervezetből.
A vastagbél részei a felszálló vastagbél, a haránt vastagbél, a leszálló vastagbél és a szigmabél, ami a végbélben folytatódik. A féregnyúlvány a felszálló vastagbélből (pontosabban annak vakbélnek nevezett részéből) eredő kicsiny, kesztyűujjszerű nyúlvány, a vastagbél és a vékonybél találkozásánál. A vastagbél egyrészt nyákot termel, másrészt a vastagbéltartalomban található víz és só felszívásáért felelős.
Amikor a béltartalom eléri a vastagbelet, még folyékony, de mire széklet formájában a végbélbe kerül, akkor normálisan már szilárd. A vastagbélben élő számtalan bélbaktérium néhány vegyületet még tovább bont, elősegítve ezzel a szervezet tápanyagfelszívását. Néhány fontos anyagot is előállítanak, mint amilyen a K-vitamin. Ezekre a bélbaktériumokra szükség van a normális bélműködéshez, de néhány betegség és antibiotikum felboríthatja az egyensúlyt a vastagbélben élő különböző típusú baktériumok között. Ennek követ-
484
Az emésztőrendszer megbetegedései
keztében alakul ki a bél izgalmi állapota, ami nyák és víz fokozott kiválasztásához, ezen keresztül pedig hasmenéshez vezet.
A végbél a vastagbél folytatásába eső tágult bélszakasz, közvetlenül a szigmabél után, s a végbélnyílással végződik. A végbél rendszerint üres, mert a széklet magasabban, a leszálló vastagbélben tárolódik. Végül is, ha a leszálló vastagbél megtelik, és a széklet bekerül a
végbélbe, az székelési ingert okoz. A felnőttek és a nagyobb gyermekek képesek visszatartani a székletüket, amíg elérik a mellékhelyiséget. A csecsemőknél és kisgyermekeknél még nem alakult ki a székletürítést szabályozó izmok akaratlagos ellenőrzése.
A végbélnyílás a tápcsatorna alsó nyílása, amin keresztül a salakanyagok kiürülnek a szervezetből. A végbélnyílást részben a testfelszínt fedő bőr, részben pedig a bél alkotja. A végbélnyílást a testfelszínről folytatódó bőr borítja, és egy gyűrűszerű izom (végbél- záró izom) tartja zárva.
Az emésztőrendszeri megbetegedések
diagnosztikai vizsgálatai
Az emésztőrendszeren elvégezhető vizsgálatok közé tartozik az endoszkópia (egy száloptikás műszer segítségével az orvos végignézheti a tápcsatorna belső felszínét, és szövetmintához juthat a szervezet belsejéből), a röntgen, az ultrahang és a radioaktív izotópos, valamint a kémiai laboratóriumi vizsgálatok. Mindezekkel felállítható a diagnózis, meghatározható a betegség helye, és néha kezelhető is a betegség. Néhány vizsgálat a tápcsatorna béltartalomtól (széklet) történő megtisztítását igényli, másoknál 8—12 órás éhezés szükséges, míg egy részük nem kíván semmilyen előkészítést.
A diagnózis felállításának első lépése mindig a kórtörténet megismerése és a fizikális vizsgálat. Mivel az emésztőrendszeri megbetegedésekben a tünetek gyakran bizonytalanok, az orvosnak nehéz lehet pontosan meghatároznia, hogy mi is a baj. Ezenkívül pszichiátriai betegségek, mint például a szorongás vagy a depresszió is kihatnak az emésztőrendszerre, és hozzájárulnak a tünetek kialakulásához.
Az emésztőrendszeri panaszokkal jelentkező beteg fizikális vizsgálata során az orvos megvizsgálja a hasat, a végbélnyílást és a végbelet. Sztetoszkóppal szokatlan bélhangokat keres, megnagyobbodott szerveket és szövetszaporulatokat tapint ki, meghatározza, hogy különböző területek érzékenyek-e a nyomásra, kesztyűs ujját bevezetve vizsgálja a végbélnyílást és a végbelet, és kis mennyiségű székletmintát vesz a rejtett
(okkult) vérzés kimutatására. Nőknél a kismedence vizsgálatával gyakran elkülöníthetők a tápcsatorna betegségei a nőgyógyászati eredetű problémáktól.
Az orvos a panaszok és a kórkép valószínű elhelyezkedése alapján javaslatot tesz a további vizsgálatokra.
A báriummal végzett röntgenvizsgálatot, amikor a beteg bárium tartalmú kontrasztanyagot nyel le, gyakran végzik a nyelőcső (özofágusz) vizsgálata esetén. Ilyenkor (ezt nyelési röntgennek hívják) az orvosok átvilágítják a beteget egy folyamatos röntgensugárzást kibocsátó készülékkel (fluoroszkópia). Ez lehetővé teszi, hogy nyomon kövessék és lefényképezzék, amint a bárium végighalad a nyelőcsövön. A vizsgáló megfigyelheti a nyelőcső izmos falának összehúzódásait, valamint az anatómiai eltéréseket, például a szűkületeket és a fekélyeket. A látott képeket gyakran röntgenfilmen vagy videofelvételen rögzítik.
A folyékony báriumon kívül a vizsgált személynek báriummal bevont étel is adható, így az orvos meghatározhatja a szűkület helyét, vagy a nyelőcsőnek azt a részét, ahol az izomzat nem működik normálisan. A kétféle bárium készítményt egyszerre alkalmazva olyan rendellenességek mutathatók ki, mint a nyelőcsőben lévő hártya (amikor a nyelőcsövet egy kötőszö- vetes lemez részlegesen elzárja), a nyelőcső falának
Az emésztőrendszeri megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai
485
kiboltosulása (a Zenker-féle divertikulum), a nyelőcsövet borító nyálkahártya felületes sérülései és fekélyei, a szerv falában kialakult visszér tágulatok (nyelőcső varikozitás), és a daganatok.
A manometria során egy nyomásmérésre alkalmas eszközt vezetnek a nyelőcsőbe. Ezzel a műszerrel (ma- nométer) az orvos meg tudja határozni, hogy a nyelőcső falának összehúzódásai képesek-e a falatot rendesen továbbítani.
A nyelőcső pH mérése (ennek során a nyelőcsőben lévő kémhatást mérik) manometria közben elvégezhető. A vizsgálatot akkor alkalmazzák, amikor fölmerül a gyanúja, hogy a beteg gyomorsava visszafolyik a nyelőcsőbe (savas refluxj.A Egy alkalommal akár több mérés is végezhető.
A Bernstein teszt (savperfuziós nyelőcsővizsgálat) során kis mennyiségű savat juttatnak a nyelőcsőbe a beteg orrán levezetett csövön keresztül. Ezzel kideríthető, hogy a beteg mellkasi fájdalmát a gyomorsav által kiváltott nyelőcsőizgalom okozza-e, illetve alkalmas a nyelőcső gyulladásának (özofagitisz) felismerésére is.
A szondázás során egy vékony, hajlékony műanyag csövet vezetnek az orron vagy a szájon keresztül a gyomorba vagy a vékonybélbe.
Ezt a beavatkozást diagnosztikus és terápiás céllal is végezhetik. Bár a szondázás öklendezést és hányingert okozhat, nem fájdalmas. A szonda méretét a céltól függően választják meg.
A csövet az orron keresztül vezetik a gyomorba (nazogasztrikus szondázás), ha mintát akarnak nyerni a gyomomedvből. Ebből az orvosok meg tudják állapítani, hogy van-e a gyomorban vér, elemezhetik a gyo- momedv kémhatását, enzimeit és egyéb jellemzőit. Mérgezett egyéneken a gyomomedvből vett mintából vizsgálják a méreganyagot. Esetenként a cső bent marad a gyomorban, így néhány óra leforgása alatt több minta is nyerhető.
A nazogasztrikus szondázás alkalmas lehet továbbá bizonyos állapotok kezelésére. Például hideg vizet lehet juttatni a gyomorba a gyomorvérzés megállításának elősegítésére. A gyomorszondán át a méreg kiszívható, vagy orvosi szénnel semlegesíthető, esetleg a nyelésképtelen betegek folyékony tápszerrel táplálhatok ezen keresztül.
Néha a gyomorszondát arra használják, hogy folyamatosan eltávolítsák a gyomortartalmat. A cső végét ilyenkor rendszerint egy szívó eszközhöz csatlakoztatják, ami leszívja a gázt és a folyadékot a gyomorból.
Ez csökkenti a nyomást a tápcsatorna elzáródásakor vagy egyéb működészavar esetén.
A vékonybél szondázásának céljára hosszabb cső is levezethető az orron át a gyomorba, majd a vékonybélbe. Ezzel a beavatkozással a vékonybél tartalmából minta nyerhető, folyamatosan eltávolítható a vékonybélnedv, vagy táplálék juttatható be a szondán át. A cső végén lévő apró eszközzel a vékonybélből szövetminta nyerhető, további vizsgálatra (biopszia). Ebből a szövetből mérhető az enzimaktivitás, illetve megvizsgálható mikroszkóppal vagy egyéb módszerekkel. Mivel a gyomorban és vékonybélben nincsenek fájdalomérző idegek, a beavatkozás fájdalmatlan.
Az endoszkópia a szervek belső felszínének megtekintése, egy cső alakú, száloptikás műszerrel (endoszkóp).
A szájon át bevezetett eszközzel vizsgálhatjuk a nyelőcsövet (nyelőcsőtükrözés, özofagoszkópia), a gyomrot (gyomortükrözés, gasztroszkópia) és a vékonybelet (gasztro-duodenoszkópia, panendoszkópia). Amikor a végbélnyíláson keresztül vezetik be a műszert, áttekinthető a végbél és a vastagbél alsó szakasza (szigmabéltükrözés, szigmoidoszkópia), valamint a teljes vastagbél (vastagbéltükrözés, kolonoszkópia).
Az endoszkópok átmérője kb. 6 mm-től 12 mm-ig, hosszúságuk kb. 30 cm-től 1,5 m-ig változik. A száloptikás videó rendszerek fokozzák a hajlékony eszközökkel való vizsgálat sokoldalúságát, mivel ezek egyidejűleg fényforrásként és képalkotó rendszerként is szolgálnak. Sok endoszkóp kiegészítője még egy szövetminta vételére alkalmas apró fogó és egy elektromos szonda, amivel a kóros szövet elroncsolható.
Az endoszkópia segítségével kiváló képet kap az orvos az emésztőrendszert borító nyálkahártyáról. Megtekintheti a gyulladt területeket, a fekélyeket és a kóros szövetszaporulatokat. Rendszerint szövetminta is nyerhető további vizsgálatokra. Az endoszkópok terápiás célra is használhatók. Az orvos különböző típusú eszközöket vezethet át az endoszkópban lévő kis csatornán keresztül. Elektromos égetővel (elektrokauterrel) ereket lehet elzárni, elállítva ezzel a vérzést, vagy kis növedékek távolíthatók el. Egy apró tűn keresztül gyógyszer fecskendezhető be a nyelőcső tágult vissze- reibe, megszüntetve azok vérzését.
A szájon át történő tükrözést megelőző néhány órában a betegnek rendszerint koplalnia kell. A gyomor-
▲ lásd a 491. oldalt
486
Az emésztőrendszer megbetegedései
bán lévő étel elfedheti a látóteret, és hányást okozhat a beavatkozás közben. A végbél és vastagbél tükrözése előtt a beteg rendszerint hashajtót és beöntéseket kap, hogy teljesen megtisztuljon minden széklettől.
Az endoszkópos vizsgálatok viszonylag ritkán okoznak szövődményt. Bár az eszközök megsérthetik, sőt, még ki is lyukaszthatják a tápcsatornát, általában mindössze a bélnyálkahártya izgalma és enyhe vérzése fordul elő.
A laparoszkópia a hasüreg endoszkópos vizsgálata.
A laparoszkópia rendszerint altatásban történik. A megfelelő bőrfelület fertőtlenítő lemosása után egy kis metszést ejtenek a bőrön, általában a köldöknél. Ezután egy endoszkópot vezetnek a hasüregbe. Az orvos ily módon daganatokat vagy egyéb rendellenességeket kereshet, gyakorlatilag bármely hasüregi szervet megtekintheti, szövetmintákat vehet, és még műtéti beavatkozásokat is végezhet.
A röntgenvizsgálatokat gyakran alkalmazzák az emésztőrendszeri betegségek esetén. Az egyszerű (natív) hasi röntgenfelvételhez, a has alapvető radiológiai vizsgálatához nincs szükség a beteg előkészítésére. Általában bélelzáródás vagy bélhűdés, esetleg a hasüregen belüli szabad levegő kimutatására használatos. A vizsgálattal egyes szervek, mint a máj, a vesék és a lép megnagyobbodása is látható.
A báriummal végzett vizsgálatok gyakran több információt nyújtanak. Miután a vizsgált személy lenyelte a báriumot, az fehér színben ábrázolódik a röntgenfelvételen, kirajzolja a tápcsatornát, és megmutatja a nyelőcső, a gyomor, valamint a vékonybél kontúrjait és felszínét. A kontrasztanyag összegyűlik a kóros területeken; így ábrázolja a fekélyeket, daganatokat, nyálkahártya-sérüléseket és a nyelőcső visszértágulatait. A felvételeket bizonyos időközökben megismételve meghatározható, hogy a bárium meddig jutott el a tápcsatornában. Átvilágító ernyőt használva megfigyelhető, amint a bárium végighalad az emésztőrendszeren. Ez a folyamat szintén lefényképezhető későbbi kiértékelés céljából. A kontrasztanyag mozgását követve a bélrendszerben, az orvos láthatja, hogy milyen a nyelőcső és a gyomor működése, megállapíthatja, hogy izommozgásuk (perisztaltikájuk) normális-e, és meg tudja mondani, hogy az étel elakad-e a tápcsatornában.
A bárium beöntés formájában is beadható, így a vastagbél körvonalait rajzolja ki. így a röntgensugarak
megmutathatják a polipokat, daganatokat vagy egyéb szerkezeti eltéréseket. Ez a beavatkozás görcsös fájdalmat idézhet elő, ami kisebb-nagyobb kellemetlenséget jelent.
A bárium akár szájon át, akár beöntésben adva végül is a széklettel ürül ki, amit krétafehérre színez. A kontrasztanyagot a vizsgálat után lehetőleg gyorsan el kell távolítani a belekből, mert jelentős székrekedést okozhat. A kiürülés enyhe hashajtóval meggyorsítható.
A hascsapolás (paracentézis) során egy tűt vezetnek a hasüregbe, amin keresztül eltávolitják a benne lévő folyadékot.
Normálisan a hasüregben a belek között csak igen kis mennyiségű folyadék található. Bizonyos körülmények között azonban felszaporodhat, így például a gyomor vagy a belek kilyukadásakor, májbetegség és rosszindulatú daganat esetén, vagy a léptok megrepedése következtében. Az orvos akkor folyamodik a hascsa- poláshoz, ha elemzés céljára kell mintát vennie, vagy el kell távolítania a jelentős mennyiségű folyadékot.
A paracentézis előtt fizikális vizsgálat, néha kiegészítő ultrahangvizsgálat történik, hogy megerősítse: a hasüreg valóban nagy mennyiségű folyadékot tartalmaz. Ezt követően a bőrt általában a köldök alatt fertőtlenítő oldattal lemossák, és kis mennyiségű helyi ér- zéstelenítővel elzsibbasztják. Az orvos ezután egy fecskendőhöz csatlakoztatott tűvel átszúrja a bőrt és a hasfali izmokat, így a tű a folyadékgyülembe jut. A laboratóriumi vizsgálatokhoz kis mennyiség is elegendő, de akár több liternyi is eltávolítható a has feszülésének csökkentése érdekében.
Az ultrahang vizsgálószerkezet hanghullámok segítségével állít elő képeket a belső szervekről. Képes megmutatni több szerv, például a máj és a hasnyálmirigy méretét, alakját, de még a bennük lévő kóros területeket is. Az ultrahangvizsgálattal kimutatható a folyadék. A módszer ugyanakkor nem igazán alkalmas a bélrendszer belsejének vizsgálatára, ezért nem használatos a gyomorban, a vékonybélben és a vastagbélben lévő daganatok keresésére és a vérzés okának kiderítésére.
A módszer fájdalom- és kockázatmentes. A vizsgáló (orvos vagy szakasszisztens) egy érzékelő fejet nyom a hasfalra, és a fej mozgatásával a hanghullámokat a hasüreg különböző részei felé irányítja. Ezután a kép megjelenik a képernyőn, ami videofilmen is rögzíthető.
A nyelőcső megbetegedései
487
Emésztőrendszeri vérzést oka lehet jelentéktelen betegség, például egy kis helyi nyálkahártyaizgalom, de az ok lehet súlyos is, mint a rák. Amikor a vérzés jelentős, a beteg vért hányhat (hematemezis), illetve friss piros véres vagy szurokfekete székletet (melaena) üríthet. A szín- vagy állagváltozást nem okozó kicsiny vérmennyiséget kémiai módszerrel lehet kimutatni. Csekély mennyiségű vér fekély, daganat vagy egyéb rendellenesség korai jele lehet.
A végbél vizsgálata során az orvos kis mennyiségű székletet is nyer a kesztyű ujján. Ezt a mintát egy vegyszerekkel átitatott kartonlapra keni. Egy másik vegyü- let hozzáadása után a minta színe megváltozik, ha vért tartalmaz. Lehetőség van arra, hogy a vizsgált személy hazavigyen egy egységcsomagot, ami tartalmazza a vegyszerrel előkezelt kartonpapírt. Három különböző alkalommal nyert székletből vett mintát kell a lapra helyezni, amit ezután egy speciális csomagolásban postán vissza lehet küldeni az orvoshoz, a teszt elvégzésére. Ha vért mutatnak ki belőle, további vizsgálatok szükségesek a vérzésforrás felkutatására.
A nyelőcső (özofágusz – oesophagus) az a szerv, ami a garatból vezet a gyomorba. A nyelőcső fala a perisztaltikának nevezett ritmusos izom-összehúzódással juttatja az ételt a gyomorba. A garat és a nyelőcső határán egy izomszalag van, amit a nyelőcső felső záróizmának hívnak. Az özofágusz és a gyomor találkozása felett közvetlenül egy másik izomgyűrű található, ezt a nyelőcső alsó záróizmának nevezik. Amikor a szerv nyugalmi állapotban van, ezek az izomgyűrűk zárva vannak, így az étel és a gyomorsav nem folyhat vissza a szájüreg felé. Nyelés közben azonban eler- nyednek, így a táplálék bejuthat a gyomorba.
A nyelőcső betegségeinek két leggyakoribb tünete a nyelési nehézség (diszfágia) és a mellkasba vagy a hátba sugárzó fájdalom.
A nyelési nehézség az az érzés, amikor az étel nem csúszik le rendesen a garatból a gyomorba, vagy amikor lefele menet megakad. Ez fájdalommal is járhat. A folyékony és szilárd anyagok mozgását ténylegesen gátolhatja a garat, a nyelőcső és a környező szervek szervi rendellenessége, vagy az izmok, illetve az idegek működési zavara. De a nyelési nehézség lehet képzelt is.
A mellkas és hát fájdalmának oka lehet gyomorégés, a nyelés közben megjelenő fájdalom és a nyelőcső izomfalának fájdalma is.
A nyelés közben fellépő fájdalmat az alábbiak okozhatják:
• A nyelőcsövet borító nyálkahártya sérülése, ami a gyomorsav visszafolyása miatt kialakult gyulladásból eredhet
- A garat baktériumok, vírusok vagy gombák okozta fertőzése
- Daganatok, vegyszerek vagy izombetegségek, mint a nyelőcső simaizomzatának ellazulási képtelensége (akalázia), és a kiterjedt nyelőcsőgörcs.
A fájdalom égő érzésként vagy a szegycsont (szter- num) mögött fellépő nyomásérzésként jelentkezhet, rendszerint akkor, amikor a beteg lenyeli az ételt vagy az italt. A súlyos mellkasi szorító fájdalom forró vagy hideg ital nyelési nehézségével együtt jelentkezik, ami a nyelőcsőizomzat betegségének jellemző tünete.
Az özofágusz izomzatának fájdalmát időnként nehéz elkülöníteni a szívbetegségből eredő mellkasi fájdalomtól (angina). Az előbbi akkor alakul ki, amikor a nyelőcső izomzata görcsösen összehúzódik.
A garatbetegségek által okozott nyelészavar
A garatot érintő betegségek esetén nehéz lehet a falat továbbjutása a garat felső részéből a nyelőcső felé. A rendellenesség legtöbbször azoknál alakul ki, akiknek az akaratlagosan működő izmait (vázizmok) vagy az azokat ellátó idegeket éri megbetegedés. Ezek közé tartozik a bőr és az alatta fekvő izmok gyulladása (dermatomiozitisz), az akaratlagosan működtetett izmok mozgásképtelenségig fokozódó gyors kifáradása (miasztenia grávisz), a szimmetrikus izomcsoportok fokozódó sorvadása (disztrófia muszkulorum), a járványos gyermekbénulás (poliomielitisz), a nyúltvelői idegek bénulásához hasonló központi idegrendszeri
488
Az emésztőrendszer megbetegedései
eredetű garatizomzat bénulás (pszeudobulbáris paralízis), valamint az agynak és a gerincvelőnek a megbetegedései, mint a Parkinson-kór és a gerincvelő oldalkö- tegeinek izomsorvadással járó keményedése (amiotro- fiás laterál szklerózis, Lou Gehrig-kór). A fenotiazint (elmezavar kezelésére használt szer) szedőknél szintén nyelési nehézség alakulhat ki, mert a gyógyszer hathat a garat izmaira is. Amikor ezen betegségek valamelyike okozza a nyelési nehézséget, a falat gyakran visszajut az orrüregbe, vagy a beteg félrenyeli a légcsövébe (tracheába), ami köhögéshez vezet.
A nyelőcső felső záróizmának működési zavarában (krikofaringeális koordinációs zavar) a garat felső záróizma zárva marad, vagy rendezetlen módon nyílik ki. A záróizom rendellenes működése miatt az étel újra és újra a légcsőbe és a tüdőkbe kerül, ami idült légzőszervi betegségekhez vezethet. A betegség a záróizom átvágásával műtétileg kezelhető, így az állandóan eler- nyedt állapotban marad. Kezeletlen esetekben az állapot egy tasak képződéséhez (divertikulum) vezethet, amikor a nyelőcső nyálkahártya borítása hátrafelé kitü- remkedik a krikofaringeális izomzaton keresztül.A
Egy feltehetőleg már születéskor meglévő, alsó nyelőcső gyűrű (Schatzki gyűrű) szűkíti a nyelőcső alsó szakaszát.
A nyelőcső alsó szakaszának átmérője normálisan 4-5 cm. Ha a szűkület átmérője 1,5 cm, vagy kevesebb, a betegnek problémát okoz a szilárd ételek nyelése. Ez a tünet bármely életkorban kialakulhat, de 25 éves kor alatt ritka. Ha a gyűrű átmérője nagyobb, mint 2 cm rendszerint nem okoz tüneteket.
Alsó özofageális gyűrű esetén a nyelési nehézség rendszertelenül jelentkezik. Gyakran a báriummal végzett nyelési röntgen® mutatja ki a rendellenességet.
Az étel alapos megrágása rendszerint enyhíti a panaszokat. Ha ez nem oldja meg a problémát, a szűkületet okozó gyűrűt sebészi úton kell átvágni. Választható módszer még, hogy az orvos egy tágítót vagy egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, kiegészítő műszerekkel felszerelt eszközt (endoszkópot)* * * vezet keresztül a
▲ lásd a 492. oldalt
■ lásd a 484. oldalt
- lásd a 485. oldalt
• lásd a 484. oldalt
- lásd az 549. oldalt
szájüregen és a garaton, amivel megtágítható a szűkült szakasz.
A nyelőcső hártyák (Plummer-Vinson-szindróma, sideropéniás diszfágia) vékony membránok, amik a nyelőcsövet bélelő nyálkahártya felszínéről nőnek keresztül a nyelőcső belsejében.
Bár a betegség ritka, ezek a hártyák leggyakrabban azokban alakulnak ki, akiknek kezeletlen, súlyos vashiányos vérszegénységük van. A nyelőcső felső szakaszán kialakult hártyák rendszerint a szilárd étel nyelését akadályozzák. Általában a mozgóképet adó röntgenvizsgálat (cineradiográfia, nyelési röntgen, amikor a vizsgált személy báriumot tartalmazó folyadékot iszik) a legjobb eljárás a betegség felismerésére.
A vérszegénység sikeres kezelése után a hártyák eltűnnek. Ha mégsem, az orvos egy tágító eszköz vagy endoszkóp segítségével tudja szétrepeszteni azokat.
A diszfágia lusoria egy olyan nyelési zavar, amit az okoz, hogy a nyelőcsövet egy ér szorítja le.
Ez egy fejlődési rendellenesség, amit leggyakrabban a rendellenes lefutású jobb oldali kulcscsont alatti verőér (artéria subclavia) okoz. A nyelési nehézség már gyermekkorban, de akár később is jelentkezhet a rendellenes érben kialakuló érelmeszesedés következtében.
A báriummal végzett röntgenvizsgálat® kimutatja a nyelőcső összenyomódását. Érfestés (arteriográfía, egy kontrasztanyagnak a verőérbe történő befecskendezése után készült röntgenfelvétel) szükséges annak bizonyítására, hogy a leszorítást tényleg verőér okozza. Műtéti beavatkozásra csak ritkán van szükség.
A betegek egy részében a nyelőcső szűkülete (strik- tura) veleszületett, másokban a gyomorból ismételten visszafolyó sav (savas reflux) okozza a nyálkahártya sérülését. Szűkülethez vezethet a nyelőcső kívülről történő összenyomása. Ezt előidézheti a megnagyobbodott bal pitvar, a mellkasi főverőér körülírt tágulata (aorta aneurizma), rendellenesen fejlődött kulcscsont alatti verőér, megnagyobbodott pajzsmirigy (struma), a gerinc csontos kinövése, vagy daganat, leggyakrabban tüdőrák. A szűkület legsúlyosabb oka a nyelőcsőrák.* Mivel mindezek a kórképek csökkentik a nyelőcső átmérőjét, rendszerint a szilárd ételek nyelési zavarával járnak – különösen a hús és a kenyér elfogyasztása okoz panaszt -, míg a folyadékoké nem.
A nyelőcső megbetegedései
489
Ha a szűkület savas reflux következménye, a nyelé- si nehézséget régóta fennálló tünetek kísérik, például a súlyos gyomorégés és a szegycsont mögött rendszeresen visszatérő éles fájdalom, ami éjszakánként vagy előrehajláskor jelentkezik. A nyelési zavar évek alatt fokozatosan rosszabb lesz. Nyelőcsőrák esetén ez a folyamat gyorsabb, hetek, hónapok alatt bekövetkezik. Röntgenvizsgálattal rendszerint felismerhető az elzáródás oka és elhelyezkedése is. A kezelés és a betegség lefolyása a kiváltó októl függ.
A kiterjedt nyelőcsőgörcs (rózsafüzér vagy dugóhúzó nyelőcső, diffúz nyelőcső spazmus) a nyelőcső mozgató működésének (perisztaltika) rendellenessége, amit beidegzési zavar okoz.
A táplálékot normálisan továbbító izom-összehúzódásokat (perisztaltika) időszakosan ismétlődő, mozgással nem járó izom-összehúzódások váltják fel. A betegségben szenvedő emberek 30%-ában a nyelőcső alsó záróizmának kinyílása és bezáródása kóros.
Az egész nyelőcsövet érintő izomgörcs jellegzetesen a szegycsont mögött érzett mellkasi fájdalommal és a vele egyidőben kialakuló nyelési nehézséggel jelentkezik, ami egyaránt vonatkozik a szilárd és a folyékony ételekre is. A fájdalom éjszaka is kialakulhat, és olyan erős lehet, hogy felébresztheti a beteget. Nagyon meleg vagy hideg folyadék tovább fokozhatja a fájdalmat. Evek alatt a betegség a nyelőcső sima- izomzatának elemyedési képtelenségéhez (akalázia) vezethet.
A kiterjedt nyelőcsőgörcs súlyos fájdalommal járhat, nyelési nehézség nélkül is. Ezt a fájdalmat gyakran a szegycsont mögött jelentkező szorító fájdalomként jellemzik, ami testmozgást, vagy erőkifejtést kísérhet. Ez megnehezíti az elkülönítését a szívbetegségből eredő mellkasi fájdalomtól (angina).
A bárium tartalmú kontrasztanyag lenyelésekor készített röntgenfelvétel mutatja, hogy a táplálék nem mozog rendesen a nyelőcsőben lefelé, valamint azt, hogy a nyelőcső izomfalának összehúzódásai rendezetlenek. A nyelőcső szcintigráfia (érzékeny képalkotó eljárás, amely az igen kis mennyiségű radioaktív anyaggal jelölt táplálék mozgását mutatja) használatos az étel kóros mozgásának a kimutatására. A nyomásmérés (manometria) teszi lehetővé az izomgörcs legérzékenyebb és legrészletesebb elemzését. Ha ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei nem meggyő-
A nyelőcső működése
Amikor valaki nyel, az étel a szájüregből a garatba kerül, amit farinxnak is neveznek (1). A nyelőcső felső záróizma megnyílik (2), így a falat bejuthat a nyelőcsőbe, ahol az izom-összehúzó- dások hullámai, amit perisztaltikának hívnak (3), tovább hajtják az ételt lefelé. A táplálék ezután átjut a nyelőcső alsó záróizmán (4), és bekerül a gyomorba (5).
zőek, a manometria étkezés után vagy a fájdalmas görcsöket kiváltó edrofonium beadását követően is elvégezhető.,^
▲ lásd a 485. oldalt
490
Az emésztőrendszer megbetegedései
A kiterjedt nyelőcsőgörcsöt gyakran nehéz kezelni. A nitroglicerin, a hosszúhatású nitrátok, az antikolinerg szerek, mint a diciklomin, vagy a kalcium csatorna blokkolók, mint a nifedipin, enyhíthetik a tüneteket. Néha erős fájdalomcsillapítók adása szükséges. Egy ballon felfújása a nyelőcsőben, vagy szondasorozat (fokozatosan növekvő átmérőjű fém tágítok) levezetésével végzett özofágusz tágítás lehet még eredményes. Ha már más kezelési módszer nem segít, a sebésznek a nyelőcső teljes hosszában át kell vágnia az izomfalat.
A nyelőcső simaizomzatának
ellazulási képtelensége
A nyelőcső simaizmának ellazulási képtelensége (akalázia, kardiospazmus, a nyelőcső perisztaltika hiánya, megaözofágusz) ismeretlen eredetű, a beidegzéssel összefüggő betegség, ami két folyamatot gátol meg: a perisztaltikát, vagyis azokat a ritmikus izom-összehú- zódási hullámokat, amelyek a táplálékot mozgatják a nyelőcső mentén lefelé, valamint a nyelőcső alsó záróizmának megnyílását.
Az akaláziát feltehetőleg a nyelőcsövet körülvevő, és annak izomzatát ellátó idegek kóros működése okozza.
Az akalázia bármely életkorban megjelenhet, de rendszerint a 20. és 40. életév között kezdődik, szinte észrevétlenül, majd ezt követően több hónap vagy év alatt fokozatosan tovább romlik. A legfőbb tünet a szilárd és a folyékony étel nyelésének nehezítettsége. A nyelőcső alsó záróizmának szűkülete a nyelőcső felső szakaszának nagyfokú kitágulásához vezet.
További tünet lehet a mellkasi fájdalom, a kitágult nyelőcső tartalmának visszafolyása a garatba (regur- gitáció), és az éjszakai köhögés. Ritkán ugyan, de a mellkasi fájdalmat kiválthatja a nyelés vagy egyéb, kevésbé nyilvánvaló ok is. Az akaláziás betegek harmadában a gyomorból emésztetlen étel folyik vissza (regurgitál) a garatba alvás közben. Ezt a beteg belélegezheti a tüdőkbe (aspiráció), ami tüdőtályoghoz, a légutak kitágulásához és fertőződéséhez (bronchiektázia) vagy aspirációs tüdőgyulladáshoz vezethet. Az akalázia a nyelőcsőrák rizikófaktora, noha valószínű
▲ lásd a 485. oldalt
■ lásd a 485. oldalt
lég az akaláziás betegek kevesebb, mint 5%-ánál alakul csak ki ilyen daganat.
A báriummal végzett nyelési röntgenvizsgálat a perisztaltika hiányát mutatja. A nyelőcső gyakran hatalmas mértékben kitágult, de az alsó záróizom területén szűk. A nyelőcsőben történő nyomásmérés (manome- tria)A az izom-összehúzódások hiányát igazolja. A nyelőcső alsó záróizmának záró nyomása emelkedett, és nyelés közben nem nyílik ki megfelelően. A nyelő- csőtükrözésB (özofagoszkópia, a nyelőcső megtekintésére alkalmas, videokamerához csatlakoztatott, hajlékony csővel történő vizsgálat) kimutatja a tágulatot, de a szűkületet nem.
A tükrözés közben az orvos szövetmintát tud venni mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia), hogy megbizonyosodjon arról, a tüneteket nem a nyelőcső alsó szakaszán kifejlődött rák okozza. A beteget még egy másik nyelészavart okozó izomrendszeri betegség (szkleroderma) kizárása céljából is megvizsgálják.
Az akalázia oka gyakran jelentéktelen eltérés, és nem vezet semmilyen súlyos betegséghez sem. Prognózisa nem jó, ha a gyomortartalom belégzésre került a tüdőkbe, mert a légzőszervi szövődmények kezelése nehéz.
A kezelés célja az, hogy a nyelőcső alsó záróizma minél könnyebben nyíljék meg. Az első lépés a záróizom mechanikus tágítása, például egy felfújható ballon bevezetésével. A beavatkozás eredménye az esetek 40%- ában kielégítő, de ismételt tágításokra is szükség lehet. A nitrátok (például az étkezés előtt a nyelv alá helyezett nitroglicerin tabletta) vagy a kalcium csatorna blokkolók (mint a nifedipin) a záróizom ellazulásának elősegítésével késleltethetik a következő tágítás időpontját. Az esetek kevesebb, mint 1%-ában a nyelőcső a tágítás közben megrepedhet, ami a környező szövetek gyulladásához (mediasztinitisz) vezethet. Ilyenkor azonnali műtéttel kell a megrepedt nyelőcsőfalat bezárni.
A mechanikus tágítás helyett az orvos botulinusz toxint fecskendezhet be a nyelőcső alsó záróizmába. Ez az új terápiás eljárás ugyanolyan hatékony, mint a mechanikai tágítás, de a hosszútávú eredmények még nem ismertek.
Ha a tágítás vagy a botulinusz toxinnal végzett kezelés nem vezet eredményre, akkor általában a nyelőcső alsó záróizomrostjainak műtéti átvágását végzik. Ez az operáció megközelítőleg az esetek 85%-ában
A nyelőcső megbetegedései
491
sikeres. A műtéten átesett betegek körülbelül 15%- ában azonban alkalmanként savas visszafolyás (reflux) jelentkezik.
A savas visszafolyás (gasztroözofageális reflux, regur- gitáció) a gyomortartalomnak felfelé, a nyelőcsőbe történő visszafolyása.
A gyomor borítása megvédi a szervet a saját maga által termelt sav hatásaitól. Mivel azonban a nyelőcsőben a hasonló védőréteg hiányzik, a visszafolyó gyomorsav fájdalmat, gyulladást (nyelőcsőgyulladás, özofagitisz) és sérülést okoz.
Savas reflux akkor alakul ki, ha a nyelőcső alsó záróizma nem működik megfelelően. A beteg fekvő testhelyzetekor a nehézségi erő is szerepet játszik a reflux kialakulásában. A regurgitáció által okozott gyulladás foka függ a gyomortartalom savasságától, a nyelőcsőbe került gyomorsav mennyiségétől, és a visszafolyt folyadéknak a nyelőcsőből történő kiürülésétől.
A savas reflux legnyilvánvalóbb tünete a gyomorégés, a szegycsont mögött jelentkező égő fájdalom. A fájdalmat – ami szétterjedhet a mellkasban felfele, kisugározhat a nyakra, a garat, sőt, még az arc felé is – a gyomorból a nyelőcsőbe történő savas visszafolyás idézi elő. Ez rendszerint étkezés után vagy fekvés közben alakul ki. A gyomorégést a gyomortartalomnak a szájüregbe történő regurgitációja vagy a nyálelválasztás fokozódása kísérheti. A nagyfokú nyáladzást, amit az okoz, hogy a nyelőcső alsó, gyulladt szakaszát a gyomorsav izgatja, az angol nyelvben „locsolásnak” nevezik.
A savas reflux szövődményei közé tartozik a nyelőcső egy részének beszűkülése (peptikus nyelőcsőszűkület), a nyelőcsőfekély, és a rákmegelőző állapot (Barret-szindróma) kialakulása a nyelőcsövet borító nyálkahártyán. A nyelőcső gyulladása nyelési fájdalommal és vérzéssel járhat, ami rendszerint csekély, bár jelentős mértékű is lehet. A szűkület egyre inkább nehezíti a szilárd ételek nyelését. A nyelőcsőfekélyek fájdalmas nyílt sérülések a nyálkahártya borításon. A fájdalom általában a szegycsont mögött vagy közvetlenül alatta jelentkezik, és savközömbösítők adására rendszerint enyhül. A gyógyuláshoz 4-12 héten át tartó gyógyszeres kezelés szükséges, ami csökkenti a gyomorsav mennyiségét. A fekély gyógyulása lassú, hajlamos a kiújulásra, és a gyógyulás után a nyelőcsővön rendszerint szűkület alakul ki.
A tünetek utalnak a diagnózisra. A radiológiai vizsgálatokra, a nyelőcsőtükrözésre (a nyelőcső vizsgálata egy hajlékony, cső alakú, képalkotó eszközzel), nyomásmérésekre (manometria) a nyelőcső alsó záróizma területén, a nyelőcső kémhatásának (pH) mérésére és a Bemstein teszt (melynek során savat csepegtetnek a nyelőcsőbe) elvégzésére néha szükség van a diagnózis megerősítése és a szövődmények ellenőrzése érdekében. A A legjobb bizonyítékát annak, hogy a tüneteket a savas reflux okozza, egy szövetminta mikroszkópos vizsgálata (biopszia) vagy a Bemstein teszt nyújtja, tekintet nélkül a röntgenvizsgálat vagy a nyelőcsőtükrözés leleteire. Ezenkívül a biopszia az egyetlen megbízható módszer a Barrett-szindróma kimutatására.
A Bemstein teszt során savas oldatot juttatnak a nyelőcső alsó részébe. A vizsgálat azt igazolja, hogy a panaszokat a savas reflux okozza, ha az oldat befecskendezésekor a tünetek gyorsan kialakulnak, majd megszűnnek.
A nyelőcsőtükrözéssel számos lehetséges ok és szövődmény mutatható ki. A nyelőcsőből vett szövetminta mikroszkópos vizsgálata egyértelműen bizonyítja a savas refluxot, még akkor is, ha a gyulladásos jelek a tükrözés során nem láthatók.
A bárium tartalmú oldat megivását követően a vizsgált személyt ferdén fektetik le úgy, hogy a feje alacsonyabban legyen, mint a lábai. Az ezután készített röntgenfelvétel kimutathatja, hogy a kontrasztanyag visszafolyik a gyomorból a nyelőcsőbe. Az orvos rányomva a hasra fokozza a reflux valószínűségét. A vizsgálattal igazolható még a nyelőcső fekélye vagy szűkülete is.
A nyelőcső alsó záróizmának nyomásmérései mutatják annak erejét, és képesek elkülöníteni a normális záróizom-működést a meggyengülttől.
Különböző eljárásokkal mérsékelhető a savas reflux. Az ágy feji végének körülbelül 15 cm-rel történő megemelésével elősegíthető, hogy alvás közben a sav kiürüljön a nyelőcsőből. A kávé, az alkohol és a gyomorsav termelődését jelentősen fokozó anyagok kerülése szintén segít. Ezenkívül, az étkezések után egy órával, majd lefekvéskor bevett savkötő gyógyszer semlegesíteni tudja a gyomorsavat, és feltehetőleg csökkenti a sav átszivárgását is a nyelőcső alsó záró-
▲ lásd a 484. oldalt
492
Az emésztőrendszer megbetegedései
izmán keresztül. Az olyan gyógyszerek szedése, mint a cimetidin és a ranitidin gátolja a gyomor savtermelését. A betegnek tartózkodnia kell egyes ételektől (például a zsírok és a csokoládé), a dohányzástól és bizonyos gyógyszerektől (mint az antikolinerg szerek) – mert ezek fokozzák a nyelőcső alsó záróizmán keresztül történő savszivárgást. Az orvos kolinerg szereket rendelhet (például betanekol, metoklopramid vagy cisza- prid), amelyek az alsó záróizmot szorosabb záródásra késztetik.
Amíg a nyelőcső gyulladásából eredő vérzés nem jelentős, addig sürgős sebészi beavatkozás nem szükséges, a vérzés azonban bármikor ismétlődhet. A nyelőcsőszűkületet gyógyszeresen és ismételt tágításokkal lehet kezelni. Ez felfújható ballonnal vagy szondasorozattal (fokozatosan növekvő méretű fém tágítok) végezhető. Sikeres tágítás után a szűkület nem gátolja lényegesen a beteg étkezését. Az omeprazol vagy lanzo- prazol kezelés, esetleg a műtét enyhíti a súlyos gyulladást, vérzést, szűkületet, fekélyeket, vagy azokat a tüneteket, amelyek más kezelésre nem reagáltak. Az omeprazol és lanzoprazol a leghatékonyabb gyógyszerek a reflux okozta nyelőcsőgyulladás gyors gyógyítására. A Barrett-szindróma (rákmegelőző állapot) megszűnhet, de fent is maradhat annak ellenére, hogy a kezelés enyhíti a tüneteket.
A maró anyagok, mint a tisztítószerek, károsíthatják a nyelőcsövet, véletlenül vagy szándékosan lenyelve, például öngyilkossági kísérlet esetén.
Egyes gyógyszerek a nyálkahártya súlyos izgalmát okozzák, ha egy ideig megakadnak a nyelőcsőben. Nyelési fájdalom és ritkábban a nyelőcső szűkülete lehet a következmény.
A nyelőcső tasakok (divertikulum) rendellenes kibolto- sulások, amelyek ritkán nyelési zavart okozhatnak.
A nyelőcső tasakoknak három fajtájuk van: a garatnál található tasak, vagy Zenker-divertikulum; a nyelőcső középső részén kialakuló, vagy kihúzásos divertikulum; és a rekeszizom feletti tasak. Mindnek más és más a kiváltó oka, de feltehetőleg mind a nyelés és az izomellazulás összehangoltságának hiányával hozható összefüggésbe. Olyan betegségek során alakulhatnak ki, mint a nyelőcső simaizmának ellazulási képtelensége (akalázia) és a kiterjedt nyelőcső izomgörcs (diffúz özofágusz spazmus).
A nagyobb tasak megtelhet étellel, ami később visz- szafolyhat belőle, amikor a beteg lehajol, vagy lefekszik. Alvás közben az étel a tüdőbe juthat, s ez félre- nyeléses tüdőgyulladáshoz vezet. Ritkán, a jelentősen kitágult divertikulum nyelési nehézséget okoz.
A videó-röntgen vagy cineradiográfia (olyan röntgenvizsgálat, melynek során mozgó felvételt készítenek, miközben a vizsgált személy báriumot nyel) használatos a divertikulum diagnosztizálására.
Kezelésre rendszerint nincs szükség, bár műtéttel el lehet távolítani a divertikulumot, ha gátolja a nyelést, vagy amikor a tüdőkbe történő félrenyelés valószínűsíthető.
A rekeszsérv (hiátusz hernia) a gyomor egy részének kitüremkedése a rekeszizmon keresztül, a normális has- üregi helyzetéből a mellüreg felé.
A csuszamlásos rekeszsérvben a nyelőcső-gyomor átmenet és a gyomor egy része a rekeszizom fölé boltosul, holott rendesen egyébként alatta helyezkednének el.
A nyelőcső melletti rekeszsérv esetén a nyelőcső és a gyomor összekapcsolódása normális helyen található a rekeszizom alatt, de a gyomor egy része feltolódik a rekeszizom fölé, és a nyelőcső mellé simul.
A rekeszsérv oka rendszerint ismeretlen. Lehet veleszületett rendellenesség vagy baleseti sérülés következménye is.
A csuszamlásos rekeszsérv az emberek több, mint 40%-ában megtalálható, de többségük panaszmentes. Ha jelentkeznek is panaszok, azok rendszerint enyhék.
A nyelőcső melletti rekeszsérvek általában szintén tünetmentesek. A sérvtartalom azonban beszorulhat vagy becsípődhet a rekeszizmon lévő nyílásba, és ezzel veszélybe kerülhet a vérellátása. Ez egy súlyos, fájdalmas állapot, amit leszorításnak (stranguláció) hívnak, és azonnali műtéti beavatkozást igényel.
Ritkán mikroszkopikus vagy akár jelentős mennyiségű vérzés indulhat bármelyik fajtájú rekeszsérvben, a szervet bélelő nyálkahártyából.
Röntgenvizsgálattal rendszerint egyértelműen kimutatható a rekeszsérv, habár az orvosnak esetleg erős nyomást kell a hasra gyakorolnia a csuszamlásos rekeszsérv igazolásához.
A nyelőcső megbetegedései
493
A rekeszsérv magyarázata
A rekeszsérv a gyomor egy részének rendellenes kitüremkedése a rekeszizmon keresztül.
Normális nyelőcső Csuszamlásos Nyelőcső melletti
és gyomor rekeszsérv rekeszsérv
A rekeszsérv rendszerint nem igényel különleges kezelést, de minden kísérő savas visszafolyással járó állapotot kezelni kell. A nyelőcső melletti rekeszsérv műtéti megoldására a leszorítás megelőzése céljából lehet szükség.
A nyelőcső nyálkahártyájának
szakadása és repedése
A nyelőcső alsó szakaszának és a gyomor felső részének nyálkahártyáján az erőltetett hányás, öklendezés vagy csuklás alatt bekövetkező szakadást Mallory- Weiss-szindrómának nevezik. A tünetegyüttes első jele rendszerint a vérzés, ami egy megrepedt verőérből származik. A Mallory-Weiss-szindróma okozza az emésztőrendszer felső szakaszából (gyomor-bélrendszer) származó vérzések körülbelül 5%-át.
A diagnózis nyelőcsőtükrözéssel (özofagoszkópia)A vagy érfestéssel (angiográfia, kontrasztanyagnak egy verőérbe történő befecskendezése után végzett röntgenvizsgálat) állítható fel. A nyálkahártya berepedés a szokásos röntgenvizsgálattal nem mutatható ki.
A vérzések többsége magától megszűnik, de néha sebésznek kell lekötnie a vérző verőeret. A vérzés csillapítható még az érfestés közben beadott vasopresszin- nel (ez egy érösszehúzó gyógyszer).
A nyelőcső izomfala megrepedhet a tükrözés során vagy egyéb, rajta végzett műszeres beavatkozás közben is. Ezeknek a sérüléseknek a halálozási arányszáma igen magas. Repedést rendszerint hányás és ritkán nehéz tárgy emelése, vagy székelés közben kifejtett erőlködés okozhat. A károsodás a nyelőcsövön kívül lévő mellkasi szövetek gyulladásához vezet, és folyadék léphet be a tüdők és az azokat borító mellhártya közötti térbe. Ezt mellűri folyadékgyülemnek neve- zik.B A nyelőcső azonnali műtéti helyreállítása, és a környezetének a becsövezése szükséges.
▲ lásd a 485. oldalt
■ lásd a 206. oldalt
494
A gyomor és a nyombél
betegségei
A gyomor nagy, bab alakú, üreges, izmos falú szerv, melybe a szájüregből a nyelőcsövön keresztül halad a táplálék. A gyomor savat és enzimeket termel, melyek lebontják az ételt. A táplálék a gyomorból a vékonybél első szakaszába, a nyombélbe (duodenum) kerül. Ott a gyomorsav semlegesítődik, és a nyombél enzimei még kisebb alkotóelemekig folytatják az emésztést, így azok már képesek a véráramba felszívódni, és a szervezetet táplálni.
A gyomor és a nyombél belseje rendkívül ellenálló a bennük lévő savval és emésztőenzimekkel szemben, mégis károsodhatnak, fekélyek, szűkületek és daganatok alakulhatnak ki bennük.
A gyomorhurut (gasztritísz) a gyomrot bélelő nyálkahártya gyulladása.
A gyomor belső borítása ellenáll az izgató ingereknek, és általában a nagyon erős savaknak is. Különböző okok miatt azonban mégis kialakulhat a nyálkahártya károsodása és gyulladása.
A baktérium okozta gyomorhurutot leggyakrabban a Helicobacter pylori (egy baktérium, mely a gyomrot borító nyáktermelő sejtekben szaporodik) nevű kórokozóval történt fertőzés váltja ki. Ezen kívül nem ismerünk olyan baktériumot, amely a normálisan savas kémhatású gyomorban képes lenne növekedni. Savat nem termelő gyomorban azonban sokféle kórokozó szaporodhat. Ezek átmeneti vagy tartósan fennálló gyomorhurutot is előidézhetnek.
A heveny stressz okozta gyomorhurut a gyomorhurut legsúlyosabb fajtája, amit hirtelen kialakult súlyos betegség vagy sérülés válthat ki, melynek nem is kell feltétlenül a gyomrot érintenie. A kiterjedt égés és a jelentős vérveszteséggel járó sérülések például a leggyakoribb okok.
Az idült, nyálkahártya-sérüléssel járó gyomorhurut a nyálkahártya imitációja miatt alakul ki, amit egyes gyógyszerek okozhatnak, különösen az aszpirin és
egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID). Előidézheti még a Crohn-betegség, valamint bakteriális és vírusfertőzések is. Az ilyen, lassan kialakuló gyomorhurutban – egyébként egészséges személyekben – vérzés vagy fekély is felléphet. A betegség a nagy mennyiségű alkoholt fogyasztóknál a leggyakoribb.
A vírus- vagy gombafertőzés okozta gyomorhurut hosszantartó betegség vagy csökkent védekező készség esetén alakulhat ki.
Az eozinofíliás gyomorhurut az orsóféreg fertőzésre adott túlérzékenységi (allergiás) reakció; a gyomor falában eozinofil granulociták (a fehérvérsejtek egyik fajtája) halmozódnak fel.
Sorvadásos gyomorhurut alakul ki, ha ellenanyagok támadják meg a gyomor nyálkahártyáját, ami ennek következtében jelentősen elvékonyodik. A sav-, és enzimtermelő sejtek nagy része, vagy akár mindegyike elpusztul. Ez az állapot rendszerint az idős embereket érinti. Gyakran előfordul akkor is, ha a gyomor egy részét eltávolították (a beavatkozást részleges gyomorcsonkolásnak, parciális gasztrektómiának nevezik). A sorvadásos gyomorhurut vészes vérszegénységet okozhat, mert meggátolja a táplálékból a B|2-vitamin felszívódását. A
A Ménétrier-kór ismeretlen eredetű gyomorhurut. Ebben a betegségben a gyomorfalak megvastagodnak, óriási nyálkahártyaredők alakulnak ki, a mirigyek megnövekednek, és folyadékkal telt tömlők (ciszták) jelennek meg bennük. Az érintett betegek megközelítőleg 10%-ában gyomorrák fejlődik ki.
A plazmasejtes gyomorhurut egy másik olyan forma, melynek oka ismeretlen. Ilyenkor plazmasejtek (a fehérvérsejtek egyik fajtája) halmozódnak fel a gyomor falában és más szervekben.
Maró anyagok lenyelése (mint amilyenek a tisztítószerek), vagy nagy mennyiségű besugárzás (például sugárkezelés alatt) szintén gyomorhurutot okozhat.
A tünetek a gyomorhurut fajtájától függően változnak. Általában azonban emésztési zavar és a felhas területén kellemetlen érzés tapasztalható.
A heveny stressz gyomorhurut esetén a kísérő betegség, sérülés vagy égés rendszerint elfedi a gyomor-
A lásd a 745. oldalt
A gyomor és a nyombél betegségei
495
panaszokat, a felhasban azonban enyhe kellemetlenséget érezhet a beteg. Röviddel a sérülést követően apró nyálkahártyasebek jelennek meg a gyomorban. Néhány óra alatt ezekből fekélyek alakulhatnak ki. A fekélyek és a gyomorhurut megszűnik, ha a beteg rövid időn belül felépül a sérülésből. Ha a betegség tartós, a fekélyek növekedni kezdenek, vérzés indulhat belőlük, rendszerint a sérülést követő 2-5. napon. A vérzés miatt a széklet szurokfekete színű, a gyomomedv véres lesz. Súlyos esetben a vérnyomás is lezuhan. A vérzés olyan jelentős lehet, hogy akár halált is okozhat.
Az idült, nyálkahártya-sérüléssel járó gyomorhurut főbb tünetei az enyhe hányinger és a felhasi fájdalom. Sok betegnek azonban, például akik régóta aszpirint szednek, nincs fájdalma. Másokban fekélyre utaló panaszok jelentkeznek, mint az éhgyomri fájdalom. Ha a gyomorhurut vérző gyomorfekélyhez vezet, a tünet lehet a szurokfekete széklet (meléna), a vérhányás vagy a részben emésztett, kávézacchoz hasonló vér hányása.
Az eozinofíliás gyomorhurut hasi fájdalmat és hányást okozhat, mivel a gyomor és a nyombél közti átmenet beszűkül vagy elzáródik.
Ménétrier-betegségben a leggyakoribb tünet a gyomorfájdalom. Az étvágytalanság, a hányinger, a hányás és a fogyás ritkább. Gyomorvérzés nem szokott előfordulni. A gyulladt gyomornyálkahártyán keresztül a szervezet fehérjét veszít, ami folyadék-visszatartáshoz és a szövetek duzzadásához (ödéma) vezet. A fehérje a gyomortartalomhoz keveredik, és végül kikerül a testből.
Plazmasejtes gyomorhurut esetén hasi fájdalom és hányás jelentkezik, bőrkiütéssel és hasmenéssel.
A sugárkezelés következtében kialakult gyomorhurut fájdalmat, hányingert és gyomorégést okoz, a gyulladás és esetenként fekélyek képződése miatt. Ezek átfúrhatják a gyomor falát, így a gyomortartalom kifolyik a hasüregbe, ami hashártyagyulladáshoz (peri- tonitisz) és kínzó fájdalomhoz vezet. A kialakult súlyos állapotot a hasfali izomzat feszessé válása jellemzi, és azonnali műtétet igényel. A sugárkezelést követően néha heges szűkület zárhatja el a gyomor kimenetét, hasi fájdalmat és hányást okozva. A sugárzás károsítja a gyomor nyálkahártyájának védelmi rendszerét, így a baktériumok be tudnak tömi a gyomor falába, és hirtelen kialakuló súlyos, igen nagy fájdalommal járó gyomorhurutot okoznak.
Gyomorhurut gyanúja merül fel, amikor a beteg fel- nasi fájdalommal és hányingerrel vagy gyomorégéssel seientkezik. Ha a tünetek nem szűnnek, gyakran továb
bi vizsgálatok nélkül már megkezdik kezelést a legvalószínűbb oknak megfelelően.
Ha az orvos bizonytalan a probléma okát illetően, gyomortükrözés válhat indokolttá (szájon keresztül egy száloptikás, cső alakú eszközt vezetnek a gyomor- ba).A Ha szükséges, a doktor a gyomornyálkahártyából szövetmintát is vehet további vizsgálatra (biopszia).
Ha a gyomorhurut nem múlik vagy kiújul, az orvos a lehetséges okokat fogja keresni, mint például fertőzést, és számba veszi a beteg étkezési, gyógyszerszedé- si és alkoholfogyasztási szokásait. A baktériumok okozta gyomorhunitot biopsziával lehet diagnosztizálni. Sok bakteriális gyomorhurutban szenvedő betegben a betegséget előidéző kórokozóval szemben ellenanyagok képződnek melyek vérvizsgálattal kimutathatók.
A Helicobacter pylori fertőzést általában kezelik, ha az tüneteket okoz. A fertőzés megfékezhető vagy megszüntethető bizmut és antibiotikumok adásával, például amoxicillinel és metronidazollal, néha azonban nehézséget okozhat a Helicobacter pylori kipusztítása a gyomorból.
A stressz okozta heveny gyomorhurutban szenvedő betegek többsége teljesen meggyógyul, ha az alapbetegséget, a sérülést vagy a vérzést megszüntetik. Ugyanakkor az intenzív osztályokon kezelt betegek 2%-ában olyan súlyos vérzés alakul ki ebben az állapotban, ami gyakran végzetes. Az orvosok megpróbálják megelőzni a jelentős betegségek, kiterjedt sérülések és súlyos égések után kialakuló stressz okozta heveny gyomorhurutot, ezért a műtétet követően és a legtöbb intenzív betegellátó osztályon gyakran a gyomorsavat semlegesítő savkötőket és hatékony, fekély elleni szereket (amik csökkentik vagy megszüntetik a gyomorsav képződését) adnak.
A stressz okozta gyomorhurutból eredő súlyos vérzés esetén sokféle kezelés használatos, melyek azonban csak kevéssé javítják a kórjóslatot, így az ilyen vérzések halálosak lehetnek. A vérátömlesztés még súlyosbíthatja is a vérzést. A vérzések endoszkópia közben hőkezeléssel időlegesen elállíthatók, de ha az alapbetegség továbbra is fennáll, a vérzés újra indul. Ha a vérzés folytatódik, megkísérlik a vérző érben a véralvadásképződést elősegíteni, illetve életmentő beavatkozásként az egész gyomor eltávolítására is szükség lehet.
▲ lásd a 485. oldalt
496
Az emésztőrendszer megbetegedései
Az idült, apró nyálkahártya-sérülésekkel járó gyomorhurutot savkötőkkel lehet kezelni. El kell hagyni bizonyos gyógyszereket (például az aszpirint és az egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentő szereket), valamint a gyomrot izgató ételeket. A bevonattal ellátott aszpirin tabletták ritkábban okoznak fekélyt, mint a hagyományos aszpirin. A mizoprosztol valószínűleg csökkenti a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek által okozott fekélyek kialakulásának kockázatát.
Eozinofíliás gyomorhurut esetében kortikoszteroidok adásával vagy műtéttel lehet csökkenteni a gyomor kimenetének szűkületét.
A nyálkahártya sorvadásával járó gyomorhurut nem gyógyítható. A betegek többségében a B12-vitamint injekcióban kell pótolni.
Ménétrier-betegségben a gyógyszeres kezelés hatástalan; a gyomor egy részének vagy egészének eltávolítására lehet szükség.
A plazmasejtes gyomorhurut olyan fekélyellenes szerekkel kezelhető, melyek meggátolják a gyomorsav termelését.
Az ún. „ emésztéses “fekély (ulkusz peptikum) jól körülírt kerek vagy ovális seb, ahol a gyomor vagy a nyombél nyálkahártyáját a gyomorsav és az emésztőnedvek kikezdték. A felületes fekélyt eróziónak nevezik.
A pepszin a gyomor nyálkahártya által termelt enzim, mely a sósavval együtt részt vesz a táplálék, különösen a fehérjék emésztésében. A peptikus fekélyek a tápcsatornasavval és emésztőenzimekkel érintkező nyálkahártyáján alakulnak ki, elsődlegesen a gyomorban és a nyombélben. A fekély pontos elnevezései az anatómiai elhelyezkedésre, vagy a kialakulás körülményeire utalnak.
A nyombélfekély (ulkusz duodeni) a leggyakoribb peptikus fekély fajta, mely a gyomrot közvetlenül követő vékonybél első néhány centiméteres szakaszán alakul ki. A gyomorfekélyek (ulkusz ventrikuli) ritkábbak, rendszerint a gyomor kisgörbülete mentén keletkeznek. Ha a gyomor egy részét műtétileg eltávolították, széli fekély (marginális ulkusz) jöhet létre ott, ahol a megmaradt gyomrot és a vékonybelet újraegyesítették. A gyomorsav ismétlődő visszafolyása a nyelőcső alsó részébe, nyelőcsőgyulladást (özofagitisz) és nyelőcsőfekélyeket okoz. A súlyos betegségek, égések vagy balesetek következtében kialakuló fekélyeket stressz fekélyeknek nevezik.
Fekély akkor alakul ki, amikor a nyombelet vagy a gyomrot a gyomorsav lebontó hatásától védő mecha
nizmusok elégtelenül működnek, például amikor a nyáktermelés mennyisége megváltozik. Az ilyen működészavar oka ismeretlen.
Majdnem minden emberben termelődik gyomorsav, de tízből csak egyben alakul ki fekély. A termelődő gyomorsav mennyisége egyénenként különböző, és az egyes emberek savtermelési készsége az élet során általában változatlan. Ennek megfelelően már az újszülötteket is a savelválasztás mennyisége alapján csoportokba lehet sorolni. A nagymennyiségű savat termelőknek nagyobb a hajlama a fekély kialakulására, mint a kevés savat termelőknek. A legtöbb, sok savat termelő egyénben soha nem alakul ki fekély, míg néhány, kevés savat termelőben megjelenik a betegség. Nyilvánvaló, hogy a savelválasztáson kívül egyéb tényezők is szerepet játszanak.
Sok nyombélfekélyben szenvedő beteg gyomrában megtalálható a Helicobacterpylori-nak nevezett baktérium, amit a peptikus fekély legfőbb okának tartanak manapság. Hogy a baktérium milyen szerepet játszik a fekély kialakulásában, az pontosan nem ismert. Felborítja a gyomorsav elleni normális védelmi mechanizmust, vagy esetleg fekélyt képző méreganyagot termel. A nyombélfekélyből szinte soha nem képződik rosszindulatú daganat.
A gyomorfekély abban különbözik a nyombélfe- kélytől, hogy általában magasabb életkorban alakul ki. Bizonyos gyógyszerek – különösen az aszpirin, az ibuprofen és egyéb, nem-szteroid gyulladáscsökkentők – nyálkahártya-sérüléseket és fekélyeket okozhatnak a gyomorban, különösen idős korban. Ezek az elváltozások a gyógyszer szedésének abbahagyásakor általában meggyógyulnak, és kiújulásuk sem valószínű, hacsak a beteg nem kezdi el a szereket újra szedni. Néhány rákosán elfajult (rosszindulatú) gyomorfekély is mutathat hajlamot a gyógyulásra, ami megnehezíti elkülönítésüket a nem rákos (jóindulatú) gyomorfekélyektől, mint amilyeneket pl. a gyógyszerek is okoznak.
A típusos fekély gyógyulásra és kiújulásra is hajlamos. A tünetek a fekély elhelyezkedésétől és a beteg korától függően változhatnak. A gyermekek és az idősek esetében előfordulhat, hogy nem a megszokott tünetek jelentkeznek, esetleg teljesen tünetmentesek. Az ilyen fekélyeket csak akkor fedezik fel, ha szövődmények alakulnak ki.
Nyombélfekély esetén a betegek megközelítőleg csupán felénél jelentkeznek a típusos tünetek: éhségérzet, gyomorégés, fájdalom és érzékenység. A fájdalom általában akkor jelentkezik, amikor a gyomor üres. Ébredéskor rendszerint még nem fáj, de később, még a reggeli órákban kialakul. Állandó, enyhe vagy közepes
A gyomor és a nyombél betegségei
497
A peptikus fekély szövődményei
A fekélyek többsége szövődmények kialakulása nélkül meggyógyul. Néhány esetben azonban életet veszélyeztető komplikációk jelentkeznek, így a szomszédos szervekbe történő átfúródás (penetráció), a kilyukadás (perforáció), a vérzés (hemorrágia) és a szűkület (sztenózis).
Az átfúródás
A fekély átfúrhatja a gyomor vagy a nyombél izomfalát, és tovább teqedhet á szomszédos tömör szervekbe, a májba és a hasnyálmirigybe. Ez erőteljes szúró, állandó fájdalmat okoz, amit a beteg az érintett területen kívül is érezhet – például hátfájás jelentkezhet, ha a nyom- bélfekély a hasnyálmirigybe tör át. A fájdalom a testhelyzet változtatásra felerősödhet. Ha gyógyszeres kezelésre nem gyógyul, műtét válik szükségessé.
A kilyukadás (perforáció)
A nyombél, és sokkal ritkábban a gyomor elülső felszínén kialakuló fekélyek a szerv falán átjutva a szabad hasüreg felé nyíló lyukat hoznak létre (perforáció). A kialakuló fájdalom hirtelen jelentkezik, erős és állandó. Gyorsan átterjed az egész hasüregre. A beteg egyik vagy mindkét vállában is fájdalmat érezhet, ami mély légvételre felerősödhet. A testhelyzet változtatása fokozza a fájdalmat, ezért a beteg gyakran megpróbál mozdulatlanul feküdni. A has tapintáskor nyomásérzékeny, ami felerősödik, amikor az orvos mélyen benyomja, majd hirtelen elengedi a hasfalat. (Orvosi szakkifejezéssel „rebound” azaz visszahatási érzékenység.) A tünetek enyhébbek lehetnek idősek, kortikoszteroidokat szedők vagy súlyos betegek esetében. A láz a hasüreg fertőződésére utal. Kezelés hiányában sokk alakulhat ki. A perforáció sürgősségi helyzet, mely azonnali műtétet és vénás antibiotikus kezelést igényel.
A vérzés gyakori szövődménye a fekélynek
• UJJ ivi1*5 le*i isi• ^3 i»vcst1 y ^3 i
nás, részben emésztett alvadékdarabok há
nyása, amik az őrölt kávészemcsékhez hasonlóak. Tünete még a fekete (ún. „szurokszék- löt”) vagy a nyilvánvalóan véras széklat üríté~ se. Ilyen vérzést más gyomor-bélrendszeri betegségek is okozhatnak, de a vérzésforrás keresését a gyomorban és a nyombélben kezdik. Ha a vérzés nem nagyfokú, az orvos gyomortükrözést végez (egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel vizsgálja a beteget). Ha a vérző fekély látható, a műszerrel kauterizációval (égetéssel) elállítható a vérzés. Ha vérzésforrás nem látható, és a vérzés nem súlyos, a kezelés gyógyszeres; H2-receptor blokkolók (a gyomorsav termelését gátló szerek) és savkötők adásából áll. A beteg infúziót kap, szájon át nem fogyaszthat semmit, ezzel kímélve az emésztőrendszert. Ha a vérzés jelentős vagy folyamatos, az orvos a gyomortükrözés közben véralvadást előidéző anyagot fecskendezhet be az érbe. Sikertelen beavat
kozás esetén műtét szükséges.
Szűkület
A fekély körüli gyulladt szövetek duzzadása, vagy egy előző fekély fellobbanása után kialakuló hegesedés szűkítheti a gyomor kimenetét vagy a nyombelet. Az ilyen szűkület esetén a beteg újra és újra hány, gyakran az órákkal korábban elfogyasztott nagy mennyiségű ételt. Az étkezést követő szokatlan teltségérzés, puffadás és étvágytalanság a betegség gyakori tünete. Idővel a hányás fogyáshoz, kiszáradáshoz és a szervezet sóháztartásának felborulásához vezet. A fekély gyógyítása a legtöbb esetben csökkenti a szűkületet, de súlyos esetben endoszkópos vagy műtéti helyreállítás válhat szükségessé.
erősségű, és egy meghatározott területen jelentkezik, majdnem mindig közvetlenül a szegycsont alatt. Tej ivása. evés vagy a gyomorsavat megkötő szerek általában enyhítik a panaszt, de az rendszerint 2-3 óra múl
va visszatér. Gyakori a beteget éjjel 1-2 óra körül felébresztő fájdalom is. Sokszor naponta egy vagy több alkalommal is rátör a betegre a fájdalom, az egy vagy néhány hétig tartó időszak alatt, majd akár kezelés nél
498
Az emésztőrendszer megbetegedései
kül is megszűnhet. Azonban a fájdalom rendszerint visszatér, gyakran az első két évben, de néha csak évek múlva. A betegek gyakran kitapasztalják, hogyan viselkedik betegségük, és hogy mikor valószínű a kiújulás (gyakran tavasszal és ősszel, valamint feszültséggel telt időszakok alatt).
