ORVOSI KÉZIKÖNYV A CSALÁDBAN 1-500

Találatok: 311

916

MSD ORVOSI KÉZIKÖNYV A CSALÁDBAN

KÖZÉRTHETŐEN – MINDENKINEK

IX

Tartalomjegyzék

Útmutató az olvasónak XXV

Az orvosi szakkifejezések megértése XXVII

1. rész

Alapok 1

1. Anatómia 1
2. Genetika 7
3. Az öregedő szervezet 12
4. Halál és haldoklás 15
5. rész

Gyógyszerek 23

1. Általános bevezetés a gyógyszerekről 23
2. A gyógyszer beadása, eloszlása és kiürülése 28
3. Farmakodinámia 31
4. A gyógyszer hatását befolyásoló tényezők 34
5. A gyógyszerek és az életkor 39
6. A gyógyszerek nemkívánatos hatásai 42
7. Együttműködés a gyógyszeres kezelés során 46
8. Generikus gyógyszerek 48
9. Vény nélkül kapható gyógyszerek 53
10. rész

Szív- és érrendszeri betegségek 67

1. A szív és a vérerek biológiája 68
2. A szívbetegség diagnózisa 72
3. Szívritmuszavarok 79
4. Szívelégtelenség 87
5. Szívizom-elfajulás 90
6. A szívbillentyűk megbetegedései 93
7. A szív daganatai 99
8. Szívbelhártya-gyulladás 101
9. A szívburok betegségei 104
10. Alacsony vérnyomás 107
11. Sokk 111
12. Magasvérnyomás-betegség 112
13. Ateroszklerózis 118
14. A koszorúerek betegsége 121
15. A perifériás artériák betegségei 130
16. Aorta aneurizma és disszekció 137
17. A vénás és limfatikus rendszer betegségei 141
18. rész

A tüdő és a légutak megbetegedései . .149

1. A tüdő és a légutak biológiája 150
2. A tüdő és a légutak megbetegedéseinek diagnosztikus vizsgálatai 159
3. Heveny légzési elégtelenség tünetegyüttes (akut respirációs distressz szindróma) 164
4. Tüdőembólia 165
5. Hörghurut 168
6. Hörgőtágulat (bronchiektázia) és atelek- tázia (tüdőrész-összeesés) 169
7. A légutak szűkületével vagy elzáródásával járó (obstruktív) betegségek 173
8. Foglalkozási tüdőbetegségek 180
9. A tüdő allergiás megbetegedései 185
10. Infiltratív tüdőbetegségek 190
11. Tüdőgyulladás 194
12. Tüdőtályog 200
13. Cisztás fibrózis 201
14. A mellhártya betegségei 205
15. Tüdődaganat 209
16. rész

A csontok, ízületek és izmok betegségei 213

1. Csontok, ízületek, izmok 214
2. Csontritkulás (oszteoporózis) 218
3. A Paget-kór 221

X

Tartalomjegyzék

1. A csontok daganatai 222
2. Artrózis 224
3. Az ízületek és a kötőszövet betegségei 226
4. Köszvény és álköszvény 244
5. Csontok és ízületek fertőzései 246
6. Charcot-ízület 248
7. Az izmok, tömlők, inak betegségei 249
8. A láb betegségei 254
9. Sportsérülések 261
10. Testedzés és erőnlét 272
11. rész

Agyi és idegi megbetegedések 277

1. Az idegrendszer biológiája 278
2. Ideggyógyászati vizsgálat és tesztek 282
3. A fájdalom 288
4. A fejfájás 294
5. A szédülés 298
6. Az alvászavarok 300
7. Az izomgyengeség 306
8. Az izomdisztrófia és egyéb izombetegségek 308
9. A mozgászavarok 311
10. A szklerózis multiplex és az ideghüvelyek egyéb betegségei 318
11. A gerincvelő betegségei 322
12. A környéki idegek betegségei 330
13. Az agyidegek betegségei 340
14. A szaglási és ízérzési zavarok 342
15. Görcsrohamokkal járó betegségek 345
16. A szélütés és egyéb agyi érbetegségek 350
17. A fejsérülések 357
18. A delírium és a demencia 364
19. A stupor és a kóma 369
20. Az agy és a gerincvelő fertőző betegségei 372
21. Az idegrendszer daganatai 378
22. rész

Elmegyógyászati kórképek 387

1. Az elme-egészségügyről általában 388
2. Pszichoszomatikus betegségek 390
3. Szomatoform betegségek 392
4. Szorongásos betegségek 395
5. Depresszió és mánia 402
6. Öngyilkos magatartás 411
7. Étkezési rendellenességek 415
8. Szexualitás és pszichoszexuális rendellenességek 417
9. A szexuális működés zavarai 421
10. Személyiségzavarok 426
11. Disszociatív rendellenességek 430
12. Skizofrénia és a téveszmés betegségek 435
13. Kábítószer-függőség és addikció 440
14. rész

Száj- és fogászati rendellenességek . .455

1. Az ajkak, a száj és a nyelv rendellenességei 455
2. A fogak betegségei 461
3. Fogágybetegségek 467
4. A temporomandibuláris ízület rendellenességei 470
5. Sürgősségi ellátást igénylő fogászati problémák 474
6. Szájüregi rákok és egyéb daganatok 476

9 rész

Az emésztőrendszer

megbetegedései 479

1. Az emésztőrendszer biológiája 480
2. Az emésztőrendszeri megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai 484
3. A nyelőcső megbetegedései 487
4. A gyomor és a nyombél betegségei 494
5. A végbél és a végbélnyílás

betegségei 500

Tartalomjegyzék

XI

1. A hasnyálmirigy betegségei 504
2. Emésztési zavarok 511
3. Gyomor-és bélhurut 514
4. A belek mozgászavarai 521
5. Gyulladásos bélbetegségek 527
6. Antibiotikum okozta vastagbélgyulladás 533
7. Felszívódási zavarok 534
8. Divertikulum 538
9. A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok 541
10. Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai 549
11. rész

A máj és az epehólyag betegségei . .555

1. A máj és az epehólyag biológiája 555
2. A máj- és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai 557
3. A májbetegség klinikai megjelenési formái 560
4. Zsírmáj, májzsugorodás és a

velük összefüggő rendellenességek 566

1. Májgyulladás 571
2. A máj ereinek betegségei 574
3. A máj daganatai 577
4. Az epehólyag betegségei 580
5. rész

A vese és a húgyutak betegségei .. .585

1. A vesék és a húgyutak biológiája 586
2. Veseelégtelenség 593
3. Nefritisz 601
4. A vese érbetegségei 608
5. A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei 613
6. Húgyúti fertőzések 620
7. A húgyutak elzáródása 625
8. A neurogén hólyag 629
9. Vizelet-inkontinencia 631
10. A húgyutak sérülései 635
11. A vese és húgyutak daganatai 637
12. rész

Táplálkozási és anyagcsere­betegségek 641

1. A táplálkozás áttekintése 642
2. Táplálkozási zavarok 644
3. Vitaminok és ásványi anyagok 650
4. Folyadékegyensúly 664
5. Sóegyensúly 666
6. Sav-bázis egyensúly 676
7. A koleszterin és más zsírok rendellenességei 679
8. Kövérség (obezitás) 685
9. Porfiriák 687
10. Amiloidózis 690
11. rész

Hormonzavarok 693

1. Az endokrin rendszer és hormonjai 693
2. Az agyalapi mirigy betegségei 696
3. Pajzsmirigy-betegségek 704
4. Mellékvese-betegségek 712
5. Diabetes mellitusz (cukorbetegség) 717
6. Hipoglikémia 724
7. Multiplex endokrin neoplázia szindrómák 726
8. Poliglanduláris hormonhiányos szindrómák 729
9. Karcinoid 730
10. rész

A vér rendellenességei 733

1. A vér biológiája 734
2. Vérátömlesztés 738
3. Anémiák (vérszegénység) 742
4. Vérzési rendellenességek 751
5. A fehérvérsejtek betegségei 761
6. Leukémia (fehérvérűség) 765
7. Limfómák 770
8. Plazmasejt betegségek 779
9. Mieloproliferatív betegségek 782
10. A lép betegségei 785

XII

Tartalomjegyzék

1. rész

A rák 789

1. A rák kialakulásának okai és kockázati tényezői 789
2. A rák és az immunrendszer 792
3. A rák kimutatása 794
4. A rák szövődményei 797
5. A rák kezelése 799
6. rész

Immunzavarok 807

1. Az immunrendszer biológiája 807
2. Immunhiányos állapotok 816
3. Allergiás reakciók 823
4. Transzplantáció 832
5. rész

Fertőzések 839

1. A fertőző betegségek biológiája 840
2. A fertőzések megelőzése immunizálással 845
3. Fertőzés elleni szerek 847
4. A bőr és a bőr alatti szövetek fertőzései 853
5. Tályogok 856
6. Bakteriémia és szeptikus sokk 859
7. Bacillusok okozta (bacilláris) fertőzések 861
8. Coccusok okozta fertőzések 873
9. Spirocheták okozta fertőzések 878
10. Anaerob baktériumfertőzések 882
11. Tuberkulózis (gümőkór) 885
12. Lepra 891
13. Rickettsiák okozta fertőzések 893
14. Parazitafertőzések 895
15. Gombafertőzések 908
16. Vírusfertőzések 912
17. Humán immundeficiencia vírus fertőzés 926
18. Fertőzések a csökkent

ellenállóképességű szervezetben 933

1. Nemi úton terjedő betegségek 937
2. rész

Bőrbetegségek 949

1. A bőr élettana 950
2. Bőrgyógyászati helyi kezelés 952
3. A viszketés 955
4. A bőr felületes megbetegedései 955
5. Ekcéma 959
6. A bőr gyulladásos reakciói 964
7. Hólyagos bőrbetegségek 967
8. Felfekvés 969
9. A verejtéktermelés zavarai 970
10. A faggyúmirigyek betegségei 972
11. Haj- és szőrnövési rendellenességek 975
12. Baktériumok okozta bőrfertőzések 976
13. Gombás eredetű bőrfertőzések 979
14. Parazitás bőrfertőzések 982
15. Vírusos eredetű bőrfertőzések 984
16. Napfény és bőrkárosodás 985
17. A bőr festéktartalmának zavarai 988
18. Jóindulatú növedékek a bőrön 989
19. Bőrrákok 992
20. rész

A fül, az orr és a garat megbetegedései 995

1. A fül, az orr és a garat 995
2. Halláscsökkenés és siketség 998
3. A külső fül betegségei 1002
4. A középfül és a belső fül betegségei 1004
5. Az orr és az orrmelléküregek

betegségei 1013

1. A torok betegségei 1017
2. A fej és a nyak rosszindulatú

daganatai 1022

Tartalomjegyzék

XIII

1. rész

Szembetegségek 1025

1. A szem és a látás 1026
2. Fénytörési rendellenességek 1028
3. Szemsérülések 1031
4. A szemüreg rendellenességei 1033
5. A szemhéj és a könnymirigy

rendellenességei 1034

1. A kötőhártya betegségei 1037
2. A szaruhártya (kornea)

megbetegedései 1040

1. Szürkehályog (katarakta) 1042
2. Az uvea megbetegedései 1044
3. Az ideghártya (retina)

megbetegedései 1045

1. Glaukóma 1049
2. A látóideg betegségei 1051
3. rész

Férfi egészségügyi problémák 1055

1. A férfi szaporodási szervrendszere 1055
2. A hímvessző, a prosztata

és a herék betegségei 1057

1. Impotencia 1065
2. rész

Nőgyógyászati egészségügyi

kérdések 1067

1. Női nemi szervrendszer 1068
2. Hormonok és szaporodás 1074
3. Menopauza 1077
4. Gyakori nőgyógyászati problémák 1080
5. A vérzés elmaradása és

rendellenességei 1087

1. Policisztás ovárium szindróma 1091
2. Endometriózis 1092
3. Az emlő betegségei 1095
4. A női nemi szervek rákja 1108
5. Meddőség 1114
6. Családtervezés 1119
7. Genetikai rendellenességek kimutatása 1129
8. Terhesség 1136
9. Veszélyeztetett terhesség 1145
10. Terhességi szövődmények 1152
11. Terhességi szövődményt okozó betegségek 1160
12. Gyógyszerszedés a terhesség alatt 1167
13. Vajúdás és szülés 1172
14. Szövődmények a vajúdás

és a szülés során 1178

1. A szülés utáni időszak 1184
2. rész

Gyermekegészségügyi kérdések .. .1189

1. Egészséges újszülöttek

és csecsemők 1190

1. Újszülött- és csecsemőkori betegségek 1201
2. Újszülött- és csecsemőkori fertőzések 1216
3. Veleszületett fejlődési rendellenességek 1223
4. Értelmi fogyatékosság 1240
5. Beteg gyermek a családban 1243
6. A fejlődés zavarai fiatal gyermekekben 1245
7. Serdülés és problémák

a serdülőkorban 1254

1. Bakteriális fertőzések 1259
2. Vírusfertőzések 1266
3. Humán immundeficiencia

vírus fertőzés 1275

1. Cérnagiliszta fertőzés 1278
2. Valószínűleg fertőzés okozta betegség 1279
3. Gyermekkori rosszindulatú daganatok 1283
4. Az emésztőrendszer betegségei 1285
5. Táplálkozási betegségek 1288
6. Anyagcsere-betegségek 1290
7. Hormonbetegségek 1294
8. A váz-és izomrendszer betegségei 1300

XIV

Tartalomjegyzék

1. Agyi eredetű bénulás 1311
2. A fül, az orr és a gége betegségei 1313
3. A szem betegségei 1314
4. Pszichiátriai betegségek 1315
5. A gyermek bántalmazása és elhanyagolása 1322
6. Mérgezések 1323
7. Sérülések 1329
8. rész

Balesetek és sérülések 1335

1. Égési sérülések 1335
2. Áramütés okozta sérülések 1338
3. Sugársérülések 1340
4. A hőháztartás zavarai 1344
5. Hidegártalmak 1345
6. Hegyibetegség 1347
7. Fuldoklás 1349
8. Búvárbalesetek 1350
9. A repüléssel kapcsolatos egészségügyi problémák 1356
10. Mérgezések 1359
11. Mérges marások és csípések 1361

Függelék 1367

1. 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről 1367
2. Súlyok és mértékegységek 1376
3. Gyakori ovosi vizsgálatok 1377
4. Egyes gyógyszerek kereskedelmi nevei 1385
5. Ki és mikor hívhatmentőt? 1393
6. Információs szolgáltatást és segítség­nyújtást biztosító szervezetek 1394

Tárgymutató 1403

Főszerkesztő

Róbert Berkow, M.D.

Executive Director of Medical Literature
Merek & Co., Inc.
and

Clinical Professor of Medicine and Psychiatry
Allegheny University of the Health Sciences

Társszerkesztő

Mark H. Beers, M.D.

Senior Director of Geriatrics

Merek & Co., Inc.
and

Associate Clinical Professor of Medicine
Allegheny University of the Health Sciences

Felelős
főszerkesztő-helyettes
Andrew J. Fletcher, M.B., B.Chir.

Merek & Co., Inc.
and
Adjunct Professor of Pharmaceutical
Health Care
Temple University

Szerkesztőbizottság

Lawrence K. Altman, M.D.

Medical Correspondent, New York Times; Chronicle Associate Professor of Medicine, New York University

Susan J. Blumenthal, M.D., M.P.A.

Clinical Professor of Psychiatry, Georgetown University; Deputy Assistant Secretary fór Women’s Health; Assistant Surgeon Generál, U.S. Department of Health and Humán Services

Philip K. Bondy, M.D.

Professor of Medicine (Retired), Yale University

Preston V. Dilts, Jr., M.D.

Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City

Douglas A. Drossman, M.D.

Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill

L. Jack Faling, M.D.

Associate Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center

Eugene P. Frenkel, M.D.

Professor of Internál Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in Cancer Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Glen O. Gabbard, M.D.

Callaway Distinguished Professor, The

Menninger Clinic

Róbert A. Hoekelman, M.D.

Professor of Pediatrics, University of Rochester

Gerald L. Mandell, M.D.

Professor of Medicine, Owen R. Cheatham

Professor of the Sciences, University of Virginia; Chief, Division of Infectious Diseases, University of Virginia Health Sciences Center

Edwina A. McConnell, R.N. Ph D.

Professor of Nursing, Texas Tech University; Independent Nurse Consultant, Madison, Wisconsin

Fred Plum, M.D.

University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist, The New York Hospital-Cornell Medical Center

1. Victor Rossi, Ph D.

Leonard and Madlyn Abramson Professor of Pharmacology, Philadelphia College of Pharmacy and Science

Paul H. Tanser, M.D., F.R.C.P.(C)

Professor of Medicine, McMaster University: Senior Cardiologist, St. Joseph’s Hospital, Hamilton, Ontario, Canada

XXV

Útmutató az olvasónak

A Merek orvosi kalauz-t úgy szerkesztettük meg, hogy használata egyszerű legyen. A keresett témakört a tartalomjegyzékben és a tárgymutatóban gyorsan meg­találhatjuk, és a fejezetek és alfejezetek elrendezése is segíti a tájékozódást, és biztosítja, hogy minél több in­formációhoz jussunk.

Részek

Könyvünket fejezetekre osztottuk. Bizonyos fejeze­tek szervrendszereket tárgyalnak, mint a szem, a bőr, a szív vagy az érrendszer. Ez a felosztás azt jelenti, hogy az összefüggő témakörök egymáshoz közel találhatók. Erre példa, hogy a Szív és keringési rendszer betegsé­gei című fejezetben az érelmeszesedésről szóló részt közvetlenül a szívkoszorúér betegségeiről írt alfejezet követi, hiszen ez utóbbit is az érelmeszesedés okozza. Egyéb fejezetek viszont olyan orvosi szakterületekkel foglalkoznak, mint amilyenek a hormonális vagy fertő­ző betegségek, másik három fejezetben pedig a férfia­kat, nőket és gyermekeket érintő egészségügyi problé­mák találhatók.

A szervekkel és szervrendszerekkel foglalkozó leg­több rész a szerv normál felépítését és működését be­mutató résszel kezdődik. A szív működésének leírása és annak illusztrálása például könnyebben érthetővé te­szi a különböző szívbetegségeket. Sok fejezetben meg­találhatók azok a vizsgálatok is, melyeket azon szerv betegségei esetében alkalmazunk. A szívkoszorúér be­tegségről szóló részben utalás található a könyv azon részére, ahol a koszorúér betegségek vizsgálatára hasz­nált katéterezésről olvashatunk.

Fejezetek

Egyes fejezetek csak egy betegséggel, pl. az oszteo- porózissal foglalkoznak, míg mások betegség- vagy rendellenesség-csoportokat tárgyalnak, pl. a gerinc be­tegségeit. Mindkét esetben a tárgyalás dőlt betűs rész­szel kezdődik, melyben a betegség vagy rendellenes­ség pontos leírása található. Az ezt követő részek több­nyire a következő alcímek alatt sorakoznak: a betegség okai, tünetei, diagnózisa, megelőzése és a várható ki­menetele. A vastag betűvel szedett szövegrészek ki­emelten fontosak.

Néhány fejezet egy betegség okozta tünettel foglal­kozik. Ilyen például a „Bőr betegségei” című részben a

viszketés, és annak számos okáról szóló fejezet. A visz­ketés egyéb okairól a könyv más részein is olvasha­tunk. A „Táplálkozás és anyagcsere” című részben kü­lön fejezet tárgyalja a sav-bázis egyensúly fenntartásá­nak mechanizmusát, és az egyensúly felbomlásának következményeit.

Hivatkozások

A könyvben sokszor fordulnak elő olyan utalások, melyek a témával kapcsolatos más könyvrészekre hív­ják fel a figyelmet. A szövegben ezeket a szavak mel­lé helyezett utalójelek (A. ■, ★, •, ♦, *) mutatják, melyek megfelelője a lábjegyzetekben található meg, azokkal az oldalszámokkal, ahol további információ olvasható az adott tárgyról.

Orvosi szakkifejezések

Az orvosi szakkifejezéseket általában zárójelben ír­tuk, a hétköznapi megnevezések után. A xxv oldalon látható táblázat orvosi szótőket, toldalékokat és előta­gokat tüntet fel. Ezek segítségével érthetővé válhat a sokszor rejtélyes orvosi nyelv.

Képanyag

A könyv képanyaga számos táblázatot és illusztráci­ót tartalmaz, melyek a szöveg jobb megértését szolgál­ják, vagy további adatokhoz juttatják az olvasót.

Gyógyszertani ismeretek

A gyógyszertani fejezet a 23. oldalon kezdődik, és részletes ismeretekkel szolgál a gyógyszerekről. A különböző gyógyszereket szinte kivétel nélkül ha­tóanyaguk, és nem a gyári nevük alapján ismertet­jük. A Függelék IV. részében található táblázatban az egyes gyógyszerek hatóanyag- és gyári nevét ol­vashatjuk.

Könyvünkben gyógyszeradagolásra vonatkozó ja­vaslatok nincsenek, mert ezek nagymértékben külön­bözhetnek más-más körülmények között. Biztonságos és egyben hatásos dózis meghatározásakor olyan té­nyezőket kell figyelembe venni, mint a kor, nem, test­súly, magasság, más betegség egyidejű jelenléte vagy kölcsönhatás más gyógyszerrel. Ezért a gyógyszert, és annak dózisát mindig az egyénre kell szabni.

XXVI

Útmutató az olvasónak

Diagnosztikus vizsgálatok

A diagnosztikus vizsgálatok számos helyen kerül­nek említésre a könyvben. Leírásuk általában ott talál­ható, ahol első alkalommal szerepelnek. A Függelék

1. táblázatában ezek mellett felsoroltuk a diagnoszti­kus eljárások nevét (köznapi és latin nyelven), felhasz­nálási területüket, a vizsgálat lényegét, valamint azt, hogy a könyvben hol található a részletes leírásuk.

Segítség és információ

A Függelék V. táblázata olyan szervezetek címét és te­lefonszámát tartalmazza, amelyek segítséget nyújtanak a különleges betegségben szenvedőknek. Ezek a szerveze­tek további felvilágosítást adhatnak a betegségről, illetve arról, hogy hol lehet segélyszolgálatokat találni.

A szerzők, a lektorok és a szerkesztők nagy gondot fordítottak arra, hogy a könyv által nyújtott informáci­ók helyesek, és a kezelésekről szolgáltatott adatok a ki­adáskor folytatott gyakorlatnak megfelelőek és korsze­rűek legyenek. Az állandó kutatómunka, a klinikai ta­pasztalatok, a különböző egészségügyi vezetők közötti lényeges véleménykülönbségek, az egyes betegek és helyzetek egyedisége, valamint ilyen nagy terjedelmű könyv szerkesztése során esetlegesen előforduló embe­ri hibák következtében a könyvben található informá­ció nem minden egyedi esetre megfelelő. Javasoljuk, hogy az olvasó a könyvünkből nyert ismeretanyagot beszélje meg egészségügyi szakemberrel.

XXVII

Az orvosi szakkifejezések megértése

Első ránézésre az orvosi szaknyelv olyan, mintha idegen nyelv lenne. Sokszor azonban az orvosi szak­nyelv megértésének kulcsa a különböző szóösszetevők (szótő, előtag, toldalék) megismerése. A spondylolysis például a „spondylo-”, és ,,-lysis” szavakból áll, me­lyek közül az első csigolyát, a második oldódást jelent, és így egybeolvasva a csigolya oldódását értjük alatta.

Hasonló összetevők találhatók más orvosi szakkife­jezésekben is. A gyulladást jelentő ,,-itis” és „spondy­

lo-” szavakból keletkezik a spondylitis (spondilitisz), amely csigolyagyulladást jelent. Azonos előtaghoz, ha a felpuhulást jelentő ,,-malacia” toldalékot helyezzük spondylomalaciát kapunk, mely a csigolya felpuhulá­sát jelenti.

Néhány összetevő jelentésének ismerete sok orvosi szakkifejezés megértését teszi lehetővé. A következő felsorolás számos gyakran használt orvosi előtagot, szótőt és toldalékot tüntet fel.

a(n)	valaminek a hiánya	cry(o)	hideg
acou, acu	hallás	cut	bőr
aden(o)	mirigy	cyst(o)	hólyag
alg	fájdalom	cyt(o)	sejt
andr(o)	férfi	dactyl(o)	kéz- v. lábujj
angi(o)	ér	dent	fog
ankyl(o)	hajlott, görbe	derm(ato)	bőr
ante	előtt	dipl(o)	dupla
anter(i)	elöl, előre	dors	hát
anti	ellen	dys	abnormális, hibás, rossz
arteri(o)	verőér	ectomia	sebészi eltávolítás
arthr(o)	ízület	emia	vér
articul	ízület	encephal(o)	agy
ather(o)	zsírszövet	end(o)	belső
audi(o)	hallás	enter(o)	belekkel kapcsolatos
aur(i)	fül	epi	külső, felületes, feletti
aut(o)	saját	erythr(o)	vörös
bi, bis	dupla, kétszer, kettő	eu	normál
brachy	rövid	extra	kívül lévő
brady	lassú	gastr(o)	gyomor
bucc(o)	orca	gén	származni, eredni
carcin(o)	rákos	gloss(o)	nyelv
cardi(o)	szív	glyc(o)	édes vagy glukózzal kapcsolatos
cephal(o)	fej	gram, graph	írni, feljegyezni, ábrázolni
cerebr(o)	agy	gyn	nő
cervic	nyak	hemat(o)	vér
chol(e)	epe, vagy epehólyaggal	hemi	valaminek a fele
	kapcsolatos	hepat(o)	máj
chondr(o)	porc	hist(o)	szöveti
circum	körül	hydr(o)	víz
contra	valami ellen, kontra	hyper	igen magas, túlzott
corpor	testi	hypo	alacsony, elégtelen
cost(o)	borda	hyster(o)	méh
crani(o)	koponya	iatr(o)	orvos, orvosi

XXVIII

Az orvosi szakkifejezések megértése

infra	valami alatt, hátsó	phleb(o)	visszér
inter	valami között, valamiben	phob(ia)	félelem
intra	belül	plastica	javítás
itis	gyulladás	pleg(ia)	bénulás
lact(o)	tej	pnea	légvétel
lapar(o)	hasi	pneum(ato)	lélegzet, levegő
latero	oldalsó	pneumon(o)	tüdő
leuk(o)	fehér	pod(o)	láb
lingu(o)	nyelv	poie	előállít, termel
lip(o)	zsírszövet	poly	sok
lys(is)	oldódás	post	után
mai	rossz, abnormális	poster(i)	hátsó
malac	puha	presby	idős
mamm(o)	emlő	proct(o)	végbélnyílás
mast(o)	emlő	pseud(o)	hamis
megal(o)	hatalmas	psych(o)	elme
melan(o)	fekete	pulmon(o)	tüdő
mening(o)	agyhártya	pyel(o)	vese
my(o)	izom	pyr(o)	láz, tűz
myc(o)	gomba	rach(i)	gerinc
myel(o)	velő	ren(o)	vesemedence
nas(o)	orr	rhag	elszakad, reped
necr(o)	halál	rhe	áramlás
nephr(o)	vese	rhin(o)	orr
neur(o)	ideg	scler(o)	kemény
nutri	táplál	scop	műszer
ocul(o)	szem	scopia	vizsgálat
odyn(o)	fájdalom	somat(o)	test
oma	daganat	spondyl(o)	csigolya
onc(o)	daganat	steat(o)	zsír
oophor(o)	petefészek	sten(o)	szűk, összenyomott
ophthalm(o)	szemmel kapcsolatos	steth(o)	mellkas
opia	látás	stom	nyílás
opsy	vizsgálat	supra	feletti, felső
orchi(do)	here	tachy	gyors
osis	állapot	therap	kezelés
osse(o)	csont	therm(o)	hő
oste(o)	csont	thorac(o)	mellkas
ot(o)	fül	thromb(o)	rög, vérrög
path(o)	betegség	tomia	bemetszés
ped(o)	gyermek	tox(i)	méreg
penia	hiánya valaminek	uria	vizelet
peps, pept	emészt	vas(o)	érrel kapcsolatos
peri	körül	ven(o)	visszér
phag(o)	enni, roncsolni	vesic(o)	hólyag
pharmaco	gyógyszerekkel kapcsolatos	xer(o)	száraz
pharyng(o)	garat

1. RÉSZ

1

Alapok

1. Anatómia 1

Sejtek • Szövetek és szervek • Szervrendszerek • Határok kívül és belül • Anatómia és a beteg­ségek

1. Genetika 7

Az X-kromoszóma blokkolása • Génrendellenes­ségek • Géntechnológiák

1. Az öregedő szervezet 12

Elméletek az öregedésről • Testi változások •

A betegségek következményei

1. Halál és haldoklás 15

A halál előrejelzése • A haldoklás folyamata • Döntéshozatal • Belenyugvás • A halálos beteg­ség jelei • Amikor a halál már közel van • A halál beállta után • A családra gyakorolt hatás

Anatómia

A biológia az élőlények anatómiájának és élettaná­nak tanulmányozását foglalja magában. Az anatómia a szerkezeti felépítést, az élettan a működést vizsgálja.

Mivel az élőlények felépítése bonyolult, az anató­mia szintek szerint szerveződik, a legkisebb sejtalko­tóktól a legnagyobb szervekig, és a szervek egymás közti kapcsolatáig. A makroszkópos anatómia a test szerveit a megtekintés és a boncolás során szabad szemmel tanulmányozza. A sejtanatómia a sejtet és an­nak alkotóelemeit tanulmányozza, ami speciális eszkö­zöket igényel, mint például mikroszkópot és speciális technikákat a feldolgozáshoz.

Sejtek

Gyakran az élő szervezetek legkisebb egységének tartjuk, holott a sejt számos még kisebb egységből áll, melyek mindegyikének megvan a maga saját funkciója. Az emberi sejtek méretre igen különbözőek, azonban mindegyik meglehetősen kicsi. Még a legnagyobb, a megtermékenyített petesejt sem látható szabad szemmel.

Az emberi sejteknek membránja van, mely a sejtben található részeket összetartja. Mindazonáltal a memb­rán nem csak egy zsák. Receptorok találhatók rajta, me­

lyek megkülönböztetik az adott sejtet a többi sejttől. Ugyancsak a receptorok reagálnak a testben termelődő anyagokkal és a gyógyszerekkel, amikor szelektíven engedik ezeket az anyagokat és gyógyszereket ki- vagy belépni a sejtbe. A receptorokon zajló folyamatok gyak­ran módosítják és szabályozzák is a sejt működését.

A membránon belül két fő rész található, a plazma és a mag. A sejtplazma tartalmazza azokat a struktúrá­kat, melyek felhasználják és átalakítják az energiát, va­lamint ellátják a sejt funkcióit; a mag tartalmazza a sejt genetikai állományát, és a sejt osztódásához, szaporo­dásához szükséges struktúrákat.

A test számos különböző típusú sejtből épül fel, és mindegyiknek megvan a maga saját szerkezete és funkciója. Némelyek, mint például a fehérvérsejtek, szabadon mozognak, nem kötődnek más sejtekhez. Mások viszont, mint például az izomsejtek, erősen kö­tődnek egymáshoz. A sejtek egy fajtája, mint például a hámsejtek, gyorsan osztódnak és szaporodnak; más sejtek viszont, mint például az idegsejtek, egyáltalán nem szaporodnak. Egyes sejteknek, főleg a mirigysej­teknek, az elsődleges feladata olyan összetett anyagok előállítása, mint a hormonok vagy az enzimek. A mell­ben lévő sejtek például tejet termelnek, a hasnyálmi-

2

Alapok

A test belülről

Anatómia

3

A sejt belseje

Habár sokféle különböző sejt van, a legtöbb ugyan­azokat az alkotóelemeket tartalmazza. A sejt magból és plazmából áll, membrán határolja, mely szabályoz­za, hogy mi juthat ki a sejtből és mit enged be. A mag a fehérjék termelését szabályozza; ez tartalmazza a kromoszómákat, amelyek a sejtek genetikai anyagát képezik, és a magvacskát, amely a riboszómákat ter­meli. A plazma folyékony részből és organellumokból áll, melyek a sejt szerveiként foghatók fel. Az endo-

plazmatikus retikulum anyagokat szállít a sejten belül. A riboszómák termelik a fehérjéket, melyek a Golgi- apparátusba csomagolva hagyhatják el a sejtet. A mito- kondriumok termelik a sejt működéséhez szükséges energiát. A lizoszómák enzimeket tartalmaznak, ame­lyek a sejtbe bekerülő anyagokat bontják le. Például bizonyos fehérvérsejtek által bekebelezett baktériumo­kat a lizoszómákban található enzimek megemésztik. A centriolumok a sejtosztódásban vesznek részt.

Hámsejt

Kötőszöveti sejt

Izomsejt

Idegsejt

4

Alapok

rigyben lévők inzulint, a tüdőt bélelő sejtek nyákot, a szájban lévők pedig nyálat. Más sejteknek az elsődle­ges feladata nem különböző anyagok előállítása – az izomban és a szívben lévő sejtek például összehúzód­nak. Az idegsejtek elektromos impulzusokat állítanak elő, kapcsolatot teremtve ezzel a központi idegrendszer (az agy és a gerincvelő) és a test többi része között.

Szövetek és szervek

A hasonló sejtek együttesen alkotják a szöveteket. A sejtek a szövetben nem egyformák, de közösen dolgoz­nak egy adott feladat teljesítésén. A mikroszkópos vizsgálat céljából eltávolított szövetminta (biopsziás anyag) számos sejttípust tartalmaz, noha az orvost esetleg csak egy adott sejtféleség érdekli.

A kötőszövet erős, gyakran rostos szövet, mely a test különböző részeit összefogja és tartást biztosít. Szinte minden szervben jelen van; a bőr, az ínak és az izmok nagy részét ez adja. A kötőszövet jellege és az azt felépítő sejtek változóak, attól függően, hogy a test mely részén találhatók.

A test a szervek révén működik. Valamennyi szerv jól felismerhető, speciális funkciót ellátó egység – mint pél­dául a szív, a tüdők, a máj, a szemek és a gyomor. A szer­vek különféle szövetekből, és így különféle sejtekből épülnek fel. Például a szív tartalmaz izomszövetet, mely összehúzódva a vért továbbítja; kötőszövetet, mely a szívbillentyűket építi fel; és speciális sejteket, melyek a szívverés tempóját és ritmusosságát tartják fenn. A szem tartalmaz izomsejteket, melyek tágítják és szűkítik a pu­pillát, a lencsét és a szaruhártyát felépítő átlátszó sejte­ket, a szemen belül folyadékot termelő sejteket, fényér­zékelő sejteket és idegsejteket, melyek az impulzusokat az agyhoz szállítják. Még ha egy szerv olyan egyszerű­nek is tűnik, mint például az epehólyag, különböző típu­sú sejteket tartalmaz, így hámsejteket, amelyek belül az epe irritáló hatásának ellenállnak, izomsejteket, melyek az epeürítéskor összehúzódnak, és kötőszöveti sejteket, melyek kívülről a hólyag összetartásáért felelősek.

Szervrendszerek

Habár a szervek egy-egy rájuk jellemző feladatot látnak el, a szervek egyes csoportjai egy szervrendszer tagjaiként is működnek. A szervrendszer az a szerveze­ti egység, mellyel az orvostudomány foglalkozik, amely szerint a betegséget alapvetően besorolják, és amely alapján a kezelést tervezik. Ez a könyv is alap­vetően a szervrendszerek szerint tagolódik.

Szervrendszer például a kardiovaszkuláris rendszer, mely magában foglalja a szívet (kardio), és az ereket (vaszkuláris). A kardiovaszkuláris rendszer felelős a vér pumpálásáért és keringetéséért. Az emésztőrend­szer a szájtól a végbélnyílásig tart, a táplálék felvételé­ért és megemésztéséért, valamint a salakanyagok kivá­lasztásáért felelős. Ez a rendszer nemcsak a gyomrot, a vékony- és a vastagbelet foglalja magában, amelyek a táplálék tpvábbításáért felelősek, hanem olyan szer­vekkel is kapcsolatban áll, mint a hasnyálmirigy, a máj és az epehólyag, amelyek emésztő-enzimeket termel­nek, méreganyagokat távolítanak el, és az emésztéshez szükséges anyagokat tárolják. A váz-izom rendszer magában foglalja a csontokat, az izmokat, a szalago­kat, ínakat és az ízületeket, amelyek együtt támasztják és mozgatják a testet.

Természetesen a szervrendszerek nem elkülönülten működnek. Például egy kiadós evés után az emésztő­rendszer több vért igényel, hogy a feladatát ellássa. Eh­hez azonban a kardiovaszkuláris- és az idegrendszer közreműködésére van szükség. A véredények az emésztőrendszerben kitágulnak, hogy több vér áramol­hasson át. Az agyba idegi impulzusok futnak be, jelez­ve a megnövekedett munkát. Az emésztőrendszer köz­vetlenül is serkenti a szívet idegi impulzusok által, és a vérpályába juttatott vegyületeken keresztül. A szív több vér kipumpálásával reagál; az agy az éhségérzet csökkenésével, teltségérzéssel és a mozgásigény csök­kentésével válaszol.

A szervek és szervrendszerek közti kommunikáció létfontosságú. Ez a kommunikáció teszi lehetővé, hogy minden szerv működése az egész test igényeihez iga­zodjon. A szívnek tudnia kell, ha a szervezet nyuga­lomban van, hogy lelassíthasson; és ha a szerveknek több vérre van szüksége, hogy felgyorsíthasson. A ve­sének tudnia kell, ha a szervezetben túl sok folyadék van, akkor több vizeletet válasszon ki; és ha a szerve­zet kiszáradt, akkor visszatartsa a vizet.

A kommunikáció révén a szervezet egyensúlyban van – ezt hívjuk homeosztázisnak. A homeosztázisnak köszönhetően – egészséges szervezetben – egyik szervben sincsen sem túl-, sem alulműködés, és min­den szerv segíti a többi munkáját.

A homeosztázist fenntartó kommunikáció létrejöhet az idegrendszeren keresztül, vagy kémiai stimuláció útján. Az autonóm idegrendszer jórészt a test funkcióit összehangoló bonyolult kommunikációs hálózat mű­ködését szabályozza. Az idegrendszernek ez a része gondolati irányítás és különösebb észlelhető jelzések nélkül működik. A kommunikációban résztvevő ké-

Anatómia

5

A főbb szervrendszerek

Rendszer	Szervek
Szív-ér-	Szív Véredények (artériák, kapillárisok, vénák)
Légző-	Száj Garat Gége Légcső Hörgők Tüdők
Ideg-	•Agy Gerincvelő Idegek
Bőr-	• Bőr
Váz-izom-	Izmok Inak és szalagok Csontok ízületek
Vér-	Vörösvértestek és vér- lemezkék Plazma (a vér folyékony része) Csontvelő (a vér sejtjei­nek termelődési helye) Lép Csecsemőmirigy

Rendszer	Szervek
Emésztő-	Száj Nyelőcső Gyomor Vékonybél Vastagbél ■ Máj Epehólyag Hasnyálmirigy (az enzimtermelő rész)
Belső elválasz- tású mirigyek	Pajzsmirigy Mellékpajzsmirigy Mellékvese Hasnyálmirigy (inzulint termelő rész)
Vizeletkiválasztó-	Vesék Húgyvezetékek Húgyhólyag Húgycső
Férfi nemi-	Pénisz (hímvessző) Prosztata (dülmirigy) Ondóhólyag Ondóvezeték Herék
Női nemi-	Hüvely Méhnyak Méh Petevezetékek Petefészkek

miai anyagokat transzmittereknek hívjuk. Azokat a transzmittereket, amelyek az egyik szervben termelőd­nek, és a vérárammal jutnak el a másik szervbe, hor­monoknak hívjuk. Azokat a transzmittereket, amelyek az idegrendszeren belül szállítanak információt, neuro- transzmittereknek hívjuk.

Az egyik legjobban ismert transzmitter az epineffin nevű hormon (adrenalin). Amikor valaki hirtelen ide­ges lesz, vagy megijed, az agy rögtön üzenetet küld a mellékvesébe, amely gyorsan epinefrint választ el. Ez az anyag pillanatokon belül éberré teszi az egész szer­

vezetet. A választ néha „küzdj vagy fuss” (fight or flight) reakciónak is nevezik. A szív szaporábban és erősebben ver, a pupillák kitágulnak, és így több fényt engednek be; a légzés gyorsul, az emésztőrendszer ak­tivitása csökken, így több vér jut az izmokhoz. A hatás gyors és intenzív.

A többi kémiai kapcsolat kevésbé drámai, de ugyan­olyan hatékony. Például, amikor a szervezet kiszárad, és több vízre van szüksége, a szív-érrendszeren keresz­tül kevesebb vér áramlik át. Ezt a csökkent vérvolu­ment nyaki artériákban található receptorok érzékelik.

6

Alapok

A válasz idegi úton az agyalap alatt elhelyezkedő agyalapi mirigybe jut, ami antidiuretikus hormon elvá­lasztásával válaszol. Ez a hormon jelzi a vesének, hogy kevesebb vizeletet kell kiválasztania és több vizet kell visszatartania. Egyidőben az agy szomjúságot érzékel, vízfelvételre késztetve az embert.

Az emberben található egy másik szervrendszer – az endokrin (hormon-) rendszer – amelynek elsőleges fel­adata a test többi szervének működését szabályozó hor­monok termelése. A pajzsmirigy például pajzsmirigy- hormonokat termel, amelyek a metabolizmust (a test kémiai folyamatainak sebessége) szabályozzák; a has­nyálmirigy inzulint termel, ami a cukor felhasználását szabályozza; a mellékvese adrenalint termel, ami szá­mos szervet serkent, előkészítve ezzel a testet a stressz­helyzetre.

Határok kívül és belül

Bármennyire is furcsának tűnik, nem mindig köny- nyű eldönteni, hogy mi van a testen kívül és belül, ugyanis a testnek számos felszíne van. A bőr, amely maga is egy szervrendszer, egy nyilvánvaló felszín, amely határt alkotva számos káros anyag bejutását megakadályozza. Habár a hallójáratot vékony bőr fedi, mégis általában testen belülinek gondolják, mert mé­lyen benyomul a fejbe. Az emésztőrendszer egy hosszú cső, amely a szájnál kezdődik, végigkanyarog a testen, és a végbélnyílásnál végződik. Vajon a táplálék, amely részben felszívódik miközben áthalad ezen a csövön, kívül vagy belül van? A táplálékok és folyadékok való­jában nincsenek a testen belül, amíg fel nem szívódnak a véráramba.

A levegő az orron és a torkon át a légcsőbe (tra­chea), majd a tüdő kiterjedt, elágazódó légútjaiba (hör­gők) kerül. Mely ponttól nem számít külsőnek ez az út, hanem belsőnek? Az oxigént a tüdőben a szervezet nem tudja hasznosítani addig, amíg be nem lép a vér­áramba. Ahhoz, hogy belépjen a véráramba, át kell lép­nie a tüdőt bélelő vékony sejteken. Ez a réteg határ sze­repet tölt be az olyan vírusok és baktériumok bejutása szempontjából, mint például a tuberkulózis kórokozó­ja, amely a levegővel jut be a tüdőbe. Ha ezek a kór­okozók nem jutnak be a sejtekbe vagy a véráramba, nem okóznak betegséget. Mivel a tüdőnek számos vé­dekező mechanizmusa van – mint például a fertőzések elleni antitestek, a törmeléket a légutakból kisöprő csil­lés sejtek -, a legtöbb fertőző organizmus soha nem okoz betegséget.

A test felszínei nemcsak elválasztják a külsőt a bel­sőtől, hanem bizonyos szerkezetek és anyagok hely- bentartását is biztosítják, hogy ezek megfelelően mű­

ködhessenek. Például a belső szervek sem valamiféle vérrel teli térben úszkálnak; a vér normálisan az érpá­lyán belül található. Ha a vér kilép az érpályából a test valamely más részébe (hemorrágia), így nemcsak hogy nem juttat oxigént és táplálékot a szövetekhez, hanem komoly veszélyeket is okozhat. Például egy egészen kis vérzés az agyban elpusztítja az agyszövetet, mert a koponyán belül nincsen hely a tágulásra. Ugyanakkor egy hasonló nagyságú vérzés a hasüregben nem okoz szövetpusztulást.

A nyál, amely annyira fontos a szájon belül, komoly károsodást okozhat a tüdőbe belélegezve. A gyomor­ban termelődő sósav ott ritkán okoz bajt. Ugyanakkor a sav kimarja és károsítja a nyelőcsövet, ha visszafo­lyik, és más szerveket is károsíthat, ha átjut a gyomor­falon. A széklet, a táplálék végbélnyíláson keresztül ki­ürülő, fel nem használható része, életveszélyes fertőzé­seket okozhat, ha a bélfalon keresztül a hasüregbe jut.

Anatómia és a betegségek

Az emberi test rendkívül jól felépített. A legtöbb szerv jelentős többlet kapacitással vagy tartalékkal ren­delkezik: még akkor is megfelelően működhetnek, ha károsodnak. Például a máj kétharmada elpusztulhat anélkül, hogy komoly következménye lenne, és az em­ber egy tüdő teljes sebészi eltávolítását is túlélheti, ha a másik megfelelően működik. Más szervek csak kis károsodást viselnek el a funkció károsodása nélkül. Ha például csak egy kis részt is károsít az agyvérzés az alapvető fontosságú agyszövetből, az embernek meg­bénulhat egy végtagja, megnémulhat vagy egyensúly­zavara lehet. A szívroham, mely a szív szövetét pusz­títja, a szív pumpafunkciójának kisfokú károsodását, de halált is okozhat.

A betegség érinti az anatómiát, és az anatómiai elvál­tozások betegséget okozhatnak. A rendellenes növeke­dés, mint például egy daganat, közvetlenül is károsít­hatja a normális szöveteket, vagy nyomást gyakorolhat rájuk, amely károsítja azokat. Ha egy szövet vérellátása elzáródik vagy megszakad, a szövet elhal (infarktus), mint például szívrohamban (szívizominfarktus), vagy gutaütés esetén (agylágyulás, agyi infarktus).

Mivel a betegségek és az anatómia között összefüg­gés van, a test belsejét ábrázoló eljárások a diagnózis és a gyógyítás alappilléreivé váltak. Az első áttörést a röntgen jelentette, mely lehetővé tette az orvos számá­ra a testbe való betekintést sebészeti beavatkozás nél­kül. Egy másik nagy előrelépés volt a számítógépes to­mográfia (CT) melyben a röntgensugárzást számító­géppel kötötték össze. A CT vizsgálat részletes, kétdi­menziós képet ad a test belsejéről.

Genetika

7

További eljárások, melyekkel a test belseje megjele­níthető, az echo-vizsgálat, mely ultrahangot használ; a mágneses rezonancia (MRI), amely az atomok mágne­ses térben történő mozgását használja fel; és az izotóp­vizsgálatok, amelyek a testbe injektált radioaktív izotó­pok sugárzását használják fel. Ezek nem-invazív vizs­gálatok, szemben a sebészettel, mely invazív.

Az anatómia könyvünkben

Mivel az anatómia nagyon fontos az orvostudomány számára, könyvünk szinte minden fejezete az adott szervrendszer anatómiájának leírásával kezdődik. Az ábrák a könyvben a leírásra kerülő rész anatómiáját mutatják be.

Genetika

A szervezet genetikai anyagát az egyes sejtek sejt­magja tartalmazza. Ez a genetikai anyag bonyolult szerkezetű, kromoszómákba rendezett DNS (dezoxiri- bonukleinsav) szálakból áll. Az emberi sejtben össze­sen 46, párokba rendezett kromoszóma található, me­lyekből egy pár az ún. szexkromoszóma.

Minden DNS molekula egy hosszú kettős spirál, ami leginkább egy csigalépcsőhöz hasonlít. A csigalép­cső „fokait”, melyek az ember genetikus kódjának meghatározói, olyan molekulapárok alkotják, amelyek négy fajta molekulából, az ún. bázisokból képződhet­nek. A lépcsőfokokban az adenin a timinnel, a guanin pedig a citozinnal alkot párt. A genetikai kódot az ún. triplet tárolja, mely a csigalépcső három lépcsőfokát jelenti. Egy triplet egy aminosavat határoz meg, mely utóbbi viszont a fehétjék építőköve.

Amikor a DNS molekula egyik szakasza aktívan irá­nyítja a sejt valamelyik tevékenységét, a DNS kettős spirálja hosszában széthasad. A különvált két szál kö­zül az egyik passzív; míg a másik aktív és mintául (templát) szolgál a rajta kialakuló komplementer RNS (ribonukleinsav) molekulának. Az aktív szálon képző­dő RNS szakasztott mása a levált inaktív szálnak, azzal a különbséggel, hogy minden egyes timin helyén egy uracil nevű bázist találunk. A RNS másolatot hírvivő RNS-nek (messenger, azaz mRNS) nevezik. Miután az mRNS elkészült, leválik a DNS-ről, majd a sejtmagból a sejtplazmába távozik. A sejtplazmában az mRNS ri- boszómákhoz kapcsolódik, melyeket a sejt fehérjegyá­rainak tekintenek. Az mRNS utasítja a riboszómát az általa kódolt fehérje előállítására, vagyis arra, hogy aminosavakat kapcsoljon össze megfelelő sorrendben. Az aminosavakat az RNS egy kisebb fajtája, úgyneve­zett transzfer RNS (tRNS) szállítja a gyártás helyére.

Egy tRNS egy aminosavat szállít a riboszómához, mely aztán beépül az egyre növekvő fehérjeláncba.

A gén hordozza a fehérjék felépítéséhez szükséges kódokat. A gének mérete a fehérje méretének függvé­nyében változik. A gének szigorúan meghatározott sor­rendben helyezkednek el a kromoszómában. Egy adott gén helyét a kromoszómán lókusz (locus)-nak nevezik.

A két szexkromoszóma határozza meg, hogy a mag­zat férfi vagy nő lesz. A férfiaknak egy X és egy Y, a nőknek két X-kromoszómájuk van, de közülük csak az egyik aktív. Az Y-kromoszóma viszonylag kevés gént tartalmaz, melyek közül az egyik az egyed neméért fe­lelős. Férfiakban az X-kromoszóma minden génje, le­gyen az recesszív vagy domináns, érvényesíteni tudja hatását. Az X-kromoszóma génjeit szokás X-kapcsolt, vagy nemhez kötött génekként is emlegetni.

Az X-kromoszóma blokkolása

Mivel nőkben két X-kromoszóma van, ezért kétszer annyi X-kapcsolt génjük van, mint a férfiaknak. Azt hi­hetnénk tehát, hogy némelyik génből túl sok van. A nők minden sejtjében – kivétel képeznek ez alól a pe­tefészkekben lévő petesejtek – az egyik X-kromoszó­ma a magzati élet korai szakaszában gátlás alá kerül. A sejtmagban az inaktív X-kromoszóma (ún. Barr-test) tömör kis csomónak látszik mikroszkóp alatt.

Az X-kromoszóma inaktiválódása magyarázatot ad bizonyos megfigyelésekre. Megvilágítja például azt, hogy az X-kromoszóma többlete miért okoz sokkal ke­vesebb fejlődési rendellenességet mint a nem szex (autoszomális) kromoszómáké, ugyanis mindegy, hogy mennyi X-kromoszómája van az illetőnek, egy kivéte­lével az összes inaktív. Azok a nők például, akiknek a

8

Alapok

A DNS szerkezete

A DNS (dezoxiribonukleinsav) a szervezet genetikai anyaga, ami minden sejtmagban megtalálható össze­gubancolódott, lazán feltekeredett fonalak formájában látható, amit kromatinnak nevezünk. Közvetlenül a sejtosztódás előtt a kromatinok feltekeredése szoro­sabb lesz, ilyenkor már kromoszómáknak hívják őket.

A hosszú, feltekeredett, kettős spirál alakú DNS mo­lekula leginkább egy csigalépcsőre hasonlít. A csiga­lépcső vázát két, cukorból (dezoxiribóz) és foszfátmo­lekulákból felépülő szál alkotja, melyeket bázispárok kötnek össze. A DNS-ben található négyféle bázis al­kotja a csigalépcső „lépcsőfokait”. Ezekben a lépcső­fokokban az adenin timinnel, a guanin pedig citozinnal áll párba. Minden egyes bázispárt hidrogénkötések tar­tanak össze. A gén a DNS-nek olyan szakasza, mely­ben a szigorúan meghatározott sorrendű bázisoknak speciális feladatuk van.

sejtjeiben három X-kromoszóma van (tripla-X szindró­ma), gyakran mind testileg, mind szellemileg teljesen egészségesek. A Ezzel szemben egy felesleges auto- szomális kromoszóma gyakran már a magzati élet ko­rai szakaszában halálos lehet. A felesleges auto-

▲ lásd az 1239. oldalt

■ lásd az 1239. oldalon lévő táblázatot

* lásd az 1239. oldalt

szomális kromoszómával (triszómiás rendellenesség) született gyermeknek rendszerint különböző súlyos testi és szellemi rendellenességei vannak.B Fordítva is így igaz: az autoszomális kromoszóma hiánya halálos a magzatra nézve, viszont ha egy X-kromoszóma ve­szett el (Tumer-szindróma)* az csak viszonylag enyhe rendellenességeket okoz.

Génrendellenességek

A gének rendellenességei, főleg a recesszív géneké, viszonylag gyakoriak. Minden ember legalább 6-8

Genetika

9

Példák a genetikai rendellenességekre
Gén Domináns	Recesszív
Nem X-hez kötött Marfan-szindróma. Huntington-chorea	Cisztikus fibrózis, sarlósejtes anémia
X-hez kötött Familiáris angolkór, örökletes vesegyulladás	Piros-zöld szinté vesztés, vérzékenység

rendellenes gént hordoz. Ezek a gének rendszerint nem okoznak semmilyen sejtműködési rendellenességet, hacsak nem két azonos, kóros recesszív génről van szó. Az átlag populációban elég kicsi a valószínűsége an­nak, hogy két azonos recesszív gént hordozzanak az emberek, de közeli rokonok közös gyermekeiben je­lentősen megnő a kockázata. Az olyan kis, zárt közös­ségekben, mint az Egyesült Államokban az amisok, vagy a mennoniták, ahol a közösség tagjai csak egy­mással házasodnak (endogámia), szintén megnő ennek az esélye.

Egy egyed genetikai készletét genotípusnak hívjuk. A genotípus külső megnyilvánulása az egyeden a fenotípus.

Minden örökletes tulajdonságot, jellemvonást gének kódolnak. Bizonyos tulajdonság, mint például a haj­szín, minden embernél más, mégsem tekintjük azt kó­rosnak. A hibás gének miatt kialakuló abnormális tulaj­donságok azonban örökletes betegségeket okozhatnak.

Egyetlen génhez kapcsolódó rendellenességek

Egy hibás gén hatása attól függ, hogy az domináns- e vagy recesszív, X-kapcsolt-e vagy sem. Mivel min­den gén egy meghatározott fehérje előállításáért fele­lős, a hibás gén rendellenes mennyiségű, vagy hibás fe­hérét fog termelni, ami viszont zavart okozhat a sejt­működésben, ezáltal a testi funkciókban és megjele­nésben.

A nem-X-kapcsolt gének

Autoszomális kromoszómán található hibás, domi­náns gén testi torzulást, betegséget, vagy bizonyos be­tegségre való különös fogékonyságot eredményezhet.

A domináns gének által kódolt testi jellegzetessé­gekről a következők mondhatók el:

• A tulajdonságot hordozó ember szülei közül legalább az egyik hasonló tulajdonság hordozója, hacsak nem új mutációval állunk szemben.
• A rendellenes genetikus tulajdonságok gyakran in­kább új genetikus mutációk, semmint szülőtől örök­löttek.
• Amennyiben csak az egyik szülő hordozza a hibás gént, minden gyermeknek 50% esélye van arra, hogy örökli a hibás tulajdonságot. Ugyanakkor, igen ritkán az is előfordulhat, hogy a rendellenes tulajdonságot hordozó szülőben két példányban van meg a hibás gén. Ilyenkor az utódok mindegyike örökölni fogja a kérdé­ses szülői rendellenességet.
• Akinek nincsenek rendellenes tulajdonságai, utódai­nak sem adhat tovább ilyen tulajdonságokat, még ak­kor sem, ha testvérei hordoznak ilyen jegyeket.
• A nőknek és férfiaknak azonos esélyük van a beteg­ségre.
• A rendellenesség rendszerint minden nemzedékben megjelenik.

A recesszív gének által meghatározott tulajdonsá­gokra általában a következő szabályok érvényesek:

• Az öröklött tulajdonsággal rendelkező személynek mindkét szülője gyakorlatilag teljes bizonyosság- galhordozza a szóban forgó gént, noha nem szükség­szerű, hogy maguk a kérdéses tulajdonságok a szülők­ben megjelenjenek.
• Az esetleg fellépő mutációk nagy valószínűséggel el­nyomják a tulajdonságot
• Mikor az egyik szülőben megjelenik az öröklött tu­lajdonság, a másikban viszont nem, de a recesszív gént hordozza, várhatóan az utódok egyik fele örökli a tulaj­donságot, a másik fele pedig a recesszív gén hordozó­ja lesz. Ha annak a szülőnek, aki nem mutatja az örök­lött tulajdonságot egyáltalán nincs abnormális recesszív génje, az utódok egyikében sem fog megje­lenni a tulajdonság, de mindegyik gyermekük örökölni fog egy abnormális gént, amelyet továbbad a leszárma- zottainak.
• Ha valakin nem jelenik meg egy öröklött tulajdonság, utódai között azonban mégis előfordul, akkor az illető nagy valószínűséggel magában hordoz egy rendellenes gént.
• Nők és férfiak egyformán érintettek
• A rendellenesség elvileg bármelyik nemzedékben megjelenhet, gyakorlatilag azonban csak akkor szo­kott feltűnni, ha mindkét szülőben megtalálható a kóros gén.

10

Alapok

Rendellenes recesszív gének öröklése

Bizonyos betegségek rendellenes, recesszív gének hatására alakulnak ki. Ahhoz, hogy vala­kin megjelenjen a betegség, két beteg gént kell örökölnie, mindkét szülőtől egyet-egyet. Ha mindkét szülő egy beteg és egy egészséges gént hordoz, akkor rajtuk nem jelenik ugyan meg a betegség, viszont a beteg gént tovább tudják örökíteni utódaikra. így mindegyik gyermeknek 25% esélye van arra, hogy két beteg gént örö­köljön, és ezért beteg legyen, 25% az esélye annak, hogy két egészséges gént örököljön, illetve 50% esélye van annak, hogy egy beteg és egy egészséges gént örököljön (így szüleihez hasonlóan hordozó lesz).

Jelölés

Egészséges gén Rendellenes gén

Súlyos betegséget okozó domináns gének ritkák. Általában kihalnak amiatt, hogy azok, akikben jelen vannak, túl betegek ahhoz, hogy utódokat nemzzenek. Ugyanakkor van néhány kivétel, mint például a Huntington-kór, ▲ ami a betegek súlyos szellemi káro­sodásával jár és rendszerint 35 éves kor felett kezdő­

dik. Mire tehát a betegség jelentkezik, az illetőnek már lehetnek gyermekei.

A recesszív gének csak abban az esetben érvényesí­tik hatásukat, ha két ilyen gén van jelen a szervezetben. Az egy recesszív gént hordozó személyben nem jelenik meg a tulajdonság, de hordozója annak, és átörökítheti azt gyermekeinek.

X-kromoszómához kapcsolt gének

Mivel a férfiak Y-kromoszómájában nagyon kevés gén található, és a férfiak egyetlen X-kromoszómájá­ban található géneknek nincs párjuk, így függetlenül attól, hogy dominánsak, vagy recesszivek, érvényesítik hatásukat. A nőknek viszont két X-kromoszómájuk van, ezért náluk az autoszomális kromoszómákra fel­vázolt szabályok érvényesülnek: azaz, csak a domináns gének hatása érvényesül, kivéve ha a recesszív gének párosán fordulnak elő.

Ha a domináns beteg gén X-kromoszómához kap­csolt, akkor a beteg férfiak mindegyik leánygyermeke örökli azt, de a fiúgyermekek közül egyik sem. A fiú utódok ugyanis az apa Y-kromoszómáját öröklik, ami azonban X-kapcsoltság esetén nem hordozza a beteg gént. Azok a nők, akik csak az egyik X-kromoszómá- jukon hordozzák a gén beteg változatát, gyermekeik mintegy felére örökítik azt tovább, nemtől függetlenül.

Ha az X-hez kapcsolódó beteg gén recesszív, akkor a beteg egyedek túlnyomó többsége férfi. A beteg fér­fiak csak leányutódaiknak adják tovább a beteg gént, akiknek mindegyike hordozó lesz. A hordozó anyáknál nem jelenik meg a betegség, a beteg gént fiúgyermeke­ik fele örökli, náluk viszont megjelenik a betegség. Az ilyen anyák természetesen leánygyermekeikre is örö­kíthetik a beteg gént. A leányutódoknak is mintegy a fele örökölheti a beteg gént, rajtuk azonban nem jele­nik meg a betegség, csak hordozók lesznek.

A zöld-piros színtévesztést például X-kromoszómá- hoz kapcsolt recesszív gén okozza. A férfiaknak körül­belül 10%-a zöld-piros színtévesztő, míg színtévesztő nőt alig találni. Férfiaknál a színvakságot okozó gén az anyától öröklődik, aki maga is színvak, vagy normális ugyan a látása, de hordozó. Sohasem az apától örökölt Y-kromoszóma felelős tehát a férfiak színtévesztéséért. Színtévesztő apák lányai csak nagyon ritkán színté­vesztők, de minden esetben hordozók.

Kodomináns öröklődés

A kodomináns öröklésben egyszerre két gén fejti ki hatását ugyanarra a tulajdonságra. Jó példa erre a sar­lósejtes anémia: ha a valakinek van egy egészséges és egy beteg génje, akkor párhuzamosan termelődik az egészséges és a beteg hemoglobin (a vörösvértest fes­tékanyaga).

▲ lásd a 313. oldalt

Genetika

11

Az X-kromoszómához kapcsolt rendellenes recesszív gének öröklési rendje

Az X-hez kapcsolt gének kivétel nélkül mind az X-kromoszómán helyezkednek el, és sohasem az Y-kromoszómán. Azok a betegségek, rendellenes­ségek, melyeket X-kapcsolt, recesszív gének kódolnak, általában csak a férfiakban jelentkeznek. Ez azzal magyarázható, hogy a férfiaknak csupán egy X-kromoszómájuk van minden sejtjükben. A nőknek viszont két X-kromoszómájuk van, melyek közül ha az egyik beteg, a másik egészséges szokott lenni. Az egészséges gén a domináns, tehát megakadályozza a beteg gént hatásának érvényesítésében.

Ha az apa X-kromoszómáiban beteg recesszív gén található, az anyában pedig két egészséges gén van, a születő lányaik mindegyike egy beteg és egy egészséges gént örököl, vagyis az utódok hordozók lesznek. A fiú utódok nem örökölhetnek hibás gént.

Ha az anya a hordozó és az apának vannak egészséges génjei, akkor mindegyik fiúnak 50% esélye van arra, hogy örökölje az anyától a rendel­lenes gént. A lányoknak 50% esélyük van arra, hogy egy rendellenes és egy egészséges gént örö­köljenek (hordozók lesznek), vagy két egészséges génjük legyen.

Jelölés

X.

Egészséges gén

Rendellenes recesszív gén

y

Férfi utódokat meghatározó gén

Rendellenes mitokondriális gének

A mitokondriumok minden sejtben megtalálható apró sejtalkatrészek, amelyek feladata a sejt energia­ellátása. Minden mitokondrium tartalmaz egy gyűrű­kromoszómát. Igen ritka betegségek forrásai lehetnek azok a rendellenes gének, amiket ezek a mitokondri- umban lévő gyűrűkromoszómák hordoznak.

A petesejt megtermékenyítése után a magzat fejlő­déséhez elengedhetetlen mitokondriumok mind az anyától származnak. A hímivarsejt mitokondriumait nem hasznosítja a magzat, ennélfogva nyilvánvaló, hogy a mitokondriális kromoszóma által örökített be­

tegségek az anyától származtathatók. A beteg mitokon­driális DNS-t hordozó apa nem örökítheti át azt gyer­mekeire.

Rosszindulatú daganatot okozó gének

A rákos sejtek onkogéneket tartalmazhatnak, me­lyek rákot okozó gének (tumorgéneknek is nevezik őket).A Olykor az onkogének olyan gének rendellenes

▲ lásd a 789. oldalt

12

Alapok

változatai, melyek normálisan a magzati növekedésért és fejlődésért felelősek, működésük normális körülmé­nyek között véglegesen blokkolódik a megszületést követően. Az élet során ezek az onkogének újra aktivá­lódhatnak és rákot okozhatnak. Nem ismert, hogy mi az aktiválódás oka.

Géntechnológiák

A rohamos technikai fejlődés egyre inkább lehetővé teszi a genetikusán öröklődő betegségek korai kimuta­tását már a magzati korban, vagy születés után. A leg­nagyobb fellendülés a DNS technológiák terén tapasz­talható.

Az egyik legnagyobb, folyamatban lévő kutatási program, a Humán Genome Project, melynek célja, hogy beazonosítsa az emberi kromoszómákon találha­tó összes gént, (aéntérképen a szervezet teljes génkész­letét értjük. Minden kromoszóma minden lókuszán (szakaszán) egy-egy gén foglal helyet. Egy meghatáro­zott tulajdonságot, pl. a szem színét meghatározó fó­kusz mindenkinél azonos. Az már viszont, hogy a gén az adott tulajdonság melyik változatát kódolja, szemé­lyenként változik. Ez a titka az egyéni vonások kiala­kulásának.

Ahhoz, hogy a géneket tanulmányozni tudjuk, elő­ször elegendő mennyiséget kell belőlük előállítani. A gének szaporításának sok módja ismeretes. Az emberi géneket laboratóriumban génklónozással szaporítják. Ennek az a lényege, hogy a sokszorosításra szánt gént beültetik egy baktérium DNS-be. Minden alkalommal amikor a baktérium szaporodik, minden DNS-ének pontos mását hozza létre, beleértve a beültetett gént is. Mivel a baktériumok rendkívüli sebességgel képesek

szaporodni, igen rövid idő alatt az eredeti gén sok bil­lió másolata készül el.

A DNS szaporításának másik technikája a polimeráz láncreakció (polymerase chain reaction – PCR) fel­használásán alapul. Egy meghatározott gént tartalmazó DNS szakaszról pár órán belül több, mint 200.000 má­solat készíthető laboratóriumi körülmények között. Egy sejt DNS-e elegendő a polimeráz láncreakció elin­dításához.

A kromoszómán belül egy meghatározott gén hely­zetének meghatározásához génszondát használhatunk. Ennek a lényege az, hogy a fenti eljárások valamelyi­kével szaporított génhez radioaktív atomot kapcsolunk, és így az maga válik szondává. A génszonda megkere­si a DNS szálon a pontos tükörképét és a báziskapcso­lódás szabályai szerint összekapcsolódik vele. A radio­aktív szondák helyzete bonyolult fotográfiás eljárások­kal érzékelhető.

A génszondás eljárással sok genetikusán öröklődő betegség kimutatható születés előtt és után. A jövőben valószínűleg minden fontos genetikus rendellenesség megállapítható lesz, a génszondák segítségével. Ugyan­akkor nem szabad elfelejteni, hogy a betegség génjét hordozók közül nem betegszik meg mindenki.

A Southem-blot vizsgálat nevű technikát kiterjedten alkalmazzák a DNS azonosításra. A vizsgálni kívánt személy sejtjeiből kivonják a DNS-t, és egy restrikciós endonukleáz nevű enzimmel, pontos darabokra vágják a DNS-t. Az így keletkezett darabokat gélelektro- forézis segítségével elkülönítik egymástól, szűrőpapír­ra helyezik, majd radioaktívan jelzett szondával megje­lölik. Mivel az ismert szerkezetű szonda csak pontos tükörképéhez illeszkedik, a megjelölt DNS szakasz bá­zissorrendje pontosan meghatározható.

Az öregedő szervezet

A várható életkor jelentősen megnőtt az Egyesült Államokban. Míg egy 1900-ban született fiúgyermek várható élettartama 46 év volt, egy ma születő fiú vár­hatóan több mint 72 évig él. Az 1900-ban született le­ánygyermekek várható élettartama 48 év volt, míg ma­napság a nők többsége a 79 évet is megéli.

Bár a várható átlag életkor szembeszökően megnőtt, az elérhető legmagasabb életkor nem, vagy csak na­gyon kicsit változott, amióta erről feljegyzést vezetnek. A legjobb genetikai készlet és a legmagasabb szintű egészségügyi ellátás ellenére sem nagyon éli túl senki a 120 évet.

Elméletek az öregedésről

Minden faj öregszik, így a születés és a halál között észrevehető változásokon megy keresztül. A tudósok a legkülönbözőbb elméleteket dolgozták ki arról, hogy az emberek miért öregednek, de közülük egy sincs bi­zonyítva. Valószínűleg mindegyik elmélet tartalmaz részigazságot annak a magyarázatára, hogy miért is öregszünk és halunk meg.

A programozott öregedés elmélete szerint az örege­dés gyorsaságát a gének kódolják. A gének határozzák meg mennyi ideig él egy sejt. Ahogy egyre több sejt

Az öregedő szervezet

13

pusztul el, a szervek működésében zavar keletkezik, és végül már nem képesek ellátni az élet biztosításához nélkülözhetetlen feladatukat. A programozott öregedés a faj fennmaradását segíti azzal, hogy az öreg egyedek elpusztulása teret enged a fiataloknak.

A szabadgyök-elmélet szerint a sejtek a bennük fo­lyamatosan zajló kémiai reakciókból származó ártalmas anyagok felhalmozódása miatt öregszenek. Ezeket a mérgező anyagokat hívják szabadgyököknek. A szabad­gyökök károsítják a sejteket és ez a szervezet öregedé­séhez vezet. Az öregedés során egyre több és több káro­sodás keletkezik mindaddig, míg sok sejt már nem tud rendesen működni vagy elhal. Amikor ez bekövetkezik, a test elpusztul. A különböző fajok egyedei eltérő ütem­ben öregszenek attól függően, hogy sejtjeik mennyi sza­badgyököt termelnek, és hogyan reagálnak azokra.

Testi változások

A kor előrehaladtával az emberi szervezet szembe­ötlő változásokon megy keresztül. Az öregedés talán legelső jele, amikor a szem a közeli dolgokra már ne­hezen fókuszál (presbiopia). Az emberek többsége 40 éves kor körül már nehezen olvas szemüveg nélkül. A kor előrehaladtával általában érzéketlenebbé válunk a magas hangokra (presbiakuzis). Ezért van az, hogy idős emberek, akik fiatal korukban éltek-haltak a hege­dűzenéért, többé nem találják azt annyira élvezhető­nek. Mivel a legtöbb zárt mássalhangzó (pl. k, t, sz, p, cs) magas hangtartományba esik, az idős emberek azt hiszik, hogy mások mormognak.

A legtöbb emberben a szervezet által tárolt zsiradék több, mint 30 százalékkal megszaporodik az évek mú­lásával. A zsír eloszlása is megváltozik: a bőr alatt megfogyatkozik, és a zsigerek körül halmozódik fel. Ezért van az, hogy a bőr elveszti rugalmasságát, ráncos lesz, és az egész test alakja megváltozik.

Nem meglepő, hogy életműködéseink is hanyatla- nak a kor előrehaladtával. Ezek a funkciók általában 30 éves kor körül tetőznek, és aztán elkezdenek leépülni. A leépülés ellenére legtöbb életműködésünk egész éle­tünk folyamán kielégítő marad annak köszönhetően, hogy legtöbb szervünknek sokkal nagyobb a teherbíró­képessége, mint amennyire a szervezetnek ténylegesen szüksége van (funkcionális tartalék). Például, ha a máj fele tönkremegy, még mindig több mint elég máj szövet marad ahhoz, hogy feladatait kielégítően ellássa. In­kább valamilyen betegség, semmint a normális örege­dés felelős az egyes szervek működésképtelenné válá­sáért idős korban. A funkcionális hanyatlás miatt az idős emberek fokozottan érzékenyek a gyógyszerek mellékhatásaira, a környezeti változásokra, mérgező anyagokra és betegségekre.

Hogyan változik a test az öregedéssel?

• a vesék, a máj és az agy vérellátása romlik
• a vesék gyógyszer-, és méregkiválasztó ké­pessége romlik
• a máj méregtelenítő és gyógyszer-semlege- sítö képessége romlik
• a maximális szivfrekvencia csökken, de a nyugalmi pulzusszám nem változik
• a szív vérkilökő kapacitása csökken
• a cukor koncentráció változásaira érzéke­nyebb lesz a szervezet
• a tüdő légzőkapacitása csökken
• a kilégzéskor a tüdőben rekedő, ki nem lé­legzett levegő mennyisége nő
• a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenál­lóképessége csökken

Bár sok szerv működésének hanyatlása igen cse­kély mértékben befolyásolja azt, hogy hogyan élünk, némelyik hanyatlása jelentős hatást gyakorolhat egészségünkre és jó közérzetünkre. Például: nyugalmi helyzetben a szív által pumpált vér mennyisége nem, vagy alig változik a korral, ugyanakkor a terhelési ma­ximumnál a különbség már jelentős. Ez azt jelenti, hogy az idősebb sportolók már nem tudnak olyan jól teljesíteni, mint fiatalabb társaik. A vese működésében bekövetkező változások jelentősen befolyásolhatják azt, hogy az idős emberek milyen hatékonyan tudnak eltávolítani bizonyos gyógyszereket a szervezetük­ből. ▲

Azt eldönteni, hogy melyik változás korfüggő és melyik az életvitel következménye, általában nehéz. A tétlen életvitel, a helytelen táplálkozás, a dohányzás, a kábítószerezés és az alkoholizmus idővel sok szervet károsíthat, jobban mint az öregedés önmagában. Mér­gezések esetén bizonyos szervek sokkal nagyobb mértékben és gyorsabban épülnek le, különösen a máj, a vesék, illetve a tüdő. Zajos környezetben dolgozó embereknek nagy valószínűséggel gyorsabban romlik a hallásuk. Bizonyos elváltozások megelőzhetők, ha egészségesebb életmódra térünk át. A dohányzás abba-

▲ lásd a 39. oldalt

14

Alapok

Főleg időseket érintő betegségek
Betegség vagy állapot neve	Leírás	Betegség vagy állapot neve	Leírás
Alzheimer-kór és más demenciák Csontritkulás	Az agy olyan betegségei, melyeket az emlékezet és más intellektuális funkciók fokozatos romlása jellemez. A csont kalciumtartalmának csökkenése, amitől tőré-	Monoclonalis gammopátlák	Nagyon különböző tünetek­kel megjelenő betegség, melyben a szervezet egy bi­zonyos fajta sejtje kórosan elszaporodik, és nagy meny- nyiségben termel immun­globulint.
	kénnyé válik, és ezért gya­koriak a törések.	Oszteoartritisz (artrózis)	Az ízületi felszíneket borító porc elkopása, mely fájda­lommal jár.
2-es típusú	A cukorbetegség olyan
diabétesz (felnőtt­kori megjele­néssel)	fajtája, mely nem feltét­lenül igényel inzulin keze­lést.	Övsömör (herpesz zoszter)	A szervezetben rejtőző inak­tív bárányhimlö vírus újra­éledése, mely kiütéseket okoz a bőrön, és elhúzódó fájdalommal jár.
Felfekvéses fekélyek	A bőr pusztulása a ránehe­zedő tartós nyomás miatt.
		Parkinson-kór	Lassan előrehaladó agyi le­épülés, amit remegés, az izmok elmerevedése, ne­hézkes mozgás és egyen­súlyvesztés jellemez.
Gutaütés	Az agy valamelyik kisebb erének elzáródása vagy megpattanása, mely rend­szerint gyengeséget, érzés-
	kiesést, beszédzavart, vagy más idegrendszeri problé­mát okoz.	Prosztatarák	A férfiak prosztatájának rákos megbetegedése.
		Szürke hályog	A szemlencse elhomályoso- dása, mely látásromlást okoz.
Jóindulatú prosz-	A férfiak prosztatájának
tata-túltengés	olyanfokú megnagyobbodá­sa. mely gátolja a vizeletel- folyást.	Zöld hályog	A szem benyomásának olyan fokú növekedése, mely ho­mályossá teszi a látást, vagy
Krónikus limfocitás leukémia	A leukémia (a fehérvér­sejtek rosszindulatú daganatának) egy fajtája.		akár vakságot is okozhat.
		Vizelet inkontinencia	Vizelet-visszatartási képte­lenség

hagyása például bármilyen életkorban, még 80 év felett is, javítja a tüdő működését, és csökkenti a tüdőrák valószínűségét. A különböző súlyzógyakorlatok segí­tenek megőrizni az izmok és a csontok erejét, szilárd­ságát.

A betegségek következményei

A geriátria az orvoslásnak az az ága, amelyik idős emberek gondozásával foglalkozik. Az öregedést ta­

nulmányozó tudományt pedig gerontológiának nevez­zük. Nincsen éles korhatár, amelyiken átlépve valaki már idősnek számít, bár hagyományosan a 65 éves kort tekintik annak, mivel ez a nyugdíjba vonulás korhatára.

Bizonyos rendellenességek kizárólag csak öregkorban jelennek meg, ezért ezeket összefoglalóan szokás geriát­riai tüneteknek, vagy geriátriai betegségeknek nevezni. Ugyanakkor más betegségek, melyek minden korosz­tályban előfordulnak, az öregek között gyakrabban lelhe­tők fel, bonyolultabb, súlyosabb tüneteket okoznak.

Halál és haldoklás

15

Az idős emberek gyakran másképp élik meg beteg­ségüket, mint fiatal társaik. Ugyanaz a betegség más tünetekkel járhat öregkorban, mint korábban. A pajzs­mirigy elégtelen működése fiatalabb korban például elhízást és nyomott közérzetet eredményezhet. Idős emberekben a pajzsmirigy elégtelenség tudatzavart is előidézhet, melyet könnyű összetéveszteni az elbutu- lással. A pajzsmirigy-túlműködés fiataloknál ingerlé­kenységet és súlyvesztést okoz, míg az időseknél ál­mosság, zárkózottság, depresszió és zavart tudati álla­pot a kísérő tünetek. Fiatal korban a depresszió zárkó­zottá, síróssá és feltűnően rosszkedvűvé teszi az em­bereket. Az idősekben a depresszió gyakran okoz za- vartságot, emlékezetkiesést és apátiát, mely tünetek közül akármelyik könnyen összetéveszthető a demen- ciával (elbutulással).

