Találatok: 103

916

MSD ORVOSI KÉZIKÖNYV A CSALÁDBAN

KÖZÉRTHETŐEN – MINDENKINEK

IX

Tartalomjegyzék

Útmutató az olvasónak XXV

Az orvosi szakkifejezések megértése XXVII

1. rész

Alapok 1

1. Anatómia 1
2. Genetika 7
3. Az öregedő szervezet 12
4. Halál és haldoklás 15
5. rész

Gyógyszerek 23

1. Általános bevezetés a gyógyszerekről 23
2. A gyógyszer beadása, eloszlása és kiürülése 28
3. Farmakodinámia 31
4. A gyógyszer hatását befolyásoló tényezők 34
5. A gyógyszerek és az életkor 39
6. A gyógyszerek nemkívánatos hatásai 42
7. Együttműködés a gyógyszeres kezelés során 46
8. Generikus gyógyszerek 48
9. Vény nélkül kapható gyógyszerek 53
10. rész

Szív- és érrendszeri betegségek 67

1. A szív és a vérerek biológiája 68
2. A szívbetegség diagnózisa 72
3. Szívritmuszavarok 79
4. Szívelégtelenség 87
5. Szívizom-elfajulás 90
6. A szívbillentyűk megbetegedései 93
7. A szív daganatai 99
8. Szívbelhártya-gyulladás 101
9. A szívburok betegségei 104
10. Alacsony vérnyomás 107
11. Sokk 111
12. Magasvérnyomás-betegség 112
13. Ateroszklerózis 118
14. A koszorúerek betegsége 121
15. A perifériás artériák betegségei 130
16. Aorta aneurizma és disszekció 137
17. A vénás és limfatikus rendszer betegségei 141
18. rész

A tüdő és a légutak megbetegedései . .149

1. A tüdő és a légutak biológiája 150
2. A tüdő és a légutak megbetegedéseinek diagnosztikus vizsgálatai 159
3. Heveny légzési elégtelenség tünetegyüttes (akut respirációs distressz szindróma) 164
4. Tüdőembólia 165
5. Hörghurut 168
6. Hörgőtágulat (bronchiektázia) és atelek- tázia (tüdőrész-összeesés) 169
7. A légutak szűkületével vagy elzáródásával járó (obstruktív) betegségek 173
8. Foglalkozási tüdőbetegségek 180
9. A tüdő allergiás megbetegedései 185
10. Infiltratív tüdőbetegségek 190
11. Tüdőgyulladás 194
12. Tüdőtályog 200
13. Cisztás fibrózis 201
14. A mellhártya betegségei 205
15. Tüdődaganat 209
16. rész

A csontok, ízületek és izmok betegségei 213

1. Csontok, ízületek, izmok 214
2. Csontritkulás (oszteoporózis) 218
3. A Paget-kór 221

X

Tartalomjegyzék

1. A csontok daganatai 222
2. Artrózis 224
3. Az ízületek és a kötőszövet betegségei 226
4. Köszvény és álköszvény 244
5. Csontok és ízületek fertőzései 246
6. Charcot-ízület 248
7. Az izmok, tömlők, inak betegségei 249
8. A láb betegségei 254
9. Sportsérülések 261
10. Testedzés és erőnlét 272
11. rész

Agyi és idegi megbetegedések 277

1. Az idegrendszer biológiája 278
2. Ideggyógyászati vizsgálat és tesztek 282
3. A fájdalom 288
4. A fejfájás 294
5. A szédülés 298
6. Az alvászavarok 300
7. Az izomgyengeség 306
8. Az izomdisztrófia és egyéb izombetegségek 308
9. A mozgászavarok 311
10. A szklerózis multiplex és az ideghüvelyek egyéb betegségei 318
11. A gerincvelő betegségei 322
12. A környéki idegek betegségei 330
13. Az agyidegek betegségei 340
14. A szaglási és ízérzési zavarok 342
15. Görcsrohamokkal járó betegségek 345
16. A szélütés és egyéb agyi érbetegségek 350
17. A fejsérülések 357
18. A delírium és a demencia 364
19. A stupor és a kóma 369
20. Az agy és a gerincvelő fertőző betegségei 372
21. Az idegrendszer daganatai 378
22. rész

Elmegyógyászati kórképek 387

1. Az elme-egészségügyről általában 388
2. Pszichoszomatikus betegségek 390
3. Szomatoform betegségek 392
4. Szorongásos betegségek 395
5. Depresszió és mánia 402
6. Öngyilkos magatartás 411
7. Étkezési rendellenességek 415
8. Szexualitás és pszichoszexuális rendellenességek 417
9. A szexuális működés zavarai 421
10. Személyiségzavarok 426
11. Disszociatív rendellenességek 430
12. Skizofrénia és a téveszmés betegségek 435
13. Kábítószer-függőség és addikció 440
14. rész

Száj- és fogászati rendellenességek . .455

1. Az ajkak, a száj és a nyelv rendellenességei 455
2. A fogak betegségei 461
3. Fogágybetegségek 467
4. A temporomandibuláris ízület rendellenességei 470
5. Sürgősségi ellátást igénylő fogászati problémák 474
6. Szájüregi rákok és egyéb daganatok 476

9 rész

Az emésztőrendszer

megbetegedései 479

1. Az emésztőrendszer biológiája 480
2. Az emésztőrendszeri megbetegedések diagnosztikai vizsgálatai 484
3. A nyelőcső megbetegedései 487
4. A gyomor és a nyombél betegségei 494
5. A végbél és a végbélnyílás

betegségei 500

Tartalomjegyzék

XI

1. A hasnyálmirigy betegségei 504
2. Emésztési zavarok 511
3. Gyomor-és bélhurut 514
4. A belek mozgászavarai 521
5. Gyulladásos bélbetegségek 527
6. Antibiotikum okozta vastagbélgyulladás 533
7. Felszívódási zavarok 534
8. Divertikulum 538
9. A gyomor-bélrendszeri sürgősségi állapotok 541
10. Az emésztőrendszer rosszindulatú és egyéb daganatai 549
11. rész

A máj és az epehólyag betegségei . .555

1. A máj és az epehólyag biológiája 555
2. A máj- és az epebetegségek diagnosztikus vizsgálatai 557
3. A májbetegség klinikai megjelenési formái 560
4. Zsírmáj, májzsugorodás és a

velük összefüggő rendellenességek 566

1. Májgyulladás 571
2. A máj ereinek betegségei 574
3. A máj daganatai 577
4. Az epehólyag betegségei 580
5. rész

A vese és a húgyutak betegségei .. .585

1. A vesék és a húgyutak biológiája 586
2. Veseelégtelenség 593
3. Nefritisz 601
4. A vese érbetegségei 608
5. A vese veleszületett és anyagcsere-betegségei 613
6. Húgyúti fertőzések 620
7. A húgyutak elzáródása 625
8. A neurogén hólyag 629
9. Vizelet-inkontinencia 631
10. A húgyutak sérülései 635
11. A vese és húgyutak daganatai 637
12. rész

Táplálkozási és anyagcsere­betegségek 641

1. A táplálkozás áttekintése 642
2. Táplálkozási zavarok 644
3. Vitaminok és ásványi anyagok 650
4. Folyadékegyensúly 664
5. Sóegyensúly 666
6. Sav-bázis egyensúly 676
7. A koleszterin és más zsírok rendellenességei 679
8. Kövérség (obezitás) 685
9. Porfiriák 687
10. Amiloidózis 690
11. rész

Hormonzavarok 693

1. Az endokrin rendszer és hormonjai 693
2. Az agyalapi mirigy betegségei 696
3. Pajzsmirigy-betegségek 704
4. Mellékvese-betegségek 712
5. Diabetes mellitusz (cukorbetegség) 717
6. Hipoglikémia 724
7. Multiplex endokrin neoplázia szindrómák 726
8. Poliglanduláris hormonhiányos szindrómák 729
9. Karcinoid 730
10. rész

A vér rendellenességei 733

1. A vér biológiája 734
2. Vérátömlesztés 738
3. Anémiák (vérszegénység) 742
4. Vérzési rendellenességek 751
5. A fehérvérsejtek betegségei 761
6. Leukémia (fehérvérűség) 765
7. Limfómák 770
8. Plazmasejt betegségek 779
9. Mieloproliferatív betegségek 782
10. A lép betegségei 785

XII

Tartalomjegyzék

1. rész

A rák 789

1. A rák kialakulásának okai és kockázati tényezői 789
2. A rák és az immunrendszer 792
3. A rák kimutatása 794
4. A rák szövődményei 797
5. A rák kezelése 799
6. rész

Immunzavarok 807

1. Az immunrendszer biológiája 807
2. Immunhiányos állapotok 816
3. Allergiás reakciók 823
4. Transzplantáció 832
5. rész

Fertőzések 839

1. A fertőző betegségek biológiája 840
2. A fertőzések megelőzése immunizálással 845
3. Fertőzés elleni szerek 847
4. A bőr és a bőr alatti szövetek fertőzései 853
5. Tályogok 856
6. Bakteriémia és szeptikus sokk 859
7. Bacillusok okozta (bacilláris) fertőzések 861
8. Coccusok okozta fertőzések 873
9. Spirocheták okozta fertőzések 878
10. Anaerob baktériumfertőzések 882
11. Tuberkulózis (gümőkór) 885
12. Lepra 891
13. Rickettsiák okozta fertőzések 893
14. Parazitafertőzések 895
15. Gombafertőzések 908
16. Vírusfertőzések 912
17. Humán immundeficiencia vírus fertőzés 926
18. Fertőzések a csökkent

ellenállóképességű szervezetben 933

1. Nemi úton terjedő betegségek 937
2. rész

Bőrbetegségek 949

1. A bőr élettana 950
2. Bőrgyógyászati helyi kezelés 952
3. A viszketés 955
4. A bőr felületes megbetegedései 955
5. Ekcéma 959
6. A bőr gyulladásos reakciói 964
7. Hólyagos bőrbetegségek 967
8. Felfekvés 969
9. A verejtéktermelés zavarai 970
10. A faggyúmirigyek betegségei 972
11. Haj- és szőrnövési rendellenességek 975
12. Baktériumok okozta bőrfertőzések 976
13. Gombás eredetű bőrfertőzések 979
14. Parazitás bőrfertőzések 982
15. Vírusos eredetű bőrfertőzések 984
16. Napfény és bőrkárosodás 985
17. A bőr festéktartalmának zavarai 988
18. Jóindulatú növedékek a bőrön 989
19. Bőrrákok 992
20. rész

A fül, az orr és a garat megbetegedései 995

1. A fül, az orr és a garat 995
2. Halláscsökkenés és siketség 998
3. A külső fül betegségei 1002
4. A középfül és a belső fül betegségei 1004
5. Az orr és az orrmelléküregek

betegségei 1013

1. A torok betegségei 1017
2. A fej és a nyak rosszindulatú

daganatai 1022

Tartalomjegyzék

XIII

1. rész

Szembetegségek 1025

1. A szem és a látás 1026
2. Fénytörési rendellenességek 1028
3. Szemsérülések 1031
4. A szemüreg rendellenességei 1033
5. A szemhéj és a könnymirigy

rendellenességei 1034

1. A kötőhártya betegségei 1037
2. A szaruhártya (kornea)

megbetegedései 1040

1. Szürkehályog (katarakta) 1042
2. Az uvea megbetegedései 1044
3. Az ideghártya (retina)

megbetegedései 1045

1. Glaukóma 1049
2. A látóideg betegségei 1051
3. rész

Férfi egészségügyi problémák 1055

1. A férfi szaporodási szervrendszere 1055
2. A hímvessző, a prosztata

és a herék betegségei 1057

1. Impotencia 1065
2. rész

Nőgyógyászati egészségügyi

kérdések 1067

1. Női nemi szervrendszer 1068
2. Hormonok és szaporodás 1074
3. Menopauza 1077
4. Gyakori nőgyógyászati problémák 1080
5. A vérzés elmaradása és

rendellenességei 1087

1. Policisztás ovárium szindróma 1091
2. Endometriózis 1092
3. Az emlő betegségei 1095
4. A női nemi szervek rákja 1108
5. Meddőség 1114
6. Családtervezés 1119
7. Genetikai rendellenességek kimutatása 1129
8. Terhesség 1136
9. Veszélyeztetett terhesség 1145
10. Terhességi szövődmények 1152
11. Terhességi szövődményt okozó betegségek 1160
12. Gyógyszerszedés a terhesség alatt 1167
13. Vajúdás és szülés 1172
14. Szövődmények a vajúdás

és a szülés során 1178

1. A szülés utáni időszak 1184
2. rész

Gyermekegészségügyi kérdések .. .1189

1. Egészséges újszülöttek

és csecsemők 1190

1. Újszülött- és csecsemőkori betegségek 1201
2. Újszülött- és csecsemőkori fertőzések 1216
3. Veleszületett fejlődési rendellenességek 1223
4. Értelmi fogyatékosság 1240
5. Beteg gyermek a családban 1243
6. A fejlődés zavarai fiatal gyermekekben 1245
7. Serdülés és problémák

a serdülőkorban 1254

1. Bakteriális fertőzések 1259
2. Vírusfertőzések 1266
3. Humán immundeficiencia

vírus fertőzés 1275

1. Cérnagiliszta fertőzés 1278
2. Valószínűleg fertőzés okozta betegség 1279
3. Gyermekkori rosszindulatú daganatok 1283
4. Az emésztőrendszer betegségei 1285
5. Táplálkozási betegségek 1288
6. Anyagcsere-betegségek 1290
7. Hormonbetegségek 1294
8. A váz-és izomrendszer betegségei 1300

XIV

Tartalomjegyzék

1. Agyi eredetű bénulás 1311
2. A fül, az orr és a gége betegségei 1313
3. A szem betegségei 1314
4. Pszichiátriai betegségek 1315
5. A gyermek bántalmazása és elhanyagolása 1322
6. Mérgezések 1323
7. Sérülések 1329
8. rész

Balesetek és sérülések 1335

1. Égési sérülések 1335
2. Áramütés okozta sérülések 1338
3. Sugársérülések 1340
4. A hőháztartás zavarai 1344
5. Hidegártalmak 1345
6. Hegyibetegség 1347
7. Fuldoklás 1349
8. Búvárbalesetek 1350
9. A repüléssel kapcsolatos egészségügyi problémák 1356
10. Mérgezések 1359
11. Mérges marások és csípések 1361

Függelék 1367

1. 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről 1367
2. Súlyok és mértékegységek 1376
3. Gyakori ovosi vizsgálatok 1377
4. Egyes gyógyszerek kereskedelmi nevei 1385
5. Ki és mikor hívhatmentőt? 1393
6. Információs szolgáltatást és segítség­nyújtást biztosító szervezetek 1394

Tárgymutató 1403

Főszerkesztő

Róbert Berkow, M.D.

Executive Director of Medical Literature
Merek & Co., Inc.
and

Clinical Professor of Medicine and Psychiatry
Allegheny University of the Health Sciences

Társszerkesztő

Mark H. Beers, M.D.

Senior Director of Geriatrics

Merek & Co., Inc.
and

Associate Clinical Professor of Medicine
Allegheny University of the Health Sciences

Felelős
főszerkesztő-helyettes
Andrew J. Fletcher, M.B., B.Chir.

Merek & Co., Inc.
and
Adjunct Professor of Pharmaceutical
Health Care
Temple University

Szerkesztőbizottság

Lawrence K. Altman, M.D.

Medical Correspondent, New York Times; Chronicle Associate Professor of Medicine, New York University

Susan J. Blumenthal, M.D., M.P.A.

Clinical Professor of Psychiatry, Georgetown University; Deputy Assistant Secretary fór Women’s Health; Assistant Surgeon Generál, U.S. Department of Health and Humán Services

Philip K. Bondy, M.D.

Professor of Medicine (Retired), Yale University

Preston V. Dilts, Jr., M.D.

Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City

Douglas A. Drossman, M.D.

Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill

L. Jack Faling, M.D.

Associate Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center

Eugene P. Frenkel, M.D.

Professor of Internál Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in Cancer Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of Hematology-Oncology, Department of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

Glen O. Gabbard, M.D.

Callaway Distinguished Professor, The

Menninger Clinic

Róbert A. Hoekelman, M.D.

Professor of Pediatrics, University of Rochester

Gerald L. Mandell, M.D.

Professor of Medicine, Owen R. Cheatham

Professor of the Sciences, University of Virginia; Chief, Division of Infectious Diseases, University of Virginia Health Sciences Center

Edwina A. McConnell, R.N. Ph D.

Professor of Nursing, Texas Tech University; Independent Nurse Consultant, Madison, Wisconsin

Fred Plum, M.D.

University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist, The New York Hospital-Cornell Medical Center

1. Victor Rossi, Ph D.

Leonard and Madlyn Abramson Professor of Pharmacology, Philadelphia College of Pharmacy and Science

Paul H. Tanser, M.D., F.R.C.P.(C)

Professor of Medicine, McMaster University: Senior Cardiologist, St. Joseph’s Hospital, Hamilton, Ontario, Canada

XXV

Útmutató az olvasónak

A Merek orvosi kalauz-t úgy szerkesztettük meg, hogy használata egyszerű legyen. A keresett témakört a tartalomjegyzékben és a tárgymutatóban gyorsan meg­találhatjuk, és a fejezetek és alfejezetek elrendezése is segíti a tájékozódást, és biztosítja, hogy minél több in­formációhoz jussunk.

Részek

Könyvünket fejezetekre osztottuk. Bizonyos fejeze­tek szervrendszereket tárgyalnak, mint a szem, a bőr, a szív vagy az érrendszer. Ez a felosztás azt jelenti, hogy az összefüggő témakörök egymáshoz közel találhatók. Erre példa, hogy a Szív és keringési rendszer betegsé­gei című fejezetben az érelmeszesedésről szóló részt közvetlenül a szívkoszorúér betegségeiről írt alfejezet követi, hiszen ez utóbbit is az érelmeszesedés okozza. Egyéb fejezetek viszont olyan orvosi szakterületekkel foglalkoznak, mint amilyenek a hormonális vagy fertő­ző betegségek, másik három fejezetben pedig a férfia­kat, nőket és gyermekeket érintő egészségügyi problé­mák találhatók.

A szervekkel és szervrendszerekkel foglalkozó leg­több rész a szerv normál felépítését és működését be­mutató résszel kezdődik. A szív működésének leírása és annak illusztrálása például könnyebben érthetővé te­szi a különböző szívbetegségeket. Sok fejezetben meg­találhatók azok a vizsgálatok is, melyeket azon szerv betegségei esetében alkalmazunk. A szívkoszorúér be­tegségről szóló részben utalás található a könyv azon részére, ahol a koszorúér betegségek vizsgálatára hasz­nált katéterezésről olvashatunk.

Fejezetek

Egyes fejezetek csak egy betegséggel, pl. az oszteo- porózissal foglalkoznak, míg mások betegség- vagy rendellenesség-csoportokat tárgyalnak, pl. a gerinc be­tegségeit. Mindkét esetben a tárgyalás dőlt betűs rész­szel kezdődik, melyben a betegség vagy rendellenes­ség pontos leírása található. Az ezt követő részek több­nyire a következő alcímek alatt sorakoznak: a betegség okai, tünetei, diagnózisa, megelőzése és a várható ki­menetele. A vastag betűvel szedett szövegrészek ki­emelten fontosak.

Néhány fejezet egy betegség okozta tünettel foglal­kozik. Ilyen például a „Bőr betegségei” című részben a

viszketés, és annak számos okáról szóló fejezet. A visz­ketés egyéb okairól a könyv más részein is olvasha­tunk. A „Táplálkozás és anyagcsere” című részben kü­lön fejezet tárgyalja a sav-bázis egyensúly fenntartásá­nak mechanizmusát, és az egyensúly felbomlásának következményeit.

Hivatkozások

A könyvben sokszor fordulnak elő olyan utalások, melyek a témával kapcsolatos más könyvrészekre hív­ják fel a figyelmet. A szövegben ezeket a szavak mel­lé helyezett utalójelek (A. ■, ★, •, ♦, *) mutatják, melyek megfelelője a lábjegyzetekben található meg, azokkal az oldalszámokkal, ahol további információ olvasható az adott tárgyról.

Orvosi szakkifejezések

Az orvosi szakkifejezéseket általában zárójelben ír­tuk, a hétköznapi megnevezések után. A xxv oldalon látható táblázat orvosi szótőket, toldalékokat és előta­gokat tüntet fel. Ezek segítségével érthetővé válhat a sokszor rejtélyes orvosi nyelv.

Képanyag

A könyv képanyaga számos táblázatot és illusztráci­ót tartalmaz, melyek a szöveg jobb megértését szolgál­ják, vagy további adatokhoz juttatják az olvasót.

Gyógyszertani ismeretek

A gyógyszertani fejezet a 23. oldalon kezdődik, és részletes ismeretekkel szolgál a gyógyszerekről. A különböző gyógyszereket szinte kivétel nélkül ha­tóanyaguk, és nem a gyári nevük alapján ismertet­jük. A Függelék IV. részében található táblázatban az egyes gyógyszerek hatóanyag- és gyári nevét ol­vashatjuk.

Könyvünkben gyógyszeradagolásra vonatkozó ja­vaslatok nincsenek, mert ezek nagymértékben külön­bözhetnek más-más körülmények között. Biztonságos és egyben hatásos dózis meghatározásakor olyan té­nyezőket kell figyelembe venni, mint a kor, nem, test­súly, magasság, más betegség egyidejű jelenléte vagy kölcsönhatás más gyógyszerrel. Ezért a gyógyszert, és annak dózisát mindig az egyénre kell szabni.

XXVI

Útmutató az olvasónak

Diagnosztikus vizsgálatok

A diagnosztikus vizsgálatok számos helyen kerül­nek említésre a könyvben. Leírásuk általában ott talál­ható, ahol első alkalommal szerepelnek. A Függelék

1. táblázatában ezek mellett felsoroltuk a diagnoszti­kus eljárások nevét (köznapi és latin nyelven), felhasz­nálási területüket, a vizsgálat lényegét, valamint azt, hogy a könyvben hol található a részletes leírásuk.

Segítség és információ

A Függelék V. táblázata olyan szervezetek címét és te­lefonszámát tartalmazza, amelyek segítséget nyújtanak a különleges betegségben szenvedőknek. Ezek a szerveze­tek további felvilágosítást adhatnak a betegségről, illetve arról, hogy hol lehet segélyszolgálatokat találni.

A szerzők, a lektorok és a szerkesztők nagy gondot fordítottak arra, hogy a könyv által nyújtott informáci­ók helyesek, és a kezelésekről szolgáltatott adatok a ki­adáskor folytatott gyakorlatnak megfelelőek és korsze­rűek legyenek. Az állandó kutatómunka, a klinikai ta­pasztalatok, a különböző egészségügyi vezetők közötti lényeges véleménykülönbségek, az egyes betegek és helyzetek egyedisége, valamint ilyen nagy terjedelmű könyv szerkesztése során esetlegesen előforduló embe­ri hibák következtében a könyvben található informá­ció nem minden egyedi esetre megfelelő. Javasoljuk, hogy az olvasó a könyvünkből nyert ismeretanyagot beszélje meg egészségügyi szakemberrel.

XXVII

Az orvosi szakkifejezések megértése

Első ránézésre az orvosi szaknyelv olyan, mintha idegen nyelv lenne. Sokszor azonban az orvosi szak­nyelv megértésének kulcsa a különböző szóösszetevők (szótő, előtag, toldalék) megismerése. A spondylolysis például a „spondylo-”, és ,,-lysis” szavakból áll, me­lyek közül az első csigolyát, a második oldódást jelent, és így egybeolvasva a csigolya oldódását értjük alatta.

Hasonló összetevők találhatók más orvosi szakkife­jezésekben is. A gyulladást jelentő ,,-itis” és „spondy­

lo-” szavakból keletkezik a spondylitis (spondilitisz), amely csigolyagyulladást jelent. Azonos előtaghoz, ha a felpuhulást jelentő ,,-malacia” toldalékot helyezzük spondylomalaciát kapunk, mely a csigolya felpuhulá­sát jelenti.

Néhány összetevő jelentésének ismerete sok orvosi szakkifejezés megértését teszi lehetővé. A következő felsorolás számos gyakran használt orvosi előtagot, szótőt és toldalékot tüntet fel.

a(n)	valaminek a hiánya	cry(o)	hideg
acou, acu	hallás	cut	bőr
aden(o)	mirigy	cyst(o)	hólyag
alg	fájdalom	cyt(o)	sejt
andr(o)	férfi	dactyl(o)	kéz- v. lábujj
angi(o)	ér	dent	fog
ankyl(o)	hajlott, görbe	derm(ato)	bőr
ante	előtt	dipl(o)	dupla
anter(i)	elöl, előre	dors	hát
anti	ellen	dys	abnormális, hibás, rossz
arteri(o)	verőér	ectomia	sebészi eltávolítás
arthr(o)	ízület	emia	vér
articul	ízület	encephal(o)	agy
ather(o)	zsírszövet	end(o)	belső
audi(o)	hallás	enter(o)	belekkel kapcsolatos
aur(i)	fül	epi	külső, felületes, feletti
aut(o)	saját	erythr(o)	vörös
bi, bis	dupla, kétszer, kettő	eu	normál
brachy	rövid	extra	kívül lévő
brady	lassú	gastr(o)	gyomor
bucc(o)	orca	gén	származni, eredni
carcin(o)	rákos	gloss(o)	nyelv
cardi(o)	szív	glyc(o)	édes vagy glukózzal kapcsolatos
cephal(o)	fej	gram, graph	írni, feljegyezni, ábrázolni
cerebr(o)	agy	gyn	nő
cervic	nyak	hemat(o)	vér
chol(e)	epe, vagy epehólyaggal	hemi	valaminek a fele
	kapcsolatos	hepat(o)	máj
chondr(o)	porc	hist(o)	szöveti
circum	körül	hydr(o)	víz
contra	valami ellen, kontra	hyper	igen magas, túlzott
corpor	testi	hypo	alacsony, elégtelen
cost(o)	borda	hyster(o)	méh
crani(o)	koponya	iatr(o)	orvos, orvosi

XXVIII

Az orvosi szakkifejezések megértése

infra	valami alatt, hátsó	phleb(o)	visszér
inter	valami között, valamiben	phob(ia)	félelem
intra	belül	plastica	javítás
itis	gyulladás	pleg(ia)	bénulás
lact(o)	tej	pnea	légvétel
lapar(o)	hasi	pneum(ato)	lélegzet, levegő
latero	oldalsó	pneumon(o)	tüdő
leuk(o)	fehér	pod(o)	láb
lingu(o)	nyelv	poie	előállít, termel
lip(o)	zsírszövet	poly	sok
lys(is)	oldódás	post	után
mai	rossz, abnormális	poster(i)	hátsó
malac	puha	presby	idős
mamm(o)	emlő	proct(o)	végbélnyílás
mast(o)	emlő	pseud(o)	hamis
megal(o)	hatalmas	psych(o)	elme
melan(o)	fekete	pulmon(o)	tüdő
mening(o)	agyhártya	pyel(o)	vese
my(o)	izom	pyr(o)	láz, tűz
myc(o)	gomba	rach(i)	gerinc
myel(o)	velő	ren(o)	vesemedence
nas(o)	orr	rhag	elszakad, reped
necr(o)	halál	rhe	áramlás
nephr(o)	vese	rhin(o)	orr
neur(o)	ideg	scler(o)	kemény
nutri	táplál	scop	műszer
ocul(o)	szem	scopia	vizsgálat
odyn(o)	fájdalom	somat(o)	test
oma	daganat	spondyl(o)	csigolya
onc(o)	daganat	steat(o)	zsír
oophor(o)	petefészek	sten(o)	szűk, összenyomott
ophthalm(o)	szemmel kapcsolatos	steth(o)	mellkas
opia	látás	stom	nyílás
opsy	vizsgálat	supra	feletti, felső
orchi(do)	here	tachy	gyors
osis	állapot	therap	kezelés
osse(o)	csont	therm(o)	hő
oste(o)	csont	thorac(o)	mellkas
ot(o)	fül	thromb(o)	rög, vérrög
path(o)	betegség	tomia	bemetszés
ped(o)	gyermek	tox(i)	méreg
penia	hiánya valaminek	uria	vizelet
peps, pept	emészt	vas(o)	érrel kapcsolatos
peri	körül	ven(o)	visszér
phag(o)	enni, roncsolni	vesic(o)	hólyag
pharmaco	gyógyszerekkel kapcsolatos	xer(o)	száraz
pharyng(o)	garat

1. RÉSZ

1

Alapok

1. Anatómia 1

Sejtek • Szövetek és szervek • Szervrendszerek • Határok kívül és belül • Anatómia és a beteg­ségek

1. Genetika 7

Az X-kromoszóma blokkolása • Génrendellenes­ségek • Géntechnológiák

1. Az öregedő szervezet 12

Elméletek az öregedésről • Testi változások •

A betegségek következményei

1. Halál és haldoklás 15

A halál előrejelzése • A haldoklás folyamata • Döntéshozatal • Belenyugvás • A halálos beteg­ség jelei • Amikor a halál már közel van • A halál beállta után • A családra gyakorolt hatás

Anatómia

A biológia az élőlények anatómiájának és élettaná­nak tanulmányozását foglalja magában. Az anatómia a szerkezeti felépítést, az élettan a működést vizsgálja.

Mivel az élőlények felépítése bonyolult, az anató­mia szintek szerint szerveződik, a legkisebb sejtalko­tóktól a legnagyobb szervekig, és a szervek egymás közti kapcsolatáig. A makroszkópos anatómia a test szerveit a megtekintés és a boncolás során szabad szemmel tanulmányozza. A sejtanatómia a sejtet és an­nak alkotóelemeit tanulmányozza, ami speciális eszkö­zöket igényel, mint például mikroszkópot és speciális technikákat a feldolgozáshoz.

Sejtek

Gyakran az élő szervezetek legkisebb egységének tartjuk, holott a sejt számos még kisebb egységből áll, melyek mindegyikének megvan a maga saját funkciója. Az emberi sejtek méretre igen különbözőek, azonban mindegyik meglehetősen kicsi. Még a legnagyobb, a megtermékenyített petesejt sem látható szabad szemmel.

Az emberi sejteknek membránja van, mely a sejtben található részeket összetartja. Mindazonáltal a memb­rán nem csak egy zsák. Receptorok találhatók rajta, me­

lyek megkülönböztetik az adott sejtet a többi sejttől. Ugyancsak a receptorok reagálnak a testben termelődő anyagokkal és a gyógyszerekkel, amikor szelektíven engedik ezeket az anyagokat és gyógyszereket ki- vagy belépni a sejtbe. A receptorokon zajló folyamatok gyak­ran módosítják és szabályozzák is a sejt működését.

A membránon belül két fő rész található, a plazma és a mag. A sejtplazma tartalmazza azokat a struktúrá­kat, melyek felhasználják és átalakítják az energiát, va­lamint ellátják a sejt funkcióit; a mag tartalmazza a sejt genetikai állományát, és a sejt osztódásához, szaporo­dásához szükséges struktúrákat.

A test számos különböző típusú sejtből épül fel, és mindegyiknek megvan a maga saját szerkezete és funkciója. Némelyek, mint például a fehérvérsejtek, szabadon mozognak, nem kötődnek más sejtekhez. Mások viszont, mint például az izomsejtek, erősen kö­tődnek egymáshoz. A sejtek egy fajtája, mint például a hámsejtek, gyorsan osztódnak és szaporodnak; más sejtek viszont, mint például az idegsejtek, egyáltalán nem szaporodnak. Egyes sejteknek, főleg a mirigysej­teknek, az elsődleges feladata olyan összetett anyagok előállítása, mint a hormonok vagy az enzimek. A mell­ben lévő sejtek például tejet termelnek, a hasnyálmi-

2

Alapok

A test belülről

Anatómia

3

A sejt belseje

Habár sokféle különböző sejt van, a legtöbb ugyan­azokat az alkotóelemeket tartalmazza. A sejt magból és plazmából áll, membrán határolja, mely szabályoz­za, hogy mi juthat ki a sejtből és mit enged be. A mag a fehérjék termelését szabályozza; ez tartalmazza a kromoszómákat, amelyek a sejtek genetikai anyagát képezik, és a magvacskát, amely a riboszómákat ter­meli. A plazma folyékony részből és organellumokból áll, melyek a sejt szerveiként foghatók fel. Az endo-

plazmatikus retikulum anyagokat szállít a sejten belül. A riboszómák termelik a fehérjéket, melyek a Golgi- apparátusba csomagolva hagyhatják el a sejtet. A mito- kondriumok termelik a sejt működéséhez szükséges energiát. A lizoszómák enzimeket tartalmaznak, ame­lyek a sejtbe bekerülő anyagokat bontják le. Például bizonyos fehérvérsejtek által bekebelezett baktériumo­kat a lizoszómákban található enzimek megemésztik. A centriolumok a sejtosztódásban vesznek részt.

Hámsejt

Kötőszöveti sejt

Izomsejt

Idegsejt

4

Alapok

rigyben lévők inzulint, a tüdőt bélelő sejtek nyákot, a szájban lévők pedig nyálat. Más sejteknek az elsődle­ges feladata nem különböző anyagok előállítása – az izomban és a szívben lévő sejtek például összehúzód­nak. Az idegsejtek elektromos impulzusokat állítanak elő, kapcsolatot teremtve ezzel a központi idegrendszer (az agy és a gerincvelő) és a test többi része között.

Szövetek és szervek

A hasonló sejtek együttesen alkotják a szöveteket. A sejtek a szövetben nem egyformák, de közösen dolgoz­nak egy adott feladat teljesítésén. A mikroszkópos vizsgálat céljából eltávolított szövetminta (biopsziás anyag) számos sejttípust tartalmaz, noha az orvost esetleg csak egy adott sejtféleség érdekli.

A kötőszövet erős, gyakran rostos szövet, mely a test különböző részeit összefogja és tartást biztosít. Szinte minden szervben jelen van; a bőr, az ínak és az izmok nagy részét ez adja. A kötőszövet jellege és az azt felépítő sejtek változóak, attól függően, hogy a test mely részén találhatók.

A test a szervek révén működik. Valamennyi szerv jól felismerhető, speciális funkciót ellátó egység – mint pél­dául a szív, a tüdők, a máj, a szemek és a gyomor. A szer­vek különféle szövetekből, és így különféle sejtekből épülnek fel. Például a szív tartalmaz izomszövetet, mely összehúzódva a vért továbbítja; kötőszövetet, mely a szívbillentyűket építi fel; és speciális sejteket, melyek a szívverés tempóját és ritmusosságát tartják fenn. A szem tartalmaz izomsejteket, melyek tágítják és szűkítik a pu­pillát, a lencsét és a szaruhártyát felépítő átlátszó sejte­ket, a szemen belül folyadékot termelő sejteket, fényér­zékelő sejteket és idegsejteket, melyek az impulzusokat az agyhoz szállítják. Még ha egy szerv olyan egyszerű­nek is tűnik, mint például az epehólyag, különböző típu­sú sejteket tartalmaz, így hámsejteket, amelyek belül az epe irritáló hatásának ellenállnak, izomsejteket, melyek az epeürítéskor összehúzódnak, és kötőszöveti sejteket, melyek kívülről a hólyag összetartásáért felelősek.

Szervrendszerek

Habár a szervek egy-egy rájuk jellemző feladatot látnak el, a szervek egyes csoportjai egy szervrendszer tagjaiként is működnek. A szervrendszer az a szerveze­ti egység, mellyel az orvostudomány foglalkozik, amely szerint a betegséget alapvetően besorolják, és amely alapján a kezelést tervezik. Ez a könyv is alap­vetően a szervrendszerek szerint tagolódik.

Szervrendszer például a kardiovaszkuláris rendszer, mely magában foglalja a szívet (kardio), és az ereket (vaszkuláris). A kardiovaszkuláris rendszer felelős a vér pumpálásáért és keringetéséért. Az emésztőrend­szer a szájtól a végbélnyílásig tart, a táplálék felvételé­ért és megemésztéséért, valamint a salakanyagok kivá­lasztásáért felelős. Ez a rendszer nemcsak a gyomrot, a vékony- és a vastagbelet foglalja magában, amelyek a táplálék tpvábbításáért felelősek, hanem olyan szer­vekkel is kapcsolatban áll, mint a hasnyálmirigy, a máj és az epehólyag, amelyek emésztő-enzimeket termel­nek, méreganyagokat távolítanak el, és az emésztéshez szükséges anyagokat tárolják. A váz-izom rendszer magában foglalja a csontokat, az izmokat, a szalago­kat, ínakat és az ízületeket, amelyek együtt támasztják és mozgatják a testet.

Természetesen a szervrendszerek nem elkülönülten működnek. Például egy kiadós evés után az emésztő­rendszer több vért igényel, hogy a feladatát ellássa. Eh­hez azonban a kardiovaszkuláris- és az idegrendszer közreműködésére van szükség. A véredények az emésztőrendszerben kitágulnak, hogy több vér áramol­hasson át. Az agyba idegi impulzusok futnak be, jelez­ve a megnövekedett munkát. Az emésztőrendszer köz­vetlenül is serkenti a szívet idegi impulzusok által, és a vérpályába juttatott vegyületeken keresztül. A szív több vér kipumpálásával reagál; az agy az éhségérzet csökkenésével, teltségérzéssel és a mozgásigény csök­kentésével válaszol.

A szervek és szervrendszerek közti kommunikáció létfontosságú. Ez a kommunikáció teszi lehetővé, hogy minden szerv működése az egész test igényeihez iga­zodjon. A szívnek tudnia kell, ha a szervezet nyuga­lomban van, hogy lelassíthasson; és ha a szerveknek több vérre van szüksége, hogy felgyorsíthasson. A ve­sének tudnia kell, ha a szervezetben túl sok folyadék van, akkor több vizeletet válasszon ki; és ha a szerve­zet kiszáradt, akkor visszatartsa a vizet.

A kommunikáció révén a szervezet egyensúlyban van – ezt hívjuk homeosztázisnak. A homeosztázisnak köszönhetően – egészséges szervezetben – egyik szervben sincsen sem túl-, sem alulműködés, és min­den szerv segíti a többi munkáját.

A homeosztázist fenntartó kommunikáció létrejöhet az idegrendszeren keresztül, vagy kémiai stimuláció útján. Az autonóm idegrendszer jórészt a test funkcióit összehangoló bonyolult kommunikációs hálózat mű­ködését szabályozza. Az idegrendszernek ez a része gondolati irányítás és különösebb észlelhető jelzések nélkül működik. A kommunikációban résztvevő ké-

Anatómia

5

A főbb szervrendszerek

Rendszer	Szervek
Szív-ér-	Szív Véredények (artériák, kapillárisok, vénák)
Légző-	Száj Garat Gége Légcső Hörgők Tüdők
Ideg-	•Agy Gerincvelő Idegek
Bőr-	• Bőr
Váz-izom-	Izmok Inak és szalagok Csontok ízületek
Vér-	Vörösvértestek és vér- lemezkék Plazma (a vér folyékony része) Csontvelő (a vér sejtjei­nek termelődési helye) Lép Csecsemőmirigy

Rendszer	Szervek
Emésztő-	Száj Nyelőcső Gyomor Vékonybél Vastagbél ■ Máj Epehólyag Hasnyálmirigy (az enzimtermelő rész)
Belső elválasz- tású mirigyek	Pajzsmirigy Mellékpajzsmirigy Mellékvese Hasnyálmirigy (inzulint termelő rész)
Vizeletkiválasztó-	Vesék Húgyvezetékek Húgyhólyag Húgycső
Férfi nemi-	Pénisz (hímvessző) Prosztata (dülmirigy) Ondóhólyag Ondóvezeték Herék
Női nemi-	Hüvely Méhnyak Méh Petevezetékek Petefészkek

miai anyagokat transzmittereknek hívjuk. Azokat a transzmittereket, amelyek az egyik szervben termelőd­nek, és a vérárammal jutnak el a másik szervbe, hor­monoknak hívjuk. Azokat a transzmittereket, amelyek az idegrendszeren belül szállítanak információt, neuro- transzmittereknek hívjuk.

Az egyik legjobban ismert transzmitter az epineffin nevű hormon (adrenalin). Amikor valaki hirtelen ide­ges lesz, vagy megijed, az agy rögtön üzenetet küld a mellékvesébe, amely gyorsan epinefrint választ el. Ez az anyag pillanatokon belül éberré teszi az egész szer­

vezetet. A választ néha „küzdj vagy fuss” (fight or flight) reakciónak is nevezik. A szív szaporábban és erősebben ver, a pupillák kitágulnak, és így több fényt engednek be; a légzés gyorsul, az emésztőrendszer ak­tivitása csökken, így több vér jut az izmokhoz. A hatás gyors és intenzív.

A többi kémiai kapcsolat kevésbé drámai, de ugyan­olyan hatékony. Például, amikor a szervezet kiszárad, és több vízre van szüksége, a szív-érrendszeren keresz­tül kevesebb vér áramlik át. Ezt a csökkent vérvolu­ment nyaki artériákban található receptorok érzékelik.

6

Alapok

A válasz idegi úton az agyalap alatt elhelyezkedő agyalapi mirigybe jut, ami antidiuretikus hormon elvá­lasztásával válaszol. Ez a hormon jelzi a vesének, hogy kevesebb vizeletet kell kiválasztania és több vizet kell visszatartania. Egyidőben az agy szomjúságot érzékel, vízfelvételre késztetve az embert.

Az emberben található egy másik szervrendszer – az endokrin (hormon-) rendszer – amelynek elsőleges fel­adata a test többi szervének működését szabályozó hor­monok termelése. A pajzsmirigy például pajzsmirigy- hormonokat termel, amelyek a metabolizmust (a test kémiai folyamatainak sebessége) szabályozzák; a has­nyálmirigy inzulint termel, ami a cukor felhasználását szabályozza; a mellékvese adrenalint termel, ami szá­mos szervet serkent, előkészítve ezzel a testet a stressz­helyzetre.

Határok kívül és belül

Bármennyire is furcsának tűnik, nem mindig köny- nyű eldönteni, hogy mi van a testen kívül és belül, ugyanis a testnek számos felszíne van. A bőr, amely maga is egy szervrendszer, egy nyilvánvaló felszín, amely határt alkotva számos káros anyag bejutását megakadályozza. Habár a hallójáratot vékony bőr fedi, mégis általában testen belülinek gondolják, mert mé­lyen benyomul a fejbe. Az emésztőrendszer egy hosszú cső, amely a szájnál kezdődik, végigkanyarog a testen, és a végbélnyílásnál végződik. Vajon a táplálék, amely részben felszívódik miközben áthalad ezen a csövön, kívül vagy belül van? A táplálékok és folyadékok való­jában nincsenek a testen belül, amíg fel nem szívódnak a véráramba.

A levegő az orron és a torkon át a légcsőbe (tra­chea), majd a tüdő kiterjedt, elágazódó légútjaiba (hör­gők) kerül. Mely ponttól nem számít külsőnek ez az út, hanem belsőnek? Az oxigént a tüdőben a szervezet nem tudja hasznosítani addig, amíg be nem lép a vér­áramba. Ahhoz, hogy belépjen a véráramba, át kell lép­nie a tüdőt bélelő vékony sejteken. Ez a réteg határ sze­repet tölt be az olyan vírusok és baktériumok bejutása szempontjából, mint például a tuberkulózis kórokozó­ja, amely a levegővel jut be a tüdőbe. Ha ezek a kór­okozók nem jutnak be a sejtekbe vagy a véráramba, nem okóznak betegséget. Mivel a tüdőnek számos vé­dekező mechanizmusa van – mint például a fertőzések elleni antitestek, a törmeléket a légutakból kisöprő csil­lés sejtek -, a legtöbb fertőző organizmus soha nem okoz betegséget.

A test felszínei nemcsak elválasztják a külsőt a bel­sőtől, hanem bizonyos szerkezetek és anyagok hely- bentartását is biztosítják, hogy ezek megfelelően mű­

ködhessenek. Például a belső szervek sem valamiféle vérrel teli térben úszkálnak; a vér normálisan az érpá­lyán belül található. Ha a vér kilép az érpályából a test valamely más részébe (hemorrágia), így nemcsak hogy nem juttat oxigént és táplálékot a szövetekhez, hanem komoly veszélyeket is okozhat. Például egy egészen kis vérzés az agyban elpusztítja az agyszövetet, mert a koponyán belül nincsen hely a tágulásra. Ugyanakkor egy hasonló nagyságú vérzés a hasüregben nem okoz szövetpusztulást.

A nyál, amely annyira fontos a szájon belül, komoly károsodást okozhat a tüdőbe belélegezve. A gyomor­ban termelődő sósav ott ritkán okoz bajt. Ugyanakkor a sav kimarja és károsítja a nyelőcsövet, ha visszafo­lyik, és más szerveket is károsíthat, ha átjut a gyomor­falon. A széklet, a táplálék végbélnyíláson keresztül ki­ürülő, fel nem használható része, életveszélyes fertőzé­seket okozhat, ha a bélfalon keresztül a hasüregbe jut.

Anatómia és a betegségek

Az emberi test rendkívül jól felépített. A legtöbb szerv jelentős többlet kapacitással vagy tartalékkal ren­delkezik: még akkor is megfelelően működhetnek, ha károsodnak. Például a máj kétharmada elpusztulhat anélkül, hogy komoly következménye lenne, és az em­ber egy tüdő teljes sebészi eltávolítását is túlélheti, ha a másik megfelelően működik. Más szervek csak kis károsodást viselnek el a funkció károsodása nélkül. Ha például csak egy kis részt is károsít az agyvérzés az alapvető fontosságú agyszövetből, az embernek meg­bénulhat egy végtagja, megnémulhat vagy egyensúly­zavara lehet. A szívroham, mely a szív szövetét pusz­títja, a szív pumpafunkciójának kisfokú károsodását, de halált is okozhat.

A betegség érinti az anatómiát, és az anatómiai elvál­tozások betegséget okozhatnak. A rendellenes növeke­dés, mint például egy daganat, közvetlenül is károsít­hatja a normális szöveteket, vagy nyomást gyakorolhat rájuk, amely károsítja azokat. Ha egy szövet vérellátása elzáródik vagy megszakad, a szövet elhal (infarktus), mint például szívrohamban (szívizominfarktus), vagy gutaütés esetén (agylágyulás, agyi infarktus).

Mivel a betegségek és az anatómia között összefüg­gés van, a test belsejét ábrázoló eljárások a diagnózis és a gyógyítás alappilléreivé váltak. Az első áttörést a röntgen jelentette, mely lehetővé tette az orvos számá­ra a testbe való betekintést sebészeti beavatkozás nél­kül. Egy másik nagy előrelépés volt a számítógépes to­mográfia (CT) melyben a röntgensugárzást számító­géppel kötötték össze. A CT vizsgálat részletes, kétdi­menziós képet ad a test belsejéről.

Genetika

7

További eljárások, melyekkel a test belseje megjele­níthető, az echo-vizsgálat, mely ultrahangot használ; a mágneses rezonancia (MRI), amely az atomok mágne­ses térben történő mozgását használja fel; és az izotóp­vizsgálatok, amelyek a testbe injektált radioaktív izotó­pok sugárzását használják fel. Ezek nem-invazív vizs­gálatok, szemben a sebészettel, mely invazív.

Az anatómia könyvünkben

Mivel az anatómia nagyon fontos az orvostudomány számára, könyvünk szinte minden fejezete az adott szervrendszer anatómiájának leírásával kezdődik. Az ábrák a könyvben a leírásra kerülő rész anatómiáját mutatják be.

Genetika

A szervezet genetikai anyagát az egyes sejtek sejt­magja tartalmazza. Ez a genetikai anyag bonyolult szerkezetű, kromoszómákba rendezett DNS (dezoxiri- bonukleinsav) szálakból áll. Az emberi sejtben össze­sen 46, párokba rendezett kromoszóma található, me­lyekből egy pár az ún. szexkromoszóma.

Minden DNS molekula egy hosszú kettős spirál, ami leginkább egy csigalépcsőhöz hasonlít. A csigalép­cső „fokait”, melyek az ember genetikus kódjának meghatározói, olyan molekulapárok alkotják, amelyek négy fajta molekulából, az ún. bázisokból képződhet­nek. A lépcsőfokokban az adenin a timinnel, a guanin pedig a citozinnal alkot párt. A genetikai kódot az ún. triplet tárolja, mely a csigalépcső három lépcsőfokát jelenti. Egy triplet egy aminosavat határoz meg, mely utóbbi viszont a fehétjék építőköve.

Amikor a DNS molekula egyik szakasza aktívan irá­nyítja a sejt valamelyik tevékenységét, a DNS kettős spirálja hosszában széthasad. A különvált két szál kö­zül az egyik passzív; míg a másik aktív és mintául (templát) szolgál a rajta kialakuló komplementer RNS (ribonukleinsav) molekulának. Az aktív szálon képző­dő RNS szakasztott mása a levált inaktív szálnak, azzal a különbséggel, hogy minden egyes timin helyén egy uracil nevű bázist találunk. A RNS másolatot hírvivő RNS-nek (messenger, azaz mRNS) nevezik. Miután az mRNS elkészült, leválik a DNS-ről, majd a sejtmagból a sejtplazmába távozik. A sejtplazmában az mRNS ri- boszómákhoz kapcsolódik, melyeket a sejt fehérjegyá­rainak tekintenek. Az mRNS utasítja a riboszómát az általa kódolt fehérje előállítására, vagyis arra, hogy aminosavakat kapcsoljon össze megfelelő sorrendben. Az aminosavakat az RNS egy kisebb fajtája, úgyneve­zett transzfer RNS (tRNS) szállítja a gyártás helyére.

Egy tRNS egy aminosavat szállít a riboszómához, mely aztán beépül az egyre növekvő fehérjeláncba.

A gén hordozza a fehérjék felépítéséhez szükséges kódokat. A gének mérete a fehérje méretének függvé­nyében változik. A gének szigorúan meghatározott sor­rendben helyezkednek el a kromoszómában. Egy adott gén helyét a kromoszómán lókusz (locus)-nak nevezik.

A két szexkromoszóma határozza meg, hogy a mag­zat férfi vagy nő lesz. A férfiaknak egy X és egy Y, a nőknek két X-kromoszómájuk van, de közülük csak az egyik aktív. Az Y-kromoszóma viszonylag kevés gént tartalmaz, melyek közül az egyik az egyed neméért fe­lelős. Férfiakban az X-kromoszóma minden génje, le­gyen az recesszív vagy domináns, érvényesíteni tudja hatását. Az X-kromoszóma génjeit szokás X-kapcsolt, vagy nemhez kötött génekként is emlegetni.

Az X-kromoszóma blokkolása

Mivel nőkben két X-kromoszóma van, ezért kétszer annyi X-kapcsolt génjük van, mint a férfiaknak. Azt hi­hetnénk tehát, hogy némelyik génből túl sok van. A nők minden sejtjében – kivétel képeznek ez alól a pe­tefészkekben lévő petesejtek – az egyik X-kromoszó­ma a magzati élet korai szakaszában gátlás alá kerül. A sejtmagban az inaktív X-kromoszóma (ún. Barr-test) tömör kis csomónak látszik mikroszkóp alatt.

Az X-kromoszóma inaktiválódása magyarázatot ad bizonyos megfigyelésekre. Megvilágítja például azt, hogy az X-kromoszóma többlete miért okoz sokkal ke­vesebb fejlődési rendellenességet mint a nem szex (autoszomális) kromoszómáké, ugyanis mindegy, hogy mennyi X-kromoszómája van az illetőnek, egy kivéte­lével az összes inaktív. Azok a nők például, akiknek a

8

Alapok

A DNS szerkezete

A DNS (dezoxiribonukleinsav) a szervezet genetikai anyaga, ami minden sejtmagban megtalálható össze­gubancolódott, lazán feltekeredett fonalak formájában látható, amit kromatinnak nevezünk. Közvetlenül a sejtosztódás előtt a kromatinok feltekeredése szoro­sabb lesz, ilyenkor már kromoszómáknak hívják őket.

A hosszú, feltekeredett, kettős spirál alakú DNS mo­lekula leginkább egy csigalépcsőre hasonlít. A csiga­lépcső vázát két, cukorból (dezoxiribóz) és foszfátmo­lekulákból felépülő szál alkotja, melyeket bázispárok kötnek össze. A DNS-ben található négyféle bázis al­kotja a csigalépcső „lépcsőfokait”. Ezekben a lépcső­fokokban az adenin timinnel, a guanin pedig citozinnal áll párba. Minden egyes bázispárt hidrogénkötések tar­tanak össze. A gén a DNS-nek olyan szakasza, mely­ben a szigorúan meghatározott sorrendű bázisoknak speciális feladatuk van.

sejtjeiben három X-kromoszóma van (tripla-X szindró­ma), gyakran mind testileg, mind szellemileg teljesen egészségesek. A Ezzel szemben egy felesleges auto- szomális kromoszóma gyakran már a magzati élet ko­rai szakaszában halálos lehet. A felesleges auto-

▲ lásd az 1239. oldalt

■ lásd az 1239. oldalon lévő táblázatot

* lásd az 1239. oldalt

szomális kromoszómával (triszómiás rendellenesség) született gyermeknek rendszerint különböző súlyos testi és szellemi rendellenességei vannak.B Fordítva is így igaz: az autoszomális kromoszóma hiánya halálos a magzatra nézve, viszont ha egy X-kromoszóma ve­szett el (Tumer-szindróma)* az csak viszonylag enyhe rendellenességeket okoz.

Génrendellenességek

A gének rendellenességei, főleg a recesszív géneké, viszonylag gyakoriak. Minden ember legalább 6-8

Genetika

9

Példák a genetikai rendellenességekre
Gén Domináns	Recesszív
Nem X-hez kötött Marfan-szindróma. Huntington-chorea	Cisztikus fibrózis, sarlósejtes anémia
X-hez kötött Familiáris angolkór, örökletes vesegyulladás	Piros-zöld szinté vesztés, vérzékenység

rendellenes gént hordoz. Ezek a gének rendszerint nem okoznak semmilyen sejtműködési rendellenességet, hacsak nem két azonos, kóros recesszív génről van szó. Az átlag populációban elég kicsi a valószínűsége an­nak, hogy két azonos recesszív gént hordozzanak az emberek, de közeli rokonok közös gyermekeiben je­lentősen megnő a kockázata. Az olyan kis, zárt közös­ségekben, mint az Egyesült Államokban az amisok, vagy a mennoniták, ahol a közösség tagjai csak egy­mással házasodnak (endogámia), szintén megnő ennek az esélye.

Egy egyed genetikai készletét genotípusnak hívjuk. A genotípus külső megnyilvánulása az egyeden a fenotípus.

Minden örökletes tulajdonságot, jellemvonást gének kódolnak. Bizonyos tulajdonság, mint például a haj­szín, minden embernél más, mégsem tekintjük azt kó­rosnak. A hibás gének miatt kialakuló abnormális tulaj­donságok azonban örökletes betegségeket okozhatnak.

Egyetlen génhez kapcsolódó rendellenességek

Egy hibás gén hatása attól függ, hogy az domináns- e vagy recesszív, X-kapcsolt-e vagy sem. Mivel min­den gén egy meghatározott fehérje előállításáért fele­lős, a hibás gén rendellenes mennyiségű, vagy hibás fe­hérét fog termelni, ami viszont zavart okozhat a sejt­működésben, ezáltal a testi funkciókban és megjele­nésben.

A nem-X-kapcsolt gének

Autoszomális kromoszómán található hibás, domi­náns gén testi torzulást, betegséget, vagy bizonyos be­tegségre való különös fogékonyságot eredményezhet.

A domináns gének által kódolt testi jellegzetessé­gekről a következők mondhatók el:

• A tulajdonságot hordozó ember szülei közül legalább az egyik hasonló tulajdonság hordozója, hacsak nem új mutációval állunk szemben.
• A rendellenes genetikus tulajdonságok gyakran in­kább új genetikus mutációk, semmint szülőtől örök­löttek.
• Amennyiben csak az egyik szülő hordozza a hibás gént, minden gyermeknek 50% esélye van arra, hogy örökli a hibás tulajdonságot. Ugyanakkor, igen ritkán az is előfordulhat, hogy a rendellenes tulajdonságot hordozó szülőben két példányban van meg a hibás gén. Ilyenkor az utódok mindegyike örökölni fogja a kérdé­ses szülői rendellenességet.
• Akinek nincsenek rendellenes tulajdonságai, utódai­nak sem adhat tovább ilyen tulajdonságokat, még ak­kor sem, ha testvérei hordoznak ilyen jegyeket.
• A nőknek és férfiaknak azonos esélyük van a beteg­ségre.
• A rendellenesség rendszerint minden nemzedékben megjelenik.

A recesszív gének által meghatározott tulajdonsá­gokra általában a következő szabályok érvényesek:

• Az öröklött tulajdonsággal rendelkező személynek mindkét szülője gyakorlatilag teljes bizonyosság- galhordozza a szóban forgó gént, noha nem szükség­szerű, hogy maguk a kérdéses tulajdonságok a szülők­ben megjelenjenek.
• Az esetleg fellépő mutációk nagy valószínűséggel el­nyomják a tulajdonságot
• Mikor az egyik szülőben megjelenik az öröklött tu­lajdonság, a másikban viszont nem, de a recesszív gént hordozza, várhatóan az utódok egyik fele örökli a tulaj­donságot, a másik fele pedig a recesszív gén hordozó­ja lesz. Ha annak a szülőnek, aki nem mutatja az örök­lött tulajdonságot egyáltalán nincs abnormális recesszív génje, az utódok egyikében sem fog megje­lenni a tulajdonság, de mindegyik gyermekük örökölni fog egy abnormális gént, amelyet továbbad a leszárma- zottainak.
• Ha valakin nem jelenik meg egy öröklött tulajdonság, utódai között azonban mégis előfordul, akkor az illető nagy valószínűséggel magában hordoz egy rendellenes gént.
• Nők és férfiak egyformán érintettek
• A rendellenesség elvileg bármelyik nemzedékben megjelenhet, gyakorlatilag azonban csak akkor szo­kott feltűnni, ha mindkét szülőben megtalálható a kóros gén.

10

Alapok

Rendellenes recesszív gének öröklése

Bizonyos betegségek rendellenes, recesszív gének hatására alakulnak ki. Ahhoz, hogy vala­kin megjelenjen a betegség, két beteg gént kell örökölnie, mindkét szülőtől egyet-egyet. Ha mindkét szülő egy beteg és egy egészséges gént hordoz, akkor rajtuk nem jelenik ugyan meg a betegség, viszont a beteg gént tovább tudják örökíteni utódaikra. így mindegyik gyermeknek 25% esélye van arra, hogy két beteg gént örö­köljön, és ezért beteg legyen, 25% az esélye annak, hogy két egészséges gént örököljön, illetve 50% esélye van annak, hogy egy beteg és egy egészséges gént örököljön (így szüleihez hasonlóan hordozó lesz).

Jelölés

Egészséges gén Rendellenes gén

Súlyos betegséget okozó domináns gének ritkák. Általában kihalnak amiatt, hogy azok, akikben jelen vannak, túl betegek ahhoz, hogy utódokat nemzzenek. Ugyanakkor van néhány kivétel, mint például a Huntington-kór, ▲ ami a betegek súlyos szellemi káro­sodásával jár és rendszerint 35 éves kor felett kezdő­

dik. Mire tehát a betegség jelentkezik, az illetőnek már lehetnek gyermekei.

A recesszív gének csak abban az esetben érvényesí­tik hatásukat, ha két ilyen gén van jelen a szervezetben. Az egy recesszív gént hordozó személyben nem jelenik meg a tulajdonság, de hordozója annak, és átörökítheti azt gyermekeinek.

X-kromoszómához kapcsolt gének

Mivel a férfiak Y-kromoszómájában nagyon kevés gén található, és a férfiak egyetlen X-kromoszómájá­ban található géneknek nincs párjuk, így függetlenül attól, hogy dominánsak, vagy recesszivek, érvényesítik hatásukat. A nőknek viszont két X-kromoszómájuk van, ezért náluk az autoszomális kromoszómákra fel­vázolt szabályok érvényesülnek: azaz, csak a domináns gének hatása érvényesül, kivéve ha a recesszív gének párosán fordulnak elő.

Ha a domináns beteg gén X-kromoszómához kap­csolt, akkor a beteg férfiak mindegyik leánygyermeke örökli azt, de a fiúgyermekek közül egyik sem. A fiú utódok ugyanis az apa Y-kromoszómáját öröklik, ami azonban X-kapcsoltság esetén nem hordozza a beteg gént. Azok a nők, akik csak az egyik X-kromoszómá- jukon hordozzák a gén beteg változatát, gyermekeik mintegy felére örökítik azt tovább, nemtől függetlenül.

Ha az X-hez kapcsolódó beteg gén recesszív, akkor a beteg egyedek túlnyomó többsége férfi. A beteg fér­fiak csak leányutódaiknak adják tovább a beteg gént, akiknek mindegyike hordozó lesz. A hordozó anyáknál nem jelenik meg a betegség, a beteg gént fiúgyermeke­ik fele örökli, náluk viszont megjelenik a betegség. Az ilyen anyák természetesen leánygyermekeikre is örö­kíthetik a beteg gént. A leányutódoknak is mintegy a fele örökölheti a beteg gént, rajtuk azonban nem jele­nik meg a betegség, csak hordozók lesznek.

A zöld-piros színtévesztést például X-kromoszómá- hoz kapcsolt recesszív gén okozza. A férfiaknak körül­belül 10%-a zöld-piros színtévesztő, míg színtévesztő nőt alig találni. Férfiaknál a színvakságot okozó gén az anyától öröklődik, aki maga is színvak, vagy normális ugyan a látása, de hordozó. Sohasem az apától örökölt Y-kromoszóma felelős tehát a férfiak színtévesztéséért. Színtévesztő apák lányai csak nagyon ritkán színté­vesztők, de minden esetben hordozók.

Kodomináns öröklődés

A kodomináns öröklésben egyszerre két gén fejti ki hatását ugyanarra a tulajdonságra. Jó példa erre a sar­lósejtes anémia: ha a valakinek van egy egészséges és egy beteg génje, akkor párhuzamosan termelődik az egészséges és a beteg hemoglobin (a vörösvértest fes­tékanyaga).

▲ lásd a 313. oldalt

Genetika

11

Az X-kromoszómához kapcsolt rendellenes recesszív gének öröklési rendje

Az X-hez kapcsolt gének kivétel nélkül mind az X-kromoszómán helyezkednek el, és sohasem az Y-kromoszómán. Azok a betegségek, rendellenes­ségek, melyeket X-kapcsolt, recesszív gének kódolnak, általában csak a férfiakban jelentkeznek. Ez azzal magyarázható, hogy a férfiaknak csupán egy X-kromoszómájuk van minden sejtjükben. A nőknek viszont két X-kromoszómájuk van, melyek közül ha az egyik beteg, a másik egészséges szokott lenni. Az egészséges gén a domináns, tehát megakadályozza a beteg gént hatásának érvényesítésében.

Ha az apa X-kromoszómáiban beteg recesszív gén található, az anyában pedig két egészséges gén van, a születő lányaik mindegyike egy beteg és egy egészséges gént örököl, vagyis az utódok hordozók lesznek. A fiú utódok nem örökölhetnek hibás gént.

Ha az anya a hordozó és az apának vannak egészséges génjei, akkor mindegyik fiúnak 50% esélye van arra, hogy örökölje az anyától a rendel­lenes gént. A lányoknak 50% esélyük van arra, hogy egy rendellenes és egy egészséges gént örö­köljenek (hordozók lesznek), vagy két egészséges génjük legyen.

Jelölés

X.

Egészséges gén

Rendellenes recesszív gén

y

Férfi utódokat meghatározó gén

Rendellenes mitokondriális gének

A mitokondriumok minden sejtben megtalálható apró sejtalkatrészek, amelyek feladata a sejt energia­ellátása. Minden mitokondrium tartalmaz egy gyűrű­kromoszómát. Igen ritka betegségek forrásai lehetnek azok a rendellenes gének, amiket ezek a mitokondri- umban lévő gyűrűkromoszómák hordoznak.

A petesejt megtermékenyítése után a magzat fejlő­déséhez elengedhetetlen mitokondriumok mind az anyától származnak. A hímivarsejt mitokondriumait nem hasznosítja a magzat, ennélfogva nyilvánvaló, hogy a mitokondriális kromoszóma által örökített be­

tegségek az anyától származtathatók. A beteg mitokon­driális DNS-t hordozó apa nem örökítheti át azt gyer­mekeire.

Rosszindulatú daganatot okozó gének

A rákos sejtek onkogéneket tartalmazhatnak, me­lyek rákot okozó gének (tumorgéneknek is nevezik őket).A Olykor az onkogének olyan gének rendellenes

▲ lásd a 789. oldalt

12

Alapok

változatai, melyek normálisan a magzati növekedésért és fejlődésért felelősek, működésük normális körülmé­nyek között véglegesen blokkolódik a megszületést követően. Az élet során ezek az onkogének újra aktivá­lódhatnak és rákot okozhatnak. Nem ismert, hogy mi az aktiválódás oka.

Géntechnológiák

A rohamos technikai fejlődés egyre inkább lehetővé teszi a genetikusán öröklődő betegségek korai kimuta­tását már a magzati korban, vagy születés után. A leg­nagyobb fellendülés a DNS technológiák terén tapasz­talható.

Az egyik legnagyobb, folyamatban lévő kutatási program, a Humán Genome Project, melynek célja, hogy beazonosítsa az emberi kromoszómákon találha­tó összes gént, (aéntérképen a szervezet teljes génkész­letét értjük. Minden kromoszóma minden lókuszán (szakaszán) egy-egy gén foglal helyet. Egy meghatáro­zott tulajdonságot, pl. a szem színét meghatározó fó­kusz mindenkinél azonos. Az már viszont, hogy a gén az adott tulajdonság melyik változatát kódolja, szemé­lyenként változik. Ez a titka az egyéni vonások kiala­kulásának.

Ahhoz, hogy a géneket tanulmányozni tudjuk, elő­ször elegendő mennyiséget kell belőlük előállítani. A gének szaporításának sok módja ismeretes. Az emberi géneket laboratóriumban génklónozással szaporítják. Ennek az a lényege, hogy a sokszorosításra szánt gént beültetik egy baktérium DNS-be. Minden alkalommal amikor a baktérium szaporodik, minden DNS-ének pontos mását hozza létre, beleértve a beültetett gént is. Mivel a baktériumok rendkívüli sebességgel képesek

szaporodni, igen rövid idő alatt az eredeti gén sok bil­lió másolata készül el.

A DNS szaporításának másik technikája a polimeráz láncreakció (polymerase chain reaction – PCR) fel­használásán alapul. Egy meghatározott gént tartalmazó DNS szakaszról pár órán belül több, mint 200.000 má­solat készíthető laboratóriumi körülmények között. Egy sejt DNS-e elegendő a polimeráz láncreakció elin­dításához.

A kromoszómán belül egy meghatározott gén hely­zetének meghatározásához génszondát használhatunk. Ennek a lényege az, hogy a fenti eljárások valamelyi­kével szaporított génhez radioaktív atomot kapcsolunk, és így az maga válik szondává. A génszonda megkere­si a DNS szálon a pontos tükörképét és a báziskapcso­lódás szabályai szerint összekapcsolódik vele. A radio­aktív szondák helyzete bonyolult fotográfiás eljárások­kal érzékelhető.

A génszondás eljárással sok genetikusán öröklődő betegség kimutatható születés előtt és után. A jövőben valószínűleg minden fontos genetikus rendellenesség megállapítható lesz, a génszondák segítségével. Ugyan­akkor nem szabad elfelejteni, hogy a betegség génjét hordozók közül nem betegszik meg mindenki.

A Southem-blot vizsgálat nevű technikát kiterjedten alkalmazzák a DNS azonosításra. A vizsgálni kívánt személy sejtjeiből kivonják a DNS-t, és egy restrikciós endonukleáz nevű enzimmel, pontos darabokra vágják a DNS-t. Az így keletkezett darabokat gélelektro- forézis segítségével elkülönítik egymástól, szűrőpapír­ra helyezik, majd radioaktívan jelzett szondával megje­lölik. Mivel az ismert szerkezetű szonda csak pontos tükörképéhez illeszkedik, a megjelölt DNS szakasz bá­zissorrendje pontosan meghatározható.

Az öregedő szervezet

A várható életkor jelentősen megnőtt az Egyesült Államokban. Míg egy 1900-ban született fiúgyermek várható élettartama 46 év volt, egy ma születő fiú vár­hatóan több mint 72 évig él. Az 1900-ban született le­ánygyermekek várható élettartama 48 év volt, míg ma­napság a nők többsége a 79 évet is megéli.

Bár a várható átlag életkor szembeszökően megnőtt, az elérhető legmagasabb életkor nem, vagy csak na­gyon kicsit változott, amióta erről feljegyzést vezetnek. A legjobb genetikai készlet és a legmagasabb szintű egészségügyi ellátás ellenére sem nagyon éli túl senki a 120 évet.

Elméletek az öregedésről

Minden faj öregszik, így a születés és a halál között észrevehető változásokon megy keresztül. A tudósok a legkülönbözőbb elméleteket dolgozták ki arról, hogy az emberek miért öregednek, de közülük egy sincs bi­zonyítva. Valószínűleg mindegyik elmélet tartalmaz részigazságot annak a magyarázatára, hogy miért is öregszünk és halunk meg.

A programozott öregedés elmélete szerint az örege­dés gyorsaságát a gének kódolják. A gének határozzák meg mennyi ideig él egy sejt. Ahogy egyre több sejt

Az öregedő szervezet

13

pusztul el, a szervek működésében zavar keletkezik, és végül már nem képesek ellátni az élet biztosításához nélkülözhetetlen feladatukat. A programozott öregedés a faj fennmaradását segíti azzal, hogy az öreg egyedek elpusztulása teret enged a fiataloknak.

A szabadgyök-elmélet szerint a sejtek a bennük fo­lyamatosan zajló kémiai reakciókból származó ártalmas anyagok felhalmozódása miatt öregszenek. Ezeket a mérgező anyagokat hívják szabadgyököknek. A szabad­gyökök károsítják a sejteket és ez a szervezet öregedé­séhez vezet. Az öregedés során egyre több és több káro­sodás keletkezik mindaddig, míg sok sejt már nem tud rendesen működni vagy elhal. Amikor ez bekövetkezik, a test elpusztul. A különböző fajok egyedei eltérő ütem­ben öregszenek attól függően, hogy sejtjeik mennyi sza­badgyököt termelnek, és hogyan reagálnak azokra.

Testi változások

A kor előrehaladtával az emberi szervezet szembe­ötlő változásokon megy keresztül. Az öregedés talán legelső jele, amikor a szem a közeli dolgokra már ne­hezen fókuszál (presbiopia). Az emberek többsége 40 éves kor körül már nehezen olvas szemüveg nélkül. A kor előrehaladtával általában érzéketlenebbé válunk a magas hangokra (presbiakuzis). Ezért van az, hogy idős emberek, akik fiatal korukban éltek-haltak a hege­dűzenéért, többé nem találják azt annyira élvezhető­nek. Mivel a legtöbb zárt mássalhangzó (pl. k, t, sz, p, cs) magas hangtartományba esik, az idős emberek azt hiszik, hogy mások mormognak.

A legtöbb emberben a szervezet által tárolt zsiradék több, mint 30 százalékkal megszaporodik az évek mú­lásával. A zsír eloszlása is megváltozik: a bőr alatt megfogyatkozik, és a zsigerek körül halmozódik fel. Ezért van az, hogy a bőr elveszti rugalmasságát, ráncos lesz, és az egész test alakja megváltozik.

Nem meglepő, hogy életműködéseink is hanyatla- nak a kor előrehaladtával. Ezek a funkciók általában 30 éves kor körül tetőznek, és aztán elkezdenek leépülni. A leépülés ellenére legtöbb életműködésünk egész éle­tünk folyamán kielégítő marad annak köszönhetően, hogy legtöbb szervünknek sokkal nagyobb a teherbíró­képessége, mint amennyire a szervezetnek ténylegesen szüksége van (funkcionális tartalék). Például, ha a máj fele tönkremegy, még mindig több mint elég máj szövet marad ahhoz, hogy feladatait kielégítően ellássa. In­kább valamilyen betegség, semmint a normális örege­dés felelős az egyes szervek működésképtelenné válá­sáért idős korban. A funkcionális hanyatlás miatt az idős emberek fokozottan érzékenyek a gyógyszerek mellékhatásaira, a környezeti változásokra, mérgező anyagokra és betegségekre.

Hogyan változik a test az öregedéssel?

• a vesék, a máj és az agy vérellátása romlik
• a vesék gyógyszer-, és méregkiválasztó ké­pessége romlik
• a máj méregtelenítő és gyógyszer-semlege- sítö képessége romlik
• a maximális szivfrekvencia csökken, de a nyugalmi pulzusszám nem változik
• a szív vérkilökő kapacitása csökken
• a cukor koncentráció változásaira érzéke­nyebb lesz a szervezet
• a tüdő légzőkapacitása csökken
• a kilégzéskor a tüdőben rekedő, ki nem lé­legzett levegő mennyisége nő
• a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenál­lóképessége csökken

Bár sok szerv működésének hanyatlása igen cse­kély mértékben befolyásolja azt, hogy hogyan élünk, némelyik hanyatlása jelentős hatást gyakorolhat egészségünkre és jó közérzetünkre. Például: nyugalmi helyzetben a szív által pumpált vér mennyisége nem, vagy alig változik a korral, ugyanakkor a terhelési ma­ximumnál a különbség már jelentős. Ez azt jelenti, hogy az idősebb sportolók már nem tudnak olyan jól teljesíteni, mint fiatalabb társaik. A vese működésében bekövetkező változások jelentősen befolyásolhatják azt, hogy az idős emberek milyen hatékonyan tudnak eltávolítani bizonyos gyógyszereket a szervezetük­ből. ▲

Azt eldönteni, hogy melyik változás korfüggő és melyik az életvitel következménye, általában nehéz. A tétlen életvitel, a helytelen táplálkozás, a dohányzás, a kábítószerezés és az alkoholizmus idővel sok szervet károsíthat, jobban mint az öregedés önmagában. Mér­gezések esetén bizonyos szervek sokkal nagyobb mértékben és gyorsabban épülnek le, különösen a máj, a vesék, illetve a tüdő. Zajos környezetben dolgozó embereknek nagy valószínűséggel gyorsabban romlik a hallásuk. Bizonyos elváltozások megelőzhetők, ha egészségesebb életmódra térünk át. A dohányzás abba-

▲ lásd a 39. oldalt

14

Alapok

Főleg időseket érintő betegségek
Betegség vagy állapot neve	Leírás	Betegség vagy állapot neve	Leírás
Alzheimer-kór és más demenciák Csontritkulás	Az agy olyan betegségei, melyeket az emlékezet és más intellektuális funkciók fokozatos romlása jellemez. A csont kalciumtartalmának csökkenése, amitől tőré-	Monoclonalis gammopátlák	Nagyon különböző tünetek­kel megjelenő betegség, melyben a szervezet egy bi­zonyos fajta sejtje kórosan elszaporodik, és nagy meny- nyiségben termel immun­globulint.
	kénnyé válik, és ezért gya­koriak a törések.	Oszteoartritisz (artrózis)	Az ízületi felszíneket borító porc elkopása, mely fájda­lommal jár.
2-es típusú	A cukorbetegség olyan
diabétesz (felnőtt­kori megjele­néssel)	fajtája, mely nem feltét­lenül igényel inzulin keze­lést.	Övsömör (herpesz zoszter)	A szervezetben rejtőző inak­tív bárányhimlö vírus újra­éledése, mely kiütéseket okoz a bőrön, és elhúzódó fájdalommal jár.
Felfekvéses fekélyek	A bőr pusztulása a ránehe­zedő tartós nyomás miatt.
		Parkinson-kór	Lassan előrehaladó agyi le­épülés, amit remegés, az izmok elmerevedése, ne­hézkes mozgás és egyen­súlyvesztés jellemez.
Gutaütés	Az agy valamelyik kisebb erének elzáródása vagy megpattanása, mely rend­szerint gyengeséget, érzés-
	kiesést, beszédzavart, vagy más idegrendszeri problé­mát okoz.	Prosztatarák	A férfiak prosztatájának rákos megbetegedése.
		Szürke hályog	A szemlencse elhomályoso- dása, mely látásromlást okoz.
Jóindulatú prosz-	A férfiak prosztatájának
tata-túltengés	olyanfokú megnagyobbodá­sa. mely gátolja a vizeletel- folyást.	Zöld hályog	A szem benyomásának olyan fokú növekedése, mely ho­mályossá teszi a látást, vagy
Krónikus limfocitás leukémia	A leukémia (a fehérvér­sejtek rosszindulatú daganatának) egy fajtája.		akár vakságot is okozhat.
		Vizelet inkontinencia	Vizelet-visszatartási képte­lenség

hagyása például bármilyen életkorban, még 80 év felett is, javítja a tüdő működését, és csökkenti a tüdőrák valószínűségét. A különböző súlyzógyakorlatok segí­tenek megőrizni az izmok és a csontok erejét, szilárd­ságát.

A betegségek következményei

A geriátria az orvoslásnak az az ága, amelyik idős emberek gondozásával foglalkozik. Az öregedést ta­

nulmányozó tudományt pedig gerontológiának nevez­zük. Nincsen éles korhatár, amelyiken átlépve valaki már idősnek számít, bár hagyományosan a 65 éves kort tekintik annak, mivel ez a nyugdíjba vonulás korhatára.

Bizonyos rendellenességek kizárólag csak öregkorban jelennek meg, ezért ezeket összefoglalóan szokás geriát­riai tüneteknek, vagy geriátriai betegségeknek nevezni. Ugyanakkor más betegségek, melyek minden korosz­tályban előfordulnak, az öregek között gyakrabban lelhe­tők fel, bonyolultabb, súlyosabb tüneteket okoznak.

Halál és haldoklás

15

Az idős emberek gyakran másképp élik meg beteg­ségüket, mint fiatal társaik. Ugyanaz a betegség más tünetekkel járhat öregkorban, mint korábban. A pajzs­mirigy elégtelen működése fiatalabb korban például elhízást és nyomott közérzetet eredményezhet. Idős emberekben a pajzsmirigy elégtelenség tudatzavart is előidézhet, melyet könnyű összetéveszteni az elbutu- lással. A pajzsmirigy-túlműködés fiataloknál ingerlé­kenységet és súlyvesztést okoz, míg az időseknél ál­mosság, zárkózottság, depresszió és zavart tudati álla­pot a kísérő tünetek. Fiatal korban a depresszió zárkó­zottá, síróssá és feltűnően rosszkedvűvé teszi az em­bereket. Az idősekben a depresszió gyakran okoz za- vartságot, emlékezetkiesést és apátiát, mely tünetek közül akármelyik könnyen összetéveszthető a demen- ciával (elbutulással).

Régebben a hirtelen fellépő betegségek, mint példá­ul egy szívroham, medencesérülés vagy tüdőgyulladás általában az idős betegek halálával végződtek. Manap­ság az ilyen betegségek túlnyomó többségükben ered­ményesen kezelhetők és kordában tarthatók, noha nem minden esetben gyógyíthatók. A krónikus betegségek pedig már nem jelentenek életképtelenséget. A cukor­betegek, vesebetegek, szívbetegek és más elhúzódó be­

tegségekben szenvedők többsége manapság tevékeny és önálló marad.

Szociális tényezők gyakran befolyásolják azt, hogy idős emberek mikor és hogyan keresnek, illetve kap­nak segítséget. Sok idős ember hajlamos jelentéktelen­nek tűnő bántalmai eltitkolására: nem fordulnak addig orvoshoz, míg a problémájuk súlyos nem lesz. Időskor­ban több betegsége is lehet az embereknek, és a párhu­zamosan meglévő betegségek gyakran kihatnak egy­másra. A depresszió például súlyosbíthatja a demen- ciát, vagy a cukorbetegekben súlyosabb a fertőzések lezajlása.

Különböző szociális tényezők is komplikálhatják az idős emberek betegségének lefolyását. Ha a betegség miatt az idős beteg átmenetileg elveszti önállóságát, depresszióba eshet és ekkor már nem csak szociális, de pszichológiai segítségre is szüksége van. Éppen ezért a gerontológusok sokszor multidiszciplináris (különböző szakterületek együttes alkalmazása) kezelést javasol­nak. Az ilyen kezelésmódban különböző egészségügyi szakemberek csoportja működik közre: orvosok, nővé­rek, szociális gondozók, terapeuták, gyógyszerészek, és pszichológusok fognak össze, és egy orvos irányítá­sa alatt megtervezik és végrehajtják a kezelést.

Halál és haldoklás

Száz évvel ezelőtt a legtöbb súlyos sérült, vagy ko­moly fertőzésben szenvedő beteg rövidesen belehalt be­tegségébe. Még azok sem számíthattak hosszú életre, akiknél sikerült a szívbajt, vagy a bennük kialakult rá­kos daganatot diagnosztizálni. A halál akkoriban közeli ismerőse volt az embereknek, és legtöbbjük nem várt mást az orvosoktól, mint gondoskodást és törődést.

Manapság a halál inkább a végtelenségig elodázha­tó eseménynek, semmint az élet szükségszerű tartozé­kának tűnik. A 65 éves kor felett előforduló halálozá­sok fő okai manapság a különböző szívbetegségek, rák, gutaütés, a légutak beszűkülésével járó krónikus beteg­ségek, tüdőgyulladás és demencia. Az orvosi eljárások gyakran sok tevékeny évvel megtoldják az ezekben a betegségekben szenvedők életét, melyek során életmi­nőségük is elég jó. Más esetekben az életmentő eljárá­sok meghosszabbítják ugyan az életet, de az élet minő­sége romlik, a betegek aktivitása csökken. A halál gyakran váratlanul toppan be, még akkor is, ha a csa­

lád tisztában volt azzal, hogy elhunyt hozzátartozójuk súlyos beteg volt. Ha valakiről azt mondjuk, hogy hal­doklik, az általában azt jelenti, hogy az illető órákon, vagy napokon belül meghal. Sokan, akik hosszan elhú­zódó betegségekben szenvednek – mint például szívbe­tegség, a rák egyes fajtái, tüdőtágulás, máj- vagy vese­elégtelenség, Alzheimer-kór és más demenciák – még évekig elélhetnek, bár fizikai aktivitásuk beszűkült.

A halál előrejelzése

Néha fontos tudnunk azt, hogy egy krónikus beteg mikor fog meghalni. Az Egyesült Államokban az egész­ségügyi biztosítás gyakran nem fedezi a krónikus bete­gek tartós ellátását, ápolását, kivéve az elfekvőben tör­ténő betegellátást, amihez viszont olyan prognózis kell, ami a hátralevő élettartamot 6 hónapnál rövidebbre tart­ja – ez önkényesen választott idő, melyet az esetek többségében, csak nehezen lehet pontosan megjósolni.

16

Alapok

Az orvosok viszonylag pontos, rövidtávú jóslattal tudnak szolgálni a meghatározott állapotban lévő átla­gos beteggel kapcsolatban. Becslésüket a hasonló álla­potban lévő nagyszámú beteg statisztikai analízisére alapozzák. Például pontosan meg tudják mondani, hogy 100 hasonlóan kritikus állapotban lévő beteg kö­zül 5 túléli a betegségét és távozik a kórházból. Annak megjóslása azonban, hogy egy adott személy mennyi ideig fog még élni, sokkal nehezebb. A legpontosabb jóslat, amit egy orvos adhat, a túlélési esélyeken és az orvosnak ezekbe vetett hitén alapul. így, ha egy beteg azt hallja hogy 10% a túlélési esélye, akkor tekintettel kell lennie arra, hogy 90% az elhalálozás valószínűsé­ge, és e szerint kell terveznie a jövőt.

Ha egy bizonyos betegségről nem állnak rendelke­zésre statisztikai adatok, az orvos vagy nem tudja meg­jósolni a betegnek mennyi ideje van még hátra, vagy saját tapasztalatai alapján mérlegel, ami persze sokkal pontatlanabb eredményt ad. Egyes orvosok azzal igye­keznek lelket önteni betegeikbe, hogy olyan eseteket mesélnek el, ahol a beteg csodával határos módon fel­épült betegségéből, ugyanakkor azt, hogy a betegek többsége belehal a betegségbe, nemigen említik. Pedig a betegnek és hozzátartozóinak joguk van a lehetséges legszélesebb körű tájékoztatásra, és az igazsághoz leg­közelebb álló prognózis megismerésére.

Gyakran a rövidebb, de kényelmesebb élet, vagy a hosszabb, de agresszív kezelésekkel járó élet közt kell választani, mely utóbbi meghosszabbíthatja a haldok­lást, növelheti a diszkomfortot és függőséget, és ront­hatja az életminőséget. Sokszor persze a beteg és csa­ládja belekapaszkodik a gyógyulás leghalványabb re­ménysugarába is, bármennyire valószínűtlen is az, és a beteg aláveti magát a kezelésnek. Filozófiai kérdé­sek, értékítéletek, vallásos meggyőződések kerülnek megfontolásra, mikor ilyen döntést hoz a beteg vagy annak hozzátartozója.

A haldoklás folyamata

A haldoklást hosszan elhúzódó, fokozatos romlás jellemezheti, amit rohamszerűen jelentkező szövődmé­nyek és mellékhatások tarkítanak, például a daganatos betegeknél. Rendszerint körülbelül egy hónappal a ha­lál előtt a beteg erőnlétében, életműködéseiben és álta­lános állapotában szemmel látható romlás következik be. A szervezet észrevehetően gyengül, és a halál kö­zelsége mindenki számára egyértelművé válik.

Egyéb esetekben a halál más forgatókönyvet vá­laszt. Van úgy, hogy az intenzív kórházi kezelés alatt álló súlyos betegek állapota hirtelen romlani kezd, és csak a halál beállta előtt néhány órával vagy nappal válik nyilvánvalóvá, hogy meg fognak halni. Egyre

gyakoribb azonban a képességek lassú, elnyújtott le­épülésével bekövetkező halál, amit esetleg időszakos rosszullétek szakítanak meg. Ilyen módon zajlanak le egyes idegrendszeri betegségek, pl. az Alzheimer-kór, illetve más krónikus betegségek, például a tüdőtágulás, a máj- vagy veseelégtelenség. A súlyos szívbetegségek idővel megnyomorítják áldozatukat, hosszabb-rövi- debb megszakításokkal súlyos tüneteket idéznek elő, de általában mégis hirtelen halált okoznak, legtöbbször súlyos szívritmuszavar (aritmia) miatt.

A betegség valószínű lefolyásának ismeretében a beteg és családja előre tervezhet. Ha az aritmia veszé­lye fennáll, minden pillanatban számolniuk kell a ha­lállal. A rákos betegeket állapotuk romlása rendszerint figyelmezteti a halál közeledésére.

Döntéshozatal

Igen lényeges az orvos és beteg közti őszinte és nyílt beszélgetés arról, hogy a beteg milyen ellátást szeretne az élete végén, mivel így biztosíthatók a lehető legjobb életkörülmények a végzetes betegség során. Az orvos­nak pontosan és korrektül kell tájékoztatnia a betegét a különböző kezelések előnyeiről és hátrányairól, a be­tegnek pedig közölnie kell az orvosával és családjával minek akarja és minek nem akarja alávetni magát. A betegnek meg kell mondania, hogy milyen kezelést ré­szesít előnyben, a kezeléseket milyen határokon belül alkalmazhátják rajta, hol akar meghalni, és mit akar tenni mikor a halált várja.

Amikor a beteg orvost választ, a következő kérdése­ket kell feltennie a végső ellátással kapcsolatban: Van- e az orvosnak megfelelő tapasztalata a haldokló bete­gek kezelésében? Gondját viseli-e az orvos a betegnek egészen a haláláig bármilyen környezetben, legyen az kórház, gondozóotthon vagy az otthona. Teljeskörűen kezeli-e az orvos a beteg tüneteit (palliatív, azaz tüne­ti, enyhítő kezelés). Otthonosan mozog-e az orvos az elérhető egészségügyi szolgáltatások körében, járatos- e az otthoni betegellátás, fizikoterápia, munkaterápiás szolgáltatások hozzáférhetősége terén, tudja-e, mely betegek jogosultak igénybevételükre, milyen térítési rendszerben és hogyan kaphat a beteg és családja in­tenzívebb szolgáltatásokat, ha szükségük van rá.

A betegellátási rendszerbe a finanszírozási rendszer, (például a biztosítási rendszerek és az Egyesült Álla­mokban az irányított egészségügyi ellátás) és az ellá­tást biztosító rendszerek (mint például a kórházak, gondozó otthonok és az otthoni egészségügyi ellátást biztosító szervezetek) tartoznak. Az orvosok, nővérek, más betegek és családok, valamint a szociális gondo­zók kikérdezésével találhatja meg a beteg a maga szá­mára legjobb ellátást:

Halál és haldoklás

17

• Milyen kezeléseket kínál a rendszer?
• A különböző kezelésekről milyen adatok hozzáférhe­tők a beteg számára? Hogyan beszélhet a beteg olyan betegekkel, vagy azok hozzátartozóival, akiket már ke­zeltek ott?
• Milyen kísérleti kezelések hozzáférhetők? Ezek milyen eredménnyel jártak a betegek szempontjából? Milyen térítés mellett történnek a kezelések?

Miután ezeket a kérdéseket a beteg és családja már feltette, a következőket kell még meggondolniuk:

• Úgy érzik-e, hogy őszinte választ kaptak kérdéseikre?
• Megfelelő orvosi és érzelmi támogatást nyújt-e a rendszer, illetve finanszírozása elfogadható-e?
• Alkalmazkodik-e a rendszer igényeikhez, terveikhez?

A megfelelő jogi képviselet meg­választása az egészségügyben

Az Egyesült Államokban a beteg jognyilatkozatban tartós meghatalmazást kell hogy adjon egy személynek az egészségügyi ellátásával kapcsolatos kérdésekre vonatkozóan.A A megbízott felhatalmazást kap arra, hogy az egészségügyi ellátással kapcsolatban döntése­ket hozzon abban az esetben, ha a beteg döntésképte­len állapotba kerül. Amennyiben a beteg nem nevez meg ilyen személyt, a legközelebbi rokona kezébe ke­rül a döntés joga. Egyes jogi helyzetekben és bizonyos döntések esetén azonban a rokonnak bírósághoz kell fordulnia, hogy ezt a felhatalmazást megkapja. A tartós meghatalmazás révén a bírósághoz fordulás elkerülhe­tő, megtakarítva annak költségeit és az időt. Ez különö­sen fontos, ha a legközelebbi rokon a döntések hozatalára nem a legmegfelelőbb személy, vagy a hoz­zá fűződő kapcsolat jogilag nem elismert.

Rendelkezések és végrendelkezés

A betegnek joga van rendelkeznie afelől, milyen el­látásra tart igényt, még mielőtt arra ténylegesen szüksé­ge lenne. Az ilyen előzetes utasítások akkor fontosak, amikor a beteg döntésképtelen állapotba kerül.B Az utasítások általános célokat és filozófiai irányelveket is megjelölhetnek, de a betegség előrehaladtával sokkal konkrétabbá kell válniuk. A beteg előzetes utasításait fel lehet fogni végrendelkezésként is, de formailag elég lehet egy, a beteg által írt levél, vagy a beteg kívánsá­gainak feljegyzése az egészségügyi dokumentációba.

A jövőre vonatkozó utasításoknál hozott döntések meghozatalakor a betegnek tisztában kell lennie hely­zetével és pontosan ismernie kell választási lehetősége­it. Konkrét és kivitelezhető rendelkezések hozatalához elengedhetetlen az orvosi segítség. A rendelkezésekről ráadásul a beteg összes gondozójának is kell egy-egy másolatot adni. A gondozóotthonban hozott átgondolt rendelkezések egész sora sem ér semmit, ha a kórház-

Szolgáltatások, melyekről jó tudni

Betegellátás otthon: orvosi felügyelet mellett szakképzett ápolók látják el a beteget otthonában. Az ápolók gondoskodnak arról, hogy a beteg megfelelő­en vegye be gyógyszereit, figyelemmel kísérik gon­dozottjuk egészségi állapotát, szükség esetén meg­fürdetik, és segítenek egyéb személyes teendői el­végzésében.

Hoszpisz (hospice) ellátás: a haldokló betegek ellátásáról gondoskodik; elsősorban a tünetek enyhí­tése, illetve a betegnek és családjának pszichés és szociális támogatása a célja. Az ellátás helye lehet kórházban, a beteg otthonában, vagy direkt erre a célra kialakított helyen. Hoszpisz-ellátás csak akkor igényelhető, ha a beteg várhatóan hat hónapon belül meghal.

Gondozóotthon.’ bentlakásos ellátás egy arra ki­alakított, működési engedéllyel rendelkező helyen. A bennlakókról ápolónők és más támogató személyzet gondoskodik.

Átmeneti gondozás: ideiglenes ellátás akár ott­hon. gondozóotthonban, vagy hoszpisz létesítmény­ben. mely rövid ideig tehermentesíti a családot, vagy a beteg gondozását tartósan ellátókat, hogy pihenje­nek, elutazhassanak vagy elintézhessék ügyes-bajos dolgaikat. Napokra vagy hetekre vehető igénybe a feladatot ellátó szervezettől és az anyagi lehetősé­gektől függően.

Egyes önkéntes alapon szerveződő egyesületek különböző fokú anyagi és egyéb támogatásokat nyúj­tanak beteg embereknek és azok családjainak. Az ilyen szervezetek rendszerint egy bizonyos beteg­ségben szenvedő betegek csoportjára szoktak sza­kosodni.

bán senki sem tud létezésükről. Ha az Egyesült Álla­mokban valaki otthon akar meghalni és nem akarja, hogy megkíséreljék újraélesztését, annak orvosától be kell szereznie a megfelelő hivatalos papírt, mely az el­sősegélynyújtóknak megtiltja az ilyen jellegű életmen­tést, illetve a kórházbaszállítást. Ugyanakkor a család­tagoknak is meg kell tiltani, hogy ilyen esetekben hív­ják a mentőket.

▲ lásd az 1369. oldalt

■ lásd az 1368. oldalt

18

Alapok

A gondozás megtervezése

A beteg és hozzátartozói úgy érezhetik, hogy csak magatehetetlenül sodorodnak a betegséggel, mintha nem lenne beleszólásuk a dolgok folyásába. Sokszor ez a fajta hozzáállás sokkal kényelmesebb, mint elgondol­kozni azon, mit lehetne még a betegért tenni, és a dön­tésekért felelősséget vállalni. A betegek és családjaik eltérőek a tekintetben, hogy milyen mértékben kíván­nak tájékozódni és részt vállalni a döntések meghoza­talában, viszont ennek megfelelően kell őket informál­ni, illetve a döntésekbe bevonni. Ebben az esetben mindenki elégedetten nyugtázhatja, hogy mindent el­követtek, hogy a beteg a lehető legjobb körülmények között és méltósággal haljon meg.

A beteg, családja és hivatásos gondozói a lehető leg- elfogulatlanabbul kell hogy megtárgyalják a halál lehe­tőségét, az esteleges bonyodalmakat és azok kezelését. A tárgyilagos, igazságot legjobban tükröző kép kialakí­tása azonban igen nehéz feladat akkor, amikor váratlan események és feltörő érzések zavaiják a döntéseket. Né­melyik kérdésben hozott döntés súlya azonban sokszor sokkal kisebb, mint amekkorának látszik. Ilyen például az újraélesztés kérdésében hozott döntés, mely egyéb­ként a kórházakban az egyetlen automatikusan járó ellá­tás. Ha a várható halál közeli az újraélesztést tiltó ren­delkezés ésszerű, és nem kellene nyomasztania a csalá­dot. A betegnek nagy valószínűséggel nem származik előnye az újraélesztési kísérletből. Az újraélesztést elő­zetesen írásban meg lehet tiltani. A csöveken át biztosí­tott táplálék és víz (mesterséges táplálás) sem túl gyak­ran használ a haldoklónak, és szintén megtiltható az elő­zetes rendelkezésekben.

Más kérdéseknek sokkal nagyobb kihatásuk lehet a betegre és családjára, ezért érdemes ezekre jobban oda­figyelni. A család ragaszkodhat például ahhoz, hogy betegük utolsó napjait nem a kórházban, hanem otthon töltse velük, ahol az ismerős környezet lelki támaszt je­lenthet a haldoklónak. A családtagoknak ragaszkodni kell ahhoz, hogy az orvosok és más egészségügyiek segítsenek az ilyen vállalkozások pontos megtervezé­sében, és tartsák tiszteletben a család döntését. A kór­házba szállítás határozott formában visszautasítható.

A halálhoz közeledő beteget gyakran rábeszélik még egy utolsó kezelésre, aminek a mellékhatásai tönkrete­szik a beteg utolsó napjait is anélkül, hogy javítanának az állapotán. A betegnek és családjának kétkedőén kell fogadnia az ilyen ajánlatokat. A halál közeledtével a hangsúlyt kizárólag a beteg kényelmének biztosítására és a szenvedés elkerülésére kell fektetni.

Öngyilkosság

Sok haldokló beteg és családja az öngyilkosság le­hetőségét is fontolóra veszi, különösen az erről folyó nyilvános vita fokozódásával. Többnyire a magányos­ság, a hasznavehetetlenség érzése, vagy a kezeletlen

tünetek mozgatják azokat, akik az öngyilkosságot fon­tolgatják. Segíthet az öngyilkosság megbeszélése az orvossal. Ilyenkor az orvos fokozott fájdalomcsillapí­tást alkalmazhat, biztosíthatja a beteget és hozzátarto­zóit arról, hogy az ellátás teljes odaadással történik, és segíthet az életnek új értelmet keresni. Ennek ellenére egyes betegek és hozzátartozóik az öngyilkosságot vá­lasztják vagy az elviselhetetlen helyzet végső megoldá­saként, vagy annak érdekében, hogy maguk dönthessék el, mikor és hogyan halnak meg.

A betegek minden további nélkül visszautasíthatják az életüket esetleg meghosszabbító kezeléseket, bele­értve a mesterséges táplálást és lélegeztetést. Az ilyen döntések nem tekinthetők öngyilkosságnak.

Belenyugvás

Az emberek általában nem képesek elfogadni sorsu­kat, amikor megtudják, hogy valószinűleg belehalnak betegségükbe. Zavarodottnak érezhetik magukat, zak- latottak, szomorúak vagy dühösek lehetnek és maguk­ba zárkózhatnak. Amikor ezek a reakciók elmúlnak, megkezdik a felkészülést halálra, ami gyakran abban nyilvánul meg, hogy befejezik életművüket, rendbe hozzák emberi kapcsolataikat családtagjaikkal, bará­taikkal, és megbékélnek az elkerülhetetlennel.

A lelki és vallási kérdések is fontosak lehetnek a be­tegek egy részének és családtagjaiknak. Egyes kórhá­zakban és elfekvőkben (hoszpisz) az egyház képviselői is hozzátartoznak a gondozást végző csoporthoz. Hiva­tásos ügyintézők nyújthatnak segítséget a betegnek és családjának abban, hogy megfelelő lelki támaszt talál­janak, ha azoknak nincs kapcsolatuk lelkésszel vagy egyéb egyházi személlyel.

A halálra készülés igen nehéz, amit sok érzelmi hul­lámvölgy nehezít. Ugyanakkor sokaknak a ráeszmélés és lelki gyarapodás időszaka ez. Szembenézve a múlt sérelmeivel és az elrontott kapcsolatok helyrehozásá­val a beteg és a környezete gyakran mélységes meg­nyugvást él át.

A halálos betegség jelei

A legkülönbözőbb halálos betegségek sokszor hason­ló tünetekkel járnak. Ilyenek a fájdalom, légszomj, bél­rendszeri problémák, bőrelhalás és kimerültség. Előfor­dulhat még depresszió, szorongás, zavarodottság, delíri- um, eszméletlenség és mozgásképtelenség.

Fájdalom

A legtöbb ember fél a fájdalomtól, amikor a halállal néz farkasszemet. A fájdalom azonban rendszerint csil­lapítható úgy is, hogy a beteg éber maradjon, ne sza­kadjon meg kapcsolata a külvilággal, és viszonylag jól érezze magát.

Halál és haldoklás

19

A sugárkezelés megszüntethet bizonyos fajta, a da­ganatot kísérő fájdalmakat. Az enyhébb fájdalom csil­lapítására fizikoterápiát vagy fájdalomcsillapitókat, például aszpirint vagy paracetamolt használnak. Egye­seknél a hipnózis vagy a biofeedback is jó eredmény­nyel alkalmazható fájdalomcsillapításra, ezeknek rá­adásul nincs káros mellékhatásuk. Mindazonáltal gyakran van szükség kábító fájdalomcsillapítókra, mint például kodeinre vagy morfiumra. A A szájon át alkalmazott kábítószerek órákra el tudják űzni a fájdal­mat. Erősebb narkotikumok injekció formájában adha­tók. A gyógyszerfüggőség kialakulásától ilyen esetek­ben nem kell félni, és mielőbb megfelelő gyógyszere­lést kell biztosítani, nem megvárva a fájdalom elvisel­hetetlenné válását. Nincsenek „szokásos” adagok; egyes betegek kis adagokat, míg mások sokkal több orvosságot igényelnek.

Légszomj

Úgy élni vagy meghalni, hogy közben állandóan le­vegőért kell küzdeni, talán a legnagyobb szenvedések egyike. Szerencsére ez is kiküszöbölhető. A legkülön­bözőbb eszközök állnak rendelkezésre a légzés könnyí­tésére – például a testfolyadék felgyülemlésének meg­akadályozása, a beteg testhelyzetének változtatása, oxigéntöbblet biztosítása, vagy a légúti tumor méreté­nek csökkentése sugárkezeléssel, vagy kortikoszteroi- dokkal. A kábító fájdalomcsillapítók is segíthetnek olyan betegeken, akiknek nincsenek ugyan fájdalmaik, de folyamatosan enyhe légszomjuk van. Narkotikum alkalmazása elalvás előtt nyugodt álmot biztosíthat a betegnek, megelőzvén a légszomj miatti gyakori feléb­redéseket.

Amennyiben az eddig felsorolt kezelések hatásta­lannak bizonyulnak, a gyakorló orvosok többsége egyetért abban, hogy a fulladó betegnek adott narkoti­kum mennyiségét addig kell emelni, amíg a fulladás meg nem szűnik, még akkor is, ha ez a beteg eszmélet­vesztéséhez vezet. Annak a betegnek, aki el akaija ke­rülni a füldoklást élete végén, biztosítania kell, hogy orvosa radikálisan kezelje e tüneteket, még akkor is, ha ez eszméletvesztést eredményez, vagy valamelyest gyorsítja a halál bekövetkezését.

Bélrendszeri problémák

Az ide tartozó tünetek, mint például a száj szárazság, az émelygés, a székrekedés, a bélrendszeri elzáródások és az étvágytalanság, a súlyos betegek gyakori panaszai. Ezek között vannak olyanok, melyeknek maga a beteg­ség az okozója, míg mások, mint például a székrekedés, a gyógyszerek mellékhatásainak a következményei.

A szájszárazság megszüntethető nedves tamponok segítségével, vagy cukorka szopogatásával. A kicsere-

pesedett ajkak ellátására sok, széles körben hozzáfér­hető termék áll rendelkezésre. A fogproblémák meg­előzésére a fogmosás, vagy pedig a fogak, a szájüreg és a nyelv száj szivaccsal végzett tisztogatása javasolt. Kevés alkoholt tartalmazó vagy alkoholmentes szájvíz használandó, mert az alkohol- vagy olajtartalmú ké­szítmények nagyon száríthatnak.

Az émelygés és a hányás jelentkezhet gyógysze­rek hatása, bélelzáródás vagy előrehaladott betegség következtében. A kezelőorvos esetleg meg kell hogy változtassa a beteg gyógyszeres kezelését, vagy vala­milyen émelygés elleni gyógyszer szedését szükséges előírnia. A bélelzáródás okozta hányás is kezelhető ilyen módon, és más intézkedések is hozhatók a beteg kényelme érdekében.

A székrekedés nagyon kellemetlen. A csökkent táp­lálékfelvétel, a mozgás hiánya, és bizonyos gyógysze­rek miatt lelassul a bélműködés. Ilyenkor gyakori a hasfájás. A székrekedés enyhítésére székletlazítóra, hashajtóra és beöntésre lehet szükség, különösen ak­kor, ha a tünetet narkotikumok okozzák. A székrekedés megszüntetése rendszerint jótékony hatású, még a be­tegség késői szakaszában is.

A bélelzáródás orvoslásához sebészi beavatkozásra is szükség lehet. Mindazonáltal a beteg általános álla­potától, várható élettartamától és az elzáródás okától függően előnyösebb lehet a bélműködés gyógyszeres bénítása esetleg a gyomor orron át bevezetett csövön való leszívásával együtt. A narkotikumok hatékonyak a fájdalom csillapítására.

Az étvágytalanság minden haldokló betegnél bekö­vetkezik előbb vagy utóbb. Az étvágy csökkenése ter­mészetes, nem okoz újabb testi problémákat, és való­színűleg hozzájárul a nyugodtabb halálhoz, annak elle­nére, hogy aggaszthatja a beteget és családját. A bete­gek erőnléte nem javul attól, hogy erőltetik az étkezést, viszont kedvenc otthoni ételeik fogyasztása kis ada­gokban örömet jelenthet nekik.

Ha a halál nem órákon vagy napokon belül várható, akkor a táplálék és a folyadék szervezetbe vitelét kor­látozott időn keresztül meg lehet próbálni intra­vénásán, vagy az orron keresztül a gyomorba vezetett szondán át, hátha a jobb táplálás javít a beteg közérze­tén, esetleg feltisztítja elméjét, vagy valamelyest jobb erőre kap tőle. A beteg, családja és az orvos között egyetértés kell hogy legyen a tekintetben, hogy mi az erőfeszítések célja, és hogy mikor kell felhagyni az említett beavatkozásokkal, amennyiben azok hatás­talanok.

▲ lásd a 291. oldalt

20

Alapok

A csökkentett táplálék- és folyadékbevitel nem okoz szenvedést; éppen ellenezőleg: ahogyan a szív és a ve­sék működése romlik, a normál mennyiségű folyadék­felvétel légzési nehézségeket eredményezne, mivel a folyadék felgyűlne a tüdőkben. A csökkent táplálék- és folyadékfelvétel csökkentheti a szükséges leszívások számát, mivel kisebb a folyadékgyülem a torokban és a fájdalmon is csökkenhet a tumorra gyakorolt nyomás mérséklődésével. Ezeken túlmenően a csökkent folya­dékszint elősegítheti a szervezet saját, természetes fáj­dalomcsillapítóinak (endorfínok) termelődését is. Ezért tehát a betegeket nem szabad erőszakkal etetni vagy itatni, különösen akkor, ha ez korlátozással, intravénás csövek behelyezésével, kórházba szállítással járna.

Bőrelhalás

Haldokló betegek hajlamosak a bőrelhalásra, ami sok kényelmetlenséget okozhat. Azok a legveszélyezte­tettebbek, akik keveset mozognak, ágyhoz kötöttek, vagy sokat ülnek. Az ülésből vagy az ágyneműk közöt­ti mozgásból adódó szokványos nyomásterhelés felsért­heti vagy károsíthatja a bőrt. Mindent meg kell tenni a bőr épségének megóvása érdekében. Bármilyen bőrpírt vagy sérülést azonnal jelezni kell az orvosnak. A

Kimerültség

A legtöbb halálos betegség kimerültséget okoz. A haldokló beteg megpróbálhatja erejét igazán fontos te­vékenységekre tartalékolni. Gyakran az orvosi rendelő felkeresése vagy egyes testgyakorlatok, melyek már nem segíthetnek, elhagyhatók, különösen ha az elszív­ja a beteg amúgy is kevés erejét, amire sokkal fonto­sabb tevékenységekhez lenne szüksége.

Depresszió és szorongás

Ha valaki szomorú, amikor a halálra gondol, az ter­mészetes, de még nem depresszió. Aki depressziós, kö­zömbös lehet környezte iránt, csak az élet sötét oldalát látja, vagy nem él át érzelmeket.B Ahhoz, hogy az orvos diagnosztizálni és kezelni tudja a depressziót, a haldok­lónak és családjának tudatnia kell az orvossal ezeket a tüneteket. A gyógyszeres kezelés és lelki tanácsadást kombinált alkalmazása gyakran még az élet utolsó heté­ben is hatásos, és javítja a hátralevő idő életminőségét.

A szorongás több mint normális aggódás: szoron­gásnak mondjuk azt az állapotot, amikor valaki már

A lásd a 969. oldalt

■ lásd a 403. oldalt

★ lásd a 395. oldalt

annyira aggódik és fél, hogy az akadályozza minden­napi tevékenységében.* A szorongás eredhet tájéko­zatlanságból, vagy a vereség érzetéből, melyen esetleg segíthet, ha több információt vagy segítséget kap az el­látó személyzettől. Akik stresszhelyzetben hajlamosak a szorongásra, valószínűbb hogy haldoklás közben is szoronganak. A korábban hatásos módszerek segíthet­nek ilyenkor is, így például a bátorítás, gyógyszeres kezelés, és a szorongás levezetése természetes tevé­kenységekkel. Ha a haldokló szorong, pszichológiai ta­nácsadás révén kell hogy segítséget kapjon, és szoron­gásoldó gyógyszerekre is szüksége lehet.

Zavartság, delírium és eszméletlenség

Súlyos betegek könnyen zavarttá válnak. A zavart- ságot kiválthatja valamilyen gyógyszer, jelentéktelen fertőzés vagy akár környezeti változás. Biztatás, és a tájékozódás elősegítése enyhítheti a zavartságot, de az orvost értesíteni kell, hogy kideríthesse, van-e gyógyít­ható oka az állapotnak. Szükség lehet arra, hogy a na­gyon zavart beteget esetleg enyhe nyugtatóval kezel­jük, vagy hogy egy ápoló állandóan szemmel tartsa.

A szellemileg károsodott, vagy delíriumos beteg nem fogja fel a halált. A delíriumos betegeknek gyak­ran meglepően tiszta periódusai vannak. A környezet­nek sokat jelenthetnek ezek a pillanatok, de sokszor té­vesen a gyógyulás jelének tekintik. A családnak fel kell készülni az ilyen periódusokra, de nem szabad azok megjelenését elvárniuk.

A haldoklóknak közel fele eszméletlen élete utolsó né­hány napjában. Ha a család tagjai azt gondolják, hogy az eszméletlen haldokló még hallja amit mondanak neki, el­búcsúzhatnak tőle úgy, mintha még eszméletnél lenne. Békés halálnem eszméletlen állapotban távozni az élet­ből, különösen akkor, ha a beteg és családja békében vált el, és a továbbiakra nézve minden tervet elkészítettek.

Mozgásképtelenség

A fokozatosan romló mozgásképesség gyakran kísé­rő tünete a halálos betegségeknek. A beteg fokozatosan képtelenné válhat háza vagy lakása ellátására, nem ké­pes elkészíteni magának az ételt, vagy pénzügyeit in­tézni, képtelen járni és önmagát ellátni. A haldoklók többségének az utolsó hetekben segítségre van szüksé­gük. A fenti problémák esetleges bekövetkezésére elő­re gondolni kell, és olyan lakhelyet kell választani, ami tolószékkel is megközelíthető, és közel van a beteget ellátó családtagokhoz. Bizonyos szolgáltatások, mint a munka- és fizikoterápia, vagy az otthoni beteggondo­zás hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a beteg otthon ma­radjon, még akkor is, ha mozgásképtelensége fokozó­dik. Vannak betegek, akik az otthonmaradást választják

Halál és haldoklás

21

a kórház helyett, annak ellenére hogy tudják, az nem biztonságos számukra; tehát a kórházi kezelés helyett inkább a gyorsabb halált választják.

Amikor a halál már közel van

A halál lehetősége sok kérdést vet fel az emberben, az élet természetéről és értelméről, a szenvedés és a halál okairól. Nincs egyszerű válasz ezekre az alapve­tő kérdésekre. A válaszokat keresve a súlyos betegek önmagukra és családjukra, a vallásra, tanácsadókra, barátokra vagy kutatási adatokra hagyatkozhatnak. Beszélgethetnek, részt vehetnek különböző vallási vagy családi szertartásokon, illetve leköthetik figyel­müket számukra kedves időtöltéssel. Ahogy a halál közeleg, a kétségbeesés legfontosabb ellenszere egy másik ember odaadó gondoskodása. Az orvosi diagnó­zisok és kezelések sokasága nem szabad, hogy elho­mályosítsa a fontosabb kérdéseket, és az emberi kap­csolatok jelentőségét.

A halál pontos idejének előrejelzése igen nehéz. A családtagoknak azt tanácsolják, hogy ne próbáljanak pontos előrejelzést kicsikarni az orvosból, ugyanakkor azt se vegyék biztosra, amit megjósolnak nekik. Na­gyon legyengült betegek néha napokkal is túlélik azt az időtartamot, ami még lehetségesnek látszik. Ugyanak­kor mások nagyon gyorsan távoznak az élők sorából. Amennyiben a beteg kívánsága az, hogy egy általa ki­jelölt személy ott legyen a halálakor, akkor meghatáro­zatlan időre szállást kell biztosítani az illető számára.

A közeli halál gyakran jellegzetes tünetekkel jár. A tudat beszűkülhet, a végtagok hűvössé válnak, kékesen vagy foltosán elszíneződhetnek. A légzés rendszerte­lenné válhat.

A torokváladékok, illetve a garat és gégeizmok el­ernyedése miatt gyakran hangossá válik a légzés, me­lyet halálhörgésként szoktak emlegetni. A beteg hely­zetének megváltoztatásával, illetve a váladékképzést csökkentő gyógyszerek használatával ez minimálisra csökkenthető. Ez a kezelés a családtagok vagy ápolók kímélésére történik, hiszen a hangos légzést a beteg maga nem érzékeli. Ez az állapot akár órákig is eltart­hat.

A halál beálltakor néhány izomrángás fordulhat elő, es a mellkas megemelkedhet, azt a benyomást keltve, mintha a beteg lélegezne. A légzés leállta után a szív meg néhány percig verhet, és rövid görcsroham léphet fel. Ha a haldokló nem valamilyen ritka, fertőző beteg­ségben szenved, a családtagokat biztosítani kell, hogy a haldokló testének megérintése, simogatása és átölelé­se megengedhető, akár még egy ideig a halál bekövet­kezte után is. Általában az élettelen test látványa segít­het az elhunythoz közel állóknak. Úgy tűnik, hogy ez

ellensúlyozza azt az irracionális félelmet, hogy az ille­tő esetleg nem is halt meg.

A halál beállta után

A halál megállapítása egy arra feljogosított személy, általában egy orvos feladata. A halál okát és körülmé­nyeit dokumentálni kell. A halálesetet követő teendők attól függően változnak, hogy melyik országban, illet­ve az ország mely vidékén történt az eset. Ha valaki otthon kíván meghalni, jó ha előre tudják a családta­gok, hogy mire számíthatnak, és mik a teendőik. Ha a beteg hoszpisz gondozásban részesül, az ápolónő rend­szerint mindenről felvilágosítást ad. Amennyiben a rendőrséget vagy más hivatalokat is tájékoztatni kell az eseményről, jó ha azokkal már előre tudatják, hogy az illető otthonában haldoklik és rövidesen meghal. A hoszpisz és az otthoni gondozást vállaló szervezet gyakran rutinszerűen értesíti a hatóságokat, megkímél­ve a családot a kényelmetlen találkozásoktól. Ameny- nyiben nincs bevonva hoszpisz vagy otthoni gondozást végző szervezet, a család fel kell hogy vegye a kapcso­latot a halottkémmel, vagy a hullaház vezetőjével, hogy informálódjon, mire számíthat.

A halotti bizonyítvány jelentőségét gyakran alábe­csülik, pedig egyaránt fontos a biztosítási igények ér­vényesítéséhez, a bankszámlákhoz való hozzáféréshez, az elhunyt nevén lévő ingatlan átruházásához, illetve az ezzel kapcsolatos ügyek intézéséhez. Ezért a család­nak gondoskodnia kell elegendő számú példány be­szerzéséről.

A családok általában vonakodnak a boncolás kérvé- nyezésétől vagy engedélyezéséről. Noha az elhunyton már nem segít, segíthet a családnak és más, az elhuny­téval azonos betegségben szenvedőkön. A boncolás után a tetemet a halottasház vagy a család felkészítheti a temetésre vagy a hamvasztásra. A boncolás során a holttesten ejtett vágásokat a ruha rendszerint elfedi.

A családra gyakorolt hatás

A családtagok és a közeli barátok a haldokló útitár­sai, együtt szenvednek vele. Miközben a beteg haldok­lik, a családot folyamatosan tájékoztatni kell arról, mi történik, és mi történhet.

A családnak arról is tájékozódnia kell, mibe kerül családtagjuk halála. Rendszerint a családtagok, főként középkorú vagy idősebb nők végzik a haldokló gondo­zásának oroszlánrészét, minden ellenszolgáltatás nél­kül. Tájékozódniuk kell, miként juthatnak segítséghez hivatásos ápolóktól, ezzel elviselhető szintre csökkent­ve a rájuk nehezedő terhet. Költségei vannak a munka­hely feladásának, a gyógyszereknek, az otthoni gondo­

22

Alapok

zásnak és az utazásnak is. Egy felmérés adatai szerint, a családok egyharmada a haldokló családtagra költi ösz- szes megtakarított pénzét. A családnak őszintén meg kell beszélnie a költségeket az orvossal, ragaszkodva ahhoz, hogy az anyagi szempontoknak és az előre ter­vezésnek kellő figyelmet szenteljenek, hogy korlátoz­zák a kiadásokat, illetve fel tudjanak azokra készülni.

A családtagok és a beteg szerettei már a beteg halá­la előtt megkezdik annak siratását. Az újrakezdés függ az elhunythoz fűződő viszonytól, annak korától, a ha­lál jellegétől, a lelki és anyagi tartalékoktól. Fontos, hogy a család úgy érezze, megtett minden tőle telhetőt az elhunytért. Amennyiben maradtak megválaszolatlan

kérdések, hasznos lehet azokat az elhunyt kezelőorvo­sával néhány héttel a haláleset után tisztázni. A halál körüli időszakban érzett magányosság, céltalanság, ké­telyek idővel enyhülnek, de a veszteség érzése megma­rad. Az emberek sohasem, jutnak túl” olyan mértékben egy haláleseten, mint amilyen mértékben az tudatosul bennük, vagy amint életvezetésükön látszik.

A halál után a családnak rendeznie kell az ingatlan­viszonyokat. Ezért bár nehéz ingatlan és pénzügyekről beszélni, amikor a halál már a küszöbön áll, mégis hasznos. Olyan dolgok vetődhetnek fel, amihez a beteg aláírása vagy beleegyezése szükséges, és az enyhíti a család terheit.

2. RÉSZ

23

Gyógyszerek

1. Általános bevezetés

a gyógyszerekről 23

1. A gyógyszer beadása, eloszlása és kiürülése 28
2. Farmakodinámia 31

A gyógyszerhatás szelektivitása/célzottsága • Affinitás és belső aktivitás • Hatáserősség és hatékonyság • Tolerancia • A gyógyszerek ter­vezése és kifejlesztése

1. A gyógyszer hatását befolyásoló tényezők 34

Genetika • A gyógyszerek kölcsönhatása • Gyógyszerek és betegségek kölcsönhatásai • A placebó

1. A gyógyszerek és az életkor 39
2. A gyógyszerek nemkívánatos hatásai 42

A mellékhatások típusai • A nemkívánatos hatások súlyossága • Haszon és kockázat • Kockázati tényezők • Gyógyszerallergia • Mérgezés túladagolás miatt

1. Együttműködés a gyógyszeres kezelés során 46

A hiányos együttműködés következményei • Az együttműködés kérdése gyermekeknél • Az idős betegek együttműködése • A beteg együttműködésének javítása

1. Generikus gyógyszerek 48

Szabadalmi védettség • Értékelés és engedélyezés • A generikus és az eredeti gyógyszer összehasonlítása • A generikus gyógyszerek kiválasztása • Vény nélkül kapható generikus gyógyszerek

1. Vény nélkül kapható gyógyszerek 53

Egy kis visszatekintés • Biztonsági megfontolások • Fájdalomcsillapítók és gyulladáscsökkentők • A meghűlés gyógyszerei • Fogyasztószerek • Savkötő és emésztésjavító gyógyszerek • Az utazással kapcsolatos rosszullét gyógyszerei • Altatók • Különleges óvintézkedések

Általános bevezetés
a gyógyszerekről

Mióta történelemírás létezik, minden civilizációban használtak növényi vagy állati eredetű gyógyszereket a betegségek megelőzésére és gyógyítására. Az ember el­szántán kutatott olyan anyagok után, melyekkel legyőz­heti a betegségeket vagy befolyásolhatja a hangulatot és a tudatot, s ez csaknem olyan alapvető igénye volt, mint az eleiemért és a lakóhelyért folytatott küzdelem. Sok olyan növényi vagy állati eredetű gyógyszer van, ame­

lyet még mindig nagy becsben tartanak, de a modem orvostudományban használt gyógyszerek többsége a szintetikus szerves kémia és a biotechnológia második világháborút követő fejlődésének terméke.

Az Egyesült Államok törvényei szerint gyógyszernek minősül bármely anyag (ami nem étel vagy eszköz), ame­lyet betegségek diagnosztizálására, gyógyítására, enyhí­tésére, gyógykezelésére vagy megelőzésére használnak,

24

Gyógyszerek

Hagyományos forrásból származó, ma is használt gyógyszerek

Hatóanyag	Forrás	Felhasználás
Digitálisz	Piros gyűszűvirág (Digitális purpurea)	Szívelégte­lenség
Kinin	Kínafa kérge (Chinchona succirubra)	Malária
Vinca- alkaloidok	Meténg (Vinca) Rák
Inzulin	Sertés- és marhaeredetű, illetve géntech­nológiával gyártott humán inzulin	Cukorbetegség
Urokináz	Emberi veséből származó sejttenyészet	Vérrögök feloldása
Ópium	Mák(Papaver somniferum)	Fájdalom

vagy mellyel befolyásolni kívánják a szervezet felépítését vagy működését. A fogamzásgátló tabletták például azok közé a gyógyszerek közé tartoznak, amelyek a szervezet felépítését/működését befolyásolják, szemben azokkal a gyógyszerekkel, amelyek megváltoztatják egy betegség lefolyását. Bár a fenti, átfogó definíció fontos jogi célok­ra, mindennapi használatra nem túlságosan praktikus. Egyszerűbb és használhatóbb meghatározás a következő: gyógyszernek nevezhetők mindazok a vegyületek, ame­lyek befolyásolják a szervezetet és annak folyamatait.

Vényre és vény nélkül kapható
gyógyszerek

A gyógyszereket az Egyesült Államokban ((és Magyarországon is)) a jogszabályok két nagy csoportra osztják: a vényre és a vény nélkül kapható gyógyszerek­

re. A vényre beszerezhető gyógyszerek használata akkor tartható biztonságosnak, ha azt orvos felügyeli. Ezeket csak úgy adhatja ki a gyógyszerész, ha egy engedéllyel rendelkező szakember, például orvos, fogorvos, állator­vos, ehhez írásos vényt állít ki. A vény nélkül beszerez­hető gyógyszereket, amelyek használata biztonságosnak tartható orvosi ellenőrzés nélkül is, vény nélkül is meg­vásárolhatók. Az Egyesült Államokban az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) az a kormányszerv, melynek jogában áll eldönteni az egyes gyógyszerekről, hogy azokat csak vénykötelesként vagy vény nélkül is le­het forgalmazni.

Sok éves vényköteles használat után azok a gyógy­szerek, amelyek rendkívül biztonságosnak mutatkoz­nak, megkaphatják a hatóságtól a vény nélküli stá­tuszt. A Az ibuprofen fájdalomcsillapító például koráb­ban vényköteles gyógyszer volt, ma viszont vény nél­kül is kapható. Gyakran a hatóanyag mennyisége hatá­rozza meg az egyes gyógyszerkészítmények besorolá­sát; a vény nélkül kaphatók egy tablettában vagy kap­szulában lényegesebben kevesebb hatóanyagot tartal­maznak, mint a vénykötelesek.

Az Egyesült Államokban az új gyógyszer feltaláló­ja vagy kifejlesztője 17 éves szabadalmi védettséget, kizárólagos jogot kap a készítményre, bár általában ebből az időből jó néhány év eltelik addigra, mire a gyógyszer forgalmazását is engedélyezik. Amíg a sza­badalom érvényben van, a gyógyszer védjegyzett, tehát a kifejlesztő gyár tulajdona. A szabadalmi védettség le­járta után azonban ún. generikus (nem védjegyzett) gyógyszer lesz belőle. Az ilyen gyógyszert már bárme­lyik gyártó vagy forgalmazó jogosult forgalmazni generikus néven (a hatóanyag nevén), ha arra jóváha­gyást kapott az FDA-tól, de az eredeti terméktulajdo­nos még ekkor is fenntartja jogát a gyógyszer védje­gyzett nevére.B A generikus változatok általában ala­csonyabb áron kaphatók, mint az eredeti gyógyszer.

Gyógyszernevek

Könnyebben megérthetjük a gyógyszerek dobozai­nak feliratozását, ha van bizonyos fogalmunk arról, milyen nevekkel látják el a gyógyszereket. Minden védjegyzett gyógyszernek legalább három neve van: a kémiai név, a generikus vagy hatóanyagnév, és a keres­kedelmi vagy márkanév.

A kémiai név a gyógyszer atom- vagy molekulaszer­kezetét írja le. Bár ezzel a névvel a termék precízen leír­ható és azonosítható, a mindennapi használatra általában

▲ lásd az 54 oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 48. oldalt

Általános bevezetés a gyógyszerekről

25

Mit takarnak a nevek?

Kémiai név	Generikus név	Kereskedelmi név
N-(4-hidroxifenil)-acetamid	paracetamol	Rubophen
7-kloro-1,3-dihidro-1-metil-5-fenil-2H- 1.4-benzodiazepin-2-on	diazepam	Seduxen
4-[4-(p-klorofenil)-4-hidroxipiperidino] -4’-fluorobutirofenon	haloperidol	Haloperidol
DL-treo-2-(metilamino)-fenilpropán-1-ol	pszeudoefedrin	Disophrol
Ár-ciano-N-metil-W’-[2-[[(5-metil-1H-imidazol-4-il)	cimetidin	Histodil

metil]tio]etil]guanidin

túlságosan összetett és bonyolult (kivéve néhány olyan egyszerűbb, szervetlen gyógyszert, mint például a nát­rium-bikarbónát).

Az Egyesült Államokban a hatóanyagneveket egy hivatalos testület, a Választott Nevek Tanácsa (USAN) adja. A kereskedelmi nevet a gyártó cég választja ki, s megpróbál olyan egyedi nevet találni, mely rövid és könnyen megjegyezhető. Ez megkönnyíti az orvosok­nak a felirást, és azt is, hogy a vásárlók név szerint ke­ressék a gyógyszert. A kereskedelmi nevek emiatt gyakran utalnak a gyógyszer alkalmazási területére, például Diabenese a cukorbetegség (diabetes) vagy Flexeril az izomgörcsök ellen.

Az amerikai gyógyszerhatóság (FDA) megköveteli, hogy egy gyógyszer generikus változatai ugyanazt a ha­tóanyagot tartalmazzák, mint az eredeti gyógyszer, és hogy ugyanolyan sebességgel szívódjanak fel a szerve­zetben. A generikus változatok gyártói is adhatnak saját kereskedelmi nevet a készítménynek, ha úgy gondolják, hogy márkanévvel nagyobb sikerre számíthatnak.

A gyógyszerek dinamikája
és kinetikája

A gyógyszer kiválasztását és használatát orvosi szem­pontból két fő tényező határozza meg: a farmakodinámia (vagyis, hogyan hat a gyógyszer a szervezetre) és a far- makokinetika (vagyis, hogyan hat a szervezet a gyógy­szerre). A farmakodinámia egyrészt azzal foglalkozik, hogy a gyógyszer mit befolyásol (például csökkenti a fáj­dalmat, a vérnyomást, vagy a plazma koleszterinszintjét), másrészt azzal, hogy a szervezetre hol (hatás helye) és hogyan (hatásmechanizmus) hat. A hatás viszonylag

könnyen észlelhető, pontos helye és mechanizmusa azonban sokszor csak jóval később derül ki, miután a gyógyszer évek hosszú során át bizonyította hatékonysá­gát. Az ópiumot és a morfint például már évszázadok óta használták a fájdalom és súlyos állapotok enyhítésére, de az agynak azokat a szerkezeti elemeit és vegyületeit, me­lyek szerepet játszanak a fájdalom csökkentésében és a létrejövő eufóriában, csak az utóbbi időkben fedezték fel.

A gyógyszer csak úgy fejtheti ki hatását, ha eljut a szervezetnek abba a részébe, amelyben a betegség fennáll, ezért fontos a farmakokinetika tudománya. A gyógyszernek egészen addig, amíg elvégzi munkáját, elegendő mennyiségben kell jelen lennie a hatás he­lyén, de ugyanakkor nem lehet belőle olyan nagy mennyiség, hogy súlyos mellékhatásokat vagy mérge­zési tüneteket váltson ki. A megfelelő adag kiválasztá­sához az orvosnak ügyesen kell „egyensúlyoznia”.

Sok gyógyszer a vér útján jut el a hatás helyére. A ha­tás kezdetéig eltelt idő és a hatás időtartama gyakran at­tól függ, hogy milyen gyorsan jut el a gyógyszer a vérbe, mennyi kerül belőlük a vérbe, milyen gyorsan hagyják el a vért, milyen hatékonysággal bomlanak le (metabo- lizálódnak) a májban, és végül milyen gyorsan ürülnek ki a vesén vagy az emésztőrendszeren keresztül. A

A gyógyszer hatása

A gyógyszer hatásának rejtélye jelentős részben megoldódik annak tisztázásával, hogy a gyógyszer csupán a biológiai folyamatok sebességét változtatja

▲ lásd a 28. oldalt

26

Gyógyszerek

meg, de ugyanakkor nem módosítja a létező folyama­tok alapvető sajátosságait, vagy nem hoz létre új funk­ciókat. A gyógyszer például gyorsíthatja vagy lassíthat­ja azokat a biokémiai reakciókat, melyek szabályozzák az izmok összehúzódását, a vese sejtjeinek működését (azt, hogy mennyi vizet és sót tartson vissza és ürítsen ki a szervezetből), a különféle mirigyek váladékterme­lését (például nyálka, gyomorsav vagy inzulin), vagy az idegekben az üzenetek továbbítását. A gyógyszer hatása általában attól függ, hogy a megcélzott folyama­tokat mennyire tudja befolyásolni.

A gyógyszerekkel tehát megváltoztatható a létező bi­ológiai folyamatok sebessége. Az epilepszia elleni gyógyszerek egy csoportja például azzal csökkenti a ro­hamok számát, hogy parancsot ad az agynak, lassítsa le az ott lévő vegyületek némelyikének termelését. A gyógyszerek azonban nem képesek helyreállítani olyan rendszereket, melyek már javíthatatlanul megsérültek. A gyógyszerhatásnak ezen alapvető korlátjával magyaráz­ható az a sok csalódás, melyet a szövetromboló vagy le­épüléssel járó betegségek kezelésében kell elkönyvelni. Ilyen betegség pl. a szívelégtelenség, artrózis, izomsor­vadás, szklerózis multiplex vagy az Alzheimer-kór.

A szervezet reagálása
a gyógyszerekre

Minden ember másképp reagál a gyógyszerekre. Egy nagy testsúlyú betegnél például ugyanahhoz a ha­táshoz általában több kell egy adott gyógyszerből, mint egy soványabbnak. Az újszülöttek vagy idősek szerve­zete lassabban bontja le a gyógyszereket, mint a fiatal felnőtteké. A vese- vagy májbetegségben szenvedők nehezebben tudnak megszabadulni a szervezetbe beju­tott gyógyszerektől.

Az átlagos vagy szokásos adagokat minden új gyógy­szernél laboratóriumi állatkísérletekkel, majd embereken végzett klinikai vizsgálatokkal határozzák meg. Az átla­gos adag fogalma azonban olyan, mint az egy méret min­denkinek a ruhaiparban. Nagyjából illik az emberek többségére, de szinte senkire sem illik tökéletesen.

Nemkívánatos hatások
(mellékhatások)

Az 1900-as évek elején Paul Ehrlich, a német tudós, az ideális gyógyszert „varázs golyóként” írta le. Az ilyen gyógyszer pontosan a betegség helyét veszi célba, és nem bántja az egészséges szöveteket. Bár az újabb gyógyszerek hatása jobban korlátozódik egy adott terü­

letre, mint a korábbiaké, a tökéletes gyógyszer ma sem létezik. Többségük nem éri el azt a fajta precizitást, me­lyet Ehrlich elképzelt. Gyógyítják a betegségeket, de több-kevesebb mellékhatásuk is van.

A gyógyszer nemkívánatos hatásait mellékhatások­nak vagy nemkívánatos reakcióknak is hívják. Ha a gyógyszereknek automatikus vezérlésük lenne, fenn­tarthatnák a hatás kívánt szintjét. Például egészséges szinten tartanák a vérnyomást a magasvémyomás be­tegségben, vagy a vércukorszintet a cukorbetegségben. A legtöbb gyógyszernél azonban nem lehet egy bizo­nyos hatásszintet tartani. Inkább az a helyzet, hogy né­ha túl erős a hatásuk, így a magas vérnyomással kezelt betegben alacsony vérnyomás, a diabéteszes betegben alacsony vércukorszint alakulhat ki. Ettől függetlenül, ha jó a kapcsolat az orvos és a beteg között, akkor a nem kívánt hatások minimálisra csökkenthetők, vagy nem is fordulnak elő. A beteg közli az orvossal, hogy hogyan hat rá a gyógyszer, az orvos pedig ennek alap­ján változtat az adagoláson.

Egy-egy gyógyszer számos funkciót befolyásolhat, bár a cél általában az, hogy a hatás csak egyre irányul­jon. Az allergiaellenes szerek enyhítik az allergiás tüne­teket (pl. orrdugulás, könnyezés, tüsszentés), de mivel legtöbbjük az idegrendszert is befolyásolja, okozhatnak aluszékony ságot, zavartságot, homályos látást, száj szá­razságot, székrekedést vagy vizelési nehézséget. A

A gyógyszer egy adott hatását attól függően nevez­zük mellékhatásnak vagy kívánatos hatásnak, hogy mi a cél a gyógyszer szedésével. Az allergia elleni gyógy­szerek hatóanyagait például gyakran használják vény nélküli altatókban. Ha ez utóbbi célra vesszük be őket, akkor álmosító hatásuk előnyös, nem pedig bosszantó mellékhatás.

A hatékonyság és a biztonság
kérdése

A gyógyszerek fejlesztése során kiemelt szempont a hatékonyság és a biztonság. A biztonság relatív dolog, mivel a gyógyszerek mindegyike egyrészt segít a bete­gen, másrészt káros is lehet. Egy gyógyszer annál jobban használható, minél szélesebb a biztonsági sávja (terápiás ablak), vagyis az a különbség (távolság), mely a szoká­sos, hatékony adagot és a súlyos, életveszélyes mellékha­tásokat okozó adagot elválasztja. Ha a hatékony dózis egyben mérgező is, az orvos nyilvánvalóan vonakodik a gyógyszert használni, kivéve azokat a súlyos eseteket, melyekben nincs biztonságosabb megoldás.

A legjobb gyógyszerek hatékonyak és a legtöbb esetben biztonságosak is; erre példa a penicillin. A pe­nicillinnek lényegében nincs toxikus hatása, még nagy dózisban sem. Ugyanakkor a barbiturátok (igen gyak-

▲ lásd a 41. oldalon lévő táblázatot

Általános bevezetés a gyógyszerekről

27

ran használatosak altatókban) zavarhatják a légzést, a szívritmust, sőt nagy mennyiségben halálosak lehet­nek. Az újabb altatók, mint például a triazolam vagy temazepam biztonsági sávja lényegesen nagyobb.

Egyes gyógyszereket annak ellenére is használni kell, hogy igen keskeny a biztonsági sávjuk. Ilyen például a warfarin (kumarin), amelyet a véralvadás gátlására hasz­nálnak, és amely vérzést okozhat. Szedése alatt gyakori ellenőrzés szükséges annak kiderítésére, hogy nem hat- e túlzottan vagy elégtelenül a véralvadásra.