A gyomorfekély általában nem úgy viselkedik, mint a nyombélfekély. Az étkezés inkább fájdalmat okoz, semhogy enyhítené azt. Sokkal gyakoribb, hogy a gyomorfekély a vékonybél felé vezető bélfal szöveteinek duzzanatát okozza, ami megnehezíti a gyomortartalom továbbjutását. Ez puffadást, hányingert vagy hányást okozhat az étkezéseket követően.
Nyelőcsőgyulladás vagy nyelőcsőfekély esetén a beteg rendszerint nyelés közben vagy lefekvés után érez fájdalmat.
A peptikus fekély szövődményeinek megjelenésekor, mint amilyen a vérzés vagy a kilyukadás (perforáció), még súlyosabb tünetek alakulnak ki.
Jellegzetes gyomorfájdalom esetén az orvos fekélybetegségre gondol. A diagnózis megerősítésére azonban további vizsgálatokra van szükség, mert a gyomorrák hasonló tüneteket okoz. Amikor pedig a súlyos fekély a kezelésre nem gyógyul, különösen, ha több fekély is fennáll, vagy azok szokatlan helyen alakultak ki, az orvos olyan alapbetegségek lehetőségével is számol, melyek a gyomorsav túltermelését okozzák.
A fekély diagnosztizálásában és a kiváltó ok felismerésében segít a gyomortükrözés, a báriummal végzett kontrasztanyagos röntgenvizsgálat, a gyomomedv és a vér vizsgálata. A
A gyomortükrözés (gasztroszkópia) a járóbeteg-ellátás keretében is elvégezhető vizsgálat, melynek során az orvos a szájon keresztül egy hosszú, hajlékony, cső alakú műszert, ún. endoszkópot vezet le, hogy közvetlenül megtekinthesse a gyomrot. Mivel a fekélyek az eszközön keresztül rendszerint láthatók, sok orvos első diagnosztikus vizsgálatként ezt alkalmazza. A nyombélfekély és a hátsó fali gyomorfekély kimutatására a gyomortükrözés sokkal megbízhatóbb, mint a röntgenvizsgálat. Ugyancsak alkalmasabb azoknak a vizsgálatára, akiknek már gyomorműtétjük volt, azonban még egy jól képzett endoszkópos szakember is elnézheti a gyomor és nyombélfekélyek 5-10%-át. Az eszköz segítségével az orvos szövetmintát nyerhet (biopszia) an
A lásd a 484. oldalt
nak vizsgálatára, hogy a fekély esetleg rákos eredetü-e. Az endoszkóp használható még a fekélyből történő vérzés megállítására is.
A gyomor és a nyombél báriummal végzett kontrasztanyagos vizsgálata (gyomorröntgennek is nevezik) hasznos, amikor a gyomortükrözés nem fedi fel a fekélyt, a röntgenvizsgálat azonban nem mutatja ki a fekélyek 20%-át.
A gyomornedv vizsgálata során a gyomomedvet közvetlenül a gyomorból vagy a nyombélből szívják le, így a benne lévő sav mennyisége mérhető. Ezt a beavatkozást csak akkor végzik, ha a fekélyek súlyosak vagy kiújulnak, illetve műtétet terveznek.
A vérvizsgálattal nem lehet a fekélyt igazolni, de a vérkép kimutathatja a vérző fekély miatt kialakult vérszegénységet. Egyéb vérvizsgálatokkal a Helicobacter pylori jelenléte bizonyítható.
A nyombél- vagy gyomorfekély kezelésének egyik szempontja a gyomor savtartalmának csökkentése vagy semlegesítése. Az első teendő a gyomor izgalmát kiváltó szerek elhagyása; ezek közé tartoznak a nem- szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, az alkohol és a nikotin. Bár a kímélő étrend segíthet a fekély kezelésében, nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az ilyen diéta sietteti a gyógyulást, vagy gátolja a fekély kiújulását. Mindamellett azonban a betegeknek kerülniük kell azokat az ételeket, amelyek fokozzák a fájdalmat és a puffadást.
Savkötők
A savkötők enyhítik a tüneteket, elősegítik a gyógyulást és csökkentik a fekélyek kiújulásának a számát. A legtöbb savkötőhöz recept nélkül is hozzá lehet jutni.
Egy savkötő gyomorsav közömbösítő képessége a bevett gyógyszer mennyiségétől és az egyéntől függően változik, de más-más időpontokban egy adott betegben is különböző lehet. A savkötő íze, hatása a belek mozgására, ára és hatékonysága mind-mind befolyásolja a beteg gyógyszerválasztását. A savkötő lehet tabletta vagy folyadék. A tabletták alkalmazása valamivel kényelmesebb, de nem olyan hatékony, mint a folyékony szerek.
A felszívódó savkötők gyorsan és teljesen semlegesítik a gyomorsavat. A nátrium-bikarbonát (szódabikarbóna) és a kalcium-karbonát a legerősebb savkötők; ezek időről-időre ismét bevehetők a panaszok gyors enyhítése céljából. Mivel azonban felszívódnak a keringésbe, folyamatos alkalmazásuk felboríthatja a sav
A gyomor és a nyombél betegségei
499
bázis egyensúlyt a vérben, annak lúgosodását okozva (ez az ún. tej-alkáli szindróma). E savkötőket ezért nagy mennyiségben nem tanácsos néhány napnál hosz- szabb ideig használni. Az alkalózis tünetei a hányinger, a fejfájás és a gyengeség, de ilyen tüneteket számos egyéb betegég is okozhat.
A nem felszívódó savkötők előnyben részesíten- dők, mert kevesebb mellékhatásuk van; különösen az nem valószínű, hogy alkalózist idézzenek elő. Reakcióba lépve a gyomorsavval olyan vegyüieteket alkotnak, amelyek a gyomorban maradnak, csökkentik az emésztőnedvek aktivitását, és anélkül enyhítik a fekélybetegség tüneteit, hogy alkalózist okoznának. E savkötők azonban zavarhatják más gyógyszerek felszívódását (ezek közé tartozik a tetraciklin, a digoxin és a vas is).
Az alumínium-hidroxid aránylag biztonságos, általánosan használt savkötő szer. Bár a tápcsatornában az alumínium a foszfát-gyököket megkötheti, így a vér foszfátszintjét csökkentheti, ami étvágytalanságot és gyengeséget okoz. Ezek a mellékhatások gyakoribbak az alkoholistákban és vesebetegekben (beleértve azon betegeket is, akik művese-kezelésben részesülnek). A szer székrekedést is okozhat.
A magnézium-hidroxid sokkal hatásosabb savkötő, mint az alumínium-hidroxid. A bélműködés rendszerint szabályos marad, ha a gyógyszerből bevett napi adag nem haladja meg a négyszer 1-2 evőkanálnyi mennyiséget. Négynél többszöri bevétel már okozhat hasmenést. Mivel kis mennyiségű magnézium felszívódik a vérkeringésbe, vesekárosodás esetén a szer csak kis adagokban alkalmazható. Sok savkötőben magnézium- és alumínium-hidroxid is van.
Fekélyellenes szerek
A fekélyeket rendszerint legalább 6 hétig kezelik olyan gyógyszerekkel, melyek a gyomorban és a nyombélben csökkentik a sav mennyiségét. A különböző fekélyellenes gyógyszerek bármelyike képes közömbösíteni a gyomorsavat, vagy csökkenteni annak termelődését, rendszerint már néhány nap alatt enyhítve a tüneteket. Ha azonban a panaszok nem múlnak el teljesen, vagy a gyógyszer elhagyásakor visszatérnek, akkor további vizsgálatok is szükségesek.
A sucralfat (szukralfát) védő bevonatot képez a fekély alapján, elősegítve ezzel a gyógyulást. Hatékony a fekélybetegségben, és elfogadható alternatívája a savkötőknek. A sucralfatot naponta 3-4 alkalommal kell szedni, és mivel nem szívódik fel a vérkeringésbe, kevés a mellékhatása. Székrekedést azonban okozhat.
A H2-antagonisták (cimetidin, ranitidin, famotidin és nizatidin) csökkentik a gyomorsav és az emésztő
nedvek mennyiségét a gyomorban és a nyombélben, ezzel siettetve a gyógyulást. Ezeket az igen hatékony szereket elegendő napjában egy vagy két alkalommal szedni. Többségük alig okoz komoly mellékhatást, né- hányuk már recept nélkül is kapható. A cimetidin férfiakon az emlő múló megnagyobbodását okozhatja. Ritkábban, a nagy dózist hosszú időszakon át szedőkön impotencia alakulhat ki. Szellemi változásokat (különösen idős embereknél), hasmenést, bőrkiütést, lázat és izomfájdalmat a gyógyszert szedők kevesebb mint 1%-ánál jelentettek. Ha a cimetidint szedő beteg e mellékhatások valamelyikét észleli, egy másik H2-antago- nistára váltva a probléma megoldódhat. Mivel megzavarhatja bizonyos gyógyszerek kiválasztását, például a rohamokban jelentkező nehézlégzés (asztma) kezelésére használt teofillin, a véralvadást gátló warfarin és az epilepsziában alkalmazott fenitoin lebontását, a kezelőorvosnak tudnia kell, hogy betege cimetidint szed.
Az omeprazol és a lanzonprazol igen hatékony szerek, melyek a gyomorsav előállításához szükséges enzimek termelődését gátolják. Képesek teljesen megakadályozni a sav kiválasztását, és a hatástartamuk is hosszú. A H2-antagonistákhoz képest nagyobb százalékban és rövidebb idő alatt segítik elő a fekély gyógyulását. Különösen hasznosak nyelőcsőgyulladás esetén, nyelőcsőfekéllyel vagy anélkül, illetve ha egyéb betegségek befolyásolják a gyomorsav elválasztását, mint például a Zollinger-Ellison-szindrómában.
Az antibiotikumokat egyre gyakrabban alkalmazzák, ha a Helicobacter pylori nevű baktérium a fekély kiváltó oka. A kezelés egy vagy több antibiotikumból és egy, a gyomorsav termelődését csökkentő, vagy azt semlegesítő gyógyszerből áll. A leggyakoribb kombináció a bizmut-szubszalicilát (a szukralfáthoz hasonló szer), a tetraciklin és a metronidazol vagy amoxicillin. Az omeprazol egy antibiotikummal történő együttes adása szintén hatásos. Ez a kezelés még akkor is enyhítheti a fekélyes tüneteket, ha a fekély nem reagált a korábbi kezelésekre, vagy ismételten kiújult.
A mizoprosztol a nem-szteroid gyulladáscsökkentők által okozott gyomorfekélyek kialakulásának megelőzésére használható. Az orvosok még nem határozták meg egyértelműen, hogy mely meghatározott helyzetekben kellene a mizoprosztolt használni. Az orvosok többsége azonban egyetért abban, hogy az ízületi gyulladás miatt nagy mennyiségű nem-szteroid gyulladáscsökkentőt szedők közül némelyeknek hasznos. A mizoprosztolt nem alkalmazzák minden ilyen esetben, mert a gyógyszert szedők 30%-ánál hasmenést okoz, és mert az ízületi gyulladás miatt nagy mennyiségű nem-szteroid gyulladáscsökkentőt szedőknek csak 10-15%-ában alakul ki fekélybetegség.
500
Az emésztőrendszer megbetegedései
Műtét
A fekélyek műtéti kezelésére ritkán van szükség, mert a gyógyszeres terápia annyira hatékony. Műtétre elsősorban akkor kerül sor, ha a peptikus fekélynek szövődményei alakulnak ki, mint például a perforáció, illetve az eredményes gyógyszeres kezelést akadályozó, vagy a betegség kiújuláshoz vezető szűkület keletkezik. Ilyen szövődmények még a két
vagy több alkalommal előfordult jelentős vérzés, a rosszindulatú daganatra utaló gyanús elváltozás, vagy a súlyos és gyakorta kiújuló betegség. Számos különböző műtét végezhető e problémák megoldására, azonban a fekélyek a műtétet követően is visszatérhetnek, és a beavatkozás következtében is kialakulhatnak tünetek, mint a fogyás, az emésztési zavar és a vérszegénység.
A végbél és a végbélnyílás betegségei
A végbélnyílás (anus) a tápcsatorna vége, ahol a salakanyagok (széklet) kiürülnek a szervezetből. A végbél (rektum) a bélrendszernek a végbélnyílás feletti része, ahol a széklet raktározódik, mielőtt a szervezetből a végbélnyíláson keresztül kiürül.
A végbelet borító nyálkahártya fényes, narancsvörös színű szövet, ami mirigyeket tartalmaz, akárcsak a bélrendszer többi részét borító nyálkahártya. A végbélnyílást egyrészt a testfelszínt borító bőr, másrészt a bél alkotja. Míg a végbél nyálkahártyája viszonylag kevésbé érzékeny, addig a végbélnyílásból és a vele szomszédos külső bőrterületekből kiinduló idegek igen érzékenyek a fájdalomra. A végbélnyílásból elvezető vénák részben a májba, az ún. portális véna rendszer felé, részben pedig az általános keringés felé szállítják el a vért. A végbél nyirokerei a vastagbél nyirokrendszere felé, a végbélnyílásé pedig a lágyéki nyirokcsomók felé vezetnek.
Egy izomgyűrű (a végbél záróizma, szfinkter áni) tartja zárva a végbélnyílást. Működését tudat alatt a vegetatív idegrendszer szabályozza. Az alsó része viszont akaratlagosan ellazítható vagy összeszorítható.
A végbélnyílás és a végbél betegségeinek megállapítására az orvos megtekinti a végbélnyílás körüli bőrterületet, és elváltozásokat keres. Kesztyűs ujjal tapint be a férfiak végbelébe, illetve a nők végbelébe és hüvelyébe. Ezt követően egy rövid, merev vizsgálóeszközzel (anoszkóp) belenéz a végbélbe. Egy 15-25 centiméter hosszú, hasonló műszer (rektoszkóp) is haszná
latos. Ezt követően a szigmoidoszkópot is használhatja az orvos, amely egy hosszabb, de hajlékony cső. Ezzel a vastagbél alsó, akár 60 cm-es szakasza (szigmabél) is megtekinthető. Ha a végbélnyílás vagy a körülötte lévő terület fájdalmas, akkor helyi, testtájéki, vagy akár általános érzéstelenítés is alkalmazható a szigmoi- doszkóppal végzett vizsgálat (szigmoidoszkópia) előtt. Néha tisztító beöntést adnak a tükrözést megelőzően. A szigmoidoszkópia alkalmával szövetminták és váladék nyerhetők mikroszkópos vizsgálatokra és tenyésztésre. Báriumos röntgenvizsgálaté is végezhető.
Az aranyeres csomókat a végbél és a végbélnyílás falában található kitágult vénákat tartalmazó szövetduzzanat képezi.
Az aranyerek begyulladhatnak, véralvadék (trom- bus) képződhet bennük, vérezhetnek vagy megnagyobbodhatnak és kifordulhatnak. Azokat az aranyereket, amik bent maradnak a végbélnyíláson belül, belső, míg az előboltosulókat külső aranyereknek nevezik.
Kialakulhatnak a székelés közben ismétlődő erőlködéstől, amit a székrekedés tovább ronthat. Májbetegség következtében a májba vezető májkapu-gyűjtőérben (ún. portális vénában) megnövekszik a vérnyomás, ami szintén aranyér kialakulásához vezethet.
Az aranyerek vérezhetnek, jellegzetesen székürítést követően, vércsíkot okozva a székleten vagy a toalettpapíron. A vér a WC csészében lévő vizet is vörösre
▲ lásd a 486. oldalt
A végbél és a végbélnyílás betegségei
501
színezheti. A vérzés mennyisége rendszerint csekély, és az aranyerek ritkán vezetnek jelentős vérvesztéshez vagy vérszegénységhez.
A végbélnyílásból kiforduló aranyereket óvatosan, ujjal vissza kell nyomni, de visszacsúszhatnak maguktól is. Az aranyér megduzzadhat, és fájdalmassá válhat, ha a felszíne sebesre dörzsölődik, vagy ha véralvadék képződik benne. Ritkábban váladékozhatnak, és olyan érzést okozhatnak, mintha a végbél nem lenne teljesen üres. A végbélnyílás környékének viszketése (pruritusz áni) elsősorban nem az aranyér tünete, bár okozhatja az is, mivel a fájdalmas területet nehéz tisztán tartani.
Az orvos a végbélnyílás és a végbél megtekintésével könnyen diagnosztizálni tudja a duzzadt, fájdalmas aranyereket. Az anoszkópia és a szigmoidoszkópia a sokkal súlyosabb betegségek, például a daganatok felismerésében nyújt segítséget.
A tünetmentes aranyerek rendszerint nem igényelnek kezelést. Székletlágyitók vagy pszillium mérsékelhetik a székrekedést és a vele együtt járó erőlködést. A vérzés olyan anyagot tartalmazó injekcióval kezelhető, ami a vénát elzáró hegszövet képződését okozza. Ezt a beavatkozást szkleroterápiának nevezik.
A szkleroterápiára nem gyógyuló, nagy, belső aranyereket gumigyűrűvel szorítják el. Ezt gumigyűrű ligaturának hívják, és az aranyér elhalását, valamint fájdalmatlan lelökődését okozza. A kezelést egyszerre egy aranyéren végzik, kéthetes vagy hosszabb időközökkel. Elárom-hat beavatkozásra lehet szükség. Az aranyerek lézerrel (lézer destrukció), infravörös fénynyel (infravörös fotokoaguláció) vagy elektromos árammal (elektrokoaguláció) is elroncsolhatók. Műtét akkor válik szükségessé, ha az egyéb kezelések hatástalanok.
Amikor az aranyérben kialakult véralvadék okoz fájdalmat, azt meleg ülőfürdővel kezelik, kiegészítve helyi érzéstelenítő kenőcsökkel vagy borogatással. A fájdalom és a duzzanat rendszerint rövid idő alatt csökken, míg a véralvadék 4-6 hét alatt szívódik fel. A gyors fájdalomcsökkentés érdekében az orvos esetleg felvághatja a vénát, és eltávolíthatja belőle a véralva- dékot.
A végbél berepedése (fisszura áni, végbélfekély) a végbélnyílást borító nyálkahártya sérülése vagy fekélye.
A végbél berepedését rendszerint a kemény széklet erőltetett kiürítése okozza. A berepedés a záróizom görcsét idézi elő, ami gátolja a seb gyógyulását.
A végbélberepedés a székelés alatt vagy röviddel azt követően, fájdalommal és vérzéssel járhat. A fájdalom néhány percig vagy több óráig is tarthat, majd a következő székletürítésig alábbhagy. Az orvos a betegséget a végbélnyílás megtekintésével állapítja meg.
Székletlágyító vagy pszillium csökkentheti a kemény széklet okozta sérülést, ezenkívül nedvesíti és nyugtatja a végbél alsó szakaszát. Síkosító kúpok használata szintén segíthet. Minden székelés után 10-15 perces forró ülőfürdő csillapítja a kellemetlen érzést, és fokozza a helyi vérkeringést, ami elősegíti a gyógyulást. Ha ezek az egyszerű beavatkozások nem járnak eredménnyel, akkor rendszerint műtét válik szükségessé.
A végbéltályog egy gennygyülem, melyet a végbél és a végbélnyílás körüli térben kialakult bakteriális fertőzés okoz.
A közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő tályog duzzanattal, bőrpírral, nyomásérzékenységgel és nagy fájdalommal jár. Az orvos gyakran csak egy kelést lát a végbélnyílás körüli bőrterületen. Kesztyűs kezével vizsgálva nyomásérzékeny duzzanatot tapint a végbélben, még akkor is, ha az kívülről nem látható. A végbél mentén magasabban elhelyezkedő tályog esetenként nem okoz végbél környéki panaszokat, azonban lázzal és alhasi fájdalommal járhat.
Az antibiotikumok értéke kétséges, kivéve, ha a beteg lázas, cukorbeteg, vagy a szervezetben még máshol is valamilyen fertőzés áll fenn. A kezelés rendszerint a tályog helyi érzéstelenítésben végzett megnyitásából és a genny lebocsátásából áll. Esetenként a beavatkozást kórházban, általános érzéstelenítésben végzik. A genny végleges kiürülése után rendellenes járat (végbélsipoly, fisztula áni) alakulhat ki a bőrfelszín felé.
A végbélsipoly (fisztula áni) a végbélnyílásból vagy a végbélből rendszerint a végbélnyílás melletti bőrterületre vezető rendellenes járat, ami esetenként más szervbe, például a hüvelybe nyílhat.
A legtöbb sipoly a végbélnyílás vagy a végbél falában található mirigy mélyéről indul. Néha végbéltályog lebocsátását követően alakul ki, de oka gyakran ismeretlen. A sipolyok sokkal gyakoribbak a Crohn-
A végbél és a végbélnyílás betegségei
501
színezheti. A vérzés mennyisége rendszerint csekély, és az aranyerek ritkán vezetnek jelentős vérvesztéshez vagy vérszegénységhez.
A végbélnyílásból kiforduló aranyereket óvatosan, ujjal vissza kell nyomni, de visszacsúszhatnak maguktól is. Az aranyér megduzzadhat, és fájdalmassá válhat, ha a felszíne sebesre dörzsölődik, vagy ha véralvadék képződik benne. Ritkábban váladékozhatnak, és olyan érzést okozhatnak, mintha a végbél nem lenne teljesen üres. A végbélnyílás környékének viszketése (pruritusz áni) elsősorban nem az aranyér tünete, bár okozhatja az is, mivel a fájdalmas területet nehéz tisztán tartani.
Az orvos a végbélnyílás és a végbél megtekintésével könnyen diagnosztizálni tudja a duzzadt, fájdalmas aranyereket. Az anoszkópia és a szigmoidoszkópia a sokkal súlyosabb betegségek, például a daganatok felismerésében nyújt segítséget.
Kezelés
A tünetmentes aranyerek rendszerint nem igényelnek kezelést. Székletlágyítók vagy pszillium mérsékelhetik a székrekedést és a vele együtt járó erőlködést. A vérzés olyan anyagot tartalmazó injekcióval kezelhető, ami a vénát elzáró hegszövet képződését okozza. Ezt a beavatkozást szkleroterápiának nevezik.
A szkleroterápiára nem gyógyuló, nagy, belső aranyereket gumigyűrűvel szorítják el. Ezt gumigyűrű ligaturának hívják, és az aranyér elhalását, valamint fájdalmatlan lelökődését okozza. A kezelést egyszerre egy aranyéren végzik, kéthetes vagy hosszabb időközökkel. Három-hat beavatkozásra lehet szükség. Az aranyerek lézerrel (lézer destrukció), infravörös fénynyel (infravörös fotokoaguláció) vagy elektromos árammal (elektrokoaguláció) is elroncsoIhatok. Műtét akkor válik szükségessé, ha az egyéb kezelések hatástalanok.
Amikor az aranyérben kialakult véralvadék okoz fájdalmat, azt meleg ülőfürdővel kezelik, kiegészítve helyi érzéstelenítő kenőcsökkel vagy borogatással. A fájdalom és a duzzanat rendszerint rövid idő alatt csökken, míg a véralvadék 4-6 hét alatt szívódik fel. A gyors fájdalomcsökkentés érdekében az orvos esetleg felvághatja a vénát, és eltávolíthatja belőle a véralva- dékot.
A végbél berepedése
A végbél berepedése (fisszura áni, végbélfekély) a végbélnyílást borító nyálkahártya sérülése vagy fekélye.
A végbél berepedését rendszerint a kemény széklet erőltetett kiürítése okozza. A berepedés a záróizom görcsét idézi elő, ami gátolja a seb gyógyulását.
A végbélberepedés a székelés alatt vagy röviddel azt követően, fájdalommal és vérzéssel járhat. A fájdalom néhány percig vagy több óráig is tarthat, majd a következő székletürítésig alábbhagy. Az orvos a betegséget a végbélnyílás megtekintésével állapítja meg.
Kezelés
Székletlágyító vagy pszillium csökkentheti a kemény széklet okozta sérülést, ezenkívül nedvesíti és nyugtatja a végbél alsó szakaszát. Síkosító kúpok használata szintén segíthet. Minden székelés után 10-15 perces forró ülőfürdő csillapítja a kellemetlen érzést, és fokozza a helyi vérkeringést, ami elősegíti a gyógyulást. Ha ezek az egyszerű beavatkozások nem járnak eredménnyel, akkor rendszerint műtét válik szükségessé.
Végbéltályog
A végbéltályog egy gennygyülem, melyet a végbél és a végbélnyílás körüli térben kialakult bakteriális fertőzés okoz.
A közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő tályog duzzanattal, bőrpírral, nyomásérzékenységgel és nagy fájdalommal jár. Az orvos gyakran csak egy kelést lát a végbélnyílás körüli bőrterületen. Kesztyűs kezével vizsgálva nyomásérzékeny duzzanatot tapint a végbélben, még akkor is, ha az kívülről nem látható. A végbél mentén magasabban elhelyezkedő tályog esetenként nem okoz végbél környéki panaszokat, azonban lázzal és alhasi fájdalommal járhat.
Kezelés
Az antibiotikumok értéke kétséges, kivéve, ha a beteg lázas, cukorbeteg, vagy a szervezetben még máshol is valamilyen fertőzés áll fenn. A kezelés rendszerint a tályog helyi érzéstelenítésben végzett megnyitásából és a genny lebocsátásából áll. Esetenként a beavatkozást kórházban, általános érzéstelenítésben végzik. A genny végleges kiürülése után rendellenes járat (végbélsipoly, fisztula áni) alakulhat ki a bőrfelszín felé.
Végbélsipoly
A végbélsipoly (fisztula áni) a végbélnyílásból vagy a végbélből rendszerint a végbélnyílás melletti bőrterületre vezető rendellenes járat, ami esetenként más szervbe, például a hüvelybe nyílhat.
A legtöbb sipoly a végbélnyílás vagy a végbél falában található mirigy mélyéről indul. Néha végbéltályog lebocsátását követően alakul ki, de oka gyakran ismeretlen. A sipolyok sokkal gyakoribbak a Crohn-
502
Az emésztőrendszer megbetegedései
betegségben vagy tuberkulózisban szenvedőknél. Divertikulitisz, rákos folyamat vagy a végbélnyílás, illetve a végbél sérülését követően is kialakulhat. Az újszülöttön lévő sipoly rendszerint fejlődési rendellenesség, ami fiúknál sokkal gyakoribb, mint lányoknál. A végbél és a hüvely közötti sipoly sugárkezelés, rosszindulatú daganat vagy Crohn-betegség, esetleg az anya szülés közbeni sérülésének lehet a következménye.
A végbélsipoly fájdalmat okozhat, vagy genny ürülhet belőle. Az orvos rendszerint egy vagy több sipolynyílást láthat, vagy tapinthatja a felszín alatt futó járatot. A sipolyba szondát vezetve meghatározható annak mélysége és iránya. A végbélbe vezetett anoszkópon keresztül láthatóvá válik a szonda vége és a járat belső nyílása. Szigmoidoszkópos vizsgálattal kideríthető, hogy a betegséget daganat, Crohn-betegség vagy egyéb rendellenesség okozta-e.
Az egyetlen hatásos gyógymód a sipoly műtéti kiirtása (fisztulektómia), melynek során a záróizmot részlegesen átvágják. Ha túl sok záróizmot vágnak át, a beteg nehezen tudja visszatartani a székletét. Ha a betegnek hasmenése, aktív kifekélyesedő vastagbélgyulladása (kolitisz ulceróza) vagy Crohn-betegsége van, akkor a műtétet rendszerint nem végzik el, mivel mindezek hátráltatják a sebgyógyulást.
A végbélgyulladás (proktitisz) a végbelet borító nyálkahártya gyulladása.
Gyakori formája a kifekélyesedő végbélgyulladás, melynek során fekélyek alakulnak ki a végbél gyulladt nyálkahártyáján. A betegség gyakran a végbél alsó 3-10 cm-es szakaszát érinti. Az esetek egy része kezelésre gyógyul, míg máskor hosszan fennáll vagy kiújul, és sokáig tartó terápiát igényel. A betegek egy részénél végül is kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) bontakozik ki belőle.
A végbélgyulladás egyre gyakoribbá válik. Számos oka van, pl. Crohn-betegség vagy kolitisz ulceróza, de szexuális úton terjedő betegségek is előidézhetik, mint például gonorrea, vérbaj (szifilisz), Chlamydia tracho- matis fertőzés, herpesz szimplex vagy a citomegalo-
vírus fertőzés, főleg homoszexuális férfiaknál. Károsodott immunrendszer esetén a végbélgyulladás kialakulásának a kockázata is magasabb, különösen a herpesz szimplex és a citomegalovirus okozta fertőzésé. Különleges baktériumok is okozhatják, például a Salmo- nella, vagy antibiotikumok, amelyek elpusztítják a normális bélbaktérium flórát. Ezzel ugyanis más baktériumok számára nyílik lehetőség arra, hogy elfoglalják a helyüket. Egy másik lehetséges kiváltó tényező a végbélre vagy a környezetére adott sugárkezelés.
A végbélgyulladás típusos esetben fájdalmatlan vérzéssel vagy nyákos székletürítéssel jár. Ha azonban a kiváltó ok a gonorrea, a herpesz szimplex vagy cito- megalovírus fertőzés, a végbélnyílás és a végbél igen fájdalmas lehet.
A diagnózis felállításához az orvos rektoszkóppal vagy szigmoidoszkóppal tekint be a végbélbe, és szövetmintát vesz a nyálkahártyából további vizsgálatok céljára. A laboratóriumban azután azonosíthatják a betegséget okozó baktériumokat, gombákat, vírusokat. Kolonoszkóppal vagy báriumos kontrasztanyaggal végzett röntgennel az orvos a bél többi részét is meg- vizsgálhatja.A
A baktérium okozta végbélgyulladás kezelésére az antibiotikumok a legalkalmasabbak. Amikor a betegséget antibiotikum szedése váltotta ki, ami a normális baktériumflórát elpusztítja, a metronidazol vagy van- komicin képes elölni az ártalmas kórokozókat, melyek kiszorították a helyükről a szokásos flórát. Ha sugárkezelés idézi elő a betegséget, vagy az ok ismeretlen, akkor mellékvesekéreg-hormon származékok (kortikoszteroidok, például a hidrokortizon), valamint egyéb gyulladáscsökkentők (pl. mezalamin) alkalmazhatók. Mindkettő adható beöntésben és kúpban is. A kortizont, ami egy kortikoszteroid, hab formájában is be lehet juttatni egy pumpás flakonból. Ezzel egyidejűleg szájon át szulfaszalazint vagy hasonló szereket lehet szedni. Ha ezek a kezelések nem csökkentik a gyulladásos tüneteket, a kortikoszteroidok szedése segíthet.
A pilonidális betegség olyan fertőzés, mely a farpofák közti redő felső részén egy szőrszál okozta bőrsérülésből alakul ki.
A pilonidális tályog a fertőzés helyén kialakult gennygyülem. A pilonidális tömlő (szinusz pilonidális) idült, váladékozó seb ugyanezen a területen.
A lásd a 486. oldalt
A végbél és a végbélnyílás betegségei
503
A betegség rendszerint fiatalokon alakul ki, szőrös, fehér férfiakon. Egyéb fertőzésektől történő elkülönítése érdekében az orvos egy pici gödröcske alapján nyíló lyukat keres a fertőzött területen, vagy annak környékén. A pilonidális tömlő fájdalmas duzzanattal jár.
A pilonidális tályogot rendszerint fel kell tárni, és a gennyet le kell bocsátani. A pilonidális tömlőt általában műtéttel kell eltávolítani.
A végbél elöesés a végbél elöboltosulása a végbélnyíláson keresztül.
A betegségben a végbél kifordul, így a nyálkahártya a végbélnyílásból kilógó sötétvörös, nedves, ujjszerű nyúlványként jelenik meg.
A részleges előesésnél csak a végbél nyálkahártya (mukoza) fordul ki, ami gyakran az egyébként egészséges csecsemőknél jelentkezik, valószínűleg akkor, amikor a gyermek székelés közben erőlködik. A jelenség csak ritkán súlyos. Felnőtteknél a végbél nyálkahártya előesése sokszor hosszabb ideig fennmarad, majd annyira súlyosbodhat, hogy a végbél nagyobb része kifordul.
A végbélfal valamennyi rétegének elöboltosulása a teljes végbél előesés (procidencia). Ez leggyakrabban a 60 évnél idősebb nőknél fordul elő.
Az előesés mértékének meghatározására az orvos a testtájékot a beteg álló vagy guggoló helyzetében, vagy erőlködés közben vizsgálja meg. Kesztyűs kézzel megtapintva a végbél záróizmát, gyakran az izomerő gyengülését állapítja meg. A vastagbél báriumos kontrasztanyaggal történő röntgenvizsgálata, vagy a szigmoidoszkópia a háttérben megbújó kórképet fedezhet fel, mint például a záróizmot ellátó idegek betegségét.
Az újszülöttek és a gyermekek esetében székletlágyító adásával megszüntethető az erőlködés. A székletürítések között a farpofákat ragtapasz csíkkal ragasztják egymáshoz, ami rendszerint elegendő ahhoz, hogy a folyamat magától gyógyuljon.
Felnőtteknél helyreállító műtét szükséges. Sebészi beavatkozással a végbél teljes előesése meggyógyítható. A hasi műtét egyik típusa során a végbelet felfelé emelve és hátrafelé húzva a keresztcsonthoz rögzítik. A másik lehetőség az, ha eltávolítják a végbél egy szakaszát.
Ha a beteg idős kora vagy rossz általános állapota miatt túlságosan gyenge ahhoz, hogy elvégezzék a fenti műtétek valamelyikét, egy drót- vagy műanyag
hurkot vezetnek a záróizom köré. Ezt Thiersch-műtét- nek nevezik.
A végbél körüli bőr viszketése (pruritusz áni) több ok miatt is kialakulhat:
- Bőrbetegségek, mint például pikkelysömör és a bőr veleszületett túlérzékenysége miatt kialakult bőrgyulladás (atópiás dermatitisz).
- Helyi túlérzékenységi (allergiás) reakciók, például a bőrre kent érzéstelenítőben, hűsítő készítményekben, különböző kenőcsökben vagy a szappanokban használt vegyszerekkel szemben (kontakt dermatitisz).
- Bizonyos ételek, például fűszerek, citrusfélék, kávé, sör és kóla, valamint a C-vitamin tabletta.
- Baktérium- és gombafertőzés.
- Parazita fertőzések, mint a cémagiliszta, és ritkábban a rühesség (skabiesz), vagy tetvesség (pedikulózis).
- Antibiotikumok, különösen a tetraciklin.
- Bizonyos kórképek, mint cukorbetegség, májbetegség, a végbélnyílás megbetegedései (például a bőr- függely, a végbélnyílás körüli mirigyek gyulladása, váladékozó sipolyok) és a bőr rákos elváltozásai (például a Bowen-kór).
- A tisztálkodás elhanyagolása miatt a bőrt izgató székletmaradványok, vagy épp ellenkezőleg, a túlzott dörzsölés és szappan használat.
- A bőr befülledése („kipálása”) és fokozott izzadása a harisnyanadrág, a szoros fehérnemű (különösen a nem pamut fehérnemű), az elhízás vagy a hőség miatt.
- A szorongás-viszketés-szorongás (vagy a viszketésvakarás) ördögi köre.
- Nagy külső aranyér esetén is kialakulhat végbéltáji viszketése, a terület tisztántartási nehézsége miatt.
Székürítés után a végbélnyílás környékét meleg, tiszta vízzel benedvesített vattával kell megtisztítani. A gyakori hintőporozás megszüntetheti a nedvességet. Kortikoszteroid tartalmú krémek, gombaellenes kenőcsök, mint a mikonazol vagy nyugtató kúpok alkalmazhatók. Az állapot javulásáig a végbél viszketését kiváltó ételektől tartózkodni kell. A ruházat legyen bő, az ágynemű könnyű. Ha az állapot nem javul, és az orvos daganatra gyanakszik, a bőrből további vizsgálatra mintát kell venni.
Lenyelt tárgyak, például fogpiszkáló, csirkecsont, vagy halszálka, valamint epekő vagy egy kemény székletrög is megakadhat a végbél és a végbélnyílás
504
Az emésztőrendszer megbetegedései
közötti részen. Tárgyak kerülhetnek be szándékosan is. Beöntőcsövek, hőmérők, és egyéb, szexuális ingerlés céljából használt tárgyak is megrekedhetnek a végbélben. Ezek a nagyobb tárgyak általában a végbél középső harmadában helyezkednek el.
A székelés közben hirtelen kialakuló, kínzó fájdalom idegentestre gyanús, ami rendszerint a végbél és a végbélnyílás közti átmenetben akad el, átlyukasztva annak nyálkahártyáját. A további tünetek a tárgy méretétől, élességétől függnek, valamint attól, hogy milyen régóta helyezkedik ott el, és okozott-e fertőzést, vagy kilyukasztotta-e a szerv falát.
Az orvos a végbél vizsgálata közben kesztyűs ujjá- val meg tudja tapintani a tárgyat. A has vizsgálata, szigmoidoszkópia és röntgenvizsgálat válhat szükségessé annak eldöntésére, hogy a vastagbél fala biztosan nem lyukadt-e át.
Ha az orvos tapintja az idegen testet, rendszerint helyi érzéstelenítő szert injekcióz a bőr és a végbélnyílás borítása alá, hogy a terület elzsibbadjon. Ezután a végbélnyílás egy eszközzel kitágítható, így a tárgy megfogható és eltávolítható. A vastagbél falának természetes mozgása (perisztaltika) az idegen testet rendszerint lefelé sodorja, így lehetővé válik annak eltávolítása.
Időnként, ha az orvos nem tapintja az idegen testet, vagy nem tudja azt a végbélnyíláson keresztül eltávolítani, akkor a hasüreg megnyitásával végzett műtéti beavatkozás válik szükségessé. Testtájéki vagy általános érzéstelenítésben a tárgy óvatosan a végbélnyílás felé terelhető. Ha nem, akkor a vastagbelet kell megnyitni az idegen test eltávolításához. Ezt követően az orvos szigmoidoszkópiát végez annak tisztázására, hogy kilyukadt-e a végbél, vagy másként megsérült-e.
A hasnyálmirigy kb. 12 cm hosszú, falevél alakú mirigy. A gyomor alsó széle és a nyombél (a gyomor utáni első vékonybélszakasz) veszi körül. A hasnyálmirigynek két fő feladata van: az egyik a nyombélbe ürülő, emésztőenzimeket tartalmazó nedv elválasztása, a másik az inzulin és a glukagon nevű hormonok elválasztása, A mely utóbbiak a keringésben lévő cukor feldolgozásához szükségesek.
Ezenkívül a hasnyálmirigy még nagy mennyiségben termel bikarbonátot (ugyanaz a vegyület, mint a szódabikarbóna), amit a nyombélbe ürít, ezzel semlegesítve a gyomorból érkező savat. A nátrium-bikarbonát a hasnyálmirigy tengelyében végigfutó gyűjtővezetéken (hasnyálmirigy-vezeték, duktusz pankreatikusz) keresztül ürül. Ez az epehólyagból és a májból érkező közös epevezetékhez csatlakozik, és együtt alkotják a Vater-féle kiöblösödést (Vater papilla), amely a nyombélbe az Oddi-féle záróizom gyűrűn keresztül nyílik.
▲ lásd a 717. oldalt
Heveny hasnyálmirigy-gyulladás
A heveny hasnyálmirigy-gyulladás (akut pankreatitisz) hirtelen kialakult gyulladás, ami enyhe lefolyású, vagy az életet is veszélyeztető betegség is lehet.
A hasnyálmirigynedv normálisan a hasnyálmirigyvezetéken keresztül a nyombélbe jut. A nedv inaktív emésztőenzimeket tartalmaz, valamint egy olyan gátló anyagot, amely minden, a nyombélbe vezető úton mégis aktiválódott emésztőenzimet inaktivál. A hasnyálmirigy-vezeték elzáródása (például egy epekő elakadása az Oddi-féle záróizomnál) megakadályozza a hasnyálmirigynedv elfolyását. Ez rendszerint csak átmeneti, és csak kisfokú károsodást okoz, ami rövid idő alatt helyrejön. Ha azonban az elfolyási akadály tartós, az enzimek a vezetékben aktiválódnak, felgyülemlenek a hasnyálmirigyben, felülkerekednek a gátló anyagon, és elkezdik emészteni a hasnyálmirigy sejteket, súlyos gyulladást okozva.
Ez a károsodás lehetővé teszi az enzimek véráramba kerülését, vagy hasüregbe történő kiszivárgását, ahol a hasüreget borító hashártya izgalmát és gyulladását
A hasnyálmirigy betegségei
505
(peritonitisz), vagy más szervek károsodását okozzák. A hasnyálmirigy hormontermelő, különösen inzulintermelő része kevésbé károsodik.
A heveny hasnyálmirigy-gyulladás miatt történő kórházi beutalások majdnem 80%-a az epekövesség és az alkoholizmus számlájára írható. Az epekövesség okozta hasnyálmirigy-gyulladás a nőkben másfélszer gyakoribb, mint a férfiakban, míg az utóbbiakban hatszor több az alkohol talaján kialakult pankreatitisz betegség. Bár az epekövek többsége átjut a tápcsatornába, egy részük bizonyos ideig megakadhat az Oddi-féle záróizomnál, elzárva így a hasnyálmirigy kivezetőcsövének a nyílását, ami kiváltja a heveny hasnyálmirigy-gyulladást. Ha valaki néhány éven keresztül naponta több mint 1,2 dl alkoholt fogyaszt a hasnyálmirigy kivezető csövébe nyíló kisebb járatok elzáródhatnak, ami végül is heveny pankreatitiszhez vezethet. Gyulladásos rohamot idézhet elő nagy mennyiségű alkohol fogyasztása vagy bőséges étkezés is. Ezeken kívül még sok más állapot is a betegség kialakulásához vezethet.
Heveny hasnyálmirigy-gyulladás esetén csaknem mindig felhasi, a középvonalban közvetlenül a szegycsont (stemum) alatt jelentkező súlyos fájdalom alakul ki, mely gyakran a hátba sugárzik. Néha az alhasban érezhető először. Rendszerint hirtelen kezdődik, és perceken belül eléri a maximális erősségét. A fájdalom állandó, nagyfokú, éles, és napokig fennáll. Gyakran még a nagy adagban adott kábító fájdalomcsillapító injekció sem hoz teljes enyhülést. Köhögés, hirtelen mozdulat vagy mély légvétel tovább rontja a helyzetet. Egyenesen ülve, vagy előre hajolva csökkenhet valamelyest a kín. A legtöbb betegnek hányingere van és hány, néha addig, hogy már csak öklendezni tud, hányás nélkül.
Különösen akkor, ha a heveny hasnyálmirigy-gyulladás alkoholizmus miatt alakul ki, előfordulhat, hogy soha semmiféle más tünet nem jelentkezik, csak mérsékelt fájdalom. Máskor viszont a beteg nagyon rosz- szul érzi magát. Súlyos beteg benyomását kelti, veríté- kezik, a pulzus szapora (100-140 szívverés percenként) és gyenge, a légzés gyors. Ebben tüdőgyulladás is szerepet játszhat.
Kezdetben a testhőmérséklet normális lehet, de néhány órán belül 38 °C körüli láz léphet fel. A vérnyomás lehet magas vagy alacsony is, de könnyen lezuhanhat, amikor a beteg feláll, és ez szédülést okoz.
A hasnyálmirigy elhelyezkedése
Ahogy a beteg állapota tovább romlik, tudatzavar léphet fel: egyesek eszméletlen állapotba kerülhetnek. Időnként a szem besárgul.
Minden ötödik betegnél a felhas felpuffadt. Ez kialakulhat azért, mert a gyomor és a belek mozgása megszűnik (ezt az állapotot ileusznak nevezik), vagy azért, mert a gyulladt hasnyálmirigy megduzzad, és elődomborítja a gyomrot. Folyadék halmozódhat fel a hasüregben (ezt aszcitesznek nevezik).
Súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladásban (szövetelhalással járó, ún. „nekrotizáló” pankreatitisz) a vérnyomás lezuhanhat, esetleg sokk is felléphet. Ez életveszélyes állapot.
A jellegzetes hasi fájdalom felveti az orvosban a heveny hasnyálmirigy-gyulladás gyanúját, különösen epehólyag-betegség vagy alkoholizmus esetén. Vizsgálatkor az orvos gyakran észleli a hasfali izomzat feszességét. Amikor fonendoszkóppal meghallgatja a hasat, csak renyhe bélhangokat hall.
506
Az emésztőrendszer megbetegedései
A heveny hasnyálmirigygyulladás okai
- Epekövesség
- Alkoholizmus
- Gyógyszerek, mint például a furoszemid és az azatioprin
- Fültömirigy-gyulladás (mumpsz)
- A vérzsírok, különösen a trigliceridek emelkedett szintje
- A hasnyálmirigy-műtét vagy endoszkópia során történt károsodása
- A hasnyálmirigy tompa vagy áthatoló sérülése
- Hasnyálmirigyrák
- A hasnyálmirigy vérellátásának csökkenése, például súlyos vérnyomásesés következtében
- Öröklődő hasnyálmirigy-gyulladás
Önmagában egyetlen vérvizsgálat sem bizonyítja a heveny hasnyálmirigy-gyulladást, de bizonyos vizsgálatok megerősitik a diagnózist. Két, a hasnyálmirigy által termelt enzim, az amiláz és a lipáz vérszintje rendszerint a betegség első napján megemelkedik, de a 3-7. napon normalizálódnak. Néha azonban ezek az értékek sem emelkednek meg, mert korábbi hasnyálmirigygyulladások alkalmával a szervnek olyan jelentős része elpusztult már, hogy túl kevés sejt maradt, amiből az enzimek felszabadulhatnának. A súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladásban a vörösvértest száma gyakran alacsony, a hasnyálmirigyben és a hasüregben kialakult vérzés következtében.
A szokásos hasi röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat, ritkán egy vagy több epekövet mutathat. A hasi ultrahang vizsgálat láthatóvá teheti az epeköveket az epehólyagban, vagy néha a közös epevezetékben, ezenkívül kimutathatja a hasnyálmirigy duzzanatát.
A komputertomográfia (számítógépes rétegvizsgá- iat, CT) különösen hasznos a hasnyálmirigy méretvál-
▲ lásd a 736. oldalon lévő táblázatot
tozásának kimutatásában, és súlyos, szövődményes esetekben végzik, például a rendkívül alacsony vérnyomással járó állapotokban. Mivel az ezzel az eljárással nyert kép rendkívül tiszta, a CT vizsgálat segíti az orvost a pontos diagnózis felállításában.
A súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladásban a CT vizsgálat megkönnyíti a kórjóslat meghatározását is. Ha a vizsgálat a szervnek csak enyhe duzzanatát mutatja, a prognózis jó. De ha a hasnyálmirigy nagy részének pusztulása igazolódik, akkor a kimenetel már nem olyan bíztató.
Az endoszkópos retrográd kolangiográfiát (ERCP; röntgenvizsgálat, amely a közös epeút és a hasnyálmirigy kivezetőcsövet ábrázolja) rendszerint csak akkor végzik, amikor a gyulladás valószínű oka egy elakadt epekő a közös epevezetékben. A vizsgálat során az orvos endoszkópot vezet le a beteg száján keresztül a vékonybélbe, az Oddi-féle záróizomhoz. Ezt követően kontrasztanyagot fecskendez be a vezetékekbe. A kontrasztanyag a röntgenfelvételeken látható. Ha a vizsgálat epekövet mutat ki, az endoszkóp ennek eltávolítására is alkalmas.
A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek többségét kórházban kezelik. Enyhe heveny pankreati- tisz esetén a betegnek semmit sem szabad ennie és innia, mert ez a hasnyálmirigyet fokozott enzimtermelésre serkentené. A folyadékot és tápanyagokat vénásan adják. A beteg orrán keresztül szondát vezetnek le a gyomrába, hogy eltávolítsák a benne lévő folyadékot és levegőt, különösen akkor, ha folyamatosan hányingere van és hány.
A súlyos állapotú akut pankreatitiszes beteget általában intenzív osztályon helyezik el, ahol az életjelenségeket (pulzus, vérnyomás, légzésszám) folyamatosan megfigyelhetik. Gyakran mérik a termelődött vizeletmennyiséget. Ezenkívül vért vesznek a hema- tokrit-.A a vércukor- és elektrolitszintek, a fehérvérsejtszám és a vérben lévő enzimek mennyiségének a mérésére. A beteget vénásan táplálják, és szájon át legalább két, de akár hat hétig sem fogyaszthat semmit. Az orron át levezetett szonda segíti a gyomor kiürítését, és savkötők adhatók be rajta, a fekély kialakulásának megelőzésére.
A keringő vértérfogatot infúziók adásával gondosan állandó szinten tartják, és a szívműködést folyamatosan ellenőrzik. Maszkon vagy orrszondán keresztül oxigént adnak, hogy növeljék a mennyiségét a vérkeringésben. Ha ez nem elegendő, a beteget lélegeztető
A hasnyálmirigy betegségei
507
gépre kapcsolhatják, hogy támogassák a légzését. A jelentős fájdalom csillapítására rendszerint meperidint adnak.
Néha a súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladás első napjaiban műtét válik szükségessé. Például ezzel enyhíthető a sérülésből eredő hasnyálmirigy-gyulladás, de műtéti feltárás alkalmazható a bizonytalan diagnózis tisztázására is. Néha, amikor a beteg állapota a betegség első hete után romlik, műtét szükséges a befertőződött, működésképtelen hasnyálmirigy szövetek eltávolítására.
Kockázati tényezőt jelent a gyulladt hasnyálmirigy fertőződése, különösen az első hetet követően. Néha az orvos fertőzésre gondol, amikor a beteg állapota rosszabbodik, lázas állapot alakul ki, és a fehérvérsejtszám emelkedik azt követően, hogy az egyéb tünetek már javulni kezdtek. A diagnózist a vérből végzett baktériumtenyésztés és a CT biztosítja. Az orvos esetleg tűszúrással mintát vehet a hasnyálmirigy fertőzött részéből. A fertőzést antibiotikumokkal és műtéttel kezelik.
Néha egy áltömlő (pszeudociszta) alakul ki a hasnyálmirigyben, ami hasnyálmirigyenzimekkel, folyadékkal és szövettörmelékkel telt, és úgy növekszik, mint egy léggömb. Ha az áltömlő nagyra nő és fájdalmat vagy egyéb tüneteket okoz, az orvosnak csökkentenie kell a benne lévő nyomást. Ez különösen akkor sürgető, ha az áltömlő gyorsan növekszik, befertőződik, bevérzik, vagy közel áll a megrepedéshez. A tömlő elhelyezkedésétől függően a nyomáscsökkentést a bőrön át az áltömlőbe vezetett, és néhány hétig benne hagyott cső segítségével, vagy műtéttel érik el.
Ha a betegséget epekövek okozzák, a kezelés az állapot súlyosságától függ. Ha a hasnyálmirigy-gyulladás enyhe, az epehólyag eltávolítása rendszerint halasztható a tünetek elmúlásáig. Az epekövesség okozta súlyos hasnyálmirigy-gyulladás endoszkópos vagy műtéti beavatkozással kezelhető. A műtét során eltávolítják az epehólyagot, és átjárhatóvá teszik az epevezetéket. Idős és egyéb, például szívbetegségben is szenvedő betegek esetében gyakran az endoszkópos kezelést választják először, de ha az nem vezet eredményre, műtét válik szükségessé.
Jr idült hasnyálmirigy-gyulladás a szerv hosszú ideig ■ennálló gyulladása.
Az Egyesült Államokban az idült hasnyálmirigygyulladás leggyakoribb oka az alkoholizmus. A továb
bi okok közé az örökletes hajlam, a hasnyálmirigy kivezetőcsövének elzáródását okozó szűkülete és a hasnyálmirigyrák tartozik. Ritkán súlyos, heveny hasnyálmirigy-gyulladás szűkíti be a kivezetőcsövet any- nyira, hogy az idült pankreatitiszhez vezet. Sokszor azonban a betegség oka ismeretlen.
A trópusi országokban (például India, Indonézia és Nigéria) az ismeretlen eredetű idült hasnyálmirigygyulladás miatt gyermekekben és fiatal felnőttekben cukorbetegség alakulhat ki és a szervben mész rakódhat le. Az első tüneteket gyakran már a cukorbetegség okozza.
Az idült hasnyálmirigy-gyulladást a tünetei alapján általában két csoportra lehet osztani. Az egyikben a betegnek állandó köldök körüli fájdalmai vannak, melyek erőssége változik. A másik csoportba tartozókban időszakosan hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok zajlanak le, melyeknek a tünetei az enyhe vagy mérsékelt heveny hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonlóak. A fájdalom néha jelentős, és több órán, vagy néhány napon keresztül fennáll. Mindkét esetben a betegség előrehaladtával az emésztőenzimeket termelő sejtek lassan elpusztulnak, és végül fájdalom már nem is jelentkezik.
Ahogy az emésztőenzimek mennyisége csökken, a táplálék felszívódása elégtelenné válik, és a betegnek nagy mennyiségű, bűzös széklete lesz. A széklet világos színű és zsíros, még olajcseppeket is tartalmazhat. A felszívódási zavar fogyást eredményez. Végül a hasnyálmirigy inzulint termelő sejtjeinek pusztulása fokozatosan cukorbetegség kialakulásához is vezethet.
Idült hasnyálmirigy-gyulladásra az orvos a tünetek alapján gondol, vagy ha a kórelőzményben heveny hasnyálmirigy-gyulladásos rohamok szerepelnek. A vérvizsgálatok kevésbé hasznosak az idült hasnyálmirigy-gyulladásban, mint a heveny esetében, de néha magasabb amiláz- és lipázszintet jelezhetnek. Ezenkívül a vérvizsgálattal ellenőrizhető még a vérben lévő szőlőcukor (glükóz) szintje is, ami emelkedett lehet.
A hasi röntgen és ultrahangvizsgálat képes kimutatni a köveket a hasnyálmirigyben. Az endoszkópos retrográd pankreatográfia (röntgenvizsgáló módszer, ami a hasnyálmirigy kivezetőcsövét ábrázolja) kimutathatja a vezeték tágulatait, szűkületeit, vagy a benne lévő köveket. A CT ezeken a rendellenességeken kívül megadja még a szerv méretét, alakját, valamint szerkezetét. Eltérően az endoszkópos retrográd pankrea-
508
Az emésztőrendszer megbetegedései
tográfiától, a CT vizsgálathoz nem szükséges endoszkóp használata.
Rosszullét alkalmával az alkoholtól való tartózkodás alapvető fontosságú. A koplalás és a vénás folyadékbevitel kíméli a hasnyálmirigyet és a bélrendszert, enyhítheti a fájdalmas fellobbanásokat. Kábító fájdalomcsillapítók adására azonban gyakran mégis szükség van.
Később napi 4-5 alkalommal elfogyasztott zsírban és fehérjében szegény, de szénhidrátban gazdag étrend segíthet a rohamok gyakoriságát és erősségét csökkenteni. A betegnek továbbra is kerülnie kell az alkohol fogyasztását. Ha a fájdalom folytatódik, szövődmények lehetősége merül fel, pl. a hasnyálmirigy fejében kialakult gyulladásos góc vagy áltömlő (pszeudociszta). A gyulladásos terület műtétet igényelhet; a fájdalmat okozó, növekvő hasnyálmirigy pszeudocisztában szükség lehet a nyomás csökkentésére.
Ha nincsenek szövődmények, de a fájdalom folyamatosan fennáll, az orvos a hasnyálmirigyből kijövő idegeket beinjekciózza, hogy megállítsa az agy felé futó fájdalom ingerületeket. Ha ez a beavatkozás nem vezet eredményre, műtét válhat szükségessé. Amikor a hasnyálmirigy kivezető csöve kitágult, a hasnyálmirigy és a vékonybél között kialakított összeköttetés a betegek 70-80%-ában enyhítheti a tüneteket. Ha a vezeték nem tág, a hasnyálmirigy egy részének eltávolítására lehet szükség. Ha a betegség főleg a hasnyálmirigy farki részét (a nyombéltől legtávolabb eső részt) érinti, elegendő csak azt kivenni. Ha a hasnyálmirigy feje érintett, azt a nyombéllel együtt el lehet távolítani. Ezek a műtétek a betegek 60-80%-ában szüntetik meg a fájdalmat. Gyógyulófélben lévő alkoholisták esetében a hasnyálmirigy részleges eltávolítását csak azoknál végzik el, akik képesek lesznek a műtét után kialakuló cukorbetegség kezelésében aktívan közreműködni.
A hasnyálmirigy-enzim kivonatot tartalmazó tabletták vagy kapszulák étkezések alkalmával történő szedése csökkenti a széklet zsírosságát, és javítja a tápanyagok felszívódását, de ezek a problémák ritkán szűnnek meg. Ha szükséges, folyékony savkötő vagy H2-blokkoló is adható a hasnyálmirigy-enzimekkel együtt. A kezelés hatására a beteg rendszerint valamelyest hízik, kevesebbszer ürít naponta székletet, a zsír- cseppek eltűnnek a székletéből, és rendszerint jobb lesz a közérzete is. Ha ezek az eljárások hatástalanok,
a beteg megpróbálkozhat a zsírbevitel csökkentésével. A zsíroldékony vitaminok (A-, D-, és K-vitamin) pótlása is szükséges lehet.
A hasnyálmirigy rákja (adenokarcinóma) rosszindulatú daganat, amely a hasnyálmirigy-vezetéket bélelő sejtekből indul ki.
A hasnyálmirigy rákos daganatainak megközelítőleg 95%-a adenokarcinóma. Ez a daganat közel kétszer gyakrabban fordul elő férfiaknál, mint nőknél, és valamivel gyakoribb a négerek között, mint a fehéreknél. Ezenkívül két-háromszor gyakoribb az erős dohányosoknál, mint a nem dohányzóknál. Az idült hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőknek magasabb a kockázata a betegség kialakulására.
Az Egyesült Államokban a életkor várható növekedésével a betegség egyre gyakoribbá válik. Ritkán alakul ki 50 éves kor előtt. A diagnózis felállításakor az átlagos életkor 55 év. Oka kevéssé ismert.
A hasnyálmirigy adenokarcinómája általában nem okoz tünetet, amíg a daganat nagyra nem nő. Ezért a felismerés időpontjában az esetek 80%-ában a daganat már szétterjedt (áttéteket adott) a hasnyálmirigyen kívül, a környéki nyirokcsomókba, a májba vagy a tüdőbe.
Az első tünetek rendszerint a fájdalom és a fogyás. A diagnózis felállításakor a betegek 90%-ánál hasi fájdalom – rendszerint a hátba sugárzó, erős, felhasi fájdalom – és az ideális testsúlyuk legalább 10%-át elérő súlyvesztés alakul ki.
E daganatok megközelítőleg 80%-a a hasnyálmirigy fejében (a nyombélhez és a közös epevezetékhez legközelebb eső részben) keletkezik. Ezért a közös epevezeték elzáródása következtében kialakuló sárgaság típusosán korai tünet. Sárgaságban a sárgás szín nemcsak a bőrön, hanem a szemen (szklera) és más szöveteken is megjelenik. A sárgaság testszerte viszketést okoz.
A hasnyálmirigy testében és farkában (a szerv középső és a nyombéltől legtávolabb eső részében) kialakuló daganatok elzárhatják a lép felől elvezető gyűjtőeret, aminek következtében a lép jelentősen megnagyobbodik, és visszértágulatok (megnagyobbodott, kanyargós, kitágult vénák) jönnek létre a gyomor
A hasnyálmirigy betegségei
509
és a nyelőcső körül. Ha ezek a kitágult vénák megrepednek, különösen a nyelőcsőben, súlyos vérzés jöhet létre.
A korai diagnózis nehéz. Amikor a hasnyálmirigy adenokarcinóma gyanúja felmerül, a leggyakrabban alkalmazott diagnosztikai vizsgálat az ultrahang, a CT, és az endoszkópos retrográd pankreatográfia, amely a hasnyálmirigy kivezető csövének a szerkezetét ábrázoló röntgenvizsgálat. A diagnózis megerősítésére az orvos szövetmintát vehet a hasnyálmirigyből, mikroszkópos vizsgálatra. A biopsziás mintavételhez ultrahang vagy CT irányítása mellett tűt szúrnak a bőrön keresztül a hasnyálmirigybe. Mintát vehetnek még a májból is, a rák tovateljedésének megállapítása céljából. Ha az orvosban erős a gyanú a hasnyálmirigyrákra, de ezek a vizsgálatok nem mutatnak eltérést, a hasnyálmirigyet műtéttel tárják fel.
A prognózis igen rossz. A hasnyálmirigy ade- nokarcinómás betegeknek kevesebb, mint 2%-a él még 5 évvel a diagnózis felállítása után. Ha a betegség még nem terjedt tovább, az egyetlen remény a gyógyulásra a műtét. Ennek során a hasnyálmirigyet önmagában, vagy a nyombéllel együtt távolítják el. Még ilyen beavatkozás után is csak a betegek 10%-a él 5 évnél tovább, függetlenül a további kezelésektől.
Az enyhe fájdalmat szüntetheti az aszpirin vagy a paracetamol. Az erős felhasi fájdalmat csökkentheti az előrehajló testhelyzetben, lehajtott fejjel, felhúzott térdekkel történő ülés, vagy a szájon át szedett kodein vagy morfin.A A súlyos fájdalmakkal küszködök 70-80%-ának a fájdalomingerületet vezető idegekbe adott injekció nyújthat enyhülést. A hasnyálmirigy emésztőenzimeinek a hiánya szájon át adható enzimkészítményekkel pótolható. Ha cukorbetegség alakul ki, inzulin adására lehet szükség.
A hasnyálmirigyráknak egy ritka típusa a cisztadenokarcinóma, melynek sokkal jobb a prognózisa, mint az adenokarcinómának. A műtét időpontjában ezeknek a rákos betegségeknek csak 20%-a terjedt szét a szervezetben. Ha a betegség még nem adott távoli áttéteket, és az egész hasnyálmirigyet eltávolít
ják, a betegnek 65% esélye van a legalább 5 éves túlélésre.
Az inzulinóma olyan, ritkán előforduló hasnyálmirigydaganat, amely a vércukorszintet csökkentő hormont (inzulint) termel.
Az inzulinómáknak csak 10%-a rosszindulatú.
Az inzulinóma tünetei az alacsony vércukorszintből adódnak. Ezek akkor jelentkeznek, ha a beteg több órán keresztül nem eszik semmit, leggyakrabban reggel, az egész éjszakai koplalás után. A tünetek változatos pszichiátriai és ideggyógyászati kórképeket utánozhatnak. Ezek közé tartozik a fejfájás, zavartság, látászavarok, izomgyengeség, bizonytalanság és feltűnő személyiségváltozások. Az alacsony vércukorszint eszméletvesztéshez, görcsökhöz és kómához is vezethet. A szorongáshoz vagy a pánikbetegséghez hasonlító tünetek a gyengeség, fáradékonyság, remegés, szívdobogásérzés (palpitáció), verejtékezés, éhségérzet és az idegesség.
Az inzulinóma felismerése nehéz. A betegnek legalább 24, de néha 72 órán át is koplalnia kell, és ezalatt szoros megfigyelés alatt kell tartani, néha kórházban. Ennyi idő után a tünetek rendszerint megjelennek, és vérvizsgálatokat végeznek a vércukor- és az inzulinszint mérésére. A nagyon alacsony vércukor- és magas inzulinszint utal az inzulinómára. Ezt követően az elhelyezkedését kell igen pontosan meghatározni. Képalkotó eljárások – így komputertomográfia (CT) és az ultrahang – használatosak a daganat helyének megállapítására, de néha ehhez műtéti feltárás is szükséges.
Az inzulinóma kezelése a daganat műtéti eltávolítása.
A gasztrinóma olyan hasnyálmirigy-daganat, amelyhatalmas mennyiségben termeli a gasztrin nevű hormont. Ez a gyomrot sav és enzimek előállítására serkenti, ezáltal fekélyek kialakulását idézi elő.
a lásd a 291. oldalt
510
Az emésztőrendszer megbetegedései
Számos betegnél több daganat fejlődik ki a hasnyálmirigyben vagy annak környezetében. Megközelítőleg a daganatok fele rosszindulatú.
Néha a gasztrinóma egy örökletes, több belső elvá- lasztású mirigyet is érintő daganatos megbetegedés (multiplex endokrin neoplázia) részeként alakul ki,A amelyben a daganatok a különböző belső elválasztású mirigyek sejtjeiből erednek, így a hasnyálmirigy inzulint termelő sejtjeiből is.
A gasztrinóma által termelt túlzott mennyiségű gasztrin okozta tüneteket Zollinger-Ellison tünetcsoportnak nevezik. A tünetcsoport része a gyomorban, a nyombélben vagy a bélrendszerben máshol kialakult pepszin okozta (peptikus) fekélyektőls származó enyhe vagy jelentős hasi fájdalom. A gyomor-bél fal kilyu- kadása, vérzése vagy a bél szűkülete alakulhat ki, melyek az életet is veszélyeztethetik. A gasztrinómás betegek több mint felében azonban a tünetek nem súlyosabbak, mint azokban, akikben egyéb okból alakult ki a peptikus fekély. A betegek 35-40%-ában a hasmenés az első tünet.
Az orvos erre a betegségre gondol, ha a betegnek gyakori vagy többszörös peptikus fekélye van, amely nem reagál a szokásos fekély elleni kezelésre. Ezt követően vérvizsgálattal kimutatható a kórosan magas gasztrinszint. Ezen kívül a gyomomedvből nyert minták – amikhez az orron át a gyomorba vezetett vékony csövön keresztül jutnak – nagyon magas savszintet mutatnak. A daganatok elhelyezkedésének megállapítása nehéz lehet, mert rendszerint kicsik, és többszörösek. Ezért különféle képalkotó vizsgálatokat végeznek, komputertomográfiát (CT), ultrahangot és érfestést (arteriográfiát).
Ha a betegség nem a több belső elválasztású mirigyet is érintő daganatos megbetegedés része, a betegek 20%-a műtéttel gyógyítható. A műtét előtt, akárcsak a többi betegnél, a szokásos fekélyellenes gyógyszerek, pl. a cimetidin, a ranitidin és a famotidin, enyhíthetik a panaszokat. Ha e szerek nem használnak, az omeprazol (ami a savelválasztást más módon csökkenti) lehet ha-
▲ lásd a 726. oldalt
■ lásd a 496. oldalt
★ lásd a 717. oldalt
tékony. Amennyiben ezek a kezelések csődöt mondanak, a gyomor műtéti eltávolítása (teljes gyomoreltávolítás) válhat szükségessé. Ezzel a műtéttel nem távo- lítják el a daganatot, de a gasztrin nem hat többé a gyomorra, így a tünetek megszűnnek. A gyomor eltávolítása esetén naponta kalcium és havonta B ^-vitamin-pótlásra van szükség.
Ha a rosszindulatú daganat szétterjedt a test más részeire, rákellenes gyógyszerek (kemoterápia) csökkenthetik a daganatos sejtek számát és a vér gasztrin- szintjét. De ez a kezelés nem gyógyítja meg a rákot, ami végül halált okoz.
A glukagonóma olyan daganat, amely a glukagon nevű hormont termeli. Ez emeli a vércukorszintet és jellegzetes bőrkiütést okoz.
E daganatoknak közel 80%-a rákos eredetű. Azonban lassan nőnek, és sok beteg a kórkép felismerése után 15 évvel vagy még később is él. Az átlagos életkor a tünetek jelentkezésekor 50 év. A glukagonóma 80%-ban nőkben fordul elő.
A glukagon magas szintje a cukorbetegség (diabétesz mellitusz)* tüneteit okozza. Gyakori, hogy a beteg fogy. A vérvizsgálat vérszegénységet és a vérzsírok alacsony szintjét fedheti fel, de a betegek 90%-ánál a legjellegzetesebb sajátosság egy pikkelyesen hámló vöröses-barnás bőrkiütés (elhalással járó, vándorló bőrpír – eritéma migránsz nekrolitika), ami a lágyéknál kezdődik, és a farpofákra, az alkarokra, és a lábszárakra vándorol. A nyelv sima, fényes, világos narancsvörös színű. A szájzug kirepedezhet.
A diagnózis a vér emelkedett glukagonszintjének felismerésével állítható fel. A daganat helye érfestéssel és műtéti feltárással határozható meg.