Régebben a hirtelen fellépő betegségek, mint példá­ul egy szívroham, medencesérülés vagy tüdőgyulladás általában az idős betegek halálával végződtek. Manap­ság az ilyen betegségek túlnyomó többségükben ered­ményesen kezelhetők és kordában tarthatók, noha nem minden esetben gyógyíthatók. A krónikus betegségek pedig már nem jelentenek életképtelenséget. A cukor­betegek, vesebetegek, szívbetegek és más elhúzódó be­

tegségekben szenvedők többsége manapság tevékeny és önálló marad.

Szociális tényezők gyakran befolyásolják azt, hogy idős emberek mikor és hogyan keresnek, illetve kap­nak segítséget. Sok idős ember hajlamos jelentéktelen­nek tűnő bántalmai eltitkolására: nem fordulnak addig orvoshoz, míg a problémájuk súlyos nem lesz. Időskor­ban több betegsége is lehet az embereknek, és a párhu­zamosan meglévő betegségek gyakran kihatnak egy­másra. A depresszió például súlyosbíthatja a demen- ciát, vagy a cukorbetegekben súlyosabb a fertőzések lezajlása.

Különböző szociális tényezők is komplikálhatják az idős emberek betegségének lefolyását. Ha a betegség miatt az idős beteg átmenetileg elveszti önállóságát, depresszióba eshet és ekkor már nem csak szociális, de pszichológiai segítségre is szüksége van. Éppen ezért a gerontológusok sokszor multidiszciplináris (különböző szakterületek együttes alkalmazása) kezelést javasol­nak. Az ilyen kezelésmódban különböző egészségügyi szakemberek csoportja működik közre: orvosok, nővé­rek, szociális gondozók, terapeuták, gyógyszerészek, és pszichológusok fognak össze, és egy orvos irányítá­sa alatt megtervezik és végrehajtják a kezelést.

Halál és haldoklás

Száz évvel ezelőtt a legtöbb súlyos sérült, vagy ko­moly fertőzésben szenvedő beteg rövidesen belehalt be­tegségébe. Még azok sem számíthattak hosszú életre, akiknél sikerült a szívbajt, vagy a bennük kialakult rá­kos daganatot diagnosztizálni. A halál akkoriban közeli ismerőse volt az embereknek, és legtöbbjük nem várt mást az orvosoktól, mint gondoskodást és törődést.

Manapság a halál inkább a végtelenségig elodázha­tó eseménynek, semmint az élet szükségszerű tartozé­kának tűnik. A 65 éves kor felett előforduló halálozá­sok fő okai manapság a különböző szívbetegségek, rák, gutaütés, a légutak beszűkülésével járó krónikus beteg­ségek, tüdőgyulladás és demencia. Az orvosi eljárások gyakran sok tevékeny évvel megtoldják az ezekben a betegségekben szenvedők életét, melyek során életmi­nőségük is elég jó. Más esetekben az életmentő eljárá­sok meghosszabbítják ugyan az életet, de az élet minő­sége romlik, a betegek aktivitása csökken. A halál gyakran váratlanul toppan be, még akkor is, ha a csa­

lád tisztában volt azzal, hogy elhunyt hozzátartozójuk súlyos beteg volt. Ha valakiről azt mondjuk, hogy hal­doklik, az általában azt jelenti, hogy az illető órákon, vagy napokon belül meghal. Sokan, akik hosszan elhú­zódó betegségekben szenvednek – mint például szívbe­tegség, a rák egyes fajtái, tüdőtágulás, máj- vagy vese­elégtelenség, Alzheimer-kór és más demenciák – még évekig elélhetnek, bár fizikai aktivitásuk beszűkült.

A halál előrejelzése

Néha fontos tudnunk azt, hogy egy krónikus beteg mikor fog meghalni. Az Egyesült Államokban az egész­ségügyi biztosítás gyakran nem fedezi a krónikus bete­gek tartós ellátását, ápolását, kivéve az elfekvőben tör­ténő betegellátást, amihez viszont olyan prognózis kell, ami a hátralevő élettartamot 6 hónapnál rövidebbre tart­ja – ez önkényesen választott idő, melyet az esetek többségében, csak nehezen lehet pontosan megjósolni.

16

Alapok

Az orvosok viszonylag pontos, rövidtávú jóslattal tudnak szolgálni a meghatározott állapotban lévő átla­gos beteggel kapcsolatban. Becslésüket a hasonló álla­potban lévő nagyszámú beteg statisztikai analízisére alapozzák. Például pontosan meg tudják mondani, hogy 100 hasonlóan kritikus állapotban lévő beteg kö­zül 5 túléli a betegségét és távozik a kórházból. Annak megjóslása azonban, hogy egy adott személy mennyi ideig fog még élni, sokkal nehezebb. A legpontosabb jóslat, amit egy orvos adhat, a túlélési esélyeken és az orvosnak ezekbe vetett hitén alapul. így, ha egy beteg azt hallja hogy 10% a túlélési esélye, akkor tekintettel kell lennie arra, hogy 90% az elhalálozás valószínűsé­ge, és e szerint kell terveznie a jövőt.

Ha egy bizonyos betegségről nem állnak rendelke­zésre statisztikai adatok, az orvos vagy nem tudja meg­jósolni a betegnek mennyi ideje van még hátra, vagy saját tapasztalatai alapján mérlegel, ami persze sokkal pontatlanabb eredményt ad. Egyes orvosok azzal igye­keznek lelket önteni betegeikbe, hogy olyan eseteket mesélnek el, ahol a beteg csodával határos módon fel­épült betegségéből, ugyanakkor azt, hogy a betegek többsége belehal a betegségbe, nemigen említik. Pedig a betegnek és hozzátartozóinak joguk van a lehetséges legszélesebb körű tájékoztatásra, és az igazsághoz leg­közelebb álló prognózis megismerésére.

Gyakran a rövidebb, de kényelmesebb élet, vagy a hosszabb, de agresszív kezelésekkel járó élet közt kell választani, mely utóbbi meghosszabbíthatja a haldok­lást, növelheti a diszkomfortot és függőséget, és ront­hatja az életminőséget. Sokszor persze a beteg és csa­ládja belekapaszkodik a gyógyulás leghalványabb re­ménysugarába is, bármennyire valószínűtlen is az, és a beteg aláveti magát a kezelésnek. Filozófiai kérdé­sek, értékítéletek, vallásos meggyőződések kerülnek megfontolásra, mikor ilyen döntést hoz a beteg vagy annak hozzátartozója.

A haldoklás folyamata

A haldoklást hosszan elhúzódó, fokozatos romlás jellemezheti, amit rohamszerűen jelentkező szövődmé­nyek és mellékhatások tarkítanak, például a daganatos betegeknél. Rendszerint körülbelül egy hónappal a ha­lál előtt a beteg erőnlétében, életműködéseiben és álta­lános állapotában szemmel látható romlás következik be. A szervezet észrevehetően gyengül, és a halál kö­zelsége mindenki számára egyértelművé válik.

Egyéb esetekben a halál más forgatókönyvet vá­laszt. Van úgy, hogy az intenzív kórházi kezelés alatt álló súlyos betegek állapota hirtelen romlani kezd, és csak a halál beállta előtt néhány órával vagy nappal válik nyilvánvalóvá, hogy meg fognak halni. Egyre

gyakoribb azonban a képességek lassú, elnyújtott le­épülésével bekövetkező halál, amit esetleg időszakos rosszullétek szakítanak meg. Ilyen módon zajlanak le egyes idegrendszeri betegségek, pl. az Alzheimer-kór, illetve más krónikus betegségek, például a tüdőtágulás, a máj- vagy veseelégtelenség. A súlyos szívbetegségek idővel megnyomorítják áldozatukat, hosszabb-rövi- debb megszakításokkal súlyos tüneteket idéznek elő, de általában mégis hirtelen halált okoznak, legtöbbször súlyos szívritmuszavar (aritmia) miatt.

A betegség valószínű lefolyásának ismeretében a beteg és családja előre tervezhet. Ha az aritmia veszé­lye fennáll, minden pillanatban számolniuk kell a ha­lállal. A rákos betegeket állapotuk romlása rendszerint figyelmezteti a halál közeledésére.

Döntéshozatal

Igen lényeges az orvos és beteg közti őszinte és nyílt beszélgetés arról, hogy a beteg milyen ellátást szeretne az élete végén, mivel így biztosíthatók a lehető legjobb életkörülmények a végzetes betegség során. Az orvos­nak pontosan és korrektül kell tájékoztatnia a betegét a különböző kezelések előnyeiről és hátrányairól, a be­tegnek pedig közölnie kell az orvosával és családjával minek akarja és minek nem akarja alávetni magát. A betegnek meg kell mondania, hogy milyen kezelést ré­szesít előnyben, a kezeléseket milyen határokon belül alkalmazhátják rajta, hol akar meghalni, és mit akar tenni mikor a halált várja.

Amikor a beteg orvost választ, a következő kérdése­ket kell feltennie a végső ellátással kapcsolatban: Van- e az orvosnak megfelelő tapasztalata a haldokló bete­gek kezelésében? Gondját viseli-e az orvos a betegnek egészen a haláláig bármilyen környezetben, legyen az kórház, gondozóotthon vagy az otthona. Teljeskörűen kezeli-e az orvos a beteg tüneteit (palliatív, azaz tüne­ti, enyhítő kezelés). Otthonosan mozog-e az orvos az elérhető egészségügyi szolgáltatások körében, járatos- e az otthoni betegellátás, fizikoterápia, munkaterápiás szolgáltatások hozzáférhetősége terén, tudja-e, mely betegek jogosultak igénybevételükre, milyen térítési rendszerben és hogyan kaphat a beteg és családja in­tenzívebb szolgáltatásokat, ha szükségük van rá.

A betegellátási rendszerbe a finanszírozási rendszer, (például a biztosítási rendszerek és az Egyesült Álla­mokban az irányított egészségügyi ellátás) és az ellá­tást biztosító rendszerek (mint például a kórházak, gondozó otthonok és az otthoni egészségügyi ellátást biztosító szervezetek) tartoznak. Az orvosok, nővérek, más betegek és családok, valamint a szociális gondo­zók kikérdezésével találhatja meg a beteg a maga szá­mára legjobb ellátást:

Halál és haldoklás

17

• Milyen kezeléseket kínál a rendszer?
• A különböző kezelésekről milyen adatok hozzáférhe­tők a beteg számára? Hogyan beszélhet a beteg olyan betegekkel, vagy azok hozzátartozóival, akiket már ke­zeltek ott?
• Milyen kísérleti kezelések hozzáférhetők? Ezek milyen eredménnyel jártak a betegek szempontjából? Milyen térítés mellett történnek a kezelések?

Miután ezeket a kérdéseket a beteg és családja már feltette, a következőket kell még meggondolniuk:

• Úgy érzik-e, hogy őszinte választ kaptak kérdéseikre?
• Megfelelő orvosi és érzelmi támogatást nyújt-e a rendszer, illetve finanszírozása elfogadható-e?
• Alkalmazkodik-e a rendszer igényeikhez, terveikhez?

A megfelelő jogi képviselet meg­választása az egészségügyben

Az Egyesült Államokban a beteg jognyilatkozatban tartós meghatalmazást kell hogy adjon egy személynek az egészségügyi ellátásával kapcsolatos kérdésekre vonatkozóan.A A megbízott felhatalmazást kap arra, hogy az egészségügyi ellátással kapcsolatban döntése­ket hozzon abban az esetben, ha a beteg döntésképte­len állapotba kerül. Amennyiben a beteg nem nevez meg ilyen személyt, a legközelebbi rokona kezébe ke­rül a döntés joga. Egyes jogi helyzetekben és bizonyos döntések esetén azonban a rokonnak bírósághoz kell fordulnia, hogy ezt a felhatalmazást megkapja. A tartós meghatalmazás révén a bírósághoz fordulás elkerülhe­tő, megtakarítva annak költségeit és az időt. Ez különö­sen fontos, ha a legközelebbi rokon a döntések hozatalára nem a legmegfelelőbb személy, vagy a hoz­zá fűződő kapcsolat jogilag nem elismert.

Rendelkezések és végrendelkezés

A betegnek joga van rendelkeznie afelől, milyen el­látásra tart igényt, még mielőtt arra ténylegesen szüksé­ge lenne. Az ilyen előzetes utasítások akkor fontosak, amikor a beteg döntésképtelen állapotba kerül.B Az utasítások általános célokat és filozófiai irányelveket is megjelölhetnek, de a betegség előrehaladtával sokkal konkrétabbá kell válniuk. A beteg előzetes utasításait fel lehet fogni végrendelkezésként is, de formailag elég lehet egy, a beteg által írt levél, vagy a beteg kívánsá­gainak feljegyzése az egészségügyi dokumentációba.

A jövőre vonatkozó utasításoknál hozott döntések meghozatalakor a betegnek tisztában kell lennie hely­zetével és pontosan ismernie kell választási lehetősége­it. Konkrét és kivitelezhető rendelkezések hozatalához elengedhetetlen az orvosi segítség. A rendelkezésekről ráadásul a beteg összes gondozójának is kell egy-egy másolatot adni. A gondozóotthonban hozott átgondolt rendelkezések egész sora sem ér semmit, ha a kórház-

Szolgáltatások, melyekről jó tudni

Betegellátás otthon: orvosi felügyelet mellett szakképzett ápolók látják el a beteget otthonában. Az ápolók gondoskodnak arról, hogy a beteg megfelelő­en vegye be gyógyszereit, figyelemmel kísérik gon­dozottjuk egészségi állapotát, szükség esetén meg­fürdetik, és segítenek egyéb személyes teendői el­végzésében.

Hoszpisz (hospice) ellátás: a haldokló betegek ellátásáról gondoskodik; elsősorban a tünetek enyhí­tése, illetve a betegnek és családjának pszichés és szociális támogatása a célja. Az ellátás helye lehet kórházban, a beteg otthonában, vagy direkt erre a célra kialakított helyen. Hoszpisz-ellátás csak akkor igényelhető, ha a beteg várhatóan hat hónapon belül meghal.

Gondozóotthon.’ bentlakásos ellátás egy arra ki­alakított, működési engedéllyel rendelkező helyen. A bennlakókról ápolónők és más támogató személyzet gondoskodik.

Átmeneti gondozás: ideiglenes ellátás akár ott­hon. gondozóotthonban, vagy hoszpisz létesítmény­ben. mely rövid ideig tehermentesíti a családot, vagy a beteg gondozását tartósan ellátókat, hogy pihenje­nek, elutazhassanak vagy elintézhessék ügyes-bajos dolgaikat. Napokra vagy hetekre vehető igénybe a feladatot ellátó szervezettől és az anyagi lehetősé­gektől függően.

Egyes önkéntes alapon szerveződő egyesületek különböző fokú anyagi és egyéb támogatásokat nyúj­tanak beteg embereknek és azok családjainak. Az ilyen szervezetek rendszerint egy bizonyos beteg­ségben szenvedő betegek csoportjára szoktak sza­kosodni.

bán senki sem tud létezésükről. Ha az Egyesült Álla­mokban valaki otthon akar meghalni és nem akarja, hogy megkíséreljék újraélesztését, annak orvosától be kell szereznie a megfelelő hivatalos papírt, mely az el­sősegélynyújtóknak megtiltja az ilyen jellegű életmen­tést, illetve a kórházbaszállítást. Ugyanakkor a család­tagoknak is meg kell tiltani, hogy ilyen esetekben hív­ják a mentőket.

▲ lásd az 1369. oldalt

■ lásd az 1368. oldalt

18

Alapok

A gondozás megtervezése

A beteg és hozzátartozói úgy érezhetik, hogy csak magatehetetlenül sodorodnak a betegséggel, mintha nem lenne beleszólásuk a dolgok folyásába. Sokszor ez a fajta hozzáállás sokkal kényelmesebb, mint elgondol­kozni azon, mit lehetne még a betegért tenni, és a dön­tésekért felelősséget vállalni. A betegek és családjaik eltérőek a tekintetben, hogy milyen mértékben kíván­nak tájékozódni és részt vállalni a döntések meghoza­talában, viszont ennek megfelelően kell őket informál­ni, illetve a döntésekbe bevonni. Ebben az esetben mindenki elégedetten nyugtázhatja, hogy mindent el­követtek, hogy a beteg a lehető legjobb körülmények között és méltósággal haljon meg.

A beteg, családja és hivatásos gondozói a lehető leg- elfogulatlanabbul kell hogy megtárgyalják a halál lehe­tőségét, az esteleges bonyodalmakat és azok kezelését. A tárgyilagos, igazságot legjobban tükröző kép kialakí­tása azonban igen nehéz feladat akkor, amikor váratlan események és feltörő érzések zavaiják a döntéseket. Né­melyik kérdésben hozott döntés súlya azonban sokszor sokkal kisebb, mint amekkorának látszik. Ilyen például az újraélesztés kérdésében hozott döntés, mely egyéb­ként a kórházakban az egyetlen automatikusan járó ellá­tás. Ha a várható halál közeli az újraélesztést tiltó ren­delkezés ésszerű, és nem kellene nyomasztania a csalá­dot. A betegnek nagy valószínűséggel nem származik előnye az újraélesztési kísérletből. Az újraélesztést elő­zetesen írásban meg lehet tiltani. A csöveken át biztosí­tott táplálék és víz (mesterséges táplálás) sem túl gyak­ran használ a haldoklónak, és szintén megtiltható az elő­zetes rendelkezésekben.

Más kérdéseknek sokkal nagyobb kihatásuk lehet a betegre és családjára, ezért érdemes ezekre jobban oda­figyelni. A család ragaszkodhat például ahhoz, hogy betegük utolsó napjait nem a kórházban, hanem otthon töltse velük, ahol az ismerős környezet lelki támaszt je­lenthet a haldoklónak. A családtagoknak ragaszkodni kell ahhoz, hogy az orvosok és más egészségügyiek segítsenek az ilyen vállalkozások pontos megtervezé­sében, és tartsák tiszteletben a család döntését. A kór­házba szállítás határozott formában visszautasítható.

A halálhoz közeledő beteget gyakran rábeszélik még egy utolsó kezelésre, aminek a mellékhatásai tönkrete­szik a beteg utolsó napjait is anélkül, hogy javítanának az állapotán. A betegnek és családjának kétkedőén kell fogadnia az ilyen ajánlatokat. A halál közeledtével a hangsúlyt kizárólag a beteg kényelmének biztosítására és a szenvedés elkerülésére kell fektetni.

Öngyilkosság

Sok haldokló beteg és családja az öngyilkosság le­hetőségét is fontolóra veszi, különösen az erről folyó nyilvános vita fokozódásával. Többnyire a magányos­ság, a hasznavehetetlenség érzése, vagy a kezeletlen

tünetek mozgatják azokat, akik az öngyilkosságot fon­tolgatják. Segíthet az öngyilkosság megbeszélése az orvossal. Ilyenkor az orvos fokozott fájdalomcsillapí­tást alkalmazhat, biztosíthatja a beteget és hozzátarto­zóit arról, hogy az ellátás teljes odaadással történik, és segíthet az életnek új értelmet keresni. Ennek ellenére egyes betegek és hozzátartozóik az öngyilkosságot vá­lasztják vagy az elviselhetetlen helyzet végső megoldá­saként, vagy annak érdekében, hogy maguk dönthessék el, mikor és hogyan halnak meg.

A betegek minden további nélkül visszautasíthatják az életüket esetleg meghosszabbító kezeléseket, bele­értve a mesterséges táplálást és lélegeztetést. Az ilyen döntések nem tekinthetők öngyilkosságnak.

Belenyugvás

Az emberek általában nem képesek elfogadni sorsu­kat, amikor megtudják, hogy valószinűleg belehalnak betegségükbe. Zavarodottnak érezhetik magukat, zak- latottak, szomorúak vagy dühösek lehetnek és maguk­ba zárkózhatnak. Amikor ezek a reakciók elmúlnak, megkezdik a felkészülést halálra, ami gyakran abban nyilvánul meg, hogy befejezik életművüket, rendbe hozzák emberi kapcsolataikat családtagjaikkal, bará­taikkal, és megbékélnek az elkerülhetetlennel.

A lelki és vallási kérdések is fontosak lehetnek a be­tegek egy részének és családtagjaiknak. Egyes kórhá­zakban és elfekvőkben (hoszpisz) az egyház képviselői is hozzátartoznak a gondozást végző csoporthoz. Hiva­tásos ügyintézők nyújthatnak segítséget a betegnek és családjának abban, hogy megfelelő lelki támaszt talál­janak, ha azoknak nincs kapcsolatuk lelkésszel vagy egyéb egyházi személlyel.

A halálra készülés igen nehéz, amit sok érzelmi hul­lámvölgy nehezít. Ugyanakkor sokaknak a ráeszmélés és lelki gyarapodás időszaka ez. Szembenézve a múlt sérelmeivel és az elrontott kapcsolatok helyrehozásá­val a beteg és a környezete gyakran mélységes meg­nyugvást él át.

A halálos betegség jelei

A legkülönbözőbb halálos betegségek sokszor hason­ló tünetekkel járnak. Ilyenek a fájdalom, légszomj, bél­rendszeri problémák, bőrelhalás és kimerültség. Előfor­dulhat még depresszió, szorongás, zavarodottság, delíri- um, eszméletlenség és mozgásképtelenség.

Fájdalom

A legtöbb ember fél a fájdalomtól, amikor a halállal néz farkasszemet. A fájdalom azonban rendszerint csil­lapítható úgy is, hogy a beteg éber maradjon, ne sza­kadjon meg kapcsolata a külvilággal, és viszonylag jól érezze magát.

Halál és haldoklás

19

A sugárkezelés megszüntethet bizonyos fajta, a da­ganatot kísérő fájdalmakat. Az enyhébb fájdalom csil­lapítására fizikoterápiát vagy fájdalomcsillapitókat, például aszpirint vagy paracetamolt használnak. Egye­seknél a hipnózis vagy a biofeedback is jó eredmény­nyel alkalmazható fájdalomcsillapításra, ezeknek rá­adásul nincs káros mellékhatásuk. Mindazonáltal gyakran van szükség kábító fájdalomcsillapítókra, mint például kodeinre vagy morfiumra. A A szájon át alkalmazott kábítószerek órákra el tudják űzni a fájdal­mat. Erősebb narkotikumok injekció formájában adha­tók. A gyógyszerfüggőség kialakulásától ilyen esetek­ben nem kell félni, és mielőbb megfelelő gyógyszere­lést kell biztosítani, nem megvárva a fájdalom elvisel­hetetlenné válását. Nincsenek „szokásos” adagok; egyes betegek kis adagokat, míg mások sokkal több orvosságot igényelnek.

Légszomj

Úgy élni vagy meghalni, hogy közben állandóan le­vegőért kell küzdeni, talán a legnagyobb szenvedések egyike. Szerencsére ez is kiküszöbölhető. A legkülön­bözőbb eszközök állnak rendelkezésre a légzés könnyí­tésére – például a testfolyadék felgyülemlésének meg­akadályozása, a beteg testhelyzetének változtatása, oxigéntöbblet biztosítása, vagy a légúti tumor méreté­nek csökkentése sugárkezeléssel, vagy kortikoszteroi- dokkal. A kábító fájdalomcsillapítók is segíthetnek olyan betegeken, akiknek nincsenek ugyan fájdalmaik, de folyamatosan enyhe légszomjuk van. Narkotikum alkalmazása elalvás előtt nyugodt álmot biztosíthat a betegnek, megelőzvén a légszomj miatti gyakori feléb­redéseket.

Amennyiben az eddig felsorolt kezelések hatásta­lannak bizonyulnak, a gyakorló orvosok többsége egyetért abban, hogy a fulladó betegnek adott narkoti­kum mennyiségét addig kell emelni, amíg a fulladás meg nem szűnik, még akkor is, ha ez a beteg eszmélet­vesztéséhez vezet. Annak a betegnek, aki el akaija ke­rülni a füldoklást élete végén, biztosítania kell, hogy orvosa radikálisan kezelje e tüneteket, még akkor is, ha ez eszméletvesztést eredményez, vagy valamelyest gyorsítja a halál bekövetkezését.

Bélrendszeri problémák

Az ide tartozó tünetek, mint például a száj szárazság, az émelygés, a székrekedés, a bélrendszeri elzáródások és az étvágytalanság, a súlyos betegek gyakori panaszai. Ezek között vannak olyanok, melyeknek maga a beteg­ség az okozója, míg mások, mint például a székrekedés, a gyógyszerek mellékhatásainak a következményei.

A szájszárazság megszüntethető nedves tamponok segítségével, vagy cukorka szopogatásával. A kicsere-

pesedett ajkak ellátására sok, széles körben hozzáfér­hető termék áll rendelkezésre. A fogproblémák meg­előzésére a fogmosás, vagy pedig a fogak, a szájüreg és a nyelv száj szivaccsal végzett tisztogatása javasolt. Kevés alkoholt tartalmazó vagy alkoholmentes szájvíz használandó, mert az alkohol- vagy olajtartalmú ké­szítmények nagyon száríthatnak.

Az émelygés és a hányás jelentkezhet gyógysze­rek hatása, bélelzáródás vagy előrehaladott betegség következtében. A kezelőorvos esetleg meg kell hogy változtassa a beteg gyógyszeres kezelését, vagy vala­milyen émelygés elleni gyógyszer szedését szükséges előírnia. A bélelzáródás okozta hányás is kezelhető ilyen módon, és más intézkedések is hozhatók a beteg kényelme érdekében.

A székrekedés nagyon kellemetlen. A csökkent táp­lálékfelvétel, a mozgás hiánya, és bizonyos gyógysze­rek miatt lelassul a bélműködés. Ilyenkor gyakori a hasfájás. A székrekedés enyhítésére székletlazítóra, hashajtóra és beöntésre lehet szükség, különösen ak­kor, ha a tünetet narkotikumok okozzák. A székrekedés megszüntetése rendszerint jótékony hatású, még a be­tegség késői szakaszában is.

A bélelzáródás orvoslásához sebészi beavatkozásra is szükség lehet. Mindazonáltal a beteg általános álla­potától, várható élettartamától és az elzáródás okától függően előnyösebb lehet a bélműködés gyógyszeres bénítása esetleg a gyomor orron át bevezetett csövön való leszívásával együtt. A narkotikumok hatékonyak a fájdalom csillapítására.

Az étvágytalanság minden haldokló betegnél bekö­vetkezik előbb vagy utóbb. Az étvágy csökkenése ter­mészetes, nem okoz újabb testi problémákat, és való­színűleg hozzájárul a nyugodtabb halálhoz, annak elle­nére, hogy aggaszthatja a beteget és családját. A bete­gek erőnléte nem javul attól, hogy erőltetik az étkezést, viszont kedvenc otthoni ételeik fogyasztása kis ada­gokban örömet jelenthet nekik.

Ha a halál nem órákon vagy napokon belül várható, akkor a táplálék és a folyadék szervezetbe vitelét kor­látozott időn keresztül meg lehet próbálni intra­vénásán, vagy az orron keresztül a gyomorba vezetett szondán át, hátha a jobb táplálás javít a beteg közérze­tén, esetleg feltisztítja elméjét, vagy valamelyest jobb erőre kap tőle. A beteg, családja és az orvos között egyetértés kell hogy legyen a tekintetben, hogy mi az erőfeszítések célja, és hogy mikor kell felhagyni az említett beavatkozásokkal, amennyiben azok hatás­talanok.

▲ lásd a 291. oldalt

20

Alapok

A csökkentett táplálék- és folyadékbevitel nem okoz szenvedést; éppen ellenezőleg: ahogyan a szív és a ve­sék működése romlik, a normál mennyiségű folyadék­felvétel légzési nehézségeket eredményezne, mivel a folyadék felgyűlne a tüdőkben. A csökkent táplálék- és folyadékfelvétel csökkentheti a szükséges leszívások számát, mivel kisebb a folyadékgyülem a torokban és a fájdalmon is csökkenhet a tumorra gyakorolt nyomás mérséklődésével. Ezeken túlmenően a csökkent folya­dékszint elősegítheti a szervezet saját, természetes fáj­dalomcsillapítóinak (endorfínok) termelődését is. Ezért tehát a betegeket nem szabad erőszakkal etetni vagy itatni, különösen akkor, ha ez korlátozással, intravénás csövek behelyezésével, kórházba szállítással járna.

Bőrelhalás

Haldokló betegek hajlamosak a bőrelhalásra, ami sok kényelmetlenséget okozhat. Azok a legveszélyezte­tettebbek, akik keveset mozognak, ágyhoz kötöttek, vagy sokat ülnek. Az ülésből vagy az ágyneműk közöt­ti mozgásból adódó szokványos nyomásterhelés felsért­heti vagy károsíthatja a bőrt. Mindent meg kell tenni a bőr épségének megóvása érdekében. Bármilyen bőrpírt vagy sérülést azonnal jelezni kell az orvosnak. A

Kimerültség

A legtöbb halálos betegség kimerültséget okoz. A haldokló beteg megpróbálhatja erejét igazán fontos te­vékenységekre tartalékolni. Gyakran az orvosi rendelő felkeresése vagy egyes testgyakorlatok, melyek már nem segíthetnek, elhagyhatók, különösen ha az elszív­ja a beteg amúgy is kevés erejét, amire sokkal fonto­sabb tevékenységekhez lenne szüksége.

Depresszió és szorongás

Ha valaki szomorú, amikor a halálra gondol, az ter­mészetes, de még nem depresszió. Aki depressziós, kö­zömbös lehet környezte iránt, csak az élet sötét oldalát látja, vagy nem él át érzelmeket.B Ahhoz, hogy az orvos diagnosztizálni és kezelni tudja a depressziót, a haldok­lónak és családjának tudatnia kell az orvossal ezeket a tüneteket. A gyógyszeres kezelés és lelki tanácsadást kombinált alkalmazása gyakran még az élet utolsó heté­ben is hatásos, és javítja a hátralevő idő életminőségét.

A szorongás több mint normális aggódás: szoron­gásnak mondjuk azt az állapotot, amikor valaki már

A lásd a 969. oldalt

■ lásd a 403. oldalt

★ lásd a 395. oldalt

annyira aggódik és fél, hogy az akadályozza minden­napi tevékenységében.* A szorongás eredhet tájéko­zatlanságból, vagy a vereség érzetéből, melyen esetleg segíthet, ha több információt vagy segítséget kap az el­látó személyzettől. Akik stresszhelyzetben hajlamosak a szorongásra, valószínűbb hogy haldoklás közben is szoronganak. A korábban hatásos módszerek segíthet­nek ilyenkor is, így például a bátorítás, gyógyszeres kezelés, és a szorongás levezetése természetes tevé­kenységekkel. Ha a haldokló szorong, pszichológiai ta­nácsadás révén kell hogy segítséget kapjon, és szoron­gásoldó gyógyszerekre is szüksége lehet.

Zavartság, delírium és eszméletlenség

Súlyos betegek könnyen zavarttá válnak. A zavart- ságot kiválthatja valamilyen gyógyszer, jelentéktelen fertőzés vagy akár környezeti változás. Biztatás, és a tájékozódás elősegítése enyhítheti a zavartságot, de az orvost értesíteni kell, hogy kideríthesse, van-e gyógyít­ható oka az állapotnak. Szükség lehet arra, hogy a na­gyon zavart beteget esetleg enyhe nyugtatóval kezel­jük, vagy hogy egy ápoló állandóan szemmel tartsa.

A szellemileg károsodott, vagy delíriumos beteg nem fogja fel a halált. A delíriumos betegeknek gyak­ran meglepően tiszta periódusai vannak. A környezet­nek sokat jelenthetnek ezek a pillanatok, de sokszor té­vesen a gyógyulás jelének tekintik. A családnak fel kell készülni az ilyen periódusokra, de nem szabad azok megjelenését elvárniuk.

A haldoklóknak közel fele eszméletlen élete utolsó né­hány napjában. Ha a család tagjai azt gondolják, hogy az eszméletlen haldokló még hallja amit mondanak neki, el­búcsúzhatnak tőle úgy, mintha még eszméletnél lenne. Békés halálnem eszméletlen állapotban távozni az élet­ből, különösen akkor, ha a beteg és családja békében vált el, és a továbbiakra nézve minden tervet elkészítettek.

Mozgásképtelenség

A fokozatosan romló mozgásképesség gyakran kísé­rő tünete a halálos betegségeknek. A beteg fokozatosan képtelenné válhat háza vagy lakása ellátására, nem ké­pes elkészíteni magának az ételt, vagy pénzügyeit in­tézni, képtelen járni és önmagát ellátni. A haldoklók többségének az utolsó hetekben segítségre van szüksé­gük. A fenti problémák esetleges bekövetkezésére elő­re gondolni kell, és olyan lakhelyet kell választani, ami tolószékkel is megközelíthető, és közel van a beteget ellátó családtagokhoz. Bizonyos szolgáltatások, mint a munka- és fizikoterápia, vagy az otthoni beteggondo­zás hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a beteg otthon ma­radjon, még akkor is, ha mozgásképtelensége fokozó­dik. Vannak betegek, akik az otthonmaradást választják

Halál és haldoklás

21

a kórház helyett, annak ellenére hogy tudják, az nem biztonságos számukra; tehát a kórházi kezelés helyett inkább a gyorsabb halált választják.

Amikor a halál már közel van

A halál lehetősége sok kérdést vet fel az emberben, az élet természetéről és értelméről, a szenvedés és a halál okairól. Nincs egyszerű válasz ezekre az alapve­tő kérdésekre. A válaszokat keresve a súlyos betegek önmagukra és családjukra, a vallásra, tanácsadókra, barátokra vagy kutatási adatokra hagyatkozhatnak. Beszélgethetnek, részt vehetnek különböző vallási vagy családi szertartásokon, illetve leköthetik figyel­müket számukra kedves időtöltéssel. Ahogy a halál közeleg, a kétségbeesés legfontosabb ellenszere egy másik ember odaadó gondoskodása. Az orvosi diagnó­zisok és kezelések sokasága nem szabad, hogy elho­mályosítsa a fontosabb kérdéseket, és az emberi kap­csolatok jelentőségét.

A halál pontos idejének előrejelzése igen nehéz. A családtagoknak azt tanácsolják, hogy ne próbáljanak pontos előrejelzést kicsikarni az orvosból, ugyanakkor azt se vegyék biztosra, amit megjósolnak nekik. Na­gyon legyengült betegek néha napokkal is túlélik azt az időtartamot, ami még lehetségesnek látszik. Ugyanak­kor mások nagyon gyorsan távoznak az élők sorából. Amennyiben a beteg kívánsága az, hogy egy általa ki­jelölt személy ott legyen a halálakor, akkor meghatáro­zatlan időre szállást kell biztosítani az illető számára.

A közeli halál gyakran jellegzetes tünetekkel jár. A tudat beszűkülhet, a végtagok hűvössé válnak, kékesen vagy foltosán elszíneződhetnek. A légzés rendszerte­lenné válhat.

A torokváladékok, illetve a garat és gégeizmok el­ernyedése miatt gyakran hangossá válik a légzés, me­lyet halálhörgésként szoktak emlegetni. A beteg hely­zetének megváltoztatásával, illetve a váladékképzést csökkentő gyógyszerek használatával ez minimálisra csökkenthető. Ez a kezelés a családtagok vagy ápolók kímélésére történik, hiszen a hangos légzést a beteg maga nem érzékeli. Ez az állapot akár órákig is eltart­hat.

A halál beálltakor néhány izomrángás fordulhat elő, es a mellkas megemelkedhet, azt a benyomást keltve, mintha a beteg lélegezne. A légzés leállta után a szív meg néhány percig verhet, és rövid görcsroham léphet fel. Ha a haldokló nem valamilyen ritka, fertőző beteg­ségben szenved, a családtagokat biztosítani kell, hogy a haldokló testének megérintése, simogatása és átölelé­se megengedhető, akár még egy ideig a halál bekövet­kezte után is. Általában az élettelen test látványa segít­het az elhunythoz közel állóknak. Úgy tűnik, hogy ez

ellensúlyozza azt az irracionális félelmet, hogy az ille­tő esetleg nem is halt meg.

A halál beállta után

A halál megállapítása egy arra feljogosított személy, általában egy orvos feladata. A halál okát és körülmé­nyeit dokumentálni kell. A halálesetet követő teendők attól függően változnak, hogy melyik országban, illet­ve az ország mely vidékén történt az eset. Ha valaki otthon kíván meghalni, jó ha előre tudják a családta­gok, hogy mire számíthatnak, és mik a teendőik. Ha a beteg hoszpisz gondozásban részesül, az ápolónő rend­szerint mindenről felvilágosítást ad. Amennyiben a rendőrséget vagy más hivatalokat is tájékoztatni kell az eseményről, jó ha azokkal már előre tudatják, hogy az illető otthonában haldoklik és rövidesen meghal. A hoszpisz és az otthoni gondozást vállaló szervezet gyakran rutinszerűen értesíti a hatóságokat, megkímél­ve a családot a kényelmetlen találkozásoktól. Ameny- nyiben nincs bevonva hoszpisz vagy otthoni gondozást végző szervezet, a család fel kell hogy vegye a kapcso­latot a halottkémmel, vagy a hullaház vezetőjével, hogy informálódjon, mire számíthat.

A halotti bizonyítvány jelentőségét gyakran alábe­csülik, pedig egyaránt fontos a biztosítási igények ér­vényesítéséhez, a bankszámlákhoz való hozzáféréshez, az elhunyt nevén lévő ingatlan átruházásához, illetve az ezzel kapcsolatos ügyek intézéséhez. Ezért a család­nak gondoskodnia kell elegendő számú példány be­szerzéséről.

A családok általában vonakodnak a boncolás kérvé- nyezésétől vagy engedélyezéséről. Noha az elhunyton már nem segít, segíthet a családnak és más, az elhuny­téval azonos betegségben szenvedőkön. A boncolás után a tetemet a halottasház vagy a család felkészítheti a temetésre vagy a hamvasztásra. A boncolás során a holttesten ejtett vágásokat a ruha rendszerint elfedi.

A családra gyakorolt hatás

A családtagok és a közeli barátok a haldokló útitár­sai, együtt szenvednek vele. Miközben a beteg haldok­lik, a családot folyamatosan tájékoztatni kell arról, mi történik, és mi történhet.

A családnak arról is tájékozódnia kell, mibe kerül családtagjuk halála. Rendszerint a családtagok, főként középkorú vagy idősebb nők végzik a haldokló gondo­zásának oroszlánrészét, minden ellenszolgáltatás nél­kül. Tájékozódniuk kell, miként juthatnak segítséghez hivatásos ápolóktól, ezzel elviselhető szintre csökkent­ve a rájuk nehezedő terhet. Költségei vannak a munka­hely feladásának, a gyógyszereknek, az otthoni gondo­

22

Alapok

zásnak és az utazásnak is. Egy felmérés adatai szerint, a családok egyharmada a haldokló családtagra költi ösz- szes megtakarított pénzét. A családnak őszintén meg kell beszélnie a költségeket az orvossal, ragaszkodva ahhoz, hogy az anyagi szempontoknak és az előre ter­vezésnek kellő figyelmet szenteljenek, hogy korlátoz­zák a kiadásokat, illetve fel tudjanak azokra készülni.

A családtagok és a beteg szerettei már a beteg halá­la előtt megkezdik annak siratását. Az újrakezdés függ az elhunythoz fűződő viszonytól, annak korától, a ha­lál jellegétől, a lelki és anyagi tartalékoktól. Fontos, hogy a család úgy érezze, megtett minden tőle telhetőt az elhunytért. Amennyiben maradtak megválaszolatlan

kérdések, hasznos lehet azokat az elhunyt kezelőorvo­sával néhány héttel a haláleset után tisztázni. A halál körüli időszakban érzett magányosság, céltalanság, ké­telyek idővel enyhülnek, de a veszteség érzése megma­rad. Az emberek sohasem, jutnak túl” olyan mértékben egy haláleseten, mint amilyen mértékben az tudatosul bennük, vagy amint életvezetésükön látszik.

A halál után a családnak rendeznie kell az ingatlan­viszonyokat. Ezért bár nehéz ingatlan és pénzügyekről beszélni, amikor a halál már a küszöbön áll, mégis hasznos. Olyan dolgok vetődhetnek fel, amihez a beteg aláírása vagy beleegyezése szükséges, és az enyhíti a család terheit.

2. RÉSZ

23

Gyógyszerek

1. Általános bevezetés

a gyógyszerekről 23

1. A gyógyszer beadása, eloszlása és kiürülése 28
2. Farmakodinámia 31

A gyógyszerhatás szelektivitása/célzottsága • Affinitás és belső aktivitás • Hatáserősség és hatékonyság • Tolerancia • A gyógyszerek ter­vezése és kifejlesztése

1. A gyógyszer hatását befolyásoló tényezők 34

Genetika • A gyógyszerek kölcsönhatása • Gyógyszerek és betegségek kölcsönhatásai • A placebó

1. A gyógyszerek és az életkor 39
2. A gyógyszerek nemkívánatos hatásai 42

A mellékhatások típusai • A nemkívánatos hatások súlyossága • Haszon és kockázat • Kockázati tényezők • Gyógyszerallergia • Mérgezés túladagolás miatt

1. Együttműködés a gyógyszeres kezelés során 46

A hiányos együttműködés következményei • Az együttműködés kérdése gyermekeknél • Az idős betegek együttműködése • A beteg együttműködésének javítása

1. Generikus gyógyszerek 48

Szabadalmi védettség • Értékelés és engedélyezés • A generikus és az eredeti gyógyszer összehasonlítása • A generikus gyógyszerek kiválasztása • Vény nélkül kapható generikus gyógyszerek

1. Vény nélkül kapható gyógyszerek 53

Egy kis visszatekintés • Biztonsági megfontolások • Fájdalomcsillapítók és gyulladáscsökkentők • A meghűlés gyógyszerei • Fogyasztószerek • Savkötő és emésztésjavító gyógyszerek • Az utazással kapcsolatos rosszullét gyógyszerei • Altatók • Különleges óvintézkedések

Általános bevezetés
a gyógyszerekről

Mióta történelemírás létezik, minden civilizációban használtak növényi vagy állati eredetű gyógyszereket a betegségek megelőzésére és gyógyítására. Az ember el­szántán kutatott olyan anyagok után, melyekkel legyőz­heti a betegségeket vagy befolyásolhatja a hangulatot és a tudatot, s ez csaknem olyan alapvető igénye volt, mint az eleiemért és a lakóhelyért folytatott küzdelem. Sok olyan növényi vagy állati eredetű gyógyszer van, ame­

lyet még mindig nagy becsben tartanak, de a modem orvostudományban használt gyógyszerek többsége a szintetikus szerves kémia és a biotechnológia második világháborút követő fejlődésének terméke.

Az Egyesült Államok törvényei szerint gyógyszernek minősül bármely anyag (ami nem étel vagy eszköz), ame­lyet betegségek diagnosztizálására, gyógyítására, enyhí­tésére, gyógykezelésére vagy megelőzésére használnak,

24

Gyógyszerek

Hagyományos forrásból származó, ma is használt gyógyszerek

Hatóanyag	Forrás	Felhasználás
Digitálisz	Piros gyűszűvirág (Digitális purpurea)	Szívelégte­lenség
Kinin	Kínafa kérge (Chinchona succirubra)	Malária
Vinca- alkaloidok	Meténg (Vinca) Rák
Inzulin	Sertés- és marhaeredetű, illetve géntech­nológiával gyártott humán inzulin	Cukorbetegség
Urokináz	Emberi veséből származó sejttenyészet	Vérrögök feloldása
Ópium	Mák(Papaver somniferum)	Fájdalom

vagy mellyel befolyásolni kívánják a szervezet felépítését vagy működését. A fogamzásgátló tabletták például azok közé a gyógyszerek közé tartoznak, amelyek a szervezet felépítését/működését befolyásolják, szemben azokkal a gyógyszerekkel, amelyek megváltoztatják egy betegség lefolyását. Bár a fenti, átfogó definíció fontos jogi célok­ra, mindennapi használatra nem túlságosan praktikus. Egyszerűbb és használhatóbb meghatározás a következő: gyógyszernek nevezhetők mindazok a vegyületek, ame­lyek befolyásolják a szervezetet és annak folyamatait.

Vényre és vény nélkül kapható
gyógyszerek

A gyógyszereket az Egyesült Államokban ((és Magyarországon is)) a jogszabályok két nagy csoportra osztják: a vényre és a vény nélkül kapható gyógyszerek­

re. A vényre beszerezhető gyógyszerek használata akkor tartható biztonságosnak, ha azt orvos felügyeli. Ezeket csak úgy adhatja ki a gyógyszerész, ha egy engedéllyel rendelkező szakember, például orvos, fogorvos, állator­vos, ehhez írásos vényt állít ki. A vény nélkül beszerez­hető gyógyszereket, amelyek használata biztonságosnak tartható orvosi ellenőrzés nélkül is, vény nélkül is meg­vásárolhatók. Az Egyesült Államokban az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) az a kormányszerv, melynek jogában áll eldönteni az egyes gyógyszerekről, hogy azokat csak vénykötelesként vagy vény nélkül is le­het forgalmazni.

Sok éves vényköteles használat után azok a gyógy­szerek, amelyek rendkívül biztonságosnak mutatkoz­nak, megkaphatják a hatóságtól a vény nélküli stá­tuszt. A Az ibuprofen fájdalomcsillapító például koráb­ban vényköteles gyógyszer volt, ma viszont vény nél­kül is kapható. Gyakran a hatóanyag mennyisége hatá­rozza meg az egyes gyógyszerkészítmények besorolá­sát; a vény nélkül kaphatók egy tablettában vagy kap­szulában lényegesebben kevesebb hatóanyagot tartal­maznak, mint a vénykötelesek.

Az Egyesült Államokban az új gyógyszer feltaláló­ja vagy kifejlesztője 17 éves szabadalmi védettséget, kizárólagos jogot kap a készítményre, bár általában ebből az időből jó néhány év eltelik addigra, mire a gyógyszer forgalmazását is engedélyezik. Amíg a sza­badalom érvényben van, a gyógyszer védjegyzett, tehát a kifejlesztő gyár tulajdona. A szabadalmi védettség le­járta után azonban ún. generikus (nem védjegyzett) gyógyszer lesz belőle. Az ilyen gyógyszert már bárme­lyik gyártó vagy forgalmazó jogosult forgalmazni generikus néven (a hatóanyag nevén), ha arra jóváha­gyást kapott az FDA-tól, de az eredeti terméktulajdo­nos még ekkor is fenntartja jogát a gyógyszer védje­gyzett nevére.B A generikus változatok általában ala­csonyabb áron kaphatók, mint az eredeti gyógyszer.

Gyógyszernevek

Könnyebben megérthetjük a gyógyszerek dobozai­nak feliratozását, ha van bizonyos fogalmunk arról, milyen nevekkel látják el a gyógyszereket. Minden védjegyzett gyógyszernek legalább három neve van: a kémiai név, a generikus vagy hatóanyagnév, és a keres­kedelmi vagy márkanév.

A kémiai név a gyógyszer atom- vagy molekulaszer­kezetét írja le. Bár ezzel a névvel a termék precízen leír­ható és azonosítható, a mindennapi használatra általában

▲ lásd az 54 oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 48. oldalt

Általános bevezetés a gyógyszerekről

25

Mit takarnak a nevek?

Kémiai név	Generikus név	Kereskedelmi név
N-(4-hidroxifenil)-acetamid	paracetamol	Rubophen
7-kloro-1,3-dihidro-1-metil-5-fenil-2H- 1.4-benzodiazepin-2-on	diazepam	Seduxen
4-[4-(p-klorofenil)-4-hidroxipiperidino] -4’-fluorobutirofenon	haloperidol	Haloperidol
DL-treo-2-(metilamino)-fenilpropán-1-ol	pszeudoefedrin	Disophrol
Ár-ciano-N-metil-W’-[2-[[(5-metil-1H-imidazol-4-il)	cimetidin	Histodil

metil]tio]etil]guanidin

túlságosan összetett és bonyolult (kivéve néhány olyan egyszerűbb, szervetlen gyógyszert, mint például a nát­rium-bikarbónát).

Az Egyesült Államokban a hatóanyagneveket egy hivatalos testület, a Választott Nevek Tanácsa (USAN) adja. A kereskedelmi nevet a gyártó cég választja ki, s megpróbál olyan egyedi nevet találni, mely rövid és könnyen megjegyezhető. Ez megkönnyíti az orvosok­nak a felirást, és azt is, hogy a vásárlók név szerint ke­ressék a gyógyszert. A kereskedelmi nevek emiatt gyakran utalnak a gyógyszer alkalmazási területére, például Diabenese a cukorbetegség (diabetes) vagy Flexeril az izomgörcsök ellen.

Az amerikai gyógyszerhatóság (FDA) megköveteli, hogy egy gyógyszer generikus változatai ugyanazt a ha­tóanyagot tartalmazzák, mint az eredeti gyógyszer, és hogy ugyanolyan sebességgel szívódjanak fel a szerve­zetben. A generikus változatok gyártói is adhatnak saját kereskedelmi nevet a készítménynek, ha úgy gondolják, hogy márkanévvel nagyobb sikerre számíthatnak.

A gyógyszerek dinamikája
és kinetikája

A gyógyszer kiválasztását és használatát orvosi szem­pontból két fő tényező határozza meg: a farmakodinámia (vagyis, hogyan hat a gyógyszer a szervezetre) és a far- makokinetika (vagyis, hogyan hat a szervezet a gyógy­szerre). A farmakodinámia egyrészt azzal foglalkozik, hogy a gyógyszer mit befolyásol (például csökkenti a fáj­dalmat, a vérnyomást, vagy a plazma koleszterinszintjét), másrészt azzal, hogy a szervezetre hol (hatás helye) és hogyan (hatásmechanizmus) hat. A hatás viszonylag

könnyen észlelhető, pontos helye és mechanizmusa azonban sokszor csak jóval később derül ki, miután a gyógyszer évek hosszú során át bizonyította hatékonysá­gát. Az ópiumot és a morfint például már évszázadok óta használták a fájdalom és súlyos állapotok enyhítésére, de az agynak azokat a szerkezeti elemeit és vegyületeit, me­lyek szerepet játszanak a fájdalom csökkentésében és a létrejövő eufóriában, csak az utóbbi időkben fedezték fel.

A gyógyszer csak úgy fejtheti ki hatását, ha eljut a szervezetnek abba a részébe, amelyben a betegség fennáll, ezért fontos a farmakokinetika tudománya. A gyógyszernek egészen addig, amíg elvégzi munkáját, elegendő mennyiségben kell jelen lennie a hatás he­lyén, de ugyanakkor nem lehet belőle olyan nagy mennyiség, hogy súlyos mellékhatásokat vagy mérge­zési tüneteket váltson ki. A megfelelő adag kiválasztá­sához az orvosnak ügyesen kell „egyensúlyoznia”.

Sok gyógyszer a vér útján jut el a hatás helyére. A ha­tás kezdetéig eltelt idő és a hatás időtartama gyakran at­tól függ, hogy milyen gyorsan jut el a gyógyszer a vérbe, mennyi kerül belőlük a vérbe, milyen gyorsan hagyják el a vért, milyen hatékonysággal bomlanak le (metabo- lizálódnak) a májban, és végül milyen gyorsan ürülnek ki a vesén vagy az emésztőrendszeren keresztül. A

A gyógyszer hatása

A gyógyszer hatásának rejtélye jelentős részben megoldódik annak tisztázásával, hogy a gyógyszer csupán a biológiai folyamatok sebességét változtatja

▲ lásd a 28. oldalt

26

Gyógyszerek

meg, de ugyanakkor nem módosítja a létező folyama­tok alapvető sajátosságait, vagy nem hoz létre új funk­ciókat. A gyógyszer például gyorsíthatja vagy lassíthat­ja azokat a biokémiai reakciókat, melyek szabályozzák az izmok összehúzódását, a vese sejtjeinek működését (azt, hogy mennyi vizet és sót tartson vissza és ürítsen ki a szervezetből), a különféle mirigyek váladékterme­lését (például nyálka, gyomorsav vagy inzulin), vagy az idegekben az üzenetek továbbítását. A gyógyszer hatása általában attól függ, hogy a megcélzott folyama­tokat mennyire tudja befolyásolni.

A gyógyszerekkel tehát megváltoztatható a létező bi­ológiai folyamatok sebessége. Az epilepszia elleni gyógyszerek egy csoportja például azzal csökkenti a ro­hamok számát, hogy parancsot ad az agynak, lassítsa le az ott lévő vegyületek némelyikének termelését. A gyógyszerek azonban nem képesek helyreállítani olyan rendszereket, melyek már javíthatatlanul megsérültek. A gyógyszerhatásnak ezen alapvető korlátjával magyaráz­ható az a sok csalódás, melyet a szövetromboló vagy le­épüléssel járó betegségek kezelésében kell elkönyvelni. Ilyen betegség pl. a szívelégtelenség, artrózis, izomsor­vadás, szklerózis multiplex vagy az Alzheimer-kór.

A szervezet reagálása
a gyógyszerekre

Minden ember másképp reagál a gyógyszerekre. Egy nagy testsúlyú betegnél például ugyanahhoz a ha­táshoz általában több kell egy adott gyógyszerből, mint egy soványabbnak. Az újszülöttek vagy idősek szerve­zete lassabban bontja le a gyógyszereket, mint a fiatal felnőtteké. A vese- vagy májbetegségben szenvedők nehezebben tudnak megszabadulni a szervezetbe beju­tott gyógyszerektől.

Az átlagos vagy szokásos adagokat minden új gyógy­szernél laboratóriumi állatkísérletekkel, majd embereken végzett klinikai vizsgálatokkal határozzák meg. Az átla­gos adag fogalma azonban olyan, mint az egy méret min­denkinek a ruhaiparban. Nagyjából illik az emberek többségére, de szinte senkire sem illik tökéletesen.

Nemkívánatos hatások
(mellékhatások)

Az 1900-as évek elején Paul Ehrlich, a német tudós, az ideális gyógyszert „varázs golyóként” írta le. Az ilyen gyógyszer pontosan a betegség helyét veszi célba, és nem bántja az egészséges szöveteket. Bár az újabb gyógyszerek hatása jobban korlátozódik egy adott terü­

letre, mint a korábbiaké, a tökéletes gyógyszer ma sem létezik. Többségük nem éri el azt a fajta precizitást, me­lyet Ehrlich elképzelt. Gyógyítják a betegségeket, de több-kevesebb mellékhatásuk is van.

A gyógyszer nemkívánatos hatásait mellékhatások­nak vagy nemkívánatos reakcióknak is hívják. Ha a gyógyszereknek automatikus vezérlésük lenne, fenn­tarthatnák a hatás kívánt szintjét. Például egészséges szinten tartanák a vérnyomást a magasvémyomás be­tegségben, vagy a vércukorszintet a cukorbetegségben. A legtöbb gyógyszernél azonban nem lehet egy bizo­nyos hatásszintet tartani. Inkább az a helyzet, hogy né­ha túl erős a hatásuk, így a magas vérnyomással kezelt betegben alacsony vérnyomás, a diabéteszes betegben alacsony vércukorszint alakulhat ki. Ettől függetlenül, ha jó a kapcsolat az orvos és a beteg között, akkor a nem kívánt hatások minimálisra csökkenthetők, vagy nem is fordulnak elő. A beteg közli az orvossal, hogy hogyan hat rá a gyógyszer, az orvos pedig ennek alap­ján változtat az adagoláson.

Egy-egy gyógyszer számos funkciót befolyásolhat, bár a cél általában az, hogy a hatás csak egyre irányul­jon. Az allergiaellenes szerek enyhítik az allergiás tüne­teket (pl. orrdugulás, könnyezés, tüsszentés), de mivel legtöbbjük az idegrendszert is befolyásolja, okozhatnak aluszékony ságot, zavartságot, homályos látást, száj szá­razságot, székrekedést vagy vizelési nehézséget. A

A gyógyszer egy adott hatását attól függően nevez­zük mellékhatásnak vagy kívánatos hatásnak, hogy mi a cél a gyógyszer szedésével. Az allergia elleni gyógy­szerek hatóanyagait például gyakran használják vény nélküli altatókban. Ha ez utóbbi célra vesszük be őket, akkor álmosító hatásuk előnyös, nem pedig bosszantó mellékhatás.

A hatékonyság és a biztonság
kérdése

A gyógyszerek fejlesztése során kiemelt szempont a hatékonyság és a biztonság. A biztonság relatív dolog, mivel a gyógyszerek mindegyike egyrészt segít a bete­gen, másrészt káros is lehet. Egy gyógyszer annál jobban használható, minél szélesebb a biztonsági sávja (terápiás ablak), vagyis az a különbség (távolság), mely a szoká­sos, hatékony adagot és a súlyos, életveszélyes mellékha­tásokat okozó adagot elválasztja. Ha a hatékony dózis egyben mérgező is, az orvos nyilvánvalóan vonakodik a gyógyszert használni, kivéve azokat a súlyos eseteket, melyekben nincs biztonságosabb megoldás.

A legjobb gyógyszerek hatékonyak és a legtöbb esetben biztonságosak is; erre példa a penicillin. A pe­nicillinnek lényegében nincs toxikus hatása, még nagy dózisban sem. Ugyanakkor a barbiturátok (igen gyak-

▲ lásd a 41. oldalon lévő táblázatot

Általános bevezetés a gyógyszerekről

27

ran használatosak altatókban) zavarhatják a légzést, a szívritmust, sőt nagy mennyiségben halálosak lehet­nek. Az újabb altatók, mint például a triazolam vagy temazepam biztonsági sávja lényegesen nagyobb.

Egyes gyógyszereket annak ellenére is használni kell, hogy igen keskeny a biztonsági sávjuk. Ilyen például a warfarin (kumarin), amelyet a véralvadás gátlására hasz­nálnak, és amely vérzést okozhat. Szedése alatt gyakori ellenőrzés szükséges annak kiderítésére, hogy nem hat- e túlzottan vagy elégtelenül a véralvadásra.

Egy másik példa a klozapin. Ez a gyógyszer gyak­ran segít a skizofréniában szenvedő betegeken, ha az összes többi hatástalannak bizonyult. A klozapinnak azonban súlyos mellékhatásai vannak. Csökkentheti a fehérvérsejtek számát, melyek a fertőzéstől védik az embert. Emiatt a veszély miatt a beteg vérképét gyak­ran kell ellenőrizni mindaddig, amíg a klozapint szedi.

Ela tudjuk, hogy mi várható egy-egy gyógyszertől mind a hasznos, mind a nemkívánatos hatások esetén, akkor az orvossal együtt jobban meg tudjuk ítélni, hogy egy készítmény mennyire hatásos, és hogy felléptek-e veszélyes mellékhatások. Ha gyógyszert szedünk, bát­ran forduljunk orvosunkhoz, a nővérhez vagy a gyógy­szerészhez, és kérjük meg, hogy magyarázza el a keze­lés célját, hívja fel figyelmünket a várható mellékhatá­sokra és egyéb zavarokra, végül mondja el, hogyan és mennyiben járulhatunk hozzá a kezelés sikeréhez. A A betegnek részletesen tájékoztatnia kell az orvost a ko­rábbi betegségekről, a jelenleg szedett gyógyszerről és bármilyen egyéb, a betegséghez kapcsolódó adatról.

A gyógyszerek kölcsönhatása

Ha két vagy több gyógyszert szed valaki többé-kevés- bé egyidejűleg, előfordulhatnak kedvező és káros köl­csönhatások a gyógyszerek között. Együttesen nőhet a hatékonyságuk, de az is lehet, hogy a kellemetlen mel­lékhatások száma vagy súlyossága növekszik. A kölcsön­hatás előfordulhat a receptre és a recept nélkül kapható gyógyszerek között is. Ha valakit több orvos is kezel egyidejűleg, akkor mindegyik orvosnak tudnia kell az összes gyógyszerről. Az a leghasznosabb, ha a beteg mindegyik receptköteles gyógyszerét abban a patikában váltja ki, amely számon tartja az összes rendszeresen sze­dett gyógyszert. A gyógyszerész így könnyen ellenőriz­heti, hogy várható-e valamilyen kölcsönhatás. A gyógy­szerészt akkor is érdemes megkérdezni, ha recept nélkül kapható gyógyszereket veszünk (például hashajtót, sav­kötőt, meghűlés elleni készítményeket), különösen, ha azokat vényre felírt gyógyszerek mellett szedjük.

A lásd a 46. oldalt

■ lásd a 440. oldalt

Közöljük velük

A biztonságos és hatékony kezelési terv kialakításában mi is segíthetünk az egészségügyi szakembereknek. Ehhez a kezelőorvosnak, illetve a nővérnek vagy a gyógyszerésznek tudnia kell rólunk a következőket:

• milyen betegségben szenvedünk;
• milyen gyógyszereket szedtünk (vényköteles és vény nélküli) a kezelés előtti hetekben;
• allergiásak vagyunk-e (vagy volt-e szokatlan reagálásunk) bármilyen gyógyszerre, ételre vagy egyéb anyagra;
• diétázunk-e valamilyen formában, van-e olyan étel, amit nem fogyaszthatunk;
• nőknél: terhesek-e, illetve terveznek-e terhességet, vagy szoptatnak-e

Bár az emberek nagy része nem tartja gyógyszernek az alkoholt, ez is beavatkozik a szervezet folyamataiba, és gyakran kölcsönhatásba lép a bevett gyógyszerekkel. Az alkohol és a gyógyszerek esetleges kölcsönhatásáról az orvos vagy a gyógyszerész tud felvilágosítást adni.

A gyógyszerkölcsönhatás nem minden esetben káros. Ha bizonyos vérnyomáscsökkentőket együtt ír fel az or­vos, akkor elkerülhetők azok a mellékhatások, melyek nagyobb valószínűséggel fellépnének, ha a gyógyszert egyedül és nagyobb dózisban szedné a beteg.

Visszaélés gyógyszerekkel

A gyógyszerek évezredek óta rendkívül sokat segítet­tek a szenvedések enyhítésében és a betegségek megelő­zésében, kezelésében. Vannak azonban olyanok, akiknek a (gyógy)szer főként azokat az anyagokat jelenti, ame­lyek az agyműködést kellemes érzéseket keltve befolyá­solják. Tudnunk kell, hogy a gyógyszerek felfedezését és alkalmazását illetően is mindig volt az éremnek egy má­sik, kevésbé csillogó oldala. Különösen igaz ez azokra a szerekre, melyek csökkentik a szorongást, vagy az érzel­mi igényekkel összhangban változtatják meg a kedélyt és a viselkedést. A gyógyszerrel való visszaélés, tehát az, ha a tudatot befolyásoló szereket túlzott adagban és tartósan használják olyanok, akiknél ezt betegség nem indokolja, végigkísérte az emberi civilizációt. Ilyen célra leggyak­rabban a következő vegyületeket használják: alkohol, marihuána, kokain, barbiturátok, benzodiazepinek, me- takvalon, heroin és egyéb narkotikus szerek, amfetami- nok, LSD (lizergsav-dietilamid) és PCP (fenciklidin).B

28

A gyógyszer beadása, eloszlása
és kiürülése

A gyógyszeres kezeléshez a gyógyszert be kell vin­ni a szervezetbe (beadás), hogy bekerülve a vérkerin­gésbe (felszívódás) eljusson arra a helyre, ahol hatásá­ra szükség van (eloszlás). A gyógyszer ezután eltávo­zik a szervezetből (kiürülés); vagy a vizelettel ürül ki, vagy a szervezetben más vegyületté alakul át.

A gyógyszer beadása

A gyógyszer beadása többféle módon történhet. Be­vehető szájon át (orális adagolás), vagy adható injekci­óban a vénába (intravénás adagolás), izomba (intra- muszkuláris adagolás) vagy a bőr alá (szubkután ada­golás). Némelyik gyógyszert – hogy helyi (lokális) vagy az egész szervezetre kiterjedő (szisztémás) hatást lehessen elérni – a nyelv alá (szublingvális) vagy a végbélbe (rektális) kell tenni, a szembe cseppenteni (okuláris), az orrba fújni (inhaláció), vagy a bőrre he­lyezni. Mindegyik adagolási módnak megvan a célja, és bizonyos előnyökkel és hátrányokkal jár.

A szájon át történő adagolás

A gyógyszer adagolásának a legegyszerűbb, általá­ban legbiztonságosabb, legolcsóbb, és ezek miatt a leg­gyakrabban használt módja az, ha a beteg szájon át ve­szi be. Vannak azonban korlátái. Ennél az adagolási módnál számos tényező befolyásolja gyógyszer felszí­vódását, például egyéb gyógyszerek, ételek stb. így bi­zonyos gyógyszereket üres gyomorra kell bevenni, míg másokat étkezéskor, és vannak olyanok is, melyek egy­általán nem vehetők be szájon át.

Orális adagolás után a gyógyszerek a gyomor-bél- csatomában szívódnak fel. A felszívódás már a szájban és a gyomorban elkezdődik, de legnagyobb részt a vé­konybélben játszódik le. Mielőtt a gyógyszer bekerül­ne a nagy vérkeringésbe, előbb át kell haladnia a bélfa­lon, majd a májon. A bélfal és a máj sok gyógyszert megváltoztat kémiailag (metabolizál), így csökken a felszívódó mennyiség. Vénás adagolásnál viszont a gyógyszernek nem kell áthaladnia a bélfalon és a má­jon, így a hatás gyorsabb és megbízhatóbb.

A szájon át beadott gyógyszerek egy része irritálja a gyomor-bélcsatomát. Az aszpirin és a legtöbb nem szteroid gyulladásgátló például kikezdheti a gyomor és a vékonybél belső borítását, és fekélyt okozhat. Más gyógyszerek rosszul vagy kiszámíthatatlanul szívód­nak fel a gyomor-bélcsatomából, vagy lebontja és ha­tástalanítja őket a gyomor savas környezete és emész­tő enzimei. Az említett hátrányok ellenére az orális adagolási mód mégis sokkal gyakoribb, mint a gyógy­szer beadásának egyéb lehetőségei. Az egyéb beadási módokat általában fenntartják azokra az esetekre, me­lyeknél a beteg semmilyen gyógyszert nem tud szájon át bevenni, vagy amikor a gyógyszert gyorsan, pontos dózisban kell adagolni, vagy ha az adott gyógyszer fel­szívódása elégtelen vagy változó.

Injekciós beadási módok

Az injekciós beadási módok (parenterális adagolás) közé tartoznak a következők: szubkután, intramuszku- láris, intravénás. Szubkután adagolásnál a gyógyszert a bőr alá injekciózzák. A gyógyszer innen előbb az ap­ró erekbe kerül, majd a véráramlás viszi tovább. Ezzel az adagolási móddal adnak be számos, fehéijét tartal­mazó gyógyszert, például az inzulint, mivel szájon át bevéve az emésztés lebontaná őket a gyomor-bélcsa- tomában. Ha a gyógyszer szuszpenzió formájú (össze­rázott olajos keverék) vagy ha a hatóanyag egy viszony­lag rosszul oldódó komplex vegyületbe van ágyazva, akkor a felszívódás elnyújtható (órákra, napokra vagy tovább), és nem kell olyan gyakran adagolni.

Az intramuszkuláris adagolási mód akkor előnyö­sebb a szubkutánnál, ha nagyobb térfogatú gyógyszert kell beadni. Mivel az izmok mélyebben helyezkednek el, ilyenkor hosszabb injekciós tűt használnak.

Intravénás adagolásnál a vénába szúrják az injek­ciót. Az intravénás injekció beadása nehezebb, mint a többi injekcióé, különösen elhízott, idős betegeknél. Az intravénás adagolás a legjobb módszer arra, hogy a gyógyszer gyorsan és pontos mennyiségben kerüljön a szervezetbe, akár egyetlen injekcióban, akár folyama­tos infúzióban kapja a beteg.

A gyógyszer beadása, eloszlása és kiürülése

29

Nyelv alá helyezett gyógyszerek

Néhány gyógyszert a nyelv alá helyezve kell beven­ni (szublingvális adagolás). A hatóanyag ilyenkor köz­vetlenül a nyelv alatti apróbb erekbe jut be. A szublingvális beadási mód ezért különösen előnyös a nitroglicerinnél (az angina [szorító mellkasi fájdalom] enyhítésére használt gyógyszer), mivel a felszívódás gyors, és a gyógyszer anélkül, hogy áthaladna a bélfa­lon és a májon, azonnal az általános vérkeringésbe ke­rül. A legtöbb gyógyszert azonban nem lehet ilyen módszerrel beadni, mert a felszívódás gyakran nem tel­jes, és megbízhatatlan.

A rektális beadási mód

Sok, szájon át adagolt gyógyszer beadható a beteg­nek rektálisan, azaz kúp formájában. A gyógyszert ilyenkor elkeverik egy viaszos anyaggal, mely feloldó­dik, miután bevezették a végbélbe. A végbél belső bo­rítása vékony és sűrűn átszőtt erekkel, ezért a gyógy­szer könnyen felszívódik. Kúpot ír fel az orvos, ha a beteg nem tudja bevenni tablettában a gyógyszert há­nyinger miatt, vagy nem tud nyelni, vagy nem ehet pél­dául műtét után. Bizonyos gyógyszerek kúpban irritá- lóak. Az ilyen gyógyszereknél az injekciós beadási módokhoz kell folyamodni.

A gyógyszer beadása bőrön keresztül

Egyes hatóanyagok bőrre helyezett tapasszal is be­vihetők a szervezetbe. A tapaszban néha olyan vegyü- letek is vannak, melyek növelik a bőr áteresztőképes­ségét. A hatóanyag tehát áthalad a bőrön, és bekerül a vérkeringésbe, injekciózás nélkül. A transzdermális be­adási mód lehetővé teszi, hogy a gyógyszer lassan és folyamatosan szabaduljon fel órákon, napokon át vagy még hosszabb ideig. A betegek egy részénél azonban a tapasz irritálja a bőrt. Az adagolási módot korlátozza az is, hogy egy adott hatóanyag milyen gyorsan tud át­jutni a bőrön. Csak azok adhatók bőrön keresztül, me­lyek viszonylag kis mennyiségben hatnak. Ilyen ható­anyag például a nitroglicerin (anginás panaszokra), a szkopolamin (utazási betegségnél), a nikotin (a do­hányzás abbahagyásához), a klonidin (magas vérnyo­más ellen), és a fentanil (fájdalomcsillapításra).

Inhalálás

Bizonyos hatóanyagok, például az altatógázok vagy az aeroszolos, adagolópumpás, asztma elleni gyógy­szerek belégzéssel jutnak be a szervezetbe. A léguta- kon keresztül közvetlenül a tüdőbe kerülnek, és ott fel­

szívódnak a vérkeringésbe. Viszonylag kevés gyógy­szert adagolnak így, mivel az inhalációnál gondosan el­lenőrizni kell, hogy a beteg adott idő alatt megfelelő mennyiségben kapja-e a gyógyszerét. Az adagolópum­pás készítmények hasznosak azoknak a gyógyszerek­nek a bevitelére, melyek közvetlenül a hörgőkre hatnak (azok a csatornák, melyek a levegőt a tüdőbe vezetik). Mivel a gyógyszer felszívódása aeroszolok belégzése után igencsak változó, ezt a módszert ritkán használják olyan gyógyszerek beadására, melyekkel a tüdőn kívü­li szerveket és szöveteket veszik célba.

A gyógyszerek felszívódása

A biohasznosulás azt mutatja meg, hogy egy ható­anyag milyen ütemben, és milyen mértékben kerül be a vérkeringésbe. A biohasznosulás számos tényezőtől függ, például a gyógyszer tervezésének és gyártásának módjától, fizikai és kémiai tulajdonságaitól és a beteg élettani jellemzőitől.

A gyógyszer a hatóanyagot valamilyen konkrét gyógyszerformában tartalmazza, például tablettában, kapszulában, kúpban, transzdermális tapaszban vagy oldatban. A készítményben a hatóanyagon kívül egyéb összetevőket is használnak. A tablettákba például olyan adalékanyagokat tesznek, melyek felszaporítják, stabi­lizálják, könnyen lenyelhetővé teszik őket vagy előse­gítik a szétesésüket. Az így kapott keverékből granulá­tumot készítenek, majd tablettává sajtolják. Az adalé­kok típusa, mennyisége és a sajtolás foka határozza meg, hogy a tabletta milyen gyorsan oldódik fel. A gyógyszergyárak ezeket a tényezőket úgy állítják be, hogy a gyógyszer felszívódásának sebessége és foka optimális legyen.

Ha egy tabletta túl gyorsan feloldódik, és a ható­anyag gyorsan felszabadul belőle, akkor a kialakuló magas vérszint esetleg túlzott választ provokál. Ha vi­szont lassabban oldódik fel, mint ami kívánatos volna, a kioldódó hatóanyag nagy része a bélsárba kerül anél­kül, hogy felszívódna. A hasmenés és a hashajtók csök­kenthetik a hatóanyag felszívódását, mivel felgyorsít­ják a táplálék áthaladását a gyomor-bélcsatomában. Ezért az ételek, az együtt szedett egyéb gyógyszerek és a gyomor-bélcsatoma betegségei mind befolyásolják a hatóanyagok biohasznosulását.

Kívánatos, hogy az azonos gyógyszerek megfelelje­nek egymásnak biohasznosulás szempontjából is. A ké­miailag azonos készítmények ugyanazt a hatóanyagot tartalmazzák, de az egyéb összetevők egészen mások lehetnek, ami miatt különbözhet a felszívódás sebessé­

30

Gyógyszerek

ge és mértéke. Ezért az egyes készítmények hatása még a hatóanyag ugyanolyan adagja mellett is külön­bözhet. Két készítmény tehát csak akkor tekinthető bioekvivalensnek, vagyis azonos biológiai hatásúnak, ha nemcsak ugyanazt a hatóanyagot tartalmazzák, de lényegében ugyanolyan vérszintet hoznak létre az ada­golás után bizonyos időpontokban. A biológiai ekviva­lencia biztosítja a kezelés ekvivalenciáját, ezért a bioekvivalens termékek felcserélhetők.

Bizonyos készítményeket különleges eljárással ké­szítenek azzal a céllal, hogy a hatóanyag lassan szaba­duljon fel belőlük. A lassú felszabadulás általában 12 órát vagy még hosszabb időt jelent. Ezek az ún. szabá­lyozott felszabadulású gyógyszerformák lassítják vagy késleltetik a hatóanyag kioldódását. A kapszulá­ban lévő apró részecskéket például elláthatják változó vastagságú polimer (kémiai vegyület) bevonattal, és ezzel elérhető, hogy a részecskék különböző időben ol­dódjanak fel a gyomor-bélcsatomában.

A tabletták és kapszulák egy részét védőbevonattal látják el, ezek az ún. bélben oldódó gyógyszerek. A be­vonat meggátolja, hogy az irritáló gyógyszerek, példá­ul az aszpirin, károsítsák a gyomor nyálkahártyáját, il­letve, hogy a gyógyszer lebomoljon a gyomor savas pH-jában. E lassan oldódó gyógyszerforma olyan anyaggal van bevonva, mely mindaddig nem oldódik fel, míg nem kerül kevésbé savas környezetbe, illetve nem kerül kontaktusba a vékonybél emésztőenzimei­vel. A védőburkolat azonban nem mindig oldódik fel megfelelően, és sokszor előfordul, különösen idősek­nél, hogy a készítmény érintetlenül kerül a székletbe.

A szilárd gyógyszerformák (tabletták vagy kapszu­lák) számos tulajdonsága befolyásolja a felszívódást szájon át történő adagolás után. A kapszulák zselatin­ból készült tokok, melyek hatóanyagot és egyéb össze­tevőket zárnak magukba. A tok nedvesség hatására megduzzad, és kiszabadul belőle a tartalma. A zselatin általában gyorsan szétesik, ezért a kapszula részecské­inek mérete dönti el, hogy a hatóanyag milyen gyorsan oldódik ki és szívódik fel. A folyadékkal töltött kapszu­lákból a hatóanyag rendszerint gyorsabban felszívódik, mint a szilárd töltésűekből.

Eloszlás

A hatóanyag, miután felszívódik a vérkeringésbe, gyorsan kering az egész szervezetben, hiszen a vér körül­belül egy perc alatt tesz meg egy kört. Viszonylag lassan jut el azonban a vérkeringésből a test szöveteibe.

A hatóanyagok különböző sebességgel hatolnak be a különböző szövetekbe, attól függően, hogy mennyire képesek átjutni a sejthártyákon. A tiopentál (kábító fáj­dalomcsillapító) például gyorsan bejut az agyba, a pe­

nicillin (antibiotikum) viszont nem. Általában a zsír­ban oldódó gyógyszermolekulák gyorsabban áthalad­nak a sejtfalon, mint amelyek vízoldékonyak.

Felszívódás után a legtöbb hatóanyag nem egyenle­tesen oszlik el a szervezetben. Némelyikük a vér és az izmok „vizes” szöveteiben gyűlik fel, mig mások olyan specifikus szövetekben koncentrálódnak, mint pl. a pajzsmirigy, a máj vagy a vese. Vannak olyanok, me­lyek erősen kötődnek a vérben lévő fehérjékhez, ezért csak nagyon lassan képesek elhagyni a vérkeringést, és olyanok is, melyek gyorsan elhagyják a keringést, és behatolnak más szövetekbe. A hatóanyag némelyik szövetben olyan nagy koncentrációt ér el, hogy az egy­fajta tárolónak tekinthető, mely meghosszabbítja a ha­tóanyag eloszlását. A zsírszövetben koncentrálódó ve- gyületek lassan hagyják el ezeket a szöveteket, és ki­mutathatók a vérben napokkal azután is, hogy a beteg befejezte szedésüket.

A hatóanyagok eloszlása betegenként is változik. Nagy termetű betegeknek például, akiknél a szövetek tömege és a keringő vér mennyisége is nagyobb, való­színűleg nagyobb mennyiségre van szükségük a gyógyszerből. Az elhízott betegek sokat tárolnak a zsírban koncentrálódó gyógyszerekből, vékony testal­katú betegeknél viszont ez a mennyiség viszonylag ki­csi. Az eloszlásnak ez a jellegzetessége megfigyelhető idősebb betegeknél is, hiszen a zsírszövet aránya a szervezetben az életkorral nő.

A gyógyszer kiürülése

A gyógyszerek vagy átalakulnak (metabolizmus), vagy változatlan formában ürülnek ki. A metaboliz­mus a hatóanyagot kémiailag megváltoztatja. Fő szín­helye a máj, bár nem csak ott történhet. A metaboliz­mus termékei, a metabolitok lehetnek hatástalanok, máskor az eredeti gyógyszerhez hasonló vagy attól el­térő fokú gyógyhatásúk vagy mellékhatásaik vannak. A hatóanyagok egy része ún. előgyógyszerként, azaz inaktív formában kerül a szervezetbe, metabolitjai vi­szont aktívak, és elérik a kívánt hatást. Az aktív metabolitok vagy kiürülnek (általában a vizeletben vagy a székletben), vagy további metabolitokká alakul­nak át, melyek végül ugyancsak kiürülnek.