Egy másik példa a klozapin. Ez a gyógyszer gyak­ran segít a skizofréniában szenvedő betegeken, ha az összes többi hatástalannak bizonyult. A klozapinnak azonban súlyos mellékhatásai vannak. Csökkentheti a fehérvérsejtek számát, melyek a fertőzéstől védik az embert. Emiatt a veszély miatt a beteg vérképét gyak­ran kell ellenőrizni mindaddig, amíg a klozapint szedi.

Ela tudjuk, hogy mi várható egy-egy gyógyszertől mind a hasznos, mind a nemkívánatos hatások esetén, akkor az orvossal együtt jobban meg tudjuk ítélni, hogy egy készítmény mennyire hatásos, és hogy felléptek-e veszélyes mellékhatások. Ha gyógyszert szedünk, bát­ran forduljunk orvosunkhoz, a nővérhez vagy a gyógy­szerészhez, és kérjük meg, hogy magyarázza el a keze­lés célját, hívja fel figyelmünket a várható mellékhatá­sokra és egyéb zavarokra, végül mondja el, hogyan és mennyiben járulhatunk hozzá a kezelés sikeréhez. A A betegnek részletesen tájékoztatnia kell az orvost a ko­rábbi betegségekről, a jelenleg szedett gyógyszerről és bármilyen egyéb, a betegséghez kapcsolódó adatról.

A gyógyszerek kölcsönhatása

Ha két vagy több gyógyszert szed valaki többé-kevés- bé egyidejűleg, előfordulhatnak kedvező és káros köl­csönhatások a gyógyszerek között. Együttesen nőhet a hatékonyságuk, de az is lehet, hogy a kellemetlen mel­lékhatások száma vagy súlyossága növekszik. A kölcsön­hatás előfordulhat a receptre és a recept nélkül kapható gyógyszerek között is. Ha valakit több orvos is kezel egyidejűleg, akkor mindegyik orvosnak tudnia kell az összes gyógyszerről. Az a leghasznosabb, ha a beteg mindegyik receptköteles gyógyszerét abban a patikában váltja ki, amely számon tartja az összes rendszeresen sze­dett gyógyszert. A gyógyszerész így könnyen ellenőriz­heti, hogy várható-e valamilyen kölcsönhatás. A gyógy­szerészt akkor is érdemes megkérdezni, ha recept nélkül kapható gyógyszereket veszünk (például hashajtót, sav­kötőt, meghűlés elleni készítményeket), különösen, ha azokat vényre felírt gyógyszerek mellett szedjük.

A lásd a 46. oldalt

■ lásd a 440. oldalt

Közöljük velük

A biztonságos és hatékony kezelési terv kialakításában mi is segíthetünk az egészségügyi szakembereknek. Ehhez a kezelőorvosnak, illetve a nővérnek vagy a gyógyszerésznek tudnia kell rólunk a következőket:

• milyen betegségben szenvedünk;
• milyen gyógyszereket szedtünk (vényköteles és vény nélküli) a kezelés előtti hetekben;
• allergiásak vagyunk-e (vagy volt-e szokatlan reagálásunk) bármilyen gyógyszerre, ételre vagy egyéb anyagra;
• diétázunk-e valamilyen formában, van-e olyan étel, amit nem fogyaszthatunk;
• nőknél: terhesek-e, illetve terveznek-e terhességet, vagy szoptatnak-e

Bár az emberek nagy része nem tartja gyógyszernek az alkoholt, ez is beavatkozik a szervezet folyamataiba, és gyakran kölcsönhatásba lép a bevett gyógyszerekkel. Az alkohol és a gyógyszerek esetleges kölcsönhatásáról az orvos vagy a gyógyszerész tud felvilágosítást adni.

A gyógyszerkölcsönhatás nem minden esetben káros. Ha bizonyos vérnyomáscsökkentőket együtt ír fel az or­vos, akkor elkerülhetők azok a mellékhatások, melyek nagyobb valószínűséggel fellépnének, ha a gyógyszert egyedül és nagyobb dózisban szedné a beteg.

Visszaélés gyógyszerekkel

A gyógyszerek évezredek óta rendkívül sokat segítet­tek a szenvedések enyhítésében és a betegségek megelő­zésében, kezelésében. Vannak azonban olyanok, akiknek a (gyógy)szer főként azokat az anyagokat jelenti, ame­lyek az agyműködést kellemes érzéseket keltve befolyá­solják. Tudnunk kell, hogy a gyógyszerek felfedezését és alkalmazását illetően is mindig volt az éremnek egy má­sik, kevésbé csillogó oldala. Különösen igaz ez azokra a szerekre, melyek csökkentik a szorongást, vagy az érzel­mi igényekkel összhangban változtatják meg a kedélyt és a viselkedést. A gyógyszerrel való visszaélés, tehát az, ha a tudatot befolyásoló szereket túlzott adagban és tartósan használják olyanok, akiknél ezt betegség nem indokolja, végigkísérte az emberi civilizációt. Ilyen célra leggyak­rabban a következő vegyületeket használják: alkohol, marihuána, kokain, barbiturátok, benzodiazepinek, me- takvalon, heroin és egyéb narkotikus szerek, amfetami- nok, LSD (lizergsav-dietilamid) és PCP (fenciklidin).B

28

A gyógyszer beadása, eloszlása
és kiürülése

A gyógyszeres kezeléshez a gyógyszert be kell vin­ni a szervezetbe (beadás), hogy bekerülve a vérkerin­gésbe (felszívódás) eljusson arra a helyre, ahol hatásá­ra szükség van (eloszlás). A gyógyszer ezután eltávo­zik a szervezetből (kiürülés); vagy a vizelettel ürül ki, vagy a szervezetben más vegyületté alakul át.

A gyógyszer beadása

A gyógyszer beadása többféle módon történhet. Be­vehető szájon át (orális adagolás), vagy adható injekci­óban a vénába (intravénás adagolás), izomba (intra- muszkuláris adagolás) vagy a bőr alá (szubkután ada­golás). Némelyik gyógyszert – hogy helyi (lokális) vagy az egész szervezetre kiterjedő (szisztémás) hatást lehessen elérni – a nyelv alá (szublingvális) vagy a végbélbe (rektális) kell tenni, a szembe cseppenteni (okuláris), az orrba fújni (inhaláció), vagy a bőrre he­lyezni. Mindegyik adagolási módnak megvan a célja, és bizonyos előnyökkel és hátrányokkal jár.

A szájon át történő adagolás

A gyógyszer adagolásának a legegyszerűbb, általá­ban legbiztonságosabb, legolcsóbb, és ezek miatt a leg­gyakrabban használt módja az, ha a beteg szájon át ve­szi be. Vannak azonban korlátái. Ennél az adagolási módnál számos tényező befolyásolja gyógyszer felszí­vódását, például egyéb gyógyszerek, ételek stb. így bi­zonyos gyógyszereket üres gyomorra kell bevenni, míg másokat étkezéskor, és vannak olyanok is, melyek egy­általán nem vehetők be szájon át.

Orális adagolás után a gyógyszerek a gyomor-bél- csatomában szívódnak fel. A felszívódás már a szájban és a gyomorban elkezdődik, de legnagyobb részt a vé­konybélben játszódik le. Mielőtt a gyógyszer bekerül­ne a nagy vérkeringésbe, előbb át kell haladnia a bélfa­lon, majd a májon. A bélfal és a máj sok gyógyszert megváltoztat kémiailag (metabolizál), így csökken a felszívódó mennyiség. Vénás adagolásnál viszont a gyógyszernek nem kell áthaladnia a bélfalon és a má­jon, így a hatás gyorsabb és megbízhatóbb.

A szájon át beadott gyógyszerek egy része irritálja a gyomor-bélcsatomát. Az aszpirin és a legtöbb nem szteroid gyulladásgátló például kikezdheti a gyomor és a vékonybél belső borítását, és fekélyt okozhat. Más gyógyszerek rosszul vagy kiszámíthatatlanul szívód­nak fel a gyomor-bélcsatomából, vagy lebontja és ha­tástalanítja őket a gyomor savas környezete és emész­tő enzimei. Az említett hátrányok ellenére az orális adagolási mód mégis sokkal gyakoribb, mint a gyógy­szer beadásának egyéb lehetőségei. Az egyéb beadási módokat általában fenntartják azokra az esetekre, me­lyeknél a beteg semmilyen gyógyszert nem tud szájon át bevenni, vagy amikor a gyógyszert gyorsan, pontos dózisban kell adagolni, vagy ha az adott gyógyszer fel­szívódása elégtelen vagy változó.

Injekciós beadási módok

Az injekciós beadási módok (parenterális adagolás) közé tartoznak a következők: szubkután, intramuszku- láris, intravénás. Szubkután adagolásnál a gyógyszert a bőr alá injekciózzák. A gyógyszer innen előbb az ap­ró erekbe kerül, majd a véráramlás viszi tovább. Ezzel az adagolási móddal adnak be számos, fehéijét tartal­mazó gyógyszert, például az inzulint, mivel szájon át bevéve az emésztés lebontaná őket a gyomor-bélcsa- tomában. Ha a gyógyszer szuszpenzió formájú (össze­rázott olajos keverék) vagy ha a hatóanyag egy viszony­lag rosszul oldódó komplex vegyületbe van ágyazva, akkor a felszívódás elnyújtható (órákra, napokra vagy tovább), és nem kell olyan gyakran adagolni.

Az intramuszkuláris adagolási mód akkor előnyö­sebb a szubkutánnál, ha nagyobb térfogatú gyógyszert kell beadni. Mivel az izmok mélyebben helyezkednek el, ilyenkor hosszabb injekciós tűt használnak.

Intravénás adagolásnál a vénába szúrják az injek­ciót. Az intravénás injekció beadása nehezebb, mint a többi injekcióé, különösen elhízott, idős betegeknél. Az intravénás adagolás a legjobb módszer arra, hogy a gyógyszer gyorsan és pontos mennyiségben kerüljön a szervezetbe, akár egyetlen injekcióban, akár folyama­tos infúzióban kapja a beteg.

A gyógyszer beadása, eloszlása és kiürülése

29

Nyelv alá helyezett gyógyszerek

Néhány gyógyszert a nyelv alá helyezve kell beven­ni (szublingvális adagolás). A hatóanyag ilyenkor köz­vetlenül a nyelv alatti apróbb erekbe jut be. A szublingvális beadási mód ezért különösen előnyös a nitroglicerinnél (az angina [szorító mellkasi fájdalom] enyhítésére használt gyógyszer), mivel a felszívódás gyors, és a gyógyszer anélkül, hogy áthaladna a bélfa­lon és a májon, azonnal az általános vérkeringésbe ke­rül. A legtöbb gyógyszert azonban nem lehet ilyen módszerrel beadni, mert a felszívódás gyakran nem tel­jes, és megbízhatatlan.

A rektális beadási mód

Sok, szájon át adagolt gyógyszer beadható a beteg­nek rektálisan, azaz kúp formájában. A gyógyszert ilyenkor elkeverik egy viaszos anyaggal, mely feloldó­dik, miután bevezették a végbélbe. A végbél belső bo­rítása vékony és sűrűn átszőtt erekkel, ezért a gyógy­szer könnyen felszívódik. Kúpot ír fel az orvos, ha a beteg nem tudja bevenni tablettában a gyógyszert há­nyinger miatt, vagy nem tud nyelni, vagy nem ehet pél­dául műtét után. Bizonyos gyógyszerek kúpban irritá- lóak. Az ilyen gyógyszereknél az injekciós beadási módokhoz kell folyamodni.

A gyógyszer beadása bőrön keresztül

Egyes hatóanyagok bőrre helyezett tapasszal is be­vihetők a szervezetbe. A tapaszban néha olyan vegyü- letek is vannak, melyek növelik a bőr áteresztőképes­ségét. A hatóanyag tehát áthalad a bőrön, és bekerül a vérkeringésbe, injekciózás nélkül. A transzdermális be­adási mód lehetővé teszi, hogy a gyógyszer lassan és folyamatosan szabaduljon fel órákon, napokon át vagy még hosszabb ideig. A betegek egy részénél azonban a tapasz irritálja a bőrt. Az adagolási módot korlátozza az is, hogy egy adott hatóanyag milyen gyorsan tud át­jutni a bőrön. Csak azok adhatók bőrön keresztül, me­lyek viszonylag kis mennyiségben hatnak. Ilyen ható­anyag például a nitroglicerin (anginás panaszokra), a szkopolamin (utazási betegségnél), a nikotin (a do­hányzás abbahagyásához), a klonidin (magas vérnyo­más ellen), és a fentanil (fájdalomcsillapításra).

Inhalálás

Bizonyos hatóanyagok, például az altatógázok vagy az aeroszolos, adagolópumpás, asztma elleni gyógy­szerek belégzéssel jutnak be a szervezetbe. A léguta- kon keresztül közvetlenül a tüdőbe kerülnek, és ott fel­

szívódnak a vérkeringésbe. Viszonylag kevés gyógy­szert adagolnak így, mivel az inhalációnál gondosan el­lenőrizni kell, hogy a beteg adott idő alatt megfelelő mennyiségben kapja-e a gyógyszerét. Az adagolópum­pás készítmények hasznosak azoknak a gyógyszerek­nek a bevitelére, melyek közvetlenül a hörgőkre hatnak (azok a csatornák, melyek a levegőt a tüdőbe vezetik). Mivel a gyógyszer felszívódása aeroszolok belégzése után igencsak változó, ezt a módszert ritkán használják olyan gyógyszerek beadására, melyekkel a tüdőn kívü­li szerveket és szöveteket veszik célba.

A gyógyszerek felszívódása

A biohasznosulás azt mutatja meg, hogy egy ható­anyag milyen ütemben, és milyen mértékben kerül be a vérkeringésbe. A biohasznosulás számos tényezőtől függ, például a gyógyszer tervezésének és gyártásának módjától, fizikai és kémiai tulajdonságaitól és a beteg élettani jellemzőitől.

A gyógyszer a hatóanyagot valamilyen konkrét gyógyszerformában tartalmazza, például tablettában, kapszulában, kúpban, transzdermális tapaszban vagy oldatban. A készítményben a hatóanyagon kívül egyéb összetevőket is használnak. A tablettákba például olyan adalékanyagokat tesznek, melyek felszaporítják, stabi­lizálják, könnyen lenyelhetővé teszik őket vagy előse­gítik a szétesésüket. Az így kapott keverékből granulá­tumot készítenek, majd tablettává sajtolják. Az adalé­kok típusa, mennyisége és a sajtolás foka határozza meg, hogy a tabletta milyen gyorsan oldódik fel. A gyógyszergyárak ezeket a tényezőket úgy állítják be, hogy a gyógyszer felszívódásának sebessége és foka optimális legyen.

Ha egy tabletta túl gyorsan feloldódik, és a ható­anyag gyorsan felszabadul belőle, akkor a kialakuló magas vérszint esetleg túlzott választ provokál. Ha vi­szont lassabban oldódik fel, mint ami kívánatos volna, a kioldódó hatóanyag nagy része a bélsárba kerül anél­kül, hogy felszívódna. A hasmenés és a hashajtók csök­kenthetik a hatóanyag felszívódását, mivel felgyorsít­ják a táplálék áthaladását a gyomor-bélcsatomában. Ezért az ételek, az együtt szedett egyéb gyógyszerek és a gyomor-bélcsatoma betegségei mind befolyásolják a hatóanyagok biohasznosulását.

Kívánatos, hogy az azonos gyógyszerek megfelelje­nek egymásnak biohasznosulás szempontjából is. A ké­miailag azonos készítmények ugyanazt a hatóanyagot tartalmazzák, de az egyéb összetevők egészen mások lehetnek, ami miatt különbözhet a felszívódás sebessé­

30

Gyógyszerek

ge és mértéke. Ezért az egyes készítmények hatása még a hatóanyag ugyanolyan adagja mellett is külön­bözhet. Két készítmény tehát csak akkor tekinthető bioekvivalensnek, vagyis azonos biológiai hatásúnak, ha nemcsak ugyanazt a hatóanyagot tartalmazzák, de lényegében ugyanolyan vérszintet hoznak létre az ada­golás után bizonyos időpontokban. A biológiai ekviva­lencia biztosítja a kezelés ekvivalenciáját, ezért a bioekvivalens termékek felcserélhetők.

Bizonyos készítményeket különleges eljárással ké­szítenek azzal a céllal, hogy a hatóanyag lassan szaba­duljon fel belőlük. A lassú felszabadulás általában 12 órát vagy még hosszabb időt jelent. Ezek az ún. szabá­lyozott felszabadulású gyógyszerformák lassítják vagy késleltetik a hatóanyag kioldódását. A kapszulá­ban lévő apró részecskéket például elláthatják változó vastagságú polimer (kémiai vegyület) bevonattal, és ezzel elérhető, hogy a részecskék különböző időben ol­dódjanak fel a gyomor-bélcsatomában.

A tabletták és kapszulák egy részét védőbevonattal látják el, ezek az ún. bélben oldódó gyógyszerek. A be­vonat meggátolja, hogy az irritáló gyógyszerek, példá­ul az aszpirin, károsítsák a gyomor nyálkahártyáját, il­letve, hogy a gyógyszer lebomoljon a gyomor savas pH-jában. E lassan oldódó gyógyszerforma olyan anyaggal van bevonva, mely mindaddig nem oldódik fel, míg nem kerül kevésbé savas környezetbe, illetve nem kerül kontaktusba a vékonybél emésztőenzimei­vel. A védőburkolat azonban nem mindig oldódik fel megfelelően, és sokszor előfordul, különösen idősek­nél, hogy a készítmény érintetlenül kerül a székletbe.

A szilárd gyógyszerformák (tabletták vagy kapszu­lák) számos tulajdonsága befolyásolja a felszívódást szájon át történő adagolás után. A kapszulák zselatin­ból készült tokok, melyek hatóanyagot és egyéb össze­tevőket zárnak magukba. A tok nedvesség hatására megduzzad, és kiszabadul belőle a tartalma. A zselatin általában gyorsan szétesik, ezért a kapszula részecské­inek mérete dönti el, hogy a hatóanyag milyen gyorsan oldódik ki és szívódik fel. A folyadékkal töltött kapszu­lákból a hatóanyag rendszerint gyorsabban felszívódik, mint a szilárd töltésűekből.

Eloszlás

A hatóanyag, miután felszívódik a vérkeringésbe, gyorsan kering az egész szervezetben, hiszen a vér körül­belül egy perc alatt tesz meg egy kört. Viszonylag lassan jut el azonban a vérkeringésből a test szöveteibe.

A hatóanyagok különböző sebességgel hatolnak be a különböző szövetekbe, attól függően, hogy mennyire képesek átjutni a sejthártyákon. A tiopentál (kábító fáj­dalomcsillapító) például gyorsan bejut az agyba, a pe­

nicillin (antibiotikum) viszont nem. Általában a zsír­ban oldódó gyógyszermolekulák gyorsabban áthalad­nak a sejtfalon, mint amelyek vízoldékonyak.

Felszívódás után a legtöbb hatóanyag nem egyenle­tesen oszlik el a szervezetben. Némelyikük a vér és az izmok „vizes” szöveteiben gyűlik fel, mig mások olyan specifikus szövetekben koncentrálódnak, mint pl. a pajzsmirigy, a máj vagy a vese. Vannak olyanok, me­lyek erősen kötődnek a vérben lévő fehérjékhez, ezért csak nagyon lassan képesek elhagyni a vérkeringést, és olyanok is, melyek gyorsan elhagyják a keringést, és behatolnak más szövetekbe. A hatóanyag némelyik szövetben olyan nagy koncentrációt ér el, hogy az egy­fajta tárolónak tekinthető, mely meghosszabbítja a ha­tóanyag eloszlását. A zsírszövetben koncentrálódó ve- gyületek lassan hagyják el ezeket a szöveteket, és ki­mutathatók a vérben napokkal azután is, hogy a beteg befejezte szedésüket.

A hatóanyagok eloszlása betegenként is változik. Nagy termetű betegeknek például, akiknél a szövetek tömege és a keringő vér mennyisége is nagyobb, való­színűleg nagyobb mennyiségre van szükségük a gyógyszerből. Az elhízott betegek sokat tárolnak a zsírban koncentrálódó gyógyszerekből, vékony testal­katú betegeknél viszont ez a mennyiség viszonylag ki­csi. Az eloszlásnak ez a jellegzetessége megfigyelhető idősebb betegeknél is, hiszen a zsírszövet aránya a szervezetben az életkorral nő.

A gyógyszer kiürülése

A gyógyszerek vagy átalakulnak (metabolizmus), vagy változatlan formában ürülnek ki. A metaboliz­mus a hatóanyagot kémiailag megváltoztatja. Fő szín­helye a máj, bár nem csak ott történhet. A metaboliz­mus termékei, a metabolitok lehetnek hatástalanok, máskor az eredeti gyógyszerhez hasonló vagy attól el­térő fokú gyógyhatásúk vagy mellékhatásaik vannak. A hatóanyagok egy része ún. előgyógyszerként, azaz inaktív formában kerül a szervezetbe, metabolitjai vi­szont aktívak, és elérik a kívánt hatást. Az aktív metabolitok vagy kiürülnek (általában a vizeletben vagy a székletben), vagy további metabolitokká alakul­nak át, melyek végül ugyancsak kiürülnek.

A máj bizonyos enzimei megkönnyítik az olyan ké­miai reakciókat, mint a hatóanyag oxidációja, redukci­ója vagy hidrolízise. Más enzimek bizonyos vegyülete- ket kapcsolnak a hatóanyaghoz, ezt a reakciót nevezik konjugációnak. A konjugátumok, melyek a gyógyszer- vegyületből és a hozzá kapcsolódó egyéb molekulák­ból állnak, kiürülnek a vizelettel.

Azok az enzimrendszerek, melyek a metabolizmus- ban szerepet játszanak, születéskor még nem teljesen

Farmakodinámia

31

kialakultak, ezért az újszülöttek sok gyógyszert nehe­zen tudnak metabolizálni, és így a testsúlyukhoz viszo­nyítva kevesebb gyógyszerre van szükségük. Másrész­ről gyermekeknek (2-12 év között) a testtömeghez ará­nyosan több gyógyszerre van szükségük, mint a felnőt­teknek. Időseknél az újszülöttekhez hasonlóan csökken az enzimek működése, ezért nem tudják olyan jól metabolizálni a gyógyszereket, mint a fiatal felnőttek vagy a gyermekek. Újszülötteknek és időseknek ezért kisebb, 2-12 éves gyermekeknek nagyobb adagot kell adni testtömegük kilogrammjára számítva.

A kiürülés azokat a folyamatokat jelenti, melyek se­gítségével a szervezet eltávolítja a hatóanyagot. A ki­ürülés legfőbb szerve a vese. Különösen hatékonyan távolítja el a vízben oldódó hatóanyagokat és bomlás­termékeiket.

A vese a hatóanyagot a vérből szűri ki, és a vizelet­tel távolítja el. A vesének ezt a képességét számos té­nyező befolyásolja. A hatóanyagnak vagy metabolitjá- nak vízben oldhatónak kell lennie, és nem kötődhet na­gyon erősen a vérplazmában lévő fehérjékhez. A vize­let savassága kihat néhány savas vagy bázikus gyógy­szermolekula kiürülésének sebességére. A vesék gyógyszer-eltávolító képessége attól is függ, hogy mi­lyen a vizelet-kiválasztás, a vérátáramlás a vesében, és fennáll-e valamilyen vesebetegség.

Az életkor növekedésével a vesék működése romlik. Egy 85 éves beteg veséje csak fele olyan hatékony a

hatóanyagok eltávolításában, mint egy 35 évesé. A ve­sék gyógyszerkiválasztó képességét rontják bizonyos betegségek is (különösen a magas vérnyomás, cukor­betegség és a vesék visszatérő fertőzései), vagy az, ha nagy koncentrációban érik mérgező vegyületek.

Ha a vesék nem működnek szabályosan, akkor az or­vosnak módosítania kell azoknak a gyógyszereknek a dózisát, amelyek elsősorban a veséken keresztül ürülnek ki. Ha a veseműködés az életkorral arányosan csökken, akkor a megfelelő dózist csupán az életkor alapján is meg lehet határozni. A kívánatos adag megállapításának azon­ban van pontosabb módja is; ehhez a veseműködést kell meghatározni vérvizsgálattal (mérni kell a szérumban lé­vő kreatinin szintjét), illetve ezt esetenként ki kell egészí­teni a vizelet vizsgálatával (mérni kell, hogy a vizeletben mennyi kreatinin választódik ki 12-24 óra alatt).

A máj bizonyos gyógyszereket az epén át választ ki. Ezek a gyógyszerek a gyomor-bélcsatomába kerülnek, és ha nem szívódnak fel ismét a vérkeringésbe, a szék­lettel távoznak vagy lebomlanak. Némelyik gyógyszer kis mennyiségben kiürül a nyálban, izzadtságban, anyatejben, sőt még a kilélegzett levegőben is. A máj­betegségben szenvedő betegeknél a dózis módosítása válhat szükségessé, ha olyan gyógyszert kapnak, me­lyek elsősorban a máj metabolizmusával ürülnek ki. Nincsenek egyszerű paraméterek annak jellemzésére, hogy a gyógyszer-metabolizmus terén a máj működése milyen hatásfokú (szemben a veseműködés mérésével).

Farmakodinámia

A farmakodinámia azzal foglalkozik, hogy a gyógy­szer milyen hatást fejt ki a szervezetre. A gyógyszerek többsége, miután lenyelve, injekcióban vagy bőrön át bejut a szervezetbe, belép a vérkeringésbe, cirkulál a szervezet egészében, és egy sor célba vett területtel kölcsönhatásba lép. Egy-egy gyógyszer azonban sajá­tosságaitól vagy az adagolás módjától függően a szer­vezetnek csupán egy adott területén fejti ki a hatását (a savkötők pl. lényegében csak a gyomorban hatnak). Ha a gyógyszer a megcélzott területtel lép kölcsönhatásba, akkor általában létrejön a kívánt gyógyhatás, míg ha más sejtekkel, szövetekkel vagy szervekkel reagál, ak­kor mellékhatásokat tapasztalunk. A

▲ lásd a 42. oldalt

A gyógyszerhatás
szelektivitása/célzottsága

A gyógyszerek egy része mérsékelten szelektív, azaz számos különböző szövetre vagy szervre hat. Az atropin pl., melyet a gyomor-bélcsatoma izmainak ellazítására adnak, ellazítja egyúttal a szem- és a légúti izmokat is, és csökkenti a verejték- és nyálkamirigyek váladéktermelé­sét. Más gyógyszereknél a hatás célzott, szelektív, tehát főként egy szervre vagy szervrendszerre hatnak. A digi- tálisz pl., melyet szívelégtelenségben szenvedők kapnak, elsősorban a szívre hat, és fokozza a pumpálás hatékony­ságát. Az altatók az agy bizonyos idegsejtjeit veszik cél­ba. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (pl. aszpirin és ibuprofen) szintén viszonylag szelektívek, hiszen bárhol fordul elő a gyulladás, azt támadják meg.

32

Gyógyszerek

Tökéletes illeszkedés

A sejt felületének receptorai olyan felépíté­sűek, hogy egy adott vegyület, legyen az gyógyszer, hormon vagy ingerületátvivő anyag, csak akkor tud összekapcsolódni velük, ha szerkezetileg tökéletesen illeszkedik hozzájuk.

Honnan tudják a gyógyszerek, hogy hol kell hatni­uk? A magyarázathoz meg kell vizsgálni, hogy mikép­pen lépnek kölcsönhatásba a sejtekkel vagy bizonyos anyagokkal (pl. enzimekkel).

Receptorok

Számos gyógyszer a sejt felületén lévő receptorodon keresztül kapcsolódik (kötődik) a sejtekhez. A legtöbb sejtnek sok felületi receptora van, s ezek lehetővé te­szik, hogy a sejtet a külső vegyületek (pl. gyógyszerek vagy hormonok) befolyásolják. Mindegyik receptor­nak különleges szerkezete van, s emiatt csak egy gyógyszer képes pontosan kapcsolódni hozzá (ahogy a zárba a kulcs). A gyógyszerek szelektív hatása gyakran azzal magyarázható, hogy mennyire szelektív a kötő­désük a receptorokhoz. Egy részük csak egy típusú re­ceptorhoz kapcsolódik, mások olyanok, mint a tolvaj – kulcs, a szervezet számos típusú receptorához képesek kötődni.

A természet azonban nem azért hozta létre a recep­torokat, hogy valamikor majd gyógyszerek kötődhes­senek hozzájuk. Szerepük inkább természetes (azaz élettani), és a gyógyszerek csupán kihasználják a lehe­

tőséget. A morfin és a hozzá hasonló fájdalomcsillapí­tó gyógyszerek ugyanazokhoz a receptorokhoz kötőd­nek, mint az endorfinok (a szervezet által termelt ve­gyületek, melyek megváltoztatják az érzékelést és az arra adott reakciót).

Az agonistáknak nevezett gyógyszerek aktiválják vagy serkentik a receptoraikat, és a kiváltott válasz vagy csökkenti vagy fokozza a sejt működését. A kar- bakol nevű agonista gyógyszer a légutakban található ún. kolinerg receptorhoz kötődik. Hatására a sima­izmok összehúzódnak, és a légutak, hörgők beszűkül­nek. Egy másik agonista, az albuterol a légutak egy másik receptorához, az ún. adrenerg receptorhoz kap­csolódik, ezzel ellazítja a simaizmokat, és kitágítja a hörgőket.

A gyógyszerek egy másik osztályát antagonisták- nak nevezzük, mivel gátolják az agonistákat abban, hogy hozzáférjenek vagy kötődjenek a receptorokhoz. Az antagonistákat elsősorban azért adják, hogy meggá­tolják vagy mérsékeljék azokat a sejtválaszokat, me­lyeket az agonisták váltanak ki. Ezek az agonisták egyébként általában neurotranszmitterek (ingerületát­vivő anyagok), és jelen vannak a szervezetben. Az ipratropium pl., mely a kolinerg receptorok antago- nistája, gátolja az acetilkolin hörgőösszehúzó hatását (az acetilkolin a kolinerg idegimpulzusok természetes átvivőanyaga).

Az agonistákat és antagonistákat különböző, de egy­mást kiegészítő kezelési módként használják az asztma kezelésében. Az albuterol, mely adrenergreceptor-ago- nista, és ellazítja a hörgőcskék simaizmait, együtt al­kalmazható az ipratropiummal, mely kolinergreceptor- antagonista, és gátolja az acetilkolin hörgőösszehúzó hatását.

Az antagonisták másik, széles körben használt csoportja a béta-blokkoló szerek (pl. propranolol). Ezek az antagonisták gátolják vagy mérséklik a szíverek izgalmi állapotát, mely az adrenalin és nora- drenalin stresszhormonok hatására alakul ki. A béta­blokkolókat magas vérnyomás, angina és bizonyos szívritmuszavarok kezelésére használják. Az antago­nisták akkor a leghatékonyabbak, ha jelentős az ago­nista helyi koncentrációja. Hatásuk olyan, mint egy útlezárásé egy forgalmas úton. A lezárás miatt a dél­utáni csúcsforgalomban sokkal több járművet kell megállítani, mint hajnali 3-kor. Ehhez hasonlóan a béta-blokkolók olyan dózisban adva, mely alig befo­lyásolja a normális szívműködést, védik a szívet a stresszhormonok szintjének hirtelen megemelkedé­sével szemben.

Farmakodinámia

33

Enzimek

A sejtreceptorok mellett a gyógyszerek hatásának másik fontos célpontjai az enzimek. Az enzimek ugyanis életfontosságú vegyületek szállítását segítik, szabályozzák a kémiai folyamatok sebességét és egyéb szállítási, szabályozási és strukturális feladatokat lát­nak el. Míg a receptorokra irányuló gyógyszereket agonistáknak és antagonistáknak nevezik, az enzime­ket befolyásoló szereket gátlóknak és indukálóknak. A lovasztatin például azoknak a gyógyszere, akiknek a vérében magas a koleszterinszint, a gyógyszer ugyanis gátolja a HMG-CoA-reduktáz nevű enzimet, mely kulcsszerepet játszik a szervezetben folyó koleszterin­termelésben. A legtöbb gyógyszer-receptor vagy gyógyszer-enzim kölcsönhatás megfordítható, azaz egy idő után a gyógyszer lekapcsolódik, és a receptor vagy az enzim visszatér a korábbi, megszokott műkö­déshez. Néha azonban a kölcsönhatás többé-kevésbé megfordíthatatlan (pl. erre az omeprazol, mely egy olyan enzimet gátol, mely a gyomorsav kiválasztását szabályozza), és a gyógyszer hatása mindaddig fenn­marad, míg a szervezet több enzimet nem termel.

Affinitás és belső aktivitás

A gyógyszer hatása szempontjából két fontos saját­ságot kell még megemlíteni, az affinitást és a belső ak­tivitást. Az affinitás vonzerő vagy kötéserő a gyógyszer és a cél között, legyen az receptor vagy enzim. A belső aktivitás a gyógyszernek azt a képességét jellemzi, hogy mennyire képes farmakológiai hatást kifejteni, miután a receptorhoz kötődött.

Azok a gyógyszerek, melyek receptorokat aktivál­nak (agonisták), mindkét tulajdonsággal rendelkeznek. Hatékonyan kell kötődniük a receptorhoz (azaz lennie kell affinitásuknak), és a gyógyszer-receptor komplex­nek képesnek kell lennie arra, hogy választ váltson ki a célrendszerben (azaz belső aktivitása is van). Ezzel szemben azok a gyógyszerek, melyek elfojtják a recep­torokat (antagonisták) hatékonyan kötődhetnek, azaz affinitásuk van a receptorhoz, de ugyanakkor alig van, vagy egyáltalán nincs belső aktivitásuk, mivel funkci­ójuk az, hogy megakadályozzák az agonista molekulá­kat abban, hogy kapcsolatba lépjenek receptoraikkal.

Hatáserősség és hatékonyság

A gyógyszer hatáserőssége azt a mennyiséget jelen­ti (általában milligrammban fejezik ki), amely a hatás eléréséhez elegendő, legyen az fájdalomcsillapítás vagy a vérnyomás csökkentése. Például ha B gyógy­szer 5 milligrammja ugyanolyan hatékonyan csillapítja a fájdalmat, mint A gyógyszer 10 milligrammja, akkor

B gyógyszer kétszer olyan erős, mint A. A nagyobb ha­táserősség nem feltétlenül jelenti azt, hogy az egyik gyógyszer jobb, mint a másik. Az orvosok több ténye­zőt is megvizsgálnak, amikor értékelik egy gyógyszer viszonylagos értékeit, így például az előforduló mel­lékhatásokat, az esetleges mérgező hatást, a hatás idő­tartamát (ennek megfelelően azt, hogy hányszor kell bevenni naponta), és a költségeket is.

A hatékonyság a terápiás válasz lehetséges maximu­mát jelenti, melyet egy gyógyszer kiválthat. A furoszemid vízhajtó például sokkal több sót és vizet választ ki a vizelettel, mint a klorotiazid. így a furoszemidnek nagyobb a kezelési hatékonysága, mint a klorotiazidé. Hasonlóan az erősséghez, a hatékony­ság csak az egyik a sok tényező közül, melyeket az or­vos figyelembe vesz, ha egy adott betegnek ki akarja választani a megfelelő gyógyszert.

Tolerancia

Bizonyos gyógyszerek ismételt adagolása után meg­jelenhet a tolerancia, azaz csökkenhet a gyógyszer far­makológiai hatása. Tolerancia akkor fordul elő, ha a szervezet hozzászokik a gyógyszer állandó jelenlét­éhez. Általában két fontosabb mechanizmus említhető a jelenség magyarázataként. (1) A gyógyszer metabo- lizmusa felgyorsul (leggyakrabban azért, mert a máj gyógyszer-metabolizáló enzimeinek aktivitása nő). (2) A receptorok száma és a gyógyszerhez való affinitásuk csökken. A rezisztencia kifejezés olyan állapotot jelent, amely során a beteg már nem reagál jól egy adott anti­biotikumra, vírus vagy rák elleni gyógyszerre. A kiala­kuló rezisztencia súlyosságát figyelembe véve az orvos vagy növeli a dózist, vagy más gyógyszert választ.

A gyógyszerek tervezése
és kifejlesztése

A jelenleg használt gyógyszerek közül igen sokat próbálkozással, és állaton vagy emberen végzett meg­figyeléssel fedeztek fel. A gyógyszerek fejlesztésének újabb módszere az, hogy először meghatározzák azo­kat a kóros biokémiai és sejtes elváltozásokat, melye­ket a betegség okoz, és ezután olyan vegyületeket ter­veznek, melyek specifikusan megelőzik vagy kijavít­ják az említett elváltozásokat, zavarokat. Ha egy új ve- gyület ígéretesnek mutatkozik, akkor azt általában sok­féleképpen alakítják, hogy optimális legyen a szelekti­vitása, az erőssége, a receptorhoz való kötődése és a kezelési hatékonysága. Egyéb tényezőket is figyelem­be vesznek a gyógyszerek fejlesztésénél, például azt, hogy a vegyület átjut-e a vérfalon, és stabil-e a test szö­veteiben és folyadékaiban.

34

Gyógyszerek

Ideális esetben a gyógyszer hatékony szájon át hé­vévé (az önálló adagolás így a legkényelmesebb), jól felszívódik a gyomor-bélcsatomából, kellő stabilitást mutat a test szöveteiben és folyadékaiban ahhoz, hogy egyetlen napi dózis elég legyen belőle. A gyógyszer emellett igen szelektíven hat a megcélzott területre, így alig van, vagy egyáltalán nincs befolyása a szervezet egyéb rendszereire (minimális vagy semmiféle mellék­hatás nincs). Végül a gyógyszer nagy erősségű, és je­lentős terápiás hatékonyságú, így kis dózisokban is ele­gendő adni még nehezen kezelhető betegségekben is.

A gyógyszerek egyike sem tökéletesen hatékony vagy biztonságos. Az orvosnak ezért minden kezelési döntés­nél, melynél vényre felírt gyógyszerekre van szükség, mérlegelnie kell a gyógyszer lehetséges előnyeit és koc­kázatait. A betegségek egy részét azonban maguk a bete­gek gyógyítják orvosi felügyelet nélkül. Önálló kezelés­re alkalmasak például a kisebb fájdalmakra, álmatlan­ságra, köhögésre és megfázásra beszerezhető, vény nél­küli gyógyszerek. Ezek használata előtt a betegnek el kell olvasnia a gyógyszerhez mellékelt tájékoztatót, és szigorúan követnie kell az útmutatásokat. A

A gyógyszer hatását befolyásoló
tényezők

A gyógyszerek bejutása a szervezetbe, illetve távo­zása jelentős egyéni eltérést mutathat. A gyógyszer fel­szívódását, eloszlását, metabolizmusát, kiürülését és végül hatását számos tényező befolyásolja. Egyebek mellett azért észlelünk eltérő reagálást, mivel genetikai különbségek vannak közöttük. De az eltérést okozhat­ja az is, ha két vagy több gyógyszert szedünk egyszer­re, és ezek kölcsönhatásba lépnek egymással, vagy ha olyan betegség áll fenn, mely befolyásolja a gyógyszer hatását.

Genetika

A genetikailag öröklött különbségek befolyásolják a gyógyszerek kinetikáját, vagyis azoknak a folyamatok­nak a sebességét, amelyek során a gyógyszer áthalad a szervezeten. Azt a tudományágat, mely a gyógyszerek hatásának örökletes eredetű különbségeit vizsgálja, farmakogenetikának nevezik.

A genetikai sajátosságok miatt egyes emberekben a gyógyszer lassabban metabolizálódik, ezért felgyűlhet a szervezetben, és mérgezést okozhat. Másoknál az örökletes tényezők felgyorsítják a metabolizmust. Ilyenkor a gyógyszer olyan gyorsan metabolizálódik, hogy a vér gyógyszerszintje sohasem éri el a hatékony­sághoz szükséges mértéket. A genetikai különbségek más módon is befolyásolhatják a gyógyszerek metabo-

▲ lásd a 64. oldalon lévő táblázatot

lizmusát. Szokásos adagolás mellett a gyógyszer a megszokott sebességgel metabolizálódik. Egyesekben azonban túlterhelődik a rendszer, ha nagyobb dózisban kell szedni, vagy egy olyan másik gyógyszerrel együtt, mely ugyanazt a rendszert használja a metabolizmus- hoz. Ilyenkor a gyógyszer mérgező szintet érhet el.

Az orvosnak tehát az egyéni szükségletekhez kell igazítania a kezelést, hogy a beteg megkapja a terápiás hatáshoz szükséges gyógyszert, és minimális mérgező hatás étje. Ehhez ki kell választania a megfelelő gyógyszert, figyelembe kell vennie az életkort, a ne­met, a testméretet, az étrendet, a fajtából és az etnikai eredetből adódó különbségeket, és ennek megfelelően kell gondosan beállítania az adagolást. A feladatot azonban nehezíti, ha a betegnek más betegségei is van­nak, ha más gyógyszereket is használ, vagy ha az orvos keveset tud ezeknek a tényezőknek a kölcsönhatásáról.

Genetikai különbségek sokkal ritkábban észlelhetők abban, hogy a gyógyszer hogyan hat a szervezetre (far­makodinámia), mint abban, hogy a szervezet hogyan hat a gyógyszerre (farmakokinetika). Ennek ellenére bizonyos etnikai csoportok és emberfajták esetében a genetikai különbségek különösen fontosak.

Az Egyesült Államok lakosságának felében a szoká­sosnál jóval kisebb mennyiségben található az .’V-acetiltranszferáz nevű máj enzim, mely néhány gyógyszer és számos mérgező anyag lebomlását segíti. Akikben ez az enzim kevesebb az átlagosnál, azokban a gyógyszer lebontása is lassúbb. A gyógyszer így ma­gasabb vérszintet ér el, és hosszabb ideig marad a szer-

A gyógyszer hatását befolyásoló tényezők

35

A gyógyszer hatását számos tényező befolyásolja

vezetben, mint akkor, ha az említett enzim megfelelő mennyiségben van jelen.

Körülbelül minden 1500-ból egy emberben az átla­gosnál alacsonyabb a pszeudokolinészteráz nevű vér­enzim szintje. Ez az enzim semlegesít bizonyos gyógy­szereket, pl. a sukcinil-kolint, melyet altatáskor az iz­mok időleges ellazítására adnak. Bár az említett enzim hiánya nem gyakori, következményei fontosak. A

sukcinil-kolin, ha az enzim nem semlegesíti, izombé­nulást okozhat, például a légzőizmokét is. A beteg ilyenkor hosszabb ideig csak gépi lélegeztetéssel tud lélegezni.

A glukóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G6PD) a vörös- vérsejtekben található enzim, mely védi a vörösvérsej- teket bizonyos mérgező vegyületektől. A fekete férfiak körülbelül 10%-ában és a fekete nők kisebb százaléké-

36

Gyógyszerek

bán kevés a G6PD enzim. A malária kezelésére hasz­nált gyógyszerek (pl. klorokvin, pamakvin, pri- makvin), az aszpirin, a probenecid és a K-vitamin G6PD-hiány esetén elpusztítják a vörösvérsejteket, és ún. hemolitikus anémiát (vörösvérsejt-széteséssel járó vérszegénység) okoznak.A

Minden 20000. emberben néhány érzéstelenítő na­gyon magas lázat (ún. malignus hipertermiát) okoz. A betegség oka az izmok genetikai hibája, mely fokozot­tan érzékennyé teszi ezeket az embereket némelyik ér- zéstelenítőre. A beteg izmai megmerevednek, szíve szaporán ver, vérnyomása esik. A betegség nem gya­kori, de életveszélyes.

A máj P-450 enzimrendszere kiemelt szerepet ját­szik a gyógyszerek hatástalanításában. A P-450-en- zimek szintje nemcsak azt határozza meg, hogy a máj milyen ütemben hatástalanítja a gyógyszereket, hanem azt a pontot is, amelyen túl az enzimrendszer túlterhelt- té válik. A P-450 enzimrendszer szintjeit számos ténye­ző megváltoztatja, ugyanakkor az enzimben mutatkozó különbségek döntően befolyásolják a gyógyszer hatá­sát. Normális enzimszint mellett például a flurazepam nevű altatószer hatása kb. 18 óra. Csökkent enzimszint esetén a hatás több mint 3 napig is eltarthat.

A gyógyszerek kölcsönhatása

Gyógyszerkölcsönhatásnak nevezzük azt a jelenséget, ha az egyik gyógyszer hatása megváltozik egy másik, egyidejűleg szedett gyógyszer hatására (gyógyszer­gyógyszer kölcsönhatás), vagy az elfogyasztott ételek hatására (gyógyszer-étel kölcsönhatás).

A gyógyszerek összeadódó hatása néha előnyös, az esetek döntő többségében azonban a gyógyszerek köl­csönhatása nem kívánatos vagy kifejezetten káros. A kölcsönhatás a gyógyszer hatását fokozhatja vagy csökkentheti, vagy felerősítheti a mellékhatásokat. A legtöbb kölcsönhatás a vényköteles gyógyszereknél fi­gyelhető meg, de előfordul az is, hogy az egyik szerep­lő vény nélküli gyógyszer,■ leggyakrabban az aszpi­rin, a savkötők vagy az orrdugulás ellen adott szerek.

A gyógyszerkölcsönhatás kialakulásának rizikója függ attól, hogy hány gyógyszert szed a beteg, milyen adagban szedi, és attól, hogy az adott gyógyszer hajla­mos-e kölcsönhatásra. Sok kölcsönhatásra már a gyógyszerek tesztelésekor fény derül. Segít elkerülni a súlyos problémákat, ha az orvosok, ápolónők és gyógyszerészek tájékoztatnak az általuk észlelt esetle­ges kölcsönhatásokról. Ugyancsak segítenek a szak-

▲ lásd a 746. oldalt

■ lásd az 53. oldalt

könyvek és számítógépes programok. A gyógyszerek kölcsönhatásának veszélye növekszik, ha a gyógysze­rek felírását nem koordinálják a gyógyszerek kiadásá­val és a tanácsadással. Legnagyobb veszélynek azok a betegek vannak kitéve, akiket több orvos is gyógyke­zel, mivel az egyes orvosok esetleg nem tudnak a be­teg által szedett összes gyógyszerről. A gyógyszerek kölcsönhatásának veszélye ugyancsak csökkenthető, ha az összes receptet egy gyógyszertárban váltjuk ki.

A kölcsönhatásnak sokféle formája lehetséges. Két gyógyszer hatása összeadódhat, az egyik gátolhatja a másik hatását, vagy megváltoztatja a másik felszívódá­sának, metabolizmusának vagy kiürülésének sebességét.

Összeadódó hatás

Két hasonló hatású gyógyszer terápiás hatása össze­adódhat, ha egy időben szedjük őket. Sokszor véletle­nül is bevehetünk két olyan gyógyszert, mely ugyanazt a hatóanyagot tartalmazza. Az ilyesmi legtöbbször a recept nélkül kapható gyógyszereknél történik meg. A difenhidramin pl. számos allergia és megfázás elleni gyógyszer hatóanyaga, de megtalálható egy sor altató­ban is. Az aszpirin számos meghűléses gyógyszer alko­tórésze, de gyakran kerül fájdalomcsillapító készítmé­nyekbe is.

Gyakori, hogy két hasonló, de nem teljesen azonos gyógyszert vesz be a beteg. Az orvos néha szándékosan jár el így, hogy nagyobb hatást érjen el. Felírhat példá­ul kétféle vérnyomáscsökkentőt, ha a beteg magas vér­nyomását nehéz beállítani. Általában daganatos betegek gyógyítását is egyszerre több gyógyszerrel végzik (kombinációs kemoterápiát alkalmaznak), hogy jobb hatást éljenek el. Probléma akkor keletkezhet, ha az or­vos tévedésből ír fel hasonló gyógyszereket. Ilyenkor a mellékhatások súlyosabbak; például túlzott nyugtató hatás és szédülés léphet fel, ha a beteg két különböző al­tatót vesz be (vagy ha az altatóra alkoholt iszik vagy egyéb, nyugtató hatású gyógyszert szed).

Ellentétes hatások

Két ellentétes (antagonista) hatású gyógyszer között is létrejöhet kölcsönhatás. A nem szteroid gyulladás­csökkentők, pl. az ibuprofen, melyeket fájdalomcsilla­pításra is használnak, visszatartják a sót és a folyadé­kot. A vízhajtók viszont arra valók, hogy a szervezet megszabaduljon a felesleges sótól és folyadéktól. Ha ezeket a gyógyszereket együtt kapja a beteg, a nem szteroid gyulladáscsökkentők rontják a vízhajtók haté­konyságát (antagonizmus). A magas vérnyomás és a szívbetegségek gyógyszerei (például a béta-blokkolók: propranolol, atenolol) semlegesítik bizonyos asztma elleni gyógyszerek hatását (például a béta-adrenerg iz­gató gyógyszerekét: albuterol stb.).

A gyógyszer hatását befolyásoló tényezők

37

A felszívódást befolyásoló tényezők

A szájon át szedett gyógyszerek a gyomor vagy a vékonybél nyálkahártyáján át szívódnak fel. Bizonyos gyógyszerek vagy élelmiszerek ezért csökkentik más gyógyszer felszívódását. A tetraciklin antibiotikum pl. nem szívódik fel tökéletesen, ha kálciumot vagy kálci- umtartalmú ételeket (pl. tej vagy egyéb tejtermékek) fogyasztott a beteg egy órával a gyógyszer bevétele előtt. Ilyenkor fontos az adagolási előírások követése, tehát, hogy ne fogyasszunk ételt egy órával a gyógy­szer bevétele előtt vagy utána néhány óráig, vagy hogy az egyes gyógyszereket legalább kétórás eltéréssel ve­gyük be.

A metabolizmust befolyásoló tényezők

Számos gyógyszert a máj kémiai átalakító rendsze­rei, például a P-450 enzimrendszer, bontanak le. A gyógyszer a vérben kering, és áthalad a májon is. Az itt lévő enzimek hatástalanná teszik, vagy olyan változta­tást hajtanak végre a szerkezetében, mely lehetővé te­szi kiszűrését a vesén át. Bizonyos gyógyszerek meg­változtatják a P-450 enzimrendszer működését, és emi­att egy másik gyógyszer semlegesítése az átlagosnál gyorsabb vagy lassabb lesz. A barbiturátok (pl. a feno- barbitál) fokozzák a máj enzimek aktivitását, ezért né­melyik gyógyszer, például a warfarin kevésbé haté­kony, ha barbiturátot is szed a beteg. Az orvosnak ilyenkor növelnie kell a gyógyszer adagját, hogy ellen­súlyozza ezt a hatást. Ha azonban később a beteg abba­hagyja a fenobarbitál szedését, a többi gyógyszer szint­je drámai módon me gemelkedhet, és komoly mellék­hatások alakulhatnak ki.

A cigarettafüstben jelen lévő vegyületek ugyancsak fokozhatják egyes májenzimek aktivitását. Ezért csök­kenti a dohányzás bizonyos fájdalomcsillapítók (pl. propoxifen) és bizonyos tüdőgyógyászati gyógyszerek (pl. teofillin) hatékonyságát.

A cimetidin (fekély elleni gyógyszer) valamint a ciprofloxacin és eritromicin (antibiotikum) példák azokra a gyógyszerekre, melyek lelassíthatják a májen­zimek működését, és megnyújtják a teofillin hatását. Az eritromicin befolyásolja bizonyos allergia elleni gyógyszerek (pl. terfenadin, asztemizol) metabolizmu- sát, így ezeknek a gyógyszereknek a mennyisége ve­szélyesen megnőhet.

A kiürülést befolyásoló tényezők

A gyógyszerek befolyásolhatják azt a sebességet, mellyel a vesék kiszűrnek egy másik gyógyszert. Né­melyik gyógyszer például megváltoztatja a vizelet sa­vasságát, és ez visszahat más gyógyszerek kiválasztá­sára. Ilyen hatású például nagy dózisban a C-vitamin.

Hogyan csökkenthetjük a gyógyszerkölcsönhatások veszélyét?

• Konzultáljon háziorvosával, mielőtt új gyógy­szerek szedését kezdené el.
• írja össze mindazokat a gyógyszereket, melyeket szed, és időszakonként beszélje meg a listát orvosával.
• Ugyancsak írja fel az összes betegségét, és időszakonként beszélje meg a listát orvosával.
• Olyan gyógyszertárat válasszon, mely átfogó szolgáltatásokat nyújt, és minden gyógyszerét ebben a gyógyszertárban váltsa ki.
• Tájékozódjon arról, hogy az ön által szedett vényköteles gyógyszerek mire valók, és milyen hatásaik vannak.
• Tájékozódjon az ön által szedett gyógyszerek lehetséges mellékhatásairól.
• Ismerje meg, hogyan kell szedni a gyógy­szereket, a nap melyik szakában kell bevenni őket, és bevehetők-e más gyógyszerekkel együtt.
• Beszélje meg a gyógyszerésszel, ha vény nélküli gyógyszereket is akar szedni, mondja el neki, hogy milyen betegségekben szenved, és milyen vényköteles gyógyszereket kapott.
• Kövesse a gyógyszerbevétellel kapcsolatos utasításokat.
• Számoljon be az orvosának vagy a gyógy­szerésznek minden olyan tünetről, mely kap­csolatban lehet a gyógyszer alkalmazásával.

Gyógyszerek és betegségek
kölcsönhatásai

A gyógyszerek főként egy adott szervben vagy rend­szerben fejtik ki hatásukat. Mivel azonban a vérkeringés­sel eljutnak a szervezet minden részébe, máshol is kivált­hatnak hatást. A tüdőbetegségre felírt gyógyszer például hathat a szívre, vagy egy meghűlés elleni gyógyszer a szemre. Mivel a gyógyszerek más betegségeket is befo­lyásolhatnak azokon kívül, melyeket célba vettek velük, az orvosnak tudnia kell mindenféle egyéb betegségről is, mielőtt felír egy új gyógyszert. Különösen fontosak eb­ből a szempontból a következő betegségek: cukorbeteg­ség, alacsony vagy magas vérnyomás, szürke hályog, a prosztata (dülmirigy) megnagyobbodása, a húgyhólyag szabályozásának romlása és az álmatlanság.

38

Gyógyszerek

Placebó: kedvezni fogok

A placebó latin kifejezés, jelentése: „kedvezni fogok”. 1785-ben jelent meg először egy orvosi szótárban a következő magyarázattal: „hétköznapi módszer vagy orvosság”. Két kiadással később a placebó definíciója a következő volt: „álgyógyszer”, mely állítólag hatástalan és ártalmatlan. Ma már tudjuk, hogy a placebónak lényeges hatásai lehetnek, kedvezőek és kedvezőt­lenek egyaránt.

A placebó

A placebó olyan gyógyszer, mely nem tartalmaz ható­anyagokat, de ugyanúgy rendelik el szedésüket, mint az igazi gyógyszerekét.

Az igazi placebó külsőleg pontosan olyan, mint a valódi gyógyszer, de inaktív, vagyis csak hatástalan ve- gyületeket tartalmaz, például keményítőt vagy cukrot. A placebót legtöbbször kutatási célokra használják, összehasonlítva hatását a hatóanyagot tartalmazó gyógyszerrel. Emellett bizonyos korlátozott körülmé­nyek között tünetek enyhítésére is felírhatja az orvos, ha úgy véli, hogy a hatóanyagot tartalmazó gyógyszer adása nem indokolt.

Placebóhatás a tünetek változása olyan kezelés után, melynek nincs bizonyított hatása. Előfordulhat bármi­lyen kezelés során, pl. gyógyszeres kezelésnél, műtét­nél vagy a pszichoterápiában.

A placebó rendkívül sokféle változást okozhat, vagy sok jelenségnek állhat a hátterében: ezek lehetnek elő­nyös és nem kívánatos változások. A placebóhatást va­lószínűleg két tényező befolyásolja leginkább. Az egyik az, hogy a beteg eredményeket vár a gyógyszer szedé­sétől. Ez általában optimista várakozás, melyet nevez­hetünk átfogóbban befolyásolhatóságnak, hitnek, re­ménynek vagy optimizmusnak is. A második tényező, a spontán változás, néha még az előzőnél is fontosabb. A betegek gyakran tapasztalnak spontán javulást, vagyis kezelés nélkül is jobban érzik magukat. Ha a placebó bevétele után spontán változás lép fel, azt tévesen a pla­cebó hatásának tulajdonítják. Ha viszont fejfájás vagy bőrkiütés alakul ki spontán módon a placebó bevétele után, akkor ezek miatt is a placebót hibáztathatják.

Végeztek vizsgálatokat annak eldöntésére, hogy bi­zonyos személyiségjegyek esetén nagyobb-e a valószí­nűsége annak, hogy reagál valaki a placebókra. A vizs­gálatok rendkívül eltérő következtetésekkel zárultak. A

placebóra adott válasz tulajdonképpen csak mértéké­ben tért el, hiszen bizonyos körülmények között min­denki befolyásolható szuggesztióval. Az emberek egy része azonban fogékonyabbnak látszik. Azokon, akik érzékenyen reagálnak a placebókra, a drogfogyasztók jellemvonásai fedezhetők fel. Szükségük van az adag emelésére, kényszerű vágyat éreznek a gyógyszer be­vételére, és a gyógyszer leállításakor elvonási tünete­ket mutatnak.

A placebók alkalmazása a kutatásban

Bármelyik gyógyszernek lehet placebóhatása, ked­vező és kellemetlen hatás egyaránt, mely nem hozható kapcsolatba a hatóanyaggal. A kutatók kísérleti vizsgá­latokban összehasonlítják a leendő gyógyszereket pla- cebóval annak céljából, hogy az igazi gyógyszerhatást elkülönítsék a placebóhatástól. Az ilyen vizsgálatok­ban a résztvevők fele kapja a kísérleti a gyógyszert, a másik fele pedig a külsőre ugyanolyan placebót. Ideá­lis esetben sem a résztvevők, sem a vizsgálat vezetői nem tudják, ki kapott valódi gyógyszert és ki placebót (az ilyen vizsgálatot kettős vak vizsgálatnak nevezik).

A vizsgálat befejezése után a kísérleti gyógyszernél megfigyelt változásokat összehasonlítják a placebó által kiváltott változásokkal. A gyógyszerek igazi kémiai ha­tását tehát úgy állapítják meg, hogy az eredményekből levonják a placebó hatását. A kísérleti gyógyszernek lé­nyegesen jobban kell szerepelnie, mint a placebónak, hogy a felhasználás indokolt lehessen. Az új angina elle­ni gyógyszerek vizsgálataiban például (az angina olyan mellkasi fájdalom, melyet a szívizom elégtelen vérellá­tása okoz) a javulás általában a placebónál is meghalad­ja az 50%-ot, ezért az új gyógyszerek hatékonyságának kimutatása igen komoly erőfeszítést igényel.

A placebók felhasználása a terápiában

Mindenféle kezelésnek van placebóhatása, ezért a gyógyszereknek tulajdonított hatások betegenként és orvosonként változnak. Az a beteg, akinek pozitív vé­leménye van a gyógyszerekről, orvosokról, kórházak­ról, nagyobb valószínűséggel reagál kedvezően a pla­cebóra, vagy ad placebóválaszt a valódi gyógyszerre is, mint a negatív beállítottságú betegek. Az utóbbiak sok­szor tagadják a kezelés előnyeit, és gyakran tapasztal­nak mellékhatásokat.

A pozitív hatás valószínűbb, ha mind az orvos, mind a beteg hisz a placebó hatékonyságában. Enyhülést hozhat például olyan gyógyszer is, melynek nincs is­mert hatása arra a betegségre, melyet kezelnek vele (pl. a B₁₂-vitaminnak artritiszben), vagy egy enyhe gyógy­szer (pl. egy enyhe fájdalomcsillapító) erősebb hatást fejthet ki.

A gyógyszerek és az életkor

39

Az orvosok általában tartózkodnak attól, hogy önké­nyesen a beteg tudta nélkül alkalmazzák a placebót (ki­véve a kísérleti vizsgálatokat), mivel a megtévesztés árthat az orvos-páciens kapcsolatnak. Másrészt az ilyen alkalmazásnál az orvos félreértheti a beteg tüne­teit, és tévesen úgy gondolhatja, hogy azok eltúlzottak, vagy hátterükben nincs valódi betegség. Ha több orvos vagy nővér is részt vesz a kezelésben (például a cso­portos kezelésnél vagy kórházi körülmények között), a placebó ronthatja beteghez fűződő viszonyukat és vi­selkedésüket, és fokozza annak veszélyét, hogy a meg­tévesztés kiderül.

Az orvosnak azonban van egy egyszerű, közvetlen módja a placebó felírására. Ha például egy beteg kró­nikus fájdalommal küszködik, és félő, hogy hozzászo­kik egy olyan fájdalomcsillapítóhoz, melynél függő­ség alakulhat ki, az orvos javasolhatja, hogy próbál­kozzanak meg a placebóval. Lényegében arról van szó, hogy az orvos és a beteg közösen vállalkoznak a kísérletre, és vizsgálják, hogy a veszélyes gyógyszer valóban szükséges-e.

Bár az orvosok ritkán írnak fel placebót, szinte mindannyian ismernek olyan beteget, aki tökéletesen meg van győződve arról, hogy bizonyos vegyületek használata megelőzi vagy enyhíti betegségét. Még

akkor is hisz ebben, ha nincsen rá semmilyen tudo­mányos bizonyíték. Azok az emberek például, akik jobban érzik magukat, ha erősítőként B ^-vitamint vagy más vitaminokat kapnak, gyakran betegnek ér­zik magukat, és fel vannak háborodva, ha ezt a gyógyszert megtagadják tőlük. Ha azt mondják a be­tegnek, hogy az általa szedett enyhe fájdalomcsilla­pító valójában erős, gyakran szinte teljes mértékben megszabadul fájdalmaitól, és meg van győződve ar­ról,-hogy a felírt gyógyszer erősebb, mint a korábbi­ak. Kulturális hiedelmek vagy lelki beállítottság mi­att az emberek egy részének szüksége van olyan gyógyszerekre, melyek előnye tudományosan nem bizonyított, vagy bizonyos gyógyszerformákra (pl. az injekcióra, amikor a tabletta is elegendő lenne). Az orvosok ilyen esetekben általában gondban van­nak, mivel ezeket a hatásokat tudományosan nem tartják megalapozottak, de mérlegelniük kell azokat a lehetséges hátrányokat is, melyek az orvos-beteg kapcsolatot érhetik. Ezért nem szívesen írják fel eze­ket a gyógyszereket. A legtöbbjük azonban felismeri, hogy a betegek egy része annyira hisz a placebókban, hogy ha megfosztanák tőle, több kárt tenne vele, mint hasznot (feltéve, hogy a használt placebónak széles biztonsági sávja van).

A gyógyszerek és az életkor

Mivel idősebb korban nagyobb az idült betegségek valószínűsége, az idősek több gyógyszert szednek, mint a fiatalabb felnőttek: átlagosan 4-5 vényköteles és két vény nélküli gyógyszert. Időseknél több mint kétszer nagyobb a hajlam a nemkívánatos gyógyszer­hatásokra is,A mint a fiataloknál, és ezek a reakciók náluk rendszerint súlyosabbak.

Idős korban csökken a szervezet víztartalma. Mi­vel sok gyógyszer vízben oldódik, és mivel kevesebb a víz feloldásukhoz, az idősek szervezetében nagyobb koncentrációban vannak jelen. Ugyancsak probléma, hogy a vesék kevésbé képesek a gyógyszereket a vi­zelettel kiválasztani, vagy a máj lassabban metabo- lizálja őket. Következésképpen a gyógyszer sokkal tovább megmarad az idős beteg szervezetében, mint a fiatalokéban, s az orvosnak kisebb adagokat kell fel­

írnia, vagy esetleg kevesebb adagot kell előírnia na­ponta.

Az idős szervezet számos gyógyszerre érzékenyeb­ben reagál. Például aluszékonyabbak, és gyakrabban lesznek zavartak, amikor szorongáscsökkentőket vagy altatókat szednek. Sokkal erősebben csökkentik náluk a vérnyomást azok a gyógyszerek, melyek úgy hatnak, hogy ellazítják az artériákat, és mérséklik a szívre jutó terhelést. Az agy, a szem, a szív, az erek, a húgyhólyag és a belek jóval érzékenyebbek egyes, gyakran hasz­nált gyógyszerek antikolinerg mellékhatásaira. Az antikolinerg hatású gyógyszerek gátolják az idegrend­szer egy részének normális működését (ezt a részt kolinerg idegrendszernek is nevezik).

▲ lásd a 42. oldalt

40

Gyógyszerek

Gyógyszerek, amelyek fokozottan veszélyeztetik az idős betegeket

Fájdalomcsillapítók

A propoxifen fájdalomcsillapító hatása nem erősebb, mint a paracetamolé, ugyanakkor kábító mellékhatása van. Okozhat székreke­dést, álmosságot, zavartságot, és néha lassítja a légzést. A többi kábító fájdalomcsillapítóhoz (opiátok) hasonlóan ennél a gyógyszernél is fennáll a hozzászokás veszélye.

Az összes nem szteroid gyulladáscsökkentő közül az indometacin hat leginkább az agyra. Néha zavartságot vagy szédülést okoz.

A meperidin injekcióban erős fájdalomcsillapító hatású, de szájon át szedve nem annyira hatékony fájdalom ellen, és gyakran vált ki zavartságot.

A pentazocin kábító érzéstelenítő, amely nagyobb valószínűséggel okoz zavartságot és hallucinációt, mint a többi kábító fájdalomcsillapító.

A vérrögképződést gátló gyógyszerek

A dipiridamol hatására az idősebb beteget szédülés fogja el, ha feláll (ortosztatikus hipotenzió). Az aszpirinnél legtöbbször nem előnyösebb vérrögképződés ellen.

A tiklopidin általában hatékonyabb az aszpirinnál a vérrögök megelőzésében, ugyanakkor a mellékhatásai jóval veszélyesebbek. Hasznos alternatíva azoknak, akik nem szedhetik az aszpirint.

A fekély gyógyszerei

A hisztaminreceptort gátló szerek egy része (főként a cimetidin, de kisebb mértékben a ranitidin, nizatidin és a famotidin is) a szokásos adagok mellett mellékhatásokat okozhat, különösen zavartságot.

A depresszió gyógyszerei

Az amitriptilin erős antikolinerg és nyugtató hatású szer, ezért általában nem a legjobb választás depresszió ellen idősebb korban.

A doxepin szintén erős antikolinerg hatású.

A hányinger ellen alkalmazott gyógyszerek

(antiemetikumok)

A trimetobenzamid az egyik legkevésbé hatékony gyógyszer hányinger ellen, mellékhatásokat azonban gyakran okoz, például

a kar, a láb és a test rendellenes mozgását válthatja ki.

Allergiaellenes gyógyszerek

Erős antikolinerg hatása van az összes vény nélkül kapható és számos vényköteles allergia ellenes gyógyszernek. Ide sorolhatók a klorfeníramin, difenhídramin, hidrőxizin, ciproheptadin, prometazin, tripeiennamin és a dexklofeniramin és a több hatóanyagból álló, meghűlés elleni gyógyszerek. Az említett gyógyszerek hatékonyak allergiás reakciók és szezonális allergia esetén, de általában nem alkalmasak a vírusfertőzést kísérő orrfolyás és egyéb tünetek kezelésére. Ha allergia elleni gyógyszerre van szükség, akkor azok a legjobbak, melyeknek nincs antikolinerg hatásuk (terfenadin, loratadin és asztemizol). Időseknek biztonságosabbak azok a meghűlés elleni gyógyszerek, melyek nem tartalmaznak allergiaeltenes szórt.

Vérnyomáscsökkentők

A metildopa egyedül vagy más gyógyszerrel együtt adva lassíthatja a szívverést, és súlyosbíthatja a depressziót. A rezerpinnek veszélyesek a mellékhatásai: depresszió, impotencia, szedáltság (nyugtató hatás), illetve felálláskor szédülés.

Nyugtatok

A nyugtatok, például a klorpromazin, haloperidol, tioridazin és iiotixen hatékonyak a pszichés betegségek kezelésére, nem igazolták azonban hatékonyságukat az elbutulással (demencia) összefüggő viselkedési zavarok ellen (pl. izgatottság, járkálás, ismételt kérdezés, dobálás, verekedés). Ezek a gyógyszerek gyakran toxikusak, erősen nyugtatnak, mozgászavarokat és antikolinerg mellékhatásokat okoznak.

Idősebb embereknek kis adagban kell kapniuk a nyugtatókat, vagy teljesen mellőzni kell őket. A kezelés indokoltságát ismételten meg kell vizsgálni, és a gyógyszer szedését a lehető leghamarabb be kell fejezni.

A gyomor-bélcsatorna görcsoldói

A gyomor-bélcsatorna görcsoldói, például a diciclomin, a hioszciamin, a propantelin, a belladonna alkaloidok és a klidinium-klor-

A gyógyszerek és az életkor

41

diazepoxid, gyomorgörcsök és -fájdalmak kezelésére használatosak. Erős antikolinerg hatásúak, ezért kérdéses, hogy van-e hasznuk az idősek által még tolerált kis adagokban.

A cukorbetegség gyógyszerei (antidiabetikus szerek)

A klorpropamid hosszú ideig alacsony szintre szorítja le a vércukrot (hipoglikémia), és ez a hatás idősebb korban még erősebben érvénye­sül. Mivel egyben visszatartja a szervezetben a vizet, csökkenti a vér nátriumszintjét.

Vaspótló gyógyszerek

Vas-szulfátból nem érdemes 325 mg-nál nagyobb adagot bevenni naponta, mert a többlet nem szívódik fel, viszont nagy valószínűséggel székrekedést okoz.

Izomlazítók és görcsoldók

A legtöbb izomlazító és görcsoldó, például a metokarbamol, karizoprodol, oxibutlnin, klorzoxazon, metaxalon és ciclobenzaprin, antikolinerg mellékhatásokat és gyengeséget okoz, és szedatív (nyugtató) hatású. Az összes izomlazító és görcsoldó készítménynél kérdéses, hogy hasznáinak-e olyan kis adagban, melyet az idősebb emberek még jól tolerálnak.

Nyugtatok, szorongáscsökkentők, altatók

A meprobamát nem előnyösebb, mint a benzodiazepinek, viszont számos hátrányos tulajdonsága van.

A klordiazepoxid, a diazepám és a flurazepám – a szorongás és az álmatlanság kezelésére használt benzodiazepinek – rendkívül hosszú hatásúak idős korban (gyakran a 96 órát is meghaladja). Ezek a gyógyszerek, akár egyedül, akár más gyógyszerekkel együtt adva hosszas álmosságot okozhatnak, illetve fokozzák az elesés és csonttörések veszélyét.

A difenhidramin allergia elleni szer, emellett számos vény nélkül kapható nyugtató hatóanyaga, de jelentős antikolinerg hatása van.

A barbiturátok, például a szekobarbitál és a fenobarbitál, több mellékhatást okoznak, mint a szorongás és az álmatlanság más gyógyszerei. Emellett számos egyéb gyógyszerrel kölcsönhatásba lépnek. Az idősebbeknek általában tartózkodniuk kell a barbiturátoktól, kivéve az epilepsziás görcsök kezelésénél.

Antikolinerg: Mit takar ez a kifejezés?

Az acetilkolin a szervezet sokféle inge­rületátvivő anyagának egyike. Az átvivő­anyagok olyan kémiai vegyületek, melyek segítségével az idegsejtek kommunikálnak egymással, az izmokkal és sok belső elvá­lasztásé miriggyel. Azoknak a gyógyszerek­nek, melyek gátolják az acetilkolin átvivő­anyag hatását, ún. antikolinerg hatásuk van. A legtöbb gyógyszernél nem szándékos az acetilkolin gátlása, tehát az antikolinerg hatás mellékhatás.

Idős emberek különösen érzékenyek az antikolinerg hatású gyógyszerekre, mivel az acetilkolin mennyisége az életkorral csök­ken, és a szervezet a rendelkezésre álló vegyületeket is kevésbé tudja használni. Az antikolinerg hatású gyógyszerek zavart- ságot, látászavarokat, székrekedést, száj­szárazságot, szédülést és nehéz vizelési, vagy a húgyhólyag szabályozásának elvesztését okozzák.

Bizonyos gyógyszerek mellékhatásai sokkal gyako­ribbak és erősebbek idős betegeknél, és ezért használa­tukat kerülni kell. Szinte minden esetben rendelkezés­re állnak biztonságosabb helyettesítő gyógyszerek.

Idős korban nagyobb veszéllyel jár, ha a beteg a gyógyszer szedésekor nem követi pontosan az orvos utasításait. Az orvosi utasítások elhanyagolása azonban nem gyakoribb időseknél, mint a fiatalabb generá- cióknál.A Problémát okozhat, ha a beteg elfelejti be­venni a gyógyszerét, vagy ha túl sokat vagy túl keveset vesz be belőle. Olykor más betegség is kialakulhat, vagy az orvos módosíthatja a kezelést, arra gondolván, hogy az addig alkalmazott gyógyszer nem vált be. Ha az idős beteg nem akarja követni az orvos utasításait, jobban teszi, ha megbeszéli a dolgot orvosával, mintha saját szakállára cselekedne.

A lásd a 47. oldalt

42

A gyógyszerek nemkívánatos hatásai

Gyakori az a téves nézet, hogy a gyógyszerek hatásait egyértelműen két csoportba lehet osztani: az elvárt vagy gyógyítás céljait szolgáló hatásokra, és a nemkívánatos vagy mellékhatásokra. Valójában a legtöbb gyógyszer­nek számos hatása van, és mivel azt szeretnénk, hogy a beteg ebből egyet (vagy néhányat) tapasztaljon, a többi hatást nemkívánatosnak tekintjük. Bár a mellékhatás ki­fejezést igen gyakran használják még az egészségügyi szakemberek is, a nemkívánatos gyógyszerhatás ponto­sabb megjelölés azokra a hatásokra, melyeket nem ter­veztünk, melyek kellemetlenek, ártalmasak, és potenciá­lis veszélyt’jelentenek.

Nyilvánvalóan nem meglepő, hogy a mellékhatások igen gyakoriak. Becslések szerint az Egyesült Államok­ban a kórházi felvételek kb. 10%-ára a nem kívánt gyógyszerhatás kezelése céljából kerül sor. A kórházban ápolt betegek kb. 15-30%-ánál lép fel legalább egy mel­lékhatás. A mellékhatások többsége viszonylag enyhe és elmúlik, ha a gyógyszer adagolását leállítjuk, vagy az adagokat módosítjuk, de sajnos vannak súlyosabb és hosszabb ideig tartó effektusok is.

A mellékhatások típusai

A nemkívánatos gyógyszerhatásokat két fő típusba so­rolhatjuk. Az első típus olyan reakciókat jelent, melyek a gyógyszer ismert és hasznosnak ítélt farmakológiai és gyógyító hatásainak eltúlzott formái. Ha például valaki magas vérnyomás miatt szed gyógyszert, szédülni kezd­het, ha a gyógyszer túlságosan csökkenti a vérnyomását. A cukorbetegségben szenvedő beteg gyengeséget, izza- dást, hányingert és szívdobogást érezhet, ha inzulin vagy egyéb vércukorcsökkentő gyógyszer hatására a cukor­szint túlságosan leesik. Az ilyen típusú nem kívánt hatás általában megjósolható, bár néha elkerülhetetlen. Akkor lép fel, ha a gyógyszer adagja túlságosan nagy, ha a be­teg szokatlanul érzékeny a gyógyszerre, vagy ha egy má­sik gyógyszer lelassítja az első lebontását, és ezzel meg­emeli a koncentrációját a vérben.

A reakciók másik fő típusa olyan mechanizmusok eredménye, melyeknek magyarázatával jelenleg még adós a tudomány. Az ilyen típusú nemkívánatos hatások jobbára nem jósolhatok meg előre, és akkor tudatosul, ha több betegnél is előfordult. Ide tartoznak például bizo­nyos bőrkiütések, sárgaság (májkárosodás), vérszegény­ség, a fehérvérsejtek számának csökkenése, a vese káro­sodása és olyan idegsérülések, melyeket a látás és a hal­lás károsodása kísér. Ezek a reakciók jellemzően igen

kevés betegnél észlelhetők, és okuk rendszerint allergia vagy túlérzékenység az adott gyógyszerre. A jelenség olyan genetikai különbségekre vezethető vissza, melyek befolyásolják a gyógyszer metabolizmusát vagy a szer­vezet reagálását az adott gyógyszerre.

A nemkívánatos gyógyszerhatások egy része nem so­rolható a fenti két kategóriába. Ezek a reakciók általában előre láthatók, és a háttérben álló okok is ismertek. Pél­dául gyakran lép fel gyomorbántalom vagy vérzés azok­nál, akik hosszú ideig szednek aszpirint, vagy más nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszert (ibuprofent, ketoprofent, vagy naproxent).

A nemkívánatos hatások
súlyossága

Nem létezik univerzális módszer a nemkívánatos gyógyszerhatások súlyosságának leírására és mérésére, és a megítélés egyébként is meglehetősen szubjektív. Mi­vel a legtöbb gyógyszert szájon át veszi be a beteg, a gyo- mor-bélcsatoma zavarai, pl. étvágyvesztés, hányinger, felfúvódás érzése, székrekedés vagy hasmenés, nagy számban szerepelnek a bejelentett mellékhatás között.

A gyomor-bélcsatoma zavarait, illetve a fejfájást, ki­merültséget, enyhe izomfájdalmakat, az általános rossz közérzetet és az alvási szokások változásait az enyhe re­akciók közé sorolják, és kevés jelentőséget tulajdoníta­nak nekik. Ezek a panaszok azonban valódi gondot je­lenthetnek a betegnek, aki, ha úgy véli, hogy miattuk csökken az életminősége, esetleg nem működik együtt az orvossal az előírt gyógyszerek beszedése terén, és ezzel nagyban akadályozhatja a kezelés céljainak elérését.

Közepes súlyosságú reakcióknak tekinthetjük azo­kat az enyhe kategóriában felsorolt tüneteket, ha a beteg kifejezetten zavarónak, kellemetlennek vagy elviselhe­tetlennek érzi őket. A fenti listához kapcsolhatók még a következő reakciók: bőrkiütések (különösen a kiterjedt, makacs kiütések), látászavarok (különösen, ha a beteg korrigáló szemüveget visel), izomremegés, vizelési ne­hézségek (sok gyógyszer okozhatja idős férfiaknál), a hangulat vagy az értelmi képesség bármilyen érzékelhe­tő változása, és a vér összetevőinek bizonyos változásai (például a zsírok vagy lipidek).

Az enyhe vagy közepes mellékhatások miatt nem fel­tétlenül szükséges a gyógyszer szedésének leállítása, kü­lönösen abban az esetben, ha nincs megfelelő helyettesí­tő gyógyszer. Ilyenkor az orvos valószínűleg újra meg­vizsgálja az adagokat, az adagolás gyakoriságát (napi

A gyógyszerek nemkívánatos hatásai

43

Uj gyógyszerek biztonságosságának vizsgálata

Mielőtt az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) engedélyezi egy új gyógyszer forgalmazását, alapos vizsgálatokat kell végezni állatok és emberek bevonásával. A vizsgálatok jelentős része arra irányul, hogy meghatározzák a gyógyszer hatékonyságát és viszonylagos ártalmatlan­ságát. Először állatokkal folytatnak vizsgála­tokat, és értékelik a gyógyszer kinetikáját (felszívódás, eloszlás, átalakulás, kiürülés), dinamikáját (hatásai és azok mechanizmusa) és biztonságosságát (lehetséges hatását a termékenységre és az utódokra). Számos gyógyszer már itt kihullik a rostán, mivel nem mutat elégséges hatást, vagy túlságosan mérgezőnek bizonyul.

Ha az állatkísérletek sikeresek, akkor az FDA jóváhagyja a fejlesztők kérvényét, melyet a kísérleti fázisban lévő gyógyszerre adtak be, s ezután elkezdhetők az emberen végzett vizs­gálatok. Ezeket a vizsgálatokat több fázisban végzik. A forgalmazás előtti fázisokban (I., II., III. fázis) az új gyógyszert először kis számú egészséges önkéntesen próbálják ki, majd egyre több betegen (akik már megbetegedtek, illetve akiket fenyeget az a betegség, melyet az új gyógyszerrel kezelni vagy megelőzni szándékoznak). A gyógyszer hatékonyságán kívül a humán vizsgálatoknak fel kell tárniuk a nem kívánt hatások típusait és gyakoriságát, és azokat a tényezőket, melyek fogékonnyá teszik a betegeket ezekre a reakciókra (például

életkor, nem, a kezelést nehezítő egyéb betegségek, kölcsönhatás más gyógysze­rekkel).

Ezután a fejlesztők benyújtják az FDA-hoz az új gyógyszer törzskönyvezési kérvényét. Ez tartalmazza az állatokkal és az emberekkel végzett vizsgálatok adatait, a tervezett gyártási eljárásokat, a dobozban elhelyezett tájékoz­tatókat, a doboz- és címkefeliratokat. Az új gyógyszer kérelmének elbírálása és az engedély kiadása átlagosan 2-3 évet vesz Igénybe, bár a hatóság lerövidítheti az eljárást, ha a gyógyszer lényeges előrelépést jelent a kezelésben.

A gyártónak az új gyógyszer törzskönyvezé­se és bevezetése után is végeznie kell vizsgá­latokat (a IV. fázisú, forgalomba hozatal utáni vizsgálat). Az ilyen vizsgálat fontos feladata az újabb, korábban nem észlelt mellékhatások rögzítése és jelentése. Az orvosokat és gyógy­szerészeket felkérik a gyógyszer folyamatos el­lenőrzésére. Az ilyen figyelés fontos, mivel az átfogó, forgalmazás előtti vizsgálatokkal csak azokat a mellékhatásokat tudják kimutatni, melyek aránya 1/1000 adag. Ha vannak olyan fontos mellékhatások, melyek gyakorisága 1/10.000, vagy esetleg 1/50.000 adag, azok csak akkor mutathatók ki, ha a gyógyszer már piacon van és igen sokan használják. Az FDA visszavonhatja a törzskönyvezési engedélyt, ha az újabb adatok azt mutatják, hogy a gyógyszer szedése jelentős veszélyekkel jár.

dózisok számát), az egyes adagok bevételének időpontját (étkezés előtt vagy után; reggel vagy este lefekvéskor), és azt, hogy milyen egyéb készítményekkel csökkenthetők a panaszok (például székletlazítót ajánlhat, ha a gyógy­szer székrekedést okoz).

Néha, szerencsére viszonylag ritkán, a gyógyszer sú­lyos, életveszélyes reakciókat is kiválthat. Ilyenkor a betegnek általában abba kell hagynia a gyógyszer szedé­sét, és az orvosnak pedig kezelnie kell a reakciót. Néha azonban nagy kockázatot jelentő gyógyszerekkel is foly­tatni kell a kezelést (például daganatos betegek gyógy­szeres kezelése vagy szervátültetés után az immunreakci­ót elnyomó gyógyszerek adagolása). Az orvos ilyen eset­ben mindent megpróbál, hogy a súlyos mellékhatásokat ártalmatlanítsa. Adhat például antibiotikumot a fertőzé­

sek leküzdésére olyan betegeknek, akiknek az immun­rendszere legyengült; illetve erős, folyékony savkötőt vagy hisztamin-blokkolót (famotidin, ranitidin) a gyo­morfekély megakadályozása vagy gyógyítása céljából. Vérlemezkét adhat infúzióban a súlyos vérzési zavarban szenvedő betegnek, vagy eritropoietint (a vasképzést fo­kozó hormon) azoknak, akiknél a gyógyszeres kezelés vérszegénységet okozott.

Haszon és kockázat

A kedvező hatások mellett a gyógyszerek mindegyi­kének van veszélye. Felírás során az orvosnak mérle­gelnie kell a várható előnyök és a lehetséges veszélyek arányát. A gyógyszer alkalmazása csak akkor indokolt,

44

Gyógyszerek

Néhány súlyos, nemkívánatos gyógyszerhatás

Mellékhatás	Gyógyszerek
Peptikus fekély és gyomorvérzés	Kortikoszteroidok (pl. prednizon, hidrokortizon) szájon át vagy injekcióban alkalmazva (nem krémben vagy oldatban a bőrre) Aszpirin és más nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (pl. ibuprofen, ketoprofen. naproxen) Véralvadásgátlók (pl. heparin, warfarin)
Vérszegénység (a vörösvértestek termelése csökken, vagy pusztulásuk fokozódik)	Bizonyos antibiotikumok (pl. kloramfenikol) Néhány nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer (pl. ídometacin, fenilbutazon) Malária és a tuberkulózis gyógyszerei alacsony G6PD-enzim szint esetén
A fehérvérsejtek termelésének csökkenése, a fertőzés fokozott veszélye	Bizonyos nyugtatok (pl, a klozapin) Rákellenes gyógyszerek A pajzsmirigyhormon gátlószerei (pl. propiltiouracil)
Májkárosító hatás	Paracetamol (az előírtnál nagyobb adagok rendszeres használata) A tuberkulózis néhány gyógyszere (pl. izoniazid) Vasvegyületek túlzott bevitele Számos egyéb gyógyszer, . különösen májbetegség vagy nagy mennyiségű alkohol fogyasztása esetén
Vesekárosodás (a gyógyszerek vesekárosító hatásának veszélye időseknél fokozódik)	Nem szteroid gyulladásgátló szerek (túlzott adag ismételt alkalmazása) Aminoglikozid antibiotikumok (pl. kanamicin, neomicin) Rákellenes gyógyszerek (pl. ciszplatin)
ha a várható előnyök túlsúlyban vannak a lehetséges veszélyekhez képest. Az orvosoknak azt is figyelembe kell vennie, hogy mi lehet a gyógyszer megvonásának várható következménye. A lehetséges előnyöket és ve­szélyeket természetesen ritkán lehet matematikai pre­cizitással meghatározni. Az alkalmazáshoz kapcsolódó haszon-kockázat mérlegelésekor az orvosnak figyelembe kell vennie a kezelendő betegség súlyosságát és hatását a beteg élet­minőségére. A viszonylag enyhe panaszok (például megfázás, köhögés, izomhúzódás, ritkább fejfájás) vény nélkül kapható gyógyszerekkel is megszüntethe- tők, s ilyenkor a mellékhatás előfordulásának csak igen kis kockázata fogadható el. A vény nélkül kapható gyógyszerek, ha az előírások szerint használjuk őket, széles biztonsági sávval rendelkeznek. A nemkívánatos	hatások rizikója azonban ugrásszerűen nő, ha a beteg más, vény nélkül vagy vényre felírt gyógyszereket is szed. Ha viszont a gyógyszerrel súlyos, életveszélyes betegséget kezelnek (például szívinfarktus, agyvérzés, rák, szervátültetés utáni kilökődés), akkor el kell fo­gadni, hogy a súlyos nem kívánt reakcióknak is na­gyobb a kockázata. Kockázati tényezők Számos körülmény növeli a mellékhatások előfor­dulásának valószínűségét. Ilyenek például a követke­zők: több gyógyszer egyidejű használata, életkor (cse­csemők, idősek), terhesség, bizonyos betegségek és örökletes tényezők.

A gyógyszerek nemkívánatos hatásai

45

Több gyógyszer egyidejű szedése

Ha a beteg több vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszert szed, növekszik a nemkívánatos gyógy­szerhatások kialakulásának veszélye. Az ilyen hatások száma és súlyossága a bevett gyógyszerek számával egyre inkább nő. Növeli a kockázatot az alkohol fo­gyasztása is, hiszen ez is a szervezetre ható szer. A mel­lékhatások elkerülését segíti, ha időről-időre megbe­széljük a kezelőorvossal vagy gyógyszerésszel, hogy milyen gyógyszereket szedünk egyidejűleg.

Életkor

Csecsemők és kisgyermekek esetében különösen nagy a mellékhatások veszélye, mivel náluk a máj gyógyszerlebontó képessége még fejletlen. Az újszü­löttek például nem tudják lebontani és kiüríteni a klo- ramfenikolt, ezért ha ilyen gyógyszert kapnak, kiala­kulhat a „szürke baba” szindróma, mely súlyos, gyak­ran halálos reakció. Egy másik antibiotikum, a tetracik- lin végleg elszínezheti a fogzománcot, ha csecsemők­nek és olyan kisgyermekeknek adják, akikben még tart a fogképződés (körülbelül 7 éves korig). Ha aszpirint adunk olyan 15 év alatti gyermekeknek, akik influen­zában vagy bárányhimlőben szenvednek, kialakulhat a Reye-szindróma.

Idősekben szintén nagyobb a mellékhatások kocká­zata. Ennek elsősorban az az oka, hogy általában több a betegségük, s ezért több vényköteles és vény nélkül kapható gyógyszert szednek. Az idősek egy része ne­hezen érti meg a gyógyszer helyes használatára vonat­kozó előírásokat. A veseműködés és a gyógyszer kiürü­lése szintén csökken az életkorral, s ezt sokszor tetézik egyéb problémák, pl. a hiányos táplálkozás és a kiszá­radás. Az idős emberek könnyen elesnek, és csonttörést szenvedhetnek, ha olyan gyógyszert szednek, melyek gyengeséget, zavartságot okoznak, vagy rontják a ko­ordinációt. Ilyen zavarok léphetnek fel számos anti- hisztamin, altató, szorongás és depresszió elleni gyógyszer szedésekor. A

Terhesség

Számos gyógyszer veszélyezteti a magzat egészsé­ges fejlődését. Ezért hacsak lehet, a terhes nőknek tar­tózkodniuk kell a gyógyszertől, különösen az első 3 hónapban. Ha a kismamának mégis szednie kell vala­milyen vényköteles vagy vény nélküli gyógyszert, csak orvosi felügyelettel tegye. Az élvezeti szerek és tiltott drogok (alkohol, nikotin, kokain és kábítószerek, pl. heroin) veszélyeztetik a terhességet és a magzatot.

Egyéb tényezők

A betegségek módosíthatják a gyógyszer felszívó­dását. lebontását és kiürülését, valamint a szervezet vá­

laszát az adott gyógyszerre. ■ Öröklött tényezők miatt az egyik embernél erősebben érvényesülnek bizonyos gyógyszerek toxikus hatásai, mint a másiknál. A tudat és test kölcsönhatásainak birodalma, vagyis az olyan kérdések, mint a lelki beállítottság, életszemlélet, önbi­zalom, bizalom az egészségügyi dolgozók iránt, na­gyobbrészt még ma is feltáratlanok.

Gyógyszerallergia

A mellékhatások száma és súlyossága általában az adag emelésével arányosan növekszik. Ez a fajta dózis- gyógyszerválasz összefüggés azonban nem igaz azok­ra a betegekre, akik allergiásak vagy fokozottan érzé­kenyek egy gyógyszerre. Esetükben már egészen kis mennyiség is elegendő egy allergiás reakcióhoz, mely jelenthet enyhe, csupán zavaró tüneteket, de súlyos, életveszélyes változásokat is.* * Az allergiás reakciók leggyakoribb formái a következők: bőrkiütés és -viszketés; láz; a légutak beszűkülése, „húzó” légzés; a gége és a hangrés szöveteinek duzzanata, mely nehezí­ti a légzést; a vérnyomás csökkenése, néha vészesen alacsony értékre.

A gyógyszerallergia kiszámíthatatlan, hiszen előfor­dulása előtt a beteg többször is kaphatta az adott gyógyszert (akár kenőcs, tabletta vagy injekció formá­jában) anélkül, hogy bármilyen panasza lett volna. Az enyhébb allergiás reakciókat elegendő antihisztamin- nal kezelni, súlyos vagy életveszélyes esetekben vi­szont adrenalint (más néven epinefrin) vagy kor- tikoszteroidot (pl. hidrokortizont) kell adni a betegnek.

Az orvos új gyógyszer felírása előtt általában meg­kérdezi a betegtől, hogy van-e valamilyen gyógyszeral­lergiája. Azok a betegek, akiknek korábban már volt sú­lyos allergiájuk, akik súlyos betegségben szenvednek, vagy veszélyes gyógyszereket szednek, jól teszik, ha fi­gyelmeztető lapot viselnek nyakláncon vagy karkötőn. A lapocskán lévő információk (pl. penicillinallergia, in­zulinfüggő cukorbetegség, warfarin szedése) vészhely­zetben figyelmeztetik az orvosokat és a mentősöket.

Mérgezés túladagolás miatt

Túladagolás miatti mérgezésről akkor beszélünk, ha súlyos, egészségre káros, és esetenként halálos mérgezés történik egy gyógyszer véletlen túladagolása miatt (ami előfordulhat az orvos, a gyógyszerész vagy a beteg hibá-

A lásd a 40. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 37. oldalt

* lásd a 823. oldalt

46

Gyógyszerek

jából), vagy szándékos túladagolás következtében (em­berölés vagy öngyilkosság).

Amikor az orvos két egyforma hatékonyságú gyógy­szer közül választ, gyakran a túladagolás kisebb veszélye a fő szempont. Ha például nyugtatóra, szorongáscsök­kentőre, vagy altatóra van szükség, akkor az orvos rend­szerint inkább benzodiazepint (például diazepámot és tri- azolámot) ír fel, mint barbiturátot (például pentobarbi- tált). A benzodiazepinek ugyanis nem hatékonyabbak a barbiturátoknál, de szélesebb a biztonsági sávjuk, és jó­val kisebb a valószínűsége, hogy súlyos mérgezést okoz­nak szándékos vagy véletlen túladagoláskor. A biztonság volt az oka annak is, amiért az újabb depresszió elleni szerek (például fluoxetin, paroxetin) csaknem kiszorítot­ták a régebbi, de amúgy ugyanolyan hatékony gyógysze­reket (például az imipramint és amitriptilint).

Kisgyermekeknél is nagy a veszélye annak, hogy túladagolás miatt mérgezés történik. A felnőtteknek ké­szült élénk színű tabletták és kapszulák megragadják a totyogók és kisebb gyermekek figyelmét. Az amerikai szövetségi törvények szerint ezért az összes szájon át adható, vényköteles gyógyszert olyan dobozban vagy üvegben kell kiszerelni, melyet a gyermek nem tud ki­nyitni. Ettől csak akkor lehet eltekinteni, ha a beteg aláír egy nyilatkozatot arról, hogy az ilyen üveg aka­dályt jelent számára.

Az Egyesült Államok nagyobb városaiban működnek olyan szolgálatok, melyek tájékoztatást nyújtanak a vegyszer- és gyógyszermérgezés kérdéseiben, és a tele­fonkönyvben megtalálható a mérgezéseket ellátó köz­pontok száma. Ezt a számot érdemes a telefon mellé helyezni, vagy a készülékbe beprogramozni.

Együttműködés a gyógyszeres
kezelés során

Együttműködésen az orvosi szaknyelvben azt értjük, hogy a beteg mennyiben követi az orvos utasításait a gyógykezelés során.

Számos vizsgálatban elemezték a betegek viselke­dését, s ezek azt mutatták, hogy a rendelőből távozó betegeknek csak körülbelül fele szedi úgy a gyógy­szert, ahogy az orvos előírta. Az orvos utasításainak hi­ányos követését a megkérdezettek sokféle okkal ma­gyarázzák, de közülük a feledékeny ség a leggyakoribb. A kulcskérdés azonban az, hogy vajon miért felejtik el? Gyakran a tagadás lélektani mechanizmusa lehet a hát­térben. A kezelés ténye valahol komoly aggodalommal tölti el a beteget, ezért elfojtja azt a szándékot, hogy kövesse a kezelési utasításokat. A betegség nyugtala­nítja, és a gyógyszer bevételének kötelessége állandó­an emlékezteti rá. A hiányos együttműködés egyéb okai közül megemlíthetjük a kezelés költségét, a kelle­metlenségeket és a lehetséges mellékhatásokat.

A hiányos együttműködés
következményei

A legjobb kezelési terv is dugába dől, ha a beteg nem hajlandó együttműködni. A hiányos együttműkö­

dés legnyilvánvalóbb következménye az, hogy a tü­netek nem enyhülnek, illetve a beteg nem gyógyul meg.

Az Egyesült Államok Főfelügyeleti Irodájának becslései alapján az orvos utasításainak hanyagolása a gyógyszeres kezelés során évente 125 ezer halálesetet okoz szív- és érrendszeri betegségek (például szívin­farktus vagy agyvérzés) miatt. Ezenkívül az idős­otthonokba történő felvételek 23%-a, a kórházi kezelé­sek 10%-a, sok-sok orvosi vizit, diagnosztikus vizsgá­lat és amúgy elkerülhető kezelés tudható be annak, hogy a betegek nem veszik be a gyógyszerüket az elő­írások szerint.

A hiányos együttműködés nem csupán a kezelés költségét növeli, hanem rontja az élet minőségét is. Ha például valaki kihagyja a zöld hályogra felírt gyógy­szerét, megsérülhetnek a látóidegek, ami vakságot okozhat. A szívgyógyszerek kihagyásának szabálytalan szívritmus és szivmegállás lehet a következménye. Ha a magas vérnyomásra felírt gyógyszert felejti el beven­ni a beteg, agyvérzést kaphat; vagy ha az antibiotiku­mot nem az előírt adagban szedi, a fertőzés ismét fel­lángolhat, és rezisztens (ellenálló) baktériumok fejlőd­hetnek ki.

Együttműködés a gyógyszeres kezelés során

47

Az együttműködés kérdése
gyermekeknél

Gyermekeknél még kevésbé lehet számítani arra, hogy követik az utasításokat, mint a felnőtteknél. Egy vizsgálatban streptococcus-fertőzésben szenvedő gyer­mekeknek 10 napos penicillinkúrát írtak fel. Az ered­mények azt mutatták, hogy 56%-uk befejezte a gyógy­szer szedését a harmadik napon, 70%-uk a hatodik na­pon, és 82%-uk a kilencedik napon. A kezelési előírá­sok betartása még rosszabb idült betegségek, például a fiatalkori diabétesz vagy asztma esetében, tehát olyan­kor, amikor hosszú időn keresztül bonyolult gyógyke­zelést kell alkalmazni.

Néha a szülők sem értik meg világosan az utasításo­kat. Egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy a szülők a hallott információk felét elfelejtik 15 perccel azután, hogy beszéltek az orvossal. Legjobban az orvosi vizit első harmadára emlékeznek, így többet megjegyeznek a diagnózisról, mint a kezelési útmutatás részleteiről. A gyermekgyógyászok ezért megpróbálják egyszerűen megadni a kezelési előírásokat, és gyakran fel is írják azokat.

Az idős betegek
együttműködése

Az idős emberek általában több gyógyszert is szed­nek egyszerre, ezért nehezebb észben tartaniuk, hogy mikor melyiket kell bevenni, és gyakoribbak náluk a gyógyszerek mellékhatásai is. A Előfordul, hogy né­melyik gyógyszerüket más orvos írta fel, és szedhet­nek vény nélkül kapható készítményeket is. Ezért igen fontos, hogy minden orvos, aki kezeli őket, tud­jon minden aktuálisan szedett gyógyszerről. A megfelelő tájékoztatás segíti az orvost abban, hogy egyszerűbb kezelési tervet állítson össze, és hogy el­kerülje a váratlan gyógyszer-kölcsönhatások veszé­lyét. Az idősebb betegek általában érzékenyebbek a gyógyszerekre, ezért gyakrabban másféle adagokat kell kapniuk.B Ha megfelelő a párbeszéd az orvos és a beteg között, akkor kisebb az esélye annak, hogy a beteg saját elhatározásából csökkenti a gyógyszer adagját azzal a szándékkal, hogy elkerülje a mellék­hatásokat.

Az is hasznos, ha minden gyógyszert egy gyógy­szertárból szerzünk be, hiszen a gyógyszerészek több­sége számítógépben tárolja az összes gyógyszert, amit egv-egy beteg szed, és felhívhatja a figyelmet arra, ha

▲ lásd a 42. oldalt

■ lásd a 39. oldalt

Milyen okai lehetnek annak, ha a beteg nem követi a kezelési útmutatást?

• Nem érti meg vagy rosszul értelmezi az előírásokat
• Elfelejti bevenni a gyógyszerét
• Mellékhatásokat tapasztal (ilyenkor néha rosszabbnak tartja a kezelést, mint magát a betegséget)
• Nem hisz abban, hogy a gyógyszer segíteni fog

■ Tagadja a betegséget (nem akar tudomást venni a diagnózisról vagy annak jelentőségéről)

• Úgy gondolja, tévesen, hogy a betegséget már megfelelően kezelték (pl. egy fertőzés esetén a láz hamarabb megszűnhet, mielőtt a gyógyszer az összes baktériumot elpusztítaná)
• Fél a nemkívánatos mellékhatásoktól vagy attól, hogy függővé válik a gyógyszertől
• Aggasztja a gyógyszer költsége
• Nem foglalkozik azzal, hogy jobban van-e vagy rosszabbul (apátia)
• Közvetlen akadályok (pl. nehezen nyeli le a kapszulát, nehezen tudja kinyitni a gyógyszer üvegét, úgy véli, hogy a kezelési előírások zavarják mindennapjait, vagy képtelen beszerezni a gyógyszert)

azonos hatású gyógyszereket kap, vagy kölcsönhatá­sok lehetségesek.

A beteg együttműködésének
javítása

A betegek általában jobban követik a kezelési utasí­tásokat, hajó a kapcsolatuk a kezelőorvossal. A kétirá­nyú párbeszéd a leghasznosabb, hiszen a legtöbben részt akarnak vállalni a döntések meghozásában. Az­zal, hogy részt vesznek a gyógykezelés tervezésében, egyben felelősséget is vállalnak, és így valószínűbb, hogy megtartják az előírásokat. Ugyancsak elősegíti az együttműködést, ha a beteg világos magyarázatokat kap, és megérti a kezelés indokait.

A betegek együttműködési készségét az is javítja, ha azt látják, hogy az orvost, az ápolónőt, az assziszten­seket vagy a gyógyszerészt valóban érdekli, hogy

48

Gyógyszerek

Miért mond gyakran csődöt a kezelés?

A gyógyszerrel kapcsolatos hibák

• A beteg nem váltja ki a gyógyszert
• Kiváltja a gyógyszert, de nem az előírások szerint veszi be
• Olyan gyógyszert vesz be, mely nincs felírva neki

Nem megfelelő kapcsolat

a kezelőorvossal

• Késve fordul orvoshoz
• Nem akar vagy nem tud részt venni a kezelésben
• Nincs megfelelő gyógyintézmény a közelben, vagy nem engedheti meg magának a kezelést
• Nem megy el a megbeszélt vizitekre
• Korán abbahagyja a gyógyszerek szedését
• Nem közli a problémáit az orvossal

Ellenségesen viselkedik a kezelés alatt

• Nem követi az ajánlott megelőző intézkedéseket
• Nem követi teljes mértékben az előírásokat
• Nem vesz részt az ajánlott szűrési programokban

ragaszkodik-e az előírásokhoz vagy sem. A felmérések azt mutatják, hogy elégedettebbek az orvosi segítség­gel és jobban szeretik az orvost azok a betegek, akik az útmutatást olyan orvostól kapják, aki láthatóan törődik velük. Minél jobban szeretik, annál inkább követik a kezelési útmutatást. Az előírások leírása segít elkerülni azokat a kezelési hibákat, melyek a beteg feledé- kenységéből eredhetnek.

A kétoldalú kapcsolat kialakítása a beteg és az orvos között kezdődhet a kölcsönös tájékoztatással. Ha a be­teg kérdéseket tesz fel, tudomást szerez a betegsége sú­lyosságáról, és intelligens módon mérlegelheti a keze­lés előnyeit és hátrányait. A félreértések gyakran tisz­tázhatók úgy is, ha a beteg egy tájékozott szakemberrel beszél. A megfelelő kommunikáció azt is biztosítja, hogy az egészségügyi szakemberek mindegyike értesül a másik által előírt kezelésről.

Általában jobb eredménnyel jár a kezelés azoknál, akik vállalják annak felelősségét, hogy figyelik a kezelés kedvező és kedvezőtlen hatásait, és megbeszélik gondja­ikat a gyógyító szakemberrel. Az ilyen betegek tájékoz­tatják az orvost, a gyógyszerészt vagy az ápolónőt a nem kívánt vagy váratlanul fellépő hatásokról, ahelyett, hogy önkényesen módosítanák vagy leállítanák a kezelést. Gyakran nyomós okuk van arra, hogy ne kövessék az előírásokat, és az orvos a probléma nyílt megbeszélése után megteheti a szükséges változtatásokat.

A hasonló betegségben szenvedők gyakran hoznak létre önsegítő csoportokat. Az ilyen csoportok szintén támogathatják a kezelési előírásokat, és javaslatokat te­hetnek a problémák kezelésére. A csoportok telefon­számait és neveit a helyi kórházaktól vagy önkormány­zatoktól lehet beszerezni.

Generikus gyógyszerek

A generikus kifejezés azokat az olcsóbb másolatokat jelenti, melyek az ismert, széles körben használt, márka­névvel ellátott termékek utánzataként készülnek. Élelmi­szerek és háztartási cikkek esetében a generikus kifejezés általában azt jelenti, hogy kevesebbet kell ugyan fizetni, de alacsonyabb minőséggel és hatékonysággal kell beér­ni. A gyógyszereknél általában másként áll a dolog.

▲ lásd a 25. oldalon lévő táblázatot

A gyógyszereket gyakran számos névvel ellátják.A A felfedezéskor kapnak egy kémiai nevet, és a hivatkozá­soknál a kutatók ennek a névnek a rövid változatát hasz­nálják, vagy csupán egy kódot. Ha az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA), az a kormányszerv, amely az Egyesült Államokban ellenőrzi a gyógyszerek biztonságosságát és hatékonyságát, jóváhagyja a gyógy­szert általános használatra, akkor két további nevet kap: egyrészt egy generikus nevet (hivatalos név), másrészt egy kereskedelmi nevet (másképpen gyári vagy márka-

Generikus gyógyszerek

49

név). Az utóbbi azt mutatja, hogy a gyógyszer egy adott cég kizárólagos tulajdona. Amikor a hivatal, az orvosok, a kutatók az új vegyületről írnak, a generikus nevet hasz­nálják, mivel az a hatóanyagra utal, nem pedig a gyógy­szer márkanevét, amely a gyártó céghez kötődik. A vé­nyekre azonban általában a kereskedelmi neveket íiják.

A generikus nevek általában bonyolultabbak, mint a márkanevek, és nehezebb őket megjegyezni. Sokszor olyanok, mintha gyorsírással rögzítették volna a gyógyszer kémiai nevét, szerkezeti képletét. A generi­kus névnél az egyediség a legfontosabb. A márkanév­nek is egyedinek kell lennie, és emellett általában jó hangzásúak és könnyen megjegyezhetek. Gyakran utalnak a gyógyszer felhasználási területére is. A Lopressior pl. vérnyomáscsökkentő (low pressure = „alacsony nyomás”), a Vivactil pedig depresszió elleni szer, melytől a beteg vidámabb, élénkebb lesz (viva- cious = „tele életkedvvel”). A Glucotrolt a magas vér­cukor (glükóz + kontroll) csökkentésére, a Skelaxint pedig a vázizmok lazítására (skeleton = „váz”, relaxant = „lazító”) való. A Minocin ugyanakkor csupán a gene­rikus név (minociklin) rövid változata.

A hatóságoknak ügyelniük kell arra, hogy a generi­kus és a márkanév egyedi legyen, és ne lehessen köny- nyen összetéveszteni más gyógyszerével. Ha ugyanis a nevek nagyon hasonlítanak, akkor könnyebb tévedni a gyógyszer felírása és kiadása során.

Szabadalmi védettség

Az Egyesült Államokban az új gyógyszert kifej­lesztő vállalat szabadalmi védettséget kaphat magára a gyógyszerre, illetve gyártására vagy felhasználására. A gyártó gyakran több szabadalmat is szerez egy gyógy­szerre, sőt kizárólagos jogot kérhet azokra a rendsze­rekre, amelyek a gyógyszert bejuttatják a vérkeringés­be, vagy melyekből a gyógyszer kioldódik. A szabada­lom 17 éves kizárólagos jogot ad a gyógyszerre. Mivel azonban a felfedezés után még általában kb. 10 év telik el, mire a gyógyszert ember vagy állat gyógyítására engedélyezik, a gyártó csak kb. 7 évig forgalmazhatja kizárólagos joggal. (Az életveszélyes betegségek, pl. az AIDS gyógyszereinek törzskönyvezése általában gyorsabb.)

Ha a szabadalmi védettség lejár, más cégek is el­kezdhetik forgalmazni az eredeti gyógyszer generikus változatait, általában az eredetinél jóval alacsonyabb áron. A generikus változat megjelenése azonban nem törvényszerű; néha a gyógyszert igen nehéz előállítani vagy nincsenek megfelelő vizsgálati módszerek annak bizonyítására, hogy a generikus gyógyszer ugyanúgy hat. mint az eredeti. Legtöbbször azonban feltételez­hető. hogy a generikus ugyanolyan hatékony. A generi­

kus gyógyszert forgalmazhatják márkanévvel (márka­névvel rendelkező generikumok) vagy csupán a gene­rikus névvel. Az FDA-nak mindenesetre jóvá kell hagynia az összes generikus változatot.

Értékelés és engedélyezés

A generikus gyógyszer engedélyezéséhez az FDA tudományos bizonyítékokat kér annak igazolására, hogy a generikus gyógyszer emberben kifejtett hatása lényegében azonos az eredeti gyógyszerével. Az FDA megvizsgálja, hogy az új generikus gyógyszer kellő mennyiségben tartalmazza-e a hatóanyago(ka)t, hogy gyártása megfelel-e az előírásoknak (az ún. helyes gyártási eljárásoknak; angol rövidítés: GMP), és hogy kioldódása ugyanolyan sebességű és fokú, mint az ere­deti, márkaneves gyógyszeré.

A generikus gyógyszereket gyártó vállalatok kutatói vizsgálatot végeznek kis csoport egészséges önkénte­sen (15-50 fő) kizárólag annak bizonyítására, hogy a gyógyszer generikus változatából ugyanolyan módon kerül(nek) a hatóanyag(ok) a vérkeringésbe, mint az eredeti gyógyszer esetében. Ezeket az értékelő vizsgá­latokat bioekvivalencia-vizsgálatoknak nevezik. Új gyógyszernél viszont csak sokkal több, bonyolultabb és drágább vizsgálattal lehet igazolni, hogy a gyógy­szer hatékony és biztonságos.A

Az eredeti termékek gyártói is használják a bioekvi- valencia-vizsgálatokat, amikor egy gyógyszer új ada­golási formáit vagy más hatáserősségét fejlesztik ki. Gyakran előfordul, hogy kereskedelmi okok miatt mó­dosítani kell a klinikai vizsgálatokban és termékfej­lesztés során használt tablettát vagy kapszulát. A tab­lettát például keményebbre kellene sajtolni, színező­vágy ízanyagokat kellene hozzáadni vagy módosítani, vagy egyéb, inaktív összetevőin kellene változtatni azzal a céllal, hogy a betegek jobban elfogadják. Ha egy készítménynél újabb gyógyszerformákat hoznak létre, bizonyítani kell, hogy azok bioekvivalensek azzal a formával, amellyel eredetileg meghatározták a gyógyszer biztonságosságát és hatékonyságát.

Más szabályok vonatkoznak a hosszan ható (lassú felszabadulású vagy „retard”) gyógyszerekre, mivel ezeknél nagyobb a hatásbeli eltérés, mint a szokásos tablettáknál és kapszuláknál. Az Egyesült Államok szövetségi jogszabályai ezért előírják, hogy mielőtt egy gyógyszer hosszan ható változatát bevezetnék, olyan átfogó tesztelést kell végezni, mint amit az új gyógyszer teljes törzskönyvi anyagának összeállítása során. Ez a követelmény akkor is él, ha egy gyógyszer-

▲ lásd a 43. oldalon lévő táblázatot

50

Gyógyszerek

nek már van retard változata a piacon. Bár az előírás le­lassítja a retard készítmények generikus változatainak bevezetését, a megkövetelt vizsgálatok a beteg érdeke­it szolgálják.

A generikus és az eredeti
gyógyszer összehasonlítása

A vényköteles gyógyszerek fejlesztésére és gyártá­sára nincsenek kész receptek. A szakemberek számos úton eljuthatnak a biztonságos és hatékony gyógy­szerhez.

Ha egy vállalat úgy dönt, hogy előállítja egy gyógy­szer generikus változatát, a gyógyszerformulálás sza­kértői megtervezik a termék összetételét. Míg a ható­anyag ugyanaz marad, mint az eredeti termékben, a kiegészítő, nem aktív összetevők nagy valószínűséggel különbözőek lesznek. Az egyéb összetevők különböző célt szolgálnak: ezek alkotják például a tabletta töme­gét, hogy a kezelhetőség érdekében kellően nagy le­gyen, megtartják a formát a gyártástól a felhasználásig, segítik a feloldódást a gyomorban vagy a bélben, vagy kellemes ízt, színt adnak.

A kiegészítő összetevők általában ártalmatlan anya­gok, azaz nincs hatásuk a szervezetre. Egyeseknél azonban szokatlan és néha súlyos allergiás reakciókat váltanak ki, s ezért a beteg egyes márkás vagy generi­kus gyógyszereket esetleg jobban tolerál, mint máso­kat. A biszulfitok például (nátrium-meta-biszulfit stb.), melyek tartósítószerként számos gyógyszerben megta­lálhatók, sok betegnél asztmás jellegű allergiás reakci­ót váltanak ki. Emiatt ezt az anyagot ma már jól látha­tóan fel kell tüntetni a készítmény címkéjén. Sajnos va­lószínű, hogy éppen az asztmás betegek kerülhetnek kapcsolatba a biszulfitokkal, mivel ezek a tartósítok sok asztma elleni készítményben (oldatban vagy spray- ben) is megtalálhatók.

A jogszabályok előírják, hogy a generikus gyógy­szereknek méret, szín és alak szerint különbözniük kell a márkaneves eredetitől. A vásárló ezért általában azt tapasztalja, hogy a generikus gyógyszer küllemre erősen eltér a már megszokott eredetitől.

Egy gyógyszer különböző változatainak bioekviva­lenciája akár 20%-ban is eltérhet egymástól anélkül, hogy a hatékonyságban ez észlelhető eltérést okozna. Az eltérés jelentkezhet az eredeti és generikus változa­tok között, illetve az eredeti vagy generikus gyógyszer különböző „sarzsai” (gyártási tételei) között. Előfor­dulnak eltérések egy vállalat gyártási tételeiben, ha pl. az egyiket a New Jerseyben, a másikat Puerto Ricóban lévő üzemben gyártották. Ugyancsak eltér a fentiektől az a generikus változat, amelyet egy másik vállalat Bostonban gyárt. Az összes ilyen verziót meg kell vizs­

gálni abból a szempontból, hogy ugyanúgy hatnak-e az emberi szervezetre.

Az FDA által jóváhagyott szájon át adható generi­kus készítmények és az eredeti gyógyszerek különbsé­ge általában jóval kisebb, mint a megengedett 20%. Az átlagos eltérés csak 3,5%, és ritkán haladja meg a 10%-ot.

Előfordul az is, hogy van ugyan generikus változat, mégsem lehet az eredeti gyógyszer helyett használni, mivel nem dolgozták ki az összehasonlítás előírásait. Ezek a termékek forgalmazhatók ugyan, de nem tekinthetők ekvivalensnek. Példaként a pajzsmirigy- hormonok említhetők. Mindegyik változat használha­tó, ha a pajzsmirigy működése a normális szint alá csökken. De nem használhatók egymás helyett, mivel nem határozták meg összehasonlításuk kritériumait. Az orvos és a gyógyszerész adhat tanácsot arra, hogy me­lyik generikus gyógyszer alkalmas helyettesítésre és melyik nem.

A generikus gyógyszerek
kiválasztása

Az FDA minden évben kiadja A kezelési azonosság értékelése alapján jóváhagyott készítmények című ki­adványát, népszerű nevén a Narancsszínű könyvet (ne­vét a borítójáról kapta). A könyvet az USA-ban bárki megveheti, de orvosoknak és gyógyszerészeknek szán­ják. Útmutatást ad arról, hogy melyik generikus gyógy­szer tekinthető azonosnak a márkaneves eredetivel és melyik nem. Az azonosnak ítélt generikus gyógyszere­ket a gyógyszerész szabadon adhatja az eredeti helyett, hacsak az orvos másképp nem rendelkezik. A beteg maga is ellenőrizheti, hogy a generikus azonos-e a korábbi gyógyszerrel, ha a címkén megnézi a ható­anyag generikus nevét. A gyógyszer pontos kiadása és felcimkézése a gyógyszerész feladata.

A beteg választhat a márkanévvel ellátott és a gene­rikus gyógyszer között, hacsak az orvos nem jelzi a vé­nyen, hogy a helyettesítést nem engedi. Előfordulhat azonban, hogy a betegnek azt a generikus változatot kell megvennie, amelyet a gyógyszerész éppen tart. Számos biztosító és egészségfenntartó szervezet (HMO) előírja, hogy takarékoskodás céljából lehetőleg generikus gyógyszereket kell felírni és kiadni.

Az USA egyes államaiban eltérő annak jogi szabá­lyozása, hogy mennyire lehet beleszólása a betegnek a gyógyszerek felírásával kapcsolatos orvosi vagy gyógyszerészi döntésekbe. Néhány államban a beteg­nek egyáltalán nincs beleszólása. Ha az orvos generi­kus gyógyszert ír fel, a gyógyszerésznek kötelessége azt kiadni. Más államokban a beteg ragaszkodhat a márkás gyógyszerhez, még akkor is, ha az orvos vagy

Generikus gyógyszerek

51

Amikor a generikus gyógyszerrel való helyettesítés nem ajánlott
Gyógyszer besorolása	Példák	Megjegyzések
Olyan gyógyszerek. melyek toxikus adagja alig különbözik a kezelésre használt adagtól	Warfarin, digoxin (szívelégtelenségre); fenitoin, karbamazepin, valproátsav és egyéb, epilepszia elleni gyógyszerek	A biztonsági sáv meglehetősen keskeny (szűk terápiás tartomány). Túl alacsony adag hatástalan lehet, túl nagy adag viszont mellékhatásokat okozhat
Azok a gyógyszerek, melyek az élelmiszerekre, gyógyszerekre és kozmetikumokra vonatkozó törvény 1938-as módosítása előtt is forgalomban voltak (USA-ban)	Digoxin és más digitálisz származékok (gyűszűvirágból előállított szívgyógyszer szívelégtelenségre); pajzsmirigyhormon és származékai, pl. levotiroxin, liotironin, liotrix és tiroglobulin (a pajzsmirigy csökkent működése, Graves-betegség kezelésére)	Ezekre a gyógyszerekre nem vonatkoznak a generikus gyógyszerek előírásai, bár meglehetősen kevés olyan 1938 előtti gyógyszer van. melyet még mindig használnak. Nem ajánlatos a különböző változatok felcserélése, mivel nincsenek olyan standard készítmények, melyekkel össze lehetne őket hasonlítani
Kortikoszteroid tartalmú krémek, folyadékok és kenőcsök	Alklometazon, amcinonid, betametazon. klokortolon, dezonid, dezoximetazon, dexametazon, diflorason, fluocinolon. fluocinonid, flurandrenolid, flutikazon. halcinonid, halobetazol, hidrokortizon, mometazon, triamcinolon	Ezeket a termékeket a bőrön észlelhető terápiás válasz alapján standardizálják, az FDA közülük sokat egyenértékűnek ismert el. A gyógyszerre adott válasz azonban különbözhet, és a gyógyszer különböző vivőanyagai (például krém, kenőcs, gél) szintén hozzájárulnak a hatás változásához. Mivel a reakció nem jósolható meg előre pontosan, a hatásos terméket nem szabad másikkal lecserélni
Kortikoszteroid tabletták	Dexametazont és a prednizont tartalmazó egyéb készítmények	A generikus változatok közül sok nem egyenértékű az eredeti védjegyzett gyógyszerrel, ezért nem lehet szabadon helyettesíteni őket
A magas vérnyomás elleni gyógyszerek	Rezerpin, rezerpin plusz hidroklorotiazid, rezerpin plusz hidroflumetiazid. hidralazin	A generikus változatok nem gyógyszerei egyenértékűek a védjegyzett nevű gyógyszerekkel
Aeroszol gyógyszerforma. Metaproterenol és terbutalin (gyakran különösen az asztma használt hórgötágítók); néhány aeroszol kezelésére szolgáló formájú kortikoszteroid készítmény gyógyszerek		Bármelyik változat hatékony lehet, de az összehasonlításuk követelményei még most vannak kidolgozás alatt
Szájon át szedett, asztma elleni gyógyszerek	Teoftllin, difillin és néhány aminofillint tartalmazó készítmény	A termékek általában nem egyenértékűek, ha valakinél az egyik készítmény használt, ne váltson át másikra, csak ha feltétlenül szükséges
		(folytatás a következő oldalon)

52

Gyógyszerek

Amikor a generikus gyógyszerrel való helyettesítés nem ajánlott (Folytatás)
Gyógyszer besorolása	Példák	Megjegyzések
A depresszió gyógyszerei	Néhány amitriptilint tartalmazó készítmény, egy amitriptilin-perfenazin kombinációs készítmény	Nem mindegyik készítmény felcserélhető, a gyógyszerész adhat tanácsot, hogy a kérdéses generikus készítmény az FDA szerint egyenértékű-e vagy sem
A cukorbetegség gyógyszerei	Gliburid (felnőtt korban kezdődő cukorbetegségre)	Az egyik gliburidot tartalmazó készítmény (Glynase) nem felcserélhető a többivel
Pszichiátriai betegségek gyógyszerei	Klorpromazin tartalmú tabletták	A generikus változatok nem egyenértékűek az eredeti gyógyszerekkel
A köszvény gyógyszerei	Probenecid. colchicin	A generikus változatok nem egyen­értékűek az eredeti gyógyszerekkel
Hormonok	Észterezett ösztrogének (ösztrogénpótló kezeléshez nőknél a változás kora után): a medroxiprogeszteron bizonyos készítményei; a metiltesztoszteron legtöbb generikus változata	Az észterezett ösztrogént tartalmazó két készítmény nem ekvivalens. Mivel a hormonokat rendkívül kis adagban kapja a beteg, a különbségek jelentős eltérést okozhatnak a beteg reakciójában
Kálium	A legtöbb hosszan ható káliumpótló tabletta alakban	A hosszan ható káliumpótló kapszulák általában ekvivalensnek tekinthetők, és nyugodtan helyettesíthetők
Egyéb gyógyszerek	Diszulfiram, fluoximeszteron. mazindol, nikotin tapasz, azonnal ható fenitoin. prometazin tabletta és kúp, rauwolfia serpentina. és triklormetiazid	Noha bármelyik készítmény hatékony lehet, a generikus változatok nem egyenértékűek, felcserélésük nem javasolt

a gyógyszerész generikust ajánlott. Ha az orvos márkás gyógyszert ír fel, de a beteg generikust szeretne, meg­beszélheti a dolgot az orvossal, és kérhet egy újabb vényt, mely felhatalmazza a gyógyszerészt a generikus változat kiadására.

A generikus gyógyszerek kiterjedt alkalmazását más szempontokból is bírálják. Egyesek azt állítják, hogy növekednek az egészségügyi ellátás költségei, hiszen újabb orvosi vizsgálatokra, laboratóriumi tesztekre és egyéb kiadásokra van szükség, ha egy beteget új gyógyszerre állítanak át. Az ellenzők tehát úgy gondol­ják, hogy a generikus gyógyszerekkel igazán sok pénzt nem lehet megtakarítani, ha ezeket a kiegészítő költsé­geket is figyelembe vesszük. Mások felvetik, hogy mi­vel a generikus gyógyszer színben, méretben és formá­ban eltér, esetleg csökkenhet a beteg motivációja, hogy az orvos utasításait követve pontosan bevegye az ada­gokat.

Vény nélkül kapható generikus
gyógyszerek

A legnépszerűbb, vény nélkül kapható gyógyszerek generikus változatait az Egyesült Államokban nagyobb gyógyszertári üzletláncok vagy ezekkel együttműködő forgalmazók gyakran saját termékként árusítják. Eze­ket a gyógyszereket ugyanúgy vizsgálják, mint a vény­köteles generikus gyógyszereket, és ugyanazoknak az előírásoknak kell megfelelniük.

Ha egy vény nélküli gyógyszer generikus vagy saját márkanevű verziójával valószínűleg pénzt lehet meg­spórolni, a gyógyszerésztől lehet tanácsot kérni, hogy melyik vény nélkül kapható generikus gyógyszer tekinthető ugyanolyan hatékonynak, mint az eredeti. Mindazonáltal a döntést befolyásolják az egyes termé­kek konkrét jellemzői, pl. megjelenés, íz, konziszten­cia, stb. Noha a hatóanyag ugyanaz, a termékek néhány egyéb jellemző alapján eltérőek lehetnek.

53

Vény nélkül kapható gyógyszerek

A vény nélkül kapható gyógyszerekkel (angol rövi­dítése: OTC) lehetővé teszik számos kellemetlen tünet enyhítését és néhány betegség egyszerű gyógyítását, megspórolva az orvosi vizit költségeit. Mindazonáltal az öngyógyítás forradalma, mely az utóbbi évtizedek­ben tapasztalható, és amelyhez hozzájárult a biztonsá­gos és hatékony OTC gyógyszerek elérhetősége, józan megfontolást és felelősséget is kíván.

Egy kis visszatekintés

Régebben a legtöbb gyógyszerhez hozzá lehetett jutni vény nélkül. Az Egyesült Államokban az Élelmi­szer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) létrehozása előtt csaknem bármit betehettek egy kis üvegbe, és árulhatták mint tökéletes orvosságot. Egyes vény nél­kül kapható készítményekben alkohol, kokain, marihu­ána, sőt ópium is volt, anélkül, hogy a felhasználót er­re figyelmeztették volna. 1938-ban törvényben szabá­lyozták az élelmiszerek, gyógyszerek és kozmetiku­mok kérdéseit. A törvény feljogosította az FDA-t bizo­nyos szabályok felállítására, de nem adott egyértelmű útmutatást arra, hogy melyik gyógyszert kell vényköte­lesként árusítani és melyiket vény nélkül.

Az élelmiszerekre, gyógyszerekre és kozmetiku­mokra vonatkozó törvényt 1951-ben módosították az­zal a céllal, hogy megoldjanak bizonyos, a gyógysze­rek biztonságosságával kapcsolatos kérdéseket és pon­tosan meghatározzák a különbséget a vényköteles és a vény nélkül kapható gyógyszerek között. Vénykötele­sek lettek azok a vegyületek, melyeknél kialakulhat a hozzászokás, melyek mérgezőek lehetnek, és amelyek nem biztonságosak orvosi felügyelet nélkül. A többi gyógyszer vény nélkül is kapható maradt.

1962-ben újra módosították a törvényt. A vény nél­kül kapható gyógyszerektől is megkövetelték, hogy biztonságosak és hatékonyak legyenek. Ami azonban az egyik betegnél hatékony, az a másiknál esetleg nem; sőt mi több, bármelyik gyógyszer okozhat nemkívána­tos hatásokat (a nemkívánatos hatást gyakran mellék­hatásnak nevezik, ez azonban nem utal világosan arra, hogy ezek az egyéb hatások általában nem kívánt jelenségek). Mivel a vény nélkül kapható gyógyszerek esetében nincs megszervezve a nemkívánatos hatások bejelentése, ezért sem az FDA, sem a gyógyszer­gyártók nem tudják igazán, hogy ezek a mellékhatások mennyire gyakoriak és súlyosak.

Végül fontos változás volt az utóbbi években, hogy számos, korábban vényköteles gyógyszert átsoroltak a vény nélküli kategóriába.

Biztonsági megfontolások

A biztonsági kérdések első helyen vannak, amikor az FDA mérlegeli, hogy egy korábban vényköteles gyógy­szert esetleg átsoroljon a vény nélkül is kapható gyógy­szerek kategóriájába. A hatás mellett minden gyógyszer­nél számolni kell a veszélyekkel is. A kockázatot bizo­nyos mértékig el kell fogadni, ha az ember ki akatja használni az előnyöket. A kockázat elfogadható mérté­kének meghatározása azonban bölcs mérlegelést kíván.

A biztonságosság attól függ, hogy a beteg meg­felelően használja-e a vény nélkül kapható gyógyszert. A megfelelő használat sok esetben a beteg öndiagnózisán alapszik, és ez hibákhoz vezethet. Például a legtöbb fej­fájás nem veszélyes, de ritka esetekben ez a tünet agy­daganat vagy agyvérzés korai, figyelmeztető jelzése. Hasonlóképpen, amit a beteg súlyos gyomorégésnek tapasztal, az egy közelgő szívrohamra figyelmeztethet. A betegnek tehát a józan megfontolás alapján kell meghatá­roznia, hogy egy tünet vagy betegség mikor tekinthető enyhének, és mikor kell orvoshoz fordulni vele.

A vény nélkül kapható gyógyszerek hatásos adagja­inak megállapításakor az FDA és a gyártók a biztonsá­gosság és a hatékonyság egyensúlyát próbálják megte­remteni. A vény nélküli gyógyszer használati utasítását a betegnek gondosan el kell olvasnia. Sokszor ugyanaz a márkanév olvasható két készítményen, pedig az egyikből a hatóanyag azonnal felszabadul, a másikból meg csak lassan (retard). A gyógyszer feliratát tehát minden egyes vásárlásnál alaposan meg kell nézni. Nem biztonságos feltételezni, hogy a két gyógyszerfor­ma adagolása egyforma.

Az utóbbi években egyre több azonos vagy hasonló márkanév jelenik meg a piacon, ezért fontos odafigyelni a hatóanyagnevekre is. Az ember nem támaszkodhat csu­pán az ismerős márkanevekre. Ma például külföldön több mint egy tucat különböző Tylenol nevű készítmény van a piacon egy sor különböző hatóanyaggal. Külföldön a Maalox gyári nevű készítmények közül sem tartalmaz­za mind ugyanazt a hatóanyagot. Némelyik alumínium- és magnézium-oxidot, a másik kálcium-karbonátot tar­talmaz. A termék kiválasztásakor tudni kell, melyik összetevő a legmegfelelőbb az adott betegség kezelésére.

54

Gyógyszerek

Néhány gyógyszer, melyet a vény nélkül kapható kategóriába soroltak át

Generikus név Kereskedelmi név Generikus név Kereskedelmi név

Dexbromfeniramin, pszeudoefedrin	Disophrol
Dimenhidrinát	Daedalon
Feniiefrin, dimetinden	Vibrocil
Feniiefrin, karbinoxamin	Rhinopront kapszula

Fenilpropanolamin, Rhinopront szirup karbinoxamin

Feniipropanoiamin, Contac 400 klórfeniramin

Fluorid	Zymafluor
Ibuprofen	Dolgit 800, Huma- Profen, Ibuprofen, Ibuprofen Farmacon 200 mg
Ketoconazol	Nizoral sampon
Klotrimazol	Candibene, Canesten
Loperamid	Imodium
Nafazolin	Histazolin, Naphazolin
Oximetazolin	Afrin. Nasivin
Paracetamol	Ben-U-Ron, Efferalgan, Mexalen, Panadol, Paracetamol, Rubophen

Paracetamol, aszkorbinsav	Efferalgan C, Mexavit
Paracetamol, koffein	Miralgin
Paracetamol. koffein, nátrium- hidrogénkarbonát	Andrews Answer
Paracetamol, koffein, propifenazon	Sáridon
Paracetamol, feniiefrin, aszkorbinsav, feniramin	Neo Citran
Paracetamol, feniiefrin, aszkorbinsav, koffein, terpin	Coldrex
Tetrizolin	Visine
Tolnaftát	Athlete’s foot, Chinofungin, Digifungin
Xilometazolin	Nasan, Novorin, Olynth, Otrivin

Egyeseknél mellékhatások léphetnek fel OTC gyógyszerek helyes alkalmazása esetén is. Fájdalom­csillapítók szedésekor (pl. aszpirin, ketoprofen, naproxen vagy ibuprofen) ritkán súlyos, allergiás reakció, „ún. anafilaxiás reakció”,A alakul ki, melynek fő tünetei csalánkiütés, viszketés, légzési nehézség és a keringés

▲ lásd a 828. oldalt

összeomlása. Az említett gyógyszerek irritálhatják az emésztőcsatornát is, és fekélyeket okozhatnak.

Az OTC gyógyszerek feliratai külföldön gyakran nem sorolják fel az esetleges nemkívánatos hatások tel­jes körét. Emiatt sokan úgy gondolják, hogy e gyógy­szerek szedésekor alig vagy egyáltalán nem kell ilyen hatásokkal számolni. Az egyik fájdalomcsillapító be­tegtájékoztatója pl. csak arra hívja fel a figyelmet, hogy nem szabad több mint 10 napig szedni. A dobo­

Vény nélkül kapható gyógyszerek

55

zon és az üvegen lévő szöveg, valamint a mellékelt betegtájékoztató nem említi, hogy hosszabb használat esetén milyen súlyosabb mellékhatásokkal kell szá­molni. Aki tehát krónikus fájdalom vagy gyulladás miatt szedi a gyógyszert, esetleg túl hosszú ideig szedi, nem tudván, hogy az ilyen alkalmazás veszélyes lehet.

Fájdalomcsillapítók
és gyulladáscsökkentők

A vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók, mint például az aszpirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, paracetamol rövid ideig szedve biztonságosnak mond­hatók. A paracetamol kivételével gyulladáscsökkentő hatásuk is van, és a nem szteroid gyulladáscsökkentők csoportjába tartoznak. Fájdalomcsillapításra 7-10 nap­nál tovább nem ajánlottak. Ha a panaszok fokozódnak vagy nem szűnnek meg, orvoshoz kell fordulni.

Aszpirin

Az Egyesült Államokban az aszpirin (acetilszalicil- sav) a legrégibb és legolcsóbb vény nélkül kapható fáj­dalomcsillapító. Az aszpirin más nem szteroid gyul­ladáscsökkentőkhöz hasonlóan a ciklo-oxigenáz nevű enzimet gátolja, mely feltétlenül szükséges a prosz- taglandinok képződéséhez. A prosztaglandinok hormon­szerű anyagok, és egyebek mellett megváltoztatják az erek átmérőjét, fertőzés esetén megemelik a testhő­mérsékletet, és lényeges szerepet játszanak a véralva­dásban. Ha a szervezet valamilyen sérülés, égés, törés, rándulás, megerőltetés után prosztaglandinokat bocsát ki, az gyulladást, bőrpírt és duzzanatot okoz.

Mivel a prosztaglandinok szerepet játszanak az emésztőcsatorna gyomorsav hatásától való védelmé­ben, az aszpirin vagy a hasonló gyógyszerek gyomor- bántalmakat, fekélyt sőt vérzést okozhatnak. Az ösz- szes nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer, így az aszpirin is okozhat gyomorégést, emésztési zavarokat és gyomorfekélyt.

Az aszpirin közvetlen irritáló hatása semlegesítő (ún. puffer-) vegyületekkel csökkenthető. Az ilyen ter­mékekben savkötő is van, amely lúgos közeget teremt, és segíti az aszpirin feloldódását. Az aszpirin így keve­sebb ideig irritálja a gyomor nyálkahártyáját. Mivel a pufferhatás nem képes meggátolni a prosztaglandin képződésének csökkenését, a pufferezett aszpirin is irritálhatja a gyomrot.

Az aszpirint elláthatják enterális bevonattal, hogy érintetlenül haladjon át a gyomron, és csak a vékony­bélben oldódjon fel: ezzel minimálisra szorítható a közvetlen irritáció. Az ilyen bevonatú tablettából azon­ban az aszpirin esetleg megbízhatatlanul szívódik fel. .Az étkezés lassítja a gyomor kiürülését, így az enterális

A gyógyszer átsorolásának szempontjai

Biztonsági tartomány

■ Milyen káros hatásai lehetnek a gyógyszer­nek?

• A gyógyszer alkalmazása igényli-e egészségügyi szakember segítségét?
• Lehetnek-e a gyógyszernek veszélyes hatásai (beleértve a hibás alkalmazást)?
• Kialakulhat-e hozzászokás?
• Mennyi az esélye annak, hogy a beteg visszaél a gyógyszerrel?
• A vény nélküli besorolás előnyei túlsúlyban vannak-e a hátrányokhoz képest?

A diagnózis és kezelés egyszerűsége

• Az átlagos beteg felismeri-e azt a betegséget, melyre a gyógyszer használható?
• Az átlagos beteg tudja-e a betegséget orvos nélkül kezelni?