Ideális esetben, a daganatot műtéttel eltávolítva, minden tünet megszűnik. Azonban, ha az eltávolítás nem lehetséges, vagy a daganat már áttéteket adott, daganatellenes szerek csökkenthetik a glukagon szintjét, és enyhíthetik a tüneteket. Az oktreotid nevű gyógyszer csökkenti a glukagonszintet, eltüntetheti a bőrjelenségeket, javíthatja az étvágyat, elősegítve a súlynövekedést. Az oktreotid azonban még tovább emeli a vércukorszintet. A bőrkiütésekre cink kenőcs használható. A kiütések néha vénásan adott aminosavakkal és zsírsavakkal kezelhetők.
511
Az emésztési zavar pontatlan kifejezés, amit mindenki másként értelmez. Itt az emésztőrendszeri problémák sokaságára alkalmazzuk, beleértve a diszpep- sziát, a hányingert és a hányást, a regurgitációt, a gombócérzést a torokban és a kellemetlen szájszagot (halitózis).
A diszpepszia egy felhasi vagy mellkasi fájdalom, illetve kellemetlen érzés, amit gázosság, teltségérzés, valamint gyötrő vagy égő fájdalom jellemez.
A diszpepsziának sok oka van. Néha komoly betegség áll a hátterében, mint a gyomor- vagy nyombélfe- kély, a gyomorhurut (gasztritisz) és a gyomorrák. A szorongás is járhat diszpepsziával – feltehetőleg azért, mert az ideges ember nagyokat sóhajt, levegő után kapkod és lenyeli azt, ami azután feszíti a gyomrot és a beleket, böfögést és felfúvódást okozva. Ezenkívül a szorongó ember jobban megéli a kellemetlen érzéseket, így már a kisfokú kényelmetlenség is nagyon aggaszthatja.
A Helicobacter pylori^, nevű baktérium a gyomor és a nyombél gyulladását, illetve fekélyét okozhatja, de az, hogy a baktérium fekély nélkül is felelőssé tehető- e az enyhe diszpepsziáért, még nem bizonyított.
A felhasi vagy mellkasi fájdalom – esetleg kellemetlen érzés – böfögéssel és hangos bélmozgással (bélkor- gás) jár. Némelyeknél az étkezés fokozza a fájdalmat, másoknál éppen ez enyhíti a panaszokat. A további tünetek a rossz étvágy, a hányinger, a székrekedés vagy hasmenés és a gyakoribb széltávozás.
A diszpepsziás beteget gyakran laboratóriumi vizsgálatok végzése nélkül kezelik. Amennyiben történik ilyen vizsgálat, az az esetek közel 50%-ában nem mutat semmiféle eltérést. Még ha találnak is valamilyen rendellenességet, az gyakran nem magyarázza az ösz- szes panaszt.
Mivel a diszpepszia súlyos betegségnek korai figyelmeztető jele lehet, bizonyos esetekben mégis sor kerül vizsgálatokra. így például akkor, ha a tünetek néhány hétnél tovább tartanak, a kezelés hatástalan, vagy amikor fogyás, esetleg egyéb szokatlan tünetek is társulnak a diszpepsziához. A laboratóriumi vizsgálatok
A diszpepszia gyakori okai
- Levegő nyelés (aerofágia)
- A gyomorsav visszafolyása (reflux)
- Gyomorhurut (gasztritisz)
- Gyomor- vagy nyombélfekély
- Gyomorrák
- Epehólyag gyulladás (kolecisztitisz)
- Tejcukor érzékenység (a tej és tejtermékek emésztési zavara)
- A bélmozgás zavara (például az irritábilis bél szindróma)
- Szorongás vagy depresszió
közé tartozik általában a teljes vérképvizsgálat és a vér kimutatása a székletből. A nyelőcső, gyomor és vékonybelek báriumtartalmú kontrasztanyaggal történő röntgenvizsgálatát akkor végzik, ha a betegnek nyelészavara van, vagy hány, ha fogy, vagy ha az észlelt fájdalom az étkezés hatására javul vagy éppen romlik. Száloptikás, képalkotásra alkalmas cső (endoszkóp)B használható a nyelőcső, a gyomor vagy a bél belsejének a vizsgálatára, valamint a gyomor nyálkahártyájából történő biopszia vételére. A szövetmintát ezután mikroszkóppal vizsgálják a Helicobacter pylori fertő- zöttség kimutatására. Egyéb eljárások, például azok, amelyek a nyelőcső izomzatának összehúzódását vagy a nyelőcsőnek a sav hatására bekövetkező válaszát mérik, néha további segítséget nyújthatnak.
Ha az orvos nem talál alapbetegséget, a tüneteket kezeli. Savkötő vagy H2-blokkoló adásával, például
▲ lásd a 496. oldalt
■ lásd a 485. oldalt
512
Az emésztőrendszer megbetegedései
cimetidinnel, ranitidinnal vagy famotidinnal lehet egy rövid ideig próbálkozni. Ha a gyomor nyálkahártyája Helicobacter pylori-val fertőzött, az orvos rendszerint bizmut-szubszalicilátot és antibiotikumot ír fel, például amoxicillint vagy metronidazolt.
A hányinger kellemetlen hasi érzés, amely gyakran hányással végződik. A hányás a gyomortartalom erőltetett kiürítése a szájon keresztül.
A hányingert és a hányást az agyban elhelyezkedő hányásközpont aktiválódása idézi elő. A hányás az egyik legdrámaibb módja annak, ahogy a szervezet megszabadul az ártalmas anyagoktól. Okozhatja az elfogyasztott vagy lenyelt izgató vagy mérgező anyag, romlott étel.
Sok embernek hányingere lehet és hányhat a hajó, az autó vagy a repülőgép mozgásától is. Hányás jelentkezhet a terhesség alatt, különösen annak első heteiben, főleg a reggeli órákban, és ez súlyos is lehet. Sok gyógyszer, ideértve a rákellenes (kemoterápiás) szereket és a kábító fájdalomcsillapítókat, mint amilyen a morfium, szintén hányingert és hányást okoz. A bél mechanikus elzáródásai végülis hányáshoz vezet, amint az étel és a folyadék az elzáródás felett visszafordul. Ezenkívül a gyomor, a belek vagy az epehólyag izgalma és gyulladása is okozhat hányást.
Lelki problémák szintén előidézhetnek hányingert és hányást (pszichogén hányás). Az ilyen hányás lehet szándékos – például a kényszeres evő azért hány, hogy fogyjon. De lehet önkéntelen is – feltételes válasz valamilyen előny megszerzése érdekében, például az iskolába menés elkerülésére. A pszichogén hányás eredhet még szorongást előidéző fenyegető vagy visszataszító helyzetektől. Néhány esetben a hányást kiváltó pszichológiai tényezők a személy kulturális hátterétől függnek. Az amerikaiak többsége például a csokoládémázzal bevont hangya elfogyasztását feltehetőleg visszataszítónak találná, míg a világ egyes részein ezt csemegének tartják. A hányás kifejezhet ellenségeskedést, például amikor a gyermek dühroham
▲ lásd az 545. oldalt
■ lásd a 491. oldalt
miatt hány. De eredhet erős lelki válságból is. A gyermeket akaró nő például hányhat a méhe műtéti eltávolításának (hiszterektómia) évfordulóján vagy a hozzá közeli napokban.
A hányinger, az öklendezés és a nagyfokú nyáladzás gyakran közvetlenül a hányás előtt jelentkezik. Bár a beteg hányás közben általában rosszul érzi magát, azt gyakran megkönnyebbülés követi.
Az ok tisztázása során az orvos első kérdései a kísérő tünetekre vonatkoznak. Ezt követően néhány egyszerű vizsgálatot végezhet, mint amilyen a teljes vérkép és vizelet elemzés, majd további bonyolult vérvizsgálatokat, valamint az epehólyag, a hasnyálmirigy, a gyomor és a bélrendszer röntgen és ultrahang vizsgálatait kérheti.
Ha a hányásnak szervi okát találják, azt kezelik. Lelki eredetű probléma esetén a kezelés lehet egyszerű megnyugtatás vagy gyógyszeres terápia. Rendszeres foglalkozásokra lehet szükség a bonyolult probléma megoldására. A hányinger megszüntetésére az orvos hányáscsillapító gyógyszereket írhat fel.
A regurgitáció az ételnek a nyelőcsőből vagy a gyomorból hányinger vagy a hasizom erőltetett összehúzódása nélkül történő visszakerülése.
A regurgitációt (visszafolyást) gyakran a gyomorsav gyomorból való visszaáramlása (savas reflux) okoz- za.B Regurgi-tációt válthat ki továbbá a nyelőcső szűkülete (striktura) vagy elzáródása. Ennek különböző okai lehetnek, beleértve a nyelőcsőrákot is. A nyelőcső, valamint annak a gyomor felé eső végén lévő záróizom beidegzési zavara is ezt eredményezheti.
A szervi eltérés nélkül kialakult regurgitációt ké- rődzésnek (rumináció) nevezik. Ez a regurgitáció gyakori a csecsemőknél (ún. bukás), de sokkal ritkább a felnőtteknél. A felnőttkori rumináció leggyakrabban érzelmi problémákra vezethető vissza, különösen a feszültséggel teli időszakok alatt.
A gyomorból visszafolyó savat savanyú vagy kesernyés ízű anyagként érezni. Szűkült vagy elzáródott nyelőcső esetén nyákos, íztelen folyadék vagy emésztetlen étel regurgitál.
Emésztési zavarok
513
Rumináció során kis mennyiségű étel kerül vissza a gyomorból, rendszerint 15-30 perccel az étkezés után. A beteg ezt általában újra megrágja, majd ismét lenyeli. Az állapotot nem kíséri se hányinger, se fájdalom, sem pedig nyelészavar.
Az orvos először a regurgitáció lehetséges szervi okát keresi. A savas reflux röntgenvizsgálatokkal, a nyelőcső nyomásviszonyainak és kémhatásának a mérésével és más vizsgálatokkal igazolható. A nyelőcső szűkületének vagy elzáródásának felismerésére röntgen- vagy endoszkópos vizsgálat szükséges (száloptikás, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel).A
A nyelőcső szűkületének vagy elzáródásának a kezelése a kiváltó októl függi Ha nincs szervi eltérés, metoklopramid vagy cizaprid adásával a nyelőcső izomzata esetenként normális összehúzódásra serkenthető. Relaxáció vagy biofeedback kezelés nyújthat még segítséget.
A gombócérzés (korábban glóbusz hiszterikusznak nevezték) olyan, mintha duzzanat lenne a torokban, pedig nincs.
Az érzés a nyelőcső izomzatúnak kóros működéséből vagy érzékenységéből eredhet. Előfordulhat még gyakori nyelés és a torok szorongás okozta kiszáradása, valamint más erős érzelmek vagy szapora légvétel esetén.
A gombócérzés miatt a beteg kerülheti az étkezéseket. Pedig az állapot (ami hasonlít ahhoz a normális érzelmi reakcióhoz, amely a bánat, szorongás, harag, büszkeség vagy boldogság alkalmával tölti el az embert) evés, ivás vagy sírás hatására gyakran megszűnik.
A kiváltó ok meghatározása érdekében az orvos kérdéseket tesz fel, és vizsgálatokat végez. Teljes vérképvizsgálatot, mellkasröntgent, a nyelőcső báriumos röntgenvizsgálatát (nyelési röntgen) és nyelőcső nyomásmérést* rendelhet el. Ha a tünetek típusosak és szervi eltérés nem található, valamint a szociális vagy pszichés feszültség nyilvánvaló, az orvos a gombócérzés diagnózisát állítja fel.
Már a beteg megnyugtatása, hogy nincs komoly szervi baja, enyhítheti a tüneteket. Az állapotnak nincs speciális gyógyszeres kezelése, de a szorongást vagy a depressziót oldó szerek segíthetnek. Ha az állapotot szorongás, depresszió vagy egyéb pszicho-szociális probléma okozza, akkor ez speciális kezelést tesz szük
ségessé, és pszichiáter vagy pszichológus segítségét igényelheti.
A halitózis a bűzös lehelet.
Ezt rendszerint bizonyos ételek vagy anyagok elfogyasztása vagy belégzése, fog- vagy fogínybetegség, esetleg a szájüregben lévő ételmaradék erjedése okozza. Az egész szervezetet érintő kórképek tünete is lehet, mint amilyen a májbetegség, a kezeletlen cukorbaj, a tüdő vagy a szájüreg betegsége.
A szájszagot általában nem bélrendszeri megbetegedés okozza. Ugyanis a nyelőcső és a gyomor között lévő záróizom (a nyelőcső alsó záróizma) a nyelés kivételével zárt állapotban van, így a gyomorból vagy a bél távolabbi részéből a szag nem tud feljutni. Azonban a nyelőcső vagy a gyomor daganata esetén kellemetlen szagú folyadék vagy gáz kerülhet vissza a szájüregbe.
A pszichogén szájszag azt jelenti, hogy valaki azt hiszi, kellemetlen a lehelete, pedig valójában nem az. A probléma olyan egyéneknél alakulhat ki, akik hajlamosak eltúlozni a normális testi érzeteket. Ezt néha súlyos elmezavar is okozhatja, például a tudathasadás (skizofrénia). A beteg az őt elárasztó rögeszmés gondolatok hatására piszkosnak érezheti magát. A téveszmés (paranoid) betegnek az lehet az érzékcsalódása, hogy a szervei rothadnak. Mindkettő hiheti azt, hogy bűzös a lehelete.
A fizikai okok kezelhetők vagy megszüntethetek. A beteg például hagyja abba a fokhagyma fogyasztását, vagy javítani kell a fogápolási szokásain. Sok szájvíz és spray kapható. Az egyik legjobb hatóanyaguk a klorofill. Egy másik lehetőség a szagokat megkötő orvosi szén alkalmazása.
A pszichogén szájszaggal küzdő betegek egy részén az is segíthet, ha az orvos biztositja őket arról, hogy nincs kellemetlen leheletük. Ha a probléma továbbra is fennáll, pszichoterapeuta felkeresése válhat a beteg javára.
▲ lásd a 485. oldalt
■ lásd a 487. oldalt
★ lásd a 484. oldalt
514
A gyomor- és bélhurut (gasztroenteritisz) kifejezés annak a betegségcsoportnak az elnevezésére szolgál, amit rendszerint valamilyen fertőzés okoz, és étvágytalansággal, hányingerrel, hányással, enyhe vagy súlyos hasmenéssel, görcsökkel és kellemetlen hasi érzéssel jár. Eközben a szervezet sókat, különösen nátriumot és káliumot veszít a testnedvekkel.A Az egészséges felnőtt számára ez mindössze kellemetlenséget okoz, de a só- és vízháztartás egyensúlyának felborulása a nagyon beteg, nagyon fiatal vagy idős ember számára életveszélyes folyadékveszteséggel járhat.
A hasmenéses járványokat a csecsemőkön, gyermekeken és felnőtteken rendszerint olyan kórokozó váltja ki, amelyik étellel vagy ivóvízzel terjed, általában úgy, hogy azok széklettel szennyeződnek. A fertőzések ezenkívül emberről emberre is terjedhetnek, különösen, ha a hasmenéses beteg nem mossa meg alaposan a kezeit a székürítés után. A Salmonella baktérium okozta fertőzést még úgy is megkaphatja az ember, ha megfog egy hüllőt, például egy teknőst vagy gyíkot, és utána a szájába veszi a kezét.
Bizonyos baktériumok méreganyagot termelnek, ami a bélfalban található sejteket só és víz kiválasztására serkenti. Egy ilyen méreganyag tehető felelőssé a vizes hasmenésért, ami pl. a kolera tünete.■ Egy gyakori baktérium, az Escherichia coli (E. coli) is termelhet toxint, ami az utazók hasmenését okozhatja, és néhány, a kórházi újszülött osztályokon kitört hasmenéses járványért is felelőssé tehető.
Néhány baktérium, mint pl. bizonyos E. coli, Campylobacter, Shigella és Salmonella fajok (beleértve a hastífuszt okozó fajtát is), a belet bélelő nyálkahártyát felépítő rétegekbe hatolnak. Apró, vérző feké
▲ lásd a 667. oldalt
■ lásd a 869. oldalt
- lásd a 869. oldalt
• lásd a 897. oldalt
- lásd az 534. oldalt
lyek keletkeznek, és jelentős mennyiségű fehérje-, só- és víztartalmú folyadék vesztését okozzák.* * *
A baktériumokon kívül különféle vírusok, mint a Norwalk- és a coxsackie vírus is gyomor- és bélhurutot idéznek elő. Telente a mérsékelt éghajlati területeken a rotavírusok okozzák a hasmenéses esetek többségét, melyek csecsemőkön és kisgyermekeken olyan súlyosak is lehetnek, hogy kórházi kezelést igényelhetnek. Az enterovírus és adenovírus fertőzések a gyomor- és bélrendszeren kívül érinthetik a tüdőt is.
Bizonyos bélrendszeri élősködők, különösen a Giardia lamblia odatapad a bélnyálkahártyához vagy belefúródik, és hányingert, hányást, hasmenést és általános rossz közérzetet okoz. A kialakult betegség, a giardiasis.* sokkal gyakoribb a hideg éghajlaton, például a Sziklás-hegységben, az Egyesült Államok északi területein és Észak-Európában. Ha a betegség idültté válik, tápanyag-felszívódási zavart okozhat, amit maiabszorpciós szindrómának neveznek.* Egy másik bélparazita, a Cryptosporidium vizes hasmenést idéz elő, amit néha hasi görcsök, hányinger és hányás kísérnek. Az egyébként egészséges embereken a betegség lefolyása általában enyhe, de a védekező rendszer gyengesége esetén a fertőzés súlyos vagy akár végzetes is lehet. Mind a Giardia, mind a Cryptosporidium leggyakrabban fertőzött víz elfogyasztásával kerül a szervezetbe.
Gyomor- és bélhurut kialakulhat a tengerből származó élelmiszerekben, a növényekben – például a gomba vagy a burgonya – és a szennyezett élelmiszerekben található kémiai mérgektől is. Ezen kívül a tejcukor-érzékenység – a tejcukor (laktóz) emésztési és felszívódási zavara – is okozhatja a kórképet. A tünetekről, amik gyakran a tej elfogyasztását követően jelentkeznek, néha tévesen azt feltételezik, hogy tej allergia következményei. A vízzel vagy az étellel együtt véletlenül elfogyasztott nehézfémek, mint az arzén, az ólom, a higany vagy a kadmium hirtelen kezdődő hányingert, hányást és hasmenést okoz. Sok gyógyszer, köztük az antibiotikumok is előidézhetnek görcsös hasi fájdalmat és hasmenést.
A tünetek és azok súlyossága a szervezetbe került kórokozó vagy méreganyag fajtájától és mennyiségétől függenek, de változnak a beteg ellenállóképességétől
Gyomor- és bélhurut
515
függően is. Gyakran hirtelen kezdődnek (néha drámai gyorsasággal); étvágytalanság, hányinger vagy hányás alakul ki. A bél hallható korgása, hasi görcsök és hasmenés jelentkezhet, ami esetleg véres-nyákos is lehet. A bélkacsok fájdalmas feszülése alakulhat ki a bennük lévő gáz miatt. Láz, rossz közérzet, izomfájdalom és teljes kimerültség jelentkezhet.
A súlyos hányás és hasmenés kifejezett vízvesztést és jelentős vérnyomásesést (sokk) okoz. A nagy mennyiségű hányás vagy hasmenés egyaránt komoly káliumveszteséggel járhat, így csökken a vér káliumszintje (hipokalémia). A vér alacsony nátriumszintje (hiponatrémia) szintén kialakulhat, különösen akkor, ha az elveszett folyadék pótlására megivott ital egyáltalán nem, vagy csak kevés sót tartalmaz, mint például a víz vagy a tea. Mindezek az egyensúly eltolódások veszélyesek is lehetnek.
A gyomor- és bélhurut diagnózisa rendszerint már a panaszok alapján nyilvánvaló, de a kiváltó ok gyakran ismeretlen. Néha rövid időn beiül más családtagokon vagy munkatársakon is hasonló tünetek jelentkeznek. Máskor maga a beteg jön rá a betegség okára, azaz a nem kellőképpen megfőzött, megromlott vagy szeny- nyezett ennivalóra, ami lehet például a hűtőből kintfelejtett majonéz vagy a nyers tengeri étel. A közelmúltbéli utazás, különösen bizonyos külföldi országokba, szintén nyomravezető lehet.
Ha a tünetek súlyosak vagy nem szűnnek meg 48 órán belül, fehérvérsejtek, baktériumok, vírusok és élősködők jelenlétét vizsgálják a székletmintában. A hányadék, az étel vagy a vér vizsgálata is segíthet az ok kiderítésében.
Ha a tünetek még néhány nap múlva is fennállnak, a vastagbél kolonoszkóppal (hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszköz) történő vizsgálata szükséges annak eldöntésére, hogy nem kifekélyesedő vastagbélgyulladás vagy amőbás dizentéria (amőbiázis) áll-e fenn.
Rendszerint a megfelelő folyadékpótlás az egyetlen kezelés, ami gyomor- és bélhurut esetén szükséges. Még annak a betegnek is, aki hány, apró kortyokban innia kell, mert az ital pótolja a folyadékveszteséget, ami viszont segít megszüntetni a hányást. Ha a hányás so- xáig tart vagy a beteg nagyon kiszárad, vénás folyadék- és sóbevitel válik szükségessé. Mivel a gyermekek sokkal hamarabb kiszáradnak, nekik megfelelő só-
és cukortartalmú folyadékot kell adni. A gyógyszertárban kapható bármelyik folyadékpótló oldat megfelelő erre a célra. Az általánosan elterjedt italok azonban, mint a szénsavas üdítők, teák, sport-italok és gyümölcslevek nem megfelelőek a hasmenéses gyermek kezelésére. Ha a hányás súlyos, az orvos injekciót is adhat, vagy kúpot írhat fel.
Ha a tünetek csökkennek, a betegnek fokozatosan adhatók kímélő ételek, például főtt gabonafélék, banán, rizs, almaszósz és kétszersült. Ha a diéta hatására 12-24 órán belül nem szűnik meg a hasmenés, de a székletben nincs vér, ami súlyosabb bakteriális fertőzésre utalna, akkor difenoxiláttal, loperamiddal vagy bizmut-szubszaliciláttal végezhető gyógyszeres kezelés.
Mivel az antibiotikumok hasmenést okozhatnak, és elősegíthetik a velük szemben ellenálló baktériumok elszaporodását, ezért még akkor is ritkán indokolt alkalmazásuk, ha ismert a gyomor- és bélhurutot előidőző baktérium. Antibiotikumot adhatnak azonban, ha a betegséget Campylobacter, Shigella vagy i’ibrio cholerae okozza.
A vérzéses vastagbélgyulladás (hemorrágiás kolitisz) a gyomor- és bélhurutok egyik fajtája, melyben az Escherichia coli (E. coli) nevű baktérium bizonyos típusai fertőzik meg a vastagbelet, és olyan méreganyagot termelnek, ami hirtelen kialakuló vérzéses hasmenést és néha más, súlyos szövődményeket okoz.
Eszak-Amerikában a vérzéses vastagbélgyulladást okozó leggyakoribb E. coli típust E. coli O157:H7-nek nevezik. Ez a fajta az egészséges szarvasmarha beleiben él. A betegséget a nem kellőképpen megfőzött marhahús, vagy a nem pasztőrözött tej elfogyasztása okozza. A betegség ezenkívül emberről emberre is terjedhet, különösen a pelenkázott gyermekek között. A betegség bármilyen életkorban kialakulhat.
Az E. coli által termelt méreganyag károsítja a vastagbél nyálkahártyáját. Ha pedig felszívódik a véráramba, akkor más szervekre, így például a vesékre is hathat.
Hirtelen erős hasi görcsök kezdődnek vizes hasmenéssel, ami típusosán 24 órán belül véressé válik. A beteg testhőmérséklete rendszerint normális, vagy csak kissé magasabb, de időnként 39 °C főié is emelkedhet. A hasmenés rendszerint 1-8 napig tart.
516
Az emésztőrendszer megbetegedései
Az E. coli O157:H7-tel fertőzött betegek körülbelül 5%-ában hemolítikus-urémiás szindróma alakul ki. A tünetek közé tartozik a vörösvértestek szétesése következtében kialakuló vérszegénység (hemolítikus anémia), az alacsony vérlemezke szám (trombocitopénia) és a hirtelen kezdődő veseelégtelenség (urémia). Néhány betegben epilepsziás roham, agyvérzés vagy egyéb idegi, illetve agyi károsodás is kialakul. Ezek a szövődmények rendszerint a betegség második hetében jelentkeznek; kialakulásuk előtt a testhőmérséklet megemelkedhet. A hemolítikus-urémiás szindróma kialakulásának nagyobb a valószínűsége az 5 év alatti gyermekekben és idősekben. Idős korban azonban a vérzéses vastagbélgyulladás még ezek nélkül a szövődmények nélkül is halált okozhat.
Az orvos általában vérzéses vastagbélgyulladásra gyanakszik, ha a beteg véres hasmenést panaszol. A diagnózis felállítása a székletmintákban az E. coli O157.H7 kimutatásával történik. A mintákat a tünetek kezdetétől számított egy héten belül kell levenni. További vizsgálatokat, például kolonoszkópiát (a vastagbél vizsgálata egy hajlékony, képalkotásra alkalmas cső alakú eszközzeljA akkor végeznek, ha a véres hasmenést vélhetően más betegség okozhatja.
A kezelés legfontosabb része a megfelelő folyadékbevitel az elvesztett folyadék pótlására, és a kímélő diéta. Az antibiotikumok nem szüntetik meg a tüneteket, de elpusztítják a baktériumokat és megelőzik a szövődmények kialakulását. A szövődmények kialakulása esetén intenzív osztályos elhelyezésre és művese-keze- lésre lehet szükség.
Staphylococcus okozta
ételmérgezés
A Staphylococcus okozta ételmérgezés olyan étel elfogyasztásától származik, ami a közönséges staphylococcus baktériumok egy bizonyos típusa által termelt méreganyaggal szennyezett. Ez rendszerint hányást és hasmenést eredményez.
A betegség kialakulásának a kockázata akkor magas, amikor az élelmiszerrel foglalkozók a bőrükön lévő fertőzéssel beszennyezik az ételt. Ha ezt követően az étel szobahőmérsékleten marad, akkor lehetővé válik a kórokozók elszaporodása és a méreganyag terme
▲ lásd a 485. oldalt
lődése. Ajellegzetes fertőzött ételek közé tartozik a tej – sodó, a krémmel töltött cukrászsütemények, a tej, a felvágottak és a hal.
A tünetek általában hirtelen kezdődnek, kifejezett hányingerrel és hányással, a fertőzött étel elfogyasztását követő 2-8 órán belül. A további tünetek lehetnek a hasi görcsök, a hasmenés, néha a fejfájás és a láz. A jelentős folyadék- és sóvesztés gyengeséget és nagyon alacsony vérnyomást (sokk) okozhat. A tünetek rendszerint 12 órán belül elmúlnak és a gyógyulás általában teljes. Esetenként azonban az ételmérgezés végzetes, különösen a nagyon fiatal, az idős, illetve a hosszantartó betegségben legyengült személyek.
Rendszerint a tünetek már önmagukban is elegendőek az orvosnak a diagnózis felállításához. Többnyire mások is, akik ugyanabból az ételből fogyasztottak, hasonlóképpen betegednek meg, így a betegség visszavezethető egyetlen fertőzésforrásra. A diagnózis megerősítésére a laboratóriumnak azonosítania kell a Staphy- lococcust a gyanús ételből. A hányadékból vett mintában mikroszkóppal szintén kimutatható a kórokozó.
Az élelmiszerrel történő gondos bánásmóddal megelőzhető a Staphylococcus okozta ételmérgezés. Staphylococcus okozta bőrfertőzés, például kelés vagy ót- var fennállása esetén nem szabad mások ételével foglalkozni, amíg a fertőzés meg nem gyógyul. A kezelés rendszerint alig több, mint a kellő folyadékbevitel. Ha a tünetek súlyosak, az orvos injekciót adhat, vagy kúpot rendelhet a hányinger csillapítására. Néha olyan jelentős a folyadékvesztés, hogy vénás folyadékpótlásra lehet szükség. A gyors vénás folyadék- és sópótlás gyakran drámai javulást eredményez.
A botulizmus ritka, életveszélyes mérgezés, amit a Clostridium botulinum nevű baktérium által termelt méreganyag okoz.
Ezek a toxinok a legerősebb ismert méreganyagok közé tartoznak; súlyos ideg- és izomkárosodást okoznak. (Mivel az idegek károsodását okozzák, ezért neurotoxinoknak is nevezik őket.) Az orvosok a botu- lizmust élelmiszer eredetű, seb- és csecsemőkori bo- tulizmusra osztják fel. Ahogy az elnevezések is utalnak rá, az élelmiszer eredetű botulizmus a fertőzött étel elfogyasztásától származik, míg a seb botulizmus sebfertőzésből ered. A csecsemőkori botulizmus, ami
Gyomor- és bélhurut
517
szintén szennyezett ételtől kapható, csecsemőkön alakul ki.
A Clostridium botulimim spórákat képző baktérium. Akárcsak a magok, a spórák is képesek éveken keresztül nyugvó állapotban maradni, és nagyon ellenállóak a károsító tényezőkkel szemben. Amikor a feltételek jobbra fordulnak – vagyis nedvesség és tápanyag van jelen és az oxigén hiányzik – a spórák visszaalakulnak szaporodó baktériummá és méreganyagot termelnek. Néhány toxin, amit a Clostridium botulinum állít elő, igen erősen mérgező fehérje, ami ellenáll a bélrendszert védő enzimeknek.
A szennyezett élelmiszer elfogyasztása után a méreganyag a tápcsatornán keresztül bekerül a szervezetbe, és így botulizmust okoz. A botulizmus leggyakoribb forrása a házilag tartósított élelmiszer, bár a kereskedelemben forgalmazott ételek is a betegségek körülbelül 10%-áért tehetők felelőssé. A zöldségfélék, a hal, a gyümölcsök és a fűszerek a leggyakoribb fertőzésforrások. A marhahús, a tejtermékek, a sertéshús, a szárnyasok és más ételek szintén okozhatnak botulizmust.
Seb botulizmus akkor alakul ki, ha a seb fertőződik Clostridium botulinum-mal. A seb belsejében a baktérium méreganyagot termel, ami felszívódva bekerül a véráramba, és tüneteket okoz.
A csecsemőkori botulizmus leggyakrabban a 2-3 hónapos gyermekeken jelentkezik. Az élelmiszer eredetű botulizmustól eltérően a csecsemőkori botulizmust nem a korábban termelődött és elfogyasztott méreganyag okozza. Ezt a spórákat tartalmazó étel elfogyasztása eredményezi. Ezt követően a spórák a csecsemő belében indulnak fejlődésnek és termelik a méreganyagot. A kiváltó ok legtöbbször ismeretlen marad, bár néhány eset összefüggésbe hozható a méz fogyasztással. A Clostridium botulinum közönségesen is előfordul a környezetünkben, és sok fertőzés eredhet kis mennyiségű por vagy föld lenyeléséből is.
A tünetek hirtelen kezdődnek, rendszerint 18-36 órával a méreganyagnak a szervezetbe kerülését követően, bár jelentkezhetnek akár már 4 órával, vagy csak 8 nappal a toxin bejutása után. Minél több méreg kerül a szervezetbe, a betegség annál gyorsabban alakul ki. Általában akkor a legsúlyosabban a kórkép, ha a tünetek a szennyezett étel elfogyasztását követő 24 órán belül jelentkeznek.
Az első jelek közé tartoznak a száj szárazság, a kettős látás, a csüngő szemhéj (alig emelhető), illetve az,
hogy a beteg képtelen a közeli tárgyakra fókuszálni, ezért homályosan látja azokat. A pupillák a szemészeti vizsgálat közben az éles fényre sem szűkülnek össze rendesen, sőt olykor egyáltalán nem képesek összeszűkülni. Néhány betegben hányinger, hányás, gyomorgörcs és hasmenés az első tünet. Másokban egyáltalán nem jelentkeznek gyomor-bélrendszeri tünetek, különösen azokban, akiknek seb botulizmusuk van.
A beteg nehezen beszél és képtelen nyelni. Ez utóbbi az étel félrenyeléséhez és tüdőgyulladáshoz vezethet, a A felső és alsó végtagi, valamint a légző izmok egyre gyengébbekké válnak, ahogy a tünetek fokozatosan lefelé terjednek a testen. Az izmok mozgatását végző idegek károsodnak, míg az érzőműködés megmarad. A súlyos állapot ellenére a tudat rendszerint tiszta marad.
A csecsemőkori botulizmusban a kisdedek körülbelül kétharmadában az első tünet a székrekedés. Ezt követően az idegek és izmok bénulása következik be, ami a fejen és az arcon kezdődik, és végül is eléri a felső és alsó végtagokat, valamint a légzőizmokat. Az idegek károsodása az egyik testfélen súlyosabb lehet, mint a másikon. A tünetek az enyhe levertségtől és megnyúlt etetési időtartamtól egészen a súlyos izomtónus vesztésig és légzési képtelenségig terjedhetnek.
Az élelmiszer eredetű botulizmusban a jellegzetes ideg- és izomműködési zavar vezetheti rá az orvost a diagnózisra. A tünetekről azonban gyakran tévesen úgy vélik, hogy a szintén bénulással járó, sokkal hétköznapibb betegség, az agyvérzés okozza azokat. A betegség felismerésére a feltételezhető forrásként szolgáló étel nyújthat további segítséget. Ha a botulizmus két vagy több olyan betegben alakul ki, akik ugyanott, ugyanabból az ételből fogyasztottak, a kórisme felállítása már könnyebb. A diagnózist végül a méreganyagot a beteg véréből kimutató laboratóriumi vizsgálat erősíti meg, vagy a székletmintából kitenyészett baktérium. A toxin kimutatható még a gyanús ételből is. Az izmok elektromos tevékenységét elemző vizsgálat (elektromiográfia)B a legtöbb – bár nem az összes – botulizmusos esetben kóros izom-összehúzódásokat mutat az elektromos árammal történő izomingerlést követően.
A lásd a 200. oldalt
■ lásd a 287. oldalt
518
Az emésztőrendszer megbetegedései
A seb botulizmus bizonyítéka az, ha a méreganyag kimutatható a vérből, vagy a sebből vett szövetmintából a kórokozó kitenyészthető.
A csecsemőkori botulizmus diagnózisa a csecsemő székletmintájában a toxin vagy a kórokozó kimutatásán alapszik.
A spórák igen ellenállóak a hővel szemben, és még azt is túlélhetik, ha több órán keresztül forralják őket. A méreganyag azonban ennek ellenére magas hőmérsékleten szétroncsolható, ezért az ételt fél órán keresztül 80 °C-on főzve az étel okozta botulizmus megelőzhető. Az ételeknek közvetlenül az elfogyasztásuk előtt történő megfőzésével majdnem minden esetben megelőzhető a betegség. Azonban a nem kellőképpen megfőzött étel okozhat botulizmust, ha elkészítés után tárolják. Még 3 °C-on, a hűtőszekrények szokásos alacsony hőmérsékletén is képes a baktérium valamennyi méreganyag termelésére.
A szakszerű házi és üzemi tartósítás és a házilag tartósított ételek tálalás előtti megfelelő hőkezelése elengedhetetlen. Ha a konzerv a romlásnak akárcsak a legcsekélyebb jelét is mutatja, mivel akár halált is okozhat, ki kell dobni. Akkor is azonnal ezt kell tenni, ha a konzervdoboz felpuffadt vagy kilyukadt. Az egy évnél fiatalabb csecsemőnek nem volna szabad mézet adni, mert spórák lehetnek benne.
A tápcsatornán, a légutakon, a kötőhártyán vagy bőrsérülésen keresztül a szervezetbe került parányi mennyiségű méreganyag is súlyos betegséget képes okozni. Ezért bármilyen esetlegesen szennyezett ételtől nagy körültekintéssel kell megszabadulni. Amennyire csak lehetséges, kerülni kell a bőrrel való érintkezését, majd az étel kidobása után azonnal kezet kell mosni.
A botulizmusban megbetegedett embert azonnal kórházba kell szállítani. A kezeléssel gyakran nem lehet megvárni a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, bár azokat mindenképpen elvégzik a diagnózis megerősítése érdekében. Az orvos, hogy elősegítse a fel nem szívódott méreganyag kiürülését a szervezetből, hánytatást és gyomormosást végezhet. Hashajtót adhat a bélműködés sebességének fokozására, a béltartalom mielőbbi kiürülése érdekében.
A botulizmus legnagyobb veszélye a légzési zavar. Az életjelenségeket (pulzus, légzésszám, vérnyomás és testhőmérséklet) folyamatosan figyelni kell. Ha légzési probléma kezdődik, a beteget intenzív osztályra kell helyezni, és átmenetileg lélegeztető gépre kell kapcsolni. Az intenzív ápolás a botulizmus halálozását az év
század elején észlelt 70%-ról napjainkra 10% alá csökkentette. Vénán keresztül történő táplálásra is szükség lehet.
A botulizmusban adott ellenméreg nem képes a károsodások visszafordítására, de lassíthatja vagy megállíthatja a további testi és szellemi romlást, így a szervezet hónapok alatt képes magától is meggyógyulni. Az ellenmérget (antitoxint) a diagnózis felállítása után azonnal be kell adni, de leginkább akkor várható tőle segítség, ha a tünetek kialakulását követő 72 órán belül megkapja a beteg. Jelenleg csecsemőkori botulizmusban még nem javasolt az antitoxin, de hatásosságát már ebben a betegségben is vizsgálják.
Clostrídium perfringens
okozta ételmérgezés
A gyomor- és bélhurutnak ezt a fajtáját a Clostridi- um perfringens nevű baktérium által termelt méreganyaggal szennyezett étel elfogyasztása okozza. A baktérium némelyik törzse enyhe vagy mérsékelt tünetekkel járó betegséget okoz, ami kezelés nélkül is javul. Más típusai súlyos, gyakran halálos kimenetelű gyo- mor-bélhurutot okoznak. A toxinok egy részét a főzés nem roncsolja el, másokat viszont igen. Általában a szennyeződött hús tehető felelőssé a Clostrídium perfringens okozta ételmérgezések kialakulásáért.
A gyomor-bélhurut rendszerint enyhe, habár súlyos betegség is kialakulhat, hasi fájdalommal, bélgázok okozta haspuffadással, súlyos hasmenéssel, kiszáradással és sokkal. Az orvos általában akkor gyanakszik erre a kórképre, amikor helyi járvány tör ki. Ezt a szennyezett ételből a Clostrídium perfringens kimutatása erősíti meg.
A betegnek folyadékpótlásra és pihenésre van szüksége. Súlyos esetekben a penicillin jó hatású lehet. Ha a betegség a vékonybél egy részét elroncsolja, akkor annak sebészi eltávolítására lehet szükség.
Az utazók hasmenése – amit bélinfluenzának is neveznek-olyan állapot, melyet hasmenés, hányinger és hányás jellemez, és amely utazók között mindennapos.
Az utazók hasmenését okozó organizmusok leginkább az Escherichia coli fajtái, amelyek bizonyos méreganyagokat termelnek, valamint néhány vírus, mint amilyen a Norwalk-vírus.
Gyomor- és bélhurut
519
Hányinger, hányás, bélkorgás és hasmenés alakulhat ki bármilyen kombinációban és súlyossági fokozatban. A hányás, a fejfájás és az izomfájdalom különösen gyakori a Norwalk-vírus okozta fertőzés esetén. Az esetek többsége enyhe lefolyású, és kezelés nélkül is elmúlik. Vizsgálatokra ritkán van szükség.
A turisták részesítsék előnyben azokat az éttermeket, amelyek biztonságosak, jó hírnévnek örvendenek, és ne vegyenek olyan ételt, illetve üdítőt, amit utcai árus kínál. Minden ételt meg kell főzni, a gyümölcsöket pedig meg kell hámozni. Csak szénsavas üdítőt vagy olyan italt fogyasszanak, amit forralt vízzel készítettek. Jobb kerülni a nyers zöldségféléket tartalmazó salátákat, valamint a jégkockákat. A fogmosóvizet is célszerű forralni vagy fertőtleníteni, továbbá még a cigarettára gyújtás előtt is fertőtleníteni kell a kezet. Némi védelmet nyújthat a bizmut-szubszalicilát szedése. A megelőzésre szedett antibiotikumok haszna kérdéses, de mégis ajánlatos lehet azok számára, akik különösen fogékonyak az utazók hasmenésére. Ilyenek azok az egyének, akiknek valamilyen okból sérült az immunrendszere.
A kezelés bőséges folyadékfogyasztásból és kímélő diétából áll. Enyhe hasmenés esetén antibiotikum szedése nem ajánlott, hacsak a betegnek nincs láza vagy véres széklete. Ezek a gyógyszerek ugyanis ártalmasak lehetnek, mert a székletben normálisan is megtalálható baktériumokat szintén elpusztíthatják, lehetővé téve ezzel a gyógyszernek ellenálló egyéb kórokozók elszaporodását.
Kémiai anyag okozta
ételmérgezés
A kémiai anyag okozta ételmérgezés a mérget tartalmazó növények vagy állatok elfogyasztásából eredhet.
A gombamérgezést különböző mérgező gombafajok elfogyasztása okozhatja. A mérgezés lehetősége még egyazon fajon belül is különböző lehet a gomba fejlődésének különböző időpontjaiban, illetve függ az elkészítéstől is. A több susulyka (Inocybe) és néhány tölcsérgomba (Clitocybe) faj által okozott mérgezésben a veszélyes anyag a muszkarin. Az étkezést követően néhány perccel, de két órán belül feltétlenül jelentkező tünetek: fokozott könnyezés, nyálfolyás, pupilla szűkület, verejtékezés, hányás, gyomorgörcs, hasmenés, szédülés, zavartság, kóma és esetenként görcsök. Megfele
lő kezelés mellett a beteg rendszerint 24 órán belül helyrejön, bár halál is bekövetkezhet néhány órán belül.
A gyilkos galóca (Amanita phalloides) és a rokon gombafajok elfogyasztása által okozott phalloidinmér- gezés tünetei 6-24 órán belül jelentkeznek. A muszka- rinmérgezéshez hasonló emésztőrendszeri tünetek alakulnak ki, és a vesekárosodás következtében a vizeletkiválasztás csökken vagy teljesen leállhat. A sárgaság a máj károsodása miatt gyakori, és a 2.-3. napon jelenik meg. Néha a tünetek maguktól megszűnnek, de a phalloidinmérgezésben szenvedők közel fele az 5.-8. napon meghal.
A növényi és cserjemérgezés sok vadon élő és kerti növény, valamint cserje levelének vagy termésének elfogyasztásából származik. A solanin tartalmú lomb, hajtás vagy föld alatti gyökér enyhe hányingert, hányást, hasmenést és gyengeséget okoz. A fava bab (lóbab) a vörösvértestek szétesését (favizmus) okozhatja a genetikailag hajlamos egyénekben. Ergot-alka- loid mérgezést a Claviceps purpurea nevű gomba által fertőzött gabona okozhat. A Koenig-fa gyümölcse a hányással járó Jamaica-betegséget idézi elő.
Tengeri-étel mérgezést okozhatnak szálkás halak és kagylók. A tengeri halak okozta mérgezést a három méreganyag, a ciguatera, a tetraodon vagy a hisztamin egyike idézi elő. Ciguatera-mérgezéshez vezethet Florida, a Nyugat-Indiai vagy a Csendes-óceán trópusi zátonyairól származó több mint 400 féle halfaj bármelyikének elfogyasztása. A méreganyagot bizonyos dino- flagelláták termelik, amik mikroszkopikus méretű tengeri élőlények, melyekkel a halak táplálkoznak. A toxin ezután felhalmozódik a húsukban. A nagyobb és az idősebb halakban több méreg van, mint a fiatalab- bakban és a kisebbekben. A hal ízén ez nem érezhető. A jelenlegi feldolgozási folyamatok nem roncsolják szét a mérget. A tünetek a hal elfogyasztását követően 2-8 órával jelentkeznek. Hasi görcsök, hányinger, hányás 6-17 órán át tartanak. A későbbi tünetek közé tartozhat a viszketés, a zsibbadás, a fejfájás, az izomfájdalom, a hőérzékelés zavara és az arcfájdalom. Hónapokkal később a szokatlan érzések csökkenhetnek.
A leginkább a Japánt körülvevő tengerekben honos gömbhal által okozott tetraodonmérgezés tünetei hasonlóak a ciguatera-mérgezéséhez. A légzőizmok bénulása következtében halál is bekövetkezhet.
A makréla, a tonhal és a kék delfin (mahimahi) hisz- taminmérgezést okozhat, ha a hal szövetei a kifogása után bomlásnak indulnak, mert ekkor nagy mennyiségű hisztamin képződik bennük. Elfogyasztásukkor a hisztamin azonnal kialakuló arcpírt okoz. Ezenkívül hányin-
520
Az emésztőrendszer megbetegedései
Kínai étterem szindróma
Amit általában kínai étterem szindrómának neveznek, az nem kémiai anyag okozta ételmérgezés. Sokkal inkább egy túlérzékenységi reakció a mononátrium glutamáttal (MSG) szemben, amely a kínai konyha által gyakran használt izjavitó. Arra fogékony egyénben a mononátrium glutamát arcfeszülést, mellkasi fájdalmat és testszerte égő érzést okozhat. Egyénenként jelentős mértékben változhat, hogy mekkora mennyiség vált ki panaszokat.
ger, hányás, gyomorfájdalom és csalánkiütés (urtikária) léphet fel néhány perccel a hal elfogyasztását követően. A tünetek rendszerint 24 órán belül megszűnnek.
Júniustól októberig, különösen a Csendes-óceán és New England partjainál a kagylók, mint az étkezési kagyló, az osztriga táplálkozhat bizonyos mérget tartalmazó dinoflagellátákkal. Ezek egyes időszakokban olyan nagy számban találhatók az óceánban, hogy a víz vörös színárnyalatú lesz, amit vörös áradatnak neveznek. Olyan méreganyagot termelnek, ami az idegeket támadja meg (ezeket a méreganyagokat nevezik neuro- toxinoknak). A méreg, ami a bénulással járó kagylómérgezést idézi elő, még főzés után is kimutatható az ételben. Az első tünet a száj körüli zsibbadás, 5-30 perccel az étkezést követően jelentkezik. Hányinger, hányás és görcsös hasi fájdalom követi. A betegek 25%-ában a következő néhány órában izomgyengeség alakul ki. Időnként a karok és lábak gyengesége bénulásig fokozódhat. Néha a légzőizmok gyengesége olyan súlyos lehet, hogy az halálhoz vezet.
Szennyeződés okozta mérgezés jöhet létre a mo- satlanul elfogyasztott gyümölcsöktől és zöldségféléktől, melyeket arzénnal, ólommal vagy szerves rovarirtókkal permeteztek. Ólom bevonatú kerámiákban tárolt savas folyadékok vagy kadmium borítású tartályokban tárolt ételek is mérgezéshez vezetnek. A
▲ lásd az 1358. oldalt
Hacsak nem tapasztalható heves hányás vagy hasmenés, illetve ha a tünetek nem alakultak ki az étel elfogyasztását követő néhány órán belül, gyomormosással meg kell kísérelni a méreg eltávolítását a szervezetből. Az ipecacuana szirup használható hánytatásra, míg a belek kiürítésére hashajtó adható. Ha a hányinger és a hányás folytatódik, a vízvesztés és a sav-bázis egyensúly helyreállítása érdekében, sókat és dextrózt tartalmazó folyadék vénás infúziója szükséges. Erős gyomorgörcsök esetén fájdalomcsillapításra, esetenként pedig lélegeztetésre és intenzív ápolásra lehet szükség.
Ismeretlen gomba elfogyasztása után jelentkező rosszullét esetén a beteget azonnal meg kell hánytatni, és a hányadékot laboratóriumi vizsgálat céljára félre kell tenni, mert a különböző fajoktól származó mérgezéseket másként kell kezelni. A muszkarin típusú gombamérgezésben atropint kell adni. Phalloidinmérgezés- ben szénhidrátdús diéta, valamint vénás dextróz és konyhasó bevitel állíthatja helyre az alacsony vércu- korszintet (hipoglikémia), ami a jelentős májkárosodás miatt alakult ki. A mannitol nevű gyógyszert vénásan adva a súlyos ciguatera-mérgezés kezelésére alkalmazzák. A hisztamingátlók (antihisztaminok) hatásosak lehetnek a halhús okozta hisztaminmérgezés tüneteinek enyhítésére.
A hányinger, hányás és hasmenés sok gyógyszernek mindennapos mellékhatása. Gyakran okoznak ilyen panaszt a fő alkotó elemként magnéziumot tartalmazó savkötők, az antibiotikumok, a daganatellenes szerek, a kolchicin (köszvényre), a digitálisz (általában szívelégtelenségben adják) és a hashajtók. Ez utóbbiak mértéktelen szedése gyengeséghez, hányáshoz, hasmenéshez, sóvesztéshez és egyéb zavarokhoz vezethet.
Nehéz lehet annak a felismerése, hogy a gyomor- bélhurutot gyógyszer okozza-e. Enyhe esetekben az orvos beszünteti, majd később ismét elrendeli a gyógyszer szedését. Ha a tünetek a gyógyszerszedés szünetében elmúlnak, majd az orvosság visszaadásakor ismét elkezdődnek, akkor az lehet a gyomor- és bélpanaszok kiváltó oka. A gyomor-bélhurut súlyos eseteiben az orvos arra utasíthatja a beteget, hogy hagyja abba a szer szedését, és soha többet ne vegyen be belőle.
521
A bélrendszer működése nemcsak az egyes emberekben eltérő, de különböző időpontokban ugyanabban az emberben is nagymértékben változik. A táplálkozás, az idegállapot, a gyógyszerek, a betegségek, de még a társadalmi és kulturális szokások is befolyásolják. A nyugati társadalmak többségében a székletürítések száma normálisan heti két-három és napi két-három alkalom között változik. A gyakoriság, a széklet állagának vagy mennyiségének megváltozása, esetleg vér, nyák, genny, vagy nagy mennyiségű zsíros anyag (olaj, zsír) megjelenése a székletben betegségre utalhat.
A székrekedés az az állapot, amikor a székürítés kellemetlenséggel jár, vagy ritka.
Székrekedés esetén a széklet kemény, és kiürítése nehéz; utána olyan érzés maradhat, hogy a végbél nem ürült ki teljesen. A heveny székrekedés kialakulása váratlan és egyértelműen észrevehető. Az idült székrekedés viszont alattomosan kezdődik, és hónapokig vagy évekig fennmaradhat.
A heveny székrekedés oka gyakran nem több, mint a szokásos étrend megváltozása, vagy a fizikai aktivitás csökkenése, például amikor valaki 1-2 napig ágyban marad valamilyen betegség miatt. Sok gyógyszer, például az alumínium-hidroxid (mindennapos a recept nélkül is kapható savkötőkben), a biz- mut-sók, a vas-sók, antikolinerg szerek, a vérnyomáscsökkentők, az altatók és sok nyugtató okozhat székrekedést. A heveny székrekedés komoly betegség (így például a vastagbél elzáródása, vérellátásának csökkenése, és ideg- vagy gerincvelőkárosodás) tünete is lehet.
A csekély fizikai aktivitás és a rostszegény étrend az idült székrekedés mindennapos kiváltó oka. További okai a pajzsmirigy csökkent működése (hipoti- reózis), a vér emelkedett kalciumszintje (hiperkalcé- mia) és a Parkinson-kór. A vastagbél csökkent izomösszehúzódása (inaktív vastagbél) és a székletürítés közben fellépő kellemetlen érzés is ehhez az állapothoz vezethet. Lelki problémák szintén gyakori okai lehetnek mind a heveny, mind az idült székrekedésnek.
Ha betegség okozza a székrekedést, akkor a kiváltó kórképet kell kezelni. Egyébként az állapot legjobban a megfelelő testmozgással, a rostdús étrenddel és esetenként az arra alkalmas gyógyszerrel előzhető meg, illetve kezelhető.
A zöldségfélék, a gyümölcsök és a korpa kiváló étkezési rostforrások. Számos embernek megfelelő, hogy 2-3 teáskanálnyi durvára őrölt korpával vagy rostban gazdag gabonafélével megszórt gyümölcsöt fogyasszanak, naponta 2-3 alkalommal. A jótékony hatás eléréséhez a rostokat bőséges folyadékkal együtt kell fogyasztani.
Hashajtók
Sokan használnak hashajtót a székrekedés enyhítésére. Némelyik hosszú időn át alkalmazva is biztonságos, míg másokat csak alkalmanként szabad szedni. Egyesek a székrekedés megelőzésére, míg mások a kezelésére használatosak.
A széklet mennyiségét növelő anyagok a korpa, a pszillium, a kalcium polikarbofd és a metil-cellulóz. A megnövekedett béltartalom a bél természetes összehúzódásait serkenti, és a tömegesebb széklet lágyabb is, így a kiürítése is könnyebb. Ezek az anyagok lassan és kíméletesen hatnak, és ez a legbiztonságosabb módja a szabályos bélműködés elősegítésének. E szereket először általában kis mennyiségben kell szedni. Az adagot fokozatosan kell emelni a kellő eredmény eléréséig. Melléjük mindig bőségesen kell folyadékot fogyasztani.
A székletlágyítók, mint pl. a dokuzát, a széklet víztartalmát növelik. Ezek valójában a felületi feszültséget csökkentik, lehetővé téve ezzel azt, hogy a víz könnyebben bekerüljön a széklet belsejébe és lazábbá tegye azt. A nagyobb székletmennyiség a vastagbél falának természetes összehúzódó képességét növeli, ami a lazább béltartalom könnyebb kiürítéséhez járul hozzá.
Az ásványi olajok is lágyítják a székletet, és a szervezetből történő távozását is gyorsítják. Azonban az ásványi olajok gátolják a zsíroldékony vitaminok felszívódását. Ezenkívül, ha a beteg legyengült állapotban van, és félrenyeli (aspirálja) az ásványi olajat, súlyos
522
Az emésztőrendszer megbetegedései
tüdőkárosodása alakulhat ki. Ezeken kívül az olajok ki is szivárognak a végbélnyíláson keresztül.
Az ozmotikus szerek nagy mennyiségű vizet szívnak vissza a vastagbélbe, puhítva és lazítva ezzel a székletet. Ez a jelentős folyadékmennyiség szintén tágítja a vastagbél falait, összehúzódásokra ingerelve azt. Ezekben a hashajtókban vagy sók vannak – rendszerint foszfát, magnézium vagy szulfát – vagy rosszul felszívódó cukor, például laktulóz vagy szorbit. Néhány ozmotikus anyag nátriumot tartalmaz. Vesebetegségben vagy szívelégtelenségben azonban ezek vizet tarthatnak vissza a szervezetben, különösen akkor, ha gyakran vagy nagy mennyiségben alkalmazzák. A magnéziumot vagy foszfátot tartalmazó szerek részben felszívódhatnak a véráramba, és veseelégtelenség esetén károsak lehetnek.A Ezek a hashajtók rendszerint 3 órán belül kifejtik hatásukat, és alkalmasabbak a székrekedés kezelésére, mint megelőzésére. Használatosak még a belek kitisztítására a tápcsatorna röntgenvizsgálata és a vastagbél endoszkópos vizsgálata (vastagbéltükrözés, kolonoszkópiaja előtt.
A bélmozgást serkentő hashajtók közvetlenül a vastagbél falát ingerük, annak összehúzódását és a széklet mozgását elősegítve. Ezek a szerek izgató anyagokat tartalmaznak, mint a szenna, a kaszkara, a fenő fiaiéin, a bizakodil vagy a ricinusolaj. Rendszerint közepesen erős bélmozgást okoznak 6-8 órán belül, de gyakran váltanak ki görcsöt is. Kúpban adva általában 15-60 percen belül hatásosak. Tartós alkalmazásuk a vastagbél károsodásához vezethet. Használatukhoz hozzászokás fejlődhet ki, ami a „lusta bél” tünetegyüttes kialakulását eredményezheti. Ez a hashajtóktól való függőséget teremt. Diagnosztikus vizsgálatok előtt gyakran használják e szereket a vastagbél kitisztítására. Ezenkívül a vastagbél mozgását gátló gyógyszerek – például a kábítószerek – által okozott székrekedés megelőzésére és kezelésére is jól alkalmazhatók.
Pszichés székrekedés
Sokan gondolják azt, hogy székrekedésük van, ha nincs minden nap székletük. Mások úgy vélik, hogy akkor van szorulásuk, ha a székletük megjelenése vagy állaga eltér az általuk megszokottól. Azonban nemcsak a mindennapos székürités normális, és a ritkább székelés sem feltétlenül jelez rendellenességet, hacsak nem
A lásd az 593. oldalt
■ lásd a 485. oldalt
★ lásd a 486. oldalt
mutat lényeges eltérést a korábban kialakult székelési szokásokhoz képes. Ugyanez igaz a széklet színére és állagára; hacsak nem következik be lényeges változás ezekben, az illetőnek valószínűleg nincs székrekedése.
A székrekedésről alkotott ilyen tévhitek felesleges kezelésekhez, különösen a bélmozgást serkentő hashajtók, a bélizgató kúpok és beöntések hosszú ideig tartó alkalmazásához vezethetnek. Mindez súlyosan károsíthatja a vastagbelet, „lusta bél” szindrómát okozhat és vastagbél melanózishoz (a vastagbél nyálkahártyájában kialakuló rendellenesség, amit egy festékanyagnak a lerakódása okoz) vezethet.
A pszichés székrekedés diagnózisának felállítása előtt az orvos meggyőződik arról, hogy nem szervi elváltozás okozza-e a szabálytalan bélműködést. Diagnosztikus vizsgálatokra, például a szigmabél vizsgálatára egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkópia), vagy a vastagbél báriu- mos kontrasztanyaggal történő feltöltésére* lehet szükség. Ha nincs szervi eltérés, jobb, ha a beteg elfogadja a kialakult székelési szokást, és nem ragaszkodik egy szabályosabb rendhez.
Vastagbél-renyheség
A vastagbél-renyheségben a vastagbél összehúzódásai gyengülnek, vagy a végbél nem érzékeli a benne lévő székletet, ami idült székrekedéshez vezet.
A vastagbél-renyheség gyakran alakul ki idős korban, legyengült állapotban vagy ágyban fekvő betegben, de jelentkezhet még egyébként egészséges fiatal nőkben is. A vastagbél nem válaszol azokra a serkentő ingerekre, amelyek egyébként kiváltják a bél mozgását. Ilyenek az étkezés, a telt gyomor és vastagbél, és a végbélbe került széklet. A betegségek kezelésére alkalmazott gyógyszerek gyakran maguk okozzák vagy tovább rontják a problémát, különösen a kábítószerek (például a kodein) és az antikolinerg hatású szerek (mint a depresszió kezelésére használt amitriptilin és a hasmenés esetén alkalmazható propantelin). A vastagbél-renyheség néha olyan egyénben alakul ki, aki rendszeresen későbbre halasztja a székletürítést, vagy aki hosszú ideje alkalmaz hashajtót vagy beöntést.
A székrekedés hosszantartó, nap mint nap újra jelentkező probléma. Bár nem feltétlenül, de járhat kellemetlen hasi érzéssel. Az orvos gyakran lágy széklettel kitöltve találja a végbelet, még akkor is, ha a betegnek nincs sürgető székelési ingere, és székletet üríteni csak nehezen tud.
Ebből az állapotból szorulás alakulhat ki, amikor is a vastagbél utolsó szakaszában és a végbélben lévő bélsár megkeményedik, beszárad, és megakadályozza
A belek mozgászavarai
523
a béltartalom többi részének a kiürülését. Ez görcsökhöz, végbéltáji fájdalomhoz és jelentős, de hiábavaló székelési erőfeszítésekhez vezet. Gyakran vizes, nyá- kos anyag folyik el a székletdugó mellett, ami néha azt a hamis látszatot kelti, hogy a betegnek hasmenése van.
Vastagbél-renyheség esetén az orvos néha kúpokat vagy fél-egy decilitemyi beöntéseket ajánl tiszta vízzel, sóval (sós beöntés) vagy olajjal, például olíva olajjal. Széklet beékelődés esetén ezen kívül még hashajtóra, általában ozmotikus hashajtóra is szükség van. A kemény, beszáradt székletet az orvosnak vagy a nővérnek néha kézzel vagy szondával kell eltávolítania.
Vastagbél-renyheség esetén a betegnek mindennap meg kell próbálnia székletet üríteni, lehetőség szerint étkezés után 15—45 perccel, mert az evés serkenti a bélmozgást. A testmozgás gyakran segít.
Fájdalmas székelés
A fájdalmas székelés nehéz székletürités, amit a medence és a végbélnyílás izomműködése feletti ellenőrzés hiánya okoz.
A normális székürítéshez a medencefenék izmainak és a végbélnyílást zárva tartó körkörös izmoknak (záróizom – szfmkter) az ellazulása szükséges. Egyébként a székürítésre tett kísérlet hiábavaló, még jelentős erőlködés esetén is. A fájdalmas székelésben szenvedő beteg érzi, hogy szükségét kellene végeznie, de képtelen azt megtenni. Még a lágy széklet ürítése is problémát okoz.
A következő állapotok képesek megzavarni az izomműködést: a medencefenék izomkoordinációs zavara, az izmok elemyedési képtelensége, vagy paradox módon épp székürítéskor történő összehúzódása (aniz- mus), a végbélnek a hüvely felé történő sérvszerű kiboltosulása (rektokele), a vékonybélnek a végbél felé történő sérvszerü beboltosulása (enterokele), a végbél kifekélyesedése és a végbél előesése. A
A hashajtókkal végzett kezelés általában sikertelen. Jelenleg a medencefenék izomkoordinációs zavarában relaxációs és biofeedback gyakorlatokkal folynak vizsgálatok, melyek – úgy tűnik – több sikerrel kecsegtetnek. Enterokele és nagy hüvelysérv esetén műtét szükséges. Néha olyan súlyos székrekedés alakulhat ki, hogy a székletet az orvosnak vagy a nővérnek kézzel vagy szondával kell eltávolítania.
A hasmenés a székelés gyakoriságának, vagy a széklet mennyiségének és víztartalmának növekedése.
A jelentős, napi 500 g-ot meghaladó mennyiségű széklettel járó hasmenés komoly gondot okoz. Ha valaki naponta jelentős mennyiségű növényi rostot fogyaszt el, a széklet mennyisége meghaladhatja a napi 500 g-ot, de az formált és nem vizes. Normális esetben a széklet 60-90%-a víz. Hasmenés leginkább akkor alakul ki, ha ez az arány meghaladja a 90%-ot.
Ozmotikus hasmenés alakul ki, amikor bizonyos anyagok nem tudnak felszívódni a vérkeringésbe, és bentrekednek a bélben. Ezek hatására túlzott mennyiségű víz marad a székletben, ami hasmenéshez vezet. Bizonyos ételek (mint például néhány gyümölcs és bab) és a hexit, szorbit, valamint a mannit (édesítőszerként használják a diétás ételekben, édességekben és rágógumikban) okozhatnak ozmotikus hasmenést. A lak- táz hiány is ehhez vezethet. A laktáz olyan enzim, amely normális esetben a vékonybélben található, és a tejcukorból (laktóz) glükózt és galaktózt készít, így azok képesek a véráramba felszívódni. Ha a laktáz hiányban szenvedő egyén tejet iszik vagy tejterméket fogyaszt, a laktóz nem bomlik le.B Felhalmozódik a vékonybélben és ozmotikus hasmenést okoz. Az állapot súlyossága az elfogyasztott ozmotikus anyag mennyiségétől függ. A hasmenés röviddel azután megszűnik, ahogy a beteg abbahagyja az illető anyag evését, illetve ivását.
Szekretoros (kiválasztásos) hasmenés alakul ki, amikor a vékony- és a vastagbél sókat (különösen nát- rium-kloridot) és vizet választ ki a székletbe. Bizonyos méreganyagok – például amelyek kolera fertőzésben, vagy más fertőzéses eredetű hasmenésekben termelődnek – okozhatják ezeknek sóknak a kiválasztását. A hasmenés igen jelentős mértékű lehet, kolerában óránként akár több, mint egy liter. Só- és vízkiválasztást okozhatnak még bizonyos hashajtók, mint a ricinusolaj, valamint az epesavak is (azok, amelyek a vékonybél egy részének műtéti eltávolítása után szaporodhatnak fel). Néhány ritka daganatféleség – a karcinoid, a gasztrinóma és a vipoma – okozhatja még ezt az állapotot.
Felszívódási zavarok* * szintén hasmenéshez vezethetnek. Az ilyen betegek nem tudják a táplálékot rendesen megemészteni. Az általános felszívódási zavarban a vastagbélben maradó zsírok kiválasztásos has-
▲ lásd az 503. oldalt
■ lásd az 535. oldalt
★ lásd az 534. oldalt
524
Az emésztőrendszer megbetegedései
Hasmenést okozó ételek és gyógyszerek
| Ételek és gyógyszerek | A hasmenést okozó összetevő |
| Almaié, baracklé, cukormentes rágógumik, menta | Hexit, szorbit, mannit |
| Almaié, baracklé, szőlő, méz, datolya, dió, füge, üdítő italok (különösen a gyümölcs ízűek) | Fruktóz |
| Asztali cukor | Répacukor (szaharóz) |
| Tej, fagylalt, joghurt, ömlesztett sajtok, csokoládé | Laktóz |
| Magnézium tartalmú savkötők | Magnézium |
| Kávé, tea, kólafélék, recept nélkül kapható fejfájás-csillapítók | Koffein |
menést okozhatnak, míg a szénhidrátok miatt ozmotikus hasmenés következhet be. Felszívódási zavart okozhat a nem-trópusi szpru, a hasnyálmirigy-elégtelenség, a bél egy részének műtéti eltávolítása, a vastagbél vérellátási zavara, bizonyos vékonybél enzimek hiánya és a májbetegség.
Izzadmányos hasmenés (exudativ diarrea) akkor alakul ki, amikor a vastagbél nyálkahártyája begyullad, kifekélyesedik vagy vérbő lesz, és fehérjék, vér, nyák és egyéb nedvek szabadulnak fel, melyek a széklet mennyiségét és folyadéktartalmát növelik. Ezt a fajta hasmenést sok kórkép okozhatja, mint például kifeké- lyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza), Crohn- betegség, tuberkulózis, nyirokdaganat és rák. Ha a végbél nyálkahártya is érintett, a beteg gyakran érez sürgető székelési ingert, és gyakran van széklete, mert a gyulladt végbél sokkal érzékenyebb a bélsár által okozott feszülésre.
A bélen történő átjutási idő megváltozása is hasmenést okozhat. Ahhoz, hogy a székletnek normális állaga legyen, a béltartalomnak meghatározott időt kell a
vastagbélben eltöltenie. A vastagbélből túl hamar távozó széklet híg, a túl sokáig maradó viszont kemény és száraz. Sok betegség és kezelés csökkentheti a béltartalom vastagbélben eltöltött idejét. Ide tartozik a pajzs- mirigy-túlműködés (hipertireózis), a vékonybél, a vastagbél vagy a gyomor egy részének műtéti eltávolítása, a bolygóideg átvágása a fekélybetegség gyógyítására, a vékonybél egy részének a táplálék útjából történő műtéti kiiktatása; a gyógyszerek közül a savkötők, a magnéziumtartalmú hashajtók, a prosztaglandinok, a szero- tonin, de még a koffein is.
A baktériumok túlszaporodása (a normálisan is meglévő bélbaktériumok túl nagy száma, vagy a bélben normálisan nem előforduló kórokozók megjelenése) szintén hasmenést okoz. A normálisan előforduló bélbaktériumoknak fontos szerepük van az emésztésben. Ezért minden eltérés, ami a bélbaktériumokat érinti, hasmenést tud előidézni.
A kellemetlen érzés, a kényelmetlenség és a napi tevékenység felborulása mellett a súlyos hasmenés vízvesztéshez (kiszáradáshoz), valamint só-, elsősorban nátrium-, kálium-, magnézium- és klórvesztéshez vezet. Ha nagy mennyiségű folyadék- és sóhiány alakul ki, a vérnyomás annyira leeshet, hogy ájulás, ritmuszavar és egyéb súlyos eltérés is kialakulhat. Különösen veszélyeztetettek a nagyon fiatalok, az idősek, a legyengültek és azok, akiknek nagyon súlyos hasmenésük van. Bikarbónát is elvész a széklettel, ami a vér sav-bázis egyensúlyának felborulásához, metabolikus acidózishoz, azaz savasodáshoz vezethet.