A máj bizonyos enzimei megkönnyítik az olyan ké­miai reakciókat, mint a hatóanyag oxidációja, redukci­ója vagy hidrolízise. Más enzimek bizonyos vegyülete- ket kapcsolnak a hatóanyaghoz, ezt a reakciót nevezik konjugációnak. A konjugátumok, melyek a gyógyszer- vegyületből és a hozzá kapcsolódó egyéb molekulák­ból állnak, kiürülnek a vizelettel.

Azok az enzimrendszerek, melyek a metabolizmus- ban szerepet játszanak, születéskor még nem teljesen

Farmakodinámia

31

kialakultak, ezért az újszülöttek sok gyógyszert nehe­zen tudnak metabolizálni, és így a testsúlyukhoz viszo­nyítva kevesebb gyógyszerre van szükségük. Másrész­ről gyermekeknek (2-12 év között) a testtömeghez ará­nyosan több gyógyszerre van szükségük, mint a felnőt­teknek. Időseknél az újszülöttekhez hasonlóan csökken az enzimek működése, ezért nem tudják olyan jól metabolizálni a gyógyszereket, mint a fiatal felnőttek vagy a gyermekek. Újszülötteknek és időseknek ezért kisebb, 2-12 éves gyermekeknek nagyobb adagot kell adni testtömegük kilogrammjára számítva.

A kiürülés azokat a folyamatokat jelenti, melyek se­gítségével a szervezet eltávolítja a hatóanyagot. A ki­ürülés legfőbb szerve a vese. Különösen hatékonyan távolítja el a vízben oldódó hatóanyagokat és bomlás­termékeiket.

A vese a hatóanyagot a vérből szűri ki, és a vizelet­tel távolítja el. A vesének ezt a képességét számos té­nyező befolyásolja. A hatóanyagnak vagy metabolitjá- nak vízben oldhatónak kell lennie, és nem kötődhet na­gyon erősen a vérplazmában lévő fehérjékhez. A vize­let savassága kihat néhány savas vagy bázikus gyógy­szermolekula kiürülésének sebességére. A vesék gyógyszer-eltávolító képessége attól is függ, hogy mi­lyen a vizelet-kiválasztás, a vérátáramlás a vesében, és fennáll-e valamilyen vesebetegség.

Az életkor növekedésével a vesék működése romlik. Egy 85 éves beteg veséje csak fele olyan hatékony a

hatóanyagok eltávolításában, mint egy 35 évesé. A ve­sék gyógyszerkiválasztó képességét rontják bizonyos betegségek is (különösen a magas vérnyomás, cukor­betegség és a vesék visszatérő fertőzései), vagy az, ha nagy koncentrációban érik mérgező vegyületek.

Ha a vesék nem működnek szabályosan, akkor az or­vosnak módosítania kell azoknak a gyógyszereknek a dózisát, amelyek elsősorban a veséken keresztül ürülnek ki. Ha a veseműködés az életkorral arányosan csökken, akkor a megfelelő dózist csupán az életkor alapján is meg lehet határozni. A kívánatos adag megállapításának azon­ban van pontosabb módja is; ehhez a veseműködést kell meghatározni vérvizsgálattal (mérni kell a szérumban lé­vő kreatinin szintjét), illetve ezt esetenként ki kell egészí­teni a vizelet vizsgálatával (mérni kell, hogy a vizeletben mennyi kreatinin választódik ki 12-24 óra alatt).

A máj bizonyos gyógyszereket az epén át választ ki. Ezek a gyógyszerek a gyomor-bélcsatomába kerülnek, és ha nem szívódnak fel ismét a vérkeringésbe, a szék­lettel távoznak vagy lebomlanak. Némelyik gyógyszer kis mennyiségben kiürül a nyálban, izzadtságban, anyatejben, sőt még a kilélegzett levegőben is. A máj­betegségben szenvedő betegeknél a dózis módosítása válhat szükségessé, ha olyan gyógyszert kapnak, me­lyek elsősorban a máj metabolizmusával ürülnek ki. Nincsenek egyszerű paraméterek annak jellemzésére, hogy a gyógyszer-metabolizmus terén a máj működése milyen hatásfokú (szemben a veseműködés mérésével).

Farmakodinámia

A farmakodinámia azzal foglalkozik, hogy a gyógy­szer milyen hatást fejt ki a szervezetre. A gyógyszerek többsége, miután lenyelve, injekcióban vagy bőrön át bejut a szervezetbe, belép a vérkeringésbe, cirkulál a szervezet egészében, és egy sor célba vett területtel kölcsönhatásba lép. Egy-egy gyógyszer azonban sajá­tosságaitól vagy az adagolás módjától függően a szer­vezetnek csupán egy adott területén fejti ki a hatását (a savkötők pl. lényegében csak a gyomorban hatnak). Ha a gyógyszer a megcélzott területtel lép kölcsönhatásba, akkor általában létrejön a kívánt gyógyhatás, míg ha más sejtekkel, szövetekkel vagy szervekkel reagál, ak­kor mellékhatásokat tapasztalunk. A

▲ lásd a 42. oldalt

A gyógyszerhatás
szelektivitása/célzottsága

A gyógyszerek egy része mérsékelten szelektív, azaz számos különböző szövetre vagy szervre hat. Az atropin pl., melyet a gyomor-bélcsatoma izmainak ellazítására adnak, ellazítja egyúttal a szem- és a légúti izmokat is, és csökkenti a verejték- és nyálkamirigyek váladéktermelé­sét. Más gyógyszereknél a hatás célzott, szelektív, tehát főként egy szervre vagy szervrendszerre hatnak. A digi- tálisz pl., melyet szívelégtelenségben szenvedők kapnak, elsősorban a szívre hat, és fokozza a pumpálás hatékony­ságát. Az altatók az agy bizonyos idegsejtjeit veszik cél­ba. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (pl. aszpirin és ibuprofen) szintén viszonylag szelektívek, hiszen bárhol fordul elő a gyulladás, azt támadják meg.

32

Gyógyszerek

Tökéletes illeszkedés

A sejt felületének receptorai olyan felépíté­sűek, hogy egy adott vegyület, legyen az gyógyszer, hormon vagy ingerületátvivő anyag, csak akkor tud összekapcsolódni velük, ha szerkezetileg tökéletesen illeszkedik hozzájuk.

Honnan tudják a gyógyszerek, hogy hol kell hatni­uk? A magyarázathoz meg kell vizsgálni, hogy mikép­pen lépnek kölcsönhatásba a sejtekkel vagy bizonyos anyagokkal (pl. enzimekkel).

Receptorok

Számos gyógyszer a sejt felületén lévő receptorodon keresztül kapcsolódik (kötődik) a sejtekhez. A legtöbb sejtnek sok felületi receptora van, s ezek lehetővé te­szik, hogy a sejtet a külső vegyületek (pl. gyógyszerek vagy hormonok) befolyásolják. Mindegyik receptor­nak különleges szerkezete van, s emiatt csak egy gyógyszer képes pontosan kapcsolódni hozzá (ahogy a zárba a kulcs). A gyógyszerek szelektív hatása gyakran azzal magyarázható, hogy mennyire szelektív a kötő­désük a receptorokhoz. Egy részük csak egy típusú re­ceptorhoz kapcsolódik, mások olyanok, mint a tolvaj – kulcs, a szervezet számos típusú receptorához képesek kötődni.

A természet azonban nem azért hozta létre a recep­torokat, hogy valamikor majd gyógyszerek kötődhes­senek hozzájuk. Szerepük inkább természetes (azaz élettani), és a gyógyszerek csupán kihasználják a lehe­

tőséget. A morfin és a hozzá hasonló fájdalomcsillapí­tó gyógyszerek ugyanazokhoz a receptorokhoz kötőd­nek, mint az endorfinok (a szervezet által termelt ve­gyületek, melyek megváltoztatják az érzékelést és az arra adott reakciót).

Az agonistáknak nevezett gyógyszerek aktiválják vagy serkentik a receptoraikat, és a kiváltott válasz vagy csökkenti vagy fokozza a sejt működését. A kar- bakol nevű agonista gyógyszer a légutakban található ún. kolinerg receptorhoz kötődik. Hatására a sima­izmok összehúzódnak, és a légutak, hörgők beszűkül­nek. Egy másik agonista, az albuterol a légutak egy másik receptorához, az ún. adrenerg receptorhoz kap­csolódik, ezzel ellazítja a simaizmokat, és kitágítja a hörgőket.

A gyógyszerek egy másik osztályát antagonisták- nak nevezzük, mivel gátolják az agonistákat abban, hogy hozzáférjenek vagy kötődjenek a receptorokhoz. Az antagonistákat elsősorban azért adják, hogy meggá­tolják vagy mérsékeljék azokat a sejtválaszokat, me­lyeket az agonisták váltanak ki. Ezek az agonisták egyébként általában neurotranszmitterek (ingerületát­vivő anyagok), és jelen vannak a szervezetben. Az ipratropium pl., mely a kolinerg receptorok antago- nistája, gátolja az acetilkolin hörgőösszehúzó hatását (az acetilkolin a kolinerg idegimpulzusok természetes átvivőanyaga).

Az agonistákat és antagonistákat különböző, de egy­mást kiegészítő kezelési módként használják az asztma kezelésében. Az albuterol, mely adrenergreceptor-ago- nista, és ellazítja a hörgőcskék simaizmait, együtt al­kalmazható az ipratropiummal, mely kolinergreceptor- antagonista, és gátolja az acetilkolin hörgőösszehúzó hatását.

Az antagonisták másik, széles körben használt csoportja a béta-blokkoló szerek (pl. propranolol). Ezek az antagonisták gátolják vagy mérséklik a szíverek izgalmi állapotát, mely az adrenalin és nora- drenalin stresszhormonok hatására alakul ki. A béta­blokkolókat magas vérnyomás, angina és bizonyos szívritmuszavarok kezelésére használják. Az antago­nisták akkor a leghatékonyabbak, ha jelentős az ago­nista helyi koncentrációja. Hatásuk olyan, mint egy útlezárásé egy forgalmas úton. A lezárás miatt a dél­utáni csúcsforgalomban sokkal több járművet kell megállítani, mint hajnali 3-kor. Ehhez hasonlóan a béta-blokkolók olyan dózisban adva, mely alig befo­lyásolja a normális szívműködést, védik a szívet a stresszhormonok szintjének hirtelen megemelkedé­sével szemben.

Farmakodinámia

33

Enzimek

A sejtreceptorok mellett a gyógyszerek hatásának másik fontos célpontjai az enzimek. Az enzimek ugyanis életfontosságú vegyületek szállítását segítik, szabályozzák a kémiai folyamatok sebességét és egyéb szállítási, szabályozási és strukturális feladatokat lát­nak el. Míg a receptorokra irányuló gyógyszereket agonistáknak és antagonistáknak nevezik, az enzime­ket befolyásoló szereket gátlóknak és indukálóknak. A lovasztatin például azoknak a gyógyszere, akiknek a vérében magas a koleszterinszint, a gyógyszer ugyanis gátolja a HMG-CoA-reduktáz nevű enzimet, mely kulcsszerepet játszik a szervezetben folyó koleszterin­termelésben. A legtöbb gyógyszer-receptor vagy gyógyszer-enzim kölcsönhatás megfordítható, azaz egy idő után a gyógyszer lekapcsolódik, és a receptor vagy az enzim visszatér a korábbi, megszokott műkö­déshez. Néha azonban a kölcsönhatás többé-kevésbé megfordíthatatlan (pl. erre az omeprazol, mely egy olyan enzimet gátol, mely a gyomorsav kiválasztását szabályozza), és a gyógyszer hatása mindaddig fenn­marad, míg a szervezet több enzimet nem termel.

Affinitás és belső aktivitás

A gyógyszer hatása szempontjából két fontos saját­ságot kell még megemlíteni, az affinitást és a belső ak­tivitást. Az affinitás vonzerő vagy kötéserő a gyógyszer és a cél között, legyen az receptor vagy enzim. A belső aktivitás a gyógyszernek azt a képességét jellemzi, hogy mennyire képes farmakológiai hatást kifejteni, miután a receptorhoz kötődött.

Azok a gyógyszerek, melyek receptorokat aktivál­nak (agonisták), mindkét tulajdonsággal rendelkeznek. Hatékonyan kell kötődniük a receptorhoz (azaz lennie kell affinitásuknak), és a gyógyszer-receptor komplex­nek képesnek kell lennie arra, hogy választ váltson ki a célrendszerben (azaz belső aktivitása is van). Ezzel szemben azok a gyógyszerek, melyek elfojtják a recep­torokat (antagonisták) hatékonyan kötődhetnek, azaz affinitásuk van a receptorhoz, de ugyanakkor alig van, vagy egyáltalán nincs belső aktivitásuk, mivel funkci­ójuk az, hogy megakadályozzák az agonista molekulá­kat abban, hogy kapcsolatba lépjenek receptoraikkal.

Hatáserősség és hatékonyság

A gyógyszer hatáserőssége azt a mennyiséget jelen­ti (általában milligrammban fejezik ki), amely a hatás eléréséhez elegendő, legyen az fájdalomcsillapítás vagy a vérnyomás csökkentése. Például ha B gyógy­szer 5 milligrammja ugyanolyan hatékonyan csillapítja a fájdalmat, mint A gyógyszer 10 milligrammja, akkor

B gyógyszer kétszer olyan erős, mint A. A nagyobb ha­táserősség nem feltétlenül jelenti azt, hogy az egyik gyógyszer jobb, mint a másik. Az orvosok több ténye­zőt is megvizsgálnak, amikor értékelik egy gyógyszer viszonylagos értékeit, így például az előforduló mel­lékhatásokat, az esetleges mérgező hatást, a hatás idő­tartamát (ennek megfelelően azt, hogy hányszor kell bevenni naponta), és a költségeket is.

A hatékonyság a terápiás válasz lehetséges maximu­mát jelenti, melyet egy gyógyszer kiválthat. A furoszemid vízhajtó például sokkal több sót és vizet választ ki a vizelettel, mint a klorotiazid. így a furoszemidnek nagyobb a kezelési hatékonysága, mint a klorotiazidé. Hasonlóan az erősséghez, a hatékony­ság csak az egyik a sok tényező közül, melyeket az or­vos figyelembe vesz, ha egy adott betegnek ki akarja választani a megfelelő gyógyszert.

Tolerancia

Bizonyos gyógyszerek ismételt adagolása után meg­jelenhet a tolerancia, azaz csökkenhet a gyógyszer far­makológiai hatása. Tolerancia akkor fordul elő, ha a szervezet hozzászokik a gyógyszer állandó jelenlét­éhez. Általában két fontosabb mechanizmus említhető a jelenség magyarázataként. (1) A gyógyszer metabo- lizmusa felgyorsul (leggyakrabban azért, mert a máj gyógyszer-metabolizáló enzimeinek aktivitása nő). (2) A receptorok száma és a gyógyszerhez való affinitásuk csökken. A rezisztencia kifejezés olyan állapotot jelent, amely során a beteg már nem reagál jól egy adott anti­biotikumra, vírus vagy rák elleni gyógyszerre. A kiala­kuló rezisztencia súlyosságát figyelembe véve az orvos vagy növeli a dózist, vagy más gyógyszert választ.

A gyógyszerek tervezése
és kifejlesztése

A jelenleg használt gyógyszerek közül igen sokat próbálkozással, és állaton vagy emberen végzett meg­figyeléssel fedeztek fel. A gyógyszerek fejlesztésének újabb módszere az, hogy először meghatározzák azo­kat a kóros biokémiai és sejtes elváltozásokat, melye­ket a betegség okoz, és ezután olyan vegyületeket ter­veznek, melyek specifikusan megelőzik vagy kijavít­ják az említett elváltozásokat, zavarokat. Ha egy új ve- gyület ígéretesnek mutatkozik, akkor azt általában sok­féleképpen alakítják, hogy optimális legyen a szelekti­vitása, az erőssége, a receptorhoz való kötődése és a kezelési hatékonysága. Egyéb tényezőket is figyelem­be vesznek a gyógyszerek fejlesztésénél, például azt, hogy a vegyület átjut-e a vérfalon, és stabil-e a test szö­veteiben és folyadékaiban.

34

Gyógyszerek

Ideális esetben a gyógyszer hatékony szájon át hé­vévé (az önálló adagolás így a legkényelmesebb), jól felszívódik a gyomor-bélcsatomából, kellő stabilitást mutat a test szöveteiben és folyadékaiban ahhoz, hogy egyetlen napi dózis elég legyen belőle. A gyógyszer emellett igen szelektíven hat a megcélzott területre, így alig van, vagy egyáltalán nincs befolyása a szervezet egyéb rendszereire (minimális vagy semmiféle mellék­hatás nincs). Végül a gyógyszer nagy erősségű, és je­lentős terápiás hatékonyságú, így kis dózisokban is ele­gendő adni még nehezen kezelhető betegségekben is.

A gyógyszerek egyike sem tökéletesen hatékony vagy biztonságos. Az orvosnak ezért minden kezelési döntés­nél, melynél vényre felírt gyógyszerekre van szükség, mérlegelnie kell a gyógyszer lehetséges előnyeit és koc­kázatait. A betegségek egy részét azonban maguk a bete­gek gyógyítják orvosi felügyelet nélkül. Önálló kezelés­re alkalmasak például a kisebb fájdalmakra, álmatlan­ságra, köhögésre és megfázásra beszerezhető, vény nél­küli gyógyszerek. Ezek használata előtt a betegnek el kell olvasnia a gyógyszerhez mellékelt tájékoztatót, és szigorúan követnie kell az útmutatásokat. A

A gyógyszer hatását befolyásoló
tényezők

A gyógyszerek bejutása a szervezetbe, illetve távo­zása jelentős egyéni eltérést mutathat. A gyógyszer fel­szívódását, eloszlását, metabolizmusát, kiürülését és végül hatását számos tényező befolyásolja. Egyebek mellett azért észlelünk eltérő reagálást, mivel genetikai különbségek vannak közöttük. De az eltérést okozhat­ja az is, ha két vagy több gyógyszert szedünk egyszer­re, és ezek kölcsönhatásba lépnek egymással, vagy ha olyan betegség áll fenn, mely befolyásolja a gyógyszer hatását.

Genetika

A genetikailag öröklött különbségek befolyásolják a gyógyszerek kinetikáját, vagyis azoknak a folyamatok­nak a sebességét, amelyek során a gyógyszer áthalad a szervezeten. Azt a tudományágat, mely a gyógyszerek hatásának örökletes eredetű különbségeit vizsgálja, farmakogenetikának nevezik.

A genetikai sajátosságok miatt egyes emberekben a gyógyszer lassabban metabolizálódik, ezért felgyűlhet a szervezetben, és mérgezést okozhat. Másoknál az örökletes tényezők felgyorsítják a metabolizmust. Ilyenkor a gyógyszer olyan gyorsan metabolizálódik, hogy a vér gyógyszerszintje sohasem éri el a hatékony­sághoz szükséges mértéket. A genetikai különbségek más módon is befolyásolhatják a gyógyszerek metabo-

▲ lásd a 64. oldalon lévő táblázatot

lizmusát. Szokásos adagolás mellett a gyógyszer a megszokott sebességgel metabolizálódik. Egyesekben azonban túlterhelődik a rendszer, ha nagyobb dózisban kell szedni, vagy egy olyan másik gyógyszerrel együtt, mely ugyanazt a rendszert használja a metabolizmus- hoz. Ilyenkor a gyógyszer mérgező szintet érhet el.

Az orvosnak tehát az egyéni szükségletekhez kell igazítania a kezelést, hogy a beteg megkapja a terápiás hatáshoz szükséges gyógyszert, és minimális mérgező hatás étje. Ehhez ki kell választania a megfelelő gyógyszert, figyelembe kell vennie az életkort, a ne­met, a testméretet, az étrendet, a fajtából és az etnikai eredetből adódó különbségeket, és ennek megfelelően kell gondosan beállítania az adagolást. A feladatot azonban nehezíti, ha a betegnek más betegségei is van­nak, ha más gyógyszereket is használ, vagy ha az orvos keveset tud ezeknek a tényezőknek a kölcsönhatásáról.

Genetikai különbségek sokkal ritkábban észlelhetők abban, hogy a gyógyszer hogyan hat a szervezetre (far­makodinámia), mint abban, hogy a szervezet hogyan hat a gyógyszerre (farmakokinetika). Ennek ellenére bizonyos etnikai csoportok és emberfajták esetében a genetikai különbségek különösen fontosak.

Az Egyesült Államok lakosságának felében a szoká­sosnál jóval kisebb mennyiségben található az .’V-acetiltranszferáz nevű máj enzim, mely néhány gyógyszer és számos mérgező anyag lebomlását segíti. Akikben ez az enzim kevesebb az átlagosnál, azokban a gyógyszer lebontása is lassúbb. A gyógyszer így ma­gasabb vérszintet ér el, és hosszabb ideig marad a szer-

A gyógyszer hatását befolyásoló tényezők

35

A gyógyszer hatását számos tényező befolyásolja

vezetben, mint akkor, ha az említett enzim megfelelő mennyiségben van jelen.

Körülbelül minden 1500-ból egy emberben az átla­gosnál alacsonyabb a pszeudokolinészteráz nevű vér­enzim szintje. Ez az enzim semlegesít bizonyos gyógy­szereket, pl. a sukcinil-kolint, melyet altatáskor az iz­mok időleges ellazítására adnak. Bár az említett enzim hiánya nem gyakori, következményei fontosak. A

sukcinil-kolin, ha az enzim nem semlegesíti, izombé­nulást okozhat, például a légzőizmokét is. A beteg ilyenkor hosszabb ideig csak gépi lélegeztetéssel tud lélegezni.

A glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) a vörös- vérsejtekben található enzim, mely védi a vörösvérsej- teket bizonyos mérgező vegyületektől. A fekete férfiak körülbelül 10%-ában és a fekete nők kisebb százaléké-

36

Gyógyszerek

bán kevés a G6PD enzim. A malária kezelésére hasz­nált gyógyszerek (pl. klorokvin, pamakvin, pri- makvin), az aszpirin, a probenecid és a K-vitamin G6PD-hiány esetén elpusztítják a vörösvérsejteket, és ún. hemolitikus anémiát (vörösvérsejt-széteséssel járó vérszegénység) okoznak.A

Minden 20000. emberben néhány érzéstelenítő na­gyon magas lázat (ún. malignus hipertermiát) okoz. A betegség oka az izmok genetikai hibája, mely fokozot­tan érzékennyé teszi ezeket az embereket némelyik ér- zéstelenítőre. A beteg izmai megmerevednek, szíve szaporán ver, vérnyomása esik. A betegség nem gya­kori, de életveszélyes.

A máj P-450 enzimrendszere kiemelt szerepet ját­szik a gyógyszerek hatástalanításában. A P-450-en- zimek szintje nemcsak azt határozza meg, hogy a máj milyen ütemben hatástalanítja a gyógyszereket, hanem azt a pontot is, amelyen túl az enzimrendszer túlterhelt- té válik. A P-450 enzimrendszer szintjeit számos ténye­ző megváltoztatja, ugyanakkor az enzimben mutatkozó különbségek döntően befolyásolják a gyógyszer hatá­sát. Normális enzimszint mellett például a flurazepam nevű altatószer hatása kb. 18 óra. Csökkent enzimszint esetén a hatás több mint 3 napig is eltarthat.

A gyógyszerek kölcsönhatása

Gyógyszerkölcsönhatásnak nevezzük azt a jelenséget, ha az egyik gyógyszer hatása megváltozik egy másik, egyidejűleg szedett gyógyszer hatására (gyógyszer­gyógyszer kölcsönhatás), vagy az elfogyasztott ételek hatására (gyógyszer-étel kölcsönhatás).

A gyógyszerek összeadódó hatása néha előnyös, az esetek döntő többségében azonban a gyógyszerek köl­csönhatása nem kívánatos vagy kifejezetten káros. A kölcsönhatás a gyógyszer hatását fokozhatja vagy csökkentheti, vagy felerősítheti a mellékhatásokat. A legtöbb kölcsönhatás a vényköteles gyógyszereknél fi­gyelhető meg, de előfordul az is, hogy az egyik szerep­lő vény nélküli gyógyszer,■ leggyakrabban az aszpi­rin, a savkötők vagy az orrdugulás ellen adott szerek.

A gyógyszerkölcsönhatás kialakulásának rizikója függ attól, hogy hány gyógyszert szed a beteg, milyen adagban szedi, és attól, hogy az adott gyógyszer hajla­mos-e kölcsönhatásra. Sok kölcsönhatásra már a gyógyszerek tesztelésekor fény derül. Segít elkerülni a súlyos problémákat, ha az orvosok, ápolónők és gyógyszerészek tájékoztatnak az általuk észlelt esetle­ges kölcsönhatásokról. Ugyancsak segítenek a szak-

▲ lásd a 746. oldalt

■ lásd az 53. oldalt

könyvek és számítógépes programok. A gyógyszerek kölcsönhatásának veszélye növekszik, ha a gyógysze­rek felírását nem koordinálják a gyógyszerek kiadásá­val és a tanácsadással. Legnagyobb veszélynek azok a betegek vannak kitéve, akiket több orvos is gyógyke­zel, mivel az egyes orvosok esetleg nem tudnak a be­teg által szedett összes gyógyszerről. A gyógyszerek kölcsönhatásának veszélye ugyancsak csökkenthető, ha az összes receptet egy gyógyszertárban váltjuk ki.

A kölcsönhatásnak sokféle formája lehetséges. Két gyógyszer hatása összeadódhat, az egyik gátolhatja a másik hatását, vagy megváltoztatja a másik felszívódá­sának, metabolizmusának vagy kiürülésének sebességét.

Összeadódó hatás

Két hasonló hatású gyógyszer terápiás hatása össze­adódhat, ha egy időben szedjük őket. Sokszor véletle­nül is bevehetünk két olyan gyógyszert, mely ugyanazt a hatóanyagot tartalmazza. Az ilyesmi legtöbbször a recept nélkül kapható gyógyszereknél történik meg. A difenhidramin pl. számos allergia és megfázás elleni gyógyszer hatóanyaga, de megtalálható egy sor altató­ban is. Az aszpirin számos meghűléses gyógyszer alko­tórésze, de gyakran kerül fájdalomcsillapító készítmé­nyekbe is.

Gyakori, hogy két hasonló, de nem teljesen azonos gyógyszert vesz be a beteg. Az orvos néha szándékosan jár el így, hogy nagyobb hatást érjen el. Felírhat példá­ul kétféle vérnyomáscsökkentőt, ha a beteg magas vér­nyomását nehéz beállítani. Általában daganatos betegek gyógyítását is egyszerre több gyógyszerrel végzik (kombinációs kemoterápiát alkalmaznak), hogy jobb hatást éljenek el. Probléma akkor keletkezhet, ha az or­vos tévedésből ír fel hasonló gyógyszereket. Ilyenkor a mellékhatások súlyosabbak; például túlzott nyugtató hatás és szédülés léphet fel, ha a beteg két különböző al­tatót vesz be (vagy ha az altatóra alkoholt iszik vagy egyéb, nyugtató hatású gyógyszert szed).

Ellentétes hatások

Két ellentétes (antagonista) hatású gyógyszer között is létrejöhet kölcsönhatás. A nem szteroid gyulladás­csökkentők, pl. az ibuprofen, melyeket fájdalomcsilla­pításra is használnak, visszatartják a sót és a folyadé­kot. A vízhajtók viszont arra valók, hogy a szervezet megszabaduljon a felesleges sótól és folyadéktól. Ha ezeket a gyógyszereket együtt kapja a beteg, a nem szteroid gyulladáscsökkentők rontják a vízhajtók haté­konyságát (antagonizmus). A magas vérnyomás és a szívbetegségek gyógyszerei (például a béta-blokkolók: propranolol, atenolol) semlegesítik bizonyos asztma elleni gyógyszerek hatását (például a béta-adrenerg iz­gató gyógyszerekét: albuterol stb.).

A gyógyszer hatását befolyásoló tényezők

37

A felszívódást befolyásoló tényezők

A szájon át szedett gyógyszerek a gyomor vagy a vékonybél nyálkahártyáján át szívódnak fel. Bizonyos gyógyszerek vagy élelmiszerek ezért csökkentik más gyógyszer felszívódását. A tetraciklin antibiotikum pl. nem szívódik fel tökéletesen, ha kálciumot vagy kálci- umtartalmú ételeket (pl. tej vagy egyéb tejtermékek) fogyasztott a beteg egy órával a gyógyszer bevétele előtt. Ilyenkor fontos az adagolási előírások követése, tehát, hogy ne fogyasszunk ételt egy órával a gyógy­szer bevétele előtt vagy utána néhány óráig, vagy hogy az egyes gyógyszereket legalább kétórás eltéréssel ve­gyük be.

A metabolizmust befolyásoló tényezők

Számos gyógyszert a máj kémiai átalakító rendsze­rei, például a P-450 enzimrendszer, bontanak le. A gyógyszer a vérben kering, és áthalad a májon is. Az itt lévő enzimek hatástalanná teszik, vagy olyan változta­tást hajtanak végre a szerkezetében, mely lehetővé te­szi kiszűrését a vesén át. Bizonyos gyógyszerek meg­változtatják a P-450 enzimrendszer működését, és emi­att egy másik gyógyszer semlegesítése az átlagosnál gyorsabb vagy lassabb lesz. A barbiturátok (pl. a feno- barbitál) fokozzák a máj enzimek aktivitását, ezért né­melyik gyógyszer, például a warfarin kevésbé haté­kony, ha barbiturátot is szed a beteg. Az orvosnak ilyenkor növelnie kell a gyógyszer adagját, hogy ellen­súlyozza ezt a hatást. Ha azonban később a beteg abba­hagyja a fenobarbitál szedését, a többi gyógyszer szint­je drámai módon me gemelkedhet, és komoly mellék­hatások alakulhatnak ki.

A cigarettafüstben jelen lévő vegyületek ugyancsak fokozhatják egyes májenzimek aktivitását. Ezért csök­kenti a dohányzás bizonyos fájdalomcsillapítók (pl. propoxifen) és bizonyos tüdőgyógyászati gyógyszerek (pl. teofillin) hatékonyságát.

A cimetidin (fekély elleni gyógyszer) valamint a ciprofloxacin és eritromicin (antibiotikum) példák azokra a gyógyszerekre, melyek lelassíthatják a májen­zimek működését, és megnyújtják a teofillin hatását. Az eritromicin befolyásolja bizonyos allergia elleni gyógyszerek (pl. terfenadin, asztemizol) metabolizmu- sát, így ezeknek a gyógyszereknek a mennyisége ve­szélyesen megnőhet.

A kiürülést befolyásoló tényezők

A gyógyszerek befolyásolhatják azt a sebességet, mellyel a vesék kiszűrnek egy másik gyógyszert. Né­melyik gyógyszer például megváltoztatja a vizelet sa­vasságát, és ez visszahat más gyógyszerek kiválasztá­sára. Ilyen hatású például nagy dózisban a C-vitamin.

Hogyan csökkenthetjük a gyógyszerkölcsönhatások veszélyét?

• Konzultáljon háziorvosával, mielőtt új gyógy­szerek szedését kezdené el.
• írja össze mindazokat a gyógyszereket, melyeket szed, és időszakonként beszélje meg a listát orvosával.
• Ugyancsak írja fel az összes betegségét, és időszakonként beszélje meg a listát orvosával.
• Olyan gyógyszertárat válasszon, mely átfogó szolgáltatásokat nyújt, és minden gyógyszerét ebben a gyógyszertárban váltsa ki.
• Tájékozódjon arról, hogy az ön által szedett vényköteles gyógyszerek mire valók, és milyen hatásaik vannak.
• Tájékozódjon az ön által szedett gyógyszerek lehetséges mellékhatásairól.
• Ismerje meg, hogyan kell szedni a gyógy­szereket, a nap melyik szakában kell bevenni őket, és bevehetők-e más gyógyszerekkel együtt.
• Beszélje meg a gyógyszerésszel, ha vény nélküli gyógyszereket is akar szedni, mondja el neki, hogy milyen betegségekben szenved, és milyen vényköteles gyógyszereket kapott.
• Kövesse a gyógyszerbevétellel kapcsolatos utasításokat.
• Számoljon be az orvosának vagy a gyógy­szerésznek minden olyan tünetről, mely kap­csolatban lehet a gyógyszer alkalmazásával.

Gyógyszerek és betegségek
kölcsönhatásai

A gyógyszerek főként egy adott szervben vagy rend­szerben fejtik ki hatásukat. Mivel azonban a vérkeringés­sel eljutnak a szervezet minden részébe, máshol is kivált­hatnak hatást. A tüdőbetegségre felírt gyógyszer például hathat a szívre, vagy egy meghűlés elleni gyógyszer a szemre. Mivel a gyógyszerek más betegségeket is befo­lyásolhatnak azokon kívül, melyeket célba vettek velük, az orvosnak tudnia kell mindenféle egyéb betegségről is, mielőtt felír egy új gyógyszert. Különösen fontosak eb­ből a szempontból a következő betegségek: cukorbeteg­ség, alacsony vagy magas vérnyomás, szürke hályog, a prosztata (dülmirigy) megnagyobbodása, a húgyhólyag szabályozásának romlása és az álmatlanság.

38

Gyógyszerek

Placebó: kedvezni fogok

A placebó latin kifejezés, jelentése: „kedvezni fogok”. 1785-ben jelent meg először egy orvosi szótárban a következő magyarázattal: „hétköznapi módszer vagy orvosság”. Két kiadással később a placebó definíciója a következő volt: „álgyógyszer”, mely állítólag hatástalan és ártalmatlan. Ma már tudjuk, hogy a placebónak lényeges hatásai lehetnek, kedvezőek és kedvezőt­lenek egyaránt.

A placebó

A placebó olyan gyógyszer, mely nem tartalmaz ható­anyagokat, de ugyanúgy rendelik el szedésüket, mint az igazi gyógyszerekét.

Az igazi placebó külsőleg pontosan olyan, mint a valódi gyógyszer, de inaktív, vagyis csak hatástalan ve- gyületeket tartalmaz, például keményítőt vagy cukrot. A placebót legtöbbször kutatási célokra használják, összehasonlítva hatását a hatóanyagot tartalmazó gyógyszerrel. Emellett bizonyos korlátozott körülmé­nyek között tünetek enyhítésére is felírhatja az orvos, ha úgy véli, hogy a hatóanyagot tartalmazó gyógyszer adása nem indokolt.

Placebóhatás a tünetek változása olyan kezelés után, melynek nincs bizonyított hatása. Előfordulhat bármi­lyen kezelés során, pl. gyógyszeres kezelésnél, műtét­nél vagy a pszichoterápiában.

A placebó rendkívül sokféle változást okozhat, vagy sok jelenségnek állhat a hátterében: ezek lehetnek elő­nyös és nem kívánatos változások. A placebóhatást va­lószínűleg két tényező befolyásolja leginkább. Az egyik az, hogy a beteg eredményeket vár a gyógyszer szedé­sétől. Ez általában optimista várakozás, melyet nevez­hetünk átfogóbban befolyásolhatóságnak, hitnek, re­ménynek vagy optimizmusnak is. A második tényező, a spontán változás, néha még az előzőnél is fontosabb. A betegek gyakran tapasztalnak spontán javulást, vagyis kezelés nélkül is jobban érzik magukat. Ha a placebó bevétele után spontán változás lép fel, azt tévesen a pla­cebó hatásának tulajdonítják. Ha viszont fejfájás vagy bőrkiütés alakul ki spontán módon a placebó bevétele után, akkor ezek miatt is a placebót hibáztathatják.

Végeztek vizsgálatokat annak eldöntésére, hogy bi­zonyos személyiségjegyek esetén nagyobb-e a valószí­nűsége annak, hogy reagál valaki a placebókra. A vizs­gálatok rendkívül eltérő következtetésekkel zárultak. A

placebóra adott válasz tulajdonképpen csak mértéké­ben tért el, hiszen bizonyos körülmények között min­denki befolyásolható szuggesztióval. Az emberek egy része azonban fogékonyabbnak látszik. Azokon, akik érzékenyen reagálnak a placebókra, a drogfogyasztók jellemvonásai fedezhetők fel. Szükségük van az adag emelésére, kényszerű vágyat éreznek a gyógyszer be­vételére, és a gyógyszer leállításakor elvonási tünete­ket mutatnak.

A placebók alkalmazása a kutatásban

Bármelyik gyógyszernek lehet placebóhatása, ked­vező és kellemetlen hatás egyaránt, mely nem hozható kapcsolatba a hatóanyaggal. A kutatók kísérleti vizsgá­latokban összehasonlítják a leendő gyógyszereket pla- cebóval annak céljából, hogy az igazi gyógyszerhatást elkülönítsék a placebóhatástól. Az ilyen vizsgálatok­ban a résztvevők fele kapja a kísérleti a gyógyszert, a másik fele pedig a külsőre ugyanolyan placebót. Ideá­lis esetben sem a résztvevők, sem a vizsgálat vezetői nem tudják, ki kapott valódi gyógyszert és ki placebót (az ilyen vizsgálatot kettős vak vizsgálatnak nevezik).

A vizsgálat befejezése után a kísérleti gyógyszernél megfigyelt változásokat összehasonlítják a placebó által kiváltott változásokkal. A gyógyszerek igazi kémiai ha­tását tehát úgy állapítják meg, hogy az eredményekből levonják a placebó hatását. A kísérleti gyógyszernek lé­nyegesen jobban kell szerepelnie, mint a placebónak, hogy a felhasználás indokolt lehessen. Az új angina elle­ni gyógyszerek vizsgálataiban például (az angina olyan mellkasi fájdalom, melyet a szívizom elégtelen vérellá­tása okoz) a javulás általában a placebónál is meghalad­ja az 50%-ot, ezért az új gyógyszerek hatékonyságának kimutatása igen komoly erőfeszítést igényel.

A placebók felhasználása a terápiában

Mindenféle kezelésnek van placebóhatása, ezért a gyógyszereknek tulajdonított hatások betegenként és orvosonként változnak. Az a beteg, akinek pozitív vé­leménye van a gyógyszerekről, orvosokról, kórházak­ról, nagyobb valószínűséggel reagál kedvezően a pla­cebóra, vagy ad placebóválaszt a valódi gyógyszerre is, mint a negatív beállítottságú betegek. Az utóbbiak sok­szor tagadják a kezelés előnyeit, és gyakran tapasztal­nak mellékhatásokat.

A pozitív hatás valószínűbb, ha mind az orvos, mind a beteg hisz a placebó hatékonyságában. Enyhülést hozhat például olyan gyógyszer is, melynek nincs is­mert hatása arra a betegségre, melyet kezelnek vele (pl. a B₁₂-vitaminnak artritiszben), vagy egy enyhe gyógy­szer (pl. egy enyhe fájdalomcsillapító) erősebb hatást fejthet ki.

A gyógyszerek és az életkor

39

Az orvosok általában tartózkodnak attól, hogy önké­nyesen a beteg tudta nélkül alkalmazzák a placebót (ki­véve a kísérleti vizsgálatokat), mivel a megtévesztés árthat az orvos-páciens kapcsolatnak. Másrészt az ilyen alkalmazásnál az orvos félreértheti a beteg tüne­teit, és tévesen úgy gondolhatja, hogy azok eltúlzottak, vagy hátterükben nincs valódi betegség. Ha több orvos vagy nővér is részt vesz a kezelésben (például a cso­portos kezelésnél vagy kórházi körülmények között), a placebó ronthatja beteghez fűződő viszonyukat és vi­selkedésüket, és fokozza annak veszélyét, hogy a meg­tévesztés kiderül.

Az orvosnak azonban van egy egyszerű, közvetlen módja a placebó felírására. Ha például egy beteg kró­nikus fájdalommal küszködik, és félő, hogy hozzászo­kik egy olyan fájdalomcsillapítóhoz, melynél függő­ség alakulhat ki, az orvos javasolhatja, hogy próbál­kozzanak meg a placebóval. Lényegében arról van szó, hogy az orvos és a beteg közösen vállalkoznak a kísérletre, és vizsgálják, hogy a veszélyes gyógyszer valóban szükséges-e.

Bár az orvosok ritkán írnak fel placebót, szinte mindannyian ismernek olyan beteget, aki tökéletesen meg van győződve arról, hogy bizonyos vegyületek használata megelőzi vagy enyhíti betegségét. Még

akkor is hisz ebben, ha nincsen rá semmilyen tudo­mányos bizonyíték. Azok az emberek például, akik jobban érzik magukat, ha erősítőként B ^-vitamint vagy más vitaminokat kapnak, gyakran betegnek ér­zik magukat, és fel vannak háborodva, ha ezt a gyógyszert megtagadják tőlük. Ha azt mondják a be­tegnek, hogy az általa szedett enyhe fájdalomcsilla­pító valójában erős, gyakran szinte teljes mértékben megszabadul fájdalmaitól, és meg van győződve ar­ról,-hogy a felírt gyógyszer erősebb, mint a korábbi­ak. Kulturális hiedelmek vagy lelki beállítottság mi­att az emberek egy részének szüksége van olyan gyógyszerekre, melyek előnye tudományosan nem bizonyított, vagy bizonyos gyógyszerformákra (pl. az injekcióra, amikor a tabletta is elegendő lenne). Az orvosok ilyen esetekben általában gondban van­nak, mivel ezeket a hatásokat tudományosan nem tartják megalapozottak, de mérlegelniük kell azokat a lehetséges hátrányokat is, melyek az orvos-beteg kapcsolatot érhetik. Ezért nem szívesen írják fel eze­ket a gyógyszereket. A legtöbbjük azonban felismeri, hogy a betegek egy része annyira hisz a placebókban, hogy ha megfosztanák tőle, több kárt tenne vele, mint hasznot (feltéve, hogy a használt placebónak széles biztonsági sávja van).

A gyógyszerek és az életkor

Mivel idősebb korban nagyobb az idült betegségek valószínűsége, az idősek több gyógyszert szednek, mint a fiatalabb felnőttek: átlagosan 4-5 vényköteles és két vény nélküli gyógyszert. Időseknél több mint kétszer nagyobb a hajlam a nemkívánatos gyógyszer­hatásokra is,A mint a fiataloknál, és ezek a reakciók náluk rendszerint súlyosabbak.

Idős korban csökken a szervezet víztartalma. Mi­vel sok gyógyszer vízben oldódik, és mivel kevesebb a víz feloldásukhoz, az idősek szervezetében nagyobb koncentrációban vannak jelen. Ugyancsak probléma, hogy a vesék kevésbé képesek a gyógyszereket a vi­zelettel kiválasztani, vagy a máj lassabban metabo- lizálja őket. Következésképpen a gyógyszer sokkal tovább megmarad az idős beteg szervezetében, mint a fiatalokéban, s az orvosnak kisebb adagokat kell fel­

írnia, vagy esetleg kevesebb adagot kell előírnia na­ponta.

Az idős szervezet számos gyógyszerre érzékenyeb­ben reagál. Például aluszékonyabbak, és gyakrabban lesznek zavartak, amikor szorongáscsökkentőket vagy altatókat szednek. Sokkal erősebben csökkentik náluk a vérnyomást azok a gyógyszerek, melyek úgy hatnak, hogy ellazítják az artériákat, és mérséklik a szívre jutó terhelést. Az agy, a szem, a szív, az erek, a húgyhólyag és a belek jóval érzékenyebbek egyes, gyakran hasz­nált gyógyszerek antikolinerg mellékhatásaira. Az antikolinerg hatású gyógyszerek gátolják az idegrend­szer egy részének normális működését (ezt a részt kolinerg idegrendszernek is nevezik).

▲ lásd a 42. oldalt

40

Gyógyszerek

Gyógyszerek, amelyek fokozottan veszélyeztetik az idős betegeket

Fájdalomcsillapítók

A propoxifen fájdalomcsillapító hatása nem erősebb, mint a paracetamolé, ugyanakkor kábító mellékhatása van. Okozhat székreke­dést, álmosságot, zavartságot, és néha lassítja a légzést. A többi kábító fájdalomcsillapítóhoz (opiátok) hasonlóan ennél a gyógyszernél is fennáll a hozzászokás veszélye.

Az összes nem szteroid gyulladáscsökkentő közül az indometacin hat leginkább az agyra. Néha zavartságot vagy szédülést okoz.

A meperidin injekcióban erős fájdalomcsillapító hatású, de szájon át szedve nem annyira hatékony fájdalom ellen, és gyakran vált ki zavartságot.

A pentazocin kábító érzéstelenítő, amely nagyobb valószínűséggel okoz zavartságot és hallucinációt, mint a többi kábító fájdalomcsillapító.

A vérrögképződést gátló gyógyszerek

A dipiridamol hatására az idősebb beteget szédülés fogja el, ha feláll (ortosztatikus hipotenzió). Az aszpirinnél legtöbbször nem előnyösebb vérrögképződés ellen.

A tiklopidin általában hatékonyabb az aszpirinnál a vérrögök megelőzésében, ugyanakkor a mellékhatásai jóval veszélyesebbek. Hasznos alternatíva azoknak, akik nem szedhetik az aszpirint.

A fekély gyógyszerei

A hisztaminreceptort gátló szerek egy része (főként a cimetidin, de kisebb mértékben a ranitidin, nizatidin és a famotidin is) a szokásos adagok mellett mellékhatásokat okozhat, különösen zavartságot.

A depresszió gyógyszerei

Az amitriptilin erős antikolinerg és nyugtató hatású szer, ezért általában nem a legjobb választás depresszió ellen idősebb korban.

A doxepin szintén erős antikolinerg hatású.

A hányinger ellen alkalmazott gyógyszerek

(antiemetikumok)

A trimetobenzamid az egyik legkevésbé hatékony gyógyszer hányinger ellen, mellékhatásokat azonban gyakran okoz, például

a kar, a láb és a test rendellenes mozgását válthatja ki.

Allergiaellenes gyógyszerek

Erős antikolinerg hatása van az összes vény nélkül kapható és számos vényköteles allergia ellenes gyógyszernek. Ide sorolhatók a klorfeníramin, difenhídramin, hidrőxizin, ciproheptadin, prometazin, tripeiennamin és a dexklofeniramin és a több hatóanyagból álló, meghűlés elleni gyógyszerek. Az említett gyógyszerek hatékonyak allergiás reakciók és szezonális allergia esetén, de általában nem alkalmasak a vírusfertőzést kísérő orrfolyás és egyéb tünetek kezelésére. Ha allergia elleni gyógyszerre van szükség, akkor azok a legjobbak, melyeknek nincs antikolinerg hatásuk (terfenadin, loratadin és asztemizol). Időseknek biztonságosabbak azok a meghűlés elleni gyógyszerek, melyek nem tartalmaznak allergiaeltenes szórt.

Vérnyomáscsökkentők

A metildopa egyedül vagy más gyógyszerrel együtt adva lassíthatja a szívverést, és súlyosbíthatja a depressziót. A rezerpinnek veszélyesek a mellékhatásai: depresszió, impotencia, szedáltság (nyugtató hatás), illetve felálláskor szédülés.

Nyugtatok

A nyugtatok, például a klorpromazin, haloperidol, tioridazin és iiotixen hatékonyak a pszichés betegségek kezelésére, nem igazolták azonban hatékonyságukat az elbutulással (demencia) összefüggő viselkedési zavarok ellen (pl. izgatottság, járkálás, ismételt kérdezés, dobálás, verekedés). Ezek a gyógyszerek gyakran toxikusak, erősen nyugtatnak, mozgászavarokat és antikolinerg mellékhatásokat okoznak.

Idősebb embereknek kis adagban kell kapniuk a nyugtatókat, vagy teljesen mellőzni kell őket. A kezelés indokoltságát ismételten meg kell vizsgálni, és a gyógyszer szedését a lehető leghamarabb be kell fejezni.

A gyomor-bélcsatorna görcsoldói

A gyomor-bélcsatorna görcsoldói, például a diciclomin, a hioszciamin, a propantelin, a belladonna alkaloidok és a klidinium-klor-

A gyógyszerek és az életkor

41

diazepoxid, gyomorgörcsök és -fájdalmak kezelésére használatosak. Erős antikolinerg hatásúak, ezért kérdéses, hogy van-e hasznuk az idősek által még tolerált kis adagokban.

A cukorbetegség gyógyszerei (antidiabetikus szerek)

A klorpropamid hosszú ideig alacsony szintre szorítja le a vércukrot (hipoglikémia), és ez a hatás idősebb korban még erősebben érvénye­sül. Mivel egyben visszatartja a szervezetben a vizet, csökkenti a vér nátriumszintjét.

Vaspótló gyógyszerek

Vas-szulfátból nem érdemes 325 mg-nál nagyobb adagot bevenni naponta, mert a többlet nem szívódik fel, viszont nagy valószínűséggel székrekedést okoz.

Izomlazítók és görcsoldók

A legtöbb izomlazító és görcsoldó, például a metokarbamol, karizoprodol, oxibutlnin, klorzoxazon, metaxalon és ciclobenzaprin, antikolinerg mellékhatásokat és gyengeséget okoz, és szedatív (nyugtató) hatású. Az összes izomlazító és görcsoldó készítménynél kérdéses, hogy hasznáinak-e olyan kis adagban, melyet az idősebb emberek még jól tolerálnak.

Nyugtatok, szorongáscsökkentők, altatók

A meprobamát nem előnyösebb, mint a benzodiazepinek, viszont számos hátrányos tulajdonsága van.

A klordiazepoxid, a diazepám és a flurazepám – a szorongás és az álmatlanság kezelésére használt benzodiazepinek – rendkívül hosszú hatásúak idős korban (gyakran a 96 órát is meghaladja). Ezek a gyógyszerek, akár egyedül, akár más gyógyszerekkel együtt adva hosszas álmosságot okozhatnak, illetve fokozzák az elesés és csonttörések veszélyét.

A difenhidramin allergia elleni szer, emellett számos vény nélkül kapható nyugtató hatóanyaga, de jelentős antikolinerg hatása van.

A barbiturátok, például a szekobarbitál és a fenobarbitál, több mellékhatást okoznak, mint a szorongás és az álmatlanság más gyógyszerei. Emellett számos egyéb gyógyszerrel kölcsönhatásba lépnek. Az idősebbeknek általában tartózkodniuk kell a barbiturátoktól, kivéve az epilepsziás görcsök kezelésénél.

Antikolinerg: Mit takar ez a kifejezés?

Az acetilkolin a szervezet sokféle inge­rületátvivő anyagának egyike. Az átvivő­anyagok olyan kémiai vegyületek, melyek segítségével az idegsejtek kommunikálnak egymással, az izmokkal és sok belső elvá­lasztásé miriggyel. Azoknak a gyógyszerek­nek, melyek gátolják az acetilkolin átvivő­anyag hatását, ún. antikolinerg hatásuk van. A legtöbb gyógyszernél nem szándékos az acetilkolin gátlása, tehát az antikolinerg hatás mellékhatás.

Idős emberek különösen érzékenyek az antikolinerg hatású gyógyszerekre, mivel az acetilkolin mennyisége az életkorral csök­ken, és a szervezet a rendelkezésre álló vegyületeket is kevésbé tudja használni. Az antikolinerg hatású gyógyszerek zavart- ságot, látászavarokat, székrekedést, száj­szárazságot, szédülést és nehéz vizelési, vagy a húgyhólyag szabályozásának elvesztését okozzák.

Bizonyos gyógyszerek mellékhatásai sokkal gyako­ribbak és erősebbek idős betegeknél, és ezért használa­tukat kerülni kell. Szinte minden esetben rendelkezés­re állnak biztonságosabb helyettesítő gyógyszerek.

Idős korban nagyobb veszéllyel jár, ha a beteg a gyógyszer szedésekor nem követi pontosan az orvos utasításait. Az orvosi utasítások elhanyagolása azonban nem gyakoribb időseknél, mint a fiatalabb generá- cióknál.A Problémát okozhat, ha a beteg elfelejti be­venni a gyógyszerét, vagy ha túl sokat vagy túl keveset vesz be belőle. Olykor más betegség is kialakulhat, vagy az orvos módosíthatja a kezelést, arra gondolván, hogy az addig alkalmazott gyógyszer nem vált be. Ha az idős beteg nem akarja követni az orvos utasításait, jobban teszi, ha megbeszéli a dolgot orvosával, mintha saját szakállára cselekedne.

A lásd a 47. oldalt

42

A gyógyszerek nemkívánatos hatásai

Gyakori az a téves nézet, hogy a gyógyszerek hatásait egyértelműen két csoportba lehet osztani: az elvárt vagy gyógyítás céljait szolgáló hatásokra, és a nemkívánatos vagy mellékhatásokra. Valójában a legtöbb gyógyszer­nek számos hatása van, és mivel azt szeretnénk, hogy a beteg ebből egyet (vagy néhányat) tapasztaljon, a többi hatást nemkívánatosnak tekintjük. Bár a mellékhatás ki­fejezést igen gyakran használják még az egészségügyi szakemberek is, a nemkívánatos gyógyszerhatás ponto­sabb megjelölés azokra a hatásokra, melyeket nem ter­veztünk, melyek kellemetlenek, ártalmasak, és potenciá­lis veszélyt’jelentenek.

Nyilvánvalóan nem meglepő, hogy a mellékhatások igen gyakoriak. Becslések szerint az Egyesült Államok­ban a kórházi felvételek kb. 10%-ára a nem kívánt gyógyszerhatás kezelése céljából kerül sor. A kórházban ápolt betegek kb. 15-30%-ánál lép fel legalább egy mel­lékhatás. A mellékhatások többsége viszonylag enyhe és elmúlik, ha a gyógyszer adagolását leállítjuk, vagy az adagokat módosítjuk, de sajnos vannak súlyosabb és hosszabb ideig tartó effektusok is.

A mellékhatások típusai

A nemkívánatos gyógyszerhatásokat két fő típusba so­rolhatjuk. Az első típus olyan reakciókat jelent, melyek a gyógyszer ismert és hasznosnak ítélt farmakológiai és gyógyító hatásainak eltúlzott formái. Ha például valaki magas vérnyomás miatt szed gyógyszert, szédülni kezd­het, ha a gyógyszer túlságosan csökkenti a vérnyomását. A cukorbetegségben szenvedő beteg gyengeséget, izza- dást, hányingert és szívdobogást érezhet, ha inzulin vagy egyéb vércukorcsökkentő gyógyszer hatására a cukor­szint túlságosan leesik. Az ilyen típusú nem kívánt hatás általában megjósolható, bár néha elkerülhetetlen. Akkor lép fel, ha a gyógyszer adagja túlságosan nagy, ha a be­teg szokatlanul érzékeny a gyógyszerre, vagy ha egy má­sik gyógyszer lelassítja az első lebontását, és ezzel meg­emeli a koncentrációját a vérben.

A reakciók másik fő típusa olyan mechanizmusok eredménye, melyeknek magyarázatával jelenleg még adós a tudomány. Az ilyen típusú nemkívánatos hatások jobbára nem jósolhatok meg előre, és akkor tudatosul, ha több betegnél is előfordult. Ide tartoznak például bizo­nyos bőrkiütések, sárgaság (májkárosodás), vérszegény­ség, a fehérvérsejtek számának csökkenése, a vese káro­sodása és olyan idegsérülések, melyeket a látás és a hal­lás károsodása kísér. Ezek a reakciók jellemzően igen

kevés betegnél észlelhetők, és okuk rendszerint allergia vagy túlérzékenység az adott gyógyszerre. A jelenség olyan genetikai különbségekre vezethető vissza, melyek befolyásolják a gyógyszer metabolizmusát vagy a szer­vezet reagálását az adott gyógyszerre.

A nemkívánatos gyógyszerhatások egy része nem so­rolható a fenti két kategóriába. Ezek a reakciók általában előre láthatók, és a háttérben álló okok is ismertek. Pél­dául gyakran lép fel gyomorbántalom vagy vérzés azok­nál, akik hosszú ideig szednek aszpirint, vagy más nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszert (ibuprofent, ketoprofent, vagy naproxent).

A nemkívánatos hatások
súlyossága

Nem létezik univerzális módszer a nemkívánatos gyógyszerhatások súlyosságának leírására és mérésére, és a megítélés egyébként is meglehetősen szubjektív. Mi­vel a legtöbb gyógyszert szájon át veszi be a beteg, a gyo- mor-bélcsatoma zavarai, pl. étvágyvesztés, hányinger, felfúvódás érzése, székrekedés vagy hasmenés, nagy számban szerepelnek a bejelentett mellékhatás között.

A gyomor-bélcsatoma zavarait, illetve a fejfájást, ki­merültséget, enyhe izomfájdalmakat, az általános rossz közérzetet és az alvási szokások változásait az enyhe re­akciók közé sorolják, és kevés jelentőséget tulajdoníta­nak nekik. Ezek a panaszok azonban valódi gondot je­lenthetnek a betegnek, aki, ha úgy véli, hogy miattuk csökken az életminősége, esetleg nem működik együtt az orvossal az előírt gyógyszerek beszedése terén, és ezzel nagyban akadályozhatja a kezelés céljainak elérését.

Közepes súlyosságú reakcióknak tekinthetjük azo­kat az enyhe kategóriában felsorolt tüneteket, ha a beteg kifejezetten zavarónak, kellemetlennek vagy elviselhe­tetlennek érzi őket. A fenti listához kapcsolhatók még a következő reakciók: bőrkiütések (különösen a kiterjedt, makacs kiütések), látászavarok (különösen, ha a beteg korrigáló szemüveget visel), izomremegés, vizelési ne­hézségek (sok gyógyszer okozhatja idős férfiaknál), a hangulat vagy az értelmi képesség bármilyen érzékelhe­tő változása, és a vér összetevőinek bizonyos változásai (például a zsírok vagy lipidek).

Az enyhe vagy közepes mellékhatások miatt nem fel­tétlenül szükséges a gyógyszer szedésének leállítása, kü­lönösen abban az esetben, ha nincs megfelelő helyettesí­tő gyógyszer. Ilyenkor az orvos valószínűleg újra meg­vizsgálja az adagokat, az adagolás gyakoriságát (napi

A gyógyszerek nemkívánatos hatásai

43

Uj gyógyszerek biztonságosságának vizsgálata

Mielőtt az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) engedélyezi egy új gyógyszer forgalmazását, alapos vizsgálatokat kell végezni állatok és emberek bevonásával. A vizsgálatok jelentős része arra irányul, hogy meghatározzák a gyógyszer hatékonyságát és viszonylagos ártalmatlan­ságát. Először állatokkal folytatnak vizsgála­tokat, és értékelik a gyógyszer kinetikáját (felszívódás, eloszlás, átalakulás, kiürülés), dinamikáját (hatásai és azok mechanizmusa) és biztonságosságát (lehetséges hatását a termékenységre és az utódokra). Számos gyógyszer már itt kihullik a rostán, mivel nem mutat elégséges hatást, vagy túlságosan mérgezőnek bizonyul.

Ha az állatkísérletek sikeresek, akkor az FDA jóváhagyja a fejlesztők kérvényét, melyet a kísérleti fázisban lévő gyógyszerre adtak be, s ezután elkezdhetők az emberen végzett vizs­gálatok. Ezeket a vizsgálatokat több fázisban végzik. A forgalmazás előtti fázisokban (I., II., III. fázis) az új gyógyszert először kis számú egészséges önkéntesen próbálják ki, majd egyre több betegen (akik már megbetegedtek, illetve akiket fenyeget az a betegség, melyet az új gyógyszerrel kezelni vagy megelőzni szándékoznak). A gyógyszer hatékonyságán kívül a humán vizsgálatoknak fel kell tárniuk a nem kívánt hatások típusait és gyakoriságát, és azokat a tényezőket, melyek fogékonnyá teszik a betegeket ezekre a reakciókra (például

életkor, nem, a kezelést nehezítő egyéb betegségek, kölcsönhatás más gyógysze­rekkel).

Ezután a fejlesztők benyújtják az FDA-hoz az új gyógyszer törzskönyvezési kérvényét. Ez tartalmazza az állatokkal és az emberekkel végzett vizsgálatok adatait, a tervezett gyártási eljárásokat, a dobozban elhelyezett tájékoz­tatókat, a doboz- és címkefeliratokat. Az új gyógyszer kérelmének elbírálása és az engedély kiadása átlagosan 2-3 évet vesz Igénybe, bár a hatóság lerövidítheti az eljárást, ha a gyógyszer lényeges előrelépést jelent a kezelésben.

A gyártónak az új gyógyszer törzskönyvezé­se és bevezetése után is végeznie kell vizsgá­latokat (a IV. fázisú, forgalomba hozatal utáni vizsgálat). Az ilyen vizsgálat fontos feladata az újabb, korábban nem észlelt mellékhatások rögzítése és jelentése. Az orvosokat és gyógy­szerészeket felkérik a gyógyszer folyamatos el­lenőrzésére. Az ilyen figyelés fontos, mivel az átfogó, forgalmazás előtti vizsgálatokkal csak azokat a mellékhatásokat tudják kimutatni, melyek aránya 1/1000 adag. Ha vannak olyan fontos mellékhatások, melyek gyakorisága 1/10.000, vagy esetleg 1/50.000 adag, azok csak akkor mutathatók ki, ha a gyógyszer már piacon van és igen sokan használják. Az FDA visszavonhatja a törzskönyvezési engedélyt, ha az újabb adatok azt mutatják, hogy a gyógyszer szedése jelentős veszélyekkel jár.

dózisok számát), az egyes adagok bevételének időpontját (étkezés előtt vagy után; reggel vagy este lefekvéskor), és azt, hogy milyen egyéb készítményekkel csökkenthetők a panaszok (például székletlazítót ajánlhat, ha a gyógy­szer székrekedést okoz).

Néha, szerencsére viszonylag ritkán, a gyógyszer sú­lyos, életveszélyes reakciókat is kiválthat. Ilyenkor a betegnek általában abba kell hagynia a gyógyszer szedé­sét, és az orvosnak pedig kezelnie kell a reakciót. Néha azonban nagy kockázatot jelentő gyógyszerekkel is foly­tatni kell a kezelést (például daganatos betegek gyógy­szeres kezelése vagy szervátültetés után az immunreakci­ót elnyomó gyógyszerek adagolása). Az orvos ilyen eset­ben mindent megpróbál, hogy a súlyos mellékhatásokat ártalmatlanítsa. Adhat például antibiotikumot a fertőzé­

sek leküzdésére olyan betegeknek, akiknek az immun­rendszere legyengült; illetve erős, folyékony savkötőt vagy hisztamin-blokkolót (famotidin, ranitidin) a gyo­morfekély megakadályozása vagy gyógyítása céljából. Vérlemezkét adhat infúzióban a súlyos vérzési zavarban szenvedő betegnek, vagy eritropoietint (a vasképzést fo­kozó hormon) azoknak, akiknél a gyógyszeres kezelés vérszegénységet okozott.

Haszon és kockázat

A kedvező hatások mellett a gyógyszerek mindegyi­kének van veszélye. Felírás során az orvosnak mérle­gelnie kell a várható előnyök és a lehetséges veszélyek arányát. A gyógyszer alkalmazása csak akkor indokolt,

44

Gyógyszerek

Néhány súlyos, nemkívánatos gyógyszerhatás

Mellékhatás	Gyógyszerek
Peptikus fekély és gyomorvérzés	Kortikoszteroidok (pl. prednizon, hidrokortizon) szájon át vagy injekcióban alkalmazva (nem krémben vagy oldatban a bőrre) Aszpirin és más nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (pl. ibuprofen, ketoprofen. naproxen) Véralvadásgátlók (pl. heparin, warfarin)
Vérszegénység (a vörösvértestek termelése csökken, vagy pusztulásuk fokozódik)	Bizonyos antibiotikumok (pl. kloramfenikol) Néhány nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer (pl. ídometacin, fenilbutazon) Malária és a tuberkulózis gyógyszerei alacsony G6PD-enzim szint esetén
A fehérvérsejtek termelésének csökkenése, a fertőzés fokozott veszélye	Bizonyos nyugtatok (pl, a klozapin) Rákellenes gyógyszerek A pajzsmirigyhormon gátlószerei (pl. propiltiouracil)
Májkárosító hatás	Paracetamol (az előírtnál nagyobb adagok rendszeres használata) A tuberkulózis néhány gyógyszere (pl. izoniazid) Vasvegyületek túlzott bevitele Számos egyéb gyógyszer, . különösen májbetegség vagy nagy mennyiségű alkohol fogyasztása esetén
Vesekárosodás (a gyógyszerek vesekárosító hatásának veszélye időseknél fokozódik)	Nem szteroid gyulladásgátló szerek (túlzott adag ismételt alkalmazása) Aminoglikozid antibiotikumok (pl. kanamicin, neomicin) Rákellenes gyógyszerek (pl. ciszplatin)
ha a várható előnyök túlsúlyban vannak a lehetséges veszélyekhez képest. Az orvosoknak azt is figyelembe kell vennie, hogy mi lehet a gyógyszer megvonásának várható következménye. A lehetséges előnyöket és ve­szélyeket természetesen ritkán lehet matematikai pre­cizitással meghatározni. Az alkalmazáshoz kapcsolódó haszon-kockázat mérlegelésekor az orvosnak figyelembe kell vennie a kezelendő betegség súlyosságát és hatását a beteg élet­minőségére. A viszonylag enyhe panaszok (például megfázás, köhögés, izomhúzódás, ritkább fejfájás) vény nélkül kapható gyógyszerekkel is megszüntethe- tők, s ilyenkor a mellékhatás előfordulásának csak igen kis kockázata fogadható el. A vény nélkül kapható gyógyszerek, ha az előírások szerint használjuk őket, széles biztonsági sávval rendelkeznek. A nemkívánatos	hatások rizikója azonban ugrásszerűen nő, ha a beteg más, vény nélkül vagy vényre felírt gyógyszereket is szed. Ha viszont a gyógyszerrel súlyos, életveszélyes betegséget kezelnek (például szívinfarktus, agyvérzés, rák, szervátültetés utáni kilökődés), akkor el kell fo­gadni, hogy a súlyos nem kívánt reakcióknak is na­gyobb a kockázata. Kockázati tényezők Számos körülmény növeli a mellékhatások előfor­dulásának valószínűségét. Ilyenek például a követke­zők: több gyógyszer egyidejű használata, életkor (cse­csemők, idősek), terhesség, bizonyos betegségek és örökletes tényezők.

A gyógyszerek nemkívánatos hatásai

45

Több gyógyszer egyidejű szedése

Ha a beteg több vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszert szed, növekszik a nemkívánatos gyógy­szerhatások kialakulásának veszélye. Az ilyen hatások száma és súlyossága a bevett gyógyszerek számával egyre inkább nő. Növeli a kockázatot az alkohol fo­gyasztása is, hiszen ez is a szervezetre ható szer. A mel­lékhatások elkerülését segíti, ha időről-időre megbe­széljük a kezelőorvossal vagy gyógyszerésszel, hogy milyen gyógyszereket szedünk egyidejűleg.

Életkor

Csecsemők és kisgyermekek esetében különösen nagy a mellékhatások veszélye, mivel náluk a máj gyógyszerlebontó képessége még fejletlen. Az újszü­löttek például nem tudják lebontani és kiüríteni a klo- ramfenikolt, ezért ha ilyen gyógyszert kapnak, kiala­kulhat a „szürke baba” szindróma, mely súlyos, gyak­ran halálos reakció. Egy másik antibiotikum, a tetracik- lin végleg elszínezheti a fogzománcot, ha csecsemők­nek és olyan kisgyermekeknek adják, akikben még tart a fogképződés (körülbelül 7 éves korig). Ha aszpirint adunk olyan 15 év alatti gyermekeknek, akik influen­zában vagy bárányhimlőben szenvednek, kialakulhat a Reye-szindróma.

Idősekben szintén nagyobb a mellékhatások kocká­zata. Ennek elsősorban az az oka, hogy általában több a betegségük, s ezért több vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszert szednek. Az idősek egy része ne­hezen érti meg a gyógyszer helyes használatára vonat­kozó előírásokat. A veseműködés és a gyógyszer kiürü­lése szintén csökken az életkorral, s ezt sokszor tetézik egyéb problémák, pl. a hiányos táplálkozás és a kiszá­radás. Az idős emberek könnyen elesnek, és csonttörést szenvedhetnek, ha olyan gyógyszert szednek, melyek gyengeséget, zavartságot okoznak, vagy rontják a ko­ordinációt. Ilyen zavarok léphetnek fel számos anti- hisztamin, altató, szorongás és depresszió elleni gyógyszer szedésekor. A

Terhesség

Számos gyógyszer veszélyezteti a magzat egészsé­ges fejlődését. Ezért hacsak lehet, a terhes nőknek tar­tózkodniuk kell a gyógyszertől, különösen az első 3 hónapban. Ha a kismamának mégis szednie kell vala­milyen vényköteles vagy vény nélküli gyógyszert, csak orvosi felügyelettel tegye. Az élvezeti szerek és tiltott drogok (alkohol, nikotin, kokain és kábítószerek, pl. heroin) veszélyeztetik a terhességet és a magzatot.

Egyéb tényezők

A betegségek módosíthatják a gyógyszer felszívó­dását. lebontását és kiürülését, valamint a szervezet vá­

laszát az adott gyógyszerre. ■ Öröklött tényezők miatt az egyik embernél erősebben érvényesülnek bizonyos gyógyszerek toxikus hatásai, mint a másiknál. A tudat és test kölcsönhatásainak birodalma, vagyis az olyan kérdések, mint a lelki beállítottság, életszemlélet, önbi­zalom, bizalom az egészségügyi dolgozók iránt, na­gyobbrészt még ma is feltáratlanok.

Gyógyszerallergia

A mellékhatások száma és súlyossága általában az adag emelésével arányosan növekszik. Ez a fajta dózis- gyógyszerválasz összefüggés azonban nem igaz azok­ra a betegekre, akik allergiásak vagy fokozottan érzé­kenyek egy gyógyszerre. Esetükben már egészen kis mennyiség is elegendő egy allergiás reakcióhoz, mely jelenthet enyhe, csupán zavaró tüneteket, de súlyos, életveszélyes változásokat is.* * Az allergiás reakciók leggyakoribb formái a következők: bőrkiütés és -viszketés; láz; a légutak beszűkülése, „húzó” légzés; a gége és a hangrés szöveteinek duzzanata, mely nehezí­ti a légzést; a vérnyomás csökkenése, néha vészesen alacsony értékre.

A gyógyszerallergia kiszámíthatatlan, hiszen előfor­dulása előtt a beteg többször is kaphatta az adott gyógyszert (akár kenőcs, tabletta vagy injekció formá­jában) anélkül, hogy bármilyen panasza lett volna. Az enyhébb allergiás reakciókat elegendő antihisztamin- nal kezelni, súlyos vagy életveszélyes esetekben vi­szont adrenalint (más néven epinefrin) vagy kor- tikoszteroidot (pl. hidrokortizont) kell adni a betegnek.

Az orvos új gyógyszer felírása előtt általában meg­kérdezi a betegtől, hogy van-e valamilyen gyógyszeral­lergiája. Azok a betegek, akiknek korábban már volt sú­lyos allergiájuk, akik súlyos betegségben szenvednek, vagy veszélyes gyógyszereket szednek, jól teszik, ha fi­gyelmeztető lapot viselnek nyakláncon vagy karkötőn. A lapocskán lévő információk (pl. penicillinallergia, in­zulinfüggő cukorbetegség, warfarin szedése) vészhely­zetben figyelmeztetik az orvosokat és a mentősöket.

Mérgezés túladagolás miatt

Túladagolás miatti mérgezésről akkor beszélünk, ha súlyos, egészségre káros, és esetenként halálos mérgezés történik egy gyógyszer véletlen túladagolása miatt (ami előfordulhat az orvos, a gyógyszerész vagy a beteg hibá-

A lásd a 40. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 37. oldalt

* lásd a 823. oldalt

46

Gyógyszerek

jából), vagy szándékos túladagolás következtében (em­berölés vagy öngyilkosság).

Amikor az orvos két egyforma hatékonyságú gyógy­szer közül választ, gyakran a túladagolás kisebb veszélye a fő szempont. Ha például nyugtatóra, szorongáscsök­kentőre, vagy altatóra van szükség, akkor az orvos rend­szerint inkább benzodiazepint (például diazepámot és tri- azolámot) ír fel, mint barbiturátot (például pentobarbi- tált). A benzodiazepinek ugyanis nem hatékonyabbak a barbiturátoknál, de szélesebb a biztonsági sávjuk, és jó­val kisebb a valószínűsége, hogy súlyos mérgezést okoz­nak szándékos vagy véletlen túladagoláskor. A biztonság volt az oka annak is, amiért az újabb depresszió elleni szerek (például fluoxetin, paroxetin) csaknem kiszorítot­ták a régebbi, de amúgy ugyanolyan hatékony gyógysze­reket (például az imipramint és amitriptilint).

Kisgyermekeknél is nagy a veszélye annak, hogy túladagolás miatt mérgezés történik. A felnőtteknek ké­szült élénk színű tabletták és kapszulák megragadják a totyogók és kisebb gyermekek figyelmét. Az amerikai szövetségi törvények szerint ezért az összes szájon át adható, vényköteles gyógyszert olyan dobozban vagy üvegben kell kiszerelni, melyet a gyermek nem tud ki­nyitni. Ettől csak akkor lehet eltekinteni, ha a beteg aláír egy nyilatkozatot arról, hogy az ilyen üveg aka­dályt jelent számára.

Az Egyesült Államok nagyobb városaiban működnek olyan szolgálatok, melyek tájékoztatást nyújtanak a vegyszer- és gyógyszermérgezés kérdéseiben, és a tele­fonkönyvben megtalálható a mérgezéseket ellátó köz­pontok száma. Ezt a számot érdemes a telefon mellé helyezni, vagy a készülékbe beprogramozni.

Együttműködés a gyógyszeres
kezelés során

Együttműködésen az orvosi szaknyelvben azt értjük, hogy a beteg mennyiben követi az orvos utasításait a gyógykezelés során.

Számos vizsgálatban elemezték a betegek viselke­dését, s ezek azt mutatták, hogy a rendelőből távozó betegeknek csak körülbelül fele szedi úgy a gyógy­szert, ahogy az orvos előírta. Az orvos utasításainak hi­ányos követését a megkérdezettek sokféle okkal ma­gyarázzák, de közülük a feledékeny ség a leggyakoribb. A kulcskérdés azonban az, hogy vajon miért felejtik el? Gyakran a tagadás lélektani mechanizmusa lehet a hát­térben. A kezelés ténye valahol komoly aggodalommal tölti el a beteget, ezért elfojtja azt a szándékot, hogy kövesse a kezelési utasításokat. A betegség nyugtala­nítja, és a gyógyszer bevételének kötelessége állandó­an emlékezteti rá. A hiányos együttműködés egyéb okai közül megemlíthetjük a kezelés költségét, a kelle­metlenségeket és a lehetséges mellékhatásokat.

A hiányos együttműködés
következményei

A legjobb kezelési terv is dugába dől, ha a beteg nem hajlandó együttműködni. A hiányos együttműkö­

dés legnyilvánvalóbb következménye az, hogy a tü­netek nem enyhülnek, illetve a beteg nem gyógyul meg.

Az Egyesült Államok Főfelügyeleti Irodájának becslései alapján az orvos utasításainak hanyagolása a gyógyszeres kezelés során évente 125 ezer halálesetet okoz szív- és érrendszeri betegségek (például szívin­farktus vagy agyvérzés) miatt. Ezenkívül az idős­otthonokba történő felvételek 23%-a, a kórházi kezelé­sek 10%-a, sok-sok orvosi vizit, diagnosztikus vizsgá­lat és amúgy elkerülhető kezelés tudható be annak, hogy a betegek nem veszik be a gyógyszerüket az elő­írások szerint.

A hiányos együttműködés nem csupán a kezelés költségét növeli, hanem rontja az élet minőségét is. Ha például valaki kihagyja a zöld hályogra felírt gyógy­szerét, megsérülhetnek a látóidegek, ami vakságot okozhat. A szívgyógyszerek kihagyásának szabálytalan szívritmus és szivmegállás lehet a következménye. Ha a magas vérnyomásra felírt gyógyszert felejti el beven­ni a beteg, agyvérzést kaphat; vagy ha az antibiotiku­mot nem az előírt adagban szedi, a fertőzés ismét fel­lángolhat, és rezisztens (ellenálló) baktériumok fejlőd­hetnek ki.

Együttműködés a gyógyszeres kezelés során

47

Az együttműködés kérdése
gyermekeknél

Gyermekeknél még kevésbé lehet számítani arra, hogy követik az utasításokat, mint a felnőtteknél. Egy vizsgálatban streptococcus-fertőzésben szenvedő gyer­mekeknek 10 napos penicillinkúrát írtak fel. Az ered­mények azt mutatták, hogy 56%-uk befejezte a gyógy­szer szedését a harmadik napon, 70%-uk a hatodik na­pon, és 82%-uk a kilencedik napon. A kezelési előírá­sok betartása még rosszabb idült betegségek, például a fiatalkori diabétesz vagy asztma esetében, tehát olyan­kor, amikor hosszú időn keresztül bonyolult gyógyke­zelést kell alkalmazni.

Néha a szülők sem értik meg világosan az utasításo­kat. Egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy a szülők a hallott információk felét elfelejtik 15 perccel azután, hogy beszéltek az orvossal. Legjobban az orvosi vizit első harmadára emlékeznek, így többet megjegyeznek a diagnózisról, mint a kezelési útmutatás részleteiről. A gyermekgyógyászok ezért megpróbálják egyszerűen megadni a kezelési előírásokat, és gyakran fel is írják azokat.

Az idős betegek
együttműködése

Az idős emberek általában több gyógyszert is szed­nek egyszerre, ezért nehezebb észben tartaniuk, hogy mikor melyiket kell bevenni, és gyakoribbak náluk a gyógyszerek mellékhatásai is. A Előfordul, hogy né­melyik gyógyszerüket más orvos írta fel, és szedhet­nek vény nélkül kapható készítményeket is. Ezért igen fontos, hogy minden orvos, aki kezeli őket, tud­jon minden aktuálisan szedett gyógyszerről. A megfelelő tájékoztatás segíti az orvost abban, hogy egyszerűbb kezelési tervet állítson össze, és hogy el­kerülje a váratlan gyógyszer-kölcsönhatások veszé­lyét. Az idősebb betegek általában érzékenyebbek a gyógyszerekre, ezért gyakrabban másféle adagokat kell kapniuk.B Ha megfelelő a párbeszéd az orvos és a beteg között, akkor kisebb az esélye annak, hogy a beteg saját elhatározásából csökkenti a gyógyszer adagját azzal a szándékkal, hogy elkerülje a mellék­hatásokat.

