Skip to content

Orvosi kézikönyv a családban 467-974

Találatok: 229

968

467

Fogágybetegségek

A fogágy (parodoncium) megbetegedései a fogat körül­vevő és ellátó szövetek gyulladását és pusztulását je­lentik; elsősorban a fogíny, a csont és a gyökér külső rétege károsodik.

A parodontális megbetegedéseket a baktériumok el­szaporodása okozza. Ezt befolyásolhatják egyes, a tel­jes szervezetet érintő betegségek, mint például a cukor­betegség, alultápláltság, leukémia, AIDS, de akár a do­hányzás is.

Gingivitisz

A gingivitisz a foginy (gingiva) gyulladása.

A gyulladt foginy vörös, duzzadt és könnyen vérzik. Ez a közismert elváltozás a fogak előtörése után bármi­kor előfordulhat.

Okok és tünetek

A fogínygyulladás szinte minden esetben az elégte­len fogmosás, illetve a helytelen fogselyem használat miatt, az íny vonalában lerakodott lepedék következ­ménye. A plakk – puha, ragacsos, elsősorban baktériu­mokat tartalmazó, filmszerű réteg – előszeretettel hal­mozódik fel hibás tömések, fogak, elégtelenül tisztított részleges fogpótlások, hidak és fogszabályozó készülé­kek körül. Ha a lepedék 72 óránál tovább marad hely­ben, fogkővé keményedik (kalkulus), amit fogmosás­sal, fogselyemmel már nem lehet tökéletesen eltávolí­tani. Bár a lepedék a fogínygyulladás legfőbb oka, más tényezők, elsősorban a terhesség, a pubertás, és fogam­zásgátlók is közrejátszhatnak a gyulladás súlyosbításá­ban.

Némelyik gyógyszer a fogíny burjánzását válthatja ki, ez megnehezíti a lepedék eltávolítását, ami végül a fogíny gyulladásához vezet. A fenitoin (görcsrohamok megelőzésére), a ciklosporinok (szervátültetés utáni kezelésben), és a nifedipinhez hasonló kalciumcsator­na blokkolók (vérnyomás szabályozására és szívbeteg­ségekre) szedése válthatja ki a fogíny burjánzását.

Az egyszerű gingivitiszben a fogíny inkább vörös­nek tűnik, mint természetes rózsaszínűnek. Megduz­zad, és mozgathatóvá válik ahelyett, hogy szilárdan, szorosan rögzülne a fogakhoz. Ilyenkor az evés vagy a fogmosás gyakran okoz fogínyvérzést. Súlyos esetben

a párnahuzat reggelre vérrel pöttyözötté válhat, főleg szájlégzés esetén.

Ritkán a vitamin hiánybetegségek is fogínygyulla­dáshoz vezethetnek. A C-vitamin hiánya (skorbut) gyulladáshoz, ínyvérzéshez vezet. A niacin hiánya (pellagra) hasonló tünetekkel jár, de a szájüreg egyes fertőzésekkel szemben is érzékennyé válik.

A heveny herpeszes gingivosztomatitisz a fogíny és a szájüreg más területeinek fájdalmas vírusfer- tőzése.A A fertőzés hatására a fogíny világos vörössé, apró fehér, vagy sárgás fekélyekkel pöttyözötté válik.

A terhességi gingivitisz a terhesség során kialaku­ló enyhe fogínygyulladás súlyosabb formája, amit a hormonális változások okoznak Egyes terhes nők még súlyosbítják is a probléma kialakulását azzal hogy, a reggeli hányinger miatt elhanyagolják a szájhigiéniát. A terhesség alatt kisebb ingerekre, általában a felgyü­lemlő fogkő miatt, az ínyszövet néhol púpszerűen bur­jánzásnak indul, ezt nevezik terhességi daganatnak. A megduzzadt szövet, ha megsérül, könnyen vérezhet, és akadályozhatja a táplálkozást.

A hámlásos gingivitisz még nem eléggé ismert ál­lapot, elsősorban a klimaxon már átesett nőknél fordul elő. A fogíny külső rétege az alatta fekvő szövetektől elválik, így az idegvégződések szabaddá válnak. Az íny olyan nagy mértékben leválik, hogy a külső réteg egyszerűen eldörzsölhető, vagy lefújható fogászati lég­sugárral.

A leukémiás gingivitisz a fehérvérűségben szenve­dő gyermekek közel negyedénél a betegség első jele. A fogínyt fehérvérsejtek árasztják el, ez vezet a gyulladás kialakulásához, és a fertőzések elleni csökkent védeke­zőképesség tovább súlyosbítja az állapotot. A fogíny vöröses színű, könnyen vérzik. Gyakran a vérzés per­cekig, vagy még tovább fennáll, mivel leukémiában a vér alvadása is károsodik.

Perikoronitiszben a fogíny a még nem kellően elő­tört fogra, rendszerint az egyik alsó bölcsességfogra burjánzik, és így a fogra hajló ínylebeny alatt folyadék, ételmaradékok, baktériumok gyűlhetnek meg. Ha a fel-

A lásd a 456. oldalt

468

Száj- és fogászati rendellenességek

ső bölcsességfog előbb tör elő, mint az alsó, a lebeny­re haraphat, ezzel is növelve az irritációt. A kialakuló fertőzések a torok, vagy a pofa irányába terjedhetnek.

Megelőzés és kezelés

Az egyszerű gingivitisz kialakulását jó szájhigiéniá­val, azaz rendszeres fogmosással és fogselyem haszná­latával lehet kivédeni. Azok, akiknél gyakran alakul ki fogkő, használhatnak pirofoszfátot tartalmazó, fogkő- ellenes fogkrémet. A már kialakult fogkövet csak fog­orvos által végzett szakszerű tisztítással lehet eltávolí­tani. Gyakrabban lehet szükség szakszerű tisztításra azok esetében, akiknek elégtelen a szájhigiéniájuk, fogínygyulladást előidéző belgyógyászati megbetege­désekben szenvednek, vagy hajlamosak a lepedékkép- zésre. A fogkő kialakulásának gyorsaságától függően ilyen tisztításra 3-12 havonta lehet szükség. A beavat­kozást követően óvatos fogmosás és fogselyem hasz­nálat mellett az íny – jó regenerációs tulajdonságánál fogva – gyorsan gyógyul.

A fogínygyulladást okozó vagy súlyosbító belgyó­gyászati betegségek kezelhetők, ellenőrizhetők. A gyógy szermel léhatásként jelentkező íny szövet-burján­zást sebészileg el lehet távolítani. A gondos otthoni szájhigiénia, valamint a gyakori, szakszerű tisztítások lassíthatják a burjánzást, és feleslegessé tehetik a sebé­szeti beavatkozást.

A C-vitamin és a niacin hiánya vitaminpótlással és helyes táplálkozással kezelhető.

A heveny herpeszes gingivosztomatitisz kezelés nél­kül is rendszerint két héten belül elmúlik. A fokozott tisztítás nem segít, ezért a fájdalmas fertőzés során in­kább óvatos fogmosás javallott. Az étkezések során je­lentkező kellemetlenségek enyhítésére a fogorvos fáj­dalomcsillapító hatású szájöblítőt rendelhet.

Ha egy terhes nő hányinger miatt hanyagolja el a szájápolást, a fogorvos tanácsolhat más, az émelygést kiküszöbölő, a fogakat és az ínyt ápoló tisztítási mód­szert. A zavaró terhességi daganatokat el lehet távolíta­ni, de a terhesség végéig általában még visszatérnek.

A menopauza során jelentkező hámlásos gingivi- tiszen hormonhelyettesítő kezeléssel lehet segíteni. Egyébként kortikoszteroidot tartalmazó, közvetlenül az ínyen alkalmazható gyógyszerek vagy paszták hasz­nálatosak.

A leukémiás gingivitiszes vérzés megelőzésére fog­kefe és fogselyem helyett a fogakat és az ínyt puha

gézzel vagy szivaccsal lehet tisztítani. Klórhexidines szájöblítő használható a lepedékképződés és a szájüre­gi fertőzések kialakulásának megakadályozására. Amennyiben kezelt leukémiáról van szó, a helyes száj­ápolás visszaállíthatja az íny egészséges állapotát.

Perikoronitisz esetén a fogorvos az alsó bölcsesség­fogra nőtt lebeny alól kiöblíti a törmeléket és a bakté­riumokat. Ha röntgenfelvétel alapján úgy tűnik, hogy a bölcsességfog nem fog előtörni, a felső harmadik őrlő­fogat eltávolítják, és az alsó eltávolítása előtt néhány napos antibiotikumos kezelést alkalmaznak. Előfordul, hogy az alsó bölcsességfogat azonnal eltávolítják.

Lövészárok-betegség

A lövészárok-betegség (Vincent-fertőzés, heveny nekro- tizáló fekélyesedő gingivitisz) az íny lázzal, levertség­gel járó, fájdalmas, nem fertőző megbetegedése.

A „lövészárok-betegség” megnevezés az első világ­háborúból származik, ugyanis a lövészárkokban szá­mos katonánál alakult ki ez az elváltozás. Az elégtelen szájápolás, a fizikai, érzelmi stressz, az elégtelen táp­lálkozás és az alvás hiánya egyaránt közreműködik a kialakulásában. Általában egyszerű gingivitisz talaján, erős megterhelés – például vizsgaidőszak vagy munka­hely változtatás – hatására alakul ki. Dohányosok kö­rében sokkal gyakrabban fordul elő, mint nem dohány­zók között.

Tünetek

A lövészárok-betegség hirtelen kezdődik, ínyfájda­lommal, nyugtalansággal, levertséggel jár. Kellemetlen szagú lehelet észlelhető. A fogak között az ínyvégek ki­marttá, szürkés, elhalt szövetréteggel borítottá válnak. Könnyen jöhetnek létre vérzések; az evés és a nyelés fájdalommal jár. Az alsó állkapocs alatti nyirokcsomók gyakran megduzzadnak, hőemelkedés alakul ki.

Kezelés

A fogorvos a kezelést enyhe, de alapos tisztítással kezdi, az összes elhalt szövetet és fogkövet eltávolítja. Mivel a tisztogatás fájdalmas lehet, ajánlott helyi ér­zéstelenítő használata. A beteg a tisztítás utáni első na­pokban az orvos utasítására fogmosás helyett naponta több alkalommal hidrogénperoxid oldattal (3%-os hidrogénperoxid és víz fele-fele arányú keveréke) öb­lögethet.

Fogágybetegségek

469

További két héten át naponta vagy kétnaponta szük­séges fogorvosi ellenőrzés. A szakszerű tisztítások ad­dig tartanak, amíg a gyógyulás el nem kezdődik. Ha a fogíny nem nyerné vissza eredeti alakját és helyzetét, a fogorvos sebészi úton állíthatja azt helyre a kiújulás vagy a perikoronitisz kialakulásának megelőzésére. Amennyiben a betegség súlyos vagy a szájápolás nem megoldható, antibiotikumos kezelés szükséges.

Periodontitisz

Periodontitisz (pyorrhoea) akkor alakul ki, ha a gin- givitisz ráterjed a fogat rögzítő szerkezetekre.

A felnőtt- és öregkori fogvesztés egyik leggyakoribb oka a periodontitisz.

Okok

A legtöbb periodontitiszes megbetegedés a fogak és ínyszélek közötti hosszú távú lepedék- és fogkőfelgyü- lemlés miatt jön létre. A fogak és az íny között tasakok képződnek, és lefelé terjednek a foggyökér, valamint az azzal határos csont között. Ezekben a tasakokban oxigénmentes környezetben gyűlik a lepedék, ami elő­segíti a baktériumok növekedését. Amennyiben a fo­lyamat előrehalad, a fog körül akkora lehet a csont­pusztulás, hogy a fog meglazul.

Azonos fogkőmennyiség mellett egyénenként válto­zik a periodontitisz kialakulásának üteme. Ez valószí­nűleg azért van, mert egyénenként különböző a lepedő­ket alkotó baktériumok száma és az egyes fajták ará­nya, valamint az emberek mind másképpen reagálnak rájuk. Előfordulhatnak kitörésszerű, hónapokig tartó szövetroncsoló időszakok, melyeket látszólag károko­zás nélküli időszakok követhetnek.

Számos betegség – ide tartozik a cukorbetegség, a Down-szindróma, a Crohn-betegség, a fehérvérsejtek csökkent száma, és az AIDS is – fogékonnyá tehet a periodontitiszre. AIDS-eseknél a periodontitisz gyor­san súlyosbodik.

Tünetek és kórisme

A periodontitisz korai tünetei közé a fogínyvérzés, a vörös íny, és a szájszag (halitózis) tartozik. A fogorvos az ínytasakok mélységét vékony szondával, a csont­pusztulás mértékét röntgenfelvétellel állapíthatja meg. Minél nagyobb a csontpusztulás, annál jobban lazul meg, annál inkább mozdul ki a fog. Leggyakrabban a trontfogak kifelé dőlése figyelhető meg. A periodonti-

Periodontitisz: a lepedéktől a fog elvesztéséig

Egészséges fog íny, a csont szilárdan a helyén tartja a fogat.

A lepedék felszaporodása irritálja, gyulladásba hozza az ínyt. Idővel az íny levá­lik a fogról, és egy tasak jön létre, mely még több le­pedőkkel telik meg.

A tasakok egyre mélyebbé válnak, és a lepedék fogkő­vé keményedik. Egyre több lepedék rakódik le a felszí­nen.

A lepedék a fog gyökeréig vándorol, és elpusztítja a fogat rögzítő csontot. A fog a támasztéka nélkül kilazul és kihullik.

tisz rendszerint addig nem jár fájdalommal, amíg a fog annyira ki nem lazul, hogy már rágás közben is mozog, vagy amíg tályog (gennygyülem) nem keletkezik.

Kezelés

A gingivitisszel ellentétben, ami helyes szájápolás­sal rendszerint elmúlik, a periodontitisz szakszerű ke­zelést igényel. A jó szájhigiéniával rendelkező beteg

470

Száj- és fogászati rendellenességek

az íny vonala alatt mindössze 2 mm-ig képes tisztíta­ni. A fogorvos ínyleválasztás segítségével akár 5 mm mély tasakokat is kezelni tud, ennél mélyebb tasak- képződés esetén sebészeti beavatkozás szükséges. A fogorvos vagy a parodontológus eltávolíthatja a levá­lasztott íny egy részét, így a maradék újra szorosan il­leszkedhet a fogakra, és a lepedék eltávolítása otthon is elvégezhető.

A fogorvos antibiotikumokat írhat fel, főként akkor, ha tályog képződött. A mély tasakokba antibiotikum­

mal átitatott csíkok helyezhetők, így a gyógyszer nagy koncentrációban jut el a megbetegedett területre. A parodontális tályogok robbanásszerű csontpusztulással járnak, de az azonnali sebészi és antibiotikum kezelés lehetővé teheti, hogy az elpusztult csontállomány je­lentős része regenerálódjon. Ha a szájüregben sebésze­ti beavatkozást követően sebek maradnak vissza, napi két alkalommal végzett egy perces klórhexidines száj­öblítés ideiglenesen helyettesítheti a fogmosást és a fogselyem használatát.

A temporomandibuláris ízület
rendellenességei

A temporomandibuláris ízület, azaz rágóízület az arc mindkét oldalán, közvetlenül a fül előtt helyezke­dik el, és a koponya halántékcsontját és az alsó állkap­csot (mandibula) köti össze. Szalagok, inak, és izmok rögzítik az állkapcsot, és felelősek a mozgásaiért.

A temporomandibuláris ízület a szervezet legbonyo­lultabb ízülete: zsanérszerűen nyit, zár, előre, hátra csúszik és oldalirányban is képes mozogni. A rágás so­rán igen nagymértékű erőt fejt ki. A temporo­mandibuláris ízület egy apró, specializált, porckorong­nak nevezett, a két csont közötti súrlódást csökkentő porcdarabkát is tartalmaz.

A temporomandibuláris ízület (TMI) rendellenessé­gei közé ízületi eltérések és az azt körülvevő izmok megbetegedései tartoznak; az ízületek anatómiai rend­ellenességei és az izmok feszülése gyakran együtt for­dul elő. Néha a problémának lélektani összetevője is van. A rendellenességek általában 20-50 éves nőknél fordulnak elő.

A panaszok között fejfájás, a rágóizmok gyengesé­ge, az ízületek kattogása, kiakadása szerepel. Előfor­dul, hogy a fájdalom az ízület közelében, és nem az ízületben jelentkezik. Visszatérő, kezelésre sem javuló fejfájásokért gyakran a rágóízület rendellenességei le­hetnek felelősek.

A fogorvosok a beteg kortörténete és a fizikális vizs­gálat alapján szinte mindig felfedezik a rágóízületi rendellenességeket. A vizsgálat az állkapocs nyitása, zárása alatt az arc oldalára gyakorolt nyomással, vagy a beteg fülébe helyezett, és enyhén előrenyomott kisuj- jal történik. A fogorvos az esetleges fájdalom vagy ér­zékenység vizsgálata során gyengéden megtapintja a rágóizmokat, és megfigyeli azt is, hogy összeharapás- kor a beteg állkapcsa nem csúszik-e félre.

A kórismézést speciális röntgentechnika segíti. Ha a fogorvos arra gyanakszik, hogy a porckorong a normá­lis helyzetéhez képest előre csúszott, olyan röntgen­felvételt készítenek, melynek során az ízületbe festéket injektálnak (artrográfía). A magas költségek ellenére néha komputertomográfiával (CT) vagy mágneses re­zonancia vizsgálattal (MRI) próbálják megállapítani, hogy mi lehet a kezelés hatástalanságának oka. A labo­ratóriumi vizsgálatok ritkán eredményesek. Az izomte­vékenység és a kezelés hatékonyságának vizsgálatára, ritkábban a kórisme felállítására is elektromiográfia használatos.

A betegek nyolcvan százaléka fél éven belül kezelés nélkül is javulást mutat. A leggyakoribbtól a legritkább felé haladva a kezelést igénylő rágóízületi rendellenes­ségek a következők: az izomfájdalom és izomfeszülés,

A temporomandibuláris ízület rendellenességei

471

A rágóízület felépítése

Temporomandibuláris ízület

Alsó állkapocs

(mandibula)

Halántékcsont

(temporális

csont)

a működési zavar, az ízületi gyulladás, a sérülés, A a csökkent vagy megnövekedett mozgástér, és a fejlődé­si (veleszületett) rendellenességek.

Izomfájdalom és izomfeszülés

Az állkapcsok környékén kialakuló izomfájdalom, izomfeszülés rendszerint az izmok tűrőképességén tú­li használata miatt alakul ki; ilyen a lélektani stresszre visszavezethető fogcsikorgatás (bruxizmus). A leg­több ember a függőlegesen tartott mutató-, középső-, vagy gyűrűsujjának hegyét könnyen betolhatja felső és alsó metszőfogai közé. Az izmokkal kapcsolatos problémákban szenvedőknél ez a rés rendszerint sző­kébb.

Panaszok, tünetek

Az izomfájdalomban szenvedők általában csak mi­nimális fájdalmat éreznek magában az ízületben. In­kább az ébredés után, vagy stresszt követően napköz­ben számolnak be arcuk fájdalmáról, feszüléséről. Ezek a panaszok a fogcsikorgatás következtében létre­jött izomgörcsökre vezethetők vissza. Alvás alatt a fog­csikorgatás sokkal nagyobb erőkifejtéssel jár.

Kezelés

Azok, akik felismerik, hogy csikorgatják a fogaikat, megfelelő lépéseket tehetnek, hogy abbahagyják. Általában a legfőbb kezelési mód a sinezés. Egy vékony, műanyag sínt („éjjeliőr”) készítenek, mely tökéletesen illik a felső vagy az alsó (általában a felső) fogakra, és úgy állítják be, hogy korrigálja a harapást. A sín meg­akadályozza nappali és az éjszakai csikorgatást, ezzel segítve elő, hogy az izmok lazíthassanak és gyógyulja­nak. Ugyanakkor a készülék segítségével megakadá­lyozható a fogcsikorgatásból származó fogkárosítás.

A fogorvos fizikoterápiát is javasolhat, ez ultrahang-, elektromiográfíás biofeedback-, spray-, nyújtókezelés­ből vagy masszázsból állhat. A bőrön át történő elekt­romos idegstimuláció is segíthet. A stressz kezelése az elektromiográfíás biofeedback kezeléssel együtt néha látványos javuláshoz vezethet.

A fogorvos gyógyszereket is felírhat. Adható pél­dául izomlazító a fájdalom és a feszültség enyhítésére, főleg ha a beteg sínre vár. Ennek ellenére ezek a gyógy-

a lásd a 475. oldalt

472

Száj- és fogászati rendellenességek

Az állkapocs izomfájdalmának, izomfeszülésének fizikoterápiás kezelése

  • Az ultrahanggal meleg juttatható a fájdal­mas, mélyen fekvő területekre. Az ultrahang keltette hő hatására az erek kitágulnak, és a területen felgyűlt tejsavat, mely az izomfájdalo­mért felelős lehet, a véráramlás sokkal gyor­sabban eltávolítja.
  • Az elektromiográfiás biofeedback kezeléssel az izomtevékenység mérhető. A beteg a mérő­műszert figyelve megpróbálja ellazítani az egész testét, vagy egy bizonyos izmát. így megtanulhatja az egyes izmok szabályozását vagy ellazítását.
  • A spray- vagy a nyújtókezelés során az arcra és a halántékra fagyasztó hatású permetet fúj­nak, így aztán lehetségessé válik a rágóizmok nyújtása.
  • A masszázs lényege, hogy durva törülköző­vel az arc és a halánték területét a keringés fokozása, és a tejsav eltávolítása céljából erő­sen dörzsölik.
  • A bőrön át végzett elektromos idegstimulá­cióval a fájdalmat nem továbbító idegeket pró­bálják ingerelni. A létrejövő impulzusok való­színűleg gátolják a beteg által érzett fájdalmas impulzusokat.

szerek ez esetben nem jelentenek eredményes keze­lést, idősebbeknek nem ajánlottak, és legfeljebb egy hónapig használatosak. A nem-szteroid gyulladás­csökkentő szerek, mint pl. az aszpirin, ugyancsak eny­hítik a fájdalmat. A fogorvosok tartózkodnak a kábító­fájdalomcsillapítók elrendelésétől, mivel ezek szedése függőség kialakulásához vezethet. Az altatók is csak alkalomszerűen használandók, például akkor, amikor a fájdalom miatt a beteg képtelen elaludni.

Működési zavar

Működési zavarról akkor beszélhetünk, ha az izületi porckorong a normális helyzeténél előbbre helyezkedik el.

Az ízületek behatárolatlan működési zavaraiban a porckorongok sohasem térnek vissza eredeti helyze­tükbe, és az állkapocsmozgások beszűkülnek. A gyak­rabban előforduló, behatárolt működési zavar esetében a porckorong csak szájzáráskor helyezkedik el a nor­mális helyzeténél előbbre. A száj nyitásakor az állka­pocs előrecsúszásával a porckorong visszaugrik, és kattanó hangot hallat. A száj bezárásakor más hangha­tás mellett újra előre kerül.

Panaszok, tünetek és kórisme

Gyakran az egyetlen tünet csak a száj nagyra nyitá­sakor, vagy oldalra mozdításakor hallható jellegzetes, kattanó hang. Az emberek körülbelül 20%-ában tünet­mentesen is előfordul működési zavar, a hangok ilyen­kor is megvannak. A fogorvos a száj lassú nyitása, zá­rása során diagnosztizálhatja az elváltozást.

Kezelés

Kezelésre csak akkor van szükség, ha állkapocsfáj­dalom, szájnyitási nehezítettség áll fenn. Ha a beteg a tünetek kialakulása után azonnal orvoshoz fordul, a ko­rai kezeléssel a porckorong visszanyomható normális helyzetébe. Ha az elváltozást három hónapon belül ke­zelik, a fogorvos az állkapcsot előremozdító sínt ké­szíthet. így a porckorong a helyén marad, a rögzítő sza­lagok pedig megszilárdulhatnak. A fogorvos 2-4 hónap elteltével átállítja a sínt, így az állkapocs visszatérhet eredeti helyzetébe, de a porc is a helyén marad.

Az ízületi működészavarban szenvedő beteget a fogorvos a nagymértékű szájnyitás – ásítás, nagy szendvicsek harapása – kerülésére utasítja. A betegek­nek meg kell tanulniuk elnyomni az ásítást, és csak könnyen rágható, feldarabolt ételt fogyaszthatnak.

Ha az elváltozás csak műtéttel kezelhető, az arc- és szájsebész megváltoztatja a porckorong alakját és visz- szavarrja az eredeti helyzetébe. Az ilyen sebészeti be­avatkozások azonban viszonylag ritkák.

Gyakran fordul elő izomfájdalom, izomfeszülés; az izomfájdalom kezelése után a többi panasz már magá-

A temporomandibuláris ízület rendellenességei

473

tói is elmúlik. A fogorvosok ezeket a panaszokat a mű­ködési zavarnál könnyebben kezelik.

ízületi gyulladás

Az ízületi gyulladás ugyanúgy érintheti a rágóízüle­tet, mint a szervezet bármely más ízületét. Az artrózis degeneratív ízületi megbetegedés, melyre jellemző az ízületi porcok elfajulása; inkább idősebbekben jelent­kezik. A rágóízület porca nem annyira erős, mint a töb­bi ízületé. Mivel az artrózis gyakran akkor alakul ki, amikor a porckorong már hiányzik, vagy lyukacsos, a száj nyitásakor, zárásakor reszelő érzés jöhet létre. Sú­lyos esetben az állcsont felső része ellaposodik, a beteg nem tudja nagyra nyitni a száját. Előfordulhat, hogy az állkapocs az érintett oldalra tolódik, és a beteg képte­len visszamozdítani. A tünetek nagy része néhány éven belül kezelés hiányában is javulást mutat, valószínűleg azért, mert a porckorong mögötti szövet elhegesedik, és felveszi az eredeti porckorong funkcióját.

A reumatoid artritisz az esetek mintegy 17%-ában érinti a temporomandibuláris ízületet. Súlyos esetben, és elsősorban fiataloknál, az állkapocs felső része elfa­julhat és megrövidülhet. A károsodás az összes, vagy a felső és alsó fogak egy részének helyzeti rendellenes­ségét okozhatja (malokkluzió). Ha a károsodás súlyos, az állcsont a szájnyitást erősen korlátozva hozzá is nő­het a koponyához (ankilózis). A reumatoid artritisz ál­talában nagyjából egyenlő mértékben érinti a két rágó­ízületet, míg ez, a temporomandibuláris ízületet érintő más megbetegedésben csak ritkán fordul elő.

A rágóízületek gyulladását az ízület felé vérző sérü­lés is okozhatja; gyakran fordul elő gyermekeknél, az arcot ért ütést követően.

Kezelés

Artrózisban az állkapcsot annyit kell pihentetni, amennyit csak lehetséges, az izmok feszességét sínnel, vagy más készülékkel kell szabályozni, és fájdalomcsil­lapításról is gondoskodni kell. A fájdalom kezeléssel vagy anélkül általában fél éven belül elmúlik. Az állka­pocs mozgása általában elegendő a normális aktivitás­hoz, bár a maximális szájnyitás mértéke csökkent lehet.

A temporomandibuláris ízületet érintő reumatoid artritisz kezelése a más ízületek esetében is alkalma­

zott gyógyszerekkel törtnik: fájdalom- és gyulladás­csökkentőkkel, kortikoszteroidokkal, metotrexáttal és aranyszármazékokkal. Különösen fontos az ízület mozgékonyságának fenntartása és az ankilózis (az ízü­leti összenövés) megelőzése. Ennek eléréséhez a leg­jobb módszer fizikoterápiás szakember ellenőrzése mellett gyakorlatok végzése. A panaszok, elsősorban az izomfeszülés enyhítésére az állkapocs mozgásait nem befolyásoló, éjszakai sín használható. Ritka ese­tekben, amennyiben az ankilózis mozdulatlanná teszi az ízületet, a mozgásképesség helyreállítására sebésze­ti úton ízületi protézis ültethető be.

Ankilózis

Az ankilózis az ízületet alkotó csontok összecsontoso- dása, vagy az azt körülvevő szalagok elmeszesedése miatt az izületi mozgások elvesztését jelenti.

kz ízület körüli szalagok elmeszesedése nem fájdal­mas, de a szájnyitás mértéke akár egy-két centiméterre is korlátozódhat. Az ízületet alkotó csontok összeforrá- sa fájdalommal és még súlyosabb mozgáskorláttal jár. Esetenként nyújtókezeléssel lehet segíteni az állapo­ton, de eredményt általában a sebészeti beavatkozás hoz.

Laza állkapocs (hipermobilitás)

A rágóízületet összetartó szalagok megnyúlása miatt alakulhat ki a laza állkapocs.

Kilazult állkapocs esetén az állkapocs előrefelé ki­csúszhat a vápájából (diszlokáció), ami fájdalomhoz, a szájzárás kivitelezhetetlenségéhez vezethet. Ez több­ször is kiújulhat. Ilyenkor a beteggel szemben állva az állkapcsot – a hüvelykujjat a leghátsó őrlőfog mögötti ínyre helyezve – először enyhén lefelé, majd vissza, a fogak külső felszíne felé kell nyomást gyakorolni. En­nek hatására az állkapocsnak vissza kell ugrania a he­lyére. Nem szabad az ujjat a fogak rágófelszínére he­lyezni, mivel a száj viszonylag erősen fog zárni.

A megelőzés a túlzott mértékű szájnyitás, tehát a szalagok túlfeszítésének kerüléséből áll. Ezért ajánla­tos elnyomni az ásításokat, és kerülni a túl nagy száj- nyitást igénylő ételeket. Gyakori ficam esetén az ízüle­ti szalagokat helyreállító, vagy megrövidítő, az ízületet szorosabbá tevő sebészeti beavatkozás szükséges.

476

Szájüregi rákok és egyéb daganatok

Évente 30.000, többnyire 40 év feletti amerikaiban alakul ki szájüregi rák, melyek közül mintegy 8.000 eset végződik halállal. Ez az összes rákos megbetege­dés közel 2,5%-ka, az összes rák okozta haláleset 1,5%-ka – elég nagy az arány, ha a szájüreg testhez vi­szonyított méretét vesszük Egyetembe. A bőr és a tüdő rákos megbetegedéseihez hasonlóan a szájüregi rákok megelőzésére is több lehetőség van, mint a többi rossz­indulatú daganat esetében.

A nem rákos (benignus) és a rákos (malignus) daga­natok származhatnak a száj körül és a szájüreg terüle­tén megtalálható bármely szövetből, ideértve a csonto­kat, izmokat és idegeket is. A szájnyálkahártyából kiin­duló rákot karcinómának, a mélyebben fekvő szöve­tekből kiindulót szarkómának nevezik. Ritkán előfor­dulhat, hogy a szájüregben megjelenő rák a test más szerveiből – leggyakrabban a tüdőből, az emlőből, vagy a prosztatából – szóródott.

A szájüregi rákok szűrésének az orvosi és a fogorvo­si vizsgálatoknak szerves részét kell képeznie, mivel lényeges a korai felismerés. A két centimétert meg nem haladó átmérőjű folyamatok könnyen kezelhetők. Saj­nos a legtöbb szájüregi rák addig nem kerül felismerés­re, amíg áttétet nem adott a környéki nyirokcsomókba. A kései felismerés miatt a szájüregi rákok negyede ha­lálos kimenetelű.

Kockázati tényezők

A dohányzó és alkoholt fogyasztó egyének a legin­kább veszélyeztetettek a szájüregi rákok megjelenése szempontjából. A dohányzás és az alkoholfogyasztás kombinációja sokkal nagyobb kockázatot jelent, mint külön-külön. A szájüregi rákok kétharmada férfiakban jelentkezik, de az elmúlt néhány évtizedben a nők kö­rében mutatkozó fokozott dohányzás és alkoholfo­gyasztás lassan csökkenti a különbséget.

A cigarettázás könnyebben vezethet rákhoz, mint a pipázás, vagy a szivarozás. Barna, lapos, szeplőszerű terület (dohányos folt) alakulhat ki azon a helyen, ahol a cigaretta, vagy a pipa általában az ajkakkal érintke­zik. Csak biopsziával (szövetminta vételével és annak mikroszkópos vizsgálatával) állapítható meg, hogy rá­kos elváltozásról van-e szó.

Éles szélű törött fogak, tömések, vagy fogpótlások (koronák és hidak) okozta állandó irritáció megnövel­heti a szájüregi rákok kialakulásának valószínűségét. Ugyancsak nagyobb a kockázata annak, akinek már volt szájüregi rosszindulatú folyamata.

Panaszok, tünetek és kórisme

A szájüregi rákok leggyakoribb megjelenési helye a nyelv oldalsó felszíne, a kemény és a lágy szájpad te­rülete; ezek a rákok általában elszarusodó sejtes karci- nómák. A Kaposi-szarkóma a bőr felszínes ereinek rák­ja; rendszerint AlDS-es beteg szájüregében, általában a szájpadon jelenik meg.

A dohányt rágó vagy a tubákoló embereknél rend­szerint a pofa belső felszínén és az ajkakon alakul ki rák. Ezek gyakran lassan növő, verrukózus (szemölcs­szerű) karcinómák.

A melanoma rendszerint a bőrön alakul ki, de ritkán a szájüregben is előfordulhat. A rövid ideje barnásán vagy sötéten elszíneződött területek melanomára gya­núsak, ezért orvosi vagy fogorvosi vizsgálatra van szükség. A melanomát a szájüregben megjelenő nor­mális pigmentációtól el kell különíteni, mert ez utóbbi egyes családokban, valamint sötétbőrű és mediterrán származású egyénekben örökletesen is előfordul.

A nyelv

A nyelv rákjai a kezdeti szakaszban mindig fájda­lommentesek, és általában rutin fogászati ellenőrzés során fedezik fel.

Ez a rák típusosán a nyelv oldalán jelenik meg. Szinte sohasem alakul ki a nyelv hegyén, kivéve az évek óta kezeletlen szifilisz esetét. A nyelv elszaruso­dó sejtes karcinómája gyakran tűnik nyílt sebnek, és hajlamos az alatta fekvő szövetekbe terjeszkedni.

A szájüregben megjelenő vörös területek (eritro- plákia) előre jelezhetik a rákot. Aki a nyelve oldalán vörös területet vél felismerni, haladéktalanul forduljon orvoshoz vagy fogorvoshoz.

A szájpad

A szájpadi rákok korai szakasza fájdalmatlan, és ál­talában rutin fogászati ellenőrzés során fedezik fel őket. Akárcsak a nyelv esetében, ezek a rákok is elsza­rusodó sejtes karcinómák, melyek gyakran tűnnek nyílt sebfelületnek, és hajlamosak a mélyebben fekvő szö­vetek felé növekedni.

Aki szájpadon vörös területeket vél felismerni, hala­déktalanul forduljon orvoshoz vagy fogorvoshoz, mi­vel az elváltozás rákot jelezhet.

A lágy szájpad

A lágy szájpadon kialakuló rákok lehetnek elszaru­sodó sejtes karcinómák vagy a lágy szájpad apró nyál­

Szájüregi rákok és egyéb daganatok

477

mirigyeiből kiinduló rákok. Az elszarusodó sejtes kar- cinóma gyakran fekélynek tűnik. Az apró nyálmirigyek rákja inkább kisméretű duzzanathoz hasonlít.

A szájnyálkahártya

Ha a szájüreg nedves, belső felszínét (szájüregi nyálkahártya) hosszú időn át éri irritáció, lapos, fehér, le nem dörzsölhető folt (leukoplákia) alakulhat ki. A sérült folt a megvastagodott szaruréteg (keratin) miatt tűnik fehérnek – ez ugyanaz az anyag, ami a bőr külső rétegét alkotja, és normálisan nincs jelen túl nagy mennyiségben a szájnyálkahártya felszínén. A száj­üregben kialakuló többi fehéres felszínnel ellentétben – ami általában ételmaradék, baktérium- vagy gombate­lep – a leukoplákiát nem lehet letörölni. Leggyakrab­ban egy adott terület további sérülésének megelőzésé­re, védekezési reakcióként alakulnak ki. Azonban a vé­dőréteg kialakítása során néhány sejt elrákosodhat.

A szájüregben megjelenő vörös foltot (eritroplákia) – éppen ellenkezőleg – a nyálkahártya elvékonyodása hozza létre. A terület azért tűnik vörösnek, mivel a fel­színes hajszálerek jobban látszanak. Az eritroplákia a leukoplákiánál sokkal baljóslatúbb. A szájban megjele­nő vörös foltok orvosi vagy fogorvosi vizsgálatot igé­nyelnek.

A fekély a szájüregi nyálkahártyán kialakuló, a mé­lyebb szöveteket láthatóvá tevő lyuk, mely a felszíni sejtréteg roncsolódása miatt jön létre. A fekély fehéres­nek tűnik a belsejében lévő, elhalt sejtek miatt. A száj­üregi fekélyek gyakran szövetirritáció, szövetsérülés következményei, például ha a pofa belső felszíne le- horzsolódik, vagy harapás éri. Más esetekben irritáló hatásokra – ilyen lehet a fogíny mellé helyezett aszpi­rin tabletta – afták alakulhatnak ki. A nem rákos erede­tű fekélyek mindig fájdalmasak. A fájdalmatlan, tíz na­pon túl is fennálló fekély megelőző vagy rákos állapo­tot jelezhet, és orvosi vagy fogorvosi kivizsgálásra szo­rul.

A dohányt rágó vagy a tubákoló egyénekben a pofa belső felszínén fehér, tarajos dudorok alakulhatnak ki. Ezek az elváltozások verrukózus karcinómába mehet­nek át.

A fogíny

Az ínyen (gingiva) megjelenő határozott csomó vagy kiemelkedés nem ok az ijedelemre. Oka parodon- tális tályog vagy elgennyesedett fog, de lehet szó nem daganatos, irritáció okozta elváltozásról. A jóindulatú daganatok meglehetősen gyakoriak, és szükség esetén sebészi úton is könnyen eltávolíthatók. Az emberek 10 40%-ában a jóindulatú daganatok újra kialakulnak, mivel az irritáció nem szűnik meg. Amennyiben egy

rosszul illeszkedő fogpótlás a kiváltó ok, a kezelés leg­egyszerűbb módja az igazítás, vagy esetleg új pótlás készítése.

Az ajkak

Az ajkak – és elsősorban az alsó ajak – gyakran van­nak kitéve a nap károsító hatásának (keilózis aktinika), amitől berepedeznek, kivörösödnek, vagy elfehéred- nek, esetleg keverten vörössé és fehérré válnak. Az or­vos vagy a fogorvos biopsziát végezhet annak megál­lapítására, hogy az ajkak durva foltjai rákos elváltozá- sok-e. Az ajkak külső felszínének elrákosodása inkább napos éghajlaton jellemző. Az ajkak és a szájüreg egyéb felületein a rákos területek gyakran kőkemény tapintatúak, és szorosan rögzülnek az alattuk fekvő szövetekhez, míg a jóindulatú daganatok könnyen el­mozdíthatok. A felső ajak esetében ritkábban fordulnak elő rendellenességek, mint az alsó ajaknál, de azok gyakrabban rákos eredetűek, ezért figyelemreméltóak.

A dohányt rágó vagy a tubákoló egyénekben az aj­kak belső felszínén fehér, tarajos dudorok alakulhatnak ki. Ezek az elváltozások verrukózus karcinómákba me­hetnek át.

A nyálmirigyek

A nyálmirigyek daganatai jó- és rosszindulatúak le­hetnek. A három pár nagy nyálmirigyben, azaz a fültő- mirigyben (a fül előtt az arc oldalán), az állkapocs alat­ti mirigyben (az állkapocs oldala alatt), vagy a nyelv alatti mirigyben (a nyelv alatt a szájfenéken), valamint a szájüreg területén elszórtan elhelyezkedő kisebb nyálmirigyekben jelentkezhetnek daganatok. A nyál­mirigy daganatai a korai szakaszban lehetnek fájdal­masak vagy fájdalmatlanok. A rákos daganatok általá­ban gyorsan nőnek, és kemény tapintatúak.

Az állkapocs

Sokféle, nem daganatos eredetű ciszta okozhatja az állkapocs fájdalmát vagy duzzanatát. Gyakran helyez­kednek el előtörésében akadályozott bölcsességfog kö­zelében, és bár jóindulatúak, növekedésük során jelen­tős mennyiséget pusztíthatnak el az állcsont állomá­nyából. A ciszták egyes típusai hajlamosabbak kiújul­ni. Az odontomák a fogakat alkotó sejtek jóindulatú daganatai, melyek felesleges, torz fogaknak tűnnek. Mivel gyakran foglalják el az előtörésben lévő fog he­lyét, vagy állnak a még elő nem tört fogak útjában, rendszerint eltávolításra kerülnek.

Az állkapocs daganata gyakran okoz fájdalmat, zsibbadást vagy szokatlan érzést, ami leginkább az ér­zéstelenítő hatásának elmúlásához hasonlít. Röntgen­nel az állcsontdaganat a cisztától, a jóindulatú csontki­

478

Száj- és fogászati rendellenességek

növésektől, vagy a szervezet más területéről ide jutott áttéttől nem különíthető el minden esetben. Ennek elle­nére a felvételen jól látható a rákos terület szabálytalan határvonala, és hogy esetleg feloldotta a környéki fo­gak gyökereit. A diagnózis csak biopszia segítségével (szövetminta vételével és annak mikroszkópos vizsgá­latával) erősíthető meg.

Megelőzés és kezelés

Csökkentheti az ajakrák kockázatát a közvetlen napfény kerülése. A túlzott alkohol- és dohányfo­gyasztás mellőzése is hozzájárulhat a szájüregi rákok megelőzéséhez. A törött fogak éleinek lecsiszolása, helyrehozása is a megelőzés része. Van rá bizonyíték, hogy antioxidáns vitaminok, mint a C- és az E-vita- min, a béta-karotin némi védelmet biztosíthat, de to­vábbi tanulmányok szükségesek. Amennyiben az ajak jelentős területét érte napkárosodás, az ajak „leborot- válása”, melynek során a külső felszínt vagy sebészi, vagy lézeres úton eltávolítják, megelőzheti a rákos fo­lyamat kialakulását.

Az ajak- és a szájüregi rákok kezelése nagymérték­ben függ attól, hogy az állapot mennyire előrehaladott. A szájüregi rákok ritkán szóródnak a szervezet távoli részeire, de hajlamosak betömi a fej és a nyak területe­ire. Ha az egész rákot és a környező egészséges szöve­teket még azelőtt sikerül eltávolítani, mielőtt a daganat

a közeli nyirokcsomókba áttétet adhatna, a túlélési arány magas. Amennyiben a daganat áttétet ad a köze­li nyirokcsomókba, a gyógyulás valószínűsége csök­ken. A sebészeti beavatkozás során az állkapocs mö­götti és a nyaki nyirokcsomókat, valamint a szájüregi daganatot távolítják el. Az ilyen műtétek torzítóak le­hetnek, és lélektanilag is nagyon megrázóak.

A szájüregben vagy a torokban keletkező dagana­tot sugárterápiával és műtéttel, vagy kizárólag sugár­terápiával is lehet kezelni. A besugárzás hatására gyakran elpusztul a nyálmirigyek állománya; követ­kezményes szájszárazság alakul ki, ami szuvasodás­hoz, és egyéb fog eredetű problémákhoz vezethet. Mivel a sugárzásnak kitett állcsontok nehezen gyó­gyulnak, a fogakat a kezelés előtt kell ellátni. Minden fog, ami a jövőben gondot okozhat, eltávolításra ke­rül, és a gyógyulásra megfelelő időt biztosítanak. A szájüregi rák miatt sugárkezelt betegek számára fon­tos a kielégítő szájhigiénia, melyhez hozzátartoznak a rendszeres ellenőrzések, az alapos otthoni szájápolás, és a fluorid rendszeres, napi alkalmazása. Amennyi­ben a sugárkezelést követően kellene egy fogat kihúz­ni, túlnyomásos oxigénterápiával lehet az állcsont gyógyulását segíteni.

Szájüregi rákok esetében a kemoterápia korlátozott értékkel bír. A leghatékonyabb kezelés a műtét, vagy a besugárzás.

9. RÉSZ

479

Az emésztőrendszer
megbetegedései

  1. Az emésztőrendszer biológiája 480

A szájüreg, a garat és a nyelőcső • A gyomor •

A vékonybél • A hasnyálmirigy • A máj • Az epehólyag és az epeutak • A vastagbél •

A végbél és a végbélnyílás

  1. Az emésztőrendszeri

megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai 484

A nyelőcső vizsgálatai • Szondázás • Endoszkópia • Laparoszkópia • Röntgen­vizsgálatok • Hascsapolás • Hasi ultrahang­vizsgálat • A rejtett vérzés vizsgálata

  1. A nyelőcső megbetegedései 487 A garatbetegségek által okozott nyelészavar • Az alsó nyelőcső gyűrű • Nyelőcső hártyák • Diszfágia lusoria • Az elzáródás egyéb okai • A kiterjedt nyelőcsőgörcs • A nyelőcső simaizom- zatának ellazulási képtelensége • Savas vissza­fogás • Maró anyagok okozta sérülés • Nyelő­cső tasakok • Rekeszsérv • A nyelőcső nyálka­hártyájának szakadása és repedése
  2. A gyomor és a nyombél

betegségei 494

A gyomorhurut • Peptikus fekély

  1. A végbél és a végbélnyílás betegségei 500

Az aranyerek • A végbél berepedése • Végbéltá- lyog • Végbél sipoly • Végbélgyulladás • Pilonidális betegség • Végbél előesés • Végbél viszketés • Idegen testek

  1. A hasnyálmirigy betegségei 504

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás • Idült hasnyálmirigy-gyulladás • A hasnyálmirigy mirigyrákja • Cystadenocarcinoma • Inzulinóma

  • Gastrinoma • Glucagonoma
  1. Emésztési zavarok 511

Diszpepszia • Hányinger és hányás • Regurgitáció

  • Gombóc érzés • Kellemetlen szájszag
  1. Gyomor- és bélhurut 514

Vérzéses vastagbélgyulladás • Staphylococcus okozta ételmérgezés • Botulizmus • Clostridium perfringens okozta ételmérgezés • Utazók has­menése • Kémiai anyag okozta ételmérgezés • Gyógyszerek mellékhatásai

  1. A belek mozgászavarai 521

Székrekedés • Pszichés székrekedés • Vastag- bél-renyheség • Fájdalmas székelés • Hasme­nés • Önkéntelen székelés • Túlérzékeny-bél szindróma • Haspuffadás

  1. Gyulladásos bélbetegségek 527

A Crohn-betegség • Kifekélyesedő vastagbél­gyulladás

  1. Antibiotikum okozta

vastagbélgyulladás 533

  1. Felszívódási zavarok 534

Cukor túlérzékenység • Cöliákia • Trópusi sprue

• Whipple-kór • A bél nyirokereinek tágulata

  1. Divertikulum 538

Divertikulózis • Divertikulitisz

  1. A gyomor-bélrendszeri

sürgősségi állapotok 541

A gyomor-bélrendszerből eredő vérzés • Rendel­lenes erekből származó vérzés • Hasi fájdalom • A bél mechanikus elzáródása • Bélhűdés • Féregnyúlvány-gyulladás

  1. Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai 549

A nyelőcső • A gyomor • A vékonybél • A vastag­bél és végbél • Polipok • Familiáris polipózis • A vastag- és végbélrák

480

Az emésztőrendszer biológiája

Az emésztőrendszer – amely a szájüregtől a végbél­nyílásig tart – feladata a táplálék felvétele, annak táp­anyagokra történő lebontása (ezt a folyamatot nevezik emésztésnek), a tápanyagok felszívása a véráramba, és az étel emészthetetlen részeinek a szervezetből történő kiürítése. A tápcsatorna részei a szájüreg, a garat, a nyelőcső, a gyomor, a vékonybél, a vastagbél, a végbél és a végbélnyílás. Az emésztőrendszerhez tartoznak még a tápcsatornán kívül elhelyezkedő bizonyos szer­vek is: a hasnyálmirigy, a máj és az epehólyag.

A szájüreg, a garat és
a nyelőcső

A szájüreg mind az emésztő-, mind pedig a légzőrendszer kezdete. Belseje nyálkahártyával borí­tott. A nyálmirigyek kivezető csövei a pofákban, a nyelv alatt és az állkapocs mentén ürülnek a szájüreg­be. Alján helyezkedik el a nyelv, ami a táplálék ízlelé­sét és keverését végzi. Mögötte, valamivel lejjebb ta­lálható a garat (pharynx).

Az ízeket a nyelv felszínén található ízlelőbimbók­kal érezzük. A szaglás a szagló idegvégződésekkel tör­ténik, amelyek az orrüreg tetején helyezkednek el. Az ízérzékelés viszonylag egyszerű, mert csak az édes, savanyú, sós és keserű ízeket különböztetjük meg. A szaglás sokkal bonyolultabb, mert számtalan, árnyalat­nyi különbséget is megérzünk.

Az elülső fogakkal harapunk (metsző fogak), míg a hátsókkal (rágó fogak) az ételt aprítjuk könnyebben emészthető darabokká. Rágás közben a nyálmirigyek termelte nyál emésztő enzimekkel vonja be a falatot, és ezzel megkezdődik az ételek lebontása. Az étkezések között képződő nyál kimossa a fogszuvasodást és egyéb betegségeket okozó baktériumokat. Ezenkívül ellenanyagokat és enzimeket is tartalmaz, például lizozimet, ami tönkreteszi a fehérjéket, így közvetlenül támadja a baktériumokat.

A nyelés megkezdése akaratunktól függő, de folyta­tása már automatikus folyamat. Egy kicsiny izmos le­beny, a gégefedő (epiglottisz) lezárul, ami megakadá­lyozza, hogy az étel a légcsövön (trachea) keresztül a tüdőkbe kerüljön. A szájüreg felső falának hátsó része (a lágy szájpad) felemelkedik, ami meggátolja a falat feljutását az orrüregbe.

A nyelőcső (özofagusz – eosophagus) – egy vékony falú, izmos cső, amit nyálkahártya borít – köti össze a

garatot a gyomorral. A táplálék nem a nehézségi erő hatására halad keresztül a nyelőcsövön, hanem az izomrostok ritmusos összehúzódásából és elernyedésé­ből kialakuló hullámmozgás következtében, amit peri­sztaltikának nevezünk.

A gyomor

A gyomor (ventrikulusz) egy nagy, bab alakú, üre­ges, izmos falú szerv; három része van: a gyomorszáj (kardia), a test (korpusz, fundusz) és a gyomoralagút (antrum). Az étel a nyelőcsőből egy gyűrű alakú záró­izmon (szfinkter) keresztül jut a gyomorba, amely ké­pes kinyílni és bezáródni. A záróizom normális körül­mények között meggátolja, hogy a gyomortartalom visszajusson a nyelőcsőbe.

A gyomor a táplálék tárolására szolgál, ritmusos összehúzódásaival összekeveri az ételt az emésztőenzi­mekkel. Nyálkahártyasejtjei három fontos anyagot ter­melnek: a nyákot, a sósavat és a fehérjéket bontó enzim (pepszin) előanyagát. A nyák bevonja a gyomrot béle­lő sejteket, és megvédi azokat a savtól és az enzimek okozta károsodástól. A nyákréteg megbomlása – példá­ul a Helicobacter pylori nevű baktérium által okozott fertőzéstől vagy az aszpirintől – károsodást okozhat, ami gyomorfekély kialakulásához vezethet.

A sósav erősen savas környezetet biztosít, ami a pepszin fehérjebontó működéséhez szükséges. A gyo­morban található savas kémhatás a legtöbb baktérium elpusztításával a fertőzésekkel szemben is védelmet nyújt. A savelválasztást a gyomorba jutó idegrendszeri ingerületek, a gyomor által termelt egyik hormon (gasztrin) és egy, a gyomorban felszabaduló vegyület (hisztamin) szabályozzák.

Apepszin felelős a fehérje bontásának megközelítő­leg 10%-áért. Ez az egyetlen enzim, amely képes meg­emészteni a kollagént, a húsok legfontosabb fehér­jékhez tartozó összetevője.

Mindössze néhány anyag képes közvetlenül felszí­vódni a gyomorból, például az alkohol és az aszpirin, de ezek is csak kis mennyiségben.

A vékonybél

A gyomorból a táplálék a nyombélbe (patkóbél, duodenum), a vékonybél első szakaszába kerül. A gyo­morkapu záróizmán keresztül a táplálék olyan kis ada­

Az emésztőrendszer biológiája

481

gokban jut a nyombélbe, hogy a vékonybél tovább tud­ja emészteni. Amikor a patkóbél megtelik, jelzést küld a gyomornak, hogy várjon a táplálék továbbításával.

A hasnyálmirigyből (pankreasz) a hasnyálmirigy­nedv, míg a májból az epe ürül a nyombélbe. Ezek a váladékok az Oddi-féle záróizmon (Oddi-sphincter) keresztül jutnak a nyombélbe és fontos szerepet játsza­nak az emésztés és a felszívódás elősegítésében. A bél féregszerű hullámmozgása (perisztaltika) szintén az emésztést és a felszívódást könnyíti meg azáltal, hogy a táplálékot összekeveri a vékonybélnedvvel.

A nyombél első néhány centiméteres szakaszának a felszíne sima, de a többi redőzött; kicsiny és még ki­sebb nyúlványokkal, bélbolyhokkal (villus és mikro- villus) borított. Ezek a bélbolyhok megnövelik a patkó­bél felületét, ami a tápanyagok fokozott felszívódását szolgálja.

A vékonybél további részei az éhbél (jejunum) és a csípőbél (ileum). A vékonybél ezen szakasza leginkább a zsírok és egyéb tápanyagok felszívásáért felelős. Ezt a redők, a villusok és a mikrovillusok által létrehozott hatalmas felület könnyíti meg. A bélfalat a vérerek gaz­dagon átszövik, s így a felszívódott tápanyagok a máj­ba jutnak a májkapu-gyűjtőéren keresztül. A bélfal nyá­kot termel, ami a béltartalmat síkossá teszi, továbbá vi­zet is kibocsájt, ami a megemésztett alkotórészeket old­ja fel. Ezen kívül kis mennyiségben fehérjék, szénhid­rátok és zsírok emésztését végző enzimeket is képez.

A béltartalom állaga fokozatosan változik, ahogy a vékonybélben halad előre. A nyombélben azonnal víz kerül hozzá, hogy felhígítsa a gyomorsavat. Amikor a béltartalom az egymás után következő vékonybélsza­kaszokba jut, a hozzá keveredő víztől, nyáktól, epétől és hasnyálmirigynedvtől még tovább hígul.

A hasnyálmirigy

A hasnyálmirigyet (pancreas) alapvetően két szövet­típus építi fel: a mirigyek (acinusok), amik az emésztő­enzimeket termelik, és a szigetsejtek, amelyek a hor­monokat állítják elő. A hasnyálmirigyből az emésztő­enzimek a nyombélbe, a hormonok viszont a véráram­ba kerülnek.

Az emésztőenzimek a mirigyek sejtjeiből szabadul­nak fel, és különböző csatomácskákon folynak be a hasnyálmirigy kivezetőcsövébe. Ez az Oddi-féle záró­izom előtt csatlakozik a közös epevezetékhez, majd mindkettő a nyombélbe ömlik. A hasnyálmirigy által termelt enzimek a fehérjéket, a szénhidrátokat és a zsí­rokat emésztik. A fehérjebontó enzimek (amelyek a fe­hérjéket a szervezet számára felhasználható méretűvé nasitják) inaktív formában választódnak ki. Csak akkor

válnak működőképessé, amikor elérik a tápcsatornát. Ezen kívül a hasnyálmirigy nagy mennyiségben termel még nátrium-bikarbonátot, ami a gyomorból érkező sav semlegesítésével védi a nyombelet.

A hasnyálmirigy által termelt három hormon az inzulin,A ami a vércukorszintet (glükóz) csökkenti; a glukagon, ami emeli azt; és a szomatosztatin, ami gá­tolja a másik két hormon felszabadulását.

A máj

A máj (hepar) nagyméretű szerv. Számos különböző funkciót lát el, amelyek közül csak néhány áll kapcso­latban az emésztéssel.

A táplálék alkotóelemei a bélfalba szívódnak fel, amelyet nagyon sok vékony ér (kapilláris) hálóz be. Ezek a kapillárisok kicsiny vénákká szedődnek össze; ezek összeömléséből nagyobb gyűjtőerek alakulnak ki, melyek végül mint májkapu-gyűjtőér lépnek be a máj­ba. Ez a véna a májon belül vékony kis erekké ágazik szét, ahol a beáramló vérben szállított anyagok feldol­gozása megtörténik.

Az érkező vér feldolgozása kettős: egyrészt eltávo­lításra kerülnek a baktériumok és egyéb idegen anya­gok, amelyek a belekből felszívódtak, másrészt a bél­ből felszívódott tápanyag nagy része még tovább bom­lik, így a szervezet számára hasznosíthatóvá válik. A májban nagy sebességgel zajlanak le a szükséges fo­lyamatok, majd a tápanyagokban gazdag vért átengedi a nagyvérkörbe.

A máj állítja elő a szervezetben lévő koleszterin kö­zel felét, míg a többi a táplálékkal kerül felvételre. A máj által termelt koleszterin körülbelül 80%-a az epe előállításához használódik fel. A máj kiválasztja az epét, ami az epehólyagban raktározódik, míg a szerve­zetnek szüksége nem lesz rá.

Az epehólyag és az epeutak

Az epe a májat a jobb és bal máj vezetéken keresztül hagyja el, amelyek egyesülve a közös májvezetéket al­kotják. Ez utóbbiba nyílik az epehólyagból érkező epe­hólyag-vezeték, kialakítva ezzel a közös epevezetéket. A közös epevezeték a hasnyálmirigy kivezetőcsövéhez csatlakozik közvetlenül a patkóbélbe ürülése előtt.

Étkezések között az epesók az epehólyagban besű­rűsödnek, és csak kis mennyiségű epe áramlik ki a máj­ból. Amikor a nyombélbe táplálék kerül, számos hor-

▲ lásd a 717. oldalt

482

Az emésztőrendszer megbetegedései

Az emésztőrendszer

Rekeszizom

Gyomor

Epeutak

Hasnyálmirigy

Epehólyag

Vékonybél

Vastagbél

Féregnyúlvány

Vég bél

Végbélnyílás

Az emésztőrendszer biológiája

483

Az epeutak

monális és idegi választ vált ki, aminek következtében az epehólyag összehúzódik. így az epe bejut a nyom­bélbe, ahol összekeveredik a táplálékkal. Az epének két fontos szerepe van: közreműködik a zsírok emész­tésében és felszívódásában, és felelős bizonyos salak­anyagoknak a szervezetből történő eltávolításáért – fő­leg a széteső vörösvértestekből kiszabaduló hemoglo­bin és a felesleges mennyiségű koleszterin tartozik ezek közé. Kimondottan az epe felelős az alábbiakért:

  • Az epesók növelik a koleszterin, a zsírok és a zsír- oldékony vitaminok oldhatóságát, elősegítve ezzel fel­szívódásukat.
  • Az epesók serkentik a vastagbél vízkiválasztását, ami megkönnyíti a béltartalom mozgását.
  • Az epe legfontosabb festékanyaga (bilirubin) az el­pusztuló vörösvértestekből származó salakanyagként kerül az epébe.
  • Gyógyszerek és egyéb felesleges anyagok választód­nak ki az epébe, és általa kerülnek eltávolításra a szer­vezetből.
  • Különböző, az epe működésében fontos szerepet ját­szó fehérjék vele kerülnek kiválasztásra.

Az epesók visszaszívódnak a vékonybélből, a máj ki­vonja őket a vérből, és újra kiválasztja azokat az epébe. Az epesóknak ezt a körforgását enterohepatikus kerin­gésnek nevezik. A szervezet teljes epesó készlete körül­belül 10-12 alkalommal kering körbe naponta. Minden egyes körforgás alkalmával az epesók egy kis része be­kerül a vastagbélbe, ahol a bélbaktériumok különböző alkotórészekre bontják őket. Néhány alkotórész vissza­szívódik, a többi a széklettel együtt kiürül a szervezetből.

A vastagbél

A vastagbél részei a felszálló vastagbél, a haránt vastagbél, a leszálló vastagbél és a szigmabél, ami a végbélben folytatódik. A féregnyúlvány a felszálló vas­tagbélből (pontosabban annak vakbélnek nevezett ré­széből) eredő kicsiny, kesztyűujjszerű nyúlvány, a vas­tagbél és a vékonybél találkozásánál. A vastagbél egy­részt nyákot termel, másrészt a vastagbéltartalomban található víz és só felszívásáért felelős.

Amikor a béltartalom eléri a vastagbelet, még folyé­kony, de mire széklet formájában a végbélbe kerül, ak­kor normálisan már szilárd. A vastagbélben élő szám­talan bélbaktérium néhány vegyületet még tovább bont, elősegítve ezzel a szervezet tápanyagfelszívását. Néhány fontos anyagot is előállítanak, mint amilyen a K-vitamin. Ezekre a bélbaktériumokra szükség van a normális bélműködéshez, de néhány betegség és anti­biotikum felboríthatja az egyensúlyt a vastagbélben élő különböző típusú baktériumok között. Ennek követ-

484

Az emésztőrendszer megbetegedései

keztében alakul ki a bél izgalmi állapota, ami nyák és víz fokozott kiválasztásához, ezen keresztül pedig has­menéshez vezet.

A végbél és a végbélnyílás

A végbél a vastagbél folytatásába eső tágult bélsza­kasz, közvetlenül a szigmabél után, s a végbélnyílással végződik. A végbél rendszerint üres, mert a széklet ma­gasabban, a leszálló vastagbélben tárolódik. Végül is, ha a leszálló vastagbél megtelik, és a széklet bekerül a

végbélbe, az székelési ingert okoz. A felnőttek és a na­gyobb gyermekek képesek visszatartani a székletüket, amíg elérik a mellékhelyiséget. A csecsemőknél és kis­gyermekeknél még nem alakult ki a székletürítést sza­bályozó izmok akaratlagos ellenőrzése.

A végbélnyílás a tápcsatorna alsó nyílása, amin ke­resztül a salakanyagok kiürülnek a szervezetből. A végbélnyílást részben a testfelszínt fedő bőr, részben pedig a bél alkotja. A végbélnyílást a testfelszínről folytatódó bőr borítja, és egy gyűrűszerű izom (végbél- záró izom) tartja zárva.

Az emésztőrendszeri megbetegedések
diagnosztikai vizsgálatai

Az emésztőrendszeren elvégezhető vizsgálatok kö­zé tartozik az endoszkópia (egy száloptikás műszer se­gítségével az orvos végignézheti a tápcsatorna belső felszínét, és szövetmintához juthat a szervezet belsejé­ből), a röntgen, az ultrahang és a radioaktív izotópos, valamint a kémiai laboratóriumi vizsgálatok. Mind­ezekkel felállítható a diagnózis, meghatározható a be­tegség helye, és néha kezelhető is a betegség. Néhány vizsgálat a tápcsatorna béltartalomtól (széklet) történő megtisztítását igényli, másoknál 8—12 órás éhezés szükséges, míg egy részük nem kíván semmilyen elő­készítést.

A diagnózis felállításának első lépése mindig a kór­történet megismerése és a fizikális vizsgálat. Mivel az emésztőrendszeri megbetegedésekben a tünetek gyak­ran bizonytalanok, az orvosnak nehéz lehet pontosan meghatároznia, hogy mi is a baj. Ezenkívül pszichiát­riai betegségek, mint például a szorongás vagy a de­presszió is kihatnak az emésztőrendszerre, és hozzájá­rulnak a tünetek kialakulásához.

Az emésztőrendszeri panaszokkal jelentkező beteg fizikális vizsgálata során az orvos megvizsgálja a ha­sat, a végbélnyílást és a végbelet. Sztetoszkóppal szo­katlan bélhangokat keres, megnagyobbodott szerveket és szövetszaporulatokat tapint ki, meghatározza, hogy különböző területek érzékenyek-e a nyomásra, kesz­tyűs ujját bevezetve vizsgálja a végbélnyílást és a vég­belet, és kis mennyiségű székletmintát vesz a rejtett

(okkult) vérzés kimutatására. Nőknél a kismedence vizsgálatával gyakran elkülöníthetők a tápcsatorna be­tegségei a nőgyógyászati eredetű problémáktól.

Az orvos a panaszok és a kórkép valószínű elhe­lyezkedése alapján javaslatot tesz a további vizsgála­tokra.

A nyelőcső vizsgálatai

A báriummal végzett röntgenvizsgálatot, amikor a beteg bárium tartalmú kontrasztanyagot nyel le, gyak­ran végzik a nyelőcső (özofágusz) vizsgálata esetén. Ilyenkor (ezt nyelési röntgennek hívják) az orvosok át­világítják a beteget egy folyamatos röntgensugárzást kibocsátó készülékkel (fluoroszkópia). Ez lehetővé te­szi, hogy nyomon kövessék és lefényképezzék, amint a bárium végighalad a nyelőcsövön. A vizsgáló megfi­gyelheti a nyelőcső izmos falának összehúzódásait, va­lamint az anatómiai eltéréseket, például a szűkületeket és a fekélyeket. A látott képeket gyakran röntgenfilmen vagy videofelvételen rögzítik.

A folyékony báriumon kívül a vizsgált személynek báriummal bevont étel is adható, így az orvos megha­tározhatja a szűkület helyét, vagy a nyelőcsőnek azt a részét, ahol az izomzat nem működik normálisan. A kétféle bárium készítményt egyszerre alkalmazva olyan rendellenességek mutathatók ki, mint a nyelő­csőben lévő hártya (amikor a nyelőcsövet egy kötőszö- vetes lemez részlegesen elzárja), a nyelőcső falának

Az emésztőrendszeri megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai

485

kiboltosulása (a Zenker-féle divertikulum), a nyelőcsö­vet borító nyálkahártya felületes sérülései és fekélyei, a szerv falában kialakult visszér tágulatok (nyelőcső varikozitás), és a daganatok.

A manometria során egy nyomásmérésre alkalmas eszközt vezetnek a nyelőcsőbe. Ezzel a műszerrel (ma- nométer) az orvos meg tudja határozni, hogy a nyelő­cső falának összehúzódásai képesek-e a falatot rende­sen továbbítani.

A nyelőcső pH mérése (ennek során a nyelőcsőben lévő kémhatást mérik) manometria közben elvégezhe­tő. A vizsgálatot akkor alkalmazzák, amikor fölmerül a gyanúja, hogy a beteg gyomorsava visszafolyik a nye­lőcsőbe (savas refluxj.A Egy alkalommal akár több mérés is végezhető.

A Bernstein teszt (savperfuziós nyelőcsővizsgálat) során kis mennyiségű savat juttatnak a nyelőcsőbe a beteg orrán levezetett csövön keresztül. Ezzel kiderít­hető, hogy a beteg mellkasi fájdalmát a gyomorsav ál­tal kiváltott nyelőcsőizgalom okozza-e, illetve alkal­mas a nyelőcső gyulladásának (özofagitisz) felismeré­sére is.

Szondázás

A szondázás során egy vékony, hajlékony műanyag csövet vezetnek az orron vagy a szájon keresztül a gyo­morba vagy a vékonybélbe.

Ezt a beavatkozást diagnosztikus és terápiás céllal is végezhetik. Bár a szondázás öklendezést és hányingert okozhat, nem fájdalmas. A szonda méretét a céltól füg­gően választják meg.

A csövet az orron keresztül vezetik a gyomorba (nazogasztrikus szondázás), ha mintát akarnak nyerni a gyomomedvből. Ebből az orvosok meg tudják állapíta­ni, hogy van-e a gyomorban vér, elemezhetik a gyo- momedv kémhatását, enzimeit és egyéb jellemzőit. Mérgezett egyéneken a gyomomedvből vett mintából vizsgálják a méreganyagot. Esetenként a cső bent ma­rad a gyomorban, így néhány óra leforgása alatt több minta is nyerhető.

A nazogasztrikus szondázás alkalmas lehet továbbá bizonyos állapotok kezelésére. Például hideg vizet le­het juttatni a gyomorba a gyomorvérzés megállításának elősegítésére. A gyomorszondán át a méreg kiszívható, vagy orvosi szénnel semlegesíthető, esetleg a nyelés­képtelen betegek folyékony tápszerrel táplálhatok ezen keresztül.

Néha a gyomorszondát arra használják, hogy folya­matosan eltávolítsák a gyomortartalmat. A cső végét ilyenkor rendszerint egy szívó eszközhöz csatlakoztat­ják, ami leszívja a gázt és a folyadékot a gyomorból.

Ez csökkenti a nyomást a tápcsatorna elzáródásakor vagy egyéb működészavar esetén.

A vékonybél szondázásának céljára hosszabb cső is levezethető az orron át a gyomorba, majd a vékonybél­be. Ezzel a beavatkozással a vékonybél tartalmából minta nyerhető, folyamatosan eltávolítható a vékony­bélnedv, vagy táplálék juttatható be a szondán át. A cső végén lévő apró eszközzel a vékonybélből szövetmin­ta nyerhető, további vizsgálatra (biopszia). Ebből a szövetből mérhető az enzimaktivitás, illetve megvizs­gálható mikroszkóppal vagy egyéb módszerekkel. Mi­vel a gyomorban és vékonybélben nincsenek fájdalom­érző idegek, a beavatkozás fájdalmatlan.

Endoszkópja

Az endoszkópia a szervek belső felszínének megtekinté­se, egy cső alakú, száloptikás műszerrel (endoszkóp).

A szájon át bevezetett eszközzel vizsgálhatjuk a nyelőcsövet (nyelőcsőtükrözés, özofagoszkópia), a gyomrot (gyomortükrözés, gasztroszkópia) és a vé­konybelet (gasztro-duodenoszkópia, panendoszkópia). Amikor a végbélnyíláson keresztül vezetik be a mű­szert, áttekinthető a végbél és a vastagbél alsó szakasza (szigmabéltükrözés, szigmoidoszkópia), valamint a teljes vastagbél (vastagbéltükrözés, kolonoszkópia).

Az endoszkópok átmérője kb. 6 mm-től 12 mm-ig, hosszúságuk kb. 30 cm-től 1,5 m-ig változik. A szálop­tikás videó rendszerek fokozzák a hajlékony eszközök­kel való vizsgálat sokoldalúságát, mivel ezek egyidejű­leg fényforrásként és képalkotó rendszerként is szol­gálnak. Sok endoszkóp kiegészítője még egy szövet­minta vételére alkalmas apró fogó és egy elektromos szonda, amivel a kóros szövet elroncsolható.

Az endoszkópia segítségével kiváló képet kap az or­vos az emésztőrendszert borító nyálkahártyáról. Meg­tekintheti a gyulladt területeket, a fekélyeket és a kóros szövetszaporulatokat. Rendszerint szövetminta is nyer­hető további vizsgálatokra. Az endoszkópok terápiás célra is használhatók. Az orvos különböző típusú esz­közöket vezethet át az endoszkópban lévő kis csator­nán keresztül. Elektromos égetővel (elektrokauterrel) ereket lehet elzárni, elállítva ezzel a vérzést, vagy kis növedékek távolíthatók el. Egy apró tűn keresztül gyógyszer fecskendezhető be a nyelőcső tágult vissze- reibe, megszüntetve azok vérzését.

A szájon át történő tükrözést megelőző néhány órá­ban a betegnek rendszerint koplalnia kell. A gyomor-

▲ lásd a 491. oldalt

486

Az emésztőrendszer megbetegedései

bán lévő étel elfedheti a látóteret, és hányást okozhat a beavatkozás közben. A végbél és vastagbél tükrözése előtt a beteg rendszerint hashajtót és beöntéseket kap, hogy teljesen megtisztuljon minden széklettől.

Az endoszkópos vizsgálatok viszonylag ritkán okoznak szövődményt. Bár az eszközök megsérthetik, sőt, még ki is lyukaszthatják a tápcsatornát, általában mindössze a bélnyálkahártya izgalma és enyhe vérzése fordul elő.

Laparoszkópia

A laparoszkópia a hasüreg endoszkópos vizsgálata.

A laparoszkópia rendszerint altatásban történik. A megfelelő bőrfelület fertőtlenítő lemosása után egy kis metszést ejtenek a bőrön, általában a köldöknél. Ezután egy endoszkópot vezetnek a hasüregbe. Az orvos ily módon daganatokat vagy egyéb rendellenességeket ke­reshet, gyakorlatilag bármely hasüregi szervet megte­kintheti, szövetmintákat vehet, és még műtéti beavat­kozásokat is végezhet.

Röntgenvizsgálatok

A röntgenvizsgálatokat gyakran alkalmazzák az emésztőrendszeri betegségek esetén. Az egyszerű (natív) hasi röntgenfelvételhez, a has alapvető radio­lógiai vizsgálatához nincs szükség a beteg előkészíté­sére. Általában bélelzáródás vagy bélhűdés, esetleg a hasüregen belüli szabad levegő kimutatására használa­tos. A vizsgálattal egyes szervek, mint a máj, a vesék és a lép megnagyobbodása is látható.

A báriummal végzett vizsgálatok gyakran több információt nyújtanak. Miután a vizsgált személy le­nyelte a báriumot, az fehér színben ábrázolódik a röntgenfelvételen, kirajzolja a tápcsatornát, és meg­mutatja a nyelőcső, a gyomor, valamint a vékonybél kontúrjait és felszínét. A kontrasztanyag összegyűlik a kóros területeken; így ábrázolja a fekélyeket, daga­natokat, nyálkahártya-sérüléseket és a nyelőcső vissz­értágulatait. A felvételeket bizonyos időközökben megismételve meghatározható, hogy a bárium med­dig jutott el a tápcsatornában. Átvilágító ernyőt hasz­nálva megfigyelhető, amint a bárium végighalad az emésztőrendszeren. Ez a folyamat szintén lefényké­pezhető későbbi kiértékelés céljából. A kontraszt­anyag mozgását követve a bélrendszerben, az orvos láthatja, hogy milyen a nyelőcső és a gyomor műkö­dése, megállapíthatja, hogy izommozgásuk (perisztal­tikájuk) normális-e, és meg tudja mondani, hogy az étel elakad-e a tápcsatornában.

A bárium beöntés formájában is beadható, így a vas­tagbél körvonalait rajzolja ki. így a röntgensugarak

megmutathatják a polipokat, daganatokat vagy egyéb szerkezeti eltéréseket. Ez a beavatkozás görcsös fájdal­mat idézhet elő, ami kisebb-nagyobb kellemetlenséget jelent.

A bárium akár szájon át, akár beöntésben adva végül is a széklettel ürül ki, amit krétafehérre színez. A kont­rasztanyagot a vizsgálat után lehetőleg gyorsan el kell távolítani a belekből, mert jelentős székrekedést okoz­hat. A kiürülés enyhe hashajtóval meggyorsítható.

Hascsapolás

A hascsapolás (paracentézis) során egy tűt vezetnek a hasüregbe, amin keresztül eltávolitják a benne lévő fo­lyadékot.

Normálisan a hasüregben a belek között csak igen kis mennyiségű folyadék található. Bizonyos körülmé­nyek között azonban felszaporodhat, így például a gyo­mor vagy a belek kilyukadásakor, májbetegség és rossz­indulatú daganat esetén, vagy a léptok megrepedése következtében. Az orvos akkor folyamodik a hascsa- poláshoz, ha elemzés céljára kell mintát vennie, vagy el kell távolítania a jelentős mennyiségű folyadékot.

A paracentézis előtt fizikális vizsgálat, néha kiegé­szítő ultrahangvizsgálat történik, hogy megerősítse: a hasüreg valóban nagy mennyiségű folyadékot tartal­maz. Ezt követően a bőrt általában a köldök alatt fer­tőtlenítő oldattal lemossák, és kis mennyiségű helyi ér- zéstelenítővel elzsibbasztják. Az orvos ezután egy fecskendőhöz csatlakoztatott tűvel átszúrja a bőrt és a hasfali izmokat, így a tű a folyadékgyülembe jut. A la­boratóriumi vizsgálatokhoz kis mennyiség is elegendő, de akár több liternyi is eltávolítható a has feszülésének csökkentése érdekében.

Hasi ultrahangvizsgálat

Az ultrahang vizsgálószerkezet hanghullámok segít­ségével állít elő képeket a belső szervekről. Képes megmutatni több szerv, például a máj és a hasnyálmi­rigy méretét, alakját, de még a bennük lévő kóros terü­leteket is. Az ultrahangvizsgálattal kimutatható a folya­dék. A módszer ugyanakkor nem igazán alkalmas a bélrendszer belsejének vizsgálatára, ezért nem haszná­latos a gyomorban, a vékonybélben és a vastagbélben lévő daganatok keresésére és a vérzés okának kideríté­sére.

A módszer fájdalom- és kockázatmentes. A vizsgá­ló (orvos vagy szakasszisztens) egy érzékelő fejet nyom a hasfalra, és a fej mozgatásával a hanghullámo­kat a hasüreg különböző részei felé irányítja. Ezután a kép megjelenik a képernyőn, ami videofilmen is rög­zíthető.

A nyelőcső megbetegedései

487

A rejtett vérzés vizsgálata

Emésztőrendszeri vérzést oka lehet jelentéktelen be­tegség, például egy kis helyi nyálkahártyaizgalom, de az ok lehet súlyos is, mint a rák. Amikor a vérzés jelen­tős, a beteg vért hányhat (hematemezis), illetve friss piros véres vagy szurokfekete székletet (melaena) ürít­het. A szín- vagy állagváltozást nem okozó kicsiny vér­mennyiséget kémiai módszerrel lehet kimutatni. Cse­kély mennyiségű vér fekély, daganat vagy egyéb rend­ellenesség korai jele lehet.

A végbél vizsgálata során az orvos kis mennyiségű székletet is nyer a kesztyű ujján. Ezt a mintát egy vegy­szerekkel átitatott kartonlapra keni. Egy másik vegyü- let hozzáadása után a minta színe megváltozik, ha vért tartalmaz. Lehetőség van arra, hogy a vizsgált személy hazavigyen egy egységcsomagot, ami tartalmazza a vegyszerrel előkezelt kartonpapírt. Három különböző alkalommal nyert székletből vett mintát kell a lapra he­lyezni, amit ezután egy speciális csomagolásban pos­tán vissza lehet küldeni az orvoshoz, a teszt elvégzésé­re. Ha vért mutatnak ki belőle, további vizsgálatok szükségesek a vérzésforrás felkutatására.

tM. FEJEZET

A nyelőcső megbetegedései

A nyelőcső (özofágusz – oesophagus) az a szerv, ami a garatból vezet a gyomorba. A nyelőcső fala a pe­risztaltikának nevezett ritmusos izom-összehúzódással juttatja az ételt a gyomorba. A garat és a nyelőcső ha­tárán egy izomszalag van, amit a nyelőcső felső záró­izmának hívnak. Az özofágusz és a gyomor találkozá­sa felett közvetlenül egy másik izomgyűrű található, ezt a nyelőcső alsó záróizmának nevezik. Amikor a szerv nyugalmi állapotban van, ezek az izomgyűrűk zárva vannak, így az étel és a gyomorsav nem folyhat vissza a szájüreg felé. Nyelés közben azonban eler- nyednek, így a táplálék bejuthat a gyomorba.

A nyelőcső betegségeinek két leggyakoribb tünete a nyelési nehézség (diszfágia) és a mellkasba vagy a hát­ba sugárzó fájdalom.

A nyelési nehézség az az érzés, amikor az étel nem csúszik le rendesen a garatból a gyomorba, vagy ami­kor lefele menet megakad. Ez fájdalommal is járhat. A folyékony és szilárd anyagok mozgását ténylegesen gátolhatja a garat, a nyelőcső és a környező szervek szervi rendellenessége, vagy az izmok, illetve az ide­gek működési zavara. De a nyelési nehézség lehet kép­zelt is.

A mellkas és hát fájdalmának oka lehet gyomor­égés, a nyelés közben megjelenő fájdalom és a nyelő­cső izomfalának fájdalma is.

A nyelés közben fellépő fájdalmat az alábbiak okoz­hatják:

• A nyelőcsövet borító nyálkahártya sérülése, ami a gyomorsav visszafolyása miatt kialakult gyulladásból eredhet

  • A garat baktériumok, vírusok vagy gombák okozta fertőzése
  • Daganatok, vegyszerek vagy izombetegségek, mint a nyelőcső simaizomzatának ellazulási képtelensége (akalázia), és a kiterjedt nyelőcsőgörcs.

A fájdalom égő érzésként vagy a szegycsont (szter- num) mögött fellépő nyomásérzésként jelentkezhet, rendszerint akkor, amikor a beteg lenyeli az ételt vagy az italt. A súlyos mellkasi szorító fájdalom forró vagy hideg ital nyelési nehézségével együtt jelentkezik, ami a nyelőcsőizomzat betegségének jellemző tünete.

Az özofágusz izomzatának fájdalmát időnként ne­héz elkülöníteni a szívbetegségből eredő mellkasi fáj­dalomtól (angina). Az előbbi akkor alakul ki, amikor a nyelőcső izomzata görcsösen összehúzódik.

A garatbetegségek által okozott nyelészavar

A garatot érintő betegségek esetén nehéz lehet a fa­lat továbbjutása a garat felső részéből a nyelőcső felé. A rendellenesség legtöbbször azoknál alakul ki, akik­nek az akaratlagosan működő izmait (vázizmok) vagy az azokat ellátó idegeket éri megbetegedés. Ezek közé tartozik a bőr és az alatta fekvő izmok gyulladása (der­matomiozitisz), az akaratlagosan működtetett izmok mozgásképtelenségig fokozódó gyors kifáradása (miasztenia grávisz), a szimmetrikus izomcsoportok fokozódó sorvadása (disztrófia muszkulorum), a járvá­nyos gyermekbénulás (poliomielitisz), a nyúltvelői idegek bénulásához hasonló központi idegrendszeri

488

Az emésztőrendszer megbetegedései

eredetű garatizomzat bénulás (pszeudobulbáris paralí­zis), valamint az agynak és a gerincvelőnek a megbete­gedései, mint a Parkinson-kór és a gerincvelő oldalkö- tegeinek izomsorvadással járó keményedése (amiotro- fiás laterál szklerózis, Lou Gehrig-kór). A fenotiazint (elmezavar kezelésére használt szer) szedőknél szintén nyelési nehézség alakulhat ki, mert a gyógyszer hathat a garat izmaira is. Amikor ezen betegségek valamelyi­ke okozza a nyelési nehézséget, a falat gyakran vissza­jut az orrüregbe, vagy a beteg félrenyeli a légcsövébe (tracheába), ami köhögéshez vezet.

A nyelőcső felső záróizmának működési zavará­ban (krikofaringeális koordinációs zavar) a garat felső záróizma zárva marad, vagy rendezetlen módon nyílik ki. A záróizom rendellenes működése miatt az étel újra és újra a légcsőbe és a tüdőkbe kerül, ami idült légző­szervi betegségekhez vezethet. A betegség a záróizom átvágásával műtétileg kezelhető, így az állandóan eler- nyedt állapotban marad. Kezeletlen esetekben az álla­pot egy tasak képződéséhez (divertikulum) vezethet, amikor a nyelőcső nyálkahártya borítása hátrafelé kitü- remkedik a krikofaringeális izomzaton keresztül.A

Az alsó nyelőcső gyűrű

Egy feltehetőleg már születéskor meglévő, alsó nyelő­cső gyűrű (Schatzki gyűrű) szűkíti a nyelőcső alsó sza­kaszát.

A nyelőcső alsó szakaszának átmérője normálisan 4-5 cm. Ha a szűkület átmérője 1,5 cm, vagy keve­sebb, a betegnek problémát okoz a szilárd ételek nye­lése. Ez a tünet bármely életkorban kialakulhat, de 25 éves kor alatt ritka. Ha a gyűrű átmérője nagyobb, mint 2 cm rendszerint nem okoz tüneteket.

Alsó özofageális gyűrű esetén a nyelési nehézség rendszertelenül jelentkezik. Gyakran a báriummal vég­zett nyelési röntgen® mutatja ki a rendellenességet.

Az étel alapos megrágása rendszerint enyhíti a pana­szokat. Ha ez nem oldja meg a problémát, a szűkületet okozó gyűrűt sebészi úton kell átvágni. Választható módszer még, hogy az orvos egy tágítót vagy egy haj­lékony, képalkotásra alkalmas, kiegészítő műszerekkel felszerelt eszközt (endoszkópot)* * * vezet keresztül a

▲ lásd a 492. oldalt

■ lásd a 484. oldalt

  • lásd a 485. oldalt

• lásd a 484. oldalt

  • lásd az 549. oldalt

szájüregen és a garaton, amivel megtágítható a szűkült szakasz.

Nyelőcső hártyák

A nyelőcső hártyák (Plummer-Vinson-szindróma, sideropéniás diszfágia) vékony membránok, amik a nyelőcsövet bélelő nyálkahártya felszínéről nőnek ke­resztül a nyelőcső belsejében.

Bár a betegség ritka, ezek a hártyák leggyakrabban azokban alakulnak ki, akiknek kezeletlen, súlyos vas­hiányos vérszegénységük van. A nyelőcső felső szaka­szán kialakult hártyák rendszerint a szilárd étel nyelé­sét akadályozzák. Általában a mozgóképet adó rönt­genvizsgálat (cineradiográfia, nyelési röntgen, amikor a vizsgált személy báriumot tartalmazó folyadékot iszik) a legjobb eljárás a betegség felismerésére.

A vérszegénység sikeres kezelése után a hártyák el­tűnnek. Ha mégsem, az orvos egy tágító eszköz vagy endoszkóp segítségével tudja szétrepeszteni azokat.

Diszfágia lusoria

A diszfágia lusoria egy olyan nyelési zavar, amit az okoz, hogy a nyelőcsövet egy ér szorítja le.

Ez egy fejlődési rendellenesség, amit leggyakrabban a rendellenes lefutású jobb oldali kulcscsont alatti ve­rőér (artéria subclavia) okoz. A nyelési nehézség már gyermekkorban, de akár később is jelentkezhet a rend­ellenes érben kialakuló érelmeszesedés következtében.

A báriummal végzett röntgenvizsgálat® kimutatja a nyelőcső összenyomódását. Érfestés (arteriográfía, egy kontrasztanyagnak a verőérbe történő befecskendezése után készült röntgenfelvétel) szükséges annak bizonyí­tására, hogy a leszorítást tényleg verőér okozza. Műté­ti beavatkozásra csak ritkán van szükség.

Az elzáródás egyéb okai

A betegek egy részében a nyelőcső szűkülete (strik- tura) veleszületett, másokban a gyomorból ismételten visszafolyó sav (savas reflux) okozza a nyálkahártya sérülését. Szűkülethez vezethet a nyelőcső kívülről tör­ténő összenyomása. Ezt előidézheti a megnagyobbo­dott bal pitvar, a mellkasi főverőér körülírt tágulata (aorta aneurizma), rendellenesen fejlődött kulcscsont alatti verőér, megnagyobbodott pajzsmirigy (struma), a gerinc csontos kinövése, vagy daganat, leggyakrabban tüdőrák. A szűkület legsúlyosabb oka a nyelőcsőrák.* Mivel mindezek a kórképek csökkentik a nyelőcső át­mérőjét, rendszerint a szilárd ételek nyelési zavarával járnak – különösen a hús és a kenyér elfogyasztása okoz panaszt -, míg a folyadékoké nem.

A nyelőcső megbetegedései

489

Ha a szűkület savas reflux következménye, a nyelé- si nehézséget régóta fennálló tünetek kísérik, például a súlyos gyomorégés és a szegycsont mögött rendszere­sen visszatérő éles fájdalom, ami éjszakánként vagy előrehajláskor jelentkezik. A nyelési zavar évek alatt fokozatosan rosszabb lesz. Nyelőcsőrák esetén ez a fo­lyamat gyorsabb, hetek, hónapok alatt bekövetkezik. Röntgenvizsgálattal rendszerint felismerhető az elzáró­dás oka és elhelyezkedése is. A kezelés és a betegség lefolyása a kiváltó októl függ.

A kiterjedt nyelőcsőgörcs

A kiterjedt nyelőcsőgörcs (rózsafüzér vagy dugóhúzó nyelőcső, diffúz nyelőcső spazmus) a nyelőcső mozga­tó működésének (perisztaltika) rendellenessége, amit beidegzési zavar okoz.

A táplálékot normálisan továbbító izom-összehúzó­dásokat (perisztaltika) időszakosan ismétlődő, mozgás­sal nem járó izom-összehúzódások váltják fel. A beteg­ségben szenvedő emberek 30%-ában a nyelőcső alsó záróizmának kinyílása és bezáródása kóros.

Tünetek

Az egész nyelőcsövet érintő izomgörcs jellegzete­sen a szegycsont mögött érzett mellkasi fájdalommal és a vele egyidőben kialakuló nyelési nehézséggel je­lentkezik, ami egyaránt vonatkozik a szilárd és a fo­lyékony ételekre is. A fájdalom éjszaka is kialakulhat, és olyan erős lehet, hogy felébresztheti a beteget. Na­gyon meleg vagy hideg folyadék tovább fokozhatja a fájdalmat. Evek alatt a betegség a nyelőcső sima- izomzatának elemyedési képtelenségéhez (akalázia) vezethet.

A kiterjedt nyelőcsőgörcs súlyos fájdalommal jár­hat, nyelési nehézség nélkül is. Ezt a fájdalmat gyakran a szegycsont mögött jelentkező szorító fájdalomként jellemzik, ami testmozgást, vagy erőkifejtést kísérhet. Ez megnehezíti az elkülönítését a szívbetegségből ere­dő mellkasi fájdalomtól (angina).

Kórisme

A bárium tartalmú kontrasztanyag lenyelésekor ké­szített röntgenfelvétel mutatja, hogy a táplálék nem mozog rendesen a nyelőcsőben lefelé, valamint azt, hogy a nyelőcső izomfalának összehúzódásai rende­zetlenek. A nyelőcső szcintigráfia (érzékeny képalko­tó eljárás, amely az igen kis mennyiségű radioaktív anyaggal jelölt táplálék mozgását mutatja) használatos az étel kóros mozgásának a kimutatására. A nyomás­mérés (manometria) teszi lehetővé az izomgörcs leg­érzékenyebb és legrészletesebb elemzését. Ha ezek­nek a vizsgálatoknak az eredményei nem meggyő-

A nyelőcső működése

Amikor valaki nyel, az étel a szájüregből a ga­ratba kerül, amit farinxnak is neveznek (1). A nyelőcső felső záróizma megnyílik (2), így a falat bejuthat a nyelőcsőbe, ahol az izom-összehúzó- dások hullámai, amit perisztaltikának hívnak (3), tovább hajtják az ételt lefelé. A táplálék ezután átjut a nyelőcső alsó záróizmán (4), és bekerül a gyomorba (5).

zőek, a manometria étkezés után vagy a fájdalmas gör­csöket kiváltó edrofonium beadását követően is el­végezhető.,^

▲ lásd a 485. oldalt

490

Az emésztőrendszer megbetegedései

Kezelés

A kiterjedt nyelőcsőgörcsöt gyakran nehéz kezelni. A nitroglicerin, a hosszúhatású nitrátok, az antikolinerg szerek, mint a diciklomin, vagy a kalcium csatorna blokkolók, mint a nifedipin, enyhíthetik a tüneteket. Néha erős fájdalomcsillapítók adása szükséges. Egy ballon felfújása a nyelőcsőben, vagy szondasorozat (fokozatosan növekvő átmérőjű fém tágítok) levezeté­sével végzett özofágusz tágítás lehet még eredményes. Ha már más kezelési módszer nem segít, a sebésznek a nyelőcső teljes hosszában át kell vágnia az izomfalat.

A nyelőcső simaizomzatának
ellazulási képtelensége

A nyelőcső simaizmának ellazulási képtelensége (akalázia, kardiospazmus, a nyelőcső perisztaltika hiá­nya, megaözofágusz) ismeretlen eredetű, a beidegzés­sel összefüggő betegség, ami két folyamatot gátol meg: a perisztaltikát, vagyis azokat a ritmikus izom-összehú- zódási hullámokat, amelyek a táplálékot mozgatják a nyelőcső mentén lefelé, valamint a nyelőcső alsó záró­izmának megnyílását.

Az akaláziát feltehetőleg a nyelőcsövet körülvevő, és annak izomzatát ellátó idegek kóros működése okozza.

Tünetek és szövődmények

Az akalázia bármely életkorban megjelenhet, de rendszerint a 20. és 40. életév között kezdődik, szinte észrevétlenül, majd ezt követően több hónap vagy év alatt fokozatosan tovább romlik. A legfőbb tünet a szi­lárd és a folyékony étel nyelésének nehezítettsége. A nyelőcső alsó záróizmának szűkülete a nyelőcső felső szakaszának nagyfokú kitágulásához vezet.

További tünet lehet a mellkasi fájdalom, a kitágult nyelőcső tartalmának visszafolyása a garatba (regur- gitáció), és az éjszakai köhögés. Ritkán ugyan, de a mellkasi fájdalmat kiválthatja a nyelés vagy egyéb, ke­vésbé nyilvánvaló ok is. Az akaláziás betegek harma­dában a gyomorból emésztetlen étel folyik vissza (regurgitál) a garatba alvás közben. Ezt a beteg beléle­gezheti a tüdőkbe (aspiráció), ami tüdőtályoghoz, a légutak kitágulásához és fertőződéséhez (bronchiek­tázia) vagy aspirációs tüdőgyulladáshoz vezethet. Az akalázia a nyelőcsőrák rizikófaktora, noha valószínű­

▲ lásd a 485. oldalt

■ lásd a 485. oldalt

lég az akaláziás betegek kevesebb, mint 5%-ánál ala­kul csak ki ilyen daganat.

Kórisme és prognózis

A báriummal végzett nyelési röntgenvizsgálat a pe­risztaltika hiányát mutatja. A nyelőcső gyakran hatal­mas mértékben kitágult, de az alsó záróizom területén szűk. A nyelőcsőben történő nyomásmérés (manome- tria)A az izom-összehúzódások hiányát igazolja. A nyelőcső alsó záróizmának záró nyomása emelkedett, és nyelés közben nem nyílik ki megfelelően. A nyelő- csőtükrözésB (özofagoszkópia, a nyelőcső megtekinté­sére alkalmas, videokamerához csatlakoztatott, hajlé­kony csővel történő vizsgálat) kimutatja a tágulatot, de a szűkületet nem.

A tükrözés közben az orvos szövetmintát tud venni mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia), hogy meg­bizonyosodjon arról, a tüneteket nem a nyelőcső alsó szakaszán kifejlődött rák okozza. A beteget még egy másik nyelészavart okozó izomrendszeri betegség (szkleroderma) kizárása céljából is megvizsgálják.

Az akalázia oka gyakran jelentéktelen eltérés, és nem vezet semmilyen súlyos betegséghez sem. Prog­nózisa nem jó, ha a gyomortartalom belégzésre került a tüdőkbe, mert a légzőszervi szövődmények kezelése nehéz.

Kezelés

A kezelés célja az, hogy a nyelőcső alsó záróizma mi­nél könnyebben nyíljék meg. Az első lépés a záróizom mechanikus tágítása, például egy felfújható ballon be­vezetésével. A beavatkozás eredménye az esetek 40%- ában kielégítő, de ismételt tágításokra is szükség lehet. A nitrátok (például az étkezés előtt a nyelv alá helyezett nitroglicerin tabletta) vagy a kalcium csatorna blokko­lók (mint a nifedipin) a záróizom ellazulásának elősegí­tésével késleltethetik a következő tágítás időpontját. Az esetek kevesebb, mint 1%-ában a nyelőcső a tágítás közben megrepedhet, ami a környező szövetek gyulla­dásához (mediasztinitisz) vezethet. Ilyenkor azonnali műtéttel kell a megrepedt nyelőcsőfalat bezárni.

A mechanikus tágítás helyett az orvos botulinusz toxint fecskendezhet be a nyelőcső alsó záróizmába. Ez az új terápiás eljárás ugyanolyan hatékony, mint a mechanikai tágítás, de a hosszútávú eredmények még nem ismertek.

Ha a tágítás vagy a botulinusz toxinnal végzett ke­zelés nem vezet eredményre, akkor általában a nyelő­cső alsó záróizomrostjainak műtéti átvágását végzik. Ez az operáció megközelítőleg az esetek 85%-ában

A nyelőcső megbetegedései

491

sikeres. A műtéten átesett betegek körülbelül 15%- ában azonban alkalmanként savas visszafolyás (reflux) jelentkezik.

Savas visszafolyás

A savas visszafolyás (gasztroözofageális reflux, regur- gitáció) a gyomortartalomnak felfelé, a nyelőcsőbe történő visszafolyása.

A gyomor borítása megvédi a szervet a saját maga által termelt sav hatásaitól. Mivel azonban a nyelőcső­ben a hasonló védőréteg hiányzik, a visszafolyó gyo­morsav fájdalmat, gyulladást (nyelőcsőgyulladás, özofagitisz) és sérülést okoz.

Savas reflux akkor alakul ki, ha a nyelőcső alsó zá­róizma nem működik megfelelően. A beteg fekvő test­helyzetekor a nehézségi erő is szerepet játszik a reflux kialakulásában. A regurgitáció által okozott gyulladás foka függ a gyomortartalom savasságától, a nyelőcső­be került gyomorsav mennyiségétől, és a visszafolyt folyadéknak a nyelőcsőből történő kiürülésétől.

Tünetek és szövődmények

A savas reflux legnyilvánvalóbb tünete a gyomor­égés, a szegycsont mögött jelentkező égő fájdalom. A fájdalmat – ami szétterjedhet a mellkasban felfele, kisu­gározhat a nyakra, a garat, sőt, még az arc felé is – a gyo­morból a nyelőcsőbe történő savas visszafolyás idézi elő. Ez rendszerint étkezés után vagy fekvés közben ala­kul ki. A gyomorégést a gyomortartalomnak a szájüreg­be történő regurgitációja vagy a nyálelválasztás fokozó­dása kísérheti. A nagyfokú nyáladzást, amit az okoz, hogy a nyelőcső alsó, gyulladt szakaszát a gyomorsav izgatja, az angol nyelvben „locsolásnak” nevezik.

A savas reflux szövődményei közé tartozik a nyelő­cső egy részének beszűkülése (peptikus nyelőcső­szűkület), a nyelőcsőfekély, és a rákmegelőző állapot (Barret-szindróma) kialakulása a nyelőcsövet borító nyálkahártyán. A nyelőcső gyulladása nyelési fájda­lommal és vérzéssel járhat, ami rendszerint csekély, bár jelentős mértékű is lehet. A szűkület egyre inkább nehezíti a szilárd ételek nyelését. A nyelőcsőfekélyek fájdalmas nyílt sérülések a nyálkahártya borításon. A fájdalom általában a szegycsont mögött vagy közvetle­nül alatta jelentkezik, és savközömbösítők adására rendszerint enyhül. A gyógyuláshoz 4-12 héten át tar­tó gyógyszeres kezelés szükséges, ami csökkenti a gyomorsav mennyiségét. A fekély gyógyulása lassú, hajlamos a kiújulásra, és a gyógyulás után a nyelőcső­vön rendszerint szűkület alakul ki.

Kórisme

A tünetek utalnak a diagnózisra. A radiológiai vizs­gálatokra, a nyelőcsőtükrözésre (a nyelőcső vizsgálata egy hajlékony, cső alakú, képalkotó eszközzel), nyo­másmérésekre (manometria) a nyelőcső alsó záróizma területén, a nyelőcső kémhatásának (pH) mérésére és a Bemstein teszt (melynek során savat csepegtetnek a nyelőcsőbe) elvégzésére néha szükség van a diagnózis megerősítése és a szövődmények ellenőrzése érdeké­ben. A A legjobb bizonyítékát annak, hogy a tüneteket a savas reflux okozza, egy szövetminta mikroszkópos vizsgálata (biopszia) vagy a Bemstein teszt nyújtja, te­kintet nélkül a röntgenvizsgálat vagy a nyelőcsőtükrö­zés leleteire. Ezenkívül a biopszia az egyetlen megbíz­ható módszer a Barrett-szindróma kimutatására.

A Bemstein teszt során savas oldatot juttatnak a nyelőcső alsó részébe. A vizsgálat azt igazolja, hogy a panaszokat a savas reflux okozza, ha az oldat befecs­kendezésekor a tünetek gyorsan kialakulnak, majd megszűnnek.

A nyelőcsőtükrözéssel számos lehetséges ok és szö­vődmény mutatható ki. A nyelőcsőből vett szövetmin­ta mikroszkópos vizsgálata egyértelműen bizonyítja a savas refluxot, még akkor is, ha a gyulladásos jelek a tükrözés során nem láthatók.

A bárium tartalmú oldat megivását követően a vizs­gált személyt ferdén fektetik le úgy, hogy a feje ala­csonyabban legyen, mint a lábai. Az ezután készített röntgenfelvétel kimutathatja, hogy a kontrasztanyag visszafolyik a gyomorból a nyelőcsőbe. Az orvos rá­nyomva a hasra fokozza a reflux valószínűségét. A vizsgálattal igazolható még a nyelőcső fekélye vagy szűkülete is.

A nyelőcső alsó záróizmának nyomásmérései mutat­ják annak erejét, és képesek elkülöníteni a normális zá­róizom-működést a meggyengülttől.

Kezelés

Különböző eljárásokkal mérsékelhető a savas reflux. Az ágy feji végének körülbelül 15 cm-rel törté­nő megemelésével elősegíthető, hogy alvás közben a sav kiürüljön a nyelőcsőből. A kávé, az alkohol és a gyomorsav termelődését jelentősen fokozó anyagok kerülése szintén segít. Ezenkívül, az étkezések után egy órával, majd lefekvéskor bevett savkötő gyógyszer semlegesíteni tudja a gyomorsavat, és feltehetőleg csökkenti a sav átszivárgását is a nyelőcső alsó záró-

▲ lásd a 484. oldalt

492

Az emésztőrendszer megbetegedései

izmán keresztül. Az olyan gyógyszerek szedése, mint a cimetidin és a ranitidin gátolja a gyomor savtermelését. A betegnek tartózkodnia kell egyes ételektől (például a zsírok és a csokoládé), a dohányzástól és bizonyos gyógyszerektől (mint az antikolinerg szerek) – mert ezek fokozzák a nyelőcső alsó záróizmán keresztül tör­ténő savszivárgást. Az orvos kolinerg szereket rendel­het (például betanekol, metoklopramid vagy cisza- prid), amelyek az alsó záróizmot szorosabb záródásra késztetik.

Amíg a nyelőcső gyulladásából eredő vérzés nem jelentős, addig sürgős sebészi beavatkozás nem szük­séges, a vérzés azonban bármikor ismétlődhet. A nye­lőcsőszűkületet gyógyszeresen és ismételt tágításokkal lehet kezelni. Ez felfújható ballonnal vagy szondasoro­zattal (fokozatosan növekvő méretű fém tágítok) vé­gezhető. Sikeres tágítás után a szűkület nem gátolja lé­nyegesen a beteg étkezését. Az omeprazol vagy lanzo- prazol kezelés, esetleg a műtét enyhíti a súlyos gyulla­dást, vérzést, szűkületet, fekélyeket, vagy azokat a tü­neteket, amelyek más kezelésre nem reagáltak. Az omeprazol és lanzoprazol a leghatékonyabb gyógysze­rek a reflux okozta nyelőcsőgyulladás gyors gyógyítá­sára. A Barrett-szindróma (rákmegelőző állapot) meg­szűnhet, de fent is maradhat annak ellenére, hogy a ke­zelés enyhíti a tüneteket.

Maró anyagok okozta sérülés

A maró anyagok, mint a tisztítószerek, károsíthatják a nyelőcsövet, véletlenül vagy szándékosan lenyelve, például öngyilkossági kísérlet esetén.

Egyes gyógyszerek a nyálkahártya súlyos izgalmát okozzák, ha egy ideig megakadnak a nyelőcsőben. Nyelési fájdalom és ritkábban a nyelőcső szűkülete le­het a következmény.

Nyelőcső tasakok

A nyelőcső tasakok (divertikulum) rendellenes kibolto- sulások, amelyek ritkán nyelési zavart okozhatnak.

A nyelőcső tasakoknak három fajtájuk van: a garat­nál található tasak, vagy Zenker-divertikulum; a nyelő­cső középső részén kialakuló, vagy kihúzásos diver­tikulum; és a rekeszizom feletti tasak. Mindnek más és más a kiváltó oka, de feltehetőleg mind a nyelés és az izomellazulás összehangoltságának hiányával hozható összefüggésbe. Olyan betegségek során alakulhatnak ki, mint a nyelőcső simaizmának ellazulási képtelensé­ge (akalázia) és a kiterjedt nyelőcső izomgörcs (diffúz özofágusz spazmus).

Tünetek, kórisme és kezelés

A nagyobb tasak megtelhet étellel, ami később visz- szafolyhat belőle, amikor a beteg lehajol, vagy lefek­szik. Alvás közben az étel a tüdőbe juthat, s ez félre- nyeléses tüdőgyulladáshoz vezet. Ritkán, a jelentősen kitágult divertikulum nyelési nehézséget okoz.

A videó-röntgen vagy cineradiográfia (olyan rönt­genvizsgálat, melynek során mozgó felvételt készíte­nek, miközben a vizsgált személy báriumot nyel) hasz­nálatos a divertikulum diagnosztizálására.

Kezelésre rendszerint nincs szükség, bár műtéttel el lehet távolítani a divertikulumot, ha gátolja a nyelést, vagy amikor a tüdőkbe történő félrenyelés valószínű­síthető.

Rekeszsérv

A rekeszsérv (hiátusz hernia) a gyomor egy részének kitüremkedése a rekeszizmon keresztül, a normális has- üregi helyzetéből a mellüreg felé.

A csuszamlásos rekeszsérvben a nyelőcső-gyo­mor átmenet és a gyomor egy része a rekeszizom fölé boltosul, holott rendesen egyébként alatta helyezked­nének el.

A nyelőcső melletti rekeszsérv esetén a nyelőcső és a gyomor összekapcsolódása normális helyen talál­ható a rekeszizom alatt, de a gyomor egy része feltoló­dik a rekeszizom fölé, és a nyelőcső mellé simul.

A rekeszsérv oka rendszerint ismeretlen. Lehet vele­született rendellenesség vagy baleseti sérülés követ­kezménye is.

Tünetek

A csuszamlásos rekeszsérv az emberek több, mint 40%-ában megtalálható, de többségük panaszmentes. Ha jelentkeznek is panaszok, azok rendszerint enyhék.

A nyelőcső melletti rekeszsérvek általában szintén tünetmentesek. A sérvtartalom azonban beszorulhat vagy becsípődhet a rekeszizmon lévő nyílásba, és ezzel veszélybe kerülhet a vérellátása. Ez egy súlyos, fájdal­mas állapot, amit leszorításnak (stranguláció) hívnak, és azonnali műtéti beavatkozást igényel.

Ritkán mikroszkopikus vagy akár jelentős mennyi­ségű vérzés indulhat bármelyik fajtájú rekeszsérvben, a szervet bélelő nyálkahártyából.

Kórisme és kezelés

Röntgenvizsgálattal rendszerint egyértelműen ki­mutatható a rekeszsérv, habár az orvosnak esetleg erős nyomást kell a hasra gyakorolnia a csuszamlásos re­keszsérv igazolásához.

A nyelőcső megbetegedései

493

A rekeszsérv magyarázata

A rekeszsérv a gyomor egy részének rendellenes kitüremkedése a rekeszizmon keresztül.

Normális nyelőcső Csuszamlásos Nyelőcső melletti

és gyomor rekeszsérv rekeszsérv

A rekeszsérv rendszerint nem igényel különleges kezelést, de minden kísérő savas visszafolyással járó állapotot kezelni kell. A nyelőcső melletti rekeszsérv műtéti megoldására a leszorítás megelőzése céljából lehet szükség.

A nyelőcső nyálkahártyájának
szakadása és repedése

A nyelőcső alsó szakaszának és a gyomor felső ré­szének nyálkahártyáján az erőltetett hányás, öklende­zés vagy csuklás alatt bekövetkező szakadást Mallory- Weiss-szindrómának nevezik. A tünetegyüttes első jele rendszerint a vérzés, ami egy megrepedt verőérből származik. A Mallory-Weiss-szindróma okozza az emésztőrendszer felső szakaszából (gyomor-bélrend­szer) származó vérzések körülbelül 5%-át.

A diagnózis nyelőcsőtükrözéssel (özofagoszkópia)A vagy érfestéssel (angiográfia, kontrasztanyagnak egy verőérbe történő befecskendezése után végzett rönt­genvizsgálat) állítható fel. A nyálkahártya berepedés a szokásos röntgenvizsgálattal nem mutatható ki.

A vérzések többsége magától megszűnik, de néha sebésznek kell lekötnie a vérző verőeret. A vérzés csil­lapítható még az érfestés közben beadott vasopresszin- nel (ez egy érösszehúzó gyógyszer).

A nyelőcső izomfala megrepedhet a tükrözés során vagy egyéb, rajta végzett műszeres beavatkozás köz­ben is. Ezeknek a sérüléseknek a halálozási arányszá­ma igen magas. Repedést rendszerint hányás és ritkán nehéz tárgy emelése, vagy székelés közben kifejtett erőlködés okozhat. A károsodás a nyelőcsövön kívül lévő mellkasi szövetek gyulladásához vezet, és folya­dék léphet be a tüdők és az azokat borító mellhártya közötti térbe. Ezt mellűri folyadékgyülemnek neve- zik.B A nyelőcső azonnali műtéti helyreállítása, és a környezetének a becsövezése szükséges.

▲ lásd a 485. oldalt

■ lásd a 206. oldalt

494

A gyomor és a nyombél
betegségei

A gyomor nagy, bab alakú, üreges, izmos falú szerv, melybe a szájüregből a nyelőcsövön keresztül halad a táplálék. A gyomor savat és enzimeket termel, melyek lebontják az ételt. A táplálék a gyomorból a vékonybél első szakaszába, a nyombélbe (duodenum) kerül. Ott a gyomorsav semlegesítődik, és a nyombél enzimei még kisebb alkotóelemekig folytatják az emésztést, így azok már képesek a véráramba felszívódni, és a szerve­zetet táplálni.

A gyomor és a nyombél belseje rendkívül ellenálló a bennük lévő savval és emésztőenzimekkel szemben, mégis károsodhatnak, fekélyek, szűkületek és dagana­tok alakulhatnak ki bennük.

A gyomorhurut

A gyomorhurut (gasztritísz) a gyomrot bélelő nyálka­hártya gyulladása.

A gyomor belső borítása ellenáll az izgató ingerek­nek, és általában a nagyon erős savaknak is. Különbö­ző okok miatt azonban mégis kialakulhat a nyálkahár­tya károsodása és gyulladása.

A baktérium okozta gyomorhurutot leggyakrab­ban a Helicobacter pylori (egy baktérium, mely a gyomrot borító nyáktermelő sejtekben szaporodik) ne­vű kórokozóval történt fertőzés váltja ki. Ezen kívül nem ismerünk olyan baktériumot, amely a normálisan savas kémhatású gyomorban képes lenne növekedni. Savat nem termelő gyomorban azonban sokféle kór­okozó szaporodhat. Ezek átmeneti vagy tartósan fenn­álló gyomorhurutot is előidézhetnek.

A heveny stressz okozta gyomorhurut a gyomor­hurut legsúlyosabb fajtája, amit hirtelen kialakult sú­lyos betegség vagy sérülés válthat ki, melynek nem is kell feltétlenül a gyomrot érintenie. A kiterjedt égés és a jelentős vérveszteséggel járó sérülések például a leg­gyakoribb okok.

Az idült, nyálkahártya-sérüléssel járó gyomorhu­rut a nyálkahártya imitációja miatt alakul ki, amit egyes gyógyszerek okozhatnak, különösen az aszpirin és

egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID). Előidézheti még a Crohn-betegség, valamint bakteriális és vírusfertőzések is. Az ilyen, lassan kialaku­ló gyomorhurutban – egyébként egészséges személyek­ben – vérzés vagy fekély is felléphet. A betegség a nagy mennyiségű alkoholt fogyasztóknál a leggyakoribb.

A vírus- vagy gombafertőzés okozta gyomorhurut hosszantartó betegség vagy csökkent védekező kész­ség esetén alakulhat ki.

Az eozinofíliás gyomorhurut az orsóféreg fertőzés­re adott túlérzékenységi (allergiás) reakció; a gyomor falában eozinofil granulociták (a fehérvérsejtek egyik fajtája) halmozódnak fel.

Sorvadásos gyomorhurut alakul ki, ha ellenanya­gok támadják meg a gyomor nyálkahártyáját, ami en­nek következtében jelentősen elvékonyodik. A sav-, és enzimtermelő sejtek nagy része, vagy akár mindegyike elpusztul. Ez az állapot rendszerint az idős embereket érinti. Gyakran előfordul akkor is, ha a gyomor egy ré­szét eltávolították (a beavatkozást részleges gyomor­csonkolásnak, parciális gasztrektómiának nevezik). A sorvadásos gyomorhurut vészes vérszegénységet okoz­hat, mert meggátolja a táplálékból a B|2-vitamin fel­szívódását. A

A Ménétrier-kór ismeretlen eredetű gyomorhurut. Ebben a betegségben a gyomorfalak megvastagodnak, óriási nyálkahártyaredők alakulnak ki, a mirigyek megnövekednek, és folyadékkal telt tömlők (ciszták) jelennek meg bennük. Az érintett betegek megközelítő­leg 10%-ában gyomorrák fejlődik ki.

A plazmasejtes gyomorhurut egy másik olyan for­ma, melynek oka ismeretlen. Ilyenkor plazmasejtek (a fehérvérsejtek egyik fajtája) halmozódnak fel a gyo­mor falában és más szervekben.

Maró anyagok lenyelése (mint amilyenek a tisztító­szerek), vagy nagy mennyiségű besugárzás (például sugárkezelés alatt) szintén gyomorhurutot okozhat.

Tünetek

A tünetek a gyomorhurut fajtájától függően változ­nak. Általában azonban emésztési zavar és a felhas te­rületén kellemetlen érzés tapasztalható.

A heveny stressz gyomorhurut esetén a kísérő be­tegség, sérülés vagy égés rendszerint elfedi a gyomor-

A lásd a 745. oldalt

A gyomor és a nyombél betegségei

495

panaszokat, a felhasban azonban enyhe kellemetlensé­get érezhet a beteg. Röviddel a sérülést követően apró nyálkahártyasebek jelennek meg a gyomorban. Né­hány óra alatt ezekből fekélyek alakulhatnak ki. A fe­kélyek és a gyomorhurut megszűnik, ha a beteg rövid időn belül felépül a sérülésből. Ha a betegség tartós, a fekélyek növekedni kezdenek, vérzés indulhat belőlük, rendszerint a sérülést követő 2-5. napon. A vérzés mi­att a széklet szurokfekete színű, a gyomomedv véres lesz. Súlyos esetben a vérnyomás is lezuhan. A vérzés olyan jelentős lehet, hogy akár halált is okozhat.