A gyógyszerre vonatkozó betegtájékoztatók

• A szükséges alkalmazási előírások megadhatók-e írott formában?
• A hibás használatra vonatkozó figyelmeztetések megadhatók-e írásban?
• Megérti-e a betegtájékoztatót egy átlagos beteg?

Engedéllyel idézve: ’ FDA’s Review of OTC Drugs” the Handbook of Nonprescríption Drugs, 10. kiadás, 29. oldal, Q 1993 by the American Pharmaceutical Association.

bevonatú aszpirin felszívódása lassúbb, és fájdalom­csökkentő hatása is késik.

Mivel az aszpirin megzavarhatja a véralvadást, sze­dése alatt fokozódik a vérzések veszélye. Különösen vigyázniuk kell azoknak, akik könnyen szereznek zú- zódásokat. Csak orvosi ellenőrzés mellett szedhetik az aszpirint azok, akiknek már volt vérzési problémájuk, vagy akiknek nincs beállítva a magas vérnyomásuk. Az aszpirin alvadásgátló szerekkel (például az acenoku- marol) együtt életveszélyes vérzést okozhat. Az aszpi­rint kerülni kell a tervezett műtétek előtt egy héttel.

Az aszpirin súlyosbíthatja az asztmát is. Orrpolipos egyének az aszpirin szedésére hajlamosak nehéz lég­zéssel reagálni. Az aszpirin szedése alatt allergiás reak­

56

Gyógyszerek

cióként kialakulhat bőrkiütés vagy súlyos légzési ne­hézség. Nagy dózisban fiilcsengést (tinnitusz) okozhat.

Influenzás vagy bárányhimlős gyermekeknek vagy kamaszoknak, vagy ha fennáll a betegség gyanúja, nem szabad aszpirint szedniük, mivel Reye-tünetegyüttes alakulhat ki. Noha e kórkép ritka, súlyos következmé­nyekkel járhat (halálos is lehet).A

Ibuprofen, ketoprofen, naproxen

Az Egyesült Államokban az ibuprofent 1984-ben so­rolták át a vényköteles kategóriából a vény nélkülibe. Az átsorolás azonban csak a 200 mg-os tablettákra vonatko­zott, az ennél több hatóanyagot tartalmazó készítmények (300,400, 600 és 800 mg) most is vénykötelesek.

Az USA-ban a ketoprofent 1995-ben engedélyezték vény nélküli gyógyszerként, de csak a 25 mg hatóanya­got tartalmazó készítményt. Vényköteles az 50, 75 mg- ot tartalmazó kapszula, illetve a 100 mg-os retard kap­szula.

A vény nélküli naproxent az USA-ban 1994-ben hagyták jóvá. A vényköteles készítmények 250, 375, 500 mg-ot tartalmaznak, a vény nélküliek csak 200 mg-ot. A vény nélküli naproxen amerikai adagolási utasítása arra figyelmeztet, hogy hacsak az orvos más­képp nem rendeli, 24 óra alatt a beteg ne vegyen be 3 tablettánál többet. A 65 évesnél idősebb betegeknek pedig maximum 1 tabletta a javasolt adag 12 óránként, hacsak az orvos másképp nem rendeli.

Általában úgy tartják, hogy az ibuprofen, ketoprofen és naproxen kevésbé irritálja a gyomrot, mint az aszpi­rin, bár igen kevés vizsgálatban hasonlították össze őket. Az aszpirinhez hasonlóan az ibuprofen, ketopro­fen és naproxen is okozhat emésztési zavarokat, há­nyingert, hasmenést, gyomorégést, gyomorfájást és fe­kélyt.

Az egyéb mellékhatások közül megemlíthetők még a következők: álmosság, szédülés, fiilcsengés, látászavar, vízvisszatartás/ödéma, légszomj. Bár az ibuprofen, keto­profen és naproxen általában nem rontja olyan mérték­ben a véralvadást, mint az aszpirin, mégsem tanácsos őket alvadásgátló szerekkel (pl. acenokumarol) együtt adni, hacsak nincs szigorú orvosi felügyelet. Az ibupro­fent, ketoprofent és naproxent azok a betegek is csak or­vosi felügyelettel szedhetik, akik vese- vagy májbeteg­ségben, szívelégtelenségben vagy magas vérnyomásban szenvednek. A szívre és a magas vérnyomásra felírt gyógyszerek némelyikének csökken a hatása, ha az em­lített fájdalomcsillapítókkal együtt szedik őket. A rend­szeres alkoholfogyasztás növeli a gyomorbántalmak, -fekély és a májműködési zavar veszélyét.

a lásd az 1280. oldalt

Az aszpirinre allergiás beteg hasonlóan reagálhat az ibuprofenra, ketoprofenra és naproxenra is. Az allergi­ás bőrkiütés, viszketés vagy a légzési nehézség azon­nali orvosi ellátást igényel.

Paracetamol

A paracetamolt 1955-ben vezették be láz- és fájda­lomcsillapítóként gyermekeknek, és az Egyesült Államokban 1960-ban lett vény nélkül kapható. Fájda­lom- és lázcsökkentő hatása nagyjából azonos az asz­pirinéval, de a gyulladás ellen nem olyan hatékony, mint az aszpirin, ibuprofen, ketoprofen vagy naproxen. A paracetamol hatásának módját ma sem tisztázták pontosan.

Újabb kutatások szerint a gyógyszer gyakran jó ha­tású ízületi kopásból eredő fájdalom ellen. Egy vizsgá­latban ugyanolyan mértékben enyhítette a térd ízületi gyulladásának tüneteit, mint az ibuprofen.

A paracetamolnak szinte nincsenek a gyomorra irá­nyuló nem kívánt hatásai. Azok a betegek, akik nem tudják szedni az aszpirint, ibuprofent, ketoprofent vagy naproxent, gyakran jól tolerálják a paracetamolt. Talán az a megfigyelés, hogy a gyomrot nem bántja, vezetett ahhoz a tévhithez, hogy a paracetamolnak nincsenek mellékhatásai. Nagy dózisban, sokáig szedve azonban előfordulhatnak bizonyos problémák, például a vesék károsodása. Más, nem szteroid gyulladáscsökkentő rendszeres szedésekor, noha azokban nincs aszpirin szintén növekszik a vesebetegség veszélye.

A paracetamol jelentős túladagolása (15 grammnál nagyobb mennyiség egyszeri bevétele) visszafordítha­tatlan májbetegséget okozhat. Azt viszont nem tudjuk biztosan, hogy kisebb adagokban hosszú ideig szedve károsítja-e a májat. A paracetamol túlzásba vitt haszná­lata valószínűleg azoknak a máját veszélyezteti legin­kább, akik sok alkoholt fogyasztanak. Az éhezés szin­tén fokozhatja a gyógyszer májkárosító hatását. Továb­bi kutatások szükségesek a kérdés tisztázására, de va­lószínű az a feltételezés, hogy a máj sérülékenyebb, ha a beteg a paracetamol szedése alatt a súlyos nátha vagy influenza miatt nem eszik.

Számos OTC gyógyszerben van paracetamol (pl. al­lergia, megfázás, köhögés, influenza, fájdalom és orrmel- léküreg-betegség elleni készítményekben). Mindenesetre vigyázni kell arra, hogy a beteg ne vegyen be egyszerre több olyan gyógyszert, amely paracetamolt tartalmaz.

A meghűlés gyógyszerei

A megfázás okozta gyötrelmekért 100-nál is több ví­rus okolható, és a betegség gyógyítása még ma sem megnyugtató. Az emberek dollármilliárdokat költenek el évente azokra a gyógyszerekre, melyek a megfázás

Vény nélkül kapható gyógyszerek

57

Néhány vény nélkül kapható fájdalomcsillapító
Kereskedelmi név	A hatóanyag mennyisége (milligrammban)	Alkalmazási terület	Lehetséges problémák
Aszpirint tartalmazó termékek
Aspirin 100 tabletta. Aspegic 100	100 mg aszpirin	láz. fájdalom, gyulladás, meghűlés	A gyomor-bélcsatorna irritációja és vérzése hosszabb használat után
Aspirin. Aspegic 500. Aspro C Forte. ASS+C	500 mg aszpirin	láz. fájdalom, gyulladás, meghűlés	fülcsengés (tinnitusz). érzékeny betegeknél allergiás reakció, szülési komplikációk, Reye-szindróma bárányhimlős vagy influenzás gyermekekben és tizenévesekben.
Aspro	320 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Aspegic 250	250 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Aspegic 1000	1000 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Huma-Asa 325, 650	325, ill. 650 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, trombózis-profilaxis
Colfarit	500 mg aszpirin	tromboembóliás kórképek megelőzése és kezelése, fájdalom, gyulladás
Kalmopyrin	450 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Aspirin Plus C	400 mg aszpirin	láz, fájdalom, gyulladás, meghűlés
Alka-Seltzer	324 mg aszpirin	fájdalom, meghűlés
Upsarin C	200 mg aszpirin	láz. fájdalom, meghűlés
Astrix	100 mg aszpirin	tromboembóliás kórképek megelőzése és kezelése, fájdalom, meghűlés, láz
Ibuprofent tartalmazó termékek
Huma-Profen, Ibuprofen	200 mg ibuprofen	fájdalom, gyulladás, menstruációs görcsök
Dolgit 800	800 mg ibuprofen		(folytatás a következő oldalon)

58

Gyógyszerek

Néhány vény nélkül kapható fájdalomcsillapító (Folytatás)

Kereskedelmi név	A hatóanyag mennyisége (milligrammban)	Alkalmazási terület	Lehetséges problémák
Paracetamolt tartalmazó termékek
Ben-U-Ron kúp, tabletta 500: Efferalgan tabletta, pezsgőtabletta; Mexalen kúp, tabletta 500: Mexavit; Neo-Citran; Panadol pezsgőtabletta, tabletta; Paracetamol tabletta, pezsgőtabletta; Rubophen 500 tabletta	500 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom	Májkárosodás, ha a beteg többször nagy adagokat vesz be üres gyomorra vagy alkohol mellett; huzamos használat esetén veseproblémák; érzékeny betegeknél allergiás reakció.
Ben-U-Ron kúp 1000. Mexalen kúp 1000	1000 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Miralgin	400 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Efferalgan C	330 mg paracetamol	láz. enyhe-közepes fájdalom
Ben-U-Ron kúp 250, Mexalen kúp 250. Sáridon	250 mg paracetamo	láz. enyhe-közepes fájdalom
Panadol Junior por	240 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Ben-U-Ron kúp 125, Mexalen kúp 125, Rubophen kúp	125 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Rubophen 100 tabletta. Paracetamol 100 pezsgőtabletta	100 mg paracetamol	láz, enyhe-közepes fájdalom
Ben-U-Ron szirup	200 mg paracetamol/ 5 ml	láz. enyhe-közepes fájdalom
Efferalgan szirup	150 mg paracetamol/ 5 ml	láz, enyhe-közepes fájdalom
Panadol baby és infant szirup, Rubophen szirup. Paracetamol-K szirup	120 mg paracetamol/ 5 ml	láz, enyhe-közepes fájdalom

Vény nélkül kapható gyógyszerek

59

tüneteinek enyhítésére szolgálnak. Az orvosok egy ré­sze azonban azt mondja, hogy a meghűlés körülbelül egy hét alatt elmúlik, ha semmit sem szed a beteg, gyógyszerrel pedig kell hozzá 7 nap, hogy jobban érez­ze magát! Gyermekeknél különösen gyakori a megfá­zás, és gyakran kapnak rá gyógyszert, pedig e szerek hatékonyságát iskolás korúnál fiatalabb gyermekeknél nem bizonyították.

Az lenne az ideális, ha a megfázás összes tünetét egyazon gyógyszerrel kezelhetnénk. Igen kevés azon­ban az olyan meghűlés elleni gyógyszer, amely csak egy hatóanyagot tartalmaz. A legtöbb készítménnyel számos tünetet megcéloznak, és ezért egy sor külön­böző hatóanyag található bennük, például allergia, orrödéma, fájdalom elleni szerek, köptető és köhögés­csillapító hatású anyagok.

Ha valakinek az orra dugult el, akkor nem segít raj­ta a köhögéscsillapító, a nyákoldó vagy a fájdalomcsil­lapító gyógyszer. Ha viszont a köhögés a fő probléma, miért kellene allergia elleni szert, vagy orrdugulás- csökkentőt használnia? Ha az embernek csupán a torka fáj, akkor valószínűleg megteszi egy fájdalomcsillapító (pl. paracetamol, aszpirin, ibuprofen vagy naproxen). Hasznosak lehetnek ilyenkor továbbá azok a szopoga- tós tabletták, amelyek helyi érzéstelenítőt, például lido- caint vagy oxybuprocaint tartalmaznak, vagy a sós vi­zes gargalizálás (fél teáskanál só 2,5 dl meleg vízben feloldva). Sokszor nehéz eldönteni, hogy a tünetek alapján mi lenne a legjobb kezelés; ilyenkor hasznos, elolvasni a gyógyszer tájékoztatóját, vagy megbeszélni a dolgot a gyógyszerésszel.

A megfázás vagy a köhögés néha súlyosabb beteg­ségre is figyelmeztethet. Ha a tünetek több mint egy hétig makacsul megmaradnak, orvoshoz kell fordulni. Különösen ajánlatos ezt tenni akkor, ha mellkasi fáj­dalmakat érzünk, vagy köhögéskor sűrű vagy sötétebb köpet távozik. Láz és fájdalom ritkán jár együtt megfá­zással, az ilyen tünetek tehát inkább influenzára vagy bakteriális fertőzésre utalnak.

Antihisztaminok

Sok szakértő nem tartja helyesnek, hogy vény nél­kül kapható, meghűlés elleni gyógyszerekben antihisz- taminokat (allergia elleni hatóanyagokat) is használ­nak. Azzal érvelnek, hogy az ilyen vegyületektől a be­tegek álmosnak, nehézkesnek, lomhának érzik magu­kat. Ilyen állapotban veszélyes vezetni, nagyobb gépe­ket kezelni vagy más olyan tevékenységet folytatni, melynek során fontos a gyors reakciókészség. Az idősek különösen érzékenyek az allergia elleni szerek nemkívánatos hatásaira, ezek miatt gyakorta lép fel ná­luk látászavar, szédülés, a száj kiszáradása, nehéz vize- lés, székrekedés és zavartság.A Gyermekeknél az

Néhány vény nélkül kapható allergiaellenes szer

Dexbrómfeniramin

Dimenhidrinát

Dimetinden

Klórfeniramin

Feniramin

allergiaellenes szerek néha élénkítő hatásúak, ilyenkor álmatlanságot és fokozott aktivitást lehet tapasztalni. Bár sokan aggódnak e veszélyek miatt, az Egyesült Államokban a legtöbb meghűlés elleni gyógyszerbe mégis tesznek allergia elleni szereket. Ismét érdemes gondosan elolvasni a gyógyszerek használati utasítá­sát, vagy tanácsot kérni a gyógyszerésztől.

Az orrdugulás-csökkentők

Ha a nyálkahártyát különösen pedig az ormyálka- hártyát, vírusok támadják meg, az erek kitágulnak, és duzzanat alakul ki. Az orrdugulás-csökkentők össze­húzzák az ereket, és ezáltal enyhítik a tüneteket. A szá­jon át szedhető orrdugulás-csökkentők pszeu- doefedrint, fenilpropanolamint és fenilefrint tartalmaz­nak. Az USA-ban a fenilpropanolamin számos vény nélkül kapható fogyasztószer fő hatóanyaga is.

Az orrdugulás-csökkentők mellékhatásai közül megemlíthető az idegesség, izgatottság, szívdobogás, álmatlanság. Mivel ezek a gyógyszerek bekerülnek a véráramlásba, nemcsak az orrban, hanem máshol is összehúzzák az ereket, és megemelhetik a vérnyomást. Emiatt a magas vérnyomásban vagy szívbetegségben szenvedő betegek egyáltalán nem, vagy csak orvosi ellenőrzéssel használhatják őket. Cukorbetegek, szív­betegek és fokozott pajzsmirigyműködésben szen­vedők szintén csak orvosi felügyelettel szedhetik.

Az említett komplikációk elkerülésére fejlesztették ki az orrspray-ket. Ezek csökkentik az orrszövetek duzzadását, de nem hatnak más szervekre. Az orr- sprayk azonban olyan hatékonyan csökkentik az orr­ödémát, hogy sokan nem akarják abbahagyni használa­tukat a dobozon előírt három nap után. Ilyenkor ördö­gi kör alakulhat ki, és a gyógyszer használatának abba­hagyása után mindig visszatér az orrdugulás. Ahogy a

▲ lásd a 41. oldalon lévő táblázatot

60

Gyógyszerek

Köhögéscsillapítók, köhögés- csillapító-köptető kombinációk

Kereskedelmi Hatóanyag név

Rhinoval C	dextrometofán. paracetamol. aszkorbinsav
Libexin	prenoxdiazin
Erigon	kodein, nátrium hipofoszfát, kálcium-hipofoszfát, szulfoguaiakol
Radipon	emetin, fenobarbitál, kodein, ammónium-klorid

gyógyszer hatása elmúlik, az orr vékony erei kitágul­nak, és a beteg orra ismét eldugul. A kellemetlen érzés miatt a beteg újból a gyógyszerhez fordul, s ez azután évekig tartó függőséghez vezethet, ezért a gyógyszer leállítását néha a ful-orr-gégész szakorvosnak kell fel­ügyelnie.

A hosszú ideig ható orrspray-k hatóanyaga az oximetazolin és a xilometazolin. Ezek a gyógyszerek akár 12 óráig is képesek hatni. Magyarországon forga­lomban lévő hosszú hatású orrspray-k pl.: az Afrin, Nasivin és az Olynth. Egy-egy alkalommal nem szabad 3 napnál tovább használni őket.

Köhögéscsillapító gyógyszerek

Bizonyos ingerekre a tüdő köhögéssel válaszol. A köhögés természetes reflex, mely megszabadítja a tüdőt a fokozott mennyiségben termelődő váladéktól. A Ha a légutak elzáródnak, nyákot köhög fel a beteg. A nyák felköhögésének elfojtása nem tanácsos.

Meglehetősen nehéz olyan, köhögés elleni gyógy­szereket találni, melyek csupán egyetlen hatóanyagot tartalmaznak. A meghűlés elleni készítményekbe ugyanis a köhögéscsillapító hatóanyaghoz gyakran köptetőt is tesznek. A szakértők egy része nem tartja ér­telmes dolognak, hogy olyan hatóanyagokat használ­

nak együtt, melyek egyrészt a nyák kiürítését segítik, másrészt pedig elfojtják a köhögést. Az USA-ban az egyetlen jóváhagyott köptető a piacon a guaiefenezin, mely elvileg segít elfolyósítani és felköhögni a váladé­kot. Magyarországon vény nélküli kapható guaiefene­zin tartalmú köptető a Wick Formula. Ezek az anyagok fellazítják a tüdőváladékot, és megkönnyítik felköhö­gését. A gyógyszer valódi hatékonyságát azonban meglehetősen nehéz bizonyítani.

A száraz, váladék nélküli köhögés igen zavaró lehet, különösen éjszaka. Ilyenkor egy köhögés­csillapító valóban segíthet abban, hogy a beteg nyu­godtan tudjon aludni. A kodein igen hatékony köhö­géscsillapító és jó szolgálatot tehet lefekvés előtt, mert van némi nyugtató hatása is. Valójában a hozzászokás ritka, de a kodein az USA számos államában és Magyarországon is vényköteles gyógyszer. Az USA egyes államaiban gyógyszerész is jogosult kodein tar­talmú köhögéscsillapítót kiadni, ha a beteg aláír vásár­láskor. Magyarországon az Erigon szirup kodeint tartalmazó OTC gyógyszer.

A kodein néha hányingert, hányást és székrekedést okoz. Mivel szédülés, álmosság és kábaság szintén elő­fordulhat, nem szabad kodeint tartalmazó gyógyszere­ket szedni azoknak, akik járművet vezetnek, vagy nagy odafigyelést igénylő munkát végeznek. A kodein ritkán okoz allergiát. Mellékhatásai azonban fokozódhatnak, ha a beteg egyidejűleg olyan szereket szed, melyek csillapító hatással vannak a központi idegrendszerre, például alkohol, nyugtatok, altatók, depresszió vagy al­lergia elleni szerek. Az említett szerek együttes szedé­se csak orvosi felügyelet mellett ajánlott.

A vény nélkül kapható köhögéscsillapítók leggya­koribb hatóanyaga az Egyesült Államokban a dex- trometorfan. A köhögéscsillapító hatása kb. azonos a kodeinéval, mellékhatásai azonban ritkák, bár néha előfordul gyomorbántalom vagy álmosság.

Fogyasztószerek

A vény nélkül kapható fogyasztószerek többsége el­vileg elfojtja az éhséget és megkönnyíti a kevés kalóri­át tartalmazó étrend követését. Erre a célra az Egyesült Államokban két hatóanyagot hagytak jóvá, a fenil- propanolamint, mely orrdugulás-csökkentőként szá­mos meghűlés és allergia elleni gyógyszerben is hasz­nálatos, és a benzokaint, amely helyi fájdalomcsillapí­tó, és elvileg érzéketlenné teszi az ízlelőbimbókat. A benzokain célszerű alkalmazása leginkább rágógumi, cukorka vagy szopogatós tabletta, melyet étkezés előtt kell alkalmazni.

▲ lásd a 152. oldalt

Vény nélkül kapható gyógyszerek

61

Egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint a fenil- propanolamin szedése során több súlyt lehetetett lead­ni, mint a hasonló placebókészítménnyel. A súlycsök­kenés azonban nem volt meggyőző, mindössze 2,5 kg. A fenilpropanolamin hatékonyságát csak 3^1 hónapra bizonyították, és valószínűleg akkor ér a legtöbbet, ha a gyógyszer szedése kiegészül megfelelő testmozgás­sal, és az étkezési szokások megváltoztatásával.

A fogyasztószerek nagyobb mennyiségben tartal­maznak fenilpropanolamint, mint a meghűlés vagy al­lergia elleni készítmények. Az ajánlottnál nagyobb adagban szedve, mellékhatásként idegesség, álmatlan­ság, szédülés, nyugtalanság, fejfájás, hányinger léphet fel. Ritkán előfordulnak nemkívánatos hatások a szo­kásos adagok mellett is. A készítmény bevétele után néhány órával néha megfigyeltek nyugtalanságot, ide­gességet vagy hallucinációt.

A fenilpropanolamin legaggasztóbb mellékhatása azonban az, hogy jelentősen emeli a vérnyomást. Agy­vérzést és más szív-érrendszeri problémát okozhat arra hajlamos egyéneknél, ha nagy dózisban (akár egyedül, akár más gyógyszerrel kombinálva) vagy hosszú ideig használják.

A gyógyszerkölcsönhatások veszélye miatt fontos orvossal vagy gyógyszerésszel konzultálni, mielőtt bármilyen fenilpropanolamint tartalmazó gyógyszert kezd el szedni valaki. A fogyasztószerek tájékoztatói figyelmeztetik a cukorbetegségben, pajzsmirigybeteg­ségben, magas vérnyomásban vagy szívbetegségben szenvedő betegeket, hogy ne használják e készítmé­nyeket orvosi felügyelet nélkül. A depresszió elleni vényköteles gyógyszerek, az ún. monoaminoxidáz- gátlók szintén kölcsönhatásba léphetnek a fenil- propanolaminnal, és veszélyes mértékben emelhetik a vérnyomást.

Savkötő és emésztésjavító
gyógyszerek

A gyomor-bélpanaszok leírására sokféle kifejezést használnak, gyomorégésről, emésztési problémáról vagy gyomorsav-túltengésről beszélnek. Az emésztési problé­mák önálló diagnózisa veszélyes, mivel az okok rendkí­vül változékonyak lehetnek, az enyhe étrendi kilengéstől kezdve egészen a gyomorfekélyig, vagy gyomorrákig. A szívbetegség tünetei is hasonlíthatnak heveny emésztési zavarokra. Sokan saját maguk kezelik a gyomorégést, pedig jobban tennék, ha orvoshoz fordulnának, ha a tüne­tek két hét után sem szűnnek meg.

A kezelés célja a gyomorsav termelésének gátlása vagy a gyomorsav semlegesítése. A hisztamin₂-gátló

Néhány, az USA-ban vény nélkül kapható fogyasztószer

Kereskedelmi név	Hatóanyag
Acutrim 16 Hour Steady Control	75 mg fenilpropanolamin
Acutrim Maximum Strength	75 mg fenilpropanolamin
Appedrine kapszulák	25 mg

fenilpropanolamin

Control kapszulák	75 mg fenilpropanolamin
Dexatrim Maximum Strength koffeinmentes kapszulák	75 mg fenilpropanolamin
Dexatrim Plus Vitaminkapszulák	75 mg fenilpropanolamin

szerek, pl. cimetidin, famotidin, nizatidin és ranitidin csökkentik a gyomorsav termelését, és ezáltal segíte­nek a gyomorégés megelőzésében. A savkötők semle­gesítik a gyomorsavat, ezért gyorsabban hatnak. Bár a rendkívül savas kémhatást nem tudják teljesen semle­gesíteni, a kettes pH-t (nagyon savas) hármasra vagy négyesre emelik. Ezzel a gyomorsav csaknem 99%-a semlegesítődik, és a legtöbb esetben lényegesen csök­kennek a tünetek.

A savkötő készítmények rendszerint az alábbi négy alkotórész közül tartalmaznak egyet vagy esetleg töb­bet: alumíniumsók, magnéziumsók, kálcium-karbonát és nátrium-bikarbonát. Ezek mindegyike egy perc vagy még annál is kevesebb idő alatt hat, de a kedvező hatás időtartama termékenként különböző. Némelyik csak kb. 10 percig enyhíti a panaszokat, míg a hatékonyab­bak több mint 1,5 órán keresztül. A hisztamingátlók ha­tása később kezdődik, de jóval tovább tart.

A savkötők számos vényköteles gyógyszerrel köl­csönhatásba léphetnek, ezért mielőtt ilyen terméket vá­sárolunk, érdemes tanácsot kémünk a gyógyszerésztől. Feltétlenül meg kell beszélni az orvossal e szerek sze­dését, fennálló szívbetegség, magas vérnyomás vagy

62

Gyógyszerek

Jelentős mennyiségű kálciumot tartalmazó savkötők az USA-ban

Kereskedelmi Hatóanyag

név

Rennie Antacidum 680 mg kálcium-

karbonát egy rágótablettában

Tums 600 mg kálcium-

karbonát egy tablettában

vesebetegség esetén. A cimetidin és más vényköteles gyógyszerek között is kölcsönhatás léphet fel, ezért al­kalmazása orvosi vagy gyógyszerészi felügyeletet igé­nyel.

Alumínium és magnézium

Korábban ideálisnak tartották azokat a savkötőket, melyek alumínium- és magnéziumsókat is tartalmaz­nak, hiszen a két összetevő kiegészíti egymást. Az alu- mínium-hidroxid lassan oldódik fel a gyomorban, fo­kozatosan kezd hatni, és hosszan tartó hatású, de sajnos székrekedést okoz. A magnéziumsók gyorsabban hat­nak, hatékonyan semlegesítik a savakat, de hashajtó hatásuk is lehet. Azok a savkötők tehát, melyek alumí­niumot és magnéziumot is tartalmaznak, látszólag ösz- szekapcsolják a két anyag előnyös tulajdonságait: hatá­suk gyorsan lép fel és tartós, továbbá kisebb a hasme­nés vagy székrekedés veszélye.

Az alumíniumot tartalmazó savkötők esetében azon­ban vitatják, hogy hosszú távon eléggé biztonságosak- e. Huzamos alkalmazás során ugyanis meggyengíthe­tik a csontokat, mivel kiürítik a szervezetből a foszfort és a kálciumot.

A kalcium-karbonát

A kréta (kálcium-karbonát) sokáig a savkötők fő al­kotórésze volt. Gyorsan hat, és semlegesítő hatása vi­szonylag hosszú. Másik előnye, hogy olcsó forrása a szervezet által igényelt kálciumnak. A kálciumot azon­ban viszonylag könnyű túladagolni. A napi adagnak nem szabad meghaladnia a 2000 mg-ot, hacsak az or­vos másképp nem rendelkezik.

Nátrium-bikarbonát

Az egyik legolcsóbb savkötőért nem kell messzebb­re menni a konyhaszekrénynél. A szódabikarbónát (nát­rium-bikarbónát) évtizedekig használták gyors savkötő hatása miatt. A szódabikarbóna után tapasztalható böfö­gést a felszabaduló széndioxid-gáz okozza. A nátrium- bikarbonát rövid távon kitűnő az emésztési problémák­ra, de túlzott fogyasztása felboríthatja a szervezet sav­bázis egyensúlyát, és metabolikus alkalózist okoz.A Jelentős nátriumtartalma miatt problémákat okozhat szívbetegség vagy magas vérnyomás esetén.

Az utazással kapcsolatos
rosszullét gyógyszerei

A tengeri betegség megelőzésére antihisztaminokat használnak. Néha orvosi javallatra szedik, de kaphatók vény nélkül is. Akkor a leghatékonyabbak, ha az utazás előtt 30-60 perccel veszik be őket.

Ezek a készítmények gyakran álmosítják az embert, és tompítják a figyelmét. Egyik hatóanyaguk, a difen- hidramin az USA-ban megtalálható a legtöbb vény nél­kül beszerezhető altatóban is. Akik tehát autót, csóna­kot vagy egyéb járművet vezetnek, vagy olyan tevé­kenységet végeznek, melyhez fokozott figyelem szük­séges, ne vegyék be ezeket a gyógyszereket. A tengeri betegség gyógyszereit nem szabad alkohollal, vagy al­tatóval, nyugtatóval együtt bevenni, mivel ezek hatása meglepetésszerűen összeadódhat. A nemkívánatos ha­tások gyakoribbak időseknél.

Az egyéb nemkívánatos hatások, pl. homályos látás, zavartság, fejfájás, gyomorfájdalmak, székrekedés, szívdobogás, nehéz vizelés, kevésbé gyakoriak. Cse­csemőkben vagy igen kis gyermekekben izgatottság léphet fel, ezért ilyen gyógyszert nem kaphatnak, ha­csak nem biztosított orvosi felügyeletük. Kisgyermek­nél nagyobb adagok hallucinációt, sőt rángógörcsöt okozhatnak, melyek esetleg végzetessé is válhatnak.

Csak az orvos jóváhagyásával szedhetnek tengeri betegség elleni gyógyszert azok a betegek, akik zárt zugú glaukómában, prosztatatúltengésben vagy székre­kedésben szenvednek.

Altatók

A vény nélkül kapható altatók arra valók, hogy átsegítsék az embert egy-egy álmatlan éjszakán, de

▲ lásd a 678. oldalt

Vény nélkül kapható gyógyszerek

63

hosszan tartó álmatlanság kezelésére nem alkalmasak. Az utóbbi tünet valamilyen egyéb, komolyabb alap­betegségre figyelmeztethet. A Nem tanácsos vény nélkül árusított altatókat 10 napnál tovább szedni.

Az Egyesült Államokban vény nélkül kapható a difenhidramin és a doxilamin nevű antihisztaminokat használják hatóanyagként. Mindkét anyag álmossá és kábulttá teszi az embert, és zavarja összpontosító vagy koordináló képességet. Nem mindenkire hatnak azon­ban egyformán, az ázsiaiak kevésbé érzékenyek a difenhidramin nyugtató hatására, mint a nyugati orszá­gok lakói.

Az emberek egy részénél a két hatóanyag ellentétes hatást vált ki (paradox reakció), vagyis idegesek, nyug­talanok, izgatottak lesznek tőle. Az efféle reakció gyakrabban észlelhető kisebb gyermekeken és azokon az időseken, akikben agyi leépülés figyelhető meg. Egyesekben néha nemkívánatos hatások is felléphet­nek, például a száj kiszáradása, székrekedés, látászavar és fulcsengés.

Hacsak nem javasolja orvos, idősebb betegek, terhes és szoptató nők valószínűleg jobban teszik, ha kerülik ezeket a gyógyszereket. Zárt zugú glaukómában, angi­nában, szívritmuszavarban és prosztatatúltengésben szenvedő betegeknek orvoshoz kell fordulniuk, mielőtt antihisztamint kezdenének szedni akár alvás elősegíté­sére, akár más célra.

Különleges óvintézkedések

A józan mérlegelés az öngyógyítás legfőbb eleme. Az emberek egy része érzékenyebb a gyógyszerek le­hetséges veszélyeire. Nagyon fiatal vagy idős korban, illetve nagyon súlyos betegségben a gyógyszerek al­kalmazása rendkívüli odafigyelést igényel, és ilyen esetben a szakember ellenőrzése is szükséges lehet. A veszélyes kölcsönhatások elkerülése érdekében meg kell kérdezni a gyógyszerészt vagy az orvost, OTC és vényköteles gyógyszerek együttes szedésének meg­kezdése előtt. A vény nélküli gyógyszerek nem arra szolgálnak, hogy komoly betegségeket gyógyítsanak velük, sőt néha csak rontanak a helyzeten. Váratlan je­lenségek, például bőrkiütés vagy álmatlanság intő jel­nek tekintendők és a gyógyszer szedését azonnal abba kell hagyni és orvosi tanácsot kell kérni.

Gyermekek

A gyermekek szervezete másként bontja le a gyógy­szert és másként reagál rá, mint a felnőtteké. Előfordul,

Gyógyszerek az utazással kapcsolatos rosszullétre

Kereske­delmi/ gyári név	Hatóanyag A felhasználás korlátozása a gyermekeknél
Daedalon	Dimenhidrinát 6 éves kor
tabletta	alatt
Daedalon kúp Dimenhldrinát, 6 éves kor klorobutanol alatt
Daedalon	Dimenhidrinát, –
gyermekkúp	klorobutanol

hogy egy gyógyszert már évek óta széleskörűen hasz­nálnak, mielőtt bizonyos veszélyes hatásait felfedez­nék gyermekeknél. így például a kutatók csak öt év után tudták bizonyítani például, hogy az influenzás és bárányhimlős gyermekeknél jelentkező Reye-szindró- ma kapcsolatban áll az aszpirin alkalmazásával. Az or­vosok és a szülők gyakran meglepődnek azon, hogy a legtöbb vény nélkül kapható gyógyszert nem vizsgál­ták alaposan gyermekeknél, még azokat sem, melyeket nekik is javasolnak. Konkrétan a köhögés, meghűlés elleni orvosságok hatékonysága nem bizonyított, ezért az ilyen gyógyszer beadása pénzpocsékolásnak és a gyermek szervezetének felesleges mérgezésének minősülhet.

Gyermekeknél sokszor nehéz kérdés a megfelelő dózis megállapítása. Bár a gyermekadagok gyakran bi­zonyos életkortartományra vannak megadva (például 2-6 éves korig, vagy 6-12 éves korig), az életkor nem a legmegfelelőbb kritérium. A gyermekek testméretei azonban bármelyik életkorban igen eltérőek lehetnek, ezért a szakértők is vitatkoznak azon, hogy mihez kel­lene viszonyítani a gyógyszeradagokat: a gyermek test­súlyához, magasságához, vagy a teljes testfelületéhez. Valószínűleg akkor a legkönnyebb követni az előírást

▲ lásd a 300. oldalt

64

Gyógyszerek

Útmutatás vény nélkül kapható gyógyszerek kiválasztásához és alkalmazásához

• Igyekezzen a lehető legpontosabb öndiagnózist felállítani. Ne gondolja azt, hogy a probléma valami olyasmi, ami „mostanában benne van a levegőben”.
• A termékeket racionális tervezés és a hatóanyagok ismerete alapján válassza ki, ne pedig azért, mert a márkanév ismerős.
• A lehető legkevesebb féle hatóanyagot tartalmazó készítményt válassza. Ázok a készítmények, amelyek megoldást kínálnak minden lehetséges tünetre, szükségtelen anyagokat is tartalmazhatnak, ezért fokozott veszélyt és nagyobb költséget jelentenek.
• Ha nem tudja eldönteni, hogy melyik a leg­megfelelőbb hatóanyag vagy termék, kérdezze meg a gyógyszerészt vagy orvosát.
• Kérdezze meg a gyógyszerészt, hogy nem kell-e kölcsönhatástól tartani azok között a gyógyszerek között, melyeket rendszeresen szed és amit éppen vásárolt.
• Olvassa el alaposan a gyógyszer tájékoztatóját, különös tekintettel a helyes adagolásra, a figyelmeztetésekre, és azokra a betegségekre, melyek esetén a készítmény nem javallott.
• Kérje meg a gyógyszerészt, hogy írja fel Önnek az esetleges nemkívánatos hatásokat.
• Ne lépje túl az ajánlott dózist.
• Sohase szedje a vény nélkül kapható gyógyszereket hosszabb ideig, mint amit a tájékoztató közöl. Hagyja abba a gyógyszer szedését akkor is, ha a tünetei romlanak.
• Az összes gyógyszert, beleértve a vény nélkül kaphatókat is, tartsa gyermekek elől gondosan elzárva.

és beadni a gyógyszert, ha az ajánlott adagot a gyermek súlya alapján adják meg.

▲ lásd a 39. oldalt

Ha a gyógyszer címkéje vagy a mellékelt tájékozta­tó nem ad felvilágosítást a gyermekeknek szánt ada­gokról, a szülő ne találgasson, kétely esetén inkább for­duljon gyógyszerészhez vagy orvoshoz. Kellő elővi- gyázattal elkerülhető, hogy a gyermek veszélyes gyógyszert kapjon, vagy veszélyes adagot egy olyan gyógyszerből, mely egyébként segíthetne.

Sok gyermeknek szánt gyógyszer folyékony formá­jú. Előfordul, hogy bár a tájékoztató világosan megad­ja a szükséges adagokat, a gyermek mégsem kapja meg azt, mivel a szokásos kávéskanalakat használják. A konyhában található kanalak nem eléggé pontosak a folyadék állagú gyógyszerek mérésére (kivéve a mérőkanalakat). A hengeres mérőkanál sokkal jobb a gyermekadag kiméréséhez, csecsemőnél pedig száj- fecskendővel lehet pontosan beadni a megfelelő meny- nyiségű gyógyszert. A szájfecskendő védőkupakját mindig el kell távolítani használat előtt, mivel fulladást okozhat, ha véletlenül bekerül a gyermek légcsövébe.

Számos gyermeknek szánt gyógyszer több változat­ban is létezik, ezért a felnőtt mindig gondosan olvassa el a betegtájékoztatót, ha újfajta gyermekgyógyszert visz haza.

Idős betegek

Idős korban a szervezet és a gyógyszerek kölcsön­hatásának a sebessége és módja megváltozik. A Ebben a korban természetes a máj és veseműködés változása, és ez befolyásolja a gyógyszerek metabolizmusát és ki­ürülését. Az idősek érzékenyebbek a gyógyszerek mel­lékhatásaira, vagy több gyógyszer kölcsönhatására. A vényköteles gyógyszerek használati utasításai egyre többször feltüntetik, ha idős korban másféle adagolás szükséges, de az ilyen figyelmeztetések még nem jellemzők a vény nélkül kapható gyógyszerekre. Szá­mos OTC gyógyszer veszélyes lehet idősekre. A rizikó még nagyobb, ha rendszeresen a maximális adagot ve­szik be a gyógyszerből. Komoly következményei is le­hetnek, ha például egy idős, ízületi gyulladásban szenvedő beteg gyakran folyamodik fájdalomcsillapí­tókhoz vagy gyulladáscsökkentőkhöz. A vérző fekély például életet veszélyeztető komplikáció egy idős em­bernél, és sokszor minden figyelmeztetés nélkül kezdődik.

Az antihisztaminok, például a difenhidramin, szin­tén különleges veszélyt jelentenek az idősek számára. Az Egyesült Államokban az éjszakai fájdalomcsillapí­tók, altatók, és számos köhögés és meghűlés elleni gyógyszer tartalmaz antihisztaminokat, allergia ellenes szereket. Ezek a szerek ronthatják azok állapotát, akik asztmában, zárt zugú glaukómában vagy prosztata-na­gyobbodásban szenvednek. Az idős beteg antihiszta-

Vény nélkül kapható gyógyszerek

65

minők szedése során szédülhet, mozgása bizonytalan­ná válhat, és emiatt eleshet és csonttörést szenvedhet. Az antihisztaminok ezenkívül néha zavartságot vagy átmeneti tudatzavart okozhatnak, különösen nagyobb dózisban vagy más gyógyszerekkel együtt szedve.

Az idős betegek érzékenyebbek lehetnek az emésztőrendszer gyógyszereinek esetleges mellékhatá­saira is. Az alumíniumot tartalmazó savkötők például gyakrabban okoznak náluk székrekedést, a magnézium alapú termékek pedig hasmenést és kiszáradást. Idős betegeknél még a C-vitamin szedése miatt is előfordul­hat gyomorbántalom vagy hasmenés.

Az idős betegnek tanácsos közölnie az orvosával, hogy milyen vény nélküli gyógyszereket szed, beleért­ve a vitaminokat és ásványi anyagokat is. Ez alapján az orvos világos képet kap a szedett gyógyszerek skálájá­ról, és eldöntheti, hogy bizonyos tünetekért okolha- tók-e a vény nélkül kapható gyógyszerek.

Gyógyszerek kölcsönhatása

Sokan nem tartják fontosnak megemlíteni az orvos­nak vagy a gyógyszerésznek, hogy OTC gyógyszere­ket is szednek. Az időszakosan szedett gyógyszerekről, melyeket meghűlésre, székrekedésre vagy alkalmi fej­fájásra szednek, még kevésbé tesznek említést. Az or­vos vagy a gyógyszerész sem mindig érdeklődik a vény nélkül kapható gyógyszerekről, amikor receptet ír fel vagy gyógyszert ad ki. Ugyanakkor sok, vény nél­kül kapható termék nem kívánt kölcsönhatásba léphet gyógyszerek egész sorával.

A kölcsönhatások egy része súlyos is lehet. Például elegendő egyetlen aszpirin tabletta ahhoz, hogy csök­kentse a súlyos szívelégtelenség egyik gyógyszerének, az enalaprilnak (Renitec, Enap, Ednyt, Co-Renitec) a hatékonyságát. Ez a kölcsönhatás előfordulhat más ACE-gátló szereknél is (ezek az angiotenzint konvertá­ló enzimet gátolják). Ha aszpirint szednek a véralva­dásgátló acenokumarollal (Syncumar), fokozódik a rendhagyó vérzések veszélye. A szívbetegek esetleg nem tudják, hogy az alumínium vagy magnézium tar­talmú savkötők csökkenthetik a digoxin (Digoxin) fel­szívódását. Még a multivitaminok vagy a nyomelemek is megzavarhatják némelyik vényköteles gyógyszer hatását. A doxiciklin nevű antibiotikum például hatás­talanná válhat, ha kálciummal, magnéziummal (pl. savkötők) vagy vassal együtt veszik be.

Alapos vizsgálatokat nem végeztek a vény nélkül kapható gyógyszerek kölcsönhatásairól. Számos ko­moly problémát véletlenül fedeztek fel, azután, hogy a nem kívánt hatásokat vagy esetleg haláleseteket beje­lentették. Noha némelyik vény nélkül kapható gyógy­szer használati utasításában figyelmeztetnek a kölcsön­

hatásokra, az ott használt nyelvezet a betegek nagy ré­szének nem mond semmit. A fogyasztószerek és meg­hűlés elleni gyógyszerek egy része például fenil- propanolamint tartalmaz. Ezekre figyelmeztetésül ráír­ják, hogy nem használhatók monoaminoxidáz-inhibi- torok szedése közben (ezek depresszióra használt vényköteles szerek), illetve két hétig a gyógyszer leál­lítása után. Ez a figyelmeztetés nem segít azoknak, akik nem tudják, hogy a gyógyszer, amit depresszió el­len szednek, monoaminoxidáz-inhibitort tartalmaz.

A gyógyszerek kölcsönhatásainak veszélye legin­kább úgy kerülhető el, ha megkérdezzük a gyógysze­részt, hogy van-e összeférhetetlenség. Emellett az or­vost is tájékoztatni kell minden szedett gyógyszerről, legyenek azok vényre vagy vény nélkül kapható gyógyszerek. A

Átfedés a gyógyszerek hatásában

Egy másik lehetséges veszély az esetleges gyógy­szerhatás átfedés. Hacsak valaki nem olvassa el a tájé­koztatót valamennyi bevett gyógyszer esetében előfor­dulhat véletlen gyógyszer-túladagolás. Például, ha va­laki fogyasztó és meghűlés elleni szert is vesz be, me­lyek mindegyike tartalmaz fenilpropanolamint, esetleg a biztonságosnak vélt adag dupláját veszi be. A parac­etamol gyakori alkotórésze a nátha gyógyszereinek. Ha valaki a náthára szedett gyógyszer mellé fejfájás csilla­pítóként paracetamolt vesz be, esetleg túllépi a megen­gedett adagot.

Idült betegségek

Számos idült betegségben romolhat a beteg állapo­ta, ha a vény nélküli gyógyszereket helytelenül alkal­mazza. Az Egyesült Államokban vény nélkül kapható altatók, allergia, meghűlés és köhögés elleni készítmé­nyek gyakran tartalmaznak antihisztamint, ezt a ható­anyagot azonban csak orvosi utasításra szedhetik azok, akik asztmások, emftzémában (kóros tüdőtágulat) vagy idült tüdőbetegségben szenvednek. Az antihisztamin komplikációt okozhat a zöld hályogban és prosztata­nagyobbodásban szenvedő betegeknél is.

Érdemes kikérni az orvos vagy gyógyszerész taná­csát azoknak a betegeknek, akik magas vérnyomásban, szívbetegségekben, cukorbetegségben, fokozott pajzs- mirigy-müködésben, vagy prosztata-nagyobbodásban szenvednek, mielőtt vény nélküli orrödéma-csökkentőt vagy antihisztamint vennének be, mivel ezek mellék­hatásai veszélyesek ezekben a betegségekben.

A lásd a 37. oldalt

66

Gyógyszerek

A súlyos betegségben szenvedők, legyenek fiatalok vagy idősek, kérjenek tanácsot egészségügyi szakem­bertől mielőtt vény nélküli gyógyszereket vásárolná­nak. A cukorbetegek például segítségre szorulhatnak, hogy olyan köhögés elleni szirupot találjanak, amely­ben nincs cukor. Az alkoholizmusból szabadulni pró­báló alkoholistának gondosan kerülnie kell minden olyan meghűlés elleni gyógyszert, mely alkoholt is tar­talmaz; némelyikben 25% alkohol is lehet. A szívbete­geknek tanácsra lehet szükségük, hogy meghűlésre

vagy gyomorbántalmakra olyan készítményt vegye­nek, mely nem lép kölcsönhatásba a rendszeresen sze­dett, vényköteles gyógyszereikkel.

Mivel a vény nélküli gyógyszereket csak időszakos használatra és alapvetően egészséges emberek alkalmi használatára szánják, azoknak akik idült betegségben szenvednek, vagy rendszeresen kívánnak ilyen gyógy­szert szedni, konzultálniuk kell az orvossal. Az említett felhasználás ugyanis már kívül esik az öngyógyítás szokásos keretein, s ezért szakértő tanácsát igényli.

67

1. RÉSZ

Szív- és érrendszeri betegségek

1. A szív és a vérerek biológiája 68

A szív működése • Vérerek • A szív vérellátása • A szívbetegség tünetei

1. A szívbetegség diagnózisa 72

Kórtörténet és fizikális vizsgálat • Elektro- kardiográfia (EKG-vizsgálat) • Terheléses EKG • Folyamatos ambuláns elektrokardiográfia • Elektrofiziológiai vizsgálatok • Radiológiai vizsgálatok • Komputertomográfia • Röntgen­átvilágítás • Szív-ultrahangvizsgálat • Mágneses rezonancia vizsgálat • Izotópos vizsgálat • Pozitronemissziós tomográfia • Szívkatéteres vizsgálat • Koszorúérfestés

1. Szívbelhártya-gyulladás 101

Fertőzéses szívbelhártya-gyulladás • Nem fertőzéses eredetű szívbelhártya-gyulladás

1. A szívburok betegségei 104

Akut szívburokgyulladás • Krónikus szívburokgyulladás

1. Alacsony vérnyomás 107

Kompenzáló mechanizmusok • Ájulás • Ortosztatikus hipotenzió

1. Szívritmuszavarok 79

Pitvari ektópiás ütés • Paroxizmális pitvari tachikardia • Pitvarlebegés és -remegés • Wolff-Parkinson-White-szindróma • Kamrai ektópiás ütések • Kamrai tachikardia • Kamraremegés (fibrilláció) • Szívblokk • Szinusz csomó betegség

1. Szívelégtelenség 87
2. Szívizom-elfajulás 90

Tágulásos pangásos szívizom-elfajulás (dilatált kongesztív kardiomiopátia) • Megvastagodásos szívizom-elfajulás (hipertrófiás kardiomiopátia) • Szívfal-merevséggel járó szívizom-elfajulás (restriktív kardiomiopátia)

1. A szívbillentyűk megbetegedései 93

A kéthegyű billentyű elégtelensége • A mitrális billentyű elöesése (prolapszus) • A mitrális billen­tyű szűkülete • Aortabillentyű-elégtelenség • Aortabillentyű-szűkület • A háromhegyű billentyű elégtelensége • A háromhegyű billentyű szűkülete • Pulmonális billentyűszűkület

1. A szív daganatai 99

Mixómák • Egyéb elsődleges (primer) daganatok

24. Sokk	111
25. Magasvérnyomás-betegség	112
26. Ateroszklerózis	118
27. A koszorúerek betegsége	121
Angina • Szívroham

1. A perifériás artériák betegségei 130

A hasi aorta és ágai • A láb és a kéz artériái • Buerger-kór • Funkcionális perifériás artériás megbetegedések • Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség • Akrocianózis

1. Aorta aneurizma és disszekció 137

A hasi aorta aneurizmája • A mellkasi aorta aneurizmák • Aorta disszekció

1. A vénás és limfatikus rendszer

betegségei 141

Mélyvénás trombózis • Felületes flebitisz • Varikózus vénák • Arteriovenózus fisztula • Limfödéma (nyirokpangás) • Lipödéma

68

A szív és a vérerek biológiája

A szív üreges, izmos szerv, amely a mellkas közepé­ben helyezkedik el. A szív jobb és bal oldalán egyaránt található egy felső üreg (a pitvar), amely összegyűjti, valamint egy alsó üreg (a kamra), amely továbbítja a vért. A kamrában az egyirányú áramlást egy beáramlá- si és egy kiáramlási billentyű biztosítja.

A szív elsődleges feladata, hogy a szervezetet ellás­sa oxigénnel és megszabadítsa a salakanyagoktól (szén-dioxid). Röviden a szív funkciója az, hogy az oxigénben szegény vért a szervezetből összegyűjtse és a tüdőbe továbbítsa, ahol az oxigénnel telítődik, és le­adja a szén-dioxidot, majd az oxigénnel feldúsult vért a tüdőből összegyűjtse, és a szervezet szövetei felé to­vábbítsa.

A szív működése

A szívüregek minden szívdobbanás alkalmával el- emyednek, eközben feltelődnek vérrel. Ezt a perió­dust hívjuk diasztolénak. Ezután a kamrák összehú­zódnak, a vért kipumpálják magukból, amit szisztolé- nak nevezünk. Előbb a két pitvar emyed el és húzódik össze, majd a két kamra ernyed el és húzódik össze egyszerre.

íme, így halad a vér a szíven keresztül (lásd az áb­rán). Először az oxigénben szegény, szén-dioxidban gazdag vér a szervezetből a két fő gyűjtőéren (véna cava) át a jobb pitvarba folyik. Amikor megtelődik, a vért a jobb kamrába továbbítja. A megtelődött jobb kamra a vért a tüdőverőér billentyűjén át, a tüdőverő­ereken keresztül – amelyek a tüdőt látják el – a tüdőbe pumpálja. A tüdőben ezt követően a vér vékony kapil­lárisokon áramlik át. A kapillárisok a léghólyagocská- kat veszik körül, a vér itt dúsul oxigénnel, és itt adja le a szén-dioxidot, amit kilehelünk. Az oxigénnel feldú­sult vér a tüdővénákon keresztül a bal pitvarba áramlik. A szív jobb fele, a tüdő, valamint a bal pitvar közötti érszakaszokat együttesen pulmonális (tüdő-) keringés­nek (kis vérkörnek) nevezzük. Amikor a bal pitvar megtelik, az oxigénben gazdag vért a bal kamrába ürí­ti. Ez az üreg telődés után az aortabillentyűn keresztül

az aortába (főverőér) pumpálja a vért, ami a szervezet legnagyobb ütőere. Ez az oxigénben gazdag vér látja el – a tüdőket kivéve – az egész szervezetet.

Vérerek

A keringési rendszer további alkotórészei az artéri­ák (ütőerek), arteriolák (kis ütőerek), kapillárisok (haj­szálerek), venulák (kis gyűjtőerek) és vénák (gyűjtő­erek). Az erős és rugalmas artériák a vért elszállítják a szívből; bennük a legmagasabb a vérnyomás. Rugal­masságuk biztosítja az állandó vérnyomást a két szív­dobbanás közti szünetben. A kisebb artériák és arterio­lák fala izmos, így az átmérőjük változtatásával növe­lik vagy csökkentik az adott terület véráramlását. A ka­pillárisok apró, igen vékony falú erek, mintegy hidat képeznek az artériák (amelyek a szív felől szállítják a vért) és a vénák (amelyek a szívbe visszaáramoltatják a vért) között. A kapillárisok teszik lehetővé az oxigén és a tápanyagok átjutását a vérből a szövetekbe, vala­mint a salakanyagok beáramlását a szövetekből a vér­be. A kapillárisok venulákba szedődnek össze, amelyek a vénákba ürülnek. Ezek végül a szívbe juttatják vissza a vért. Mivel a vénák vékonyabb falúak, de általában nagyobb átmérőjűek, mint az artériák, lassabban és ala­csonyabb nyomással szállítják ugyanazt a vérmennyi­séget.

A szív vérellátása

A szívizom (miokardium) maga is részesedik a pit­varokon és kamrákon átáramló nagy mennyiségű vér­ből. Az artériák és vénák rendszere (koszorúér- vagy koronáriakeringés) látja el a szívizmot oxigénben gazdag vérrel, valamint biztosítja, hogy az oxigénben szegény vér a jobb pitvarba visszaáramoljon. A jobb és bal koszorúér ágai az aortából eredve szállítják a vért. A szív vénái a koszorúér-öbölbe ürülnek (sinus coronarius), amely visszajuttatja a vért a jobb pitvar­ba. Mivel a szívben az összehúzódás alatt a nyomás magas, a koszorúerekben az áramlás többnyire a szív-

A szív és a vérerek biológiája

69

A szív keresztmetszete

A szív keresztmetszeti képe a normális véráramlás irányát mutatja.

ütés közötti elernyedés (a kamrai diasztolé) alatt jön létre.

A szívbetegség tünetei

Nincs egyetlen tünet sem, ami tévedhetetlenül a szívbetegség biztos jele lenne, de bizonyos tünetek szívbetegség lehetőségére utalnak, továbbá bizonyos tünetek együttesen megjelenve csaknem bizonyossá tehetik a diagnózist. Az orvos a diagnózis felállítását az anamnézis (kortörténet) felvételével és a fizikális vizs­gálattal (a beteg megtekintése, tapintása, kopogtatása; a szív és a tüdő feletti hallgatódzás) kezdi. A diagnózis megerősítéséhez, a betegség súlyosságának megítélé­

séhez, vagy a terápia megtervezéséhez gyakran műsze­res vizsgálat szükséges.A Néha azonban még súlyos szívbetegség esetén sincsenek panaszok; ezek csak elő­rehaladott állapotban jelentkeznek. Orvosi kontroli­vizsgálat, vagy más okból történő orvosi vizsgálat fed­heti fel az ilyen tünetmentes szívbetegséget.

A szívbetegség legfontosabb tünetei a fájdalom kü­lönböző típusai, nehézlégzés, fáradtság, szívdobogás­érzés (palpitáció: lassú, gyors vagy rendszertelen szív­dobogás érzése), szédülés és ájulás. Ezek a tünetek

▲ lásd a 72. oldalt

70

Szív- és érrendszeri betegségek

A szív vérellátása

Mint a szervezet bármelyik
szövete, a szívizom is oxigén-
dús vért igényel, majd a csök-
kent oxigéntartalmú vért el kell
szállítani. A jobb koszorúér és a
bal koszorúér két ága – a kör-
körösen futó artéria és a bal
elülső leszálló artéria – szállítja
a vért szívizomhoz. A szív
vénái a vért a jobb pitvarba
szállítják.

azonban nem feltétlenül jelentenek szívbetegséget. A mellkasi fájdalom például szívbetegség mellett a légzőrendszer vagy a gyomor-bélrendszer megbetege­dését is jelezheti.

Fájdalom

Amikor a test izmai nem kapnak elegendő vért (ezt az állapotot hívjuk iszkémiának), az elégtelen oxigén­ellátás és a felszaporodó salakanyagok görcsöt okoz­nak. Ha a szívizom nem kap elegendő vért, angina (szorító vagy markoló érzés a mellkasban) lép fel. A

▲ lásd a 121. oldalt

■ lásd a 133. oldalt

* lásd a 104. oldalt

fájdalom vagy kényelmetlen érzés típusa és erőssége azonban rendkívül különböző. Az elégtelen vérellátás bizonyos esetekben nem okoz fájdalmat (ezt az állapo­tot hívjuk néma iszkémiának). A

A test egyéb izmainak elégtelen vérellátása esetén a beteg feszülést és fáradásos fájdalmat érez az izomban munkavégzés közben (klaudikáció),B ez különösen a lábikra izmaiban gyakori.

A szívburokgyulladás (perikarditisz – a szívet körül­vevő burok gyulladása vagy sérülése) fájdalmat okoz, amely lefekvéskor fokozódik, felüléskor vagy előre hajláskor pedig csökken.* * * * Ezt a fájdalmat a terhelés nem súlyosbítja. A belégzés vagy a kilégzés viszont enyhítheti vagy ronthatja, ha a betegséghez pleuritisz (mellhártyagyulladás, azaz a tüdőket körülvevő hártyás burok gyulladása) társul.

Egy artéria (verőér) behasadásakor vagy átszakadá­sakor a beteg éles fájdalmat érezhet, ami gyorsan ala­

A szív és a vérerek biológiája

71

kul ki és szűnik meg, és a fizikai tevékenységtől füg­getlen lehet. Néha valamely nagyobb artéria, különö­sen az aorta (főverőér) károsodik. A rugalmasságát vesztett, előboltosuló aortarész (aneurizma) hirtelen át­lyukadhat, míg más esetben a főverőér rétegei között jöhet létre szakadás, ennek következtében az érfal réte­gei között is megindul a véráramlás, ami az aortát hosszában lassan széthasítja (aorta disszekció). Ezek a folyamatok hirtelen erős fájdalmat okoznak, amelyek ahogy felléptek, mindjárt el is múlhatnak a további ká­rosodás kialakulásával egyidőben (például amikor az ér felhasad, vagy amikor a vér a normális érpályát el­hagyja). Az aortából eredő fájdalom többnyire a nyak hátoldalán, a két lapocka között, deréktájon vagy a has­ban jelentkezik. A

A bal pitvar és kamra között elhelyezkedő kéthegyű billentyű a bal kamra összehúzódásakor visszacsapód­hat a bal pitvarba (mitrális billentyű prolapszusa). Ez az állapot rövid hasogató vagy tűszúrásszerű fájdalmat okoz. A fájdalom általában a bal oldalon a mell alatt je­lentkezik, függetlenül a beteg testhelyzetétől vagy fizi­kai terhelésétől. ■

Nehézlégzés

A nehézlégzés a szívelégtelenség gyakori tünete. Oka az, hogy a tüdő léghólyagocskáiba folyadék szi­várog. Ezt az állapotot tüdőpangásnak vagy tüdőödé­mának nevezzük, aminek következtében a légzés ne­hezítetté válik. Végső soron ez a folyamat a fuldoklás- hoz hasonlít. A szívelégtelenség korai fázisában csak fizikai terhelés hatására alakul ki nehézlégzés. A szív­elégtelenség súlyosbodásával a nehézlégzés egyre ki­sebb fizikai terhelés következtében lép fel, míg végül már nyugalomban is megjelenik. Leggyakrabban fek­vő helyzetben alakul ki, mivel ilyenkor az egész tüdő­szövet léghólyagocskáiba folyadék szivárog ki. Felü­léskor a nehézségi erő hatására a folyadék az alsó tü­dőrészeken gyűlik össze, így a tünetek csökkennek. Az éjszakai diszpnoe nem más, mint az éjszakai fekvő helyzetben kialakuló és felüléskor megszűnő nehéz­légzés.

A nehézlégzés nem kizárólag a szívbetegség tünete, hanem a tüdő és a légzőizmok betegségeiben vagy a légzést érintő idegrendszeri megbetegedésekben is je­lentkezhet. Bármely zavar nehézlégzést okozhat, ami felborítja a normális, érzékeny egyensúlyt az oxigénkí­nálat és -szükséglet között (például vérszegénységben az oxigénszállítási kapacitás csökkenése, vagy a pajzs­mirigy túlműködése következtében kialakuló fokozott anyagcsere).

Fáradtság

Amikor a szív pumpaműködése nem elég hatásos, fizikai terhelés alatt az izmok vérellátása elégtelen, és ez gyengeség és fáradtság érzését okozza. A tünetek gyakran enyhék. Az emberek ilyenkor a fizikai aktivi­tás csökkentésével próbálják a tüneteket ellensúlyozni, vagy az emelkedő életkorral magyarázzák ezt a pa­naszt.

Szívdobogásérzés (palpitáció)

Szívünk dobogása általában nem tudatosodik ben­nünk. Bizonyos körülmények között azonban – erőtel­jes testmozgás következtében, vagy drámai érzelmi ha­tás eredményeképpen akár egészséges emberben is – megérezhetjük a szívdobbanásunkat. Erezhetjük, hogy a szívműködés nagyon erőteljes, gyors, vagy nem sza­bályos. Az orvos megerősítheti ezeket a tüneteket a pulzus vizsgálatával, valamint a szívműködés meghall­gatásával. A kóros állapot elkülönítése számos körül­ménytől függ, például, hogy van-e kiváltó tényező; hir­telen vagy fokozatosan alakul-e ki; milyen gyors a szívműködés; előfordul-e, és ha igen, milyen időtar­tamra terjed ki a szabálytalan szívműködés. Ha a szív­dobogás érzése egyéb tünetekkel (nehézlégzés, fájda­lom, gyengeség, fáradtság vagy ájulás) együtt lép fel, azt valószínűleg szívritmuszavar vagy egyéb súlyos betegség következménye.

Szédülés és ájulás

A normálistól eltérő szívfrekvencia vagy -ritmus, illetve a csökkent pumpafunkció következtében kiala­kuló elégtelen keringés szédülést, gyengeséget és áju­lást okozhat.* * Ezeket a tüneteket az agy vagy a ge­rincvelő betegségei is okozhatják, de előfordulhatnak különösebb megbetegedés nélkül. Katonák például ájulásérzést érezhetnek hosszú ideig tartó állást köve­tően, mivel a láb izomzatának aktívan kellene működ­nie ahhoz, hogy a vér visszakerüljön a szívbe. Heves érzelem vagy fájdalom, amely az idegrendszert akti­válja, szintén okozhat ájulást. Az orvosoknak el kell különíteniük a szívbetegség okozta ájulást az epilep­sziától, amelyben az agy betegsége vezet eszméletlen­séghez.

A lásd a 139. oldalt

■ lásd a 95. oldalt

* lásd a 108. oldalt

72

A szívbetegség diagnózisa

Az orvos a kortörténet és a fizikális vizsgálat alap­ján általában el tudja dönteni, hogy fennáll-e szívbe­tegség. A további vizsgálatok megerősítik a diagnózist, meghatározzák a betegség mértékét és következmé­nyeit, valamint segítséget nyújtanak a gyógyítás meg­tervezésében.

Kortörténet és fizikális
vizsgálat

Az orvos először a szívbetegség lehetőségére utaló tünetek (fájdalom, nehézlégzés, a bokák és a lábak da- gadása, szívdobogásérzés) megléte felől érdeklődik. Ezt követően az orvos megkérdezi, hogy van-e a be­tegnek láza, érez-e gyengeséget vagy fáradtságot, rossz-e az étvágya vagy a közérzete; ezek a panaszok szintén szívbetegségre utalhatnak. A továbbiakban a beteget kikérdezi a közelmúltban lezajlott fertőzések­ről, arról, hogy volt-e bármikor vegyi anyagok hatásá­nak kitéve, milyen gyógyszereket szed, fogyaszt-e al­koholt, dohányzik-e, milyenek az otthoni és munka­helyi viszonyai, illetve pihenési szokásai. Az orvos azt is megkérdezi a betegtől, hogy a családjában előfor­dult-e szívbetegség vagy egyéb kórkép, illetve a van-e olyan megbetegedése, amely érintheti a keringési rendszert.

A fizikális vizsgálat során az orvos megméri a beteg testsúlyát, megvizsgálja az alkatát, és keresi a szívbe­tegség finom jeleit, a sápadtságot, izzadást és álmossá­got. A beteg általános kedélyállapotát, közérzetét is megfigyeli, ami szintén érintett lehet szívbetegség ese­tén.

A bőrszín változása is fontos jel, mert a sápadtság és a cianózis (a bőr színének kékes elszíneződése) vérsze­génységre, illetve csökkent véráramlásra utalhat. Ezek a tünetek azt jelezhetik, hogy tüdőbetegség, szívelégte­lenség vagy egyéb keringési zavar miatt a bőr nem kap megfelelő mennyiségű oxigént a vérből.

Az orvos a pulzust a nyak artériáin, a hónaljban, a könyökhajlatban és a csuklón, továbbá a hasban, a lá- gyéktájon, a térdhajlatban, a bokán és a lábfejen tapint­ja. Ha a pulzus minden vizsgált helyen jól tapintható,

akkor mindkét testfélben megfelelő és egyforma mér­tékű a véráramlás. A vérnyomást és a testhőmérsékle­tet szintén megmérik. Bármely eltérés szívbetegségre utalhat.

Az orvos a vénákat a nyakon azért vizsgálja, mert ezek az erek közvetlen kapcsolatban állnak a szív jobb pitvarával, és felvilágosítást nyújtanak a jobb szívfélbe áramló vér térfogatáról és nyomásáról. A vizsgálathoz a betegnek úgy kell feküdnie, hogy a test felső része 45 fokos szögben legyen megemelve; néha a beteg ül, áll, vagy laposan fekszik.

Az orvos a bőr alatti szövetekben összegyűlt folya­dék (ödéma) jelenlétét a boka, a lábszár és a kereszt­csont táján a bőr megnyomásával vizsgálja.

Oftalmoszkóppal (olyan eszköz, melynek segítsé­gével a szem belsejét lehet megtekinteni) a retina (ideghártya, egy fényérzékeny hártya a szem hátsó ré­szének belső felszínén) ereit és az ott lévő idegszöve­tet vizsgálja az orvos. Gyakran láthatók retina-elválto­zások magas vérnyomás, cukorbetegség, érelmeszese­dés és a szívbillentyűk bakteriális megbetegedése esetén.

Az orvos megfigyeli a mellkas mozgását, meghatá­rozza a légzésszámot és a légzési kitérések mértékét. Ujjaival megkopogtatja a mellkast, hogy kiderítse, a tüdők a normál állapotnak megfelelően levegővel tel­tek-e, vagy folyadékot tartalmaznak, ami kóros. A ko­pogtatással azt is meg lehet határozni, hogy a szívbu­rok (perikardium, a szívet körülölelő burok), vagy a tü­dőt körülvevő mellhártya (pleura) lemezei között talál- ható-e folyadék. Fonendoszkóppal (hallgatózó eszköz­zel) az orvos meghallgatja a légzési hangokat, megha­tározva, hogy a légáramlás normális-e vagy akadályo­zott, és hogy a tüdő tartalmaz-e szívelégtelenség követ­keztében folyadékot.

Az orvos a kezét a mellkasra helyezve meghatároz­za a szív nagyságát, valamint a szívdobbanások típusát és erejét. Alkalmanként, az erekben vagy a szívüregek között létrejövő turbulens (kavargó), kóros áramlás rezgést kelt, ami az ujjhegyekkel vagy tenyérrel érez­hető.

Az orvos a fonendoszkóppal a billentyűk nyitódása és csukódása által létrehozott hangjelenségeket figyeli

A szívbetegség diagnózisa

73

(az eljárást auszkultációnak – hallgatózásnak – nevez­zük). A szívbillentyűk és a szív szerkezetének kóros változásai turbulens véráramlást hoznak létre, ez jel­legzetes hangot eredményez, amit szívzörejnek hívunk. Ha szűkült, vagy elégtelenül záródó billentyűn halad át a vér, akkor az áramlás turbulens lesz. Nem minden szívbetegség okoz szívzörejt, és nem minden szívzörej jelent szívbetegséget. Terhes nőknél általá­ban a megnövekedett véráramlás következtében hall­ható szívzörej. Ártalmatlan szívzörejek gyakoriak cse­csemőknél és gyermekeknél a szív kisméretű struktúrá­in gyorsabban átáramló vér következtében. Idősebb korban az erek fala, a billentyűk és egyéb szövetek fo­kozatosan merevebbé válnak, így számottevő szívbe­tegség nélkül is turbulens véráramlást okozhatnak.

A fonendoszkópot az artériák és vénák fölé helyez­ve az orvos a test bármely részén érzékelheti a turbu­lens véráramlás által keltett hangot, amelyet érzörejnek hívunk; ezt az erek szűkülete vagy az erek közötti kó­ros összeköttetés hozza létre.

Az orvos megtapintja a hasat, hogy a máj megna- gyobbodott-e a szívbe vezető nagy vénákban lévő pan­gás következményeként. A has kóros duzzanata a fo­lyadék-visszatartás következtében szívbetegségre hív­hatja fel a figyelmet. A hasi aorta lüktetését és méretét szintén ellenőrizni kell.

Diagnosztikus vizsgálatok

Az orvosok a tesztek és műszeres vizsgálatok soka­ságát használják a pontos és gyors kórisme felállítása érdekében. A technika magában foglalja az elektromos méréseket, röntgenvizsgálatot, echokardiográfiát (szív­ultrahangot), mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI), pozitronemissziós tomográfiát (PÉT), és a szívkatéte­rezést.

A legtöbb kardiológiai (szívgyógyászati) diagnosz­tikus eljárás alig jár veszéllyel, de a rizikó növekszik, minél bonyolultabb a vizsgálati eljárás és minél súlyo­sabb a fennálló szívbetegség. A szívkatéteres vizsgálat es angiográfia (érfestés) esetén súlyosabb komplikáció – szélütés, szívroham vagy halál – 1000 esetből 1 al­kalommal fordul elő. A terheléses vizsgálatoknál a szívroham vagy halál előfordulása 1:5000-hez. Az ,/otópos vizsgálatok gyakorlatilag egyetlen veszélye a Kismértékű sugárterhelés, amely azonban kevesebb besugárzást jelent, mint a legtöbb röntgenvizsgálat al- kalmával.

Elektrokardiográfia (EKG-vizsgálat)

Az elektrokardiográfia gyors, egyszerű, fájdalmat­lan eljárás, amely során a szív elektromos impulzusait felerősítik, és mozgó papíron rögzítik. Az elektrokar- diogram (EKG) segítségével az orvos a szív minden egyes ütését beindító ingerképző rendszerét, az inger­vezető rendszerét, a szívműködés frekvenciáját és rit­musát vizsgálja.

Az EKG elkészítéséhez apró fém érintkezőket (elektródákat) helyeznek fel a bőrre a vizsgált személy karján, lábán és mellkasán. Ezek az elektródák minden egyes szívműködés alatt mérik az elektromos tevé­kenység nagyságát és irányát. Az elektródák dróttal kapcsolódnak a géphez; minden elektródán megjelenő feszültséget papíron rögzítenek. Minden görbe a szív elektromos működésének egy speciális „nézetét” jele­níti meg; ezeket a nézeteket nevezzük elvezetéseknek.

A szívbetegség gyanújának felmerülésekor a leg­több betegről EKG-vizsgálat készül. Ez segíti az orvost a különböző szívbetegségek kimutatásában, beleértve a kóros szívritmust, a szív elégtelen vér- és oxigénellátá­sát, és a szívizom kifejezett megvastagodását (hipertró- fíáját), ami magas vérnyomás következménye lehet. Az EKG felfedheti azt is, ha a szívizom vékony vagy egy helyen hiányzik, mert a helyét nem izomszövet foglal­ja el, ez az állapot szívroham (szívizominfarktus) után alakulhat ki.

Terheléses EKG

A terhelés alatti állóképesség felvilágosítást nyújt a szívkoszorúér-betegség vagy egyéb szívbetegség meg­létéről és súlyosságáról. A terheléses állóképességi vizsgálat (stressz-teszt) az egyén EKG-ját és vérnyo­mását terhelés alatt rögzíti, és felfedheti a nyugalom­ban nem észlelhető problémákat. Ha a szív koszorúerei részlegesen záródtak csak el, nyugalomban a szív vér­ellátása kielégítő lehet, terheléskor azonban már nem. Egyidejű légzésműködési vizsgálat elkülöníti, hogy a terhelhetőség csökkenése a szív vagy a tüdő megbete­gedésének, illetve a kettő együttes fennállásának a kö- vetkezménye-e.

A vizsgálat során a beteg egy „szobakerékpárt” hajt, vagy gyaloglógépen sétál adott sebességgel, majd a se­bességet fokozatosan növelik. Az EKG-t folyamatosan nyomonkövetik, míg a vérnyomást meghatározott idő­közönként mérik. Általában a betegeket addig terhelik, amíg az életkornak és nemnek megfelelő szívfrekven­cia maximális értékének 80-90 százalékát elérik. Ha a

74

Szív- és érrendszeri betegségek

EKG: A hullámok olvasása

Az elektrokardiogram (EKG) az elektromos áram haladását ábrázolja a szíven keresztül a szívdobbanások alkalmával. Az EKG minden részét betűvel jelölik. Minden szívdobbanást a szív fő ingerképző csomójából (szinusz csomó) kiinduló ingerület in­dít. Ez az ingerület először a szív felső üregeit (pitvarok) aktivál­ja. A P hullám jelzi a pitvarok ingerületét.

Ezt követően az elektromos impulzus a szív alsó üregei (kam­rák) felé áramlik. A QRS csoport a kamrák aktivációját jelzi.

A T hullám a visszatérő hullámot jelképezi, ahogy az elektro­mos áramlás a kamrafalban az ellenkező irányban, visszafelé terjed.

A kóros eltérések több fajtája észlelhető az EKG-n. A legegysze­rűbben a kóros szívritmust lehet észrevenni: túl gyors, túl lassú vagy rendezetlen. Az EKG tanulmányo­zásával az orvos megállapítja, hogy a kóros ritmus honnan indul, és hozzákezdhet a kiváltó ok meghatá­rozásához.

Normális szívműködés

P hullám

Lassú szívműködés

Rendezetlen szívműködés

tünetek (légszomj vagy mellkasi fájdalom) a beteg szá­mára kezdenek elviselhetetlenné válni, illetve az EKG-n vagy a vérnyomásmérés során számottevően kóros értékek jelennek meg, a terhelést azonnal meg­szüntetik.

Azok a betegek, akik bármely oknál fogva nem ter- helhetőek, stressz-elektrokardiogram vizsgálaton es­nek át, amely a terheléses vizsgálathoz hasonló infor­mációkat szolgáltat, azonban nem jelent fizikai terhe­lést. Helyette olyan gyógyszert adagolnak (pl. dipiri-

A szívbetegség diagnózisa

75

damol vagy adenozin), ami a normális szívizom vér­áramlását megnöveli, de a kóros szövet csökkent ellá­tását tovább rontja és a fizikai terheléshez hasonló ha­tást érnek el.

A stressz-teszt a koszorúér-betegség fennállását jel­zi, ha kifejezett EKG-elváltozások jelennek meg, ha angina lép fel, vagy ha a vérnyomás csökken.

Egyetlen vizsgálat sem tévedhetetlen. Időnként ezek a vizsgálatok kóros jeleket mutatnak olyan betegeknél, akiknek nincs koszorúér-megbetegedésük (álpozitív eredmények), máskor nem mutatnak kóros eltérést olyan esetben, amikor valójában anginája van a beteg­nek (álnegatív eredmény). Tünetmentes betegeknél, kü­lönösen fiataloknál, ahol a koszorúér megbetegedésének csekély a valószínűsége, ennek ellenére kóros vizsgálati eredmény adódhat. Mindamellett, a terheléses vizsgála­tot gyakran használják egészséges emberek felmérése céljából is, például terheléses program beindítását vagy életbiztosítás megkötését megelőzően. A sok álpozitív eredmény felesleges aggodalmat és orvosi költségeket okozhat. Emiatt tünetmentes esetekben a legtöbb szak­ember nem javasolja a rutinszerű terheléses vizsgálatot.

Folyamatos ambuláns elektrokardiográfia

A kóros szívritmus vagy a szívizom elégtelen vérel­látása esetleg csak rövid időszakokban és előre kiszá­míthatatlan körülmények között jelenik meg. Ezek ki­mutatásához az orvos folyamatos ambuláns EKG-vizs- gálatot használ, melynek során a betegre kis elemes eszközt (Holter-monitor) helyeznek fel, amely 24 órán keresztül rögzíti az EKG-t. Amíg a beteg az eszközt vi­seli, felírja panaszai és tünetei idejét és jellegét. Ezt kö­vetően, a felvételt komputer értékeli, amely kielemzi a szívműködés frekvenciáját és ritmusát, megkeresi azo­kat az elektromos változásokat, amelyek a szívizom elégtelen vérellátását tükrözik, és a 24 órán át felvett összes szívciklust reprodukálja. A tüneteket a beteg a naptárba bejegyzi, így azok összehasonlíthatóak az EKG-elváltozásokkal.

Ha szükséges, az EKG telefonon elküldhető a kór­ház vagy a kezelő orvos számítógépére, így a tünetek fellépésekor azonnal leolvasható az elektromos elvál­tozás. Igényes járóbeteg-centrumokban eszméletvesz- téses roham esetén egyszerre vehető fel az EKG és az elektroenkefalogram (EEG, az agy elektromos tevé­kenységének rögzítése). Ezek a felvételek segítenek el­különíteni az epilepsziás rosszullétet a szívritmusza­varoktól.

Holter-monitor: folyamatos EKG-rögzítés

A vizsgált személy kis monitort visel a derekán. Elektródákat helyeznek el a mellkas falán, így a monitor folyamatosan rögzíti a szív elektromos aktivitását.

Elektrofiziológiai vizsgálatok

Elektrofiziológiai vizsgálatokkal a súlyos ritmus­vagy elektromos vezetési zavarokat vizsgálják. A kór­házban az orvos apró elektródát vezet fel vénán, rit­kán artérián keresztül közvetlenül a szívbe, hogy ma­gában a szívben regisztrálja az EKG-t, és így ponto­san meghatározhatja a szív elektromos vezetőrend­szerét.

Alkalmanként maga az orvos provokál kóros szívrit­must a vizsgálat alatt, hogy megfigyelje, vajon az al­kalmazott gyógyszer meg tudja-e állítani a ritmusza­vart, vagy a műtéti beavatkozástól várható-e eredmény. Ha szükséges, az orvos gyorsan visszaállíthatja a nor­mális ritmust a szívre gyakorolt elektromos ütéssel

76

Szív- és érrendszeri betegségek

(kardioverzió). Bár az elektrofiziológiai vizsgálatok behatoló (invazív) beavatkozások, és általános érzéste­lenítésre van szükség, az eljárás nagyon biztonságos, 1:5000 a halálozás kockázata.

Radiológiai vizsgálatok

Szívbetegség gyanúja esetén két irányú (szemből és oldalról) mellkas-röntgenfelvételt kell készíteni. A mellkasröntgen a szív nagyságát, alakját, valamint a tüdőben és mellkasban futó ereket ábrázolja. A kóros alakú szívámyék, szívnagyság vagy egyéb kóros jelek (például mészlerakódás a szívizomszövetben) köny- nyen felismerhetők. A mellkasröntgen felvilágosítást nyújt a tüdő állapotáról is, elsősorban a tüdőerekről és a tüdőben vagy körülötte elhelyezkedő folyadék- gyülemről.

Szívelégtelenség vagy szívbillentyű-megbetegedés gyakran a szív megnagyobbodását okozza. A szívnagy­ság azonban normális lehet még súlyos szívbetegség esetén is. A szívburok hegesedésével járó gyulladás esetén (ún. konstriktív perikarditiszben), ahol a szívet páncélszerű burok veszi körül, a szív nem nagyob­bodik meg még szívelégtelenség fennállásakor sem.

A diagnózis felállításában gyakran sokkal fontosabb a tüdő érámyékainak megváltozása, mint magának a szívnek a képe. Például a szív melletti tüdőartériák ki­szélesedése, valamint a tüdőszövetben az erek szűküle­te a jobb kamra megnagyobbodására utal.

Komputertomográfia

A hagyományos komputertomográfiát (CT) a szív­betegségek diagnózisában nem használják gyakran, bár a vizsgálat kimutathatja a szív, a szívburok, a nagyerek, tüdők és a mellkasban elhelyezkedő egyéb struktúrák szerkezeti rendellenességeit. Ezzel a rönt­genleképezésen alapuló vizsgálómódszerrel a számí­tógép keresztmetszeti képet készít a teljes mellkasról megmutatva bármilyen rendellenesség pontos elhe­lyezkedését.

Az újabb ultragyors komputertomográf, amelyet cine-komputertomográfnak is neveznek, háromdimen­ziós mozgóképet tud készíteni a szívről. Ez a vizsgálat a szerkezeti és mozgásbeli rendellenességek kimutatá­sára használható.

Röntgenátvilágítás

Az átvilágítás folyamatos röntgenvizsgálat, amely a szív összehúzódásait, és a tüdőkben a levegő ki- és be­áramlását mutatja a képernyőn. A viszonylag magas

sugárterhelés miatt azonban az átvilágítás helyett a leg­több helyen szívultrahangot vagy más vizsgálómód­szert alkalmaznak.

Az átvilágítást a szívkatéterezés és az elektrofizioló- giai vizsgálatok részeként is használják. Ez az eljárás segítséget nyújthat néhány, a szívbillentyűket érintő bonyolult megbetegedés és a veleszületett szívhibák diagnózisában.

Szív-ultrahangvizsgálat

Az echokardiográfia (szív-ultrahangvizsgálat) a szívbetegségek legszélesebb körben elterjedt vizsgá­lati módszere, mivel nem invazív (nem behatoló), nem alkalmaz röntgensugárzást, és kitűnő képalko­tást tesz lehetővé. A vizsgálat nem kellemetlen, nem fájdalmas, relatíve olcsó, és széles körben hozzáfér­hető.

Az echokardiográfia magas frekvenciájú ultrahang­hullámokat használ, amit a vizsgálófejből (transz- ducer) bocsát ki, majd a szív szerkezeti elemeiről és vérerekről visszaverődve mozgó vizsgálati képet ered­ményez. A vizsgálati kép megjelenik a videoképemyőn és videokazettára felvehető, vagy fénykép készíthető róla. A vizsgálófej helyzetének és dőlési szögének vál­toztatásával a vizsgáló a szívet és a nagyereket külön­böző irányból látja, és pontos képet kap a szív szerke­zetéről és működéséről. A tökéletesebb képalkotáshoz, vagy a szív hátsó felületének pontosabb vizsgálatához az orvos a vizsgálófejet a beteg nyelőcsövén keresztül is levezetheti, és a jeleket így közvetlenül a szív mö­götti területről nyeri. Ezt a vizsgálati típust nyelőcső­vön keresztül végzett (transzözofageális) echokardio- gráfíának nevezik.

Az echokardiográfia kimutathatja a szív falának kó­ros mozgását, az egy összehúzódás alatt kilökött vér­mennyiséget, a szívet körülvevő burok (perikardium) megvastagodását és betegségeit, valamint a szivburok és a szívizom közötti folyadékgyülem jelenlétét.

Az ultrahangvizsgálat fő fajtái az M módú, a kétdi­menziós, a Doppler-, és a színkódolt Doppler-módszer. A legegyszerűbb M módú vizsgálat során egyetlen ult­rahangsugár éri el a vizsgálandó szívrészt. A kétdimen­ziós, a legszélesebb körben használt technika, élethű, kétdimenziós képet ad a számítógép által kialakított „szeletekben”. A Doppler-ultrahang a vér mozgását és turbulenciáját mutatja meg, és színesben tudja kijelez­ni (színes Doppler). Doppler- és színkódolt Doppler- echokardiográfiával meghatározható a véráramlás irá­nya és sebessége a szívüregekben és a nagyerekben. A

A szívbetegség diagnózisa

77

vizsgálat az orvos számára láthatóvá teszi, hogy a szív­billentyűk normálisan nyílnak és csukódnak-e, van-e billentyűelégtelenség záródáskor és az mekkora, és a véráramlás szabályos-e. Kimutatható a kóros összeköt­tetés a szív üregei illetve a nagyerek között, és az erek és a szívüregek szerkezete és működése is meghatároz­ható.

Mágneses rezonancia vizsgálat

A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) olyan tech­nika, melynek során erős mágneses erőteret használnak a szív és mellkas részletes vizsgálatához. Ez az igen drága és igényes vizsgálati módszer jelenleg még feljö­vőben van a szívbetegségek diagnosztikájában.

A beteget elektromágneses térbe helyezik, ami a test atommagjait rezgésre készteti, amelyek így jellegzetes jeleket adnak, s átalakítva a szív szerkezeti elemeinek két- és háromdimenziós képét adják. Kontrasztanyag általában nem szükséges. Néha azonban paramágneses kontrasztanyag intravénás adása szükséges, s így vizs­gálni lehet a szívizom olyan területeit, ahol a véráram­lás szegényes.

Az MRI egyetlen hátránya, hogy hosszabb időt vesz igénybe, mint a CT. A szív mozgása miatt az MRl-vel létrehozott kép életlenebb, mint a CT-vel alkotott fel­vétel. Másrészt az MRI során sok ember nem bírja a bezártságot, mivel szűk helyen mozdulatlanul kell fe­küdni egy nagy gépben.

Izotópos vizsgálat

Az izotópvizsgálat során parányi méretű radioaktív részecskéket (izotóp) fecskendeznek be a vénába. Ez kisebb sugáradagot jelent, mint a legtöbb röntgenfelvé­tel. Az izotóp gyorsan eloszlik az egész szervezetben, így a szívben is. Ezt követően a sugárzást gamma­kamerával rögzítik. A képet képernyőre vetítik és mág­neslemezen tárolják későbbi elemzés céljából.

A különböző típusú sugárzást érzékelő kamerák fel­vehetnek egyszerű képet vagy – számítógéppel sokszo­rozva a felvételeket – keresztmetszeti képet alkothat­nak, ez utóbbi egyszeres energiaszintű fotonemissziós komputertomográfiaként ismert. Komputerrel három­dimenziós képet is lehet alkotni.

Az izotópos vizsgálat leginkább az ismeretlen ere­detű mellkasi fájdalomról panaszkodó betegeknél használatos. A koszorúér-szűkületben szenvedő bete­geknél jól használható a módszer annak tanulmányozá­sára, hogy a szűkület hogyan befolyásolja a szívizom vérellátását és működését. Az izotópos vizsgálat a ko­

szorúér-beültetést (koronária bypass műtétet) vagy ha­sonló beavatkozást követően a szívizom-vérellátás nö­vekedésének kimutatására, és szívizominfarktust köve­tően a kórjóslat meghatározására is alkalmas.

A szívizom vérellátásának meghatározására általá­ban tallium-201 izotópot adnak be intravénásán, és a betegről fizikai terhelés közben készítenek képet. A szívizomsejtbe beépülő tallium-201 izotóp mennyisé­ge a véráramlás nagyságától függ. A terhelés csúcs­pontján a szívizom azon része, ahol gyérebb a vér­áramlás (iszkémia), kevesebb radioaktivitást mutat – és gyengébb képet hoz létre mint a szomszédos nor­mális vérellátású izomrészek. Ha a beteg nem terhel­hető, intravénás dipiridamol- vagy adenozin injekció beadásával lehet a fizikai terheléshez hasonló hatást létrehozni a véráramlásban. Ezek a szerek a vérellá­tást a kóros erek rovására az egészséges erek irányába terelik.

Miután a beteg pár órát nyugalomban volt, elvégzik a második vizsgálatot. Ekkor derül ki, hogy a szív mely területein rendeződik a véráramlás hiánya (többnyire a koszorúér-szűkület következtében), és a szívizom mely területei hegesedtek véglegesen (általában megelőző szívinfarktus miatt).

Amennyiben friss szívizominfarktusra van gyanú, inkább a technécium-99 izotópot használják a tal­lium-201 helyett. Míg a tallium elsősorban az egész­séges szívizomban, addig a technécium a kóros terü­leteken halmozódik fel. Mivel azonban a technécium a csontokban is felhalmozódik, a bordák bizonyos fokig elfedik a szív képét.

A technécium a szívizominfarktus diagnózisában használatos. A szívizom károsodott része felveszi a technéciumot, és az infarktust egy héten keresztül (leg­korábban 12-24 órán belül) mutatja ki.

Pozitronemissziós tomográfia

A pozitronemissziós tomográfia (PÉT) során a szív­izomsejtek számára szükséges tápanyagot adnak be a vénába, amelyet pozitronnak nevezett részecskéket su­gárzó anyaggal jelöltek. Pár perc múlva, amikor ajelölt tápanyag eléri a szív vizsgálni kívánt részét, egy detek­tor letapogatja és leképezi a magas aktivitású helyeket. A számítógép háromdimenziós képet szerkeszt a vizs­gált területről, amely azon alapul, hogy a szívizom kü­lönböző területei a jelzett tápanyagot milyen mérték­ben használták fel. A pozitronemissziós tomográfia tisztább képet ad, mint a nukleáris medicinában hasz­nált egyéb eljárások. Ez az eljárás azonban nagyon drá-

78

Szív- és érrendszeri betegségek

ga, és használata csak nagyon szűk körben lehetséges. Kutatási célból, valamint olyan esetekben használatos, ahol egyéb, egyszerűbb módszerek nem nyújtanak fel­világosítást.

Szívkatéteres vizsgálat

Szívkatéterezéskor vékony csövet (katétert) vezet­nek fel a kar vagy láb vénáján vagy artériáján keresz­tül, ami a nagyerekbe, majd a szív üregeibe jut. A jobb szívfél eléréséhez az orvos a katétert a vénába helyezi, a bal szívfél eléréséhez a katétert az artérián keresztül vezetik be. A katéter behelyezése történhet diagnosztikus vagy terápiás céllal. A kórházban el­végzendő beavatkozás előtt a beteg helyi érzéstelení­tést kap.

A katéter csúcsán gyakran található mérésre alkal­mas műszer vagy egyéb eszköz. A típustól függően a katéter használható nyomásmérésre, az erek belsejé­nek áttekintésére, a szűkült billentyű tágítására, vagy az elzárt artéria kitakarítására. A katéterezés kiterjed­ten használatos a szív vizsgálatára, mivel komolyabb szívsebészeti beavatkozás nélkül alkalmazható eljá­rás.

A csúcsán ballonnal ellátott, speciális kialakítású katéter a kar vagy nyak vénáján keresztül vezethető be a jobb pitvarba, majd a jobb kamrába a pulmonális ar­téria (tüdőverőér) eredéséhez, ezt az eljárást a pul­monális artéria katéterezésének nevezzük. A katéter a nagyerekben és a szív üregeiben a nyomás mérésére használatos. A szívből a tüdőbe áramló vér mennyisé­ge is mérhető. Vérminták nyerhetők a szívből a katéte­ren keresztül az oxigén- és széndioxidszint meghatáro­zására. Mivel a tüdőartériába helyezett katéter szívrit­muszavart idézhet elő, ilyenkor a szívműködés folya­matos megfigyelése szükséges elektrokardiográfiával. Általában a katéter más helyzetbe való állításával az orvos meg tudja szüntetni a ritmuszavart. Ha ez nem segít, akkor a katétert el kell távolítani.

Az orvos a katéterezés során vérmintát vehet anyag­csere-vizsgálatok céljára. A katéterezéskor az orvos su­gárfogó anyagot is bejuttathat, és így mozgóképes röntgenfelvétel készíthető a vérerekről és a szív ürege­iről. A kóros anatómiai viszonyok és véráramlás látha­tók, és a röntgenvizsgálattal mozgófilmre vehetők. A

katéteren keresztül felvezethető eszközökkel a szív- izomzatból minta vehető mikroszkópos vizsgálat céljá­ra (biopszia). A vérnyomás a szív üregeiben és a nagy­erekben külön-külön mérhető, és a különböző helye­ken vett vérmintákból az oxigén- és széndioxidszint meghatározható.

Az orvos vizsgálhatja a bal kamrafal mozgásának elemzésével a szív összehúzódó képességét, és ennek eredményeként kiszámolható a kilökött vér aránya (ejekciós frakció). Ez az értékelés kimutatja, hogy az iszkémiás koszorúér-betegség vagy egyéb megbetege­dés mekkora kárt okozott a szív működésében.

Koszorúérfestés

A koszorúérfestés (koronária angiográfia) során katéteres vizsgálattal tanulmányozzák a koszorúere­ket. Az orvos vékony katétert vezet be a kar vagy lá­gyék artériáján keresztül a szívbe és a koszorúerekbe. A felvezetés során az orvos folyamatos röntgenátvilá­gítással ellenőrzi a katéter előrehaladását. A katéter hegyét pontosan elhelyezve, röntgenátvilágítás alatt sugárfogó anyagot (kontrasztanyagot) fecskendez be az orvos a katéteren keresztül a koszorúerekbe, ezt követően videoképemyőn nyomon követhető az arté­riák lefutása. A mozgóképes röntgen (cine-angiográ- fia) világos képet nyújt a szívüregekről és a koszorú­erekről. A koszorúerek betegsége jól látható, mivel a belső fal ilyenkor egyenetlennek vagy szűknek lát­szik. Ha a betegnek koszorúér-betegsége van, a katé­terezés során a szűkület megszüntetése gyógyító hatá­sú, ezt az eljárást a bőrön keresztül az erekben felve­zetett katéterrel végzett koszorúér-tágításnak hívják A (PTCA = percutan transluminalis coronaria angio- plastica).

A koszorúér-katéterezés enyhébb mellékhatása az injekció beadása után rögtön észlelhető. A beteg álta­lában átmenetileg forróságot érez, elsősorban a fejé­ben és arcában, ahogy a kontrasztanyag eloszlik a vér­áramlás útján. A szívfrekvencia megemelkedik, a vér­nyomás kissé esik. Ritkán közepesen súlyos reakciók, pl. hányinger, hányás és köhögés léphetnek fel. Súlyos reakció nagyon ritka, ami lehet sokk, görcs, veseprob­léma, a szívműködés leállása. Az allergiás reakció az enyhe bőrreakciótól az életet veszélyeztető ún. anafi- laxiáig terjed. Szívritmuszavar léphet fel, ha a katéter a szív falához ér. A beavatkozást végző csapat felké­szült és gyakorlott bármely mellékhatás azonnali ellá­tásában.

▲ lásd a 125. oldalt

16. FEJEZET

79

Szívritmuszavarok

A szív négyüregű, izmos szerv, amely hatékonyan, megbízhatóan és folyamatosan működik egy életen ke­resztül. Az egyes szívüregek izomzata meghatározott sorrendben húzódik össze, a lehető legkisebb energiá­val a legtöbb vért továbbítva minden szívdobbanásnál.

Az izomrostok összehúzódását a szívben elektro­mos kisülés váltja ki, ami jól szabályozott módon, meghatározott sebességgel halad végig a szíven ke­resztül a megfelelő ingerületvezető nyalábokon. A rit­mikusan keletkező impulzusok minden egyes szívdob­banáskor a szív jobb pitvarának falában található inger­képző központból, a szinusz csomóból (szinoatriális csomó) indulnak ki. Az impulzusok frekvenciáját az idegi szabályozás és a véráramban keringő hormonok is befolyásolják.

Az idegrendszernek a szívritmust automatikusan szabályozó része az ún. autonóm idegrendszer, amely a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszerből áll. A szimpatikus rendszer gyorsítja, a paraszimpatikus las­sítja a szívritmust. A szimpatikus rendszer a szívet egy ideghálózat (ún. szimpatikus plexus) révén szabályoz­za. A paraszimpatikus rendszer egyetlen ideg, a vágusz ideg működésén keresztül befolyásolja a szívritmust.

A szívritmust a szimpatikus idegrendszer a keringő hormonokon keresztül is szabályozza – epinefrin (adre­nalin) és norepinefrin (noradrenalin) -, amelyek gyorsít­ják a szívritmust. A pajzsmirigy hormonjai szintén befo­lyásolják a szívritmust, ha túl sok a pajzsmirigyhormon, akkor a szívritmus gyors, ha túl kevés, akkor lassú.

Nyugalomban a szívritmus normálisan 60-100/perc. Fiatalokban azonban alacsonyabb szívfrekvencia is normális lehet, különösen ha valaki sokat sportol. A szívritmus változásai bizonyos keretek között normá­lisnak tekinthetők. A szívritmus nemcsak a fizikai akti­vitás és inaktivitás függvénye, hanem befolyásolják bi­zonyos ingerek is, így a fájdalom és a düh. Akkor be­szélünk ritmuszavarról (aritmia), ha a szívritmus indo­kolatlanul gyors (tachikardia) vagy lassú (bradikardia), vagy amikor az elektromos impulzusok nem a szoká­sos ingervezető utakon hozzák létre az összehúzódást. Ritmuszavamak nevezzük a túl gyors vagy túl lassú szabályos ritmust, és a szabálytalan ritmusú szívműkö­dést is.

Ingerületvezető nyalábok

Az ingerképző rendszer elektromos kisülése először a bal és jobb pitvaron halad keresztül, az izmos fal sza­bályos összehúzódását okozva, és ezzel a vér a pitvar­ból a kamrába pumpálódik. Az elektromos kisülés ez­után eléri a pitvarkamrai csomót, mely a pitvar és a kamra között helyezkedik el. Ez a csomó késlelteti az elektromos impulzus tovateijedését, ami azt eredmé­nyezi, hogy a pitvar teljes mértékben összehúzódik, és a kamra a diasztolé, azaz a kamra elemyedési periódu­sa alatt a lehető legtöbb vérrel telődik.

A pitvarkamrai csomót elhagyva az elektromos im­pulzus a His-kötegen vezetődik tovább, mely kettéosz­tódik, s a bal oldali a bal kamra felé, a jobb oldali a jobb kamra felé halad. Ezek után az impulzus rendezett módon szétterjed a kamra felületén, létrehozva a kam­rai összehúzódást (szisztolé), amikor a vér a szívből ki­lökődik.

Az elektromos vezetőrendszerben sokféle zavar alakulhat ki, a ritmuszavar jellege az egészen enyhé­től az életveszélyesig változhat. Minden ritmuszavar­nak (aritmiának) meghatározott kiváltó oka van, de bizonyos okok a ritmuszavarok különböző formáit idézhetik elő. Kisebb aritmiákat okozhat nagymérté­kű alkoholfogyasztás, dohányzás, stressz vagy fizikai terhelés. Túlműködő vagy elégtelenül működő pajzs­mirigy és néhány gyógyszer (különösen a tüdőbeteg­ség vagy magas vérnyomás gyógyítására használt gyógyszerek egyes fajtái) zavart okozhatnak a szív­frekvenciában és -ritmusban. Az aritmia leggyakoribb oka szívbetegség, különösen a szívkoszorúér megbe­tegedése, a szívbillentyűk működési zavara, vagy a szívelégtelenség. Néha aritmia jelentkezhet minden különösebb kimutatható szívbetegség vagy egyéb ok nélkül.

Tünetek

A szívdobogás (palpitáció) szubjektív megélése kü­lönböző. Néhányan a normális szívdobbanásokat is megérzik. Bal oldalon fekve a legtöbb ember időszako­san érezheti a szívverését. Az emberek a szabálytalan szívdobbanást is megérezhetik. A szívdobogás érzése gyakran zavaró, de többnyire nem betegség okozza. In-

80

Szív- és érrendszeri betegségek

A szív ingervezető kötegelnek ábrázolása

A szinusz csomó (1) létre-
hozza az elektromos impul-
zust, ami szétterjed a pitvaro-
kon (2) összehúzódásra kész-
tetve azokat. Az elektromos
impulzus a pitvar-kamrai cso-
mót (3) elérve kicsit lelassul.
Az impulzus ezt követően a
His-kötegben (4) jut tovább,
ami kettéoszlik jobb szárra a
jobb kamra (5) és bal szárra
(5) a bal kamra ellátására. Az
impulzus ezt követően a kam-
raizomzatban szétterjed, ösz-
szehúzódást okozva.

Bal pitvar

Bal kamra

kább szokatlanul erős szívösszehúzódás eredménye, amely időszakonként előfordul és számos oka lehet.

Meghatározott típusú ritmuszavar esetén az aritmia általában ismétlődően, ugyanolyan formában jelentke­zik. Az aritmiák néhány típusa alig vagy egyáltalán nem okoz tünetet, de hosszú idő elteltével problémát okozhat. Más aritmiák soha nem váltanak ki súlyos ál­lapotot, de tüneteket igen. Gyakran az aritmiát kiváltó szívbetegség természete és súlyossága fontosabb, mint maga az aritmia.

Ha az aritmia a szív pumpafunkcióját befolyásolja, szédülést, gyengeséget és ájulást (szinkópe)A okozhat. Az ilyen tüneteket okozó ritmuszavarok azonnali vizs­gálatokat tesznek szükségessé.

Kórisme

A beteg által elmondott tünetek gyakran segítik az orvost az előzetes diagnózis felállításában és az aritmia súlyosságának megítélésében. A legfontosabb szem­pont, hogy a palpitáció-érzésről panaszkodó beteg a szívdobbanásokról elmondja, hogy az gyors vagy las­sú, szabályos vagy szabálytalan ritmusú, rövid vagy hosszantartó; hogy a beteg szédülést, gyengeséget, áju­lást vagy akár eszméletvesztést panaszol-e; hogy mell-

▲ lásd a 108. oldalt

Szívritmuszavarok

81

kasi fájdalom, légszomj vagy egyéb szokatlan érzés előfordul-e a palpitációval egyidőben. Az orvosnak tudnia kell, hogy a szívdobogás-érzés nyugalomban vagy csak erős, szokatlan fizikai aktivitás közben lép-e fel, és hogy hirtelen vagy lassan kezdődik és szűnik meg.

Az állapot pontos természetének meghatározásához általában különböző kiegészítő vizsgálatok szüksége­sek. A ritmuszavarok kimutatásában az elektrokardio- gráfiaA a legfontosabb diagnosztikai eljárás. Ez a vizs­gálat az aritmia grafikus megjelenítését teszi lehetővé.

Az EKG a szív ritmusát csak igen rövid időn keresz­tül regisztrálja, az aritmiák azonban gyakran csak átmenetileg jelentkeznek. így több információt nyújt­hat az a hordozható készülék (Holter-monitor),■ ame­lyet 24 órán keresztül visel a beteg. Ez az eszköz rögzíti az alkalmanként jelentkező aritmiákat, miköz­ben a beteg normális életvitelét folytatja. A beteg a 24 órás időtartam alatt a tüneteiről naplót vezet. Az életet veszélyeztető aritmiára gyanús beteget általában kór­házban vizsgálják ki.

Tartós, az életet megrövidítő ritmuszavarok gyanú­jakor segítséget nyújthatnak az elektrofiziológiai vizs­gálatok. Az elektródákat tartalmazó katéter a vénán ke­resztül a szívbe vezethető. Elektromos ingerek és spe­ciális monitorozás együttes használatával meghatároz­ható az aritmia típusa és a gyógyítás leghatásosabb le­hetősége. A legsúlyosabb aritmiák ezzel a módszerrel mutathatók ki.

Kórjóslat és kezelés

A prognózis attól függ, hogy a ritmuszavar a szív normális ingerképző centrumában, a pitvarban vagy a kamrában keletkezik. Általában a kamrában keletkező aritmiák a súlyosabbak, bár sok közülük veszélytelen.

A legtöbb aritmia nem okoz tüneteket és nem befo­lyásolja a szív pumpaműködését, így alig, vagy egyál­talán nem veszélyes. Komoly szorongást okozhat, ha a betegben tudatosodik, hogy szívritmuszavarban szen­ved. Többnyire azonban megnyugszik, ha megérti, hogy a jelenség ártalmatlan. Ha az orvos megváltoz­tatja a beteg gyógyszereit vagy adagolásukat, illetve ha a beteg nem fogyaszt alkoholt vagy nem végez fi­zikai megerőltetést, az aritmia ritkábbá válhat, sőt el­múlhat.

Az antiaritmiás (a ritmuszavarok kezelésére alkal­mas) gyógyszerek azon aritmiák gyógyítására haszná­latosak, amelyek elviselhetetlen tüneteket okoznak vagy veszélyesek. Egyetlen gyógyszer sincs, amely minden esetben mindenféle aritmiában hatásos volna. Néha több gyógyszert kell kipróbálni, amíg egy hatá­

sosat találunk. Az antiaritmiás gyógyszereknek mellék­hatásai is lehetnek, amelyek súlyosbítják, sőt kiválthat­ják az aritmiát.

A mesterséges pacemakerek (ejtsd: pészméker) elektromos vezérlők, amelyek a szív saját ingerképző rendszere helyett dolgoznak, és úgy vannak programoz­va, hogy utánozzák a szív normális ingerképzését. Álta­lában sebészeti úton ültetik be a mellkas bőre alá, és a szívhez vezetékek haladnak. Az alacsony energiaigény és az új típusú elemek következtében ezek az egységek akár 8-10 évig is működhetnek. Az új eszközök eseté­ben szinte teljesen kiküszöbölték az autóban lévő gyújtáselosztók, a radar, a mikrohullámú sütők és a re­pülőtéri biztonsági detektorok esetén fellépő kölcsönha­tást. Néhány berendezés – a mágneses rezonancia vizs­gálathoz (MRI) alkalmazott eszközök és a diatermia (iz­mok melegítéséhez használatos eszközök fizikoterápia során) – azonban zavarhatják a pacemaker működését.

A pacemaker leggyakrabban a túl lassú szívműkö­dés kezelésére használatos. Amikor a szívritmus a be­állított érték alá esik, a pacemaker elektromos impul­zusokat ad. Nagyon ritkán a pacemaker a túlságosan gyors szívműködés megállítására és a szívritmus lassí­tására használatos. Az ilyen pacemakerek csak a pitva­ri eredetű gyors szívműködés esetében alkalmasak.

Néha csak elektromos sokk tudja megállítani a sza­bálytalan ritmust és újraindítani a normálist. Az elekt­romos sokk ilyen irányú felhasználását hívják kar- dioverziónak, elektroverziónak vagy defibrillációnak. A kardioverzió használható a pitvarból vagy kamrából kiinduló aritmiák esetén. Az orvosok és nővérek az éle­tet súlyosan befolyásoló aritmiák esetén általában egy nagy készüléket (defibrillátort) használnak az elektro­mos sokk létrehozására. Van azonban kártyacsomag méretű defibrillátor is, mely sebészeti úton ültethető be. Ezek a kis eszközök automatikusan érzékelik az életet veszélyeztető aritmiákat, és létrehozzák az elekt­romos sokkot a betegekben, akik egyébként meghalná­nak, amikor a szivük megáll. Mivel ezek a defibrillá- torok nem előzik meg az aritmiákat, ezeknek a bete­geknek gyógyszert is kell szedniük.

A ritmuszavarok bizonyos típusait sebészeti, vagy egyéb invazív beavatkozásokkal lehet korrigálni. Pél­dául a szívkoszorúér-betegségben fellépő aritmiákat ballonkatéteres tágítással vagy koronária bypass mű-

A lásd a 74. oldalon lévő ábrát

■ lásd a 75. oldalon lévő ábrát

82

Szív- és érrendszeri betegségek

téttel lehet gyógyítani. A Amikor az aritmiát a szív in­gervezető rendszere egy pontjának imitációja okozza, akkor ez a pont roncsolható vagy eltávolítható. A pont roncsolása többnyire a szívbe juttatott katéteren ke­resztül rádiófrekvenciás energiával (katéteres abláció) történik. A szívinfarktust követően néhány betegben életveszélyes ritmuszavar alakul ki, amelyet kamrai tachikardiának nevezünk. Ezt az aritmiát egy sérült szívizomterület keltheti, amely meghatározható és nyi­tott szívműtéttel eltávolítható.

Pitvari ektópiás ütés

A pitvari ektópiás ütés soron kívüli (extra) szivdobba- nás, amit a pitvari elektromos aktivitás a normális szívműködést megelőzően idéz elő (ektópiás ingerkép­zés).

A pitvari ektópiás ütés egészséges emberekben is létrejöhet járulékos ütésként; ritkán okoz tüneteket. Al­kalmanként előidézheti illetve súlyosbíthatja alkohol, olyan megfázás elleni gyógyszer, ami izgatja a szimpa­tikus idegrendszert (mint pl. az efedrin vagy a pszeu- doefedrin) vagy pedig az asztma gyógyítására használt gyógyszerek.

Kórisme és kezelés

A pitvari ektópiás ütések fizikális vizsgálat során észlelhetők, és EKG-val a diagnózis megerősíthető. Ha a pitvari ektópiás ütések gyógyítására van szükség, mert nagyon gyakran lépnek fel, vagy tűrhetetlen szív­dobogás-érzést okoznak, az orvos béta-blokkolót írhat fel a szívfrekvencia csökkentésére.

Paroxizmális pitvari tachikardia

A paroxizmális pitvari tachikardia a pitvarban keletke­ző, hirtelen fellépő, szabályos, gyors (160-200 ütés/perc) szívritmus.

Számos mechanizmus válthat ki paroxizmális pitva­ri tachikardiát. A gyors ritmus egy korai pitvari ütéssel alakulhat ki, ami a kamrák felé kóros úton küld impul­zust.

A gyors szívritmus általában hirtelen alakul ki és hirtelen végződik, tarthat pár perctől akár órákon át. Általában kellemetlen szívdobogásként éli meg a be­teg, és gyakran egyéb tünetekkel, például fáradtsággal

jár együtt. A szív rendszerint egyébként normális, és az epizódok inkább kellemetlenek, mint veszélyesek.

Kezelés

Az aritmiás epizódok gyakran megállíthatók kü­lönböző, a vágusz ideget ingerlő, és ily módon a szívfrekvenciát csökkentő manőverekkel. Ezek a rendszerint orvos irányításával végzett műveletek a következők: a beteg erőlködik, mintha nehéz széke­lése lenne; a beteg nyakán az állszöglet alatti terület dörzsölése (ezzel ingerelve az ún. karotisz szinuszt, a nyaki ütőér igen érzékeny területét); a beteg arcát jéghideg vízbe mártja. Ezek a manőverek különösen akkor hatásosak, ha röviddel az aritmia fellépését kö­vetően végzik.

Amennyiben ezek a manőverek nem használnak, az epizód általában megszűnik, ha a beteg egyszerűen el­megy aludni. A legtöbb ember azonban gyógyszeres beavatkozást igényel az epizód megszüntetéséhez. Az orvos általában azonnal megszüntetheti az epizódot, ha intravénásán verapamilt vagy adenozint ad. Ritkán a gyógyszeres kezelés nem használ, és kardioverzióra (a szívre mért elektromos ütés) kerül sor.

A megelőzés nehezebb, mint a kezelés, de számos gyógyszer hatásos lehet akár önállóan, akár pedig kombinációban. Ritkán a kóros ingervezetési utak ron­csolása szükséges a szívbe vezetett katéteren keresztül, rádiófrekvenciás energiával (katéteres abláció).

Pitvarlebegés és -remegés

A pitvarlebegés és a pitvarremegés igen gyors elektro­mos kisülés, ami a pitvar összehúzódását rendkívül gyorssá teszi, s ezzel a kamrákat a normálisnál gyor­sabb és kevésbé hatékony összehúzódásra készteti.

Ez a kóros ritmus felléphet alkalmanként, de állan­dósulhat is. A lebegés vagy a remegés alatt a pitvar ösz- szehúzódásai rendkívül gyorsak, és a pitvar falának re­megését okozzák, így a vért nem tudja hatékonyan a kamrákba pumpálni. Remegés esetén a pitvar ritmusa, s így a kamrai ritmus is szabálytalan. Lebegés esetében a pitvari és kamrai ritmus általában szabályos. Mindkét esetben a kamrák lassabban működnek, mint a pitva­rok, mivel a pitvar-kamrai csomó és a His-köteg nem tudja olyan gyorsan vezetni az impulzusokat, és csak minden második-negyedik ütés jut keresztül rajtuk. Így a kamrák gyors működésük miatt nem tudnak teljesen telődni. Emiatt elégtelen mennyiségű vér kerül ki a szívből, ezáltal a vérnyomás esik, és szívelégtelenség alakulhat ki.

A lásd a 125. oldalt

Szívritmuszavarok

83

Pitvarlebegés vagy -remegés a szív más betegsége nélkül is előfordul, de gyakrabban alakul ki alapbeteg­ség miatt (például reumás szívmegbetegedés, koroná- ria betegség, magas vérnyomás, alkoholfogyasztás vagy pajzsmirigy-túlműködés).

Tünetek és kórisme

A pitvarlebegés és -remegés tünetei attól függenek, hogy a kamrák milyen gyorsan vernek. Mérsékelten emelkedett kamrai ritmus – kevesebb, mint 120 ütés percenként – nem mindig okoz tüneteket. Magasabb szívfrekvencia kellemetlen szívdobogásérzést vagy bi­zonytalan mellkasi panaszokat okozhat. Pitvarremegés esetén a beteg érezheti a szívműködés rendszertelensé­gét.

A szív csökkent pumpafunkciója fáradtságérzést, gyengeséget és nehézlégzést okozhat. Néhány esetben, különösen időskorban keringési elégtelenség, mellkasi fájdalom és sokk alakulhat ki.

Pitvarremegésben a pitvar nem tud minden ütés al­kalmával teljes egészében kiürülni a kamrák felé. Egy idő elteltével kisebb-nagyobb mennyiségű vér állandó­an a pitvarban marad, és vérrög keletkezhet. Az alva­dók darabjai leszakadhatnak, és a bal kamrába, majd a vérkeringésbe jutva a kisebb artériák elzáródását okoz­hatják. (Az artériákat elzáró alvadékdarabokat embólu- soknak nevezik.) A véralvadék darabok többnyire rö­viddel azután szakadnak le, hogy a pitvarremegés spontán vagy kezelés hatására ismét normális ritmusba megy át. Az agyi artériában létrejövő elzáródás agylá­gyulást okoz. Az agylágyulás ritkán a pitvarlebegés el­ső tünete lehet.

A tünetek alapján felmerülhet a pitvarlebegés és -remegés diagnózisa, ami elektrokardiográfiás vizsgá­lattal erősíthető meg. A pitvarremegésben a pulzus sza­bálytalan, pitvarlebegésben a pulzus általában szabá­lyos, de gyors.

Kezelés

A pitvarlebegés és -remegés gyógyítása a kamrai összehúzódás ritmusának szabályozását, a szabálytalan ritmus kiváltó okának kezelését és a normális szívrit­mus helyreállítását foglalja magába. A pitvarremegés kezeléséhez ezenkívül hozzátartozik a vérrögképződés es az embolizáció megakadályozása.

.Az első lépés a pitvarremegés és -lebegés kezelésé­ben általában a kamrai ritmus olyan mértékű lassítása, amellyel növelhető a vérpumpálás hatékonysága. A kamrai összehúzódások általában lassíthatok és erősít­

hetők digoxinnal, ami csökkenti az impulzusok átveze­tési sebességét a kamrákra. Amikor a digoxin önmagá­ban nem segít, második gyógyszerrel – béta-blokkoló­val (pl. propranolol vagy atenolol) vagy kalciumcsator- na-blokkolóval (pl. diltiazem vagy verapamil) – együtt adva már rendszerint hatásos.

Az alapbetegség gyógyítása ritkán enyhíti a pitvari aritmiákat, kivéve, ha pajzsmirigy-túlműködésről van szó.

Bár a pitvarlebegés és -remegés olykor önmagától is visszatér normális ritmusba, általában valamely be­avatkozás szükséges a normális ritmusra való átalakí­táshoz. Néha ez a konverzió létrejön a szokásos anti- aritmiás gyógyszerekkel, gyakran azonban az elektro­mos sokk (kardioverzió) a leghatásosabb beavatkozás. Bármilyen beavatkozás sikerének valószínűsége annál kisebb, minél hosszabb idő óta áll fenn a pitvar sza­bálytalan működése (különösen 6 hónap vagy annál hosszabb időtartam), minél kifejezettebb a pitvar meg­nagyobbodása és minél súlyosabb a kiváltó szívbeteg­ség. Ha a konverzió sikeres, az aritmia visszatérésének nagy a kockázata még akkor is, ha a beteg gyógyszere­ket szed megelőzés céljából (pl. kinidint, prokainami- dot, propafenont vagy flekainidet).

Ha az összes kezelés eredménytelen, akkor a pitvar­kamrai csomót kell rádiófrekvenciás eljárással szívka­téterezés kapcsán (katéteres abláció) roncsolni. Ez az eljárás megszakítja a összeköttetést a fibrilláló pitvar és kamra között, azonban mesterséges pacemaker szükséges a kamrák további működéséhez.

A véralvadékok kialakulásának veszélye a pitvarre­megésben szenvedő betegekben megnő, ha a bal pitvar megnagyobbodott, vagy a mitrális billentyű nem egészséges.A A véralvadék elszabadulásának és az agyvérzés kialakulásának a veszélye különösen olyan betegekben növekszik meg, akiknek állandóan vissza­térő pitvarremegéses epizódjaik vannak, és akiknél a pitvarremegést a normális ritmusra állították vissza. Mivel a pitvarremegés az agylágyulás kialakulásának szempontjából veszélyeztető tényező, általános véral­vadásgátló kezelés javasolt a vérrögképződés megelő­zésére, kivéve, ha speciális ok miatt (mint például ma­gas vérnyomás) ez ellenjavallt. Azonban a véralvadást gátló kezelés is veszélyeket rejt magában, mint például erős vérzés, amely vérzéses agylágyuláshoz és egyéb

▲ lásd a 93. oldalt

84

Szív- és érrendszeri betegségek

vérzéses szövődményekhez vezethet. így tehát az or­vos minden egyes beteg esetében mérlegeli a potenciá­lis hasznot és kockázatot.

Wolff-Parkinson-White-
szindróma

A Wolff-Parkinson-White-szindróma olyan ritmusza­var, melyben az elektromos impulzusok egy járulékos ingervezetési nyalábon jutnak a pitvarból a kamrába, ami gyors szívmüködési periódusokat okoz.

A Wolff-Parkinson-White-szindróma a leggyako­ribb a járulékos ingerületvezető nyaláb által okozott megbetegedések között. Ez a járulékos nyaláb már születéskor jelen van, de úgy tűnik, impulzusokat csak bizonyos esetekben vezet át. Az első tünetek már egyéves kor körül jelentkezhetnek, de előfordul­hat az is, hogy csak 60 éves korban okoz panaszt elő­ször.

Tünetek és kórisme

A Wolff-Parkinson-White-szindróma hirtelen fellé­pő, nagyon gyors szívműködéssel járó szívdobogás-ér­zéssel társuló epizódokat okozhat.

Az első életévben a csecsemőknél szívelégtelenség alakulhat ki, ha az epizód hosszan eltart. Néha nehéz­légzést, letargiát, étvágytalanságot vagy gyors, látható mellkasi pulzációt észlelhetünk.

Az első epizód felléphet tinédzser korban vagy a 20-as életévek elején is. A tipikus epizód hirtelen, ál­talában fizikai terhelés során kezdődik. Tartama né­hány perctől kezdve órákig tarthat, ritkán zajlik to­vább azonban, mint 12 óra. Fiatal és egyébként egészséges emberben a epizódok általában kevés tü­netet okoznak, de a nagyon gyors szívműködés kelle­metlen, rossz érzést és ájulást vagy szívelégtelensé­get okozhat. A gyors szívműködés ritkán pitvarreme­géssé alakulhat át. A Wolff-Parkinson-White-szind- rómában szenvedő betegek 1 %-ában a pitvarremegés rendkívül veszélyes, mert a járulékos ingerületveze­tő úton a gyors impulzus gyorsabban és biztosabban vezetődhet át a kamrára, mint a normális utakon. En­nek eredménye a kifejezetten gyors kamrai ritmus, ami életveszélyes lehet. A nagyon gyors szívműkö­dés nemcsak a pumpafunkció elégtelenségét okozza, hanem kamrai remegésbe (kamrafibrilláció) torkoll­hat, ami azonnal halálos.

A Wolff-Parkinson-White-szindróma diagnózisá­nak felállításához – pitvarremegés fennállása esetén vagy anélkül – elektrokardiogram szükséges (EKG).

Kezelés

Az aritmiás epizódok gyakran megállíthatók a vágusz ideget ingerlő és így a szívműködést lassító ma­nőverekkel. Ezek a rendszerint orvos irányításával vég­zett manőverek a következők: a beteg erőlködik, mint­ha nehéz székelése lenne; a beteg nyakán az állszöglet alatti terület dörzsölése (a nyaki ütőér érzékeny terüle­tének, az ún. karotisz szinusz ingerlése); a beteg arcát jéghideg vízbe mártja. Ezek a manőverek különösen ak­kor hasznosak, ha röviddel a ritmuszavar kialakulása után alkalmazzák. Fia ezek a manőverek nem használ­nak, akkor gyógyszerek (pl. intravénás verapamil vagy adenozin adása) fékezhetik meg az aritmiát. Egyéb antiaritmiás gyógyszerek későbbiekben az epizódok hosszútávú prevenciójára használatosak.

Csecsemőknek és 10 éves kor alatti gyermekeknek digoxin adható, ami a gyors szívműködés kialakulását gátolja. Felnőtteknél digoxint nem használunk, mert a járulékos ingervezetési úton való terjedést gyorsíthat­ja fel, és ezzel növeli a halálos kimenetelű kamrai re­megés (kamrafibrilláció) kialakulásának veszélyét. Ezért a gyógyszer általában pubertáskor előtt elha­gyandó.

Az esetek 95%-ában a járulékos vezetési nyaláb roncsolása katéteres ablációval (rádiófrekvenciás ener­giával, a szívbe vezetett katéteren keresztül) általában sikeres. A halálozás kockázata a beavatkozással kap­csolatban kevesebb mint 1:1000. A katéteres abláció különösen hasznos fiatal emberek esetében, akiknek egyébként életük végéig gyógyszert kellene szedni.

Kamrai ektópiás ütések

A kamrai ektópiás ütés (korai kamra kontrakció) soron kívüli (extra) szívdobbanás, amit a kamra elektromos aktivációja a normális szívműködést megelőzően hoz létre (ektópiás ingerképzés).

A kamrai ektópiás ütések gyakoriak és egyéb szív­betegség hiányában általában nem jelentenek veszélyt. Amikor azonban a kamrai ektópiás ütések gyakran je­lentkeznek szívelégtelenség vagy aortaszűkület esetén, illetve szívinfarktus utáni állapotban, sokkal veszélye­sebb, hirtelen halálhoz is vezethető ritmuszavarok (pl. kamrai remegés) léphetnek fel.

Tünetek és kórisme

Egy-egy kamrai ektópiás ütés a szív pumpafunkció­jára kevéssé van hatással, és amennyiben nem válik igen gyakorivá, általában nem okoz tüneteket. Fő tünet a nagy és erőteljes szívdobbanások megélése.

A kamrai ektópiás ütést EKG-val diagnosztizálják.

Szívritmuszavarok

85

Kezelés

Az egyébként egészséges ember esetében nem szük­séges gyógyszeres kezelés, csupán a stressz csökkenté­se, az alkohol elhagyása, a szívet ingerlő hatóanyagot tartalmazó, recept nélkül kapható, megfázás ellenes szerek kerülése. Gyógyszeres kezelést általában akkor írnak elő, ha a tünetek nehezen tolerálhatok, vagy az ektópiás ütések megjelenési típusa veszélyt sejtet. Elő­ször általában béta-blokkolókkal próbálkoznak, mert ezek viszonylag biztonságos gyógyszerek, de sok em­ber nem hajlandó szedni azokat, mert fáradtságot okoz­hatnak.

Szívinfarktust követően gyakori a kamrai ektópiás ütések megjelenése, ilyenkor a hirtelen halál fellépésé­nek veszélye béta-blokkolókkal, valamint a koszorúér­szűkület vagy elzáródás megszüntetésére irányuló ka­téteres ballontágítás, illetve koronária artéria bypass műtét elvégzésével A csökkenthető. Az antiaritmiás szerek a kamrai ektópiás ütéseket gátolhatják, ugyan­akkor növelhetik a végzetes aritmia kialakulásának ve­szélyét is. Ezért ezek használata rendkívüli körültekin­tést igényel, csak egyes betegekben és nagyon alapos szívvizsgálatokat követően alkalmazhatók, a kockázat gondos mérlegelésével.

Kamrai tachikardia

Kamrai tachikardiáról akkor beszélünk, amikor a kam­rából vezérelt szívritmus a 120/perc frekvenciát eléri vagy meghaladja.

Hosszantartó kamrai tachikardia (amennyiben a kamrai tachikardia több mint 30 másodpercig tart) a kamrakárosodás különböző formáiban léphet fel. Leg­gyakrabban hetekkel vagy hónapokkal a szívinfarktus után észlelhető.

Tünetek és kórisme

Kamrai tachikardiában a betegnek általában szívdo­bogás-érzése van. A hosszantartó kamrai tachikardia veszélyes lehet, és gyakran sürgősségi ellátást igényel, mert a kamra nem tud rendesen telődni, és nem tudja a vért normálisan pumpálni. A vérnyomás általában esik, keringési elégtelenség alakul ki. A hosszantartó kamrai tachikardia azért is veszélyes, mert romolhat és kamra­remegésbe mehet át, ez utóbbi a szívmegállás egyik formája. Alkalmanként a kamrai tachikardia kevés tü­netet okoz, még ha a szívütések 200/perc felett vannak is. de ez már mindenképpen nagyon veszélyes állapot.

A kamrai tachikardia diagnózisa EKG készítésével állítható fel.

Kezelés

A tüneteket okozó kamrai tachikardia minden eset­ben, tünetmentesség esetén pedig a több mint 30 má­sodpercen át tartó kamrai tachikardia igényel kezelést. Ha az epizódok vérnyomásesést okoznak, azonnal kar- dioverziót kell végezni. Lidokain vagy hasonló szerek intravénás adása gátolja a kamrai tachikardiát. Ha a kamrai tachikardia hosszabb ideig áll fenn, elek- trofiziológiai vizsgálatokat kell végezni és más gyógy­szerrel kell próbálkozni. Az elektrofiziológiai vizsgála­tok során bevált szer tartós adása alkalmas lehet a meg­előzésre. Hosszantartó kamrai tachikardia általában a kamra kis, kóros területéről indul ki, és ez a terület al­kalmanként sebészeti úton eltávolítható. Néhány be­tegben a kamrai tachikardia nem reagál gyógyszeres kezelésre, ebben az esetben ún. automatikus kardio- verter-defibrillátor eszköz ültetendő be.

Kamraremegés (fibrilláció)

A kamraremegés potenciálisan életveszélyes állapot, mely többszörös, rendezetlen elektromos impulzusok által létrehozott, igen gyors és koordinálatlan, a pum­pafunkciót tekintve hatástalan kamrai összehúzódások sorozatát jelenti.

A kamrafibrilláció elektromosan a pitvarremegés­hez hasonló, de sokkal rosszabb a prognózisa. Kamra­remegés során a kamra fala remeg, és nem tud létre­hozni rendezett összehúzódást.s Mivel a vér a szívből nem pumpálódik ki, a kamraremegés a szívmegállás egyik formája, és ha nem kezelik azonnal, halálhoz ve­zet.

A kamrafibrilláció oka hasonló a szívmegállás oka­ihoz. A leggyakoribb ok a szívizom elégtelen véráram­lása, a koronária artéria betegsége vagy infarktus. Egyéb ok lehet még a sokk vagy a nagyon alacsony ká­liumszint a vérben (hipokalémia).

Tünetek és kórisme

A kamrafibrilláció másodperceken belül eszmélet­vesztéshez vezet. Ha nem kezelik, a betegnek általában görcsei alakulnak ki, majd kb. 5 percet követően vég­leges agykárosodás lép fel, mivel az agy nem kap oxi­gént. A halál is hamarosan bekövetkezik.

A kamrafibrilláció diagnózisra akkor kell gondolni, ha a beteg hirtelen elájul, a vizsgálatkor nem tapintha­

▲ lásd a 125. oldalt

86

Szív- és érrendszeri betegségek

tó pulzus, szívműködés nem észlelhető, és a vérnyo­más nem mérhető. A diagnózis EKG-val erősíthető meg.

Kezelés

A kamrafibrillációt sürgősségi állapotnak kell tekin­teni. A kardiopulmonáris újraélesztést pár percen belül el kell kezdeni, és amilyen gyorsan lehet, kardioverziót (elektromos ütés a mellkasra) kell végezni. Ezután a normális szívritmust gyógyszerek segítségével kell fenntartani.

Amennyiben a szívinfarktust követő néhány órán belül alakul ki a kamrafibrilláció és a beteg nincs sokk­ban vagy nincs keringési elégtelensége, az azonnali kardioverzió 95%-ban sikeres, és a prognózis jó. A sokk és a szívelégtelenség a kamrák súlyos károsodá­sának jellemzői, jelenlétük esetén még azonnali kar­dioverzió után is csak 30% az újraélesztés sikere, és az újraélesztett túlélők 70%-a meghal.

Szívblokk

A szívblokk során a pitvar és a kamra között elhelyez­kedő pitvar-kamrai csomón az elektromos impulzus késve jut keresztül.

A szívblokk foka első-, másod- és harmadfokú lehet attól függően, hogy a vezetés a kamrákra enyhén, illet­ve időszakosan késleltetett, vagy teljesen megszűnt.

Az elsőfokú szívblokk esetén a pitvar minden im­pulzusa eléri a kamrát, de lelassul a pitvar-kamrai cso­món, a késés időtartama a másodperc törtrészét nem haladja meg. A vezetési probléma ebben a formában nem okoz tüneteket. Az elsőfokú szívblokk gyakori az edzett atlétákon, tinédzsereken, fiatal felnőtteken, és a vágusz ideg nagyfokú aktivitása esetén. Ezt az állapo­tot okozhatja még reumás láz vagy szarkoidózis okoz­ta szívbetegség és gyógyszerek is kiválthatják. A veze­tési zavar az EKG-n látható megnyúlt átvezetési idő alapján állapítható meg.

A másodfokú szívblokk esetén nem minden impul­zus jut át a pitvarból a kamrába. Ebben a blokk-típus­ban a szívütések lelassulnak vagy szabálytalan ritmu­súvá válnak. A másodfokú blokk néhány formája har­madfokúvá alakul.

Harmadfokú blokkban az impulzusok pitvarból kamrára való terjedése teljesen blokkolt. A szívműkö­dést a pitvar-kamrai csomó vagy maguk a kamrák ve­zérlik. A szív normális pacemakerének (szinusz cso­

mó) műköése kiesik, így a kamrai ütések nagyon lassú­ak, kevesebb mint 50/perc. A harmadfokú blokk súlyos aritmia, ami a szív pumpafunkcióját befolyásolhatja. Gyakori az ájulás (színképe), a szédülés és a hirtelen fellépő szívelégtelenség. Amikor a kamrai ritmus gyor­sabb mint 40/perc, a tünetek kevésbé súlyosak, de fá­radtság, álló helyzetben alacsony vérnyomás és lég­szomj észlelhető. A pitvar-kamrai csomó és a kamra elektromos vezérlése nemcsak lassú ritmusú, hanem gyakran rendszertelen és megbízhatatlan is.

Kezelés

Az elsőfokú blokk nem igényel kezelést még ak­kor sem, ha szívbetegség okozza. Másodfokú blokk bizonyos eseteiben pacemaker beültetése szükséges. A harmadfokú blokk csaknem mindig szükségessé teszi a pacemakert. Ideiglenes pacemaker alkalmaz­ható sürgősségi esetben addig, amíg az állandó pace­maker nem kerül beültetésre. A legtöbb betegnek éle­te végéig szüksége van a mesterséges pacemakerre, bár a normális ritmus néha visszatér magától a kivál­tó betegség, például a szívinfarktus gyógyulását kö­vetően.

Szinusz csomó betegség

A szinusz csomó betegség a természetes pacemaker funkció sokféle zavarát foglalja magában.

Ez a szindróma folyamatosan fennálló lassú szívmű­ködést (szinusz bradikardia), vagy az ingerképzés helye és a pitvar között teljes blokkot (szinusz-leállás) eredményezhet, a képződő impulzusok emiatt nem ve­zethetnek a pitvar kontrakciójához. Ilyen esetben a pit­var más helyén vagy magában a kamrában jön létre az ingerképzés.

A szinusz csomó betegség nagyon fontos altípusa a bradikardia-tachikardia szindróma, amelyben a gyors pitvari ritmus – esetleg a pitvarlebegés vagy -remegés – tartósan lassú szívműködésű periódusokkal váltako­zik. A kórkép összes típusa különösen időskorban gya­kori.

Tünetek és kórisme

A szinusz csomó betegség legtöbb típusa nem okoz tünetet, de az állandó lassú szívritmus gyakran fáradt­ságot és gyengeséget okoz. A ritmus kifejezett lelassu­lása esetén ájulás jöhet létre. A nagyon gyors szívmű­ködést a beteg gyakran szívdobogásként éli meg.

Szívelégtelenség

87

A szinusz csomó betegség diagnózisára az terelheti a gyanút, ha a pulzus lassú, és különösen ha még rend­szertelen is, illetve ha szélsőségek között ingadozik akkor is, amikor a beteg fizikai aktivitása nem vál­tozik. A tipikus EKG eltérések – különösen pedig a 24 órás monitorozás során a kísérő tünetekkel együtt regisztrált elváltozások – általában segítik az orvost a diagnózis felállításában.

Kezelés

A tünetekkel rendelkező betegeknek általában mes­terséges pacemaker beültetésére van szükségük. A pacemakerek ebben az esetben inkább a szívverés gyorsítására, mint lassítására szolgálnak. Gyors szívrit­mus esetén gyógyszeres kezelés szükséges. Gyakran tehát a beültetett pacemaker, valamint a gyors szívmű­ködést lassító gyógyszerek (pl. béta-blokkolók vagy verapamil) együttes alkalmazása a legjobb terápia.

“ w. FEJEIT.

Szívelégtelenség

A szívelégtelenség (pangásos szívelégtelenség) súlyos állapot, amelyben a szívből percenként pumpált vér mennyisége (perctérfogat) elégtelen a test normális oxigén- és tápanyagszükségletének biztosítására.

Bár néhányan tévesen azt gondolják, hogy szívelég­telenség esetén a szív megáll, a megnevezés valójában azt jelenti, hogy a szív teljesítőképessége nem megfe­lelő. A szívelégtelenségnek sok oka lehet, beleértve számos betegséget; gyakoribb idősebb emberekben, mert idős korban gyakrabban fordul elő olyan beteg­ség, amely szívelégtelenséget hozhat létre. Bár idővel lassan romlik az állapot, a szívelégtelenségben szenve­dő betegek még sok évig élhetnek. Az Amerikai Egye­sült Államokban kb. 400.000 új esetet diagnosztizál­nak évente, és ezek 70%-a hal meg a betegségben 10 éven belül.

Okok

A szívet vagy keringést érintő bármelyik betegség szívelégtelenséget okozhat. A károsodás esetenként csak a szívizmot érinti, csökkentve ezzel az összehú- zódási képességet és a vérpumpálás hatékonyságát. A leggyakoribb ok azonban a koszorúerek megbetege­dése, ami a szívizom vérellátást csökkenti, és ezzel szívrohamot okoz. A miokarditisz (a szívizom gyul­ladása, amit baktérium, vírus vagy más mikroszkopi­kus organizmus okoz) a szívizmot ugyanúgy károsít­hatja, ahogy például a cukorbetegség, a túlműködő pajzsmirigy vagy a nagymértékű kövérség. A szívbil­

lentyű betegségei elzárhatják a véráramlás útját a szív üregei vagy a szív és a nagy artériák között. Máskor a billentyű elégtelenül működik, ami a vér visszafolyását teszi lehetővé. Ezek az állapotok nö­velik a szívizom munkáját, és végül csökkentik a szív összehúzódásának erősségét. Más betegségek elsősorban a szív elektromos vezetőrendszerét káro­sítják, ami lassú, gyors vagy szabálytalan ritmusú szívműködést okoz, és a vér emiatt nem pumpálódik megfelelően.