Az is hasznos, ha minden gyógyszert egy gyógy­szertárból szerzünk be, hiszen a gyógyszerészek több­sége számítógépben tárolja az összes gyógyszert, amit egv-egy beteg szed, és felhívhatja a figyelmet arra, ha

▲ lásd a 42. oldalt

■ lásd a 39. oldalt

Milyen okai lehetnek annak, ha a beteg nem követi a kezelési útmutatást?

• Nem érti meg vagy rosszul értelmezi az előírásokat
• Elfelejti bevenni a gyógyszerét
• Mellékhatásokat tapasztal (ilyenkor néha rosszabbnak tartja a kezelést, mint magát a betegséget)
• Nem hisz abban, hogy a gyógyszer segíteni fog

■ Tagadja a betegséget (nem akar tudomást venni a diagnózisról vagy annak jelentőségéről)

• Úgy gondolja, tévesen, hogy a betegséget már megfelelően kezelték (pl. egy fertőzés esetén a láz hamarabb megszűnhet, mielőtt a gyógyszer az összes baktériumot elpusztítaná)
• Fél a nemkívánatos mellékhatásoktól vagy attól, hogy függővé válik a gyógyszertől
• Aggasztja a gyógyszer költsége
• Nem foglalkozik azzal, hogy jobban van-e vagy rosszabbul (apátia)
• Közvetlen akadályok (pl. nehezen nyeli le a kapszulát, nehezen tudja kinyitni a gyógyszer üvegét, úgy véli, hogy a kezelési előírások zavarják mindennapjait, vagy képtelen beszerezni a gyógyszert)

azonos hatású gyógyszereket kap, vagy kölcsönhatá­sok lehetségesek.

A beteg együttműködésének
javítása

A betegek általában jobban követik a kezelési utasí­tásokat, hajó a kapcsolatuk a kezelőorvossal. A kétirá­nyú párbeszéd a leghasznosabb, hiszen a legtöbben részt akarnak vállalni a döntések meghozásában. Az­zal, hogy részt vesznek a gyógykezelés tervezésében, egyben felelősséget is vállalnak, és így valószínűbb, hogy megtartják az előírásokat. Ugyancsak elősegíti az együttműködést, ha a beteg világos magyarázatokat kap, és megérti a kezelés indokait.

A betegek együttműködési készségét az is javítja, ha azt látják, hogy az orvost, az ápolónőt, az assziszten­seket vagy a gyógyszerészt valóban érdekli, hogy

48

Gyógyszerek

Miért mond gyakran csődöt a kezelés?

A gyógyszerrel kapcsolatos hibák

• A beteg nem váltja ki a gyógyszert
• Kiváltja a gyógyszert, de nem az előírások szerint veszi be
• Olyan gyógyszert vesz be, mely nincs felírva neki

Nem megfelelő kapcsolat

a kezelőorvossal

• Késve fordul orvoshoz
• Nem akar vagy nem tud részt venni a kezelésben
• Nincs megfelelő gyógyintézmény a közelben, vagy nem engedheti meg magának a kezelést
• Nem megy el a megbeszélt vizitekre
• Korán abbahagyja a gyógyszerek szedését
• Nem közli a problémáit az orvossal

Ellenségesen viselkedik a kezelés alatt

• Nem követi az ajánlott megelőző intézkedéseket
• Nem követi teljes mértékben az előírásokat
• Nem vesz részt az ajánlott szűrési programokban

ragaszkodik-e az előírásokhoz vagy sem. A felmérések azt mutatják, hogy elégedettebbek az orvosi segítség­gel és jobban szeretik az orvost azok a betegek, akik az útmutatást olyan orvostól kapják, aki láthatóan törődik velük. Minél jobban szeretik, annál inkább követik a kezelési útmutatást. Az előírások leírása segít elkerülni azokat a kezelési hibákat, melyek a beteg feledé- kenységéből eredhetnek.

A kétoldalú kapcsolat kialakítása a beteg és az orvos között kezdődhet a kölcsönös tájékoztatással. Ha a be­teg kérdéseket tesz fel, tudomást szerez a betegsége sú­lyosságáról, és intelligens módon mérlegelheti a keze­lés előnyeit és hátrányait. A félreértések gyakran tisz­tázhatók úgy is, ha a beteg egy tájékozott szakemberrel beszél. A megfelelő kommunikáció azt is biztosítja, hogy az egészségügyi szakemberek mindegyike értesül a másik által előírt kezelésről.

Általában jobb eredménnyel jár a kezelés azoknál, akik vállalják annak felelősségét, hogy figyelik a kezelés kedvező és kedvezőtlen hatásait, és megbeszélik gondja­ikat a gyógyító szakemberrel. Az ilyen betegek tájékoz­tatják az orvost, a gyógyszerészt vagy az ápolónőt a nem kívánt vagy váratlanul fellépő hatásokról, ahelyett, hogy önkényesen módosítanák vagy leállítanák a kezelést. Gyakran nyomós okuk van arra, hogy ne kövessék az előírásokat, és az orvos a probléma nyílt megbeszélése után megteheti a szükséges változtatásokat.

A hasonló betegségben szenvedők gyakran hoznak létre önsegítő csoportokat. Az ilyen csoportok szintén támogathatják a kezelési előírásokat, és javaslatokat te­hetnek a problémák kezelésére. A csoportok telefon­számait és neveit a helyi kórházaktól vagy önkormány­zatoktól lehet beszerezni.

Generikus gyógyszerek

A generikus kifejezés azokat az olcsóbb másolatokat jelenti, melyek az ismert, széles körben használt, márka­névvel ellátott termékek utánzataként készülnek. Élelmi­szerek és háztartási cikkek esetében a generikus kifejezés általában azt jelenti, hogy kevesebbet kell ugyan fizetni, de alacsonyabb minőséggel és hatékonysággal kell beér­ni. A gyógyszereknél általában másként áll a dolog.

▲ lásd a 25. oldalon lévő táblázatot

A gyógyszereket gyakran számos névvel ellátják.A A felfedezéskor kapnak egy kémiai nevet, és a hivatkozá­soknál a kutatók ennek a névnek a rövid változatát hasz­nálják, vagy csupán egy kódot. Ha az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA), az a kormányszerv, amely az Egyesült Államokban ellenőrzi a gyógyszerek biztonságosságát és hatékonyságát, jóváhagyja a gyógy­szert általános használatra, akkor két további nevet kap: egyrészt egy generikus nevet (hivatalos név), másrészt egy kereskedelmi nevet (másképpen gyári vagy márka-

Generikus gyógyszerek

49

név). Az utóbbi azt mutatja, hogy a gyógyszer egy adott cég kizárólagos tulajdona. Amikor a hivatal, az orvosok, a kutatók az új vegyületről írnak, a generikus nevet hasz­nálják, mivel az a hatóanyagra utal, nem pedig a gyógy­szer márkanevét, amely a gyártó céghez kötődik. A vé­nyekre azonban általában a kereskedelmi neveket íiják.

A generikus nevek általában bonyolultabbak, mint a márkanevek, és nehezebb őket megjegyezni. Sokszor olyanok, mintha gyorsírással rögzítették volna a gyógyszer kémiai nevét, szerkezeti képletét. A generi­kus névnél az egyediség a legfontosabb. A márkanév­nek is egyedinek kell lennie, és emellett általában jó hangzásúak és könnyen megjegyezhetek. Gyakran utalnak a gyógyszer felhasználási területére is. A Lopressior pl. vérnyomáscsökkentő (low pressure = „alacsony nyomás”), a Vivactil pedig depresszió elleni szer, melytől a beteg vidámabb, élénkebb lesz (viva- cious = „tele életkedvvel”). A Glucotrolt a magas vér­cukor (glükóz + kontroll) csökkentésére, a Skelaxint pedig a vázizmok lazítására (skeleton = „váz”, relaxant = „lazító”) való. A Minocin ugyanakkor csupán a gene­rikus név (minociklin) rövid változata.

A hatóságoknak ügyelniük kell arra, hogy a generi­kus és a márkanév egyedi legyen, és ne lehessen köny- nyen összetéveszteni más gyógyszerével. Ha ugyanis a nevek nagyon hasonlítanak, akkor könnyebb tévedni a gyógyszer felírása és kiadása során.

Szabadalmi védettség

Az Egyesült Államokban az új gyógyszert kifej­lesztő vállalat szabadalmi védettséget kaphat magára a gyógyszerre, illetve gyártására vagy felhasználására. A gyártó gyakran több szabadalmat is szerez egy gyógy­szerre, sőt kizárólagos jogot kérhet azokra a rendsze­rekre, amelyek a gyógyszert bejuttatják a vérkeringés­be, vagy melyekből a gyógyszer kioldódik. A szabada­lom 17 éves kizárólagos jogot ad a gyógyszerre. Mivel azonban a felfedezés után még általában kb. 10 év telik el, mire a gyógyszert ember vagy állat gyógyítására engedélyezik, a gyártó csak kb. 7 évig forgalmazhatja kizárólagos joggal. (Az életveszélyes betegségek, pl. az AIDS gyógyszereinek törzskönyvezése általában gyorsabb.)

Ha a szabadalmi védettség lejár, más cégek is el­kezdhetik forgalmazni az eredeti gyógyszer generikus változatait, általában az eredetinél jóval alacsonyabb áron. A generikus változat megjelenése azonban nem törvényszerű; néha a gyógyszert igen nehéz előállítani vagy nincsenek megfelelő vizsgálati módszerek annak bizonyítására, hogy a generikus gyógyszer ugyanúgy hat. mint az eredeti. Legtöbbször azonban feltételez­hető. hogy a generikus ugyanolyan hatékony. A generi­

kus gyógyszert forgalmazhatják márkanévvel (márka­névvel rendelkező generikumok) vagy csupán a gene­rikus névvel. Az FDA-nak mindenesetre jóvá kell hagynia az összes generikus változatot.

Értékelés és engedélyezés

A generikus gyógyszer engedélyezéséhez az FDA tudományos bizonyítékokat kér annak igazolására, hogy a generikus gyógyszer emberben kifejtett hatása lényegében azonos az eredeti gyógyszerével. Az FDA megvizsgálja, hogy az új generikus gyógyszer kellő mennyiségben tartalmazza-e a hatóanyago(ka)t, hogy gyártása megfelel-e az előírásoknak (az ún. helyes gyártási eljárásoknak; angol rövidítés: GMP), és hogy kioldódása ugyanolyan sebességű és fokú, mint az ere­deti, márkaneves gyógyszeré.

A generikus gyógyszereket gyártó vállalatok kutatói vizsgálatot végeznek kis csoport egészséges önkénte­sen (15-50 fő) kizárólag annak bizonyítására, hogy a gyógyszer generikus változatából ugyanolyan módon kerül(nek) a hatóanyag(ok) a vérkeringésbe, mint az eredeti gyógyszer esetében. Ezeket az értékelő vizsgá­latokat bioekvivalencia-vizsgálatoknak nevezik. Új gyógyszernél viszont csak sokkal több, bonyolultabb és drágább vizsgálattal lehet igazolni, hogy a gyógy­szer hatékony és biztonságos.A

Az eredeti termékek gyártói is használják a bioekvi- valencia-vizsgálatokat, amikor egy gyógyszer új ada­golási formáit vagy más hatáserősségét fejlesztik ki. Gyakran előfordul, hogy kereskedelmi okok miatt mó­dosítani kell a klinikai vizsgálatokban és termékfej­lesztés során használt tablettát vagy kapszulát. A tab­lettát például keményebbre kellene sajtolni, színező­vágy ízanyagokat kellene hozzáadni vagy módosítani, vagy egyéb, inaktív összetevőin kellene változtatni azzal a céllal, hogy a betegek jobban elfogadják. Ha egy készítménynél újabb gyógyszerformákat hoznak létre, bizonyítani kell, hogy azok bioekvivalensek azzal a formával, amellyel eredetileg meghatározták a gyógyszer biztonságosságát és hatékonyságát.

Más szabályok vonatkoznak a hosszan ható (lassú felszabadulású vagy „retard”) gyógyszerekre, mivel ezeknél nagyobb a hatásbeli eltérés, mint a szokásos tablettáknál és kapszuláknál. Az Egyesült Államok szövetségi jogszabályai ezért előírják, hogy mielőtt egy gyógyszer hosszan ható változatát bevezetnék, olyan átfogó tesztelést kell végezni, mint amit az új gyógyszer teljes törzskönyvi anyagának összeállítása során. Ez a követelmény akkor is él, ha egy gyógyszer-

▲ lásd a 43. oldalon lévő táblázatot

50

Gyógyszerek

nek már van retard változata a piacon. Bár az előírás le­lassítja a retard készítmények generikus változatainak bevezetését, a megkövetelt vizsgálatok a beteg érdeke­it szolgálják.

A generikus és az eredeti
gyógyszer összehasonlítása

A vényköteles gyógyszerek fejlesztésére és gyártá­sára nincsenek kész receptek. A szakemberek számos úton eljuthatnak a biztonságos és hatékony gyógy­szerhez.

Ha egy vállalat úgy dönt, hogy előállítja egy gyógy­szer generikus változatát, a gyógyszerformulálás sza­kértői megtervezik a termék összetételét. Míg a ható­anyag ugyanaz marad, mint az eredeti termékben, a kiegészítő, nem aktív összetevők nagy valószínűséggel különbözőek lesznek. Az egyéb összetevők különböző célt szolgálnak: ezek alkotják például a tabletta töme­gét, hogy a kezelhetőség érdekében kellően nagy le­gyen, megtartják a formát a gyártástól a felhasználásig, segítik a feloldódást a gyomorban vagy a bélben, vagy kellemes ízt, színt adnak.

A kiegészítő összetevők általában ártalmatlan anya­gok, azaz nincs hatásuk a szervezetre. Egyeseknél azonban szokatlan és néha súlyos allergiás reakciókat váltanak ki, s ezért a beteg egyes márkás vagy generi­kus gyógyszereket esetleg jobban tolerál, mint máso­kat. A biszulfitok például (nátrium-meta-biszulfit stb.), melyek tartósítószerként számos gyógyszerben megta­lálhatók, sok betegnél asztmás jellegű allergiás reakci­ót váltanak ki. Emiatt ezt az anyagot ma már jól látha­tóan fel kell tüntetni a készítmény címkéjén. Sajnos va­lószínű, hogy éppen az asztmás betegek kerülhetnek kapcsolatba a biszulfitokkal, mivel ezek a tartósítok sok asztma elleni készítményben (oldatban vagy spray- ben) is megtalálhatók.

A jogszabályok előírják, hogy a generikus gyógy­szereknek méret, szín és alak szerint különbözniük kell a márkaneves eredetitől. A vásárló ezért általában azt tapasztalja, hogy a generikus gyógyszer küllemre erősen eltér a már megszokott eredetitől.

Egy gyógyszer különböző változatainak bioekviva­lenciája akár 20%-ban is eltérhet egymástól anélkül, hogy a hatékonyságban ez észlelhető eltérést okozna. Az eltérés jelentkezhet az eredeti és generikus változa­tok között, illetve az eredeti vagy generikus gyógyszer különböző „sarzsai” (gyártási tételei) között. Előfor­dulnak eltérések egy vállalat gyártási tételeiben, ha pl. az egyiket a New Jerseyben, a másikat Puerto Ricóban lévő üzemben gyártották. Ugyancsak eltér a fentiektől az a generikus változat, amelyet egy másik vállalat Bostonban gyárt. Az összes ilyen verziót meg kell vizs­

gálni abból a szempontból, hogy ugyanúgy hatnak-e az emberi szervezetre.

Az FDA által jóváhagyott szájon át adható generi­kus készítmények és az eredeti gyógyszerek különbsé­ge általában jóval kisebb, mint a megengedett 20%. Az átlagos eltérés csak 3,5%, és ritkán haladja meg a 10%-ot.

Előfordul az is, hogy van ugyan generikus változat, mégsem lehet az eredeti gyógyszer helyett használni, mivel nem dolgozták ki az összehasonlítás előírásait. Ezek a termékek forgalmazhatók ugyan, de nem tekinthetők ekvivalensnek. Példaként a pajzsmirigy- hormonok említhetők. Mindegyik változat használha­tó, ha a pajzsmirigy működése a normális szint alá csökken. De nem használhatók egymás helyett, mivel nem határozták meg összehasonlításuk kritériumait. Az orvos és a gyógyszerész adhat tanácsot arra, hogy me­lyik generikus gyógyszer alkalmas helyettesítésre és melyik nem.

A generikus gyógyszerek
kiválasztása

Az FDA minden évben kiadja A kezelési azonosság értékelése alapján jóváhagyott készítmények című ki­adványát, népszerű nevén a Narancsszínű könyvet (ne­vét a borítójáról kapta). A könyvet az USA-ban bárki megveheti, de orvosoknak és gyógyszerészeknek szán­ják. Útmutatást ad arról, hogy melyik generikus gyógy­szer tekinthető azonosnak a márkaneves eredetivel és melyik nem. Az azonosnak ítélt generikus gyógyszere­ket a gyógyszerész szabadon adhatja az eredeti helyett, hacsak az orvos másképp nem rendelkezik. A beteg maga is ellenőrizheti, hogy a generikus azonos-e a korábbi gyógyszerrel, ha a címkén megnézi a ható­anyag generikus nevét. A gyógyszer pontos kiadása és felcimkézése a gyógyszerész feladata.

A beteg választhat a márkanévvel ellátott és a gene­rikus gyógyszer között, hacsak az orvos nem jelzi a vé­nyen, hogy a helyettesítést nem engedi. Előfordulhat azonban, hogy a betegnek azt a generikus változatot kell megvennie, amelyet a gyógyszerész éppen tart. Számos biztosító és egészségfenntartó szervezet (HMO) előírja, hogy takarékoskodás céljából lehetőleg generikus gyógyszereket kell felírni és kiadni.

Az USA egyes államaiban eltérő annak jogi szabá­lyozása, hogy mennyire lehet beleszólása a betegnek a gyógyszerek felírásával kapcsolatos orvosi vagy gyógyszerészi döntésekbe. Néhány államban a beteg­nek egyáltalán nincs beleszólása. Ha az orvos generi­kus gyógyszert ír fel, a gyógyszerésznek kötelessége azt kiadni. Más államokban a beteg ragaszkodhat a márkás gyógyszerhez, még akkor is, ha az orvos vagy

Generikus gyógyszerek

51

Amikor a generikus gyógyszerrel való helyettesítés nem ajánlott
Gyógyszer besorolása	Példák	Megjegyzések
Olyan gyógyszerek. melyek toxikus adagja alig különbözik a kezelésre használt adagtól	Warfarin, digoxin (szívelégtelenségre); fenitoin, karbamazepin, valproátsav és egyéb, epilepszia elleni gyógyszerek	A biztonsági sáv meglehetősen keskeny (szűk terápiás tartomány). Túl alacsony adag hatástalan lehet, túl nagy adag viszont mellékhatásokat okozhat
Azok a gyógyszerek, melyek az élelmiszerekre, gyógyszerekre és kozmetikumokra vonatkozó törvény 1938-as módosítása előtt is forgalomban voltak (USA-ban)	Digoxin és más digitálisz származékok (gyűszűvirágból előállított szívgyógyszer szívelégtelenségre); pajzsmirigyhormon és származékai, pl. levotiroxin, liotironin, liotrix és tiroglobulin (a pajzsmirigy csökkent működése, Graves-betegség kezelésére)	Ezekre a gyógyszerekre nem vonatkoznak a generikus gyógyszerek előírásai, bár meglehetősen kevés olyan 1938 előtti gyógyszer van. melyet még mindig használnak. Nem ajánlatos a különböző változatok felcserélése, mivel nincsenek olyan standard készítmények, melyekkel össze lehetne őket hasonlítani
Kortikoszteroid tartalmú krémek, folyadékok és kenőcsök	Alklometazon, amcinonid, betametazon. klokortolon, dezonid, dezoximetazon, dexametazon, diflorason, fluocinolon. fluocinonid, flurandrenolid, flutikazon. halcinonid, halobetazol, hidrokortizon, mometazon, triamcinolon	Ezeket a termékeket a bőrön észlelhető terápiás válasz alapján standardizálják, az FDA közülük sokat egyenértékűnek ismert el. A gyógyszerre adott válasz azonban különbözhet, és a gyógyszer különböző vivőanyagai (például krém, kenőcs, gél) szintén hozzájárulnak a hatás változásához. Mivel a reakció nem jósolható meg előre pontosan, a hatásos terméket nem szabad másikkal lecserélni
Kortikoszteroid tabletták	Dexametazont és a prednizont tartalmazó egyéb készítmények	A generikus változatok közül sok nem egyenértékű az eredeti védjegyzett gyógyszerrel, ezért nem lehet szabadon helyettesíteni őket
A magas vérnyomás elleni gyógyszerek	Rezerpin, rezerpin plusz hidroklorotiazid, rezerpin plusz hidroflumetiazid. hidralazin	A generikus változatok nem gyógyszerei egyenértékűek a védjegyzett nevű gyógyszerekkel
Aeroszol gyógyszerforma. Metaproterenol és terbutalin (gyakran különösen az asztma használt hórgötágítók); néhány aeroszol kezelésére szolgáló formájú kortikoszteroid készítmény gyógyszerek		Bármelyik változat hatékony lehet, de az összehasonlításuk követelményei még most vannak kidolgozás alatt
Szájon át szedett, asztma elleni gyógyszerek	Teoftllin, difillin és néhány aminofillint tartalmazó készítmény	A termékek általában nem egyenértékűek, ha valakinél az egyik készítmény használt, ne váltson át másikra, csak ha feltétlenül szükséges
		(folytatás a következő oldalon)

52

Gyógyszerek

Amikor a generikus gyógyszerrel való helyettesítés nem ajánlott (Folytatás)
Gyógyszer besorolása	Példák	Megjegyzések
A depresszió gyógyszerei	Néhány amitriptilint tartalmazó készítmény, egy amitriptilin-perfenazin kombinációs készítmény	Nem mindegyik készítmény felcserélhető, a gyógyszerész adhat tanácsot, hogy a kérdéses generikus készítmény az FDA szerint egyenértékű-e vagy sem
A cukorbetegség gyógyszerei	Gliburid (felnőtt korban kezdődő cukorbetegségre)	Az egyik gliburidot tartalmazó készítmény (Glynase) nem felcserélhető a többivel
Pszichiátriai betegségek gyógyszerei	Klorpromazin tartalmú tabletták	A generikus változatok nem egyenértékűek az eredeti gyógyszerekkel
A köszvény gyógyszerei	Probenecid. colchicin	A generikus változatok nem egyen­értékűek az eredeti gyógyszerekkel
Hormonok	Észterezett ösztrogének (ösztrogénpótló kezeléshez nőknél a változás kora után): a medroxiprogeszteron bizonyos készítményei; a metiltesztoszteron legtöbb generikus változata	Az észterezett ösztrogént tartalmazó két készítmény nem ekvivalens. Mivel a hormonokat rendkívül kis adagban kapja a beteg, a különbségek jelentős eltérést okozhatnak a beteg reakciójában
Kálium	A legtöbb hosszan ható káliumpótló tabletta alakban	A hosszan ható káliumpótló kapszulák általában ekvivalensnek tekinthetők, és nyugodtan helyettesíthetők
Egyéb gyógyszerek	Diszulfiram, fluoximeszteron. mazindol, nikotin tapasz, azonnal ható fenitoin. prometazin tabletta és kúp, rauwolfia serpentina. és triklormetiazid	Noha bármelyik készítmény hatékony lehet, a generikus változatok nem egyenértékűek, felcserélésük nem javasolt

a gyógyszerész generikust ajánlott. Ha az orvos márkás gyógyszert ír fel, de a beteg generikust szeretne, meg­beszélheti a dolgot az orvossal, és kérhet egy újabb vényt, mely felhatalmazza a gyógyszerészt a generikus változat kiadására.

A generikus gyógyszerek kiterjedt alkalmazását más szempontokból is bírálják. Egyesek azt állítják, hogy növekednek az egészségügyi ellátás költségei, hiszen újabb orvosi vizsgálatokra, laboratóriumi tesztekre és egyéb kiadásokra van szükség, ha egy beteget új gyógyszerre állítanak át. Az ellenzők tehát úgy gondol­ják, hogy a generikus gyógyszerekkel igazán sok pénzt nem lehet megtakarítani, ha ezeket a kiegészítő költsé­geket is figyelembe vesszük. Mások felvetik, hogy mi­vel a generikus gyógyszer színben, méretben és formá­ban eltér, esetleg csökkenhet a beteg motivációja, hogy az orvos utasításait követve pontosan bevegye az ada­gokat.

Vény nélkül kapható generikus
gyógyszerek

A legnépszerűbb, vény nélkül kapható gyógyszerek generikus változatait az Egyesült Államokban nagyobb gyógyszertári üzletláncok vagy ezekkel együttműködő forgalmazók gyakran saját termékként árusítják. Eze­ket a gyógyszereket ugyanúgy vizsgálják, mint a vény­köteles generikus gyógyszereket, és ugyanazoknak az előírásoknak kell megfelelniük.

Ha egy vény nélküli gyógyszer generikus vagy saját márkanevű verziójával valószínűleg pénzt lehet meg­spórolni, a gyógyszerésztől lehet tanácsot kérni, hogy melyik vény nélkül kapható generikus gyógyszer tekinthető ugyanolyan hatékonynak, mint az eredeti. Mindazonáltal a döntést befolyásolják az egyes termé­kek konkrét jellemzői, pl. megjelenés, íz, konziszten­cia, stb. Noha a hatóanyag ugyanaz, a termékek néhány egyéb jellemző alapján eltérőek lehetnek.

53

Vény nélkül kapható gyógyszerek

A vény nélkül kapható gyógyszerekkel (angol rövi­dítése: OTC) lehetővé teszik számos kellemetlen tünet enyhítését és néhány betegség egyszerű gyógyítását, megspórolva az orvosi vizit költségeit. Mindazonáltal az öngyógyítás forradalma, mely az utóbbi évtizedek­ben tapasztalható, és amelyhez hozzájárult a biztonsá­gos és hatékony OTC gyógyszerek elérhetősége, józan megfontolást és felelősséget is kíván.

Egy kis visszatekintés

Régebben a legtöbb gyógyszerhez hozzá lehetett jutni vény nélkül. Az Egyesült Államokban az Élelmi­szer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) létrehozása előtt csaknem bármit betehettek egy kis üvegbe, és árulhatták mint tökéletes orvosságot. Egyes vény nél­kül kapható készítményekben alkohol, kokain, marihu­ána, sőt ópium is volt, anélkül, hogy a felhasználót er­re figyelmeztették volna. 1938-ban törvényben szabá­lyozták az élelmiszerek, gyógyszerek és kozmetiku­mok kérdéseit. A törvény feljogosította az FDA-t bizo­nyos szabályok felállítására, de nem adott egyértelmű útmutatást arra, hogy melyik gyógyszert kell vényköte­lesként árusítani és melyiket vény nélkül.

Az élelmiszerekre, gyógyszerekre és kozmetiku­mokra vonatkozó törvényt 1951-ben módosították az­zal a céllal, hogy megoldjanak bizonyos, a gyógysze­rek biztonságosságával kapcsolatos kérdéseket és pon­tosan meghatározzák a különbséget a vényköteles és a vény nélkül kapható gyógyszerek között. Vénykötele­sek lettek azok a vegyületek, melyeknél kialakulhat a hozzászokás, melyek mérgezőek lehetnek, és amelyek nem biztonságosak orvosi felügyelet nélkül. A többi gyógyszer vény nélkül is kapható maradt.

1962-ben újra módosították a törvényt. A vény nél­kül kapható gyógyszerektől is megkövetelték, hogy biztonságosak és hatékonyak legyenek. Ami azonban az egyik betegnél hatékony, az a másiknál esetleg nem; sőt mi több, bármelyik gyógyszer okozhat nemkívána­tos hatásokat (a nemkívánatos hatást gyakran mellék­hatásnak nevezik, ez azonban nem utal világosan arra, hogy ezek az egyéb hatások általában nem kívánt jelenségek). Mivel a vény nélkül kapható gyógyszerek esetében nincs megszervezve a nemkívánatos hatások bejelentése, ezért sem az FDA, sem a gyógyszer­gyártók nem tudják igazán, hogy ezek a mellékhatások mennyire gyakoriak és súlyosak.

Végül fontos változás volt az utóbbi években, hogy számos, korábban vényköteles gyógyszert átsoroltak a vény nélküli kategóriába.

Biztonsági megfontolások

A biztonsági kérdések első helyen vannak, amikor az FDA mérlegeli, hogy egy korábban vényköteles gyógy­szert esetleg átsoroljon a vény nélkül is kapható gyógy­szerek kategóriájába. A hatás mellett minden gyógyszer­nél számolni kell a veszélyekkel is. A kockázatot bizo­nyos mértékig el kell fogadni, ha az ember ki akatja használni az előnyöket. A kockázat elfogadható mérté­kének meghatározása azonban bölcs mérlegelést kíván.

A biztonságosság attól függ, hogy a beteg meg­felelően használja-e a vény nélkül kapható gyógyszert. A megfelelő használat sok esetben a beteg öndiagnózisán alapszik, és ez hibákhoz vezethet. Például a legtöbb fej­fájás nem veszélyes, de ritka esetekben ez a tünet agy­daganat vagy agyvérzés korai, figyelmeztető jelzése. Hasonlóképpen, amit a beteg súlyos gyomorégésnek tapasztal, az egy közelgő szívrohamra figyelmeztethet. A betegnek tehát a józan megfontolás alapján kell meghatá­roznia, hogy egy tünet vagy betegség mikor tekinthető enyhének, és mikor kell orvoshoz fordulni vele.

A vény nélkül kapható gyógyszerek hatásos adagja­inak megállapításakor az FDA és a gyártók a biztonsá­gosság és a hatékonyság egyensúlyát próbálják megte­remteni. A vény nélküli gyógyszer használati utasítását a betegnek gondosan el kell olvasnia. Sokszor ugyanaz a márkanév olvasható két készítményen, pedig az egyikből a hatóanyag azonnal felszabadul, a másikból meg csak lassan (retard). A gyógyszer feliratát tehát minden egyes vásárlásnál alaposan meg kell nézni. Nem biztonságos feltételezni, hogy a két gyógyszerfor­ma adagolása egyforma.

Az utóbbi években egyre több azonos vagy hasonló márkanév jelenik meg a piacon, ezért fontos odafigyelni a hatóanyagnevekre is. Az ember nem támaszkodhat csu­pán az ismerős márkanevekre. Ma például külföldön több mint egy tucat különböző Tylenol nevű készítmény van a piacon egy sor különböző hatóanyaggal. Külföldön a Maalox gyári nevű készítmények közül sem tartalmaz­za mind ugyanazt a hatóanyagot. Némelyik alumínium- és magnézium-oxidot, a másik kálcium-karbonátot tar­talmaz. A termék kiválasztásakor tudni kell, melyik összetevő a legmegfelelőbb az adott betegség kezelésére.

54

Gyógyszerek

Néhány gyógyszer, melyet a vény nélkül kapható kategóriába soroltak át

Generikus név Kereskedelmi név Generikus név Kereskedelmi név

Dexbromfeniramin, pszeudoefedrin	Disophrol
Dimenhidrinát	Daedalon
Feniiefrin, dimetinden	Vibrocil
Feniiefrin, karbinoxamin	Rhinopront kapszula

Fenilpropanolamin, Rhinopront szirup karbinoxamin

Feniipropanoiamin, Contac 400 klórfeniramin

Fluorid	Zymafluor
Ibuprofen	Dolgit 800, Huma- Profen, Ibuprofen, Ibuprofen Farmacon 200 mg
Ketoconazol	Nizoral sampon
Klotrimazol	Candibene, Canesten
Loperamid	Imodium
Nafazolin	Histazolin, Naphazolin
Oximetazolin	Afrin. Nasivin
Paracetamol	Ben-U-Ron, Efferalgan, Mexalen, Panadol, Paracetamol, Rubophen

Paracetamol, aszkorbinsav	Efferalgan C, Mexavit
Paracetamol, koffein	Miralgin
Paracetamol. koffein, nátrium- hidrogénkarbonát	Andrews Answer
Paracetamol, koffein, propifenazon	Sáridon
Paracetamol, feniiefrin, aszkorbinsav, feniramin	Neo Citran
Paracetamol, feniiefrin, aszkorbinsav, koffein, terpin	Coldrex
Tetrizolin	Visine
Tolnaftát	Athlete’s foot, Chinofungin, Digifungin
Xilometazolin	Nasan, Novorin, Olynth, Otrivin

Egyeseknél mellékhatások léphetnek fel OTC gyógyszerek helyes alkalmazása esetén is. Fájdalom­csillapítók szedésekor (pl. aszpirin, ketoprofen, naproxen vagy ibuprofen) ritkán súlyos, allergiás reakció, „ún. anafilaxiás reakció”,A alakul ki, melynek fő tünetei csalánkiütés, viszketés, légzési nehézség és a keringés

▲ lásd a 828. oldalt

összeomlása. Az említett gyógyszerek irritálhatják az emésztőcsatornát is, és fekélyeket okozhatnak.

Az OTC gyógyszerek feliratai külföldön gyakran nem sorolják fel az esetleges nemkívánatos hatások tel­jes körét. Emiatt sokan úgy gondolják, hogy e gyógy­szerek szedésekor alig vagy egyáltalán nem kell ilyen hatásokkal számolni. Az egyik fájdalomcsillapító be­tegtájékoztatója pl. csak arra hívja fel a figyelmet, hogy nem szabad több mint 10 napig szedni. A dobo­

Vény nélkül kapható gyógyszerek

55

zon és az üvegen lévő szöveg, valamint a mellékelt betegtájékoztató nem említi, hogy hosszabb használat esetén milyen súlyosabb mellékhatásokkal kell szá­molni. Aki tehát krónikus fájdalom vagy gyulladás miatt szedi a gyógyszert, esetleg túl hosszú ideig szedi, nem tudván, hogy az ilyen alkalmazás veszélyes lehet.

Fájdalomcsillapítók
és gyulladáscsökkentők

A vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók, mint például az aszpirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, paracetamol rövid ideig szedve biztonságosnak mond­hatók. A paracetamol kivételével gyulladáscsökkentő hatásuk is van, és a nem szteroid gyulladáscsökkentők csoportjába tartoznak. Fájdalomcsillapításra 7-10 nap­nál tovább nem ajánlottak. Ha a panaszok fokozódnak vagy nem szűnnek meg, orvoshoz kell fordulni.

Aszpirin

Az Egyesült Államokban az aszpirin (acetilszalicil- sav) a legrégibb és legolcsóbb vény nélkül kapható fáj­dalomcsillapító. Az aszpirin más nem szteroid gyul­ladáscsökkentőkhöz hasonlóan a ciklo-oxigenáz nevű enzimet gátolja, mely feltétlenül szükséges a prosz- taglandinok képződéséhez. A prosztaglandinok hormon­szerű anyagok, és egyebek mellett megváltoztatják az erek átmérőjét, fertőzés esetén megemelik a testhő­mérsékletet, és lényeges szerepet játszanak a véralva­dásban. Ha a szervezet valamilyen sérülés, égés, törés, rándulás, megerőltetés után prosztaglandinokat bocsát ki, az gyulladást, bőrpírt és duzzanatot okoz.

Mivel a prosztaglandinok szerepet játszanak az emésztőcsatorna gyomorsav hatásától való védelmé­ben, az aszpirin vagy a hasonló gyógyszerek gyomor- bántalmakat, fekélyt sőt vérzést okozhatnak. Az ösz- szes nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer, így az aszpirin is okozhat gyomorégést, emésztési zavarokat és gyomorfekélyt.

Az aszpirin közvetlen irritáló hatása semlegesítő (ún. puffer-) vegyületekkel csökkenthető. Az ilyen ter­mékekben savkötő is van, amely lúgos közeget teremt, és segíti az aszpirin feloldódását. Az aszpirin így keve­sebb ideig irritálja a gyomor nyálkahártyáját. Mivel a pufferhatás nem képes meggátolni a prosztaglandin képződésének csökkenését, a pufferezett aszpirin is irritálhatja a gyomrot.

Az aszpirint elláthatják enterális bevonattal, hogy érintetlenül haladjon át a gyomron, és csak a vékony­bélben oldódjon fel: ezzel minimálisra szorítható a közvetlen irritáció. Az ilyen bevonatú tablettából azon­ban az aszpirin esetleg megbízhatatlanul szívódik fel. .Az étkezés lassítja a gyomor kiürülését, így az enterális

A gyógyszer átsorolásának szempontjai

Biztonsági tartomány

■ Milyen káros hatásai lehetnek a gyógyszer­nek?

• A gyógyszer alkalmazása igényli-e egészségügyi szakember segítségét?
• Lehetnek-e a gyógyszernek veszélyes hatásai (beleértve a hibás alkalmazást)?
• Kialakulhat-e hozzászokás?
• Mennyi az esélye annak, hogy a beteg visszaél a gyógyszerrel?
• A vény nélküli besorolás előnyei túlsúlyban vannak-e a hátrányokhoz képest?

A diagnózis és kezelés egyszerűsége

• Az átlagos beteg felismeri-e azt a betegséget, melyre a gyógyszer használható?
• Az átlagos beteg tudja-e a betegséget orvos nélkül kezelni?

A gyógyszerre vonatkozó betegtájékoztatók

• A szükséges alkalmazási előírások megadhatók-e írott formában?
• A hibás használatra vonatkozó figyelmeztetések megadhatók-e írásban?
• Megérti-e a betegtájékoztatót egy átlagos beteg?

Engedéllyel idézve: ’ FDA’s Review of OTC Drugs” the Handbook of Nonprescríption Drugs, 10. kiadás, 29. oldal, Q 1993 by the American Pharmaceutical Association.

bevonatú aszpirin felszívódása lassúbb, és fájdalom­csökkentő hatása is késik.

Mivel az aszpirin megzavarhatja a véralvadást, sze­dése alatt fokozódik a vérzések veszélye. Különösen vigyázniuk kell azoknak, akik könnyen szereznek zú- zódásokat. Csak orvosi ellenőrzés mellett szedhetik az aszpirint azok, akiknek már volt vérzési problémájuk, vagy akiknek nincs beállítva a magas vérnyomásuk. Az aszpirin alvadásgátló szerekkel (például az acenoku- marol) együtt életveszélyes vérzést okozhat. Az aszpi­rint kerülni kell a tervezett műtétek előtt egy héttel.

Az aszpirin súlyosbíthatja az asztmát is. Orrpolipos egyének az aszpirin szedésére hajlamosak nehéz lég­zéssel reagálni. Az aszpirin szedése alatt allergiás reak­

56

Gyógyszerek

cióként kialakulhat bőrkiütés vagy súlyos légzési ne­hézség. Nagy dózisban fiilcsengést (tinnitusz) okozhat.

Influenzás vagy bárányhimlős gyermekeknek vagy kamaszoknak, vagy ha fennáll a betegség gyanúja, nem szabad aszpirint szedniük, mivel Reye-tünetegyüttes alakulhat ki. Noha e kórkép ritka, súlyos következmé­nyekkel járhat (halálos is lehet).A

Ibuprofen, ketoprofen, naproxen

Az Egyesült Államokban az ibuprofent 1984-ben so­rolták át a vényköteles kategóriából a vény nélkülibe. Az átsorolás azonban csak a 200 mg-os tablettákra vonatko­zott, az ennél több hatóanyagot tartalmazó készítmények (300,400, 600 és 800 mg) most is vénykötelesek.

Az USA-ban a ketoprofent 1995-ben engedélyezték vény nélküli gyógyszerként, de csak a 25 mg hatóanya­got tartalmazó készítményt. Vényköteles az 50, 75 mg- ot tartalmazó kapszula, illetve a 100 mg-os retard kap­szula.

A vény nélküli naproxent az USA-ban 1994-ben hagyták jóvá. A vényköteles készítmények 250, 375, 500 mg-ot tartalmaznak, a vény nélküliek csak 200 mg-ot. A vény nélküli naproxen amerikai adagolási utasítása arra figyelmeztet, hogy hacsak az orvos más­képp nem rendeli, 24 óra alatt a beteg ne vegyen be 3 tablettánál többet. A 65 évesnél idősebb betegeknek pedig maximum 1 tabletta a javasolt adag 12 óránként, hacsak az orvos másképp nem rendeli.

Általában úgy tartják, hogy az ibuprofen, ketoprofen és naproxen kevésbé irritálja a gyomrot, mint az aszpi­rin, bár igen kevés vizsgálatban hasonlították össze őket. Az aszpirinhez hasonlóan az ibuprofen, ketopro­fen és naproxen is okozhat emésztési zavarokat, há­nyingert, hasmenést, gyomorégést, gyomorfájást és fe­kélyt.

Az egyéb mellékhatások közül megemlíthetők még a következők: álmosság, szédülés, fiilcsengés, látászavar, vízvisszatartás/ödéma, légszomj. Bár az ibuprofen, keto­profen és naproxen általában nem rontja olyan mérték­ben a véralvadást, mint az aszpirin, mégsem tanácsos őket alvadásgátló szerekkel (pl. acenokumarol) együtt adni, hacsak nincs szigorú orvosi felügyelet. Az ibupro­fent, ketoprofent és naproxent azok a betegek is csak or­vosi felügyelettel szedhetik, akik vese- vagy májbeteg­ségben, szívelégtelenségben vagy magas vérnyomásban szenvednek. A szívre és a magas vérnyomásra felírt gyógyszerek némelyikének csökken a hatása, ha az em­lített fájdalomcsillapítókkal együtt szedik őket. A rend­szeres alkoholfogyasztás növeli a gyomorbántalmak, -fekély és a májműködési zavar veszélyét.

a lásd az 1280. oldalt

Az aszpirinre allergiás beteg hasonlóan reagálhat az ibuprofenra, ketoprofenra és naproxenra is. Az allergi­ás bőrkiütés, viszketés vagy a légzési nehézség azon­nali orvosi ellátást igényel.

Paracetamol

A paracetamolt 1955-ben vezették be láz- és fájda­lomcsillapítóként gyermekeknek, és az Egyesült Államokban 1960-ban lett vény nélkül kapható. Fájda­lom- és lázcsökkentő hatása nagyjából azonos az asz­pirinéval, de a gyulladás ellen nem olyan hatékony, mint az aszpirin, ibuprofen, ketoprofen vagy naproxen. A paracetamol hatásának módját ma sem tisztázták pontosan.

Újabb kutatások szerint a gyógyszer gyakran jó ha­tású ízületi kopásból eredő fájdalom ellen. Egy vizsgá­latban ugyanolyan mértékben enyhítette a térd ízületi gyulladásának tüneteit, mint az ibuprofen.

A paracetamolnak szinte nincsenek a gyomorra irá­nyuló nem kívánt hatásai. Azok a betegek, akik nem tudják szedni az aszpirint, ibuprofent, ketoprofent vagy naproxent, gyakran jól tolerálják a paracetamolt. Talán az a megfigyelés, hogy a gyomrot nem bántja, vezetett ahhoz a tévhithez, hogy a paracetamolnak nincsenek mellékhatásai. Nagy dózisban, sokáig szedve azonban előfordulhatnak bizonyos problémák, például a vesék károsodása. Más, nem szteroid gyulladáscsökkentő rendszeres szedésekor, noha azokban nincs aszpirin szintén növekszik a vesebetegség veszélye.

A paracetamol jelentős túladagolása (15 grammnál nagyobb mennyiség egyszeri bevétele) visszafordítha­tatlan májbetegséget okozhat. Azt viszont nem tudjuk biztosan, hogy kisebb adagokban hosszú ideig szedve károsítja-e a májat. A paracetamol túlzásba vitt haszná­lata valószínűleg azoknak a máját veszélyezteti legin­kább, akik sok alkoholt fogyasztanak. Az éhezés szin­tén fokozhatja a gyógyszer májkárosító hatását. Továb­bi kutatások szükségesek a kérdés tisztázására, de va­lószínű az a feltételezés, hogy a máj sérülékenyebb, ha a beteg a paracetamol szedése alatt a súlyos nátha vagy influenza miatt nem eszik.

Számos OTC gyógyszerben van paracetamol (pl. al­lergia, megfázás, köhögés, influenza, fájdalom és orrmel- léküreg-betegség elleni készítményekben). Mindenesetre vigyázni kell arra, hogy a beteg ne vegyen be egyszerre több olyan gyógyszert, amely paracetamolt tartalmaz.

A meghűlés gyógyszerei

A megfázás okozta gyötrelmekért 100-nál is több ví­rus okolható, és a betegség gyógyítása még ma sem megnyugtató. Az emberek dollármilliárdokat költenek el évente azokra a gyógyszerekre, melyek a megfázás

Vény nélkül kapható gyógyszerek

57

Néhány vény nélkül kapható fájdalomcsillapító
Kereskedelmi név	A hatóanyag mennyisége (milligrammban)	Alkalmazási terület	Lehetséges problémák
Aszpirint tartalmazó termékek
Aspirin 100 tabletta. Aspegic 100	100 mg aszpirin	láz. fájdalom, gyulladás, meghűlés	A gyomor-bélcsatorna irritációja és vérzése hosszabb használat után
Aspirin. Aspegic 500. Aspro C Forte. ASS+C	500 mg aszpirin	láz. fájdalom, gyulladás, meghűlés	fülcsengés (tinnitusz). érzékeny betegeknél allergiás reakció, szülési komplikációk, Reye-szindróma bárányhimlős vagy influenzás gyermekekben és tizenévesekben.
Aspro	320 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Aspegic 250	250 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Aspegic 1000	1000 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Huma-Asa 325, 650	325, ill. 650 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, trombózis-profilaxis
Colfarit	500 mg aszpirin	tromboembóliás kórképek megelőzése és kezelése, fájdalom, gyulladás
Kalmopyrin	450 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Aspirin Plus C	400 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Alka-Seltzer	324 mg aszpirin	fájdalom, meghűlés
Upsarin C	200 mg aszpirin	láz. fájdalom, meghűlés
Astrix	100 mg aszpirin	tromboembóliás kórképek megelőzése és kezelése, fájdalom, meghűlés, láz
Ibuprofent tartalmazó termékek
Huma-Profen, Ibuprofen	200 mg ibuprofen	fájdalom, gyulladás, menstruációs görcsök
Dolgit 800	800 mg ibuprofen		(folytatás a következő oldalon)

58

Gyógyszerek

Néhány vény nélkül kapható fájdalomcsillapító (Folytatás)

Kereskedelmi név	A hatóanyag mennyisége (milligrammban)	Alkalmazási terület	Lehetséges problémák
Paracetamolt tartalmazó termékek
Ben-U-Ron kúp, tabletta 500: Efferalgan tabletta, pezsgőtabletta; Mexalen kúp, tabletta 500: Mexavit; Neo-Citran; Panadol pezsgőtabletta, tabletta; Paracetamol tabletta, pezsgőtabletta; Rubophen 500 tabletta	500 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom	Májkárosodás, ha a beteg többször nagy adagokat vesz be üres gyomorra vagy alkohol mellett; huzamos használat esetén veseproblémák; érzékeny betegeknél allergiás reakció.
Ben-U-Ron kúp 1000. Mexalen kúp 1000	1000 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Miralgin	400 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Efferalgan C	330 mg paracetamol	láz. enyhe-közepes fájdalom
Ben-U-Ron kúp 250, Mexalen kúp 250. Sáridon	250 mg paracetamo	láz. enyhe-közepes fájdalom
Panadol Junior por	240 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Ben-U-Ron kúp 125, Mexalen kúp 125, Rubophen kúp	125 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Rubophen 100 tabletta. Paracetamol 100 pezsgőtabletta	100 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Ben-U-Ron szirup	200 mg paracetamol/ 5 ml	láz. enyhe-közepes fájdalom
Efferalgan szirup	150 mg paracetamol/ 5 ml	láz, enyhe-közepes fájdalom
Panadol baby és infant szirup, Rubophen szirup. Paracetamol-K szirup	120 mg paracetamol/ 5 ml	láz, enyhe-közepes fájdalom

Vény nélkül kapható gyógyszerek

59

tüneteinek enyhítésére szolgálnak. Az orvosok egy ré­sze azonban azt mondja, hogy a meghűlés körülbelül egy hét alatt elmúlik, ha semmit sem szed a beteg, gyógyszerrel pedig kell hozzá 7 nap, hogy jobban érez­ze magát! Gyermekeknél különösen gyakori a megfá­zás, és gyakran kapnak rá gyógyszert, pedig e szerek hatékonyságát iskolás korúnál fiatalabb gyermekeknél nem bizonyították.

Az lenne az ideális, ha a megfázás összes tünetét egyazon gyógyszerrel kezelhetnénk. Igen kevés azon­ban az olyan meghűlés elleni gyógyszer, amely csak egy hatóanyagot tartalmaz. A legtöbb készítménnyel számos tünetet megcéloznak, és ezért egy sor külön­böző hatóanyag található bennük, például allergia, orrödéma, fájdalom elleni szerek, köptető és köhögés­csillapító hatású anyagok.

Ha valakinek az orra dugult el, akkor nem segít raj­ta a köhögéscsillapító, a nyákoldó vagy a fájdalomcsil­lapító gyógyszer. Ha viszont a köhögés a fő probléma, miért kellene allergia elleni szert, vagy orrdugulás- csökkentőt használnia? Ha az embernek csupán a torka fáj, akkor valószínűleg megteszi egy fájdalomcsillapító (pl. paracetamol, aszpirin, ibuprofen vagy naproxen). Hasznosak lehetnek ilyenkor továbbá azok a szopoga- tós tabletták, amelyek helyi érzéstelenítőt, például lido- caint vagy oxybuprocaint tartalmaznak, vagy a sós vi­zes gargalizálás (fél teáskanál só 2,5 dl meleg vízben feloldva). Sokszor nehéz eldönteni, hogy a tünetek alapján mi lenne a legjobb kezelés; ilyenkor hasznos, elolvasni a gyógyszer tájékoztatóját, vagy megbeszélni a dolgot a gyógyszerésszel.

A megfázás vagy a köhögés néha súlyosabb beteg­ségre is figyelmeztethet. Ha a tünetek több mint egy hétig makacsul megmaradnak, orvoshoz kell fordulni. Különösen ajánlatos ezt tenni akkor, ha mellkasi fáj­dalmakat érzünk, vagy köhögéskor sűrű vagy sötétebb köpet távozik. Láz és fájdalom ritkán jár együtt megfá­zással, az ilyen tünetek tehát inkább influenzára vagy bakteriális fertőzésre utalnak.

Antihisztaminok

Sok szakértő nem tartja helyesnek, hogy vény nél­kül kapható, meghűlés elleni gyógyszerekben antihisz- taminokat (allergia elleni hatóanyagokat) is használ­nak. Azzal érvelnek, hogy az ilyen vegyületektől a be­tegek álmosnak, nehézkesnek, lomhának érzik magu­kat. Ilyen állapotban veszélyes vezetni, nagyobb gépe­ket kezelni vagy más olyan tevékenységet folytatni, melynek során fontos a gyors reakciókészség. Az idősek különösen érzékenyek az allergia elleni szerek nemkívánatos hatásaira, ezek miatt gyakorta lép fel ná­luk látászavar, szédülés, a száj kiszáradása, nehéz vize- lés, székrekedés és zavartság.A Gyermekeknél az

Néhány vény nélkül kapható allergiaellenes szer

Dexbrómfeniramin

Dimenhidrinát

Dimetinden

Klórfeniramin

Feniramin

allergiaellenes szerek néha élénkítő hatásúak, ilyenkor álmatlanságot és fokozott aktivitást lehet tapasztalni. Bár sokan aggódnak e veszélyek miatt, az Egyesült Államokban a legtöbb meghűlés elleni gyógyszerbe mégis tesznek allergia elleni szereket. Ismét érdemes gondosan elolvasni a gyógyszerek használati utasítá­sát, vagy tanácsot kérni a gyógyszerésztől.

Az orrdugulás-csökkentők

Ha a nyálkahártyát különösen pedig az ormyálka- hártyát, vírusok támadják meg, az erek kitágulnak, és duzzanat alakul ki. Az orrdugulás-csökkentők össze­húzzák az ereket, és ezáltal enyhítik a tüneteket. A szá­jon át szedhető orrdugulás-csökkentők pszeu- doefedrint, fenilpropanolamint és fenilefrint tartalmaz­nak. Az USA-ban a fenilpropanolamin számos vény nélkül kapható fogyasztószer fő hatóanyaga is.

Az orrdugulás-csökkentők mellékhatásai közül megemlíthető az idegesség, izgatottság, szívdobogás, álmatlanság. Mivel ezek a gyógyszerek bekerülnek a véráramlásba, nemcsak az orrban, hanem máshol is összehúzzák az ereket, és megemelhetik a vérnyomást. Emiatt a magas vérnyomásban vagy szívbetegségben szenvedő betegek egyáltalán nem, vagy csak orvosi ellenőrzéssel használhatják őket. Cukorbetegek, szív­betegek és fokozott pajzsmirigyműködésben szen­vedők szintén csak orvosi felügyelettel szedhetik.

Az említett komplikációk elkerülésére fejlesztették ki az orrspray-ket. Ezek csökkentik az orrszövetek duzzadását, de nem hatnak más szervekre. Az orr- sprayk azonban olyan hatékonyan csökkentik az orr­ödémát, hogy sokan nem akarják abbahagyni használa­tukat a dobozon előírt három nap után. Ilyenkor ördö­gi kör alakulhat ki, és a gyógyszer használatának abba­hagyása után mindig visszatér az orrdugulás. Ahogy a

▲ lásd a 41. oldalon lévő táblázatot

60

Gyógyszerek

Köhögéscsillapítók, köhögés- csillapító-köptető kombinációk

Kereskedelmi Hatóanyag név

Rhinoval C	dextrometofán. paracetamol. aszkorbinsav
Libexin	prenoxdiazin
Erigon	kodein, nátrium hipofoszfát, kálcium-hipofoszfát, szulfoguaiakol
Radipon	emetin, fenobarbitál, kodein, ammónium-klorid

gyógyszer hatása elmúlik, az orr vékony erei kitágul­nak, és a beteg orra ismét eldugul. A kellemetlen érzés miatt a beteg újból a gyógyszerhez fordul, s ez azután évekig tartó függőséghez vezethet, ezért a gyógyszer leállítását néha a ful-orr-gégész szakorvosnak kell fel­ügyelnie.

A hosszú ideig ható orrspray-k hatóanyaga az oximetazolin és a xilometazolin. Ezek a gyógyszerek akár 12 óráig is képesek hatni. Magyarországon forga­lomban lévő hosszú hatású orrspray-k pl.: az Afrin, Nasivin és az Olynth. Egy-egy alkalommal nem szabad 3 napnál tovább használni őket.

Köhögéscsillapító gyógyszerek

Bizonyos ingerekre a tüdő köhögéssel válaszol. A köhögés természetes reflex, mely megszabadítja a tüdőt a fokozott mennyiségben termelődő váladéktól. A Ha a légutak elzáródnak, nyákot köhög fel a beteg. A nyák felköhögésének elfojtása nem tanácsos.

Meglehetősen nehéz olyan, köhögés elleni gyógy­szereket találni, melyek csupán egyetlen hatóanyagot tartalmaznak. A meghűlés elleni készítményekbe ugyanis a köhögéscsillapító hatóanyaghoz gyakran köptetőt is tesznek. A szakértők egy része nem tartja ér­telmes dolognak, hogy olyan hatóanyagokat használ­

nak együtt, melyek egyrészt a nyák kiürítését segítik, másrészt pedig elfojtják a köhögést. Az USA-ban az egyetlen jóváhagyott köptető a piacon a guaiefenezin, mely elvileg segít elfolyósítani és felköhögni a váladé­kot. Magyarországon vény nélküli kapható guaiefene­zin tartalmú köptető a Wick Formula. Ezek az anyagok fellazítják a tüdőváladékot, és megkönnyítik felköhö­gését. A gyógyszer valódi hatékonyságát azonban meglehetősen nehéz bizonyítani.

A száraz, váladék nélküli köhögés igen zavaró lehet, különösen éjszaka. Ilyenkor egy köhögés­csillapító valóban segíthet abban, hogy a beteg nyu­godtan tudjon aludni. A kodein igen hatékony köhö­géscsillapító és jó szolgálatot tehet lefekvés előtt, mert van némi nyugtató hatása is. Valójában a hozzászokás ritka, de a kodein az USA számos államában és Magyarországon is vényköteles gyógyszer. Az USA egyes államaiban gyógyszerész is jogosult kodein tar­talmú köhögéscsillapítót kiadni, ha a beteg aláír vásár­láskor. Magyarországon az Erigon szirup kodeint tartalmazó OTC gyógyszer.

A kodein néha hányingert, hányást és székrekedést okoz. Mivel szédülés, álmosság és kábaság szintén elő­fordulhat, nem szabad kodeint tartalmazó gyógyszere­ket szedni azoknak, akik járművet vezetnek, vagy nagy odafigyelést igénylő munkát végeznek. A kodein ritkán okoz allergiát. Mellékhatásai azonban fokozódhatnak, ha a beteg egyidejűleg olyan szereket szed, melyek csillapító hatással vannak a központi idegrendszerre, például alkohol, nyugtatok, altatók, depresszió vagy al­lergia elleni szerek. Az említett szerek együttes szedé­se csak orvosi felügyelet mellett ajánlott.

A vény nélkül kapható köhögéscsillapítók leggya­koribb hatóanyaga az Egyesült Államokban a dex- trometorfan. A köhögéscsillapító hatása kb. azonos a kodeinéval, mellékhatásai azonban ritkák, bár néha előfordul gyomorbántalom vagy álmosság.

Fogyasztószerek

A vény nélkül kapható fogyasztószerek többsége el­vileg elfojtja az éhséget és megkönnyíti a kevés kalóri­át tartalmazó étrend követését. Erre a célra az Egyesült Államokban két hatóanyagot hagytak jóvá, a fenil- propanolamint, mely orrdugulás-csökkentőként szá­mos meghűlés és allergia elleni gyógyszerben is hasz­nálatos, és a benzokaint, amely helyi fájdalomcsillapí­tó, és elvileg érzéketlenné teszi az ízlelőbimbókat. A benzokain célszerű alkalmazása leginkább rágógumi, cukorka vagy szopogatós tabletta, melyet étkezés előtt kell alkalmazni.

▲ lásd a 152. oldalt

Vény nélkül kapható gyógyszerek

61

Egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint a fenil- propanolamin szedése során több súlyt lehetetett lead­ni, mint a hasonló placebókészítménnyel. A súlycsök­kenés azonban nem volt meggyőző, mindössze 2,5 kg. A fenilpropanolamin hatékonyságát csak 3^1 hónapra bizonyították, és valószínűleg akkor ér a legtöbbet, ha a gyógyszer szedése kiegészül megfelelő testmozgás­sal, és az étkezési szokások megváltoztatásával.

A fogyasztószerek nagyobb mennyiségben tartal­maznak fenilpropanolamint, mint a meghűlés vagy al­lergia elleni készítmények. Az ajánlottnál nagyobb adagban szedve, mellékhatásként idegesség, álmatlan­ság, szédülés, nyugtalanság, fejfájás, hányinger léphet fel. Ritkán előfordulnak nemkívánatos hatások a szo­kásos adagok mellett is. A készítmény bevétele után néhány órával néha megfigyeltek nyugtalanságot, ide­gességet vagy hallucinációt.

A fenilpropanolamin legaggasztóbb mellékhatása azonban az, hogy jelentősen emeli a vérnyomást. Agy­vérzést és más szív-érrendszeri problémát okozhat arra hajlamos egyéneknél, ha nagy dózisban (akár egyedül, akár más gyógyszerrel kombinálva) vagy hosszú ideig használják.

A gyógyszerkölcsönhatások veszélye miatt fontos orvossal vagy gyógyszerésszel konzultálni, mielőtt bármilyen fenilpropanolamint tartalmazó gyógyszert kezd el szedni valaki. A fogyasztószerek tájékoztatói figyelmeztetik a cukorbetegségben, pajzsmirigybeteg­ségben, magas vérnyomásban vagy szívbetegségben szenvedő betegeket, hogy ne használják e készítmé­nyeket orvosi felügyelet nélkül. A depresszió elleni vényköteles gyógyszerek, az ún. monoaminoxidáz- gátlók szintén kölcsönhatásba léphetnek a fenil- propanolaminnal, és veszélyes mértékben emelhetik a vérnyomást.

Savkötő és emésztésjavító
gyógyszerek

A gyomor-bélpanaszok leírására sokféle kifejezést használnak, gyomorégésről, emésztési problémáról vagy gyomorsav-túltengésről beszélnek. Az emésztési problé­mák önálló diagnózisa veszélyes, mivel az okok rendkí­vül változékonyak lehetnek, az enyhe étrendi kilengéstől kezdve egészen a gyomorfekélyig, vagy gyomorrákig. A szívbetegség tünetei is hasonlíthatnak heveny emésztési zavarokra. Sokan saját maguk kezelik a gyomorégést, pedig jobban tennék, ha orvoshoz fordulnának, ha a tüne­tek két hét után sem szűnnek meg.

A kezelés célja a gyomorsav termelésének gátlása vagy a gyomorsav semlegesítése. A hisztamin₂-gátló

Néhány, az USA-ban vény nélkül kapható fogyasztószer

Kereskedelmi név	Hatóanyag
Acutrim 16 Hour Steady Control	75 mg fenilpropanolamin
Acutrim Maximum Strength	75 mg fenilpropanolamin
Appedrine kapszulák	25 mg

fenilpropanolamin

Control kapszulák	75 mg fenilpropanolamin
Dexatrim Maximum Strength koffeinmentes kapszulák	75 mg fenilpropanolamin
Dexatrim Plus Vitaminkapszulák	75 mg fenilpropanolamin

szerek, pl. cimetidin, famotidin, nizatidin és ranitidin csökkentik a gyomorsav termelését, és ezáltal segíte­nek a gyomorégés megelőzésében. A savkötők semle­gesítik a gyomorsavat, ezért gyorsabban hatnak. Bár a rendkívül savas kémhatást nem tudják teljesen semle­gesíteni, a kettes pH-t (nagyon savas) hármasra vagy négyesre emelik. Ezzel a gyomorsav csaknem 99%-a semlegesítődik, és a legtöbb esetben lényegesen csök­kennek a tünetek.

A savkötő készítmények rendszerint az alábbi négy alkotórész közül tartalmaznak egyet vagy esetleg töb­bet: alumíniumsók, magnéziumsók, kálcium-karbonát és nátrium-bikarbonát. Ezek mindegyike egy perc vagy még annál is kevesebb idő alatt hat, de a kedvező hatás időtartama termékenként különböző. Némelyik csak kb. 10 percig enyhíti a panaszokat, míg a hatékonyab­bak több mint 1,5 órán keresztül. A hisztamingátlók ha­tása később kezdődik, de jóval tovább tart.

A savkötők számos vényköteles gyógyszerrel köl­csönhatásba léphetnek, ezért mielőtt ilyen terméket vá­sárolunk, érdemes tanácsot kémünk a gyógyszerésztől. Feltétlenül meg kell beszélni az orvossal e szerek sze­dését, fennálló szívbetegség, magas vérnyomás vagy

62

Gyógyszerek

Jelentős mennyiségű kálciumot tartalmazó savkötők az USA-ban

Kereskedelmi Hatóanyag

név

Rennie Antacidum 680 mg kálcium-

karbonát egy rágótablettában

Tums 600 mg kálcium-

karbonát egy tablettában

vesebetegség esetén. A cimetidin és más vényköteles gyógyszerek között is kölcsönhatás léphet fel, ezért al­kalmazása orvosi vagy gyógyszerészi felügyeletet igé­nyel.

Alumínium és magnézium

Korábban ideálisnak tartották azokat a savkötőket, melyek alumínium- és magnéziumsókat is tartalmaz­nak, hiszen a két összetevő kiegészíti egymást. Az alu- mínium-hidroxid lassan oldódik fel a gyomorban, fo­kozatosan kezd hatni, és hosszan tartó hatású, de sajnos székrekedést okoz. A magnéziumsók gyorsabban hat­nak, hatékonyan semlegesítik a savakat, de hashajtó hatásuk is lehet. Azok a savkötők tehát, melyek alumí­niumot és magnéziumot is tartalmaznak, látszólag ösz- szekapcsolják a két anyag előnyös tulajdonságait: hatá­suk gyorsan lép fel és tartós, továbbá kisebb a hasme­nés vagy székrekedés veszélye.

Az alumíniumot tartalmazó savkötők esetében azon­ban vitatják, hogy hosszú távon eléggé biztonságosak- e. Huzamos alkalmazás során ugyanis meggyengíthe­tik a csontokat, mivel kiürítik a szervezetből a foszfort és a kálciumot.

A kalcium-karbonát

A kréta (kálcium-karbonát) sokáig a savkötők fő al­kotórésze volt. Gyorsan hat, és semlegesítő hatása vi­szonylag hosszú. Másik előnye, hogy olcsó forrása a szervezet által igényelt kálciumnak. A kálciumot azon­ban viszonylag könnyű túladagolni. A napi adagnak nem szabad meghaladnia a 2000 mg-ot, hacsak az or­vos másképp nem rendelkezik.

Nátrium-bikarbonát

Az egyik legolcsóbb savkötőért nem kell messzebb­re menni a konyhaszekrénynél. A szódabikarbónát (nát­rium-bikarbónát) évtizedekig használták gyors savkötő hatása miatt. A szódabikarbóna után tapasztalható böfö­gést a felszabaduló széndioxid-gáz okozza. A nátrium- bikarbonát rövid távon kitűnő az emésztési problémák­ra, de túlzott fogyasztása felboríthatja a szervezet sav­bázis egyensúlyát, és metabolikus alkalózist okoz.A Jelentős nátriumtartalma miatt problémákat okozhat szívbetegség vagy magas vérnyomás esetén.

Az utazással kapcsolatos
rosszullét gyógyszerei

A tengeri betegség megelőzésére antihisztaminokat használnak. Néha orvosi javallatra szedik, de kaphatók vény nélkül is. Akkor a leghatékonyabbak, ha az utazás előtt 30-60 perccel veszik be őket.

Ezek a készítmények gyakran álmosítják az embert, és tompítják a figyelmét. Egyik hatóanyaguk, a difen- hidramin az USA-ban megtalálható a legtöbb vény nél­kül beszerezhető altatóban is. Akik tehát autót, csóna­kot vagy egyéb járművet vezetnek, vagy olyan tevé­kenységet végeznek, melyhez fokozott figyelem szük­séges, ne vegyék be ezeket a gyógyszereket. A tengeri betegség gyógyszereit nem szabad alkohollal, vagy al­tatóval, nyugtatóval együtt bevenni, mivel ezek hatása meglepetésszerűen összeadódhat. A nemkívánatos ha­tások gyakoribbak időseknél.

Az egyéb nemkívánatos hatások, pl. homályos látás, zavartság, fejfájás, gyomorfájdalmak, székrekedés, szívdobogás, nehéz vizelés, kevésbé gyakoriak. Cse­csemőkben vagy igen kis gyermekekben izgatottság léphet fel, ezért ilyen gyógyszert nem kaphatnak, ha­csak nem biztosított orvosi felügyeletük. Kisgyermek­nél nagyobb adagok hallucinációt, sőt rángógörcsöt okozhatnak, melyek esetleg végzetessé is válhatnak.

Csak az orvos jóváhagyásával szedhetnek tengeri betegség elleni gyógyszert azok a betegek, akik zárt zugú glaukómában, prosztatatúltengésben vagy székre­kedésben szenvednek.

Altatók

A vény nélkül kapható altatók arra valók, hogy átsegítsék az embert egy-egy álmatlan éjszakán, de

▲ lásd a 678. oldalt

Vény nélkül kapható gyógyszerek

63

hosszan tartó álmatlanság kezelésére nem alkalmasak. Az utóbbi tünet valamilyen egyéb, komolyabb alap­betegségre figyelmeztethet. A Nem tanácsos vény nélkül árusított altatókat 10 napnál tovább szedni.

Az Egyesült Államokban vény nélkül kapható a difenhidramin és a doxilamin nevű antihisztaminokat használják hatóanyagként. Mindkét anyag álmossá és kábulttá teszi az embert, és zavarja összpontosító vagy koordináló képességet. Nem mindenkire hatnak azon­ban egyformán, az ázsiaiak kevésbé érzékenyek a difenhidramin nyugtató hatására, mint a nyugati orszá­gok lakói.

Az emberek egy részénél a két hatóanyag ellentétes hatást vált ki (paradox reakció), vagyis idegesek, nyug­talanok, izgatottak lesznek tőle. Az efféle reakció gyakrabban észlelhető kisebb gyermekeken és azokon az időseken, akikben agyi leépülés figyelhető meg. Egyesekben néha nemkívánatos hatások is felléphet­nek, például a száj kiszáradása, székrekedés, látászavar és fulcsengés.

Hacsak nem javasolja orvos, idősebb betegek, terhes és szoptató nők valószínűleg jobban teszik, ha kerülik ezeket a gyógyszereket. Zárt zugú glaukómában, angi­nában, szívritmuszavarban és prosztatatúltengésben szenvedő betegeknek orvoshoz kell fordulniuk, mielőtt antihisztamint kezdenének szedni akár alvás elősegíté­sére, akár más célra.

Különleges óvintézkedések

A józan mérlegelés az öngyógyítás legfőbb eleme. Az emberek egy része érzékenyebb a gyógyszerek le­hetséges veszélyeire. Nagyon fiatal vagy idős korban, illetve nagyon súlyos betegségben a gyógyszerek al­kalmazása rendkívüli odafigyelést igényel, és ilyen esetben a szakember ellenőrzése is szükséges lehet. A veszélyes kölcsönhatások elkerülése érdekében meg kell kérdezni a gyógyszerészt vagy az orvost, OTC és vényköteles gyógyszerek együttes szedésének meg­kezdése előtt. A vény nélküli gyógyszerek nem arra szolgálnak, hogy komoly betegségeket gyógyítsanak velük, sőt néha csak rontanak a helyzeten. Váratlan je­lenségek, például bőrkiütés vagy álmatlanság intő jel­nek tekintendők és a gyógyszer szedését azonnal abba kell hagyni és orvosi tanácsot kell kérni.

Gyermekek

A gyermekek szervezete másként bontja le a gyógy­szert és másként reagál rá, mint a felnőtteké. Előfordul,

Gyógyszerek az utazással kapcsolatos rosszullétre

Kereske­delmi/ gyári név	Hatóanyag A felhasználás korlátozása a gyermekeknél
Daedalon	Dimenhidrinát 6 éves kor
tabletta	alatt
Daedalon kúp Dimenhldrinát, 6 éves kor klorobutanol alatt
Daedalon	Dimenhidrinát, –
gyermekkúp	klorobutanol

hogy egy gyógyszert már évek óta széleskörűen hasz­nálnak, mielőtt bizonyos veszélyes hatásait felfedez­nék gyermekeknél. így például a kutatók csak öt év után tudták bizonyítani például, hogy az influenzás és bárányhimlős gyermekeknél jelentkező Reye-szindró- ma kapcsolatban áll az aszpirin alkalmazásával. Az or­vosok és a szülők gyakran meglepődnek azon, hogy a legtöbb vény nélkül kapható gyógyszert nem vizsgál­ták alaposan gyermekeknél, még azokat sem, melyeket nekik is javasolnak. Konkrétan a köhögés, meghűlés elleni orvosságok hatékonysága nem bizonyított, ezért az ilyen gyógyszer beadása pénzpocsékolásnak és a gyermek szervezetének felesleges mérgezésének minősülhet.

Gyermekeknél sokszor nehéz kérdés a megfelelő dózis megállapítása. Bár a gyermekadagok gyakran bi­zonyos életkortartományra vannak megadva (például 2-6 éves korig, vagy 6-12 éves korig), az életkor nem a legmegfelelőbb kritérium. A gyermekek testméretei azonban bármelyik életkorban igen eltérőek lehetnek, ezért a szakértők is vitatkoznak azon, hogy mihez kel­lene viszonyítani a gyógyszeradagokat: a gyermek test­súlyához, magasságához, vagy a teljes testfelületéhez. Valószínűleg akkor a legkönnyebb követni az előírást

▲ lásd a 300. oldalt

64

Gyógyszerek

Útmutatás vény nélkül kapható gyógyszerek kiválasztásához és alkalmazásához

• Igyekezzen a lehető legpontosabb öndiagnózist felállítani. Ne gondolja azt, hogy a probléma valami olyasmi, ami „mostanában benne van a levegőben”.
• A termékeket racionális tervezés és a hatóanyagok ismerete alapján válassza ki, ne pedig azért, mert a márkanév ismerős.
• A lehető legkevesebb féle hatóanyagot tartalmazó készítményt válassza. Ázok a készítmények, amelyek megoldást kínálnak minden lehetséges tünetre, szükségtelen anyagokat is tartalmazhatnak, ezért fokozott veszélyt és nagyobb költséget jelentenek.
• Ha nem tudja eldönteni, hogy melyik a leg­megfelelőbb hatóanyag vagy termék, kérdezze meg a gyógyszerészt vagy orvosát.
• Kérdezze meg a gyógyszerészt, hogy nem kell-e kölcsönhatástól tartani azok között a gyógyszerek között, melyeket rendszeresen szed és amit éppen vásárolt.
• Olvassa el alaposan a gyógyszer tájékoztatóját, különös tekintettel a helyes adagolásra, a figyelmeztetésekre, és azokra a betegségekre, melyek esetén a készítmény nem javallott.
• Kérje meg a gyógyszerészt, hogy írja fel Önnek az esetleges nemkívánatos hatásokat.
• Ne lépje túl az ajánlott dózist.
• Sohase szedje a vény nélkül kapható gyógyszereket hosszabb ideig, mint amit a tájékoztató közöl. Hagyja abba a gyógyszer szedését akkor is, ha a tünetei romlanak.
• Az összes gyógyszert, beleértve a vény nélkül kaphatókat is, tartsa gyermekek elől gondosan elzárva.

és beadni a gyógyszert, ha az ajánlott adagot a gyermek súlya alapján adják meg.

▲ lásd a 39. oldalt

Ha a gyógyszer címkéje vagy a mellékelt tájékozta­tó nem ad felvilágosítást a gyermekeknek szánt ada­gokról, a szülő ne találgasson, kétely esetén inkább for­duljon gyógyszerészhez vagy orvoshoz. Kellő elővi- gyázattal elkerülhető, hogy a gyermek veszélyes gyógyszert kapjon, vagy veszélyes adagot egy olyan gyógyszerből, mely egyébként segíthetne.

Sok gyermeknek szánt gyógyszer folyékony formá­jú. Előfordul, hogy bár a tájékoztató világosan megad­ja a szükséges adagokat, a gyermek mégsem kapja meg azt, mivel a szokásos kávéskanalakat használják. A konyhában található kanalak nem eléggé pontosak a folyadék állagú gyógyszerek mérésére (kivéve a mérőkanalakat). A hengeres mérőkanál sokkal jobb a gyermekadag kiméréséhez, csecsemőnél pedig száj- fecskendővel lehet pontosan beadni a megfelelő meny- nyiségű gyógyszert. A szájfecskendő védőkupakját mindig el kell távolítani használat előtt, mivel fulladást okozhat, ha véletlenül bekerül a gyermek légcsövébe.

Számos gyermeknek szánt gyógyszer több változat­ban is létezik, ezért a felnőtt mindig gondosan olvassa el a betegtájékoztatót, ha újfajta gyermekgyógyszert visz haza.

Idős betegek

Idős korban a szervezet és a gyógyszerek kölcsön­hatásának a sebessége és módja megváltozik. A Ebben a korban természetes a máj és veseműködés változása, és ez befolyásolja a gyógyszerek metabolizmusát és ki­ürülését. Az idősek érzékenyebbek a gyógyszerek mel­lékhatásaira, vagy több gyógyszer kölcsönhatására. A vényköteles gyógyszerek használati utasításai egyre többször feltüntetik, ha idős korban másféle adagolás szükséges, de az ilyen figyelmeztetések még nem jellemzők a vény nélkül kapható gyógyszerekre. Szá­mos OTC gyógyszer veszélyes lehet idősekre. A rizikó még nagyobb, ha rendszeresen a maximális adagot ve­szik be a gyógyszerből. Komoly következményei is le­hetnek, ha például egy idős, ízületi gyulladásban szenvedő beteg gyakran folyamodik fájdalomcsillapí­tókhoz vagy gyulladáscsökkentőkhöz. A vérző fekély például életet veszélyeztető komplikáció egy idős em­bernél, és sokszor minden figyelmeztetés nélkül kezdődik.

Az antihisztaminok, például a difenhidramin, szin­tén különleges veszélyt jelentenek az idősek számára. Az Egyesült Államokban az éjszakai fájdalomcsillapí­tók, altatók, és számos köhögés és meghűlés elleni gyógyszer tartalmaz antihisztaminokat, allergia ellenes szereket. Ezek a szerek ronthatják azok állapotát, akik asztmában, zárt zugú glaukómában vagy prosztata-na­gyobbodásban szenvednek. Az idős beteg antihiszta-

Vény nélkül kapható gyógyszerek

65

minők szedése során szédülhet, mozgása bizonytalan­ná válhat, és emiatt eleshet és csonttörést szenvedhet. Az antihisztaminok ezenkívül néha zavartságot vagy átmeneti tudatzavart okozhatnak, különösen nagyobb dózisban vagy más gyógyszerekkel együtt szedve.

Az idős betegek érzékenyebbek lehetnek az emésztőrendszer gyógyszereinek esetleges mellékhatá­saira is. Az alumíniumot tartalmazó savkötők például gyakrabban okoznak náluk székrekedést, a magnézium alapú termékek pedig hasmenést és kiszáradást. Idős betegeknél még a C-vitamin szedése miatt is előfordul­hat gyomorbántalom vagy hasmenés.

Az idős betegnek tanácsos közölnie az orvosával, hogy milyen vény nélküli gyógyszereket szed, beleért­ve a vitaminokat és ásványi anyagokat is. Ez alapján az orvos világos képet kap a szedett gyógyszerek skálájá­ról, és eldöntheti, hogy bizonyos tünetekért okolha- tók-e a vény nélkül kapható gyógyszerek.

Gyógyszerek kölcsönhatása

Sokan nem tartják fontosnak megemlíteni az orvos­nak vagy a gyógyszerésznek, hogy OTC gyógyszere­ket is szednek. Az időszakosan szedett gyógyszerekről, melyeket meghűlésre, székrekedésre vagy alkalmi fej­fájásra szednek, még kevésbé tesznek említést. Az or­vos vagy a gyógyszerész sem mindig érdeklődik a vény nélkül kapható gyógyszerekről, amikor receptet ír fel vagy gyógyszert ad ki. Ugyanakkor sok, vény nél­kül kapható termék nem kívánt kölcsönhatásba léphet gyógyszerek egész sorával.