Az idült, nyálkahártya-sérüléssel járó gyomorhu­rut főbb tünetei az enyhe hányinger és a felhasi fájda­lom. Sok betegnek azonban, például akik régóta aszpi­rint szednek, nincs fájdalma. Másokban fekélyre utaló panaszok jelentkeznek, mint az éhgyomri fájdalom. Ha a gyomorhurut vérző gyomorfekélyhez vezet, a tünet lehet a szurokfekete széklet (meléna), a vérhányás vagy a részben emésztett, kávézacchoz hasonló vér hányása.

Az eozinofíliás gyomorhurut hasi fájdalmat és há­nyást okozhat, mivel a gyomor és a nyombél közti át­menet beszűkül vagy elzáródik.

Ménétrier-betegségben a leggyakoribb tünet a gyomorfájdalom. Az étvágytalanság, a hányinger, a há­nyás és a fogyás ritkább. Gyomorvérzés nem szokott előfordulni. A gyulladt gyomornyálkahártyán keresztül a szervezet fehérjét veszít, ami folyadék-visszatartás­hoz és a szövetek duzzadásához (ödéma) vezet. A fe­hérje a gyomortartalomhoz keveredik, és végül kikerül a testből.

Plazmasejtes gyomorhurut esetén hasi fájdalom és hányás jelentkezik, bőrkiütéssel és hasmenéssel.

A sugárkezelés következtében kialakult gyomor­hurut fájdalmat, hányingert és gyomorégést okoz, a gyulladás és esetenként fekélyek képződése miatt. Ezek átfúrhatják a gyomor falát, így a gyomortartalom kifolyik a hasüregbe, ami hashártyagyulladáshoz (peri- tonitisz) és kínzó fájdalomhoz vezet. A kialakult súlyos állapotot a hasfali izomzat feszessé válása jellemzi, és azonnali műtétet igényel. A sugárkezelést követően né­ha heges szűkület zárhatja el a gyomor kimenetét, hasi fájdalmat és hányást okozva. A sugárzás károsítja a gyomor nyálkahártyájának védelmi rendszerét, így a baktériumok be tudnak tömi a gyomor falába, és hirte­len kialakuló súlyos, igen nagy fájdalommal járó gyo­morhurutot okoznak.

Kórisme

Gyomorhurut gyanúja merül fel, amikor a beteg fel- nasi fájdalommal és hányingerrel vagy gyomorégéssel seientkezik. Ha a tünetek nem szűnnek, gyakran továb­

bi vizsgálatok nélkül már megkezdik kezelést a legva­lószínűbb oknak megfelelően.

Ha az orvos bizonytalan a probléma okát illetően, gyomortükrözés válhat indokolttá (szájon keresztül egy száloptikás, cső alakú eszközt vezetnek a gyomor- ba).A Ha szükséges, a doktor a gyomornyálkahártyá­ból szövetmintát is vehet további vizsgálatra (biop­szia).

Ha a gyomorhurut nem múlik vagy kiújul, az orvos a lehetséges okokat fogja keresni, mint például fertő­zést, és számba veszi a beteg étkezési, gyógyszerszedé- si és alkoholfogyasztási szokásait. A baktériumok okozta gyomorhunitot biopsziával lehet diagnosztizál­ni. Sok bakteriális gyomorhurutban szenvedő betegben a betegséget előidéző kórokozóval szemben ellenanya­gok képződnek melyek vérvizsgálattal kimutathatók.

Kezelés

A Helicobacter pylori fertőzést általában kezelik, ha az tüneteket okoz. A fertőzés megfékezhető vagy meg­szüntethető bizmut és antibiotikumok adásával, példá­ul amoxicillinel és metronidazollal, néha azonban ne­hézséget okozhat a Helicobacter pylori kipusztítása a gyomorból.

A stressz okozta heveny gyomorhurutban szenvedő betegek többsége teljesen meggyógyul, ha az alapbe­tegséget, a sérülést vagy a vérzést megszüntetik. Ugyanakkor az intenzív osztályokon kezelt betegek 2%-ában olyan súlyos vérzés alakul ki ebben az álla­potban, ami gyakran végzetes. Az orvosok megpróbál­ják megelőzni a jelentős betegségek, kiterjedt sérülé­sek és súlyos égések után kialakuló stressz okozta he­veny gyomorhurutot, ezért a műtétet követően és a leg­több intenzív betegellátó osztályon gyakran a gyomor­savat semlegesítő savkötőket és hatékony, fekély elle­ni szereket (amik csökkentik vagy megszüntetik a gyo­morsav képződését) adnak.

A stressz okozta gyomorhurutból eredő súlyos vér­zés esetén sokféle kezelés használatos, melyek azonban csak kevéssé javítják a kórjóslatot, így az ilyen vérzé­sek halálosak lehetnek. A vérátömlesztés még súlyos­bíthatja is a vérzést. A vérzések endoszkópia közben hőkezeléssel időlegesen elállíthatók, de ha az alapbe­tegség továbbra is fennáll, a vérzés újra indul. Ha a vér­zés folytatódik, megkísérlik a vérző érben a véralva­dásképződést elősegíteni, illetve életmentő beavatko­zásként az egész gyomor eltávolítására is szükség lehet.

▲ lásd a 485. oldalt

496

Az emésztőrendszer megbetegedései

Az idült, apró nyálkahártya-sérülésekkel járó gyo­morhurutot savkötőkkel lehet kezelni. El kell hagyni bi­zonyos gyógyszereket (például az aszpirint és az egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentő szereket), valamint a gyomrot izgató ételeket. A bevonattal ellátott aszpirin tabletták ritkábban okoznak fekélyt, mint a hagyomá­nyos aszpirin. A mizoprosztol valószínűleg csökkenti a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek által okozott fekélyek kialakulásának kockázatát.

Eozinofíliás gyomorhurut esetében kortikoszte­roidok adásával vagy műtéttel lehet csökkenteni a gyo­mor kimenetének szűkületét.

A nyálkahártya sorvadásával járó gyomorhurut nem gyógyítható. A betegek többségében a B12-vitamint in­jekcióban kell pótolni.

Ménétrier-betegségben a gyógyszeres kezelés hatás­talan; a gyomor egy részének vagy egészének eltávolí­tására lehet szükség.

A plazmasejtes gyomorhurut olyan fekélyellenes szerekkel kezelhető, melyek meggátolják a gyomorsav termelését.

Peptikus fekély

Az ún. „ emésztéses “fekély (ulkusz peptikum) jól körül­írt kerek vagy ovális seb, ahol a gyomor vagy a nyom­bél nyálkahártyáját a gyomorsav és az emésztőnedvek kikezdték. A felületes fekélyt eróziónak nevezik.

A pepszin a gyomor nyálkahártya által termelt enzim, mely a sósavval együtt részt vesz a táplálék, különösen a fehérjék emésztésében. A peptikus fekélyek a tápcsator­nasavval és emésztőenzimekkel érintkező nyálkahártyá­ján alakulnak ki, elsődlegesen a gyomorban és a nyom­bélben. A fekély pontos elnevezései az anatómiai elhe­lyezkedésre, vagy a kialakulás körülményeire utalnak.

A nyombélfekély (ulkusz duodeni) a leggyakoribb peptikus fekély fajta, mely a gyomrot közvetlenül kö­vető vékonybél első néhány centiméteres szakaszán alakul ki. A gyomorfekélyek (ulkusz ventrikuli) rit­kábbak, rendszerint a gyomor kisgörbülete mentén ke­letkeznek. Ha a gyomor egy részét műtétileg eltávolí­tották, széli fekély (marginális ulkusz) jöhet létre ott, ahol a megmaradt gyomrot és a vékonybelet újraegye­sítették. A gyomorsav ismétlődő visszafolyása a nyelő­cső alsó részébe, nyelőcsőgyulladást (özofagitisz) és nyelőcsőfekélyeket okoz. A súlyos betegségek, égé­sek vagy balesetek következtében kialakuló fekélyeket stressz fekélyeknek nevezik.

Kiváltó okok

Fekély akkor alakul ki, amikor a nyombelet vagy a gyomrot a gyomorsav lebontó hatásától védő mecha­

nizmusok elégtelenül működnek, például amikor a nyáktermelés mennyisége megváltozik. Az ilyen mű­ködészavar oka ismeretlen.

Majdnem minden emberben termelődik gyomorsav, de tízből csak egyben alakul ki fekély. A termelődő gyo­morsav mennyisége egyénenként különböző, és az egyes emberek savtermelési készsége az élet során általában változatlan. Ennek megfelelően már az újszülötteket is a savelválasztás mennyisége alapján csoportokba lehet so­rolni. A nagymennyiségű savat termelőknek nagyobb a hajlama a fekély kialakulására, mint a kevés savat terme­lőknek. A legtöbb, sok savat termelő egyénben soha nem alakul ki fekély, míg néhány, kevés savat termelőben megjelenik a betegség. Nyilvánvaló, hogy a savelválasz­táson kívül egyéb tényezők is szerepet játszanak.

Sok nyombélfekélyben szenvedő beteg gyomrában megtalálható a Helicobacterpylori-nak nevezett bakté­rium, amit a peptikus fekély legfőbb okának tartanak manapság. Hogy a baktérium milyen szerepet játszik a fekély kialakulásában, az pontosan nem ismert. Felbo­rítja a gyomorsav elleni normális védelmi mechaniz­must, vagy esetleg fekélyt képző méreganyagot termel. A nyombélfekélyből szinte soha nem képződik rossz­indulatú daganat.

A gyomorfekély abban különbözik a nyombélfe- kélytől, hogy általában magasabb életkorban alakul ki. Bizonyos gyógyszerek – különösen az aszpirin, az ibuprofen és egyéb, nem-szteroid gyulladáscsökkentők – nyálkahártya-sérüléseket és fekélyeket okozhatnak a gyomorban, különösen idős korban. Ezek az elváltozá­sok a gyógyszer szedésének abbahagyásakor általában meggyógyulnak, és kiújulásuk sem valószínű, hacsak a beteg nem kezdi el a szereket újra szedni. Néhány rá­kosán elfajult (rosszindulatú) gyomorfekély is mutat­hat hajlamot a gyógyulásra, ami megnehezíti elkülöní­tésüket a nem rákos (jóindulatú) gyomorfekélyektől, mint amilyeneket pl. a gyógyszerek is okoznak.

Tünetek

A típusos fekély gyógyulásra és kiújulásra is hajla­mos. A tünetek a fekély elhelyezkedésétől és a beteg korától függően változhatnak. A gyermekek és az idő­sek esetében előfordulhat, hogy nem a megszokott tü­netek jelentkeznek, esetleg teljesen tünetmentesek. Az ilyen fekélyeket csak akkor fedezik fel, ha szövődmé­nyek alakulnak ki.

Nyombélfekély esetén a betegek megközelítőleg csupán felénél jelentkeznek a típusos tünetek: éhségér­zet, gyomorégés, fájdalom és érzékenység. A fájdalom általában akkor jelentkezik, amikor a gyomor üres. Éb­redéskor rendszerint még nem fáj, de később, még a reggeli órákban kialakul. Állandó, enyhe vagy közepes

A gyomor és a nyombél betegségei

497

A peptikus fekély szövődményei

A fekélyek többsége szövődmények kialakulá­sa nélkül meggyógyul. Néhány esetben azon­ban életet veszélyeztető komplikációk jelent­keznek, így a szomszédos szervekbe történő átfúródás (penetráció), a kilyukadás (perforá­ció), a vérzés (hemorrágia) és a szűkület (sztenózis).

Az átfúródás

A fekély átfúrhatja a gyomor vagy a nyombél izomfalát, és tovább teqedhet á szomszédos tömör szervekbe, a májba és a hasnyálmirigy­be. Ez erőteljes szúró, állandó fájdalmat okoz, amit a beteg az érintett területen kívül is érez­het – például hátfájás jelentkezhet, ha a nyom- bélfekély a hasnyálmirigybe tör át. A fájdalom a testhelyzet változtatásra felerősödhet. Ha gyógyszeres kezelésre nem gyógyul, műtét válik szükségessé.

A kilyukadás (perforáció)

A nyombél, és sokkal ritkábban a gyomor elül­ső felszínén kialakuló fekélyek a szerv falán átjutva a szabad hasüreg felé nyíló lyukat hoznak létre (perforáció). A kialakuló fájdalom hirtelen jelentkezik, erős és állandó. Gyorsan átterjed az egész hasüregre. A beteg egyik vagy mindkét vállában is fájdalmat érezhet, ami mély légvételre felerősödhet. A testhelyzet változtatása fokozza a fájdalmat, ezért a be­teg gyakran megpróbál mozdulatlanul feküdni. A has tapintáskor nyomásérzékeny, ami fel­erősödik, amikor az orvos mélyen benyomja, majd hirtelen elengedi a hasfalat. (Orvosi szakkifejezéssel „rebound” azaz visszahatási érzékenység.) A tünetek enyhébbek lehetnek idősek, kortikoszteroidokat szedők vagy sú­lyos betegek esetében. A láz a hasüreg fertő­ződésére utal. Kezelés hiányában sokk alakul­hat ki. A perforáció sürgősségi helyzet, mely azonnali műtétet és vénás antibiotikus keze­lést igényel.

A vérzés gyakori szövődménye a fekélynek

• UJJ ivi1*5 le*i isi• ^3 i»vcst1 y ^3 i

nás, részben emésztett alvadékdarabok há­

nyása, amik az őrölt kávészemcsékhez hason­lóak. Tünete még a fekete (ún. „szurokszék- löt”) vagy a nyilvánvalóan véras széklat üríté~ se. Ilyen vérzést más gyomor-bélrendszeri be­tegségek is okozhatnak, de a vérzésforrás ke­resését a gyomorban és a nyombélben kezdik. Ha a vérzés nem nagyfokú, az orvos gyomor­tükrözést végez (egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel vizsgálja a be­teget). Ha a vérző fekély látható, a műszerrel kauterizációval (égetéssel) elállítható a vérzés. Ha vérzésforrás nem látható, és a vérzés nem súlyos, a kezelés gyógyszeres; H2-receptor blokkolók (a gyomorsav termelését gátló sze­rek) és savkötők adásából áll. A beteg infúziót kap, szájon át nem fogyaszthat semmit, ezzel kímélve az emésztőrendszert. Ha a vérzés je­lentős vagy folyamatos, az orvos a gyomortük­rözés közben véralvadást előidéző anyagot fecskendezhet be az érbe. Sikertelen beavat­

kozás esetén műtét szükséges.

Szűkület

A fekély körüli gyulladt szövetek duzzadása, vagy egy előző fekély fellobbanása után kiala­kuló hegesedés szűkítheti a gyomor kimenetét vagy a nyombelet. Az ilyen szűkület esetén a beteg újra és újra hány, gyakran az órákkal ko­rábban elfogyasztott nagy mennyiségű ételt. Az étkezést követő szokatlan teltségérzés, puffadás és étvágytalanság a betegség gya­kori tünete. Idővel a hányás fogyáshoz, kiszá­radáshoz és a szervezet sóháztartásának fel­borulásához vezet. A fekély gyógyítása a leg­több esetben csökkenti a szűkületet, de súlyos esetben endoszkópos vagy műtéti helyreállítás válhat szükségessé.

erősségű, és egy meghatározott területen jelentkezik, majdnem mindig közvetlenül a szegycsont alatt. Tej ivása. evés vagy a gyomorsavat megkötő szerek általá­ban enyhítik a panaszt, de az rendszerint 2-3 óra múl­

va visszatér. Gyakori a beteget éjjel 1-2 óra körül fel­ébresztő fájdalom is. Sokszor naponta egy vagy több alkalommal is rátör a betegre a fájdalom, az egy vagy néhány hétig tartó időszak alatt, majd akár kezelés nél­

498

Az emésztőrendszer megbetegedései

kül is megszűnhet. Azonban a fájdalom rendszerint visszatér, gyakran az első két évben, de néha csak évek múlva. A betegek gyakran kitapasztalják, hogyan visel­kedik betegségük, és hogy mikor valószínű a kiújulás (gyakran tavasszal és ősszel, valamint feszültséggel telt időszakok alatt).

A gyomorfekély általában nem úgy viselkedik, mint a nyombélfekély. Az étkezés inkább fájdalmat okoz, semhogy enyhítené azt. Sokkal gyakoribb, hogy a gyo­morfekély a vékonybél felé vezető bélfal szöveteinek duzzanatát okozza, ami megnehezíti a gyomortartalom továbbjutását. Ez puffadást, hányingert vagy hányást okozhat az étkezéseket követően.

Nyelőcsőgyulladás vagy nyelőcsőfekély esetén a beteg rendszerint nyelés közben vagy lefekvés után érez fájdalmat.

A peptikus fekély szövődményeinek megjelenése­kor, mint amilyen a vérzés vagy a kilyukadás (perforá­ció), még súlyosabb tünetek alakulnak ki.

Kórisme

Jellegzetes gyomorfájdalom esetén az orvos fekély­betegségre gondol. A diagnózis megerősítésére azon­ban további vizsgálatokra van szükség, mert a gyomor­rák hasonló tüneteket okoz. Amikor pedig a súlyos fe­kély a kezelésre nem gyógyul, különösen, ha több fe­kély is fennáll, vagy azok szokatlan helyen alakultak ki, az orvos olyan alapbetegségek lehetőségével is szá­mol, melyek a gyomorsav túltermelését okozzák.

A fekély diagnosztizálásában és a kiváltó ok felis­merésében segít a gyomortükrözés, a báriummal vég­zett kontrasztanyagos röntgenvizsgálat, a gyomomedv és a vér vizsgálata. A

A gyomortükrözés (gasztroszkópia) a járóbeteg-el­látás keretében is elvégezhető vizsgálat, melynek során az orvos a szájon keresztül egy hosszú, hajlékony, cső alakú műszert, ún. endoszkópot vezet le, hogy közvet­lenül megtekinthesse a gyomrot. Mivel a fekélyek az eszközön keresztül rendszerint láthatók, sok orvos első diagnosztikus vizsgálatként ezt alkalmazza. A nyom­bélfekély és a hátsó fali gyomorfekély kimutatására a gyomortükrözés sokkal megbízhatóbb, mint a röntgen­vizsgálat. Ugyancsak alkalmasabb azoknak a vizsgála­tára, akiknek már gyomorműtétjük volt, azonban még egy jól képzett endoszkópos szakember is elnézheti a gyomor és nyombélfekélyek 5-10%-át. Az eszköz se­gítségével az orvos szövetmintát nyerhet (biopszia) an­

A lásd a 484. oldalt

nak vizsgálatára, hogy a fekély esetleg rákos eredetü-e. Az endoszkóp használható még a fekélyből történő vérzés megállítására is.

A gyomor és a nyombél báriummal végzett kont­rasztanyagos vizsgálata (gyomorröntgennek is neve­zik) hasznos, amikor a gyomortükrözés nem fedi fel a fekélyt, a röntgenvizsgálat azonban nem mutatja ki a fekélyek 20%-át.

A gyomornedv vizsgálata során a gyomomedvet közvetlenül a gyomorból vagy a nyombélből szívják le, így a benne lévő sav mennyisége mérhető. Ezt a be­avatkozást csak akkor végzik, ha a fekélyek súlyosak vagy kiújulnak, illetve műtétet terveznek.

A vérvizsgálattal nem lehet a fekélyt igazolni, de a vérkép kimutathatja a vérző fekély miatt kialakult vér­szegénységet. Egyéb vérvizsgálatokkal a Helicobacter pylori jelenléte bizonyítható.

Kezelés

A nyombél- vagy gyomorfekély kezelésének egyik szempontja a gyomor savtartalmának csökkentése vagy semlegesítése. Az első teendő a gyomor izgalmát kiváltó szerek elhagyása; ezek közé tartoznak a nem- szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, az alkohol és a nikotin. Bár a kímélő étrend segíthet a fekély ke­zelésében, nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az ilyen diéta sietteti a gyógyulást, vagy gátolja a fekély kiújulását. Mindamellett azonban a betegeknek kerül­niük kell azokat az ételeket, amelyek fokozzák a fáj­dalmat és a puffadást.

Savkötők

A savkötők enyhítik a tüneteket, elősegítik a gyó­gyulást és csökkentik a fekélyek kiújulásának a szá­mát. A legtöbb savkötőhöz recept nélkül is hozzá lehet jutni.

Egy savkötő gyomorsav közömbösítő képessége a bevett gyógyszer mennyiségétől és az egyéntől függő­en változik, de más-más időpontokban egy adott beteg­ben is különböző lehet. A savkötő íze, hatása a belek mozgására, ára és hatékonysága mind-mind befolyá­solja a beteg gyógyszerválasztását. A savkötő lehet tab­letta vagy folyadék. A tabletták alkalmazása valamivel kényelmesebb, de nem olyan hatékony, mint a folyé­kony szerek.

A felszívódó savkötők gyorsan és teljesen semlege­sítik a gyomorsavat. A nátrium-bikarbonát (szódabi­karbóna) és a kalcium-karbonát a legerősebb savkötők; ezek időről-időre ismét bevehetők a panaszok gyors enyhítése céljából. Mivel azonban felszívódnak a ke­ringésbe, folyamatos alkalmazásuk felboríthatja a sav­

A gyomor és a nyombél betegségei

499

bázis egyensúlyt a vérben, annak lúgosodását okozva (ez az ún. tej-alkáli szindróma). E savkötőket ezért nagy mennyiségben nem tanácsos néhány napnál hosz- szabb ideig használni. Az alkalózis tünetei a hányinger, a fejfájás és a gyengeség, de ilyen tüneteket számos egyéb betegég is okozhat.

A nem felszívódó savkötők előnyben részesíten- dők, mert kevesebb mellékhatásuk van; különösen az nem valószínű, hogy alkalózist idézzenek elő. Reakci­óba lépve a gyomorsavval olyan vegyüieteket alkot­nak, amelyek a gyomorban maradnak, csökkentik az emésztőnedvek aktivitását, és anélkül enyhítik a fe­kélybetegség tüneteit, hogy alkalózist okoznának. E savkötők azonban zavarhatják más gyógyszerek felszí­vódását (ezek közé tartozik a tetraciklin, a digoxin és a vas is).

Az alumínium-hidroxid aránylag biztonságos, álta­lánosan használt savkötő szer. Bár a tápcsatornában az alumínium a foszfát-gyököket megkötheti, így a vér foszfátszintjét csökkentheti, ami étvágytalanságot és gyengeséget okoz. Ezek a mellékhatások gyakoribbak az alkoholistákban és vesebetegekben (beleértve azon betegeket is, akik művese-kezelésben részesülnek). A szer székrekedést is okozhat.

A magnézium-hidroxid sokkal hatásosabb savkötő, mint az alumínium-hidroxid. A bélműködés rendsze­rint szabályos marad, ha a gyógyszerből bevett napi adag nem haladja meg a négyszer 1-2 evőkanálnyi mennyiséget. Négynél többszöri bevétel már okozhat hasmenést. Mivel kis mennyiségű magnézium felszí­vódik a vérkeringésbe, vesekárosodás esetén a szer csak kis adagokban alkalmazható. Sok savkötőben magnézium- és alumínium-hidroxid is van.

Fekélyellenes szerek

A fekélyeket rendszerint legalább 6 hétig kezelik olyan gyógyszerekkel, melyek a gyomorban és a nyombélben csökkentik a sav mennyiségét. A különbö­ző fekélyellenes gyógyszerek bármelyike képes kö­zömbösíteni a gyomorsavat, vagy csökkenteni annak termelődését, rendszerint már néhány nap alatt enyhít­ve a tüneteket. Ha azonban a panaszok nem múlnak el teljesen, vagy a gyógyszer elhagyásakor visszatérnek, akkor további vizsgálatok is szükségesek.

A sucralfat (szukralfát) védő bevonatot képez a fe­kély alapján, elősegítve ezzel a gyógyulást. Hatékony a fekélybetegségben, és elfogadható alternatívája a sav­kötőknek. A sucralfatot naponta 3-4 alkalommal kell szedni, és mivel nem szívódik fel a vérkeringésbe, ke­vés a mellékhatása. Székrekedést azonban okozhat.

A H2-antagonisták (cimetidin, ranitidin, famotidin és nizatidin) csökkentik a gyomorsav és az emésztő­

nedvek mennyiségét a gyomorban és a nyombélben, ezzel siettetve a gyógyulást. Ezeket az igen hatékony szereket elegendő napjában egy vagy két alkalommal szedni. Többségük alig okoz komoly mellékhatást, né- hányuk már recept nélkül is kapható. A cimetidin férfi­akon az emlő múló megnagyobbodását okozhatja. Rit­kábban, a nagy dózist hosszú időszakon át szedőkön impotencia alakulhat ki. Szellemi változásokat (külö­nösen idős embereknél), hasmenést, bőrkiütést, lázat és izomfájdalmat a gyógyszert szedők kevesebb mint 1%-ánál jelentettek. Ha a cimetidint szedő beteg e mel­lékhatások valamelyikét észleli, egy másik H2-antago- nistára váltva a probléma megoldódhat. Mivel megza­varhatja bizonyos gyógyszerek kiválasztását, például a rohamokban jelentkező nehézlégzés (asztma) kezelé­sére használt teofillin, a véralvadást gátló warfarin és az epilepsziában alkalmazott fenitoin lebontását, a ke­zelőorvosnak tudnia kell, hogy betege cimetidint szed.

Az omeprazol és a lanzonprazol igen hatékony szerek, melyek a gyomorsav előállításához szükséges enzimek termelődését gátolják. Képesek teljesen meg­akadályozni a sav kiválasztását, és a hatástartamuk is hosszú. A H2-antagonistákhoz képest nagyobb száza­lékban és rövidebb idő alatt segítik elő a fekély gyó­gyulását. Különösen hasznosak nyelőcsőgyulladás ese­tén, nyelőcsőfekéllyel vagy anélkül, illetve ha egyéb betegségek befolyásolják a gyomorsav elválasztását, mint például a Zollinger-Ellison-szindrómában.

Az antibiotikumokat egyre gyakrabban alkalmaz­zák, ha a Helicobacter pylori nevű baktérium a fekély kiváltó oka. A kezelés egy vagy több antibiotikumból és egy, a gyomorsav termelődését csökkentő, vagy azt semlegesítő gyógyszerből áll. A leggyakoribb kombi­náció a bizmut-szubszalicilát (a szukralfáthoz hasonló szer), a tetraciklin és a metronidazol vagy amoxicillin. Az omeprazol egy antibiotikummal történő együttes adása szintén hatásos. Ez a kezelés még akkor is eny­hítheti a fekélyes tüneteket, ha a fekély nem reagált a korábbi kezelésekre, vagy ismételten kiújult.

A mizoprosztol a nem-szteroid gyulladáscsökken­tők által okozott gyomorfekélyek kialakulásának meg­előzésére használható. Az orvosok még nem határozták meg egyértelműen, hogy mely meghatározott helyze­tekben kellene a mizoprosztolt használni. Az orvosok többsége azonban egyetért abban, hogy az ízületi gyul­ladás miatt nagy mennyiségű nem-szteroid gyulladás­csökkentőt szedők közül némelyeknek hasznos. A mizoprosztolt nem alkalmazzák minden ilyen esetben, mert a gyógyszert szedők 30%-ánál hasmenést okoz, és mert az ízületi gyulladás miatt nagy mennyiségű nem-szteroid gyulladáscsökkentőt szedőknek csak 10-15%-ában alakul ki fekélybetegség.

500

Az emésztőrendszer megbetegedései

Műtét

A fekélyek műtéti kezelésére ritkán van szükség, mert a gyógyszeres terápia annyira hatékony. Műtét­re elsősorban akkor kerül sor, ha a peptikus fekély­nek szövődményei alakulnak ki, mint például a per­foráció, illetve az eredményes gyógyszeres kezelést akadályozó, vagy a betegség kiújuláshoz vezető szű­kület keletkezik. Ilyen szövődmények még a két

vagy több alkalommal előfordult jelentős vérzés, a rosszindulatú daganatra utaló gyanús elváltozás, vagy a súlyos és gyakorta kiújuló betegség. Számos különböző műtét végezhető e problémák megoldásá­ra, azonban a fekélyek a műtétet követően is vissza­térhetnek, és a beavatkozás következtében is kiala­kulhatnak tünetek, mint a fogyás, az emésztési zavar és a vérszegénység.

103. FEJEZET

A végbél és a végbélnyílás betegségei

A végbélnyílás (anus) a tápcsatorna vége, ahol a sa­lakanyagok (széklet) kiürülnek a szervezetből. A vég­bél (rektum) a bélrendszernek a végbélnyílás feletti ré­sze, ahol a széklet raktározódik, mielőtt a szervezetből a végbélnyíláson keresztül kiürül.

A végbelet borító nyálkahártya fényes, narancsvörös színű szövet, ami mirigyeket tartalmaz, akárcsak a bél­rendszer többi részét borító nyálkahártya. A végbélnyí­lást egyrészt a testfelszínt borító bőr, másrészt a bél al­kotja. Míg a végbél nyálkahártyája viszonylag kevésbé érzékeny, addig a végbélnyílásból és a vele szomszé­dos külső bőrterületekből kiinduló idegek igen érzéke­nyek a fájdalomra. A végbélnyílásból elvezető vénák részben a májba, az ún. portális véna rendszer felé, részben pedig az általános keringés felé szállítják el a vért. A végbél nyirokerei a vastagbél nyirokrendszere felé, a végbélnyílásé pedig a lágyéki nyirokcsomók fe­lé vezetnek.

Egy izomgyűrű (a végbél záróizma, szfinkter áni) tartja zárva a végbélnyílást. Működését tudat alatt a ve­getatív idegrendszer szabályozza. Az alsó része viszont akaratlagosan ellazítható vagy összeszorítható.

A végbélnyílás és a végbél betegségeinek megálla­pítására az orvos megtekinti a végbélnyílás körüli bőr­területet, és elváltozásokat keres. Kesztyűs ujjal tapint be a férfiak végbelébe, illetve a nők végbelébe és hü­velyébe. Ezt követően egy rövid, merev vizsgálóesz­közzel (anoszkóp) belenéz a végbélbe. Egy 15-25 cen­timéter hosszú, hasonló műszer (rektoszkóp) is haszná­

latos. Ezt követően a szigmoidoszkópot is használhatja az orvos, amely egy hosszabb, de hajlékony cső. Ezzel a vastagbél alsó, akár 60 cm-es szakasza (szigmabél) is megtekinthető. Ha a végbélnyílás vagy a körülötte lé­vő terület fájdalmas, akkor helyi, testtájéki, vagy akár általános érzéstelenítés is alkalmazható a szigmoi- doszkóppal végzett vizsgálat (szigmoidoszkópia) előtt. Néha tisztító beöntést adnak a tükrözést megelőzően. A szigmoidoszkópia alkalmával szövetminták és vála­dék nyerhetők mikroszkópos vizsgálatokra és tenyész­tésre. Báriumos röntgenvizsgálaté is végezhető.

Aranyér

Az aranyeres csomókat a végbél és a végbélnyílás falá­ban található kitágult vénákat tartalmazó szövetduzza­nat képezi.

Az aranyerek begyulladhatnak, véralvadék (trom- bus) képződhet bennük, vérezhetnek vagy megna­gyobbodhatnak és kifordulhatnak. Azokat az arany­ereket, amik bent maradnak a végbélnyíláson belül, belső, míg az előboltosulókat külső aranyereknek ne­vezik.

Kialakulhatnak a székelés közben ismétlődő erőlkö­déstől, amit a székrekedés tovább ronthat. Májbetegség következtében a májba vezető májkapu-gyűjtőérben (ún. portális vénában) megnövekszik a vérnyomás, ami szintén aranyér kialakulásához vezethet.

Tünetek és kórisme

Az aranyerek vérezhetnek, jellegzetesen székürítést követően, vércsíkot okozva a székleten vagy a toalett­papíron. A vér a WC csészében lévő vizet is vörösre

▲ lásd a 486. oldalt

A végbél és a végbélnyílás betegségei

501

színezheti. A vérzés mennyisége rendszerint csekély, és az aranyerek ritkán vezetnek jelentős vérvesztéshez vagy vérszegénységhez.

A végbélnyílásból kiforduló aranyereket óvatosan, ujjal vissza kell nyomni, de visszacsúszhatnak maguk­tól is. Az aranyér megduzzadhat, és fájdalmassá válhat, ha a felszíne sebesre dörzsölődik, vagy ha véralvadék képződik benne. Ritkábban váladékozhatnak, és olyan érzést okozhatnak, mintha a végbél nem lenne teljesen üres. A végbélnyílás környékének viszketése (pruritusz áni) elsősorban nem az aranyér tünete, bár okozhatja az is, mivel a fájdalmas területet nehéz tisztán tartani.

Az orvos a végbélnyílás és a végbél megtekintésével könnyen diagnosztizálni tudja a duzzadt, fájdalmas aranyereket. Az anoszkópia és a szigmoidoszkópia a sokkal súlyosabb betegségek, például a daganatok fel­ismerésében nyújt segítséget.

Kezelés

A tünetmentes aranyerek rendszerint nem igényel­nek kezelést. Székletlágyitók vagy pszillium mérsékel­hetik a székrekedést és a vele együtt járó erőlködést. A vérzés olyan anyagot tartalmazó injekcióval kezelhető, ami a vénát elzáró hegszövet képződését okozza. Ezt a beavatkozást szkleroterápiának nevezik.

A szkleroterápiára nem gyógyuló, nagy, belső aranyereket gumigyűrűvel szorítják el. Ezt gumigyűrű ligaturának hívják, és az aranyér elhalását, valamint fájdalmatlan lelökődését okozza. A kezelést egyszerre egy aranyéren végzik, kéthetes vagy hosszabb időkö­zökkel. Elárom-hat beavatkozásra lehet szükség. Az aranyerek lézerrel (lézer destrukció), infravörös fény­nyel (infravörös fotokoaguláció) vagy elektromos árammal (elektrokoaguláció) is elroncsolhatók. Műtét akkor válik szükségessé, ha az egyéb kezelések hatás­talanok.

Amikor az aranyérben kialakult véralvadék okoz fájdalmat, azt meleg ülőfürdővel kezelik, kiegészítve helyi érzéstelenítő kenőcsökkel vagy borogatással. A fájdalom és a duzzanat rendszerint rövid idő alatt csök­ken, míg a véralvadék 4-6 hét alatt szívódik fel. A gyors fájdalomcsökkentés érdekében az orvos esetleg felvághatja a vénát, és eltávolíthatja belőle a véralva- dékot.

A végbél berepedése

A végbél berepedése (fisszura áni, végbélfekély) a vég­bélnyílást borító nyálkahártya sérülése vagy fekélye.

A végbél berepedését rendszerint a kemény széklet erőltetett kiürítése okozza. A berepedés a záróizom görcsét idézi elő, ami gátolja a seb gyógyulását.

A végbélberepedés a székelés alatt vagy röviddel azt követően, fájdalommal és vérzéssel járhat. A fájdalom néhány percig vagy több óráig is tarthat, majd a követ­kező székletürítésig alábbhagy. Az orvos a betegséget a végbélnyílás megtekintésével állapítja meg.

Kezelés

Székletlágyító vagy pszillium csökkentheti a ke­mény széklet okozta sérülést, ezenkívül nedvesíti és nyugtatja a végbél alsó szakaszát. Síkosító kúpok hasz­nálata szintén segíthet. Minden székelés után 10-15 perces forró ülőfürdő csillapítja a kellemetlen érzést, és fokozza a helyi vérkeringést, ami elősegíti a gyó­gyulást. Ha ezek az egyszerű beavatkozások nem jár­nak eredménnyel, akkor rendszerint műtét válik szük­ségessé.

Végbéltályog

A végbéltályog egy gennygyülem, melyet a végbél és a végbélnyílás körüli térben kialakult bakteriális fertőzés okoz.

A közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő tályog duzza­nattal, bőrpírral, nyomásérzékenységgel és nagy fájda­lommal jár. Az orvos gyakran csak egy kelést lát a vég­bélnyílás körüli bőrterületen. Kesztyűs kezével vizs­gálva nyomásérzékeny duzzanatot tapint a végbélben, még akkor is, ha az kívülről nem látható. A végbél mentén magasabban elhelyezkedő tályog esetenként nem okoz végbél környéki panaszokat, azonban lázzal és alhasi fájdalommal járhat.

Kezelés

Az antibiotikumok értéke kétséges, kivéve, ha a be­teg lázas, cukorbeteg, vagy a szervezetben még máshol is valamilyen fertőzés áll fenn. A kezelés rendszerint a tályog helyi érzéstelenítésben végzett megnyitásából és a genny lebocsátásából áll. Esetenként a beavatkozást kórházban, általános érzéstelenítésben végzik. A genny végleges kiürülése után rendellenes járat (végbélsipoly, fisztula áni) alakulhat ki a bőrfelszín felé.

Végbélsipoly

A végbélsipoly (fisztula áni) a végbélnyílásból vagy a végbélből rendszerint a végbélnyílás melletti bőrterü­letre vezető rendellenes járat, ami esetenként más szervbe, például a hüvelybe nyílhat.

A legtöbb sipoly a végbélnyílás vagy a végbél falá­ban található mirigy mélyéről indul. Néha végbéltá­lyog lebocsátását követően alakul ki, de oka gyakran ismeretlen. A sipolyok sokkal gyakoribbak a Crohn-

A végbél és a végbélnyílás betegségei

501

színezheti. A vérzés mennyisége rendszerint csekély, és az aranyerek ritkán vezetnek jelentős vérvesztéshez vagy vérszegénységhez.

A végbélnyílásból kiforduló aranyereket óvatosan, ujjal vissza kell nyomni, de visszacsúszhatnak maguk­tól is. Az aranyér megduzzadhat, és fájdalmassá válhat, ha a felszíne sebesre dörzsölődik, vagy ha véralvadék képződik benne. Ritkábban váladékozhatnak, és olyan érzést okozhatnak, mintha a végbél nem lenne teljesen üres. A végbélnyílás környékének viszketése (pruritusz áni) elsősorban nem az aranyér tünete, bár okozhatja az is, mivel a fájdalmas területet nehéz tisztán tartani.

Az orvos a végbélnyílás és a végbél megtekintésével könnyen diagnosztizálni tudja a duzzadt, fájdalmas aranyereket. Az anoszkópia és a szigmoidoszkópia a sokkal súlyosabb betegségek, például a daganatok fel­ismerésében nyújt segítséget.

Kezelés

A tünetmentes aranyerek rendszerint nem igényel­nek kezelést. Székletlágyítók vagy pszillium mérsékel­hetik a székrekedést és a vele együtt járó erőlködést. A vérzés olyan anyagot tartalmazó injekcióval kezelhető, ami a vénát elzáró hegszövet képződését okozza. Ezt a beavatkozást szkleroterápiának nevezik.

A szkleroterápiára nem gyógyuló, nagy, belső aranyereket gumigyűrűvel szorítják el. Ezt gumigyűrű ligaturának hívják, és az aranyér elhalását, valamint fájdalmatlan lelökődését okozza. A kezelést egyszerre egy aranyéren végzik, kéthetes vagy hosszabb időkö­zökkel. Három-hat beavatkozásra lehet szükség. Az aranyerek lézerrel (lézer destrukció), infravörös fény­nyel (infravörös fotokoaguláció) vagy elektromos árammal (elektrokoaguláció) is elroncsoIhatok. Műtét akkor válik szükségessé, ha az egyéb kezelések hatás­talanok.

Amikor az aranyérben kialakult véralvadék okoz fájdalmat, azt meleg ülőfürdővel kezelik, kiegészítve helyi érzéstelenítő kenőcsökkel vagy borogatással. A fájdalom és a duzzanat rendszerint rövid idő alatt csök­ken, míg a véralvadék 4-6 hét alatt szívódik fel. A gyors fájdalomcsökkentés érdekében az orvos esetleg felvághatja a vénát, és eltávolíthatja belőle a véralva- dékot.

A végbél berepedése

A végbél berepedése (fisszura áni, végbélfekély) a vég­bélnyílást borító nyálkahártya sérülése vagy fekélye.

A végbél berepedését rendszerint a kemény széklet erőltetett kiürítése okozza. A berepedés a záróizom görcsét idézi elő, ami gátolja a seb gyógyulását.

A végbélberepedés a székelés alatt vagy röviddel azt követően, fájdalommal és vérzéssel járhat. A fájdalom néhány percig vagy több óráig is tarthat, majd a követ­kező székletürítésig alábbhagy. Az orvos a betegséget a végbélnyílás megtekintésével állapítja meg.

Kezelés

Székletlágyító vagy pszillium csökkentheti a ke­mény széklet okozta sérülést, ezenkívül nedvesíti és nyugtatja a végbél alsó szakaszát. Síkosító kúpok hasz­nálata szintén segíthet. Minden székelés után 10-15 perces forró ülőfürdő csillapítja a kellemetlen érzést, és fokozza a helyi vérkeringést, ami elősegíti a gyó­gyulást. Ha ezek az egyszerű beavatkozások nem jár­nak eredménnyel, akkor rendszerint műtét válik szük­ségessé.

Végbéltályog

A végbéltályog egy gennygyülem, melyet a végbél és a végbélnyílás körüli térben kialakult bakteriális fertőzés okoz.

A közvetlenül a bőr alatt elhelyezkedő tályog duzza­nattal, bőrpírral, nyomásérzékenységgel és nagy fájda­lommal jár. Az orvos gyakran csak egy kelést lát a vég­bélnyílás körüli bőrterületen. Kesztyűs kezével vizs­gálva nyomásérzékeny duzzanatot tapint a végbélben, még akkor is, ha az kívülről nem látható. A végbél mentén magasabban elhelyezkedő tályog esetenként nem okoz végbél környéki panaszokat, azonban lázzal és alhasi fájdalommal járhat.

Kezelés

Az antibiotikumok értéke kétséges, kivéve, ha a be­teg lázas, cukorbeteg, vagy a szervezetben még máshol is valamilyen fertőzés áll fenn. A kezelés rendszerint a tályog helyi érzéstelenítésben végzett megnyitásából és a genny lebocsátásából áll. Esetenként a beavatkozást kórházban, általános érzéstelenítésben végzik. A genny végleges kiürülése után rendellenes járat (végbélsipoly, fisztula áni) alakulhat ki a bőrfelszín felé.

Végbélsipoly

A végbélsipoly (fisztula áni) a végbélnyílásból vagy a végbélből rendszerint a végbélnyílás melletti bőrterü­letre vezető rendellenes járat, ami esetenként más szervbe, például a hüvelybe nyílhat.

A legtöbb sipoly a végbélnyílás vagy a végbél falá­ban található mirigy mélyéről indul. Néha végbéltá­lyog lebocsátását követően alakul ki, de oka gyakran ismeretlen. A sipolyok sokkal gyakoribbak a Crohn-

502

Az emésztőrendszer megbetegedései

betegségben vagy tuberkulózisban szenvedőknél. Divertikulitisz, rákos folyamat vagy a végbélnyílás, illetve a végbél sérülését követően is kialakulhat. Az újszülöttön lévő sipoly rendszerint fejlődési rendelle­nesség, ami fiúknál sokkal gyakoribb, mint lányoknál. A végbél és a hüvely közötti sipoly sugárkezelés, rosszindulatú daganat vagy Crohn-betegség, esetleg az anya szülés közbeni sérülésének lehet a következ­ménye.

Tünetek és kórisme

A végbélsipoly fájdalmat okozhat, vagy genny ürül­het belőle. Az orvos rendszerint egy vagy több sipoly­nyílást láthat, vagy tapinthatja a felszín alatt futó jára­tot. A sipolyba szondát vezetve meghatározható annak mélysége és iránya. A végbélbe vezetett anoszkópon keresztül láthatóvá válik a szonda vége és a járat belső nyílása. Szigmoidoszkópos vizsgálattal kideríthető, hogy a betegséget daganat, Crohn-betegség vagy egyéb rendellenesség okozta-e.

Kezelés

Az egyetlen hatásos gyógymód a sipoly műtéti kiir­tása (fisztulektómia), melynek során a záróizmot rész­legesen átvágják. Ha túl sok záróizmot vágnak át, a be­teg nehezen tudja visszatartani a székletét. Ha a beteg­nek hasmenése, aktív kifekélyesedő vastagbélgyulla­dása (kolitisz ulceróza) vagy Crohn-betegsége van, ak­kor a műtétet rendszerint nem végzik el, mivel mind­ezek hátráltatják a sebgyógyulást.

Végbélgyulladás

A végbélgyulladás (proktitisz) a végbelet borító nyál­kahártya gyulladása.

Gyakori formája a kifekélyesedő végbélgyulladás, melynek során fekélyek alakulnak ki a végbél gyulladt nyálkahártyáján. A betegség gyakran a végbél alsó 3-10 cm-es szakaszát érinti. Az esetek egy része keze­lésre gyógyul, míg máskor hosszan fennáll vagy kiújul, és sokáig tartó terápiát igényel. A betegek egy részénél végül is kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) bontakozik ki belőle.

A végbélgyulladás egyre gyakoribbá válik. Számos oka van, pl. Crohn-betegség vagy kolitisz ulceróza, de szexuális úton terjedő betegségek is előidézhetik, mint például gonorrea, vérbaj (szifilisz), Chlamydia tracho- matis fertőzés, herpesz szimplex vagy a citomegalo-

vírus fertőzés, főleg homoszexuális férfiaknál. Károso­dott immunrendszer esetén a végbélgyulladás kialaku­lásának a kockázata is magasabb, különösen a herpesz szimplex és a citomegalovirus okozta fertőzésé. Kü­lönleges baktériumok is okozhatják, például a Salmo- nella, vagy antibiotikumok, amelyek elpusztítják a normális bélbaktérium flórát. Ezzel ugyanis más bakté­riumok számára nyílik lehetőség arra, hogy elfoglalják a helyüket. Egy másik lehetséges kiváltó tényező a végbélre vagy a környezetére adott sugárkezelés.

Tünetek és kórisme

A végbélgyulladás típusos esetben fájdalmatlan vér­zéssel vagy nyákos székletürítéssel jár. Ha azonban a kiváltó ok a gonorrea, a herpesz szimplex vagy cito- megalovírus fertőzés, a végbélnyílás és a végbél igen fájdalmas lehet.

A diagnózis felállításához az orvos rektoszkóppal vagy szigmoidoszkóppal tekint be a végbélbe, és szö­vetmintát vesz a nyálkahártyából további vizsgálatok céljára. A laboratóriumban azután azonosíthatják a be­tegséget okozó baktériumokat, gombákat, vírusokat. Kolonoszkóppal vagy báriumos kontrasztanyaggal végzett röntgennel az orvos a bél többi részét is meg- vizsgálhatja.A

Kezelés

A baktérium okozta végbélgyulladás kezelésére az antibiotikumok a legalkalmasabbak. Amikor a beteg­séget antibiotikum szedése váltotta ki, ami a normális baktériumflórát elpusztítja, a metronidazol vagy van- komicin képes elölni az ártalmas kórokozókat, me­lyek kiszorították a helyükről a szokásos flórát. Ha sugárkezelés idézi elő a betegséget, vagy az ok isme­retlen, akkor mellékvesekéreg-hormon származékok (kortikoszteroidok, például a hidrokortizon), valamint egyéb gyulladáscsökkentők (pl. mezalamin) alkal­mazhatók. Mindkettő adható beöntésben és kúpban is. A kortizont, ami egy kortikoszteroid, hab formájában is be lehet juttatni egy pumpás flakonból. Ezzel egyi­dejűleg szájon át szulfaszalazint vagy hasonló szere­ket lehet szedni. Ha ezek a kezelések nem csökkentik a gyulladásos tüneteket, a kortikoszteroidok szedése segíthet.

Pilonidális betegség

A pilonidális betegség olyan fertőzés, mely a farpofák közti redő felső részén egy szőrszál okozta bőrsérülés­ből alakul ki.

A pilonidális tályog a fertőzés helyén kialakult gennygyülem. A pilonidális tömlő (szinusz pilonidális) idült, váladékozó seb ugyanezen a területen.

A lásd a 486. oldalt

A végbél és a végbélnyílás betegségei

503

A betegség rendszerint fiatalokon alakul ki, szőrös, fehér férfiakon. Egyéb fertőzésektől történő elkülöníté­se érdekében az orvos egy pici gödröcske alapján nyí­ló lyukat keres a fertőzött területen, vagy annak kör­nyékén. A pilonidális tömlő fájdalmas duzzanattal jár.

A pilonidális tályogot rendszerint fel kell tárni, és a gennyet le kell bocsátani. A pilonidális tömlőt általá­ban műtéttel kell eltávolítani.

Végbél előesés

A végbél elöesés a végbél elöboltosulása a végbélnyí­láson keresztül.

A betegségben a végbél kifordul, így a nyálkahártya a végbélnyílásból kilógó sötétvörös, nedves, ujjszerű nyúlványként jelenik meg.

A részleges előesésnél csak a végbél nyálkahártya (mukoza) fordul ki, ami gyakran az egyébként egészsé­ges csecsemőknél jelentkezik, valószínűleg akkor, amikor a gyermek székelés közben erőlködik. A jelen­ség csak ritkán súlyos. Felnőtteknél a végbél nyálka­hártya előesése sokszor hosszabb ideig fennmarad, majd annyira súlyosbodhat, hogy a végbél nagyobb ré­sze kifordul.

A végbélfal valamennyi rétegének elöboltosulása a teljes végbél előesés (procidencia). Ez leggyakrabban a 60 évnél idősebb nőknél fordul elő.

Az előesés mértékének meghatározására az orvos a testtájékot a beteg álló vagy guggoló helyzetében, vagy erőlködés közben vizsgálja meg. Kesztyűs kéz­zel megtapintva a végbél záróizmát, gyakran az izom­erő gyengülését állapítja meg. A vastagbél báriumos kontrasztanyaggal történő röntgenvizsgálata, vagy a szigmoidoszkópia a háttérben megbújó kórképet fe­dezhet fel, mint például a záróizmot ellátó idegek be­tegségét.

Kezelés

Az újszülöttek és a gyermekek esetében széklet­lágyító adásával megszüntethető az erőlködés. A szék­letürítések között a farpofákat ragtapasz csíkkal ra­gasztják egymáshoz, ami rendszerint elegendő ahhoz, hogy a folyamat magától gyógyuljon.

Felnőtteknél helyreállító műtét szükséges. Sebészi beavatkozással a végbél teljes előesése meggyógyítha­tó. A hasi műtét egyik típusa során a végbelet felfelé emelve és hátrafelé húzva a keresztcsonthoz rögzítik. A másik lehetőség az, ha eltávolítják a végbél egy sza­kaszát.

Ha a beteg idős kora vagy rossz általános állapota miatt túlságosan gyenge ahhoz, hogy elvégezzék a fenti műtétek valamelyikét, egy drót- vagy műanyag­

hurkot vezetnek a záróizom köré. Ezt Thiersch-műtét- nek nevezik.

Végbélviszketés

A végbél körüli bőr viszketése (pruritusz áni) több ok miatt is kialakulhat:

  • Bőrbetegségek, mint például pikkelysömör és a bőr veleszületett túlérzékenysége miatt kialakult bőrgyul­ladás (atópiás dermatitisz).
  • Helyi túlérzékenységi (allergiás) reakciók, például a bőrre kent érzéstelenítőben, hűsítő készítményekben, különböző kenőcsökben vagy a szappanokban használt vegyszerekkel szemben (kontakt dermatitisz).
  • Bizonyos ételek, például fűszerek, citrusfélék, kávé, sör és kóla, valamint a C-vitamin tabletta.
  • Baktérium- és gombafertőzés.
  • Parazita fertőzések, mint a cémagiliszta, és ritkábban a rühesség (skabiesz), vagy tetvesség (pedikulózis).
  • Antibiotikumok, különösen a tetraciklin.
  • Bizonyos kórképek, mint cukorbetegség, májbeteg­ség, a végbélnyílás megbetegedései (például a bőr- függely, a végbélnyílás körüli mirigyek gyulladása, vá­ladékozó sipolyok) és a bőr rákos elváltozásai (például a Bowen-kór).
  • A tisztálkodás elhanyagolása miatt a bőrt izgató szék­letmaradványok, vagy épp ellenkezőleg, a túlzott dör­zsölés és szappan használat.
  • A bőr befülledése („kipálása”) és fokozott izzadása a harisnyanadrág, a szoros fehérnemű (különösen a nem pamut fehérnemű), az elhízás vagy a hőség miatt.
  • A szorongás-viszketés-szorongás (vagy a viszketés­vakarás) ördögi köre.
  • Nagy külső aranyér esetén is kialakulhat végbéltáji viszketése, a terület tisztántartási nehézsége miatt.

Kezelés

Székürítés után a végbélnyílás környékét meleg, tiszta vízzel benedvesített vattával kell megtisztítani. A gyakori hintőporozás megszüntetheti a nedvességet. Kortikoszteroid tartalmú krémek, gombaellenes kenő­csök, mint a mikonazol vagy nyugtató kúpok alkal­mazhatók. Az állapot javulásáig a végbél viszketését kiváltó ételektől tartózkodni kell. A ruházat legyen bő, az ágynemű könnyű. Ha az állapot nem javul, és az or­vos daganatra gyanakszik, a bőrből további vizsgálatra mintát kell venni.

Idegen testek

Lenyelt tárgyak, például fogpiszkáló, csirkecsont, vagy halszálka, valamint epekő vagy egy kemény székletrög is megakadhat a végbél és a végbélnyílás

504

Az emésztőrendszer megbetegedései

közötti részen. Tárgyak kerülhetnek be szándékosan is. Beöntőcsövek, hőmérők, és egyéb, szexuális ingerlés céljából használt tárgyak is megrekedhetnek a végbél­ben. Ezek a nagyobb tárgyak általában a végbél közép­ső harmadában helyezkednek el.

A székelés közben hirtelen kialakuló, kínzó fájda­lom idegentestre gyanús, ami rendszerint a végbél és a végbélnyílás közti átmenetben akad el, átlyukasztva annak nyálkahártyáját. A további tünetek a tárgy mére­tétől, élességétől függnek, valamint attól, hogy milyen régóta helyezkedik ott el, és okozott-e fertőzést, vagy kilyukasztotta-e a szerv falát.

Az orvos a végbél vizsgálata közben kesztyűs ujjá- val meg tudja tapintani a tárgyat. A has vizsgálata, szigmoidoszkópia és röntgenvizsgálat válhat szüksé­gessé annak eldöntésére, hogy a vastagbél fala biztosan nem lyukadt-e át.

Kezelés

Ha az orvos tapintja az idegen testet, rendszerint he­lyi érzéstelenítő szert injekcióz a bőr és a végbélnyílás borítása alá, hogy a terület elzsibbadjon. Ezután a vég­bélnyílás egy eszközzel kitágítható, így a tárgy meg­fogható és eltávolítható. A vastagbél falának természe­tes mozgása (perisztaltika) az idegen testet rendszerint lefelé sodorja, így lehetővé válik annak eltávolítása.

Időnként, ha az orvos nem tapintja az idegen testet, vagy nem tudja azt a végbélnyíláson keresztül eltávolí­tani, akkor a hasüreg megnyitásával végzett műtéti be­avatkozás válik szükségessé. Testtájéki vagy általános érzéstelenítésben a tárgy óvatosan a végbélnyílás felé terelhető. Ha nem, akkor a vastagbelet kell megnyitni az idegen test eltávolításához. Ezt követően az orvos szigmoidoszkópiát végez annak tisztázására, hogy ki­lyukadt-e a végbél, vagy másként megsérült-e.

104. FEJEZET

A hasnyálmirigy betegségei

A hasnyálmirigy kb. 12 cm hosszú, falevél alakú mi­rigy. A gyomor alsó széle és a nyombél (a gyomor utáni első vékonybélszakasz) veszi körül. A hasnyálmirigy­nek két fő feladata van: az egyik a nyombélbe ürülő, emésztőenzimeket tartalmazó nedv elválasztása, a másik az inzulin és a glukagon nevű hormonok elvá­lasztása, A mely utóbbiak a keringésben lévő cukor fel­dolgozásához szükségesek.

Ezenkívül a hasnyálmirigy még nagy mennyiségben termel bikarbonátot (ugyanaz a vegyület, mint a szóda­bikarbóna), amit a nyombélbe ürít, ezzel semlegesítve a gyomorból érkező savat. A nátrium-bikarbonát a has­nyálmirigy tengelyében végigfutó gyűjtővezetéken (hasnyálmirigy-vezeték, duktusz pankreatikusz) ke­resztül ürül. Ez az epehólyagból és a májból érkező kö­zös epevezetékhez csatlakozik, és együtt alkotják a Vater-féle kiöblösödést (Vater papilla), amely a nyom­bélbe az Oddi-féle záróizom gyűrűn keresztül nyílik.

▲ lásd a 717. oldalt

Heveny hasnyálmirigy-gyulladás

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás (akut pankreatitisz) hirtelen kialakult gyulladás, ami enyhe lefolyású, vagy az életet is veszélyeztető betegség is lehet.

A hasnyálmirigynedv normálisan a hasnyálmirigy­vezetéken keresztül a nyombélbe jut. A nedv inaktív emésztőenzimeket tartalmaz, valamint egy olyan gátló anyagot, amely minden, a nyombélbe vezető úton még­is aktiválódott emésztőenzimet inaktivál. A hasnyálmi­rigy-vezeték elzáródása (például egy epekő elakadása az Oddi-féle záróizomnál) megakadályozza a hasnyál­mirigynedv elfolyását. Ez rendszerint csak átmeneti, és csak kisfokú károsodást okoz, ami rövid idő alatt hely­rejön. Ha azonban az elfolyási akadály tartós, az enzi­mek a vezetékben aktiválódnak, felgyülemlenek a has­nyálmirigyben, felülkerekednek a gátló anyagon, és el­kezdik emészteni a hasnyálmirigy sejteket, súlyos gyulladást okozva.

Ez a károsodás lehetővé teszi az enzimek véráramba kerülését, vagy hasüregbe történő kiszivárgását, ahol a hasüreget borító hashártya izgalmát és gyulladását

A hasnyálmirigy betegségei

505

(peritonitisz), vagy más szervek károsodását okozzák. A hasnyálmirigy hormontermelő, különösen inzulinter­melő része kevésbé károsodik.

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás miatt történő kór­házi beutalások majdnem 80%-a az epekövesség és az alkoholizmus számlájára írható. Az epekövesség okoz­ta hasnyálmirigy-gyulladás a nőkben másfélszer gyako­ribb, mint a férfiakban, míg az utóbbiakban hatszor több az alkohol talaján kialakult pankreatitisz betegség. Bár az epekövek többsége átjut a tápcsatornába, egy ré­szük bizonyos ideig megakadhat az Oddi-féle záró­izomnál, elzárva így a hasnyálmirigy kivezetőcsövének a nyílását, ami kiváltja a heveny hasnyálmirigy-gyulla­dást. Ha valaki néhány éven keresztül naponta több mint 1,2 dl alkoholt fogyaszt a hasnyálmirigy kivezető csövébe nyíló kisebb járatok elzáródhatnak, ami végül is heveny pankreatitiszhez vezethet. Gyulladásos roha­mot idézhet elő nagy mennyiségű alkohol fogyasztása vagy bőséges étkezés is. Ezeken kívül még sok más ál­lapot is a betegség kialakulásához vezethet.

Tünetek

Heveny hasnyálmirigy-gyulladás esetén csaknem mindig felhasi, a középvonalban közvetlenül a szegy­csont (stemum) alatt jelentkező súlyos fájdalom alakul ki, mely gyakran a hátba sugárzik. Néha az alhasban érezhető először. Rendszerint hirtelen kezdődik, és per­ceken belül eléri a maximális erősségét. A fájdalom ál­landó, nagyfokú, éles, és napokig fennáll. Gyakran még a nagy adagban adott kábító fájdalomcsillapító in­jekció sem hoz teljes enyhülést. Köhögés, hirtelen mozdulat vagy mély légvétel tovább rontja a helyzetet. Egyenesen ülve, vagy előre hajolva csökkenhet vala­melyest a kín. A legtöbb betegnek hányingere van és hány, néha addig, hogy már csak öklendezni tud, há­nyás nélkül.

Különösen akkor, ha a heveny hasnyálmirigy-gyul­ladás alkoholizmus miatt alakul ki, előfordulhat, hogy soha semmiféle más tünet nem jelentkezik, csak mér­sékelt fájdalom. Máskor viszont a beteg nagyon rosz- szul érzi magát. Súlyos beteg benyomását kelti, veríté- kezik, a pulzus szapora (100-140 szívverés percen­ként) és gyenge, a légzés gyors. Ebben tüdőgyulladás is szerepet játszhat.

Kezdetben a testhőmérséklet normális lehet, de né­hány órán belül 38 °C körüli láz léphet fel. A vérnyo­más lehet magas vagy alacsony is, de könnyen lezu­hanhat, amikor a beteg feláll, és ez szédülést okoz.

A hasnyálmirigy elhelyezkedése

Ahogy a beteg állapota tovább romlik, tudatzavar lép­het fel: egyesek eszméletlen állapotba kerülhetnek. Időnként a szem besárgul.

Minden ötödik betegnél a felhas felpuffadt. Ez ki­alakulhat azért, mert a gyomor és a belek mozgása megszűnik (ezt az állapotot ileusznak nevezik), vagy azért, mert a gyulladt hasnyálmirigy megduzzad, és elődomborítja a gyomrot. Folyadék halmozódhat fel a hasüregben (ezt aszcitesznek nevezik).

Súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladásban (szövet­elhalással járó, ún. „nekrotizáló” pankreatitisz) a vér­nyomás lezuhanhat, esetleg sokk is felléphet. Ez élet­veszélyes állapot.

Kórisme

A jellegzetes hasi fájdalom felveti az orvosban a he­veny hasnyálmirigy-gyulladás gyanúját, különösen epehólyag-betegség vagy alkoholizmus esetén. Vizsgá­latkor az orvos gyakran észleli a hasfali izomzat fe­szességét. Amikor fonendoszkóppal meghallgatja a ha­sat, csak renyhe bélhangokat hall.

506

Az emésztőrendszer megbetegedései

A heveny hasnyálmirigy­gyulladás okai

  • Epekövesség
  • Alkoholizmus
  • Gyógyszerek, mint például a furoszemid és az azatioprin
  • Fültömirigy-gyulladás (mumpsz)
  • A vérzsírok, különösen a trigliceridek emelkedett szintje
  • A hasnyálmirigy-műtét vagy endoszkópia során történt károsodása
  • A hasnyálmirigy tompa vagy áthatoló sérülése
  • Hasnyálmirigyrák
  • A hasnyálmirigy vérellátásának csökkenése, például súlyos vérnyomásesés következtében
  • Öröklődő hasnyálmirigy-gyulladás

Önmagában egyetlen vérvizsgálat sem bizonyítja a heveny hasnyálmirigy-gyulladást, de bizonyos vizsgá­latok megerősitik a diagnózist. Két, a hasnyálmirigy ál­tal termelt enzim, az amiláz és a lipáz vérszintje rend­szerint a betegség első napján megemelkedik, de a 3-7. napon normalizálódnak. Néha azonban ezek az értékek sem emelkednek meg, mert korábbi hasnyálmirigy­gyulladások alkalmával a szervnek olyan jelentős része elpusztult már, hogy túl kevés sejt maradt, amiből az enzimek felszabadulhatnának. A súlyos heveny has­nyálmirigy-gyulladásban a vörösvértest száma gyakran alacsony, a hasnyálmirigyben és a hasüregben kialakult vérzés következtében.

A szokásos hasi röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat, ritkán egy vagy több epekövet mutathat. A hasi ultra­hang vizsgálat láthatóvá teheti az epeköveket az epehó­lyagban, vagy néha a közös epevezetékben, ezenkívül kimutathatja a hasnyálmirigy duzzanatát.

A komputertomográfia (számítógépes rétegvizsgá- iat, CT) különösen hasznos a hasnyálmirigy méretvál-

▲ lásd a 736. oldalon lévő táblázatot

tozásának kimutatásában, és súlyos, szövődményes esetekben végzik, például a rendkívül alacsony vér­nyomással járó állapotokban. Mivel az ezzel az eljárás­sal nyert kép rendkívül tiszta, a CT vizsgálat segíti az orvost a pontos diagnózis felállításában.

A súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladásban a CT vizsgálat megkönnyíti a kórjóslat meghatározását is. Ha a vizsgálat a szervnek csak enyhe duzzanatát mutat­ja, a prognózis jó. De ha a hasnyálmirigy nagy részé­nek pusztulása igazolódik, akkor a kimenetel már nem olyan bíztató.

Az endoszkópos retrográd kolangiográfiát (ERCP; röntgenvizsgálat, amely a közös epeút és a hasnyálmi­rigy kivezetőcsövet ábrázolja) rendszerint csak akkor végzik, amikor a gyulladás valószínű oka egy elakadt epekő a közös epevezetékben. A vizsgálat során az or­vos endoszkópot vezet le a beteg száján keresztül a vé­konybélbe, az Oddi-féle záróizomhoz. Ezt követően kontrasztanyagot fecskendez be a vezetékekbe. A kont­rasztanyag a röntgenfelvételeken látható. Ha a vizsgá­lat epekövet mutat ki, az endoszkóp ennek eltávolításá­ra is alkalmas.

Kezelés

A hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek többségét kórházban kezelik. Enyhe heveny pankreati- tisz esetén a betegnek semmit sem szabad ennie és in­nia, mert ez a hasnyálmirigyet fokozott enzimtermelés­re serkentené. A folyadékot és tápanyagokat vénásan adják. A beteg orrán keresztül szondát vezetnek le a gyomrába, hogy eltávolítsák a benne lévő folyadékot és levegőt, különösen akkor, ha folyamatosan hányin­gere van és hány.

A súlyos állapotú akut pankreatitiszes beteget álta­lában intenzív osztályon helyezik el, ahol az életjelen­ségeket (pulzus, vérnyomás, légzésszám) folyamato­san megfigyelhetik. Gyakran mérik a termelődött vi­zeletmennyiséget. Ezenkívül vért vesznek a hema- tokrit-.A a vércukor- és elektrolitszintek, a fehérvér­sejtszám és a vérben lévő enzimek mennyiségének a mérésére. A beteget vénásan táplálják, és szájon át leg­alább két, de akár hat hétig sem fogyaszthat semmit. Az orron át levezetett szonda segíti a gyomor kiüríté­sét, és savkötők adhatók be rajta, a fekély kialakulásá­nak megelőzésére.

A keringő vértérfogatot infúziók adásával gondosan állandó szinten tartják, és a szívműködést folyamato­san ellenőrzik. Maszkon vagy orrszondán keresztül oxigént adnak, hogy növeljék a mennyiségét a vérke­ringésben. Ha ez nem elegendő, a beteget lélegeztető

A hasnyálmirigy betegségei

507

gépre kapcsolhatják, hogy támogassák a légzését. A je­lentős fájdalom csillapítására rendszerint meperidint adnak.

Néha a súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladás első napjaiban műtét válik szükségessé. Például ezzel eny­híthető a sérülésből eredő hasnyálmirigy-gyulladás, de műtéti feltárás alkalmazható a bizonytalan diagnózis tisztázására is. Néha, amikor a beteg állapota a beteg­ség első hete után romlik, műtét szükséges a befertő­ződött, működésképtelen hasnyálmirigy szövetek eltá­volítására.

Kockázati tényezőt jelent a gyulladt hasnyálmirigy fertőződése, különösen az első hetet követően. Néha az orvos fertőzésre gondol, amikor a beteg állapota rosszabbodik, lázas állapot alakul ki, és a fehérvér­sejtszám emelkedik azt követően, hogy az egyéb tüne­tek már javulni kezdtek. A diagnózist a vérből végzett baktériumtenyésztés és a CT biztosítja. Az orvos eset­leg tűszúrással mintát vehet a hasnyálmirigy fertőzött részéből. A fertőzést antibiotikumokkal és műtéttel ke­zelik.

Néha egy áltömlő (pszeudociszta) alakul ki a has­nyálmirigyben, ami hasnyálmirigyenzimekkel, folya­dékkal és szövettörmelékkel telt, és úgy növekszik, mint egy léggömb. Ha az áltömlő nagyra nő és fájdal­mat vagy egyéb tüneteket okoz, az orvosnak csökken­tenie kell a benne lévő nyomást. Ez különösen akkor sürgető, ha az áltömlő gyorsan növekszik, befertőző­dik, bevérzik, vagy közel áll a megrepedéshez. A töm­lő elhelyezkedésétől függően a nyomáscsökkentést a bőrön át az áltömlőbe vezetett, és néhány hétig benne hagyott cső segítségével, vagy műtéttel érik el.

Ha a betegséget epekövek okozzák, a kezelés az ál­lapot súlyosságától függ. Ha a hasnyálmirigy-gyulla­dás enyhe, az epehólyag eltávolítása rendszerint ha­lasztható a tünetek elmúlásáig. Az epekövesség okozta súlyos hasnyálmirigy-gyulladás endoszkópos vagy műtéti beavatkozással kezelhető. A műtét során eltávo­lítják az epehólyagot, és átjárhatóvá teszik az epeveze­téket. Idős és egyéb, például szívbetegségben is szen­vedő betegek esetében gyakran az endoszkópos keze­lést választják először, de ha az nem vezet eredményre, műtét válik szükségessé.

Idült hasnyálmirigy-gyulladás

Jr idült hasnyálmirigy-gyulladás a szerv hosszú ideig ■ennálló gyulladása.

Az Egyesült Államokban az idült hasnyálmirigy­gyulladás leggyakoribb oka az alkoholizmus. A továb­

bi okok közé az örökletes hajlam, a hasnyálmirigy kivezetőcsövének elzáródását okozó szűkülete és a hasnyálmirigyrák tartozik. Ritkán súlyos, heveny has­nyálmirigy-gyulladás szűkíti be a kivezetőcsövet any- nyira, hogy az idült pankreatitiszhez vezet. Sokszor azonban a betegség oka ismeretlen.

A trópusi országokban (például India, Indonézia és Nigéria) az ismeretlen eredetű idült hasnyálmirigy­gyulladás miatt gyermekekben és fiatal felnőttekben cukorbetegség alakulhat ki és a szervben mész rakód­hat le. Az első tüneteket gyakran már a cukorbetegség okozza.

Tünetek

Az idült hasnyálmirigy-gyulladást a tünetei alapján általában két csoportra lehet osztani. Az egyikben a be­tegnek állandó köldök körüli fájdalmai vannak, melyek erőssége változik. A másik csoportba tartozókban idő­szakosan hasnyálmirigy-gyulladásos epizódok zajla­nak le, melyeknek a tünetei az enyhe vagy mérsékelt heveny hasnyálmirigy-gyulladáshoz hasonlóak. A fáj­dalom néha jelentős, és több órán, vagy néhány napon keresztül fennáll. Mindkét esetben a betegség előreha­ladtával az emésztőenzimeket termelő sejtek lassan el­pusztulnak, és végül fájdalom már nem is jelentkezik.

Ahogy az emésztőenzimek mennyisége csökken, a táplálék felszívódása elégtelenné válik, és a betegnek nagy mennyiségű, bűzös széklete lesz. A széklet vilá­gos színű és zsíros, még olajcseppeket is tartalmazhat. A felszívódási zavar fogyást eredményez. Végül a has­nyálmirigy inzulint termelő sejtjeinek pusztulása foko­zatosan cukorbetegség kialakulásához is vezethet.

Kórisme

Idült hasnyálmirigy-gyulladásra az orvos a tünetek alapján gondol, vagy ha a kórelőzményben heveny hasnyálmirigy-gyulladásos rohamok szerepelnek. A vérvizsgálatok kevésbé hasznosak az idült hasnyálmi­rigy-gyulladásban, mint a heveny esetében, de néha magasabb amiláz- és lipázszintet jelezhetnek. Ezenkí­vül a vérvizsgálattal ellenőrizhető még a vérben lévő szőlőcukor (glükóz) szintje is, ami emelkedett lehet.

A hasi röntgen és ultrahangvizsgálat képes kimutat­ni a köveket a hasnyálmirigyben. Az endoszkópos retrográd pankreatográfia (röntgenvizsgáló módszer, ami a hasnyálmirigy kivezetőcsövét ábrázolja) kimu­tathatja a vezeték tágulatait, szűkületeit, vagy a benne lévő köveket. A CT ezeken a rendellenességeken kívül megadja még a szerv méretét, alakját, valamint szer­kezetét. Eltérően az endoszkópos retrográd pankrea-

508

Az emésztőrendszer megbetegedései

tográfiától, a CT vizsgálathoz nem szükséges endosz­kóp használata.

Kezelés

Rosszullét alkalmával az alkoholtól való tartózko­dás alapvető fontosságú. A koplalás és a vénás folya­dékbevitel kíméli a hasnyálmirigyet és a bélrendszert, enyhítheti a fájdalmas fellobbanásokat. Kábító fájda­lomcsillapítók adására azonban gyakran mégis szükség van.

Később napi 4-5 alkalommal elfogyasztott zsírban és fehérjében szegény, de szénhidrátban gazdag étrend segíthet a rohamok gyakoriságát és erősségét csökken­teni. A betegnek továbbra is kerülnie kell az alkohol fo­gyasztását. Ha a fájdalom folytatódik, szövődmények lehetősége merül fel, pl. a hasnyálmirigy fejében kiala­kult gyulladásos góc vagy áltömlő (pszeudociszta). A gyulladásos terület műtétet igényelhet; a fájdalmat okozó, növekvő hasnyálmirigy pszeudocisztában szük­ség lehet a nyomás csökkentésére.

Ha nincsenek szövődmények, de a fájdalom folya­matosan fennáll, az orvos a hasnyálmirigyből kijövő idegeket beinjekciózza, hogy megállítsa az agy felé fu­tó fájdalom ingerületeket. Ha ez a beavatkozás nem ve­zet eredményre, műtét válhat szükségessé. Amikor a hasnyálmirigy kivezető csöve kitágult, a hasnyálmirigy és a vékonybél között kialakított összeköttetés a bete­gek 70-80%-ában enyhítheti a tüneteket. Ha a vezeték nem tág, a hasnyálmirigy egy részének eltávolítására lehet szükség. Ha a betegség főleg a hasnyálmirigy far­ki részét (a nyombéltől legtávolabb eső részt) érinti, elegendő csak azt kivenni. Ha a hasnyálmirigy feje érintett, azt a nyombéllel együtt el lehet távolítani. Ezek a műtétek a betegek 60-80%-ában szüntetik meg a fáj­dalmat. Gyógyulófélben lévő alkoholisták esetében a hasnyálmirigy részleges eltávolítását csak azoknál vég­zik el, akik képesek lesznek a műtét után kialakuló cu­korbetegség kezelésében aktívan közreműködni.

A hasnyálmirigy-enzim kivonatot tartalmazó tablet­ták vagy kapszulák étkezések alkalmával történő sze­dése csökkenti a széklet zsírosságát, és javítja a táp­anyagok felszívódását, de ezek a problémák ritkán szűnnek meg. Ha szükséges, folyékony savkötő vagy H2-blokkoló is adható a hasnyálmirigy-enzimekkel együtt. A kezelés hatására a beteg rendszerint valame­lyest hízik, kevesebbszer ürít naponta székletet, a zsír- cseppek eltűnnek a székletéből, és rendszerint jobb lesz a közérzete is. Ha ezek az eljárások hatástalanok,

a beteg megpróbálkozhat a zsírbevitel csökkentésével. A zsíroldékony vitaminok (A-, D-, és K-vitamin) pót­lása is szükséges lehet.

A hasnyálmirigy rákja

A hasnyálmirigy rákja (adenokarcinóma) rosszindula­tú daganat, amely a hasnyálmirigy-vezetéket bélelő sejtekből indul ki.

A hasnyálmirigy rákos daganatainak megközelítő­leg 95%-a adenokarcinóma. Ez a daganat közel kétszer gyakrabban fordul elő férfiaknál, mint nőknél, és vala­mivel gyakoribb a négerek között, mint a fehéreknél. Ezenkívül két-háromszor gyakoribb az erős dohányo­soknál, mint a nem dohányzóknál. Az idült hasnyálmi­rigy-gyulladásban szenvedőknek magasabb a kockáza­ta a betegség kialakulására.

Az Egyesült Államokban a életkor várható növeke­désével a betegség egyre gyakoribbá válik. Ritkán ala­kul ki 50 éves kor előtt. A diagnózis felállításakor az át­lagos életkor 55 év. Oka kevéssé ismert.

Tünetek

A hasnyálmirigy adenokarcinómája általában nem okoz tünetet, amíg a daganat nagyra nem nő. Ezért a felismerés időpontjában az esetek 80%-ában a daganat már szétterjedt (áttéteket adott) a hasnyálmirigyen kí­vül, a környéki nyirokcsomókba, a májba vagy a tüdő­be.

Az első tünetek rendszerint a fájdalom és a fogyás. A diagnózis felállításakor a betegek 90%-ánál hasi fáj­dalom – rendszerint a hátba sugárzó, erős, felhasi fáj­dalom – és az ideális testsúlyuk legalább 10%-át elérő súlyvesztés alakul ki.

E daganatok megközelítőleg 80%-a a hasnyálmirigy fejében (a nyombélhez és a közös epevezetékhez leg­közelebb eső részben) keletkezik. Ezért a közös epeve­zeték elzáródása következtében kialakuló sárgaság tí­pusosán korai tünet. Sárgaságban a sárgás szín nem­csak a bőrön, hanem a szemen (szklera) és más szöve­teken is megjelenik. A sárgaság testszerte viszketést okoz.

A hasnyálmirigy testében és farkában (a szerv kö­zépső és a nyombéltől legtávolabb eső részében) ki­alakuló daganatok elzárhatják a lép felől elvezető gyűjtőeret, aminek következtében a lép jelentősen megnagyobbodik, és visszértágulatok (megnagyobbo­dott, kanyargós, kitágult vénák) jönnek létre a gyomor

A hasnyálmirigy betegségei

509

és a nyelőcső körül. Ha ezek a kitágult vénák megre­pednek, különösen a nyelőcsőben, súlyos vérzés jöhet létre.

Kórisme

A korai diagnózis nehéz. Amikor a hasnyálmirigy adenokarcinóma gyanúja felmerül, a leggyakrabban al­kalmazott diagnosztikai vizsgálat az ultrahang, a CT, és az endoszkópos retrográd pankreatográfia, amely a hasnyálmirigy kivezető csövének a szerkezetét ábrázo­ló röntgenvizsgálat. A diagnózis megerősítésére az or­vos szövetmintát vehet a hasnyálmirigyből, mik­roszkópos vizsgálatra. A biopsziás mintavételhez ultra­hang vagy CT irányítása mellett tűt szúrnak a bőrön keresztül a hasnyálmirigybe. Mintát vehetnek még a májból is, a rák tovateljedésének megállapítása céljá­ból. Ha az orvosban erős a gyanú a hasnyálmirigyrák­ra, de ezek a vizsgálatok nem mutatnak eltérést, a has­nyálmirigyet műtéttel tárják fel.

Kórjóslat és kezelés

A prognózis igen rossz. A hasnyálmirigy ade- nokarcinómás betegeknek kevesebb, mint 2%-a él még 5 évvel a diagnózis felállítása után. Ha a betegség még nem terjedt tovább, az egyetlen remény a gyógyulásra a műtét. Ennek során a hasnyálmirigyet önmagában, vagy a nyombéllel együtt távolítják el. Még ilyen be­avatkozás után is csak a betegek 10%-a él 5 évnél tovább, függetlenül a további kezelésektől.

Az enyhe fájdalmat szüntetheti az aszpirin vagy a paracetamol. Az erős felhasi fájdalmat csökkentheti az előrehajló testhelyzetben, lehajtott fejjel, felhúzott tér­dekkel történő ülés, vagy a szájon át szedett kodein vagy morfin.A A súlyos fájdalmakkal küszködök 70-80%-ának a fájdalomingerületet vezető idegekbe adott injekció nyújthat enyhülést. A hasnyálmirigy emésztőenzimeinek a hiánya szájon át adható enzimké­szítményekkel pótolható. Ha cukorbetegség alakul ki, inzulin adására lehet szükség.

Cisztadenokarcinóma

A hasnyálmirigyráknak egy ritka típusa a cisztade­nokarcinóma, melynek sokkal jobb a prognózisa, mint az adenokarcinómának. A műtét időpontjában ezeknek a rákos betegségeknek csak 20%-a terjedt szét a szervezetben. Ha a betegség még nem adott tá­voli áttéteket, és az egész hasnyálmirigyet eltávolít­

ják, a betegnek 65% esélye van a legalább 5 éves túl­élésre.

Inzulinóma

Az inzulinóma olyan, ritkán előforduló hasnyálmirigy­daganat, amely a vércukorszintet csökkentő hormont (inzulint) termel.

Az inzulinómáknak csak 10%-a rosszindulatú.

Tünetek

Az inzulinóma tünetei az alacsony vércukorszintből adódnak. Ezek akkor jelentkeznek, ha a beteg több órán keresztül nem eszik semmit, leggyakrabban reggel, az egész éjszakai koplalás után. A tünetek változatos pszi­chiátriai és ideggyógyászati kórképeket utánozhatnak. Ezek közé tartozik a fejfájás, zavartság, látászavarok, izomgyengeség, bizonytalanság és feltűnő személyiség­változások. Az alacsony vércukorszint eszméletvesztés­hez, görcsökhöz és kómához is vezethet. A szorongás­hoz vagy a pánikbetegséghez hasonlító tünetek a gyen­geség, fáradékonyság, remegés, szívdobogásérzés (pal­pitáció), verejtékezés, éhségérzet és az idegesség.

Kórisme és kezelés

Az inzulinóma felismerése nehéz. A betegnek leg­alább 24, de néha 72 órán át is koplalnia kell, és ezalatt szoros megfigyelés alatt kell tartani, néha kórházban. Ennyi idő után a tünetek rendszerint megjelennek, és vérvizsgálatokat végeznek a vércukor- és az inzulin­szint mérésére. A nagyon alacsony vércukor- és magas inzulinszint utal az inzulinómára. Ezt követően az el­helyezkedését kell igen pontosan meghatározni. Képal­kotó eljárások – így komputertomográfia (CT) és az ultrahang – használatosak a daganat helyének megálla­pítására, de néha ehhez műtéti feltárás is szükséges.

Az inzulinóma kezelése a daganat műtéti eltávolítása.

Gasztrinóma

A gasztrinóma olyan hasnyálmirigy-daganat, amely­hatalmas mennyiségben termeli a gasztrin nevű hor­mont. Ez a gyomrot sav és enzimek előállítására ser­kenti, ezáltal fekélyek kialakulását idézi elő.

a lásd a 291. oldalt

510

Az emésztőrendszer megbetegedései

Számos betegnél több daganat fejlődik ki a hasnyál­mirigyben vagy annak környezetében. Megközelítőleg a daganatok fele rosszindulatú.

Néha a gasztrinóma egy örökletes, több belső elvá- lasztású mirigyet is érintő daganatos megbetegedés (multiplex endokrin neoplázia) részeként alakul ki,A amelyben a daganatok a különböző belső elválasztású mirigyek sejtjeiből erednek, így a hasnyálmirigy inzu­lint termelő sejtjeiből is.

Tünetek és kórisme

A gasztrinóma által termelt túlzott mennyiségű gasztrin okozta tüneteket Zollinger-Ellison tünetcso­portnak nevezik. A tünetcsoport része a gyomorban, a nyombélben vagy a bélrendszerben máshol kialakult pepszin okozta (peptikus) fekélyektőls származó eny­he vagy jelentős hasi fájdalom. A gyomor-bél fal kilyu- kadása, vérzése vagy a bél szűkülete alakulhat ki, me­lyek az életet is veszélyeztethetik. A gasztrinómás be­tegek több mint felében azonban a tünetek nem súlyo­sabbak, mint azokban, akikben egyéb okból alakult ki a peptikus fekély. A betegek 35-40%-ában a hasmenés az első tünet.

Az orvos erre a betegségre gondol, ha a betegnek gyakori vagy többszörös peptikus fekélye van, amely nem reagál a szokásos fekély elleni kezelésre. Ezt kö­vetően vérvizsgálattal kimutatható a kórosan magas gasztrinszint. Ezen kívül a gyomomedvből nyert min­ták – amikhez az orron át a gyomorba vezetett vékony csövön keresztül jutnak – nagyon magas savszintet mutatnak. A daganatok elhelyezkedésének megállapí­tása nehéz lehet, mert rendszerint kicsik, és több­szörösek. Ezért különféle képalkotó vizsgálatokat vé­geznek, komputertomográfiát (CT), ultrahangot és ér­festést (arteriográfiát).

Kezelés

Ha a betegség nem a több belső elválasztású miri­gyet is érintő daganatos megbetegedés része, a betegek 20%-a műtéttel gyógyítható. A műtét előtt, akárcsak a többi betegnél, a szokásos fekélyellenes gyógyszerek, pl. a cimetidin, a ranitidin és a famotidin, enyhíthetik a panaszokat. Ha e szerek nem használnak, az omeprazol (ami a savelválasztást más módon csökkenti) lehet ha-

▲ lásd a 726. oldalt

■ lásd a 496. oldalt

★ lásd a 717. oldalt

tékony. Amennyiben ezek a kezelések csődöt monda­nak, a gyomor műtéti eltávolítása (teljes gyomoreltá­volítás) válhat szükségessé. Ezzel a műtéttel nem távo- lítják el a daganatot, de a gasztrin nem hat többé a gyo­morra, így a tünetek megszűnnek. A gyomor eltávolítá­sa esetén naponta kalcium és havonta B ^-vitamin-pót­lásra van szükség.

Ha a rosszindulatú daganat szétterjedt a test más ré­szeire, rákellenes gyógyszerek (kemoterápia) csök­kenthetik a daganatos sejtek számát és a vér gasztrin- szintjét. De ez a kezelés nem gyógyítja meg a rákot, ami végül halált okoz.

Glukagonóma

A glukagonóma olyan daganat, amely a glukagon nevű hormont termeli. Ez emeli a vércukorszintet és jelleg­zetes bőrkiütést okoz.

E daganatoknak közel 80%-a rákos eredetű. Azon­ban lassan nőnek, és sok beteg a kórkép felismerése után 15 évvel vagy még később is él. Az átlagos élet­kor a tünetek jelentkezésekor 50 év. A glukagonóma 80%-ban nőkben fordul elő.

Tünetek és kórisme

A glukagon magas szintje a cukorbetegség (diabé­tesz mellitusz)* tüneteit okozza. Gyakori, hogy a be­teg fogy. A vérvizsgálat vérszegénységet és a vérzsírok alacsony szintjét fedheti fel, de a betegek 90%-ánál a legjellegzetesebb sajátosság egy pikkelyesen hámló vöröses-barnás bőrkiütés (elhalással járó, vándorló bőrpír – eritéma migránsz nekrolitika), ami a lágyéknál kezdődik, és a farpofákra, az alkarokra, és a lábszárak­ra vándorol. A nyelv sima, fényes, világos narancsvö­rös színű. A szájzug kirepedezhet.

A diagnózis a vér emelkedett glukagonszintjének felismerésével állítható fel. A daganat helye érfestéssel és műtéti feltárással határozható meg.

Kezelés

Ideális esetben, a daganatot műtéttel eltávolítva, minden tünet megszűnik. Azonban, ha az eltávolítás nem lehetséges, vagy a daganat már áttéteket adott, da­ganatellenes szerek csökkenthetik a glukagon szintjét, és enyhíthetik a tüneteket. Az oktreotid nevű gyógy­szer csökkenti a glukagonszintet, eltüntetheti a bőrje­lenségeket, javíthatja az étvágyat, elősegítve a súlynö­vekedést. Az oktreotid azonban még tovább emeli a vércukorszintet. A bőrkiütésekre cink kenőcs használ­ható. A kiütések néha vénásan adott aminosavakkal és zsírsavakkal kezelhetők.

105. FEJEZET

511

Emésztési zavarok

Az emésztési zavar pontatlan kifejezés, amit min­denki másként értelmez. Itt az emésztőrendszeri prob­lémák sokaságára alkalmazzuk, beleértve a diszpep- sziát, a hányingert és a hányást, a regurgitációt, a gom­bócérzést a torokban és a kellemetlen szájszagot (halitózis).

Diszpepszia

A diszpepszia egy felhasi vagy mellkasi fájdalom, illet­ve kellemetlen érzés, amit gázosság, teltségérzés, vala­mint gyötrő vagy égő fájdalom jellemez.

A diszpepsziának sok oka van. Néha komoly beteg­ség áll a hátterében, mint a gyomor- vagy nyombélfe- kély, a gyomorhurut (gasztritisz) és a gyomorrák. A szorongás is járhat diszpepsziával – feltehetőleg azért, mert az ideges ember nagyokat sóhajt, levegő után kapkod és lenyeli azt, ami azután feszíti a gyomrot és a beleket, böfögést és felfúvódást okozva. Ezenkívül a szorongó ember jobban megéli a kellemetlen érzése­ket, így már a kisfokú kényelmetlenség is nagyon ag­gaszthatja.

A Helicobacter pylori^, nevű baktérium a gyomor és a nyombél gyulladását, illetve fekélyét okozhatja, de az, hogy a baktérium fekély nélkül is felelőssé tehető- e az enyhe diszpepsziáért, még nem bizonyított.

Tünetek és kórisme

A felhasi vagy mellkasi fájdalom – esetleg kellemet­len érzés – böfögéssel és hangos bélmozgással (bélkor- gás) jár. Némelyeknél az étkezés fokozza a fájdalmat, másoknál éppen ez enyhíti a panaszokat. A további tü­netek a rossz étvágy, a hányinger, a székrekedés vagy hasmenés és a gyakoribb széltávozás.

A diszpepsziás beteget gyakran laboratóriumi vizs­gálatok végzése nélkül kezelik. Amennyiben történik ilyen vizsgálat, az az esetek közel 50%-ában nem mu­tat semmiféle eltérést. Még ha találnak is valamilyen rendellenességet, az gyakran nem magyarázza az ösz- szes panaszt.

Mivel a diszpepszia súlyos betegségnek korai fi­gyelmeztető jele lehet, bizonyos esetekben mégis sor kerül vizsgálatokra. így például akkor, ha a tünetek né­hány hétnél tovább tartanak, a kezelés hatástalan, vagy amikor fogyás, esetleg egyéb szokatlan tünetek is tár­sulnak a diszpepsziához. A laboratóriumi vizsgálatok

A diszpepszia gyakori okai

  • Levegő nyelés (aerofágia)
  • A gyomorsav visszafolyása (reflux)
  • Gyomorhurut (gasztritisz)
  • Gyomor- vagy nyombélfekély
  • Gyomorrák
  • Epehólyag gyulladás (kolecisztitisz)
  • Tejcukor érzékenység (a tej és tejtermékek emésztési zavara)
  • A bélmozgás zavara (például az irritábilis bél szindróma)
  • Szorongás vagy depresszió

közé tartozik általában a teljes vérképvizsgálat és a vér kimutatása a székletből. A nyelőcső, gyomor és vé­konybelek báriumtartalmú kontrasztanyaggal történő röntgenvizsgálatát akkor végzik, ha a betegnek nyelés­zavara van, vagy hány, ha fogy, vagy ha az észlelt fáj­dalom az étkezés hatására javul vagy éppen romlik. Száloptikás, képalkotásra alkalmas cső (endoszkóp)B használható a nyelőcső, a gyomor vagy a bél belsejé­nek a vizsgálatára, valamint a gyomor nyálkahártyájá­ból történő biopszia vételére. A szövetmintát ezután mikroszkóppal vizsgálják a Helicobacter pylori fertő- zöttség kimutatására. Egyéb eljárások, például azok, amelyek a nyelőcső izomzatának összehúzódását vagy a nyelőcsőnek a sav hatására bekövetkező válaszát mé­rik, néha további segítséget nyújthatnak.

Kezelés

Ha az orvos nem talál alapbetegséget, a tüneteket kezeli. Savkötő vagy H2-blokkoló adásával, például

▲ lásd a 496. oldalt

■ lásd a 485. oldalt

512

Az emésztőrendszer megbetegedései

cimetidinnel, ranitidinnal vagy famotidinnal lehet egy rövid ideig próbálkozni. Ha a gyomor nyálkahártyája Helicobacter pylori-val fertőzött, az orvos rendszerint bizmut-szubszalicilátot és antibiotikumot ír fel, példá­ul amoxicillint vagy metronidazolt.

Hányinger és hányás

A hányinger kellemetlen hasi érzés, amely gyakran há­nyással végződik. A hányás a gyomortartalom erőlte­tett kiürítése a szájon keresztül.

A hányingert és a hányást az agyban elhelyezkedő hányásközpont aktiválódása idézi elő. A hányás az egyik legdrámaibb módja annak, ahogy a szervezet megszabadul az ártalmas anyagoktól. Okozhatja az el­fogyasztott vagy lenyelt izgató vagy mérgező anyag, romlott étel.

Sok embernek hányingere lehet és hányhat a hajó, az autó vagy a repülőgép mozgásától is. Hányás jelent­kezhet a terhesség alatt, különösen annak első hetei­ben, főleg a reggeli órákban, és ez súlyos is lehet. Sok gyógyszer, ideértve a rákellenes (kemoterápiás) szere­ket és a kábító fájdalomcsillapítókat, mint amilyen a morfium, szintén hányingert és hányást okoz. A bél mechanikus elzáródásai végülis hányáshoz vezet, amint az étel és a folyadék az elzáródás felett vissza­fordul. Ezenkívül a gyomor, a belek vagy az epehólyag izgalma és gyulladása is okozhat hányást.

Lelki problémák szintén előidézhetnek hányingert és hányást (pszichogén hányás). Az ilyen hányás lehet szándékos – például a kényszeres evő azért hány, hogy fogyjon. De lehet önkéntelen is – feltételes vá­lasz valamilyen előny megszerzése érdekében, példá­ul az iskolába menés elkerülésére. A pszichogén há­nyás eredhet még szorongást előidéző fenyegető vagy visszataszító helyzetektől. Néhány esetben a hányást kiváltó pszichológiai tényezők a személy kulturális hátterétől függnek. Az amerikaiak többsége például a csokoládémázzal bevont hangya elfogyasztását felte­hetőleg visszataszítónak találná, míg a világ egyes ré­szein ezt csemegének tartják. A hányás kifejezhet el­lenségeskedést, például amikor a gyermek dühroham

▲ lásd az 545. oldalt

■ lásd a 491. oldalt

miatt hány. De eredhet erős lelki válságból is. A gyer­meket akaró nő például hányhat a méhe műtéti eltávo­lításának (hiszterektómia) évfordulóján vagy a hozzá közeli napokban.

Tünetek, kórisme és kezelés

A hányinger, az öklendezés és a nagyfokú nyáladzás gyakran közvetlenül a hányás előtt jelentkezik. Bár a beteg hányás közben általában rosszul érzi magát, azt gyakran megkönnyebbülés követi.

Az ok tisztázása során az orvos első kérdései a kísé­rő tünetekre vonatkoznak. Ezt követően néhány egy­szerű vizsgálatot végezhet, mint amilyen a teljes vér­kép és vizelet elemzés, majd további bonyolult vér­vizsgálatokat, valamint az epehólyag, a hasnyálmirigy, a gyomor és a bélrendszer röntgen és ultrahang vizsgá­latait kérheti.

Ha a hányásnak szervi okát találják, azt kezelik. Lel­ki eredetű probléma esetén a kezelés lehet egyszerű megnyugtatás vagy gyógyszeres terápia. Rendszeres foglalkozásokra lehet szükség a bonyolult probléma megoldására. A hányinger megszüntetésére az orvos hányáscsillapító gyógyszereket írhat fel.

Regurgitáció

A regurgitáció az ételnek a nyelőcsőből vagy a gyo­morból hányinger vagy a hasizom erőltetett összehúzó­dása nélkül történő visszakerülése.

A regurgitációt (visszafolyást) gyakran a gyomorsav gyomorból való visszaáramlása (savas reflux) okoz- za.B Regurgi-tációt válthat ki továbbá a nyelőcső szű­külete (striktura) vagy elzáródása. Ennek különböző okai lehetnek, beleértve a nyelőcsőrákot is. A nyelőcső, valamint annak a gyomor felé eső végén lévő záróizom beidegzési zavara is ezt eredményezheti.

A szervi eltérés nélkül kialakult regurgitációt ké- rődzésnek (rumináció) nevezik. Ez a regurgitáció gya­kori a csecsemőknél (ún. bukás), de sokkal ritkább a felnőtteknél. A felnőttkori rumináció leggyakrabban érzelmi problémákra vezethető vissza, különösen a fe­szültséggel teli időszakok alatt.

Tünetek, kórisme és kezelés

A gyomorból visszafolyó savat savanyú vagy keser­nyés ízű anyagként érezni. Szűkült vagy elzáródott nyelőcső esetén nyákos, íztelen folyadék vagy emész­tetlen étel regurgitál.

Emésztési zavarok

513

Rumináció során kis mennyiségű étel kerül vissza a gyomorból, rendszerint 15-30 perccel az étkezés után. A beteg ezt általában újra megrágja, majd ismét le­nyeli. Az állapotot nem kíséri se hányinger, se fájda­lom, sem pedig nyelészavar.

Az orvos először a regurgitáció lehetséges szervi okát keresi. A savas reflux röntgenvizsgálatokkal, a nyelőcső nyomásviszonyainak és kémhatásának a mé­résével és más vizsgálatokkal igazolható. A nyelőcső szűkületének vagy elzáródásának felismerésére rönt­gen- vagy endoszkópos vizsgálat szükséges (szálopti­kás, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel).A

A nyelőcső szűkületének vagy elzáródásának a ke­zelése a kiváltó októl függi Ha nincs szervi eltérés, metoklopramid vagy cizaprid adásával a nyelőcső izomzata esetenként normális összehúzódásra serkent­hető. Relaxáció vagy biofeedback kezelés nyújthat még segítséget.

Gombócérzés

A gombócérzés (korábban glóbusz hiszterikusznak ne­vezték) olyan, mintha duzzanat lenne a torokban, pedig nincs.

Az érzés a nyelőcső izomzatúnak kóros működéséből vagy érzékenységéből eredhet. Előfordulhat még gyako­ri nyelés és a torok szorongás okozta kiszáradása, vala­mint más erős érzelmek vagy szapora légvétel esetén.

A gombócérzés miatt a beteg kerülheti az étkezése­ket. Pedig az állapot (ami hasonlít ahhoz a normális ér­zelmi reakcióhoz, amely a bánat, szorongás, harag, büszkeség vagy boldogság alkalmával tölti el az em­bert) evés, ivás vagy sírás hatására gyakran megszűnik.

Kórisme és kezelés

A kiváltó ok meghatározása érdekében az orvos kér­déseket tesz fel, és vizsgálatokat végez. Teljes vérkép­vizsgálatot, mellkasröntgent, a nyelőcső báriumos röntgenvizsgálatát (nyelési röntgen) és nyelőcső nyo­másmérést* rendelhet el. Ha a tünetek típusosak és szervi eltérés nem található, valamint a szociális vagy pszichés feszültség nyilvánvaló, az orvos a gombóc­érzés diagnózisát állítja fel.

Már a beteg megnyugtatása, hogy nincs komoly szervi baja, enyhítheti a tüneteket. Az állapotnak nincs speciális gyógyszeres kezelése, de a szorongást vagy a depressziót oldó szerek segíthetnek. Ha az állapotot szorongás, depresszió vagy egyéb pszicho-szociális probléma okozza, akkor ez speciális kezelést tesz szük­

ségessé, és pszichiáter vagy pszichológus segítségét igényelheti.

Halitózis

A halitózis a bűzös lehelet.

Ezt rendszerint bizonyos ételek vagy anyagok elfo­gyasztása vagy belégzése, fog- vagy fogínybetegség, esetleg a szájüregben lévő ételmaradék erjedése okoz­za. Az egész szervezetet érintő kórképek tünete is le­het, mint amilyen a májbetegség, a kezeletlen cukor­baj, a tüdő vagy a szájüreg betegsége.

A szájszagot általában nem bélrendszeri megbetege­dés okozza. Ugyanis a nyelőcső és a gyomor között lé­vő záróizom (a nyelőcső alsó záróizma) a nyelés kivé­telével zárt állapotban van, így a gyomorból vagy a bél távolabbi részéből a szag nem tud feljutni. Azonban a nyelőcső vagy a gyomor daganata esetén kellemetlen szagú folyadék vagy gáz kerülhet vissza a szájüregbe.

A pszichogén szájszag azt jelenti, hogy valaki azt hiszi, kellemetlen a lehelete, pedig valójában nem az. A probléma olyan egyéneknél alakulhat ki, akik hajla­mosak eltúlozni a normális testi érzeteket. Ezt néha sú­lyos elmezavar is okozhatja, például a tudathasadás (skizofrénia). A beteg az őt elárasztó rögeszmés gondo­latok hatására piszkosnak érezheti magát. A téveszmés (paranoid) betegnek az lehet az érzékcsalódása, hogy a szervei rothadnak. Mindkettő hiheti azt, hogy bűzös a lehelete.

Kezelés

A fizikai okok kezelhetők vagy megszüntethetek. A beteg például hagyja abba a fokhagyma fogyasztását, vagy javítani kell a fogápolási szokásain. Sok szájvíz és spray kapható. Az egyik legjobb hatóanyaguk a klo­rofill. Egy másik lehetőség a szagokat megkötő orvosi szén alkalmazása.

A pszichogén szájszaggal küzdő betegek egy részén az is segíthet, ha az orvos biztositja őket arról, hogy nincs kellemetlen leheletük. Ha a probléma továbbra is fennáll, pszichoterapeuta felkeresése válhat a beteg ja­vára.

▲ lásd a 485. oldalt

■ lásd a 487. oldalt

★ lásd a 484. oldalt

514

Gyomor- és bélhurut

A gyomor- és bélhurut (gasztroenteritisz) kifejezés annak a betegségcsoportnak az elnevezésére szolgál, amit rendszerint valamilyen fertőzés okoz, és étvágyta­lansággal, hányingerrel, hányással, enyhe vagy súlyos hasmenéssel, görcsökkel és kellemetlen hasi érzéssel jár. Eközben a szervezet sókat, különösen nátriumot és káliumot veszít a testnedvekkel.A Az egészséges fel­nőtt számára ez mindössze kellemetlenséget okoz, de a só- és vízháztartás egyensúlyának felborulása a nagyon beteg, nagyon fiatal vagy idős ember számára életve­szélyes folyadékveszteséggel járhat.

Kiváltó okok

A hasmenéses járványokat a csecsemőkön, gyerme­keken és felnőtteken rendszerint olyan kórokozó váltja ki, amelyik étellel vagy ivóvízzel terjed, általában úgy, hogy azok széklettel szennyeződnek. A fertőzések ezenkívül emberről emberre is terjedhetnek, különö­sen, ha a hasmenéses beteg nem mossa meg alaposan a kezeit a székürítés után. A Salmonella baktérium okoz­ta fertőzést még úgy is megkaphatja az ember, ha meg­fog egy hüllőt, például egy teknőst vagy gyíkot, és utá­na a szájába veszi a kezét.

Bizonyos baktériumok méreganyagot termelnek, ami a bélfalban található sejteket só és víz kiválasztá­sára serkenti. Egy ilyen méreganyag tehető felelőssé a vizes hasmenésért, ami pl. a kolera tünete.■ Egy gya­kori baktérium, az Escherichia coli (E. coli) is termel­het toxint, ami az utazók hasmenését okozhatja, és né­hány, a kórházi újszülött osztályokon kitört hasmené­ses járványért is felelőssé tehető.

Néhány baktérium, mint pl. bizonyos E. coli, Campylobacter, Shigella és Salmonella fajok (beleért­ve a hastífuszt okozó fajtát is), a belet bélelő nyálka­hártyát felépítő rétegekbe hatolnak. Apró, vérző feké­

▲ lásd a 667. oldalt

■ lásd a 869. oldalt

  • lásd a 869. oldalt

• lásd a 897. oldalt

  • lásd az 534. oldalt

lyek keletkeznek, és jelentős mennyiségű fehérje-, só- és víztartalmú folyadék vesztését okozzák.* * *

A baktériumokon kívül különféle vírusok, mint a Norwalk- és a coxsackie vírus is gyomor- és bélhurutot idéznek elő. Telente a mérsékelt éghajlati területeken a rotavírusok okozzák a hasmenéses esetek többségét, melyek csecsemőkön és kisgyermekeken olyan súlyo­sak is lehetnek, hogy kórházi kezelést igényelhetnek. Az enterovírus és adenovírus fertőzések a gyomor- és bélrendszeren kívül érinthetik a tüdőt is.

Bizonyos bélrendszeri élősködők, különösen a Giardia lamblia odatapad a bélnyálkahártyához vagy belefúródik, és hányingert, hányást, hasmenést és álta­lános rossz közérzetet okoz. A kialakult betegség, a giardiasis.* sokkal gyakoribb a hideg éghajlaton, pél­dául a Sziklás-hegységben, az Egyesült Államok észa­ki területein és Észak-Európában. Ha a betegség idült­té válik, tápanyag-felszívódási zavart okozhat, amit maiabszorpciós szindrómának neveznek.* Egy másik bélparazita, a Cryptosporidium vizes hasmenést idéz elő, amit néha hasi görcsök, hányinger és hányás kísér­nek. Az egyébként egészséges embereken a betegség lefolyása általában enyhe, de a védekező rendszer gyengesége esetén a fertőzés súlyos vagy akár végze­tes is lehet. Mind a Giardia, mind a Cryptosporidium leggyakrabban fertőzött víz elfogyasztásával kerül a szervezetbe.

Gyomor- és bélhurut kialakulhat a tengerből szár­mazó élelmiszerekben, a növényekben – például a gomba vagy a burgonya – és a szennyezett élelmisze­rekben található kémiai mérgektől is. Ezen kívül a tej­cukor-érzékenység – a tejcukor (laktóz) emésztési és felszívódási zavara – is okozhatja a kórképet. A tüne­tekről, amik gyakran a tej elfogyasztását követően je­lentkeznek, néha tévesen azt feltételezik, hogy tej aller­gia következményei. A vízzel vagy az étellel együtt vé­letlenül elfogyasztott nehézfémek, mint az arzén, az ólom, a higany vagy a kadmium hirtelen kezdődő há­nyingert, hányást és hasmenést okoz. Sok gyógyszer, köztük az antibiotikumok is előidézhetnek görcsös ha­si fájdalmat és hasmenést.

Tünetek

A tünetek és azok súlyossága a szervezetbe került kórokozó vagy méreganyag fajtájától és mennyiségétől függenek, de változnak a beteg ellenállóképességétől

Gyomor- és bélhurut

515

függően is. Gyakran hirtelen kezdődnek (néha drámai gyorsasággal); étvágytalanság, hányinger vagy hányás alakul ki. A bél hallható korgása, hasi görcsök és has­menés jelentkezhet, ami esetleg véres-nyákos is lehet. A bélkacsok fájdalmas feszülése alakulhat ki a bennük lévő gáz miatt. Láz, rossz közérzet, izomfájdalom és teljes kimerültség jelentkezhet.

A súlyos hányás és hasmenés kifejezett vízvesztést és jelentős vérnyomásesést (sokk) okoz. A nagy men­nyiségű hányás vagy hasmenés egyaránt komoly ká­liumveszteséggel járhat, így csökken a vér kálium­szintje (hipokalémia). A vér alacsony nátriumszintje (hiponatrémia) szintén kialakulhat, különösen akkor, ha az elveszett folyadék pótlására megivott ital egyál­talán nem, vagy csak kevés sót tartalmaz, mint például a víz vagy a tea. Mindezek az egyensúly eltolódások veszélyesek is lehetnek.

Kórisme

A gyomor- és bélhurut diagnózisa rendszerint már a panaszok alapján nyilvánvaló, de a kiváltó ok gyakran ismeretlen. Néha rövid időn beiül más családtagokon vagy munkatársakon is hasonló tünetek jelentkeznek. Máskor maga a beteg jön rá a betegség okára, azaz a nem kellőképpen megfőzött, megromlott vagy szeny- nyezett ennivalóra, ami lehet például a hűtőből kintfe­lejtett majonéz vagy a nyers tengeri étel. A közelmúlt­béli utazás, különösen bizonyos külföldi országokba, szintén nyomravezető lehet.

Ha a tünetek súlyosak vagy nem szűnnek meg 48 órán belül, fehérvérsejtek, baktériumok, vírusok és élősködők jelenlétét vizsgálják a székletmintában. A hányadék, az étel vagy a vér vizsgálata is segíthet az ok kiderítésében.

Ha a tünetek még néhány nap múlva is fennállnak, a vastagbél kolonoszkóppal (hajlékony, képalkotásra al­kalmas, cső alakú eszköz) történő vizsgálata szükséges annak eldöntésére, hogy nem kifekélyesedő vastagbél­gyulladás vagy amőbás dizentéria (amőbiázis) áll-e fenn.

Kezelés

Rendszerint a megfelelő folyadékpótlás az egyetlen kezelés, ami gyomor- és bélhurut esetén szükséges. Még annak a betegnek is, aki hány, apró kortyokban in­nia kell, mert az ital pótolja a folyadékveszteséget, ami viszont segít megszüntetni a hányást. Ha a hányás so- xáig tart vagy a beteg nagyon kiszárad, vénás folya­dék- és sóbevitel válik szükségessé. Mivel a gyerme­kek sokkal hamarabb kiszáradnak, nekik megfelelő só-

és cukortartalmú folyadékot kell adni. A gyógyszertár­ban kapható bármelyik folyadékpótló oldat megfelelő erre a célra. Az általánosan elterjedt italok azonban, mint a szénsavas üdítők, teák, sport-italok és gyü­mölcslevek nem megfelelőek a hasmenéses gyermek kezelésére. Ha a hányás súlyos, az orvos injekciót is adhat, vagy kúpot írhat fel.

Ha a tünetek csökkennek, a betegnek fokozatosan adhatók kímélő ételek, például főtt gabonafélék, ba­nán, rizs, almaszósz és kétszersült. Ha a diéta hatására 12-24 órán belül nem szűnik meg a hasmenés, de a székletben nincs vér, ami súlyosabb bakteriális fertő­zésre utalna, akkor difenoxiláttal, loperamiddal vagy bizmut-szubszaliciláttal végezhető gyógyszeres keze­lés.

Mivel az antibiotikumok hasmenést okozhatnak, és elősegíthetik a velük szemben ellenálló baktériumok elszaporodását, ezért még akkor is ritkán indokolt al­kalmazásuk, ha ismert a gyomor- és bélhurutot előidő­ző baktérium. Antibiotikumot adhatnak azonban, ha a betegséget Campylobacter, Shigella vagy i’ibrio cholerae okozza.

Vérzéses vastagbélgyulladás

A vérzéses vastagbélgyulladás (hemorrágiás kolitisz) a gyomor- és bélhurutok egyik fajtája, melyben az Escherichia coli (E. coli) nevű baktérium bizonyos tí­pusai fertőzik meg a vastagbelet, és olyan méreganya­got termelnek, ami hirtelen kialakuló vérzéses hasme­nést és néha más, súlyos szövődményeket okoz.

Eszak-Amerikában a vérzéses vastagbélgyulladást okozó leggyakoribb E. coli típust E. coli O157:H7-nek nevezik. Ez a fajta az egészséges szarvasmarha belei­ben él. A betegséget a nem kellőképpen megfőzött marhahús, vagy a nem pasztőrözött tej elfogyasztása okozza. A betegség ezenkívül emberről emberre is ter­jedhet, különösen a pelenkázott gyermekek között. A betegség bármilyen életkorban kialakulhat.

Az E. coli által termelt méreganyag károsítja a vas­tagbél nyálkahártyáját. Ha pedig felszívódik a vér­áramba, akkor más szervekre, így például a vesékre is hathat.

Tünetek

Hirtelen erős hasi görcsök kezdődnek vizes hasme­néssel, ami típusosán 24 órán belül véressé válik. A be­teg testhőmérséklete rendszerint normális, vagy csak kissé magasabb, de időnként 39 °C főié is emelkedhet. A hasmenés rendszerint 1-8 napig tart.

516

Az emésztőrendszer megbetegedései

Az E. coli O157:H7-tel fertőzött betegek körülbelül 5%-ában hemolítikus-urémiás szindróma alakul ki. A tünetek közé tartozik a vörösvértestek szétesése követ­keztében kialakuló vérszegénység (hemolítikus ané­mia), az alacsony vérlemezke szám (trombocitopénia) és a hirtelen kezdődő veseelégtelenség (urémia). Né­hány betegben epilepsziás roham, agyvérzés vagy egyéb idegi, illetve agyi károsodás is kialakul. Ezek a szövődmények rendszerint a betegség második heté­ben jelentkeznek; kialakulásuk előtt a testhőmérséklet megemelkedhet. A hemolítikus-urémiás szindróma ki­alakulásának nagyobb a valószínűsége az 5 év alatti gyermekekben és idősekben. Idős korban azonban a vérzéses vastagbélgyulladás még ezek nélkül a szövőd­mények nélkül is halált okozhat.

Kórisme és kezelés

Az orvos általában vérzéses vastagbélgyulladásra gyanakszik, ha a beteg véres hasmenést panaszol. A di­agnózis felállítása a székletmintákban az E. coli O157.H7 kimutatásával történik. A mintákat a tünetek kezdetétől számított egy héten belül kell levenni. To­vábbi vizsgálatokat, például kolonoszkópiát (a vastag­bél vizsgálata egy hajlékony, képalkotásra alkalmas cső alakú eszközzeljA akkor végeznek, ha a véres has­menést vélhetően más betegség okozhatja.

A kezelés legfontosabb része a megfelelő folyadék­bevitel az elvesztett folyadék pótlására, és a kímélő di­éta. Az antibiotikumok nem szüntetik meg a tüneteket, de elpusztítják a baktériumokat és megelőzik a szövőd­mények kialakulását. A szövődmények kialakulása esetén intenzív osztályos elhelyezésre és művese-keze- lésre lehet szükség.

Staphylococcus okozta
ételmérgezés

A Staphylococcus okozta ételmérgezés olyan étel elfo­gyasztásától származik, ami a közönséges staphylococ­cus baktériumok egy bizonyos típusa által termelt mé­reganyaggal szennyezett. Ez rendszerint hányást és hasmenést eredményez.

A betegség kialakulásának a kockázata akkor ma­gas, amikor az élelmiszerrel foglalkozók a bőrükön lé­vő fertőzéssel beszennyezik az ételt. Ha ezt követően az étel szobahőmérsékleten marad, akkor lehetővé vá­lik a kórokozók elszaporodása és a méreganyag terme­

▲ lásd a 485. oldalt

lődése. Ajellegzetes fertőzött ételek közé tartozik a tej – sodó, a krémmel töltött cukrászsütemények, a tej, a fel­vágottak és a hal.