Hónapokig vagy évekig tartó erőteljes munka után a szív nagyobbá válik, ugyanúgy mint hónapokat követő tréning után a bicepsz izom a karon. Ez a megnagyob­bodás kezdetben erősebb összehúzódást okoz, végül azonban a szív megnagyobbodása csökkent pumpa­funkcióhoz és szívelégtelenséghez vezethet. A magas vérnyomás (hipertenzió) a szívet erősebb munkára készteti. A szív akkor is erősen dolgozik, amikor a vért a szívből szűk járaton át – általában a szűk aortabillen­tyűn – kipréseli. A létrejövő állapot hasonló ahhoz, amikor a vízpumpa túlterhelődik, mert a nagy mennyi­ségű vizet szűk keresztmetszetű csapon préseli át.

A perikardium – a szív vékony, átlátszó külső burka – esetenként keményebbé válhat. Ez a megkeményedés nem engedi, hogy a szív az ütések között kitáguljon, és így a vérrel való telítődés elégtelenné válik. Jóval rit­kább esetekben az egyéb testrészeket érintő betegsé­gekben nagymértékben megnő az oxigén- és tápanyag­szükséglet, és az egyébként egészséges szív képtelen

88

Szív- és érrendszeri betegségek

eleget tenni a nagyobb szükséglet kielégítésének. Az eredmény: szívelégtelenség.

A szívelégtelenség oka a világ különböző részein más és más, mert az előidéző betegségek is különböző­ek. Például a trópusi országokban bizonyos paraziták a szívizomban megtelepedhetnek, ez tipikus oka a fiata­lok szívelégtelenségének a fejletlen országokban.

Kiegyenlítő mechanizmusok

A szervezetnek számos lehetősége van a szívelégte­lenség kompenzálására. A legelső, rövid időn belül (perceken vagy órákon belül) jelentkező válasz a vész­reakció, amit a mellékveséből a véráramba felszabadu­ló adrenalin (epinefrin) és noradrenalin (norepinefrin) okoz. A noradrenalin az idegekből is felszabadulhat. Az adrenalin és a noradrenalin a test első vonalbeli vé­dekezése bármely hirtelen fellépő stressz ellen. Kom­penzált szívelégtelenségben az adrenalin és a nora­drenalin a szív munkáját erősíti, segíti a szív által ki­pumpált vér (perctérfogat) mennyiségének növelését s ezzel bizonyos mértékig kompenzálja a pumpafunkció zavarát. A perctérfogat általában magasabb szívfrek­vencia és erősebb összehúzódások árán normalizálód­hat.

Egészséges emberekben, akiknek csak rövid ideig van szükségük megnövekedett szívmunkára, ez a me­chanizmus jól működik. Krónikus szívelégtelenségben azonban ez hosszú ideig tartó terhelést jelent az egyéb­ként is már károsodott szív-érrendszernek. A meg­növekedett igénybevétel idővel a szívműködés romlá­sát okozza.

További korrigáló mechanizmus a vesék fokozott só (nátrium) visszatartása. A szervezet nátrium koncentrá­ciójának állandósága érdekében a szervezet ugyanak­kor vizet is visszatart. A visszatartott víz növeli a kerin­gő vér mennyiségét, és először javítja a szív teljesítmé­nyét. A folyadék-visszatartás egyik fő következménye, hogy a nagyobb mennyiségű vér megnyújtja a szíviz­mokat, s ezek erőteljesebben húzódnak össze, akárcsak az atléták kinyújtott izmai tréning előtt. Szívelégtelen­ségben ez a szív egyik fő mechanizmusa a teljesítmény növelésére. A szívelégtelenség súlyosbodása során a folyadékfelesleg kilép a keringésből és különböző test­részeken gyűlik össze, ami dagadást, duzzadást (ödé­mát) okoz. A folyadék felszaporodásának helye függ a folyadék mennyiségétől és a nehézségi erő hatásától. Ha az ember áll, a folyadékgyülem a lábszáron és láb­fejen keletkezik, fekvő helyzetben pedig a háton, illet­

ve a hasban. A súlygyarapodás a só- és vízvisszatartás miatt gyakori.

A másik fő kompenzáló mechanizmus a szívizom megvastagodása (hipertrófia). A megvastagodott szív­izom erősebben tud összehúzódni, de végül elégtelen­né válik és a szívelégtelenséget rontja.

Tünetek

A kompenzálatlan szívelégtelenségben fizikai akti­vitás során az emberek fáradtnak, gyengének érzik ma­gukat, mert az izmaik nem kapnak elegendő mennyisé­gű vért. A dagadás szintén sok tünetet okoz. A nehéz­ségi erő mellett az ödéma helyét és mértékét az is be­folyásolja, hogy a szív melyik része károsodott első­sorban.

Bár a szív egyik oldalának betegsége a szív egészé­nek elégtelen működését okozza, a jobb vagy bal szívfél elégtelen működésének tünetei gyakran kifeje­zettebbek. Jobb oldali betegség esetén a szív jobb olda­lába befolyó vér gyülemlik fel, ami a lábfej, a boka, a láb, a máj és a has ödémáját okozza. Ezzel szemben bal szívfél-elégtelenségben a folyadék a tüdőben gyülem­lik fel (tüdőödéma), ami nagyfokú nehézlégzést okoz. Először ez csak fizikai terheléskor jelentkezik, de ahogy a betegség súlyosbodik, már nyugalmi helyzet­ben is észlelhető. Néha a nehézlégzés éjszaka, fekvő helyzetben jelentkezik, mert a folyadék a tüdőbe kerül. A beteg gyakran felébred, levegőért kapkod, vagy zi­hál. Felüléskor a folyadék kiürül a tüdőből, ami a lég­zést könnyebbé teszi. A keringési elégtelenségben a be­tegek olykor ülő helyzetben alszanak, hogy ezt az ese­ményt megelőzzék. A nagymértékű folyadékfelszapo­rodás (akut tüdőödéma) életveszélyes állapot.

Kórisme

Ezek a tünetek rendszerint önmagukban is elegen­dőek ahhoz, hogy az orvos a szívelégtelenség diagnó­zisát felállítsa. A következő leletek erősítik meg a diag­nózist: gyenge és gyakran szapora pulzus, csökkent vérnyomás, a kóros szívhangok egyes fajtái, megna­gyobbodott szív, duzzadt nyaki vénák, folyadék a tüdő­ben, megnagyobbodott máj, gyors súlynövekedés és duzzadt has vagy lábak. A mellkasröntgenen a megna­gyobbodott szív és a tüdőben összegyűlt folyadék lát­ható.

A szív teljesítőképességét gyakran további eljárá­sokkal is vizsgálják, pl. echokardiográfiával, ami ult­rahanghullámokat használ a képalkotáshoz, és elekt-

Szívelégtelenség

89

rokardiográfiával (EKG), ami a szív elektromos mű­ködését vizsgálj a. A Egyéb vizsgálatok szükségesek a szívelégtelenséget kiváltó alapbetegség kimutatására.

Kezelés

Sok mindent lehet tenni a fizikai aktivitás elviselhe­tőbbé tételére, az életminőség javítására és az élet meg­hosszabbítására, de a szívelégtelenségben szenvedő be­tegek számára általában nincs valódi kezelés. A terápiá­nak három sarkalatos pontja van: az alapbetegség gyó­gyítása, a szívelégtelenséget rontó egyéb tényezők meg­szüntetése és magának a szívelégtelenségnek a kezelése.

Az alapbetegség gyógyítása

Műtéttel lehet korrigálni a szűkült vagy elégtelen szívbillentyűket, a szívüregek közötti kóros összeköt­tetést vagy a koszorúerek elzáródását, e kórállapotok mindegyike szívelégtelenséghez vezethet. Néha az okot teljes mértékben meg lehet szüntetni sebészi be­avatkozás nélkül is. Például antibiotikumokkal kezel­jük a gyulladást. Gyógyszerekkel, sebészeti beavatko­zással vagy sugárterápiával gyógyíthatjuk a túlműködő pajzsmirigyet. Gyógyszerekkel csökkenthető és szabá­lyozható a magas vérnyomás is.

A szívelégtelenséget rontó egyéb tényezők megszüntetése

A dohányzás, sós ételek, túlsúly és alkoholfogyasz­tás, valamint a kifejezetten magas vagy alacsony szo­bahőmérséklet mind-mind fokozzák a szívelégtelenség kifejlődésének esélyét. Az orvos megfelelő módszere­ket javasolhat a betegnek a dohányzásról való leszokás segítésére, megfelelő diétára, az alkoholfogyasztás megszüntetésére, vagy az általános erőnlétet javító, könnyű tréning végzésére. Súlyosabb keringési elégte­lenségben néhány napos ágynyugalom írható elő, ami a gyógyítás fontos része.

Nagy mennyiségű só fogyasztása vízvisszatartást okozhat, ami a gyógyszeres kezelés ellen hat. A szerve­zet sótartalma általában csökken, ha az asztali só, a fő­zésben használt só és a sós ételek fogyasztása korláto­zott. Súlyos keringési elégtelenségben a betegnek rész­letes információkat kell kapnia, hogyan csökkentse a sóbevitelt; ilyenkor ellenőrizni kell az ételek sótartal­mát a csomagolás feliratán.

A szervezet vízvisszatartásának mértéke egyszerűen nyomon követhető, ha naponta mérik a testsúlyt. A na­pi 1 kg-nál több változás általában vízvisszatartásra

utal. Állandó, gyors súlynövekedés (1 kg/nap) egyér­telműen a szívelégtelenség rosszabbodásának jele. Ezért az orvos gyakran kéri a szívelégtelenségben szenvedő betegeket, hogy minden nap nagyon ponto­san mérjék a testsúlyukat, általában reggel, étkezés előtt, vizelés után. A változások könnyebben nyomon követhetők, ha a mérés ugyanazon a mérlegen és ugyanolyan típusú öltözékben történik és az adatokat a beteg minden nap fel is jegyzi.

A szívelégtelenség kezelése

A szívelégtelenséget leghatékonyabban a kiváltó be­tegség megelőzésével vagy korai gyógyításával lehet kezelni. Ela erre nincs is mindig mód, a kezeléssel a szívelégtelenségben szenvedő emberek élete meghosz- szabbítható és életminősége javítható.

Krónikus szívelégtelenség: Amikor a sóbevitel mérséklése egymagában nem csökkenti a vízvisszatar­tást, az orvos vizelethajtó gyógyszereket írhat elő a vi­zelet mennyiségének növelésére. A só és a víz a vesé­ken keresztül távozik a szervezetből. A szervezetben lévő folyadék mennyiségének csökkenése mérsékli a szívbe befolyó vér mennyiségét, és így kisebb a szívre háruló munka. A vizelethajtókat leggyakrabban szájon keresztül adják tartós kezelésre, de sürgős esetben na­gyon hatásosak intravénásán adva. Mivel bizonyos vi- zelethajtók a szervezet nem kívánt káliumveszteségét okozhatják, egyidejűleg káliumpótlásra vagy kálium­megtakarító vizelethaj tóra is szükség lehet.

A digoxin növeli a szívösszehúzódások erejét, és a túl gyors szívműködést lassítja. Szívritmuszavarok (aritmiák) – melyekben a szívműködés túl gyors, túl lassú vagy szabálytalan ritmusú – gyógyszerekkel vagy mesterséges pacemakerrel gyógyíthatók. Gyakran használnak olyan gyógyszereket, melyek elernyesztik a vérereket (vazodilatátorok). A vazodilatátorok tágít­hatják az artériákat, a vénákat, vagy mindkettőt. Az ar­tériás dilatátorok tágítják az artériákat és csökkentik a vérnyomást, s így a szív munkáját is megkönnyítik. A vénás dilatátorok kitágítják a vénákat, több helyet biz­tosítva ezzel a vérnek, ami a nagyvénákban összegyű­lik és így nem kerül a jobb szívfélbe. Ez a tágulat eny­híti a pangást és csökkenti a szív terhelését. A legszéle-

A lásd a 73. oldalt

90

Szív- és érrendszeri betegségek

sebb körben használt vazodilatátorok az ún. ACE- (angiotenzin konvertáló enzim) gátlók. E szerek nem­csak javítják a tüneteket, de meghosszabbítják az éle­tet. Az ACE-gátlók egyaránt tágítják az artériákat és a vénákat, míg a régebbi gyógyszerek általában vagy az egyiket, vagy csak a másikat tágítják. Például a nitro- glicerin a vénákat, a hidralazin az artériákat dilatálja.

A kitágult és rosszul összehúzódó szivüregekben véralvadék képződhet. Ennek az a veszélye, hogy a vér- alvadékok leszakadhatnak, a keringésbe juthatnak és károsodást okozhatnak egyéb életfontosságú szervek­ben, pl. az agyban lágyulás formájában. A véralvadás­gátló gyógyszerek fontosak, mert segítenek megakadá­lyozni a szívüregekben a véralvadékok kialakulását.

Számos új gyógyszer áll kipróbálás alatt. A milrinon és az amrinon az ACE-gátlókhoz hasonlóan az artériá­kat és a vénákat egyaránt tágítja, és a digoxinhoz ha­sonlóan még a szív erejét is növeli. E gyógyszerek csak rövid ideig és csak olyan betegeknek adhatók, akik szoros kórházi megfigyelés alatt állnak, mivel e szerek súlyos szívritmuszavarokat okozhatnak.

A szívátültetés javasolható olyan esetekben, amikor a szívelégtelenség nem javul kellőképpen a megfelelő gyógyszeres kezelésre, és az egyén más betegségben nem szenved. Az időlegesen használható részleges vagy teljes műszív még nagyrészt kísérleti állapotban van. A hatékonyság, a fertőzés és a véralvadás problé­máinak kiküszöbölésén még dolgoznak.

A kardiomioplasztika olyan kísérleti operáció, melynek során egy nagy izomköteget vesznek ki a be­teg hátizmából, amit a szív köré helyeznek, majd mes­

terséges pacemakerrel ingerük a ritmikus összehúzó­dásra. Esetenként egy másik kísérleti műtét is biztató lehet súlyos szívelégtelenségben – a károsodott, nem működő szívizmot egyszerűen kivágják.

Akut szívelégtelenség: Ha hirtelen folyadék gyűlik össze a tüdőben (akut tüdőödéma), a szívelégtelenség­ben szenvedő beteg kapkodva lélegzik. Ilyenkor arc­maszkon keresztül magas koncentrációjú oxigént kell adni. Intravénás vizelethajtó és egyéb gyógyszerek, mint a digoxin drámai javulást okozhatnak. A nitrogli- cerin intravénásán adva vagy nyelv alá helyezve (szub- lingválisan) tágítja a vénákat, ezzel csökkenti a tüdőn keresztül keringő vér mennyiségét. Ha ezek a beavatko­zások elégtelenek, a beteg légutaiba tubust kell helyez­ni és a légzés géppel segíthető. Válogatott esetekben 3 végtagra elhelyezett szorítókötéssel a végtagokban lévő vér a keringésből kirekeszthető, így a szívbe vissza­áramló vér mennyisége csökken. Ezeket a szorítóköté­seket 10-20 percenként váltogatni kell a végtagokon a végtagkárosodás megelőzése érdekében. A morfin eny­híti az akut tüdővizenyőt általában kísérő izgatottságot, csökkenti a légzésszámot, lassítja a szívritmust és ezzel csökkenti a szív terhelését.

Az adrenalinhoz hasonló gyógyszerek, mint a dopa- min és a dobutamin, a szívösszehúzódások erősítésére használatosak kórházban fekvő betegeknél, rövid idejű kezelésre. Ha azonban a beteg saját belső védekező­rendszerének reakciója túl nagy, olyan gyógyszerek adására lehet szükség, amelyeknek a fentiekkel ellen­kező hatásuk van (béta-blokkolók).

18. FEJEZET

Szívizom-elfajulás

A szívizom-elfajulás (kardiomiopátia) olyan folyama­tosan súlyosbodó megbetegedés, amelyben a szív alsó üregeinek (kamrák) izmai szerkezetileg torzulnak, illet­ve működésűk romlik.^.

A kardiomiopátiát számos ismert megbetegedés okozhatja, de olykor a kiváltó tényező sem deríthető ki.

A lásd a 69. oldalon lévő ábrát

■ lásd a 121. oldalt

Tágulásos pangásos
szívizom-elfajulás (dilatált
kongesztív kardiomiopátia)

A dilatált kongesztív kardiomiopátia a szívbetegségek azon csoportja, amelyben a kamrák megnagyobbod­nak, de képtelenek a szervezet számára szükséges vér kilökésére, ami szívelégtelenséghez vezet.

Az Amerikai Egyesült Államokban a dilatált kongesztív kardiomiopátia leggyakrabban meghatároz­ható oka a kiterjedt koszorúér-megbetegedés.B Ilyen­kor a szívizom vérellátása elégtelen, ami tartós károso­

Szívizom-elfajulás

91

dáshoz vezethet. A megmaradt ép szívizom fokozott feszüléssel igyekszik helyettesíteni az elvesztett pum­pafunkciót. Amennyiben a feszülés nem képes teljes kompenzálásra, kialakul a dilatált kongesztív kardio- miopátia.

Vírusfertőzés okozta akut szívizomgyulladás is ká­rosíthatja a szívizmot, ami dilatált kongesztív kar- diomiopátia kialakulásához vezethet (néha vírusos kar- diomiopátiának is nevezik). A vírusos kardiomiopátia leggyakoribb oka az Amerikai Egyesült Államokban a coxsackie B vírus-fertőzés. Egyes krónikus hormonális kórkép, mint például a cukorbetegség vagy pajzsmi­rigybetegség végül szintén dilatált kongesztív kar­diomiopátia kialakulásához vezethet. Dilatált kongesz­tív kardiomiopátia egyéb szerek (például alkohol, ko­kain, vagy antidepresszánsok) hatására is kialakulhat. Alkoholos kardiomiopátia legalább 10 éven át tartó nagymértékű alkoholfogyasztást követően alakulhat ki. Ritkán a terhesség vagy kötőszöveti megbetegedés (például reumatoid ízületi gyulladás) is okozhat dilatált kongesztív kardiomiopátiát.

Tünetek és kórisme

A dilatált kongesztív kardiomiopátia első tünetei – terhelés alatti légzési nehézség, gyors kifáradás – a szív pumpafunkció gyengülésének (keringési elégtelenség) következményei. A Amikor a kardiomiopátiát fertőzés okozza, az első jelek a hirtelen fellépő láz és influenza­szerű tünetek lehetnek. Bármi is az ok, a szívműködés felgyorsul, a vérnyomás normális vagy alacsony, folyadékgyülem jelentkezik a lábon és a hasban, és a tüdőben is megjelenik a folyadék. A szív megnagyob­bodásának következtében a szívbillentyűk záródása és nyitódása elégtelen, és ez a pitvarok felé a két- és há- romhegyű billentyűn keresztül visszaszivárgást okoz. Az elégtelen billentyűzáródás zörejt okoz, amit az or­vos a sztetoszkóppal hallhat. A szívizom károsodása és megnyúlása kóros szívritmust okozhat, amely egyaránt lehet túl gyors vagy lassú. A későbbiekben ezek a rit­muszavarok is befolyásolják a szív pumpaműködését.

A diagnózis a tüneteken és a fizikális vizsgálaton alapul. Elektrokardiográfia (a szív elektromos aktivitá­sának vizsgálata, EKG) jellemző elváltozásokat mutat­hat. Echokardiográfia (a szívről ultrahang segítségével történő képalkotás)B és a mágneses rezonancia vizsgá­lat (MRI) megerősítheti a diagnózist. Amennyiben a diagnózis kétséges, nyomásmérés céljából katétert ve­zetnek a szívbe, amely tovább pontosíthatja a kórismét. A katéterezés során szövetminta nyerhető további mik­

roszkópos vizsgálatok céljára (biopszia) a diagnózis megerősítésére és a kiváltó ok tisztázására.

Kórjóslat és kezelés

A tünetek megjelenését követő öt éven belül a dilatált kongesztív kardiomiopátiás betegek 70%-a meghal, és a prognózis még rosszabb, ha a szív fala el­vékonyodik és a szív működése csökken. A ritmusza­varok szintén rossz prognózist jeleznek. Összességé­ben a férfiak túlélése fele a nőkének, és a feketék túl­élési időtartama is csak fele olyan hosszú, mint a fehé­reké. Körülbelül 50%-ban hirtelen következik be a ha­lál, valószínűleg ritmuszavar következtében.

A speciális kiváltó ok (pl. alkoholfogyasztás vagy gyulladás) kezelése a túlélést meghosszabbíthatja. Ha az alkohol a kiváltó ok, akkor a betegnek teljesen abba kell hagynia az alkohol fogyasztását. Ha bakteriális fertőzés okozza a szívizom gyulladását, antibiotikumot kell adni.

Koszorúér-betegségben a rossz vérellátás anginát okozhat (szívbetegség által kiváltott mellkasi fájda­lom),* * * ami nitrát, béta-blokkoló vagy kalciumcsator- na-blokkoló adását teszi szükségessé. A béta-blokko­lók és a kalciumcsatoma-blokkolók azonban csökkent­hetik a szívösszehúzódások erejét. Megfelelő pihenés, alvás és a stressz elkerülése csökkentheti a szív meg­erőltetését.

A kitágult szívben a vér pangása a szív falán vérrög­képződést okozhat. Rendszerint antikoaguláns kezelést alkalmaznak ennek megelőzésére. A ritmuszavar meg­előzésére használatos gyógyszerek adását többnyire kis adagokban kezdik és csak fokozatosan emelik a dó­zist, mert ezek a gyógyszerek a szív összehúzódásának erejét csökkenthetik. A szívelégtelenség gyógyszeres kezelése angiotenzin konvertáló enzim gátlóval törté­nik, gyakran vizelethajtóval kiegészítve. A szívelégte­lenség azonban – kivéve a dilatált kongesztív kar­diomiopátia azon speciális eseteit, ahol a kiváltó ok gyógyítható – általában halálhoz vezet. A rossz prog­nózis miatt a szívtranszplantáció leggyakoribb oka a dilatált kongesztív kardiomiopátia.

▲ lásd a 87. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

★ lásd a 121. oldalt

92

Szív- és érrendszeri betegségek

Megvastagodásos
szívizom-elfajulás (hipertrófiás
kardiomiopátia)

A megvastagodásos szívizom-elfajulás a szívbetegsé­gek azon csoportja, melyet a kamrák falának megvas- tagodása jellemez.

A hipertrófiás kardiomiopátia veleszületett rendelle­nesség is lehet. Felnőttkorban kialakulhat akromegália (a növekedési hormon fokozott termelése következté­ben kialakuló állapot) vagy feokromocitóma (fokozott mennyiségű adrenalint termelő daganat) kórképekkel együtt. Hipertrófiás kardiomiopátia létrejöhet neurofi- bromatózisban is, amely egy öröklődő megbetegedés.

A szívfal izomzatának megvastagodása általában a megnövekedett terhelésre adott válaszreakció jele. A fokozott terhelés fontosabb okai közé tartozik a magas vérnyomás, az aortabillentyű szűkülete, és egyéb olyan állapotok, amelyek növelik az ellenállást a szívből ki­áramló vérrel szemben. A hipertrófiás kardiomiopátiás betegekben azonban nem találhatók meg ezek az okok, e kórképben a kamrafal megvastagodása öröklődő ge­netikai hibaeredménye.

A szív a normálisnál vastagabbá és merevebbé válik és nagyobb az ellenállása a tüdőből beáramló vérrel szemben. Ennek egyik eredménye a tüdő vénáira visz- szaható nyomásemelkedés, ami folyadék felgyülemlé­sét okozza a tüdőben, így a beteg krónikus nehézlég­zésben szenved. Ezenkívül a kamrafal megvastagodása a vér beáramlását és ennek következtében a szív telő- dését akadályozza.

Tünetek és kórisme

A legfontosabb tünetek a gyengeség, a mellkasi fáj­dalom, a rendszertelen szívműködés okozta szívdobo­gás-érzés, és a nehézlégzéssel járó szívelégtelenség. Hirtelen halál állhat be ritmuszavar következtében.

Az orvos rendszerint már a fizikális vizsgálattal megállapíthatja a hipertrófiás kardiomiopátiát. Például a sztetoszkóppal hallható szívzörejek általában jelleg­zetesek. A diagnózist az EKG, az echokardiográfia vagy a mellkasröntgen támasztja alá. Amennyiben mű­téti megoldás lehetősége merül fel, szívkatéteres vizs­gálat során lemérik a szíven belüli nyomásokat.

Kórjóslat és kezelés

A hipertrófiás kardiomiopátiás betegek 4%-a hal meg évente. A halál általában hirtelen következik be. Kevésbé gyakori a krónikus szívelégtelenség miatt be­következő halál. Akik tudják, hogy ebben az öröklődő megbetegedésben szenvednek, azoknak javasolható, hogy családtervezés előtt genetikai tanácsadáson ve­gyenek részt.

A terápia elsősorban a szívösszehúzódások közötti telődéssel szemben kialakuló ellenállás csökkenését célozza. Leggyakrabban béta-blokkoló és kalciumcsa- toma-blokkoló gyógyszereket adnak együtt vagy kü- lön-külön. A szívizom egy darabjának műtéti eltávolí­tása segítheti a kiáramlást a szívből, de ez az eljárás csak olyan betegek esetében javasolt, akiknél a gyógy­szeres terápia ellenére is befolyásolhatatlanok a tüne­tek. A sebészeti beavatkozás a tüneteket mérsékli, a ha­lálozás veszélyét azonban nem.

Fogászati vagy sebészeti beavatkozást megelőzően antibiotikumot célszerű adni a szívbelhártya bakteriá­lis gyulladásának (fertőzéses endokarditisz) megelő­zésére.

Szívfal-merevséggel járó
szívizom-elfajulás (restriktív
kardiomiopátia)

A restriktív kardiomiopátia a szivizombetegségek azon csoportja, amelyben a kamrák fala merevvé válik, bár nem szükségszerűen vastagodik meg; és a szivütések közötti normális telődést akadályozza.

A kardiomiopátiák legkevésbé gyakori formája, a restriktív kardiomiopátia, a hipertrófiás kardiomiopá­tia sok jellegzetességével rendelkezik. Oka általában nem ismert. A két alapvető típus egyikében a szív- izomzatot fokozatosan hegszövet foglalja el. A másik típusban a szívizomban kóros alkotóelemek halmo­zódnak fel (pl. fehérvérsejtek}. Kóros felhalmozódást okozhat még amiloidózis és szarkoidózis. Ha a szer­vezet túl sok vasat tartalmaz, a szívizomban a vasfe­lesleg lerakodhat (hemokromatózis). Restriktív kar­diomiopátiát okozhat a szívizomszövetbe hatoló da­ganat is.

Mivel a szív a telődéssel szemben nagy ellenállást fejt ki, a kilökődő vérmennyiség nyugalomban elegen­dő, fizikai terheléskor azonban már nem.

Tünetek és kórisme

A restriktív kardiomiopátia szívelégtelenséget okoz légzési nehézséggel és vizenyővel. A mellkasi fájda­lom és a gyengeség ritkábban fordul elő, mint hipertró­fiás kardiomiopátiában, de ritmuszavar és szívdobo­gás-érzés gyakori.

Restriktív kardiomiopátia is okozhat szívelégtelen­séget. A diagnózis nagyrészt felállítható a fizikális vizsgálat, az elektrokardiográfia (EKG) és az echokar­diográfia alapján. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) a szív szerkezetéről további adatokat szolgáltat­hat. A pontos diagnózishoz általában szívkatéteres vizsgálat szükséges a nyomásmérés és a szívizom

A szívbillentyűk megbetegedései

93

biopszia (kimetszés és a minta mikroszkópos vizsgála­ta) céljából, ami lehetővé teszi az orvos számára a szív­izmot átszövő anyag meghatározását.

Kórjóslat és kezelés

A restriktív kardiomiopátiás betegek 70%-a a tüne­tek megjelenését követően 5 éven belül meghal. A leg­több esetben nincs sikeres kezelés. Például a vizelet­hajtők, amelyek más esetben a szívelégtelenség kezelé­sére használatosak, csökkentik a szívbe áramló vér

mennyiségét, s ezzel rontják az állapotot, ahelyett, hogy javítanák. A keringési elégtelenségben a szív munkaterhelésének csökkentésére többnyire használt gyógyszerek rendszerint nem segítenek, mert túlságo­san csökkentik a vérnyomást.

A restriktív kardiomiopátiát kiváltó ok néha kezel­hető, így a szívkárosodás romlása megelőzhető, sőt részben vissza is fordítható. Például a vér időszakos le- bocsátása csökkenti a szervezet vastartalmát vastúlter­helés esetén. Szarkoidózisban kortikoszteroid adható.

—

A szívbillentyűk megbetegedései

A szívnek négy ürege van, két kisebb felső – a pit­varok – és két nagyobb alsó – a kamrák. A Mindegyik kamrának egy beáramlási és egy kiáramlási billentyű­je van. A háromhegyű (trikuszpidális) billentyű a jobb pitvarból nyílik a jobb kamrába, a pulmonális billen­tyű a jobb kamrából nyilik a pulmonális (tüdő) artéri­ába. A kéthegyű (mitrális) billentyű a bal pitvarból a bal kamrába, az aortabillentyű a bal kamrából az aor­ta felé nyílik.

A szívbillentyűk működési zavara lehet akár záródá­si (billentyűelégtelenségben a vér a billentyű zárt álla­potában is visszafolyik, ún. regurgitáció) vagy nyitási rendellenesség (billentyűszűkület). Bármelyik zavar súlyosan befolyásolhatja a szív pumpafunkcióját. Néha a billentyűknek mind a két típusú zavara egyidejűleg fennáll.

A kéthegyű billentyű
elégtelensége

A kéthegyű (mitrális) billentyű elégtelensége (mitrális inszufficiencia) esetén a vér a mitrális billentyűn ke­resztül minden bal kamra összehúzódás alkalmával visszaáramlik a bal pitvarba.

Ahogy a bal kamra a vért a szívből az aortába pum­pálja, kevés vér visszakerül a bal pitvarba, növelve ez­zel az ottlévő térfogatot és nyomást. Emiatt a vérnyo­más azokban az erekben is megemelkedik, amelyek a tüdőből vezetnek a szívbe, ennek eredményeképpen a tüdőben folyadékgyülem, pangás alakul ki.

Régebben a kéthegyű billentyű elégtelenségének leggyakoribb oka a reumás láz volt. Manapság a reu­más láz ritka azokban az országokban, ahol a megelő­

ző gyógyításra kellő hangsúlyt fektetnek. Észak- Amerikában és Nyugat-Európában például az anti­biotikumok használata a streptococcus okozta torok­gyulladásban ma már nagymértékben kivédi a reumás láz kialakulását. Ezeken a területeken a reumás láz olyan – elsősorban idősebb – emberekben okoz két­hegyű billentyűelégtelenséget, akiknek fiatal korában még nem állt rendelkezésre antibiotikus terápia. Azokban az országokban, ahol a megelőző gyógyítás véletlenszerű és ritka, a reumás láz még mindig gya­kori, és többnyire ez az oka a mitrális billentyűelég­telenségnek.

Észak-Amerikában és Nyugat-Európában a kéthe­gyű billentyű elégtelenségének leggyakoribb oka a szívinfarktus, amely károsítja a mitrális billentyűt tartó szerkezeteket. A mitrális billentyűelégtelenség másik gyakori oka a billentyű szövetének (kocsonyás) mixo- matózus átalakulása, amelynek során a billentyű túl la­zává válik.

Tünetek

Enyhe mitrális billentyűelégtelenség nem okoz min­dig tünetet. Az orvos csak akkor észleli, amikor a hall­gatóval szívzörejt hall, amelyet a bal kamra összehúzó­dásakor a bal pitvarba visszaáramló vér okoz.

Mivel a bal kamrának így több vért kell kipumpál­nia a visszafolyt vérmennyiség pótlása miatt, egyre in­kább megnagyobbodik, hogy ezzel minden egyes szív­ütés ereje nagyobb legyen. A megnagyobbodott kamra

A lásd a 69. oldalon lévő ábrát

94

Szív- és érrendszeri betegségek

A billentyűk szűkülete és a visszaáramlás

A szívbillentyűk károsodott működése kétféle típusú lehet: megnyílásuk akadályozott (szűkület), vagy visszaáramlás, „visszacsorgás” (regurgitáció) alakul ki. Az ábrák mitrális billentyűk esetében mutatják be a jelenségeket, de más típusú szívbillentyűkön is kialakulhatnak ilyen zavarok.

A szívbillentyűk normális működése

Normális esetben a bal kamra összehúzódását kö­vetően azonnal bezárul az aortabillentyű, megnyílik a mitrális billentyű, és a vér elkezd áramlani a bal pitvar­ból a bal kamrába. Ezután a bal pitvar húzódik össze, és nagyobb mennyiségű vért lök a bal kamrába.

A bal kamra összehúzódásának kezdetekor a mitrális billentyű bezárul, az aortabillentyű megnyílik és a vér az aortába áramlik.

A mitrális billentyű szűkülete

A mitrális billentyű elégtelensége

Szűkületkor a mitrális billentyű a normálisnál kevés­bé nyílik meg, és ez valamilyen mértékben akadályoz­za a vér beáramlását a bal pitvarból a bal kamrába.

Billentyűelégtelenség (regurgitáció = visszaáramlás) esetén a bal kamra összehúzódásakor a mitrális billen­tyű nem záródik teljesen, és a bal pitvarba valamennyi vér visszaáramlik.

A szívbillentyűk megbetegedései

95

elsősorban bal oldalon fekvéskor okozhat szívdobo­gás-érzést (az erőteljes szívütés tudatosulása).

A bal pitvar szintén megnagyobbodik, hogy befo­gadja a bal kamrából visszaáramló vért. A jelentősen megnagyobbodott bal pitvar gyakran gyorsan ver, sza­bálytalan ritmusban és rendszertelen formában (pitvar- fibrilláció), A amely csökkenti a szív-pumpa hatékony­ságát. A fibrilláló pitvar általában csak remeg, nem pumpál és a nem megfelelő véráramlás miatt véralva- dékok alakulhatnak ki a pitvar falán. Ha a véralvadék leszakad, a szív ezt továbbpumpálja és a kisebb artéri­ákban elzáródást okozhat, agylágyulást vagy egyéb ká­rosodásokat idézve elő.

Súlyos visszaáramlás esetén csökken az előrehaladó vérmennyiség, ezért szívelégtelenség alakul ki, amely köhögést, fizikai terhelés esetén nehézlégzést és lábda- gadást okoz.

Kórisme

Az orvos általában hallgatójával felismeri a mitrális billentyűelégtelenség jellegzetes, a bal kamra összehú­zódásakor hallható zörejét. A bal kamra megnagyobbo­dását az EKG és a mellkasröntgen kimutatja. A legin­formatívabb vizsgálat az echokardiográfía, amely ult­rahangos képalkotó technika. Ez a vizsgálat képes ki­mutatni a károsodott billentyűt és a betegség súlyossá­gának fokát. ■

Kezelés

Ha a visszaáramlás súlyos, az elégtelen billentyűt műtéttel korrigálni kell vagy ki kell cserélni, mielőtt még a bal kamra olyan súlyosan károsodik, hogy a be­tegséget a továbbiakban nem lehet gyógyítani. A műtét állhat a billentyű javításából (valvuloplasztikából) vagy a billentyű cseréjéből, ami végezhető mechanikus vagy biológiai – sertésből származó – billentyűvel. A beavatkozás a billentyűn keresztül történő visszaáram­lást megakadályozza, vagy oly mértékben csökkenti, hogy a tünetek elviselhetővé válnak, és további szívká­rosodás nem következik be. Mindkét típusú billentyű­cserének vannak előnyei és hátrányai. Bár a mechani­kus billentyű általában hatásos, megnöveli azonban a vérrögképződés veszélyét, így véralvadásgátló (anti- koaguláns) terápia szükséges. A sertésbillentyűk jól működnek és nem okoznak vérrögképződést, de nem működnek olyan sokáig, mint a mechanikus billen­tyűk. Ha a beültetett billentyű elégtelenné válik, azon­nal ki kell cserélni.

A pitvarfibrilláció szintén kezelést igényelhet. Meg­felelő gyógyszerek (pl. béta-blokkolók, digoxin, vagy verapamil) lassítják a szívműködést és segítik a fibril- láció kézbentartását.

A károsodott billentyűk felszínén könnyen kialakul­hat a súlyos fertőzésnek számító szívbelhártya-gyulla- dás (infektív endokarditisz).* * * Károsodott vagy műbil­lentyű esetén a fogorvosi és sebészeti beavatkozások előtt megelőzés céljából antibiotikum szükséges.

A mitrális billentyű előesése
(prolapszus)

Mitrális billentyű prolapszusban a billentyű vitorlája a kamra-összehúzódások alkalmával a bal pitvarba csa­pódik, és néha kialakul visszaáramlás, melynek során kis mennyiségű vér kerül a pitvarba.

Körülbelül a populáció 2-5%-ának van mitrális pro- lapszusa, mely általában ritkán okoz súlyos zavart.

Tünetek és kórisme

A mitrális billentyű prolapszusa többnyire tünet­mentes. Előfordulnak azonban különböző panaszok, amelyeket nehéz csupán mechanikus problémákkal magyarázni: mellkasi fájdalom, szívdobogás-érzés, migrénes fejfájás, rossz közérzet, fáradtság és szédü­lés. Néhány betegben a vérnyomás álló helyzetben a normális alá eshet. Másokban enyhén szabálytalan szívműködés okozhat szívdobogás-érzést (a szívműkö­dés tudatosulása).

Az orvos a diagnózist a szívzörej alapján állítja fel, amely jellegzetes klikkelő hang. Visszaáramlásra utal, ha a zörej kamrai kontrakció alatt is hallható. Az echokardiográfía ultrahangot használó képalkotó tech­nika, az orvos számára láthatóvá teszi az előesett bil­lentyűt, és meghatározhatja a visszaáramlás súlyossá­gát.®

Kezelés

A mitrális billentyű előesése többnyire nem igényel kezelést. Ha a szívműködés túl gyors, béta-blokkoló adható lassítására és a szívdobogás-érzés, valamint az egyéb tünetek csökkentésére.

Visszaáramlás esetén a fogorvosi és sebészeti be­avatkozások előtt antibiotikus terápiát kell kapnia a be­tegnek. Kockázatot jelent ugyanis, hogy a beavatkozá­sok során a véráramba kerülő baktériumok megfertőzik a sérült billentyűt.

▲ lásd a 82. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

★ lásd a 101. oldalt

• lásd a 76. oldalt

96

Szív- és érrendszeri betegségek

A mitrális billentyű szűkülete

A mitrális billentyű szűkülete (sztenózis) esetén a mitrális billentyű nyitott állapotban is a normálisnál szükebb marad, amely megnöveli az ellenállást a bal pit­varból a bal kamrába irányuló véráramlással szemben.

A mitrális billentyű sztenózisának leggyakoribb oka a reumás láz, amely manapság Eszak-Amerikában és Nyugat-Európában ritka. így a világnak ezen a részén a mitrális billentyű szűkülete leggyakrabban olyan idős emberekben észlelhető, akik gyermekkorukban vészel­ték át a reumás lázat. A világ többi részén a reumás láz gyakori, és ez okozza a mitrális billentyű szűkületét felnőttekben, tinédzserekben és néha még gyermekek­ben is. A reumás láz okozta mitrális billentyűszűkület­ben a mitrális billentyű vitorlái rendszerint részben összenőnek.

A mitrális billentyű szűkülete lehet veleszületett is. Az e rendellenességgel születő gyermekek ritkán élik túl a 2 éves kort, ha nem történik sebészeti beavatko­zás. A jobb pitvarban lévő mixóma (jóindulatú daga­nat), vagy véralvadék szintén nehezítheti a véráramlás útját a kéthegyű billentyű szintjében, és emiatt a mitrális billentyű sztenózishoz hasonló tünetek alakul­hatnak ki.

Tünetek és kórisme

Ha a szűkület súlyos, a bal pitvarban és a tüdő véná­iban is megnövekszik a nyomás, amely keringési elég­telenséget és a tüdőben folyadékgyülemet (tüdőödéma) idéz elő. Ha súlyos fokú mitrális billentyűszűkületben szenvedő nő teherbe esik, a keringési elégtelenség gyorsan kialakul. A A keringési elégtelenségben szen­vedő beteg hamar elfárad, és nehézlégzés lép fel. A nehézlégzés először a fizikai aktivitás során jelenik meg, később a tünetek akár már nyugalomban is jelent­kezhetnek. A betegek egy része könnyebben lélegzik, amikor félig ülő helyzetben párnával megtámasztva fekszik vagy felül. Az orcák lilás elszíneződése a mit­rális billentyű szűkületére utal. A tüdő vénáiban levő magas nyomás miatt a vénák vagy kapillárisok megre­pedhetnek, és kisebb-nagyobb mennyiségű vér kerül­het a tüdőbe. A bal pitvar megnagyobbodása pitvar­remegést okozhat, amely gyors és szabálytalan ritmusú szívműködést jelent.

Az orvos a hallgató használatával észleli a jellegze­tes szívzörejt, ahogy a vér a szűk billentyűn keresztül

elhagyja a bal pitvart. A normális billentyű hang nélkül nyílik, a szűk billentyű azonban nyitódásakor – ilyen­kor áramlik a vér a bal kamrába – csattanó hangot ad. A diagnózis EKG-val, mellkasröntgennel (mely kimu­tatja a megnagyobbodott pitvart), vagy echokardiográ- fiával (ultrahangos képalkotó technika) erősíthető meg. ■ Néha szívkatéteres vizsgálat is szükséges az el­változás kiterjedtségének és a szűkület jellemzőinek kimutatására.

Megelőzés és kezelés

A mitrális billentyűszűkület csak a reumás láz kivé­désével előzhető meg. Ez gyermekkori betegség, mely a nem kezelt streptococcus garatfertőzés következté­ben fordulhat elő.

A gyógyszerek (például béta-blokkolók, digoxin vagy verapamil) lassíthatják a szívműködést, és segít­hetik a pitvarfibrilláció kézbentartását. A digoxin szív­elégtelenség esetén erősíti a szívműködést. A vizelet­hajtők csökkentik a keringő vérmennyiséget, emiatt a tüdőben a vérnyomás mérséklődik.

Amennyiben a gyógyszeres kezelés nem mérsékli megfelelően a tüneteket, a billentyű helyreállító műtét­je vagy cseréje válik szükségessé. Az orvos bizonyos esetekben egyszerű beavatkozás segítségével tágítani tudja a billentyűk nyílását, amit ballonos valvuloplasz- tikának hívunk. Ezen beavatkozás során olyan katétert vezetnek be a vénán és juttatják a szívbe, amelynek vé­gén egy ballon található. A billentyű magasságába érve a ballont felfújják, s ez az összetapadt vitorlákat szét­választja. A másik megoldás, hogy műtéttel választják szét az összetapadt vitorlákat. Ha a billentyű súlyosan károsodott, a sebészi beavatkozás során mechanikus billentyűt vagy részben sertésbillentyűt tartalmazó mű­billentyűt ültetnek be.

A mitrális billentyűszűkületben (sztenózisban) szen­vedő betegnek megelőzésképpen antibiotikumot kell adni fogászati és sebészeti beavatkozás előtt, ezzel csökkenthető a szívbillentyű fertőződésének veszélye.

Aortabillentyű-elégtelenség

Az aortabillentyű-elégtelenség (aorta inszufficiencia) során a bal kamra minden egyes elernyedésekor – ami­kor normálisan az aortabillentyű teljesen zárva van – az aortabillentyűn keresztül visszaáramlik a vér (regurgitáció) a bal kamrába.

Észak-Amerikában és Nyugat-Európában valaha leggyakoribb oka a reumás láz vagy a szifilisz volt – ma már mind a kettő ritka, amióta széles körben hasz­nálnak antibiotikumot. Egyéb régiókban a reumás láz által okozott billentyűkárosodás még mindig gyakori.

▲ lásd az 1160. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

A szívbillentyűk megbetegedései

97

Fertőzések mellett az aortabillentyű-elégtelenség leg­gyakoribb oka a billentyű erős, fibrózus szövetének meggyengülése ún. mixomatózus (kocsonyás) dege­neráció miatt, máskor a billentyűelváltozás születési hiba következménye, vagy az oka ismeretlen. A mixo­matózus degeneráció öröklött kötőszöveti megbetege­dés, amely gyengíti a szívbillentyű szövetét, és ezáltal a billentyű kórosan megnyúlhat, ritkán pedig elsza­kadhat. Bakteriális gyulladás és sérülés is okozhat aor- tabillentyű-elégtelenséget. A fiúk kb. 2%-a, a lányok kb. 1%-a születik úgy, hogy a billentyű két tasakos a szokásos három helyett, ami enyhe visszaáramlást okozhat.

Tünetek és kórisme

Az aortabillentyű-elégtelenség enyhe foka általában nem okoz tüneteket, csak jellegzetes szívzörejt hoz lét­re, ami sztetoszkóppal hallható a bal kamra minden egyes elernyedésekor. Súlyos elégtelenség esetén a bal kamrának növekvő mennyiségű vért kell kipumpálnia, mely a kamra megnagyobbodásához és végül szívelég­telenség kialakulásához vezet. A szívelégtelenség lég­zési nehézséggel jár, ami elsősorban terheléskor vagy fekvéskor, különösen éjszaka jelentkezik. Felülve a fo­lyadék a tüdő felső részéből kiürül, ezzel a légzés ren­deződik. A betegnek szívdobogás-érzése is lehet, ame­lyet a megnagyobbodott kamra erőteljes összehúzódá­sai okoznak. Mellkasi fájdalom szintén felléphet, külö­nösen éjszaka.

Az orvos a diagnózist a jellegzetes szívzörej, a fizi­kális vizsgálat során észlelhető tünetek (például a pul­zus eltérései), és a röntgenen látható szív-megnagyob- bodás alapján állítja fel. Az EKG szívritmusváltozáso­kat, valamint megnagyobbodott bal kamrára utaló jele­ket mutathat. Az echokardiográfia segítségével a kóros billentyű láthatóvá válik, és a probléma súlyossága is megítélhető. A

Kezelés

Antibiotikumot kell adni fogorvosi és sebészeti be­avatkozás előtt a károsodott szívbillentyűn létrejövő gyulladás megelőzésére. Ez már egészen enyhe aorta­billentyű-elégtelenség esetén is szükséges.

Keringési elégtelenség fennállásakor a sebészeti be­avatkozást a bal kamra visszafordíthatatlan károsodá­sát megelőzően kell elvégezni. A műtét előtti hetekben a szívelégtelenséget digoxinnal, angiotenzin konvertá­ló enzim gátlóval vagy egyéb értágító gyógyszerekkel kezelik, melyek csökkentik a szív munkáját. A billen­tyűit általában mechanikus, vagy részben sertésbillen- tyűt tartalmazó műbillentyűvel helyettesítik.

Aortabillentyű-szűkület

Az aortabillentyü szűkülete (sztenózis) esetén az aorta­billentyű nyitott állapotban is a normálisnál szűkebb marad, ami megnöveli az ellenállást a bal kamrából az aorta felé irányuló véráramlással szemben.

Észak-Amerikában és Nyugat-Európában az aorta­billentyű-szűkület elsősorban öregkorban észlelhető betegség, amely a billentyűkön való kalcium-lerakódás és hegesedés következtében alakul ki. Az aorta sztenózis emiatt 60 éves kor fölött kezdődik, de általá­ban 70-80 éves korig nem okoz panaszt. Az aortabil­lentyű szűkülete kialakulhat gyermekkorban lezajlott reumás láz következtében is. Ha reumás láz okozza az aortabillentyű szűkületét, akkor általában a mitrális bil­lentyű is megbetegszik (szűkület, billentyűelégtelen­ség, vagy mindkettő előfordulhat).

Fiatalokban a veleszületett rendellenesség a leg­gyakoribb ok.B Csecsemőkorban a szűkült aortabil­lentyű még nem okoz gondot, később azonban már igen. A billentyű ugyanis azonos méretű marad, ahogy a szív nő, és egyre nagyobb mennyiségű vért próbál a kis billentyűn keresztül átpumpálni. A szív­billentyűnek lehet három helyett csak két tasakja, vagy lehet kóros formájú. Az évek során ezek a bil­lentyűk a felrakodó kalcium következtében merevvé és szűkebbé válnak.

Tünetek és kórisme

A bal kamra fala megvastagodik, ahogy a kamra a szűkült aortabillentyűn keresztül próbál elegendő vért pumpálni, a megvastagodott szívizom pedig megnöve­kedett vérellátást igényel a koszorúerekből. A vérellá­tás fokozatosan elégtelenné válik, és végül terhelésre mellkasi fájdalom (angina) lép fel.* Az elégtelen vér­ellátás károsíthatja a szívizmot, így a szív verőtérfoga­ta elégtelenné válik a test szükségletéhez képest. A ki­alakuló szívelégtelenség gyengeséget és terhelésre fel­lépő légzési nehézséget okoz. A súlyos aortabillentyű- szűkületben szenvedő beteg elájulhat a fizikai terhelés során, mert a szűk billentyűn keresztül a kamra nem tud elegendő vért pumpálni az izmok artériáiba, ame­lyek kitágulnak, hogy több, oxigénben gazdag vért tud­janak befogadni.

▲ lásd a 76. oldalt

■ lásd az 1224. oldalt

★ lásd a 121. oldalt

98

Szív- és érrendszeri betegségek

Az orvos a diagnózist általában a sztetoszkópon ke­resztül hallható jellegzetes szívzörej, a pulzus és az EKG kóros elváltozásai, valamint a szívfal mellkas­röntgenen látható megvastagodása alapján állítja fel. Terhelésre kialakuló angina, nehézlégzés vagy gyenge­ségérzés esetén echokardiográfía (ultrahangos képal­kotó technika) vagy esetenként szívkatéteres vizsgálat alkalmazásával állapítható meg a kiváltó ok, és hatá­rozható meg a szűkület súlyossága.a

Kezelés

Ha az aortabillentyű szűkülete gyengeséget, anginát, vagy fizikai terhelés során légzési nehézséget okoz, az aortabillentyűt lehetőleg a bal kamra helyrehozhatatlan károsodása előtt kell műtéti úton kicserélni. A beülte­tett billentyű lehet mechanikus vagy részben sertésbil­lentyűt tartalmazó műbillentyű. Billentyűbeültetést kö­vetően a betegnek antibiotikumot kell szednie fogásza­ti vagy sebészeti beavatkozások előtt, a billentyűn eset­legesen létrejövő fertőzés megelőzésére.

Gyermekeken kifejezett szűkület esetén a sebészeti beavatkozás már a tünetek fellépése előtt is szükséges lehet. Fontos a korai gyógyítás, mert a hirtelen halál még a tünetek fellépése előtt bekövetkezhet. Gyerme­keknél a billentyűk rekonstrukciójának biztonságos és hatásos gyógymódja a sebészeti billentyű-helyreállítás és a ballonos billentyűplasztika (ballonos katétert ve­zetnek a billentyű magasságáig, a ballont felfújják és ezzel a billentyűt kitágítják). Aballonos billentyűplasz­tika rossz állapotú idős betegeken is használatos, akik­nél sebészeti megoldásra már nincs mód, bár a szűkü­let esetükben újra kialakulhat. A felnőtt korosztályban a kitűnő prognózisú billentyűcsere az általánosan elfo­gadott módszer.

A háromhegyű billentyű
elégtelensége

A trikuszpidális (háromhegyű) billentyű elégtelensége (trikuszpidális inszufficiencia) során a trikuszpidális billentyűn át a jobb kamra minden összehúzódásakor vér áramlik vissza a jobb pitvar felé.

A trikuszpidális billentyű elégtelensége esetén a jobb kamra összehúzódásával nemcsak előre, a tüdő felé halad a vér, hanem egy kevés vér visszakerül a jobb pitvarba is. A visszaáramlás a jobb pitvarban meg­

A lásd a 78. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

növeli a nyomást, a jobb pitvar ennek hatására megna­gyobbodik. A magas nyomás áttevődik a jobb pitvarba beáramló vénákra, és ez fokozza a testből jövő vér­áramlással szemben az ellenállást.

A trikuszpidális billentyű elégtelenségének leggya­koribb oka a vér kiáramlásának akadályoztatása a jobb kamrából, amelyet súlyos tüdőbetegség vagy a pulmonális billentyű szűkülete okoz. Ennek kiegyen­lítésére a jobb kamra megnagyobbodik, hogy erőseb­ben tudjon pumpálni és a billentyűk nyílása megfe­szül.

Tünetek és kórisme

Az alacsony verőtérfogat által okozott bizonytalan tünetek (fáradtság, gyengeség) mellett általában csu­pán a megnagyobbodott máj okozta jobb felhasi disz- komfort érzés és a nyaki pulzáció észlelhető. Ezeket a tüneteket a vér vénákba való visszaáramlása okozza. A jobb pitvar megnagyobbodása pitvarremegést okozhat (gyors, szabálytalan ritmusú szívműködés). Végül fokozatosan szívelégtelenség alakul ki, és a szervezetben – elsősorban a lábakon – folyadék hal­mozódik fel.

A diagnózis alapja a kórtörténet, a fizikális vizsgá­lat, az EKG és a mellkasröntgen. A billentyűn való visszaáramlás zörejt okoz, amit az orvos a hallgatón keresztül hallhat. Echokardiográfía láthatóvá teszi a visszaáramlást, és segítségével ennek súlyossága is mérhető.B

Kezelés

Általában maga a trikuszpidális billentyűelégtelen­ség nem igényel kezelést, azonban a fennálló tüdőbe­tegséget vagy a pulmonális billentyűbetegségeket gyó­gyítani kell. A rendszertelen szívritmus és a szívelégte­lenség általában a billentyű operációja nélkül gyógyít­ható.

A háromhegyű
billentyű szűkülete

A trikuszpidális (háromhegyű) billentyű szűkülete (sztenózis) esetén a háromhegyű billentyű nyitott álla­potban is a normálisnál szűkebb marad, ami megnöve­li az ellenállást a jobb pitvarból jobb kamrába haladó véráramlással szemben.

A trikuszpidális billentyű szűkülete az évek során a jobb pitvar megnagyobbodását és a jobb kamra beszű­külését okozza. A szívbe visszajutó vér mennyisége csökken, és a nyomás a jobb pitvarba visszatérő vénák­ban megemelkedik.

A betegséget csaknem minden esetben a reumás láz okozza, ami Eszak-Amerikában és Nyugat-Európában

A szív daganatai

99

már ritka. Trikuszpidális szűkületet néha a jobb pitvar daganata, kötőszöveti megbetegedés vagy – kivétele­sen – születési hiba is okozhat.

Tünetek, kórisme és kezelés

A tünetek általában enyhék. A beteg szívdobo­gás-érzést (a szívműködés tudatosulása) vagy a nyakon kellemetlen, lüktető érzést és fáradtságot panaszol. Ha a vénás nyomás emelkedése máj-meg­nagyobbodáshoz vezet, hasi diszkomfort érzés is ki­alakulhat.

Az orvos a háromhegyű billentyűszűkület okozta zörejt a hallgatón keresztül meghallhatja. A mellkas­röntgen kimutatja a jobb pitvar megnagyobbodását, az echokardiogram segítségével a szűkület láthatóvá válik

és a súlyossága megítélhető. Az EKG a jobb pitvar ter­helésének jeleit mutatja. A

A háromhegyű billentyű sztenózisa ritkán ér el olyan súlyossági fokot, hogy sebészeti beavatkozást igényeljen.

Pulmonális billentyűszűkület

A pulmonális billentyű szűkülete (sztenózis) esetén a pulmonális billentyű nyitott állapotban is a normális­nál szükebb marad, ennek következtében a jobb kamrá­ból a pulmonális artériába irányuló véráramlással szemben növekszik az ellenállás.

A pulmonális billentyűsztenózis felnőttekben ritka, általában születési hiba eredménye. ■

A szív daganatai

A daganat (tumor) a kóros növekedés bármely fajtá­ja, akár kancerózus (rosszindulatú) akár nem kanceró- zus (jóindulatú). A szívből kiinduló tumorokat elsődle­ges tumoroknak nevezzük; a szív bármely szövetéből kifejlődhetnek. Jó- és rosszindulatúak egyaránt lehet­nek, általában ritkán fordulnak elő. A másodlagos tu­morok a test valamely másik részéből indulnak ki – ál­talában tüdő, emlő, vér vagy bőr ahonnan áttétet ad­nak (metasztatizálnak) a szívbe. Ezek mindig rosszin­dulatúak. A másodlagos tumorok harmincszor-negy- venszer gyakrabban fordulnak elő, mint az elsődleges tumorok, de még így is ritkák.

A szív daganatai lehetnek tünetmentesek, de okoz­hatnak az életet megrövidítő szívműködési zavarokat is, melyek egyéb szívbetegségeket utánozhatnak (pl. hirtelen kialakuló szívelégtelenség vagy ritmuszavar, illetve a perikardiumba [a szívet körülvevő zsák] törté­nő vérzés okozta hirtelen vérnyomásesés). A szív daga­natainak diagnózisa nehéz, mert viszonylag ritkák, és e tüneteket sok egyéb megbetegedés is okozhatja. Az or­vos a diagnózis felállításakor általában egyéb okok mi­att is gondol a szívtumor lehetőségére. Például ha a be­tegnek a szervezetében bárhol daganata van, és az or­vost a szívműködés panaszaival keresi fel, felmerülhet a szívdaganat lehetősége.

Mixómák

A mixóma általában szabálytalan alakú, kocsonyás ál­lagú jóindulatú daganat.

A.z elsődleges szívdaganatok fele mixóma; a mixómák háromnegyede a bal pitvarban található, aho­vá a tüdőből az oxigéndús vér beáramlik.

A mixómák a bal pitvarban gyakran nyelesen nőnek és a véráramban szabadon lebeghetnek, mint egy köté­len lógó labda. A mozgás során a daganat be- és kiúsz­hat a közeli mitrális billentyűn keresztül, mely a bal pit­var és a bal kamra között helyezkedik el. Ez a mozgás újra és újra elzárhatja és kinyithatja a billentyűt, így a véráramlás váltakozva hol magáll, hol elindul. Álló testhelyzetben ájulás vagy tüdővizenyővel járó roha­mok léphetnek fel, mert a nehézségi erő a daganatot a billentyűhöz lehúzza; lefekve a tünetek megszűnhetnek.

A daganat mitrális billentyűelégtelenséget okozhat, az emiatt kialakuló szívzörejt az orvos a hallgatózás

A lásd a 73. oldalt

■ lásd az 1227. oldalt

100

Szív- és érrendszeri betegségek

Hogyan zárhatja el a mixóma a véráram útját?

A mixóma a bal pitvarban nyélen növekedhet, és így szabadon lebeghet a véráramlásban. A mixó­ma a sodródás következtében a közeli kéthegyű billentyűn keresztül ki-be lebeg a bal pitvarból a bal kamrába vezető járatban.

során észlelheti. A szívzörej típusa alapján az orvosnak el kell döntenie, hogy ez a tumor okozta károsodás kö­vetkeztében kialakult visszaáramlás, ami nagyon ritka, vagy a zörejt, gyakoribb ok (pl. reumás láz) hozza lét­re.

A mixóma darabjai vagy a mixóma felszínén kelet­kezett véralvadék darabok leszakadhatnak, és a vér­áramlással más szervekbe juthatnak el, ahol az erekben elzáródást okozhatnak. A tünetek attól függnek, hogy melyik ér záródik el. Az agyban elzáródó ér agylágyu­lást okoz. A tüdőben elzáródott ér fájdalmat és vérkö­pést okozhat. A mixómák további fontosabb tünetei a láz, a sülyvesztés, a hideg hőmérséklet hatásának kitett kéz- és lábujjak hűvössé és fájdalmassá válása (Raynaud-jelenség), vérszegénység, alacsony vér- lemezkeszám (mivel a vérlemezkék a véralvadásban felhasználódnak) és egyéb, súlyos fertőzésre utaló tü­netek.

Egyéb elsődleges (primer)
daganatok

A kevésbé gyakori jóindulatú szívdaganatok, a fibrómák és a rabdomiómák közvetlenül a szív rostos szöveteiből és izomsejtjeiből fejlődhetnek ki. A rab­domiómák (a primer daganatok második leggyakrab­ban előforduló típusa) csecsemőkorban vagy gyermek­korban – általában egy ritka gyermekkori betegséghez, az ún. szklerózis tuberozához társulva – alakulnak ki. Egyéb elsődleges szívdaganatok, beleértve az elsődle­ges rosszindulatú daganatokat is, kifejezetten ritkák és nincs igazán jó kezelési lehetőségük. A szív ezen daga­natos megbetegedéseivel a gyermekek általában nem élnek egy évnél tovább.

Számos vizsgálati módszer használatos a szívda­ganatok diagnózisában. Gyakran echokardiográfiát (hanghullámok segítségével történik a struktúrák ki­

Szívbelhártya-gyulladás

101

mutatása) alkalmaznak a daganat kimutatására. A hanghullámok a mellkasfalon lévő vagy a nyelőcső­be juttatott eszközből (transzözofageális echokardio- gráfia) érkeznek. A szívbe egy vénán keresztül katé­tert is fel lehet vezetni, amelyen át kontrasztanyago­kat juttatnak be, és ez a röntgenképen a szívdagana- tot körülrajzolja. Ez a vizsgálat azonban ritkán szük­séges.A Komputertomográfia (CT) és mágneses re­zonancia vizsgálat (MRI) szintén alkalmazható. Ha a tumort megtalálták, speciális katéterrel kis minta ve­hető belőle, ami arra szolgál, hogy megállapítsák a

tumor fajtáját, és kiválasszák a megfelelő kezelési módot.

A jóindulatú, egy részből álló elsődleges szívtumor általában műtéttel eltávolítható, és ezzel a beteg rend­szerint meggyógyul. Nem történik azonban sebészi be­avatkozás, ha az elsődleges tumor több részből áll, vagy a tumor olyan nagy, hogy nem lehet eltávolítani. Az elsődleges és másodlagos rosszindulatú szívdaga­natok nem kezelhetők, csak az általuk okozott tünetek gyógyíthatók.

Szívbelhártya-gyulladás

A szívbelhártya-gyulladás (endokarditisz) a szív belső, sima felszínit hártyájának (endokardium) gyulladása, leggyakrabban bakteriális fertőzés következménye.

Fertőzéses
szívbelhártya-gyulladás

A fertőzéses (infektív) endokarditisz az endokardium és a szívbillentyűk gyulladása.

A baktériumok (ritkábban gombák) a vérbe kerülve, vagy – ritkábban – nyitott szívműtét során megteleped­hetnek a billentyűkön és megbetegíthetik az endokardi- umot. A kóros vagy károsodott billentyűk érzékenyeb­bek a gyulladásra, de az ép billentyűket is megfertőz­hetik agresszív baktériumok, különösen, ha nagy szám­ban vannak jelen. Az összetapadt baktériumok és a vér- lemezkék (ún. vegetáció) a billentyűkről leszakadhat­nak és elzárhatják az artériás áramlás útját életfontos­ságú szervekben. Ezek az elzáródások súlyos kórké­pekhez vezethetnek: agylágyulás, infarktus, valamint gyulladás és a megtelepedés helyének károsodása jöhet létre.

A fertőzéses szívbelhártya-gyulladás kialakulhat hirtelen, és napokon belül életveszélyessé válhat; ezt a formát nevezzük akut infektív endokarditisznek. Más­kor lassan, heteken és hónapokon keresztül bontakozik ki a betegség, ezt nevezzük szubakut infektív endokar­ditisznek.

Okok

Bar normálisan a vérben nem találhatók baktériu­mok. a bőr. a szájnyálkahártya vagy a foghús sérülése­

kor (akár a szokásos napi tevékenység, pl. rágógumizás vagy fogmosás hatására is) kis mennyiségű baktérium kerülhet a vérbe. A gingivitisz (foghús fertőzése és gyulladása), az apró bőrfertőzések, és a testben zajló egyéb gyulladások révén a baktériumok véráramba ke­rülhetnek, növelve ezzel az endokarditisz kialakulásá­nak veszélyét. Bizonyos sebészeti, fogászati és belgyó­gyászati beavatkozások során is – például intravénás eszközök használata folyadékpótlás, táplálás vagy gyógyszeradás esetén vagy cisztoszkópia (vizsgálóesz­köz felhelyezése a húgyhólyagba) és kolonoszkópia (vizsgálóeszköz felvezetése a vastagbélbe) használata­kor – baktérium kerülhet a véráramba. Egészséges szívbillentyűkön ezek a baktériumok nem okoznak ká­rosodást, mert a szervezetben lévő fehérvérsejtek elta­karítják őket. A sérült szívbillentyűk azonban „befog­hatják” a baktériumokat, amelyek megtapadnak az endokardiumon és szaporodni kezdenek. Ritkán mes­terséges szívbillentyű beültetésekor is kerülhetnek baktériumok a szervezetbe. Ezek a baktériumok gyak­rabban rezisztensek az antibiotikumokkal szemben. Az endokarditisz kockázata fokozott veleszületett szív­rendellenesség esetén vagy olyan állapotokban is, ami­kor vér kerülhet a szív egyik feléből a másikba (példá­ul az egyik kamrából a másikba).

Néhány baktérium a vérben (bakteriémia) nem okoz azonnal tüneteket, de a bakteriémia szeptikémiává fejlődhet, mely súlyos vérfertőzés magas lázzal, hideg-

A lásd a 78. oldalt

102

Szív- és érrendszeri betegségek

A fertőzéses szívbelhártya-gyulladás képe

Ez a keresztmetszeti kép a vegetációk (baktérium és vérrögök összetapadása) elhelyezkedését mutatja a szív négy billentyűjén.

rázással, borzongással és alacsony vérnyomással. Szeptikus állapotban a szívbelhártya-gyulladás kiala­kulásának veszélye különösen magas.

Az akut bakteriális endokarditiszt okozó baktérium néha elég agresszív ahhoz, hogy az ép szívbillentyűt is megbetegítse. A szubakut bakteriális endokarditiszt okozó baktérium a rendellenes vagy sérült billentyűt majdnem mindig megtámadja. Az USA-ban a legtöbb szívbelhártya-gyulladás előzetes billentyűkárosodás miatt keletkezik, így veleszületett szívüreg- vagy bil­lentyű-rendellenességeken, vagy műbillentyűkön, va­lamint idősebb emberekben egy gyermekkorban átvé­szelt reumás láz miatt károsodott billentyűn, vagy idős­kori elfajulás miatt károsodott billentyűn. A vénás ká­bítószer-élvezők a szívbelhártya-gyulladás kialakulá­sának szempontjából különösen veszélyeztetettek,

mert a baktériumokat a piszkos tűkkel, fecskendőkkel, illetve a beadott kábítószeres oldattal gyakran közvet­lenül a véráramba fecskendezik.

A vénás kábítószer-élvezőknél, valamint a hosszú időn keresztül használt katéter következtében kialaku­ló szívbelhártya-gyulladás esetén a jobb kamra be- áramlási billentyűje (a trikuszpidális billentyű) beteg­szik meg leggyakrabban. A szívbelhártya-gyulladás egyéb eseteiben többnyire a bal kamra beáramlási bil­lentyűje (a mitrális billentyű) vagy a bal kamra kiáram­lási billentyűje (az aortabillentyű) fertőzött. A műbil­lentyűs betegekben a fertőzéses szívbelhártya-gyulla­dás kialakulásának veszélye a műtétet követő első év­ben a legnagyobb, ezt követően a veszély csökken, de a normálisnál csekély mértékben nagyobb marad. Is­meretlen ok miatt a veszély a mesterséges aortabillen­

Szívbelhártya-gyulladás

103

tyű esetében kifejezettebb, mint a mesterséges mitrális billentyűnél. A mechanikus billentyű esetében szintén nagyobb a fertőzés kockázata a sertésből vett billen­tyűhöz képest.

Tünetek

Az akut bakteriális endokarditisz tünetei (magas láz (39^-0 °C) gyors szívműködés, fáradtság érzés, ki­terjedt szívbillentyű-károsodás) általában hirtelen ala­kulnak ki. A leszakadt belhártya-vegetáció (embólia) eljuthat egyéb területekre és további gyulladásokat okozhat. A fertőzött szívbillentyű tövénél vagy a fertő­zött embólia elakadásának helyén tályogok alakulhat­nak ki. A szívbillentyűk kilyukadhatnak, és jelentős visszaáramlás alakulhat ki néhány napon belül. Né­hány beteg sokkot kaphat, a vesék és egyéb szervek működése leállhat (ezt az állapotot nevezzük szepszis- nek). Az artériában zajló gyulladás miatt a vérerek fala elvékonyodhat, ami szakadáshoz vezethet. A szakadás végzetes lehet, különösen, ha az agyban vagy a szív közelében történik.

A szubakut bakteriális szívbelhártya-gyulladás már hónapokkal azelőtt okozhat tüneteket, mielőtt a szívbillentyű-károsodás vagy embólia diagnózisa az orvos számára tisztázottá válik. A tünetek: fáradtság, mérsékelt (37-38 °C) láz, fogyás, izzadás, alacsony vörösvértestszám (anémia, vérszegénység). Az orvos akkor gondolhat szívbelhártya-gyulladásra, ha a beteg lázas, de a fertőzés forrása nem ismert, ha új szívzörej jelenik meg, vagy a már meglévő szívzörej jellege megváltozik. Az orvos megnagyobbodott lépet észlel­het. A bőrön szeplőre hasonlító apró foltok láthatók, és hasonló foltok jelenhetnek meg a szemfehérjén vagy a körmök alatt is. Ezek a foltok apró, a szívbillentyűről leszakadt embóliák által okozott pici vérzések. A na­gyobb embóliák gyomorfájdalmat, a kézen vagy a lá­bon hirtelen artériás elzáródást, infarktust vagy agylá­gyulást okozhatnak.

Az akut és a szubakut bakteriális szívbelhártya- gyulladás egyéb tünetei a borzongás, ízületi fájdalom, sápadtság, gyors szívműködés, a bőr alatt fájdalmas csomók megjelenése, zavartság és véres vizelet.

A műbillentyűn kifejlődő szívbelhártya-gyulladás le­het akut vagy szubakut. A műbillentyűn kialakult gyul­ladás – a természetes billentyű gyulladásával szemben – inkább a szívizom felé halad a billentyű alapján, és a billentyű meglazulásához vezet. Sürgősséggel el kell végezni ilyenkor a billentyű cseréjét, mert a billentyűn keresztül történő jelentős visszaáramlás miatt kialakult

szívelégtelenség végzetes lehet. Mindemellett a szív elektromos vezetési rendszere megszakadhat, lassítva a szívműködést, ami hirtelen eszméletvesztéshez, sőt ha­lálhoz is vezethet.

Kórisme

Az akut bakteriális szívbelhártya-gyulladásra gya­nús beteget azonnal kórházba kell küldeni a diagnózis megállapítása és a betegség kezelése céljából. Mivel a szubakut bakteriális endokarditisz tünetei kezdetben nem kifejezettek, a gyulladás a szívbillentyűt jelentő­sen károsíthatja vagy a fertőzés szóródhat, mielőtt di­agnózisra kerül. A nem kezelt szubakut szívbelhártya- gyulladás ugyanolyan életveszélyes betegség, mint az akut szívbelhártya-gyulladás.

Az orvos szívbelhártya-gyulladásra gondolhat ki­zárólag a tünetek alapján is, különösen, ha ismert haj­lamosító tényező áll fenn. Az echokardiográfia, amely visszaverődő ultrahang segítségével készít ké­pet a szívről, A lehetővé teszi a szívbillentyűn lévő vegetáció és károsodás kimutatását. A betegséget okozó baktérium kimutatásához az orvos vérmintát vehet és tenyésztést végezhet. Mivel a baktérium álta­lában csak időnként szabadul ki a vérkeringésbe a meghatározáshoz elegendő mennyiségben, három vagy több minta vétele szükséges különböző időpon­tokban ahhoz, hogy végül annyi baktérium kerüljön a vérmintába, ami már laboratóriumban kitenyészthető. A baktériumok antibiotikumok iránti érzékenységét is vizsgálják, hogy meghatározzák, melyik a leghatáso­sabb.

Néha a vérmintából nem tenyészthető ki baktérium. Ennek az lehet az egyik oka, hogy az adott baktérium tenyésztése speciális technikát igényelne, vagy a beteg antibiotikus kezelésben részesült, ami arra nem volt elég, hogy a beteget meggyógyítsa, de arra igen, hogy annyira lecsökkentse a baktériumok számát, hogy ezeket már nem lehet kitenyészteni. Másik lehetőség: a betegnek nincs szívbelhártya-gyulladása, de a betegség oka az endokarditiszhez hasonlító számos kórkép (pl. szívdaganat) egyike.

Megelőzés és kezelés

Szívbillentyű-rendellenességek, műbillentyűk, vagy a szív veleszületett betegségei esetén fogorvosi

a lásd a 76. oldalt

104

Szív- és érrendszeri betegségek

és sebészeti beavatkozások előtt megelőzésként anti­biotikumot kell adni. Ezért a fogorvosoknak és sebé­szeknek tudniuk kell arról, hogy a betegnek szívbil­lentyű-betegsége van. Bár a sebészeti beavatkozá­soknál a szívbelhártya-gyulladás veszélye nem túl nagy és a megelőző antibiotikus kezelés nem mindig hatásos, a szívbelhártya-gyulladás következményei olyan súlyosak lehetnek, hogy a legtöbb orvos ezen beavatkozások előtt az antibiotikum adását ésszerű­nek tartja.

Mivel a kezelés általában legalább két hétig tartó nagydózisú intravénás antibiotikum, a szívbelhártya- gyulladásban szenvedő beteget csaknem mindig kór­házban ápolják. Műbillentyű-endokarditiszben az anti­biotikum önmagában nem mindig gyógyítja meg a be­tegséget. Szívműtét válhat szükségessé a károsodott billentyű gyógyítása vagy kicserélése, illetve a vegetá­ció eltávolítása céljából.

Nem fertőzéses eredetű
szívbelhártya-gyulladás

A nem fertőzéses eredetű szívbelhártya-gyulladás (noninfektiv endokarditisz) olyan állapot, amelyben a károsodott szívbillentyűn vérrög alakul ki.

E kórkép legnagyobb valószínűséggel a következő betegségekkel együtt jelenik meg: szisztémás lupusz eritematózus (az immunrendszer megbetegedése), tüdő-, gyomor-, vagy hasnyálmirigy-daganat, tuberkulózis, tü­dőgyulladás, csontfertőzés vagy olyan betegségek, ame­lyek kifejezett testsúlycsökkenést okoznak. Akárcsak az infektív endokarditiszben, a szívbillentyűn olykor e kór­képben is visszaáramlás észlelhető, vagy a billentyű nem nyílik megfelelően. Az agylágyulást vagy szívin­farktust okozó embolizáció veszélye magas. A vérrögök kialakulásának megelőzésére használt gyógyszerek e kórképben is adhatók, de jótékony hatásukat a vizsgála­tok még nem támasztották alá egyértelműen.

A szívburok betegségei

A szívburok (perikardium) rugalmas, nyújtható, két lemezből álló, a szívet beborító zsák. A két lemez közötti vékony folyadékréteg révén a két lemez egy­máson könnyen elcsúszhat. A szívburok a szívet rög­zíti, megakadályozza a szív túltöltődését, és megvé­di a szívet a mellkas fertőzéseitől. A perikardium azonban nem nélkülözhetetlen az élethez, ha eltávo­lítják, ennek nincs kimutatható hatása a szív teljesít­ményére.

Ritka esetben már születéskor hiányzik a perikardi­um, máskor helyenként elvékonyodott vagy pedig lyukacsos területek találhatók rajta. Ez azért veszé­lyes, mert a szív vagy a nagy erek a perikardium lyu­kain keresztül kiboltosulhatnak (hemiálódhatnak, az­az a sérvhez hasonló állapot jöhet létre), sőt ki is zá­ródhatnak, ami perceken belül halálhoz vezethet. Ezért ezeket az eltéréseket általában műtéttel helyre­állítják. Ha sebészileg nem kezelhetők, az egész perikardiumot eltávolítják. A perikardium betegségei a veleszületett rendellenességek mellett gyulladások, sérülések és kiterjedt tumorok következtében is kiala­kulhatnak.

Akut szívburokgyulladás

Az akut szívburokgyulladás (perikarditisz) a szívburok hirtelen kialakuló, gyakran fájdalmas gyulladása; a gyulladás során folyadék és a vér alkotóelemei (a fib- rin, a vörösvértestek és a fehérvérsejtek) kerülnek a szívburok üregébe.

Az akut szívburokgyulladás számos kiváltó oka is­mert, a vírusos gyulladástól (amely fájdalmas lehet, de rövid ideig tart és általában nem okoz maradandó káro­sodást) az életet veszélyeztető rosszindulatú daganatig. További okok az AIDS, a szívinfarktus, a szívműtétek, a szisztémás lupusz eritematózus, reumás megbetege­dések, a veseelégtelenség, sérülések, sugárkezelés és az aorta aneurizma (az aorta ballonszerű elvékonyodá- sa) következtében a szívburokba jutó vér. Akut szívbu­rokgyulladás jöhet létre számos gyógyszer (pl. például antikoagulánsok, penicillin, prokainamid, fenitoin és fenilbutazon) mellékhatása következtében.

Tünetek és kórisme

Az akut szívburokgyulladás általában lázat és mell­kasi fájdalmat okoz, ami jellemzően a bal vállba, néha

A szívburok betegségei

105

Szívtamponád: a szívburokgyulladás legsúlyosabb szövődménye

A tamponád kialakulását leggyakrabban folya­dék felszaporodása vagy a szívburokba történő bevérzés okozza daganat, sérülés vagy műtét következtében. További gyakori ok a vírusos és bakteriális fertőzés, valamint a veseelégtelen­ség. A vérnyomás gyorsan eshet, és kórosan alacsony értéket érhet el belégzés közben. A di­agnózis echokardiográfiával (ultrahangos képal­kotó vizsgálat) bizonyítható.

A szívtamponád többnyire sürgősségi állapot. Azonnal draint (levezető csövet) kell behelyezni vagy hosszú tűvel meg kell pungálni a szívbur­kot és le kell szívni a folyadékot; így a nyomás csökkenthető. A tű mellkasfalon való áthaladása okozta fájdalom megelőzésére helyi érzéstelení­tést alkalmaznak. Ha az idő engedi, a folyadék- lebocsátást echokardiográfiával kísérik figyelem­mel. Ismeretlen eredetű szívburokgyulladás ese­tén a diagnózis megállapítása céljából drain be­helyezése és mintavétel végezhető.

A nyomás megszüntetését követően a beteget általában a kórházban tartják arra az esetre fel­készülve, hogy a tamponád ismét kialakul.

A perikardiumban lévő folyadék nyomást gyakorol a szívre

4

A nyomás megakadályozza, hogy a szív
teljesen kitáguljon és vérrel telítődjön

4

Kevesebb vér hagyja el a szívet

4

Kevés oxigén éri el a szöveteket

s *: 1

• Gyorsabb szívműködés
• Hirtelen vérnyomásesés
• Gyorsabb légzés
• Félelemérzés
• Telt nyaki vénák

4

■ A tudat elvesztése

• Hirtelen halál

a bal karba sugárzik. A fájdalom hasonló lehet a szív­infarktushoz, de lefekvéskor, köhögéskor, sőt mély be- légzéskor a fájdalom általában fokozódik. A szívburok­gyulladás szívtamponádot okozhat (a szívburokban je­lentős mennyiségű vér vagy folyadék halmozódik fel), amely végzetes állapot lehet.

Az orvos az akut szívburokgyulladás diagnózisát a beteg által elmondott fájdalom és a mellkasi hallgató­zás alapján állítja fel. Szívburokgyulladásban hallgató­zással a bőrcipő nyikorgásához hasonló, dörzsölő han­got hall az orvos. A mellkasröntgen és az echokardio- gráfia (ultrahanggal történő képalkotó vizsgálatjA ki­mutathatja a folyadékot a perikardiumban. Az echokar- diográfia felfedheti a kiváltó okot is – például dagana­tot -. és kimutatja a szívburokban lévő folyadék jobb szivfélre gyakorolt nyomását; a nagy nyomás a szív­tamponád figyelmeztető jele lehet. A szívburokgyulla- áast előidéző számos ok egy részét vérvizsgálat mutat­

hatja ki – ilyen például a leukémia, az AIDS, a gyulla­dás, a reumás láz, és az urea szint megemelkedése ve­seelégtelenségben.

Kórjóslat és kezelés

A prognózis a kiváltó októl függ. Ha a szívburok- gyulladást vírus okozza, vagy a kiváltó ok ismeretlen, a gyógyulás általában 1-3 hetet vesz igénybe. Szövőd­mények vagy visszaesések lassíthatják a felépülést. A szívburkot is érintő daganatos betegség esetén a túlélés ritkán haladja meg a 12-18 hónapot.

Az orvosok a szívburokgyulladásban szenvedő be­teget általában kórházba küldik, gyulladáscsökkentő

A lásd a 76. oldalt

106

Szív- és érrendszeri betegségek

és fájdalomcsillapító gyógyszereket adnak (pl. aszpi­rin és ibuprofen) és megfigyelik a beteget, hogy nem alakul-e ki szövődmény (különösen szívtamponád). Heves fájdalom szükségessé teheti ópiát, mint például morfium, vagy kortikoszteroid adását. Erős fájdalom esetén a leggyakrabban használt gyógyszer a predni- zolon.

Az akut szívburokgyulladás további kezelése a ki­váltó ok szerint változik. Daganatos betegség esetén kemoterápia (tumorellenes szerek) vagy sugárterápia hatásos kezelésnek bizonyulhat, de ezeknél a betegek­nél gyakran kerül sor a szívburok műtéti eltávolítására. A veseelégtelenség miatt dialízis alatt álló betegeknél általában a dialízis program megváltoztatása vezet gyógyuláshoz. A bakteriális megbetegedéseket antibio­tikummal gyógyítják, a gennyet sebészi úton, drain be­helyezésével bocsátják le a szívburokból. A szívburok- gyulladást előidéző gyógyszerek használatát lehetőség szerint mellőzni kell.

Ismétlődően fellépő szívburokgyulladásban – me­lyet vírus, vagy sérülés okozhat, de ismeretlen eredetű is lehet – aszpirin, ibuprofen vagy kortikoszteroid a tü­neteket enyhítheti. Néhány esetben a kolchicin is jól hat. Ha a gyógyszeres terápia elégtelen, a szívburok ál­talában műtéti úton eltávolításra kerül.

Krónikus szívburokgyulladás

A krónikus szívburokgyulladás (perikarditisz) esetén a szívburokban folyadék szaporodik fel és a szivburok (perikardium) megvastagodik: mindez fokozatosan alakul ki és hosszú ideig tart.

A krónikus, folyadékképződéssel járó (effuzív) szívburokgyulladásban a folyadék lassan gyűlik össze a szívburokban. A kiváltó ok általában ismeret­len, de az állapotot okozhatja daganat, tuberkulózis vagy a pajzsmirigy csökkent működése. Lehetőség szerint a kiváltó okot kell gyógyítani. Ha a szívműkö­dés normális, az orvos a beteget megfigyelés alatt tartja.

A krónikus konstriktív (összenyomással járó) szívburokgyulladás ritka megbetegedés, e kórképben a szív körül fibrotikus (hegszövetszerű) szövet alakul ki. A fibrotikus szövet az évek során összehúzódik, ez­zel összenyomja és megkisebbíti a szívet. A külső kompresszió növeli a szívbe visszatérő vénákban a nyomást, mivel nagyobb nyomással kell a szívet tölte­niük. A folyadékoszlop feltorlódik, és a bőr, a has és néha a tüdő körüli térben folyadék gyűlik fel.

A lásd a 76. és a 77. oldalt

Okok

Bármely olyan állapot, ami akut szívburokgyulla- dást okoz, krónikus konstriktív szívburokgyulladás ki­alakulásához is vezethet, de a kiváltó ok általában nem ismert. A krónikus konstriktív szívburokgyulladás leg­gyakoribb ismert oka a vírusfertőzés, valamint a mell­rák vagy limfóma miatt végzett sugárterápia. Krónikus konstriktív szívburokgyulladás kialakulhat reumás ízü­leti gyulladás, szisztémás lupusz eritematózus, korábbi sérülés, szívműtét vagy fertőzés következtében. Ré­gebben az Egyesült Államokban a tuberkulózis volt a leggyakoribb ok, de ma már mindössze az esetek 2%- ában áll ez a háttérben. Afrikában és Indiában a szívbu­rokgyulladás valamennyi formájának leggyakoribb ki­váltó oka még ma is a tuberkulózis.

Tünetek és kórisme

A krónikus szívburokgyulladás tünetei a légzési ne­hézség, köhögés (a tüdő vénáinak magasabb nyomása a tüdő léghólyagocskáiba folyadékot présel ki) és a fá­radtság (a szív elégtelen működésének következmé­nyeként). Egyébként a betegség nem okoz fájdalmat. A hasban és az alsó végtagon gyakori a folyadék megje­lenése.

A tünetek kulcsszerepet játszanak a krónikus szív­burokgyulladás diagnózisában, különösen, ha a szív­működés romlásának nincs egyéb oka (pl. magas vér­nyomás, koszorúér-megbetegedés vagy szívbillentyű betegség). Krónikus konstriktív szívburokgyulladás­ban a szív a mellkasröntgenen nem látszik nagynak, a szívbetegségek többségében ezzel szemben a szív megnagyobbodott. A krónikus konstriktív szívburok­gyulladásban szenvedő betegek több mint felében a szívburokban kalcium rakódik le, ami a mellkasröntge­nen kimutatható.

Kétféle vizsgálóeljárás erősítheti meg a diagnózist. Szívkatéterezés használatos a szívüregekben és a nagy­erekben a vérnyomás mérésére. A mágneses rezonan­cia vizsgálattal (MRI), vagy a komputertomográfiával (CT) pedig a perikardium megvastagodását lehet kimu­tatni. A A szívburok normális vastagsága kevesebb mint 3-3,5 mm, krónikus konstriktív szívburokgyulla­dásban azonban 6-7 mm vagy még több lehet.

Kezelés

Bár a vizelethajtók (olyan gyógyszerek, amelyek a felesleges folyadék kiválasztását segítik) mérsékelhe­tik a tüneteket, az egyetlen terápiás lehetőség a perikardium műtéti eltávolítása. A beavatkozás a mű­tétre kerülő betegek 85%-ában sikeres. A műtéti halá­lozás 5-15%-os aránya miatt azonban a legtöbb beteg­nél nem végzik el az operációt addig, amíg a betegség nem korlátozza lényegesen a napi aktivitást.

107

Alacsony vérnyomás

Alacsony vérnyomás (hipotenzió) betegségről akkor beszélünk, ha a vérnyomáscsökkenés olyan mértékű, hogy tüneteket, azaz szédülést és ájulást okoz.

A vérnyomás kellő szinten tartása, miután a vér el­hagyja szívet és a szervezetben kering – hasonlatosan a megfelelő víznyomáshoz az otthoni vízvezetékben – alapvető fontosságú. A nyomásnak elég magasnak kell lennie ahhoz, hogy biztosítsa az oxigén és a tápanya­gok leadását a test sejtjeinek, és elszállítsa az ott terme­lődő salakanyagokat. Ha azonban a vérnyomás túl ma­gas, szétszakíthatja az ereket, és az agyban vérzést (vérzéses gutatütés) vagy egyéb szövődményeket okozhat. Ha a vérnyomás túl alacsony, a vér nem tud elegendő oxigént és tápanyagot szállítani a sejtekhez és nem képes a salakanyagokat kellő mértékben elszállí­tani. A tüneteket még nem okozó alacsony vérnyomás­sal azonban az egészséges emberek élettartama várha­tóan hosszabb.

Kompenzáló mechanizmusok

Három tényező határozza meg a vérnyomást: a szív­ből kipumpált vér mennyisége, a vérerekben keringő vér térfogata, és a vérerek kapacitása.

Minél több vért pumpál ki egy perc alatt a szív (szív perctérfogat), annál magasabb a vérnyomás. A kipumpált vérmennyiség csökkenhet, ha a szív las­sabban ver, vagy az összehúzódások gyengébbek, ami megtörténhet szívrohamot (szívinfarktus) követően. Az igen szapora szívműködés, amely – más ritmusza­varhoz hasonlóan – csökkentheti a szív pumpafunkci­ójának hatásosságát, a perctérfogat csökkenéséhez vezethet.

Minél több vér kering az érpályában, annál maga­sabb a vérnyomás. A kiszáradás (dehidráció) vagy vér­zés következtében elvesztett vér miatt a vértérfogat és így a vérnyomás is csökken.

Minél kisebb a vérerek befogadóképessége, annál magasabb a vérnyomás. Ennek következtében ha az erek kitágulnak (dilatálnak), a vérnyomás esik, ha ösz- szehúzódnak, a vérnyomás emelkedik.

Az érzékelők (szenzorok) – különösen a nyakban és mellkasban lévők – folyamatosan érzékelik a vérnyo­mást. Amikor a három ok valamelyike miatt a vérnyo­

más megváltozik, az érzékelők kompenzáló irányú el­térést idéznek elő a többi faktor egyikében, és így biz­tosítják a vérnyomás állandóságát. Az idegek jeleket szállítanak ezektől az érzékelőktől és az agyi közpon­tokból több kulcsfontosságú szervhez, melyek a követ­kezők:

• A szív, amely a frekvenciáját és az ütések erősségét és így a pumpált vér mennyiségét megváltoztatja.
• A vese, amely a kiválasztott vizelet mennyiségét és ezen keresztül a keringő vér térfogatát szabályozza.
• Az erek, amelyek kitágulnak vagy összehúzódnak és ez az érpálya befogadóképességét befolyásolja.

Ha a vérerek dilatálnak, ami a vérnyomást csök­kenti, az érzékelők azonnal jelet küldenek az agyon keresztül a szívhez, ennek következtében a szívfrek­vencia és a perctérfogat is emelkedik. Az eredmény az, hogy a vérnyomás alig, vagy egyáltalán nem vál­tozik.

A kompenzáló mechanizmusoknak is van azonban határa. Például vérzés esetén a szívfrekvencia meg­emelkedik, növekszik a perctérfogat, és az erek össze­húzódnak, csökkentve a befogadóképességüket. Ha azonban a beteg gyorsan veszít el nagymennyiségű vért, a kompenzáló mechanizmusok elégtelenek, és a vérnyomás leesik. Ha a vérzés megáll, folyadék vándo­rol a test többi részéből a keringésbe, megkezdődik a térfogat helyreállítása, és így a vérnyomás normalizá­lása. Végül új vérsejtek termelődnek, és a vértérfogat helyreáll. VérátömlesztésselA a vértérfogat gyorsan helyreállítható.

Alacsony vérnyomást a szabályozó mechanizmusok hibás működése is okozhat. Például, ha bármely beteg­ség miatt a ingereket szállító idegek sérülnek, a kom­penzáló mechanizmusok nem működnek megfelelően.

Ájulás

Az ájulás (szinkópe) hirtelen fellépő, rövid idejű esz­méletvesztés.

▲ lásd a 738. oldalt

108

Szív- és érrendszeri betegségek

Az alacsony vérnyomás okai (a felsorolás nem teljes)

Változás a kompenzáló mechanizmusban	Ok
Csökkent perctérfogat	Kóros szívritmus A szívizom károsodá­sa, pusztulása vagy kóros működése Szívbillentyű beteg­ségek

Tüdöembólia

Csökkent vérmennyiség	Súlyos vérzés Hasmenés Kifejezett izzadás Nagy mennyiségű vizeletürítés
A vérerek	Szeptikus sokk
megnövekedett	Meleg
kapacitása	Értág itó gyógyszerek (nitrátok, kalciumcsa- torna-blokkolók, angiotenzin konver­táló enzim gátlók)

Az ájulás az agy elégtelen oxigén- és tápanyagel­látásának tünete, általában a véráramlás átmeneti csökkenése okozza. A véráramlás csökkenése akkor jön létre, ha a vérnyomásesést a szervezet nem tudja elég gyorsan kompenzálni. Szívritmuszavar esetén például a szív nem tudja megfelelő mértében növelni a perctérfogatot a vémyomáscsökkenés ellensúly­ozására. Ilyen esetekben a beteg jól érzi magát fekvő helyzetben, de elájulhat munkavégzés közben, mert a szervezet oxigénigénye hirtelen megnövekszik; ezt a rosszullétet terheléses vagy effort szinkópének neve­zik. Gyakran a beteg munkavégzés után ájul el. Az

ok: a szív alig képes biztosítani a megfelelő vérnyo­mást a munkavégzés alatt, és a terhelés megszűnése­kor a szív frekvenciája leesik, de az izomban lévő erek még tágult állapotban vannak az anyagcsereter­mékek kellő mértékű elszállítása érdekében. A csök­kent perctérfogat és az erek megnövekedett befoga­dóképessége együttesen a vérnyomás eséséhez vezet, és a beteg elájul.

A vér térfogata vérzés esetén természetesen csök­ken. De csökkenhet akkor is, ha a beteg kiszárad, pél­dául hasmenés, erős izzadás, sok vizelet ürítése esetén, amely kezeletlen cukorbetegségben vagy Addison-kór- ban alakulhat ki.

Ájulás akkor is bekövetkezhet, amikor a kompen­záló mechanizmusokat a test egyéb részeiről érkező jelek befolyásolják. Például a bélgörcs jelet küldhet a szívhez a vágusz idegen keresztül, mely utóbbi vi­szont lassítja a szívet, és ájulást idéz elő. Az ilyen ájulást vazomotoros vagy vazovagális szinkópénak nevezik. Sok más jel is – beleértve a fájdalmat, félel­met, a vér látványát – vezethet az ájulás ilyen formá­jához.

Ájulás köhögéstől (köhögési szinkópe) vagy vize- léstől (vizelési szinkópe) is kialakulhat, ilyenkor a szívbe visszaáramló vér mennyisége az erőlködés ide­je alatt csökken. A vizelés okozta ájulás különösen idő­sekben gyakori. Nyelési szinkópe a nyelőcső megbete­gedéseiben alakul ki.

Ájulás következhet be a vörösvértestek számának csökkenése (vérszegénység), a vércukorszint leesése (hipoglikémia), vagy a vér széndioxid szintjének csök­kenése miatt is (hipokapnia), amelyet gyors légzés (hiperventilláció) okoz. Néha izgatottság vezet gyors légzéshez. Amikor a széndioxid szint alacsonyabbá vá­lik, az agyban az erek összehúzódnak, és a beteg áju­lást érez, de valójában nem veszíti el az eszméletét. Súlyemelő szinkópát eredményez az emelés előtti hiperventilláció.

Ritka esetben, többnyire idősekben, az ájulás enyhe szélütés (sztrók) része is lehet, amikor az agy egy ré­szében a vérellátás hirtelen csökken.

Tünetek

Az ájulást gyengeség vagy szédülés előzheti meg, különösen, ha a beteg áll. Az elesést követően a vér­nyomás emelkedik, részben mert a beteg fekvő hely­zetbe kerül, gyakran azonban a kiváltó ok is megszű­nik. Túl gyors felkelés esetén a beteg ismét elájulhat.

Alacsony vérnyomás

109

A ritmuszavar okozta ájulás gyorsan kezdődik és szűnik meg. Néha a beteg közvetlen az ájulás előtt szívdobogást (a szívműködés tudatosulása) érez.

Ortosztatikus ájulás következik be, ha a beteg túl gyorsan ül fel, vagy áll fel.A Ehhez hasonló jelenség az ún. „díszszemle ájulás”, amely akkor következik be, ha valaki hosszú időn keresztül mozdulatlanul áll a for­ró napon. Mivel a láb izmai mozdulatlanok, nem pum­pálnak vért a szív felé, ezért a vér a láb vénáiban reked, és a vérnyomás leesik.

Vazovagális szinkópe ülő vagy álló helyzetben ala­kulhat ki, gyakran előzi meg émelygés, gyengeség, ásí­tás, látászavar és izzadás. A beteg igen sápadttá válik, a pulzus nagyon lassú és a beteg elájul.

Az olyan ájulás, amely figyelmeztető jelekkel együtt, fokozatosan alakul ki, és fokozatosan is szűnik meg, a vér kémiai összetételében történt elváltozások­ra pl. alacsony vércukorszintre (hipoglikémia), vagy a gyors légzés (hiperventilláció) okozta csökkent szén­dioxid szintre (hipokapnia) utal. A hipokapniát gyak­ran előzi meg nyugtalanság és mellkasi diszkom- fortérzés.

A hisztériás ájulás nem valódi ájulás. A beteg csak látszólag vesztette el eszméletét, de nincs változás a szívritmusban és vérnyomásban, nem izzad és nem sá­padt.

Kórisme

Az orvosnak meg kell próbálni kideríteni a kiváltó okot, mert a lehetséges okok jelentősége eltérő. Szív­betegségek, mint például a ritmuszavar vagy aortabil- lentyű-szűkület végzetesek lehetnek, más kórképek ke­vésbé adnak okot aggodalomra.

Bizonyos tényezők, mint például a beteg életkora az ájulások kezdetekor, az ájulás létrejöttének körülmé­nyei, bármilyen figyelmeztető jel az ájulást megelőző­en, és azok az eljárások, amik segítették az állapot megszűnését (pl. a beteg lefeküdt, visszatartotta a leve­gőt, vagy narancslét ivott) segítenek az orvosnak a di­agnózis felállításában. A szemtanúk beszámolója szin­tén segíthet. Az orvosnak tudnia kell, hogy a betegnek volt-e bármilyen megbetegedése, és hogy szedett-e vény nélküli vagy vényre felírt gyógyszert.

Az orvos biztonságos körülmények között megkísé­relheti az ájulás rekonstruálását, megkérve a beteget, hogy szaporán és mélyeket lélegezzen. Máskor a szív­működés EKG kontrollja mellett® az orvos gyengén nyomást gyakorolhat a karotisz szinusz tájékára (a nya-

ki artéria azon része, amely a vérnyomást szabályozó érzőidegeket tartalmaz).

Az EKG a szív vagy tüdő megbetegedését jelezheti. Az ájulás eredetének kivizsgálására az orvos Holter- monitoros vizsgálatot rendelhet el; a kisméretű műszer 24 órán keresztül regisztrálja a szív ritmusát, miközben a beteg napi teendőit végzi.* * * Ha a ritmuszavar az áju­lással egybeesik, valószínűleg – de nem szükségszerű­en – ez az ok.

Más vizsgálatok, mint például az echokardiográfia (ultrahangos képalkotó eljárás),® kimutatják, hogy a szívnek van-e szerkezeti vagy működésbeli eltérése. A vérvizsgálatok felfedik, ha a beteg vércukorszintje ala­csony (hipoglikémia), vagy csökkent a vörösvértestek száma (vérszegénység, anémia). Az epilepszia diagnó­zisához (amely olykor összetéveszthető az ájulással) elektroenkefalográfia használatos, ez a vizsgálat az agy elektromos tevékenységének hullámait* mutatja ki.

Kezelés

Általában a laposan fekvés elegendő ahhoz, hogy a beteg visszanyerje eszméletét. A lábak felemelése meggyorsíthatja a javulást, hiszen ez a testhelyzet nö­veli a véráramlást a szív és agy felé. Ha a beteg túl gyorsan ül fel, illetve ültetik fel, vagy ülő testhelyzet­ben szállítják, újabb ájulásos epizód alakulhat ki.

Fiatalokban, akiknek nincs szívbetegségük, az áju­lás általában nem tekinthető súlyos állapotnak, kiter­jedt diagnosztikus vizsgálatok és kezelés ritkán szüksé­ges. Idős emberek esetében azonban az ájulást számos egyéb olyan kóros állapot hozhatja létre, ami megaka­dályozza a szív és vérerek megfelelő alkalmazkodását a csökkenő vérnyomáshoz. A kezelés a kiváltó ok függvénye.

A túl lassú szívműködés sebészi úton beültetett pacemakerrel rendezhető, amely a szívütéseket serken­tő elektromos eszköz. Gyógyszeres kezelés alkalmaz­

▲ lásd a 110. oldalt

■ lásd a 73. oldalt

• lásd a 75. oldalt

• lásd a 76. oldalt

• lásd a 348. oldalon lévő ábrát

110

Szív- és érrendszeri betegségek

ható túl gyors szívműködés esetén. Defibrillátort kell beültetni a normális szívritmus helyreállítására, ha idő­ről időre rendezetlen a szívműködés. Az ájulás egyéb okai – mint az alacsony vércukorszint, a vérszegény­ség, vagy alacsony vértérfogat – szintén kezelést igé­nyel. A beteg életkorától függetlenül sebészeti beavat­kozás jön szóba szívbillentyű betegség esetén.

Ortosztatikus hipotenzió

Az ortosztatikus hipotenzió az álló testhelyzetben ki­alakuló nagyfokú vérnyomásesés, ami az agyi vérellá­tás csökkenéséhez és ájuláshoz vezet.

Az ortosztatikus hipotenzió nem specifikus megbe­tegedés, hanem a vérnyomás gyors szabályozásának elégtelenségét jelenti. Számos oka lehet.

Hirtelen felállás hatására a nehézségi erő következté­ben a vér nagy része a láb vénáiba és az alsó testfélbe kerül, emiatt némileg kevesebb vér áramlik vissza a szívbe, és az kevesebb vért pumpál ki. Ez eredményezi a vérnyomás esését. A szervezet gyorsan reagál: a szív gyorsabban ver, és az összehúzódások erősebbek, a vér­erek összehúzódnak, így befogadóképességük kisebb. Ha ezek a szabályozó mechanizmusok nem működnek vagy renyhék, ortosztatikus hipotenzió alakul ki.

Az ortosztatikus hipotenziós panaszok többnyire gyógyszer mellékhatások eredményei, mely különösen a szív- és érrendszeri betegségekre alkalmazott gyógy­szerek adásakor, és elsősorban idős emberekben észlel­hető. Például a vizelethajtók (különösen nagy dózis­ban) a szervezetből a folyadékot kivonva csökkentik a keringő vérmennyiséget, és így mérsékelik a vérnyo­mást. Az értágító gyógyszerek – a nitrátok, kalcium- csatoma-blokkolók, angiotenzin konvertáló enzim gát­lók – az erek befogadóképességének növelésével csök­kentik a vérnyomást.

A vér mennyisége csökkenhet vérzés vagy nagy­mennyiségű folyadékvesztés miatt, ami súlyos hányás, hasmenés, kifejezett izzadás, kezeletlen diabétesz vagy Addison-betegség következtében jön létre.

Bizonyos szerek (barbiturátok, alkohol, a magas vérnyomás, valamint depresszió esetén használatos gyógyszerek) ronthatják az artéria falában elhelyezke­dő, a kompenzációs válaszért felelős „észlelő” (szen­zor) receptorok működését. A vérerek átmérőjének sza­bályozásában résztvevő idegeket érintő betegségek szintén ortosztatikus hipotenziót okoznak. Ilyen káro­sodás gyakori szövődmény diabéteszben, amiloidózis- ban és a gerincvelő sérüléseiben.

Tünetek és kórisme

A legtöbb ortosztatikus hipotenziós beteg gyengesé­get, szédülést, zavartságot, vagy látászavart panaszol az ágyból való hirtelen felkelés vagy hosszú ülést kö­vető felállás során. Kimerültség, fizikai terhelés, alko­hol, nehéz ételek fogyasztása a tüneteket ronthatja. Az agyi véráramlás súlyos csökkenése ájulást és akár gör­csöket is okozhat.

E tünetek alapján az orvos ortosztatikus hipotenziót állapít meg. A diagnózist megerősíti, ha felálláskor a vérnyomás leesik, és ismét normalizálódik, amikor a beteg lefekszik. Ezt követően az orvos a kiváltó okot kutatja.

Kórjóslat és kezelés

Cukorbetegekben a magas vérnyomáshoz társuló ortosztatikus hipotenzió rossz prognózist jelent. Ha az ortosztatikus hipotenzió oka az alacsony vértérfogat, vagy egy bizonyos orvosság, illetve annak dózisa, ak­kor a probléma gyorsan megoldható.

Amikor az ortosztatikus hipotenzió oka nem gyó­gyítható, a tünetek gyakran csökkenthetők vagy meg­szüntethetek. Érzékeny egyének ne üljenek vagy állja­nak fel gyorsan, vagy ne álljanak hosszasan. Ha az alacsony vérnyomást a végtagokban összegyűlő vér okozza, szoros rugalmas harisnya segíthet. Ha az ortosztatikus hipotónia oka tartós ágyban fekvés, ja­vulhat a helyzet, ha a beteg naponta egyre hosszabb időre felül.

Efedrin vagy fenilefrin adása segíthet a vérnyomás­esés kivédésében. A vértérfogat is növelhető nagyobb mennyiségű só bevitelével, és szükség esetén olyan hormonok adásával, melyek sóvisszatartást eredmé­nyeznek (pl. fludrokortizon). Ha a betegnek nincs szív­elégtelensége vagy a vérnyomása nem magas, gyakran javasolják, hogy az ételeiket kissé erősebben sózzák, vagy vegyenek be sótablettát. Idős emberek ortosz­tatikus hipotenziója esetén bő folyadékfogyasztás, és kevés alkohol fogyasztása, illetve alkoholmentes ét­rendjavasolt. A só- és folyadékvisszatartás miatt a be­teg súlya rövid idő alatt akár 1,5-2 kg-mal is meg­nőhet, és a magas sótartalmú étrend – különösen idő­sekben – keringési elégtelenséghez vezethet. Ha ezek a beavatkozások hatástalanok, egyéb gyógyszerek – be­leértve a propranololt, dihidroergotamint, indometa- cint, és metoklopramidot – segíthetnek az ortosztatikus hipotónia kivédésében, de adásuk esetén a mellékhatá­sok kockázata jelentős.

24. FEJEZET

111

Sokk

A sokk életet veszélyeztető állapot, amelyben a vérnyo­más túlságosan alacsony az élet fenntartásához.

Sokk alakul ki, amikor a csökkent vértérfogat, a szívpumpa elégtelen működése, vagy az erek falának túlzott elernyedése (dilatációja) súlyosan alacsony vér­nyomást okoz. Ez az alacsony vérnyomás, amely sok­kal súlyosabb és hosszabban tartó, mint ájulás (szinkópe) esetén,A a szervezet sejtjeinek elégtelen vérellátásához vezet. A sejtek gyorsan és visszafordít­hatatlanul károsodnak, majd elpusztulnak.

Alacsony vértérfogat kialakulhat vérzés, a testned­vek nagyfokú elvesztése, vagy elégtelen folyadékbevi­tel következtében. Gyors vérvesztés következhet be baleset vagy olyan belső vérzés esetén^ amelyet a gyo­mor vagy bél fekélye okozhat; máskor elszakadt ér vagy rupturált méhen kívüli terhesség okoz jelentős vérzést. Nagy mennyiségű egyéb testfolyadék veszít­hető el kiterjedt égés, hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz), bélfal perforáció, súlyos hasmenés, ve­sebetegség, vagy olyan erős gyógyszerek túlzott hasz­nálata esetén, amelyek növelik a vizeletkiválasztást (vizelethajtók). Előfordul az is, hogy szomjúság érzése ellenére, a beteg nem tud az elvesztett folyadék pótlá­sához szükséges mennyiségű folyadékot magához ven­ni, mivel fizikai rokkantság (pl. súlyos ízületi megbe­tegedés) megakadályozza, hogy segítség nélkül igyon.

A szív elégtelen pumpafunkciója szintén ahhoz ve­zet, hogy a normálisnál kevesebb vért pumpál ki min­den ütésnél. Az elégtelen pumpafunkciót szívroham, tüdőembólia, szívbillentyű-elégtelenség (különösen a műbillentyű), vagy szabálytalan szívritmus idézheti elő.

A vérerek falának nagyfokú kitágulását fejsérülés, máj elégtelenség, mérgezés, bizonyos gyógyszerek túl­adagolása, vagy súlyos bakteriális fertőzés okozhatja. (Az ilyen fertőzés által okozott sokkot szeptikus sokk­nak nevezzük.)®

Tünetek és kórisme

A sokk tünetei hasonlóak, akár csökkent vértérfogat, akár a szív csökkent pumpafunkciója váltja ki. Az álla­

pot fáradtsággal, aluszékonysággal, zavartsággal kez­dődhet. A bőr hűvössé, nedvessé, gyakran kékessé és sápadttá válik. Ha a bőrre nyomást gyakorolunk, színe sokkal lassabban tér vissza, mint normálisan. A bőr alól vonalak kékes hálózata tűnhet elő. A pulzus gyenge és gyors, hacsak nem lassú szívműködés okozta a sokkot. A beteg általában gyorsan lélegzik, de a légzésszám és a pulzus lelassul, ha a halál küszöbön áll. A vérnyomás olyannyira leesik, hogy a szokásos vérnyomásmérő mandzsettával nem mérhető. Végül a beteg nem ültet­hető fel eszméletvesztés nélkül és meghalhat.

Amikor a sokk a vérerek kifejezett tágulata miatt alakul ki, a tünetek kissé különböznek. A bőr például – főleg kezdetben – meleg és piros lehet.* * *

A sokk korai szakaszában, különösen szeptikus sokk esetén, sok tünet hiányozhat, illetve nem kerül felisme­résre, hacsak nem kifejezetten keresik. A vérnyomás igen alacsony. A vizeletürítés is csekély, és a bomlás­termékek felgyülemlenek a vérben.

Kórjóslat és kezelés

Gyógyítás nélkül a sokk végzetes. Kezelés esetén a kimenetel függ a kiváltó októl, a beteg egyéb betegsé­geitől, a gyógyítás megkezdéséig eltelt időtől és a ke­zeléstől. A kezeléstől függetlenül idős betegekben nagy a sokk okozta halál valószínűsége masszív szívroham, vagy szeptikus sokk esetén.

A helyszínre érkező első embernek a sérültet mele­gen kell tartania, és a lábát enyhén meg kell emelni, hogy a vér szívbe való visszaáramlását segítse. Bármi­lyen vérzést meg kell állítani, és a légzést megvizsgál­ni. A sérült fejét oldalra kell fordítani, hogy megelőz­zük a hányadék belégzését. Szájon át semmit nem sza­bad adni.

▲ lásd a 108. oldalt

■ lásd a 860. oldalt

★ lásd a 860. oldalt

112

Szív- és érrendszeri betegségek

A sürgősségi ellátás személyzete mechanikusan asz- szisztált lélegeztetést alkalmazhat. Bármilyen gyógy­szer csak intravénásán adható. Altató, kábítószer és nyugtató általában nem adható, mert a vérnyomást csökkentik. Megkísérelhető a vérnyomás növelése ún. katonai „antisokk nadrág” alkalmazásával. Ez az alsó testrészre nyomást gyakorol, és így a vért a szív és az agy felé tereli. Folyadékot intravénásán adunk. Általá­ban a vérátömlesztés előtt el kell végezni a keresztpró­bát, de ha idő hiányában erre nincs mód, elvben bárki­nek adható 0 negatív csoportú vér.

Az intravénás folyadék és vérátömlesztés olykor nem elegendő a vérzés vagy nagy mennyiségű folya­dékvesztés kezelésére, ha azok továbbra is fennállnak, illetve ha azokat szívroham vagy más a vértérfogattól független betegség okozza. Érszűkítő gyógyszereket is adhatunk, amelyek a vért az agy és szív felé terelik, de ezeket csak a lehető legrövidebb ideig szabad használ­ni, mert a szövetek vérellátását csökkentik.

Ha a sokkot a szív elégtelen pumpafúnkciója okoz­za, erőfeszítéseket kell tenni a szív teljesítőképessé­gének javítására. A szívfrekvenciát és a ritmuszavaro­kat szabályozni kell, a vértérfogatot, ha szükséges, nö­

veljük. Lassú szívműködés gyorsítására atropint adunk, valamint a szívizom összehúzódó képességének javítására egyéb gyógyszereket is.

Szívroham esetén az aortába ballonpumpát vezetünk fel a sokk folyamatainak ideiglenes visszafordítása cél­jából. Ezután a beavatkozás után olykor sürgősségi ko­szorúér bypass műtét vagy az egyéb szívbetegség mű­téti korrekciója szükséges.

A szívrohamot (infarktust) követő sokk néhány ese­tében sürgősséggel perkután transzluminális koronária angioplasztikával▲ nyitják meg az elzáródott artériát; a beavatkozás után javulhat a károsodott szív elégtelen pumpafunkciója, valamint a sokk is. Az eljárás előtt a beteg intravénás gyógyszert kap a vérrögképződés megelőzésére (trombolitikus szer). Ha sürgősségi perkután transzluminális angiográfiára, illetve sebésze­ti beavatkozásra nem kerül sor, trombolitikus gyógy­szert adnak a lehető legrövidebb időn belül, kivéve, ha e szer súlyosbítja az egyéb fennálló betegségeket.

A vérerek nagyfokú kitágulása okozta sokk esetén elsődlegesen olyan gyógyszereket adunk, amelyek ösz- szehúzzák az ereket, miközben igyekszünk megszűn­tetni az kiterjedt értágulatot kiváltó tényezőt.

25. FEJEZET

Magasvérnyomás-betegség

A magasvérnyomás-betegség (hipertónia [hypertonia], hipertenzió [hypertensio]) általában tünetmentes álla­pot, melyben az artériákban (ütőerekben) kialakult kó­rosan magas nyomás növeli a gutaütés (sztrók [síroké]), a körülírt kóros értágulat (aneurizma), a szívelégtelen­ség, a szívroham és a vesekárosodás veszélyét.

A hipertenzió kifejezés sokak számára nagyfokú fe­szültséget, idegességet vagy stresszt jelent. Orvosi megfogalmazásban azonban a hipertenzió és a hipertó­nia olyan állapot, amelyben a vérnyomás a kiváltó ok­tól függetlenül magas. E kórképet „csendes gyilkos­nak” is szokták nevezni, mert sok éven keresztül nem

A lásd a 125. oldalon lévő ábrát és a 126. oldalt

okoz panaszokat, mígnem valamely életfontosságú szerv károsodása be nem következik.

A magasvémyomás-betegségben szenvedő amerika­iak száma több mint 50 millióra becsülhető. Gyak­rabban fordul elő feketékben: a fekete bőrű felnőttek 38%-a, a fehérek 29%-a szenved hipertóniában. Bár­mely adott vérnyomásértéken a magas vérnyomás kö­vetkezményei a fekete bőrűekben súlyosabbak. ((Ma­gyarországon a lakosság körében végzett felmérés sze­rint a megkérdezettek 24%-ának mértek már magas vérnyomást.))

Az Amerikai Egyesült Államokban becslések sze­rint csupán a hipertóniás betegek kétharmadában kóris- mézik a magas vérnyomást. A betegek 75%-a részesül gyógyszeres kezelésben, és e csoporton belül is csak 45% kap megfelelő kezelést.

Magasvérnyomás-betegség

113

A vérnyomás mérése során két értéket rögzítenek. A magasabb a szív összehúzódásakor (szisztole), az ala­csonyabb a két szívütés közötti elernyedésekor (diasz- tole) keletkezik. A vérnyomást úgy jelzik, hogy az első szám jelenti a szisztolés, majd a „per” jel után követke­ző második szám pedig a diasztolés értéket – például 120/80 Hgmm. Ezt olvasáskor „százhúsz per nyolc­vanénak mondjuk.

Magas vérnyomásról akkor beszélünk, ha nyuga­lomban a vérnyomás szisztolés átlagértéke 140 Hgmm, vagy azt meghaladó érték, a diasztolés átlagérték pedig 90 Hgmm, vagy annál magasabb, illetve ha mindkét ér­ték a megengedettnél nagyobb. Magasvémyomás-be- tegség esetén többnyire mind a szisztolés, mind a di­asztolés érték emelkedett.

Izolált szisztolés vérnyomás-emelkedésről akkor beszélünk, ha a szisztolés nyomásérték 140 Hgmm vagy magasabb, de a diasztolés érték 90 Hgmm alatti, azaz ez utóbbi normál tartományban mozog. Az izolált szisztolés nyomásemelkedés a kor előrehaladtával egy­re gyakoribb. A vérnyomás az életkor előrehaladtával általában növekszik: a szisztolés vérnyomás kb. 80 éves korig, a diasztolés 55-60 éves korig. Ezt követő­en az értékek általában már nem emelkednek tovább, sőt csökkenhetnek is.

A rosszindulatú (malignus) hipertónia a magas- vémyomás-betegség különösen súlyos formája; keze­lés nélkül többnyire 3-6 hónapon belül halálhoz vezet. Ez az állapot meglehetősen ritka: kétszáz magas vér­nyomásos beteg közül egyben alakul ki. Sokszorta gyakoribb azonban feketék, férfiak és rossz szociális körülmények között élők körében, mint a fehérek, a nők vagy a jó szociális helyzetben lévő betegek között. A malignus hipertónia sürgősségi ellátást igényel.

A vérnyomás szabályozása

A nyomás az artériákban különböző okokból emel­kedhet. Először: a szív nagyobb erővel pumpál, így percenként több vért bocsát ki. Második lehetőség, hogy a nagy artériák elveszítik rugalmasságukat és merevvé válnak, ezért nem tudnak kitágulni, amikor a szív a vért az artériákba pumpálja. így minden egyes szívütés során a normálisnál szükebb helyen préselő- dik át a vér, és a nyomás megemelkedik. Ez történik idős emberekben, akikben az artéria fala az érelmesze­sedés (arterioszklerózis) miatt megvastagodik és me­revvé válik. A vérnyomás ugyancsak megemelkedik

A vérnyomás változásai

A vérnyomás az életkor előrehaladtával folyamatosan változik. A csecsemők és gyer­mekek vérnyomása alacsonyabb, mint a fel­nőtteké. A fizikai aktivitás is hatással van a vérnyomásra: fizikai aktivitás során magasabb, pihenés közben alacsonyabb. A vérnyomás napi ritmust is követ: a legmagasabb reggel, és a legalacsonyabb éjszaka, alvás közben.

érösszehúzódás (vazokonstrikció) esetén. Ilyenkor idegi ingerlés vagy a vérben keringő hormonok hatá­sára a kisméretű artériák (arteriolák) időlegesen ösz- szehúzódnak. A harmadik lehetőség az, hogy a kerin­gésbe kerülő nagyobb mennyiségű folyadék emeli meg az artériákban a vérnyomást. Ez történik vese­elégtelenségben, amikor a szervezetből a vese nem tud elegendő sót és vizet kiválasztani. A vér össztérfogata a szervezetben megnő, így a vérnyomás is megemel­kedik.

A fentiek fordítottja is igaz: a vérnyomás csökken, ha a szív pumpafunkciója romlik, ha az artériák kitá­gulnak, vagy ha folyadék távozik az erekből. E három tényező szabályozását a vese és az autonóm (önműkö­dő) idegrendszer végzi. Az utóbbi az idegrendszer azon része, amely a szervezet számos működését automati­kusan irányítja.

A szimpatikus idegrendszer az autonóm idegrend­szer része. Ez vészreakcióban (a szervezet veszély­helyzetre adott válaszműködése) időlegesen megemeli a vérnyomást. A szimpatikus idegrendszer a szívütések gyakoriságát és erejét is megnöveli. Emellett a kis ar­tériák többségét szűkíti, de bizonyos helyeken tágítja, pl. a vázizmokban, ahol fokozott vérellátás szükséges. Ugyanakkor a vese só- és vízkiválasztását csökkenti, ami a szervezet vértérfogatának növekedését eredmé­nyezi. A szimpatikus idegrendszer ezen kívül hormo­nokat, így adrenalint és noradrenalint szabadít fel, amelyek serkentik a szívet és a vérereket.

A vesék a vérnyomást több mechanizmuson keresz­tül is szabályozzák. Ha a vérnyomás emelkedik, nőve-

114

Szív- és érrendszeri betegségek

A vérnyomás szabályozása: a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer

A vérnyomás esése (1) a renin felszabadulá­sát eredményezi, mely a veséből származó en­zim.

A renin (2) aktiválja az angiotenzint (3), ami a kis artériák izomfalának összehúzódása révén emeli a vérnyomást.

Az angiotenzin az aldoszteron felszabadulását is serkenti a mellékveséből (4), ami a vesékben nátrium-visszaszívást és káliumürítést eredmé­nyez. A nátriummal együtt víz is visszaszívódik, így megnő a vértérfogat és a vérnyomás emel­kedik.

lik a só- és vízkiválasztást, így csökken a vértérfogat, míg a vérnyomás a normális értékre áll vissza. Ezzel

szemben, ha a vérnyomás esik, a vesék csökkentik a só- és vízkiválasztást, így a vér térfogata nő, és a vér­nyomás normálisra emelkedik. A vesék a vérnyomást a renin nevű enzim kiválasztásával is emelhetik. A renin az angiotenzinnek nevezett hormon képződését ered­ményezi, amely pedig az aldoszteron nevű hormon fel­szabadulását váltja ki.

Mivel a vesék fontos szerepet játszanak a vérnyo­más szabályozásában, sok vesebetegség okoz magas vérnyomást. Például az egyik vesét ellátó ütőér (rená- lis artéria) szűkülete hipertóniát okozhat. A vesegyulla­dás különböző fajtái, és egyik vagy mindkét vese sérü­lése szintén vérnyomás-emelkedést okozhat.

A vérnyomás-emelkedés hatására kompenzáló me­chanizmusok indulnak be a folyamat ellensúlyozása és a vérnyomás normális szinten tartása érdekében. így a szívből kipumpált vér mennyiségének növekedése – amely magas vérnyomáshoz vezetne – a vérerek tágu- latát (dilatációját) okozza, a vesék pedig megnövelik a só- és vízkiválasztást; e két folyamat a vérnyomás csökkenését idézi elő. Érelmeszesedés esetén azonban az artériák fala merevvé válik, és ez akadályozza az ar­téria tágulását, amely egyébként a vérnyomást norma- lizálná. A vese ereinek arterioszklerotikus változásai csökkentik a só- és vízkiválasztás mértékét, ami szin­tén a vérnyomás növekedéséhez vezet.

Okok

A magas vérnyomás oka a betegek 90%-ában nem ismert. Ezt az állapotot esszenciális vagy elsődleges (primer) hipertóniának nevezik. Az esszenciális hiper­tónia általában nem egyetlen okra vezethető vissza. A magas vérnyomás valószínűleg a szív és vérerek szá­mos változásának összeadódásából keletkezik.

Amikor a kiváltó ok ismert, a hipertóniát másodla­gosnak nevezzük. A magas vérnyomásos betegek 5-10%-ában vesebetegség a kiváltó ok. A betegek 1-2%-ában hormonális megbetegedés, vagy bizonyos gyógyszerek, mint például a fogamzásgátló tabletták („antibébi-tabletták”) szedése okoz vérnyomás-emel­kedést. A magas vérnyomást ritkán feokromocitóma (a mellékvese daganata) is előidézheti, amely az adrena­lin és noradrenalin nevű hormonokat termeli.

Elhízás, ülő foglalkozás, stressz, valamint az alko­hol vagy sós ételek túlzott mértékű fogyasztása is szerepet játszhat a magas vérnyomás kialakulásában az erre örökletesen hajlamos személyekben. A stressz csak átmenetileg emeli meg a vérnyomást, és a stressz elmúlásával ez általában visszatér a normális

Magasvérnyomás-betegség

115

értékre. Ez magyarázza a „fehér köpeny”-hipertóniát (a beteg vérnyomása az orvosi rendelésen olyannyira megemelkedik, hogy vizsgálatkor magasvémyomás- betegséget állapítanak meg, holott egyébként a vér­nyomása normális). Erre hajlamos egyénekben a vér­nyomás ilyen rövid idejű megemelkedése is károso­dást okozhat, és végül a magas vérnyomás a stressz­helyzet elmúlta után is megmarad. Ezt az elgondo­lást, mely szerint az alkalmanként fellépő magas vér­nyomás állandósulhat, még nem bizonyították egyér­telműen.

Tünetek

A legtöbb emberben a magas vérnyomás nem okoz panaszokat, annak ellenére, hogy bizonyos tüneteket – így a fejfájást, az orrvérzést, a szédülést, a kipirult arcot és a fáradtságot – sokan, tévesen, a magasvér- nyomás-betegségnek tulajdonítanak. A magasvémyo- más-betegségben ezek a tünetek ugyanolyan gyakori­sággal fordulnak elő, mint normális vérnyomás ese­tén.

Ha a magasvérnyomás-betegség súlyos vagy hosz- szantartó, és a beteg nem részesül kezelésben, a fellé­pő tünetekért (fejfájás, gyengeség, hányinger, hányás, nehézlégzés, nyugtalanság, homályos látás) az agy, a szem, a szív és a vesék károsodása felelős. Súlyosan magas vérnyomás esetén az agy ödémája (vizenyője) aluszékonyság és kóma kialakulását okozhatja. Ezt az állapotot hipertenzív enkefalopátiának hívják, és sür­gősségi ellátást igényel.

Kórisme

A vérnyomást 5 perc ülő vagy fekvő helyzetet kö­vetően kell mérni. A 140/90 Hgmm-es vagy ennél na­gyobb értéket magas vérnyomásnak tartják, azonban a diagnózist nem lehet egy mérés alapján megállapítani. Néha még több alkalommal mért magas vérnyomás értéket követően sem állítható fel a kórisme. Ha az el­ső vérnyomásméréskor magasabb értéket mérünk, a vérnyomást újra meg kell mérni, majd ezt legalább kétszer meg kell ismételni két külön napon, így bizo­nyosodhatunk meg arról, hogy valóban magas-e a vér­nyomás. A mért érték nemcsak a magas vérnyomás fennállását bizonyítja, de a súlyosság megítélése is ennek alapján történik.

A magas vérnyomás kórismézését követően általá­ban a kulcsszervekre, különösen az erekre, a szívre, az agyra és a vesékre gyakorolt hatását is vizsgálják. A

A másodlagos hipertónia főbb okai

Vesebetegségek

Veseartéria-szűkület Vesemedence-gyulladás Glomerulonefritisz Vesedaganatok

Policisztás vese (általában öröklött) Vesesérülés

Vesét érintő sugárkezelés

Hormonális megbetegedések

H iperaldoszteronizmus Cushing-szindróma Feokromocitóma

Gyógyszerek

Fogamzásgátlók Kortikoszteroid Ciklosporin Eritropoetin Kokain

Mértéktelen alkoholfogyasztás Edesgyökér (nagy adagokban)

Egyéb okok

Aortaszűkület

Preeklampsziás terhesség Akut intermittáló porfiria Akut ólommérgezés

retina (a szem ideghártyája – a szem hátsó felének bel­ső felszínén elhelyezkedő fényérzékeny, vékony hár­tya) az egyetlen hely, ahol az orvos közvetlenül vizs­gálhatja a magas vérnyomás hatását a kisméretű verő­ereken (arteriolákon). Feltételezhető, hogy a retina ereinek elváltozásai hasonlóak a szervezet bármely ré­szén (pl. a vesében) lévő erek elváltozásaihoz. A reti­na vizsgálatához az orvos szemtükröt használ (oftal- moszkópot – olyan eszközt, melynek segítségével a szem belseje közvetlenül vizsgálható). A retinakároso­dás (retinopátia) mértékének megállapításával az or-

116

Szív- és érrendszeri betegségek

A vérnyomás osztályozása felnőttekben

Amikor a szisztolés és diasztolés értékek különböző kategóriákba esnek, akkor mindig a magasabb értéket kell figyelembe venni.

Például 160/92 a kettes stádiumú, a 180/120 négyes stádiumú állapotnak felel meg.

A szív- és keringési tünetek minimalizálása szempontjából optimális a 120/80 Hgmm alatti vérnyomás. Ugyanakkor a szokatlanul alacsony értékek kivizsgálandók.

Kategória	Szisztolés vérnyomás	Diasztolés vérnyomás
Normális vérnyomás	130 Hgmm alatt	85 Hgmm alatt
Magas normális vérnyomás	130-139	85-89
1. enyhe hipertónia	140-159	90-99
II. mérsékelt hipertónia	160-179	100-109
III. súlyos hipertónia	180-209	110-119
IV. igen súlyos hipertónia	210 vagy magasabb	120 vagy magasabb

vos meghatározhatja a magas vérnyomás súlyosságá­nak fokát is.

A szív elváltozásai elektrokardiográfiávalA és mell­kasröntgennel mutathatók ki, különösen a szív megna­gyobbodása, mely a magas nyomáson végzett pumpá­láshoz szükséges megnövekedett terhelés következté­ben alakul ki. Korai stádiumban ezek az elváltozások legjobban echokardiográfiávalB (a képalkotáshoz ultrahangot használó módszer) látszódnak. A magas vérnyomás okozta legkorábban észlelhető jelek egyike a negyedik hangnak nevezett kóros szívhang, ami hall­gatóval észlelhető.

A vesekárosodás korai jelei elsősorban vizeletvizs­gálattal mutathatók ki. A vizeletben például a vörösvér- testek és albumin (egyik fehérjefajta) megjelenése utal­hat a károsodásra.

Az orvos mindig keresi a magas vérnyomás kiváltó okát is, különösen fiatalok esetén, bár ez csak a bete­

▲ lásd a 73. oldalt

■ lásd a 76. oldalt

gek kevesebb mint 10%-ában határozható meg. Minél magasabb a vérnyomás, és minél fiatalabb a beteg, an­nál erélyesebben kell keresni a lehetséges kiváltó okot. Az elvégzendő vizsgálatok magukban foglalják a ve­sék röntgen- és izotópvizsgálatait, a mellkasröntgent, valamint a vér és vizelet bizonyos hormonjainak vizs­gálatát is.

A vesebetegség kimutatásához az orvos először a kortörténetet veszi fel, rákérdezve a megelőző vese­problémákra. A fizikális vizsgálat során a vese feletti terület nyomásérzékenységét vizsgálja. A hallgatót a hasra helyezve surranó hangot (a vesét ellátó ér szűkü­letén áthaladó vér által okozott hang) keres. A vizeletet laboratóriumi vizsgálatra küldi, és a vesék vérellátását röntgen vagy hasi ultrahang segítségével ellenőrzi. Szükség esetén a vese állapotának tisztázására egyéb vizsgálatok is végezhetők.

Feokromocitóma esetén a vizeletből kimutathatók az adrenalin és a noradrenalin hormonok bomlástermé­kei. Ezek a hormonok általában a súlyos fejfájás, szo­rongás, a beteg által is érzékelhető gyors vagy szabály­talan ritmusú szívműködés (palpitáció), kifejezett izza- dás, a remegés és a sápadtság különböző kombináció­ját hozzák létre.

Magasvérnyomás-betegség

117

A magas vérnyomás egyéb okai speciális vizsgála­tokkal mutathatók ki. A vérben a káliumszint mérése hiperaldoszteronizmusraA hívhatja fel a figyelmet. Az aortakoarktációt (főverőér-szűkület) úgy mutat­hatjuk ki, hogy a vérnyomást mind a két karon és lá­bon megmérjük.

Kórjóslat

A kezeletlen magas vérnyomás a szívbetegség (pl. szívelégtelenség vagy szívroham), a veseelégtelenség és a fiatalkorban fellépő gutaütés (sztrók) veszélyét növeli. A magas vérnyomás a gutaütés legjelentősebb rizikófaktora. A szívroham (szívinfarktus) kialakulá­sának három számottevő, a beteg által befolyásolható oka közül is az egyik a magas vérnyomás, míg a má­sik kettő a dohányzás és a magas koleszterinszint. A vérnyomásérték rendezése nagymértékben csökkenti a gutaütés és a szívelégtelenség kialakulásának veszé­lyét. Ez valamivel kisebb mértékben a szívinfarktusra is vonatkozik. Kezelés nélkül a rosszindulatú hipertó­niában az egy évnél hosszabb túlélés aránya csupán 5%.

Kezelés

Az esszenciális hipertónia nem gyógyítható meg, de kezelhető, hogy a szövődmények kialakulását meg­előzzük. Mivel a magas vérnyomás önmagában nem okoz panaszokat, az orvos a kezelés során megpróbál­ja elkerülni, hogy a beteg rosszul érezze magát, vagy a kezelés akadályozza mindennapi életét. A gyógyszerek felírása előtt általában megkísérlik az egyéb, gyógy­szermentes gyógyítási lehetőségeket is.

A túlsúlyos hipertóniás betegek számára javasolt a testsúly ideális szintre csökkentése. Az általános szív­ós érrendszeri állapot karbantartására a cukorbeteg­ségben szenvedő, kövér és magas koleszterinszinttel élő embereknek diéta javasolt. Ha a nátriumbevitelt napi 2,3 grammra, vagy a konyhasóbevitelt napi 6 grammra csökkentjük (a megfelelő kalcium-, magné­zium- és káliumbevitel fenntartása mellett), és ha a na­pi alkoholfogyasztás nem haladja meg a 7 dl sört, a 2,4 dl bort vagy a 0,6 dl 50%-os whiskyt, ez önmagában is elegendő lehet a hipertónia kezelésére, és így a gyógyszeres kezelés esetleg feleslegessé válik. Mérsé­kelt erősségű aerobic gyakorlatok is jó hatásúak lehet­nek. Az esszenciális hipertóniás betegeknek mindad­dig nem kell a napi aktivitásukat csökkenteni, amíg a vérnyomás kézben tartható. A dohányzást teljesen ab­ba kell hagyni.

A betegnek gyakran javasolja az orvos, hogy ottho­nában ellenőrizze vérnyomását. Azok, akik otthon rendszeresen mérik saját vérnyomásukat, általában na­gyobb valószínűséggel tartják be az orvos utasításait.

Gyógyszeres kezelés

Gyakorlatilag minden hipertóniás beteg vérnyomása beállítható a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek széles választéka segítségével, de a kezelést egyénre szabot­tan kell végezni. A kezelés akkor a leghatásosabb, ha a beteg és az orvos között jó a kapcsolat és a kezelési program során jól együttműködnek.

A szakemberek különbözőképpen vélekednek arról, hogy a kezelésnek mennyire kell csökkentenie a vér­nyomást, mikor és hogyan kell kezelni az egyes stádi- umú (enyhe) hipertóniát. Abban azonban egyetértenek, hogy minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szövődmények kockázata – ez még a normális vémyo- mástartományra is vonatkozik. így néhány szakember szerint a csekély mértékű emelkedést is kezelni kell; minél alacsonyabb a vérnyomás, annál jobb. Mások véleménye viszont az, hogy a vérnyomás bizonyos ér­ték alá csökkentésekor a szívroham és a hirtelen halál előfordulásának veszélye inkább fokozódik, semhogy csökkenne, különösen koszorúér-megbetegedés esetén.

A különböző vérnyomáscsökkentők eltérő mecha­nizmusokon keresztül hatnak. Számos orvos a gyógy­szeres terápiában a lépcsőzetes kezelés előírásait köve­ti: a terápiát egy gyógyszerrel kezdi, és ha szükséges, akkor újabb gyógyszerekkel egészíti ki. Más orvosok a szakaszos terápiát tartják jobbnak: felírnak egy gyógy­szert, s ha az nem hatásos, abbahagyatják, és másik gyógyszert írnak fel. A gyógyszer kiválasztása során az orvos figyelembe veszi a beteg életkorát, nemét, rassz­hoz való tartozását, a hipertónia súlyossági fokát, a kí­sérő betegségeket (pl. cukorbetegség, magas koleszte­rinszint), a lehetséges mellékhatásokat (amely gyógy­szerenként eltérő), valamint a gyógyszerek és a kezelés biztonságosságát ellenőrző vizsgálatok árát.

A legtöbb ember a számára előírt vérnyomáscsök­kentő gyógyszert jól tolerálja. A vérnyomáscsökkentő gyógyszereknek is lehet azonban mellékhatásuk; en­nek kialakulásakor a betegnek értesítenie kell az orvo­sát, aki vagy az adagon változtat, vagy másik gyógy­szert ír elő.