A kölcsönhatások egy része súlyos is lehet. Például elegendő egyetlen aszpirin tabletta ahhoz, hogy csök­kentse a súlyos szívelégtelenség egyik gyógyszerének, az enalaprilnak (Renitec, Enap, Ednyt, Co-Renitec) a hatékonyságát. Ez a kölcsönhatás előfordulhat más ACE-gátló szereknél is (ezek az angiotenzint konvertá­ló enzimet gátolják). Ha aszpirint szednek a véralva­dásgátló acenokumarollal (Syncumar), fokozódik a rendhagyó vérzések veszélye. A szívbetegek esetleg nem tudják, hogy az alumínium vagy magnézium tar­talmú savkötők csökkenthetik a digoxin (Digoxin) fel­szívódását. Még a multivitaminok vagy a nyomelemek is megzavarhatják némelyik vényköteles gyógyszer hatását. A doxiciklin nevű antibiotikum például hatás­talanná válhat, ha kálciummal, magnéziummal (pl. savkötők) vagy vassal együtt veszik be.

Alapos vizsgálatokat nem végeztek a vény nélkül kapható gyógyszerek kölcsönhatásairól. Számos ko­moly problémát véletlenül fedeztek fel, azután, hogy a nem kívánt hatásokat vagy esetleg haláleseteket beje­lentették. Noha némelyik vény nélkül kapható gyógy­szer használati utasításában figyelmeztetnek a kölcsön­

hatásokra, az ott használt nyelvezet a betegek nagy ré­szének nem mond semmit. A fogyasztószerek és meg­hűlés elleni gyógyszerek egy része például fenil- propanolamint tartalmaz. Ezekre figyelmeztetésül ráír­ják, hogy nem használhatók monoaminoxidáz-inhibi- torok szedése közben (ezek depresszióra használt vényköteles szerek), illetve két hétig a gyógyszer leál­lítása után. Ez a figyelmeztetés nem segít azoknak, akik nem tudják, hogy a gyógyszer, amit depresszió el­len szednek, monoaminoxidáz-inhibitort tartalmaz.

A gyógyszerek kölcsönhatásainak veszélye legin­kább úgy kerülhető el, ha megkérdezzük a gyógysze­részt, hogy van-e összeférhetetlenség. Emellett az or­vost is tájékoztatni kell minden szedett gyógyszerről, legyenek azok vényre vagy vény nélkül kapható gyógyszerek. A

Átfedés a gyógyszerek hatásában

Egy másik lehetséges veszély az esetleges gyógy­szerhatás átfedés. Hacsak valaki nem olvassa el a tájé­koztatót valamennyi bevett gyógyszer esetében előfor­dulhat véletlen gyógyszer-túladagolás. Például, ha va­laki fogyasztó és meghűlés elleni szert is vesz be, me­lyek mindegyike tartalmaz fenilpropanolamint, esetleg a biztonságosnak vélt adag dupláját veszi be. A parac­etamol gyakori alkotórésze a nátha gyógyszereinek. Ha valaki a náthára szedett gyógyszer mellé fejfájás csilla­pítóként paracetamolt vesz be, esetleg túllépi a megen­gedett adagot.

Idült betegségek

Számos idült betegségben romolhat a beteg állapo­ta, ha a vény nélküli gyógyszereket helytelenül alkal­mazza. Az Egyesült Államokban vény nélkül kapható altatók, allergia, meghűlés és köhögés elleni készítmé­nyek gyakran tartalmaznak antihisztamint, ezt a ható­anyagot azonban csak orvosi utasításra szedhetik azok, akik asztmások, emftzémában (kóros tüdőtágulat) vagy idült tüdőbetegségben szenvednek. Az antihisztamin komplikációt okozhat a zöld hályogban és prosztata­nagyobbodásban szenvedő betegeknél is.

Érdemes kikérni az orvos vagy gyógyszerész taná­csát azoknak a betegeknek, akik magas vérnyomásban, szívbetegségekben, cukorbetegségben, fokozott pajzs- mirigy-müködésben, vagy prosztata-nagyobbodásban szenvednek, mielőtt vény nélküli orrödéma-csökkentőt vagy antihisztamint vennének be, mivel ezek mellék­hatásai veszélyesek ezekben a betegségekben.

A lásd a 37. oldalt

66

Gyógyszerek

A súlyos betegségben szenvedők, legyenek fiatalok vagy idősek, kérjenek tanácsot egészségügyi szakem­bertől mielőtt vény nélküli gyógyszereket vásárolná­nak. A cukorbetegek például segítségre szorulhatnak, hogy olyan köhögés elleni szirupot találjanak, amely­ben nincs cukor. Az alkoholizmusból szabadulni pró­báló alkoholistának gondosan kerülnie kell minden olyan meghűlés elleni gyógyszert, mely alkoholt is tar­talmaz; némelyikben 25% alkohol is lehet. A szívbete­geknek tanácsra lehet szükségük, hogy meghűlésre

vagy gyomorbántalmakra olyan készítményt vegye­nek, mely nem lép kölcsönhatásba a rendszeresen sze­dett, vényköteles gyógyszereikkel.

Mivel a vény nélküli gyógyszereket csak időszakos használatra és alapvetően egészséges emberek alkalmi használatára szánják, azoknak akik idült betegségben szenvednek, vagy rendszeresen kívánnak ilyen gyógy­szert szedni, konzultálniuk kell az orvossal. Az említett felhasználás ugyanis már kívül esik az öngyógyítás szokásos keretein, s ezért szakértő tanácsát igényli.

67

1. RÉSZ

Szív- és érrendszeri betegségek

1. A szív és a vérerek biológiája 68

A szív működése • Vérerek • A szív vérellátása • A szívbetegség tünetei

1. A szívbetegség diagnózisa 72

Kórtörténet és fizikális vizsgálat • Elektro- kardiográfia (EKG-vizsgálat) • Terheléses EKG • Folyamatos ambuláns elektrokardiográfia • Elektrofiziológiai vizsgálatok • Radiológiai vizsgálatok • Komputertomográfia • Röntgen­átvilágítás • Szív-ultrahangvizsgálat • Mágneses rezonancia vizsgálat • Izotópos vizsgálat • Pozitronemissziós tomográfia • Szívkatéteres vizsgálat • Koszorúérfestés

1. Szívbelhártya-gyulladás 101

Fertőzéses szívbelhártya-gyulladás • Nem fertőzéses eredetű szívbelhártya-gyulladás

1. A szívburok betegségei 104

Akut szívburokgyulladás • Krónikus szívburokgyulladás

1. Alacsony vérnyomás 107

Kompenzáló mechanizmusok • Ájulás • Ortosztatikus hipotenzió

1. Szívritmuszavarok 79

Pitvari ektópiás ütés • Paroxizmális pitvari tachikardia • Pitvarlebegés és -remegés • Wolff-Parkinson-White-szindróma • Kamrai ektópiás ütések • Kamrai tachikardia • Kamraremegés (fibrilláció) • Szívblokk • Szinusz csomó betegség

1. Szívelégtelenség 87
2. Szívizom-elfajulás 90

Tágulásos pangásos szívizom-elfajulás (dilatált kongesztív kardiomiopátia) • Megvastagodásos szívizom-elfajulás (hipertrófiás kardiomiopátia) • Szívfal-merevséggel járó szívizom-elfajulás (restriktív kardiomiopátia)

1. A szívbillentyűk megbetegedései 93

A kéthegyű billentyű elégtelensége • A mitrális billentyű elöesése (prolapszus) • A mitrális billen­tyű szűkülete • Aortabillentyű-elégtelenség • Aortabillentyű-szűkület • A háromhegyű billentyű elégtelensége • A háromhegyű billentyű szűkülete • Pulmonális billentyűszűkület

1. A szív daganatai 99

Mixómák • Egyéb elsődleges (primer) daganatok

24. Sokk	111
25. Magasvérnyomás-betegség	112
26. Ateroszklerózis	118
27. A koszorúerek betegsége	121
Angina • Szívroham

1. A perifériás artériák betegségei 130

A hasi aorta és ágai • A láb és a kéz artériái • Buerger-kór • Funkcionális perifériás artériás megbetegedések • Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség • Akrocianózis

1. Aorta aneurizma és disszekció 137

A hasi aorta aneurizmája • A mellkasi aorta aneurizmák • Aorta disszekció

1. A vénás és limfatikus rendszer

betegségei 141

Mélyvénás trombózis • Felületes flebitisz • Varikózus vénák • Arteriovenózus fisztula • Limfödéma (nyirokpangás) • Lipödéma

68

A szív és a vérerek biológiája

A szív üreges, izmos szerv, amely a mellkas közepé­ben helyezkedik el. A szív jobb és bal oldalán egyaránt található egy felső üreg (a pitvar), amely összegyűjti, valamint egy alsó üreg (a kamra), amely továbbítja a vért. A kamrában az egyirányú áramlást egy beáramlá- si és egy kiáramlási billentyű biztosítja.

A szív elsődleges feladata, hogy a szervezetet ellás­sa oxigénnel és megszabadítsa a salakanyagoktól (szén-dioxid). Röviden a szív funkciója az, hogy az oxigénben szegény vért a szervezetből összegyűjtse és a tüdőbe továbbítsa, ahol az oxigénnel telítődik, és le­adja a szén-dioxidot, majd az oxigénnel feldúsult vért a tüdőből összegyűjtse, és a szervezet szövetei felé to­vábbítsa.

A szív működése

A szívüregek minden szívdobbanás alkalmával el- emyednek, eközben feltelődnek vérrel. Ezt a perió­dust hívjuk diasztolénak. Ezután a kamrák összehú­zódnak, a vért kipumpálják magukból, amit szisztolé- nak nevezünk. Előbb a két pitvar emyed el és húzódik össze, majd a két kamra ernyed el és húzódik össze egyszerre.

íme, így halad a vér a szíven keresztül (lásd az áb­rán). Először az oxigénben szegény, szén-dioxidban gazdag vér a szervezetből a két fő gyűjtőéren (véna cava) át a jobb pitvarba folyik. Amikor megtelődik, a vért a jobb kamrába továbbítja. A megtelődött jobb kamra a vért a tüdőverőér billentyűjén át, a tüdőverő­ereken keresztül – amelyek a tüdőt látják el – a tüdőbe pumpálja. A tüdőben ezt követően a vér vékony kapil­lárisokon áramlik át. A kapillárisok a léghólyagocská- kat veszik körül, a vér itt dúsul oxigénnel, és itt adja le a szén-dioxidot, amit kilehelünk. Az oxigénnel feldú­sult vér a tüdővénákon keresztül a bal pitvarba áramlik. A szív jobb fele, a tüdő, valamint a bal pitvar közötti érszakaszokat együttesen pulmonális (tüdő-) keringés­nek (kis vérkörnek) nevezzük. Amikor a bal pitvar megtelik, az oxigénben gazdag vért a bal kamrába ürí­ti. Ez az üreg telődés után az aortabillentyűn keresztül

az aortába (főverőér) pumpálja a vért, ami a szervezet legnagyobb ütőere. Ez az oxigénben gazdag vér látja el – a tüdőket kivéve – az egész szervezetet.

Vérerek

A keringési rendszer további alkotórészei az artéri­ák (ütőerek), arteriolák (kis ütőerek), kapillárisok (haj­szálerek), venulák (kis gyűjtőerek) és vénák (gyűjtő­erek). Az erős és rugalmas artériák a vért elszállítják a szívből; bennük a legmagasabb a vérnyomás. Rugal­masságuk biztosítja az állandó vérnyomást a két szív­dobbanás közti szünetben. A kisebb artériák és arterio­lák fala izmos, így az átmérőjük változtatásával növe­lik vagy csökkentik az adott terület véráramlását. A ka­pillárisok apró, igen vékony falú erek, mintegy hidat képeznek az artériák (amelyek a szív felől szállítják a vért) és a vénák (amelyek a szívbe visszaáramoltatják a vért) között. A kapillárisok teszik lehetővé az oxigén és a tápanyagok átjutását a vérből a szövetekbe, vala­mint a salakanyagok beáramlását a szövetekből a vér­be. A kapillárisok venulákba szedődnek össze, amelyek a vénákba ürülnek. Ezek végül a szívbe juttatják vissza a vért. Mivel a vénák vékonyabb falúak, de általában nagyobb átmérőjűek, mint az artériák, lassabban és ala­csonyabb nyomással szállítják ugyanazt a vérmennyi­séget.

A szív vérellátása

A szívizom (miokardium) maga is részesedik a pit­varokon és kamrákon átáramló nagy mennyiségű vér­ből. Az artériák és vénák rendszere (koszorúér- vagy koronáriakeringés) látja el a szívizmot oxigénben gazdag vérrel, valamint biztosítja, hogy az oxigénben szegény vér a jobb pitvarba visszaáramoljon. A jobb és bal koszorúér ágai az aortából eredve szállítják a vért. A szív vénái a koszorúér-öbölbe ürülnek (sinus coronarius), amely visszajuttatja a vért a jobb pitvar­ba. Mivel a szívben az összehúzódás alatt a nyomás magas, a koszorúerekben az áramlás többnyire a szív-

A szív és a vérerek biológiája

69

A szív keresztmetszete

A szív keresztmetszeti képe a normális véráramlás irányát mutatja.

ütés közötti elernyedés (a kamrai diasztolé) alatt jön létre.

A szívbetegség tünetei

Nincs egyetlen tünet sem, ami tévedhetetlenül a szívbetegség biztos jele lenne, de bizonyos tünetek szívbetegség lehetőségére utalnak, továbbá bizonyos tünetek együttesen megjelenve csaknem bizonyossá tehetik a diagnózist. Az orvos a diagnózis felállítását az anamnézis (kortörténet) felvételével és a fizikális vizs­gálattal (a beteg megtekintése, tapintása, kopogtatása; a szív és a tüdő feletti hallgatódzás) kezdi. A diagnózis megerősítéséhez, a betegség súlyosságának megítélé­

séhez, vagy a terápia megtervezéséhez gyakran műsze­res vizsgálat szükséges.A Néha azonban még súlyos szívbetegség esetén sincsenek panaszok; ezek csak elő­rehaladott állapotban jelentkeznek. Orvosi kontroli­vizsgálat, vagy más okból történő orvosi vizsgálat fed­heti fel az ilyen tünetmentes szívbetegséget.

A szívbetegség legfontosabb tünetei a fájdalom kü­lönböző típusai, nehézlégzés, fáradtság, szívdobogás­érzés (palpitáció: lassú, gyors vagy rendszertelen szív­dobogás érzése), szédülés és ájulás. Ezek a tünetek

▲ lásd a 72. oldalt

70

Szív- és érrendszeri betegségek

A szív vérellátása

Mint a szervezet bármelyik
szövete, a szívizom is oxigén-
dús vért igényel, majd a csök-
kent oxigéntartalmú vért el kell
szállítani. A jobb koszorúér és a
bal koszorúér két ága – a kör-
körösen futó artéria és a bal
elülső leszálló artéria – szállítja
a vért szívizomhoz. A szív
vénái a vért a jobb pitvarba
szállítják.

azonban nem feltétlenül jelentenek szívbetegséget. A mellkasi fájdalom például szívbetegség mellett a légzőrendszer vagy a gyomor-bélrendszer megbetege­dését is jelezheti.

Fájdalom

Amikor a test izmai nem kapnak elegendő vért (ezt az állapotot hívjuk iszkémiának), az elégtelen oxigén­ellátás és a felszaporodó salakanyagok görcsöt okoz­nak. Ha a szívizom nem kap elegendő vért, angina (szorító vagy markoló érzés a mellkasban) lép fel. A

▲ lásd a 121. oldalt

■ lásd a 133. oldalt

* lásd a 104. oldalt

fájdalom vagy kényelmetlen érzés típusa és erőssége azonban rendkívül különböző. Az elégtelen vérellátás bizonyos esetekben nem okoz fájdalmat (ezt az állapo­tot hívjuk néma iszkémiának). A

A test egyéb izmainak elégtelen vérellátása esetén a beteg feszülést és fáradásos fájdalmat érez az izomban munkavégzés közben (klaudikáció),B ez különösen a lábikra izmaiban gyakori.

A szívburokgyulladás (perikarditisz – a szívet körül­vevő burok gyulladása vagy sérülése) fájdalmat okoz, amely lefekvéskor fokozódik, felüléskor vagy előre hajláskor pedig csökken.* * * * Ezt a fájdalmat a terhelés nem súlyosbítja. A belégzés vagy a kilégzés viszont enyhítheti vagy ronthatja, ha a betegséghez pleuritisz (mellhártyagyulladás, azaz a tüdőket körülvevő hártyás burok gyulladása) társul.

Egy artéria (verőér) behasadásakor vagy átszakadá­sakor a beteg éles fájdalmat érezhet, ami gyorsan ala­

A szív és a vérerek biológiája

71

kul ki és szűnik meg, és a fizikai tevékenységtől füg­getlen lehet. Néha valamely nagyobb artéria, különö­sen az aorta (főverőér) károsodik. A rugalmasságát vesztett, előboltosuló aortarész (aneurizma) hirtelen át­lyukadhat, míg más esetben a főverőér rétegei között jöhet létre szakadás, ennek következtében az érfal réte­gei között is megindul a véráramlás, ami az aortát hosszában lassan széthasítja (aorta disszekció). Ezek a folyamatok hirtelen erős fájdalmat okoznak, amelyek ahogy felléptek, mindjárt el is múlhatnak a további ká­rosodás kialakulásával egyidőben (például amikor az ér felhasad, vagy amikor a vér a normális érpályát el­hagyja). Az aortából eredő fájdalom többnyire a nyak hátoldalán, a két lapocka között, deréktájon vagy a has­ban jelentkezik. A

A bal pitvar és kamra között elhelyezkedő kéthegyű billentyű a bal kamra összehúzódásakor visszacsapód­hat a bal pitvarba (mitrális billentyű prolapszusa). Ez az állapot rövid hasogató vagy tűszúrásszerű fájdalmat okoz. A fájdalom általában a bal oldalon a mell alatt je­lentkezik, függetlenül a beteg testhelyzetétől vagy fizi­kai terhelésétől. ■

Nehézlégzés

A nehézlégzés a szívelégtelenség gyakori tünete. Oka az, hogy a tüdő léghólyagocskáiba folyadék szi­várog. Ezt az állapotot tüdőpangásnak vagy tüdőödé­mának nevezzük, aminek következtében a légzés ne­hezítetté válik. Végső soron ez a folyamat a fuldoklás- hoz hasonlít. A szívelégtelenség korai fázisában csak fizikai terhelés hatására alakul ki nehézlégzés. A szív­elégtelenség súlyosbodásával a nehézlégzés egyre ki­sebb fizikai terhelés következtében lép fel, míg végül már nyugalomban is megjelenik. Leggyakrabban fek­vő helyzetben alakul ki, mivel ilyenkor az egész tüdő­szövet léghólyagocskáiba folyadék szivárog ki. Felü­léskor a nehézségi erő hatására a folyadék az alsó tü­dőrészeken gyűlik össze, így a tünetek csökkennek. Az éjszakai diszpnoe nem más, mint az éjszakai fekvő helyzetben kialakuló és felüléskor megszűnő nehéz­légzés.

A nehézlégzés nem kizárólag a szívbetegség tünete, hanem a tüdő és a légzőizmok betegségeiben vagy a légzést érintő idegrendszeri megbetegedésekben is je­lentkezhet. Bármely zavar nehézlégzést okozhat, ami felborítja a normális, érzékeny egyensúlyt az oxigénkí­nálat és -szükséglet között (például vérszegénységben az oxigénszállítási kapacitás csökkenése, vagy a pajzs­mirigy túlműködése következtében kialakuló fokozott anyagcsere).

Fáradtság

Amikor a szív pumpaműködése nem elég hatásos, fizikai terhelés alatt az izmok vérellátása elégtelen, és ez gyengeség és fáradtság érzését okozza. A tünetek gyakran enyhék. Az emberek ilyenkor a fizikai aktivi­tás csökkentésével próbálják a tüneteket ellensúlyozni, vagy az emelkedő életkorral magyarázzák ezt a pa­naszt.

Szívdobogásérzés (palpitáció)

Szívünk dobogása általában nem tudatosodik ben­nünk. Bizonyos körülmények között azonban – erőtel­jes testmozgás következtében, vagy drámai érzelmi ha­tás eredményeképpen akár egészséges emberben is – megérezhetjük a szívdobbanásunkat. Erezhetjük, hogy a szívműködés nagyon erőteljes, gyors, vagy nem sza­bályos. Az orvos megerősítheti ezeket a tüneteket a pulzus vizsgálatával, valamint a szívműködés meghall­gatásával. A kóros állapot elkülönítése számos körül­ménytől függ, például, hogy van-e kiváltó tényező; hir­telen vagy fokozatosan alakul-e ki; milyen gyors a szívműködés; előfordul-e, és ha igen, milyen időtar­tamra terjed ki a szabálytalan szívműködés. Ha a szív­dobogás érzése egyéb tünetekkel (nehézlégzés, fájda­lom, gyengeség, fáradtság vagy ájulás) együtt lép fel, azt valószínűleg szívritmuszavar vagy egyéb súlyos betegség következménye.

Szédülés és ájulás

A normálistól eltérő szívfrekvencia vagy -ritmus, illetve a csökkent pumpafunkció következtében kiala­kuló elégtelen keringés szédülést, gyengeséget és áju­lást okozhat.* * Ezeket a tüneteket az agy vagy a ge­rincvelő betegségei is okozhatják, de előfordulhatnak különösebb megbetegedés nélkül. Katonák például ájulásérzést érezhetnek hosszú ideig tartó állást köve­tően, mivel a láb izomzatának aktívan kellene működ­nie ahhoz, hogy a vér visszakerüljön a szívbe. Heves érzelem vagy fájdalom, amely az idegrendszert akti­válja, szintén okozhat ájulást. Az orvosoknak el kell különíteniük a szívbetegség okozta ájulást az epilep­sziától, amelyben az agy betegsége vezet eszméletlen­séghez.

A lásd a 139. oldalt

■ lásd a 95. oldalt

* lásd a 108. oldalt

72

A szívbetegség diagnózisa

Az orvos a kortörténet és a fizikális vizsgálat alap­ján általában el tudja dönteni, hogy fennáll-e szívbe­tegség. A további vizsgálatok megerősítik a diagnózist, meghatározzák a betegség mértékét és következmé­nyeit, valamint segítséget nyújtanak a gyógyítás meg­tervezésében.

Kortörténet és fizikális
vizsgálat

Az orvos először a szívbetegség lehetőségére utaló tünetek (fájdalom, nehézlégzés, a bokák és a lábak da- gadása, szívdobogásérzés) megléte felől érdeklődik. Ezt követően az orvos megkérdezi, hogy van-e a be­tegnek láza, érez-e gyengeséget vagy fáradtságot, rossz-e az étvágya vagy a közérzete; ezek a panaszok szintén szívbetegségre utalhatnak. A továbbiakban a beteget kikérdezi a közelmúltban lezajlott fertőzések­ről, arról, hogy volt-e bármikor vegyi anyagok hatásá­nak kitéve, milyen gyógyszereket szed, fogyaszt-e al­koholt, dohányzik-e, milyenek az otthoni és munka­helyi viszonyai, illetve pihenési szokásai. Az orvos azt is megkérdezi a betegtől, hogy a családjában előfor­dult-e szívbetegség vagy egyéb kórkép, illetve a van-e olyan megbetegedése, amely érintheti a keringési rendszert.

A fizikális vizsgálat során az orvos megméri a beteg testsúlyát, megvizsgálja az alkatát, és keresi a szívbe­tegség finom jeleit, a sápadtságot, izzadást és álmossá­got. A beteg általános kedélyállapotát, közérzetét is megfigyeli, ami szintén érintett lehet szívbetegség ese­tén.

A bőrszín változása is fontos jel, mert a sápadtság és a cianózis (a bőr színének kékes elszíneződése) vérsze­génységre, illetve csökkent véráramlásra utalhat. Ezek a tünetek azt jelezhetik, hogy tüdőbetegség, szívelégte­lenség vagy egyéb keringési zavar miatt a bőr nem kap megfelelő mennyiségű oxigént a vérből.

Az orvos a pulzust a nyak artériáin, a hónaljban, a könyökhajlatban és a csuklón, továbbá a hasban, a lá- gyéktájon, a térdhajlatban, a bokán és a lábfejen tapint­ja. Ha a pulzus minden vizsgált helyen jól tapintható,

akkor mindkét testfélben megfelelő és egyforma mér­tékű a véráramlás. A vérnyomást és a testhőmérsékle­tet szintén megmérik. Bármely eltérés szívbetegségre utalhat.

Az orvos a vénákat a nyakon azért vizsgálja, mert ezek az erek közvetlen kapcsolatban állnak a szív jobb pitvarával, és felvilágosítást nyújtanak a jobb szívfélbe áramló vér térfogatáról és nyomásáról. A vizsgálathoz a betegnek úgy kell feküdnie, hogy a test felső része 45 fokos szögben legyen megemelve; néha a beteg ül, áll, vagy laposan fekszik.

Az orvos a bőr alatti szövetekben összegyűlt folya­dék (ödéma) jelenlétét a boka, a lábszár és a kereszt­csont táján a bőr megnyomásával vizsgálja.

Oftalmoszkóppal (olyan eszköz, melynek segítsé­gével a szem belsejét lehet megtekinteni) a retina (ideghártya, egy fényérzékeny hártya a szem hátsó ré­szének belső felszínén) ereit és az ott lévő idegszöve­tet vizsgálja az orvos. Gyakran láthatók retina-elválto­zások magas vérnyomás, cukorbetegség, érelmeszese­dés és a szívbillentyűk bakteriális megbetegedése esetén.

Az orvos megfigyeli a mellkas mozgását, meghatá­rozza a légzésszámot és a légzési kitérések mértékét. Ujjaival megkopogtatja a mellkast, hogy kiderítse, a tüdők a normál állapotnak megfelelően levegővel tel­tek-e, vagy folyadékot tartalmaznak, ami kóros. A ko­pogtatással azt is meg lehet határozni, hogy a szívbu­rok (perikardium, a szívet körülölelő burok), vagy a tü­dőt körülvevő mellhártya (pleura) lemezei között talál- ható-e folyadék. Fonendoszkóppal (hallgatózó eszköz­zel) az orvos meghallgatja a légzési hangokat, megha­tározva, hogy a légáramlás normális-e vagy akadályo­zott, és hogy a tüdő tartalmaz-e szívelégtelenség követ­keztében folyadékot.

Az orvos a kezét a mellkasra helyezve meghatároz­za a szív nagyságát, valamint a szívdobbanások típusát és erejét. Alkalmanként, az erekben vagy a szívüregek között létrejövő turbulens (kavargó), kóros áramlás rezgést kelt, ami az ujjhegyekkel vagy tenyérrel érez­hető.

Az orvos a fonendoszkóppal a billentyűk nyitódása és csukódása által létrehozott hangjelenségeket figyeli

A szívbetegség diagnózisa

73

(az eljárást auszkultációnak – hallgatózásnak – nevez­zük). A szívbillentyűk és a szív szerkezetének kóros változásai turbulens véráramlást hoznak létre, ez jel­legzetes hangot eredményez, amit szívzörejnek hívunk. Ha szűkült, vagy elégtelenül záródó billentyűn halad át a vér, akkor az áramlás turbulens lesz. Nem minden szívbetegség okoz szívzörejt, és nem minden szívzörej jelent szívbetegséget. Terhes nőknél általá­ban a megnövekedett véráramlás következtében hall­ható szívzörej. Ártalmatlan szívzörejek gyakoriak cse­csemőknél és gyermekeknél a szív kisméretű struktúrá­in gyorsabban átáramló vér következtében. Idősebb korban az erek fala, a billentyűk és egyéb szövetek fo­kozatosan merevebbé válnak, így számottevő szívbe­tegség nélkül is turbulens véráramlást okozhatnak.

A fonendoszkópot az artériák és vénák fölé helyez­ve az orvos a test bármely részén érzékelheti a turbu­lens véráramlás által keltett hangot, amelyet érzörejnek hívunk; ezt az erek szűkülete vagy az erek közötti kó­ros összeköttetés hozza létre.

Az orvos megtapintja a hasat, hogy a máj megna- gyobbodott-e a szívbe vezető nagy vénákban lévő pan­gás következményeként. A has kóros duzzanata a fo­lyadék-visszatartás következtében szívbetegségre hív­hatja fel a figyelmet. A hasi aorta lüktetését és méretét szintén ellenőrizni kell.

Diagnosztikus vizsgálatok

Az orvosok a tesztek és műszeres vizsgálatok soka­ságát használják a pontos és gyors kórisme felállítása érdekében. A technika magában foglalja az elektromos méréseket, röntgenvizsgálatot, echokardiográfiát (szív­ultrahangot), mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI), pozitronemissziós tomográfiát (PÉT), és a szívkatéte­rezést.

A legtöbb kardiológiai (szívgyógyászati) diagnosz­tikus eljárás alig jár veszéllyel, de a rizikó növekszik, minél bonyolultabb a vizsgálati eljárás és minél súlyo­sabb a fennálló szívbetegség. A szívkatéteres vizsgálat es angiográfia (érfestés) esetén súlyosabb komplikáció – szélütés, szívroham vagy halál – 1000 esetből 1 al­kalommal fordul elő. A terheléses vizsgálatoknál a szívroham vagy halál előfordulása 1:5000-hez. Az ,/otópos vizsgálatok gyakorlatilag egyetlen veszélye a Kismértékű sugárterhelés, amely azonban kevesebb besugárzást jelent, mint a legtöbb röntgenvizsgálat al- kalmával.

Elektrokardiográfia (EKG-vizsgálat)

Az elektrokardiográfia gyors, egyszerű, fájdalmat­lan eljárás, amely során a szív elektromos impulzusait felerősítik, és mozgó papíron rögzítik. Az elektrokar- diogram (EKG) segítségével az orvos a szív minden egyes ütését beindító ingerképző rendszerét, az inger­vezető rendszerét, a szívműködés frekvenciáját és rit­musát vizsgálja.

Az EKG elkészítéséhez apró fém érintkezőket (elektródákat) helyeznek fel a bőrre a vizsgált személy karján, lábán és mellkasán. Ezek az elektródák minden egyes szívműködés alatt mérik az elektromos tevé­kenység nagyságát és irányát. Az elektródák dróttal kapcsolódnak a géphez; minden elektródán megjelenő feszültséget papíron rögzítenek. Minden görbe a szív elektromos működésének egy speciális „nézetét” jele­níti meg; ezeket a nézeteket nevezzük elvezetéseknek.

A szívbetegség gyanújának felmerülésekor a leg­több betegről EKG-vizsgálat készül. Ez segíti az orvost a különböző szívbetegségek kimutatásában, beleértve a kóros szívritmust, a szív elégtelen vér- és oxigénellátá­sát, és a szívizom kifejezett megvastagodását (hipertró- fíáját), ami magas vérnyomás következménye lehet. Az EKG felfedheti azt is, ha a szívizom vékony vagy egy helyen hiányzik, mert a helyét nem izomszövet foglal­ja el, ez az állapot szívroham (szívizominfarktus) után alakulhat ki.

Terheléses EKG

A terhelés alatti állóképesség felvilágosítást nyújt a szívkoszorúér-betegség vagy egyéb szívbetegség meg­létéről és súlyosságáról. A terheléses állóképességi vizsgálat (stressz-teszt) az egyén EKG-ját és vérnyo­mását terhelés alatt rögzíti, és felfedheti a nyugalom­ban nem észlelhető problémákat. Ha a szív koszorúerei részlegesen záródtak csak el, nyugalomban a szív vér­ellátása kielégítő lehet, terheléskor azonban már nem. Egyidejű légzésműködési vizsgálat elkülöníti, hogy a terhelhetőség csökkenése a szív vagy a tüdő megbete­gedésének, illetve a kettő együttes fennállásának a kö- vetkezménye-e.

A vizsgálat során a beteg egy „szobakerékpárt” hajt, vagy gyaloglógépen sétál adott sebességgel, majd a se­bességet fokozatosan növelik. Az EKG-t folyamatosan nyomonkövetik, míg a vérnyomást meghatározott idő­közönként mérik. Általában a betegeket addig terhelik, amíg az életkornak és nemnek megfelelő szívfrekven­cia maximális értékének 80-90 százalékát elérik. Ha a

74

Szív- és érrendszeri betegségek

EKG: A hullámok olvasása

Az elektrokardiogram (EKG) az elektromos áram haladását ábrázolja a szíven keresztül a szívdobbanások alkalmával. Az EKG minden részét betűvel jelölik. Minden szívdobbanást a szív fő ingerképző csomójából (szinusz csomó) kiinduló ingerület in­dít. Ez az ingerület először a szív felső üregeit (pitvarok) aktivál­ja. A P hullám jelzi a pitvarok ingerületét.

Ezt követően az elektromos impulzus a szív alsó üregei (kam­rák) felé áramlik. A QRS csoport a kamrák aktivációját jelzi.

A T hullám a visszatérő hullámot jelképezi, ahogy az elektro­mos áramlás a kamrafalban az ellenkező irányban, visszafelé terjed.

A kóros eltérések több fajtája észlelhető az EKG-n. A legegysze­rűbben a kóros szívritmust lehet észrevenni: túl gyors, túl lassú vagy rendezetlen. Az EKG tanulmányo­zásával az orvos megállapítja, hogy a kóros ritmus honnan indul, és hozzákezdhet a kiváltó ok meghatá­rozásához.

Normális szívműködés

P hullám

Lassú szívműködés

Rendezetlen szívműködés

tünetek (légszomj vagy mellkasi fájdalom) a beteg szá­mára kezdenek elviselhetetlenné válni, illetve az EKG-n vagy a vérnyomásmérés során számottevően kóros értékek jelennek meg, a terhelést azonnal meg­szüntetik.

Azok a betegek, akik bármely oknál fogva nem ter- helhetőek, stressz-elektrokardiogram vizsgálaton es­nek át, amely a terheléses vizsgálathoz hasonló infor­mációkat szolgáltat, azonban nem jelent fizikai terhe­lést. Helyette olyan gyógyszert adagolnak (pl. dipiri-

A szívbetegség diagnózisa

75

damol vagy adenozin), ami a normális szívizom vér­áramlását megnöveli, de a kóros szövet csökkent ellá­tását tovább rontja és a fizikai terheléshez hasonló ha­tást érnek el.

A stressz-teszt a koszorúér-betegség fennállását jel­zi, ha kifejezett EKG-elváltozások jelennek meg, ha angina lép fel, vagy ha a vérnyomás csökken.

Egyetlen vizsgálat sem tévedhetetlen. Időnként ezek a vizsgálatok kóros jeleket mutatnak olyan betegeknél, akiknek nincs koszorúér-megbetegedésük (álpozitív eredmények), máskor nem mutatnak kóros eltérést olyan esetben, amikor valójában anginája van a beteg­nek (álnegatív eredmény). Tünetmentes betegeknél, kü­lönösen fiataloknál, ahol a koszorúér megbetegedésének csekély a valószínűsége, ennek ellenére kóros vizsgálati eredmény adódhat. Mindamellett, a terheléses vizsgála­tot gyakran használják egészséges emberek felmérése céljából is, például terheléses program beindítását vagy életbiztosítás megkötését megelőzően. A sok álpozitív eredmény felesleges aggodalmat és orvosi költségeket okozhat. Emiatt tünetmentes esetekben a legtöbb szak­ember nem javasolja a rutinszerű terheléses vizsgálatot.

Folyamatos ambuláns elektrokardiográfia

A kóros szívritmus vagy a szívizom elégtelen vérel­látása esetleg csak rövid időszakokban és előre kiszá­míthatatlan körülmények között jelenik meg. Ezek ki­mutatásához az orvos folyamatos ambuláns EKG-vizs- gálatot használ, melynek során a betegre kis elemes eszközt (Holter-monitor) helyeznek fel, amely 24 órán keresztül rögzíti az EKG-t. Amíg a beteg az eszközt vi­seli, felírja panaszai és tünetei idejét és jellegét. Ezt kö­vetően, a felvételt komputer értékeli, amely kielemzi a szívműködés frekvenciáját és ritmusát, megkeresi azo­kat az elektromos változásokat, amelyek a szívizom elégtelen vérellátását tükrözik, és a 24 órán át felvett összes szívciklust reprodukálja. A tüneteket a beteg a naptárba bejegyzi, így azok összehasonlíthatóak az EKG-elváltozásokkal.

Ha szükséges, az EKG telefonon elküldhető a kór­ház vagy a kezelő orvos számítógépére, így a tünetek fellépésekor azonnal leolvasható az elektromos elvál­tozás. Igényes járóbeteg-centrumokban eszméletvesz- téses roham esetén egyszerre vehető fel az EKG és az elektroenkefalogram (EEG, az agy elektromos tevé­kenységének rögzítése). Ezek a felvételek segítenek el­különíteni az epilepsziás rosszullétet a szívritmusza­varoktól.

Holter-monitor: folyamatos EKG-rögzítés

A vizsgált személy kis monitort visel a derekán. Elektródákat helyeznek el a mellkas falán, így a monitor folyamatosan rögzíti a szív elektromos aktivitását.

Elektrofiziológiai vizsgálatok

Elektrofiziológiai vizsgálatokkal a súlyos ritmus­vagy elektromos vezetési zavarokat vizsgálják. A kór­házban az orvos apró elektródát vezet fel vénán, rit­kán artérián keresztül közvetlenül a szívbe, hogy ma­gában a szívben regisztrálja az EKG-t, és így ponto­san meghatározhatja a szív elektromos vezetőrend­szerét.

Alkalmanként maga az orvos provokál kóros szívrit­must a vizsgálat alatt, hogy megfigyelje, vajon az al­kalmazott gyógyszer meg tudja-e állítani a ritmusza­vart, vagy a műtéti beavatkozástól várható-e eredmény. Ha szükséges, az orvos gyorsan visszaállíthatja a nor­mális ritmust a szívre gyakorolt elektromos ütéssel

76

Szív- és érrendszeri betegségek

(kardioverzió). Bár az elektrofiziológiai vizsgálatok behatoló (invazív) beavatkozások, és általános érzéste­lenítésre van szükség, az eljárás nagyon biztonságos, 1:5000 a halálozás kockázata.

Radiológiai vizsgálatok

Szívbetegség gyanúja esetén két irányú (szemből és oldalról) mellkas-röntgenfelvételt kell készíteni. A mellkasröntgen a szív nagyságát, alakját, valamint a tüdőben és mellkasban futó ereket ábrázolja. A kóros alakú szívámyék, szívnagyság vagy egyéb kóros jelek (például mészlerakódás a szívizomszövetben) köny- nyen felismerhetők. A mellkasröntgen felvilágosítást nyújt a tüdő állapotáról is, elsősorban a tüdőerekről és a tüdőben vagy körülötte elhelyezkedő folyadék- gyülemről.

Szívelégtelenség vagy szívbillentyű-megbetegedés gyakran a szív megnagyobbodását okozza. A szívnagy­ság azonban normális lehet még súlyos szívbetegség esetén is. A szívburok hegesedésével járó gyulladás esetén (ún. konstriktív perikarditiszben), ahol a szívet páncélszerű burok veszi körül, a szív nem nagyob­bodik meg még szívelégtelenség fennállásakor sem.

A diagnózis felállításában gyakran sokkal fontosabb a tüdő érámyékainak megváltozása, mint magának a szívnek a képe. Például a szív melletti tüdőartériák ki­szélesedése, valamint a tüdőszövetben az erek szűküle­te a jobb kamra megnagyobbodására utal.

Komputertomográfia

A hagyományos komputertomográfiát (CT) a szív­betegségek diagnózisában nem használják gyakran, bár a vizsgálat kimutathatja a szív, a szívburok, a nagyerek, tüdők és a mellkasban elhelyezkedő egyéb struktúrák szerkezeti rendellenességeit. Ezzel a rönt­genleképezésen alapuló vizsgálómódszerrel a számí­tógép keresztmetszeti képet készít a teljes mellkasról megmutatva bármilyen rendellenesség pontos elhe­lyezkedését.

Az újabb ultragyors komputertomográf, amelyet cine-komputertomográfnak is neveznek, háromdimen­ziós mozgóképet tud készíteni a szívről. Ez a vizsgálat a szerkezeti és mozgásbeli rendellenességek kimutatá­sára használható.

Röntgenátvilágítás

Az átvilágítás folyamatos röntgenvizsgálat, amely a szív összehúzódásait, és a tüdőkben a levegő ki- és be­áramlását mutatja a képernyőn. A viszonylag magas

sugárterhelés miatt azonban az átvilágítás helyett a leg­több helyen szívultrahangot vagy más vizsgálómód­szert alkalmaznak.

Az átvilágítást a szívkatéterezés és az elektrofizioló- giai vizsgálatok részeként is használják. Ez az eljárás segítséget nyújthat néhány, a szívbillentyűket érintő bonyolult megbetegedés és a veleszületett szívhibák diagnózisában.

Szív-ultrahangvizsgálat

Az echokardiográfia (szív-ultrahangvizsgálat) a szívbetegségek legszélesebb körben elterjedt vizsgá­lati módszere, mivel nem invazív (nem behatoló), nem alkalmaz röntgensugárzást, és kitűnő képalko­tást tesz lehetővé. A vizsgálat nem kellemetlen, nem fájdalmas, relatíve olcsó, és széles körben hozzáfér­hető.

Az echokardiográfia magas frekvenciájú ultrahang­hullámokat használ, amit a vizsgálófejből (transz- ducer) bocsát ki, majd a szív szerkezeti elemeiről és vérerekről visszaverődve mozgó vizsgálati képet ered­ményez. A vizsgálati kép megjelenik a videoképemyőn és videokazettára felvehető, vagy fénykép készíthető róla. A vizsgálófej helyzetének és dőlési szögének vál­toztatásával a vizsgáló a szívet és a nagyereket külön­böző irányból látja, és pontos képet kap a szív szerke­zetéről és működéséről. A tökéletesebb képalkotáshoz, vagy a szív hátsó felületének pontosabb vizsgálatához az orvos a vizsgálófejet a beteg nyelőcsövén keresztül is levezetheti, és a jeleket így közvetlenül a szív mö­götti területről nyeri. Ezt a vizsgálati típust nyelőcső­vön keresztül végzett (transzözofageális) echokardio- gráfíának nevezik.

Az echokardiográfia kimutathatja a szív falának kó­ros mozgását, az egy összehúzódás alatt kilökött vér­mennyiséget, a szívet körülvevő burok (perikardium) megvastagodását és betegségeit, valamint a szivburok és a szívizom közötti folyadékgyülem jelenlétét.

Az ultrahangvizsgálat fő fajtái az M módú, a kétdi­menziós, a Doppler-, és a színkódolt Doppler-módszer. A legegyszerűbb M módú vizsgálat során egyetlen ult­rahangsugár éri el a vizsgálandó szívrészt. A kétdimen­ziós, a legszélesebb körben használt technika, élethű, kétdimenziós képet ad a számítógép által kialakított „szeletekben”. A Doppler-ultrahang a vér mozgását és turbulenciáját mutatja meg, és színesben tudja kijelez­ni (színes Doppler). Doppler- és színkódolt Doppler- echokardiográfiával meghatározható a véráramlás irá­nya és sebessége a szívüregekben és a nagyerekben. A

A szívbetegség diagnózisa

77

vizsgálat az orvos számára láthatóvá teszi, hogy a szív­billentyűk normálisan nyílnak és csukódnak-e, van-e billentyűelégtelenség záródáskor és az mekkora, és a véráramlás szabályos-e. Kimutatható a kóros összeköt­tetés a szív üregei illetve a nagyerek között, és az erek és a szívüregek szerkezete és működése is meghatároz­ható.

Mágneses rezonancia vizsgálat

A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) olyan tech­nika, melynek során erős mágneses erőteret használnak a szív és mellkas részletes vizsgálatához. Ez az igen drága és igényes vizsgálati módszer jelenleg még feljö­vőben van a szívbetegségek diagnosztikájában.

A beteget elektromágneses térbe helyezik, ami a test atommagjait rezgésre készteti, amelyek így jellegzetes jeleket adnak, s átalakítva a szív szerkezeti elemeinek két- és háromdimenziós képét adják. Kontrasztanyag általában nem szükséges. Néha azonban paramágneses kontrasztanyag intravénás adása szükséges, s így vizs­gálni lehet a szívizom olyan területeit, ahol a véráram­lás szegényes.

Az MRI egyetlen hátránya, hogy hosszabb időt vesz igénybe, mint a CT. A szív mozgása miatt az MRl-vel létrehozott kép életlenebb, mint a CT-vel alkotott fel­vétel. Másrészt az MRI során sok ember nem bírja a bezártságot, mivel szűk helyen mozdulatlanul kell fe­küdni egy nagy gépben.

Izotópos vizsgálat

Az izotópvizsgálat során parányi méretű radioaktív részecskéket (izotóp) fecskendeznek be a vénába. Ez kisebb sugáradagot jelent, mint a legtöbb röntgenfelvé­tel. Az izotóp gyorsan eloszlik az egész szervezetben, így a szívben is. Ezt követően a sugárzást gamma­kamerával rögzítik. A képet képernyőre vetítik és mág­neslemezen tárolják későbbi elemzés céljából.

A különböző típusú sugárzást érzékelő kamerák fel­vehetnek egyszerű képet vagy – számítógéppel sokszo­rozva a felvételeket – keresztmetszeti képet alkothat­nak, ez utóbbi egyszeres energiaszintű fotonemissziós komputertomográfiaként ismert. Komputerrel három­dimenziós képet is lehet alkotni.

Az izotópos vizsgálat leginkább az ismeretlen ere­detű mellkasi fájdalomról panaszkodó betegeknél használatos. A koszorúér-szűkületben szenvedő bete­geknél jól használható a módszer annak tanulmányozá­sára, hogy a szűkület hogyan befolyásolja a szívizom vérellátását és működését. Az izotópos vizsgálat a ko­

szorúér-beültetést (koronária bypass műtétet) vagy ha­sonló beavatkozást követően a szívizom-vérellátás nö­vekedésének kimutatására, és szívizominfarktust köve­tően a kórjóslat meghatározására is alkalmas.

A szívizom vérellátásának meghatározására általá­ban tallium-201 izotópot adnak be intravénásán, és a betegről fizikai terhelés közben készítenek képet. A szívizomsejtbe beépülő tallium-201 izotóp mennyisé­ge a véráramlás nagyságától függ. A terhelés csúcs­pontján a szívizom azon része, ahol gyérebb a vér­áramlás (iszkémia), kevesebb radioaktivitást mutat – és gyengébb képet hoz létre mint a szomszédos nor­mális vérellátású izomrészek. Ha a beteg nem terhel­hető, intravénás dipiridamol- vagy adenozin injekció beadásával lehet a fizikai terheléshez hasonló hatást létrehozni a véráramlásban. Ezek a szerek a vérellá­tást a kóros erek rovására az egészséges erek irányába terelik.

Miután a beteg pár órát nyugalomban volt, elvégzik a második vizsgálatot. Ekkor derül ki, hogy a szív mely területein rendeződik a véráramlás hiánya (többnyire a koszorúér-szűkület következtében), és a szívizom mely területei hegesedtek véglegesen (általában megelőző szívinfarktus miatt).

Amennyiben friss szívizominfarktusra van gyanú, inkább a technécium-99 izotópot használják a tal­lium-201 helyett. Míg a tallium elsősorban az egész­séges szívizomban, addig a technécium a kóros terü­leteken halmozódik fel. Mivel azonban a technécium a csontokban is felhalmozódik, a bordák bizonyos fokig elfedik a szív képét.

A technécium a szívizominfarktus diagnózisában használatos. A szívizom károsodott része felveszi a technéciumot, és az infarktust egy héten keresztül (leg­korábban 12-24 órán belül) mutatja ki.

Pozitronemissziós tomográfia

A pozitronemissziós tomográfia (PÉT) során a szív­izomsejtek számára szükséges tápanyagot adnak be a vénába, amelyet pozitronnak nevezett részecskéket su­gárzó anyaggal jelöltek. Pár perc múlva, amikor ajelölt tápanyag eléri a szív vizsgálni kívánt részét, egy detek­tor letapogatja és leképezi a magas aktivitású helyeket. A számítógép háromdimenziós képet szerkeszt a vizs­gált területről, amely azon alapul, hogy a szívizom kü­lönböző területei a jelzett tápanyagot milyen mérték­ben használták fel. A pozitronemissziós tomográfia tisztább képet ad, mint a nukleáris medicinában hasz­nált egyéb eljárások. Ez az eljárás azonban nagyon drá-

78

Szív- és érrendszeri betegségek

ga, és használata csak nagyon szűk körben lehetséges. Kutatási célból, valamint olyan esetekben használatos, ahol egyéb, egyszerűbb módszerek nem nyújtanak fel­világosítást.

Szívkatéteres vizsgálat

Szívkatéterezéskor vékony csövet (katétert) vezet­nek fel a kar vagy láb vénáján vagy artériáján keresz­tül, ami a nagyerekbe, majd a szív üregeibe jut. A jobb szívfél eléréséhez az orvos a katétert a vénába helyezi, a bal szívfél eléréséhez a katétert az artérián keresztül vezetik be. A katéter behelyezése történhet diagnosztikus vagy terápiás céllal. A kórházban el­végzendő beavatkozás előtt a beteg helyi érzéstelení­tést kap.

A katéter csúcsán gyakran található mérésre alkal­mas műszer vagy egyéb eszköz. A típustól függően a katéter használható nyomásmérésre, az erek belsejé­nek áttekintésére, a szűkült billentyű tágítására, vagy az elzárt artéria kitakarítására. A katéterezés kiterjed­ten használatos a szív vizsgálatára, mivel komolyabb szívsebészeti beavatkozás nélkül alkalmazható eljá­rás.

A csúcsán ballonnal ellátott, speciális kialakítású katéter a kar vagy nyak vénáján keresztül vezethető be a jobb pitvarba, majd a jobb kamrába a pulmonális ar­téria (tüdőverőér) eredéséhez, ezt az eljárást a pul­monális artéria katéterezésének nevezzük. A katéter a nagyerekben és a szív üregeiben a nyomás mérésére használatos. A szívből a tüdőbe áramló vér mennyisé­ge is mérhető. Vérminták nyerhetők a szívből a katéte­ren keresztül az oxigén- és széndioxidszint meghatáro­zására. Mivel a tüdőartériába helyezett katéter szívrit­muszavart idézhet elő, ilyenkor a szívműködés folya­matos megfigyelése szükséges elektrokardiográfiával. Általában a katéter más helyzetbe való állításával az orvos meg tudja szüntetni a ritmuszavart. Ha ez nem segít, akkor a katétert el kell távolítani.

Az orvos a katéterezés során vérmintát vehet anyag­csere-vizsgálatok céljára. A katéterezéskor az orvos su­gárfogó anyagot is bejuttathat, és így mozgóképes röntgenfelvétel készíthető a vérerekről és a szív ürege­iről. A kóros anatómiai viszonyok és véráramlás látha­tók, és a röntgenvizsgálattal mozgófilmre vehetők. A

katéteren keresztül felvezethető eszközökkel a szív- izomzatból minta vehető mikroszkópos vizsgálat céljá­ra (biopszia). A vérnyomás a szív üregeiben és a nagy­erekben külön-külön mérhető, és a különböző helye­ken vett vérmintákból az oxigén- és széndioxidszint meghatározható.

Az orvos vizsgálhatja a bal kamrafal mozgásának elemzésével a szív összehúzódó képességét, és ennek eredményeként kiszámolható a kilökött vér aránya (ejekciós frakció). Ez az értékelés kimutatja, hogy az iszkémiás koszorúér-betegség vagy egyéb megbetege­dés mekkora kárt okozott a szív működésében.

Koszorúérfestés

A koszorúérfestés (koronária angiográfia) során katéteres vizsgálattal tanulmányozzák a koszorúere­ket. Az orvos vékony katétert vezet be a kar vagy lá­gyék artériáján keresztül a szívbe és a koszorúerekbe. A felvezetés során az orvos folyamatos röntgenátvilá­gítással ellenőrzi a katéter előrehaladását. A katéter hegyét pontosan elhelyezve, röntgenátvilágítás alatt sugárfogó anyagot (kontrasztanyagot) fecskendez be az orvos a katéteren keresztül a koszorúerekbe, ezt követően videoképemyőn nyomon követhető az arté­riák lefutása. A mozgóképes röntgen (cine-angiográ- fia) világos képet nyújt a szívüregekről és a koszorú­erekről. A koszorúerek betegsége jól látható, mivel a belső fal ilyenkor egyenetlennek vagy szűknek lát­szik. Ha a betegnek koszorúér-betegsége van, a katé­terezés során a szűkület megszüntetése gyógyító hatá­sú, ezt az eljárást a bőrön keresztül az erekben felve­zetett katéterrel végzett koszorúér-tágításnak hívják A (PTCA = percutan transluminalis coronaria angio- plastica).

A koszorúér-katéterezés enyhébb mellékhatása az injekció beadása után rögtön észlelhető. A beteg álta­lában átmenetileg forróságot érez, elsősorban a fejé­ben és arcában, ahogy a kontrasztanyag eloszlik a vér­áramlás útján. A szívfrekvencia megemelkedik, a vér­nyomás kissé esik. Ritkán közepesen súlyos reakciók, pl. hányinger, hányás és köhögés léphetnek fel. Súlyos reakció nagyon ritka, ami lehet sokk, görcs, veseprob­léma, a szívműködés leállása. Az allergiás reakció az enyhe bőrreakciótól az életet veszélyeztető ún. anafi- laxiáig terjed. Szívritmuszavar léphet fel, ha a katéter a szív falához ér. A beavatkozást végző csapat felké­szült és gyakorlott bármely mellékhatás azonnali ellá­tásában.

▲ lásd a 125. oldalt

16. FEJEZET

79

Szívritmuszavarok

A szív négyüregű, izmos szerv, amely hatékonyan, megbízhatóan és folyamatosan működik egy életen ke­resztül. Az egyes szívüregek izomzata meghatározott sorrendben húzódik össze, a lehető legkisebb energiá­val a legtöbb vért továbbítva minden szívdobbanásnál.

Az izomrostok összehúzódását a szívben elektro­mos kisülés váltja ki, ami jól szabályozott módon, meghatározott sebességgel halad végig a szíven ke­resztül a megfelelő ingerületvezető nyalábokon. A rit­mikusan keletkező impulzusok minden egyes szívdob­banáskor a szív jobb pitvarának falában található inger­képző központból, a szinusz csomóból (szinoatriális csomó) indulnak ki. Az impulzusok frekvenciáját az idegi szabályozás és a véráramban keringő hormonok is befolyásolják.

Az idegrendszernek a szívritmust automatikusan szabályozó része az ún. autonóm idegrendszer, amely a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszerből áll. A szimpatikus rendszer gyorsítja, a paraszimpatikus las­sítja a szívritmust. A szimpatikus rendszer a szívet egy ideghálózat (ún. szimpatikus plexus) révén szabályoz­za. A paraszimpatikus rendszer egyetlen ideg, a vágusz ideg működésén keresztül befolyásolja a szívritmust.

A szívritmust a szimpatikus idegrendszer a keringő hormonokon keresztül is szabályozza – epinefrin (adre­nalin) és norepinefrin (noradrenalin) -, amelyek gyorsít­ják a szívritmust. A pajzsmirigy hormonjai szintén befo­lyásolják a szívritmust, ha túl sok a pajzsmirigyhormon, akkor a szívritmus gyors, ha túl kevés, akkor lassú.

Nyugalomban a szívritmus normálisan 60-100/perc. Fiatalokban azonban alacsonyabb szívfrekvencia is normális lehet, különösen ha valaki sokat sportol. A szívritmus változásai bizonyos keretek között normá­lisnak tekinthetők. A szívritmus nemcsak a fizikai akti­vitás és inaktivitás függvénye, hanem befolyásolják bi­zonyos ingerek is, így a fájdalom és a düh. Akkor be­szélünk ritmuszavarról (aritmia), ha a szívritmus indo­kolatlanul gyors (tachikardia) vagy lassú (bradikardia), vagy amikor az elektromos impulzusok nem a szoká­sos ingervezető utakon hozzák létre az összehúzódást. Ritmuszavamak nevezzük a túl gyors vagy túl lassú szabályos ritmust, és a szabálytalan ritmusú szívműkö­dést is.

Ingerületvezető nyalábok

Az ingerképző rendszer elektromos kisülése először a bal és jobb pitvaron halad keresztül, az izmos fal sza­bályos összehúzódását okozva, és ezzel a vér a pitvar­ból a kamrába pumpálódik. Az elektromos kisülés ez­után eléri a pitvarkamrai csomót, mely a pitvar és a kamra között helyezkedik el. Ez a csomó késlelteti az elektromos impulzus tovateijedését, ami azt eredmé­nyezi, hogy a pitvar teljes mértékben összehúzódik, és a kamra a diasztolé, azaz a kamra elemyedési periódu­sa alatt a lehető legtöbb vérrel telődik.

A pitvarkamrai csomót elhagyva az elektromos im­pulzus a His-kötegen vezetődik tovább, mely kettéosz­tódik, s a bal oldali a bal kamra felé, a jobb oldali a jobb kamra felé halad. Ezek után az impulzus rendezett módon szétterjed a kamra felületén, létrehozva a kam­rai összehúzódást (szisztolé), amikor a vér a szívből ki­lökődik.

Az elektromos vezetőrendszerben sokféle zavar alakulhat ki, a ritmuszavar jellege az egészen enyhé­től az életveszélyesig változhat. Minden ritmuszavar­nak (aritmiának) meghatározott kiváltó oka van, de bizonyos okok a ritmuszavarok különböző formáit idézhetik elő. Kisebb aritmiákat okozhat nagymérté­kű alkoholfogyasztás, dohányzás, stressz vagy fizikai terhelés. Túlműködő vagy elégtelenül működő pajzs­mirigy és néhány gyógyszer (különösen a tüdőbeteg­ség vagy magas vérnyomás gyógyítására használt gyógyszerek egyes fajtái) zavart okozhatnak a szív­frekvenciában és -ritmusban. Az aritmia leggyakoribb oka szívbetegség, különösen a szívkoszorúér megbe­tegedése, a szívbillentyűk működési zavara, vagy a szívelégtelenség. Néha aritmia jelentkezhet minden különösebb kimutatható szívbetegség vagy egyéb ok nélkül.

Tünetek

A szívdobogás (palpitáció) szubjektív megélése kü­lönböző. Néhányan a normális szívdobbanásokat is megérzik. Bal oldalon fekve a legtöbb ember időszako­san érezheti a szívverését. Az emberek a szabálytalan szívdobbanást is megérezhetik. A szívdobogás érzése gyakran zavaró, de többnyire nem betegség okozza. In-

80

Szív- és érrendszeri betegségek

A szív ingervezető kötegelnek ábrázolása

A szinusz csomó (1) létre-
hozza az elektromos impul-
zust, ami szétterjed a pitvaro-
kon (2) összehúzódásra kész-
tetve azokat. Az elektromos
impulzus a pitvar-kamrai cso-
mót (3) elérve kicsit lelassul.
Az impulzus ezt követően a
His-kötegben (4) jut tovább,
ami kettéoszlik jobb szárra a
jobb kamra (5) és bal szárra
(5) a bal kamra ellátására. Az
impulzus ezt követően a kam-
raizomzatban szétterjed, ösz-
szehúzódást okozva.

Bal pitvar

Bal kamra

kább szokatlanul erős szívösszehúzódás eredménye, amely időszakonként előfordul és számos oka lehet.

Meghatározott típusú ritmuszavar esetén az aritmia általában ismétlődően, ugyanolyan formában jelentke­zik. Az aritmiák néhány típusa alig vagy egyáltalán nem okoz tünetet, de hosszú idő elteltével problémát okozhat. Más aritmiák soha nem váltanak ki súlyos ál­lapotot, de tüneteket igen. Gyakran az aritmiát kiváltó szívbetegség természete és súlyossága fontosabb, mint maga az aritmia.

Ha az aritmia a szív pumpafunkcióját befolyásolja, szédülést, gyengeséget és ájulást (szinkópe)A okozhat. Az ilyen tüneteket okozó ritmuszavarok azonnali vizs­gálatokat tesznek szükségessé.

Kórisme

A beteg által elmondott tünetek gyakran segítik az orvost az előzetes diagnózis felállításában és az aritmia súlyosságának megítélésében. A legfontosabb szem­pont, hogy a palpitáció-érzésről panaszkodó beteg a szívdobbanásokról elmondja, hogy az gyors vagy las­sú, szabályos vagy szabálytalan ritmusú, rövid vagy hosszantartó; hogy a beteg szédülést, gyengeséget, áju­lást vagy akár eszméletvesztést panaszol-e; hogy mell-

▲ lásd a 108. oldalt

Szívritmuszavarok

81

kasi fájdalom, légszomj vagy egyéb szokatlan érzés előfordul-e a palpitációval egyidőben. Az orvosnak tudnia kell, hogy a szívdobogás-érzés nyugalomban vagy csak erős, szokatlan fizikai aktivitás közben lép-e fel, és hogy hirtelen vagy lassan kezdődik és szűnik meg.

Az állapot pontos természetének meghatározásához általában különböző kiegészítő vizsgálatok szüksége­sek. A ritmuszavarok kimutatásában az elektrokardio- gráfiaA a legfontosabb diagnosztikai eljárás. Ez a vizs­gálat az aritmia grafikus megjelenítését teszi lehetővé.

Az EKG a szív ritmusát csak igen rövid időn keresz­tül regisztrálja, az aritmiák azonban gyakran csak átmenetileg jelentkeznek. így több információt nyújt­hat az a hordozható készülék (Holter-monitor),■ ame­lyet 24 órán keresztül visel a beteg. Ez az eszköz rögzíti az alkalmanként jelentkező aritmiákat, miköz­ben a beteg normális életvitelét folytatja. A beteg a 24 órás időtartam alatt a tüneteiről naplót vezet. Az életet veszélyeztető aritmiára gyanús beteget általában kór­házban vizsgálják ki.

Tartós, az életet megrövidítő ritmuszavarok gyanú­jakor segítséget nyújthatnak az elektrofiziológiai vizs­gálatok. Az elektródákat tartalmazó katéter a vénán ke­resztül a szívbe vezethető. Elektromos ingerek és spe­ciális monitorozás együttes használatával meghatároz­ható az aritmia típusa és a gyógyítás leghatásosabb le­hetősége. A legsúlyosabb aritmiák ezzel a módszerrel mutathatók ki.

Kórjóslat és kezelés

A prognózis attól függ, hogy a ritmuszavar a szív normális ingerképző centrumában, a pitvarban vagy a kamrában keletkezik. Általában a kamrában keletkező aritmiák a súlyosabbak, bár sok közülük veszélytelen.

A legtöbb aritmia nem okoz tüneteket és nem befo­lyásolja a szív pumpaműködését, így alig, vagy egyál­talán nem veszélyes. Komoly szorongást okozhat, ha a betegben tudatosodik, hogy szívritmuszavarban szen­ved. Többnyire azonban megnyugszik, ha megérti, hogy a jelenség ártalmatlan. Ha az orvos megváltoz­tatja a beteg gyógyszereit vagy adagolásukat, illetve ha a beteg nem fogyaszt alkoholt vagy nem végez fi­zikai megerőltetést, az aritmia ritkábbá válhat, sőt el­múlhat.

Az antiaritmiás (a ritmuszavarok kezelésére alkal­mas) gyógyszerek azon aritmiák gyógyítására haszná­latosak, amelyek elviselhetetlen tüneteket okoznak vagy veszélyesek. Egyetlen gyógyszer sincs, amely minden esetben mindenféle aritmiában hatásos volna. Néha több gyógyszert kell kipróbálni, amíg egy hatá­

sosat találunk. Az antiaritmiás gyógyszereknek mellék­hatásai is lehetnek, amelyek súlyosbítják, sőt kiválthat­ják az aritmiát.

A mesterséges pacemakerek (ejtsd: pészméker) elektromos vezérlők, amelyek a szív saját ingerképző rendszere helyett dolgoznak, és úgy vannak programoz­va, hogy utánozzák a szív normális ingerképzését. Álta­lában sebészeti úton ültetik be a mellkas bőre alá, és a szívhez vezetékek haladnak. Az alacsony energiaigény és az új típusú elemek következtében ezek az egységek akár 8-10 évig is működhetnek. Az új eszközök eseté­ben szinte teljesen kiküszöbölték az autóban lévő gyújtáselosztók, a radar, a mikrohullámú sütők és a re­pülőtéri biztonsági detektorok esetén fellépő kölcsönha­tást. Néhány berendezés – a mágneses rezonancia vizs­gálathoz (MRI) alkalmazott eszközök és a diatermia (iz­mok melegítéséhez használatos eszközök fizikoterápia során) – azonban zavarhatják a pacemaker működését.

A pacemaker leggyakrabban a túl lassú szívműkö­dés kezelésére használatos. Amikor a szívritmus a be­állított érték alá esik, a pacemaker elektromos impul­zusokat ad. Nagyon ritkán a pacemaker a túlságosan gyors szívműködés megállítására és a szívritmus lassí­tására használatos. Az ilyen pacemakerek csak a pitva­ri eredetű gyors szívműködés esetében alkalmasak.

Néha csak elektromos sokk tudja megállítani a sza­bálytalan ritmust és újraindítani a normálist. Az elekt­romos sokk ilyen irányú felhasználását hívják kar- dioverziónak, elektroverziónak vagy defibrillációnak. A kardioverzió használható a pitvarból vagy kamrából kiinduló aritmiák esetén. Az orvosok és nővérek az éle­tet súlyosan befolyásoló aritmiák esetén általában egy nagy készüléket (defibrillátort) használnak az elektro­mos sokk létrehozására. Van azonban kártyacsomag méretű defibrillátor is, mely sebészeti úton ültethető be. Ezek a kis eszközök automatikusan érzékelik az életet veszélyeztető aritmiákat, és létrehozzák az elekt­romos sokkot a betegekben, akik egyébként meghalná­nak, amikor a szivük megáll. Mivel ezek a defibrillá- torok nem előzik meg az aritmiákat, ezeknek a bete­geknek gyógyszert is kell szedniük.

A ritmuszavarok bizonyos típusait sebészeti, vagy egyéb invazív beavatkozásokkal lehet korrigálni. Pél­dául a szívkoszorúér-betegségben fellépő aritmiákat ballonkatéteres tágítással vagy koronária bypass mű-

A lásd a 74. oldalon lévő ábrát

■ lásd a 75. oldalon lévő ábrát

82

Szív- és érrendszeri betegségek

téttel lehet gyógyítani. A Amikor az aritmiát a szív in­gervezető rendszere egy pontjának imitációja okozza, akkor ez a pont roncsolható vagy eltávolítható. A pont roncsolása többnyire a szívbe juttatott katéteren ke­resztül rádiófrekvenciás energiával (katéteres abláció) történik. A szívinfarktust követően néhány betegben életveszélyes ritmuszavar alakul ki, amelyet kamrai tachikardiának nevezünk. Ezt az aritmiát egy sérült szívizomterület keltheti, amely meghatározható és nyi­tott szívműtéttel eltávolítható.

Pitvari ektópiás ütés

A pitvari ektópiás ütés soron kívüli (extra) szivdobba- nás, amit a pitvari elektromos aktivitás a normális szívműködést megelőzően idéz elő (ektópiás ingerkép­zés).

A pitvari ektópiás ütés egészséges emberekben is létrejöhet járulékos ütésként; ritkán okoz tüneteket. Al­kalmanként előidézheti illetve súlyosbíthatja alkohol, olyan megfázás elleni gyógyszer, ami izgatja a szimpa­tikus idegrendszert (mint pl. az efedrin vagy a pszeu- doefedrin) vagy pedig az asztma gyógyítására használt gyógyszerek.

Kórisme és kezelés

A pitvari ektópiás ütések fizikális vizsgálat során észlelhetők, és EKG-val a diagnózis megerősíthető. Ha a pitvari ektópiás ütések gyógyítására van szükség, mert nagyon gyakran lépnek fel, vagy tűrhetetlen szív­dobogás-érzést okoznak, az orvos béta-blokkolót írhat fel a szívfrekvencia csökkentésére.

Paroxizmális pitvari tachikardia

A paroxizmális pitvari tachikardia a pitvarban keletke­ző, hirtelen fellépő, szabályos, gyors (160-200 ütés/perc) szívritmus.

Számos mechanizmus válthat ki paroxizmális pitva­ri tachikardiát. A gyors ritmus egy korai pitvari ütéssel alakulhat ki, ami a kamrák felé kóros úton küld impul­zust.

A gyors szívritmus általában hirtelen alakul ki és hirtelen végződik, tarthat pár perctől akár órákon át. Általában kellemetlen szívdobogásként éli meg a be­teg, és gyakran egyéb tünetekkel, például fáradtsággal

jár együtt. A szív rendszerint egyébként normális, és az epizódok inkább kellemetlenek, mint veszélyesek.

Kezelés

Az aritmiás epizódok gyakran megállíthatók kü­lönböző, a vágusz ideget ingerlő, és ily módon a szívfrekvenciát csökkentő manőverekkel. Ezek a rendszerint orvos irányításával végzett műveletek a következők: a beteg erőlködik, mintha nehéz széke­lése lenne; a beteg nyakán az állszöglet alatti terület dörzsölése (ezzel ingerelve az ún. karotisz szinuszt, a nyaki ütőér igen érzékeny területét); a beteg arcát jéghideg vízbe mártja. Ezek a manőverek különösen akkor hatásosak, ha röviddel az aritmia fellépését kö­vetően végzik.

Amennyiben ezek a manőverek nem használnak, az epizód általában megszűnik, ha a beteg egyszerűen el­megy aludni. A legtöbb ember azonban gyógyszeres beavatkozást igényel az epizód megszüntetéséhez. Az orvos általában azonnal megszüntetheti az epizódot, ha intravénásán verapamilt vagy adenozint ad. Ritkán a gyógyszeres kezelés nem használ, és kardioverzióra (a szívre mért elektromos ütés) kerül sor.

A megelőzés nehezebb, mint a kezelés, de számos gyógyszer hatásos lehet akár önállóan, akár pedig kombinációban. Ritkán a kóros ingervezetési utak ron­csolása szükséges a szívbe vezetett katéteren keresztül, rádiófrekvenciás energiával (katéteres abláció).

Pitvarlebegés és -remegés

A pitvarlebegés és a pitvarremegés igen gyors elektro­mos kisülés, ami a pitvar összehúzódását rendkívül gyorssá teszi, s ezzel a kamrákat a normálisnál gyor­sabb és kevésbé hatékony összehúzódásra készteti.

Ez a kóros ritmus felléphet alkalmanként, de állan­dósulhat is. A lebegés vagy a remegés alatt a pitvar ösz- szehúzódásai rendkívül gyorsak, és a pitvar falának re­megését okozzák, így a vért nem tudja hatékonyan a kamrákba pumpálni. Remegés esetén a pitvar ritmusa, s így a kamrai ritmus is szabálytalan. Lebegés esetében a pitvari és kamrai ritmus általában szabályos. Mindkét esetben a kamrák lassabban működnek, mint a pitva­rok, mivel a pitvar-kamrai csomó és a His-köteg nem tudja olyan gyorsan vezetni az impulzusokat, és csak minden második-negyedik ütés jut keresztül rajtuk. Így a kamrák gyors működésük miatt nem tudnak teljesen telődni. Emiatt elégtelen mennyiségű vér kerül ki a szívből, ezáltal a vérnyomás esik, és szívelégtelenség alakulhat ki.

A lásd a 125. oldalt

Szívritmuszavarok

83

Pitvarlebegés vagy -remegés a szív más betegsége nélkül is előfordul, de gyakrabban alakul ki alapbeteg­ség miatt (például reumás szívmegbetegedés, koroná- ria betegség, magas vérnyomás, alkoholfogyasztás vagy pajzsmirigy-túlműködés).

Tünetek és kórisme

A pitvarlebegés és -remegés tünetei attól függenek, hogy a kamrák milyen gyorsan vernek. Mérsékelten emelkedett kamrai ritmus – kevesebb, mint 120 ütés percenként – nem mindig okoz tüneteket. Magasabb szívfrekvencia kellemetlen szívdobogásérzést vagy bi­zonytalan mellkasi panaszokat okozhat. Pitvarremegés esetén a beteg érezheti a szívműködés rendszertelensé­gét.

A szív csökkent pumpafunkciója fáradtságérzést, gyengeséget és nehézlégzést okozhat. Néhány esetben, különösen időskorban keringési elégtelenség, mellkasi fájdalom és sokk alakulhat ki.

Pitvarremegésben a pitvar nem tud minden ütés al­kalmával teljes egészében kiürülni a kamrák felé. Egy idő elteltével kisebb-nagyobb mennyiségű vér állandó­an a pitvarban marad, és vérrög keletkezhet. Az alva­dók darabjai leszakadhatnak, és a bal kamrába, majd a vérkeringésbe jutva a kisebb artériák elzáródását okoz­hatják. (Az artériákat elzáró alvadékdarabokat embólu- soknak nevezik.) A véralvadék darabok többnyire rö­viddel azután szakadnak le, hogy a pitvarremegés spontán vagy kezelés hatására ismét normális ritmusba megy át. Az agyi artériában létrejövő elzáródás agylá­gyulást okoz. Az agylágyulás ritkán a pitvarlebegés el­ső tünete lehet.

A tünetek alapján felmerülhet a pitvarlebegés és -remegés diagnózisa, ami elektrokardiográfiás vizsgá­lattal erősíthető meg. A pitvarremegésben a pulzus sza­bálytalan, pitvarlebegésben a pulzus általában szabá­lyos, de gyors.

Kezelés

A pitvarlebegés és -remegés gyógyítása a kamrai összehúzódás ritmusának szabályozását, a szabálytalan ritmus kiváltó okának kezelését és a normális szívrit­mus helyreállítását foglalja magába. A pitvarremegés kezeléséhez ezenkívül hozzátartozik a vérrögképződés es az embolizáció megakadályozása.

.Az első lépés a pitvarremegés és -lebegés kezelésé­ben általában a kamrai ritmus olyan mértékű lassítása, amellyel növelhető a vérpumpálás hatékonysága. A kamrai összehúzódások általában lassíthatok és erősít­

hetők digoxinnal, ami csökkenti az impulzusok átveze­tési sebességét a kamrákra. Amikor a digoxin önmagá­ban nem segít, második gyógyszerrel – béta-blokkoló­val (pl. propranolol vagy atenolol) vagy kalciumcsator- na-blokkolóval (pl. diltiazem vagy verapamil) – együtt adva már rendszerint hatásos.

Az alapbetegség gyógyítása ritkán enyhíti a pitvari aritmiákat, kivéve, ha pajzsmirigy-túlműködésről van szó.

Bár a pitvarlebegés és -remegés olykor önmagától is visszatér normális ritmusba, általában valamely be­avatkozás szükséges a normális ritmusra való átalakí­táshoz. Néha ez a konverzió létrejön a szokásos anti- aritmiás gyógyszerekkel, gyakran azonban az elektro­mos sokk (kardioverzió) a leghatásosabb beavatkozás. Bármilyen beavatkozás sikerének valószínűsége annál kisebb, minél hosszabb idő óta áll fenn a pitvar sza­bálytalan működése (különösen 6 hónap vagy annál hosszabb időtartam), minél kifejezettebb a pitvar meg­nagyobbodása és minél súlyosabb a kiváltó szívbeteg­ség. Ha a konverzió sikeres, az aritmia visszatérésének nagy a kockázata még akkor is, ha a beteg gyógyszere­ket szed megelőzés céljából (pl. kinidint, prokainami- dot, propafenont vagy flekainidet).

Ha az összes kezelés eredménytelen, akkor a pitvar­kamrai csomót kell rádiófrekvenciás eljárással szívka­téterezés kapcsán (katéteres abláció) roncsolni. Ez az eljárás megszakítja a összeköttetést a fibrilláló pitvar és kamra között, azonban mesterséges pacemaker szükséges a kamrák további működéséhez.

A véralvadékok kialakulásának veszélye a pitvarre­megésben szenvedő betegekben megnő, ha a bal pitvar megnagyobbodott, vagy a mitrális billentyű nem egészséges.A A véralvadék elszabadulásának és az agyvérzés kialakulásának a veszélye különösen olyan betegekben növekszik meg, akiknek állandóan vissza­térő pitvarremegéses epizódjaik vannak, és akiknél a pitvarremegést a normális ritmusra állították vissza. Mivel a pitvarremegés az agylágyulás kialakulásának szempontjából veszélyeztető tényező, általános véral­vadásgátló kezelés javasolt a vérrögképződés megelő­zésére, kivéve, ha speciális ok miatt (mint például ma­gas vérnyomás) ez ellenjavallt. Azonban a véralvadást gátló kezelés is veszélyeket rejt magában, mint például erős vérzés, amely vérzéses agylágyuláshoz és egyéb

▲ lásd a 93. oldalt

84

Szív- és érrendszeri betegségek

vérzéses szövődményekhez vezethet. így tehát az or­vos minden egyes beteg esetében mérlegeli a potenciá­lis hasznot és kockázatot.

Wolff-Parkinson-White-
szindróma

A Wolff-Parkinson-White-szindróma olyan ritmusza­var, melyben az elektromos impulzusok egy járulékos ingervezetési nyalábon jutnak a pitvarból a kamrába, ami gyors szívmüködési periódusokat okoz.

A Wolff-Parkinson-White-szindróma a leggyako­ribb a járulékos ingerületvezető nyaláb által okozott megbetegedések között. Ez a járulékos nyaláb már születéskor jelen van, de úgy tűnik, impulzusokat csak bizonyos esetekben vezet át. Az első tünetek már egyéves kor körül jelentkezhetnek, de előfordul­hat az is, hogy csak 60 éves korban okoz panaszt elő­ször.

Tünetek és kórisme

A Wolff-Parkinson-White-szindróma hirtelen fellé­pő, nagyon gyors szívműködéssel járó szívdobogás-ér­zéssel társuló epizódokat okozhat.

Az első életévben a csecsemőknél szívelégtelenség alakulhat ki, ha az epizód hosszan eltart. Néha nehéz­légzést, letargiát, étvágytalanságot vagy gyors, látható mellkasi pulzációt észlelhetünk.