Tünetek és kórisme

A tünetek általában hirtelen kezdődnek, kifejezett hányingerrel és hányással, a fertőzött étel elfogyasztá­sát követő 2-8 órán belül. A további tünetek lehetnek a hasi görcsök, a hasmenés, néha a fejfájás és a láz. A je­lentős folyadék- és sóvesztés gyengeséget és nagyon alacsony vérnyomást (sokk) okozhat. A tünetek rend­szerint 12 órán belül elmúlnak és a gyógyulás általában teljes. Esetenként azonban az ételmérgezés végzetes, különösen a nagyon fiatal, az idős, illetve a hosszantar­tó betegségben legyengült személyek.

Rendszerint a tünetek már önmagukban is elegendő­ek az orvosnak a diagnózis felállításához. Többnyire mások is, akik ugyanabból az ételből fogyasztottak, ha­sonlóképpen betegednek meg, így a betegség visszave­zethető egyetlen fertőzésforrásra. A diagnózis megerő­sítésére a laboratóriumnak azonosítania kell a Staphy- lococcust a gyanús ételből. A hányadékból vett mintá­ban mikroszkóppal szintén kimutatható a kórokozó.

Megelőzés és kezelés

Az élelmiszerrel történő gondos bánásmóddal meg­előzhető a Staphylococcus okozta ételmérgezés. Sta­phylococcus okozta bőrfertőzés, például kelés vagy ót- var fennállása esetén nem szabad mások ételével fog­lalkozni, amíg a fertőzés meg nem gyógyul. A kezelés rendszerint alig több, mint a kellő folyadékbevitel. Ha a tünetek súlyosak, az orvos injekciót adhat, vagy kú­pot rendelhet a hányinger csillapítására. Néha olyan je­lentős a folyadékvesztés, hogy vénás folyadékpótlásra lehet szükség. A gyors vénás folyadék- és sópótlás gyakran drámai javulást eredményez.

Botulizmus

A botulizmus ritka, életveszélyes mérgezés, amit a Clostridium botulinum nevű baktérium által termelt méreganyag okoz.

Ezek a toxinok a legerősebb ismert méreganyagok közé tartoznak; súlyos ideg- és izomkárosodást okoz­nak. (Mivel az idegek károsodását okozzák, ezért neurotoxinoknak is nevezik őket.) Az orvosok a botu- lizmust élelmiszer eredetű, seb- és csecsemőkori bo- tulizmusra osztják fel. Ahogy az elnevezések is utal­nak rá, az élelmiszer eredetű botulizmus a fertőzött étel elfogyasztásától származik, míg a seb botulizmus sebfertőzésből ered. A csecsemőkori botulizmus, ami

Gyomor- és bélhurut

517

szintén szennyezett ételtől kapható, csecsemőkön ala­kul ki.

Okok

A Clostridium botulimim spórákat képző baktérium. Akárcsak a magok, a spórák is képesek éveken keresz­tül nyugvó állapotban maradni, és nagyon ellenállóak a károsító tényezőkkel szemben. Amikor a feltételek jobbra fordulnak – vagyis nedvesség és tápanyag van jelen és az oxigén hiányzik – a spórák visszaalakulnak szaporodó baktériummá és méreganyagot termelnek. Néhány toxin, amit a Clostridium botulinum állít elő, igen erősen mérgező fehérje, ami ellenáll a bélrend­szert védő enzimeknek.

A szennyezett élelmiszer elfogyasztása után a mé­reganyag a tápcsatornán keresztül bekerül a szervezet­be, és így botulizmust okoz. A botulizmus leggyako­ribb forrása a házilag tartósított élelmiszer, bár a keres­kedelemben forgalmazott ételek is a betegségek körül­belül 10%-áért tehetők felelőssé. A zöldségfélék, a hal, a gyümölcsök és a fűszerek a leggyakoribb fertőzésfor­rások. A marhahús, a tejtermékek, a sertéshús, a szár­nyasok és más ételek szintén okozhatnak botulizmust.

Seb botulizmus akkor alakul ki, ha a seb fertőződik Clostridium botulinum-mal. A seb belsejében a bakté­rium méreganyagot termel, ami felszívódva bekerül a véráramba, és tüneteket okoz.

A csecsemőkori botulizmus leggyakrabban a 2-3 hónapos gyermekeken jelentkezik. Az élelmiszer ere­detű botulizmustól eltérően a csecsemőkori botuliz­must nem a korábban termelődött és elfogyasztott mé­reganyag okozza. Ezt a spórákat tartalmazó étel elfo­gyasztása eredményezi. Ezt követően a spórák a cse­csemő belében indulnak fejlődésnek és termelik a mé­reganyagot. A kiváltó ok legtöbbször ismeretlen marad, bár néhány eset összefüggésbe hozható a méz fogyasz­tással. A Clostridium botulinum közönségesen is elő­fordul a környezetünkben, és sok fertőzés eredhet kis mennyiségű por vagy föld lenyeléséből is.

Tünetek

A tünetek hirtelen kezdődnek, rendszerint 18-36 órával a méreganyagnak a szervezetbe kerülését köve­tően, bár jelentkezhetnek akár már 4 órával, vagy csak 8 nappal a toxin bejutása után. Minél több méreg kerül a szervezetbe, a betegség annál gyorsabban alakul ki. Általában akkor a legsúlyosabban a kórkép, ha a tüne­tek a szennyezett étel elfogyasztását követő 24 órán belül jelentkeznek.

Az első jelek közé tartoznak a száj szárazság, a ket­tős látás, a csüngő szemhéj (alig emelhető), illetve az,

hogy a beteg képtelen a közeli tárgyakra fókuszálni, ezért homályosan látja azokat. A pupillák a szemészeti vizsgálat közben az éles fényre sem szűkülnek össze rendesen, sőt olykor egyáltalán nem képesek összeszű­külni. Néhány betegben hányinger, hányás, gyomor­görcs és hasmenés az első tünet. Másokban egyáltalán nem jelentkeznek gyomor-bélrendszeri tünetek, külö­nösen azokban, akiknek seb botulizmusuk van.

A beteg nehezen beszél és képtelen nyelni. Ez utób­bi az étel félrenyeléséhez és tüdőgyulladáshoz vezet­het, a A felső és alsó végtagi, valamint a légző izmok egyre gyengébbekké válnak, ahogy a tünetek fokozato­san lefelé terjednek a testen. Az izmok mozgatását vég­ző idegek károsodnak, míg az érzőműködés megma­rad. A súlyos állapot ellenére a tudat rendszerint tiszta marad.

A csecsemőkori botulizmusban a kisdedek körülbe­lül kétharmadában az első tünet a székrekedés. Ezt kö­vetően az idegek és izmok bénulása következik be, ami a fejen és az arcon kezdődik, és végül is eléri a felső és alsó végtagokat, valamint a légzőizmokat. Az idegek károsodása az egyik testfélen súlyosabb lehet, mint a másikon. A tünetek az enyhe levertségtől és megnyúlt etetési időtartamtól egészen a súlyos izomtónus veszté­sig és légzési képtelenségig terjedhetnek.

Kórisme

Az élelmiszer eredetű botulizmusban a jellegzetes ideg- és izomműködési zavar vezetheti rá az orvost a diagnózisra. A tünetekről azonban gyakran tévesen úgy vélik, hogy a szintén bénulással járó, sokkal hét­köznapibb betegség, az agyvérzés okozza azokat. A betegség felismerésére a feltételezhető forrásként szolgáló étel nyújthat további segítséget. Ha a botuliz­mus két vagy több olyan betegben alakul ki, akik ugyanott, ugyanabból az ételből fogyasztottak, a kór­isme felállítása már könnyebb. A diagnózist végül a méreganyagot a beteg véréből kimutató laboratóriumi vizsgálat erősíti meg, vagy a székletmintából kitenyé­szett baktérium. A toxin kimutatható még a gyanús ételből is. Az izmok elektromos tevékenységét elemző vizsgálat (elektromiográfia)B a legtöbb – bár nem az összes – botulizmusos esetben kóros izom-összehúzó­dásokat mutat az elektromos árammal történő izomin­gerlést követően.

A lásd a 200. oldalt

■ lásd a 287. oldalt

518

Az emésztőrendszer megbetegedései

A seb botulizmus bizonyítéka az, ha a méreganyag kimutatható a vérből, vagy a sebből vett szövetmintá­ból a kórokozó kitenyészthető.

A csecsemőkori botulizmus diagnózisa a csecsemő székletmintájában a toxin vagy a kórokozó kimutatá­sán alapszik.

Megelőzés és kezelés

A spórák igen ellenállóak a hővel szemben, és még azt is túlélhetik, ha több órán keresztül forralják őket. A méreganyag azonban ennek ellenére magas hőmér­sékleten szétroncsolható, ezért az ételt fél órán keresz­tül 80 °C-on főzve az étel okozta botulizmus megelőz­hető. Az ételeknek közvetlenül az elfogyasztásuk előtt történő megfőzésével majdnem minden esetben meg­előzhető a betegség. Azonban a nem kellőképpen meg­főzött étel okozhat botulizmust, ha elkészítés után tá­rolják. Még 3 °C-on, a hűtőszekrények szokásos ala­csony hőmérsékletén is képes a baktérium valamennyi méreganyag termelésére.

A szakszerű házi és üzemi tartósítás és a házilag tar­tósított ételek tálalás előtti megfelelő hőkezelése elen­gedhetetlen. Ha a konzerv a romlásnak akárcsak a leg­csekélyebb jelét is mutatja, mivel akár halált is okoz­hat, ki kell dobni. Akkor is azonnal ezt kell tenni, ha a konzervdoboz felpuffadt vagy kilyukadt. Az egy évnél fiatalabb csecsemőnek nem volna szabad mézet adni, mert spórák lehetnek benne.

A tápcsatornán, a légutakon, a kötőhártyán vagy bőrsérülésen keresztül a szervezetbe került parányi mennyiségű méreganyag is súlyos betegséget képes okozni. Ezért bármilyen esetlegesen szennyezett ételtől nagy körültekintéssel kell megszabadulni. Amennyire csak lehetséges, kerülni kell a bőrrel való érintkezését, majd az étel kidobása után azonnal kezet kell mosni.

A botulizmusban megbetegedett embert azonnal kórházba kell szállítani. A kezeléssel gyakran nem le­het megvárni a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, bár azokat mindenképpen elvégzik a diagnózis meg­erősítése érdekében. Az orvos, hogy elősegítse a fel nem szívódott méreganyag kiürülését a szervezetből, hánytatást és gyomormosást végezhet. Hashajtót adhat a bélműködés sebességének fokozására, a béltartalom mielőbbi kiürülése érdekében.

A botulizmus legnagyobb veszélye a légzési zavar. Az életjelenségeket (pulzus, légzésszám, vérnyomás és testhőmérséklet) folyamatosan figyelni kell. Ha légzé­si probléma kezdődik, a beteget intenzív osztályra kell helyezni, és átmenetileg lélegeztető gépre kell kapcsol­ni. Az intenzív ápolás a botulizmus halálozását az év­

század elején észlelt 70%-ról napjainkra 10% alá csök­kentette. Vénán keresztül történő táplálásra is szükség lehet.

A botulizmusban adott ellenméreg nem képes a ká­rosodások visszafordítására, de lassíthatja vagy megál­líthatja a további testi és szellemi romlást, így a szerve­zet hónapok alatt képes magától is meggyógyulni. Az ellenmérget (antitoxint) a diagnózis felállítása után azonnal be kell adni, de leginkább akkor várható tőle segítség, ha a tünetek kialakulását követő 72 órán belül megkapja a beteg. Jelenleg csecsemőkori botulizmus­ban még nem javasolt az antitoxin, de hatásosságát már ebben a betegségben is vizsgálják.

Clostrídium perfringens
okozta ételmérgezés

A gyomor- és bélhurutnak ezt a fajtáját a Clostridi- um perfringens nevű baktérium által termelt méreg­anyaggal szennyezett étel elfogyasztása okozza. A bak­térium némelyik törzse enyhe vagy mérsékelt tünetek­kel járó betegséget okoz, ami kezelés nélkül is javul. Más típusai súlyos, gyakran halálos kimenetelű gyo- mor-bélhurutot okoznak. A toxinok egy részét a főzés nem roncsolja el, másokat viszont igen. Általában a szennyeződött hús tehető felelőssé a Clostrídium per­fringens okozta ételmérgezések kialakulásáért.

Tünetek, kórisme és kezelés

A gyomor-bélhurut rendszerint enyhe, habár súlyos betegség is kialakulhat, hasi fájdalommal, bélgázok okozta haspuffadással, súlyos hasmenéssel, kiszára­dással és sokkal. Az orvos általában akkor gyanakszik erre a kórképre, amikor helyi járvány tör ki. Ezt a szennyezett ételből a Clostrídium perfringens kimuta­tása erősíti meg.

A betegnek folyadékpótlásra és pihenésre van szük­sége. Súlyos esetekben a penicillin jó hatású lehet. Ha a betegség a vékonybél egy részét elroncsolja, akkor annak sebészi eltávolítására lehet szükség.

Utazók hasmenése

Az utazók hasmenése – amit bélinfluenzának is nevez­nek-olyan állapot, melyet hasmenés, hányinger és há­nyás jellemez, és amely utazók között mindennapos.

Az utazók hasmenését okozó organizmusok legin­kább az Escherichia coli fajtái, amelyek bizonyos mé­reganyagokat termelnek, valamint néhány vírus, mint amilyen a Norwalk-vírus.

Gyomor- és bélhurut

519

Tünetek és kórisme

Hányinger, hányás, bélkorgás és hasmenés alakulhat ki bármilyen kombinációban és súlyossági fokozatban. A hányás, a fejfájás és az izomfájdalom különösen gyakori a Norwalk-vírus okozta fertőzés esetén. Az esetek többsége enyhe lefolyású, és kezelés nélkül is elmúlik. Vizsgálatokra ritkán van szükség.

Megelőzés és kezelés

A turisták részesítsék előnyben azokat az étterme­ket, amelyek biztonságosak, jó hírnévnek örvendenek, és ne vegyenek olyan ételt, illetve üdítőt, amit utcai árus kínál. Minden ételt meg kell főzni, a gyümölcsö­ket pedig meg kell hámozni. Csak szénsavas üdítőt vagy olyan italt fogyasszanak, amit forralt vízzel készí­tettek. Jobb kerülni a nyers zöldségféléket tartalmazó salátákat, valamint a jégkockákat. A fogmosóvizet is célszerű forralni vagy fertőtleníteni, továbbá még a cigarettára gyújtás előtt is fertőtleníteni kell a kezet. Némi védelmet nyújthat a bizmut-szubszalicilát szedé­se. A megelőzésre szedett antibiotikumok haszna kér­déses, de mégis ajánlatos lehet azok számára, akik kü­lönösen fogékonyak az utazók hasmenésére. Ilyenek azok az egyének, akiknek valamilyen okból sérült az immunrendszere.

A kezelés bőséges folyadékfogyasztásból és kímélő diétából áll. Enyhe hasmenés esetén antibiotikum sze­dése nem ajánlott, hacsak a betegnek nincs láza vagy véres széklete. Ezek a gyógyszerek ugyanis ártalmasak lehetnek, mert a székletben normálisan is megtalálható baktériumokat szintén elpusztíthatják, lehetővé téve ezzel a gyógyszernek ellenálló egyéb kórokozók elsza­porodását.

Kémiai anyag okozta
ételmérgezés

A kémiai anyag okozta ételmérgezés a mérget tartal­mazó növények vagy állatok elfogyasztásából eredhet.

A gombamérgezést különböző mérgező gombafa­jok elfogyasztása okozhatja. A mérgezés lehetősége még egyazon fajon belül is különböző lehet a gomba fejlődésének különböző időpontjaiban, illetve függ az elkészítéstől is. A több susulyka (Inocybe) és néhány tölcsérgomba (Clitocybe) faj által okozott mérgezésben a veszélyes anyag a muszkarin. Az étkezést követően néhány perccel, de két órán belül feltétlenül jelentkező tünetek: fokozott könnyezés, nyálfolyás, pupilla szűkü­let, verejtékezés, hányás, gyomorgörcs, hasmenés, szé­dülés, zavartság, kóma és esetenként görcsök. Megfele­

lő kezelés mellett a beteg rendszerint 24 órán belül helyrejön, bár halál is bekövetkezhet néhány órán belül.

A gyilkos galóca (Amanita phalloides) és a rokon gombafajok elfogyasztása által okozott phalloidinmér- gezés tünetei 6-24 órán belül jelentkeznek. A muszka- rinmérgezéshez hasonló emésztőrendszeri tünetek ala­kulnak ki, és a vesekárosodás következtében a vizelet­kiválasztás csökken vagy teljesen leállhat. A sárgaság a máj károsodása miatt gyakori, és a 2.-3. napon jelenik meg. Néha a tünetek maguktól megszűnnek, de a phalloidinmérgezésben szenvedők közel fele az 5.-8. napon meghal.

A növényi és cserjemérgezés sok vadon élő és kerti növény, valamint cserje levelének vagy termésé­nek elfogyasztásából származik. A solanin tartalmú lomb, hajtás vagy föld alatti gyökér enyhe hányingert, hányást, hasmenést és gyengeséget okoz. A fava bab (lóbab) a vörösvértestek szétesését (favizmus) okoz­hatja a genetikailag hajlamos egyénekben. Ergot-alka- loid mérgezést a Claviceps purpurea nevű gomba által fertőzött gabona okozhat. A Koenig-fa gyümölcse a há­nyással járó Jamaica-betegséget idézi elő.

Tengeri-étel mérgezést okozhatnak szálkás halak és kagylók. A tengeri halak okozta mérgezést a három méreganyag, a ciguatera, a tetraodon vagy a hisztamin egyike idézi elő. Ciguatera-mérgezéshez vezethet Flo­rida, a Nyugat-Indiai vagy a Csendes-óceán trópusi zá­tonyairól származó több mint 400 féle halfaj bármelyi­kének elfogyasztása. A méreganyagot bizonyos dino- flagelláták termelik, amik mikroszkopikus méretű ten­geri élőlények, melyekkel a halak táplálkoznak. A toxin ezután felhalmozódik a húsukban. A nagyobb és az idősebb halakban több méreg van, mint a fiatalab- bakban és a kisebbekben. A hal ízén ez nem érezhető. A jelenlegi feldolgozási folyamatok nem roncsolják szét a mérget. A tünetek a hal elfogyasztását követően 2-8 órával jelentkeznek. Hasi görcsök, hányinger, hányás 6-17 órán át tartanak. A későbbi tünetek közé tartozhat a viszketés, a zsibbadás, a fejfájás, az izom­fájdalom, a hőérzékelés zavara és az arcfájdalom. Hó­napokkal később a szokatlan érzések csökkenhetnek.

A leginkább a Japánt körülvevő tengerekben honos gömbhal által okozott tetraodonmérgezés tünetei ha­sonlóak a ciguatera-mérgezéséhez. A légzőizmok bé­nulása következtében halál is bekövetkezhet.

A makréla, a tonhal és a kék delfin (mahimahi) hisz- taminmérgezést okozhat, ha a hal szövetei a kifogása után bomlásnak indulnak, mert ekkor nagy mennyiségű hisztamin képződik bennük. Elfogyasztásukkor a hisz­tamin azonnal kialakuló arcpírt okoz. Ezenkívül hányin-

520

Az emésztőrendszer megbetegedései

Kínai étterem szindróma

Amit általában kínai étterem szindrómának neveznek, az nem kémiai anyag okozta étel­mérgezés. Sokkal inkább egy túlérzékenységi reakció a mononátrium glutamáttal (MSG) szemben, amely a kínai konyha által gyakran használt izjavitó. Arra fogékony egyénben a mononátrium glutamát arcfeszülést, mellkasi fájdalmat és testszerte égő érzést okozhat. Egyénenként jelentős mértékben változhat, hogy mekkora mennyiség vált ki panaszokat.

ger, hányás, gyomorfájdalom és csalánkiütés (urtikária) léphet fel néhány perccel a hal elfogyasztását követően. A tünetek rendszerint 24 órán belül megszűnnek.

Júniustól októberig, különösen a Csendes-óceán és New England partjainál a kagylók, mint az étkezési kagyló, az osztriga táplálkozhat bizonyos mérget tar­talmazó dinoflagellátákkal. Ezek egyes időszakokban olyan nagy számban találhatók az óceánban, hogy a víz vörös színárnyalatú lesz, amit vörös áradatnak nevez­nek. Olyan méreganyagot termelnek, ami az idegeket támadja meg (ezeket a méreganyagokat nevezik neuro- toxinoknak). A méreg, ami a bénulással járó kagyló­mérgezést idézi elő, még főzés után is kimutatható az ételben. Az első tünet a száj körüli zsibbadás, 5-30 perccel az étkezést követően jelentkezik. Hányinger, hányás és görcsös hasi fájdalom követi. A betegek 25%-ában a következő néhány órában izomgyengeség alakul ki. Időnként a karok és lábak gyengesége bénu­lásig fokozódhat. Néha a légzőizmok gyengesége olyan súlyos lehet, hogy az halálhoz vezet.

Szennyeződés okozta mérgezés jöhet létre a mo- satlanul elfogyasztott gyümölcsöktől és zöldségfélék­től, melyeket arzénnal, ólommal vagy szerves rovarir­tókkal permeteztek. Ólom bevonatú kerámiákban tárolt savas folyadékok vagy kadmium borítású tartályokban tárolt ételek is mérgezéshez vezetnek. A

▲ lásd az 1358. oldalt

Kezelés

Hacsak nem tapasztalható heves hányás vagy has­menés, illetve ha a tünetek nem alakultak ki az étel el­fogyasztását követő néhány órán belül, gyomormosás­sal meg kell kísérelni a méreg eltávolítását a szervezet­ből. Az ipecacuana szirup használható hánytatásra, míg a belek kiürítésére hashajtó adható. Ha a hányinger és a hányás folytatódik, a vízvesztés és a sav-bázis egyen­súly helyreállítása érdekében, sókat és dextrózt tartal­mazó folyadék vénás infúziója szükséges. Erős gyo­morgörcsök esetén fájdalomcsillapításra, esetenként pedig lélegeztetésre és intenzív ápolásra lehet szükség.

Ismeretlen gomba elfogyasztása után jelentkező rosszullét esetén a beteget azonnal meg kell hánytatni, és a hányadékot laboratóriumi vizsgálat céljára félre kell tenni, mert a különböző fajoktól származó mérge­zéseket másként kell kezelni. A muszkarin típusú gom­bamérgezésben atropint kell adni. Phalloidinmérgezés- ben szénhidrátdús diéta, valamint vénás dextróz és konyhasó bevitel állíthatja helyre az alacsony vércu- korszintet (hipoglikémia), ami a jelentős májkárosodás miatt alakult ki. A mannitol nevű gyógyszert vénásan adva a súlyos ciguatera-mérgezés kezelésére alkalmaz­zák. A hisztamingátlók (antihisztaminok) hatásosak le­hetnek a halhús okozta hisztaminmérgezés tüneteinek enyhítésére.

Gyógyszerek mellékhatásai

A hányinger, hányás és hasmenés sok gyógyszer­nek mindennapos mellékhatása. Gyakran okoznak ilyen panaszt a fő alkotó elemként magnéziumot tar­talmazó savkötők, az antibiotikumok, a daganatelle­nes szerek, a kolchicin (köszvényre), a digitálisz (ál­talában szívelégtelenségben adják) és a hashajtók. Ez utóbbiak mértéktelen szedése gyengeséghez, hányás­hoz, hasmenéshez, sóvesztéshez és egyéb zavarokhoz vezethet.

Nehéz lehet annak a felismerése, hogy a gyomor- bélhurutot gyógyszer okozza-e. Enyhe esetekben az orvos beszünteti, majd később ismét elrendeli a gyógyszer szedését. Ha a tünetek a gyógyszerszedés szünetében elmúlnak, majd az orvosság visszaadása­kor ismét elkezdődnek, akkor az lehet a gyomor- és bélpanaszok kiváltó oka. A gyomor-bélhurut súlyos eseteiben az orvos arra utasíthatja a beteget, hogy hagyja abba a szer szedését, és soha többet ne vegyen be belőle.

521

A belek mozgászavarai

A bélrendszer működése nemcsak az egyes embe­rekben eltérő, de különböző időpontokban ugyanabban az emberben is nagymértékben változik. A táplálkozás, az idegállapot, a gyógyszerek, a betegségek, de még a társadalmi és kulturális szokások is befolyásolják. A nyugati társadalmak többségében a székletürítések szá­ma normálisan heti két-három és napi két-három alka­lom között változik. A gyakoriság, a széklet állagának vagy mennyiségének megváltozása, esetleg vér, nyák, genny, vagy nagy mennyiségű zsíros anyag (olaj, zsír) megjelenése a székletben betegségre utalhat.

Székrekedés

A székrekedés az az állapot, amikor a székürítés kelle­metlenséggel jár, vagy ritka.

Székrekedés esetén a széklet kemény, és kiürítése nehéz; utána olyan érzés maradhat, hogy a végbél nem ürült ki teljesen. A heveny székrekedés kialakulása vá­ratlan és egyértelműen észrevehető. Az idült székreke­dés viszont alattomosan kezdődik, és hónapokig vagy évekig fennmaradhat.

A heveny székrekedés oka gyakran nem több, mint a szokásos étrend megváltozása, vagy a fizikai akti­vitás csökkenése, például amikor valaki 1-2 napig ágyban marad valamilyen betegség miatt. Sok gyógyszer, például az alumínium-hidroxid (minden­napos a recept nélkül is kapható savkötőkben), a biz- mut-sók, a vas-sók, antikolinerg szerek, a vérnyo­máscsökkentők, az altatók és sok nyugtató okozhat székrekedést. A heveny székrekedés komoly beteg­ség (így például a vastagbél elzáródása, vérellátásá­nak csökkenése, és ideg- vagy gerincvelőkárosodás) tünete is lehet.

A csekély fizikai aktivitás és a rostszegény étrend az idült székrekedés mindennapos kiváltó oka. To­vábbi okai a pajzsmirigy csökkent működése (hipoti- reózis), a vér emelkedett kalciumszintje (hiperkalcé- mia) és a Parkinson-kór. A vastagbél csökkent izom­összehúzódása (inaktív vastagbél) és a székletürítés közben fellépő kellemetlen érzés is ehhez az állapot­hoz vezethet. Lelki problémák szintén gyakori okai lehetnek mind a heveny, mind az idült székrekedés­nek.

Kezelés

Ha betegség okozza a székrekedést, akkor a kiváltó kórképet kell kezelni. Egyébként az állapot legjobban a megfelelő testmozgással, a rostdús étrenddel és ese­tenként az arra alkalmas gyógyszerrel előzhető meg, il­letve kezelhető.

A zöldségfélék, a gyümölcsök és a korpa kiváló ét­kezési rostforrások. Számos embernek megfelelő, hogy 2-3 teáskanálnyi durvára őrölt korpával vagy rostban gazdag gabonafélével megszórt gyümölcsöt fogyasszanak, naponta 2-3 alkalommal. A jótékony hatás eléréséhez a rostokat bőséges folyadékkal együtt kell fogyasztani.

Hashajtók

Sokan használnak hashajtót a székrekedés enyhíté­sére. Némelyik hosszú időn át alkalmazva is biztonsá­gos, míg másokat csak alkalmanként szabad szedni. Egyesek a székrekedés megelőzésére, míg mások a kezelésére használatosak.

A széklet mennyiségét növelő anyagok a korpa, a pszillium, a kalcium polikarbofd és a metil-cellulóz. A megnövekedett béltartalom a bél természetes összehú­zódásait serkenti, és a tömegesebb széklet lágyabb is, így a kiürítése is könnyebb. Ezek az anyagok lassan és kíméletesen hatnak, és ez a legbiztonságosabb módja a szabályos bélműködés elősegítésének. E szereket elő­ször általában kis mennyiségben kell szedni. Az adagot fokozatosan kell emelni a kellő eredmény eléréséig. Melléjük mindig bőségesen kell folyadékot fogyaszta­ni.

A székletlágyítók, mint pl. a dokuzát, a széklet víztartalmát növelik. Ezek valójában a felületi feszült­séget csökkentik, lehetővé téve ezzel azt, hogy a víz könnyebben bekerüljön a széklet belsejébe és lazábbá tegye azt. A nagyobb székletmennyiség a vastagbél falának természetes összehúzódó képességét növeli, ami a lazább béltartalom könnyebb kiürítéséhez járul hozzá.

Az ásványi olajok is lágyítják a székletet, és a szer­vezetből történő távozását is gyorsítják. Azonban az ásványi olajok gátolják a zsíroldékony vitaminok fel­szívódását. Ezenkívül, ha a beteg legyengült állapotban van, és félrenyeli (aspirálja) az ásványi olajat, súlyos

522

Az emésztőrendszer megbetegedései

tüdőkárosodása alakulhat ki. Ezeken kívül az olajok ki is szivárognak a végbélnyíláson keresztül.

Az ozmotikus szerek nagy mennyiségű vizet szív­nak vissza a vastagbélbe, puhítva és lazítva ezzel a székletet. Ez a jelentős folyadékmennyiség szintén tá­gítja a vastagbél falait, összehúzódásokra ingerelve azt. Ezekben a hashajtókban vagy sók vannak – rendszerint foszfát, magnézium vagy szulfát – vagy rosszul felszí­vódó cukor, például laktulóz vagy szorbit. Néhány oz­motikus anyag nátriumot tartalmaz. Vesebetegségben vagy szívelégtelenségben azonban ezek vizet tarthat­nak vissza a szervezetben, különösen akkor, ha gyak­ran vagy nagy mennyiségben alkalmazzák. A magnézi­umot vagy foszfátot tartalmazó szerek részben felszí­vódhatnak a véráramba, és veseelégtelenség esetén ká­rosak lehetnek.A Ezek a hashajtók rendszerint 3 órán belül kifejtik hatásukat, és alkalmasabbak a székreke­dés kezelésére, mint megelőzésére. Használatosak még a belek kitisztítására a tápcsatorna röntgenvizsgálata és a vastagbél endoszkópos vizsgálata (vastagbéltükrö­zés, kolonoszkópiaja előtt.

A bélmozgást serkentő hashajtók közvetlenül a vastagbél falát ingerük, annak összehúzódását és a széklet mozgását elősegítve. Ezek a szerek izgató anyagokat tartalmaznak, mint a szenna, a kaszkara, a fenő fiaiéin, a bizakodil vagy a ricinusolaj. Rendszerint közepesen erős bélmozgást okoznak 6-8 órán belül, de gyakran váltanak ki görcsöt is. Kúpban adva általában 15-60 percen belül hatásosak. Tartós alkalmazásuk a vastagbél károsodásához vezethet. Használatukhoz hozzászokás fejlődhet ki, ami a „lusta bél” tünetegyüt­tes kialakulását eredményezheti. Ez a hashajtóktól va­ló függőséget teremt. Diagnosztikus vizsgálatok előtt gyakran használják e szereket a vastagbél kitisztításá­ra. Ezenkívül a vastagbél mozgását gátló gyógyszerek – például a kábítószerek – által okozott székrekedés megelőzésére és kezelésére is jól alkalmazhatók.

Pszichés székrekedés

Sokan gondolják azt, hogy székrekedésük van, ha nincs minden nap székletük. Mások úgy vélik, hogy akkor van szorulásuk, ha a székletük megjelenése vagy állaga eltér az általuk megszokottól. Azonban nemcsak a mindennapos székürités normális, és a ritkább széke­lés sem feltétlenül jelez rendellenességet, hacsak nem

A lásd az 593. oldalt

■ lásd a 485. oldalt

★ lásd a 486. oldalt

mutat lényeges eltérést a korábban kialakult székelési szokásokhoz képes. Ugyanez igaz a széklet színére és állagára; hacsak nem következik be lényeges változás ezekben, az illetőnek valószínűleg nincs székrekedése.

A székrekedésről alkotott ilyen tévhitek felesleges kezelésekhez, különösen a bélmozgást serkentő has­hajtók, a bélizgató kúpok és beöntések hosszú ideig tartó alkalmazásához vezethetnek. Mindez súlyosan károsíthatja a vastagbelet, „lusta bél” szindrómát okoz­hat és vastagbél melanózishoz (a vastagbél nyálkahár­tyájában kialakuló rendellenesség, amit egy festék­anyagnak a lerakódása okoz) vezethet.

A pszichés székrekedés diagnózisának felállítása előtt az orvos meggyőződik arról, hogy nem szervi el­változás okozza-e a szabálytalan bélműködést. Diag­nosztikus vizsgálatokra, például a szigmabél vizsgála­tára egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkópia), vagy a vastagbél báriu- mos kontrasztanyaggal történő feltöltésére* lehet szükség. Ha nincs szervi eltérés, jobb, ha a beteg elfo­gadja a kialakult székelési szokást, és nem ragaszkodik egy szabályosabb rendhez.

Vastagbél-renyheség

A vastagbél-renyheségben a vastagbél összehúzódá­sai gyengülnek, vagy a végbél nem érzékeli a benne lé­vő székletet, ami idült székrekedéshez vezet.

A vastagbél-renyheség gyakran alakul ki idős kor­ban, legyengült állapotban vagy ágyban fekvő beteg­ben, de jelentkezhet még egyébként egészséges fiatal nőkben is. A vastagbél nem válaszol azokra a serkentő ingerekre, amelyek egyébként kiváltják a bél mozgá­sát. Ilyenek az étkezés, a telt gyomor és vastagbél, és a végbélbe került széklet. A betegségek kezelésére alkal­mazott gyógyszerek gyakran maguk okozzák vagy to­vább rontják a problémát, különösen a kábítószerek (például a kodein) és az antikolinerg hatású szerek (mint a depresszió kezelésére használt amitriptilin és a hasmenés esetén alkalmazható propantelin). A vastag­bél-renyheség néha olyan egyénben alakul ki, aki rend­szeresen későbbre halasztja a székletürítést, vagy aki hosszú ideje alkalmaz hashajtót vagy beöntést.

Tünetek

A székrekedés hosszantartó, nap mint nap újra je­lentkező probléma. Bár nem feltétlenül, de járhat kel­lemetlen hasi érzéssel. Az orvos gyakran lágy széklet­tel kitöltve találja a végbelet, még akkor is, ha a beteg­nek nincs sürgető székelési ingere, és székletet üríteni csak nehezen tud.

Ebből az állapotból szorulás alakulhat ki, amikor is a vastagbél utolsó szakaszában és a végbélben lévő bélsár megkeményedik, beszárad, és megakadályozza

A belek mozgászavarai

523

a béltartalom többi részének a kiürülését. Ez görcsök­höz, végbéltáji fájdalomhoz és jelentős, de hiábavaló székelési erőfeszítésekhez vezet. Gyakran vizes, nyá- kos anyag folyik el a székletdugó mellett, ami néha azt a hamis látszatot kelti, hogy a betegnek hasmenése van.

Kezelés

Vastagbél-renyheség esetén az orvos néha kúpokat vagy fél-egy decilitemyi beöntéseket ajánl tiszta víz­zel, sóval (sós beöntés) vagy olajjal, például olíva olaj­jal. Széklet beékelődés esetén ezen kívül még hashaj­tóra, általában ozmotikus hashajtóra is szükség van. A kemény, beszáradt székletet az orvosnak vagy a nővér­nek néha kézzel vagy szondával kell eltávolítania.

Vastagbél-renyheség esetén a betegnek mindennap meg kell próbálnia székletet üríteni, lehetőség szerint étkezés után 15—45 perccel, mert az evés serkenti a bél­mozgást. A testmozgás gyakran segít.

Fájdalmas székelés

A fájdalmas székelés nehéz székletürités, amit a me­dence és a végbélnyílás izomműködése feletti ellenőr­zés hiánya okoz.

A normális székürítéshez a medencefenék izmainak és a végbélnyílást zárva tartó körkörös izmoknak (záróizom – szfmkter) az ellazulása szükséges. Egyéb­ként a székürítésre tett kísérlet hiábavaló, még jelentős erőlködés esetén is. A fájdalmas székelésben szenvedő beteg érzi, hogy szükségét kellene végeznie, de képte­len azt megtenni. Még a lágy széklet ürítése is problé­mát okoz.

A következő állapotok képesek megzavarni az izomműködést: a medencefenék izomkoordinációs za­vara, az izmok elemyedési képtelensége, vagy paradox módon épp székürítéskor történő összehúzódása (aniz- mus), a végbélnek a hüvely felé történő sérvszerű kiboltosulása (rektokele), a vékonybélnek a végbél fe­lé történő sérvszerü beboltosulása (enterokele), a vég­bél kifekélyesedése és a végbél előesése. A

A hashajtókkal végzett kezelés általában sikertelen. Jelenleg a medencefenék izomkoordinációs zavarában relaxációs és biofeedback gyakorlatokkal folynak vizs­gálatok, melyek – úgy tűnik – több sikerrel kecsegtet­nek. Enterokele és nagy hüvelysérv esetén műtét szük­séges. Néha olyan súlyos székrekedés alakulhat ki, hogy a székletet az orvosnak vagy a nővérnek kézzel vagy szondával kell eltávolítania.

Hasmenés

A hasmenés a székelés gyakoriságának, vagy a széklet mennyiségének és víztartalmának növekedése.

A jelentős, napi 500 g-ot meghaladó mennyiségű széklettel járó hasmenés komoly gondot okoz. Ha va­laki naponta jelentős mennyiségű növényi rostot fo­gyaszt el, a széklet mennyisége meghaladhatja a napi 500 g-ot, de az formált és nem vizes. Normális esetben a széklet 60-90%-a víz. Hasmenés leginkább akkor alakul ki, ha ez az arány meghaladja a 90%-ot.

Ozmotikus hasmenés alakul ki, amikor bizonyos anyagok nem tudnak felszívódni a vérkeringésbe, és bentrekednek a bélben. Ezek hatására túlzott mennyi­ségű víz marad a székletben, ami hasmenéshez vezet. Bizonyos ételek (mint például néhány gyümölcs és bab) és a hexit, szorbit, valamint a mannit (édesítőszer­ként használják a diétás ételekben, édességekben és rá­gógumikban) okozhatnak ozmotikus hasmenést. A lak- táz hiány is ehhez vezethet. A laktáz olyan enzim, amely normális esetben a vékonybélben található, és a tejcukorból (laktóz) glükózt és galaktózt készít, így azok képesek a véráramba felszívódni. Ha a laktáz hi­ányban szenvedő egyén tejet iszik vagy tejterméket fo­gyaszt, a laktóz nem bomlik le.B Felhalmozódik a vé­konybélben és ozmotikus hasmenést okoz. Az állapot súlyossága az elfogyasztott ozmotikus anyag mennyi­ségétől függ. A hasmenés röviddel azután megszűnik, ahogy a beteg abbahagyja az illető anyag evését, illet­ve ivását.

Szekretoros (kiválasztásos) hasmenés alakul ki, amikor a vékony- és a vastagbél sókat (különösen nát- rium-kloridot) és vizet választ ki a székletbe. Bizonyos méreganyagok – például amelyek kolera fertőzésben, vagy más fertőzéses eredetű hasmenésekben termelőd­nek – okozhatják ezeknek sóknak a kiválasztását. A hasmenés igen jelentős mértékű lehet, kolerában órán­ként akár több, mint egy liter. Só- és vízkiválasztást okozhatnak még bizonyos hashajtók, mint a ricinus­olaj, valamint az epesavak is (azok, amelyek a vékony­bél egy részének műtéti eltávolítása után szaporodhat­nak fel). Néhány ritka daganatféleség – a karcinoid, a gasztrinóma és a vipoma – okozhatja még ezt az álla­potot.

Felszívódási zavarok* * szintén hasmenéshez vezet­hetnek. Az ilyen betegek nem tudják a táplálékot ren­desen megemészteni. Az általános felszívódási zavar­ban a vastagbélben maradó zsírok kiválasztásos has-

▲ lásd az 503. oldalt

■ lásd az 535. oldalt

★ lásd az 534. oldalt

524

Az emésztőrendszer megbetegedései

Hasmenést okozó ételek és gyógyszerek

Ételek és gyógyszerek A hasmenést okozó összetevő
Almaié, baracklé, cukor­mentes rágógumik, menta Hexit, szorbit, mannit
Almaié, baracklé, szőlő, méz, datolya, dió, füge, üdítő italok (különösen a gyümölcs ízűek) Fruktóz
Asztali cukor Répacukor (szaharóz)
Tej, fagylalt, joghurt, ömlesztett sajtok, csokoládé Laktóz
Magnézium tartalmú savkötők Magnézium
Kávé, tea, kólafélék, recept nélkül kapható fejfájás-csillapítók Koffein

menést okozhatnak, míg a szénhidrátok miatt ozmoti­kus hasmenés következhet be. Felszívódási zavart okozhat a nem-trópusi szpru, a hasnyálmirigy-elégte­lenség, a bél egy részének műtéti eltávolítása, a vastag­bél vérellátási zavara, bizonyos vékonybél enzimek hiánya és a májbetegség.

Izzadmányos hasmenés (exudativ diarrea) akkor alakul ki, amikor a vastagbél nyálkahártyája begyullad, kifekélyesedik vagy vérbő lesz, és fehérjék, vér, nyák és egyéb nedvek szabadulnak fel, melyek a széklet mennyiségét és folyadéktartalmát növelik. Ezt a fajta hasmenést sok kórkép okozhatja, mint például kifeké- lyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza), Crohn- betegség, tuberkulózis, nyirokdaganat és rák. Ha a vég­bél nyálkahártya is érintett, a beteg gyakran érez sürge­tő székelési ingert, és gyakran van széklete, mert a gyulladt végbél sokkal érzékenyebb a bélsár által oko­zott feszülésre.

A bélen történő átjutási idő megváltozása is has­menést okozhat. Ahhoz, hogy a székletnek normális ál­laga legyen, a béltartalomnak meghatározott időt kell a

vastagbélben eltöltenie. A vastagbélből túl hamar távo­zó széklet híg, a túl sokáig maradó viszont kemény és száraz. Sok betegség és kezelés csökkentheti a béltar­talom vastagbélben eltöltött idejét. Ide tartozik a pajzs- mirigy-túlműködés (hipertireózis), a vékonybél, a vas­tagbél vagy a gyomor egy részének műtéti eltávolítása, a bolygóideg átvágása a fekélybetegség gyógyítására, a vékonybél egy részének a táplálék útjából történő mű­téti kiiktatása; a gyógyszerek közül a savkötők, a mag­néziumtartalmú hashajtók, a prosztaglandinok, a szero- tonin, de még a koffein is.

A baktériumok túlszaporodása (a normálisan is meglévő bélbaktériumok túl nagy száma, vagy a bél­ben normálisan nem előforduló kórokozók megjelené­se) szintén hasmenést okoz. A normálisan előforduló bélbaktériumoknak fontos szerepük van az emésztés­ben. Ezért minden eltérés, ami a bélbaktériumokat érinti, hasmenést tud előidézni.

Szövődmények

A kellemetlen érzés, a kényelmetlenség és a napi te­vékenység felborulása mellett a súlyos hasmenés víz­vesztéshez (kiszáradáshoz), valamint só-, elsősorban nátrium-, kálium-, magnézium- és klórvesztéshez ve­zet. Ha nagy mennyiségű folyadék- és sóhiány alakul ki, a vérnyomás annyira leeshet, hogy ájulás, ritmusza­var és egyéb súlyos eltérés is kialakulhat. Különösen veszélyeztetettek a nagyon fiatalok, az idősek, a le­gyengültek és azok, akiknek nagyon súlyos hasmené­sük van. Bikarbónát is elvész a széklettel, ami a vér sav-bázis egyensúlyának felborulásához, metabolikus acidózishoz, azaz savasodáshoz vezethet.

Kórisme

Az orvos először azt próbálja megállapítani, hogy a hasmenés hirtelen, rövid ideje kezdődött-e, vagy már régóta tart. Megpróbálja kideríteni, hogy nem az étrend megváltozása lehet-e az oka; vannak-e a betegnek egyéb tünetei is, mint például láz, fájdalom vagy bőr­kiütés; és érintkezett-e a beteg másokkal, akiknek ha­sonló panaszaik voltak. A betegtől származó informá­ciók és a székletminta vizsgálata alapján az orvos a la­boratórium segítségével eldönti, hogy a széklet for- mált-e vagy híg, van-e szokatlan szaga, tartalmaz-e zsírt, vért vagy emésztetlen anyagokat. Megmérik a 24 óra alatt gyűjtött széklet mennyiségét is.

Ha a hasmenés hosszan tartó, a székletmintát mikro­szkóp alatt is megvizsgálják, sejteket, nyákot, zsírt és egyéb összetevőket keresve benne. Vér vagy olyan anyag után is kutatnak, ami ozmotikus hasmenést okozhat. Ezenkívül fertőző kórokozókat, bizonyos

A belek mozgászavarai

525

baktériumokat, amőbákat és Giardia-t is keresnek. Még azt is ki lehet mutatni a székletmintából, ha a be­teg titokban szedett hashajtót. A szigmabél száloptikás, képalkotásra alkalmas, cső alakú műszerrel történő vizsgálata (szigmoidoszkópia) végezhető, amivel az orvos a végbélnyílást és a végbelet borító nyálkahár­tyát tudja megtekinteni. A Időnként a végbelet borító nyálkahártyából szövetmintát is vesznek (biopszia), mikroszkópos vizsgálatra.

Kezelés

A hasmenés tünet, kezelése a kiváltó októl függ. A legtöbb esetben csak az előidéző okot kell megszüntet­ni, elhagyni a diétás rágógumit vagy bizonyos gyógy­szereket, és a hasmenés elmúlik, a szervezet magától gyógyul. Néha az idült hasmenés is megszűnik, ha az egyén felhagy a koffein tartalmú italok, a kávé, a kóla ivásával. A hasmenés enyhítésére az orvos gyógyszere­ket rendelhet, difenoxilátot, kodeint, ópium tinktúrát vagy loperamidot. Esetenként az idült székrekedés ese­tén alkalmazott, a széklet mennyiségét növelő anya­gok, mint a pszillium és a metil-cellulóz enyhíthetnek a hasmenésen is. A kaolin, a pektin és az aktivált atta- pulgit segíthet szilárdabbá tenni a székletet.

Amikor a súlyos hasmenés kiszáradást okoz, kórhá­zi elhelyezés és vénás folyadék- és sópótlás válhat szükségessé. Amíg a beteg nem hány és nincs hányin­gere, a megfelelő arányban vizet, sót és cukrot tartal­mazó oldatok itatásával nagyon jó hatás érhető el.

Székelési inkontinencia
(széklet-visszatartási
képtelenség)

Az székelési inkontinencia a székürítés feletti ellenőr­zés elvesztése.

Kialakulhat hasmenéses roham alatt, vagy amikor a kemény széklet bennreked a végbélben (szorulás). Hosszantartó inkontinencia alakulhat ki a végbélnyílás vagy a gerincvelő sérülése után, a végbél előesése (a végbelet borító nyálkahártya előboltosulása a végbél­nyíláson keresztül), szellemi leépülés, az idegrendszer cukorbetegségben bekövetkező károsodása, a végbél­nyílás daganata esetén, valamint a medencét szülés közben ért sérülés következtében.

Az orvos az összes szervi és idegrendszeri rendelle­nesség irányában kivizsgálja a beteget. Ide tartozik a ■■ egbélnyílás és a végbél vizsgálata, a végbélnyílás kö­rüli terület érzésvizsgálata és rendszerint a szigmabél

áttekintése képalkotásra alkalmas, cső alakú műszerrel (szigmoidoszkópia). Szükség lehet a medencefenék izomzatúnak és az azt ellátó idegek működésének az ellenőrzésére is.

Az első lépés a probléma megoldásában a szabályos székelési rend kialakítása a jól formált széklet elérése érdekében. Étrendi változások, például kis mennyiségű étkezési rost fogyasztása gyakran segíthetnek. Ha ez nem elegendő, a bélműködést lassító loperamid járhat eredménnyel.

A végbélzáró izmok (szfinkter) tomáztatása fokozza azok tartását és erejét, és segít megelőzni a betegség ki- újulását. Biofeedback alkalmazásával edzhető az izom- zat és növelhető a végbél érzékenysége a benne lévő székletre. Kellő késztetés esetén a betegek 70%-a hasz­nát veszi a biofeedback-nek.

Ha a székelési inkontinencia nem szűnik, az esetek kis hányadában műtéti megoldás segíthet – például ak­kor, ha az előidéző ok a végbélnyílás sérülése vagy anatómiai rendellenessége. A végső megoldás a vastag­bélen készített nyílás hasfalhoz történő kivarrása (kolosztóma) lehet. A végbélnyílást bevarrják, és a be­teg a székletét a hasfali nyíláshoz erősített eldobható műanyag tartályba üríti.

Irritábilis bél szindróma

Az irritábilis bél szindróma az egész tápcsatorna moz­gásának a zavara, amely hasi fájdalommal, székreke­déssel és hasmenéssel jár.

A betegség nőkben háromszor gyakrabban fordul elő, mint férfiakban. E kórképben a tápcsatorna sok in­gerrel szemben különösen érzékeny. Stressz, étrend, gyógyszerek, hormonok vagy enyhe ingerek a tápcsa­torna rendellenes összehúzódását okozhatják.

Gyakran súlyosbítják a túlérzékeny bél szindrómát feszült időszakok és lelki konfliktusok, amelyek de­presszióhoz vagy szorongáshoz vezetnek. Úgy tűnik, a betegségben szenvedők egy részében sokkal inkább tu­datosulnak a betegség tünetei, sokkal súlyosabbnak ér­tékelik azokat, és kevésbé érzik magukat munkaképes­nek, mint mások. Vannak viszont olyan betegek is, akikben hasonló feszültségek és lelki konfliktusok ese­tén a gyomor-bélrendszeri tünetek kevésbé súlyosak, vagy nem aggódnak miattuk annyira, és ez nem teszi őket munkaképtelenné.

▲ lásd a 485. oldalt

526

Az emésztőrendszer megbetegedései

A rohamok alatt a bélrendszeri összehúzódások fel­erősödnek és gyakoribbá válnak. Ennek eredménye­képp a tápláléknak és a béltartalomnak a vékonybélen töltött ideje lerövidül, ami gyakran hasmenést eredmé­nyez. A görcsös fájdalmak vélhetőleg a vastagbél erős összehúzódásai és a vastagbél fájdalomérző idegvég­ződéseinek fokozott érzékenysége miatt keletkeznek. A rosszullétek majdnem mindig ébrenlét alatt jelent­keznek, csak ritkán keltik fel álmából a beteget.

Néhány esetben a kalóriadús vagy a zsírban gazdag ételek, másoknál a búza, a tejtermékek, a kávé, a tea vagy a citrusfélék tehetők felelőssé a tünetek súlyosbo­dásáért, bár az nem bizonyított, hogy ténylegesen ezek az ételek-e a kiváltó okok.

Tünetek

Az irritábilis bél tünetegyüttesnek két fő fajtája van. A merev vastagbél (spasztikus kólón) típus, amit általá­ban az étkezés vált ki, és rendszerint időszakosan visszatérő székrekedéssel vagy hasmenéssel és fájda­lommal jár. Néha a szorulás és a hasmenés váltakozik. A székletben gyakran jelenik meg nyák. A fájdalom ro­hamokban érkezik, folyamatos tompa vagy görcsös kín­ként, rendszerint az alhas felett. A betegnél puffadás, gázképződés, hányinger, fejfájás, fáradtság, levertség, szorongás és a figyelem összpontosításának a hiánya ta­pasztalható. A székürítés gyakran enyhít a fájdalmon.

A betegség másik típusa főképp fájdalmatlan has­menést vagy viszonylag csekély fájdalommal járó szo­rulást okoz. A hasmenés váratlanul és sürgető ingerként jelentkezik. Típusos esetben a hasmenés röviddel étke­zés, néha pedig közvetlenül ébredés után jelentkezik. Esetenként az inger olyan sürgető, hogy a beteg nem képes visszatartani a székletét, és nem ér el időben a mellékhelyiségig. A hasmenés éjjel ritka. Néhány be­tegnek puffadása és székrekedése is van, viszonylag csekély fájdalommal.

Kórisme

Az irritábilis bél tünetegyüttesben szenvedő beteg általában egészségesnek látszik. A fizikális vizsgálat so­rán általában nem találni semmi szokatlant, a vastagbél feletti nyomásérzékenységen kívül. Az orvos rendsze­rint elvégez néhány vizsgálatot – például vér- és szék­letvizsgálatot és vastagbéltükrözést -, hogy elkülönítse

▲ lásd az 527. oldalt

■ lásd a 485. oldalt

az irritábilis bél szindrómát a gyulladásos bélbetegség- tőlA és sok más állapottól, ami hasi fájdalmat és a szé­kelési szokások megváltozását okozza. Ezek a vizsgála­ti eredmények rendszerint nem mutatnak kórosat, bár a széklet lehet híg. A szigmabél tükrözése hajlékony, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkópiajB görcsöket és fáj­dalmat okozhat, de a vizsgálati eredmény egyébként normális. Néha hasi ultrahangot, a bélrendszer röntgen­vizsgálatát vagy a vastagbél tükrözését is elvégzik egy hajlékony, cső alakú eszközzel (kolonoszkópia).

Kezelés

Az irritábilis bél szindróma kezelése minden eset­ben más és más. Ha felismerhető, hogy a problémát bi­zonyos ételek vagy feszült helyzetek idézik elő, lehető­ség szerint kerülni kell ezeket. Különösen a szorulásra hajlamosakat a rendszeres fizikai aktivitás segíti a bél­rendszer normális működésének megőrzésében.

Általában a könnyű, vegyes étrend a legjobb. A puf­fadásra és fokozott gázképződésre hajlamosaknak ke­rülniük kell a bab, a káposzta és a többi, nehezen emészthető étel fogyasztását. A diétás ételekben, né­hány gyógyszerben és rágógumikban mesterséges éde­sítőként használt szorbitot nem szabad nagy mennyi­ségben fogyasztani. A fruktózt (ami mindennapos alko­tórésze a gyümölcsöknek, bogyóknak és néhány zöld­félének) csak kis mennyiségben szabad enni. A zsírsze­gény diéta egyeseknek segíthet. Az a beteg, akiben irritábilis bél szindróma és tejcukor bontó enzim (lak­táz) hiány is fennáll, nem ehet tejtermékeket.

A rostdús étrend sokak állapotán javít, különösen akkor, ha a betegség székrekedéssel jár. Minden étke­zés alkalmával elfogyaszthatnak egy leveseskanálnyi nyers korpát sok vízzel vagy más folyadékkal, vagy pszillium mucilloidot szedhetnek, két pohárnyi vízzel. Az étkezési rostok fokozott bevitele súlyosbíthat né­hány tünetet, így fokozhatja a puffadást.

A tápcsatorna működését lassító, és egyben görcsol­dó hatású szerek, mint a propantelin, nem igazán haté­konyak, bár gyakran rendelik őket. A hasmenés elleni szerek, mint a difenoxilat és loperamid sokaknak segí­tenek. A depresszió ellenes szerek és az enyhe nyugta­tok, a pszichoterápia, a hipnózis és a viselkedést befo­lyásoló technikák számos esetben hatékonyak.

Flatulencia

A flatulencia a fokozott mennyiségű gázok távozásának érzése.

Étkezés közben levegőt nyelünk le. Kis mennyiségű levegő nyelése teljesen normális, de néhányan akarat­

Gyulladásos bélbetegségek

527

lanul is sokat nyelnek belőle, különösen, amikor idege­sek. A levegő többségét később felböfögik, így csak kevés jut belőle tovább a gyomorból a belekbe. A sok lenyelt levegő teltségérzést okoz, és az illető rengete­get böföghet, vagy a gáz a végbélnyíláson keresztül tá­vozhat.

Egyéb gázok képződnek a tápcsatornában is, kü­lönféle módon. A hidrogén, a metán és a széndioxid a táplálék bélbaktériumok által történő lebontásakor keletkezik, különösen bizonyos ételek, például a bab vagy a káposzta elfogyasztása után. Ha hiányzik az az enzim, amely bizonyos cukrok bontását végzi, a beteg szintén jelentős mennyiségű gáz képzésére haj­lamos olyan étel fogyasztása után, ami az adott cuk­rot tartalmazza. A laktáz hiány, a trópusi szpru és a hasnyálmirigy-elégtelenség mind fokozott gázképző­déssel járhat.

A szervezetből a gáz böfögéssel, a tápcsatornából a véráramba felszívódott gáz a tüdőkön keresztül kilég­zéssel, és a belekből a végbélnyíláson keresztül távo­zik. A bélbaktériumok szintén bontanak le egy kevés gázt.

Tünetek

A haspuffadásról általánosságban elfogadott, hogy hasi fájdalmakkal, felfúvódással, böfögéssel és a vég­bélnyíláson keresztül jelentős mennyiségű gáz ürítés­sel jár. Azonban pontos összefüggés a puffadás és az előbb felsorolt tünetek között valójában nem ismert. Úgy tűnik, néhányan különösen érzékenyek a tápcsa­tornában lévő gáz hatásaira, míg mások jelentős meny- nyiséget is tünetmentesen elviselnek.

A puffadás ismétlődő böfögést okoz. Normálisan az emberek naponta több mint tíz alkalommal ürítenek

gázt a végbélnyiláson keresztül, de flatulencia esetén ez sokkal gyakoribb is lehet. A görcsölő, hasfájós cse­csemők is jelentős mennyiségű gázt ürítenek. Hogy ezek a gyermekek valójában több gázt termelnek-e, vagy csak egyszerűen érzékenyebbek rá, mint a többi­ek, az még nem világos.

Kezelés

A felfúvódást és a böfögést nehéz megszüntetni. Ha ez utóbbi okozza a legtöbb problémát, azon a lenyelt levegő mennyiségének a csökkentése segíthet. Azon­ban ezt nehéz lehet elérni, hiszen az emberekben álta­lában nem tudatosul, hogy nyelik a levegőt. A rágózás kerülése és a nyugodt körülmények között történő, sokkal lassabb étkezés jó hatású lehet.

A böfögő vagy jelentős gázmennyiséget ürítő egyénnek el kellene hagynia az étrendjéből a nehezen emészthető ételeket. Hogy mely ételek okozzák a prob­lémát, annak felismeréséhez egyszerre csak egy ételt vagy táplálék csoportot kell elhagyni az étrendből. Ér­demes először a tejet és a tejtermékeket, azután a gyü­mölcsöket, majd bizonyos zöldségféléket, végül egyéb ételeket mellőzni a táplálékok közül. Böfögést okoz­hatnak még a szénsavas italok vagy a savkötők, példá­ul a szódabikarbóna szedése.

Gyógyszerszedés esetenként segíthet a gázképződés csökkentésében, bár ezek a szerek általában nem elég hatékonyak. A szimetikon, ami néhány savkötőben is megtalálható, de önmagában is kapható, nyújthat némi enyhülést. Néha egyéb orvosságok – ezek közé tartoz­nak más savkötők, a metoklopramid és a betanekol – segíthetnek. A rostdús diéta egyesekben jó hatású, mig másokban súlyosbítja a panaszokat.

1O8.:FEJÉfer

Gyulladásos bélbetegségek

1 gyulladásos bélbetegségek idült kórképek, melyek­ben a bél begyullad, és ez gyakran visszatérő hasi gör­csöket és hasmenést okoz.

A gyulladásos bélbetegségek két fajtája a Crohn- betegség és a kifekélyesedő vastagbélgyulladás

(kolitisz ulceróza), amelyek sok szempontból hason­lítanak egymásra, így időnként nehéz megkülönböz­tetni őket egymástól. Mindkét betegség oka ismeret­len.

528

Az emésztőrendszer megbetegedései

A Crohn-betegség jellemző megjelenési formái

A tünetek Crohn-betegségben különbözőek lehetnek, de van négy általános megjelenési forma:

  • A jobb alhas területén kialakuló, fájdalommal és nyomásérzékenységgel járó gyulladás.
  • Visszatérő heveny bélelzáródások, amelyek heves, fájdalmas bélgörccsel, a has puffadá­sával, székrekedéssel és hányással járnak.
  • Gyulladás és idült bélszűkület, ami felszívó­dási zavart és állandó gyengeséget okoz.
  • Rendellenes sipolyok (fisztula) és gennyel telt tályogüregek (abszcesszus) kialakulása, amelyek gyakran lázzal, fájdalmas hasi daga­nattal és jelentős fogyással járnak.

A Crohn-betegség

A Crohn-betegség (regionális bélgyulladás, granulo- matózus ileitisz, ileokolitisz, ileitisz terminálisz) a bél­fal idült gyulladása.

A betegség jellegzetesen a bélfal teljes vastagságára, annak minden rétegére kiterjed. Leggyakrabban a vé­konybél legutolsó szakaszát (csípőbél – ileum) és a vastagbelet (kólón) érinti, de az emésztőrendszer bár­mely szakaszán kialakulhat, a száj üregtől kezdve a vég­bélnyílásig, még a végbelet körülvevő bőrt is beleértve.

Az elmúlt néhány évtizedben a Crohn-betegség gya­koribbá vált nyugaton és a fejlődő országokban is. Mindkét nemben egyforma arányban jelentkezik, gya­koribb a zsidók között, és úgy tűnik, hajlamos kialakul­ni azokban a családokban, ahol kifekélyesedő vastag­bélgyulladás (kolitisz ulceróza) is előfordult. Az esetek többsége 30 éves kor alatt kezdődik; a legtöbb 14 és 24 éves kor között.

A kórkép minden betegben a bél meghatározott te­rületeit érinti, és néha egészséges területek fogják köz­

re a beteg bélszakaszokat. A Crohn betegek 35%-ában csak az ileum érintett. Körülbelül 20%-ban csak a vas­tagbél beteg. Megközelítőleg az esetek 45%-ában mind az ileum, mind pedig a vastagbél érintett.

A betegség oka ismeretlen. A kutatás három lehetsé­ges kiváltó okra irányul: a szervezet védekező rendsze­rének károsodására, a fertőzéses eredetre és a táplálko­zásra.

Tünetek és szövődmények

A Crohn-betegség leggyakoribb korai tünete az idült hasmenés, a görcsös hasi fájdalom, az étvágytalanság és a fogyás. Az orvos daganatot tapinthat a hasüreg al­só részében, leggyakrabban a jobb oldalon.

A gyulladás gyakori szövődményei a bélelzáródás, rendellenes sipolyjáratok (fisztulák) és gennyel telt fer­tőzött tályogok (abszcesszus) kialakulása. Sipolyok képződhetnek a bél különböző szakaszai között, de összeköthetik a belet a húgyhólyaggal vagy a bőrfel­színnel, különösen a végbélnyílás környékén. A vé­konybél kilyukadása ritka szövődmény. Ha a Crohn- betegség a vastagbelet érinti, gyakori a végbélből ere­dő vérzés. Sok év után a vastagbélrák kockázata maga­sabb. A betegek körülbelül egyharmadában alakul ki végbélnyílás körüli probléma, különösen sipolyjáratok és berepedések (físszura áni) a végbélnyílást borító nyálkahártyán.

A Crohn-betegséget a szervezet egyéb részeit érintő kórképek kísérik – pl. epekő-betegség, a tápanyagok felszívódási zavara és egy keményítőszerű anyag, az amiloid lerakódása (amiloidózis). Amikor a kórkép a gyomor-bélrendszeri tünetek fellobbanásával jár, a be­teg izületi gyulladást (artritisz), a szemfehérje gyulla­dását (episzkleritisz), a szájüreg kisebesedését (szto- matitisz aftoza), a kar és a láb bőrében kialakult gyul­ladásos csomókat (eritéma nodozum) és gennyet tartal­mazó kékes-vörös bőrsebeket (pioderma gangreno- zum) is észlelhet. Gyomor-bélrendszeri tünetek nélkül is megjelenhet azonban a gerinc Ízületeinek gyulladása (spondilitisz), a medenceízületek gyulladása (sza- kroileitisz), a szem belsejének gyulladása (uveitisz) és az epeutak hegesedéssel járó gyulladása (primer szkle- rotizáló kolangitisz).

Gyermekekben a gyomor-bélrendszeri tünetek, mint a hasi fájdalom és a hasmenés nem a legfőbb tünetek, és nem is mindig jelennek meg. A fő tünetek az ízületi gyulladás, láz, vérszegénység és lassult növekedés.

Gyulladásos bélbetegségek

529

Néhányan a vékonybelet érintő egyszeri roham után teljesen meggyógyulnak. Azonban a Crohn-betegség rendszerint szabálytalan időközönként újra és újra fel­lobban, végigkísérve a beteg életét. Ezek lehetnek eny­hébbek vagy súlyosak, rövidek vagy elhúzódóak. Hogy a tünetek miért újulnak ki és múlnak el, hogy az újabb rohamokat mi váltja ki, vagy mi határozza meg azok súlyosságát, nem ismert. A gyulladás hajlamos a bélnek ugyanazon a területén visszatérni, de más ré­szekre is ráterjedhet, ha a beteg területet műtétileg el­távolították.

Kórisme

Az orvos akkor gyanakszik Crohn-betegségre, ami­kor a betegnek visszatérő, görcsös hasi fájdalma és hasmenése van, különösen ha ezt ízületi-, szem- vagy bőrgyulladás kíséri. Nincs célzott laboratóriumi vizs­gálat a Crohn-betegség felismerésére, de a vérvizsgá­latok vérszegénységet, a fehérvérsejtek kórosan magas számát, alacsony albuminszintet és a gyulladás egyéb jeleit mutatják.

A báriummal történő beöntéses vastagbélröntgen A a Crohn-betegség jellegzetes képét fedheti fel a vastag­bélen. Ha a diagnózis még mindig kétséges, vastagbél­tükrözés (a vastagbél vizsgálata egy hajlékony, képal­kotásra alkalmas, cső alakú eszközzeljB és mikroszkó­pos vizsgálatra szövetminta vétel (biopszia) segíthet. Bár a CT kimutathatja a bélfal elváltozásait és a tályo­gokat, rutinszerűen nem alkalmazzák a betegség korai felismerésében.

Kezelés és kórjóslat

A betegségnek ismert gyógymódja nincs, de számos kezelési mód csökkenti a gyulladást és enyhíti a tüne­teket. A görcsök és a hasmenés antikolinerg szerekkel, difenoxiláttal, loperamiddal, szagtalanított ópium tink- túrával vagy kodeinnel enyhíthető. Ezeket a gyógysze­reket szájon át, lehetőleg inkább étkezés előtt kell szedni. Metilcellulóz vagy pszillium készítmények se­gítik megelőzni a végbél irritációját, mivel a székletet formáltabbá teszik.

Gyakran rendelnek szélesspektrumú antibiotikumo­kat (olyan antibiotikumokat, amelyek sokfajta baktéri­ummal szemben hatékonyak). A metronidazol nevű an­tibiotikum csökkentheti a Crohn-betegség tüneteit, kü­lönösen, ha az a vastagbelet érinti, vagy tályogot és végbélsipolyt okoz. Azonban hosszas szedés után ideg­károsodást, a karok és a lábak zsibbadását okozhatja.

A szer elhagyásakor ez a mellékhatás rendszerint meg­szűnik, de a Crohn-betegség kiújulása ezt követően gyakori.

A szulfaszalazin és a kémiailag rokon gyógyszerek az enyhe gyulladást megszüntetik, különösen a vastag­bélben. Azonban ezek a szerek kevésbé hatásosak a hirtelen jelentkező fellángolások esetén.

A mellékvesekéreg-hormon származékok (kor­tikoszteroidok), mint a prednizon, drámaian csökken­tik a lázat és a hasmenést, enyhítik a hasi fájdalmat és nyomásérzékenységet, javítják az étvágyat és a közér­zetet. De a hosszantartó kortikoszteroid kezelés mindig súlyos mellékhatásokkal jár. Általában nagy adagot ad­nak a súlyos gyulladás és a tünetek enyhítésére. Ezt kö­vetően a dózist csökkentik, majd a gyógyszert a lehető leghamarabb elhagyják.

A Crohn-betegségben, ha az nem reagál más keze­lésre, az immunrendszer működését befolyásoló aza- tioprin és merkaptopurin lehet hatékony, melyek kü­lönösen hosszú tünetmentes időszakokat tarthatnak fent. Jelentősen javítják a beteg általános állapotát, csökkentik a szükséges kortikoszteroidok mennyisé­gét és gyakran meggyógyítják a sipolyokat. Azonban ezek a szerek gyakran 3-6 hónápon keresztül sem hoznak javulást, viszont súlyos mellékhatásaik lehet­nek Ezért az orvos gondosan figyeli az esetlegesen kialakuló allergiás tüneteket, a hasnyálmirigy-gyulla­dás (pankreatitisz) jeleit és az alacsony fehérvérsejt­számot.

Meghatározott diétás tápszerek, melyeknek min­den tápanyag-összetevője pontosan ki van mérve, leg­alább egy rövid időre javíthatják a bélelzáródások vagy sipolyok állapotát, és segíthetik a gyermekek növekedését. Ezekkel meg lehet próbálkozni már mű­tét előtt, vagy annak kiegészítéseképpen. Esetenként a betegek tápcsatornáját a táplálásból teljesen ki kell iktatni, vagy fokozott tápanyagbevitelre van szüksé­gük, amit vénásan adott tápanyagsűrítményekkel le­het megvalósítani. Erre a Crohn-betegségben oly gya­kori táplálékfelszívódási-zavar ellensúlyozására van szükség.

▲ lásd a 486. oldalt

■ lásd a 485. oldalt

530

Az emésztőrendszer megbetegedései

Kifekélyesedő végbélgyulladás (proktitisz ulkeróza)

A gyulladás és a fekélyek csak a végbelet érintik. A betegség kórjóslata ilyenkor ked­vezőbb. A súlyos szövődmények ritkák. A betegek 10-30%-ában azonban a betegség végül ráterjed a vastagbélre (és kifekélyesedő vastagbélgyulladás, kotitisz ulceróza alakul ki). Műtétre ritkán van szükség, és a várható élet­kor is normális. Néhány esetben a tünetek kezelése azonban rendkívül nehéz lehet.

Amikor a bél elzáródik, vagy ha a tályog, illetve a sipoly nem akar gyógyulni, műtét válik szükségessé. A betegség által érintett bélszakaszok műtéti eltávolítása bizonytalan ideig megszüntetheti a tüneteket, de nem gyógyítja meg a betegséget. A gyulladás hajlamos visz- szatémi azon a bélszakaszon, ahol a bélvégeket újra egyesítették. Az esetek közel felében szükség van má­sodik műtétre is. Ezért műtétet csak akkor végeznek, ha bizonyos szövődmény, vagy a gyógyszeres terápia sikertelensége azt szükségessé teszi. Mégis, az operált betegek többsége ügy véli, hogy az életminősége javult a műtét előtti időszakhoz képest.

A Crohn-betegség általában nem rövidíti meg a be­teg életét. Azonban néhány beteg a bélrendszer rossz­indulatú daganata következtében hal meg, ami a hosz- szú ideje fennálló Crohn-betegségből fejlődhet ki.

Kifekélyesedő
vastagbélgyulladás

A kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) idült kórkép, amelyben a vastagbél gyulladttá válik és kifekélyesedik, ami vérzéses hasmenéssel, hasi gör­csökkel és lázzal jár.

A betegség bármely életkorban elkezdődhet, de rendszerint 15 és 30 év között indul. A betegek csekély hányadánál az első panaszok 50 és 70 éves kor között kezdődnek.

A Crohn-betegséggel ellentétben a kifekélyesedő vas­tagbélgyulladás rendszerint nem érinti a vastagbél min­den rétegét, és soha nem alakul ki a vékonybélen. Rend­szerint a végbélben vagy a szigmabélen (a vastagbél al­só szakasza) kezdődik, és végül a vastagbél egy részére vagy teljes egészére ráteljed. Néhány betegben – már a korai szakban is – a vastagbél nagyobb része érintett.

A betegek körülbelül 10%-ában a betegség egyetlen roham után meggyógyul és soha nem tér vissza. Ezek egy részében azonban voltaképpen egy fel nem ismert fertőzés lehet inkább az ok, mint valódi kifekélyesedő vastagbélgyulladás.

A kórkép eredete ismeretlen, de feltehetően örökle­tes tényezők és a bél területén jelentkező fokozott im­munválasz lehet a kiváltó ok.

Tünetek

A roham kezdődhet hirtelen, súlyos, heves hasme­néssel, magas lázzal, hasi fájdalommal és hashártya- gyulladással (a hasüreget borító savós hártya gyulladá­sa, peritonitisz). Ilyenkor a beteg állapota nagyon rossz. Sokkal gyakoribb azonban, hogy a betegség fo­kozatosan kezdődik, sürgető székelési ingerrel, enyhe alhasi görcsökkel és véres-nyákos széklettel.

Amikor a betegség csak a végbélre és a szigmabélre korlátozódik, a széklet lehet normális vagy kemény. Azonban székeléskor vagy a székelések közötti idő­szakban nagy számú vörös- és fehérvérsejtet tartalma­zó nyák ürül a végbélből. A betegség általános tünetei – mint például a láz – enyhék vagy hiányoznak.

Ha a kór távolabbra is terjed a vastagbélen, a szék­let lágyabb, és 10-20 alkalommal is van széklet napon­ta. Gyakoriak az erős hasi görcsök, a beteg elesett álla­potú, és fájdalmas végbélgörcsei jelentkeznek sürgető székelési ingerrel együtt. Az éjszaka nem hoz enyhü­lést. A széklet híg, gennyes, véres és nyákos lehet. Gyakran majdnem teljes egészében csak vér és genny. A beteg lázas lehet, étvágytalan és fogyhat.

Szövődmények

A leggyakoribb szövődmény a vérzés, ami gyakran okoz vashiányos vérszegénységet. A betegek közel 10%-ában a gyors lefolyású első roham nagyon súlyos­sá válik, jelentős vérzéssel, a bélfal kilyukadásával és kiterjedt fertőzéssel.

Toxikus vastagbélgyulladás esetén egy különösen súlyos szövődmény alakul ki, és a bélfal teljes vastag-

Gyulladásos bélbetegségek

531

ságában károsodik. Ez bélelzáródáshoz vezet, úgy, hogy a bél mozgása megszűnik, igy a béltartalom nem képes továbbhaladni. A has felpuffad, feszessé válik. Az állapot rosszabbodásával a vastagbél izomtónusa megszűnik, és néhány napon – vagy esetleg órákon – belül kitágul. A has röntgenfelvételén a bénult bélsza­kaszokon belül gázgyülem látható. Amikor a vastagbél nagyfokú tágulata alakul ki, azt toxikus megakolonnak nevezik. Ez súlyos állapot, magas lázzal jár. A has fáj­dalmas és nyomásérzékeny, a fehérvérsejtszám magas. Azonnali hatékony kezelés esetén a halálozás keve­sebb, mint 4%. Ha a fekélyek kilyukasztják a vastagbél falát, a halálozás kockázata igen magas.

A vastagbélrák kockázata hosszantartó, kiterjedt betegség esetén magasabb. A vastagbélrák kialakulásá­nak az esélye akkor a legmagasabb, ha a betegség a tel­jes vastagbelet érinti, és a kifekélyesedő vastagbél­gyulladás több mint 10 éve fennáll, függetlenül attól, hogy mennyire aktív. Szabályos időközönként vastag­béltükrözés (a vastagbél vizsgálata hajlékony, képalko­tásra alkalmas, cső alakú eszközzel – kolonoszkópiajA elvégzése tanácsolt, lehetőség szerint a tünetmentes időszakokban, a daganat magas kockázata miatt. A be­avatkozás során szövetminta nyerhető a vastagbélből, mikroszkópos vizsgálatra. Minden évben 100 betegből egyben vastagbélrák alakul ki. A rákbetegség felisme­rése esetén akkor a legjobbak a túlélés esélyei, ha az a betegség korai szakában történik.

Akárcsak a Crohn-betegség, a kifekélyesedő vastag­bélgyulladás is érinti a szervezet egyéb részeit. Amikor a betegség bélrendszeri tünetei fellángolnak, a betegnél izületi gyulladás (artritisz), a szemfehérjék gyulladása (episzkleritisz), gyulladásos bőrcsomók (eritéma nodozum) és gennyet tartalmazó kékes-vörös bőrfeké­lyek (pioderma gangrenozum) is kialakulhatnak. Ami­kor nincsenek bélrendszeri tünetek, akkor is megjelen­het a gerinc ízületeinek gyulladása (spondilitisz), a me­dencei ízületek gyulladása (szakroileitisz) és a szem belsejének gyulladása (uveitisz).

Bár a kifekélyesedő vastagbélgyulladásban gyakori a kisfokú májműködési zavar, mindössze 1-3%-ban áll fenn enyhe vagy súlyos májbetegség. A súlyos kórké­pek közé tartozik a máj gyulladás (krónikus aktív hepa­titisz), az epeutak gyulladása, ami azok beszűkülésé­vel. végül pedig elzáródásával jár (primer szklerotizáló kolangitisz) és a működő májszövet helyén képződő kötőszövet kialakulása, ami májzsugorodáshoz (cir-

rózis) vezet. Az epeutak gyulladása sok évvel megelőz­heti bármilyen bélrendszeri tünet megjelenését, és fo­kozza az epeutak rákjának kockázatát.

Kórisme

A betegség tünetei és a székletvizsgálat segítenek a diagnózis felállításában. A vérvizsgálatok vérszegény­séget, a fehérvérsejtek számának emelkedését, ala­csony albuminszintet és magasabb vérsüllyedést jelez­hetnek. A szigmabél vizsgálata egy hajlékony, képalko­tásra alkalmas, cső alakú eszközzel (szigmoidosz- kópiajB biztosíthatja a diagnózist, és lehetővé teszi az orvosnak, hogy közvetlenül megfigyelje a gyulladás súlyosságát. Még tünetmentes időszakokban is csak ritkán tűnik a bél normálisnak, és a mikroszkópos vizs­gálatra vett szövetminta idült gyulladást mutat.

A has röntgenvizsgálata a betegség súlyosságát és kiterjedését mutathatja. A báriumot tartalmazó kont­rasztanyaggal történő beöntéses röntgenvizsgálatot és a kolonoszkópiát (vastagbéltükrözést, azaz a teljes vas­tagbél vizsgálatát egy hajlékony, képalkotásra alkal­mas, cső alakú műszerrel) rendszerint nem végzik el a kezelés megkezdése előtt, mert a betegség aktív szaká­ban a bélfal kilyukadásának kockázatát rejtik maguk­ban. Néha azonban mégis elvégzik a fenti vizsgálato­kat a teljes vastagbélen, hogy meghatározzák a beteg­ség kiterjedését, és megbizonyosodjanak arról, hogy rákos daganat nincs jelen.

A vastagbél gyulladását sok egyéb ok is kiválthat­ja. Ezért az orvos azt is vizsgálja, hogy a gyulladást nem egy bakteriális vagy parazita fertőzés okozta-e. A szigmoidoszkópia során nyert székletmintát mikro­szkóp alatt is megnézik és baktériumtenyésztést is végeznek belőle. A vérmintából kimutatható, hogy a betegnek nincs-e élősködő fertőzése, amit például egy külföldi útja során szerzett. A végbél nyálkahártyájá­ból vett szövetmintát mikroszkóppal vizsgálják meg. Az orvos szexuális úton terjedő betegségeket is keres a végbélben – például gonorreát, herpeszvírus vagy chlamydia fertőzést* – különösen akkor, ha az illető

▲ lásd a 485. oldalt

■ lásd a 485. oldalt

★ lásd a 937. oldalt

532

Az emésztőrendszer megbetegedései

homoszexuális férfi. Idős, érszűkületes betegeken a gyulladást a vastagbél csökkent vérellátása is okoz­hatja. A vastagbélrák ugyan ritkán jár lázzal és a vég­bélből észlelt gennyes váladékozással, de véres has­menés esetén az orvosnak gondolnia kell a rákos da­ganat lehetőségére.

Kezelés

A kezelés célja a gyulladás mérsékelése, a tünetek csökkentése, valamint az elvesztett folyadékok és táp­anyagok pótlása. A betegnek kerülnie kell a nyers gyü­mölcsök és zöldségfélék fogyasztását, hogy csökkent­se a gyulladt vastagbél-nyálkahártya fizikai károsodá­sát. A tejtermékektől mentes étrend csökkentheti a tü­neteket, ezért érdemes megpróbálni. A vaskészítmé­nyek adása ellensúlyozhatja a széklettel történő folya­matos vérvesztés okozta vérszegénységet.

A viszonylag enyhe hasmenésre antikolinerg szerek vagy kis dózisú loperamid, illetve difenoxilát szedhető. Erősebb hasmenés esetén nagyobb adag difenoxilát vagy szagtalanított ópium tinktúra, loperamid vagy ko­dein válhat szükségessé. Súlyos esetekben az orvos gondosan ellenőrzi e szerek szedését, nehogy a beteget a toxikus megakolon állapotába sodorják.

A szulfaszalazint, az olszalazint vagy a mezalamint gyakran használják a betegségben a gyulladás csök­kentésére és a fellángolások megelőzésére. Ezek a sze­rek rendszerint szájon át szedhetők, bár adhatók beön­tésben vagy kúp formájában is.

Mérsékelten súlyos esetben az a beteg, aki nem kényszerül ágyban fekvésre, rendszerint szájon át szedhet mellékvesekéreg-hormon származékot (korti­koszteroid), például prednizolont. Meglehetősen nagy adagja drámai javulást eredményez. Miután a predni­zolon megfékezte a gyulladást, szulfaszalazin, olsza- lazin vagy mezalamin is adható. A prednizolon adag­ját fokozatosan csökkentik, és végül elhagyják. Az el­húzódó kortikoszteroid kezelés majdnem minden eset­ben mellékhatásokkal jár, bár ezek legtöbbje megszű­nik a gyógyszer elhagyásakor. Ha az enyhe vagy mér­sékelt kolitisz ulceróza a bal oldali vastagbél félre (le­szálló vastagbél) és a végbélre korlátozódik, kortiko­szteroidot vagy mezalamint tartalmazó beöntés is ad­ható.

Ha a kórkép súlyosbodik, kórházi elhelyezés és kor­tikoszteroid vénás adása szükséges. A végbélből eredő súlyos vérzés vérátömlesztést és infúziós kezelést igé­nyelhet.

Az azatioprin és merkaptopurin akkor használatos, ha az átmeneti javulás fenntartásához egyébként hosz- szan tartó kortikoszteroid kezelés lenne szükséges. Ciklosporint olyan betegeknek adtak, akiknek a kriti­kus állapota nem reagált a kortikoszteroid kezelésre, de ezen eseteknek megközelítőleg a fele végül műtéti be­avatkozást igényelt.

Sebészi kezelés

A toxikus kolitisz sürgős beavatkozást igénylő álla­pot. Amint az orvos megállapítja, vagy ha már csak a gyanúja is felmerül a fenyegető toxikus megakolon- nak, minden hasmenés elleni szert el kell hagyni, és a beteg nem ehet semmit. Az orron keresztül csövet ve­zetnek a gyomorba vagy a vékonybélbe, hogy időnként leszívhassák a váladékot, és minden folyadékot, táp­anyagot és gyógyszert vénásan adnak. A betegen folya­matosan figyelik a hashártyagyulladás vagy a bélfal ki- lyukadásának a tüneteit. Ha a fenti beavatkozások 24—48 órán belül nem javítják az állapotot, azonnali műtét elvégzése szükséges. A teljes vastagbelet vagy annak nagyobb részét eltávolítják.

Előre tervezett időpontban végeznek operációt, ha a vastagbélben rákos daganatot, vagy rákmegelőző álla­potot találtak. Ilyen beavatkozás történik a vastagbél szűkülete vagy a gyermek növekedésbeli visszamara­dása esetén is. A műtét leggyakoribb oka a kezelésre nem reagáló idült betegség, ami magatehetetlenné te­szi, vagy nagy dózisú kortikoszteroid szedésére kény­szeríti a beteget. Ritkábban a vastagbélgyulladáshoz kapcsolódó bélrendszeren kívüli panaszok, mint a gen­nyes bőrfekélyek (pioderma gangrenozum) teszik szükségessé a beavatkozás elvégzését.

A vastagbél és a végbél teljes kiirtása véglegesen gyógyítja a kifekélyesedő vastagbélgyulladást. A gyógyulás ára a vékonybél végének kivarrása a has­falon kialakított nyíláshoz (ileosztoma) és az ileo- sztómás zsák használata, a beteg élete végéig. Ennek elkerülésére számos megoldás létezik, az egyik leggyakrabban alkalmazott műtét az ileo-rektális anasztomózis. Ilyenkor a teljes vastagbelet és a vég­bél jelentős részét eltávolítják, a vékonybél utolsó szakaszából egy kis tartályt alakítanak ki, amit ez­után a megmaradt végbélszakasszal varrnak össze, közvetlenül végbélnyílás felett. A széklet visszatartá­si képessége ilyenkor megmarad, bár néhány szövőd­mény, például a tartályként kialakított vékonybélsza­kasz gyulladása kialakulhat.

533

Antibiotikum okozta
vastagbélgyulladás

Az antibiotikumok szedése vastagbélgyulladást (koli- tisz) okozhat.

Sok antibiotikum megváltoztatja a bélben élő bakté­riumok fajtái és mennyisége között kialakult egyen­súlyt, ami lehetővé teszi bizonyos kórokozó baktériu­mok elszaporodását. A A legtöbb problémát okozó bak­térium a Clostrídium difficile, amely kétféle méreg­anyagot (toxin) is termel. Ezek a vastagbél védőrétegét károsítják.

A kórképet leggyakrabban kiváltó antibiotikumok a klindamicin, az ampicillin és a cefalosporinok, például a cefalotin. Ide sorolhatók még a penicillinek, az eritro- micin, a trimetoprim-szulfametoxazol, a kloramfenikol és a tetraciklin. A Clostrídium difficile elszaporodhat, akár szájon át, akár injekcióban adnak egy antibiotiku­mot. A betegség kockázata az életkorral növekszik, bár fiatal felnőtteket és gyermekeket is megtámadhat.

Enyhe esetekben a bél nyálkahártyája kissé lobos. Súlyos esetben viszont a gyulladás nagy területet érint, és a nyálkahártya kifekélyesedik.

Tünetek

A tünetek rendszerint az antibiotikum szedése alatt kezdődnek. A betegek harmadában azonban ezek a ke­zelés befejezését követő 1-10 nappal, néhány esetben pedig csak 6 héttel később jelennek meg.

A tünetek típusosán az enyhe hasmenéstől a véres hasmenésig változnak; ezt hasfájás és láz kíséri. A leg­súlyosabb esetek életveszélyes kiszáradással, vérnyo­máseséssel, toxikus megakolonnalB és a vékonybél ki- lyukadásával járhatnak.

Kórisme

Az orvos vastagbélgyulladást (kolitisz) állapít meg, amikor rendszerint a szigmabél vizsgálatára szolgáló merev vagy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső ala- xu eszközön (szigmoidoszkóp)* keresztül megtekinti a lobos vastagbelet. Egy hosszabb, hajlékony, a teljes vastagbél átvizsgálására alkalmas eszközt (kolonosz- kop i is használhatnak, ha az érintett bélszakasz maga­sabban van, ami a szigmoidoszkóppal nem érhető el.

Az antibiotikum okozta vastagbélgyulladás akkor bizonyított, ha a Clostrídium difficile a székletmintából kitenyészthető, vagy annak méreganyaga (toxin) a székletben megtalálható. A toxin az antibiotikum okoz­ta enyhe kolitiszek 20%-ában, súlyos betegségben pe­dig 90%-ban mutatható ki.

Súlyos esetben a vérvizsgálatok kórosan emelkedett fehérvérsejtszámot jelezhetnek.

Kezelés

Ha erős hasmenés jelentkezik az antibiotikumok szedése alatt, a gyógyszerek szedését azonnal be kell fejezni, hacsak azok nem nélkülözhetetlenek. A belek mozgását lassító szereket, például a difenoxilátot rend­szerint kerülni kell, mert azáltal, hogy a méreganyag hosszabb ideig érintkezik a vastagbéllel, a betegség le­folyása is meghosszabbodhat. Az antibiotikum előidéz­te hasmenés szövődménymentes esetben rendszerint magától is megszűnik, a gyógyszer szedésének befeje­zését követő 10-12 napon belül. Ezen kívül egyéb ke­zelésre nincs szükség. Ha azonban az enyhe tünetek to­vábbra is fennállnak, a kolesztiramin hatásos lehet, mi­vel feltehetőleg megköti a toxint.

A antibiotikum okozta súlyos vastagbélgyulladás esetén a Clostrídium difficile ellen a metronidazol ne­vű antibiotikum többnyire hatékony. A vankomicin ne­vű antibiotikumot a legsúlyosabb vagy a kezelésre nem reagáló esetekre tartják fent.

A tünetek az esetek közel 20%-ában visszatérnek, így a kezelést meg kell ismételni. Ha a hasmenés ismé­telten jelentkezik, a fenti antibiotikumok hosszantartó adására lehet szükség. Néhány beteget szájon át adott lactobacillus vagy végbélen keresztül bejuttatott bacte- roides készítménnyel kezelnek, hogy a szokásos bakté-

A lásd a 840. oldalt

■ lásd az 531. oldalt

★ lásd a 485. oldalt

534

Az emésztőrendszer megbetegedései

riumokkal újra benépesítsék a beleket. Ezeket az eljá­rásokat azonban nem alkalmazzák rutinszerűen. Ritkán az antibiotikum okozta vastagbélgyulladás akut és igen heves lefolyású, a beteget kórházban kell kezelni infú­zióval, sóoldatokkal és vérátömlesztéssel. Életmentő

beavatkozásként átmenetileg a vékonybélnek a hasfa­lon készített nyíláshoz történő kivarrására lehet szük­ség, ami eltereli a béltartalmat a vastagbél és a végbél felől (ileosztoma). Ritkán a vastagbelet kell műtéttel eltávolítani.

Felszívódási zavarok

A felszívódási zavarok (maiabszorpciós szindrómák) olyan kórképek, amelyek azért alakulnak ki, mert a táp­anyagok nem szívódnak fel rendesen a vékonybélből a vérkeringésbe.

Egészséges szervezetben a táplálék emésztését kö­vetően a tápanyagok a véráramba szívódnak fel, jórészt a vékonybélből. Maiabszorpció alakulhat ki, ha egy be­tegség az emésztésbe, vagy közvetlenül a tápanyag-fel­szívódásba avatkozik bele.

Azok a rendellenességek, amelyek megakadá­lyozzák az étel megfelelő keveredését a gyomorsavval vagy az emésztő enzimekkel, megzavarhatják az emésztést. Ez fordul elő például, ha műtét során eltávo­lítják a gyomor egy részét. A betegségek egy csoport­jában a szervezet nem olyan mennyiségű vagy fajtájú enzimet vagy epét termel, amilyen a táplálék lebontá­sához szükséges lenne. Ezek közé tartozik a hasnyál­mirigy-gyulladás, a cisztikus flbrózis, az epeutak elzá­ródása és a tejcukor bontó enzim (laktáz) hiánya. Túl sok gyomorsav vagy kórokozó baktériumok elszaporo­dása a vékonybélben szintén ronthatja a tápanyagok le­bontását.

Az emésztést megzavarhatják a vékonybél-nyálka­hártyát károsító tényezők; fertőzések, gyógyszerek, (például a neomicin), az alkohol, a cöliákia és a Crohn- betegség sorolhatók ezek közé. A normális bélnyálka­hártya redőkből és bélbolyhoknak (villus) nevezett ki­csiny, kesztyűujjszerű nyúlványokból áll, amiken még kisebb, hasonló kitüremkedések, a mikrobolyhok (mikrovillus) találhatók. Ez a boholyrendszer roppant nagy felszívófelületet képez. Bármi, ami ezt a felületet csökkenti, károsítja a felszívódást is. Nyilvánvaló, hogy a vékonybél egy részének műtéti eltávolítása meg­kisebbíti a felszívódási felületet. Azok a betegségek, amelyek megakadályozzák az anyagok átjutását a bél­falon keresztül a véráramba, mint például a nyirokerek elzáródását okozó nyirokdaganat (limfóma) vagy a bél elégtelen vérellátása, szintén rontják a felszívódást.

Tünetek

A maiabszorpciós betegek általában fogynak. Ha a zsírok nem szívódnak fel rendesen, a széklet világos színű, lágy, nagy mennyiségű és bűzös lesz. Ezt hívják zsírszékletnek. A széklet odatapadhat a WC csésze ol­dalához vagy úszhat a víz felszínén, ezért nehéz leöb­líteni. Zsírszéklet ürítését okozhat minden olyan álla­pot, amely beavatkozik a zsírok felszívódásába, ilyen pl. a csökkent epetermelődés, a cöliákia vagy a trópusi sprue.

A felszívódási zavar az összes tápanyag együttes, hiányához vezethet vagy külön-külön a fehérjék, a zsí­rok, a vitaminok vagy az ásványi sók hiányoznak. A tü­netek a meghatározott hiányállapottól függően változ­nak. Például a tejcukor bontó enzim (laktáz) hiánya esetén – a tej ivását követően – igen heves hasmenés, hasi puffadás és szélürítés keletkezik.

A további tünetek attól a betegségtől függnek, amely a felszívódási zavart előidézi. Például az epeút elzáródása sárgasággal jár. A bél rossz vérellátása étke­zés után jelentkező hasfájást válthat ki.

Kórisme

Az orvos felszívódási zavarra gondol, amikor fo­gyás, hasmenés és táplálkozási hiányállapot alakul ki, jó étvágy mellett. A súly vesztésnek önmagában számos más oka is lehet.

A laboratóriumi vizsgálatok segítenek a diagnózis megerősítésében. A zsírfelszívódási zavar kimutatásá­nak legmegbízhatóbb módszere a 3-4 napon keresztül gyűjtött székletminta zsírtartalmának a megmérése. A túlzott mennyiségű zsír ezt a diagnózist valószínűsíti. Más laboratóriumi vizsgálatok egyéb meghatározott anyagok, például a tejcukor (laktóz) vagy a B ^-vita­min felszívódási zavarát tudják kimutatni.

A székletmintákat szabad szemmel és mikroszkóp alatt is vizsgálják. Emésztetlen ételdarabkák arra utal­hatnak, hogy a tápanyag átjutása a tápcsatornán túl

Felszívódási zavarok

535

gyors. Jelezhetnek még rendellenes anatómiai össze­köttetést a belek között, mint amilyen a gyomor és a vastagbél között kialakult közvetlen kapcsolat (gasztrokolikus sipoly), amin keresztül a vékonybél ki­kerülésével jut az étel egy része a gyomorból a vastag­bélbe. A sárgaság jelentős mennyiségű zsírt tartalmazó széklettel az epeutak betegségére hívja fel a figyelmet. Ilyen esetekben az orvos fokozott figyelemmel keresi a hasnyálmirigy vagy az epeutak rosszindulatú dagana­tát. Ha zsírcseppek és emésztetlen izomrostok láthatók a mikroszkóp alatt, az arra utal, hogy a hasnyálmirigy nem működik megfelelően. A mikroszkópos vizsgálat során élősködők vagy azok petéi is felismerhetők, ami azt mutatja, hogy a felszívódási zavar hátterében para­zita fertőzés áll.

A has röntgenvizsgálata ritkán segíti a diagnózis felállítását, bár néha kimutathatja a maiabszorpció le­hetséges okait. A bárium tartalmú kontrasztanyagA megivását követően készült felvétel rendellenes bári­um eloszlást mutathat a vékonybélben, ami jellemző a felszívódási zavarra, de ezek a képek nem adnak infor­mációt a kiváltó okról.

Szövetminta vétele (biopszia) lehet szükséges a vé­konybél rendellenességeinek kimutatására. Mintához juthatnak egy hajlékony, képalkotásra is alkalmas csö­vön (endoszkóp)B keresztül, vagy egy vékony csö­vecske segítségével, aminek a végén egy kicsiny min­tavevő szerkezet van, ami belecsíp a vékonybél nyál­kahártyájába. A mintát mikroszkóp alatt vizsgálják, és meghatározzák a benne lévő enzimek aktivitását is.

A hasnyálmirigy működésének vizsgálatait gyak­ran végzik, mert az elégtelen hasnyálmirigy-működés gyakori előidézője a felszívódási zavarnak. Az egyik vizsgálatban a vizsgált személy speciális diétát, egy má­sikban a szekretin nevezetű hormont tartalmazó injekci­ót kap. Ezt követően mindkét vizsgálat során a hasnyál­mirigy által termelt anyagokat tartalmazó vékonybélned­vet szívják le egy csövön keresztül, majd elemzik azt.

Cukor túlérzékenység

A tejcukrot (laktóz), a nádcukrot (szacharóz) és a malátacukrot (maltóz) a laktáz, a szacharóz és a maltáz nevű enzimek bontják, amik a vékonybél nyálkahár­tyáján találhatók. Normálisan ezek az enzimek bontják le a fenti összetett cukrokat egyszerű cukrokká, mint amilyen a szőlőcukor (glükóz) is, ami azután a bélfalon Keresztül a véráramba tud szívódni. Ha a szükséges en­zim hiányzik, a cukor nem emésztődik meg, és nem szixodik fel. A vékonybélben magas koncentrációban i>ent maradó cukor folyadékot szív be a bélbe, ami has­menéshez vezet. A fel nem szívódott cukrot a vastag­

A tápanyag hiányok tünetei
Tápanyag Tünetek
Vas Vérszegénység
Kalcium Csontritkulás
Fólsav Vérszegénység
Bj-vitamin Zsibbadás, bizsergés, különösen a lábakon
Bj-vitamin Kisebesedő nyelv és berepedések a szájzugokban
B12-vitamin Vérszegénység, zsibbadás
C-vitamin Gyengeség, fogínyvérzés
D-vitamin Csontritkulás
K-vitamin Vérömlenyekre és vérzésekre való fokozott hajlam
Fehérje Szövetduzzanat, vizenyö (ödéma), rendszerint a lábakon

bélben élő baktériumok megerjesztik, ami savas szék­letet és felfúvódást okoz. Enzimhiány alakul ki cöliákiában, trópusi sprue-ban és a vékonybél fertőzé­seiben. A betegség lehet még veleszületett, és kivált­hatja antibiotikum is, különösen a neomicin.

A tejcukor iránti érzékenység (laktóz intolerancia) valamilyen fokban a felnőttek körülbelül 75%-ában ki­alakul. Az észak- és nyugat-európai felnőtt lakosság ke­vesebb mint 20%-át, míg az ázsiaiak 90%-át érinti. A laktóz intolerancia gyakori a mediterrán területeken is. Észak-Amerika nem fehér lakosságának körülbelül 75%-ában fokozatosan kialakul 10-20 éves kora között.

Tünetek

A tejcukor-érzékenységben szenvedő emberek rendszerint nem bírják a laktózt tartalmazó tejet és tej –

▲ lásd a 486. oldalt

■ lásd a 485. oldalt

536

Az emésztőrendszer megbetegedései

termékeket. Néhányan ezt életük során korán felis­merik, és tudatosan vagy önkéntelenül is kerülik a tej­termékeket.

A tejcukorérzékeny gyermeknek hasmenése van, és nem gyarapszik a súlya, amikor a tej bekerül az étrend­jébe. A felnőttnek hangos bélkorgása (borborigmus), haspuffadása, fokozott szélürítése, hányingere, sürgető székelési ingere, hasi görcsei és hasmenése lehet a lak- tóz tartalmú étel elfogyasztása után. A heves hasmenés meggátolhatja a tápanyagok rendes felszívódását, mi­vel azok túl gyorsan távoznak el a szervezetből. Ha­sonló tüneteket okozhat a szacharóz és a maltáz enzi­mek hiánya is.

Kórisme

Az orvos tejcukor-érzékenységre gyanakszik, ha a beteg tünetei a tejtermékek elfogyasztása után jelent­keznek. Laktóz intolerancia esetén a beteggel meghatá­rozott mennyiségű tejcukrot tartalmazó tesztételt meg­etetve, hasmenés, puffadás és kellemetlen hasi érzés je­lentkezik 20-30 percen belül. Mivel a teszt során adott tejcukorból nem képződik szőlőcukor, ezért a vércu­korszint nem emelkedik úgy, ahogy annak normálisan lennie kellene.

Szükség lehet a vékonybélből történő szövetminta vételére. Megnézik mikroszkóp alatt, és vizsgálják benne a laktáz vagy más enzimek aktivitását is. Ez a vizsgálat a felszívódási zavar egyéb lehetséges okait is tisztázhatja.

Kezelés

A tejcukor-érzékenység kézben tartható a laktózt tartalmazó ételek, elsősorban a tejtermékek étrendből történő kiiktatásával. A kalciumhiány megelőzésére a tejtermékek fogyasztását kerülő embereknek kalcium pótlásra van szükségük. Egyéb lehetőség még a tejcu­kor-bontó enzim hozzáadása a tejhez. A laktáz enzim így már a tejben megemészti a laktózt, mielőtt azt a beteg meginná.

Cöliákia

A cöliákia (nem-trópusi sprue, glutén enteropátia, cöliákia sprue) örökletes betegség, amelyben allergiás túlérzékenység alakul ki a glutén nevű fehérjével szem­ben, és ez olyan elváltozásokhoz vezet a bélrendszer­ben, amelyek felszívódási zavart okoznak.

Írország délnyugati részén körülbelül 300 emberre jut egy cöliákiás beteg, míg Eszak-Amerikában 5.000 lakosból egyet érint a kórkép. Ezt az öröklődő kórké­pet a gluténnel szembeni túlérzékenység okozza. Ez a fehérje megtalálható a búzában, a rozsban, és kisebb

mennyiségben az árpában és a zabban is. A betegség­ben a glutén molekulák egy része ellenanyag moleku­lákkal kapcsolódik össze a vékonybélben, melynek ha­tására a nyálkahártya nomiálisan kefeszerű bélbolyhai ellapulnak. Az elsimult felszín sokkal kevésbé képes az ételek emésztésére és felszívására. A glutént tartalma­zó ételek kerülése esetén a normális kefeszerű felület többnyire helyreáll, és a rendes bélmüködés is vissza­tér.

Tünetek

A cöliákia bármely életkorban elkezdődhet. Csecse­mőkön a tünetek nem jelentkeznek addig, amíg az első glutén tartalmú ételt meg nem eszik. A betegség gyak­ran nem okoz hasmenést vagy zsíros székletet, és a gyermeknek csak enyhe tünetei vannak, amelyeket akár egyszerű gyomorrontásként is lehet értelmezni. Azonban a gyermekek egy részének megáll a normális fejlődése, fájdalmas haspuffadástól szenvednek és vi­lágos, bűzös, nagy mennyiségű székletet ürítenek. A vashiány következtében vérszegénység alakul ki. Ha a vérben lévő fehérjék szintje egy bizonyos határ alá csökken, a beteg szöveteiben folyadék halmozódik fel, így duzzanat (vizenyő – ödéma) alakul ki. Az esetek egy részében a tünetek csak felnőttkorban jelennek meg.

A cöliákiában kialakuló felszívódási zavar táp­anyaghiányt eredményez, ami további tüneteket okoz. Ezek közé sorolható a fogyás, a csontfájdalom, a ka­rokban és lábakban jelentkező zsibbadás. Ha a beteg­ség gyermekkorban kezdődött, a hosszú csöves cson­tok meggörbülhetnek. A betegség súlyosságától és idő­tartamától függően a vérben alacsony lehet a fehérje, a kalcium-, a kálium- vagy a nátriumszint. Megfogyat­kozik a protrombin, ami a véralvadáshoz nélkülözhe­tetlen, így vérzékenység, azaz a sérüléseket követően hosszabban tartó vérzések léphetnek fel. A cöliákiás lányoknál esetleg nem alakul ki a menstruációs ciklus.

Kórisme

A cöliákia gyanúja akkor merül fel az orvosban, amikor egy megfelelő minőségű és kellő mennyiségű táplálék ellenére is sápadt gyermeket lát, sovány fenék­kel, beesett hassal – különösen akkor, ha a családban a betegség már előfordult. A laboratóriumi és röntgen­vizsgálatok segítik a diagnózis felállítását. A xilóz – amely egy egyszerű cukor -felszívódásának mérése néha hasznos lehet. A diagnózist megerősíti a biopsziás minta vizsgálata, amely igazolja a vékonybél-nyálka­hártya felszínének ellapulását, és a nyálkahártyán lát­ható javulást azt követően, hogy a beteg abbahagyja a gluténtartalmú termékek fogyasztását.

Felszívódási zavarok

537

Kezelés

Mivel még a csekély mennyiségű glutén elfogyasz­tása is tüneteket okozhat, ezért teljes gluténmentes di­éta tartása szükséges. A glutén annyira elterjedten elő­forduló anyag az élelmiszeripari termékekben, hogy a betegnek részletes listára és szakértő dietetikus taná­csaira van szüksége, hogy mely ételek fogyasztását kell kerülnie. Glutén található például a kereskedelmi forgalomban lévő levesekben, mártásokban, fagylal­tokban és a hot dogban is.

Néha a súlyosan beteg gyermekeknek a diagnózis felismerésekor egy ideig vénás táplálásra van szüksé­gük. Ez felnőtteknél ritkán szükséges.

A betegek egy része nem kellőképpen, vagy egyál­talán nem reagál a glutén megvonásra. Ez lehet azért, mert a diagnózis nem pontos, vagy azért, mert a beteg­ség egy olyan szakaszba lépett, amikor nem reagál a kezelésre. Ez utóbbin a mellékvesekéreg-hormonok (kortikoszteroidok) segíthetnek.

Néhány cöliákiás beteg, aki hosszú ideig glutén­mentes diétát tartott, esetleg már nem lesz rá érzékeny, ha ismét bevezetik az étrendjébe. A glutén étrendbe tör­ténő visszavezetése ésszerű lehet, de ha a tünetek visz- szatémek, a glutént azonnal újra el kell hagyni.

A gluténmentes diéta lényegesen javítja a prognózist mind gyermekek, mind felnőttek esetében. De a cö­liákia akár végzetes is lehet, főleg felnőtteknél, súlyos esetekben. Felnőttekben kis százalékban rosszindulatú nyirokdaganat (limfóma)A alakulhat ki a bélrendszer­ben. Hogy ennek kockázata csökken-e a gluténmentes diéta szigorú betartása esetén, az nem ismert.

Trópusi sprue

1 trópusi sprue szerzett betegség, amelyben a bélnyál­kahártya rendellenessége vezet felszívódási zavarhoz és sokféle tápanyag hiányához.

A trópusi sprue főként a Karib-szigeteken, India dé­li és Ázsia délkeleti vidékein fordul elő. Mind az ősla­kosokat, mind pedig a bevándorlókat érintheti a beteg­ség. Bár oka ismeretlen, a lehetséges okok közé bakte­riális, vírus- és parazita fertőzés, vitaminhiány (külö­nösen a fólsav hiánya) és romlott ételekben kialakuló méreganyag (például az avas zsírokban) sorolható.

Tünetek és kórisme

Világos színű széklet, hasmenés és fogyás a trópusi sprue típusos tünete. Ide tartozik még a fájdalmas, gyulladt nyelv, a B2-vitamin hiányának következtében. Ezenkívül a felszívódási zavar egyéb tünetei is kiala­kulhatnak. A protrombin hiánya – amely a véralvadás­hoz nélkülözhetetlen – vérzékenységhez, és a sérülése­ket követően, hosszabban tartó vérzésekhez vezethet.

A trópusi sprue-ban az albumin-, a kalcium-, a fólsav-, a B12-vitamin- és a vashiány tünetei alakulhatnak ki. A vérszegénység jellegzetesen a fólsav hiánya miatt kö­vetkezik be.B

Az orvos akkor mérlegeli a trópusi sprue lehetősé­gét, ha a vérszegénység és felszívódási zavarra utaló tünetek állnak fenn, és a beteg olyan területen él vagy élt, ahol a betegség előfordulása gyakori. A vékonybél röntgenvizsgálatának eredménye lehet kóros, de akár normális is. Az egyszerű cukrok közé tartozó xilóz fel­szívódása könnyen mérhető. A trópusi sprue-ban szen­vedőkben a xilóz felszívódása 90%-ban kóros. A vé­konybélből vett szövetminta jellegzetes rendellenessé­geket mutat.

Kezelés

A betegség kezelésére antibiotikum, a tetraciklin vagy az oxitetraciklin a legalkalmasabb. Attól függően, hogy milyen súlyos a kórkép, illetve mennyire reagál a kezelésre, az antibiotikum adására akár hat hónapig is szükség lehet. Tápanyag-kiegészítésre, különösen pe­dig a fólsav pótlására van szükség.

Whipple-kór

A Whipple-kór (intesztinális lipodisztrófia) ritka beteg­ség, ami főleg a 30-60 év közötti férfiakat érinti.

A betegséget a Tropheryma whippeli nevű organiz­mus által okozott fertőzés idézi elő. A vékonybél nyál­kahártyája mindig súlyosan fertőzött, de a fertőzés egyéb szervekre is ráterjedhet, így a szívre, a tüdőkre, az agyra, az ízületekre és a szemre is.

Tünetek és kórisme

A Whipple-kór tünetei közé tartozik a bőrszín elsö- tétedése, a fájdalmas ízületi gyulladás és a hasmenés. A súlyos felszívódási zavar fogyást és vérszegénységet okoz. További gyakori tünetek a hasi fájdalom, a köhö­gés és a belégzésre jelentkező fájdalom, amit a tüdőket borító savós hártya (mellhártya, pleura) gyulladása okoz. Folyadék szaporodhat fel a mellhártya lemezek között (ezt az állapotot pleurális folyadékgyülemnek nevezik),* és a mellkas központi részén elhelyezkedő nyirokcsomók is megnagyobbodhatnak. A Whipple- kórban szívzörej is kialakulhat, ami rendszerint arra utal, hogy a fertőzés elérte a szívet, és megnagyobbod-

▲ lásd a 770. oldalt

■ lásd a 660. oldalt

★ lásd a 206. oldalt

538

Az emésztőrendszer megbetegedései

hat a máj, ami ennek a szervnek az érintettségét mutat­ja. Zavartság, feledékenység vagy a szemek összeren- dezetlen mozgása az agy fertőzöttségét jelzi. Kezelés nélkül a betegség folyamatosan romlik, és halálos ki­menetelű.

A Whipple-kór diagnózisát a vékonybélből vagy egy megnagyobbodott nyirokcsomóból nyert szövet­minta biztosítja, ami jellegzetes mikroszkópos eltéré­seket mutat.

Kezelés

A Whipple-kórt antibiotikumokkal, például tetracik- linnel, szulfaszalazinnal, ampicillinnel és penicillinnel lehet gyógyítani. A tünetek gyorsan javulnak, de a tel­jes szöveti gyógyulásig 2 évre is szükség lehet. A be­tegség kiújulhat.

A bél nyirokereinek tágulata

A bél nyirokereinek tágulata (intesztinális limfangiek- tázia, ismeretlen eredetű fehérjehiány vagy idiopátiás hipoproteinémia) a gyermekek vagy fiatal felnőttek be­tegsége, amelyben a vékonybél-nyálkahártyát ellátó nyirokerecskék kitágulnak.

A nyirokértágulat lehet fejlődési rendellenesség. Későbbi életkorban eredhet a hasnyálmirigy gyulladá­sából (pankreatitisz), a szívet körülölelő szívburok megmerevedéséből (konstriktív perikarditisz),A ami növeli a nyirokrendszerben uralkodó nyomást.

Tünetek és kórisme

A nyirokértágulat esetén jelentős a visszatartott fo­lyadék mennyisége, vizenyő (ödéma) áll fenn, mert a

megnagyobbodott, részben elzáródott nyirokerek nem képesek teljesen elvezetni a szövetközti folyadékot. A duzzanat a szervezet különböző részein nem egyforma mértékű; attól függ, hogy mely nyirokereket érinti a betegség. A folyadék felszaporodhat például a hasüreg­ben vagy a mellüregben.

Hányinger, hányás, enyhe hasmenés és hasi fájda­lom is kialakulhat. A vérben a nyiroksejtek (limfociták) száma csökkenhet A fehérjevesztést az okozza, hogy a nyirokfolyadék elszivárog a duzzadt nyirokerekből a bélbe és a székletbe. Ezért a vér fehérjeszintje ala­csony. Ez további szövetduzzanatot, ödémát okoz. A vér koleszterinszintje alacsony lehet, mert az nem szí­vódik fel rendesen a táplálékból. A betegek egy részé­nek zsírszéklete is van.

A kórkép felismerését segíti, ha az orvos a betegnek radioaktív izotóppal jelölt albumint (egy fehérjeféle­ség) ad vénás injekcióban. Ha kóros mennyiségű radio­aktív anyag jelenik meg a székletben, az azt jelenti, hogy a vizsgált személy túl sok fehérjét veszít. A vé­konybélből vett szövetminta a nyirokerek tágulatát mu­tatja.

Kezelés

A betegséget a nyirokér tágulatát kiváltó ok rende­zésével lehet kezelni. így a konstriktív perikarditisz ke­zelése csökkentheti a nyirokerekben uralkodó túlnyo­mást.

A betegek egy részének állapota zsírszegény étrend adására és bizonyos trigliceridek pótlásával javul, ame­lyek közvetlenül a véráramba szívódnak fel, és nem a nyirokereken keresztül. Amennyiben a vékonybélnek csak kis része érintett, az műtéttel eltávolítható.

W-‘FEJEZET

Divertikulum

A divertikulum (gurdély) zsákszerű kitüremkedés, amely a gyomor-bélrendszer bármely területén kiala­kulhat. A divertikulumok messze leggyakoribb előfor­dulási helye a vastagbél. Jelenlétüket divertikulózisnak nevezik. Ez az állapot a középkorú emberekben szo­

kott kialakulni. Ha egy divertikulum begyullad, azt divertikulitisznek nevezik.

Divertikulózis

A divertikulózis divertikulumok jelenléte, rendszerint a vastagbélben.

Divertikulum bárhol kialakulhat a vastagbélen, de a leggyakoribbak a szigmabélen, mely közvetlenül a

▲ lásd a 104. oldalt

Divertikulum

539

végbél (rektum) előtti utolsó vastagbélszakasz.A A divertikulum a bélfal gyenge pontján dudorodik ki, rendszerint ott, ahol egy verőér fúrja át a vastagbél izomrétegét. A görcsök következtében növekszik a nyomás a vastagbélben, így több gurdély képződik, il­letve a már meglévők növekednek.

A divertikulumok átmérői 2-3 mm-től akár 2-3 cin­ig is változhatnak. 40 éves kor alatt ritkák, de ezt köve­tően egyre gyakoribbá válnak. Gyakorlatilag minden 90 éves életkort megélt embernek számos divertiku- luma van.