▲ lásd a 715. oldalt

118

Szív- és érrendszeri betegségek

Az elsőként adott vérnyomáscsökkentő gyógyszer gyakran a tiazid csoportba tartozó valamelyik vizelet­hajtó (diuretikum). A vizelethajtók segítik a vese só- és folyadék-kiválasztását, így csökken a keringő vér­mennyiség, és a vérnyomás is. A vizelethajtó szerek a vérereket is tágítják. Mivel e vizelethajtók hatására a vizelettel nagyobb mennyiségű kálium távozik, hasz­nálatuk esetén káliumpótlásra, vagy káliumvisszatartó gyógyszerek adására is szükség lehet. A diuretikumok elsősorban a fekete bőrűekben, az idősekben, az elhí­zottakban, valamint a keringési elégtelenségben vagy idült veseelégtelenségben szenvedő betegekben haté­konyak.

Az adrenerg blokkolók csoportba tartoznak az alfa­blokkolók, a béta-blokkolók, és az alfa-béta-blokkoló labetalol. E szerek gátolják a szimpatikus idegrendszer hatásait (ami a stresszhelyzetekre gyorsan válaszolva megemelné a vérnyomást). A leggyakrabban használt adrenerg blokkolók a béta-blokkolók, amelyeket első­sorban a fiatal, fehér bőrű emberek esetében, valamint szívinfarktus után, gyors szívműködés, angina pek- torisz (szorító mellkasi fájdalom), vagy migrénes fejfá­jás esetén használnak.

Az angiotenzin-konvertáz enzim gátlói az erek tá­gításával csökkentik a vérnyomást. Elsősorban fehér­bőrű, fiatal betegek, szívelégtelenségben szenvedők, krónikus vesebetegség következtében a vizeletben fe­hérjét ürítők, a cukorbetegség miatt kialakult vesebe­tegségben szenvedők, és egyéb gyógyszerelés mellék­hatásaként impotenssé vált férfiak kezelésére használa­tosak.

Az angiotenzin-ll-antagonisták a vérnyomást ha­sonlóképpen – bár közvetlenebb úton – csökkentik, mint az angiotenzinkonvertáz-gátlók. A közvetlenebb hatásmechanizmus eredményeképpen valószínűleg ke­vesebb a mellékhatásuk.

A kalciumantagonisták (vagy kalciumcsatoma- blokkolók) a vérerek elernyedését egészen más mecha­nizmus útján hozzák létre. Fekete bőrűekben, idősek­ben, angina pektoriszban (szorító mellkasi fájdalom), valamint a szapora szívverés egyes fajtái, vagy migré­nes fejfájás esetén előszeretettel használják e gyógy­szercsoportot. Az újabb tanulmányok azt mutatják, hogy a rövid hatású kalciumantagonistát szedők között a szívroham miatt bekövetkező halálozás veszélye ma­gasabb. Ilyen mellékhatásokat azonban nem írtak le hosszú hatású kalciumcsatoma-blokkolók adása esetén.

A közvetlen értágitók (vazodilatátorok) ismét más mechanizmussal tágítják az ereket. Ezt a gyógyszercso­portot szinte sohasem használják önmagában, inkább második gyógyszerként adják, ha az elsőnek nem volt önmagában kielégítő a vérnyomáscsökkentő hatása.

A hipertenzív sürgősségi állapotok – például rossz­indulatú hipertónia – a vérnyomás gyors csökkentését teszi szükségessé. Számos gyógyszer alkalmas a vér­nyomás gyors csökkentésére, legtöbbjüket intravénásán adják. Ezek a gyógyszerek a diazoxid, a nitroprusszid, a nitroglicerin és a labetalol. A kalciumantagonista nifedipin nagyon gyors hatású, szájon keresztül adható, azonban hipotenziót (vérnyomásesést) okozhat, ezért a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani.

A másodlagos hipertónia kezelése

A másodlagos magasvémyomás-betegség kezelése a kiváltó ok függvénye. A vesebetegség kezelése alkal­manként normalizálja vagy csökkenti a vérnyomást, így a gyógyszeres kezelés még hatásosabb. A szűkült veseartéria ballonos katéter bevezetésével és felfuvásá- val tágítható. A vesét ellátó szűkült artéria sebészi áthi­dalása is gyakran helyrehozza a magas vérnyomást. Magas vérnyomást okozó daganatok (pl. feokromo- citóma) szintén sebészeti úton távolítandók el.

26.- FEJEZET-

Ateroszklerózis

Az arterioszklerózis számos betegség általános elne­vezése, amelyekben az artériák fala megvastagodik és kevésbé rugalmassá válik. Ezen betegségek közül a legfontosabb és leggyakoribb az ateroszklerózis,

amelyben az artéria falának belső felszínén zsímemű anyagok rakódnak le.

Az ateroszklerózis érintheti az agy, szív, vese, vagy egyéb életfontos szerv, a kéz és a láb artériáit. Amikor

Ateroszklerózis

119

az agyat ellátó artérián (nyaki verőér) alakul ki az ateroszklerózis, szélütés (sztrók) léphet fel; amikor a szívet ellátó artériákon (koszorúerek) fejlődik ki, szív­infarktus alakulhat ki.

Az Amerikai Egyesült Államokban és a nyugat­európai országokban az ateroszklerózis a megbetege­dések és a halálozás vezető oka. Csak az Amerikai Egyesült Államokban 1992-ben majdnem 1 millió ha­lálesetet okozott – kétszer annyit, mint a daganatos megbetegedések, és tízszer többet a balesetek által okozott halálozásnál. A kezelési lehetőségek jelentős fejlődése ellenére a koszorúér-megbetegedés (amely az ateroszklerózis következménye és szívinfarktust okoz), és az ateroszklerózis okozta sztrók több halálesetet okoz, mint az összes egyéb ok együttesen.

Okok

Az ateroszklerózis úgy kezdődik, hogy azok a fehér­vérsejtek, amelyeket monocitáknak nevezünk, a vér­áramból az artéria falába gyűlnek és zsímemű anyago­kat bekebelező sejtekké alakulnak. Idővel ezek a zsír­tartalmú monociták összegyűlnek, és az artéria falának belső részét foltokban megvastagítják. Minden meg­vastagodott területet (ateroszklerotikus plakknak vagy aterómának nevezik) puha, sajtszerű anyag tölt ki, amely különböző fajta zsírokat, elsősorban koleszte­rint, simaizom sejteket és kötőszöveti sejteket tartal­maz. Az aterómák a közepes és nagy ereken alakulnak ki, általában ott, ahol az artériák elágazódnak, feltehe­tően azért, mert az állandó örvénylő áramlás károsítja ezeken a területeken az artériák falát, és ez kedvezőbb feltételt teremt az ateróma kialakulására.

Az ateroszklerózis által érintett artériák elvesztik ru­galmasságukat, és az aterómák növekedésével be is szűkülnek. Idővel az aterómákban kalciumszemcsék rakódnak le, így azok törékennyé válnak és bereped­nek. A vér bekerül a berepedezett aterómába, ami na­gyobbá válik, és még jobban beszűkíti az artériát. A be­repedezett aterómából zsíros tartalmú anyagok kerül­nek a vérbe, ami fokozza a vérrög (trombus) képző­dést. A vérrög még tovább szűkíti, vagy akár el is zár­ja az artériát, vagy leszakadhat és a vérárammal úszva okozhat elzáródást (embólia).

Tünetek

Az ateroszklerózis általában addig nem okoz tünete­ket, amíg súlyosan nem szűkíti az artériát, vagy nem okoz hirtelen érelzáródást. A tünetek attól függenek, hogy az ateroszklerózis hol fejlődik ki; így betegséget

Hogyan fejlődik ki az ateroszklerózis?

Az ateroszklerózis úgy kezdődik, hogy a monocitáknak nevezett fehérvérsejtek a vér­áramból az artéria falába vándorolnak, és zsír­nemű anyagokat bekebelező sejtekké alakulnak. Idővel foltos megvastagodás (plakk) fejlődik ki az artéria belső falán.

Az artéria keresztmetszeti képe

Egészséges artéria

Endotél (belhártya)

Belső rugalmas szövet

Simaizom sejtek

Külső rugalmas szövet

Kötőszövet

Ateroszklerózis

Plakk

okozhat a szívben, agyban, végtagokban, és végül bár­hol a szervezetben.

Amint az ateroszklerózis súlyosan beszűkít egy ar­tériát, a testnek az a része, amelyet az artéria lát el, nem kap elegendő vért, amely az oxigént szállítja a szöve­tekhez. A beszűkülő artéria első tünete a fájdalom vagy görcs lehet, amikor a véráramlás nem képes ellátni a szervezet oxigénigényét. Fizikai terhelés során például a beteg mellkasi fájdalmat érezhet (angina) a szív oxi­génhiánya miatt, vagy séta közben a beteg lábszárában

120

Szív- és érrendszeri betegségek

Mi az arterioloszklerózis?

Az arterioloszklerózis az arterioszklerózis kevésbé gyakori formája, ami elsősorban a kis, izmosfalú artériák (arteriolák) belső és középső rétegeit érinti. Ez a betegség elsősorban magas vérnyomásban szenvedő betegekben alakul ki.

görcsös fájdalmat észlel (claudicatio intermittens), mert a lábszár nem kap elegendő oxigént. Ezek a tüne­tek jellemzően fokozatosan alakulnak ki, ahogy az ateróma lassan beszűkíti az artériát. Azonban, ha egy elzáródás hirtelen alakul ki – például amikor egy vér­alvadék megakad egy artériában – a tünetek hirtelen lépnek fel.

Kockázati tényezők

Az ateroszklerózis kialakulásának veszélyét növeli a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, a dohány­zás, a cukorbetegség, a túlsúly, a mozgásszegény élet­mód és az előrehaladott életkor. A közeli rokonok között fiatal életkorban kialakult ateroszklerotikus megbetegedés szintén fokozott kockázatot jelent. A férfiak kockázata nagyobb, mint a nőké, bár a meno- pauzát követően, a veszélyeztetettség a nőknél is nö­vekszik, és végül eléri a férfiakét.

Öröklött homocisztinúriában szenvedő betegekben kifejezett aterómaképződés figyelhető meg, különösen fiatal életkorban. A betegség sok artériát érint, de első­sorban nem a koszorúereket, amelyek a szívet látják el. Ezzel szemben öröklött familiáris hiperkoleszteriné- miában az igen magas koleszterinszint sokkal gyakrab­ban okoz aterómát a koszorúerekben, mint más arté­riákban.

▲ lásd a 681. oldalt

■ lásd a 117. oldalt

★ lásd a 272. oldalt

Megelőzés és kezelés

Az ateroszklerózis megelőzése céljából ki kell kü­szöbölni a megváltoztatható kockázati tényezőket – a magas koleszterinszintet, az emelkedett vérnyomást, a dohányzást, a túlsúlyt és a mozgásszegény életmódot, így a beteg egyéni kockázati tényezőitől függően a megelőzés magában foglalja a vér koleszterinszintjé­nek csökkentését,A a vérnyomás csökkentését,■ a do­hányzás megszüntetését, a fogyást és a testedző prog­ram elkezdését.* * * Szerencsére az egyik cél elérése irá­nyába tett lépések segítik a többi cél megvalósítását is. Például az edzési program elkezdése segíti a testsúly csökkentését, ami csökkenti a koleszterinszintet és a vérnyomást. A dohányzás elhagyása segíti a vérnyo­más és a koleszterinszint csökkenését.

Azok számára, akiknél a szívbetegség kockázata magas, a dohányzás különösen veszélyes. A dohány­zás csökkenti a hasznos koleszterin szintjét (ez az ún. nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin vagy HDL ko­leszterin), és növeli a káros koleszterin (kis sűrűségű vagy LDL koleszterin) szintjét. A dohányzás emeli a vér szénmonoxid szintjét, ami az érfal belső rétegé­nek a sérülésének veszélyét növeli, valamint a do­hányzás összehúzza az ateroszklerózis miatt beszű­kült ereket, ezáltal tovább csökkenti a szöveteket el­érő vér mennyiségét. Ráadásul a dohányzás fokozza a szervezetben a véralvadékonyságot, így növeli a peri­fériás artériák betegsége, a koszorúér-betegség, a szélütés és a műtétileg beültetett artériás graft elzáró­dásának kockázatát.

A dohányzó veszélyeztetettségének mértéke ará­nyos a naponta elszívott cigaretták számával. Akik a dohányzást abbahagyják, feleannyira veszélyeztetet­tek, mint akik folytatják – tekintet nélkül arra, hogy korábban mennyi ideig dohányoztak. A dohányzás el­hagyása csökkenti a koszorúér bypass műtét utáni ha­lálozás és a szívinfarktus veszélyét is. Emellett a do­hányzás abbahagyása nemcsak a szívet és az agyat, hanem az egyéb szerveket ellátó artériák ateroszk- lerózisából eredő megbetegedés és halálozás kockáza­tát is csökkenti.

Röviden, az ateroszklerózis legjobb kezelése a meg­előzés. Amikor az ateroszklerózis olyan súlyossá válik, hogy szövődményeket okoz, az orvosnak már magát a szövődményt kell kezelnie: angina, szívroham, szívrit­muszavar, veseelégtelenség, sztrók vagy elzáródott pe­rifériás artériák.

FEJEZET

121

A koszorúerek betegsége

Koszorúér-megbetegedésben a koszorúér belső falá­nak sejtjeiben felhalmozódó zsirszemcsék elzárják a véráramlás útját.

A zsírszerű lerakódások (melyeket aterómának vagy plakkoknak nevezünk) fokozatosan épülnek fel, és a két, a szívet körülhálózó és a vérellátást is biztosító fő koronária artéria nagy ágaiban elszórtan alakulnak ki. Ezt a lassú folyamatot nevezzük ateroszklerózisnak.A Az ateróma beboltosul az artériákba és beszűkíti azo­kat. Amint az aterómák megnőnek, egyes részeik bere­pedeznek és a véráramba kerülnek, a felületükön ki­sebb vérrögök képződnek.

A szív összehúzódásához és a vér normális pumpá­lásához a szívizomnak (miokardium) a koszorúerekből folyamatos, oxigénben gazdag vérellátásra van szüksé­ge. Azonban ha a koszorúér elzáródása fokozódik, ischaemia (ejtsd: iszkémia, elégtelen vérellátás) alakul ki a szívizomban, ami a szívizom károsodásához vezet. A szívizom iszkémia leggyakoribb oka a koszorúér­megbetegedése. A koszorúér-megbetegedés legsúlyo­sabb szövődménye az angina vagy a szívroham (szív­izom infarktus).

Az emberiség minden fajtáját érinti a koszorúér-be­tegség, de előfordulási gyakorisága a fehérek között ki­emelkedően magas. A bőrszín azonban nem tűnik olyan fontos tényezőnek, mint a beteg életvitele; külö­nösen a magas zsírtartalmú ételek fogyasztása, a do­hányzás, és a mozgásszegény életmód növeli a koszo­rúér-megbetegedés veszélyét.

Az Amerikai Egyesült Államokban mindkét nem­ben a vezető halálok a szív-érrendszeri megbetege­dés, melynek legfőbb oka a koszorúér-betegség. A halálozási arány férfiakban magasabb, mint nők­ben, különösen a 35-55 év közötti korosztályban. 55 évet követően a férfiak halálozása csökken, de a nők halálozása tovább emelkedik. Halálozási arány tekintetében a fehér férfiak halálozása 60 éves korig, a fehér nőké 75 éves korig magasabb, mint a feketé­ké.

Angina

Az angina, amit angina pectorisnak is hívnak, a szív­izom elégtelen oxigénellátása miatt átmenetileg fellépő mellkasi fájdalom vagy mellkasi nyomásérzés.

A szív oxigénigényét a szív munkájának intenzitása határozza meg – azaz a szívfrekvencia és az összehú­zódás ereje. A fizikai aktivitás, valamint az érzelmi be­hatások növelik a szív munkáját, és így a szívizom oxi­génigényét is. Amikor az artériák szőkébbek vagy el is záródtak, a véráramlás nem növekedhet a szívizomban az oxigénszükségletnek megfelelően, így iszkémia ala­kulhat ki, ami fájdalmat okoz.

Okok

Az angina általában a koszorúerek megbetegedésé­nek a következménye, de más okokból is létrejöhet, például az aortabillentyű rendellenességei, különösen az aorta sztenózis (az aortabillentyű szűkülete), az aorta inszufficiencia (aortabillentyű elégtelenség) és a hipertrófiás szubaortikus (aortabillentyű alatti) szűkü­letet következtében.B Mivel az aortabillentyű közel fekszik a koszorúerek szájadékához, ezek az eltérések csökkentik a koszorúerek véráramlását. Az artéria spazmusa (az artéria hirtelen, időleges összehúzódása), valamint súlyos vérszegénység (anémia) az izmokhoz szállított oxigén mennyiségének csökkenése miatt szintén anginát válthat ki.

Tünetek

A vérellátási zavar (iszkémia) nem mindig jár tüne­tekkel. Az angina nélkül fellépő iszkémiát néma iszké- miának nevezzük. Az orvosok nem találnak rá magya­rázatot, hogy az iszkémia alkalmanként miért marad néma.

A betegek az anginát leggyakrabban a szegycsont mögött fellépő fájdalomként, vagy nyomásként érzik. Fájdalom jelentkezhet még a bal vállbán, a bal kar bel­ső felszínén, a háton áthatoló jelleggel, a torokban, az állkapocsban, a fogakban és időnként lefelé a jobb kar­ban is. Az érzést a legtöbben inkább kellemetlen érzés­nek írják le, nem fájdalomnak.

Az anginát típusosán fizikai terhelés váltja ki, nem tart tovább pár percnél, és nyugalomban megszűnik.

▲ lásd a 118. oldalt

■ lásd a 96-97. oldalt

122

Szív- és érrendszeri betegségek

Zsírlerakódások a koszorúérben

Amint zsírlerakódások alakulnak ki a koszorúerekben, a vérellátás csökken és a szívizomhoz nem jut elég oxigén.

Sok betegben egy bizonyos fokú fizikai terhelést köve­tően az angina fellépése megjósolható. Másoknál az epizódok váratlanul lépnek fel. Gyakran súlyosbodik az angina, ha a fizikai terhelés az étkezést követi. Álta­lában az anginát súlyosbítja a hideg idő. Széllel szem­ben való sétálás, vagy meleg helységből hideg levegő­re való kilépés ugyancsak anginás rohamot okoz. Ér­zelmi stressz szintén kiválthatja és súlyosbíthatja az anginát. Alkalmanként erős érzelem nyugalomban tör­ténő átélése, vagy alvás közben a rossz álom szintén anginát okozhat.

A variáns anginát a szív felszínén futó nagy koszo­rúerek görcse okozza. Azért nevezzük variáns anginá­nak, mert a fájdalom nyugalomban jelentkezik, és nem fizikai terhelés hatására, az anginás roham alatt az EKG-n bizonyos változások figyelhetők meg.

Az instabil angina olyan anginát jelent, melynek tü­netei változóak. Az angina jellemzői egy adott beteg esetében általában állandóak, így bármely változás, mint például a nagyobb fájdalom, gyakoribb rohamok, kisebb fizikai terhelésre vagy nyugalomban is létrejö­

vő roham, súlyosságra utaló jel. A tünetek ilyen válto­zása a koszorúér-betegség gyors súlyosbodását jelenti, a koszorúér erősödő szűkületével, amit az ateróma megrepedése vagy vérrög kialakulása idézhet elő. A szívroham kialakulásának veszélye nagy. Az instabil angina sürgős orvosi ellátást igényel.

Kórisme

A diagnózist az orvos nagyrészt a beteg által elmon­dott tünetek alapján ismeri fel. Az anginás rohamok között, vagy éppen roham alatt fizikális vizsgálattal vagy EKG-val olykor csak minimális eltérés, vagy semmi kóros nem észlelhető. A roham alatt a szívfrek­vencia kissé növekedhet, a vérnyomás megemelkedhet és az orvos jellegzetes elváltozásokat észlelhet hallga­tózással. A tipikus anginás roham alatt az orvos az EKG-n változásokat rögzíthet, de az EKG a rohamok között normális lehet még akkor is, ha a betegnek ki­terjedt koszorúér-betegsége van.

Amikor a tünetek jellemzőek, a diagnózis megálla­pítása az orvos számára nem jelent problémát. A fájda­

A koszorúerek betegsége

123

lom jellege, helye, fizikai terheléshez, étkezéshez, idő­járáshoz való társulása, valamint egyéb tényezők is se­gítik az orvost a diagnózis felállításában. Bizonyos vizsgálatok segítik az iszkémia súlyosságának megha­tározását, valamint a koszorúér-betegség fennállásának és mértékének kimutatását. A

A terheléses vizsgálat (a beteg futószalagon gyalo­gol, miközben az EKG-t folyamatosan rögzítik) segít­heti a koszorúér-betegség súlyosságának és a szív isz- kémiára történő válaszképességének a megállapítását. Az eredmények alapján eldönthető, hogy szükség van-e koszorúérfestésre vagy műtétre.

Az izotópos képalkotás a terheléses vizsgálattal összekötve értékes információt nyújt az orvosnak. Az izotópos vizsgálat nemcsak az iszkémia jelenlétét erő­síti meg, hanem kimutatja az érintett területet és a ve­szélyeztetett szívizom nagyságát, valamint megmutat­ja, hogy a szívizomhoz mennyi vér jut el.

A terheléses echokardiográfía olyan vizsgálat, ahol a képeket a szívről visszaverődő ultrahanghullá­mok hozzák létre. A vizsgálat veszélytelen, ábrázolja a szív méretét, a szívizom mozgását, a szívbillentyűkön keresztüli véráramlást, és a billentyűk működését. Az echokardiográfiát nyugalomban és maximális terhelés alatt is elvégezik. Iszkémia esetén a bal kamra falának pumpáló mozgása kórossá válik.

A koszorúérfestés akkor is elvégezhető, amikor a koszorúér-megbetegedése vagy az iszkémia nem telje­sen nyilvánvaló. Leggyakrabban azonban a koszorúér­megbetegedés súlyosságának kimutatására használják, és segít eldönteni, hogy a betegnek szüksége van-e a véráramlást növelő beavatkozásra – koszorúér bypass műtétre vagy a koszorúér tágítására.

Néhány emberben a tipikus anginás tünetek és kóros terheléses teszt ellenére sem mutat ki a koszorúérfestés koszorúér-betegséget. Ezek közül néhány esetben a szívizom kis artériáinak kóros összehúzódásáról van szó. Ezzel kapcsolatban sok a nyitott kérdés, néhány szakember ezt a tünetegyüttest X-szindrómának neve­zi. Általában a tünetek javulnak, ha a beteg nitrátokat vagy béta-blokkolókat kap. Az X-szindrómás betegek prognózisa jó.

Folyamatos EKG monitorizálás Holter-monitorral (hordozható elemes EKG-felvevő berendezés) egyes betegekben felfedheti a néma iszkémiát. Az orvosok vitatkoznak a néma iszkémia jelentőségén, de általában a koszorúér-megbetegedés súlyossága meghatározza a néma iszkémia kiterjedését és így a prognózist is. Az EKG szintén segítséget jelenthet a variáns anginák di­agnózisában, bizonyos elváltozásokat kimutat, amikor az angina nyugalomban jelentkezik.

Koleszterin és koszorúér­megbetegedés

A koszorúér-megbetegedés veszélye nő a teljes koleszterin és a kis sűrűségű lipoprotein (low density lipoprotein – LDL koleszterin vagy „káros” koleszterin) vérszintjének emel­kedésével. Csökken viszont a koszorúér-meg­betegedés esélye, ha a nagy sűrűségű lipo­protein (high density lipoprotein – HOL kolesz­terin vagy „hasznos” koleszterin) szintje emel­kedik.

A diéta a teljes koleszterinszintet befolyásol­ja – és így a koszorúér-megbetegedés veszé­lyét is. A tipikus amerikai étrend általában emeli a koleszterinszintet. Az étrendi változta­tás (és az előírt gyógyszerek) mérsékelhetik a koleszterinszintet. A teljes koleszterin és LDL koleszterin szintjének csökkentése lassítja vagy visszafordítja a koszorúér-megbetege­dést.

A „káros” koleszterinszint csökkentésének jótékony hatása különösen akkor jelentős, ha más veszélyeztető tényezők is fennállnak, te­hát dohányzás, magas vérnyomás, elhízás, mozgásszegény életmód, magas triglicerid szint, öröklött hajlam és a férfi nemi hormonok (androgének). A dohányzás abbahagyása, a vérnyomás csökkentése, fogyás és a fokozott fizikai aktivitás csökkenti a koszorúér-beteg­ség veszélyét.

Az angiográfia (az artériák festékanyag beadását követő mozi-szerű röntgenvizsgálata) néha olyan ko­szorúerek görcsét is kimutathatja, amelyeknek nincs aterómájuk. Olykor az angiográfia végzése közben bi­zonyos gyógyszerek adásával váltanak ki spazmust.

Kórjóslat

A kórlefolyás előrejelzése szempontjából kulcsfon­tosságú az életkor, a koszorúér-betegség kiterjedése, a tünetek súlyossága, és mindenekelőtt a megmaradt ép

▲ lásd a 73. oldalt

124

Szív- és érrendszeri betegségek

szívizom működése. Minél több koszorúér érintett, vagy minél súlyosabb az artériák elzáródása, a prognó­zis annál rosszabb. A prognózis meglepően jó a stabil anginás betegekben, és normális pumpafúnkció (a kamra izomfunkciója) esetén. A csökkent pumpafúnk­ció drámaian rontja a kilátásokat.

Kezelés

A kezelés a koszorúér-betegség megelőzésére tett kísérletekkel kezdődik, kifejlődésének lassításával, vagy akár visszafordításával az ismert okok, kockázati tényezők kiküszöbölése révén. Az elsődleges rizikó­faktorokat, mint a magas vérnyomás vagy a magas ko­leszterinszint, azonnal kezelni kell. A koszorúér-meg­betegedés szempontjából a dohányzás a legjelentősebb olyan kockázati tényező, amely megelőzhető.

Az angina gyógyítása részben a tünetek súlyosságá­tól és stabilitásától függ. Amikor a tünetek stabilok és enyhék vagy középsúlyosak, a leghatásosabb eljárás a kockázati tényezők csökkentése és a gyógyszeres keze­lés. Amikor a tünetek hirtelen romlani kezdenek, álta­lában azonnali kórházi elhelyezés és gyógyszeres keze­lés szükséges. Ha a tünetek nem javulnak jelentősen a gyógyszerek, a diéta és az életmódbeli változtatások hatására, koszorúérfestést kell végezni annak meghatá­rozására, hogy koronária artéria bypass műtét vagy ko­szorúér-tágítás szóba jön-e.

Stabil angina gyógyítása

A kezelés az iszkémia megelőzését vagy csökkenté­sét, valamint a tünetek minimálisra való csökkentését jelenti. A gyógyszerek négy típusa adható: béta-blok­kolók, nitrátok, kalcium antagonisták és a vér- lemezkéket gátló szerek.

A béta-blokkolók az epinefrin (adrenalin) és nore- pinefrin (noradrenalin) nevű hormonok szíven és egyéb szerveken kifejtett hatását gátolják. A gyógysze­rek nyugalomban csökkentik a szívfrekvenciát. Terhe­lés alatt mérséklik a szívfrekvencia növekedését és így csökkentik az oxigénigényt. Kimutatták, hogy a béta­blokkolók és a nitrátok csökkentik a szívinfarktus és a hirtelen halál előfordulását, így növelik a koszorúér­betegségben szenvedők hosszú távú túlélését.

A nitrátok, mint pl. a nitroglicerin, a vérerek falát tágítják. Mind a rövid, mind a hosszú hatású nitrátok használhatók. A nitroglicerin tablettát a nyelv alá kell helyezni (szublingvális alkalmazás), és általában 1-3 percen belül megszünteti az anginás rosszullétet; a rö­vid hatású nitrátok hatása 30 percig tart. Krónikus sta­

bil anginában szenvedőknek tanácsos állandóan nitro­glicerin tablettát vagy sprayt tartani maguknál. A tab­letta bevétele egy bizonyos fizikai terhelési szint előtt is hasznos, ha ismert az adott megterhelés anginát ki­váltó hatása. A nitroglicerin a fogínyre is helyezhető vagy szájspray formájában inhalálható, de a nyelv alá helyezés a leggyakoribb alkalmazási mód. A hosszú hatású nitrátokat naponta 1-4 alkalommal kell beven­ni. Sikeresen alkalmazhatók a nitrát bőrtapaszok és paszták is, amikor a gyógyszer hosszú órák alatt, a bő­rön keresztül szívódik fel. A hosszú hatású nitrátok rendszeres használat esetén hamar elveszíthetik hatá­sukat. A legtöbb szakértő az adagolás felfüggesztését javasolja 8-12 órás időtartamra, a tartós hatás megtar­tása érdekében.

A kalcium antagonisták a vérerek összehúzódását előzik meg, és a koszorúérgörcs ellen hatnak. Ezek a gyógyszerek a variáns angina gyógykezelésében is ha­tásosak. Néhány kalcium antagonista, mint például a verapamil vagy a diltiazem, lassíthatja a szívműködést, ami néhány betegben hasznos lehet, és ezen gyógysze­rek kombinálhatok béta-blokkolókkal is a tachikardia (nagyon szapora szívműködés) megelőzésére.

A vérlemezkék összetapadását gátló gyógysze­rek, mint pl. az aszpirin, szintén adhatók. A vér­lemezkék a vérben keringő sejttöredékek, a véralvadék létrehozásában és a vérerek sérüléseinek helyreállításá­ban játszanak fontos szerepet. Amikor azonban az aterómás artériafalon összegyűlnek, akkor vérrögkép­ződést (trombózist) okoznak, mely szűkítheti vagy el­zárhatja az artériát, és szívrohamhoz vezethet. Az asz­pirin véglegesen kötődik a vérlemezkékhez, és meggá­tolja összecsapzódásukat az érfalon, ezért az aszpirin csökkenti a koszorúér-betegség okozta halálozás ve­szélyét. A legtöbb koszorúér-betegségben gyermek dó- zisú aszpirin adását javasoljuk, illetve egy fél- vagy teljes adag felnőtt aszpirint naponta. Aszpirin allergia esetén ticlopidint adunk.

Instabil angina

Instabil anginával a betegek gyakran kerülnek kór­házba, így a gyógyszeres kezelés folyamatosan nyo­mon követhető, és szükség esetén egyéb kezeléseket is lehet végezni. Ezek a betegek a trombóziskészség csökkentésére gyógyszert kapnak. Heparint – mely véralvadásgátlóként csökkenti az alvadékonyságot – vagy pedig aszpirint adhatunk. A béta-blokkolókat és az intravénás nitroglicerint a szív terhelésének csök­kentése céljából adják. Ha a gyógyszeres kezelés nem

A koszorúerek betegsége

125

elég hatásos, koszorúérfestés, majd esetleg koszorúér­tágítás vagy bypass műtét elvégzése szükséges.

Koszorúér bypass műtét: ez a műtét, amit bypass (megkerülő) műtétnek hívnak, azokban az esetekben nagyon hatásos, amikor a betegnek anginás panaszai vannak, és a koszorúér-betegség nem nagyon kiterjedt. Növelheti a fizikai terhelhetőséget, enyhíti a tüneteket, és csökkenti a szükséges gyógyszerek mennyiségét és adagját. A bypass műtét különösen azoknak a betegek­nek előnyös, akiknek súlyos anginájuk gyógyszeres kezelésre nem javult, a szívük működése normális, ezt megelőzően nem volt szívinfarktusuk, vagy nincs egyéb súlyos betegségük, ami a műtéti beavatkozást veszélyessé tenné (például krónikus obstruktív tüdő megbetegedés). Ezekben az esetekben a nem sürgőssé­gi műtét halálozási veszélye 1%-nál kisebb, és a szív műtét közben bekövetkező károsodásának (szívroham) veszélye kevesebb mint 5%. A műtétet követően a be­tegek 85%-a teljesen, vagy jelentős mértékben tünet­mentessé válik. A sebészeti beavatkozás veszélye vala­mivel nagyobb a szív pumpafunkciójának zavara (csökkent bal kamra funkció), a korábban már lezajlott szívinfarktus vagy egyéb kardiovaszkuláris probléma esetén.

A bypass műtét során egy vénából vagy az aorta egyik ágából (az aorta a vért a szívből a test felé veze­tő nagy artéria) kivett darabot, ún. graftot a beteg ko­szorúérbe ültetik át, így megkerülik (bypass) az elzáró­dott területet. A vénákat általában a lábszárból veszik ki. A legtöbb sebész legalább egy artériát is felhasznál graftként. Az artériát általában a szegycsont (stemum) mögül veszik ki. Ezekben az artériákban ritkán alakul ki koszorúér-megbetegedés, több mint 90%-uk 10 év­vel a bypass műtét után is jól működik. A véna grafitok azonban fokozatosan elzáródhatnak, és a műtétet köve­tő öt éven belül legalább harmaduk elzáródik. Az angi­nás tünetek enyhítése mellett a bypass műtét egyes be­tegeknél javítja a prognózist, különösen azoknál, akik­nek betegsége nagyon súlyos volt.

Koszorúér-tágítás: anginában szenvedő betegek­ben a koszorúér-tágítás javallata a bypass műtéthez ha­sonló. Nem minden koszorúér elzáródás alkalmas tágí­tásra a szűkület helye, hossza, meszesedésének mérté­ke és egyéb körülmények miatt. így különös gonddal kell megvizsgálni a beteget, hogy alkalmas-e az angio- plasztikára.

A beavatkozás egyik nagy perifériás artéria, rend­szerint a combverőér vastag tűvel történő punkciójával kezdődik a lágyékhaj latban. Ezután egy hosszú vezető drótot vezetnek a tűn keresztül az artériás rendszerbe, majd az aortán át egészen a beszűkült koszorúérhez. Ezt követően egy olyan katétert visznek fel a vezető dróton a megbetegedett koszorúérhez, amelynek a vé­gén egy ballon van. A katétert úgy helyezik el, hogy a ballon a szűkület szintjébe kerüljön. Ezután néhány másodpercre felfújják a ballont. A felfújást és leenge­dést többször megismétlik. Ezalatt a beteget szorosan megfigyelik, mivel a felfújás átmenetileg elzárja a ko­szorúér keringését. Ez az elzáródás az EKG-n változá­sokat, és néhány betegnél iszkémiás panaszokat okoz­hat. A felfújt ballon összenyomja a beszűkítő aterómát, kitágítja az artériát, és részben berepeszti az artéria fal belső felületét. Sikeres angioplasztika esetén az elzáró­dás nagy mértékben csökken. Az elérhető, elzárt artéri­ák 80-90%-a ezzel az eljárással felnyitható.

A betegek körülbelül 1-2%-a hal meg a koszorúér­tágítás során, 3-5%-ban alakul ki nem végzetes szívro­ham. Azonnali koszorúér bypass műtétre 2 4%-ban le­het szükség angioplasztikát követően. 6 hónapon belül – gyakran pár héttel a beavatkozást követően – a ko­szorúerek körülbelül 20-30%-a záródik el ismételten. Az angioplasztikát gyakran meg kell ismételni, és ily módon hosszú időn keresztül sikeresen kezelhető a ko­szorúér-megbetegedése. Az angioplasztikát követően az artéria nyitvatartásához újfajta beavatkozás során kis dróthálót (stent) helyezhetnek be az artériába. Ez az eljárás az ismételt elzáródás veszélyét felére csökkenti.

Néhány vizsgálat összehasonlította a koszorúér-tá­gítás eredményeit a gyógyszeres kezeléssel. A koszorú­ér-tágítás eredményessége – úgy tűnik – hasonló a bypass műtétéhez. A bypass műtétet a koszorúér-tágí­tással összehasonlító vizsgálat során azt tapasztalták, hogy a felgyógyulási idő angioplasztikát követően rö- videbb, a halálozás és a szívroham kialakulásának ve­szélye pedig ugyanolyan mértékű volt a két és fél éves utánkövetés során.

Az újabb módszerek az aterómák eltávolítására még kísérleti stádiumban vannak, ide olyan eszközök tar­toznak, amivel kivájják a vastag, fibrózus és meszes el­záródásokat. Ezek a technikák, a koszorúérműtét és a koszorúér-tágítás azonban csak mechanikusan oldják meg az azonnali problémát, de nem gyógyítják meg a kiváltó betegséget. Az általános prognózis javításához a kockázati tényezők kiküszöbölésére is szükség van.

126

Szív- és érrendszeri betegségek

A koszorúér-tágítás magyarázata

Valamelyik nagy artéria (általában a combverőér) megszúrását követően az orvos az artériás rendsze­ren keresztül ballonos végű katétert vezet az elzáródott koszorúérbe. Ezután a bal­lont felfújva a plakkot az ar­téria falának nyomja, és így felnyitja az artériát.

Szívroham

A szívroham (miokardiális infarktus) olyan veszélyálla­pot, amelyben a szív egy részének vérellátása hirtelen nagymértékben csökken vagy megszűnik, és a szívizom (miokardium) az oxigénhiány következtében elhal.

Néhányan a szívroham kifejezést széles körben, egyéb szívbetegségekre is alkalmazzák. Ebben a feje­zetben azonban kifejezetten a szívinfarktust jelenti.

Okok

Szívinfarktus általában akkor alakul ki, amikor a ko­szorúér elzáródása hirtelen csökkenti vagy megszünte­ti a szív egy bizonyos területének vérellátását. Ha ez pár percnél hosszabb ideig tart, a szívizom elhal.

A szívrohamot követően a szív további pumpa­funkciója a szövetkárosodás (infarktus) kiterjedé­

sének és helyének a függvénye. Mivel minden koszo­rúér a szív egy bizonyos területét látja el, a károsodás helyét az határozza meg, hogy melyik artéria záró­dott el. Ha a szívizomszövet több mint fele károso­dott, a szív általában működésképtelenné válik, ami többnyire súlyos szívelégtelenséghez vagy halálhoz vezet. Ráadásul amikor a károsodás kisebb mértékű, akkor sem képes a szív normálisan pumpálni, és szív­elégtelenség vagy még súlyosabb állapot, azaz sokk alakulhat ki. A károsodott szív megnagyobbodhat, részben kompenzálva az így kieső, csökkent pumpa­funkciót (a nagyobb szív erőteljesebben is húzódik össze). A szív megnagyobbodása maga is a szívizom károsodására utal. A szív megnagyobbodása szívin­farktus után rosszabb prognózist jelez, mint a normá­lis szívméret.

A koszorúerek betegsége

127

A koszorúér elzáródásának leggyakoribb oka a vér­rög. Általában az artéria ateróma miatt már előzőleg is beszűkült. Amint már említettük, az ateróma bereped­het és nagyobb elzáródást okozhat, ami segíti a vérrög képződését. A megrepedt ateróma az artériában nem­csak a vér áramlását csökkenti, hanem a vérlemezkék tapadási készségét is növeli, és ezzel a további vérrög­képződést elősegíti.

Az infarktus kevésbé gyakori oka, ha a szívből ma­gából szabadul el egy vérrög. Néha a vérrög (embólus) magában a szívben alakul ki, leszakad és a koszorú­erekben telepszik meg. Másik, szintén nem gyakori ok a koszorúérgörcs, ami átmenetileg blokkolja a vér­áramlást. A görcsöt (spazmust) előidézhetik drogok, úgymint a kokain vagy a dohányzás, néha az ok azon­ban ismeretlen.

Tünetek

Szívinfarktus esetén három betegből körülbelül ket­tő már a megelőző pár napban alkalmankénti mellkasi fájdalomról, nehézlégzésről vagy fáradtságról panasz­kodik. A fájdalom megjelenése gyakoribbá válhat, egy­re kisebb és kisebb fizikai terhelés válthatja ki. így az instabil angina szívinfarktushoz vezethet. Általában a legjobban felismerhető tünet a mellkas középső részén jelentkező fájdalom, ami a hátba, az állkapocsba vagy bal karba, ritkábban a jobb karba sugárzik ki. A fájda­lom jelentkezhet ezek közül a területek közül csak egyen vagy többön is, akár mellkasi panasz nélkül is. A szívinfarktus során létrejövő fájdalom hasonló az angi­na során jelentkező fájdalomhoz, de még erősebb, hosszabb ideig tart, nitroglicerinre vagy pihenésre sem szűnik. Kevésbé gyakran érezhető a fájdalom a hasban, ami emésztési zavarral téveszthető össze, különösen azért, mert a feltörő böfögés részben vagy átmenetileg enyhítheti a panaszokat.

Egyéb tünetek a fáradtságérzés és a szívtáji nyomás­érzés. A szívritmuszavar (aritmia) súlyosan károsíthat­ja a szív pumpafunkcióját vagy annak teljes megszűné­sét (szívmegállást) okozhatja, ami eszméletvesztéshez vagy halálhoz vezethet.

A szívinfarktus során a beteg nyugtalan, verejtéke­zik, szorong és halálfélelme van. Az ajkak, a kezek és a lábak kékesen elszíneződhetnek, az idősebbek za­varná válnak.

A fentiek ellenére minden öt betegből egy a szívin­farktust egészen enyhe tünetekkel vagy tünetmentesen vészeli át, meg sem érzi. Az ilyen „néma” szívinfark­tust csak bizonyos idő múlva, rutin EKG-vizsgálat so­rán lehet felismerni.

Kórisme

Az orvosnak mindig gondolni kell szívinfarktus le­hetőségére, ha 35 év feletti férfiak és 55 év feletti nők mellkasi fájdalomról panaszkodnak. Számos más be­tegség is okozhat hasonló fájdalmat: tüdőgyulladás, vérrög képződés a tüdőben (tüdő embólia), a szívet kö­rülvevő hártya gyulladása (perikarditisz), bordatörés, nyelőcső görcs, emésztési zavarok vagy a mellkasfal izomzatának megerőltetése baleset vagy fizikai munka következtében. Az EKG A és bizonyos vérvizsgálatok néhány óra elteltével rendszerint megerősítik a szív­izom infarktus diagnózisát.

Az EKG a legfontosabb első diagnosztikus vizsgá­lat, ha az orvos szívinfarktus lehetőségére gondol. Sok esetben rögtön kimutatja a szívinfarktust. Számos rendellenesség látható az EKG-n, a szívizom sérülés elhelyezkedésétől és kiterjedésétől függően. Ha ezt megelőzően már volt a betegnek EKG-elváltozást oko­zó szívbetegsége, a friss izomkárosodást az orvos ne­hezebben ismeri fel. Ha az EKG több órán keresztül normális marad, akkor az orvos nem tartja valószínű­nek a szívinfarktust, de ekkor is vér- és egyéb vizsgá­latok szükségesek ennek kizárásához.

Bizonyos enzimek szintje a vérben mérhető, ami a szívinfarktus diagnózisát segíti. Egyik ilyen enzim, a CK-MB normálisan is megtalálható a szívizomban, és szívizom károsodás esetén kiszabadul a vérbe. Meg­emelkedett szintje az infarktust követő 6 órán belül ki­mutatható a vérben, és 36—48 óráig követhető. A CK- MB szintjét a beteg a kórházi felvétele után folyamato­san, hat-nyolc óránként mérik az első 24 órában.

Ha az EKG és a CK-MB vizsgálat nem ad elég in­formációt, akkor echokardiográfia vagy izotóp vizsgá­lat végezhető. Az echokardiográfia kimutatja a bal kamra érintett falának csökkent mozgását (a bal kamra pumpálja a vért a szervezetbe), ami a szívinfarktus okozta károsodásra utal. Az izotóp vizsgálat kimutat­hatja a károsodott szívizom vérellátásának tartós csök­kenését, és megmutathatja a heg (elhalt szövet) kiterje­dését, amit a szívinfarktus okozott.

Kezelés

A szívroham sürgősségi állapot. A szívinfarktus okozta halálesetek fele a tünetek fellépését követő első 3-4 órában következik be. Minél gyorsabban kezdik

▲ lásd a 73. oldalt és 74. oldalon lévő ábrát

128

Szív- és érrendszeri betegségek

meg a kezelést, annál jobbak a túlélés lehetőségei. Szívinfarktus lehetőségére utaló tünetek esetén a beteg azonnali orvosi ellátást igényel.

Szívinfarktus gyanúja esetén a beteget kórházba kell szállítani, kardiológiai intenzív osztályra. Az osztályon a beteg szívritmusát, vérnyomását és a vér oxigénszint­jét szorosan ellenőrzik a szívizom károsodás folyama­tának nyomonkövetése céljából. Ezekben az egységek­ben a nővéreket a szívbetegek ellátására és a sürgőssé­gi állapotok kezelésére speciálisan képzik ki.

Kezdeti kezelés

Általában a betegnek azonnal aszpirin tablettát ad­nak, hogy rágja szét. Ez a kezelés növeli a túlélés esé­lyét, mert csökkenti a koszorúerekben a vérrögképző- dési hajlamot. Mivel a szív terhelésének csökkentése a szövetkárosodást is mérsékli, béta-blokkolót kell adni a szívfrekvencia és a szív munkájának, pumpafünkció- jának csökkentése céljából.

Az oxigént gyakran maszkon vagy a beteg orrlyuká­ba dugott tubuson keresztül adják. Ez a kezelés növeli a vérben az oxigén nyomását, ami több oxigént bizto­sít a szívnek, ezáltal a szív szöveteinek károsodását mi­nimálisra csökkenti.

Ha az elzáródott koszorúeret gyorsan sikerül felnyit­ni, a szívizom megmenthető. Az artériában lévő véral- vadékot gyakran trombolízissel feloldhatjuk, sztrep- tokináz, urokináz és a szöveti plazminogén aktivátor alkalmazásával. A hatásosság érdekében e szereket a szívinfarktus tüneteinek jelentkezését követő hat órán belül intravénásán kell adni. Hat óra elteltével a káro­sodás egy része azonban már véglegessé válik, és az el­záródás megszüntetése valószínűleg már nem segít. A korai kezelés az esetek 60-80%-ában javítja a vér át- áramlását és a szöveti károsodás mértékét a minimum­ra csökkenti. A trombolitikus terápia hatékonyságát fo­kozhatja az aszpirin, amely megakadályozza a vér- lemezkék összecsapzódását és a vérrög képződését, va­lamint a heparin, amely szintén gátolja a véralvadást.

A trombolitikus terápia vérzést is okozhat, így általában nem adható megelőző gyomor-bélcsatoma vérzés, súlyosan magas vérnyomás (hipertenzió), friss szélütés, vagy egy hónapon belül történt sebészeti be­avatkozás esetén. Ha egyik ilyen állapot sem áll fenn, idősekben is biztonságosan alkalmazható a tromboli­tikus kezelés.

Néhány kardiológiai központban koszorúér-tágítást vagy koronária bypass műtétet végeznek közvetlenül a szívinfarktust követően a trombolitikus kezelés helyett.

Ha a koszorúér átáramlását növelő gyógyszeres ke­zelés nem elegendő a beteg fájdalmának és elesett álla­potának megszüntetésére, morfint kell alkalmazni in­jekcióban. Ennek lazító-nyugtató hatása van és csök­kenti a szív munkáját. A nitroglicerin szintén a szív munkájának a csökkentésével szünteti meg a fájdal­mat. Általában először intravénásán adják.

További kezelés

Mivel az izgalom, a fizikai terhelés, az emocionális stressz a szívre fokozott terhet ró, és a szív munkáját növeli a szívinfarktuson átesett beteget néhány napig csendes szobában ágynyugalomba kell helyezni. A lá­togatókat általában a családtagokra és közeli barátokra kell korlátozni. Televíziózás megengedett, ha a műsor nem okoz izgalmat. A dohányzás a koszorúér-betegség és a szívinfarktus fő kockázati tényezője. A dohányzás a legtöbb kórházban tilos, és természetesen a kardioló­giai őrzőkben is. Ezenkívül a szívinfarktus a dohány­zás abbahagyásának kiegészítő indoka.

A székrekedés megelőzésére a székletet lazító szere­ket és enyhe hashajtót kell adni. Ha a beteg nem tud vi­zeletet üríteni, vagy szükség van a vizelet mennyiségé­nek pontos mérésére, akkor hólyagkatétert kell behe­lyezni.

Az idegesség és depresszió gyakori a szívinfarktust követően. A súlyos idegesség a szívet terheli, ezért enyhe nyugtátokat kell felírni. Az enyhe depresszió és a betegség tagadása miatt általában a szívinfarktust kö­vetően tanácsos, hogy a beteg és a családtagok, barátok érzéseikről beszélgessenek az orvosokkal, nővérekkel és a szociális munkásokkal.

Az angiotenzin konvertáz gátlószerek (ACE gátlók), csökkenthetik a szív megnagyobbodását a szívinfark­tus után, ezért ezeket a gyógyszereket néhány nappal az infarktus után rutinszerűen adják a betegeknek.

Kórjóslat és megelőzés

A szívinfarktust követően néhány nappal már a tel­jes felgyógyulás remélhető, de a betegek kb. 10%-a egy éven belül meghal. A legtöbb haláleset az első há­rom-négy hónapban következik be, többnyire akkor, ha az angina továbbra is fennmarad, illetve kamrai ritmus­zavar, vagy keringési elégtelenség alakul ki.

A várható szív eredetű zavarok és a további szüksé­ges kezelés megállapítására az orvos különböző vizs­gálatokat végezhet. A 24 órás Holter-monitorozás, ami az EKG-t 24 órán keresztül rögzíti, segítségével kimu­tathatók a ritmuszavarok és a néma iszkémiás idősza-

A koszorúerek betegsége

129

A szívinfarktus szövődményei

A szívinfarktus után a következő szövődmé­nyek alakulhatnak ki: szívizom szakadás (rup- tura), vérrög-képződés, rendetlen szívműködés (aritmia),A keringési elégtelenség,■ vagy sokk,* * * szívburok gyulladás.*

!Í! 1131 xfxga J 11111111 lllllllgllw

Szívizom szakadás

Mivel a károsodott szívizom gyenge, a szív összehúzódásakor a nyomás hatására elsza­kadhat. A szívinfarktust követően a szív két ré­

szén alakul ki leginkább szakadás: az egyik a szív izmos fala, valamint az egyik szívbillentyű a mitrális billentyű nyitását és záródását sza­bályozó izom. Ha ezek az izmok elszakadnak, a billentyű nem tud működni – hirtelen, súlyos szívelégtelenséget okoz.

A szívizom elszakadhat a két kamrát elvá­lasztó részen (szeptum) vagy a kamra külső falán is. Habár a szeptum szakadása sebésze- tileg néha helyreállítható, a külső fal izomzatá- nak szakadása csaknem mindig rövid idő alatt halálhoz vezet.

Gyakoribb azonban az, hogy az infarktus ál-
tal károsított szívizom nem megfelelően húzó-
dik össze, még ha nem is szakad el. A károso-
dott szövet helyét merev, fibrózus hegszövet
foglalja el, ami kevéssé, vagy egyáltalán nem

húzódik össze. Néha a kamrafal megnyúlik és

húzódnia kiboltosul.

Az angiotenzin konvertál gátló (ACE gátló) enzimek képesek csökk’Titentajjióros terüle­tek kiterjedését. A károsodott izog^képezhet egy vékony kiboltosulást (aneuriznBQ.jp a szív falán. Az orvos a kóros EKG alapján gondolhat aneurizmára, de bizonyosságot az ultrahang vizsgálat ad. Ezek az aneurizmák nem sza- kadnak, de rendellenes szívműködést okozhat­nak és csökkenthetik a szív pumpafunkcióját. Mivel a véráramlás az aneurizmában sokkal lassúbb, a szívüregekben vérrög képződhet.

Vérrögök

A szívinfarktuson átesett betegek 20-60%- ában alakulnak ki vérrögök a szív üregeiben. E betegek kb. 5%-ában a véraivadék kis darabja leszakadhat, az artériákon keresztül testszerte eljuthat és megakadhat a kisebb erekben, ami a vérellátás megszűnését okozza az agy egy részében (sztrók) vagy más szervekben. Echokardiográfiás vizsgálat szükséges a szív­ben lévő vérrög, valamint annak kimutatásá­hoz, hogy fennáll-e hajlamosító tényező – pél­dául a bal kamra fala nem működik megfele­lően. Az orvosok gyakran írnak elő véralvadás­gátló kezelést, pl. heparint vagy warfarint, a vérrögképződés megakadályozására. E szere­ket a szívinfarktust követően 3-6 hónapig kell szedni.

kok is. Terheléses teszttel (folyamatos EKG regisztrá­lás mellett a beteg futószalagon fut),* melyet a beteg hazabocsátása előtt vagy röviddel azt követően végez­nek, meghatározható, hogy az infarktust követően mi­lyen a beteg állapota és hogy az iszkémia továbbra is fennáll-e. Ha ezek a vizsgálatok ritmuszavart vagy iszkémiát jeleznek, először gyógyszeres kezelést java­solnak. Tartós iszkémia esetén koszorúérfestés jön szó­ba annak tisztázására, végezhető-e koszorúér-tágítás vagy koszorúér bypass műtét a szív véráramlásának helyreállítására.

Sok orvos javasolja a gyermek dózisú aszpirint, vagy fél vagy egész felnőtt aszpirin naponkénti szedé­sét az infarktus után. Az aszpirin megakadályozza a vérlemezkék összecsapzódását, így 15-30%-kal csök­

kenti a halálozás vagy újabb szívinfarktus kialakulásá­nak veszélyét. Az aszpirinre allergiás betegek ticlo- pidint szedhetnek. Az orvosok béta-blokkolót is felír­nak, mert ezek a halálozás veszélyét körülbelül 25%- kal csökkentik. Minél súlyosabb a szívinfarktus, annál

▲ lásd a 79. oldalt

■ lásd a 87. oldalt

• lásd a 111. oldalt

• lásd a 104. oldalt

• lásd a 73. oldalt

130

Szív- és érrendszeri betegségek

jobb e szerek védő hatása. Azonban néhányan nem jól tolerálják a mellékhatásokat, másokban pedig a kedve­ző hatás nem észlelhető.

Rehabilitáció

A szívbetegek rehabilitációja a teljes felépülés fontos része. Két-három napnál hosszabb ágyban fekvés fizikai legyengüléshez, néha depresszióhoz és tehetetlenség érzéshez vezet A szövődményes esete­ket kivéve az infarktust követő 3.-4. napon a beteg karosszékbe kiültethető, passzív gyakorlatokat vé­gezhet, kisétálhat a fürdőszobába, izgalmat nem oko­zó tevékenységet végezhet vagy olvashat. A legtöbb beteg legkésőbb egy hét elteltével elhagyhatja a kór­házat.

Az elkövetkezendő 3-6 hétben a beteg a fizikai ak­tivitását apránként növelje. A legtöbb beteg a kórház elhagyását követően 1-2 héttel elkezdheti a szexuális életet. Ha nehézlégzés vagy mellkasi fájdalom nem je­lentkezik, akkor a normális aktivitás eléréséhez kb. 6 hét szükséges.

A szívrohamot követően az orvosnak és a betegnek meg kell beszélnie a kockázati tényezőket, melyek a koszorúér-betegség kialakulásához vezetnek, különö­sen azokat, melyeken a beteg változtatni tud. A do­hányzás elhagyása, a testsúly csökkentése, a vérnyo­más csökkentése, a vér koleszterinszintjének csökken­tése diétával és gyógyszeres kezeléssel, valamint a na­pi testedzés csökkentheti a koszorúér-betegség kiala­kulásának veszélyét.

A perifériás artériák betegségei

Az artériák elzáródásos megbetegedései közé tarto­zik a koszorúerek elzáródása, ami szívinfarktushoz vezethet, < és a perifériás artériák elzáródása, amely előfordulhat a hasi aortán és nagyobb ágain, valamint a végtagok artériáin is. Egyéb perifériás artériás megbe­tegedések még a Buerger-kór, a Raynaud-kór és az akrocianózis.

A perifériás artériák megbetegedése többnyire ateroszklerózis talaján alakul ki, melyben zsírtartalmú anyagok halmozódnak fel az artéria belső falán, ezzel az eret szűkítve.■ Azonban az artériák részleges vagy teljes elzáródását más tényezők is okozhatják, pl. vér­rögök. Ha egy artéria beszűkül, az általa ellátott testré­szek nem kapnak elegendő vért. Ez az oxigénellátás csökkenését okozza (iszkémia), amely hirtelen (akut) vagy fokozatosan (krónikus) alakulhat ki.

A perifériás artériás megbetegedések megelőzését segíti, ha a beteg az ateroszklerózis kockázati tényező­it csökkenti, így a dohányzást, az elhízást, a magas vér­

▲ lásd a 126. oldalt

■ lásd a 118. oldalt

★ lásd a 120. oldalt

nyomást és a magas koleszterinszintet.* * A cukorbeteg­ség is a perifériás artériák megbetegedésének egyik ve­zető oka, és megfelelő kezelése késlelteti az artériák megbetegedésének kialakulását. A perifériás artériás betegség megjelenésekor a kezelés már a szövődmé­nyekre irányul – tünetei a séta közben jelentkező súlyos lábikragörcsök, angina, szívritmuszavarok, szívelégte­lenség, szívinfarktus, szélütés és veseelégtelenség.

A hasi aorta és ágai

A hasi aorta és nagyobb ágainak elzáródása hirtelen vagy fokozatosan alakulhat ki. Hirtelen kialakuló teljes elzáródás során általában a vérárammal odakerült vér­rög (embólia) tapad meg az artériában, vagy a szűkült artériában vérrög (trombózis) képződik, illetve az arté­riafal beszakad (aorta disszekció). Az artéria fokozato­san kialakuló elzáródását általában ateroszklerózis okozza; kevésbé gyakori, hogy az artériafal izmos réte­gének kóros növekedése, vagy kiterjedt szövettömeg, mint például daganat külső nyomása hozza létre a szű­kületet.

Tünetek

A felső mezenteriális artéria – a hasi aorta nagy ága, mely a belek nagy részét látja el vérrel – hirtelen teljes

A perifériás artériák betegségei

131

Amikor a belek vérellátása megszűnik

A felső mezenteriális artéria látja el vérrel a belek nagy részét. Ha ez az artéria elzáródik, a bélszövet elhal.

elzáródása sürgősségi állapot. A hasi érelzáródásban szenvedő beteg állapota súlyossá válik, erős hasi fáj­dalma van. Kezdetben hányás vagy heves bélmozgá­sok észlelhetők. A fizikális vizsgálat során a has nyo­másra érzékeny, a hasi fájdalom azonban általában jó­val kifejezettebb, mint a has tapintási érzékenysége, mely utóbbi kiterjedt és bizonytalan. A has enyhén puf- fadt lehet. Hallgatón keresztül a vizsgáló kezdetben gyérebb bélhangokat hall, mint normál hasban, később a bélhangok már nem hallhatók. A székletben vér jele­nik meg, bár először csak laboratóriumi vizsgálatokkal mutatható ki. Rövid időn belül azonban a széklet véres lesz. A vérnyomás esik, a beteg sokkos állapotba kerül, ahogy a bélelhalás kialakul.

A felső mezenteriális artéria fokozatosan kialaku­ló szűkülete esetén a fájdalom tipikusan az evést kö­vető 30-60 percben jelentkezik, mivel a meginduló emésztés a bél vérszükségletét növeli. A fájdalom ál­landó, súlyos és gyakran a köldök körül koncentráló­dik. A fájdalom miatt a beteg az étkezésektől félni kezd, így a testsúly jelentős mértékben csökkenhet. A vérellátás elégtelensége miatt a tápanyagok felszívó­dása a véráramba gyengébb, és ez is testsúlycsökke­néshez vezet.

Ha a véralvadék az egyik veseartériában telepszik meg, az érintett oldalon hirtelen fájdalom lép fel, és a vizelet véressé válik. Az artériák egyik vagy mindkét oldalon történő lassú elzáródása általában ateroszkle-

132

Szív- és érrendszeri betegségek

rózis következménye, magas vérnyomás kialakulásá­hoz vezethet (renovaszkuláris hipertóniának nevez­zük); ez az elváltozás az összes hipertónia eset 5%-ában mutatható ki.

Amikor az aorta alsó szakasza hirtelen ott záródik el, ahol két nagy ágra oszlik, és a medencén keresztül vérrel látja el a lábakat (artéria iliaka), mindkét láb hir­telen fájdalmassá, sápadttá és hideggé válik. Pulzus nem tapintható a lábon, a beteg lába zsibbad.

Ha az elzáródás fokozatosan alakul ki az aorta alsó szakaszán, vagy valamelyik artéria iliakában, a beteg sétálás közben izomfáradtságot vagy fájdalmat érez a fartájékon, a csípőízületben vagy a vádliban. Férfiakon gyakori az impotencia kialakulása az aorta alsó szaka­szának, vagy mindkét artéria iliaka szűkületének kö­vetkeztében. Ha a szűkület a lágyéktájon induló és a térdek felé haladó artériában (comb verőér) alakul ki, a beteg a fájdalmat sétálás alatt jellemzően a vádliban ér­zi, és az elzáródás alatti területen fáradtság és gyenge pulzus vagy pulzuskiesés észlelhető.

Kezelés

Az, hogy a beteg túléli-e a felső mezenteriális arté­ria hirtelen elzáródását, és a bél megmenthető-e, attól függ, milyen gyorsan sikerül helyreállítani a vérellá­tást. Az értékes idő megmentése céljából az orvos a be­teget röntgenvizsgálat nélkül is sürgősségi sebészetre küldheti. Ha a felső mezenteriális artéria záródott el, csak az azonnali műtéttel állíthatja helyre a vérellátást és mentheti meg a beteg életét.

A belek vérellátásának tartós elzáródása esetén a ha­si fájdalmat nitroglicerin csökkentheti, de az elzáródást csak sebészeti beavatkozás szüntetheti meg. Doppler­ultrahanggal és angiográfiávalA határozható meg az elzáródás helye és mértéke, valamint az, hogy operál- ható-e a beteg.

A máj és a lép artériájában kialakult elzáródás nem olyan veszélyes, mint amikor a véráramlás a beleket el­látó artériákban szűnik meg. Még ha az elzáródás a máj vagy a lép bizonyos részeinek károsodását is okozza, műtét akkor is csak ritkán szükséges.

A véralvadék korai eltávolítása a veseerekből hely­reállíthatja a vese működését. A veseartériában lassan kialakuló elzáródás kezelésére az orvos angioplasztikát végezhet (az artéria szűkület helyére felvezetett ballon-

A láb artériái

katéter, amelynek többszöri felfújásával szüntethető meg az elzáródás). Általában azonban az elzáródott szakaszt el kell távolítani, vagy bypass műtéttel kell át­hidaló megoldást találni.

▲ lásd a 76. és 78. oldalt

A perifériás artériák betegségei

133

Sürgősségi műtét során meg lehet szüntetni a hasi aorta hirtelen kialakult elzáródását, mely azon a terüle­ten alakul ki, ahol az aorta a lábat ellátó két nagy ágra oszlik. Néha a vérrögöt trombolitikus gyógyszerek, mint például urokináz befecskendezésével lehet felol­dani, de általában sikeresebb a műtét.

A láb és a kéz artériái

A láb artériájában fokozatosan kialakuló szűkület el­ső tünete a fájdalom, érzékenység, görcs vagy fáradt­ságérzés a lábizmokban, elsősorban fizikai megterhe­lésre. Ez utóbbi érzést nevezzük claudicatio intermit- tens-nek (időszakos sántítás). Az izmok fájnak séta közben, és a fájdalom hamarabb alakul ki, valamint sú­lyosabbá válik, ha a beteg gyorsabban vagy emelkedőn felfelé gyalogol. A fájdalom leggyakrabban a lábikrá­ban jelentkezik, de felléphet a lábszárban, a combokon és a csípőben is, a szűkület elhelyezkedésétől függően. A fájdalom nyugalomban megszűnik. Általában 1-5 perc ülés vagy állás után a beteg a fájdalmat megelőző­en megtett távolságig tud újra elgyalogolni. Hasonló fájdalom jelentkezik fizikai terhelés során a kar arté­riáinak szűkülete esetén.

A betegség súlyosbodásával a fájdalom nélkül meg­tehető távolság csökken. Végül az izmok már nyuga­lomban is fájdalmasak lehetnek. A fájdalom általában a lábszárban vagy a lábfejen jelentkezik, súlyos, nem szűnő és a láb emelésekor fokozódik. A fájdalom miatt a beteg gyakran nem tud elaludni. A fájdalom akkor múlik el, ha a beteg lábát az ágy oldalán lelógatja, vagy lefelé lógó lábbal ül.

A vérellátás súlyos csökkenése esetén a láb hideg és zsibbad. A bőr száraz és pikkelyes lehet, a körmök és szőrzet növekedése gyenge. Az elzáródás fokozódása­kor típusos esetben fájdalom alakul ki a lábujjakon, a sarkon, és a lábszáron, különösen sérülés esetén. A láb összezsugorodhat. Súlyos elzáródás szövetelhalást < gangréna) okozhat.

A láb vagy kéz artériájának hirtelen fellépő teljes el­záródása esetén a beteg súlyos fájdalmat, hűvösséget es zsibbadást érez. A beteg keze vagy a lába sápadt ‘agy kék (cianotikus), pulzus az elzáródás alatti terüle­ten nem tapintható.

Kórisme

A beteg által leírt tünetek hívják fel az orvos figyel­met az elzáródás lehetőségére, valamint az a tény, hogy a végtag adott részén a pulzus csökkent vagy nem ta­pintható. Az orvos a beteg lábának vérátáramlását kü­lönböző módon vizsgálja, beleértve a bokák fölötti, és

a felső végtagon végzett összehasonlító vérnyomásmé­rést. Normálisan a boka felett mért vérnyomás a karon mért vérnyomásnak legalább 90%-a, de súlyos szűkü­let esetén még 50%-ánál is kevesebb lehet.

A diagnózis különböző eljárásokkal erősíthető meg. A Doppler-ultrahang olyan vizsgálati módszer, ahol a vizsgálófejet az elzáródás területe fölé helyezik a bőr­re és a véráramlás adta speciális hangjelenségből kö­vetkeztetni lehet az elzáródás mértékére. A Még kifino­multabb ultrahangvizsgálati eljárás a színes Doppler, ami olyan képet is létrehoz az artériáról, amely a kü­lönböző áramlási sebességeket különböző színnel jelzi. Mivel ez az eljárás nem igényel injekciós beavatko­zást, lehetőleg ezt javasolják angiográfia helyett.

Angiográfia során röntgenámyékot adó oldatot fecs­kendeznek be az artériába. Ezután röntgenfelvételeket készítenek a véráramlásról, az artéria átmérőjéről és az esetleges clzáródásról.B Az angiográfiát angioplaszti- ka követheti, melynek során az artériát felnyitják.

Kezelés

Claudicatio intermittens (időszakos sántítás) esetén legalább napi 30 perc séta javasolt, lehetőség szerint. Amikor a beteg fájdalmat érez, meg kell állnia a fájda­lom megszűnéséig, majd tovább folytathatja a sétát. Ez­zel a tréninggel rendszerint növelhető a kényelmesen megtehető távolság, valószínűleg azért, mert a fizikai tréning javítja az izomműködést, és ez az izmot ellátó többi ér megnagyobbodásához vezet. Elzáródás esetén a betegnek a dohányzás minden formáját abba kell hagy­nia. Az ágy fejrészének 10-15 cm-rel való megemelése segíti az alsó végtagban a véráramlás növekedését.

Az orvosok olyan gyógyszeres kezelést is javasol­hatnak, mint pl. a pentoxifillint, ami növeli az izmok oxigénellátását. Egyéb gyógyszerek, mint a kalcium antagonisták, vagy az aszpirin szintén segíthetnek. A béta-blokkolók, melyek a koszorúér elzáródásában jó hatásúak a szívműködés lassításával és az oxigénigény csökkentésével, az alsó végtagi érszűkületben a tünete­ket olykor még ronthatják is.

Lábápolás

A lábápolás célja a láb keringésének megőrzése, és a romlott keringés miatt kialakuló szövődmények meg­előzése. A lábon megjelenő fekély esetén különösen

▲ lásd a 76. oldalt

■ lásd a 78. oldalt

134

Szív- és érrendszeri betegségek

A lábápolás

Károsodott alsóvégtagi keringés esetén a be­tegnek a következő előírásokat kell betartania:

• Naponta vizsgálja meg a lábán a bőrkemé- nyedéseket. tyúkszemeket, gyulladásokat és repedéseket
• Mosson lábat minden nap kézmeleg vízben szappannal, szárítsa meg finoman és gondo­san
• A száraz bőrre használjon kenőcsöket

(pl. lanolin)

• Használjon lábhintőport, hogy a lábat szárazon tartsa
• A lábkörmöket vágja le egyenesre, és ne túl rövidre (pedikűrössel is levágathatja)
• Pedikűrös kezelje a tyúkszemeket, bőrke- ményedéseket
• Ne használjon károsító vegyszereket
• Váltson zoknit és harisnyát naponta, cipőt gyakran
• Ne viseljen szűk harisnyát és erősen gumí­rozott szélű zoknit
• Használjon laza gyapjúzoknit a láb melegen tartására
• Ne alkalmazzon forróvizes palackot és fűtő párnát
• Használjon kényelmes, megfelelő méretű széles talpú cipőt
• Kérje az ortopéd tanácsát speciális cipő viseléséről, ha lába deformált
• Ne használjon nyitott cipőt, ne sétáljon mezítláb

fontos a gondos lábápolás a további romlás megelőzé­se céljából, mert különben a későbbiekben esetleg még amputáció is szükségessé válhat. A fekélyt tisztán kell tartani: naponta enyhén szappanos vagy sós oldattal

kell átmosni és tiszta, száraz kötéssel kell ellátni. A láb- szárfekélyes betegnek teljes ágynyugalomra van szük­sége, úgy, hogy az ágy a fejnél legyen megemelve. Cu­korbetegség esetén lehetőség szerint rendszeresen el­lenőrizni kell a vércukorszintet. Szabály, hogy a láb ke­ringési zavarai, vagy cukorbetegség esetén a lábon ke­letkezett bármilyen fekély miatt orvoshoz kell fordulni, ha az 7 napon belül nem gyógyul. Sokszor az orvos an­tibiotikumos kenőcsöt rendel, ha pedig a fekély fertő­zötté válik, az orvos általában szájon át szedhető anti­biotikumokat ír fel. A sebgyógyulás heteket, sőt hóna­pokat vehet igénybe.

Angioplasztika

Angioplasztikaát gyakran végeznek közvetlenül az angiográfiát követően. Az angioplasztika során ballo­nos végű katétert vezetnek fel az artéria szűkült részé­be, majd a ballont felfújják, így a szűkületet kitágít­ják.A Az angioplasztika csak egy-két napos kórházi kezelést tesz szükségessé, és segítségével megelőzhető a nagyobb műtéti beavatkozás. A beavatkozás nem fáj­dalmas, de néha kényelmetlen lehet, mert a betegnek hosszasan kell a kemény röntgenasztalon feküdnie. Gyenge nyugtatót adnak, általános érzéstelenítésre nincs szükség. Ezt követően a beteg heparint kap, hogy a kezelt területen ne keletkezzen vérrög. Sok orvos előnyben részesíti a trombocita aggregációt gátló gyógyszereket, pl. az aszpirint, a vérrög kialakulásának megelőzése céljából. Az orvos a beavatkozás eredmé­nyességének ellenőrzésére és a szűkület esetleges visz- szatérésének kimutatására ultrahangos vizsgálatot használ.

Az angioplasztika nem végezhető el diffúz szűküle­tek esetén, ha az hosszú szakaszú, vagy ha a szűkület kifejezetten kemény tapintató. Sebészeti beavatkozás is szükséges lehet, ha a szűkületben vérrög található, mert a vérrög egy darabja leszakad és távolabbi helyen okoz artériás elzáródást, vagy vér kerül az artéria falá­nak rétegei közé, ami elődomborodva elzárja a vérke­ringés útját, vagy pedig vérzés lép fel (általában akkor, ha a beteg megelőzés céljából heparint kapott).

A ballonos eszközök mellett más eszközök is – be­leértve a lézert, a mechanikus késeket, az ultrahangos katétereket, sztenteket és rotációs eszközöket – hasz­nálhatóak az elzáródás megszüntetésére. Egyik eszköz sem nevezhető hatékonyabbnak a másiknál.

Műtét

A sebészeti beavatkozás gyakran megszünteti a tü­neteket, meggyógyítja a fekélyeket és megelőzheti az amputációt. Az érsebész néha el tudja távolítani a vér-

A lásd a 126. oldalon lévő ábrát

A perifériás artériák betegségei

135

rögöt, amennyiben az csak kis területet zár el. Alterna­tívaként bypass graftot helyezhet fel a sebész, ami szintetikus anyagból készült cső, vagy a szervezet más helyéről nyert véna lehet, ezzel hidalható át az elzáró­dás. Másik lehetőség, hogy az elzáródott vagy szűkült részt eltávolítják, és ennek a helyére ültetik be a graftot. Az elzáródás melletti idegek átmetszése (szim- patektómiának nevezett műtét) meggátolja az artériák görcsét, ami néhány esetben nagyon jó hatású lehet.

Ha amputáció válik szükségessé a gyulladt szöve­tek eltávolítására, a makacs fájdalom megszüntetésé­re, vagy a gangrénás folyamat megállítására, a sebész arra törekszik, hogy a lehető legkisebb végtagrészt tá­volítsa el, különösen, ha a beteg művégtag viselését tervezi.

Buerger-kór

A Buerger-kór (thromboangitis obliterans) a kis és középnagy artériák és vénák elzáródása a dohányzás előidézte gyulladás következtében.

20-40 év közötti erős dohányos férfiak sokkal gyak­rabban betegszenek meg Buerger-kórban, mint mások. Csupán a betegek kb. 5%-a nő. Habár a betegség kivál­tó oka nem ismert, az egyértelmű, hogy csak a dohá­nyosok betegszenek meg, és a dohányzás folytatásával a beteg állapota súlyosbodik. Mivel a dohányzók csak kis hányadában alakul ki a Buerger-kór, úgy tűnik, hogy egyesek érzékenyebbek, mint mások. Miért és hogyan idézi elő a dohányzás a kórképet, nem ismert.

Tünetek

A tünetek kar és a láb véráramlásának csökkenésé­vel lassan fejlődnek ki, általában az ujjhegyeken és lábujjak hegyén kezdődnek, és innen haladnak felfelé, végül gangrénát (elhalást) okozva. A megbetegedettek 40%-ában vénagyulladás is kialakul, különösen a lá­bon és lábszáron levő felületes vénákon. A betegek hi­deget, zsibbadást, bizsergést vagy égő érzést éreznek, mielőtt még látható tünetek jelentkeznének. Gyakran Raynaud-jelenség lép fel, A és izomgörcs észlelhető a talpon, a lábon, ritkábban a kezekben, a karokban és a vállbán. Súlyosabb elzáródás esetén a fájdalom foko­zódik és hosszabb ideig tart. A betegség korai szaka­szában fekélyek, gangréna, vagy mindkettő kialakul­hat. A kéz és a láb hideg, izzad és kékké válik, valószí­nűleg a fájdalom okozta idegi reakció eredményeként.

Kórisme

A Buerger-kórban szenvedő betegek 50%-ában a pulzus gyenge vagy hiányzik, egy vagy több végtagon

a lábon vagy a csuklónál. A kéz, a láb, az ujjak és a láb­ujjak sápadtak, amikor a szív szintje felé emeljük, és kivörösödnek, ha leengedjük. Bőrfekélyek és gangréna alakulhatnak ki, általában az ujjakon vagy lábujjakon egy vagy több helyen.

Az ultrahangvizsgálat kimutatja a vérnyomás és vér­áramlás súlyos csökkenését az érintett lábfejen, kézen és az ujjakon. Angiográfia (artériák röntgen vizsgálata) kimutatja az elzáródott artériákat és az egyéb keringé­si rendellenességeket, különösen a kezeken és a lába­kon.

Kezelés

A betegnek a dohányzást abba kell hagynia, külön­ben az állapot visszafordíthatatlanul romlik, és végül amputáció válhat szükségessé. A beteget a továbbiak­ban meg kell óvni a hideg hatásától, a különböző sé­rülésektől, a hőségtől, továbbá olyan anyagoktól, mint a jód, vagy a tyúkszem és a bőrkeményedés ke­zelésére használatos savaktól, a nem megfelelő mére­tű cipő okozta sérülésektől, az apró sebészeti beavat­kozásoktól (mint a bőrkeményedés eltávolítása), a gombás fertőzésektől és ereket szűkítő gyógyszerek hatásától.

Naponta javasolt kétszer 15-30 perc séta, kivéve a gangrénás, fekélyes bőrelváltozással járó eseteket, vagy pedig már pihenés alatt is fájdalomról panaszko­dó betegeket. Ezeknek a betegeknek pihenésre van szükségük. A betegeknek lábukat kötésekkel kell véde­niük, sarokpámákkal vagy habosított anyagokkal. Az ágy fejrészét 6-8 cm-rel meg kell emelni, hogy a ne­hézségi erő segítse az artériás véráramlást. Az orvos pentoxifillint írhat elő, kalcium antagonistát, vagy trombocita aggregáció gátlót, mint az aszpirin, különö­sen, ha az elzáródást spazmus is okozza.

Ha a beteg a dohányzást abbahagyta, de még mindig fennáll az artériás elzáródás, a sebész a véráramlást nö­velheti, ha az érgörcs kialakulásának megelőzésére az elzáródáshoz közeli idegeket átvágja. Bypass műtét ezekben az esetekben csak ritkán lehetséges, mivel az érintett artériák túlságosan kicsik.

Funkcionális perifériás artériás
megbetegedések

A megbetegedések legtöbbjét a kar, illetve a láb ar­tériájának spazmusa (görcse) okozza. Ezt előidézheti a

▲ lásd a 136. oldalt

136

Szív- és érrendszeri betegségek

vérerek elégtelen működése vagy pedig az erek tágulá­sát és szűkülését szabályozó idegi vezérlés (szimpati­kus idegrendszer) elégtelensége. Ez az idegi defektus azonban az ateroszklerotikus érelzáródás következmé­nye is lehet.

Raynaud-betegség és
Raynaud-jelenség

A Raynaud-betegség és Raynaud-jelenség olyan álla­pot, amelyben a kis artériák (arteriolák) általában az ujjakon és lábujjakon összehúzódnak, ezáltal a bőr el- sápadását, illetve vörös és kékes foltok megjelenését okozva.

Az orvosok a Raynaud-betegség kifejezést használ­ják, ha egyéb kiváltó megbetegedést nem találnak, és a Raynaud-jelenség kifejezést, ha a jelenség hátterében az ok ismert. Néha a kiváltó ok első alkalommal nem, de általában két éven belül kimutatható.

A Raynaud-betegségben a betegek 60-90%-a fiatal nő.

Okok

Az okok magukban foglalják a szklerodermát, reumatoid artritiszt, az arterioszklerózist, idegrendsze­ri megbetegedéseket, csökkent pajzsmirigyműködést, sérüléseket, bizonyos gyógyszerhatásokat, mint pl. az ergotamin és a metizergid. A Raynaud-jelenség mellett néhányan migrénes fejfájásban, variábilis anginában és kisvérköri hipertóniában (pulmonális hipertenzióban) is szenvednek. Ezek az összefüggések azt sugallják, hogy az ok – az artéria spazmusa – hasonló lehet min­den egyes betegségben. Bármi, ami a szimpatikus ideg­rendszert izgatja, mint az érzelmi stressz vagy a hideg, artériás spazmust okozhat.

Tünetek és kórisme

A kis artériák spazmusa az ujjakon és a lábujjakon gyorsan alakul ki, általában a hidegnek kitett része­ken, és percek vagy órák alatt múlik el. Az ujjak és a lábujjak fehérré válnak, általában foltos jelleggel. Csak egyetlen ujj vagy lábujj, vagy máskor egy vagy több ujjnak csupán egy része érintett piros és fehér foltos. Ahogy a roham megszűnik, az érintett terüle­tek a szokásosnál rózsaszínebbé válnak, vagy ritkáb­ban kékessé. A lábujjak és az ujjak általában nem fáj­nak, de bizseregnek, zsibbadnak, gyakran tűszúrás- szerű és égető érzések jelentkeznek. A kezek és a lá­bak melegítésével a szín helyreáll és az érzészavarok

megszűnnek. Ha azonban hosszú időn keresztül áll fenn a Raynaud-jelenség (különösen a szklerodermá- soknál) a bőrelváltozások állandósulnak az ujjakon – a bőr vékonnyá, fényessé, repedezetté válik. Apró, fájdalmas részek alakulhatnak ki az ujjhegyeken és a lábujjak hegyén.

Az artériás elzáródás és spazmus elkülönítésére az orvos laboratóriumi vizsgálatokat végez mielőtt és mi­után a végtagokat hidegnek teszik ki.

Kezelés

Enyhe Raynaud-betegség esetén a törzset, a végta­gokat védeni kell a hidegtől, emellett enyhe nyugtatok adhatók. A dohányzást abba kell hagyni, mert a nikotin a vérereket összehúzza. Néhány esetben relaxációs technikák, mint például az autogén tréning csökkenthe­ti a spazmust. A Raynaud-betegség gyakran prazosin- nal vagy nifedipinnel kezelhető. Fenoxibenzamin, metildopa vagy pentoxifilin szintén segíthet. Amikor a panaszok fokozódnak, és egyéb gyógymódok nem se­gítenek, a szimpatikus idegek átmetszése megszüntet­heti a tüneteket, az enyhülés azonban csak egy-két évig tart. Ezt a műtétet hívjuk szimpatektómiának, általában a Raynaud-betegségben hatásosabb, mint a Raynaud- jelenségben.

A Raynaud-jelenség az alapbetegség gyógyításával kezelhető. Fenoxibenzamin segíthet. A vérerek össze­húzódását okozó gyógyszerek (béta-blokkolók, kloni- din vagy ergotamin származékok) a Raynaud-jelen- séget súlyosbíthatják.

Akrocianózis

Az akrocianózis a kezek, lábak folyamatos, fájdalmat­lan kékes elszíneződése, melyet a bőr kisereinek meg­magyarázhatatlan spazmusa okoz.

Ez az állapot általában nőkön fejlődik ki, de nem feltétlenül azokban, akikben egyéb elzáródásos artériás betegség is fennáll. Az ujjak és a lábujjak, a kezek és a lábak általában hűvösek, kékek, folyamatosan izzad­nak, megduzzadhatnak. A hideg hőmérséklet a kék színt általában fokozza, a meleg csökkenti. Az állapot nem fájdalmas, és nem okozza a bőr károsodását.

A diagnózis azon alapszik, hogy állandóan látható a kezeken és a lábakon a cianózis, de a pulzus normális. Kezelés nem szükséges. Javasolható ugyan olyan gyógyszeres kezelés, amely az artériákat tágítja, de ál­talában hatástalan. Nagyon ritkán a szimpatikus idegek átmetszése javítja a tüneteket.

29. FEJEZET

137

Aorta aneurizma és disszekció

Az aorta a legnagyobb artéria, a vért a bal kamrából kapja, és a tüdő kivételével az egész szervezetbe továb­bítja. Mint egy nagy folyó, az aorta is kisebb ágakra oszlik, a bal kamrától egészen a has alsó részéig (me­dence), a medencecsont tetejéig.

Az aortával kapcsolatos problémák a fal foltszerű gyengeségét – amely az aortafal előboltosulását idéz­heti elő (aneurizma) -, a külső szakadást és vérzést, valamint az aortafal rétegeinek szétválását (disszek­ció) foglalják magukba. Ezen állapotok bármelyiké­nek hirtelen fellépése azonnal halálos lehet, de kiala­kulásuk akár évekig is tarthat.

Az aorta és nagy ágainak képe

A vér, amely az aortán keresztül hagyja el a szívet, a

tüdőt kivéve a test minden részébe eljut.

Szív

Mellkasi aorta —

Közös
nyaki
verőér

^celső mesenteriális artéria —

Hasi aorta

Vese artériák

Cöliákia törzs

Alsó
mesenteriális
artéria

Közös ssípö artériák

Felszálló
(ascendáló)

aorta

138

Szív- és érrendszeri betegségek

Aneurizma

Az aneurizma az artéria falának, általában az aortá­nak, kiboltosulása (dilatáció).

A kiboltosulás általában lassan alakul ki az aortafal gyengeségének a helyén. Bár az aorta hosszában bár­hol kialakulhat, háromnegyedrészt a hasi aortaszaka­szon alakul ki. Az aneurizma lehet akár körkörös (sac- cularis), akár csőszerű (fuziform) kiboltosulás; a fúzi- form gyakoribb.

Az aorta aneurizma elsősorban arterioszklerózis eredménye, A amely eléggé meggyengíti az aortafalat ahhoz, hogy a benne uralkodó nyomás a kiboltosulást létrehozhassa. Az aneurizmában gyakran alakul ki vér­alvadék (trombus), ami a fal rétegeibe terjedhet. Az aneurizma kialakulásának veszélyét növeli a magas vérnyomás és a dohányzás. Sérülés, az aorta gyulladá­sos megbetegedései, öröklődő kötőszöveti megbetege­dések, mint a Marfan-szindrómaB és a szifilisz növelik az aneurizma kialakulásának valószínűségét. A Mar- fan-szindrómában az aneurizma leginkább a felszálló aortarészen (közvetlenül a szívből való eredés szaka­sza) alakul ki.

Az aneurizma nemcsak az aortán, hanem más artéri­ákon is kialakulhat. Sok közülük veleszületett vagy ar­terioszklerózis következtében kialakuló érfalgyenge- ség. Mások sérülés következtében alakulhatnak ki, mint például baleset, vagy golyó által okozott sérülés, illetve bakteriális vagy gombás fertőzés következté­ben. A gyulladások általában a szervezetben bárhol ke­letkezhetnek, típusosán a szívbillentyűn. ★ A fertőzött artéria aneurizma az agyban különösen veszélyes, ko­rai kezelése fontos. A kezelés gyakran a sebészeti hely­reállítást jelenti, ami nagyon kockázatos.

A HASI AORTA ANEURIZMÁJA

A hasi aorta, mely a test hasi szakaszán vonul végig, aneurizmája többször mutat családi előfordulást. Ezek az aneurizmák leggyakrabban magas vérnyomásban alakulnak ki. Ezek az aneurizmák 7 cm-nél is nagyob­bak, és könnyen elszakadhatnak (az aorta normális át­mérője 2,5 cm)

▲ lásd a 120. oldalon lévő táblázatot

■ lásd az 1306. oldalt

• lásd a 101. oldalt
• lásd a 111. oldalt

Tünetek

A hasi aorta aneurizmájában szenvedő beteg gyak­ran érez hasi lüktetést. Az aneurizma fájdalmat okoz­hat, különösen mélyen a hasban, és a fájdalom a hátba sugárzik. A fájdalom súlyos és állandó, bár a testhely­zet változtatásával csökkenhet.

A szakadás első jele a has alsó részén és a háton je­lentkező igen heves fájdalom, ami az aneurizma körü­li részen érzékenységet okoz. Súlyos belső vérzéssel a beteg gyorsan sokkos állapotba kerül.® A szétrepedt hasi aorta aneurizma gyakran végzetes.

Kórisme

A fájdalom általában későijei. Sok hasi aorta aneu­rizmában szenvedő betegnek azonban nincs tünete és a diagnózis felállítása a más okból történő szokásos fi­zikális vizsgálat és röntgenvizsgálat kapcsán véletle­nül történik. Az orvos pulzáló tömeget érezhet a has középvonalában. A berepedésre hajlamos, gyorsan nö­vekvő aneurizma fájdalmat, vagy érzékenységet jelez­het, ha megnyomják a has vizsgálata során. A kövér emberekben akár nagy aneurizma is észrevétlen ma­radhat.

Számos laboratóriumi vizsgálat segíti az aneurizma diagnózisának felállítását. A hasi röntgen kimutathatja az aneurizmát, ha annak falában kalcium-lerakódás van. Általában az ultrahangvizsgálat pontosan megmu­tatja az aneurizma méretét. A komputertomográfia (CT), különösen intravénás kontrasztanyag beadását követően, még pontosabban határozza meg az aneuriz­ma nagyságát és alakját, de ez egy drágább vizsgáló el­járás. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) szintén nagyon pontos képet ad, de drágább mint az ultrahang, és ritkán van rá szükség.

Kezelés

Addig, amíg az aneurizma nem reped be, a kezelés a méretétől függ. Ha az aneurizma 5 cm-nél nem tá- gabb, ritkán reped szét, de ha 6 cm-nél tágabb, a szét- repedés sokkal gyakoribb. Ezért az orvos a 6 cm-nél tágabb aneurizma esetén műtétet javasol, hacsak egyéb egészségügyi megfontolás miatt nem túl kocká­zatos. A sebészi eljárás a szintetikus graft beültetésé­vel helyreállítja az ér állapotát. A műtéti halálozás kö­rülbelül 2%-os.

Az aneurizma szétrepedése, vagy akár csak fenye­gető repedése, azonnali sebészeti ellátást igényel. A szétrepedt aneurizma műtéti halálozása 50%. Amikor az aneurizma szétreped a vesék károsodásának veszé­lye áll fenn, a vérellátás megszűnése, vagy a shockkal

Aorta aneurizma és disszekció

139

kapcsolatos vérvesztés miatt. Ha a veseelégtelenség a műtétet követően alakul ki, a túlélés esélye igen rossz. A nem kezelt aneurizmaszakadás mindig végzetes.

A MELLKASI AORTA ANEURIZMÁK

Az aorta mellkasi szakaszának aneurizmái az összes aneurizmák egynegyedét teszik ki. A mellkasi aorta aneurizmájának különösen gyakori formája amikor az aorta a szívből való kilépés után szélesedik ki. Ez a megnagyobbodás annak a billentyűnek az elégtelensé­gét okozhatja, ami a szív és aorta között helyezkedik el (aortabillentyű), így a billentyű becsukódása után a vér visszaszivárog a bal kamrába. Az ilyen betegek 50%-a Marfan-szindrómás, vagy ennek valamilyen változatá­ban szenved. A másik 50%-nak a fentieket létrehozó, kimutatható alapbetegsége nem ismert, bár többségük­nek magas vérnyomása van.

Tünetek

A mellkasi aneurizma hatalmassá nőhet anélkül, hogy tüneteket okozna. A tüneteket a megnagyobbo­dott aortának a környező képletekre gyakorolt nyomá­sa okozza. Jellegzetes tünet a fájdalom (általában a há­ton), a köhögés, a zihálás. A beteg vért köhöghet fel a nyomás, a légcső vagy a környező légutak eróziója kö­vetkezményeként. A nyelőcsőre (az a csatorna, ami az ételt a gyomorba továbbítja) gyakorolt nyomás nyelési nehézséget okozhat. Rekedtség is kialakulhat a gégét beidegző ideg nyomása következtében. A betegnél a jellegzetes tünetek csoportosan is kialakulhatnak (Homer-szindróma), amelyek: beszűkült pupilla, lógó szemhéj, az arc egyik oldalának verejtékezése. A mell­kasröntgen kimutathatja a félretolt légcsövet. Kóros mellkasi pulzáció szintén tünete lehet a mellkasi aorta aneurizmájának.

Amikor a mellkasi aorta aneurizma szétreped (rup- rurál) a hát felső részén igen heves fájdalom lép fel. Ahogy a repedés tovább terjed, a fájdalom a háton le­felé, a hasba sugárzik. A fájdalom még a mellkasban és a karokban észlelhető, szívrohamot utánozva (szívin­farktus). A beteg hamar sokkos állapotba kerülA és a verveszteség miatt meghal.

Kórisme

Az orvos a tünetekből következtethet a mellkasi aor- ia aneurizmájára vagy vizsgálat során véletlenül fedezi fel. A más okból elvégzett mellkasröntgen is kimutatja

az aneurizmát. Komputertomográfia (CT), mágneses rezonancia vizsgálat (MRI), vagy transzözofageális ultrahang az aneurizma pontos méretét is meghatároz­za. Az aortográfia (egy radiológiai vizsgálat, amit kont­rasztanyag beadása után végeznek el és kirajzolja az aneurizmát) általában segíti az orvost annak meghatá­rozásában, hogy milyen sebészeti megoldást válasz­szón, ha szükséges.

Kezelés

Ha a mellkasi aneurizma 7 cm vagy annál szélesebb akkor sebészeti beavatkozás szükséges, általános­ságban szintetikus grafital. Mivel a ruptura (szakadás) Marfan-szindrómásokban gyakoribb, az orvosok azt javasolják, hogy ebben az esetben még a kisebb ane- urizmákat is sebészetileg állítsák helyre. A műtét alatti halálozás veszélye magas – általában 10-15%. A gyógyszeres terápia béta-blokkolókkal csökkentheti a szívfrekvenciát és a vérnyomást, ezzel kisebbé válhat a ruptura kialakulásának veszélye.

Aorta disszekció

Az aorta disszekció (disszekáló aneurizma – aneurysma dissecans) nagyon gyakran végzetes megbetegedés, melyben az aortafal belső része bereped, míg a fal külső része ép. A vér a repedésen keresztül a középső rétegbe kerül át, ezzel új csatornát nyitva meg az aortafalban.

Az aortafal sérülése felelős az aorta disszekcióért. A sérülés leggyakoribb oka a magas vérnyomás, ami az aorta disszekcióban szenvedő betegek több mint 2/3- ban kimutatható. Egyéb okok közé tartoznak például a kötőszövet öröklődő megbetegedései, különösen a Marfan, vagy Ehlers-Danlos-szindróma, a szív és vér­erek veleszületett defektusai, mint az aorta koarktáció- ja, a nyitott Botall-vezeték az aortabillentyű hibái,■ az arterioszklerózis és a sérülés. Ritkán a disszekció szö­vődményként is létrejöhet, amikor az orvos katétert ve­zet az artériába (aortográfiánál, vagy angiográfiánál) vagy a szíven, illetve vérereken történő sebészeti be­avatkozás közben.

a lásd a 111. oldalt

■ lásd az 1224. oldalt

140

Szív- és érrendszeri betegségek

Az aorta disszekció magyarázata

Aorta disszekcióban, az aorta belső fala bere­ped, a vér a repedésen át szivárog, leválasztva a fal középső rétegét és így a falban álcsatornát (állument) alakít ki.

Tünetek

Gyakorlatilag minden aorta disszekciós beteg fájda­lomról számol be – jellemző a hirtelen fellépő, alig el­viselhető fájdalom. A leggyakrabban kínzó, hasogató jellegűnek írják le a fájdalmat a mellkas egész területé­re kiterjedően. A fájdalom gyakori a háton a két váll között is. A fájdalom gyakran a disszekció útját követi, ahogy az az aorta mentén halad.

Amint a disszekció tovaterjed, egyes pontokat kizár­hat a véráramból, ahol egy vagy több artéria ágazik el az aortából. A szövődmények attól függően alakulnak

ki, hogy milyen artériákat zár el, az így kialakuló kór­képek a sztrók, szívinfarktus, hirtelen hasi fájdalom, idegrendszeri károsodás, amely érzészavart, valamint egy végtag mozgásképtelenségét okozza.

Kórisme

Az aorta disszekció megkülönböztető tünetei az or­vos számára nyilvánvalóvá teszik a diagnózist. A vizsgálat során az aorta disszekciós betegek 2/3-ában csökkent, vagy nem tapintható a pulzus a karokon és a lábon. A disszekció, amely a szív felé visszafelé ter­jed, a hallgatón keresztül hallható, zörejt okoz. A mellkasban vér gyűlhet össze. A disszekcióból kiszi­várgó vér a szív körül a szívműködést gátolhatja, szívtamponádot okozhatA – ami életet fenyegető ál­lapot.

A mellkasröntgen az aorta kiszélesedését a betegek 90%-ában kimutatja. Ultrahangos vizsgálat erősíti meg a diagnózist, abban az esetben is, amikor az aor­ta nem szélesedett ki. A komputertomográfia (CT) kontrasztanyag beadása után kimutatja a disszekciót, és gyorsan elvégezhető, ami sürgős esetekben igen fontos.

Kezelés

Az aorta disszekciós betegeket a kórház intenzív osztályára kell felvenni, hogy az életjeleket (pulzus, vérnyomás, légzésszám) szorosan monitorizálni lehes­sen. A halál a disszekciót követő néhány órán belül be­állhat. Ezért amilyen gyorsan csak lehet, el kell kezde­ni a gyógyszeres kezelést, valamint a szívfrekvencia és a vérnyomás csökkentését a lehető legkisebb értékre, amely még elég az agy, a szív és a vesék vérellátására. A gyógyszeres terápiát követően gyorsan kell dönteni a sebészeti beavatkozás vagy a gyógyszeres kezelés folytatása között.

Az orvosok az aorta első néhány centiméterét érin­tő, szívhez közel fekvő szakaszának disszekciója ese­tén majdnem mindig a sebészeti beavatkozást javasol­ják, hacsak a kialakult szövődmények nem teszik túlsá­gosan veszélyessé azt. A szívtől távolabb elhelyezkedő disszekció esetén általában a gyógyszeres kezelést folytatják – kivéve, ha a disszekció vérszivárgással jár, illetve Marfan-szindrómás betegeknél. Ezekben az ese­tekben sebészeti megoldás szükséges.

A sebészeti beavatkozás során a szétvált aorta lehe­tő leghosszabb szakaszát kivágják, megakadályozzák, hogy a vér a szétválás során keletkezett csatornába ke­rüljön, és az aortát szintetikus grafttal állítják helyre. Ha az aortabillentyű elégtelenül működik, akkor ezt is helyreállítják, vagy műbillentyűt ültetnek be.

▲ lásd a 105. oldalon lévő táblázatot

A vénás és limfatikus rendszer betegségei

141

Kórjóslat

Az aorta disszekciós betegek 75%-a kezelés nélkül az első két hétben meghal. Ezzel szemben a kezelt be­tegek 60%-a túléli az első két hetet, és még öt év múl­va is él, 40% több mint tíz évig él a beavatkozást köve­tően. Az első két hét után a betegek harmada a disszek- ció szövődményeiben, 2/3-a egyéb betegségben hal meg.

A sebészeti beavatkozás következtében történő halálozás a speciális sebészeti centrumokban az aortá­hoz közel fekvő disszekció esetén 15%, és valamivel

magasabb a távolabb elhelyezkedők esetén. Az aorta disszekció orvosi kezelése, beleértve a sebészeti keze­lést is, hosszú ideig tartó gyógyszeres, vérnyomás­csökkentő kezelés, ezzel csökkentve az aortafal nyo­mását.

Az orvosoknak szorosan figyelni kell a szövődmé­nyek kialakulására, amelyek közül három különösen fontos: ismételt disszekció, a sérült aortaszakaszban ki­alakuló aneurizma, és fokozódó vérvisszaszivárgás az aortabillentyűn keresztül. Bármelyik szövődmény se­bészeti ellátást igényel.

A vénás és limfatikus rendszer
betegségei

A vénák a vért a test összes szervéből visszaszál­lítják a szívbe. Fő megbetegedései a gyulladás, a vér- rögösödés, illetve a vénás rendszer kitágulásához és varikozitáshoz vezető betegségek. A nyirokérrend­szer olyan vékony falú erekből áll, amelyek folyadé­kot, fehérjét, sókat, tápanyagokat és egyéb anyagokat szállítanak a test szerveiből a vénákba. A nyirokér­rendszer a folyadékot a nyirokcsomókon keresztül szállítja, melyek a fertőzés és daganatsejtek tovater­jedése elleni védelmet szolgálják. A nyirok végül a nyak vénás ereibe ürül ki. A nyirokérrendszer leg­főbb zavara, ha az erek az adott folyadékmennyiséget nem tudják elszállítani a vénás keringésbe, valamint ha ezek az erek daganat vagy gyulladás következté­ben elzáródnak.

A láb a vénák két nagy csoportját tartalmazza: a fe­lületes vénák a bőr alatt, míg a mélyvénák az izmok között helyezkednek el. A felületes és mélyvénás rendszert rövid vénák kötik össze. A vérnyomás nor­málisan az összes vénában alacsony, és a láb vénáiban ez az alacsony nyomás problémát okozhat. A vér a láb vénáiból állás közben a szív felé halad. A mélyvénák elsődleges szerepet játszanak a vér felfelé továbbításá­ban. A lábszár erős izmai minden lépéskor erősen ösz- szenyomják a vénákat, hasonlóan ahhoz, amikor a fogkrémes tubusból fogkrémet nyomunk ki, ezzel a vért felfelé továbbítják. Ezek a vénák a vér 90%-át agy még nagyobb hányadát továbbítják az alsó vég- :aaból a szív felé.

Annak biztosítására, hogy a vér csak felfelé áramol­jon, a mélyvénákban egyirányító billentyűk vannak. Minden billentyűnek két csúcsa van, amelyek hegye­sen találkoznak. A vér a billentyűkön keresztül, mint egy csapóajtón halad át, így a nehézségi erő ellenében felfelé haladó vért a billentyűk záródása nem engedi visszaáramolni.

A felületes vénák billentyűi hasonlóak, de a billen­tyűkön keresztül a vér nem préselődik felfelé, mivel nincsenek izmokkal körülvéve. így a vér a felületes vé­nákban sokkal lassabban folyik, mint a mélyvénákban. A vér nagy része átkerül a mélyvénás rendszerbe a két rendszert összekötő kis vénákon keresztül.

Mélyvénás trombózis

Mélyvénás trombózisról beszélünk, amikor a mélyvé­nás rendszerben megalvad a vér.

A vérerekben kialakuló véralvadékot trombusnak nevezzük. Bár a trombusok akár a felületes, akár a mélyvénás rendszerben kialakulhatnak, csak a mélyvé­nás trombózisok veszélyesek. A mélyvénás trombózis azért veszélyes, mert a trombus egy része leszakadhat és tovasodródhat a vérárammal, ezután a tüdőben vala­melyik szűk artériában megakadhat, elzárva ezzel a véráramlás útját. A mozgó trombust embólusnak ne­vezzük. A trombus körüli gyulladások enyhék, így a trombus kevésbé tapad a véna falához, könnyebben le­szakadhat és embólus válik belőle. A lábikra izmainak

142

Szív- és érrendszeri betegségek

A vénák egyirányú billentyűi

A két ábra mutatja, hogy a véna billentyűk hogy működnek. A bal oldalon látható, hogy nor­mális véráramlás esetén, hogy nyílnak ki. Bal ol­dalon az ábra mutatja, hogy a billentyűk záródá­sakor a vér visszaáramlása akadályozott.

Billentyűk nyitva Billentyűk zárva

préselő hatása tovább hajtja a leszakadt vérrögöt, külö­nösen akkor, amikor a gyógyuló beteg ismét mozogni kezd.

Mivel a vér a lábvénákból a szív felé halad, majd onnan a tüdőbe, így a lábvénákból eredő embólusok a tüdőben zárnak le egy vagy több artériát; ezt az állapo­tot pulmonális embolizációnak nevezzük.A A pul­monális embólia súlyossága az embólusok méretétől és mennyiségétől függ. A nagy pulmonális embólus csak­

nem a teljes véráramlást képes megakadályozni a jobb szívfélből a tüdőbe, perceken belül halált okozva. Sze­rencsére nem gyakoriak az ilyen méretes embólusok, de senki nem tudja előre megjósolni, hogy melyik ke­zeletlen mélyvénás trombózis fog ilyen jelentős embolizációt okozni. így mélyvénás trombózis esetén az orvosok minden beteget gondosan megfigyelnek.

A mélyvénás trombózist nem szabad a tágult felüle­tes vénák gyulladásával összekeverni, ami fájdalmas, de ezzel szemben nem veszélyes.

Okok

Három kiváltó ok vezethet mélyvénás trombózis ki­alakulásához: a vénafal sérülése; a véralvadási hajlam fokozódása, ami számos daganatos megbetegedésben megtörténhet, vagy ritkán fogamzásgátló tabletta sze­dése folyamán alakulhat ki; és a vénákban történő vér­áramlás lelassulása, ami hosszan tartó ágyban fekvés következtében alakul ki, mivel a lábszár izmai nem hú­zódnak össze, és így nem préselik a vért a szív felé. Mélyvénás trombózis alakulhat ki például szívinfark­tus után, ha sokáig ágyban fekszik a beteg anélkül, hogy mozgatná a lábát, vagy paraplégiás (mindkét alsó végtagi bénulásban szenvedő) betegeknél, ahol hosszú időn keresztül nem dolgoznak az izmok. Sérülés vagy nagyobb sebészeti beavatkozás szintén növeli a véral­vadási hajlamot. Ritkán egészséges emberekben is ki­alakulhat a trombózis hosszan tartó ülés következté­ben, például hosszú vezetés vagy repülőút alatt.

Tünetek

A mélyvénás trombózisos betegek körülbelül fele tünetmentes. Ezekben az estekben a mellkasi fájdalom, amelyet tüdőembólia okoz, lehet az első rosszat sejtető tünet. A mélyvénás trombózis körüli gyulladás követ­keztében a véráramlás elzáródásakor a lábikraizom megdagad, fájdalmassá válik, tapintásra érzékeny, me­leg. A sarok a láb, vagy a comb szintén megdagadhat attól függően, hogy mely vénákat érinti a folyamat.

Néhány trombus gyógyulhat úgy, hogy hegszövetbe épül, ami viszont a vénák billentyűit károsíthatja. Kö­vetkezményes folyadék felszaporodás (ödéma) a lábat duzzadttá teheti, a lábon felfelé terjedhet, egészen a combig, ha az elzáródás a vénában magasan van. Az ödéma súlyosbodhat a nap végére a nehézségi erő ha­tására, ami állás és ülés közben hat rá.

Éjszaka az ödéma felszívódik a vénák jobb kiürülése következtében, mivel a láb vízszintes helyzetben van.

A mély vénás trombózis késői tünete a bőr barnás el­színeződése, általában a bokák körül. Az elszíneződés

▲ lásd a 165. oldalt

A vénás és limfatikus rendszer betegségei

143

a kitágult vénákból a bőr alá vándorló vörösvértestek- ből ered. Az elszíneződött bőr sérülékeny, még kisebb sérülés, mint például vakarózás, kisebb ütés is sérülést okozhat, fekély kialakulásához vezethet.

Kórisme

A mélyvénás trombózis megállapítása az orvos szá­mára nehézséget jelenthet a fájdalom hiánya és a hiány­zó vagy csak kismértékű lábduzzadás miatt. A betegség gyanúja esetén ultrahangos vizsgálat szükséges (dup­lex scan) ami megerősítheti a diagnózist. Ha a betegnél pulmonális embólia tünetei jelentkeznek a mellkas izo­tópos vizsgálata szükséges, ami a diagnózist megerő­sítheti, valamint a lábat duplex scannel vizsgálják.

Megelőzés és kezelés

Bár a mélyvénás trombózis kockázata nem előzhető meg teljesen, többféleképpen csökkenthető. A mélyvé­nás trombózis szempontjából veszélyeztetett betegek­nél – nagyobb műtéti beavatkozások, hosszú utazás esetén – a lábat minden 30 percben 10-szer be kell haj­lítani.

Az rugalmas zokni (illetve harisnyanadrág) viselé­se a vénákat folyamatosan szorítja össze, és a áramlás gyorsabbá válik, ezáltal a véralvadás kevésbé valószí­nű. Azonban a rugalmas zokni csak minimális védel­met nyújt és hamis biztonságérzetet kelt. Ezáltal eltere­lik a figyelmet a hatásosabb megelőző módszerekről. Ha nem helyesen viselik ezt a szorító zoknit, akkor fel- gyűrődik és a panaszokat tovább rontja, mert a vér­áramlást a lábakban elszorítja.

Antikoaguláns terápia. A sebészeti beavatkozás előtt, közben és néha utána a véralvadás gátlása hatá­sosabb.A

A pneumatikus zokni egy másik hatásos módja a véralvadás megelőzésének. Általában műanyagból ké­szítik ezeket a zoknikat, amelyek egy elektromos pum­pa segítségével automatikusan felfújhatok és leenged- hetők, így ismételten préselik a lábszárat és kiürítik a vénákat. Ezek a zoknik a sebészeti beavatkozás előtt használatosak, a műtét során is rajta hagyják a betegen es posztoperatív periódusban is addig használja a beteg amíg nem kezd eljárni.

Lábdagadás

A lábdagadás megelőzhető akár ágyban fekvéssel, akar a láb felemelésével, vagy kompressziós kötés al­kalmazásával. Ezeket a kötéseket gyakorlott orvosnak vagy nővérnek kell felhelyezni, és néhány napig rajta kell hagyni a lábon. Ezalatt az idő alatt a sétálás na­

gyon fontos, ha a dagadás nem szívódik fel teljesen, akkor a kötést újra fel kell helyezni.

A vénák sohasem gyógyulnak meg a mélyvénás trombózist követően, a probléma sebészeti korrekciója egyelőre kísérleti stádiumban van. A kompressziós kö­tés levétele után a lábdagadás megelőzése céljából mindennap rugalmas zokni viselése javasolt. A zoknit nem szabad a térd fölé húzni. A dagadás általában ke­vésbé gyakori a térd fölött és nem okoz komplikáció­kat. Leotard típusú rugalmas zokni vagy erős elaszti­kus harisnyanadrág általában nem szükséges.

Bőrfekélyek

Ha fájdalmas bőrfekély alakul ki, a helyesen felhe­lyezett kompressziós kötés segíthet. Hetente egyszer vagy kétszer kell felhelyezni. Ezek a kötések a vénák­ban történő vérkeringés javításával általában segítik a fekélyek gyógyulását. Bőrkrémek, balzsamok vagy bőrre alkalmazható gyógyszerek hatása mérsékelt. A fekélyek általában fertőzöttek és a seb kifakadása miatt gennygyülem és rossz szag alakulhat ki, ezért a kötést minden alkalommal cserélni kell. A gennyet és a kifa­kadt váladékot a sebből szappannal és vízzel ki kell mosni. Ezek nem késleltetik a gyógyulást.

Amikor a véráramlás a vénákban felgyorsul, a fe­kély önmagától meggyógyul. Miután meggyógyult, ru­galmas zokni viselése megelőzheti a kiújulását. Ha a kötés meglazult, azt a lehető leghamarabb vissza kell helyezni. Ha az anyagi körülmények megengedik, ak­kor a beteg 7 speciális zoknit szerezzen be (vagy 7 pá­rat, ha mind a két lába érintett). Egy-egy zoknit csak a hét meghatározott napján használjon, majd mossa ki és csak a következő héten vegye fel újra. így a zoknik hosszú élettartamúak lesznek.

A nem gyógyuló fekélyek esetenként bőrátültetésre szorulhatnak.

Felületes flebitisz

A felületes phlebitis (thromophlebitis) a felszínes vénák gyulladása és ezekben kialakuló vérrögképződés.

A flebitisz (phlebitis) a testben bármelyik vénában kialakulhat, de leggyakoribb a lábszár vénáiban. Álta­lában azokban a betegekben alakul ki, akiknek a vénái kanyargósak; vénatágulatok esetén azonban általában nem alakul ki flebitisz.

▲ lásd a 167. oldalt

144

Szív- és érrendszeri betegségek

Még a legkisebb sérülés is gyulladást okozhat a vé­nán. A mélyvénás trombózissal szemben, amely kevés­bé okoz gyulladásos tüneteket és általában fájdalmat­lan, a felületes vénák gyulladása hirtelen (akut) gyulla­dásos reakciót indít el, amely trombus képződés kiala­kulását segíti elő, szorosan a véna falához tapad és ke­vésbé valószínű, hogy leszakad. Szemben a mélyvé­nákkal a felületes vénákat nem öleli körül izomzat, ami a préseléssel a trombusok leszakadásához vezetne. Ezért a felületes flebitisz nem okoz embóliát.

Tünetek és kórisme

Helyi fájdalom, duzzanat és bőrpír gyorsan kialakul a véna felett, és ez a terület melegebb lesz. Mivel a vér a vénában összacsapzódott, a véna kemény, húrszerű a bőr alatt, nem olyan puha mint a normális vagy tágult vénák. Ez a kemény szalagszerű érzés a véna teljes hosszában tapasztalható. A diagnózis a fájdalmas terü­let vizsgálata után az orvos számára általában magától értetődő.

Kezelés

A felületes flebitisz leggyakrabban magától megszű­nik. Fájdalomcsillapítók, mint az aszpirin, ibuprofen segíthetnek a fájdalom megszüntetésében. A flebitisz gyógyulása több napot is igénybe vehet, akár hetekig is tarthat, amíg a rögösödés és a érzékenység teljesen el­tűnik. A korai gyógyulás érdekében az orvos lokálisan befecskendezhet fájdalomcsillapítót, eltávolíthatja a vérrögöt, majd pedig kompressziós kötést alkalmaz, amit a betegnek több napon keresztül viselnie kell.

Amikor a felületes flebitisz eléri a lágyék tájékot, ahol a felületes vénák a mélyvénákba ömlenek, a trom­bus a mélyvénák felé kiterjedhet és leszakadhat. Ennek megelőzésére a sebészek a felületes vénák gyulladása esetén sürgős sebészeti beavatkozásként a felületes vé­nák lekötését javasolják. Általában ezt a sebészeti be­avatkozást helyi érzéstelenítésben végzik anélkül, hogy a betegnek kórházba kellene feküdni, a beavatko­zás után a megszokott életvitelét folytathatja.

Varikózus vénák

A varikózus vénák a lábon lévő kitágult felületes vénák.

A vénák varikozitásának pontos oka nem ismert, de valószínű, hogy a felületes vénák falának gyengesége okozza. Ez a gyengeség öröklődő lehet, idő elteltével a fal gyengesége a rugalmasság elvesztéséhez vezet. A

vénák megnyúlnak, hosszabbakká, szélesebbekké vál­nak. Ugyanazon a helyen kell elférnie a vénáknak, mint megelőzően amikor normálisak méretűek voltak, így a megnyúlt vénák kanyargóssá válnak, kígyószerű- en kiboltosulnak a bőrből. A megnyúlásnál még fonto­sabb a kitágulás, ami a billentyűket egymástól eltávo­lítja, ennek eredményeként, amikor a beteg áll, a vénák gyorsan megtelnek vérrel, és a vékony falú kanyargós vénák még jobban kitágulnak. Ez a megnagyobbodás ráterjed az összekötő vénákra is, amelyek a felületes vénákból a vért a mélyvénákba továbbítja. A kapcsoló vénák billentyűjének sérülésekor a vér visszafelé áram­lik a felületes vénák felé, amikor a mélyvénákban az izmok összehúzódásukkal a vért felfelé préselik. Ezzel a felületes vénák méginkább kitágulnak, megnyúlnak.

Tünetek és szövődmények

Amellett, hogy a vénák csúnyák, a varikózus vénák gyakran fájnak, a lábat fáradttá teszik. Sokaknál azonban még egészen nagy kitágult vénák esetén sem jelentkezik fájdalom. A láb alsó része és a boka visz­ket, különösen ha a láb meleg, miután a beteg levette a zoknit. A viszketés vakarózást eredményez, amely vörösséget és piros foltokat okoz, amit gyakran hely­telenül száraz bőrnek tartanak. Ezek a tünetek néha rosszabbak amikor a véna tágulata kialakul, mint amikor a véna már teljesen kitágult.

Csak a betegek kis százalékánál alakul ki szövőd­mény a vénatágulat következtében, mint bőrgyulladás, vénagyulladás vagy vérzés. A bőrgyulladás általában a boka belső oldalán piros hámló viszkető bőrpírt vagy barnás elszíneződést, a vakarózás vagy a kisebb sérülé­sek fájdalmas, nem gyógyuló fekélyeket okoznak.

A vénagyulladás kialakulhat magától vagy valami­lyen sérülés következményeként, és bár általában fáj­dalmas, a tágult vénákban kialakult vénagyulladás ke­vésbé veszélyes.

Amikor a tágult véna vagy a póklábvénák fölött a bőr vékony, kisebb sérülések – különösen borotválko­záskor vagy vakarózáskor – vérzést okozhatnak. A fe­kélyek szintén okozhatnak vérzést

Kórisme

A tágult vénák kitüremkedései a bőr alatt láthatók, de a beteg panaszai már a vénák láthatóvá válása előtt jelentkeznek. Amikor a tágult vénák még nem láthatók, az orvos a láb megtapintásával érezheti azokat, és meg­ítélheti a probléma kiterjedését.

A vénás és limfatikus rendszer betegségei

145

Néhány orvos röntgenvizsgálatot vagy ultrahang­vizsgálatot javasol a mélyvénák működésének megíté­lésére. Általában ezek a vizsgálatok akkor szüksége­sek, ha a bőrön levő elváltozások a mélyvénák megbe­tegedésére utalnak vagy a beteg bokája dagad ödéma miatt (folyadék összegyülemlése a bőr alatti szövetek­ben). A tág vénák önmagukban nem okoznak ödémát.

Kezelés

Mivel a tágult vénák nem gyógyíthatók, a kezelés főleg a tünetek csökkentését, a külső megjelenés javí­tását és a szövődmények megelőzését szolgálja. A láb felemelése – lefekvéskor vagy pedig lábzsámoly hasz­nálata ülőhelyzetben – csökkenti a tág vénák okozta tü­neteket, de nem előzi meg a véna kitágulását. A véna tágulatok terhesség alatt alakulhatnak ki, leggyakrab­ban a szülés előtt 2-3 héttel, ebben az időszakban nem szabad kezelni.

Rugalmas zokni (illetve harisnyanadrág) nyomhatja a vénákat, megelőzheti a kitágulásukat és a fájdalmat. Akik nem akarják sebészeti úton, vagy injekciós terá­piával kezeltetni a vénákat, vagy olyan állapotban van­nak, ami ezeket nem teszi lehetővé, az elasztikus haris­nya viseletét választhatják.

Sebészet

A sebészeti kezelés célja, hogy olyan sok tág vénát távolítsanak el, amennyit csak lehet. A legnagyobb fe­lületes véna a véna saphena amely a bokától a lágyékig terjed és összeköttetésben áll a fő mélyvénával. A véna saphena eltávolítását kihúzással végzik. A sebész két metszést ejt, egyiket a boka felett, a másikat a lágyék- rájon és mind a két oldalon kinyitja a vénát. Egy hajlé­kony vezető szálat vezet végig a véna belsejében és ez­zel együtt kihúzza a vénát. Annyi tág vénát kell eltávo­lítani, amennyit csak lehet, a sebész több apró bemet- szest is végez különböző területeken. Mivel a felületes vénák szerepe kevésbé fontos a vér szív felé való visz- szajuttatásában, mint a mélyvénáké, ezért eltávolításuk nem károsítja a keringést, ha a mélyvénák jól működ­nek. Ez a beavatkozás hosszú, így a beteg általános ér­zéstelenítést igényel. Bár a sebészeti beavatkozás meg­szünteti a tüneteket és megelőzi a szövődmények kiala­kulását. hegeket hagy hátra. Minél kiterjedtebb a sebé­szeti eljárás, annál hosszabb idő múlva jelennek meg útra a tágult vénák. A sebész azonban a tág vénák ki­alakulására való hajlamot nem gyógyítja meg.

injekciós terápia

Az injekciós terápia egy alternatív sebészi megoldás a ■. enak lezárására, hogy a vér ne tudjon rajtuk keresz­tül folyni. A véna falát irritáló folyadékot fecskendez-

A varikózus vénák billentyűi

A normális vénában a billentyűk záródása megelőzi a vér visszafolyását. A varikózus, tág vénákban a billentyűk nem záródnak össze, mi­vel a véna túlságosan tág, így a vér rossz irány­ba folyhat.

Egészséges véna Varikózus véna

nek a vénába, ami trombust hoz létre. Lényegében ez az eljárás ártalmatlan felületes vénagyulladást hoz lét­re. A trombus gyógyulása hegszövet kialakulásával jár, amely a vénát lezárja. A trombus azonban feloldódhat ahelyett, hogy hegesedne és ekkor a varikózus vénák ismételten kinyílnak.

Az injekciós terápia nagyon elterjedt az USA-ban 1930-1950 között, azonban megszakították a kismérté­kű eredmények és a komplikát szövődmények miatt. A sok gyógyszer közül több nem volt megfelelően kivizs­gálva és nemkívánatos, sőt alkalmanként veszélyes mellékhatásokat okozott. Mivel a beavatkozás egysze­rűnek tűnt, sok orvos megfelelő tapasztalatok nélkül alkalmazta. A mai technika sokkal sikeresebbnek tűnik és biztonságosabban alkalmazható bármilyen méretű varikózus vénánál.

146

Szív- és érrendszeri betegségek

Ha a befecskendezett véna átmérője kompresszióval – egy speciális kötéstechnikával – csökkenthető, a trombus mérete csökkenthető és ez a kívánalomnak megfelelően kedvezőbbé teszi a hegszövet kialakulá­sát. Az új technika további előnye, hogy megfelelő kompresszióval gyakorlatilag megszünteti a felületes véna gyulladásával járó fájdalmat.

Bár az injekciós terápia időigényesebb, mint a se­bészeti eljárás, ugyanakkor érzéstelenítés nem szük­séges, az új varikózus vénák, ahogy kialakulnak már gyógyíthatóak, és az emberek két kezelés között a sa­ját normális életvitelüket folytathatják. Azonban, akár ha modem technikával is, néhány orvos az injek­ciós terápiát csak akkor javasolja a varikózus vénák eltávolítására, ha a sebészeti megoldáson már túl vannak vagy ha a betegnek kozmetikai célból van szüksége rá.

A varikózus vénákkal rendelkező betegeknek gyak­ran van póklábvénája is, amelyeket helytelenül, szétre­pedt kapillárisoknak neveznek. A póklábvénákat a va­rikózus vénákból származó nyomás visszahatás okozza és általában azt gondolják, hogy alig ismert hormoná­lis faktorok is szerepet játszanak kialakulásában, ami megmagyarázza miért gyakoribbak ezek nőknél, első­sorban terhesség alatt. Ha a póklábvénák fájdalmat vagy égő érzést okoznak, vagy nagyon csúnyák, akkor szintén injekciós terápiával gyógyíthatók.

Arteriovenózus fisztula

Az arteriovenózus fisztula kóros összeköttetés egy arté­ria és egy véna között.

Normálisan a vér az artériából a kapillárisba kerül, és innen a vénába. Az arteriovenózus fisztula esetén a vér közvetlenül az artériából a vénába kerül, megkerül­ve a kapillárisokat. Az arteriovenózus fisztula lehet ve­leszületett, vagy kialakulhat a születés után is (szerzett fisztula).

A veleszületett arteriovenózus fisztulák nem gyako­riak. A szerzett arteriovenózus fisztulákat okozhatja sé­rülés, ami az egymás mellett fekvő artériát és vénát ká­rosítja. A sebesülés általában egy késtől vagy golyótól származó áthatoló seb. A fisztula azonnal kialakul vagy kialakulhat néhány órát követően. A terület gyorsan megdagad, ha a vér a környező szövetekbe jut.

▲ lásd a 87. oldalt

Néhány terápiás beavatkozás – művesekezelés – minden alkalommal szükségessé teszi a vénák megszú- rását. Ezekkel az ismételt véna szúrásokkal a vénák gyulladása és véralvadék alakulhat ki. Végül a véna hegszövettel elzáródik. Ezt a problémát megelőzheti az orvos arteriovenózus fisztula készítésével, általában a karon, az egymáshoz közelfekvő véna és artéria között. Ez a beavatkozás szélesíti a vénát és a tű behatolását könnyebbé, a véráramlást pedig gyorsabbá teszi, ezál­tal megelőzi a véralvadék képződését. Szemben a nagy arteriovenózus fisztulákkal, ezek a kis fisztulák nem okoznak keringési zavart, és amikor a továbbiakban már nincs rájuk szükség, bezárhatok.

Tünetek és kórisme

Amikor veleszületett arteriovenózus fisztulák a bőr­höz közel vannak, az áramlás tapintható lehet és a bőr kékesen elszíneződik. Jól látható helyeken (pl. az arc) ezek vörösek és általában csúnyák.

A nem kezelt nagy, szerzett arteriovenózus fisztulá- kon a vér nagy hányada az összeköttetésen keresztül átkerülhet a magas vémyomású artériából a vénába. A vénafal nem eléggé erős ahhoz, hogy ezt a magas vér­nyomást tartósan elviselje, így a fala megnyúlik, a vé­na megnagyobbodik és kiboltosul (néha varikozitást utánozva). A vér kórosan gyors visszatérése az arterio­venózus fisztulán keresztül a szívbe, terheli a szívet, ezzel keringési elégtelenséget okoz. A Minél nagyobb a fisztula, annál gyorsabban alakul ki a szívelégtelenség.

A hallgatót a nagy, szerzett arteriovenózus fisztula felé helyezve az orvos hangos zakatoló jellegű zörejt hall, amely gépszerű mozgást utánoz (gépzörej). A diagnózis megerősítésére és a probléma kiterjedésének meghatározására az orvos izotópot juttat az érbe amely ezáltal a röntgenfelvételen kimutathatóvá válik. Az izotóp kimutatja a véráramlás útját, ami nyomon kö­vethető radiológiai képalkotó technikával (angiogram).

Kezelés

A kis, veleszületett arteriovenózus fisztulák lézer- koagulációs kezeléssel kimetszhetők vagy eltüntethe­tők. Ezt az eljárást gyakorlott érsebésznek kell végez­ni, mert a fisztulák néha sokkal nagyobb kiteijedésűek, mint ahogy a felszínen az eredetileg látható. Az arterio­venózus fisztulák a szem mellett, az agyban vagy egyéb nagyobb struktúrák mellett különösen nehezen gyógyíthatók.

A szerzett arteriovenózus fisztulákat sebészeti úton kell korrigálni a diagnózis felállítását követően olyan gyorsan, amilyen gyorsan csak lehet. Ha a sebész nem

A vénás és limfatikus rendszer betegségei

147

Nyirok, nyirokcsomó és a nyiregrendszer

Hogyan érhetik el a szöveteket az oxigén, a tápanyagok és az egyéb életfontos anyagok? Feloldódnak a folyadékban, amely a kapillári­sok igen vékony falán keresztül kiszivárog. A folyadék egy része visszaszívódik a kapillári­sokba, a maradék folyadék (nyirok) apró erek­be folyik (nyirokerek). A nyirokerek nagyobbak mint a kapillárisok, de kisebbek, mint a legki­sebb vénák. A legtöbb nyirokérnek a vénáké­hoz hasonló billentyűi vannak, melyek az alva- dékony myirok keringését a helyes irányba, a nyakon lévő két nagy nyirokvezeték felé tere­lik. Ezek a nagy csatornák a nyirkot a vénán át a véráramba ürítik.

Ahogy a nyirok a nyirokerekben folyik, stra­tégiailag fontos helyeken elhelyezkedő nyirok­csomókon halad át (néha nyirokmirigynek ne­vezik), ami fontos szerepet játszik a szervezet immunvédekező mechanizmusában. A nyirok­

csomók kiszűrik az apró idegen részecskéket, amik a nyirokba kerültek – például a daganat sejteket, amelyek a közeli tumorból váltak le. Az orvos vizsgálja a nyirokcsomókat, amikor daganatot állapítanak meg. annak kimutatásá­ra, hogy áttéteket adott-e. A nyirokcsomók alapvető immunológiai összetevőket állítanak elő, beleértve a fehérvérsejteket, melyek az idegen anyagok elpusztítására antitesteket képeznek.

A baktériumokat elfogó nyirokcsomók meg­duzzadnak és puhává válnak, limfadenitisznek nevezett állapot jön létre. Alkalmanként a bak­tériumok a nyirokutak gyulladását is előidézik, amit limfangitisznek neveznek. A betegnek pu­ha, vörös csíkok jelennek meg a bőrén, általá­ban hidegrázás, láz kíséretében. A streptococ- cusok és staphylococcusok okoznak leggyak­rabban limfangitiszt.

éri el könnyen a fisztulát – pl. ha az agyban van – ez gyógyítható az artéria elzárásával, komplex injekciós technika használatával, ami trombus képződést okoz és ezáltal megszünteti a véráramlást a fisztulán keresztül.

Limfödéma (nyirokpangás)

.4 limfödéma duzzanat, melynek oka, hogy a nyirok nem áramlik vissza a vénás rendszerbe.

Ritkán a limfödéma már születéskor észlelhető, gyakrabban az élet folyamán később alakul ki még ak­kor is, ha veleszületett vagy szerzett oka van.

A veleszületett nyirokpangás kialakulhat, ha na­gyon kevés a nyirokér, és emiatt ezek nem tudják az összes nyirkot elszállítani. A panasz általában a lábakat érinti, ritkán a karokat. A kongenitális nyirokpangás nőknél gyakoribb, mint a férfiaknál.

A duzzadás már születéskor észlelhető, de általában a nyirokerek a csecsemőben keletkező kis mennyiségű nyirkot még el tudják szállítani. A duzzanat gyakrabban később alakul ki, ahogy a nyirok mennyisége növekszik es a kis mennyiségű nyirokér túlterhelné válik. A duz­zanat általában az egyik vagy mindkét lábon jelentke­zik. A limfödéma első tünete lehet a láb puffadtsága,

melynek következtében a beteg a nap végére a cipőt szűknek érzi. A cipő benyomatot hagyhat a bőrön. Az állapot korai stádiumában a duzzanat elmúlik, ha a lá­bat magasra emelik (sok ember akinek nincs nyirokpan­gása tapasztalhatja a duzzadást, ha hosszú időn keresz­tül áll). A veleszületett nyirokpangás idővel rosszabbo­dik, a duzzanat egyre súlyosabbá válik és nem tűnik el teljesen még az éjszakai pihenés során sem.

A szerzett nyirokpangás gyakoribb, mint a vele­született. Jellemző, hogy nagyobb sebészeti beavatko­zásokat követően alakul ki, különösen daganat eltávo­lítását követően, amikor a nyirokcsomókat és nyiroku- takat is kiirtják, vagy pedig röntgennel besugározzák; pl. a daganatos mell és kapcsolódó nyirokcsomók eltá­volításakor a kar duzzanata alakul ki. Az ismételten gyulladásba került nyirokerek hegesedése szintén nyi­rokpangást okoz, de ez nagyon ritka állapot, kivéve a trópusi parazita, a Filaria által okozott gyulladást.

A szerzett nyirokpangásban a bőr egészségesnek tűnik, de duzzadt és ödémás. Megnyomva a területet az ujjbenyomatot nem tartja meg, szemben azzal, hogyha a duzzanatot folyadékgyülem okozza (ödéma) a vénák­ban történő elégtelen vérkeringés következményeként. Ritka esetekben a megdagadt végtag különösen nagy

148

Szív- és érrendszeri betegségek

lesz, a bőr pedig olyan vastag és merev, hogy az elefánt bőrére hasonlít (elefántiázis).

Kezelés

A nyirokpangásnak nincsen terápiája. Kismértékű nyi­rokpangás esetén kompressziós kötéssel csökkenthető a duzzanat. Súlyosabban esetekben pneumatikus (levegőv­el felfújható) kötés javasolható minden nap egy vagy két órára, a duzzanat csökkentésére. Ha a duzzanatot egyszer sikerült csökkenteni, akkor a betegnek rugalmas zoknit kell viselnie a térd fölé érően, minden nap, felkeléstől le­fekvésig. Ez valamelyest féken tartja a duzzanatot. A kar limfödémája esetén minden nap pneumatikus ingujj – mint a pneumatikus zokni – használatos a duzzanat csök­kentésére. Elasztikus ingujj használata szintén lehetsé­ges. Elefántiázis esetén kiteijedt operáció szükséges a duzzadt szövetek nagy részének bőr alóli eltávolítására.

Lipödéma

A lipödéma a zsír bor alatti kóros összegyülemlése, ami leggyakrabban az alsó testfélen, a láb alsó részén, a boka és a lábikra között alakul ki.

A lipödéma sokkal gyakoribb nőkön és már szüle­téskor jelen van. Bár nyirokpangáshoz hasonlónak tű­nik, ez más megbetegedés.

Mind a két láb érintett, a láb alsó része és a bokák elvesztik normális alakjukat, de a megnagyobbodás megáll a boka fölött és nem terjed ki a láb többi részé­re. A lábak duzzadtak, és fájdalmasak lehetnek. Nyo­másra az ujjbenyomat nem marad meg. A bőr a lábon normálisnak néz ki, de puha, ami azért lehetséges, mert az alatta lévő szövet zsírgyülem.

A zsírleszívás nagymértékben javíthatja a láb kon­túrját.

149

1. RÉSZ

A tüdő és a légutak
megbetegedései

1. A tüdő és a légutak biológiája 150

A légzőrendszer működése • A légzés szabályozása • Köhögés • Nehézlégzés • Mellkasi fájdalom • Zihálás • Stridor • Vérköpés (haemoptoe) • Szederjesség (cianózis) • Dobverőujj • Légzési elégtelenség • Légzésjavító kezelés (respirációs terápia)

1. A tüdő és a légutak megbetege­déseinek diagnosztikus vizsgálatai 159

A tüdőtérfogat és a légáramlás vizsgálata • Az áramlási térfogat vizsgálata • Az izomerő mérése

• A gázáteresztő képesség mérése • Alvásvizs­gálatok • Artériás vérgázelemzés • A mellkasi képalkotó vizsgálatok • A mellkascsapolás (punkció) • Szövetmintavétel (biopszia) a mellhártyából • Hörgötükrözés (bronchoszkópia)
• Mellkastükrözés (torakoszkópia) • Gátortükrözés (mediasztinoszkópia) • Mellkasi műtét (torakotómia) • Szívás

1. Heveny légzési elégtelenség tünetegyüttes (akut respirációs distressz szindróma) 164
2. Tüdőembólia

165

1. Hörghurut 168
2. Foglalkozási tüdőbetegségek 180

Szilikózis • Fekete tüdő • Azbesztózis • Berilliózis • Foglalkozási asztma • Bisszinózis • Gáz és kémiai expozíció • Jóindulatú pneumokoniózis

1. A tüdő allergiás megbetegedései 185

Allergiás túlérzékenység okozta tüdőgyulladás (hiperszenzitív pneumonitisz) • Eozinofil sejtes tüdőgyulladás • Allergiás tüdőaszpergillózis • A tüdő Wegener-granulomatózisa • Goodpasture- szindróma

1. Infiltratív tüdőbetegségek 190

Ismeretlen eredetű tüdőszövet-hegesedés • Hisztiocitózis X • Idiopátiás pulmonális hemosziderózis • Pulmonális alveoláris proteinózis • Szarkoidózis

1. Tüdőgyulladás 194

Pneumococcus okozta tüdőgyulladás • Staphylococcus okozta tüdőgyulladás • Gram-negatív baktériumok okozta tüdőgyulladás

• Haemophilus influenzáé okozta tüdőgyulladás
• Légionárius betegség • Atípusos tüdőgyulladás
• Papagájkor (psittacosis) • Vírusos tüdőgyul­ladás • Gomba okozta tüdőgyulladás • Pneumocisztisz okozta tüdőgyulladás • Légúti idegentest okozta tüdőgyulladás

1. Hörgőtágulat (bronchiektázia) és atelektázia (tüdőrész-összeesés) 169
2. Tüdőtályog

200

43. Cisztás fibrózis

201

1. A légutak szűkületével vagy elzáródásával járó (obstruktív) betegségek 173

Asztma • Krónikus obstruktív tüdőbetegség

44. A mellhártya betegségei 205

Pleuritisz • Mellkasi folyadékgyülem • Légmell (pneumotorax)

45. Tüdődaganat

209

150

A tüdő és a légutak biológiája

A légzőrendszer az orral és a szájüreggel kezdődik, és a légcsövön keresztül a tüdőben folytatódik, ahol a lég­körből származó oxigén a testszövetekből érkező szén­dioxidra cserélődik ki. A nagy rózsaszín szivacshoz ha­sonlító tüdő a légzőrendszer legnagyobb egysége, amely csaknem kitölti a mellkast. A bal tüdő valamivel kisebb, mint a jobb, mert helyet kell adnia a mellkas bal oldalán elhelyezkedő szívnek. Mindkét tüdő részekre osztható, a jobb oldalon három, a bal oldalon két lebenyre (lobus).

A levegő az orron és a szájon keresztül kerül a légzőrendszerbe, majd lefelé folytatja útját a garaton

A tüdő és a légutak belső szerkezete

Hörgöcske Hörgő Léghólyag

(bronchiolus) (bronchus) (alveolus)

(farinx), és a gégén (larinx) keresztül. A gége bejáratát kis, lebenyszerű izomszövet fedi (epiglottisz – gégefe­dő), amely nyeléskor bezáródik, és így megakadályoz­za, hogy étel jusson a légutakba.

A legnagyobb légút a légcső (trachea), amely két fő­hörgőre ágazva a két tüdőbe vezeti a levegőt. A főhör­gők ezt követően számtalan ágra oszlanak (hörgők – bronchusok), majd még kisebb légutakban folytatód­nak (hörgőcskék – bronchiolusok). Utóbbiak a legszű­kebb légutak – átmérőjük mintegy fél milliméter. A légutak fejre állított fához hasonlítanak, ezért a légző­rendszer ezen részét gyakran bronchusfának nevezik.