Az orvos először azt próbálja megállapítani, hogy a hasmenés hirtelen, rövid ideje kezdődött-e, vagy már régóta tart. Megpróbálja kideríteni, hogy nem az étrend megváltozása lehet-e az oka; vannak-e a betegnek egyéb tünetei is, mint például láz, fájdalom vagy bőrkiütés; és érintkezett-e a beteg másokkal, akiknek hasonló panaszaik voltak. A betegtől származó információk és a székletminta vizsgálata alapján az orvos a laboratórium segítségével eldönti, hogy a széklet for- mált-e vagy híg, van-e szokatlan szaga, tartalmaz-e zsírt, vért vagy emésztetlen anyagokat. Megmérik a 24 óra alatt gyűjtött széklet mennyiségét is.
Ha a hasmenés hosszan tartó, a székletmintát mikroszkóp alatt is megvizsgálják, sejteket, nyákot, zsírt és egyéb összetevőket keresve benne. Vér vagy olyan anyag után is kutatnak, ami ozmotikus hasmenést okozhat. Ezenkívül fertőző kórokozókat, bizonyos
A belek mozgászavarai
525
baktériumokat, amőbákat és Giardia-t is keresnek. Még azt is ki lehet mutatni a székletmintából, ha a beteg titokban szedett hashajtót. A szigmabél száloptikás, képalkotásra alkalmas, cső alakú műszerrel történő vizsgálata (szigmoidoszkópia) végezhető, amivel az orvos a végbélnyílást és a végbelet borító nyálkahártyát tudja megtekinteni. A Időnként a végbelet borító nyálkahártyából szövetmintát is vesznek (biopszia), mikroszkópos vizsgálatra.
A hasmenés tünet, kezelése a kiváltó októl függ. A legtöbb esetben csak az előidéző okot kell megszüntetni, elhagyni a diétás rágógumit vagy bizonyos gyógyszereket, és a hasmenés elmúlik, a szervezet magától gyógyul. Néha az idült hasmenés is megszűnik, ha az egyén felhagy a koffein tartalmú italok, a kávé, a kóla ivásával. A hasmenés enyhítésére az orvos gyógyszereket rendelhet, difenoxilátot, kodeint, ópium tinktúrát vagy loperamidot. Esetenként az idült székrekedés esetén alkalmazott, a széklet mennyiségét növelő anyagok, mint a pszillium és a metil-cellulóz enyhíthetnek a hasmenésen is. A kaolin, a pektin és az aktivált atta- pulgit segíthet szilárdabbá tenni a székletet.
Amikor a súlyos hasmenés kiszáradást okoz, kórházi elhelyezés és vénás folyadék- és sópótlás válhat szükségessé. Amíg a beteg nem hány és nincs hányingere, a megfelelő arányban vizet, sót és cukrot tartalmazó oldatok itatásával nagyon jó hatás érhető el.
Székelési inkontinencia
(széklet-visszatartási
képtelenség)
Az székelési inkontinencia a székürítés feletti ellenőrzés elvesztése.
Kialakulhat hasmenéses roham alatt, vagy amikor a kemény széklet bennreked a végbélben (szorulás). Hosszantartó inkontinencia alakulhat ki a végbélnyílás vagy a gerincvelő sérülése után, a végbél előesése (a végbelet borító nyálkahártya előboltosulása a végbélnyíláson keresztül), szellemi leépülés, az idegrendszer cukorbetegségben bekövetkező károsodása, a végbélnyílás daganata esetén, valamint a medencét szülés közben ért sérülés következtében.
Az orvos az összes szervi és idegrendszeri rendellenesség irányában kivizsgálja a beteget. Ide tartozik a ■■ egbélnyílás és a végbél vizsgálata, a végbélnyílás körüli terület érzésvizsgálata és rendszerint a szigmabél
áttekintése képalkotásra alkalmas, cső alakú műszerrel (szigmoidoszkópia). Szükség lehet a medencefenék izomzatúnak és az azt ellátó idegek működésének az ellenőrzésére is.
Az első lépés a probléma megoldásában a szabályos székelési rend kialakítása a jól formált széklet elérése érdekében. Étrendi változások, például kis mennyiségű étkezési rost fogyasztása gyakran segíthetnek. Ha ez nem elegendő, a bélműködést lassító loperamid járhat eredménnyel.
A végbélzáró izmok (szfinkter) tomáztatása fokozza azok tartását és erejét, és segít megelőzni a betegség ki- újulását. Biofeedback alkalmazásával edzhető az izom- zat és növelhető a végbél érzékenysége a benne lévő székletre. Kellő késztetés esetén a betegek 70%-a hasznát veszi a biofeedback-nek.
Ha a székelési inkontinencia nem szűnik, az esetek kis hányadában műtéti megoldás segíthet – például akkor, ha az előidéző ok a végbélnyílás sérülése vagy anatómiai rendellenessége. A végső megoldás a vastagbélen készített nyílás hasfalhoz történő kivarrása (kolosztóma) lehet. A végbélnyílást bevarrják, és a beteg a székletét a hasfali nyíláshoz erősített eldobható műanyag tartályba üríti.
Az irritábilis bél szindróma az egész tápcsatorna mozgásának a zavara, amely hasi fájdalommal, székrekedéssel és hasmenéssel jár.
A betegség nőkben háromszor gyakrabban fordul elő, mint férfiakban. E kórképben a tápcsatorna sok ingerrel szemben különösen érzékeny. Stressz, étrend, gyógyszerek, hormonok vagy enyhe ingerek a tápcsatorna rendellenes összehúzódását okozhatják.
Gyakran súlyosbítják a túlérzékeny bél szindrómát feszült időszakok és lelki konfliktusok, amelyek depresszióhoz vagy szorongáshoz vezetnek. Úgy tűnik, a betegségben szenvedők egy részében sokkal inkább tudatosulnak a betegség tünetei, sokkal súlyosabbnak értékelik azokat, és kevésbé érzik magukat munkaképesnek, mint mások. Vannak viszont olyan betegek is, akikben hasonló feszültségek és lelki konfliktusok esetén a gyomor-bélrendszeri tünetek kevésbé súlyosak, vagy nem aggódnak miattuk annyira, és ez nem teszi őket munkaképtelenné.
▲ lásd a 485. oldalt
526
Az emésztőrendszer megbetegedései
A rohamok alatt a bélrendszeri összehúzódások felerősödnek és gyakoribbá válnak. Ennek eredményeképp a tápláléknak és a béltartalomnak a vékonybélen töltött ideje lerövidül, ami gyakran hasmenést eredményez. A görcsös fájdalmak vélhetőleg a vastagbél erős összehúzódásai és a vastagbél fájdalomérző idegvégződéseinek fokozott érzékenysége miatt keletkeznek. A rosszullétek majdnem mindig ébrenlét alatt jelentkeznek, csak ritkán keltik fel álmából a beteget.
Néhány esetben a kalóriadús vagy a zsírban gazdag ételek, másoknál a búza, a tejtermékek, a kávé, a tea vagy a citrusfélék tehetők felelőssé a tünetek súlyosbodásáért, bár az nem bizonyított, hogy ténylegesen ezek az ételek-e a kiváltó okok.
Az irritábilis bél tünetegyüttesnek két fő fajtája van. A merev vastagbél (spasztikus kólón) típus, amit általában az étkezés vált ki, és rendszerint időszakosan visszatérő székrekedéssel vagy hasmenéssel és fájdalommal jár. Néha a szorulás és a hasmenés váltakozik. A székletben gyakran jelenik meg nyák. A fájdalom rohamokban érkezik, folyamatos tompa vagy görcsös kínként, rendszerint az alhas felett. A betegnél puffadás, gázképződés, hányinger, fejfájás, fáradtság, levertség, szorongás és a figyelem összpontosításának a hiánya tapasztalható. A székürítés gyakran enyhít a fájdalmon.
A betegség másik típusa főképp fájdalmatlan hasmenést vagy viszonylag csekély fájdalommal járó szorulást okoz. A hasmenés váratlanul és sürgető ingerként jelentkezik. Típusos esetben a hasmenés röviddel étkezés, néha pedig közvetlenül ébredés után jelentkezik. Esetenként az inger olyan sürgető, hogy a beteg nem képes visszatartani a székletét, és nem ér el időben a mellékhelyiségig. A hasmenés éjjel ritka. Néhány betegnek puffadása és székrekedése is van, viszonylag csekély fájdalommal.
Az irritábilis bél tünetegyüttesben szenvedő beteg általában egészségesnek látszik. A fizikális vizsgálat során általában nem találni semmi szokatlant, a vastagbél feletti nyomásérzékenységen kívül. Az orvos rendszerint elvégez néhány vizsgálatot – például vér- és székletvizsgálatot és vastagbéltükrözést -, hogy elkülönítse
▲ lásd az 527. oldalt
■ lásd a 485. oldalt
az irritábilis bél szindrómát a gyulladásos bélbetegség- tőlA és sok más állapottól, ami hasi fájdalmat és a székelési szokások megváltozását okozza. Ezek a vizsgálati eredmények rendszerint nem mutatnak kórosat, bár a széklet lehet híg. A szigmabél tükrözése hajlékony, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkópiajB görcsöket és fájdalmat okozhat, de a vizsgálati eredmény egyébként normális. Néha hasi ultrahangot, a bélrendszer röntgenvizsgálatát vagy a vastagbél tükrözését is elvégzik egy hajlékony, cső alakú eszközzel (kolonoszkópia).
Az irritábilis bél szindróma kezelése minden esetben más és más. Ha felismerhető, hogy a problémát bizonyos ételek vagy feszült helyzetek idézik elő, lehetőség szerint kerülni kell ezeket. Különösen a szorulásra hajlamosakat a rendszeres fizikai aktivitás segíti a bélrendszer normális működésének megőrzésében.
Általában a könnyű, vegyes étrend a legjobb. A puffadásra és fokozott gázképződésre hajlamosaknak kerülniük kell a bab, a káposzta és a többi, nehezen emészthető étel fogyasztását. A diétás ételekben, néhány gyógyszerben és rágógumikban mesterséges édesítőként használt szorbitot nem szabad nagy mennyiségben fogyasztani. A fruktózt (ami mindennapos alkotórésze a gyümölcsöknek, bogyóknak és néhány zöldfélének) csak kis mennyiségben szabad enni. A zsírszegény diéta egyeseknek segíthet. Az a beteg, akiben irritábilis bél szindróma és tejcukor bontó enzim (laktáz) hiány is fennáll, nem ehet tejtermékeket.
A rostdús étrend sokak állapotán javít, különösen akkor, ha a betegség székrekedéssel jár. Minden étkezés alkalmával elfogyaszthatnak egy leveseskanálnyi nyers korpát sok vízzel vagy más folyadékkal, vagy pszillium mucilloidot szedhetnek, két pohárnyi vízzel. Az étkezési rostok fokozott bevitele súlyosbíthat néhány tünetet, így fokozhatja a puffadást.
A tápcsatorna működését lassító, és egyben görcsoldó hatású szerek, mint a propantelin, nem igazán hatékonyak, bár gyakran rendelik őket. A hasmenés elleni szerek, mint a difenoxilat és loperamid sokaknak segítenek. A depresszió ellenes szerek és az enyhe nyugtatok, a pszichoterápia, a hipnózis és a viselkedést befolyásoló technikák számos esetben hatékonyak.
A flatulencia a fokozott mennyiségű gázok távozásának érzése.
Étkezés közben levegőt nyelünk le. Kis mennyiségű levegő nyelése teljesen normális, de néhányan akarat
Gyulladásos bélbetegségek
527
lanul is sokat nyelnek belőle, különösen, amikor idegesek. A levegő többségét később felböfögik, így csak kevés jut belőle tovább a gyomorból a belekbe. A sok lenyelt levegő teltségérzést okoz, és az illető rengeteget böföghet, vagy a gáz a végbélnyíláson keresztül távozhat.
Egyéb gázok képződnek a tápcsatornában is, különféle módon. A hidrogén, a metán és a széndioxid a táplálék bélbaktériumok által történő lebontásakor keletkezik, különösen bizonyos ételek, például a bab vagy a káposzta elfogyasztása után. Ha hiányzik az az enzim, amely bizonyos cukrok bontását végzi, a beteg szintén jelentős mennyiségű gáz képzésére hajlamos olyan étel fogyasztása után, ami az adott cukrot tartalmazza. A laktáz hiány, a trópusi szpru és a hasnyálmirigy-elégtelenség mind fokozott gázképződéssel járhat.
A szervezetből a gáz böfögéssel, a tápcsatornából a véráramba felszívódott gáz a tüdőkön keresztül kilégzéssel, és a belekből a végbélnyíláson keresztül távozik. A bélbaktériumok szintén bontanak le egy kevés gázt.
A haspuffadásról általánosságban elfogadott, hogy hasi fájdalmakkal, felfúvódással, böfögéssel és a végbélnyíláson keresztül jelentős mennyiségű gáz ürítéssel jár. Azonban pontos összefüggés a puffadás és az előbb felsorolt tünetek között valójában nem ismert. Úgy tűnik, néhányan különösen érzékenyek a tápcsatornában lévő gáz hatásaira, míg mások jelentős meny- nyiséget is tünetmentesen elviselnek.
A puffadás ismétlődő böfögést okoz. Normálisan az emberek naponta több mint tíz alkalommal ürítenek
gázt a végbélnyiláson keresztül, de flatulencia esetén ez sokkal gyakoribb is lehet. A görcsölő, hasfájós csecsemők is jelentős mennyiségű gázt ürítenek. Hogy ezek a gyermekek valójában több gázt termelnek-e, vagy csak egyszerűen érzékenyebbek rá, mint a többiek, az még nem világos.
A felfúvódást és a böfögést nehéz megszüntetni. Ha ez utóbbi okozza a legtöbb problémát, azon a lenyelt levegő mennyiségének a csökkentése segíthet. Azonban ezt nehéz lehet elérni, hiszen az emberekben általában nem tudatosul, hogy nyelik a levegőt. A rágózás kerülése és a nyugodt körülmények között történő, sokkal lassabb étkezés jó hatású lehet.
A böfögő vagy jelentős gázmennyiséget ürítő egyénnek el kellene hagynia az étrendjéből a nehezen emészthető ételeket. Hogy mely ételek okozzák a problémát, annak felismeréséhez egyszerre csak egy ételt vagy táplálék csoportot kell elhagyni az étrendből. Érdemes először a tejet és a tejtermékeket, azután a gyümölcsöket, majd bizonyos zöldségféléket, végül egyéb ételeket mellőzni a táplálékok közül. Böfögést okozhatnak még a szénsavas italok vagy a savkötők, például a szódabikarbóna szedése.
Gyógyszerszedés esetenként segíthet a gázképződés csökkentésében, bár ezek a szerek általában nem elég hatékonyak. A szimetikon, ami néhány savkötőben is megtalálható, de önmagában is kapható, nyújthat némi enyhülést. Néha egyéb orvosságok – ezek közé tartoznak más savkötők, a metoklopramid és a betanekol – segíthetnek. A rostdús diéta egyesekben jó hatású, mig másokban súlyosbítja a panaszokat.
1 gyulladásos bélbetegségek idült kórképek, melyekben a bél begyullad, és ez gyakran visszatérő hasi görcsöket és hasmenést okoz.
A gyulladásos bélbetegségek két fajtája a Crohn- betegség és a kifekélyesedő vastagbélgyulladás
(kolitisz ulceróza), amelyek sok szempontból hasonlítanak egymásra, így időnként nehéz megkülönböztetni őket egymástól. Mindkét betegség oka ismeretlen.
528
Az emésztőrendszer megbetegedései
A Crohn-betegség jellemző megjelenési formái
•
A tünetek Crohn-betegségben különbözőek lehetnek, de van négy általános megjelenési forma:
- A jobb alhas területén kialakuló, fájdalommal és nyomásérzékenységgel járó gyulladás.
- Visszatérő heveny bélelzáródások, amelyek heves, fájdalmas bélgörccsel, a has puffadásával, székrekedéssel és hányással járnak.
- Gyulladás és idült bélszűkület, ami felszívódási zavart és állandó gyengeséget okoz.
- Rendellenes sipolyok (fisztula) és gennyel telt tályogüregek (abszcesszus) kialakulása, amelyek gyakran lázzal, fájdalmas hasi daganattal és jelentős fogyással járnak.
A Crohn-betegség (regionális bélgyulladás, granulo- matózus ileitisz, ileokolitisz, ileitisz terminálisz) a bélfal idült gyulladása.
A betegség jellegzetesen a bélfal teljes vastagságára, annak minden rétegére kiterjed. Leggyakrabban a vékonybél legutolsó szakaszát (csípőbél – ileum) és a vastagbelet (kólón) érinti, de az emésztőrendszer bármely szakaszán kialakulhat, a száj üregtől kezdve a végbélnyílásig, még a végbelet körülvevő bőrt is beleértve.
Az elmúlt néhány évtizedben a Crohn-betegség gyakoribbá vált nyugaton és a fejlődő országokban is. Mindkét nemben egyforma arányban jelentkezik, gyakoribb a zsidók között, és úgy tűnik, hajlamos kialakulni azokban a családokban, ahol kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) is előfordult. Az esetek többsége 30 éves kor alatt kezdődik; a legtöbb 14 és 24 éves kor között.
A kórkép minden betegben a bél meghatározott területeit érinti, és néha egészséges területek fogják köz
re a beteg bélszakaszokat. A Crohn betegek 35%-ában csak az ileum érintett. Körülbelül 20%-ban csak a vastagbél beteg. Megközelítőleg az esetek 45%-ában mind az ileum, mind pedig a vastagbél érintett.
A betegség oka ismeretlen. A kutatás három lehetséges kiváltó okra irányul: a szervezet védekező rendszerének károsodására, a fertőzéses eredetre és a táplálkozásra.
A Crohn-betegség leggyakoribb korai tünete az idült hasmenés, a görcsös hasi fájdalom, az étvágytalanság és a fogyás. Az orvos daganatot tapinthat a hasüreg alsó részében, leggyakrabban a jobb oldalon.
A gyulladás gyakori szövődményei a bélelzáródás, rendellenes sipolyjáratok (fisztulák) és gennyel telt fertőzött tályogok (abszcesszus) kialakulása. Sipolyok képződhetnek a bél különböző szakaszai között, de összeköthetik a belet a húgyhólyaggal vagy a bőrfelszínnel, különösen a végbélnyílás környékén. A vékonybél kilyukadása ritka szövődmény. Ha a Crohn- betegség a vastagbelet érinti, gyakori a végbélből eredő vérzés. Sok év után a vastagbélrák kockázata magasabb. A betegek körülbelül egyharmadában alakul ki végbélnyílás körüli probléma, különösen sipolyjáratok és berepedések (físszura áni) a végbélnyílást borító nyálkahártyán.
A Crohn-betegséget a szervezet egyéb részeit érintő kórképek kísérik – pl. epekő-betegség, a tápanyagok felszívódási zavara és egy keményítőszerű anyag, az amiloid lerakódása (amiloidózis). Amikor a kórkép a gyomor-bélrendszeri tünetek fellobbanásával jár, a beteg izületi gyulladást (artritisz), a szemfehérje gyulladását (episzkleritisz), a szájüreg kisebesedését (szto- matitisz aftoza), a kar és a láb bőrében kialakult gyulladásos csomókat (eritéma nodozum) és gennyet tartalmazó kékes-vörös bőrsebeket (pioderma gangreno- zum) is észlelhet. Gyomor-bélrendszeri tünetek nélkül is megjelenhet azonban a gerinc Ízületeinek gyulladása (spondilitisz), a medenceízületek gyulladása (sza- kroileitisz), a szem belsejének gyulladása (uveitisz) és az epeutak hegesedéssel járó gyulladása (primer szkle- rotizáló kolangitisz).
Gyermekekben a gyomor-bélrendszeri tünetek, mint a hasi fájdalom és a hasmenés nem a legfőbb tünetek, és nem is mindig jelennek meg. A fő tünetek az ízületi gyulladás, láz, vérszegénység és lassult növekedés.
Gyulladásos bélbetegségek
529
Néhányan a vékonybelet érintő egyszeri roham után teljesen meggyógyulnak. Azonban a Crohn-betegség rendszerint szabálytalan időközönként újra és újra fellobban, végigkísérve a beteg életét. Ezek lehetnek enyhébbek vagy súlyosak, rövidek vagy elhúzódóak. Hogy a tünetek miért újulnak ki és múlnak el, hogy az újabb rohamokat mi váltja ki, vagy mi határozza meg azok súlyosságát, nem ismert. A gyulladás hajlamos a bélnek ugyanazon a területén visszatérni, de más részekre is ráterjedhet, ha a beteg területet műtétileg eltávolították.
Az orvos akkor gyanakszik Crohn-betegségre, amikor a betegnek visszatérő, görcsös hasi fájdalma és hasmenése van, különösen ha ezt ízületi-, szem- vagy bőrgyulladás kíséri. Nincs célzott laboratóriumi vizsgálat a Crohn-betegség felismerésére, de a vérvizsgálatok vérszegénységet, a fehérvérsejtek kórosan magas számát, alacsony albuminszintet és a gyulladás egyéb jeleit mutatják.
A báriummal történő beöntéses vastagbélröntgen A a Crohn-betegség jellegzetes képét fedheti fel a vastagbélen. Ha a diagnózis még mindig kétséges, vastagbéltükrözés (a vastagbél vizsgálata egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzeljB és mikroszkópos vizsgálatra szövetminta vétel (biopszia) segíthet. Bár a CT kimutathatja a bélfal elváltozásait és a tályogokat, rutinszerűen nem alkalmazzák a betegség korai felismerésében.
A betegségnek ismert gyógymódja nincs, de számos kezelési mód csökkenti a gyulladást és enyhíti a tüneteket. A görcsök és a hasmenés antikolinerg szerekkel, difenoxiláttal, loperamiddal, szagtalanított ópium tink- túrával vagy kodeinnel enyhíthető. Ezeket a gyógyszereket szájon át, lehetőleg inkább étkezés előtt kell szedni. Metilcellulóz vagy pszillium készítmények segítik megelőzni a végbél irritációját, mivel a székletet formáltabbá teszik.
Gyakran rendelnek szélesspektrumú antibiotikumokat (olyan antibiotikumokat, amelyek sokfajta baktériummal szemben hatékonyak). A metronidazol nevű antibiotikum csökkentheti a Crohn-betegség tüneteit, különösen, ha az a vastagbelet érinti, vagy tályogot és végbélsipolyt okoz. Azonban hosszas szedés után idegkárosodást, a karok és a lábak zsibbadását okozhatja.
A szer elhagyásakor ez a mellékhatás rendszerint megszűnik, de a Crohn-betegség kiújulása ezt követően gyakori.
A szulfaszalazin és a kémiailag rokon gyógyszerek az enyhe gyulladást megszüntetik, különösen a vastagbélben. Azonban ezek a szerek kevésbé hatásosak a hirtelen jelentkező fellángolások esetén.
A mellékvesekéreg-hormon származékok (kortikoszteroidok), mint a prednizon, drámaian csökkentik a lázat és a hasmenést, enyhítik a hasi fájdalmat és nyomásérzékenységet, javítják az étvágyat és a közérzetet. De a hosszantartó kortikoszteroid kezelés mindig súlyos mellékhatásokkal jár. Általában nagy adagot adnak a súlyos gyulladás és a tünetek enyhítésére. Ezt követően a dózist csökkentik, majd a gyógyszert a lehető leghamarabb elhagyják.
A Crohn-betegségben, ha az nem reagál más kezelésre, az immunrendszer működését befolyásoló aza- tioprin és merkaptopurin lehet hatékony, melyek különösen hosszú tünetmentes időszakokat tarthatnak fent. Jelentősen javítják a beteg általános állapotát, csökkentik a szükséges kortikoszteroidok mennyiségét és gyakran meggyógyítják a sipolyokat. Azonban ezek a szerek gyakran 3-6 hónápon keresztül sem hoznak javulást, viszont súlyos mellékhatásaik lehetnek Ezért az orvos gondosan figyeli az esetlegesen kialakuló allergiás tüneteket, a hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz) jeleit és az alacsony fehérvérsejtszámot.
Meghatározott diétás tápszerek, melyeknek minden tápanyag-összetevője pontosan ki van mérve, legalább egy rövid időre javíthatják a bélelzáródások vagy sipolyok állapotát, és segíthetik a gyermekek növekedését. Ezekkel meg lehet próbálkozni már műtét előtt, vagy annak kiegészítéseképpen. Esetenként a betegek tápcsatornáját a táplálásból teljesen ki kell iktatni, vagy fokozott tápanyagbevitelre van szükségük, amit vénásan adott tápanyagsűrítményekkel lehet megvalósítani. Erre a Crohn-betegségben oly gyakori táplálékfelszívódási-zavar ellensúlyozására van szükség.
▲ lásd a 486. oldalt
■ lásd a 485. oldalt
530
Az emésztőrendszer megbetegedései
Kifekélyesedő végbélgyulladás (proktitisz ulkeróza)
A gyulladás és a fekélyek csak a végbelet érintik. A betegség kórjóslata ilyenkor kedvezőbb. A súlyos szövődmények ritkák. A betegek 10-30%-ában azonban a betegség végül ráterjed a vastagbélre (és kifekélyesedő vastagbélgyulladás, kotitisz ulceróza alakul ki). Műtétre ritkán van szükség, és a várható életkor is normális. Néhány esetben a tünetek kezelése azonban rendkívül nehéz lehet.
Amikor a bél elzáródik, vagy ha a tályog, illetve a sipoly nem akar gyógyulni, műtét válik szükségessé. A betegség által érintett bélszakaszok műtéti eltávolítása bizonytalan ideig megszüntetheti a tüneteket, de nem gyógyítja meg a betegséget. A gyulladás hajlamos visz- szatémi azon a bélszakaszon, ahol a bélvégeket újra egyesítették. Az esetek közel felében szükség van második műtétre is. Ezért műtétet csak akkor végeznek, ha bizonyos szövődmény, vagy a gyógyszeres terápia sikertelensége azt szükségessé teszi. Mégis, az operált betegek többsége ügy véli, hogy az életminősége javult a műtét előtti időszakhoz képest.
A Crohn-betegség általában nem rövidíti meg a beteg életét. Azonban néhány beteg a bélrendszer rosszindulatú daganata következtében hal meg, ami a hosz- szú ideje fennálló Crohn-betegségből fejlődhet ki.
Kifekélyesedő
vastagbélgyulladás
A kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) idült kórkép, amelyben a vastagbél gyulladttá válik és kifekélyesedik, ami vérzéses hasmenéssel, hasi görcsökkel és lázzal jár.
A betegség bármely életkorban elkezdődhet, de rendszerint 15 és 30 év között indul. A betegek csekély hányadánál az első panaszok 50 és 70 éves kor között kezdődnek.
A Crohn-betegséggel ellentétben a kifekélyesedő vastagbélgyulladás rendszerint nem érinti a vastagbél minden rétegét, és soha nem alakul ki a vékonybélen. Rendszerint a végbélben vagy a szigmabélen (a vastagbél alsó szakasza) kezdődik, és végül a vastagbél egy részére vagy teljes egészére ráteljed. Néhány betegben – már a korai szakban is – a vastagbél nagyobb része érintett.
A betegek körülbelül 10%-ában a betegség egyetlen roham után meggyógyul és soha nem tér vissza. Ezek egy részében azonban voltaképpen egy fel nem ismert fertőzés lehet inkább az ok, mint valódi kifekélyesedő vastagbélgyulladás.
A kórkép eredete ismeretlen, de feltehetően örökletes tényezők és a bél területén jelentkező fokozott immunválasz lehet a kiváltó ok.
A roham kezdődhet hirtelen, súlyos, heves hasmenéssel, magas lázzal, hasi fájdalommal és hashártya- gyulladással (a hasüreget borító savós hártya gyulladása, peritonitisz). Ilyenkor a beteg állapota nagyon rossz. Sokkal gyakoribb azonban, hogy a betegség fokozatosan kezdődik, sürgető székelési ingerrel, enyhe alhasi görcsökkel és véres-nyákos széklettel.
Amikor a betegség csak a végbélre és a szigmabélre korlátozódik, a széklet lehet normális vagy kemény. Azonban székeléskor vagy a székelések közötti időszakban nagy számú vörös- és fehérvérsejtet tartalmazó nyák ürül a végbélből. A betegség általános tünetei – mint például a láz – enyhék vagy hiányoznak.
Ha a kór távolabbra is terjed a vastagbélen, a széklet lágyabb, és 10-20 alkalommal is van széklet naponta. Gyakoriak az erős hasi görcsök, a beteg elesett állapotú, és fájdalmas végbélgörcsei jelentkeznek sürgető székelési ingerrel együtt. Az éjszaka nem hoz enyhülést. A széklet híg, gennyes, véres és nyákos lehet. Gyakran majdnem teljes egészében csak vér és genny. A beteg lázas lehet, étvágytalan és fogyhat.
A leggyakoribb szövődmény a vérzés, ami gyakran okoz vashiányos vérszegénységet. A betegek közel 10%-ában a gyors lefolyású első roham nagyon súlyossá válik, jelentős vérzéssel, a bélfal kilyukadásával és kiterjedt fertőzéssel.
Toxikus vastagbélgyulladás esetén egy különösen súlyos szövődmény alakul ki, és a bélfal teljes vastag-
Gyulladásos bélbetegségek
531
ságában károsodik. Ez bélelzáródáshoz vezet, úgy, hogy a bél mozgása megszűnik, igy a béltartalom nem képes továbbhaladni. A has felpuffad, feszessé válik. Az állapot rosszabbodásával a vastagbél izomtónusa megszűnik, és néhány napon – vagy esetleg órákon – belül kitágul. A has röntgenfelvételén a bénult bélszakaszokon belül gázgyülem látható. Amikor a vastagbél nagyfokú tágulata alakul ki, azt toxikus megakolonnak nevezik. Ez súlyos állapot, magas lázzal jár. A has fájdalmas és nyomásérzékeny, a fehérvérsejtszám magas. Azonnali hatékony kezelés esetén a halálozás kevesebb, mint 4%. Ha a fekélyek kilyukasztják a vastagbél falát, a halálozás kockázata igen magas.
A vastagbélrák kockázata hosszantartó, kiterjedt betegség esetén magasabb. A vastagbélrák kialakulásának az esélye akkor a legmagasabb, ha a betegség a teljes vastagbelet érinti, és a kifekélyesedő vastagbélgyulladás több mint 10 éve fennáll, függetlenül attól, hogy mennyire aktív. Szabályos időközönként vastagbéltükrözés (a vastagbél vizsgálata hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel – kolonoszkópiajA elvégzése tanácsolt, lehetőség szerint a tünetmentes időszakokban, a daganat magas kockázata miatt. A beavatkozás során szövetminta nyerhető a vastagbélből, mikroszkópos vizsgálatra. Minden évben 100 betegből egyben vastagbélrák alakul ki. A rákbetegség felismerése esetén akkor a legjobbak a túlélés esélyei, ha az a betegség korai szakában történik.
Akárcsak a Crohn-betegség, a kifekélyesedő vastagbélgyulladás is érinti a szervezet egyéb részeit. Amikor a betegség bélrendszeri tünetei fellángolnak, a betegnél izületi gyulladás (artritisz), a szemfehérjék gyulladása (episzkleritisz), gyulladásos bőrcsomók (eritéma nodozum) és gennyet tartalmazó kékes-vörös bőrfekélyek (pioderma gangrenozum) is kialakulhatnak. Amikor nincsenek bélrendszeri tünetek, akkor is megjelenhet a gerinc ízületeinek gyulladása (spondilitisz), a medencei ízületek gyulladása (szakroileitisz) és a szem belsejének gyulladása (uveitisz).
Bár a kifekélyesedő vastagbélgyulladásban gyakori a kisfokú májműködési zavar, mindössze 1-3%-ban áll fenn enyhe vagy súlyos májbetegség. A súlyos kórképek közé tartozik a máj gyulladás (krónikus aktív hepatitisz), az epeutak gyulladása, ami azok beszűkülésével. végül pedig elzáródásával jár (primer szklerotizáló kolangitisz) és a működő májszövet helyén képződő kötőszövet kialakulása, ami májzsugorodáshoz (cir-
rózis) vezet. Az epeutak gyulladása sok évvel megelőzheti bármilyen bélrendszeri tünet megjelenését, és fokozza az epeutak rákjának kockázatát.
A betegség tünetei és a székletvizsgálat segítenek a diagnózis felállításában. A vérvizsgálatok vérszegénységet, a fehérvérsejtek számának emelkedését, alacsony albuminszintet és magasabb vérsüllyedést jelezhetnek. A szigmabél vizsgálata egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (szigmoidosz- kópiajB biztosíthatja a diagnózist, és lehetővé teszi az orvosnak, hogy közvetlenül megfigyelje a gyulladás súlyosságát. Még tünetmentes időszakokban is csak ritkán tűnik a bél normálisnak, és a mikroszkópos vizsgálatra vett szövetminta idült gyulladást mutat.
A has röntgenvizsgálata a betegség súlyosságát és kiterjedését mutathatja. A báriumot tartalmazó kontrasztanyaggal történő beöntéses röntgenvizsgálatot és a kolonoszkópiát (vastagbéltükrözést, azaz a teljes vastagbél vizsgálatát egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú műszerrel) rendszerint nem végzik el a kezelés megkezdése előtt, mert a betegség aktív szakában a bélfal kilyukadásának kockázatát rejtik magukban. Néha azonban mégis elvégzik a fenti vizsgálatokat a teljes vastagbélen, hogy meghatározzák a betegség kiterjedését, és megbizonyosodjanak arról, hogy rákos daganat nincs jelen.
A vastagbél gyulladását sok egyéb ok is kiválthatja. Ezért az orvos azt is vizsgálja, hogy a gyulladást nem egy bakteriális vagy parazita fertőzés okozta-e. A szigmoidoszkópia során nyert székletmintát mikroszkóp alatt is megnézik és baktériumtenyésztést is végeznek belőle. A vérmintából kimutatható, hogy a betegnek nincs-e élősködő fertőzése, amit például egy külföldi útja során szerzett. A végbél nyálkahártyájából vett szövetmintát mikroszkóppal vizsgálják meg. Az orvos szexuális úton terjedő betegségeket is keres a végbélben – például gonorreát, herpeszvírus vagy chlamydia fertőzést* – különösen akkor, ha az illető
▲ lásd a 485. oldalt
■ lásd a 485. oldalt
★ lásd a 937. oldalt
532
Az emésztőrendszer megbetegedései
homoszexuális férfi. Idős, érszűkületes betegeken a gyulladást a vastagbél csökkent vérellátása is okozhatja. A vastagbélrák ugyan ritkán jár lázzal és a végbélből észlelt gennyes váladékozással, de véres hasmenés esetén az orvosnak gondolnia kell a rákos daganat lehetőségére.
A kezelés célja a gyulladás mérsékelése, a tünetek csökkentése, valamint az elvesztett folyadékok és tápanyagok pótlása. A betegnek kerülnie kell a nyers gyümölcsök és zöldségfélék fogyasztását, hogy csökkentse a gyulladt vastagbél-nyálkahártya fizikai károsodását. A tejtermékektől mentes étrend csökkentheti a tüneteket, ezért érdemes megpróbálni. A vaskészítmények adása ellensúlyozhatja a széklettel történő folyamatos vérvesztés okozta vérszegénységet.
A viszonylag enyhe hasmenésre antikolinerg szerek vagy kis dózisú loperamid, illetve difenoxilát szedhető. Erősebb hasmenés esetén nagyobb adag difenoxilát vagy szagtalanított ópium tinktúra, loperamid vagy kodein válhat szükségessé. Súlyos esetekben az orvos gondosan ellenőrzi e szerek szedését, nehogy a beteget a toxikus megakolon állapotába sodorják.
A szulfaszalazint, az olszalazint vagy a mezalamint gyakran használják a betegségben a gyulladás csökkentésére és a fellángolások megelőzésére. Ezek a szerek rendszerint szájon át szedhetők, bár adhatók beöntésben vagy kúp formájában is.
Mérsékelten súlyos esetben az a beteg, aki nem kényszerül ágyban fekvésre, rendszerint szájon át szedhet mellékvesekéreg-hormon származékot (kortikoszteroid), például prednizolont. Meglehetősen nagy adagja drámai javulást eredményez. Miután a prednizolon megfékezte a gyulladást, szulfaszalazin, olsza- lazin vagy mezalamin is adható. A prednizolon adagját fokozatosan csökkentik, és végül elhagyják. Az elhúzódó kortikoszteroid kezelés majdnem minden esetben mellékhatásokkal jár, bár ezek legtöbbje megszűnik a gyógyszer elhagyásakor. Ha az enyhe vagy mérsékelt kolitisz ulceróza a bal oldali vastagbél félre (leszálló vastagbél) és a végbélre korlátozódik, kortikoszteroidot vagy mezalamint tartalmazó beöntés is adható.
Ha a kórkép súlyosbodik, kórházi elhelyezés és kortikoszteroid vénás adása szükséges. A végbélből eredő súlyos vérzés vérátömlesztést és infúziós kezelést igényelhet.
Az azatioprin és merkaptopurin akkor használatos, ha az átmeneti javulás fenntartásához egyébként hosz- szan tartó kortikoszteroid kezelés lenne szükséges. Ciklosporint olyan betegeknek adtak, akiknek a kritikus állapota nem reagált a kortikoszteroid kezelésre, de ezen eseteknek megközelítőleg a fele végül műtéti beavatkozást igényelt.
Sebészi kezelés
A toxikus kolitisz sürgős beavatkozást igénylő állapot. Amint az orvos megállapítja, vagy ha már csak a gyanúja is felmerül a fenyegető toxikus megakolon- nak, minden hasmenés elleni szert el kell hagyni, és a beteg nem ehet semmit. Az orron keresztül csövet vezetnek a gyomorba vagy a vékonybélbe, hogy időnként leszívhassák a váladékot, és minden folyadékot, tápanyagot és gyógyszert vénásan adnak. A betegen folyamatosan figyelik a hashártyagyulladás vagy a bélfal ki- lyukadásának a tüneteit. Ha a fenti beavatkozások 24—48 órán belül nem javítják az állapotot, azonnali műtét elvégzése szükséges. A teljes vastagbelet vagy annak nagyobb részét eltávolítják.
Előre tervezett időpontban végeznek operációt, ha a vastagbélben rákos daganatot, vagy rákmegelőző állapotot találtak. Ilyen beavatkozás történik a vastagbél szűkülete vagy a gyermek növekedésbeli visszamaradása esetén is. A műtét leggyakoribb oka a kezelésre nem reagáló idült betegség, ami magatehetetlenné teszi, vagy nagy dózisú kortikoszteroid szedésére kényszeríti a beteget. Ritkábban a vastagbélgyulladáshoz kapcsolódó bélrendszeren kívüli panaszok, mint a gennyes bőrfekélyek (pioderma gangrenozum) teszik szükségessé a beavatkozás elvégzését.
A vastagbél és a végbél teljes kiirtása véglegesen gyógyítja a kifekélyesedő vastagbélgyulladást. A gyógyulás ára a vékonybél végének kivarrása a hasfalon kialakított nyíláshoz (ileosztoma) és az ileo- sztómás zsák használata, a beteg élete végéig. Ennek elkerülésére számos megoldás létezik, az egyik leggyakrabban alkalmazott műtét az ileo-rektális anasztomózis. Ilyenkor a teljes vastagbelet és a végbél jelentős részét eltávolítják, a vékonybél utolsó szakaszából egy kis tartályt alakítanak ki, amit ezután a megmaradt végbélszakasszal varrnak össze, közvetlenül végbélnyílás felett. A széklet visszatartási képessége ilyenkor megmarad, bár néhány szövődmény, például a tartályként kialakított vékonybélszakasz gyulladása kialakulhat.
533
Antibiotikum okozta
vastagbélgyulladás
Az antibiotikumok szedése vastagbélgyulladást (koli- tisz) okozhat.
Sok antibiotikum megváltoztatja a bélben élő baktériumok fajtái és mennyisége között kialakult egyensúlyt, ami lehetővé teszi bizonyos kórokozó baktériumok elszaporodását. A A legtöbb problémát okozó baktérium a Clostrídium difficile, amely kétféle méreganyagot (toxin) is termel. Ezek a vastagbél védőrétegét károsítják.
A kórképet leggyakrabban kiváltó antibiotikumok a klindamicin, az ampicillin és a cefalosporinok, például a cefalotin. Ide sorolhatók még a penicillinek, az eritro- micin, a trimetoprim-szulfametoxazol, a kloramfenikol és a tetraciklin. A Clostrídium difficile elszaporodhat, akár szájon át, akár injekcióban adnak egy antibiotikumot. A betegség kockázata az életkorral növekszik, bár fiatal felnőtteket és gyermekeket is megtámadhat.
Enyhe esetekben a bél nyálkahártyája kissé lobos. Súlyos esetben viszont a gyulladás nagy területet érint, és a nyálkahártya kifekélyesedik.
A tünetek rendszerint az antibiotikum szedése alatt kezdődnek. A betegek harmadában azonban ezek a kezelés befejezését követő 1-10 nappal, néhány esetben pedig csak 6 héttel később jelennek meg.
A tünetek típusosán az enyhe hasmenéstől a véres hasmenésig változnak; ezt hasfájás és láz kíséri. A legsúlyosabb esetek életveszélyes kiszáradással, vérnyomáseséssel, toxikus megakolonnalB és a vékonybél ki- lyukadásával járhatnak.
Az orvos vastagbélgyulladást (kolitisz) állapít meg, amikor rendszerint a szigmabél vizsgálatára szolgáló merev vagy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső ala- xu eszközön (szigmoidoszkóp)* keresztül megtekinti a lobos vastagbelet. Egy hosszabb, hajlékony, a teljes vastagbél átvizsgálására alkalmas eszközt (kolonosz- kop i is használhatnak, ha az érintett bélszakasz magasabban van, ami a szigmoidoszkóppal nem érhető el.
Az antibiotikum okozta vastagbélgyulladás akkor bizonyított, ha a Clostrídium difficile a székletmintából kitenyészthető, vagy annak méreganyaga (toxin) a székletben megtalálható. A toxin az antibiotikum okozta enyhe kolitiszek 20%-ában, súlyos betegségben pedig 90%-ban mutatható ki.
Súlyos esetben a vérvizsgálatok kórosan emelkedett fehérvérsejtszámot jelezhetnek.
Ha erős hasmenés jelentkezik az antibiotikumok szedése alatt, a gyógyszerek szedését azonnal be kell fejezni, hacsak azok nem nélkülözhetetlenek. A belek mozgását lassító szereket, például a difenoxilátot rendszerint kerülni kell, mert azáltal, hogy a méreganyag hosszabb ideig érintkezik a vastagbéllel, a betegség lefolyása is meghosszabbodhat. Az antibiotikum előidézte hasmenés szövődménymentes esetben rendszerint magától is megszűnik, a gyógyszer szedésének befejezését követő 10-12 napon belül. Ezen kívül egyéb kezelésre nincs szükség. Ha azonban az enyhe tünetek továbbra is fennállnak, a kolesztiramin hatásos lehet, mivel feltehetőleg megköti a toxint.
A antibiotikum okozta súlyos vastagbélgyulladás esetén a Clostrídium difficile ellen a metronidazol nevű antibiotikum többnyire hatékony. A vankomicin nevű antibiotikumot a legsúlyosabb vagy a kezelésre nem reagáló esetekre tartják fent.
A tünetek az esetek közel 20%-ában visszatérnek, így a kezelést meg kell ismételni. Ha a hasmenés ismételten jelentkezik, a fenti antibiotikumok hosszantartó adására lehet szükség. Néhány beteget szájon át adott lactobacillus vagy végbélen keresztül bejuttatott bacte- roides készítménnyel kezelnek, hogy a szokásos bakté-
A lásd a 840. oldalt
■ lásd az 531. oldalt
★ lásd a 485. oldalt
534
Az emésztőrendszer megbetegedései
riumokkal újra benépesítsék a beleket. Ezeket az eljárásokat azonban nem alkalmazzák rutinszerűen. Ritkán az antibiotikum okozta vastagbélgyulladás akut és igen heves lefolyású, a beteget kórházban kell kezelni infúzióval, sóoldatokkal és vérátömlesztéssel. Életmentő
beavatkozásként átmenetileg a vékonybélnek a hasfalon készített nyíláshoz történő kivarrására lehet szükség, ami eltereli a béltartalmat a vastagbél és a végbél felől (ileosztoma). Ritkán a vastagbelet kell műtéttel eltávolítani.
A felszívódási zavarok (maiabszorpciós szindrómák) olyan kórképek, amelyek azért alakulnak ki, mert a tápanyagok nem szívódnak fel rendesen a vékonybélből a vérkeringésbe.
Egészséges szervezetben a táplálék emésztését követően a tápanyagok a véráramba szívódnak fel, jórészt a vékonybélből. Maiabszorpció alakulhat ki, ha egy betegség az emésztésbe, vagy közvetlenül a tápanyag-felszívódásba avatkozik bele.
Azok a rendellenességek, amelyek megakadályozzák az étel megfelelő keveredését a gyomorsavval vagy az emésztő enzimekkel, megzavarhatják az emésztést. Ez fordul elő például, ha műtét során eltávolítják a gyomor egy részét. A betegségek egy csoportjában a szervezet nem olyan mennyiségű vagy fajtájú enzimet vagy epét termel, amilyen a táplálék lebontásához szükséges lenne. Ezek közé tartozik a hasnyálmirigy-gyulladás, a cisztikus flbrózis, az epeutak elzáródása és a tejcukor bontó enzim (laktáz) hiánya. Túl sok gyomorsav vagy kórokozó baktériumok elszaporodása a vékonybélben szintén ronthatja a tápanyagok lebontását.
Az emésztést megzavarhatják a vékonybél-nyálkahártyát károsító tényezők; fertőzések, gyógyszerek, (például a neomicin), az alkohol, a cöliákia és a Crohn- betegség sorolhatók ezek közé. A normális bélnyálkahártya redőkből és bélbolyhoknak (villus) nevezett kicsiny, kesztyűujjszerű nyúlványokból áll, amiken még kisebb, hasonló kitüremkedések, a mikrobolyhok (mikrovillus) találhatók. Ez a boholyrendszer roppant nagy felszívófelületet képez. Bármi, ami ezt a felületet csökkenti, károsítja a felszívódást is. Nyilvánvaló, hogy a vékonybél egy részének műtéti eltávolítása megkisebbíti a felszívódási felületet. Azok a betegségek, amelyek megakadályozzák az anyagok átjutását a bélfalon keresztül a véráramba, mint például a nyirokerek elzáródását okozó nyirokdaganat (limfóma) vagy a bél elégtelen vérellátása, szintén rontják a felszívódást.
A maiabszorpciós betegek általában fogynak. Ha a zsírok nem szívódnak fel rendesen, a széklet világos színű, lágy, nagy mennyiségű és bűzös lesz. Ezt hívják zsírszékletnek. A széklet odatapadhat a WC csésze oldalához vagy úszhat a víz felszínén, ezért nehéz leöblíteni. Zsírszéklet ürítését okozhat minden olyan állapot, amely beavatkozik a zsírok felszívódásába, ilyen pl. a csökkent epetermelődés, a cöliákia vagy a trópusi sprue.
A felszívódási zavar az összes tápanyag együttes, hiányához vezethet vagy külön-külön a fehérjék, a zsírok, a vitaminok vagy az ásványi sók hiányoznak. A tünetek a meghatározott hiányállapottól függően változnak. Például a tejcukor bontó enzim (laktáz) hiánya esetén – a tej ivását követően – igen heves hasmenés, hasi puffadás és szélürítés keletkezik.
A további tünetek attól a betegségtől függnek, amely a felszívódási zavart előidézi. Például az epeút elzáródása sárgasággal jár. A bél rossz vérellátása étkezés után jelentkező hasfájást válthat ki.
Az orvos felszívódási zavarra gondol, amikor fogyás, hasmenés és táplálkozási hiányállapot alakul ki, jó étvágy mellett. A súly vesztésnek önmagában számos más oka is lehet.
A laboratóriumi vizsgálatok segítenek a diagnózis megerősítésében. A zsírfelszívódási zavar kimutatásának legmegbízhatóbb módszere a 3-4 napon keresztül gyűjtött székletminta zsírtartalmának a megmérése. A túlzott mennyiségű zsír ezt a diagnózist valószínűsíti. Más laboratóriumi vizsgálatok egyéb meghatározott anyagok, például a tejcukor (laktóz) vagy a B ^-vitamin felszívódási zavarát tudják kimutatni.
A székletmintákat szabad szemmel és mikroszkóp alatt is vizsgálják. Emésztetlen ételdarabkák arra utalhatnak, hogy a tápanyag átjutása a tápcsatornán túl
Felszívódási zavarok
535
gyors. Jelezhetnek még rendellenes anatómiai összeköttetést a belek között, mint amilyen a gyomor és a vastagbél között kialakult közvetlen kapcsolat (gasztrokolikus sipoly), amin keresztül a vékonybél kikerülésével jut az étel egy része a gyomorból a vastagbélbe. A sárgaság jelentős mennyiségű zsírt tartalmazó széklettel az epeutak betegségére hívja fel a figyelmet. Ilyen esetekben az orvos fokozott figyelemmel keresi a hasnyálmirigy vagy az epeutak rosszindulatú daganatát. Ha zsírcseppek és emésztetlen izomrostok láthatók a mikroszkóp alatt, az arra utal, hogy a hasnyálmirigy nem működik megfelelően. A mikroszkópos vizsgálat során élősködők vagy azok petéi is felismerhetők, ami azt mutatja, hogy a felszívódási zavar hátterében parazita fertőzés áll.
A has röntgenvizsgálata ritkán segíti a diagnózis felállítását, bár néha kimutathatja a maiabszorpció lehetséges okait. A bárium tartalmú kontrasztanyagA megivását követően készült felvétel rendellenes bárium eloszlást mutathat a vékonybélben, ami jellemző a felszívódási zavarra, de ezek a képek nem adnak információt a kiváltó okról.
Szövetminta vétele (biopszia) lehet szükséges a vékonybél rendellenességeinek kimutatására. Mintához juthatnak egy hajlékony, képalkotásra is alkalmas csövön (endoszkóp)B keresztül, vagy egy vékony csövecske segítségével, aminek a végén egy kicsiny mintavevő szerkezet van, ami belecsíp a vékonybél nyálkahártyájába. A mintát mikroszkóp alatt vizsgálják, és meghatározzák a benne lévő enzimek aktivitását is.
A hasnyálmirigy működésének vizsgálatait gyakran végzik, mert az elégtelen hasnyálmirigy-működés gyakori előidézője a felszívódási zavarnak. Az egyik vizsgálatban a vizsgált személy speciális diétát, egy másikban a szekretin nevezetű hormont tartalmazó injekciót kap. Ezt követően mindkét vizsgálat során a hasnyálmirigy által termelt anyagokat tartalmazó vékonybélnedvet szívják le egy csövön keresztül, majd elemzik azt.
A tejcukrot (laktóz), a nádcukrot (szacharóz) és a malátacukrot (maltóz) a laktáz, a szacharóz és a maltáz nevű enzimek bontják, amik a vékonybél nyálkahártyáján találhatók. Normálisan ezek az enzimek bontják le a fenti összetett cukrokat egyszerű cukrokká, mint amilyen a szőlőcukor (glükóz) is, ami azután a bélfalon Keresztül a véráramba tud szívódni. Ha a szükséges enzim hiányzik, a cukor nem emésztődik meg, és nem szixodik fel. A vékonybélben magas koncentrációban i>ent maradó cukor folyadékot szív be a bélbe, ami hasmenéshez vezet. A fel nem szívódott cukrot a vastag
| A tápanyag hiányok tünetei | |
| Tápanyag | Tünetek |
| Vas | Vérszegénység |
| Kalcium | Csontritkulás |
| Fólsav | Vérszegénység |
| Bj-vitamin | Zsibbadás, bizsergés, különösen a lábakon |
| Bj-vitamin | Kisebesedő nyelv és berepedések a szájzugokban |
| B12-vitamin | Vérszegénység, zsibbadás |
| C-vitamin | Gyengeség, fogínyvérzés |
| D-vitamin | Csontritkulás |
| K-vitamin | Vérömlenyekre és vérzésekre való fokozott hajlam |
| Fehérje | Szövetduzzanat, vizenyö (ödéma), rendszerint a lábakon |
bélben élő baktériumok megerjesztik, ami savas székletet és felfúvódást okoz. Enzimhiány alakul ki cöliákiában, trópusi sprue-ban és a vékonybél fertőzéseiben. A betegség lehet még veleszületett, és kiválthatja antibiotikum is, különösen a neomicin.
A tejcukor iránti érzékenység (laktóz intolerancia) valamilyen fokban a felnőttek körülbelül 75%-ában kialakul. Az észak- és nyugat-európai felnőtt lakosság kevesebb mint 20%-át, míg az ázsiaiak 90%-át érinti. A laktóz intolerancia gyakori a mediterrán területeken is. Észak-Amerika nem fehér lakosságának körülbelül 75%-ában fokozatosan kialakul 10-20 éves kora között.
A tejcukor-érzékenységben szenvedő emberek rendszerint nem bírják a laktózt tartalmazó tejet és tej –
▲ lásd a 486. oldalt
■ lásd a 485. oldalt
536
Az emésztőrendszer megbetegedései
termékeket. Néhányan ezt életük során korán felismerik, és tudatosan vagy önkéntelenül is kerülik a tejtermékeket.
A tejcukorérzékeny gyermeknek hasmenése van, és nem gyarapszik a súlya, amikor a tej bekerül az étrendjébe. A felnőttnek hangos bélkorgása (borborigmus), haspuffadása, fokozott szélürítése, hányingere, sürgető székelési ingere, hasi görcsei és hasmenése lehet a lak- tóz tartalmú étel elfogyasztása után. A heves hasmenés meggátolhatja a tápanyagok rendes felszívódását, mivel azok túl gyorsan távoznak el a szervezetből. Hasonló tüneteket okozhat a szacharóz és a maltáz enzimek hiánya is.
Az orvos tejcukor-érzékenységre gyanakszik, ha a beteg tünetei a tejtermékek elfogyasztása után jelentkeznek. Laktóz intolerancia esetén a beteggel meghatározott mennyiségű tejcukrot tartalmazó tesztételt megetetve, hasmenés, puffadás és kellemetlen hasi érzés jelentkezik 20-30 percen belül. Mivel a teszt során adott tejcukorból nem képződik szőlőcukor, ezért a vércukorszint nem emelkedik úgy, ahogy annak normálisan lennie kellene.
Szükség lehet a vékonybélből történő szövetminta vételére. Megnézik mikroszkóp alatt, és vizsgálják benne a laktáz vagy más enzimek aktivitását is. Ez a vizsgálat a felszívódási zavar egyéb lehetséges okait is tisztázhatja.
A tejcukor-érzékenység kézben tartható a laktózt tartalmazó ételek, elsősorban a tejtermékek étrendből történő kiiktatásával. A kalciumhiány megelőzésére a tejtermékek fogyasztását kerülő embereknek kalcium pótlásra van szükségük. Egyéb lehetőség még a tejcukor-bontó enzim hozzáadása a tejhez. A laktáz enzim így már a tejben megemészti a laktózt, mielőtt azt a beteg meginná.
A cöliákia (nem-trópusi sprue, glutén enteropátia, cöliákia sprue) örökletes betegség, amelyben allergiás túlérzékenység alakul ki a glutén nevű fehérjével szemben, és ez olyan elváltozásokhoz vezet a bélrendszerben, amelyek felszívódási zavart okoznak.
Írország délnyugati részén körülbelül 300 emberre jut egy cöliákiás beteg, míg Eszak-Amerikában 5.000 lakosból egyet érint a kórkép. Ezt az öröklődő kórképet a gluténnel szembeni túlérzékenység okozza. Ez a fehérje megtalálható a búzában, a rozsban, és kisebb
mennyiségben az árpában és a zabban is. A betegségben a glutén molekulák egy része ellenanyag molekulákkal kapcsolódik össze a vékonybélben, melynek hatására a nyálkahártya nomiálisan kefeszerű bélbolyhai ellapulnak. Az elsimult felszín sokkal kevésbé képes az ételek emésztésére és felszívására. A glutént tartalmazó ételek kerülése esetén a normális kefeszerű felület többnyire helyreáll, és a rendes bélmüködés is visszatér.
A cöliákia bármely életkorban elkezdődhet. Csecsemőkön a tünetek nem jelentkeznek addig, amíg az első glutén tartalmú ételt meg nem eszik. A betegség gyakran nem okoz hasmenést vagy zsíros székletet, és a gyermeknek csak enyhe tünetei vannak, amelyeket akár egyszerű gyomorrontásként is lehet értelmezni. Azonban a gyermekek egy részének megáll a normális fejlődése, fájdalmas haspuffadástól szenvednek és világos, bűzös, nagy mennyiségű székletet ürítenek. A vashiány következtében vérszegénység alakul ki. Ha a vérben lévő fehérjék szintje egy bizonyos határ alá csökken, a beteg szöveteiben folyadék halmozódik fel, így duzzanat (vizenyő – ödéma) alakul ki. Az esetek egy részében a tünetek csak felnőttkorban jelennek meg.
A cöliákiában kialakuló felszívódási zavar tápanyaghiányt eredményez, ami további tüneteket okoz. Ezek közé sorolható a fogyás, a csontfájdalom, a karokban és lábakban jelentkező zsibbadás. Ha a betegség gyermekkorban kezdődött, a hosszú csöves csontok meggörbülhetnek. A betegség súlyosságától és időtartamától függően a vérben alacsony lehet a fehérje, a kalcium-, a kálium- vagy a nátriumszint. Megfogyatkozik a protrombin, ami a véralvadáshoz nélkülözhetetlen, így vérzékenység, azaz a sérüléseket követően hosszabban tartó vérzések léphetnek fel. A cöliákiás lányoknál esetleg nem alakul ki a menstruációs ciklus.
A cöliákia gyanúja akkor merül fel az orvosban, amikor egy megfelelő minőségű és kellő mennyiségű táplálék ellenére is sápadt gyermeket lát, sovány fenékkel, beesett hassal – különösen akkor, ha a családban a betegség már előfordult. A laboratóriumi és röntgenvizsgálatok segítik a diagnózis felállítását. A xilóz – amely egy egyszerű cukor -felszívódásának mérése néha hasznos lehet. A diagnózist megerősíti a biopsziás minta vizsgálata, amely igazolja a vékonybél-nyálkahártya felszínének ellapulását, és a nyálkahártyán látható javulást azt követően, hogy a beteg abbahagyja a gluténtartalmú termékek fogyasztását.
Felszívódási zavarok
537
Mivel még a csekély mennyiségű glutén elfogyasztása is tüneteket okozhat, ezért teljes gluténmentes diéta tartása szükséges. A glutén annyira elterjedten előforduló anyag az élelmiszeripari termékekben, hogy a betegnek részletes listára és szakértő dietetikus tanácsaira van szüksége, hogy mely ételek fogyasztását kell kerülnie. Glutén található például a kereskedelmi forgalomban lévő levesekben, mártásokban, fagylaltokban és a hot dogban is.
Néha a súlyosan beteg gyermekeknek a diagnózis felismerésekor egy ideig vénás táplálásra van szükségük. Ez felnőtteknél ritkán szükséges.
A betegek egy része nem kellőképpen, vagy egyáltalán nem reagál a glutén megvonásra. Ez lehet azért, mert a diagnózis nem pontos, vagy azért, mert a betegség egy olyan szakaszba lépett, amikor nem reagál a kezelésre. Ez utóbbin a mellékvesekéreg-hormonok (kortikoszteroidok) segíthetnek.
Néhány cöliákiás beteg, aki hosszú ideig gluténmentes diétát tartott, esetleg már nem lesz rá érzékeny, ha ismét bevezetik az étrendjébe. A glutén étrendbe történő visszavezetése ésszerű lehet, de ha a tünetek visz- szatémek, a glutént azonnal újra el kell hagyni.
A gluténmentes diéta lényegesen javítja a prognózist mind gyermekek, mind felnőttek esetében. De a cöliákia akár végzetes is lehet, főleg felnőtteknél, súlyos esetekben. Felnőttekben kis százalékban rosszindulatú nyirokdaganat (limfóma)A alakulhat ki a bélrendszerben. Hogy ennek kockázata csökken-e a gluténmentes diéta szigorú betartása esetén, az nem ismert.
1 trópusi sprue szerzett betegség, amelyben a bélnyálkahártya rendellenessége vezet felszívódási zavarhoz és sokféle tápanyag hiányához.
A trópusi sprue főként a Karib-szigeteken, India déli és Ázsia délkeleti vidékein fordul elő. Mind az őslakosokat, mind pedig a bevándorlókat érintheti a betegség. Bár oka ismeretlen, a lehetséges okok közé bakteriális, vírus- és parazita fertőzés, vitaminhiány (különösen a fólsav hiánya) és romlott ételekben kialakuló méreganyag (például az avas zsírokban) sorolható.
Világos színű széklet, hasmenés és fogyás a trópusi sprue típusos tünete. Ide tartozik még a fájdalmas, gyulladt nyelv, a B2-vitamin hiányának következtében. Ezenkívül a felszívódási zavar egyéb tünetei is kialakulhatnak. A protrombin hiánya – amely a véralvadáshoz nélkülözhetetlen – vérzékenységhez, és a sérüléseket követően, hosszabban tartó vérzésekhez vezethet.
A trópusi sprue-ban az albumin-, a kalcium-, a fólsav-, a B12-vitamin- és a vashiány tünetei alakulhatnak ki. A vérszegénység jellegzetesen a fólsav hiánya miatt következik be.B
Az orvos akkor mérlegeli a trópusi sprue lehetőségét, ha a vérszegénység és felszívódási zavarra utaló tünetek állnak fenn, és a beteg olyan területen él vagy élt, ahol a betegség előfordulása gyakori. A vékonybél röntgenvizsgálatának eredménye lehet kóros, de akár normális is. Az egyszerű cukrok közé tartozó xilóz felszívódása könnyen mérhető. A trópusi sprue-ban szenvedőkben a xilóz felszívódása 90%-ban kóros. A vékonybélből vett szövetminta jellegzetes rendellenességeket mutat.
A betegség kezelésére antibiotikum, a tetraciklin vagy az oxitetraciklin a legalkalmasabb. Attól függően, hogy milyen súlyos a kórkép, illetve mennyire reagál a kezelésre, az antibiotikum adására akár hat hónapig is szükség lehet. Tápanyag-kiegészítésre, különösen pedig a fólsav pótlására van szükség.
A Whipple-kór (intesztinális lipodisztrófia) ritka betegség, ami főleg a 30-60 év közötti férfiakat érinti.
A betegséget a Tropheryma whippeli nevű organizmus által okozott fertőzés idézi elő. A vékonybél nyálkahártyája mindig súlyosan fertőzött, de a fertőzés egyéb szervekre is ráterjedhet, így a szívre, a tüdőkre, az agyra, az ízületekre és a szemre is.
A Whipple-kór tünetei közé tartozik a bőrszín elsö- tétedése, a fájdalmas ízületi gyulladás és a hasmenés. A súlyos felszívódási zavar fogyást és vérszegénységet okoz. További gyakori tünetek a hasi fájdalom, a köhögés és a belégzésre jelentkező fájdalom, amit a tüdőket borító savós hártya (mellhártya, pleura) gyulladása okoz. Folyadék szaporodhat fel a mellhártya lemezek között (ezt az állapotot pleurális folyadékgyülemnek nevezik),* és a mellkas központi részén elhelyezkedő nyirokcsomók is megnagyobbodhatnak. A Whipple- kórban szívzörej is kialakulhat, ami rendszerint arra utal, hogy a fertőzés elérte a szívet, és megnagyobbod-
▲ lásd a 770. oldalt
■ lásd a 660. oldalt
★ lásd a 206. oldalt
538
Az emésztőrendszer megbetegedései
hat a máj, ami ennek a szervnek az érintettségét mutatja. Zavartság, feledékenység vagy a szemek összeren- dezetlen mozgása az agy fertőzöttségét jelzi. Kezelés nélkül a betegség folyamatosan romlik, és halálos kimenetelű.
A Whipple-kór diagnózisát a vékonybélből vagy egy megnagyobbodott nyirokcsomóból nyert szövetminta biztosítja, ami jellegzetes mikroszkópos eltéréseket mutat.
A Whipple-kórt antibiotikumokkal, például tetracik- linnel, szulfaszalazinnal, ampicillinnel és penicillinnel lehet gyógyítani. A tünetek gyorsan javulnak, de a teljes szöveti gyógyulásig 2 évre is szükség lehet. A betegség kiújulhat.
A bél nyirokereinek tágulata (intesztinális limfangiek- tázia, ismeretlen eredetű fehérjehiány vagy idiopátiás hipoproteinémia) a gyermekek vagy fiatal felnőttek betegsége, amelyben a vékonybél-nyálkahártyát ellátó nyirokerecskék kitágulnak.
A nyirokértágulat lehet fejlődési rendellenesség. Későbbi életkorban eredhet a hasnyálmirigy gyulladásából (pankreatitisz), a szívet körülölelő szívburok megmerevedéséből (konstriktív perikarditisz),A ami növeli a nyirokrendszerben uralkodó nyomást.
A nyirokértágulat esetén jelentős a visszatartott folyadék mennyisége, vizenyő (ödéma) áll fenn, mert a
megnagyobbodott, részben elzáródott nyirokerek nem képesek teljesen elvezetni a szövetközti folyadékot. A duzzanat a szervezet különböző részein nem egyforma mértékű; attól függ, hogy mely nyirokereket érinti a betegség. A folyadék felszaporodhat például a hasüregben vagy a mellüregben.
Hányinger, hányás, enyhe hasmenés és hasi fájdalom is kialakulhat. A vérben a nyiroksejtek (limfociták) száma csökkenhet A fehérjevesztést az okozza, hogy a nyirokfolyadék elszivárog a duzzadt nyirokerekből a bélbe és a székletbe. Ezért a vér fehérjeszintje alacsony. Ez további szövetduzzanatot, ödémát okoz. A vér koleszterinszintje alacsony lehet, mert az nem szívódik fel rendesen a táplálékból. A betegek egy részének zsírszéklete is van.
A kórkép felismerését segíti, ha az orvos a betegnek radioaktív izotóppal jelölt albumint (egy fehérjeféleség) ad vénás injekcióban. Ha kóros mennyiségű radioaktív anyag jelenik meg a székletben, az azt jelenti, hogy a vizsgált személy túl sok fehérjét veszít. A vékonybélből vett szövetminta a nyirokerek tágulatát mutatja.
A betegséget a nyirokér tágulatát kiváltó ok rendezésével lehet kezelni. így a konstriktív perikarditisz kezelése csökkentheti a nyirokerekben uralkodó túlnyomást.
A betegek egy részének állapota zsírszegény étrend adására és bizonyos trigliceridek pótlásával javul, amelyek közvetlenül a véráramba szívódnak fel, és nem a nyirokereken keresztül. Amennyiben a vékonybélnek csak kis része érintett, az műtéttel eltávolítható.
A divertikulum (gurdély) zsákszerű kitüremkedés, amely a gyomor-bélrendszer bármely területén kialakulhat. A divertikulumok messze leggyakoribb előfordulási helye a vastagbél. Jelenlétüket divertikulózisnak nevezik. Ez az állapot a középkorú emberekben szo
kott kialakulni. Ha egy divertikulum begyullad, azt divertikulitisznek nevezik.
A divertikulózis divertikulumok jelenléte, rendszerint a vastagbélben.
Divertikulum bárhol kialakulhat a vastagbélen, de a leggyakoribbak a szigmabélen, mely közvetlenül a
▲ lásd a 104. oldalt
Divertikulum
539
végbél (rektum) előtti utolsó vastagbélszakasz.A A divertikulum a bélfal gyenge pontján dudorodik ki, rendszerint ott, ahol egy verőér fúrja át a vastagbél izomrétegét. A görcsök következtében növekszik a nyomás a vastagbélben, így több gurdély képződik, illetve a már meglévők növekednek.
A divertikulumok átmérői 2-3 mm-től akár 2-3 cinig is változhatnak. 40 éves kor alatt ritkák, de ezt követően egyre gyakoribbá válnak. Gyakorlatilag minden 90 éves életkort megélt embernek számos divertiku- luma van.