Az óriás divertikulum ritka elváltozás, aminek az átmérője 2,5 cm-től akár 15 cm-ig is terjedhet. Fennáll­hat mindössze egyetlen óriás divertikulum is.

Tünetek

A legtöbb divertikulózis tünetmentes. Azonban né­hány szakember úgy véli, hogy amikor ilyen esetben tisztázatlan eredetű fájdalmas görcsök, hasmenés és egyéb székelési panaszok állnak fenn, ezek valódi oka a divertikulózis. A divertikulum nyílása vérezhet, néha komolyan is, először a bél, majd a végbélen át a külvi­lág felé. Ilyen vérzést okozhat, ha széklet szorul be a divertikulumba, és megsért egy eret (rendszerint a di­vertikulum melletti verőeret). A vérzés sokkal gyako­ribb, amikor a divertikulum a felszálló vastagbélen van, mint amikor a leszálló vastagbélen helyezkedik el. Vas­tagbéltükrözéssel (a vastagbél vizsgálata hajlékony, cső alakú, képalkotásra alkalmas eszközzel – kolono- szkópia) a vérzésíorrás felismerhető.

A divertikulum önmagában nem veszélyes elválto­zás. A divertikulumba szorult széklet azonban nemcsak vérzést, hanem gyulladást és fertőzést is okozhat, ami divertikulitiszt eredményez.

Kezelés

A kezelés célja általában a bél görcsös állapotának csökkentése. Ennek legjobb módja a rostdús ételek fo­gyasztása (zöldségfélék, gyümölcsök és gabonafélék). Ha ez önmagában nem elég, a diéta kiegészíthető kor­pával vagy a széklet mennyiségét növelő anyagokkal, például 3,5 g pszillium 2 dl vízzel, naponta egy-két al­kalommal. A metilcellulóz is jó hatású lehet. A rostsze­gény étrend kerülendő, mert az így képződött béltarta­lom mozgatásához a bélfalnak nagyobb nyomást kell kifejtenie.

A divertikulózis nem igényel műtéti beavatkozást. Nem így az óriás divertikulum, mert az sokkal köny- nvebben befertőződik és kilyukad.

Divertikulitisz: a választott időpontban végzett (elektív) műtét javallatai

Állapot Javallat
Két vagy több súlyos divertikulitiszes roham (vagy egy súlyos ro­ham 50 éves kor alatt) Asúlyos szövődmény kockázata nagy
A betegség gyors romlása A súlyos szövődmény kockázata nagy
Hosszú ideig fennálló érzékeny daganat a hasban Lehet rosszindulatú daganat is
A röntgenvizsgálat gyanús elváltozást mu­tat a vastagbél alsó szakaszán (szigmabél) Lehet rosszindulatú daganat is
Vizeléskor jelentkező fájdalom férfiban, vagy olyan nőben, akinek méhét eltávolították A húgyhólyagba törté­nő fenyegető átfúró- dás figyelmeztető jele lehet
Hirtelen kezdődő hasi fájdalom olyan beteg­ben, aki kortikoszte­roidot szed Lehet, hogy a vastag­bél kilyukadt a hasüreg felé

Divertikulitisz

A divertikulitisz egy vagy több divertikulum gyulladása vagy befertöződése.

A divertikulitisz sokkal ritkább 40 éves kor alatt, mint felette. Azonban bármely életkorban súlyos állapothoz vezethet. A divertikulitisz miatt műtétre kerülő 50 évnél fiatalabb betegek között háromszor annyi a férfi, mint a nő. Hetven éves kor felett ez az arány megfordul.

▲ lásd a 483. oldalon lévő ábrát

540

Az emésztőrendszer megbetegedései

A sipolyjárat: rendellenes összeköttetés

A sipolyjáratok (fisztula) többsége a szigmabél és a húgyhólyag között alakul ki, amint azt az ábra is mutatja.

Tünetek és kórisme

A jellegzetes kezdeti tünetek a fájdalom, a nyomás­érzékenység (rendszerint a bal alhas területén) és a láz.

Amennyiben az orvos tudja, hogy a betegnek diver- tikulózisa van, a divertikulitisz diagnózisának felállí­tása szinte teljes egészében alapulhat csupán a tünete­ken. A diagnózis megerősítése vagy a probléma ki­vizsgálása a bárium tartalmú kontrasztanyaggal vég­zett beöntéses röntgen vizsgálat (irrigoszkópia) ▲ káro­síthatja vagy kilyukaszthatja a gyulladt belet, ezért ezt a vizsgálatot rendszerint néhány héttel későbbre ha­lasztják.

A divertikulitisszel leggyakrabban összetéveszthető kórképek a vakbélgyulladás és a vastagbél- vagy pete­fészekrák. CT vagy ultrahangvizsgálat végzésére lehet szükség a vakbélgyulladás vagy tályog lehetőségének biztos kizárása érdekében. A rák kizárására az orvos

vastagbéltükrözést végezhet, különösen akkor, ha vér­zés is jelentkezik. A biztos diagnózis érdekében a has­üreg műtéti átvizsgálása is indokolt lehet.

Szövődmények

A divertikulitiszben fennálló gyulladás a vastagbél és egy másik szerv közötti rendellenes sipolyjárat (fisz­tula) kialakulásához vezethet. A legtöbb fisztula a szigmabél és a húgyhólyag között alakul ki. A sipoly sokkal gyakoribb férfiakon, mint nőkön, de a méheltá- volításon (hiszterektómia) átesett nők esetén a kocká­zat nagyobb. A fisztulán keresztül a béltartalom – bele­értve a normálisan előforduló bélbaktériumokat is – bekerül a hólyagba, és húgyúti fertőzést okoz. Sipoly­járatok alakulhatnak ki még a vastagbél és a vékony­bél, a méh, a hüvely, a hasfal, de még a comb vagy akár a mellkas felé is.

A divertikulitisz további lehetséges szövődményei a környezet gyulladása, a gyulladás ráterjedése a bélfal­ra, a divertikulum falának megrepedése, kilyukadása (perforáció), tályog kialakulása, a hasüreg befertőző- dése, hashártyagyulladás (peritonitisz), vérzés és bélelzáródás.■

▲ lásd a 486. oldalt

B lásd az 545. oldalt

A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok

541

Kezelés

A divertikulitisz enyhe formája kezelhető otthon, pi­henéssel, csak folyadék fogyasztásával és szájon át tör­ténő antibiotikum szedéssel. A tünetek rendszerint gyorsan megszűnnek. Néhány nap múlva a beteg pé­pes, rostszegény étrendet kezdhet, pszillium-mag ké­szítmény napi egyszeri bevételével. Egy hónap múlva a rostdús diéta ismét elkezdhető.

Sokkal súlyosabb tünetek esetén – mint az egy hely­re összpontosuló hasi fájdalom, láz és a súlyos fertőzés vagy szövődmény egyéb nyilvánvaló jelei – a betege­ket általában kórházba utalják. Folyadékot és antibioti­kumot infúzióban kapnak, ágyban maradnak, és a tüne­tek enyhüléséig szájon keresztül semmit sem fogyaszt­hatnak.

Ha az állapot nem javul, műtétre lehet szükség, kü­lönösen ha a fájdalom és nyomásérzékenység fokozó­dik, és ha a láz emelkedik. A divertikulitiszes betegek­nek csak körülbelül 20%-át kell megoperálni, mert az állapotuk nem javul. Közel 70%-ukban fájdalom és gyulladás, a többi esetben vérzés, sipolyképződés vagy bélelzáródás miatt kerül sor az operációra. Néha akkor is ajánlott a műtét a divertikulitisz esetén, amikor nincs bizonyíték gyulladásra, fertőzésre vagy szövődményre, de a szövődmény kialakulásának kockázata magas, és annak megoldása úgyis műtétet kívánna, viszont a szö­vődmény kialakulása előtt végzett műtét egyszerűbb és biztonságosabb.

Azonnali műtéti beavatkozást tesz szükségessé a bél kilyukadása (perforáció) és a hashártyagyulladás (peri- tonitisz). A sebész ilyenkor rendszerint eltávolítja a perforált bélszakaszt, és a vastagbél végét kivarrja a hasfalon készített nyíláshoz, amit kolosztómának ne­veznek. Egy későbbi műtét során az átvágott bélvége­ket újra egyesítik és a kolosztómiás nyílást zárják.

Amikor jelentős vérzés indul, a vérzésforrás megta­lálása céljából a vastagbelet ellátó verőérbe kontraszt­anyagot fecskendeznek be, és azt követően röntgenfel­vételeket készítenek. A beavatkozást érfestésnek (angiográfia) nevezik. Egy, a verőerek összehúzódását előidéző anyagot, a vazopresszint befecskendezve a vérzés esetleg megszüntethető, de ez nem veszélytelen eljárás, különösen idősek esetén. Ha a vérzés néhány napon belül ismétlődik, műtét szükséges. A megfelelő bélszakasz eltávolítása csak akkor lehetséges, ha a vérzésforrás helye pontosan ismert. Máskülönben csak a vastagbél jóval nagyobb szakaszának az eltávo­lítása vezet eredményre; ezt az eljárást szubtotális kolektómiának nevezik. Ha a vérzés kezelés nélkül megszűnik (vagy jelentősen csökken), a vérzés oká­nak tisztázására a legjobb lehetőség a vastagbéltükrö­zés végzése.

A kialakult sipolyjárat gyógyítására a vastagbél­nek azt a szakaszát kell eltávolítani, ahonnan a fisz­tula kiindul. Ezt követően az átvágott bélvégeket összevarrják.

112. FEJEZET

A gyomor-bélrendszeri sürgősségi
állapotok

Bizonyos gyomor-bélrendszeri betegségek veszé­lyeztethetik a beteg életét, így sürgős ellátást – eseten­ként műtétet igényelhetnek. Ezek közé tartozik a táp­csatornából eredő vérzés, a bélrendszer mechanikus el­záródása (mechanikus ileusz), a bél normális összehú­zódásának időleges megszűnése (bélhűdés, paralitikus ileusz), a féregnyúlvány gyulladása (appendicitisz) és a hasüreget borító hashártya gyulladása (peritonitisz).

A gyomor-bélrendszerből eredő vérzés

letben, a hányadékban, de lehet rejtett (okkult) is, amit csak laboratóriumi körülmények között lehet kimutat­ni. A bélrendszerben bárhol kialakuló vérzést a vérzé­kenység tovább súlyosbíthatja.

Tünetek

A lehetséges tünetek közé tartozik a vérhányás (hematemezis), a fekete színű, ún. szurokszéklet ürítése (meléna) és a végbélből ürített friss, piros vér (hema- tokézia). A szurokszéklet rendszerint a tápcsatorna fel-

Vérzés a tápcsatomaA bármely részéből indulhat, a ‘Zajüregtől a végbélnyílásig. A vér megjelenhet a szék-

▲ lásd a 482. oldalon lévő ábrát

542

Az emésztőrendszer megbetegedései

A gyomor-bélrendszeri vérzés helyei és okai

Helye Oka
Nyelőcső
  • Szervsérülés
  • Tágult vénák vérzése

(várix vérzés)

  • Rosszindulatú daganat
Gyomor
  • Jóindulatú vagy elrákoso- dott fekély
  • Aszpirin vagyHe/rco- bacter pylori okozta gyomorhurut (gasztritisz)
Vékonybél
  • Nyombélfekély
  • Jó- vagy rosszindulatú daganat
Vastagbél
  • Rosszindulatú daganat
  • Jóindulatú növedék (polip)
  • Gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy kife­kélyesedő vastagbélgyulla­dás)
  • Divertikulumok
  • Rendellenes ér a bélfal­ban (angiodiszplázia)
Végbél
  • Rákos daganat
  • Jóindulatú daganat
Végbélnyílás
  • Aranyerek
  • A végbélnyílás berepedé­se (fissura ani)

ső szakaszából ered – például a gyomorból vagy a nyombélből. A fekete színt az okozza, hogy a vérre hat a gyomorsav, valamint a szervezetből való távozás előt­ti néhány órán keresztül még a baktériumok lebontó te­vékenysége is. Körülbelül 50 g vér már szurokszékletet okozhat. Egyszeri, súlyos vérzés miatt akár egy hétig is lehet melénás a széklet, így a folyamatos szurokszínű széklet nem feltétlenül jelez makacs vérzést.

A hosszantartó vérzés a vérszegénység tüneteivel járhat: fáradékonysággal, természetellenes sápadtság­gal, mellkasi fájdalommal és szédüléssel. Ha ezek a tü­netek hiányoznak, az orvos kóros vérnyomásesést fe­dezhet fel, miközben a beteg fekvő helyzetéből felül.

Jelentős vérvesztésre utaló tünet a szapora szívverés (magas pulzusszám), az alacsony vérnyomás és a csök­kent vizelettermelés. A beteg kezei és lábai hidegek és nyirkosak. A vérveszteség következtében az agy vérel­látása csökken, ami zavartsághoz, a tájékozódási ké­pesség elvesztéséhez, aluszékonysághoz és végül sokkhoz vezethet.

A kritikus vérvesztés tünetei különfélék lehetnek, attól függően, hogy milyen egyéb betegségek állnak még fenn. Például koszorúér-szűkületben hirtelen szo­rító mellkasi fájdalom (angina) vagy a szívinfarktus tü­netei alakulhatnak ki. A szívelégtelenség, a magas vér­nyomás, a tüdőbetegség és a veseelégtelenség tünetei is súlyosbodhatnak. Májbetegeken a tápcsatorna vérzé­se olyan méreganyagok képződéséhez vezethet, ame­lyek személyiségváltozást, tudatzavart és a szellemi képességek csökkenését okozzák (májkóma, hepatikus enkefalopátia). A

Kórisme

Jelentős vérvesztést követően a hematokrit mérés eredménye, ami a vérvizsgálatok egyik fatája, általá­ban a vörösvértestek alacsony számáról árulkodik. A vérzés kialakulásához vezető tünetek ismerete segít az orvosnak az ok kiderítésében. Az étkezésre vagy sav­kötőkre csökkenő hasi fájdalom fekélybetegségre utal, bár a vérző fekély gyakran fájdalmatlan. Azok a gyógyszerek, amik a gyomornyálkahártyát károsítják, mint például az aszpirin, a gyomor vérzését okozhat­ják, ami véres széklet formájában nyilvánul meg.

Ha a tápcsatornái vérzés olyan betegben jelentkezik, aki nyilvánvaló ok nélkül étvágytalan és fogy, akkor rosszindulatú daganat irányában kell vizsgálatot vé­gezni. Nyelési zavar esetén nyelőcsőrák vagy nyelő­csőszűkület állhat fenn. Erőltetett hányás és öklende­zés közvetlenül a vérhányást megelőzően, nyelőcsőre­pedést sejtet, bár az esetek közel felében ilyen sérülés előtt nincs hányás. Székrekedést vagy hasmenést vér­zéssel, illetve rejtett vérrel a székletben a vastagbélrák vagy polip okozhat, különösen 45 éves kor felett. A széklet felszínén látható friss vért aranyér, vagy a vég­bélben kialakult betegség, például végbélrák is okoz­hat.

Az orvos a lehetséges vérzésforrásra utaló jeleket keres. A végbél vizsgálata során például aranyerek, végbélberepedés és daganat után kutat. Majd a vérzés lehetséges helyének megfelelően választja ki a további

▲ lásd az 564. oldalt

A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok

543

vizsgálatokat, attól függően, hogy a vérzés eredetét a tápcsatorna felső szakaszán (nyelőcső, gyomor és nyombél) vagy a bélrendszer távolabbi területein (a vé­konybél alsó szakasza, vastagbél, végbél vagy végbél­nyílás) gyanítja-e.

A gyomor-bélrendszer felső szakaszán sejtett prob­lémát először az orron át a gyomorba vezetett csővel vizsgálják, amin keresztül eltávolítják a gyomorban ta­lált folyadékot. Ha a gyomomedvben őrölt kávészem­csékhez hasonló, részlegesen emésztett vér van, az ar­ra utal, hogy a vérzés lelassult vagy megállt. Ha folya­matosan élénk vörös vér ürül, az aktív, erős vérzést je­lez. Ezt követően az orvos gyakran végez gyomortük­rözést (egy hajlékony, képalkotásra alkalmas [szálopti­kás] eszközzel, a gasztroszkóppaljA a nyelőcső, a gyo­mor és a nyombél vizsgálatára, és a vérzés helyének megtalálására. Ha nem észlel hurutos gyulladást vagy fekélyt a gyomorban vagy a nyombélben, akkor mikro­szkópos vizsgálat céljára szövetmintát vehet (biop­szia). A biopszia segítségével eldönthető, hogy a vér­zést a Helicobacter pylori nevű baktériummal történt fertőzés okozta-e. Ez utóbbi rendszerint antibiotikum­kezeléssel gyógyítható.

Az orvos báriumot tartalmazó kontrasztanyaggal végzett beöntéses röntgenvizsgálattal (irrigoszkópia)B vagy endoszkóp segítségével polipot és rosszindulatú daganatot keres a tápcsatorna alsó részén. Közvetlenül megtekintheti a bél belső felületét végbéltükör, szig- moidoszkóp vagy kolonoszkóp segítségével.

Amennyiben ezek a vizsgálatok nem derítenek fényt a vérzés eredetére, akkor érfestés (kontrasztanyagot tartalmazó injekció érbe történő befecskendezése után készült röntgenvizsgálat, angiográfia) vagy szcintigrá- fia végezhető. Utóbbi vizsgálatot radioaktív izotóppal jelölt vörösvértestek befecskendezése után végezik. Ezek a módszerek különösen az érfejlődési rendelle­nesség okozta vérzés kimutatására alkalmasak.

Kezelés

A tápcsatornából eredő vérzések több mint 80%- ában a szervezet védekezése megállítja a vérzést. Nem szűnő vérzés vagy jelentős vérveszteségre utaló tüne­tek esetén a beteget gyakran kórházba utalják, ahol in­tenzív osztályra kerül.

Jelentős vérvesztés után vérátömlesztés válhat szük­ségessé. Teljes vér helyett vörösvértest-koncentrátum használható, a vérkeringés folyadékkal történő túlterhe­lésének elkerülése céljából. A keringő vértérfogat hely­reállítása után a beteget folyamatos megfigyelés alatt tartják a folytatódó vérzés tüneteit figyelve. Ezek közé tartozik az emelkedő pulzusszám, a vérnyomásesés és a szájon vagy végbélen keresztül történő vérvesztés.

A nyelőcső alsó szakaszán kitágult vénákból eredő vérzés (özofágusz-várix) többféle módon kezelhető. Az egyik lehetőség az, hogy ballonos katétert vezet­nek le orron keresztül a nyelőcsőbe, ahol felfújják a ballont, ami összenyomja a vérző ereket. A másik módszer az, hogy a vérző érbe olyan vegyületet fecs­kendeznek be, ami a véna gyulladását és hegesedését okozza.

A gyomorvérzés gyakran megszüntethető a gyomor­tükrözés során végzett beavatkozásokkal. Ezek közé tartozik a vérző ér elektromos árammal történő égeté­se, vagy véralvadást elősegítő anyagnak az érbe törté­nő befecskendezése. Ha ezek a beavatkozások nem ve­zetnek sikerre, műtétet kell végezni.

A tápcsatorna alsó szakaszából induló vérzések rendszerint nem igényelnek azonnali beavatkozást. Ha viszont mégis az szükséges, endoszkópos beavatkozás és hasi műtét is végezhető. Néha a vérzés helye nem határozható meg pontosan, így egy nagyobb bélsza­kasz eltávolítása válhat szükségessé.

Rendellenes erekből származó
vérzés

Az arteriovenózus maiformáció vérzése olyan kóros erek megrepedését jelenti, amelyek az artériákat és a vénákat közvetlenül kötik össze.

Hogy miért alakulnak ki ilyen arteriovenózus össze­köttetések a gyomor és a bél nyálkahártyájában, az nem ismert. Gyakoribb szívbillentyűhiba, vese- vagy májbetegség, illetve kötőszöveti rendellenesség esetén, valamint a bélrendszer sugárkezelése után. Ezen kóros erek átmérője a fonalvastagságtól a kisujjnyi vastagsá­gig változhat. Szakadékonyak és vérzékenyek, így né­ha igen jelentős vérzés indulhat belőlük, különösen idősekben.

Tünetek és kórisme

A gyomorban és a bélrendszerben lévő vérző arte­riovenózus erek rendszerint vérhányást és szurokszék­letet okoznak. Ha a vérzés nagyfokú vagy elhúzódó, vérszegénység és a vérvesztés egyéb tünetei alakulhat­nak ki. Rendszerint figyelmeztető jel nélkül indul, és ismétlődésre hajlamos. A diagnózis általában endo­szkópos vizsgálattal állítható fel. Azonban az arterio­venózus rendellenességet nehéz lehet felismerni, külö-

▲ lásd a 485. oldalt

■ lásd a 486. oldalt

544

Az emésztőrendszer megbetegedései

Műtétet igénylő hasi fájdalmak

A fájdalmat okozó szerv Azonnali műtétet igénylő állapot Azonnali műtétet nem igénylő állapot
Nyelőcső Kilyukadás vagy berepedés ^avas visszafolyás es nyelőcső-1– gyulladás
Gyomor Átfúródott vagy vérző fekély, gyomorrák Fekély, gyomorhurut, rekeszsérv
Vékonybél Átfúródott fekély vagy bélelzáródás Szövődménymentes fekély, gyomor­ból hurut, Crohn-betegség
Féregnyúlvány Féregnyúlvány-gyulladás
Vastagbél és végbél Divertikulitisz átfúródással vagy béielzá- ródással; rosszindulatú daganat, elzáró­dást okozó polip, kifekélyesedő vastagbél­gyulladás, Crohn-betegség (súlyos) Crohn-betegség (enyhe), szövöd- ménymentes divertikulitisz
Máj Rosszindulatú daganat, tályog Zúzódás, ciszta
Epeutak Epekövesség epehólyag-gyulladással vagy elzáródással Epekövesség gyulladás és elzáródás nélkül
Lép Léprepedés, tályog
Hasnyálmirigy Hasnyálmirigy-gyulladás (súlyos) Hasnyálmirigy gyulladás (enyhe)
Erek Egy verőér falának kiboltosulása (aneurizma), érelzáródás
Vese Vesekövek Fertőzés
Húgyhólyag Kövek, rosszindulatú daganat Fertőzés
Férfi nemi szervek A herék megcsavarodása A prosztata vagy a herék fertőzése
Női nemi szervek Méhen kívüli terhesség, petefészektályog Kismedencei gyulladás
Hashártya (a has­üreget borító savós hártya) Üreges szerv kilyukadása következtében kialakult hashártyagyulladás (peritonitis) Tuberkulózis következtében kialakult hashártyagyulladás

nősen akkor, amikor az alacsony keringő vértérfogat K6Z6léS

vagy az alacsony perctérfogat következtében a vérerek Az alapbetegség kezelése (például szivbillentyűmű- részlegesen összeesett állapotban vannak. tét vagy veseátültetés) megszüntetheti a gyomor-bél-

A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok

545

rendszeri vérzést. Az orvos endoszkóp segítségével megégetheti a vérző eret, megállítva ezzel a vérzést, ilyenkor azonban újabb rendellenes érösszeköttetések alakulhatnak ki. A vérvesztés következtében létrejött vérszegénységet a vas pótlásával lehet kezelni.

Hasi fájdalom

Hasi fájdalmat okozhat a tápcsatorna mentén vagy bárhol a hasüregben kialakult kórfolyamat. Ilyen álla­pot lehet a nyelőcső megrepedése, a fekély átfúródása, a gyulladásos bél szindróma, a féregnyúlvány-gyulla- dás, a hasnyálmirigy-gyulladás és az epekövesség. Ezek közül a betegségek közül néhány viszonylag eny­hébb, míg a többi életet veszélyeztető állapot lehet. Az orvosnak el kell döntenie, hogy szükség van-e azonna­li beavatkozásra, vagy megvárhatok a diagnosztikus vizsgálatok eredményei.

Kórisme és kezelés

A fájdalom természete és étkezéssel vagy mozgással kapcsolatba hozható megjelenése segítséget nyújthat az orvosnak a diagnózis felállításában. Ha más család­tagnak is van hasi betegsége, például epekövessége, akkor a betegben is fennállhat.

A beteg külseje fontos árulkodó jel lehet. így a sár­gaság (a bőr és a szemek sárgás árnyalatú elszíneződé­se) arra utal, hogy a máj, az epehólyag vagy az epeutak betegsége zajlik a háttérben.

Az orvos megvizsgálja a hasat, nyomásérzékenysé­get és rendellenes szövettömörülést keresve. Amikor a hasat óvatosan benyomja, a beteg fájdalmat érez. Ha a nyomást váratlanul felengedi, a fájdalom hirtelen rosz- szabbodik. Ezt a jelenséget hívják visszacsapódási nyomásérzékenységnek. Ez a tünet rendszerint a has­hártya gyulladására (peritonitisz) utal.

A hasi fájdalom diagnosztikai vizsgálatai közé tarto­zik a vér- és vizeletvizsgálat, a röntgen, az ultrahang és a komputertomográfia (CT).▲ A hasüreg sürgős műté­ti feltárását gyakran akkor végzik, ha a hasi fájdalmat vélhetőleg bélelzáródás vagy valamely szerv, például az epehólyag, a féregnyúlvány, a bél vagy tályog átlyu- kadása vagy megrepedése okozza.

A bél mechanikus elzáródása

■4 bél mechanikus elzáródása (mechanikus ileusz) olyan akadály, ami teljesen meggátolja vagy nagyon megnehezíti a béltartalom továbbhaladását.

Elzáródás a bélrendszer teljes hosszán bárhol kiala­kulhat. A bélrendszernek az elzáródás feletti szakasza

tovább folytatja a működését. Amint megtelik étellel, folyadékkal, emésztő nedvekkel és gázzal, kitágul, mint egy puha gumicső.

Az újszülöttekben gyakran veleszületett rendel­lenesség,■ a megkeményedett béltartalomból (mekoni- um) kialakult dugó, vagy a bél megcsavarodása (volvulus) okoz bélelzáródást.

Felnőttekben a nyombél elzáródását okozhatja a hasnyálmirigy rosszindulatú daganata, hegesedő fe­kély, korábbi műtét, Crohn-betegség vagy összenövé­sek, mely utóbbiak kötőszövetes jellegű képletek, és húrszerűen kifeszülve leszorítják a beleket. Elzáródás alakulhat ki, amikor a bél egy része kitüremkedik egy rendellenes nyíláson, például a hasfal izomrétegének gyenge pontján keresztül (sérv). Ritkán epekő, emész­tetlen ételből kialakult vagy bélférgekből összeállt tor­lasz zárja el a belet.

A vastagbélben a vastagbélrák az elzáródás leggya­koribb oka. Megtekeredett bélkacs vagy kemény szék­letrög (székletbeékelődés) szintén okozhat elzáródást.

Ha egy elzáródás a bél vérellátását is megszünteti, azt az állapotot leszorításnak (stranguláció) nevezik. A vékonybél-elzáródás eseteinek közel 25%-ában stran­guláció alakul ki. Strangulációt okoz rendszerint a bél egy részének beszorulása egy rendellenes nyílásba (ki­zárt sérv), a bélkacs megcsavarodása (volvulus), vagy egy bélkacsnak a másik béíkacsba történő betüremke- dése (intusszuszcepció). Ilyenkor 6 órán belül a bél üszkösödése (gangréna) alakulhat ki. Gangréna esetén a bélfal elhal, és rendszerint kilyukad, ami végül has- hártyagyulladáshoz és a hasüreg fertőződéséhez vezet. Kezelés nélkül a beteg meghal.

Ha nincs is stranguláció, az elzáródás feletti bélsza­kasz akkor is kitágul. A bél nyálkahártyája megduzzad és begyullad. Beavatkozás nélkül a bél átlyukad, a bél­tartalom kiszivárog, ami a hasüreg elfertőződéséhez és gyulladásához vezet.

Tünetek és kórisme

A bélelzáródás tünetei közé tartozik a görcsös hasi fájdalom, amit felfúvódás kísér. A fájdalom igen erős lehet, és állandósulhat. A gyakran fellépő hányás a vas­tagbél elzáródása esetén később kezdődik, mint vé­konybél ileuszban. A teljes elzáródás székrekedést, míg a részleges elzáródás hasmenést okozhat. A láz gyakori,

▲ lásd a 484. oldalt

■ lásd az 1231. oldalt

546

f\z emésztőrendszer megbetegedései

A stranguláció okai

A bél vérellátásának megszűnésével járó bélelzáródás (stranguláció) rendszerint a három bemuta­tott ok valamelyikéből ered.

és különösen akkor valószínű, ha a bélfal kilyukadt. A perforáció a hasüreg gyorsan kialakuló súlyos gyulla­dásához, fertőzéséhez vezet, ami sokkot okoz.

Az orvos a has vizsgálata közben nyomásérzékeny­séget és kóros duzzanatot vagy szövettömörülést keres. A bélműködés által előidézett normális bélhangokat fo- nendoszkópon (hallgató) keresztül lehet hallani. Bélel­záródásban ezek lehetnek hangosak és csilingelők, ké­sőbb teljesen hiányozhatnak. Ha a perforáció hashár- tyagyulladást okoz, a beteg fájdalmat érez, amikor az orvos benyomja a hasát. A fájdalom tovább erősödik, amikor a nyomást hirtelen megszüntetik – ezt a tünetet hívják visszacsapódási nyomásérzékenységnek.

A röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat ábrázolhat, melyek jelezhetik az elzáródás helyét. Esetleg szabad hasi levegőt is kimutathat a rekeszizom alatt vagy a be­lek körül; ez a perforáció jele.

Kezelés

A bélelzáródás kórházi elhelyezést igényel. Rend­szerint hosszú, vékony csövet vezetnek le a beteg orrán keresztül a gyomrába vagy a belébe. A csövön keresz­tül leszívják az elzáródás felett felgyülemlett béltartal­mat. Folyadékot és sókat (kálium és nátrium) adnak in­

fúzióban a hányással vagy hasmenéssel elvesztett víz és só pótlására.

Néha az elzáródás megoldódik magától, további ke­zelés nélkül, különösen akkor, ha azt a belek letapadá­sa (adhézió) okozta. A végbélnyíláson keresztül felve­zetett endoszkóp, vagy a vastagbelet tágító báriumos beöntés alkalmazható egyes esetekben, például ha a vastagbél alsó szakaszán megtekeredett bélkacsról van szó. A leggyakrabban azonban a lehető leghamarabb műtétet végeznek. A műtét során az elzáródott bélsza­kaszt eltávolítják, és a megmaradt bélvégeket ismét egyesítik.

Bélhűdés (paralitikus ileusz)

A paralitikus ileusz (bélparalizis, adinámiás ileusz) olyan állapot, melyben a bélfal normális összehúzódá­sai átmenetileg megszűnnek.

Akárcsak a mechanikus elzáródás, a bélhűdés is megakadályozza a béltartalom továbbjutását. Ellentét­ben viszont a mechanikus elzáródással, a paralitikus ileusz ritkán vezet a bél kilyukadásához.

Paralitikus ileuszt okozhat a hasüregen belüli fertő­zés vagy vérömleny, a bél vérellátását csökkentő érszű-

A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok

547

kület, vagy a bél artériájának vagy vénájának sérülése. Lehet még bélrendszeren kívüli oka is, mint a vese­elégtelenség és a vérben lévő ionok rendellenes szintje – például az alacsony kálium- és az emelkedett kalci­umszint. A paralitikus ileusz további okai lehetnek bi­zonyos gyógyszerek és a pajzsmirigy elégtelen műkö­dése. Gyakori még a hasi műtéteket követő 24-72 órá­ban.

Tünetek és kórisme

Az ileusz tünetei a has puffadása, hányás, székreke­dés és görcsök. Az orvos csak néhány bélhangot, vagy egyáltalán semmit sem hall a fonendoszkópon keresz­tül. A hasi röntgenvizsgálat tágult bélkacsokat mutat. Alkalmanként vastagbéltükrözést (a vastagbél vizsgá­lata egy hajlékony, száloptikás, cső alakú eszközzeljA végeznek a helyzet tisztázására.

Kezelés

A bélparalízis következtében képződött gázt és fo­lyadékot el kell távolítani. A nyomás csökkentése érde­kében néha a végbélnyíláson keresztül csövet vezetnek a vastagbélbe. Ezenkívül egy másik csövet vezetnek orron az át a gyomorba vagy a vékonybélbe, majd le­szívják annak tartalmát, hogy ezzel csökkentsék a nyo­mást és a bélfal feszülését. A kritikus helyzet megszű­néséig a beteg nem ehet és nem ihat semmit. A folya­dékot és sókat vénásan pótolják.

Féregnyúlvány-gyulladás

A féregnyúlvány gyulladása az appendicitisz (köznapi nyelven vakbélgyulladás).

A féregnyúlvány (appendix vermiformisz) a vastag­bél kicsiny, kesztyűujjszerű kitüremkedése, ahhoz a ponthoz közel, ahol az a vékonybéllel kapcsolódik. Az appendixnek lehet némi szerepe az immunműködés­ben, de nem nélkülözhetetlen szerv.

Az Egyesült Államokban – a kizárt sérvet kivéve – az appendicitisz a leggyakoribb oka a hirtelen kezdődő súlyos hasi fájdalomnak és hasi műtéteknek. A beteg­ség 10 és 30 éves kor között a leggyakoribb.

Oka nem pontosan ismert. A legtöbb esetben felte­hetőleg az appendix belsejének elzáródása indítja el a folyamatot, aminek következtében a féregnyúlvány be­gyullad és elfertőződik. Ha a gyulladás kezelés hiányá­ban folytatódik, az appendix átlyukadhat. A megrepedt féregnyúlványból baktériumokkal telt béltartalom szi­várog ki a hasüregbe, ami hashártyagyulladást és élet­

veszélyes fertőzést eredményezhet. A perforáció tályog kialakulásához is vezethet. Nőknél a petefészkekre és a petevezetékekre terjedhet a fertőzés. A petevezetékek következményes elzáródása terméketlenséget okozhat. A kilyukadt féregnyúlvány lehetőséget teremt arra, hogy baktériumok kerüljenek a vérkeringésbe, és élet­veszélyes állapotot hozzanak létre, amit vérmérgezés­nek (szepszis) neveznek.

Tünetek

Az appendicitiszes betegek kevesebb mint 60%- ában észlelni a jellegzetes tünetegyüttest, a hányingert, a hányást és a kínzó fájdalmat a jobb alhas területén. A fájdalom hirtelen kezdődhet a felhasban vagy a köldök körül. Ezután alakul ki a hányinger és a hányás. Né­hány óra múlva a hányinger megszűnik, és a fájdalom átvándorol az alhas jobb oldalába. Amikor az orvos megnyomja ezt a területet, az nyomásérzékeny, és ami­kor felengedi a hasfalat, a fájdalom felerősödhet – ezt nevezik visszacsapódási nyomásérzékenységnek. Gyakori a 37,8-38,3 °C körüli testhőmérséklet.

A fájdalom – különösen a csecsemőkben és a gyer­mekekben – nemcsak a jobb alhas területére szorítko­zik, hanem az egész hasra kiterjed. Idős embereken és terheseken a fájdalom rendszerint kevésbé kínzó, és az említett terület sem annyira nyomásérzékeny.

Ha a féregnyúlvány kilyukad, a fájdalom és a láz fo­kozódhat. A súlyosbodó fertőzés sokkos állapot kiala­kulásához vezethet.

Kórisme és kezelés

A vérvizsgálat mérsékelten emelkedett fehérvérsejt­számot jelez, válaszként a fertőzésre. A korai stádiumú appendicitiszben rendszerint a legtöbb vizsgálat – be­leértve a röntgen, az ultrahang és a CT vizsgálatot is – alapjában véve felesleges.

Típusos esetben a diagnózis a fizikális vizsgálat le­letein alapul. Az appendix perforációját, tályog kiala­kulását vagy a hashártyagyulladást megelőzendő a se­bész azonnali műtétet végez.

Az appendicitisz miatt végzett műtétek közel 15%-ában az eltávolított féregnyúlvány egészséges. Azonban a műtét halasztása addig, amíg az orvos meg­bizonyosodik arról, hogy a hasi fájdalmat mi okozza,

▲ lásd a 485. oldalt

548

Az emésztőrendszer megbetegedései

könnyen végzetes lehet. A gyulladt féregnyúlvány a tünetek kezdetétől számított 24 órán belül kilyukadhat. A műtét során az appendixet akkor is eltávolítják, ha nem az okozta a panaszokat. Ezután a sebész átvizsgál­ja a hasüreget és megpróbálja kideríteni a fájdalom valódi okát.

Korai operáció esetén az appendicitiszből eredő ha­lálozási arány igen alacsony. A beteg 2-3 nappal ké­sőbb rendszerint elhagyhatja a kórházat, és normális esetben a felépülés gyors és teljes.

Perforált appendix esetén a betegség kórjóslata sok­kal kedvezőtlenebb. Ötven évvel ezelőtt ez gyakran ha­lálos kimenetelű volt. Az antibiotikumok közel nullára csökkentették a halálozási arányt, de ismételt műtétek­re és hosszú gyógyulásra lehet számítani.

Hashártyagyulladás

A hashártyagyulladás (peritonitisz) a hasüreget bélelő savós hártya (peritoneum) rendszerint fertőzés okozta gyulladása.

A peritoneum vékony, átlátszó hártya, amely a hasi szerveket és a hasüreg falait is beborítja. A peritonitiszt rendszerint a gyulladt hasüregi szervből szétterjedő fertőzés okozza. Gyakori forrása a perforált gyomor, bél, epehólyag vagy féregnyúlvány. A hashártya rend­kívül ellenálló a fertőzésekkel szemben. Amennyiben a szennyeződés megszűnik, a hashártya gyulladása nem alakul ki, és a peritoneum kezelésre meggyógyul.

A kismedencei gyulladásos kórkép a szexuálisan ak­tív nőkön a peritonitisznek mindennapos oka. A méh és a petevezetők fertőzése – amit különböző típusú bakté­riumok okozhatnak, beleértve azokat is, amik a kankót (gonorrea) és a chlamydia fertőzést hozzák létre – rá­tévedhetnek a hasüregre. Máj- vagy szívelégtelenség esetén folyadék gyűlhet fel a hasüregben (aszcitesz), ami befertőződhet.

Hashártyagyulladás kialakulhat műtét után is, kü­lönböző okok miatt. Az epehólyag, a húgyvezeték, a húgyhólyag vagy a belek műtét közbeni sérülése lehe­tővé teszi, hogy baktériumok jussanak a hasüregbe. Béltartalom szivároghat ki olyan műtét közben is, ami­kor bélvégeket varrnak össze.

A peritoneális dialízisa (a veseelégtelenség kezelé­sének egyik módja) során gyakran alakul ki hashártya­

gyulladás. Általában a beültetett csövön keresztül van lehetőség arra, hogy a fertőzés ráterjedjen a hasüregre.

Peritonitiszt okozhat a hashártya fertőzés nélkül kialakult izgalma is. Például a hasnyálmirigy gyulla­dása (akut pankreatitisz) okozhat hashártyagyulla- dást. De peritonitiszt okozhat a sebész kesztyűjéről a hashártyára kerülő hintőpor vagy keményítő, fertőzés nélkül is.

Tünetek

A hashártyagyulladás tünetei részben a fertőzés faj­tájától és annak kiterjedésétől függnek. A beteg rend­szerint hány, magas láza van, és a hasa nyomásérzé­keny. Egy vagy több tályog is kialakulhat, és a hegese­dés következtében kötőszövetes kötegek (adhézió) képződnek, amelyek végül is leszoríthatják a beleket.

A peritonitisz azonnali kezelés hiányában rövid időn belül szövődményekhez vezet. Megszűnik a belek fé­regszerű összehúzódó mozgása, mely a béltartalmat to­vábbítja, így folyadék halmozódik fel a vékony- és a vastagbelekben. A vérkeringésből is folyadék szűrődik a hasüregbe. Nagyfokú kiszáradás és sóvesztés alakul ki. Súlyos szövődmények következnek be: tüdő-, vese­vagy májelégtelenség, és az egész szervezetre kiterje­dő fokozott véralvadás.

Kórisme

A gyors felismerés döntő fontosságú. A beteg álló és fekvő helyzetében készült röntgenfelvételeken látható szabad hasi levegő perforációra utal. Esetenként tűvel folyadékot lehet leszívni a hasüregből, így abból labo­ratóriumban meg tudják határozni a fertőzést okozó baktériumot, és vizsgálni tudják annak a különböző an­tibiotikumokkal szemneni érzékenységét. Azonban a diagnózis felállításának legmegbízhatóbb módja a has­üreg műtéti átvizsgálása.

Kezelés

Az első teendő rendszerint a sürgős hasi műtét, kü­lönösen akkor, ha appendicitisz, fekélyperforáció vagy divertikulitisz látszik a hashártyagyulladás való­színű okának. A heveny hasnyálmirigy-gyulladásos roham, vagy a nőkön gyakori kismedencei gyulladá­sos kórkép esetén általában nem végeznek azonnal műtétet.

Az antibiotikumok adását rögtön megkezdik, gyak­ran többfélét egyszerre. Egy csövet vezethetnek le az orron keresztül a gyomorba vagy a belekbe, hogy le­szívják az ott felgyűlt folyadékot és gázt. Ezenkívül az elveszett folyadékot és sót vénásan pótolják.

a lásd az 599. oldalt

549

Az emésztőrendszer rosszindulatú
és egyéb daganatai

A tápcsatornában a nyelőcsőtől a végbélig sokféle daganat (tumor) fordul elő. Néhány ezek közül rákos daganat (rosszindulatú, malignus), míg a többi jóindu­latú (benignus).

A nyelőcső

A nyelőcső leggyakoribb jóindulatú daganata sima­izom eredetű tumor, a leiomióma. A legtöbb leiomió- más beteg kórjóslata kiváló.

A leggyakoribb nyelőcsőrák a karcinóma, ami vagy laphámrák (nevezik még epidermális karcinómának) vagy mirigyrák (adenokarcinóma). A nyelőcső rossz­indulatú daganatainak további fajtája a nyiroksejtek rákja (limfóma), a nyelőcső simaizom sejtjeinek ma­lignus daganata (leiomioszarkóma) és a szervezet más részéről átterjedő rosszindulatú folyamat (áttét, meta- sztázis).

Rák a nyelőcsőben bárhol kialakulhat. Megjelenhet a nyelőcső szűkülete, kidudorodása vagy rendellenesen ellaposodó területe (plakk) formájában. A nyelőcsőrák sokkal gyakoribb, ha a nyelőcső korábban megivott erős lúg (például tisztítószer) miatt beszűkült, valamint ha a nyelőcső alsó záróizma képtelen rendesen kinyíl­ni (ahalázia),A a nyelőcső eldugulásakor, amit egy le­mezszerű hártya okoz,B vagy a fej és nyak rákos daga­natai esetén. A dohányzás és a mértéktelen alkoholfo­gyasztás szintén növeli a nyelőcsőrák kockázatát. Tény, hogy az utóbbiak a laphámrák legfontosabb rizi­kótényezői. A nyelőcső nyálkahártya elváltozásai né­hány esetben a rák előfutárai lehetnek. Ezek a nyelőcső hosszantartó izgalmi állapotát okozó savas vagy epés visszafolyás (reflux) következtében alakulnak ki.

Tünetek és kórisme

Mivel a nyelőcsőrák elzárhatja a táplálék útját, ezért az első tünet a szilárd ételek nyelési zavara.lehet. Né­hány hét múlva a betegség előrehaladása miatt már a pépes ételek és a folyadékok nyelése is nehézséget okozhat. A következmény a jelentős fogyás.

A nyelőcsőtumort a báriumos kontrasztanyaggal végzett nyelési röntgennel* * * lehet igazolni. A vizsgált személy báriumot tartalmazó kontrasztanyag oldatot

iszik, amely a röntgenfelvételen kirajzolja a nyelőcsö­vet és az elzáródást. A rendellenes területet hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (endo­szkóp)® is meg kell vizsgálni. Az endoszkóp lehetősé­get ad az orvosnak arra, hogy mikroszkópos vizsgálat céljából szövetmintát vegyen (biopszia) vagy levált sejteket gyűjtsön (citológia).

Kezelés és kórjóslat

A nyelőcsőrákban szenvedő betegek kevesebb, mint 5%-a él 5 évnél tovább. Nagyon sokan meghalnak az első tünetek észlelésétől számított egy éven belül.

A kemoterápia nem gyógyítja a betegséget, de ön­magában vagy sugárkezeléssel együtt alkalmazva, csökkentheti a tüneteket és meghosszabbíthatja az élet­tartamot. A daganat műtéti eltávolítása, amikor az le­hetséges, ideiglenesen megszüntetheti a tüneteket, de ritkán eredményez gyógyulást. További eljárások a tünetek enyhítésére a nyelőcső beszűkült területének tágítása, a nyelőcső átjárhatóságát biztosító cső behe­lyezése, a daganatot megkerülő vékonybélkacs felvar­rása és az nyelőcsövet elzáró tumorszövet lézeres ron­csolása.

A gyomor

Kicsi a valószínűsége, hogy a gyomor jóindulatú da­ganatai tünetet okozzanak vagy orvosi beavatkozást igényeljenek. Esetenként azonban vérezhetnek vagy elrákosodhatnak.

A gyomorrákok 99%-a mirigyrák (adenokarcinó­ma). A többi malignus tumor a simaizom rosszindulatú daganata (leiomioszarkóma) és nyirokdaganat (limfó­ma).

▲ lásd a 490. oldalt

■ lásd a 488. oldalt

★ lásd a 484. oldalt

• lásd a 485. oldalt

550

Az emésztőrendszer megbetegedései

A gyomorrák gyakoribb az idősebb embereken; ke­vesebb, mint 25%-ban alakul ki 50 éves kor alatt. A gyomorrák nagyon gyakori Japánban, Kínában, Chilé­ben és Izlandon. Az Egyesült Államokban gyakoribb a szegények, a négerek és az északi területeken élők kö­zött. A rákos halálozások között ez a hetedik leggyako­ribb ok az Egyesült Államokban, és minden 100.000 emberből körülbelül nyolcban áll fenn. Ismeretlen ok­ból az Egyesült Államokban a gyomorrák előfordulása egyre ritkábbá válik.

Okok

A gyomorrák gyakran a gyomor nyálkahártyájának gyulladásos területein kezdődik. Azonban sok szakem­ber szerint ez a gyulladás inkább a következménye a gyomorráknak, mint kiváltó oka. Néhány szakértő úgy véli, hogy a gyomorfekély vezet a tumorhoz, de a leg­több fekélyben és rákban egyaránt szenvedő betegnek valószínűleg a nem kimutatott gyomorrákja megvolt már a fekély kialakulása előtt is. A nyombélfekély ki­alakulásában szerepet játszó Helicobacter pylori nevű baktériumnak szerepe lehet a gyomorrákok egy részé­nek keletkezésében is.

A gyomor polipok, ritka, jóindulatú, gömbölyded növedékek, melyek belógnak a gyomor üregébe. Eze­ket a gyomorrák előfutárainak tartják, ezért eltávolítan- dók. A rák kialakulásának nagy a valószínűsége olyan esetekben, amikor a polip nagyobb, mint 2 cm, vagy ha több polip is egyidejűleg azonosítható.

Bizonyos étrendi tényezők szerepét felvetették a gyomortumor kialakulásában. Ezek közé tartozik a só, a szénhidrát és a nitrát (tartósítószer) túlzott, illetve a leveles zöldfélék és a gyümölcs nem elegendő fo­gyasztása. Azonban ezeknek a tényezőknek egyikéről sem bizonyították még be egyértelműen, hogy rákot okozna.

Tünetek

A gyomorrák korai stádiumában a tünetek bizonyta­lanok és könnyen figyelmen kívül maradhatnak. A ki­bontakozó tünetek utalhatnak a daganat elhelyezkedé­sére. Például a teltségérzés vagy az étkezést követő kellemetlen érzés arra utalhat, hogy a tumor a gyomor alsó részében van. A fogyás és a gyengeség rendszerint az étvágytalanságból vagy néhány vitamin és ásványi

▲ lásd a 496. oldalt

■ lásd a 485. oldalt

anyag felszívódási zavarából ered. Vérszegénységhez vezethet a fokozatos vérezgetés, ami más tünetet nem is okoz. Ritkán a beteg nagy mennyiségű vért hányhat (hematemezis), vagy szurokszínű székletet üríthet (melena). Előrehaladott gyomortumor esetén az orvos tömött szövetszaporulatot tapinthat a hasfalon keresz­tül.

Már korai állapotában, kisméretű gyomordaganat is adhat távoli áttéteket (metasztázis). A tumor szétterje­dése a máj megnagyobbodásával, sárgasággal, a has­üregben folyadék felszaporodással (aszcitesz) és rákos bőrcsomókkal járhat. A csontáttét gyengítheti a cson­tot, ami csonttöréseket okozhat.

Kórisme

A gyomorrák tünetei összetéveszthetők a fekély­betegségével. A Amennyiben a tünetek nem szűrnek meg a fekélyellenes kezelésre, vagy a tünetek mellé fo­gyás is társul, az orvos gyomorrákra gyanakszik.

A báriummal végzett röntgenvizsgálatot, ami kiraj­zolja a gyomornyálkahártya elváltozásait, gyakran el­végzik, bár ritkán fedi fel a kicsiny, korai gyomortu­mort. A gyomortükrözés a legjobb diagnosztikus mód­szer, mert lehetőséget ad az orvosnak, hogy közvetle­nül megtekintse a gyomor belsejét. Ellenőrizheti, hogy jelen van-e Helicobacterpylori fertőzés, mert ez a bak­térium szerepet játszhat a gyomorrák kialakulásában, valamint a vizsgálat közben szövetmintát vehet mikro­szkópos vizsgálat céljára.®

Kezelés és kórjóslat

A jóindulatú gyomorpolipot endoszkóppal távolít- ják el.

Ha a karcinóma csak a gyomorra korlátozódik, a gyógyulás reményében rendszerint műtétet végeznek. A gyomor legnagyobb részét és a szomszédos nyirok­csomókat eltávolítják. A kórjóslat jó, ha a rák nem ter­jedt túl mélyen a gyomorfalba. Az Egyesült Államok­ban a műtéti eredmény gyakran szerény, mert a legtöbb betegnek a diagnózis felállítása idején már kiterjedt da­ganata van. Japánban, ahol a széles körben végzett en­doszkópos szűrővizsgálatokkal a rákot korábban felis­merik, a műtéti eredmények jobbak.

Amennyiben a betegség már a gyomron kívüli szer­vekre is átterjedt, a kezelés célja a tünetek enyhítése és az élet meghosszabbítása. A kemoterápia és a sugárke­zelés csökkenti a panaszokat; néha műtétet is végeznek ennek érdekében. Amennyiben a táplálék útja például a gyomor távolabbi részén elzáródott, a daganatos terü­let megkerülését célzó beavatkozás jelenthet segítsé­get. Olyan összeköttetést alakítanak ki a gyomor és a

Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai

551

vékonybél között, ami lehetővé teszi az étel továbbju­tását. Ez egy ideig enyhítheti az elzáródás következté­ben kialakult tüneteket, a fájdalmat és a hányást.

A kemoterápia és sugárkezelés eredményei jobbak a gyomor limfóma esetén, mint gyomorrákban. Hosz- szabb a túlélés, és még gyógyulás is lehetséges.

A vékonybél

A vékonybél daganatok többsége jóindulatú. A rit­kább rosszindulatú daganatok közé tartozik a karcinó­ma, a limfóma és a karcinoid tumor.

Jóindulatú daganatok

A vékonybél jóindulatú daganatai közé a zsírsejtek (lipoma), az idegsejtek (neurofibroma), a kötőszöveti sejtek (fibroma) és a simaizom sejtek (leiomióma) rendellenes növekedéséből származó tumorok tartoz­nak. A jóindulatú tumorok többsége nem okoz tünete­ket. Azonban a nagyobbak véres székletet, részleges vagy teljes bélelzáródást, vagy a bél vérellátását is ve­szélyeztető leszorításos (strangulációs) bélelzáródást okozhatnak, ha a bél egy része teleszkópszerüen becsú­szik egy szomszédos bélszakaszba (ezt az állapotot hívják bélbetüremkedésnek – intusszuszcepciój.A

Amikor a tünetek a vékonybél valamelyik végén ki­alakult daganatra utalnak, az orvos egy hajlékony, kép­alkotásra alkalmas, cső alakú eszközt (endoszkóp) használhat a daganat megtekintésére és szövetminta vételére, mikroszkópos vizsgálat céljából. A bárium­mal végzett röntgenvizsgálata a vékonybél teljes hosz- szát képes ábrázolni, és kirajzolhatja a tumort. Kont­rasztanyag fecskendezhető a bél egy verőerébe, majd ezután röntgenfelvételek készíthetők (érfestés, angio­gráfia), különösen akkor, ha a daganat vérzik. Radioak­tív technéciumot is be lehet fecskendezni egy artériába, és röntgennel megfigyelhető, amint az beszivárog a bélbe. Ez az eljárás a vérző daganat helyének meghatá­rozásában segíthet. A vérzést azután műtéttel lehet megszüntetni.

A kis növedékeket az endoszkópon keresztül elekt­romos árammal, hővel és lézerfénnyel lehet elroncsol­ni. A nagyobb növedékek eltávolításához műtét szük­séges.

Rosszindulatú daganatok

A karcinóma a vékonybélben ritka. Bár azokban a Crohn-betegekben, akikben a vékonybél érintett, való­színűbb a kialakulása, mint másoknál. A limfóma, ami a nyirokrendszerben bukkan fel, a vékonybél középső (jejunum) vagy alsó (ileum) részén alakulhat ki; a bél

A Kaposi-szarkóma

A Kaposi-szarkóma egyik agresszív formája főleg Afrika egyes területein élőkben, a szerv­átültetésen átesett betegeken és az AIDS-ese- ken alakul ki. Bárhol kezdődhet a bélben, de rendszerint a gyomorból, a vékonybélből vagy a vastagbél távolabbi végéről indul ki. Bár álta­lában tünetmentes, a betegnek fehérje és vér lehet a székletében, valamint hasmenése ala­kulhat ki. A bél egy része betüremkedhet a szomszédos bélszakaszba (ezt az állapotot nevezik intusszuszcepciónak); ez bélelzáró­dást okozhat, és megszünteti az érintett bél­szakasz vérellátását, ami sürgős beavatkozást igényel. A Kaposi-szarkóma bíborvörös színű foltokkal jelentkezhet a bőrön is.

Az orvos Kaposi-szarkómára gyanakszik, amikor a tünetek olyan személyen jelentkez­nek, aki a betegség szempontjából a magas kockázatú csoportok egyikébe tartozik. A belet érintő Kaposi-szarkóma diagnózisának meg­erősítéséhez a has feltárása szükséges.

A kezelés a daganat műtéti eltávolítása. Ha bélbetüremkedés jön létre, azonnal műtétet kell végezni.

egy szakaszát merevvé teszi vagy megnyújtja. Ez a tu­mor gyakoribb a cöliákiás betegeken. A vékonybél, kü­lönösen az ileum a második leggyakoribb helye a kar­cinoid tumoroknak (a féregnyúlvány után).

A daganatok a vékonybél elzáródását és vérzését okozhatják, ami véres széklettel, görcsös hasi fájda­lommal, haspuffadással és hányással járhat. A karci­noid tumorok hormonokat termelhetnek, amelyek has­menést és a bőr kipirulását okozzák.

A vékonybél daganatainak diagnózisát báriummal végzett röntgenvizsgálattal, endoszkópiával vagy a has műtéti feltárásával lehet felállítani. A legjobb kezelés a daganat műtéti eltávolítása.

a lásd az 545. oldalt

■ lásd a 486. oldalt

552

Az emésztőrendszer megbetegedései

A vastagbél és végbél

A vastagbélben és a végbélben növekvő polipok ál­talában jóindulatúak. Mivel néhány közülük rák előtti állapotot jelent, az orvosok minden vastag- és végbél- polip eltávolítását javasolják.

A vastag- és végbél rákos daganata gyakori a nyuga­ti országokban.

Polipok

A polip a bélfalról a bélbe lógó szövetnövedék, mely ál­talában jóindulatú.

A polipok lehetnek nyelesek vagy nyél nélküliek, méretük jelentős mértékben változhat. Ezek a növedé- kek leggyakrabban a végbélben és a vastagbél alsó sza­kaszán alakulnak ki. A vastagbél magasabb területein már ritkábban fordulnak elő.

A vastagbélrákos betegek körülbelül 25%-ának még polipja is van valahol a vastagbél területén. Nyilvánva­ló bizonyítékok támasztják alá, hogy a mirigy eredetű (adenomatózus) polipok hajlamosak a rákos elfajulás­ra, ha a vastagbélben hagyják őket. Minél nagyobb egy polip, annál nagyobb a kockázata annak, hogy elráko- sodott.

Tünetek és kórisme

A legtöbb polip tünetmentes, de a leggyakoribb tü­net a végbélen keresztül történő vérzés. A nagy polip okozhat görcsöket, hasi fájdalmat vagy bélelzáródást. Ritkán a hosszú nyelű polip kibújhat a végbélnyíláson keresztül. A nagy polipok a felületükön ujjszerű nyúl­ványokkal (villózus adenoma) sót és vizet választhat­nak ki, ami bőséges híg hasmenést és a vér kálium­szintjének csökkenését eredményezheti (hipokalémia). Nagyobb az esély arra, hogy a polipoknak ez a fajtája rákos vagy rákosán elfajul.

Az orvos kesztyűs kézzel tapinthatja a végbélpoli- pot, de ezeket rendszerint rutin szigmabéltükrözés (a végbél és a vastagbél legalsó részének vizsgálata egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel, szigmoidoszkóppal) alkalmával fedezik fel. Ha a szig­moidoszkópia során polipot találnak, a teljes vastagbe­let átvizsgálják hasonló, de hosszabb eszközzel, a kolonoszkóppal (vastagbéltükrözés).A Ez részletesebb és megbízhatóbb vizsgálat, ugyanis gyakran nem egy, hanem több polip is található, és azért, mert egyszerre akár több polipból is kiindulhat rákos daganat. A kolo-

noszkópia során lehetősége nyílik az orvosnak arra, hogy szövetmintát vegyen bármely rákosnak tűnő terü­letről.

Kezelés

A betegnek először hashajtót és beöntéseket adnak, hogy kitisztítsák a beleket. Ezután a polipokat a kolonoszkópia során vágó eszközzel vagy elektromos dróthurokkal eltávolítják. Ha a polip nem nyeles, vagy nem lehet eltávolítani a vastagbéltükrözés során, hasi műtétre lehet szükség.

A kórszövettanász (patológus) megvizsgálja az eltá­volított polipot. Ha az rákos, a további kezelést több té­nyező határozza meg. A daganat szétterjedésének koc­kázata például magasabb, ha a betegség beterjedt a po­lip nyelébe vagy ha közel van a nyél átvágott végéhez. Magas kockázatúnak ekll tekinteni a polipot mikro­szkópos szerkezete alapján is, ha a patológus vélemé­nye azt tükrözi. Ha a kockázat kicsi, további kezelésre nincs szükség. Azonban ha nagy, az érintett vastagbél­szakasz műtéti eltávolítása, és az átvágott bélvégek új­raegyesítése szükséges.

Ha valakinek már távolítottak el polipot, akkor az egész vastagbelet egy évvel később átvizsgálják kolonoszkóppal, majd ezt követően az orvos által meg­határozott időközökben. Ha a bél szűkülete miatt a vas­tagbéltükrözés elvégzése lehetetlen, akkor annak bári­ummal történő feltöltéses röntgenvizsgálata végezhető. Minden új polip eltávolításra kerül.

Familiáris polipózis

A familiáris polipózis öröklődő állapot, amelyben 100 vagy több, mirigyes polip fejlődik ki, beborítva a vas­tagbelet és a végbelet. Ezekből a polipokból nagy való­színűséggel rákos daganat alakul ki.

Ezek a polipok gyermekkorban vagy serdülőkorban alakulnak ki. Majdnem minden kezeletlen esetben vas­tagbélrák (kólón karcinóma) alakul ki, még 40 éves kor előtt. A vastag- és végbél teljes eltávolítása megszünte­ti a rák kockázatát. Ha a vastagbelet eltávolítják és a végbelet a vékonybéllel egyesítik, akkor néha a vég- bélpolipok eltűnnek. Ezért sok szakember ezt az utób­bi eljárást részesíti előnyben. A végbél megmaradt sza­kaszát 3-6 havonta egy hajlékony, képalkotásra alkal­mas, cső alakú eszközzel (szigmoidoszkóp) átvizsgál­ják, és az újonnan kialakult polipokat eltávolítják. Ha az új polipok túl gyorsan keletkeznek, a végbelet is el kell távolítani, és a vékonybél ürülését a hasfalon ké­szített nyíláson át kell biztosítani. Ezt a műtéttel kiala­kított összeköttetést a vékonybél és hasfal között ileosztomának nevezik.

▲ lásd a 485. oldalt

Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai

553

A Gardner-szindróma öröklődő polipózis, amely­ben különféle típusú, jóindulatú daganatok alakulhat­nak ki bárhol a szervezetben, így a bélben is. Mint a fa­miliáris polipózis egyéb fajtái, ez is a vastagbélrák ki­alakulásának jelentős kockázatát hordozza magában.

A Peutz-Jeghers-szindróma szintén öröklődő álla­pot, amiben sok apró, juvenilis polipoknak nevezett da­ganat jelenik meg a gyomorban, a vékonybélben és a vastagbélben. A betegek már vagy ezekkel a polipok­kal születnek, vagy azok a kora gyermekkor alatt ala­kulnak ki. Barna foltok láthatók a bőrön és a nyálka­hártyákon, különösen az ajkakon és a fogínyeken. Ezek a polipok nem növelik a bélrendszeri rákok kockázatát. Azonban a Peutz-Jeghers-szindrómás betegeknek na­gyobb az esélye a hasnyálmirigy, az emlő, a tüdő, a pe­tefészek és a méhrák kialakulására.

A VASTAG- ÉS VÉGBÉLRÁK

A nyugati országokban a vastag- és végbélrák (kolorektális karcinóma) a második leggyakoribb típu­sú rák, és a második leggyakoribb daganatos halálozá­si ok. A kolorektális karcinóma előfordulási gyakorisá­ga 40 éves kor felett kezd el növekedni, és a csúcsa 60 és 75 éves kor között van. A vastagbélrák (kólón karci­nóma) gyakoribb a nőknél, a végbélrák (rektum karci­nóma) viszont a férfiak között fordul elő gyakrabban. A vastag vagy végbélrákos betegek körülbelül 5%-ának egyidejűleg egynél több kolorektális dagana­ta van.

Azoknak, akiknek a családjában előfordult már kólón tumor, nagyobb az esélyük arra, hogy a betegség bennük is kialakuljon. A családban lévő familiáris poli­pózis vagy hasonló betegség szintén növeli a vastag­bélrák kockázatát. A kifekélyesedő vastagbélgyulla­dásban vagy a Crohn-betegségben szenvedő egyénnek is nagyobb az esélye a kolorektális daganatra. A kocká­zat függ attól, hogy a beteg a rendellenesség kialaku­lásakor hány éves volt, és a betegség milyen régóta áll fenn.

Az étrend szerepet játszhat a kólón tumor kialakulá­sának kockázatában, de a pontos hatásmechanizmus nem ismert. Az egész világon azoknak az embereknek nagyobb az esélye a betegségre, akik városban laknak, és a jómódú nyugatiakra jellemző ételeket fogyaszta­nak. Ennek az étrendnek alacsony a rosttartalma, de ál­lati fehérjékben, zsírokban és finomított szénhidrátok­ban – mint amilyen a cukor is – dús. Úgy tűnik, a ve­szély csökkenthető, ha az étrend sok kalciumot, D-vi- tamint és zöldséget tartalmaz, például kelbimbót, ká­posztát és brokkolit. Feltehetőleg szintén csökkenti a kockázatot az aszpirin másodnaponkénti szedése, de ez

az eljárás nem javasolt addig, míg további információk nem állnak rendelkezésre.

A vastagbélrák rendszerint gombszerű duzzanatként kezdődik a vastagbél nyálkahártyán vagy egy polip fel­színén. Ahogy a rák növekszik, úgy kezd ráterjedni a bél falára. A szomszédos nyirokcsomókba is beterjed­het. Mivel a bélfalból elvezetődő vér a májba kerül, a vastagbélrák rendszerint a májba ad áttéteket (meta- sztázis), nem sokkal azt követően, hogy a közeli nyi­rokcsomókba már beszűrődött.

Tünetek és kórisme

A kolorektális daganat lassan nő, és hosszú ideig tart, míg elég nagy lesz ahhoz, hogy tüneteket okoz­zon, melyek a tumor fajtájától, elhelyezkedésétől és ki­terjedésétől függnek. A felszálló vastagbélnek (jobb kólón fél, kólón aszcendensz) nagy az átmérője és vé­kony a fala. Mivel a béltartalom itt folyékony, ezért el­záródás csak a daganat növekedésének késői időszaká­ban alakul ki. A felszálló vastagbél daganata olyan nagyra nőhet, hogy az orvos tapintani tudja azt a has­falon keresztül. Lehet, hogy a vérszegénység következ­tében a betegség tünete mindössze a fáradtság és a gyengeség. A leszálló vastagbél (bal kólón fél, kólón deszcendensz) átmérője kisebb, a fala vastagabb, a széklet itt már majdnem szilárd. A rákos daganat hajla­mos a vastagbélnek erre a részére körkörösen ráterjed­ni, ami váltakozva székrekedést és hasmenést okoz. Mivel a leszálló vastagbél szűkebb és a fala is vasta­gabb, valószínűbb, hogy a tumor korábban okoz elzá­ródást. Előfordul, hogy a beteg azért fordul az orvos­hoz, hogy görcsök vagy erős hasi fájdalmak és székre­kedés ellen kérjen segítséget. A széklet lehet vérrel ke­vert vagy a felszínén vércsíkos, de gyakran a vér nem is látható, ilyenkor laboratóriumi vizsgálat szükséges a kimutatására.

A legtöbb tumor általában lassan vérzik. A végbél­rák leggyakoribb első tünete a székürítés közben fellé­pő vérzés. Ha a végbélből (rektum) vér ürül, még ak­kor is, ha a betegnek ismert az aranyérbetegsége vagy divertikulózisa, az orvosnak a rákbetegség lehetőségét ki kell zárnia. Végbélrák esetén a székelés fájdalmas lehet, és a beteg azt érezheti, hogy a rektuma nem ürült ki teljesen. Az ülés is fájdalmat okozhat. Azonban a be­tegnek maga a daganat nem fáj addig, míg az rá nem terjed a végbél körüli szövetekre.

Ahogy minden egyéb daganat esetében, a rendsze­res szűrővizsgálatok itt is segítenek a kolorektális tu­morok korai felismerésében. A székletből már mikro­szkopikus mennyiségű vér is egyszerűen és olcsó mód­szerekkel kimutatható. A vizsgálat pontos eredménye

554

Az emésztőrendszer megbetegedései

A rák kiterjedése és a túlélés aránya

A rák Az 5 éves
kiterjedése túlélési arány
A rák csak a bél 90%
nyálkahártyájára terjed
A rák beterjed a bélfal 80%
izomrétegébe
A rák áttétet adott a 30%
nyirokcsomókba

érdekében a vizsgált személynek a székletminta vételét megelőző 3 napban rostdús, vörös húsoktól mentes ét­rendet kell tartania. Amennyiben ez a szűrővizsgálat felveti a rák lehetőségét, további vizsgálatok szüksége­sek.

Endoszkópja előtt a belet kitisztítják, gyakran erős hashajtókkal és néhány beöntéssel. A kolorektális da­ganatok körülbelül 65%-a látható a hajlékony, szálop­tikás szigmoidoszkópon keresztül. Ha rákos elfajulásra gyanús polipot észlelnek, az egész vastagbelet átvizs­gálják a kolonoszkóppal, ami hosszabb műszer, így messzebbre elér. A rákosnak tűnő növedékek egy ré­szét a kolonoszkópon keresztül bevezetett sebészi mű­szerekkel el lehet távolítani, a többit hagyományos mű­téttel kell kioperálni.

A vérvizsgálatok segíthetnek a diagnózis felállítá­sában. A karcinoembrionális antigén vérszintje a kolorektális tumoros betegek 70%-ában emelkedett. Ha a karcinoembrionális antigén vérszintje a daganat műtéti eltávolítása előtt magas volt, akkor azt köve­tően alacsony lehet. Ha ez igy alakul, akkor azt a ké­sőbbi ellenőrzések során fel lehet használni. Szintjé­nek ismételt emelkedése arra utal, hogy a betegség kiújult. Két másik antigén, a CA 19-9 és a CA 125 hasonlóak a karcinoembrionális antigénhez, és szin­tén mérhetők.

Kezelés és kórjóslat

A kolorektális daganatok legfőbb kezelése az érin­tett bélszakasz nagy területének a műtéti eltávolítása a hozzá kapcsolódó nyirokcsomókkal együtt. A vastag-

és végbélrákos betegek körülbelül 70%-a alkalmas a műtétre. Abból a 30%-ból, aki nem viselné el a műtéti terhelést, a daganatok egy része elektrokoagulációval eltávolítható. Ez a beavatkozás enyhítheti a tüneteket, és meghosszabbíthatja a beteg életét, de nem hoz gyógyulást.

A vastagbélrákos esetek többségében a daganatos bélszakaszt a műtét során eltávolítják, és a keletkezett bélvégeket újra egyesítik. Végbélrák esetén a műtét tí­pusa attól függ, hogy a rák milyen messze helyezkedik el a végbélnyílástól, és milyen mélyen terjed bele a rektum falába. A végbél és a végbélnyílás teljes eltá­volításakor a beteg vastagbelének végét a műtét során a hasfalon készített nyíláson keresztül kivezetik a has­fal bőrére (végleges kolosztóma, ánusz pretematurá- lisz). A kolosztómán keresztül a vastagbéltartalom a hasfalon keresztül műanyag zsákba ürül, amit kolo- sztómás zacskónak neveznek. Ha lehetséges, a végbél­nek csak egy részét távolitják el, a rektum csonkot és a végbélnyílást érintetlenül hagyva. Ezt követően a végbélcsonkot a vastagbél végével összevarrják. A lát­ható tumor műtéti eltávolítása után végzett sugárkeze­lés segíthet meggátolni a bent maradt daganatsejtek növekedését, késleltetni a betegség kiújulását és nö­velni a túlélés esélyeit. Amennyiben 1^4 áttétes nyi­rokcsomó is fennáll, a legnagyobb haszna a kombinált sugár- és kemoterápiának van. Ha több, mint 4 daga­natos nyirokcsomót találtak, ez a kezelés már kevésbé hatékony.

Amikor a kolorektális daganat már szétterjedt és nem valószínű, hogy pusztán sebészi úton kezelhető, a műtét után fluorouracillal és levamizollal végzett ke­moterápia hosszabbíthatja meg a beteg életét, de a gyógyulás ritka. Amikor a tumor annyira kiterjedt, hogy az egészet nem lehet eltávolítani, akkor a bélelzá­ródást megoldó műtét enyhíthet a tüneteken. A túlélési idő azonban átlagosan körülbelül 7 hónap. Ha a daga­nat csak máj áttétet adott, a kemoterápiás szerek köz­vetlenül a májat ellátó verőérbe fecskendezhetők. A bőr alá ültetett kicsiny pumpa, vagy egy övön hordoz­ható külső szerkezet lehetővé teszi a beteg mozgását. Bár drága, ez a kezelés hasznosabb lehet, mint a szoká­sos kemoterápia, noha ez még további vizsgálatokat igényel. Ha a rák a májon kívül más szervekre is ráter­jedt, ennek a beavatkozásnak már nincs értelme.

A kolorektális daganat teljes műtéti eltávolítását kö­vetően a legtöbb szakember a megmaradt vastagbél kolonoszkópos vizsgálatát javasolja, évente 2-5 alka­lommal. Ha ezek a vizsgálatok egyáltalán nem találnak rákos daganatot, attól kezdve a beteg ellenőrzésére 2-3 évente van szükség.

10. RÉSZ

555

A máj és az epehólyag
betegségei

  1. A máj és az epehólyag biológiája 555
  2. Májgyulladás 571
  3. A máj- és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai 557
  4. A májbetegség klinikai megjelenési formái 560

Sárgaság • Epepangás • Májnagyobbodás • Magas vérnyomás a májkapu-gyűjtöér rendszerében • Hasvízkór • Máj eredetű agyi működészavar • Májelégtelenség

  1. Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek 566

Zsírmáj • Alkoholos májkárosodás •

Májzsugorodás • Elsődleges epeút hegesedés •

Alfa-j-antitripszin hiány

  1. A máj ereinek betegségei 574

A májverőér rendellenességei • Vénaelzáródási betegség • Budd-Chiari-szindróma • A portális véna trombózisa • Az erek egyéb betegségek következtében kialakuló rendellenességei

  1. A máj daganatai 577

A májsejtből kiinduló jóindulatú daganat • Ér­eredetű jóindulatú daganat • Májsejtrák • Egyéb elsődleges májrákok • Májáttétek

  1. Az epehólyag betegségei 580

Epekövek • Heveny epehólyag-gyulladás • Idült epehólyag-gyulladás • Epevezeték-daganatok

114. FEJEZET

A máj és az epehólyag biológiája

A felhas jobb oldalán elhelyezkedő máj és epehó­lyag az epeutaknak nevezett csatornákkal kapcsolódik egymáshoz. E szoros kapcsolatnak és annak a ténynek ellenére, hogy a máj és az epehólyag néhány működés­ben egyaránt részt vesz, mégis egymástól nagyon kü­lönböző szervek. Az ék alakú máj a szervezet kémiai üzeme. Összetett szerv, ami sok életműködésben vesz részt, a szervezetben lévő vegyületek szintjének szabá­lyozásától kezdve az olyan anyagok előállításán ke­resztül, amelyek vérzés esetén részt vesznek a véralva­dásban. A körte alakú epehólyag viszont egyszerű, ki­csiny, az epe tárolására szolgáló tartály. Az epe egy emésztőnedv, amit a máj termel.

A máj

A máj a test legnagyobb – és néhány szempontból a legösszetettebb – szerve. Egyik fő feladata a bélből fel­szívódott, vagy bárhol a szervezetben képződött ártal­mas anyagok lebontása, és ártalmatlan melléktermék­ként történő kiválasztásuk az epébe vagy a vérbe. Az epével azok bekerülnek a bélbe, és a szervezetet a széklettel hagyják el. A vérbe került melléktermékeket a vesék szűrik ki, így ezek a vizelettel távoznak el a testből.

A máj állítja elő a szervezet koleszterinjének körül­belül a felét. A többi a táplálékból származik. A máj ál-

556

A máj és az epehólyag betegségei

A máj és az epehólyag

Máj

Epehólyag-vezeték

Epehólyag

Közös epevezeték

Oddi-féle záróizom

Nyombél

Májgyűjtőér

Májverőér

Közös májvezeték

Portális véna
(májkapu-gyűjtőér)

tál termelt koleszterin körülbelül 80%-a az epe képzé­séhez használódik fel. A koleszterin minden sejthártyá­nak alapvető fontosságú része, és szükséges bizonyos hormonok, az ösztrogén, a tesztoszteron és a mellékve­sekéreg hormonjainak előállításához is.

A máj ezenkívül a megemésztett ételekből származó anyagokat átalakítja fehérjékké, zsírokká és szénhid­rátokká. A cukrok a májban keményítő (glikogén) for­májában raktározódnak, és akkor bomlanak le és kerül­nek be a véráramba szőlőcukorként (glükóz), amikor szükség van rájuk – például amikor a vércukorszint túl alacsony lesz.

További feladata, hogy több, fontos vegyületet épít­sen fel (szintetizáljon), különösen fehérjéket, amelye­ket a szervezet használ fel a saját feladatai teljesítésé­hez. Ezek között van olyan anyag, ami a vérzések so­rán a véralvadáshoz szükséges. Ezeket véralvadási fak­toroknak nevezik.

A májba a vér részben a belek, részben pedig a szív felől érkezik. A bélfalban lévő apró hajszálerek a portális vénába, azaz a májkapu-gyűjtőérbe ömlenek, amely a májba lép be. A vér ezután átáramlik a máj bel­sejében lévő apró csatomácskák szivacsos hálózatán, ahol a megemésztett tápanyagok és a káros anyagok át­alakulnak. A májartéria a vért a szív felől vezeti a máj­ba. Ez a vér szállítja az oxigént a májszövet ellátására és a koleszterint és más anyagokat is, feldolgozásra. A bélből és a szívből érkező vér azután összekeveredik egymással, és a májvénán keresztül visszaáramlik a szívbe.

A májműködés zavarai nagyjából két csoportba oszthatók: egyrészt azokra, amelyeket a májsejteknek a működészavarai okoznak (pl. a májzsugorodás vagy a májgyulladás). A másik csoportba tartoznak azok, ame­lyeket a májból az epeutakon keresztül történő epeelfo- lyásnak az akadálya okoz (mint az epekő vagy a rák).

A máj és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai

557

Epehólyag és epeutak

Az epehólyag kicsi, izmosfalú zsák, amely az epe táro­lására szolgál. Az epe zöldessárga, sűrű emésztőnedv, amelyet a máj termel. Az epe a jobb és a bal májvezeté­ken (duktusz hepatikusz propria) keresztül folyik ki a májból, amelyek aztán közös májvezetékké (duktusz he- patisz communisz) egyesülnek. Ez azután az epehólyag­ból érkező epehólyag-vezetékkel (duktusz cisztikusz) együtt alkotja a közös epevezetéket (duktusz koledokusz). A közös epevezeték a nyombélbe nyílik az Oddi-féle zá­róizmon keresztül, néhány centiméterrel a gyomor után.

Az epe körülbelül fele az étkezések között termelő­dik, mely az epehólyag-vezetéken keresztül az epehó­lyagba kerül. A többi része a közös epevezetéken ke­resztül közvetlenül a vékonybélbe ömlik. Étkezés alatt az epehólyag összehúzódik, a bélbe üríti az epét, ami segíti a zsírok és bizonyos vitaminok emésztését.

Az epe epesókat, elektrolitokat, epefestéket, például bilirubint, koleszterint és másfajta zsírokat (lipidek)

tartalmaz. Bizonyos hulladékanyagoknak – különösen a szétesett vörösvértestekből származó festékanyagnak és a felesleges koleszterinnek – a szervezetből történő kiürítésére is szolgál, valamint közreműködik a zsírok emésztésében és felszívódásában. Az epesók a kolesz­terin, a zsírok és a zsíroldékony vitaminok vízoldé- konyságának fokozásával azoknak a bélből történő fel­szívódását segítik elő. A szétesett vörösvértestekből felszabaduló hemoglobin bilirubinná (a legfőbb epe­festék) alakul át, és mint melléktermék kerül bele az epébe. Ezenkívül az epe működésében fontos szerepet játszó fehérjék is kiválasztódnak az epébe.

Az epekövek elzárhatják az epének az epehólyag­ból kivezető útját, ami fájdalmat (epeköves görcs, epekőkólika) vagy epehólyag-gyulladást (koleciszti- tisz) okozhat. Az epekövek besodródhatnak az epe­hólyagból az epeutakba, ahol a rendes epeelfolyás megakadályozásával sárgaságot okozhatnak. Az epe áramlását daganatok és más, ritkább okok is gátol­hatják.

115 FEJEZET

A máj- és az epebetegségek
diagnosztikus vizsgálatai

A laboratóriumokban különböző vizsgálatokat vé­geznek, melyek segítik az orvost a máj, az epehólyag és az epeutak betegségeinek megállapításában. Ezek közül a legfontosabb a vérvizsgálatoknak az a csoport­ja, amelyet máj funkciós vizsgálatként emlegetnek. A feltételezett problémától függően az orvos bizonyos képalkotó vizsgálatokat is elrendelhet, például hasi ult­rahangot, számítógépes rétegvizsgálatot (komputerto­mográfia, CT) és mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI). Ezenkivül szövetmintát vehet a májból mikro­szkópos vizsgálat céljára; a beavatkozást májbiopsziá- nak nevezik.

Laboratóriumi vizsgálatok és
képalkotó eljárások

A kilégzési teszt a májnak a különféle gyógyszerek lebontási képességét méri. Egy radioaktív anyaggal je­lölt gyógyszert szájon át vagy vénásan adnak be. A be­

teg által kilégzett levegő radioaktivitásának méréséből a máj gyógyszerlebontó képességének mértékére lehet következtetni.

Az ultrahangvizsgálat hanghullámok segítségével ábrázolja a májat, az epehólyagot és az epeutakat. A vizsgálat alkalmasabb a körülírt szerkezetbeli rendelle­nességek, például daganatok ábrázolására, mint az egész májállományra kiterjedő eltérések, például a májzsugorodás kimutatására. Ez a legolcsóbb, a legbiz­tonságosabb és a legérzékenyebb vizsgálómódszer az epehólyag és az epeutak ábrázolására.

Az ultrahanggal egyértelműen kimutathatók az epe­kövek az epehólyagban. Segítségével könnyen eldönt­hető, hogy a kialakult sárgaságot epeút-elzáródás vagy májsejt működési zavar okozza-e. Az ultrahangvizsgá­lat egyik fajtája az erek Doppler-vizsgálata, amivel a máj ereinek véráramlása is mérhető. Ultrahang segítsé­gével a szövetminta vételére bevezetett tű is a megfe­lelő hely felé irányítható.

558

A máj és az epehólyag betegségei

A máj működésének vizsgálata

A májfunkciós vizsgálatokat vérmintából végzik. Ezek legtöbbje enzimek vagy más anyagok vérszintjét méri, ami a májbetegségek diagnosztikus módszere. Az egyik vizsgálat a véralvadáshoz szükséges időt méri.

Vizsgálat A mért anyag Mire utalhat a vizsgálat
Alkalikus foszfatáz Enzim, melyet a máj, a csont és a méhlepény termel, és amely sérülések, a csont növekedése és terhesség alatt kerül a vérkeringésbe. Epeút-elzáródás, májsérülés és néhány daganat
Alanin transzamináz (ALT. GOT) Enzim, melyet a máj termel, és a májsejtek károsodásakor kerül be a vérbe. Májsejtkárosodás (pl. májgyulladás)
Aszpartát transzamináz (AST. GPT) Enzim, mely a máj, a szív, az izom vagy az agy károsodásakor kerül a vérbe. A máj. a szív, az izom vagy az agy károsodása
Bilirubin A máj által termelt emésztőnedv, az epe alkotórésze. Epeút-elzáródás, májkárosodás, a vörösvértestek fokozott szétesése (ez utóbbiakból képződik a bilirubin)
Gamma-glutamil transzpeptidáz Enzim, melyet a máj, a hasnyálmirigy és a vesék termelnek, és ezeknek a szerveknek a sérülésekor kerül a vérbe. Szervkárosodás, gyógyszermérgezés, túlzott alkoholfogyasztás, hasnyálmirigy-betegség
Laktat dehidrogenáz Enzim, ami bizonyos szervek károsodásakor kerül a vérbe. Máj-, szív-, tüdő- vagy agykárosodás, a vörösvér­testek fokozott szétesése
5 – nukleotidáz Enzim, amelyet csak a máj tartalmaz, így annak károsodásakor kerül a vérbe. Epeút-elzáródás vagy -szűkület
Albumin Fehérje, amelyet a máj termel, és normálisan a vérbe kerül; egyik szerepe, a folyadékot az érpályán belül tartani. Májkárosodás
Alfa-fötoprotein Fehérje, amelyet a magzati máj és a here termel. Súlyos májgyulladás, máj- vagy hererák
Mitokondriális ellenanyagok Keringő ellenanyagok a mitokondriumok ellen, mely a sejt egyik alkotóeleme. Primer biliáris cirrózis és bizonyos autoimmun betegségek, mint a krónikus aktív hepatitis
Protrombin idő A véralvadáshoz szükséges idő (a véralvadáshoz K-vitamin és a máj által termelt anyagok szükségesek). Májkárosodás vagy a K-vitamin felszívódási zavara, melynek oka az epe hiánya

A máj és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai

559

Az epeutak vizsgálatára alkalmas röntgen eljárások

Ez a három diagnosztikus módszer kontrasztanyag segítségével teszi láthatóvá az epeutakat a röntgenképen.

Endoszkópos retrográd
kolangio-pankreatográfia

Perkután transzhepatikus
kolangiográfia

Műtét közben végzett
kolangiográfia

Az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia (ERCP) során a szájon és a gyomron át a nyombélbe (a vékonybél legfelső szakasza) vezetett endoszkópon keresztül sugárfogó kontrasztanya­got juttatnak be az Oddi-féle záró­izmon át az epeutakba, így töltve fel azokat.

A perkután transzhepatikus kolangiográfia során a bőrön át közvetlenül a máj egy kicsiny epevezetékébe fecskendeznek su­gárfogó kontrasztanyagot, amely feltölti az epeutakat.

A műtét közben végzett epeút röntgen (kolangiográfia) során a kontrasztanyagot közvetlenül az epeutakba fecskendezik.

Az izotópos képalkotó eljárások izotópot tartalma­zó anyagot alkalmaznak, melyet injekcióval adnak be a szervezetbe, s ezt követően különböző szervekben dú­sul fel. A radioaktív sugárzást gammakamerával fogják fel, amiből számítógép segítségével állítanak elő képet. A májszcintigráfia az izotópvizsgálatok egyik fajtája, ahol a felhasznált radioaktív anyagot a májsejtek ve­

szik fel. Az epehólyag-szcintigráfia az izotópvizsgá­latoknak egy másik típusa, ahol a beadott anyagot a máj az epeutakba választja ki. A vizsgálatot a heveny epehólyag-gyulladás (cholecystitis acuta) kimutatására alkalmazzák.

A számítógépes rétegvizsgálat (komputertomog­ráfia, CT) kiváló felvételeket készít a májról, és külö-

560

A máj és az epehólyag betegségei

nősen hasznos a daganatok kimutatására. Ezzel a szerv állományának egészét érintő betegségek is felismerhe­tők, mint pl. a zsírmáj vagy a fokozott vasfelhalmozás (hemokromatózis) következtében kialakuló kóros máj szövetsűrűség. Mivel azonban a CT röntgensugár­zással működik és drága, nem alkalmazzák olyan szé­les körben, mint az ultrahangvizsgálatot.

A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) kiváló mi­nőségű képeket nyújt, hasonlóan a CT felvételekhez. A hátránya azonban, hogy sokkal drágább, mint a CT, to­vább tart, mint más képalkotó eljárások, és a vizsgálat közben szűk kamrában kell feküdni, ami néhány beteg­ben klausztrofóbiát vált ki.

Az endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográ- fia olyan eljárás, amelyben szájon keresztül egy endo­szkópot (hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközt) vezetnek le a gyomorba és a nyombélbe, és végül egy kis katétert juttatnak be az epeutakba. Ezen keresztül az epeutakba kontrasztanyagot fecskendez­nek, majd röntgenfelvételt készítenek. A vizsgálat a vizsgált személyek 3-5%-ában a hasnyálmirigy gyul­ladását okozhatja (pankreatitisz).

A perkután transzhepatikus kolangiográfia során hosszú tűt szúrnak a májba a bőrön keresztül, és a máj­ban lévő egyik epeútba fecskendezik a kontrasztanya­got. Az orvos ultrahanggal irányíthatja a tű útját. A röntgen egyértelműen ábrázolja az epeutakat, különö­sen a májon belül kialakult epeút-elzáródást.

A műtét közben végzett kolangiográfia is kont­rasztanyagot alkalmaz az epeutak láthatóvá tételére, melyet közvetlenül az epeutakba fecskendeznek. Az ezt követően készített röntgenfelvétel tisztán ábrázolja az epevezetékeket.

Az has egyszerű röntgenvizsgálata gyakran kimu­tatja az elmeszesedett epeköveket.

Májbiopszia

A májból szövetminta műtét közben is nyerhető, de sokkal gyakoribb, hogy a bőrön keresztül beleszúrt tű­vel vesznek ki egy darabka szövetet. A beavatkozást helyi érzéstelenítésben végzik. A rendellenes terület megtalálásában ultrahang- vagy CT-irányítás is segít­het. A legtöbb kórházban a beavatkozást ambulánsán végzik.

A minta kivételét követően a vizsgált személyt 3^4 órán keresztül megfigyelés alatt tartják, mert az esetek kis számában szövődményre lehet számítani. A máj be­szakadása miatt hasüregi vérzés alakulhat ki. Epe cso­roghat a hasüregbe, és a hashártya gyulladását (peri- tonitisz) válthatja ki. Mivel vérzés még 15 nap múlva is kialakulhat, a betegnek ezen időszak alatt olyan kö­zelségben kell lennie egy kórházhoz, hogy oda egy órán belül beérhessen. A betegek 2 százalékában ezek a szövődmények súlyosak, és 10.000 vizsgált személy­ből egy hal meg a beavatkozás következtében. A jobb vállba sugárzó, enyhe jobb felhasi fájdalom gyakran alakul ki a májbiopsziát követően, de rendszerint fájda­lomcsillapítók hatására szűnik.

A vénán keresztül végzett májbiopszia esetén egy nyaki vénán vezetnek be egy katétert, majd a beteg szí­vén keresztül a májvénába juttatják. Ezután a katéter­ben lévő tűt a véna falán keresztül a májba szúrják. Ez a módszer ritkábban okoz májsérülést, mint a bőrön keresztül végzett májbiopszia, ezért még a vérzékeny betegeken is alkalmazható eljárás.

A májbetegség klinikai megjelenési
formái

A májbetegség különböző kórformákban nyilvánul­hat meg. Ezek közül különösen fontos a sárgaság, az epepangás, a májnagyobbodás, a májkapu érrendszeré­ben kialakult magasabb vérnyomás, a hasvízkór, a máj­betegség következtében kialakult agyi működészavar és a májelégtelenség. A májbetegség diagnózisát az orvos a beteg panaszai és a betegvizsgálat alapján állítja fel.

Sárgaság

A sárgaság (icterus) a bőrnek és a szemfehérjének (szkléra) a sárgás elszíneződése, amit az epefesték, azaz a bilirubin kórosan magas vérszintje okoz.

f\7 idős vagy károsodott vörösvértestek többségét a lép távolítja el a keringésből. A folyamat alatt a hemo­

A májbetegség klinikai megjelenési formái

561

globin – a vörösvértestnek az oxigén szállításért felelős része – bilirubinná bomlik le. A bilirubin a májba ke­rül, és az epe alkotórészeként a bélbe jut. Amikor az epe kiválasztása gátolt, a bilirubin a vérben felhalmo­zódik, ami sárgasághoz vezet.

A vér emelkedett bilirubinszintjét a májsejtek gyul­ladása vagy egyéb rendellenessége is okozhatja, gátol­va ezzel a bilirubin epébe történő kiválasztását. Az emelkedett bilirubinszint oka lehet még a májon kívüli epeutak kő vagy daganat okozta elzáródása is, ritkáb­ban pedig nagy mennyiségű vörösvértest-szétesés, ez eredményezi pl. az újszülöttek sárgaságát is. A

Gilbert-kórban a bilirubinszint enyhén emelkedett, de általában nem annyira, hogy az sárgaságot okozzon. Ezt az örökletes kórképet rendszerint rutin májfúnkci- ós vizsgálat elvégzésekor fedezik fel. Egyéb tünete nincs, és nem okoz problémát.

Tünetek

Ikterusz esetén a bőr és a szem besárgul. A vizelet gyakran sötét színű, mert a bilirubin a veséken keresz­tül választódik ki. A további tünetek a sárgaságot oko­zó alapbetegségtől függnek. A májgyulladás (hepati­tisz) például étvágytalanságot, hányingert és hányást, valamint lázat okozhat. Az epeutak elzáródása az epe­pangás tüneteit okozhatja.

Kórisme és kezelés

Az orvos laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat végez a sárgaság okának tisztázására.® Ha a máj beteg­sége áll fenn, például vírusos májgyulladás, a sárgaság az állapot javulásával rendszerint megszűnik. Ha a hát­térben az epeút-elzáródása áll, akkor rendszerint műtét vagy endoszkópos beavatkozás (hajlékony, képalkotás­ra alkalmas, cső alakú eszköz, sebészi beavatkozásra alkalmas műszerekkel felszerelve) szükséges mielőbb, az érintett epeút felszabadítása érdekében.

Epepangás

Az epepangás (kolesztázis) az epe áramlásának lassu­lása vagy megszűnése.

Az epeáramlás a májsejtek és a nyombél (a vékony­bél legfelső szakasza) közötti út bármely pontján el-

A májbetegség fő klinikai jellemzői

Sárgaság

Májnagyobbodás

Folyadék a hasüregben (hasvízkór, aszcitesz) Zavartság az agy károsodása következtében Nyelőcső-visszerességből eredő vérzés a táp­csatornában

A májkapu-gyűjtőér (portális) rendszer észlel­hető nyomása

Bőrjelenségek

  • Póklábrajzolatú erecskék
  • Vörös tenyerek
  • Pirospozsgás arcszín
  • Bőrviszketés

Vér

  • A vörösvértestek számának csökkenése (vérszegénység, anémia)
  • A fehérvérsejtek számának csökkenése (leukopénia)
  • A vérlemezkék számának csökkenése (trom- bocitopénia)
  • Vérzékenységre való hajlam (koagulopátia) Hormonok
  • Az inzulin szintje magasabb, de a rá adott válaszkészség csökkent
  • A havi vérzés megszűnése és csökkent ter­mékenység (nőkön)
  • Impotencia és nőies vonások megjelenése (férfiakon)

Szív- és keringési rendszer

  • A pulzusszám és a szív által kilökött vér­mennyiség növekedése
  • Alacsony vérnyomás (hipotenzió)

Általános tünetek

  • Fáradtság
  • Gyengeség
  • Fogyás
  • Étvágytalanság
  • Hányinger
  • Láz

▲ lásd az 1212. oldalt

■ lásd az 557. oldalt

562

A máj és az epehólyag betegségei

akadhat. A máj még akkor is termel bilirubint, amikor az epeelfolyás szünetel, így az a véráramba kerül. A bilirubin ezt követően bejut a vizeletbe, lerakódik a bőrben, és sárgaságot okoz.

A diagnózis, illetve a kezelés megtervezése érdeké­ben a kolesztázist két csoportra osztják: a májon beüli, illetve a májon kívüli okokra visszavezethető csopor­tokra. Az előbbiek közé a májgyulladás, az alkoholos májbetegség, az ismeretlen eredetű epeúti hegesedés (primer biliáris cirrózis), a különböző gyógyszerek és a terhesség alatt bekövetkező hormonális változások ha­tásai (ezt az állapotot terhességi epepangásnak neve­zik) sorolhatók. A májon kívüli okok az epevezetékben lévő kő, az epeút szűkülete (strictura) és rákja, vala­mint a hasnyálmirigy daganata és gyulladása.

Tünetek

A sárgaság és a sötét színű vizelet a bőrben, illetve a vizeletben lévő túlzott mennyiségű bilirubintól szár­mazik. A széklet világos, agyagszínű lehet, mert nem jut bilirubin a bélbe. Esetleg túl sok zsírt is tartalmaz­hat (ezt az állapotot nevezik zsírszékletnek, steatorrhe- ának), mert az epe nem tudja elősegíteni a táplálékkal elfogyasztott zsírok emésztését. Az epe hiánya a bél­ben azt is eredményezheti, hogy a kalcium és a D-vi- tamin nem szívódik fel rendesen. Ha az epepangás tar­tósan fennáll, ezen anyagok hiánya csontritkuláshoz vezet, ami csontfájdalmat és töréseket okoz, és a vér­alvadáshoz szükséges anyagok felszívódása is zavart szenved, ez fokozott vérzékenységi hajlamot eredmé­nyez.

Az epealkotók vérkeringésben maradása viszketést okoz (következményes vakaródzással és bőrsérülések­kel). A kolesztázisból eredő hosszantartó sárgaság iszapszürke bőrszínt és sárgás zsírlerakódásokat okoz a bőrben. Az epepangást kiváltó alapbetegségtől függ, hogy fennállnak-e egyéb tünetek, például hasi fájda­lom, étvágytalanság, hányás vagy láz.

Kórisme

Az orvos rákérdez a májgyulladás tüneteire, a jelen­tős alkoholfogyasztásra vagy az olyan gyógyszerek szedésére, amelyek epepangást okoznak, annak eldön­tésére, hogy a kiváltó ok a májon belül van-e. A bőrön látható póklábszerű apró értágulatok, a megnagyobbo­dott lép és a hasüregben meggyűlt folyadék (aszcitesz) a májsejtkárosodás tünetei. Ha a kiváltó ok a májon kí­vül található, borzongás, az epeutakból vagy a hasnyál­

mirigyből eredő fájdalom és megnagyobbodott epehó­lyag tapasztalható (amit az orvos tapinthat vagy képal­kotó eljárásokkal mutathat ki).

Típusos esetben az alkalikus foszfatáznak nevezett enzim vérszintje nagyon magas az epepangásban. A bilirubin vérszintje a betegség súlyosságát jelzi, de az okára nem derít fényt. Ha a vérvizsgálat eredményei kórosak, ultrahangvizsgálatot, számítógépes rétegvizs­gálatot (CT) vagy mindkettőt elvégzik majdnem min­den esetben. Ez segíti az orvost annak eldöntésében, hogy májbetegség vagy epeút-elzáródás okozza-e a sárgaságot. Ha úgy tűnik, hogy az ok a májból ered, ak­kor a szervből mikroszkópos vizsgálat céljából szövet­mintát vesznek (biopszia). Ez rendszerint biztosítja a diagnózist. Ha az ok feltehetőleg az epeút-elzáródása, akkor gyakran egy hajlékony, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközzel (endoszkóp) végeznek vizsgálatot az elzáródás természetének tisztázása érdekében.

Kezelés

A májon kívül létrejött akadály gyógyítható műtét­tel, vagy kezelési céllal végzett endoszkópiával, mely­nek során egy sebészi műszerekkel felszerelt hajlé­kony, optikai csövet használnak. A májon belüli aka­dály a kiváltó októl függően különböző módon keze­lendő. Ha az elváltozás hátterében gyógyszerhatás fel­tételezhető, annak szedését be kell fejezni. Ha máj­gyulladás felelős érte, az epepangás és a sárgaság rend­szerint megszűnik, ha a hepatitiszt kezelik.

A viszketés kezelésére kolesztiramin szedhető. Ez a gyógyszer a bélben bizonyos epesavakat megköt, így azok nem szívódnak fel és nem okoznak bőrizgalmat. Ha nincs súlyos májkárosodás, a K-vitamin szedése ja­vítja a véralvadást. Hosszantartó epepangás alatt gyak­ran végzik a kalcium és a D-vitamin pótlását, de nem igazán hatásosak a csontbetegségek kialakulásának megelőzésében. Ha a beteg túl sok zsírt veszít a szék­letében, akkor triglicerid pótlására lehet szükség.

Májnagyobbodás

A májnagyobbodás (hepatomegália) májbetegségre utal. Ennek ellenére sok májbetegnek normális méretű, sőt, még kisebb, zsugorodott mája is lehet. A májna­gyobbodás rendszerint nem okoz tüneteket. Ha azon­ban jelentős mértékű, az kellemetlen hasi érzést vagy teltségérzést okozhat. Ha a máj növekedése gyorsan alakul ki, akkor nyomásérzékeny lehet. Az orvos a fi-

A májbetegség klinikai megjelenési formái

563

zikális vizsgálat alkalmával a hasfalon keresztül tapint­va rendszerint képes megbecsülni a máj nagyságát.

Ha a máj tapintható, az orvos figyel annak tapintatá­ra is. Ha a májnagyobbodást akut májgyulladás, zsírlera­kódás, vértolulás vagy rövid ideje fennálló epeút-elzáró- dás okozza, akkor rendszerint puha. Amikor kemény és egyenetlen felszínű, akkor máj zsugorodás lehet a háttér­ben. Különálló kemény duzzanatok rákgyanúsak.

Magas vérnyomás a
májkapu-gyűjtőér rendszerében
(portális hipertónia)

Portális hipertóniának nevezik a rendellenesen magas vérnyomást a májkapu-gyüj tőérben (véna porté), amely a vért a belekből a májba szállító nagy véna.

A májkapuér fogadja a teljes bélrendszerből, a lép- ből, a hasnyálmirigyből és az epehólyagból érkező vért. Miután belép a májba, apró csatomácskákra osz­lik szét, melyek keresztülfutnak a májon. A vér a máj­vénán (véna hepaticajA keresztül hagyja el a májat, és visszakerül az általános keringésbe.

Két tényező növelheti a vérnyomást a portális erek­ben: az átáramló vér mennyiségének és a máj véráram­lással szembeni ellenállásának a növekedése. A nyuga­ti országokban a portális hipertónia leggyakoribb oka a májzsugorodás (cirrózis hepatis) következtében a vér­áramlással szemben kialakult fokozott ellenállás.

A májkapuvéna rendszerében kialakult magas vér­nyomás olyan vénák kialakulásához vezet, amik köz­vetlenül összekötik a portális keringést a nagyvérkörrel (kollaterális hálózatnak nevezik), így kikerülik a májat. Ezért a mellékágak miatt olyan anyagok is képesek be­kerülni az általános keringésbe, melyeket normálisan a máj eltávolítana a vérből. Ezek a kollaterális erek jel­legzetes helyeken alakulnak ki, ezek közül is a legfon­tosabb a nyelőcső alsó szakasza. Itt az erek kitágulnak és kanyargóssá válnak, így nyelőcső-visszértágulatok (varixok) fejlődnek ki (özofágusz varikozitás). Ezek a kitágult erek sérülékenyek és vérzékenyek, néha na­gyon súlyos vérzés indulhat belőlük. Kollaterális erek alakulhatnak még ki a köldök és a végbél körül is.

Tünetek és kórisme

A portális hipertónia gyakran lépnagyobbodással jár. Folyadék (aszcitesz) szaporodhat fel a hasüregben,

elődomborítva a hasfalat. A nyelőcső alsó részén és a gyomor-nyálkahártyában kialakult visszértágulatokból könnyen indulhat akár jelentős vérzés is. A végbélben kialakult értágulatok is vérezhetnek, bár sokkal ritkáb­ban.

Az orvos általában a hasfalon keresztül tapintani tudja a megnagyobbodott lépet. A hasüregi folyadék megállapítható a megnövekedett haskörfogatból, illet­ve a has kopogtatásakor hallható tompa hangból. Az ultrahang és a röntgenvizsgálat számottevő informáci­ót nyújt a portális hipertóniáról. Ultrahanggal mérhető a véráramlás a portális erekben, és a hasüregben kimu­tatható a folyadék jelenléte. A CT szintén alkalmas a megnagyobbodott vénák vizsgálatára. A portális rend­szerben kialakult nyomás közvetlenül is mérhető a has­falon keresztül a májba vagy a lépbe vezetett tű segít­ségével.

Kezelés

A nyelőcső-varixokból (visszértágulatok) eredő vér­zések kockázatának csökkentése érdekében az orvos megpróbálkozhat a portális erekben uralkodó nyomás csökkentésével. Erre a magas vérnyomás kezelésére használt egyik gyógyszer, a propranolol alkalmas.

A nyelőcső visszértágulataiból származó vérzés sür­gős beavatkozást igénylő állapot. Vazopresszint és oktreotidot lehet adni vénásan, mely összehúzza a vér­ző vénák falát. Az elvesztett vér vérátömlesztéssel pó­tolható. A rendszerint elvégzett endoszkópos vizsgálat igazolja, hogy a vérzés valóban a tágult visszerekből ered. A vérzés az endoszkópon keresztül a vénákra fel­helyezett gumigyűrűkkel vagy az érbe fecskendezett kémiai anyagokkal szüntethető meg. Ha azonban a be­avatkozás ellenére is folytatódik, a beteg orrán keresz­tül ballonos végű katétert vezetnek a nyelőcsőbe. A ballon felfújása után a tágult visszerek vérzése általá­ban megáll.

Ha a vérzés folytatódik vagy ismételten visszatér, műtétet lehet végezni, mely megkerülő utat létesít (ezt „söntnek” nevezik) a portális véna rendszere és az ál­talános (szisztémás) keringés között. Különböző típusú porto-szisztémás sönt-műtétek léteznek – közéjük tar­tozik az is, amit röntgenképemyő segítségével, rönt-

▲ lásd az 575. oldalon lévő ábrát

564

A máj és az epehólyag betegségei

Az aszcitesz okai

Májbetegségek

  • Májzsugorodás, különösen az alkoholizmus okozta cirrózis
  • Alkoholos májgyulladás, májzsugorodás nélkül
  • Idült májgyulladás
  • A májvéna elzáródása

Nem májbetegségek

  • Szívelégtelenség
  • Veseelégtelenség, különösen a nefrózis- szindróma
  • A szivet összeszorító szívburok-gyulladás (konstriktív perikarditisz)
  • Rák áttéte a hasüregben (karcinózis peritonei)
  • A hasüreget bélelő hashártya tuberkulózisa
  • A pajzsmirigyműködés csökkenése
  • Hasnyálmirigy-gyulladás

genosztályon, speciális eszközökkel végeznek el. A sönt-műtétek általában sikeresen megszüntetik a vér­zést, de a beavatkozások viszonylag veszélyesek. Emellett fokozzák a májműködés elégtelensége követ­keztében kialakuló agyi működészavar kockázatát (hepatikus enkefalopátia).

Hasvízkór

A hasvízkór (aszcitesz) folyadék felszaporodása a has­üregben.

Aszcitesz inkább a hosszantartó, idült (krónikus) be­tegségekben hajlamos a kialakulásra, mint a rövid ide­ig tartó, heveny (akut) kórképekben. Leggyakrabban a májzsugorodás (cirrózis) kísérő tünete, különösképpen akkor, ha alkoholizmus okozza a cirrózist. Aszcitesz

nemcsak a máj betegségeiben képződhet, hanem daga­natos betegségben, szívelégtelenségben, veseelégteien- ségben és tuberkulózisban is.

A májbetegekben a folyadék a máj és a belek felszí­néről szivárog a hasüregbe. Különböző tényezők együttesen felelősek ezért. Közéjük tartozik a portális nyomásemelkedés, az erek folyadék-visszatartó képes­ségének csökkenése, a vesék folyadék-visszatartása és a szervezet folyadékháztartását szabályozó különböző hormonokban és anyagokban bekövetkező változások.

Tünetek és kórisme

A kismennyiségű hasüregi folyadék nem okoz tüne­teket, de a jelentős mennyiségű már a has feszülésével, kellemetlen érzéssel és szapora, megrövidült légvéte­lekkel jár. Ahogy az orvos megkopogtatja a hasat, a fo­lyadék tompa hangot ad. Ha a hasüregben a folyadék mennyisége nagy, a has feszes és a köldök lapos vagy elődomborodó. Néhány aszciteszes betegnél a vize- nyőtől (ödéma) a bokák megdagadhatnak (anaszarka).

Ha az aszcitesz jelenléte vagy oka nem nyilvánvaló, ultrahangvizsgálat végezhető. Esetleg a hasfalon ke­resztül beszúrt tűvel kis mennyiségű folyadékot le le­het szívni, amit diagnosztikus hascsapolásnak (para­centézis) neveznek. A A folyadék laboratóriumi vizsgá­lata segíti a kóreredet meghatározását.

Kezelés

A kezelés alapja az ágynyugalom, a sószegény dié­ta, amit vizelethajtók (diuretikum) adásával egészíte­nek ki, ami a veséket fokozott vizelet-kiválasztásra ser­kenti. Ha az aszcitesz nehezíti a légzést vagy a táplál­kozást, a folyadékot egy tűn keresztül le lehet csapol­ni, ezt terápiás hascsapolásnak nevezik. Vizelethajtók szedése nélkül a folyadékgyülem hajlamos ismételten kialakulni. Gyakran nagy mennyiségű albumin (a leg­főbb fehérje a vérsavóban) kerül a vérből az aszcitesz- be, ezért annak vénás pótlására lehet szükség.

Néha a folyadék nyilvánvaló ok nélkül fertőződhet, különösen alkoholos májzsugorban szenvedő betegek­ben. Ezt spontán bakteriális hashártyagyulladásnak ne­vezik, és antibiotikumokkal kezelik.

Máj eredetű agyi működészavar

A máj eredetű agyi működészavar (hepatikus enke­falopátia, porto-szisztémás enkefalopátia vagy májkó­ma, coma hepatikum) olyan kórkép, amelyben az agy

▲ lásd a 486. oldalt

A májbetegség klinikai megjelenési formái

565

működése a vérben felépült olyan mérgező anyagok kö­vetkeztében romlik meg, melyeket normálisan a máj el- távolitana.

A bélből felszívódott anyagok keresztül jutnak a májon, ami a méreganyagokat (toxin) eltávolítja belő­le. Hepatikus enkefalopátiában a méreganyagokat a máj a megromlott működése következtében nem képes eltávolítani. Ezenkívül a portális véna és az általános vérkeringés között (a májbetegség következtében) ki­alakult összeköttetések miatt a toxinok egy része telje­sen elkerüli a májat. A portális hipertenzió javítását célzó megkerülő (bypass) műtétnek (porto-szisztémás sönt) ugyanez lehet a következménye. Bármi is a kór­eredet, a végeredmény ugyanaz: a méreganyagok be­kerülnek az agyba, és kihatnak annak működésére. Hogy pontosan mely anyagok mérgezőek az agy szá­mára, nem ismert. Azonban úgy tűnik, hogy a fehérje- lebomlási-termékek, mint például az ammónia magas vérszintje, szerepet játszanak ebben.

A hosszú ideje fennálló májbetegség esetén az agy működési zavarát rendszerint olyan hatás váltja ki, ami tovább fokozza a máj károsodását, például heveny fer­tőzés vagy egy jelentős alkoholfogyasztás. Előidézheti még túl sok fehérje fogyasztása is, aminek következté­ben megemelkedik a vérben a fehérjelebomlási-termé- kek szintje. A tápcsatorna vérzése, például nyelőcső- visszerességből kiindulva, szintén a fehérjelebontási- termékek felszaporodásához vezethet, amelyek közvet­lenül hatnak az agyra. Bizonyos gyógyszerek – külö­nösen néhány nyugtató, fájdalomcsillapító, vizelethaj­tó – szintén kiválthatják az enkefalopátiát. Ha az ilyen előidéző ok megszűnik, az agyi működési zavar is el­múlhat.

Tünetek és kórisme

A máj kóma tünetei az agy csökkent működéséből származnak, különösen a tudatzavar. A legkorábbi stá­diumban csupán finom elváltozások jelennek meg a lo­gikus gondolkodásban, a személyiségben és a viselke­désben. A beteg hangulata megváltozhat és ítélőképes­sége romolhat. Ahogy a folyamat halad előre, a beteg rendszerint aluszékonnyá és zavarttá válik, a mozgása és a beszéde lomha lesz. A tájékozódási képesség zava­ra gyakori. Az enkefalopátiás beteg nyugtalan és ide­ges lehet, bár ez ritka, akárcsak a görcsroham. Végül a beteg elveszítheti az eszméletét és kómába eshet.

A májbetegen az agyi működési zavar tünetei köny- nyen rávezetnek a diagnózisra. A betegnek édeskés

szájszaga lehet. Amikor kinyújtja a karjait, kezeit nem tudja biztosan tartani és nagy mozdulatú, csapkodó re­megés látható.

Az agy elektromos tevékenységét vizsgáló elek- troenkefalogram (EEG) segítheti a korai enkefalopátia felismerését. Már enyhe esetekben is kóros agyhullá­mokat mutat. A vérvizsgálatok rendszerint kórosan ma­gas ammóniaszintet jeleznek.

Kezelés

Az orvosok a kiváltó okokat keresik és próbálják azokat megszüntetni, mint pl. a fertőzést vagy a gyógy­szerszedést. Kísérletet tesznek a bélből származó mé­reganyagok kiküszöbölésére. Fehérjementes étrend mellett szénhidrátokat adnak fő energiaforrásként. Mesterségesen előállított cukrot, laktulózt adnak szá­jon át, aminek három jótékony hatása is van: megvál­toztatja a belek kémhatását, ezzel megváltoznak a ben­ne élő baktériumok fajtái is. Csökkenti az ammónia felszívódását, és hashajtóként is hat. (Tisztító beönté­sek is adhatók még.) Esetenként a beteg neomicin ne­vű antibiotikumot is kaphat a laktulóz helyett. A neomicin csökkenti a bélbaktériumok mennyiségét, melyek normális esetben a fehérjék emésztését segítik.

A kezeléssel a máj eredetű agyi működési zavar gyakran visszafordítható. Valójában még teljes gyógyu­lás is lehetséges, ha az enkefalopátiát visszafordítható ok váltotta ki. A heveny májgyulladásban kialakuló májkóma esetén azonban az állapot az esetek 80%- ában az intenzív betegellátás ellenére végzetes.

Májelégtelenség

A májelégtelenség a máj működésének súlyos károso­dása.

Májelégtelenséget a máj bármilyen megbetegedése okozhat, beleértve a vírusos májgyulladást, a májzsu­gorodást és a máj alkoholtól vagy gyógyszerektől, pél­dául paracetamoltól származó károsodását is. A máj je­lentős része elpusztul, mielőtt a tünetek kialakulnának.

Tünetek és kórisme

A májelégtelenségben rendszerint sárgaság is fenn­áll, könnyen alakulnak ki vérömlenyek és a beteg haj­lamos a vérzésre. Aszcitesz áll fenn, az agyműködés romlik (máj eredetű enkefalopátia) és az általános álla­pot hanyatlik. További gyakori tünetek a fáradtság, a gyengeség, a hányinger és az étvágytalanság.

566

A máj és az epehólyag betegségei

A klinikai tünetek a máj elégtelenségnek már önma­gukban is egyértelmű bizonyítékát szolgáltatják. A vér­vizsgálat rendszerint súlyosan zavart májfunkciót mu­tat.

Kórjóslat és kezelés

A kezelés a kiváltó októl és a jellegzetes klinikai tü­netektől függ. A beteget rendszerint szigorú diétára kell fogni. A fehérjefogyasztást gondosan ellenőrizni kell: a túl sok fehérje agyi működési zavart, a túl kevés pedig fogyást eredményez. A nátriumbevitelt alacsonyan kell tartani, a hasüregben történő folyadék-felhalmozódás

(aszcitesz) kezelése érdekében. Az alkohol fogyasztá­sát teljes mértékben kerülni kell, mert az tovább fokoz­za a májkárosodást.

A májelégtelenség végül halálos kimenetelű, ha nem kezelik, vagy ha a májbetegség fokozatosan súlyosbo­dik. Még kezelés ellenére is előfordulhat, hogy a folya­mat visszafordíthatatlan. Végstádiumban, ahogy a máj kimerül, a beteg veseelégtelenségben halhat meg (hepato-renális szindróma). A májátültetés, ha elég ko­rán végzik, visszaadhatja a beteg teljes egészségét, de erre a májelégtelenségben szenvedő betegeknek csak igen kis hányada alkalmas.