Minden hörgöcske végén a szőlőfürthöz hasonlóan tucatnyi hólyagszerű, levegővel telt üreg (léghólyag – alveolus) található. Mindkét tüdő a léghólyagok milli­óit tartalmazza, és minden léghólyagot a hajszálerek sűrű szövedéke vesz körül. A léghólyagok különlege­sen vékony fala lehetővé teszi, hogy az oxigén a haj­szálérben levő vérbe vándoroljon, és hogy a bomláster­mék, azaz a széndioxid onnan a léghólyagba jusson.

A mellhártya (pleura) csúszós hártya, amely lehető­vé teszi azt, hogy a tüdő a légvételek alkalmával köny- nyen mozoghasson. Beborítja a tüdőt és visszahajolva a mellkas belső felszínét is. Normálisan a mellhártya két síkos lemeze között gyakorlatilag nincs szabad tér, a két lemez a tüdő tágulásakor és összehúzódásakor finoman siklik egymáson.

A tüdőket és a mellkasban helyet foglaló többi szer­vet csontos váz védi, amelyet a szegycsont (stemum), a bordák és a gerinc alkotnak. A 12 pár borda úgy ve­szi körül a mellkast, hogy hátul mindegyik bordapár a gerinc csontjaihoz (csigolyák – vertebrae) kapcsolódik, míg a mellkas elülső felén a felső hét bordapár közvet­lenül, bordaporcokkal kapcsolódik a szegycsonthoz. A nyolcadik, kilencedik és tizedik bordapár a felette lévő bordaporchoz rögzül; az utolsó két pár rövidebb (len­gőborda), elöl nem kapcsolódik.

A bordák között fekvő ún. bordaközi izmok a bor­dák mozgását segítve vesznek részt a légzés folyama­tában. A légzéshez szükséges legfontosabb izom a re­keszizom (diafragma). E harang alakú lapos izom a tü­dőt a hasüregtől választja el. A rekeszizom a szegy-

A tüdő és a légutak biológiája

151

Gázcsere a léghólyagok és a hajszálerek között

A légzörendszer feladata két gáz, az oxigén és a széndioxid cseréje. A légcsere a tüdőléghó- lyagok milliói és az őket körülvevő hajszálerek között történik. Miként az alsó ábra szemlélteti, a belégzett oxigén a léghólyagokból a hajszálerek vére felé halad, a széndioxid a hajszálerekben keringő vérből a léghólyagokba jut.

Tüdővéna felé

Tüdőartéria felől

Léghólyag (alveolus)

Hörgőcske (bronchiolus)

Hajszálerek
(kapillárisok)

Alacsony
oxigéntartalmú vér

Magas
oxigéntartalmú
(oxigenizált) vér

csont alapjához, a bordázat alsó részéhez és a gerinc­hez kapcsolódik. A rekeszizom összehúzódásával nö­veli a mellkas térfogatát, így a tüdő kitágul.

A légzőrendszer működése

A légzőrendszer elsődleges feladata, hogy oxigént szállít a tüdőbe, bejuttatja az oxigént a vérbe, ugyanak­kor eltávolítja a bomlásterméket, azaz a széndioxidot. A belégzett oxigén a tüdőbe áramlik és eléri a léghó­lyagokat. A léghólyagok fala és az őket körülölelő haj­szálerek csak egyetlen sejtrétegnyi vastagságúak, és egymással nagyon szoros összeköttetésben vannak. Az oxigén könnyen keresztüljut a léghólyag falán és átlép a hajszálérben áramló vérbe, míg a széndioxid a vérből a léghólyagba kerül, majd az orron és szájon keresztül kilélegezzük. Az oxigénben dús vér a tüdőkből a tüdő­vénákon keresztül a bal szívfélbe jut, amely a vért a szervezetbe pumpálja. Az oxigénszegény, és széndi­oxidban gazdag vér a két nagy vénán, a felső és alsó fő gyűjtő visszéren (véna cava superior, véna cava inferi- or) keresztül tér vissza a jobb szívfélbe, majd a tüdőar­térián keresztül a tüdőbe áramlik, ahol felveszi az oxi­gént és megszabadul a széndioxidtól.A

A légzés szabályozása

A légzés általában automatikus; az agy alapján talál­ható légzőközpont szabályozza tudat alatti szinten. Az aortában, illetve nyaki verőerekben elhelyezkedő apró érzékelő szervek, valamint az agy maga is észleli, ha az oxigénszint túl alacsony vagy a széndioxidszint túl ma­gas; ekkor az idegrendszer növeli a légvételek számát és mélységét. Ezzel szemben, ha a széndioxidszint túl­zottan lecsökken, a légzés lassul. Nyugalomban egy át­lagos felnőtt percenként 15-ször vesz levegőt. A tüdő­nek nincs saját izomzata, ezért a légzési munkát első­sorban a rekeszizom, másodsorban pedig a bordaközi izmok végzik. Az erőltetett vagy nehezített légzésben egyéb nyaki, mellkasfali és hasizmok is részt vesznek.

A rekeszizom összehúzódáskor lefelé mozdul el, megnövelve ezzel a mellkas térfogatát. A mellkasban lévő nyomás csökken és a nyomás kiegyenlítésére le-

▲ lásd a 69. oldalon lévő ábrát

152

A tüdő és a légutak megbetegedései

A rekeszizom szerepe a légzésben

Amikor a rekeszizom összehúzódik, a mellüreg kitágul, belsejében a nyomás csökken. A nyomás kiegyenlítésére levegő áramlik a tüdőbe. Amikor a rekeszizom elernyed, a mellüreg térfogata csökken, a nyomás emelkedik, és kipréseli a levegőt a tüdőből.

A mellkas tágul Szegycsont Bordák

Tüdő Rekeszizom

A rekeszizom összehúzódik

vegő áramlik a tüdőbe. Ezt követően a rekeszizom el- emyed, bedomborodik a mellkasba, melynek ürege összeszűkül, a nyomás emelkedik. A tüdő rugalmassá­gának köszönhetően a levegő kiáramlik. E folyamat­ban részt vesznek a bordaközi izmok is, különösen ak­kor, ha a légzés mély vagy gyors.

Légzőrendszer betegségeinek
tünetei

A légzőrendszer betegségeinek leggyakoribb tüne­te a köhögés, nehézlégzés, mellkasi fájdalom, zihá­lás, stridor (a légzés alatti sípoló hang), vérköpés (vér felköhögése – haemoptoe), bőr kékes elszíneződése (cianózis), az ujjvégek kiszélesedése, és a légzési elégtelenség. Többségük nemcsak a légzőrendszer megbetegedésekor észlelhető. Mellkasi fájdalom ki­

alakulhat például szív- vagy emésztőrendszeri beteg­ség esetén is.

Köhögés

A köhögés hirtelen kialakuló heves levegőmozgás, amelynek célja, hogy a légutakat megtisztítsa az idegen anyagoktól.

A köhögés, mely mindenkinek ismerős folyamat, a tüdők és a légutak védelmét szolgáló bonyolult reflex eredménye. Egyéb mechanizmusokkal együtt a köhögés a belélegzett (aspirált) apró részecskéktől segít megvé­deni a tüdőt. A köhögés esetenként köpetürítéssel jár – a tüdőkből nyálka, törmelék és sejtek keveréke ürül ki.

A köhögésnek számos formája fordul elő. Lehet kín­zó, különösen, ha mellkasi fájdalommal, nehézlégzés­sel vagy szokatlanul nagy mennyiségű köpet (slejm –

A tüdő és a légutak biológiája

153

nyák) ürítésével jár. Ha azonban a köhögés évtizedek alatt fejlődik ki, mint a dohányosok idült hörghurutja esetében, a beteg aligha van betegsége tudatában.

A köhögésről szerzett információk segítik az orvost a kiváltó ok megállapításában. Ezért az orvos megkér­dezheti:

• Mennyi ideje észlelhető a köhögés
• A nap melyik szakában jelentkezik
• Milyen tényezők befolyásolják: pl. hideg levegő, test­helyzet, beszéd, evés, vagy ivás
• Kíséri-e mellkasi fájdalom, légszomj, rekedtség, szé­dülés vagy egyéb tünetek
• Köpetürítéssel jár-e.

A beteg üríthet köpetet köhögés nélkül, vagy lehet köpetürítés nélküli száraz köhögése. A köpet megtekin­tése segíti a diagnózis felállítását. Sárga, zöld vagy bar­na köpet bakteriális fertőzésre utalhat. Tiszta, fehér, vi­zes köpet a bakteriális fertőzésre nem jellemző, inkább vírusfertőzés, allergia vagy irritáló anyag okozhatja. Az orvos mikroszkóppal is megvizsgálhatja a köpetet. A mikroszkóppal látott baktériumok és fehérvérsejtek a bakteriális fertőzés gyanúját erősítik meg.

Kezelés

A köhögés fontos szerepet játszik a köpet kiürítésé­ben és a légutak tisztításában, így nagy mennyiségű köpet képződésekor nem szabad a köhögést csillapíta­ni. A kiváltó ok – mint például a gyulladás, a tüdőben levő folyadék, vagy az allergia – kezelése fontosabb. Például bakteriális gyulladásban antibiotikumot, aller­giában antihisztamint lehet adni.

A köhögéscsillapító gyógyszerek száraz (köpet, nyák termelődés nélküli) köhögés esetén adhatóak, ha az nagyon zavarja a beteget. Bizonyos körülmények között, amikor a beteg például kimerült, de (a köhögés miatt) nem tud pihenni, köhögéscsillapító gyógysze­rekkel mérsékelhető a köhögés, még akkor is, ha köpet szakad fel. A köhögés a gyógyszerek két csoportjával kezelhető: a köhögéscsillapítókkal és a nyákoldókkal expectoransok).

Köhögéscsillapító kezelés

A köhögéscsillapító gyógyszerek gátolják a köhö­gést. A kodein, mely kábító hatású (narkotikus) és fáj­dalomcsillapító (analgetikum), az agyban elhelyezkedő köhögési központ gátlásán keresztül csillapítja a köhö- gesr. ugyanakkor a betegeket álmosíthatja. Hányingert, innyást és székrekedést is okozhat. Ha a kodeint hosz- sz_ időn keresztül alkalmazzák, a köhögés megfelelő merekű csillapításához az adagot emelni kell. A köhö­

géscsillapításra számos egyéb narkotikum is használ­ható, de mellékhatásaik is hasonlóak.

A dextrometorfan nem fájdalomcsillapító, de hatá­sosan gátolja az agyi köhögés-központot. Számos re­cept nélkül kapható köhögéscsillapító gyógyszer alko­tórésze, hozzászokás veszélye nem áll fenn, és nem okoz álmosságot.

A demulkensek védő bevonatot képeznek a sérült nyálkahártyán. A gége fölötti terület imitációja okozta köhögésben használatosak. A demulkensek cukorka és szirup formájában érhetők el.

A helyi érzéstelenítők, mint a benzokain, a köhögé- si’reflexet gátolják. Ezeket a gyógyszereket a garat hát­só falára permetezve, olyan beavatkozásokat végezhet az orvos, amelyeket a beteg köhögése akadályozna, mint például a hörgőtükrözés (bronchoszkópia – olyan vizsgálat, amelynek során a hörgőket egy optikai csö­vön keresztül közvetlenül tanulmányozzák).

A párainhaláció, például porlasztóból, a garat és a légutak ingerlésének csökkentésével segítheti a köhö­gés csillapítását. A pára nedvessége oldja a nyákot, ez­zel könnyebben kiköhöghetővé teszi. Hideg párásító hasonlóan eredményesen használható.

Köptetők (expectoransok)

Aköptetők a váladékot hígabbá, folyékonyabbá és így könnyebben kiköhöghetővé teszik. A jodidok gyakran használt expectoransok, emellett a guaifenezin és a ter- pen hidrát is számos recept nélkül kapható gyógyszer al­kotórésze. Gyermekekben a kis adag ipecacuana szirup, különösen croupban, hasznos lehet. A nyákot elfolyósító gyógyszereket (mukolitikumok) akkor használják, ami­kor a legfőbb probléma, hogy a bronchusváladék sűrű, tapadós, mint például cisztás fibrózisban.

Antihisztaminok, dekongesztánsok, hörgőtágítók

A légutakat szárító antihisztaminoknak a köhögés­csillapítás kezelésében alig vagy egyáltalán nincs sze­repük, kivéve ha azt allergia okozza, vagy a közönsé­ges nátha kezdetén. Az egyéb okok miatt kialakuló kö­högés esetén azonban az antihisztaminok szárító hatá­sa ártalmas, mert a nyákot tapadóssá teszik, így felkö­högését megnehezítik.

Dekongesztánsok, mint a feniiefrin, amelyek az orr­dugulást enyhítik, a köhögés könnyítésére nem haszná­latosak, kivéve ha a köhögést a garatba lecsorgó vála­dék váltja ki.

Bronchodilatátorok, mint az inhalációs szimpato- mimetikumok, vagy a szájon keresztül adható teofdlin,

154

A tüdő és a légutak megbetegedései

akkor javasolhatók, ha a légutak szűkülete okozza a köhögést, mint hörgi asztmában (asthma bronchiale) vagy tüdőtágulás esetén (emfizéma).

Nehézlégzés

A nehézlégzés (diszpnoe – dyspnoe) a nehéz légvétel kellemetlen érzése.

Aez egészséges ember terheléskor és nagy magassá­gokban gyorsabban lélegzik. A gyorsabb légzés ritkán kellemetlen, azonban a fizikai terhelhetőség mértékét korlátozhatja. Nehézlégzés alkalmával a gyorsabb lég­zést légszomj kíséri, és a beteg úgy érzi, hogy nem tűd elég gyorsan vagy elég mélyeket lélegezni. Általában a nehézlégzés szab határt a fizikai terhelhetőségnek.

A nehézlégzéshez egyéb panaszok is kapcsolódhat­nak, például a beteg megéli, hogy belégzéskor a mell­kas növekvő tágításához, vagy kilégzéskor a levegő teljes kifujásához fokozott izommunka szükséges. To­vábbi ilyen kellemetlen érzés a belégzésnek már a ki­légzés befejezése előtt fellépő sürgető igénye, valamint a beteg által gyakran mellkasi szorító érzésként leírt panasz.

A nehézlégzés fajtái

A leggyakoribb forma a fizikai erőkifejtéshez kap­csolódó nehézlégzés. Terhelés alatt a szervezet több széndioxidot termel és több oxigént használ fel. A vér alacsony oxigén és magas széndioxid szintjét érzékel­ve az agyi légzőközpont növeli a légzésszámot. Ha a tüdő és a szív nem működik megfelelően, már csekély terhelés is a légzésszám drámai növekedéséhez és ne­hézlégzéshez vezet. A legsúlyosabb formákban a dys­pnoe már nyugalomban is kialakulhat.

A tüdő eredetű (pulmonális) nehézlégzés a légtarta­lom csökkenésének (restriktív zavarok), vagy a légutak szűkületének (obstruktív zavar) következménye lehet. Restriktív típusú nehézlégzés esetén a légzési munka azért növekszik, mert a tüdő károsodott és merev, vagy a deformált mellkasfal, vagy a megvastagodott mell­hártya légzés közben gátolja a tüdő tágulását. A légzés­funkciós vizsgálattal^ a tüdőben csökkent mennyiségű levegő mérhető. A restriktív típusú nehézlégzésben

▲ lásd a 159. oldalt

■ lásd a 87. oldalt

szenvedő betegek nyugalomban gyakran panaszmente­sek. Mozgás során azonban súlyos légszomj alakul ki, ugyanis tüdejük képtelen annyira kitágulni, hogy a szükséges mennyiségű levegőt befogadja.

Obstruktív jellegű nehézlégzés esetén a légutak szű­külete miatt megnövekszik a légáramlással szembeni ellenállás. A belégzés rendszerint problémamentes, de kilégzéskor, a beszűkült légutak miatt, a levegő nem préselhető ki olyan gyorsan, mint normális esetben. A légzés, különösen a kilégzés, erőltetett. Az elzáródás mértéke légzésfunkciós vizsgálatokkal mérhető. A lég­úti panaszok hátterében restriktív és obstruktív defek­tusok együtt is állhatnak.

Mivel a vért a szív pumpálja keresztül a tüdőkön, a megfelelő tüdőműködéshez a kielégítő szívműködés is elengedhetetlen.B Ha a szív pumpafunkciója nem megfelelő, a tüdőben folyadék gyűlhet össze. Ezt az állapotot tüdővizenyőnek (pulmonális ödéma) nevez­zük, mely nehézlégzést okozva gyakran társul a mell­kasban érzett fojtó vagy nyomó érzéssel. A folyadék felgyülemlése a tüdőben a légutak szűkületét és zihá­lást okozhat – ezt az állapotot nevezzük szívasztmá­nak.

Ha a szív pumpafunkciója nem megfelelő, ún. orthopnoe alakulhat ki: a fekvő helyzetben kialakuló nehézlégzés felüléskor megszűnik. A hirtelen éjszakai nehézlégzés (paroxizmális noktumális orthopnoe) hir­telen fellépő, gyakran riasztó nehézlégzési roham alvás közben. A beteg zihálva ébred, és fel kell kelnie, hogy levegőt kapjon. Ez az állapot az orthopnoe egyik fajtá­ja, és keringési elégtelenségre utal.

A szakaszos, ún. Cheyne-Stockes-légzésben a gyors légzés (tachypnoe) szakaszai váltakoznak a lassú lég­zés (hypopnoe) szakaszaival vagy légvételi szünettel (apnoe). A lehetséges okok közé tartozik a szívelégte­lenség, és az agyi légzőközpont csökkent működése.

A keringési eredetű nehézlégzés olyan, hirtelen kiala­kuló súlyos állapot, amelyben a vér nem képes elegendő oxigént szállítani a szövetekhez; például súlyos vérzés vagy vérszegénység következtében. A beteg gyorsan és mélyeket lélegezve próbál elegendő oxigénhez jutni.

A vér savas kémhatásúvá válása, amely cukorbeteg­ségben (diabéteszes acidózis) is előfordulhat, lassú mély légzés (Kussmaul-légzés) kialakulásához vezet, de a beteg nem érez légszomjat. Ezzel szemben a súlyos veseelégtelenségben szenvedők a vér savassága, a szív­elégtelenség és a vérszegénység együttes fennállása mi­att légszomjat éreznek, és kapkodó légzés léphet fel.

A tüdő és a légutak biológiája

155

Hirtelen agykárosodást okozó agyvérzés, sérülés vagy egyéb állapot mély, gyors légzést okozhat (hiper- ventilláció).

Sok ember időnként úgy érzi, hogy nem kap elég le­vegőt, ezért erőltetetten és szaporán lélegezik. Ezeket a hiperventillációs szindrómának nevezett panaszokat általában inkább az izgatottság, semmint szervi beteg­ség váltja ki. Egyes emberek átélve e szindrómát, meg­ijednek és azt hiszik, szívrohamuk van. A tüneteket a vérgázszintek változása (elsősorban a széndioxidszint csökkenése) okozza, amely a szapora légzés következ­ménye. Az egyén tudatzavarról számol be, melyet olyan érzésként ír le, mintha a körülötte zajló esemé­nyek eltávolodnának. A beteg a kezeiben, lábaiban és a szája körül bizsergést érez.

Mellkasi fájdalom

A mellkasi fájdalom a mellhártyából, tüdőkből, mellkasfalból, és a mellkasban található, nem a légzőrendszerhez tartozó szervekből, különösen a szív­ből eredhet.

A mellhártya eredetű éles fájdalmat, amely a tüdőt borító hártya irritációjából származik, a mély belégzés és a köhögés súlyosbítja. A fájdalom csökkenthető, ha a mellkasfalat nem engedjük mozogni – például a fáj­dalmas oldal megtámasztásával, valamint a mély be­légzés és a köhögés mellőzésével. A fájdalom helye ál­talában pontosan meghatározható, de idővel arrébb vándorolhat. A mellkasi fölyadékgyülemA folyadék­felhalmozódás a mellhártya két lemeze közötti résben, amely kezdetben mellhártya eredetű fájdalmat okoz, de a fájdalom gyakran enyhül, amikor a felgyülemlő folyadék eltávolítja egymástól a mellhártya két le­mezét.

A légzőrendszer egyéb területeiről származó fájda­lom nehezebben írható le, mint a mellhártya eredetű fájdalom. A tüdőtályog vagy -daganat például bizony­talan, mélyről jövő mellkasi fájdalmat okoz.

Magából a mellkasfalból is származhat fájdalom, amely mély belégzéskor vagy köhögéskor fokozódhat. A fájdalom általában a mellkasfal egy adott területén összpontosul, mely nyomásérzékeny is. Leggyakoribb okai a mellkasfal sérülései, mint például a bordatörés, valamint a bordák közötti izmok szakadása vagy sérü­lése. A mellkasfalba terjedő tumorok esetleg csak az adott helyen váltanak ki fájdalmat, illetve a bordaközi

idegbe terjedve kisugárzó (az ideg által ellátott teljes területen jelentkező) fájdalmat eredményeznek. A vari ­cella zoszter fertőzés okozta övsömör már a jellegzetes kiütések megjelenése előtt minden egyes légvételt kí­sérő fájdalommal járhat.

Zihálás

A zihálás a légvételek alatt hallható sípoló, zenei jelle­gű hang, melyet a légutak részleges szűkülete okoz.

A zihálás a légutak valamely részének elzáródásából ered. Okozhatja a légutak általános szűkülete (mint asztmában vagy krónikus obstruktív tüdőbetegségben), helyi szűkület (például daganat miatt), vagy a légutak- ban helyet foglaló idegentest. A vissza-visszatérő zihá­ló légzés leggyakoribb oka az asztma, azonban az em­berek többségében élete során néhány alkalommal, asztma nélkül is előfordulhat.

A beteget hallgatóval vizsgálva, az orvos rendszerint észleli a sípoló légzést. A légúti szűkület kiteljedésének meghatározásához és a kezelés hatásosságának felmé­réséhez légzésfunkciós vizsgálatra lehet szükség.®

Stridor

A stridor a légzés alatt, elsősorban belégzéskor hallha­tó sípoló hang, mely a garat (farinx), a gége (larinx) vagy a légcső (trachea) részleges elzáródásának követ­kezménye.

A stridor általában elég hangos, így a betegtől vala­melyest távolabb is hallható, de többnyire csak mély belégzésben. A hangot a felső légutak szűkületén átha­ladó turbulens légáramlás okozza. Gyermekekben a gégefedő gyulladása (epiglottitisz)* * * vagy a légutakba került idegentest okozhatja. Felnőttekben felső légúti daganat, tályog, duzzanat (ödéma) vagy a hangszala­gok működési zavara lehet a kiváltó ok.

A stridor az életet fenyegető sürgősségi állapot tüne­te lehet. Ezekben az esetekben egy csövet (tubust) kell a beteg orrán vagy száján keresztül a légcsőbe vezetni

A lásd a 206. oldalt

■ lásd a 159. oldalt

★ lásd az 1264. oldalt

156

A tüdő és a légutak megbetegedései

A vérköpés főbb okai

A légzörendszer fertőzései

• Hörghurut (bronchitis)
• Tüdőgyulladás (pneumonia)
• Tüdőgümőkor (tuberkulózis)
• Gomba fertőzés (pl. Aspergillosls)
• Tüdőtályog (abszcesszus)
• Hörgőtágulat (bronchiektázia)

Keringési zavarok

• Keringési elégtelenség
• A kéthegyű (mitrális) szívbillentyű szűkülete
• Érfejlődési rendellenesség (arteriovenózus maiformáció)

Légúti idegentest

Vérzéses megbetegedések

Sérülés

Orvosi beavatkozások közben létrejövő sérülés

Tüdöembólia

Daganat

(tracheális intubáció) vagy a légcsövet megnyitva (tra- cheosztomia) közvetlenül kell a csövet az elzáródás mögé a légcsőbe vezetni, a levegő útjának biztosítása és a beteg életének megmentése érdekében.

Vérköpés (haemoptoe)

A vérköpés vér felköhögése a légzörendszerböl.

A véresen festenyzett köpet meglehetősen gyakori és általában nem súlyos. Az esetek mintegy felét gyul­ladások okozzák, mint például a heveny és az idült hörghurut. A köpetben megjelenő nagy mennyiségű vér azonban gyors orvosi kivizsgálást igényel.

Daganatok, elsősorban a tüdőrák okozza a vérköpé­sek 20%-át. Az orvos a 40 év feletti dohányosoknál ki­alakuló vérköpés esetén még akkor is tüdőrák irányá­ban indít kivizsgálást, ha a köpet csak véresen fes­tenyzett. A tüdőinfarktus (a tüdőt vérrel ellátó valamely verőér elzáródása következtében kialakuló tüdőszövet- elhalás) szintén vérköpést eredményezhet. Tüdőverő- érelzáródás, amelyet tüdőembóliának (embólia pulmo­nális) nevezünk, alakulhat ki, ha egy elszabadult vér­

rög a keringéssel tovasodródik, és a tüdő egyik verő­erében megakad.

Súlyos vérzés keletkezhet, ha katéterezés alatt sérül a tüdőartéria. A tüdőartériába és -vénába olyan esetek­ben helyeznek katétert, amikor a szív üregeiben, vala­mint a tüdőbe belépő és kilépő erekben mérik a vér­nyomást. A tüdő vénáiban kialakuló magas vérnyomás, melyet például keringési elégtelenség okozhat, szintén vérköpéshez vezethet.

Kórisme

Ha a vérköpés jelentős vérvesztést okoz, vagy gyak­ran ismétlődik, életveszélyes állapot alakulhat ki, ezért a vérzésforrást meg kell keresni és a vérzést meg kell szüntetni. Bronchoszkópiával (a vizsgálat során a hör­gőbe helyezett csövön keresztül be lehet tekinteni a légutakba) a vérzés helye megtalálható. A tüdőembóli­át radioaktív anyaggal történő képalkotó eljárással le­het kimutatni (perfúziós szcintigráfia). A vizsgálatok ellenére az esetek 30-40%-ában a vérköpés okát nem sikerül kimutatni, a súlyos vérzés okát azonban általá­ban megtalálják.

Kezelés

Az enyhe vérköpés nem feltétlenül igényel keze­lést, vagy csak antibiotikum szükséges a gyulladás megszüntetésére. A vérzés vérrögöt képezhet, amely a légutak elzárásával további légzési panaszokat okoz, ezért fontos a légutakat tisztán tartó köhögés szerepe, amelyet nem szabad köhögéscsillapító szerekkel gá­tolni. Gőz vagy hideg pára belégzése porlasztóból vagy párásítóból segítheti a vérrög kiköhögését. Gépi lélegeztetés is szükséges lehet. Ha egy nagyobb hörgőt nagy vérrög zár el, az bronchoszkópon keresztül eltá­volítható.

A kisebb erekből származó vérzés általában magától megszűnik. A nagyobb erekből történő vérzés kezelést igényel. A bronchiális artériás embolizációnak nevezett eljárással az orvos megkísérelheti a vérzés megszünte­tését. A beavatkozás röntgenellenőrzés mellett történik, mely során az orvos katétert vezet az érbe, majd olyan vegyszert fecskendez bele, mely az eret elzárja. A gyul­ladás vagy keringési elégtelenség okozta vérzés mérté­ke rendszerint csökken a kiváltó ok sikeres gyógyításá­val. Esetenként bronchoszkópia vagy sebészeti beavat­kozás válhat szükségessé a vérzés megszüntetéséhez. A károsodott tüdőrész eltávolítása szintén sebészeti úton történik; ilyen veszélyes beavatkozásokat csak végső esetben végeznek. Ha a vérzést véralvadási za­varok okozzák, vérplazma, alvadási faktorok és vér- lemezke adása válhat szükségessé.

A tüdő és a légutak biológiája

157

Szederjesség (cianózis)

A szederjesség a bőr kékes-lilás elszíneződése, mely a vér elégtelen oxigéntartalma következtében alakul ki.

Cianózis akkor alakul ki, amikor oxigénben sze­gény, azaz inkább kékes, mint piros színű vér kering a bőrben. Az ujjakra és lábujjakra korlátozódó cianózis azért alakul ki, mert a vér nagyon lassan áramlik ke­resztül a végtagokon. Kialakulhat a szív gyenge pum­pafunkciója következtében, vagy hideg hatására is. Testszerte jelentkező cianózist okozhat a súlyos tüdő­betegségek számos fajtája és bizonyos ér, valamint szívelváltozások, melyekben a vér a vénás rendszerből kóros módon közvetlenül az artériás rendszerbe áram­lik (shunt).

A vérben levő oxigén mennyiségét artériás vérgáz- analízissel állapíthatjuk meg. A A cianózist eredménye­ző vér oxigénszint-csökkenés okának meghatározására röntgenvizsgálat, véráramlási vizsgálatok, tüdő- és szívműködési vizsgálatok válhatnak szükségessé. Az elsőként alkalmazott kezelés gyakran a kiegészítő oxi­génterápia.

Dobverőujj

A dobverőujj a kéz- és lábujjak végeinek kiszélesedése és a köröm eredésénél mérhető szög eltűnése.

Az orvosi szempontból veszélytelen dobverőujj ki­alakulását gyakran okozza tüdőbetegség, de számos más betegség is lehet a háttérben. A dobverőujj néhány családban betegségtől független, örökletes jelleg.

Légzési elégtelenség

A légzési elégtelenség olyan állapot, amelyben a vér oxigénszintje veszélyesen lecsökken, vagy a széndi­oxidszint veszélyesen megemelkedik.

A légzési elégtelenség létrejöhet a tüdő és a vér kö­zötti elégtelen oxigén- és széndioxidcsere vagy a tüdő elégtelen légcseréje (ventilláció) következtében.

Légzési elégtelenség kialakulásához vezethet bár­mely olyan állapot, amely a légzést vagy a tüdőket érinti. A narkotikumok és alkohol túladagolása olyan mély alvást eredményezhet, hogy a beteg légzése leáll és légzési elégtelenség alakul ki. További gyakori ok a légutak elzáródása, a tüdőszövet sérülése, a tüdőt kö­rülvevő csontok és szövetek sérülése, és a normális be- légzést segítő izmok gyengesége. A légzési elégtelen­ség akkor is kialakulhat, ha a tüdő véráramlása kóros­sá válik, mint például tüdőembólia esetén. Ez utóbbi állapot nem zavarja a levegő ki- és beáramlását a tüdő­be. azonban az érintett tüdőterület vérellátásának meg-

Az ujjvég kiszélesedésének vizsgálata

A dobverő ujjakat az ujjvég kiszélesedése és a normális körömágyszöglet eltűnése jellemzi.

Dobverőujj

szűrésével a szervezet nem vesz fel elegendő mennyi­ségű oxigént a levegőből, és nem ad le kellő mennyisé­gű széndioxidot. Légzési elégtelenség alakulhat ki olyan veleszületett rendellenességek következtében is, amelyekben a vér közvetlenül a testbe áramlik anélkül, hogy a tüdőn áthaladna.

Tünetek és kórisme

A légzési elégtelenség egyes tünetei a kiváltó októl függően változnak. Általánosan jellemző azonban, hogy az alacsony oxigénszint miatt cianózis alakul ki (a bőr kékes elszíneződése), a magas széndioxidszint pedig aluszékonyságot és zavartságot okoz. Az elzárt légutak zihálást és erőltetett légzést okozhatnak, a mér­gezett vagy legyengült betegek fokozatosan kerülnek kómás állapotba. Függetlenül attól, hogy a légzési elégtelenséget mi okozza, az alacsony oxigénszint vé­gül megzavarja az agy és a szív működését, ezzel a tu­dati állapot romlását és rendezetlen szívműködést (arit­mia) okozva halálhoz vezethet. A széndioxid felszapo­rodása a vér savassá válását okozza, amely az összes szervre hatással van, különösen a szívre és az agyra. A szervezet mély, gyors légvételekkel próbál megszaba­dulni a széndioxidtól, de ha a tüdő nem képes megfele­lően működni, ez a légzési forma sem segíthet.

Ha a légzési elégtelenség fokozatosan alakul ki, a tü­dőerekben megemelkedik a vérnyomás (pulmonális hi- pertenzió). Kezelés nélkül ez az állapot károsítja az ere-

▲ lásd a 160. oldalt

158

A tüdő és a légutak megbetegedései

Mi okoz légzési elégtelenséget?

Alap­folyamat	A kiváltó betegség
Légúti elzáródás (obstrukció)	Idült hörghurut (krónikus bron- chitis). tüdőtágulás (emfizéma), hörgtágulat (bronchiektázia), cisztás fibrózis. asztma, hör- gőcskék gyulladása (bronchioli- tis), belégzett részecskék
Meglassult légzés	Kövérség, alvási légvételi szünetek (apnoe), gyógy­szermérgezés
Izomgyengeség	Kóros izomfáradékonyság (miaszténia grávisz). izomsorva­dás (disztrófia muszkulorum), virusos gyermekbénulás (polio- mielitisz), Guillain-Barré-szind- róma, immuneredetű izomgyul­ladás (polimiozitisz). éreredetű agyi történés (síroké). izomsor­vadással járó gerincvelő mesze- sedés (amiotrófiás laterál- szklerózis). gerincvelő sérülés
A tüdöszövet eltérései	Heveny légzési elégtelenség (akut respirációs distressz szindróma), gyógyszerhalás a tüdő rostos elfajulása (fibrózis). rostos elfajulást okozó léghó- lyaggyulladás (fibrotizáló alveoli- tisz), áttétes daganatok, sugár­zás. szarkoidózis. égés
A mellkasfal betegségei	Gerincferdülés (kifoszkoliózis), mellkasi seb

két, később csökkenti a vér oxigénfelvételét, illetve ter­heli a szívet is, mindezzel keringési elégtelenséget okoz.

Kezelés

Kezdetben csaknem mindig oxigént kell adni. Álta­lában az adagolt oxigén mennyisége a szükségesnél több, kivéve ha a beteg krónikus légzési elégtelenség­ben szenved. E betegek légzésszáma jellemzően csök­ken, ha az oxigénkezelés túlzott mértékű.

A kiváltó okot szintén kezelni kell. A fertőzés leküz­désére antibiotikumokat, a légutak tágítására hörgőtá-

gítókat (bronchodilatátorokat) használnak. Más gyógy­szerek is adhatók a gyulladás csökkentésére és a vér­rögképződés megelőzésére.

Néhány súlyos beteg a légzés támogatásához gépi lé­legeztetésre szorul. Műanyag csövet helyeznek az orron vagy szájon keresztül a légcsőbe; e csövet géppel kap­csolják össze, amely a tüdőbe préseli a levegőt. A kilég­zés passzívan történik a tüdő rugalmas összehúzódásá­val. A lélegeztetőgépek sokfélék, és a fennálló beteg­ségtől függően számos lélegeztetési módszer használ­ható. Ha a tüdő nem működik megfelelően a lélegezte­tőgépen keresztül kiegészítő oxigén is adható. A gépi lélegeztetés életmentő lehet, amikor a beteg képtelen elegendő mennyiségű levegőt be- és kilélegzeni.

A szervezet folyadékegyensúlyát figyelemmel kell kísérni, és a tüdő, valamint a szív működési igényének megfelelően kell változtatni. A vér savasságát a megfe­lelő légzésszám biztosításával, valamint a savasságot közömbösítő gyógyszereléssel kell egyensúlyban tarta­ni. Nyugtatószer adásával csökkenthető a szervezet oxigénigénye, és a légzés könnyebbé válik.

A tüdőszövet súlyos károsodásakor, így heveny lég­zési elégtelenség esetén (akut respirációs distressz szindróma), az orvosok gyakran kortikoszteroid adása mellett döntenek, amely csökkenti a gyulladást. Ezt a gyógyszert azonban nem indokolt rutinszerűen alkal­mazni. A kortikoszteroidoknak számos mellékhatása lehet, beleértve az izomerő elvesztését. Általában azoknál érhető el vele a legjobb eredmény, akiknél is­mert, hogy a tüdő vagy légutak gyulladását okozó be­tegségben szenvednek, mint az érgyulladás (vaszkuli- tisz), az asztma, valamint az allergiás reakciók.

Légzésjavító kezelés
(respirációs terápia)

A légzésjavító kezelést folytató szakemberek (respi­rációs terapeuták) számos módszert használnak a tüdő­betegségek kezelésének elősegítésére, beleértve a test­helyzet-változtatás kedvező hatásának kihasználását (poszturális drainage), a szívást, a légzőgyakorlatokat és a zárt szájú lélegzést is. A kezelési forma megválasztása az alapbetegségtől és a beteg általános állapotától függ.

Poszturális drainage

Poszturális drainage alkalmazásakor, a beteg ágyát olyan szögbe emelik fel vagy süllyesztik le, mely segí­ti a tüdőkből a váladék kiürülését. A mellkast és a há­tat ökölbe hajtott kézzel megveregetve segítik a vála­dék felszakadását; a módszert mellkasütögetésnek (perkusszió) hívják. Kiegészítésként a terapeuta me­chanikus vibrátort is használhat.

A tüdő és a légutak megbetegedéseinek diagnosztikus vizsgálatai

159

E módszereket időszakosan használják azoknál a betegeknél, akiknél a köpet nagy mennyiségű, mint például cisztikus fibrózis, bronchiektázia és tüdőtályog esetén. Ezek az eljárások akkor is alkalmazhatók, ha a beteg a köpetet nem képes megfelelően felköhögni, amely idős embereknél, izomgyengeségben, sebészeti beavatkozást követően a gyógyulási szakban, baleset után vagy súlyos betegségben fordulhat elő.

Szívás

A légzésterapeuták és nővérek a légutakban felgyü­lemlett váladék eltávolítására a szívást alkalmazhatják. Kivitelezésére néhány centiméter mélységben vékony műanyag csövet vezetnek az orron keresztül a légutak- ba. A váladékot, melyet nem sikerült felköhögni, gyen­ge vákuum létrehozásával szívják ki. A szívást használ­ják a légutak tisztítására azoknál is, akiknél tracheoto- mia történt, vagy az orron, illetve szájon keresztül tu­bust vezettek a légcsőbe.

Légzőgyakorlatok

A légzőgyakorlatok a jó közérzet erősítését, az élet minőségének javulását, a be- és kilégzésben résztvevő izmok megerősítését szolgálják, de közvetlenül nem javítják a légzésfunkciót. Ennek ellenére a légző­gyakorlatok erős dohányosoknál és egyéb tüdőbetegsé­gekben szenvedőknél csökkentik a sebészi beavatkozá­

sokat követő szövődmények gyakoriságát. Ezek a gya­korlatok különösen sokat segítenek a nem mozgó, kró­nikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő, illetve lélegeztetőgéppel kezelt betegeknek.

A gyakorlatok végzéséhez gyakran használják az ösztönző légzésmérőnek (spirométer) nevezett eszközt. A beteg olyan erősen, amilyen erősen csak tudja, bele­fújja a levegőt egy műanyag eszközhöz kapcsolt csőbe. Az eszköz egy labdát tartalmaz, és minden erőteljes fú­jás megemeli a labdát. Ezeket az eszközöket műtét előtt és után a kórházakban rendszeresen használják. A légzésterapeuták és nővérek által végzett mély belég- zéses gyakorlatok azonban hatásosabbak lehetnek az eszközökkel végzett gyakorlatoknál.

Zárt szájú légzés

E technika segítséget nyújthat a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknek, akik a légút­szűkület miatt kialakult rosszullétekben, pánik vagy terhelés esetén túlságosan felfújják a tüdejüket. A zárt szájú légzés alkalmas kiegészítő légzőgyakorlat a lég­zési tréninget végző betegeknek.

A beteget megtanítják a levegőt – a fütyüléshez hason­lóan – részlegesen zárt ajkakkal szemben kifújni. Ez megemeli a nyomást a légutakban, és segít megelőzni azok összeesését. A gyakorlatnak káros következménye nincs és néhányan külső irányítás nélkül is hozzászoknak.

.-^FEJEZET

A tüdő és a légutak megbetegedéseinek
diagnosztikus vizsgálatai

A légúti megbetegedésekben végzett vizsgálatok ar­ra szolgálnak, hogy pontos képet kapjunk a tüdők mű­ködéséről. Minden vizsgálat más szempontból méri fel a tüdő működését.

A vizsgálatok egyik csoportját légzésfunkciós vizs­gálatoknak nevezzük, a tüdő légtartó térfogatát mérik, illetve hogy mennyire képes a levegő ki- és beáramlá­sát, valamint az oxigén és széndioxid cseréjét biztosí­tani. E vizsgálatok inkább a tüdőbetegség típusának és súlyosságának kimutatására, mintsem a problémák specifikus okának meghatározására használhatók. A \ izsgálatok ugyanakkor néhány betegség diagnózisára :s alkalmasak, így pl. az asztmáéra. A légzésfunkciós

vizsgálatok magukba foglalják a tüdőtérfogat és lég­áramlás, az áramlási térfogat, izomerősség és a gáz­csereképesség mérését.

A tüdőtérfogat és a légáramlás vizsgálata

A légzőszervi megbetegedés felmérése során gyakran vizsgáljuk, hogy a tüdő mennyi levegőt képes befogadni, valamint, hogy a beteg mennyi levegőt és milyen gyorsan tud kilélegezni. E méréseket ún. spiro- méterrel végzik, amely egy pipából, a mérőkészülék­ből, és a kettőt összekötő csőből áll. A beteg a mérés folyamán mély belégzést követően erőteljesen és a le-

160

A tüdő és a légutak megbetegedései

A spirométer használata

A spirométer pipából, csőből és egy regisztrá­ló egységből áll. A spirométer használatához a beteg mély belégzést követően hirtelen kilélegzi a levegőt a csövön keresztül, olyan gyorsan, ahogyan csak tudja. Az eszköz méri a be- és kilégzett levegő térfogatát, és a légvételek hosszúságát.

hető leggyorsabban kilégzik a csövön keresztül. A ki- és belégzett levegő térfogatát, és az egyes légvételek időtartamát rögzítik, majd kiértékelik. A vizsgálatokat gyakran azt követően is megismétlik, miután a beteg hörgőtágító (bronchodilatátor) gyógyszert kapott.

Egyszerűbb eszköz a kilégzett levegő sebességének mérésére az ún. peak flow meter (csúcsáramlás-mérő). Mély belégzést követően, a beteg amilyen erősen csak tud, belefúj a kis kézi eszközbe. Ez az olcsó eszköz se­gíti az asztmás betegeket állapotuk otthoni ellenőrzésé­ben.

A tüdőtérfogat mérése a tüdő és a mellkas merevsé­gét vagy rugalmasságát tükrözi:

A mérési értékek kórosan alacsonyak olyan rendel­lenességekben, mint a tüdőszövet rostos elfajulása (fibrózis) és a gerincferdülés (kifoszkoliózis). A tüdő merevségét vagy a mellkas csökkent mozgását okozó rendellenességeket restriktív betegségeknek nevezzük.

Az áramlásmérések a légúti szűkület vagy elzáródás mértékét mutatják ki. A mérés eredménye kóros az olyan megbetegedésekben, mint a hörghurut, tüdőtágu­lás, és az asztma. E kórképeket obstruktív betegségek­nek nevezzük.

Az áramlási térfogat vizsgálata

Az új spirométerek többsége az erőltetett légzési manőver alatt folyamatosan kirajzolja a tüdő térfogat- és áramlási görbéjét. Ezek az áramlásvizsgálatok külö­nösen az olyan elváltozások kimutatásában jelenthet­nek segítséget, melyek részlegesen elzárják a gégét (larinx) és a légcsövet (trachea).

Az izomerő mérése

A légzőizmok erőssége úgy mérhető, hogy a beteg a levegőt erőltetett belégzést követően, nyomásmérővel szemben, maximális erővel légzi ki. Az izmokat érintő megbetegedés, mint az izomsorvadás (disztrófia), megnehezíti a légzést, alacsony be- és kilégzési nyo­mást eredményez. A vizsgálatok annak eldöntésében is segítséget nyújtanak, hogy a lélegeztetőgépen lévő be­teg képes lesz-e gép nélkül lélegezni.

A gázáteresztő képesség mérése

A szénmonoxidra vonatkozó diffúziós kapacitás vizsgálat alapján megbecsülhető, hogy az oxigén mi­lyen hatékonyan szállítódik a tüdőléghólyagokból a véráramba. Mivel az oxigén diffúziós kapacitásának közvetlen mérése nehéz, a beteg kismennyiségű szén- monoxidot lélegez be, majd a lélegzetét 10 másodperc­re visszatartja, végül egy szénmonoxidot érzékelő esz­közbe fújja ki a levegőt.

Amennyiben a tüdő megfelelően működik, a belé­legzett levegőből a szénmonoxid nagyon jól felszívó­dik. Ela a vizsgálat azt mutatja, hogy a szénmonoxid nem jól szívódik fel, akkor a tüdő és véráramlás közöt­ti oxigéncsere sem kielégítő. A diffúziós kapacitás tüdőfibrózis, tüdőtágulás és a tüdőereket érintő beteg­ségek esetében jellemzően alacsony.

Alvásvizsgálatok

A légzés általában automatikus, és a vér oxigén- és széndioxidszintjét érzékelő agyi központok szabályoz­zák. Ha a szabályozás nem megfelelő, a légzés – külö­nösen alvás alatt – hosszabb időkre leállhat – ezt az ál­lapotot nevezzük alvási apnoénak.A Az alvási apnoe kivizsgálása során egy-egy elektródát helyeznek fel az ujjra vagy a fülcimpára a vér oxigénkoncentrációjának mérésére, valamelyik orrjárathoz a levegő áramlásának

▲ lásd a 304. oldalt

A tüdő és a légutak megbetegedéseinek diagnosztikus vizsgálatai

161

mérésére, valamint a mellkasra a légzőmozgások érzé­kelésére.

Artériás vérgázelemzés

Az artériás vérgázvizsgálat az oxigén és a széndi­oxid koncentrációját méri az artériás vérben. E kon­centrációk a tüdőműködés fontos mutatói, mert jelzik, hogy az oxigén milyen mértékben kerül a véráramba, és milyen a széndioxid kiáramlása.

Az oximetriának nevezett eljárással az oxigénkon­centráció folyamatosan figyelemmel kísérhető az ujjra vagy fülcimpára helyezett elektróda segítségével. Ha a beteg állapota súlyos, vagy a széndioxidszint mérése is szükséges, vérmintát kell venni. Általában a csukló ar­tériájából (artéria radiális) vesznek vért. Az artériás vérmintából meghatározható az oxigén és széndioxid koncentrációja, valamint a vér savassága, melyek a vé­nából vett vérből nem mérhetőek.

A mellkasi képalkotó vizsgálatok

A szokásos mellkasröntgen a beteg háta felől ké­szül, de alkalmanként oldalirányú felvétellel egészítik ki. A mellkasröntgen jól ábrázolja a szív és a nagyerek kontúrját, és általában jelzi a tüdő, a környező területek és a mellkasfal (bordák) súlyosabb betegségeit. A mell­kasröntgen például egyértelműen kimutathatja a tüdő­gyulladást, a tüdődaganatokat, a tüdők összeesését (légmell – pneumothorax), a mellhártyák közötti folya­dékot és a tüdőtágulást. Bár a mellkasröntgen ritkán ad elég információt a kóros elváltozás okáról, az orvos számára segítséget nyújthat a diagnózis felállításához szükséges további vizsgálatok kiválasztásához.

A számítógépes rétegvizsgálat (komputertomog­ráfia – CT) részletesebb képet nyújt az egyszerű mell­kasröntgennél. A CT vizsgálat során a sorozatban ké­szült röntgenképeket számítógép összegzi, majd szá­mos keresztmetszeti képet is létrehoz. A CT vizsgálat során vénásan vagy szájon keresztül kontrasztanyag adható be. E speciális festék segít egyes kóros mellka­si elváltozások tisztázásában.

Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) szintén na­gyon részletes képet ad. A vizsgálatot különösen akkor használják, ha az erek megbetegedéseire – ilyen példá­ul a zsákszerű tágulat (aorta aneurizma) – van gyanú. A CT-vel ellentétben az MRI nem használ röntgensu­garat. hanem a testben lévő atomok mágneses tulajdon­ságait rögzíti.

Az ultrahangos vizsgálat során a képernyő képet ad a testből visszaverődő hanghullámok alapján. Az ultrahangot gyakran használják a mellhártyaüregben (a mellhártya két lemeze közötti tér) felgyülemlő folya­

dék kimutatására. A folyadék vékony tűvel történő le­szívása ultrahang vezérléssel történhet.

A tüdő izotópos vizsgálata rövid élettartamú radio­aktív izotópokat használ a vér és levegő tüdőbeli áram­lásának kimutatására. A vizsgálatot általában két lépés­ben végzik. Az első lépésben a beteg radioaktív izotó­pot tartalmazó gázt lélegez be, egy érzékelő pedig le­képezi, hogy a belégzett gáz hogyan oszlik el a lég- utakban és léghólyagokban (alveolusok). A második lépésben, a radioaktív izotópot a vénába fecskendezve azt rögzítik, hogy milyen az izotóp eloszlása a tüdő­erekben. Az eljárás különösen jól használható a tüdő­ben a vérrögök kimutatására (pulmonális embolizáció), valamint a tüdődaganatos betegek műtét előtti kivizs­gálásában.

Az érfestés (angiográfia) a tüdő vérellátásáról nyújt pontos képet. Az erekbe a röntgen ernyőn látható festékanyagot fecskendeznek be, majd lefényképezik a tüdő artériáit és vénáit. Leggyakrabban tüdőembólia gyanúja esetén használják, általában akkor, ha a meg­előző vizsgálatok eredménye kóros. A tüdőarteriák ér- festéses vizsgálata a tüdőembólia diagnózisának vagy kizárásának legalkalmasabb módszere.

A mellkascsapolás (punkció – torakocentózis)

Mellkascsapolás során tű és fecskendő segítségével eltávolítják a mellkasi folyadékot (kórosan felgyülem­lett folyadék a mellhártya két lemeze között), A amely így tovább vizsgálható. A mellkascsapolás elvégzésé­nek két fő indikációja a tüdőszövet összenyomása kö­vetkeztében kialakuló nehézlégzés megszüntetése, és a váladékból vizsgálatok céljára történő mintavétel.

Az eljárás alatt a beteg kényelmesen ül, előre tekint, karját megtámasztja. A hátbőr egy kis felületét az orvos fertőtleníti és helyi érzéstelenítővel elzsibbasztja. Ez­után a bordák között a pleura lemezei közé vezeti a tűt, és váladékot szív a fecskendőbe. A tű helyzetének pon­tos megítélésére esetenként ultrahangvezérlést alkal­maznak. Megvizsgálják a gyűjtött folyadék kémiai összetételét, valamint azt, hogy baktériumok vagy da­ganatsejtek találhatók-e benne.

Ha a mellkasban nagymennyiségű folyadék gyűlt össze, amely légzési nehézséget okoz, a folyadékot le kell bocsátani, hogy a tüdő kitágulhasson, és a beteg könnyebben lélegezhessen. Mellkascsapoláskor az

▲ lásd a 206. oldalt

162

A tüdő és a légutak megbetegedései

A bronchoszkópia magyarázata

A légutak közvetlen megtekintéséhez az orvos hajlékony, száloptikás hörgőtükröt vezet az orr­nyíláson keresztül a légutakba. Az alsó köralakú ábra mutatja azt, amit az orvos lát.

orvos olyan anyagokat is bejuttathat a mellhártyák kö­zé, melyek megakadályozzák a folyadék ismételt fel­gyülemlését.

A beavatkozást követően mellkasröntgent kell ké­szíteni a váladékmennyiség csökkenésének kimutatá­sára, az előzőleg folyadékkal fedett tüdők állapotának pontosabb megítélésére, és annak kimutatására, hogy a beavatkozás nem okozott-e szövődményt.

A mellkaspunkció alatt és után a szövődmények ve­szélye csekély. Esetenként enyhe fájdalom jelentkez­het, amikor a tüdő megtelik levegővel és kitágulva el­éri a mellkasfalat. A beteg rövid ideig szédülést és ne­hézlégzést is érezhet. Egyéb lehetséges szövődmé­nyek: a tüdő összeesése (légmell – pneumothorax), vérzés a mellhártya lemezei között vagy a mellkasfal­ban, bágyadtság, fertőzés, a lép vagy a máj sérülése, és nagyon ritkán légbuborékok véráramba kerülése (em­bólia).

Szövetmintavétel (biopszia) a mellhártyából

Amennyiben a mellkascsapolás a mellkasi folya- dékgyülem okát nem mutatja ki, vagy a daganatból szövetminta vétele szükséges, az orvos tűbiopsziát vé­gez. Először a mellkascsapoláshoz hasonlóan érzéste­lenítik a bőrt. Majd egy nagyobb átmérőjű tűvel a mellhártya szövetéből kis mintát vesznek, és laborató­riumi vizsgálatra küldik, hogy daganat vagy tbc jeleit keressék. Az esetek 85-90 százalékában a mellhártya vizsgálata alkalmas a fenti betegségek igazolására. A szövődmények megegyeznek a mellkascsapolás szö­vődményeivel.

Hörgőtükrözés (bronchoszkópia)

A hörgőtükrözés a gége (larinx) és a légutak megte­kintése száloptikás csövön (bronchoszkóp) keresztül. A bronchoszkóp végén található világítás segítségével a vizsgáló orvos a nagyobb légutakon (hörgők) keresz­tül szemügyre veheti a tüdő belsejét.

A hörgőtükrözés segíti a diagnózis felállítását, és bi­zonyos esetekben terápiás beavatkozásokat tesz lehető­vé. A hajlékony (flexibilis) bronchoszkóp segítségével váladék, vér, genny és idegentest távolítható el, a tüdő bizonyos részeihez gyógyszer juttatható, és a vérzés helye megállapítható. Ha az orvos tüdődaganatot felté­telez, a légutak vizsgálatán kívül a gyanús területekről szövetmintát is lehet venni. A bronchoszkópiát a tüdő­gyulladás kórokozóinak kimutatásához szükséges vá­ladékminta vételre is használják. E kórokozók más mó­don nehezen nyerhetők és mutathatók ki. A bron­choszkópia különösen jól használható mintavételre az AlDS-ben vagy egyéb immunhiányos betegségben szenvedők esetében. Égési sérülést vagy füst beléleg-

A tüdő és a légutak megbetegedéseinek diagnosztikus vizsgálatai

163

zését követően a hörgőtükrözés a gége és légutak álla­potának megítélésében nyújt segítséget az orvosnak.

A beteg a bronchoszkópiát megelőzően legalább négy órával nem ehet és nem ihat. Nyugtatok adásával csökkentik izgatottságát, atropint adnak a gégegörcs, és a beavatkozás közben néha fellépő szívműködés las­sulás megelőzésére.

A garatot és az orrjáratot érzéstelenítő spray vei ér­zéstelenítik, ezt követően a hajlékony bronchoszkópot az ormyíláson keresztül vezetik a légcsőbe.

Légútöblítés (bronchoalveoláris lavage): az orvo­sok a bronchoszkóppal nem megközelíthető kisebb légutakból történő mintavételre használhatják. A bron­choszkópot a kis légutakig előretolva az orvos sós fo­lyadékot (fiziológiás sóoldatot) fecskendez be az esz­közön keresztül. Ezután a bronchoszkópon keresztül visszaszívják a folyadékot, mely sejteket, és ha van, baktériumokat sodor magával. A kapott anyag mik­roszkópos vizsgálata segít a gyulladások és daganatok diagnózisában; a fertőzések kimutatására a váladékot bakteriológiai tenyésztésre küldik. A légútöblítés a lég­úti fehérjegyülem (pulmonális alveoláris proteinózis)A és egyéb állapotok kezelésében is hasznos.

A transzbronchiális tüdöbiopszia a hörgő falán ke­resztül történő szövetmintavételt jelenti. Az orvos a biopsziás szerkezetet á bronchoszkóp csatornáján át egy kis légutacska falán keresztül a gyanús tüdőterület­re juttatja, ahonnan apró szövetmintákat metsz ki. Az érintett terület pontos meghatározására segítségként ún. fluoroszkópot (röntgen) használhatnak. Az ilyen vezérlés csökkentheti a tüdő összeesésével (pneumo- thorax) járó véletlen szövetsérülések veszélyét. Bár a bronchuson keresztüli tüdöbiopszia növeli a szövőd­mények veszélyét, mégis gyakran ad kiegészítő diag­nosztikus információkat, és szükségtelenné tehet na­gyobb sebészeti beavatkozásokat.

Bronchoszkópiát követően a beteget néhány órán keresztül meg kell figyelni. Ha szövetmintavétel tör­tént, az esetleges szövődmények kimutatására mellkas­röntgent kell készíteni.

Mellkastükrözés (torakoszkópia)

A mellkastükrözés a tüdők felszínének és a mellhár­tya üregének megtekintése vizsgáló csövön (torakosz- kóp) keresztül. A mellkastükrözés hasznos lehet a mellhártya üregében összegyűlt folyadék eltávolításá­ban.

A beavatkozáshoz a beteg általános érzéstelenítése szükséges. A sebész ezután a mellkasfalon három apró metszést ejt, majd a torakoszkópot a mellhártya üregé­

be vezeti; ezt követően levegőt juttat be az üregbe, és így a tüdő összeesik. Amellett, hogy a tüdő felszíne és a mellhártya megnézhető, az orvos mintát vehet mikro­szkópos vizsgálatra, és gyógyszert juttathat a torakosz- kópon keresztül a mellhártya lemezei közé a mellkasi folyadékgyülem ismételt kialakulásának megelőzésére. A torakoszkóp eltávolítását követően csövet helyeznek a mellüregbe, melyen keresztül a beavatkozás alatt be­jutott levegő kiszívható, és így lehetővé válik az össze­esett tüdő kitágulása (felfúj ódása).

A szövődmények hasonlóak a mellkascsapoláshoz és a mellhártya tűbiopsziájához társuló szövődmé­nyekhez. Ez a beavatkozás azonban veszélyesebb, kis sebzést hagy maga után, és kórházi ápolást, valamint általános érzéstelenítést igényel.

Gátortükrözés (mediasztinoszkópia)

A gátortükrözés a mellkas két tüdő közötti területé­nek (gátőr – mediasztinum) közvetlen megtekintése, speciális vizsgáló eszközzel (mediasztinoszkóp). A mediasztinum tartalmazza a szívet, a légcsövet, a nye­lőcsövet (özofágusz), a csecsemőmirigyet (tímusz), és nyirokcsomókat. A gátortükrözést csaknem mindig a nyirokcsomó-megnagyobbodás okának megállapításá­ra vagy mellkasműtétet (torakotómia) megelőzően a daganat kiterjedésének meghatározására végzik.

A gátortükrözést műtőben, a beteg általános érzéste­lenítésében végzik. Kis bemetszést ejtenek a szegy­csont (stemum) felső szélénél. Ezután a vizsgáló esz­közt a gátorba vezetik, lehetővé téve, hogy az orvos an­nak összes alkotórészét megvizsgálja, és szükség ese­tén diagnosztikus célra szövetmintát vegyen.

Mellkasi műtét (torakotómia)

A torakotómia olyan műtét, mely során a mellkast felnyitják, hogy áttekintsék a belső szerveket, szövet­mintát vegyenek laboratóriumi vizsgálatok céljára, valamint hogy kezeljék a tüdő, a szív és a nagyerek be­tegségeit.

Bár a torakotómia a legpontosabb vizsgálat a tüdő­betegségek megállapítására, komoly műtéti beavatko­zás, és ezért ritkábban használják, mint az egyéb diag­nosztikus módszereket. Torakotómiát alkalmaznak, ha a többi eljárás (a mellkascsapolás, a hörgőtükrözés vagy a gátortükrözés) nem szolgáltat elegendő adatot a

▲ lásd a 192. oldalt

164

A tüdő és a légutak megbetegedései

pontos diagnózis felállításához. A tüdő betegsége ezzel a műtéttel az esetek több, mint 90%-ában meghatároz­ható, mivel a mintavétel helye látható, kiválasztható, és nagyobb méretű minta vehető.

A torakotómiát műtőben végzik; általános érzéstele­nítést tesz szükségessé. Metszést ejtenek a mellkasfa­lon, és a tüdőszövetből mintát távolítanak el mikro­szkópos vizsgálatra. Ha mindkét tüdőből szükséges a mintavétel, gyakran a szegycsontot hasítják fel. Szük­ség esetén teljes tüdőszegmentum, -lebeny, vagy egy egész tüdőfél eltávolítható.

Ezt követően a sebágyba 24^18 órára mellkascsövet (draint) helyeznek be. A beteg néhány napig a kórház­ban marad.

Szívás

Szívással a légcsőből és nagyobb hörgőkből váladék és sejtek nyerhetők. Mikroszkópos vizsgálathoz vagy köpettenyésztéshez történő anyagvételre használható, illetve ha a beteg nem tudja a váladékot jól kiköhögni, elősegíti a beteg légutainak tisztántartását.

Egy hosszú, hajlékony, tiszta műanyagcső egyik vé­gét szívópumpához csatlakoztatják, míg a másik végét az orron vagy szájon keresztül a légcsőbe vezetik. Amikor a cső a helyére kerül, szakaszosan, 2-5 másod­percig történik a szívás. Azoknál akiknél a légcsövön mesterséges nyílást alakítottak ki (tracheostoma), a csövet közvetlenül a légcsőbe vezetik.

Heveny légzési elégtelenség
tünetegyüttes (akut
respirációs distressz szindróma)

Az akut respirációs distressz szindróma (vagy más né­ven felnőttkori respirációs distressz szindróma) a lég­zési elégtelenség egyik formája, amelyet a különböző betegségek következtében a tüdőben felszaporodó fo­lyadék (tüdőödéma) okoz.

A heveny légzési elégtelenség (respirációs distressz) szindróma sürgős ellátást igénylő kórkép, amely meg­előzően egészséges tüdejű emberekben is kialakulhat. Annak ellenére, hogy felnőttkori légzési elégtelenség­nek is nevezik, gyermekekben is kialakulhat.

Okok

A kiváltó ok bármilyen betegség lehet, amely köz­vetlenül vagy közvetett módon károsítja a tüdőket. A betegek közel harmadában a kórkép súlyos, általános gyulladás (szepszis) következménye.

Akis léghólyagok (alveolusok) és a tüdő hajszálere­inek károsodásakor vér és folyadék szivárog a léghó­lyagok közötti térbe, majd magukba a léghólyagokba is. A kialakuló gyulladás hegesedéssel gyógyulhat,

a lásd a 160. oldalt

amelynek eredményeként a tüdő képtelen a megfelelő működésre.

Tünetek és kórisme

A heveny légzési elégtelenség az eredeti sérülést vagy betegséget követően 24-48 óra múlva alakul ki. Az első tünet a nehézlégzés, általában gyors és felüle­tes légzéssel. A tüdő feletti hallgatózással szörcsögés vagy ziháló hangok hallhatók. A vér alacsony oxigén­szintje miatt a bőr foltossá vagy kékessé válik, és más szervek, mint például a szív és az agy működése is ká­rosodik.

Az artériás vérgáz-meghatározás a vér alacsony oxi­génszintjét mutatja ki,A a mellkasröntgen pedig leve­gő helyett folyadékkal telt léghólyagokat ábrázol. To­vábbi vizsgálatok lehetnek szükségesek annak tisztázá­sára, hogy nem keringési elégtelenség okozza-e a prob­lémát.

Szövődmények és kórjóslat

A kórkép által előidézett oxigénhiány különböző szervekben okozhat szövődményeket, amelyek nem sokkal a betegség kialakulása után, vagy ha az állapot nem javul, napok vagy hetek múltán jelentkeznek. Hosszantartó alacsony oxigénszint olyan súlyos szö­

Tüdőembólia

165

vődményt okozhat, mint a veseelégtelenség. Azonnali terápiás beavatkozás nélkül a kórkép miatt kialakuló súlyos oxigénhiány a betegek 90%-ában halált okoz. Megfelelő kezeléssel azonban a betegek fele túléli a súlyos akut respirációs distressz szindrómát.

A heveny légzési elégtelenségben szenvedő betegek kevésbé tudnak megküzdeni a tüdő fertőzéses megbe­tegedéseivel, ezért a betegség gyakran társul bakteriá­lis tüdőgyulladással.

Kezelés

A heveny légzési elégtelenségben szenvedő bete­geket intenzív osztályon kell kezelni. Az oxigénkeze­lés alapvető fontosságú az alacsony oxigénszint javí­tására. Ha a maszkon át adott oxigén nem elegendő, lélegeztetőgépet kell alkalmazni. A lélegeztetőgép az oxigént túlnyomással juttatja a légutakba egy csövön keresztül, melyet az orron, a szájon át, vagy közvet­lenül vezetnek a légcsőbe. A túlnyomás elősegíti az oxigén bejutását a vérbe. A beállítható nyomás segíti a kisebb légutak és alveolusok nyitvatartását, és biz­tosítja azt is, hogy a tüdőbe ne kerüljön túl nagy kon­centrációjú oxigén. Ez utóbbi azért fontos, mert a magas oxigénkoncentráció károsíthatja a tüdőt, sú­lyosbítva ezzel az akut respirációs distressz szindró­mát.

Egyéb kiegészítő kezelés, mint a vénába adott folya­dék vagy tápanyag, szintén fontos, mert a kiszáradás és az alultápláltság növeli annak a valószínűségét, hogy számos szerv működése leáll; ezt az állapotot nevezzük sokszervi elégtelenségnek.

Az eredményesség szempontjából döntő jelentőségű további kezelés az akut respirációs distressz szindróma

Az akut respirációs distressz szindróma okai

• Súlyos, kiterjedt fertőzés (szepszis)
• Tüdőgyulladás
• Nagyon alacsony vérnyomás (sokk)
• Ételek félrenyelése (aspiráció) a tüdőbe
• Nagy mennyiségű vérátömlesztés
• Magas koncentrációjú oxigénnel való léle­geztetés okozta tüdőkárosodás
• Tüdőembólia
• Mellkasi sérülés
• Égés
• Fulladás közeli állapot r
• Kardiopulmonális bypass műtét
• Hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz)
• Gyógyszer-túladagolás, mint például: heroin, métádon, propoxifen vagy aszpirin

kiváltó okától függ. Például, a fertőzések ellen antibio­tikum adása szükséges.

A kezelésre gyorsan javuló betegek általában tartós tüdőelváltozások nélkül, vagy kevés maradványtünet­tel gyógyulnak. Gyakrabban alakul ki. hegesedés a tü­dőben azoknál, akik hosszú ideig gépi lélegeztetést igényeltek. A hegesedés néhány hónappal a gépi léle­geztetés elhagyása után javulhat.

Tüdőembólia

Az embólus általában véralvadék (trombus), de lehet zsír, magzatviz, csontvelő, daganat-részecske vagy lég­buborék, amely a vérárammal addig kering, míg egy kis érben megakad, és azt elzárja. A tüdőembólia (em­bólia pulmonum) a tüdő egyik verőerének (artéria pulmonális) embólus okozta hirtelen elzáródása.

Általában az el nem záródott verőerek elegendő vért Tudnak szállítani a tüdő érintett részére, megelőzve ez­zel a szövet elhalását. Nagyobb ér elzáródásakor, vagy sf. mar meglévő tüdőbetegség esetén a rendelkezésre

álló vérmennyiség elégtelen lehet a szövetelhalás meg­előzésére. A tüdőembóliában szenvedő betegek körül­belül 10%-ánál mutatható ki szövetelhalás, melyet tü­dőinfarktusnak hívunk.

Ha a szervezet az apró alvadékrögöket gyorsan szét­bontja, a károsodás minimális. A nagy rögök feloszlá­sa sokkal több időt igényel, így az általuk okozott ká­rosodás is nagyobb. Nagyméretű véralvadék hirtelen halált is okozhat.

166

A tüdő és a légutak megbetegedései

Mi hajlamosít vérrögképződésre?

A vénákban kialakuló véralvadás oka nem mindig deríthető ki, de a hajlamosító tényezők nyilvánvalóak. Ezek az állapotok a következők:

• Műtét
• Hosszantartó ágyban fekvés vagy mozdulat­lanság (például a hosszú autó- vagy repülőút alatti egyhelyben ülés)
• Éreredetű agyi történés (stroke)
• Szívinfarktus
• Kövérség
• Medence vagy lábtörés
• A vér fokozott alvadékonysága (például bizo­nyos daganatok, fogamzásgátló tabletták használata és a véralvadást gátló faktorok ve­leszületett hiánya esetén)

Okok

A tüdőembóliát leggyakrabban a láb vagy a meden­ce vénáiból származó véralvadék okozza. A A vérrögök akkor alakulnak ki, ha a véráramlás lassú vagy meg­szűnik, mint például az alsó végtagi vénákban, ha va­laki sokáig nem mozdítja a lábát. Amikor a beteg újra mozogni kezd, a vérrög leszakadhat. Sokkal ritkábban keletkeznek vérrögök a kar vénáiban vagy a jobb szívfélben. Ha a véralvadék egy része leszakad és a véráramba kerül, általában a tüdőbe jut.

Az embólus másik fajtája a csontvelőből csonttörés­kor vérbe kerülő zsírcsepp. Szülés közben a magzat­vízből is kialakulhat embólus. Azonban mind a zsír-, mind a magzatviz-embólia nagyon ritka. Általában a kis erekben, a tüdő apró verőereiben és hajszálereiben telepednek meg; ha ezekből az erekből egyszerre sok záródik el, akut respirációs distressz szindróma alakul­hat ki.B

▲ lásd a 141. oldalt

■ lásd a 164. oldalt

Tünetek

Kis embólusok nem feltétlenül okoznak tüneteket, de legtöbbjük nehézlégzést idéz elő. Ez lehet az egyet­len tünet, különösen, ha nem alakul ki infarktus (szö­vetelhalás). Gyakran nagyon gyors a légzés, a beteg iz­gatottságot vagy nyugtalanságot érez, és szorongási ro­ham alakulhat ki. Éles fájdalom keletkezik a mellkas­ban, különösen mély légvételkor; ezt a fájdalmat mell­hártya eredetű mellkasi fájdalomnak nevezzük.

Néhány betegben az első panasz a szédülés, a gyen­geség vagy a görcsroham lehet. E tünetek általában ab­ból származnak, hogy a szív hirtelen nem képes ele­gendő mennyiségű oxigénben gazdag vért szállítani az agyba és más szervekbe. Rendszertelen szívverés is ki­alakulhat. Egy vagy több nagy ér elzáródása esetén a beteg bőre kékes színűvé válhat (cianózis) és hirtelen halál következhet be.

A tüdőinfarktus köhögést, véresen festenyzett köpetet, légzéskor jelentkező éles mellkasi fájdalmat és lázat okoz. Míg a tüdőembólia tünetei általában hirtelen, addig a tüdőinfarktus tünetei órák alatt alakulnak ki. Az infark­tus tünetei gyakran néhány napon keresztül észlelhetőek, azonban általában napról napra enyhébbekké válnak.

Azokban a betegekbel, akiknél kis tüdőembóliák is­métlődnek, a tünetek (idült nehézlégzés, láb- és boka- dagadás, gyengeség) heteken, hónapokon vagy éveken keresztül folyamatosan súlyosbodhatnak.

Kórisme

Az orvos a beteg tünetei és a hajlamosító tényezők fennállása alapján gyanakszik tüdőembóliára. A diag­nózis megerősítésére azonban bizonyos vizsgálatok el­végzése szükséges.

A mellkasröntgen kimutathatja a vérerek rajzolatá­nak embolizációt követő finom változásait és a tüdőin­farktus jeleit. A mellkasröntgen azonban gyakran nor­mális, és még ha kóros is, ritkán erősíti meg a tüdőem­bólia diagnózisát.

Az elektrokardiogram (EKG) rendellenességeket mutathat, de ezek gyakran átmenetiek, és csak alátá­masztják a tüdőembólia lehetőségét.

A tüdő vérellátásának (perfúzió) vizsgálatát gyak­ran elvégzik. Kis mennyiségű radioaktív izotópot fecs­kendeznek a vénába, mely a tüdőbe jutva kirajzolja an­nak vérellátását. A csökkent vérellátású területek a ké­pen sötét foltként jelennek meg, mivel a radioaktív ré­szecskék nem érik el azokat. Normális radioizotópos kép azt jelenti, hogy nincs nagyfokú érelzáródás, de kóros képet a tüdőembólián kivül más okok is előidéz­hetnek.

Tüdőembólia

167

A perfúziós képalkotást általában a légcsere (ventil- láció) vizsgálatával egészítik ki. A beteg radioaktív anyagot tartalmazó ártalmatlan gázt lélegez be, ami a kis léghólyagokon (alveolusok) keresztül eloszlik az egész tüdőben. A képernyőn azok a területek láthatóak, ahol az oxigéncsere történik. Összevetve ezt a képet a vérellátás perfúziós képével, általában megállapítható, hogy van-e tüdőembóliája a betegnek: az embólia terü­lete normális légcserét, de csökkent vérellátást mutat.

A tüdőembólia kimutatásának legérzékenyebb vizs­gálata a tüdőérfestés (arteriográfia), amely azonban nem veszélytelen, és az egyéb vizsgálatoknál kellemet­lenebb. A röntgen képerősítőn is látható festékanyagot egy kanült felvezetve az egyik tüdőfél főartériájába fecskendezik, ahonnan a tüdő kisebb artériáiba áram­lik. A mellkas röntgenképén a tüdőembólia egy artéria elzáródásaként látható.

További vizsgálatok szükségesek annak kimutatásá­ra, hogy az embólus honnan eredt.

Kórjóslat

A tüdőembólia okozta halálozás valószínűsége az embólus nagyságától, az elzárt tüdőerek nagyságától és számától, és a beteg általános egészségi állapotától függ. Súlyos szív vagy tüdő megbetegedés esetén a tü­dőembólia veszélye nagyobb. Eredetileg egészséges szív- és tüdőműködésű betegek általában túlélik a tü­dőembóliát, hacsak az embólus nem zárja el a tüdő ere­inek legalább felét. A végzetes (fatális) tüdőembólia rendszerint 1-2 órán belül halálos.

A nem kezelt tüdőembóliás betegek felénél a beteg­ség újra kialakulhat. A visszaesések mintegy fele már végzetes. A véralvadást gátló (antikoaguláns) kezelés megakadályozza a vérrögképződést; a visszaesés gya­koriságát l:20-ra csökkenti.

Megelőzés

A tüdőembólia kialakulásának szempontjából veszé­lyeztetett betegeknél meg kell kísérelni a vérrögképző­dés kialakulását a vénákban. A betegek – különösen az idősek – a bármely okból végzett műtétet követően vi­seljenek rugalmas harisnyát, végezzenek lábtoma-gya- korlatokat, keljenek fel az ágyból, és mielőbb váljanak aktívvá, ezzel csökkentve a vérrög kialakulásának ve­szélyét. A rugalmas harisnya célja, hogy a véráramlás fokozásával csökkentse a lábikrában a rögképződést, és így a tüdőembólia gyakorisága is mérséklődik.

A műtétet követően a véralvadásgátló (antikoagu- lans) hatású heparin a leggyakrabban alkalmazott keze­lés a lábikrában kialakuló vérrögképződés megelőzésé­re. Kis mennyiségben fecskendezik a bőr alá közvetle­

nül a műtétet megelőzően, majd utána 7 napon át. A heparin vérzést és elhúzódó sebgyógyulást okozhat, így csak a magas rizikócsoportba tartozó betegek keze­lésében alkalmazzák, beleértve a keringési elégtelen­ség vagy sokk eseteit, az idült tüdőbetegséget, kövérsé­get vagy a már korábban tapasztalt vérrögképződést. A heparin a nagy vérzésveszély miatt gerinc- és agymű­tétek során nem használható. A tartósan kórházban fek­vő, tüdőembólia kialakulása szempontjából súlyosan veszélyeztetett betegeknek kis mennyiségű heparint adnak még akkor is, ha műtétet nem terveznek.

A vérrögképződés megakadályozásában a vénásan befecskendezhető dextrán szintén jó hatású. A heparin- hoz hasonlóan szintén vérzést okozhat. Bizonyos típu­sú műtétek esetén, amikor a vérrögképződés különösen valószínű, mint például a medencetörés helyreállítása vagy új ízület beültetése során, warfarint kell használ­ni. A warfarin szájon keresztül adható, és hónapokon, éveken keresztül alkalmazható.

Kezelés

A tüdőembólia kezelése oxigén-, és szükség esetén fájdalomcsillapító adásával kezdődik. A véralvadásgát­lót – mint a heparint – a meglévő vérrögök növekedé­sének megakadályozása és újabbak képződésének megelőzése céljából adják. Az azonnali hatás elérésére a heparint vénába juttatják be; az adagolást gondosan kell szabályozni. A warfarint, mely szintén megakadá­lyozza a vérrögképződést, de hatása hosszabb idő eltel­tével alakul ki, később adják. Mivel a warfarin szájon keresztül is szedhető, hosszú távú kezelésre is alkal­mas. A heparin és warfarin 5-7 napig, – amíg a véral­vadási vizsgálatok a warfarin teljes hatását ki nem mu­tatják – együtt adandó.

Az alvadásgátló gyógyszerelés időtartama a beteg állapotától függ. Ha a tüdőembóliát időlegesen fennál­ló tényezők okozzák, mint például műtét, akkor a keze­lés 2-3 hónapig tart. Ha az ok hosszabb időn keresztül áll fenn, a kezelést általában 3-6 hónapig, de néha kor­látlan ideig folytatni kell. Amíg a beteg warfarint szed, rendszeresen vérvizsgálatot kell végezni annak eldön­tésére, hogy kell-e az adagoláson változtatni.

Azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a veszély, hogy a tüdőembólia következtében meghalnak, két má­sik kezelési lehetőség áll rendelkezésre: a véralvadék feloldása (trombolízis) és a műtét. A véralvadékot fel­oldó gyógyszerek (trombolitikumok), mint például a sztreptokináz, urokináz vagy az ún. szöveti plazmino- gén aktivátor, hasznosak lehetnek. Ezek a gyógyszerek azonban nem adhatók olyan betegnek, akit 10 napon belül műtötték, terhes, megelőzően agyvérzése volt

168

A tüdő és a légutak megbetegedései

vagy erős vérzésre hajlamos. Sebészeti beavatkozás súlyos embolizációban válhat szükségessé. A vérrög eltávolítása a tüdőverőérből (embolectomia) életmentő lehet.

Ha az összes megelőző kezelés ellenére az embó­lia újra kialakul, vagy ha a véralvadásgátló kezelés

jelentős vérzést okoz, sebészi úton szűrőt lehet az al­só végtagok és a medence felől a jobb szívfélbe hala­dó, fő elvezető vénájába helyezni. A vérrögök általá­ban az alsó végtagokból vagy a medencéből származ­nak, így a filter pedig megakadályozza, hogy a tüdő­artériába jussanak.

Hörghurut

A hörghurut (bronchitis) a hörgők (bronchusok) gyul­ladása, melyet általában fertőzés okoz.

A betegség általában enyhe lefolyású, és végül telje­sen meggyógyul. A hörghurut azonban súlyos lefolyá­sú lehet idült szív- és tüdőbetegségben szenvedőkben, valamint idősek esetében.

Okok

A fertőzés okozta hörghurut leggyakrabban télen alakul ki. Okozhatják vírusok, baktériumok, és különö­sen egyes baktériumszerű kórokozók, mint a Myco- plasma pneumoniae és a Chlamydia. A dohányzók és a krónikus tüdő vagy légúti betegek, akiknél a belégzett részecskék kitisztítása a hörgőkből akadályozott, ismé­telten megbetegszenek.A A visszatérő fertőzéseknek krónikus melléküreg-gyulladás, hörgőtágulat, allergia, gyermekekben pedig a megnagyobbodott torok- és orr­mandula lehet az oka.

Irritatív bronchitist okozhat különféle por, az erős savak, ammónia, szerves oldószerek, klór, hidrogén- szulfid, kéndioxid és a bróm gőze, a légszennyezésből származó ózon és nitrogén-dioxid, a dohányzás és egyéb eredetű füst.

Tünetek és kórisme

A fertőzéses hörghurut gyakran a közönséges nátha tüneteivel kezdődik: orrfolyás, fáradtság, borzongás, hát- és izomfájdalom, hőemelkedés és torokgyulladás. A hörghurut kialakulását általában köhögés fellépése jelzi. A köhögés kezdetben száraz, és ilyen maradhat,

de egy-két nap múlva a beteg gyakran kis mennyiségű fehér vagy sárga köpetet köhög fel. Később a felköhö­gött váladék felszaporodhat, színe sárga vagy zöld le­het. Súlyos hörghurutban a betegnek 3-5 napig magas láza lehet, ezt követően a legtöbb tünet enyhül. A kö­högés azonban pár hétig is eltarthat. Ha a légutak elzá­ródnak, nehézlégzés alakulhat ki. A sípoló légvétel kü­lönösen a köhögést követően gyakori. Tüdőgyulladás is kifejlődhet.

A hörghurut diagnózisa általában a panaszokon ala­pul, különösen ha a beteg köpetet köhög fel. Ha a tüne­tek sokáig fennállnak mellkasröntgent kell készíteni, hogy megbizonyosodjunk, nem alakult-e ki tüdőgyul­ladás.

Kezelés

A felnőttek aszpirint vagy paracetamolt szedhetnek a láz és a betegség általános tüneteinek csökkentésére, de gyerekeknek csak a paracetamol javasolt. A pihenés és a bőséges folyadékfogyasztás javíthat az állapoton.

Antibiotikumot azok a betegek kapnak, akiknél a tü­netek alapján bakteriális fertőzés lehetősége vetődik fel (akik sárga vagy zöld köpetet köhögnek fel, és magas lázuk van), vagy akiknek tüdőbetegsége megelőzően már ismert. A felnőttek trimetoprim-szulfametoxazolt, tetraciklint vagy ampicillint kaphatnak. Mycoplasma pneumoniae fertőzés gyanúja esetén gyakran eritro- micint adnak. Gyermekeknél rendszerint amoxicillint választanak. Az antibiotikumok azonban nem segíte­nek, ha a fertőzést vírus okozza.

Ha a tünetek nem múlnak, visszatérnek, vagy a hörghurut szokatlanul súlyos, a felköhögött köpet labo­ratóriumi vizsgálata kimutathatja, hogy kell-e antibio­tikumot váltani.

▲ lásd a 177. oldalt

169

Hörgőtágulat (bronchiektázia) és
atelektázia (tüdőrész-összeesés)

Mind a hörgőtágulat (bronchiektázia), mind az atelektázia (tüdőszövet-összeesés) a légzőrendszer egy szakaszának károsodása következtében alakul ki. Hör­gőtágulat esetében, a hörgők (bronchusok – a légcsőből szétágazó légutak) károsodnak. Atelektáziában a tüdő egy része a levegő elvesztése következtében összeesik.

A hörgőtágulat (bronchiektázia)

A hörgőtágulat (bronchiektázia) egyes hörgöszakaszok visszafordíthatatlan (irreverzibilis) kiszélesedése (dila­táció), amely a hörgőfal károsodása következtében ala­kul ki.

A hörgőtágulat nem önálló betegség, számos úton kialakulhat; a bronchusfalat károsító különféle állapo­tok eredményezhetik akár közvetlenül, akár közvetett úton, a védekezőrendszer megzavarásával. Az állapot lehet kiterjedt (diffúz) vagy csak néhány területre kor­látozódó. A hörgőtágulat jellemzően a közepes méretű hörgők kitágulását okozza, de gyakran a folytatásukba eső kisebb hörgők hegesednek és elzáródnak. A bronchiektázia egy speciális formája a nagyobb hörgő­ket érintő ún. allergiás bronchopulmonális aszpergil- lózis, melyet az Aspergillus gombával szembeni im­munválasz alakít ki.A

Normálisan a hörgők fala több rétegből épül fel, me­lyek vastagsága és összetétele a légutak különböző sza­kaszain eltérő. A belső fal (nyálkahártya – mucosa) és az alatta található réteg (submucosa) olyan sejteket tar­talmaz, amelyek a potenciálisan veszélyes anyagoktól segítenek megvédeni a légutakat és a tüdőket. E sejtek között találhatók nyáktermelő sejtek, csillószőrös sej­tek. felszínükön kis hajszerű nyúlványokkal, amelyek az idegen részecskéket és a nyákot segítik kisöpömi a légutakból, valamint sok egyéb sejt, melyek az immu­nitásban, illetve a behatoló kórokozókkal és egyéb ká­ros anyagokkal szembeni védekezésében játszanak szerepet. A légutak szerkezetét rugalmas- és izomros­tok. valamint porcréteg alkotja, lehetővé téve azt, hogy a hörgőátmérő a szükségletnek megfelelően változhas­son. Vérerekből és nyirokerekből álló hálózat táplálja es védi a hörgőfalat.

Hörgőtágulat esetén a hörgőfal egyes szakaszai el­pusztulnak és állandóan gyulladtak, a csillószőrös sej­

tek károsodnak vagy elpusztulnak, és a nyáktermelés fokozódik. A fal normális tónusa elvész, az érintett te­rület kiszélesedik, meggyengül, és apró léggömbhöz hasonló kitüremkedések vagy tömlők alakulhatnak ki. A megnövekedett mennyiségű nyák elősegíti a baktéri­umok szaporodását, gyakran elzárja a hörgőt, így a fer­tőzött nyák összegyűlik és tovább károsítja a hörgő fa­lát. A gyulladás ráterjedhet a tüdő apró léghólyagjaira (alveolusok), ezzel tüdőgyulladást, hegesedést és a mű­ködőképes tüdőszövet elvesztését okozva. Súlyos ese­tekben a tüdőerek hegesedése és számbeli csökkenése a szív túlterheléséhez vezethet. A gyulladás és a bronchusfal ereinek felszaporodása okozza azt, hogy a beteg véres váladékot köhög fel. A károsodott légutak elzáródása kórosan alacsony véroxigénszint kialakulá­sához vezethet.

Sokféle betegség idézhet elő hörgőtágulatot. A leg­gyakoribb ok az idült vagy ismételten visszatérő fertő­zés. A kóros immunválasz, a légutak szerkezetét vagy a csillószőrök nyákeltávolító képességét érintő vele­született elváltozások, valamint mechanikus tényezők, például a hörgő elzáródása teszik fogékonnyá a beteget hörgőtágulatot okozó fertőzések iránt. Az esetek ki­sebb részében valószínűleg mérgező anyagok belégzé- se eredményezi a hörgők károsodását.

Tünetek és kórisme

A hörgőtágulat bármely életkorban kialakulhat, a fo­lyamat azonban leggyakrabban már kora gyermekkor­ban elkezdődik. A tünetek azonban esetleg csak sokkal később jelentkeznek, vagy soha nem alakulnak ki. Az általában felső légúti hurutos megbetegedést követő, és fokozatosan kezdődő tünetek az évek folyamán súlyos­bodnak. Legtöbbször köpetképződéssel járó, hosszan fennálló köhögés alakul ki, a köpet mennyisége és mi­nősége a betegség kiterjedésétől és a szövődményes fertőzésektől függ. A köhögési roham gyakran csak ko­rán reggel és estefelé jelentkezik. Vér felköhögése gya­kori, és esetenként az első vagy egyetlen tünet.

▲ lásd a 188. oldalt

170

A tüdő és a légutak megbetegedései

A hörgőtágulat magyarázata

Hörgőtágulat során a hörgőfal egyes részei elpusztultak és állandó gyulladásban vannak, a csiliók tönkrementek vagy károsodottak, a nyáktermelés fokozódik.

Acsillók elvesztése

Növekvő nyák­mennyiség

Károsodott fal

Gyakori tüdőgyulladások is jelezhetik, hogy a be­tegnek hörgőtágulata van. Nagykiterjedésű hörgőtágu­lat esetén a betegekben sípoló légvétel és nehézlégzés is kialakulhat, továbbá idült hörghurutban, tüdőtágulat- ban és asztmában is szenvedhetnek. A betegség nagyon súlyos formája, amely gyakoribb a kevésbé fejlett or­szágokban, a szív terhelését okozva keringési elégte­lenség kialakulásához vezet. Az állapot lábdagadással (ödéma), hasi folyadékgyülemmel (ascites) és különö­sen fekvő helyzetben erősödő légzési nehézséggel jár­hat.

A beteg tünetei vagy további társuló rendellenesség jelenléte terelheti a gyanút a hörgőtágulatra. A diagnó­zis megerősítésére, valamint a betegség helyének és ki­terjedésének meghatározására mellkasröntgen szüksé­ges. A szokásos mellkasröntgen normális lehet, de né­ha kimutatható a hörgőtágulat által okozott tüdőelvál­tozás. A nagy felbontású számítógépes rétegvizsgálat (CT) általában alátámasztja a diagnózist. Műtét terve­zésekor különösen hasznos, ugyanis segítéségével a betegség kiterjedése meghatározható.

A hörgőtágulat kimutatása után gyakran további vizsgálatok szükségesek a kiváltó betegség kimutatá­sára. A vizsgálatok magukban foglalják a vér immun­globulinszintjeinek mérését, az izzadtság sótartalmá­

nak meghatározását (ez cisztikus fibrózisban mutat kó­ros értéket), és az orrból, hörgőből és spermából vett minta vizsgálatát a csiliók szerkezeti és működésbeli hibáinak kimutatására. Ha a hörgőtágulat egy területre korlátozódik – például egy tüdőlebenyre vagy -szeg­mentre – gyakran hörgőtükrözést végeznek (a vizsgálat során egy csövön keresztül néznek a hörgők belsejébe) annak meghatározására, hogy a tüneteket nem idegen­test vagy tüdődaganat okozza-e. Egyéb vizsgálatokat is végeznek más kiváltó betegség, mint például az aller­giás bronchopulmonális aszpergillózis kimutatására.

Megelőzés

A kanyaró és szamárköhögés elleni gyermekkori vé­dőoltások csökkentették a hörgőtágulatban szenvedő emberek számát. Az influenza elleni évenkénti védőol­tások segítenek a vírusok okozta destruktív elváltozá­sok megelőzésében. A pneumococcus védőoltással megelőzhetők a súlyos szövődménnyel járó pneumo­coccus baktérium okozta tüdőgyulladások. A tüdőgyul­ladás vagy gümőkóros fertőzés korai szakában adott antibiotikumok szintén segítenek a hörgőtágulat elke­rülésében vagy súlyosságának csökkentésében. Az im­munhiányos állapotban adott immunfehérjékkel meg­előzhetők a szövődményes vagy ismétlődő fertőzések.

Hörgötágulat (bronchiektázia) és atelektázia (tüdőrész-összeesés)

171

A hörgötágulat lehetséges okai

Légúti fertőzések

Kanyaró

Szamárköhögés

Adenovírus fertőzés

Bakteriális fertőzés, pl. Klebsielía, Staphylococcus, Streptococcus vagy Pseudomonas

Influenza

Tüdögümőkór (tuberkulózis) Gombafertőzés Mycoplasma-fertőzés

A hörgő elzáródása

Belégzett idegentest

Megnagyobbodott nyirokcsomó Tüdődaganat

Nyákdugó

Inhalációs károsodások

Gáz, gőz vagy apró részecskék okozta károsodás

Gyomorsav és ételmaradék légutakba jutása

Genetikai állapotok

Cisztás fibrózis

A csillék mozgásának zavara, beleértve a

Kartagener-szindrómát

Alfa_rantitripszin hiány

Immunológiai elváltozások

Immunglobulin hiányállapotok a

A fehérvérsejtek működési zavara

Komplement hiányok

Bizonyos autoimmun és hiperimmun betegsé­gek, mint a reumatoid artritisz, és a fekélyes vastagbélgyulladás (kolitisz ulceróza)

Egyéb állapotok

Kábítószerfüggőség; heroin-(túl)adagolás HIV-fertőzés

Young-szindróma (obstruktív azoospermia – elzáródásos spermiumhiány)

Marfan-szindróma

A gyulladáscsökkentő szerekkel, például kortiko- szteroidok megfelelő használatával – különösen aller­giás tüdőaszpergillózisban – elkerülhető a hörgötágulat kialakulását okozó bronchuskárosodás.

Az ártalmas gőzök, gázok, füst (beleértve a dohány­füstöt is) és veszélyes porok (mint a szilícium és tal- kum) belégzésétől való tartózkodás szintén segít a hör- gőtágulat kialakulásának megelőzésében és súlyosságá­nak csökkentésében. Az idegentest belégzés (aspiráció) elkerülhető, ha figyelemmel kísérjük, hogy a gyerme­kek mit vesznek a szájukba; ha kerüljük a gyógyszerek vagy alkohol okozta túl mély alvást, és ha figyelmet fordítunk egyes idegrendszeri tünetekre, mint például a zavart tudatállapot, illetve egyes gyomor-bél rendszeri tünetekre, mint a nyelési nehézség, a táplálék visszaju­tása a nyelőcsőbe (regurgitáció) vagy az evést követő köhögés. Ezenkívül lefekvéskor nem szabad olajos cseppeket, vagy olajos sókat a szájba vagy orrba he­lyezni, mert ezek bejuthatnak a tüdőbe. A hörgő elzáró­dásának kimutatására és kezelésére hörgőtükrözés al­kalmazható, még a súlyos károsodás kialakulása előtt.

Kezelés

A köhögéscsillapító gyógyszerek ronthatják az álla­potot, ezért ezeket általában nem szabad használni. A hörgötágulat kezelésében alapvetően fontos az, hogy sok váladék termelődése esetén a napi több alkalommal végzett poszturális drainage-kezelés (testhelyzetek) és a mellkas ütögetéseA segíthet a nyák kiürítésében.

A fertőzéseket antibiotikumokkal kell kezelni. Anti­biotikumok tartós használatára lehet szükség a vissza­térő gyulladások megelőzése érdekében. Gyulladás­csökkentő szerek, mint a kortikoszteroidok, valamint nyákoldók (mukolitikumok – melyek elfolyósítják a gennyet és a nyákot) szintén adhatók. Ha a vér oxigén­szintje alacsony, az oxigénkezelés segíthet a szövőd­mények, például az ún. cor pulmonale (tüdőbetegség következtében kialakuló szívbetegség) megelőzésében. Ha a betegnek keringési elégtelensége van, a vizelet-

▲ lásd a 158. oldalt

172

A tüdő és a légutak megbetegedései

hajtó gyógyszerek enyhíthetik a vizenyőképződést. A ziháló és nehézlégzéssel küzdő betegen a hörgőtágító gyógyszerek segíthetnek.

Ritkán a tüdő egy részét sebészileg eltávolítják. Ilyen műtét akkor végezhető, ha a betegség csak az egyik tüdőt, vagy méginkább csak az egyik tüdőle­benyt vagy -szegmentet érinti. Műtét javasolt, ha a gyulladások a kezelés ellenére ismétlődnek, vagy ha a beteg sok vért köhög fel. További lehetőség, hogy le­kötik a vérzést okozó eret.

Atelektázia

Az atelektázia olyan állapot, melyben a tüdő egy része elveszti levegőtartalmát és összeesik.

Az atelektázia fő oka, hogy elzáródik egy főhörgő, amely a légcső tüdőbe lépő két ágának egyike. A ki­sebb légutak szintén elzáródhatnak. Az elzáródást elő­idézheti nyákdugó, daganat, vagy a hörgőbe került (as­pirált) tárgy. A hörgő külső nyomás hatására is elzáród­hat, pl. daganat, vagy megnagyobbodott nyirokcsomó miatt. Ha egy légút elzáródik, a mögötte lévő léghó­lyag légtartalma felszívódik a véráramba, ezért a lég­hólyag zsugorodik és összehúzódik. Az összeesett tü­dőszövet általában vérsejtekkel, vérsavóval, nyákkal itatódik át, és fertőzés alakul ki benne.

Műtét után – különösen mellkasi vagy hasi műtétet követően – a légzés gyakran felületes, és a tüdő alsó ré­szei nem tágulnak ki megfelelően. A műtét, és a felüle­tes légzés egyéb okai is atelektázia kialakuláshoz ve­zethetnek.

A középső lebeny szindrómában, amely az atelek­tázia egyik hosszan fennálló formája, a jobb tüdő kö­zépső lebenye összeesik; általában a hörgőt összenyo­mó daganat vagy megnagyobbodott nyirokcsomó mi­att, de néha a hörgő összenyomatása nélkül is. Az el­zárt, összehúzódott tüdőben tüdőgyulladás fejlődhet ki, mely nem tud teljesen feltisztulni, így krónikus gyulla­dást, hegesedést, hörgőtágulatot okoz.

A gyorsulás okozta atelektáziában, amely sugár­hajtású gépek pilótáiban alakul ki, a nagy sebességű re­pülés által előidézett erőhatás következtében a kis lég­utak elzáródnak, ami a léghólyagok összeeséséhez ve­zet.

A foltos vagy elszórt (diffúz) mikroatelektáziák a tüdő felületaktív anyagainak károsodásakor alakulnak ki. A felületaktív anyag (surfactant) normális eseteben bevonja a léghólyagok belső felszínét, csökkenti a fe­lületi feszültséget, megelőzve ezzel az összeesésüket. Ha koraszülöttekben a felületaktív anyag hiányzik, újszülöttkori respirációs distressz szindróma alakul ki.

Felnőttekben is keletkezhetnek mikroatelektáziák túl­zott oxigénterápia, súlyos, általános fertőzés (szepszis) vagy a léghólyagok belső felszínét károsító számos egyéb ok miatt.

Tünetek és kórisme

Ha az atelektázia lassan alakul ki, csak kisfokú ne­hézlégzést okoz. A középső lebeny szindrómában szin­tén tünetmentes lehet a beteg, bár többségüknél szag­gató köhögés jelentkezik.

Ha nagy területen, hirtelen alakul ki az atelektázia, a beteg elkékülhet vagy hamuszürkévé válhat, az érintett oldalon éles fájdalom jelentkezik, a nehézlégzés kifeje­zett. Kísérő fertőzés kialakulásakor a beteg lázas lehet, szívverése gyors, vérnyomása néha súlyosan lecsökken (sokk).

Atelektázia lehetősége a tünetek és a fizikális vizs­gálat eredményei alapján merül fel. A mellkasröntgen kimutatja a légtelen területet, ezzel megerősíti a diag­nózist. Számítógépes rétegvizsgálat (CT) vagy hörgő­tükrözés végezhető el az elzáródás okának tisztázására.

Megelőzés és kezelés

Műtét után lépéseket kell tennünk az atelektázia ki­alakulásának megelőzésére. Bár dohányzóknál az atelektázia kialakulásának veszélye nagyobb, ez a ve­szély csökkenthető, ha a műtét előtt 6-8 héttel abba­hagyják a dohányzást. Műtét után, amilyen korán csak lehet, mély légvételekre, rendszeres köhögésre és moz­gásra kell buzdítani a betegeket. A légzőgyakorlatok és különféle légzésserkentő eszközök is segíthetnek.

Felületes légzést okozó mellkasdeformitásban vagy neurológiai megbetegedésben szenvedő bete­geknél jó hatásúak a légzést segítő mechanikus esz­közök. A gépek állandó nyomást tartanak fenn a tüdő­ben, még a kilégzés végén is, így a légutak nem tud­nak összeesni.

A hirtelen kialakuló súlyos atelektáziában a legfon­tosabb teendő a kiváltó ok kezelése. Ha az elzáródás nem szüntethető meg köhögtetéssel vagy szívással, ak­kor gyakran hörgőtükrözés segítségével kell megszün­tetni. Minden fertőzésben antibiotikumot kell adni. A hosszan fennálló atelektáziákat gyakran kezelik anti­biotikummal, ugyanis a fertőzés szinte elkerülhetetlen. Bizonyos esetekben, ha a visszatérő gyulladás nem ke­zelhető vagy a vérzés nagyfokú, műtét szükséges az érintett tüdőrész eltávolítására. Ha daganat zárja el a légutat, az elzáródás megszüntetése sebészi vagy más eszközökkel megelőzheti az atelektázia progresszióját és az elzáródás miatt visszatérő tüdőgyulladások kiala­kulását.

173

A légutak szűkületével vagy
elzáródásával járó (obstruktív)
betegségek

Miután a levegő a szájon és az orron keresztül a test­be jut, átáramlik a garaton (farinx) a gégén (larinx), majd a légcsővel (trachea) kezdődő csőszerű rendszer­be jut. Ezt követően a levegő a két főhörgőbe kerül, melyek egy-egy tüdőt látnak el. A jobb és a bal főhör­gő ismételten egyre kisebb ágakra (hörgőcskék – bron- chiolusok) oszlik, amint egyre mélyebben hatolnak a tüdőbe. A hörgőcskék levegőt szállítanak a csoportosan elhelyezkedő léghólyagokba (alveolusok), ahol az oxi­gén és a széndioxid cseréje történik.A

A hörgők és hörgőcskék izmos falú csövek. Belső felszínük nyálkahártya, mely nyákot termelő sejteket tartalmaz. A belső felszínen található egyéb sejtek há­rom típusú speciális felületi érzékelővel (receptorral) rendelkeznek, amelyek bizonyos anyagokat észlelve az alsóbb rétegben elhelyezkedő izmokat összehúzódásra vagy elernyedésre serkentik. Az ingerelt béta-recepto­rok elernyesztik az izmokat, a légutak tágulnak és a le­vegő ki- és beáramlása könnyebbé válik. Ezzel szem­ben a kolinerg receptorokat acetilkolinnal, vagy a pep- tiderg receptorokat neurikininekkel ingerelve az izmok összehúzódnak, ezzel szűkítik a légutakat, és nehezeb­bé teszik a levegő ki- és beáramlását.

A légutak elzáródása visszafordítható (reverzibilis) vagy visszafordíthatatlan (irreverzibilis) lehet. Asztmá­ban az elzáródás teljes mértékben visszafordítható. Az idült hörghurut okozta krónikus obstruktív tüdőbeteg­ségben az elzáródás csak részben fordítható vissza, míg a tüdőtágulat okozta krónikus obstruktív tüdőbe­tegségben visszafordíthatatlan.

Asztma

.4- asztma olyan állapot, amelyben egyes, gyulladást okozó ingerekre adott fokozott válaszreakció váltja ki a légutak visszafordítható szűkületét.

Az asztma mintegy 10 millió amerikait érintő, egy­re gyakoribb megbetegedés. 1982 és 1992 között az asztmás betegek száma 42%-kal emelkedett. A beteg­ség úgy tűnik egyre súlyosab formában jelentkezik, ami egyre több ember kórházi elhelyezését teszi szük­ségessé. 1982 és 1992 között az asztma okozta halálo­zás 35%-kal emelkedett az USA-ban.

Okok

Az asztmás betegben olyan ingerek hatására is szű­külnek a légutak, amelyek egészséges emberek lég- utaiban nem okoznak szűkületet. A szűkületet sokféle inger kiválthatja: virágpor (pollen), házipor atkák, álla­ti szőr, füst, hideg levegő és fizikai terhelés. Az aszt­más rohamban a hörgők simaizomzata összehúzódik, a légutakat borító nyálkahártya a gyulladás következté­ben megduzzad és nyákot választ ki a légutakba. E je­lenségek szűkítik a légutakat (ezt nevezzük bron- chokonstrikciónak), a szűkület pedig arra készteti a be­teget, hogy erőteljesebben lélegezzen.

Úgy gondolják, hogy a légutak szűkületének kiváltá­sában a légutak egyes sejtjei – különösen a hízósejtek – játszanak szerepet. A bronchusokban mindenütt megta­lálható hízósejtek kémiai anyagokat, ún. hisztamint és leukotriéneket szabadítanak fel, amelyek a simaizmok összehúzódását idézik elő, növelik a nyák kiválasztá­sát, és elősegítik, hogy bizonyos fehérvérsejtek az érin­tett terültre vándoroljanak. A hízósejteket a fenti vegyü- letek felszabadítására olyan anyagok serkentik, ame­lyeket a szervezet idegenként ismer fel (allergének), mint például a virágpor, házipor atkák, vagy állati sző­rök. Az asztma azonban gyakori és súlyos formában zajlik sok olyan emberben is, akiknél nem mutatható ki érzékenység meghatározott allergénre. Asztmásokban a fizikai terhelés és a hideg levegő belégzése is hasonló reakciót vált ki. A stressz és az izgalom szintén hiszta- min és leukotriének felszabadítására késztetheti a hízó­sejteket. Az eozinofil sejtek – az asztmás betegek légu- taiban található másik fehérvérsejt típus – további ve- gyületeket szabadítanak fel, beleértve a leukotriéneket és egyéb légúti szűkületet előidéző anyagokat.

Tünetek és szövődmények

Az asztmás rohamok gyakorisága és súlyossága kü­lönböző lehet. Néhány asztmás beteg alkalmankénti rövid, enyhe nehézlégzéses epizódoktól eltekintve többnyire tünetmentes. Mások szinte állandóan köhög-

▲ lásd a 151. oldalon lévő ábrát

174

A tüdő és a légutak megbetegedései

A légútak beszűkülésének folyamata

Asztmás roham alatt a simaizomréteg összehúzódik, ezzel szűkíti a légutakat. A nyálkahártya a gyulladástól megduzzad, több nyák termelődik, amely további légúti szűkületet okoz.

Normális légút Légúti görcs Duzzadt nyálkahártya Nyákdugó

Nyálkahártya Simaizom

nek, sípolnak és súlyos rohamokat élnek át vírusos megbetegedés után, fizikai terhelésre vagy allergének, irritáló anyagok hatására. Sírás vagy nagy nevetés szintén előidézheti a tüneteket.

Az asztmás roham kezdődhet hirtelen, sípoló lég­zéssel, köhögéssel és nehézlégzéssel. A sípoló légzés leginkább kilégzéskor észlelhető. Máskor az asztmás rosszullét lassan alakul ki, fokozatosan súlyosbodó tü­netekkel. Az asztmás beteg mindkét esetben általában nehézlégzést, köhögést vagy mellkasi szorítást érez először. A rosszullét percek alatt megszűnhet, de órá­kig, napokig is eltarthat. A nyak vagy a mellkas viszke­tése korai jel lehet, különösen gyermekeknél. Eseten­ként éjszakai vagy terhelésre jelentkező száraz köhö­gés lehet az egyetlen panasz.

Az asztmás rosszullét alatt a súlyosbodó nehézlég­zés szorongást okozhat. A beteg ösztönösen felül és előrehajlik, a nyak- és mellkasizomzatot használva a légzés segítéséhez, de még így is küzd a levegőért. A fizikai megterhelés és izgalom miatt gyakori az izza- dás.

Súlyos rohamban a beteg egy levegővétellel csak néhány szót tud kimondani. A sípoló hang akár csök­

kenhet is, mert a levegőáramlás csaknem megszűnik a tüdőben. A zavartság, közöny és a bőr kékes elszínező­dése (cianózis) azt jelzi, hogy a beteg oxigénellátása súlyosan csökkent, és sürgős kezelést igényel. A leg­több beteg még a súlyos asztmás rohamból is teljesen felépül.

Ritkán néhány léghólyag (alveolus) elszakadhat, ezért levegő gyűlhet össze a mellhártyaűrben (a tüdőt borító hártya két rétege közötti üreg), vagy a mellkas­ban helyet foglaló szervek körül. A fenti szövődmé­nyek súlyosbítják a nehézlégzést.

Kórisme

Az asztma gyanúja elsősorban a beteg által elmon­dott jellemző tünetek alapján merül fel. Az asztma di­agnózisát az ismételt spirometriás vizsgálatA erősíti meg, amely órák vagy napok alatt ismételve a légúti szűkület oldódását, azaz visszafordítható jellegét mu­tatja. Ha az első vizsgálat alkalmával a légutak éppen nem szűkek, akkor a diagnózis úgy erősíthető meg, hogy a beteg az egészséges emberre hatástalan dózisú hörgőszűkületet kiváltó permetet (aeroszolt) lélegez be. Ha a belégzést követően a beteg légútjai szűkülnek, az asztma diagnózisa felállítható.

A spirometria a légúti elzáródás súlyosságának meg_r ítélésében, és a kezelés nyomonkövetésében is hasz­nos. A csúcsáramlás (a leggyorsabban kilélegezhető le-

A lásd a 160. oldalon lévő ábrát

A légutak szűkületével vagy elzáródásával járó (obstruktív) betegségek

175

vegőmennyiség) kis kézi eszközzel, a csúcsáramlás­mérővel mérhető. E vizsgálattal gyakran otthon köve­tik nyomon az asztma súlyosságát. A csúcsáramlás ál­talában reggel 4 és 6 óra között a legalacsonyabb, és délután 4 óra körül a legmagasabb. A fenti időpontok­ban mért értékektől való 15-25%-os eltérés azonban a középsúlyos és súlyos asztma jele.

Gyakran nehéz meghatározni, hogy mi váltja ki a betegben az asztmát. Az allergiás bőrteszt segíthet az asztmás tüneteket előidéző allergének kimutatásában. A bőrteszttel kiváltott válaszreakció azonban nem je­lenti azt, hogy a vizsgált allergén okozza az asztmát. A betegnek figyelnie kell azt, hogy a rosszullét azután következik-e be, hogy a gyanúsított allergénnel talál­kozott. Amennyiben egy adott allergénre gyanakszunk, az érzékenység mértéke meghatározható a gyanúba vett allergén ellen termelt ellenanyag vérszintjének mérésével.

Ha az asztma diagnózisa kétséges, vagy a tüneteket kiváltó anyag azonosítása szükséges, inhalációs terhe­léses vizsgálatot kell végezni. Mivel a vizsgálat célja a légúti szűkület előidézése, kis valószínűséggel ugyan, de súlyos asztmás roham is kialakulhat a vizsgálat so­rán. Először a vizsgáló spirométerrel meghatározza, hogy mennyi az a legnagyobb levegő mennyiség, amit a beteg egy másodperc alatt, erőltetetten ki tud fújni. A vizsgálat angol neve használatos: forced expiratory volume in one second (FEV[) – magyarul: első másod­perc alatti erőltetett kilégzési térfogat. A következő lé­pésben a beteg erősen hígított allergénnel inhalál. Kö­rülbelül 15-20 perccel később a spirometriás mérést megismétlik. Ha az első másodperc alatti erőltetett ki­légzési térfogat több, mint 20%-kal csökken az aller­gén belégzése után, akkor az asztmát ez az allergén váltotta ki.

A terhelésre jelentkező asztma vizsgálatára spiro- metriát használnak, az első másodperces erőltetett ki­légzési térfogatot mérik szobakerékpáron végzett ter­helés előtt és után. Ha az érték több, mint 15%-kal csökken, akkor a beteg asztmája terheléssel is kiváltha­tó.

Megelőzés és kezelés

Az asztmás rosszullétek megelőzhetők a kiváltó té­nyező meghatározásával és elkerülésével. A terhelés áltál előidézett asztma előzetes gyógyszerbevétellel gyakran kivédhető.

A gyógyszeres kezelés a legtöbb asztmás számára viszonylag normális életvitelt tesz lehetővé. Az aszt­más roham fellépésekor alkalmazott kezelés különbö-

Az asztmás roham gyakori okainak megelőzése

A leggyakoribb szobai allergén a házipor at­ka, toll, csótány, állati szőr. Bármi, ami ezek előfordulását csökkenti, csökkentheti az aszt­más roham gyakoriságát és súlyosságát is. A házipor csökkentésére eltávolitandók a padló­szőnyegek, és a páratartalmat viszonylag ala­csonyan kell tartani (50% alatt); nyáron lég­kondicionáló használata javasolt. Speciális párna és lepedő is segítheti a házipor atkák számának csökkentését. A macskákat és ku­tyákat el kell távolítani az állati szőr mennyisé­gének jelentős csökkentése érdekében.

Az ingerlő füstöktől, mint a dohányfüst, óva­kodni kell. Néhány asztmás betegben az asz­pirin és a nem-szteroid gyulladásgátlók roha­mokat válthatnak ki. A tartrazin – sárga színe­zőanyag néhány gyógyszerben és ételben – szintén rohamot válthat ki. A szulfitek – gyak­ran adják ételekhez tartósítóként – rohamot válthatnak ki. miután az arra érzékeny beteg salátabárban evett, vagy sört illetve vörösbort ivott.

zik a folyamatos kezeléstől, amelyet a megelőzés érde­kében használnak.

Béta-adrenerg receptor agonisták (serkentők) a hirtelen fellépő asztmás rosszullét megszüntetésének, valamint a terhelés okozta asztma megelőzésének leg­hatásosabb gyógyszerei. Ezek a hörgtágítók a béta- adrenerg receptorok izgatásával tágítják a légutakat. Azok a hörgtágítók, melyek minden béta-adrenerg re­ceptoron hatnak – mint például az adrenalin – mellék­hatásként gyorsult szívverést, nyugtalanságot, fejfájást és izomremegést okozhatnak. Az elsősorban a tüdősej­tekben található béta₂-adrenerg receptoron ható hörgtágítók más szervekre kevés hatással vannak. Ezek a hörgtágítók – például az albuterol – kevesebb mellék­hatást okoznak, mint azok, amelyek az összes béta-re­ceptoron hatnak.

A legtöbb hörgtágító perceken belül hat, de a hatás csak 4-6 órán át tart. Újabb, tartósabb hatású hörg­tágítók is hozzáférhetőek, de mivel ezek nem azonnal

176

A tüdő és a légutak megbetegedései

hatnak, inkább megelőzésre, mintsem az akut rosszul- létek kezelésére használatosak. A hörgtágítók adagol­hatok szájon keresztül, injekcióban vagy inhalálva, és nagyon hatásosak. Az inhalációval a gyógyszer köz­vetlenül a légutakba kerül, ezért gyorsan hat, de a gyógyszer nem mindig éri el a súlyosan elzáródott lég­utakat. A szájon keresztül vagy injekcióban adott gyógyszerek elérik ezeket a területeket, de nagyobb valószínűséggel alakulnak ki a mellékhatások, és las­sabban hatnak.

Ha az asztmás beteg béta-adrenerg receptor ago- nisták iránti igénye nagyobb, mint a javasolt adag, a beteget azonnal orvosi megfigyelés alá kell vonni. Ezeknek a gyógyszereknek a túladagolása nagyon ve­szélyes. Ha folyamatos használatuk szükséges, az sú­lyos hörgőgörcs jele, amely légzési elégtelenség és ha­lál kialakulásához vezethet.

A teofillin szintén tágítja a hörgőket. Általában szá­jon keresztül alkalmazzák, de sok formában van forga­lomban a rövid hatású tablettáktól és szirupoktól a hosszú hatású, lassan oldódó kapszulákig és tablettá­kig. Súlyos asztmás rohamban vénásan is adható.

A vér teofillin szintje laboratóriumban mérhető, és gondosan ellenőrizendő, mert a túl kevés gyógyszer hatástalan, a túl sok pedig életveszélyes ritmuszavaro­kat vagy görcsöket okozhat. A teofillin első használata­kor az asztmás beteg enyhe hányingert, idegességet érezhet. Rendszerint mindkét mellékhatás megszűnik, ahogy a szervezet hozzászokik a gyógyszerhez. Na­gyobb adagok használatakor gyakran jelentkezik sza­pora szívverés és szívdobogás-érzés. Előfordulhat még alvászavar, idegesség, hányás és görcs is.

A kortikoszteroidok gátolják a szervezet gyulladá­sos reakcióját, és különlegesen hatásosak az asztma tü­neteinek csökkentésében. Hosszú időn keresztül alkal­mazva, a kortikoszteroidok fokozatosan csökkentik az asztmás rohamok fellépésének valószínűségét, ugyanis mérséklik a légutak érzékenységét számos provokáló tényezővel szemben.

A kortikoszteroidok szájon át vagy injekcióban való tartós alkalmazása azonban a sebgyógyulás elhúzódá­sát, a gyermekek növekedésbeli elmaradását, a csontok kalciumvesztését, gyomorvérzést, korai szürkehályog képződést, emelkedett vércukorszintet, éhségérzést, súlynövekedést és mentális problémákat okozhat. A kortikoszteroidok I – 2 hétig adhatók szájon át vagy in­jekcióban a súlyos asztmás roham kezelésére. Hosszú

távú használatra általában inhalációs kortikoszteroido- kat javasolnak, mert az inhalációs adagolás során 50-szer több gyógyszer jut a tüdőbe, mint a szervezet egyéb részeibe. Kortikoszteroidok szájon át csak akkor adhatók tartósan, ha egyéb gyógyszeres kezeléssel a beteg nem tartható tünetmentesen.

A kromolin és a nedokromil gátolja a gyulladásban résztvevő anyagok felszabadulását a hízósejtekből, és csökkentik a légutak összehúzódási hajlamát. E szerek a rosszullétek megelőzésére, és nem a gyógyításukra használhatók. Különösen asztmás gyermekeknél és ter­helésre jelentkező rohamokban hatásosak. A kromolin és a nedokromil nagyon biztonságos, de viszonylag drága, és rendszeresen kell szedni még akkor is, ha a beteg tünetmentes.

Az antikolinerg gyógyszerek – mint az atropin és ipratrópium bromid – felfüggesztik az acetilkolin hatá­sát, mely simaizom-összehúzódást és váladékképző­dést idéz elő a légutakban. E gyógyszerek tovább tágít­ják a légutakat az előzőleg béta₂-adrenerg receptor agonistát kapott betegekben. Az asztma kezelésében azonban csak mérsékelten hatékonyak.

Az asztmás rohamok kezelése

Az asztmás rohamot a légutak megnyitása érdeké­ben a lehető leggyorsabban kezelni kell. Többségében a rohamok megelőzésére is használt gyógyszereket al­kalmazzuk, de nagyobb adagban vagy más formában. A béta-adrenerg agonistákat kézi inhalátorral, súlyo­sabb esetben gépi porlasztóval adagoljuk. A porlasztó nagy nyomással levegőt vagy oxigént juttat át a gyógyszert tartalmazó oldaton, így párát hoz létre az inhalációhoz. Mivel a porlasztók a párát folyamatosan hozzák létre, a betegnek nem kell légzését a géphez igazítania. Az asztmás roham kezelésének kevésbé ha­tásos módja a bőr alá adott adrenalin vagy terbutalin injekció, és a teofillin egyik származékának, az ami- nofi Hinnék a vénás alkalmazása. Súlyos asztmás ro­hamban, vagy azokban az esetekben, amelyekben más gyógyszeres kezelés mellett sem javul a beteg állapo­ta, kortikoszteroid injekció adható – általában intravénásán.

Mivel súlyos asztmás rohamban a vér oxigénszintje alacsony, a gyógyszeres kezeléssel egyidőben, a beteg oxigénpótlásra is szorulhat. Kiszáradás esetén infúziót is kell adni. Fertőzés gyanújakor antibiotikum adása is szükséges.

A légutak szűkületével vagy elzáródásával járó (obstruktív) betegségek

177

A súlyos asztma kezelése közben a vér oxigén- és széndioxidszintjét is mérhetik. ▲ A légzésfunkciót spirométerrel vagy csúcsáramlás-mérővel is ellenőriz­hetik. Mellkasröntgent általában csak súlyos rohamok vizsgálatakor készítenek. Általában a súlyos asztmás rohamban szenvedő beteget akkor kell kórházba vinni, ha béta-adrenerg receptor agonista és aminofillin adása után a légzésfunkció nem javul, illetve ha a vér oxigén­szintje vészesen alacsony, vagy a széndioxid-szint igen magas. A nagyon súlyos állapotú betegeknek lélegezte­tőgépre lehet szükségük.

Hosszú távú asztmakezelés

Az asztma egyik leggyakoribb és leghatásosabb ke­zelési módja a béta-adrenerg receptor agonistával töl­tött inhalátor. A legtöbbjük adagolós inhalátor; a ma­roknyi töltet túlnyomásos gázt tartalmaz. A túlnyomás segítségével meghatározott mennyiségű gyógyszert tartalmazó permet keletkezik. Azok a betegek, akik a fenti inhalátorokat nem tudják megfelelően alkalmaz­ni, spacereket (a spray tüdőbe jutását segítő előkamra) használhatnak. Bármelyik technikát is alkalmazzuk, a megfelelő használat minden inhalátor esetében ^alapvető: ha az eszközt nem használják helyesen, a / gyógyszer nem kerül a légutakba. Az inhalátor túlzott használata azt jelzi, hogy a betegnek az életét is veszé­lyeztető asztmája van; a fokozott gyógyszerhasználat miatt mellékhatások – például szívritmuszavarok – is felléphetnek.

Ha egy darab mérőadagolós inhalátor nem elegendő 4-6 heti tünetmentesség fenntartásához, a napi gyógy­szermennyiség kromolinnal vagy inhalációs kor- tikoszteroiddal kiegészíthető. Ha a tünetek – elsősor­ban éjszaka – továbbra is fennállnak, kiegészítésképp teofillin is adható szájon át.

Krónikus obstruktív
tüdőbetegség

A krónikus obstruktív tüdőbetegség a légutak folyama­tosan fennálló szűkülete, amelyet tüdötágulat (emfizé- ma – emphysema) vagy idült hörghurut (krónikus bron- chitisz) okoz.

A tüdötágulat az apró léghólyagok (alveolusok) megnagyobbodása, és falaik károsodása. Az idült hörg­hurut köpetürítéssel járó, folyamatosan fennálló köhö­gés, amely nem valamilyen orvosilag kimutatható ok, például tüdőrák következménye. Idült hörghurutban a hörgő nyáktermelő mirigyei megnagyobbodnak és túl­zott mennyiségben nyákot termelnek.

Az adagolós inhalátor használata

1. Rázzuk íqI az inhalátort.
2. Lélegezzünk ki 1-2 másodpercig.
3. Tegyük az inhalátort a szánkba, és kezdjünk lassan belélegezní.
4. A lassú belégzés kezdetekor nyomjuk meg az inhalátor tetejét.
5. Lassan folytassuk a belégzést, míg a tüdő meg nem telik (kb. 5-6 másodpercig).
6. Tartsuk bent a levegőt 4-6 másodpercre.
7. Lélegezzünk ki, és 5-7 perc múlva ismételjük meg az egész folyamatot.

A krónikus obstruktív tüdőbetegségben tapasztalt légáramlás-csökkenésnek két oka lehet. Az első a tüdő- tágulat. Normálisan a léghólyagok csoportjai kis hör- gőcskékhez (bronchiolusok) kapcsolódva meglehető­sen merev szerkezetet képeznek – így nyitva tartják a légutakat. Tüdötágulat esetén azonban a léghólyagok fala károsodott, ezért a hörgőcskék elvesztik szerkeze­ti támaszukat, és a levegő kiáramlásakor összeesnek. Következésképpen a tüdőtágulathoz kapcsolódó légút­szűkület a szerkezeti eltérésből adódik és állandó jelle­gű. A légáramlás-csökkenés másik oka a kis légutak gyulladása idült hörghurutban. A hörgőcskék fala hege- sedik, belső felszínük megduzzad, üregüket részlege­sen nyák zárja el, és a simaizmok tartósan összehúzód­nak. A duzzanat, a nyák okozta elzáródás, és a sima­izomgörcs (spazmus) súlyossága időről időre változik; hörgtágító gyógyszerek hatására javulhat. A légúti szű­kület e típusa részben visszafordítható.

Az Amerikai Egyesült Államokban közel 14 millió ember szenved krónikus obstruktív tüdőbetegségben. Ez a betegségcsoport a szívbetegségek után a második helyet foglalja el a munkaképtelenséghez vezető, rok­kantságot okozó betegségek sorában, illetve ez a ne-

▲ lásd a 160. oldalt

178

A tüdő és a légutak megbetegedései

gyedik leggyakoribb halálok. A krónikus obstruktív tü­dőbetegség miatt meghalt betegek több, mint 95%-a 55 éves kor feletti. A férfiak gyakrabban betegszenek meg, mint a nők, és betegségük gyakrabban végződik halállal. Szintén magasabb a halálozási arány a fehé­rekben a színesbőrűekhez képest, illetve a fizikai dol­gozók körében, a szellemi munkát végzőkkel összeha­sonlítva.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség egyes csalá­dokban gyakrabban fordul elő, lehetséges tehát, hogy öröklődő hajlam is befolyásolja. A krónikus obstruk­tív tüdőbetegség kialakulásának veszélyét növelik a munkahelyen szétoszló vegyi gőzök, de akár az egyébként ártalmatlan porok is. A cigarettafüst pedig sokkal jobban növeli a veszélyeket, mint az egyén foglalkozása.

A dohányzók 10-15%-ában alakul ki krónikus obstruktív tüdőbetegség. A pipázók és szivarozók eseté­ben gyakrabban alakul ki, mint a nem dohányzóknál, de ritkábban, mint a cigarettát szívóknál. A cigarettázók krónikus bronchitis és tüdőtágulat miatti halálozási ará­nya magasabb, mint a nem dohányzóké. A tüdőműködés korral járó csökkenése sokkal gyorsabb a cigarettázók, mint a nemdohányzók körében. Minél többet dohányzik valaki, annál nagyobb mértékű a működéscsökkenés.

Okok

A légutakat izgató szerek a léghólyagok gyulladását okozzák. Ha a gyulladás folyamatosan fennáll, mara­dandó károsodás alakulhat ki. Fehérvérsejtek gyűlnek össze a gyulladt alveolusokban, és olyan enzimeket szabadítanak fel (elsősorban neutrofil elasztázt), ame­lyek elpusztítják a léghólyagok falában lévő kötőszö­vetet. Továbbá, a dohányzás csökkenti a tüdő védeke­zőképességét a légutakat bélelő kis csillószőrös sejtek (ciliák) károsításával, amelyek normálisan a nyák száj felé történő továbbhajtásában és a mérgező anyagok kiköhögésében játszanak fontos szerepet.

A szervezet egy alfaj-antitripszin nevű fehérjét ter­mel, amelynek fő szerepe a neutrofil elasztáz okozta léghólyag-károsodás megelőzése. Egy ritka, öröklődő állapotban hiányzik, vagy csak nagyon kis mennyiség­ben termelődik az alfa_rantitripszin, így a tüdőtágulat akár már 45-50 éves korban kialakulhat – különösen dohányosokban.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség mindegyik for­májára jellemző, hogy a tüdőben a levegő „csapdába kerül”, azaz lezárt területeken megreked. A léghólya­gok falában lévő hajszálerek száma csökken. E rendel­lenességek csökkentik az oxigén és széndioxid cseréjét a léghólyagok és a vér között. A betegség korai szaka­szában a vér oxigénszintje csökken, de a széndioxid­szint normális marad. A későbbi szakaszban a széndi­oxidszint is megemelkedik, és az oxigénszint tovább csökken.

Tünetek

A krónikus obstruktív tüdőbetegség legkorábbi tü­nete, amely akár már 5-10 éves dohányzást követően is kialakulhat, a köhögés és a nyákmennyiség növeke­dése – különösen felkeléskor. A köhögés általában mérsékelt, és gyakran figyelmen kívül hagyják, a do­hányzók „normális köhögésének” tekintve, bár termé­szetesen ez nem normális. Gyakori, hogy az egyszerű megfázással induló betegség a mellkasba is leteljed. Ezzel egyidőben a köpet sárgává vagy zöldessé válhat a benne lévő genny miatt. Ahogy az évek múlnak, ezek a megbetegedések egyre gyakoribbá válnak. Az álla­pothoz sípoló légzés társulhat, mely a családtagoknak jobban feltűnik, mint a betegeknek.

A terhelésre kialakuló nehézlégzés 60 éves kor kö­rül jelenik meg, majd lassan tovább romlik. Végül a napi tevékenység, WC-használat, mosakodás, öltözkö­dés, főzés közben is jelentkezik. A betegek körülbelül egyharmadánál komoly súlyvesztés alakul ki, amely legalábbis részben annak a következménye, hogy evést követően a nehézlégzés rosszabbodik. Gyakori a láb- dagadás is; ezt szívelégtelenség okozhatja. A betegség késői stádiumában egy heveny mellkasi megbetegedés, pl. fertőzés – mely korábban könnyen átvészelhető lett volna -, súlyos nyugalmi nehézlégzést okozhat; ez akut légzési elégtelenséget jelent.

Kórisme

Enyhe krónikus obstruktív tüdőbetegség esetén fi­zikális vizsgálattal az orvos semmi kórosat nem talál, kivéve néhány, csak hallgatóval észrevehető, sípoló légvételt. Általában a mellkasröntgen is normális. Spirométert használva, az egy másodperc alatt vég­zett erőltetett kilégzés vizsgálatai szükséges a légúti szűkület kimutatásához és a diagnózis felállításához. Krónikus obstruktív tüdőbetegségben a vizsgálat az erőltetett kilégzés során csökkent légáramlást mutat.

A betegség előrehaladtával a mellkasfal mozgása csökken és a nyak- és hátizmok is résztvesznek a beteg

i lásd a 160. oldalon lévő ábrát

A légutak szűkületével vagy elzáródásával járó (obstruktív) betegségek

179

légzési munkájában. A légzési hangok egyre halkabb­nak hallhatók a hallgatón keresztül.

Ha fiatal életkorban alakul ki a krónikus obstruktív tüdőbetegség, az alfaj-antitripszin hiányának lehetősé­ge merül fel, ezért meg kell határozni a vérben e fehér­je szintjét. A mérést el kell végezni a bizonyítottan alfaj-antitripszin-hiányos beteg családtagjainál is.

Kezelés

Mivel a cigarettázás a legfontosabb tényező a króni­kus obstruktív tüdőbetegség kiváltásában, a kezelés legfontosabb lépése a dohányzás abbahagyása. Enyhe vagy mérsékelt légúti obstrukció esetén ez önmagában lassítja a nehézlégzés kialakulását. A dohányzás abba­hagyása azonban a betegség valamennyi stádiumában jótékony hatású. A betegnek egyéb légútingerlő anya­goktól is óvnia kell magát.

Ha a beteg influenzát vagy tüdőgyulladást kap, a krónikus obstruktív tüdőbetegség jelentősen romolhat. Ezért a betegeknek évente influenza, és minden 6. év­ben pneumococcus elleni védőoltást kell kapnia.

A légútszűkület visszafordítható okai a simaizom­görcs, gyulladás és a fokozott váladéktermelés. Ezek közül bármely tényező javulása általánosan enyhíti a betegség tüneteit. Az izomgörcs hörgőtágítókkal csök­kenthető, beleértve a béta-adrenerg receptor agonistákat (mint az albuterol spray), és a lassan felszívódó, szájon át adható teofillint. A gyulladás csökkenthető kor­tikoszteroid adásával is, de a tünetek csak a betegek mintegy 20%-ában javulnak. A nyák oldására, s ezáltal könnyebben felköhöghetővé tételére, nincs igazán meg­felelő gyógymód. A kiszáradás megelőzése azonban megakadályozza a sűrű nyák termelődését. Hozzávető­legesen akkor fogyaszt a beteg elegendő folyadékot, ha az ürített vizelet, a reggeli első vizelet kivételével, vilá­gos. Súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben légző­gyakorlatok segíthetik a váladék eltávolítását. A

A krónikus obstruktív tüdőbetegség fellángolását bakteriális fertőzés is okozhatja, amely antibiotikum­mal kezelhető. Gyakran 7-10 napos kezelés szükséges. Sok orvos előre ellátja betegeit antibiotikummal, és már a fellángolás kezdetén javasolja az antibiotikum­szedést.

A hosszú távú oxigénkezelés meghosszabbítja azok­nak a betegeknek az életét, akik súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvednek és igen ala­csony a véroxigénszintjük. Habár a 24 órán keresztüli oxigénkezelés a legjobb, jó hatású a napi 12 órában al­kalmazott kezelés is. E kezelés megakadályozza az ala­

csony oxigénszint okozta magas vörösvértestszám ki­alakulását, ezáltal javítja a beteg szellemi funkcióit, és csökkenti a krónikus obstruktív tüdőbetegség által okozott keringési elégtelenséget. Az oxigénkezelés a terhelés alatti nehézlégzést is csökkenti.

Az oxigénkezelést soha nem szabad nyílt láng mel­lett, vagy dohányzás közben alkalmazni. Az otthoni oxigénkezelésre a sűrített oxigén alkalmazása drága, és szállítása kényelmetlen. Olcsóbbak azok az oxigén- sűrítők, melyek a szoba levegőjéből vonják ki az oxi­gént és így látják el a beteget egy 1,5 m hosszú csövön keresztül. Kicsi, hordozható, sűrített oxigént tartalma­zó palackra szintén szükség lehet a lakáson kívül töl­tött rövid idő alatt. A legdrágább megoldás az újratölt­hető, folyékony oxigént tartalmazó palack, amely ott­hon és házon kívül egyaránt a legkönnyebben használ­ható.

A kórházban és otthon is tomagyakorlatokat kell vé­gezni. E programok javítják a beteg függetlenségét és életminőségét, csökkentik a kórházi tartózkodás hosz- szát és gyakoriságát, és növelik a terhelhetőséget, még ha a légzésfunkció nem is javul. A lábak edzésére al­kalmas a szobakerékpár, a lépcsőzés és a sétálás. A súlyemelés a karokat edzi. Gyakran a gyakorlatok alatt is oxigént kell használni. Az egyes tevékenységekhez – mint például a főzés, hobbi tevékenység és a szexuális aktivitás – szükséges általános erőnlét javításához spe­ciális módszerek szükségesek. Hasonlóan bármely testedzéshez, az elért eredmények a gyakorlás elhagyá­sával gyorsan veszendőbe mennek.

Az alfaj-antitripszin súlyos hiányában szenvedő be­tegek számára a hiányzó fehérje pótolható. A hetenkén­ti infúziós fehérjepótlásból álló kezelés drága. Tüdőát­ültetés végezhető 50 évesnél fiatalabb, megfelelően ki­választott betegeken.

A súlyos tüdőtágulatban szenvedő betegek esetében az ún. tüdő térfogatát csökkentő műtét is választható, e beavatkozás azonban még a kifejlesztés stádiumában van. A beavatkozás összetett, szükségessé teszi, hogy a beteg 6 hónappal a beavatkozás előtt a dohányzást ab­bahagyja és intenzív testedzési programban vegyen részt. A műtét javítja a légzésfúnkciót és a beteg terhel­hetőségét, de nem tudni még, mennyire tartós az elér­hető javulás.

▲ lásd a 158. oldalt

180

A tüdő és a légutak megbetegedései

Kórjóslat

Enyhe légútszűkület esetén a betegség prognózisa bíztató, kicsit rosszabb, mint azoké a dohányosoké, akiknek nincs krónikus obstruktív tüdőbetegsége. A mérsékelt és súlyos légútszűkület esetén a prognózis sokkal rosszabb. Igen súlyos szűkület esetén a betegek 30%-a egy éven belül, 95%-a pedig 10 éven belül meghal. A halál oka légzési elégtelenség, tüdőgyulla­

dás, a mellhártyaűrbe történő levegőszivárgás (pneu- motorax), szívritmuszavarok (aritmiák), vagy a tüdőbe vezető verőerek elzáródása (tüdőembólia). Krónikus obstruktív tüdőbetegségben a tüdőrák veszélye is ma­gasabb. Néhány beteg azonban súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegséggel is élhet 15 évig vagy még tovább.

Foglalkozási tüdőbetegségek

Foglalkozási tüdőbetegségeknek nevezzük a munka közben belégzett ártalmas részecskék, por, pára vagy gáz okozta megbetegedéseket. A belégzett részecske méretétől és fajtájától függ, hogy a tüdő melyik részé­be kerül és milyen tüdőbetegség kialakulását idézi elő. A nagyobb részecskék az orrüregben vagy a nagyobb légutakban akadnak meg, a kisebbek elérik a tüdőt. A tüdőben néhány részecske feloldódik és felszívódhat a vérkeringésbe, a legtöbb részecske azonban nem oldó­dik fel – ezeket a szervezet védekezőrendszere távolít­ja el.

A szervezet különféle módon szabadulhat meg a belégzett részecskéktől. A légutakban nyák vonja be a részecskéket, így könnyebben kiköhöghetővé válnak. A tüdőben a legtöbb részecskét különleges takarítósej­tek kebelezik be, és teszik ártalmatlanná.

A különböző részecskék különböző reakciókat vál­tanak ki a szervezetben. Néhány részecske, például a növényi pollenek, allergiás reakciót okozhatnak, szé­nanáthát, vagy az asztma egyik fajtáját. A szénpor, karbon és cinkoxid nem vált ki jelentős választ a tüdő­ben. Más részecskék, mint például a kvarc vagy az­beszt a tüdő folyamatos hegesedését okozzák (tüdőfi- brózis). Bizonyos részecskék, például az azbeszt, na­gyobb mennyiségben dohányosoknál rákot okozhat­nak.

Szilikózis

A szilikózis a tüdő folyamatosan előrehaladó hegese- dése, melyet a belélegzett szilikon- (kvarc) por okoz.