Az óriás divertikulum ritka elváltozás, aminek az átmérője 2,5 cm-től akár 15 cm-ig is terjedhet. Fennállhat mindössze egyetlen óriás divertikulum is.
A legtöbb divertikulózis tünetmentes. Azonban néhány szakember úgy véli, hogy amikor ilyen esetben tisztázatlan eredetű fájdalmas görcsök, hasmenés és egyéb székelési panaszok állnak fenn, ezek valódi oka a divertikulózis. A divertikulum nyílása vérezhet, néha komolyan is, először a bél, majd a végbélen át a külvilág felé. Ilyen vérzést okozhat, ha széklet szorul be a divertikulumba, és megsért egy eret (rendszerint a divertikulum melletti verőeret). A vérzés sokkal gyakoribb, amikor a divertikulum a felszálló vastagbélen van, mint amikor a leszálló vastagbélen helyezkedik el. Vastagbéltükrözéssel (a vastagbél vizsgálata hajlékony, cső alakú, képalkotásra alkalmas eszközzel – kolono- szkópia) a vérzésíorrás felismerhető.
A divertikulum önmagában nem veszélyes elváltozás. A divertikulumba szorult széklet azonban nemcsak vérzést, hanem gyulladást és fertőzést is okozhat, ami divertikulitiszt eredményez.
A kezelés célja általában a bél görcsös állapotának csökkentése. Ennek legjobb módja a rostdús ételek fogyasztása (zöldségfélék, gyümölcsök és gabonafélék). Ha ez önmagában nem elég, a diéta kiegészíthető korpával vagy a széklet mennyiségét növelő anyagokkal, például 3,5 g pszillium 2 dl vízzel, naponta egy-két alkalommal. A metilcellulóz is jó hatású lehet. A rostszegény étrend kerülendő, mert az így képződött béltartalom mozgatásához a bélfalnak nagyobb nyomást kell kifejtenie.
A divertikulózis nem igényel műtéti beavatkozást. Nem így az óriás divertikulum, mert az sokkal köny- nvebben befertőződik és kilyukad.
Divertikulitisz: a választott időpontban végzett (elektív) műtét javallatai
| Állapot | Javallat |
| Két vagy több súlyos divertikulitiszes roham (vagy egy súlyos roham 50 éves kor alatt) | Asúlyos szövődmény kockázata nagy |
| A betegség gyors romlása | A súlyos szövődmény kockázata nagy |
| Hosszú ideig fennálló érzékeny daganat a hasban | Lehet rosszindulatú daganat is |
| A röntgenvizsgálat gyanús elváltozást mutat a vastagbél alsó szakaszán (szigmabél) | Lehet rosszindulatú daganat is |
| Vizeléskor jelentkező fájdalom férfiban, vagy olyan nőben, akinek méhét eltávolították | A húgyhólyagba történő fenyegető átfúró- dás figyelmeztető jele lehet |
| Hirtelen kezdődő hasi fájdalom olyan betegben, aki kortikoszteroidot szed | Lehet, hogy a vastagbél kilyukadt a hasüreg felé |
A divertikulitisz egy vagy több divertikulum gyulladása vagy befertöződése.
A divertikulitisz sokkal ritkább 40 éves kor alatt, mint felette. Azonban bármely életkorban súlyos állapothoz vezethet. A divertikulitisz miatt műtétre kerülő 50 évnél fiatalabb betegek között háromszor annyi a férfi, mint a nő. Hetven éves kor felett ez az arány megfordul.
▲ lásd a 483. oldalon lévő ábrát
540
Az emésztőrendszer megbetegedései
A sipolyjárat: rendellenes összeköttetés
A sipolyjáratok (fisztula) többsége a szigmabél és a húgyhólyag között alakul ki, amint azt az ábra is mutatja.
A jellegzetes kezdeti tünetek a fájdalom, a nyomásérzékenység (rendszerint a bal alhas területén) és a láz.
Amennyiben az orvos tudja, hogy a betegnek diver- tikulózisa van, a divertikulitisz diagnózisának felállítása szinte teljes egészében alapulhat csupán a tüneteken. A diagnózis megerősítése vagy a probléma kivizsgálása a bárium tartalmú kontrasztanyaggal végzett beöntéses röntgen vizsgálat (irrigoszkópia) ▲ károsíthatja vagy kilyukaszthatja a gyulladt belet, ezért ezt a vizsgálatot rendszerint néhány héttel későbbre halasztják.
A divertikulitisszel leggyakrabban összetéveszthető kórképek a vakbélgyulladás és a vastagbél- vagy petefészekrák. CT vagy ultrahangvizsgálat végzésére lehet szükség a vakbélgyulladás vagy tályog lehetőségének biztos kizárása érdekében. A rák kizárására az orvos
vastagbéltükrözést végezhet, különösen akkor, ha vérzés is jelentkezik. A biztos diagnózis érdekében a hasüreg műtéti átvizsgálása is indokolt lehet.
A divertikulitiszben fennálló gyulladás a vastagbél és egy másik szerv közötti rendellenes sipolyjárat (fisztula) kialakulásához vezethet. A legtöbb fisztula a szigmabél és a húgyhólyag között alakul ki. A sipoly sokkal gyakoribb férfiakon, mint nőkön, de a méheltá- volításon (hiszterektómia) átesett nők esetén a kockázat nagyobb. A fisztulán keresztül a béltartalom – beleértve a normálisan előforduló bélbaktériumokat is – bekerül a hólyagba, és húgyúti fertőzést okoz. Sipolyjáratok alakulhatnak ki még a vastagbél és a vékonybél, a méh, a hüvely, a hasfal, de még a comb vagy akár a mellkas felé is.
A divertikulitisz további lehetséges szövődményei a környezet gyulladása, a gyulladás ráterjedése a bélfalra, a divertikulum falának megrepedése, kilyukadása (perforáció), tályog kialakulása, a hasüreg befertőző- dése, hashártyagyulladás (peritonitisz), vérzés és bélelzáródás.■
▲ lásd a 486. oldalt
B lásd az 545. oldalt
A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok
541
A divertikulitisz enyhe formája kezelhető otthon, pihenéssel, csak folyadék fogyasztásával és szájon át történő antibiotikum szedéssel. A tünetek rendszerint gyorsan megszűnnek. Néhány nap múlva a beteg pépes, rostszegény étrendet kezdhet, pszillium-mag készítmény napi egyszeri bevételével. Egy hónap múlva a rostdús diéta ismét elkezdhető.
Sokkal súlyosabb tünetek esetén – mint az egy helyre összpontosuló hasi fájdalom, láz és a súlyos fertőzés vagy szövődmény egyéb nyilvánvaló jelei – a betegeket általában kórházba utalják. Folyadékot és antibiotikumot infúzióban kapnak, ágyban maradnak, és a tünetek enyhüléséig szájon keresztül semmit sem fogyaszthatnak.
Ha az állapot nem javul, műtétre lehet szükség, különösen ha a fájdalom és nyomásérzékenység fokozódik, és ha a láz emelkedik. A divertikulitiszes betegeknek csak körülbelül 20%-át kell megoperálni, mert az állapotuk nem javul. Közel 70%-ukban fájdalom és gyulladás, a többi esetben vérzés, sipolyképződés vagy bélelzáródás miatt kerül sor az operációra. Néha akkor is ajánlott a műtét a divertikulitisz esetén, amikor nincs bizonyíték gyulladásra, fertőzésre vagy szövődményre, de a szövődmény kialakulásának kockázata magas, és annak megoldása úgyis műtétet kívánna, viszont a szövődmény kialakulása előtt végzett műtét egyszerűbb és biztonságosabb.
Azonnali műtéti beavatkozást tesz szükségessé a bél kilyukadása (perforáció) és a hashártyagyulladás (peri- tonitisz). A sebész ilyenkor rendszerint eltávolítja a perforált bélszakaszt, és a vastagbél végét kivarrja a hasfalon készített nyíláshoz, amit kolosztómának neveznek. Egy későbbi műtét során az átvágott bélvégeket újra egyesítik és a kolosztómiás nyílást zárják.
Amikor jelentős vérzés indul, a vérzésforrás megtalálása céljából a vastagbelet ellátó verőérbe kontrasztanyagot fecskendeznek be, és azt követően röntgenfelvételeket készítenek. A beavatkozást érfestésnek (angiográfia) nevezik. Egy, a verőerek összehúzódását előidéző anyagot, a vazopresszint befecskendezve a vérzés esetleg megszüntethető, de ez nem veszélytelen eljárás, különösen idősek esetén. Ha a vérzés néhány napon belül ismétlődik, műtét szükséges. A megfelelő bélszakasz eltávolítása csak akkor lehetséges, ha a vérzésforrás helye pontosan ismert. Máskülönben csak a vastagbél jóval nagyobb szakaszának az eltávolítása vezet eredményre; ezt az eljárást szubtotális kolektómiának nevezik. Ha a vérzés kezelés nélkül megszűnik (vagy jelentősen csökken), a vérzés okának tisztázására a legjobb lehetőség a vastagbéltükrözés végzése.
A kialakult sipolyjárat gyógyítására a vastagbélnek azt a szakaszát kell eltávolítani, ahonnan a fisztula kiindul. Ezt követően az átvágott bélvégeket összevarrják.
A gyomor-bélrendszeri sürgősségi
állapotok
Bizonyos gyomor-bélrendszeri betegségek veszélyeztethetik a beteg életét, így sürgős ellátást – esetenként műtétet igényelhetnek. Ezek közé tartozik a tápcsatornából eredő vérzés, a bélrendszer mechanikus elzáródása (mechanikus ileusz), a bél normális összehúzódásának időleges megszűnése (bélhűdés, paralitikus ileusz), a féregnyúlvány gyulladása (appendicitisz) és a hasüreget borító hashártya gyulladása (peritonitisz).
A gyomor-bélrendszerből eredő vérzés
letben, a hányadékban, de lehet rejtett (okkult) is, amit csak laboratóriumi körülmények között lehet kimutatni. A bélrendszerben bárhol kialakuló vérzést a vérzékenység tovább súlyosbíthatja.
A lehetséges tünetek közé tartozik a vérhányás (hematemezis), a fekete színű, ún. szurokszéklet ürítése (meléna) és a végbélből ürített friss, piros vér (hema- tokézia). A szurokszéklet rendszerint a tápcsatorna fel-
Vérzés a tápcsatomaA bármely részéből indulhat, a ‘Zajüregtől a végbélnyílásig. A vér megjelenhet a szék-
▲ lásd a 482. oldalon lévő ábrát
542
Az emésztőrendszer megbetegedései
A gyomor-bélrendszeri vérzés helyei és okai
| Helye | Oka |
| Nyelőcső |
(várix vérzés)
|
| Gyomor |
|
| Vékonybél |
|
| Vastagbél |
|
| Végbél |
|
| Végbélnyílás |
|
ső szakaszából ered – például a gyomorból vagy a nyombélből. A fekete színt az okozza, hogy a vérre hat a gyomorsav, valamint a szervezetből való távozás előtti néhány órán keresztül még a baktériumok lebontó tevékenysége is. Körülbelül 50 g vér már szurokszékletet okozhat. Egyszeri, súlyos vérzés miatt akár egy hétig is lehet melénás a széklet, így a folyamatos szurokszínű széklet nem feltétlenül jelez makacs vérzést.
A hosszantartó vérzés a vérszegénység tüneteivel járhat: fáradékonysággal, természetellenes sápadtsággal, mellkasi fájdalommal és szédüléssel. Ha ezek a tünetek hiányoznak, az orvos kóros vérnyomásesést fedezhet fel, miközben a beteg fekvő helyzetéből felül.
Jelentős vérvesztésre utaló tünet a szapora szívverés (magas pulzusszám), az alacsony vérnyomás és a csökkent vizelettermelés. A beteg kezei és lábai hidegek és nyirkosak. A vérveszteség következtében az agy vérellátása csökken, ami zavartsághoz, a tájékozódási képesség elvesztéséhez, aluszékonysághoz és végül sokkhoz vezethet.
A kritikus vérvesztés tünetei különfélék lehetnek, attól függően, hogy milyen egyéb betegségek állnak még fenn. Például koszorúér-szűkületben hirtelen szorító mellkasi fájdalom (angina) vagy a szívinfarktus tünetei alakulhatnak ki. A szívelégtelenség, a magas vérnyomás, a tüdőbetegség és a veseelégtelenség tünetei is súlyosbodhatnak. Májbetegeken a tápcsatorna vérzése olyan méreganyagok képződéséhez vezethet, amelyek személyiségváltozást, tudatzavart és a szellemi képességek csökkenését okozzák (májkóma, hepatikus enkefalopátia). A
Jelentős vérvesztést követően a hematokrit mérés eredménye, ami a vérvizsgálatok egyik fatája, általában a vörösvértestek alacsony számáról árulkodik. A vérzés kialakulásához vezető tünetek ismerete segít az orvosnak az ok kiderítésében. Az étkezésre vagy savkötőkre csökkenő hasi fájdalom fekélybetegségre utal, bár a vérző fekély gyakran fájdalmatlan. Azok a gyógyszerek, amik a gyomornyálkahártyát károsítják, mint például az aszpirin, a gyomor vérzését okozhatják, ami véres széklet formájában nyilvánul meg.
Ha a tápcsatornái vérzés olyan betegben jelentkezik, aki nyilvánvaló ok nélkül étvágytalan és fogy, akkor rosszindulatú daganat irányában kell vizsgálatot végezni. Nyelési zavar esetén nyelőcsőrák vagy nyelőcsőszűkület állhat fenn. Erőltetett hányás és öklendezés közvetlenül a vérhányást megelőzően, nyelőcsőrepedést sejtet, bár az esetek közel felében ilyen sérülés előtt nincs hányás. Székrekedést vagy hasmenést vérzéssel, illetve rejtett vérrel a székletben a vastagbélrák vagy polip okozhat, különösen 45 éves kor felett. A széklet felszínén látható friss vért aranyér, vagy a végbélben kialakult betegség, például végbélrák is okozhat.
Az orvos a lehetséges vérzésforrásra utaló jeleket keres. A végbél vizsgálata során például aranyerek, végbélberepedés és daganat után kutat. Majd a vérzés lehetséges helyének megfelelően választja ki a további
▲ lásd az 564. oldalt
A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok
543
vizsgálatokat, attól függően, hogy a vérzés eredetét a tápcsatorna felső szakaszán (nyelőcső, gyomor és nyombél) vagy a bélrendszer távolabbi területein (a vékonybél alsó szakasza, vastagbél, végbél vagy végbélnyílás) gyanítja-e.
A gyomor-bélrendszer felső szakaszán sejtett problémát először az orron át a gyomorba vezetett csővel vizsgálják, amin keresztül eltávolítják a gyomorban talált folyadékot. Ha a gyomomedvben őrölt kávészemcsékhez hasonló, részlegesen emésztett vér van, az arra utal, hogy a vérzés lelassult vagy megállt. Ha folyamatosan élénk vörös vér ürül, az aktív, erős vérzést jelez. Ezt követően az orvos gyakran végez gyomortükrözést (egy hajlékony, képalkotásra alkalmas [száloptikás] eszközzel, a gasztroszkóppaljA a nyelőcső, a gyomor és a nyombél vizsgálatára, és a vérzés helyének megtalálására. Ha nem észlel hurutos gyulladást vagy fekélyt a gyomorban vagy a nyombélben, akkor mikroszkópos vizsgálat céljára szövetmintát vehet (biopszia). A biopszia segítségével eldönthető, hogy a vérzést a Helicobacter pylori nevű baktériummal történt fertőzés okozta-e. Ez utóbbi rendszerint antibiotikumkezeléssel gyógyítható.
Az orvos báriumot tartalmazó kontrasztanyaggal végzett beöntéses röntgenvizsgálattal (irrigoszkópia)B vagy endoszkóp segítségével polipot és rosszindulatú daganatot keres a tápcsatorna alsó részén. Közvetlenül megtekintheti a bél belső felületét végbéltükör, szig- moidoszkóp vagy kolonoszkóp segítségével.
Amennyiben ezek a vizsgálatok nem derítenek fényt a vérzés eredetére, akkor érfestés (kontrasztanyagot tartalmazó injekció érbe történő befecskendezése után készült röntgenvizsgálat, angiográfia) vagy szcintigrá- fia végezhető. Utóbbi vizsgálatot radioaktív izotóppal jelölt vörösvértestek befecskendezése után végezik. Ezek a módszerek különösen az érfejlődési rendellenesség okozta vérzés kimutatására alkalmasak.
A tápcsatornából eredő vérzések több mint 80%- ában a szervezet védekezése megállítja a vérzést. Nem szűnő vérzés vagy jelentős vérveszteségre utaló tünetek esetén a beteget gyakran kórházba utalják, ahol intenzív osztályra kerül.
Jelentős vérvesztés után vérátömlesztés válhat szükségessé. Teljes vér helyett vörösvértest-koncentrátum használható, a vérkeringés folyadékkal történő túlterhelésének elkerülése céljából. A keringő vértérfogat helyreállítása után a beteget folyamatos megfigyelés alatt tartják a folytatódó vérzés tüneteit figyelve. Ezek közé tartozik az emelkedő pulzusszám, a vérnyomásesés és a szájon vagy végbélen keresztül történő vérvesztés.
A nyelőcső alsó szakaszán kitágult vénákból eredő vérzés (özofágusz-várix) többféle módon kezelhető. Az egyik lehetőség az, hogy ballonos katétert vezetnek le orron keresztül a nyelőcsőbe, ahol felfújják a ballont, ami összenyomja a vérző ereket. A másik módszer az, hogy a vérző érbe olyan vegyületet fecskendeznek be, ami a véna gyulladását és hegesedését okozza.
A gyomorvérzés gyakran megszüntethető a gyomortükrözés során végzett beavatkozásokkal. Ezek közé tartozik a vérző ér elektromos árammal történő égetése, vagy véralvadást elősegítő anyagnak az érbe történő befecskendezése. Ha ezek a beavatkozások nem vezetnek sikerre, műtétet kell végezni.
A tápcsatorna alsó szakaszából induló vérzések rendszerint nem igényelnek azonnali beavatkozást. Ha viszont mégis az szükséges, endoszkópos beavatkozás és hasi műtét is végezhető. Néha a vérzés helye nem határozható meg pontosan, így egy nagyobb bélszakasz eltávolítása válhat szükségessé.
Rendellenes erekből származó
vérzés
Az arteriovenózus maiformáció vérzése olyan kóros erek megrepedését jelenti, amelyek az artériákat és a vénákat közvetlenül kötik össze.
Hogy miért alakulnak ki ilyen arteriovenózus összeköttetések a gyomor és a bél nyálkahártyájában, az nem ismert. Gyakoribb szívbillentyűhiba, vese- vagy májbetegség, illetve kötőszöveti rendellenesség esetén, valamint a bélrendszer sugárkezelése után. Ezen kóros erek átmérője a fonalvastagságtól a kisujjnyi vastagságig változhat. Szakadékonyak és vérzékenyek, így néha igen jelentős vérzés indulhat belőlük, különösen idősekben.
A gyomorban és a bélrendszerben lévő vérző arteriovenózus erek rendszerint vérhányást és szurokszékletet okoznak. Ha a vérzés nagyfokú vagy elhúzódó, vérszegénység és a vérvesztés egyéb tünetei alakulhatnak ki. Rendszerint figyelmeztető jel nélkül indul, és ismétlődésre hajlamos. A diagnózis általában endoszkópos vizsgálattal állítható fel. Azonban az arteriovenózus rendellenességet nehéz lehet felismerni, külö-
▲ lásd a 485. oldalt
■ lásd a 486. oldalt
544
Az emésztőrendszer megbetegedései
Műtétet igénylő hasi fájdalmak
| A fájdalmat okozó szerv | Azonnali műtétet igénylő állapot | Azonnali műtétet nem igénylő állapot |
| Nyelőcső | Kilyukadás vagy berepedés | ^avas visszafolyás es nyelőcső-1– gyulladás |
| Gyomor | Átfúródott vagy vérző fekély, gyomorrák | Fekély, gyomorhurut, rekeszsérv |
| Vékonybél | Átfúródott fekély vagy bélelzáródás | Szövődménymentes fekély, gyomorból hurut, Crohn-betegség |
| Féregnyúlvány | Féregnyúlvány-gyulladás | |
| Vastagbél és végbél | Divertikulitisz átfúródással vagy béielzá- ródással; rosszindulatú daganat, elzáródást okozó polip, kifekélyesedő vastagbélgyulladás, Crohn-betegség (súlyos) | Crohn-betegség (enyhe), szövöd- ménymentes divertikulitisz |
| Máj | Rosszindulatú daganat, tályog | Zúzódás, ciszta |
| Epeutak | Epekövesség epehólyag-gyulladással vagy elzáródással | Epekövesség gyulladás és elzáródás nélkül |
| Lép | Léprepedés, tályog | |
| Hasnyálmirigy | Hasnyálmirigy-gyulladás (súlyos) | Hasnyálmirigy gyulladás (enyhe) |
| Erek | Egy verőér falának kiboltosulása (aneurizma), érelzáródás | |
| Vese | Vesekövek | Fertőzés |
| Húgyhólyag | Kövek, rosszindulatú daganat | Fertőzés |
| Férfi nemi szervek | A herék megcsavarodása | A prosztata vagy a herék fertőzése |
| Női nemi szervek | Méhen kívüli terhesség, petefészektályog | Kismedencei gyulladás |
| Hashártya (a hasüreget borító savós hártya) | Üreges szerv kilyukadása következtében kialakult hashártyagyulladás (peritonitis) | Tuberkulózis következtében kialakult hashártyagyulladás |
nősen akkor, amikor az alacsony keringő vértérfogat K6Z6léS
vagy az alacsony perctérfogat következtében a vérerek Az alapbetegség kezelése (például szivbillentyűmű- részlegesen összeesett állapotban vannak. tét vagy veseátültetés) megszüntetheti a gyomor-bél-
A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok
545
rendszeri vérzést. Az orvos endoszkóp segítségével megégetheti a vérző eret, megállítva ezzel a vérzést, ilyenkor azonban újabb rendellenes érösszeköttetések alakulhatnak ki. A vérvesztés következtében létrejött vérszegénységet a vas pótlásával lehet kezelni.
Hasi fájdalmat okozhat a tápcsatorna mentén vagy bárhol a hasüregben kialakult kórfolyamat. Ilyen állapot lehet a nyelőcső megrepedése, a fekély átfúródása, a gyulladásos bél szindróma, a féregnyúlvány-gyulla- dás, a hasnyálmirigy-gyulladás és az epekövesség. Ezek közül a betegségek közül néhány viszonylag enyhébb, míg a többi életet veszélyeztető állapot lehet. Az orvosnak el kell döntenie, hogy szükség van-e azonnali beavatkozásra, vagy megvárhatok a diagnosztikus vizsgálatok eredményei.
A fájdalom természete és étkezéssel vagy mozgással kapcsolatba hozható megjelenése segítséget nyújthat az orvosnak a diagnózis felállításában. Ha más családtagnak is van hasi betegsége, például epekövessége, akkor a betegben is fennállhat.
A beteg külseje fontos árulkodó jel lehet. így a sárgaság (a bőr és a szemek sárgás árnyalatú elszíneződése) arra utal, hogy a máj, az epehólyag vagy az epeutak betegsége zajlik a háttérben.
Az orvos megvizsgálja a hasat, nyomásérzékenységet és rendellenes szövettömörülést keresve. Amikor a hasat óvatosan benyomja, a beteg fájdalmat érez. Ha a nyomást váratlanul felengedi, a fájdalom hirtelen rosz- szabbodik. Ezt a jelenséget hívják visszacsapódási nyomásérzékenységnek. Ez a tünet rendszerint a hashártya gyulladására (peritonitisz) utal.
A hasi fájdalom diagnosztikai vizsgálatai közé tartozik a vér- és vizeletvizsgálat, a röntgen, az ultrahang és a komputertomográfia (CT).▲ A hasüreg sürgős műtéti feltárását gyakran akkor végzik, ha a hasi fájdalmat vélhetőleg bélelzáródás vagy valamely szerv, például az epehólyag, a féregnyúlvány, a bél vagy tályog átlyu- kadása vagy megrepedése okozza.
■4 bél mechanikus elzáródása (mechanikus ileusz) olyan akadály, ami teljesen meggátolja vagy nagyon megnehezíti a béltartalom továbbhaladását.
Elzáródás a bélrendszer teljes hosszán bárhol kialakulhat. A bélrendszernek az elzáródás feletti szakasza
tovább folytatja a működését. Amint megtelik étellel, folyadékkal, emésztő nedvekkel és gázzal, kitágul, mint egy puha gumicső.
Az újszülöttekben gyakran veleszületett rendellenesség,■ a megkeményedett béltartalomból (mekoni- um) kialakult dugó, vagy a bél megcsavarodása (volvulus) okoz bélelzáródást.
Felnőttekben a nyombél elzáródását okozhatja a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata, hegesedő fekély, korábbi műtét, Crohn-betegség vagy összenövések, mely utóbbiak kötőszövetes jellegű képletek, és húrszerűen kifeszülve leszorítják a beleket. Elzáródás alakulhat ki, amikor a bél egy része kitüremkedik egy rendellenes nyíláson, például a hasfal izomrétegének gyenge pontján keresztül (sérv). Ritkán epekő, emésztetlen ételből kialakult vagy bélférgekből összeállt torlasz zárja el a belet.
A vastagbélben a vastagbélrák az elzáródás leggyakoribb oka. Megtekeredett bélkacs vagy kemény székletrög (székletbeékelődés) szintén okozhat elzáródást.
Ha egy elzáródás a bél vérellátását is megszünteti, azt az állapotot leszorításnak (stranguláció) nevezik. A vékonybél-elzáródás eseteinek közel 25%-ában stranguláció alakul ki. Strangulációt okoz rendszerint a bél egy részének beszorulása egy rendellenes nyílásba (kizárt sérv), a bélkacs megcsavarodása (volvulus), vagy egy bélkacsnak a másik béíkacsba történő betüremke- dése (intusszuszcepció). Ilyenkor 6 órán belül a bél üszkösödése (gangréna) alakulhat ki. Gangréna esetén a bélfal elhal, és rendszerint kilyukad, ami végül has- hártyagyulladáshoz és a hasüreg fertőződéséhez vezet. Kezelés nélkül a beteg meghal.
Ha nincs is stranguláció, az elzáródás feletti bélszakasz akkor is kitágul. A bél nyálkahártyája megduzzad és begyullad. Beavatkozás nélkül a bél átlyukad, a béltartalom kiszivárog, ami a hasüreg elfertőződéséhez és gyulladásához vezet.
A bélelzáródás tünetei közé tartozik a görcsös hasi fájdalom, amit felfúvódás kísér. A fájdalom igen erős lehet, és állandósulhat. A gyakran fellépő hányás a vastagbél elzáródása esetén később kezdődik, mint vékonybél ileuszban. A teljes elzáródás székrekedést, míg a részleges elzáródás hasmenést okozhat. A láz gyakori,
▲ lásd a 484. oldalt
■ lásd az 1231. oldalt
546
f\z emésztőrendszer megbetegedései
A stranguláció okai
A bél vérellátásának megszűnésével járó bélelzáródás (stranguláció) rendszerint a három bemutatott ok valamelyikéből ered.
és különösen akkor valószínű, ha a bélfal kilyukadt. A perforáció a hasüreg gyorsan kialakuló súlyos gyulladásához, fertőzéséhez vezet, ami sokkot okoz.
Az orvos a has vizsgálata közben nyomásérzékenységet és kóros duzzanatot vagy szövettömörülést keres. A bélműködés által előidézett normális bélhangokat fo- nendoszkópon (hallgató) keresztül lehet hallani. Bélelzáródásban ezek lehetnek hangosak és csilingelők, később teljesen hiányozhatnak. Ha a perforáció hashár- tyagyulladást okoz, a beteg fájdalmat érez, amikor az orvos benyomja a hasát. A fájdalom tovább erősödik, amikor a nyomást hirtelen megszüntetik – ezt a tünetet hívják visszacsapódási nyomásérzékenységnek.
A röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat ábrázolhat, melyek jelezhetik az elzáródás helyét. Esetleg szabad hasi levegőt is kimutathat a rekeszizom alatt vagy a belek körül; ez a perforáció jele.
A bélelzáródás kórházi elhelyezést igényel. Rendszerint hosszú, vékony csövet vezetnek le a beteg orrán keresztül a gyomrába vagy a belébe. A csövön keresztül leszívják az elzáródás felett felgyülemlett béltartalmat. Folyadékot és sókat (kálium és nátrium) adnak in
fúzióban a hányással vagy hasmenéssel elvesztett víz és só pótlására.
Néha az elzáródás megoldódik magától, további kezelés nélkül, különösen akkor, ha azt a belek letapadása (adhézió) okozta. A végbélnyíláson keresztül felvezetett endoszkóp, vagy a vastagbelet tágító báriumos beöntés alkalmazható egyes esetekben, például ha a vastagbél alsó szakaszán megtekeredett bélkacsról van szó. A leggyakrabban azonban a lehető leghamarabb műtétet végeznek. A műtét során az elzáródott bélszakaszt eltávolítják, és a megmaradt bélvégeket ismét egyesítik.
A paralitikus ileusz (bélparalizis, adinámiás ileusz) olyan állapot, melyben a bélfal normális összehúzódásai átmenetileg megszűnnek.
Akárcsak a mechanikus elzáródás, a bélhűdés is megakadályozza a béltartalom továbbjutását. Ellentétben viszont a mechanikus elzáródással, a paralitikus ileusz ritkán vezet a bél kilyukadásához.
Paralitikus ileuszt okozhat a hasüregen belüli fertőzés vagy vérömleny, a bél vérellátását csökkentő érszű-
A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok
547
kület, vagy a bél artériájának vagy vénájának sérülése. Lehet még bélrendszeren kívüli oka is, mint a veseelégtelenség és a vérben lévő ionok rendellenes szintje – például az alacsony kálium- és az emelkedett kalciumszint. A paralitikus ileusz további okai lehetnek bizonyos gyógyszerek és a pajzsmirigy elégtelen működése. Gyakori még a hasi műtéteket követő 24-72 órában.
Az ileusz tünetei a has puffadása, hányás, székrekedés és görcsök. Az orvos csak néhány bélhangot, vagy egyáltalán semmit sem hall a fonendoszkópon keresztül. A hasi röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat mutat. Alkalmanként vastagbéltükrözést (a vastagbél vizsgálata egy hajlékony, száloptikás, cső alakú eszközzeljA végeznek a helyzet tisztázására.
A bélparalízis következtében képződött gázt és folyadékot el kell távolítani. A nyomás csökkentése érdekében néha a végbélnyíláson keresztül csövet vezetnek a vastagbélbe. Ezenkívül egy másik csövet vezetnek orron az át a gyomorba vagy a vékonybélbe, majd leszívják annak tartalmát, hogy ezzel csökkentsék a nyomást és a bélfal feszülését. A kritikus helyzet megszűnéséig a beteg nem ehet és nem ihat semmit. A folyadékot és sókat vénásan pótolják.
A féregnyúlvány gyulladása az appendicitisz (köznapi nyelven vakbélgyulladás).
A féregnyúlvány (appendix vermiformisz) a vastagbél kicsiny, kesztyűujjszerű kitüremkedése, ahhoz a ponthoz közel, ahol az a vékonybéllel kapcsolódik. Az appendixnek lehet némi szerepe az immunműködésben, de nem nélkülözhetetlen szerv.
Az Egyesült Államokban – a kizárt sérvet kivéve – az appendicitisz a leggyakoribb oka a hirtelen kezdődő súlyos hasi fájdalomnak és hasi műtéteknek. A betegség 10 és 30 éves kor között a leggyakoribb.
Oka nem pontosan ismert. A legtöbb esetben feltehetőleg az appendix belsejének elzáródása indítja el a folyamatot, aminek következtében a féregnyúlvány begyullad és elfertőződik. Ha a gyulladás kezelés hiányában folytatódik, az appendix átlyukadhat. A megrepedt féregnyúlványból baktériumokkal telt béltartalom szivárog ki a hasüregbe, ami hashártyagyulladást és élet
veszélyes fertőzést eredményezhet. A perforáció tályog kialakulásához is vezethet. Nőknél a petefészkekre és a petevezetékekre terjedhet a fertőzés. A petevezetékek következményes elzáródása terméketlenséget okozhat. A kilyukadt féregnyúlvány lehetőséget teremt arra, hogy baktériumok kerüljenek a vérkeringésbe, és életveszélyes állapotot hozzanak létre, amit vérmérgezésnek (szepszis) neveznek.
Az appendicitiszes betegek kevesebb mint 60%- ában észlelni a jellegzetes tünetegyüttest, a hányingert, a hányást és a kínzó fájdalmat a jobb alhas területén. A fájdalom hirtelen kezdődhet a felhasban vagy a köldök körül. Ezután alakul ki a hányinger és a hányás. Néhány óra múlva a hányinger megszűnik, és a fájdalom átvándorol az alhas jobb oldalába. Amikor az orvos megnyomja ezt a területet, az nyomásérzékeny, és amikor felengedi a hasfalat, a fájdalom felerősödhet – ezt nevezik visszacsapódási nyomásérzékenységnek. Gyakori a 37,8-38,3 °C körüli testhőmérséklet.
A fájdalom – különösen a csecsemőkben és a gyermekekben – nemcsak a jobb alhas területére szorítkozik, hanem az egész hasra kiterjed. Idős embereken és terheseken a fájdalom rendszerint kevésbé kínzó, és az említett terület sem annyira nyomásérzékeny.
Ha a féregnyúlvány kilyukad, a fájdalom és a láz fokozódhat. A súlyosbodó fertőzés sokkos állapot kialakulásához vezethet.
A vérvizsgálat mérsékelten emelkedett fehérvérsejtszámot jelez, válaszként a fertőzésre. A korai stádiumú appendicitiszben rendszerint a legtöbb vizsgálat – beleértve a röntgen, az ultrahang és a CT vizsgálatot is – alapjában véve felesleges.
Típusos esetben a diagnózis a fizikális vizsgálat leletein alapul. Az appendix perforációját, tályog kialakulását vagy a hashártyagyulladást megelőzendő a sebész azonnali műtétet végez.
Az appendicitisz miatt végzett műtétek közel 15%-ában az eltávolított féregnyúlvány egészséges. Azonban a műtét halasztása addig, amíg az orvos megbizonyosodik arról, hogy a hasi fájdalmat mi okozza,
▲ lásd a 485. oldalt
548
Az emésztőrendszer megbetegedései
könnyen végzetes lehet. A gyulladt féregnyúlvány a tünetek kezdetétől számított 24 órán belül kilyukadhat. A műtét során az appendixet akkor is eltávolítják, ha nem az okozta a panaszokat. Ezután a sebész átvizsgálja a hasüreget és megpróbálja kideríteni a fájdalom valódi okát.
Korai operáció esetén az appendicitiszből eredő halálozási arány igen alacsony. A beteg 2-3 nappal később rendszerint elhagyhatja a kórházat, és normális esetben a felépülés gyors és teljes.
Perforált appendix esetén a betegség kórjóslata sokkal kedvezőtlenebb. Ötven évvel ezelőtt ez gyakran halálos kimenetelű volt. Az antibiotikumok közel nullára csökkentették a halálozási arányt, de ismételt műtétekre és hosszú gyógyulásra lehet számítani.
A hashártyagyulladás (peritonitisz) a hasüreget bélelő savós hártya (peritoneum) rendszerint fertőzés okozta gyulladása.
A peritoneum vékony, átlátszó hártya, amely a hasi szerveket és a hasüreg falait is beborítja. A peritonitiszt rendszerint a gyulladt hasüregi szervből szétterjedő fertőzés okozza. Gyakori forrása a perforált gyomor, bél, epehólyag vagy féregnyúlvány. A hashártya rendkívül ellenálló a fertőzésekkel szemben. Amennyiben a szennyeződés megszűnik, a hashártya gyulladása nem alakul ki, és a peritoneum kezelésre meggyógyul.
A kismedencei gyulladásos kórkép a szexuálisan aktív nőkön a peritonitisznek mindennapos oka. A méh és a petevezetők fertőzése – amit különböző típusú baktériumok okozhatnak, beleértve azokat is, amik a kankót (gonorrea) és a chlamydia fertőzést hozzák létre – rátévedhetnek a hasüregre. Máj- vagy szívelégtelenség esetén folyadék gyűlhet fel a hasüregben (aszcitesz), ami befertőződhet.
Hashártyagyulladás kialakulhat műtét után is, különböző okok miatt. Az epehólyag, a húgyvezeték, a húgyhólyag vagy a belek műtét közbeni sérülése lehetővé teszi, hogy baktériumok jussanak a hasüregbe. Béltartalom szivároghat ki olyan műtét közben is, amikor bélvégeket varrnak össze.
A peritoneális dialízisa (a veseelégtelenség kezelésének egyik módja) során gyakran alakul ki hashártya
gyulladás. Általában a beültetett csövön keresztül van lehetőség arra, hogy a fertőzés ráterjedjen a hasüregre.
Peritonitiszt okozhat a hashártya fertőzés nélkül kialakult izgalma is. Például a hasnyálmirigy gyulladása (akut pankreatitisz) okozhat hashártyagyulla- dást. De peritonitiszt okozhat a sebész kesztyűjéről a hashártyára kerülő hintőpor vagy keményítő, fertőzés nélkül is.
A hashártyagyulladás tünetei részben a fertőzés fajtájától és annak kiterjedésétől függnek. A beteg rendszerint hány, magas láza van, és a hasa nyomásérzékeny. Egy vagy több tályog is kialakulhat, és a hegesedés következtében kötőszövetes kötegek (adhézió) képződnek, amelyek végül is leszoríthatják a beleket.
A peritonitisz azonnali kezelés hiányában rövid időn belül szövődményekhez vezet. Megszűnik a belek féregszerű összehúzódó mozgása, mely a béltartalmat továbbítja, így folyadék halmozódik fel a vékony- és a vastagbelekben. A vérkeringésből is folyadék szűrődik a hasüregbe. Nagyfokú kiszáradás és sóvesztés alakul ki. Súlyos szövődmények következnek be: tüdő-, vesevagy májelégtelenség, és az egész szervezetre kiterjedő fokozott véralvadás.
A gyors felismerés döntő fontosságú. A beteg álló és fekvő helyzetében készült röntgenfelvételeken látható szabad hasi levegő perforációra utal. Esetenként tűvel folyadékot lehet leszívni a hasüregből, így abból laboratóriumban meg tudják határozni a fertőzést okozó baktériumot, és vizsgálni tudják annak a különböző antibiotikumokkal szemneni érzékenységét. Azonban a diagnózis felállításának legmegbízhatóbb módja a hasüreg műtéti átvizsgálása.
Az első teendő rendszerint a sürgős hasi műtét, különösen akkor, ha appendicitisz, fekélyperforáció vagy divertikulitisz látszik a hashártyagyulladás valószínű okának. A heveny hasnyálmirigy-gyulladásos roham, vagy a nőkön gyakori kismedencei gyulladásos kórkép esetén általában nem végeznek azonnal műtétet.
Az antibiotikumok adását rögtön megkezdik, gyakran többfélét egyszerre. Egy csövet vezethetnek le az orron keresztül a gyomorba vagy a belekbe, hogy leszívják az ott felgyűlt folyadékot és gázt. Ezenkívül az elveszett folyadékot és sót vénásan pótolják.
a lásd az 599. oldalt
549
Az emésztőrendszer rosszindulatú
és egyéb daganatai
A tápcsatornában a nyelőcsőtől a végbélig sokféle daganat (tumor) fordul elő. Néhány ezek közül rákos daganat (rosszindulatú, malignus), míg a többi jóindulatú (benignus).
A nyelőcső leggyakoribb jóindulatú daganata simaizom eredetű tumor, a leiomióma. A legtöbb leiomió- más beteg kórjóslata kiváló.
A leggyakoribb nyelőcsőrák a karcinóma, ami vagy laphámrák (nevezik még epidermális karcinómának) vagy mirigyrák (adenokarcinóma). A nyelőcső rosszindulatú daganatainak további fajtája a nyiroksejtek rákja (limfóma), a nyelőcső simaizom sejtjeinek malignus daganata (leiomioszarkóma) és a szervezet más részéről átterjedő rosszindulatú folyamat (áttét, meta- sztázis).
Rák a nyelőcsőben bárhol kialakulhat. Megjelenhet a nyelőcső szűkülete, kidudorodása vagy rendellenesen ellaposodó területe (plakk) formájában. A nyelőcsőrák sokkal gyakoribb, ha a nyelőcső korábban megivott erős lúg (például tisztítószer) miatt beszűkült, valamint ha a nyelőcső alsó záróizma képtelen rendesen kinyílni (ahalázia),A a nyelőcső eldugulásakor, amit egy lemezszerű hártya okoz,B vagy a fej és nyak rákos daganatai esetén. A dohányzás és a mértéktelen alkoholfogyasztás szintén növeli a nyelőcsőrák kockázatát. Tény, hogy az utóbbiak a laphámrák legfontosabb rizikótényezői. A nyelőcső nyálkahártya elváltozásai néhány esetben a rák előfutárai lehetnek. Ezek a nyelőcső hosszantartó izgalmi állapotát okozó savas vagy epés visszafolyás (reflux) következtében alakulnak ki.
Mivel a nyelőcsőrák elzárhatja a táplálék útját, ezért az első tünet a szilárd ételek nyelési zavara.lehet. Néhány hét múlva a betegség előrehaladása miatt már a pépes ételek és a folyadékok nyelése is nehézséget okozhat. A következmény a jelentős fogyás.
A nyelőcsőtumort a báriumos kontrasztanyaggal végzett nyelési röntgennel* * * lehet igazolni. A vizsgált személy báriumot tartalmazó kontrasztanyag oldatot
iszik, amely a röntgenfelvételen kirajzolja a nyelőcsövet és az elzáródást. A rendellenes területet hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (endoszkóp)® is meg kell vizsgálni. Az endoszkóp lehetőséget ad az orvosnak arra, hogy mikroszkópos vizsgálat céljából szövetmintát vegyen (biopszia) vagy levált sejteket gyűjtsön (citológia).
A nyelőcsőrákban szenvedő betegek kevesebb, mint 5%-a él 5 évnél tovább. Nagyon sokan meghalnak az első tünetek észlelésétől számított egy éven belül.
A kemoterápia nem gyógyítja a betegséget, de önmagában vagy sugárkezeléssel együtt alkalmazva, csökkentheti a tüneteket és meghosszabbíthatja az élettartamot. A daganat műtéti eltávolítása, amikor az lehetséges, ideiglenesen megszüntetheti a tüneteket, de ritkán eredményez gyógyulást. További eljárások a tünetek enyhítésére a nyelőcső beszűkült területének tágítása, a nyelőcső átjárhatóságát biztosító cső behelyezése, a daganatot megkerülő vékonybélkacs felvarrása és az nyelőcsövet elzáró tumorszövet lézeres roncsolása.
Kicsi a valószínűsége, hogy a gyomor jóindulatú daganatai tünetet okozzanak vagy orvosi beavatkozást igényeljenek. Esetenként azonban vérezhetnek vagy elrákosodhatnak.
A gyomorrákok 99%-a mirigyrák (adenokarcinóma). A többi malignus tumor a simaizom rosszindulatú daganata (leiomioszarkóma) és nyirokdaganat (limfóma).
▲ lásd a 490. oldalt
■ lásd a 488. oldalt
★ lásd a 484. oldalt
• lásd a 485. oldalt
550
Az emésztőrendszer megbetegedései
A gyomorrák gyakoribb az idősebb embereken; kevesebb, mint 25%-ban alakul ki 50 éves kor alatt. A gyomorrák nagyon gyakori Japánban, Kínában, Chilében és Izlandon. Az Egyesült Államokban gyakoribb a szegények, a négerek és az északi területeken élők között. A rákos halálozások között ez a hetedik leggyakoribb ok az Egyesült Államokban, és minden 100.000 emberből körülbelül nyolcban áll fenn. Ismeretlen okból az Egyesült Államokban a gyomorrák előfordulása egyre ritkábbá válik.
A gyomorrák gyakran a gyomor nyálkahártyájának gyulladásos területein kezdődik. Azonban sok szakember szerint ez a gyulladás inkább a következménye a gyomorráknak, mint kiváltó oka. Néhány szakértő úgy véli, hogy a gyomorfekély vezet a tumorhoz, de a legtöbb fekélyben és rákban egyaránt szenvedő betegnek valószínűleg a nem kimutatott gyomorrákja megvolt már a fekély kialakulása előtt is. A nyombélfekély kialakulásában szerepet játszó Helicobacter pylori nevű baktériumnak szerepe lehet a gyomorrákok egy részének keletkezésében is.
A gyomor polipok, ritka, jóindulatú, gömbölyded növedékek, melyek belógnak a gyomor üregébe. Ezeket a gyomorrák előfutárainak tartják, ezért eltávolítan- dók. A rák kialakulásának nagy a valószínűsége olyan esetekben, amikor a polip nagyobb, mint 2 cm, vagy ha több polip is egyidejűleg azonosítható.
Bizonyos étrendi tényezők szerepét felvetették a gyomortumor kialakulásában. Ezek közé tartozik a só, a szénhidrát és a nitrát (tartósítószer) túlzott, illetve a leveles zöldfélék és a gyümölcs nem elegendő fogyasztása. Azonban ezeknek a tényezőknek egyikéről sem bizonyították még be egyértelműen, hogy rákot okozna.
A gyomorrák korai stádiumában a tünetek bizonytalanok és könnyen figyelmen kívül maradhatnak. A kibontakozó tünetek utalhatnak a daganat elhelyezkedésére. Például a teltségérzés vagy az étkezést követő kellemetlen érzés arra utalhat, hogy a tumor a gyomor alsó részében van. A fogyás és a gyengeség rendszerint az étvágytalanságból vagy néhány vitamin és ásványi
▲ lásd a 496. oldalt
■ lásd a 485. oldalt
anyag felszívódási zavarából ered. Vérszegénységhez vezethet a fokozatos vérezgetés, ami más tünetet nem is okoz. Ritkán a beteg nagy mennyiségű vért hányhat (hematemezis), vagy szurokszínű székletet üríthet (melena). Előrehaladott gyomortumor esetén az orvos tömött szövetszaporulatot tapinthat a hasfalon keresztül.
Már korai állapotában, kisméretű gyomordaganat is adhat távoli áttéteket (metasztázis). A tumor szétterjedése a máj megnagyobbodásával, sárgasággal, a hasüregben folyadék felszaporodással (aszcitesz) és rákos bőrcsomókkal járhat. A csontáttét gyengítheti a csontot, ami csonttöréseket okozhat.
A gyomorrák tünetei összetéveszthetők a fekélybetegségével. A Amennyiben a tünetek nem szűrnek meg a fekélyellenes kezelésre, vagy a tünetek mellé fogyás is társul, az orvos gyomorrákra gyanakszik.
A báriummal végzett röntgenvizsgálatot, ami kirajzolja a gyomornyálkahártya elváltozásait, gyakran elvégzik, bár ritkán fedi fel a kicsiny, korai gyomortumort. A gyomortükrözés a legjobb diagnosztikus módszer, mert lehetőséget ad az orvosnak, hogy közvetlenül megtekintse a gyomor belsejét. Ellenőrizheti, hogy jelen van-e Helicobacterpylori fertőzés, mert ez a baktérium szerepet játszhat a gyomorrák kialakulásában, valamint a vizsgálat közben szövetmintát vehet mikroszkópos vizsgálat céljára.®
A jóindulatú gyomorpolipot endoszkóppal távolít- ják el.
Ha a karcinóma csak a gyomorra korlátozódik, a gyógyulás reményében rendszerint műtétet végeznek. A gyomor legnagyobb részét és a szomszédos nyirokcsomókat eltávolítják. A kórjóslat jó, ha a rák nem terjedt túl mélyen a gyomorfalba. Az Egyesült Államokban a műtéti eredmény gyakran szerény, mert a legtöbb betegnek a diagnózis felállítása idején már kiterjedt daganata van. Japánban, ahol a széles körben végzett endoszkópos szűrővizsgálatokkal a rákot korábban felismerik, a műtéti eredmények jobbak.
Amennyiben a betegség már a gyomron kívüli szervekre is átterjedt, a kezelés célja a tünetek enyhítése és az élet meghosszabbítása. A kemoterápia és a sugárkezelés csökkenti a panaszokat; néha műtétet is végeznek ennek érdekében. Amennyiben a táplálék útja például a gyomor távolabbi részén elzáródott, a daganatos terület megkerülését célzó beavatkozás jelenthet segítséget. Olyan összeköttetést alakítanak ki a gyomor és a
Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai
551
vékonybél között, ami lehetővé teszi az étel továbbjutását. Ez egy ideig enyhítheti az elzáródás következtében kialakult tüneteket, a fájdalmat és a hányást.
A kemoterápia és sugárkezelés eredményei jobbak a gyomor limfóma esetén, mint gyomorrákban. Hosz- szabb a túlélés, és még gyógyulás is lehetséges.
A vékonybél daganatok többsége jóindulatú. A ritkább rosszindulatú daganatok közé tartozik a karcinóma, a limfóma és a karcinoid tumor.
Jóindulatú daganatok
A vékonybél jóindulatú daganatai közé a zsírsejtek (lipoma), az idegsejtek (neurofibroma), a kötőszöveti sejtek (fibroma) és a simaizom sejtek (leiomióma) rendellenes növekedéséből származó tumorok tartoznak. A jóindulatú tumorok többsége nem okoz tüneteket. Azonban a nagyobbak véres székletet, részleges vagy teljes bélelzáródást, vagy a bél vérellátását is veszélyeztető leszorításos (strangulációs) bélelzáródást okozhatnak, ha a bél egy része teleszkópszerüen becsúszik egy szomszédos bélszakaszba (ezt az állapotot hívják bélbetüremkedésnek – intusszuszcepciój.A
Amikor a tünetek a vékonybél valamelyik végén kialakult daganatra utalnak, az orvos egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközt (endoszkóp) használhat a daganat megtekintésére és szövetminta vételére, mikroszkópos vizsgálat céljából. A báriummal végzett röntgenvizsgálata a vékonybél teljes hosz- szát képes ábrázolni, és kirajzolhatja a tumort. Kontrasztanyag fecskendezhető a bél egy verőerébe, majd ezután röntgenfelvételek készíthetők (érfestés, angiográfia), különösen akkor, ha a daganat vérzik. Radioaktív technéciumot is be lehet fecskendezni egy artériába, és röntgennel megfigyelhető, amint az beszivárog a bélbe. Ez az eljárás a vérző daganat helyének meghatározásában segíthet. A vérzést azután műtéttel lehet megszüntetni.
A kis növedékeket az endoszkópon keresztül elektromos árammal, hővel és lézerfénnyel lehet elroncsolni. A nagyobb növedékek eltávolításához műtét szükséges.
Rosszindulatú daganatok
A karcinóma a vékonybélben ritka. Bár azokban a Crohn-betegekben, akikben a vékonybél érintett, valószínűbb a kialakulása, mint másoknál. A limfóma, ami a nyirokrendszerben bukkan fel, a vékonybél középső (jejunum) vagy alsó (ileum) részén alakulhat ki; a bél
A Kaposi-szarkóma
A Kaposi-szarkóma egyik agresszív formája főleg Afrika egyes területein élőkben, a szervátültetésen átesett betegeken és az AIDS-ese- ken alakul ki. Bárhol kezdődhet a bélben, de rendszerint a gyomorból, a vékonybélből vagy a vastagbél távolabbi végéről indul ki. Bár általában tünetmentes, a betegnek fehérje és vér lehet a székletében, valamint hasmenése alakulhat ki. A bél egy része betüremkedhet a szomszédos bélszakaszba (ezt az állapotot nevezik intusszuszcepciónak); ez bélelzáródást okozhat, és megszünteti az érintett bélszakasz vérellátását, ami sürgős beavatkozást igényel. A Kaposi-szarkóma bíborvörös színű foltokkal jelentkezhet a bőrön is.
Az orvos Kaposi-szarkómára gyanakszik, amikor a tünetek olyan személyen jelentkeznek, aki a betegség szempontjából a magas kockázatú csoportok egyikébe tartozik. A belet érintő Kaposi-szarkóma diagnózisának megerősítéséhez a has feltárása szükséges.
A kezelés a daganat műtéti eltávolítása. Ha bélbetüremkedés jön létre, azonnal műtétet kell végezni.
egy szakaszát merevvé teszi vagy megnyújtja. Ez a tumor gyakoribb a cöliákiás betegeken. A vékonybél, különösen az ileum a második leggyakoribb helye a karcinoid tumoroknak (a féregnyúlvány után).
A daganatok a vékonybél elzáródását és vérzését okozhatják, ami véres széklettel, görcsös hasi fájdalommal, haspuffadással és hányással járhat. A karcinoid tumorok hormonokat termelhetnek, amelyek hasmenést és a bőr kipirulását okozzák.
A vékonybél daganatainak diagnózisát báriummal végzett röntgenvizsgálattal, endoszkópiával vagy a has műtéti feltárásával lehet felállítani. A legjobb kezelés a daganat műtéti eltávolítása.
a lásd az 545. oldalt
■ lásd a 486. oldalt
552
Az emésztőrendszer megbetegedései
A vastagbélben és a végbélben növekvő polipok általában jóindulatúak. Mivel néhány közülük rák előtti állapotot jelent, az orvosok minden vastag- és végbél- polip eltávolítását javasolják.
A vastag- és végbél rákos daganata gyakori a nyugati országokban.
Polipok
A polip a bélfalról a bélbe lógó szövetnövedék, mely általában jóindulatú.
A polipok lehetnek nyelesek vagy nyél nélküliek, méretük jelentős mértékben változhat. Ezek a növedé- kek leggyakrabban a végbélben és a vastagbél alsó szakaszán alakulnak ki. A vastagbél magasabb területein már ritkábban fordulnak elő.
A vastagbélrákos betegek körülbelül 25%-ának még polipja is van valahol a vastagbél területén. Nyilvánvaló bizonyítékok támasztják alá, hogy a mirigy eredetű (adenomatózus) polipok hajlamosak a rákos elfajulásra, ha a vastagbélben hagyják őket. Minél nagyobb egy polip, annál nagyobb a kockázata annak, hogy elráko- sodott.
A legtöbb polip tünetmentes, de a leggyakoribb tünet a végbélen keresztül történő vérzés. A nagy polip okozhat görcsöket, hasi fájdalmat vagy bélelzáródást. Ritkán a hosszú nyelű polip kibújhat a végbélnyíláson keresztül. A nagy polipok a felületükön ujjszerű nyúlványokkal (villózus adenoma) sót és vizet választhatnak ki, ami bőséges híg hasmenést és a vér káliumszintjének csökkenését eredményezheti (hipokalémia). Nagyobb az esély arra, hogy a polipoknak ez a fajtája rákos vagy rákosán elfajul.
Az orvos kesztyűs kézzel tapinthatja a végbélpoli- pot, de ezeket rendszerint rutin szigmabéltükrözés (a végbél és a vastagbél legalsó részének vizsgálata egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel, szigmoidoszkóppal) alkalmával fedezik fel. Ha a szigmoidoszkópia során polipot találnak, a teljes vastagbelet átvizsgálják hasonló, de hosszabb eszközzel, a kolonoszkóppal (vastagbéltükrözés).A Ez részletesebb és megbízhatóbb vizsgálat, ugyanis gyakran nem egy, hanem több polip is található, és azért, mert egyszerre akár több polipból is kiindulhat rákos daganat. A kolo-
noszkópia során lehetősége nyílik az orvosnak arra, hogy szövetmintát vegyen bármely rákosnak tűnő területről.
A betegnek először hashajtót és beöntéseket adnak, hogy kitisztítsák a beleket. Ezután a polipokat a kolonoszkópia során vágó eszközzel vagy elektromos dróthurokkal eltávolítják. Ha a polip nem nyeles, vagy nem lehet eltávolítani a vastagbéltükrözés során, hasi műtétre lehet szükség.
A kórszövettanász (patológus) megvizsgálja az eltávolított polipot. Ha az rákos, a további kezelést több tényező határozza meg. A daganat szétterjedésének kockázata például magasabb, ha a betegség beterjedt a polip nyelébe vagy ha közel van a nyél átvágott végéhez. Magas kockázatúnak ekll tekinteni a polipot mikroszkópos szerkezete alapján is, ha a patológus véleménye azt tükrözi. Ha a kockázat kicsi, további kezelésre nincs szükség. Azonban ha nagy, az érintett vastagbélszakasz műtéti eltávolítása, és az átvágott bélvégek újraegyesítése szükséges.
Ha valakinek már távolítottak el polipot, akkor az egész vastagbelet egy évvel később átvizsgálják kolonoszkóppal, majd ezt követően az orvos által meghatározott időközökben. Ha a bél szűkülete miatt a vastagbéltükrözés elvégzése lehetetlen, akkor annak báriummal történő feltöltéses röntgenvizsgálata végezhető. Minden új polip eltávolításra kerül.
Familiáris polipózis
A familiáris polipózis öröklődő állapot, amelyben 100 vagy több, mirigyes polip fejlődik ki, beborítva a vastagbelet és a végbelet. Ezekből a polipokból nagy valószínűséggel rákos daganat alakul ki.
Ezek a polipok gyermekkorban vagy serdülőkorban alakulnak ki. Majdnem minden kezeletlen esetben vastagbélrák (kólón karcinóma) alakul ki, még 40 éves kor előtt. A vastag- és végbél teljes eltávolítása megszünteti a rák kockázatát. Ha a vastagbelet eltávolítják és a végbelet a vékonybéllel egyesítik, akkor néha a vég- bélpolipok eltűnnek. Ezért sok szakember ezt az utóbbi eljárást részesíti előnyben. A végbél megmaradt szakaszát 3-6 havonta egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkóp) átvizsgálják, és az újonnan kialakult polipokat eltávolítják. Ha az új polipok túl gyorsan keletkeznek, a végbelet is el kell távolítani, és a vékonybél ürülését a hasfalon készített nyíláson át kell biztosítani. Ezt a műtéttel kialakított összeköttetést a vékonybél és hasfal között ileosztomának nevezik.
▲ lásd a 485. oldalt
Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai
553
A Gardner-szindróma öröklődő polipózis, amelyben különféle típusú, jóindulatú daganatok alakulhatnak ki bárhol a szervezetben, így a bélben is. Mint a familiáris polipózis egyéb fajtái, ez is a vastagbélrák kialakulásának jelentős kockázatát hordozza magában.
A Peutz-Jeghers-szindróma szintén öröklődő állapot, amiben sok apró, juvenilis polipoknak nevezett daganat jelenik meg a gyomorban, a vékonybélben és a vastagbélben. A betegek már vagy ezekkel a polipokkal születnek, vagy azok a kora gyermekkor alatt alakulnak ki. Barna foltok láthatók a bőrön és a nyálkahártyákon, különösen az ajkakon és a fogínyeken. Ezek a polipok nem növelik a bélrendszeri rákok kockázatát. Azonban a Peutz-Jeghers-szindrómás betegeknek nagyobb az esélye a hasnyálmirigy, az emlő, a tüdő, a petefészek és a méhrák kialakulására.
A VASTAG- ÉS VÉGBÉLRÁK
A nyugati országokban a vastag- és végbélrák (kolorektális karcinóma) a második leggyakoribb típusú rák, és a második leggyakoribb daganatos halálozási ok. A kolorektális karcinóma előfordulási gyakorisága 40 éves kor felett kezd el növekedni, és a csúcsa 60 és 75 éves kor között van. A vastagbélrák (kólón karcinóma) gyakoribb a nőknél, a végbélrák (rektum karcinóma) viszont a férfiak között fordul elő gyakrabban. A vastag vagy végbélrákos betegek körülbelül 5%-ának egyidejűleg egynél több kolorektális daganata van.
Azoknak, akiknek a családjában előfordult már kólón tumor, nagyobb az esélyük arra, hogy a betegség bennük is kialakuljon. A családban lévő familiáris polipózis vagy hasonló betegség szintén növeli a vastagbélrák kockázatát. A kifekélyesedő vastagbélgyulladásban vagy a Crohn-betegségben szenvedő egyénnek is nagyobb az esélye a kolorektális daganatra. A kockázat függ attól, hogy a beteg a rendellenesség kialakulásakor hány éves volt, és a betegség milyen régóta áll fenn.
Az étrend szerepet játszhat a kólón tumor kialakulásának kockázatában, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert. Az egész világon azoknak az embereknek nagyobb az esélye a betegségre, akik városban laknak, és a jómódú nyugatiakra jellemző ételeket fogyasztanak. Ennek az étrendnek alacsony a rosttartalma, de állati fehérjékben, zsírokban és finomított szénhidrátokban – mint amilyen a cukor is – dús. Úgy tűnik, a veszély csökkenthető, ha az étrend sok kalciumot, D-vi- tamint és zöldséget tartalmaz, például kelbimbót, káposztát és brokkolit. Feltehetőleg szintén csökkenti a kockázatot az aszpirin másodnaponkénti szedése, de ez
az eljárás nem javasolt addig, míg további információk nem állnak rendelkezésre.
A vastagbélrák rendszerint gombszerű duzzanatként kezdődik a vastagbél nyálkahártyán vagy egy polip felszínén. Ahogy a rák növekszik, úgy kezd ráterjedni a bél falára. A szomszédos nyirokcsomókba is beterjedhet. Mivel a bélfalból elvezetődő vér a májba kerül, a vastagbélrák rendszerint a májba ad áttéteket (meta- sztázis), nem sokkal azt követően, hogy a közeli nyirokcsomókba már beszűrődött.
A kolorektális daganat lassan nő, és hosszú ideig tart, míg elég nagy lesz ahhoz, hogy tüneteket okozzon, melyek a tumor fajtájától, elhelyezkedésétől és kiterjedésétől függnek. A felszálló vastagbélnek (jobb kólón fél, kólón aszcendensz) nagy az átmérője és vékony a fala. Mivel a béltartalom itt folyékony, ezért elzáródás csak a daganat növekedésének késői időszakában alakul ki. A felszálló vastagbél daganata olyan nagyra nőhet, hogy az orvos tapintani tudja azt a hasfalon keresztül. Lehet, hogy a vérszegénység következtében a betegség tünete mindössze a fáradtság és a gyengeség. A leszálló vastagbél (bal kólón fél, kólón deszcendensz) átmérője kisebb, a fala vastagabb, a széklet itt már majdnem szilárd. A rákos daganat hajlamos a vastagbélnek erre a részére körkörösen ráterjedni, ami váltakozva székrekedést és hasmenést okoz. Mivel a leszálló vastagbél szűkebb és a fala is vastagabb, valószínűbb, hogy a tumor korábban okoz elzáródást. Előfordul, hogy a beteg azért fordul az orvoshoz, hogy görcsök vagy erős hasi fájdalmak és székrekedés ellen kérjen segítséget. A széklet lehet vérrel kevert vagy a felszínén vércsíkos, de gyakran a vér nem is látható, ilyenkor laboratóriumi vizsgálat szükséges a kimutatására.
A legtöbb tumor általában lassan vérzik. A végbélrák leggyakoribb első tünete a székürítés közben fellépő vérzés. Ha a végbélből (rektum) vér ürül, még akkor is, ha a betegnek ismert az aranyérbetegsége vagy divertikulózisa, az orvosnak a rákbetegség lehetőségét ki kell zárnia. Végbélrák esetén a székelés fájdalmas lehet, és a beteg azt érezheti, hogy a rektuma nem ürült ki teljesen. Az ülés is fájdalmat okozhat. Azonban a betegnek maga a daganat nem fáj addig, míg az rá nem terjed a végbél körüli szövetekre.
Ahogy minden egyéb daganat esetében, a rendszeres szűrővizsgálatok itt is segítenek a kolorektális tumorok korai felismerésében. A székletből már mikroszkopikus mennyiségű vér is egyszerűen és olcsó módszerekkel kimutatható. A vizsgálat pontos eredménye
554
Az emésztőrendszer megbetegedései
A rák kiterjedése és a túlélés aránya
| A rák | Az 5 éves |
| kiterjedése | túlélési arány |
| A rák csak a bél | 90% |
| nyálkahártyájára terjed | |
| A rák beterjed a bélfal | 80% |
| izomrétegébe | |
| A rák áttétet adott a | 30% |
| nyirokcsomókba |
érdekében a vizsgált személynek a székletminta vételét megelőző 3 napban rostdús, vörös húsoktól mentes étrendet kell tartania. Amennyiben ez a szűrővizsgálat felveti a rák lehetőségét, további vizsgálatok szükségesek.
Endoszkópja előtt a belet kitisztítják, gyakran erős hashajtókkal és néhány beöntéssel. A kolorektális daganatok körülbelül 65%-a látható a hajlékony, száloptikás szigmoidoszkópon keresztül. Ha rákos elfajulásra gyanús polipot észlelnek, az egész vastagbelet átvizsgálják a kolonoszkóppal, ami hosszabb műszer, így messzebbre elér. A rákosnak tűnő növedékek egy részét a kolonoszkópon keresztül bevezetett sebészi műszerekkel el lehet távolítani, a többit hagyományos műtéttel kell kioperálni.
A vérvizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállításában. A karcinoembrionális antigén vérszintje a kolorektális tumoros betegek 70%-ában emelkedett. Ha a karcinoembrionális antigén vérszintje a daganat műtéti eltávolítása előtt magas volt, akkor azt követően alacsony lehet. Ha ez igy alakul, akkor azt a későbbi ellenőrzések során fel lehet használni. Szintjének ismételt emelkedése arra utal, hogy a betegség kiújult. Két másik antigén, a CA 19-9 és a CA 125 hasonlóak a karcinoembrionális antigénhez, és szintén mérhetők.
A kolorektális daganatok legfőbb kezelése az érintett bélszakasz nagy területének a műtéti eltávolítása a hozzá kapcsolódó nyirokcsomókkal együtt. A vastag-
és végbélrákos betegek körülbelül 70%-a alkalmas a műtétre. Abból a 30%-ból, aki nem viselné el a műtéti terhelést, a daganatok egy része elektrokoagulációval eltávolítható. Ez a beavatkozás enyhítheti a tüneteket, és meghosszabbíthatja a beteg életét, de nem hoz gyógyulást.
A vastagbélrákos esetek többségében a daganatos bélszakaszt a műtét során eltávolítják, és a keletkezett bélvégeket újra egyesítik. Végbélrák esetén a műtét típusa attól függ, hogy a rák milyen messze helyezkedik el a végbélnyílástól, és milyen mélyen terjed bele a rektum falába. A végbél és a végbélnyílás teljes eltávolításakor a beteg vastagbelének végét a műtét során a hasfalon készített nyíláson keresztül kivezetik a hasfal bőrére (végleges kolosztóma, ánusz pretematurá- lisz). A kolosztómán keresztül a vastagbéltartalom a hasfalon keresztül műanyag zsákba ürül, amit kolo- sztómás zacskónak neveznek. Ha lehetséges, a végbélnek csak egy részét távolitják el, a rektum csonkot és a végbélnyílást érintetlenül hagyva. Ezt követően a végbélcsonkot a vastagbél végével összevarrják. A látható tumor műtéti eltávolítása után végzett sugárkezelés segíthet meggátolni a bent maradt daganatsejtek növekedését, késleltetni a betegség kiújulását és növelni a túlélés esélyeit. Amennyiben 1^4 áttétes nyirokcsomó is fennáll, a legnagyobb haszna a kombinált sugár- és kemoterápiának van. Ha több, mint 4 daganatos nyirokcsomót találtak, ez a kezelés már kevésbé hatékony.
Amikor a kolorektális daganat már szétterjedt és nem valószínű, hogy pusztán sebészi úton kezelhető, a műtét után fluorouracillal és levamizollal végzett kemoterápia hosszabbíthatja meg a beteg életét, de a gyógyulás ritka. Amikor a tumor annyira kiterjedt, hogy az egészet nem lehet eltávolítani, akkor a bélelzáródást megoldó műtét enyhíthet a tüneteken. A túlélési idő azonban átlagosan körülbelül 7 hónap. Ha a daganat csak máj áttétet adott, a kemoterápiás szerek közvetlenül a májat ellátó verőérbe fecskendezhetők. A bőr alá ültetett kicsiny pumpa, vagy egy övön hordozható külső szerkezet lehetővé teszi a beteg mozgását. Bár drága, ez a kezelés hasznosabb lehet, mint a szokásos kemoterápia, noha ez még további vizsgálatokat igényel. Ha a rák a májon kívül más szervekre is ráterjedt, ennek a beavatkozásnak már nincs értelme.