Zsírmáj, májzsugorodás és a velük
összefüggő rendellenességek

A zsírmáj, az alkoholos májbetegség, a májzsugoro­dás, az elsődleges epeút-hegesedés (primer biliáris cir- rózis), az ismeretlen eredetű hegesedő epeútgyulladás (primer szklerotizáló kolangitisz) és az alfaj -antitrip- szin hiány mind olyan kórképek, amelyek a májat ért károsodás következtében alakulnak ki. Sok tényező ká­rosíthatja a májat, de ezek között a betegségek között néhányban a károsodás természete nem ismert.

Zsírmáj

A zsírmáj túlzott zsír (lipid) felhalmozódás a májsejtek belsejében.

Néha a zsírmáj oka ismeretlen, különösen újszülöt­tek esetében. Általában az ismert kiváltó okok valami­lyen módon károsítják a májat.

A zsírmáj rendszerint nem okoz panaszt. Ritkán sár­gasággal, hányingerrel, hányással, fájdalommal és a has nyomásérzékenységével jár.

A betegvizsgálat során észlelt nagyobb máj, egyéb tünetek nélkül, zsírmájra utal. A diagnózis megerősít­hető a májból egy hosszú, belül üreges tűvel vett szö­vetmintával (biopszia), amit mikroszkóp alatt vizsgál­nak meg. A túlzott mennyiségű zsír puszta jelenléte a májban nem okoz komoly problémát. A kezelés célja az ok megszüntetése vagy az alapbetegség gyógyítása.

A mérgező anyagok – mint például az alkohol – miatt bekövetkező ismételt májkárosodás a zsírmájból végül is fokozatosan májzsugorodás kialakulásához vezet.

Alkoholos májkárosodás

Az alkoholos májkárosodás a mértéktelen alkoholfo­gyasztás következtében alakul ki.

Az alkoholos májkárosodás gyakori, megelőzhető egészségügyi probléma. Általában az elfogyasztott al­kohol mennyisége (mennyit és milyen gyakran) hatá­rozza meg a májban bekövetkező károsodás kockázatát és fokát. A nők mája érzékenyebb, mint a férfiaké. Azoknál a nőknél, akik éveken át mindössze 20 gramm tiszta szesznek megfelelő alkoholt isznak naponta (2 dl bor, 4 dl sör vagy fél dl whisky), már májkárosodás ala­kulhat ki. Férfiaknál a napi 60 gramm tiszta szesz (6 dl bor, 12 dl sör, másfél dl whisky) éveken át tartó minden­napos elfogyasztása okoz májkárosodást. De a májártal­mat kiváltó alkohol mennyiség egyénenként változik.

Az alkohol háromféle máj elváltozást hoz létre: zsír­lerakódást (zsírmáj), gyulladást (alkoholos hepatitisz) és hegesedést (májzsugorodás, cirrózis).

Az alkoholból energia képződik, de alapvető táp­anyagai nem tartalmaz („üres kalória”), csökkenti az étvágyat és a tápanyagok felszívódási zavarát okozza,

Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek

567

mert mérgező hatása van a belekre és a hasnyálmirigy­re. Ennek következményeként a rendszeresen alkoholt fogyasztókon a megfelelő étkezés híján táplálkozási hi­ányállapot alakul ki.

Tünetek és diagnózis

Általában a tünetek attól függnek, hogy az illető mi­lyen régóta és mennyit iszik. A nagy mennyiséget ivók­nál az első jelek a harmincas éveik során alakulnak ki, és a súlyos problémák a negyvenes éveikben jelentkez­nek. Férfiakon az alkohol a kevés tesztoszteron mellett kialakuló ösztrogén túltermeléshez hasonló hatásokat vált ki – a herék elsorvadnak és a mellek megnöveked­nek.

A zsírlerakódással járó májkárosodás rendszerint tü­netmentes. A betegek egyharmadában a máj nagyobb és esetenként nyomásérzékeny.

Az alkohol kiváltotta májgyulladás (alkoholos hepa­titisz) lázzal, sárgasággal, emelkedett fehérvérsejt számmal és érzékeny, fájdalmas, megnagyobbodott májjal jár. A bőrön póklábszerű apró értágulatok ala­kulhatnak ki.

Hegesedést okozó májkárosodás (májzsugorodás, cirrózis) esetén a betegnek esetleg csak kevés tünete van, vagy az alkoholos hepatitisz jellemzői alakulhat­nak ki. Az alkoholos májzsugorodás szövődményei is jelentkezhetnek: a májkapuvéna-rendszerében kialaku­ló magas vérnyomás a lép megnagyobbodásával együtt, hasüregi folyadékgyülem (aszcitesz), májelég­telenség következtében kialakuló veseelégtelenség (hepato-renális szindróma), zavartság (a májkóma egyik legfőbb tünete) vagy májrák. Az alkoholos ere­detű májkárosodás diagnózisának biztosítása érdeké­ben néhány esetben az orvos májbiopsziát végezhet. A beavatkozás során egy üreges tűt szúrnak a bőrön ke­resztül a májba, és egy apró szövetdarabot távolítanak el belőle, mikroszkópos vizsgálat céljára. A

Az alkoholos máj károsodásban szenvedő betegnél a májfunkciós vizsgálatok lehetnek normálisak és kóro­sak is. A májenzimek egyikének, a gamma-glutamil transzpeptidáznakB a vérszintje a mértéktelen alkohol­fogyasztóknál különösen magas lehet. Ezen kívül a be­teg vörösvértestei általában nagyobbak a normálisnál, ami árulkodó jel. A vérlemezkék száma csökkenhet.

Kórjóslat és kezelés

Ha az egyén tovább folytatja az alkoholfogyasztást, a májkárosodás fokozatosan romlik, és többnyire halál­hoz vezet. Ha abbahagyja az ivást, a májkárosodások egy része (a hegesedés kivételével) magától rendbe jö­het, és jó esély van arra, hogy a beteg tovább él.

A zsírmály ismert okai

  • Elhízás
  • Cukorbetegség
  • Vegyszerek és gyógyszerek (például az al­kohol, kortikoszteroidok. tetraciklinek. valproát, metotrexat, szén-tetraklorid és a sárga foszfor)
  • Hiányos táplálkozás és a fehérjehiányos étrend
  • Terhesség
  • A-vitamin mérgezés
  • A vékonybélen végzett megkerülő műtét
  • Cisztikus flbrózis (az a legvalószinűbb. hogy hiányos táplálkozással jár együtt)
  • Veleszületett rendellenességek a glikogén, a galaktóz, a tirozin vagy a homocisztein anyagcseréjében
  • Közepes-láncú arildehidrogenáz hiány
  • Koleszterin-eszteráz hiány
  • Fitán-sav tárolási betegség (Refsum-kór)
  • Abétalipoproteinémia
  • Reye-szindróma

Alkoholos májkárosodás esetén az egyetlen gyógy­mód az alkoholfogyasztás abbahagyása. Ezt véghez vinni igen nehéz, így a legtöbb személynek szervezett, az ivásról leszoktató programban kell részt vennie, mint amilyen a Névtelen Alkoholisták Egyesületében is működik.* * *

Májzsugorodás

A májzsugorodás (cirrózis hepatis) a normális májállo­mány pusztulása, ami működésképtelen hegszövetet hagy hátra a működőképes máj szövetszigetek körül.

▲ lásd az 560. oldalt

■ lásd az 558. oldalon lévő ábrát

★ lásd a 445. oldalt

568

A máj és az epehólyag betegségei

A májzsugorodás okai

  • Mértéktelen alkoholfogyasztás
  • Egyes gyógyszerek szedése
  • Bizonyos vegyszerek
  • Fertőzések (köztük a B és C hepatitisz)
  • Autoimmun betegségek (például az autoim­mun krónikus hepatitisz)
  • Epeút elzáródás
  • A vér májból történő kiáramlásának hosszantartó akadályoztatása (ez alakul ki Budd-Chiari-szindrómában)
  • Szív és érrendszeri zavarok
  • Alfa1-antitripszin hiány
  • A vér magas galaktóz szintje
  • A vér születéskor észlelt magas tirozin szintje (veleszületett tirozinózis)
  • Glikogéntárolási betegség
  • Cukorbetegség
  • Hiányos táplálkozás
  • A réz örökletes túlzott felhalmozása

(Wilson-kór)

  • Vas felszaporodás (hemokromatózis)

A májkárosodás gyakori okainak többsége cirrózishoz vezet. Az Egyesült Államokban ((és Magyarországon)) a májzsugorodás legfőbb oka a túlzott alkoholfogyasztás. A 45 és 65 éves emberek között a harmadik leggyako­ribb halálok a szívbetegségek és a rákos daganatok után, a cirrózis. Ázsia és Afrika több területén a cirrózis fő elő­idézője az idült májgyulladás (krónikus hepatitisz). ▲

Tünetek

Sok, enyhe cirrózisban szenvedő beteg tünetmen­tes, és évekig egészségesnek látszik. Mások gyengék,

▲ lásd az 573. oldalt

■ lásd az 563. oldalt

  • lásd az 564. oldalt
  • lásd az 558. oldalon lévő ábrát

étvágytalanok, hányingerük van és fogynak. Ha az epe elfolyása krónikusan akadályozott, akkor sárgaság, bőrviszketés és apró sárga csomócskák jelennek meg a bőrön, különösen a szemhéjak környékén. Gyakran táplálkozási hiányállapot alakul ki a rossz étvágy, a zsírok és a zsíroldékony vitaminok elégtelen felszívó­dása miatt; ez utóbbi epesók csökkent képződése kö­vetkezménye.

Időnként a beteg nagy mennyiségű vért köhöghet fel vagy hányhat, a nyelőcső alsó szakaszán kialakult visszértágulatok (özofágusz varikozitász) vérzése mi­att. Ezek a kitágult erek a belekből a máj felé futó vé­nákban kialakult magas vérnyomás következményei. Ezt az emelkedett vérnyomást nevezik portális hipertó­niának,■ ami a rossz májműködéssel egyetemben a hasüregben folyadék felszaporodásához (hasvízkór, aszcitesz) vezethet. ★ Veseelégtelenség és máj eredetű agyi működési zavar (hepatikus encephalopathia) is felléphet.

A hosszantartó májbetegség további tünetei is je­lentkezhetnek, mint az izomsorvadás, a tenyerek vörös elszíneződése (eritema palmare), az ujjak behajlása (Dupuytren-féle ínzsugorodás [kontraktura] a tenyere­ken), apró, póklábszerű vénatágulatok a bőrön, az em­lő megnagyobbodása férfiakon (női emlőjűség, gine- komasztia), a nyálmirigyek megnövekedése, hajhullás, heresorvadás (tesztikuláris atrófía) és a rendellenes idegműködés (a környéki idegek bántalma, perifériás neuropátia).

Diagnózis

Az ultrahangvizsgálat kimutatja a máj megna­gyobbodását. A szerv radioaktív izotóppal történő vizsgálata külön kirajzolja a máj még működőképes területeit és az elhegesedett részeket. A májfunkciós vizsgálatok eredményei® gyakran nem jeleznek elté­rést, mert a máj sejtek kis százalékának működése elegendő ahhoz, hogy ellássák az alapvetően szüksé­ges kémiai feladatokat. A végleges diagnózist a szervből vett szövetminta mikroszkópos vizsgálata szolgáltatja.

Kórjóslat és kezelés

A májzsugorodás rendszerint folyamatosan romló (progresszív) betegség. Ha valaki az alkoholos cirrózis korai állapotában abbahagyja az ivást, a máj hegesedé- sének folyamata rendszerint megáll, de a kialakult heg­szövet véglegesen megmarad. Általában a kórjóslat rosszabb, ha a komoly szövődmények, mint a vérhá­nyás, az aszcitesz vagy az agy működési zavara (enke­falopátia) már kialakult.

Zsírmáj, májzsugorodás és a velük összefüggő rendellenességek

569

A májrák (hepatocelluláris karcinoma) gyakoribb az idült B vagy C típusú májgyulladás (krónikus hepati­tisz B vagy C), a fokozott vas felhalmozódás (hemo- kromatózis) és a hosszan tartó keményítő (glikogén) tárolási betegség következtében kialakult májzsugoro­dásban. A májrák az alkoholos eredetű cirrózisos bete­geken is megjelenhet.

A cirrózist nem lehet gyógyítani. A kezeléshez hoz­zá tartozik az ártalmas anyagok, mint az alkohol meg­vonása, a teljesértékű, vitaminokkal kiegészített táplá­lék fogyasztása, valamint a fellépő szövődmények ellá­tása.

Előrehaladott cirrózisos betegen a májátültetés se­gíthet. De ha az illető folytatja az alkoholfogyasztást, vagy az előidéző más alapbetegséget nem szüntetik meg, végül az átültetett májban is kialakul a cirrózis.

Elsődleges epeút hegesedés

Az elsődleges epeút hegesedés (primer biliáris cir­rózis) a májban lévő epeutak gyulladása, ami végül azok hegesedéséhez és elzáródásához vezet.

A primer biliáris cirrózis a 35 és 60 év közötti nőkön a leggyakoribb, de bármilyen életkorú férfi és nő be­tegsége lehet. Oka nem ismert, de gyakori autoimmun betegségekben szenvedők között, mint például a reumatoid artritisz, szkleroderma vagy autoimmun pajzsmirigygyulladás esetén.

A betegség a májban lévő epeutak gyulladásával kezdődik. A lob meggátolja az epének a májból való elfolyását, amely így bent marad a májsejtekben, vagy a véráramba kerül. Ahogy a gyulladás ráterjed a máj többi részére, úgy alakul ki az egész szerv szivacssze­rű hálózatos hegesedése.

Tünetek és diagnózis

A primer biliáris cirrózis fokozatosan kezdődik. A betegek körülbelül felénél viszketés és néha fáradé­konyság az első jel, és ezek hónapokkal vagy évekkel is megelőzhetnek más tüneteket. A betegvizsgálat so­rán az orvos nagyobb, keményebb májat tapinthat megközelítőleg a betegek 50%-ánál és lépnagyobbo- dást észlelhet 25%-uknál. Mintegy 15%-uknál apró csomókban, sárgás színű anyag rakódik le a bőrben (xantoma) vagy a szemhéjakon (xantelasma). Nagyjá­ból 10%-ban található fokozott bőrfesték képződés. Csak kevesebb, mint 10%-ban észlelhető sárgaság. To­vábbi tünet lehet még az ujjvégek megvastagodása (dobverő ujj), a csontok, az idegek és a vesék rendelle­nessége. A széklet világos színű, zsíros és kellemetlen

szagú lehet. Később a májzsugorodás minden tünete és szövődménye is kifejlődhet.

A betegek legalább 30%-ánál a kórképet a tünetek kialakulása előtt felismerik, mert eltérést találnak a ru­tin vérvizsgálatok alkalmával. Piciny sejtalkotó ré­szecskék (mitokondriumok) ellen képződött ellen­anyagok mutathatók ki a betegek több, mint 90%-ának a vérében.

Amikor a sárgaság vagy a kóros májfunkciós lele­tek nyilvánvalóak, akkor hasznos diagnosztikus mód­szer az epe- és hasnyálmirigy-vezeték endoszkóp se­gítségével, visszafelé történő feltöltése (endoszkópos retrográd kolangio-pankreatográfia, ERCP). A beavat­kozás során sugárelnyelő kontrasztanyagot fecsken­deznek be az epeutakba endoszkópon keresztül, majd röntgenfelvételeket készítenek. A Ez kimutatja, hogy a májon kívüli epeutakban nincs elzáródás, így az orvos felismerheti, hogy a probléma a májon belül van. A di­agnózist a májból üreges tű segítségével nyert szövet­minta mikroszkópos vizsgálata biztosítja (májbiop­szia).■

Kórjóslat és kezelés

A primer biliáris cirrózis lefolyása igen változó. Kezdetben a betegség nem rontja az életminőséget, és a prognózisa viszonylag jó. A lassú romlást mutató kórképben a betegek tovább élnek. Néha a betegség kí­méletlenül halad előre, és néhány éven belül súlyos májzsugorodásban végződik. Ha a vérben egyre emel­kedik a bilirubin szint (sárgaság), a kilátások nem jók. Az esetek többségében csont-anyagcserezavar (csont­ritkulás, oszteoporózis) alakul ki.

Gyógymódja nem ismert. A viszketést kolesztiramin szedése csökkentheti. Kalcium és az A-, D-, és K-vita- min pótlására szükség lehet, mert ezek az anyagok a táplálékból az epe hiányában nem szívódnak fel rende­sen. Az urzodeoxikólsav nevű gyógyszer úgy tűnik, va­lamelyest lassítja a kórfolyamat előrehaladását, és álta­lában a betegek jól tűrik a szedését. A májátültetés a legjobb kezelés azok számára, akik a betegség utolsó stádiumába léptek és a szövődmények kialakultak. A májátültetés prognózisa nagyon jó. Kevéssé tisztázott, hogy a primer biliáris cirrózis vajon kialakul-e az átül­tetett májban is.

▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát

■ lásd az 560. oldalt

570

A máj és az epehólyag betegségei

ismeretlen eredetű hegesedő
epeútgyulladás

Az ismeretlen eredetű hegesedő epeútgyulladás (pri­mer szklerotizáló kolangitisz) a májon belüli és azon kívüli epeutak olyan gyulladása, ami végül is az epeu­tak hegesedéséhez és elzáródásához vezet.

A primer szklerotizáló kolangitiszben a heg beszűkí­ti és végül elzárja az epeutakat, ami májzsugorodáshoz vezet. Oka ismeretlen, bár valószínűleg az immunrend­szer rendellenességével hozható összefüggésbe. A be­tegség leginkább a fiatal férfiakat érinti. Gyakran ala­kul ki a gyulladásos bélbetegségekben, különösen pe­dig a kifekélyesedő vastagbélgyulladásban szenvedő­kön.

Tünetek és diagnózis

Rendszerint fokozatosan kezdődik, fokozódó fára­dékonysággal, bőrviszketéssel és sárgasággal. A ritkán jelentkező, felhasi fájdalommal és lázzal járó rohamo­kat az epeutak gyulladása okozza. Máj- és lépnagyob- bodás vagy a májzsugorodás tünetei jelentkezhetnek. A májkapu véna rendszerében kialakulhat magas vérnyo­más, hasvízkór és máj elégtelenség fejlődhet ki, ami végzetes lehet.

A diagnózis felállításához rendszerint az epe- és hasnyálmirigy-vezeték endoszkóp segítségével, vissza­felé történő megfestését (endoszkópos retrográd kolan- gio-pankreatográfia, ERCP) vagy a bőrön át végzett epeút festést végzik. A Az ERCP során sugárelnyelő kontrasztanyagot fecskendeznek be az epeutakba en­doszkópon keresztül, majd röntgen felvételeket készí­tenek. A perkután kolangiográfia alkalmával a bőrön át közvetlenül az epeutakba szúrt tűn keresztül juttatják be a kontrasztanyagot, és ezt követően végzik el a rönt­gen vizsgálatot. Üreges tűvel nyert májszövet minta (májbiopszia) mikroszkópos vizsgálatára lehet szükség a diagnózis megerősítéséhez.

Kórjóslat és kezelés

A betegek egy részének akár tíz éven át sincs tünete (ilyenkor a betegséget rutin májfunkciós vizsgálat al­kalmával ismerik fel). A primer szklerotizáló kolangi­tisz rendszerint fokozatosan romlik.

A gyógyszerek közül a kortikoszteroidok, az azatio- prin, a penicillinamin és a metotrexát nem bizonyultak eléggé hatásosnak, és súlyos mellékhatásaik vannak.

Az urzodeoxikólsav helye a kezelésben még tisztázat­lan. A primer szklerotizáló kolangitisz májátültetést te­het szükségessé, ami az egyetlen ismert gyógymódja az egyébként végzetes kórképnek.

Az epeutak visszatérő fertőzése (bakteriális epeút­gyulladás) a betegség egyik szövődménye, és antibio­tikus kezelést igényel. A beszűkült epevezeték endo­szkóppal vagy műtéttel tágítható fel. A betegek 10 -15%-ánál az epevezeték rákja (kolangiokarcinoma) alakul ki. A daganat lassan növekszik; kezelése endo­szkópos úton történik, melynek során a beteg, szűkült epevezetékbe egy csövecskét helyeznek be, amely biz­tosítja annak átjárhatóságát. Néha műtétre van szükség.

Alfa1-antitripszin hiány

Az alfarantitripszin hiány lényege az alfai-antitripszin örökletes hiánya, ami tüdő- és májbetegséget okoz.

Az alfa]-antitripszin egy enzim, amit a máj termel, és jelen van a nyálban, a nyombél nedvben, a tüdőben lévő váladékban, a könnyben, az orrváladékban és az agy-gerincvelői folyadékban. Ez az enzim gátolja más fehérjebontó enzimek működését. Az alfa|-antitripszin hiánya lehetővé teszi, hogy más enzimek károsítsák a tüdőszövetet. Hiánya a vérben azt mutatja, hogy a máj nem képes kiválasztani az enzimet, mely emiatt bent reked a máj sejtekben, és azok károsodását, hegesedést (flbrózis) és májzsugorodást (cirrózis) okoz.

Tünetek és kórjóslat

Az alfaj-antitripszin hiányos gyermekek 25%-ánál májzsugorodás, portális hipertenzió alakul ki 12 éves koruk előtt és halál következik be. Megközelítőleg 25%-uk 20 éves koráig meghal. További 25%-uknak csak kisfokú májműködési zavaruk van és megélik a felnőtt kort. A fennmaradó 25%-nál nincs jele a prog­resszív betegségnek.

Az alfaj-antitripszin hiány szokatlan a felnőtteken, és ha még meg is jelenik, cirrózist nem okoz. Gyako­ribb, hogy a felnőtteknél tüdőtágulás (emfizéma) ala­kul ki, ami fokozódó nehézlégzéshez vezet. A későbbi­ekben májrák is kialakulhat.

Kezelés

A mesterségesen előállított alfaj-antitripszinnel tör­ténő pótlás ígéretesnek mutatkozott, de az egyetlen si­keres gyógymód a májátültetés maradt. A májkároso­dás az átültetett májban, amely termel alfaj-antitrip- szint, rendszerint nem alakul ki újra.

A felnőttek kezelése általában a tüdőbetegségre irá­nyul. A tennivalók legfontosabbja a fertőzések megelő­zése és a dohányzásról történő leszoktatás.

▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát

571

Májgyulladás

A máj bármilyen okból bekövetkező gyulladását máj­gyulladásnak (hepatitisz) nevezik.

A hepatitiszt általában vírusfertőzés okozza, különösen az 5 májgyulladást okozó vírus, az A, B, C, D vagy E egyike. Ritkábban a hepatitisz egyéb vírusok okozta fer­tőzés eredménye, mint például a mononukleózis, a sárga­láz és a citomegalovírus-fertőzésé. A nem vírusos hepati­tisz okai közül a legfontosabbak az alkohol és a gyógysze­rek. A májgyulladás lehet heveny (6 hónapnál rövidebb ideig tart) vagy idült. A világ minden táján gyakori.

A hepatitisz A vírus főleg az egyik ember székleté­vel szennyezett élelmiszer elfogyasztásával terjed. Az ilyen fertőzés rendszerint rossz higiénés viszonyok ered­ménye. A vízzel és élelmiszerrel teijedő járványok külö­nösen a fejlődő országokban gyakoriak. Néha a fertő­zött, nyers kagyló fogyasztása is felelőssé tehető. A két ember közötti kontaktusból származó, nem járványos esetek szintén gyakoriak. A legtöbb hepatitisz A-fertőzés tünetmentesen lezajlik, és nem kerül felismerésre.

A hepatitisz B vírus nehezebben terjed, mint a he­patitisz A vírus. Az átvitel egyik módja fertőzött vérrel vagy vérkészítményekkel történik. Mivel azonban óv­intézkedések történnek a biztonságos vérellátás érde­kében, a vérátömlesztés ritkán tehető felelőssé az Egyesült Államokban ((és Magyarországon)) a hepati­tisz B vírus fertőzésért. A betegség szinte mindennapos az intravénás kábítószer-élvezők között, akik közösen használják a tűt, valamint gyakori a szexuális partne­rek, mind a heteroszexuális, mind pedig a homoszexu­ális férfiak között. A hepatitisz B-vel fertőzött terhes nő a szülés közben átadja a vírust az újszülöttnek.

A hepatitisz B-vírussal történő fertőződés kockázata a hemodialízisben részesülő betegek, az onkológiai gondozottak és a vérrel kapcsolatba kerülő kórházi sze­mélyzet körében magasabb. Szintén veszélyeztetettek a zárt környezetben élő emberek (börtönökben és szel­lemileg visszamaradottakat ellátó intézményekben), ahol szoros személyes kapcsolatok alakulnak ki.

A hepatitisz B-vírust egészséges ember is átadhatja, aki krónikus vírushordozó. Hogy rovarcsípéssel átvi- hető-e a vírus, az nem teljesen tisztázott. Sok hepatitisz B-fertőződés forrása nem ismert. A világnak olyan te­rületein, mint a Távol-Keleten és Afrika egyes részein a hepatitisz B vírus felelős a krónikus hepatitisz, a máj­zsugorodás és a májrák számos esetéért.

A hepatitisz C vírus okozza a vérátömlesztés követ­keztében kialakuló májgyulladásos esetek legalább

80%-át, és ezen felül az akut hepatitisz számos, elszór­tan jelentkező esetét. Leggyakrabban a közös tűt hasz­náló kábítószer-élvezők között vihető át. A szexuális úton való terjedése ritka. A hepatitisz C vírus sok kró­nikus máj gyulladásért, és kevesebb cirrózisért vala­mint májrákért okolható. Ismeretlen okból kifolyólag az alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknek gyakran van egyidejűleg C hepatitisze is. A két beteg­ség együttes jelenléte néha a májműködés kifejezettebb romlását idézi elő, mint amelyet akármelyik betegség önmagában okozna. Úgy tűnik, az egészséges emberek csekély hányada hepatitisz C vírus krónikus hordozó.

A hepatitisz D vírus kizárólag a hepatitisz B vírus fertőzéssel együtt fordul elő, és a hepatitisz B-fertőzést sokkal súlyosabbá teszi. A kábítószer-élvezőknek vi­szonylag nagy a kockázata a fertőződésre.

A hepatitisz E vírus alkalmanként a hepatitisz A ví­rus által okozott járványokhoz hasonló fertőzéseket okoz. Mind a mai napig ilyen járványok csak az elma­radott országokban alakultak ki.

Heveny vírusos májgyulladás

A heveny vírusos májgyulladás (akut vírushepatitisz) az öt hepatitisz vírus egyike által okozott fertőzés. A legtöbb esetben a gyulladás hirtelen kezdődik és né­hány hét alatt lezajlik.

Tünetek és kórisme

Az akut vírushepatitisz tünetei rendszerint hirtelen alakulnak ki. Betegségérzet, étvágytalanság, hányin­ger, hányás és gyakran láz alakul ki. Jellemző tünet, hogy a dohányos ember undorodik a cigarettától. Ese­tenként, különösen hepatitisz B fertőzésben ízületi fáj­dalmak és csalánkiütések (viszkető, vörös kiütések a bőrön) jelentkeznek.

Néhány nappal később a vizelet sötét színű lesz, és sárgaság alakulhat ki. A tünetek többsége jellemző mó­don ekkor elmúlik, és a beteg jobban érzi magát még abban az esetben is, amikor a sárgaság tovább fokozó­dik. Az epepangás (az epe áramlásának csökkenése vagy megszűnése, kolesztázis)A tünetei – az agyagszí-

▲ lásd az 561. oldalt

572

A máj és az epehólyag betegségei

nű széklet, a testszerte kialakuló viszketés – jelentkez­hetnek. A sárgaság rendszerint 1-2 héten belül eléri a csúcsát, majd 2 4 hét alatt elhalványul.

Az akut vírushepatitiszt a beteg tünetei és a máj­funkcióra vonatkozó vérvizsgálati leletek alapján diag­nosztizálják. Az ilyen esetek körülbelül felében az or­vos a májat nyomásérzékenynek és valamelyest na­gyobbnak találja.

Az akut vírusos máj gyulladást meg kell különböz­tetni számos más állapottól, amelyek hasonló tüneteket okoznak. A betegség korai szakában az influenzaszerű tünetek egyéb vírusfertőzéseket utánozhatnak, például influenzát és a mononukleózis infekcióza fertőzést. Lázzal járó sárgaságot okozhat az alkoholos hepatitisz is, amely a rendszeresen alkoholt fogyasztókban alakul ki.A Az akut vírushepatitisz jellegzetes diagnózisát vérvizsgálatokkal lehet felállítani, ami kimutatja a ví­rus fehérjéit, vagy a hepatitiszvírusok ellen képződött ellenanyagokat.

Kórjóslat

A heveny vírusos májgyulladás az enyhe influenza­szerű betegségtől a halálos kimenetelű májelégtelensé­gig bármilyen formában jelentkezhet. Általában a he­patitisz B súlyosabb, mint a hepatitisz A, és esetenként végzetes is lehet, különösen idősekben. A hepatitisz C lefolyása eléggé kiszámíthatatlan: a heveny betegség rendszerint enyhe, de a máj működése átmeneti javu­lást követően ismételten romlik, mégpedig több hónap­ra.

Az akut vírusos hepatitiszes beteg rendszerint 4-8 hét alatt meggyógyul, még kezelés nélkül is. Csak ki­vételesen vagy egyáltalán nem fordul elő az, hogy a he­patitisz A krónikussá váljon. A hepatitisz B a fertőzöt­tek 5-10%-ában válik krónikussá, enyhe vagy kitelje­sedett formában. A hepatitisz C válik a legnagyobb va­lószínűséggel (75%) krónikussá. Noha rendszerint enyhe vagy gyakran tünetmentes, a hepatitisz C mégis komoly problémát okoz, mert az érintett betegek körül­belül 20%-ában végül májzsugorodás alakul ki.

A heveny vírusos májgyulladásos beteg krónikus ví­rushordozóvá válhat. Hordozó állapotban a beteg tü­netmentes, de fertőz. A hordozó állapot csak B és C tí­pusú hepatitiszvírusokkal fordul elő, a hepatitisz A ví­russal nem. A krónikus vírushordozóban végül is máj­rák alakulhat ki.

Kezelés

A szokatlanul súlyos heveny májgyulladás esetén a betegnek kórházi elhelyezésre van szüksége, de az esetek többségében kezelés nem szükséges. Az első néhány napot követően az étvágy rendszerint vissza­tér, és a betegnek nem kell ágyban maradnia. Jelentős diétás megszorítás vagy a megszokott tevékenység korlátozása szükségtelen, akárcsak a vitaminok pótlá­sa. A legtöbb beteg a sárgaság megszűnte után bizton­sággal visszatérhet a munkába, még akkor is, ha a májfunkciós vizsgálatok eredményei még nem egé­szen normálisak.

Megelőzés

A jó higiéné segít a hepatitisz A vírus terjedésének megelőzésében. Mivel hepatitisz A-ban szenvedő be­teg a székletével fertőz, az egészségügyben dolgozók­nak a székletmintákat különös óvatossággal kell kezel­nie. Ugyanez igaz a vérmintákra, bármilyen fajta he­veny májgyulladás esetén. Másrészt a fertőzött betege­ket nem kell elkülöníteni – ez ugyanis csak kevéssé gá­tolja a hepatitisz A terjedését, és egyáltalán nem előzi meg a hepatitisz B- és C-fertőzés terjedését.

Az egészségügyi személyzet a vérátömlesztésből származó fertőzés esélyét azáltal csökkentheti, hogy kerüli a felesleges vérátömlesztést, hogy fizetett vér­adók helyett inkább önkéntesek vérét használják fel, és minden véradót megszűrnek hepatitisz B-re és C-re. A vérátömlesztések miatt létrejött hepatitisz B- és C-fer- tőzések száma jelentősen csökkent a szűrés bevezetése óta, bár teljesen nem szűnt meg.

A hepatitisz B elleni védőoltás a szervezet védeke­ző rendszerét (immunrendszer) serkenti, és az oltottak többségét kellően védi. A dializált betegek, a májzsu­gorban szenvedők és a gyenge immunrendszerű személyek azonban a védőoltások után is gyengébb védelemre számíthatnak. A védőoltás különösen fon­tos azok számára, akik veszélyeztetettek a hepatitisz B-fertőzés szempontjából, noha nem véd, ha a fertőzés már kialakult. Ezen okoknál fogva a hepatitisz B ellen egyre inkább ajánlott a mindenkire kiterjedő, általános vakcináció.

A hepatitisz A elleni védőoltást azoknak adják, akik­nél különösen nagy a kockázat a fertőződésre, például a világ olyan tájaira utazóknak, ahol a betegség széles körben elterjedt. A hepatitisz C, D és E ellen nem léte­zik védőoltás.

Ha valaki még nem kapott védőoltást, de fertőződ­hetett hepatitisszel, védelme érdekében egy ellen­anyag-készítménnyel oltható (szérum immunglobu­lin). Az ellenanyag azonnali védelmet nyújt a vírusos

▲ lásd az 566. oldalt

Májgyulladás

573

májgyulladás ellen, de a védelem erőssége a különbö­ző helyzetektől függően nagyban változik. Azok szá­mára, akik kapcsolatba kerültek – akár csak egy vélet­len tűszúrástól – a hepatitisz B vírussal fertőzött vér­rel, a hepatitisz B immunglobulin nagyobb védelmet nyújt, mint a közönséges szérum immunglobulin. A hepatitisz B-vel fertőzött anyától születő csecsemő­nek hepatitisz B immunglobulint és védőoltást is ad­nak. Ez a kombináció a krónikus hepatitisz B kialaku­lását e csecsemőkben megközelítőleg 70%-ban meg­előzi.

Idült májgyulladás

Az idült májgyulladás (hepatitisz krónika) a máj leg­alább hat hónapig tartó gyulladása.

A krónikus májgyulladás, noha sokkal ritkább, mint a heveny, évekig, sőt évtizedekig is fennállhat. Rend­szerint egészen enyhe fokú és teljesen tünetmentes, és nem jár jelentős máj károsodással. Néhány esetben azonban a folyamatos gyulladás mégis károsítja a má­jat, és végül is máj zsugorodáshoz és máj elégtelenség­hez vezet.

Okok

A hepatitisz C vírus gyakori oka a krónikus hepati­tisznek. Az akut hepatitisz C esetek körülbelül 75%-a válik krónikussá. A hepatitisz B vírus, néha a hepatitisz D vírussal együtt okozza az idült fertőzések kisebb há­nyadát. A hepatitisz A és E vírusok nem okoznak kró­nikus hepatitiszt. A gyógyszerek közül a metildopa, az izoniazid, a nitrofurantoin és feltehetőleg a paraceta­mol is okozhat krónikus májgyulladást, különösen amikor hosszú ideig szedik őket. A Wilson-kór, mely ritka, veleszületett betegség, a réz rendellenes felhal­mozódásával jár. A Ez idült májgyulladást okozhat gyermekekben és fiatal felnőttekben.

Senki nem tudja pontosan, hogy ugyanaz a vírus vagy gyógyszer miért okoz krónikus hepatitiszt az egyik betegben, míg a másikban nem, és miért változó a betegség súlyossága. Az egyik lehetséges magyarázat az, hogy krónikus hepatitisz kialakulása esetén, az im­munrendszer túlérzékeny módon reagált a vírusfertő­zésre vagy a gyógyszerre.

Sok idült máj gyulladásos betegben nyilvánvaló ok nem mutatható ki. Egy részükben viszont az immun­rendszer fokozott működése észlelehető, ami felelőssé tehető a krónikus gyulladásért. Ezt az állapotot autoimmun hepatitisznek nevezik, és ez sokkal gya­koribb nőkben, mint a férfiakban.

Tünetek és kórisme

A krónikus hepatitiszes esetek körülbelül harmadré­sze heveny vírusos májgyulladásos roham után alakul ki. A többi esetben azonban fokozatosan és egyértelmű megelőző betegség nélkül fejlődik ki.

Sok krónikus hepatitiszes betegnek egyáltalán nincs tünete. Ha van, akkor gyakori, hogy az illető betegnek érzi magát, étvágytalan és fáradékony. Néha még hő­emelkedés és a has felső részén jelentkező kellemetlen érzés csatlakozik hozzá. Lehet, hogy sárgaság is kiala­kul, de nem mindig. Végül a krónikus májelégtelenség tünetei jelentkeznek. Ezek közé tartozik a lépnagyob- bodás, a póklábszerű értágulatok megjelenése a bőrön és a hasi folyadékgyülem. Autoimmun hepatitiszben további tünetek is kialakulhatnak, különösen fiatal nő­kön. Ezek úgyszólván mindegyik szervrendszert érint­hetik. Ide tartozhat az akne (pattanás), a havi vérzés (menstruációs ciklus) megszűnése, ízületi fájdalom, a tüdő kötőszövetes átalakulása, a pajzsmirigy és a vesék gyulladása valamint a vérszegénység.

Bár a tünetek és a májfunkciós vizsgálatok eredmé­nyei hasznos diagnosztikus információkat szolgáltat­nak, a mikroszkópos vizsgálathoz a szövetmintavétel (biopszia)B elengedhetetlenül szükséges a végleges di­agnózis felállításához. A májszövet mikroszkópos vizs­gálata lehetővé teszi, hogy az orvos meghatározza a gyulladás súlyosságát és azt. hogy hegesedés vagy cir­rózis kialakult-e. A biopszia a hepatitisz kiváltó okát is felfedheti.

Kórjóslat és kezelés

Sok betegben évekig áll fenn krónikus májgyulla­dás, anélkül, hogy progresszív májkárosodás alakulna ki belőle. Másokban a betegség fokozatosan romlik. Amikor ez bekövetkezik, és a betegség hepatitisz fi­vagy C-fertőzés eredménye, egy vírusellenes szer, az alfa-interferon megállíthatja a gyulladást. A gyógyszer azonban drága, gyakoriak a mellékhatások, és a hepa­titisz hajlamos a kiújulásra, ha a kezelésnek véget vet­nek. Ezért ezt a gyógymódot csak válogatott esetekre tartják fent.

Az autoimmun hepatitiszt rendszerint kortiko­szteroidokkal kezelik, néha azatioprinnel kombinálva. E gyógyszerek csökkentik a gyulladást, csillapítják a

▲ lásd a 662. oldalt

■ lásd az 560. oldalt

574

A máj és az epehólyag betegségei

tüneteket és javítják a hosszú távú túlélést. A hegese­dés (flbrózis) a májban azonban fokozatosan tovább romlik. A kezelés félbeszakítása rendszerint kiújulás- hoz vezet, így a betegek többségének a gyógyszert meghatározatlan ideig kell szednie. Evek múlva az autoimmun hepatitiszes betegek körülbelül 50%-ában májzsugorodás, májelégtelenség vagy mindkettő ki­alakul.

Ha valamely gyógyszer gyanúsítható a hepatitisz kialakulásáért, annak szedését azonnal abba kell hagyni. Ennek hatására az idült máj gyulladás meg­szűnhet.

Tekintet nélkül a krónikus hepatitisz okára és fajtá­jára, minden szövődmény – például a hasüregi folyadékgyülem (hasvízkór, aszcitesz) A vagy az agyi működési zavar (enkefalopátia) ■- kezelést igényel.

119 FEJEZET

A máj ereinek betegségei

A máj vérellátásának negyed részét a májverőéren (artéria hepatika) keresztül kapja, ami a szív felől érke­zik. A vér háromnegyed része viszont a májkapu- gyűjtőéren (véna porté) keresztül jut a szervbe, mely a belek felől elfolyó vért szállítja. Ez a vér az emésztett táplálék alkotóelemeit hozza a májba, további feldol­gozás céljából.

A vér a májat a májgyűjtőéren (véna hepatica) ke­resztül hagyja el. Ez a vér a májverőérből és a májka- pugyűjtőérből érkező vér keveréke. A véna hepatika a szervezet legnagyobb vénájába – az alsó fő gyűjtőérbe (véna káva inferior) – ömlik, ami ezután a szívbe ürül.

A májverőér rendellenességei

A májverőér (artéria hepatika) szolgáltatja a máj bi­zonyos részeinek, különösen a máj támasztószöveté­nek és az epecsatomácskák falainak kizárólagos vérel­látását. Az artériának vagy oldalágainak szűkülete, il­letve elzáródása ezeken a területeken jelentős károso­dást okoz. A vérellátást megszüntetheti sérülés, példá­ul lőtt seb vagy műtéti trauma, esetleg véralvadék. A véralvadékot általában a verőér falának gyulladása (arteritisz) vagy daganatellenes szer, illetve más mér­gező vagy izgató anyagnak az artériába történt befecs­kendezése hozza létre.

A lásd az 564. oldalt

E lásd az 564. oldalt

* lásd a 835. oldalt

Körülírt verőértágulat (aneurizma) szintén kialakul­hat a májverőéren. Az aneurizmák a verőér falának gyenge pontján létrejött kidudorodások. Az artéria hepatikán aneurizma kialakulását általában fertőzés, érelmeszesedés, sérülés vagy a verőerek csomós gyul­ladása (poliarteritisz nodóza) okozza. Egy ilyen körül­írt verőértágulat nyomhatja a szomszédos epevezeté­ket, beszűkítheti vagy el is zárhatja azt, és a májból tör­ténő epeelfolyás akadályozása miatt sárgaságot okoz­hat. Ezeknek az aneurizmáknak legalább háromnegyed része megreped, ami gyakran jelentős vérzést okoz. Az elváltozás a májverőérbe vezetett katéteren keresztül beadott, elzáródást okozó, izgató anyag befecskende­zésével kezelhető. Ha ez a beavatkozás (embolizáció- nak nevezik) sikertelen, műtétet végeznek az artéria helyreállítására.

Vénaelzáródási betegség

A vénaelzáródási (veno-occlusiv) betegség a máj ki­csiny gyüjtöereinek elzáródása.

A betegség bármely életkorban kialakulhat, de az 1-3 éves korú gyermekek különösen sérülékenyek, mert ereik kisebbek. Elzáródást okozhatnak gyógy­szerek és egyéb, a májra ártalmas anyagok, mint pél­dául a Senecio-levelek (Jamaicában gyógytea készíté­sére használják), a dimetil-nitrózamin, az aflatoxin és a daganatellenes szerek, mint például az azatioprin. A sugárkezelés következtében szintén elzáródhatnak a kis vénák, és ugyanez következik be az átültetett máj kilökődése közben az ellenanyag-molekulák hatására is.*

A máj ereinek betegségei

575

A máj vérellátása

Rekeszizom

Alsó fő gyűjtőér
(véna káva inferior)

Májkapugyűjtőér (véna portáé) —

Májgyűjtöér (véna hepatika)

Máj

Mellkasi főverőér
(aorta toracika)

Hasi főverőér
(aorta abdominális)

Májverőér (artéria hepatika)

Az elzáródás pangást okoz a májban, ami a szerv vérellátásának csökkenésével jár, ami viszont károsítja a májsejteket.

Tünetek, kórjóslat és kezelés

A kis vénák elzáródása következtében a májban pang a vér, amitől a szerv nyomásérzékennyé válik. Folyadék szivároghat ki a duzzadt máj felszínéről, ami meggyűlhet a hasüregben, a hasvízkómak (aszcitesz)A nevezett állapotot hozva létre. A vértolulás a májban emeli a nyomást a portális vénában (ezt az állapotot ne­vezik portális hipertóniának)® és ágaiban. Ez a maga­sabb vérnyomás a nyelőcső vénáinak kitágulásához ve­zet (nyelőcső visszeresség, özofágusz varikozitás), amelyek megrepedhetnek és vérezhetnek.

Jellemző, hogy az elzáródás gyorsan megszűnik, és a beteg kezeléssel vagy anélkül meggyógyul. A bete­gek egy része azonban májelégtelenségben* * * meghal. Másoknál a portális vénában a nyomás emelkedett ma­rad. és a kialakuló károsodás májzsugorodáshoz® ve­zet. Az egyetlen tennivaló az elzáródást okozó anyag

vagy gyógyszer szedésének az abbahagyása. A beteg­ség lefolyása a károsodás kiterjedésétől függ, és attól, hogy az ismételten kialakul-e, vagy sem. A krónikus kimenetel gyakoribb, különösen akkor, ha az elzáró­dást a mérgező alkaloidát tartalmazó gyógytea fo­gyasztása okozta.

Budd-Chiari-szindróma

A Budd-Chiari-szindróma ritka kórkép, amit rendsze­rint egy vérrög okoz, ami részben vagy teljesen elzárja a májból kivezető nagy vénákat.

▲ lásd az 564. oldalt

■ lásd az 563. oldalt

* lásd az 565. oldalt

• lásd az 567. oldalt

576

A máj és az epehólyag betegségei

A Budd-Chiari-szindróma oka általában ismeretlen. Néha a beteg véralvadási készsége fokozott, például terhességben vagy sarlósejtes vérszegénységben. Ritka esetben, a vénák valójában nem elzáródnak, hanem születési rendellenesség következtében hiányoznak. A Budd-Chiari-szindrómás betegeknek kevesebb, mint harmadrésze él tovább egy évnél hatékony kezelés nél­kül.

Tünetek és kórisme

A Budd-Chiari-szindróma tünetei hirtelen is kiala­kulhatnak és igen hevesek lehetnek, de rendszerint fo­kozatosan kezdődnek. A máj a pangó vértől megduz­zad és érzékennyé válik. A duzzadt máj felszínéről fo­lyadék szivárog a hasüregbe. Hasi fájdalom és enyhe sárgaság jelentkezhet. A máj pangása emeli a portálisA nyomást, bár annak következményei, mint a tágult nye- lőcsővisszerekből induló vérzés hetekig, vagy akár hó­napokig sem alakul ki.

Pár hónap múlva sárgaság, láz és a májelégtelenség egyéb tünetei jelenhetnek meg. Néha a véralvadékok olyan nagyra nőnek meg, hogy a szívbe belépő legna­gyobb véna (véna káva inferior) alsó szakaszát elzár­hatják. Ez az elzáródás az alsó végtagok és a hasfal je­lentős duzzanatát okozhatja.

A jellegzetes tünetek rávezetnek a diagnózisra. A vénák kontrasztanyag befecskendezését követő rönt­genvizsgálata felfedheti az elzáródás pontos helyét. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) szintén segíthet a kórkép felismerésében. A májból tű segítségével el­távolított szövetdarab (májbiopszia) mikroszkópos vizsgálata és az ultrahangvizsgálat segít megkülön­böztetni a Budd-Chiari-szindrómát a hasonló betegsé­gektől.

Kezelés

Ha a vénák csak beszűkültek, de nem záródtak el, véralvadásgátló gyógyszerek (antikoagulánsok) vagy a vérrögöt -feloldó szerek (trombolítikumok) alkalmaz­hatók. Néhány esetben műtét végezhető, melynek so­rán – a máj megkerülésével – összeköttetést létesítenek

▲ lásd az 563. oldalt

■ lásd az 1158. oldalt

a portális véna és az alsó fő gyűjtőér között, így teher­mentesítve a portális vénát. A leghatékonyabb kezelés a máj átültetés.

A portális véna trombózisa

A portális véna trombózisa egy vérrög kialakulása az érben.

Az elzáródást májzsugorodás, máj-, hasnyálmirigy­vagy gyomorrák okozhatja. Előidézheti az epeutak gyulladása (kolangitisz), a hasnyálmirigy gyulladása (pankreatitisz) vagy májtályog. Újszülöttekben a portális véna trombózisát a köldök fertőződése ered­ményezheti. Kialakulhat terhes nőknél, különösen azoknál, akiknél a magas vérnyomással, fehérjevize- léssel, vizenyővel (ödéma), görcsökkel és ritkán kómá­val jellemezhető betegség (eklampszia) jelentkezik.B

A portális véna trombózisa kialakulhat még bármi­lyen állapotban, ami gátolja a véráramlást az érben, mint például a Budd-Chiari-szindrómában, idült szív­elégtelenségben, vagy az idült, a szívet szorító szívbu­rokgyulladásban (krónikus konstriktív perikarditisz). A vér kórosan fokozott alvadékonysága is a kórkép kiala­kulásához vezethet. A betegség okát gyakran nem sike­rül kideríteni.

Tünetek és kórisme

Mivel a májkapugyűjtőér biztosítja a máj vérellátá­sának háromnegyed részét, részleges vagy teljes elzá­ródása a májsejtek károsodásával jár, attól függően, hogy hol található a vérrög, milyen nagy és milyen gyorsan alakul ki. Az elzáródás fokozza a vérnyomást a portális vénában és ágaiban. A nyelőcső visszerei ki­tágulnak. Az első tünet a portális véna trombózisa után ezért gyakran a nyelőcső alsó részén kialakult visszér­tágulatokból (varikozitás özofágei) induló vérzés. A vérzés a vér felköhögéséhez vagy hányásához vezet. Jellemző, hogy a lép megnagyobbodik, különösen gyermekek esetén. Az orvos ilyenkor tapintja a na­gyobb lépet, ami nyomásérzékeny lehet.

A portális véna trombózisos betegek körülbelül egy- harmadában az elzáródás lassan alakul ki, ami lehető­vé teszi, hogy más vérerek (megkerülő, kollaterális há­lózat) jöjjenek létre az elzáródás körül, míg a májka­pugyűjtőér végül is újra megnyílik. Ez utóbbi ellenére a portális vénában kialakult magas vérnyomás tovább­ra is fennmaradhat.

A máj daganatai

577

Ha a beteg a portális vénájában emelkedett a nyo­más (portális hipertónia), és a máj szövetminta mikro­szkópos vizsgálata normális sejteket mutat, akkor való­színű, hogy az állapotért a portális véna trombózisa a felelős. Ultrahang és számitógépes rétegvizsgálat (CT) kimutathatja az elzáródást. A diagnózist érfestéssel (angiográfia) – egy olyan röntgenvizsgálat, amikor a vénákat kirajzoló kontrasztanyagot fecskendeznek be a májkapugyűjtőérbe – lehet megerősíteni.

Kezelés

A kezelés a portális vénában lévő nyomás csökken­tésére és a nyelőcső tágult visszereiből eredő vérzés megelőzésére irányul. Az orvos először megpróbálhat­ja a tágult vénákat egy gumigyűrű felhelyezésével el­zárni. Megkísérelheti továbbá egy hajlékony, képalko­tásra alkalmas, sebészi műszerekkel felszerelt eszkö­zön (endoszkóp) keresztül vegyszerrel beinjekciózni. Műtétre lehet szükség, hogy kapcsolatot (sönt) hozza­nak létre a májkapugyűjtőér és az alsó fő gyűjtőér (véna káva inferior) között, olyan véráramlást kialakít­va ezzel, ami elkerüli a májat, és csökkenti a nyomást a portális vénában. A műtét azonban fokozza a májbe­tegség következtében kialakuló agyi működési zavar (hepatikus enkefalopátia) kockázatát.A

Az erek egyéb betegségek
következtében kialakuló
rendellenességei

A súlyos szívelégtelenség következtében megnöve­kedhet a nyomás a májból elvezető erekben. Ez a foko­zott nyomás májkárosodáshoz vezethet. A szívelégte­lenség gyógyítása gyakran a máj normális működését is helyreállítja.

A sarlósejtes vérszegénységben rendellenes alakú vörösvértestek zárják el a májban lévő vérereket, és így májkárosodást okoznak.

A veleszületett vérzéses értágulatok (teleangiecta- zia hereditária hemorrágika, Rendu-Osler -Weber- kór)B öröklődő kórkép, amely érintheti a májat is. Ha a máj is beteg, akkor kis területeken rendellenesen tág erek (teleangiektázia) alakulnak ki a szervben. Ezek a kóros erek rövidre zárják (sönt) a verőereket és a gyűj­tőereket. Ez komoly szívelégtelenséghez vezethet, ami a máj további károsodását és megnagyobbodását okozhatja. A söntökön átfolyó vér folyamatos dübörgő zajt okoz, ami a sztetoszkópon (hallgató) keresztül hallható. A máj egyes részein hegesedések (cirrózis és flbrózis) és jóindulatú erekből álló daganatok (hem- angioma) alakulnak ki.

120 FEJEZET

A máj daganatai

A máj daganatai lehetnek jóindulatúak (benignus) és rosszindulatúak (malignus). A rosszindulatú daganatok keletkezhetnek a májban, vagy ráterjedhetnek a májra a szervezet egyéb részeiről (áttét, metasztázis). A májban képződött daganatokat elsődleges májtumoroknak, a szervezet más részéről származókat áttétes daganatoknak nevezik. A májrákok túlnyomó többsége áttéti daganat.

A jóindulatú májtumorok viszonylag gyakoriak, de rendszerint nem okoznak tüneteket. Többségüket szűrő­vizsgálatok alkalmával – például ultrahang, számítógé­pes rétegvizsgálat (CT) vagy mágneses rezonancia vizs­gálat (MRI) véletlenül fedezik fel. Ezeknek a dagana­toknak egy része azonban májnagyobbodást vagy has­üregbe terjedő vérzést okozhat. A máj működése rend­szerint normális, így a vérvizsgálatok normális vagy enyhén emelkedett májenzim szinteket mutathatnak.

A májsejtből kiinduló
jóindulatú daganat

A májsejtből kiinduló jóindulatú daganat (adenóma hepatocelluláre) gyakori májtumor.

A hepatocelluláris adenómák főleg a termékeny kor­ban lévő nőkön jelennek meg, mert a fogamzásgátló tabletták feltehetőleg fokozzák a daganat kockázatát. Ezek a tumorok rendszerint tünetmentesek, ezért több­ségük nem kerül felismerésre. Ritkán az adenóma hir-

▲ lásd az 564. oldalt

■ lásd a 754. oldalt

578

A máj és az epehólyag betegségei

télén megrepedhet és a hasüreg felé vérezhet, ami azonnali műtéti beavatkozást kíván. A fogamzásgátlók okozta adenómák a gyógyszer szedésének abbahagyá­sát követően gyakran visszafejlődhetnek. Igen-igen rit­ka esetekben az adenómából rosszindulatú daganat ala­kulhat ki.

Éreredetű jóindulatú daganat

A máj éreredetű daganatát (hemangioma) rendellenes vérerek tömege alkotja.

Becslések szerint a felnőttek 1-5%-ában áll fenn ki­csiny hemangioma a májban, mely tünetmentes. Ezek a daganatok rendszerint csak akkor kerülnek felismerés­re, amikor ultrahang- vagy CT-vizsgálat történik. Keze­lésre nincs szükség. Csecsemőkben a nagy hemangio- mák esetenként okozhatnak tüneteket, például az általá­nos véralvadási zavart és szívelégtelenséget, melyek se­gíthetik a felismerésüket. Ilyenkor műtét szükséges.

Májsejtrák

A májsejtrák (karcinóma hepatocelluláre) a májsejtek- böl kiinduló rosszindulatú daganat.

A hepatocelluláris karcinóma a leggyakoribb májból kiinduló rákos daganat (elsődleges májrák). Afrika és Délkelet-Ázsia bizonyos területein a májsejtrák még a máj áttéri daganatainál is gyakoribb, és jelentős halálo­ki tényezőként szerepel. Ezeken a területeken gyakori az idült fertőzés a B típusú májgyulladást okozó vírus­sal, ami a májrákok kialakulásának kockázatát több mint százszorosára emeli. A C típusú vírussal történt idült hepatitisz is fokozza a májsejtrák kockázatát. Vé­gül, bizonyos rákkeltő (karcinogén) anyagok is hepato­celluláris karcinómát idéznek elő. A szubtrópusi terüle­teken, ahol a daganat gyakori, az étel gyakran az afla- toxinnak nevezett karcinogénnel szennyezett, melyet bizonyos fajta gombák termelnek.

Észak-Amerikában, Európában és a világ más terü­letein, ahol a májsejtrák ritkább, a betegek többsége al­koholista, régóta fennálló májzsugorodással (cirrózis). A májzsugorodás többi fajtája is járhat májrákkal, de az ismeretlen eredetű epeúthegesedés következtében kialakuló májzsugorodás (primer biliáris cirrózis) ese­tén ennek kockázata kisebb.

A májsejtrák egyik ritka fajtája az ún. kötőszöveti lemezes rák (fibrolamelláris karcinóma), mely rend­

szerint a viszonylag fiatal felnőtteket érinti. Ezt nem előzi meg májzsugorodás, B vagy C típusú májgyulla­dás, sem másmilyen ismert kockázati tényező.

Tünetek

A májsejtrák első tünetei rendszerint a hasi fájda­lom, a fogyás és nagy, tapintható szövetszaporulat a felhas jobb oldalán. Előfordulhat, hogy ha a betegnek már hosszú ideje fennálló májzsugorodása volt, várat­lanul sokkal betegebbnek érzi magát. A láz gyakori. Esetenként az első tünet a heveny hasi fájdalom és a sokk, amit a daganat megrepedése vagy bevérzése okoz.

Kórisme

A májsejtrákos betegeknél a vér alfa-fótoprotein szintje az esetek nagy részében emelkedett.A A vér­vizsgálat kapcsán olykor alacsony vércukorszintre, vagy emelkedett kalcium- vagy vérzsírszintre, illetve magasabb vörösvértestszámra derülhet fény.

Először a tünetek nem sok támpontot nyújtanak a di­agnózis felállításához. Ha azonban a máj eléggé meg­növekszik ahhoz, hogy tapinthatóvá váljon, az orvos már gyaníthatja a diagnózist, különösen akkor, ha már hosszú ideje fennállt a májzsugorodás. Az orvos ese­tenként áramló hangot (májzörej) és dörzszörejt hallhat a máj felett a sztetoszkópjával.

A hasi ultrahang és CT néha kimutatja a még tünet­mentes daganatokat. Néhány országban, mint például Japánban, ahol a májgyulladás B vírusa gyakori, a fer­tőzött egyéneket ultrahangvizsgálattal szűrik a májsejt- rákra. A máj érfestésével (a máj artériába sugárfogó kontrasztanyagot fecskendeznek, majd röntgenfelvételt készítenek, angiográfia) felfedezhető a májsejtrák. A máj érfestése különösen hasznos a daganat műtéti eltá­volítása előtt, mert megmutatja a sebésznek a máj erei­nek pontos elhelyezkedését.

A májbiopszia, melynek során apró szövetmintát tá­volítanak el egy tű segítségével mikroszkópos vizsgá­lat céljára,■ megerősítheti a diagnózist. A májbiopszia során bekövetkező vérzés vagy egyéb sérülés kockáza­ta általában kicsi.

Kórjóslat és kezelés

Általában a májsejtrákos betegek kórjóslata rossz, mert a daganat túl későn kerül felismerésre. Kis daga­nat műtéti eltávolítását követően azonban a beteg álla­pota tartósan nagyon jó lehet.

Egyéb elsődleges májrákok

Az epeútrák (kolangiokarcinóma) a májban lévő epecsatomácskákból vagy az epeutakat bélelő hámból kiinduló rosszindulatú daganat. Távol-Keleten, ahol

A lásd az 558. oldalon lévő táblázatot

■ lásd az 560. oldalt

A máj daganatai

579

gyakori a májmétely, az élősködő fertőzés részben fe­lelős lehet ennek a ráknak a kialakulásáért. Hosszú ide­je fennálló kifekélyesedő vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza) és hegesedő epeútgyulladás (szklerotizáló kolangitisz) fennállása esetén néha kolangiokarcinóma fejlődik ki.

A hepatoblasztoma a csecsemőkori gyakoribb da­ganatok egyike. Esetenként nagyobb gyermekekben is megjelenik, és egy gonadotropinnak nevezett hormont termelhet, ami korai nemi érést okozhat. A A hepato- blasztomát rendszerint az általánosan romló egészségi állapot és a has jobb felső részében tapintható szövet­szaporulat miatt fedezik fel.

Az angioszarkóma ritka, a máj vérereiből kiinduló rosszindulatú daganat. Angioszarkómát okozhat az egyes munkahelyeken használt vinil-klorid.

Kórisme és kezelés

A kolangiokarcinómákat, a hepatoblasztomákat és az angioszarkómákat csak májbiopsziával, a májszövet egy darabkájának tűvel történő eltávolításával, és annak mikroszkópos vizsgálatával lehet diagnosztizálni.■ A kezelés eredménye rendszerint szerény, és a betegek többsége a daganat felfedezésétől számított néhány hó­napon belül meghal. Ha azonban a tumort viszonylag korán sikerült felismerni és műtéttel eltávolítani, re­mény kínálkozik a hosszú távú túlélésre.

Májáttétek

A máj áttétes daganatai (metasztázis) rosszindulatú fo­lyamatok, melyek a szervezet más részéről terjedtek át a májra.

A máj áttétei leggyakrabban a tüdőből, az emlőből, a vastagbélből, a hasnyálmirigyből és a gyomorból erednek. A fehérvérsejtrák (leukémia) és az egyéb vér­képzőszervi rosszindulatú daganatok, mint pl. a nyi­rokdaganatok (limfómák) is beszűrhetik a májat. Néha a májáttét az első jele annak, hogy a betegnek rákos da­ganata van.

Tünetek

Gyakori, hogy az első tünet a fogyás és a rossz ét­vágy. Jellemző, hogy a máj megnagyobbodik, kemény és nyomásérzékenység lesz. Láz jelentkezhet. Eseten­ként a lép is megnő, különösen akkor, ha a daganat a hasnyálmirigyből ered. A hasfal feszülhet a hasüregben felszaporodó folyadéktól. Ezt az állapotot hasvízkór- nak (aszcitesz) nevezik.* * * Először nincs vagy csak kis­foké a sárgaság, míg a daganat nem szűri be és záija el az epeutakat. Néhány héttel a beteg halála előtt a sár­gaság folyamatosan súlyosbodik. A beteg zavarttá és aluszékonnyá is válhat, ahogy a méreganyagok felsza­

porodnak az agyban. Ezt az állapotot májeredetű agyi működési zavarnak (hepatikus enkefalopátia) ne­vezik.®

Kórisme

A betegség késői szakaszában az orvos a máj áttéte­ket egészen könnyen felismerheti, de a korai állapotok­ban a diagnosztizálás sokkal nehezebb. A májultrahang, a CT és a mágneses rezonancia vizsgálata (MRI) felfed­heti a daganatot, de a kis tumort nem mindig képesek kimutatni vagy megkülönböztetni a májzsugorodástól, illetve egyéb betegségektől. Gyakran jár a máj műkö­dészavarával, amely vérvizsgálatokkal mutatható ki.

A májbiopszia, melynek során egy tű segítségével máj szövet darabot távolítanak el mikroszkópos vizsgá­lat céljára, csak az esetek 75%-ában biztosítja a diag­nózist. Hogy nagyobb esélye legyen a daganatos szö­vetminta vételének, a biopsziás tűt ultrahang segítségé­vel lehet irányítani. Lehetőség van arra is, hogy a szö­vetmintát úgy vegyék, hogy közben az orvos a beteg máját a hasfalon keresztül a hasüregbe vezetett, szálop­tikás, képalkotásra alkalmas, cső alakú eszközön ke­resztül nézi (hasüregi tükrözés, laparoszkópia).

A fehérvérűség diagnózisa legtöbbször a vér és a csontvelő vizsgálatán alapszik. Májbiopsziára általá­ban nincs is szükség.

Kezelés

A rosszindulatú daganat fajtájától függően a daga­natellenes szerek időlegesen megkisebbíthetik a tu­mort, meghosszabbíthatják a beteg életét, de nem gyó­gyítják meg a betegséget. A daganatellenes szereket befecskendezhetik a máj verőérbe is, ami magas gyógyszer-koncentrációt biztosit a májban, közvetle­nül a ráksejtek környezetében. Ez a módszer valószí­nűleg jobban csökkenti a daganat méretét és kevesebb mellékhatást okoz, de nem bizonyított, hogy javítaná a túlélést. A máj sugárkezelése néha csökkenti a súlyos fájdalmakat, de jótékony hatása ezen kívül csekély.

Ha csak egyetlen áttéti daganat van a májban, a se­bész eltávolíthatja azt, különösen akkor, ha a rák a bél­rendszerből indult ki. E beavatkozást azonban nem minden szakember szerint érdemes elvégezni. Kiter­jedt rákos betegség esetén az orvosok csak a tüneteket enyhítik.

▲ lásd az 1257. oldalt

■ lásd az 560. oldalt

* lásd az 564. oldalt

• lásd az 564. oldalt

580

FEJEZET

Az epehólyag betegségei

Az epehólyag egy kicsiny, körte alakú szerv, ami a máj alatt helyezkedik el. Az epehólyag addig raktároz­za az epét, a máj által termelt zöldes-sárga emésztőned­vet, amíg szükség nem lesz rá az emésztőrendszerben. Az epe epesókat, elektrolitokat, bilirubint, koleszterint és más zsírokat (lipid) tartalmaz. Fokozza a zsíros éte­lekben található koleszterin, zsírok és vitaminok vízoldékonyságát, elősegítve azok felszívódását a szer­vezetbe. Az epesók víz és egyéb sók kiválasztására ser­kentik a vastagbelet, ami könnyebbé teszi a béltartalom mozgását és a szervezetből történő kiürülését. A biliru­bin, az elöregedett vörösvértestek lebomlásának mel­lékterméke, az epébe választódik ki. A máj által feldol­gozott gyógyszerek vég- és melléktermékei szintén az epébe kerülnek.

Az epe a máj belsejében lévő keskeny gyűjtőcsator­nákon keresztül a jobb és bal oldali májvezetékbe (duktusz hepatikusz propria), majd innen a nagyobb, közös májvezetékbe (duktusz hepatikusz kommunisz) ömlik. A Az étkezések között termelődött epe mennyi­ségének körülbelül fele a közös epevezetéken (duktusz koledochus) keresztül közvetlenül a vékonybélbe ke­rül. A másik fele a közös epevezetékből elterelődik az epehólyag-vezetéken (duktusz cisztikusz) keresztül az epehólyagba, ahol az epe elraktározódik. Itt az epében található víz legalább 90%-a felszívódik a véráramba. Ami bent marad az epehólyagban, az epesók, epezsírok és nátrium tömény oldata.

Amikor az étel bekerül a vékonybélbe, a hormonális és idegi ingerületek sorozata kiváltja az epehólyag ösz- szehúzódását és az Oddi-féle záróizom megnyílását. Az epe ezt követően a vékonybélbe áramlik, ahol ösz- szekeveredik a táplálékkal, és megkezdi emésztő mű­ködését.

Az epehólyagban tárolt epesók jelentős része beke­rül a vékonybélbe, majd körülbelül 90%-a a vékonybél alsó szakaszának falán keresztül visszaszívódik a vér­keringésbe. A máj ezután újra kivonja a vérből, és megint kiválasztja őket az epébe. Az epesók a szerve­zetben ezt a körforgalmat naponta 10-12 alkalommal bejárják. Az epesók kis része minden alkalommal eléri

a vastagbelet, ahol a baktériumok lebontják őket. Az epesók csekély hányada felszívódik a vastagbélből, a többi a széklettel együtt kiürül.

Epekövek

Az epekövek összetapadt kristályok az epehólyagban (koleciszta) vagy az epeutakban. Amikor az epekövek az epehólyagban vannak, azt epehólyag-kövességnek (kolelitiázis vagy kolecisztolitiázis> amikor az epeveze­tékben vannak, azt epevezeték-kövességnek (koledo- cholitiázis) nevezik.

Az epekövesség gyakoribb a nőknél és bizonyos népcsoportoknál, például az amerikai bennszülöttek­nél. Az epekőképződés rizikótényezői a magas életkor, az elhízás, a nyugati típusú étrend és a genetikai haj­lam. Az Egyesült Államokban a 65 évnél idősebb em­berek 20%-ának van epeköve, de többségüknél ez soha nem okoz problémát. Minden évben több mint félmil­lió embernek távolítják el műtéttel az epehólyagját – többségüknek azért, mert az epekövek panaszt okoznak.

Az epekövek fő alkotórésze a koleszterin, noha kis részben kalciumsókat is tartalmaznak. Az epében nagy mennyiségű koleszterint található, ami rendszerint ol­dott állapotban van. Amikor az epe túltelítetté válik, a koleszterin nem képes tovább oldatban maradni, és ki­csapódik.

Az epekövek többsége az epehólyagban képződik. Az epevezetékben lévő epekövek jelentős része az epe­hólyagból kerül oda. Epekövek kialakulhatnak az epe­vezetékben is, amikor az epe az epeút kóros beszűkü­lése miatt pang. A epehólyag eltávolítását követően is képződhetnek ott kövek.

Az epeúti epekövek súlyos, akár életveszélyes fertő­zésekhez vezethetnek az epeutakban (epeútgyulladás, kolangitisz), a hasnyálmirigyben (hasnyálmirigy-gyul­ladás, pankreatitisz) és a májban. Amikor az epeutak rendszere elzáródik, a baktériumok eláraszthatják azt, és gyorsan teijedő fertőzést idézhetnek elő bennük. A kórokozók bekerülhetnek a véráramba is, és fertőzést okozhatnak a szervezet bármely pontján.

Tünetek

A legtöbb epekő hosszú időn át tünetmentes, vagy akár soha sem okoz panaszt, különösen akkor, ha bent

▲ lásd az 556. oldalon lévő ábrát

Az epehólyag betegségei

581

marad az epehólyagban. Ritkán azonban a nagy epekö­vek fokozatosan elpusztíthatják az epehólyag falát, és bekerülhetnek a vékony vagy a vastagbélbe, ahol bél­elzáródást okozhatnak, amit epekőileusznak neveznek. Sokkal jellegzetesebb, hogy az epekövek az epehó­lyagból az epevezetéken keresztül távoznak. A vezeté­ken át akár tünetmentesen is bekerülhetnek a vékony­bélbe, vagy bent maradhatnak a közös epevezetékben anélkül, hogy az epe elfolyását akadályoznák. Azonban az is lehet, hogy panaszokat okoznak.

Amikor az epekövek részlegesen vagy átmenetileg elzárják az epevezetéket, a beteg fájdalmat érez. A fáj­dalom elmúlik és visszatér, a jellege görcsös, amit kó- likának hívnak. Jellemző a fájdalomra, hogy lassan erősödve éri el a csúcsát, és fokozatosan szűnik meg. A fájdalom lehet éles és időszakos, általában néhány órán át tart. Helye változó, leggyakrabban a felhas jobb ol­dalán jelentkezik, ami nyomásérzékeny lehet. A fájda­lom a jobb lapockába sugározhat. A betegnek gyakran hányingere van és hány. Ha az epevezeték elzáródása fertőzéssel jár együtt, a betegnek láza van, hidegrázás­sal és sárgasággal. Az elzáródás rendszerint átmeneti, és nem jár fertőzéssel. Előfordul, hogy a vezeték elzá­ródása okozta fájdalmat nem lehet megkülönböztetni az epehólyag elzáródásától.

Az epehólyag-vezeték tartós elzáródása az epehólyag gyulladásával jár (ezt az állapotot akut kolecisztitisznek nevezik). A Azok az epekövek, amelyek a hasnyálmi­rigy-vezetéket zárják el, a hasnyálmirigy gyulladását okozzák (pankreatitisz), fájdalommal, sárgasággal és esetleg fertőzéssel. Néha az időszakos fájdalom az epe­hólyag eltávolítását követően is visszatér. Ilyen fájdal­mat a közös epevezetékben lévő kövek okozhatnak.

A zsíros ételek emésztési zavaráért gyakran, de tévesen, az epeköveket teszik felelőssé. Annak a beteg­nek, aki büfög, felpuffad, teltségérzése, valamint há­nyingere van, éppen akkora a valószínűsége, hogy fe­kélybetegsége vagy emésztési zavara van, mint az, hogy epeköve. A zsíros ételek elfogyasztását követően jelentkező jobb felhasi fájdalom származhat epeköves­ségtől. De az étkezés utáni emésztési zavar gyakori, és csak ritkán utal epekövekre.

Kórisme

Az ultrahangvizsgálat a legjobb módszer az epehó­lyagban lévő epekövek kimutatására. Erre az epehólyag röntgenvizsgálata (kolecisztográfia) szintén alkalmas. A megivott és a vékonybélből felszívódott kontrasztanya­got a máj kiválasztja az epébe, ami az epehólyagban rak­tározódik el. Az elvégzett röntgenvizsgálat kimutatja a

Az epehólyag ritka betegségei

A koleszterin az epehólyagot bélelő nyálka­hártyában is lerakodhat. Ez a lerakódás apró sárga szemcsékként jelenik meg, ami feltűnő a vörös színű háttérben (ezt az állapotot eper­epehólyagnak nevezik). Végül jóindulatú nö- vedék (polip) alakulhat ki az epehólyag belse­jében. A betegség esetenként fájdalmat okoz­hat, és az epehólyagot műtéttel el kell távolíta­ni.

Az epehólyag divertikulózisa az epehó­lyag nyálkahártyájának apró, kesztyűujjszerű kiboltosulása, ami a beteg életkorának előre­haladtával alakul ki. A divertikulózis gyulladást okozhat, ami az epehólyag műtéti eltávolítását teszi szükségessé.

kontrasztanyag útját. Ha az epehólyag nem működik, a kontrasztanyag nem jelenik meg benne. A kontraszt­anyag a működő epehólyagban az epekövek körvonala­it rajzolja ki. Az ultrahangot és az epehólyag röntgen­vizsgálatát együttesen alkalmazva az orvos az epehó­lyagkövek 98%-át képes kimutatni. Azonban a vizsgála­tok néhány esetben álpozitív eredményt adhatnak akkor is, ha a vizsgált személynek nincsenek epekövei.

Ha a betegnek hasi fájdalma, sárgasága, hidegrázása és láza van, az epeúti kő valószínűsége igen nagy. A vérvizsgálatok eredményei rendszerint kóros máj funk­ciós értékeket jeleznek, amelyek az epevezeték elzáró­dására utalnak. Különböző vizsgálatok kiegészítő in­formációkat nyújthatnak, amelyeket a biztos diagnózis érdekében el kell végezni. Ezek közé tartozik az ultra­hangvizsgálat, a számítógépes rétegfelvétel (CT) és különböző kontrasztanyaggal végzett röntgenvizsgála­tok, amelyek az epeutak ábrázolására alkalmasak. ■ Az ultrahang és a CT megmutatja, hogy az epeutak tágul- tak-e, de az epeutak akkor is el lehetnek záródva, ha nem tágabbak. A röntgenvizsgálatok segítik az elzáró­dás felismerését, és ha kialakult, akkor annak tisztázá­sát, hogy tényleg epekő okozza-e.

A lásd az 582. oldalt

■ lásd a 559. oldalon lévő ábrát

582

A máj és az epehólyag betegségei

Az, hogy melyik képalkotó vizsgálatot végzik el, az az adott helyzettől függ. Ha a diagnózis majdnem biz­tos, sok orvos a röntgenvizsgálatok egyikét csinálja meg a műtét előtt. Ha a kórkép bizonytalan, először ultrahangvizsgálat történik.

Kezelés

A legtöbb embernél a „néma” (tüneteket nem oko­zó) epehólyagkövek nem igényelnek kezelést. Idősza­kosan jelentkező fájdalom esetén meg kell próbálni a zsíros ételek fogyasztását kerülni, vagy csökkenteni. Ez segíthet megelőzni a fájdalmas rohamokat vagy csökkenteni azok számát.

Epekövek az epehólyagban

Ha az epehólyagban lévő epekövek az étrendi válto­zások ellenére is visszatérő fájdalmas rohamokat okoz­nak, az epehólyag műtéti eltávolítása (kolecisztek- tómia) javasolt. Ez nem vezet táplálkozási hiányálla­pothoz, és diétás megszorítások sem szükségesek a műtétet követően. Ezer műtétre megközelítőleg 1-5 haláleset jut. Az epehólyag-eltávolítás alkalmával az orvos azt is megvizsgálhatja, hogy az epeutakban van- e epekő.

A laparoszkópos kolecisztektómiát 1990-ben mu­tatták be, és elképesztően rövid idő alatt forradalmasí­totta a műtéti gyakorlatot. Jelenleg már az epeműtétek körülbelül 90%-át ezen a módon végzik. A laparoszkó­pos műtét során az epehólyagot a hasfalon ejtett apró sebeken át bevezetett csöveken keresztül távolítják el. Az egész beavatkozást egy kamera (laparoszkóp) segí­ti, amit egy nyíláson keresztül szintén a hasüregbe ve­zetnek be. A műtétet követően kevesebb a beteg fájdal­ma, lerövidül a kórházi ápolás ideje, és csökken a be­tegszabadság is.

További eljárásokat is bevezettek az epekövek fel­számolására az elmúlt évtizedben. Közéjük tartozik az epekövek feloldása metil-tert-butil-éterrel, és a kövek ultrahangos zúzása (litotripszia). Korábbi kezelést jelent az epekövek feloldásának krónikus epesav terápiája (kenodiol és urzodeoxikolsav).

Epekövek az epeutakban

Az epeúti kövek komoly problémákat okozhatnak. Ezeket vagy hasi műtéttel, vagy az endoszkópos ret­rográd kolangio-pankreatográfiának (ERCP) neve­

zett eljárással lehet eltávolítani. Az ERCP során egy hajlékony, képalkotásra alkalmas (száloptikás), sebészi műszerekkel felszerelt eszközt (endoszkóp) vezetnek szájon, a nyelőcsőn és a gyomron keresztül a nyombél- be.A Az Oddi-féle záróizmon bevezetett csövecskén át sugárfogó kontrasztanyagot fecskendeznek az epeve­zetékbe. A záróizom átmetszésnek (szfinkterotómia) nevezett beavatkozással kellőképpen kitágítják az izomgyűrűt ahhoz, hogy az epeutak elzáródását okozó epekő keresztüljuthasson rajta a vékonybélbe. Az ERCP és a záróizommetszés az esetek 90%-ában sike­res. Ezer betegből kevesebb mint 4 hal meg és 100-ból 3-7 esetben alakul ki szövődmény, ami ezeket a be­avatkozásokat a hasi műtétnél biztonságosabb válasz­tási lehetőséggé teszi. A korai szövődmények közé a vérzés, a hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz) és az epeutak kilyukadása vagy fertőzése tartozik. A betegek 2-6%-ánál az epevezeték ismét beszűkül, és az epekö­vek ismét felbukkannak. Az epehólyagban lévő epekö­veket ERCP-vel nem lehet eltávolítani.

Rendszerint az ERCP a legjobb beavatkozás azok­nál az idős embereknél, akiknek epevezeték-kövessé- gük van, és az epehólyagjukat korábban már eltávolí­tották. Ezeknél a betegeknél a beavatkozás sikere a ha­si műtétéhez hasonló. A legtöbb idős embernél, akinek soha nem volt panasza az epehólyagjával, az epehó­lyag-problémák elvégzése szükségtelen, mert csak kö­rülbelül 5%-uknál ismétlődnek újra az epeúti kövesség tünetei.

A 60 évnél fiatalabbaknál epeúti vagy epehólyag­problémák esetén rendszerint az epehólyagot választott időben távolitják el, miután ERCP-t és záróizommet­szést végeztek. Máskülönben esélyük van rá, hogy a következő években heveny epehólyag-gyulladásuk alakul ki. A kövek többsége eltávolítható az epeveze­tékből az ERCP alatt. Ha epekövek maradnak az epe­vezetékben, azok gyakran utólag távoznak az átmet­szett záróizmon keresztül. A műtét közben az epeveze­tékben maradt epekő is eltávolítható az endoszkóp se­gítségével, mielőtt a műtét során az epeútba helyezett csövet kivennék.

Heveny epehólyag-gyulladás

A heveny epehólyag-gyulladás (kolecisztitis akuta) az epehólyag falának gyulladása, amit rendszerint az epe­hólyag-vezetékben rekedt kő okoz. Hirtelen kialakuló, igen erős fájdalommal jár.

A heveny epehólyag-gyulladásos betegek legalább 95%-ának epekövei vannak. Ritkán baktériumfertőzés okozza a gyulladást.

▲ lásd az 559. oldalon lévő ábrát

Az epehólyag betegségei

583

Az epekövesség nélkül kialakuló heveny epehólyag­gyulladás súlyos megbetegedés. Általában balesetek, műtétek, égési sérülések, testszerte jelentkező fertőzés (vérmérgezés, szepszis) és életveszélyes betegségek – különösen a tartós vénás táplálás – esetén hajlamos ki­alakulni. A betegnél általában nyoma sincs korábbi epehólyag-betegségnek, amikor hirtelen kínzó felhasi fájdalma alakul ki. A betegség rendszerint nagyon sú­lyos, és az epehólyag üszkösödéséhez (gangréna) vagy átlyukadásához (perforáció) vezethet. Azonnali műtéti beavatkozás szükséges a megbetegedett epehólyag el­távolítására.

Tünetek

Többnyire a felhas jobb oldalán jelentkező fájdalom az epehólyag-gyulladás első jele. Mély belégzéskor a fájdalom erősödik, és gyakran az alhas vagy a jobb la­pocka felé sugárzik. A fájdalom gyötrő; a hányinger és a hányás gyakori.

A beteg rendszerint éles fájdalmat jelez, amikor az orvos megnyomja a felhas jobb oldalát. Néhány órán belül a jobb oldali hasfali izmok feszessé válhatnak. A betegnek kezdetben csak alacsony láza van, ami ké­sőbb emelkedik.

A panaszok jellemzően 2-3 nap alatt enyhülnek, és egy hét alatt teljesen megszűnnek. Ha nem így történik, akkor a betegségnek komoly szövődményei lehetnek. Magas láz, hidegrázás, feltűnő fehérvérsejtszám- emelkedés és a normális bélmozgások megszűnése (bélhűdés, paralitikus ileusz) tályog kialakulására, üsz­kösödésre vagy az epehólyag átlyukadására utalhatnak. Ezekben az állapotokban azonnali műtéti beavatkozás szükséges.

Egyéb szövődmények is kialakulhatnak. A sárgaság­gal vagy epepangással járó roham arra utal, hogy a kö­zös epevezeték részben elzáródott egy epekő vagy a gyulladás következtében. Ha a vérvizsgálatok az amiláz nevű enzim vérszintjének emelkedését mutat­ják, akkor a betegnek feltehetőleg hasnyálmirigy-gyul­ladása (pankreatitisz) van, amelyet a hasnyálmirigy kivezetőcsövének epekő által okozott elzáródása idé­zett elő.

Kórisme

Az orvos a heveny epehólyag-gyulladást a beteg tü­netei és bizonyos vizsgálatok eredményei alapján diag­nosztizálja. Az ultrahangvizsgálat gyakran megerősíti a kövek jelenlétét az epehólyagban, és kimutatja az epe­hólyag falának megvastagodását. A máj- és epeút- szcintigráfia (egy radioaktív anyag vénás befecskende­

zését követő képalkotó eljárás) nyújtja a legpontosabb diagnózist. A vizsgálattal ábrázolható a máj, az epeve­zetékek, az epehólyag és a vékonybél legfelső szaka­sza.

Kezelés

Az akut kolecisztitiszes beteg rendszerint kórházba kerül, ahol vénásan kapja a folyadékot és a sókat, és szájon át nem fogyaszthat sem ételt, sem italt. Az orrán keresztül egy csövet vezethetnek le a gyomrába, ame­lyen keresztül leszívják a gyomortartalmat. Ez csök­kenti az epehólyagra ható ingereket. Amint a heveny epehólyag-gyulladás valószínűsíthető, rendszerint an­tibiotikumokat adnak.

Amennyiben a diagnózis biztos, és a műtét kockáza­ta kicsi, akkor az epehólyagot eltávolítják a betegség első két napjában. Ha azonban a betegnek más olyan betegsége is van, ami a műtét kockázatát növeli, a mű­tétet elhalaszthatják, amíg azt a betegséget nem keze­lik. Ha a roham enyhül, az epehólyagot később veszik ki, leginkább 6 héttel a gyulladást követően, vagy még később. Ha szövődményre van gyanú, például tályog kialakulására, üszkösödésre vagy az epehólyag átlyu­kadására, akkor általában azonnali operációra van szükség.

Az emberek egy kis részénél először vagy ismétlő­dően jelentkeznek olyan fájdalmas rohamok, amelyek az epeköves görcshöz hasonlóak, bár epehólyagjuk már nincsen. Ezeknek a rosszulléteknek az oka nem is­mert, bár eredhetnek az Oddi-féle záróizom hibás mű­ködéséből. Ez az izomgyűrű szabályozza az epe beju­tását a vékonybélbe. A feltételezés szerint a fájdalmat az epevezetékben kialakult emelkedett nyomás idézi elő, amit az epe vagy a hasnyálmirigynedv kiürülésé­vel szembeni megnövekedett ellenállás okoz. Néhány betegnél a műtét után bent maradt apró kövek okozhat­ják a fájdalmat. Az orvos egy sebészi eszközökkel fel­szerelt, képalkotásra alkalmas (száloptikás), hajlékony cső alakú eszközzel (endoszkóp) megtágíthatja az Oddi-féle záróizmot. Ez a beavatkozás rendszerint enyhíti azoknak a tüneteit, akiknek a záróizom műkö­dési rendellenessége felismerhető, azoknak azonban nem segít, akiknek a záróizom működészavara nélkül vannak fájdalmaik.

Idült epehólyag-gyulladás

Az idült epehólyag-gyulladás (kolecisztitis krónika) az epehólyag tartós gyulladása, amit ismétlődő erős, éles hasi fájdalmak jellemeznek.

584

A máj és az epehólyag betegségei

Az epevezeték elzáródásának ritkább okai

Esetenként az epeköveken és a daganato­kon kívül egyéb állapotok is az epevezeték el­záródásához vezethetnek. Például az epehó­lyag műtété közben történt sérülés eredmé­nyezhet elzáródást, de beszűkülhet a vezeték, amint keresztül halad az idült gyulladásos has­nyálmirigyen. Az elzáródás ritkább okai közé tartozik az orsógiliszta (Ascaris lumbricoides) vagy a Clonorchis sinensis által okozott féreg­fertőzés.

A beteg epehólyag vastag falú, zsugorodott és ki­csi. Falai nagy mennyiségű kötőszövetet tartalmaz­nak. Az epehólyagot bélelő nyálkahártya kifekélye- sedett vagy heges lehet, és a hólyag iszapszerű üledé­ket vagy epeköveket tartalmazhat, amelyek gyakran elzárják az epehólyag vezetéket. Ez az állapot való­színűleg a korábbi, gyakran epekövektől származó, heveny gyulladással járó rohamok okozta károsodá­soknak és azok ismételt gyógyulásainak következ­ménye.

Epevezeték-daganatok

Az epeköveken kívül a rák az epeút elzáródásának leggyakoribb oka. A legtöbb rák a hasnyálmirigy feji részéből indul ki, amin keresztül a közös epevezeték halad. Ritkábban a daganat magukból az epeutakból ered; a közös epevezetékből a hasnyálmirigy kiveze­tőcsövével való találkozásánál, az epehólyagból, vagy a májban lévő epeutakból. Még ritkább, hogy az epe­

vezetéket olyan daganat zárja el, ami a szervezet egy másik részéről terjed rá (áttét, metasztázis), vagy hogy az epevezetéket egy nyirokdaganat (limfóma) által érintett nyirokcsomó nyomja össze kívülről. Jó­indulatú (benignus) daganatok szintén okozhatnak el­záródást.

Tünetek és kórisme

Az epevezeték elzáródásának tünetei a sárgaság, kellemetlen érzés a has területén, étvágytalanság, fo­gyás és a bőrviszketés, rendszerint láz és hidegrázás nélkül. A tünetek fokozatosan romlanak. Az elzáródást előidéző rákos daganat felismerését ultrahangvizsgálat, számítógépes rétegvizsgálat (CT) és az epeutak köz­vetlen röntgenvizsgálata (egy kontrasztanyag-tartalmú injekció beadását követő röntgenfelvétel, kolangiográ­fia) segíti elő. A pontos diagnózis érdekében az orvos szövetmintát vesz mikroszkópos vizsgálat céljára (biopszia).

Kezelés

Az epeúti daganatok kezelése a kiváltó októl és az adott körülményektől függ. A műtét a legközvetlenebb módja annak, hogy a daganat típusát meghatározzák, hogy eldöntsék, eltávolítható-e, és gondoskodjanak ar­ról, hogy az epeelfolyás megkerülje az elzáródást. Leg­többször a daganatot nem lehet teljesen eltávolítani, és a tumorok többsége nem reagál elég jól a sugárkezelés­re sem. A kemoterápia (daganatellenes gyógyszerek) enyhítheti a tüneteket.

A daganat okozta epeút-elzáródás esetén a betegek egy részénél fájdalom, viszketés és baktériumfertőzés okozta gennyképződés tapasztalható. Ha nem végez­nek műtétet, az orvos egy hajlékony endoszkópon ke­resztül, egy csövecskét helyezhet be az epeútba, ami a daganatos szűkületen át is biztosítja az epe és a genny egy részének elfolyását. Ez a beavatkozás nemcsak az epe és a genny ürülését segíti elő, hanem csökkenti a fájdalmat és a bőrviszketést is.

11. RÉSZ

585

A vese és a húgyutak
betegségei

  1. A vesék és a húgyutak biológiája 586

A vese és a húgyutak betegségeinek tünetei • Diagnosztikus eljárások

127. Húgyúti fertőzések 620

Húgycsőgyulladás • Húgyhólyaggyulladás • Intersticiális húgyhólyaggyulladás • Húgyvezeték­gyulladás • Vesemedence-gyulladás

  1. Veseelégtelenség 593

Heveny veseelégtelenség • Idült veseelégtelen­ség • Dialízis • Hemodialízis • Peritoneális dialízis

  1. Nefritisz 601

Glomerulopátiák • Heveny nefritisz szindróma • Rapidan progresszív nefritisz szindróma • Nefrózis szindróma • Krónikus nefritisz szindró­ma • Tubulointersticiális nefritisz

  1. A vese érbetegségei 608

A vese infarktusa • Ateroembóliás vese­betegségek • Kortikális nekrózis (vesekéreg- elhalás) • Malignus nefroszklerózis • Vesevéna- trombózis

128. A húgyutak elzáródása 625

Hidronefrózis • A húgyutak köves betegségei
129. A neurogén hólyag 629
130. Vizelet-inkontinencia 631
131. A húgyutak sérülései 635

Vesesérülések • A húgyvezeték sérülései • Hólyagsérülések • A húgycső sérülései

  1. A vese és húgyutak daganatai 637

Veserák • Vesemedence- és húgyvezetékrák • Hólyagrák • Húgycsőrák

  1. A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei 613

Renális tubuláris acidózis • Renális glükozuria • Nefrogén diabétesz inszipidusz • Císztinuria • Fanconi-szindróma • D-vitamin-rezisztens angolkór • Hartnup-betegség • Bartter-szindróma • Liddle-szindróma • Policisztás vesebetegség • A velő cisztás betegsége • Szivacsvelős vese • Alport-szindróma • Köröm-patella szindróma

586

i •s’rt-JiAz c.HnteriyvMpte* c

J«2lft»WEr

A vesék és a húgyutak biológiája

Normális esetben az embernek két veséje van. Mindkét vese központi gyűjtőmedencéjéből (veseme­dence – pelvis) egy-egy húgyvezeték (uréter) vezeti a vizeletet a húgyhólyagba. A hólyagból a vizelet a húgycsőbe (uretra) kerül, mely a férfiakban a hímvesz- szőn, nőkben a külső szeméremtesten át a külvilágba nyílik.

A vesék elsődleges feladata, hogy az anyagcsere­végtermékeket azaz a keletkező hulladékanyagokat, valamint a felesleges mennyiségben jelenlévő nátriu­mot és vizet kiszűrje a vérből, majd eltávolítsa a szer­vezetből. A vesék a vérnyomás és a vörösvértest kép­zés szabályozásában is részt vesznek.

Mindegyik vese kb. egymillió szűrőegységet (nefront) tartalmaz. A nefron üreges-falú, golyószerű képződménnyel kezdődik (Bowman-tok), amely egy érgomolyagot (glomerulust) tartalmaz. Ezt a részt együttesen vese-testecskéknek hívjuk.

A vér nagy nyomással érkezik a glomerulusba, és folyadéktartalmának nagy része átszűrődik a glomeru- lus és a Bowman-tok belső rétegének érfalain található pici nyílásokon (pórusokon), csak a vörösvértestek és a nagyobb molekulák (pl. a fehérjék) maradnak az éren belül. A tiszta átszűrt folyadék (szűrlet azaz fdtrátum) a Bowman-tok üregébe (ez a külső és belső réteg kö­zötti terület) jut, majd a tokból az elvezető csatornába kerül. A csatorna első részében – a testközéphez köze­lebb lévő kanyarulatos csatornában (proximális tubu- lusban) -, a nátrium, víz, cukor és egyéb kiszűrt anya­gok legnagyobb része visszaszívódik, és végleg vissza­kerül a vérbe. A vese energia felhasználásával egyes nagy molekulákat a többi közül (szelektíven) kiválaszt­va (fehérjéket nem, de pl. olyan gyógyszereket mint a penicillin) is bejuttat, kiválasztva a tubulusba. Ezek az anyagok még akkor is a vizeletbe kerülnek, ha túl na­gyok ahhoz, hogy átférjenek a glomerulus-szűrő póru­sain. A nefron következő része a Henle-féle hurok (más néven Henle-kacs). Ahogy a folyadék keresztülhalad a hurkon, a nátrium és számos más elektrolit is visszaszí­vódik, így a megmaradó folyadék egyre hígabb lesz. A felhígított folyadék a nefron következő részébe – a testközéptől távolabb eső kanyarulatos csatornába (disztális tubulusba) – kerül, ahol káliumra cserélődve még több nátrium szívódik vissza.

A számtalan nefronból a folyadék egy gyűjtőcsator­nába kerül. A gyűjtőcsatornákban a folyadék híg vize­

letként is folytathatja a vesén keresztüli útját, vagy a víz visszaszívódhat és ismét a vérbe kerülhet, besűrű- sítve ezzel a vizeletet. A szervezet, veseműködésre ha­tó hormonokon keresztül, mindenkori vízigényének megfelelően szabályozza a víz visszaszívódását és ez­által a vizelet töménységét.

A vesékben képződött vizelet a húgyvezetékeken keresztül a hólyagba ömlik, de nem magától, mint ahogy a víz folyik egy csövön át. A húgyvezetékek iz­mos falú csövek, amelyek minden kis adag vizeletet hullámzó összehúzódásaikkal továbbítanak. A hólyag­ban, mindkét húgyvezeték keresztülhalad egy körkörös izomrostokból álló gyűrűn (sphincter). amely hol ki­nyílik, hogy átengedje a vizeletet, hol szorosan össze­húzódik, mint a fényképezőgép fényrekesze.

A vizelet ahogy rendszeresen érkezik a húgyvezeté­kekből, úgy gyűlik össze a hólyagban. A rugalmas hó­lyag fokozatosan tágul, alkalmazkodva a növekvő vi­zeletmennyiséghez. Amikor a hólyag végül is megte­lik, az agyba küldött idegi jelek (impulzusok) közvetí­tik az érzést, hogy most vizelni kell.

Vizelés közben egy másik, a hólyag és a húgycső kö­zött (a hólyag kivezetésénél) elhelyezkedő izomgyűrű nyílik meg, hogy kiengedje a vizeletet. Ezzel egyidőben a hólyag fala is összehúzódik, a húgycső felé irányuló nyomást gyakorolva a vizeletre, melyet tovább fokoz a hasfali izmok megfeszítése. Az izomgyűrűk, melyeken keresztül a húgyvezetékek beszájadzanak a hólyagba, szorosan zárva maradnak, hogy megelőzzék a vizelet visszafolyását a húgyvezetékekbe.

A vese és a húgyutak
betegségeinek tünetei

A tünetek, amelyeket a vese és a húgyutak betegsé­gei okoznak, annak megfelelően különböznek egymás­tól, hogy mi maga a betegség, és hogy a rendszer mely része érintett.

Gyakori tünet a láz és az általános betegségérzet (gyengélkedés), bár a hólyagfertőzés (hólyaggyulla­dás, cisztitisz) általában nem okoz lázat. A vese bakté­riumok okozta fertőzése (vesemedence-gyulladás, pielonefritisz) rendszerint magas lázzal jár. A veserá­kos beteg ritkán lázas.

A legtöbb ember négy-hat alkalommal vizel napon­ta, többnyire napközben. A teljes napi vizeletmennyi­

A vesék és a húgyutak biológiája

587

ség megnövekedése nélküli gyakori vizelés (pollakis- uria) hólyagfertőzés jele, vagy valamilyen, a hólyagot ingerlő, izgató tényező (pl. idegentest, kő vagy daga­nat) jelenlétére utal. Daganat vagy a hólyagot nyomó más eredetű tömeg szintén okozhat gyakori vizelést. A hólyag izgalmi állapota vizelés közben jelentkező fáj­dalommal (nehéz vizelés, dysuria) és vizelési kény­szerrel (sürgős késztetés) járhat, mely utóbbi jelent­kezhet csaknem állandóan fájdalmas feszülés-érzés (görcsös erőltetés, tenesmus) formájában is. A vizelet mennyisége rendszerint kicsi, de ha a beteg nem vizel azonnal, a hólyag működése feletti uralmát elveszít­heti.

A vesebetegség korai szakában is előfordulhat gya­kori éjszakai vizelés (nycturia), de nagyobb folyadék­mennyiség, főleg alkohol, kávé vagy tea esti fogyasz­tása is okozhatja. Gyakori éjszakai vizeléshez vezet­het, ha a vesék nem képesek a vizelet töménységét megfelelően fokozni (a vizeletet koncentrálni). Annak ellenére hogy nem szenvednek húgyúti betegségben, gyakran vizelnek éjszaka a szív- és májbetegek, vala­mint a cukorbetegek. Nagyon kis mennyiségek gyako­ri éjszakai ürítésével jár, ha a vizelet távozását valami akadályozza – leggyakrabban az idősebb férfiak dül- mirigy megnagyobbodása – ezért a vizelet visszakerül a hólyagba.

Az ágybavizelés (enuresis) elfogadott jelenség az élet első 2-3 évében. Későbbi életkorban azonban a fejlődésében elmaradott alsó húgyúti izmok és idegek, húgycsőfertőzés vagy szűkület, vagy a hólyag nem megfelelő idegi szabályozása (neurogén hólyag) okoz­hatja. A kiváltó ok gyakran örökletes betegség, időn­ként lelki zavar eredménye.A

A húgycső elzáródásának leggyakoribb jelei a las­san, nehézkesen megkezdett vizelés, feszítő érzés, a gyengén folyó vékony vizeletsugár és a vizelés végén megjelenő csepegés. Férfiakban ezeket a tüneteket leggyakrabban a dülmirigy megnagyobbodása, ritkáb­ban a húgycső elvékonyodása (szűkület, strictura) okozza. Fiúk esetében hasonló tünetek vagy azt jelen­tik, hogy a megszokottnál keskenyebb húgycsővel születtek, vagy azt, hogy a húgycső kimeneti nyílása kórosan szűk. A kimeneti nyílás nőkben is lehet ilyen szűk.

Sokféle körülmény vezethet ellenőrizhetetlen vize­léshez (önkéntelen vizelés, inkontinencia). Amikor egy nőnek hólyagsérve (a hólyag betüremkedése a hüvely­be, cisztokele) van és köhög, nevet, fut vagy emel, a vi­zelet elcseppenhet. A cisztokelét rendszerint a meden­ce izmainak megnyúlása és meggyengülése okozza, ez szülés kapcsán vagy a változó kor utáni csökkent női-

hormon termelődés miatt jön létre. Amennyiben a hó­lyag kiürülésének útjában akadály van, valahányszor a hólyagon belüli nyomás meghaladja az elzáró erőt, a vizelet önkéntelenül távozik, de a hólyag nem ürül ki teljesen.

Gázok jelenléte a vizeletben – ez ritka tünet – a húgyutak és a belek közötti kóros összeköttetésre (si­poly, fisztula) utal. A sipoly, béltasak-gyulladás (diver­tikulitisz) és egyéb bélrendszeri gyulladások, tályog vagy rák szövődménye lehet. A hólyag és a hüvely kö­zötti sipoly is kiválthatja gáz (levegő) bejutását a vize­letbe. Ritkán a vizeletben lévő baktériumok is termel­hetnek gázt.

Rendes körülmények között egy felnőtt kb. 0,75-2 liter vizeletet ürít naponta. A vesebetegségek sok for­májában sérül a vese vizeletkoncentráló képessége, ilyen esetekben a naponta ürített vizelet mennyisége meghaladhatja a 2,75 litert. Igen nagy mennyiségű le­het a vizelet a következő esetekben: ha magas a vércu­korszint, ha az agyfüggelék-mirigy által termelt vize­let-kiválasztást gátló (antidiuretikus) hormon mennyi­sége csökken (diabétesz inszipidusz),B és ha a vese képtelen az antidiuretikus hormon hatására reagálni (vese eredetű, azaz nefrogén diabétesz inszipidusz).* *

A vese megbetegedése, illetve a húgyvezeték, a hó­lyag vagy a húgycső elzáródása azonnal fél liter alá csökkentheti a vizelet napi mennyiségét. Amennyiben az ürülés tartósan kb. napi negyed liter alá csökken, a vérben megjelennek az anyagcsere hulladékanyagai (nitrogéntartalmú vegyületek a vérben, azotaemia). Ilyen mértékben csökkent vizeletürítés azt is jelentheti, hogy a vesék hirtelen tönkrementek, vagy idült vesebe­tegség súlyosbodott.

A híg vizelet közel színtelen lehet. A sűrű vizelet sötét sárga. Élelmiszerből származó festékanyagok pi­rosra festhetik a vizeletet, gyógyszerek különböző színhatásokat (barna, fekete, kék, zöld vagy piros el­színeződést) válthatnak ki. Hacsak élelmiszer vagy gyógyszerek nem változtatták meg a vizelet színét, a sárgától eltérő szín mindig kóros. A barna színű vize­letben hemoglobin (az a fehérje amely az oxigént hor­dozza a vörösvértestekben), illetve izomfehérjék le­bomlási termékei lehetnek. A vizeletben megjelenhet­nek festékanyagok (pigmentek), a porfiria nevű beteg-

▲ lásd a 633. és az 1249. oldalt

■ lásd a 703. oldalt

* lásd a 615. oldalt

588

A vese és a húgyutak betegségei

A húgyutak áttekintése

A vesék és a húgyutak biológiája

589

Proximális tubulus

Kéreg

Disztális tubulus

Glomerulus

Bowman-tok

Veröér (Artéria)

Velő

Gyűjtőcsatorna

Henle-kacs

Vizelet áramlás

Kehely

590

A vese és a húgyutak betegségei

ség a vizeletet vörösre, a melanoma feketére színezi a vizeletet.

Felhőszerű jelenségek a vizeletben húgyúti fertőzés­ből származó genny, illetve húgy- vagy foszforsav sói­ból keletkezett kristályok jelenlétére utalnak. A kóros szín oka a vizelet-üledék mikroszkóposA és a vizelet összetevőinek kémiai vizsgálatával rendszerint kiderít­hető.

Ha vér van a vizeletben (vérvizelés, hematuria), az pirostól a barnáig minden árnyalatban elszíneződhet, attól függően, hogy mennyi vér került be, mennyi ide­je, és hogy mennyire savas a vizelet. Ha a vér meny- nyisége annyira kicsi, hogy nem festi a vizeletet vö­rösre, akkor csak mikroszkopos vagy kémiai vizsgá­lattal fedezhető fel. Fájdalommentes vérvizelést okoz­hatnak a hólyag, vagy a vese rákos megbetegedései. Ezek a daganatok rendszerint csak időnként véreznek, a vérzés a daganat jelenléte ellenére magától abbama­radhat. A vérvizelés egyéb okaihoz tartoznak a glomerulusokban keletkezett vesegyulladások (glo- merulonefritisz), vesekövek, vesehólyagok (ciszták), a sarlósejtes vérszegénység és a zsákvese (hidronef- rózis).

A vesebetegség okozta fájdalom általában oldalt (lá- gyékban) vagy a vesetájékon jelentkezik, időnként a has közepe felé sugárzik. A fájdalom valószínű oka a vese fájdalomra érzékeny külső borításának (vesetok) feszülése, amelyet a veseszövet bármilyen eredetű duz- zada kiválthat. A vesék ilyenkor többnyire nyomásra érzékenyek.

A húgyvezetékbe jutó vesekő gyötrő fájdalmat okoz. A húgyvezeték kő hatására összehúzódik, s ezzel rendkívül erős, gyakran az ágyékba sugárzó görcsös deréktáji fájdalmat vált ki. A fájdalom azonnal meg­szűnik, ha a kő bejut a hólyagba.

Hólyagfájdalmat leggyakrabban bakteriális fertőzés okoz. A kellemetlen érzés vizelés közben a szemérem­csont felett és a húgycső külső nyílásában jelentkezik. Amennyiben a vizelet kiürülése akadályba ütközik, a szeméremcsont felett érzünk fájdalmat, viszont ha ez lassan alakul ki, a hólyag fájdalommentesen is megna­gyobbodhat.

A dülmirigy- (prosztata) rák és a dülmirigy megna­gyobbodása általában nem fáj, viszont a dülmirigy- gyulladás (prosztatitisz) bizonytalan kényelmetlenség vagy teltség érzést válthat ki a végbél és a nemi szer­vek közötti területen. A herék megbetegedései viszont

igen fájdalmasak, és a fájdalom pontosan a rendelle­nesség helyén érezhető.

Néha előfordul, hogy a férfiondó kilövelléskor vé­res. A kiváltó okra rendszerint nem derül fény. Az on­dó véres lehet a nemi élet hosszabb szüneteltetése után éppúgy, mint gyakori, vagy félbeszakított nemi tevé­kenység következtében. Kiterjedt vérzéseket okozó al- vadási zavarokban szenvedő férfiak ondója véres lehet; némelykor ismételten, máskor csak egy alkalommal. Annak ellenére, hogy a véres ondó látványa riasztó, a rendellenesség többnyire nem jelentős. Egyes urológu­sok tetraciklin szedése után a dülmirigy kíméletes masszírozását javasolják, de bármilyen kezelés ered­ménye bizonytalan.

Diagnosztikus eljárások

Vese vagy húgyúti betegség esetében a testi (fiziká­lis) vizsgálat során az orvos megpróbálja kitapintani a veséket. Rendes körülmények között a vesék nem ta­pinthatók, de a megduzzadt, vagy daganatos vese igen. A megnagyobbodott hólyag is gyakran észlelhető. Fér­fiakban az orvos végbélen keresztül vizsgálja a dülmi- rigyet, hogy kiderítse, megnagyobbodott-e. Nők eseté­ben a hüvelyen keresztül történő vizsgálat tájékoztatást ad a hólyagról és a húgycsőről.

A vesék és a húgyutak betegségeinek kórmeghatáro­zásában a kiegészítő vizsgálatok közé tartozhatnak a vizelet kémiai elemzése, a vese működésére utaló vér­vizsgálatok, képalkotó eljárások, valamint szövet- és sejtminták vétele.

Vizeletvizsgálat

A szokványos vizeletvizsgálathoz tartozik a fehérje, cukor és a ketonok kimutatására szolgáló kémiai elem­zés, valamint a mikroszkópos vizsgálat, mellyel a vö- rösvértesteket és a fehérvérsejteket lehet látni. Vannak olyan olcsó és egyszerű eljárások, melyekkel akár a rendelőben is egy sor különféle anyagot lehet a vizelet­ből kimutatni. Ezekhez a vizsgálatokhoz olyan kémiai anyagokkal bevont vékony műanyag csíkot (tesztcsík) használnak, ahol a bevonat a vizelet alkotórészeivel kölcsönhatásba lépve, megváltoztatja a színét. A vize­let vizsgálatához rendszeresen használnak tesztcsíko­kat.

Ha fehérje van a vizeletben (fehérjevizelés, protein- uria), a tesztcsík ezt rendszerint gyorsan kimutatja, vannak azonban esetek, amikor kifinomultabb eljárá­sokra van szükség. A fehérje megjelenése a vizeletben lehet állandó, vagy időszakosan ismétlődő, a kiváltó októl függően. A fehérjevizelés többnyire vesebeteg­

▲ lásd az 591. oldalt

A vesék és a húgyutak biológiája

591

ségre utal, de egészséges emberben is létrejöhet olyan megerőltető cselekmények után, mint pl. a maratoni fu­tás. Van egy ritka, ártalmatlan öröklődő formája is, az ún. ortosztatikus proteinuria, amikor fekvő helyzet­ben (pl. alváskor) nincs fehérje a vizeletben, de megje­lenik, ha már fent van egy ideje.

Ha szőlőcukor (glükóz) van a vizeletben (cukorvi- zelés, glycosuria), a tesztcsík egyértelműen kimutatja. A leggyakoribb ok a cukorbetegség. Amennyiben cu­kor van a vizeletben, de a vércukorszint nem maga­sabb, a baj okát leginkább a vesékben kell keresni.

A ketonokat tesztcsíkkal lehet kimutatni a vizelet­ben (ketonuria). Ketonok akkor keletkeznek, amikor a szervezet zsírt bont le. A vizeletben éhezéskor, rosszul beállított cukorbetegségben és olykor alkoholmérge- zésben jelennek meg ketonok.

Vért a vizeletben (vérvizelés, hematuria) tesztcsík­kal vagy mikroszkópos vizsgálattal mutathatunk ki. Előfordul, hogy olyan sok vér van a vizeletben, hogy az már szabad szemmel is látható, ilyenkor a vizelet vörös vagy barna színű lesz.

Nitritek jelenlétét (nitrituria) szintén kimutatja a tesztcsík a vizeletből. Mivel a nitritek vizeletszintje baktériumok jelenlétében nő meg, ez a próba a fertőzé­sek gyors észlelésére alkalmas.

Leukocita eszteráz (ez egy enzim, mely bizonyos fehérvérsejtekben fordul elő) tesztcsíkkal kimutatható a vizeletből. A leukocita eszteráz jelenléte többnyire baktériumok okozta gyulladásra utal. A próba hamisan negatív lehet (nem mutat semmit, pedig jelen van a kérdéses anyag), ha a vizelet nagyon tömény, vagy cukrot, epesókat, gyógyszereket (mint pl. a rifampicin nevű antibiotikum), vagy nagy mennyiségű C-vitamint tartalmaz.

A tesztcsíkkal mérhető, hogy a vizelet mennyire sa­vas. Bizonyos élelmiszerek fokozhatják a vizelet savas jellegét.

A vizelet koncentrációja (ozmolalitás, fajsúly) fon­tos lehet a kóros veseműködés megállapításában. Az orvos vagy véletlenszerűen nyert vizeletmintát elemez, vagy koncentrálási próbákat végeztet. Az egyik ilyen próba, hogy a vizsgált személy 12-14 órán keresztül nem fogyaszthat vizet vagy egyéb folyadékot, a másik, hogy vazopresszin hormon-injekciót kap. Mindezek után megmérik a vizelet koncentrációját. Rendes kö­rülmények között mindkét eljárás igen töménnyé teszi a vizeletet, de bizonyos vesebetegségekben kórosan felhígul.

Normális körülmények között a vizelet kis számban tartalmazhat sejteket és egyéb, a húgyutak belső faláról levált törmeléket. A húgyúti fertőzésben több sejt válik

Középsugaras vizeletminta vétele

  1. Férfiak esetében a hímvessző makkját, nők vizsgálatakor a külső húgycsőnyílást meg kell mosni.
  2. A vizelet első néhány cseppjét szabadon ki kell engedni – ez kimossa a húgycsövet.
  3. A vizelet további részét egy steril tartóban fel kell fogni.

le, melyek aztán centrifugálással, vagy ülepedéssel üledéket alkotnak. Az üledéket mikroszkóposán vizs­gálhatjuk, hogy a betegségről többlet információt tud­junk meg.

Vizelet tenyésztéssel, melynek során a baktériu­mok laboratóriumi körülmények között szaporodnak, azonosítani lehet a húgyúti fertőzés kórokozóját. Eh­hez a vizsgálathoz a hólyagból középsugaras módszer­rel vett, szennyezés mentes vizeletmintára van szük­ség. Egyéb eljárások: katéter bejuttatása a húgycsövön át a hólyagba, vagy a hasfalon keresztüli tűbeszúrás (szeméremcsont feletti leszívás [suprapubicus aspirá­ció] tűvel).

A vese működésének vizsgálatai (vesefunkciós vizsgálatok)

A vérminták éppúgy, mint a vizeletminták kellő tájékoztatást nyújthatnak a vese működéséről. A vese szűrőképességének mértékére a creatinin (anyagcsere­termék) vérsavó szintje utal. Hasonlóképpen a vér kar- bamid nitrogén (KN) szintje – annak ellenére, hogy sok egyéb tényező is befolyásolhatja – is megfelelően jelzi, hogy mennyire működnek jól a vesék. A crea­tinin clearance-t (kreatinin klírensz) – mely sokkal pontosabb vizsgálat – a vérből és vizeletből határoz­zuk meg olyan képlet segítségével, amely összefüg­gésbe hozza a vérsavó kreatinin tartalmát a beteg ko­rával, súlyával és nemével; a pontos meghatározáshoz 24 órán keresztül gyűjtött vizeletmennyiség szüksé­ges.

Képalkotó eljárások

A has röntgenvizsgálatával megtudhatjuk a vesék nagyságát és elhelyezkedését, de erre az ultrahangos vizsgálat sokkal alkalmasabb.

592

A vese és a húgyutak betegségei

Az intravénás urográfia olyan röntgenvizsgálati eljárás, amellyel a vesék és az alsóbb húgyutak ábrá­zolhatok. A vizsgált személy egy sugárelnyelő anya­got (kontrasztanyag) kap intravénásán (visszérbe), ez az anyag a röntgenfelvételen látható. Az anyag nem egészen 5 percen belül összegyűlik a vesékben, aztán elkészítjük a felvételt. A képen láthatók a vesék, és a kontrasztanyag útja a húgyvezetékeken keresztül a hólyagba. Az intravénás urográfia nem használható jól csökkent veseműködés esetében, mivel a vesék nem tudják kellőképpen koncentrálni a kontraszt­anyagot.

A kontrasztanyag beadásának mellékhatásaként 200-ból 1 esetben lép fel hirtelen vesekárosodás. Az ok ismeretlen, de a kockázat nagyobb, ha a beteg idős vagy már eleve elégtelen a veseműködése, ha cukorbe­teg, kiszáradt, vagy mielóma multiplexben szenved. Amikor a beavatkozásnak nagy a kockázata, de feltét­lenül el kell végezni a kontrasztanyagos röntgenvizsgá­latot, az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a be­teg megelőzően intravénás folyadékpótlásban része­sült. Ilyenkor kevés kontrasztanyagot adunk, hogy csökkentsük a kockázatot amennyire csak lehet. Néha más vizsgálatot (pl. a komputertomográfiát) végeztet az orvos.