A szilikózis, a legrégebben ismert foglalkozási be­tegség, azoknál alakul ki, akik éveken keresztül léleg­zik be a szilikonport. A szilikon a homok fő alkotóré­sze, így az ártalom gyakori a fémmunkások, homokkő- és gránitbányászok, öntödei munkások és fazekasok között. A tünetek általában 20-30 éven át fennálló por­ártalmat követően alakulnak ki. A homokfúvó, alagút­fúró és dörzs-szappankészítő szakmák esetén, ahol a szilíciumpor koncentrációja magas, a tünetek már 10 évnél rövidebb idő alatt is kialakulhatnak.

A belélegzést követően a szilíciumpor a tüdőbe ke­rül, ahol a takarítósejtek, például az ún. makrofágok, bekebelezik.A A takarítósejtekből felszabaduló enzi­mek a tüdőszövet hegesedését okozzák. A hegesedett részek először apró kerek göbök (egyszerű csomós szi­likózis), később azonban hatalmas masszává növeked­hetnek (szilikózisos tömeg). Ezek a hegesedett részek nem tudnak oxigént szállítani a vérbe. A tüdő rugal­matlanná válik, és a légzés nagyobb erőkifejtést igé­nyel.

Tünetek és kórisme

Az egyszerű csomós szilikózisban a beteg tünet­mentes, de a nagyobb légutak ingerlése miatt előfordul, hogy köhög és köpetet ürít – ezt az állapotot nevezik hörghurutnak (bronchitis). A kiterjedt szilikózis köhö­gést, köpetürítést és súlyos fokú nehézlégzést okoz. A

▲ lásd a 810. oldalt

Foglalkozási tüdőbetegségek

181

nehézlégzés eleinte csak munkavégzés közben jelent­kezik, de végül már nyugalomban is. Még a szilicium- mal történő munkavégzés befejezése után 2 5 évvel is súlyosbodhat a köhögés. A tüdő megbetegedése meg­erőlteti a szívet, ez szívelégtelenséghez vezethet, amely végzetes is lehet. Emellett a tüdőgümőkórt oko­zó organizmusokkal (Mycobacterium tuberculosis) va­ló találkozás a szilikózisos betegeknél háromszor gyakrabban vezet a tuberkulózis kialakulásához, mint szilikózis nélkül.

A szilikózis akkor kerül felismerésre, ha a megelő­zően szilíciummal dolgozó betegnél mellkasröntgen készül, melyen a hegesedés és a csomók jellegzetes mintázata látható.

Megelőzés

A munkahelyeken a por mérséklése megelőzheti a szilikózis kialakulását. Ha a pormennyiség nem csök­kenthető – ami üvegcsiszoló-műhelyben fordulhat elő – a munkások olyan sisakot viseljenek, amely tiszta külső levegőt biztosit; vagy maszkot, amely megszűri a levegőt az apró részecskéktől. Ez a védelem nem minden poros helyen dolgozó részére hozzáférhető (például festők vagy hegesztők), így amikor csak lehet­séges, a homok helyett más csiszolóanyagot kell hasz­nálni.

A szilikonporral dolgozó munkásoknak rendszeres mellkasröntgen-szűrésen kell résztvenni (6 havonta a homokfúvó-, és 2-5 évente az egyéb munkásoknak), hogy a betegség korán felismerhető legyen. Ha a mell­kasröntgen szilikózist jelez, az orvos valószínűleg a to­vábbi szilikon-expozíció elkerülését fogja tanácsolni a dolgozónak.

Kezelés

A szilikózis nem gyógyítható. Ha azonban a beteg­ség korai szakaszában a beteg felfüggeszti a további szilikon-expozíciót, a szilikózis kifejlődése megállhat. Légzési nehézségek esetén a krónikus obstruktív tüdő­betegségben alkalmazott gyógyszerek használhatók, amelyek tágítják a légutakat és segítik a nyák kiürülé­sét. A Mivel a szilikózisos betegeknél nagy a gümőkór kialakulásának a veszélye, rendszeres ellenőrzésük szükséges ilyen irányban is.

Fekete tüdő

-t fekete tüdő (a szénbányászok pneumokoniózisa) zivan tüdőbetegség, melyet a tüdőben lerakódó szén- nor okoz.

A fekete tüdő a szénpor hosszú időn keresztül törté­nő belégzése során alakul ki. Egyszerű fekete tüdő ese­tén a szénpor a hörgőcskék (bronchiolusok) körül hal­mozódik fel. Bár a szénpor viszonylag ártalmatlan és nem okoz reakciót, a tüdőben szétszóródik és a mell­kasröntgen-felvételen apró foltok képében jelenik meg. A szénpor a légutakat nem zárja el. Mégis, minden év­ben a fekete tüdőben szenvedők 1-2%-ában súlyosabb megbetegedés alakul ki. Ez egy folyamatosan romló, progresszív, masszív fibrózis; a tüdőben kb. 1 cm át­mérőjű elhegesedő területek jönnek létre. Az elváltozás súlyosbodhat akkor is, ha a beteg már nincs kitéve a szénpor káros hatásának. A tüdőszövet és a tüdő erei a hegesedés következtében károsodhatnak.

A Caplan-szindróma a reumatoid artritiszben szen­vedő szénbányászok ritka megbetegedése. A tüdőben nagy, kerek, heges csomók fejlődnek ki, igen gyorsan. Ilyen csomók kialakulhatnak a nagy koncentrációjú szénporral érintkezőkben még akkor is, ha nincs feke­te tüdejük.

Tünetek és kórisme

Az egyszerű fekete tüdő általában nem okoz panas­zokat. Mégis, sokan köhögnek és könnyen alakul ki ne­hézlégzés, mert tüdőtágulatban (a dohányzástól) vagy hörghurutban szenvednek (a dohányzás vagy ipari szennyezés mérgező hatása miatt). Másrészről a prog­resszív masszív fibrózis súlyos stádiuma köhögést és az életminőséget igen erősen rontó nehézlégzést okoz.

A megelőzően hosszú időn át szénporhatásnak kitett betegeknél, akik általában legalább 10 évig a mélyben dolgoztak, a diagnózist a mellkasröntgenen észlelhető jellegzetes foltok alapján állítják fel.

Megelőzés és kezelés

A fekete tüdő kialakulása megelőzhető, ha a munka­helyen jelentősen csökkentik a szénpor mennyiségét. A szénmunkások 4-5 évente vegyenek részt mellkasrönt­gen-szűrésen, hogy a betegség már korai szakaszban felfedezhető legyen. Ha a betegség kimutathatóvá vá­lik, a munkás olyan területen dolgozzon tovább, ahol kevésbé érintkezik szénporral; ezzel megelőzhető a progresszív masszív fibrózis kialakulása.

A megelőzés ezért alapvetően fontos, mert magát a fekete tüdő betegséget kezelni nem lehet. A légzési

▲ lásd a 179. oldalt

182

A tüdő és a légutak megbetegedései

Ki veszélyeztetett foglalkozási tüdőbetegség kialakulására?

Szilikózis • Ólom-, réz-, ezüst- és aranybányászok

• Egyes szénbányászok (zsalu-ácsok)
• Fémöntödei munkások
• Fazekasok .
• Homokkő- és gránitvágók
• Alagútépítők
• Csiszolóanyagokat készítő munkások
• Homokfúvók

Fekete tüdő • Szénbányászok

Azbesztózis • Az azbesztet bányászó és

feldolgozó munkások • Építőmunkások, akik azbeszt tartalmú elemeket építenek be, vagy emelnek ki.
Berilliózis	• Repülőgép-szerelők
Jóindulatú	• Hegesztők
pneumo-	• Vasbányászok
koniózis	Báriummal dolgozó munkások Ónnal, cinkkel dolgozók
Foglalkozási	• Munkások, akik a következő
asztma	anyagokkal dolgoznak: gabona,

((paprika)) vörös cédrus, bab, fes­tékanyagok, antibiotikum, epoxy- gyanta, tea, fertőtlenítőkhöz hasz­nált enzimek, maláta, bőráru

Bisszinózis	• Gyapjú-, kender-, juta- és lenmunkások
Silótöltők betegsége	• Mezőgazdasági dolgozók

panaszokkal küzdő betegek a krónikus obstruktív tüdő­betegségben használatos gyógyszereket szedhetik, így hörgőtágítókat és köptetőket, melyek nyitva tartják a légutakat és könnyebben kiköhöghetővé teszik a váladékot. A

Azbesztózis

Az azbesztózis a tüdöszövet kiterjedt hegesedése, me­lyet az azbesztpor belégzése okoz.

Az azbeszt különböző kémiai összetételű szalagos ásványi szilikátokból áll. Az azbesztszálak belégzés- kor a tüdő mélyébe kerülnek, és ott hegesedést okoz­nak. Az azbeszt belégzése a tüdőt borító mellhártya (pleura) két lemezének megvastagodását is okozhat­ja.

Az azbeszttel dolgozó embereknél a tüdőbetegség kialakulásának nagy a veszélye. Az azbeszttartalmú épületeket bontó munkások szintén veszélyeztetettek, bár csak kisebb mértékben. Minél nagyobb mértékű az azbeszthatás, annál nagyobb az azbesztózis kialakulá­sának veszélye.

Tünetek

Az azbesztózis tünetei általában fokozatosan, csak több heg kialakulását és a tüdő rugalmasságának el­vesztését követően alakulnak ki. Első tünet a kisfokú nehézlégzés és a munkavégző képesség enyhe csökke­nése. Az idült hörghurutban is szenvedő erős dohányo­sok esetenként köhögnek és sípolva lélegeznek. A lég­zés fokozatosan egyre nehezebbé válik. Az azbesztó- zisban szenvedő betegek 15%-ában súlyos nehézlég­zés, majd légzési elégtelenség alakul ki.

A belélegzett azbesztszálak esetenként folyadékfel­szaporodást idézhetnek elő a mellhártyaüregben (a mellhártya két lemeze között). Az azbeszt ritkán a mellhártya daganatos megbetegedését (mezotelióma) idézheti elő, vagy a hashártyán is okozhat daganatot (peritoneális mezotelióma). Az azbesztózis okozta sa- vóshártya daganatok rosszindulatúak és nem kezelhe­tőek. Általában krokidolit-expozíció után alakulnak ki, amely a négy azbesztfajta egyike. Egy másik az­besztfajta, az amozit, szintén a savós hártyák dagana­tát okozhatja. A krizolit önmagában valószínűleg nem okoz daganatot, kivéve amikor tremolittal szennyező­dik, amely viszont daganatkeltő. A savós hártyák da­ganata általában 30—40 évvel az ártalmat követően alakul ki.

Bár a tüdőrák részben összefügg az azbeszt-expo­zíció mértékével, az azbesztózisos betegek közül

▲ lásd a 179. oldalt

Foglalkozási tüdőbetegségek

183

szinte csak azoknál alakul ki, akik dohányoznak is, különösen, ha napi egy csomagnál több cigarettát szívnak el.

Kórisme

A diagnózis alapja a beteg kortörténetében szereplő azbeszttal való találkozás és a mellkasröntgenen észlel­hető jellegzetes elváltozások. A beteg légzésfunkciója általában kóros, és hallgatózással kóros szörtyzörejek hallhatók a tüdő felett. A mellhártyadaganat rosszindu­latúságának eldöntésére biopsziát kell végezni, amely a mellhártya kis darabjának sebészi eltávolítását és mik­roszkópos vizsgálatát jelenti. A tüdőt körülvevő folya­dékból mellkastüvel lehet mintát venni vizsgálat céljá­ra (torakocentézis); ez a beavatkozás azonban a biop- sziával összehasonlítva kevésbé megbízható.

Megelőzés és kezelés

Az azbeszt belégzése következtében kialakuló be­tegségek megelőzhetők, ha minimálisra csökkentik az azbesztpor és -szálcsák mennyiségét a munkahelyen. Mivel az olyan ipari létesítményekben, ahol azbesztet használnak, javult az azbesztpor szintjének ellenőrzé­se, napjainkban kevesebb azbesztózis alakul ki. A mezotelióma gyakorisága azonban, mely az azbeszt­porral történt érintkezés után negyven évvel is kialakulhat, nem csökkent. A háztartásból az azbesz­tet szakképzet munkásokkal kell eltávolíttatni. Azok a dohányosok, akik azbeszttel érintkeztek, csökkenthe­tik a tüdődaganat veszélyét, ha lemondanak a cigaret­táról.

Az azbesztózis legfőbb gyógymódja a tüneti keze­lés, például oxigén adása csökkenti a nehézlégzést. A tüdőt körülvevő folyadék eltávolítása is könnyítheti a légzést. Bizonyos esetekben a tüdőátültetés sikeres le­het. A mezotelióma végzetes, mert a kemoterápia ha­tástalan, és a daganat sebészi úton sem távolítható el teljesen.

Berilliózis

.-1 berilliózis a belélegzett berilliumtartalmú por és gőz okozta gyulladás a tüdőben.

A múltban a berilliumot nagy tömegben bányászták, és az elektronikában, a vegyiparban és a fluoreszcens égők gyártásában használták. Ma elsősorban a repülő­gépiparban alkalmazzák. Az ilyen üzemekben dolgozó munkásokon kívül a berillium-fmomító üzemek köze­lében lakók közül is megbetegedtek néhányan.

A berilliózis abban különbözik az egyéb foglalkozá­si tüdőbetegségektől, hogy csak azokban az emberek­ben fejlődik ki, akik a berilliumra érzékenyek – ez kö­rülbelül a berilliummal kapcsolatba kerülő emberek 2%-a. A betegség azoknál is kialakulhat, akik a berilli- um hatásának csak rövid ideig voltak kitéve, és a tüne­tek akár csak 10-20 év múlva jelennek meg.

Tünetek és kórisme

Egyesekben a berilliózis hirtelen alakul ki (akut – heveny berilliózis), elsősorban a tüdő gyulladásos megbetegedéseként (pneumonitisz). A heveny beril- liózisban szenvedőknél hirtelen köhögés, légzési ne­hézség és súlyvesztés lép fel. A betegség a bőrt és a szemet is érintheti.

Mások idült berilliózisban szenvednek, ilyenkor kó­ros szövet alakul ki a tüdőben és a nyirokcsomók meg­nagyobbodnak. E betegekben a köhögés, nehézlégzés és a súlyvesztés fokozatosan alakul ki.

A diagnózist a berilliummal való találkozás, a tüne­tek és a mellkasröntgenen észlelhető jellegzetes elvál­tozások támasztják alá. Azonban a berilliózis mellkas- röntgenképe hasonlít egy másik tüdőbetegség, a szar- koidózis képéhez, ezért kiegészítő immunológiai vizs­gálatok lehetnek szükségesek.

Kórjóslat és kezelés

A heveny berilliózis súlyos, sőt végzetes is lehet. Mégis a legtöbb beteg meggyógyul a tüdő merevségé­vel és hiányos működésével járó súlyos állapotból is. Megfelelő kezeléssel (gépi lélegeztetés és kortiko- szteroidok adása) a betegek általában 7-10 nap alatt maradványtünetek nélkül gyógyulnak.

Az idült berilliózis okozta súlyos tüdőkárosodás a szív túlterhelése által szívelégtelenséget, sőt halált is okozhat. Néha kortikoszteroidokat, szájon át szedhető prednizolont írnak fel idült berilliózisban, ezek azon­ban általában alig segítenek.

Foglalkozási asztma

A foglakozási asztma visszafordítható légúti görcs (spazmus), amelyet a munkával kapcsolatos, irritációt és allergiás reakciót kiváltó apró részecskék vagy gá­zok belégzése okoz.

A munkahelyeken sokféle anyag okozhat légúti görcsöt, amely nehezíti a légzést. Egyes emberek kü­lönösen érzékenyek a levegőben lévő irritatív anya­gokra.

184

A tüdő és a légutak megbetegedései

Tünetek

A foglalkozási asztma légzési nehézséget, mellkasi szorító érzést, sípoló légzést, köhögést, tüsszögést, orr­folyást és vizes szemváladékozást okozhat. Néhány embernél az éjszakai sípolás az egyetlen tünet.

A tünetek kialakulhatnak munkaidőben, de gyak­ran csak a hazatérés után pár órával jelennek meg. Egyeseknél a tünetek 24 órával az expozíciót követő­en alakulnak ki. Előfordulhat, hogy a tünetek csak több mint egy héttel az expozíció után jelennek meg, vagy múlnak el. így a munkahely és a tünetek közöt­ti összefüggés gyakran nem egyértelmű. A tünetek hétvégén és a szabadság alatt gyakran enyhülnek vagy elmúlnak, majd az expozíció ismétlődésekor romlanak.

Kórisme

A diagnózis felállításához kikérdezik a beteget a pa­naszairól, és a köztudottan asztmát okozó anyagokkal való érintkezésről. Az allergia esetenként bőrpróbával mutatható ki (Prick teszt). A gyanúba fogott anyag kis mennyiségét az előzetesen kissé megsértett bőrre he­lyezik. Ha a diagnózis felállítása nehezebb, inhalációs vizsgálatot is végeznek, amely során a beteg kis meny- nyiséget lélegez be abból az anyagból, amely a beteg­séget kiválthatja. Közben figyelik a kiváltott reakciót, azaz a beteg sípol-e, kialakul-e nehézlégzés, vagy a vizsgálat során csökken-e a légzésfunkció.

A légutak már a tünetek megjelenése előtt szűkebbé válhatnak, ezért a beteg késleltetetten kialakuló tünete­inek méréséhez olyan eszközt használnak, amely a lég­utakat munka közben vizsgálja. Az eszköz egy hordoz­ható csúcsáramlás-mérő, amely a levegő áramlási se­bességét méri kilégzéskor. A légutak szűkülete esetén az áramlás jelentősen csökken, amely foglalkozási asztmára utal.

Megelőzés és kezelés

Az asztmát kiváltó anyagokat használó gyárakban a gázok és gőzök ellenőrző méréseit rendszeresen vég­zik, de a por és gázok teljes eltüntetése lehetetlen. A sú­lyos asztmában szenvedő munkásoknak lehetőleg munkahelyet kell változtatniuk. A folyamatos expozí­ció súlyos és állandó asztma kialakulását okozhatja.

A gyógyszeres kezelés a más eredetű asztma kezelé­séhez hasonló. A A légutakat tágító gyógyszerek (hörgtágítók – bronchodilatátorok) inhalátorral (példá­

ul albuterol) vagy tablettában (például teofillin) adha­tók. Súlyos rohamokban kortikoszteroidok (például a prednizolon) rövid ideig szájon át adhatók. Hosszú távú kezelésre inhalációs kortikoszteroidok választan­dók.

Bisszinózis

A bisszinózis (byssinosis) a belégzett gyapot-, len- és kenderrészecskék okozta légútszűkület.

Az Egyesült Államokban és Nagy Britanniában szinte kizárólag a feldolgozatlan gyapottal dolgozók­nál fordul elő. A kenderrel és lennel dolgozók között is kialakulhat a betegség. Leginkább a gyapotbálákat megnyitó munkások, vagy a gyapotfeldolgozás első lé­pésében résztvevők érintettek. Nyilvánvaló, hogy a nyers gyapotban van egy olyan alkotórész, amely a légúti szűkületre hajlamos embereknél problémát okoz.

Tünetek és kórisme

A bisszinózis rendszerint a munkaszünetet követő első napon okozhat sípolást, mellkasi szorító érzést. Az asztmával ellentétben a tünetek az ismételt expozíciók során csökkennek, és a mellkasi szorító fájdalom a hét végére eltűnhet. A gyapotfeldolgozásban töltött több éves munka után azonban a mellkasi szorító érzés 2-3 munkanapon, sőt akár egész héten át is fennmaradhat. A gyapot folyamatos expozíciója a sípolás mértékét növeli ugyan, de nem vezet tartós munkaképtelenség­gel járó tüdőbetegséghez.

A diagnózis a napközben tapasztalt légzésfunkció- romlás mérésén alapul. A funkcióromlás általában a hét első napján a legkifejezettebb.

Megelőzés és kezelés

A bisszinózis megelőzésében alapvető a porártalom kiküszöbölése. A sípolás és a mellkasi szorító érzés asztmaellenes szerekkel kezelhető. A légutakat tágító gyógyszerek (bronchodilatátorok), inhalátorral (példá­ul albuterol) vagy tablettában (mint a teofdlin) adhatók.

Gáz és kémiai expozíció

A gázok sok fajtája – klór, foszgén, kéndioxid, hid- rogén-szulfid, nitrogén-dioxid és ammónia – gyári balesetek esetén hirtelen szabadulhat fel, és súlyos tü- dőirritációt okozhat. Bizonyos gázok, mint a klór és az ammónia, könnyen oldódnak, így a száj-, orr- és garat­nyálkahártya azonnali izgalmát okozzák. A tüdő alsó részei csak akkor érintettek, ha a beteg a gázokat mé-

▲ lásd a 175. oldalt

A tüdő allergiás megbetegedései

185

lyen belélegzi. A nukleáris balesetek esetén felszaba­duló radioaktív gázok sok évvel később okoznak tüdő- és egyéb daganatokat.

Néhány gáz – például a nitrogén-dioxid – nem ol­dódik könnyen. Ezért nem okoznak olyan korai expo­zíciós tüneteket, mint például a szem- és orr-nyálkahár- tya izgalom, így mély belégzéssel gyakrabban jutnak a tüdőbe. Az ilyen gázok a kis légutak gyulladását (bron- chiolitis), vagy a tüdőben folyadék képződését (tüdőödéma) okozhatják. A silótöltők betegségében – melyet a nedves silóból felszabaduló, nitrogén-dioxi- dot tartalmazó füst belégzése okoz – csak az expozíci­ót követő 12 órán túl keletkezik a tüdőben folyadék. Az állapot átmenetileg javul, majd 10 -14 nappal később visszaesés észlelhető még akkor is, ha nincs további expozíció. A visszaesés gyakran a hörgőcskéket (bron- chiolusok) érinti.

Egyesekben a gázok vagy egyéb vegyi anyagok kis mennyiségű, de hosszú ideig tartó behatása idült hörg­hurutot okozhat. Továbbá, egyes arzéntartalmú vegy­szerekkel vagy hidrokarbonátokkal történő érintkezés esetenként tüdődaganat kialakulásáért tehető felelőssé. A daganat a belélegzett anyagtól függően a tüdőben, vagy a test bármely részén kialakulhat.

Tünetek és kórisme

Az oldódó gázok, mint például a klór, súlyos égést okoznak a szemen, orrban, garatban, légcsőben és a na­gyobb légutakban. Gyakran köhögést és vérköpést okoznak (hemoptízis). Az öklendezés és nehézlégzés is gyakori. A kevésbé oldódó gázok, mint a nitrogén-

dioxid, három négy óra elteltével nehézlégzést okoz­hatnak, mely igen súlyos is lehet.

A mellkasröntgen tüdőödéma vagy hörgőcske-gyul- ladás kialakulását mutatja.

Kórjóslat, megelőzés és kezelés

A legtöbb ember teljesen meggyógyul a baleset kö­vetkeztében kialakult gázexpozíció után. A legsúlyo­sabb szövődmény a tüdőgyulladás.

A megelőzés legjobb módja a rendkívüli óvatosság a gázokkal és gőzökkel való foglalkozás során. Baleset esetén saját szűrővel ellátott gázmaszkokat kell hasz­nálni. A mezőgazdaságban dolgozóknak tudniuk kell azt, hogy a silók toxikus gázaival való véletlen érintke­zés veszélyes.

A kezelés alapja az oxigén adása. Ha a tüdő károso­dása súlyos, a beteg gépi lélegeztetésre szorulhat. A légutakat tágító gyógyszerek, intravénás folyadék és antibiotikum adása segíthet. Gyakran szükségesek kor- tikoszteroidok, például prednizolon, a gyulladás csök­kentésére.

Jóindulatú pneumokoniózis

Egyes anyagok alkalmanként eltéréseket okozhat­nak a mellkasröntgenen. A sziderózist a vasoxid, a baritózist a bárium, a sztannózist pedig az ólomré­szecskék belégzése okozza. Bár e porok a mellkasrönt­genen jól látható elváltozásokat eredményeznek, külö­nösebb reakciót nem váltanak ki, így tüneteket, vagy légzésfünkció változást sem okoznak.

A tüdő allergiás megbetegedései

A tüdő különösen hajlamos az allergiás reakciókra, mert a levegőben lévő nagy mennyiségű allergénnel, porral, pollenekkel és kémiai anyagokkal érintkezik. Az emberek gyakran munka közben kerülnek kapcso­latba az ingerlő por- vagy levegőrészecskékkel, me­lyek az allergiás légúti reakció kialakulásának valószí­nűségét növelik. A tüdő allergiás reakciói azonban nemcsak belégzett antigének (immunválaszt kiváltó anyag) hatására alakulhatnak ki. Ilyen reakciókat bizo­nyos ételek és gyógyszerek fogyasztása is okozhat.

Az allergiás reakciók típusai

A szervezet az antigénekre antitestképzéssel vála­szol. A Az antitestek az antigénhez kötődnek, s általá­ban ártalmatlanítják azokat. Néha azonban az antitest és az antigén összekapcsolódásakor gyulladás és szö-

▲ lásd a 811. oldalt

186

A tüdő és a légutak megbetegedései

Mi okoz túlérzékenységi tüdőgyulladást?
Betegség	A porszemcsék forrása
Farmertüdő	Penészes széna
Díszmadár-, galamb- vagy baromfitenyész­tők, betegsége	Papagájok, galambok,
Légkondicionáló­betegség	Párásítók, légkondicionálók
Bagasszózis	Cukornád hulladék
Gomba munkások betegsége	Gombatáptaiaj
Parafa munkások betegsége	Penészes parafa
Jávorfa betegség	Fertőzött jávorfa
tvn i»aL» Ac^zviz iTiUit és paprikahasítök betegsége	Penészes maláta, illetve paprika
Óriásfenyő-	Vörös fa penészes fűrészpora
Sajtmosók	Sajtpenész
Gabonaőrlők betegsége	Fertőzött gabonaliszt
Kávémunkások betegsége	Kávébab
Nádtetőkészítök betegsége	A tetőfedéshez használt szalma és nád
Vegyi gyárakban dolgozók betegsége	A poliuretán hab, műgumi, szigetelő- és csomagoló­anyagok gyártásakor használt vegyszerek

vetkárosodás jön létre. Az allergiás reakciókat a kiala­kult szövetkárosodás alapján csoportosítják. Számos allergiás reakcióban több különféle szövetkárosodás együtt jelenik meg. Néhány allergiás reakcióban in­

kább antigénspecifikus limfociták (egy fehérvérsejt tí­pus) szerepelnek, mint antitestek.

Az I. típusú (ún. atópiás vagy anafilaxiás) reakció akkor alakul ki, amikor az antigén a testbe jutva hízó­sejtekkel vagy bazofil sejtekkel találkozik. Ezek a sej­tek az immunrendszer alkotórészei; olyan fehérvérsej­tek, melyek antitesteket hordoznak a felszínükön. Ami­kor az antigén e sejtfelszíni antitestekhez kötődik, a hí­zósejtek a vérerek tágulatát és a légutak szűkületét fo­kozó anyagot bocsátanak ki, ilyen például a hisztamin. A kibocsátott anyagok további fehérvérsejteket vonza­nak erre a területre. I. típusú reakció például az allergi­ás eredetű hörgő asztma.

A II. típusú (ún. citotoxikus) reakció tönkreteszi a sejteket, mert az antigén-antitest komplex (összekap­csolódott molekulák) a sejtek számára mérgező anya­gokat aktivál. AII. típusú allergiás reakció okozza pél­dául a Goodpasture-szindrómát.

A III. típusú (ún. immun-komplex) reakcióban nagy mennyiségű antigén-antitest komplex gyűlik ösz- sze. Ezek kiterjedt, szöveteket károsító gyulladást okozhatnak elsősorban a vérerek falában; ezt az állapo­tot vaszkulitisznek hívjuk. AIII. típusú reakcióra példa a szisztémás lupusz eritematózus (SLE).

A IV. típusú (ún. késleltetett vagy sejthez kötött) reakcióban az antigén egy antigénspecifikus limfo- citával (fehérvérsejt) reagál, mely gyulladást okoz és toxikus anyagok felszabadulásához vezet, további fe­hérvérsejteket vonz a területre, és károsítja szöveteket. Példa erre a reakcióra a gümőkór vizsgálatára alkalmas ún. tuberkulin bőrteszt.

Allergiás túlérzékenység
okozta tüdőgyulladás
(hiperszenzitív pneumonltisz)

A túlérzékenység okozta tüdőgyulladás (másnéven hi­perszenzitív pneumonitisz vagy extrinsic allergiás alve- olitis, vagy allergiás intersticiális pneumonitisz, vagy organikus por eredetű pneumoconiosis) a tüdő kis lég- hólyagaiban (alveolusok) és körülöttük kialakuló gyul­ladás, amely a belégzett szerves por, vagy ritkábban ké­miai anyag által kiváltott allergiás reakció eredménye.

Okok

A tüdőben sokféle por okozhat allergiás reakciót. Hiperszenzitív pneumonitiszt okozhatnak a mikroorga­nizmusokat vagy fehérjéket tartalmazó szerves porok, valamint vegyszerek, például az izocianát. A hiper­szenzitív pneumonitisz jól ismert példája a farmertüdő, melyet a penészes szénában található, meleget kedvelő (termofil) baktériumok ismételt belégzése okoz.

A tüdő allergiás megbetegedései

187

Az ilyen porokat belégző embereknek csak kis há­nyadában alakul ki allergiás reakció, és ezeknek is csak kis százalékában helyrehozhatatlan a tüdőkárosodás. Ezekkel az antigénekkel az érzékennyé válás és a be­tegség kialakulása előtt általában hosszabb időn át fo­lyamatosan vagy ismételten kapcsolatba kell kerülnie a betegnek.

A tüdőkárosodás a III. és IV. típusú allergiás reakció kombinációjának következménye. A porral való érint­kezést követően a limfociták érzékennyé válnak és megindul az antitestképzés, mely a tüdő gyulladásához és az alveolusok falában fehérvérsejt-felszaporodáshoz vezet. A működő tüdőszövet átalakulása és károsodása vezet a betegség kialakulásához.

Tünetek és kórisme

Ha a betegnél valamilyen szerves porra már kiala­kult az érzékenység, a láz, köhögés, tüsszögés és ne­hézlégzés általában 4-8 órával az ismételt expozíciót követően fejlődik ki. További tünet lehet még az ét­vágytalanság, hányinger és a hányás. A sípoló légzés ritka. Ha a beteg nem marad kapcsolatban az antigén­nel, a tünetek általában órákon belül enyhülnek, de a teljes gyógyulás heteket vehet igénybe.

Az allergiás reakció lassúbb formájában (félheveny – szubakut forma) a köhögés és a nehézlégzés napok, vagy hetek alatt alakul ki, és olyan súlyos is lehet, hogy a beteg kórházi kezelésre szorul.

Idült túlérzékenységi tüdőgyulladás során a beteg az allergénnel hónapokon, éveken keresztül ismételten kapcsolatba kerül, és a tüdőben kiterjedt hegesedések alakulhatnak ki. Ezt az állapotot nevezzük a tüdő ros­tos elfajulásának (fibrózis). A fizikai terhelésre fellépő nehézlégzés, a köpetürítéssel járó köhögés, a fáradtság és a súlyvesztés hónapok vagy évek alatt súlyosbodik. Végül a betegség légzési elégtelenséghez is vezethet. A

A túlérzékenységi tüdőgyulladás diagnózisához a reakciót kiváltó por vagy más anyag kimutatása szük­séges, ami azonban nehézséggel járhat. A munkahelyi porártalomnak kitett betegek tünetei esetenként csak órákkal később, otthon jelentkeznek. A munkahelyi ár­talom kimutatásának kulcsa, ha a beteg csak a munka­napokon van rosszul, hétvégén és szabadság ideje alatt nem.

A diagnózisra gyakran a kóros mellkasröntgen hívja fel a figyelmet. A tüdő légtartalmát, a ki- és belégzés jellemzőit és az oxigén-széndioxid cserét mérő légzés­funkciós vizsgálatok® segíthetik a túlérzékenységi tü­dőgyulladás diagnózisának felállítását. Az antitest ki­mutatására végzett vérvizsgálatok igazolhatják azt, hogy a beteg találkozott a gyanúba fogott antigénnel. Ha az antigént nem sikerül kimutatni, és a diagnózis kétséges, tüdőbiopszia (kis darab tüdőszövet eltávolítá­

sa mikroszkópos vizsgálat céljára) végezhető. A szö­vetdarab eltávolítása történhet hörgőtükrözés (bron- choszkópia – a légutak vizsgálata optikai eszköz hasz­nálatával), mellkastükrözés (torakoszkópia – a tüdő felszínének és a mellhártya üregének vizsgálata optikai eszközzel) vagy a mellkas megnyitásával járó műtét (torakotómia) kapcsán.* * *

Kórjóslat és kezelés

A megelőzés legjobb módszere az antigénnel való találkozás kiküszöbölése, de ez meghiúsulhat, ha a be­teg nem tud állást változtatni. A por csökkentése, eltün­tetése, vagy védőmaszk használata megelőzheti a tüne­tek visszatérését. A széna- és a cukomádhulladék vegy­szerekkel történő kezelése és jó szellőzési rendszer al­kalmazása megelőzheti a munkások porártalmát és az adott anyagokkal szemben az érzékenység kialakulá­sát.

Heveny rosszullét után a betegek általában felépül­nek, ha a kiváltó anyagokkal nem találkoznak többé. A kortikoszteroidok, például a prednizolon, mérséklik a súlyos reakció tüneteit és segíthetnek az erős gyulladás csökkentésében. A tartós és visszatérő rosszullétek visszafordíthatatlan betegséget okozhatnak, a légzés­funkció annyira károsodhat, hogy a beteg kiegészítő oxigénkezelést igényel.®

Eozinofil sejtes tüdőgyulladás

Az eozinofil sejtes tüdőgyulladás, más néven pulmoná­lis eozinofil sejtes szindróma (PIE) a tüdőbetegségek olyan csoportja, amelyben speciális fehérvérsejtek, ún. eozinofil sejtek nagy számban jelennek meg a tüdőben és általában a vérben.

Az eozinofd sejtek a tüdő immunvédelmében vesz­nek részt. Az eozinofil sejtek száma megemelkedik számos gyulladásos és allergiás reakcióban, beleértve az eozinofil sejtes tüdőgyulladás bizonyos típusait gyakran kísérő asztmát is. Az eozinofil sejtes tüdőgyul­ladásban az apró léghólyagok (alveolusok), és a lég­utak is gyakran megtelnek eozinofil sejtekkel. Az eozi- nofil sejtek a vérerek falában is fel szaporodnak, és asztma kialakulásakor nyákdugók tömíthetik el a szű­kült légutakat.

▲ lásd a 157. oldalt

■ lásd a 159. oldalt

• lásd a 163. oldalt

• lásd a 179. oldalt

188

A tüdő és a légutak megbetegedései

Az eozinofil sejtek megjelenésének pontos oka nem ismert, és gyakran nem sikerül kimutatni az allergiás reakciót kiváltó anyagot sem. Az eozinofil sejtes tüdő­gyulladás néhány ismert oka közé tartoznak bizonyos gyógyszerek, kémiai anyagok, gomba- és parazitafer­tőzések és a férgesség.

Tünetek és kórisme

A tünetek enyhék, vagy akár az életet veszélyezte­tők is lehetnek. Az egyszerű eozinofil sejtes tüdőgyul­ladás (Löffler-szindróma) és a hozzá hasonló tüdőgyul­ladások hőemelkedést és légúti panaszokat okozhat­nak. A beteg esetenként köhög, sípolva lélegzik vagy nehézlégzése van, de általában gyorsan meggyógyul. Az eozinofil sejtes tüdőgyulladás esetenként néhány óra alatt súlyos légzési elégtelenség kialakulásához ve­zethet.

A krónikus eozinofil sejtes tüdőgyulladás súlyos ál­lapot, mely kezeletlen esetekben gyakran tovább rom­lik. Életveszélyes fokú súlyos nehézlégzés alakulhat ki.

Az eozinofil sejtes tüdőgyulladásban végzett vizsgá­latok nagy mennyiségű eozinofil sejtet mutatnak ki a vérben, néha a normális érték 10-15-szörösét. A mell­kasröntgen általában a tüdőgyulladásra jellemző ámyé- koltságot mutatja. A baktérium vagy vírus okozta tüdő­gyulladással ellentétben, a sorozatos mellkasröntgen itt gyorsan kialakuló, majd eltűnő árnyékokat mutat. A felköhögött köpet mikroszkópos vizsgálata az eozino­fil sejtek jellemző öntvényeit mutatja, és nem a bakte­riális gyulladásra jellemző granulocita rétegeket. A be­tegség okának felkutatására egyéb laboratóriumi vizs­gálatok végezhetők, különösen gombás vagy parazitás fertőzés esetén. A vizsgálatok során székletvizsgálat is történhet. Azt is érdemes megfontolni, hogy lehet-e a beteg által szedett gyógyszerek valamelyike a betegség oka.

Kezelés

Az eozinofil sejtes tüdőgyulladás lehet enyhe, és magától javulhat. Súlyos esetekben kortikoszteroid, például prednizolon adása szükséges. Ha a beteg egyi­dejűleg asztmás is, szokásos asztmaellenes kezelést is kap.A Ha a kórokozók férgek vagy egyéb paraziták,

▲ lásd a 175. oldalt

■ lásd a 199. oldalt

ezek a megfelelő gyógyszerekkel kezelendők. Alapve­tő, hogy minden olyan gyógyszer szedését abba kell hagyni, amely a betegséget okozhatja.

Allergiás tüdőaszpergillózis
(allergiás bronchopulmonális
aszpergillózis)

Az allergiás bronchopulmonális aszpergillózis túlérzé­kenységből eredő tüdő-megbetegedés, mely gyakran tüdőgyulladás képében jelenik meg. Jellemző tünetei az asztma, a légutak és a tüdő gyulladása és magas eozi­nofil sejtszám a vérben; mindezek valamilyen gombá­val – leggyakrabban Aspergillus fümigatus-.w// – szem­beni allergiás reakció jelei.

Az Aspergillus fumigatus a talajban, bomló növé­nyekben, élelmiszerekben, porban és a vízben tenyésző gomba, melynek belélegzése érzékenység és allergiás asztma kialakulásához vezethet. Néhány emberben még összetettebb allergiás reakció alakulhat ki a légutakban és a tüdőben. A gomba tulajdonképpen nem károsítja a tüdőt, nem roncsolja közvetlenül a szöveteket, hanem megtelepszik a légutakban összegyűlt asztmás nyákban és visszatérő allergiás tüdőgyulladást okoz. A tüdő apró léghólyagait (alveolusok) először eozinofil sejtek tömeszelik el. A nyáktermelő sejtek száma megnő. Elő­rehaladott esetekben a gyulladás a közepes hörgők kitá­gulását okozhatja, ezt hörgőtágulatnak (bronchiektáziá- nak) nevezzük. Végül a tüdő hegesedik.

Az aszpergillózis egyéb formája is kialakulhat. Az immunrendszer károsodása esetén a gomba megtá­madhatja a tüdőt, súlyos tüdőgyulladást okozva. Eb­ben az esetben ez gyulladás, és nem allergiás reak- ció.B A korábbi betegség (például gümőkór) miatt ká­rosodott tüdőszövet üregeiben és cisztáiban a gombá­ból aspergillomának nevezett gömbszerű képződmény alakulhat ki.

Tünetek és kórisme

Az allergiás bronchopulmonális aszpergillózis első jelei általában a súlyosbodó asztma tüneteihez hasonló­ak, úgymint sípolás, a nehézlégzés súlyosbodása és hő­emelkedés. A beteg általában nem érzi jól magát. A fel­köhögött köpetben barnás foltok vagy nyákcsomók le­hetnek.

Az ismételt mellkasröntgen tüdőgyulladásra jellem­ző foltokat mutathat, amelyek azonban változtatják a helyüket, és leggyakrabban a tüdő felső részén találha­

A tüdő allergiás megbetegedései

189

tók. A betegség hosszú fennállása esetén a számítógé­pes rétegvizsgálat (CT) kimutathatja a kiszélesedett légutakat. Maga a gomba a számtalan eozinofil sejttel együtt mikroszkóppal látható a köpetben. A vérben az eozinofil sejtek száma és az Aspergillus elleni ellen­anyag szintje is magas. A bőrteszt kimutathatja, hogy a beteg az Aspergillus-ra allergiás, de ez alapján még nem választható szét az allergiás bronchopulmonális aszpergillózis és az egyszerű Aspergillus allergia, amely aszpergillózis nélkül is okozhat allergiás asztmát.

Kezelés

Mivel az Aspergillus a környezetben nagyon sok he­lyen megtalálható, nehéz elkerülni. Az asztmában szo­kásos kezelés, különösen a kortikoszteroidok, jól hasz­nálhatóak a bronchopulmonális aszpergillózis terápiá­jában is. A kezdetben magas, majd hosszú időn keresz­tül alacsony dózisban adott prednizolon megelőzheti a progresszív tüdőbetegség kialakulását. Mivel a beteg­séget nem fertőzés okozza, a gombaellenes szerek nem segítenek. Nem javasolt az érzékenység kioltása (deszenzitizáció) sem.

Mivel a tüdő károsodása észrevehető tünetek nélkül fokozódhat, a beteg nyomonkövetésére ismételt mell­kasröntgeneket, légzésfunkciós vizsgálatot^ és anti­test-meghatározásokat végeznek. Ha a betegséget jól kezelik, az antitestszint csökken.

A tüdő
Wegener-granulomatózisa

A Wegener-granulomatózis esetenként végzetes megbe­tegedés, melyet csomókban (granulómákban) zajló súlyos gyulladás jellemez a vérerek falában (granulo- matózus vaszkulitisz), a melléküregekben, tüdőkben, vesékben és a bőrben. ■ Néhány esetben csak az orr­üreg, a légutak és a tüdők betegszenek meg.

A betegségben a tüdőben a vérerek gyulladtak és a tüdőszövet egy része károsodhat. A Wegener-granulo­matózis oka nem ismert, de kialakulásában allergiás reakció szerepelhet.

Tünetek és kórisme

A tüdő Wegener-granulomatózisa néha egyáltalán nem okoz tünetet. Máskor láz, testsúlycsökkenés, fá­radtság, köhögés, nehézlégzés és mellkasi fájdalom kí­sérheti.

A mellkasröntgen üregeket és daganathoz hasonló, sugárelnyelőbb területeket mutat a tüdőben. A pontos

diagnózist kis szövetdarab mikroszkópos vizsgálatával lehet felállítani, melyet az érintett területből, bőrből, orrjáratból, légutakból, tüdőből lehet kimetszeni. A Wegener-granulomatózisban szenvedő betegek véré­ben gyakran kimutatható egy antineutrofil citoplaz- matikus antitestnek nevezett ellenanyag.

Kezelés

Kezelés nélkül a betegség gyorsan súlyosbodhat és halállal végződhet, így a kezelést a diagnózis felállítá­sát követően rögtön meg kell kezdeni. A tüdő Wegener- granulomatózisa jól reagál önmagában a kortikoszte- roidokra, de sokan még egyéb, immunrendszert gyen­gítő (immunszuppresszív) kezelést, például ciklofosz- famidot is igényelnek.

Goodpasture-szindróma

A Goodpasture-szindróma ritka allergiás megbetege­dés, amelyben tüdővérzés és folyamatosan romló vese­elégtelenség alakul ki.

A betegség általában a fiatal férfiakat érinti. Ismeret­len okból a betegek antitesteket képeznek a vese kivá­lasztórendszerében, illetve a tüdő apró léghólyagjaiban (alveolusok) és hajszálereiben található egyes szerke­zeti elemekkel szemben. Az antitestek gyulladást válta­nak ki, amellyel befolyásolják a vese és a tüdő műkö­dését. Feltételezhetően ez okozza a betegséget.

Tünetek és kórisme

A betegségben jellemzően nehézlégzés és vérköpés alakul ki. A tünetek gyorsan súlyossá válhatnak, légzé­si elégtelenség és tekintélyes vérveszteség léphet fel. Ezzel egyidőben, hirtelen kialakulhat veseelégtelenség is.* *

A laboratóriumi vizsgálatok a vérben a jellegzetes antitesteket mutatják ki. A vizeletben vér és fehérje ta­lálható. Gyakori a vérszegénység. A mellkasröntgen mindkét tüdőfélben kóros területeket mutat. A veséből tűbiopsziával eltávolított szövetdarabot különleges módszerrel vizsgálva mikroszkopikus méretű antitest­lerakódások (depozitumok) láthatók.

▲ lásd a 159. oldalt

■ lásd a 240. oldalt

* lásd az 593. oldalt

190

A tüdő és a légutak megbetegedései

Kezelés

A betegség gyorsan halálhoz vezethet. Nagy meny- nyiségű kortikoszteroid és ciklofoszfamid adható vé­násan az immunrendszer gátlására. A betegnél plaz- maferezis is végezhető – ez olyan eljárás, amely során a vért kivonják a keringésből, eltávolítják belőle a ká­ros antitesteket, majd a vérsejteket visszajuttatják a szervezetbe. A kombinált kezelés korai alkalmazása

elősegíti a vese és a tüdő működőképességének meg­óvását. Ha a károsodás már kialakult, akkor meg is marad.

Sokan igényelnek kiegészítő kezelést a betegség le­folyása alatt. Ez oxigén adása, gépi lélegeztetés vagy vérátömlesztés lehet. Veseelégtelenség kialakulásakor művesekezelés vagy veseátültetés szükséges.

40. FEJEZET

Infiltratív tüdőbetegségek

A tüdőszövetben a gyulladásos sejtek kóros felsza­porodása számos, hasonló tünetekkel járó betegséget okozhat. A betegségek korai szakaszában a tüdő apró léghólyagjaiban (alveolusok) fehérvérsejtek és fehérjé­ben gazdag folyadék gyűlik össze, amely gyulladást okoz (alveolitis). Ha a gyulladás tartósan fennáll, a fo­lyadék besűrűsödhet és hegszövet foglalhatja el a tüdő­szövet helyét (fibrózis). A tüdőszövet kifejezett hege- sedése egyre inkább károsítja a még működő léghólya­gokat, helyükön ciszták maradnak vissza.

Ismeretlen eredetű
tüdőszövet-hegesedés
(idiopátiás tüdőfibrózis)

Tüdőfibrózist számos megbetegedés okozhat, külö­nösen azok, amelyek az immunrendszer károsodásával járnak. A sokféle lehetséges ok ellenére a tüdőfibrózis- ban szenvedő betegek felében soha nem derül fény a kiváltó okra. Ekkor a betegséget idiopátiás tüdőfibró- zisnak nevezik (másutt fibrotizáló alveolitis vagy inter- sticiális pneumonia). Az idiopátiás kifejezés azt jelen­ti, hogy a betegség okát nem ismerjük.

▲ lásd a 157. oldalon lévő ábrát

■ lásd a 159. oldalt

★ lásd a 162. oldalt

Tünetek és kórisme

A tünetek attól függnek, hogy milyen a tüdőkároso­dás kiterjedése, a betegség előrehaladásának üteme, és a szövődmények (fertőzések és szívelégtelenség) ki­alakulása. A lappangva kezdődő vezető tünetek közé tartozik a fizikai terhelésre kialakuló nehézlégzés és a csökkent állóképesség. Gyakori tünet a köhögés, ét­vágytalanság, testsúlycsökkenés, fáradtság, bágyadt- ság és a bizonytalan mellkasi fájdalom. Később, ahogy a vérben csökken az oxigénszint, a bőr kékes színűvé válik, az ujjak vége kiszélesedik, dobverőujj alakul ki. A A szív terhelése keringési elégtelenséget okozhat. A tüdőbetegségen alapuló szívbántalom neve cor pul- monale.

A mellkasröntgen a tüdő hegesedését és ciszták ki­alakulását mutathatja. A kép azonban normális lehet, még súlyos tünetek esetén is. A légzésfunkciós vizs­gálatok® azt igazolják, hogy a tüdő által tartalmazott levegőmennyiség a normálisnál kevesebb. A vérgáz vizsgálat alacsony vér-oxigénszintet mutat.

A diagnózis megerősítésére hörgőtükrözés segítsé­gével biopsziát végezhetnek (kis tüdőszövet kimetszé­se mikroszkópos vizsgálatra).* * A diagnózishoz gyak­ran nagyobb mennyiségű tüdőszövetre lehet szükség, melyet műtétileg kell eltávolítani.

Az ún. desquamativ intersticiális pneumonia az ismeretlen eredetű tüdőfibrózis egyik formája, tünetei hasonlóak, de a tüdőszövet mikroszkópos képe eltérő.

A limfoid intersticiális pneumonia egy másik meg­jelenési forma, amely elsősorban a tüdő alsó lebenyeit érinti. A betegség az esetek egyharmadában Sjögren- szindrómásokban alakul ki. A limfoid intersticiális pneumonia HIV-fertőzött gyerekekben és felnőttekben

Infiltratív tüdőbetegségek

191

is megjelenhet. A tüdőgyulladás lassan súlyosbodik, de ciszták és nyirokdaganat kialakulásához vezethet.

Kezelés és kórjóslat

Ha a mellkasröntgen vagy a tüdőbiopszia nem mu­tat kiterjedt hegesedést, a szokásos kezelés a kor- tikoszteroid, azaz a prednizolon. A beteg állapotának változását mellkasröntgennel és légzésfunkciós vizsgá­latokkal követik nyomon. Néhány betegnél, ha a pred- nizolon-kezelés nem elégséges, azatioprin vagy ciklo- foszfamid adásával érhető el állapotjavulás.

A tünetek csökkentésére kiegészítő kezelések java­soltak: alacsony oxigénszint esetén oxigénterápia, fer­tőzésben antibiotikumok adása, illetve a szívelégtelen­ség gyógyszeres kezelése szükséges. Számos intézet­ben az idiopátiás tüdőfibrózis súlyos eseteiben tüdőát­ültetést végeznek.

A prognózis nagyon változó. A legtöbb beteg állapo­ta folyamatosan romlik. Néhányan évekig élnek, má­sok viszont néhány hónap alatt meghalnak.

A desquamativ intersticiális pneumonia jobban reagál kortikoszteroidokra, a túlélési idő hosszabb, a halálozá­si arány is alacsonyabb. A limfoid intersticiális pneumo­nia esetenként jól kezelhető kortikoszteroidokkal.

Hisztiocitózis X

A hisztiocitózis Xolyan betegségek csoportja (Letterer- Siwe-kór, Hand-Schüller-Christian-betegség, eozino- fil granulóma), melyekben az elsősorban a csontban és a tüdőben felszaporodó, hisztiocitáknak nevezett kóros fagocita (bekebelező) sejtek, valamint az immunrend­szer sejtjei közé tartozó eozinofilek felszaporodnak, és gyakran hegesedést okoznak.

Letterer-Siwe-kór 3 éves kor előtt kezdődik és ke­zelés nélkül általában végzetes. A hisztiociták nem csak a tüdőt, hanem a bőrt, a nyirokcsomókat, a cson­tokat, a májat és a lépet is károsítják. A tüdő összeesése (légmell – pneumotorax) alakulhat ki.

A Hand-Schüller-Christian-betegség általában kora gyermekkorban kezdődik, de kialakulhat a késői felnőttkorban is. A betegségben leggyakrabban a tüdők és a csontok érintettek. Az agyalapi mirigy is megbete­gedhet, amely a szem kidülledését (exophtalmus) és ún. diabétesz inszipidusztA okoz. Ez utóbbi nagy mennyiségű vizelet ürítésével járó állapot, amely ki­száradáshoz vezet.

Az eozinofil granulóma leggyakrabban 20 és 40 éves kor között kezdődik. Általában a csontokat bete- giti meg, de 20%-ban a tüdőket is érintheti, illetve egyes esetekben csak a tüdőkben jelentkezik. A tüdő

A tüdőfibrózis gyakori okai

Az immunrendszer elváltozásai (reumatoid artritisz. szkleroderma, izomgyulladás – polimiozitisz, illetve ritkán a szisztémás lupusz eritematózus}

Fertőzés (vírusok, rikettsiák. mikoplazmák és a szétterjedt gümőkór)

Ásványi por (szilikát, szén, fémreszelék, azbeszt)

Szerves por (penész, madártoll)

Gázok, füstök és gőzök (klór, kén-dioxid) Gyógyászati vagy ipari sugárhatás Gyógyszerek és mérgek (metotrexat, buszulfan. ciklofoszfamid. arany, penicillamin, nitrofurantoin, szulfonamidok, amiodaron, paraquat)

megbetegedésének jellegzetes tünetei a köhögés, ne­hézlégzés, láz, súlyvesztés, de egyes betegek teljesen tünetmentesek lehetnek. A tüdő összeesése (légmell – pneumotorax) gyakori szövődmény.

A Hand-Schüller-Christian-betegségben, vagy az eozinofil granulómában szenvedő betegek kezelés nél­kül is meggyógyulhatnak. Mindhárom betegség kor- tikoszteroiddal és citosztatikus gyógyszerekkel, példá­ul ciklofoszfamiddal kezelhető, bár nincs olyan keze­lés, mely egyértelműen hatásos. A csontot érintő beteg­ség kezelése a csontdaganatokéhoz hasonló. ■ A halál általában légzési- vagy keringési elégtelenség követ­keztében áll be.

Idiopátiás pulmonális hemo-
sziderózis (ismeretlen eredetű
vaslerakódás a tüdőben)

Az idiopátiás pulmonális hemosziderózis (vaslerakó­dás a tüdőben) ritka, gyakran végzetes betegség, amelyben ismeretlen okból vér szivárog a tüdőbe a haj­szálerekből.

A lásd a 703. oldalt

■ lásd a 222. oldalt

192

A tüdő és a légutak megbetegedései

A betegség főleg gyermekeket érint, de felnőttkor­ban is kialakulhat. A hajszálerekből kiszivárgó vér egy részét a tüdő fagocita-sejtjei veszik fel. A vér bomlás­termékei izgatják a tüdőt és hegesedéshez vezetnek.

A fő tünet a vérköpés (hemoptoe). Gyakorisága és súlyossága attól függ, hogy a hajszálerek milyen gyak­ran véreznek a tüdőbe. A tüdő hegesedését követően nehézlégzés alakul ki. A vérszivárgás vérszegénység­hez vezet; az erőteljes vérzés halált is okozhat.

A gyógyítás elsősorban a tünetek kezeléséből áll. A kortikoszteroidok és citosztatikus gyógyszerek, példá­ul azatioprin segíthetnek a betegség fellángolásakor. A vérvesztés miatt vérátömlesztés, a vér alacsony oxi­génszintje miatt oxigénkezelés válhat szükségessé.

Pulmonális alveoláris
proteinózis
(fehérjegyülem a tüdőben)

A pulmonális alveoláris proteinózis ritka betegség, amelyben a tüdő léghólyagjai fehérjében (protein) gaz­dagfolyadékkal záródnak el.

A betegség általában a 20-60 év körüli felnőtteket érinti, akiknek ismert tüdőbetegsége korábban nem volt. A pulmonális proteinózis oka ismeretlen.

Egyes esetekben a tüdőszövet hegesedik. A betegség súlyosbodhat, máskor nem változik vagy magától visz- szafejlődik.

Tünetek és kórisme

Ha a léghólyagok eltömődnek, a tüdő nem tud oxi­gént juttatni a vérbe. Ennek eredményeként a legtöbb betegnél terhelésre jelentkező nehézlégzés alakul ki. Mások már nyugalomban is nehezen kapnak levegőt. A betegek többsége köhög, de a dohányosok kivételével ritkán ürít köpetet.

A mellkasröntgen foltszerű árnyékokat mutat mind­két tüdőben. A légzésfunkciós vizsgálatA azt mutatja, hogy a tüdő levegőtartalma kórosan alacsony. A vizs­gálatok – kezdetben csak a terhelés alatt, később nyu­galomban is – alacsony vér-oxigénszintet mutatnak.

▲ lásd a 159. oldalt

■ lásd a 163. oldalt

A diagnózis felállításához a léghólyagokban lévő fo­lyadékból mintát vesznek vizsgálat céljára. A mintavé­telhez hörgőtükrözés segítségével sóoldattal átmossák a tüdő egy részét, majd összegyűjtik a mosófolyadé- kot.B Néha biopsziát is javasolnak (kis tüdőszövet el­távolítása hörgőtükrözés segítségével). Esetenként na­gyobb mennyiségű vizsgálati anyag szükséges, ilyen­kor műtéti kimetszés történik.

Kezelés

A tünetszegény vagy tünetmentes betegek nem igé­nyelnek kezelést. A tüneteket mutató betegek léghó­lyagjaiból a fehéijében gazdag folyadék hörgőtükrözés segítségével, sóoldattal kimosható. Egyes esetekben csak kis tüdőrész kimosása szükséges, de ha a tünetek súlyosak, és a vér oxigénszintje alacsony, általános ér­zéstelenítést alkalmazva az egyik oldali teljes tüdő is átmosható. Három-öt nappal később a másik tüdőfélen is elvégezhető a beavatkozás, szintén általános érzéste­lenítésben. Néhány betegnél elég egyetlen átmosás, míg másoknál éveken át, 6-12 havonta el kell végezni a tüdő öblítését.

Pulmonális alveoláris proteinózisban előre megha­tározhatatlan időn át, ismételten jelentkezik nehézlég­zés, de a betegség ritkán végzetes mindaddig, amíg rendszeres tüdőmosás történik. A káliumjodiddal, vagy fehérjebontó enzimekkel végzett kezelés hatékonysága nem ismert. A kortikoszteroidok nem hatásosak, sőt növelhetik a fertőzés veszélyét.

Szarkoidózis

A szarkoidózis a test különböző szerveiben sarjdaganat (kórosan felszaporodott gyulladásos sejttömeg – gra­nulálna) képződésével járó megbetegedés.

A szarkoidózis oka ismeretlen. Fertőzés, kóros im­munválasz és öröklött tényezők kóroki szerepét feltéte­lezik. Általában 20-40 éves kor között alakul ki, és az észak-európaiak, valamint az amerikai feketék között a leggyakoribb.

A szarkoidózisos betegtől vett szövetmintában mik­roszkópos vizsgálattal sarjdaganatok (gümők – granu- lómák) mutathatók ki. Ezek esetenként teljesen felszí­vódhatnak, vagy hegszövetté alakulhatnak át. Leg­gyakrabban a nyirokcsomókban, tüdőkben, májban, szemben és a bőrben, ritkábban a lépben, csontokban, ízületekben, vázizmokban, szívben és az idegrend­szerben alakulnak ki.

I nfiltrativ tüdőbetegségek

193

Tünetek

Sok szarkoidózisban szenvedő beteg tünetmentes, és a betegséget más okból készült mellkasröntgenen fe­dezik fel. A legtöbb beteg tünetszegény és állapota nem romlik. A súlyos tünetek ritkák.

A szarkoidózis tünetei nagyon változóak, a betegség elhelyezkedésétől és kiterjedésétől függően. Láz, súly­vesztés és ízületi fájdalom lehet a betegség első jele. Gyakoriak a megnagyobbodott nyirokcsomók is, de ezek ritkán okoznak tüneteket. A láz a betegség fennál­lása alatt többször visszatérhet.

Rendszerint a tüdő a leginkább érintett szerv. A tüdő és szív határán, valamint a légcső jobb oldalán megna­gyobbodott nyirokcsomók láthatók a mellkasröntge­nen. A szarkoidózis gyulladást okoz a tüdőben, amely végül hegesedéshez és ciszták (hólyagcsák) kialakulá­sához vezethet, köhögést és nehézlégzést okozva. A sú­lyos tüdőbetegség a szívet is károsíthatja.

Szarkoidózisban gyakran érintett a bőr is. Európá­ban a szarkoidózis gyakran puha, piros, kiemelkedő foltként kezdődik, általában a lábszár sípcsont feletti területén (eritéma nodozum); lázzal és ízületi fájda­lommal is jár. Mindez az USA-ban kevésbé gyakori. Hosszantartó szarkoidózis lapos foltok (plakkok), ki­emelkedő foltok vagy bőr alatti daganatok képződésé­hez vezethet.

A szarkoidózisban szenvedő betegek 70%-ában ta­lálható sarjdaganat a májban. A betegek gyakran tünet­mentesek és a máj működése is normálisnak tűnik. A szarkoidózisos betegek kevesebb, mint 10%-ában na­gyobbodik meg a máj. A májelégtelenség okozta sárga­ság ritka.

A betegek 15%-ában a szemek is érintettek. Az uveitis (a szem bizonyos belső elemeinek gyulladása) a szemeket pirossá és fájdalmassá teszi, és rontja a látás­élességet. A hosszú időn keresztül fennálló gyulladás gátolhatja a folyadék elszivárgását a szemcsamokból, ezzel akár vaksághoz is vezető zöldhályogot (glaukó- ma) okozhat. Sarjdaganatok a kötőhártyákon (a szem­golyó körüli és szemhéj alatti hártya) is kialakulhatnak. Az ilyen elváltozások gyakran nem okoznak panaszt, de a kötőhártya jól megközelíthető terület, ahonnan könnyen vehető szövetminta vizsgálat céljára. Néhány szarkoidózisos beteg arról panaszkodik, hogy szeme száraz, vörös és fájdalmas. Mindezek valószínűleg a betegség okozta renyhe könnymirigyműködés követ­kezményei. Mivel a könnymirigyeket is érinti a beteg­ség, azok nem termelnek a szem nedvesen tartásához elegendő mennyiségű könnyet.

A szívben kialakuló sarjdaganatok anginát vagy szívelégtelenséget okozhatnak. A szív ingerületvezető

rendszere közelében kialakuló elváltozások szívrit­muszavart okozhatnak, amely végzetes is lehet.

A gyulladás nagyfokú ízületi fájdalmat okozhat. Leggyakrabban a végtagízületek érintettek. Ciszták alakulnak ki a csontokban, a közeli ízületek pedig megdagadhatnak.

A szarkoidózis az agyidegeket (a fejen elhelyezke­dő idegek) is érintheti, kettős látást, és az arc egyik ol­dalának a bénulását okozva. Ha az agyalapi mirigy vagy az azt körülvevő csontok károsodnak, diabétesz inszipidusz alakulhat ki:A az agyalapi mirigy beszün­teti a vazopresszin (a vesékben a vizelet koncentrálá­sához szükséges hormon) termelését, amely gyakori vizelési és hatalmas mennyiségű vizelet kiválasztását okozza.

A szarkoidózis kapcsán nagy mennyiségű kalcium szaporodhat fel a vérben és a vizeletben. A magas kal­ciumszint a sarjdaganatok által termelt aktivált D-vita- min következménye, mely növeli a kalcium felszívó­dását a bélből. A magas vér-kalciumszint étvágytalan­sághoz, hányingerhez, hányáshoz, szomjúsághoz és nagy mennyiségű vizelet ürítéséhez vezet. Ha a magas kalciumszint hosszú ideig fennáll, vesekőképződést, vagy kalcium-lerakódást, végül pedig veseelégtelensé­get okozhat.

Kórisme

A szarkoidózis diagnózisát leggyakrabban a mell­kasröntgenen észlelhető sajátos árnyékok segítségével állítják fel. Néha további vizsgálatok nem is szüksége­sek. Ha mégis, a kimetszett szövetdarab mikroszkópos vizsgálatakor látott gyulladás és sarjdaganatok (granu- lómák) megerősítik a diagnózist. Szövetminta vételére legalkalmasabb területek a bőrelváltozások, a megna­gyobbodott bőrközeli nyirokcsomók és a kötőhártyán található sarjdaganatok. A betegek 87%-ában a fenti te­rületekről származó szövetminta vizsgálata pontos di­agnózist ad. Esetenként szükséges a tüdőből, májból vagy izomból is mintát venni.

A gümőkór (tuberkulózis) okozta elváltozások nagy része hasonló a szarkoidózis által létrehozotthoz. Ezért a két kórképet a gümőkór vizsgálatára használt ún. tuberkulin-teszt alkalmazásával különítik el.

A szarkoidózis diagnózisának felállításában vagy a súlyosság megítélésében segítségünkre álló vizsgá­latok közé tartozik a vér angiotenzin-konvertáz en­

▲ lásd a 703. oldalt

194

A tüdő és a légutak megbetegedései

zim szintjének mérése, a tüdő átmosása, A valamint a teljestest gallium-szcintigráfia. Az angiotenzin-kon- vertáz enzim vérszintje a szarkoidózisos betegek többségében magas. Aktív szarkoidózisban a tüdő­mosással eltávolított váladék sok nyiroksejtet tartal­maz, de ez nemcsak a szarkoidózisra jellemző. Mivel a gallium-szcintigráfia szarkoidózisban kóros képet mutat az elváltozások helyén a tüdőben és a nyirok­csomókban, e vizsgálat akkor használatos, ha a diag­nózis kétséges.

A tüdő hegesedése esetén a légzésfunkciós vizsgá­lat a tüdő alacsonyabb légtartalmát mutatja. A vér­vizsgálatok eredménye alacsony fehérvérsejtszámot jelez. Az immunfehéijék szintje általában magas, kü­lönösen feketékben. A májenzimek, különösen az al- kalikus foszfatáz vérszintje magas lehet, ha a máj is érintett.

Kórjóslat

A szarkoidózis gyakran magától javul, vagy gyó­gyul. A tüdő-szarkoidózisban szenvedő betegek több, mint kétharmada 9 év után is tünetmentes. Még a meg­nagyobbodott mellkasi nyirokcsomók és a kiterjedt tü­dőgyulladás is eltűnhet néhány hónap vagy néhány év alatt. Ha csak a nyirokcsomók nagyobbodtak meg, a betegek több mint 3/4-e 5 éven belül meggyógyul; az arány 50 feletti, ha a tüdő is érintett volt.

Szarkoidózisban jobb prognózisúak azok a betegek, akiknél a folyamat nem terjed a mellkason túl, szem­ben azokkal, akiknél a testben valahol máshol is talál­ható elváltozás. Ha a megnagyobbodott mellkasi nyi­rokcsomó mellett a tüdő betegségére utaló tünet nincs, a prognózis nagyon jó. A kórjóslat legjobb az eritéma nodozummal kezdődő megbetegedésben. Szarkoidó­

zisban a megbetegedettek 50%-ában észlelhető vissza­esés.

A szarkoidózisban szenvedő betegek 10%-ában ma­radandó károsodás alakulhat ki a szem, tüdő vagy egyéb szervek károsodása következtében. A légzési elégtelenséghez vezető tüdőhegesedés a halálozás leg­gyakoribb oka, a második helyen az Aspergillus gom­ba okozta tüdőgyulladásból származó vérzés áll.

Kezelés

A legtöbb szarkoidózisos beteg nem igényel keze­lést. Kortikoszteroidok adhatók súlyos tünetek, így ne- hézlégzés, ízületi fájdalom vagy láz enyhítésére. E gyógyszerek akkor is adhatók, ha a vér kalciumszintje magas, a szív, máj és az idegrendszer érintett, ha a szar­koidózis deformáló bőreltéréseket vagy a kortikoszte- roid szemcseppre nem javuló szemelváltozásokat okoz, illetve ha a tüdőbetegség folyamatosan romlik. Tünetmentes betegeknek nem kell kortikoszteroidot szedni, még akkor sem, ha néhány laboratóriumi vizs­gálat eredménye kóros. Bár kortikoszteroidokkal jól uralhatok a tünetek, az évek során mégis kialakul a tü­dőhegesedés. A kezelést igénylő betegek kb. 10%-a nem reagál megfelelően a kortikoszteroidokra. E bete­geket klorambucil vagy metotrexat kezelésre kell átál­lítani, amely nagyon hatásos lehet. A hidroxikloroquin esetenként nagy segítséget jelenthet a deformáló bőrel­térések kezelésében.

A kezelés hatásosságának nyomonkövetésére a mellkasröntgent, a légzésfunkciós vizsgálatokat, vala­mint a kalciumnak és az angiotenzin konvertáz enzim szintjének a mérését használják. E vizsgálatokat rend­szeresen ismételni kell, hogy a kezelés befejezése után a visszaeséseket észlelni tudják.

Tüdőgyulladás

A tüdőgyulladás (pneumonia) olyan fertőzés, amely a kis léghólyagokat (alveolusok) és a környező szövete­ket érinti.

Az USA-ban minden évben kb. 2 millió ember be­tegszik meg tüdőgyulladásban, és közülük mintegy 40-70 ezren halnak meg. A súlyos, krónikus betegség­ben szenvedőknél gyakran a tüdőgyulladás vezet a ha­lálhoz. E betegség a hatodik leggyakoribb halálok, a kórházban szerzett halálos fertőzések között pedig a leggyakoribb. Fejlődő országokban a tüdőgyulladás a

a lásd a 163. oldalt

Tüdőgyulladás

195

vezető, vagy a súlyos hasmenés után a második leg­gyakoribb halálok.

Okok

A tüdőgyulladás nem egyféle betegség, hanem sok fajtája van, amelyeket különböző mikroorganizmusok okoznak. A tüdőgyulladás általában a kórokozó belé­legzésével kezdődik, de néha a véráram útján vagy a tüdő környékéről közvetlenül átterjedő fertőzések okozzák.

A felnőttek tüdőgyulladását okozó leggyakoribb baktériumok a Streptococcus pneumoniae, Staphylo- coccus aureus, Legionella és a Haemophylus influen­záé. Vírusok, például az influenza és a varicella vírus szintén okozhatnak tüdőgyulladást. A Mycoplasma pneumoniae egy baktériumhoz hasonló mikroorganiz­mus, mely különösen idősebb gyermekekben és fiata­labb felnőttekben okoz gyakran tüdőgyulladást. Né­hány gomba szintén előidézhet tüdőgyulladást.

Egyes emberek nagyobb valószínűséggel betegsze­nek meg tüdőgyulladásban, mint mások. Az alkoholis­ták, dohányosok, cukorbetegek, keringési elégtelen­ségben, krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenve­dők veszélyeztetettebbek a tüdőgyulladás kialakulásá­ra. Az átlagosnál nagyobb a kockázat a nagyon fiatalok és idősek esetén is. Hasonlóan veszélyeztetettek azok a betegek, akiknek immunműködését bizonyos gyógy­szerekkel (daganatok kezelésére és az átültetett szervek kilökődésének megakadályozására használt gyógysze­rek) csökkentették. Veszélyeztettek még az értelmi fo­gyatékosok, az ágyhoz kötött betegek, a bénulásban vagy tudatzavarban szenvedők, vagy akiknek az im­munrendszert károsító betegségük van, mint például az AIDS.

Tüdőgyulladás követheti a sebészeti beavatkozáso­kat, különösen a hasi műtéteket, illetve a mellkas sérü­lését okozó baleseteket (trauma), mert ezek az állapo­tok nehezítik a légzést, csökkentik a köhögési képessé­get és ezáltal akadályozzák a nyák kiürülését. Gyakori kórokozó a Staphylococcus aureus, a pneumococcusok és a Haemophylus influenzáé, illetve sokszor találkoz­nak az e baktériumok által okozott kevert fertőzéssel is.

Tünetek és kórisme

A tüdőgyulladás leggyakoribb tünetei a köpettél já­ró köhögés, mellkasi fájdalom, borzongás, láz és a ne- hezlégzés. A tünetek különbözőek lehetnek; a betegség Kiterjedtségétől és a kórokozótól függnek. Tüdőgyulla­dás gyanúja esetén a mellkast sztetoszkóppal hallgatják meg. A tüdőgyulladás rendszerint megváltoztatja a sztetoszkópban hallható légzési hangokat.

Növekszik a baktériumok ellenállóképessége

A tüdőgyulladást okozó baktériumok közül egyre többnél fejlődik ki az antibiotikumokkal szembeni ellenállóképesség. Például sok staphylococcus (ejtsd: sztafilokokkusz) termel olyan enzimet (penicillinázokat), mely meg­akadályozza, hogy a penicillin elpusztítsa őket. A pneumococcusok más módon váltak ellen­állóvá a penicillinnel szemben. Az antibioti­kummal szembeni ellenállóság (rezisztencia) komoly probléma, különösen a kórházakban szerzett fertőzések esetében.

Az ellenállóvá vált staphylococcusok okozta fertőzések olyan antibiotikumokkal kezelhetők, melyek a penicillin elleni enzimek jelenlétében is hatékonyak; egyes staphylococcusok azon­ban ezekkel a gyógyszerekkel szemben is el­lenállóvá váltak. A staphylococcus okozta tü­dőgyulladások lassabban reagálnak az anti­biotikumokra, a betegek hosszabb lábadozási időt igényeinek.

A tüdőgyulladás diagnózisát a legtöbb esetben a mellkasröntgen erősíti meg, mely gyakran segít a be­tegséget előidéző kórokozó meghatározásában is. A kö­pet és a vér tenyésztéses vizsgálatát is elvégzik a tüdő­gyulladás kórokozójának kimutatása céljából. Az ese­tek felében azonban nem lehet pontosan meghatározni, hogy melyik kórokozó idézi elő a tüdőgyulladást.

Kezelés

A magas rizikócsoportba tartozó, például mellkasi műtéten átesett vagy értelmi fogyatékos betegeknél a tüdőgyulladás megelőzését segíthetik a mély belégzé- ses gyakorlatok és a váladék eltávolitását célzó keze­lés. A váladék-eltávolítás a tüdőgyulladásos betegek­ben is szükséges.

A kevésbé súlyos betegek az antibiotikumot szájon át szedhetik és otthon kezelhetők. Rendszerint kórházi elhelyezés és intravénás antibiotikus kezelés javasolt az idősebbeknél, illetve azoknál, akiknél nehézlégzés alakult ki, illetve megelőzően más szív- vagy tüdőbe­tegségben szenvedtek. Kiegészítő oxigénkezelésre, int­ravénás folyadékpótlásra és esetleg gépi lélegeztetésre is szükségük lehet.

196

A tüdő és a légutak megbetegedései

Pneumococcus okozta
tüdőgyulladás

A bakteriális tüdőgyulladásokat leggyakrabban a Streptococcus pneumoniae (pneumococcus – ejtsd: pneumokokkusz) okozza. A 80 ismert pneumococcus faj­ta egyikével fertőződött betegben részleges immunitás alakul ki az adott kórokozótípussal való újrafertőződéssel szemben, de nem alakul ki védekezés a többi típus ellen.

A pneumococcus okozta tüdőgyulladás általában megfázás, torokfájás, influenza vagy más felsőlégúti vírusfertőzést követően alakul ki. E fertőzések oly mértékben károsítják a tüdőt, hogy az érintett területet a pneumococcus megbetegítheti. A hidegrázást és bor­zongást láz, köpetürítéssel járó (produktív) köhögés, nehézlégzés és a gyulladt tüdő oldalán légzéskor fellé­pő mellkasi fájdalom követi. Hányinger, hányás, ét­vágytalanság és izomfájdalom szintén gyakori. A köpet a vértől gyakran rozsdaszínű.

Védőoltás adható, mely az emberek 70%-át megvé­di a súlyos pneumococcus-fertőzéstől. A védőoltás a pneumococcus okozta tüdőgyulladás veszélyének fo­kozottabban kitett egyéneknek javasolt – tüdő és szív­betegségek, károsodott immunrendszer, cukorbetegség vagy 65 éven felüli életkor esetén. A védőoltást követő védettség általában az élet végéig tart, bár a kifejezet­ten magas veszélyeztetettségi csoportba tartozó embe­reket esetenként 5-10 évenként újraoltják. Az esetek kb. felében az oltás pirosságot és fájdalmat okoz az in­jekció helyén. Az oltottak mindössze 1%-ában alakul ki láz és izomfájdalom a védőoltást követően. Még rit­kábban súlyos allergiás reakció is felléphet.

A pneumococcus okozta tüdőgyulladás számos anti­biotikummal gyógyítható, beleértve a penicillint. A pe­nicillinre allergiás betegek eritromicint vagy más anti­biotikumot kapnak. A penicillin-rezisztens (penicillin­kezelésre nem érzékeny) pneumococcusok ellen más antibiotikumokat használnak, azonban ezek a pneumo­coccusok több gyógyszerrel szemben’ is gyakrabban válnak ellenállóvá.

Staphylococcus okozta
tüdőgyulladás

A kórházon kívül szerzett tüdőgyulladások mind­össze 2%-át okozza Staphylococcus aureus, de a más betegséggel kórházban kezeltek 10-15%-ában okoz tü­

dőgyulladást. Az ilyen tüdőgyulladásra az újszülöttek, illetve az igen idős emberek hajlamosak, továbbá azok, aki senyvesztő betegségben szenvednek. Alkoholisták­ban gyakori kórokozó. A halálozási arány 15—40%, – részben azért, mert általában már igen súlyos betegek­ben alakul ki a staphylococcus okozta tüdőgyulladás.

A Staphylococcus-ck a tüdőgyulladás jellegzetes tü­neteit okozzák, de a borzongás és láz hosszabban tart a staphylococcus okozta tüdőgyulladásban, mint pneumo- coccus-fertőzés esetén. A Staphylococcus fertőzés tüdő­tályogokat (gennygyülem) és levegőt tartalmazó tüdő­cisztákat (pneumatokele) eredményezhet, különösen gyermekekben. A baktériumok a véráram útján a szerve­zet más pontjára is eljuthatnak, ahol tályogokat képez­hetnek. A mellhártya lemezei között kialakuló genny­gyülem (empiéma) viszonylag gyakori. ▲ E gennygyüle- met tűvel, vagy mellkascsövezéssel távolítják el.

Gram-negatív baktériumok
okozta tüdőgyulladás

A baktériumok beosztása Gram-pozitív vagy Gram- negatív csoportba, a festett kenet mikroszkópos képén alapul. A legtöbb tüdőgyulladást pneumococcusok vagy staphylococcusok okozzák, amelyek Gram-pozi- tív baktériumok. A Gram-negatív baktériumok, mint a Klebsiella és a Pseudomonas rendkívül súlyos tüdő­gyulladást okoznak.

A Gram-negatív baktériumok ritkán fertőzik meg az egészséges felnőttek tüdejét. Leggyakrabban csecse­mőket, időseket, alkoholistákat és krónikus betegség­ben, különösen az immunrendszer betegségeiben szen­vedőket betegítik meg. A Gram-negatív fertőzések gyakran kórházban vagy ápoló otthonokban terjednek.

A Gram-negatív baktériumok gyorsan elpusztítják a tüdőszövetet, így az általuk okozott tüdőgyulladás gyorsan súlyosbodhat. A láz, a köhögés és a nehézlég­zés gyakori. A felköhögött köpet sűrű és vörös – színe és állaga ribizlizselé-szerű.

A fertőzés súlyossága miatt a beteget intenzív osztá­lyon kell kezelni antibiotikumokkal, kiegészítve oxi­gén- és intravénás folyadékterápiával. Esetenként a be­teg gépi lélegeztetésre is szorul. A gondos gyógykeze­lés ellenére a Gram-negatív eredetű tüdőgyulladásban szenvedő betegek kb. 25 -50 százaléka meghal.

Haemophilus influenzáé okozta
tüdőgyulladás

A Haemophilus influenzáé, nevével ellentétben nem a megfázást okozó influenza vírus, hanem egy baktéri­um. A Haemophilus influenzáé b törzse a legagresszi-

a lásd a 206. oldalt

Tüdőgyulladás

197

vebb (legvirulensebb) típus, általában 6 évnél fiatalab- bakban okoz nagyon súlyos betegségeket, így agyhár­tyagyulladást, gégefedő-gyulladást és tüdőgyulladást. A széles körben alkalmazott Haemophilus influenzáé b törzs elleni védőoltás következtében e súlyos gyulladá­sok ritkulnak. A tüdőgyulladás leggyakrabban benn­szülött amerikaiakban, eszkimókban, feketékben, sar­lósejtes vérszegénységben és immunhiányos állapo­tokban szenvedőkben alakul ki. Ezekben az esetekben a kórokozó legtöbbször más törzsbe tartozik, mint a védőoltásban használt b-típusú Haemophilus influen­záé.

A fertőzés jelei a tüsszögést és az orrfolyást követő­en megjelenő, tüdőgyulladásra jellemző általános tüne­tek, a láz, a köpetet eredményező köhögés és a nehéz­légzés. A mellhártyaüregben gyakran szaporodik fel folyadék, ezt az állapotot mellkasi folyadékgyülemnek hívjuk. A

A Haemophilus influenzáé b törzse elleni védőoltás minden gyermek számára javasolt. A védőoltást 3 rész­letben adják: 2, 4, és 6 hónapos korban. A b-típusú Haemophilus influenzáé okozta tüdőgyulladást anti­biotikummal gyógyítják.

Légionárius betegség

A légionárius betegséget, a Legionella pneumonphila baktérium és egyéb Legionella fajok okozzák; a tüdő­gyulladások 1-8%-áért, illetve a kórházban szerzett, végzetes formák 4%-áért felelősek. Általában nyár vé­gén és kora ősszel jelenik meg. A Legionella baktérium vízben él, és a fertőzés elterjedése akkor figyelhető meg, amikor a kórokozót a szállodák vagy kórházak légkondicionálója szétszórja. Az Amerikai Légió tagjai között tüdő-megbetegedések sorozata tört ki 1976-ban egy szállodában, amely a baktérium felfedezéséhez – es elnevezéséhez – vezetett. Nem ismert olyan eset, amikor a fertőzés közvetlenül terjedt emberről ember­re.

Bár a légionárius betegség bármely életkorban ki­alakulhat, a középkorúak és idősek gyakrabban érintet­lek. A dohányosok, alkoholisták vagy a kortikoszte- rosdot szedők veszélyeztetettebbnek tűnnek. A légioná­rius betegség viszonylag enyhébb tüneteket okoz, de akar életveszélyes is lehet.

Az első tünetek, amelyek 2-10 nappal a fertőződés után jelennek meg, az étvágytalanság, láz, fejfájás és az rzomfájdalom. Később száraz köhögés jelentkezik, ~e?. köpetürítéshez vezet. A súlyos betegeknél kifeje­zem nehézlégzés, és gyakran hasmenés alakul ki. A za- •<ar.sag és a tudatállapot egyéb elváltozásai kevésbé

gyakoriak. A köpet, vér és a vizelet laboratóriumi vizs­gálata megerősíti a diagnózist. A Legionella pneu- mophiláv&X fertőzött emberek antitesteket képeznek a betegség leküzdésére; vérvizsgálattal az antitestek megnövekedett koncentrációja kimutatható. Az anti­testvizsgálat eredménye azonban általában akkor lesz értékelhető, amikor a tüdőgyulladás már lezajlott.

A betegség kezelésében az eritromicin az elsőként választandó antibiotikum. Enyhébb esetekben szájon át, máskor vénásan adható. Azonban a megbetegedet­tek mintegy 20%-a meghal. A halálozási arány maga­sabb azok között, akik kórházban fertőződtek meg, vagy gyengébb ellenállóképességgel rendelkeznek. Az eritromicinnel kezelt betegek többsége javul, de a tel­jes felépülés hosszú időt vesz igénybe.

Atípusos tüdőgyulladás

Az atípusos tüdőgyulladások kórokozói eltérnek az ún. típusos baktériumoktól, vírusoktól vagy gombáktól. A két leggyakoribb baktériumszerü kórokozó a Mycoplas- ma és a Chlamydia (ejtsd: mikoplazma és Klamidia).

A. Mycoplasma pneumoniae 5-35 éves kor között a tüdőgyulladások leggyakoribb okozója, más életkor­ban azonban ritka. Járványok elsősorban zárt közös­ségben alakulhatnak ki, pl. diákok, katonák és család­tagok között. A járványok lassan alakulnak ki, mert a lappangási idő 10-14 napig tart. A tüdőgyulladás e for­mája leggyakrabban tavasszal jelentkezik.

A mycoplasma tüdőgyulladás gyakran étvágytalan­sággal, torokfájással és száraz köhögéssel kezdődik. A tünetek lassan súlyosbodnak. Az erős köhögési roha­mok sok köpetet eredményezhetnek. A betegek 10-20%-ában piros kiütések alakulnak ki. Esetenként vérszegénység, ízületi fájdalom, vagy neurológiai tü­netek jelentkeznek. A tünetek egy-két hétig tartanak, majd lassú javulás következik. A betegek egy része he­tek múlva is fáradtnak és gyengének érzi magát. Bár a mycoplasma okozta tüdőgyulladás súlyos is lehet, lefo­lyása általában enyhe, és a betegek többsége kezelés nélkül is meggyógyul.

A Chlamydia pneumoniae 5-35 éves kor között gyakran okoz tüdőgyulladást, azonban számos alka­lommal betegít meg idősebbeket is. A betegség ember­ről emberre terjed, cseppfertőzéssel, köhögéssel. A tü­netek a mycoplasma okozta tüdőgyulladáshoz hason­

a lásd a 206. oldalt

198

A tüdő és a légutak megbetegedései

lók. A legtöbb ember nem betegszik meg súlyosan, az idősebbek 5-10%-a mégis meghal.

Mindkét betegség diagnózisa a feltételezett kóroko­zó ellen termelt antitest kimutatásával (vérvizsgálattal) és mellkasröntgennel történik.

Az eritromicin és tetraciklin antibiotikumok hatáso­sak, de a chlamydia okozta tüdőgyulladás gyógyulása lassúbb, mint a mycoplasma által kiváltott megbetege­désé. Ha a kezelést túl korán hagyják abba, a tünetek visszatérhetnek.

Papagájkor (psittacosis)

A papagájkor (pszittakózis) a Chlamydia psittaci okozta ritka tüdőgyulladás. A baktérium elsősorban madarakban található, így különféle papagájfajokban, galambokban, pintyekben, csirkékben és pulykákban. Általában a fertőzött madarak tollából vagy ürülékéből származó por közvetíti a fertőzést. A kórokozó a fertő­zött madár csípésével, illetve ritkán emberről emberre, cseppfertőzéssel is terjedhet. A papagájkor elsősorban a kisállat-kereskedésben vagy baromfifarmon dolgo­zók foglalkozási betegsége.

A fertőzéstől számított 1-3 hét múlva láz, hidegrá­zás, kimerültség és étvágytalanság alakul ki. A köhögés kezdetben száraz, később zöldes köpet ürítésével jár. A láz 2-3 héten keresztül tart, majd lassan megszűnik. A betegség lehet enyhe vagy súlyos, a beteg életkorától és az érintett tüdőterület nagyságától függően.

A diagnózis megerősítésének legmegbízhatóbb módszere a vér antitestszintjének meghatározása.

A madártenyésztők és madártulajdonosok úgy véd­hetik meg magukat, ha a beteg madarak tollának és ka­litkájának porától távol tartják magukat. Az importő­röktől megkívánják a fogékony madarak kezelését 45 napos tetraciklin kúrával, amellyel rendszerint megsza­badíthatok a kórokozótól.

A papagájkórt legalább 10 napos tetraciklin kezelés­sel gyógyítják. A teljes felgyógyulás hosszú időt vehet igénybe, különösen súlyos esetekben. A halálozás a 30%-ot is elérheti a súlyos, nem kezelt esetekben.

A lásd a 914. oldalt

Vírusos tüdőgyulladás

Sokféle vírus fertőzheti meg a tüdőket és okozhat tüdőgyulladást. Csecsemőkben és gyermekekben az ún. respiratory syncytial (ejtsd: respiratori szincicial) vírus, az adenovírus, parainfluenza vírus, és az influen­zavírus a leggyakoribb kórokozó. A kanyaró vírusa szintén okozhat tüdőgyulladást, elsősorban alultáplált gyermekekben.

Egészséges felnőttekben az influenza vírus A és B típusa okoz tüdőgyulladást.A A bárányhimlő vírusa szintén okozhat tüdőgyulladást felnőttekben. Idősebb emberekben influenza, parainfluenza vagy respiratory syncytial vírus a legvalószínűbb kórokozó. Bármely életkorú, károsodott immunrendszerű betegben súlyos tüdőgyulladás alakulhat ki citomegalovírus vagy her­pesz szimplex vírus fertőzés következtében.

A legtöbb vírusos tüdőgyulladást nem vírusölő sze­rekkel kezelik. Egyes súlyos betegek azonban kezelhe­tők vírusellenes gyógyszerekkel. Például a bárányhim­lő vírusa vagy a herpesz szimplex vírus által okozott tüdőgyulladás aciklovirrel kezelhető. Évenkénti influ­enza elleni védőoltás javasolt az egészségügyben dol­gozóknak, időseknek és krónikus betegségben, például tüdőtágulatban, cukorbetegségben, szívbetegségben, vagy vesebetegségben szenvedőknek.

Gomba okozta tüdőgyulladás

A gombák három fajtája okoz gyakran tüdőgyulla­dást: a Histoplasma capsulatum. amely a hisztoplaz- mózist okozza, a Coccidioides imminis, amely a kokci- dioidomikózist és a Blastomyces dermatitidis, amely a blasztomikózisért felelős. A legtöbb fertőzött ember csaknem tünetmentes, és rendszerint nem is tud a fertő­zésről. Néhányan azonban súlyosan megbetegszenek.

A hisztoplazmózis világszerte előfordul, de legin­kább a mérsékelt és trópusi éghajlatú folyóvölgyekben elterjedt. Az Amerikai Egyesült Államokban leginkább a Mississippi és az Ohio völgyében, valamint a keleti folyóvölgyekben gyakori. A Mississippi és az Ohio völgyében lakók több, mint 80%-a gombával fertőzött. A légutakba kerülve a gomba többségükben semmi­lyen tünetet nem okoz. Valójában az emberek többsége csak a bőrteszt elvégzését követően tudja meg, hogy fertőződött. Másoknál köhögés, láz, izom- és mellkasi fájdalom jelentkezhet. A fertőzés heveny tüdőgyulla­

Tüdőgyulladás

199

dást okozhat, vagy idült tüdőgyulladás fejlődhet ki hó­napokig fennálló tünetekkel. A test más részei is érin­tettek lehetnek, különösen a csontvelő, máj, lép és a gyomor-bélrendszer. A betegség kiterjedt formája AIDS vagy más immunrendszeri zavar kísérője lehet. A diagnózis általában a gomba köpetből való kimutatá­sán vagy egyes antitesteket kimutató vérvizsgálaton alapszik. A vérvizsgálat, bár a gombával való találko­zás tényét kimutatja, azt nem bizonyítja, hogy a gom­ba betegséget is okozott. A kezelés gombaellenes szer, itrakonazol vagy amfotericin B adásából áll.

A kokcidioidomikózis elsősorban a félszáraz klímá­ban fordul elő, különösen az Egyesült Államok délnyu­gati részén és Dél-Amerika, illetve Közép-Amerika bi­zonyos területein. A légutakba kerülést követően a gomba általában nem okoz tüneteket, de előfordulhat akár heveny vagy idült tüdőgyulladás is. Néhány eset­ben a fertőzés a légzőrendszeren túlra is teljed – jel­lemzően a bőrbe, csontokba, ízületekbe, agyhártyába (meninx). E szövődmény sokkal gyakoribb férfiaknál, különösen a Fülöp-szigetiek és feketék, valamint az AIDS-ben szenvedők vagy egyéb immunrendszeri be­tegek érintettek. A diagnózist a köpetmintában, vagy egyéb fertőzött helyről nyert mintában kimutatott gom­ba, vagy a vérből egyes antitestek meghatározása alap­ján állítják fel. A kezelés általában gombaellenes szer, flukonazol vagy az amfotericin B adása.

A blasztomikózis elsősorban az Egyesült Államok dél-keleti, déli és közép-nyugati területein, illetve a Nagy Tavak vidékén fordul elő. A légutakba jutva a gomba elsősorban a tüdőt fertőzi meg, de általában nem okoz tüneteket. Egyesekben influenzaszerű tünetek ala­kulnak ki. Esetenként az idült tüdőfertőzés tünetei hóna­pokig fennállnak. A betegség a szervezet egyéb részeire is átteijedhet, különösen a bőrbe, csontba, ízületekbe és a prosztatába. A diagnózist általában a gomba köpetből való kimutatása jelenti. A kezelés általában gombaelle­nes szer, itrakonazol vagy amfotericin B adása.

Egyéb gombás fertőzések elsősorban a súlyosan ká­rosodott immunrendszerű betegekben alakulnak ki. Ide tartozik a Cryptococcus neoformans okozta krip- tokokkózis, az Aspergillus okozta aszpergillózis, a Candida okozta kandidiázis és a mukormikózis. Mindegyik előfordulhat a világ bármely részén. A leg­gyakoribb forma, a kriptokokkózis, egészséges ember­ben is kialakulhat, de általában csak az immunbetegek­ben (pl. AIDS) okoz súlyos állapotot. A kriptokokkózis szétterjedhet, különösen az agyhártyákra, ahol agyhár­

tyagyulladást (meningitisz) okoz. Az Aspergillus az AIDS-es vagy szervátültetésen átesett betegekben okoz tüdőmegbetegedést. Ritka fertőzés a tüdő can- didiázisa, amely alacsony fehérvérsejt számmal rendel­kező, például kemoterápián átesett leukémiás betegek­nél alakulhat ki. A mukormikózis viszonylag ritka gombás megbetegedés, leggyakrabban súlyos cukorbe­tegekben vagy leukémiásokban alakul ki. Mind a négy megbetegedést gombaellenes szerek, itrakonazol, flukonazol és amfotericin B adásával kezelik. Az AIDS-es vagy más immunrendszeri betegségben szen­vedők gombás fertőzése azonban nem mindig gyógyít­ható.

Pneumocisztisz okozta
tüdőgyulladás

A Pneumocystis carinii az egészséges tüdőkben is előfordulhat; betegséget általában csak akkor okoz, amikor a test védekezőképessége daganat, daganatke­zelés vagy AIDS következtében csökkent. A szabályos megelőző kezelésben nem részesülő AIDS-es betegek több, mint 80%-ában alakul ki a pneumocystis okozta tüdőgyulladás; gyakran ez az első jele annak, hogy a humán immundeficiencia (HÍV) vírushordozóban ki­alakult az AIDS betegség.

A legtöbb betegnél láz, nehézlégzés és száraz köhö­gés jelenik meg. E tünetek általában hetek alatt fejlőd­nek ki. A tüdők nem képesek elég oxigént szállítani a vérbe, ami súlyos nehézlégzéshez vezet.

A diagnózist a köpet mikroszkópos vizsgálatával ál­lapítják meg. A vizsgálati anyag két módon nyerhető: vagy a köpetürítés fokozásával (vízzel vagy vízpárával serkentik a köhögést) vagy hörgőtükrözéssel (a léguta- kon át bejuttatott eszközzel nyerik a váladékot). A

A pneumocystis carinii fertőzésben használt antibio­tikum rendszerint a trimetoprim-szulfametoxazol. A mellékhatások, amelyek az AIDS-es betegekben külö­nösen gyakoriak: a kiütések, a fertőzések ellen küzdő fehérvérsejtek csökkent száma, és a láz. További vá­lasztható gyógyszerek: a dapszon és trimetoprim, klin- damicin és primaquin, trimetrexat és leucovorin, ato- vaquon és pentamidin. Nagyon alacsony vér-oxigén­szint esetén kortikoszteroid is adható.

▲ lásd a 162. oldalt

200

A tüdő és a légutak megbetegedései

Még a kezelt tüdőgyulladás halálozási aránya is 10-30%. A pneumocystis okozta tüdőgyulladásból gyógyult AIDS-es betegek a visszaesés elkerülésére ún. megelőző (profilaktikus) kezelésben részesülnek, így trimetoprim-szulfametoxazolt vagy aeroszolos pentamidint kapnak.

Légúti idegentest okozta
tüdőgyulladás
(aspirációs pneumonia)

Apró ételdarabok gyakran jutnak a szájból a légutak- ba, de az egészséges védekező mechanizmusok eltávo­lítják ezeket, mielőtt a tüdőbe jutnának, és így gyulladást vagy fertőzést okoznának. Ha ezek a részecskék mégis a légzőrendszerben maradnak, tüdőgyulladást okozhat­nak. Különösen veszélyeztetettek az ilyen eredetű tüdő­gyulladás kialakulására az értelmi fogyatékosok, az al­kohol- vagy gyógyszermérgezettek, és az altatás vagy egyéb ok miatt eszméletlen betegek. Egészségesekben is kialakulhat a tüdőgyulladás, ha nagy mennyiségű anyag jut a légzőrendszerbe, például hányás esetén.

Kémiai ártalom okozta tüdőgyulladás alakulhat ki, ha a belélegzett (aspirált) anyag a tüdőre nézve mérge­ző; ilyenkor az okozott irritáció nagyobb probléma, mint a fertőzés. Gyakran belégzett anyag a gyomorsav. Az azonnali következmény a hirtelen kialakuló nehéz­légzés és a szapora szívműködés. További tünet a láz, a rózsaszínű köpet, a bőr kékes elszíneződése (cianó­zis), utóbbi a rosszul oxigenizált vér következménye.

Mellkasröntgen, valamint az artériás vér oxigén és széndioxid szintjének mérése segít a diagnózis felállí­tásában, amely általában a lezajlott események alapján már egyértelmű. A kezelés oxigén adásából és szükség esetén gépi lélegeztetésből áll. A A légcső leszívásával a váladék és a belégzett részecskék eltávolithatók.

A fertőzés megelőzésére esetenként antibiotikumo­kat adnak. A kémiai hatás okozta tüdőgyulladás gyor­san meggyógyulhat, de akut légzési elégtelenséghez vagy bakteriális fertőzés kialakulásához is vezethet. A betegek 30-50%-a meghal.

Baktérium-aspiráció az aspirációs pneumonia leg­gyakoribb oka. Leggyakrabban az emésztőrendszerből jut a baktérium a légzőrendszerbe (pl. félrenyelés útján).

A légutak mechanikai elzáródását apró részecskék vagy tárgyak belélegzése okozhatja. A fiatal gyerme­kek a legveszélyeztetettebbek, mert gyakran vesznek különböző tárgyakat a szájukba, így belélegezhetik (aspirálhatják) a játékokat vagy azok részeit. Az elzá­ródás felnőttekben is megtörténhet, jellemzően hús fél- renyelésével. Ha a tárgy a légcső felső szakaszán okoz elzáródást, a beteg sem lélegezni, sem beszélni nem tud. Ha nem lehet a megakadt tárgyat azonnal eltávolí­tani, a beteg hamarosan megfullad. A tárgy eltávolítá­sára alkalmazott Heimlich-féle műfogás megmentheti a beteg életét. Ha a tárgy a légutak alsó részén okoz el­záródást, krónikus köhögésre ingerel és visszatérő fer­tőzéseket okoz. Ilyen esetekben a tárgyat általában hör­gőtükrözéssel távolítják el. A beavatkozás során egy csövön keresztül, megtekintés után távolítható el az anyagminta, vagy idegentest a légcsőből.B

Tüdőtályog

A tüdőtályog (abscessus pulmonum) fertőzés okozta, gennyes váladékkal telt, gyulladásos szövettel körülvett üreg a tüdőben.

Okok

A tályog (abszcesszusz) kialakulását általában a szájból vagy torokból a tüdőbe belégzett baktériumok

▲ lásd a 158. oldalt

■ lásd a 162. oldalt

okozta fertőzés idézi elő. Az ilyen fertőzésekkel szem­ben a szervezet többféle módon is védekezik, így ezek csak akkor alakulnak ki, ha a védekezés gyengül – pél­dául a beteg nyugtatok, érzéstelenítés, alkoholfogyasz­tás vagy az idegrendszer egyéb betegsége miatt eszmé­letlen, vagy igen aluszékony. A baktériumok forrása gyakran a fogíny megbetegedése, de a tüdőbe kerülő normális nyál is elegendő baktériumot tartalmaz ah­hoz, hogy gyulladás alakuljon ki. Egyesekben, elsősor­ban 40 éven felül, a tüdődaganat által előidézett légúti elzáródás okozhat tüdőtályogot.

Cisztás fibrózis

201

A Staphylococcus aureus, Legionella pneumophi- la vagy gombák okozta tüdőgyulladás is vezethet tü­dőtályog kialakulásához. Az immunrendszer elégte­len működése esetén ritkább kórokozók is okozhat­nak tályogot. A tüdőtályogot esetenként fertőzött em­bólus, vagy a véráram útján terjedő fertőzés is okoz­hatja.

Általában egy tályog alakul ki, de ha több tályog jön létre, azok rendszerint ugyanabban a tüdőfélben jelen­nek meg. Ha a fertőzés a véráram útján kerül a tüdőbe, sok szétszórt tályog alakulhat ki. Ez leggyakrabban a kábítószer-élvezőknél figyelhető meg, akik piszkos tű­vel adagolják a különböző szereket.

A legtöbb tályog végül átszakad valamelyik légút felé; az így keletkező nagy mennyiségű köpetet fel kell köhögni. Az áttört tályog levegővel és folyadékkal telt üreget hagy maga után. A tályog esetenként a mellhár- tyaüreg felé tör át, így az megtelik gennyel. Ezt az ál­lapotot empiémának hívják. Előfordul, hogy egy na­gyobb tályog valamelyik hörgőbe tör át és a genny a tü­dőben szétterjedve tüdőgyulladást és heveny légzési elégtelenséget okoz. Súlyos vérzés alakulhat ki, ha a tályog érfalat roncsol.

Tünetek és kórisme

A tünetek fokozatosan vagy hirtelen kezdődhetnek. A korai tünetek a tüdőgyulladáshoz hasonlóak: fáradt­ság, étvágytalanság, izzadás, láz és köpetet eredménye­ző köhögés. A köpet vérrel csíkozott lehet. A köpet gyakran bűzös, a szájban és a torokban lévő szájszagot okozó baktériumok miatt. A beteg légzéssel összefüg­gő mellkasi fájdalmat érezhet, különösen, ha a mellhár­tya is gyulladt.

A tüdőgyulladáshoz hasonló tünetek és a vizsgálat alkalmával talált eltérések nem elegendőek a diagnózis felállításához. Tüdőtályog gyanúja merülhet azonban fel, ha a tüdőgyulladáshoz hasonló tünetek bizonyos betegségekkel egy időben alakulnak ki; ilyenek az idegrendszer betegségei, alkohol- vagy gyógyszertúl­fogyasztás, vagy a közelmúltban bármilyen okból lét­rejött eszméletvesztés.

A mellkasröntgen gyakran kimutatja a tüdőtályogot. Számítógépes rétegvizsgálat (CT) szükséges azonban, ha a mellkasröntgen alapján a tályognak csak a gyanú­ja merül fel. A tüdőből származó köpet tenyésztése se­gíthet a kórokozó kimutatásában.

Kezelés

A tüdőtályog gyors és teljes gyógyulásához intravénásán vagy szájon át adott antibiotikus kezelés szükséges. A kezelést addig kell folytatni, amíg a tüne­tek elmúlnak és a mellkasröntgen a tályogok felszívó­dását mutatja ki. A teljes gyógyulás hetekig, hónapokig tartó antibiotikus kezelést jelent.

A tüdőtályog kiürülésének segítésére a betegnek kö­högnie kell és légzésjavító kezelést is igényel.A Ha a tályog hátterében a légutak elzáródása merül fel, a megszüntetéséhez hörgőtükrözés szükséges.

Az esetek 5%-ában a fertőzés nem gyógyul. Eseten­ként a mellkasfalon keresztül bevezetett csövön ke­resztül kell a tályogot kiüríteni. Gyakran a fertőzött tü­dőszövet eltávolítása is szükséges lehet. Néha egy egész tüdőlebenyt, sőt a teljes tüdőt kell eltávolítani.

A tüdőtályogban megbetegedettek halálozási aránya 5%. Az arány magasabb értelmi fogyatékos betegek, károsodott immunműködés, tüdődaganat, illetve nagy­méretű tályog esetén.

Cisztás fibrózis

T cisztás fibrózis öröklődő megbetegedés, amelyben ■Z’.’cs mirigyek kóros váladékot termelnek. A következ­ményes tünetek közül az emésztőrendszert és a tüdőket érintő elváltozás a legfontosabb.

Az Amerikai Egyesült Államokban a fehérek között cisztás fibrózis (mukoviszcidózis) a leggyakoribb ha­

lálhoz vezető öröklődő megbetegedés. Minden 2.500 fehér csecsemő, illetve minden 17.000 fekete csecsemő

▲ lásd a 158. oldalt

202

A tüdő és a légutak megbetegedései

közül egy esetben fordul elő. Ázsiaiakban ritka. A cisz- tás fibrózis előfordulási gyakorisága fiúkban és lá­nyokban azonos. Sok beteg fiatalon meghal, de az Egyesült Államokban a betegek 35%-a megéri a fel­nőttkort.

A fehér emberek körülbelül 5%-a hordozza a cisztás fibrózis egyik hibás génjét, de mivel az öröklődés­menet recesszív, csak akkor alakul ki megbetegedés, ha két hibás gén találkozik. A Az egy hibás génnel rendel­kezőknél nincs észrevehető tünet. A gén egy olyan fe­hérje termelődését szabályozza, mely a klorid- és nát­riumion áramlást irányítja a sejtmembránon keresztül. Ha mindkét gén hibás, a klorid- és nátriumvándorlás kórossá válik, ami kiszáradáshoz és a váladék besűrű- södéséhez vezet.

A cisztás fibrózis szinte az összes külső elválasztású mirigy (váladékukat kivezetőcsövön át ürítő mirigyek) működését érinti. A váladék különböző módon kórossá válik, amely befolyásolja a mirigy működését. Néhány mirigyben, például a hasnyálmirigyben és az emésztő­rendszer mirigyeiben a nyák sűrű vagy szilárd, és telje­sen elzárhatja a mirigyet. A tüdők .légutaiban a nyákot termelő sejtek a légáramlást akadályozó, kóros váladé­kot termelnek, amely segíti a baktériumok elszaporo­dását. Az izzadtságmirigyek, a fültőmirigy (parotis) és a kis nyálmirigyek termelte váladék a normálisnál több sót tartalmaz.

Tünetek

A tüdők születéskor normálisak, de később bármi­kor légzési problémák alakulhatnak ki. A sűrű hörgővá­ladék elzárhatja a kis légutakat, melyek begyulladnak. A betegség előrehaladtával a hörgők fala megvastago­dik, a légutak megtelnek fertőzött váladékkal, a tüdő egyes területei összehúzódnak (ezt az állapotot nevez­zük atelektáziának) és a nyirokcsomók megnagyob­bodnak. A fenti elváltozások csökkentik a vér oxigén­ellátását.

A mekonium ileusz, az újszülöttek bélelzáródásának egyik formája, a cisztás fibrózisos betegek 17%-ában fordul elő. A mekonium sötétzöld anyag, amely az új­szülött első széklete, sűrű és lassabban halad át a bél­rendszeren, mint a normális széklet. A túl sűrű meko­nium elzárja a beleket. Az elzáródás a bélfal átlyukadá-

sához vagy bélcsavarodáshoz vezethet. A mekonium el­tömítheti a vastagbelet vagy a végbélnyílást, időszakos elzáródást okozva. Azoknál a csecsemőknél, akiknél mekonium ileusz alakult ki, a későbbiek folyamán szin­te mindig kialakulnak a cisztás fibrózis egyéb tünetei is.

Azoknál a cisztás fibrózisos csecsemőknél, akiknek nem volt mekonium ileuszuk (bélelzáródás), az első jellemző tünet az, hogy 4—6 hetes koruk között súly­gyarapodásuk megáll. A zsírok és fehérjék megfelelő emésztéséhez szükséges hasnyálmirigy-váladék elég­telen mennyisége a cisztás fibrózisos csecsemők 85-90%-ánál emésztési problémát okoz. A csecsemő gyakran ürít nagymennyiségű, bűzös, zsírfényű székle­tet, hasa elődomborodó. A növekedés lassú, a normális vagy kifejezetten jó étvágy ellenére. A csecsemő so­vány, izomzata petyhüdt. A zsírban oldódó vitaminok – A, D, E, K – rossz felszívódása miatt farkasvakság, angolkór, vérszegénység és alvadási zavarok alakulhat­nak ki. A nem kezelt csecsemők és kisdedek 20%-ában a vastagbél nyálkahártyája előtüremkedik a végnyílá­son, ezt az állapotot végbél-előesésnek (rektum prolap- szus) nevezzük. A szójafehérjével vagy anyatejjel táp­lált csecsemőknél a fehérjék elégtelen felszívódása mi­att vérszegénység és ödéma alakulhat ki.

A cisztás fibrózisos gyermekek felét tartós köhögés, sípoló légzés és légúti gyulladások miatt viszik először orvoshoz. A köhögés, a legjobban észrevehető tünet, horkolással, hányással és alvászavarokkal társul. A be­tegség előrehaladtával a mellkas hordó alakúvá válik, az elégtelen oxigénellátás miatt az ujjvégek kiszélesed­nek, a bőr kékesen elszíneződik. Az orrban polipok ala­kulhatnak ki, a melléküregek sűrű váladékkal telítőd­hetnek.

A serdülők növekedése lassul, a pubertás gyakran késik és csökken a fizikai állóképesség. A felnőttekben és serdülőkben előforduló szövődmények a légmell (pneumotorax), a vérköpés és a szívelégtelenség. A fer­tőzések szintén nagy problémát jelentenek. A visszaté­rő hörghurutok és tüdőgyulladások fokozatosan káro­sítják a tüdőt. A halál a légzési elégtelenség és tüdőbe­tegség által előidézett szívelégtelenség együttes követ­kezménye.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegek kb. 2-3%- ában alakul ki inzulinfüggő diabétesz, mert a hegese- dett hasnyálmirigy nem tud továbbra is elegendő inzu­lint termelni. Az epe vezeték sűrű váladék okozta elzá­ródása májgyulladást és végül májzsugort (cirrózis) okozhat. A májzsugor miatt a májba belépő vénákban

▲ lásd a 10. oldalon lévő ábrát

Cisztás flbrózis

203

vérnyomás-emelkedés (portális hipertenzió) alakulhat ki, mely az alsó nyelőcsőszakasz vékonyfalú vénáinak kitágulását vonja maga után (özofágusz varixok). Ezek a kóros, szakadékony falú vénák nagy vérzések forrá­sai lehetnek.

Cisztás fíbrózisban a betegek termékenysége általá­ban csökkent. A felnőtt férfiak 98%-a nem tud hímivar­sejtet termelni vagy pedig az ondó vezeték kóros fejlő­dése miatt alacsony a hímivarsejtszám. Nőkben a túlsá­gosan sűrű méhnyakváladék vezet terméketlenséghez. A cisztás fíbrózisban szenvedő nőkben a terhességi szövődmények előfordulási valószínűsége nagyobb, mint az egészségesekben, mégis sok ilyen asszonynak született gyermeke.

Nagyon nagy melegben az erős izzadás vagy láz esetén kiszáradás alakulhat ki a megnövekedett só- és vízvesztés miatt. A szülők ilyenkor a bőrön sókristá­lyokat vagy a gyermek bőrének sós ízét vehetik észre.

Kórisme

A cisztás fíbrózisban szenvedő újszülöttekben a trip- szin nevű emésztőenzim vérszintje magasabb. Ezt egy csepp, filterpapírra helyezett vérből meg lehet határoz­ni. Bár ez a technika az újszülöttkori szűrőprogramok­ban használatos, a cisztás flbrózis fennállását nem bi­zonyítja véglegesen.

A mennyiségi meghatározásra alkalmas pilokarpin iontoforézis teszt méri az izzadtság sótartalmát. Pilokarpint használnak a bőr egy kis területén az izza­dás megindítására, majd egy darabka szűrőpapírt he­lyeznek a bőrre, amely az izzadtságot beszívja. Ezután megmérik az izzadtság sókoncentrációját. A normális­nál magasabb sókoncentráció alátámasztja a diagnózist azoknál, akiknél megtalálhatók a cisztás flbrózis tüne­tei, vagy akiknek a családjában a betegség előfordult. Bár ennek a vizsgálatnak az eredményei az élet első 24 óráját követően mindig értékelhetőek, a megfelelő mennyiségű izzadtság gyűjtése 3—4 hétnél fiatalabb csecsemőknél nehéz lehet. Az izzadtság-teszt idősebb gyermekekben és felnőttekben is alátámasztja a diag­nózist.

Mivel a cisztás flbrózis számos szervet érinthet, sok egyéb vizsgálat is segítheti az orvost a diagnózis felál­lításában. A hasnyálmirigy-enzimek szintjének csökke­nésekor a beteg székletéből egyrészt az emésztőenzi­mek, a tripszin és a kimotripszin csökkent szintje vagy teljes hiánya mutatható ki, másrészt a magas zsírszint mérhető. Ha az inzulin-elválasztás csökkent, a vércu-

korszint emelkedik. A légzésfunkciós vizsgálatokA a légzés károsodását mutathatják ki. A mellkasröntgen is utalhat a diagnózisra.

A cisztás fibrózisos gyermek szülein túl, esetleg to­vábbi rokonok is tudni akarják, hogy nekik is szület- het-e ilyen betegségben szenvedő gyermekük. Egy ke­vés vérmintából elvégzett genetikai vizsgálattal megál­lapítható, hogy van-e hibás cisztás flbrózis génjük. Ha nincs meg mindkét szülőben legalább egy ilyen gén, akkor a gyermekeknek nem lesz cisztás fibrózisa. Ha mind a két szülő hordozza a hibás cisztás flbrózis gént, akkor minden egyes gyermeknek 25%-os esélye van arra, hogy cisztás fibrózissal szülessen. Általában a ter­hesség alatt, már a magzat vizsgálatával megállapítha­tó a cisztás flbrózis diagnózisa.

Kórjóslat

A cisztás flbrózis súlyossága egyénenként nagymér­tékben változik, függetlenül az életkortól; a betegség súlyosságát elsősorban a tüdőkárosodás mértéke hatá­rozza meg. Az állapot súlyosbodása azonban elkerül­hetetlen, ami testi leromláshoz és végül halálhoz vezet. Mégis az elmúlt 25 évben a prognózis folyamatosan ja­vult, elsősorban a kezelés hatásosságának javulásával, amely a tüdőben kialakuló elváltozások megjelenését későbbre tolta ki. Cisztás fibrózissal a betegek fele 28 évnél tovább élhet. A hosszú távú túlélés kicsit jobb a férfiaknál, azoknál akiknek nincs hasnyálmirigy érin­tettségük, és akiknek kezdeti tüneteik csak az emésztő­rendszerre korlátozódtak. A sok probléma ellenére a cisztás fibrózisos betegek iskolába járhatnak és közel életük végéig dolgozhatnak. A cisztás flbrózis gyógyí­tásában a jövőben a génterápia fejlődése jelenthet nagy előrelépést.

Kezelés

A kezelés a tüdőproblémák megelőzését és kezelé­sét, a megfelelő táplálkozást, a fizikai aktivitást, a pszi­chológiai és szociális gondozást foglalja magában. A cisztás fibrózisos gyermekek kezelésének terhe legin­kább a szülőkre nehezedik. Pontos információkkal kell rendelkezniük a betegség lényegéről és a kezelés alap­jairól. A betegek széles körű kezelésben részesülnek, amelyet nővérek, diétás nővérek, szociális munkások,

A lásd a 159. oldalt

204

A tüdő és a légutak megbetegedései

gyógytornászok és légzésterapeuták végeznek egy gyakorlott orvos irányításával.

Az egyszerű mekonium ileuszt a megfelelően vég­zett beöntés megszüntetheti; ha a beöntés nem elég ha­tásos, sebészeti beavatkozás szükséges. A folyadék bél­be áramlását elősegítő rendszeres gyógyszeres kezelés, például a laktulóz, megelőzheti, hogy a széklet elzárja a bélrendszert.

A hasnyálmirigy-működés elégtelensége esetén a betegnek minden egyes étkezéshez enzimpótló gyógy­szereket kell szednie, melyek por (gyermekeknek) vagy kapszula formájában kaphatók. A diétának bizto­sítania kell a normális növekedéshez szükséges kalóri­át és fehérjét. A zsírbevitel normális vagy magasabb legyen. Mivel cisztás fibrózisban a zsírok nem jól szí­vódnak fel, általában a normálisnál több zsír bevitele szükséges a megfelelő növekedés biztosításához. A betegek a szokásos multivitamin-mennyiség kétszere­sét és vízben oldódó E-vitamint szedjenek. Kiegészítő sóterápiát is igényelnek fizikai terhelés, láz vagy me­leg időjárás esetén. Speciális, könnyen emészthető, fe­hérjét és zsírt tartalmazó tejalapú tápszerek segíthetik a súlyos hasnyálmirigy problémákban szenvedő cse­csemő emésztését. Azoknál a gyermekeknél, akiknek táplálása nem kielégítő, szükségessé válhat kiegészítő táplálás egy gyomorba vagy vékonybélbe vezetett csö­vön keresztül.

A tüdőproblémák kezelése elsősorban a légúti elzá­ródások megelőzését és a fertőzések kialakulásának csökkentését célozza. A betegnek meg kell kapnia az összes kötelező és az influenza elleni védőoltást, mert a vírusfertőzések növelhetik a tüdőkárosodás veszé­lyét. A légzésterápia – mely a poszturális drainaget, ko­pogtató- és rezgéskezelést, a köhögés segítését jelenti A – már a tüdőproblémák első tüneteinek meg­jelenésekor szükséges. A kisgyermekek szüleinek meg kell tanulniuk e technikákat és otthon mindennap el kell végezniük. Az idősebb gyermekek és felnőttek önállóan végezhetik a légzésterápiát, különböző speci­ális légzési eszközöket vagy kompressziós eszközöket használva.

A betegek gyakran kapnak gyógyszert (hörgőtágí- tók) a légúti szűkület megelőzésére. Súlyos tüdőpana­szok és alacsony véroxigén-szint esetén kiegészítő oxi­

génterápiára lehet szükség. A légzési elégtelenségben szenvedők számára a gépi lélegeztetés általában nem jótékony hatású, azonban alkalmanként, rövid időre se­gítheti a súlyos fertőzések átvészelését, főleg ha a tüdő előzőleg megfelelően működött.

A váladék feloldását segítő aeroszolos gyógyszere­ket (nyákoldó – mukolitikumok), így például a rekom- bináns humán DNas-t is, széles körben használják, mert könnyebbé teszik a váladék felköhögését, javítva ezzel a tüdőműködést. A súlyos tüdőfertőzések gyako­riságát is csökkentik. A párasátorok jótékony hatása nem bizonyított. Csecsemők súlyos hörgőgyulladásá­ban és a hörgtágitó kezelésre nem javuló légúti szűkü­letben a kortikoszteroidok megszüntethetik a tüneteket. Esetenként, egyéb nem-szteroid gyulladásgátló szere­ket, például ibuprofent használnak a tüdőfunkció rom­lásának lassítására.

A tüdő fertőzéseit korán kell antibiotikumokkal ke­zelni. A tüdőfertőzés első jelére mintát kell venni a fel­köhögött köpetből, igy a laboratóriumban meghatároz­ható a kórokozó. Ennek alapján kiválasztható a kór­okozó elpusztítására leginkább megfelelő antibioti­kum. Az antibiotikumok általában szájon át adhatók, il­letve a tobramicin aeroszol párában is. Ela a gyulladás súlyos, intravénás antibiotikumkezelés válhat szüksé­gessé. Ez gyakran kórházi ápolást igényel, de otthon is kivitelezhető. A szájon át adható vagy aeroszolos anti­biotikumok folyamatos alkalmazása segít a visszatérő fertőzések megelőzésében.

Erőteljes, vagy ismétlődő tüdővérzés a vérző arté­riák lekötésével gyógyítható.

Sebészeti beavatkozás válhat szükségessé légmell (pneumotorax), idült melléküreg-gyulladás, a tüdő egy részének súlyos idült gyulladása, a nyelőcső ere­iből történő vérzés, epehólyag-betegség vagy bélelzá­ródás esetén. Nagyon súlyos májkárosodásban a máj- átültetés sikeres lehet. Súlyos szív és tüdő megbete­gedésben szív- és tüdőtranszplantáció is végezhető. E szervátültetések a tapasztalatok bővülésével és a tech­nika javulásával egyre inkább rutineljárássá, és egyre sikeresebbé válnak. Egy évvel a szervátültetés után a betegek kb. 75%-a életben van és állapotuk sokat ja­vult.

Cisztás fibrózisban a betegek az évek alatt folyama­tosan romló tüdőműködést követően légzési elégtelen­ségben halnak meg. Kisebb számban azonban májbe­tegség, légúti vérzés vagy műtéti szövődmény a halál oka.

▲ lásd a 158. oldalt

205

A mellhártya betegségei

A mellhártya vékony, áttetsző hártya, amely a tüdő­ket, valamint a mellkas belső felszínét borítja. A tüdőt és a mellkasfalat borító hártya szoros kapcsolatban van egymással. A két vékony, hajlékony, rugalmas felület között kevés folyadék található, amely lehetővé teszi azt, hogy a két réteg minden egyes légvételkor elcsúsz- szon egymáson. Levegő, vér, folyadék és egyéb anyag kerülhet a mellhártya két lemeze közé, és így üreg kép­ződhet. Ha nagyon sok az összegyűlt váladék, akkor az egyik vagy mindkét tüdőfél nem tud megfelelően kitá­gulni légzéskor, ez pedig a tüdő összeeséséhez vezet.

Pleuritisz

A pleuritisz a mellhártya gyulladása.

Mellhártyagyulladás alakul ki, ha kórokozó (általá­ban vírus vagy baktérium) fertőzi a mellhártyát, és ez­

zel gyulladást okoz. Folyadék gyűlhet össze a mell­üregben (ezt az állapotot nevezzük mellkasi folyadék- gyülemnek) vagy folyadékgyülem nélküli, száraz mell­hártyagyulladás (pleuritisz szikka) jön létre. A gyulla­dás lezajlását követően a mellhártya lassan normálissá válik vagy összenövések maradhatnak vissza, amelyek összetapasztják a mellhártya két lemezét.

Tünetek és kórisme

A mellhártyagyulladás leggyakoribb tünete a rend­szerint hirtelen kezdődő mellkasi fájdalom. A fájdalom a bizonytalan, enyhe mellkasi tünetektől az erős, szúró jellegű fájdalomig terjedhet. Lehet, hogy a fájdalmat csak mély belégzéskor vagy köhögéskor érzi a beteg, de érezheti folyamatosan is, ami mély belégzésre és köhögésre erősödik. A fájdalom a mellkasfali mellhár- tyalemez gyulladásának következménye és általában a

A mellhártya két nézete

Elölnézet

Szív

206

A tüdő és a légutak megbetegedései

A mellhártyagyulladás

(pleuritisz) fő okai

• Tüdőgyulladás
• Tüdőembólia okozta tüdőinfarktus

■ Daganat

• Tuberkulózis
• Reumatoid artritisz
• Szisztémás lupusz eritematózus
• Parazitás fertőzés, mint pl. az amöbiázis
• Hasnyálmirigy-gyulladás
• Sérülés, pl. bordatörés
• A mellhártyát a légutak felől vagy bárhonnan elérő izgató anyagok, pl. azbeszt
• Allergiás reakciók, amelyeket különböző gyógyszerek okoznak, mint pl. hidralazin. prokainamid, izoniazid, fenitoin, klorpromazin

mellkasfalon, közvetlen a gyulladás helye fölött érzi a beteg. A fájdalom önmagában vagy mellkasi fájdalom­mal együtt a hasban is érezhető lehet, valamint kisu­gárzó fájdalomként a nyakban és a vállbán is. A

A légzés gyors és felületes lehet, mert a mély belég- zés fájdalmat vált ki. A fájdalmas oldal izmai kevésbé mozognak mint az egészséges oldalon lévők. Ha nagy­mennyiségű folyadék gyűlik össze, a két pleuralemezt elválaszthatja egymástól, így a mellkasi fájdalom meg­szűnhet. A nagymennyiségű folyadék az egyik vagy mindkét oldali tüdő kitágulásában nehézséget okozhat, és így légzési elégtelenség alakulhat ki.

A mellhártyagyulladás diagnózisa gyakran igen egy­szerű, mert a fájdalom nagyon jellegzetes. Sztetoszkó­pot használva nyikorgó dörzsölés hallható, amelyet pleurális dörzs-zörejnek nevezünk. Ha a mellkasrönt­gen nem is mutatja ki a mellhártyagyulladást, bizonyít­hat bordatörést, tüdőbetegséget, vagy kis mennyiségű folyadékot a mellhártyák közötti térben.

Kezelés

A mellhártyagyulladás kezelése a kiváltó októl függ. Ha az ok bakteriális fertőzés, akkor antibiotikumot kell rendelni. A vírusos fertőzést nem szükséges kezelni.

A lásd a 288. oldalt

Ha autoimmun betegség a kiváltó ok, az alapbetegség kezelése gyakran megszünteti a gyulladást.

Fájdalomcsillapítók, mint a paracetamol vagy az ibuprofen általában enyhítik a mellkasi fájdalmat, füg­getlenül annak okától. A kodein és más narkotikumok erős fájdalomcsillapítók, de a köhögést elnyomhatják, ami azért nem jó, mert a mély légzés és a köhögés se­gíti a tüdőgyulladás megelőzését. így a mellhártya- gyulladásos beteg mély légvételekre és köhögésre bá­torítandó, ahogy légzési fájdalmai enyhülnek. A köhö­gés kevésbé fájdalmas, ha közben a beteg vagy ápoló­ja párnát szorít a mellkas fájdalmas részéhez. Az egész mellkas betekerése széles, nem tapadó, rugalmas kö­téssel segíti a súlyos mellkasi fájdalom enyhítését. A mellkas légzés alatti tágulását gátló kötés azonban nö­veli a tüdőgyulladás kialakulásának veszélyét.

Mellkasi folyadékgyülem

A mellkasi folyadékgyülem a mellhártya lemezei között felszaporodó, kóros mennyiségű folyadék.

Normálisan csak egészen vékony folyadékréteg vá­lasztja el a mellhártya két lemezét. Nagy mennyiségű folyadék számos ok miatt alakulhat ki, beleértve a szívelégtelenséget, májzsugorodást és a tüdőgyulla­dást.

Különféle váladék gyűlhet fel a mellhártyák közti üregben: vér, genny, nyirok (tejszerű anyag) és magas koleszterintartalmú anyag.

Vér a mellhártyák közötti üregben (hemotorax) ál­talában mellkasi sérülés következménye. Ritkán érsza­kadást követő vérzés tör a mellhártyák közötti üregbe vagy pedig a fő verőér tágulatából (aorta aneurizma) származik a vér. A vérzést okozhatja véralvadási zavar is. Mivel a vér a mellhártya lemezek között nem alvad meg teljesen, ezért injekciós tűn vagy műanyagcsövön keresztül általában könnyen eltávolítható.

A mellhártyák közti üregben genny gyűlhet össze (empiéma), ha tüdőgyulladás vagy tüdőtályog terjed rá. A gennygyülem tüdőgyulladás, mellkasi sérülésből eredő fertőzés, sebészeti beavatkozás, nyelőcsőszaka­dás vagy hasi tályog szövődménye lehet.

Nyirok a mellüregben (kilotorax) akkor gyűlhet össze, ha a fő nyirokvezeték megsérül vagy a vezetéket daganat zárja el.

Magas koleszterintartalmú folyadék a mellhártyák közti üregben hosszan fennálló mellkasi folyadék­gyülem következtében alakulhat ki, mint pl. a tüdőgü- mőkórban vagy reumatoid artritiszben.

Tünetek és kórisme

A leggyakoribb tünetek, tekintet nélkül a felgyülem­lő folyadék típusára vagy kiváltó okára, a nehézlégzés

A mellhártya betegségei

207

és a mellkasi fájdalom. Sokan azonban teljesen tünet­mentesek.

A diagnózis felállításának első lépése általában a mellkasröntgen, amely kimutatja a folyadékot. A kom­putertomográfia (CT) tisztábban ábrázolja a tüdőt és a folyadékot, és kimutathatja tüdőgyulladás, tüdőtályog vagy daganat jelenlétét. Az ultrahang segíthet a kis mennyiségű folyadék elhelyezkedésének meghatározá­sában, és így a becsövezésben.

Szinte minden esetben szükséges folyadékminta vé­tele további vizsgálatra, ezt az eljárást nevezzük mell- kascsapolásnak (torakocentézis).A A lecsapolt folya­dék vizsgálata segít a kiváltó ok kiderítésében. Bizo­nyos laboratóriumi vizsgálatokkal meghatározható a váladék kémiai összetétele, baktériumok vagy gombák jelenléte. A mintában a különböző sejtek mennyisége, típusa és a daganatos sejtek jelenléte is vizsgálható.

Ha e vizsgálatok nem fedik fel a folyadékgyülem pontos okát, akkor a mellhártya biopsziája válhat szük- ségessé.B Biopsziás tű használatával a külső mellhár- tyalemezből vesznek mintát. Ha az igy nyert minta na­gyon kicsi a pontos diagnózishoz, a mellkasfalon ejtett kis bemetszésen át nagyobb mintát kell venni, ezt az el­járást nyitott mellhártya biopsziának hívjuk. Egyes esetekben mellüregtükrözés segítségével nyerhető vizsgálati minta, ebben az esetben a mellüregbe veze­tett optikai cső segítségével vizsgálják a mellhártyát és távolítják el a szövetmintát.* * *

Esetenként hörgőtükrözés (a légutak közvetlen meg­tekintése optikai csövön keresztül)# segíti az orvost a folyadék eredetének tisztázásában. A mellkasi folya­dékgyülem kb. 20%-ában nem találják meg a kiváltó okot, még részletes vizsgálatok ellenére sem.

Kezelés

Kis mennyiségű mellkasi folyadékgyülem csak a ki­váltó betegség kezelését teszi szükségessé. A nagyobb, különösen a nehézlégzést okozó folyadékgyülemeknél, szükséges lehet a folyadék lebocsátása. Ez általában nagymértékben csökkenti a nehézlégzést. A folyadék rendszerint mellkascsapolással bocsátható le; a beavat­kozás során kis tüt (vagy katétert) szúrnak a mellüreg­be. Bár a mellkascsapolás legtöbbször diagnosztikus céllal történik, gyakran másfél liter folyadék is lebo- csátható a beavatkozás során.

Amikor nagyobb mennyiségű folyadékot kell lebo- csátani, csövet vezetnek a mellkasba. Helyi érzéstele­nítő befecskendezésével a kiválasztott területet elzsib­basztják. majd műanyag csövet vezetnek be két borda között a mellkasba. A csövet vízzel lezárt szívórend-

A mellkasi folyadékgyülem gyakori okai

• Szívelégtelenség
• Alacsony vér-fehérjeszint
• Májzsugorodás
• Tüdőgyulladás
• Blasztomikózis
• Kokcidioidomikózis
• Tuberkulózis
• Hisztoplazmózis
• Kriptokokkózis
• A rekeszizom alatti tályog
• Reumatoid artritisz
• Hasnyálmirigy-gyulladás
• Tüdöembólia
• Daganatok
• Szisztémás lupusz eritematózus
• Szívműtét
• Mellkasi sérülés
• Gyógyszerek, például hidralaZin, prokain- amid, izoniazid, fenitoin, klorpromazin, és ritkán a nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin
• Tápláló szondák és intravénás katéterek hibás behelyezése

szerhez csatlakoztatják, megelőzve ezzel azt, hogy le­vegő szivárogjon a mellkas üregébe. Ezt követően a cső helyzetének a megítélésére mellkasröntgent kell végezni. A folyadék elvezetése megakad, ha a cső nem jó helyen van, vagy megtörik. Ha a folyadék nagyon sűrű vagy sok aívadékot tartalmaz, nem tud kiürülni.

A fertőzés következtében kialakult gennygyülem (empiéma) intravénás antibiotikum adását és a váladék elvezetését teheti szükségessé. A tuberkulózis vagy a

▲ lásd a 161. oldalt

■ lásd a 162. oldalt

• lásd a 163. oldalt

• lásd a 162. oldalt

208

A tüdő és a légutak megbetegedései

kokcidioidomikózis tartós antibiotikus kezelést igé­nyel. A túl sűrű vagy szálagos részeket tartalmazó genny elfolyása nehezebb, ezért a borda egy részét el kell távolítani, hogy nagyobb átmérőjű csövet lehessen behelyezni. Ritkán műtéti beavatkozással kell a külső mellhártyalemezből egy darabot eltávolítani (ún. de- kortikáció).

A mellhártyadaganatok okozta folyadék-felszaporo­dás nehezen kezelhető, mert a folyadék gyorsan újra­képződhet. A folyadék eltávolítása és a daganatellenes kezelés megelőzheti a folyadék visszatelődését. Ha a folyadék állandóan újraképződik, a mellüreg lezárása segíthet. Az összes folyadékot egy csövön át leengedik, majd azon keresztül ingerlő anyagokat (steril gyulla­dást okozó anyagokat), például doxiciklin oldatot vagy talkumot juttatnak be a pleura űrbe. Az izgató anyag (irritáns) összetapasztja a mellhártya két lemezét, így nem marad hely további folyadék felgyülemlésére.

Ha vér kerül a mellüregbe, rendszerint folyamatos csapolás szükséges mindaddig, amíg a vérzés el nem áll. Az alvadékot feloldó gyógyszerek, mint a sztrep- tokináz vagy sztreptodomáz, adhatók a csövön keresz­tül. Ha a vérzés folytatódik vagy az összegyűlt folya­dékot nem lehet a csövön keresztül megfelelően leen­gedni, műtéti beavatkozás válhat szükségessé.

A nyirokgyülem kezelése a károsodott nyirokveze­ték sebészeti helyreállításán alapul. E kezelés magában foglalhatja a nyirokelfolyás elzáródását okozó daganat műtéti vagy gyógyszeres kezelését is.

Légmell (pneumotorax)

Légmellnek nevezzük azt az állapotot, amelyben a pleura két lemeze közé levegő kerül.

Ha a légmell kiváltó oka nem ismert, spontán pneu- motoraxnak nevezik. A légmell kialakulása balesetet vagy olyan orvosi beavatkozást követhet, amely kap­csán a mellüregbe levegő kerül, így pl. mellkastükrö­zést. A gépi lélegeztetés a tüdők nyomás-károsodását okozhatja, amely szintén légmell kialakulásához vezet­het – leggyakrabban súlyos heveny légzési elégtelen­ség esetén, A amikor a betegek életben tartásához ma­gas nyomású gépi lélegeztetés szükséges.

Normálisan a mellüregben a nyomás alacsonyabb, mint a tüdőkben. Amikor levegő kerül a mellhártyale- mezek közé, a nyomás magasabbá válik, mint a tüdő­ben, ezért a tüdő részlegesen vagy teljesen összeesik. Néha a tüdő nagy része vagy egésze összeeshet, amely azonnali és súlyos nehézlégzést okoz.

Egyszerű spontán légmell esetén általában egy ki­sebb, meggyengült tüdőterület (léghólyag – bulla) sza­kad el. Ez az állapot általában magas, 40 éves kor alat­ti férfiakban gyakori. A spontán légmell legtöbbször nem fizikai erőkifejtés során alakul ki. Néha búvárko­dás vagy magasban való repülés alatt, a tüdőben fellé­pő nyomásváltozások következtében jöhet létre. A leg­több beteg teljesen meggyógyul.

A szövődményes spontán légmell kiterjedt tüdő­betegségekben alakul ki. Ez a típus gyakran idősebb, tüdőtágulatos betegek elvékonyodott tüdőterületének átszakadása következtében jön létre. A szövődményes spontán légmell egyéb tüdőbetegségekben is kialakul­hat, így például cisztás fibrózisban, eozinofil granu- lomában, illetve tüdőtályogok, tuberkulózis és Pneu­mocystis carinii okozta tüdőgyulladás esetén. A tüdő alapbetegsége miatt a tünetek és a betegség lefolyása általában súlyosabb.

A nyomásnövekedéssel járó (tenziós) légmell (ventil – pneumotorax) súlyos, akár életet is veszélyez­tető légmellforma. Ebben az esetben a levegő behato­lási területét körülvevő szövetek úgy működnek, mint egy szelepes billentyű, amely a levegő beáramlását le­hetővé teszi, de a kiáramlást nem engedi. Ez az állapot olyan magas nyomást hoz létre a mellüregben, hogy a tüdőt teljesen összenyomja, a szív és az egyéb mellka­si struktúrák pedig átnyomódnak a mellkas ellenkező oldalára. Gyors beavatkozás nélkül e légmellforma perceken belül halált is okozhat.