Az első epizód felléphet tinédzser korban vagy a 20-as életévek elején is. A tipikus epizód hirtelen, ál­talában fizikai terhelés során kezdődik. Tartama né­hány perctől kezdve órákig tarthat, ritkán zajlik to­vább azonban, mint 12 óra. Fiatal és egyébként egészséges emberben a epizódok általában kevés tü­netet okoznak, de a nagyon gyors szívműködés kelle­metlen, rossz érzést és ájulást vagy szívelégtelensé­get okozhat. A gyors szívműködés ritkán pitvarreme­géssé alakulhat át. A Wolff-Parkinson-White-szind- rómában szenvedő betegek 1 %-ában a pitvarremegés rendkívül veszélyes, mert a járulékos ingerületveze­tő úton a gyors impulzus gyorsabban és biztosabban vezetődhet át a kamrára, mint a normális utakon. En­nek eredménye a kifejezetten gyors kamrai ritmus, ami életveszélyes lehet. A nagyon gyors szívműkö­dés nemcsak a pumpafunkció elégtelenségét okozza, hanem kamrai remegésbe (kamrafibrilláció) torkoll­hat, ami azonnal halálos.

A Wolff-Parkinson-White-szindróma diagnózisá­nak felállításához – pitvarremegés fennállása esetén vagy anélkül – elektrokardiogram szükséges (EKG).

Kezelés

Az aritmiás epizódok gyakran megállíthatók a vágusz ideget ingerlő és így a szívműködést lassító ma­nőverekkel. Ezek a rendszerint orvos irányításával vég­zett manőverek a következők: a beteg erőlködik, mint­ha nehéz székelése lenne; a beteg nyakán az állszöglet alatti terület dörzsölése (a nyaki ütőér érzékeny terüle­tének, az ún. karotisz szinusz ingerlése); a beteg arcát jéghideg vízbe mártja. Ezek a manőverek különösen ak­kor hasznosak, ha röviddel a ritmuszavar kialakulása után alkalmazzák. Fia ezek a manőverek nem használ­nak, akkor gyógyszerek (pl. intravénás verapamil vagy adenozin adása) fékezhetik meg az aritmiát. Egyéb antiaritmiás gyógyszerek későbbiekben az epizódok hosszútávú prevenciójára használatosak.

Csecsemőknek és 10 éves kor alatti gyermekeknek digoxin adható, ami a gyors szívműködés kialakulását gátolja. Felnőtteknél digoxint nem használunk, mert a járulékos ingervezetési úton való terjedést gyorsíthat­ja fel, és ezzel növeli a halálos kimenetelű kamrai re­megés (kamrafibrilláció) kialakulásának veszélyét. Ezért a gyógyszer általában pubertáskor előtt elha­gyandó.

Az esetek 95%-ában a járulékos vezetési nyaláb roncsolása katéteres ablációval (rádiófrekvenciás ener­giával, a szívbe vezetett katéteren keresztül) általában sikeres. A halálozás kockázata a beavatkozással kap­csolatban kevesebb mint 1:1000. A katéteres abláció különösen hasznos fiatal emberek esetében, akiknek egyébként életük végéig gyógyszert kellene szedni.

Kamrai ektópiás ütések

A kamrai ektópiás ütés (korai kamra kontrakció) soron kívüli (extra) szívdobbanás, amit a kamra elektromos aktivációja a normális szívműködést megelőzően hoz létre (ektópiás ingerképzés).

A kamrai ektópiás ütések gyakoriak és egyéb szív­betegség hiányában általában nem jelentenek veszélyt. Amikor azonban a kamrai ektópiás ütések gyakran je­lentkeznek szívelégtelenség vagy aortaszűkület esetén, illetve szívinfarktus utáni állapotban, sokkal veszélye­sebb, hirtelen halálhoz is vezethető ritmuszavarok (pl. kamrai remegés) léphetnek fel.

Tünetek és kórisme

Egy-egy kamrai ektópiás ütés a szív pumpafunkció­jára kevéssé van hatással, és amennyiben nem válik igen gyakorivá, általában nem okoz tüneteket. Fő tünet a nagy és erőteljes szívdobbanások megélése.

A kamrai ektópiás ütést EKG-val diagnosztizálják.

Szívritmuszavarok

85

Kezelés

Az egyébként egészséges ember esetében nem szük­séges gyógyszeres kezelés, csupán a stressz csökkenté­se, az alkohol elhagyása, a szívet ingerlő hatóanyagot tartalmazó, recept nélkül kapható, megfázás ellenes szerek kerülése. Gyógyszeres kezelést általában akkor írnak elő, ha a tünetek nehezen tolerálhatok, vagy az ektópiás ütések megjelenési típusa veszélyt sejtet. Elő­ször általában béta-blokkolókkal próbálkoznak, mert ezek viszonylag biztonságos gyógyszerek, de sok em­ber nem hajlandó szedni azokat, mert fáradtságot okoz­hatnak.

Szívinfarktust követően gyakori a kamrai ektópiás ütések megjelenése, ilyenkor a hirtelen halál fellépésé­nek veszélye béta-blokkolókkal, valamint a koszorúér­szűkület vagy elzáródás megszüntetésére irányuló ka­téteres ballontágítás, illetve koronária artéria bypass műtét elvégzésével A csökkenthető. Az antiaritmiás szerek a kamrai ektópiás ütéseket gátolhatják, ugyan­akkor növelhetik a végzetes aritmia kialakulásának ve­szélyét is. Ezért ezek használata rendkívüli körültekin­tést igényel, csak egyes betegekben és nagyon alapos szívvizsgálatokat követően alkalmazhatók, a kockázat gondos mérlegelésével.

Kamrai tachikardia

Kamrai tachikardiáról akkor beszélünk, amikor a kam­rából vezérelt szívritmus a 120/perc frekvenciát eléri vagy meghaladja.

Hosszantartó kamrai tachikardia (amennyiben a kamrai tachikardia több mint 30 másodpercig tart) a kamrakárosodás különböző formáiban léphet fel. Leg­gyakrabban hetekkel vagy hónapokkal a szívinfarktus után észlelhető.

Tünetek és kórisme

Kamrai tachikardiában a betegnek általában szívdo­bogás-érzése van. A hosszantartó kamrai tachikardia veszélyes lehet, és gyakran sürgősségi ellátást igényel, mert a kamra nem tud rendesen telődni, és nem tudja a vért normálisan pumpálni. A vérnyomás általában esik, keringési elégtelenség alakul ki. A hosszantartó kamrai tachikardia azért is veszélyes, mert romolhat és kamra­remegésbe mehet át, ez utóbbi a szívmegállás egyik formája. Alkalmanként a kamrai tachikardia kevés tü­netet okoz, még ha a szívütések 200/perc felett vannak is. de ez már mindenképpen nagyon veszélyes állapot.

A kamrai tachikardia diagnózisa EKG készítésével állítható fel.

Kezelés

A tüneteket okozó kamrai tachikardia minden eset­ben, tünetmentesség esetén pedig a több mint 30 má­sodpercen át tartó kamrai tachikardia igényel kezelést. Ha az epizódok vérnyomásesést okoznak, azonnal kar- dioverziót kell végezni. Lidokain vagy hasonló szerek intravénás adása gátolja a kamrai tachikardiát. Ha a kamrai tachikardia hosszabb ideig áll fenn, elek- trofiziológiai vizsgálatokat kell végezni és más gyógy­szerrel kell próbálkozni. Az elektrofiziológiai vizsgála­tok során bevált szer tartós adása alkalmas lehet a meg­előzésre. Hosszantartó kamrai tachikardia általában a kamra kis, kóros területéről indul ki, és ez a terület al­kalmanként sebészeti úton eltávolítható. Néhány be­tegben a kamrai tachikardia nem reagál gyógyszeres kezelésre, ebben az esetben ún. automatikus kardio- verter-defibrillátor eszköz ültetendő be.

Kamraremegés (fibrilláció)

A kamraremegés potenciálisan életveszélyes állapot, mely többszörös, rendezetlen elektromos impulzusok által létrehozott, igen gyors és koordinálatlan, a pum­pafunkciót tekintve hatástalan kamrai összehúzódások sorozatát jelenti.

A kamrafibrilláció elektromosan a pitvarremegés­hez hasonló, de sokkal rosszabb a prognózisa. Kamra­remegés során a kamra fala remeg, és nem tud létre­hozni rendezett összehúzódást.s Mivel a vér a szívből nem pumpálódik ki, a kamraremegés a szívmegállás egyik formája, és ha nem kezelik azonnal, halálhoz ve­zet.

A kamrafibrilláció oka hasonló a szívmegállás oka­ihoz. A leggyakoribb ok a szívizom elégtelen véráram­lása, a koronária artéria betegsége vagy infarktus. Egyéb ok lehet még a sokk vagy a nagyon alacsony ká­liumszint a vérben (hipokalémia).

Tünetek és kórisme

A kamrafibrilláció másodperceken belül eszmélet­vesztéshez vezet. Ha nem kezelik, a betegnek általában görcsei alakulnak ki, majd kb. 5 percet követően vég­leges agykárosodás lép fel, mivel az agy nem kap oxi­gént. A halál is hamarosan bekövetkezik.

A kamrafibrilláció diagnózisra akkor kell gondolni, ha a beteg hirtelen elájul, a vizsgálatkor nem tapintha­

▲ lásd a 125. oldalt

86

Szív- és érrendszeri betegségek

tó pulzus, szívműködés nem észlelhető, és a vérnyo­más nem mérhető. A diagnózis EKG-val erősíthető meg.

Kezelés

A kamrafibrillációt sürgősségi állapotnak kell tekin­teni. A kardiopulmonáris újraélesztést pár percen belül el kell kezdeni, és amilyen gyorsan lehet, kardioverziót (elektromos ütés a mellkasra) kell végezni. Ezután a normális szívritmust gyógyszerek segítségével kell fenntartani.

Amennyiben a szívinfarktust követő néhány órán belül alakul ki a kamrafibrilláció és a beteg nincs sokk­ban vagy nincs keringési elégtelensége, az azonnali kardioverzió 95%-ban sikeres, és a prognózis jó. A sokk és a szívelégtelenség a kamrák súlyos károsodá­sának jellemzői, jelenlétük esetén még azonnali kar­dioverzió után is csak 30% az újraélesztés sikere, és az újraélesztett túlélők 70%-a meghal.

Szívblokk

A szívblokk során a pitvar és a kamra között elhelyez­kedő pitvar-kamrai csomón az elektromos impulzus késve jut keresztül.

A szívblokk foka első-, másod- és harmadfokú lehet attól függően, hogy a vezetés a kamrákra enyhén, illet­ve időszakosan késleltetett, vagy teljesen megszűnt.

Az elsőfokú szívblokk esetén a pitvar minden im­pulzusa eléri a kamrát, de lelassul a pitvar-kamrai cso­món, a késés időtartama a másodperc törtrészét nem haladja meg. A vezetési probléma ebben a formában nem okoz tüneteket. Az elsőfokú szívblokk gyakori az edzett atlétákon, tinédzsereken, fiatal felnőtteken, és a vágusz ideg nagyfokú aktivitása esetén. Ezt az állapo­tot okozhatja még reumás láz vagy szarkoidózis okoz­ta szívbetegség és gyógyszerek is kiválthatják. A veze­tési zavar az EKG-n látható megnyúlt átvezetési idő alapján állapítható meg.

A másodfokú szívblokk esetén nem minden impul­zus jut át a pitvarból a kamrába. Ebben a blokk-típus­ban a szívütések lelassulnak vagy szabálytalan ritmu­súvá válnak. A másodfokú blokk néhány formája har­madfokúvá alakul.

Harmadfokú blokkban az impulzusok pitvarból kamrára való terjedése teljesen blokkolt. A szívműkö­dést a pitvar-kamrai csomó vagy maguk a kamrák ve­zérlik. A szív normális pacemakerének (szinusz cso­

mó) műköése kiesik, így a kamrai ütések nagyon lassú­ak, kevesebb mint 50/perc. A harmadfokú blokk súlyos aritmia, ami a szív pumpafunkcióját befolyásolhatja. Gyakori az ájulás (színképe), a szédülés és a hirtelen fellépő szívelégtelenség. Amikor a kamrai ritmus gyor­sabb mint 40/perc, a tünetek kevésbé súlyosak, de fá­radtság, álló helyzetben alacsony vérnyomás és lég­szomj észlelhető. A pitvar-kamrai csomó és a kamra elektromos vezérlése nemcsak lassú ritmusú, hanem gyakran rendszertelen és megbízhatatlan is.

Kezelés

Az elsőfokú blokk nem igényel kezelést még ak­kor sem, ha szívbetegség okozza. Másodfokú blokk bizonyos eseteiben pacemaker beültetése szükséges. A harmadfokú blokk csaknem mindig szükségessé teszi a pacemakert. Ideiglenes pacemaker alkalmaz­ható sürgősségi esetben addig, amíg az állandó pace­maker nem kerül beültetésre. A legtöbb betegnek éle­te végéig szüksége van a mesterséges pacemakerre, bár a normális ritmus néha visszatér magától a kivál­tó betegség, például a szívinfarktus gyógyulását kö­vetően.

Szinusz csomó betegség

A szinusz csomó betegség a természetes pacemaker funkció sokféle zavarát foglalja magában.

Ez a szindróma folyamatosan fennálló lassú szívmű­ködést (szinusz bradikardia), vagy az ingerképzés helye és a pitvar között teljes blokkot (szinusz-leállás) eredményezhet, a képződő impulzusok emiatt nem ve­zethetnek a pitvar kontrakciójához. Ilyen esetben a pit­var más helyén vagy magában a kamrában jön létre az ingerképzés.

A szinusz csomó betegség nagyon fontos altípusa a bradikardia-tachikardia szindróma, amelyben a gyors pitvari ritmus – esetleg a pitvarlebegés vagy -remegés – tartósan lassú szívműködésű periódusokkal váltako­zik. A kórkép összes típusa különösen időskorban gya­kori.

Tünetek és kórisme

A szinusz csomó betegség legtöbb típusa nem okoz tünetet, de az állandó lassú szívritmus gyakran fáradt­ságot és gyengeséget okoz. A ritmus kifejezett lelassu­lása esetén ájulás jöhet létre. A nagyon gyors szívmű­ködést a beteg gyakran szívdobogásként éli meg.

Szívelégtelenség

87

A szinusz csomó betegség diagnózisára az terelheti a gyanút, ha a pulzus lassú, és különösen ha még rend­szertelen is, illetve ha szélsőségek között ingadozik akkor is, amikor a beteg fizikai aktivitása nem vál­tozik. A tipikus EKG eltérések – különösen pedig a 24 órás monitorozás során a kísérő tünetekkel együtt regisztrált elváltozások – általában segítik az orvost a diagnózis felállításában.

Kezelés

A tünetekkel rendelkező betegeknek általában mes­terséges pacemaker beültetésére van szükségük. A pacemakerek ebben az esetben inkább a szívverés gyorsítására, mint lassítására szolgálnak. Gyors szívrit­mus esetén gyógyszeres kezelés szükséges. Gyakran tehát a beültetett pacemaker, valamint a gyors szívmű­ködést lassító gyógyszerek (pl. béta-blokkolók vagy verapamil) együttes alkalmazása a legjobb terápia.

“ w. FEJEIT.

Szívelégtelenség

A szívelégtelenség (pangásos szívelégtelenség) súlyos állapot, amelyben a szívből percenként pumpált vér mennyisége (perctérfogat) elégtelen a test normális oxigén- és tápanyagszükségletének biztosítására.

Bár néhányan tévesen azt gondolják, hogy szívelég­telenség esetén a szív megáll, a megnevezés valójában azt jelenti, hogy a szív teljesítőképessége nem megfe­lelő. A szívelégtelenségnek sok oka lehet, beleértve számos betegséget; gyakoribb idősebb emberekben, mert idős korban gyakrabban fordul elő olyan beteg­ség, amely szívelégtelenséget hozhat létre. Bár idővel lassan romlik az állapot, a szívelégtelenségben szenve­dő betegek még sok évig élhetnek. Az Amerikai Egye­sült Államokban kb. 400.000 új esetet diagnosztizál­nak évente, és ezek 70%-a hal meg a betegségben 10 éven belül.

Okok

A szívet vagy keringést érintő bármelyik betegség szívelégtelenséget okozhat. A károsodás esetenként csak a szívizmot érinti, csökkentve ezzel az összehú- zódási képességet és a vérpumpálás hatékonyságát. A leggyakoribb ok azonban a koszorúerek megbetege­dése, ami a szívizom vérellátást csökkenti, és ezzel szívrohamot okoz. A miokarditisz (a szívizom gyul­ladása, amit baktérium, vírus vagy más mikroszkopi­kus organizmus okoz) a szívizmot ugyanúgy károsít­hatja, ahogy például a cukorbetegség, a túlműködő pajzsmirigy vagy a nagymértékű kövérség. A szívbil­

lentyű betegségei elzárhatják a véráramlás útját a szív üregei vagy a szív és a nagy artériák között. Máskor a billentyű elégtelenül működik, ami a vér visszafolyását teszi lehetővé. Ezek az állapotok nö­velik a szívizom munkáját, és végül csökkentik a szív összehúzódásának erősségét. Más betegségek elsősorban a szív elektromos vezetőrendszerét káro­sítják, ami lassú, gyors vagy szabálytalan ritmusú szívműködést okoz, és a vér emiatt nem pumpálódik megfelelően.

Hónapokig vagy évekig tartó erőteljes munka után a szív nagyobbá válik, ugyanúgy mint hónapokat követő tréning után a bicepsz izom a karon. Ez a megnagyob­bodás kezdetben erősebb összehúzódást okoz, végül azonban a szív megnagyobbodása csökkent pumpa­funkcióhoz és szívelégtelenséghez vezethet. A magas vérnyomás (hipertenzió) a szívet erősebb munkára készteti. A szív akkor is erősen dolgozik, amikor a vért a szívből szűk járaton át – általában a szűk aortabillen­tyűn – kipréseli. A létrejövő állapot hasonló ahhoz, amikor a vízpumpa túlterhelődik, mert a nagy mennyi­ségű vizet szűk keresztmetszetű csapon préseli át.

A perikardium – a szív vékony, átlátszó külső burka – esetenként keményebbé válhat. Ez a megkeményedés nem engedi, hogy a szív az ütések között kitáguljon, és így a vérrel való telítődés elégtelenné válik. Jóval rit­kább esetekben az egyéb testrészeket érintő betegsé­gekben nagymértékben megnő az oxigén- és tápanyag­szükséglet, és az egyébként egészséges szív képtelen

88

Szív- és érrendszeri betegségek

eleget tenni a nagyobb szükséglet kielégítésének. Az eredmény: szívelégtelenség.

A szívelégtelenség oka a világ különböző részein más és más, mert az előidéző betegségek is különböző­ek. Például a trópusi országokban bizonyos paraziták a szívizomban megtelepedhetnek, ez tipikus oka a fiata­lok szívelégtelenségének a fejletlen országokban.

Kiegyenlítő mechanizmusok

A szervezetnek számos lehetősége van a szívelégte­lenség kompenzálására. A legelső, rövid időn belül (perceken vagy órákon belül) jelentkező válasz a vész­reakció, amit a mellékveséből a véráramba felszabadu­ló adrenalin (epinefrin) és noradrenalin (norepinefrin) okoz. A noradrenalin az idegekből is felszabadulhat. Az adrenalin és a noradrenalin a test első vonalbeli vé­dekezése bármely hirtelen fellépő stressz ellen. Kom­penzált szívelégtelenségben az adrenalin és a nora­drenalin a szív munkáját erősíti, segíti a szív által ki­pumpált vér (perctérfogat) mennyiségének növelését s ezzel bizonyos mértékig kompenzálja a pumpafunkció zavarát. A perctérfogat általában magasabb szívfrek­vencia és erősebb összehúzódások árán normalizálód­hat.

Egészséges emberekben, akiknek csak rövid ideig van szükségük megnövekedett szívmunkára, ez a me­chanizmus jól működik. Krónikus szívelégtelenségben azonban ez hosszú ideig tartó terhelést jelent az egyéb­ként is már károsodott szív-érrendszernek. A meg­növekedett igénybevétel idővel a szívműködés romlá­sát okozza.

További korrigáló mechanizmus a vesék fokozott só (nátrium) visszatartása. A szervezet nátrium koncentrá­ciójának állandósága érdekében a szervezet ugyanak­kor vizet is visszatart. A visszatartott víz növeli a kerin­gő vér mennyiségét, és először javítja a szív teljesítmé­nyét. A folyadék-visszatartás egyik fő következménye, hogy a nagyobb mennyiségű vér megnyújtja a szíviz­mokat, s ezek erőteljesebben húzódnak össze, akárcsak az atléták kinyújtott izmai tréning előtt. Szívelégtelen­ségben ez a szív egyik fő mechanizmusa a teljesítmény növelésére. A szívelégtelenség súlyosbodása során a folyadékfelesleg kilép a keringésből és különböző test­részeken gyűlik össze, ami dagadást, duzzadást (ödé­mát) okoz. A folyadék felszaporodásának helye függ a folyadék mennyiségétől és a nehézségi erő hatásától. Ha az ember áll, a folyadékgyülem a lábszáron és láb­fejen keletkezik, fekvő helyzetben pedig a háton, illet­

ve a hasban. A súlygyarapodás a só- és vízvisszatartás miatt gyakori.

A másik fő kompenzáló mechanizmus a szívizom megvastagodása (hipertrófia). A megvastagodott szív­izom erősebben tud összehúzódni, de végül elégtelen­né válik és a szívelégtelenséget rontja.

Tünetek

A kompenzálatlan szívelégtelenségben fizikai akti­vitás során az emberek fáradtnak, gyengének érzik ma­gukat, mert az izmaik nem kapnak elegendő mennyisé­gű vért. A dagadás szintén sok tünetet okoz. A nehéz­ségi erő mellett az ödéma helyét és mértékét az is be­folyásolja, hogy a szív melyik része károsodott első­sorban.

Bár a szív egyik oldalának betegsége a szív egészé­nek elégtelen működését okozza, a jobb vagy bal szívfél elégtelen működésének tünetei gyakran kifeje­zettebbek. Jobb oldali betegség esetén a szív jobb olda­lába befolyó vér gyülemlik fel, ami a lábfej, a boka, a láb, a máj és a has ödémáját okozza. Ezzel szemben bal szívfél-elégtelenségben a folyadék a tüdőben gyülem­lik fel (tüdőödéma), ami nagyfokú nehézlégzést okoz. Először ez csak fizikai terheléskor jelentkezik, de ahogy a betegség súlyosbodik, már nyugalmi helyzet­ben is észlelhető. Néha a nehézlégzés éjszaka, fekvő helyzetben jelentkezik, mert a folyadék a tüdőbe kerül. A beteg gyakran felébred, levegőért kapkod, vagy zi­hál. Felüléskor a folyadék kiürül a tüdőből, ami a lég­zést könnyebbé teszi. A keringési elégtelenségben a be­tegek olykor ülő helyzetben alszanak, hogy ezt az ese­ményt megelőzzék. A nagymértékű folyadékfelszapo­rodás (akut tüdőödéma) életveszélyes állapot.

Kórisme

Ezek a tünetek rendszerint önmagukban is elegen­dőek ahhoz, hogy az orvos a szívelégtelenség diagnó­zisát felállítsa. A következő leletek erősítik meg a diag­nózist: gyenge és gyakran szapora pulzus, csökkent vérnyomás, a kóros szívhangok egyes fajtái, megna­gyobbodott szív, duzzadt nyaki vénák, folyadék a tüdő­ben, megnagyobbodott máj, gyors súlynövekedés és duzzadt has vagy lábak. A mellkasröntgenen a megna­gyobbodott szív és a tüdőben összegyűlt folyadék lát­ható.

A szív teljesítőképességét gyakran további eljárá­sokkal is vizsgálják, pl. echokardiográfiával, ami ult­rahanghullámokat használ a képalkotáshoz, és elekt-

Szívelégtelenség

89

rokardiográfiával (EKG), ami a szív elektromos mű­ködését vizsgálj a. A Egyéb vizsgálatok szükségesek a szívelégtelenséget kiváltó alapbetegség kimutatására.

Kezelés

Sok mindent lehet tenni a fizikai aktivitás elviselhe­tőbbé tételére, az életminőség javítására és az élet meg­hosszabbítására, de a szívelégtelenségben szenvedő be­tegek számára általában nincs valódi kezelés. A terápiá­nak három sarkalatos pontja van: az alapbetegség gyó­gyítása, a szívelégtelenséget rontó egyéb tényezők meg­szüntetése és magának a szívelégtelenségnek a kezelése.

Az alapbetegség gyógyítása

Műtéttel lehet korrigálni a szűkült vagy elégtelen szívbillentyűket, a szívüregek közötti kóros összeköt­tetést vagy a koszorúerek elzáródását, e kórállapotok mindegyike szívelégtelenséghez vezethet. Néha az okot teljes mértékben meg lehet szüntetni sebészi be­avatkozás nélkül is. Például antibiotikumokkal kezel­jük a gyulladást. Gyógyszerekkel, sebészeti beavatko­zással vagy sugárterápiával gyógyíthatjuk a túlműködő pajzsmirigyet. Gyógyszerekkel csökkenthető és szabá­lyozható a magas vérnyomás is.

A szívelégtelenséget rontó egyéb tényezők megszüntetése

A dohányzás, sós ételek, túlsúly és alkoholfogyasz­tás, valamint a kifejezetten magas vagy alacsony szo­bahőmérséklet mind-mind fokozzák a szívelégtelenség kifejlődésének esélyét. Az orvos megfelelő módszere­ket javasolhat a betegnek a dohányzásról való leszokás segítésére, megfelelő diétára, az alkoholfogyasztás megszüntetésére, vagy az általános erőnlétet javító, könnyű tréning végzésére. Súlyosabb keringési elégte­lenségben néhány napos ágynyugalom írható elő, ami a gyógyítás fontos része.

Nagy mennyiségű só fogyasztása vízvisszatartást okozhat, ami a gyógyszeres kezelés ellen hat. A szerve­zet sótartalma általában csökken, ha az asztali só, a fő­zésben használt só és a sós ételek fogyasztása korláto­zott. Súlyos keringési elégtelenségben a betegnek rész­letes információkat kell kapnia, hogyan csökkentse a sóbevitelt; ilyenkor ellenőrizni kell az ételek sótartal­mát a csomagolás feliratán.

A szervezet vízvisszatartásának mértéke egyszerűen nyomon követhető, ha naponta mérik a testsúlyt. A na­pi 1 kg-nál több változás általában vízvisszatartásra

utal. Állandó, gyors súlynövekedés (1 kg/nap) egyér­telműen a szívelégtelenség rosszabbodásának jele. Ezért az orvos gyakran kéri a szívelégtelenségben szenvedő betegeket, hogy minden nap nagyon ponto­san mérjék a testsúlyukat, általában reggel, étkezés előtt, vizelés után. A változások könnyebben nyomon követhetők, ha a mérés ugyanazon a mérlegen és ugyanolyan típusú öltözékben történik és az adatokat a beteg minden nap fel is jegyzi.

A szívelégtelenség kezelése

A szívelégtelenséget leghatékonyabban a kiváltó be­tegség megelőzésével vagy korai gyógyításával lehet kezelni. Ela erre nincs is mindig mód, a kezeléssel a szívelégtelenségben szenvedő emberek élete meghosz- szabbítható és életminősége javítható.

Krónikus szívelégtelenség: Amikor a sóbevitel mérséklése egymagában nem csökkenti a vízvisszatar­tást, az orvos vizelethajtó gyógyszereket írhat elő a vi­zelet mennyiségének növelésére. A só és a víz a vesé­ken keresztül távozik a szervezetből. A szervezetben lévő folyadék mennyiségének csökkenése mérsékli a szívbe befolyó vér mennyiségét, és így kisebb a szívre háruló munka. A vizelethajtókat leggyakrabban szájon keresztül adják tartós kezelésre, de sürgős esetben na­gyon hatásosak intravénásán adva. Mivel bizonyos vi- zelethajtók a szervezet nem kívánt káliumveszteségét okozhatják, egyidejűleg káliumpótlásra vagy kálium­megtakarító vizelethaj tóra is szükség lehet.

A digoxin növeli a szívösszehúzódások erejét, és a túl gyors szívműködést lassítja. Szívritmuszavarok (aritmiák) – melyekben a szívműködés túl gyors, túl lassú vagy szabálytalan ritmusú – gyógyszerekkel vagy mesterséges pacemakerrel gyógyíthatók. Gyakran használnak olyan gyógyszereket, melyek elernyesztik a vérereket (vazodilatátorok). A vazodilatátorok tágít­hatják az artériákat, a vénákat, vagy mindkettőt. Az ar­tériás dilatátorok tágítják az artériákat és csökkentik a vérnyomást, s így a szív munkáját is megkönnyítik. A vénás dilatátorok kitágítják a vénákat, több helyet biz­tosítva ezzel a vérnek, ami a nagyvénákban összegyű­lik és így nem kerül a jobb szívfélbe. Ez a tágulat eny­híti a pangást és csökkenti a szív terhelését. A legszéle-

A lásd a 73. oldalt

90

Szív- és érrendszeri betegségek

sebb körben használt vazodilatátorok az ún. ACE- (angiotenzin konvertáló enzim) gátlók. E szerek nem­csak javítják a tüneteket, de meghosszabbítják az éle­tet. Az ACE-gátlók egyaránt tágítják az artériákat és a vénákat, míg a régebbi gyógyszerek általában vagy az egyiket, vagy csak a másikat tágítják. Például a nitro- glicerin a vénákat, a hidralazin az artériákat dilatálja.

A kitágult és rosszul összehúzódó szivüregekben véralvadék képződhet. Ennek az a veszélye, hogy a vér- alvadékok leszakadhatnak, a keringésbe juthatnak és károsodást okozhatnak egyéb életfontosságú szervek­ben, pl. az agyban lágyulás formájában. A véralvadás­gátló gyógyszerek fontosak, mert segítenek megakadá­lyozni a szívüregekben a véralvadékok kialakulását.

Számos új gyógyszer áll kipróbálás alatt. A milrinon és az amrinon az ACE-gátlókhoz hasonlóan az artériá­kat és a vénákat egyaránt tágítja, és a digoxinhoz ha­sonlóan még a szív erejét is növeli. E gyógyszerek csak rövid ideig és csak olyan betegeknek adhatók, akik szoros kórházi megfigyelés alatt állnak, mivel e szerek súlyos szívritmuszavarokat okozhatnak.

A szívátültetés javasolható olyan esetekben, amikor a szívelégtelenség nem javul kellőképpen a megfelelő gyógyszeres kezelésre, és az egyén más betegségben nem szenved. Az időlegesen használható részleges vagy teljes műszív még nagyrészt kísérleti állapotban van. A hatékonyság, a fertőzés és a véralvadás problé­máinak kiküszöbölésén még dolgoznak.

A kardiomioplasztika olyan kísérleti operáció, melynek során egy nagy izomköteget vesznek ki a be­teg hátizmából, amit a szív köré helyeznek, majd mes­

terséges pacemakerrel ingerük a ritmikus összehúzó­dásra. Esetenként egy másik kísérleti műtét is biztató lehet súlyos szívelégtelenségben – a károsodott, nem működő szívizmot egyszerűen kivágják.

Akut szívelégtelenség: Ha hirtelen folyadék gyűlik össze a tüdőben (akut tüdőödéma), a szívelégtelenség­ben szenvedő beteg kapkodva lélegzik. Ilyenkor arc­maszkon keresztül magas koncentrációjú oxigént kell adni. Intravénás vizelethajtó és egyéb gyógyszerek, mint a digoxin drámai javulást okozhatnak. A nitrogli- cerin intravénásán adva vagy nyelv alá helyezve (szub- lingválisan) tágítja a vénákat, ezzel csökkenti a tüdőn keresztül keringő vér mennyiségét. Ha ezek a beavatko­zások elégtelenek, a beteg légutaiba tubust kell helyez­ni és a légzés géppel segíthető. Válogatott esetekben 3 végtagra elhelyezett szorítókötéssel a végtagokban lévő vér a keringésből kirekeszthető, így a szívbe vissza­áramló vér mennyisége csökken. Ezeket a szorítóköté­seket 10-20 percenként váltogatni kell a végtagokon a végtagkárosodás megelőzése érdekében. A morfin eny­híti az akut tüdővizenyőt általában kísérő izgatottságot, csökkenti a légzésszámot, lassítja a szívritmust és ezzel csökkenti a szív terhelését.

Az adrenalinhoz hasonló gyógyszerek, mint a dopa- min és a dobutamin, a szívösszehúzódások erősítésére használatosak kórházban fekvő betegeknél, rövid idejű kezelésre. Ha azonban a beteg saját belső védekező­rendszerének reakciója túl nagy, olyan gyógyszerek adására lehet szükség, amelyeknek a fentiekkel ellen­kező hatásuk van (béta-blokkolók).

18. FEJEZET

Szívizom-elfajulás

A szívizom-elfajulás (kardiomiopátia) olyan folyama­tosan súlyosbodó megbetegedés, amelyben a szív alsó üregeinek (kamrák) izmai szerkezetileg torzulnak, illet­ve működésűk romlik.^.

A kardiomiopátiát számos ismert megbetegedés okozhatja, de olykor a kiváltó tényező sem deríthető ki.

A lásd a 69. oldalon lévő ábrát

■ lásd a 121. oldalt

Tágulásos pangásos
szívizom-elfajulás (dilatált
kongesztív kardiomiopátia)

A dilatált kongesztív kardiomiopátia a szívbetegségek azon csoportja, amelyben a kamrák megnagyobbod­nak, de képtelenek a szervezet számára szükséges vér kilökésére, ami szívelégtelenséghez vezet.

Az Amerikai Egyesült Államokban a dilatált kongesztív kardiomiopátia leggyakrabban meghatároz­ható oka a kiterjedt koszorúér-megbetegedés.B Ilyen­kor a szívizom vérellátása elégtelen, ami tartós károso­

Szívizom-elfajulás

91

dáshoz vezethet. A megmaradt ép szívizom fokozott feszüléssel igyekszik helyettesíteni az elvesztett pum­pafunkciót. Amennyiben a feszülés nem képes teljes kompenzálásra, kialakul a dilatált kongesztív kardio- miopátia.

Vírusfertőzés okozta akut szívizomgyulladás is ká­rosíthatja a szívizmot, ami dilatált kongesztív kar- diomiopátia kialakulásához vezethet (néha vírusos kar- diomiopátiának is nevezik). A vírusos kardiomiopátia leggyakoribb oka az Amerikai Egyesült Államokban a coxsackie B vírus-fertőzés. Egyes krónikus hormonális kórkép, mint például a cukorbetegség vagy pajzsmi­rigybetegség végül szintén dilatált kongesztív kar­diomiopátia kialakulásához vezethet. Dilatált kongesz­tív kardiomiopátia egyéb szerek (például alkohol, ko­kain, vagy antidepresszánsok) hatására is kialakulhat. Alkoholos kardiomiopátia legalább 10 éven át tartó nagymértékű alkoholfogyasztást követően alakulhat ki. Ritkán a terhesség vagy kötőszöveti megbetegedés (például reumatoid ízületi gyulladás) is okozhat dilatált kongesztív kardiomiopátiát.

Tünetek és kórisme

A dilatált kongesztív kardiomiopátia első tünetei – terhelés alatti légzési nehézség, gyors kifáradás – a szív pumpafunkció gyengülésének (keringési elégtelenség) következményei. A Amikor a kardiomiopátiát fertőzés okozza, az első jelek a hirtelen fellépő láz és influenza­szerű tünetek lehetnek. Bármi is az ok, a szívműködés felgyorsul, a vérnyomás normális vagy alacsony, folyadékgyülem jelentkezik a lábon és a hasban, és a tüdőben is megjelenik a folyadék. A szív megnagyob­bodásának következtében a szívbillentyűk záródása és nyitódása elégtelen, és ez a pitvarok felé a két- és há- romhegyű billentyűn keresztül visszaszivárgást okoz. Az elégtelen billentyűzáródás zörejt okoz, amit az or­vos a sztetoszkóppal hallhat. A szívizom károsodása és megnyúlása kóros szívritmust okozhat, amely egyaránt lehet túl gyors vagy lassú. A későbbiekben ezek a rit­muszavarok is befolyásolják a szív pumpaműködését.

A diagnózis a tüneteken és a fizikális vizsgálaton alapul. Elektrokardiográfia (a szív elektromos aktivitá­sának vizsgálata, EKG) jellemző elváltozásokat mutat­hat. Echokardiográfia (a szívről ultrahang segítségével történő képalkotás)B és a mágneses rezonancia vizsgá­lat (MRI) megerősítheti a diagnózist. Amennyiben a diagnózis kétséges, nyomásmérés céljából katétert ve­zetnek a szívbe, amely tovább pontosíthatja a kórismét. A katéterezés során szövetminta nyerhető további mik­

roszkópos vizsgálatok céljára (biopszia) a diagnózis megerősítésére és a kiváltó ok tisztázására.

Kórjóslat és kezelés

A tünetek megjelenését követő öt éven belül a dilatált kongesztív kardiomiopátiás betegek 70%-a meghal, és a prognózis még rosszabb, ha a szív fala el­vékonyodik és a szív működése csökken. A ritmusza­varok szintén rossz prognózist jeleznek. Összességé­ben a férfiak túlélése fele a nőkének, és a feketék túl­élési időtartama is csak fele olyan hosszú, mint a fehé­reké. Körülbelül 50%-ban hirtelen következik be a ha­lál, valószínűleg ritmuszavar következtében.

A speciális kiváltó ok (pl. alkoholfogyasztás vagy gyulladás) kezelése a túlélést meghosszabbíthatja. Ha az alkohol a kiváltó ok, akkor a betegnek teljesen abba kell hagynia az alkohol fogyasztását. Ha bakteriális fertőzés okozza a szívizom gyulladását, antibiotikumot kell adni.

Koszorúér-betegségben a rossz vérellátás anginát okozhat (szívbetegség által kiváltott mellkasi fájda­lom),* * * ami nitrát, béta-blokkoló vagy kalciumcsator- na-blokkoló adását teszi szükségessé. A béta-blokko­lók és a kalciumcsatoma-blokkolók azonban csökkent­hetik a szívösszehúzódások erejét. Megfelelő pihenés, alvás és a stressz elkerülése csökkentheti a szív meg­erőltetését.

A kitágult szívben a vér pangása a szív falán vérrög­képződést okozhat. Rendszerint antikoaguláns kezelést alkalmaznak ennek megelőzésére. A ritmuszavar meg­előzésére használatos gyógyszerek adását többnyire kis adagokban kezdik és csak fokozatosan emelik a dó­zist, mert ezek a gyógyszerek a szív összehúzódásának erejét csökkenthetik. A szívelégtelenség gyógyszeres kezelése angiotenzin konvertáló enzim gátlóval törté­nik, gyakran vizelethajtóval kiegészítve. A szívelégte­lenség azonban – kivéve a dilatált kongesztív kar­diomiopátia azon speciális eseteit, ahol a kiváltó ok gyógyítható – általában halálhoz vezet. A rossz prog­nózis miatt a szívtranszplantáció leggyakoribb oka a dilatált kongesztív kardiomiopátia.

▲ lásd a 87. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

★ lásd a 121. oldalt

92

Szív- és érrendszeri betegségek

Megvastagodásos
szívizom-elfajulás (hipertrófiás
kardiomiopátia)

A megvastagodásos szívizom-elfajulás a szívbetegsé­gek azon csoportja, melyet a kamrák falának megvas- tagodása jellemez.

A hipertrófiás kardiomiopátia veleszületett rendelle­nesség is lehet. Felnőttkorban kialakulhat akromegália (a növekedési hormon fokozott termelése következté­ben kialakuló állapot) vagy feokromocitóma (fokozott mennyiségű adrenalint termelő daganat) kórképekkel együtt. Hipertrófiás kardiomiopátia létrejöhet neurofi- bromatózisban is, amely egy öröklődő megbetegedés.

A szívfal izomzatának megvastagodása általában a megnövekedett terhelésre adott válaszreakció jele. A fokozott terhelés fontosabb okai közé tartozik a magas vérnyomás, az aortabillentyű szűkülete, és egyéb olyan állapotok, amelyek növelik az ellenállást a szívből ki­áramló vérrel szemben. A hipertrófiás kardiomiopátiás betegekben azonban nem találhatók meg ezek az okok, e kórképben a kamrafal megvastagodása öröklődő ge­netikai hibaeredménye.

A szív a normálisnál vastagabbá és merevebbé válik és nagyobb az ellenállása a tüdőből beáramló vérrel szemben. Ennek egyik eredménye a tüdő vénáira visz- szaható nyomásemelkedés, ami folyadék felgyülemlé­sét okozza a tüdőben, így a beteg krónikus nehézlég­zésben szenved. Ezenkívül a kamrafal megvastagodása a vér beáramlását és ennek következtében a szív telő- dését akadályozza.

Tünetek és kórisme

A legfontosabb tünetek a gyengeség, a mellkasi fáj­dalom, a rendszertelen szívműködés okozta szívdobo­gás-érzés, és a nehézlégzéssel járó szívelégtelenség. Hirtelen halál állhat be ritmuszavar következtében.

Az orvos rendszerint már a fizikális vizsgálattal megállapíthatja a hipertrófiás kardiomiopátiát. Például a sztetoszkóppal hallható szívzörejek általában jelleg­zetesek. A diagnózist az EKG, az echokardiográfia vagy a mellkasröntgen támasztja alá. Amennyiben mű­téti megoldás lehetősége merül fel, szívkatéteres vizs­gálat során lemérik a szíven belüli nyomásokat.

Kórjóslat és kezelés

A hipertrófiás kardiomiopátiás betegek 4%-a hal meg évente. A halál általában hirtelen következik be. Kevésbé gyakori a krónikus szívelégtelenség miatt be­következő halál. Akik tudják, hogy ebben az öröklődő megbetegedésben szenvednek, azoknak javasolható, hogy családtervezés előtt genetikai tanácsadáson ve­gyenek részt.

A terápia elsősorban a szívösszehúzódások közötti telődéssel szemben kialakuló ellenállás csökkenését célozza. Leggyakrabban béta-blokkoló és kalciumcsa- toma-blokkoló gyógyszereket adnak együtt vagy kü- lön-külön. A szívizom egy darabjának műtéti eltávolí­tása segítheti a kiáramlást a szívből, de ez az eljárás csak olyan betegek esetében javasolt, akiknél a gyógy­szeres terápia ellenére is befolyásolhatatlanok a tüne­tek. A sebészeti beavatkozás a tüneteket mérsékli, a ha­lálozás veszélyét azonban nem.

Fogászati vagy sebészeti beavatkozást megelőzően antibiotikumot célszerű adni a szívbelhártya bakteriá­lis gyulladásának (fertőzéses endokarditisz) megelő­zésére.

Szívfal-merevséggel járó
szívizom-elfajulás (restriktív
kardiomiopátia)

A restriktív kardiomiopátia a szivizombetegségek azon csoportja, amelyben a kamrák fala merevvé válik, bár nem szükségszerűen vastagodik meg; és a szivütések közötti normális telődést akadályozza.

A kardiomiopátiák legkevésbé gyakori formája, a restriktív kardiomiopátia, a hipertrófiás kardiomiopá­tia sok jellegzetességével rendelkezik. Oka általában nem ismert. A két alapvető típus egyikében a szív- izomzatot fokozatosan hegszövet foglalja el. A másik típusban a szívizomban kóros alkotóelemek halmo­zódnak fel (pl. fehérvérsejtek}. Kóros felhalmozódást okozhat még amiloidózis és szarkoidózis. Ha a szer­vezet túl sok vasat tartalmaz, a szívizomban a vasfe­lesleg lerakodhat (hemokromatózis). Restriktív kar­diomiopátiát okozhat a szívizomszövetbe hatoló da­ganat is.

Mivel a szív a telődéssel szemben nagy ellenállást fejt ki, a kilökődő vérmennyiség nyugalomban elegen­dő, fizikai terheléskor azonban már nem.

Tünetek és kórisme

A restriktív kardiomiopátia szívelégtelenséget okoz légzési nehézséggel és vizenyővel. A mellkasi fájda­lom és a gyengeség ritkábban fordul elő, mint hipertró­fiás kardiomiopátiában, de ritmuszavar és szívdobo­gás-érzés gyakori.

Restriktív kardiomiopátia is okozhat szívelégtelen­séget. A diagnózis nagyrészt felállítható a fizikális vizsgálat, az elektrokardiográfia (EKG) és az echokar­diográfia alapján. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) a szív szerkezetéről további adatokat szolgáltat­hat. A pontos diagnózishoz általában szívkatéteres vizsgálat szükséges a nyomásmérés és a szívizom

A szívbillentyűk megbetegedései

93

biopszia (kimetszés és a minta mikroszkópos vizsgála­ta) céljából, ami lehetővé teszi az orvos számára a szív­izmot átszövő anyag meghatározását.

Kórjóslat és kezelés

A restriktív kardiomiopátiás betegek 70%-a a tüne­tek megjelenését követően 5 éven belül meghal. A leg­több esetben nincs sikeres kezelés. Például a vizelet­hajtők, amelyek más esetben a szívelégtelenség kezelé­sére használatosak, csökkentik a szívbe áramló vér

mennyiségét, s ezzel rontják az állapotot, ahelyett, hogy javítanák. A keringési elégtelenségben a szív munkaterhelésének csökkentésére többnyire használt gyógyszerek rendszerint nem segítenek, mert túlságo­san csökkentik a vérnyomást.

A restriktív kardiomiopátiát kiváltó ok néha kezel­hető, így a szívkárosodás romlása megelőzhető, sőt részben vissza is fordítható. Például a vér időszakos le- bocsátása csökkenti a szervezet vastartalmát vastúlter­helés esetén. Szarkoidózisban kortikoszteroid adható.

—

A szívbillentyűk megbetegedései

A szívnek négy ürege van, két kisebb felső – a pit­varok – és két nagyobb alsó – a kamrák. A Mindegyik kamrának egy beáramlási és egy kiáramlási billentyű­je van. A háromhegyű (trikuszpidális) billentyű a jobb pitvarból nyílik a jobb kamrába, a pulmonális billen­tyű a jobb kamrából nyilik a pulmonális (tüdő) artéri­ába. A kéthegyű (mitrális) billentyű a bal pitvarból a bal kamrába, az aortabillentyű a bal kamrából az aor­ta felé nyílik.

A szívbillentyűk működési zavara lehet akár záródá­si (billentyűelégtelenségben a vér a billentyű zárt álla­potában is visszafolyik, ún. regurgitáció) vagy nyitási rendellenesség (billentyűszűkület). Bármelyik zavar súlyosan befolyásolhatja a szív pumpafunkcióját. Néha a billentyűknek mind a két típusú zavara egyidejűleg fennáll.

A kéthegyű billentyű
elégtelensége

A kéthegyű (mitrális) billentyű elégtelensége (mitrális inszufficiencia) esetén a vér a mitrális billentyűn ke­resztül minden bal kamra összehúzódás alkalmával visszaáramlik a bal pitvarba.

Ahogy a bal kamra a vért a szívből az aortába pum­pálja, kevés vér visszakerül a bal pitvarba, növelve ez­zel az ottlévő térfogatot és nyomást. Emiatt a vérnyo­más azokban az erekben is megemelkedik, amelyek a tüdőből vezetnek a szívbe, ennek eredményeképpen a tüdőben folyadékgyülem, pangás alakul ki.

Régebben a kéthegyű billentyű elégtelenségének leggyakoribb oka a reumás láz volt. Manapság a reu­más láz ritka azokban az országokban, ahol a megelő­

ző gyógyításra kellő hangsúlyt fektetnek. Észak- Amerikában és Nyugat-Európában például az anti­biotikumok használata a streptococcus okozta torok­gyulladásban ma már nagymértékben kivédi a reumás láz kialakulását. Ezeken a területeken a reumás láz olyan – elsősorban idősebb – emberekben okoz két­hegyű billentyűelégtelenséget, akiknek fiatal korában még nem állt rendelkezésre antibiotikus terápia. Azokban az országokban, ahol a megelőző gyógyítás véletlenszerű és ritka, a reumás láz még mindig gya­kori, és többnyire ez az oka a mitrális billentyűelég­telenségnek.

Észak-Amerikában és Nyugat-Európában a kéthe­gyű billentyű elégtelenségének leggyakoribb oka a szívinfarktus, amely károsítja a mitrális billentyűt tartó szerkezeteket. A mitrális billentyűelégtelenség másik gyakori oka a billentyű szövetének (kocsonyás) mixo- matózus átalakulása, amelynek során a billentyű túl la­zává válik.

Tünetek

Enyhe mitrális billentyűelégtelenség nem okoz min­dig tünetet. Az orvos csak akkor észleli, amikor a hall­gatóval szívzörejt hall, amelyet a bal kamra összehúzó­dásakor a bal pitvarba visszaáramló vér okoz.

Mivel a bal kamrának így több vért kell kipumpál­nia a visszafolyt vérmennyiség pótlása miatt, egyre in­kább megnagyobbodik, hogy ezzel minden egyes szív­ütés ereje nagyobb legyen. A megnagyobbodott kamra

A lásd a 69. oldalon lévő ábrát

94

Szív- és érrendszeri betegségek

A billentyűk szűkülete és a visszaáramlás

A szívbillentyűk károsodott működése kétféle típusú lehet: megnyílásuk akadályozott (szűkület), vagy visszaáramlás, „visszacsorgás” (regurgitáció) alakul ki. Az ábrák mitrális billentyűk esetében mutatják be a jelenségeket, de más típusú szívbillentyűkön is kialakulhatnak ilyen zavarok.

A szívbillentyűk normális működése

Normális esetben a bal kamra összehúzódását kö­vetően azonnal bezárul az aortabillentyű, megnyílik a mitrális billentyű, és a vér elkezd áramlani a bal pitvar­ból a bal kamrába. Ezután a bal pitvar húzódik össze, és nagyobb mennyiségű vért lök a bal kamrába.

A bal kamra összehúzódásának kezdetekor a mitrális billentyű bezárul, az aortabillentyű megnyílik és a vér az aortába áramlik.

A mitrális billentyű szűkülete

A mitrális billentyű elégtelensége

Szűkületkor a mitrális billentyű a normálisnál kevés­bé nyílik meg, és ez valamilyen mértékben akadályoz­za a vér beáramlását a bal pitvarból a bal kamrába.

Billentyűelégtelenség (regurgitáció = visszaáramlás) esetén a bal kamra összehúzódásakor a mitrális billen­tyű nem záródik teljesen, és a bal pitvarba valamennyi vér visszaáramlik.

A szívbillentyűk megbetegedései

95

elsősorban bal oldalon fekvéskor okozhat szívdobo­gás-érzést (az erőteljes szívütés tudatosulása).

A bal pitvar szintén megnagyobbodik, hogy befo­gadja a bal kamrából visszaáramló vért. A jelentősen megnagyobbodott bal pitvar gyakran gyorsan ver, sza­bálytalan ritmusban és rendszertelen formában (pitvar- fibrilláció), A amely csökkenti a szív-pumpa hatékony­ságát. A fibrilláló pitvar általában csak remeg, nem pumpál és a nem megfelelő véráramlás miatt véralva- dékok alakulhatnak ki a pitvar falán. Ha a véralvadék leszakad, a szív ezt továbbpumpálja és a kisebb artéri­ákban elzáródást okozhat, agylágyulást vagy egyéb ká­rosodásokat idézve elő.

Súlyos visszaáramlás esetén csökken az előrehaladó vérmennyiség, ezért szívelégtelenség alakul ki, amely köhögést, fizikai terhelés esetén nehézlégzést és lábda- gadást okoz.

Kórisme

Az orvos általában hallgatójával felismeri a mitrális billentyűelégtelenség jellegzetes, a bal kamra összehú­zódásakor hallható zörejét. A bal kamra megnagyobbo­dását az EKG és a mellkasröntgen kimutatja. A legin­formatívabb vizsgálat az echokardiográfía, amely ult­rahangos képalkotó technika. Ez a vizsgálat képes ki­mutatni a károsodott billentyűt és a betegség súlyossá­gának fokát. ■

Kezelés

Ha a visszaáramlás súlyos, az elégtelen billentyűt műtéttel korrigálni kell vagy ki kell cserélni, mielőtt még a bal kamra olyan súlyosan károsodik, hogy a be­tegséget a továbbiakban nem lehet gyógyítani. A műtét állhat a billentyű javításából (valvuloplasztikából) vagy a billentyű cseréjéből, ami végezhető mechanikus vagy biológiai – sertésből származó – billentyűvel. A beavatkozás a billentyűn keresztül történő visszaáram­lást megakadályozza, vagy oly mértékben csökkenti, hogy a tünetek elviselhetővé válnak, és további szívká­rosodás nem következik be. Mindkét típusú billentyű­cserének vannak előnyei és hátrányai. Bár a mechani­kus billentyű általában hatásos, megnöveli azonban a vérrögképződés veszélyét, így véralvadásgátló (anti- koaguláns) terápia szükséges. A sertésbillentyűk jól működnek és nem okoznak vérrögképződést, de nem működnek olyan sokáig, mint a mechanikus billen­tyűk. Ha a beültetett billentyű elégtelenné válik, azon­nal ki kell cserélni.

A pitvarfibrilláció szintén kezelést igényelhet. Meg­felelő gyógyszerek (pl. béta-blokkolók, digoxin, vagy verapamil) lassítják a szívműködést és segítik a fibril- láció kézbentartását.

A károsodott billentyűk felszínén könnyen kialakul­hat a súlyos fertőzésnek számító szívbelhártya-gyulla- dás (infektív endokarditisz).* * * Károsodott vagy műbil­lentyű esetén a fogorvosi és sebészeti beavatkozások előtt megelőzés céljából antibiotikum szükséges.

A mitrális billentyű előesése
(prolapszus)

Mitrális billentyű prolapszusban a billentyű vitorlája a kamra-összehúzódások alkalmával a bal pitvarba csa­pódik, és néha kialakul visszaáramlás, melynek során kis mennyiségű vér kerül a pitvarba.

Körülbelül a populáció 2-5%-ának van mitrális pro- lapszusa, mely általában ritkán okoz súlyos zavart.

Tünetek és kórisme

A mitrális billentyű prolapszusa többnyire tünet­mentes. Előfordulnak azonban különböző panaszok, amelyeket nehéz csupán mechanikus problémákkal magyarázni: mellkasi fájdalom, szívdobogás-érzés, migrénes fejfájás, rossz közérzet, fáradtság és szédü­lés. Néhány betegben a vérnyomás álló helyzetben a normális alá eshet. Másokban enyhén szabálytalan szívműködés okozhat szívdobogás-érzést (a szívműkö­dés tudatosulása).

Az orvos a diagnózist a szívzörej alapján állítja fel, amely jellegzetes klikkelő hang. Visszaáramlásra utal, ha a zörej kamrai kontrakció alatt is hallható. Az echokardiográfía ultrahangot használó képalkotó tech­nika, az orvos számára láthatóvá teszi az előesett bil­lentyűt, és meghatározhatja a visszaáramlás súlyossá­gát.®

Kezelés

A mitrális billentyű előesése többnyire nem igényel kezelést. Ha a szívműködés túl gyors, béta-blokkoló adható lassítására és a szívdobogás-érzés, valamint az egyéb tünetek csökkentésére.

Visszaáramlás esetén a fogorvosi és sebészeti be­avatkozások előtt antibiotikus terápiát kell kapnia a be­tegnek. Kockázatot jelent ugyanis, hogy a beavatkozá­sok során a véráramba kerülő baktériumok megfertőzik a sérült billentyűt.

▲ lásd a 82. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

★ lásd a 101. oldalt

• lásd a 76. oldalt

96

Szív- és érrendszeri betegségek

A mitrális billentyű szűkülete

A mitrális billentyű szűkülete (sztenózis) esetén a mitrális billentyű nyitott állapotban is a normálisnál szükebb marad, amely megnöveli az ellenállást a bal pit­varból a bal kamrába irányuló véráramlással szemben.

A mitrális billentyű sztenózisának leggyakoribb oka a reumás láz, amely manapság Eszak-Amerikában és Nyugat-Európában ritka. így a világnak ezen a részén a mitrális billentyű szűkülete leggyakrabban olyan idős emberekben észlelhető, akik gyermekkorukban vészel­ték át a reumás lázat. A világ többi részén a reumás láz gyakori, és ez okozza a mitrális billentyű szűkületét felnőttekben, tinédzserekben és néha még gyermekek­ben is. A reumás láz okozta mitrális billentyűszűkület­ben a mitrális billentyű vitorlái rendszerint részben összenőnek.

A mitrális billentyű szűkülete lehet veleszületett is. Az e rendellenességgel születő gyermekek ritkán élik túl a 2 éves kort, ha nem történik sebészeti beavatko­zás. A jobb pitvarban lévő mixóma (jóindulatú daga­nat), vagy véralvadék szintén nehezítheti a véráramlás útját a kéthegyű billentyű szintjében, és emiatt a mitrális billentyű sztenózishoz hasonló tünetek alakul­hatnak ki.

Tünetek és kórisme

Ha a szűkület súlyos, a bal pitvarban és a tüdő véná­iban is megnövekszik a nyomás, amely keringési elég­telenséget és a tüdőben folyadékgyülemet (tüdőödéma) idéz elő. Ha súlyos fokú mitrális billentyűszűkületben szenvedő nő teherbe esik, a keringési elégtelenség gyorsan kialakul. A A keringési elégtelenségben szen­vedő beteg hamar elfárad, és nehézlégzés lép fel. A nehézlégzés először a fizikai aktivitás során jelenik meg, később a tünetek akár már nyugalomban is jelent­kezhetnek. A betegek egy része könnyebben lélegzik, amikor félig ülő helyzetben párnával megtámasztva fekszik vagy felül. Az orcák lilás elszíneződése a mit­rális billentyű szűkületére utal. A tüdő vénáiban levő magas nyomás miatt a vénák vagy kapillárisok megre­pedhetnek, és kisebb-nagyobb mennyiségű vér kerül­het a tüdőbe. A bal pitvar megnagyobbodása pitvar­remegést okozhat, amely gyors és szabálytalan ritmusú szívműködést jelent.

Az orvos a hallgató használatával észleli a jellegze­tes szívzörejt, ahogy a vér a szűk billentyűn keresztül

elhagyja a bal pitvart. A normális billentyű hang nélkül nyílik, a szűk billentyű azonban nyitódásakor – ilyen­kor áramlik a vér a bal kamrába – csattanó hangot ad. A diagnózis EKG-val, mellkasröntgennel (mely kimu­tatja a megnagyobbodott pitvart), vagy echokardiográ- fiával (ultrahangos képalkotó technika) erősíthető meg. ■ Néha szívkatéteres vizsgálat is szükséges az el­változás kiterjedtségének és a szűkület jellemzőinek kimutatására.

Megelőzés és kezelés

A mitrális billentyűszűkület csak a reumás láz kivé­désével előzhető meg. Ez gyermekkori betegség, mely a nem kezelt streptococcus garatfertőzés következté­ben fordulhat elő.

A gyógyszerek (például béta-blokkolók, digoxin vagy verapamil) lassíthatják a szívműködést, és segít­hetik a pitvarfibrilláció kézbentartását. A digoxin szív­elégtelenség esetén erősíti a szívműködést. A vizelet­hajtők csökkentik a keringő vérmennyiséget, emiatt a tüdőben a vérnyomás mérséklődik.

Amennyiben a gyógyszeres kezelés nem mérsékli megfelelően a tüneteket, a billentyű helyreállító műtét­je vagy cseréje válik szükségessé. Az orvos bizonyos esetekben egyszerű beavatkozás segítségével tágítani tudja a billentyűk nyílását, amit ballonos valvuloplasz- tikának hívunk. Ezen beavatkozás során olyan katétert vezetnek be a vénán és juttatják a szívbe, amelynek vé­gén egy ballon található. A billentyű magasságába érve a ballont felfújják, s ez az összetapadt vitorlákat szét­választja. A másik megoldás, hogy műtéttel választják szét az összetapadt vitorlákat. Ha a billentyű súlyosan károsodott, a sebészi beavatkozás során mechanikus billentyűt vagy részben sertésbillentyűt tartalmazó mű­billentyűt ültetnek be.

A mitrális billentyűszűkületben (sztenózisban) szen­vedő betegnek megelőzésképpen antibiotikumot kell adni fogászati és sebészeti beavatkozás előtt, ezzel csökkenthető a szívbillentyű fertőződésének veszélye.

Aortabillentyű-elégtelenség

Az aortabillentyű-elégtelenség (aorta inszufficiencia) során a bal kamra minden egyes elernyedésekor – ami­kor normálisan az aortabillentyű teljesen zárva van – az aortabillentyűn keresztül visszaáramlik a vér (regurgitáció) a bal kamrába.

Észak-Amerikában és Nyugat-Európában valaha leggyakoribb oka a reumás láz vagy a szifilisz volt – ma már mind a kettő ritka, amióta széles körben hasz­nálnak antibiotikumot. Egyéb régiókban a reumás láz által okozott billentyűkárosodás még mindig gyakori.

▲ lásd az 1160. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

A szívbillentyűk megbetegedései

97

Fertőzések mellett az aortabillentyű-elégtelenség leg­gyakoribb oka a billentyű erős, fibrózus szövetének meggyengülése ún. mixomatózus (kocsonyás) dege­neráció miatt, máskor a billentyűelváltozás születési hiba következménye, vagy az oka ismeretlen. A mixo­matózus degeneráció öröklött kötőszöveti megbetege­dés, amely gyengíti a szívbillentyű szövetét, és ezáltal a billentyű kórosan megnyúlhat, ritkán pedig elsza­kadhat. Bakteriális gyulladás és sérülés is okozhat aor- tabillentyű-elégtelenséget. A fiúk kb. 2%-a, a lányok kb. 1%-a születik úgy, hogy a billentyű két tasakos a szokásos három helyett, ami enyhe visszaáramlást okozhat.

Tünetek és kórisme

Az aortabillentyű-elégtelenség enyhe foka általában nem okoz tüneteket, csak jellegzetes szívzörejt hoz lét­re, ami sztetoszkóppal hallható a bal kamra minden egyes elernyedésekor. Súlyos elégtelenség esetén a bal kamrának növekvő mennyiségű vért kell kipumpálnia, mely a kamra megnagyobbodásához és végül szívelég­telenség kialakulásához vezet. A szívelégtelenség lég­zési nehézséggel jár, ami elsősorban terheléskor vagy fekvéskor, különösen éjszaka jelentkezik. Felülve a fo­lyadék a tüdő felső részéből kiürül, ezzel a légzés ren­deződik. A betegnek szívdobogás-érzése is lehet, ame­lyet a megnagyobbodott kamra erőteljes összehúzódá­sai okoznak. Mellkasi fájdalom szintén felléphet, külö­nösen éjszaka.

Az orvos a diagnózist a jellegzetes szívzörej, a fizi­kális vizsgálat során észlelhető tünetek (például a pul­zus eltérései), és a röntgenen látható szív-megnagyob- bodás alapján állítja fel. Az EKG szívritmusváltozáso­kat, valamint megnagyobbodott bal kamrára utaló jele­ket mutathat. Az echokardiográfia segítségével a kóros billentyű láthatóvá válik, és a probléma súlyossága is megítélhető. A

Kezelés

Antibiotikumot kell adni fogorvosi és sebészeti be­avatkozás előtt a károsodott szívbillentyűn létrejövő gyulladás megelőzésére. Ez már egészen enyhe aorta­billentyű-elégtelenség esetén is szükséges.

Keringési elégtelenség fennállásakor a sebészeti be­avatkozást a bal kamra visszafordíthatatlan károsodá­sát megelőzően kell elvégezni. A műtét előtti hetekben a szívelégtelenséget digoxinnal, angiotenzin konvertá­ló enzim gátlóval vagy egyéb értágító gyógyszerekkel kezelik, melyek csökkentik a szív munkáját. A billen­tyűit általában mechanikus, vagy részben sertésbillen- tyűt tartalmazó műbillentyűvel helyettesítik.

Aortabillentyű-szűkület

Az aortabillentyü szűkülete (sztenózis) esetén az aorta­billentyű nyitott állapotban is a normálisnál szűkebb marad, ami megnöveli az ellenállást a bal kamrából az aorta felé irányuló véráramlással szemben.

Észak-Amerikában és Nyugat-Európában az aorta­billentyű-szűkület elsősorban öregkorban észlelhető betegség, amely a billentyűkön való kalcium-lerakódás és hegesedés következtében alakul ki. Az aorta sztenózis emiatt 60 éves kor fölött kezdődik, de általá­ban 70-80 éves korig nem okoz panaszt. Az aortabil­lentyű szűkülete kialakulhat gyermekkorban lezajlott reumás láz következtében is. Ha reumás láz okozza az aortabillentyű szűkületét, akkor általában a mitrális bil­lentyű is megbetegszik (szűkület, billentyűelégtelen­ség, vagy mindkettő előfordulhat).

Fiatalokban a veleszületett rendellenesség a leg­gyakoribb ok.B Csecsemőkorban a szűkült aortabil­lentyű még nem okoz gondot, később azonban már igen. A billentyű ugyanis azonos méretű marad, ahogy a szív nő, és egyre nagyobb mennyiségű vért próbál a kis billentyűn keresztül átpumpálni. A szív­billentyűnek lehet három helyett csak két tasakja, vagy lehet kóros formájú. Az évek során ezek a bil­lentyűk a felrakodó kalcium következtében merevvé és szűkebbé válnak.

Tünetek és kórisme

A bal kamra fala megvastagodik, ahogy a kamra a szűkült aortabillentyűn keresztül próbál elegendő vért pumpálni, a megvastagodott szívizom pedig megnöve­kedett vérellátást igényel a koszorúerekből. A vérellá­tás fokozatosan elégtelenné válik, és végül terhelésre mellkasi fájdalom (angina) lép fel.* Az elégtelen vér­ellátás károsíthatja a szívizmot, így a szív verőtérfoga­ta elégtelenné válik a test szükségletéhez képest. A ki­alakuló szívelégtelenség gyengeséget és terhelésre fel­lépő légzési nehézséget okoz. A súlyos aortabillentyű- szűkületben szenvedő beteg elájulhat a fizikai terhelés során, mert a szűk billentyűn keresztül a kamra nem tud elegendő vért pumpálni az izmok artériáiba, ame­lyek kitágulnak, hogy több, oxigénben gazdag vért tud­janak befogadni.

▲ lásd a 76. oldalt

■ lásd az 1224. oldalt

★ lásd a 121. oldalt

98

Szív- és érrendszeri betegségek

Az orvos a diagnózist általában a sztetoszkópon ke­resztül hallható jellegzetes szívzörej, a pulzus és az EKG kóros elváltozásai, valamint a szívfal mellkas­röntgenen látható megvastagodása alapján állítja fel. Terhelésre kialakuló angina, nehézlégzés vagy gyenge­ségérzés esetén echokardiográfía (ultrahangos képal­kotó technika) vagy esetenként szívkatéteres vizsgálat alkalmazásával állapítható meg a kiváltó ok, és hatá­rozható meg a szűkület súlyossága.a

Kezelés

Ha az aortabillentyű szűkülete gyengeséget, anginát, vagy fizikai terhelés során légzési nehézséget okoz, az aortabillentyűt lehetőleg a bal kamra helyrehozhatatlan károsodása előtt kell műtéti úton kicserélni. A beülte­tett billentyű lehet mechanikus vagy részben sertésbil­lentyűt tartalmazó műbillentyű. Billentyűbeültetést kö­vetően a betegnek antibiotikumot kell szednie fogásza­ti vagy sebészeti beavatkozások előtt, a billentyűn eset­legesen létrejövő fertőzés megelőzésére.

Gyermekeken kifejezett szűkület esetén a sebészeti beavatkozás már a tünetek fellépése előtt is szükséges lehet. Fontos a korai gyógyítás, mert a hirtelen halál még a tünetek fellépése előtt bekövetkezhet. Gyerme­keknél a billentyűk rekonstrukciójának biztonságos és hatásos gyógymódja a sebészeti billentyű-helyreállítás és a ballonos billentyűplasztika (ballonos katétert ve­zetnek a billentyű magasságáig, a ballont felfújják és ezzel a billentyűt kitágítják). Aballonos billentyűplasz­tika rossz állapotú idős betegeken is használatos, akik­nél sebészeti megoldásra már nincs mód, bár a szűkü­let esetükben újra kialakulhat. A felnőtt korosztályban a kitűnő prognózisú billentyűcsere az általánosan elfo­gadott módszer.

A háromhegyű billentyű
elégtelensége

A trikuszpidális (háromhegyű) billentyű elégtelensége (trikuszpidális inszufficiencia) során a trikuszpidális billentyűn át a jobb kamra minden összehúzódásakor vér áramlik vissza a jobb pitvar felé.

A trikuszpidális billentyű elégtelensége esetén a jobb kamra összehúzódásával nemcsak előre, a tüdő felé halad a vér, hanem egy kevés vér visszakerül a jobb pitvarba is. A visszaáramlás a jobb pitvarban meg­

A lásd a 78. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

növeli a nyomást, a jobb pitvar ennek hatására megna­gyobbodik. A magas nyomás áttevődik a jobb pitvarba beáramló vénákra, és ez fokozza a testből jövő vér­áramlással szemben az ellenállást.

A trikuszpidális billentyű elégtelenségének leggya­koribb oka a vér kiáramlásának akadályoztatása a jobb kamrából, amelyet súlyos tüdőbetegség vagy a pulmonális billentyű szűkülete okoz. Ennek kiegyen­lítésére a jobb kamra megnagyobbodik, hogy erőseb­ben tudjon pumpálni és a billentyűk nyílása megfe­szül.

Tünetek és kórisme

Az alacsony verőtérfogat által okozott bizonytalan tünetek (fáradtság, gyengeség) mellett általában csu­pán a megnagyobbodott máj okozta jobb felhasi disz- komfort érzés és a nyaki pulzáció észlelhető. Ezeket a tüneteket a vér vénákba való visszaáramlása okozza. A jobb pitvar megnagyobbodása pitvarremegést okozhat (gyors, szabálytalan ritmusú szívműködés). Végül fokozatosan szívelégtelenség alakul ki, és a szervezetben – elsősorban a lábakon – folyadék hal­mozódik fel.

A diagnózis alapja a kórtörténet, a fizikális vizsgá­lat, az EKG és a mellkasröntgen. A billentyűn való visszaáramlás zörejt okoz, amit az orvos a hallgatón keresztül hallhat. Echokardiográfía láthatóvá teszi a visszaáramlást, és segítségével ennek súlyossága is mérhető.B

Kezelés

Általában maga a trikuszpidális billentyűelégtelen­ség nem igényel kezelést, azonban a fennálló tüdőbe­tegséget vagy a pulmonális billentyűbetegségeket gyó­gyítani kell. A rendszertelen szívritmus és a szívelégte­lenség általában a billentyű operációja nélkül gyógyít­ható.

A háromhegyű
billentyű szűkülete

A trikuszpidális (háromhegyű) billentyű szűkülete (sztenózis) esetén a háromhegyű billentyű nyitott álla­potban is a normálisnál szűkebb marad, ami megnöve­li az ellenállást a jobb pitvarból jobb kamrába haladó véráramlással szemben.

A trikuszpidális billentyű szűkülete az évek során a jobb pitvar megnagyobbodását és a jobb kamra beszű­külését okozza. A szívbe visszajutó vér mennyisége csökken, és a nyomás a jobb pitvarba visszatérő vénák­ban megemelkedik.

A betegséget csaknem minden esetben a reumás láz okozza, ami Eszak-Amerikában és Nyugat-Európában

A szív daganatai

99

már ritka. Trikuszpidális szűkületet néha a jobb pitvar daganata, kötőszöveti megbetegedés vagy – kivétele­sen – születési hiba is okozhat.

Tünetek, kórisme és kezelés

A tünetek általában enyhék. A beteg szívdobo­gás-érzést (a szívműködés tudatosulása) vagy a nyakon kellemetlen, lüktető érzést és fáradtságot panaszol. Ha a vénás nyomás emelkedése máj-meg­nagyobbodáshoz vezet, hasi diszkomfort érzés is ki­alakulhat.

Az orvos a háromhegyű billentyűszűkület okozta zörejt a hallgatón keresztül meghallhatja. A mellkas­röntgen kimutatja a jobb pitvar megnagyobbodását, az echokardiogram segítségével a szűkület láthatóvá válik

és a súlyossága megítélhető. Az EKG a jobb pitvar ter­helésének jeleit mutatja. A

A háromhegyű billentyű sztenózisa ritkán ér el olyan súlyossági fokot, hogy sebészeti beavatkozást igényeljen.

Pulmonális billentyűszűkület

A pulmonális billentyű szűkülete (sztenózis) esetén a pulmonális billentyű nyitott állapotban is a normális­nál szükebb marad, ennek következtében a jobb kamrá­ból a pulmonális artériába irányuló véráramlással szemben növekszik az ellenállás.

A pulmonális billentyűsztenózis felnőttekben ritka, általában születési hiba eredménye. ■

A szív daganatai

A daganat (tumor) a kóros növekedés bármely fajtá­ja, akár kancerózus (rosszindulatú) akár nem kanceró- zus (jóindulatú). A szívből kiinduló tumorokat elsődle­ges tumoroknak nevezzük; a szív bármely szövetéből kifejlődhetnek. Jó- és rosszindulatúak egyaránt lehet­nek, általában ritkán fordulnak elő. A másodlagos tu­morok a test valamely másik részéből indulnak ki – ál­talában tüdő, emlő, vér vagy bőr ahonnan áttétet ad­nak (metasztatizálnak) a szívbe. Ezek mindig rosszin­dulatúak. A másodlagos tumorok harmincszor-negy- venszer gyakrabban fordulnak elő, mint az elsődleges tumorok, de még így is ritkák.

A szív daganatai lehetnek tünetmentesek, de okoz­hatnak az életet megrövidítő szívműködési zavarokat is, melyek egyéb szívbetegségeket utánozhatnak (pl. hirtelen kialakuló szívelégtelenség vagy ritmuszavar, illetve a perikardiumba [a szívet körülvevő zsák] törté­nő vérzés okozta hirtelen vérnyomásesés). A szív daga­natainak diagnózisa nehéz, mert viszonylag ritkák, és e tüneteket sok egyéb megbetegedés is okozhatja. Az or­vos a diagnózis felállításakor általában egyéb okok mi­att is gondol a szívtumor lehetőségére. Például ha a be­tegnek a szervezetében bárhol daganata van, és az or­vost a szívműködés panaszaival keresi fel, felmerülhet a szívdaganat lehetősége.

Mixómák

A mixóma általában szabálytalan alakú, kocsonyás ál­lagú jóindulatú daganat.

A.z elsődleges szívdaganatok fele mixóma; a mixómák háromnegyede a bal pitvarban található, aho­vá a tüdőből az oxigéndús vér beáramlik.

A mixómák a bal pitvarban gyakran nyelesen nőnek és a véráramban szabadon lebeghetnek, mint egy köté­len lógó labda. A mozgás során a daganat be- és kiúsz­hat a közeli mitrális billentyűn keresztül, mely a bal pit­var és a bal kamra között helyezkedik el. Ez a mozgás újra és újra elzárhatja és kinyithatja a billentyűt, így a véráramlás váltakozva hol magáll, hol elindul. Álló testhelyzetben ájulás vagy tüdővizenyővel járó roha­mok léphetnek fel, mert a nehézségi erő a daganatot a billentyűhöz lehúzza; lefekve a tünetek megszűnhetnek.

A daganat mitrális billentyűelégtelenséget okozhat, az emiatt kialakuló szívzörejt az orvos a hallgatózás

A lásd a 73. oldalt

■ lásd az 1227. oldalt

100

Szív- és érrendszeri betegségek

Hogyan zárhatja el a mixóma a véráram útját?

A mixóma a bal pitvarban nyélen növekedhet, és így szabadon lebeghet a véráramlásban. A mixó­ma a sodródás következtében a közeli kéthegyű billentyűn keresztül ki-be lebeg a bal pitvarból a bal kamrába vezető járatban.

során észlelheti. A szívzörej típusa alapján az orvosnak el kell döntenie, hogy ez a tumor okozta károsodás kö­vetkeztében kialakult visszaáramlás, ami nagyon ritka, vagy a zörejt, gyakoribb ok (pl. reumás láz) hozza lét­re.

A mixóma darabjai vagy a mixóma felszínén kelet­kezett véralvadék darabok leszakadhatnak, és a vér­áramlással más szervekbe juthatnak el, ahol az erekben elzáródást okozhatnak. A tünetek attól függnek, hogy melyik ér záródik el. Az agyban elzáródó ér agylágyu­lást okoz. A tüdőben elzáródott ér fájdalmat és vérkö­pést okozhat. A mixómák további fontosabb tünetei a láz, a sülyvesztés, a hideg hőmérséklet hatásának kitett kéz- és lábujjak hűvössé és fájdalmassá válása (Raynaud-jelenség), vérszegénység, alacsony vér- lemezkeszám (mivel a vérlemezkék a véralvadásban felhasználódnak) és egyéb, súlyos fertőzésre utaló tü­netek.

Egyéb elsődleges (primer)
daganatok

A kevésbé gyakori jóindulatú szívdaganatok, a fibrómák és a rabdomiómák közvetlenül a szív rostos szöveteiből és izomsejtjeiből fejlődhetnek ki. A rab­domiómák (a primer daganatok második leggyakrab­ban előforduló típusa) csecsemőkorban vagy gyermek­korban – általában egy ritka gyermekkori betegséghez, az ún. szklerózis tuberozához társulva – alakulnak ki. Egyéb elsődleges szívdaganatok, beleértve az elsődle­ges rosszindulatú daganatokat is, kifejezetten ritkák és nincs igazán jó kezelési lehetőségük. A szív ezen daga­natos megbetegedéseivel a gyermekek általában nem élnek egy évnél tovább.

Számos vizsgálati módszer használatos a szívda­ganatok diagnózisában. Gyakran echokardiográfiát (hanghullámok segítségével történik a struktúrák ki­

Szívbelhártya-gyulladás

101

mutatása) alkalmaznak a daganat kimutatására. A hanghullámok a mellkasfalon lévő vagy a nyelőcső­be juttatott eszközből (transzözofageális echokardio- gráfia) érkeznek. A szívbe egy vénán keresztül katé­tert is fel lehet vezetni, amelyen át kontrasztanyago­kat juttatnak be, és ez a röntgenképen a szívdagana- tot körülrajzolja. Ez a vizsgálat azonban ritkán szük­séges.A Komputertomográfia (CT) és mágneses re­zonancia vizsgálat (MRI) szintén alkalmazható. Ha a tumort megtalálták, speciális katéterrel kis minta ve­hető belőle, ami arra szolgál, hogy megállapítsák a

tumor fajtáját, és kiválasszák a megfelelő kezelési módot.

A jóindulatú, egy részből álló elsődleges szívtumor általában műtéttel eltávolítható, és ezzel a beteg rend­szerint meggyógyul. Nem történik azonban sebészi be­avatkozás, ha az elsődleges tumor több részből áll, vagy a tumor olyan nagy, hogy nem lehet eltávolítani. Az elsődleges és másodlagos rosszindulatú szívdaga­natok nem kezelhetők, csak az általuk okozott tünetek gyógyíthatók.