A cisztogramm, a hólyag röntgenképe, az intravé­nás urográfia részét képezi, viszont a retrográd cisz­togramm, amikor a kontrasztanyagot a húgycsövön keresztül juttatjuk be, gyakran több felvilágosítást ad a hólyagról és a húgyvezetékekről. Röntgenfelvételeket készítünk vizelés előtt, alatt és után.

Retrográd urográfia esetében hólyagtükrön vagy katéteren keresztül hasonló kontrasztanyagokat jutta­tunk közvetlenül az egyik húgyvezetékbe, mint az int­ravénás beavatkozáskor. Ez az eljárás akkor is megfe­lelő képet ad a hólyagról, a húgyvezetékekről és a ve­sék alsóbb részeiről, amikor az intravénás urográfia si­kertelennek bizonyult. A húgyvezeték elzáródásának felkutatásában is hasznos a retrográd urográfia, vala­mint használhatjuk olyankor is, amikor a beteg az int­ravénás kontrasztanyagokra allergiás. Az eljárás hátrá­nyai közé soroljuk a fertőzésveszélyt, és az érzéstelení­tés szükségességét.

Az ultrahang az emberi test szerkezetét hanghul­lámok segítségével képi formában ábrázolja. A mód­szer egyszerű, fájdalommentes és biztonságos. A vesé­kről, húgyvezetékekről és a hólyagról még rossz vese­működés esetében is jó képminőséget kaphatunk. Az ultrahang némely esetben közvetett tájékoztatást nyújt a vese működéséről. Húsz hétnél idősebb magzatok

esetében a vizelettermelődés mértéke a hólyag méreté­nek változásaiból ultrahanggal megállapítható, ebből tud az orvos következtetni a magzati vese működésére. Újszülöttekben az ultrahang a legjobb módszer hasi tö­megnövekedéssel járó folyamatok, húgyúti fertőzések és a húgyutak feltételezett születési rendellenességei­nek kimutatására, annál is inkább mivel ez kíméletes módszer és rendkívül pontos tájékoztatást ad.

Az ultrahangos vizsgálat kitűnően bevált a vese mé­reteinek megállapításában, valamint igen jól használ­ható egy sor különböző kóros jelenség, mint pl. a vese­vérzés felismerésére a vesében. Ultrahanggal lehet leg­megfelelőbben kijelölni a próbaszúrás (biopszia) he­lyét. Az előrehaladott vesebajban szenvedők nem ké­pesek a kontrasztanyagot kiválasztani, s vannak akik nem tűrik azt. Ezekben az esetekben is az ultrahang­vizsgálat a leginkább alkalmazható kórmegállapító el­járás.

A tele hólyag tisztán látható ultrahanggal. Annak el­lenére, hogy a hólyag daganatai ultrahanggal diagnosz­tizálhatok, a komputertomográfia ésszerűbb vizsgáló­módszemek tűnik ebben az esetben.

A komputertomográfia (CT) drágább mint az ultra­hang és az intravénás urográfia, de vannak előnyei. Mi­vel a CT meg tudja különböztetni egymástól a tömött és a folyadékkal teli képződményeket, igen hasznos a húgyúti rendszert eltorzító daganatok és más elváltozá­sok természetének és méretének meghatározásában. Intravénás kontrasztanyaggal még több ismerethez jut­hatunk. CT-vel láthatjuk, hogy mennyire szóródott egy daganat a vesén kívül. Levegő és kontrasztanyag együttes hólyagba juttatásával a CT remekül kirajzolja a hólyagdaganat körvonalait.

Az angiográfia, mely során kontrasztanyagot jutta­tunk egy verőérbe, talán a leginkább behatoló eljárás a vese képalkotó vizsgálatai között, épp ezért olyan kü­lönleges alkalmakra tartogatjuk, amikor az orvosnak látnia, értékelnie kell a vese vérellátását. Sok kórház­ban a hagyományos angiográfiát spriál CT alkalmazá­sával helyettesítik. Ezek a módszerek arra használják a számítógépet, hogy a nagyon kevés kontrasztanyagról visszajutó gyenge képet felerősítse. Az angiográfia leg­fontosabb szövődményei közé tartozik a megszúrt ve­rőér és a szomszédos szervek sérülései, túlérzékenysé­gi válasz a kontrasztanyagra, és vérzés.

A venográfia a visszerek vizsgálata kontrasztanyag segítségével. A szövődmények ritkák, és rendszerint a szúrás helyén kevés vér, illetve kontrasztanyag szivár­gására korlátozódnak. A kontrasztanyag túlérzékenysé­gi választ okozhat.

Veseelégtelenség

593

A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) olyan te­rületekről ad felvilágosítást a vesében, amely más módszerrel nem sikerülhet. Például az MRI olyan tér­hatású (háromdimenziós) képeket készít, amellyel egy daganat alakja meghatározható. A tömött veseelválto­zások másképp néznek ki, mint a folyadékkal kitöltött (cisztás) elváltozások, és a folyadék képe a cisztában segít az orvosnak eldönteni, vajon vérzésről vagy fer­tőzésről van-e szó. Vegyük hozzá még, hogy az MRI kitűnő képeket szolgáltat a vese körüli szövetekről és erekről, ezzel is növelve a kórismézés lehetőségeit. A kalcium-üledék és a kövek azonban nem látszanak tisz­tán a vesében, erre a célra jobb a CT.

Szövet- és sejtminták vétele (biopszia)

A vese biopsziának, amely egy szövetdarabka ki­vételét, majd mikroszkópos vizsgálatát jelenti, az a cél­ja, hogy az orvos fel tudja állítani a kórismét, és követ­ni tudja a kezelési folyamat hatásosságát. A tűbiopsz- iát, amikor egy tűt vezetnek be a vesébe a bőrön át, gyakran használják a vesekárosodás mértékének kiér­

tékelésére; veseátültetéskor sűrűn alkalmazzák az eset­leges kilökődési jelek észleléséhez. Amennyiben a biopszia a vizsgált személy saját (natív) veséjéből tör­ténik, a beteget arccal lefelé lefektetik, majd a vese fö­lötti bőr és izmok helyi érzéstelenítése után a tűt beve­zetve, kivesznek egy kis szövetdarabkát mikroszkopi­kus vizsgálat céljaira. Ha átültetett veséről van szó, a tűt közvetlenül a hasfalon keresztül szúiják be, ultra­hangos vizsgálat segít a kóros rész megtalálásában.

A vizeletben lévő sejtek mikroszkópos vizsgálata (vizelet citológia) a húgyutak daganatos megbetege­déseinek kórismézésében hasznos. Azokban az esetek­ben, amikor a kockázati tényező magas (pl. dohányo­sok, petrokémiai munkások és fájdalommentesen vér­zők), vizelet citológiával ismerhetjük fel a rákot. Ha már eltávolították a vese vagy hólyag daganatát, az események követése a cél. Az eredmények lehetnek ál-pozitívak, amikor rákra utalnak, pedig nincs ilyen betegség, mondjuk gyulladás miatt, és lehetnek ál-ne- gatívak, nem jelezve a létező elváltozást, valószínűleg a kezdeti állapot miatt, amelyben a sejtek normálisnak tűnnek.

*&££

:‘v

Veseelégtelenség

A vese- (renális) elégtelenség olyan kóros vesemű­ködés, amikor a vesék képtelenek a mérgező anyagokat megfelelően eltávolítani a szervezetből. A veseelégte­lenségnek sok oka lehet, némelyikük a veseműködés gyors hanyatláshoz vezet (heveny veseelégtelenség), míg mások fokozatosan rontják a veseműködést (idült veseelégtelenség).

Heveny veseelégtelenség

Heveny (akut) veseelégtelenségben a vese gyorsan el­veszíti képességét, hogy a vért megtisztítsa a mérgező anyagoktól, ami anyagcsere hulladékanyagok, mint pl. karbamid (urea) felhalmozódásához vezet a szervezet­ben.

Heveny veseelégtelenséghez vezet minden olyan fo­lyamat, melyben a vese vérellátása csökken, a vizelet elvezetésének útja a vese után elzáródik, vagy ha ma­

guk a vesék sérülnek. Mérgező anyagok (gyógyszerek, mérgek, a vizeletben kicsapódott kristályok és a vesék ellen ható antitestek) károsíthatják a veséket.

Tünetek és kórisme

A tünetek a veseelégtelenség súlyosságától, rosszab­bodásának mértékétől és kiváltó okától függnek.

Az a körülmény mely vesekárosodáshoz vezetett, gyakran jár súlyos, a vesékkel össze nem függő tüne­tekkel. Például, magas láz, a keringés összeomlása (sokk), szív- és májelégtelenség tünetei megelőzhetik a veseelégtelenség tüneteit és sokkal súlyosabb formá­ban jelentkezhetnek. A heveny veseelégtelenséget oko­zó tényezők némelyike a szervezet más részeit is érin­ti. Például a vese ereit károsító Wegener-granulomató­zis a tüdő ereit is megbetegítheti, vérköpést okozva. Némely heveny veseelégtelenséget előidéző betegség­ben jellemző a kiütések megjelenése, ilyenek a poli-

594

A vese és a húgyutak betegségei

A heveny veseelégtelenség legfontosabb okai
A jelenség Lehetséges okok
Elégtelen a vese vérellátása
  • Csökkent, a vér mennyisége vérveszteség, kiszáradás vagy az erek külső behatás okozta elzáródása miatt ,
  • A szívösszehúzódások gyengék (szívelégtelenség)
  • Rendkívül alacsony vérnyo­más (sokk)
  • Májelégtelenség (máj-vese tünetegyüttes, hepatorenális szindróma)
Akadályozott vizeletelve­zetés
  • Megnagyobbodott dülmirigy (prosztata)
  • Daganat nyomja a húgyutakat
Károsodások a veséken belül
  • Túlérzékenység (allergiás reakciók) – pl. a röntgen­vizsgálathoz használt kontrasztanyagokra
  • Mérgező anyagok
  • Olyan körülmények, melyek a vese szűrő egységeit (nefronok) befolyásolják
  • Elzáródott verő- vagy vísszerek a veséken belül
  • Kristályok, fehérjék vagy egyéb anyagok a vesékben

arteritis, a szisztémás lupusz eritematózus és egyes mérgező gyógyszerek.

A vizeletáramlás elzáródásából fakadó zsákvese (hidronefrózis)A heveny veseelégtelenséget okozhat. A vizelet visszafolyása a vesébe, a vizelet gyűjtőme­dencéjének ( vesemedence – pelvis renis) kitágulásához

vezet, mely – enyhétől a gyötrőig fokozódó – görcsös fájdalmat vált ki, rendszerint oldalt a deréktájon. A be­tegek 10%-ának vér van a vizeletében.

Az orvosok heveny veseelégtelenségre gyanaksza­nak, ha a vizelet mennyisége csökken. A kreatinin és a karbamid nitrogén (anyagcseretermékek, melyektől rendes körülmények között a vese megtisztítja a vért) szintjét mérő vérvizsgálatok segítenek a kórisme iga­zolásában. Az egyre magasabbra emelkedő kreatinin- szint heveny veseelégtelenségre utal.

A fizikális vizsgálat során az orvos megvizsgálja a veséket, hogy azok nagyobbak vagy érzékenyek-e. A veseartéria szűkülete zúgó hangot (zörejt) hozhat létre, amely az orvosi hallgatóval jól észlelhető a vesék fölött a háton.

Ha az orvos megnagyobbodott hólyagot talál, katé­tert bevezetve megvizsgálhatja vajon csordultig van-e vizelettel. Idősebb férfiakban a vizeletáramlás rendsze­rint a hólyagkimenetnél (ahol a hólyag a húgycsőbe nyílik) záródik el. Mindezek eredményeként a hólyag megnagyobbodik, és a vizelet visszafolyik, tönkretéve a veséket. Amikor elzáródásra van gyanú, végbél- és hüvelyvizsgálatot is végeznek, hogy kiderítsék, vajon az elzáródást okozó megnagyobbodás nem az említett területek valamelyikében van-e.

A laboratóriumi vizsgálatok segitségével pontosan meg lehet állapítani a heveny veseelégtelenség okát és mértékét. Először a vizeletet kell alaposan megvizsgál­ni. Amennyiben a vese betegségét vérellátási zavar vagy vizeletáramlási akadály okozza, a vizeletben jel­lemzően nem találunk semmi kórosat. Ha viszont az el­változás a vesén belül van, a vizelet vért és kisebb-na- gyobb csoportokban vörös- és fehérvérsejteket is tar­talmazhat. A vizeletben még lehet nagymennyiségű, és olyan eltérő fajtájú fehérje is, amely ott rendes körül­mények között nem fordul elő.

A vérvizsgálatok jellemzően magas kreatinin- és kar- bamidszintet mutatnak, valamint anyagcsere-egyensúly­zavarra utaló jeleket, mint a szervezet kórosan savas ál­lapota (acidózis), magas káiiumszint (hiperkalémia) és alacsony nátriumszint (hiponatrémia).

Hasznosak a képalkotó eljárások, mint az ultrahang vagy a számítógépes röntgen-rétegvizsgálat (kompu­tertomográfia, CT). Amennyiben a betegség feltétele­zett oka érelzáródás, a vese verő- és visszereinek rönt­genvizsgálata (angiográfia) is szóba jöhet. Mágneses rezonancia (MRI) vizsgálatot akkor végeznek, ha a röntgenvizsgálathoz szükséges kontrasztanyag haszná­lata túl veszélyesnek tűnik. Ha az említett vizsgálatok nem derítenek fényt a veseelégtelenség okára, próbaki- metszés (biopszia)B válhat szükségessé.

A lásd a 625. oldalt

■ lásd az 593. oldalt

Veseelégtelenség

595

Kezelés

A heveny veseelégtelenség és közvetlen szövődmé­nyei gyakran sikeresen kezelhetők. Azoknak a bete­geknek a túlélési esélye, akiknek több szerve is súlyo­san sérült, kevesebb mint 50%, viszont ha a vese vér­ellátása vérzés, hányás vagy hasmenés okozta folya­dékveszteség miatt csökkent, elérheti a 90%-ot is.

Többnyire egyszerű, de gondosan végrehajtott keze­lés elegendő a vesék öngyógyulásához. A vízbevitelt a szervezet folyadékveszteségének szintjére korlátozzák. A folyadékbevitelt napi súlyméréssel ellenőrzik. Súly­növekedés egyik napról a másikra a túlzott folyadékbe­vitel jele. Szőlőcukorral és szénhidrátokat nagy tö­ménységben tartalmazó ételekkel együtt, szájon át vagy visszérbe fecskendezve (intravénásán) bizonyos aminosavakat (a fehérjék építőkövei) is adnak, hogy fenntartsák a megfelelő fehérjeszintet. Minden a vesé­ken keresztül kiürülő anyag – pl. többféle gyógyszer, mint digoxin és egyes antibiotikumok – bevitelét szi­gorúan korlátozni kell. A vér foszforszint nagyfokú emelkedésének gátlására aluminiumtartalmú savkötő­ket lehet adni, mivel ezek a belekben foszfort kötnek le. A vér magas káliumszintjét néha szájon át vagy vég­bélen keresztül adott nátriumpolisztirénszulfáttal csök­kentik.

A vesekárosodás olyan súlyos fokot is elérhet, hogy a többi szerv komoly károsodásának elkerülése és a tü­netek kézbentartása érdekében művesekezelést kell al­kalmazni (dialízis). Ezekben az esetekben a dialízist a kórisme felállítása után azonnal el kell kezdeni. A mű- vesekezelés alkalmazása esetleg csak azért szükséges, hogy a beteget átsegítsék azon az általában néhány naptól néhány hétig tartó időszakon, amíg a veseműkö­dés helyreáll. Másrészről, ha a vesék túlzottan károsod­tak és gyógyulásuk nem várható, a dialízist korlátlan ideig folytatni kell, hacsak lehetővé nem válik a vese­átültetés. A

Idült veseelégtelenség

Az idült veseelégtelenség a vese működésének lassan fokozódó romlása, amely a vérben az anyagcsere hulladékanyagok felszaporodásához vezet (azo- taemia).

Sok olyan betegség létezik, mely a vesékben vissza­fordíthatatlan károsodást okozhat.

Tünetek

Idült veseelégtelenségben a tünetek lassan alakulnak ki. Kezdetben a betegnek nincsenek tünetei, a kóros veseműködést csak laboratóriumi vizsgálatokkal lehet

Az idült veseelégtelenség okai

  • Magas vérnyomás
  • Húgyúti elzáródás
  • Vesegyulladás (glomerulonefritisz)
  • Kóros veseállapotok (pl. policisztás vese)
  • Cukorbetegség
  • Autoimmun betegségek (pl. szisztémás lupusz eritematózus)

kimutatni. Ha a veseelváltozás kis- vagy közepes mér­tékű, a karbamid (az egyik anyagcsere hulladékanyag) vérszintjének növekedése ellenére enyhék a tünetek. Ebben az állapotban a betegnek sűrűn kell vizelnie éj­szaka (nycturia), mivel a vesék nem képesek vissza­szívni a vizet a félkész vizeletből, hogy töményítsék (koncentrálják) azt, ahogy ezt rendes körülmények kö­zött éjjel teszik.

Mindezek eredményeképpen a vizelet mennyisége is megnő. A veseelégtelenségben szenvedő betegeknek gyakran magas a vérnyomásuk, mivel a vese nem ké­pes eltávolítani a feleslegben lévő sót és vizet. A magas vérnyomás agyvérzéshez (síroké) vagy szívelégtelen­séghez vezethet.

Ahogy a betegség súlyosbodik, és a mérgező anya­gok szaporodnak a vérben, a beteg egyre kimerültebb, fáradékonyabb és szellemileg egyre kevésbé érzi ma­gát frissnek. Ahogy a mérgező anyagok mennyisége nő, egyre több izmokat érintő és idegrendszeri tünet je­lentkezik, mint izomrángások, izomgyengeség és gör­csök. További jelek a végtagzsibbadás és egyes terüle­teken érzéskiesés. Magas vérnyomás esetében, vagy ha a vér kóros vegyi összetétele agyi működészavart okoz, görcsrohamok léphetnek fel. A mérgező anyagok az emésztőrendszert sem kímélik, étvágytalanságot, hányingert, hányást, a szájnyálkahártya gyulladását (stomatitis) és rossz szájízt okozva. Ezek a tünetek emésztési zavarokhoz és súlyvesztéshez vezethetnek. Az előrehaladott veseelégtelenség gyakran bélfeké-

▲ lásd a 834. oldalt

596

A vese és a húgyutak betegségei

Az idült veseelégtelenség hatása a vérre

  • Nő a karbamid és a kreatinin koncentrációja
  • Vérszegénység
  • A vér fokozottan savassá válik (acidózis)
  • Csökken a kalcium koncentrációja
  • Nő a foszfátok koncentrációja
  • Emelkedik a vér parathormon (mellékpajzs­mirigy-hormon) szintje
  • Csökken a D-vitamin koncentrációja
  • Normális vagy enyhén emelkedett a kálium­szint

lyekkel és bélvérzéssel társul. A bőr színe sárgás-bar­nába fordulhat, egyes esetekben a karbamid töménysé­ge olyan magas fokot érhet el, hogy fehér por formájá­ban kikristályosodik a bőr felszínén a verejtékből (uré- miás zúzmara). Nem ritka a rendkívül kellemetlen álta­lános viszketés sem.

Kórisme

Az idült veseelégtelenség kórisméjét a vérvizsgálati eredmények alapján állítjuk fel. Jellemzően a vér eny­hén savassá válik (acidózis). Két anyagcseretermék, a karbamid és a kreatinin, melyeket rendes körülmények között a vese kiszűr, megjelenik a vérben. A kalcium­szint csökken, a foszfátszint nő. A vér káliumszintje nor­mális, vagy kissé emelkedett, de veszélyesen magasra is szökhet. A vizelet térfogata változatlan marad – általá­ban 14 liter naponta – tekintet nélkül az elfogyasztott folyadék mennyiségére. A beteg rendszerint kissé vér­szegény. A vizeletvizsgálat sok eltérést mutathat, többek között kóros sejtfajtákat és só-kicsapódásokat.

Kórjóslat és kezelés

Az idült veseelégtelenség a kezelés ellenére álta­lában rosszabbodik, kezelés nélkül végzetes. Műve-

sekezelés vagy veseátültetés tarthatja életben a bete­get.

Azokon a körülményeken, amelyek a veseelégtelen­séget okozzák és súlyosbítják, azonnal változtatni kell. Ilyen tennivalók: a nátrium, víz, sav-lúg háztartás egyensúlyának helyreállítása; a vesére mérgező anya­gok eltávolítása; a szívelégtelenség, magas vérnyomás, fertőzések, megemelkedett kálium vagy kalcium vér­szint (hiperkalcémia) és bármilyen húgyúti elzáródás kezelése.

A gondosan beállított étrend segít a savas állapot és a magas kálium és foszfor vérszint helyreállításában. Alacsony fehérjetartalmú étrend (0,44-0,88 gramm/ ideális testsúlykilogram) lelassíthatja az idült veseelég­telenség végállapotba torkolló (amikor már csak a dia­lízis vagy a veseátültetés segíthet) rosszabbodását. Cu­korbetegek általában előbb szorulnak ezen kezelések valamelyikére. Ha nagymértékben megszigorítják az étrendet, vagy ha művesekezelést kezdenek, ajánlatos B-vitaminokat és C-vitamint is adni.

A trigliceridek felhalmozódása, amely veseelégte­lenségben gyakori, megnöveli az agyvérzés (stroke) és a szívrohamok kockázatát. Meg lehet próbálni trigli- ceridszint csökkentő gyógyszerek szedését (pl. gemfi- brozil), bár az eddigi kutatások még nem igazolták, hogy e gyógyszerekkel csökkenteni lehetne a szív- és érrendszeri szövődmények számát.

Veseelégtelenségben a folyadékfogyasztást rendsze­rint a szomjúságérzésben bekövetkezett változások ha­tározzák meg. Esetenként a vízbevitelt meg kell szorí­tani, nehogy a vérben a nátrium koncentrációja túlzot­tan lecsökkenjen. A sóbevitelt (nátrium) általában nem korlátozzuk, kivéve ha folyadék gyűlik össze a szöve­tekben (ödéma), vagy ha magas vérnyomás lép fel. El kell kerülni az igen magas káliumtartalmú élelmisze­rek, pl. sópótlók fogyasztását, és csak mértékkel lehet fogyasztani a magas káliumtartalmú ételeket. A magas káliumszint (hiperkalémia)A azért veszélyes, mert megnöveli a szívritmuszavarok és a szivmegállás koc­kázatát. Túl magas káliumszint esetében gyógyszerek­kel (pl. nátriumpolisztirénszulfáttal) meg lehet kötni a káliumot, az a széklettel kiürül, de sürgős dialízisre így is szükség lehet.

Ha bizonyos körülmények hosszú ideig fennállnak, zavar állhat be a csontképződésben. Ilyen tényezők kö­zé tartozik az alacsony calcitriol (D-vitamin szárma­zék) koncentráció, a csökkent kalciumbevitel és -fel­szívódás, magas parathormon és foszforszint a vérben. A vér magas foszforszintjét a nagy foszfortartalmú

▲ lásd a 670. oldalt

Veseelégtelenség

597

élelmiszerek mint tejtermékek, máj, hüvelyesek, diók, és az üdítőitalok többségének korlátozásával lehet be­folyásolni. A foszfort megkötő szerek mint a kalcium­karbonát, kalciumacetát, és alumíniumhidroxid (egy­szerű savkötő) szedése szintén hasznos lehet.

A vérszegénységet az okozza, hogy a vese képtelen elegendő mennyiségű eritropoetint (vörösvértest kép­zést ösztönző hormon) termelni. Létezik ilyen irányú gyógyszer (az epoetin injekció), de a vérszegénység csak lassan javul tőle. Vérátömlesztést csak akkor al­kalmaznak, ha a vérszegénység súlyos, és tüneteket okoz. Az orvosok a vérszegénység más okainak is utá­nanéznek, ez különösen vonatkozik az étrendből eset­leg hiányzó egyes tápanyagokra mint a vas, fólsav és B12-vitamin, vagy ellenkezőleg, ha túl sok a szervezet­ben az alumínium.

A veseelégtelenség okozta vérzékenység vörösvér- testek vagy vérlemezkék átömlesztésével, vagy gyógy­szerek mint desmopressin vagy ösztrogének (női nemi hormonok) adásával átmenetileg befolyásolható. Az említett kezelésekre sérülés után vagy sebészeti be­avatkozás, illetve foghúzás előtt lehet szükség.

A szívelégtelenség tünetei, melyek a kifejezett viz­es nátriumvisszatartás következményei, jelentősen ja­vulnak, ha csökkentjük az étrendben a nátriumot. A víz- hajtók – furosemid, bumetanid és torsemid – még meg­romlott veseműködés esetén is hatásosak lehetnek. A vérnyomás mérsékelt vagy kifejezett növekedését az ál­talánosan elfogadott vérnyomáscsökkentőkkel kezelik, megelőzendő a szív- és veseműködés további romlását.

Amennyiben a veseelégtelenségben bevezetett ke­zelések már nem hatásosak többé, hosszú távú művesekezelés vagy veseátültetés jön szóba.

Dialízis

A dialízis (művesekezelés) a salakanyagok és a víz­többlet szervezetből történő eltávolítására használt el­járás.

A dialízisnek két módszere van, a hemodialízis és a peritoneális dialízis. Hemodialízis során a vért a szer­vezetből eltávolítva egy olyan szerkezeten áramoltat­ják keresztül, mely a mérgező anyagokat kiszűri, majd a megtisztított vért visszajuttatja. Az eljárással szabá­lyozni lehet a visszakerülő folyadékmennyiséget.

Peritoneális dialízis során szőlőcukor (glükóz) és sók célszerű keverékét tartalmazó folyadékot juttatnak a hasüregbe, ahol az kivonja a mérgező anyagokat a

szövetekből. Ezek után a folyadékot leengedik, és el­távolítják. A glükóz megfelelő adagolásával állítható be az eltávolításra kerülő folyadék mennyisége.

A dialízis javallatai

Az orvos dialízis mellett dönt, ha a veseelégtelenség károsodást okoz az agyműködésben (urémiás encepha- lopathia), ha szívburokgyulladást (pericarditis) hoz lét­re, ha más kezelésekkel nem befolyásolható magas vér­sav szinthez (acidózis) vezet, amikor szívelégtelensé­get okoz vagy nagyon magas káliumszintet vált ki a vérben (hiperkalémia). A veseelégtelenség okozta agyi működészavar tünetei dialízissel általában néhány nap, ritkán kb. két hét alatt megszüntethetők.

Sokan megelőzési célzattal végeztetnek dialízist he­veny veseelégtelenségben, amikor a vizelet mennyisé­ge csekély, és addig folytatják, amíg a vérvizsgálatok a szabályos veseműködés visszatértére nem utalnak. Ha a vizsgálatok veseelégtelenségben arra utalnak, hogy a vesék az anyagcsere-végtermékeket már nem képesek megfelelően eltávolítani, vagy amikor a beteg megszo­kott napi tevékenységét már nem tudja elvégezni, meg­kezdődhet a dialízis.

A művesekezelés gyakorisága a még meglévő vese­működés mértékének megfelelően változik, de a leg­több betegnek heti három alkalommal szükséges. A si­keres művesekezelési program eredménye az elfogad­ható, normális életvitel, ennek megfelelő étrend, elfo­gadható vörövértestszám és szabályos vérnyomás, va­lamint az idegi károsodás fokozódásának elmaradása. A dialízis hosszú távú kezelésként alkalmazható idült veseelégtelenségben, vagy átmeneti megoldás lehet ve­seátültetés előtt. Heveny veseelégtelenségben csupán néhány napig vagy hétig kell esetleg dializálni, amíg a veseműködés helyre nem áll.

A dialízis bizonyos szerek, illetve mérgek eltávolítá­sára is használható. Az emberek gyakran túlélik a mér­gezést, ha azonnali légzési és keringési támogatás mel­lett a mérget eltávolítják.

Nehézségek

A dialízis során különleges étrend és gyógyszerek szükségesek. Az étvágytalanság és a peritoneális dialí­zis okozta fehérjevesztés miatt az étrend általában fe­hérjében viszonylag gazdag kell legyen – ez durván na­pi 1 g fehérje bevitelét jelenti testsúlykilogrammonként a beteg ideális testsúlyával számolva. Hemodialízis alatt a nátrium- és káliumfogyasztást napi 2-2 gramm-

598

A vese és a húgyutak betegségei

ra kell leszorítani. Olykor a magas foszfortartalmú éte­lek fogyasztását is korlátozni kell. A napi folyadékbe­vitel megszorítása csak olyan esetekben jön szóba, amikor a vér nátriumszintje tartósan alacsony vagy csökken. A napi sűlymérés fontos, a hemodialízisek közötti kifejezett súlynövekedés túlzott folyadékbevi­telre utal. Peritoneális dialízis esetében a káliumra (4 g naponta) és nátriumra (3—4 g naponta) vonatkozó meg­szorítások kevésbé szigorúak.

A dialízis okozta tápanyag-veszteségek ellensúlyo­zására multivitamin- és vaspótlás is szükséges. Azok a dializáltak viszont, akik sokszor kapnak vérátömlesz­tést (transzfúziót) is, túl sok vashoz jutnak, mivel a vér nagy mennyiségben tartalmazza ezt az elemet; így esetükben nincs szükség vaspótlásra. A vörösvértest képzést tesztoszteron vagy eritropoetin hormonok adásával lehet serkenteni. A foszfortöbblet lekötésére a kalcium-karbonát és a kalcium-acetát alkalmas. A vér alacsony kalciumszintje és a súlyos, mellékpajzs­mirigy-túlműködésből származó csontbetegség cal- citriollal (a D-vitamin egyik alakja) és kalciumpótlás­sal kezelhető.

Veseelégtelenségben gyakori a magas vérnyomás. Ezen betegek mintegy felében a dialízis során elegen­dő csupán a megfelelő mennyiségű folyadék eltávolítá­sa a beállításhoz. A többieknek gyógyszerekre is szük­ségük lehet.

Tartós (krónikus) dialíziskezelés során a rendszeres kezelés életben tartja a beteget, de sokszor izgalmi ál­lapot (stressz) lép fel, mivel a kezelések hetente több­ször, órákon át tartanak.

A dialízisre szorulók életvitele minden tekintetben romlik. A leggyötrelmesebb a függetlenség elvesztése lehet. Ezek az emberek a kezelést végző csapattól (team-tői) függnek. A hemodialízisben részesülőket, mivel a kezelés megszakíthatatlan, megszokott rend szerint állandóan oda-vissza kell szállítani otthonuk és a dializáló központok között. A dialízisek beosztása, mellyel gyakran másokhoz kell alkalmazkodni, hatás­sal van a beteg munkájára vagy iskolai tanrendjére és befolyásolja a szabadidő eltöltésében. Szabályos mun­kaviszony létesítése lehetetlenné válhat. A dialízist igénylők a magas költségek, a gyógyszerek, különleges étrendek kifizetéséhez és a szállítások megszervezésé­hez a társadalom segítségére szorulhatnak. A dialízis­kezelés alatt álló idősebb felnőttek egyre inkább függő­vé válhatnak felnőtt gyermekeiktől, vagy képtelenek önálló életüket folytatni. Gyakran a dialízishez kell a családon belül kialakult szerepeket és kötelezettsége­ket igazítani, mely feszültséget, bűntudatot és alkal­matlanságérzést okozhat.

A dialíziskezelésben részesülőknek szembe kell nézniük a külső megjelenésben és a szervezet működé­sében keletkezett fájdalmas veszteségekkel és változá­sokkal is. A növésben visszamaradt gyerekek magá­nyosnak és kortársaiktól különbözőnek érezhetik ma­gukat. Azok a fiatal felnőttek és serdülők, akik épp az önazonosság, a függetlenség és a külső megjelenés kérdéseivel küszködnek, úgy találhatják, hogy a dialí­zis ezeket a kérdéseket tovább bonyolítja.

Mindezen veszteségek eredményeképpen sok diali- zált nyomott hangulatúvá (depresszióssá) és szorongó- vá válik. Mindazonáltal a,legtöbb ember alkalmazko­dik a dialízishez. A fenti kérdések sikeres kezelése a dializált betegek – és a kezelést végző team – részéről nemcsak a betegek szociális alkalmazkodását, de hosz- szú távú túlélési esélyeit is befolyásolja. A pszichológi­ai és szociális problémák rendszerint csökkennek, amint a dialízis programok függetlenségre és a korábbi érdeklődésüknek megfelelő tevékenység folytatására buzdítják a betegeket.

A depresszióban, viselkedési zavarokban a vesztesé­gek elviselése, illetve a helyzethez való alkalmazkodás elősegítése érdekében végzett pszichológiai és szociá­lis tanácsadás gyakran egyaránt hasznos a családoknak és a dializált betegeknek is. A tanácsadást szociális munkások, pszichológusok és elmegyógyászok végzik. Több dialízisközpont nyújt pszichológiai és szociális támogatást.

Hemodialízis

A hemodialízis olyan eljárás, melynek során a vért a szervezetből eltávolítva, a testen kívül átáramoltatják egy dializátornak nevezett szerkezeten. Ilyen esetek­ben a vért a szervezetbe vissza kell juttatni, melynek érdekében sebészi úton mesterséges összeköttetés ké­szül egy verőér és egy visszér (egy artéria és egy véna) között (arteriovenózus fisztula).

Hemodialízis során a beteg vérét az arteriovenózus (A-V) fisztulához kapcsolt csövön keresztül áramoltat­ják a dializáló készülékbe. Dialízis közben a dializáló készülékben esetleg kialakuló vérrög-képződés meg­előzésére heparint (véralvadásgátló szer) használnak. A dializáló készüléken belül a vért egy mesterséges, lyukacsos hártya (porózus membrán) választja el a nor­mál testfolyadékhoz hasonló kémiai összetételű folya­déktól (dializáló oldattól). A membrán oldat felőli ol­dalán a nyomás alacsonyabb mint a vér oldalán, lehe­tővé téve hogy a folyadék, az anyagcsere vég- és mel­léktermékek, valamint a vér mérgező anyagai a memb­ránon keresztül a dializátumba szűrődjenek. A vérsej­tek és a nagyméretű fehérjék viszont nem fémek át a

Veseelégtelenség

599

membrán pici nyílásain. A dializált (megtisztított) vér visszatér a szervezetbe.

A dializáló készülékek különböző méretűek és haté- konyságúak. Az újabbak igen hatékonyak, az eszköz­ben a vér gyorsabb áramlása lehetővé teszi, hogy a dia­lízis időtartamát heti háromszori 3-5 óráról heti há­romszori 2-3 órára rövidítsék. Idült veseelégtelenség­ben az egészség megőrzéséhez általában hetente há­romszor szükséges hemodialízis.

Peritoneális dialízis

Peritoneális dialízisben a hashártya (peritoneum) – a hasüreget bélelő és a hasi szerveket borító hártya – sze­repel áteresztő szűrőként. Ennek a membránnak nagy a felülete és érhálózatban gazdag. Ha a körülmények megfelelőek, a hashártyán keresztül könnyen lehet anyagokat a vérből a hasüregbe szűrni. A hasfalon ke­resztül vezetett katéteren át folyadékot töltenek a has peritoneális üregébe. A folyadékot elegendő ideig kell a hasüregben hagyni ahhoz, hogy a salakanyagok a véráramból lassan átszivárogjanak. Ezek után a folya­dékot leeresztik, elöntik, és frissre cserélik.

Rendszerint puha szilikongumiból vagy lyukacsos poliuretánból készült katétert használnak, mivel ez le­hetővé teszi, hogy a folyadék egyenletesen áramoljon és a bevezetése nagy valószínűséggel ne okozzon bajt. A katéter behelyezése történhet időlegesen a betegágy­nál, és véglegesen a műtőben. Az állandó katéterek egyik fajtája végső formájában szoros egységet képez a bőrrel; használaton kívül lezárható.

A peritoneális dialízis különböző eljárásokkal való­sítható meg. A legegyszerűbb módszer a kézi vezérlés­sel történő szakaszos peritoneális dialízis (manuális intermittáló peritoneális dialízis), ahol a folyadékot tartalmazó tasakokat testhőmérsékletre melegítik, a folyadékot 10 perc alatt betöltik a hasüregbe ahol 60-90 percig marad, majd 10-20 perc alatt lebocsát- ják. A teljes kezelés 12 órát vesz igénybe. Ez a mód­szer elsősorban a heveny veseelégtelenség kezelésére használatos.

Az önműködő időzített megszakítású peritoneális dialízist (automatikus ciklikusan intermittáló perito­neális dialízis) a betegek otthon alkalmazhatják, nincs szükség állandó nővéri segédletre. Egy időzített szer­kezet automatikusan bejuttatja majd leereszti a has­üregből a folyadékot. A betegek rendszerint éjszakai alvás közben használják a készüléket, 6-7 alkalommal hetente.

Járóbetegek folyamatos peritoneális dialízise során a folyadékot rendkívül hosszú időszakokon át tartják a hasüregben. A folyadék lebocsátására és

A hemodialízis lehetséges szövődményei

Szövődmény Kiváltó ok
Láz Baktériumok vagy lázkeltő anyagok (pyrogenek) vannak a véráramban

Túlhevített dializátum

Az életet ve­szélyeztető túl­érzékenységi válasz (aller­giás reakció, anafilaxia) Allergiás reakció a készülékben található valamely anyagra
Alacsony vérnyomás Túl sok folyadék eltávolítása
Szívritmus­zavar A kálium és egyéb anyagok kóros vérszintje
Levegő-bubo­rék a vérben (Légembólia) A készülékben levegő kerül a vérbe
Vérzés a bélben, agyban, szem­ben vagy a

. hasüregben

A gépbeli véralvadás meg­előzésére adott heparin

visszatöltésére többnyire naponta négyszer vagy öt­ször kerül sor. A folyadékadagokat összehajtható polivinil-klorid tasakokba csomagolják, melyek üre­sen összehajthatok és az öltözék alá rejthetők, majd anélkül, hogy elválasztanák a katétertől, újból fel­használhatók. Általában három ilyen folyadékcsere történik naponta, 4 órás vagy annál hosszabb idősza­konként. Minden csere 30-45 percet vesz igénybe; hosszabbra (8-12 óra) alvás közben, éjszaka kerül sor.

Egy másik módszer a folyamatos időzítő-rásegíté- ses (asszisztált) peritoneális dialízis, ahol egy auto­mata készülék végrehajtja az éjszakai gyors cseréket alvás közben, míg a ritkább dialízisek nappal történnek

600

A vese és a húgyutak betegségei

A hemodialízis és a peritoneális dialízis összehasonlítása

Ha a vesék károsodnak, a salakanyagok és a felesleges víz hemodialízissel és peritoneális dialízissel távolítható el a vérből. Hemodialízis során a vért a szervezetből eltávolítva, a diali- záló készüléknek nevezett szerkezeten áramol­tatják keresztül, mely megszűri. Peritoneális di­alíziskezelésben a peritoneum (hashártya) a szűrő.

Hemodialízishez egy artéria és véna közötti, sebészi úton létesített kapcsolat (arteriovenózus fisztula) segíti elő a vér eltávolítását és visszajut­tatását. A vér a fistulához illesztett csövön ke­resztül áramlik a dializáló készülékbe. A dializáló készülék belsejében egy mesterséges membrán választja el a vért egy olyan folyadéktól (dializáló

oldat), amely összetételében hasonlít a normál testnedvekhez. A vérben lévő folyadék, anyag­csere-végtermékek és mérgező anyagok a membránon keresztül a dializátumba szűrődnek. A megtisztított vér visszakerül a szervezetbe.

Peritoneális dialízis úgy történik, hogy egy – a hasfalon ejtett kis metszésen átvezetett – katé­tert juttatnak a hashártyák közötti (peritoneális) résbe. A dializátum súlyánál fogva vagy áramol­tatással jut keresztül a katéteren, és elég sokáig marad a hasüregben ahhoz, hogy lehetővé tegye a salakanyagok számára az átszűrődést a peri- toneumon keresztül a vérből a dializátumba. Mindezek után a dializátumot leeresztik, kiöntik, és kicserélik.

Hemodialízis

A megtisztított vért a dializátorból az arteriovenózus fisztulába pumpálják

Nefritisz

601

az időzítő segítsége nélkül. Ez az eljárás a legkisebbre csökkenti a napközben szükséges kezelések számát, de az ormótlan készülék miatt akadályozza az éjszakai mozgásképességet.

Szövődmények

Annak ellenére, hogy rengeteg ember áll éveken ke­resztül peritoneális dialíziskezelés alatt minden gond nélkül, szövődmények azért adódhatnak. Vérzés kelet­kezhet a hasüregen belül, vagy ott, ahol a katéter el­hagyja a testet, vagy a katéter behelyezésekor valame­lyik belső szerv átlyukadhat. A folyadék a katéter körül csoroghat, vagy beszivároghat a hasfalba. A folyadék útját vérrög vagy más törmelék elzárhatja.

Mindamellett, a peritoneális dialízis okozta legkel­lemetlenebb probléma a fertőzés. Megtámadhatja a hashártyát, a katéternél a bőrt vagy a környező felüle­tet, tályogot okozva. Rendszerint a dialízis folyamatá­nak valamely szakaszában végzett csírátlanítási (steri­litási) eljárásba csúszott hiba vezet fertőzéshez. A fer­tőzés általában antibiotikumokkal megszüntethető; ha

nem, akkor a katétert addig el kell távolítani, amíg a fertőzés megszűnik.

Egyéb problémák magával a dialízissel kapcsolat­ban merülhetnek fel. Gyakori az alacsony vér albumin- szint (hipoalbuminémia). A ritka szövődmények közé tartozik a részleges vékonybél-elzáródáshoz vezető hashártya-hegesedés (peritoneális szklerózis), a csök­kent pajzsmirigyhormon-szint (hipotireózis), és a görcsrohamok. A magas vércukor- (glükóz) szint (hiperglikémia) szintén ritkán fordul elő, kivéve ha a beteg cukorbajban szenved (diabéteszes). Hasi és lá­gyéksérv a betegek 10%-ában alakul ki.

A peritoneálisan dializáltak hajlamosak lehetnek székrekedésre, amely megnehezíti a katéteres eljárást. Ennek megfelelően hashajtókra vagy székletlazítókra lehet szükségük.

Általában nem végeznek peritoneális dialízist azon betegek esetében, akikben hasfali fertőzés vagy a mell­kas és a hasüreg között kóros összeköttetés diagnosz­tizálható, akikhe frissen ültetek be műeret valamely ha­si érterületre, vagy épp hasi sebtől szenvednek.

Nefritisz

A nefritisz a vesék gyulladása.

A vesék gyulladását rendszerint fertőzés okozza, például vesemedence-gyulladásban (pielonefritisz- ben),A vagy téves, a veséket károsító immunválasz váltja ki. Kóros immunválasz két módon jöhet létre: (1) Egy antitest a vesét, vagy a vesesejtekhez kapcso­lódott antigént (az immunreakciót kiváltó anyag) meg­támadja, vagy (2) a szervezet valamely más részében egyesült antigén és antitest kapcsolódik a vese sejtjei­hez. A nefritisz jelei, beleértve a vizeletben megjelenő vért és fehérjét, valamint a romló veseműködést, az im­munreakció fajtájától, elhelyezkedésétől és erősségétől függnek. A veséket károsító sok különböző tényező ha­sonló jellegű elváltozásokat, tüneteket és kimenetelt képes okozni.

A gyulladás általában nem terjed ki az egész vesére. A létrejött kórkép attól függ, hogy a gyulladás elsődle­gesen a glomerulusokat (a vese szűrőrendszerének első részét képező érgomolyag), a tubulusokat és az őket körülvevő szöveteket (tubulointersticiális szövet),

vagy érgyulladást (vaszkulitiszt) okozva a vese ereit érintette-e.

Glomerulopátiák

Azokat a vese-rendellenességeket, ahol a gyulladás főleg a glomerulusokat érinti, glomerulopátiáknak ne­vezzük. Bár az okok különbözőek, a glomerulopátiák mégis hasonlóak, mivel a glomerulusok válasza a kü­lönböző károsító behatásokkal szemben is hasonló.

A glomerulopátiák négy fő típusát különböztetjük meg. A heveny (akut) glomerulonefritisz hirtelen kez­dődik, és rendszerint gyorsan gyógyul. A gyorsan elő­rehaladó (rapidan progresszív) glomerulonefritisz hir­telen kezdődik, és gyorsan rosszabbodik. Nefrózis- tünetegyüttesben (-szindrómában) nagy mennyiségű

▲ lásd a 624. oldalt

602

A vese és a húgyutak betegségei

Vesegyulladások

Érintett terület Következményes betegség

Erek • Vaszkulitisz

Glomerul.usok • Akut glomerulonefritisz

  • Rapidan progresszív glomerulonefritisz
  • Nefrózis szindróma
  • Krónikus glomerulonefritisz

Tubulointersti- • Akut tubulointersticiális

ciális szövet nefritisz

• Krónikus tubulointersticiális nefritisz

fehérje távozik a vizelettel. Az idült (krónikus) glome­rulonefritisz fokozatosan kezdődik, és nagyon lassan, sokszor évek alatt rosszabbodik.

Amikor a glomerulus károsodik, a véráramból nor­mális körülmények között ki nem szűrődő anyagok – mint fehérjék, vér, fehérvérsejtek és törmelék – képe­sek átjutni rajta, és megjelenni a vizeletben. Apró vér- alvadékok (mikrotrombusok) alakulhatnak ki a glome- rulust alkotó hajszálerekben (kapillárisokban); ezek és egyéb változások nagymértékben csökkenthetik a ter­melődött vizelet mennyiségét. Hozzá kell tenni, hogy a vesék a vizelet besűrítő (koncentráló), a savkiválasz­tó A és a sókiválasztás■ egyensúlyát fenntartó képessé­güket elveszíthetik. Eleinte a glomerulus még képes növekedéssel részlegesen kiegyenlíteni (kompenzálni), de fokozódó károsodása a vizelettermelődés csökkené­séhez és a vérben mérgező anyagcsere-végtermékek felszaporodásához vezet.

Kórisme

Az összes glomerulopátia esetében a pontos kóris­me (diagnózis) felállításához vese-biopszia (szövet­

A lásd a 676. oldalt

■ lásd a 655. oldalon lévő táblázatot

★ lásd a 741. oldalon lévő táblázatot

mintavétel) szükséges. Egy kis vesedarabkát távolíta­nak el, általában a bőrön keresztül a vesébe vezetett tű segítségével. A vesében zajló immunfolyamatok típu­sának és helyének láthatóvá tételét szolgáló festés előtt és után kerül sor a minta mikroszkópos vizsgála­tára.

A diagnózist segíti a vizeletvizsgálat, és egyszerű vérvizsgálatok utalnak a veseműködés károsodásának mértékére. A betegség előrehaladásának (progresszió­jának) nyomon követéséhez a vérminták antitestszint­jének vizsgálata nyújthat segítséget. Ha az antitestszint emelkedik, az állapot romlik, ha pedig csökken, az ál­lapotjavul.

Kórjóslat és kezelés

A glomerulopátia lefolyása és kórjóslata (prognó­zisa) rendkívül változatos és a háttérben meghúzódó kiváltó októl függ. Bár sok vesebetegségért felelős immunfolyamat ma már ismert, a legtöbb esetben ke­zelésre vagy nincs mód, vagy az nem kifejezetten az immun-rendellenességnek megfelelő (arra nem spe­cifikus). Az orvosok az immunreakciók megváltozta­tásával próbálkoznak; a plazmaferezis segítségével – mely megtisztítja a vért az ártalmas anyagoktól* * – eltávolítják az antigént, az antitestet vagy a kettő kapcsolódásából keletkezett együttest (komplexet), vagy megpróbálják az immunreakciót csökkenteni gyulladásgátló és immungátló (immunszupressziv) szerekkel, mint például a mellékvesekéreg-hormo- nok (kortikoszteroidok), az azathioprin, és a ciklo­foszfamid. Egyes esetekben a véralvadást megelőző szerek segítséget jelentenek. Ha lehetőség van rá, megfelelő módon kell az alapbetegséget is kezelni – például a fertőzést antibiotikummal.

Heveny nefritisz szindróma

A heveny nefritisz szindróma (akut glomerulonefritisz; fertőzés utáni – posztinfekciós glomerulonefritisz) a glomerulusok gyulladása, amelv a vizeletben a tubulu- sok hengerformáját öntvényszerűen felvevő, összeta­padt vörösvértestekkel (cilinderekkel) együtt hirtelen megjelenő vért és változó mennyiségű fehér) evizelést okoz.

Streptococcus okozta fertőzések, mint például a „streptococcus-torok” (tüszős mandulagyulladás) után akut glomerulonefritisz alakulhat ki. Az ilyen esetek­ben a rendellenességet poststreptococcális glomerulo- nefritisznek hívjuk. A glomerulusokat az elhalt strep- tococcusokból származó, az őket semlegesítő antites­tekkel összekapcsolódott antigének felhalmozódása

Nefritisz

603

károsítja. Ezek az összekapcsolódott egységek (im­munkomplexek) bevonják a glomerulusok hártyáit (membránjait), megakadályozva, hogy szűrőként mű­ködjenek. Mivel a nefritisz 1-6 héttel (átlagosan 2 hét­tel) a fertőzés után kezdődik, és a streptococcusok ad­digra már elpusztultak, az antibiotikumok hatástala­nok. A poststreptococcális glomerulonefritisz 3 évnél idősebb gyermekekben és fiatal felnőttekben a leggya­koribb. Az esetek mintegy 5%-a érinti az 50 év feletti­eket.

Akut glomerulonefritiszhez más fertőzésekre – mint például egy beültetett eszköz (protézis) fertőző­dése, bakteriális szívbelhártya-gyulladás (endokardi- tisz), tüdőgyulladás, hasi szervek tályogjai, bárány­himlő, fertőző májgyulladás, szifilisz és malária – adott reakció is vezethet. Az utóbbi három fertőzés in­kább okozhat nefrózis szindrómát, mint akut glomeru- lonefritiszt.

Tünetek és kórisme

Ebben a szindrómában szenvedő betegek mintegy fele tünetmentes. Ha mégis vannak tünetek, elsőként a szövetduzzanattal (ödéma – vizenyő) járó folyadék­visszatartás (folyadék-retenció), csökkent vizelet­mennyiség és vért tartalmazó sötét vizelet jelenik meg. Az ödéma kezdetben arc- és szemhéjpuffadás formájá­ban jelentkezhet, viszont később inkább a lábakat érin­ti; ez súlyos is lehet. A magas vérnyomás és az agyduz­zadás fejfájáshoz, látászavarokhoz és komolyabb agy­működési eltérésekhez vezethet. A vizelet laboratóriu­mi vizsgálata változó mennyiségű fehérjét mutat, és a karbamid és kreatinin – két anyagcsere-végtermék – szint gyakran megemelkedik a vérben.

Azon betegek esetében ahol egy torokfájás, impeti- go vagy – a legmeggyőzőbben – tenyésztéssel igazolt streptococcális fertőzés után ilyen tünetek jelentkeznek és a laboratóriumi eredmények veseműködési zavarra utalnak, az orvosok számolnak a poststreptococcális glomerulonefritisz lehetőségével. A streptococcusok elleni antitestek vérszintje a normálisnál magasabb le­het. A nefrózis szindróma ezen betegek mintegy 30%- ában alakul ki. Ritkán a poststreptococcális glomeru­lonefritisz kialakulásakor a vizelettermelődés azonnal teljesen leáll, a vértérfogat hirtelen megnő, és a vér ká­liumszintje emelkedik. Gyorsan megkezdett művese- kezelés nélkül beállhat a halál.

Amennyiben nem streptococcus okozta fertőzést kö­vetően lép fel akut glomerulonefritisz, rendszerint kön­nyebb diagnosztizálni, mivel tünetei gyakran még a fertőzés fennállása alatt megjelennek.

Kórjóslat és kezelés

A legtöbb akut glomerulonefritiszes beteg teljesen meggyógyul, ha viszont a laboratóriumi vizsgálatok nagy mennyiségű fehérjét mutatnak ki a vizeletből, vagy a veseműködés gyors romlását jelzik, valószínű a veseelégtelenség és a tartós vesekárosodás. A gyerme­kek 1, és a felnőttek 10%-ában az akut glomerulonefri­tisz rapidan progresszív (gyorsan előrehaladó) formába megy át. A gyermekek 85-95%-a visszanyeri normális vesefunkcióját, de életük későbbi szakaszában megnő­het a magasvémyomás-betegség kialakulásának koc­kázata. A felnőttek mintegy 40%-a nem gyógyul meg teljesen; veseműködésükben maradnak kóros eltéré­sek.

Megfelelő kezelés a legtöbb esetben nincs. Az im­munrendszert elnyomó gyógyszerek (immunszupresz- szív szerek) és a kortikoszteroidok nem hatásosak, sőt az utóbbiak még ronthatják is az állapotot. Ha az akut glomerulonefritisz felfedezésekor még mindig fennáll a bakteriális fertőzés, antibiotikus kezelést kezdenek. Ha a betegség egy fertőzött protézis, például műbillen­tyű következtében alakult ki, a kórjóslat mindaddig jó marad, amíg a fertőzés megszüntethető. A kezelés leg­többször a protézis antibiotikus kezelés mellett végzett eltávolításából és cseréjéből áll.

Amíg a veseműködés helyreáll, fehérje- és sósze­gény diétára lehet szükség. Vízhajtókkal elősegíthető, hogy a vese a só- és víztöbbletet kiválassza. A magas vérnyomást esetleg gyógyszerekkel kell kezelni. Sú­lyos veseelégtelenségben művesekezelésre lehet szük­ség.

Rapidan progresszív
nefritisz szindróma

A rapidan progresszív (gyorsan előrehaladó) nefritisz szindróma (rapidan progresszív glomerulonefritisz) ritka rendellenesség, melyben a legtöbb glomerulus részlegesen károsodott, s ez a vizeletben megjelenő fe­hérje, vér és öntvényszerüen összetapadt vörösvértes- tek (cilinderek) ürítésével járó súlyos veseelégtelenség­hez vezet.

A rapidan progresszív glomerulonefritisz olyan rendellenesség részét képezi, amely az esetek mintegy 40%-ában a vesékkel együtt más szerveket is érint. Úgy tűnik, hogy a 60%-ban elsődlegesen a vesékben megnyilvánuló esetek körülbelül egyharmadát a glo- merulusokat megtámadó antitestek okozzák, felerész­ben a kiváltó ok ismeretlen, míg a maradékot a vesék­

604

A vese és a húgyutak betegségei

ben lerakódó, a szervezetben másutt kialakult antigé­nek és antitestek összekapcsolódása váltja ki (immun- komplex-betegség).

Az ok, ami arra készteti a szervezetet, hogy saját glomerulusai ellen képezzen antitesteket, nem ismert. A pusztító antitestek képződése vírusfertőzésekkel vagy autoimmun rendellenességekkel (pl. szisztémás lupusz eritematózus) lehet összefüggésben. Egyes ese­tekben a glomerulusok ellen termelődött antitestek a tüdők léghólyagocskáival is kapcsolatba lépnek, ami a tüdőket és veséket egyaránt károsító Goodpasture- szindrómához vezet. A Különböző vegyületek (például etilénglikol, szén-tetraklorid, kloroform és toluol) ká­rosíthatják a glomerulusokat, de ez nem vezet immun­reakcióhoz vagy antitestképződéshez.

Tünetek és kórisme

Gyengeség, fáradékonyság és láz a legszembeszö- kőbb korai tünet. Hányinger, étvágytalanság, hányás, ízületi és hasi fájdalom szintén gyakori. A betegek 50%-a a vesebetegség kialakulásának kezdetét meg­előző hónapban megfázásszerű betegségen esett át. Ezek a betegek a folyadék-visszatartás miatt puffadtak (ödémásak – vizenyősek), és rendszerint alig van vize­letük. A magas vérnyomás nem gyakori, de ha van is, ritkán súlyos. Ha a tüdők érintettek (Goodpasture-szin- dróma), a beteg vért köp, és nehézlégzése van.

Vér gyakran látható a vizeletben, és mikroszkóp­pal mindig találhatók csoportokban elhelyezkedő vö­rösvértestek. A vérvizsgálatok vérszegénységet (néha súlyosat) és rendszerint kórosan magas fehérvérsejt­számot mutatnak. A vesefunkciós vérvizsgálatok mérgező anyagcsere-salakanyagok megjelenését jel­zik.

Ultrahanggal vagy röntgenvizsgálattal a vesék kez­detben megnagyobbodottnak tűnhetnek, de fokozato­san zsugorodnak. Gyakran a diagnózis megerősítésére és más, kezelhető betegség kizárására, tűvel vett vese- szövet-mintát küldenek a laboratóriumba mikroszkó­pos vizsgálatra (biopszia).

Kórjóslat

A kórjóslat (prognózis) a tünetek igen változó sú­lyosságától függ. Mivel a korai tünetek enyhék, so­kan nincsenek tudatában annak, hogy betegek, és

nem fordulnak orvoshoz, amíg a vesebetegség sú­lyossá nem válik. A veseelégtelenségben szenvedők művesekezelés (dialízis) nélkül néhány héten belül meghalnak.

A prognózis a kiváltó októl és a beteg korától is függ. Amikor az ok autoimmun betegség, ahol a szer­vezet a saját sejtjei ellen termel antitesteket, a kezelés rendszerint javít a helyzeten. Amikor az ok ismeretlen vagy a beteg idősebb, a prognózis rosszabb. A legtöbb kezeletlen esetben 2 éven belül veseelégtelenség alakul ki.

Kezelés

Amennyiben rapidan progresszív glomerulonefritisz gyanúja merül fel, azonnali vesebiopsziát végeznek, hogy fel tudják állítani a diagnózist, és a prognózist fel­mérve meg tudják tervezni a kezelést. Szerephez jut­nak a fertőzésekre vonatkozó, valamint a vérben anti­testeket kimutató vizsgálatok is.

Amikor a biopszia a glomerulusok súlyos állapotára utal, a legjobb hatásfok elérése érdekében azonnal megkezdik a gyógyszeres kezelést. Kortikoszteroido- kat körülbelül egy hétig nagy adagban általában vissz- éren keresztül (intravénásán) adnak, majd szájon át. Ciklofoszfamid vagy azatioprin (az immunrendszert elnyomó gyógyszerek) adása is felmerülhet. Mindeze­ken kívül plazmaferezist is alkalmazhat az orvos; ez egy olyan eljárás, amelynek során a beteg vérét le­eresztve átáramoltatják egy készüléken, mely eltávolít­ja az antitesteket, majd a vért visszajuttatják.

Ha a betegség sokkal előrehaladottabb állapotba ke­rül, a dialízis lehet az egyetlen használható kezelés. Az esetleges másik lehetőség a veseátültetés, bár az alap­betegség megtámadhatja a beültetett vesét is.

Nefrózis szindróma

A nefrózis szindróma több olyan vesekárosító megbete­gedés tüneteinek összességét foglalja magában, melyek súlyos, hosszan tartó fehérjevizeléssel járó fehérjevesz­téshez, a vérfehérjék (főleg az albumin) szintjének csökkenéséhez, a szervezetben só- és víztöbblet vissza­tartásához és a vérzsírok (lipidek) szintjének emelkedé­séhez vezetnek.

Nefrózis szindróma bármely életkorban kialakulhat. Gyermekekben 18 hónapos és 4 éves kor között a leg­gyakoribb, és több fiú betegszik meg mint lány. Idő­sebbekben a nemek sokkal inkább egyformán érintet­tek.

A lásd a 189. oldalt

Nefritisz

605

Kiváltó okok

A nefrózis szindrómát a glomerulopátiák bármelyi­ke okozhatja, vagy betegségek egész sora állhat a hát­térben. Számos, a vesékre mérgező hatású (toxikus) gyógyszer is vezethet nefrózis szindrómához, éppúgy mint a heroin intravénás használata. A szindróma ösz- szefüggésben lehet bizonyos egyéni érzékenységgel. Egyes fajtái örökletesek.

A humán immunhiányos megbetegedés vírusával (HIV-vel) kapcsolatos nefrózis szindróma leginkább a fertőzött fekete bőrűeket érinti. A szindróma 3 vagy 4 hónapon belül teljes veseelégtelenségbe torkollik.

Tünetek

A korai tünetek közé tartozik az étvágytalanság, az általános betegségérzet, szemhéjpuffadás, hasi fájda­lom, izomsorvadás, a só- és víztöbblet visszatartásából származó szövetduzzanat és a zavaros vizelet. A has megnőhet a benne felhalmozódott nagy mennyiségű folyadéktól; ugyanez a tüdők körüli térben (pleurális folyadékgyülem) nehézlégzéshez vezethet. Egyéb tü­netek lehetnek a térd és – férfiakban – a herezacskó megdagadása. A visszatartott folyadék leggyakrabban vándorló szövetvizenyőt okoz; reggelre a szemhéjak­ban halmozódik fel, járkálás után a bokákban. Az izomsorvadást a duzzanat elrejtheti.

Felállásra jelentkező vérnyomásesés, és az esetlege­sen sokkhoz vezető általánosan alacsony vérnyomás gyermekekben fordulhat elő. A felnőttek vérnyomása lehet alacsony, normális és magas. A vizelet mennyisé­ge csökkenhet, és az alacsony vértérfogat, valamint a vesék romló vérellátása miatt veseelégtelenség alakul­hat ki. Esetenként a csökkent vizeletürítéssel együtt je­lentkező veseelégtelenség hirtelen lép fel. Amikor a beteg először kerül orvoshoz, a vizelet fehérjetartalma rendszerint magas.

A tápanyagok (például glükóz) vizelettel történő ki­ürülése táplálkozási elégtelenséghez vezethet. A növe­kedés megállhat. A kalcium távozhat a csontokból. A haj és a körmök töredezetté válhatnak, és a haj egy ré­sze kihullhat. Ismeretlen okokból a körömágyakban vízszintes fehér vonalak képződhetnek.

Hashártyagyulladás (peritonitisz) alakulhat ki. Az opportunista fertőzések – olyan fertőzések, melyeket különben ártalmatlan baktériumok okoznak – gyakori­ak. A jelenlegi elképzelések szerint a fertőzés azért gyakori, mivel a különben ellene küzdő antitestek a vi­zelettel eltávoznak, vagy nem termelődnek megfelelő mennyiségben. A véralvadás kórossá válik, jelentősen fokozva az ereken belüli rögképződés (trombózis) koc­kázatát, különösen a fő vesevisszerekben. Másrészről

Mi okozhat nefrózis szindrómát?

Betegségek

  • Amiloidózis
  • Rák
  • Cukorbetegség
  • Glomerulopátiák
  • Fertőzés a humán immunhiányos megbete­gedés vírusával (HIV-vel)
  • Fehérvérűségek (Leukémiák)
  • Nyirokdaganatok (Limfómák)
  • Monoklonális gammopátia
  • Myeloma multiplex
  • Szisztémás lupusz eritematózus

Gyógyszerek

  • Aszpirin-szerű fájdalomcsillapítók
  • Arany
  • Intravénás heroin
  • Penicillamin

Túlérzékenységek (Allergiák)

  • Rovarcsípés
  • Mérges szömörce
  • Mérges tölgy
  • Napsütés

viszont a véralvadás le is állhat, ami rendszerint kiter­jedt vérzéshez vezet. A szívet és az agyat érintő szö­vődményekhez vezető magas vérnyomás leginkább cu­korbetegekben és azokban fordul elő, akik kötőszöveti megbetegedésben szenvednek. ▲

Kórisme

A nefrózis szindróma diagnózisa a tüneteken és a la­boratóriumi eredményeken alapul. A vizelet laboratóri­umi vizsgálata magas fehérjeszintet mutat felhalmozó­dott sejthengerekkel (cilinderekkel). A vér albumin- szintje (koncentrációja) alacsony, mivel ez az életfon­tosságú fehérje a vizelettel eltávozik, és kialakulása (szintézise) károsodik. A vizelet nátriumszintje ala­csony, káliumszintje magas.

▲ lásd a 226. oldalt

606

A vese és a húgyutak betegségei

A vérzsír (lipid) koncentráció magas, néha eléri, sőt meghaladja a normális érték tízszeresét. A vizelet- lipidszintek szintén magasak. Előfordulhat vérsze­génység. A véralvadási tényezők (faktorok) szintje emelkedett vagy csökkent lehet.

Az orvos a gyógyszerekre is gondolva kutatja a nefrózis szindróma lehetséges okait. A vér- és vizelet­vizsgálat kiderítheti a háttérben húzódó rendellenessé­get. Ha a beteg lefogyott és idősebb, rák irányában kell gondolkozni. A vesebiopszia különösen hasznos a be­tegségre jellemző szövetkárosodások meghatározásá­ban.

Kórjóslat

A prognózis a nefrózis szindrómát kiváltó októl, a beteg korától, és a biopsziás mintában mikroszkópos vizsgálattal meghatározott vesekárosodás típusától függően változik. Ha a nefrózis szindrómát egy kezel­hető betegség, mint fertőzés vagy rák okozta, illetve gyógyszerek váltották ki, a tünetek teljes egészükben eltűnhetnek. Ez a helyzet alakul ki a gyermekkori ese­tek mintegy felében, viszont kevésbé gyakori felnőtt­korban. A prognózis általában jó, ha az alapbetegség jól válaszol a kortikoszteroidokra. Ha a szindrómát HIV-fertőzés okozta, a körfolyamat rendszerint kö­nyörtelenül előrehalad (progrediál). A nefrózis szin­drómával született gyermekek ritkán élik túl az első születésnapjukat, bár néhányan dialízis vagy veseátül­tetés segítségével tovább élnek.

A nefrózis szindróma prognózisa akkor a legjobb, ha egy enyhe lefolyású glomerulonefritisz, a minimális glomeruláris lézió váltja ki. A gyermekek 90%-a és közel ugyanannyi felnőtt jól reagál a kezelésre. A be­tegség ritkán jut el a veseelégtelenségig, de hajlamos a kiújulásra, viszont egyéves szünet után ez már valószí­nűtlen.

A membranózus glomerulonefritisz a nefrózis szindrómát okozó glomerulonefritiszek sokkal súlyo­sabb formája. Főleg felnőttekben fordul elő, és a 15 évesnél idősebbek 50%-ában lassan veseelégtelenség­be megy át. A maradék 50% betegségmentes, vagy megfelelő veseműködés mellett állandóan fehérjét ürít

(perzisztens proteinúria). A membranózus glomeru- lonefritiszben szenvedő gyermekek többségében a diagnózis felállítását követő 5 éven belül a fehérje tel­jesen és magától eltűnik a vizeletből.

Két másik típus, a familiáris nefrózis szindróma és a membranoproliferatív glomerulonefritisz, gyengén reagál a kezelésre, és a prognózis kevésbé bíztató. A familiáris típusban szenvedő betegek több mint felében 10 éven belül veseelégtelenség alakul ki. Húsz százalékukban a prognózis még rosszabb, 2 éven belül súlyos vesebetegség fejlődik ki. A beteg­ség felnőttekben gyorsabban progrediál, mint gyer­mekekben. Hasonlóképp a membranoproliferatív ese­tekben is 10 éven belül kialakul a veseelégtelenség; kevesebb mint 5%-ukban tűnik el a betegség. Egy másik típus, a mezangiális proliferatív glomerulo­nefritisz jóformán sohasem reagál a kortikoszte­roidokra.

Szisztémás lupusz eritematózus (SLE), amiloidózis vagy cukorbetegség (diabétesz) következményeként létrejött nefrózis szindrómában a kezelés inkább tüne­ti, mint oki. Annak ellenére, hogy az SLE újabb keze­lési eljárásai csökkentik a tüneteket, és meggátolják a kóros vizsgálati eredmények további romlását vagy ja­vítják azokat, a legtöbb betegben progresszív vese­elégtelenség alakul ki. Diabéteszes nefrózis szin­drómában 3-5 év kell a súlyos vesebetegség kialaku­lásához.

Ha a nefrózis szindróma olyan kórállapotokból származik, mint például egy fertőzés, allergia vagy intravénás heroinhasználat, a prognózis változó; attól függ, hogy milyen korai és hatásos az alapbetegség kezelése.

Kezelés

A kezelés az alapbetegséget célozza meg. Egy nefrózis szindrómához vezető fertőzés kezelése meg­gyógyíthatja a szindrómát. Ha a szindrómát olyan ke­zelhető kórkép okozta, mint a Hodgkin-kór vagy más­fajta rákos megbetegedés, ennek gyógyításával meg- szüntethetők a vesetünetek. Ha egy nefrózis szindró- más heroinélvező a betegség korai szakaszában abba­hagyja a heroint, a tünetek eltűnhetnek. Ha valaki érzé­keny a napsütésre, a mérges tölgyre, a mérges szömör- cére vagy a rovarcsípésekre, kerülnie kell ezeket. Allergén injekciókkal^ végzett deszenzibilizálás (hoz- zászoktatás) megszüntethetik a mérges tölgyhöz, mér­

▲ lásd a 824. oldalt

Nefritisz

607

ges szömörcéhez vagy rovarcsípésekhez kapcsolódó nefrózis szindrómát. Amennyiben gyógyszerek felelő­sek a nefrózis szindrómáért, azok elhagyása véget vet­het a veseproblémáknak.

Ha kiváltó ok nem található, a beteg kortikoszteroi- dokat és immunszupresszív szereket (pl. ciklofoszfa- mid) kap, bár gyermekek esetében az ilyen szerek adá­sa gondokat okozhat, mivel esetleg megzavarják a nö­vekedést és a szexuális fejlődést.

Az általános kezeléshez tartozik a normál mennyisé­gű fehérjét és káliumot tartalmazó étrend, amely vi­szont telített zsírokban és nátriumban szegény. Túl sok fehérje fogyasztása emeli a vizelet fehérjeszintjét. Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók, mint az enalapril, kaptopril, lizinopril, rendszerint csökkentik a vizelettel történő fehérjekiválasztást és a vérzsírok koncentráció­ját, közepes vagy súlyos veseműködési zavar esetén pedig emelhetik a vér káliumkoncentrációját.

Ha folyadék gyűlik össze a hasüregben, gyakori kis étkezésekkel segíthető elő a tünetek mérséklése. A ma­gas vérnyomást általában vízhajtókkal kezelik. A víz­hajtók a folyadék-visszatartást és a vizenyőt is képesek csökkenteni, de fokozhatják a vérrögök kialakulásának kockázatát. Ha a rögképződés bekövetkezik, alvadás- gátlókkal kezelhető. A fertőzések életveszélyt jelent­hetnek, és azonnal kezelendők.

Krónikus nefritisz szindróma

Az idült (krónikus) nefritisz szindróma (krónikus glomerulonefritisz, lassan progrediáló glomeruláris megbetegedés) különféle betegségekben előforduló rendellenesség, amelyben a glomerulusok károsodnak, és a veseműködés évek alatt tönkremegy.

A kiváltó ok ismeretlen. A krónikus glomerulonefri- tiszesek 50%-ában nyilvánvaló, hogy a háttérben glo- merulopátia húzódik meg, bár ezen betegek kórelőz­ményében tünetek nem szerepelnek.

Tünetek és kórisme

Mivel a szindróma évekig nem okoz tüneteket, a legtöbb ember esetében felderítetlen marad. Fokozato­san alakul ki, így nem lehet pontosan megmondani, hogy mikor kezdődött. Kiderülhet egy magát jól érző, jó veseműködésű beteg szokványos (rutin) orvosi el­lenőrzése kapcsán is, akinek a vizeletében megtalált fe­hérjét és a valószínűleg fellelhető vérsejteket kivéve

nincsenek betegségre utaló jelei. Más esetekben a be­tegnek hányingert, hányást, nehézlégzést, viszketést vagy kimerültséget okozó veseelégtelensége lehet. Fo­lyadék-visszatartás (ödéma) lehetséges. Gyakori a ma­gas vérnyomás.

Mivel sok vesebetegségnek megegyeznek a tünetei, a betegség korai szakaszában a megkülönböztetés leg­megbízhatóbb eszköze a vesebiopszia. Előrehaladott állapotokban, amikor a vesék összezsugorodtak és he- gesek, ritkán végeznek vesebiopsziát, mivel kicsi len­ne az esélye, hogy a kiváltó okra mutató információhoz jussanak.

Kórjóslat és kezelés

A sokféle kipróbált kezelés egyikével sem lehetett a betegség progresszióját megelőzni. A magas vérnyo­más gyógyszeres kezelése és a nátriumbevitel megszo­rítása hasznosnak tűnik. A vesekárosodás mértékét az elfogyasztott fehérje mennyiségének csökkentése né­mileg mérsékli. A veseelégtelenséget dialízissel vagy veseátültetéssel kell kezelni.

Tubulointersticiális nefritisz

A tubulointersticiális nefritisz lehet akut vagy króni­kus. Különböző betegségek, gyógyszerek vagy a vesé­ket károsító körülmények okozhatják.

Akut tubulointersticiális
nefritisz

Az akut tubulointersticiális nefritisz hirtelen fellépő ve­seelégtelenség, melyet a vesetubulusok és a környező szövetek károsodása vált ki.

Az akut tubulointersticiális nefritisz leggyakoribb oka olyan gyógyszer szedése, mely allergiát vagy köz­vetlen mérgező hatást (toxikus reakciót) fejt ki. Toxi­kus reakciót okozhatnak pl. az amfotericin B és az aminoglikozidok. Allergiás reakciót idézhetnek elő a penicillin, a szulfonamidok, vízhajtók, és a nem szte­roid gyulladásgátlók, beleértve az aszpirint is.

A betegség egyéb okai közé tartozik a vesék bakte­riális fertőzése (pielonefritisz), rákos megbetegedések (pl. a leukémia és a limfóma) és örökletes kórképek.

A tünetek rendkívül változatosak. Egyes betegeknél húgyúti fertőzés tünetei alakulnak ki: láz, fájdalmas vi- zelés, gennyvizelés és a deréktájon vagy a lágyékban

608

A vese és a húgyutak betegségei

jelentkező fájdalom. Másoknak alig vannak tünetei, de a laboratóriumi eredmények veseelégtelenségre utal­nak. A vizelet mennyisége lehet normális vagy annál kevesebb.

A vizelet a nyomokban észlelhető fehérje és genny­sejtek ellenére közel normális lehet, de a kóros elválto­zások gyakran feltűnőek. A vizelet elegendő mennyisé­gű fehérjét tartalmazhat ahhoz, hogy ez nefrózis szin­drómára utaljon, lehet benne vér (mikroszkopikus vagy látható mennyiségben) vagy pedig genny, melyben a fehérvérsejtek egy fajtája, az eozinofil fehérvérsejtek is megtalálhatók. Az eozinofil sejtek ritkán jelennek meg a vizeletben, de ha igen, a betegnek majdnem biztos, hogy allergiás reakció által kiváltott akut tubulointer- sticiális nefritisze van.

Ha a kiváltó ok allergiás reakció, a vesék az allergia okozta gyulladás miatt rendszerint nagyok. Az allergi­ás reakciót kiváltó anyaggal (allergénnel) való találko­zás és a veseelváltozások kialakulása között eltelt idő 5 naptól 5 hétig változhat. Az allergiás reakció egyéb tü­netei közé tartozik a láz, a kiütés, és az eozinofil sejtek felszaporodása a vérben.

A betegség diagnosztizálásához csak a vesebiopszia szolgáltat meggyőző érveket.

Egyeseket akut veseelégtelenség miatt kell kezel­ni.A A veseműködés a károkozó szer elhagyásával rendszerint visszatér, bár kismértékű vesehegesedés gyakori. Egyes esetekben az elváltozás megfordíthatat­lan. Ha a rendellenességet allergiás reakció váltotta ki,

kortikoszteroid-kezelés meggyorsíthatja a veseműkö­dés helyreállását.

Krónikus tubulointersticiális
nefritisz

Krónikus tubulointersticiális nefritisznek minősül min­den olyan idült vesebetegség, ahol a tubulusok vagy a környező szövet károsodása jelentősebb, mint a glomerulusoké vagy az ereké.

Az összes idült veseelégtelenség mintegy egyhar- madáért az ilyen típusú rendellenesség a felelős. A kró­nikus tubulointersticiális nefritiszes esetek körülbelül 20%-át valamely gyógyszer vagy méreg hosszú távú szedése eredményezi. Ez az állapot számos más beteg­séghez társulhat.

Bizonyos tünetek a krónikus tubulointersticiális nefritisz összes típusában közösek. Puffadás vagy fo­lyadék-visszatartásból származó szövetduzzanat (ödéma) általában nincs. Kevés fehérje vész el a vize­lettel, és a vérvizelés is ritka. A vérnyomás normális, vagy csak kissé emelkedett a betegség korai szaká­ban. Ha nagy mennyiségű fehérje vagy vér jelenik meg a vizeletben, rendszerint glomeruláris betegség is kialakult. Amennyiben a vesetubulusok nem mű­ködnek megfelelően, a tünetek az akut tubulointersti­ciális nefritiszéhez hasonlóak. A krónikus tubuloint­ersticiális nefritisz némely fajtájában vesekövek ala­kulnak ki.

125. FEJEZET

A vese érbetegségei

Az állandó vérellátás nélkülözhetetlen a vesék nor­mális működéséhez. A vérellátás csökkenése bármely ok miatt a vese károsodásához, működészavarához, il­letve magas vérnyomáshoz vezethet.

A vese infarktusa

A veseinfarktus a veseszövet egy részének elhalása, amely a veseartéria (a veséhez vért szállító fő verőér), vagy egyik ágának elzáródása miatt jön létre.

A veseartéria (veseütőér) elzáródása ritka, és leg­többször akkor alakul ki, amikor valamely, a véráram­ban keringő szilárd test (embólus) megakad az érben. Az embólus származhat a szívben lévő vérrögből

▲ lásd az 593. oldalt

A vese érbetegségei

609

(trombus), vagy az aorta (fő-verőér) falán felrakódott koleszterin (ateróma) leszakadt darabjaiból. A vese­infarktus keletkezhet magában a veseartériában kiala­kult vérrög (akut trombózis) miatt is, amely az ér sérü­lése után jön létre. Sérülést okozhat sebészi beavatko­zás, érfestés (angiográfia) és katéteres értágítás (angio- plasztika). A A vérrög kialakulását súlyos érelmeszese­dés, az érfal gyulladása (arteritisz), sarlósejtes vérsze­génység vagy a veseartéria kitágult falának (aneuriz­ma) repedése is okozhatja. Az eret bélelő szövet felsza­kadása (akut disszekció) az ér elzáródását vagy repedé­sét hozza létre. Az infarktus alapjául szolgálhat még ér­elmeszesedés és fibrodiszplázia (az érfal kötőszöveti elemeinek kóros fejlődése).

A veseartéria elzáródását időnként szándékosan hozzák létre (terápiás érelzárás) vesedaganat, kezelhe­tetlen fehérjevizelés vagy súlyos vesevérzés esetén. Ilyenkor katétert vezetnek fel a veséhez vezető verőér­be, és azzal záiják el a véráram útját.

Tünetek és kórisme

Kisebb veseinfarktusok gyakran egyáltalán nem okoznak tünetet. Okozhatnak azonban állandó, derék­táji (ágyéki) fájdalmat az érintett oldalon, amelyhez hányinger, hányás és láz társulhat. A veseartéria részle­ges elzáródása magas vérnyomást hozhat létre.

Mindkét veseartéria elzáródása – vagy egyoldali el­záródás olyan egyéneknél, akiknek csak egy veséjük van – a vizelettermelés azonnali leállásához, heveny veseelégtelenséghez vezet.

A laborvizsgálatok magas fehérvérsejtszámot mu­tatnak. Fehérje és mikroszkopikus mennyiségű vér van a vizeletben, mely azonban lehet nagyobb mennyiségű, és szabad szemmel is látható.

A diagnózishoz képalkotó vizsgálattal a vesék áb­rázolása szükséges, mert sem a szubjektív tünetek, sem a laboreredmények nem tudják kizárólagosan igazolni a veseinfarktust. Nagy veseinfarktus kialaku­lása utáni első két héten az érintett oldali vese műkö­dése elégtelen. Intravénás urográfiával, illetve szcin- tigráfiávalH jól ábrázolható az elégtelenül működő vese, mert nem tud kellő mennyiségű kontrasztanya­got, illetve sugárzó izotópot kiválasztani. Veseelégte­lenség más okból is létrejöhet, amelynek a kiderítésé­re a vizsgálatokat ki kell egészíteni ultrahanggal és retrográd urográfiával.* A legbiztosabb módszer a veseinfarktus kimutatására a veseartériába adott kont­rasztanyaggal végzett érfestés. Ezt azonban csak ab-

A vesét érintő érbetegségek

  • Az erek gyulladása (vaszkulitisz), amely ronthatja a vesék vérellátását
  • A veseartéria, vagy egyik ágának elzáródá­sa, mely az általa ellátott veserész elhalását (veseinfarktus) okozza
  • A veséket ellátó kis verőerek elzáródása, más, nagyobb erek faláról leszakadt, magas zsírtartalmú részecskék miatt (a vesék ateroembóliás betegsége)
  • A vpsekéreg (kortex) egy részének vagy egészének károsodása, egy vagy mindkét vesén (kortikális nekrózis)
  • Az apró erek károsodása magas vérnyomás miatt (nefroszklerózis)
  • A vese gyűjtőerének (visszerének, vénájá­nak) elzáródása (vesevéna-trombózis)

bán az esetben végzik, ha valószínű, hogy a beavatko­zás során az ér keringését helyre is lehet állítani. A gyógyulás jól követhető 1 hónapos időközönként megismételt intravénás urográfiával vagy szcintigrá- fiával.

Kezelés

A kezelés általában véralvadásgátlók (antikoagulán- sok) adásából áll, melyek a további vérrögképződést, és a veseartéria teljes elzáródását akadályozzák meg. A már meglévő vérrögöt (trombust) feloldó új tromboli­tikus gyógyszerek hatásosabbak lehetnek, mint más gyógyszerek. A veseműködés javulása azonban csak akkor várható, ha a veseartéria nem záródott el telje­sen, vagy ha a vérrögöt 1,5-3 óra alatt fel lehet oldani.

A lásd a 125. oldalt

■ lásd a 609. oldalt

* lásd az 592. oldalt

610

A vese és a húgyutak betegségei

A vese vérellátása

Kéreg -~_
(Cortex)

Veseartéria
(Veröér)

(Medulla)

Vesevéna (Visszér)

Húgyvezeték (Uréter)

Ennyi ugyanis az az idő, amelyet a vese vértelenségben el tud viselni.

A veseartéria elzáródásakor megkísérelhető a comb­verőéren keresztül az érbe ballonos katétert felvezetni, és a ballont felfújva az elzáródást megszüntetni. Ezt az eljárást perkután transzluminális angioplasztikának hívjuk.

A veseinfarktus optimális kezelése bizonytalan, de általában a gyógyszeres kezelés választandó. Műtéttel az elzáródott ér újra megnyitható, de a szövődmények és a műtéti halálozás veszélye sokkal nagyobb, mint amilyen mértékben ez javítja a veseműködést a vér­alvadásgátló és a vérrögöt feloldó (trombolitikus) gyógyszerek hatásához képest. A sebészi kezelés vá­lasztandó azonban akkor, ha a trombózis a veseartéria sérülése miatt alakult ki (traumás veseartéria-trombó- zis), és a műtét 2-3 órán belül elvégezhető.

A kezelés hatására a veseműködés javul, de általá­ban nem nyeri vissza teljesen eredeti szintjét.

Ateroembóliás vesebetegségek

Ateroembóliás vesebetegségekről akkor beszélünk, amikor a vese apró verőereit magas zsírtartalmú ré­szecskék (ateromatózus embólusok) elzárják, és ez ve­seelégtelenséget okoz.

A nagyerek faláról leszakadt, apró zsíros anyagré­szecskék a véráram útján a vese apró ereihez jutnak, és azokat elzárják. Ez kialakulhat spontán, hasi műtéttől, vagy a hasi aorta (fő-verőér) katéteres vizsgálata során véletlenül az aorta faláról lesodort törmeléktől. Az ateroembóliás vesebetegség elsősorban az időskor be­tegsége; kialakulásának gyakorisága a korral nő.

Tünetek

Az ateroembóliás vesebetegség általában lassan ala­kul ki és nem okoz tüneteket, amíg a veseműködés elégtelensége nem súlyos. Ha az érelzáródások az aor­tán végzett manipulációtól alakulnak ki, azok időpont­ja egyértelmű, és a veseelégtelenség hirtelen jelentke­zik. A veseelégtelenség számos tünetet okoz, melyek leggyakrabban gyengeséggel és általános rossz közér­zettel kezdődnek. Az izom-, szív-, ideg-, emésztőszer­vi és bőrtünetek nem közvetlenül az ateroembóliás ve­sebetegség, hanem a veseelégtelenség következmé­nyei.

Az embólusok általában nemcsak a veseereket, ha­nem gyakran más szervek, a hasnyálmirigy, vagy a bél-

A vese érbetegségei

611

rendszer ereit is elzárják, ezért gyakori tünet a véres széklet, a hasmenés és hasi fájdalom. A végtagokba ju­tott embólusok a bőr márványozott elszíneződését, fáj­dalmat, súlyos esetben a végtag elhalását, üszkösödését okozhatják. A szem ereinek elzárása révén hirtelen vakság is létrejöhet.

Kórisme és kezelés

A veseelégtelenség könnyen kimutatható vérvizsgá­latokkal. Az ateroembóliás vesebetegség a veséből vett szövetminta (biopszia) mikroszkópos vizsgálatával igazolható. Ilyenkor jól látható a mikroszkóp alatt, hogy a kis ereket zsírszerű anyag zárja el.

A ateroembóliás vesebetegség okozta veseelégtelen­séget a művesekezeléssel,A vagy transzplantációval lehet gyógyítani .■

Kortikális nekrózis
(vesekéreg-elhalás)

A kérgi elhalás a veseszövet elhalás ritka formája, mely a vese külső részének (kéreg, kortex) teljes egé­szét, vagy annak csak egy részét érinti, de a velőig (medulla) nem terjed.

A kérgi elhalás a vesekérget ellátó kis verőerek elzá­ródásakor jön létre, melynek több oka lehet.

A kérgi elhalás bármely életkorban kialakulhat. Az esetek 10%-a csecsemő-, illetve gyermekkorban jön létre. Ebben a betegségben szenvedő újszülöttek felé­nél a szülés során korai méhlepényleválás (abruptio placentae) okozza a kérgi elhalást, a második leggya­koribb ok pedig a baktériumok okozta vérmérgezés (szepszis). Gyermekkorban általában fertőzés, súlyos folyadékveszteség, sokk vagy hemolitikus urémiás szindróma áll a betegség hátterében. Felnőttekben a vesekéreg elhalása az esetek egyharmadában jöhet lét­re vérmérgezés következtében. A közölt esetek kb. 50%-a olyan nőkben alakul ki, akiknek a terhessége vagy szülése során szövődmények léptek fel, mint pl. preeclampsia (terhességi magas vérnyomás, fehérjevi- zeléssel), elölfekvő méhlepény (placenta praevia), vér­zés, a magzat elhalása a méhben, magzatvíz-embólia, szülés során idő előtti lepényleválás, vagy gyermek­ágyi láz (puerperális szepszis).

Egyéb okok között szerepel a transzplantált vese ki­lökődése, égések, hasnyálmirigy-gyulladás (pankreati­tisz), sérülés, kígyómarás, és foszfor- vagy arzénmér­gezés.

Tünetek

A vesekéreg elhalása is veseelégtelenséget okoz, melynek tünetei azonosak a más okból kialakult vese­elégtelenségével. Az orvosok azonban kérgi elhalásra gyanakszanak, ha a vizelettermelés hirtelen és nagy­mértékben csökken, anélkül, hogy a húgyvezeték vagy a hólyag el lenne záródva. Ugyancsak vesekéreg-elha- lásra utal, ha olyan beteg vizeletében tudnak vért kimu­tatni, akinek más betegsége is van, amely a vesekéreg elhalásához vezethet. Sokszor láz, és enyhén magas vagy alacsony vérnyomás csatlakozik a tünetekhez.

A termelt kevés vizelet fehérjét, vörösvértesteket és fehérvérsejteket tartalmaz, valamint elhalt szövettör­melékkel összecsapzódott vörös- és fehérvérsejteket. A vérben a betegség korai szakaszában egyes enzimek különösen magas értéket érnek el.

Kórisme és kezelés

A diagnózis általában képalkotó eljárásokkal, ultra­hang- és CT-vizsgálattal állítható fel. A vesékből szö­vetmintát (biopszia) lehet venni, illetve érfestést (angiográfia) lehet végezni, de ezek a vizsgálatok álta­lában szükségtelenek. Röntgenfilmen mészlerakódá- sok láthatók, melyek kérgi elhalásra utalhatnak. Ez vi­szont csak a későn, a gyógyulás szakában, és csupán az esetek 20-50%-ában alakul ki.

A kezelés sokszor nehéz, mert a kiváltó betegséget kell gyógyítani. A veseelégtelenség művesekezelést tesz szükségessé. Egyes betegeknél néhány hónap el­telte után a veseműködés javul annyit, hogy a művesekezelés elhagyható. A betegek kb. 20 40%- ánál a veseműködés részben visszatér. Sajnos a több­ségnek csak a veseátültetés, vagy az életük végéig folytatott művesekezelés marad megoldásként.

Malignus nefroszklerózis

A malignus (rosszindulatú) nefroszklerózis (vesezsugo­rodás) súlyos, magas vérnyomással (malignus hipertó­nia), és a vese legkisebb artériáinak (arteriolák) káro­sodásával járó, gyorsan veseelégtelenséghez vezető betegség.

▲ lásd az 597. oldalt

■ lásd a 834. oldalt

612

A vese és a húgyutak betegségei

A súlyos magas vérnyomással járó nefroszklerózis leggyakrabban a 40 50-es éveikben lévő férfiak, és a 30-as éveikben lévő nők betegsége. Gyakoribb feke­tékben, és ritka az egyébként magasvémyomás-beteg- ségben szenvedőkön.

A vese ereinek érelmeszesedése (benignus, vagy jó­indulatú nefroszklerózis) a kor előrehaladtával jön lét­re, és magas vérnyomással társul. A malignus nefro­szklerózis sokkal súlyosabb állapot, amely rosszindula­tú hipertóniával jár. A malignus hipertónia legtöbbször a kezeletlen magas vérnyomásból alakul ki, de más be­tegségekkel együtt is előfordulhat, mint pl. a glomeru­lonefritisz (a vese érgomolyagainak speciális gyulladá­sa), idült veseelégtelenség, a veseartéria szűkülete, a veseerek gyulladása (renális vaszkulitisz), vagy ritkán hormonális rendellenességek, mint a Conn-szindróma, a Cushing-szindróma vagy a feokromocitóma.

Tünetek és kórisme

A tünetek az igen magas vérnyomás miatt kialakuló agy-, szív- és vesekárosodás következményei. A diasz- tolés vérnyomás ilyenkor meghaladhatja a 130 Hgmm-t. A tünetek közé tartozik a nyugtalanság, zavartság, ál­mosság, homályos látás, fejfájás, hányinger és hányás. Szemtükör-vizsgálattal, melynek során a szem hátsó felszínét lehet látótérbe hozni, bevérzések, a látóidegfő duzzanata és folyadékgyülemek figyelhetők meg. A szív megnagyobbodik, és gyakori a szívelégtelenség. Az agy vizenyője vagy agyvérzés miatt kóma jön létre.

A vesék hibás működése miatt fehérje jelenik meg a vizeletben. Vörösvértestek és elhalt szövettörmelékkel kevert összecsapzódott vérsejtek láthatók mikroszkóp alatt a vizelet vizsgálatakor. A vérsejtképzés elégtelen­sége miatt vérszegénység alakul ki. Kiteljedt trombózi­sok alakulnak ki az erekben. A vese által termelt, és a vérnyomás szabályozásában fontos szerepet játszó renin és aldoszteron vérszintje különösen magas.

Kórjóslat és kezelés

Kezeletlen esetben a betegek 50%-a 6 hónapon be­lül meghal, és a többiek nagyobb részét is egy éven be­lül elveszítjük. A halálokok között 60%-ban a vese­elégtelenség, 20%-ban keringési elégtelenség, 20%-

ban agyvérzés és 1%-ban szívinfarktus (miokardiális infarktus) játszik szerepet. A vérnyomás rendezése, és a veseelégtelenség kezelése jelentősen csökkenti a ha­lálozást, elsősorban a halálos kimenetelű szív- és vese­elégtelenséget, valamint az agyvérzést.

Általában azok reagálnak jól a kezelésre, akiknek viszonylag kisebb mértékű a veseelégtelenségük. A legtöbb beteg esetében az igen magas vérnyomást dié­tával és gyógyszerekkel elfogadható szintre lehet csök­kenteni. Azok a betegek, akiknek a veseműködésük fo­lyamatosan romlik, életben tarthatók művesekezelés- sel, és néhányuknál előfordulhat olyan mértékű javu­lás, hogy a kezelést el lehet hagyni.

Vesevéna-trombózis

A vesevéna trombózisa a veséből a vért elszállító vissz­ér elzáródása.

Az elzáródás, amely általában a vizeleten keresztül nagy mennyiségű fehérjevesztéssel járó nefrózis szin­drómához a vezet, kezdődhet akutan (hirtelen) és kró­nikusan (lassan), számos tünetet okozva.

Felnőttekben ez az elváltozás általában más olyan betegségekhez társul, amelyek a vizeleten keresztül fe­hérjevesztéssel járnak. Okozója lehet veserák, vagy más olyan elváltozás, amely a vesevénára, vagy a véna cava inferiorra (alsó fő-gyűjtőér, a vesevéna gyűjtőere) nyomást fejt ki (pl. daganat). További okok lehetnek: fogamzásgátlók szedése, sérülés vagy ritkán a throm- bophlebitis migrans, mely a test több részén egymást követően fellépő vénás trombózisokkal jár.

Tünetek és kórisme

A legtöbb esetben a vesevéna-trombózis tünetmen­tes, és az elváltozás felfedetlenül marad. Ha okoz tüne­teket, akkor azok két formában jelentkezhetnek, attól függően, hogy hirtelen vagy fokozatosan alakul-e ki.

Felnőttekben a kórkép kialakulása általában fokoza­tos. A csökkent mennyiségű vizelet fehérjét tartalmaz. Felnőtteknél a hirtelen kezdődő elzáródásnál a borda­ív és a csípő között fájdalom jelentkezik az érintett ol­dalon. További tünetek a láz, kevés és véres vizelet, a víz- és sóvisszatartás (nátrium) miatt vizenyős (ödé­más) szövetek, abnormálisán magas fehérvérsejtszám és a veseelégtelenségre utaló laborleletek. A tünetek hasonlóak gyermekekben, de gyakran hasmenéssel, ki­száradással és fokozott véralvadási hajlammal kezdőd­nek. Súlyos vesekárosodás ritkán alakul ki.

a lásd a 604. oldalt

A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei

613

Az ultrahangvizsgálat akut esetben megnagyobbo­dott vesét, krónikus esetben zsugorvesét mutat. Az olyan képalkotó eljárások, mint az intravénás urográfia vagy a szcintigráfia szegényes veseműködésre utalnak. Az intravénás urográfia során sugárámyékot adó, és a vesén át kiválasztódó folyadékot (kontrasztanyag) jut­tatnak a vénákba, és röntgenmonitoron követik nyo­mon az útját a vesén keresztül. Az alsó fő-gyűjtőér vagy a vesevéna röntgenvizsgálata (venográfia) során látható lehet a trombózis körvonala. További adatok nyerhetők CT-vel, vagy a veseartériák röntgenvizsgála­tával.

Kórjóslat és kezelés

A kimenetel a trombózis okától, a szövődményektől és a vesekárosodás mértékétől függ. A halálos kimene­

tel ritka, és általában az alapbetegség vagy a szövőd­mények következménye. Egy igen veszélyes szövőd­mény a tüdőembólia, melynek során a elzáródott véná­ból elszabadul a trombus (vérrög) egy darabja. A vese­működés attól függ, hogy az milyen volt a betegség előtt, hogy egy vagy kétoldali elzáródásról van-e szó, és mennyire áll helyre a keringés a vénában.

Kezelésképpen ritkán műtéttel távolítják el a vérrö­göt (trombust) a vénából. A vesét csak akkor veszik ki, ha a véráramlás leállása miatt egészen elhalt. A véral­vadásgátló gyógyszerek általában javítják a veseműkö­dést, mert gátolják további véralvadék keletkezését a trombus mellett, és megakadályozzák a tüdőembóliát. A véralvadékot feloldó (trombolitikus) gyógyszerek és a véralvadásgátlók együttes alkalmazása még kísérleti stádiumban van, de ígéretesnek tűnő gyógymód.

A vese veleszületett és
anyagcsere-betegségei

A vese rendellenességei lehetnek szerkezeti (anató­miai), és anyagcsere eredetűek. Sok közülük öröklődő és már a születésnél jelen van (veleszületett).

Renális tubuláris acidózis

Renális tubuláris acidózisban a vese tubulusai (vese­csatornái) nem tudnak megfelelően savat kiválasztani a vérből a vizeletbe.

Normális körülmények között a vese a vérből a sa­vat a vizeletbe választja ki. Renális tubuláris acidózis­ban a vesecsatornák nem működnek megfelelően, és kevés savat juttatnak a vizeletbe. Ennek következtében a vér savassá válik, ún. metabolikus acidózis (anyag­csere eredetű savasság) A alakul ki, mely a következő elváltozásokat vonja maga után:

  • alacsony káliumszint a vérben
  • kalcium (mész) rakódik le a vesében
  • kiszáradás jöhet létre
  • a csontok fájdalmas felpuhulása alakul ki (oszteoma- lácia vagy angolkór)

A renális tubuláris acidózis lehet öröklött, de okoz­hatják gyógyszerek, nehézfémsó-mérgezés, vagy autoimmun betegség, mint pl. a szisztémás lupusz eritematózus vagy a Sjögren-szindróma.

Tünetek és kórisme

A renális tubuláris acidózisnak három fajtája ismert, amelyek tünetei kissé eltérőek. Az alacsony kálium­szint miatt ideggyógyászati eltérések jöhetnek létre, pl. izomgyengeség, romló reflexek vagy akár bénulások. Vesekövek alakulhatnak ki, a vese sejtjeinek roncsoló­dását vonva maguk után, mely lassan veseelégtelen­séghez vezet.

A renális tubuláris acidózis diagnózisát akkor mond­ják ki, ha a betegnek bizonyos jellegzetes tünetei van-

A lásd a 676. oldalt

614

A vese és a húgyutak betegségei

A renális tubuláris acidózis típusai
Típus* Ok A háttérben álló

elváltozás

A következményes tünetek és anyagcsere-rendellenességek
1 Lehet öröklött. Okozhat- Sav-kiválasztási

Jd dUlUli iliMUiI KCpiöiCl löcy.

vagy gyógyszerek, oka általában ismeretlen, főként nőkben.

Magas savszint a vérben, cse­kély folyadékveszteség, ala­csony káliumszint, mely izom­gyengeséghez, bénuláshoz ve­zet, törékeny csontok; csontfáj­dalom; vesekövek kialakulása; mészlerakódások; veseelégte­lenség.

2

Általában öröklött be-
tegségek, mint pl. a
Fanconi-szindróma,
öröklött fruktóz intole-
rancia, Wilson-kór, vagy
Lowe-szindróma; okoz-
hatják nehézfémsó-mér-
gezések és bizonyos
gyógyszerek is.

— — —— ’—

A bikarbónát visszaszívás
elégtelensége, mely bikar-
bonát-vesztéshez vezet.

dékveszteség, alacsony káliumszint a vérben.

■5V

4

■■ —

A vese nem, vagy nem ■’Magas savézint és magas káli-

megfelelően válaszol az umszint, mely csak igen magas

aIdoszteronra, rn^jfy horrn^jn a ^írt^^kek mell^ítt okoz tüneteket:
vesében a kálium- és nátrium- szívritmuszavarokat és izom-
kiválasztást szahálvnzza bénulást

Nem öröklött; cukor-
betegség, autoimmun
betegség, sarlósejtes
vérszegénység, vagy a
vizeletkiválasztó rend-
szer elzáródása okozza.

‘Megjegyzés: 3-as típus nem létezik

nak, vagy a laborvizsgálatok alacsony káliumszintet és savasságot igazolnak. Speciális tesztek segítenek elkü­löníteni a betegség fajtáit.

Kezelés

A kezelés a típustól függ. Az 1-es és 2-es típusokban naponta bikarbónát oldatot (szódabikarbónát) kell inni a vérben lévő sav közömbösítse céljából. Ez a kezelés csökkenti a tüneteket, megakadályozza a veseelégte­lenség és csontelváltozások kialakulását, vagy súlyos­bodását. Más oldatok is rendelkezésre állnak, és káli­umpótlás is szükségessé válhat. A 4-es típusban a vér savszintje nem annyira magas, ezért bikarbonátra nincs szükség, a magas káliumszintet pedig vízhajtókkal, és nagy mennyiségű folyadék fogyasztásával lehet a nor­mális szinten tartani.

Renális glükozuria

A renális glükozuriában (cukorürités) a normális vagy alacsony vércukorszint ellenére a vizeletben cukor ürül.

A vesék a vér szűrőiként működnek. Amikor a vért a vese átszűri, abból sok anyagot, például cukrot is el­távolít. A szűrt folyadék a vese csatomácskáinak rend­szerén keresztül áramlik, ahol a szervezet számára szükséges anyagokat, amilyen a cukor is, a vese reab­szorbeál (visszaszív), és visszajuttatja a véráramba, más, nem kívánt anyagokat viszont a vizeletbe enged. Egészséges emberben a cukor teljes egészében vissza­kerül a vérbe.

A vizeletbe csak abban az esetben kerül cukor, ha a vérben túl sok van belőle. A renális glükozuriában a vér

A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei

615

alacsony cukorszintje ellenére van cukor a vizeletben. Ez a vese csatomácskáinak hibás működéséből adódik. A renális glükozuria lehet öröklött.

A glükozuriának nincs tünete, vagy komolyabb kö­vetkezménye. A diagnózis akkor születik, amikor labo­ratóriumi vizsgálatokkal cukrot mutatnak ki a vizelet­ben, normális vércukorszint mellett. Kezelés nem szükséges, bár a glükozuriás egyéneknél néha cukorbe­tegség fejlődik ki.

Nefrogén diabétesz inszipidusz

A nefrogén diabétesz inszipidusz nevű betegségben a vesék nem reagálnak az antidiuretikus hormonra, és nagy mennyiségű, híg vizeletet termelnek, mert elvesz­tik vizeletkoncentráló képességüket.

Mind a diabétesz inszipiduszban (nagy mennyiségű vizelettel, és olthatatlan szomjúsággal járó anyagcsere­zavar), mind az ismertebb diabétesz mellituszban (cu­korbetegség) nagy mennyiségű vizelet képződik. A A két betegség azonban nagyon eltér egymástól.

Oka

Normális körülmények között a vese a szervezet szükségleteinek megfelelően, az antidiuretikus hormon hatására állítja be a vizelet koncentrációját. Az antidiu­retikus hormon, melyet a agyfiiggelék-mirigy választ el, jelzi a vesének, hogy mennyi vizet tartson vissza a vizeletből, és ezáltal milyen koncentrációra állítsa be a vizeletet.

A diabétesz inszipidusznak két fajtája ismert. A nefrogén diabétesz inszipiduszban a vesék nem reagál­nak az antidiuretikus hormonra, és nagy mennyiségű, híg vizeletet termelnek. A másik fajtában az agyfugge- lék-mirigy nem választ el elegendő hormont.■

A nefrogén diabétesz inszipidusz lehet öröklött. A betegséget hordozó gén rejtett (recesszív), és az X-kro­moszómán található, ezért csak férfiak betegednek meg az öröklött formában. Azok az anyák, akikben ez a hibás gén megtalálható, fiaikra átörökíthetik a betegséget.* * * Vesekárosodást okozó gyógyszerek is áll­hatnak a betegség hátterében. Ilyen gyógyszerek az aminoglikozid antibiotikumok; demeklociklin, amely egy másfajta antibiotikum; és a lítium, amelyet mániás­depressziós betegek szednek.

Tünetek és kórisme

Az öröklött formában a tünetek kevéssel születés után jelentkeznek. Ezek közé tartozik a heves szomjú­ságérzet (polidipszia), bő folyadékfogyasztás és nagy­mennyiségű, híg vizelet ürítése (poliuria). Mivel a cse­

csemők nem tudják jelezni környezetüknek a szomjú­ságukat, könnyen kiszáradnak (dehidráció). Magas láz, hányás és görcsrohamok alakulhatnak ki.

Ha a betegséget nem ismerik fel idejében, agykáro­sodás jöhet létre, amely szellemi elmaradottsághoz (re­tardáció) vezet. A gyakori kiszáradás következménye is lehet szellemi elmaradottság. Kezeléssel az újszülött általában normálisan fejlődik.

A diagnózis a tünetek alapján valószínűsíthető. A laboratóriumi vizsgálatok magas nátriumszintet (só­szint), és igen híg vizeletet igazolnak, máskülönben normális veseműködés mellett. A diagnózis igazolásá­ra megvizsgálják a vese antidiuretikus hormonra adott válaszát, az ún. vízmegvonásos vizsgálattal.®

Kezelés

A kiszáradás megakadályozására minden diabétesz inszipiduszban szenvedő betegnek elegendő mennyisé­gű folyadékot kell fogyasztania a szomjúság jelentke­zésekor azonnal. Csecsemőknek, és kisgyermekeknek sokszor kell folyadékot adni. Elegendő folyadékot fo­gyasztó betegek nem száradnak ki, hosszabb folyadék­megvonás (általában 12 óra) azonban súlyos dehidrá­cióhoz vezethet. Bizonyos gyógyszerek adása is segít­het, ilyenek a tiazid vízhajtók (pl. a hidroklorotiazid) és a nem szteroid gyulladásgátlók (pl. indometacin vagy tolmetin).

Cisztinuria

A cisztinuria ritka kórkép. Jellemző rá, hogy a vizelet­ben nagy mennyiségű tisztin nevű aminosav ürül, melynek hatására gyakran képződnek cisztinkövek a vi­zeletelvezető rendszerben.

A cisztinuriát a vesecsatomák öröklött betegsége okozza. A gén, amely a betegségért felelős, recesszív, vagyis csak akkor alakul ki ez a betegség, ha az illető mindkét szülőjétől hibás gént örököl.♦ Azok, akik egészségesek, de hordozzák a hibás gént, hordoznak egy jó gént is. Ezek az emberek nagyobb mennyiségű cisztint ürítenek, de ennek mértéke ritkán lépi túl azt a határt, amennyi a kövek kialakulásához elegendő.

▲ lásd a 717. oldalt

■ lásd a 703. oldalt

  • lásd a 11. oldalon lévő ábrát

• lásd a 703. oldalt

  • lásd a 10. oldalon lévő ábrát

616

A vese és a húgyutak betegségei

Tünetek és kórisme

A cisztinkövek a húgyhólyagban, a vesemedencé­ben (a vesének az a része, ahol a vizelet összegyűlik, hogy a húgyvezetékbe ürüljön), és a húgyvezetékekben (a vesét a húgyhólyaggal összekötő vezeték) képződ­nek. A tünetek általában 10 és 30 éves kor között kez­dődnek. Az első tünet legtöbbször a vesegörcs, amelyet a húgyvezetékbe ékelődött kő okoz. A vizeletelvezető rendszer elzáródása következtében húgyúti fertőzések és veseelégtelenség jöhet létre.

Gyakori vesekövesség esetén szoktak az orvosok cisztinuria irányában vizsgálatokat végezni. A cisztin sárgásbarna, hatszögletű kristályokat alkot, melyek mikroszkóp alatt jól láthatók. Nagy mennyiségű cisz- tint sokféleképpen ki lehet mutatni a vizeletből.

Kezelés

A kezelés lényege, a vizelet cisztin-koncentráció- jának alacsonyan tartásával, a vesekövek kialakulá­sának meggátlása, amelyet nagy mennyiségű (leg­alább napi 2,5 1) folyadék fogyasztásával lehet elér­ni. Az éjszaka folyamán azonban, amikor a folyadék­felvétel szünetel, a kőképződés lehetősége megnő, ezért elalvás előtt kell nagyobb mennyiségű folyadé­kot inni. Másik lehetőség a vizelet alkalizálása (sa­vasságának csökkentése), ami szódabikarbóna és acetazolamid szedésével érhető el. A cisztin jobban oldódik ugyanis az alkalikus vizeletben, mint a sa­vasban.

Ha a fenti kezelések ellenére továbbra is kövek ala­kulnak ki, penicillinamin szedése javasolt. A penicil­linamin vegyi reakcióba lép a cisztinnel, és oldatban tartja. A penicillinamint szedő betegek felénél azonban a gyógyszer mellékhatásaként láz, bőrpír vagy ízületi fájdalmak tapasztalhatók.

Fanconi-szindróma

A Fanconi-szindróma ritka vesecsatorna-betegség, amelyben nagy mennyiségű cukor, bikarbónát, fosz­fátok, és bizonyos aminosavak találhatók a vizelet­ben.

A Fanconi-szindróma lehet örökletes, de okozhatják nehézfémsók, vagy más vegyszerek, D-vitamin-hiány, veseátültetés, mieloma multiplex vagy amiloidózis. Lejárt tetraciklin (egyfajta antibiotikum) is okozhatja.

Az örökletes típusban az első tünetek csecsemőkor­ban jelentkeznek. A gyermek sok vizeletet ürít, és csontfájdalmakról, valamint gyengeségről panaszko­dik.

A tünetek és a vér nagyfokú savasságát mutató labo­ratóriumi vizsgálatok alapján vetődik fel a Fanconi- szindróma lehetősége. A diagnózis akkor igazolódik, ha a vizeletben magas cukor-, foszfát-, bikarbónát-, húgysav-, kálium- és nátriumszint mérhető.

A betegség nem gyógyítható. A vér savassága (aci- dózis) bikarbónát fogyasztásával csökkenthető. Az ala­csony káliumszint szükségessé teheti a szájon át törté­nő káliumpótlást. A csontbetegségekre szájon át sze­dett foszfát és D-vitaminok adhatók. A veseátültetés életmentő, ha kisgyermekben veseelégtelenség alakul ki.

D-vitamin-rezisztens angolkór

A D-vitamin-rezisztens angolkór nevű betegségben a csontok puhává válnak, és könnyen meghajolnak a vér alacsony foszfátszintje és a D-vitamin aktív formájá­nak elégtelen mennyisége miatt.

Ez az igen ritka kórkép szinte mindig örökletes, az X-kromoszómán lévő uralkodó (domináns) génen ke­resztül öröklődik. A A genetikai rendellenesség okozta vesebetegség jellemzője, hogy a vese a foszfátot kiürí­ti, ennek következménye alacsony vér-foszfátszint jön létre. Mivel a csontképzéshez foszfátra van szükség, hiányát a csontosodás megsínyli. Nőknél a csontelvál­tozások általában enyhébbek. Ritkán a betegség bizo­nyos rosszindulatú elváltozások, mint az óriássejtes csontdaganatok, szarkómák, prosztatarák és mellrák következtében is kialakulhat. A D-vitamin-rezisztens angolkór nem azonos a D-vitamin hiányából adódó, közismert angolkórral.B

Tünetek és kezelés

A D-vitamin-rezisztens angolkór általában az élet első évében jelentkezik. A tünetek az észrevétlenül enyhétől a csonttorzulásokig, görbe lábakig és törpenö­vésig terjednek. Az izmok tapadási helyein csontkinö­vések jelennek meg, melyek az ízületek mozgását kor­látozzák. A csecsemők kutacsai túl hamar záródnak,

A lásd a 9. oldalt

■ lásd a 656. oldalt

A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei

617

ennek következménye görcsroham lehet. A laboratóri­umi vizsgálatok normális kalciumszint mellett ala­csony foszfátszintet mutatnak.

A kezelés célja a vér foszfátszintjének növelése, ami viszont normális csontosodást eredményez. A szájon át szedett foszfátot ki kell egészíteni kalcitriollal, a D-vi­tamin aktív formájával, önmagában azonban a D-vita- min elégtelen. A tumoros betegségekben sokszor jelen­tős javulás figyelhető meg a daganat eltávolítása után.

Hartnup-betegség

A Hartnup-betegség ritka, öröklődő betegség, amely­ben bőr-, és központi idegrendszeri elváltozások ala­kulnak ki amiatt, hogy bizonyos aminosavak, főként a triptofán felszívódása a bélből elégtelen, ürítése pedig a vizeletben erősen fokozott.

A Hartnup-betegség akkor alakul ki, ha valaki két rejtett kóros gént örököl, egyet-egyet a két szülőjétől. A betegség a szervezet aminosav-anyagcseréjét érinti. Ebben a betegségben szenvedők nem tudják a trip­tofán nevű aminosavat a B-vitamin csoportba tartozó niacinamiddá alakítani, következésképpen nem tud­nak elegendő aminosavat felvenni a bélből, és igen sok aminosavat ürítenek a vizeleten keresztül. A szer­vezetben tehát kevés aminosav marad a normális mű­ködéshez.

Tünetek

A tünetek kialakulását elősegítheti a napfény, láz, bizonyos gyógyszerek, a lelki és a fizikai terhelés. Elégtelen táplálkozás szinte mindig kiváltja a tünete­ket. A tünetek a kor előrehaladtával általában enyhül­nek. Legtöbbször véletlenszerűen jelentkeznek, és a niacinamid-hiánnyal hozhatók összefüggésbe. A nap­fénynek kitett testrészeken erős bőrpír jön létre. Szelle­mi elmaradottság, alacsony növés, fejfájás, bizonytalan járás és tartás, ájulásszerű rosszullétek gyakoriak, és sokszor pszichés zavartság is megfigyelhető.

Kórisme és kezelés

A laboratóriumi vizsgálatok a vizelet jellemzően ab­normális aminosav- és aminosav lebomlási tartalmát mutatják.

A Hartnup-betegségben szenvedő betegek megelőz­hetik a tüneteket bőséges étrenddel, és niacinamid vagy niacin szedésével. Dús fehérjebevitellel biztosít­ható, hogy a nagyarányú kiválasztás és elégtelen felszí­

vódás ellenére elegendő aminosav kerüljön a szerve­zetbe.

Bartter-szindróma

A Bartter-szindrómában a vese túl sok iont (kálium, nátrium, klór) választ ki, ami alacsony vér-káliumszint- hez (hipokalémia) vezet, következményesen magas aldoszteron és renin szinttel a vérben.

A Bartter-szindróma öröklődő betegség, amelyet rejtett gén hordoz, a betegségben szenvedők tehát mindkét szülőtől hibás gént örököltek.