A kolorektális daganat teljes műtéti eltávolítását követően a legtöbb szakember a megmaradt vastagbél kolonoszkópos vizsgálatát javasolja, évente 2-5 alkalommal. Ha ezek a vizsgálatok egyáltalán nem találnak rákos daganatot, attól kezdve a beteg ellenőrzésére 2-3 évente van szükség.
10. RÉSZ
555
A máj és az epehólyag
betegségei
- A máj és az epehólyag biológiája 555
- Májgyulladás 571
- A máj- és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai 557
- A májbetegség klinikai megjelenési formái 560
Sárgaság • Epepangás • Májnagyobbodás • Magas vérnyomás a májkapu-gyűjtöér rendszerében • Hasvízkór • Máj eredetű agyi működészavar • Májelégtelenség
- Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek 566
Zsírmáj • Alkoholos májkárosodás •
Májzsugorodás • Elsődleges epeút hegesedés •
Alfa-j-antitripszin hiány
- A máj ereinek betegségei 574
A májverőér rendellenességei • Vénaelzáródási betegség • Budd-Chiari-szindróma • A portális véna trombózisa • Az erek egyéb betegségek következtében kialakuló rendellenességei
- A máj daganatai 577
A májsejtből kiinduló jóindulatú daganat • Éreredetű jóindulatú daganat • Májsejtrák • Egyéb elsődleges májrákok • Májáttétek
- Az epehólyag betegségei 580
Epekövek • Heveny epehólyag-gyulladás • Idült epehólyag-gyulladás • Epevezeték-daganatok
114. FEJEZET
A máj és az epehólyag biológiája
A felhas jobb oldalán elhelyezkedő máj és epehólyag az epeutaknak nevezett csatornákkal kapcsolódik egymáshoz. E szoros kapcsolatnak és annak a ténynek ellenére, hogy a máj és az epehólyag néhány működésben egyaránt részt vesz, mégis egymástól nagyon különböző szervek. Az ék alakú máj a szervezet kémiai üzeme. Összetett szerv, ami sok életműködésben vesz részt, a szervezetben lévő vegyületek szintjének szabályozásától kezdve az olyan anyagok előállításán keresztül, amelyek vérzés esetén részt vesznek a véralvadásban. A körte alakú epehólyag viszont egyszerű, kicsiny, az epe tárolására szolgáló tartály. Az epe egy emésztőnedv, amit a máj termel.
A máj a test legnagyobb – és néhány szempontból a legösszetettebb – szerve. Egyik fő feladata a bélből felszívódott, vagy bárhol a szervezetben képződött ártalmas anyagok lebontása, és ártalmatlan melléktermékként történő kiválasztásuk az epébe vagy a vérbe. Az epével azok bekerülnek a bélbe, és a szervezetet a széklettel hagyják el. A vérbe került melléktermékeket a vesék szűrik ki, így ezek a vizelettel távoznak el a testből.
A máj állítja elő a szervezet koleszterinjének körülbelül a felét. A többi a táplálékból származik. A máj ál-
556
A máj és az epehólyag betegségei
A máj és az epehólyag
Máj
Epehólyag-vezeték
Epehólyag
Közös epevezeték
Oddi-féle záróizom
Nyombél
Májgyűjtőér
Májverőér
Közös májvezeték
Portális véna
(májkapu-gyűjtőér)
tál termelt koleszterin körülbelül 80%-a az epe képzéséhez használódik fel. A koleszterin minden sejthártyának alapvető fontosságú része, és szükséges bizonyos hormonok, az ösztrogén, a tesztoszteron és a mellékvesekéreg hormonjainak előállításához is.
A máj ezenkívül a megemésztett ételekből származó anyagokat átalakítja fehérjékké, zsírokká és szénhidrátokká. A cukrok a májban keményítő (glikogén) formájában raktározódnak, és akkor bomlanak le és kerülnek be a véráramba szőlőcukorként (glükóz), amikor szükség van rájuk – például amikor a vércukorszint túl alacsony lesz.
További feladata, hogy több, fontos vegyületet építsen fel (szintetizáljon), különösen fehérjéket, amelyeket a szervezet használ fel a saját feladatai teljesítéséhez. Ezek között van olyan anyag, ami a vérzések során a véralvadáshoz szükséges. Ezeket véralvadási faktoroknak nevezik.
A májba a vér részben a belek, részben pedig a szív felől érkezik. A bélfalban lévő apró hajszálerek a portális vénába, azaz a májkapu-gyűjtőérbe ömlenek, amely a májba lép be. A vér ezután átáramlik a máj belsejében lévő apró csatomácskák szivacsos hálózatán, ahol a megemésztett tápanyagok és a káros anyagok átalakulnak. A májartéria a vért a szív felől vezeti a májba. Ez a vér szállítja az oxigént a májszövet ellátására és a koleszterint és más anyagokat is, feldolgozásra. A bélből és a szívből érkező vér azután összekeveredik egymással, és a májvénán keresztül visszaáramlik a szívbe.
A májműködés zavarai nagyjából két csoportba oszthatók: egyrészt azokra, amelyeket a májsejteknek a működészavarai okoznak (pl. a májzsugorodás vagy a májgyulladás). A másik csoportba tartoznak azok, amelyeket a májból az epeutakon keresztül történő epeelfo- lyásnak az akadálya okoz (mint az epekő vagy a rák).
A máj és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai
557
Az epehólyag kicsi, izmosfalú zsák, amely az epe tárolására szolgál. Az epe zöldessárga, sűrű emésztőnedv, amelyet a máj termel. Az epe a jobb és a bal májvezetéken (duktusz hepatikusz propria) keresztül folyik ki a májból, amelyek aztán közös májvezetékké (duktusz he- patisz communisz) egyesülnek. Ez azután az epehólyagból érkező epehólyag-vezetékkel (duktusz cisztikusz) együtt alkotja a közös epevezetéket (duktusz koledokusz). A közös epevezeték a nyombélbe nyílik az Oddi-féle záróizmon keresztül, néhány centiméterrel a gyomor után.
Az epe körülbelül fele az étkezések között termelődik, mely az epehólyag-vezetéken keresztül az epehólyagba kerül. A többi része a közös epevezetéken keresztül közvetlenül a vékonybélbe ömlik. Étkezés alatt az epehólyag összehúzódik, a bélbe üríti az epét, ami segíti a zsírok és bizonyos vitaminok emésztését.
Az epe epesókat, elektrolitokat, epefestéket, például bilirubint, koleszterint és másfajta zsírokat (lipidek)
tartalmaz. Bizonyos hulladékanyagoknak – különösen a szétesett vörösvértestekből származó festékanyagnak és a felesleges koleszterinnek – a szervezetből történő kiürítésére is szolgál, valamint közreműködik a zsírok emésztésében és felszívódásában. Az epesók a koleszterin, a zsírok és a zsíroldékony vitaminok vízoldé- konyságának fokozásával azoknak a bélből történő felszívódását segítik elő. A szétesett vörösvértestekből felszabaduló hemoglobin bilirubinná (a legfőbb epefesték) alakul át, és mint melléktermék kerül bele az epébe. Ezenkívül az epe működésében fontos szerepet játszó fehérjék is kiválasztódnak az epébe.
Az epekövek elzárhatják az epének az epehólyagból kivezető útját, ami fájdalmat (epeköves görcs, epekőkólika) vagy epehólyag-gyulladást (koleciszti- tisz) okozhat. Az epekövek besodródhatnak az epehólyagból az epeutakba, ahol a rendes epeelfolyás megakadályozásával sárgaságot okozhatnak. Az epe áramlását daganatok és más, ritkább okok is gátolhatják.
A máj- és az epebetegségek
diagnosztikus vizsgálatai
A laboratóriumokban különböző vizsgálatokat végeznek, melyek segítik az orvost a máj, az epehólyag és az epeutak betegségeinek megállapításában. Ezek közül a legfontosabb a vérvizsgálatoknak az a csoportja, amelyet máj funkciós vizsgálatként emlegetnek. A feltételezett problémától függően az orvos bizonyos képalkotó vizsgálatokat is elrendelhet, például hasi ultrahangot, számítógépes rétegvizsgálatot (komputertomográfia, CT) és mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI). Ezenkivül szövetmintát vehet a májból mikroszkópos vizsgálat céljára; a beavatkozást májbiopsziá- nak nevezik.
Laboratóriumi vizsgálatok és
képalkotó eljárások
A kilégzési teszt a májnak a különféle gyógyszerek lebontási képességét méri. Egy radioaktív anyaggal jelölt gyógyszert szájon át vagy vénásan adnak be. A be
teg által kilégzett levegő radioaktivitásának méréséből a máj gyógyszerlebontó képességének mértékére lehet következtetni.
Az ultrahangvizsgálat hanghullámok segítségével ábrázolja a májat, az epehólyagot és az epeutakat. A vizsgálat alkalmasabb a körülírt szerkezetbeli rendellenességek, például daganatok ábrázolására, mint az egész májállományra kiterjedő eltérések, például a májzsugorodás kimutatására. Ez a legolcsóbb, a legbiztonságosabb és a legérzékenyebb vizsgálómódszer az epehólyag és az epeutak ábrázolására.
Az ultrahanggal egyértelműen kimutathatók az epekövek az epehólyagban. Segítségével könnyen eldönthető, hogy a kialakult sárgaságot epeút-elzáródás vagy májsejt működési zavar okozza-e. Az ultrahangvizsgálat egyik fajtája az erek Doppler-vizsgálata, amivel a máj ereinek véráramlása is mérhető. Ultrahang segítségével a szövetminta vételére bevezetett tű is a megfelelő hely felé irányítható.
558
A máj és az epehólyag betegségei
A máj működésének vizsgálata
A májfunkciós vizsgálatokat vérmintából végzik. Ezek legtöbbje enzimek vagy más anyagok vérszintjét méri, ami a májbetegségek diagnosztikus módszere. Az egyik vizsgálat a véralvadáshoz szükséges időt méri.
| Vizsgálat | A mért anyag | Mire utalhat a vizsgálat |
| Alkalikus foszfatáz | Enzim, melyet a máj, a csont és a méhlepény termel, és amely sérülések, a csont növekedése és terhesség alatt kerül a vérkeringésbe. | Epeút-elzáródás, májsérülés és néhány daganat |
| Alanin transzamináz (ALT. GOT) | Enzim, melyet a máj termel, és a májsejtek károsodásakor kerül be a vérbe. | Májsejtkárosodás (pl. májgyulladás) |
| Aszpartát transzamináz (AST. GPT) | Enzim, mely a máj, a szív, az izom vagy az agy károsodásakor kerül a vérbe. | A máj. a szív, az izom vagy az agy károsodása |
| Bilirubin | A máj által termelt emésztőnedv, az epe alkotórésze. | Epeút-elzáródás, májkárosodás, a vörösvértestek fokozott szétesése (ez utóbbiakból képződik a bilirubin) |
| Gamma-glutamil transzpeptidáz | Enzim, melyet a máj, a hasnyálmirigy és a vesék termelnek, és ezeknek a szerveknek a sérülésekor kerül a vérbe. | Szervkárosodás, gyógyszermérgezés, túlzott alkoholfogyasztás, hasnyálmirigy-betegség |
| Laktat dehidrogenáz | Enzim, ami bizonyos szervek károsodásakor kerül a vérbe. | Máj-, szív-, tüdő- vagy agykárosodás, a vörösvértestek fokozott szétesése |
| 5 – nukleotidáz | Enzim, amelyet csak a máj tartalmaz, így annak károsodásakor kerül a vérbe. | Epeút-elzáródás vagy -szűkület |
| Albumin | Fehérje, amelyet a máj termel, és normálisan a vérbe kerül; egyik szerepe, a folyadékot az érpályán belül tartani. | Májkárosodás |
| Alfa-fötoprotein | Fehérje, amelyet a magzati máj és a here termel. | Súlyos májgyulladás, máj- vagy hererák |
| Mitokondriális ellenanyagok | Keringő ellenanyagok a mitokondriumok ellen, mely a sejt egyik alkotóeleme. | Primer biliáris cirrózis és bizonyos autoimmun betegségek, mint a krónikus aktív hepatitis |
| Protrombin idő | A véralvadáshoz szükséges idő (a véralvadáshoz K-vitamin és a máj által termelt anyagok szükségesek). | Májkárosodás vagy a K-vitamin felszívódási zavara, melynek oka az epe hiánya |
A máj és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai
559
Az epeutak vizsgálatára alkalmas röntgen eljárások
Ez a három diagnosztikus módszer kontrasztanyag segítségével teszi láthatóvá az epeutakat a röntgenképen.
Endoszkópos retrográd
kolangio-pankreatográfia
Perkután transzhepatikus
kolangiográfia
Műtét közben végzett
kolangiográfia
Az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia (ERCP) során a szájon és a gyomron át a nyombélbe (a vékonybél legfelső szakasza) vezetett endoszkópon keresztül sugárfogó kontrasztanyagot juttatnak be az Oddi-féle záróizmon át az epeutakba, így töltve fel azokat.
A perkután transzhepatikus kolangiográfia során a bőrön át közvetlenül a máj egy kicsiny epevezetékébe fecskendeznek sugárfogó kontrasztanyagot, amely feltölti az epeutakat.
A műtét közben végzett epeút röntgen (kolangiográfia) során a kontrasztanyagot közvetlenül az epeutakba fecskendezik.
Az izotópos képalkotó eljárások izotópot tartalmazó anyagot alkalmaznak, melyet injekcióval adnak be a szervezetbe, s ezt követően különböző szervekben dúsul fel. A radioaktív sugárzást gammakamerával fogják fel, amiből számítógép segítségével állítanak elő képet. A májszcintigráfia az izotópvizsgálatok egyik fajtája, ahol a felhasznált radioaktív anyagot a májsejtek ve
szik fel. Az epehólyag-szcintigráfia az izotópvizsgálatoknak egy másik típusa, ahol a beadott anyagot a máj az epeutakba választja ki. A vizsgálatot a heveny epehólyag-gyulladás (cholecystitis acuta) kimutatására alkalmazzák.
A számítógépes rétegvizsgálat (komputertomográfia, CT) kiváló felvételeket készít a májról, és külö-
560
A máj és az epehólyag betegségei
nősen hasznos a daganatok kimutatására. Ezzel a szerv állományának egészét érintő betegségek is felismerhetők, mint pl. a zsírmáj vagy a fokozott vasfelhalmozás (hemokromatózis) következtében kialakuló kóros máj szövetsűrűség. Mivel azonban a CT röntgensugárzással működik és drága, nem alkalmazzák olyan széles körben, mint az ultrahangvizsgálatot.
A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) kiváló minőségű képeket nyújt, hasonlóan a CT felvételekhez. A hátránya azonban, hogy sokkal drágább, mint a CT, tovább tart, mint más képalkotó eljárások, és a vizsgálat közben szűk kamrában kell feküdni, ami néhány betegben klausztrofóbiát vált ki.
Az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográ- fia olyan eljárás, amelyben szájon keresztül egy endoszkópot (hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközt) vezetnek le a gyomorba és a nyombélbe, és végül egy kis katétert juttatnak be az epeutakba. Ezen keresztül az epeutakba kontrasztanyagot fecskendeznek, majd röntgenfelvételt készítenek. A vizsgálat a vizsgált személyek 3-5%-ában a hasnyálmirigy gyulladását okozhatja (pankreatitisz).
A perkután transzhepatikus kolangiográfia során hosszú tűt szúrnak a májba a bőrön keresztül, és a májban lévő egyik epeútba fecskendezik a kontrasztanyagot. Az orvos ultrahanggal irányíthatja a tű útját. A röntgen egyértelműen ábrázolja az epeutakat, különösen a májon belül kialakult epeút-elzáródást.
A műtét közben végzett kolangiográfia is kontrasztanyagot alkalmaz az epeutak láthatóvá tételére, melyet közvetlenül az epeutakba fecskendeznek. Az ezt követően készített röntgenfelvétel tisztán ábrázolja az epevezetékeket.
Az has egyszerű röntgenvizsgálata gyakran kimutatja az elmeszesedett epeköveket.
A májból szövetminta műtét közben is nyerhető, de sokkal gyakoribb, hogy a bőrön keresztül beleszúrt tűvel vesznek ki egy darabka szövetet. A beavatkozást helyi érzéstelenítésben végzik. A rendellenes terület megtalálásában ultrahang- vagy CT-irányítás is segíthet. A legtöbb kórházban a beavatkozást ambulánsán végzik.
A minta kivételét követően a vizsgált személyt 3^4 órán keresztül megfigyelés alatt tartják, mert az esetek kis számában szövődményre lehet számítani. A máj beszakadása miatt hasüregi vérzés alakulhat ki. Epe csoroghat a hasüregbe, és a hashártya gyulladását (peri- tonitisz) válthatja ki. Mivel vérzés még 15 nap múlva is kialakulhat, a betegnek ezen időszak alatt olyan közelségben kell lennie egy kórházhoz, hogy oda egy órán belül beérhessen. A betegek 2 százalékában ezek a szövődmények súlyosak, és 10.000 vizsgált személyből egy hal meg a beavatkozás következtében. A jobb vállba sugárzó, enyhe jobb felhasi fájdalom gyakran alakul ki a májbiopsziát követően, de rendszerint fájdalomcsillapítók hatására szűnik.
A vénán keresztül végzett májbiopszia esetén egy nyaki vénán vezetnek be egy katétert, majd a beteg szívén keresztül a májvénába juttatják. Ezután a katéterben lévő tűt a véna falán keresztül a májba szúrják. Ez a módszer ritkábban okoz májsérülést, mint a bőrön keresztül végzett májbiopszia, ezért még a vérzékeny betegeken is alkalmazható eljárás.
A májbetegség klinikai megjelenési
formái
A májbetegség különböző kórformákban nyilvánulhat meg. Ezek közül különösen fontos a sárgaság, az epepangás, a májnagyobbodás, a májkapu érrendszerében kialakult magasabb vérnyomás, a hasvízkór, a májbetegség következtében kialakult agyi működészavar és a májelégtelenség. A májbetegség diagnózisát az orvos a beteg panaszai és a betegvizsgálat alapján állítja fel.
A sárgaság (icterus) a bőrnek és a szemfehérjének (szkléra) a sárgás elszíneződése, amit az epefesték, azaz a bilirubin kórosan magas vérszintje okoz.
f\7 idős vagy károsodott vörösvértestek többségét a lép távolítja el a keringésből. A folyamat alatt a hemo
A májbetegség klinikai megjelenési formái
561
globin – a vörösvértestnek az oxigén szállításért felelős része – bilirubinná bomlik le. A bilirubin a májba kerül, és az epe alkotórészeként a bélbe jut. Amikor az epe kiválasztása gátolt, a bilirubin a vérben felhalmozódik, ami sárgasághoz vezet.
A vér emelkedett bilirubinszintjét a májsejtek gyulladása vagy egyéb rendellenessége is okozhatja, gátolva ezzel a bilirubin epébe történő kiválasztását. Az emelkedett bilirubinszint oka lehet még a májon kívüli epeutak kő vagy daganat okozta elzáródása is, ritkábban pedig nagy mennyiségű vörösvértest-szétesés, ez eredményezi pl. az újszülöttek sárgaságát is. A
Gilbert-kórban a bilirubinszint enyhén emelkedett, de általában nem annyira, hogy az sárgaságot okozzon. Ezt az örökletes kórképet rendszerint rutin májfúnkci- ós vizsgálat elvégzésekor fedezik fel. Egyéb tünete nincs, és nem okoz problémát.
Ikterusz esetén a bőr és a szem besárgul. A vizelet gyakran sötét színű, mert a bilirubin a veséken keresztül választódik ki. A további tünetek a sárgaságot okozó alapbetegségtől függnek. A májgyulladás (hepatitisz) például étvágytalanságot, hányingert és hányást, valamint lázat okozhat. Az epeutak elzáródása az epepangás tüneteit okozhatja.
Az orvos laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat végez a sárgaság okának tisztázására.® Ha a máj betegsége áll fenn, például vírusos májgyulladás, a sárgaság az állapot javulásával rendszerint megszűnik. Ha a háttérben az epeút-elzáródása áll, akkor rendszerint műtét vagy endoszkópos beavatkozás (hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszköz, sebészi beavatkozásra alkalmas műszerekkel felszerelve) szükséges mielőbb, az érintett epeút felszabadítása érdekében.
Az epepangás (kolesztázis) az epe áramlásának lassulása vagy megszűnése.
Az epeáramlás a májsejtek és a nyombél (a vékonybél legfelső szakasza) közötti út bármely pontján el-
A májbetegség fő klinikai jellemzői
Sárgaság
Májnagyobbodás
Folyadék a hasüregben (hasvízkór, aszcitesz) Zavartság az agy károsodása következtében Nyelőcső-visszerességből eredő vérzés a tápcsatornában
A májkapu-gyűjtőér (portális) rendszer észlelhető nyomása
Bőrjelenségek
- Póklábrajzolatú erecskék
- Vörös tenyerek
- Pirospozsgás arcszín
- Bőrviszketés
Vér
- A vörösvértestek számának csökkenése (vérszegénység, anémia)
- A fehérvérsejtek számának csökkenése (leukopénia)
- A vérlemezkék számának csökkenése (trom- bocitopénia)
- Vérzékenységre való hajlam (koagulopátia) Hormonok
- Az inzulin szintje magasabb, de a rá adott válaszkészség csökkent
- A havi vérzés megszűnése és csökkent termékenység (nőkön)
- Impotencia és nőies vonások megjelenése (férfiakon)
Szív- és keringési rendszer
- A pulzusszám és a szív által kilökött vérmennyiség növekedése
- Alacsony vérnyomás (hipotenzió)
Általános tünetek
- Fáradtság
- Gyengeség
- Fogyás
- Étvágytalanság
- Hányinger
- Láz
▲ lásd az 1212. oldalt
■ lásd az 557. oldalt
562
A máj és az epehólyag betegségei
akadhat. A máj még akkor is termel bilirubint, amikor az epeelfolyás szünetel, így az a véráramba kerül. A bilirubin ezt követően bejut a vizeletbe, lerakódik a bőrben, és sárgaságot okoz.
A diagnózis, illetve a kezelés megtervezése érdekében a kolesztázist két csoportra osztják: a májon beüli, illetve a májon kívüli okokra visszavezethető csoportokra. Az előbbiek közé a májgyulladás, az alkoholos májbetegség, az ismeretlen eredetű epeúti hegesedés (primer biliáris cirrózis), a különböző gyógyszerek és a terhesség alatt bekövetkező hormonális változások hatásai (ezt az állapotot terhességi epepangásnak nevezik) sorolhatók. A májon kívüli okok az epevezetékben lévő kő, az epeút szűkülete (strictura) és rákja, valamint a hasnyálmirigy daganata és gyulladása.
A sárgaság és a sötét színű vizelet a bőrben, illetve a vizeletben lévő túlzott mennyiségű bilirubintól származik. A széklet világos, agyagszínű lehet, mert nem jut bilirubin a bélbe. Esetleg túl sok zsírt is tartalmazhat (ezt az állapotot nevezik zsírszékletnek, steatorrhe- ának), mert az epe nem tudja elősegíteni a táplálékkal elfogyasztott zsírok emésztését. Az epe hiánya a bélben azt is eredményezheti, hogy a kalcium és a D-vi- tamin nem szívódik fel rendesen. Ha az epepangás tartósan fennáll, ezen anyagok hiánya csontritkuláshoz vezet, ami csontfájdalmat és töréseket okoz, és a véralvadáshoz szükséges anyagok felszívódása is zavart szenved, ez fokozott vérzékenységi hajlamot eredményez.
Az epealkotók vérkeringésben maradása viszketést okoz (következményes vakaródzással és bőrsérülésekkel). A kolesztázisból eredő hosszantartó sárgaság iszapszürke bőrszínt és sárgás zsírlerakódásokat okoz a bőrben. Az epepangást kiváltó alapbetegségtől függ, hogy fennállnak-e egyéb tünetek, például hasi fájdalom, étvágytalanság, hányás vagy láz.
Az orvos rákérdez a májgyulladás tüneteire, a jelentős alkoholfogyasztásra vagy az olyan gyógyszerek szedésére, amelyek epepangást okoznak, annak eldöntésére, hogy a kiváltó ok a májon belül van-e. A bőrön látható póklábszerű apró értágulatok, a megnagyobbodott lép és a hasüregben meggyűlt folyadék (aszcitesz) a májsejtkárosodás tünetei. Ha a kiváltó ok a májon kívül található, borzongás, az epeutakból vagy a hasnyál
mirigyből eredő fájdalom és megnagyobbodott epehólyag tapasztalható (amit az orvos tapinthat vagy képalkotó eljárásokkal mutathat ki).
Típusos esetben az alkalikus foszfatáznak nevezett enzim vérszintje nagyon magas az epepangásban. A bilirubin vérszintje a betegség súlyosságát jelzi, de az okára nem derít fényt. Ha a vérvizsgálat eredményei kórosak, ultrahangvizsgálatot, számítógépes rétegvizsgálatot (CT) vagy mindkettőt elvégzik majdnem minden esetben. Ez segíti az orvost annak eldöntésében, hogy májbetegség vagy epeút-elzáródás okozza-e a sárgaságot. Ha úgy tűnik, hogy az ok a májból ered, akkor a szervből mikroszkópos vizsgálat céljából szövetmintát vesznek (biopszia). Ez rendszerint biztosítja a diagnózist. Ha az ok feltehetőleg az epeút-elzáródása, akkor gyakran egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (endoszkóp) végeznek vizsgálatot az elzáródás természetének tisztázása érdekében.
A májon kívül létrejött akadály gyógyítható műtéttel, vagy kezelési céllal végzett endoszkópiával, melynek során egy sebészi műszerekkel felszerelt hajlékony, optikai csövet használnak. A májon belüli akadály a kiváltó októl függően különböző módon kezelendő. Ha az elváltozás hátterében gyógyszerhatás feltételezhető, annak szedését be kell fejezni. Ha májgyulladás felelős érte, az epepangás és a sárgaság rendszerint megszűnik, ha a hepatitiszt kezelik.
A viszketés kezelésére kolesztiramin szedhető. Ez a gyógyszer a bélben bizonyos epesavakat megköt, így azok nem szívódnak fel és nem okoznak bőrizgalmat. Ha nincs súlyos májkárosodás, a K-vitamin szedése javítja a véralvadást. Hosszantartó epepangás alatt gyakran végzik a kalcium és a D-vitamin pótlását, de nem igazán hatásosak a csontbetegségek kialakulásának megelőzésében. Ha a beteg túl sok zsírt veszít a székletében, akkor triglicerid pótlására lehet szükség.
A májnagyobbodás (hepatomegália) májbetegségre utal. Ennek ellenére sok májbetegnek normális méretű, sőt, még kisebb, zsugorodott mája is lehet. A májnagyobbodás rendszerint nem okoz tüneteket. Ha azonban jelentős mértékű, az kellemetlen hasi érzést vagy teltségérzést okozhat. Ha a máj növekedése gyorsan alakul ki, akkor nyomásérzékeny lehet. Az orvos a fi-
A májbetegség klinikai megjelenési formái
563
zikális vizsgálat alkalmával a hasfalon keresztül tapintva rendszerint képes megbecsülni a máj nagyságát.
Ha a máj tapintható, az orvos figyel annak tapintatára is. Ha a májnagyobbodást akut májgyulladás, zsírlerakódás, vértolulás vagy rövid ideje fennálló epeút-elzáró- dás okozza, akkor rendszerint puha. Amikor kemény és egyenetlen felszínű, akkor máj zsugorodás lehet a háttérben. Különálló kemény duzzanatok rákgyanúsak.
Magas vérnyomás a
májkapu-gyűjtőér rendszerében
(portális hipertónia)
Portális hipertóniának nevezik a rendellenesen magas vérnyomást a májkapu-gyüj tőérben (véna porté), amely a vért a belekből a májba szállító nagy véna.
A májkapuér fogadja a teljes bélrendszerből, a lép- ből, a hasnyálmirigyből és az epehólyagból érkező vért. Miután belép a májba, apró csatomácskákra oszlik szét, melyek keresztülfutnak a májon. A vér a májvénán (véna hepaticajA keresztül hagyja el a májat, és visszakerül az általános keringésbe.
Két tényező növelheti a vérnyomást a portális erekben: az átáramló vér mennyiségének és a máj véráramlással szembeni ellenállásának a növekedése. A nyugati országokban a portális hipertónia leggyakoribb oka a májzsugorodás (cirrózis hepatis) következtében a véráramlással szemben kialakult fokozott ellenállás.
A májkapuvéna rendszerében kialakult magas vérnyomás olyan vénák kialakulásához vezet, amik közvetlenül összekötik a portális keringést a nagyvérkörrel (kollaterális hálózatnak nevezik), így kikerülik a májat. Ezért a mellékágak miatt olyan anyagok is képesek bekerülni az általános keringésbe, melyeket normálisan a máj eltávolítana a vérből. Ezek a kollaterális erek jellegzetes helyeken alakulnak ki, ezek közül is a legfontosabb a nyelőcső alsó szakasza. Itt az erek kitágulnak és kanyargóssá válnak, így nyelőcső-visszértágulatok (varixok) fejlődnek ki (özofágusz varikozitás). Ezek a kitágult erek sérülékenyek és vérzékenyek, néha nagyon súlyos vérzés indulhat belőlük. Kollaterális erek alakulhatnak még ki a köldök és a végbél körül is.
A portális hipertónia gyakran lépnagyobbodással jár. Folyadék (aszcitesz) szaporodhat fel a hasüregben,
elődomborítva a hasfalat. A nyelőcső alsó részén és a gyomor-nyálkahártyában kialakult visszértágulatokból könnyen indulhat akár jelentős vérzés is. A végbélben kialakult értágulatok is vérezhetnek, bár sokkal ritkábban.
Az orvos általában a hasfalon keresztül tapintani tudja a megnagyobbodott lépet. A hasüregi folyadék megállapítható a megnövekedett haskörfogatból, illetve a has kopogtatásakor hallható tompa hangból. Az ultrahang és a röntgenvizsgálat számottevő információt nyújt a portális hipertóniáról. Ultrahanggal mérhető a véráramlás a portális erekben, és a hasüregben kimutatható a folyadék jelenléte. A CT szintén alkalmas a megnagyobbodott vénák vizsgálatára. A portális rendszerben kialakult nyomás közvetlenül is mérhető a hasfalon keresztül a májba vagy a lépbe vezetett tű segítségével.
A nyelőcső-varixokból (visszértágulatok) eredő vérzések kockázatának csökkentése érdekében az orvos megpróbálkozhat a portális erekben uralkodó nyomás csökkentésével. Erre a magas vérnyomás kezelésére használt egyik gyógyszer, a propranolol alkalmas.
A nyelőcső visszértágulataiból származó vérzés sürgős beavatkozást igénylő állapot. Vazopresszint és oktreotidot lehet adni vénásan, mely összehúzza a vérző vénák falát. Az elvesztett vér vérátömlesztéssel pótolható. A rendszerint elvégzett endoszkópos vizsgálat igazolja, hogy a vérzés valóban a tágult visszerekből ered. A vérzés az endoszkópon keresztül a vénákra felhelyezett gumigyűrűkkel vagy az érbe fecskendezett kémiai anyagokkal szüntethető meg. Ha azonban a beavatkozás ellenére is folytatódik, a beteg orrán keresztül ballonos végű katétert vezetnek a nyelőcsőbe. A ballon felfújása után a tágult visszerek vérzése általában megáll.
Ha a vérzés folytatódik vagy ismételten visszatér, műtétet lehet végezni, mely megkerülő utat létesít (ezt „söntnek” nevezik) a portális véna rendszere és az általános (szisztémás) keringés között. Különböző típusú porto-szisztémás sönt-műtétek léteznek – közéjük tartozik az is, amit röntgenképemyő segítségével, rönt-
▲ lásd az 575. oldalon lévő ábrát
564
A máj és az epehólyag betegségei
Az aszcitesz okai
Májbetegségek
- Májzsugorodás, különösen az alkoholizmus okozta cirrózis
- Alkoholos májgyulladás, májzsugorodás nélkül
- Idült májgyulladás
- A májvéna elzáródása
Nem májbetegségek
- Szívelégtelenség
- Veseelégtelenség, különösen a nefrózis- szindróma
- A szivet összeszorító szívburok-gyulladás (konstriktív perikarditisz)
- Rák áttéte a hasüregben (karcinózis peritonei)
- A hasüreget bélelő hashártya tuberkulózisa
- A pajzsmirigyműködés csökkenése
- Hasnyálmirigy-gyulladás
genosztályon, speciális eszközökkel végeznek el. A sönt-műtétek általában sikeresen megszüntetik a vérzést, de a beavatkozások viszonylag veszélyesek. Emellett fokozzák a májműködés elégtelensége következtében kialakuló agyi működészavar kockázatát (hepatikus enkefalopátia).
A hasvízkór (aszcitesz) folyadék felszaporodása a hasüregben.
Aszcitesz inkább a hosszantartó, idült (krónikus) betegségekben hajlamos a kialakulásra, mint a rövid ideig tartó, heveny (akut) kórképekben. Leggyakrabban a májzsugorodás (cirrózis) kísérő tünete, különösképpen akkor, ha alkoholizmus okozza a cirrózist. Aszcitesz
nemcsak a máj betegségeiben képződhet, hanem daganatos betegségben, szívelégtelenségben, veseelégteien- ségben és tuberkulózisban is.
A májbetegekben a folyadék a máj és a belek felszínéről szivárog a hasüregbe. Különböző tényezők együttesen felelősek ezért. Közéjük tartozik a portális nyomásemelkedés, az erek folyadék-visszatartó képességének csökkenése, a vesék folyadék-visszatartása és a szervezet folyadékháztartását szabályozó különböző hormonokban és anyagokban bekövetkező változások.
A kismennyiségű hasüregi folyadék nem okoz tüneteket, de a jelentős mennyiségű már a has feszülésével, kellemetlen érzéssel és szapora, megrövidült légvételekkel jár. Ahogy az orvos megkopogtatja a hasat, a folyadék tompa hangot ad. Ha a hasüregben a folyadék mennyisége nagy, a has feszes és a köldök lapos vagy elődomborodó. Néhány aszciteszes betegnél a vize- nyőtől (ödéma) a bokák megdagadhatnak (anaszarka).
Ha az aszcitesz jelenléte vagy oka nem nyilvánvaló, ultrahangvizsgálat végezhető. Esetleg a hasfalon keresztül beszúrt tűvel kis mennyiségű folyadékot le lehet szívni, amit diagnosztikus hascsapolásnak (paracentézis) neveznek. A A folyadék laboratóriumi vizsgálata segíti a kóreredet meghatározását.
A kezelés alapja az ágynyugalom, a sószegény diéta, amit vizelethajtók (diuretikum) adásával egészítenek ki, ami a veséket fokozott vizelet-kiválasztásra serkenti. Ha az aszcitesz nehezíti a légzést vagy a táplálkozást, a folyadékot egy tűn keresztül le lehet csapolni, ezt terápiás hascsapolásnak nevezik. Vizelethajtók szedése nélkül a folyadékgyülem hajlamos ismételten kialakulni. Gyakran nagy mennyiségű albumin (a legfőbb fehérje a vérsavóban) kerül a vérből az aszcitesz- be, ezért annak vénás pótlására lehet szükség.
Néha a folyadék nyilvánvaló ok nélkül fertőződhet, különösen alkoholos májzsugorban szenvedő betegekben. Ezt spontán bakteriális hashártyagyulladásnak nevezik, és antibiotikumokkal kezelik.
A máj eredetű agyi működészavar (hepatikus enkefalopátia, porto-szisztémás enkefalopátia vagy májkóma, coma hepatikum) olyan kórkép, amelyben az agy
▲ lásd a 486. oldalt
A májbetegség klinikai megjelenési formái
565
működése a vérben felépült olyan mérgező anyagok következtében romlik meg, melyeket normálisan a máj el- távolitana.
A bélből felszívódott anyagok keresztül jutnak a májon, ami a méreganyagokat (toxin) eltávolítja belőle. Hepatikus enkefalopátiában a méreganyagokat a máj a megromlott működése következtében nem képes eltávolítani. Ezenkívül a portális véna és az általános vérkeringés között (a májbetegség következtében) kialakult összeköttetések miatt a toxinok egy része teljesen elkerüli a májat. A portális hipertenzió javítását célzó megkerülő (bypass) műtétnek (porto-szisztémás sönt) ugyanez lehet a következménye. Bármi is a kóreredet, a végeredmény ugyanaz: a méreganyagok bekerülnek az agyba, és kihatnak annak működésére. Hogy pontosan mely anyagok mérgezőek az agy számára, nem ismert. Azonban úgy tűnik, hogy a fehérje- lebomlási-termékek, mint például az ammónia magas vérszintje, szerepet játszanak ebben.
A hosszú ideje fennálló májbetegség esetén az agy működési zavarát rendszerint olyan hatás váltja ki, ami tovább fokozza a máj károsodását, például heveny fertőzés vagy egy jelentős alkoholfogyasztás. Előidézheti még túl sok fehérje fogyasztása is, aminek következtében megemelkedik a vérben a fehérjelebomlási-termé- kek szintje. A tápcsatorna vérzése, például nyelőcső- visszerességből kiindulva, szintén a fehérjelebontási- termékek felszaporodásához vezethet, amelyek közvetlenül hatnak az agyra. Bizonyos gyógyszerek – különösen néhány nyugtató, fájdalomcsillapító, vizelethajtó – szintén kiválthatják az enkefalopátiát. Ha az ilyen előidéző ok megszűnik, az agyi működési zavar is elmúlhat.
A máj kóma tünetei az agy csökkent működéséből származnak, különösen a tudatzavar. A legkorábbi stádiumban csupán finom elváltozások jelennek meg a logikus gondolkodásban, a személyiségben és a viselkedésben. A beteg hangulata megváltozhat és ítélőképessége romolhat. Ahogy a folyamat halad előre, a beteg rendszerint aluszékonnyá és zavarttá válik, a mozgása és a beszéde lomha lesz. A tájékozódási képesség zavara gyakori. Az enkefalopátiás beteg nyugtalan és ideges lehet, bár ez ritka, akárcsak a görcsroham. Végül a beteg elveszítheti az eszméletét és kómába eshet.
A májbetegen az agyi működési zavar tünetei köny- nyen rávezetnek a diagnózisra. A betegnek édeskés
szájszaga lehet. Amikor kinyújtja a karjait, kezeit nem tudja biztosan tartani és nagy mozdulatú, csapkodó remegés látható.
Az agy elektromos tevékenységét vizsgáló elek- troenkefalogram (EEG) segítheti a korai enkefalopátia felismerését. Már enyhe esetekben is kóros agyhullámokat mutat. A vérvizsgálatok rendszerint kórosan magas ammóniaszintet jeleznek.
Az orvosok a kiváltó okokat keresik és próbálják azokat megszüntetni, mint pl. a fertőzést vagy a gyógyszerszedést. Kísérletet tesznek a bélből származó méreganyagok kiküszöbölésére. Fehérjementes étrend mellett szénhidrátokat adnak fő energiaforrásként. Mesterségesen előállított cukrot, laktulózt adnak szájon át, aminek három jótékony hatása is van: megváltoztatja a belek kémhatását, ezzel megváltoznak a benne élő baktériumok fajtái is. Csökkenti az ammónia felszívódását, és hashajtóként is hat. (Tisztító beöntések is adhatók még.) Esetenként a beteg neomicin nevű antibiotikumot is kaphat a laktulóz helyett. A neomicin csökkenti a bélbaktériumok mennyiségét, melyek normális esetben a fehérjék emésztését segítik.
A kezeléssel a máj eredetű agyi működési zavar gyakran visszafordítható. Valójában még teljes gyógyulás is lehetséges, ha az enkefalopátiát visszafordítható ok váltotta ki. A heveny májgyulladásban kialakuló májkóma esetén azonban az állapot az esetek 80%- ában az intenzív betegellátás ellenére végzetes.
A májelégtelenség a máj működésének súlyos károsodása.
Májelégtelenséget a máj bármilyen megbetegedése okozhat, beleértve a vírusos májgyulladást, a májzsugorodást és a máj alkoholtól vagy gyógyszerektől, például paracetamoltól származó károsodását is. A máj jelentős része elpusztul, mielőtt a tünetek kialakulnának.
A májelégtelenségben rendszerint sárgaság is fennáll, könnyen alakulnak ki vérömlenyek és a beteg hajlamos a vérzésre. Aszcitesz áll fenn, az agyműködés romlik (máj eredetű enkefalopátia) és az általános állapot hanyatlik. További gyakori tünetek a fáradtság, a gyengeség, a hányinger és az étvágytalanság.
566
A máj és az epehólyag betegségei
A klinikai tünetek a máj elégtelenségnek már önmagukban is egyértelmű bizonyítékát szolgáltatják. A vérvizsgálat rendszerint súlyosan zavart májfunkciót mutat.
A kezelés a kiváltó októl és a jellegzetes klinikai tünetektől függ. A beteget rendszerint szigorú diétára kell fogni. A fehérjefogyasztást gondosan ellenőrizni kell: a túl sok fehérje agyi működési zavart, a túl kevés pedig fogyást eredményez. A nátriumbevitelt alacsonyan kell tartani, a hasüregben történő folyadék-felhalmozódás
(aszcitesz) kezelése érdekében. Az alkohol fogyasztását teljes mértékben kerülni kell, mert az tovább fokozza a májkárosodást.
A májelégtelenség végül halálos kimenetelű, ha nem kezelik, vagy ha a májbetegség fokozatosan súlyosbodik. Még kezelés ellenére is előfordulhat, hogy a folyamat visszafordíthatatlan. Végstádiumban, ahogy a máj kimerül, a beteg veseelégtelenségben halhat meg (hepato-renális szindróma). A májátültetés, ha elég korán végzik, visszaadhatja a beteg teljes egészségét, de erre a májelégtelenségben szenvedő betegeknek csak igen kis hányada alkalmas.
Zsírmáj, májzsugorodás és a velük
összefüggő rendellenességek
A zsírmáj, az alkoholos májbetegség, a májzsugorodás, az elsődleges epeút-hegesedés (primer biliáris cir- rózis), az ismeretlen eredetű hegesedő epeútgyulladás (primer szklerotizáló kolangitisz) és az alfaj -antitrip- szin hiány mind olyan kórképek, amelyek a májat ért károsodás következtében alakulnak ki. Sok tényező károsíthatja a májat, de ezek között a betegségek között néhányban a károsodás természete nem ismert.
A zsírmáj túlzott zsír (lipid) felhalmozódás a májsejtek belsejében.
Néha a zsírmáj oka ismeretlen, különösen újszülöttek esetében. Általában az ismert kiváltó okok valamilyen módon károsítják a májat.
A zsírmáj rendszerint nem okoz panaszt. Ritkán sárgasággal, hányingerrel, hányással, fájdalommal és a has nyomásérzékenységével jár.
A betegvizsgálat során észlelt nagyobb máj, egyéb tünetek nélkül, zsírmájra utal. A diagnózis megerősíthető a májból egy hosszú, belül üreges tűvel vett szövetmintával (biopszia), amit mikroszkóp alatt vizsgálnak meg. A túlzott mennyiségű zsír puszta jelenléte a májban nem okoz komoly problémát. A kezelés célja az ok megszüntetése vagy az alapbetegség gyógyítása.
A mérgező anyagok – mint például az alkohol – miatt bekövetkező ismételt májkárosodás a zsírmájból végül is fokozatosan májzsugorodás kialakulásához vezet.
Az alkoholos májkárosodás a mértéktelen alkoholfogyasztás következtében alakul ki.
Az alkoholos májkárosodás gyakori, megelőzhető egészségügyi probléma. Általában az elfogyasztott alkohol mennyisége (mennyit és milyen gyakran) határozza meg a májban bekövetkező károsodás kockázatát és fokát. A nők mája érzékenyebb, mint a férfiaké. Azoknál a nőknél, akik éveken át mindössze 20 gramm tiszta szesznek megfelelő alkoholt isznak naponta (2 dl bor, 4 dl sör vagy fél dl whisky), már májkárosodás alakulhat ki. Férfiaknál a napi 60 gramm tiszta szesz (6 dl bor, 12 dl sör, másfél dl whisky) éveken át tartó mindennapos elfogyasztása okoz májkárosodást. De a májártalmat kiváltó alkohol mennyiség egyénenként változik.
Az alkohol háromféle máj elváltozást hoz létre: zsírlerakódást (zsírmáj), gyulladást (alkoholos hepatitisz) és hegesedést (májzsugorodás, cirrózis).
Az alkoholból energia képződik, de alapvető tápanyagai nem tartalmaz („üres kalória”), csökkenti az étvágyat és a tápanyagok felszívódási zavarát okozza,
Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek
567
mert mérgező hatása van a belekre és a hasnyálmirigyre. Ennek következményeként a rendszeresen alkoholt fogyasztókon a megfelelő étkezés híján táplálkozási hiányállapot alakul ki.
Általában a tünetek attól függnek, hogy az illető milyen régóta és mennyit iszik. A nagy mennyiséget ivóknál az első jelek a harmincas éveik során alakulnak ki, és a súlyos problémák a negyvenes éveikben jelentkeznek. Férfiakon az alkohol a kevés tesztoszteron mellett kialakuló ösztrogén túltermeléshez hasonló hatásokat vált ki – a herék elsorvadnak és a mellek megnövekednek.
A zsírlerakódással járó májkárosodás rendszerint tünetmentes. A betegek egyharmadában a máj nagyobb és esetenként nyomásérzékeny.
Az alkohol kiváltotta májgyulladás (alkoholos hepatitisz) lázzal, sárgasággal, emelkedett fehérvérsejt számmal és érzékeny, fájdalmas, megnagyobbodott májjal jár. A bőrön póklábszerű apró értágulatok alakulhatnak ki.
Hegesedést okozó májkárosodás (májzsugorodás, cirrózis) esetén a betegnek esetleg csak kevés tünete van, vagy az alkoholos hepatitisz jellemzői alakulhatnak ki. Az alkoholos májzsugorodás szövődményei is jelentkezhetnek: a májkapuvéna-rendszerében kialakuló magas vérnyomás a lép megnagyobbodásával együtt, hasüregi folyadékgyülem (aszcitesz), májelégtelenség következtében kialakuló veseelégtelenség (hepato-renális szindróma), zavartság (a májkóma egyik legfőbb tünete) vagy májrák. Az alkoholos eredetű májkárosodás diagnózisának biztosítása érdekében néhány esetben az orvos májbiopsziát végezhet. A beavatkozás során egy üreges tűt szúrnak a bőrön keresztül a májba, és egy apró szövetdarabot távolítanak el belőle, mikroszkópos vizsgálat céljára. A
Az alkoholos máj károsodásban szenvedő betegnél a májfunkciós vizsgálatok lehetnek normálisak és kórosak is. A májenzimek egyikének, a gamma-glutamil transzpeptidáznakB a vérszintje a mértéktelen alkoholfogyasztóknál különösen magas lehet. Ezen kívül a beteg vörösvértestei általában nagyobbak a normálisnál, ami árulkodó jel. A vérlemezkék száma csökkenhet.
Ha az egyén tovább folytatja az alkoholfogyasztást, a májkárosodás fokozatosan romlik, és többnyire halálhoz vezet. Ha abbahagyja az ivást, a májkárosodások egy része (a hegesedés kivételével) magától rendbe jöhet, és jó esély van arra, hogy a beteg tovább él.
A zsírmály ismert okai
- Elhízás
- Cukorbetegség
- Vegyszerek és gyógyszerek (például az alkohol, kortikoszteroidok. tetraciklinek. valproát, metotrexat, szén-tetraklorid és a sárga foszfor)
- Hiányos táplálkozás és a fehérjehiányos étrend
- Terhesség
- A-vitamin mérgezés
- A vékonybélen végzett megkerülő műtét
- Cisztikus flbrózis (az a legvalószinűbb. hogy hiányos táplálkozással jár együtt)
- Veleszületett rendellenességek a glikogén, a galaktóz, a tirozin vagy a homocisztein anyagcseréjében
- Közepes-láncú arildehidrogenáz hiány
- Koleszterin-eszteráz hiány
- Fitán-sav tárolási betegség (Refsum-kór)
- Abétalipoproteinémia
- Reye-szindróma
Alkoholos májkárosodás esetén az egyetlen gyógymód az alkoholfogyasztás abbahagyása. Ezt véghez vinni igen nehéz, így a legtöbb személynek szervezett, az ivásról leszoktató programban kell részt vennie, mint amilyen a Névtelen Alkoholisták Egyesületében is működik.* * *
A májzsugorodás (cirrózis hepatis) a normális májállomány pusztulása, ami működésképtelen hegszövetet hagy hátra a működőképes máj szövetszigetek körül.
▲ lásd az 560. oldalt
■ lásd az 558. oldalon lévő ábrát
★ lásd a 445. oldalt
568
A máj és az epehólyag betegségei
A májzsugorodás okai
- Mértéktelen alkoholfogyasztás
- Egyes gyógyszerek szedése
- Bizonyos vegyszerek
- Fertőzések (köztük a B és C hepatitisz)
- Autoimmun betegségek (például az autoimmun krónikus hepatitisz)
- Epeút elzáródás
- A vér májból történő kiáramlásának hosszantartó akadályoztatása (ez alakul ki Budd-Chiari-szindrómában)
- Szív és érrendszeri zavarok
- Alfa1-antitripszin hiány
- A vér magas galaktóz szintje
- A vér születéskor észlelt magas tirozin szintje (veleszületett tirozinózis)
- Glikogéntárolási betegség
- Cukorbetegség
- Hiányos táplálkozás
- A réz örökletes túlzott felhalmozása
(Wilson-kór)
- Vas felszaporodás (hemokromatózis)
A májkárosodás gyakori okainak többsége cirrózishoz vezet. Az Egyesült Államokban ((és Magyarországon)) a májzsugorodás legfőbb oka a túlzott alkoholfogyasztás. A 45 és 65 éves emberek között a harmadik leggyakoribb halálok a szívbetegségek és a rákos daganatok után, a cirrózis. Ázsia és Afrika több területén a cirrózis fő előidézője az idült májgyulladás (krónikus hepatitisz). ▲
Sok, enyhe cirrózisban szenvedő beteg tünetmentes, és évekig egészségesnek látszik. Mások gyengék,
▲ lásd az 573. oldalt
■ lásd az 563. oldalt
- lásd az 564. oldalt
- lásd az 558. oldalon lévő ábrát
étvágytalanok, hányingerük van és fogynak. Ha az epe elfolyása krónikusan akadályozott, akkor sárgaság, bőrviszketés és apró sárga csomócskák jelennek meg a bőrön, különösen a szemhéjak környékén. Gyakran táplálkozási hiányállapot alakul ki a rossz étvágy, a zsírok és a zsíroldékony vitaminok elégtelen felszívódása miatt; ez utóbbi epesók csökkent képződése következménye.
Időnként a beteg nagy mennyiségű vért köhöghet fel vagy hányhat, a nyelőcső alsó szakaszán kialakult visszértágulatok (özofágusz varikozitász) vérzése miatt. Ezek a kitágult erek a belekből a máj felé futó vénákban kialakult magas vérnyomás következményei. Ezt az emelkedett vérnyomást nevezik portális hipertóniának,■ ami a rossz májműködéssel egyetemben a hasüregben folyadék felszaporodásához (hasvízkór, aszcitesz) vezethet. ★ Veseelégtelenség és máj eredetű agyi működési zavar (hepatikus encephalopathia) is felléphet.
A hosszantartó májbetegség további tünetei is jelentkezhetnek, mint az izomsorvadás, a tenyerek vörös elszíneződése (eritema palmare), az ujjak behajlása (Dupuytren-féle ínzsugorodás [kontraktura] a tenyereken), apró, póklábszerű vénatágulatok a bőrön, az emlő megnagyobbodása férfiakon (női emlőjűség, gine- komasztia), a nyálmirigyek megnövekedése, hajhullás, heresorvadás (tesztikuláris atrófía) és a rendellenes idegműködés (a környéki idegek bántalma, perifériás neuropátia).
Az ultrahangvizsgálat kimutatja a máj megnagyobbodását. A szerv radioaktív izotóppal történő vizsgálata külön kirajzolja a máj még működőképes területeit és az elhegesedett részeket. A májfunkciós vizsgálatok eredményei® gyakran nem jeleznek eltérést, mert a máj sejtek kis százalékának működése elegendő ahhoz, hogy ellássák az alapvetően szükséges kémiai feladatokat. A végleges diagnózist a szervből vett szövetminta mikroszkópos vizsgálata szolgáltatja.
A májzsugorodás rendszerint folyamatosan romló (progresszív) betegség. Ha valaki az alkoholos cirrózis korai állapotában abbahagyja az ivást, a máj hegesedé- sének folyamata rendszerint megáll, de a kialakult hegszövet véglegesen megmarad. Általában a kórjóslat rosszabb, ha a komoly szövődmények, mint a vérhányás, az aszcitesz vagy az agy működési zavara (enkefalopátia) már kialakult.
Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek
569
A májrák (hepatocelluláris karcinoma) gyakoribb az idült B vagy C típusú májgyulladás (krónikus hepatitisz B vagy C), a fokozott vas felhalmozódás (hemo- kromatózis) és a hosszan tartó keményítő (glikogén) tárolási betegség következtében kialakult májzsugorodásban. A májrák az alkoholos eredetű cirrózisos betegeken is megjelenhet.
A cirrózist nem lehet gyógyítani. A kezeléshez hozzá tartozik az ártalmas anyagok, mint az alkohol megvonása, a teljesértékű, vitaminokkal kiegészített táplálék fogyasztása, valamint a fellépő szövődmények ellátása.
Előrehaladott cirrózisos betegen a májátültetés segíthet. De ha az illető folytatja az alkoholfogyasztást, vagy az előidéző más alapbetegséget nem szüntetik meg, végül az átültetett májban is kialakul a cirrózis.
Az elsődleges epeút hegesedés (primer biliáris cirrózis) a májban lévő epeutak gyulladása, ami végül azok hegesedéséhez és elzáródásához vezet.
A primer biliáris cirrózis a 35 és 60 év közötti nőkön a leggyakoribb, de bármilyen életkorú férfi és nő betegsége lehet. Oka nem ismert, de gyakori autoimmun betegségekben szenvedők között, mint például a reumatoid artritisz, szkleroderma vagy autoimmun pajzsmirigygyulladás esetén.
A betegség a májban lévő epeutak gyulladásával kezdődik. A lob meggátolja az epének a májból való elfolyását, amely így bent marad a májsejtekben, vagy a véráramba kerül. Ahogy a gyulladás ráterjed a máj többi részére, úgy alakul ki az egész szerv szivacsszerű hálózatos hegesedése.
A primer biliáris cirrózis fokozatosan kezdődik. A betegek körülbelül felénél viszketés és néha fáradékonyság az első jel, és ezek hónapokkal vagy évekkel is megelőzhetnek más tüneteket. A betegvizsgálat során az orvos nagyobb, keményebb májat tapinthat megközelítőleg a betegek 50%-ánál és lépnagyobbo- dást észlelhet 25%-uknál. Mintegy 15%-uknál apró csomókban, sárgás színű anyag rakódik le a bőrben (xantoma) vagy a szemhéjakon (xantelasma). Nagyjából 10%-ban található fokozott bőrfesték képződés. Csak kevesebb, mint 10%-ban észlelhető sárgaság. További tünet lehet még az ujjvégek megvastagodása (dobverő ujj), a csontok, az idegek és a vesék rendellenessége. A széklet világos színű, zsíros és kellemetlen
szagú lehet. Később a májzsugorodás minden tünete és szövődménye is kifejlődhet.
A betegek legalább 30%-ánál a kórképet a tünetek kialakulása előtt felismerik, mert eltérést találnak a rutin vérvizsgálatok alkalmával. Piciny sejtalkotó részecskék (mitokondriumok) ellen képződött ellenanyagok mutathatók ki a betegek több, mint 90%-ának a vérében.
Amikor a sárgaság vagy a kóros májfunkciós leletek nyilvánvalóak, akkor hasznos diagnosztikus módszer az epe- és hasnyálmirigy-vezeték endoszkóp segítségével, visszafelé történő feltöltése (endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia, ERCP). A beavatkozás során sugárelnyelő kontrasztanyagot fecskendeznek be az epeutakba endoszkópon keresztül, majd röntgenfelvételeket készítenek. A Ez kimutatja, hogy a májon kívüli epeutakban nincs elzáródás, így az orvos felismerheti, hogy a probléma a májon belül van. A diagnózist a májból üreges tű segítségével nyert szövetminta mikroszkópos vizsgálata biztosítja (májbiopszia).■
A primer biliáris cirrózis lefolyása igen változó. Kezdetben a betegség nem rontja az életminőséget, és a prognózisa viszonylag jó. A lassú romlást mutató kórképben a betegek tovább élnek. Néha a betegség kíméletlenül halad előre, és néhány éven belül súlyos májzsugorodásban végződik. Ha a vérben egyre emelkedik a bilirubin szint (sárgaság), a kilátások nem jók. Az esetek többségében csont-anyagcserezavar (csontritkulás, oszteoporózis) alakul ki.
Gyógymódja nem ismert. A viszketést kolesztiramin szedése csökkentheti. Kalcium és az A-, D-, és K-vita- min pótlására szükség lehet, mert ezek az anyagok a táplálékból az epe hiányában nem szívódnak fel rendesen. Az urzodeoxikólsav nevű gyógyszer úgy tűnik, valamelyest lassítja a kórfolyamat előrehaladását, és általában a betegek jól tűrik a szedését. A májátültetés a legjobb kezelés azok számára, akik a betegség utolsó stádiumába léptek és a szövődmények kialakultak. A májátültetés prognózisa nagyon jó. Kevéssé tisztázott, hogy a primer biliáris cirrózis vajon kialakul-e az átültetett májban is.
▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát
■ lásd az 560. oldalt
570
A máj és az epehólyag betegségei
ismeretlen eredetű hegesedő
epeútgyulladás
Az ismeretlen eredetű hegesedő epeútgyulladás (primer szklerotizáló kolangitisz) a májon belüli és azon kívüli epeutak olyan gyulladása, ami végül is az epeutak hegesedéséhez és elzáródásához vezet.
A primer szklerotizáló kolangitiszben a heg beszűkíti és végül elzárja az epeutakat, ami májzsugorodáshoz vezet. Oka ismeretlen, bár valószínűleg az immunrendszer rendellenességével hozható összefüggésbe. A betegség leginkább a fiatal férfiakat érinti. Gyakran alakul ki a gyulladásos bélbetegségekben, különösen pedig a kifekélyesedő vastagbélgyulladásban szenvedőkön.
Rendszerint fokozatosan kezdődik, fokozódó fáradékonysággal, bőrviszketéssel és sárgasággal. A ritkán jelentkező, felhasi fájdalommal és lázzal járó rohamokat az epeutak gyulladása okozza. Máj- és lépnagyob- bodás vagy a májzsugorodás tünetei jelentkezhetnek. A májkapu véna rendszerében kialakulhat magas vérnyomás, hasvízkór és máj elégtelenség fejlődhet ki, ami végzetes lehet.
A diagnózis felállításához rendszerint az epe- és hasnyálmirigy-vezeték endoszkóp segítségével, visszafelé történő megfestését (endoszkópos retrográd kolan- gio-pankreatográfia, ERCP) vagy a bőrön át végzett epeút festést végzik. A Az ERCP során sugárelnyelő kontrasztanyagot fecskendeznek be az epeutakba endoszkópon keresztül, majd röntgen felvételeket készítenek. A perkután kolangiográfia alkalmával a bőrön át közvetlenül az epeutakba szúrt tűn keresztül juttatják be a kontrasztanyagot, és ezt követően végzik el a röntgen vizsgálatot. Üreges tűvel nyert májszövet minta (májbiopszia) mikroszkópos vizsgálatára lehet szükség a diagnózis megerősítéséhez.
A betegek egy részének akár tíz éven át sincs tünete (ilyenkor a betegséget rutin májfunkciós vizsgálat alkalmával ismerik fel). A primer szklerotizáló kolangitisz rendszerint fokozatosan romlik.
A gyógyszerek közül a kortikoszteroidok, az azatio- prin, a penicillinamin és a metotrexát nem bizonyultak eléggé hatásosnak, és súlyos mellékhatásaik vannak.
Az urzodeoxikólsav helye a kezelésben még tisztázatlan. A primer szklerotizáló kolangitisz májátültetést tehet szükségessé, ami az egyetlen ismert gyógymódja az egyébként végzetes kórképnek.
Az epeutak visszatérő fertőzése (bakteriális epeútgyulladás) a betegség egyik szövődménye, és antibiotikus kezelést igényel. A beszűkült epevezeték endoszkóppal vagy műtéttel tágítható fel. A betegek 10 -15%-ánál az epevezeték rákja (kolangiokarcinoma) alakul ki. A daganat lassan növekszik; kezelése endoszkópos úton történik, melynek során a beteg, szűkült epevezetékbe egy csövecskét helyeznek be, amely biztosítja annak átjárhatóságát. Néha műtétre van szükség.
Az alfarantitripszin hiány lényege az alfai-antitripszin örökletes hiánya, ami tüdő- és májbetegséget okoz.
Az alfa]-antitripszin egy enzim, amit a máj termel, és jelen van a nyálban, a nyombél nedvben, a tüdőben lévő váladékban, a könnyben, az orrváladékban és az agy-gerincvelői folyadékban. Ez az enzim gátolja más fehérjebontó enzimek működését. Az alfa|-antitripszin hiánya lehetővé teszi, hogy más enzimek károsítsák a tüdőszövetet. Hiánya a vérben azt mutatja, hogy a máj nem képes kiválasztani az enzimet, mely emiatt bent reked a máj sejtekben, és azok károsodását, hegesedést (flbrózis) és májzsugorodást (cirrózis) okoz.
Az alfaj-antitripszin hiányos gyermekek 25%-ánál májzsugorodás, portális hipertenzió alakul ki 12 éves koruk előtt és halál következik be. Megközelítőleg 25%-uk 20 éves koráig meghal. További 25%-uknak csak kisfokú májműködési zavaruk van és megélik a felnőtt kort. A fennmaradó 25%-nál nincs jele a progresszív betegségnek.
Az alfaj-antitripszin hiány szokatlan a felnőtteken, és ha még meg is jelenik, cirrózist nem okoz. Gyakoribb, hogy a felnőtteknél tüdőtágulás (emfizéma) alakul ki, ami fokozódó nehézlégzéshez vezet. A későbbiekben májrák is kialakulhat.
A mesterségesen előállított alfaj-antitripszinnel történő pótlás ígéretesnek mutatkozott, de az egyetlen sikeres gyógymód a májátültetés maradt. A májkárosodás az átültetett májban, amely termel alfaj-antitrip- szint, rendszerint nem alakul ki újra.
A felnőttek kezelése általában a tüdőbetegségre irányul. A tennivalók legfontosabbja a fertőzések megelőzése és a dohányzásról történő leszoktatás.
▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát
571
A máj bármilyen okból bekövetkező gyulladását májgyulladásnak (hepatitisz) nevezik.
A hepatitiszt általában vírusfertőzés okozza, különösen az 5 májgyulladást okozó vírus, az A, B, C, D vagy E egyike. Ritkábban a hepatitisz egyéb vírusok okozta fertőzés eredménye, mint például a mononukleózis, a sárgaláz és a citomegalovírus-fertőzésé. A nem vírusos hepatitisz okai közül a legfontosabbak az alkohol és a gyógyszerek. A májgyulladás lehet heveny (6 hónapnál rövidebb ideig tart) vagy idült. A világ minden táján gyakori.
A hepatitisz A vírus főleg az egyik ember székletével szennyezett élelmiszer elfogyasztásával terjed. Az ilyen fertőzés rendszerint rossz higiénés viszonyok eredménye. A vízzel és élelmiszerrel teijedő járványok különösen a fejlődő országokban gyakoriak. Néha a fertőzött, nyers kagyló fogyasztása is felelőssé tehető. A két ember közötti kontaktusból származó, nem járványos esetek szintén gyakoriak. A legtöbb hepatitisz A-fertőzés tünetmentesen lezajlik, és nem kerül felismerésre.
A hepatitisz B vírus nehezebben terjed, mint a hepatitisz A vírus. Az átvitel egyik módja fertőzött vérrel vagy vérkészítményekkel történik. Mivel azonban óvintézkedések történnek a biztonságos vérellátás érdekében, a vérátömlesztés ritkán tehető felelőssé az Egyesült Államokban ((és Magyarországon)) a hepatitisz B vírus fertőzésért. A betegség szinte mindennapos az intravénás kábítószer-élvezők között, akik közösen használják a tűt, valamint gyakori a szexuális partnerek, mind a heteroszexuális, mind pedig a homoszexuális férfiak között. A hepatitisz B-vel fertőzött terhes nő a szülés közben átadja a vírust az újszülöttnek.
A hepatitisz B-vírussal történő fertőződés kockázata a hemodialízisben részesülő betegek, az onkológiai gondozottak és a vérrel kapcsolatba kerülő kórházi személyzet körében magasabb. Szintén veszélyeztetettek a zárt környezetben élő emberek (börtönökben és szellemileg visszamaradottakat ellátó intézményekben), ahol szoros személyes kapcsolatok alakulnak ki.
A hepatitisz B-vírust egészséges ember is átadhatja, aki krónikus vírushordozó. Hogy rovarcsípéssel átvi- hető-e a vírus, az nem teljesen tisztázott. Sok hepatitisz B-fertőződés forrása nem ismert. A világnak olyan területein, mint a Távol-Keleten és Afrika egyes részein a hepatitisz B vírus felelős a krónikus hepatitisz, a májzsugorodás és a májrák számos esetéért.
A hepatitisz C vírus okozza a vérátömlesztés következtében kialakuló májgyulladásos esetek legalább
80%-át, és ezen felül az akut hepatitisz számos, elszórtan jelentkező esetét. Leggyakrabban a közös tűt használó kábítószer-élvezők között vihető át. A szexuális úton való terjedése ritka. A hepatitisz C vírus sok krónikus máj gyulladásért, és kevesebb cirrózisért valamint májrákért okolható. Ismeretlen okból kifolyólag az alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknek gyakran van egyidejűleg C hepatitisze is. A két betegség együttes jelenléte néha a májműködés kifejezettebb romlását idézi elő, mint amelyet akármelyik betegség önmagában okozna. Úgy tűnik, az egészséges emberek csekély hányada hepatitisz C vírus krónikus hordozó.
A hepatitisz D vírus kizárólag a hepatitisz B vírus fertőzéssel együtt fordul elő, és a hepatitisz B-fertőzést sokkal súlyosabbá teszi. A kábítószer-élvezőknek viszonylag nagy a kockázata a fertőződésre.
A hepatitisz E vírus alkalmanként a hepatitisz A vírus által okozott járványokhoz hasonló fertőzéseket okoz. Mind a mai napig ilyen járványok csak az elmaradott országokban alakultak ki.
A heveny vírusos májgyulladás (akut vírushepatitisz) az öt hepatitisz vírus egyike által okozott fertőzés. A legtöbb esetben a gyulladás hirtelen kezdődik és néhány hét alatt lezajlik.
Az akut vírushepatitisz tünetei rendszerint hirtelen alakulnak ki. Betegségérzet, étvágytalanság, hányinger, hányás és gyakran láz alakul ki. Jellemző tünet, hogy a dohányos ember undorodik a cigarettától. Esetenként, különösen hepatitisz B fertőzésben ízületi fájdalmak és csalánkiütések (viszkető, vörös kiütések a bőrön) jelentkeznek.
Néhány nappal később a vizelet sötét színű lesz, és sárgaság alakulhat ki. A tünetek többsége jellemző módon ekkor elmúlik, és a beteg jobban érzi magát még abban az esetben is, amikor a sárgaság tovább fokozódik. Az epepangás (az epe áramlásának csökkenése vagy megszűnése, kolesztázis)A tünetei – az agyagszí-
▲ lásd az 561. oldalt
572
A máj és az epehólyag betegségei
nű széklet, a testszerte kialakuló viszketés – jelentkezhetnek. A sárgaság rendszerint 1-2 héten belül eléri a csúcsát, majd 2 4 hét alatt elhalványul.