Szívbelhártya-gyulladás

A szívbelhártya-gyulladás (endokarditisz) a szív belső, sima felszínit hártyájának (endokardium) gyulladása, leggyakrabban bakteriális fertőzés következménye.

Fertőzéses
szívbelhártya-gyulladás

A fertőzéses (infektív) endokarditisz az endokardium és a szívbillentyűk gyulladása.

A baktériumok (ritkábban gombák) a vérbe kerülve, vagy – ritkábban – nyitott szívműtét során megteleped­hetnek a billentyűkön és megbetegíthetik az endokardi- umot. A kóros vagy károsodott billentyűk érzékenyeb­bek a gyulladásra, de az ép billentyűket is megfertőz­hetik agresszív baktériumok, különösen, ha nagy szám­ban vannak jelen. Az összetapadt baktériumok és a vér- lemezkék (ún. vegetáció) a billentyűkről leszakadhat­nak és elzárhatják az artériás áramlás útját életfontos­ságú szervekben. Ezek az elzáródások súlyos kórké­pekhez vezethetnek: agylágyulás, infarktus, valamint gyulladás és a megtelepedés helyének károsodása jöhet létre.

A fertőzéses szívbelhártya-gyulladás kialakulhat hirtelen, és napokon belül életveszélyessé válhat; ezt a formát nevezzük akut infektív endokarditisznek. Más­kor lassan, heteken és hónapokon keresztül bontakozik ki a betegség, ezt nevezzük szubakut infektív endokar­ditisznek.

Okok

Bar normálisan a vérben nem találhatók baktériu­mok. a bőr. a szájnyálkahártya vagy a foghús sérülése­

kor (akár a szokásos napi tevékenység, pl. rágógumizás vagy fogmosás hatására is) kis mennyiségű baktérium kerülhet a vérbe. A gingivitisz (foghús fertőzése és gyulladása), az apró bőrfertőzések, és a testben zajló egyéb gyulladások révén a baktériumok véráramba ke­rülhetnek, növelve ezzel az endokarditisz kialakulásá­nak veszélyét. Bizonyos sebészeti, fogászati és belgyó­gyászati beavatkozások során is – például intravénás eszközök használata folyadékpótlás, táplálás vagy gyógyszeradás esetén vagy cisztoszkópia (vizsgálóesz­köz felhelyezése a húgyhólyagba) és kolonoszkópia (vizsgálóeszköz felvezetése a vastagbélbe) használata­kor – baktérium kerülhet a véráramba. Egészséges szívbillentyűkön ezek a baktériumok nem okoznak ká­rosodást, mert a szervezetben lévő fehérvérsejtek elta­karítják őket. A sérült szívbillentyűk azonban „befog­hatják” a baktériumokat, amelyek megtapadnak az endokardiumon és szaporodni kezdenek. Ritkán mes­terséges szívbillentyű beültetésekor is kerülhetnek baktériumok a szervezetbe. Ezek a baktériumok gyak­rabban rezisztensek az antibiotikumokkal szemben. Az endokarditisz kockázata fokozott veleszületett szív­rendellenesség esetén vagy olyan állapotokban is, ami­kor vér kerülhet a szív egyik feléből a másikba (példá­ul az egyik kamrából a másikba).

Néhány baktérium a vérben (bakteriémia) nem okoz azonnal tüneteket, de a bakteriémia szeptikémiává fejlődhet, mely súlyos vérfertőzés magas lázzal, hideg-

A lásd a 78. oldalt

102

Szív- és érrendszeri betegségek

A fertőzéses szívbelhártya-gyulladás képe

Ez a keresztmetszeti kép a vegetációk (baktérium és vérrögök összetapadása) elhelyezkedését mutatja a szív négy billentyűjén.

rázással, borzongással és alacsony vérnyomással. Szeptikus állapotban a szívbelhártya-gyulladás kiala­kulásának veszélye különösen magas.

Az akut bakteriális endokarditiszt okozó baktérium néha elég agresszív ahhoz, hogy az ép szívbillentyűt is megbetegítse. A szubakut bakteriális endokarditiszt okozó baktérium a rendellenes vagy sérült billentyűt majdnem mindig megtámadja. Az USA-ban a legtöbb szívbelhártya-gyulladás előzetes billentyűkárosodás miatt keletkezik, így veleszületett szívüreg- vagy bil­lentyű-rendellenességeken, vagy műbillentyűkön, va­lamint idősebb emberekben egy gyermekkorban átvé­szelt reumás láz miatt károsodott billentyűn, vagy idős­kori elfajulás miatt károsodott billentyűn. A vénás ká­bítószer-élvezők a szívbelhártya-gyulladás kialakulá­sának szempontjából különösen veszélyeztetettek,

mert a baktériumokat a piszkos tűkkel, fecskendőkkel, illetve a beadott kábítószeres oldattal gyakran közvet­lenül a véráramba fecskendezik.

A vénás kábítószer-élvezőknél, valamint a hosszú időn keresztül használt katéter következtében kialaku­ló szívbelhártya-gyulladás esetén a jobb kamra be- áramlási billentyűje (a trikuszpidális billentyű) beteg­szik meg leggyakrabban. A szívbelhártya-gyulladás egyéb eseteiben többnyire a bal kamra beáramlási bil­lentyűje (a mitrális billentyű) vagy a bal kamra kiáram­lási billentyűje (az aortabillentyű) fertőzött. A műbil­lentyűs betegekben a fertőzéses szívbelhártya-gyulla­dás kialakulásának veszélye a műtétet követő első év­ben a legnagyobb, ezt követően a veszély csökken, de a normálisnál csekély mértékben nagyobb marad. Is­meretlen ok miatt a veszély a mesterséges aortabillen­

Szívbelhártya-gyulladás

103

tyű esetében kifejezettebb, mint a mesterséges mitrális billentyűnél. A mechanikus billentyű esetében szintén nagyobb a fertőzés kockázata a sertésből vett billen­tyűhöz képest.

Tünetek

Az akut bakteriális endokarditisz tünetei (magas láz (39^-0 °C) gyors szívműködés, fáradtság érzés, ki­terjedt szívbillentyű-károsodás) általában hirtelen ala­kulnak ki. A leszakadt belhártya-vegetáció (embólia) eljuthat egyéb területekre és további gyulladásokat okozhat. A fertőzött szívbillentyű tövénél vagy a fertő­zött embólia elakadásának helyén tályogok alakulhat­nak ki. A szívbillentyűk kilyukadhatnak, és jelentős visszaáramlás alakulhat ki néhány napon belül. Né­hány beteg sokkot kaphat, a vesék és egyéb szervek működése leállhat (ezt az állapotot nevezzük szepszis- nek). Az artériában zajló gyulladás miatt a vérerek fala elvékonyodhat, ami szakadáshoz vezethet. A szakadás végzetes lehet, különösen, ha az agyban vagy a szív közelében történik.

A szubakut bakteriális szívbelhártya-gyulladás már hónapokkal azelőtt okozhat tüneteket, mielőtt a szívbillentyű-károsodás vagy embólia diagnózisa az orvos számára tisztázottá válik. A tünetek: fáradtság, mérsékelt (37-38 °C) láz, fogyás, izzadás, alacsony vörösvértestszám (anémia, vérszegénység). Az orvos akkor gondolhat szívbelhártya-gyulladásra, ha a beteg lázas, de a fertőzés forrása nem ismert, ha új szívzörej jelenik meg, vagy a már meglévő szívzörej jellege megváltozik. Az orvos megnagyobbodott lépet észlel­het. A bőrön szeplőre hasonlító apró foltok láthatók, és hasonló foltok jelenhetnek meg a szemfehérjén vagy a körmök alatt is. Ezek a foltok apró, a szívbillentyűről leszakadt embóliák által okozott pici vérzések. A na­gyobb embóliák gyomorfájdalmat, a kézen vagy a lá­bon hirtelen artériás elzáródást, infarktust vagy agylá­gyulást okozhatnak.

Az akut és a szubakut bakteriális szívbelhártya- gyulladás egyéb tünetei a borzongás, ízületi fájdalom, sápadtság, gyors szívműködés, a bőr alatt fájdalmas csomók megjelenése, zavartság és véres vizelet.

A műbillentyűn kifejlődő szívbelhártya-gyulladás le­het akut vagy szubakut. A műbillentyűn kialakult gyul­ladás – a természetes billentyű gyulladásával szemben – inkább a szívizom felé halad a billentyű alapján, és a billentyű meglazulásához vezet. Sürgősséggel el kell végezni ilyenkor a billentyű cseréjét, mert a billentyűn keresztül történő jelentős visszaáramlás miatt kialakult

szívelégtelenség végzetes lehet. Mindemellett a szív elektromos vezetési rendszere megszakadhat, lassítva a szívműködést, ami hirtelen eszméletvesztéshez, sőt ha­lálhoz is vezethet.

Kórisme

Az akut bakteriális szívbelhártya-gyulladásra gya­nús beteget azonnal kórházba kell küldeni a diagnózis megállapítása és a betegség kezelése céljából. Mivel a szubakut bakteriális endokarditisz tünetei kezdetben nem kifejezettek, a gyulladás a szívbillentyűt jelentő­sen károsíthatja vagy a fertőzés szóródhat, mielőtt di­agnózisra kerül. A nem kezelt szubakut szívbelhártya- gyulladás ugyanolyan életveszélyes betegség, mint az akut szívbelhártya-gyulladás.

Az orvos szívbelhártya-gyulladásra gondolhat ki­zárólag a tünetek alapján is, különösen, ha ismert haj­lamosító tényező áll fenn. Az echokardiográfia, amely visszaverődő ultrahang segítségével készít ké­pet a szívről, A lehetővé teszi a szívbillentyűn lévő vegetáció és károsodás kimutatását. A betegséget okozó baktérium kimutatásához az orvos vérmintát vehet és tenyésztést végezhet. Mivel a baktérium álta­lában csak időnként szabadul ki a vérkeringésbe a meghatározáshoz elegendő mennyiségben, három vagy több minta vétele szükséges különböző időpon­tokban ahhoz, hogy végül annyi baktérium kerüljön a vérmintába, ami már laboratóriumban kitenyészthető. A baktériumok antibiotikumok iránti érzékenységét is vizsgálják, hogy meghatározzák, melyik a leghatáso­sabb.

Néha a vérmintából nem tenyészthető ki baktérium. Ennek az lehet az egyik oka, hogy az adott baktérium tenyésztése speciális technikát igényelne, vagy a beteg antibiotikus kezelésben részesült, ami arra nem volt elég, hogy a beteget meggyógyítsa, de arra igen, hogy annyira lecsökkentse a baktériumok számát, hogy ezeket már nem lehet kitenyészteni. Másik lehetőség: a betegnek nincs szívbelhártya-gyulladása, de a betegség oka az endokarditiszhez hasonlító számos kórkép (pl. szívdaganat) egyike.

Megelőzés és kezelés

Szívbillentyű-rendellenességek, műbillentyűk, vagy a szív veleszületett betegségei esetén fogorvosi

a lásd a 76. oldalt

104

Szív- és érrendszeri betegségek

és sebészeti beavatkozások előtt megelőzésként anti­biotikumot kell adni. Ezért a fogorvosoknak és sebé­szeknek tudniuk kell arról, hogy a betegnek szívbil­lentyű-betegsége van. Bár a sebészeti beavatkozá­soknál a szívbelhártya-gyulladás veszélye nem túl nagy és a megelőző antibiotikus kezelés nem mindig hatásos, a szívbelhártya-gyulladás következményei olyan súlyosak lehetnek, hogy a legtöbb orvos ezen beavatkozások előtt az antibiotikum adását ésszerű­nek tartja.

Mivel a kezelés általában legalább két hétig tartó nagydózisú intravénás antibiotikum, a szívbelhártya- gyulladásban szenvedő beteget csaknem mindig kór­házban ápolják. Műbillentyű-endokarditiszben az anti­biotikum önmagában nem mindig gyógyítja meg a be­tegséget. Szívműtét válhat szükségessé a károsodott billentyű gyógyítása vagy kicserélése, illetve a vegetá­ció eltávolítása céljából.

Nem fertőzéses eredetű
szívbelhártya-gyulladás

A nem fertőzéses eredetű szívbelhártya-gyulladás (noninfektiv endokarditisz) olyan állapot, amelyben a károsodott szívbillentyűn vérrög alakul ki.

E kórkép legnagyobb valószínűséggel a következő betegségekkel együtt jelenik meg: szisztémás lupusz eritematózus (az immunrendszer megbetegedése), tüdő-, gyomor-, vagy hasnyálmirigy-daganat, tuberkulózis, tü­dőgyulladás, csontfertőzés vagy olyan betegségek, ame­lyek kifejezett testsúlycsökkenést okoznak. Akárcsak az infektív endokarditiszben, a szívbillentyűn olykor e kór­képben is visszaáramlás észlelhető, vagy a billentyű nem nyílik megfelelően. Az agylágyulást vagy szívin­farktust okozó embolizáció veszélye magas. A vérrögök kialakulásának megelőzésére használt gyógyszerek e kórképben is adhatók, de jótékony hatásukat a vizsgála­tok még nem támasztották alá egyértelműen.

A szívburok betegségei

A szívburok (perikardium) rugalmas, nyújtható, két lemezből álló, a szívet beborító zsák. A két lemez közötti vékony folyadékréteg révén a két lemez egy­máson könnyen elcsúszhat. A szívburok a szívet rög­zíti, megakadályozza a szív túltöltődését, és megvé­di a szívet a mellkas fertőzéseitől. A perikardium azonban nem nélkülözhetetlen az élethez, ha eltávo­lítják, ennek nincs kimutatható hatása a szív teljesít­ményére.

Ritka esetben már születéskor hiányzik a perikardi­um, máskor helyenként elvékonyodott vagy pedig lyukacsos területek találhatók rajta. Ez azért veszé­lyes, mert a szív vagy a nagy erek a perikardium lyu­kain keresztül kiboltosulhatnak (hemiálódhatnak, az­az a sérvhez hasonló állapot jöhet létre), sőt ki is zá­ródhatnak, ami perceken belül halálhoz vezethet. Ezért ezeket az eltéréseket általában műtéttel helyre­állítják. Ha sebészileg nem kezelhetők, az egész perikardiumot eltávolítják. A perikardium betegségei a veleszületett rendellenességek mellett gyulladások, sérülések és kiterjedt tumorok következtében is kiala­kulhatnak.

Akut szívburokgyulladás

Az akut szívburokgyulladás (perikarditisz) a szívburok hirtelen kialakuló, gyakran fájdalmas gyulladása; a gyulladás során folyadék és a vér alkotóelemei (a fib- rin, a vörösvértestek és a fehérvérsejtek) kerülnek a szívburok üregébe.

Az akut szívburokgyulladás számos kiváltó oka is­mert, a vírusos gyulladástól (amely fájdalmas lehet, de rövid ideig tart és általában nem okoz maradandó káro­sodást) az életet veszélyeztető rosszindulatú daganatig. További okok az AIDS, a szívinfarktus, a szívműtétek, a szisztémás lupusz eritematózus, reumás megbetege­dések, a veseelégtelenség, sérülések, sugárkezelés és az aorta aneurizma (az aorta ballonszerű elvékonyodá- sa) következtében a szívburokba jutó vér. Akut szívbu­rokgyulladás jöhet létre számos gyógyszer (pl. például antikoagulánsok, penicillin, prokainamid, fenitoin és fenilbutazon) mellékhatása következtében.

Tünetek és kórisme

Az akut szívburokgyulladás általában lázat és mell­kasi fájdalmat okoz, ami jellemzően a bal vállba, néha

A szívburok betegségei

105

Szívtamponád: a szívburokgyulladás legsúlyosabb szövődménye

A tamponád kialakulását leggyakrabban folya­dék felszaporodása vagy a szívburokba történő bevérzés okozza daganat, sérülés vagy műtét következtében. További gyakori ok a vírusos és bakteriális fertőzés, valamint a veseelégtelen­ség. A vérnyomás gyorsan eshet, és kórosan alacsony értéket érhet el belégzés közben. A di­agnózis echokardiográfiával (ultrahangos képal­kotó vizsgálat) bizonyítható.

A szívtamponád többnyire sürgősségi állapot. Azonnal draint (levezető csövet) kell behelyezni vagy hosszú tűvel meg kell pungálni a szívbur­kot és le kell szívni a folyadékot; így a nyomás csökkenthető. A tű mellkasfalon való áthaladása okozta fájdalom megelőzésére helyi érzéstelení­tést alkalmaznak. Ha az idő engedi, a folyadék- lebocsátást echokardiográfiával kísérik figyelem­mel. Ismeretlen eredetű szívburokgyulladás ese­tén a diagnózis megállapítása céljából drain be­helyezése és mintavétel végezhető.

A nyomás megszüntetését követően a beteget általában a kórházban tartják arra az esetre fel­készülve, hogy a tamponád ismét kialakul.

A perikardiumban lévő folyadék nyomást gyakorol a szívre

4

A nyomás megakadályozza, hogy a szív
teljesen kitáguljon és vérrel telítődjön

4

Kevesebb vér hagyja el a szívet

4

Kevés oxigén éri el a szöveteket

s *: 1

• Gyorsabb szívműködés
• Hirtelen vérnyomásesés
• Gyorsabb légzés
• Félelemérzés
• Telt nyaki vénák

4

■ A tudat elvesztése

• Hirtelen halál

a bal karba sugárzik. A fájdalom hasonló lehet a szív­infarktushoz, de lefekvéskor, köhögéskor, sőt mély be- légzéskor a fájdalom általában fokozódik. A szívburok­gyulladás szívtamponádot okozhat (a szívburokban je­lentős mennyiségű vér vagy folyadék halmozódik fel), amely végzetes állapot lehet.

Az orvos az akut szívburokgyulladás diagnózisát a beteg által elmondott fájdalom és a mellkasi hallgató­zás alapján állítja fel. Szívburokgyulladásban hallgató­zással a bőrcipő nyikorgásához hasonló, dörzsölő han­got hall az orvos. A mellkasröntgen és az echokardio- gráfia (ultrahanggal történő képalkotó vizsgálatjA ki­mutathatja a folyadékot a perikardiumban. Az echokar- diográfia felfedheti a kiváltó okot is – például dagana­tot -. és kimutatja a szívburokban lévő folyadék jobb szivfélre gyakorolt nyomását; a nagy nyomás a szív­tamponád figyelmeztető jele lehet. A szívburokgyulla- áast előidéző számos ok egy részét vérvizsgálat mutat­

hatja ki – ilyen például a leukémia, az AIDS, a gyulla­dás, a reumás láz, és az urea szint megemelkedése ve­seelégtelenségben.

Kórjóslat és kezelés

A prognózis a kiváltó októl függ. Ha a szívburok- gyulladást vírus okozza, vagy a kiváltó ok ismeretlen, a gyógyulás általában 1-3 hetet vesz igénybe. Szövőd­mények vagy visszaesések lassíthatják a felépülést. A szívburkot is érintő daganatos betegség esetén a túlélés ritkán haladja meg a 12-18 hónapot.

Az orvosok a szívburokgyulladásban szenvedő be­teget általában kórházba küldik, gyulladáscsökkentő

A lásd a 76. oldalt

106

Szív- és érrendszeri betegségek

és fájdalomcsillapító gyógyszereket adnak (pl. aszpi­rin és ibuprofen) és megfigyelik a beteget, hogy nem alakul-e ki szövődmény (különösen szívtamponád). Heves fájdalom szükségessé teheti ópiát, mint például morfium, vagy kortikoszteroid adását. Erős fájdalom esetén a leggyakrabban használt gyógyszer a predni- zolon.

Az akut szívburokgyulladás további kezelése a ki­váltó ok szerint változik. Daganatos betegség esetén kemoterápia (tumorellenes szerek) vagy sugárterápia hatásos kezelésnek bizonyulhat, de ezeknél a betegek­nél gyakran kerül sor a szívburok műtéti eltávolítására. A veseelégtelenség miatt dialízis alatt álló betegeknél általában a dialízis program megváltoztatása vezet gyógyuláshoz. A bakteriális megbetegedéseket antibio­tikummal gyógyítják, a gennyet sebészi úton, drain be­helyezésével bocsátják le a szívburokból. A szívburok- gyulladást előidéző gyógyszerek használatát lehetőség szerint mellőzni kell.

Ismétlődően fellépő szívburokgyulladásban – me­lyet vírus, vagy sérülés okozhat, de ismeretlen eredetű is lehet – aszpirin, ibuprofen vagy kortikoszteroid a tü­neteket enyhítheti. Néhány esetben a kolchicin is jól hat. Ha a gyógyszeres terápia elégtelen, a szívburok ál­talában műtéti úton eltávolításra kerül.

Krónikus szívburokgyulladás

A krónikus szívburokgyulladás (perikarditisz) esetén a szívburokban folyadék szaporodik fel és a szivburok (perikardium) megvastagodik: mindez fokozatosan alakul ki és hosszú ideig tart.

A krónikus, folyadékképződéssel járó (effuzív) szívburokgyulladásban a folyadék lassan gyűlik össze a szívburokban. A kiváltó ok általában ismeret­len, de az állapotot okozhatja daganat, tuberkulózis vagy a pajzsmirigy csökkent működése. Lehetőség szerint a kiváltó okot kell gyógyítani. Ha a szívműkö­dés normális, az orvos a beteget megfigyelés alatt tartja.

A krónikus konstriktív (összenyomással járó) szívburokgyulladás ritka megbetegedés, e kórképben a szív körül fibrotikus (hegszövetszerű) szövet alakul ki. A fibrotikus szövet az évek során összehúzódik, ez­zel összenyomja és megkisebbíti a szívet. A külső kompresszió növeli a szívbe visszatérő vénákban a nyomást, mivel nagyobb nyomással kell a szívet tölte­niük. A folyadékoszlop feltorlódik, és a bőr, a has és néha a tüdő körüli térben folyadék gyűlik fel.

A lásd a 76. és a 77. oldalt

Okok

Bármely olyan állapot, ami akut szívburokgyulla- dást okoz, krónikus konstriktív szívburokgyulladás ki­alakulásához is vezethet, de a kiváltó ok általában nem ismert. A krónikus konstriktív szívburokgyulladás leg­gyakoribb ismert oka a vírusfertőzés, valamint a mell­rák vagy limfóma miatt végzett sugárterápia. Krónikus konstriktív szívburokgyulladás kialakulhat reumás ízü­leti gyulladás, szisztémás lupusz eritematózus, korábbi sérülés, szívműtét vagy fertőzés következtében. Ré­gebben az Egyesült Államokban a tuberkulózis volt a leggyakoribb ok, de ma már mindössze az esetek 2%- ában áll ez a háttérben. Afrikában és Indiában a szívbu­rokgyulladás valamennyi formájának leggyakoribb ki­váltó oka még ma is a tuberkulózis.

Tünetek és kórisme

A krónikus szívburokgyulladás tünetei a légzési ne­hézség, köhögés (a tüdő vénáinak magasabb nyomása a tüdő léghólyagocskáiba folyadékot présel ki) és a fá­radtság (a szív elégtelen működésének következmé­nyeként). Egyébként a betegség nem okoz fájdalmat. A hasban és az alsó végtagon gyakori a folyadék megje­lenése.

A tünetek kulcsszerepet játszanak a krónikus szív­burokgyulladás diagnózisában, különösen, ha a szív­működés romlásának nincs egyéb oka (pl. magas vér­nyomás, koszorúér-megbetegedés vagy szívbillentyű betegség). Krónikus konstriktív szívburokgyulladás­ban a szív a mellkasröntgenen nem látszik nagynak, a szívbetegségek többségében ezzel szemben a szív megnagyobbodott. A krónikus konstriktív szívburok­gyulladásban szenvedő betegek több mint felében a szívburokban kalcium rakódik le, ami a mellkasröntge­nen kimutatható.

Kétféle vizsgálóeljárás erősítheti meg a diagnózist. Szívkatéterezés használatos a szívüregekben és a nagy­erekben a vérnyomás mérésére. A mágneses rezonan­cia vizsgálattal (MRI), vagy a komputertomográfiával (CT) pedig a perikardium megvastagodását lehet kimu­tatni. A A szívburok normális vastagsága kevesebb mint 3-3,5 mm, krónikus konstriktív szívburokgyulla­dásban azonban 6-7 mm vagy még több lehet.

Kezelés

Bár a vizelethajtók (olyan gyógyszerek, amelyek a felesleges folyadék kiválasztását segítik) mérsékelhe­tik a tüneteket, az egyetlen terápiás lehetőség a perikardium műtéti eltávolítása. A beavatkozás a mű­tétre kerülő betegek 85%-ában sikeres. A műtéti halá­lozás 5-15%-os aránya miatt azonban a legtöbb beteg­nél nem végzik el az operációt addig, amíg a betegség nem korlátozza lényegesen a napi aktivitást.

107

Alacsony vérnyomás

Alacsony vérnyomás (hipotenzió) betegségről akkor beszélünk, ha a vérnyomáscsökkenés olyan mértékű, hogy tüneteket, azaz szédülést és ájulást okoz.

A vérnyomás kellő szinten tartása, miután a vér el­hagyja szívet és a szervezetben kering – hasonlatosan a megfelelő víznyomáshoz az otthoni vízvezetékben – alapvető fontosságú. A nyomásnak elég magasnak kell lennie ahhoz, hogy biztosítsa az oxigén és a tápanya­gok leadását a test sejtjeinek, és elszállítsa az ott terme­lődő salakanyagokat. Ha azonban a vérnyomás túl ma­gas, szétszakíthatja az ereket, és az agyban vérzést (vérzéses gutatütés) vagy egyéb szövődményeket okozhat. Ha a vérnyomás túl alacsony, a vér nem tud elegendő oxigént és tápanyagot szállítani a sejtekhez és nem képes a salakanyagokat kellő mértékben elszállí­tani. A tüneteket még nem okozó alacsony vérnyomás­sal azonban az egészséges emberek élettartama várha­tóan hosszabb.

Kompenzáló mechanizmusok

Három tényező határozza meg a vérnyomást: a szív­ből kipumpált vér mennyisége, a vérerekben keringő vér térfogata, és a vérerek kapacitása.

Minél több vért pumpál ki egy perc alatt a szív (szív perctérfogat), annál magasabb a vérnyomás. A kipumpált vérmennyiség csökkenhet, ha a szív las­sabban ver, vagy az összehúzódások gyengébbek, ami megtörténhet szívrohamot (szívinfarktus) követően. Az igen szapora szívműködés, amely – más ritmusza­varhoz hasonlóan – csökkentheti a szív pumpafunkci­ójának hatásosságát, a perctérfogat csökkenéséhez vezethet.

Minél több vér kering az érpályában, annál maga­sabb a vérnyomás. A kiszáradás (dehidráció) vagy vér­zés következtében elvesztett vér miatt a vértérfogat és így a vérnyomás is csökken.

Minél kisebb a vérerek befogadóképessége, annál magasabb a vérnyomás. Ennek következtében ha az erek kitágulnak (dilatálnak), a vérnyomás esik, ha ösz- szehúzódnak, a vérnyomás emelkedik.

Az érzékelők (szenzorok) – különösen a nyakban és mellkasban lévők – folyamatosan érzékelik a vérnyo­mást. Amikor a három ok valamelyike miatt a vérnyo­

más megváltozik, az érzékelők kompenzáló irányú el­térést idéznek elő a többi faktor egyikében, és így biz­tosítják a vérnyomás állandóságát. Az idegek jeleket szállítanak ezektől az érzékelőktől és az agyi közpon­tokból több kulcsfontosságú szervhez, melyek a követ­kezők:

• A szív, amely a frekvenciáját és az ütések erősségét és így a pumpált vér mennyiségét megváltoztatja.
• A vese, amely a kiválasztott vizelet mennyiségét és ezen keresztül a keringő vér térfogatát szabályozza.
• Az erek, amelyek kitágulnak vagy összehúzódnak és ez az érpálya befogadóképességét befolyásolja.

Ha a vérerek dilatálnak, ami a vérnyomást csök­kenti, az érzékelők azonnal jelet küldenek az agyon keresztül a szívhez, ennek következtében a szívfrek­vencia és a perctérfogat is emelkedik. Az eredmény az, hogy a vérnyomás alig, vagy egyáltalán nem vál­tozik.

A kompenzáló mechanizmusoknak is van azonban határa. Például vérzés esetén a szívfrekvencia meg­emelkedik, növekszik a perctérfogat, és az erek össze­húzódnak, csökkentve a befogadóképességüket. Ha azonban a beteg gyorsan veszít el nagymennyiségű vért, a kompenzáló mechanizmusok elégtelenek, és a vérnyomás leesik. Ha a vérzés megáll, folyadék vándo­rol a test többi részéből a keringésbe, megkezdődik a térfogat helyreállítása, és így a vérnyomás normalizá­lása. Végül új vérsejtek termelődnek, és a vértérfogat helyreáll. VérátömlesztésselA a vértérfogat gyorsan helyreállítható.

Alacsony vérnyomást a szabályozó mechanizmusok hibás működése is okozhat. Például, ha bármely beteg­ség miatt a ingereket szállító idegek sérülnek, a kom­penzáló mechanizmusok nem működnek megfelelően.

Ájulás

Az ájulás (szinkópe) hirtelen fellépő, rövid idejű esz­méletvesztés.

▲ lásd a 738. oldalt

108

Szív- és érrendszeri betegségek

Az alacsony vérnyomás okai (a felsorolás nem teljes)

Változás a kompenzáló mechanizmusban	Ok
Csökkent perctérfogat	Kóros szívritmus A szívizom károsodá­sa, pusztulása vagy kóros működése Szívbillentyű beteg­ségek

Tüdöembólia

Csökkent vérmennyiség	Súlyos vérzés Hasmenés Kifejezett izzadás Nagy mennyiségű vizeletürítés
A vérerek	Szeptikus sokk
megnövekedett	Meleg
kapacitása	Értág itó gyógyszerek (nitrátok, kalciumcsa- torna-blokkolók, angiotenzin konver­táló enzim gátlók)

Az ájulás az agy elégtelen oxigén- és tápanyagel­látásának tünete, általában a véráramlás átmeneti csökkenése okozza. A véráramlás csökkenése akkor jön létre, ha a vérnyomásesést a szervezet nem tudja elég gyorsan kompenzálni. Szívritmuszavar esetén például a szív nem tudja megfelelő mértében növelni a perctérfogatot a vémyomáscsökkenés ellensúly­ozására. Ilyen esetekben a beteg jól érzi magát fekvő helyzetben, de elájulhat munkavégzés közben, mert a szervezet oxigénigénye hirtelen megnövekszik; ezt a rosszullétet terheléses vagy effort szinkópének neve­zik. Gyakran a beteg munkavégzés után ájul el. Az

ok: a szív alig képes biztosítani a megfelelő vérnyo­mást a munkavégzés alatt, és a terhelés megszűnése­kor a szív frekvenciája leesik, de az izomban lévő erek még tágult állapotban vannak az anyagcsereter­mékek kellő mértékű elszállítása érdekében. A csök­kent perctérfogat és az erek megnövekedett befoga­dóképessége együttesen a vérnyomás eséséhez vezet, és a beteg elájul.

A vér térfogata vérzés esetén természetesen csök­ken. De csökkenhet akkor is, ha a beteg kiszárad, pél­dául hasmenés, erős izzadás, sok vizelet ürítése esetén, amely kezeletlen cukorbetegségben vagy Addison-kór- ban alakulhat ki.

Ájulás akkor is bekövetkezhet, amikor a kompen­záló mechanizmusokat a test egyéb részeiről érkező jelek befolyásolják. Például a bélgörcs jelet küldhet a szívhez a vágusz idegen keresztül, mely utóbbi vi­szont lassítja a szívet, és ájulást idéz elő. Az ilyen ájulást vazomotoros vagy vazovagális szinkópénak nevezik. Sok más jel is – beleértve a fájdalmat, félel­met, a vér látványát – vezethet az ájulás ilyen formá­jához.

Ájulás köhögéstől (köhögési szinkópe) vagy vize- léstől (vizelési szinkópe) is kialakulhat, ilyenkor a szívbe visszaáramló vér mennyisége az erőlködés ide­je alatt csökken. A vizelés okozta ájulás különösen idő­sekben gyakori. Nyelési szinkópe a nyelőcső megbete­gedéseiben alakul ki.

Ájulás következhet be a vörösvértestek számának csökkenése (vérszegénység), a vércukorszint leesése (hipoglikémia), vagy a vér széndioxid szintjének csök­kenése miatt is (hipokapnia), amelyet gyors légzés (hiperventilláció) okoz. Néha izgatottság vezet gyors légzéshez. Amikor a széndioxid szint alacsonyabbá vá­lik, az agyban az erek összehúzódnak, és a beteg áju­lást érez, de valójában nem veszíti el az eszméletét. Súlyemelő szinkópát eredményez az emelés előtti hiperventilláció.

Ritka esetben, többnyire idősekben, az ájulás enyhe szélütés (sztrók) része is lehet, amikor az agy egy ré­szében a vérellátás hirtelen csökken.

Tünetek

Az ájulást gyengeség vagy szédülés előzheti meg, különösen, ha a beteg áll. Az elesést követően a vér­nyomás emelkedik, részben mert a beteg fekvő hely­zetbe kerül, gyakran azonban a kiváltó ok is megszű­nik. Túl gyors felkelés esetén a beteg ismét elájulhat.

Alacsony vérnyomás

109

A ritmuszavar okozta ájulás gyorsan kezdődik és szűnik meg. Néha a beteg közvetlen az ájulás előtt szívdobogást (a szívműködés tudatosulása) érez.

Ortosztatikus ájulás következik be, ha a beteg túl gyorsan ül fel, vagy áll fel.A Ehhez hasonló jelenség az ún. „díszszemle ájulás”, amely akkor következik be, ha valaki hosszú időn keresztül mozdulatlanul áll a for­ró napon. Mivel a láb izmai mozdulatlanok, nem pum­pálnak vért a szív felé, ezért a vér a láb vénáiban reked, és a vérnyomás leesik.

Vazovagális szinkópe ülő vagy álló helyzetben ala­kulhat ki, gyakran előzi meg émelygés, gyengeség, ásí­tás, látászavar és izzadás. A beteg igen sápadttá válik, a pulzus nagyon lassú és a beteg elájul.

Az olyan ájulás, amely figyelmeztető jelekkel együtt, fokozatosan alakul ki, és fokozatosan is szűnik meg, a vér kémiai összetételében történt elváltozások­ra pl. alacsony vércukorszintre (hipoglikémia), vagy a gyors légzés (hiperventilláció) okozta csökkent szén­dioxid szintre (hipokapnia) utal. A hipokapniát gyak­ran előzi meg nyugtalanság és mellkasi diszkom- fortérzés.

A hisztériás ájulás nem valódi ájulás. A beteg csak látszólag vesztette el eszméletét, de nincs változás a szívritmusban és vérnyomásban, nem izzad és nem sá­padt.

Kórisme

Az orvosnak meg kell próbálni kideríteni a kiváltó okot, mert a lehetséges okok jelentősége eltérő. Szív­betegségek, mint például a ritmuszavar vagy aortabil- lentyű-szűkület végzetesek lehetnek, más kórképek ke­vésbé adnak okot aggodalomra.

Bizonyos tényezők, mint például a beteg életkora az ájulások kezdetekor, az ájulás létrejöttének körülmé­nyei, bármilyen figyelmeztető jel az ájulást megelőző­en, és azok az eljárások, amik segítették az állapot megszűnését (pl. a beteg lefeküdt, visszatartotta a leve­gőt, vagy narancslét ivott) segítenek az orvosnak a di­agnózis felállításában. A szemtanúk beszámolója szin­tén segíthet. Az orvosnak tudnia kell, hogy a betegnek volt-e bármilyen megbetegedése, és hogy szedett-e vény nélküli vagy vényre felírt gyógyszert.

Az orvos biztonságos körülmények között megkísé­relheti az ájulás rekonstruálását, megkérve a beteget, hogy szaporán és mélyeket lélegezzen. Máskor a szív­működés EKG kontrollja mellett® az orvos gyengén nyomást gyakorolhat a karotisz szinusz tájékára (a nya-

ki artéria azon része, amely a vérnyomást szabályozó érzőidegeket tartalmaz).

Az EKG a szív vagy tüdő megbetegedését jelezheti. Az ájulás eredetének kivizsgálására az orvos Holter- monitoros vizsgálatot rendelhet el; a kisméretű műszer 24 órán keresztül regisztrálja a szív ritmusát, miközben a beteg napi teendőit végzi.* * * Ha a ritmuszavar az áju­lással egybeesik, valószínűleg – de nem szükségszerű­en – ez az ok.

Más vizsgálatok, mint például az echokardiográfia (ultrahangos képalkotó eljárás),® kimutatják, hogy a szívnek van-e szerkezeti vagy működésbeli eltérése. A vérvizsgálatok felfedik, ha a beteg vércukorszintje ala­csony (hipoglikémia), vagy csökkent a vörösvértestek száma (vérszegénység, anémia). Az epilepszia diagnó­zisához (amely olykor összetéveszthető az ájulással) elektroenkefalográfia használatos, ez a vizsgálat az agy elektromos tevékenységének hullámait* mutatja ki.

Kezelés

Általában a laposan fekvés elegendő ahhoz, hogy a beteg visszanyerje eszméletét. A lábak felemelése meggyorsíthatja a javulást, hiszen ez a testhelyzet nö­veli a véráramlást a szív és agy felé. Ha a beteg túl gyorsan ül fel, illetve ültetik fel, vagy ülő testhelyzet­ben szállítják, újabb ájulásos epizód alakulhat ki.

Fiatalokban, akiknek nincs szívbetegségük, az áju­lás általában nem tekinthető súlyos állapotnak, kiter­jedt diagnosztikus vizsgálatok és kezelés ritkán szüksé­ges. Idős emberek esetében azonban az ájulást számos egyéb olyan kóros állapot hozhatja létre, ami megaka­dályozza a szív és vérerek megfelelő alkalmazkodását a csökkenő vérnyomáshoz. A kezelés a kiváltó ok függvénye.

A túl lassú szívműködés sebészi úton beültetett pacemakerrel rendezhető, amely a szívütéseket serken­tő elektromos eszköz. Gyógyszeres kezelés alkalmaz­

▲ lásd a 110. oldalt

■ lásd a 73. oldalt

• lásd a 75. oldalt

• lásd a 76. oldalt

• lásd a 348. oldalon lévő ábrát

110

Szív- és érrendszeri betegségek

ható túl gyors szívműködés esetén. Defibrillátort kell beültetni a normális szívritmus helyreállítására, ha idő­ről időre rendezetlen a szívműködés. Az ájulás egyéb okai – mint az alacsony vércukorszint, a vérszegény­ség, vagy alacsony vértérfogat – szintén kezelést igé­nyel. A beteg életkorától függetlenül sebészeti beavat­kozás jön szóba szívbillentyű betegség esetén.

Ortosztatikus hipotenzió

Az ortosztatikus hipotenzió az álló testhelyzetben ki­alakuló nagyfokú vérnyomásesés, ami az agyi vérellá­tás csökkenéséhez és ájuláshoz vezet.

Az ortosztatikus hipotenzió nem specifikus megbe­tegedés, hanem a vérnyomás gyors szabályozásának elégtelenségét jelenti. Számos oka lehet.

Hirtelen felállás hatására a nehézségi erő következté­ben a vér nagy része a láb vénáiba és az alsó testfélbe kerül, emiatt némileg kevesebb vér áramlik vissza a szívbe, és az kevesebb vért pumpál ki. Ez eredményezi a vérnyomás esését. A szervezet gyorsan reagál: a szív gyorsabban ver, és az összehúzódások erősebbek, a vér­erek összehúzódnak, így befogadóképességük kisebb. Ha ezek a szabályozó mechanizmusok nem működnek vagy renyhék, ortosztatikus hipotenzió alakul ki.

Az ortosztatikus hipotenziós panaszok többnyire gyógyszer mellékhatások eredményei, mely különösen a szív- és érrendszeri betegségekre alkalmazott gyógy­szerek adásakor, és elsősorban idős emberekben észlel­hető. Például a vizelethajtók (különösen nagy dózis­ban) a szervezetből a folyadékot kivonva csökkentik a keringő vérmennyiséget, és így mérsékelik a vérnyo­mást. Az értágító gyógyszerek – a nitrátok, kalcium- csatoma-blokkolók, angiotenzin konvertáló enzim gát­lók – az erek befogadóképességének növelésével csök­kentik a vérnyomást.

A vér mennyisége csökkenhet vérzés vagy nagy­mennyiségű folyadékvesztés miatt, ami súlyos hányás, hasmenés, kifejezett izzadás, kezeletlen diabétesz vagy Addison-betegség következtében jön létre.

Bizonyos szerek (barbiturátok, alkohol, a magas vérnyomás, valamint depresszió esetén használatos gyógyszerek) ronthatják az artéria falában elhelyezke­dő, a kompenzációs válaszért felelős „észlelő” (szen­zor) receptorok működését. A vérerek átmérőjének sza­bályozásában résztvevő idegeket érintő betegségek szintén ortosztatikus hipotenziót okoznak. Ilyen káro­sodás gyakori szövődmény diabéteszben, amiloidózis- ban és a gerincvelő sérüléseiben.

Tünetek és kórisme

A legtöbb ortosztatikus hipotenziós beteg gyengesé­get, szédülést, zavartságot, vagy látászavart panaszol az ágyból való hirtelen felkelés vagy hosszú ülést kö­vető felállás során. Kimerültség, fizikai terhelés, alko­hol, nehéz ételek fogyasztása a tüneteket ronthatja. Az agyi véráramlás súlyos csökkenése ájulást és akár gör­csöket is okozhat.

E tünetek alapján az orvos ortosztatikus hipotenziót állapít meg. A diagnózist megerősíti, ha felálláskor a vérnyomás leesik, és ismét normalizálódik, amikor a beteg lefekszik. Ezt követően az orvos a kiváltó okot kutatja.

Kórjóslat és kezelés

Cukorbetegekben a magas vérnyomáshoz társuló ortosztatikus hipotenzió rossz prognózist jelent. Ha az ortosztatikus hipotenzió oka az alacsony vértérfogat, vagy egy bizonyos orvosság, illetve annak dózisa, ak­kor a probléma gyorsan megoldható.

Amikor az ortosztatikus hipotenzió oka nem gyó­gyítható, a tünetek gyakran csökkenthetők vagy meg­szüntethetek. Érzékeny egyének ne üljenek vagy állja­nak fel gyorsan, vagy ne álljanak hosszasan. Ha az alacsony vérnyomást a végtagokban összegyűlő vér okozza, szoros rugalmas harisnya segíthet. Ha az ortosztatikus hipotónia oka tartós ágyban fekvés, ja­vulhat a helyzet, ha a beteg naponta egyre hosszabb időre felül.

Efedrin vagy fenilefrin adása segíthet a vérnyomás­esés kivédésében. A vértérfogat is növelhető nagyobb mennyiségű só bevitelével, és szükség esetén olyan hormonok adásával, melyek sóvisszatartást eredmé­nyeznek (pl. fludrokortizon). Ha a betegnek nincs szív­elégtelensége vagy a vérnyomása nem magas, gyakran javasolják, hogy az ételeiket kissé erősebben sózzák, vagy vegyenek be sótablettát. Idős emberek ortosz­tatikus hipotenziója esetén bő folyadékfogyasztás, és kevés alkohol fogyasztása, illetve alkoholmentes ét­rendjavasolt. A só- és folyadékvisszatartás miatt a be­teg súlya rövid idő alatt akár 1,5-2 kg-mal is meg­nőhet, és a magas sótartalmú étrend – különösen idő­sekben – keringési elégtelenséghez vezethet. Ha ezek a beavatkozások hatástalanok, egyéb gyógyszerek – be­leértve a propranololt, dihidroergotamint, indometa- cint, és metoklopramidot – segíthetnek az ortosztatikus hipotónia kivédésében, de adásuk esetén a mellékhatá­sok kockázata jelentős.

24. FEJEZET

111

Sokk

A sokk életet veszélyeztető állapot, amelyben a vérnyo­más túlságosan alacsony az élet fenntartásához.

Sokk alakul ki, amikor a csökkent vértérfogat, a szívpumpa elégtelen működése, vagy az erek falának túlzott elernyedése (dilatációja) súlyosan alacsony vér­nyomást okoz. Ez az alacsony vérnyomás, amely sok­kal súlyosabb és hosszabban tartó, mint ájulás (szinkópe) esetén,A a szervezet sejtjeinek elégtelen vérellátásához vezet. A sejtek gyorsan és visszafordít­hatatlanul károsodnak, majd elpusztulnak.

Alacsony vértérfogat kialakulhat vérzés, a testned­vek nagyfokú elvesztése, vagy elégtelen folyadékbevi­tel következtében. Gyors vérvesztés következhet be baleset vagy olyan belső vérzés esetén^ amelyet a gyo­mor vagy bél fekélye okozhat; máskor elszakadt ér vagy rupturált méhen kívüli terhesség okoz jelentős vérzést. Nagy mennyiségű egyéb testfolyadék veszít­hető el kiterjedt égés, hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz), bélfal perforáció, súlyos hasmenés, ve­sebetegség, vagy olyan erős gyógyszerek túlzott hasz­nálata esetén, amelyek növelik a vizeletkiválasztást (vizelethajtók). Előfordul az is, hogy szomjúság érzése ellenére, a beteg nem tud az elvesztett folyadék pótlá­sához szükséges mennyiségű folyadékot magához ven­ni, mivel fizikai rokkantság (pl. súlyos ízületi megbe­tegedés) megakadályozza, hogy segítség nélkül igyon.

A szív elégtelen pumpafunkciója szintén ahhoz ve­zet, hogy a normálisnál kevesebb vért pumpál ki min­den ütésnél. Az elégtelen pumpafunkciót szívroham, tüdőembólia, szívbillentyű-elégtelenség (különösen a műbillentyű), vagy szabálytalan szívritmus idézheti elő.

A vérerek falának nagyfokú kitágulását fejsérülés, máj elégtelenség, mérgezés, bizonyos gyógyszerek túl­adagolása, vagy súlyos bakteriális fertőzés okozhatja. (Az ilyen fertőzés által okozott sokkot szeptikus sokk­nak nevezzük.)®

Tünetek és kórisme

A sokk tünetei hasonlóak, akár csökkent vértérfogat, akár a szív csökkent pumpafunkciója váltja ki. Az álla­

pot fáradtsággal, aluszékonysággal, zavartsággal kez­dődhet. A bőr hűvössé, nedvessé, gyakran kékessé és sápadttá válik. Ha a bőrre nyomást gyakorolunk, színe sokkal lassabban tér vissza, mint normálisan. A bőr alól vonalak kékes hálózata tűnhet elő. A pulzus gyenge és gyors, hacsak nem lassú szívműködés okozta a sokkot. A beteg általában gyorsan lélegzik, de a légzésszám és a pulzus lelassul, ha a halál küszöbön áll. A vérnyomás olyannyira leesik, hogy a szokásos vérnyomásmérő mandzsettával nem mérhető. Végül a beteg nem ültet­hető fel eszméletvesztés nélkül és meghalhat.

Amikor a sokk a vérerek kifejezett tágulata miatt alakul ki, a tünetek kissé különböznek. A bőr például – főleg kezdetben – meleg és piros lehet.* * *

A sokk korai szakaszában, különösen szeptikus sokk esetén, sok tünet hiányozhat, illetve nem kerül felisme­résre, hacsak nem kifejezetten keresik. A vérnyomás igen alacsony. A vizeletürítés is csekély, és a bomlás­termékek felgyülemlenek a vérben.

Kórjóslat és kezelés

Gyógyítás nélkül a sokk végzetes. Kezelés esetén a kimenetel függ a kiváltó októl, a beteg egyéb betegsé­geitől, a gyógyítás megkezdéséig eltelt időtől és a ke­zeléstől. A kezeléstől függetlenül idős betegekben nagy a sokk okozta halál valószínűsége masszív szívroham, vagy szeptikus sokk esetén.

A helyszínre érkező első embernek a sérültet mele­gen kell tartania, és a lábát enyhén meg kell emelni, hogy a vér szívbe való visszaáramlását segítse. Bármi­lyen vérzést meg kell állítani, és a légzést megvizsgál­ni. A sérült fejét oldalra kell fordítani, hogy megelőz­zük a hányadék belégzését. Szájon át semmit nem sza­bad adni.

▲ lásd a 108. oldalt

■ lásd a 860. oldalt

★ lásd a 860. oldalt

112

Szív- és érrendszeri betegségek

A sürgősségi ellátás személyzete mechanikusan asz- szisztált lélegeztetést alkalmazhat. Bármilyen gyógy­szer csak intravénásán adható. Altató, kábítószer és nyugtató általában nem adható, mert a vérnyomást csökkentik. Megkísérelhető a vérnyomás növelése ún. katonai „antisokk nadrág” alkalmazásával. Ez az alsó testrészre nyomást gyakorol, és így a vért a szív és az agy felé tereli. Folyadékot intravénásán adunk. Általá­ban a vérátömlesztés előtt el kell végezni a keresztpró­bát, de ha idő hiányában erre nincs mód, elvben bárki­nek adható 0 negatív csoportú vér.

Az intravénás folyadék és vérátömlesztés olykor nem elegendő a vérzés vagy nagy mennyiségű folya­dékvesztés kezelésére, ha azok továbbra is fennállnak, illetve ha azokat szívroham vagy más a vértérfogattól független betegség okozza. Érszűkítő gyógyszereket is adhatunk, amelyek a vért az agy és szív felé terelik, de ezeket csak a lehető legrövidebb ideig szabad használ­ni, mert a szövetek vérellátását csökkentik.

Ha a sokkot a szív elégtelen pumpafúnkciója okoz­za, erőfeszítéseket kell tenni a szív teljesítőképessé­gének javítására. A szívfrekvenciát és a ritmuszavaro­kat szabályozni kell, a vértérfogatot, ha szükséges, nö­

veljük. Lassú szívműködés gyorsítására atropint adunk, valamint a szívizom összehúzódó képességének javítására egyéb gyógyszereket is.

Szívroham esetén az aortába ballonpumpát vezetünk fel a sokk folyamatainak ideiglenes visszafordítása cél­jából. Ezután a beavatkozás után olykor sürgősségi ko­szorúér bypass műtét vagy az egyéb szívbetegség mű­téti korrekciója szükséges.

A szívrohamot (infarktust) követő sokk néhány ese­tében sürgősséggel perkután transzluminális koronária angioplasztikával▲ nyitják meg az elzáródott artériát; a beavatkozás után javulhat a károsodott szív elégtelen pumpafunkciója, valamint a sokk is. Az eljárás előtt a beteg intravénás gyógyszert kap a vérrögképződés megelőzésére (trombolitikus szer). Ha sürgősségi perkután transzluminális angiográfiára, illetve sebésze­ti beavatkozásra nem kerül sor, trombolitikus gyógy­szert adnak a lehető legrövidebb időn belül, kivéve, ha e szer súlyosbítja az egyéb fennálló betegségeket.

A vérerek nagyfokú kitágulása okozta sokk esetén elsődlegesen olyan gyógyszereket adunk, amelyek ösz- szehúzzák az ereket, miközben igyekszünk megszűn­tetni az kiterjedt értágulatot kiváltó tényezőt.

25. FEJEZET

Magasvérnyomás-betegség

A magasvérnyomás-betegség (hipertónia [hypertonia], hipertenzió [hypertensio]) általában tünetmentes álla­pot, melyben az artériákban (ütőerekben) kialakult kó­rosan magas nyomás növeli a gutaütés (sztrók [síroké]), a körülírt kóros értágulat (aneurizma), a szívelégtelen­ség, a szívroham és a vesekárosodás veszélyét.

A hipertenzió kifejezés sokak számára nagyfokú fe­szültséget, idegességet vagy stresszt jelent. Orvosi megfogalmazásban azonban a hipertenzió és a hipertó­nia olyan állapot, amelyben a vérnyomás a kiváltó ok­tól függetlenül magas. E kórképet „csendes gyilkos­nak” is szokták nevezni, mert sok éven keresztül nem

A lásd a 125. oldalon lévő ábrát és a 126. oldalt

okoz panaszokat, mígnem valamely életfontosságú szerv károsodása be nem következik.

A magasvémyomás-betegségben szenvedő amerika­iak száma több mint 50 millióra becsülhető. Gyak­rabban fordul elő feketékben: a fekete bőrű felnőttek 38%-a, a fehérek 29%-a szenved hipertóniában. Bár­mely adott vérnyomásértéken a magas vérnyomás kö­vetkezményei a fekete bőrűekben súlyosabbak. ((Ma­gyarországon a lakosság körében végzett felmérés sze­rint a megkérdezettek 24%-ának mértek már magas vérnyomást.))

Az Amerikai Egyesült Államokban becslések sze­rint csupán a hipertóniás betegek kétharmadában kóris- mézik a magas vérnyomást. A betegek 75%-a részesül gyógyszeres kezelésben, és e csoporton belül is csak 45% kap megfelelő kezelést.

Magasvérnyomás-betegség

113

A vérnyomás mérése során két értéket rögzítenek. A magasabb a szív összehúzódásakor (szisztole), az ala­csonyabb a két szívütés közötti elernyedésekor (diasz- tole) keletkezik. A vérnyomást úgy jelzik, hogy az első szám jelenti a szisztolés, majd a „per” jel után követke­ző második szám pedig a diasztolés értéket – például 120/80 Hgmm. Ezt olvasáskor „százhúsz per nyolc­vanénak mondjuk.

Magas vérnyomásról akkor beszélünk, ha nyuga­lomban a vérnyomás szisztolés átlagértéke 140 Hgmm, vagy azt meghaladó érték, a diasztolés átlagérték pedig 90 Hgmm, vagy annál magasabb, illetve ha mindkét ér­ték a megengedettnél nagyobb. Magasvémyomás-be- tegség esetén többnyire mind a szisztolés, mind a di­asztolés érték emelkedett.

Izolált szisztolés vérnyomás-emelkedésről akkor beszélünk, ha a szisztolés nyomásérték 140 Hgmm vagy magasabb, de a diasztolés érték 90 Hgmm alatti, azaz ez utóbbi normál tartományban mozog. Az izolált szisztolés nyomásemelkedés a kor előrehaladtával egy­re gyakoribb. A vérnyomás az életkor előrehaladtával általában növekszik: a szisztolés vérnyomás kb. 80 éves korig, a diasztolés 55-60 éves korig. Ezt követő­en az értékek általában már nem emelkednek tovább, sőt csökkenhetnek is.

A rosszindulatú (malignus) hipertónia a magas- vémyomás-betegség különösen súlyos formája; keze­lés nélkül többnyire 3-6 hónapon belül halálhoz vezet. Ez az állapot meglehetősen ritka: kétszáz magas vér­nyomásos beteg közül egyben alakul ki. Sokszorta gyakoribb azonban feketék, férfiak és rossz szociális körülmények között élők körében, mint a fehérek, a nők vagy a jó szociális helyzetben lévő betegek között. A malignus hipertónia sürgősségi ellátást igényel.

A vérnyomás szabályozása

A nyomás az artériákban különböző okokból emel­kedhet. Először: a szív nagyobb erővel pumpál, így percenként több vért bocsát ki. Második lehetőség, hogy a nagy artériák elveszítik rugalmasságukat és merevvé válnak, ezért nem tudnak kitágulni, amikor a szív a vért az artériákba pumpálja. így minden egyes szívütés során a normálisnál szükebb helyen préselő- dik át a vér, és a nyomás megemelkedik. Ez történik idős emberekben, akikben az artéria fala az érelmesze­sedés (arterioszklerózis) miatt megvastagodik és me­revvé válik. A vérnyomás ugyancsak megemelkedik

A vérnyomás változásai

A vérnyomás az életkor előrehaladtával folyamatosan változik. A csecsemők és gyer­mekek vérnyomása alacsonyabb, mint a fel­nőtteké. A fizikai aktivitás is hatással van a vérnyomásra: fizikai aktivitás során magasabb, pihenés közben alacsonyabb. A vérnyomás napi ritmust is követ: a legmagasabb reggel, és a legalacsonyabb éjszaka, alvás közben.

érösszehúzódás (vazokonstrikció) esetén. Ilyenkor idegi ingerlés vagy a vérben keringő hormonok hatá­sára a kisméretű artériák (arteriolák) időlegesen ösz- szehúzódnak. A harmadik lehetőség az, hogy a kerin­gésbe kerülő nagyobb mennyiségű folyadék emeli meg az artériákban a vérnyomást. Ez történik vese­elégtelenségben, amikor a szervezetből a vese nem tud elegendő sót és vizet kiválasztani. A vér össztérfogata a szervezetben megnő, így a vérnyomás is megemel­kedik.

A fentiek fordítottja is igaz: a vérnyomás csökken, ha a szív pumpafunkciója romlik, ha az artériák kitá­gulnak, vagy ha folyadék távozik az erekből. E három tényező szabályozását a vese és az autonóm (önműkö­dő) idegrendszer végzi. Az utóbbi az idegrendszer azon része, amely a szervezet számos működését automati­kusan irányítja.

A szimpatikus idegrendszer az autonóm idegrend­szer része. Ez vészreakcióban (a szervezet veszély­helyzetre adott válaszműködése) időlegesen megemeli a vérnyomást. A szimpatikus idegrendszer a szívütések gyakoriságát és erejét is megnöveli. Emellett a kis ar­tériák többségét szűkíti, de bizonyos helyeken tágítja, pl. a vázizmokban, ahol fokozott vérellátás szükséges. Ugyanakkor a vese só- és vízkiválasztását csökkenti, ami a szervezet vértérfogatának növekedését eredmé­nyezi. A szimpatikus idegrendszer ezen kívül hormo­nokat, így adrenalint és noradrenalint szabadít fel, amelyek serkentik a szívet és a vérereket.

A vesék a vérnyomást több mechanizmuson keresz­tül is szabályozzák. Ha a vérnyomás emelkedik, nőve-

114

Szív- és érrendszeri betegségek

A vérnyomás szabályozása: a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer

A vérnyomás esése (1) a renin felszabadulá­sát eredményezi, mely a veséből származó en­zim.

A renin (2) aktiválja az angiotenzint (3), ami a kis artériák izomfalának összehúzódása révén emeli a vérnyomást.

Az angiotenzin az aldoszteron felszabadulását is serkenti a mellékveséből (4), ami a vesékben nátrium-visszaszívást és káliumürítést eredmé­nyez. A nátriummal együtt víz is visszaszívódik, így megnő a vértérfogat és a vérnyomás emel­kedik.

lik a só- és vízkiválasztást, így csökken a vértérfogat, míg a vérnyomás a normális értékre áll vissza. Ezzel

szemben, ha a vérnyomás esik, a vesék csökkentik a só- és vízkiválasztást, így a vér térfogata nő, és a vér­nyomás normálisra emelkedik. A vesék a vérnyomást a renin nevű enzim kiválasztásával is emelhetik. A renin az angiotenzinnek nevezett hormon képződését ered­ményezi, amely pedig az aldoszteron nevű hormon fel­szabadulását váltja ki.

Mivel a vesék fontos szerepet játszanak a vérnyo­más szabályozásában, sok vesebetegség okoz magas vérnyomást. Például az egyik vesét ellátó ütőér (rená- lis artéria) szűkülete hipertóniát okozhat. A vesegyulla­dás különböző fajtái, és egyik vagy mindkét vese sérü­lése szintén vérnyomás-emelkedést okozhat.

A vérnyomás-emelkedés hatására kompenzáló me­chanizmusok indulnak be a folyamat ellensúlyozása és a vérnyomás normális szinten tartása érdekében. így a szívből kipumpált vér mennyiségének növekedése – amely magas vérnyomáshoz vezetne – a vérerek tágu- latát (dilatációját) okozza, a vesék pedig megnövelik a só- és vízkiválasztást; e két folyamat a vérnyomás csökkenését idézi elő. Érelmeszesedés esetén azonban az artériák fala merevvé válik, és ez akadályozza az ar­téria tágulását, amely egyébként a vérnyomást norma- lizálná. A vese ereinek arterioszklerotikus változásai csökkentik a só- és vízkiválasztás mértékét, ami szin­tén a vérnyomás növekedéséhez vezet.

Okok

A magas vérnyomás oka a betegek 90%-ában nem ismert. Ezt az állapotot esszenciális vagy elsődleges (primer) hipertóniának nevezik. Az esszenciális hiper­tónia általában nem egyetlen okra vezethető vissza. A magas vérnyomás valószínűleg a szív és vérerek szá­mos változásának összeadódásából keletkezik.

Amikor a kiváltó ok ismert, a hipertóniát másodla­gosnak nevezzük. A magas vérnyomásos betegek 5-10%-ában vesebetegség a kiváltó ok. A betegek 1-2%-ában hormonális megbetegedés, vagy bizonyos gyógyszerek, mint például a fogamzásgátló tabletták („antibébi-tabletták”) szedése okoz vérnyomás-emel­kedést. A magas vérnyomást ritkán feokromocitóma (a mellékvese daganata) is előidézheti, amely az adrena­lin és noradrenalin nevű hormonokat termeli.

Elhízás, ülő foglalkozás, stressz, valamint az alko­hol vagy sós ételek túlzott mértékű fogyasztása is szerepet játszhat a magas vérnyomás kialakulásában az erre örökletesen hajlamos személyekben. A stressz csak átmenetileg emeli meg a vérnyomást, és a stressz elmúlásával ez általában visszatér a normális

Magasvérnyomás-betegség

115

értékre. Ez magyarázza a „fehér köpeny”-hipertóniát (a beteg vérnyomása az orvosi rendelésen olyannyira megemelkedik, hogy vizsgálatkor magasvémyomás- betegséget állapítanak meg, holott egyébként a vér­nyomása normális). Erre hajlamos egyénekben a vér­nyomás ilyen rövid idejű megemelkedése is károso­dást okozhat, és végül a magas vérnyomás a stressz­helyzet elmúlta után is megmarad. Ezt az elgondo­lást, mely szerint az alkalmanként fellépő magas vér­nyomás állandósulhat, még nem bizonyították egyér­telműen.

Tünetek

A legtöbb emberben a magas vérnyomás nem okoz panaszokat, annak ellenére, hogy bizonyos tüneteket – így a fejfájást, az orrvérzést, a szédülést, a kipirult arcot és a fáradtságot – sokan, tévesen, a magasvér- nyomás-betegségnek tulajdonítanak. A magasvémyo- más-betegségben ezek a tünetek ugyanolyan gyakori­sággal fordulnak elő, mint normális vérnyomás ese­tén.

Ha a magasvérnyomás-betegség súlyos vagy hosz- szantartó, és a beteg nem részesül kezelésben, a fellé­pő tünetekért (fejfájás, gyengeség, hányinger, hányás, nehézlégzés, nyugtalanság, homályos látás) az agy, a szem, a szív és a vesék károsodása felelős. Súlyosan magas vérnyomás esetén az agy ödémája (vizenyője) aluszékonyság és kóma kialakulását okozhatja. Ezt az állapotot hipertenzív enkefalopátiának hívják, és sür­gősségi ellátást igényel.

Kórisme

A vérnyomást 5 perc ülő vagy fekvő helyzetet kö­vetően kell mérni. A 140/90 Hgmm-es vagy ennél na­gyobb értéket magas vérnyomásnak tartják, azonban a diagnózist nem lehet egy mérés alapján megállapítani. Néha még több alkalommal mért magas vérnyomás értéket követően sem állítható fel a kórisme. Ha az el­ső vérnyomásméréskor magasabb értéket mérünk, a vérnyomást újra meg kell mérni, majd ezt legalább kétszer meg kell ismételni két külön napon, így bizo­nyosodhatunk meg arról, hogy valóban magas-e a vér­nyomás. A mért érték nemcsak a magas vérnyomás fennállását bizonyítja, de a súlyosság megítélése is ennek alapján történik.

A magas vérnyomás kórismézését követően általá­ban a kulcsszervekre, különösen az erekre, a szívre, az agyra és a vesékre gyakorolt hatását is vizsgálják. A

A másodlagos hipertónia főbb okai

Vesebetegségek

Veseartéria-szűkület Vesemedence-gyulladás Glomerulonefritisz Vesedaganatok

Policisztás vese (általában öröklött) Vesesérülés

Vesét érintő sugárkezelés

Hormonális megbetegedések

H iperaldoszteronizmus Cushing-szindróma Feokromocitóma

Gyógyszerek

Fogamzásgátlók Kortikoszteroid Ciklosporin Eritropoetin Kokain

Mértéktelen alkoholfogyasztás Edesgyökér (nagy adagokban)

Egyéb okok

Aortaszűkület

Preeklampsziás terhesség Akut intermittáló porfiria Akut ólommérgezés

retina (a szem ideghártyája – a szem hátsó felének bel­ső felszínén elhelyezkedő fényérzékeny, vékony hár­tya) az egyetlen hely, ahol az orvos közvetlenül vizs­gálhatja a magas vérnyomás hatását a kisméretű verő­ereken (arteriolákon). Feltételezhető, hogy a retina ereinek elváltozásai hasonlóak a szervezet bármely ré­szén (pl. a vesében) lévő erek elváltozásaihoz. A reti­na vizsgálatához az orvos szemtükröt használ (oftal- moszkópot – olyan eszközt, melynek segítségével a szem belseje közvetlenül vizsgálható). A retinakároso­dás (retinopátia) mértékének megállapításával az or-

116

Szív- és érrendszeri betegségek

A vérnyomás osztályozása felnőttekben

Amikor a szisztolés és diasztolés értékek különböző kategóriákba esnek, akkor mindig a magasabb értéket kell figyelembe venni.

Például 160/92 a kettes stádiumú, a 180/120 négyes stádiumú állapotnak felel meg.

A szív- és keringési tünetek minimalizálása szempontjából optimális a 120/80 Hgmm alatti vérnyomás. Ugyanakkor a szokatlanul alacsony értékek kivizsgálandók.

Kategória	Szisztolés vérnyomás	Diasztolés vérnyomás
Normális vérnyomás	130 Hgmm alatt	85 Hgmm alatt
Magas normális vérnyomás	130-139	85-89
1. enyhe hipertónia	140-159	90-99
II. mérsékelt hipertónia	160-179	100-109
III. súlyos hipertónia	180-209	110-119
IV. igen súlyos hipertónia	210 vagy magasabb	120 vagy magasabb

vos meghatározhatja a magas vérnyomás súlyosságá­nak fokát is.

A szív elváltozásai elektrokardiográfiávalA és mell­kasröntgennel mutathatók ki, különösen a szív megna­gyobbodása, mely a magas nyomáson végzett pumpá­láshoz szükséges megnövekedett terhelés következté­ben alakul ki. Korai stádiumban ezek az elváltozások legjobban echokardiográfiávalB (a képalkotáshoz ultrahangot használó módszer) látszódnak. A magas vérnyomás okozta legkorábban észlelhető jelek egyike a negyedik hangnak nevezett kóros szívhang, ami hall­gatóval észlelhető.

A vesekárosodás korai jelei elsősorban vizeletvizs­gálattal mutathatók ki. A vizeletben például a vörösvér- testek és albumin (egyik fehérjefajta) megjelenése utal­hat a károsodásra.

Az orvos mindig keresi a magas vérnyomás kiváltó okát is, különösen fiatalok esetén, bár ez csak a bete­

▲ lásd a 73. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

gek kevesebb mint 10%-ában határozható meg. Minél magasabb a vérnyomás, és minél fiatalabb a beteg, an­nál erélyesebben kell keresni a lehetséges kiváltó okot. Az elvégzendő vizsgálatok magukban foglalják a ve­sék röntgen- és izotópvizsgálatait, a mellkasröntgent, valamint a vér és vizelet bizonyos hormonjainak vizs­gálatát is.

A vesebetegség kimutatásához az orvos először a kortörténetet veszi fel, rákérdezve a megelőző vese­problémákra. A fizikális vizsgálat során a vese feletti terület nyomásérzékenységét vizsgálja. A hallgatót a hasra helyezve surranó hangot (a vesét ellátó ér szűkü­letén áthaladó vér által okozott hang) keres. A vizeletet laboratóriumi vizsgálatra küldi, és a vesék vérellátását röntgen vagy hasi ultrahang segítségével ellenőrzi. Szükség esetén a vese állapotának tisztázására egyéb vizsgálatok is végezhetők.

Feokromocitóma esetén a vizeletből kimutathatók az adrenalin és a noradrenalin hormonok bomlástermé­kei. Ezek a hormonok általában a súlyos fejfájás, szo­rongás, a beteg által is érzékelhető gyors vagy szabály­talan ritmusú szívműködés (palpitáció), kifejezett izza- dás, a remegés és a sápadtság különböző kombináció­ját hozzák létre.

Magasvérnyomás-betegség

117

A magas vérnyomás egyéb okai speciális vizsgála­tokkal mutathatók ki. A vérben a káliumszint mérése hiperaldoszteronizmusraA hívhatja fel a figyelmet. Az aortakoarktációt (főverőér-szűkület) úgy mutat­hatjuk ki, hogy a vérnyomást mind a két karon és lá­bon megmérjük.

Kórjóslat

A kezeletlen magas vérnyomás a szívbetegség (pl. szívelégtelenség vagy szívroham), a veseelégtelenség és a fiatalkorban fellépő gutaütés (sztrók) veszélyét növeli. A magas vérnyomás a gutaütés legjelentősebb rizikófaktora. A szívroham (szívinfarktus) kialakulá­sának három számottevő, a beteg által befolyásolható oka közül is az egyik a magas vérnyomás, míg a má­sik kettő a dohányzás és a magas koleszterinszint. A vérnyomásérték rendezése nagymértékben csökkenti a gutaütés és a szívelégtelenség kialakulásának veszé­lyét. Ez valamivel kisebb mértékben a szívinfarktusra is vonatkozik. Kezelés nélkül a rosszindulatú hipertó­niában az egy évnél hosszabb túlélés aránya csupán 5%.

Kezelés

Az esszenciális hipertónia nem gyógyítható meg, de kezelhető, hogy a szövődmények kialakulását meg­előzzük. Mivel a magas vérnyomás önmagában nem okoz panaszokat, az orvos a kezelés során megpróbál­ja elkerülni, hogy a beteg rosszul érezze magát, vagy a kezelés akadályozza mindennapi életét. A gyógyszerek felírása előtt általában megkísérlik az egyéb, gyógy­szermentes gyógyítási lehetőségeket is.

A túlsúlyos hipertóniás betegek számára javasolt a testsúly ideális szintre csökkentése. Az általános szív­ós érrendszeri állapot karbantartására a cukorbeteg­ségben szenvedő, kövér és magas koleszterinszinttel élő embereknek diéta javasolt. Ha a nátriumbevitelt napi 2,3 grammra, vagy a konyhasóbevitelt napi 6 grammra csökkentjük (a megfelelő kalcium-, magné­zium- és káliumbevitel fenntartása mellett), és ha a na­pi alkoholfogyasztás nem haladja meg a 7 dl sört, a 2,4 dl bort vagy a 0,6 dl 50%-os whiskyt, ez önmagában is elegendő lehet a hipertónia kezelésére, és így a gyógyszeres kezelés esetleg feleslegessé válik. Mérsé­kelt erősségű aerobic gyakorlatok is jó hatásúak lehet­nek. Az esszenciális hipertóniás betegeknek mindad­dig nem kell a napi aktivitásukat csökkenteni, amíg a vérnyomás kézben tartható. A dohányzást teljesen ab­ba kell hagyni.

A betegnek gyakran javasolja az orvos, hogy ottho­nában ellenőrizze vérnyomását. Azok, akik otthon rendszeresen mérik saját vérnyomásukat, általában na­gyobb valószínűséggel tartják be az orvos utasításait.

Gyógyszeres kezelés

Gyakorlatilag minden hipertóniás beteg vérnyomása beállítható a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek széles választéka segítségével, de a kezelést egyénre szabot­tan kell végezni. A kezelés akkor a leghatásosabb, ha a beteg és az orvos között jó a kapcsolat és a kezelési program során jól együttműködnek.

A szakemberek különbözőképpen vélekednek arról, hogy a kezelésnek mennyire kell csökkentenie a vér­nyomást, mikor és hogyan kell kezelni az egyes stádi- umú (enyhe) hipertóniát. Abban azonban egyetértenek, hogy minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szövődmények kockázata – ez még a normális vémyo- mástartományra is vonatkozik. így néhány szakember szerint a csekély mértékű emelkedést is kezelni kell; minél alacsonyabb a vérnyomás, annál jobb. Mások véleménye viszont az, hogy a vérnyomás bizonyos ér­ték alá csökkentésekor a szívroham és a hirtelen halál előfordulásának veszélye inkább fokozódik, semhogy csökkenne, különösen koszorúér-megbetegedés esetén.

A különböző vérnyomáscsökkentők eltérő mecha­nizmusokon keresztül hatnak. Számos orvos a gyógy­szeres terápiában a lépcsőzetes kezelés előírásait köve­ti: a terápiát egy gyógyszerrel kezdi, és ha szükséges, akkor újabb gyógyszerekkel egészíti ki. Más orvosok a szakaszos terápiát tartják jobbnak: felírnak egy gyógy­szert, s ha az nem hatásos, abbahagyatják, és másik gyógyszert írnak fel. A gyógyszer kiválasztása során az orvos figyelembe veszi a beteg életkorát, nemét, rassz­hoz való tartozását, a hipertónia súlyossági fokát, a kí­sérő betegségeket (pl. cukorbetegség, magas koleszte­rinszint), a lehetséges mellékhatásokat (amely gyógy­szerenként eltérő), valamint a gyógyszerek és a kezelés biztonságosságát ellenőrző vizsgálatok árát.

A legtöbb ember a számára előírt vérnyomáscsök­kentő gyógyszert jól tolerálja. A vérnyomáscsökkentő gyógyszereknek is lehet azonban mellékhatásuk; en­nek kialakulásakor a betegnek értesítenie kell az orvo­sát, aki vagy az adagon változtat, vagy másik gyógy­szert ír elő.

▲ lásd a 715. oldalt

118

Szív- és érrendszeri betegségek

Az elsőként adott vérnyomáscsökkentő gyógyszer gyakran a tiazid csoportba tartozó valamelyik vizelet­hajtó (diuretikum). A vizelethajtók segítik a vese só- és folyadék-kiválasztását, így csökken a keringő vér­mennyiség, és a vérnyomás is. A vizelethajtó szerek a vérereket is tágítják. Mivel e vizelethajtók hatására a vizelettel nagyobb mennyiségű kálium távozik, hasz­nálatuk esetén káliumpótlásra, vagy káliumvisszatartó gyógyszerek adására is szükség lehet. A diuretikumok elsősorban a fekete bőrűekben, az idősekben, az elhí­zottakban, valamint a keringési elégtelenségben vagy idült veseelégtelenségben szenvedő betegekben haté­konyak.

Az adrenerg blokkolók csoportba tartoznak az alfa­blokkolók, a béta-blokkolók, és az alfa-béta-blokkoló labetalol. E szerek gátolják a szimpatikus idegrendszer hatásait (ami a stresszhelyzetekre gyorsan válaszolva megemelné a vérnyomást). A leggyakrabban használt adrenerg blokkolók a béta-blokkolók, amelyeket első­sorban a fiatal, fehér bőrű emberek esetében, valamint szívinfarktus után, gyors szívműködés, angina pek- torisz (szorító mellkasi fájdalom), vagy migrénes fejfá­jás esetén használnak.

Az angiotenzin-konvertáz enzim gátlói az erek tá­gításával csökkentik a vérnyomást. Elsősorban fehér­bőrű, fiatal betegek, szívelégtelenségben szenvedők, krónikus vesebetegség következtében a vizeletben fe­hérjét ürítők, a cukorbetegség miatt kialakult vesebe­tegségben szenvedők, és egyéb gyógyszerelés mellék­hatásaként impotenssé vált férfiak kezelésére használa­tosak.

Az angiotenzin-ll-antagonisták a vérnyomást ha­sonlóképpen – bár közvetlenebb úton – csökkentik, mint az angiotenzinkonvertáz-gátlók. A közvetlenebb hatásmechanizmus eredményeképpen valószínűleg ke­vesebb a mellékhatásuk.

A kalciumantagonisták (vagy kalciumcsatoma- blokkolók) a vérerek elernyedését egészen más mecha­nizmus útján hozzák létre. Fekete bőrűekben, idősek­ben, angina pektoriszban (szorító mellkasi fájdalom), valamint a szapora szívverés egyes fajtái, vagy migré­nes fejfájás esetén előszeretettel használják e gyógy­szercsoportot. Az újabb tanulmányok azt mutatják, hogy a rövid hatású kalciumantagonistát szedők között a szívroham miatt bekövetkező halálozás veszélye ma­gasabb. Ilyen mellékhatásokat azonban nem írtak le hosszú hatású kalciumcsatoma-blokkolók adása esetén.

A közvetlen értágitók (vazodilatátorok) ismét más mechanizmussal tágítják az ereket. Ezt a gyógyszercso­portot szinte sohasem használják önmagában, inkább második gyógyszerként adják, ha az elsőnek nem volt önmagában kielégítő a vérnyomáscsökkentő hatása.

A hipertenzív sürgősségi állapotok – például rossz­indulatú hipertónia – a vérnyomás gyors csökkentését teszi szükségessé. Számos gyógyszer alkalmas a vér­nyomás gyors csökkentésére, legtöbbjüket intravénásán adják. Ezek a gyógyszerek a diazoxid, a nitroprusszid, a nitroglicerin és a labetalol. A kalciumantagonista nifedipin nagyon gyors hatású, szájon keresztül adható, azonban hipotenziót (vérnyomásesést) okozhat, ezért a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani.

A másodlagos hipertónia kezelése

A másodlagos magasvémyomás-betegség kezelése a kiváltó ok függvénye. A vesebetegség kezelése alkal­manként normalizálja vagy csökkenti a vérnyomást, így a gyógyszeres kezelés még hatásosabb. A szűkült veseartéria ballonos katéter bevezetésével és felfuvásá- val tágítható. A vesét ellátó szűkült artéria sebészi áthi­dalása is gyakran helyrehozza a magas vérnyomást. Magas vérnyomást okozó daganatok (pl. feokromo- citóma) szintén sebészeti úton távolítandók el.

26.- FEJEZET-

Ateroszklerózis

Az arterioszklerózis számos betegség általános elne­vezése, amelyekben az artériák fala megvastagodik és kevésbé rugalmassá válik. Ezen betegségek közül a legfontosabb és leggyakoribb az ateroszklerózis,

amelyben az artéria falának belső felszínén zsímemű anyagok rakódnak le.