Tünetek

A Bartter-szindrómában szenvedő gyermekek lassan nőnek, és alultápláltnak tűnnek. Gyengeségről, kínzó szomjúságról és izomgyengeségről panaszkodnak, bő­séges vizeletet ürítenek, és esetleg szellemileg elmara­dottak.

A vér víztartalma és nátriumklorid (só) szintje ala­csony. A szervezet ezt úgy próbálja ellensúlyozni azzal, hogy sok aldoszteront és renint termel, ezek csökken­tik a vér káliumszintjét. A

Kórisme és kezelés

Az orvosok a tünetek alapján gondolnak a Bartter- szindrómára. A laboratóriumi vizsgálatok, amelyek ab­normális mennyiségű káliumot és hormont mutatnak a vérben, alátámasztják a diagnózist.

A Bartter-szindróma következményeit el lehet ke­rülni szájon át történő káliumpótlással, és olyan gyógy­szerekkel, amelyek csökkentik a kálium kiválasztását a vizeletbe. Ilyenek a spironolakton (mely egyben az aldoszteron hatását is gátolja), a triamteren, amilorid, propanolol vagy indometacin. Az elegendő folyadék­bevitel nélkülözhetetlen a nagy folyadékveszteség kompenzálására.

Liddle-szindróma

A Liddle-szindróma ritka, öröklődő betegség, amely­ben a vese a káliumot kiválasztja, de a nátriumot és a vizet visszatartja, ami magas vérnyomáshoz vezet.

▲ lásd a 670. oldalt

618

A vese és a húgyutak betegségei

Policisztás vesebetegség

A policisztás vesebetegségben mindkét vesé­ben rengeteg ciszta keletkezik. A ciszták folya­matosan növekednek és elpusztítják az egész­séges veseállományt, vagy annak egy részét.

Egészséges vese

Policisztás vese

A Liddle-szindróma oka a vesék elváltozása. Triamterennel vagy amiloriddal megakadályozható a kálium kiválasztása, és csökkenthető a vérnyomás a víz és a nátrium kiválasztásának növelésével.

Policisztás vesebetegség

A policisztás vesebetegség öröklődő elváltozás. Számos ciszta (hólyag) alakul ki mindkét vesében; a vesék meg­nőnek, de a működő veseszövet mennyisége csökken.

A policisztás vesét okozó genetikai defektus lehet uralkodó, vagy rejtett (domináns vagy recesszív). Más szóval, akinél a betegség kifejlődik vagy egy domináns gént örökölt egyik szülőjétől, vagy két recesszívet,

egyet-egyet a két szülőjétől. A domináns öröklődésű tí­pusban a tünetek csak felnőttkorban jelentkeznek, míg a recesszív típusban már gyermekkorban súlyos tüne­tek lépnek fel.

Tünetek

Gyermekben a policisztás vesék annyira megnőnek, hogy elődomborítják a hasüreget. Súlyos esetben az új­szülött kis idővel születése után meghal, mert a vese­fejlődés elégtelensége a tüdők hibás fejlődéséhez is ve­zet. A máj is érintett, és 5 és 10 éves kor között a bele­ket a májjal összekötő vénában (kapu-véna, véna por­táé) magas vérnyomás, végül a vese és a máj elégtelen­sége alakul ki.

Felnőttekben a betegség lassan, évek alatt fejlődik ki. Típusos esetben fiatal felnőttkorban, vagy közepes életkorban kezdődik, de előfordul, hogy csak a halál után, a boncasztalon derül fény a betegségre. Jellegze­tes tünetei a hátfájdalom, véres vizelet, húgyúti fertő­zések és vesekövek okozta heves görcsök. Máskor fá­radékonyság, hányinger, kevés vizelet, és más, a vese­elégtelenségre jellemző tünetek jelentkeznek, mert a működő ép veseszövet kevés. Idült fertőzések, melyek gyakoriak a betegségben, súlyosbítják a veseelégtelen­séget. A policisztás vesével élő betegek felének magas a vérnyomása a vesebetegség diagnózisakor.

A betegek harmadában a májban is találhatók cisz­ták, ezek azonban a májműködést nem befolyásolják. A betegek 20%-ánál lehet tágult ereket kimutatni a ko­ponyán belül, e betegcsoport 75%-ánál fordul elő élete során agyvérzés (subarachnoidalis vérzés). A

Kórisme, kórjóslat és kezelés

Az orvos általában a családi kortörténet és tünetek alapján gondol a policisztás vesebetegségre. Előrehala­dott állapotban, amikor a vesék jelentősen megnagyob­bodtak, a diagnózis nyilvánvaló. Az ultrahangvizsgálat és a CT jól kimutatja a beteg vesék és a máj jellegzetes „moly-rágta” külsejét.

A policisztás vesével élők felénél alakul ki veseelég­telenség valamikor életük során. A húgyúti fertőzések és a magas vérnyomás kezelése meghosszabbíthatja életüket. Művesekezelés ■ vagy veseátültetés nélkül a veseelégtelenség halálos.

Genetikai tanácsadás során tájékozódhatnak ezek a betegek arról, mekkora a valószínűsége, hogy gyerme­keik öröklik a kórképet.

a lásd a 356. oldalt

■ lásd az 597. oldalt

A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei

619

A velő cisztás betegsége

A vesevelő cisztás (hólyagos) betegségében a veseelég­telenség a vesék mélyén kifejlődő cisztákkal párhuza­mosan alakul ki.

Ez a betegség lehet örökletes, vagy születési hiba következménye (veleszületett).

A tünetek általában 20 éves kor előtt kezdődnek, in­tenzitásuk nagyon változó, és sokaknál csak jóval ké­sőbb jelentkeznek. A betegek nagy mennyiségű vizele­tet kezdenek üríteni, mert a vesecsatomák nem reagál­nak az antidiuretikus hormonra, amely a vesék kon- centráló-képességét növelné. Nagy mennyiségű víz és nátrium ürül, ezért sok folyadék és só (nátrium) fo­gyasztása nélkülözhetetlen. Gyermekekben gyakori a növekedésben való elmaradás, és csontbetegségek ki­alakulása. Sok betegben ezek a tünetek lassan fejlőd­nek ki, és a szervezet olyan jól ellensúlyozza őket, hogy csak akkor derül ki a betegség, amikor a vese­elégtelenség már előrehaladott.

A laboratóriumi vizsgálatok rossz veseműködést igazolnak. Röntgenvizsgálat során a vesék kicsinek lát­szanak. Az ultrahang néha kimutatja a vesék mélyén lévő cisztákat, bár a ciszták mérete legtöbbször kisebb annál, semhogy láthatók lennének.

A betegség lassan, de folyamatosan romlik. A vese­elégtelenség kialakulásakor csak a veseátültetés vagy művesekezelés segíthet.

Szivacsvelős vese

A szivacsvelős vesebetegség veleszületett elváltozás, amelyben a vese vizeletelvezető csatornái kitágultak, és ezzel a vese szivacsos megjelenését okozzák.

A betegség legtöbbször nem okoz tüneteket, de elő­fordulhatnak fájdalmas vesekövek, húgyúti fertőzések és véres vizelet. A betegek felének veséjében mész ra­kódik le.

A tünetek alapján az orvos röntgenvizsgálatot kér, mely felfedi a mészlerakódásokat. A diagnózist meg­erősíti olyan kontrasztanyagos vizsgálat, melynek so­rán a vese által kiválasztott, vénásan beadott kontraszt­anyag útját figyelik a vesén keresztül, röntgenemyő alatt. Az ultrahang is segíthet, de kis cisztákat nem mu­tat ki.

A kezelés általában szükségtelen, ha a betegség nem okoz mészlerakódást. Tiazid, vízhajtók szedése, ala­

csony kalciumtartalmú diéta tartása, és bő folyadékfo­gyasztás megakadályozhatja a vesekövek képződését. A húgyutak elzáródása esetén műtéti megoldás is szóbajön. A fertőzéseket antibiotikumok adásával lehet kezelni.

Alport-szindróma

Az Alport-szindróma (örökletes vesegyulladás) öröklő­dő betegség, amelyben a rossz veseműködés mellett a vizeletben vér található, továbbá süketség és szemrend­ellenességek is kialakulhatnak.

fid Alport-szindrómát egy beteg gén okozza az X- kromoszómán,A de több tényező befolyásolja, hogy a betegség milyen súlyos formában jelenik meg. Azok a nők, akiknek az egyik X-kromoszómáján beteg gén van, általában nem betegek, de veseműködésük nem annyira jó, mint az egészséges embereké. A férfiakban (akiknek nincs másik X-kromoszómájuk) általában 20 és 30 éves kor között fejlődik ki a veseelégtelenség. Sok betegnek nincs egyéb tünete, mint a vizeletben található vér, fehérvérsejtek és mikroszkóp alatt látha­tó, összecsapódott szövettörmelék megjelenése.

Az Alport-szindróma a vesén kívül más szerveket is érinthet. Gyakori a hallászavar, főleg a magas frekven­ciatartományban. A szemen szürkehályog alakulhat ki, de ritkábban, mint a hallászavar. A szaruhártya, a reti­na vagy a szemlencse elváltozásai időnként vaksághoz vezetnek. Számos ideget érintő elváltozás (polineu­ropátia), illetve a vérlemezkék alacsony száma (trom- bocitopénia) is előfordulhat.B

Akiknél a veseelégtelenség kialakul, veseátültetésre vagy művesekezelésre szorulnak. Általában genetikai tanácsadás javasolt azoknak, akiknek Alport-szin- drómájuk van, és gyermeket szeretnének.

Köröm-patella szindróma

A köröm-patella szindróma ritka kötőszöveti betegség, amely a vesék, az ízületek, a csontok és körmök rendel­lenességét hozza létre.

a lásd a 10. oldalt

■ lásd a 755. oldalt

620

A vese és a húgyutak betegségei

Azoknál, akik ebben a betegségben szenvednek, álta­lában egyik, vagy mindkét térdkalács (patella) hiányzik, az egyik alkarcsont a könyöknél eltérően csatlakozik, és a csípőcsont alakja rendellenes. A körmök vagy hiá­nyoznak, vagy rosszul fejlettek, árkokkal és sáncokkal. A szemek szivárványhártyája változatos színű lehet.

A vizeletben általában kis mennyiségű fehérje, rit­kábban vér található, amely a vizsgálót veseműködési tesztek elvégzésére sarkallja. A veseelégtelenség az érintettek kb. 30%-ánál fejlődik ki. A diagnózist végle­

gesen csontröntgen, és a vesékből vett szövetminták mikroszkópos vizsgálata igazolja.

A legtöbb betegnek nincs szüksége kezelésre. Akik­nél a veseelégtelenség kialakul, veseátültetésre vagy müvesekezelésre szorulnak. Genetikai tanácsadás aján­lott a gyermeket tervező pároknak. A köröm-patella szindrómáért felelős gén (uralkodó) domináns öröklés­menetet mutat, ami azt jelenti, hogy a gént hordozó szülő gyermekének 50% esélye van arra, hogy a hibás gént örökölje, és a betegség benne kifejlődjön.

Húgyúti fertőzések

Egészséges emberekben a húgyhólyagban levő vize­let steril: se baktériumok, se más fertőző ágensek nin­csenek benne. A húgycső – az a cső amelyen át a vize­let kijut a szervezetből – vagy egyáltalán nem tartal­maz fertőző organizmusokat, vagy azok száma túl ke­vés ahhoz, hogy fertőzést okozhassanak. Mindazonál­tal a húgyutak bármely része fertőződhet. Ezeket a fer­tőzéseket fel szokták osztani alsó és felső húgyúti fer­tőzésekre, az alsó alatt a húgycső és a húgyhólyag, a felső alatt a húgyvezetékek és vesék fertőzéseit értik.

A fertőzéseket okozó organizmusok a következő két út egyikén érik el a húgyutakat: messze a leggyakoribb behatolási kapu a húgyutak alsó vége – a férfiaknál a pénisz végén levő nyílás, a nőknél a húgycső szemé­remtestre való kiszáj adzása. Az eredmény felszálló fer­tőzés, ami a húgycsövön halad felfelé. A másik lehet­séges fertőződési mechanizmus a véráramon keresztül valósul meg, így rendszerint közvetlenül a vesék fertő­ződnek.

Húgyúti fertőzéseket okozhatnak baktériumok, víru­sok, gombák és számos parazita.

Baktériumok: A bakteriális alsó húgyúti (húgycső­vet és hólyagot érintő) fertőzések nagyon gyakoriak. Az újszülött fiúk hajlamosabbak rá, mint a lányok, de 1 éves korra tízszer gyakoribb lesz lányokon, mint fi­úkon. A kamasz lányok durván 5%-a átesik húgyúti fertőzésen, a kamasz fiúk viszont igen ritkán. A 20 és 50 év közötti embereknél a nők húgyúti fertőzéseinek gyakorisága ötvenszer nagyobb a férfiakénál. Idős­korra az előfordulás körülbelül kiegyenlítődik, és a húgyúti fertőzések egyformán gyakorivá válnak. A húgyúti fertőzések több mint 85%-át a beteg saját be­leiből vagy hüvelyéből származó baktériumok okoz­zák. A húgyutakba bejutó baktériumokat azonban ál­talában kimossa a hóiyagürítéskor fellépő vizelet­áramlás.

Vírusok: A 2-es típusú herpesz szimplex vírus ( I ISV-2)A a férfiakban a hímvesszőt, a nőkben a sze­méremtestet, a gátat, a fart, a méhnyakat, és a hüvelyt betegíti meg. Ha a húgycső is érintett, a vizelés nehe­zítetté és fájdalmassá válhat.

Gombák: ■ Azoknál az embereknél, akik hólyag­katétert viselnek, a Candidás gombafertőzés (kandi- diázis) igen gyakori. Ritkábban a blasztomikózis (Blastomyces) és a kokcidiomikózis (Coccidioides) kórokozói is okozhatnak húgyúti fertőzést. A gombák és baktériumok gyakran egyszerre fertőzik a veséket.

▲ lásd a 916. és a 946. oldalt

■ lásd a 908. oldalt

Húgyúti fertőzések

621

Paraziták: Számos parazita A. beleértve a férgeket, okozhat húgyúti fertőzéseket. A szúnyogok által ter­jesztett élősködő protozoon által okozott betegség, a malária során gyakran elzáródnak a vesék kis vér­edényei, és veseelégtelenség alakulhat ki. A tri- chomoniázis nevű betegséget nemi úton terjedő pro­tozoon okozza; ilyenkor bőséges sárgás-zöldes vála­dékozást észlelhetünk a hüvelyből. Ritkán a hólyag is megfertőződhet. A férfiakban a trichomoniázis rend­szerint nem okoz tüneteket, bár néha megbetegítheti a prosztatát (prosztatitisz). Asisztoszomiázis, egy féreg által okozott fertőzés, érintheti a veséket, a húgyveze­tékeket és a húgyhólyagot. Ez az Egyiptom és Brazília népességében tapasztalt veseelégtelenségek leggyako­ribb okozója. Ez a betegség állandó hólyagfertőzést tarthat fenn, melynek következtében a hólyag esetleg el is rákosodhat. A filáriázis – egy fonalféreg fertőzés – során eldugulnak a nyirokutak, és nyirok jelenik meg a vizeletben (chyluria). A filáriázisban szenvedők szövetei nagyon megduzzadhatnak (elefántiázis). Fő­ként a herezacskók és a lábak érintettek.

Húgycsőgyulladás

Húgycsőgyulladás (urethritis, ejtsd: uretritisz) alatt a húgycső – az a cső, amelyen át a vizelet kijut a szer­vezetből – gyulladását értjük.

Húgycsőgyulladást okozhatnak baktériumok, gom­bák vagy vírusok. A nők esetében az organizmusok rendszerint a hüvelyből érkeznek a húgycsőbe. A leg­több esetben az alsó bélszakaszokból származnak a baktériumok, és a végbélnyílásból érik el a hüvelyt. A férfiak kevésbé hajlamosak húgycsőgyulladásra. A nemi úton terjedő organizmusok – például a gonor- rheát okozó Neisseria gonorhoeaeto – a hüvelyt vagy a hímvesszőt fertőzött partnerrel történő nemi aktus során érik el, és a fertőzés ráterjedhet a húgycsőre. A férfiak húgycsőgyulladásának leggyakoribb okozója a gonococcus. Bár e kórokozó megbetegítheti a nők húgycsövét is, mégis a hüvely, a méhnyak, a méh, a méhkürtök és a petefészkek hajlamosabbak a fertőzé­sekre. A chlamidia és a herpesz szimplex vírus is ter­jedhet nemi úton és okozhat húgycsőgyulladást.

Tünetek

Férfiaknál a húgycsőgyulladás első jele általában a húgycsőből észlelt folyás. A váladék tartalmazhat gen­nyet a gonococcus-fertőzés, vagy nyákot más fertőző

Húgyúti fertőzések

Szerv Fertőzés
Húgycső Uretritisz
Húgyhólyag Cisztitisz
Húgyvezetékek Ureteritisz
Vesék Pielonefritisz

organizmusok által okozott betegség esetén. A húgy­csőgyulladás további tünetei a vizeléskor észlelt fájda­lom és a gyakori vizelési inger. A hüvelyi fertőzés szin­tén okozhat fájdalmat vizeletürítés közben, mialatt a savas vizelet áthalad a gyulladt kisajkak között.

Kezeletlen vagy rosszul kezelt gonorrheás húgy­csőgyulladásnak esetleg húgycső szűkület (striktúra) is a következménye lehet. A létrejött szűkület hajla­mosít a húgycső feljebbi szakaszán létrejövő fertőzé­sekre, néha a húgycső körül tályog* * is kialakulhat. A tályog miatt a húgycső falán kiboltosulások (diver- tikuli) keletkezhetnek, amelyek szintén könnyen fertő­ződnek. Ha a tályog átfúrja a bőrt, az újonnan képző­dött csatornán (sipolyon) vizeletcsorgás észlelhető (húgycsőfisztula).

Kórisme és kezelés

A húgycsőgyulladás kórisméje általában már a tüne­tek alapján felállítható. A folyásból vett mintát labora­tóriumi analízisre küldik a fertőző organizmus azono­sítására.

A kezelés a fertőzés okozójától függ. Bakteriális fertőzésekre antibiotikumot használnak. A herpesz szimplex vírus fertőzést vírusellenes szerrel, például aciklovirral kezelik.

A lásd a 895. oldalt

■ lásd a 941. oldalt

* lásd a 856. oldalt

622

A vese és a húgyutak betegségei

Bakteriális húgyúti fertőzéseket elősegítő tényezők

Felszálló fertőzések

  • Húgyutak bármely részének elzáródása (például kő miatt)
  • Abnormális hólyagműködés, ami lehetetlen­né teszi a húgyhólyag teljes kiürülését: ilyen­nel találkozunk neurológiai betegségekben
  • A húgyvezetékek és a hólyag határán levő billentyű szivárgása, ami lehetővé teszi a vize­let és a baktériumok számára, hogy a hólyag­ból visszafolyjanak, esetleg a vesét is elérjék
  • Orvos által bevezetett hólyagkatéter vagy orvosi eszköz

Vér>szállította fertőzések

  • A véráram fertőzése (szeptikémia)
  • A szívbillentyűk fertőzése (infektív endokarditisz)

Húgyhólyaggyulladás

Húgyhólyaggyulladás (cystitis, ejtsd: cisztitisz) alatt a húgyhólyag gyulladását értjük.

Termékeny éveiket élő nők körében gyakori a húgy­hólyaggyulladás. Számos nőnél ismétlődően lép fel.

A hüvelyi baktériumok eljuthatnak a húgycsőbe és a húgyhólyagba. Szexuális aktus után gyakran követke­zik be a nőkben a húgyhólyag gyulladása, valószínűleg azért, mert aktus közben a húgycső megsérül.

A nőknél észlelt ismétlődő húgyhólyaggyulladás oka ritkán a hólyag és a hüvely között fennálló abnor­mális összeköttetés, sipoly (vezikovaginális fisztula) lehet, amely esetleg semmi egyéb tünetet nem okoz.

A férfiaknál nem túl gyakori hólyaggyulladás általá­ban húgycsőgyulladással kezdődik, és innen terjed a folyamat először a prosztatára, majd a húgyhólyagra. Néha húgyhólyaggyulladást okozhatnak katéterek

▲ lásd az 1061. oldalt

■ lásd a 631. oldalt

★ lásd az 591. oldalt

vagy sebészeti beavatkozásnál használt eszközök is. A férfiak ismétlődő húgyhólyaggyulladásának hátterében rendszerint a prosztata (dülmirigy) állandó fertőzése áll.A Habár az antibiotikumok gyorsan eltüntetik a baktériumokat a húgyhólyagban levő vizeletből, ezek a gyógyszerek nem tudnak kellőképpen behatolni a prosztatába, hogy itt is felszámolják a fertőzést. Követ­kezésképpen a prosztatában maradt baktériumok a gyógykezelés leállítása után újrafertőzik a húgyhólya­got.

Ritkán abnormális kapcsolat alakulhat ki a hólyag és a bélrendszer között (vezikoenterális fisztula), ami le­hetővé teszi gáztermelő baktériumok számára, hogy bejussanak a húgyhólyagba és itt elszaporodjanak. E fertőzések miatt légbuborékok jelenhetnek meg a vize­letben (pneumaturia).

Tünetek

A húgyhólyagfertőzések általában gyakori vizelési ingerrel, valamint égő, fájdalmas vizeletürítéssel jár­nak. Fájdalmat a szeméremcsont felett, esetleg a derék­tájon szoktak érezni. Másik tünet a gyakori éjszakai vi- zelés. A vizelet gyakran zavaros, és az esetek 30%- ában szemmel láthatóan véres. A tünetek kezelés nél­kül is eltűnhetnek. Olykor a hólyag fertőzése teljesen tünetmentesen zajlik, és más ok miatt végzett vizelet­vizsgálat során derül rá fény. Tünetmentes húgyhó­lyagfertőzések általában idős embereknél szoktak elő­fordulni, akiknél ennek következtében vizeletinkonti- nencia alakulhat ki.B

Azoknál a személyeknél, akiknek a húgyhólyag-be­idegzésük nem megfelelő (neurogén hólyag), vagy akik hosszú ideig hólyagkatéterre szorulnak, szintén kialakulhat a tünetmentes húgyhólyagfertőzés, amire vesegyulladás vagy megmagyarázhatatlan láz hívja fel a figyelmet.

Kórisme

A jeiiegzetes tünetek alapján az orvosok könnyen felállítják a húgyhólyagfertőzés kórisméjét. A középsu­gárból vett vizeletmintát* * vizsgálják, amit nem fertőz­nek meg a hüvelyben vagy a hímvessző végén találha­tó baktériumok. A beteg vécékagylóba kezd vizelni, az­tán leállítja a vizelést és egy steril tartályba vizel to­vább. A vizeletmintát mikroszkóp alatt vizsgálják meg, vörösvértesteket, fehérvérsejteket vagy egyéb anyago­kat keresve. A baktériumokat megszámlálják, és a vize­letmintából végzett tenyésztés után azonosítják. A húgyhólyagfertőzésben szenvedőknél egy baktérium­faj általában nagy számban van jelen.

Húgyúti fertőzések

623

Férfiaknál a középsugárból vett vizeletminta általá­ban elégséges a kórisméhez. A nőknél olykor ezeket a mintákat is szennyezik a hüvelyben levő baktériumok. Ahhoz, hogy a kívülről történő, félrevezető szennye­ződést biztonsággal megakadályozzák, gyakran katé­terrel közvetlenül a hólyagból kell vizeletmintát ven­ni.

A gyakran visszatérő húgyhólyagfertőzések okát felderíteni igen fontos. Az orvosok néha vénába tör­ténő sugárfogó anyag beadását követően röntgenfel­vételeket készítenek, miközben az anyag a veséken keresztül kiválasztódik a vizeletbe.A A röntgen fel­vételeken a vesék, a húgyvezetékek és a húgyhólyag látható. A cisztoureterográfiás vizsgálat, melynek lé­nyege a sugárfogó anyag húgyhólyagba való juttatá­sa és kiürülésének filmezése, nagyon jó eljárás a vi­zelet hólyagból való visszaáramlásának vizsgálatára, különösen gyermekeknél. Segítségével ugyanakkor felismerhető a húgycső bármilyen szűkülete. A retro­grád ureterográfia, amelynek során a sugárfogó anyagot közvetlenül juttatják a húgycsőbe, nagyon hasznos a szűkületek, kiboltosulások vagy a húgy­csősipolyok kimutatására, férfiban és nőben egy­aránt. Ha a húgyhólyagfertőzés a kezelésre nem ja­vul, a betegség kórisméjének felállításához közvetle­nül a húgyhólyagba néznek egy száloptikás készü­lékkel (cisztoszkópia).

Kezelés

Az idősek tünetmentes fertőzései általában nem igé­nyelnek kezelést.

Az első lépésként bevitt nagy mennyiségű folya­dékkal gyakran gyógyítható az enyhe húgyhólyagfer­tőzés. A vizelet öblítő hatása sok baktériumot mos ki a testből, a test természetes védekezése pedig eltávolítja a maradékot. Mielőtt antibiotikumot írna fel, az orvos megállapítja, hogy a beteg húgyhólyagfertőzése sú- lyosbodhat-e, például a húgyhólyag beidegzési zavara, cukorbetegség vagy legyengült immunrendszer ese­tén, amely lecsökkenti a fertőzéssel szembeni ellenál­lóképességet. Ilyen esetek agresszívebb kezelést igé­nyelhetnek, különösen azért, mert a fertőzés visszatér­het, amikor véget ér az antibiotikum-kúra. A három napon át, szájon keresztül szedett antibiotikum, de akár egyetlen dózis is, általában hatékony, ha a fertő­zés még nem vezetett komplikációkhoz. Makacsabb fertőzések esetén az antibiotikumot 7-10 napon át kell szedni.

Alacsonyabb dózisokban, megelőzésre (profilaxis), az antibiotikumot folyamatosan is szedhetik azok, akiknél a húgyhólyagfertőzés évente több mint kétszer előfordul. Az egy éves költség csak egynegyede annak a költségnek, amit három vagy négy fertőzés kezelésé­re fordítanának évente. Az antibiotikumot rendszerint naponta, hetente háromszor vagy közvetlenül nemi ak­tus után kell szedni.

A különböző tünetek, különösen gyakori vizelési in­ger és vizelési fájdalom enyhítésére sokféle gyógyszer használatos. Egyesek, mint az atropin, enyhíthetik a görcsöket. Mások, például a fenazopiridin, enyhítik a fájdalmat a gyulladt szövetek megnyugtatásával. Gyakran csökkenthetők a tünetek a vizelet lúgosításá- val, mely vízben feloldott szódabikarbóna elfogyasztá­sával történik.

Sebészi beavatkozás szükséges lehet a vizeletürítés akadályozottságának (obstruktív uropátia) megszünte­tésére, vagy valamely húgyhógyagfertőzésre hajlamo­sító szerkezeti abnormalitás – például lecsúszott méh vagy húgyhólyag – megoldására. Az elzáródott szakasz katéteres áthidalásával a fertőzés gyógyítható. A fertő­zés szóródásának megelőzésére a műtét előtt általában antibiotikumot adnak.

Intersticiális
húgyhólyaggyulladás

Az intersticiális húgyhólyaggyulladás a húgyhólyag fájdalmas gyulladása.

Ennek oka ismeretlen, mert a vizeletben fertőző or­ganizmust nem lehet kimutatni. A betegség középkorú nőknél gyakori. Tünetei: gyakori, fájdalmas vizeletürí­tés, és a vizelet gyakran tartalmaz mikroszkópos vizs­gálattal kimutatható gennyet és vért. Néha a vizelet szemmel láthatóan véres, és vérátömlesztésre lehet szükség. A végeredmény gyakran a hólyag összezsugo­rodása. A kórismét cisztoszkópiával állítják fel, amely­nek során kis, felszínes, vérző fekélyek láthatók. Szá­mos kezelést kipróbáltak már, de egyik sem tűnt kielé­gítőnek. Amikor a beteg tünetei elviselhetetlenek és befolyásolhatatlanok, a húgyhólyagot sebészileg eltá­volítják.

A lásd az 591. oldalt

624

A vese és a húgyutak betegségei

Húgyvezeték*gyulladás

Húgyvezeték-gyulladás (urethritis, ejtsd: uretritisz) alatt egyik vagy mindkét húgyvezeték (a veséket a húgy­hólyaggal összekötő vezetékek) gyulladását értjük.

A leggyakoribb oka vese- vagy húgyhólyagfertőzés ráterjedése. A húgyvezeték-gyulladás másik oka a húgyvezeték bizonyos szakaszának beidegzési zava- raA miatt létrejött vizeletpangás (a vizelet elfogyásá­nak zavara). A betegség alapjául szolgáló vese- vagy húgyhólyagfertőzés kezelendő. A húgyvezeték azon szakaszait, ahol beidegzési zavar észlelhető, esetleg se- bészileg eltávolítják.

Vesemedence-gyulladás

Vesemedence-gyulladás (pyelonephritis, ejtsd: pielone­fritisz) alatt az egyik vagy mindkét vese bakteriális fer­tőzését értjük.

A kórházon kívül észlelt vesefertőzések 90%-át a vastagbélben nagy számban előforduló Escherichia coli baktérium okozza, ez az arány a kórházban kezel­tek esetében csupán 50%. A fertőzés rendszerint a ge- nitális területről száll fel a húgyhólyagra.

Egészséges húgyutak esetén a fertőzés nem juthat a vesékig, mert a fertőző organizmusokat kimossa a vize­letáramlás, és a húgyvezeték a húgyhólyag határán zárva van. Mindazonáltal a húgyutak elzáródását okozó min­den tényező, így a vesekő vagy a prosztata megnagyob­bodása, valamint a hólyagból a húgyvezetékek irányába való vizelet-visszafolyás hajlamosít a vesefertőzésre.

A test bármely részének fertőzése véráram útján rá­terjedhet a vesére. Ilyen módon például a staphylococ- cus által okozott bőrfertőzés a veséket is elérheti.

Egyéb hajlamosító tényezők a terhesség, a cukorbe­tegség és a szervezet ellenállóképességének csökkené­sét okozó állapotok.

Tünetek

A vesefertőzés tünetei hirtelen kezdődnek, hidegrá­zás, láz észlelhető, egyik vagy mindkét oldali deréktá­

ji fájdalom, hányinger és hányás jelentkezik. A vesefer- tőzéses betegek egyharmada az alsó húgyúti fertőzés tüneteitől is szenved, beleértve a gyakori, fájdalmas vi­zelési. Egyik vagy mindkét vese megnagyobbodhat és érzékeny lehet, a deréktájon a megfelelő oldalon szin­tén érzékenység tapasztalható. Néha a hasizmok erősen megfeszülnek. Egyesek fájdalmas rohamokat élhetnek meg, amit az egyik húgyvezeték görcse okoz (colica renális, ejtsd: kólika renálisz; vesekólika). A görcsöt a fertőzés miatt kialakult imitáció vagy áthaladó vesekő okozza. Gyermekeknél a vesegyulladás tünetei gyak­ran jelentéktelenek és nehezen felismerhetőek. A hosz- szantartó fertőzéseknél (krónikus pielonefritisz) a fáj­dalom gyakran bizonytalan, a láz el-eltűnhet, olykor a beteg teljesen láztalan lehet.

Krónikus pielonefritisz csak azoknál fordul elő, akiknél a húgyutakban jelentős abnormalitás van, mint például a húgyutak elzáródása, sokáig fennmaradó nagy vesekövek, vagy leggyakrabban, a fiatal gyerme­keknél észlelt, a hólyagból a húgyvezeték irányába tör­ténő vizelet-visszafolyás. A krónikus pielonefritisz annyira károsíthatja a veséket, hogy azok már nem tud­ják ellátni feladatukat. A következmény: veseelégtelen- ség.B

Kórisme

A vesefertőzés jellegzetes tünetei láttán az orvos rendszerint két gyakran használatos laborvizsgálathoz folyamodik, hogy eldöntse, valóban fertőzöttek-e a ve­sék: az egyik a vizeletminta mikroszkópos vizsgálata, a másik a vizelet tenyésztése, amelynek eredménye­ként azonosítható a fertőzést okozó baktérium. Továb­bi vizsgálatokat végeznek, ha a betegnek vesegörcse van, ha a betegség az antibiotikum-kezelésre nem rea­gál 48 órán belül, ha az antibiotikum-kezelés abbaha­gyása után a tünetek visszatérnek, vagy ha férfibeteg­ről van szó, mivel férfiaknál a vesefertőzés ritka. Ult­rahang- és röntgenvizsgálatokkal vesekövek, szerkeze­ti eltérések vagy más vizeletelfolyást akadályozó té­nyező mutatható ki.

Kezelés

Ha a vesefertőzés gyanúja felmerül és a laborvizsgá­lathoz már levették a vizelet és vérmintákat, az antibio­tikus kezelést azonnal elkezdik. A laborleletek alapján

▲ lásd a 629. oldalt

■ lásd az 593. oldalt

A húgyutak elzáródása

625

meg lehet változtatni a gyógykezelést és a gyógyszerek adagját. A visszaesés elkerülése végett az antibiotiku­mos kezelést a gyógyulás után még 2 hétig kell folytat­ni, férfiak esetén – mivel nehezebb a fertőzés felszá­molása – ez az utókezelés akár 6 hétig is eltarthat. A kezelés lejárta után 4-6 héttel egy utolsó vizeletmintát vesznek a fertőzés további fennállásának kizárására.

Ha a vizsgálatok hajlamosító tényezőt mutatnak, például a húgyutak elzáródását, szerkezeti elváltozást

vagy vesekövet, sebészi helyreállítás válhat szükséges­sé.

Ha valakinél halmozottan fordul elő a vesefertőzés, megelőzés céljából alacsony dózisú antibiotikum fo­lyamatos szedése javallt. A tartós kezelés optimális időtartama ismeretlen, de általában egy év után abba szokták hagyni. Ha ezután a vesefertőzés újra kialakul, a kezelést a végsőkig folytatni kell.

A húgyutak

A húgyutak bármely szakaszán – a vizeletet kivá­lasztó veséktől kezdve a külvilággal közlekedő húgy­csőig – létrejött elzáródás a húgyutakban uralkodó nyomás emelkedését és a vizeletelfolyás lassulását fog­ja eredményezni. A húgyutak elzáródása a vesék kitá­gulásához, húgyúti fertőzésekhez, kőképződéshez, és végül a veseműködés megszűnéséhez vezethet. A fer­tőzések azért alakulnak ki, mert az elzáródás miatt meglassult vizeletáramlás nem tudja kimosni a húgyu- takba került baktériumokat.

Hidronefrózis

Hidronefrózis (hydrohephrosis) alatt a vese kitágulását értjük, melyet az elzáródás miatt pangó vizelet vissza­felé ható nyomása okoz.

Normális esetben a veséből a vizelet igen kis nyo­mással távozik. Ha a húgyutak elzáródnak, a vizelet visszajut a vese apró csatornáiba és a vesemedencébe, kitágítja a vesét, így nyomás alá kerülnek a vese érzé­keny szövetei. Hosszú ideig fennálló hidronefrózis so­rán a tartósan magas nyomás károsítja a vese szövete­it. ezáltal a vesefunkció jelentősen romlik.

Okok

A hidronefrózis rendszerint az ureteropelvikus át­menetnél (vesemedence és húgyvezeték átmenete) lét­rejött elzáródás miatt alakul ki. Gyakori okok:

  • Szerkezeti elváltozások – például mikor a húgyve­zeték túl magasan szájadzik be a vesemedencébe
  • Az átmenet megtörik a vesék lejjebb csúszása miatt

elzáródása

  • Vesemedencében van kő
  • A húgyvezetéket kötőszövetes szalagok, abnormá­lisán elhelyezkedő verőér vagy véna, illetve daganat szorítja le

A hidronefrózis alsóbb húgyúti szakaszok elzáródá­sa vagy a hólyagból történő vizelet-visszaáramlás mi­att is kialakulhat. Ezek okai a következők:

  • Húgyvezetékben jelenlevő kő
  • Húgyvezeték közelében található daganat
  • A húgyvezetéknek fejlődési rendellenesség, sérü­lés, fertőzés, sugárkezelés vagy sebészeti beavatkozás miatt kialakult szűkülete
  • A húgyhólyag és húgyvezeték izmainak, beideg­zésének rendellenességei
  • A húgyvezetékben vagy a húgyvezeték körül sebé­szeti beavatkozás, sugárkezelés vagy különböző gyógyszerek (főleg a methysergide) miatt létrejött ros­tos kötőszövet szaporulat
  • Ureterokele (a húgyvezeték alsó szakaszának hó­lyagba való bedomborodása)
  • A húgyhólyag, a méhnyak, a méh, a prosztata vagy egyéb medencei szervek daganata
  • A prosztata megnagyobbodása, gyulladása, vagy daganata által okozott elzáródás, mely meggátolja, hogy a vizelet a húgyhólyagból a húgycsőbe folyhasson
  • Fejlődési rendellenesség vagy sérülés okozta vize­let-visszaáramlás
  • Súlyos húgyúti fertőzés, amely átmenetileg meg­akadályozza a húgyvezeték összehúzódásait

Esetenként hidronefrózis alakulhat ki terhesség alatt is, ha a megnagyobbodott méh összenyomja a húgyve­zetékeket. A terhesség ideje alatt végbemenő hormoná-

626

A vese és a húgyutak betegségei

Hidronefrózis: kitágult vese

A hidronefrózisos vese azért tág, mert vizelet- elfolyási akadály áll fenn, és a vizelet vissza­folyik a vese kis vezetékeibe és központi gyűjtő területére (vesemedence).

Egészséges vese Kitágult vese

lis változások tovább súlyosbíthatják a problémát a húgyvezeték izomösszehúzódásainak gátlása által, me­lyek normális esetben a vizeletet a hólyagba juttatják. Az ilyen hidronefrózis rendszerint elmúlik a terhesség befejeződésével, bár a vesemedence és a húgyvezeték továbbra is némileg tágult maradhat.

A hosszú ideig fennálló vesemedence-tágulat gátol­hatja azokat a ritmikus izomösszehúzódásokat, ame­lyek normálisan a vizeletet a húgyhólyagba juttatják. Ez esetben az azonos feladatot ellátni képtelen kötő­szövet veheti át a húgyvezeték falaiban a normális izomszövet helyét, ezzel maradandó károsodást okoz­va.

Tünetek

A tünetek az elzáródás okától, helyétől és időtarta­mától függnek. Amikor az elzáródás gyorsan kezdődik (akut hidronefrózis), általában vesegörcsöt – erős, sza­kaszos deréktáji (a bordák és a csípők között található terület) fájdalmat – okoz az érintett oldalon. Amikor lassan alakul ki (krónikus hidronefrózis), lehet telje­sen tünetmentes, vagy okozhat makacs, kellemetlen, tompa fájdalmat. Az orvos tapinthat deréktáji duzzana­tot, főleg ha egy csecsemő vagy gyermek veséi nagyon kitágultak. A hidronefrózis lehet visszatérő és kínzóan fájdalmas a túltelődő vesemedence vagy a lecsúszott vese miatt átmenetileg megtört húgyvezeték elzáródá­sa miatt.

A hidronefrózisos betegek körülbelül 10%-ának vér található a vizeletében. Elég gyakoriak a lázzal, genny- vizeléssel, és hólyagtáji vagy vesetáji kellemetlen ér­zéssel együttjáró húgyúti fertőzések. Amikor a vizelet áramlása akadályozott, kövek alakulhatnak ki. A vér­vizsgálatok magas húgysavszintet fedhetnek fel, amely arra utal, hogy a vesék nem választják ki kellő mérték­ben ezt a salakanyagot. A hidronefrózis enyhe bélrend­szeri tüneteket: hányingert, hányást vagy hasfájást okozhat. Ezen tünetek néha hidronefrózisos gyermeke­ken jelentkeznek abból a fejlődési rendellenességből adódóan, hogy a vesemedence és a húgyvezeték átme­nete túl szűk. Ha nem kezelik, a hidronefrózis végül károsítja a veséket, és veseelégtelenséggel végződhet.

Kórisme

Többféle eljárással lehet a hidronefrózist kórisméz- ni. Az ultrahang vizsgálat jó képet ad a vesékről, húgy­vezetékekről és a hólyagról, és különösen hasznos gyermekek esetében. Intravénás urográfiával a veséket röntgenezni lehet, miután sugárfogó, röntgenámyékot adó anyagot fecskendeztek a véráramba. A hólyag és a húgycső röntgenképei akkor láthatóak, ha a befecsken­dezett sugárfogó anyag áthaladt a veséken, vagy ha a retrográd urográfiának nevezett eljárás során a húgy- csövön keresztül juttatják a húgyutakba az anyagot. Ezen vizsgálatok információt nyújthatnak a vizelet a vesén keresztüli áramlásáról. A cisztoszkópiát, amikor egy száloptikás készüléket juttatnak a húgycsőbe, a húgyhólyag belső felszínének közvetlen vizsgálatára használják.

A húgyutak elzáródása

627

Kezelés és kórjóslat

A húgyúti fertőzéseket és a veseelégtelenséget, ami­kor jelentkeznek, azonnal kezelik.

Az akut hidronefrózisban az elzáródás fölött össze­gyűlt vizeletet a lehető leggyorsabban elvezetik – álta­lában bőrön keresztül beszúrt tű segítségével -, ha a veseműködés lelassult, a fertőzés továbbra is fennma­radt, vagy a fájdalom jelentős. Ha az elzáródás teljes, a fertőzés komoly vagy kövek jelentkeznek, átmenetileg a deréktáj bőrén keresztül a vesemedencébe juttatott katéter segítségével vezetik el a vizeletet.

A krónikus hidronefrózist a kiváltó ok kezelésével és a húgyúti elzáródás felszámolásával gyógyítják. A húgyvezeték szűk vagy rendellenes szakaszát sebészi- leg távolítják el, és a levágott végeket összeillesztik. Néha olyan műtétre van szükség, amely megszabadítja a húgyvezetéket a rostos kötőszövettől. Ha a húgyve­zeték és a húgyhólyag közötti átmenet elzáródott, a húgyvezetékeket műtétileg eltávolítják és a húgyhó­lyag egy másik részéhez illesztik.

Ha a húgycső záródott el, a kezelés történhet gyógy­szerek segítségével (pl. hormonterápia prosztatarák esetén), valamint műtét vagy a húgycső dilatátorokkal való tágítása révén. Más kezelési eljárások használato­sak akkor, ha kő zárja el a vizeletáramlás útját.

Az egyik vagy mindkét vesén akut hidronefrózis mi­att végzett műtét általában akkor sikeres, ha a fertőzést ellenőrizni lehet és a vesék megfelelően működnek. A kórjóslat kevésbé kedvező krónikus hidronefrózis ese­tén.

A húgyutak köves betegségei

A húgyutakban található kövek (húgykövek) kemény, kőszerű képződmények, amelyek a húgyutak bármely részén kialakulhatnak, és fájdalmat, vérzést, a vizelet­áramlás elzáródását vagy fertőzést okozhatnak.

Attól függően, hogy a kövek hol alakulnak ki, vese­köveknek vagy húgyhólyag köveknek nevezzük őket. A kő kialakulásának folyamatát urolitiázisnak vagy nefrolítiázisnak (urolithiasis, nephrolithiasis; vesekö­vesség) nevezzük.

Az Egyesült Államokban évente 1000 felnőttből egyet szállítanak kórházba húgyúti kövek miatt. Kövek alakulhatnak ki akkor is, ha a vizelet kőképző sókkal túltelített, vagy ha a vizeletből hiányoznak a kőképzést

gátló anyagok. A kövek körülbelül 80%-át kálcium al­kotja, a fennmaradó részt pedig különböző anyagok, mint húgysav, cisztin és struvit. A magnézium, ammó- nium és foszfát alkotta struvitköveket fertőzéses kö­veknek is nevezik, mert csak a fertőzött vizeletben ala­kulnak ki.

A kövek nagysága a szemmel nem is látható mére­tűtől két-három cm-es, vagy annál is nagyobb méretű­ig változhat.’A nagy ún. korallkövek szinte teljesen ki- tölthetik a vesemedencét és a vesekelyheket, felvéve azok alakját.

Tünetek

A kövek, különösen a kis méretűek, lehetnek telje­sen tünetmentesek. A húgyhólyagban kialakuló kövek alhasi fájdalmat okozhatnak. A húgyvezeték, veseme­dence vagy bármelyik idevezető csatorna elzáródását okozó kövek hátfájást vagy súlyos görcsös fájdalmat (vesegörcs) okoznak. A vesegörcsöt gyötrelmes fájda­lom jellemzi, mely általában deréktájon keletkezik es kisugárzik a has, nemi szervek vagy a comb belső fel­színe felé. További tünetek: hányinger és hányás, hasi puffadásérzés, hidegrázás, láz és véres vizelet. A beteg gyakori vizelési ingerre panaszkodhat, különösen ami­kor a kő elindul lefelé a húgyvezetékben.

A kövek húgyúti fertőzést okozhatnak. Amikor a kö­vek elzárják a vizeletáramlást, a baktériumok beszorul­nak az akadály fölött megrekedt vizeletbe és befertőzik ezt. Ha a kövek hosszú időre elzárják a húgyutakat, a vizelet visszafolyik a vese csövecskéibe (tubulusok), olyan nyomást képezve, amely kitágítja (hidronefrózis) és végül károsítja a vesét.

Kórisme

Azokat a köveket, amelyek semmiféle tünetet nem okoznak, véletlenszerűen is felfedezhetik a vizelet ru­tinszerű mikroszkópos vizsgálata alkalmával. A fájdal­mat okozó köveket általában a vesegörcsök jellegzetes tüneteivel együttjáró háti és ágyéki érzékenység, vala­mint más okra nem visszavezethető genitális területi fájdalom alapján kórismézik. A vizelet mikroszkópos vizsgálata vért, gennyet, ugyanakkor apró kőkristályo­kat mutathat. Általában nincs szükség további vizsgá­latokra, csak akkor, ha a fájdalom órákig tart, vagy ha a kórisme bizonytalan.

628

A vese és a húgyutak betegségei

Kövek eltávolítása hanghullámokkal

Olykor a veseköveket össze lehet törni egy kő­zúzó segítségével extrakorporális (testén kívüli) lö­késhullámos kőzúzásnak nevezett eljárás alkalma­zásával. Előbb ultrahangvizsgálattal vagy röntgen­átvilágítással meghatározzák a kő helyzetét, utána a kőzúzót (litotriptor) a háthoz illesztik, a hanghul­lámokat a kőre irányítják és a követ öszszetörik. Ezt követően a beteg nagy mennyiségű folyadékot fogyaszt, hogy segítse a veséből a kődarabok ki- mosódását. Néha vér jelenik meg a vizeletben, vagy a has sérül, de komoly szövődmény ritka.

A kórisme tisztázását elősegítő további vizsgálatok magukba foglalják a 24 órás vizeletgyűjtésből szárma­zó minta és vérminta vizsgálatát, melyekben a kálcium, a húgysav, és a cisztin szintjét, valamint egyéb kőkép­ző anyagok mennyiségét mérik.

A has röntgenvizsgálata kimutathatja a kálcium és a struvit köveket. Ha szükséges, más vizsgálatok is vé­gezhetők. Az intravénás urográfia esetén, röntgenfel­vételeken látható sugárfogó anyagot fecskendeznek egy vénába, amely eljut a vesékhez, ahol kirajzolja a húgysavköveket, és így ezek láthatóvá válnak. A ret­rográd urográfia esetén a sugárfogó anyagot a húgy- csövön keresztül vezetik be a húgyutakba.

Kezelés

A tüneteket, elzáródást vagy fertőzést nem okozó apró kövek nem igényelnek kezelést. A nagy mennyi­ségű folyadékfogyasztás megnöveli a vizelet mennyi­ségét és segít kimosni néhány követ; ha a kő kiürült, semmiféle azonnali kezelésre nincs szükség. A fájda­lom vagy vesegörcs kábító fájdalomcsillapítókkal eny­híthető.

A vesemedencében vagy a húgyvezeték felső szaka­szán található, egy cm-nél kisebb köveket gyakran ult­rahanggal zúzzák össze (extrakorporális lökéshullámos kőzúzás). A kőtörmelék ezután a vizeletbe jut. Néha a követ egy a bőrön ejtett apró metszésen keresztül távo- lítják el (perkután nefrolitotomia), ezt ultrahangos ke­zelés követi. A húgyvezeték alsóbb részein elhelyezke­dő köveket eltávolíthatják endoszkóppal (egy kis hajlé­kony cső) is, amelyet a húgycsövön és a húgyhólyagon keresztül vezetnek fel.

A húgysavköveket néha a vizelet lúgosításával (pél­dául kálium citráttal) fokozatosan oldják fel, de más tí­pusú kövek így nem távolíthatók el. Nagy kövek okoz­hatnak heveny elzáródást, ami sebészi beavatkozást igényel.

Megelőzés

Az új kőképződés létrejöttét megakadályozó eljárá­sok a már meglévő kő fajtája szerint változnak. Ezeket a köveket elemzik és a kőképző anyagok szintjeit meg­mérik.

A kálciumköves betegek jó része hiperkalciuriában szenved, túl sok kálcium választódik ki a vizeletébe. Tiazid tartalmú húgyhajtókkal ilyenkor megelőzhető a kőképződés. Nagy mennyiségű – napi 8-10 pohár – víz elfogyasztása javasolt. Alacsony kálciumtartalmú ételek fogyasztása vagy nátrium cellulóz foszfát sze­dése segíthet, de túlságosan csökkentheti a kálcium-

A neurogén hólyag

629

szintet. Kálium citrátot adva megnő a vizeletben a cit- rátszint, ez az anyag megakadályozza a kálciumkő képződését.

Oxalátban gazdag ételek (rebarbara, spenót, kakaó, dió, bors és tea) fogyasztása miatt, vagy bizonyos bél­rendszeri zavarok esetén magas lehet a vizelet oxalát tartalma, ez hozzájárul a kálciumkő képződéséhez. Se­gíthet ilyenkor az étrend megváltoztatása vagy a bél­rendszeri betegségek kezelése.

Ritkábban más anyagcserezavarok okozhatják a kálciumkövek létrejöttét, ilyenek a mellékpajzsmirigy túlműködés, a sarcoidosis, a D-vitamin mérgezés, a

renalis tubularis acidosis, vagy a rákos daganat. Ebben az esetben a megfelelő betegséget kezelik.

Húgysavkövek esetén hús-, hal-, és számyasszegény diéta ajánlott, mivel ezek az anyagok növelik a vizelet húgysavtartalmát. A húgysav képződés csökkentésére allopurinol alkalmazható. Mivel a húgysavkő savas vi­zeletben képződik, megkísérelhető a vizelet kálium cit- ráttal való lúgosítása. Nagy mennyiségű folyadék fo­gyasztása szintén segíthet.

Húgyúti fertőzésre utaló struvit kő esetén antibioti­kumot adnak.

A neurogén hólyag

Neurogén hólyag alatt a normál hólyagfunkció ideg­rendszeri károsodás okozta elvesztését értjük.

Neurogén hólyag jön létre minden olyan betegség, sérülés, fejlődési rendellenesség kapcsán, amely az agy, a gerincvelő vagy a hólyaghoz illetve annak szá- jadékához (a hólyag húgycsőben folytatódó nyílása) futó idegek károsodását okozza.

A neurogén hólyag lehet renyhe – összehúzódásra képtelen (nonkontraktilis) hólyag, amely nem tud telje­sen kiürülni – és túlműködő (spasztikus), amikor az ürülés nem befolyásolható reflexek hatására követke­zik be.

Okok

A hólyag renyhesége rendszerint a húgyhólyagot el­látó idegek megszakadásának következménye. Gyer­mekeknél ennek a leggyakoribb oka fejlődési rendelle­nesség, mint például a szpina bifida vagy a myelo- meningokele (a gerincvelő csigolyákon keresztül törté­nő előesése).^

A túlműködő hólyag általában az agy vagy a gerinc- \elő hólyagra kifejtett kontrolljának megszűnése miatt alakul ki. Gyakori ok a sérülés vagy működési zavar, mint például a gerincvelőt érintő szklerózis multiplex, amely ezenkívül a lábak (paraplégia), vagy a lábak és kezek (quadriplégia) együttes bénulását is okozhatja.

Egy ilyen sérülés után a hólyag gyakran először napo­kig, hetekig, vagy akár hónapokig (sokk fázis) pety­hüdt lesz. Később túlműködővé válik és akaratlagos kontroll nélkül kiürül.

Tünetek

A tünetek attól függően változnak, hogy a hólyag renyhe vagy túlműködő.

Mivel a renyhe hólyag nem tud kiürülni, addig fe­szül a fala, amíg jelentősen kitágul. Ez a tágulás fáj­dalmatlan, mivel lassan alakul ki és az ilyen hólyag­nak amúgy sincs helyi beidegzése. Néhány esetben a hólyag tágult marad és folyamatosan észlelhető kis- mennyiségű vizeletcsorgás (túlfolyásos csorgás). A renyhe hólyag gyakran befertőződik, mivel a pangó vizeletben baktériumnövekedéshez alkalmas feltéte­lek teremtődnek meg. Könnyen kialakulnak hólyagkö­vek azoknál a betegeknél, akiket a krónikus hólyagfer­tőzés miatt állandóan katéterezni kell. A hólyagfertő­zés tünetei a még megmaradt beidegzés mértékétől függnek.

A lásd az 1235. oldalon lévő ábrát

630

A vese és a húgyutak betegségei

A túlműködő hólyag változó mértékű figyelmezte­tés után ellenőrizhetetlenül ürül ki, mivel az összehú­zódását és ürülését reflexek váltják ki (akarattól füg­getlenül).

A renyhe vagy túlműködő hólyag miatt a vizelet visszafolyhat a hólyagból a húgyvezetékekbe és káro­síthatja a vesét. Gerincsérülteknél előfordul, hogy a hó­lyagfal összehúzódása és a szájadék elernyedése nem koordináltan történik, emiatt a hólyagban a nyomás ál­landóan magas lesz, és a vizeletürítés nem tud bekövet­kezni.

Kórisme

Gyakran az orvos észleli az alhas vizsgálatánál, hogy a hólyag megnagyobbodott. Sugárfogó anyag vé­nába (intravénás urográfia), vagy katéteren át a hólyag­ba (cisztográfia), vagy a húgycsőbe (uretrográfia) tör­ténő beadását követő röntgenvizsgálattal sok informá­ció szerezhető.A A röntgenképen látszik a húgyvezeté­kek és a hólyag mérete, az esetleges kövek, a veseká­rosodás, ez elárulja az orvosnak azt, hogy mennyire működnek a vesék. Az ultrahangos vizsgálat körülbelül hasonló információval szolgál. A cisztoszkópia olyan eljárás, amelynek segítségével az orvos egy, a húgy- csövön át általában fájdalmatlanul bevezetett hajlé­kony, száloptikás készüléket használva be tud nézni a húgyhólyagba.

A vizeletürítést követően a hólyagban visszamaradó vizelet mennyiségét meg lehet mérni, miután azt egy, a húgycsövön át a hólyagba vezetett katéteren keresztül lebocsátották. A hólyagban és a húgycsőben uralkodó nyomás mérésére a katéter végére csatlakoztatható mé­rőeszköz szolgál (cisztometrográfia).

Kezelés

Neurológiai sérülést követően kialakult renyhe hó­lyag esetén a húgycsövön át katétert vezethetnek be, hogy folyamatosan vagy szakaszosan elvezessék a hó­lyagból a vizeletet. A katétert a sérülés után minél ha­marabb fel kell helyezni a hólyag izomzatának védel­me, túlfeszülésének elkerülése és a fertőzések megelő­zése érdekében.

Állandó katéter alkalmazása nőknél kevesebb szö­vődménnyel jár. Férfiaknál a katéter a húgycső és a környező szövetek gyulladását okozhatja. Mindazonál­

tal mind a férfiak, mind a nők esetében a beteg által na­pi 6 alkalommal bevezethető, a hólyag kiürülése után kihúzható katéter alkalmazása kedvezőbb.

A túlműködő hólyagbetegségben szenvedőknek szintén szükségük lehet katéterre, ha a hólyagkimenet görcse megakadályozza a vizelet kiürítését. A teljesen bénult férfiak esetén, akik nem tudják saját magukat katéterezni, szóba jön a záróizom (a szájadéknál talál­ható gyűrűszerű izom) átvágása; ezután külső vizelet­gyűjtési eljárást kell alkalmazni. A hólyag, a hólyagot beidegző idegek és a gerincvelő elektromos stimuláci­ójával megkísérelhető a hólyagot összehúzódásra bírni, de az ilyen típusú kezelés még kísérleti stádiumban van.

Gyógyszeres kezeléssel segíteni lehet a vizelet­visszatartást. Egy túlműködő hólyag kontrollja befo­lyásolható a hólyagot ellazító gyógyszerekkel, például antikolinerg szerekkel. Mindazonáltal ezen gyógysze­reknek számos mellékhatásuk van, például száj száraz­ságot, székrekedést, stb. okozhatnak, ezért a neurogén hólyag miatt szenvedők hólyagműködésének gyógy­szeres irányítása nehézkes.

Néha ajánlható az a sebészi beavatkozás, amellyel a vizeletet a hólyagból a hasfalon át kialakított nyíláson keresztül vezetik el, vagy amellyel megnövelik a hó­lyag méretét. A veséből a vizeletet így a testfelszínre lehet vezetni, elvéve egy rövid vékonybélszakaszt, ebbe beszájaztatva a húgyvezetékeket és a bélszakaszt kivezetve a testből a felszínre, ahol a vizelet egy zsák­ba gyűlik. Ezt az eljárást ileumhólyag-készítésnek hív­ják. A hólyag méretét növelni lehet rövid bélszakasz felhasználásával, egy cisztoplasztikának nevezett eljá­rással, ezután a beteg saját magát fogja rendszeresen katéterezni. Gyermekeknél a hólyagot ideiglenesen kiszájaztatják a bőrön át a felszínre, mindaddig amíg a gyermek eléri azt az életkort amikor a végleges sebészi helyreállítás elvégezhető.

A vizeletelvezetéses módszert követően épp úgy, mint a katéter alkalmazása után, komoly erőfeszítése­ket fordítanak a kövesedés megelőzésére. A vesefunk­ciót figyelemmel követik, az esetleges vesefertőzése­ket azonnal kezelik. Naponta legalább 8 pohár folya­dék elfogyasztását ajánlják. A bénult beteg helyzetét gyakran változtatják, a többieknek minél előbbi sétá- lást javasolnak. Bár teljes felépülés a neurogén hólyag minden formájában ritka, sok beteg állapota a kezelés hatására jelentősen javul.

▲ lásd az 591. oldalt

631

Vizelet-inkontinencia

Vizeletinkontinencia alatt a vizelet ellenőrizhetetlen ürülését értjük.

Vizeletinkontinencia minden életkorban előfordul­hat, de a kiváltó ok korcsoportonként változik. A vizeletinkontinencia gyakorisága idős korban az évek­kel arányosan nő.

Az idős emberek között minden harmadik hólyag­kontroli problémákkal küzd, és az érintettek közül két­szer annyi a nő, mint a férfi. Az öregotthonokban élők több mint fele inkontinens. A vizeletinkontinencia oka lehet az idősebb emberek intézetbe utalásának; hoz­zájárulhat a felfekvések, a hólyag- és vesefertőzés, va­lamint a depresszió kialakulásához. A vizeletinkonti­nencia frusztráló és kellemetlen.

A vesék folyamatosan választják ki a vizeletet, amely két hosszú csövön (húgyvezetékek) átfolyva jut el a hólyagba, ahol összegyűlik. A hólyag legalsó ré­szét (nyakát) izom veszi körül (záróizom), amely ösz- szehúzódik, hogy lezárja a testből a húgycsövön át a külvilágba vezető csatornát, így a vizelet addig gyűlik a hólyagba, amíg az meg nem telik.

Egy adott pillanatban a hólyag felől, idegeken át üzenet jut a gerincvelőhöz, majd tovább az agyhoz, ilyenkor tudatosul a vizelési késztetés. Az ember tuda­tosan és akaratlagosan képes dönteni arról, hogy kiürít­se a vizeletét a hólyagból, vagy várjon még egy kicsit. Amikor vizelés mellett dönt, a záróizmok elemyednek, így a vizelet átfolyhat a húgycsövön, és a hólyagfal iz­mai összehúzódva kinyomják a vizeletet. Ezt a nyo­mást fokozni lehet a hasfal és a medencefenék (gát) iz­mainak összehúzásával, ami a hólyagban levő nyomás emelkedését eredményezi.

A vizeletürítés és -visszatartás alapfolyamatai bo­nyolultak, a vizelés ellenőrzési képessége a folyamat számos pontján és számos abnormalitás miatt megsza­kadhat. Ezek következménye a kontroll elvesztése – a vizeletinkontinencia.

A vizeletinkotinenciákat aszerint csoportosítjuk, hogy újonnan, hirtelen alakult ki, vagy fokozatosan jött létre és huzamosabb ideje tart. A hirtelen kialakuló vizeletinkontinencia gyakran hólyagproblémára utal, fertőzés (cisztitisz) a leggyakoribb ok. További okok közé sorolhatók a gyógyszer mellékhatások, a mozgás­képességet befolyásoló és zavartságot okozó betegsé­gek, alkohol- vagy koffeintartalmú italok túlzott mérté­

kű fogyasztása, a hólyagot és a húgycsövet irritáló té­nyezők, mint az atrófiás hüvelygyulladás vagy a súlyos székrekedés. Hosszantartó (krónikus) vizeletinkonti- nenciát okoznak az agyban, hólyagban vagy a húgy­csőben bekövetkezett elváltozások, valamint a hólyag beidegzéséért felelős idegek betegségei. Ezek az elvál­tozások igen gyakoriak időseknél, különösen nőknél a menopauza beállta után.

A vizeletinkontinencia tovább osztályozható jelleg­zetes tünetei alapján, így lehet: késztetéses-, stressz-, túlfolyásos és teljes inkontinencia.

Okok és típusok

A késztetéses inkontinencia erőteljes vizelési in­ger, amit ellenőrizhetetlen vizeletcsorgás követ. A hó­lyag teltségének első jelei után az emberek rendsze­rint vissza tudják tartani a vizeletüket. A késztetéses inkontinenciában szenvedőknek viszont kevés idő áll rendelkezésükre, hogy eljussanak az illemhelyig. A nők gyakran szenvednek a vizeletinkontinencia e tí­pusában, de olykor ez stressz inkontinenciával jár együtt (vegyes inkontinencia). Leggyakoribb okozója a húgyúti fertőzés. Mindazonáltal a fertőzés nélkül létrejött késztetéses inkontinencia az idős embereknél előforduló, általában tisztázatlan eredetű, leggyako­ribb inkontinenciatípus. Gyakori oka a hólyag túlmű­ködése és a neurológiai zavarok, mint a szélhűdés és a demencia, amelyek lehetetlenné teszik az agy szá­mára a hólyag vezérlését. A késztetéses inkontinencia akkor jelent igazán problémát, ha egyéb betegség vagy sérülés miatt a beteg nem tud idejében az illem­helyre jutni.

Stressz inkontinencia esetén akkor észlelhető a vi­zeletcsorgás, mikor a beteg hasűri nyomása fokozódik tüsszentés, köhögés, erőltetés vagy nehéz tárgyak eme­lése közben. A stressz inkontinencia a nőkben észlelt inkontinenciák közül a leggyakoribb. A húgyúti záróiz­mok gyengülése is okozhatja, máskor a kiváltó ok a húgycsőben szülés vagy medenceműtétek következ­ményeként létrejött sérülés. A menopauza beállta után a nőknél azért alakul ki a stressz inkontinencia, mert az ösztrogén hormon hiánya következtében a húgycső meggyengül és így lecsökken az ellenállása a vizelet­sugárral szemben. Férfiaknál stressz inkontinencia ki­alakulhat prosztata eltávolítás következményeként

632

A vese és a húgyutak betegségei

Mi okozza a vizelet-inkontinenciát?
Típus Leírás Néhány lehetséges ok
Késztetéses inkontinencia A vizelési inger megjelenése után a beteg csak néhány percig tudja tartani a vizeletét
  • Húgyúti fertőzések
  • A húgyhólyag túlműködése
  • A vizelet áramlásának akadályozottsága
  • Húgyhólyag kövek és tumorok
  • Gyógyszerek, különösen a húgyhajtók
Stressz inkontinencia Kis mennyiségű vizeletszivárgás, amelyet a köhögés, nevetés, tüsszentés, erőlte­tés, nehéz tárgy emelése által keletkező hasűri nyomásemelkedés okoz
  • A záróizom (a hólyagból való vizeletki­áramlást ellenőrző izom) gyengesége
  • Nőknél, a húgycső ellenállásának ösztrogén hiányára visszavezethető gyengülése
  • Többszöri szülés vagy medenceműté­tek okozta anatómiai változások
  • Férfiaknál prosztataeltávolítás, vagy a húgyvezeték felső részének, illetve a hólyagnyaknak a sérülése
Túlfolyásos inkontinencia A hólyagban túl nagy mennyiségű vizelet gyűlik össze ahhoz, hogy a záróizom vissza tudja tartani, így a vizelet szaka­szosan, gyakran inger érzete nélkül szivárog
  • A vizeletáramlás elakadása, melyet ál­talában prosztatarák, vagy -megnagyob­bodás okoz férfiaknál, és a húgycső szűkülete (fejlődési rendellenesség) gyerekeknél
  • Elgyengült húgyhólyagizomzat
  • Beidegzési zavar
  • Gyógyszerek
Teljes inkontinencia Állandó szivárgás, mert a záróizom nem zár ■
  • Fejlődési rendellenesség
  • A hólyagnyak sérülése – például műtét közben
Pszichogén inkontinencia Lelki okok miatt bekövetkező kontroli­vesztés • Emocionális zavarok, mint a depresszió
Vegyes inkontinencia A fent említett problémák kombinációja (például, sok nőnél előfordul a stressz és késztetéses inkontinencia együttesen) • A fent említett okok kombinációja

(prostatectomia, vagy a prosztatarészek húgycsövön keresztül történő eltávolítása), ha a húgycső felső sza­kasza vagy a hólyag nyaka sérült.

Túlfolyásos inkontinencia alatt a tele hólyagból kis vizeletmennyiségek ellenőrizhetetlen szivárgását ért­jük. A szivárgás akkor észlelhető, amikor a hosszantar­

tó ürítési képtelenség miatt a hólyag kitágul és érzéket­lenné válik. A hólyagban a nyomás ilyenkor annyira megnő, hogy kis vizeletmennyiségek kicsorognak. Fi­zikális vizsgálat alkalmával az orvos gyakran tapint­hatja a telt hólyagot.

Vizelet-inkontinencia

633

A beteg végül képtelen vizelni, mert a vizeletáram­lás akadályozott, vagy mert a hólyag falának izmai már nem tudnak összehúzódni. Gyermekeknél a húgyutak alsó szakaszának elzáródását okozhatja a húgycső vé­gének vagy a hólyag nyakának beszűkülése. Felnőttek­nél a hólyagkimenet (a hólyag húgycsőbe beszájadzá- sa) elzáródását általában a prosztata jóindulatú vagy rá­kos megnagyobbodása okozhatja. Ritkábban az elzáró­dást okozhatja a hólyagnyak vagy a húgycső beszűkü­lése (húgycsőszűkület), esetleg prosztataműtét után. Székrekedés is okozhat túlfolyásos inkontinenciát, mert amikor a széklet kitölti a végbelet, a nyomás rá­terjedhet a hólyagnyakra és a húgycsőre. Számos, agy­ra, gerincvelőre ható vagy idegi közvetítést befolyáso­ló gyógyszer, mint az antikolinerg szerek és a kábító­szerek, csökkenthetik a hólyag összehúzódó képessé­gét, hólyagtágulást és túlfolyásos inkontinenciát okoz­va.

Idegi működési zavar miatt kialakult neurogén hólyagA is okozhat túlfolyásos inkontinenciát. Neuro­gén hólyag több okból is létrejöhet, pl. a gerincvelő és idegek szklerózis multiplex, cukorbetegség, sérülés, al­koholizmus vagy gyógyszermérgezés által okozott ká­rosodása miatt.

Teljes inkontinenciáról akkor beszélünk, ha folya­matosan, éjjel-nappal észlelhető a húgycsőből vizelet­csorgás. Ez akkor fordul elő amikor a húgycső záróiz­ma nem zár kellőképpen. Azoknál a gyermekeknél for­dul elő az inkontinencia e típusa, akiknél a húgycső zá­rása fejlődési rendellenesség miatt akadályozott. A nők teljes inkontinenciájáért általában a szülés folyamán szerzett hólyagnyaki- vagy húgycsősérülések okolha­tók. Férfiaknál a leggyakoribb ok a prosztatarák miatt végzett sebészeti beavatkozás során keletkező hólyag­nyak- vagy húgycsősérülés.

A pszichogén inkontinenciát inkább érzelmi, mint fizikális tényezők okozzák. Ez a betegség érzelmi gon­dokkal küszködő gyermekekben, de felnőttekben is előfordul. Példa erre a gyermekek éjszakai ágybavize- lése (enurézis – nokturia).B Akkor keresik az inkonti­nencia pszichológiai okait, ha a beteget erős érzelmi behatás érte, vagy depresszióban szenved, és az inkon­tinencia más okait sikerült kizárni.

Olykor előfordul vegyes inkontinencia. Például egy gyermek egyidejűleg lehet inkontinens beidegzési zavarok és pszichológiai okok miatt. Felnőtt férfinak lehet egyszerre túlfolyásos inkontinenciája a prosztata megnagyobbodása és késztetéses inkontinenciája szél- hűdés miatt. Idős hölgyek gyakran szenvednek egy- időben késztetéses és stressz inkontinenciától.

Kórisme

Az emberek gyakran együtt élnek az inkontinenciá- val és nem kémek orvosi segítséget, mert félnek, vagy szégyellik megbeszélni orvosukkal problémájukat, vagy mert az inkontinenciát tévesen az időskor termé­szetes velejárójának tartják. Számos esetben pedig az inkontinencia kezelhető vagy ellenőrizhető, főleg ha a kezelést korán elkezdik.

Általában a kortörténet kikérdezése és a fizikális vizsgálat után az orvos könnyen rájön a betegség oká­ra és felállítja a kezelés tervét.

Kötelező elvégezni egy vizeletvizsgálatot, hogy ki­zárhassák a fertőzés jelenlétét. A vizelés után a húgy­hólyagban visszamaradt vizelet (reziduális vizelet) mennyiségét gyakran megmérik ultrahangos vizsgálat­tal, vagy miután azt katéterezéssel (egy katéternek ne­vezett vékony cső húgyhólyagba való bevezetése után) lebocsátották. Nagymennyiségű visszamaradó vizelet elzáródásra vagy a hólyag izmainak beidegzési zavará­ra utal.

Néha vizelés közben végzett speciális vizsgálatokra (urodinámiás vizsgálatok) is szükség van. Ilyenkor megmérik a nyugalomban lévő és a telt hólyag nyomá­sát: az eredmények igen fontosak a krónikus inkonti­nencia esetén. A vizsgálat során katétert vezetnek a hó­lyagba, és azon át vizet vezetnek be a hólyagnyomás folyamatos rögzítése mellett. Normálisan a nyomás lassan emelkedik. Néhány betegnél a nyomás miatt hir­telen görcsök lépnek fel a hólyagban, vagy a nyomás igen hirtelen emelkedik a hólyag teljes telődése előtt. A nyomásgörbe alakja segít az orvosnak elkülöníteni az inkontinencia mechanizmusát és megtalálni a legjobb kezelési módot.

Más vizsgálat a vizelet áramlását méri. így el lehet dönteni, hogy van-e akadály a vizeletsugár útjában és meg lehet határozni, hogy van-e elég ereje a hólyag izomösszehúzódásainak a vizelet kiszorítására.

A stressz inkontinenciát a kortörténet, hüvelyi vizs­gálat és a beteg köhögtetésére, erőltetésére fellépő vi­zeletcsöpögés alapján lehet kórismézni. Medencevizs­gálattal is el lehet dönteni, hogy okozott-e szűkületet a hüvely, vagy a húgycső fala elvékonyodott-e az ösztro- gén hiánya miatt.

A lásd a 629. oldalt

■ lásd az 1249. oldalt

634

A vese és a húgyutak betegségei

Kezelés

Az optimális kezelés mindig a probléma gondos elemzésén alapul és az elváltozás természete szerint választandó meg. A vizeletinkontinenciában szenve­dők többsége gyógyítható vagy állapota jelentősen javítható.

A kezelés gyakran csak néhány viselkedési változta­tást foglal magába. Számos beteg visszanyerheti a kontrollját a hólyagja felett, kissé megváltoztatva ma­gatartását; például szabályos időközönként – minden 2-3 órában – vizelve üresen tarthatja a hólyagját. Sokat segít, ha a beteg elkerüli a húgyhólyagot irritáló anya­gokat, például a koffeint, és megfelelő mennyiségű (6- 8 pohárnyi) folyadékot fogyaszt naponta, ezáltal meg­előzve a vizelet besűrűsödésével járó hólyagirritációt. A hólyag működését kedvezőtlenül befolyásoló gyógy­szereket gyakran le lehet állítani. Az alább felsorolt speciális gyógymódok is kipróbálhatók. Ha az inkonti- nenciát nem sikerül teljes mértékben megoldani speci­ális kezelésekkel sem, ilyen célra szolgáló nedvszívó pelenkák, betétek alkalmazásával lehet óvni a bőrt, ez­által a beteg száraz marad, jobb lesz a közérzete és tár­sadalmilag aktív maradhat. Ezek a kellékek könnyen hozzáférhetőek.

A késztetéses inkontinenciát el lehet kerülni, ha a beteg szabályos időközönként, az erős késztetés jelent­kezése előtt vizel. A hólyag- és medenceizomzatot erő­sítő tomagyakorlatok sokat segítenek. Hasznosak a hó­lyagot ellazító gyógyszerek is, mint például a propan- thelin, az imipramin, a hyosciamin, az oxybutinin és a dicyclomin. Habár számos rendelkezésünkre álló gyógyszer nagy segítségünkre van, mindegyik egy kis­sé eltérő módon hat és mindegyiknek lehetnek mellék­hatásai. A hólyagot ellazító gyógyszer például csök­kentheti a hólyag irritabilitását és a vizelési késztetése­ket, de száj szárazságot és vizeletpangást okozhat. Né­ha a gyógyszer mellékhatásai is előnyünkre válnak. Például az imipramin egy antidepresszáns gyógyszer és főleg azokon segít akik nemcsak inkontinensek, de depressziósak is. Máskor gyógyszerkombinációk hoz­zák meg a kívánt hatást. A gyógyszeres kezelést min­dig a beteg igényeihez kell igazítani.

A stressz inkontinenciában szenvedő nők nagy­részén segít, ha ösztrogén tartalmú hüvelyi kenőcsöt vagy tablettát használnak. A bőrre ragasztható ösztrogén tartalmú tapaszt még nem vezették be az inkontinencia kezelésére. Más, záróizom erősítő hatású gyógyszereket, mint a fenilpropanol-amint vagy a pszeudoepinefrint együtt adják az ösztrogénnel. Azok­

nál, akiknek a medenceizomzata gyenge, sokat segíthet a medence izomzatúnak tomáztatása (Kegel). Ezen iz­mok összehúzásának megtanulása rendszerint nem könnyű, ezért gyakran alkalmazzák a biovisszacsatolás módszerét. Nővérek vagy gyógytornászok segíthetnek elsajátítani ezeket a gyakorlatokat, melyek a kérdéses izmok naponta többször végzett ismételt megfeszítésé­ből állnak, ezáltal a beteg megtanulja használni őket inkontinenciát okozó helyzetben, mint például a köhö­géskor. Inkontinencia-betétek használhatók a hasűri nyomásfokozódás során fellépő kismennyiségü vize- letcsepegés felitatására.

A fenti szelídebb gyógymódokra nem reagáló súlyos esetekben sebészi helyreállítás is számításba jöhet, amely során a számos ismert módszer egyikével meg­emelik a hólyagot. A húgycső köré adott kollagén in­jekció olykor hatékony.

A prosztata-megnagyobbodás vagy más akadály miatt létrejött túlfolyásos inkontinencia esetén se­bészi beavatkozás szükséges. Számos eljárás ismere­tes a prosztata részben vagy egészben való eltávolí­tására. A finasterid nevű gyógyszerrel gyakran csök­kenthető vagy megállítható a prosztata növekedése, így a sebészeti beavatkozás halasztható. A záróizmot ellazító gyógyszerek, például a terazosin szintén se­gíthetnek.

Mikor a kiváltó ok a hólyagfal izmainak gyenge összehúzódása, valamely hólyagösszehúzódást fokozó gyógyszer, például a bethanechol használható. Az al­has kézzel történő gyengéd összenyomásával előidé­zett enyhe nyomásemelkedés szintén segíthet, különö­sen azokon, akik tudnak vizelni, de képtelenek a hó­lyagjukat teljesen kiüríteni. Egyes esetekben a hólyag kiürítése és a szövődmények, például az ismétlődő fer­tőzések és a vesekárosodás elkerülése érdekében feltétlen szükséges a hólyagot megkatéterezni. A katé­tert állandóan bent lehet tartani, vagy szükség szerint be lehet vezetni és el lehet távolítani.

A teljes inkontinenciát változatos sebészi beavatko­zásokkal lehet kezelni. Például a kellőképpen nem záró záróizmot ki lehet cserélni egy mű-záróizomra.

A pszichogén inkontinenciát pszichoterápiával egybekötött viselkedésváltoztatással, esetleg olyan ké­szülékek alkalmazásával lehet kezelni, amelyek feléb­resztik a gyermeket az ágybavizelés kezdeténél, eset­leg a hólyagösszehúzódást gátló szerek alkalmazása is megkísérelhető. Ha a vizeletinkontinenciától szenvedő beteg ráadásul depressziós is, antidepresszáns gyógy­szerekkel kezelhető.

635

A húgyutak sérülései

A húgyutak (vesék, húgyvezetékek, hólyag és húgy­cső) sérüléseit áthatoló sérülések, tompa erőbehatások, kezelés céljából történő besugárzás és sebészeti be­avatkozások okozzák. A szokványos tünetek: véres vi­zelet, a vizelet mennyiségének csökkenése és a fájda­lom. Ezek a sérülések lehetnek fájdalmasak, duzzana­tot és ha súlyosak, vészes vérnyomásesést (sokkot) okozhatnak.

Mivel az anyagcsere folyamán keletkező salakanya­gokat a veséknek folyamatosan ki kell szűrniük a vér­ből és a húgyutakon keresztül el kell távolítaniuk a szervezetből, A minden olyan sérülés, ami ezt a folya­matot károsítja, végzetes lehet. A húgyutak visszafor­díthatatlan károsodása vagy a halál is megelőzhető gyors és pontos kórismézéssel és kezeléssel.

Vesesérülések

Rendszerint közúti balesetek, elesés, sportolás so­rán fellépő tompa erőbehatások okozzák a vese sérü­léseit. Áthatoló vesesérülés a lőtt és szúrt sebzések során keletkezik. A károsodás mértéke igen változó. A kis sérüléseket kísérhetik csak mikroszkóppal ki­mutatható vérzések, a nagy sérülések következménye viszont gyakran jól látható vérvizelés lehet. Ha a ve­se sérülése igen súlyos (zúzott vese), komoly vérzé­sek következhetnek be és a vizelet kicsoroghat a kör­nyező szövetekbe. Ha a vese leszakad a kocsányáról, amelyben a veseartéria és véna fut, masszív vérzés, sokk és halál is bekövetkezhet. Az extrakorporális ultrahangos kőzúzás (a vesekő zúzására gyakran használatos eljárás) okozta vesekárosodás miatt elő­fordulhat átmeneti vérvizelés, de a vizeletben levő vér mennyisége ilyenkor nem jelentős, és a sérülés keze­lés nélkül gyógyul.

A vesék és húgyutak röntgenvizsgálatával,® vénás urográfiával és CT vizsgálattal pontosan meghatároz­ható a sérülés helye és mértéke. Esetenként szélesebb körű képalkotó eljárások válhatnak szükségessé.

A kezelés a vérzés csillapításával és a sokk megelő­zésével kezdődik. Intravénásán adnak folyadékot, hogy helyreállítsák a vérnyomást és serkentsék a vizeletelválasztást. Ha szükséges, röntgenvizsgálatot

végeznek, hogy meghatározzák a sérülés jellegét. Kis vesesérülések (például az extrakorporális ultrahangos kőzúzás során létrejövő sérülések) kezelésére a folya­dékbevitel gondos ellenőrzése és az ágynyugalom gyakran elégséges. A súlyos sérüléseknél, amikor je­lentős vérzés lép fel és a vizelet kicsorog a környező szövetekbe, rendszerint sebészi helyreállítás szüksé­ges.

Ha a vese vérellátása elégtelen, a normális veseszö­vet, amelynek jó vérellátásra van szüksége, elhal, és helyét hegszövet veszi át. Az ilyen sérülés után néhány héttel-hónappal magas vérnyomás jelenhet meg. Álta­lában a gyorsan és precízen kórismézett vesesérülések kórjóslata jó.

A húgyvezeték sérülései

A húgyvezetékek (a veséket a húgyhólyaggal össze­kötő vezetékek) általában medencei vagy hasi műtétek, például hiszterektómia (a méh műtéti eltávolítása), vastagbél rezekció, vagy ureteroszkópia (a húgyveze­ték vizsgálata egy száloptikás készülékkel) során sérül­nek. Ezeket a sérüléseket gyakran csak akkor ismerik fel, amikor a vizelet mennyisége csökken, vagy vizelet csorog a sebből. A tünetek általában nem jellegzetesek, fájdalom és láz gyakran előfordul.

A húgyvezeték más sérülései közé tartozik a lövés által okozott áthatoló sérülés. Ritkán tompa erőbehatá­sok, főleg amelyek hátradobják a testet, leválaszthatják a húgyvezeték felső részét a veséről. Ilyenkor hasznos vizsgálóeljárások az úgynevezett urográfia, a komput­ertomográfia (CT) és – amikor szükséges – a retrográd urográfia.

A retrográd urográfiához röntgensugarat használ­nak, miután sugárfogó anyagot fecskendeztek közvet­lenül a húgyvezetékbe és az kirajzolja a húgyvezeték teljes lefutását. Ha műtét során véletlenül megsérül a

A lásd az 586. oldalt

■ lásd az 591. oldalt

636

A vese és a húgyutak betegségei

Vesesérülések

A vesesérülések súlyossága igen különböző lehet. Lehet enyhe, ami csak a vese horzsolásá­val jár. Komolyabb sérülés alkalmával a vese el­repedhet (ruptura) és vizelet folyhat ki a környe­ző szövetekbe. Ha a vese leszakad a kocsányá-

ról, jelentős vérzés következhet be, emiatt sokk, vagy akár halál is beállhat. A vérvizelés fenti sé­rülések bármelyikében előfordulhat, de hiányoz­hat is.

húgyvezeték, újabb műtétre van szükség a helyreállítá­sához. Az urológus-sebész összecsatlakoztathatja a húgyvezeték két végét, vagy a húgyvezeték csonkját beszájáztathatja a hólyagba. Kisebb sérülések esetén katétert vezetnek a húgyvezetékbe, benttartják 2-6 hé­tig, amíg a sérülés teljesen begyógyul, így a második műtét elkerülhető. Lőtt, szúrt sebzés által okozott átha­toló húgyvezeték-sérülések kezelése sebészi.

Hólyagsérülések

Közúti baleseteknél gyakran bekövetkező medence­sérülések és törések miatt gyakran átszakad a húgyhó­lyag. Lőtt sebzésből származó áthatoló sérülések is érinthetik a húgyhólyagot. A fő tünet a vérvizelés és a vizeletürítési nehezítettség. A kórismét a legpontosab­ban cisztográfiával, hólyagba adott sugárfogó anyag befecskendezését követő röntgenvizsgálattal lehet fel­állítani.

Kis sérülések esetén katétert vezetnek a húgycsövön keresztül a húgyhólyagba, így vezetik el a vizeletet; a húgyhólyag magától meggyógyul.

Komolyabb sérülések esetén sebészi beavatkozás során határozzák meg a sérülés kiterjedését, ezzel egy- időben a helyreállítás is megtörténik. A vizeletet haté­konyabban lehet elvezetni két katéter egyidejű haszná­latával: az egyiket a húgycsövön át (transzuretrálisan), a másik az alhas bőrén keresztül (szuprapubikus katé­ter) juttatják a húgyhólyagba. Ezen katétereket 7-10 nap múlva, vagy a húgyhólyag kielégítő gyógyulását követően távolítják el.

A húgycső sérülései

A húgycső férfiakban rendszerint medencetörés és lovaglóhelyzetben bekövetkező gáttáji trauma kapcsán sérül. A húgycsövön keresztül történő behatolással járó sebészeti beavatkozások szintén sérthetik a húgycső-

A vese és húgyutak daganatai

637

vet, de ezek a sérülések általában kicsik. A tünetek kö­zül a húgycső végén megjelenő vércseppet, a véres vi­zeletet és a vizeletürítési nehézséget említjük. Ritkán a vizelet kicsorog a hasfal, herezacskó és gát (a végbél­nyílás, szeméremtest illetve herezacskó közötti terület) szövetei közé. A húgycső sérülést követő beszűkülése (striktura) gyakran előfordul. E sérülések impotenciát is okozhatnak, ha a hímvessző erei és idegei is sérül­nek. A sérülés kórisméjét retrográd uretrogram (sugár­

fogó anyagnak közvetlenül a húgycsőbe juttatását kö­vető röntgenvizsgálat) segítségével állítják fel.

A húgycső kis sérüléseinek kezelésére katétert ve­zérnek a húgycsövön át a hólyagba, amely a húgycső spontán gyógyulásáig marad bent. Minden más sérülés esetén a vizeletet el kell vezetni, hogy ne a húgycsövön ürüljön, egy, közvetlenül a hólyagba juttatott katéter segítségével. Ha a húgycsövön szűkület alakul ki, ez sebészileg gyógyítható.

A vese és húgyutak daganatai

A vese és húgyutak daganatai minden korosztálynál előfordulhatnak és a két nem egyaránt érintett. A daga­natok többsége rosszindulatú.

Veserák

A veserák (a vese adenokarcinómája, vesesejt karci­nóma, hipemefróma) a felnőttek rákos megbetegedése­inek 2%-át teszi ki. Ezek közül másfélszer több a férfi, mint a nő. A tömör vesedaganatok jórésze rákos, míg a veseciszták (üreges, folyadékkal telt növedékek) álta­lában nem azok.

Tünetek és kórisme

Rendszerint az első jel a vizeletben levő vér, amely olykor olyan kis mennyiségű, hogy csak mikroszkóp­pal lehet kimutatni. Máskor szabad szemmel is látható, hogy véres a vizelet. Más, szokványos tünetek a félol­dali derékfájás és a láz. Néha a vesetumor akkor kerül felismerésre, amikor az orvos a hasüregben megna­gyobbodást tapint, vagy más probléma, például magas vérnyomás okát keresve derül rá fény. A vérnyomás az egész vese, vagy a vese bizonyos részeinek elégtelen vérellátása miatt elválasztott vémyomásemelő anya­gok hatása miatt emelkedik meg. A vörösvértestek szá­ma is megnövekedhet, másodlagosan policitémiát okozva, A ugyanis a megbetegedett vese fölös mennyi­ségben termelhet eritropoetin nevű hormont, ami a csontvelőt fokozott vörösvértest-termelésre készteti.

Ha felmerül a vesetumor gyanúja, intravénás uro­gráfia, ultrahangvizsgálat és számítógépes röntgen ré­tegvizsgálat (CT) jön szóba a tumor kimutatására.■ A mágneses magrezonanciás vizsgálat (MRI) az előzők­nél több információt nyújt: megmutatja, hogy a daga­nat mennyire szóródott a közeli struktúrákra, beleértve a vénákat. Ha a tumor üreges (ciszta), tartalmát egy tű segítségével le lehet bocsátani és ezután elemezni. Röntgenvizsgálat, aortográfia és veseartéria angiográ- fia főleg a sebészi beavatkozást megelőzően használa­tos, hogy információt nyerjenek a tumorról és a vérel­látásról.

Kezelés és kórjóslat

Ha a daganat nem terjed túl a vesén, a vese és a kör­nyéki nyirokcsomók eltávolítása jó gyógyulási esé­lyekkel kecsegtet. Ha a daganat betört a vesevénába, vagy már az alsó üres vénát (véna cava inferior – az a nagy véna, amely közvetlenül a szívbe szállítja a vért) is elérte, de még nem adott áttéteket távoli helyekre, a sebészi megoldás talán még valamelyest segíthet. Mindazonáltal a veserák igen hamar ad áttéteket, főleg a tüdőkbe. Ha távoli helyekre szóródott már a daganat.

▲ lásd a 782. oldalt

■ lásd az 592. oldalt

638

A vese és a húgyutak betegségei

a kórjóslat rossz, mert nem kezelhető sem besugárzás­sal, sem hagyományos rák elleni szerekkel (kemoterá­pia), sem hormonokkal. Az immunrendszer serkentésé­vel olykor kis tumor eltüntethető, és a beteg élettarta­ma meghosszabbítható.A Egyik ilyen szer, az inter- leukin-2, már elfogadott a veserákban szenvedők gyó­gyítására. Az interleukin-2 és számos más biológiai ágens kombinációja kísérleti stádiumban van. Előfor­dul (az esetek kevesebb mint 1%-ában), hogy a beteg veséjének eltávolítása után a többi apró tumor eltűnik, de ez önmagában nem elég ok arra, hogy a már metasztázisokat adó tumoros vesét minden esetben el­távolítsák.

Vesemedence- és
húgyvezetékrák

A vesemedence és a húgyvezeték sejtjeiből is indul­hat ki rákos daganat (például a vesemedence átmeneti sejtes karcinómája). A vesemedence a vese azon része, amelyből a vizelet a húgyvezetékbe jut.

Tünetek és kórisme

Az első tünet általában a véres vizelet. A féloldali, deréktáji vagy alhasi görcsös fájdalom akkor lép fel, ha a vizeletfolyás útjába akadály kerül.

A kórismét intravénás urográfiával, vagy retrográd urográfiával állítják fel.H A vesekövet CT vizsgálattal lehet a tumortól és a vérrögtől elkülöníteni, továbbá a tumor méreteit megítélni. A vizelet mikroszkópos vizs­gálatával is ki lehet mutatni a rákos sejteket. Húgyhó- lyagon vagy hasfalon keresztül bevezetett száloptikás készülék (ureteroszkóp vagy nefroszkóp) segítségével láthatóvá tehetők a tumorok; a kis méretűeket ilyenkor kezelni is lehet.

Kezelés és kórjóslat

Ela a daganat még nem szóródott szét, a szokványos kezelés a vese és a húgyvezeték, valamint a hólyag egy darabjának sebészi eltávolítása. Bizonyos körülmé­nyek között, például, ha a beteg veseműködése nem jó, vagy egyetlen veséje van, a vesét nem szokták eltávo-

A lásd a 793. oldalt

■ lásd az 591. oldalt

★ lásd a 907. oldalon lévő táblázatot

lítani, mert így a beteg dialízisre (művesekezelésre) szorulna. Ela a tumor szétterjedt, kemoterápiát alkal­maznak, bár ezek a daganatok nem reagálnak olyan jól a kemoterápiás kezelésre, mint a hólyagrák.

A kórjóslat akkor jó, ha a rák még nem terjedt el a szervezetben, és sebészileg teljesen eltávolítható. A se­bészi beavatkozás után rendszeres cisztoszkópos vizs­gálat (száloptikás szerkezetet juttatva a hólyagba látha­tóvá válik annak belső fala) következik, mert akinek ve­semedence- vagy húgyvezetékrákja volt, az hajlamos a hólyagrákra. Ha sikerül korai stádiumban kimutatni a hólyagdaganatot, cisztoszkópon át el lehet távolítani, vagy a hólyagba adott daganatellenes szerekkel lehet kezelni, úgy ahogy az elsődleges hólyagrákot szokás.

Hólyagrák

Az Egyesült Államokban minden évben átlag 52.900 betegnél kórisméznek hólyagrákot. Ezek közül körülbelül háromszor több a férfi, mint a nő. Bizonyos vegyi anyagok besűrűsödnek a vizeletben, és ezek hó­lyagrákot okozhatnak. A dohányzás a legjelentősebb ri­zikófaktor, ennek következménye okozza a hólyagrá­kok legalább felét. A sisztoszomiázissal* (egy parazi­tás fertőzés) együttjáró, valamint a húgykövek okozta krónikus hólyagnyálkahártya izgalom is hajlamosít a hólyagrák kialakulására, bár az esetek csak kis hánya­dában áll irritáció a hólyagrák hátterében.

Tünetek és kórismézés

Gyakran már az első tünetek megjelenése előtt fel­merül a hólyagrák gyanúja, amikor egy rutin mikro­szkópos vizeletvizsgálat során vörösvértestet találnak a vizeletben. Néha a vizelet szemmel láthatóan véres. Későbbi tünetként fájdalom, vizelés alatt észlelt égető érzés, és gyakori vizelési inger jelenhet meg. A hólyag­rák tünetei erősen hasonlítanak a hólyag fertőzésének (cisztitisz) tüneteire, és a két betegség együtt is előfor­dulhat. Akkor gondolnak hólyagrákra, ha a tünetek nem tűnnek el a fertőzés kezelése után. A rutin mikro­szkópos, és egyéb vizeletvizsgálatok vörösvértesteket, genny sejteket, a speciális mikroszkópos vizsgálatok gyakran daganatsejteket mutatnak ki.

Cisztográfiával és az intravénás urográfiával (egy röntgensugarakat elnyelő anyag befecskendezése után történő röntgenezés) kimutatható a hólyagfal egyenet­lensége, amely felveti a tumor gyanúját. Az ultrahang­vizsgálat, a CT és az MRI szintén kimutatja a hólyag betegségét, gyakran akkor is, amikor más probléma mi­

A vese és húgyutak daganatai

639

att kerül sor a vizsgálatra. Ha bármilyen vizsgálat nö- vedéket mutat, az orvos cisztoszkópot vezet be a húgy­csövön keresztül, szemügyre veszi a hólyag belsejét, és mintát vesz a gyanús területekből (biopszia). Néha az egész daganatot eltávolítják a cisztoszkópon keresztül.

Kezelés és kórjóslat

Azokat a daganatokat, amelyek a húgyhólyag belső felszínén maradnak, vagy csak közvetlenül a felszín alatti izmos rétegbe terjednek, cisztoszkópon keresztül el lehet távolítani. Néha ugyanott később újra kialakul a daganat, bár gyakrabban ez inkább a hólyag más te­rületeit szokta érinteni. A felszínes daganatok ismételt megjelenésének esélyét csökkenteni lehet a cisztoszkó­pos daganateltávolítás után, daganatellenes szerek vagy BCG (a szervezet immunrendszerét serkentő szer) ismételt alkalmazásával. így kezelik azokat a be­tegeket is, akiknek hólyagtumorát nem lehet cisztosz­kópon keresztül eltávolítani.

A húgyhólyag falában mélyre terjedő daganatokat nem lehet cisztoszkópon át teljesen eltávolítani, ilyen­kor rendszerint a hólyag teljes vagy részleges eltávolí­tására (cisztektómia) kerül sor. A közeli nyirokcsomó­kat is eltávolítják, hogy kiderüljön, mennyire szóródott már a daganat. Önmagában alkalmazott sugárterápia, vagy sugárterápia és kemoterápia együttes alkalmazá­sával a rák néha gyógyítható.

Ha a húgyhólyagot teljes egészében eltávolítják, a vizeletelvezetést valahogy meg kell oldani. A vizeletet rendszerint bélből készült vezeték segítségével a hasfa­lon vágott nyílás (sztóma) felé vezetik, ahonnan a vize­let egy zsákba gyűjthető.

A vizelet elvezetésére használt számos műtéti eljá­rás áll a betegek rendelkezésére és ezeket egyre gyak­rabban alkalmazzák. A műtétek két típusúak: ortotó- piás új hólyag és vizeletmegtartó, bőrön keresztüli el­

vezetés. Az ortotópiás új hólyag esetén a bélből kiala­kított tartályt a húgycső felé vezetik el. A beteg megta­nulja kiüríteni a tartályát, ellazítva a medencefenék iz­mait, és fokozva a hasűri nyomást, így a vizelet a ter­mészetes viszonyokhoz nagyon hasonlóan áthalad a húgycsövön és bekövetkezik a vizelés. Napközben ezek a betegek szobatiszták, éjszaka előfordulhat kis inkontinencia. A vizeletmegtartó, bőrön keresztüli el­vezetés esetén a tartályt egy hasfali kiszáj aztatáshoz csatlakoztatják. Külső zsák nem szükséges, mivel a vi­zelet a belső tartályban marad addig, amíg a beteg azt szabályos időközönként ki nem üríti, katétert vezetve a bőmyíláson át a tartályba.

Az a rák, amely már áttétet adott, kemoterápiás keze­lést igényel. Számos különböző gyógyszerkombináció használatos, de aránylag kevés beteg gyógyul meg tőle.

Húgycsőrák

A húgycsőrák ritka betegség, mely, férfiakat és nő­ket egyaránt érinthet. Az első tünet a vizeletben megje­lenő vér, amely a vizeletminta mikroszkópos vizsgála­tával mutatható ki, vagy pirosra festheti a vizeletet. A vizelés útjába akadály képződhet, a vizelés nehezítetté, a vizeletsugár lassúbbá, vékonyabbá válhat. A női húgycső külső szájadékánál képződő törékeny, vérző növedék is lehet rákos. A rák kimutatásának alapja a pozitív biopsziás lelet. Sugárterápia és sebészi kezelés, valamint ezek kombinációja egyaránt használatos .a húgycsőrák kezelésére; az eredmények változóak. A kórjóslat a rák húgycsőbeli elhelyezkedésétől és a da­ganat méretétől függ.

A húgycső szemölcs gyakori, apró, piros, fájdal­mas, nem rákos növedék a női húgycső külső szá­jadékánál, mely szintén okozhat vérvizelést. Sebészi eltávolítással gyógyítható.

12. RÉSZ

641

Táplálkozási és anyagcsere-
betegségek

  1. A táplálkozás áttekintése 642

Makrotápanyagok • Mikrotápanyagok • Tápanyagigény

  1. Táplálkozási zavarok 644

A tápláltság felmérése • Kockázati tényezők • Tápanyagok mesterséges bejuttatása • Táplálás gyomorszondával • Intravénás táplálás • Éhezés • Fehérje-energia alultápláltság

  1. Vitaminok és ásványi anyagok 650

Vitaminok • A-vitamin-hiány és -többlet • D-vita- min-hiány és -többlet • K-vitamin-hiány • B1-vita­min-hiány • B2-vitamin-hiány • Niacinhiány és -többlet • B6-vitamin-hiány és -többlet • Biotin- hiány • Folsav- és B12-vitamin- hiány • Folsav- többlet • C-vitamin-hiány és -többlet • Vashiány és -felesleg • Cinkhiány és -többlet • Rézhiány és -többlet • Magnéziumhiány és -többlet • Molib- dénhiány és -felesleg • Szelénhiány és -felesleg • Jódhiány és -többlet • Fluoridhiány és -többlet

  1. Folyadékegyensúly 664

Kiszáradás • Víz-túlterhelés

  1. Sav-bázis egyensúly 676

Metabolikus acidózis • Metabolikus alkalózis • Légzési acidózis • Légzési alkalózis

  1. A koleszterin és más zsírok

rendellenességei 679

Magas vérzsírszint (hiperlipidémia) • Öröklődő, magas lipidszinttel járó betegségek (herediter hiperlipidémiák) • Alacsony vérzsírszintek (hipolipoproteinémiák) • Lipidózisok • Gaucher- kór • Niemann-Pick-kór • Fabry-kór • Wolman- kór • Cerebrotendinózus xantomatózis • Szitoszterolémia • Refsum-kór • Tay-Sachs-kór

  1. Kövérség (obezitás) 685

Kövérség felnőttkorban • Elhízás serdülőkorban

  1. Porfiriák 687

Porfiria kutánea tarda • Akut intermittáló porfiria • Eritropoetikus protoporfiria

  1. Amiloidózis 690
  2. Sóegyensúly 666

A nátrium szabályozása • Alacsony nátrium­szint • Magas nátriumszint • A kálium szabályo­zása • Alacsony és magas káliumszint • A kálci- um szabályozása • Alacsony és magas kálcium- szint • A foszfát szabályozása • Alacsony és ma­gas foszfátszint • A magnézium szabályozása • Alacsony és magas magnéziumszint

642

A táplálkozás áttekintése

A táplálkozás a szervezet növekedéséhez, fejlődéséhez és fenntartásához szükséges tápanyagok elfogyasztásá­nak, felszívódásának és hasznosításának folyamata. A tápanyagok azok az élelmiszerekben lévő vegyületek, melyek a szervezetet táplálják.

A szervezet sokféle tápanyagot tud termelni. Azo­kat, melyeket mégsem képes előállítani – esszenciális tápanyagok -, az étrenddel kell a szervezetbe juttatni. Ezek közé tartoznak az aminosavak (a fehérjékben), néhány zsírsav (zsírokban és olajokban), bizonyos ás­ványi anyagok és vitaminok. A fehérjéket felépítő 20 aminosavból kilenc esszenciális.

Amennyiben az esszenciális tápanyagok elégtelen mennyiségben állnak rendelkezésre, táplálkozási hiány­betegségek alakulhatnak ki. Annak eldöntéséhez, hogy valaki elegendő tápanyaghoz jut-e, az orvos tájékozódik az illető étkezési szokásairól és étrendjéről, a szervezet összetételének (a zsír és az izmok aránya) és működésé­nek meghatározására megvizsgálja a beteget, továbbá a vér és a szövetek tápanyagtartalmának megállapítása érdekében laboratóriumi vizsgálatokat rendel el.

Általánosságban a tápanyagokat két csoportba so­rolják: makro- és mikrotápanyagok. A makrotápanya- gokból naponta nagy mennyiségek szükségesek; ide tartoznak a fehérjék, a zsírok, a szénhidrátok és néhány ásványianyag. Alapvető szerepet játszanak az étrend­ben, ugyanis a szervezet számára energiát szolgáltat­nak, melyre a növekedés, a fenntartás és a mozgás biz­tosításához van szükség. A mikrotápanyagokból sokkal kevesebb elegendő – mikrogrammoktól (a gramm mil- liomodrésze) milligrammokig (a gramm ezredrésze) terjedő mennyiség. Ide tartoznak a vitaminok és a nyomelemek, melyek a makrotápanyagok felhasználá­sát katalizálják.

Az élelemben vannak más hasznos anyagok is, me­lyek azonban nem emésztődnek meg, illetve nem lép­nek be az anyagcserébe említésre méltó mennyiségben. Ilyenek egyes rostanyagok, például a cellulóz, a pek- tinek, és a gyanták. A gyomor- és bélrendszer mozgá­sát, valamint a vastagbélben élő baktériumok által ter­melt rákkeltő anyagok kiürítését segítik, az étkezések után a vércukor- és a koleszterinszint változásait mér­séklik; ezért ajánlott napi 20 gramm rost fogyasztása. Az ételek adalékanyagai, mint például a tartósítósze­rek, emulgeálók, antioxidánsok és stabilizátorok javít­ják az ételek előállíthatóságát, feldolgozhatóságát, tá­

rolhatóságát valamint csomagolhatóságát. A fűszerek, ízesítőanyagok, illatosítok, színezékek, fitofarmako- nok (növényi vegyületek, amelyek nem szolgálnak táp­anyagul, viszont az állatokra biológiai hatással van­nak), és sok más természetes készítmény javít az ételek megjelenésén, ízén és állagán. A napi étrendben sze­replő élelem megközelítőleg 100.000 vegyületéből csak 300 tápanyag, ebből 45 esszenciális.

Makrotápanyagok

A szerves makrotápanyagok a szénhidrátok, a zsí­rok, a fehérjék; ezekből származik az étrend száraz­anyag-tartalmának 90%-a, valamint teljes energiatar­talma. A bélben emésztődnek meg, itt bomlanak le épí­tőegységeikre: a szénhidrátok cukrokra, a zsírok zsír­savakra és glicerinre, valamint a fehérjék aminosavak- ra. A szénhidrátok és fehérjék grammja 4 kalóriányi, a zsírok grammja 9 kalóriányi energiát szolgáltat. Mint energiaszolgáltatók, a szénhidrátok, zsírok és fehérjék energiatartalmuk alapján kiválthatóak egymással.

A kortól, nemtől, fizikai aktivitástól függően az energiaigény napi 1000 és 4000 kalória között válto­zik. A tapasztalat szerint az ülőmunkát végző nők, kisgyermekek és idősebb felnőttek energiaigénye megközelítően napi 1600 kalória; nagyobb gyerme­kek, aktív, felnőtt nők, és ülőmunkát folytató férfiak esetében ez az érték 2000 kalória; kamasz fiúk, fiatal férfiak energiaszükséglete 2400 kalória. Az összes ka­lória megközelítőleg 55%-a általában szénhidrátok­ból, 30%-a zsírokból, a fennmaradó körülbelül 15% fehérjékből származik. Ha a szervezet számára elégte­len a bevitt energia mennyisége, a testsúly lecsökken, és a zsírraktárakból – kisebb mértékben a szervezet fe­hérjéiből – pótlódik az energia. A teljes éhezés 8-12 héten belül vezet halálhoz.

Az esszenciális zsírsavak a normális étkezéssel bevitt zsírok 7%-át teszik ki (ez a teljes kalóriamennyi­ség 3%-a, azaz körülbelül 8 gramm), ezért a makrotá­panyagok között tartjuk számon őket. Esszenciális zsírsav a linolsav, a linolénsav, az arachidonsav, az ikozapentaénsav és a dokozahexaénsav. Linói- és linolénsavat növényi olajok tartalmaznak; az ikozapen- taén- és a dokozahexaénsav, mely az agy fejlődéséhez szükséges, a halolajokban található meg. A szervezet­ben keletkezhet linolsavból arachidonsav, valamint

A táplálkozás áttekintése

643

Napi táplálékpiramis: egészséges, változatos táplálkozás

Általános ajánlások:

  • Változatos ételek
  • Egészséges testsúly fenn-
    tartása
  • Alacsony zsírtartalmú (első
    sorban telített zsírokban és
    koleszterinben szegény) táp-
    lálkozás
  • Sok zöldség és gyümölcs,
    valamint gabonafélék fo-
    gyasztása
  • Só- és cukorfogyasztás
    mérséklése
  • Kevés alkoholtartalmú ital
    fogyasztása (ha egyáltalán
    szükséges)

linolénsavból ikozapentaénsav és dokozahexaénsav; ennek ellenére a halolaj hatékonyabb tápanyagforrás.

Makroásványoknak a kálciumot, a foszfort, a nátri­umot, a kloridot, a nitrátot és a magnéziumot nevezik.A A makrotápanyagok közé azért kerültek be, mert naponta viszonylag nagy mennyiségben szüksé­gesek (közelítőleg 1 vagy 2 gramm naponta). A víz ugyancsak makrotápanyag; minden bevitt kalória 1 millilitert, az egész napi táplálékbevitel körülbelül 2500 millilitert igényel.

Mikrotápanyagok

A vitaminok és a nyomelemek tartoznak a mikrotáp­anyagok közé. A vitaminok lehetnek vízoldékonyak (a

C-vitamin és a B-vitaminkomplexet alkotó nyolc vita­min) és zsíroldékonyak (A-, D-, E- és K-vitaminok).B

Esszenciális nyomelemek alatt a vasat, a cinket, a rezet, a magnéziumot, a molibdént, a szelént, a jodidot és a fluoridot értjük. A fluoridon kívül az összes fent említett ásványianyag jelentős szerepet játszik az anyagcsere-enzimek aktiválásában. A fluorid a kálciummal stabil vegyületet képez, segítve a csontok és a fogak ásványianyag-tartalmának megtartását, és

▲ lásd a 653. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 650. oldalt

644

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

gátolva a fogszuvasodást. A többi nyomelem, mint pél­dául az arzén, a króm, a kobalt, a nikkel, a szilícium és a vanádium, talán esszenciálisak az állatok táplálkozá­sában, az emberi táplálkozás esetében szükségességük azonban nem bizonyított. Nagy mennyiségben minden nyomelem mérgező, és némelyikről (arzén, nikkel, króm) az is kiderült, hogy rákkeltő.

Tápanyagigény

A helyes táplálkozás szempontjából az ideális test­felépítés elérése és fenntartása a cél, mely nagy mérté­kű fizikai és szellemi munkavégzést tesz lehetővé. A napi esszenciális tápanyagmennyiség a vizsgált sze­mély korától, nemétől, magasságától, testsúlyától, va­lamint anyagcseréjétől és fizikai aktivitásától függ. Di­étázó emberek esetében a 45 esszenciális tápanyag iránti igényt felmérő tanulmányok adatait elemezve az amerikai Nemzeti Tudományos Akadémia-Nemzeti Kutatási Tanács Élelmiszer- és Táplálkozási Bizottsá­ga, valamint az Egyesült Államok Mezőgazdasági Mi­nisztériuma időszakosan táplálkozási ajánlásokat bo­csát közre az egészséges emberek igényeit véve alapul.

Az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériu­ma eredetileg négy alapvető élelmiszercsoportot hatá­rozott meg (tejtermékek; hústermékek és fehérjedús zöldségfélék; gabonafélék és kenyérfélék; zöldségfé­lék és gyümölcsök) a kiegyensúlyozott táplálkozás irányvonalaként, de jelenleg a táplálkozási piramist ré­szesíti előnyben. Ezzel olyan irányvonalat szándékoz­tak az emberek rendelkezésére bocsátani, melyet figye­lemmel kísérve a napi táplálkozás úgy alakítható, hogy a szükséges tápanyagok felvétele mellett csökkenthető legyen az olyan betegségek kockázata, mint a rák, a magas vérnyomás, a koszorúerek és az artériák megbe­tegedései, valamint a szélhűdés. Ebben az útmutatóban az egyes élelmiszercsoportok esetében a napi adag vál­tozó, az 1600 kalóriától a több mint 2400 kalóriáig ter­jedő napi energiaigénytől függően. Például egy napi 1600 kalóriát felhasználó egyén 6 adagot ehet a ke­nyércsoportból, 3 adagot a zöldségcsoportból, ezzel szemben a napi 2400 kalóriát igénylő egyén 10 adagot a kenyércsoportból és 5 adagot a zöldségcsoportból. A zsírok fogyasztását ajánlatos leszorítani a teljes kaló­riabevitel 30%-ára, a gyümölcs-, zöldség- és gabonafé­lékből viszont többet kellene fogyasztani.

Táplálkozási zavarok

A táplálkozás zavarai alultápláltság vagy túltáplált- ság miatt következhetnek be. Mindkét állapot a szer­vezet igénye és a bevitt esszenciális tápanyagok mennyisége közötti egyensúlyi helyzet megbomlását jelenti.

Az alultápláltság az esszenciális tápanyagok hiánya az elégtelen felvétel, a szegényes táplálkozás, a táp­anyagok elégtelen felszívódása (maiabszorpció) miatt jöhet létre; a szervezet túlzottan sok tápanyagot hasz­nálhat fel; előfordulhat tápanyagok vesztése hasmenés vagy vérzés, veseelégtelenség, erős izzadás következ­tében. A túltápláltság az esszenciális tápanyagok túl- tengése a túl sok evés, a vitaminok vagy táplálék-ki­egészítők túlzott bevitele, vagy a túl kevés testmozgás következménye lehet.

A táplálkozási zavarok két lépésben fejlődnek ki: először a tápanyagok szintje változik meg a vérben és a szövetekben, majd az enzimszintekben történnek vál­tozások. Ezután a szervezet szerveinek és szöveteinek

működési zavara, majd betegségtünetek jelentkeznek, végül bekövetkezik a halál.

Az élet bizonyos szakaszaiban a szervezet több táp­anyagot igényel, elsősorban csecsemő-, kisgyermek- és serdülőkorban, a terhesség, valamint a szoptatási időszak alatt. Idős korban a táplálkozási igények csök­kennek, de gyakran előfordul, hogy a tápanyagok fel­szívódása is csökken. Ezért nagyobb az esély az alul­tápláltság kialakulására ezekben az életszakaszokban, elsősorban a gazdaságilag hátrányosabb helyzetű em­berek esetében.

A tápláltság felmérése

Egy egyén tápláltsági állapotának felméréséhez az orvos a táplálkozási szokásokról, az egészségügyi problémák felől kérdez, fizikális és bizonyos laborató­riumi vizsgálatokat végez. Ezek során olyan tápanya­gok és különböző vegyületek vérszintjét állapítják

Táplálkozási zavarok

645

meg, amelyek a tápláltsági állapottól függenek (példá­ul a hemoglobin, pajzsmirigy-hormonok, transzferrin).

A táplálkozási előtörténet megállapításában az orvos az elmúlt 24 órában, valamint az általában fogyasztott ételekről kérdez. A vizsgált személyt kérheti táplálko­zási napló vezetésére is; ebben mindent fel kell jegyez­nie, amit 3 napon át evett. A fizikális vizsgálat során az orvos megfigyeli az általános megjelenést, viselkedést, a zsír eloszlását a testen, valamint felméri a szervek működését.

A táplálkozási hiánybetegségek sokfajta egészség­ügyi gondot okozhatnak. A gyomor- és bélrendszerben létrejövő vérzés például vashiányos vérszegénységhez vezethet. Az A-vitamin túladagolása (például kiütések ellen) A-vitamin-mérgezést, fejfájást, kettős látást okozhat. Bármelyik szervet érinthet táplálkozási rend­ellenesség. Például a központi idegrendszer niacin- hiányban (pellagra), beriberiben, B6-vitamin-hiányban (piridoxin) vagy -túlsúlyban, valamint B ^-vitamin­hiányban érintett. Az ízlelést és a szaglást a cinkhiány befolyásolja. A szív- és érrendszer beriberiben, elhízás­ban, magas zsírtartalmú étkezésekből adódó magas ko­leszterinszint, és a következményes koszorúér-betegsé­gek, valamint a túlzott sóbevitelből adódó magas vér­nyomás miatt lehet érintett. Az emésztőrendszer rend­ellenességeit okozhatja pellagra, folsavhiány és alko­holizmus. A szájüregben (ajkak, nyelv, fogíny, és nyál­kahártyák) a B-vitaminok hiánya és a skorbut (C-vita- min-hiánybetegség) okozhat tüneteket. A pajzsmirigy megnagyobbodása jódhiányban jöhet létre. Vérzékeny­ség és a bőr különböző elváltozásainak megjelenése, mint például a kiütések, a kiszáradás, valamint a folya­dékfelgyülemlés miatti duzzanatok (ödéma) a skorbut- ra, az A- és a K-vitamin hiányára és a beriberire jellem­ző tünetek. A csontok és ízületek angolkórban, csontlá­gyulásban (oszteomalacia), csontritkulásban és skor- butban érintettek.