Az akut vírushepatitiszt a beteg tünetei és a májfunkcióra vonatkozó vérvizsgálati leletek alapján diagnosztizálják. Az ilyen esetek körülbelül felében az orvos a májat nyomásérzékenynek és valamelyest nagyobbnak találja.
Az akut vírusos máj gyulladást meg kell különböztetni számos más állapottól, amelyek hasonló tüneteket okoznak. A betegség korai szakában az influenzaszerű tünetek egyéb vírusfertőzéseket utánozhatnak, például influenzát és a mononukleózis infekcióza fertőzést. Lázzal járó sárgaságot okozhat az alkoholos hepatitisz is, amely a rendszeresen alkoholt fogyasztókban alakul ki.A Az akut vírushepatitisz jellegzetes diagnózisát vérvizsgálatokkal lehet felállítani, ami kimutatja a vírus fehérjéit, vagy a hepatitiszvírusok ellen képződött ellenanyagokat.
A heveny vírusos májgyulladás az enyhe influenzaszerű betegségtől a halálos kimenetelű májelégtelenségig bármilyen formában jelentkezhet. Általában a hepatitisz B súlyosabb, mint a hepatitisz A, és esetenként végzetes is lehet, különösen idősekben. A hepatitisz C lefolyása eléggé kiszámíthatatlan: a heveny betegség rendszerint enyhe, de a máj működése átmeneti javulást követően ismételten romlik, mégpedig több hónapra.
Az akut vírusos hepatitiszes beteg rendszerint 4-8 hét alatt meggyógyul, még kezelés nélkül is. Csak kivételesen vagy egyáltalán nem fordul elő az, hogy a hepatitisz A krónikussá váljon. A hepatitisz B a fertőzöttek 5-10%-ában válik krónikussá, enyhe vagy kiteljesedett formában. A hepatitisz C válik a legnagyobb valószínűséggel (75%) krónikussá. Noha rendszerint enyhe vagy gyakran tünetmentes, a hepatitisz C mégis komoly problémát okoz, mert az érintett betegek körülbelül 20%-ában végül májzsugorodás alakul ki.
A heveny vírusos májgyulladásos beteg krónikus vírushordozóvá válhat. Hordozó állapotban a beteg tünetmentes, de fertőz. A hordozó állapot csak B és C típusú hepatitiszvírusokkal fordul elő, a hepatitisz A vírussal nem. A krónikus vírushordozóban végül is májrák alakulhat ki.
A szokatlanul súlyos heveny májgyulladás esetén a betegnek kórházi elhelyezésre van szüksége, de az esetek többségében kezelés nem szükséges. Az első néhány napot követően az étvágy rendszerint visszatér, és a betegnek nem kell ágyban maradnia. Jelentős diétás megszorítás vagy a megszokott tevékenység korlátozása szükségtelen, akárcsak a vitaminok pótlása. A legtöbb beteg a sárgaság megszűnte után biztonsággal visszatérhet a munkába, még akkor is, ha a májfunkciós vizsgálatok eredményei még nem egészen normálisak.
A jó higiéné segít a hepatitisz A vírus terjedésének megelőzésében. Mivel hepatitisz A-ban szenvedő beteg a székletével fertőz, az egészségügyben dolgozóknak a székletmintákat különös óvatossággal kell kezelnie. Ugyanez igaz a vérmintákra, bármilyen fajta heveny májgyulladás esetén. Másrészt a fertőzött betegeket nem kell elkülöníteni – ez ugyanis csak kevéssé gátolja a hepatitisz A terjedését, és egyáltalán nem előzi meg a hepatitisz B- és C-fertőzés terjedését.
Az egészségügyi személyzet a vérátömlesztésből származó fertőzés esélyét azáltal csökkentheti, hogy kerüli a felesleges vérátömlesztést, hogy fizetett véradók helyett inkább önkéntesek vérét használják fel, és minden véradót megszűrnek hepatitisz B-re és C-re. A vérátömlesztések miatt létrejött hepatitisz B- és C-fer- tőzések száma jelentősen csökkent a szűrés bevezetése óta, bár teljesen nem szűnt meg.
A hepatitisz B elleni védőoltás a szervezet védekező rendszerét (immunrendszer) serkenti, és az oltottak többségét kellően védi. A dializált betegek, a májzsugorban szenvedők és a gyenge immunrendszerű személyek azonban a védőoltások után is gyengébb védelemre számíthatnak. A védőoltás különösen fontos azok számára, akik veszélyeztetettek a hepatitisz B-fertőzés szempontjából, noha nem véd, ha a fertőzés már kialakult. Ezen okoknál fogva a hepatitisz B ellen egyre inkább ajánlott a mindenkire kiterjedő, általános vakcináció.
A hepatitisz A elleni védőoltást azoknak adják, akiknél különösen nagy a kockázat a fertőződésre, például a világ olyan tájaira utazóknak, ahol a betegség széles körben elterjedt. A hepatitisz C, D és E ellen nem létezik védőoltás.
Ha valaki még nem kapott védőoltást, de fertőződhetett hepatitisszel, védelme érdekében egy ellenanyag-készítménnyel oltható (szérum immunglobulin). Az ellenanyag azonnali védelmet nyújt a vírusos
▲ lásd az 566. oldalt
Májgyulladás
573
májgyulladás ellen, de a védelem erőssége a különböző helyzetektől függően nagyban változik. Azok számára, akik kapcsolatba kerültek – akár csak egy véletlen tűszúrástól – a hepatitisz B vírussal fertőzött vérrel, a hepatitisz B immunglobulin nagyobb védelmet nyújt, mint a közönséges szérum immunglobulin. A hepatitisz B-vel fertőzött anyától születő csecsemőnek hepatitisz B immunglobulint és védőoltást is adnak. Ez a kombináció a krónikus hepatitisz B kialakulását e csecsemőkben megközelítőleg 70%-ban megelőzi.
Az idült májgyulladás (hepatitisz krónika) a máj legalább hat hónapig tartó gyulladása.
A krónikus májgyulladás, noha sokkal ritkább, mint a heveny, évekig, sőt évtizedekig is fennállhat. Rendszerint egészen enyhe fokú és teljesen tünetmentes, és nem jár jelentős máj károsodással. Néhány esetben azonban a folyamatos gyulladás mégis károsítja a májat, és végül is máj zsugorodáshoz és máj elégtelenséghez vezet.
A hepatitisz C vírus gyakori oka a krónikus hepatitisznek. Az akut hepatitisz C esetek körülbelül 75%-a válik krónikussá. A hepatitisz B vírus, néha a hepatitisz D vírussal együtt okozza az idült fertőzések kisebb hányadát. A hepatitisz A és E vírusok nem okoznak krónikus hepatitiszt. A gyógyszerek közül a metildopa, az izoniazid, a nitrofurantoin és feltehetőleg a paracetamol is okozhat krónikus májgyulladást, különösen amikor hosszú ideig szedik őket. A Wilson-kór, mely ritka, veleszületett betegség, a réz rendellenes felhalmozódásával jár. A Ez idült májgyulladást okozhat gyermekekben és fiatal felnőttekben.
Senki nem tudja pontosan, hogy ugyanaz a vírus vagy gyógyszer miért okoz krónikus hepatitiszt az egyik betegben, míg a másikban nem, és miért változó a betegség súlyossága. Az egyik lehetséges magyarázat az, hogy krónikus hepatitisz kialakulása esetén, az immunrendszer túlérzékeny módon reagált a vírusfertőzésre vagy a gyógyszerre.
Sok idült máj gyulladásos betegben nyilvánvaló ok nem mutatható ki. Egy részükben viszont az immunrendszer fokozott működése észlelehető, ami felelőssé tehető a krónikus gyulladásért. Ezt az állapotot autoimmun hepatitisznek nevezik, és ez sokkal gyakoribb nőkben, mint a férfiakban.
A krónikus hepatitiszes esetek körülbelül harmadrésze heveny vírusos májgyulladásos roham után alakul ki. A többi esetben azonban fokozatosan és egyértelmű megelőző betegség nélkül fejlődik ki.
Sok krónikus hepatitiszes betegnek egyáltalán nincs tünete. Ha van, akkor gyakori, hogy az illető betegnek érzi magát, étvágytalan és fáradékony. Néha még hőemelkedés és a has felső részén jelentkező kellemetlen érzés csatlakozik hozzá. Lehet, hogy sárgaság is kialakul, de nem mindig. Végül a krónikus májelégtelenség tünetei jelentkeznek. Ezek közé tartozik a lépnagyob- bodás, a póklábszerű értágulatok megjelenése a bőrön és a hasi folyadékgyülem. Autoimmun hepatitiszben további tünetek is kialakulhatnak, különösen fiatal nőkön. Ezek úgyszólván mindegyik szervrendszert érinthetik. Ide tartozhat az akne (pattanás), a havi vérzés (menstruációs ciklus) megszűnése, ízületi fájdalom, a tüdő kötőszövetes átalakulása, a pajzsmirigy és a vesék gyulladása valamint a vérszegénység.
Bár a tünetek és a májfunkciós vizsgálatok eredményei hasznos diagnosztikus információkat szolgáltatnak, a mikroszkópos vizsgálathoz a szövetmintavétel (biopszia)B elengedhetetlenül szükséges a végleges diagnózis felállításához. A májszövet mikroszkópos vizsgálata lehetővé teszi, hogy az orvos meghatározza a gyulladás súlyosságát és azt. hogy hegesedés vagy cirrózis kialakult-e. A biopszia a hepatitisz kiváltó okát is felfedheti.
Sok betegben évekig áll fenn krónikus májgyulladás, anélkül, hogy progresszív májkárosodás alakulna ki belőle. Másokban a betegség fokozatosan romlik. Amikor ez bekövetkezik, és a betegség hepatitisz fivagy C-fertőzés eredménye, egy vírusellenes szer, az alfa-interferon megállíthatja a gyulladást. A gyógyszer azonban drága, gyakoriak a mellékhatások, és a hepatitisz hajlamos a kiújulásra, ha a kezelésnek véget vetnek. Ezért ezt a gyógymódot csak válogatott esetekre tartják fent.
Az autoimmun hepatitiszt rendszerint kortikoszteroidokkal kezelik, néha azatioprinnel kombinálva. E gyógyszerek csökkentik a gyulladást, csillapítják a
▲ lásd a 662. oldalt
■ lásd az 560. oldalt
574
A máj és az epehólyag betegségei
tüneteket és javítják a hosszú távú túlélést. A hegesedés (flbrózis) a májban azonban fokozatosan tovább romlik. A kezelés félbeszakítása rendszerint kiújulás- hoz vezet, így a betegek többségének a gyógyszert meghatározatlan ideig kell szednie. Evek múlva az autoimmun hepatitiszes betegek körülbelül 50%-ában májzsugorodás, májelégtelenség vagy mindkettő kialakul.
Ha valamely gyógyszer gyanúsítható a hepatitisz kialakulásáért, annak szedését azonnal abba kell hagyni. Ennek hatására az idült máj gyulladás megszűnhet.
Tekintet nélkül a krónikus hepatitisz okára és fajtájára, minden szövődmény – például a hasüregi folyadékgyülem (hasvízkór, aszcitesz) A vagy az agyi működési zavar (enkefalopátia) ■- kezelést igényel.
A máj vérellátásának negyed részét a májverőéren (artéria hepatika) keresztül kapja, ami a szív felől érkezik. A vér háromnegyed része viszont a májkapu- gyűjtőéren (véna porté) keresztül jut a szervbe, mely a belek felől elfolyó vért szállítja. Ez a vér az emésztett táplálék alkotóelemeit hozza a májba, további feldolgozás céljából.
A vér a májat a májgyűjtőéren (véna hepatica) keresztül hagyja el. Ez a vér a májverőérből és a májka- pugyűjtőérből érkező vér keveréke. A véna hepatika a szervezet legnagyobb vénájába – az alsó fő gyűjtőérbe (véna káva inferior) – ömlik, ami ezután a szívbe ürül.
A májverőér (artéria hepatika) szolgáltatja a máj bizonyos részeinek, különösen a máj támasztószövetének és az epecsatomácskák falainak kizárólagos vérellátását. Az artériának vagy oldalágainak szűkülete, illetve elzáródása ezeken a területeken jelentős károsodást okoz. A vérellátást megszüntetheti sérülés, például lőtt seb vagy műtéti trauma, esetleg véralvadék. A véralvadékot általában a verőér falának gyulladása (arteritisz) vagy daganatellenes szer, illetve más mérgező vagy izgató anyagnak az artériába történt befecskendezése hozza létre.
A lásd az 564. oldalt
E lásd az 564. oldalt
* lásd a 835. oldalt
Körülírt verőértágulat (aneurizma) szintén kialakulhat a májverőéren. Az aneurizmák a verőér falának gyenge pontján létrejött kidudorodások. Az artéria hepatikán aneurizma kialakulását általában fertőzés, érelmeszesedés, sérülés vagy a verőerek csomós gyulladása (poliarteritisz nodóza) okozza. Egy ilyen körülírt verőértágulat nyomhatja a szomszédos epevezetéket, beszűkítheti vagy el is zárhatja azt, és a májból történő epeelfolyás akadályozása miatt sárgaságot okozhat. Ezeknek az aneurizmáknak legalább háromnegyed része megreped, ami gyakran jelentős vérzést okoz. Az elváltozás a májverőérbe vezetett katéteren keresztül beadott, elzáródást okozó, izgató anyag befecskendezésével kezelhető. Ha ez a beavatkozás (embolizáció- nak nevezik) sikertelen, műtétet végeznek az artéria helyreállítására.
A vénaelzáródási (veno-occlusiv) betegség a máj kicsiny gyüjtöereinek elzáródása.
A betegség bármely életkorban kialakulhat, de az 1-3 éves korú gyermekek különösen sérülékenyek, mert ereik kisebbek. Elzáródást okozhatnak gyógyszerek és egyéb, a májra ártalmas anyagok, mint például a Senecio-levelek (Jamaicában gyógytea készítésére használják), a dimetil-nitrózamin, az aflatoxin és a daganatellenes szerek, mint például az azatioprin. A sugárkezelés következtében szintén elzáródhatnak a kis vénák, és ugyanez következik be az átültetett máj kilökődése közben az ellenanyag-molekulák hatására is.*
A máj ereinek betegségei
575
A máj vérellátása
Rekeszizom
Alsó fő gyűjtőér
(véna káva inferior)
Májkapugyűjtőér (véna portáé) —
Májgyűjtöér (véna hepatika)
Máj
Mellkasi főverőér
(aorta toracika)
Hasi főverőér
(aorta abdominális)
Májverőér (artéria hepatika)
Az elzáródás pangást okoz a májban, ami a szerv vérellátásának csökkenésével jár, ami viszont károsítja a májsejteket.
A kis vénák elzáródása következtében a májban pang a vér, amitől a szerv nyomásérzékennyé válik. Folyadék szivároghat ki a duzzadt máj felszínéről, ami meggyűlhet a hasüregben, a hasvízkómak (aszcitesz)A nevezett állapotot hozva létre. A vértolulás a májban emeli a nyomást a portális vénában (ezt az állapotot nevezik portális hipertóniának)® és ágaiban. Ez a magasabb vérnyomás a nyelőcső vénáinak kitágulásához vezet (nyelőcső visszeresség, özofágusz varikozitás), amelyek megrepedhetnek és vérezhetnek.
Jellemző, hogy az elzáródás gyorsan megszűnik, és a beteg kezeléssel vagy anélkül meggyógyul. A betegek egy része azonban májelégtelenségben* * * meghal. Másoknál a portális vénában a nyomás emelkedett marad. és a kialakuló károsodás májzsugorodáshoz® vezet. Az egyetlen tennivaló az elzáródást okozó anyag
vagy gyógyszer szedésének az abbahagyása. A betegség lefolyása a károsodás kiterjedésétől függ, és attól, hogy az ismételten kialakul-e, vagy sem. A krónikus kimenetel gyakoribb, különösen akkor, ha az elzáródást a mérgező alkaloidát tartalmazó gyógytea fogyasztása okozta.
A Budd-Chiari-szindróma ritka kórkép, amit rendszerint egy vérrög okoz, ami részben vagy teljesen elzárja a májból kivezető nagy vénákat.
▲ lásd az 564. oldalt
■ lásd az 563. oldalt
* lásd az 565. oldalt
• lásd az 567. oldalt
576
A máj és az epehólyag betegségei
A Budd-Chiari-szindróma oka általában ismeretlen. Néha a beteg véralvadási készsége fokozott, például terhességben vagy sarlósejtes vérszegénységben. Ritka esetben, a vénák valójában nem elzáródnak, hanem születési rendellenesség következtében hiányoznak. A Budd-Chiari-szindrómás betegeknek kevesebb, mint harmadrésze él tovább egy évnél hatékony kezelés nélkül.
A Budd-Chiari-szindróma tünetei hirtelen is kialakulhatnak és igen hevesek lehetnek, de rendszerint fokozatosan kezdődnek. A máj a pangó vértől megduzzad és érzékennyé válik. A duzzadt máj felszínéről folyadék szivárog a hasüregbe. Hasi fájdalom és enyhe sárgaság jelentkezhet. A máj pangása emeli a portálisA nyomást, bár annak következményei, mint a tágult nye- lőcsővisszerekből induló vérzés hetekig, vagy akár hónapokig sem alakul ki.
Pár hónap múlva sárgaság, láz és a májelégtelenség egyéb tünetei jelenhetnek meg. Néha a véralvadékok olyan nagyra nőnek meg, hogy a szívbe belépő legnagyobb véna (véna káva inferior) alsó szakaszát elzárhatják. Ez az elzáródás az alsó végtagok és a hasfal jelentős duzzanatát okozhatja.
A jellegzetes tünetek rávezetnek a diagnózisra. A vénák kontrasztanyag befecskendezését követő röntgenvizsgálata felfedheti az elzáródás pontos helyét. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) szintén segíthet a kórkép felismerésében. A májból tű segítségével eltávolított szövetdarab (májbiopszia) mikroszkópos vizsgálata és az ultrahangvizsgálat segít megkülönböztetni a Budd-Chiari-szindrómát a hasonló betegségektől.
Ha a vénák csak beszűkültek, de nem záródtak el, véralvadásgátló gyógyszerek (antikoagulánsok) vagy a vérrögöt -feloldó szerek (trombolítikumok) alkalmazhatók. Néhány esetben műtét végezhető, melynek során – a máj megkerülésével – összeköttetést létesítenek
▲ lásd az 563. oldalt
■ lásd az 1158. oldalt
a portális véna és az alsó fő gyűjtőér között, így tehermentesítve a portális vénát. A leghatékonyabb kezelés a máj átültetés.
A portális véna trombózisa egy vérrög kialakulása az érben.
Az elzáródást májzsugorodás, máj-, hasnyálmirigyvagy gyomorrák okozhatja. Előidézheti az epeutak gyulladása (kolangitisz), a hasnyálmirigy gyulladása (pankreatitisz) vagy májtályog. Újszülöttekben a portális véna trombózisát a köldök fertőződése eredményezheti. Kialakulhat terhes nőknél, különösen azoknál, akiknél a magas vérnyomással, fehérjevize- léssel, vizenyővel (ödéma), görcsökkel és ritkán kómával jellemezhető betegség (eklampszia) jelentkezik.B
A portális véna trombózisa kialakulhat még bármilyen állapotban, ami gátolja a véráramlást az érben, mint például a Budd-Chiari-szindrómában, idült szívelégtelenségben, vagy az idült, a szívet szorító szívburokgyulladásban (krónikus konstriktív perikarditisz). A vér kórosan fokozott alvadékonysága is a kórkép kialakulásához vezethet. A betegség okát gyakran nem sikerül kideríteni.
Mivel a májkapugyűjtőér biztosítja a máj vérellátásának háromnegyed részét, részleges vagy teljes elzáródása a májsejtek károsodásával jár, attól függően, hogy hol található a vérrög, milyen nagy és milyen gyorsan alakul ki. Az elzáródás fokozza a vérnyomást a portális vénában és ágaiban. A nyelőcső visszerei kitágulnak. Az első tünet a portális véna trombózisa után ezért gyakran a nyelőcső alsó részén kialakult visszértágulatokból (varikozitás özofágei) induló vérzés. A vérzés a vér felköhögéséhez vagy hányásához vezet. Jellemző, hogy a lép megnagyobbodik, különösen gyermekek esetén. Az orvos ilyenkor tapintja a nagyobb lépet, ami nyomásérzékeny lehet.
A portális véna trombózisos betegek körülbelül egy- harmadában az elzáródás lassan alakul ki, ami lehetővé teszi, hogy más vérerek (megkerülő, kollaterális hálózat) jöjjenek létre az elzáródás körül, míg a májkapugyűjtőér végül is újra megnyílik. Ez utóbbi ellenére a portális vénában kialakult magas vérnyomás továbbra is fennmaradhat.
A máj daganatai
577
Ha a beteg a portális vénájában emelkedett a nyomás (portális hipertónia), és a máj szövetminta mikroszkópos vizsgálata normális sejteket mutat, akkor valószínű, hogy az állapotért a portális véna trombózisa a felelős. Ultrahang és számitógépes rétegvizsgálat (CT) kimutathatja az elzáródást. A diagnózist érfestéssel (angiográfia) – egy olyan röntgenvizsgálat, amikor a vénákat kirajzoló kontrasztanyagot fecskendeznek be a májkapugyűjtőérbe – lehet megerősíteni.
A kezelés a portális vénában lévő nyomás csökkentésére és a nyelőcső tágult visszereiből eredő vérzés megelőzésére irányul. Az orvos először megpróbálhatja a tágult vénákat egy gumigyűrű felhelyezésével elzárni. Megkísérelheti továbbá egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, sebészi műszerekkel felszerelt eszközön (endoszkóp) keresztül vegyszerrel beinjekciózni. Műtétre lehet szükség, hogy kapcsolatot (sönt) hozzanak létre a májkapugyűjtőér és az alsó fő gyűjtőér (véna káva inferior) között, olyan véráramlást kialakítva ezzel, ami elkerüli a májat, és csökkenti a nyomást a portális vénában. A műtét azonban fokozza a májbetegség következtében kialakuló agyi működési zavar (hepatikus enkefalopátia) kockázatát.A
Az erek egyéb betegségek
következtében kialakuló
rendellenességei
A súlyos szívelégtelenség következtében megnövekedhet a nyomás a májból elvezető erekben. Ez a fokozott nyomás májkárosodáshoz vezethet. A szívelégtelenség gyógyítása gyakran a máj normális működését is helyreállítja.
A sarlósejtes vérszegénységben rendellenes alakú vörösvértestek zárják el a májban lévő vérereket, és így májkárosodást okoznak.
A veleszületett vérzéses értágulatok (teleangiecta- zia hereditária hemorrágika, Rendu-Osler -Weber- kór)B öröklődő kórkép, amely érintheti a májat is. Ha a máj is beteg, akkor kis területeken rendellenesen tág erek (teleangiektázia) alakulnak ki a szervben. Ezek a kóros erek rövidre zárják (sönt) a verőereket és a gyűjtőereket. Ez komoly szívelégtelenséghez vezethet, ami a máj további károsodását és megnagyobbodását okozhatja. A söntökön átfolyó vér folyamatos dübörgő zajt okoz, ami a sztetoszkópon (hallgató) keresztül hallható. A máj egyes részein hegesedések (cirrózis és flbrózis) és jóindulatú erekből álló daganatok (hem- angioma) alakulnak ki.
A máj daganatai lehetnek jóindulatúak (benignus) és rosszindulatúak (malignus). A rosszindulatú daganatok keletkezhetnek a májban, vagy ráterjedhetnek a májra a szervezet egyéb részeiről (áttét, metasztázis). A májban képződött daganatokat elsődleges májtumoroknak, a szervezet más részéről származókat áttétes daganatoknak nevezik. A májrákok túlnyomó többsége áttéti daganat.
A jóindulatú májtumorok viszonylag gyakoriak, de rendszerint nem okoznak tüneteket. Többségüket szűrővizsgálatok alkalmával – például ultrahang, számítógépes rétegvizsgálat (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) véletlenül fedezik fel. Ezeknek a daganatoknak egy része azonban májnagyobbodást vagy hasüregbe terjedő vérzést okozhat. A máj működése rendszerint normális, így a vérvizsgálatok normális vagy enyhén emelkedett májenzim szinteket mutathatnak.
A májsejtből kiinduló
jóindulatú daganat
A májsejtből kiinduló jóindulatú daganat (adenóma hepatocelluláre) gyakori májtumor.
A hepatocelluláris adenómák főleg a termékeny korban lévő nőkön jelennek meg, mert a fogamzásgátló tabletták feltehetőleg fokozzák a daganat kockázatát. Ezek a tumorok rendszerint tünetmentesek, ezért többségük nem kerül felismerésre. Ritkán az adenóma hir-
▲ lásd az 564. oldalt
■ lásd a 754. oldalt
578
A máj és az epehólyag betegségei
télén megrepedhet és a hasüreg felé vérezhet, ami azonnali műtéti beavatkozást kíván. A fogamzásgátlók okozta adenómák a gyógyszer szedésének abbahagyását követően gyakran visszafejlődhetnek. Igen-igen ritka esetekben az adenómából rosszindulatú daganat alakulhat ki.
A máj éreredetű daganatát (hemangioma) rendellenes vérerek tömege alkotja.
Becslések szerint a felnőttek 1-5%-ában áll fenn kicsiny hemangioma a májban, mely tünetmentes. Ezek a daganatok rendszerint csak akkor kerülnek felismerésre, amikor ultrahang- vagy CT-vizsgálat történik. Kezelésre nincs szükség. Csecsemőkben a nagy hemangio- mák esetenként okozhatnak tüneteket, például az általános véralvadási zavart és szívelégtelenséget, melyek segíthetik a felismerésüket. Ilyenkor műtét szükséges.
A májsejtrák (karcinóma hepatocelluláre) a májsejtek- böl kiinduló rosszindulatú daganat.
A hepatocelluláris karcinóma a leggyakoribb májból kiinduló rákos daganat (elsődleges májrák). Afrika és Délkelet-Ázsia bizonyos területein a májsejtrák még a máj áttéri daganatainál is gyakoribb, és jelentős haláloki tényezőként szerepel. Ezeken a területeken gyakori az idült fertőzés a B típusú májgyulladást okozó vírussal, ami a májrákok kialakulásának kockázatát több mint százszorosára emeli. A C típusú vírussal történt idült hepatitisz is fokozza a májsejtrák kockázatát. Végül, bizonyos rákkeltő (karcinogén) anyagok is hepatocelluláris karcinómát idéznek elő. A szubtrópusi területeken, ahol a daganat gyakori, az étel gyakran az afla- toxinnak nevezett karcinogénnel szennyezett, melyet bizonyos fajta gombák termelnek.
Észak-Amerikában, Európában és a világ más területein, ahol a májsejtrák ritkább, a betegek többsége alkoholista, régóta fennálló májzsugorodással (cirrózis). A májzsugorodás többi fajtája is járhat májrákkal, de az ismeretlen eredetű epeúthegesedés következtében kialakuló májzsugorodás (primer biliáris cirrózis) esetén ennek kockázata kisebb.
A májsejtrák egyik ritka fajtája az ún. kötőszöveti lemezes rák (fibrolamelláris karcinóma), mely rend
szerint a viszonylag fiatal felnőtteket érinti. Ezt nem előzi meg májzsugorodás, B vagy C típusú májgyulladás, sem másmilyen ismert kockázati tényező.
A májsejtrák első tünetei rendszerint a hasi fájdalom, a fogyás és nagy, tapintható szövetszaporulat a felhas jobb oldalán. Előfordulhat, hogy ha a betegnek már hosszú ideje fennálló májzsugorodása volt, váratlanul sokkal betegebbnek érzi magát. A láz gyakori. Esetenként az első tünet a heveny hasi fájdalom és a sokk, amit a daganat megrepedése vagy bevérzése okoz.
A májsejtrákos betegeknél a vér alfa-fótoprotein szintje az esetek nagy részében emelkedett.A A vérvizsgálat kapcsán olykor alacsony vércukorszintre, vagy emelkedett kalcium- vagy vérzsírszintre, illetve magasabb vörösvértestszámra derülhet fény.
Először a tünetek nem sok támpontot nyújtanak a diagnózis felállításához. Ha azonban a máj eléggé megnövekszik ahhoz, hogy tapinthatóvá váljon, az orvos már gyaníthatja a diagnózist, különösen akkor, ha már hosszú ideje fennállt a májzsugorodás. Az orvos esetenként áramló hangot (májzörej) és dörzszörejt hallhat a máj felett a sztetoszkópjával.
A hasi ultrahang és CT néha kimutatja a még tünetmentes daganatokat. Néhány országban, mint például Japánban, ahol a májgyulladás B vírusa gyakori, a fertőzött egyéneket ultrahangvizsgálattal szűrik a májsejt- rákra. A máj érfestésével (a máj artériába sugárfogó kontrasztanyagot fecskendeznek, majd röntgenfelvételt készítenek, angiográfia) felfedezhető a májsejtrák. A máj érfestése különösen hasznos a daganat műtéti eltávolítása előtt, mert megmutatja a sebésznek a máj ereinek pontos elhelyezkedését.
A májbiopszia, melynek során apró szövetmintát távolítanak el egy tű segítségével mikroszkópos vizsgálat céljára,■ megerősítheti a diagnózist. A májbiopszia során bekövetkező vérzés vagy egyéb sérülés kockázata általában kicsi.
Általában a májsejtrákos betegek kórjóslata rossz, mert a daganat túl későn kerül felismerésre. Kis daganat műtéti eltávolítását követően azonban a beteg állapota tartósan nagyon jó lehet.
Az epeútrák (kolangiokarcinóma) a májban lévő epecsatomácskákból vagy az epeutakat bélelő hámból kiinduló rosszindulatú daganat. Távol-Keleten, ahol
A lásd az 558. oldalon lévő táblázatot
■ lásd az 560. oldalt
A máj daganatai
579
gyakori a májmétely, az élősködő fertőzés részben felelős lehet ennek a ráknak a kialakulásáért. Hosszú ideje fennálló kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) és hegesedő epeútgyulladás (szklerotizáló kolangitisz) fennállása esetén néha kolangiokarcinóma fejlődik ki.
A hepatoblasztoma a csecsemőkori gyakoribb daganatok egyike. Esetenként nagyobb gyermekekben is megjelenik, és egy gonadotropinnak nevezett hormont termelhet, ami korai nemi érést okozhat. A A hepato- blasztomát rendszerint az általánosan romló egészségi állapot és a has jobb felső részében tapintható szövetszaporulat miatt fedezik fel.
Az angioszarkóma ritka, a máj vérereiből kiinduló rosszindulatú daganat. Angioszarkómát okozhat az egyes munkahelyeken használt vinil-klorid.
A kolangiokarcinómákat, a hepatoblasztomákat és az angioszarkómákat csak májbiopsziával, a májszövet egy darabkájának tűvel történő eltávolításával, és annak mikroszkópos vizsgálatával lehet diagnosztizálni.■ A kezelés eredménye rendszerint szerény, és a betegek többsége a daganat felfedezésétől számított néhány hónapon belül meghal. Ha azonban a tumort viszonylag korán sikerült felismerni és műtéttel eltávolítani, remény kínálkozik a hosszú távú túlélésre.
A máj áttétes daganatai (metasztázis) rosszindulatú folyamatok, melyek a szervezet más részéről terjedtek át a májra.
A máj áttétei leggyakrabban a tüdőből, az emlőből, a vastagbélből, a hasnyálmirigyből és a gyomorból erednek. A fehérvérsejtrák (leukémia) és az egyéb vérképzőszervi rosszindulatú daganatok, mint pl. a nyirokdaganatok (limfómák) is beszűrhetik a májat. Néha a májáttét az első jele annak, hogy a betegnek rákos daganata van.
Gyakori, hogy az első tünet a fogyás és a rossz étvágy. Jellemző, hogy a máj megnagyobbodik, kemény és nyomásérzékenység lesz. Láz jelentkezhet. Esetenként a lép is megnő, különösen akkor, ha a daganat a hasnyálmirigyből ered. A hasfal feszülhet a hasüregben felszaporodó folyadéktól. Ezt az állapotot hasvízkór- nak (aszcitesz) nevezik.* * * Először nincs vagy csak kisfoké a sárgaság, míg a daganat nem szűri be és záija el az epeutakat. Néhány héttel a beteg halála előtt a sárgaság folyamatosan súlyosbodik. A beteg zavarttá és aluszékonnyá is válhat, ahogy a méreganyagok felsza
porodnak az agyban. Ezt az állapotot májeredetű agyi működési zavarnak (hepatikus enkefalopátia) nevezik.®
A betegség késői szakaszában az orvos a máj áttéteket egészen könnyen felismerheti, de a korai állapotokban a diagnosztizálás sokkal nehezebb. A májultrahang, a CT és a mágneses rezonancia vizsgálata (MRI) felfedheti a daganatot, de a kis tumort nem mindig képesek kimutatni vagy megkülönböztetni a májzsugorodástól, illetve egyéb betegségektől. Gyakran jár a máj működészavarával, amely vérvizsgálatokkal mutatható ki.
A májbiopszia, melynek során egy tű segítségével máj szövet darabot távolítanak el mikroszkópos vizsgálat céljára, csak az esetek 75%-ában biztosítja a diagnózist. Hogy nagyobb esélye legyen a daganatos szövetminta vételének, a biopsziás tűt ultrahang segítségével lehet irányítani. Lehetőség van arra is, hogy a szövetmintát úgy vegyék, hogy közben az orvos a beteg máját a hasfalon keresztül a hasüregbe vezetett, száloptikás, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközön keresztül nézi (hasüregi tükrözés, laparoszkópia).
A fehérvérűség diagnózisa legtöbbször a vér és a csontvelő vizsgálatán alapszik. Májbiopsziára általában nincs is szükség.
A rosszindulatú daganat fajtájától függően a daganatellenes szerek időlegesen megkisebbíthetik a tumort, meghosszabbíthatják a beteg életét, de nem gyógyítják meg a betegséget. A daganatellenes szereket befecskendezhetik a máj verőérbe is, ami magas gyógyszer-koncentrációt biztosit a májban, közvetlenül a ráksejtek környezetében. Ez a módszer valószínűleg jobban csökkenti a daganat méretét és kevesebb mellékhatást okoz, de nem bizonyított, hogy javítaná a túlélést. A máj sugárkezelése néha csökkenti a súlyos fájdalmakat, de jótékony hatása ezen kívül csekély.
Ha csak egyetlen áttéti daganat van a májban, a sebész eltávolíthatja azt, különösen akkor, ha a rák a bélrendszerből indult ki. E beavatkozást azonban nem minden szakember szerint érdemes elvégezni. Kiterjedt rákos betegség esetén az orvosok csak a tüneteket enyhítik.
▲ lásd az 1257. oldalt
■ lásd az 560. oldalt
* lásd az 564. oldalt
• lásd az 564. oldalt
580
Az epehólyag egy kicsiny, körte alakú szerv, ami a máj alatt helyezkedik el. Az epehólyag addig raktározza az epét, a máj által termelt zöldes-sárga emésztőnedvet, amíg szükség nem lesz rá az emésztőrendszerben. Az epe epesókat, elektrolitokat, bilirubint, koleszterint és más zsírokat (lipid) tartalmaz. Fokozza a zsíros ételekben található koleszterin, zsírok és vitaminok vízoldékonyságát, elősegítve azok felszívódását a szervezetbe. Az epesók víz és egyéb sók kiválasztására serkentik a vastagbelet, ami könnyebbé teszi a béltartalom mozgását és a szervezetből történő kiürülését. A bilirubin, az elöregedett vörösvértestek lebomlásának mellékterméke, az epébe választódik ki. A máj által feldolgozott gyógyszerek vég- és melléktermékei szintén az epébe kerülnek.
Az epe a máj belsejében lévő keskeny gyűjtőcsatornákon keresztül a jobb és bal oldali májvezetékbe (duktusz hepatikusz propria), majd innen a nagyobb, közös májvezetékbe (duktusz hepatikusz kommunisz) ömlik. A Az étkezések között termelődött epe mennyiségének körülbelül fele a közös epevezetéken (duktusz koledochus) keresztül közvetlenül a vékonybélbe kerül. A másik fele a közös epevezetékből elterelődik az epehólyag-vezetéken (duktusz cisztikusz) keresztül az epehólyagba, ahol az epe elraktározódik. Itt az epében található víz legalább 90%-a felszívódik a véráramba. Ami bent marad az epehólyagban, az epesók, epezsírok és nátrium tömény oldata.
Amikor az étel bekerül a vékonybélbe, a hormonális és idegi ingerületek sorozata kiváltja az epehólyag ösz- szehúzódását és az Oddi-féle záróizom megnyílását. Az epe ezt követően a vékonybélbe áramlik, ahol ösz- szekeveredik a táplálékkal, és megkezdi emésztő működését.
Az epehólyagban tárolt epesók jelentős része bekerül a vékonybélbe, majd körülbelül 90%-a a vékonybél alsó szakaszának falán keresztül visszaszívódik a vérkeringésbe. A máj ezután újra kivonja a vérből, és megint kiválasztja őket az epébe. Az epesók a szervezetben ezt a körforgalmat naponta 10-12 alkalommal bejárják. Az epesók kis része minden alkalommal eléri
a vastagbelet, ahol a baktériumok lebontják őket. Az epesók csekély hányada felszívódik a vastagbélből, a többi a széklettel együtt kiürül.
Az epekövek összetapadt kristályok az epehólyagban (koleciszta) vagy az epeutakban. Amikor az epekövek az epehólyagban vannak, azt epehólyag-kövességnek (kolelitiázis vagy kolecisztolitiázis> amikor az epevezetékben vannak, azt epevezeték-kövességnek (koledo- cholitiázis) nevezik.
Az epekövesség gyakoribb a nőknél és bizonyos népcsoportoknál, például az amerikai bennszülötteknél. Az epekőképződés rizikótényezői a magas életkor, az elhízás, a nyugati típusú étrend és a genetikai hajlam. Az Egyesült Államokban a 65 évnél idősebb emberek 20%-ának van epeköve, de többségüknél ez soha nem okoz problémát. Minden évben több mint félmillió embernek távolítják el műtéttel az epehólyagját – többségüknek azért, mert az epekövek panaszt okoznak.
Az epekövek fő alkotórésze a koleszterin, noha kis részben kalciumsókat is tartalmaznak. Az epében nagy mennyiségű koleszterint található, ami rendszerint oldott állapotban van. Amikor az epe túltelítetté válik, a koleszterin nem képes tovább oldatban maradni, és kicsapódik.
Az epekövek többsége az epehólyagban képződik. Az epevezetékben lévő epekövek jelentős része az epehólyagból kerül oda. Epekövek kialakulhatnak az epevezetékben is, amikor az epe az epeút kóros beszűkülése miatt pang. A epehólyag eltávolítását követően is képződhetnek ott kövek.
Az epeúti epekövek súlyos, akár életveszélyes fertőzésekhez vezethetnek az epeutakban (epeútgyulladás, kolangitisz), a hasnyálmirigyben (hasnyálmirigy-gyulladás, pankreatitisz) és a májban. Amikor az epeutak rendszere elzáródik, a baktériumok eláraszthatják azt, és gyorsan teijedő fertőzést idézhetnek elő bennük. A kórokozók bekerülhetnek a véráramba is, és fertőzést okozhatnak a szervezet bármely pontján.
A legtöbb epekő hosszú időn át tünetmentes, vagy akár soha sem okoz panaszt, különösen akkor, ha bent
▲ lásd az 556. oldalon lévő ábrát
Az epehólyag betegségei
581
marad az epehólyagban. Ritkán azonban a nagy epekövek fokozatosan elpusztíthatják az epehólyag falát, és bekerülhetnek a vékony vagy a vastagbélbe, ahol bélelzáródást okozhatnak, amit epekőileusznak neveznek. Sokkal jellegzetesebb, hogy az epekövek az epehólyagból az epevezetéken keresztül távoznak. A vezetéken át akár tünetmentesen is bekerülhetnek a vékonybélbe, vagy bent maradhatnak a közös epevezetékben anélkül, hogy az epe elfolyását akadályoznák. Azonban az is lehet, hogy panaszokat okoznak.
Amikor az epekövek részlegesen vagy átmenetileg elzárják az epevezetéket, a beteg fájdalmat érez. A fájdalom elmúlik és visszatér, a jellege görcsös, amit kó- likának hívnak. Jellemző a fájdalomra, hogy lassan erősödve éri el a csúcsát, és fokozatosan szűnik meg. A fájdalom lehet éles és időszakos, általában néhány órán át tart. Helye változó, leggyakrabban a felhas jobb oldalán jelentkezik, ami nyomásérzékeny lehet. A fájdalom a jobb lapockába sugározhat. A betegnek gyakran hányingere van és hány. Ha az epevezeték elzáródása fertőzéssel jár együtt, a betegnek láza van, hidegrázással és sárgasággal. Az elzáródás rendszerint átmeneti, és nem jár fertőzéssel. Előfordul, hogy a vezeték elzáródása okozta fájdalmat nem lehet megkülönböztetni az epehólyag elzáródásától.
Az epehólyag-vezeték tartós elzáródása az epehólyag gyulladásával jár (ezt az állapotot akut kolecisztitisznek nevezik). A Azok az epekövek, amelyek a hasnyálmirigy-vezetéket zárják el, a hasnyálmirigy gyulladását okozzák (pankreatitisz), fájdalommal, sárgasággal és esetleg fertőzéssel. Néha az időszakos fájdalom az epehólyag eltávolítását követően is visszatér. Ilyen fájdalmat a közös epevezetékben lévő kövek okozhatnak.
A zsíros ételek emésztési zavaráért gyakran, de tévesen, az epeköveket teszik felelőssé. Annak a betegnek, aki büfög, felpuffad, teltségérzése, valamint hányingere van, éppen akkora a valószínűsége, hogy fekélybetegsége vagy emésztési zavara van, mint az, hogy epeköve. A zsíros ételek elfogyasztását követően jelentkező jobb felhasi fájdalom származhat epekövességtől. De az étkezés utáni emésztési zavar gyakori, és csak ritkán utal epekövekre.
Az ultrahangvizsgálat a legjobb módszer az epehólyagban lévő epekövek kimutatására. Erre az epehólyag röntgenvizsgálata (kolecisztográfia) szintén alkalmas. A megivott és a vékonybélből felszívódott kontrasztanyagot a máj kiválasztja az epébe, ami az epehólyagban raktározódik el. Az elvégzett röntgenvizsgálat kimutatja a
Az epehólyag ritka betegségei
A koleszterin az epehólyagot bélelő nyálkahártyában is lerakodhat. Ez a lerakódás apró sárga szemcsékként jelenik meg, ami feltűnő a vörös színű háttérben (ezt az állapotot eperepehólyagnak nevezik). Végül jóindulatú nö- vedék (polip) alakulhat ki az epehólyag belsejében. A betegség esetenként fájdalmat okozhat, és az epehólyagot műtéttel el kell távolítani.
Az epehólyag divertikulózisa az epehólyag nyálkahártyájának apró, kesztyűujjszerű kiboltosulása, ami a beteg életkorának előrehaladtával alakul ki. A divertikulózis gyulladást okozhat, ami az epehólyag műtéti eltávolítását teszi szükségessé.
kontrasztanyag útját. Ha az epehólyag nem működik, a kontrasztanyag nem jelenik meg benne. A kontrasztanyag a működő epehólyagban az epekövek körvonalait rajzolja ki. Az ultrahangot és az epehólyag röntgenvizsgálatát együttesen alkalmazva az orvos az epehólyagkövek 98%-át képes kimutatni. Azonban a vizsgálatok néhány esetben álpozitív eredményt adhatnak akkor is, ha a vizsgált személynek nincsenek epekövei.
Ha a betegnek hasi fájdalma, sárgasága, hidegrázása és láza van, az epeúti kő valószínűsége igen nagy. A vérvizsgálatok eredményei rendszerint kóros máj funkciós értékeket jeleznek, amelyek az epevezeték elzáródására utalnak. Különböző vizsgálatok kiegészítő információkat nyújthatnak, amelyeket a biztos diagnózis érdekében el kell végezni. Ezek közé tartozik az ultrahangvizsgálat, a számítógépes rétegfelvétel (CT) és különböző kontrasztanyaggal végzett röntgenvizsgálatok, amelyek az epeutak ábrázolására alkalmasak. ■ Az ultrahang és a CT megmutatja, hogy az epeutak tágul- tak-e, de az epeutak akkor is el lehetnek záródva, ha nem tágabbak. A röntgenvizsgálatok segítik az elzáródás felismerését, és ha kialakult, akkor annak tisztázását, hogy tényleg epekő okozza-e.
A lásd az 582. oldalt
■ lásd a 559. oldalon lévő ábrát
582
A máj és az epehólyag betegségei
Az, hogy melyik képalkotó vizsgálatot végzik el, az az adott helyzettől függ. Ha a diagnózis majdnem biztos, sok orvos a röntgenvizsgálatok egyikét csinálja meg a műtét előtt. Ha a kórkép bizonytalan, először ultrahangvizsgálat történik.
Kezelés
A legtöbb embernél a „néma” (tüneteket nem okozó) epehólyagkövek nem igényelnek kezelést. Időszakosan jelentkező fájdalom esetén meg kell próbálni a zsíros ételek fogyasztását kerülni, vagy csökkenteni. Ez segíthet megelőzni a fájdalmas rohamokat vagy csökkenteni azok számát.
Epekövek az epehólyagban
Ha az epehólyagban lévő epekövek az étrendi változások ellenére is visszatérő fájdalmas rohamokat okoznak, az epehólyag műtéti eltávolítása (kolecisztek- tómia) javasolt. Ez nem vezet táplálkozási hiányállapothoz, és diétás megszorítások sem szükségesek a műtétet követően. Ezer műtétre megközelítőleg 1-5 haláleset jut. Az epehólyag-eltávolítás alkalmával az orvos azt is megvizsgálhatja, hogy az epeutakban van- e epekő.
A laparoszkópos kolecisztektómiát 1990-ben mutatták be, és elképesztően rövid idő alatt forradalmasította a műtéti gyakorlatot. Jelenleg már az epeműtétek körülbelül 90%-át ezen a módon végzik. A laparoszkópos műtét során az epehólyagot a hasfalon ejtett apró sebeken át bevezetett csöveken keresztül távolítják el. Az egész beavatkozást egy kamera (laparoszkóp) segíti, amit egy nyíláson keresztül szintén a hasüregbe vezetnek be. A műtétet követően kevesebb a beteg fájdalma, lerövidül a kórházi ápolás ideje, és csökken a betegszabadság is.
További eljárásokat is bevezettek az epekövek felszámolására az elmúlt évtizedben. Közéjük tartozik az epekövek feloldása metil-tert-butil-éterrel, és a kövek ultrahangos zúzása (litotripszia). Korábbi kezelést jelent az epekövek feloldásának krónikus epesav terápiája (kenodiol és urzodeoxikolsav).
Epekövek az epeutakban
Az epeúti kövek komoly problémákat okozhatnak. Ezeket vagy hasi műtéttel, vagy az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfiának (ERCP) neve
zett eljárással lehet eltávolítani. Az ERCP során egy hajlékony, képalkotásra alkalmas (száloptikás), sebészi műszerekkel felszerelt eszközt (endoszkóp) vezetnek szájon, a nyelőcsőn és a gyomron keresztül a nyombél- be.A Az Oddi-féle záróizmon bevezetett csövecskén át sugárfogó kontrasztanyagot fecskendeznek az epevezetékbe. A záróizom átmetszésnek (szfinkterotómia) nevezett beavatkozással kellőképpen kitágítják az izomgyűrűt ahhoz, hogy az epeutak elzáródását okozó epekő keresztüljuthasson rajta a vékonybélbe. Az ERCP és a záróizommetszés az esetek 90%-ában sikeres. Ezer betegből kevesebb mint 4 hal meg és 100-ból 3-7 esetben alakul ki szövődmény, ami ezeket a beavatkozásokat a hasi műtétnél biztonságosabb választási lehetőséggé teszi. A korai szövődmények közé a vérzés, a hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz) és az epeutak kilyukadása vagy fertőzése tartozik. A betegek 2-6%-ánál az epevezeték ismét beszűkül, és az epekövek ismét felbukkannak. Az epehólyagban lévő epeköveket ERCP-vel nem lehet eltávolítani.
Rendszerint az ERCP a legjobb beavatkozás azoknál az idős embereknél, akiknek epevezeték-kövessé- gük van, és az epehólyagjukat korábban már eltávolították. Ezeknél a betegeknél a beavatkozás sikere a hasi műtétéhez hasonló. A legtöbb idős embernél, akinek soha nem volt panasza az epehólyagjával, az epehólyag-problémák elvégzése szükségtelen, mert csak körülbelül 5%-uknál ismétlődnek újra az epeúti kövesség tünetei.
A 60 évnél fiatalabbaknál epeúti vagy epehólyagproblémák esetén rendszerint az epehólyagot választott időben távolitják el, miután ERCP-t és záróizommetszést végeztek. Máskülönben esélyük van rá, hogy a következő években heveny epehólyag-gyulladásuk alakul ki. A kövek többsége eltávolítható az epevezetékből az ERCP alatt. Ha epekövek maradnak az epevezetékben, azok gyakran utólag távoznak az átmetszett záróizmon keresztül. A műtét közben az epevezetékben maradt epekő is eltávolítható az endoszkóp segítségével, mielőtt a műtét során az epeútba helyezett csövet kivennék.
A heveny epehólyag-gyulladás (kolecisztitis akuta) az epehólyag falának gyulladása, amit rendszerint az epehólyag-vezetékben rekedt kő okoz. Hirtelen kialakuló, igen erős fájdalommal jár.
A heveny epehólyag-gyulladásos betegek legalább 95%-ának epekövei vannak. Ritkán baktériumfertőzés okozza a gyulladást.
▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát
Az epehólyag betegségei
583
Az epekövesség nélkül kialakuló heveny epehólyaggyulladás súlyos megbetegedés. Általában balesetek, műtétek, égési sérülések, testszerte jelentkező fertőzés (vérmérgezés, szepszis) és életveszélyes betegségek – különösen a tartós vénás táplálás – esetén hajlamos kialakulni. A betegnél általában nyoma sincs korábbi epehólyag-betegségnek, amikor hirtelen kínzó felhasi fájdalma alakul ki. A betegség rendszerint nagyon súlyos, és az epehólyag üszkösödéséhez (gangréna) vagy átlyukadásához (perforáció) vezethet. Azonnali műtéti beavatkozás szükséges a megbetegedett epehólyag eltávolítására.
Többnyire a felhas jobb oldalán jelentkező fájdalom az epehólyag-gyulladás első jele. Mély belégzéskor a fájdalom erősödik, és gyakran az alhas vagy a jobb lapocka felé sugárzik. A fájdalom gyötrő; a hányinger és a hányás gyakori.
A beteg rendszerint éles fájdalmat jelez, amikor az orvos megnyomja a felhas jobb oldalát. Néhány órán belül a jobb oldali hasfali izmok feszessé válhatnak. A betegnek kezdetben csak alacsony láza van, ami később emelkedik.
A panaszok jellemzően 2-3 nap alatt enyhülnek, és egy hét alatt teljesen megszűnnek. Ha nem így történik, akkor a betegségnek komoly szövődményei lehetnek. Magas láz, hidegrázás, feltűnő fehérvérsejtszám- emelkedés és a normális bélmozgások megszűnése (bélhűdés, paralitikus ileusz) tályog kialakulására, üszkösödésre vagy az epehólyag átlyukadására utalhatnak. Ezekben az állapotokban azonnali műtéti beavatkozás szükséges.
Egyéb szövődmények is kialakulhatnak. A sárgasággal vagy epepangással járó roham arra utal, hogy a közös epevezeték részben elzáródott egy epekő vagy a gyulladás következtében. Ha a vérvizsgálatok az amiláz nevű enzim vérszintjének emelkedését mutatják, akkor a betegnek feltehetőleg hasnyálmirigy-gyulladása (pankreatitisz) van, amelyet a hasnyálmirigy kivezetőcsövének epekő által okozott elzáródása idézett elő.
Az orvos a heveny epehólyag-gyulladást a beteg tünetei és bizonyos vizsgálatok eredményei alapján diagnosztizálja. Az ultrahangvizsgálat gyakran megerősíti a kövek jelenlétét az epehólyagban, és kimutatja az epehólyag falának megvastagodását. A máj- és epeút- szcintigráfia (egy radioaktív anyag vénás befecskende
zését követő képalkotó eljárás) nyújtja a legpontosabb diagnózist. A vizsgálattal ábrázolható a máj, az epevezetékek, az epehólyag és a vékonybél legfelső szakasza.
Az akut kolecisztitiszes beteg rendszerint kórházba kerül, ahol vénásan kapja a folyadékot és a sókat, és szájon át nem fogyaszthat sem ételt, sem italt. Az orrán keresztül egy csövet vezethetnek le a gyomrába, amelyen keresztül leszívják a gyomortartalmat. Ez csökkenti az epehólyagra ható ingereket. Amint a heveny epehólyag-gyulladás valószínűsíthető, rendszerint antibiotikumokat adnak.
Amennyiben a diagnózis biztos, és a műtét kockázata kicsi, akkor az epehólyagot eltávolítják a betegség első két napjában. Ha azonban a betegnek más olyan betegsége is van, ami a műtét kockázatát növeli, a műtétet elhalaszthatják, amíg azt a betegséget nem kezelik. Ha a roham enyhül, az epehólyagot később veszik ki, leginkább 6 héttel a gyulladást követően, vagy még később. Ha szövődményre van gyanú, például tályog kialakulására, üszkösödésre vagy az epehólyag átlyukadására, akkor általában azonnali operációra van szükség.
Az emberek egy kis részénél először vagy ismétlődően jelentkeznek olyan fájdalmas rohamok, amelyek az epeköves görcshöz hasonlóak, bár epehólyagjuk már nincsen. Ezeknek a rosszulléteknek az oka nem ismert, bár eredhetnek az Oddi-féle záróizom hibás működéséből. Ez az izomgyűrű szabályozza az epe bejutását a vékonybélbe. A feltételezés szerint a fájdalmat az epevezetékben kialakult emelkedett nyomás idézi elő, amit az epe vagy a hasnyálmirigynedv kiürülésével szembeni megnövekedett ellenállás okoz. Néhány betegnél a műtét után bent maradt apró kövek okozhatják a fájdalmat. Az orvos egy sebészi eszközökkel felszerelt, képalkotásra alkalmas (száloptikás), hajlékony cső alakú eszközzel (endoszkóp) megtágíthatja az Oddi-féle záróizmot. Ez a beavatkozás rendszerint enyhíti azoknak a tüneteit, akiknek a záróizom működési rendellenessége felismerhető, azoknak azonban nem segít, akiknek a záróizom működészavara nélkül vannak fájdalmaik.
Az idült epehólyag-gyulladás (kolecisztitis krónika) az epehólyag tartós gyulladása, amit ismétlődő erős, éles hasi fájdalmak jellemeznek.
584
A máj és az epehólyag betegségei
Az epevezeték elzáródásának ritkább okai
Esetenként az epeköveken és a daganatokon kívül egyéb állapotok is az epevezeték elzáródásához vezethetnek. Például az epehólyag műtété közben történt sérülés eredményezhet elzáródást, de beszűkülhet a vezeték, amint keresztül halad az idült gyulladásos hasnyálmirigyen. Az elzáródás ritkább okai közé tartozik az orsógiliszta (Ascaris lumbricoides) vagy a Clonorchis sinensis által okozott féregfertőzés.
A beteg epehólyag vastag falú, zsugorodott és kicsi. Falai nagy mennyiségű kötőszövetet tartalmaznak. Az epehólyagot bélelő nyálkahártya kifekélye- sedett vagy heges lehet, és a hólyag iszapszerű üledéket vagy epeköveket tartalmazhat, amelyek gyakran elzárják az epehólyag vezetéket. Ez az állapot valószínűleg a korábbi, gyakran epekövektől származó, heveny gyulladással járó rohamok okozta károsodásoknak és azok ismételt gyógyulásainak következménye.
Az epeköveken kívül a rák az epeút elzáródásának leggyakoribb oka. A legtöbb rák a hasnyálmirigy feji részéből indul ki, amin keresztül a közös epevezeték halad. Ritkábban a daganat magukból az epeutakból ered; a közös epevezetékből a hasnyálmirigy kivezetőcsövével való találkozásánál, az epehólyagból, vagy a májban lévő epeutakból. Még ritkább, hogy az epe
vezetéket olyan daganat zárja el, ami a szervezet egy másik részéről terjed rá (áttét, metasztázis), vagy hogy az epevezetéket egy nyirokdaganat (limfóma) által érintett nyirokcsomó nyomja össze kívülről. Jóindulatú (benignus) daganatok szintén okozhatnak elzáródást.
Az epevezeték elzáródásának tünetei a sárgaság, kellemetlen érzés a has területén, étvágytalanság, fogyás és a bőrviszketés, rendszerint láz és hidegrázás nélkül. A tünetek fokozatosan romlanak. Az elzáródást előidéző rákos daganat felismerését ultrahangvizsgálat, számítógépes rétegvizsgálat (CT) és az epeutak közvetlen röntgenvizsgálata (egy kontrasztanyag-tartalmú injekció beadását követő röntgenfelvétel, kolangiográfia) segíti elő. A pontos diagnózis érdekében az orvos szövetmintát vesz mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia).
Az epeúti daganatok kezelése a kiváltó októl és az adott körülményektől függ. A műtét a legközvetlenebb módja annak, hogy a daganat típusát meghatározzák, hogy eldöntsék, eltávolítható-e, és gondoskodjanak arról, hogy az epeelfolyás megkerülje az elzáródást. Legtöbbször a daganatot nem lehet teljesen eltávolítani, és a tumorok többsége nem reagál elég jól a sugárkezelésre sem. A kemoterápia (daganatellenes gyógyszerek) enyhítheti a tüneteket.
A daganat okozta epeút-elzáródás esetén a betegek egy részénél fájdalom, viszketés és baktériumfertőzés okozta gennyképződés tapasztalható. Ha nem végeznek műtétet, az orvos egy hajlékony endoszkópon keresztül, egy csövecskét helyezhet be az epeútba, ami a daganatos szűkületen át is biztosítja az epe és a genny egy részének elfolyását. Ez a beavatkozás nemcsak az epe és a genny ürülését segíti elő, hanem csökkenti a fájdalmat és a bőrviszketést is.
11. RÉSZ
585
A vese és a húgyutak
betegségei
- A vesék és a húgyutak biológiája 586
A vese és a húgyutak betegségeinek tünetei • Diagnosztikus eljárások
127. Húgyúti fertőzések 620
Húgycsőgyulladás • Húgyhólyaggyulladás • Intersticiális húgyhólyaggyulladás • Húgyvezetékgyulladás • Vesemedence-gyulladás
- Veseelégtelenség 593
Heveny veseelégtelenség • Idült veseelégtelenség • Dialízis • Hemodialízis • Peritoneális dialízis
- Nefritisz 601
Glomerulopátiák • Heveny nefritisz szindróma • Rapidan progresszív nefritisz szindróma • Nefrózis szindróma • Krónikus nefritisz szindróma • Tubulointersticiális nefritisz
- A vese érbetegségei 608
A vese infarktusa • Ateroembóliás vesebetegségek • Kortikális nekrózis (vesekéreg- elhalás) • Malignus nefroszklerózis • Vesevéna- trombózis
128. A húgyutak elzáródása 625
| Hidronefrózis • A húgyutak köves betegségei | |
| 129. A neurogén hólyag | 629 |
| 130. Vizelet-inkontinencia | 631 |
| 131. A húgyutak sérülései | 635 |
Vesesérülések • A húgyvezeték sérülései • Hólyagsérülések • A húgycső sérülései
- A vese és húgyutak daganatai 637
Veserák • Vesemedence- és húgyvezetékrák • Hólyagrák • Húgycsőrák
- A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei 613
Renális tubuláris acidózis • Renális glükozuria • Nefrogén diabétesz inszipidusz • Císztinuria • Fanconi-szindróma • D-vitamin-rezisztens angolkór • Hartnup-betegség • Bartter-szindróma • Liddle-szindróma • Policisztás vesebetegség • A velő cisztás betegsége • Szivacsvelős vese • Alport-szindróma • Köröm-patella szindróma
586
i •s’rt-JiAz c.HnteriyvMpte* c
J«2lft»WEr
A vesék és a húgyutak biológiája
Normális esetben az embernek két veséje van. Mindkét vese központi gyűjtőmedencéjéből (vesemedence – pelvis) egy-egy húgyvezeték (uréter) vezeti a vizeletet a húgyhólyagba. A hólyagból a vizelet a húgycsőbe (uretra) kerül, mely a férfiakban a hímvesz- szőn, nőkben a külső szeméremtesten át a külvilágba nyílik.
A vesék elsődleges feladata, hogy az anyagcserevégtermékeket azaz a keletkező hulladékanyagokat, valamint a felesleges mennyiségben jelenlévő nátriumot és vizet kiszűrje a vérből, majd eltávolítsa a szervezetből. A vesék a vérnyomás és a vörösvértest képzés szabályozásában is részt vesznek.
Mindegyik vese kb. egymillió szűrőegységet (nefront) tartalmaz. A nefron üreges-falú, golyószerű képződménnyel kezdődik (Bowman-tok), amely egy érgomolyagot (glomerulust) tartalmaz. Ezt a részt együttesen vese-testecskéknek hívjuk.
A vér nagy nyomással érkezik a glomerulusba, és folyadéktartalmának nagy része átszűrődik a glomeru- lus és a Bowman-tok belső rétegének érfalain található pici nyílásokon (pórusokon), csak a vörösvértestek és a nagyobb molekulák (pl. a fehérjék) maradnak az éren belül. A tiszta átszűrt folyadék (szűrlet azaz fdtrátum) a Bowman-tok üregébe (ez a külső és belső réteg közötti terület) jut, majd a tokból az elvezető csatornába kerül. A csatorna első részében – a testközéphez közelebb lévő kanyarulatos csatornában (proximális tubu- lusban) -, a nátrium, víz, cukor és egyéb kiszűrt anyagok legnagyobb része visszaszívódik, és végleg visszakerül a vérbe. A vese energia felhasználásával egyes nagy molekulákat a többi közül (szelektíven) kiválasztva (fehérjéket nem, de pl. olyan gyógyszereket mint a penicillin) is bejuttat, kiválasztva a tubulusba. Ezek az anyagok még akkor is a vizeletbe kerülnek, ha túl nagyok ahhoz, hogy átférjenek a glomerulus-szűrő pórusain. A nefron következő része a Henle-féle hurok (más néven Henle-kacs). Ahogy a folyadék keresztülhalad a hurkon, a nátrium és számos más elektrolit is visszaszívódik, így a megmaradó folyadék egyre hígabb lesz. A felhígított folyadék a nefron következő részébe – a testközéptől távolabb eső kanyarulatos csatornába (disztális tubulusba) – kerül, ahol káliumra cserélődve még több nátrium szívódik vissza.
A számtalan nefronból a folyadék egy gyűjtőcsatornába kerül. A gyűjtőcsatornákban a folyadék híg vize
letként is folytathatja a vesén keresztüli útját, vagy a víz visszaszívódhat és ismét a vérbe kerülhet, besűrű- sítve ezzel a vizeletet. A szervezet, veseműködésre ható hormonokon keresztül, mindenkori vízigényének megfelelően szabályozza a víz visszaszívódását és ezáltal a vizelet töménységét.
A vesékben képződött vizelet a húgyvezetékeken keresztül a hólyagba ömlik, de nem magától, mint ahogy a víz folyik egy csövön át. A húgyvezetékek izmos falú csövek, amelyek minden kis adag vizeletet hullámzó összehúzódásaikkal továbbítanak. A hólyagban, mindkét húgyvezeték keresztülhalad egy körkörös izomrostokból álló gyűrűn (sphincter). amely hol kinyílik, hogy átengedje a vizeletet, hol szorosan összehúzódik, mint a fényképezőgép fényrekesze.
A vizelet ahogy rendszeresen érkezik a húgyvezetékekből, úgy gyűlik össze a hólyagban. A rugalmas hólyag fokozatosan tágul, alkalmazkodva a növekvő vizeletmennyiséghez. Amikor a hólyag végül is megtelik, az agyba küldött idegi jelek (impulzusok) közvetítik az érzést, hogy most vizelni kell.
Vizelés közben egy másik, a hólyag és a húgycső között (a hólyag kivezetésénél) elhelyezkedő izomgyűrű nyílik meg, hogy kiengedje a vizeletet. Ezzel egyidőben a hólyag fala is összehúzódik, a húgycső felé irányuló nyomást gyakorolva a vizeletre, melyet tovább fokoz a hasfali izmok megfeszítése. Az izomgyűrűk, melyeken keresztül a húgyvezetékek beszájadzanak a hólyagba, szorosan zárva maradnak, hogy megelőzzék a vizelet visszafolyását a húgyvezetékekbe.
A vese és a húgyutak
betegségeinek tünetei
A tünetek, amelyeket a vese és a húgyutak betegségei okoznak, annak megfelelően különböznek egymástól, hogy mi maga a betegség, és hogy a rendszer mely része érintett.
Gyakori tünet a láz és az általános betegségérzet (gyengélkedés), bár a hólyagfertőzés (hólyaggyulladás, cisztitisz) általában nem okoz lázat. A vese baktériumok okozta fertőzése (vesemedence-gyulladás, pielonefritisz) rendszerint magas lázzal jár. A veserákos beteg ritkán lázas.
A legtöbb ember négy-hat alkalommal vizel naponta, többnyire napközben. A teljes napi vizeletmennyi
A vesék és a húgyutak biológiája
587
ség megnövekedése nélküli gyakori vizelés (pollakis- uria) hólyagfertőzés jele, vagy valamilyen, a hólyagot ingerlő, izgató tényező (pl. idegentest, kő vagy daganat) jelenlétére utal. Daganat vagy a hólyagot nyomó más eredetű tömeg szintén okozhat gyakori vizelést. A hólyag izgalmi állapota vizelés közben jelentkező fájdalommal (nehéz vizelés, dysuria) és vizelési kényszerrel (sürgős késztetés) járhat, mely utóbbi jelentkezhet csaknem állandóan fájdalmas feszülés-érzés (görcsös erőltetés, tenesmus) formájában is. A vizelet mennyisége rendszerint kicsi, de ha a beteg nem vizel azonnal, a hólyag működése feletti uralmát elveszítheti.
A vesebetegség korai szakában is előfordulhat gyakori éjszakai vizelés (nycturia), de nagyobb folyadékmennyiség, főleg alkohol, kávé vagy tea esti fogyasztása is okozhatja. Gyakori éjszakai vizeléshez vezethet, ha a vesék nem képesek a vizelet töménységét megfelelően fokozni (a vizeletet koncentrálni). Annak ellenére hogy nem szenvednek húgyúti betegségben, gyakran vizelnek éjszaka a szív- és májbetegek, valamint a cukorbetegek. Nagyon kis mennyiségek gyakori éjszakai ürítésével jár, ha a vizelet távozását valami akadályozza – leggyakrabban az idősebb férfiak dül- mirigy megnagyobbodása – ezért a vizelet visszakerül a hólyagba.
Az ágybavizelés (enuresis) elfogadott jelenség az élet első 2-3 évében. Későbbi életkorban azonban a fejlődésében elmaradott alsó húgyúti izmok és idegek, húgycsőfertőzés vagy szűkület, vagy a hólyag nem megfelelő idegi szabályozása (neurogén hólyag) okozhatja. A kiváltó ok gyakran örökletes betegség, időnként lelki zavar eredménye.A
A húgycső elzáródásának leggyakoribb jelei a lassan, nehézkesen megkezdett vizelés, feszítő érzés, a gyengén folyó vékony vizeletsugár és a vizelés végén megjelenő csepegés. Férfiakban ezeket a tüneteket leggyakrabban a dülmirigy megnagyobbodása, ritkábban a húgycső elvékonyodása (szűkület, strictura) okozza. Fiúk esetében hasonló tünetek vagy azt jelentik, hogy a megszokottnál keskenyebb húgycsővel születtek, vagy azt, hogy a húgycső kimeneti nyílása kórosan szűk. A kimeneti nyílás nőkben is lehet ilyen szűk.