Az ateroszklerózis érintheti az agy, szív, vese, vagy egyéb életfontos szerv, a kéz és a láb artériáit. Amikor

Ateroszklerózis

119

az agyat ellátó artérián (nyaki verőér) alakul ki az ateroszklerózis, szélütés (sztrók) léphet fel; amikor a szívet ellátó artériákon (koszorúerek) fejlődik ki, szív­infarktus alakulhat ki.

Az Amerikai Egyesült Államokban és a nyugat­európai országokban az ateroszklerózis a megbetege­dések és a halálozás vezető oka. Csak az Amerikai Egyesült Államokban 1992-ben majdnem 1 millió ha­lálesetet okozott – kétszer annyit, mint a daganatos megbetegedések, és tízszer többet a balesetek által okozott halálozásnál. A kezelési lehetőségek jelentős fejlődése ellenére a koszorúér-megbetegedés (amely az ateroszklerózis következménye és szívinfarktust okoz), és az ateroszklerózis okozta sztrók több halálesetet okoz, mint az összes egyéb ok együttesen.

Okok

Az ateroszklerózis úgy kezdődik, hogy azok a fehér­vérsejtek, amelyeket monocitáknak nevezünk, a vér­áramból az artéria falába gyűlnek és zsímemű anyago­kat bekebelező sejtekké alakulnak. Idővel ezek a zsír­tartalmú monociták összegyűlnek, és az artéria falának belső részét foltokban megvastagítják. Minden meg­vastagodott területet (ateroszklerotikus plakknak vagy aterómának nevezik) puha, sajtszerű anyag tölt ki, amely különböző fajta zsírokat, elsősorban koleszte­rint, simaizom sejteket és kötőszöveti sejteket tartal­maz. Az aterómák a közepes és nagy ereken alakulnak ki, általában ott, ahol az artériák elágazódnak, feltehe­tően azért, mert az állandó örvénylő áramlás károsítja ezeken a területeken az artériák falát, és ez kedvezőbb feltételt teremt az ateróma kialakulására.

Az ateroszklerózis által érintett artériák elvesztik ru­galmasságukat, és az aterómák növekedésével be is szűkülnek. Idővel az aterómákban kalciumszemcsék rakódnak le, így azok törékennyé válnak és bereped­nek. A vér bekerül a berepedezett aterómába, ami na­gyobbá válik, és még jobban beszűkíti az artériát. A be­repedezett aterómából zsíros tartalmú anyagok kerül­nek a vérbe, ami fokozza a vérrög (trombus) képző­dést. A vérrög még tovább szűkíti, vagy akár el is zár­ja az artériát, vagy leszakadhat és a vérárammal úszva okozhat elzáródást (embólia).

Tünetek

Az ateroszklerózis általában addig nem okoz tünete­ket, amíg súlyosan nem szűkíti az artériát, vagy nem okoz hirtelen érelzáródást. A tünetek attól függenek, hogy az ateroszklerózis hol fejlődik ki; így betegséget

Hogyan fejlődik ki az ateroszklerózis?

Az ateroszklerózis úgy kezdődik, hogy a monocitáknak nevezett fehérvérsejtek a vér­áramból az artéria falába vándorolnak, és zsír­nemű anyagokat bekebelező sejtekké alakulnak. Idővel foltos megvastagodás (plakk) fejlődik ki az artéria belső falán.

Az artéria keresztmetszeti képe

Egészséges artéria

Endotél (belhártya)

Belső rugalmas szövet

Simaizom sejtek

Külső rugalmas szövet

Kötőszövet

Ateroszklerózis

Plakk

okozhat a szívben, agyban, végtagokban, és végül bár­hol a szervezetben.

Amint az ateroszklerózis súlyosan beszűkít egy ar­tériát, a testnek az a része, amelyet az artéria lát el, nem kap elegendő vért, amely az oxigént szállítja a szöve­tekhez. A beszűkülő artéria első tünete a fájdalom vagy görcs lehet, amikor a véráramlás nem képes ellátni a szervezet oxigénigényét. Fizikai terhelés során például a beteg mellkasi fájdalmat érezhet (angina) a szív oxi­génhiánya miatt, vagy séta közben a beteg lábszárában

120

Szív- és érrendszeri betegségek

Mi az arterioloszklerózis?

Az arterioloszklerózis az arterioszklerózis kevésbé gyakori formája, ami elsősorban a kis, izmosfalú artériák (arteriolák) belső és középső rétegeit érinti. Ez a betegség elsősorban magas vérnyomásban szenvedő betegekben alakul ki.

görcsös fájdalmat észlel (claudicatio intermittens), mert a lábszár nem kap elegendő oxigént. Ezek a tüne­tek jellemzően fokozatosan alakulnak ki, ahogy az ateróma lassan beszűkíti az artériát. Azonban, ha egy elzáródás hirtelen alakul ki – például amikor egy vér­alvadék megakad egy artériában – a tünetek hirtelen lépnek fel.

Kockázati tényezők

Az ateroszklerózis kialakulásának veszélyét növeli a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, a dohány­zás, a cukorbetegség, a túlsúly, a mozgásszegény élet­mód és az előrehaladott életkor. A közeli rokonok között fiatal életkorban kialakult ateroszklerotikus megbetegedés szintén fokozott kockázatot jelent. A férfiak kockázata nagyobb, mint a nőké, bár a meno- pauzát követően, a veszélyeztetettség a nőknél is nö­vekszik, és végül eléri a férfiakét.

Öröklött homocisztinúriában szenvedő betegekben kifejezett aterómaképződés figyelhető meg, különösen fiatal életkorban. A betegség sok artériát érint, de első­sorban nem a koszorúereket, amelyek a szívet látják el. Ezzel szemben öröklött familiáris hiperkoleszteriné- miában az igen magas koleszterinszint sokkal gyakrab­ban okoz aterómát a koszorúerekben, mint más arté­riákban.

▲ lásd a 681. oldalt

■ lásd a 117. oldalt

★ lásd a 272. oldalt

Megelőzés és kezelés

Az ateroszklerózis megelőzése céljából ki kell kü­szöbölni a megváltoztatható kockázati tényezőket – a magas koleszterinszintet, az emelkedett vérnyomást, a dohányzást, a túlsúlyt és a mozgásszegény életmódot, így a beteg egyéni kockázati tényezőitől függően a megelőzés magában foglalja a vér koleszterinszintjé­nek csökkentését,A a vérnyomás csökkentését,■ a do­hányzás megszüntetését, a fogyást és a testedző prog­ram elkezdését.* * * Szerencsére az egyik cél elérése irá­nyába tett lépések segítik a többi cél megvalósítását is. Például az edzési program elkezdése segíti a testsúly csökkentését, ami csökkenti a koleszterinszintet és a vérnyomást. A dohányzás elhagyása segíti a vérnyo­más és a koleszterinszint csökkenését.

Azok számára, akiknél a szívbetegség kockázata magas, a dohányzás különösen veszélyes. A dohány­zás csökkenti a hasznos koleszterin szintjét (ez az ún. nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin vagy HDL ko­leszterin), és növeli a káros koleszterin (kis sűrűségű vagy LDL koleszterin) szintjét. A dohányzás emeli a vér szénmonoxid szintjét, ami az érfal belső rétegé­nek a sérülésének veszélyét növeli, valamint a do­hányzás összehúzza az ateroszklerózis miatt beszű­kült ereket, ezáltal tovább csökkenti a szöveteket el­érő vér mennyiségét. Ráadásul a dohányzás fokozza a szervezetben a véralvadékonyságot, így növeli a peri­fériás artériák betegsége, a koszorúér-betegség, a szélütés és a műtétileg beültetett artériás graft elzáró­dásának kockázatát.

A dohányzó veszélyeztetettségének mértéke ará­nyos a naponta elszívott cigaretták számával. Akik a dohányzást abbahagyják, feleannyira veszélyeztetet­tek, mint akik folytatják – tekintet nélkül arra, hogy korábban mennyi ideig dohányoztak. A dohányzás el­hagyása csökkenti a koszorúér bypass műtét utáni ha­lálozás és a szívinfarktus veszélyét is. Emellett a do­hányzás abbahagyása nemcsak a szívet és az agyat, hanem az egyéb szerveket ellátó artériák ateroszk- lerózisából eredő megbetegedés és halálozás kockáza­tát is csökkenti.

Röviden, az ateroszklerózis legjobb kezelése a meg­előzés. Amikor az ateroszklerózis olyan súlyossá válik, hogy szövődményeket okoz, az orvosnak már magát a szövődményt kell kezelnie: angina, szívroham, szívrit­muszavar, veseelégtelenség, sztrók vagy elzáródott pe­rifériás artériák.

FEJEZET

121

A koszorúerek betegsége

Koszorúér-megbetegedésben a koszorúér belső falá­nak sejtjeiben felhalmozódó zsirszemcsék elzárják a véráramlás útját.

A zsírszerű lerakódások (melyeket aterómának vagy plakkoknak nevezünk) fokozatosan épülnek fel, és a két, a szívet körülhálózó és a vérellátást is biztosító fő koronária artéria nagy ágaiban elszórtan alakulnak ki. Ezt a lassú folyamatot nevezzük ateroszklerózisnak.A Az ateróma beboltosul az artériákba és beszűkíti azo­kat. Amint az aterómák megnőnek, egyes részeik bere­pedeznek és a véráramba kerülnek, a felületükön ki­sebb vérrögök képződnek.

A szív összehúzódásához és a vér normális pumpá­lásához a szívizomnak (miokardium) a koszorúerekből folyamatos, oxigénben gazdag vérellátásra van szüksé­ge. Azonban ha a koszorúér elzáródása fokozódik, ischaemia (ejtsd: iszkémia, elégtelen vérellátás) alakul ki a szívizomban, ami a szívizom károsodásához vezet. A szívizom iszkémia leggyakoribb oka a koszorúér­megbetegedése. A koszorúér-megbetegedés legsúlyo­sabb szövődménye az angina vagy a szívroham (szív­izom infarktus).

Az emberiség minden fajtáját érinti a koszorúér-be­tegség, de előfordulási gyakorisága a fehérek között ki­emelkedően magas. A bőrszín azonban nem tűnik olyan fontos tényezőnek, mint a beteg életvitele; külö­nösen a magas zsírtartalmú ételek fogyasztása, a do­hányzás, és a mozgásszegény életmód növeli a koszo­rúér-megbetegedés veszélyét.

Az Amerikai Egyesült Államokban mindkét nem­ben a vezető halálok a szív-érrendszeri megbetege­dés, melynek legfőbb oka a koszorúér-betegség. A halálozási arány férfiakban magasabb, mint nők­ben, különösen a 35-55 év közötti korosztályban. 55 évet követően a férfiak halálozása csökken, de a nők halálozása tovább emelkedik. Halálozási arány tekintetében a fehér férfiak halálozása 60 éves korig, a fehér nőké 75 éves korig magasabb, mint a feketé­ké.

Angina

Az angina, amit angina pectorisnak is hívnak, a szív­izom elégtelen oxigénellátása miatt átmenetileg fellépő mellkasi fájdalom vagy mellkasi nyomásérzés.

A szív oxigénigényét a szív munkájának intenzitása határozza meg – azaz a szívfrekvencia és az összehú­zódás ereje. A fizikai aktivitás, valamint az érzelmi be­hatások növelik a szív munkáját, és így a szívizom oxi­génigényét is. Amikor az artériák szőkébbek vagy el is záródtak, a véráramlás nem növekedhet a szívizomban az oxigénszükségletnek megfelelően, így iszkémia ala­kulhat ki, ami fájdalmat okoz.

Okok

Az angina általában a koszorúerek megbetegedésé­nek a következménye, de más okokból is létrejöhet, például az aortabillentyű rendellenességei, különösen az aorta sztenózis (az aortabillentyű szűkülete), az aorta inszufficiencia (aortabillentyű elégtelenség) és a hipertrófiás szubaortikus (aortabillentyű alatti) szűkü­letet következtében.B Mivel az aortabillentyű közel fekszik a koszorúerek szájadékához, ezek az eltérések csökkentik a koszorúerek véráramlását. Az artéria spazmusa (az artéria hirtelen, időleges összehúzódása), valamint súlyos vérszegénység (anémia) az izmokhoz szállított oxigén mennyiségének csökkenése miatt szintén anginát válthat ki.

Tünetek

A vérellátási zavar (iszkémia) nem mindig jár tüne­tekkel. Az angina nélkül fellépő iszkémiát néma iszké- miának nevezzük. Az orvosok nem találnak rá magya­rázatot, hogy az iszkémia alkalmanként miért marad néma.

A betegek az anginát leggyakrabban a szegycsont mögött fellépő fájdalomként, vagy nyomásként érzik. Fájdalom jelentkezhet még a bal vállbán, a bal kar bel­ső felszínén, a háton áthatoló jelleggel, a torokban, az állkapocsban, a fogakban és időnként lefelé a jobb kar­ban is. Az érzést a legtöbben inkább kellemetlen érzés­nek írják le, nem fájdalomnak.

Az anginát típusosán fizikai terhelés váltja ki, nem tart tovább pár percnél, és nyugalomban megszűnik.

▲ lásd a 118. oldalt

■ lásd a 96-97. oldalt

122

Szív- és érrendszeri betegségek

Zsírlerakódások a koszorúérben

Amint zsírlerakódások alakulnak ki a koszorúerekben, a vérellátás csökken és a szívizomhoz nem jut elég oxigén.

Sok betegben egy bizonyos fokú fizikai terhelést köve­tően az angina fellépése megjósolható. Másoknál az epizódok váratlanul lépnek fel. Gyakran súlyosbodik az angina, ha a fizikai terhelés az étkezést követi. Álta­lában az anginát súlyosbítja a hideg idő. Széllel szem­ben való sétálás, vagy meleg helységből hideg levegő­re való kilépés ugyancsak anginás rohamot okoz. Ér­zelmi stressz szintén kiválthatja és súlyosbíthatja az anginát. Alkalmanként erős érzelem nyugalomban tör­ténő átélése, vagy alvás közben a rossz álom szintén anginát okozhat.

A variáns anginát a szív felszínén futó nagy koszo­rúerek görcse okozza. Azért nevezzük variáns anginá­nak, mert a fájdalom nyugalomban jelentkezik, és nem fizikai terhelés hatására, az anginás roham alatt az EKG-n bizonyos változások figyelhetők meg.

Az instabil angina olyan anginát jelent, melynek tü­netei változóak. Az angina jellemzői egy adott beteg esetében általában állandóak, így bármely változás, mint például a nagyobb fájdalom, gyakoribb rohamok, kisebb fizikai terhelésre vagy nyugalomban is létrejö­

vő roham, súlyosságra utaló jel. A tünetek ilyen válto­zása a koszorúér-betegség gyors súlyosbodását jelenti, a koszorúér erősödő szűkületével, amit az ateróma megrepedése vagy vérrög kialakulása idézhet elő. A szívroham kialakulásának veszélye nagy. Az instabil angina sürgős orvosi ellátást igényel.

Kórisme

A diagnózist az orvos nagyrészt a beteg által elmon­dott tünetek alapján ismeri fel. Az anginás rohamok között, vagy éppen roham alatt fizikális vizsgálattal vagy EKG-val olykor csak minimális eltérés, vagy semmi kóros nem észlelhető. A roham alatt a szívfrek­vencia kissé növekedhet, a vérnyomás megemelkedhet és az orvos jellegzetes elváltozásokat észlelhet hallga­tózással. A tipikus anginás roham alatt az orvos az EKG-n változásokat rögzíthet, de az EKG a rohamok között normális lehet még akkor is, ha a betegnek ki­terjedt koszorúér-betegsége van.

Amikor a tünetek jellemzőek, a diagnózis megálla­pítása az orvos számára nem jelent problémát. A fájda­

A koszorúerek betegsége

123

lom jellege, helye, fizikai terheléshez, étkezéshez, idő­járáshoz való társulása, valamint egyéb tényezők is se­gítik az orvost a diagnózis felállításában. Bizonyos vizsgálatok segítik az iszkémia súlyosságának megha­tározását, valamint a koszorúér-betegség fennállásának és mértékének kimutatását. A

A terheléses vizsgálat (a beteg futószalagon gyalo­gol, miközben az EKG-t folyamatosan rögzítik) segít­heti a koszorúér-betegség súlyosságának és a szív isz- kémiára történő válaszképességének a megállapítását. Az eredmények alapján eldönthető, hogy szükség van-e koszorúérfestésre vagy műtétre.

Az izotópos képalkotás a terheléses vizsgálattal összekötve értékes információt nyújt az orvosnak. Az izotópos vizsgálat nemcsak az iszkémia jelenlétét erő­síti meg, hanem kimutatja az érintett területet és a ve­szélyeztetett szívizom nagyságát, valamint megmutat­ja, hogy a szívizomhoz mennyi vér jut el.

A terheléses echokardiográfía olyan vizsgálat, ahol a képeket a szívről visszaverődő ultrahanghullá­mok hozzák létre. A vizsgálat veszélytelen, ábrázolja a szív méretét, a szívizom mozgását, a szívbillentyűkön keresztüli véráramlást, és a billentyűk működését. Az echokardiográfiát nyugalomban és maximális terhelés alatt is elvégezik. Iszkémia esetén a bal kamra falának pumpáló mozgása kórossá válik.

A koszorúérfestés akkor is elvégezhető, amikor a koszorúér-megbetegedése vagy az iszkémia nem telje­sen nyilvánvaló. Leggyakrabban azonban a koszorúér­megbetegedés súlyosságának kimutatására használják, és segít eldönteni, hogy a betegnek szüksége van-e a véráramlást növelő beavatkozásra – koszorúér bypass műtétre vagy a koszorúér tágítására.

Néhány emberben a tipikus anginás tünetek és kóros terheléses teszt ellenére sem mutat ki a koszorúérfestés koszorúér-betegséget. Ezek közül néhány esetben a szívizom kis artériáinak kóros összehúzódásáról van szó. Ezzel kapcsolatban sok a nyitott kérdés, néhány szakember ezt a tünetegyüttest X-szindrómának neve­zi. Általában a tünetek javulnak, ha a beteg nitrátokat vagy béta-blokkolókat kap. Az X-szindrómás betegek prognózisa jó.

Folyamatos EKG monitorizálás Holter-monitorral (hordozható elemes EKG-felvevő berendezés) egyes betegekben felfedheti a néma iszkémiát. Az orvosok vitatkoznak a néma iszkémia jelentőségén, de általában a koszorúér-megbetegedés súlyossága meghatározza a néma iszkémia kiterjedését és így a prognózist is. Az EKG szintén segítséget jelenthet a variáns anginák di­agnózisában, bizonyos elváltozásokat kimutat, amikor az angina nyugalomban jelentkezik.

Koleszterin és koszorúér­megbetegedés

A koszorúér-megbetegedés veszélye nő a teljes koleszterin és a kis sűrűségű lipoprotein (low density lipoprotein – LDL koleszterin vagy „káros” koleszterin) vérszintjének emel­kedésével. Csökken viszont a koszorúér-meg­betegedés esélye, ha a nagy sűrűségű lipo­protein (high density lipoprotein – HOL kolesz­terin vagy „hasznos” koleszterin) szintje emel­kedik.

A diéta a teljes koleszterinszintet befolyásol­ja – és így a koszorúér-megbetegedés veszé­lyét is. A tipikus amerikai étrend általában emeli a koleszterinszintet. Az étrendi változta­tás (és az előírt gyógyszerek) mérsékelhetik a koleszterinszintet. A teljes koleszterin és LDL koleszterin szintjének csökkentése lassítja vagy visszafordítja a koszorúér-megbetege­dést.

A „káros” koleszterinszint csökkentésének jótékony hatása különösen akkor jelentős, ha más veszélyeztető tényezők is fennállnak, te­hát dohányzás, magas vérnyomás, elhízás, mozgásszegény életmód, magas triglicerid szint, öröklött hajlam és a férfi nemi hormonok (androgének). A dohányzás abbahagyása, a vérnyomás csökkentése, fogyás és a fokozott fizikai aktivitás csökkenti a koszorúér-beteg­ség veszélyét.

Az angiográfia (az artériák festékanyag beadását követő mozi-szerű röntgenvizsgálata) néha olyan ko­szorúerek görcsét is kimutathatja, amelyeknek nincs aterómájuk. Olykor az angiográfia végzése közben bi­zonyos gyógyszerek adásával váltanak ki spazmust.

Kórjóslat

A kórlefolyás előrejelzése szempontjából kulcsfon­tosságú az életkor, a koszorúér-betegség kiterjedése, a tünetek súlyossága, és mindenekelőtt a megmaradt ép

▲ lásd a 73. oldalt

124

Szív- és érrendszeri betegségek

szívizom működése. Minél több koszorúér érintett, vagy minél súlyosabb az artériák elzáródása, a prognó­zis annál rosszabb. A prognózis meglepően jó a stabil anginás betegekben, és normális pumpafúnkció (a kamra izomfunkciója) esetén. A csökkent pumpafúnk­ció drámaian rontja a kilátásokat.

Kezelés

A kezelés a koszorúér-betegség megelőzésére tett kísérletekkel kezdődik, kifejlődésének lassításával, vagy akár visszafordításával az ismert okok, kockázati tényezők kiküszöbölése révén. Az elsődleges rizikó­faktorokat, mint a magas vérnyomás vagy a magas ko­leszterinszint, azonnal kezelni kell. A koszorúér-meg­betegedés szempontjából a dohányzás a legjelentősebb olyan kockázati tényező, amely megelőzhető.

Az angina gyógyítása részben a tünetek súlyosságá­tól és stabilitásától függ. Amikor a tünetek stabilok és enyhék vagy középsúlyosak, a leghatásosabb eljárás a kockázati tényezők csökkentése és a gyógyszeres keze­lés. Amikor a tünetek hirtelen romlani kezdenek, álta­lában azonnali kórházi elhelyezés és gyógyszeres keze­lés szükséges. Ha a tünetek nem javulnak jelentősen a gyógyszerek, a diéta és az életmódbeli változtatások hatására, koszorúérfestést kell végezni annak meghatá­rozására, hogy koronária artéria bypass műtét vagy ko­szorúér-tágítás szóba jön-e.

Stabil angina gyógyítása

A kezelés az iszkémia megelőzését vagy csökkenté­sét, valamint a tünetek minimálisra való csökkentését jelenti. A gyógyszerek négy típusa adható: béta-blok­kolók, nitrátok, kalcium antagonisták és a vér- lemezkéket gátló szerek.

A béta-blokkolók az epinefrin (adrenalin) és nore- pinefrin (noradrenalin) nevű hormonok szíven és egyéb szerveken kifejtett hatását gátolják. A gyógysze­rek nyugalomban csökkentik a szívfrekvenciát. Terhe­lés alatt mérséklik a szívfrekvencia növekedését és így csökkentik az oxigénigényt. Kimutatták, hogy a béta­blokkolók és a nitrátok csökkentik a szívinfarktus és a hirtelen halál előfordulását, így növelik a koszorúér­betegségben szenvedők hosszú távú túlélését.

A nitrátok, mint pl. a nitroglicerin, a vérerek falát tágítják. Mind a rövid, mind a hosszú hatású nitrátok használhatók. A nitroglicerin tablettát a nyelv alá kell helyezni (szublingvális alkalmazás), és általában 1-3 percen belül megszünteti az anginás rosszullétet; a rö­vid hatású nitrátok hatása 30 percig tart. Krónikus sta­

bil anginában szenvedőknek tanácsos állandóan nitro­glicerin tablettát vagy sprayt tartani maguknál. A tab­letta bevétele egy bizonyos fizikai terhelési szint előtt is hasznos, ha ismert az adott megterhelés anginát ki­váltó hatása. A nitroglicerin a fogínyre is helyezhető vagy szájspray formájában inhalálható, de a nyelv alá helyezés a leggyakoribb alkalmazási mód. A hosszú hatású nitrátokat naponta 1-4 alkalommal kell beven­ni. Sikeresen alkalmazhatók a nitrát bőrtapaszok és paszták is, amikor a gyógyszer hosszú órák alatt, a bő­rön keresztül szívódik fel. A hosszú hatású nitrátok rendszeres használat esetén hamar elveszíthetik hatá­sukat. A legtöbb szakértő az adagolás felfüggesztését javasolja 8-12 órás időtartamra, a tartós hatás megtar­tása érdekében.

A kalcium antagonisták a vérerek összehúzódását előzik meg, és a koszorúérgörcs ellen hatnak. Ezek a gyógyszerek a variáns angina gyógykezelésében is ha­tásosak. Néhány kalcium antagonista, mint például a verapamil vagy a diltiazem, lassíthatja a szívműködést, ami néhány betegben hasznos lehet, és ezen gyógysze­rek kombinálhatok béta-blokkolókkal is a tachikardia (nagyon szapora szívműködés) megelőzésére.

A vérlemezkék összetapadását gátló gyógysze­rek, mint pl. az aszpirin, szintén adhatók. A vér­lemezkék a vérben keringő sejttöredékek, a véralvadék létrehozásában és a vérerek sérüléseinek helyreállításá­ban játszanak fontos szerepet. Amikor azonban az aterómás artériafalon összegyűlnek, akkor vérrögkép­ződést (trombózist) okoznak, mely szűkítheti vagy el­zárhatja az artériát, és szívrohamhoz vezethet. Az asz­pirin véglegesen kötődik a vérlemezkékhez, és meggá­tolja összecsapzódásukat az érfalon, ezért az aszpirin csökkenti a koszorúér-betegség okozta halálozás ve­szélyét. A legtöbb koszorúér-betegségben gyermek dó- zisú aszpirin adását javasoljuk, illetve egy fél- vagy teljes adag felnőtt aszpirint naponta. Aszpirin allergia esetén ticlopidint adunk.

Instabil angina

Instabil anginával a betegek gyakran kerülnek kór­házba, így a gyógyszeres kezelés folyamatosan nyo­mon követhető, és szükség esetén egyéb kezeléseket is lehet végezni. Ezek a betegek a trombóziskészség csökkentésére gyógyszert kapnak. Heparint – mely véralvadásgátlóként csökkenti az alvadékonyságot – vagy pedig aszpirint adhatunk. A béta-blokkolókat és az intravénás nitroglicerint a szív terhelésének csök­kentése céljából adják. Ha a gyógyszeres kezelés nem

A koszorúerek betegsége

125

elég hatásos, koszorúérfestés, majd esetleg koszorúér­tágítás vagy bypass műtét elvégzése szükséges.

Koszorúér bypass műtét: ez a műtét, amit bypass (megkerülő) műtétnek hívnak, azokban az esetekben nagyon hatásos, amikor a betegnek anginás panaszai vannak, és a koszorúér-betegség nem nagyon kiterjedt. Növelheti a fizikai terhelhetőséget, enyhíti a tüneteket, és csökkenti a szükséges gyógyszerek mennyiségét és adagját. A bypass műtét különösen azoknak a betegek­nek előnyös, akiknek súlyos anginájuk gyógyszeres kezelésre nem javult, a szívük működése normális, ezt megelőzően nem volt szívinfarktusuk, vagy nincs egyéb súlyos betegségük, ami a műtéti beavatkozást veszélyessé tenné (például krónikus obstruktív tüdő megbetegedés). Ezekben az esetekben a nem sürgőssé­gi műtét halálozási veszélye 1%-nál kisebb, és a szív műtét közben bekövetkező károsodásának (szívroham) veszélye kevesebb mint 5%. A műtétet követően a be­tegek 85%-a teljesen, vagy jelentős mértékben tünet­mentessé válik. A sebészeti beavatkozás veszélye vala­mivel nagyobb a szív pumpafunkciójának zavara (csökkent bal kamra funkció), a korábban már lezajlott szívinfarktus vagy egyéb kardiovaszkuláris probléma esetén.

A bypass műtét során egy vénából vagy az aorta egyik ágából (az aorta a vért a szívből a test felé veze­tő nagy artéria) kivett darabot, ún. graftot a beteg ko­szorúérbe ültetik át, így megkerülik (bypass) az elzáró­dott területet. A vénákat általában a lábszárból veszik ki. A legtöbb sebész legalább egy artériát is felhasznál graftként. Az artériát általában a szegycsont (stemum) mögül veszik ki. Ezekben az artériákban ritkán alakul ki koszorúér-megbetegedés, több mint 90%-uk 10 év­vel a bypass műtét után is jól működik. A véna grafitok azonban fokozatosan elzáródhatnak, és a műtétet köve­tő öt éven belül legalább harmaduk elzáródik. Az angi­nás tünetek enyhítése mellett a bypass műtét egyes be­tegeknél javítja a prognózist, különösen azoknál, akik­nek betegsége nagyon súlyos volt.

Koszorúér-tágítás: anginában szenvedő betegek­ben a koszorúér-tágítás javallata a bypass műtéthez ha­sonló. Nem minden koszorúér elzáródás alkalmas tágí­tásra a szűkület helye, hossza, meszesedésének mérté­ke és egyéb körülmények miatt. így különös gonddal kell megvizsgálni a beteget, hogy alkalmas-e az angio- plasztikára.

A beavatkozás egyik nagy perifériás artéria, rend­szerint a combverőér vastag tűvel történő punkciójával kezdődik a lágyékhaj latban. Ezután egy hosszú vezető drótot vezetnek a tűn keresztül az artériás rendszerbe, majd az aortán át egészen a beszűkült koszorúérhez. Ezt követően egy olyan katétert visznek fel a vezető dróton a megbetegedett koszorúérhez, amelynek a vé­gén egy ballon van. A katétert úgy helyezik el, hogy a ballon a szűkület szintjébe kerüljön. Ezután néhány másodpercre felfújják a ballont. A felfújást és leenge­dést többször megismétlik. Ezalatt a beteget szorosan megfigyelik, mivel a felfújás átmenetileg elzárja a ko­szorúér keringését. Ez az elzáródás az EKG-n változá­sokat, és néhány betegnél iszkémiás panaszokat okoz­hat. A felfújt ballon összenyomja a beszűkítő aterómát, kitágítja az artériát, és részben berepeszti az artéria fal belső felületét. Sikeres angioplasztika esetén az elzáró­dás nagy mértékben csökken. Az elérhető, elzárt artéri­ák 80-90%-a ezzel az eljárással felnyitható.

A betegek körülbelül 1-2%-a hal meg a koszorúér­tágítás során, 3-5%-ban alakul ki nem végzetes szívro­ham. Azonnali koszorúér bypass műtétre 2 4%-ban le­het szükség angioplasztikát követően. 6 hónapon belül – gyakran pár héttel a beavatkozást követően – a ko­szorúerek körülbelül 20-30%-a záródik el ismételten. Az angioplasztikát gyakran meg kell ismételni, és ily módon hosszú időn keresztül sikeresen kezelhető a ko­szorúér-megbetegedése. Az angioplasztikát követően az artéria nyitvatartásához újfajta beavatkozás során kis dróthálót (stent) helyezhetnek be az artériába. Ez az eljárás az ismételt elzáródás veszélyét felére csökkenti.

Néhány vizsgálat összehasonlította a koszorúér-tá­gítás eredményeit a gyógyszeres kezeléssel. A koszorú­ér-tágítás eredményessége – úgy tűnik – hasonló a bypass műtétéhez. A bypass műtétet a koszorúér-tágí­tással összehasonlító vizsgálat során azt tapasztalták, hogy a felgyógyulási idő angioplasztikát követően rö- videbb, a halálozás és a szívroham kialakulásának ve­szélye pedig ugyanolyan mértékű volt a két és fél éves utánkövetés során.

Az újabb módszerek az aterómák eltávolítására még kísérleti stádiumban vannak, ide olyan eszközök tar­toznak, amivel kivájják a vastag, fibrózus és meszes el­záródásokat. Ezek a technikák, a koszorúérműtét és a koszorúér-tágítás azonban csak mechanikusan oldják meg az azonnali problémát, de nem gyógyítják meg a kiváltó betegséget. Az általános prognózis javításához a kockázati tényezők kiküszöbölésére is szükség van.

126

Szív- és érrendszeri betegségek

A koszorúér-tágítás magyarázata

Valamelyik nagy artéria (általában a combverőér) megszúrását követően az orvos az artériás rendsze­ren keresztül ballonos végű katétert vezet az elzáródott koszorúérbe. Ezután a bal­lont felfújva a plakkot az ar­téria falának nyomja, és így felnyitja az artériát.

Szívroham

A szívroham (miokardiális infarktus) olyan veszélyálla­pot, amelyben a szív egy részének vérellátása hirtelen nagymértékben csökken vagy megszűnik, és a szívizom (miokardium) az oxigénhiány következtében elhal.

Néhányan a szívroham kifejezést széles körben, egyéb szívbetegségekre is alkalmazzák. Ebben a feje­zetben azonban kifejezetten a szívinfarktust jelenti.

Okok

Szívinfarktus általában akkor alakul ki, amikor a ko­szorúér elzáródása hirtelen csökkenti vagy megszünte­ti a szív egy bizonyos területének vérellátását. Ha ez pár percnél hosszabb ideig tart, a szívizom elhal.

A szívrohamot követően a szív további pumpa­funkciója a szövetkárosodás (infarktus) kiterjedé­

sének és helyének a függvénye. Mivel minden koszo­rúér a szív egy bizonyos területét látja el, a károsodás helyét az határozza meg, hogy melyik artéria záró­dott el. Ha a szívizomszövet több mint fele károso­dott, a szív általában működésképtelenné válik, ami többnyire súlyos szívelégtelenséghez vagy halálhoz vezet. Ráadásul amikor a károsodás kisebb mértékű, akkor sem képes a szív normálisan pumpálni, és szív­elégtelenség vagy még súlyosabb állapot, azaz sokk alakulhat ki. A károsodott szív megnagyobbodhat, részben kompenzálva az így kieső, csökkent pumpa­funkciót (a nagyobb szív erőteljesebben is húzódik össze). A szív megnagyobbodása maga is a szívizom károsodására utal. A szív megnagyobbodása szívin­farktus után rosszabb prognózist jelez, mint a normá­lis szívméret.

A koszorúerek betegsége

127

A koszorúér elzáródásának leggyakoribb oka a vér­rög. Általában az artéria ateróma miatt már előzőleg is beszűkült. Amint már említettük, az ateróma bereped­het és nagyobb elzáródást okozhat, ami segíti a vérrög képződését. A megrepedt ateróma az artériában nem­csak a vér áramlását csökkenti, hanem a vérlemezkék tapadási készségét is növeli, és ezzel a további vérrög­képződést elősegíti.

Az infarktus kevésbé gyakori oka, ha a szívből ma­gából szabadul el egy vérrög. Néha a vérrög (embólus) magában a szívben alakul ki, leszakad és a koszorú­erekben telepszik meg. Másik, szintén nem gyakori ok a koszorúérgörcs, ami átmenetileg blokkolja a vér­áramlást. A görcsöt (spazmust) előidézhetik drogok, úgymint a kokain vagy a dohányzás, néha az ok azon­ban ismeretlen.

Tünetek

Szívinfarktus esetén három betegből körülbelül ket­tő már a megelőző pár napban alkalmankénti mellkasi fájdalomról, nehézlégzésről vagy fáradtságról panasz­kodik. A fájdalom megjelenése gyakoribbá válhat, egy­re kisebb és kisebb fizikai terhelés válthatja ki. így az instabil angina szívinfarktushoz vezethet. Általában a legjobban felismerhető tünet a mellkas középső részén jelentkező fájdalom, ami a hátba, az állkapocsba vagy bal karba, ritkábban a jobb karba sugárzik ki. A fájda­lom jelentkezhet ezek közül a területek közül csak egyen vagy többön is, akár mellkasi panasz nélkül is. A szívinfarktus során létrejövő fájdalom hasonló az angi­na során jelentkező fájdalomhoz, de még erősebb, hosszabb ideig tart, nitroglicerinre vagy pihenésre sem szűnik. Kevésbé gyakran érezhető a fájdalom a hasban, ami emésztési zavarral téveszthető össze, különösen azért, mert a feltörő böfögés részben vagy átmenetileg enyhítheti a panaszokat.

Egyéb tünetek a fáradtságérzés és a szívtáji nyomás­érzés. A szívritmuszavar (aritmia) súlyosan károsíthat­ja a szív pumpafunkcióját vagy annak teljes megszűné­sét (szívmegállást) okozhatja, ami eszméletvesztéshez vagy halálhoz vezethet.

A szívinfarktus során a beteg nyugtalan, verejtéke­zik, szorong és halálfélelme van. Az ajkak, a kezek és a lábak kékesen elszíneződhetnek, az idősebbek za­varná válnak.

A fentiek ellenére minden öt betegből egy a szívin­farktust egészen enyhe tünetekkel vagy tünetmentesen vészeli át, meg sem érzi. Az ilyen „néma” szívinfark­tust csak bizonyos idő múlva, rutin EKG-vizsgálat so­rán lehet felismerni.

Kórisme

Az orvosnak mindig gondolni kell szívinfarktus le­hetőségére, ha 35 év feletti férfiak és 55 év feletti nők mellkasi fájdalomról panaszkodnak. Számos más be­tegség is okozhat hasonló fájdalmat: tüdőgyulladás, vérrög képződés a tüdőben (tüdő embólia), a szívet kö­rülvevő hártya gyulladása (perikarditisz), bordatörés, nyelőcső görcs, emésztési zavarok vagy a mellkasfal izomzatának megerőltetése baleset vagy fizikai munka következtében. Az EKG A és bizonyos vérvizsgálatok néhány óra elteltével rendszerint megerősítik a szív­izom infarktus diagnózisát.

Az EKG a legfontosabb első diagnosztikus vizsgá­lat, ha az orvos szívinfarktus lehetőségére gondol. Sok esetben rögtön kimutatja a szívinfarktust. Számos rendellenesség látható az EKG-n, a szívizom sérülés elhelyezkedésétől és kiterjedésétől függően. Ha ezt megelőzően már volt a betegnek EKG-elváltozást oko­zó szívbetegsége, a friss izomkárosodást az orvos ne­hezebben ismeri fel. Ha az EKG több órán keresztül normális marad, akkor az orvos nem tartja valószínű­nek a szívinfarktust, de ekkor is vér- és egyéb vizsgá­latok szükségesek ennek kizárásához.

Bizonyos enzimek szintje a vérben mérhető, ami a szívinfarktus diagnózisát segíti. Egyik ilyen enzim, a CK-MB normálisan is megtalálható a szívizomban, és szívizom károsodás esetén kiszabadul a vérbe. Meg­emelkedett szintje az infarktust követő 6 órán belül ki­mutatható a vérben, és 36—48 óráig követhető. A CK- MB szintjét a beteg a kórházi felvétele után folyamato­san, hat-nyolc óránként mérik az első 24 órában.

Ha az EKG és a CK-MB vizsgálat nem ad elég in­formációt, akkor echokardiográfia vagy izotóp vizsgá­lat végezhető. Az echokardiográfia kimutatja a bal kamra érintett falának csökkent mozgását (a bal kamra pumpálja a vért a szervezetbe), ami a szívinfarktus okozta károsodásra utal. Az izotóp vizsgálat kimutat­hatja a károsodott szívizom vérellátásának tartós csök­kenését, és megmutathatja a heg (elhalt szövet) kiterje­dését, amit a szívinfarktus okozott.

Kezelés

A szívroham sürgősségi állapot. A szívinfarktus okozta halálesetek fele a tünetek fellépését követő első 3-4 órában következik be. Minél gyorsabban kezdik

▲ lásd a 73. oldalt és 74. oldalon lévő ábrát

128

Szív- és érrendszeri betegségek

meg a kezelést, annál jobbak a túlélés lehetőségei. Szívinfarktus lehetőségére utaló tünetek esetén a beteg azonnali orvosi ellátást igényel.

Szívinfarktus gyanúja esetén a beteget kórházba kell szállítani, kardiológiai intenzív osztályra. Az osztályon a beteg szívritmusát, vérnyomását és a vér oxigénszint­jét szorosan ellenőrzik a szívizom károsodás folyama­tának nyomonkövetése céljából. Ezekben az egységek­ben a nővéreket a szívbetegek ellátására és a sürgőssé­gi állapotok kezelésére speciálisan képzik ki.

Kezdeti kezelés

Általában a betegnek azonnal aszpirin tablettát ad­nak, hogy rágja szét. Ez a kezelés növeli a túlélés esé­lyét, mert csökkenti a koszorúerekben a vérrögképző- dési hajlamot. Mivel a szív terhelésének csökkentése a szövetkárosodást is mérsékli, béta-blokkolót kell adni a szívfrekvencia és a szív munkájának, pumpafünkció- jának csökkentése céljából.

Az oxigént gyakran maszkon vagy a beteg orrlyuká­ba dugott tubuson keresztül adják. Ez a kezelés növeli a vérben az oxigén nyomását, ami több oxigént bizto­sít a szívnek, ezáltal a szív szöveteinek károsodását mi­nimálisra csökkenti.

Ha az elzáródott koszorúeret gyorsan sikerül felnyit­ni, a szívizom megmenthető. Az artériában lévő véral- vadékot gyakran trombolízissel feloldhatjuk, sztrep- tokináz, urokináz és a szöveti plazminogén aktivátor alkalmazásával. A hatásosság érdekében e szereket a szívinfarktus tüneteinek jelentkezését követő hat órán belül intravénásán kell adni. Hat óra elteltével a káro­sodás egy része azonban már véglegessé válik, és az el­záródás megszüntetése valószínűleg már nem segít. A korai kezelés az esetek 60-80%-ában javítja a vér át- áramlását és a szöveti károsodás mértékét a minimum­ra csökkenti. A trombolitikus terápia hatékonyságát fo­kozhatja az aszpirin, amely megakadályozza a vér- lemezkék összecsapzódását és a vérrög képződését, va­lamint a heparin, amely szintén gátolja a véralvadást.

A trombolitikus terápia vérzést is okozhat, így általában nem adható megelőző gyomor-bélcsatoma vérzés, súlyosan magas vérnyomás (hipertenzió), friss szélütés, vagy egy hónapon belül történt sebészeti be­avatkozás esetén. Ha egyik ilyen állapot sem áll fenn, idősekben is biztonságosan alkalmazható a tromboli­tikus kezelés.

Néhány kardiológiai központban koszorúér-tágítást vagy koronária bypass műtétet végeznek közvetlenül a szívinfarktust követően a trombolitikus kezelés helyett.

Ha a koszorúér átáramlását növelő gyógyszeres ke­zelés nem elegendő a beteg fájdalmának és elesett álla­potának megszüntetésére, morfint kell alkalmazni in­jekcióban. Ennek lazító-nyugtató hatása van és csök­kenti a szív munkáját. A nitroglicerin szintén a szív munkájának a csökkentésével szünteti meg a fájdal­mat. Általában először intravénásán adják.

További kezelés

Mivel az izgalom, a fizikai terhelés, az emocionális stressz a szívre fokozott terhet ró, és a szív munkáját növeli a szívinfarktuson átesett beteget néhány napig csendes szobában ágynyugalomba kell helyezni. A lá­togatókat általában a családtagokra és közeli barátokra kell korlátozni. Televíziózás megengedett, ha a műsor nem okoz izgalmat. A dohányzás a koszorúér-betegség és a szívinfarktus fő kockázati tényezője. A dohányzás a legtöbb kórházban tilos, és természetesen a kardioló­giai őrzőkben is. Ezenkívül a szívinfarktus a dohány­zás abbahagyásának kiegészítő indoka.

A székrekedés megelőzésére a székletet lazító szere­ket és enyhe hashajtót kell adni. Ha a beteg nem tud vi­zeletet üríteni, vagy szükség van a vizelet mennyiségé­nek pontos mérésére, akkor hólyagkatétert kell behe­lyezni.

Az idegesség és depresszió gyakori a szívinfarktust követően. A súlyos idegesség a szívet terheli, ezért enyhe nyugtátokat kell felírni. Az enyhe depresszió és a betegség tagadása miatt általában a szívinfarktust kö­vetően tanácsos, hogy a beteg és a családtagok, barátok érzéseikről beszélgessenek az orvosokkal, nővérekkel és a szociális munkásokkal.

Az angiotenzin konvertáz gátlószerek (ACE gátlók), csökkenthetik a szív megnagyobbodását a szívinfark­tus után, ezért ezeket a gyógyszereket néhány nappal az infarktus után rutinszerűen adják a betegeknek.

Kórjóslat és megelőzés

A szívinfarktust követően néhány nappal már a tel­jes felgyógyulás remélhető, de a betegek kb. 10%-a egy éven belül meghal. A legtöbb haláleset az első há­rom-négy hónapban következik be, többnyire akkor, ha az angina továbbra is fennmarad, illetve kamrai ritmus­zavar, vagy keringési elégtelenség alakul ki.

A várható szív eredetű zavarok és a további szüksé­ges kezelés megállapítására az orvos különböző vizs­gálatokat végezhet. A 24 órás Holter-monitorozás, ami az EKG-t 24 órán keresztül rögzíti, segítségével kimu­tathatók a ritmuszavarok és a néma iszkémiás idősza-

A koszorúerek betegsége

129

A szívinfarktus szövődményei

A szívinfarktus után a következő szövődmé­nyek alakulhatnak ki: szívizom szakadás (rup- tura), vérrög-képződés, rendetlen szívműködés (aritmia),A keringési elégtelenség,■ vagy sokk,* * * szívburok gyulladás.*

!Í! 1131 xfxga J 11111111 lllllllgllw

Szívizom szakadás

Mivel a károsodott szívizom gyenge, a szív összehúzódásakor a nyomás hatására elsza­kadhat. A szívinfarktust követően a szív két ré­

szén alakul ki leginkább szakadás: az egyik a szív izmos fala, valamint az egyik szívbillentyű a mitrális billentyű nyitását és záródását sza­bályozó izom. Ha ezek az izmok elszakadnak, a billentyű nem tud működni – hirtelen, súlyos szívelégtelenséget okoz.

A szívizom elszakadhat a két kamrát elvá­lasztó részen (szeptum) vagy a kamra külső falán is. Habár a szeptum szakadása sebésze- tileg néha helyreállítható, a külső fal izomzatá- nak szakadása csaknem mindig rövid idő alatt halálhoz vezet.

Gyakoribb azonban az, hogy az infarktus ál-
tal károsított szívizom nem megfelelően húzó-
dik össze, még ha nem is szakad el. A károso-
dott szövet helyét merev, fibrózus hegszövet
foglalja el, ami kevéssé, vagy egyáltalán nem

húzódik össze. Néha a kamrafal megnyúlik és

húzódnia kiboltosul.

Az angiotenzin konvertál gátló (ACE gátló) enzimek képesek csökk’Titentajjióros terüle­tek kiterjedését. A károsodott izog^képezhet egy vékony kiboltosulást (aneuriznBQ.jp a szív falán. Az orvos a kóros EKG alapján gondolhat aneurizmára, de bizonyosságot az ultrahang vizsgálat ad. Ezek az aneurizmák nem sza- kadnak, de rendellenes szívműködést okozhat­nak és csökkenthetik a szív pumpafunkcióját. Mivel a véráramlás az aneurizmában sokkal lassúbb, a szívüregekben vérrög képződhet.

Vérrögök

A szívinfarktuson átesett betegek 20-60%- ában alakulnak ki vérrögök a szív üregeiben. E betegek kb. 5%-ában a véraivadék kis darabja leszakadhat, az artériákon keresztül testszerte eljuthat és megakadhat a kisebb erekben, ami a vérellátás megszűnését okozza az agy egy részében (sztrók) vagy más szervekben. Echokardiográfiás vizsgálat szükséges a szív­ben lévő vérrög, valamint annak kimutatásá­hoz, hogy fennáll-e hajlamosító tényező – pél­dául a bal kamra fala nem működik megfele­lően. Az orvosok gyakran írnak elő véralvadás­gátló kezelést, pl. heparint vagy warfarint, a vérrögképződés megakadályozására. E szere­ket a szívinfarktust követően 3-6 hónapig kell szedni.

kok is. Terheléses teszttel (folyamatos EKG regisztrá­lás mellett a beteg futószalagon fut),* melyet a beteg hazabocsátása előtt vagy röviddel azt követően végez­nek, meghatározható, hogy az infarktust követően mi­lyen a beteg állapota és hogy az iszkémia továbbra is fennáll-e. Ha ezek a vizsgálatok ritmuszavart vagy iszkémiát jeleznek, először gyógyszeres kezelést java­solnak. Tartós iszkémia esetén koszorúérfestés jön szó­ba annak tisztázására, végezhető-e koszorúér-tágítás vagy koszorúér bypass műtét a szív véráramlásának helyreállítására.

Sok orvos javasolja a gyermek dózisú aszpirint, vagy fél vagy egész felnőtt aszpirin naponkénti szedé­sét az infarktus után. Az aszpirin megakadályozza a vérlemezkék összecsapzódását, így 15-30%-kal csök­

kenti a halálozás vagy újabb szívinfarktus kialakulásá­nak veszélyét. Az aszpirinre allergiás betegek ticlo- pidint szedhetnek. Az orvosok béta-blokkolót is felír­nak, mert ezek a halálozás veszélyét körülbelül 25%- kal csökkentik. Minél súlyosabb a szívinfarktus, annál

▲ lásd a 79. oldalt

■ lásd a 87. oldalt

• lásd a 111. oldalt

• lásd a 104. oldalt

• lásd a 73. oldalt

130

Szív- és érrendszeri betegségek

jobb e szerek védő hatása. Azonban néhányan nem jól tolerálják a mellékhatásokat, másokban pedig a kedve­ző hatás nem észlelhető.

Rehabilitáció

A szívbetegek rehabilitációja a teljes felépülés fontos része. Két-három napnál hosszabb ágyban fekvés fizikai legyengüléshez, néha depresszióhoz és tehetetlenség érzéshez vezet A szövődményes esete­ket kivéve az infarktust követő 3.-4. napon a beteg karosszékbe kiültethető, passzív gyakorlatokat vé­gezhet, kisétálhat a fürdőszobába, izgalmat nem oko­zó tevékenységet végezhet vagy olvashat. A legtöbb beteg legkésőbb egy hét elteltével elhagyhatja a kór­házat.

Az elkövetkezendő 3-6 hétben a beteg a fizikai ak­tivitását apránként növelje. A legtöbb beteg a kórház elhagyását követően 1-2 héttel elkezdheti a szexuális életet. Ha nehézlégzés vagy mellkasi fájdalom nem je­lentkezik, akkor a normális aktivitás eléréséhez kb. 6 hét szükséges.

A szívrohamot követően az orvosnak és a betegnek meg kell beszélnie a kockázati tényezőket, melyek a koszorúér-betegség kialakulásához vezetnek, különö­sen azokat, melyeken a beteg változtatni tud. A do­hányzás elhagyása, a testsúly csökkentése, a vérnyo­más csökkentése, a vér koleszterinszintjének csökken­tése diétával és gyógyszeres kezeléssel, valamint a na­pi testedzés csökkentheti a koszorúér-betegség kiala­kulásának veszélyét.

A perifériás artériák betegségei

Az artériák elzáródásos megbetegedései közé tarto­zik a koszorúerek elzáródása, ami szívinfarktushoz vezethet, < és a perifériás artériák elzáródása, amely előfordulhat a hasi aortán és nagyobb ágain, valamint a végtagok artériáin is. Egyéb perifériás artériás megbe­tegedések még a Buerger-kór, a Raynaud-kór és az akrocianózis.

A perifériás artériák megbetegedése többnyire ateroszklerózis talaján alakul ki, melyben zsírtartalmú anyagok halmozódnak fel az artéria belső falán, ezzel az eret szűkítve.■ Azonban az artériák részleges vagy teljes elzáródását más tényezők is okozhatják, pl. vér­rögök. Ha egy artéria beszűkül, az általa ellátott testré­szek nem kapnak elegendő vért. Ez az oxigénellátás csökkenését okozza (iszkémia), amely hirtelen (akut) vagy fokozatosan (krónikus) alakulhat ki.

A perifériás artériás megbetegedések megelőzését segíti, ha a beteg az ateroszklerózis kockázati tényező­it csökkenti, így a dohányzást, az elhízást, a magas vér­

▲ lásd a 126. oldalt

■ lásd a 118. oldalt

★ lásd a 120. oldalt

nyomást és a magas koleszterinszintet.* * A cukorbeteg­ség is a perifériás artériák megbetegedésének egyik ve­zető oka, és megfelelő kezelése késlelteti az artériák megbetegedésének kialakulását. A perifériás artériás betegség megjelenésekor a kezelés már a szövődmé­nyekre irányul – tünetei a séta közben jelentkező súlyos lábikragörcsök, angina, szívritmuszavarok, szívelégte­lenség, szívinfarktus, szélütés és veseelégtelenség.

A hasi aorta és ágai

A hasi aorta és nagyobb ágainak elzáródása hirtelen vagy fokozatosan alakulhat ki. Hirtelen kialakuló teljes elzáródás során általában a vérárammal odakerült vér­rög (embólia) tapad meg az artériában, vagy a szűkült artériában vérrög (trombózis) képződik, illetve az arté­riafal beszakad (aorta disszekció). Az artéria fokozato­san kialakuló elzáródását általában ateroszklerózis okozza; kevésbé gyakori, hogy az artériafal izmos réte­gének kóros növekedése, vagy kiterjedt szövettömeg, mint például daganat külső nyomása hozza létre a szű­kületet.

Tünetek

A felső mezenteriális artéria – a hasi aorta nagy ága, mely a belek nagy részét látja el vérrel – hirtelen teljes

A perifériás artériák betegségei

131

Amikor a belek vérellátása megszűnik

A felső mezenteriális artéria látja el vérrel a belek nagy részét. Ha ez az artéria elzáródik, a bélszövet elhal.

elzáródása sürgősségi állapot. A hasi érelzáródásban szenvedő beteg állapota súlyossá válik, erős hasi fáj­dalma van. Kezdetben hányás vagy heves bélmozgá­sok észlelhetők. A fizikális vizsgálat során a has nyo­másra érzékeny, a hasi fájdalom azonban általában jó­val kifejezettebb, mint a has tapintási érzékenysége, mely utóbbi kiterjedt és bizonytalan. A has enyhén puf- fadt lehet. Hallgatón keresztül a vizsgáló kezdetben gyérebb bélhangokat hall, mint normál hasban, később a bélhangok már nem hallhatók. A székletben vér jele­nik meg, bár először csak laboratóriumi vizsgálatokkal mutatható ki. Rövid időn belül azonban a széklet véres lesz. A vérnyomás esik, a beteg sokkos állapotba kerül, ahogy a bélelhalás kialakul.

A felső mezenteriális artéria fokozatosan kialaku­ló szűkülete esetén a fájdalom tipikusan az evést kö­vető 30-60 percben jelentkezik, mivel a meginduló emésztés a bél vérszükségletét növeli. A fájdalom ál­landó, súlyos és gyakran a köldök körül koncentráló­dik. A fájdalom miatt a beteg az étkezésektől félni kezd, így a testsúly jelentős mértékben csökkenhet. A vérellátás elégtelensége miatt a tápanyagok felszívó­dása a véráramba gyengébb, és ez is testsúlycsökke­néshez vezet.

Ha a véralvadék az egyik veseartériában telepszik meg, az érintett oldalon hirtelen fájdalom lép fel, és a vizelet véressé válik. Az artériák egyik vagy mindkét oldalon történő lassú elzáródása általában ateroszkle-

132

Szív- és érrendszeri betegségek

rózis következménye, magas vérnyomás kialakulásá­hoz vezethet (renovaszkuláris hipertóniának nevez­zük); ez az elváltozás az összes hipertónia eset 5%-ában mutatható ki.

Amikor az aorta alsó szakasza hirtelen ott záródik el, ahol két nagy ágra oszlik, és a medencén keresztül vérrel látja el a lábakat (artéria iliaka), mindkét láb hir­telen fájdalmassá, sápadttá és hideggé válik. Pulzus nem tapintható a lábon, a beteg lába zsibbad.

Ha az elzáródás fokozatosan alakul ki az aorta alsó szakaszán, vagy valamelyik artéria iliakában, a beteg sétálás közben izomfáradtságot vagy fájdalmat érez a fartájékon, a csípőízületben vagy a vádliban. Férfiakon gyakori az impotencia kialakulása az aorta alsó szaka­szának, vagy mindkét artéria iliaka szűkületének kö­vetkeztében. Ha a szűkület a lágyéktájon induló és a térdek felé haladó artériában (comb verőér) alakul ki, a beteg a fájdalmat sétálás alatt jellemzően a vádliban ér­zi, és az elzáródás alatti területen fáradtság és gyenge pulzus vagy pulzuskiesés észlelhető.

Kezelés

Az, hogy a beteg túléli-e a felső mezenteriális arté­ria hirtelen elzáródását, és a bél megmenthető-e, attól függ, milyen gyorsan sikerül helyreállítani a vérellá­tást. Az értékes idő megmentése céljából az orvos a be­teget röntgenvizsgálat nélkül is sürgősségi sebészetre küldheti. Ha a felső mezenteriális artéria záródott el, csak az azonnali műtéttel állíthatja helyre a vérellátást és mentheti meg a beteg életét.

A belek vérellátásának tartós elzáródása esetén a ha­si fájdalmat nitroglicerin csökkentheti, de az elzáródást csak sebészeti beavatkozás szüntetheti meg. Doppler­ultrahanggal és angiográfiávalA határozható meg az elzáródás helye és mértéke, valamint az, hogy operál- ható-e a beteg.

A máj és a lép artériájában kialakult elzáródás nem olyan veszélyes, mint amikor a véráramlás a beleket el­látó artériákban szűnik meg. Még ha az elzáródás a máj vagy a lép bizonyos részeinek károsodását is okozza, műtét akkor is csak ritkán szükséges.

A véralvadék korai eltávolítása a veseerekből hely­reállíthatja a vese működését. A veseartériában lassan kialakuló elzáródás kezelésére az orvos angioplasztikát végezhet (az artéria szűkület helyére felvezetett ballon-

A láb artériái

katéter, amelynek többszöri felfújásával szüntethető meg az elzáródás). Általában azonban az elzáródott szakaszt el kell távolítani, vagy bypass műtéttel kell át­hidaló megoldást találni.

▲ lásd a 76. és 78. oldalt

A perifériás artériák betegségei

133

Sürgősségi műtét során meg lehet szüntetni a hasi aorta hirtelen kialakult elzáródását, mely azon a terüle­ten alakul ki, ahol az aorta a lábat ellátó két nagy ágra oszlik. Néha a vérrögöt trombolitikus gyógyszerek, mint például urokináz befecskendezésével lehet felol­dani, de általában sikeresebb a műtét.

A láb és a kéz artériái

A láb artériájában fokozatosan kialakuló szűkület el­ső tünete a fájdalom, érzékenység, görcs vagy fáradt­ságérzés a lábizmokban, elsősorban fizikai megterhe­lésre. Ez utóbbi érzést nevezzük claudicatio intermit- tens-nek (időszakos sántítás). Az izmok fájnak séta közben, és a fájdalom hamarabb alakul ki, valamint sú­lyosabbá válik, ha a beteg gyorsabban vagy emelkedőn felfelé gyalogol. A fájdalom leggyakrabban a lábikrá­ban jelentkezik, de felléphet a lábszárban, a combokon és a csípőben is, a szűkület elhelyezkedésétől függően. A fájdalom nyugalomban megszűnik. Általában 1-5 perc ülés vagy állás után a beteg a fájdalmat megelőző­en megtett távolságig tud újra elgyalogolni. Hasonló fájdalom jelentkezik fizikai terhelés során a kar arté­riáinak szűkülete esetén.

A betegség súlyosbodásával a fájdalom nélkül meg­tehető távolság csökken. Végül az izmok már nyuga­lomban is fájdalmasak lehetnek. A fájdalom általában a lábszárban vagy a lábfejen jelentkezik, súlyos, nem szűnő és a láb emelésekor fokozódik. A fájdalom miatt a beteg gyakran nem tud elaludni. A fájdalom akkor múlik el, ha a beteg lábát az ágy oldalán lelógatja, vagy lefelé lógó lábbal ül.

A vérellátás súlyos csökkenése esetén a láb hideg és zsibbad. A bőr száraz és pikkelyes lehet, a körmök és szőrzet növekedése gyenge. Az elzáródás fokozódása­kor típusos esetben fájdalom alakul ki a lábujjakon, a sarkon, és a lábszáron, különösen sérülés esetén. A láb összezsugorodhat. Súlyos elzáródás szövetelhalást < gangréna) okozhat.

A láb vagy kéz artériájának hirtelen fellépő teljes el­záródása esetén a beteg súlyos fájdalmat, hűvösséget es zsibbadást érez. A beteg keze vagy a lába sápadt ‘agy kék (cianotikus), pulzus az elzáródás alatti terüle­ten nem tapintható.

Kórisme

A beteg által leírt tünetek hívják fel az orvos figyel­met az elzáródás lehetőségére, valamint az a tény, hogy a végtag adott részén a pulzus csökkent vagy nem ta­pintható. Az orvos a beteg lábának vérátáramlását kü­lönböző módon vizsgálja, beleértve a bokák fölötti, és

a felső végtagon végzett összehasonlító vérnyomásmé­rést. Normálisan a boka felett mért vérnyomás a karon mért vérnyomásnak legalább 90%-a, de súlyos szűkü­let esetén még 50%-ánál is kevesebb lehet.

A diagnózis különböző eljárásokkal erősíthető meg. A Doppler-ultrahang olyan vizsgálati módszer, ahol a vizsgálófejet az elzáródás területe fölé helyezik a bőr­re és a véráramlás adta speciális hangjelenségből kö­vetkeztetni lehet az elzáródás mértékére. A Még kifino­multabb ultrahangvizsgálati eljárás a színes Doppler, ami olyan képet is létrehoz az artériáról, amely a kü­lönböző áramlási sebességeket különböző színnel jelzi. Mivel ez az eljárás nem igényel injekciós beavatko­zást, lehetőleg ezt javasolják angiográfia helyett.

Angiográfia során röntgenámyékot adó oldatot fecs­kendeznek be az artériába. Ezután röntgenfelvételeket készítenek a véráramlásról, az artéria átmérőjéről és az esetleges clzáródásról.B Az angiográfiát angioplaszti- ka követheti, melynek során az artériát felnyitják.

Kezelés

Claudicatio intermittens (időszakos sántítás) esetén legalább napi 30 perc séta javasolt, lehetőség szerint. Amikor a beteg fájdalmat érez, meg kell állnia a fájda­lom megszűnéséig, majd tovább folytathatja a sétát. Ez­zel a tréninggel rendszerint növelhető a kényelmesen megtehető távolság, valószínűleg azért, mert a fizikai tréning javítja az izomműködést, és ez az izmot ellátó többi ér megnagyobbodásához vezet. Elzáródás esetén a betegnek a dohányzás minden formáját abba kell hagy­nia. Az ágy fejrészének 10-15 cm-rel való megemelése segíti az alsó végtagban a véráramlás növekedését.

Az orvosok olyan gyógyszeres kezelést is javasol­hatnak, mint pl. a pentoxifillint, ami növeli az izmok oxigénellátását. Egyéb gyógyszerek, mint a kalcium antagonisták, vagy az aszpirin szintén segíthetnek. A béta-blokkolók, melyek a koszorúér elzáródásában jó hatásúak a szívműködés lassításával és az oxigénigény csökkentésével, az alsó végtagi érszűkületben a tünete­ket olykor még ronthatják is.

Lábápolás

A lábápolás célja a láb keringésének megőrzése, és a romlott keringés miatt kialakuló szövődmények meg­előzése. A lábon megjelenő fekély esetén különösen

▲ lásd a 76. oldalt

■ lásd a 78. oldalt

134

Szív- és érrendszeri betegségek

A lábápolás

Károsodott alsóvégtagi keringés esetén a be­tegnek a következő előírásokat kell betartania:

• Naponta vizsgálja meg a lábán a bőrkemé- nyedéseket. tyúkszemeket, gyulladásokat és repedéseket
• Mosson lábat minden nap kézmeleg vízben szappannal, szárítsa meg finoman és gondo­san
• A száraz bőrre használjon kenőcsöket

(pl. lanolin)

• Használjon lábhintőport, hogy a lábat szárazon tartsa
• A lábkörmöket vágja le egyenesre, és ne túl rövidre (pedikűrössel is levágathatja)
• Pedikűrös kezelje a tyúkszemeket, bőrke- ményedéseket
• Ne használjon károsító vegyszereket
• Váltson zoknit és harisnyát naponta, cipőt gyakran
• Ne viseljen szűk harisnyát és erősen gumí­rozott szélű zoknit
• Használjon laza gyapjúzoknit a láb melegen tartására
• Ne alkalmazzon forróvizes palackot és fűtő párnát
• Használjon kényelmes, megfelelő méretű széles talpú cipőt
• Kérje az ortopéd tanácsát speciális cipő viseléséről, ha lába deformált
• Ne használjon nyitott cipőt, ne sétáljon mezítláb

fontos a gondos lábápolás a további romlás megelőzé­se céljából, mert különben a későbbiekben esetleg még amputáció is szükségessé válhat. A fekélyt tisztán kell tartani: naponta enyhén szappanos vagy sós oldattal

kell átmosni és tiszta, száraz kötéssel kell ellátni. A láb- szárfekélyes betegnek teljes ágynyugalomra van szük­sége, úgy, hogy az ágy a fejnél legyen megemelve. Cu­korbetegség esetén lehetőség szerint rendszeresen el­lenőrizni kell a vércukorszintet. Szabály, hogy a láb ke­ringési zavarai, vagy cukorbetegség esetén a lábon ke­letkezett bármilyen fekély miatt orvoshoz kell fordulni, ha az 7 napon belül nem gyógyul. Sokszor az orvos an­tibiotikumos kenőcsöt rendel, ha pedig a fekély fertő­zötté válik, az orvos általában szájon át szedhető anti­biotikumokat ír fel. A sebgyógyulás heteket, sőt hóna­pokat vehet igénybe.

Angioplasztika

Angioplasztikaát gyakran végeznek közvetlenül az angiográfiát követően. Az angioplasztika során ballo­nos végű katétert vezetnek fel az artéria szűkült részé­be, majd a ballont felfújják, így a szűkületet kitágít­ják.A Az angioplasztika csak egy-két napos kórházi kezelést tesz szükségessé, és segítségével megelőzhető a nagyobb műtéti beavatkozás. A beavatkozás nem fáj­dalmas, de néha kényelmetlen lehet, mert a betegnek hosszasan kell a kemény röntgenasztalon feküdnie. Gyenge nyugtatót adnak, általános érzéstelenítésre nincs szükség. Ezt követően a beteg heparint kap, hogy a kezelt területen ne keletkezzen vérrög. Sok orvos előnyben részesíti a trombocita aggregációt gátló gyógyszereket, pl. az aszpirint, a vérrög kialakulásának megelőzése céljából. Az orvos a beavatkozás eredmé­nyességének ellenőrzésére és a szűkület esetleges visz- szatérésének kimutatására ultrahangos vizsgálatot használ.

Az angioplasztika nem végezhető el diffúz szűküle­tek esetén, ha az hosszú szakaszú, vagy ha a szűkület kifejezetten kemény tapintató. Sebészeti beavatkozás is szükséges lehet, ha a szűkületben vérrög található, mert a vérrög egy darabja leszakad és távolabbi helyen okoz artériás elzáródást, vagy vér kerül az artéria falá­nak rétegei közé, ami elődomborodva elzárja a vérke­ringés útját, vagy pedig vérzés lép fel (általában akkor, ha a beteg megelőzés céljából heparint kapott).

A ballonos eszközök mellett más eszközök is – be­leértve a lézert, a mechanikus késeket, az ultrahangos katétereket, sztenteket és rotációs eszközöket – hasz­nálhatóak az elzáródás megszüntetésére. Egyik eszköz sem nevezhető hatékonyabbnak a másiknál.

Műtét

A sebészeti beavatkozás gyakran megszünteti a tü­neteket, meggyógyítja a fekélyeket és megelőzheti az amputációt. Az érsebész néha el tudja távolítani a vér-

A lásd a 126. oldalon lévő ábrát

A perifériás artériák betegségei

135

rögöt, amennyiben az csak kis területet zár el. Alterna­tívaként bypass graftot helyezhet fel a sebész, ami szintetikus anyagból készült cső, vagy a szervezet más helyéről nyert véna lehet, ezzel hidalható át az elzáró­dás. Másik lehetőség, hogy az elzáródott vagy szűkült részt eltávolítják, és ennek a helyére ültetik be a graftot. Az elzáródás melletti idegek átmetszése (szim- patektómiának nevezett műtét) meggátolja az artériák görcsét, ami néhány esetben nagyon jó hatású lehet.

Ha amputáció válik szükségessé a gyulladt szöve­tek eltávolítására, a makacs fájdalom megszüntetésé­re, vagy a gangrénás folyamat megállítására, a sebész arra törekszik, hogy a lehető legkisebb végtagrészt tá­volítsa el, különösen, ha a beteg művégtag viselését tervezi.

Buerger-kór

A Buerger-kór (thromboangitis obliterans) a kis és középnagy artériák és vénák elzáródása a dohányzás előidézte gyulladás következtében.

20-40 év közötti erős dohányos férfiak sokkal gyak­rabban betegszenek meg Buerger-kórban, mint mások. Csupán a betegek kb. 5%-a nő. Habár a betegség kivál­tó oka nem ismert, az egyértelmű, hogy csak a dohá­nyosok betegszenek meg, és a dohányzás folytatásával a beteg állapota súlyosbodik. Mivel a dohányzók csak kis hányadában alakul ki a Buerger-kór, úgy tűnik, hogy egyesek érzékenyebbek, mint mások. Miért és hogyan idézi elő a dohányzás a kórképet, nem ismert.

Tünetek

A tünetek kar és a láb véráramlásának csökkenésé­vel lassan fejlődnek ki, általában az ujjhegyeken és lábujjak hegyén kezdődnek, és innen haladnak felfelé, végül gangrénát (elhalást) okozva. A megbetegedettek 40%-ában vénagyulladás is kialakul, különösen a lá­bon és lábszáron levő felületes vénákon. A betegek hi­deget, zsibbadást, bizsergést vagy égő érzést éreznek, mielőtt még látható tünetek jelentkeznének. Gyakran Raynaud-jelenség lép fel, A és izomgörcs észlelhető a talpon, a lábon, ritkábban a kezekben, a karokban és a vállbán. Súlyosabb elzáródás esetén a fájdalom foko­zódik és hosszabb ideig tart. A betegség korai szaka­szában fekélyek, gangréna, vagy mindkettő kialakul­hat. A kéz és a láb hideg, izzad és kékké válik, valószí­nűleg a fájdalom okozta idegi reakció eredményeként.

Kórisme

A Buerger-kórban szenvedő betegek 50%-ában a pulzus gyenge vagy hiányzik, egy vagy több végtagon

a lábon vagy a csuklónál. A kéz, a láb, az ujjak és a láb­ujjak sápadtak, amikor a szív szintje felé emeljük, és kivörösödnek, ha leengedjük. Bőrfekélyek és gangréna alakulhatnak ki, általában az ujjakon vagy lábujjakon egy vagy több helyen.

Az ultrahangvizsgálat kimutatja a vérnyomás és vér­áramlás súlyos csökkenését az érintett lábfejen, kézen és az ujjakon. Angiográfia (artériák röntgen vizsgálata) kimutatja az elzáródott artériákat és az egyéb keringé­si rendellenességeket, különösen a kezeken és a lába­kon.

Kezelés

A betegnek a dohányzást abba kell hagynia, külön­ben az állapot visszafordíthatatlanul romlik, és végül amputáció válhat szükségessé. A beteget a továbbiak­ban meg kell óvni a hideg hatásától, a különböző sé­rülésektől, a hőségtől, továbbá olyan anyagoktól, mint a jód, vagy a tyúkszem és a bőrkeményedés ke­zelésére használatos savaktól, a nem megfelelő mére­tű cipő okozta sérülésektől, az apró sebészeti beavat­kozásoktól (mint a bőrkeményedés eltávolítása), a gombás fertőzésektől és ereket szűkítő gyógyszerek hatásától.

Naponta javasolt kétszer 15-30 perc séta, kivéve a gangrénás, fekélyes bőrelváltozással járó eseteket, vagy pedig már pihenés alatt is fájdalomról panaszko­dó betegeket. Ezeknek a betegeknek pihenésre van szükségük. A betegeknek lábukat kötésekkel kell véde­niük, sarokpámákkal vagy habosított anyagokkal. Az ágy fejrészét 6-8 cm-rel meg kell emelni, hogy a ne­hézségi erő segítse az artériás véráramlást. Az orvos pentoxifillint írhat elő, kalcium antagonistát, vagy trombocita aggregáció gátlót, mint az aszpirin, különö­sen, ha az elzáródást spazmus is okozza.

Ha a beteg a dohányzást abbahagyta, de még mindig fennáll az artériás elzáródás, a sebész a véráramlást nö­velheti, ha az érgörcs kialakulásának megelőzésére az elzáródáshoz közeli idegeket átvágja. Bypass műtét ezekben az esetekben csak ritkán lehetséges, mivel az érintett artériák túlságosan kicsik.

Funkcionális perifériás artériás
megbetegedések

A megbetegedések legtöbbjét a kar, illetve a láb ar­tériájának spazmusa (görcse) okozza. Ezt előidézheti a

▲ lásd a 136. oldalt

136

Szív- és érrendszeri betegségek

vérerek elégtelen működése vagy pedig az erek tágulá­sát és szűkülését szabályozó idegi vezérlés (szimpati­kus idegrendszer) elégtelensége. Ez az idegi defektus azonban az ateroszklerotikus érelzáródás következmé­nye is lehet.

Raynaud-betegség és
Raynaud-jelenség

A Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség olyan álla­pot, amelyben a kis artériák (arteriolák) általában az ujjakon és lábujjakon összehúzódnak, ezáltal a bőr el- sápadását, illetve vörös és kékes foltok megjelenését okozva.

Az orvosok a Raynaud-betegség kifejezést használ­ják, ha egyéb kiváltó megbetegedést nem találnak, és a Raynaud-jelenség kifejezést, ha a jelenség hátterében az ok ismert. Néha a kiváltó ok első alkalommal nem, de általában két éven belül kimutatható.

A Raynaud-betegségben a betegek 60-90%-a fiatal nő.

Okok

Az okok magukban foglalják a szklerodermát, reumatoid artritiszt, az arterioszklerózist, idegrendsze­ri megbetegedéseket, csökkent pajzsmirigyműködést, sérüléseket, bizonyos gyógyszerhatásokat, mint pl. az ergotamin és a metizergid. A Raynaud-jelenség mellett néhányan migrénes fejfájásban, variábilis anginában és kisvérköri hipertóniában (pulmonális hipertenzióban) is szenvednek. Ezek az összefüggések azt sugallják, hogy az ok – az artéria spazmusa – hasonló lehet min­den egyes betegségben. Bármi, ami a szimpatikus ideg­rendszert izgatja, mint az érzelmi stressz vagy a hideg, artériás spazmust okozhat.

Tünetek és kórisme

A kis artériák spazmusa az ujjakon és a lábujjakon gyorsan alakul ki, általában a hidegnek kitett része­ken, és percek vagy órák alatt múlik el. Az ujjak és a lábujjak fehérré válnak, általában foltos jelleggel. Csak egyetlen ujj vagy lábujj, vagy máskor egy vagy több ujjnak csupán egy része érintett piros és fehér foltos. Ahogy a roham megszűnik, az érintett terüle­tek a szokásosnál rózsaszínebbé válnak, vagy ritkáb­ban kékessé. A lábujjak és az ujjak általában nem fáj­nak, de bizseregnek, zsibbadnak, gyakran tűszúrás- szerű és égető érzések jelentkeznek. A kezek és a lá­bak melegítésével a szín helyreáll és az érzészavarok

megszűnnek. Ha azonban hosszú időn keresztül áll fenn a Raynaud-jelenség (különösen a szklerodermá- soknál) a bőrelváltozások állandósulnak az ujjakon – a bőr vékonnyá, fényessé, repedezetté válik. Apró, fájdalmas részek alakulhatnak ki az ujjhegyeken és a lábujjak hegyén.

Az artériás elzáródás és spazmus elkülönítésére az orvos laboratóriumi vizsgálatokat végez mielőtt és mi­után a végtagokat hidegnek teszik ki.

Kezelés

Enyhe Raynaud-betegség esetén a törzset, a végta­gokat védeni kell a hidegtől, emellett enyhe nyugtatok adhatók. A dohányzást abba kell hagyni, mert a nikotin a vérereket összehúzza. Néhány esetben relaxációs technikák, mint például az autogén tréning csökkenthe­ti a spazmust. A Raynaud-betegség gyakran prazosin- nal vagy nifedipinnel kezelhető. Fenoxibenzamin, metildopa vagy pentoxifilin szintén segíthet. Amikor a panaszok fokozódnak, és egyéb gyógymódok nem se­gítenek, a szimpatikus idegek átmetszése megszüntet­heti a tüneteket, az enyhülés azonban csak egy-két évig tart. Ezt a műtétet hívjuk szimpatektómiának, általában a Raynaud-betegségben hatásosabb, mint a Raynaud- jelenségben.

A Raynaud-jelenség az alapbetegség gyógyításával kezelhető. Fenoxibenzamin segíthet. A vérerek össze­húzódását okozó gyógyszerek (béta-blokkolók, kloni- din vagy ergotamin származékok) a Raynaud-jelen- séget súlyosbíthatják.

Akrocianózis

Az akrocianózis a kezek, lábak folyamatos, fájdalmat­lan kékes elszíneződése, melyet a bőr kisereinek meg­magyarázhatatlan spazmusa okoz.

Ez az állapot általában nőkön fejlődik ki, de nem feltétlenül azokban, akikben egyéb elzáródásos artériás betegség is fennáll. Az ujjak és a lábujjak, a kezek és a lábak általában hűvösek, kékek, folyamatosan izzad­nak, megduzzadhatnak. A hideg hőmérséklet a kék színt általában fokozza, a meleg csökkenti. Az állapot nem fájdalmas, és nem okozza a bőr károsodását.

A diagnózis azon alapszik, hogy állandóan látható a kezeken és a lábakon a cianózis, de a pulzus normális. Kezelés nem szükséges. Javasolható ugyan olyan gyógyszeres kezelés, amely az artériákat tágítja, de ál­talában hatástalan. Nagyon ritkán a szimpatikus idegek átmetszése javítja a tüneteket.

29. FEJEZET

137

Aorta aneurizma és disszekció

Az aorta a legnagyobb artéria, a vért a bal kamrából kapja, és a tüdő kivételével az egész szervezetbe továb­bítja. Mint egy nagy folyó, az aorta is kisebb ágakra oszlik, a bal kamrától egészen a has alsó részéig (me­dence), a medencecsont tetejéig.

Az aortával kapcsolatos problémák a fal foltszerű gyengeségét – amely az aortafal előboltosulását idéz­heti elő (aneurizma) -, a külső szakadást és vérzést, val