Az adott egyén tápláltsági állapota több módon is meghatározható. Az egyik lehetőség a testmagasság és a testsúly összehasonlítása szabványosított táblázatok alapján. A másik lehetőség a testtömeg-index kiszámí­tása – a testsúlyt (kilogrammban) el kell osztani a test­magasság (méterben) négyzetével. A 20 és 25 közé eső testtömeg-indexet tartják általában normálisnak férfiak és nők esetében.

A tápláltsági állapot meghatározásának további módja a bőrredők vastagságának mérése. A felkar hát­só részén található (triceps) bőrredőt elemelik a karról, és tolómérő segítségével megmérik a bőr alatti zsírszö­vet mennyiségét. A test zsírtartalmának 50%-át adja a bőr alatt elhelyezkedő zsírszövet. Az elfogadható érték férfiak esetében körülbelül 1,5 cm, nőknél közelítőleg

Rizikócsoportok az alultápláltság szempontjából

  • Kis étvágyú csecsemők és fiatal gyerekek
  • Hirtelen növekedésnek induló kamaszok
  • Terhes és szoptató anyák
  • Idősödő emberek
  • Az emésztőszervrendszer, a máj, vagy a ve­sék idült megbetegedéseiben szenvedők, kü­lönösen, ha nemrégiben vesztették el testsú­lyuk 10-15%-át
  • Hosszú ideig erősen megszorított, vagy kop­laló diétát folytatók
  • Vegetáriánusok
  • Elégtelenül táplálkozó alkohol- vagy kábító­szerfüggő személyek
  • AIDS-es betegek
  • Tápanyagok felszívódását, kiválasztását, va­lamint az étvágyat befolyásoló gyógyszereket szedők
  • Pszichés eredetű étvágytalanságban (anorexia nervosa) szenvedők
  • Hosszú ideig lázas betegek, pajzsmirigy-túl- működésben szenvedők, égési sérültek, rosszindulatú daganatos betegségben szenve­dők

A tápláltság foka az izommennyiség (zsírmentes testtömeg) meghatározásának céljából a bal felkar kör­fogatának mérésével is megállapítható.

Röntgenfelvételekkel meghatározható a csontok sű­rűsége, valamint a szív és a tüdő állapota. Ugyancsak felfedhetők a táplálkozási elégtelenségek következté­ben létrejött emésztőrendszeri zavarok.

Amennyiben az orvos súlyos táplálkozási elégtelen­ségre gyanakszik, teljes vérkép készítését, a valamint a vitaminok, ásványi anyagok, és a salakanyagok – mint például a húgysav – szintjének megállapítására a vér és a vizelet vizsgálatát rendelheti el. Bőrtesztek elvégzé­sére az immunitás bizonyos fajtáinak megállapítása céljából lehet szükség.

? cm.

A lásd a 736. oldalon lévő táblázatot

646

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

Rizikócsoportok a túltápláltság szempontjából

  • Jó étvágyú, de kevés testmozgást végző gyerekek és felnőttek
  • Több mint 20% túlsúllyal rendelkezők
  • Túl sok sót és zsírt fogyasztók
  • A magas koleszterinszint ellen túl sok niko­tinsavat (niacint) szedő emberek
  • Premenstruációs szindróma ellen túlzott mennyiségű B6-vitamint (piridoxint) szedő nők
  • Bőrelváltozások kezelésére túlzott mennyisé­gű A-vitamint szedők
  • Vasat és más nyomelemeket orvosi rendelés nélkül nagy adagokban szedők

Kockázati tényezők

Az alultápláltság szempontjából a csecsemők és a gyermekek különösen veszélyeztetettek, ugyanis na­gyobb a kalória- és tápanyagigényük, mivel testük még fejlődik, növekszik.A Elégtelen táplálkozás következ­tében vas-, folsav-, C-vitamin- és rézhiány alakulhat ki náluk. Amennyiben a fehérje, a kalóriaforrás és más tápanyagok bevitele alacsony, fehérje-energia alultáp­láltság alakulhat ki; ez az alultápláltság igen súlyos for­mája, a növekedés és a fejlődés egyaránt visszamarad. Újszülöttek élet veszélyes vérzési hajlama mögött gyakran a K-vitamin hiánya áll. Ahogy a gyermekek serdülőkorba lépnek, táplálkozási igényük megnő, ugyanis a növekedési ütemük is felgyorsul.

A terhes vagy szoptató nők tápanyagigénye ugyan­csak magasabb; ezzel előzik meg a saját és a gyerme­kük szervezetében esetlegesen kialakuló táplálkozási zavart. Ajánlott folsavpótlók szedése terhesség során az újszülött agy- és gerincfejlődési rendellenességeinek (nyílt gerinc – spina bifida) megelőzésére. Bár az orális fogamzásgátlót szedett nők körében nagyobb valószí­nűséggel alakul ki folsavhiány, nincs bizonyíték arra, hogy ebben a magzat is érintett lenne. Alkoholista nő

▲ lásd az 1288. oldalt

■ lásd az 1214. oldalt

gyermeke fizikailag és szellemileg visszamaradhat a magzati alkohol szindróma kialakulása miatt, mivel az alkoholfogyasztás és a következményes táplálkozási zavarok érinthetik a magzati fejlődést.B Amennyiben vegetáriánus anya a gyermekét kizárólag mellről táp­lálja, a csecsemőnél – mivel az anya nem fogyaszt ál­lati eredetű ételeket – B12-vitamin-hiány alakulhat ki.

Idősebb emberek elégtelenül táplálkozhatnak a ma­gány, a fizikai vagy mentális fogyatékosságok, a moz­gási aktivitás hiánya vagy idült betegségek következté­ben. Ehhez adódik még a tápanyagok csökkent felszí­vási képessége, mely vashiányos vérszegénységhez, csontritkuláshoz és csontlágyuláshoz vezethet.

A öregedés során nagy mennyiségű izmot veszítünk, aminek nincs köze egyetlen betegséghez vagy táplál­kozási rendellenességhez sem. Ez a súlyvesztés férfi­akban közelítőleg 10 kilogramm, nőkben közel fele­annyi. Ez a súlyváltozás az anyagcsere sebességének csökkenéséből, a teljes testsúly csökkenéséből, vala­mint férfiakban a test zsírtartalmának 20%-ról 30%-ra, nők esetében 27%-ról 40%-ra való növekedéséből adó­dik. A fenti változások, valamint a fizikai aktivitás csökkenése miatt az idős embereknek kevesebb kalóri­ára és fehérjére van szükségük, mint a fiataloknak.

A felszívódási rendellenességet okozó idült megbe­tegedésben szenvedők képtelenek a zsírban oldódó vi­taminok (A, D, E és K), a B12-vitamin, a kálcium és a vas felszívására. A májbetegségek esetében csökken az A- és a B12-vitaminok raktározása, valamint károsodhat a fehérje és a szőlőcukor (glükóz) szintézise. A vesebe­tegségekben szenvedőknél, ideértve a rendszeresen dializáltakat (művesekezelésben részesülőket) is, köny- nyebben alakul ki fehérje-, vas- és D-vitamin-hiány.

A legtöbb vegetáriánus lakto-ovo-vegetáriánus (to­jás-tej vegetáriánus). Ezek az emberek nem esznek húst és halat, de tojást és tejtermékeket igen. Az ilyen­fajta diéta csak a vashiány kialakulásának szempontjá­ból kockázatos. A tojás-tej vegetáriánusok általában to­vább élnek, és kisebb náluk a krónikus betegségek ki­alakulásának valószínűsége, mint azoknál, akik fo­gyasztanak húst. Lehetséges, hogy ezeknek az embe­reknek a jobb egészségi állapota az alkohol és a do­hány szigorú elutasításán és a rendszeres testmozgáson alapszik. Az állati eredetű termékeket teljes mértékben mellőző vegetáriánusoknál fennáll a Bi2-vitamin- hiány kialakulásának kockázata. A távol-keleti és egyéb erjesztett ételek, mint a halié fogyasztása, bizto­síthatja a B12-vitamin ellátását.

Sok divatos diéta állítja magáról, hogy közérzet ja­vító, és súlyvesztést garantál. A szigorú diéták azonban a táplálkozás szempontjából hibásak: vitamin-, ásvá­nyianyag- és fehérjehiányt, szív-, vese- és anyagcsere­

Táplálkozási zavarok

647

rendellenességet, némely esetben halált okozhatnak. A nagyon alacsony kalóriatartalmú (napi 400 kalóriánál alacsonyabb) diéták hosszú távon egészségkárosítóak.

Alkohol vagy kábítószer fogyasztása olyan mérték­ben befolyásolhatja az életvitelt, hogy a szükséges táp­lálkozás háttérbe szorul, és károsodik a tápanyagok anyagcseréje. A káros szenvedélyek közül leggyako­ribb az alkoholizmus, ami súlyosan érinti a tápláltsági állapotot. A nagy mennyiségben fogyasztott alkohol mérgező, károsítja a szöveteket, elsősorban az emész­tőszervrendszert, a májat, a hasnyálmirigyet és az ideg­rendszert (az agyat is). A sört és normális mennyiségű ételt fogyasztó emberek hízhatnak, de a tömény alko­holt fogyasztók inkább súlyvesztésre és alultápláltság­ra hajlamosak. Az alkoholizmus a B,-vitamin-hiány (tiaminhiány) leggyakoribb oka az Egyesült Államok­ban, ((Magyarországon is)) és magnézium, cink, vala­mint más vitaminok hiányához is vezethet.

Tápanyagok mesterséges
bejuttatása

Ha valaki szájon át nem táplálható, a tápanyagokat általában az emésztőrendszerbe vezetett csövön (szon­dán) keresztül (enterális táplálás), vagy egy visszérbe vezetve, intravénásán (parenterális táplálás) juttatják a szervezetbe. Ezeket a módszereket az evést elutasító, vagy az evésre, a tápanyagok emésztésére, felszívására képtelen betegeknél használják.

Táplálás gyomorszondával

A gyomorszondás táplálást különböző körülmények között alkalmazzák. Ide tartoznak az égési sérülések­ből lábadozók, és a gyulladásos bélmegbetegedések­ben szenvedők. Egy vékony műanyagcsövet (nazo­gasztrikus szonda) vezetnek be az orrba, amely a gara­ton át a gyomorba vagy a vékonybélbe jut. Bár a cső behelyezése kissé kellemetlen, a legtöbb beteget nem zavarja, miután már a rendeltetési helyére került. Amennyiben a mesterséges táplálás fenntartása huza­mosabb ideig szükséges, a csövet a hasfalon ejtett kis metszésen keresztül közvetlenül is bevezethetik a gyo­morba vagy a vékonybélbe.

A szondás tápláláshoz használt különböző oldatok az összes szükséges tápanyagot tartalmazzák: fehérjé­ket, szénhidrátokat, zsírokat, vitaminokat, és nyomele­meket. A teljes kalóriamennyiség 2-45%-át zsírok szol­gáltatják.

A mesterséges táplálással kapcsolatban ritkán lép­nek fel súlyos problémák. Egyesek hasmenésről és kel­lemetlen hasi érzésről panaszkodnak. A nyelőcső a nazogasztrikus szondától érzékennyé és gyulladná vál-

Testmagasság-testsúly össze­hasonlító táblázat felnőtteknek*

Testmagas­ság (cm) Testsúly (kg)
Nők Férfiak
147 42-55 MM||
150 43-56
152 44-58 llUjj
155 46-59 48-61
157 47-61 49-62
160 49-63 50-64
163 50-64 52-66
165 52-66 53-68
168 54-68 55-70
170 55-70 57-72
173 57-72 59-74
175 59-74 60-76
178 61-77 62-78
180 64-80
183 66-83
185 68-85
188 69-87
191 liBllllílllfiBiiiHfl 71-89

*A testmagasság cipő nélkül, a testsúly ruha nélkül értendő

hat. Az étel belélegzése, tüdőbe jutása súlyos, de ritka szövődmény; az ágy feji részét megemelve, valamint az oldatot lassan beadva megelőzhető a folyadék visz- szacsorgása a gyomorból.

Intravénás táplálás

Akiknél valami miatt nem alkalmazható a nazo­gasztrikus szondán keresztüli táplálás, azok visszéren (vénán) keresztül kapnak tápanyagokat. Az intravénás

648

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

Az éhezés hatása a különböző szervrendszerekre

Szervrendszer Hatások

Emésztő­rendszer
  • A gyomor alacsony sav­elválasztása
  • Gyakori, sokszor halálos hasmenés
Keringési rendszer (szív-, érrendszer)
  • Csökkent szivméret, a továbbított vérmennyiség csökkenése, alacsony pul­zus, alacsony vérnyomás
  • Végül szívelégtelenség
Légzőrendszer
  • Lassú légzés, kisebb tüdőtérfogat
  • Végső soron légzési elégtelenség
Nemi szervek
  • Nőknél csökkent méretű petefészek, férfiakban csökkent méretű here
  • Szexuális késztetés (libidó) csökkenése
  • Menstruációs ciklus megszűnése
Idegrendszer • Közönyösség, ingerlé­kenység. de az intellektus sértetlen marad
Izomrendszer • Az izommennyiség és az izomerő csökkenése következtében csökkent munkavégző képesség
Vérképző rendszer • Vérszegénység
Anyagcsere
  • Alacsony testhőmérsék­let (hipotermia), gyakran halálos kimenetelű
  • Folyadék felszaporodása a bőr alatt, leggyakrabban a bőr alatti zsírszövet eltű­nése miatt
Immunrendszer • A sebgyógyulás és a fertőzések elleni védettség károsodik

táplálás súlyos alultápláltság, sebészeti, besugárzási, ke­moterápiás kezelés, súlyos égések, bénult bélrendszer vagy állandó hasmenés, hányás miatt lehet indokolt.

Az intravénás táplálás a teljes tápanyagigény egy ré­szét vagy egészét (teljes parenterális táplálás) szolgál­tathatja. Számos oldat létezik, összetételük módosítha­tó vese- vagy májbetegek részére is. A teljes parenterá­lis tápláláshoz nagyobb csövet használnak (katéter), mint a szokványos intravénás oldatok beadásakor. Kö­vetkezésképpen nagyobb vénába, például a kulcscsont alatt elhelyezkedő véna szubkláviába vezetik be.

A teljes parenterális táplálás szigorú megfigyelés mellett történik; a súlyváltozást, a vizeletürítést, és az esetleges fertőződés jeleit kísérik figyelemmel. Amennyiben a vércukor túl magas értéket érne el, in­zulint adnak az oldathoz. A fertőződés állandó kocká­zati tényező, mivel a katétert hosszú ideig hagyják egy­helyben, és a bevitt oldat nagy mennyiségű szőlőcuk­rot tartalmaz – ebben a környezetben könnyen szapo­rodnak a baktériumok.

A teljes parenterális táplálás más szövődményeket is okozhat. A máj megnagyobbodhat, ha túl sok. és első­sorban zsírokból származó kalória jut a szervezetbe. A vénákban felgyülemlő felesleges zsírmennyiség hátfá­jást, lázat, hidegrázást, hányingert és alacsony vér- lemezke-számot okozhat. Ezek a problémák azonban a parenterális táplálásban részesülő betegek kevesebb mint 3%-ában jelentkeznek. A hosszú távú teljes paren­terális táplálás csontfájdalmakat okozhat.

Éhezés

Éhezés jöhet létre koplalás, éhínség, anorexia ner­vosa, súlyos emésztőrendszeri megbetegedések, guta­ütés vagy kóma következtében. A szervezet az éhezés során saját szöveteit bontja, és azokat használja ener­giaforrásként – mintha egy lakás fűtésére a bútorokat égetnénk el. A következmény a belső szervek, az izom­zat folyamatos károsodása; a szervezet zsírszövete szinte eltűnik.

Felnőtt emberek testtömegük közel felét elveszthe­tik, gyermekek még ennél is többet. A súlyveszteség a májban és a belekben a legnagyobb, kisebb mértékű a szívben és a vesékben, és legkisebb az idegrendszer te­rületén. A lesoványodás legszembetűnőbb jelei a zsír­raktárak és az izommennyiség fogyása, a kiugró cson­tok. A bőr vékonnyá, szárazzá, sápadttá és hideggé vá­lik, rugalmassága csökken. A haj. mely szárazzá és tö­rékennyé válik, könnyen kihullik. Az éhezés a legtöbb szervrendszert érinti. A teljes éhezés 8-12 héten belül halálhoz vezet.

Kezelés

A normális mennyiségű étel fogyasztására való be­állítás jelentős időt igényel attól függően, hogy az éhe­ző meddig élt élelem nélkül, és ez mennyire károsítot­

Táplálkozási zavarok

649

ta a szervezetét. Az emésztőrendszer az éhezés során zsugorodik, tehát nem tud azonnal alkalmazkodni a normális táplálkozáshoz. Azoknak, akik képesek szá­jon át táplálkozni, ajánlatos folyadékokat, például gyü- mölcsleveket, tejet, zöldség- és erőlevest adni. Néhány napi folyadékfogyasztás után szilárd táplálék is adható, fokozatosan napi 5000 vagy több kalóriára emelve az energiabevitelt. Általában fííszerezetlen ételeket aján­lanak, rövid időközönként, kis adagokban, a hasmenés elkerülésére. A betegnek a normális testsúly eléréséig 1,5-2 kilót kell híznia hetente. Egyeseket kezdetben nazogasztrikus szondán át kell táplálni. Intravénás táp­lálásra lehet szükség, ha a felszívódási zavar vagy has­menés tartósan fennmarad.

Fehérje-energia alultápláltság

A két szélsőség, az éhezés és a megfelelő táplálko­zás között az elégtelen tápanyagbevitel több lépcsőfo­ka helyezkedik el; a fehérje-energia alultápláltság a fej­lődő országokban a gyermekhalálozások okai között vezető helyen áll. A fehérje-energia alultápláltság az elégtelen kalóriabevitel miatt alakul ki, ami fehérje és mikrotápanyagok (kis mennyiségben szükséges táp­anyagok, például vitaminok, nyomelemek; lásd előbb) hiányában mutatkozik meg. A gyors növekedés, fertő­zés, sérülés vagy egy idült, legyengülést okozó megbe­tegedés megnövelheti a tápanyagok iránti igényt, első­sorban a már eleve elégtelenül táplált csecsemők vagy fiatal gyermekek esetében.

Panaszok, tünetek

A fehérje-energia alultápláltság három formája kü­löníthető el: a kiszáradásos (az illető lesoványodott, és ki van száradva), a vizenyős (az illető puffadt a folya­dék felgyülemlése következtében), és a köztes típus.

A marazmusnak nevezett kiszáradásos típus a szinte teljes éhezés következtében jön létre. A marazmusban szenvedő gyermek csak nagyon kevés ételt fogyaszt – gyakran azért, mert az anyja képtelen szoptatni -, és nagyon sovány az izom és a zsír fogyása miatt. Szinte mindig fertőzés alakul ki. Amennyiben a gyermek megsérül, vagy a fertőzés kiterjedtté válik, a kórjóslat rossz, és az élete veszélybe kerül.

A vizenyős típust kwashiorkomak nevezik; az afri­kai szó „első gyermek-második gyermek”-et jelent. Az elnevezés abból a megfigyelésből ered, hogy az első gyermeknél akkor fejlődik ki a betegség, amikor a má­sodik megszületik és kiszorítja idősebb testvérét anyja melléről. Az elválasztott első gyermeket híg kásával táplálják, ami azonban az anyatejhez viszonyítva táp­anyagokban szegény, így a gyermek nem fejlődik. A fehérjehiány a kwashiorkorban rendszerint kifejezet­

tebb, mint a kalória (energia) hiánya, ami folyadék fel­gyülemléséhez (ödéma-vizenyő), bőrbetegséghez, a haj kifakulásához vezet. A kwashiorkor a marazmusos gyermekeknél idősebb gyermekeket érint, mivel az anyától történő elválasztás után fejlődik ki.

A köztes típust marazmusos kwashiorkomak neve­zik. Az ebben szenvedő gyermekeknél csak kevés folyadékgyülem tapasztalható, viszont a marazmusos gyermekeknél több zsírszövettel rendelkeznek.

A kwashiorkor ritkább, mint a marazmus; inkább marazmusos kwashiorkorként jelentkezik. A világ egyes részeire korlátozódik az előfordulása (Afrika, Karib-térség, csendes-óceáni szigetek, Délkelet- Ázsia), ahol fehérjeszegény és keményítődús termé­nyekkel és ételekkel etetik a csecsemőket az elválasz­tás után (yamgyökér, manióka, rizs, édesburgonya és zöld banán).

A marazmusban, akárcsak az éhezésben, a szervezet a saját szöveteit bontja le kalóriaigényének fedezésére. A májban raktározott szénhidrátok lebontásra kerül­nek, az izom fehérjéi is lebontódnak, és új fehérjék szintézisére használódnak fel, a tárolt zsír elégetése pe­dig energiát szolgáltat. Az egész szervezet összezsugo­rodik.

Kwashiorkorban a szervezet kisebb mértékben ké­pes csak fehérjék felépítésére. A következmény a vér fehérjeszintjének csökkenése, ami a végtagokban fo­lyadékfelszaporodáshoz, ödémákhoz vezet. A koleszte­rinszint is csökken, és a máj zsírosán megnagyobbodik (májsejteken belüli túlzott zsírfelhalmozás).A A fehér­jehiány a szervezet növekedését, immunitását, a sérült szövetek gyógyulását hátrányosan befolyásolja, és a hormon-, valamint enzimtermelő funkciók károsodását okozza. Marazmusban és kwashiorkorban általánosan jelentkezhet hasmenés.

A viselkedés fejlődése is jelentősen lelassul súlyo­san alultáplált gyermekek esetében, szellemi visszama­radottság is kialakulhat. Általában a marazmusos csecsemő súlyosabban érintett, mint az idősebb, kwa- shiorkoros gyermek.

Kezelés

A fehérje-energia alultápláltságban szenvedő kis­gyermekeket a kórházba szállítás után általában 24 4X óráig intravénásán táplálják. Mivel ezeknél a gyerme­keknél általánosak a különböző súlyos fertőzések, az intravénás folyadék általában valamilyen antibiotiku­mot is tartalmaz. Mihelyt lehetséges, tejalapú keverék-

▲ lásd az 566. oldalt

650

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

kel folytatják a táplálást szájon át. A beadott kalória­mennyiséget folyamatosan növelik, így a kórházi fel­vételkor 6-8 kilós kisgyermek súlya 12 hét alatt 3M- kilóval is gyarapodhat.

Kórjóslat

A fehérje-energia alultápláltságban szenvedő gyer­mekek közel 40%-a meghal. A kezelés első néhány napján a halál általában az elektrolitegyensúly zavara, fertőződés, alacsony testhőmérséklet (hipotermia) vagy szívelégtelenség miatt következik be. Stupor (fé­lig eszméletlen állapot), sárgaság, apró bőrvérzések, a vér alacsony nátriumtartalma és az állandó hasmenés

lehetnek a baljóslatú előjelek. A közönyösség és az ödéma eltűnése, valamint az étvágy visszatérése ked­vezőjelnek számít. Kwashiorkorból gyorsabb a felépü­lés, mint marazmusból.

A gyermekkori alultápláltság hosszú távú hatásai is­meretlenek. Amennyiben a gyermekeket megfelelően kezelik, a máj és az immunrendszer teljesen helyrejön. Némely gyermeknél azonban a tápanyagok bélből tör­ténő felszívódása károsodik. A szellemi károsodás attól függ, hogy a gyermek meddig, mennyire súlyosan, és hány éves kortól volt alultáplálva. Kis mértékű szelle­mi visszamaradottság az iskoláskorig vagy tovább is fennmaradhat.

Vitaminok és ásványi anyagok

A vitaminok és az ásványi anyagok az egészséges étrend életfontosságú részei. Ha valaki változatos éte­leket eszik, nagyon kicsi a valószínűsége, hogy kiala­kuljon ezen tápanyagok hiánya. Viszont azok az embe­rek, akik megszorító diétát tartanak, esetleg nem jutnak elegendő mennyiséghez egy bizonyos vitaminból vagy ásványianyagból. Szigorú vegetáriánus étrendben pél­dául B12-vitamin-hiány alakulhat ki, mivel ehhez a vi­taminhoz csak állati eredetű termékekből lehet hozzá­jutni. Másrészt vitaminok és ásványi kiegészítők nagy mennyiségeinek (megadózisainak) orvosi felügyelet nélküli fogyasztása káros (mérgező) hatással járhat.

Vitaminok

A vitaminok nélkülözhetetlen mikrotápanyagok, melyekre a szervezetnek kis mennyiségben van szük­sége. Lehetnek zsíroldékonyak – A-, D-, E- és K-vita­min – vagy vízoldékonyak (B-vitaminok és a C-vita- min). B-vitaminok a következők: B, (tiamin), B2 (riboflavin), B6 (piridoxin), pantoténsav, niacin, biotin, folsav (folát) és a B12-vitamin (kobalamin). Az ajánlott napi bevitelt (ANB) – azt a mennyiséget, amire egy át­lagos egyénnek minden nap szüksége van, hogy egész­séges maradjon – meghatározták mindegyik vitaminra vonatkozóan. Ha valaki túl keveset vagy túl sokat fo­gyaszt bizonyos vitaminokból, táplálkozási rendelle­nesség alakul ki.

Ha akkora napi adagban szedik, amely az ajánlott napi bevitel több mint tízszeresének felel meg, az A- és

D-vitamin mérgező, de az E- és K-vitamin (fillokinon) nem. A niacin, a B6-vitamin és a C-vitamin szintén mérgező, ha túl magas adagban fogyasztják, a többi vízoldékony vitamin viszont nem ártalmas.

Csak két zsíroldékony vitamint (A és E) tárol korlát­lan mértékben a szervezet, a D- és K-vitamin csak kis mennyiségben raktározódik. A szükségletekhez viszo­nyítva a C-vitamin tárolódik a legkisebb, a Bl2-vitamin pedig a legnagyobb mennyiségben; a szervezet 2 vagy 3 milligrammos B|2-raktárának kiürüléséhez utánpót­lás hiányában hét évre van szükség.

A-vitamin-hiány

Az A-vitamin (retinol) főleg halmájolajban, májban, tojássárgájában, vajban és tejszínben található. Zöldle­veles és sárga zöldségek karotinoidokat, pl. béta-karo- tint tartalmaznak, amelyet a szervezet lassan A-vita- minná alakít át. A szervezet A-vitamin-tartalmának legnagyobb része a májban tárolódik. Az A-vitamin egy formája (retinái) a szem ideghártyáján lévő fotore- ceptorok (fényre érzékeny idegsejtek) összetevője. Az A-vitamin egy másik alakja (retinsav) egészségesen tartja a bőrt, valamint a tüdőket, beleket és a vizeletel­vezető rendszert bélelő nyálkahártyát. Az A-vitaminnal rokon gyógyszereket (retinoidok) súlyos pattanásosság (akne) kezelésére használják, és jelenleg vizsgálat tár­gya, hogy használhatók-e a rák bizonyos típusainak ke­zelésére is.

Vitaminok és ásványi anyagok

651

Vitaminok és ásványi anyagok

Tápanyag Fő források Legfontosabb A hiány és a Felnőtt

szerep többlet hatásai napi szük­

séglete

Zsíroldékony vitaminok

A-vitamin A-vitamin formájában: Normális látás, bőr Hiány: szürkületi vakság, 900 mikro-
(retinol) halmájolajok, marha­ és más felszíni szö­ a bőr megvastagodása gramm
máj. tojássárgája, vaj. vetek épsége, véde­ a szörtüszök körül; a
tejszín. kezés a fertőzések szem fehérjének és a
eljen. szaruhártyának a kiszá­
Karotinoidok formájá­ radása – ami végül a
ban (melyek a bélben szaruhártya elődombo-
A-vitaminná alakul­ rodásáig, kifekélyese-
nak): sötétzöld levél­ déséig és megrepedé-
zöldségek, sárga séig fokozódik a szem
zöldségfélék és gyü­ tartalmának kiszivárgá­
mölcsök, vörös sával; vakság; foltok a
pálmaolaj. szem fehérjében; fertő-

zések és halál veszélye.
Többlet: fejfájás; bőr-
hámlás; a lép és a ve-
sék megnagyobbodása;
csontok megvastago-
dása és ízületi fájdalmak.

D-vitamin D2-vitamin formájában (ergokalciferol): besu- Kálcium és foszfor felszívódása a betek- Hiány: rendellenes csontnövekedés és 10 mikro- gramm
gárzott élesztő, dúsí­tott tej.

D3-vitamin formájá­ban (kolekalciferol): halmájolajok, tojássár­gája, dúsított tej; a bőr­ben is képződik, ha napfény (ibolyántúlifény) éri

bői, ásványok beépü­lése a csontokba, csontnövekedés és -gyógyulás -gyógyulás; angolkór gyermekekben; csont­lágyulás felnőttekben, izomgörcsök (esetenként) Többlet: gyenge étvágy; hányinger, hányás; fo­kozott vizelet-elválasztás, gyengeség, idegesség, szomjúság, bőrviszketés, veseelégtelenség, kátcium-ierakódások szerte a szervezetben.
E-vitamin Növényi olajok, búza­csíra, levélzöldségek, tojássárgája, margarin, hüvelyesek. Antioxidáns Hiány: a vörösvérsejtek megrepedése, idegi ká­rosodás.

Többlet: megnövekedett K-vitamin-szükséglet.

10 milli­gramm
K-vitamin Leveles zöldségek, disznóhús, máj, növényi olajok; a bél­ben baktériumok állítják elő. Alvadási faktorok képzése; normális véralvadás Hiány: vérzés. 65 mikro-

gramm

(folytatás a következő oldalon)

652

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

Vitaminok és ásványi anyagok (Folytatás)
Tápanyag Fő források Legfontosabb szerep A hiány és a többlet hatásai Felnőtt napi szük­séglete
Vízoldékony vitaminok
B-j-vitamin (tiamin) Szárított élesztő, teljes kiőrlésű gabona, hús (különösen disznóhús), máj, dúsított gabona­félék, dió- és mogyoró­félék, hüvelyesek, bur­gonya. Szénhidrát-anyag­csere, ideg- és szív­működés Hiány: beriberi csecse­mőkben és felnőttekben, szívelégtelenséggel és rendellenes idegi és agyi működéssel. 1,2 milli­gramm
B2-vitamin (riboflavin) Tej, sajt, máj, hús, tojás, dúsított gabo­natermékek. Szénhidrát-anyag­csere, egészséges nyálkahártyák Hiány: az ajkak és a szájzug berepedése és pikkelyesedése, bőr­gyulladás. 1,5 milli­gramm
Niacin

(nikotinsav)

Szárított élesztő, máj, hús, kel, hüvelyesek, teljes kiőrlésű, dúsított gabonatermékek. Kémiai reakciók a sejtekben, szénhid­rát-anyagcsere Hiány: pellagra (bőr­ártalom, a nyelv gyulla­dása, rendellenes bél­és agyi működés). 16 milli­gramm
Bg-vitamin (piridoxin) Szárított élesztő, máj, belsőségek, teljes kiőrlésű gabonafélék, hal, hüvelyesek. Aminosav- és zsír­sav-anyagcsere, idegrendszer műkö­dése, ép bőr Hiány: agyi görcsroha­mok csecsemőkben, vérszegénység, idegi és bőrrendellenességek. 2 milli­gramm
Biotin Máj, vese, tojássárgá­ja, élesztő, karfiol, dió- és mogyorófélék, hüvelyesek. Szénhidrát- és zsír­anyagcsere Hiány: a bőr és az ajkak gyulladása. 60 mikro- gramm
B-|2’vitamin (kobalamin) Máj, húsok (különösen marha-, disznóhús, belsőségek), tojás, tej és tejtermékek. Vörösvértestek éré­se; idegi működés; DNS-szintézis Hiány: vészes vérsze­génység és más vérsze­génységek (szigorú ve­getáriánusoknál és hal- galandférgeseknél), egyes elmegyógyászati rendellenességek; gyengült látás. 2 mikro- gramm
Folsav Friss levélzöldségek, gyümölcsök, máj és más belsőségek, szárított élesztő. Vörösvértestek éré­se, DNS- és RNS- szintézis Hiány: a vérsejtek összes típusának száma csök­ken (páncitopénia); nagy vörösvértestek (különö­sen terhes nőkben, cse­csemőkben, és felszívó­dási rendellenesség esetén). 200 mikro- gramm
(folytatás a következő oldalon)

Vitaminok és ásványi anyagok

653

Vitaminok és ásványi anyagok (Folytatás)
Tápanyag Fő források Legfontosabb szerep A hiány és a Felnőtt

többlet hatásai napi szük­

séglete

Vízoldékony vitaminok
Pantoténsav Máj. élesztő, zöldségek Szénhidrát- és zsír­anyagcsere. Hiány: idegi megbetege- 6 milli- dés, égő lábfejek. gramm
C-vitamin Citrusfélék, paradi­csom, burgonya, ká­poszta, zöldpaprika. Csont- és kötőszö­vet-növekedés és sebgyógyulás, vér­edények működése, antioxidáns Hiány: skorbut (vérzés, 60 milli- fogak elvesztése. gramm

foginy-gyulladás).

Ásványi makroelemek
Nátrium Só, marha-, disznóhús, szardínia, sajt, zöld olajbogyó, kukorica­kenyér, burgonyaszi­rom. savanyú káposzta Sav-bázis egyensúly, idegi- és izommű­ködés Hiány: alacsony nátrium- 1 gramm szint a vérben, zavart­ság, kóma.

Többlet: magas nátrium­szint a vérben, zavart­ság, kóma.

Klór Ugyanaz, mint a nátri­umnál Elektrolitegyensúly Hiány: zavar a sav- 1,5 gramm

bázis egyensúlyban.

Kálium Teljes és fölözött tej. banán, aszalt szilva, mazsola Ideg- és izomműkö­dés. sav-bázis és folyadékegyensúly Hiány: alacsony kálium- 2 gramm szint a vérben, izombé­nulás. szívmüködési za­varok.

Többlet: magas kálium­szint a vérben, izombénu­lás, szívműködési zavarok.

Kálcium Tej és tejtermékek, hús, hal, tojás, gabo­natermékek, bab, gyü­mölcsök, zöldségek Csont- és fogképzés, véralvadás, ideg- és izomműködés, nor­mális szívritmus Hiány: alacsony kálcium- 1 gramm szint a vérben és izom­görcs.

Többlet: magaskálcium- szint a vérben,a belek tónusának elvesztése, veseelégtelenség, maga­tartászavar (pszichózis).

Foszfor Tej, sajt, hús, baromfi, hal, gabonafélék, dió- és mogyorófélék, hü­velyesek Csont- és fogképző­dés, sav-bázis egyen­súly, a nukleinsavak összetevője, energia­nyerés Hiány: ingerlékenység, 0,9 gramm gyengeség, vérsejt-rend- ellenességek, a belek és a vese rendellenességei.

Többlet: veseelégtelen­ség esetén magas fosz­fátszint a vérben.

(folytatás a következő oldalon)

654

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

Vitaminok és ásványi anyagok (Folytatás)

Tápanyag Fő források Legfontosabb A hiány és a Felnőtt

szerep többlet hatásai napi szük­

séglete

Ásványi makroelemek

Magnézium Levélzöldségek, dió- és mogyorófélék, ga­bonaszemek. tengeri ételek. Csont- és fogképzö- dés, ideg- és izom­működés, enzimakti­válás Hiány: alacsony magné­ziumszint a vérben, ide­gi működési zavar.

Többlet: magas magné­ziumszint a vérben, ala­csony vérnyomás, lég­zési elégtelenség, szív­ritmuszavarok.

0,3 gramm
Mikroelemek
Vas Szójaliszt, marhahús, vese. máj. bab. kagyló, barack: az étrendben lévő vasnak csupán kevesebb mint 20%-a szívódik fel a szerve­zetbe. Enzimek képzése, melyek sok kémiai reakciót befolyásol­nak a szervezetben, a vörösvérsejteknek és az izmoknak fő összetevői Hiány: vérszegénység, nyelési nehézség, kanál alakú körmök, bélrend­ellenességek. csökkent munkaképesség, lerom­lott tanulási képesség. Többlet: vaslerakódá­sok, májkárosodás (cir­rózis), cukorbetegség, börelszíneződés. 12 milli- gram
Cink Belsőségek, tengeri ételek, az étrendben lévő cink nagy része nem szívódik fel. Enzimek és az inzulin összetevője, egész­séges bőr, sebgyó­gyulás, növekedés Hiány: lelassult növeke­dés, késői nemi érés, csökkent izérzés. 15 milli gramm
Réz Belsőségek, osztriga, dió- és mogyorófélék, szárított hüvelyesek, teljes kiőrlésű gabona­félék. Enzimösszetevö, vö- rösvérsejtek képzése, csontképzés Hiány: vérszegénység rosszul táplált gyerme­kekben.

Többlet: rézlerakódások az agyban, májkárosodás.

2 milli­gramm
Mangán Teljes kiőrlésű gabona­félék, szárított gyümöl­csök. Enzimösszetevö Hiány: fogyás, bőrirritá­ció, hányinger, hányás, a hajszín megváltozása, lelassult hajnövekedés. Többlet: idegi károsodás. 3.5 milli gramm
Molibdén Tejtermékek, gabonafélék. Enzimaktiváció Hiány: acidózis. felgyor­sult szívritmus, szapora légvétel, vak foltok, szür­kületi vakság, ingerlé­kenység. 150 mikro- gramm
(folytatás a következő oldalon)

Vitaminok és ásványi anyagok

655

Vitaminok és ásványi anyagok (Folytatás)
Tápanyag Fő források Legfontosabb szerep A hiány és a többlet hatásai Felnőtt napi szük­séglete
Mikroelemek
Szelén Húsok és más állati termékek: a termőföld koncentrációja befolyá­solja a növények sze­léntartalmát. Egy antioxidáns en­zim szintéziséhez szükséges Hiány: izomfájdalom és gyengeség.

Többlet: a haj és a kör­mök elvesztése, börgyul- ladás, Idegi működés­zavar is előfordul.

60 mikro- gramm
Jód Tengeri ételek, jódozott só. tejtermékek, ivóvíz változó mennyiségben (területtől függően). Pajzsmirigyhormonok képzése, amelyek az energiaszabályozó mechanizmusokat irányítják Hiány: a pajzsmirigy megnagyobbodása (golyva), kreténizmus, süket-némaság, rend­ellenes magzati növeke­dés és agyfejlödés. Többlet: esetenként magas pajzsmirigyhor- mon-szintet okoz. 150 mikro- gramm
Fluor Tea. kávé, fluorozott víz. Csont- és fogképző­dés Hiány: a fogszuvasodás megnövekedett kockáza­ta. esetleg csontritkulás. Többlet: fluorózis (túlzot­tan felgyülemlett fluor), a maradandó fogakon fol­tok és pontszerű bemé­lyedések; csontkinövé­sek a gerincen. 2.5 milli­gramm

Az A-vitamin-hiány gyakori olyan területeken, mint Délkelet-Ázsia, ahol a fényezett rizs a fő táplálékfor­rás, amiben nincs A-vitamin. Sok olyan betegség, amely a belek zsírfelszívó képességét, így a zsírol- dékony vitaminok felszívódását is érinti, növeli az A- vitamin-hiány kockázatát. Ilyen a lisztérzékenység (cöliákia), a cisztás fibrózis és az epevezeték elzáródá­sa. Ábeleken vagy a hasnyálmirigyen végzett sebésze­ti beavatkozásnak ugyanilyen hatásai lehetnek.

Tünetek és kezelés

Az A-vitamin-hiány első tünete általában szürkületi vakság. Később habos lerakódás (Bitot-féle folt) jelen­het meg a szem fehérjében (ínhártya vagy szkléra), a >zaruhártya (komea) megkeményedhet és hegesedhet – ez a xeroftalmiának nevezett állapot -, ami végleges vaksághoz vezethet. Az alultápláltság bizonyos gyer­

mekkori kórképeiben (marazmus és kwashiorkor) a xeroftalmia nem csak azért gyakori, mert az étrendből hiányzik az A-vitamin, hanem mert a fehérjék és az energia (kalória) hiánya gátolja az A-vitamin szállítá­sát. A bőr, valamint a tüdők, a belek és a vizeletelveze­tési rendszer belhártyája megkeményedhet. Az A-vita­min-hiány a bőr gyulladását (dermatitisz) is előidézhe­ti, és megnövelheti a fertőzések iránti fogékonyságot. A-vitamin-hiányban a vér A-vitamin-szintje kevesebb, mint 15 pg/dl alá süllyed (normál szintje 20-tól 50-ig).

Ezt az elégtelenséget A-vitamin-készítmények adásá­val kezelik, az ajánlott napi bevitel 20-szorosának meg­felelő adagban 3 napon át, amit az ajánlott napi bevitel 3-szoros adagja követ 1 hónapig. Erre az időre az összes tünetnek el kell tűnnie. Az olyan egyént, aki 2 hónapos kezelés után sem tünetmentes, ki kell vizsgálni, nincs-e tápanyag-felszívódási zavara (maiabszorpció).

656

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

A-vitamin túladagolás

Az A-vitamin-többlet mérgezést okozhat, akár egy­szerre veszik be az egészet (heveny mérgezés), vagy hosszú idő alatt (idült mérgezés). Sarkkutatóknál néhány órán belül álmosság, ingerlékenység, fejfájás és hányás alakult ki, miután jegesmedve- vagy fókamájat ettek, melyek gazdagok A-vitaminban. Azok a tabletták, me­lyek az ajánlott napi A-vitamin-bevitel 20-szorosát tar­talmazzák, és bőrbetegségek megelőzésére vagy enyhí­tésére árusítják őket, esetenként hasonló tünetekhez ve­zettek, még az előírásnak megfelelően szedve is.

Nagyobb gyermekekben és felnőttekben idült mér­gezést általában nagy adagok (az ajánlott napi bevitel 10-szerese) hónapokig tartó szedése eredményez. Cse­csemőkben néhány hét alatt kialakulhat A-vitamin- mérgezés. Az idült mérgezés korai tünetei: megritkult, megvastagodott haj; a szemöldök részleges elvesztése; felrepedezett ajkak; és száraz, érdes bőr. Súlyos fejfá­jás, agynyomás-fokozódás, és általános gyengeség ké­sőbbjelenik meg. Csontkinövések és ízületi fájdalmak gyakoriak, különösen gyermekeknél. A máj és a lép megnagyobbodhat. Az olyan nők kisbabáinak, akik izotretinoint (A-vitamin-származék bőrmegbetegedé­sek kezelésére) szedtek a terhesség alatt, születési rendellenességei lehetnek.

Az A-vitamin-mérgezés kórisméje a tüneteken és a vér rendellenesen magas A-vitamin-szintjén alapul. A tünetek 4 héten belül eltűnnek az A-vitamin-készítmé- nyek szedésének abbahagyása után.

A béta-karotint növények tartalmazzák, mint példá­ul a sárgarépa. A szervezetben lassan A-vitaminná ala­kul; nagy mennyiségekben lehet fogyasztani, anélkül, hogy mérgezést okozna. Habár a bőr sötétsárga színű­vé válik (karotinózis) különösen a tenyereken és a tal­pakon, nincs egyéb ártalmas hatása.

D-vitamin-hiány

A D-vitamin két formában létezik. A D2-vitamin (ergokalciferol) olyan élesztőben található, melyet ibo­lyántúli fény (besugárzás) hatásának tettek ki, a D3-vi- tamin (kolekalciferol) pedig halmájolajakban és tojás­sárgájában található. D3-vitamin a bőrben is termelődik, mikor a bőrt ibolyántúli sugárzás (pl. napfény) éri. A te­jet dúsíthatják a D-vitamin valamely formájával. A máj­ban a D-vitamin olyan formává alakul át, amelyik szál­lítható a vérben. A vesében ez a forma tovább módosul, és így D-vitamin-hormonok jönnek létre, melyeknek fő funkciója, hogy fokozzák a kálcium felszívódását a be­lekből, és elősegítik a normális csontképződést.

D-vitamin-hiányban a kálcium- és foszfátszint csök­ken a vérben, ennek következménye csontbetegség, mert nem áll rendelkezésre elegendő kálcium és fosz­fát az egészséges csontok fenntartásához. Ezt az álla­

potot gyermekekben angolkórnak (rachitisz), felnőt­tekben pedig csontlágyulásnak (oszteomalácia) hívják.

D-vitamin-hiányt okozhat akár az elégtelen napfény, akár a D-vitamin hiánya az étrendből. A D-vitamin hi­ánya a terhesség alatt csontlágyulást hozhat létre a nő­ben, és angolkórt az újszülöttben. Mivel az anyatej nem tartalmaz nagy D-vitamin-mennyiséget, szoptatott csecsemőkben angolkór alakulhat ki, még a trópuso­kon is, ha a napfénytől védve vannak. Ez a hiány elő­fordulhat idősebb emberekben, mert az ő bőrük keve­sebb D-vitamint termel napfény hatására. Az angolkór számos ritka formája öröklődő, ezeket a D-vitamin anyagcsere zavara okozza.

Tünetek, kórisme és kezelés

Csecsemőknél izomgörcs (tetánia) lehet az angolkór első jele, melyet az alacsony kálciumszint okoz. Az idősebb csecsemő nehezen kezd ülni és mászni, és a koponyacsontok közti rések (kutacsok) záródása kés­het. Az 1 és 4 év közötti gyermekek gerincében rendel­lenes görbület alakulhat ki, O- vagy X-lábuk lehet, vagy későn kezdenek járni. Az idősebb gyermekek és serdülők járása fájdalmas lesz. A medencecsontok ella- pulása a szülőcsatoma szűkületét okozhatja serdülő lá­nyokban. Felnőttekben a csontokból, különösen a ge­rincből, medencéből és a lábakból való kálciumvesztés gyengeséget okoz és törésekhez vezethet.

Az angolkór és a csontlágyulás kórisméje a tünete­ken, a csontok röntgenképén, és a kálcium, a foszfát-, és a D-vitamin-származékok alacsony vérszintjén ala­pul. Az angolkór és a csontlágyulás D-vitamin szájon át adásával gyógyítható, az ajánlott napi bevitel ötszö­rösének megfelelő adagban 2 vagy 3 hétig. Az angol­kór bizonyos öröklött formái javulnak D-vitamin-hor- mon kezelésre.

D-vitamin-többlet

Magas vér-kálciumszinttel járó mérgezést okozhat az ajánlott napi D-vitamin-bevitel tízszeresének fo­gyasztása több hónapon keresztül. A D-vitamin-mérge- zés első tünetei csökkent étvágy, hányinger, hányás, melyet heves szomjúságérzet, megnövekedett vizelet­elválasztás, gyengeség, idegesség, és magas vérnyo­más követ. A kálcium testszerte lerakodhat, különösen a vesékben, ahol maradandó károsodást okoz. A vese­működés romlik, ami fehérjék vizeletbe jutásához, és az urea (egy salakanyag) vérszintjének emelkedéséhez vezet.

A kezelés a D-vitamin-készítmények fogyasztásának abbahagyásából és alacsony kálciumtartalmú étrend kö­vetéséből áll, a magas kálciumszint következményeinek csökkentése érdekében. Esetleg adhatnak mellékvese- kéreg-hormonokat (kortikoszteroidokat), hogy csök­kentsék a szövetkárosodás kockázatát, továbbá ammó-

Vitaminok és ásványi anyagok

657

nium-kloridot, hogy a vizeletet savasan tartsák, csök­kentve a kálciumkövek kialakulásának veszélyét.

E-vitamin-hiány

Az E-vitamin (alfa-tokoferol) antioxidáns, amely védi a szervezet sejtjeit a szabad gyökökként ismert, reaktív kémiai anyagok okozta károsodás ellen. Az E-vitamin és a szelén (nélkülözhetetlen ásványianyag, amely egy antioxidáns enzim összetevője) hatásai hasonlók.

A koraszülött csecsemőknek nagyon alacsony az E-vitamin-készletük, és hiányállapot alakulhat ki, ha olyan tápszerrel táplálják őket, amely gazdag telítetlen zsírokban és szegény E-vitaminban. Az ilyen zsírok prooxidánsok (olyan anyagok, melyek szabad gyökö­ket képezve könnyen oxidálódnak), ellentétes hatásúak az E-vitaminnal, és a vörösvérsejtek megrepedését (hemolizis) okozhatják. Olyan betegségek, melyek megzavarják a zsírfelszívódást, mint a lisztérzékeny­ség (cöliákia), cisztás flbrózis, epevezeték-elzáródás és a Crohn-betegség, szintén csökkenthetik az E-vitamin felszívódását, és növelhetik a hiány kialakulásának kockázatát.

Koraszülött csecsemőkben az E-vitamin-hiány szembetegséghez (retinopátiához), A és agyvérzéshez vezethet – két olyan problémához, melynek az az oka, hogy a csecsemők az inkubátorban magas oxigénszint­nek vannak kitéve. Idősebb gyermekekben az E-vita- min-hiány tünetei bélrendszeri felszívódási zavar kö­vetkeztében jelentkezhetnek, és hasonlíthatnak egy idegrendszeri rendellenesség tüneteihez. E tünetek a csökkent reflexek, járási nehézség, kettős látás, hely­zetérzékelés elvesztése és izomgyengeség.

Alacsony E-vitamin-vérszint megerősíti a diagnó­zist. Szájon át bevitt nagy adagú E-vitamin-készítmény visszafejleszti a legtöbb tünetet, de az idegrendszer működésének helyreállása hónapokig késhet.

E-vitamin-többlet

Az E-vitamin nagy dózisainak, amit koraszülött cse­csemőknek adhatnak, hogy csökkentsék a retinopátia kockázatát, úgy tűnik, nincs kimutatható ártalmas hatá­sa. Felnőttekben nagyon kevés látható káros hatása van a nagy adagoknak, kivéve a K-vitamin-szükséglet nö­vekedését, ami vérzést okozhat alvadásgátló szereket szedő betegekben.

K-vitamin-hiány

A K-vitamin számos rokonvegyület összefoglaló neve. melyek a normális véralvadáshoz szükségesek. A forma a K,-vitamin (fillokinon), mely növényekben,

főleg levélzöldségekben található. További forrás, hogy a vékonybél alsó szakaszán és a vastagbélben élő baktériumok K2-vitamint állítanak elő, amely bizonyos mértékig felszívódhat.

A K-vitamin-hiány fő megjelenési formája az újszü­löttek hemorrágiás megbetegedése, amit vérzési haj­lam jellemez. Kialakulhat amiatt, hogy a méhlepény nem szállítja elég jól a zsírokat, így a zsíroldékony K-vitamint sem; az újszülött mája túl éretlen, hogy ele­get termeljen a véralvadási faktorokból (fehérjék, me­lyek elősegítik a véralvadást, és előállításukhoz K-vita- min szükséges); vagy mert az élet első néhány napján nincsen K-vitamint termelő baktérium a beleikben, és az anyatej szegényes K-vitamin-forrás. K-vitamin-in- jekciót kell az újszülötteknek adni, hogy megvédj ük őket ettől a betegségtől. Azok a szoptatott csecsemők, akik nem kapták meg ezt az injekciót a születésükkor, különösen fogékonyak a K-vitamin-hiányra.

Mivel a K-vitamin zsíroldékony, az olyan rendelle­nességek, melyek meg változtatják a zsírfelszívódást, mint a lisztérzékenység és a cisztás flbrózis, K-vita- min-hiányt okozhatnak gyermekekben és felnőttekben is. Ásványi olaj rendkívüli mennyiségeinek bevétele is megakadályozhatja a K-vitamin felszívódását. Ez a hi­ányállapot kialakulhat azoknál a betegeknél is, akik alvadásgátló szereket szednek véralvadék kialakulásá­nak megelőzésére.

Tünetek, kórisme és kezelés

A fő tünet az orrból, sebből, vagy a bőrbe és a gyo­morba történő vérzés, amihez hányás társul. A vizelet­ben vagy a székletben vér válhat láthatóvá. Legsúlyo­sabb esetben agyvérzés fordulhat elő újszülöttekben.

Ha K-vitamin-hiányt feltételeznek, elvégeznek egy vérvizsgálatot a protrombin (az egyik véralvadási fak­tor, melyhez K-vitaminra van szükség) szintjének mé­résére. Alacsony szint (kevesebb, mint a normális 50%-a) felveti a K-vitamin-hiány gyanúját. Ugyanak­kor, alacsony protrombinszintet okozhatnak alvadás­gátló gyógyszerek, vagy májkárosodás is. Általában a kórismét igazolja, ha egy K-vitamin-injekció néhány órán belül növeli a protrombinszintet, és a vérzés 3-6 órán belül eláll. Ha valakinek súlyos májbetegsége van, a máj esetleg a K-vitamin-injekciók dacára sem képes az alvadási faktorokat előállítani. Ilyen esetek­ben plazmaátömlesztésre lehet szükség az alvadási fak­torok pótlása céljából. ■

▲ lásd az 1207. oldalt

■ lásd a 738. oldalt

658

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

B^vitamin-hiány

A B]-vitamin (tiamin) elengedhetetlen számos en­zimreakcióhoz, így az energia szőlőcukorból történő felszabadításához is. Ennek a vitaminnak jó forrása az élesztő, a disznóhús, a hüvelyesek és a hántolatlan ga­bonafélék. Bj-vitamin-hiány akkor alakulhat ki, ha ezek az ételek hiányoznak az étrendből. Ha a rizst hán­tolják (fényezik), gyakorlatilag az összes vitamin el­vész. Az ázsiaiak veszélyeztetettek B|-vitamin-hiány szempontjából, mert az ő étrendjük főleg fényezett rizsből áll. A rizs hántolás előtti főzése (előfőzés) vi­szont szétoszlatja a vitamint a rizsszemben, megőrizve azt, és ezáltal védő hatásúvá teszi a szemet.

Ehhez a hiányállapothoz vezethet idült hasmenés okozta csökkent felszívódás, vagy a hipertireózis, ter­hesség vagy láz okozta megnövekedett vitaminszük­séglet is. Súlyos alkoholisták szeszesitalt fogyasztanak étel helyett is, ezáltal csökken minden vitamin, köztük a B| bevitele. Következésképpen az ilyen emberek ki vannak téve a táplálkozási hiányállapotok okozta rend­ellenességek kialakulásának.

Tünetek és kezelés

A korai tünetek fáradság, ingerlékenység, memória­romlás, étvágytalanság, alvászavarok, kellemetlen ér­zés a hasban és súlyvesztés. Végül súlyos Bj-vitamin- hiány (beriberi) alakulhat ki, melyre idegi, agyi és szív­rendellenességek jellemzőek. A beriberi minden for­májában megváltozik a vörösvérsejtek anyagcseréje, és a vérben, illetve a vizeletben feltűnően csökken a Br vitamin szintje.

Az idegi rendellenességek (száraz beriberi) zsibba­dó érzéssel (mintha szegek és tűk szurkálnák) kezdőd­nek a lábujjakon, égő érzéssel a lábfejen (ami különö­sen éjszaka kínzó), izomgörcsökkel a lábikrákban, és fájdalommal a lábszárakon és a lábfejeken. Ha valaki­nek pantoténsav hiánya is van, ezek a tünetek rosszab­bak lehetnek. A lábikra izmai felpuhulhatnak. Nehézzé válhat a felemelkedés guggoló helyzetből, és csökken­het a vibrációérzés képessége a lábujjakon. Végül a lábszár- és a combizmok zsugorodnak (atrófia), a láb­fej és a lábujjak bénulása (olyan állapotok, melyekben a lábfej vagy a lábujj petyhüdten lóg, és nem emelhető fel) jelenhet meg, mivel az idegek és az izmok nem működnek megfelelően. Csuklóbénulás szintén fellép­het.

▲ lásd a 363. oldalt

■ lásd a 87. oldalt

Agyi rendellenességek (Wemicke-Korsakoff-szin- dróma, agyi beriberi A) gyakori következmények, ha hirtelen súlyos B,-vitamin-hiány következik be, me­lyet nagy mennyiségű alkohol fogyasztása, vagy ter­hességben súlyos hányás okozhat, és súlyosbítja az idült hiányállapotot. Az agyi beriberi korai tünetei kö­zé tartoznak: szellemi zavartság, gégegyulladás és ket­tős látás. Később az egyén történeteket és élményeket találhat ki (konfabuláció = meseszövés), hogy kitöltse a hiányokat a memóriájában. Ha a Wemicke-agybeteg- séget (enkefalopátiát, a Wemicke-Korsakoff-szindró- ma egyik részét) nem kezelik, a tünetek romolhatnak, kómához, sőt halálhoz is vezethetnek. Ez orvosi vész­helyzet, és intravénásán adott B,-vitaminnal kell kezel­ni az ajánlott napi bevitel százszorosának megfelelő adaggal napokon át, melyet az ajánlott napi vitaminbe­vitel tízszeresének megfelelő adaggal szájon át kell folytatni, amíg a tünetek nem csillapodnak. A gyógy­ulás gyakran nem teljes, mert néhány agyi károsodás maradandó lehet.

A szívrendellenességekre (nedves beriberi) jellem­ző, hogy nagy mennyiségű vér hagyja el a szívet, a szívverés szapora, és a véredények a bőr melegségét és nedvességét eredményezve kitágulnak. A B|-vitamin hiánya miatt a szív nem tudja fenntartani ezt a meg­növekedett teljesítményt, és szívelégtelenség alakul ki,H tágult vénákkal, nehézlégzéssel, folyadék-vissza­tartással a tüdőben és a környéki szövetekben. A keze­lés a B]-vitamin intravénás adásából áll, az ajánlott na­pi bevitel 20-szorosának megfelelő adagban 2-3 napig, melyet a vitamin szájon át történő adása követ.

A csecsemőkori beriberi olyan csecsemők betegsé­ge, akiket Bj-vitamin-hiányos anya szoptat. Szívelég­telenség, a hang elvesztése és a környéki idegek káro­sodása jellemzi, típusosán az élet második és negyedik hónapja között jelenik meg. A szívrendellenességek ál­talában azonnal és teljes mértékben eltűnnek B|-vita­min-kezelést követően.

B2-vitamin-hiány

A B2-vitamin (riboflavin) szerepe sok sejtfolyamat­ban fontos, főleg azokban, melyek az energiaellátást biztosítják vagy az aminosav-anyagcsere folyamatában vesznek részt. Ennek a vitaminnak jó forrásai a tejter­mékek, hús, hal és a baromfi. A B2-vitamin-hiány ritka, kivéve azokat a területeket, ahol az étrend elsősorban fényezett rizsből áll. Ez a hiányállapot alkoholistákban, májbetegekben vagy idült hasmenésben szenvedőkben léphet fel.

Leggyakoribb tünet sebesedés a száj sarkában, ezt az ajkak berepedezettsége követi, ami forradásokat hagyhat maga után. Ha szájpenész alakul ki ezeken a

Vitaminok és ásványi anyagok

659

területeken, szürkésfehér foltok jelenhetnek meg. A nyelv bíborvörössé válhat, és fokozott faggyú­működésű (szeborreás) foltok jelenhetnek meg az orr és az ajkak közötti területen. Esetenként vérerek nőnek a szaruhártyába, éles fényben kellemetlen érzést okoz­va. Férfiakban a herezacskó bőre begyullad. A tünetek azonnal eltűnnek, mikor B2-vitamin-készítménnyel ke­zeljük őket az ajánlott napi bevitel tízszeres adagjával.

Niacinhiány

Niacin (nikotinsav) több ételben található. A niacin nélkülözhetetlen a szervezet számos anyagcsere-folya­matában.

Pellagra az a táplálkozási rendellenesség, amit a niacinhiány okoz. A triptofán nevű aminosav hiányá­nak is szerepe van a pellagra kialakulásában, mert a triptofán átalakulhat niacinná. Azokon a területeken élők, ahol a kukorica a legfontosabb gabonafajta, ki vannak téve a pellagra kockázatának, mivel a kukorica egyaránt keveset tartalmaz triptofánból és niacinból. Továbbá a kukoricában található niacin nem szívódik fel a belekben, hacsak lúgos anyaggal nem kezelik, mint a tortilla elkészítésénél. A pellagra idényszerű megbetegedés: tavasszal jelenik meg, és egész nyáron át tart. Visszatérő azoknál, akik egyhangú, főleg csak gabonákat tartalmazó étrenden élnek.

Az idült alkoholistáknak magas a pellagra-kockáza- ta szegényes étrendjük miatt. Pellagra alakul ki azok­nál, akiknek Hartnup-betegségük van – ez egy ritka, öröklődő rendellenesség, melyben rossz a triptofán fel­szívódása a belekből és visszaszivódása a vesékben. A tünetek megelőzésére magas dózisú niacinra van szük­ségük.

Tünetek, kórisme és kezelés

A pellagrát a bőr, a gyomor-bél huzam és az agy rendellenességei jellemzik. Az első tünet a szimmetri­kus, elvörösödött területek megjelenése a bőrön, me­lyek a napon történt leégéshez hasonlítanak, és rosz- szabbodnak, ha napfény éri őket (fotoszenzitívek). A bőrelváltozások nem tűnnek el, barnává és pikkelyesen hámlóvá válhatnak.

A bőrtüneteket általában bélrendszeri zavarok köve­tik, émelygés, étvágyvesztés, rossz szagú és néha véres hasmenés. Az egész gyomor-bél huzam érintett. A gyo­mor esetleg nem termel elég savat (aklórhidria), a nyelv cs a száj begyulladhat, színe élénkvörössé válik. A hüvely szintén érintett lehet.

Végül szellemi elváltozások jelennek meg, köztük fáradékonyság, álmatlanság és levertség; ezek a tüne­tek általában megelőzik az agy működészavarát (enke­

falopátiát), melyre zavartság, tájékozódászavar, érzék­csalódások, emlékezetzavar, sőt mániás-depressziós el­mezavar jellemző.

A kórismét az étrend adatai, a tünetek, és a niacin- anyagcseretermékek alacsony vizeletszintje alapján ál­lítják fel. Vérvizsgálatok szintén hasznosak lehetnek. A pellagra kezelése nagy adag (a napi ajánlott bevitel kö­rülbelül huszonötszöröse) niacinamid – a niacin egyik származéka valamint más B-vitaminok nagy adagjá­nak (az ajánlott napi bevitel körülbelül tízszerese) adá­sa. Br, B2-, Bg-vitamint és pantoténsavat ajánlott ad­ni, mert ezen vitaminok hiánya is okoz néhányat a pel­lagra tünetei közül.

Niacintöbblet

A niacint (de nem a niacinamidot) a napi ajánlott be­vitel több mint kétszázszoros adagjában írják fel a ma­gas vérzsírszintek (lipidszintek) befolyásolására. Ilyen adagok jelentős elpirulást, viszketést, májkárosodást, bőrrendellenességet, köszvényt, és csökkent glükóztol­eranciát (szőlőcukor-terhelésre kórosan megemelkedik a vércukorszint) okozhatnak.

B6-vitamin-hiány

Bg-vitamin a piridoxin, a piridoxál és a piridoxamin általános megnevezése. Ezek a vitaminok fontosak az aminosavak reakcióinak katalizálásához (közvetíté­séhez, elősegítéséhez), a vér, az agy és a bőr sejtjei­ben. Hiányához vezethet csökkent felszívódás a gyo­mor-bél huzamból, vagy olyan gyógyszerek használa­ta, amelyek csökkentik a Bg-vitamin-raktárakat a szervezetben. Közéjük tartozik az izoniazid, a hidra- lazin és a penicillamin. A hiányállapot előfordulhat öröklődő rendellenességek részeként is, amelyek gá­tolják a Bg-vitamin anyagcseréjét; ezek a rendellenes­ségek jelentős szellemi visszamaradottságot, görcsro­hamokat, és nehezen befolyásolható vérszegénységet okoznak.

A Bg-vitamin hiánya görcsöket okozhat csecsemők­ben; vérszegénységet, bőrgyulladást, idegi károsodást (neuropátiát) és zavartságot felnőttekben. További tü­net a kisebesedett nyelv, repedések a száj sarkaiban, zsibbadtság, szögek és tűk érzete a kezekben és a láb­fejekben.

Vérvizsgálatok segíthetnek a kórismézésben. Ezt a hiányállapotot naponta nagy adagban adott B6-vita- minnal kezelik (az ajánlott napi bevitel tíz-húszszoro­sával) addig, amíg a tünetek alábbhagynak. Még ennél nagyobb adagokra is szükség lehet, ha a hiányt örökle­tes rendellenesség okozza.

660

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

B6-vitamin-többlet

A B6-vitamin nagy adagjainak szedése (az ajánlott napi bevitel 500-3000-szerese), amit az’úgynevezett kéztőcsatoma-szindróma (,,carpal-tunnel”-szindróma) vagy a menstruáció előtti feszültség enyhítésére alkal­maznak, súlyosan károsíthatja az idegeket, és tönkrete­heti a gerincvelő egy részét – ami megnehezíti a járást. A felépülés ebből az állapotból lassú, és némely járási nehezítettség tartósan fennmaradhat a B6-vitamin- készítmények szedésének abbahagyása után is.

Biotinhiány

A biotin egy B-vitamin, amely a zsírok és a szénhid­rátok anyagcseréjéhez szükséges. Sok ételben megta­lálható, jó forrásai közé tartozik a máj, a vese, a has­nyálmirigy, tojás, tej, hal és mogyorófélék. A hiányál­lapot nagyon valószínűtlen azoknál, akiknek étrendje kiegyensúlyozott. Nyers tojásfehérje hetekig tartó fo­gyasztása azonban okozhat ilyen hiányállapotot, mert tartalmaz egy anyagot, amely kötődik a biotinhoz a szervezetben, megakadályozva a felszívódását. A tüne­tek: álmatlanság, súlyvesztés, bőrgyulladás, szorongá­sos rohamok, izomfájdalom és bizonyos idegi tünetek, mint fáradékonyság, álmatlanság és érzékcsalódások. Ez a hiány kialakulhat azoknál is, akik hosszú ideig tar­tó, biotinpótlást nem tartalmazó, intravénás (parente­rális) táplálásban részesülnek. Laboratóriumi vizsgála­tokkal kimutatható a biotinszintek csökkenése a vérben és a vizeletben.

Fólsav- és B12-vitamin-hiány

A fólsav (folát) és a Bl2-vitamin (kobalamin) köl­csönösen közreműködnek a normál vörösvérsejtek képzésében, és a DNS egy nélkülözhetetlen építőkövé­nek, a timidinnek előállításában. E vitaminok bárme­lyikének hiánya súlyos vérszegénységet eredményez (például vészes vérszegénységet, anémia pemiciózát), amelyben a vörösvérsejtek száma kicsi, de mérete nagy.A A legfontosabb tünetek közé a sápadtság, gyen­geség, a gyomor csökkent savelválasztása és idegkáro­sodás (neuropátia) tartozik. Idegkárosodás főleg Bú­hiányban jelenik meg.

Vészes vérszegénység (anémia pemicióza, B12– vitamin-hiányhoz kapcsolódó vérszegénység) olyan ál­

lapot, melyben a Bú-vitamin nem tud felszívódni, mert a gyomor nem termel ún. intrinzik faktort, amely a B12-vitaminhoz kötődik és azt a véráramba szállítja. Ez a vérszegénység gyakran azért fordul elő, mert a túlságosan aktív immunrendszer megtámadja azokat a gyomornyálkahártya-sejteket, melyek az intrinzik fak­tort termelik (autoimmunreakció). Szigorú vegetáriá­nusokban – akiknek Bl2-vitamin-hiánya azért alakul ki, mert ez a vitamin csak állati termékekben található meg – és a B|2 szállítását vagy aktivitását gátló, örök­lődő rendellenességben szenvedőkben a Bú-vitamin­hiány más formái alakulhatnak ki.

Folsavhiány előfordulhat terhes nőkben, akik a fol- savat tartalmazó levélzöldségeket és hüvelyeseket nél­külöző étrenden vannak. Csecsemőknél akkor alakul­hat ki folsavhiány, ha a tápszerük folsavtartalma ala­csony.

A B12– vagy folsavhiány kórisméje nagy vörösvér- testekkel járó vérszegénység azonosításán, és vérvizs­gálatok segítségével egyik vagy mindkét vitamin ala­csony szintjének kimutatásán alapul. Megerősíti a kór­ismét, ha a csontvelő kenetében nagy, éretlen vörösvér- sejt-előalakok láthatók.

A vészes vérszegénység kezelése havonként adott Bú-vitamin-injekciókból áll. A folsavhiány kezelése folsavkészítmény szájon át való szedésével történik.

Folsavtöbblet

Különleges körülmények között a fólsav mérgező lehet. Az ajánlott napi bevitel százszoros adagjai nö­velheti a rohamok gyakoriságát epilepsziásokban, és ronthatja az idegi károsodást B12-vitamin-hiányban.

C-vitamin-hiány

C-vitamin (aszkorbinsav) citrusfélékben, paradi­csomban, burgonyában, káposztában és zöldpapriká­ban található. Nélkülözhetetlen a kötőszövet kialakítá­sához (ez a szövet az, amely összetartja a test struktú­ráit). Segíti a szervezetben a vasfelszívódást, az égések és sebek gyógyulását. Akárcsak az E-vitamin, a C-vita- min is antioxidáns. Terhesség, szoptatás, pajzsmirigy- túlműködés (hipertireózis), különböző gyulladások, műtét és égések feltűnően növelhetik a szervezet C-vi- tamin-szükségletét és a hiány kockázatát.

Csecsemőknél az élet hatodik és tizenkettedik hó­napja között a C-vitamin hiánya a tápszerben vagy a szilárd táplálékban, skorbutnak nevezett hiánybetegsé­get okozhat. Korai tünetei az ingerlékenység, a mozgás során létrejövő fájdalom, étvágytalanság és a súlygya-

▲ lásd a 745. oldalt

Vitaminok és ásványi anyagok

661

rapodás csökkenése. A csontok vékonyak, az ízületek pedig kidudorodnak. A csontokat fedő szövet (periosz- teum) alatti és a fogak körüli vérzés jellegzetes.

Felnőttekben a skorbut akkor fordulhat elő, ha az ét­rend szűkös, csak szárított húsból és lisztből, vagy pe­dig teából, pirítósból és zöldségkonzervekből áll – ezek olyan idős emberek tipikus táplálékai, akik el­vesztették érdeklődésüket az étkezés iránt. Ilyen étrend esetén néhány hónap múlva ízületekbe törő és bőr alat­ti vérzés jön létre, különösen a szőrtüszők és a fogíny körül, valamint a körmök alatt. A vérnyomás és a szív­frekvencia ingadozik. A vérvizsgálatok a vér nagyon alacsony C-vitamin-szintjét mutatják.

Csecsemőkben és felnőttekben is egy hétig a C-vita- min magas adagjaival kezelik a skorbutot, amit egy hó­napig alacsonyabb adagok követnek.

C-vitamin-többlet

Vannak, akik a C-vitamin nagy adagjait (5OO-tól 10.000 milligrammig) ajánlják a megfázás, skizofré­nia, rák, hiperkoleszterinémia és érelmeszesedés megelőzésére, habár ezeknek az ajánlásoknak tudo­mányos alapja csekély, vagy egyáltalán nincs. Ezer milligrammnál magasabb napi adagok hasmenést vagy vesekövet okoznak arra fogékony embereken, valamint változásokat a menstruációs ciklusban. Né­melyekben, akik hirtelen hagyják abba magas dózisok szedését, visszacsapásos (rebound) skorbut alakulhat ki.

Ásványi anyagok

Az ásványok egy részét – a nátriumot, a klórt, a ká­liumot, a kálciumot, a foszfort és a magnéziumot – makrotápanyagoknak tekintik, mert a szervezetnek vi­szonylag nagy mennyiségben van rájuk szüksége; ásványi makroelemeknek nevezik őket. Más ásványok mikrotápanyagok, mert a szervezetnek kis mennyiség­ben van rájuk szüksége, ezeket mikroelemeknek vagy nyomelemeknek hívják. Közéjük tartozik a vas, a cink, a réz, a mangán, a molibdén, a szelén, a jód és a fluor. Az ásványi anyagok hiánya a vas és a jód kivételével ritka. Egyes ásványok túlzott mennyiségben mérgezést okozhatnak.

Vashiány

A vas sok enzim összetevője, melyek fontos kémiai reakciókban vesznek részt mindenfelé a szervezetben. Egyik alkotóeleme a hemoglobinnak is, ami a vörös-

vértestekben oxigént vesz fel és szállít a szervezet szö­vetei számára.

A táplálékban a vasnak két fajtája van: a hem-vas, ami csak állati termékekben található, és a nem hem- vas, ami az átlagos étrend vastartalmának több mint 85%-a. A hem-vas sokkal jobban felszívódik, mint a nem hem-vas. Viszont a nem hem-vas felszívódása megnövekszik, ha állati fehérjékkel és C-vitaminnal együtt fogyasztják.

A vashiány a leggyakoribb táplálkozási elégtelenség a világon, ami vérszegénységet hozhat létre férfiban, nőben és gyermekben egyaránt. Vérzés (hemorrágia) vasvesztéshez vezet, amit vaspótló szerekkel kell ke­zelni. Vashiányt okozhat nem megfelelő étrend is. Ez a hiány nagy valószínűséggel fordul elő a terhesség alatt, mert az anyának nagy vasmennyiségeket kell felhasz­nálnia a magzat növekedéséhez. Mivel a serdülő lá­nyok növekedésben vannak, és menstruálni kezdenek, náluk is fennáll a vashiányos vérszegénység kialakulá­sának kockázata, amennyiben húsmentes étrendet kö­vetnek.

Ha a szervezetben kimerülnek a vasraktárak, vérsze­génység alakul ki. A tünetekhez tartozik a sápadtság, a kanál alakú körmök (torzulás, ahol a körmök vékonyak és homorúak), az izmok teljesítőképességének romlá­sával járó gyengeség, és változások a gondolkodást igénylő (kognitív) viselkedésben.

A vashiány kórisméjét a tünetek és vérvizsgálatok eredményei alapján állítják fel, amelyek vérszegénysé­get, valamint a vas és a ferritin (egy vastároló fehérje) csökkent szintjét mutatják. A vashiányt nagy dózisú vassal kezelik naponta egyszer, több héten át. A keze­lést addig ajánlott folytatni, míg a vörösvérsejtek és a vasraktárak visszatérnek normális állapotukhoz.

Vasfelesleg

A vasfelesleg mérgező hatású, hányást, hasmenést és a belek károsodását okozza. A vas felgyűlhet a szer­vezetben, ha valaki túlzott mennyiségű, vagy túl hosz- szú ideig tartó vaskezelést kap, számos vérátömlesztés­ben részesül, illetve, ha krónikus alkoholista. A bronz­diabétesz (hemokromatózis) egy akár halálossá váló, de könnyen kezelhető öröklődő rendellenesség, mely­ben túl sok vas szívódik fel. A betegség egymilliónál több amerikait érint. A tünetek általában a középkorú betegeknél jelennek meg, és alattomosan fejlődnek ki. A bőr bronzszínűvé válik, cirrózis, májrák, cukorbeteg­ség (diabétesz) és szívelégtelenség alakul ki, ami korai halálhoz vezet. A tünetek közé tartozhat ízületi gyulla­dás, impotencia, terméketlenség, csökkent pajzsmi-

662

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

agyműködés és tartós fáradtság. Vértesztekkel megha­tározható, hogy egy egyénnek van-e vasfeleslege. Az érintett személy összes rokonát tanácsos szűrővizs­gálatnak alávetni. A vérlecsapolás a legszívesebben vá­lasztott kezelési eljárás. A korai diagnózis és kezelés hosszú és egészséges életet tesz lehetővé.

Cinkhiány

A cink mindenhol jelen van a szervezetben, mivel több mint kétszáz enzimnek az összetevője, köztük az RNS- és DNS-szintézisért felelős enzimeké is. A leg­több cinket tartalmazó szövetek a csontok, a máj, a prosztata és a herék. A cink szintje a vérben az étrend­ben levő cink mennyiségétől függ. Hús, máj, tojás és tengeri ételek gazdag forrásai a cinknek, viszont a ga­bonafélék nem.

A teljes kiőrlésű gabonafélék tartalmaznak olyan anyagokat, mint a rostok és a foszfát, melyek gátolják a cink felszívódását. Van, aki rendszeresen eszik agya­got, ami meggátolja a cink felszívódását, és cinkhiányt eredményez. Egy öröklött rendellenesség (enteropá- tiás akrodermatitisz), melyben a cink nem tud felszí­vódni, szintén okozhat cinkhiányt.

A tünetek közé étvágytalanság, hajhullás, bőrgyulla­dás, szürkületi vakság és az ízérzés romlása tartozik. A nemi szervek működése leromolhat, késleltetett a nemi érés, és férfiakban a spermatermelődés csökken. A nö­vekedés is lelassulhat. A szervezet immunrendszere és a sebgyógyulás készsége leromolhat. Gyermekekben ennek a hiánynak az első jelei a lassú növekedés, az ét­vágy elvesztése, az ízérzés leromlása és a haj alacsony cinktartalma.

A kórisme felállításához megmérik a vér cinktartal­mát. A kezelés cinkpótló szerek szedéséből áll.

Cinktöbblet

A cink nagy mennyisége, mely általában vagy cink­kel bevont edényekben tartott savas ételek vagy italok fogyasztásával jut a szervezetbe, fémes ízt, hányást és gyomorproblémákat hozhat létre. Egy gramm, vagy ennél nagyobb mennyiség halálos lehet.

Rézhiány

A réz többféle enzim egyik összetevője, melyek szükségesek az energia előállításához, antioxidá- cióhoz, az adrenalin hormon szintéziséhez, és a kötő­

szövet képzéséhez. Rézhiány ritka egészséges embe­rekben. Leggyakrabban koraszülöttekben, vagy súlyos alultápláltságból felgyógyuló csecsemőkben fordul elő. Hosszú távú intravénás (parenterális) táplálásban részesülő embereknél szintén fennáll a rézhiány veszé­lye.

A Menkes-szindróma örökletes rendellenesség, amely rézhiányt okoz. A tünetekhez göndör haj, szelle­mi visszamaradottság, alacsony rézszint a vérben, és a rezet igénylő enzimek szintézisének károsodása tarto­zik.

A rézhiány fáradtságot és alacsony rézszintet hoz létre a vérben. Gyakori a csökkenés a vörösvértestek (anémia), fehérvérsejtek (leukopénia), és a fehérvér­sejtek egyik típusának, a neutrofileknek a számában (neutropénia); akárcsak a kálcium fogyása a csontokból (oszteoporózis). Kicsi, tűszúrásnyi bevérzések a bőrben és artériatágulatok (aneurizmák) szintén előfordulnak.

A rézhiányt rézpótlók adásával kezelik több hétig, bár a Menkes-szindrómások nem reagálnak jól ezekre a szerekre.

Rézfelesleg

Bármely fehérjéhez nem kötődő réz mérgező. Nem kötött réz viszonylag kis mennyiségeinek fogyasztása hányingert és hányást okoz. Rézedénnyel, rézcsövek­kel vagy -csapokkal hosszan érintkező savas ételek vagy italok rézzel szennyezettek lehetnek. Ha fehérjék­hez nem kötődő réz-sók nagyobb mennyiségeit véletle­nül lenyelik, vagy ha réz-sókkal átitatott borogatást használnak nagyobb égett felületek kezelésére, elegen­dő réz szívódhat fel ahhoz, hogy károsítsa a veséket, gátolja a vizelet-elválasztást, és vérszegénységet okoz­zon a vörösvérsejtek megrepedése által (hemolízis).

A Wilson-kór öröklődő rendellenesség, melyben a réz felgyülemlik a szövetekben, és kiterjedt károsodást okozhat. Harmincezerből egy embert érint. Ebben a rendellenességben a máj a rezet nem választja el a vér­be, illetve nem választja ki az epébe. Következéskép­pen a rézszint a vérben alacsony, de a réz felgyülemlik az agyban, a szemben és, cirrózist okozva, a májban. A szem szaruhártyáján a felszaporodott réz arany vagy zöldes-arany színű karikákat hoz létre. Az első tünetek általában az agykárosodás következményei: remegés, fejfájás, beszédképtelenség, a tájékozódási képesség romlása, sőt elmezavar. A rézmérgezést penicillamin- nal kezelik, ami megköti a rezet, és elősegíti a kivá­lasztását. Ez az ún. kelátképzésen alapuló terápia egyik

Vitaminok és ásványi anyagok

663

példája. Ezt a kezelést az életben maradáshoz az egész életen át folytatni kell.

Mangánhiány

A mangán számos enzim összetevője, és nélkülöz­hetetlen a normális csontfelépítéshez. A gazdag forrá­sok közé tartoznak a nem finomított gabonafélék és a nagyleveles zöldségfélék.

Ha az étrend néhány hétig nem tartalmaz elegendő mangánt, akkor, úgy tűnik, a szervezet hatékonyan őr­zi meg ezt az ásványt. Az egyetlen tünet átmeneti ki­ütés.

A hidralazin, egy magas vérnyomás elleni gyógy­szer, mangánhiányt és hozzá kapcsolódó mellékhatáso­kat okozhat. Ezekhez a hatásokhoz tartozik az egy ideg mentén kisugárzó fájdalom (neuralgia), ízületi fájda­lom, láz, kiütés, megnagyobbodott nyirokcsomók és máj. Ennek az állapotnak a kezelésére mangánsókat használnak.

Mangánfelesleg

Mangánmérgezés csak azoknál gyakori, akik man­gánércet bányásznak és finomítanak. Ha valakit hosz- szasan ér a mangán hatása, idegi károsodás alakulhat ki parkinzonizmushoz hasonló remegéssel és mozgási ne- hezítettséggel.

Molibdénhiány

Molibdén szükséges a kén (a fehérjék egyik össze­tevője) oxidációjához. Tejben, babban, kenyérben és gabonafélékben található. Egészségesekben nem fi­gyeltek meg elégtelen bevitel miatti molibdénhiányt. A hiány kialakul viszont különleges körülmények között – például ha egy rosszul táplált egyén, akinek Crohn- betegsége van, hosszú időn át molibdénösszetevőt nél­külöző parenterális táplálásban részesül, (vagyis min­den tápanyagot intravénásán adnak be). A tünetek: ma­gas szívfrekvencia, nehézlégzés, hányinger, hányás, zavartság és végül kóma. Kezelése molibdén bevitelé­vel teljes gyógyulást eredményezhet.

Molibdénfelesleg

Nagy mennyiségű molibdént fogyasztó embereken köszvényhez hasonló tünetek fejlődhetnek ki: A magas húgysavszint a vérben és ízületi fájdalmak. Molibdén-

pomak kitett bányászokon nem jellegzetes, általános tünetek alakulhatnak ki.

Szelénhiány

A szelén az antioxidáns enzimek egyikének szinté­ziséhez szükséges. A szelénhiány ritka állapot, tüneteit nagyjából meg lehet magyarázni az antioxidánsok hiá­nyával a májban, szívben, izmokban, ami szövetelha­lást és szervi elégtelenséget okoz.

Koraszülött csecsemők és azok a felnőttek, akik sze­lénpótló szerek nélküli teljes parenterális táplálásban részesülnek, ki vannak téve a szelénhiány okozta szív­ós izomkárosodásnak. Szelénnel való kezelés teljes fel­épüléshez vezethet.

A Keshan-kór szívizmot károsító rendellenesség, melyet vírus okoz. Szelénpótlók adásával megelőzhe­tő. Kína egy területén, ahol a termőföld és a termőföld­ben növekvő növények szeléntartalma alacsony, az emberek 1%-át érinti.

Szelénfelesleg

A szeléntöbbletnek ártalmas hatásai lehetnek, amit napi 5-50 milligrammnyi, nem vényköteles szerek sze­dése eredményezhet. A tünetek hányinger, hányás, a haj és a körmök elvesztése, bőrkiütés és idegi károso­dás.

Jódhiány

A jód a pajzsmirigyhormonok szintéziséhez szüksé­ges. A szervezetben levő jód közel 80%-a a pajzsmi­rigyben található, ebből is legtöbb a pajzsmirigyhor- monokban. A tengeri halak a jód gazdag forrásai. A jo- didnak, a jód egyik formájának mennyisége az ivóvíz­ben általában a helybéli talaj jodidtartalmától függ. A világ lakosságának mintegy 10%-ánál áll fenn a jódhi­ány kialakulásának kockázata, mert magashegységek­ben élnek, ahol alacsony az ivóvíz jódtartalma. A ke­reskedelmi forgalomba hozott asztali só bizonyos típu­saihoz jódot adnak (jódozott só).

Jódhiány esetén a pajzsmirigy több jodidot próbál felvenni a vérből a pajzsmirigyhormonok szintézisé­hez, és megnagyobbodik. A vérben és a vizeletben na-

A lásd a 244. oldalt

664

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

gyón alacsony a jodidszint. Ha a terhes nő jódhiányos, magzatának agya esetleg nem fejlődik megfelelően a jódhiány miatt – ezt az állapotot kretén izmusnak neve­zik. A kezelés az ajánlott napi bevitel tízszeresének megfelelő adagú jód adása több héten át.

Jódtöbblet

Jódmérgezést nagyon nagy jódmennyiségek fo­gyasztása okozhat (az ajánlott napi bevitel több mint négyszázszorosa), néha a tengerhez közeli lakóhelye­ken fordul ez elő. Jódfelesleg golyvát és olykor pajzs- mirigy-túlműködést okozhat.

Fluoridhiány

A fluorid, a fluor egy formája, nélkülözhetetlen tápanyag, amely erősiti a csontokat és a fogakat. A

tengeri hal és a tea gazdag fluoridban, de az ivóvíz a fő forrás; a világ különböző részein fluoridtartalma a túl kevés és a túl sok közöttig változik. A fluoridhiány fogszuvasodáshoz vezethet, ami elegendő fluoridtar­talmú étel és víz fogyasztásával megelőzhető. Fluorid hozzáadása az alacsony fluoridtartalmú ivóvízhez (fluoridizáció) feltűnően csökkenti a fogszuvasodás kockázatát.

Fluoridtöbblet

Ahol az ivóvíznek természetesen magas a fluorid­tartalma, túl sok kerülhet ebből az elemből az ott élő emberek szervezetébe – ez a fluorózisnak nevezett ál­lapot. A fluorid felgyülemlik a fogakban, főleg a mara­dó fogakban, és a csontokban. Krétafehér, szabálytalan foltok jelennek meg a fogzománc felszínén, végül sár­gává vagy barnává színeződnek.

138, FEJ

EZET

Folyadékegyensúly

A testtömeg kétharmada víz. Egy 70 kg súlyú sze­mély testében körülbelül 40 1 víz van. Ebből 24-28 1 van a sejteken belül, 8 1 van a sejteket körülvevő tér­ben, és kissé kevesebb mint 4 1, vagyis a összes víz kö­rülbelül 8%-a, van a véráramban. Ez a véráramban le­vő, viszonylag kicsi folyadéktérfogat nagyon fontos a szervezet működése szempontjából, és meglehetősen állandó szinten kell maradnia. A véráramon kívül lévő víz tartályként működik, amely akár pótolhatja a hi­ányzó mennyiséget akár, felveheti a felesleges vizet a vérből, ahogy épp szükséges.

A víz elsősorban a gyomor-bél huzamból jut a szer­vezetbe felszívódással, és elsősorban vizelet formájá­ban hagyja el a szervezetet, amit a vesék választanak ki. A vesék akár 10 1 vizeletet is ki tudnak választani egy nap, vagy naponta kevesebb mint */21 vizelet kivá­lasztásával, meg tudják őrizni a vizet. Naponta körül­belül 7 dl víz párolgással is elvész a bőrről és a tüdők­ből. Bő izzadás, ami erős testmozgás során, vagy forró időben fordul elő, drámaian növeli a párologtatással el­

vesztett folyadékmennyiséget. Normálisan kevés víz vész el a gyomor-bél huzamból. Elhúzódó hányás vagy jelentős hasmenés által viszont akár 4 1 vagy még több víz veszhet el naponta.

Ha a folyadékfelvétel megegyezik a folyadékleadás­sal, akkor a szervezet folyadékegyensúlya fennmarad. A folyadékegyensúly fenntartásához, normális vese­működésű embereknek legalább 1 1 folyadékot kell meginniuk naponta, ha nem izzadnak túlságosan. Vi­szont általában ajánlott, hogy az egészségesek 11/2—2 litert igyanak naponta a kiszáradás és vesekövek kiala­kulása elleni védekezés céljából. ▲

Ha az agy és a vesék megfelelően működnek, a szer­vezet a folyadékbevitel jelentős változásaival is meg tud birkózni. Az egyén általában képes elég vizet inni a túlzott vízvesztés ellensúlyozásához, és így a vértér­fogat és a vérben lévő oldott ásványi sók (elektrolitok) töménységének fenntartásához. Viszont kiszáradhat, ha nem tud elég vizet inni a túlzott vízvesztés kivédésére, mint például elhúzódó hányásban vagy hasmenésben.

A szervezetben lévő víz mennyisége szorosan kap­csolódik az elektrolitok (főként oldott sók) mennyisé­géhez. A víz nátriumkoncentrációja (szintje) jó mutató­ja a víz mennyiségének a szervezetben. A szervezet

▲ lásd a 627. oldalt

Folyadékegyensúly

665

igyekszik a test teljes folyadéktartalmát, így a vér nát­riumkoncentrációját állandó szinten tartani. Ha a nátri­umszint túl magas, a szervezet vizet tart vissza abból a célból, hogy felhígítsa a többlet nátriumot. Szomjúság­érzet alakul ki, és kevesebb vizelet termelődik. Ha a nátriumszint túl alacsonyra esik, a vesék több vizet vá­lasztanak ki, hogy a nátriumszint egyensúlyát helyre­állítsák. ▲

Kiszáradás

A kiszáradás (dehidráció) a szervezet folyadékhiánya.

A kiszáradás akkor fordul elő, ha a szervezet vízle­adása nagyobb, mint a vízfelvétele. A folyadékhiány általában a nátriumszint emelkedését okozza a vér­áramban. Hányás, hasmenés, vízhajtók használata (a vesék túlzott víz- és sókiválasztását okozó gyógysze­rek), túlzott meleg, láz, és bármely ok miatti vízbevi- tel-csökkenés kiszáradáshoz vezet. Bizonyos megbete­gedések, mint a cukorbetegség (diabétesz mellitusz), diabétesz inszipidusz,■ és az Addison-kór* * * kiszára­dáshoz vezethetnek a jelentős vízvesztés miatt.

A kiszáradás eleinte ingerli az agy szomjúságérző központját. Ez okozza, hogy az illető több folyadékot iszik. Ha a vízbevitel nem tud lépést tartani a vízvesz­téssel, a kiszáradás súlyosabbá válik. Az izzadás csök­ken, és kevesebb vizelet képződik. A sejtekben lévő óriási raktárakból a víz a véráramba kerül. Ha a kiszá­radás ugyanilyen mértékben folytatódik, megindul a szervezet szöveteinek kiszáradása. A sejtek zsugorodni kezdenek és hibásan működnek. Az agysejtek a kiszá­radásra legfogékonyabb sejtek közé tartoznak, így a súlyos kiszáradás egyik fő jele a tudatzavar, amely kó­máig fokozódhat.

A kiszáradás gyakoribb okai, mint túlzott izzadás, hányás és hasmenés során, a vízen kívül általában elektrolitok is elvesznek (különösen nátrium és káli­um).® Emiatt a kiszáradás gyakran társul elek­trolithiánnyal. Ha az elektrolitok szintje csökkent, a víz nem tud olyan könnyedén a sejtekben lévő nagy tarta­lékokból a vérbe jutni. így a véráramban keringő víz mennyisége tovább csökken. A vérnyomás eshet, szé­dülést, és fenyegető eszméletvesztés érzetét okozva, különösen felálláskor (ortosztatikus hipotónia). Ha a viz- és elektrolitvesztés folytatódik, a vérnyomás ve­szélyesen alacsonyra eshet, ájulást és sok belső szerv, mint a vesék, a máj és az agy jelentős károsodását okozva.

Kezelés

Enyhe kiszáradáskor tiszta víz ivása elegendő lehet. Ha mind víz- mind elektrolitveszteség létrejött, akkor a

Egy gondos egyensúlyozó mechanizmus

Számos mechanizmus működik együtt a fo­lyadékegyensúly fenntartásáért a szervezet­ben. Az egyik legfontosabb a szomjúságérzés mechanizmusa. Ha a szervezetnek több vízre van szüksége, ez bizonyos, az agy mélyében elhelyezkedő idegi központokat serkent, és szomjúságérzést okoz. Az érzet erősödik amint a szervezet vízszükséglete nő, s ez arra indítja az embert, hogy igyon, és pótolja a szükséges vízmennyiséget.

Egy másik, a szervezet vízmennyiségét el­lenőrző mechanizmus az agyalapi mirigyet is bevonja a szabályozásba. Ha a szervezetben kevés a viz. az agyalapi mirigy egy anyagot vá­laszt el a vérpályába, melyet antidiuretikus hor­monnak neveznek. Az antidiuretikus hormon (vazopresszin) arra serkenti a veséket, hogy annyi vizeletet tartsanak vissza, amennyit lehet.

Ha nem elegendő a szervezet víztartalma, a vesék visszatartják a vizet, mialatt a víz a nagy, sejteken belüli tartalékokból automatiku­san a vérpályába áramlik, hogy fenntartsa a vértérfogatot és a vérnyomást, míg meg­növekedett bevitellel a víz pótolhatóvá válik. Mikor a szervezetnek vízfeleslege van, a szomjúságérzet elfojtódik, és az agyalapi mi­rigy nagyon kevés antidiuretikus hormont ter­mel. lehetővé téve a vesék számára, hogy ki­válasszák a vizeletbe a felesleges vizet.

sókat (főleg a nátriumot és a káliumot) is pótolni kell. Ízesített, kereskedelmi forgalomban levő italokat állí­tottak össze az erős testedzés során elvesztett sók (elektrolitok) pótlására. Ezek az italok használhatók a kiszáradás megelőzésére, vagy enyhe kiszáradás keze­

▲ lásd a 667. oldalt

■ lásd a 703. oldalt

* lásd a 712. oldalt

• lásd a 667. oldalt

666

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

lésére. Sok folyadék megivása, továbbá egy kis só el­fogyasztása a testedzés alatt vagy után ugyanolyan ha­tásos. Szív- vagy vesebetegek kérjék orvosuk tanácsát a folyadék biztonságos pótlásáról, mielőtt testedzésbe kezdenének.

Ha a vérnyomás annyira esik, hogy sokkot vagy fe­nyegető sokkot okoz, az egészségügyi személyzet álta­lában nátrium-kloridot tartalmazó oldatokat ad intravénásán. Az intravénás folyadékokat először gyor­san adják, majd egyre lassabban, ahogy az illető testi állapota javul.

A kiszáradás alapját képező okot mindig kezelni kell. Ha például valakinek hasmenése van, akkor a has­menést megállító vagy kezelő gyógyszerek adása szük­séges, a folyadékpótláson kívül. Ha a vesék túl sok vi­zet választanak ki, mert a betegnek antidiuretikus hor­mon hiánya van, amint ez diabétesz insipiduszban áll fenn, hosszantartó kezelés szükséges mesterséges antidiuretikus hormonnal. Amint a kiszáradás okát ke­zelték, a kiszáradásból felgyógyuló emberek szoros megfigyelést igényelnek annak biztosítására, hogy a szájon át bevitt folyadékok újra elegendőek legyenek a folyadékegyensúly fenntartásához.

Víz-túlterhelés

Víz-túlterhelés: vízfelesleg a szervezetben

Víz-túlterhelés akkor fordul elő, ha a szervezet víz­bevitele nagyobb, mint a leadása. Vízfelesleg a szerve­zetben a vérben lévő nátrium túlhígulását okozza. Túl­zott vízmennyiségek megivása általában nem okoz víz­túlterhelést, ha az agyfüggelékmirigy, a vesék és a szív normálisan működnek; egy felnőttnek több, mint 7-8 1 vizet kellene meginnia naponta, hogy felülmúlja a szervezet vízkiválasztó képességét.

Víz-túlterhelés sokkal gyakoribb azokban, akiknek a veséje nem választja ki normálisan a vizet, így a szív-,

vese- és májbetegekben. Az ilyen betegségekben szen­vedőknek esetleg korlátozniuk kell a megivott víz és elfogyasztott só mennyiségét.

Akárcsak a kiszáradásra, a víz-túlterhelésre is legfo­gékonyabb szerv az agy. Ha a víz-túlterhelés lassan alakul ki, akkor az agysejteknek van lehetőségük az al­kalmazkodásra, így nagyon kevés tünet jelentkezik. Ha a víz-túlterhelés hirtelen történik, tudatzavar, izom- görcsrohamok és kóma alakulhat ki.

Az orvosok megpróbálnak különbséget tenni a víz­túlterhelés és a megnövekedett vértérfogat között. Víz­túlterhelés esetén mind a sejten belül, mind a sejt körül több víz található, és általában nem okozza a folyadék­felhalmozódás jeleit. A megnövekedett vértérfogat ese­tében a nátrium mennyisége is túl nagy, emiatt nem tud vizet juttatni a sejteken belüli tartályokba. A térfogat- túlterheléses állapotokban, szívelégtelenségben és máj- cirrózisban, felgyülemlik a víz a sejtek körül a mell­kasban, a hasüregben és a lábszár alsó részén. A víz­túlterhelés és a megnövekedett vértérfogat közötti kü­lönbségtétel gyakran igen nehéz, mivel a viz-túlterhe- lés előfordulhat magában, vagy megnövekedett vértér­fogattal együtt.

Kezelés

A víz-túlterhelés kezelése bizonyos fokig függ az alapját képező októl is. Viszont az októl függetlenül, a folyadékbevitelt korlátozni kell. Kevesebb mint napi 1 1 víz ivása több napon keresztül, javítja a víz-túlter­helést. Folyadékbevitelt csak orvosi tanácsra korlátoz­zunk.

Néha az orvosok vízhajtót írnak fel. hogy növeljék a vesék vízkiválasztását. Általánosságban: a vízhajtók hasznosabbak a megnövekedett vértérfogat kezelésé­ben, emiatt víz-túlterhelésben akkor a leghasznosab­bak, ha az megnövekedett vértérfogattal társul.

Sóegyensúly

A sók egyszerű kémiai vegyületek, melyeket pozitív vagy negatív elektromos töltést hordozó atomok (ionok) építenek fel. Például az asztali sót (nátrium- kloridot) a pozitív töltésű nátriumion és a negatív töl­tésű kloridion építi fel. A nátrium-klorid kristályt ké­

pez, ha száraz, de mint sok más, a szervezetben talál­ható só, könnyedén oldódik vízben.

Mikor a só vízben oldódik, az alkotói szétválnak, töltéssel rendelkező részecskékként vannak jelen, me­lyeket ionoknak hívunk. Ezek az oldott, töltéssel ren­

Sóegyensúly

667

delkező részecskék együttesen elektrolitokként ismer­tek. Oldott sókat tartalmazó oldat minden egyes elekt­rolitjának a szintjét (koncentrációját) általában az oldat egységnyi térfogatában (általában liter) lévő, millimól- ban kifejezett mennyiséggel adják meg (mmol/1).

Az elektrolitok megoszlanak a testfolyadék három fő tere között:A a sejteken belüli térben, a sejteket kö­rülvevő térben, és a vérben (az elektrolitok tulajdon­képpen a szérumban – a vér folyadékrészében – he­lyezkednek el). Ezeknek a folyadékoknak a normális koncentrációja változó. Egyes elektrolitok magas kon­centrációban találhatók a sejteken belül és alacsony koncentrációban kívül. Más elektrolitok alacsony kon­centrációban találhatók a sejteken belül és magas kon­centrációban kívül.

A megfelelő működéshez a szervezetnek nagyon szűk határokon belül kell tartania az elektrolitok kon­centrációit ezen terek mindegyikében. Ezt az elektroli­tok sejtekből való kifelé mozgatásával, vagy a sejtekbe irányuló mozgatásával éri el. A vesék szűrik a vérben lévő elektrolitokat, és eleget választanak ki ahhoz, hogy a napi bevitel és leadás közti egyensúlyt fenntart­sák.

Laboratóriumban mérhetők az elektrolitkoncentrá­ciók vér- vagy vizeletmintában. Az orvosok a vérelek­trolitot azért mérik, hogy meghatározzák, fennáll-e rendellenesség. Ha igen, akkor a további eredményeket a kezelésre adott válasz követésére használják. A nátri­um, kálium, foszfát és magnézium azok az elektrolitok, melyeket leggyakrabban érint a sóegyensúly felbomlá­sa. A klórt és a bikarbonátot is gyakran mérik, habár a vér klórkoncentrációja általában párhuzamosan mozog a vér nátriumkoncentrációjával, és a bikarbonátra hat­nak a sav-bázis egyensúly rendellenességei is.H

A nátrium szabályozása

A szervezetben a legtöbb nátrium a vérben és a sej­tek körüli terben van. A nátriumot étellel és itallal visz- szük be, és izzadással, valamint vizelettel veszítjük el. A normális vesék a vizeletbe kiválasztott nátrium mennyiségét úgy tudják beállítani, hogy a szervezet összes nátriumtartalma napról napra csupán kevéssé változzék.

A nátriumbevitel és -leadás közti egyensúly zavara a szervezetben lévő teljes nátriummennyiséget érinti. A teljes nátriummennyiség változásai kötődnek a vér víz­tartalmának változásaihoz. A nátrium általános veszté­se a szervezetből nem szükségszerűen okozza a vér natriumkoncentrációjának esését, hanem inkább a vér- terfogat csökkenéséhez vezethet. Ha a vértérfogat

Legfontosabb elektrolitok a szervezetben

Pozitív töltésűek

Nátrium (Na+)

Kálium (K+)

Kálcium (Ca2+)

Magnézium (Mg2+)

Negatív töltésűek

Klorid (Cl’)

Foszfát (HPO42
és H2PO4-)
Bikarbónát (HCOa)

csökken, a vérnyomás esik, a szívritmus gyorsul, és szédülés, néha ájulás fordul elő.

Fordítva, a vérnyomás emelkedhet, ha túl sok nátri­um van a szervezetben. A fölös folyadék felgyülemlik a sejtek körüli térben, és vizenyőnek (ödémának) neve­zett állapotot okoz. Az ödéma egyik jele a lábfejek, a bokák és az alsó lábszárak duzzanata. Ha nátriumot és vizet is egyidejűleg, túlzott mennyiségben vesz fel vagy ad le a szervezet, akkor mind a vértérfogat, mind a vér nátriumkoncentrációja érintett lehet.

A szervezet folyamatosan „figyeli” a vér nátrium­koncentrációját és a vértérfogatot. Ha a nátriumkon­centráció túl magas, az agy szomjúságot érez, és sürge­ti az embert, hogy igyék vizet.* * * A véredényekben és a vesékben lévő érzékelők észlelik, ha a vértérfogat csökken, és elindítanak egy láncreakciót,• ami megkí­sérli növelni a vérben lévő folyadék térfogatát. A mel­lékvese az aldoszteron nevű hormont választja el, ami a vesék nátriumvisszatartását okozza. Az agyalapi mi­rigy antidiuretikus hormont (vazopresszint) választ el. ami a vesék vízmegőrzéséhez vezet. A visszatartott nátrium és víz hatására csökken a vizeletmennyiség, aminek eredményeképpen végül a vértérfogat nő, és a vérnyomás visszatér a normális értékre. Mikor a vér­edényekben és a vesékben lévő érzékelők növekedett vérnyomást, és a szívben lévő érzékelők megnöveke-

▲ lásd a 664. oldalt

■ lásd a 676. oldalt

★ lásd a 665. oldalt

• lásd a 712. oldalt

668

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

Mi okozza a túlzott antidiuretikus hormon elválasztás szindrómáját?

Agyhártyagyulladás és agyvelőgyulladás Agydaganatok Elmebetegség

Tüdőbetegségek (köztük tüdőgyulladás és heveny légzési elégtelenség)

Rák (különösen a tüdő- vagy a hasnyálmirigy­rák)

Gyógyszerek

  • Klórpropamid (vércukorszintet csökkentő gyógyszer)
  • Karbamazepin (epilepsziás roham kezelésé­re szolgál)
  • Vinkrisztin (daganatellenes szer)
  • Klofibrát (a koleszterinszintet csökkentő szer)
  • Antipszichotikus szerek (elmebetegségek kezelésére)
  • Aszpirin, ibuprofen és sok nem vényköteles fájdalomcsillapító
  • Vazopresszin és oxitocin (mesterségesen előállított antidiuretikus hormonok)

dett vértérfogatot érzékelnek, arra sarkallják a veséket, hogy több nátriumot és vizet válasszanak ki, így csök­kentve a vértérfogatot.

Alacsony nátriumszint

Hiponatrémia (a vér alacsony nátriumszintje) a vér 136 millimólper liter (mmol/l) alatti nátriumkoncentrációja.

A vér nátriumkoncentrációja akkor esik túl ala­csonyra, ha a nátriumot a túl sok víz felhígítja a szer­

▲ lásd a 712. oldalt

■ lásd a 698. oldalt

vezetben. A nátrium azokban az emberekben hígulhat fel, akik óriási vízmennyiségeket isznak meg, ami ese­tenként bizonyos elmegyógyászati rendellenességek­ben fordulhat elő, vagy kórházban ápolt betegeknél, akik nagy mennyiségű híg folyadékot kapnak intravénásán. Mindkét esetben a bevitt vízmennyiség meghaladja a vese felesleges vizet eltávolító teljesítő­képességét. Kisebb vízmennyiségek bevitele – néha akár csupán 1 liter naponta – is hiponatrémiához vezet­het azokban, akiknek a veséje nem működik megfele­lően, vagyis veseelégtelenségben szenvednek. Hipo­natrémia szívelégtelenségben, májcirrózisban is előfor­dulhat, ha megnövekedett a vértérfogat. Ezekben az ál­lapotokban a vértérfogat növekedése a nátrium felhígu­lásához vezet, habár a teljes nátriummennyiség a szer­vezetben általában szintén magasabb.

Hiponatrémia előfordul olyanokban, akiknél a mel­lékvese működése csökkent (Addison-kór)jA és túl sok nátriumot választanak ki. A nátriumvesztést a vizelet felé az aldoszteron nevű mellékvesekéreg-hormon hiá­nya okozza.

Azoknak, akiknek a „túlzott antidiuretikus hormon elválasztás” tünetegyüttese (SIADH) van. más ok mi­att alacsony a nátriumkoncentrációjuk. Ebben a rendel­lenességben az agyalapon lévő agyalapi mirigy túl sok antidiuretikus hormont (ADH) választ el.B Az antidi­uretikus hormon a szervezet vízvisszatartását és a vér­ben a nátrium felhígulását okozza.

Tünetek

A vér nátriumkoncentráció esésének sebessége részben meghatározza a tünetek súlyosságát. Ha a koncentráció lassan esik, a tünetek általában kevésbé súlyosak, és nem lépnek fel addig, amig a koncentrá­ció nem válik kifejezetten alacsonnyá. Mikor a kon­centráció gyorsan esik, a tünetek súlyosabbak, és álta­lában már kisebb mértékű csökkenésnél megjelennek. Az agy különösen érzékeny a vér nátriumkoncentráci­ójának változásaira. Emiatt a hiponatrémia tünetei kö­zött elsőként levertség és zavartság jelentkezik. Ahogy a hiponatrémia súlyosbodik, izomrángások, és epileptikus görcsrohamok fordulhatnak elő. A legsú­lyosabb esetekben kábultság, kóma és halál is bekö­vetkezhet.

Kezelés

A súlyos hiponatrémia sürgősségi veszélyállapot, ami azonnali intenzív ellátást tesz szükségessé. Az ösz- szes nélkülözhetetlen szükségintézkedés után az orvo­sok lassan növelik a vér nátriumkoncentrációját intra­

Sóegyensúly

669

vénás folyadékokkal; a koncentráció túl hirtelen törté­nő emelése maradandó agykárosodáshoz vezethet.

A folyadékbevitelt megszorítják, az orvosok meg­kísérlik földeríteni és kezelni a hiponatrémia alapját képező okot. A túlzott antidiuretikus hormon elvá­lasztás szindrómásoknál (SIADH) kiderítik, és ha le­het, kezelik a lehetséges okokat. Ha a hiponatrémia romlik, vagy a folyadékeltiltás dacára sem javul, demeklociklin vagy tiazid nevű húgyhajtókat adhat­nak, melyek az antidiuretikus hormon hatásait csök­kentik a vesében.

Magas nátriumszint

A hipematrémia (a vér magas nátriumszintje) a vér 145 millimólper liter (mmol/l) feletti nátriumkoncentrációja.

Hipematrémia esetén a szervezetben túl kevés víz van a nátriumhoz viszonyítva. A vér nátriumkoncentrá­ciója általában akkor emelkedik rendellenesen magas­ra, mikor a vízveszteség meghaladja a nátriumveszte­séget; általában, ha valaki kevés vizet iszik. A magas nátriumkoncentráció értelemszerűen arra utal, hogy az egyén nem érez szomjúságot, pedig indokolt lenne, vagy pedig szomjas, de nem jut elég ivóvízhez. Hiper- natrémia előfordul rendellenes veseműködésű, hasme- néses, hányó, lázas vagy túlzottan izzadó egyéneknél is.

A hipematrémia az idősek között a leggyakoribb. Idősekben a szomjúságérzet általában nehezebben jön létre és kevésbé erős, mint a fiatalabb emberekben. Az idősek, akik ágyhoz kötöttek vagy elbutultak, esetleg képtelenek vízhez jutni, hogy inni tudjanak, még ha a szomjúságérzetük működik is. Ehhez hozzájárni, hogy a vesék kevésbé képesek koncentrálni a vizeletet előre­haladott korban, így az idősek nem tudják olyan jól megőrizni a vizet. Húgyhajtókat (amelyek több víz ki­választására kényszerítik a vesét) szedő idős emberek különösen magas kockázatnak vannak kitéve hiper- natrémia kialakulása szempontjából, különösen, ha az időjárás meleg, vagy pedig egyéb betegség miatt nem isznak elég vizet. A hipematrémia mindig súlyos álla­pot, de különösen idősekben az. Az e miatt az állapot miatt kórházba került idős emberek közel fele meghal. A halálozási arány magas lehet azért is, mert az áldo­zatok közül soknak súlyos alapbetegsége van, ami le­hetővé tette a hipematrémia kialakulását.

Hipematrémiát okozhat az is, hogy a vesék túl sok vizet választanak ki, pl. diabétesz inszipiduszban. Dia­bétesz inszipiduszban szenvedő betegekben vagy az

A magas nátriumszint fő okai

  • Az agyalapi mirigyet érintő fejsérülés vagy idegsebészeti beavatkozás
  • Más elektrolitok rendellenességei (magas kálcium- és alacsony káliumszint)
  • Lítium, demeklociklin vagy vízhajtók haszná­lata
  • Jelentős vízvesztés (hasmenés, hányás, láz, jelentős izzadás)
  • Sarlósejtes vérszegénység
  • Diabétesz inszipidusz
  • Ivóvíz korlátozott elérhetősége (különösen, ha valamely másik okkal társul)

agyalapi mirigy választ el túl kevés antidiuretikus hor­mont (az antidiuretikus hormon a vesék vízvisszatartá­sát okozza), vagy a vesék nem válaszolnak megfelelő­en a hormonra. A A vesék túlzott vízvesztése ellenére, diabétesz inszipiduszban szenvedőkben ritkán fejlődik ki hipematrémia, ha a szomjúságérzékelésük normális, és elegendő vízhez jutnak.

Tünetek

Akár a hiponatrémiában, hipematrémiában is a leg­fontosabb tünetek az agy rendellenes működésének kö­vetkezményei. Jelentős hipematrémia zavartsághoz, izomrángásokhoz, epileptikus görcsrohamokhoz, kó­mához és halálhoz vezethet.

Kezelés

A hipematrémiát vízpótlással kezelik. A legenyhébb esetek kivételével minden esetben intravénásán adják a folyadékot. Néhány óránként végeznek vérvizsgálato­kat, hogy meghatározzák, elég folyadékot adtak-e. A vér nátriumkoncentrációját nagyon lassan csökkentik, mert az állapot túl sebes helyreállítása maradandó agy­károsodást okozhat.

A lásd a 703. oldalt

670

Táplálkozási és anyagcsere-betegségek

Az orvosok további vér- és vizeletvizsgálatokat vé­gezhetnek, hogy meghatározzák, miért magas a nátri­umkoncentráció. Ha az alapokot kiderítették, a kezelés specifikusabbá válhat. Ha valakinek például diabétesz inszipidusza van, az orvosok antidiuretikus hormont (vazopresszint) adhatnak.

A kálium szabályozása

A káliumnak vezető szerepe van a sejt anyagcseréjé­ben és az ideg- és izomműködésben. Ellentétben a nát­riummal, a szervezet káliumtartalmának legnagyobb része sejteken belül helyezkedik el, nem pedig az őket körülvevő folyadékban vagy a vérben.

A káliumkoncentrációt szűk határértékeken belül kell tartani. A túl magas, vagy túl alacsony káliumszin­teknek súlyos következményei lehetnek, például szív­ritmuszavar vagy szívleállás. A sejtekben tárolt kálium segít a vérben a káliumkoncentrációt változatlanul tar­tani.

Mint más elektrolitok esetében, a káliumegyensúly az étellel bevitt és a kiválasztott kálium mennyiségé­nek kiegyenlítésével érhető el. Habár bizonyos meny- nyiségű kálium elvész a gyomor-bélrendszeren keresz­tül, a legtöbb kálium a vizelettel hagyja el a szerveze­tet. Normálisan a vesék úgy állítják be a kálium kivá­lasztását, hogy kiegyenlítsék az étrendi bevitel ingado­zásait. Egyes gyógyszerek és bizonyos állapotok a ká­lium sejtekbe vagy sejtekből kifelé irányuló mozgását okozzák, ez szintén nagyban érinti a káliumkoncentrá­ciót a vérben.

Alacsony káliumszint

A hipokalémia (a vér alacsony káliumszintje) 3,8 mil- limól per liter (mmol/l) alatti káliumkoncentrációja.

A normális vesék igen hatásosan őrzik meg a káliu­mot. Ha a vér káliumkoncentrációja túl alacsonyra esik, ez általában azért van, mert a vesék nem működ­nek normálisan, vagy túl sok kálium vész el a gyomor­bél huzamon keresztül (hányás, hasmenés, hosszan tar­tó hashajtóhasználat, vagy bizonyos vastagbéldaganat – polip – miatt). Miután sok étel tartalmaz káliumot, túl alacsony bevitel ritkán okoz hipokalémiát.

A káliumot a vizelettel számos ok miatt le