Sokféle körülmény vezethet ellenőrizhetetlen vizeléshez (önkéntelen vizelés, inkontinencia). Amikor egy nőnek hólyagsérve (a hólyag betüremkedése a hüvelybe, cisztokele) van és köhög, nevet, fut vagy emel, a vizelet elcseppenhet. A cisztokelét rendszerint a medence izmainak megnyúlása és meggyengülése okozza, ez szülés kapcsán vagy a változó kor utáni csökkent női-
hormon termelődés miatt jön létre. Amennyiben a hólyag kiürülésének útjában akadály van, valahányszor a hólyagon belüli nyomás meghaladja az elzáró erőt, a vizelet önkéntelenül távozik, de a hólyag nem ürül ki teljesen.
Gázok jelenléte a vizeletben – ez ritka tünet – a húgyutak és a belek közötti kóros összeköttetésre (sipoly, fisztula) utal. A sipoly, béltasak-gyulladás (divertikulitisz) és egyéb bélrendszeri gyulladások, tályog vagy rák szövődménye lehet. A hólyag és a hüvely közötti sipoly is kiválthatja gáz (levegő) bejutását a vizeletbe. Ritkán a vizeletben lévő baktériumok is termelhetnek gázt.
Rendes körülmények között egy felnőtt kb. 0,75-2 liter vizeletet ürít naponta. A vesebetegségek sok formájában sérül a vese vizeletkoncentráló képessége, ilyen esetekben a naponta ürített vizelet mennyisége meghaladhatja a 2,75 litert. Igen nagy mennyiségű lehet a vizelet a következő esetekben: ha magas a vércukorszint, ha az agyfüggelék-mirigy által termelt vizelet-kiválasztást gátló (antidiuretikus) hormon mennyisége csökken (diabétesz inszipidusz),B és ha a vese képtelen az antidiuretikus hormon hatására reagálni (vese eredetű, azaz nefrogén diabétesz inszipidusz).* *
A vese megbetegedése, illetve a húgyvezeték, a hólyag vagy a húgycső elzáródása azonnal fél liter alá csökkentheti a vizelet napi mennyiségét. Amennyiben az ürülés tartósan kb. napi negyed liter alá csökken, a vérben megjelennek az anyagcsere hulladékanyagai (nitrogéntartalmú vegyületek a vérben, azotaemia). Ilyen mértékben csökkent vizeletürítés azt is jelentheti, hogy a vesék hirtelen tönkrementek, vagy idült vesebetegség súlyosbodott.
A híg vizelet közel színtelen lehet. A sűrű vizelet sötét sárga. Élelmiszerből származó festékanyagok pirosra festhetik a vizeletet, gyógyszerek különböző színhatásokat (barna, fekete, kék, zöld vagy piros elszíneződést) válthatnak ki. Hacsak élelmiszer vagy gyógyszerek nem változtatták meg a vizelet színét, a sárgától eltérő szín mindig kóros. A barna színű vizeletben hemoglobin (az a fehérje amely az oxigént hordozza a vörösvértestekben), illetve izomfehérjék lebomlási termékei lehetnek. A vizeletben megjelenhetnek festékanyagok (pigmentek), a porfiria nevű beteg-
▲ lásd a 633. és az 1249. oldalt
■ lásd a 703. oldalt
* lásd a 615. oldalt
588
A vese és a húgyutak betegségei
A húgyutak áttekintése
A vesék és a húgyutak biológiája
589
Proximális tubulus
Kéreg
Disztális tubulus
Glomerulus
Bowman-tok
Veröér (Artéria)
Velő
Gyűjtőcsatorna
Henle-kacs
Vizelet áramlás
Kehely
590
A vese és a húgyutak betegségei
ség a vizeletet vörösre, a melanoma feketére színezi a vizeletet.
Felhőszerű jelenségek a vizeletben húgyúti fertőzésből származó genny, illetve húgy- vagy foszforsav sóiból keletkezett kristályok jelenlétére utalnak. A kóros szín oka a vizelet-üledék mikroszkóposA és a vizelet összetevőinek kémiai vizsgálatával rendszerint kideríthető.
Ha vér van a vizeletben (vérvizelés, hematuria), az pirostól a barnáig minden árnyalatban elszíneződhet, attól függően, hogy mennyi vér került be, mennyi ideje, és hogy mennyire savas a vizelet. Ha a vér meny- nyisége annyira kicsi, hogy nem festi a vizeletet vörösre, akkor csak mikroszkopos vagy kémiai vizsgálattal fedezhető fel. Fájdalommentes vérvizelést okozhatnak a hólyag, vagy a vese rákos megbetegedései. Ezek a daganatok rendszerint csak időnként véreznek, a vérzés a daganat jelenléte ellenére magától abbamaradhat. A vérvizelés egyéb okaihoz tartoznak a glomerulusokban keletkezett vesegyulladások (glo- merulonefritisz), vesekövek, vesehólyagok (ciszták), a sarlósejtes vérszegénység és a zsákvese (hidronef- rózis).
A vesebetegség okozta fájdalom általában oldalt (lá- gyékban) vagy a vesetájékon jelentkezik, időnként a has közepe felé sugárzik. A fájdalom valószínű oka a vese fájdalomra érzékeny külső borításának (vesetok) feszülése, amelyet a veseszövet bármilyen eredetű duz- zada kiválthat. A vesék ilyenkor többnyire nyomásra érzékenyek.
A húgyvezetékbe jutó vesekő gyötrő fájdalmat okoz. A húgyvezeték kő hatására összehúzódik, s ezzel rendkívül erős, gyakran az ágyékba sugárzó görcsös deréktáji fájdalmat vált ki. A fájdalom azonnal megszűnik, ha a kő bejut a hólyagba.
Hólyagfájdalmat leggyakrabban bakteriális fertőzés okoz. A kellemetlen érzés vizelés közben a szeméremcsont felett és a húgycső külső nyílásában jelentkezik. Amennyiben a vizelet kiürülése akadályba ütközik, a szeméremcsont felett érzünk fájdalmat, viszont ha ez lassan alakul ki, a hólyag fájdalommentesen is megnagyobbodhat.
A dülmirigy- (prosztata) rák és a dülmirigy megnagyobbodása általában nem fáj, viszont a dülmirigy- gyulladás (prosztatitisz) bizonytalan kényelmetlenség vagy teltség érzést válthat ki a végbél és a nemi szervek közötti területen. A herék megbetegedései viszont
igen fájdalmasak, és a fájdalom pontosan a rendellenesség helyén érezhető.
Néha előfordul, hogy a férfiondó kilövelléskor véres. A kiváltó okra rendszerint nem derül fény. Az ondó véres lehet a nemi élet hosszabb szüneteltetése után éppúgy, mint gyakori, vagy félbeszakított nemi tevékenység következtében. Kiterjedt vérzéseket okozó al- vadási zavarokban szenvedő férfiak ondója véres lehet; némelykor ismételten, máskor csak egy alkalommal. Annak ellenére, hogy a véres ondó látványa riasztó, a rendellenesség többnyire nem jelentős. Egyes urológusok tetraciklin szedése után a dülmirigy kíméletes masszírozását javasolják, de bármilyen kezelés eredménye bizonytalan.
Vese vagy húgyúti betegség esetében a testi (fizikális) vizsgálat során az orvos megpróbálja kitapintani a veséket. Rendes körülmények között a vesék nem tapinthatók, de a megduzzadt, vagy daganatos vese igen. A megnagyobbodott hólyag is gyakran észlelhető. Férfiakban az orvos végbélen keresztül vizsgálja a dülmi- rigyet, hogy kiderítse, megnagyobbodott-e. Nők esetében a hüvelyen keresztül történő vizsgálat tájékoztatást ad a hólyagról és a húgycsőről.
A vesék és a húgyutak betegségeinek kórmeghatározásában a kiegészítő vizsgálatok közé tartozhatnak a vizelet kémiai elemzése, a vese működésére utaló vérvizsgálatok, képalkotó eljárások, valamint szövet- és sejtminták vétele.
A szokványos vizeletvizsgálathoz tartozik a fehérje, cukor és a ketonok kimutatására szolgáló kémiai elemzés, valamint a mikroszkópos vizsgálat, mellyel a vö- rösvértesteket és a fehérvérsejteket lehet látni. Vannak olyan olcsó és egyszerű eljárások, melyekkel akár a rendelőben is egy sor különféle anyagot lehet a vizeletből kimutatni. Ezekhez a vizsgálatokhoz olyan kémiai anyagokkal bevont vékony műanyag csíkot (tesztcsík) használnak, ahol a bevonat a vizelet alkotórészeivel kölcsönhatásba lépve, megváltoztatja a színét. A vizelet vizsgálatához rendszeresen használnak tesztcsíkokat.
Ha fehérje van a vizeletben (fehérjevizelés, protein- uria), a tesztcsík ezt rendszerint gyorsan kimutatja, vannak azonban esetek, amikor kifinomultabb eljárásokra van szükség. A fehérje megjelenése a vizeletben lehet állandó, vagy időszakosan ismétlődő, a kiváltó októl függően. A fehérjevizelés többnyire vesebeteg
▲ lásd az 591. oldalt
A vesék és a húgyutak biológiája
591
ségre utal, de egészséges emberben is létrejöhet olyan megerőltető cselekmények után, mint pl. a maratoni futás. Van egy ritka, ártalmatlan öröklődő formája is, az ún. ortosztatikus proteinuria, amikor fekvő helyzetben (pl. alváskor) nincs fehérje a vizeletben, de megjelenik, ha már fent van egy ideje.
Ha szőlőcukor (glükóz) van a vizeletben (cukorvi- zelés, glycosuria), a tesztcsík egyértelműen kimutatja. A leggyakoribb ok a cukorbetegség. Amennyiben cukor van a vizeletben, de a vércukorszint nem magasabb, a baj okát leginkább a vesékben kell keresni.
A ketonokat tesztcsíkkal lehet kimutatni a vizeletben (ketonuria). Ketonok akkor keletkeznek, amikor a szervezet zsírt bont le. A vizeletben éhezéskor, rosszul beállított cukorbetegségben és olykor alkoholmérge- zésben jelennek meg ketonok.
Vért a vizeletben (vérvizelés, hematuria) tesztcsíkkal vagy mikroszkópos vizsgálattal mutathatunk ki. Előfordul, hogy olyan sok vér van a vizeletben, hogy az már szabad szemmel is látható, ilyenkor a vizelet vörös vagy barna színű lesz.
Nitritek jelenlétét (nitrituria) szintén kimutatja a tesztcsík a vizeletből. Mivel a nitritek vizeletszintje baktériumok jelenlétében nő meg, ez a próba a fertőzések gyors észlelésére alkalmas.
Leukocita eszteráz (ez egy enzim, mely bizonyos fehérvérsejtekben fordul elő) tesztcsíkkal kimutatható a vizeletből. A leukocita eszteráz jelenléte többnyire baktériumok okozta gyulladásra utal. A próba hamisan negatív lehet (nem mutat semmit, pedig jelen van a kérdéses anyag), ha a vizelet nagyon tömény, vagy cukrot, epesókat, gyógyszereket (mint pl. a rifampicin nevű antibiotikum), vagy nagy mennyiségű C-vitamint tartalmaz.
A tesztcsíkkal mérhető, hogy a vizelet mennyire savas. Bizonyos élelmiszerek fokozhatják a vizelet savas jellegét.
A vizelet koncentrációja (ozmolalitás, fajsúly) fontos lehet a kóros veseműködés megállapításában. Az orvos vagy véletlenszerűen nyert vizeletmintát elemez, vagy koncentrálási próbákat végeztet. Az egyik ilyen próba, hogy a vizsgált személy 12-14 órán keresztül nem fogyaszthat vizet vagy egyéb folyadékot, a másik, hogy vazopresszin hormon-injekciót kap. Mindezek után megmérik a vizelet koncentrációját. Rendes körülmények között mindkét eljárás igen töménnyé teszi a vizeletet, de bizonyos vesebetegségekben kórosan felhígul.
Normális körülmények között a vizelet kis számban tartalmazhat sejteket és egyéb, a húgyutak belső faláról levált törmeléket. A húgyúti fertőzésben több sejt válik
Középsugaras vizeletminta vétele
- Férfiak esetében a hímvessző makkját, nők vizsgálatakor a külső húgycsőnyílást meg kell mosni.
- A vizelet első néhány cseppjét szabadon ki kell engedni – ez kimossa a húgycsövet.
- A vizelet további részét egy steril tartóban fel kell fogni.
le, melyek aztán centrifugálással, vagy ülepedéssel üledéket alkotnak. Az üledéket mikroszkóposán vizsgálhatjuk, hogy a betegségről többlet információt tudjunk meg.
Vizelet tenyésztéssel, melynek során a baktériumok laboratóriumi körülmények között szaporodnak, azonosítani lehet a húgyúti fertőzés kórokozóját. Ehhez a vizsgálathoz a hólyagból középsugaras módszerrel vett, szennyezés mentes vizeletmintára van szükség. Egyéb eljárások: katéter bejuttatása a húgycsövön át a hólyagba, vagy a hasfalon keresztüli tűbeszúrás (szeméremcsont feletti leszívás [suprapubicus aspiráció] tűvel).
A vese működésének vizsgálatai (vesefunkciós vizsgálatok)
A vérminták éppúgy, mint a vizeletminták kellő tájékoztatást nyújthatnak a vese működéséről. A vese szűrőképességének mértékére a creatinin (anyagcseretermék) vérsavó szintje utal. Hasonlóképpen a vér kar- bamid nitrogén (KN) szintje – annak ellenére, hogy sok egyéb tényező is befolyásolhatja – is megfelelően jelzi, hogy mennyire működnek jól a vesék. A creatinin clearance-t (kreatinin klírensz) – mely sokkal pontosabb vizsgálat – a vérből és vizeletből határozzuk meg olyan képlet segítségével, amely összefüggésbe hozza a vérsavó kreatinin tartalmát a beteg korával, súlyával és nemével; a pontos meghatározáshoz 24 órán keresztül gyűjtött vizeletmennyiség szükséges.
A has röntgenvizsgálatával megtudhatjuk a vesék nagyságát és elhelyezkedését, de erre az ultrahangos vizsgálat sokkal alkalmasabb.
592
A vese és a húgyutak betegségei
Az intravénás urográfia olyan röntgenvizsgálati eljárás, amellyel a vesék és az alsóbb húgyutak ábrázolhatok. A vizsgált személy egy sugárelnyelő anyagot (kontrasztanyag) kap intravénásán (visszérbe), ez az anyag a röntgenfelvételen látható. Az anyag nem egészen 5 percen belül összegyűlik a vesékben, aztán elkészítjük a felvételt. A képen láthatók a vesék, és a kontrasztanyag útja a húgyvezetékeken keresztül a hólyagba. Az intravénás urográfia nem használható jól csökkent veseműködés esetében, mivel a vesék nem tudják kellőképpen koncentrálni a kontrasztanyagot.
A kontrasztanyag beadásának mellékhatásaként 200-ból 1 esetben lép fel hirtelen vesekárosodás. Az ok ismeretlen, de a kockázat nagyobb, ha a beteg idős vagy már eleve elégtelen a veseműködése, ha cukorbeteg, kiszáradt, vagy mielóma multiplexben szenved. Amikor a beavatkozásnak nagy a kockázata, de feltétlenül el kell végezni a kontrasztanyagos röntgenvizsgálatot, az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a beteg megelőzően intravénás folyadékpótlásban részesült. Ilyenkor kevés kontrasztanyagot adunk, hogy csökkentsük a kockázatot amennyire csak lehet. Néha más vizsgálatot (pl. a komputertomográfiát) végeztet az orvos.
A cisztogramm, a hólyag röntgenképe, az intravénás urográfia részét képezi, viszont a retrográd cisztogramm, amikor a kontrasztanyagot a húgycsövön keresztül juttatjuk be, gyakran több felvilágosítást ad a hólyagról és a húgyvezetékekről. Röntgenfelvételeket készítünk vizelés előtt, alatt és után.
Retrográd urográfia esetében hólyagtükrön vagy katéteren keresztül hasonló kontrasztanyagokat juttatunk közvetlenül az egyik húgyvezetékbe, mint az intravénás beavatkozáskor. Ez az eljárás akkor is megfelelő képet ad a hólyagról, a húgyvezetékekről és a vesék alsóbb részeiről, amikor az intravénás urográfia sikertelennek bizonyult. A húgyvezeték elzáródásának felkutatásában is hasznos a retrográd urográfia, valamint használhatjuk olyankor is, amikor a beteg az intravénás kontrasztanyagokra allergiás. Az eljárás hátrányai közé soroljuk a fertőzésveszélyt, és az érzéstelenítés szükségességét.
Az ultrahang az emberi test szerkezetét hanghullámok segítségével képi formában ábrázolja. A módszer egyszerű, fájdalommentes és biztonságos. A vesékről, húgyvezetékekről és a hólyagról még rossz veseműködés esetében is jó képminőséget kaphatunk. Az ultrahang némely esetben közvetett tájékoztatást nyújt a vese működéséről. Húsz hétnél idősebb magzatok
esetében a vizelettermelődés mértéke a hólyag méretének változásaiból ultrahanggal megállapítható, ebből tud az orvos következtetni a magzati vese működésére. Újszülöttekben az ultrahang a legjobb módszer hasi tömegnövekedéssel járó folyamatok, húgyúti fertőzések és a húgyutak feltételezett születési rendellenességeinek kimutatására, annál is inkább mivel ez kíméletes módszer és rendkívül pontos tájékoztatást ad.
Az ultrahangos vizsgálat kitűnően bevált a vese méreteinek megállapításában, valamint igen jól használható egy sor különböző kóros jelenség, mint pl. a vesevérzés felismerésére a vesében. Ultrahanggal lehet legmegfelelőbben kijelölni a próbaszúrás (biopszia) helyét. Az előrehaladott vesebajban szenvedők nem képesek a kontrasztanyagot kiválasztani, s vannak akik nem tűrik azt. Ezekben az esetekben is az ultrahangvizsgálat a leginkább alkalmazható kórmegállapító eljárás.
A tele hólyag tisztán látható ultrahanggal. Annak ellenére, hogy a hólyag daganatai ultrahanggal diagnosztizálhatok, a komputertomográfia ésszerűbb vizsgálómódszemek tűnik ebben az esetben.
A komputertomográfia (CT) drágább mint az ultrahang és az intravénás urográfia, de vannak előnyei. Mivel a CT meg tudja különböztetni egymástól a tömött és a folyadékkal teli képződményeket, igen hasznos a húgyúti rendszert eltorzító daganatok és más elváltozások természetének és méretének meghatározásában. Intravénás kontrasztanyaggal még több ismerethez juthatunk. CT-vel láthatjuk, hogy mennyire szóródott egy daganat a vesén kívül. Levegő és kontrasztanyag együttes hólyagba juttatásával a CT remekül kirajzolja a hólyagdaganat körvonalait.
Az angiográfia, mely során kontrasztanyagot juttatunk egy verőérbe, talán a leginkább behatoló eljárás a vese képalkotó vizsgálatai között, épp ezért olyan különleges alkalmakra tartogatjuk, amikor az orvosnak látnia, értékelnie kell a vese vérellátását. Sok kórházban a hagyományos angiográfiát spriál CT alkalmazásával helyettesítik. Ezek a módszerek arra használják a számítógépet, hogy a nagyon kevés kontrasztanyagról visszajutó gyenge képet felerősítse. Az angiográfia legfontosabb szövődményei közé tartozik a megszúrt verőér és a szomszédos szervek sérülései, túlérzékenységi válasz a kontrasztanyagra, és vérzés.
A venográfia a visszerek vizsgálata kontrasztanyag segítségével. A szövődmények ritkák, és rendszerint a szúrás helyén kevés vér, illetve kontrasztanyag szivárgására korlátozódnak. A kontrasztanyag túlérzékenységi választ okozhat.
Veseelégtelenség
593
A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) olyan területekről ad felvilágosítást a vesében, amely más módszerrel nem sikerülhet. Például az MRI olyan térhatású (háromdimenziós) képeket készít, amellyel egy daganat alakja meghatározható. A tömött veseelváltozások másképp néznek ki, mint a folyadékkal kitöltött (cisztás) elváltozások, és a folyadék képe a cisztában segít az orvosnak eldönteni, vajon vérzésről vagy fertőzésről van-e szó. Vegyük hozzá még, hogy az MRI kitűnő képeket szolgáltat a vese körüli szövetekről és erekről, ezzel is növelve a kórismézés lehetőségeit. A kalcium-üledék és a kövek azonban nem látszanak tisztán a vesében, erre a célra jobb a CT.
Szövet- és sejtminták vétele (biopszia)
A vese biopsziának, amely egy szövetdarabka kivételét, majd mikroszkópos vizsgálatát jelenti, az a célja, hogy az orvos fel tudja állítani a kórismét, és követni tudja a kezelési folyamat hatásosságát. A tűbiopsz- iát, amikor egy tűt vezetnek be a vesébe a bőrön át, gyakran használják a vesekárosodás mértékének kiér
tékelésére; veseátültetéskor sűrűn alkalmazzák az esetleges kilökődési jelek észleléséhez. Amennyiben a biopszia a vizsgált személy saját (natív) veséjéből történik, a beteget arccal lefelé lefektetik, majd a vese fölötti bőr és izmok helyi érzéstelenítése után a tűt bevezetve, kivesznek egy kis szövetdarabkát mikroszkopikus vizsgálat céljaira. Ha átültetett veséről van szó, a tűt közvetlenül a hasfalon keresztül szúiják be, ultrahangos vizsgálat segít a kóros rész megtalálásában.
A vizeletben lévő sejtek mikroszkópos vizsgálata (vizelet citológia) a húgyutak daganatos megbetegedéseinek kórismézésében hasznos. Azokban az esetekben, amikor a kockázati tényező magas (pl. dohányosok, petrokémiai munkások és fájdalommentesen vérzők), vizelet citológiával ismerhetjük fel a rákot. Ha már eltávolították a vese vagy hólyag daganatát, az események követése a cél. Az eredmények lehetnek ál-pozitívak, amikor rákra utalnak, pedig nincs ilyen betegség, mondjuk gyulladás miatt, és lehetnek ál-ne- gatívak, nem jelezve a létező elváltozást, valószínűleg a kezdeti állapot miatt, amelyben a sejtek normálisnak tűnnek.
*&££
:‘v
A vese- (renális) elégtelenség olyan kóros veseműködés, amikor a vesék képtelenek a mérgező anyagokat megfelelően eltávolítani a szervezetből. A veseelégtelenségnek sok oka lehet, némelyikük a veseműködés gyors hanyatláshoz vezet (heveny veseelégtelenség), míg mások fokozatosan rontják a veseműködést (idült veseelégtelenség).
Heveny (akut) veseelégtelenségben a vese gyorsan elveszíti képességét, hogy a vért megtisztítsa a mérgező anyagoktól, ami anyagcsere hulladékanyagok, mint pl. karbamid (urea) felhalmozódásához vezet a szervezetben.
Heveny veseelégtelenséghez vezet minden olyan folyamat, melyben a vese vérellátása csökken, a vizelet elvezetésének útja a vese után elzáródik, vagy ha ma
guk a vesék sérülnek. Mérgező anyagok (gyógyszerek, mérgek, a vizeletben kicsapódott kristályok és a vesék ellen ható antitestek) károsíthatják a veséket.
A tünetek a veseelégtelenség súlyosságától, rosszabbodásának mértékétől és kiváltó okától függnek.
Az a körülmény mely vesekárosodáshoz vezetett, gyakran jár súlyos, a vesékkel össze nem függő tünetekkel. Például, magas láz, a keringés összeomlása (sokk), szív- és májelégtelenség tünetei megelőzhetik a veseelégtelenség tüneteit és sokkal súlyosabb formában jelentkezhetnek. A heveny veseelégtelenséget okozó tényezők némelyike a szervezet más részeit is érinti. Például a vese ereit károsító Wegener-granulomatózis a tüdő ereit is megbetegítheti, vérköpést okozva. Némely heveny veseelégtelenséget előidéző betegségben jellemző a kiütések megjelenése, ilyenek a poli-
594
A vese és a húgyutak betegségei
| A heveny veseelégtelenség legfontosabb okai | |
| A jelenség | Lehetséges okok |
| Elégtelen a vese vérellátása |
|
| Akadályozott vizeletelvezetés |
|
| Károsodások a veséken belül |
|
arteritis, a szisztémás lupusz eritematózus és egyes mérgező gyógyszerek.
A vizeletáramlás elzáródásából fakadó zsákvese (hidronefrózis)A heveny veseelégtelenséget okozhat. A vizelet visszafolyása a vesébe, a vizelet gyűjtőmedencéjének ( vesemedence – pelvis renis) kitágulásához
vezet, mely – enyhétől a gyötrőig fokozódó – görcsös fájdalmat vált ki, rendszerint oldalt a deréktájon. A betegek 10%-ának vér van a vizeletében.
Az orvosok heveny veseelégtelenségre gyanakszanak, ha a vizelet mennyisége csökken. A kreatinin és a karbamid nitrogén (anyagcseretermékek, melyektől rendes körülmények között a vese megtisztítja a vért) szintjét mérő vérvizsgálatok segítenek a kórisme igazolásában. Az egyre magasabbra emelkedő kreatinin- szint heveny veseelégtelenségre utal.
A fizikális vizsgálat során az orvos megvizsgálja a veséket, hogy azok nagyobbak vagy érzékenyek-e. A veseartéria szűkülete zúgó hangot (zörejt) hozhat létre, amely az orvosi hallgatóval jól észlelhető a vesék fölött a háton.
Ha az orvos megnagyobbodott hólyagot talál, katétert bevezetve megvizsgálhatja vajon csordultig van-e vizelettel. Idősebb férfiakban a vizeletáramlás rendszerint a hólyagkimenetnél (ahol a hólyag a húgycsőbe nyílik) záródik el. Mindezek eredményeként a hólyag megnagyobbodik, és a vizelet visszafolyik, tönkretéve a veséket. Amikor elzáródásra van gyanú, végbél- és hüvelyvizsgálatot is végeznek, hogy kiderítsék, vajon az elzáródást okozó megnagyobbodás nem az említett területek valamelyikében van-e.
A laboratóriumi vizsgálatok segitségével pontosan meg lehet állapítani a heveny veseelégtelenség okát és mértékét. Először a vizeletet kell alaposan megvizsgálni. Amennyiben a vese betegségét vérellátási zavar vagy vizeletáramlási akadály okozza, a vizeletben jellemzően nem találunk semmi kórosat. Ha viszont az elváltozás a vesén belül van, a vizelet vért és kisebb-na- gyobb csoportokban vörös- és fehérvérsejteket is tartalmazhat. A vizeletben még lehet nagymennyiségű, és olyan eltérő fajtájú fehérje is, amely ott rendes körülmények között nem fordul elő.
A vérvizsgálatok jellemzően magas kreatinin- és kar- bamidszintet mutatnak, valamint anyagcsere-egyensúlyzavarra utaló jeleket, mint a szervezet kórosan savas állapota (acidózis), magas káiiumszint (hiperkalémia) és alacsony nátriumszint (hiponatrémia).
Hasznosak a képalkotó eljárások, mint az ultrahang vagy a számítógépes röntgen-rétegvizsgálat (komputertomográfia, CT). Amennyiben a betegség feltételezett oka érelzáródás, a vese verő- és visszereinek röntgenvizsgálata (angiográfia) is szóba jöhet. Mágneses rezonancia (MRI) vizsgálatot akkor végeznek, ha a röntgenvizsgálathoz szükséges kontrasztanyag használata túl veszélyesnek tűnik. Ha az említett vizsgálatok nem derítenek fényt a veseelégtelenség okára, próbaki- metszés (biopszia)B válhat szükségessé.
A lásd a 625. oldalt
■ lásd az 593. oldalt
Veseelégtelenség
595
A heveny veseelégtelenség és közvetlen szövődményei gyakran sikeresen kezelhetők. Azoknak a betegeknek a túlélési esélye, akiknek több szerve is súlyosan sérült, kevesebb mint 50%, viszont ha a vese vérellátása vérzés, hányás vagy hasmenés okozta folyadékveszteség miatt csökkent, elérheti a 90%-ot is.
Többnyire egyszerű, de gondosan végrehajtott kezelés elegendő a vesék öngyógyulásához. A vízbevitelt a szervezet folyadékveszteségének szintjére korlátozzák. A folyadékbevitelt napi súlyméréssel ellenőrzik. Súlynövekedés egyik napról a másikra a túlzott folyadékbevitel jele. Szőlőcukorral és szénhidrátokat nagy töménységben tartalmazó ételekkel együtt, szájon át vagy visszérbe fecskendezve (intravénásán) bizonyos aminosavakat (a fehérjék építőkövei) is adnak, hogy fenntartsák a megfelelő fehérjeszintet. Minden a veséken keresztül kiürülő anyag – pl. többféle gyógyszer, mint digoxin és egyes antibiotikumok – bevitelét szigorúan korlátozni kell. A vér foszforszint nagyfokú emelkedésének gátlására aluminiumtartalmú savkötőket lehet adni, mivel ezek a belekben foszfort kötnek le. A vér magas káliumszintjét néha szájon át vagy végbélen keresztül adott nátriumpolisztirénszulfáttal csökkentik.
A vesekárosodás olyan súlyos fokot is elérhet, hogy a többi szerv komoly károsodásának elkerülése és a tünetek kézbentartása érdekében művesekezelést kell alkalmazni (dialízis). Ezekben az esetekben a dialízist a kórisme felállítása után azonnal el kell kezdeni. A mű- vesekezelés alkalmazása esetleg csak azért szükséges, hogy a beteget átsegítsék azon az általában néhány naptól néhány hétig tartó időszakon, amíg a veseműködés helyreáll. Másrészről, ha a vesék túlzottan károsodtak és gyógyulásuk nem várható, a dialízist korlátlan ideig folytatni kell, hacsak lehetővé nem válik a veseátültetés. A
Az idült veseelégtelenség a vese működésének lassan fokozódó romlása, amely a vérben az anyagcsere hulladékanyagok felszaporodásához vezet (azo- taemia).
Sok olyan betegség létezik, mely a vesékben visszafordíthatatlan károsodást okozhat.
Idült veseelégtelenségben a tünetek lassan alakulnak ki. Kezdetben a betegnek nincsenek tünetei, a kóros veseműködést csak laboratóriumi vizsgálatokkal lehet
Az idült veseelégtelenség okai
- Magas vérnyomás
- Húgyúti elzáródás
- Vesegyulladás (glomerulonefritisz)
- Kóros veseállapotok (pl. policisztás vese)
- Cukorbetegség
- Autoimmun betegségek (pl. szisztémás lupusz eritematózus)
kimutatni. Ha a veseelváltozás kis- vagy közepes mértékű, a karbamid (az egyik anyagcsere hulladékanyag) vérszintjének növekedése ellenére enyhék a tünetek. Ebben az állapotban a betegnek sűrűn kell vizelnie éjszaka (nycturia), mivel a vesék nem képesek visszaszívni a vizet a félkész vizeletből, hogy töményítsék (koncentrálják) azt, ahogy ezt rendes körülmények között éjjel teszik.
Mindezek eredményeképpen a vizelet mennyisége is megnő. A veseelégtelenségben szenvedő betegeknek gyakran magas a vérnyomásuk, mivel a vese nem képes eltávolítani a feleslegben lévő sót és vizet. A magas vérnyomás agyvérzéshez (síroké) vagy szívelégtelenséghez vezethet.
Ahogy a betegség súlyosbodik, és a mérgező anyagok szaporodnak a vérben, a beteg egyre kimerültebb, fáradékonyabb és szellemileg egyre kevésbé érzi magát frissnek. Ahogy a mérgező anyagok mennyisége nő, egyre több izmokat érintő és idegrendszeri tünet jelentkezik, mint izomrángások, izomgyengeség és görcsök. További jelek a végtagzsibbadás és egyes területeken érzéskiesés. Magas vérnyomás esetében, vagy ha a vér kóros vegyi összetétele agyi működészavart okoz, görcsrohamok léphetnek fel. A mérgező anyagok az emésztőrendszert sem kímélik, étvágytalanságot, hányingert, hányást, a szájnyálkahártya gyulladását (stomatitis) és rossz szájízt okozva. Ezek a tünetek emésztési zavarokhoz és súlyvesztéshez vezethetnek. Az előrehaladott veseelégtelenség gyakran bélfeké-
▲ lásd a 834. oldalt
596
A vese és a húgyutak betegségei
Az idült veseelégtelenség hatása a vérre
- Nő a karbamid és a kreatinin koncentrációja
- Vérszegénység
- A vér fokozottan savassá válik (acidózis)
- Csökken a kalcium koncentrációja
- Nő a foszfátok koncentrációja
- Emelkedik a vér parathormon (mellékpajzsmirigy-hormon) szintje
- Csökken a D-vitamin koncentrációja
- Normális vagy enyhén emelkedett a káliumszint
lyekkel és bélvérzéssel társul. A bőr színe sárgás-barnába fordulhat, egyes esetekben a karbamid töménysége olyan magas fokot érhet el, hogy fehér por formájában kikristályosodik a bőr felszínén a verejtékből (uré- miás zúzmara). Nem ritka a rendkívül kellemetlen általános viszketés sem.
Az idült veseelégtelenség kórisméjét a vérvizsgálati eredmények alapján állítjuk fel. Jellemzően a vér enyhén savassá válik (acidózis). Két anyagcseretermék, a karbamid és a kreatinin, melyeket rendes körülmények között a vese kiszűr, megjelenik a vérben. A kalciumszint csökken, a foszfátszint nő. A vér káliumszintje normális, vagy kissé emelkedett, de veszélyesen magasra is szökhet. A vizelet térfogata változatlan marad – általában 14 liter naponta – tekintet nélkül az elfogyasztott folyadék mennyiségére. A beteg rendszerint kissé vérszegény. A vizeletvizsgálat sok eltérést mutathat, többek között kóros sejtfajtákat és só-kicsapódásokat.
Az idült veseelégtelenség a kezelés ellenére általában rosszabbodik, kezelés nélkül végzetes. Műve-
sekezelés vagy veseátültetés tarthatja életben a beteget.
Azokon a körülményeken, amelyek a veseelégtelenséget okozzák és súlyosbítják, azonnal változtatni kell. Ilyen tennivalók: a nátrium, víz, sav-lúg háztartás egyensúlyának helyreállítása; a vesére mérgező anyagok eltávolítása; a szívelégtelenség, magas vérnyomás, fertőzések, megemelkedett kálium vagy kalcium vérszint (hiperkalcémia) és bármilyen húgyúti elzáródás kezelése.
A gondosan beállított étrend segít a savas állapot és a magas kálium és foszfor vérszint helyreállításában. Alacsony fehérjetartalmú étrend (0,44-0,88 gramm/ ideális testsúlykilogram) lelassíthatja az idült veseelégtelenség végállapotba torkolló (amikor már csak a dialízis vagy a veseátültetés segíthet) rosszabbodását. Cukorbetegek általában előbb szorulnak ezen kezelések valamelyikére. Ha nagymértékben megszigorítják az étrendet, vagy ha művesekezelést kezdenek, ajánlatos B-vitaminokat és C-vitamint is adni.
A trigliceridek felhalmozódása, amely veseelégtelenségben gyakori, megnöveli az agyvérzés (stroke) és a szívrohamok kockázatát. Meg lehet próbálni trigli- ceridszint csökkentő gyógyszerek szedését (pl. gemfi- brozil), bár az eddigi kutatások még nem igazolták, hogy e gyógyszerekkel csökkenteni lehetne a szív- és érrendszeri szövődmények számát.
Veseelégtelenségben a folyadékfogyasztást rendszerint a szomjúságérzésben bekövetkezett változások határozzák meg. Esetenként a vízbevitelt meg kell szorítani, nehogy a vérben a nátrium koncentrációja túlzottan lecsökkenjen. A sóbevitelt (nátrium) általában nem korlátozzuk, kivéve ha folyadék gyűlik össze a szövetekben (ödéma), vagy ha magas vérnyomás lép fel. El kell kerülni az igen magas káliumtartalmú élelmiszerek, pl. sópótlók fogyasztását, és csak mértékkel lehet fogyasztani a magas káliumtartalmú ételeket. A magas káliumszint (hiperkalémia)A azért veszélyes, mert megnöveli a szívritmuszavarok és a szivmegállás kockázatát. Túl magas káliumszint esetében gyógyszerekkel (pl. nátriumpolisztirénszulfáttal) meg lehet kötni a káliumot, az a széklettel kiürül, de sürgős dialízisre így is szükség lehet.
Ha bizonyos körülmények hosszú ideig fennállnak, zavar állhat be a csontképződésben. Ilyen tényezők közé tartozik az alacsony calcitriol (D-vitamin származék) koncentráció, a csökkent kalciumbevitel és -felszívódás, magas parathormon és foszforszint a vérben. A vér magas foszforszintjét a nagy foszfortartalmú
▲ lásd a 670. oldalt
Veseelégtelenség
597
élelmiszerek mint tejtermékek, máj, hüvelyesek, diók, és az üdítőitalok többségének korlátozásával lehet befolyásolni. A foszfort megkötő szerek mint a kalciumkarbonát, kalciumacetát, és alumíniumhidroxid (egyszerű savkötő) szedése szintén hasznos lehet.
A vérszegénységet az okozza, hogy a vese képtelen elegendő mennyiségű eritropoetint (vörösvértest képzést ösztönző hormon) termelni. Létezik ilyen irányú gyógyszer (az epoetin injekció), de a vérszegénység csak lassan javul tőle. Vérátömlesztést csak akkor alkalmaznak, ha a vérszegénység súlyos, és tüneteket okoz. Az orvosok a vérszegénység más okainak is utánanéznek, ez különösen vonatkozik az étrendből esetleg hiányzó egyes tápanyagokra mint a vas, fólsav és B12-vitamin, vagy ellenkezőleg, ha túl sok a szervezetben az alumínium.
A veseelégtelenség okozta vérzékenység vörösvér- testek vagy vérlemezkék átömlesztésével, vagy gyógyszerek mint desmopressin vagy ösztrogének (női nemi hormonok) adásával átmenetileg befolyásolható. Az említett kezelésekre sérülés után vagy sebészeti beavatkozás, illetve foghúzás előtt lehet szükség.
A szívelégtelenség tünetei, melyek a kifejezett vizes nátriumvisszatartás következményei, jelentősen javulnak, ha csökkentjük az étrendben a nátriumot. A víz- hajtók – furosemid, bumetanid és torsemid – még megromlott veseműködés esetén is hatásosak lehetnek. A vérnyomás mérsékelt vagy kifejezett növekedését az általánosan elfogadott vérnyomáscsökkentőkkel kezelik, megelőzendő a szív- és veseműködés további romlását.
Amennyiben a veseelégtelenségben bevezetett kezelések már nem hatásosak többé, hosszú távú művesekezelés vagy veseátültetés jön szóba.
A dialízis (művesekezelés) a salakanyagok és a víztöbblet szervezetből történő eltávolítására használt eljárás.
A dialízisnek két módszere van, a hemodialízis és a peritoneális dialízis. Hemodialízis során a vért a szervezetből eltávolítva egy olyan szerkezeten áramoltatják keresztül, mely a mérgező anyagokat kiszűri, majd a megtisztított vért visszajuttatja. Az eljárással szabályozni lehet a visszakerülő folyadékmennyiséget.
Peritoneális dialízis során szőlőcukor (glükóz) és sók célszerű keverékét tartalmazó folyadékot juttatnak a hasüregbe, ahol az kivonja a mérgező anyagokat a
szövetekből. Ezek után a folyadékot leengedik, és eltávolítják. A glükóz megfelelő adagolásával állítható be az eltávolításra kerülő folyadék mennyisége.
Az orvos dialízis mellett dönt, ha a veseelégtelenség károsodást okoz az agyműködésben (urémiás encepha- lopathia), ha szívburokgyulladást (pericarditis) hoz létre, ha más kezelésekkel nem befolyásolható magas vérsav szinthez (acidózis) vezet, amikor szívelégtelenséget okoz vagy nagyon magas káliumszintet vált ki a vérben (hiperkalémia). A veseelégtelenség okozta agyi működészavar tünetei dialízissel általában néhány nap, ritkán kb. két hét alatt megszüntethetők.
Sokan megelőzési célzattal végeztetnek dialízist heveny veseelégtelenségben, amikor a vizelet mennyisége csekély, és addig folytatják, amíg a vérvizsgálatok a szabályos veseműködés visszatértére nem utalnak. Ha a vizsgálatok veseelégtelenségben arra utalnak, hogy a vesék az anyagcsere-végtermékeket már nem képesek megfelelően eltávolítani, vagy amikor a beteg megszokott napi tevékenységét már nem tudja elvégezni, megkezdődhet a dialízis.
A művesekezelés gyakorisága a még meglévő veseműködés mértékének megfelelően változik, de a legtöbb betegnek heti három alkalommal szükséges. A sikeres művesekezelési program eredménye az elfogadható, normális életvitel, ennek megfelelő étrend, elfogadható vörövértestszám és szabályos vérnyomás, valamint az idegi károsodás fokozódásának elmaradása. A dialízis hosszú távú kezelésként alkalmazható idült veseelégtelenségben, vagy átmeneti megoldás lehet veseátültetés előtt. Heveny veseelégtelenségben csupán néhány napig vagy hétig kell esetleg dializálni, amíg a veseműködés helyre nem áll.
A dialízis bizonyos szerek, illetve mérgek eltávolítására is használható. Az emberek gyakran túlélik a mérgezést, ha azonnali légzési és keringési támogatás mellett a mérget eltávolítják.
A dialízis során különleges étrend és gyógyszerek szükségesek. Az étvágytalanság és a peritoneális dialízis okozta fehérjevesztés miatt az étrend általában fehérjében viszonylag gazdag kell legyen – ez durván napi 1 g fehérje bevitelét jelenti testsúlykilogrammonként a beteg ideális testsúlyával számolva. Hemodialízis alatt a nátrium- és káliumfogyasztást napi 2-2 gramm-
598
A vese és a húgyutak betegségei
ra kell leszorítani. Olykor a magas foszfortartalmú ételek fogyasztását is korlátozni kell. A napi folyadékbevitel megszorítása csak olyan esetekben jön szóba, amikor a vér nátriumszintje tartósan alacsony vagy csökken. A napi sűlymérés fontos, a hemodialízisek közötti kifejezett súlynövekedés túlzott folyadékbevitelre utal. Peritoneális dialízis esetében a káliumra (4 g naponta) és nátriumra (3—4 g naponta) vonatkozó megszorítások kevésbé szigorúak.
A dialízis okozta tápanyag-veszteségek ellensúlyozására multivitamin- és vaspótlás is szükséges. Azok a dializáltak viszont, akik sokszor kapnak vérátömlesztést (transzfúziót) is, túl sok vashoz jutnak, mivel a vér nagy mennyiségben tartalmazza ezt az elemet; így esetükben nincs szükség vaspótlásra. A vörösvértest képzést tesztoszteron vagy eritropoetin hormonok adásával lehet serkenteni. A foszfortöbblet lekötésére a kalcium-karbonát és a kalcium-acetát alkalmas. A vér alacsony kalciumszintje és a súlyos, mellékpajzsmirigy-túlműködésből származó csontbetegség cal- citriollal (a D-vitamin egyik alakja) és kalciumpótlással kezelhető.
Veseelégtelenségben gyakori a magas vérnyomás. Ezen betegek mintegy felében a dialízis során elegendő csupán a megfelelő mennyiségű folyadék eltávolítása a beállításhoz. A többieknek gyógyszerekre is szükségük lehet.
Tartós (krónikus) dialíziskezelés során a rendszeres kezelés életben tartja a beteget, de sokszor izgalmi állapot (stressz) lép fel, mivel a kezelések hetente többször, órákon át tartanak.
A dialízisre szorulók életvitele minden tekintetben romlik. A leggyötrelmesebb a függetlenség elvesztése lehet. Ezek az emberek a kezelést végző csapattól (team-tői) függnek. A hemodialízisben részesülőket, mivel a kezelés megszakíthatatlan, megszokott rend szerint állandóan oda-vissza kell szállítani otthonuk és a dializáló központok között. A dialízisek beosztása, mellyel gyakran másokhoz kell alkalmazkodni, hatással van a beteg munkájára vagy iskolai tanrendjére és befolyásolja a szabadidő eltöltésében. Szabályos munkaviszony létesítése lehetetlenné válhat. A dialízist igénylők a magas költségek, a gyógyszerek, különleges étrendek kifizetéséhez és a szállítások megszervezéséhez a társadalom segítségére szorulhatnak. A dialíziskezelés alatt álló idősebb felnőttek egyre inkább függővé válhatnak felnőtt gyermekeiktől, vagy képtelenek önálló életüket folytatni. Gyakran a dialízishez kell a családon belül kialakult szerepeket és kötelezettségeket igazítani, mely feszültséget, bűntudatot és alkalmatlanságérzést okozhat.
A dialíziskezelésben részesülőknek szembe kell nézniük a külső megjelenésben és a szervezet működésében keletkezett fájdalmas veszteségekkel és változásokkal is. A növésben visszamaradt gyerekek magányosnak és kortársaiktól különbözőnek érezhetik magukat. Azok a fiatal felnőttek és serdülők, akik épp az önazonosság, a függetlenség és a külső megjelenés kérdéseivel küszködnek, úgy találhatják, hogy a dialízis ezeket a kérdéseket tovább bonyolítja.
Mindezen veszteségek eredményeképpen sok diali- zált nyomott hangulatúvá (depresszióssá) és szorongó- vá válik. Mindazonáltal a,legtöbb ember alkalmazkodik a dialízishez. A fenti kérdések sikeres kezelése a dializált betegek – és a kezelést végző team – részéről nemcsak a betegek szociális alkalmazkodását, de hosz- szú távú túlélési esélyeit is befolyásolja. A pszichológiai és szociális problémák rendszerint csökkennek, amint a dialízis programok függetlenségre és a korábbi érdeklődésüknek megfelelő tevékenység folytatására buzdítják a betegeket.
A depresszióban, viselkedési zavarokban a veszteségek elviselése, illetve a helyzethez való alkalmazkodás elősegítése érdekében végzett pszichológiai és szociális tanácsadás gyakran egyaránt hasznos a családoknak és a dializált betegeknek is. A tanácsadást szociális munkások, pszichológusok és elmegyógyászok végzik. Több dialízisközpont nyújt pszichológiai és szociális támogatást.
Hemodialízis
A hemodialízis olyan eljárás, melynek során a vért a szervezetből eltávolítva, a testen kívül átáramoltatják egy dializátornak nevezett szerkezeten. Ilyen esetekben a vért a szervezetbe vissza kell juttatni, melynek érdekében sebészi úton mesterséges összeköttetés készül egy verőér és egy visszér (egy artéria és egy véna) között (arteriovenózus fisztula).
Hemodialízis során a beteg vérét az arteriovenózus (A-V) fisztulához kapcsolt csövön keresztül áramoltatják a dializáló készülékbe. Dialízis közben a dializáló készülékben esetleg kialakuló vérrög-képződés megelőzésére heparint (véralvadásgátló szer) használnak. A dializáló készüléken belül a vért egy mesterséges, lyukacsos hártya (porózus membrán) választja el a normál testfolyadékhoz hasonló kémiai összetételű folyadéktól (dializáló oldattól). A membrán oldat felőli oldalán a nyomás alacsonyabb mint a vér oldalán, lehetővé téve hogy a folyadék, az anyagcsere vég- és melléktermékek, valamint a vér mérgező anyagai a membránon keresztül a dializátumba szűrődjenek. A vérsejtek és a nagyméretű fehérjék viszont nem fémek át a
Veseelégtelenség
599
membrán pici nyílásain. A dializált (megtisztított) vér visszatér a szervezetbe.
A dializáló készülékek különböző méretűek és haté- konyságúak. Az újabbak igen hatékonyak, az eszközben a vér gyorsabb áramlása lehetővé teszi, hogy a dialízis időtartamát heti háromszori 3-5 óráról heti háromszori 2-3 órára rövidítsék. Idült veseelégtelenségben az egészség megőrzéséhez általában hetente háromszor szükséges hemodialízis.
Peritoneális dialízis
Peritoneális dialízisben a hashártya (peritoneum) – a hasüreget bélelő és a hasi szerveket borító hártya – szerepel áteresztő szűrőként. Ennek a membránnak nagy a felülete és érhálózatban gazdag. Ha a körülmények megfelelőek, a hashártyán keresztül könnyen lehet anyagokat a vérből a hasüregbe szűrni. A hasfalon keresztül vezetett katéteren át folyadékot töltenek a has peritoneális üregébe. A folyadékot elegendő ideig kell a hasüregben hagyni ahhoz, hogy a salakanyagok a véráramból lassan átszivárogjanak. Ezek után a folyadékot leeresztik, elöntik, és frissre cserélik.
Rendszerint puha szilikongumiból vagy lyukacsos poliuretánból készült katétert használnak, mivel ez lehetővé teszi, hogy a folyadék egyenletesen áramoljon és a bevezetése nagy valószínűséggel ne okozzon bajt. A katéter behelyezése történhet időlegesen a betegágynál, és véglegesen a műtőben. Az állandó katéterek egyik fajtája végső formájában szoros egységet képez a bőrrel; használaton kívül lezárható.
A peritoneális dialízis különböző eljárásokkal valósítható meg. A legegyszerűbb módszer a kézi vezérléssel történő szakaszos peritoneális dialízis (manuális intermittáló peritoneális dialízis), ahol a folyadékot tartalmazó tasakokat testhőmérsékletre melegítik, a folyadékot 10 perc alatt betöltik a hasüregbe ahol 60-90 percig marad, majd 10-20 perc alatt lebocsát- ják. A teljes kezelés 12 órát vesz igénybe. Ez a módszer elsősorban a heveny veseelégtelenség kezelésére használatos.
Az önműködő időzített megszakítású peritoneális dialízist (automatikus ciklikusan intermittáló peritoneális dialízis) a betegek otthon alkalmazhatják, nincs szükség állandó nővéri segédletre. Egy időzített szerkezet automatikusan bejuttatja majd leereszti a hasüregből a folyadékot. A betegek rendszerint éjszakai alvás közben használják a készüléket, 6-7 alkalommal hetente.
Járóbetegek folyamatos peritoneális dialízise során a folyadékot rendkívül hosszú időszakokon át tartják a hasüregben. A folyadék lebocsátására és
A hemodialízis lehetséges szövődményei
| Szövődmény | Kiváltó ok |
| Láz | Baktériumok vagy lázkeltő anyagok (pyrogenek) vannak a véráramban
Túlhevített dializátum |
| Az életet veszélyeztető túlérzékenységi válasz (allergiás reakció, anafilaxia) | Allergiás reakció a készülékben található valamely anyagra |
| Alacsony vérnyomás | Túl sok folyadék eltávolítása |
| Szívritmuszavar | A kálium és egyéb anyagok kóros vérszintje |
| Levegő-buborék a vérben (Légembólia) | A készülékben levegő kerül a vérbe |
| Vérzés a bélben, agyban, szemben vagy a
. hasüregben |
A gépbeli véralvadás megelőzésére adott heparin |
visszatöltésére többnyire naponta négyszer vagy ötször kerül sor. A folyadékadagokat összehajtható polivinil-klorid tasakokba csomagolják, melyek üresen összehajthatok és az öltözék alá rejthetők, majd anélkül, hogy elválasztanák a katétertől, újból felhasználhatók. Általában három ilyen folyadékcsere történik naponta, 4 órás vagy annál hosszabb időszakonként. Minden csere 30-45 percet vesz igénybe; hosszabbra (8-12 óra) alvás közben, éjszaka kerül sor.
Egy másik módszer a folyamatos időzítő-rásegíté- ses (asszisztált) peritoneális dialízis, ahol egy automata készülék végrehajtja az éjszakai gyors cseréket alvás közben, míg a ritkább dialízisek nappal történnek
600
A vese és a húgyutak betegségei
A hemodialízis és a peritoneális dialízis összehasonlítása
Ha a vesék károsodnak, a salakanyagok és a felesleges víz hemodialízissel és peritoneális dialízissel távolítható el a vérből. Hemodialízis során a vért a szervezetből eltávolítva, a diali- záló készüléknek nevezett szerkezeten áramoltatják keresztül, mely megszűri. Peritoneális dialíziskezelésben a peritoneum (hashártya) a szűrő.
Hemodialízishez egy artéria és véna közötti, sebészi úton létesített kapcsolat (arteriovenózus fisztula) segíti elő a vér eltávolítását és visszajuttatását. A vér a fistulához illesztett csövön keresztül áramlik a dializáló készülékbe. A dializáló készülék belsejében egy mesterséges membrán választja el a vért egy olyan folyadéktól (dializáló
oldat), amely összetételében hasonlít a normál testnedvekhez. A vérben lévő folyadék, anyagcsere-végtermékek és mérgező anyagok a membránon keresztül a dializátumba szűrődnek. A megtisztított vér visszakerül a szervezetbe.
Peritoneális dialízis úgy történik, hogy egy – a hasfalon ejtett kis metszésen átvezetett – katétert juttatnak a hashártyák közötti (peritoneális) résbe. A dializátum súlyánál fogva vagy áramoltatással jut keresztül a katéteren, és elég sokáig marad a hasüregben ahhoz, hogy lehetővé tegye a salakanyagok számára az átszűrődést a peri- toneumon keresztül a vérből a dializátumba. Mindezek után a dializátumot leeresztik, kiöntik, és kicserélik.
Hemodialízis
A megtisztított vért a dializátorból az arteriovenózus fisztulába pumpálják
Nefritisz
601
az időzítő segítsége nélkül. Ez az eljárás a legkisebbre csökkenti a napközben szükséges kezelések számát, de az ormótlan készülék miatt akadályozza az éjszakai mozgásképességet.
Annak ellenére, hogy rengeteg ember áll éveken keresztül peritoneális dialíziskezelés alatt minden gond nélkül, szövődmények azért adódhatnak. Vérzés keletkezhet a hasüregen belül, vagy ott, ahol a katéter elhagyja a testet, vagy a katéter behelyezésekor valamelyik belső szerv átlyukadhat. A folyadék a katéter körül csoroghat, vagy beszivároghat a hasfalba. A folyadék útját vérrög vagy más törmelék elzárhatja.
Mindamellett, a peritoneális dialízis okozta legkellemetlenebb probléma a fertőzés. Megtámadhatja a hashártyát, a katéternél a bőrt vagy a környező felületet, tályogot okozva. Rendszerint a dialízis folyamatának valamely szakaszában végzett csírátlanítási (sterilitási) eljárásba csúszott hiba vezet fertőzéshez. A fertőzés általában antibiotikumokkal megszüntethető; ha
nem, akkor a katétert addig el kell távolítani, amíg a fertőzés megszűnik.
Egyéb problémák magával a dialízissel kapcsolatban merülhetnek fel. Gyakori az alacsony vér albumin- szint (hipoalbuminémia). A ritka szövődmények közé tartozik a részleges vékonybél-elzáródáshoz vezető hashártya-hegesedés (peritoneális szklerózis), a csökkent pajzsmirigyhormon-szint (hipotireózis), és a görcsrohamok. A magas vércukor- (glükóz) szint (hiperglikémia) szintén ritkán fordul elő, kivéve ha a beteg cukorbajban szenved (diabéteszes). Hasi és lágyéksérv a betegek 10%-ában alakul ki.
A peritoneálisan dializáltak hajlamosak lehetnek székrekedésre, amely megnehezíti a katéteres eljárást. Ennek megfelelően hashajtókra vagy székletlazítókra lehet szükségük.
Általában nem végeznek peritoneális dialízist azon betegek esetében, akikben hasfali fertőzés vagy a mellkas és a hasüreg között kóros összeköttetés diagnosztizálható, akikhe frissen ültetek be műeret valamely hasi érterületre, vagy épp hasi sebtől szenvednek.
A nefritisz a vesék gyulladása.
A vesék gyulladását rendszerint fertőzés okozza, például vesemedence-gyulladásban (pielonefritisz- ben),A vagy téves, a veséket károsító immunválasz váltja ki. Kóros immunválasz két módon jöhet létre: (1) Egy antitest a vesét, vagy a vesesejtekhez kapcsolódott antigént (az immunreakciót kiváltó anyag) megtámadja, vagy (2) a szervezet valamely más részében egyesült antigén és antitest kapcsolódik a vese sejtjeihez. A nefritisz jelei, beleértve a vizeletben megjelenő vért és fehérjét, valamint a romló veseműködést, az immunreakció fajtájától, elhelyezkedésétől és erősségétől függnek. A veséket károsító sok különböző tényező hasonló jellegű elváltozásokat, tüneteket és kimenetelt képes okozni.
A gyulladás általában nem terjed ki az egész vesére. A létrejött kórkép attól függ, hogy a gyulladás elsődlegesen a glomerulusokat (a vese szűrőrendszerének első részét képező érgomolyag), a tubulusokat és az őket körülvevő szöveteket (tubulointersticiális szövet),
vagy érgyulladást (vaszkulitiszt) okozva a vese ereit érintette-e.
Azokat a vese-rendellenességeket, ahol a gyulladás főleg a glomerulusokat érinti, glomerulopátiáknak nevezzük. Bár az okok különbözőek, a glomerulopátiák mégis hasonlóak, mivel a glomerulusok válasza a különböző károsító behatásokkal szemben is hasonló.
A glomerulopátiák négy fő típusát különböztetjük meg. A heveny (akut) glomerulonefritisz hirtelen kezdődik, és rendszerint gyorsan gyógyul. A gyorsan előrehaladó (rapidan progresszív) glomerulonefritisz hirtelen kezdődik, és gyorsan rosszabbodik. Nefrózis- tünetegyüttesben (-szindrómában) nagy mennyiségű
▲ lásd a 624. oldalt
602
A vese és a húgyutak betegségei
Vesegyulladások
Érintett terület Következményes betegség
Erek • Vaszkulitisz
Glomerul.usok • Akut glomerulonefritisz
- Rapidan progresszív glomerulonefritisz
- Nefrózis szindróma
- Krónikus glomerulonefritisz
Tubulointersti- • Akut tubulointersticiális
ciális szövet nefritisz
• Krónikus tubulointersticiális nefritisz
fehérje távozik a vizelettel. Az idült (krónikus) glomerulonefritisz fokozatosan kezdődik, és nagyon lassan, sokszor évek alatt rosszabbodik.
Amikor a glomerulus károsodik, a véráramból normális körülmények között ki nem szűrődő anyagok – mint fehérjék, vér, fehérvérsejtek és törmelék – képesek átjutni rajta, és megjelenni a vizeletben. Apró vér- alvadékok (mikrotrombusok) alakulhatnak ki a glome- rulust alkotó hajszálerekben (kapillárisokban); ezek és egyéb változások nagymértékben csökkenthetik a termelődött vizelet mennyiségét. Hozzá kell tenni, hogy a vesék a vizelet besűrítő (koncentráló), a savkiválasztó A és a sókiválasztás■ egyensúlyát fenntartó képességüket elveszíthetik. Eleinte a glomerulus még képes növekedéssel részlegesen kiegyenlíteni (kompenzálni), de fokozódó károsodása a vizelettermelődés csökkenéséhez és a vérben mérgező anyagcsere-végtermékek felszaporodásához vezet.
Az összes glomerulopátia esetében a pontos kórisme (diagnózis) felállításához vese-biopszia (szövet
A lásd a 676. oldalt
■ lásd a 655. oldalon lévő táblázatot
★ lásd a 741. oldalon lévő táblázatot
mintavétel) szükséges. Egy kis vesedarabkát távolítanak el, általában a bőrön keresztül a vesébe vezetett tű segítségével. A vesében zajló immunfolyamatok típusának és helyének láthatóvá tételét szolgáló festés előtt és után kerül sor a minta mikroszkópos vizsgálatára.
A diagnózist segíti a vizeletvizsgálat, és egyszerű vérvizsgálatok utalnak a veseműködés károsodásának mértékére. A betegség előrehaladásának (progressziójának) nyomon követéséhez a vérminták antitestszintjének vizsgálata nyújthat segítséget. Ha az antitestszint emelkedik, az állapot romlik, ha pedig csökken, az állapotjavul.
A glomerulopátia lefolyása és kórjóslata (prognózisa) rendkívül változatos és a háttérben meghúzódó kiváltó októl függ. Bár sok vesebetegségért felelős immunfolyamat ma már ismert, a legtöbb esetben kezelésre vagy nincs mód, vagy az nem kifejezetten az immun-rendellenességnek megfelelő (arra nem specifikus). Az orvosok az immunreakciók megváltoztatásával próbálkoznak; a plazmaferezis segítségével – mely megtisztítja a vért az ártalmas anyagoktól* * – eltávolítják az antigént, az antitestet vagy a kettő kapcsolódásából keletkezett együttest (komplexet), vagy megpróbálják az immunreakciót csökkenteni gyulladásgátló és immungátló (immunszupressziv) szerekkel, mint például a mellékvesekéreg-hormo- nok (kortikoszteroidok), az azathioprin, és a ciklofoszfamid. Egyes esetekben a véralvadást megelőző szerek segítséget jelentenek. Ha lehetőség van rá, megfelelő módon kell az alapbetegséget is kezelni – például a fertőzést antibiotikummal.
A heveny nefritisz szindróma (akut glomerulonefritisz; fertőzés utáni – posztinfekciós glomerulonefritisz) a glomerulusok gyulladása, amelv a vizeletben a tubulu- sok hengerformáját öntvényszerűen felvevő, összetapadt vörösvértestekkel (cilinderekkel) együtt hirtelen megjelenő vért és változó mennyiségű fehér) evizelést okoz.
Streptococcus okozta fertőzések, mint például a „streptococcus-torok” (tüszős mandulagyulladás) után akut glomerulonefritisz alakulhat ki. Az ilyen esetekben a rendellenességet poststreptococcális glomerulo- nefritisznek hívjuk. A glomerulusokat az elhalt strep- tococcusokból származó, az őket semlegesítő antitestekkel összekapcsolódott antigének felhalmozódása
Nefritisz
603
károsítja. Ezek az összekapcsolódott egységek (immunkomplexek) bevonják a glomerulusok hártyáit (membránjait), megakadályozva, hogy szűrőként működjenek. Mivel a nefritisz 1-6 héttel (átlagosan 2 héttel) a fertőzés után kezdődik, és a streptococcusok addigra már elpusztultak, az antibiotikumok hatástalanok. A poststreptococcális glomerulonefritisz 3 évnél idősebb gyermekekben és fiatal felnőttekben a leggyakoribb. Az esetek mintegy 5%-a érinti az 50 év felettieket.
Akut glomerulonefritiszhez más fertőzésekre – mint például egy beültetett eszköz (protézis) fertőződése, bakteriális szívbelhártya-gyulladás (endokardi- tisz), tüdőgyulladás, hasi szervek tályogjai, bárányhimlő, fertőző májgyulladás, szifilisz és malária – adott reakció is vezethet. Az utóbbi három fertőzés inkább okozhat nefrózis szindrómát, mint akut glomeru- lonefritiszt.
Ebben a szindrómában szenvedő betegek mintegy fele tünetmentes. Ha mégis vannak tünetek, elsőként a szövetduzzanattal (ödéma – vizenyő) járó folyadékvisszatartás (folyadék-retenció), csökkent vizeletmennyiség és vért tartalmazó sötét vizelet jelenik meg. Az ödéma kezdetben arc- és szemhéjpuffadás formájában jelentkezhet, viszont később inkább a lábakat érinti; ez súlyos is lehet. A magas vérnyomás és az agyduzzadás fejfájáshoz, látászavarokhoz és komolyabb agyműködési eltérésekhez vezethet. A vizelet laboratóriumi vizsgálata változó mennyiségű fehérjét mutat, és a karbamid és kreatinin – két anyagcsere-végtermék – szint gyakran megemelkedik a vérben.
Azon betegek esetében ahol egy torokfájás, impeti- go vagy – a legmeggyőzőbben – tenyésztéssel igazolt streptococcális fertőzés után ilyen tünetek jelentkeznek és a laboratóriumi eredmények veseműködési zavarra utalnak, az orvosok számolnak a poststreptococcális glomerulonefritisz lehetőségével. A streptococcusok elleni antitestek vérszintje a normálisnál magasabb lehet. A nefrózis szindróma ezen betegek mintegy 30%- ában alakul ki. Ritkán a poststreptococcális glomerulonefritisz kialakulásakor a vizelettermelődés azonnal teljesen leáll, a vértérfogat hirtelen megnő, és a vér káliumszintje emelkedik. Gyorsan megkezdett művese- kezelés nélkül beállhat a halál.
Amennyiben nem streptococcus okozta fertőzést követően lép fel akut glomerulonefritisz, rendszerint könnyebb diagnosztizálni, mivel tünetei gyakran még a fertőzés fennállása alatt megjelennek.
A legtöbb akut glomerulonefritiszes beteg teljesen meggyógyul, ha viszont a laboratóriumi vizsgálatok nagy mennyiségű fehérjét mutatnak ki a vizeletből, vagy a veseműködés gyors romlását jelzik, valószínű a veseelégtelenség és a tartós vesekárosodás. A gyermekek 1, és a felnőttek 10%-ában az akut glomerulonefritisz rapidan progresszív (gyorsan előrehaladó) formába megy át. A gyermekek 85-95%-a visszanyeri normális vesefunkcióját, de életük későbbi szakaszában megnőhet a magasvémyomás-betegség kialakulásának kockázata. A felnőttek mintegy 40%-a nem gyógyul meg teljesen; veseműködésükben maradnak kóros eltérések.
Megfelelő kezelés a legtöbb esetben nincs. Az immunrendszert elnyomó gyógyszerek (immunszupresz- szív szerek) és a kortikoszteroidok nem hatásosak, sőt az utóbbiak még ronthatják is az állapotot. Ha az akut glomerulonefritisz felfedezésekor még mindig fennáll a bakteriális fertőzés, antibiotikus kezelést kezdenek. Ha a betegség egy fertőzött protézis, például műbillentyű következtében alakult ki, a kórjóslat mindaddig jó marad, amíg a fertőzés megszüntethető. A kezelés legtöbbször a protézis antibiotikus kezelés mellett végzett eltávolításából és cseréjéből áll.
Amíg a veseműködés helyreáll, fehérje- és sószegény diétára lehet szükség. Vízhajtókkal elősegíthető, hogy a vese a só- és víztöbbletet kiválassza. A magas vérnyomást esetleg gyógyszerekkel kell kezelni. Súlyos veseelégtelenségben művesekezelésre lehet szükség.
Rapidan progresszív
nefritisz szindróma
A rapidan progresszív (gyorsan előrehaladó) nefritisz szindróma (rapidan progresszív glomerulonefritisz) ritka rendellenesség, melyben a legtöbb glomerulus részlegesen károsodott, s ez a vizeletben megjelenő fehérje, vér és öntvényszerüen összetapadt vörösvértes- tek (cilinderek) ürítésével járó súlyos veseelégtelenséghez vezet.
A rapidan progresszív glomerulonefritisz olyan rendellenesség részét képezi, amely az esetek mintegy 40%-ában a vesékkel együtt más szerveket is érint. Úgy tűnik, hogy a 60%-ban elsődlegesen a vesékben megnyilvánuló esetek körülbelül egyharmadát a glo- merulusokat megtámadó antitestek okozzák, felerészben a kiváltó ok ismeretlen, míg a maradékot a vesék
604
A vese és a húgyutak betegségei
ben lerakódó, a szervezetben másutt kialakult antigének és antitestek összekapcsolódása váltja ki (immun- komplex-betegség).
Az ok, ami arra készteti a szervezetet, hogy saját glomerulusai ellen képezzen antitesteket, nem ismert. A pusztító antitestek képződése vírusfertőzésekkel vagy autoimmun rendellenességekkel (pl. szisztémás lupusz eritematózus) lehet összefüggésben. Egyes esetekben a glomerulusok ellen termelődött antitestek a tüdők léghólyagocskáival is kapcsolatba lépnek, ami a tüdőket és veséket egyaránt károsító Goodpasture- szindrómához vezet. A Különböző vegyületek (például etilénglikol, szén-tetraklorid, kloroform és toluol) károsíthatják a glomerulusokat, de ez nem vezet immunreakcióhoz vagy antitestképződéshez.
Gyengeség, fáradékonyság és láz a legszembeszö- kőbb korai tünet. Hányinger, étvágytalanság, hányás, ízületi és hasi fájdalom szintén gyakori. A betegek 50%-a a vesebetegség kialakulásának kezdetét megelőző hónapban megfázásszerű betegségen esett át. Ezek a betegek a folyadék-visszatartás miatt puffadtak (ödémá