Tünetek és kórisme

A tünetek nagy mértékben függenek attól, hogy mennyi levegő jut a mellüregbe és mennyire esik ösz- sze a tüdő. A kisfokú nehézlégzéstől, és enyhe mellka­si fájdalomtól a súlyos nehézlégzésig, sokkig, és az életet veszélyeztető szívmegállásig váltakozhatnak a tünetek. Legtöbbször éles mellkasi fájdalom, nehéz­légzés, esetenként hirtelen fellépő száraz, kínzó köhö­gés jelentkezik. Fájdalom érezhető a vállbán, nyakban és a hasban is. A fokozatosan létrejövő légmell tünetei kevésbé súlyosak, mint gyorsan kialakuló esetben. A nagy kiterjedésű és a tenziós légmell kivételével a tü­

▲ lásd a 164. oldalt

Tüdödaganat

209

netek általában mérséklődnek, ahogy a szervezet al­kalmazkodik a tüdő összeeséséhez és a tüdő újra fel­töltődik.

A fizikális vizsgálat általában megerősíti a diagnó­zist. Sztetoszkópot használva a tüdő érintett oldalán nem hallhatók a normális légzési hangok. A légcső, a nyak mellső oldalán végig húzódó legnagyobb légút, a tüdő összeesése miatt áttolódik az ellenkező oldalra. A mellkasröntgen kimutatja a mellhártyaüri levegőt és az összeesett tüdőt.

Kezelés

A kis pneumotorax általában nem igényel kezelést. Többnyire nem okoz súlyos légzési problémákat, és a levegő néhány napon belül felszívódik. A nagyobb pneumotorax teljes felszívódása 2-4 hetet vehet igény­be, azonban a levegő gyorsabban is eltávolítható, ha csövet helyeznek a mellkasba, a légmell területére. A mellkasi cső behelyezése akkor szükséges, ha a nagy kiterjedésű légmell gátolja a légzést. A csövet vízzel el­zárt szívórendszerhez vagy egyirányú szelephez kap­csolják, amely a levegő kiáramlását engedi, de gátolja a visszaáramlást. Szívópumpát is kapcsolhatnak a cső­

höz, ha a légutak és a mellüreg közötti kóros összeköt­tetésből (fisztulából) a levegő az üreg felé szivárog. Néha műtét is szükséges lehet. A sebészeti beavatkozás gyakran a mellkasfalon keresztül bevezetett mellkas­tükör segítségével történik.

A visszatérő pneumotorax súlyos rokkantságot okozhat. A magas rizikójú csoportba tartozó emberek­nél – pl. búvároknál és pilótáknál – az első légmell után javasolt a sebészeti beavatkozás. A kiváltó ok meg­szüntetésére műtét szükséges azokban az esetekben, ahol a légmell nem gyógyul vagy azonos oldalon két­szer is előfordul. Az olyan szövődményes spontán lég­mell esetén, ahol a levegő tartósan szivárog a mell­üregbe, illetve visszatérő légmell esetén, a kiváltó alap­betegség kockázatossá teheti a sebészeti beavatkozást. A csapolócsőbe adott doxiciklinnel a mellüreg gyakran lezárható.

Nyomásnövekedéssel járó légmell esetén a levegő azonnali eltávolítása megmentheti a beteg életét. A le­vegőt a mellkasba szúrt tűhöz illesztett nagy fecsken­dővel rögtön ki kell szívni. Ezt követően olyan csövet kell bevezetni, melyen keresztül a levegő folyamatosan szívható.

Tüdődaganat

A legtöbb tüdőben lévő daganat a tüdőszövet sejtje­iből fejlődik ki, de a szervezet más helyein kialakult daganatok is ráterjedhetnek a tüdőre, azaz áttétet (metasztázis) képezhetnek.

A tüdődaganat férfiakban és a nőkben egyaránt a leggyakoribb daganat. Még fontosabb, hogy a daganat okozta halálozás leggyakoribb oka mindkét nemben.

Okok

Férfiakban a tűdődaganatok 90%-ának, nőkben ^0%-ának legfőbb oka a dohányzás. A női dohányzás elteijedésével a tüdő daganatos elváltozása a nők köré­ben is gyakoribbá vált. Minél több cigarettát szív el va­laki. annál nagyobb a tüdődaganat kialakulásának vé­széivé.

A tüdődaganatok kialakulásában kisebb arányban (a férfiak kb. 10-15%-ában, a nők kb. 5%-ában) szerepel kiváltó okként munkahelyi ártalom, a munkavégzés közben használt anyagok belélegzése. A tüdődaganat kialakulását kapcsolatba hozták az azbeszttel, sugár­zással, arzénnel, krómmal, nikkellel, klórmetil-éterrel, mustárgázzal történő munkavégzéssel és a koksztüze­lésű kemencék által kibocsátott anyagokkal, de általá­ban csak azoknál, akik egyidejűleg dohányoznak is. A légszennyeződésnek a tüdődaganatok kialakulásában játszott szerepe nem bizonyított. Néhány esetben az otthoni radon gáz kisugárzás is fontos lehet. Néhány tüdődaganat, különösen az adenokarcinóma és az al- veoláris sejt-karcinóma abban az esetben alakul ki, ha más betegségek, például a gümőkór vagy a flbrózis (a

210

A tüdő és a légutak megbetegedései

tüdő rostos elfajulása) már a tüdőszövet hegesedését okozták.

A tüdődaganatok típusai

A tüdődaganatok 90%-a a tüdőbe vezető nagy lég- utakból, a hörgőkből indul ki, az ilyen daganatokat hörgő eredetű (bronchogén) daganatnak nevezik. Típu­sai a következők: a zabszemsejtes, az aprósejtes és a nagysejtes karcinóma (rák), valamint a adenokarcinó- ma (mirigysejtes rák).

Az alveoláris karcinóma a tüdő léghólyagjaiban (alveolusok) alakul ki. Bár ez a daganat lehet egy gócú is, gyakran egyszerre növekszik a tüdő több területén.

Kevésbé gyakori tüdődaganat a hörgőadenóma (amely jó vagy rosszindulatú lehet), a kondromatózus hamartoma jóindulatú) és a szarkóma (rosszindulatú). A limfóma a nyirokrendszer daganata. Kialakulhat a tüdőben, de áttétes is lehet.

Számos, a szervezet más területén kialakult daganat áttétet adhat a tüdőbe. A leggyakrabban áttétet adó da­ganatok a következők: mell-, vastagbél-, prosztata-, vese-, pajzsmirigy-, gyomor-, méhnyak-, végbél-, here-, csont- és bőrrák.

Tünetek

A tüdődaganat tünetei függnek a daganat típusától, elhelyezkedésétől, és a terjedés módjától. A fő tünet ál­talában a tartósan fennálló köhögés. Az idült hörghu­rutban szenvedő beteg a daganat kialakulásakor a kö­högés súlyosbodását észleli. A felköhögött köpet véres lehet. Ha a daganat az alatta fekvő vérerekbe tör, sú­lyos vérzés alakulhat ki.

A daganat sípolást okozhat azoknak a légutaknak a szűkítésével, amelyekben, illetve amelyek körül nö­vekszik. A hörgő elzáródása az általa ellátott tüdőrész összeesését okozza; az állapotot atelektáziának nevez­zük. A hörgőelzáródás további következménye lehet a tüdőgyulladás köhögéssel, lázzal, mellkasi fájdalom­mal és nehézlégzéssel. A mellkasfalba növő daganat ál­landó mellkasi fájdalmat okozhat.

▲ lásd a 206. oldalt

■ lásd a 104. oldalt

A későbbi tünetek közé tartozik az étvágytalanság, a súlycsökkenés és a gyengeség. A tüdődaganatok gyakran nehézlégzéssel járó folyadékgyülemet idéz­nek elő a tüdők körül (mellkasi folyadékgyülem).A Ha a daganat a tüdőn belül terjed, súlyos nehézlégzés, alacsony vér-oxigénszint és keringési elégtelenség alakulhat ki.

A daganat ráteijedhet egyes, a fej felé fütó idegekre is, amely a szemhéj lógását, pupillaszűkületet, a szem­golyó beesését és az arc egyik felének csökkent verej­tékezését okozza – a tünetegyüttest Homer-szindrómá- nak nevezzük. A tüdőcsúcs daganatai a kart ellátó ide­geket érinthetik, ezzel a kar fájdalmát, zsibbadtságát, gyengeségét okozzák. A gégeidegek károsodása re­kedtséghez vezet.

A daganat közvetlenül a nyelőcsőbe terjedhet vagy mellette növekedve nyomhatja azt, amely nyelési ne­hézséget eredményez. Esetenként kóros összeköttetés (fisztula) alakul ki a nyelőcső és a hörgők között, amely nyelés alatt súlyos köhögési rohamot okoz, mi­vel a táplálék és a folyadék a tüdőkbe kerül.

A tüdő daganata a szívbe is terjedhet, amely kóros szívritmust, szívmegnagyobbodást vagy a szívet körül­vevő üregben (perikardium) folyadék megjelenését okozhatja.® Ha a daganat a szívbe futó egyik nagy visszérbe, a véna cava superiorba nő vagy befogja azt, a véna elzáródása vértolulást okoz a beömlő visszerek területén, a felső testfélen. A mellkasfali vénák kitágul­nak. Az arc, a nyak és a felső testfél – beleértve a mel­leket – megdagadnak és lilásan elszíneződik. Ez az ál­lapot is nehézlégzést, fejfájást, látásromlást, szédülést és álmosságot okoz. A tünetek súlyosbodnak, ha a be­teg előre hajol vagy lefekszik.

A tüdő daganata a véráram útján a májba, agyba, mellékvesékbe és a csontba adhat áttétet. Mindez már a betegség korai szakaszában megtörténhet, különösen kissejtes karcinómában. A tünetek – a máj elégtelenség, zavartság, görcsök és a csontfájdalom – már akkor ki­alakulhatnak mielőtt bármely tüdőbetegség megjelen­ne, megnehezítve ezzel a korai diagnózist.

Egyes daganatok a tüdőtől távoli hatásokat, pl. anyagcsere-, ideg- vagy izombetegséget (paraneo- plasztikus szindróma) alakíthatnak ki. E tünetek nem a tüdődaganat méretével vagy elhelyezkedésével függ­nek össze, és nem azt jelzik, hogy a daganat a mellka­son kívülre terjedt, hanem inkább a daganat által ter­melt anyagok hatására jönnek létre. E tünetek a daga­

T üdődaganat

211

nat első jelei lehetnek, vagy a kezelést követően első­ként hívják fel a figyelmet annak kiújulására. A para- neoplasztikus szindróma példája az Eaton-Lambert- szindróma, amelyet nagyfokú izomgyengeség jelle­mez. További példa a gyulladás okozta izomgyengeség és fájdalom (polimiozitisz), mely a bőr gyulladásával szövődhet (dermatomiozitisz).

Néhány tüdődaganat hormonokat vagy hormonsze- rű anyagokat termel, amely kórosan magas hormon­szinteket eredményez. így például a kissejtes karcinó- ma kortikotropint termel, amely Cushing-szindrómát hoz létre, vagy antidiuretikus hormont választ ki, amely vízvisszatartást és a vérben alacsony nátriumkoncent­rációt okoz. A nagyfokú hormontermelés ún. karcinoid szindrómát okozhat, amelyet kipirulás, sípolás, hasme­nés és szívbillentyű problémák jellemeznek. A zab­szemsejtes karcinóma hormonszerű anyagokat termel, és a vér igen magas kalciumszintjét okozza. A tüdőda­ganatokhoz kapcsolódó további hormonális tünet­együttesek közé tartozik a férfiak mellmegnagyobbo­dása (ginekomasztia), és a pajzsmirigyhormon foko­zott termelése (hipertireoidizmus). Bőrelváltozások, beleértve a hónalj barnás elszíneződését, szintén kiala­kulhatnak. A tüdődaganat az ujjak és lábujjak alakját is meg változtathatja, A és a hosszú csöves csontok végén – röntgenfelvételen is látható – elváltozásokat okoz.

Kórisme

A tüdődaganat lehetősége akkor merül fel, ha a be­teg – elsősorban egy dohányzó ember – folyamatosan köhög, köhögése súlyosbodik vagy egyéb légúti tünete van. Néha a tünetmentes beteg mellkasröntgen képén megjelenő árnyék lehet az első gyanújel.

A mellkasröntgen a legtöbb tüdődaganatot kimu­tatja, de a kisebbek mégis elnézhetők. A tüdőben megjelenő árnyék azonban még nem a daganat bizo­nyítéka. Általában szövetminta mikroszkópos vizsgá­lata szükséges. Néha a felköhögött köpet elegendő anyagot szolgáltathat az ilyen vizsgálatra (melyet köpet-citológiának nevezünk). A szövetminta vételé­hez hörgőtükrözésre® lehet szükség. Ha a daganat a hörgőtükrözéses mintavételhez túl mélyen helyezke­dik el, általában a bőrön keresztül vezetett tűvel vesz­nek mintát. A tűbeszúrás vezérléséhez komputerto­mográfiát (CT) használnak; a beavatkozást tűbiop- sziának nevezik. Néha azonban a vizsgálati anyag vé­teléhez műtét szükséges, amelyet torakotómiának nevezünk.* * *

A CT-vizsgálat kisebb árnyékokat is kimutat, me­lyek a mellkasröntgenen nem láthatóak. Jelzi a nyirok­csomó megnagyobbodását is, azonban gyakran biop- szia (mintavétel mikroszkópos vizsgálatra) szükséges annak eldöntésére, hogy a megnagyobbodást gyulladás vagy daganat okozza-e. A hasi és koponya CT kimutat­hatja azt is, hogy a daganat adott-e áttétet a májba, mel­lékvesébe, illetve az agyba. A csont vizsgálata pedig a csontáttétek ábrázolására alkalmas. Mivel az aprósejtes karcinóma a csontvelőbe gyakran ad áttétet, általában csontvelőbiopsziát végeznek (mintavétel mikroszkó­pos vizsgálatra).

A daganatok osztályozásakor figyelembe veszik a méretét, valamint azt, hogy adott-e áttétet a közeli nyi­rokcsomókba, és átterjedt-e más szervekre. Az osztá­lyozás stádiumbeosztással történik.® A daganat stádi­umbeosztása alapján kiválasztható a legmegfelelőbb gyógymód, és segítségünkre van a kórjóslat megállapí­tásában is.

Kezelés

A jóindulatú hörgődaganatokat általában műtéttel eltávolítják, ugyanis elzárhatják a hörgőket és bármi­kor rosszindulatúvá válhatnak. Gyakran addig abban sem lehetünk bizonyosak, hogy a tüdő szélső területe­in növekvő daganat rosszindulatú-e, amig el nem távo- lítják, és meg nem történik a mikroszkópos vizsgálat.

A kissejtes karcinóma kivételével, a tüdőn kívüli át­tétet nem adó daganatok műtéttel eltávolíthatók. Bár a daganatok 10-35%-a eltávolitható, a műtét nem min­dig jelenti a daganatos betegség gyógyulását. A diag­nózis felállítása után 5 évvel azok közül a betegek kö­zül, akikből egyetlen, különálló, lassan növekvő daga­natot távolítottak el, 25—40% van életben. A túlélőket rendszeresen ellenőrizni kell, mert a sebészi beavatko­záson átesett betegek 6-12%-ában a daganat visszatér. Ez az arány sokkal magasabb azoknál, akik nem hagy­ják abba a dohányzást a műtét után.

A lásd a 157. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 162. oldalt

* lásd a 163. oldalt

• lásd a 795. oldalon lévő táblázatot és a 796. oldalt

212

A tüdő és a légutak megbetegedései

A sebészeti beavatkozás előtt légzésfunkciós vizs­gálati történik annak megállapítására, hogy a vissza­maradó tüdő biztosítja-e a megfelelő funkciót. Ha a vizsgálat eredménye nem kielégítő, a beavatkozás alig­ha lehetséges. A műtét alatt döntenek az eltávolítandó tüdőszövet méretéről; ez a tüdő kis szegmentumának eltávolításától egészen az egyik tüdő eltávolításáig ter­jedhet.

Esetenként a tüdő áttétes daganatát is eltávolítják, ha a kiindulási szervből már kivették az ott növekvő szö­vettömeget. Ezt a megoldást azonban ritkán javasolják, és az ilyen betegek 5 éves túlélése mindössze 10%.

Ha a daganat a tüdőkön kívülre is terjed, ha túl kö­zel helyezkedik el a légcsőhöz, vagy a betegnél egyéb súlyos állapot is fennáll (például súlyos szív- vagy tü­dőbetegség) a sebészi megoldás nem javasolt. Sugárte­rápia végezhető az egyéb betegség miatt nem operálha­tó betegeknél. Ezekben az esetekben a cél nem a gyógyulás, hanem a daganat növekedésének lassítása. A sugárkezelés szintén jó hatású a csontfájdalmak eny­hítésében, a véna cava superior szindrómában, és a ge­

▲ lásd a 159. oldalt

rincvelő összenyomatása esetén. A kezelés azonban gyulladást okozhat a tüdőben (sugár-pneumonitisz), amely köhögéssel, nehézlégzéssel és lázzal jár. E tüne­tek kortikoszteroid, pl. a prednizolon adásával szüntet­hetők meg. A kissejtes karcinóma kivételével a kemo­terápia egyik fajtája sem igazán hatásos.

Mivel a tüdő kissejtes karcinómája a diagnózis fel­állításának idejére már majdnem mindig áttétet adott a test különböző részeibe, a műtéti eltávolításnak már nincs értelme. Ehelyett a daganatot kemoterápiával (gyógyszerekkel) kezelik, néha sugárterápiával is ki­egészítve. A betegek körülbelül 25%-ában a kemoterá­pia jelentősen megnöveli a túlélést. A kemoterápiára jól reagáló kissejtes karcinómás betegnél az agyi átté­tek kezelésében jó hatás várható a koponya besug- arazásától.

Sok tüdődaganatos betegnél – függetlenül a kezelés­től – a légzésfunkció nagyfokú csökkenést mutat. Oxi­génkezelés és hörgőtágító gyógyszerek adása csök­kentheti a légzési nehézséget. Az előrehaladott állapo­tú tüdődaganatos betegek a fájdalom és légzési nehéz­ség miatt, halálukat megelőzően hetekkel vagy hóna­pokkal nagy adag narkotikumra (kábító fájdalomcsil­lapítóra) szorulhatnak. A megfelelő adagban alkalma­zott narkotikumok lényeges segítséget jelentenek a pa­naszok elviselésében.

5. RÉSZ

213

A csontok, ízületek és izmok
betegségei

1. Csontok, ízületek, izmok 214

A csont- és izomrendszer betegségei

1. Csontritkulás (oszteoporózis) 218
2. Csontok és ízületek fertőzései 246

Oszteomielitisz • A fertőzéses artritisz

1. Charcot-ízület 248
2. A Paget-kór 221
3. A csontok daganatai 222

A jóindulatú csontdaganatok • Elsődleges rosszindulatú csontdaganatok • Rákos daganatok csontáttétei

1. Artrózis 224
2. Az ízületek és a kötőszövet betegségei 226

A reumatoid artritisz • Pszoriázisos ízületi gyulla­dás • Diszkóid lupusz eritematózus • Szisztémás lupusz eritematózus • Szkleroderma • Sjögren- szindróma • Kevert kötőszöveti betegség • Polimiozitisz és dermatomiozitisz • Visszatérő polikondritisz • Vaszkulitisz (érgyulladás) • Poliarteritisz nodóza • Reumás polimialgia • Óriássejtes arteritisz • Wegener-granulomatózis • Reiter-szindróma • BehQet-szindróma • Szpondilitisz ankilopoetika

1. Köszvény és álköszvény 244
2. Az izmok, tömlők, inak betegségei 249

Spasztikus tortikollisz • Fibromialgia szindrómák

• Burszitisz • Tendinitisz és tendovaginitisz

1. A láb betegségei 254

Bokarándulás • A láb törései • Csontnyúlványok a sarkon • Sever-betegség • Az Achilles-ín mögötti burszitisz • Az Achilles-ín előtti burszitisz • Hátsó sípcsonti idegfájdalom • Fájdalom a talp elülső, párnázott részében • Benőtt köröm a láb­ujjon • Onichomikózis • A körmök elszíneződése

1. Sportsérülések 261

A lábfej kifáradásos törései • A lábszárizmok sé­rülései • A térdhajlati (popliteális) ín gyulladása • Az Achilles-ín tendinitisze • Futótérd • A hátsó combizmok sérülése • A súlyemelő-derék • Fo­nák teniszkönyök • Tenyeres teniszkönyök • A rotátor tendinitisz

1. Testedzés és erőnlét 272

A testedzés elkezdése • A sérülések megelőzése • A megfelelő gyakorlatok kiválasztása

214

46. FEJEZET

Csontok, ízületek, izmok

A csont a szervezet állandóan változó szövete, melynek számos feladata van. A csontok együttesen al­kotják a csontvázat. A csontvázat az izmokkal, makkal, ínszalagokkal és az ízületek egyéb részeivel együtt csont- és izomrendszernek nevezzük. A csontváz adja azt az erős és stabil vázat, amelyre mozgáskor az iz­mok ereje hat. A csontok ezenkívül védőpajzsként óv­ják az érzékeny belső szerveket.

A csontokat alakjuk szerint két fő csoportra osztjuk; lapos (ilyenek például a koponya csontjai vagy a csigo­lyák) és csöves csontok (pl. a comb- és a karcsontok). Belső szerkezetük azonban lényegében megegyezik. A kemény, külső rész főképpen fehérjékből áll, pl. kolla­génből és egy másik anyagból, melyet hidroxi-apatit- nak neveznek. A hidroxi-apatit főképp kalciumból és egyéb ásványi sókból tevődik össze. Ez a vegyület tá­rolja a szervezetben lévő kalcium nagy részét, és fő­ként ez adja a csontok erejét. A csontok belsejében lé­vő csontvelő lágyabb és lazább szerkezetű, mint a csont többi része. A velő olyan különleges sejteket tar­talmaz, melyek feladata a vérsejtek előállítása. A vér­erek áthaladnak a csontokon, és idegszálak veszik kö­rül őket.

A csontok egymással érintkezve ízületeket képez­nek. Az ízület felépítése határozza meg a lehetséges mozgás kiterjedését és irányát. Az ízületek egy részé­nél, pl. a koponya lapos csontjai között ún. varratok ta­lálhatók, melyek felnőtt korban már nem mozognak. Más ízületeknél azonban különféle fokú mozgás lehet­séges. A vállízület felépítése például, mely nagyjából olyan, mint egy gömbfej és annak foglalata, lehetővé teszi a ki- és beforgatást, valamint a kar előre-hátra és oldalra történő mozgatását. A könyök és a kéz-, vala­mint lábujjak „csuklós”-ízületei csak hajlítást (flexió) és nyújtást (extensio) engednek meg.

Az ízület többi részegysége stabilitást ad, és csök­kenti az állandó használatból eredő károsodás lehetősé­gét. Az ízületben a csontok végét porc borítja. Ez a si­ma, kemény védőszövet felfogja a rázkódást és mini­málisra szorítja a súrlódást. Az ízületi tokot belül ún. szinoviális szövet béleli. A szinoviális szövet sejtjei termelik az ízületi folyadékot. Ez a tiszta folyadék ki­tölti az ízületi tokot, és tovább csökkenti a csontok kö­zötti súrlódást, megkönnyíti a mozgást.

Az izmok rostok kötegeiből épülnek fel, és összehú­zódásra képesek. A vázizmok felelősek a test tartásáért

és mozgatásáért. Két végükön csontokhoz rögzülnek; az ízületek körül ellentétes működésű csoportokban helyezkednek el. Például az alkart behajlító izmokat (bicepsz) az alkarfeszítők (tricepsz) ellensúlyozzák; utóbbiak a kart kiegyenesítik.

Az inak kötőszövetből álló kemény, szívós szala­gok. Az izmok mindkét végét a csontokhoz rögzítik. Az ízületi szalagok is hasonló szövetből épülnek fel. Az ízületeket körülvéve összekötik a csontokat, így hozzájárulnak az ízület megerősítéséhez és stabilizálá­sához, és csak bizonyos irányba engedik meg a moz­gást. Az ízületi tömlők (bursa) folyadékkal telt kis ta- sakok, melyek olyan szomszédos képletek között biz­tosítják a siklást, ahol az egymáshoz való súrlódás ko­pást és szakadást eredményezne (pl. a csontok és az ízületi szalagok között).

Az ízület egyes részei egymással együttműködve hozzák létre a kiegyensúlyozott és biztonságos moz­gást. Amikor pl. a térdünket behajlítjuk, hogy lépjünk egyet, a hátsó combizmok összehúzódnak és megrövi­dülnek, ezáltal a lábszár felemelkedik, és a térd behaj- lik. Ugyanakkor a comb elülső részén lévő négyfejű (quadriceps) izom ellazul megengedve a térd behajlítá­sát. A térdízületben az ízületi porc és az ízületi nedv minimálisra csökkenti a súrlódást. Az ízület körül lévő öt ínszalag segít abban, hogy a csontok megfelelően, egyvonalban mozogjanak. A tömlők a sípcsont (tibia) és a térdkalácshoz kapcsolódó ín (patelláris in) között biztosítják az elsiklást.

A csont- és izomrendszer
betegségei

A hosszan tartó fájdalom és a mozgáskorlátozottság hátterében leggyakrabban a csont- és izomrendszer be­tegségei állnak. Noha a rendszer alkotórészeit a moz­gás erősíti, gyakorta érik sérülések, illetve károsítja gyulladás vagy kopás.

A csontok, izmok és ízületek sérülései rendkívül gyakoriak. Súlyosság szempontjából a skála az enyhe izomhúzódásoktól kezdve az ízületi szalag húzódáso­kon, ízületi ficamokon át egészen a csonttörésekig ter­jed. Bár ezek a sérülések általában fájdalmasak és hosszan tartó szövődményekhez vezethetnek, legtöbb­jük mégis teljesen meggyógyul.

Csontok, ízületek, izmok

215

A térd belülről

A térd felépítése olyan, hogy egyben gon­doskodik a saját védelméről. Az ízületi tok, mely kívülről teljesen körülzárja, elég rugalmas ahhoz, hogy lehetővé tegye a mozgást, de egyben erősen összetartja az ízület részeit. A tokot belülről ízületi hártya borítja. Ez termeli az ízületi folyadékot, mely az ízületet „olajoz­za”. A kopásnak igen ellenálló porc fedi a csí­pőcsont és a sípcsont végét, és csökkenti a

súrlódást mozgás közben. Félhold és gyűrű alakú ízületi porcok (meniszkuszok) párnázzák ki a két csont közötti rést, és segítik a testsúly egyenletes eloszlását. A folyadékkal töltött töm- lőcskék (bursák) pedig a csontok felett elmoz­duló bőr és inak közötti elcsúszászt biztosítják. A kétoldalt és hátul futó ínszalagok stabilitást adnak az ízületi toknak. A térdkalács (patella) az ízület elülső részét védi.

Oldalsó nézet

ízületi hártya

ízületi folyadék/nedv

Térdkalács

Zsír

ínszalag

Tömlő

Combcsont

Porc

Félhold
és gyűrű alakú
porcok
(meniszkuszok)

ízületi tok

Sípcsont

216

A csontok, ízületek és izmok betegségei

Csont- és izomrendszer

Felső állcsont

Állkapocscsont

Kulcscsont

Felkarcsont

Bordák

Szegycsont

Orsócsont

Singcsont

Medence csont

Combcsont

Térdkalács

Sípcsont

Szárkapocs- csont

Csontok

Csontok, ízületek, izmok

217

Csontok

Izmok

Medencecsont

Sarokcsont

Koponya

Gerincoszlop

Lapocka

Felkarcsont

Orsócsont

Singcsont

Combcsont

Sípcsont

Szárkapocscsont

Térdinak izmai

Széles hátizom (latissimus dorsi)

Lábikraizom/vádli

(gastrocnemius)

Csuklyás izom (trapezius)

Kar-orsócsonti izom (brachioradialis)

Farizom

(gluteus maximus)

Háromfejű karizom (triceps)

Deltaizom (deltoid)

Kétfejű combhajlító izom (biceps femoris)

218

A csontok, ízületek és izmok betegségei

A gyulladás a szervezet természetes reakciója vála­szul a szöveteket érő irritációra vagy sérülésre. Gyulla­dás során az adott terület megduzzad, kipirosodik, me­legebb lesz, és működése romlik. Az ízületek gyulladá­sát artritisznek (ízületi gyulladás) nevezzük, az inak gyulladását pedig tendinitisznek. A gyulladás néha csu­pán testünk kis részére korlátozódik, pl. egy kis ízület­re vagy egy sérült ínra, de kiterjedhet a szervezet nagy részére is, ezt láthatjuk bizonyos gyulladásos betegsé­geknél, például a reumatoid artritisznél. A gyulladás idültté, makaccsá válhat; bizonyos esetekben a folya­matos mozgás és mechanikai terhelés miatt, máskor pedig immunreakciók, fertőzések vagy káros anyagok lerakódása miatt.

A csontok és az ízületek gyulladása gyakran meg­bénítja a mozgást, de az azonnali kezelés megakadá­lyozhatja az ízület végleges károsodását. Jóindulatú és rosszindulatú daganatok egyaránt kiindulhatnak a csontokból, de a rosszindulatú daganatok más helyek­ről is átterjedhetnek a csontra. Az anyagcsere vagy a hormonháztartás egyensúlyának felborulása szintén kihat a csontokra és az ízületekre. Ennek példája az oszteoporózis, a csontok ritkulása, melynek oka az, hogy az ásványi anyagok nagy része kiürül a csontok­ból. Egy másik példa a köszvény; ennek során kristá­lyok alakulnak ki az ízületekben olyan betegekben, akiknek vérében a szokásosnál magasabb a húgysav- szint.

A laborvizsgálatok hasznos adatokat szolgáltatnak a mozgásszervi betegségek egy részéről, de a diagnózis

megállapításához általában további vizsgálatok szük­ségesek. Röntgenfelvételeket készítenek a csontok fáj­dalmas területéről, mivel azok jól mutatják a töréseket, daganatokat, sérüléseket, fertőzéseket vagy torzuláso­kat. Komputertomográfia (CT) és mágneses rezonan­cia vizsgálatot (MRI) végezhetnek, hogy meghatároz­zák a sérülés kiterjedését és pontos helyét. A mágneses rezonancia vizsgálat különösen értékes adatokat szol­gáltat az izmok, ínszalagok és inak milyenségéről. Az ízületi nedvből vett mintából meghatározhatók a fertő­zést okozó baktériumok, vagy felfedezhetők azok a kristályok, melyek alapján a köszvény vagy az álkösz- vény diagnózisa megerősíthető. Az ízületi nedvet az orvos tűn keresztül szívja le. Az eljárás általában gyors, egyszerű és csaknem fájdalommentes, szakrendelőben is elvégezhető.

A csont- és izomrendszer betegségeinek gyógykeze­lése a betegség típusától függ. A sérüléseket gyakran pihentetéssel, meleg vagy hideg borogatással, néha fáj­dalomcsillapítókkal kezelik, és rögzítő sínnel vagy kö­téssel korlátozzák a mozgást. Azokban a betegségek­ben, melyekben számos ízület egyszerre érintett,A leg­többször gyógyszereket alkalmaznak a gyulladás csök­kentésére és a szervezet immunválaszának elfojtására. A hosszabb idő óta beteg ízületeket azonban már nem lehet gyógyszerekkel meggyógyítani. A súlyosan sérült ízületek egy részét mesterséges ízülettel lehet pótolni. A kezelés sikeréhez az orvos, a gyógytornász, a foglal­kozásterápiás szakember és a fizioterápiás szakorvos együttműködése szükséges.

Csontritkulás (oszteoporózis)

A csontritkulás során folyamatosan csökken a csontok sűrűsége, emiatt azok elgyengülnek és törékennyé vál­nak.

A csont sűrűségét és szilárdságát a benne lévő ásvá­nyi sók adják, nevezetesen a kalcium és a foszfor. A csontállomány fenntartásához a szervezetnek megfele­

A lásd a 226. oldalt

lő utánpótlására van szüksége kalciumból és más ásvá­nyi anyagokból, valamint kellő mennyiségben kell ter­melnie bizonyos hormonokat, például mellékpajzsmi­rigy-hormont, növekedési hormont, kalcitonint, nők­ben ösztrogént, férfiakban tesztoszteront. Ezen kívül megfelelő mennyiségű D-vitamin-utánpótlás is szüksé­ges ahhoz, hogy a kalciumot felvehesse a táplálékból, és beépíthesse a csontokba. A csontok sűrűsége a fiatal évek során egyre nő, és 30 éves korban éri el a maxi­mumot. Ezt követően lassan csökkenni kezd. Ha a

Csontritkulás (oszteoporózis)

219

szervezet nem képes a csontok ásványi anyagainak mennyiségét szabályozni, a keménység csökken, a csontok egyre törékenyebbek lesznek, azaz kialakul a csontritkulás.

Típusai

A csontritkulásnak számos különböző típusa van.

A menopauza (klimax) utáni csontritkulást az öszt- rogén hiánya okozza. Ez az egyik fő női hormon, mely szabályozza a kalcium beépülését a csontba. A tünetek általában 51 és 75 éves kor között alakulnak ki, de kez­dődhetnek korábban vagy később is. A menopauza utá­ni csontritkulás kialakulásának valószínűsége nem azonos minden nő esetén. A fehér bőrű és a keleti nők például hajlamosabbak a betegségre, mint a feketék.

Aggkori oszteoporózis. Oka valószínűleg a korral kapcsolatos kalciumhiány, és az, hogy felborul a csont lebomlásának és az új csont képződésének egyensú­lya. Az aggkori (szenilis) megjelölés csak annyit je­lent, hogy a betegség idősekben fordul elő. Általában ez 70 éves kor felett jelentkezik, és nőkben kétszer olyan gyakori, mint férfiakban. A nőkben gyakran együtt figyelhető meg az aggkori és a menopauza utá­ni csontritkulás.

A csontritkulásban szenvedők kevesebb mint 5%- ában a betegség másodlagos, azaz más betegségek vagy gyógyszerek okozzák. Ilyen betegség lehet a kró­nikus veseelégtelenség és bizonyos hormonzavarok (különösen a pajzsmirigy, a mellékpajzsmirigy vagy a mellékvese betegségei), de okozhatják gyógyszerek is, például kortikoszteroidok, barbiturátok, görcsoldók vagy túlzott mennyiségű pajzsmirigyhormon. A jelen­tős alkoholfogyasztás és dohányzás szintén ronthatja a betegséget.

Az idiopátiás fiatalkori csontritkulás ritka típusnak mondható, és okát még nem ismerjük. Gyerekekben és fiatal felnőttekben fordul elő, olyanokban, akikben a hormonok szintje és működése, valamint a vitaminok szintje teljesen normális, és nincs nyilvánvaló oka a csontok gyengeségének.

Tünetek

A csont sűrűségének csökkenése lassú, különösen azokban, akiknek aggkori csontritkulásuk van, így az első időben a csontritkulás nem okoz panaszokat. A be­tegek egy részének később sincsenek panaszai.

Egy idő után azonban a csont annyit veszít sűrűsé­géből, hogy összeroppan vagy törik. Ilyenkor sajgó fáj­dalom kezdődik, és torzulások alakulnak ki. Ha a csi­golyák roppannak össze (kompressziós csigolyatörés),

A csontritkulás rizikótényezői nőknél

A családban előforduló betegség

Kevés kalcium az étrendben

Mozgásszegény életmód

Fehér bőrű vagy távol-keleti rassz

Vékony testalkat

Terhesség hiánya

Bizonyos gyógyszerek, például kortikoszteroi­dok; nagy adagú pajzsmirigyhormon szedése Korán bekövetkező menopauza

(a menstruáció elmaradása)

Dohányzás

Nagy mennyiségű alkohol fogyasztása

a beteg tartós hátfájást tapasztal. A meggyengült csigo­lyák összeroppanhatnak spontán vagy kis sérülés hatá­sára. A fájdalom általában hirtelen kezdődik a hátnak egy bizonyos területén, és erősödik, ha a beteg feláll vagy járkál. A terület érintésre érzékeny, de ez az érzé­kenység néhány hét vagy hónap után fokozatosan meg­szűnik. Ha több csigolya is összetörik, a gerincben rendellenes görbület (púp) alakulhat ki, mely izomfe­szüléssel és -érzékenységgel jár együtt.

Más csontok is eltörhetnek, és ehhez gyakran egy kisebb ütés vagy esés is elég. Az egyik legsúlyosabb törés a csípőtáj (például combnyak) törése; ez idősek­ben gyakori oka a rokkantságnak és az önállóság el­vesztésének. Ugyancsak gyakori a csuklótörés, ami az alkar orsócsontjának (rádiusz) törése azon a végén, ahol a csuklóhoz kapcsolódik. Ennek a szaknyelvben „típusos” rádiusztörés a neve. Ráadásul a csontritku­lásban szenvedő betegeknél a csont gyógyulása is las­sabb.

Kórisme

Törés esetén a csontritkulás diagnózisát a beteg által észlelt tünetek, fizikális vizsgálat és röntgenfelvételek alapján állapítják meg. Laboratóriumi vizsgálatok is szükségesek lehetnek, hogy kizárják azokat a gyógyít­ható betegségeket, melyek esetleg csontritkuláshoz ve­zethetnek.

220

A csontok, ízületek és izmok betegségei

Az oszteoporózis azonban ma már a törések előtt is felismerhető. A diagnózis megállapítását több olyan vizsgálat segíti, melyekkel meghatározható a csont sű­rűsége. A legprecízebb az úgynevezett kettős energiájú röntgensugár-abszorpciometria (rövidítve DXA – csontdenzitometria). Ebben a vizsgálatban a röntgen­gépekben is használt sugárzással mérik a csontsűrűsé­get, bár a sugárzás gyengébb, mint a röntgenfelvételek esetében. A vizsgálat fájdalmatlan, biztonságos, és csu­pán 5-12 percig tart. Általában csak azoknál a nőknél végzik el, akiknél vélhetően nagy a csontritkulás kiala­kulásának rizikója, bizonytalan a diagnózis, illetve akiknél pontosan meg kell mérni a kezelés eredmé­nyességét.

Megelőzés és kezelés

Az oszteoporózis megelőzése sikeresebb, mint a ke­zelése. A megelőzés lényege a csont sűrűségének fenn­tartása vagy növelése. Ehhez megfelelő mennyiségben kell kalciumot fogyasztani, teherviselő tomagyakorlato- kat kell végezni, és a betegek egy részének gyógyszert kell szedni, általában hormonpótló készítményeket.

A kívánatos mennyiségű kalcium bevitele hatékony ellenszer, különösen a maximális csontsűrűség kiala­kulása előtt (azaz kb. 30 éves korig), de később is. Két pohár tej, mely gazdag kalciumban, illetve a D-vitamin naponta szedve segít a csont sűrűségének növelésében azoknál az egészséges, középkorú nőknél, akik koráb­ban nem kaptak megfelelő mennyiséget ezekből a táp­anyagokból. A nők többségének azonban tablettában is szedniük kell kalciumot, ha meg akarják előzni a csontritkulást. Ehhez számos készítmény kapható a pa­tikákban, és egy részük D-vitamint is tartalmaz. A ja­vasolt napi adag kb. 1,5 gramm kalcium.

A teherviselő tomagyakorlatok, például a séta és a lépcsőjárás, szintén fokozzák a csont sűrűségét. A ta­pasztalatok azonban azt mutatják, hogy nem fokozzák a csont sűrűségét azok a gyakorlatok, melyek során nem kell a testsúlyt mozgatni, például az úszás.

Mivel az ösztrogén nőkben elősegíti a csont sűrűsé­gének fenntartását, a nők egy részének a fogamzóképes kor után ösztrogént javasolnak, néha progeszteronnal kiegészítve. A hormonpótló készítményeket úgy ada­golják, hogy kialakítható legyen egy ahhoz hasonló hormonegyensúly, mely a még menstruáló nőknél ész­lelhető. Az ösztrogénpótló kezelés akkor a leghatéko­nyabb, ha 4-6 évvel a menopauza (a változás kora:

▲ lásd az 1078. oldalt

klimax) után kezdik el. Bizonyos vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy később kezdve még mindig lehetsé­ges a csontvesztés folyamatának lassítása és a törés ve­szélyének csökkentése. Bonyolult annak eldöntése, hogy érdemes-e használni ösztrogénpótló kezelést a változás kora után, mivel előfordulnak mellékhatások, és bizonyos kockázatokkal jár.A

A kezelés célja az, hogy pótoljuk azokat a tápanya­gokat és hormonokat, melyek szükségesek a tömör csontok felépítéséhez. Azok a nők, akiknek csontritku­lása enyhe fokú, kalciumot szedhetnek pótlásként. Ki­egészítésként általában a D-vitamin is ajánlott.

Azoknál a fogamzóképes kor utáni nőknél, akiknek gyorsan romló vagy súlyos csontritkulásuk van, ösztrogén is javasolt, mivel ez lelassíthatja vagy meg­állíthatja a betegség előrehaladását. Ahogy a megelő­zés céljára is, az ösztrogént gyakran progeszteronnal együtt adják.

Az oszteoporózisban szenvedő férfiak általában kal­ciumot és D-vitamin-pótlást kapnak. Különösen indo­kolt ez akkor, ha a laboratóriumi vizsgálatok azt mutat­ják, hogy szervezetükben nem szívódik fel megfelelő mennyiségű kalcium. A férfiaknál az ösztrogén nem használ, a tesztoszteron azonban segíthet, ezért adható, ha a hormon szintje alacsony.

A biszfoszfonátok, például az alendronát és etid- ronát, lelassítják a csontvesztést, ezért hasznosak a csontritkulás kezelésében. Alkalmazhatók önállóan vagy hormonpótló kezeléssel együtt a betegség kiala­kulásának megakadályozására.

Sok szakember ajánlja a kalcitonint, főként azoknak a betegeknek, akiknek a csigolyájuk tört el, és nagy fáj­dalmaik vannak. A gyógyszert adják injekcióban és orrspray formájában.

Bár a fluorid bevitele szintén növelheti a csont sűrű­ségét, az így kialakuló csont rendellenes és törékeny lehet. Emiatt a fluorid pótlását jelenleg nem javasolják sem férfiaknak, sem nőknek.

A csontritkulás miatt bekövetkező töréseket kezelni kell. A csípőtáj töréseinél gyakran ültetnek be részleges vagy teljes protézist (műízületet). A törött csuklót be­gipszelik, vagy műtéttel teszik a helyére. A csigolyák összeroppanásos törésére, mely súlyos hátfájdalommal jár, gyógyfíízőket, fájdalomcsillapítókat és gyógytor­nát kell alkalmazni, de a fájdalom még így is meglehe­tősen hosszan tart.

Az idült hátfájós betegeknél bizonyos mértékig se­gíthetnek a hátizmokat erősítő tomagyakorlatok. Ne­héz tárgyak emelését vagy az eséseket kerülni kell, mi­vel súlyosbíthatják a tüneteket. Általában rendszeres tornát javasolnak.

221

A Paget-kór

A csontok Paget-kórja (ejtsd: pedzset-kór) a csontváz idült betegsége, melynek során a csont bizonyos része rendellenesen növekszik, megnagyobbodik és felpuhul.

A betegség bármelyik csontot érintheti, de leggyak­rabban mégis a következő csontokban fordul elő: me­dence, comb, koponya, sípcsont, csigolyák, kulcscsont és felkarcsont.

Az Egyesült Államokban 40 éves kor felett a beteg­ség előfordulása kb. 1% gyakoriságú, ez alatt a kor alatt azonban ritkán észlelhető. Kialakulásának esélye férfiakban 50%-kal nagyobb, mint nőkben. A Paget- kór gyakoribb Európában (kivéve Skandináviát), Ausztráliában és Új-Zélandon, mint az amerikai, afri­kai vagy ázsiai kontinensen. Különösen gyakori a be­tegség Angliában.

Egészséges emberekben azok a sejtek, melyek a ré­gi csontot lebontják (oszteoklasztok), és azok, melyek az új csontállományt termelik (oszteoblasztok), egy­mással egyensúlyban működnek, így fennmarad a csont szerkezete és egysége. Paget-kórban mind az oszteoklasztok, mind az oszteoblasztok fokozottan ak­tívak a csont bizonyos területén, és itt erőteljesen meg­nő a termelődés és lebontás sebessége. Az ilyen terüle­tek megduzzadnak, szerkezetük sérült, ezért gyengéb­bek, mint az ép részek.

A Paget-kór okát nem ismerjük. Bár a betegség bi­zonyos családokban fokozott előfordulást mutat, eddig nem azonosítottak jellemző genetikai hibát. Bizonyos vizsgálati eredmények arra utalnak, hogy vírusfertőzés áll a háttérben.

Tünetek

A Paget-kór eleinte általában nem jár tünetekkel. Ha mégis vannak (például ízületi merevség vagy fá­radtság), akkor lassan és alig észrevehetően alakulnak ki. Előfordul a csontok fájdalma, megnagyobbodása, deformálódása. A fájdalom sajgó, és a csont belsejé­ben érződik, néha kifejezetten súlyos, és éjszaka rosz- szabbodik. A megduzzadt csont nyomhatja az ideg­szálakat, ami szintén fájdalmat okoz. A Paget-kór mi­att néha fájdalmas artrózis fejlődik ki a szomszédos ízületekben.

A tünetek változóak, attól függően, hogy melyik csontban alakul ki a betegség. A koponya például meg­nagyobbodhat, és jobban kidudorodik a szemöldök vagy a homlok. A beteg ezt esetleg arról veszi észre,

hogy nagyobb kalapra van szüksége. A koponyacsontok megnagyobbodása többféle következménnyel járhat. Romolhat a hallás a belső fül károsodása miatt, fejfájás kezdődhet az idegszálak összenyomódása miatt, és a fej fokozott vérellátása miatt kidagadnak az erek a kopo­nyán. A csigolyák megnőnek, meggyengülnek, majd el­görbülnek, és ezáltal csökken a testmagasság. Ha a sé­rült csigolyák becsípik a gerincvelő idegszálait, a beteg érzéketlenséget, zsibbadást vagy gyengeséget tapasztal a lábában, és akár bénulás is létrejöhet. A csípő- vagy a lábcsontokban kialakuló betegség a láb elgörbülését okozhatja, emiatt a beteg rövidebb, bizonytalan lépé­sekkel jár. A rendellenes csont törésre is hajlamosabb.

Ritkán előfordul szívelégtelenség is, mivel a beteg csontok megnövekedett vérellátása fokozott terhelést ró a szívre. A Paget-kórban szenvedők kevesebb mint 1%-ánál a rendellenes csontban végül rosszindulatú daganat jön létre.

Kórisme és kezelés

A Paget-kórt gyakran véletlenül fedezik fel, amikor más okok miatt végeznek röntgen- vagy laboratóriumi vizsgálatokat. Egyébként már a tünetek és a fizikális vizsgálat alapján sejteni lehet a diagnózist. Megerősíté­se röntgenfelvételekkel történik. Ezeken jól látható a betegségre jellemző kóros csontnövekedés. A diagnó­zishoz olyan laborvizsgálatot is végeznek, mellyel a vér alkalikusfoszfatáz-szintjét mérik (ez az enzim sze­repet játszik a csontsejtek képződésében). Csontszcin- tigráfiával kimutatható, hogy a betegség mely csontok­ra terjedt ki.

A Paget-kórban szenvedő betegnek csak akkor kell kezelést kapnia, ha a tünetek kellemetlenséget okoz­nak, vagy ha nagy a szövődmények veszélye (például halláskárosodás, ízületi gyulladás vagy deformálódás). A csontfájdalmak mérsékelhetők aszpirinnel, egyéb, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel és a szokásos fájdalomcsillapítókkal, például paracetamol- lal. Ha az egyik láb meghajlik, a járás betétekkel korri­gálható. Néha műtét szükséges a becsípődött idegszál miatt, vagy hogy egy gyulladt ízület helyére protézist tegyenek.

A betegség súlyosbodásának lassítására biszfosz- fonátokat (etidronát, pamidronát vagy alendronát) vagy kalcitonint használnak. Ezeket a gyógyszereket műtét előtt is adják, hogy csökkentsék a vérzést a be­

222

A csontok, ízületek és izmok betegségei

avatkozás alatt. Használhatók továbbá arra, hogy csök­kentsék a Paget-kórban szenvedő beteg súlyos fájdal­mait, hogy megakadályozzák és lassítsák az elgyengü­lést vagy bénulást a nem műthető betegeknél, és végül, hogy próbálják megelőzni az ízületi gyulladást, a to­

vábbi halláskárosodást vagy deformálódást. Az etidronátot és alendronátot általában tablettában, a pamidronátot pedig intravénás injekcióban kapja a be­teg. A kalcitonint a bőr alá vagy izomba szúrt injekció­ban vagy orrspray-ben adagolják.

A csontok daganatai

Csontdaganatoknak nevezzük a kóros sejtek burjánzá­sát a csontokban.

A csontdaganatok lehetnek jóindulatúak (benignus), vagy rosszindulatúak (malignus). A jóindulatú csontda­ganatok viszonylag gyakoriak, míg a rosszindulatúak ritkák. Más osztályozás szerint a csontdaganatok lehet­nek elsődlegesek – ilyenkor a jó vagy rosszindulatú da­ganat magában a csontban keletkezik -, vagy áttétesek: ebben az esetben a daganatos burjánzás más helyen kezdődik (például az emlőben vagy a prosztatában), és onnan terjed át a csontokra. Gyerekekben a rosszindu­latú csontdaganatok legnagyobb része elsődleges, fel­nőttekben pedig áttétes.

A csontdaganatok leggyakoribb tünete a fájdalom. Emellett észlelhetünk dudort vagy csomót is. Néha a daganat, különösen a rosszindulatú, annyira meggyen­gíti a csontot, hogy az minimális sérülés hatására, vagy anélkül is eltörik (betegségből eredő törés: patológiás fraktúra).

A szüntelenül fájó ízületet vagy végtagot meg kell röntgenezni. A röntgen azonban csak a rendellenessé­get mutatja, annak eldöntéséhez általában nem nyújt támpontot, hogy a daganat jó- vagy rosszindulatú. Komputertomográfiával (CT) vagy mágneses rezonan­cia vizsgálattal (MRI) jól meghatározható a tumor el­helyezkedése és mérete, de általában ezek az vizsgála­tok sem elegendőek a pontos diagnózishoz.

A diagnózishoz mintát kell venni a tumorból, és azt mikroszkóp alatt meg kell vizsgálni (biopszia). A daga­natok jelentős részében injekciós tűvel is lehet mintát venni. Ehhez a tűt beleszúrják a daganatba, és egy ke­vés sejtet kiszívnak (aspirációs biopszia). Máskor csak műtéttel lehet a diagnózishoz elegendő mintát venni (nyílt, metszéssel járó biopszia). A rosszindulatú daga­natoknál a kezelést a lehető leghamarabb el kell kezde­

ni. Ez általában gyógyszeres kúra, műtét és sugárkeze­lés bizonyos kombinációjából áll.

A jóindulatú csontdaganatok

Az oszteokondróma (csontszövettel vegyes porc­daganat) a jóindulatú csontdaganatok leggyakoribb tí­pusa, általában 10 és 20 év között fordul elő. A daganat a csont felszínén keletkezik, és kemény dudorként ta­pintható. Néha csak egy daganat képződik, más bete­gekben több is. A hajlam, hogy több tumor jelenjen meg, családi előfordulást mutat. Azokban a betegek­ben, akikben több daganat is képődik, az esetek mint­egy 10%-ában kondroszarkómának (porcos elemeket tartalmazó daganat) nevezett rosszindulatú daganat fej­lődik ki; azokban viszont, akikben csak egy dudor ész­lelhető, nem valószínű a rosszindulatú kondroszarkó- ma kialakulása.

A jóindulatú porcdaganat (kondróma) a csont bel­sejében alakul ki, általában 10-30 éves korban. A da­ganatokat gyakran akkor veszik észre, amikor más okokból röntgenfelvételt készítenek, és képük alapján felismerhetők a röntgenfelvételen. A kondrómák egy része fájdalmas; ha azonban nem okoznak panaszt, ak­kor nem kell eltávolítani vagy kezelni őket. Később azonban célszerű röntgennel figyelni a méretét. Ha nem lehet megbízhatóan diagnosztizálni a röntgenfel­vétel alapján, vagy ha fájdalmat okoz, akkor biopszia válhat szükségessé annak eldöntésére, hogy a daganat jó- vagy rosszindulatú.

A kondroblasztóma a csontok végén keletkező rit­ka daganat. Leggyakrabban 10 és 20 év között fordul elő. Okozhat fájdalmat, és gyakran ez vezet felfedezé­séhez. A gyógykezelés műtéti eltávolításból áll; néha az ilyen típusú daganatok visszatérnek.

A csontok daganatai

223

A kondromixofibróma rendkívül ritka, általában 30 éves kor alatt előforduló tumorfajta. Szokásos tünete a fájdalom. Ennek a daganattípusnak jellemző képe van a röntgenfelvételen. A kezelés műtéti eltávolításból áll.

A csontszövetből kiinduló csontdaganatok (osz- teoid oszteómák) igen apró daganatok. Leginkább a kar és a láb csontjaiban keletkeznek, de máshol is elő­fordulnak. A betegséggel járó fájdalom, mely éjszaka súlyosbodhat, kis adag aszpirinnel enyhíthető. Néha a daganatot körülvevő izmok elsorvadnak (atrófia); ezen a tumor eltávolításával lehet javítani. Csontszcintigrá- fiával (radioaktív izotóppal végzik) meghatározható a daganat pontos helye. Néha ehhez további vizsgálatok is szükségesek, például CT felvételek vagy speciális röntgeneljárások. A fájdalmat véglegesen csak úgy le­het megszűntetni, ha a daganatot műtéti úton eltávolít­ják. A betegek egy része azonban inkább évekig szedi az aszpirint, minthogy a műtétre vállalkozzon.

Az óriássejtes daganat általában 20-as, 30-as éve­iben járó emberek betegsége. Leggyakrabban a cson­tok végén keletkezik, és onnan terjed a szomszédos szövetekre. Legtöbbször fájdalommal jár. A kezelés a daganat méretétől függ: a kisebb elváltozást műtéttel eltávolítják, és az üreget csontbeültetéssel vagy szinte­tikus csontcementtel töltik ki, hogy megőrizzék a csont szerkezetét. Néha, nagyon nagy kiterjedésű daganatok­nál szükséges a csont érintett részének eltávolítása is. A műtéttel gyógyított tumorok körülbelül 10%-a újul ki. A daganat ritkán rosszindulatú betegséggé alakul át.

Elsődleges rosszindulatú
csontdaganatok

A mielóma multiplex, az elsődleges rosszindulatú csontdaganatok leggyakoribb típusa, a csontvelő sejtje­iben keletkezik, azokban, melyek a vérsejteket előál­lítják. ▲ Általában az idősebb korosztály betegsége. Egy vagy több csontban alakul ki, így a fájdalom is vagy egy pontra koncentrálódik, vagy több helyen is érezhető. A kezelés összetett: gyógyszeres terápiából, sugárkezelésből és műtétből állhat.

Az oszteoszarkóma (vagy oszteogén szarkóma) az elsődleges rosszindulatú daganatok második leggyako­ribb típusa. Legtöbbször 10-20 éves kor között fordul elő, de bármely más életkorban is keletkezhet. A Paget- kórban szenvedő idősebb betegekben néha ez a típusú rosszindulatú daganat fejlődik ki. A daganatok körül­belül fele a térd tájékán alakul ki, de keletkezhet bár­melyik csontban. A betegség gyakran átteijed a tüdőre

is. Főbb tünetei: fájdalom és duzzadás. A diagnózishoz biopszia szükséges.

Az oszteoszarkómát általában gyógyszeres kezelés és műtét összekapcsolásával kezelik. A beteg rendsze­rint gyógyszeres kezelést kap először, s ezalatt a fájda­lom gyakran alábbhagy. Ezután a daganatot műtéttel eltávolítják. A betegek 75%-a megéri a diagnózis utáni ötödik évet. A műtéti eljárások fejlődésének köszönhe­tően ma már általában nem kell eltávolítani az érintett lábat vagy kart, míg a múltban gyakran kellett ampu­tálni.

A fibroszarkóma és a rosszindulatú rostos hisz- tiocitóma jellegzetességei, elhelyezkedése és tünetei hasonlítanak az oszteoszarkómáéhoz, és a kezelésük is ugyanaz.

A kondroszarkóma a porcsejtek rosszindulatú da­ganata. A daganatok jelentős része lassan növekszik vagy rosszindulatúsága alacsony fokozatú, így műtéttel eltávolítható. Egy másik részük azonban előrehaladott fokozatú, és ezek gyakrabban adnak áttétet. A diagnó­zishoz biopsziát kell végezni. A kondroszarkómát mű­téttel teljesen el kell távolítani, mivel a gyógyszeres vagy sugárkezelésre nem reagál. A láb vagy a kar am- putációjára ritkán van szükség. A kondroszarkómában szenvedő betegeknek több mint 75%-a meggyógyul, ha a teljes tumort eltávolítják.

Az Ewing-szarkóma gyakoribb férfiakban, mint nőkben, általában 10-20 éves kor között jelentkezik. A daganat a legtöbbször a kéz és a láb csontjaiban alakul ki, de előfordulhat bármelyik másik csontban. Fájda­lom és duzzadás a leggyakoribb tünet. A daganat néha egészen nagy, és kiterjed a csont egészére. Bár CT-vel vagy MRI-vizsgálattal meghatározható a tumor pontos mérete, a diagnózishoz biopsziát kell végezni. A keze­lés műtét, gyógyszeres és sugárterápia kombinációjá­ból áll. Ezzel a kezeléssel a Ewing-szarkómában szen­vedő betegek gyógyulásának aránya több mint 60%.

A csont malignus limfómájaB (a retikulumsejtek rosszindulatú daganata) a 40-50 éves korosztály beteg­sége. Kialakulhat bármelyik csontban, vagy pedig a szervezet egyéb, hasonló típusú daganatainak áttéte­ként. Fájdalommal és duzzadással jár, és az általa meg­rongált csontok hajlamosak a törésre. A kezelés gyógy-

A lásd a 779. oldalt

■ lásd a 770. oldalt

224

A csontok, Ízületek és izmok betegségei

szeres kúra és sugárkezelés kombinációjából áll. Az eredmények alapján ez ugyanolyan hatékony, mint a daganat műtéti eltávolítása. Amputációra ritkán van szükség.

Rákos daganatok csontáttétei

Csontáttétröl akkor beszélünk, ha az egyéb szervekben kialakult rákos folyamatok átterjednek a csontokra is.

A leggyakrabban a következő szervek rosszindulatú daganatos betegségei terjednek át a csontra: a mell, a tüdő, a prosztata, a vese és a pajzsmirigy. A daganat bármelyik csontra átterjedhet, de általában nem tapasz­talható áttét a könyök és a térd alatt. Ha egy beteg, aki­nek korábban daganatos betegsége volt, bármelyik

csontjában fájdalmat és duzzanatot érez, meg kell vizs­gáltatnia magát, hogy nincs-e csontáttéte. Az ilyen da­ganatok helyének megállapításához röntgenfelvétele­ket és radioaktív izotópokkal végzett csontszcintigrá- fiát használnak. Néha előfordul, hogy a csontáttét már okoz panaszt, de az eredeti rákos megbetegedést még nem fedezték fel. A tünetek közül jellemző a fájdalom, illetve a törés, ha a daganat meggyengítette a csontot. Ilyenkor biopsziával gyakran kideríthető az is, hogy melyik szervben helyezkedik el az eredeti daganat.

A kezelés a daganat típusától függ. A Némelyik jól reagál gyógyszeres kezelésre, más esetben a sugarazás hatékony, megint máskor a kettő együtt, és az is előfor­dulhat, hogy egyik sem. A törések néha megelőzhetők a csontot stabilizáló műtéttel.

Artrózis

Az artrózis (degeneratív izületi betegség) ízületi fájda­lommal és merevséggel járó idült izületi elváltozás. A betegséget az izületi porc és az alatta lévő csont elfaju­lása jellemzi.

Az artrózis a leggyakoribb ízületi betegség, és 70 éves korra bizonyos fokban a lakosság jelentős részé­ben kimutatható. Előfordulása férfiaknál és nőknél egyforma arányú, bár férfiaknál hamarabb kezdődik. Az artrózis szinte minden gerinces állatban, például a halakban, kétéltűekben vagy madarakban is megfigyel­hető. Észlelhető a vízben élő állatokban is, például del­finben vagy bálnában, és csupán az a két állatfaj men­tes tőle, mely fejjel lefelé csüngve éli életének nagy ré­szét, azaz a denevérek és a lajhárok. Mivel a betegség ennyire elterjedt az állatvilágban is, egyes szakértők úgy vélik, hogy az artrózis valamilyen ősi porcregene­rációs mechanizmusból származhat.

Az artrózissal kapcsolatban számos hiedelem él a la­kosság körében. Sokan az öregedés elkerülhetetlen ré­szének tartják az őszülő hajhoz vagy a bőr változásai­hoz hasonlóan. Mások úgy vélik, hogy nem okoz ko­moly korlátozottságot, és hogy nincs igazán hatékony kezelése. Bár az artrózis valóban gyakoribb idősebb korban, nem igaz, hogy egyszerűen az ízületek életkor­

▲ lásd a 799. oldalt

ral járó kopásáról van szó. A legtöbb betegben, különö­sen a fiatalabbakban, kevés panasz észlelhető, vagy egyáltalán nincs tünet, az idősebb betegek egy részében azonban súlyos mozgáskorlátozottság is kialakulhat.

A betegség okai

Az egészséges ízületekben a súrlódás olyan csekély, hogy kopás csak akkor fordul elő, ha az ízületet az átla­gosnál jóval többet használják, vagy ha megsérül. Az artrózis leggyakrabban valószínűleg azoknak a sejtek­nek a szabálytalan működésével kezdődik, melyek a porc alkotórészeit állítják elő; ilyen alkotórészek példá­ul a kollagén (erős, rostos fehérje a kötőszövetben) és a proteoglikánok (azok a vegyületek, melyek a porc ru­galmasságát adják). Később a porc túlzott növekedés­nek indul, végül azonban elvékonyodik, és a felületén repedések jelennek meg. A porc alatti csontrétegben ap­ró üregek képződnek, melyek gyengítik a csontot. Az ízület szélein csontkinövések jelennek meg; ezek a kis dudorok (oszteofiták) láthatók és tapinthatók. Zavarják az ízület rendes működését, és fájdalmat okoznak.

Végül a porc sima és síkos felszíne egyenetlen és lyukacsos lesz, és így az ízület nem képes zavartalan vagy sima mozgásra. Az ízület összes alkotórészének – a csont és az ízületi tok (az ízületet körülvevő szöve­tek), az ízületi hártya (az ízületet bélelő szövet), az ízü­leti szalagok és a porc – a működése különféle formá­ban romlik, és ezáltal az egész ízület megváltozik.

Atrózis

225

Az artrózisnak általában két alapvető fajtáját külön­böztetik meg: elsődleges (idiopátiás) artrózisról be­szélünk, ha a betegség oka nem ismert, míg másodla­gos artrózisról, ha az ok valamilyen egyéb betegség, például a Paget-kór, vagy az ízület fertőzése, deformá- lódása, sérülése vagy túlzott használata. Bizonyos szakmákban nagyobb a betegség kialakulásának veszé­lye, mert fokozottan igénybe veszik az ízületeket (pél­dául öntödei munkások, szénbányászok, buszsofőrök). Az edzett hosszútávfutóknál azonban nem nagyobb a betegség kockázata. Az elhízás szintén fontos tényező lehet az artrózis kialakulásában, de az erre vonatkozó bizonyítékok nem egyértelműek.

Tünetek

Az artrózis 40 éves kor körül sok embernél kimutat­ható a röntgenfelvételen, főként a teherviselő ízületek­ben (például a csípőben), panasz azonban viszonylag kevés emberben jelentkezik. A tünetek általában foko­zatosanjelentkeznek, kezdetben csak egy vagy néhány ízületnél. A leggyakrabban érintett ízületek: az ujjak, hüvelykujj töve, nyak, derék, nagylábujj, csípő és térd. Az első jel a fájdalom, mely tomáztatás hatására rend­szerint csak erősödik. A betegek egy részénél az ízület alvás vagy pihenés után megmerevedik, ez azonban az ízület mozgatásával kb. 30 percen belül megszűnik.

Ahogy az artrózisra jellemző károsodás folytatódik, az ízület egyre nehezebben mozog, és végül behajlított helyzetben rögzül. Az újonnan keletkező porc, csont és egyéb szövet miatt az ízület megduzzad, és mivel a porc felülete egyenetlen, az ízület mozgatáskor csiko­rog és ropog. A kézujjak végének ízületeiben gyakorta csontos dudor nő (ezek a ún. Heberden-csomók).

Az ízületek egy részében (például térd) megnyúlnak az ízületet körülvevő és megerősítő ínszalagok, s ezál­tal a mozgás bizonytalanná válik. Az ízület érintésre vagy járáskor nagyon fájhat. A csípő viszont megmere­vedik, és mozgási tartománya beszűkül. A mozgatás ennél az ízületnél is fájdalmas.

Az artrózis gyakran fejlődik ki a hátgerincben. En­nek leggyakoribb tünete a hátfájás. A hátgerinc ízülete­inek kopása általában nem okoz komoly fájdalmat és merevséget. Ha azonban kiterjed a nyakra vagy a de­réktájra is, és a csontkinövések nyomni kezdik az ideg­szálakat, akkor a beteg zsibbadást, szokatlan érzeteket, fájdalmat és gyengeséget tapasztal a lábában vagy kar­jában. Ritkán megesik, hogy a csontkinövés az agy hát­só részét ellátó ereket nyomja össze. A beteg ekkor lá­tási problémákra, forgó jellegű szédülésre (vertigo), hányingerre és hányásra panaszkodik. Néha a csontki­növés a nyelőcsövet nyomja, és megnehezíti a nyelést.

Az esetek többségében az artrózis romlása a tünetek megjelenése után is lassan folytatódik, és a betegek

nagy részénél bizonyos fokú rokkantság alakul ki. Néha azonban az ízületek leépülése megáll, sőt javulás áll be.

Kezelés

Megfelelő tornával (nyújtó, erősítő és testtartást ja­vító gyakorlatok) megőrizhető a porc épsége, növelhe­tő az ízület mozgástartománya, és erősíthetők a kör­nyező izmok is, melyek ezáltal jobban tudják csillapí­tani a rázkódást. A tomázást ellensúlyozni kell a fájó ízületek pihentetésével, de a teljes kímélés inkább ront­ja, mintsem javítja az artrózisos ízület állapotát. A szo­kásosnál puhább székek, heverők, matracok és autóülé­sek súlyosbíthatják a tüneteket, ezért inkább egyenes háttámlájú székek, kemény matracok vagy ágybetétek ajánlatosak. A hátgerinc artrózisa gyakran javítható speciális tornával, súlyos tünetek esetén pedig háttá­maszra vagy gyógyfűzőre lehet szükség. Fontos, hogy a beteg folytassa szokásos napi tevékenységét, meg­őrizze önálló szerepét a családban, és ne hagyja abba munkáját.

A fizikoterápia, esetleg hőkezeléssel kiegészítve, gyakran segít. Paraffinviaszból és ásványi olajból 48-52 °C-ra melegítve fürdő készíthető, és a beteg a fájó ujjait abba merítheti. Forró- vagy melegvizes für­dő is ajánlható. Némelyik ízület védelmére – fájdalmat okozó tevékenységeknél- rögzítősínek és -kötések is használhatók. A nyakcsigolyák artrózisának bizonyos típusainál hasznos a képzett terapeuták által végzett masszázs, nyújtás, illetve a diatermiával vagy ultra­hanggal végzett mély hőkezelés.

A kezelési arzenálban a gyógyszerek szerepe a leg­kisebb. Általában csupán a fájdalom enyhítésére van szükség (például paracetamollal). Nem-szteroid gyul­ladáscsökkentőket (például aszpirin, ibuprofen) szed­het a beteg a fájdalom és az ízület duzzanatának csök- kentésére.A Ha az ízület hirtelen gyulladásba jön, megduzzad vagy fájni kezd, kortikoszteroidinjekció adható közvetlenül az ízületbe. Ez azonban általában csak rövid időre segít.

Ha az említett kezelési módok nem javítanak a be­teg állapotán, műtéttel lehet próbálkozni. Némelyik ízületnél, leginkább a csípőnél és a térdnél, protézis ül­tethető be. A műtét általában rendkívül látványosan ja­vítja a mozgást és a működést, és drasztikusan csök­kenti a fájdalmat. Ha tehát az ízület állapota erősen le­romlik, fontolóra kell venni mesterséges ízület beülte­tését.

▲ lásd az 55. oldalt

226

Az ízületek és a kötőszövet
betegségei

Az ízületek és alkotórészeik (izmok, csontok, porc, inak) betegségeit kötőszöveti betegségeknek nevezik, mivel ezekben nagy mennyiségű kötőszövet található. Ezen betegségek jelentős része azonban az autoimmun betegségek közé is besorolható, hiszen immunreakció játszódik le bennük. Az immunrendszer ilyenkor bizo­nyos inger hatására a szervezet saját szövetei ellen for­dul, és olyan hibás antitesteket képez (autoantitestek), melyek megtámadják ezeket a szöveteket. A

Az immunreakciók jellemzője a gyulladás. A gyulla­dás rendes körülmények között a helyreállítást szolgál­ja, és a gyógyulással a gyulladás is megszűnik. Az autoimmun betegségekben viszont idült gyulladás ala­kul ki, mely károsítja az ép szöveteket. Reumás artritisz során például a gyulladás tönkreteszi az ízületi porcot. A reumás artritiszre, számos más autoimmun betegség­hez hasonlóan, az jellemző, hogy a gyulladás több ízü­letre is kiterjed. Ennek valószínűleg az az oka, hogy az antitestek a vérárammal számos ízületbe eljuthatnak.

A kötőszövet gyulladása az ízületekben és környe­zetükön, valamint a szervezet más részeiben is létre­jöhet. Gyakori pl. az izmok gyulladása. De előfordul a szívet körülvevő burokban (perikardium), a tüdőt borí­tó hártyában (pleura), sőt még az agyban is. A tünetek típusa és súlyossága attól függ, hogy melyik szervben jelentkezik.

Kórisme

A különféle autoimmun betegségek diagnózisát a jellegzetes tünetegyüttes, a fizikális és a laboratóriumi vizsgálatok alapján állapítják meg. Néha a tünetek oly­annyira átfedik egymást, hogy nehéz különbséget ten­ni, így kevert (differenciálatlan) kötőszöveti betegséget kórisméznek.

▲ lásd a 816. oldalt

■ lásd a 742. oldalt

★ lásd a 291. oldalt

A kötőszöveti betegségek gyakori velejárója a vér­szegénység (a vörösvértestek száma a szokásosnál ke­vesebb a keringő vérben).■ Ugyancsak rendellenes a vörösvértest-süllyedés (vörösvértestek ülepedési se­bessége), vagyis az a gyorsaság, mellyel vörösvértes­tek a kémcső aljára ülepednek. A szokásosnál nagyobb érték arra utal, hogy a szervezetben gyulladásos folya­mat zajlik, de egyedül ezzel a vizsgálattal nem lehet meghatározni a gyulladás okát. Enyhe tünetek esetén az orvos ismételten vizsgálhatja a süllyedést, mely utal arra, hogy a betegség aktív fázisban van-e.

A kötőszöveti betegségek egy részében szokatlan antitestek észlelhetők és mérhetők a vérben. Ha ezek jellemzőek az adott betegségre, akkor jelenlétük meg­erősíti a diagnózist. A kettős-szálú DNS-elleni antites­tek például szinte kizárólag a szisztémás lupusz erite­matózus nevű betegségre jellemzőek. A legtöbb beteg­ségben azonban az antitestek nem jellegzetesek. A reu­más artritiszben szenvedő betegek 70%-ában például kimutatható a reumatoid faktor nevű antitest, de a töb­bi betegnél nem. Mi több, az antitestet számos más be­tegségben is észlelték. Ilyenkor a laborvizsgálatok eredményei segítik a diagnózist, de nem bizonyítják.

Ha a betegség egy adott szövetben vagy szervben ala­kul ki, biopsziát lehet végezni (ennek során mintát vesz­nek a szövetből, és az elváltozásokat mikroszkóppal meg­vizsgálják). A biopszia eredménye megerősítheti a feltéte­lezett diagnózist, vagy utalhat a betegség súlyosbodására.

Kezelés

A kezelés a betegség típusától és súlyosságától függ. A gyógyszeres kezelés célja a gyulladás csökkentése. Ha a gyulladás súlyos tüneteket okoz vagy életveszé­lyes, azonnal erőteljes kezelést kell kezdeni.

A gyulladást enyhítő szerek egyik csoportját a nem- szteroid gyulladáscsökkentők alkotják (pl. aszpirin, ibuprofen).* * Ezeket a gyógyszereket a gyulladás eny­hébb fokozataira, vagy a kisebb fellángolásaira adják. Fájdalomcsillapító hatásuk is van. Egy részük vény nélkül is kapható, de nagyobb dózisban – és autoim­mun betegségeknél ezek szükségesek – csak orvos ír­hatja fel őket. Kisebb adagban, rövid ideig alkalmazva

fa ízületek és a kötőszövet betegségei

227

őket, általában enyhék a mellékhatások, közülük leg­gyakoribbak a gyomorbántalmak. Ha azonban na­gyobb a gyógyszer adagja és hosszabb a kezelés, a mellékhatások száma és súlyossága is növekszik.

A kortikoszteroidok a szervezetben is jelen lévő hormonok szintetikusan előállított változatai. Igen erős gyulladásgátló hatású gyógyszerek, melyeket injekció­ban is és tablettában is alkalmaznak. Tabletta formában a prednizon a leggyakrabban használt hatóanyag. A kortikoszteroidokat a gyulladás megfékezésére először nagy adagban kapja a beteg, majd pedig kisebb meny- nyiségben, sokszor évekig. A nem-szteroid gyulladás­gátlókkal összehasonlítva a kortikoszteroidok mellék­hatásai súlyosabbak. Emelik a vércukorszintet, növelik a fertőzésveszélyt, továbbá csontritkulás jelentkezhet, víz gyűlhet fel a szervezetben, a bőr könnyen megre­ped. Az említett mellékhatások elkerülésére az orvos a legkisebb hatékony adagot írja fel, különösen akkor, ha a kezelés hosszabb időtartamú.

Az immunszuppresszív gyógyszerek, ilyenek pél­dául a metotrexát, azatioprin vagy a ciklofoszfamid, a szervezet immunválaszát fojtják el, és ezzel mérséklik a gyulladást. Egy részüket rákos betegségek gyógyítá­sára is használják, és veszélyes mellékhatásaik lehet­nek. Az azatioprin és a ciklofoszfamid hosszabb távon alkalmazva például fokozza bizonyos daganatos beteg­ségek keletkezésének veszélyét, más immunszup­presszív szerek az ivarszervek működését károsítják. Mivel az immunszuppresszív gyógyszerek az immun­rendszer működését gátolják, a legközönségesebb fer­tőzések is életveszélyesek lehetnek, ezért a legerősebb szereket csak súlyos esetekben alkalmazzák.

A reumatoid artritisz

T reumatoid izületi gyulladás olyan autoimmun beteg­ség, melynek során bizonyos ízületekben, általában a kezeken és a lábakon, szimmetrikus gyulladás alakul ki. A gyulladás először duzzadással és fájdalommal jár, ‘■ égül pedig az ízület belső részei elpusztulnak.

A reumatoid ízületi gyulladás különböző tünetei ki­terjednek a szervezet egészére. A betegség pontos okát nem ismerjük, de az autoimmun reakciót számos kü­lönböző tényező, például öröklött hajlam is kiválthatja. A betegség a lakosság kb. 1%-ában fordul elő, és nők­nél 2-3-szor gyakoribb, mint férfiaknál. Általában 25 50 éves kor között kezdődik, de bármely életkor­ban előfordulhat. A betegség egyes esetekben spontán elmúlik. A kezelés a betegek háromnegyedében mér­

sékli a tüneteket. Az esetek legalább egytizedében a betegség végül rokkantsághoz vezet.

A betegség során az immunrendszer megtámadja az ízületeket bélelő és kipámázó szövetet. Emiatt egy idő után az ízület számos alkotórésze, így a porc, a csont és az ínszalagok lepusztulnak, ami hegképződéshez vezet az ízületen belül. A leépülés üteme azonban erősen változó.

Tünetek

A reumatoid ízületi gyulladás kezdődhet hirtelen, számos ízület egyidejű gyulladásával. Gyakoribb azon­ban az, hogy lappangva fejlődik ki és fokozatosan ter­jed rá különböző ízületekre. A gyulladás általában szim­metrikus, azaz mindkét oldalon ugyanabban az ízület­ben figyelhető meg. A betegség tipikus vonása, hogy először a kisebb ízületek gyulladása alakul ki (például a kéz- és lábujjak, a kéz- és a lábfej, a csukló, a könyök és a boka ízületei). A gyulladt ízületek általában fájdal­masak és gyakran merevek, különösen ébredés vagy hosszabb inaktív időszak után. A betegek egy része, fő­ként kora délután, fáradtnak és gyengének érzi magát.

A gyulladt ízületek megduzzadnak és gyorsan defor­málódnak. Olykor rögzülnek egy bizonyos helyzetben (kontraktúra), azaz nem lehet teljesen kiegyenesíteni őket. A kézujjak a kisujj felé kezdenek elhajlani, és emi­att az ujjban lévő ínszalagok kicsúsznak a helyükből. A megdagadt csuklóban kialakulhat az ún. kéztőcsatoma szindróma. A gyulladt térdízület mögött ciszták (folya­dékot tartalmazó üregek) képződhetnek, melyek felsza­kadva fájdalmat és duzzanatot okoznak az alsó lábszár­ban. A reumatoid artritiszes betegek kb. 30-40%-ában közvetlenül a bőr alatt, a gyulladt területekhez közel ke­mény duzzanatok (nodulusok) tapinthatók.

A reumás ízületi gyulladást enyhe láz és néha az erek gyulladása kísérheti. Az utóbbi miatt sérülhetnek az idegek, vagy kisebesedhet a láb (fekély). A tüdőt körül­vevő hártya gyulladása (mellhártyagyulladás), a szívbu­rok gyulladása (perikarditisz) vagy a tüdő gyulladása és hegesedése mellkasi fájdalmat, légzési nehézséget és szívműködési zavarokat okozhat. A betegek egy részé­ben nyirokcsomó-duzzanat, Sjögren-szindróma, vagy szemgyulladás is kialakul.

A Still-betegség a reumatoid ízületi gyulladás egyik változata, melynél először magas láz és egyéb, test- szerte észlelhető tünetek jelentkeznek.

Kórisme

A reumás ízületi gyulladást sokszor igen nehéz elkü­löníteni azoktól az egyéb betegségektől, melyek szín-

228

A csontok, ízületek és izmok betegségei

A reumatoid artritisz kórismézésének kritériumai

Valószínű a reumatoid artritisz. ha az alábbi tünetek közül legalább négy észlelhető:

• Reggeli ízületi merevség, mely több mint egy óráig eltart (legalább hat héten át)
• Izületi gyulladás legalább három ízületben (legalább hat héten át)
• ízületi gyulladás a kéz, csukló, és az ujjak ízületeiben (legalább hat héten át)
• Reumatoid faktor mutatható ki a vérben
• Jellemző elváltozások röntgenfelvételen

tén ízületi gyulladással járnak. Bizonyos szempontból hasonlítóak a reumatoid ízületi gyulladáshoz a követ­kező betegségek: akut reumás láz, gonococcusos artri­tisz, Lyme-kór, Reiter-szindróma, pszoriázisos artri­tisz, szpondilitisz ankilopoetika, köszvény, álköszvény, artrózis.

A reumatoid artritisz sokszor már a tünetek alapján valószínűsíthető, de a végleges diagnózishoz általában szükség van laboratóriumi vizsgálatokra is. Ennek so­rán injekciós tűvel mintát vesznek az ízületi folyadék­ból, vagy biopsziával (szövetminta vétele és mikro­szkópos elemzése) vizsgálják meg a csomókat. Olykor az ízületek jellemző elváltozásai a röntgenfelvételeken is láthatók.

A laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek egy ré­sze jellemző a reumatoid artritiszre. Az esetek 90%- ában megnő az vörösvértest-süllyedés sebessége. A legtöbb betegnél enyhe vérszegénység is kimutatható. Olykor a fehérvérsejtek száma kórosan alacsony. Felty-szindrómának nevezik azt az állapotot, amikor a reumatoid artritiszes betegnél alacsony a fehérvérsej­tek száma, és a lép megduzzad.

Sok reumás betegnél jellegzetes antitestek találha­tók a vérben. A betegek 70%-ában kimutatható az úgy­nevezett reumatoid faktor. (Ez a faktor számos egyéb betegségben, például idült májbetegségben és bizonyos

fertőzésekben is észlelhető, sőt előfordulhat betegség bármilyen jele nélkül is). Általában minél magasabb a reumatoid faktor szintje a vérben, annál súlyosabb az artritisz, és annál rosszabbak a beteg kilátásai. Ha az ízületek gyulladása mérséklődik, a faktor szintje csök­kenhet, míg a fellángolások alatt növekedhet.

Kezelés

A kezelés az olyan egyszerű és hagyományos intéz­kedésektől kezdve, mint a pihenés és a megfelelő táp­lálkozás, a gyógyszereken át egészen a műtétig terjed. Természetesen a legenyhébb módszerekkel kezdik, és csak szükség esetén fordulnak komolyabbakhoz.

A kezelés alapvető eleme a gyulladt ízületek pihen­tetése, mivel mozgatásuk súlyosbítja a gyulladást. Rendszeres pihenések gyakran enyhítik a fájdalmat is, így sokszor egy rövid ideig tartó, teljes ágynyugalom megkönnyíti a súlyos fellángolás legaktívabb és legfáj­dalmasabb fázisának elviselését. Rögzítősín használha­tó egy vagy több ízület rögzítésére és pihentetésére, de gondoskodni kell az ízületek rendszeres mozgásáról, hogy a megmerevedés elkerülhető legyen.

Általában elegendő a rendszeres és egészséges étke­zés. Olykor azonban bizonyos ételek hatására is fellán­golhat a betegség. A gyulladás némiképp enyhülhet, ha a beteg hal- és növényi olajokban gazdag, és „vörös” húsokban szegény diétát fogyaszt.

A reumás artritisz kezelésére a következő gyógy­szercsoportokat használják leggyakrabban: nem-szte- roid gyulladáscsökkentők, lassú hatású gyógyszerek, kortikoszteroidok és immunszuppresszív gyógyszerek. Általában minél erősebb a gyógyszer, annál súlyosab­bak az esetleges mellékhatások, és annál fontosabb, hogy az orvos gondosan ellenőrizze a beteget.

Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek

A nem-szteroid gyulladáscsökkentők, mint pl. az aszpirin és az ibuprofen, a leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek, a Csökkentik a gyulladt ízületek duzza­dását, és mérséklik a fájdalmat. Az aszpirin hagyomá­nyosan alapköve a reumás artritisz kezelésének. Az újabb nem-szteroid gyulladáscsökkentőknek esetleg kevesebb a mellékhatásuk, és általában egyszerűbb a szedésük, de drágábbak is.

Az aszpirinből kezdetben általában 4×2 tabletta (4×650 mg) javasolt, de a megfelelő hatás eléréséhez sokszor növelni kell az adagokat. A fülcsengés az a mellékhatás, mely jelzi, hogy az adagot nem szabad to­vább emelni. Nagyobb adagoknál gyakoriak a gyomor- bántalmak és a fekélyek. Ezek megelőzéséhez gyakran

A lásd az 55. és a 291. oldalt

te ízületek és a kötőszövet betegségei

229

kell étkezni, illetve savkötőket vagy egyéb gyógysze­reket kell szedni. A mizoprosztol a gyomornyálka­hártya-erózió és a gyomorfekély kifejlődésének meg­előzésében segíthet azoknál, akik hajlamosak erre a be­tegségre, de ugyanakkor hasmenést okozhat, és nem gátolja a hányingert vagy a gyomorfájdalmat, mely az aszpirin vagy más nem-szteroid gyulladáscsökkentők mellékhatásaként előfordul.

Ha a beteg nem bírja az aszpirint, más nem-szteroid gyulladáscsökkentőt írnak fel. Ezek a gyógyszerek azonban mind okozhatnak gyomorbántalmakat, ezért nem szedhetik őket azok, akik aktív gyomor-bél rend­szeri fekélyben szenvednek. Az egyéb, kevésbé gyako­ri mellékhatások közül megemlíthetjük a következő­ket: fejfájás, zavartság, magas vérnyomás, duzzanat (ödéma) és néha vesebetegség.

Lassú hatású gyógyszerek

A lassú hatású gyógyszerek (ún. bázisterápiás szerek) néha módosítják a betegség lefolyását, bár a ja­vulás hónapokat vehet igénybe, és a mellékhatások is veszélyesek. Csak szigorú orvosi felügyelettel alkal­mazhatók. Az orvos akkor folyamodik ezekhez a gyógyszerekhez, ha a nem-szteroid gyulladáscsökken­tők 2-3 hónap után sem bizonyulnak hatékonynak, vagy ha a beteg állapota gyorsan romlik. A jelenleg használt lassú hatású gyógyszerek a következők: aranyvegyületek, penicillamin, hidroxiklorokvin és szulfaszalazin.

Az aranyvegyületek lassítják a csont deformálódá- sát, és egy időre leállítják a romlást. Általában hetente injekcióban adják őket, bár létezik tabletta formájú gyógyszer is. A heti injekciókat addig kapja a beteg, amíg a beadott mennyiség eléri az 1 grammot, illetve mellékhatás vagy lényeges javulás nem észlelhető. Ha a gyógyszer hatékonynak bizonyul, az adagolás gyako­risága fokozatosan csökkenthető. Néha fenntartó ada­gokkal a javulás évekig megőrizhető.

Az arany azonban számos szervet károsíthat, ezért nem kaphatják azok a betegek, akik súlyos máj- vagy vesebetegségben, vagy bizonyos vérképzőszervi elvál­tozásokban szenvednek. Ezért a vér és vizelet labor­vizsgálatát el kell végezni a kezelés előtt, és viszony­lag gyakran (akár hetente) a kezelés alatt is. A gyógy­szer mellékhatásai a következők lehetnek: potenciális veszélyes bőrkiütések, bőrviszketés, a vérsejtek szá­mának csökkenése. A ritkább mellékhatások a májra, a tüdőre és az idegekre irányulnak, és igen ritkán hasme­nés is felléphet. Ha az említett, súlyos mellékhatások bármelyikét észlelik, az aranyvegyületek adagolását :e<züntetik.

A penicillaminnak az aranyhoz hasonló jótékony ha­tása van, így akkor használják, ha az arany nem hoz ja­vulást, vagy ha elviselhetetlen mellékhatások lépnek fel. A gyógyszer adagját fokozatosan emelik, amíg bi­zonyos javulást nem észlelnek. Fontosabb mellékhatá­sai: csökkenti a vérsejtek termelését a csontvelőben, veseproblémákat, izombetegséget, bőrkiütést és rossz szájízt okoz. Ha ezek közül bármelyik előfordul, sze­dését abba kell hagyni. A penicillamin okozhat még más tüneteket is: izomgyengeség (miaszténia grávisz), Goodpasture-szindrómát és lupuszhoz hasonló szin­drómát. A kezelés alatt legalább 2-4 hetente vér- és vi­zeletvizsgálatot kell végezni.

A reumatoid ízületi gyulladás kevésbé súlyos ese­teiben a hidroxiklorokvin előnyösebb, mint az arany­vegyületek vagy a penicillamin. A vegyület mellékha­tásai általában enyhék; előfordulhat pl. bőrkiütés, izomfájdalom és szempanaszok. Az utóbbiak egy része maradandó, ezért a hidroxiklorokvinnal kezelt betegeknek el kell menniük a szemészhez a kezelés előtt, majd a kezelés alatt 6 havonta. Ha a gyógysze­res kezelés 6 hónap után eredménytelen, le kell állíta­ni, ha viszont használ, akkor addig lehet adni, amíg szükséges.

A szulfaszalazint egyre gyakrabban írják fel reuma­toid ízületi gyulladásban. A gyógyszer adagját fokoza­tosan növelve, a javulás általában 3 hónap alatt észlel­hető. A többi lassú hatású gyógyszerhez hasonlóan ez is okozhat gyomorpanaszokat, májproblémákat, vér­sejtekkel kapcsolatos zavarokat és bőrkiütést.

Kortikoszteroidok

A kortikoszteroidok (pl. prednizolon) a legmarkán­sabb hatású gyulladáscsökkentő gyógyszerek, bárhol is forduljon elő a gyulladás. Általában rövid távon igazán hatékonyak (egy idő után hatásuk csökken), ugyanak­kor a reumás artritisz rendszerint évekig aktív. A beteg­ség súlyosbodását általában nem tudják megállítani, és hosszabb távon jónéhány elkerülhetetlen mellékhatás­sal kell számolni. A mellékhatások szinte az összes szervre kiterjednek.

A leggyakoribb mellékhatás a bőr elvékonyodása, sérülékenysége, csontritkulás, magas vérnyomás, ma­gas vércukorszint és szürke hályog. A kortikoszteroi­dok tehát csak a betegség fellángolásainak rövid keze­lésére használhatók, ha a gyulladás több ízületre is ki­terjed, és ha a többi gyógyszer hatástalannak bizonyul. Az egyéb (ízületeken kívüli) gyulladások kezelésében is hatékonyak, pl. a mellhártya vagy a szívburok gyul­ladásos betegségeiben (pleuritisz, perikarditisz). A mellékhatások veszélye miatt mindig a legkisebb haté­

230

A csontok, ízületek és izmok betegségei

kony dózisban írják fel őket. A kortikoszteroidok in­jekcióban beadhatók a fájó ízületbe is; ilyenkor a be­teg állapota gyorsan javul, a módszer azonban hosz- szabb távon inkább károsítja az ízületet. A beteg ugyanis a gyakori injekciók után időlegesen panasz­mentessé vált ízületet túlerőlteti, s ezzel gyorsítja ká­rosodását.

Immunszuppresszív gyógyszerek

Az immunszuppresszív szerekkel (metotrexát, aza­tioprin, ciklofoszfamid) hatékonyan kezelhetők a reu­matoid artritisz súlyos esetei. Ezek a szerek elnyom­ják a gyulladást, így nincs szükség kortikoszteroi- dokra, vagy kisebb dózisban adhatók. A mellékhatá­sok azonban életveszélyesek is lehetnek. Ide sorolha­tók a következők: májbetegség, tüdőgyulladás, foko­zott érzékenység fertőzésekre, a vérképzés elfojtása a csontvelőben, és a ciklofoszfamid esetében vérzés a húgyhólyagban. Az azatioprin és a ciklofoszfamid to­vábbá fokozza a rákos betegségek kialakulásának ri­zikóját.

A metotrexátot hetente egyszer szájon át adagolva egyre gyakrabban használják a reumatoid artritisz kez­deti stádiumában, mivel hatása gyors (néha elég hozzá néhány hét). Súlyos esetekben tehát a lassú hatású sze­rek előtt adható. A betegek általában jól tolerálják a gyógyszert, de a kezelés csak gondos megfigyelés mel­lett végezhető. A kezelés alatt a beteg alkoholt nem fo­gyaszthat, így a májkárosodás veszélye minimálisra szorítható. A ciklofoszfamid, mely alacsonyan tartja a limfociták (a fehér vérsejtek egyik fajtája) számát, a súlyos reumatoid artritisz kezelésében alkalmazható, ha a többi szer hatástalan volt.

Egyéb kezelési lehetőségek

Az reumatoid artritiszben a gyulladáscsökkentő gyógyszerek adása mellett egyéb kezelési lehetőségek is rendelkezésre állnak, ide tartozik a torna, a fizikote­rápia, a gyulladt ízület kezelése meleggel és néha a mű­tét. A gyulladt ízületeket óvatosan tornáztatni kell, hogy ne merevedjenek meg. Ha a gyulladás enyhül, a rendszeres, aktív torna használhat, bár nem szabad a kimerültségig fokozni. A betegek egy része vízben könnyebben el tudja végezni a gyakorlatokat.

A begörbülve rögzült ízületeket intenzív tomáztatás- sal és néha rögzítősínnel kezelik, így az ízület fokoza­

tosan kiegyesíthető. Ha a gyógyszeres kezelés nem se­gített, műtét is szóba kerülhet. A súlyosabb esetekben a térd- vagy csípőízület műtéti cseréje a leghatékonyabb megoldás arra, hogy a beteg ízület mozgása és funkci­ója helyreálljon. Némelyik Ízületnél, különösen a láb­fejben, járható út az eltávolítás vagy rögzítés; ezzel csökkenthető a járáskor észlelt fájdalom. A hüvelykujj rögzítésével elérhető, hogy a beteg fogni tudjon, nyak­csigolyáknál pedig az, hogy ne nyomják össze a ge­rincvelőt.

A korlátozott mozgású reumatoid artritiszes betege­ket számos eszköz segíti napi munkájuk végzésében. Különleges ortopéd- vagy sportcipők használatával ki­sebb fájdalmat éreznek járáskor, vagy különféle eszkö­zök, pl. „fogók” segítik őket abban, hogy ne kelljen olyan erősen megmarkolni a tárgyakat.

Pszoriázisos ízületi gyulladás

A pszoriázisos izületi gyulladás a bőrre vagy körömre lokalizálódó pikkelysömörben (pszoriázisban)k. szen­vedő betegek izületi gyulladása.

A betegség emlékeztet a reumás artritiszre, de az utóbbinál észlelhető antitestek nem mutathatók ki.

Tünetek és kórisme

A pikkelysömör (pszoriázis – időszakosan jelentke­ző vörös, hámló bőrkiütés és megvastagodott, foltos köröm) megelőzheti vagy követheti az ízületi gyulla­dást. Az artritisz általában a kéz- és lábujjakon alakul ki, de gyakori más ízületben is (pl. a csípő és a gerinc ízületeiben). Idült gyulladásnál az ízületek megduzzad­nak és eltorzulnak. Az ízületi és bőrtünetek együttesen tűnnek el vagy jelennek meg.

A diagnózis az artritisz jellegzetességei alapján állít­ható fel a pszoriázisban szenvedő betegnél, vagy akinél a pszoriázis családi halmozódást mutat.

Kórjóslat és kezelés

A pszoriázisos ízületi gyulladás kórjóslata általában jobb, mint a reumatoid artritiszé, mivel kevesebb ízü­letet érint. Ennek ellenére komoly ízületi károsodás ke­letkezhet.

A kezelés célja a bőrelváltozások visszaszorítása és az ízületi gyulladás enyhítése. Számos olyan gyógy­szer hatékony, melyet a reumatoid artritiszben is alkal­maznak. Ilyenek pl. az aranyvegyületek, metotrexát, ciklosporin, szulfaszalazin. Az etretinat szintén haté­kony súlyos esetekben, de mellékhatásai veszélyesek. Mivel károsíthatja a magzatot, terhes nőknek nem ad­

▲ lásd a 957. oldalt

Az ízületek és a kötőszövet betegségei

231

ható. A szer hosszú ideig a szervezetben marad, ezért szedése alatt, illetve azután még legalább egy évig nem szabad gyermekszülésre vállalkozni. A szájon át adott metoxszalen ultraibolya kezeléssel (PUVA) összekap­csolva enyhíti a bőrtüneteket és az ízületek többségé­nek gyulladását (a gerincoszlop gyulladását kivéve).

Diszkóid lupusz eritematózus

A diszkóid lupusz eritematózus (bőrfarkas) krónikus, visszatérő betegség, melyre éles határú, kerek, vörös bőrfoltok jellemzők.

A betegség oka ismeretlen. Gyakoribb nőkben, mint férfiakban, és leginkább 30-40 éves kor között kezdő­dik. Előfordulásának életkori skálája azonban jóval szé­lesebb, mint a szisztémás lupusz eritematózus esetében.

Tünetek

A jellegzetes kiütések éveken át hol előjönnek, hol eltűnnek. Idővel a foltok külseje is változik. Először a kör alakú, vörös foltok akkorák, mint egy fémpénz. Ál­talában az arcon, az orrháton és a fülön jelennek meg, de előfordulnak a törzs felső részén, illetve a kar és a lábszár hátsó felén. Igen gyakoriak a szájban kialakuló sebek. Ha a betegséget nem kezelik, a foltok fokozato­san kifelé terjednek. A középső területük elsorvad, és heg képződik rajta. Az erősen hámló területeken az el­dugult szőrtüszők kitágulnak, és kárpitosszeg alakú üregeket hagynak maguk után. A hegesedés miatt a haj jelentős területen kihullhat. A bőrkiütések mellett egyéb tünetek is vannak, pl. az ízületek fájdalma és a fehérvérsejtek számának csökkenése. Ugyanakkor csak ritkán jelennek meg a szisztémás lupusz eritem­atózus súlyosabb tünetei.

Kórisme és kezelés

A diagnózis megállapítása nem könnyű, mert a disz­kóid lupusz eritematózus bőrtünetei megtévesztésig hasonlítanak a szisztémás lupusz eritematózus kiütése­ihez. és hasonló elváltozások más betegségekben is lát­hatók (pl. a rózsahimlő, seborreás dermatitisz, limfó- ma. szarkoidózis). Az orvosnak gondosan rögzítenie kell a betegség kortörténetét, és átfogó vizsgálattal kell meggyőződnie arról, hogy vannak-e elváltozások más szervekben is. Vérvizsgálatok szükségesek a fehérvér­sejtek és vörösvértestek számának meghatározásához, es a veseműködés értékeléséhez. Az orvos ezek alapján kizárja az esetleges egyéb betegségeket. Elvégezhető ege másik laborvizsgálat is, mellyel azt nézik meg, vannak-e kettős-szálú DNS-elleni antitestek, ezek

ugyanis a szisztémás lupusz eritematózusban szenvedő betegek nagy részében megtalálhatók, de azok szinte sohasem, akiknek diszkóid lupusz eritematózusuk van.

A korán elkezdett kezelés megakadályozhatja vagy csökkentheti a visszamaradó hegeket. A napfény vagy a szoláriumokban használt ultraibolya fény súlyosbítja a kiütést, ezért kerülendő. Napozó készítmények meg­előző célzattal használhatók. A kisebb foltok általában sikeresen kezelhetők kortikoszteroidot tartalmazó krémmel. A nagyobb és makacsabb foltok gyakran né­hány hónapos kortikoszteroid kúrát igényelnek – tab­lettában – vagy olyan immunszuppresszív szereket, amiket a szisztémás lupusz eritematózus kezelésére is használnak.

Szisztémás lupusz
eritematózus

A szisztémás lupusz eritematózus (systemás lupus erythe- matosus, továbbiakban lupusz) autoimmun betegség, melynek fő jellemzője az ízületek, inak és egyéb kötőszö­vetek, valamint egyes szervek időszakos gyulladása.

A gyulladás különböző szöveteket és szerveket tá­mad meg, és az enyhe fokozattól kezdve a súlyos, rok­kantságot okozó változatig terjed, attól függően, hogy milyen antitestek mutathatók ki, illetve mennyi van be­lőlük, és hogy milyen szervekre terjed ki a betegség. A lupuszban szenvedő betegek 90%-a a tinédzserkor vé­ge és 30 éves kor közötti fiatal nő, de előfordul gyer­mekekben, főleg kislányokban, valamint idősebb férfi­akban és nőkben is.

Némelyik szívgyógyszer (hidralazin, prokainamid, béta-blokkolók) szintén okozhat lupuszhoz hasonló tü­neteket, ezek azonban elmúlnak, ahogy a beteg a gyógyszer szedését abbahagyja.

Tünetek

A lupuszban szenvedő betegekben több és változa­tosabb antitest jelenik meg, mint bármilyen egyéb be­tegségben. Ezek az antitestek, valamint egyéb, ma még ismeretlen tényezők, együtt határozzák meg, hogy mi­lyen tünetek fejlődnek ki. Emiatt jelentős különbségek vannak az egyes betegek között a tünetekben és azok súlyosságában. A betegség az egyik betegben egészen enyhe, a másikban viszont súlyosan megnyomorító, vagy halálos. Akikben például csak a bőrre ható anti­testek mutathatók ki, a bőrtünetek lehetnek enyhék (ezek akár meg is előzhetők, ha óvjuk a bőrt a napfény­től), de felléphetnek súlyos, a külsőt eltorzító elválto­zások is.

232

A csontok, ízületek és izmok betegségei

A lupusz jellegzetes tünetei

• Kiütések az arcon {..börfarkas”)
• Bőrkiütések a test más részein
• Fényérzékenység
• Szájsebek/fekélyek
• Folyadékgyülem a tüdő, a szív és egyéb szervek körül
• izületi gyulladás
• A vese működési zavarai
• Alacsony fehérvérsejt- vagy vér- lemezkeszám
• Idegek vagy az agy működési zavarai
• Az antinukleáris antitestekre irányuló vérvizs­gálat pozitív; néhány esetben pozitív a kettős­szálú DNS elleni antitesteket kimutató vérteszt is, mely még inkább jellemző a betegségre
• Vérszegénység

Mivel a tünetek rendkívül nagy változékonyságot mutatnak, a lupusz sok más betegségre emlékeztet. Jel­lemző például a lupuszra, hogy kiterjed az ízületek kö­tőszövetére. Az így kialakuló ízületi gyulladás viszont hasonlíthat a reumatoid artritiszre. Ha a lupusz az agyat is érinti, a tünetek epilepsziára és néhány egyéb pszichés megbetegedésre emlékeztetnek.

A lupusz lehet idült, huzamos ideig tartó betegség is, általában azonban időnként lobban fel. Gyakran nem tudjuk megmondani, hogy mi váltja ki a fellángoláso­kat azokban, akiknek hajlamuk van a betegségre, de az egyik ilyen tényező valószínűleg a napfény.

A lupusz kezdődhet hirtelen magas lázzal. Másoknál a láz időszakonként fordul elő rossz közérzettel kísér­ve, sokszor éveken át. A lupuszban szenvedő betegek 90%-ában ízületi gyulladás is észlelhető változatos tü­netekkel, kezdve a csupán időnként jelentkező, enyhe fájdalomtól a súlyos, sok ízületet érintő gyulladásig. Az ízületi panaszok évekig elhúzódhatnak, mielőtt más tünetek is jelentkeznének. A lupuszban szenvedő bete­gek közül sokan emlékeznek arra, hogy gyermekként gyakran éreztek növekedési fájdalmakat. A hosszan tartó ízületi gyulladás miatt az ízület és a körülötte lé­vő szövetek deformálódnak, véglegesen károsodnak,

de a csont nem kopik el, szemben a reumás ízületi gyulladással.

Gyakoriak a bőrkiütések, legtöbbször az arcon, a nyakon, a felső mellkason és a könyökön. A legjelleg­zetesebb az orrháton és az arc két oldalán kialakuló vö­rös, pillangó alakú kiütés. Előfordulnak kör alakú, ki­emelkedő dudorok is, melyek néha felhólyagoznak, és érzékenyek. A szájban lévő sebek szintén gyakoriak. Foltos, bíborvörös területek jelennek meg a tenyér két oldalán és az ujjakon. A körmök környéke duzzadt és piros. A betegség aktív szakaszában gyakori a hajhul­lás. A lupuszban szenvedő betegek szinte kivétel nélkül igen érzékenyek a napfényre, könnyen leégnek, vagy nap hatására kiütések borítják el őket.

Néha gyulladás keletkezik és folyadékgyülem kép­ződik a mellhártyák lemezei között. A gyulladás miatt (mellhártyagyulladás) a mély légvétel fájdalmas. Vála­dék képződhet a szív körüli burokban is, azaz szívbu­rokgyulladás (perikarditisz) alakul ki, mely súlyos, ál­landó mellkasi fájdalmat okoz. A lupuszban szenvedő gyermekeknél, fiatal felnőtteknél és a fekete bőrű bete­geknél gyakran testszerte megduzzadnak a nyirokmiri­gyek, és a betegek körülbelül 10%-ában megnagyob­bodik a lép.

A betegség olykor az idegrendszerre is kiterjed, és fejfájást, a személyiségváltozást, görcsöket és elbutu- láshoz hasonló (a beteg pl. nem tud világosan gondol­kozni) tüneteket okoz. Ritkábban előfordul gutaütés is. Ha laboratóriumi vizsgálatok fehérjéket vagy vörösvér- testeket mutatnak ki a vizeletben, az glomerulonefri- tiszre (a vese gyulladása) utal. Ez a vesebetegség a lupusz gyakori következménye. Súlyos, előrehaladott vesebetegségben a vérnyomás vészesen magasra szök­het, és veseelégtelenség következhet be, mely akár ha­lálos is lehet. A vese károsodásának korai kimutatása és gyógyítása a lupuszban szenvedő betegeknél csökkenti a súlyos vesebetegségek előfordulási gyakoriságát.

Kórisme

A lupuszt, főleg fiatal nők esetében, elsősorban a tü­netek alapján diagnosztizálják. A kezdeti vizsgálatok alapján nehéz elhatárolni a hasonló betegségektől, hi­szen amint láttuk, a tüneteknek igen széles skálája van.

Laboratóriumi vizsgálatok is segítik a diagnózis megállapítását. Az egyik teszttel kimutathatók a vérben az antinukleáris antitestek. Ezek szinte minden lupuszban szenvedő betegnél jelen vannak, sajnos azonban előfordulnak más betegségeknél is. Ezért, ha ilyen antitesteket észlelnek, a vért meg kell vizsgálni a kettős-szálú DNS-elleni antitestekre is. Az utóbbi anti­

Az ízületek és a kötőszövet betegségei

233

test magas szintje ugyanis szinte kizárólag a lupuszra jellemző, de nem mutatható ki minden lupuszban szen­vedő betegben. Más vértesztekkel mérhetik az úgyne­vezett komplement fehérjék szintjét (ezek a fehérjék az immunrendszer részét képezik) és más antitesteket. Ezek alapján határozható meg a betegség aktivitása és stádiuma.

A lupuszra visszavezethető vesekárosodás a vér és a vizelet elemzésével mutatható ki. Néha mintát kell venni a veseszövetből, és ennek alapján állítják össze a kezelési tervet.

Kórjóslat és kezelés

Mivel a lupusz kórlefolyása kiszámíthatatlan, kime­netele is erősen változó. A betegségre jellemző, hogy idült és visszatérő, de az egyes epizódok között gyak­ran évekig nincsenek tünetek. Fellobbanás ritkán for­dul elő a menopauza után. A beteg kilátásai lényegesen javultak az elmúlt két évtizedben. Általában elmondha­tó, hogy amennyiben az első gyulladásos folyamatot sikerül megfékezni, akkor a hosszabb távú prognózis is kedvező.

Ha a lupuszt valamely gyógyszer mellékhatása okoz­za, akkor a készítmény szedésének leállítása után meg­szűnnek a panaszok, de ez sokszor hónapokba telik.

A kezelés sikere attól függ, hogy a betegség melyik szervre terjedt ki, és hogy enyhe vagy súlyos-e az eset. Az enyhe lupusz tünetei: láz, ízületi gyulladás, bőrki­ütés, enyhe szív- és tüdőszövődmény, fejfájás. A súlyos forma életveszélyes vérképzési zavarokkal, súlyos tü­dő- és szívfolyamatokkal, jelentős vesekárosodással, a végtagok érgyulladásával, valamint a tápcsatorna és az idegrendszer súlyos működési zavaraival jár.

Az enyhe betegség kevés kezelést igényel (vagy egyáltalán nem kell kezelni). A nem-szteroid gyulla­dáscsökkentők gyakran elegendők az ízületi fájdalmak enyhítésére. A lupuszban szenvedő betegek egy része vérrögképződésre mutat hajlamot, nekik kis dózisban aszpirint írnak fel (a nagyobb adag májkárosító lehet). A hidroxiklorokvin, klorokvin vagy quinakrin (néha együtt alkalmazva) mérsékli az ízületi és bőrtüneteket.

A súlyos betegséget azonnal kezelni kell kor- tikoszteroiddal, például prednizonnal. A gyógyszer adagja és a kezelés ideje attól függ, hogy a betegség milyen szerveket érint. Néha immunszuppresszív gyógyszereket is kap a beteg, például azatioprint vagy ciklofoszfamidot a szervezet autoimmun reakciójának elfojtására. Súlyos vesekárosodás vagy idegrendszeri folyamatok és érgyulladás esetén a kortikoszteroidot legtöbbször immunszuppresszív szerrel együtt adják.

Ha a kezdeti gyulladást sikerült megállítani, akkor az orvos meghatározza azt a minimális dózist, mellyel a gyulladás hosszú távon leghatékonyabban kontrollál­ható. A prednizolon adagját általában fokozatosan csökkenteni kezdik, ahogy a tünetek enyhülnek, és a laboreredmények javulnak. Ennek során előfordulhat visszaesés vagy fellobbanás. A legtöbb lupuszban szenvedő betegnél azonban a prednizolon adagja végül csökkenthető vagy teljesen elhagyható.

A műtét és a terhesség több szövődménnyel jár a lupuszban szenvedő betegek esetében, és gondos orvo­si ellenőrzést igényel. Gyakori a vetélés és a betegség szülés utáni fellobbanása.

Szkleroderma

A szkleroderma (szisztémás szklerózis) idült betegség, melynek során degeneratív elváltozások alakulnak ki a bőrben, Ízületekben, belszervekben és az erekben.

A betegség eredete ismeretlen. Nőkben 4-szer gya­koribb. mint férfiakban, és gyermekekben ritka. Elő­fordul a kevert kötőszöveti betegség részeként is.

Tünetek

A betegség jellegzetes kezdeti tünete az ujjvégek megduzzadása és vastagodása. Gyakori az ún. Raynaud-jelenség,A azaz hideg vagy érzelmi felindu­lás hatására az ujjak hirtelen nagyon elfehérednek, zsibbadnak vagy érzéketlenné válnak. Az ujjak felme­legedés után elkékülnek. A korai tünetek mellett több ízületben sajgás és fádalom keletkezik. Kezdetben oly­kor gyomorégés, nyelési nehézség és légszomj is elő­fordul, de ezek a panaszok általában csak később, a nyelőcső, a szív és a tüdők károsodása után jelentkez­nek.

A szkleroderma kiterjedt bőrkárosodást is okozhat, máskor csak az ujjakon jelenik meg (szklerodaktília). A betegség előrehaladtával a bőr feszes, fénylő és söté- tebb lesz. Az arcbőr megfeszül – néha olyan, mint egy álarc -, s az arckifejezés megmerevedik. Visszérrajzo- lat (teleangiektázia) jelenik meg az ujjakon, mellkason, arcon, ajkakon és a nyelven. Kalciumot tartalmazó gö- bök észlelhetők az ujjakon, más csontos területeken vagy az ízületeknél.

Gyakran „reszelő” hang hallható a gyulladt szövetek mozgatásakor, legtöbbször a térdnél vagy alatta. A bőr

▲ lásd a 136. oldalt

234

A csontok, ízületek és izmok betegségei

hegesedése miatt az ujjak, a csukló és a könyök behaj­lított helyzetben rögzülnek. Az ujjhegyeken és az ujj­ízületek felett fekélyek keletkeznek.

Gyakori a hegesedés a nyelőcső alsó részében. A sérült nyelőcső így nem képes az ételt megfelelően to­vábbítani a gyomorba. A betegek többségénél a szkle- roderma későbbi szakaszában nyelési nehézség és gyo­morégés jelentkezik. A betegek kb. 1/3-ában szabályta­lan sejtek képződnek a nyelőcsőben (Barrett-szindró- ma), melyek kialakulása esetén a nyelőcső elzáródásá­nak vagy daganat kialakulásának a veszélye fokozott. A belek károsodása nehezíti a táplálék felszívódását (maiabszorpció), és fogyást okoz. Hegszövet zárhatja el a máj elvezető rendszerét (epecirrózis), ami májká­rosodást és sárgaságot okoz.

Hegszövet alakulhat ki a tüdőben; emiatt mozgás során a beteg légszomjat érez. A betegség ezenkívül számos életveszélyes szívproblémát is okozhat (pl. szívelégtelenséget vagy ritmuszavarokat).

A szkleroderma súlyos vesebetegséggel is járhat. A vese károsodásának első tünete a vérnyomás hirtelen, folyamatos emelkedése. A magas vérnyomás baljós jel, bár kezeléssel általában javítható a helyzet.

A CREST-szindróma más néven korlátozott bőr- szklerózis (szkleroderma) a betegség kevésbé súlyos formája, melyben kisebb a valószínűsége annak, hogy súlyos károsodás éri a belső szerveket. A szindróma ne­ve a tünetekből származik: kalciumlerakódás a bőrben és az egész szervezetben, Raynaud-jelenség, a nyelőcső működési zavara, szklerodaktilia (az ujjak bőrének ká­rosodása), teleangiektázia (hajszálértágulat). CREST- szindrómában a bőr csak az kézujjakon sérül. Egyes be­tegekben előfordul kisvérköri magas vérnyomás, mely keringési és légzési elégtelenséghez vezethet.

Kórisme

Az orvos a szkleroderma diagnózisát a bőr és a bel­ső szervek jellegzetes elváltozásaira építi. Bár vannak átfedések más kötőszöveti betegségek tüneteivel, de az összkép általában jellemző. Pusztán laboratóriumi vizsgálatokkal a betegség nem igazolható, mivel a tü­netekhez hasonlóan ezek is igen változékonyak. A cen- tromer-fehéijével (a kromoszóma része) reagáló anti­testek vizsgálata azonban segíthet elkülöníteni a korlá­tozott bőrszklerodermát a betegség általánosabb for­májától.

Kórjóslat és kezelés

A szkleroderma lefolyása változó és kiszámíthatat­lan. Néha gyorsan romlik és halálos kimenetelű. Más­kor évtizedekig csak a bőrtünetek észlelhetők, s csak később terjed rá a belső szervekre, bár ezek (pl. a nye­lőcső) bizonyos mértékű károsodása csaknem elkerül­hetetlen még a CREST-szindrómában is. A kórjóslat akkor a legrosszabb, ha a szív, tüdő és vese károsodása már korán észlelhető.

A szkleroderma súlyosbodását egyetlen gyógyszer sem képes megállítani, de bizonyos tünetek és a szer­vek romlása csökkenthető. Nem-szteroid gyulladás­csökkentőkkel vagy rövidebb kortikoszteroid kúrákkal enyhíthető az ízületek és izmok súlyos fájdalma és gyengesége. A penicillamin lassítja a bőr vastagodását és késlelteti a betegség terjedését újabb belső szervek­re. A betegek egy része azonban nem szedheti a gyógy­szert a jelentkező mellékhatások miatt. Egyes esetek­ben segítenek az immunszuppresszív gyógyszerek is, pl. a metotrexát.

A gyomorégés enyhül, ha a beteg kis részletekben, sokszor eszik, és savkötőket és hisztamingátló gyógy­szereket szed (ezek gátolják a gyomorsav termelődé­sét). Gyakran segít az is, ha a beteg olyan ágyon alszik, melynek a fejrészét megemelik. Ha a gyomorsav visz- szaáramlása súlyos fokú, a műtét olykor segíthet. A A nyelőcső összeszűkült részei tágíthatok. Tetraciklin vagy más antibiotikum enyhítheti a felszívódási zavart, ha azt a sérült bélszakaszon elszaporodó baktériumok okozták. A nifedipin enyhítheti a Raynaud-jelenség tü­neteit, de fokozhatja a gyomorsav visszaáramlását. Vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel, leginkább az angiotenzin konvertáló (átalakító) enzim gátlóival (ACE-gátlók) mérsékelni lehet a vesebetegséget és a magas vérnyomást.

Fizikoterápiával és tornával fenntartható az izmok ereje, de nem kerülhető el teljes mértékben az, hogy az ízületek behajlítva rögzüljenek.

Sjögren-szindróma

A Sjögren-szindróma idült gyulladásos betegség, mely a szem, száj és más nyálkahártyák fokozott kiszáradá­sával jár.

A betegekben gyakran észlelhetők olyan tünetek is, melyek a reumatoid artritiszre vagy a szklerodermára jellemzőek. A Sjögren-szindrómát autoimmun beteg­ségnek tartja a tudomány, de oka nem ismert. Ritkább a reumatoid artritisznél. Gyakrabban fordul elő nők­ben, mint férfiakban.

▲ lásd a 491. oldalt

fa ízületek és a kötőszövet betegségei

235

A külső elválasztású mirigyek egy részébe (pl. nyál­mirigybe vagy a körtnymirigybe) fehérvérsejtek hatol­nak be, és károsítják őket. Ennek következménye a száj és szem kiszáradása, mely a betegség két legjellegzete­sebb tünete. A nyálkahártya kiszáradhat máshol is, pl. a gyomor-bél rendszerben, a légcsőben, a külső szemé­remtesten és a hüvelyben.

Tünetek

A betegek egy részében csak a száj és a szem szárad ki (szikka komplex, szikka szindróma). A szem kiszá­radása miatt súlyosan károsodik a szaruhártya, és vég­leges szemelváltozás alakulhat ki. A nyál hiánya rontja az ízlelést és a szaglást, fájdalmassá teszi az evést és a nyelést, és fogszuvasodást okoz.

A betegek másik részében számos egyéb szerv is megbetegszik. A kiszáradás miatt a légcső és a tüdők sokkal fogékonyabbakká válnak a fertőzésekre, és tü­dőgyulladás alakulhat ki. Gyulladás keletkezhet a szív­burokban (ezt a betegséget perikarditisznek nevezik). Előfordul bizonyos idegek, különösen az arc idegeinek károsodása. Elváltozások keletkezhetnek a májban, a hasnyálmirigyben, a lépben, a vesékben és a nyirok­csomókban. Izületi gyulladás kb. a betegek egyharma- dában észlelhető, általában ugyanazokat az ízületeket érinti, mint a reumatoid artritisz, de a Sjögren-szindró- ma ízületi gyulladása enyhébb és nem pusztító.

A limfóma, a nyirokrendszer rosszindulatú daganata 44-szer gyakoribb a Sjögren-szindrómában szenvedők­ben, mint az átlag népesség körében.

Kórisme

A kiszáradt száj és szem, és az ízületi gyulladás nagy valószínűséggel Sjögren-szindrómára utal. Kü­lönféle tesztek segítik a betegség diagnózisát. Meg le­het becsülni a termelődő könny mennyiségét, ha szűrő­papírból egy csíkot tesznek az alsó szemhéjak alá és megfigyelik, hogy a csíkból mennyi lesz nedves (Schirmer-teszt). A Sjögren-szindrómában szenvedők­ben a normális mennyiségnek csak kb. egyharmada termelődik. A szemész vizsgálata alapján kideríthető, hogy a szem felszíne mennyire károsodott.

Bonyolultabb vizsgálatokkal meghatározható a nyálmirigyek termelése, és az orvos kérheti a nyálmiri­gyek szcintigráfiáját vagy biopsziáját. Vérvizsgálatok­kal kimutathatók a rendellenes antitestek, például az SS-B jelzésű, mely a betegségre rendkívül specifikus. A Sjögren-szindrómában szenvedő betegekben gyak­ran kimutathatók olyan antitestek is, melyek inkább jellemzőek a reumatoid artritiszre (reumatoid faktor), vagy a lupuszra (antinukleáris antitest). A vörösvértest-

süllyedés tíz beteg közül hétben fokozott, és háromból egyben csökken a vörösvértestek száma (vérszegény­ség), vagy a fehérvérsejtek bizonyos típusainak száma.

Kórjóslat és kezelés

A betegség prognózisa attól függ, hogy az antitestek mennyiben károsították az életfontosságú szerveket. A tüdőgyulladás, a veseelégtelenség vagy a limfóma né­ha halálos kimenetelű.

A Sjögren-szindrómának nincs valódi gyógymódja, de a tünetek enyhíthetők. A szem szárazságát műköny- nyel lehet kezelni,A a kiszáradt szájat pedig folyadékot iszogatva, cukormentes rágógumival vagy szájöblítők használatával lehet nedvesíteni. Kerülni kell az olyan gyógyszereket, melyek csökkentik a nyáltermelést, pl. az orrödéma-csökkentők vagy allergia elleni szerek, mert ezek fokozhatják a szárazságot. A pilokarpin ne­vű gyógyszer fokozza a nyáltermelést, ha a nyálmiri­gyek még nem károsodtak súlyosan. Gondos fog­higiénével és gyakori fogorvosi ellenőrzéssel minimá­lisra szoríthatjuk a fogak szuvasodását és elvesztését. A fájdalmas és megduzzadt nyálmirigyeket fájdalom­csillapítókkal lehet kezelni. Mivel az ízületi tünetek ál­talában gyengék, aszpirin és pihenés elegendő kezelés­nek számítanak. Ha a belső szervek károsodásából származó tünetek súlyosak, kortikoszteroidokat, pl. prednizont szedhet a beteg tablettában; ez általában igen hatékony.

Kevert kötőszöveti betegség

A kevert kötöszöveti betegségben olyan tünetek jelen­nek meg, melyek jellemzőek az egyéb kötőszöveti beteg­ségekre is: ilyenek pl. a szisztémás lupusz eritematózus, a szkleroderma, a polimiozitisz és a dermatomiozitisz.

A betegek kb. 80%-a nő, életkoruk pedig 5 évtől 80 évig terjed. A betegség oka ismeretlen, de valószínű, hogy autoimmun reakcióról van szó.

Tünetek

Tipikus tünetek a következők: a Raynaud-jelenség (a kéz és a láb foltokban elfehéredik és fájdalmas, ami­kor hidegben fázik), ízületi fájdalom vagy gyulladás, duzzadt kezek, izomgyengeség, nyelési nehézség, gyo­morégés és légszomj. A Raynaud-jelenség sokszor évekkel korábban jelentkezik, mint az egyéb tünetek. (Gyakoribb azonban, hogy a Raynaud-jelenség elszi-

▲ lásd az 1039. oldalt

236

A csontok, ízületek és izmok betegségei

getelt tünet, nem pedig a kötőszöveti betegség része.) Függetlenül attól, hogy a betegség hogyan kezdődik, a beteg állapota rendszerint romlik, és a tünetek átterjed­nek a szervezet különböző részeire.

Az ujjak gyakran virsliszerűen megdagadnak. Bí­borvörös, pillangó alakú bőrkiütés jelenik meg az or­ron és az orrháton, vörös foltok az ujjízületeken, lilás elszíneződés a szemhéjakon és vörös pókhálóvéna az arcon és a kézen. Előfordulhat hajhullás és a szklero- dermánál is megfigyelhető bőrelváltozások.

A kevert kötőszöveti betegségben szenvedőknél szinte kivétel nélkül jelentkezik az ízületek fájdalma, és négy közül három betegben kifejlődik a tipikus artri- tiszes gyulladás és fájdalom. A betegség az izomrosto­kat is károsítja, és különösen gyakori a váll- és a csípő­izmok fájdalma és gyengesége.

Bár a betegség általában a nyelőcsőre is ráterjed, rit­kán okoz nyelési nehézséget, és nem fájdalmas. A tü­dőkben és azok körül váladék gyűlhet össze. Egyes be­tegekben a tüdő működési zavarai jelentik a legsúlyo­sabb problémát, a beteg légszomjat érez nagyobb fizi­kai megerőltetés során, vagy ha a szívet nagyobb terhe­lés éri.

Esetenként a szív fala elvékonyodik, és működése elégtelenné válik. A szívelégtelenség miatt a szervezet­ben folyadék gyűlik fel, illetve légszomj és fáradtság tapasztalható. A betegség csak az esetek 10%-ában érinti a vesét és az idegeket, és a károsodás általában enyhe. Egyéb tünetek közül megemlíthetők a követke­zők: duzzadt nyirokcsomók, hasi fájdalmak és makacs rekedtség. Sjögren-szindróma is kialakulhat. Idővel a legtöbb betegnél olyan tünetek is észlelhetők, melyek jellemzőbbek a lupuszra vagy a szklerodermára.

Kórisme

Az orvos akkor gyanakszik kevert kötőszöveti be­tegségre, ha a szisztémás lupusz eritematózus, a szkle­roderma, a polimiozitisz vagy a reumás artritisz bizo­nyos tünetei átfedik egymást.

Vérvizsgálatokat végeznek egy szokatlan, ribonuk- leoprotein elleni antitest kimutatására. Ez a legtöbb ke­vert kötőszöveti betegségben szenvedő betegben kimu­tatható. Az antitest igen jelentős koncentrációja más, a lupusznál szokásos antitestek nélkül nagymértékben specifikus erre a betegségre.

Kezelés

A kezelés hasonló a lupusznál leírtakhoz. A kor­tikoszteroidok általában hatékonyak, főképpen akkor, ha a betegséget korán felfedezik. Enyhe esetekben ad­ható aszpirin, más nem-szteroid gyulladáscsökkentő,

quinakrin vagy hasonló gyógyszerek, vagy kor­tikoszteroidok igen kis adagban. Minél súlyosabb a be­tegség, annál nagyobb dózisban kell adni kor- tikoszteroidokat. A legsúlyosabb esetekben szükség le­het immunszuppresszív gyógyszerekre is.

Általánosságban elmondható, hogy minél súlyosabb stádiumban van a betegség, és minél nagyobb a szer­vek károsodása, a kezelés annál kevésbé hatékony. A tünetek közül a szklerodermára jellemző bőr- és nyelő­cső-károsodás gyógyítható a legkevésbé. A tünetmen­tes időszakok sok évig is eltarthatnak a kortikoszteroid alacsony adagja vagy elhagyása mellett. A betegek kö­rülbelül 13%-ának állapota azonban a kezelés ellenére tovább romlik, és 6-12 év alatt életveszélyes szövőd­mények fejlődnek ki.

Polimiozitisz és
dermatomiozitisz

A polimiozitisz idült kötőszöveti betegség, mely az iz­mok fájdalmas gyulladásával és elfajulásával jár. Ha a bőr gyulladása is társul hozzá, dermatomiozitisznek nevezik.

Mindkét betegség rokkantsággal járó izomgyenge­séget és sorvadást okoz. A gyengeség leginkább a váll- és a csípőizmokban jellemző, de szimmetrikusan a test többi izmában is észlelhető.

A polimiozitisz és a dermatomiozitisz általában fel­nőttekben fordul elő 40 és 60 éves kor között, vagy gyermekekben 5-15 éves korig. Mindkét betegség két­szer olyan gyakori nőkben, mint férfiakban. Felnőtt korban a két betegség egyedül vagy más kötőszöveti betegség, pl. a kevert kötőszöveti betegség részeként fordul elő.

A betegség oka nem ismert. Vírusfertőzés vagy autoimmun reakciók állhatnak a háttérben. Rákos be­tegség szintén kiválthatja, a daganat elleni autoimmun reakció ugyanis irányulhat az izmokban lévő anyagok­ra is. A polimiozitiszben szenvedő, 50 év feletti férfiak 15%-ában daganatos betegség áll a háttérben. A poli­miozitiszben szenvedő nők esetében valamivel kisebb a daganat valószínűsége.

Tünetek

A polimiozitisz tünetei minden korban hasonlóak, de gyermekeknél gyakoribb, hogy heveny formában kezdődik. Fertőzéses betegség alatt vagy közvetlenül utána a következő tünetek észlelhetők: izomgyengeség (különösen a felkarban, a csípőben és a combokban), izom- és csontfájdalom, Raynaud-jelenség, bőrkiütés, nyelési nehézségek, láz, fáradtság és fogyás.

Az ízületek és a kötőszövet betegségei

237

Az izomgyengeség kezdődhet lappangva vagy hirte­len, és a beteg állapota hetek vagy hónapok alatt rom­lik. Mivel a betegség a törzshöz közeli izmokat érinti a leginkább, igen nehézzé válnak az olyan feladatok, mint a kéz felemelése a vállak fölé, járás a lépcsőn, vagy felkelés a székről. Ha a nyak izmai betegszenek meg, a beteg sokszor még a párnáról sem tudja a fejét felemelni. A csípő- és a vállizmok gyengesége toló­székbe vagy ágyba kényszerítheti a beteget. A nyelőcső felső részének izmai is megsérülhetnek, ilyenkor a be­teg nehezen nyel, illetve felöklendezi az ételt a szájába. A kéz, a láb és az arc izmait azonban a betegség nem érinti.

A betegek kb. egyharmadában alakul ki ízületi fáj­dalom és gyulladás, mely általában enyhe. A Raynaud- jelenség azokon a betegeken észlelhető leggyakrabban, akiknél a polimiozitiszhez más kötőszöveti betegségek is társulnak.

A polimiozitisz általában nem okoz elváltozást a belső szervekben, kivéve a torkot és a nyelőcsövet. A tüdő azonban szintén megbetegedhet, ennek tünete a légszomj és a köhögés. A gyomorban és a belekben vérző fekélyek alakulhatnak ki, és a széklet ezektől vé­res vagy fekete lesz. Ez a tünet gyakoribb gyermekek­nél, mint felnőtteknél.

Dermatomiozitiszben az időszakos izomgyengeség­hez és egyéb tünetekhez rendszerint bőrkiütés is társul. Árnyékos, vörös kiütés (heliotróp kiütés) jelenhet meg az arcon. A szemek körül kialakuló sötétvörös duzza­nat igen jellemző a betegségre. Hámló, sima vagy ki­emelkedő kiütések a testen szinte bárhol jelentkezhet­nek, de leggyakoribbak az ujjízületeknél. Az ujj kö­römágya ugyancsak kipirosodik. Amikor a bőrkiütések halványodni kezdenek, barnás elszíneződés, hegese- dés, ráncosodás vagy halvány festékhiányos foltok ala­kulhatnak ki.

Kórisme

A diagnózist rendszerint a következő kritériumok alapján állapítják meg: a váll- és a csípő izmainak gyengesége, jellemző bőrkiütések, az izmok bizonyos enzimeinek megemelkedett szintje a vérben, mikro­szkóppal megfigyelhető jellemző elváltozások az izomszövetekben és rendellenességek az izmok elek- iromos tevékenységében (ezt egy elektromiográf nevű műszerrel mérik). Különleges, izommintákon végzett tesztek szükségesek ahhoz, hogy más izombetegsége­ket kizárjanak.

A laboratóriumi vizsgálatok hasznosak, de eredmé­nyeik nem jellemzőek eléggé a polimiozitisz vagy der- matomiozitisz igazolására. Bizonyos izomenzimek, pl.

a kreatinkináz vérszintje magasabb a normálisnál, és jelzi az izom sérülését. Ha későbbi vérmintákban ismét megvizsgálják ezeket az enzimeket, követni lehet a be­tegség lefolyását. Hatékony kezeléssel az enzim szint­je általában az egészséges, vagy ahhoz közeli szintre hozható. Fizikális vizsgálat és más tesztek is szüksége­sek lehetnek a daganatos betegségek kizárására.

Kezelés és kórjóslat

Gyakran segít a betegen, ha a gyulladás legaktívabb szakaszában korlátozza tevékenységét. A gyógyszeres kezelést általában kortikoszteroiddal kezdik, a leg­gyakrabban prednizonnal, szájon át adott nagy dózis­ban. Ezzel a beteg izmok ereje lassan növekszik, csök­ken a fájdalom és a duzzadás, vagyis a betegség meg­fékezhető. 4-6 hét után, amikor az izomenzimek érté­kei a normális szintre csökkentek és az izmok ereje is visszatért, a gyógyszer adagja fokozatosan csökkenthe­tő. A felnőttek többségének általában évekig, sőt eset­leg élete végéig kis adagban szednie kell a prednizont, hogy a visszaesést elkerülje. Gyermekek esetében vi­szont körülbelül egy év után abbahagyható a gyógyszer szedése, mivel így is tünetmentesek maradnak. Néha a prednizon ront a beteg állapotán, vagy nem igazán ha­tékony. Ilyen esetekben immunszuppresszív gyógysze­reket írnak fel a prednizon helyett vagy kiegészítése­ként. Ha más gyógyszerek is hatástalanok, akkor a be­teg intravénás gammaglobulint kaphat (ez a gyógyszer nagy mennyiségben tartalmaz számos antitestet).

Ha a polimiozitisz rákos megbetegedéssel társul, ak­kor a prednizon nem igazán hatékony. A rákbetegség sikeres kezelése után azonban általában a polimiozitisz is javul.

A súlyos, progresszív betegségben szenvedő felnőt­tekben, ha nyelési nehézségek, alultápláltság, tüdő­gyulladás vagy légzési elégtelenség alakul ki, a beteg­ség halálos kimenetelű lehet.

Visszatérő polikondritisz

A visszatérő polikondritisz ritka, időszakosan jelentke­ző betegség; jellemzője a porc és más kötőszövetek fáj­dalmas és pusztító gyulladása. Károsítja ajül, ízületek, orr, gége (larinx), légcső (trachea), hörgők, szem, szív­billentyűk, vesék és erek kötőszöveteit.

A betegség egyenlő arányban fordul elő középkorú nőkben és férfiakban. Rendszerint mindkét fül kipiro­sodik, megduzzad és igen fájdalmassá válik. Ezzel egyidőben vagy később enyhe vagy súlyos ízületi gyul­ladás alakul ki. A gyulladás bármelyik ízületben fellép­het, gyakori a bordákat a mellcsonttal összekapcsoló

238

A csontok, ízületek és izmok betegségei

Érgyulladással járó betegségek
A betegség neve	Jellege
Henoch-Schönlein purpura	A kisebb vénák gyulladá­sa, mely a bőrön kemény, vörös, vérző, pontszerű kiütést okoz.
Eritéma nodózum	A bőr mélyebb rétegeiben lévő erek gyulladása, melynek során mélyen ülő, érzékeny göbök alakulnak ki a karon és a lábon.
Poliarteritisz nodóza	A közepes vastagságú artériák gyulladása, mely miatt romlik az erekben az áramlás és a környező szövetek vérellátása.
Óriássejtes arteritisz	Az agy és a fej artériáinak gyulladása, mely néha fej­fájással és vaksággal jár.
Takayasu- arteritisz	A nagy artériák, az aorta és fő oldalágainak gyulla­dása, mely szűkületet és a pulzus megszűnését okozza (bizonyos helyeken).

porcokban. Az orr porcos része szintén gyakori helye a gyulladásnak, de egyéb helyeken is előfordul, például a szemben, gégében, légcsőben, a fül belsejében, a szívben, erekben, vesékben és a bőrben. A gyulladás és a fájdalom fellobbanásai eltartanak néhány hétig, majd a tünetek alábbhagynak. Ezután a betegség visszatér, és ez így megy több éven keresztül. A támasztóporc vé­gül olyan mértékben sérül, hogy lelógó fül, nyeregorr, látás-, hallás- és egyensúlyzavarok alakulnak ki.

Ha a légutak összeroppannak, vagy ha a szív- és vér­erek súlyosan károsodnak, a beteg meghalhat.

Kórisme és kezelés

Visszatérő polikondritiszt akkor diagnosztizál az or­vos, ha legalább hármat észlel a következő tünetek kö­zül: mindkét fül gyulladása, számos ízület fájdalmas duzzadása, az orrban lévő porc gyulladása, a szem gyulladása, a légutak porcának károsodása, hallás- és egyensúlyzavarok.

Az érintett porc biopsziájával kimutathatók a beteg­ségre jellemző elváltozások, vérvizsgálatokkal pedig az idült gyulladás bizonyítékai.

Az enyhe, visszatérő polikondritiszt aszpirinnel vagy más nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerrel, pl. ibuprofen, lehet gyógyítani. Súlyosabb esetekben na­ponta kell prednizont adni a betegnek, majd a tünetek ja­vulásával az adagokat gyorsan csökkenteni lehet. Néha a kritikus állapotban lévő betegeket immunszuppresszív gyógyszerekkel pl. ciklofoszfamiddal kezelik. Az emlí­tett gyógyszerekkel azonban csak a tünetek kezelhetők, a betegség lefolyását megváltoztatni nem lehet.

Vaszkulitisz (érgyulladás)

A vaszkulitisz az erek gyulladását jelenti,

A vaszkulitisz valójában nem betegség, inkább egy olyan kóros folyamat, mely számos autoimmun kötő­szöveti betegségben észlelhető, pl. a reumatoid artri- tiszben vagy a szisztémás lupusz eritematózusban. Az érgyulladás azonban előfordulhat kötőszöveti betegsé­gektől függetlenül is.

A legtöbb esetben nem tudjuk megmondani, hogy mi váltja ki az erek gyulladását, de bizonyos esetekben a hepatitisz (májgyulladás) vírus játszhat szerepet. Az érgyulladás oka valószínűleg az, hogy az immunrend­szer tévesen idegenként azonosítja az ereket vagy azok bizonyos részeit, és megtámadja őket. Az immunrend­szer gyulladást okozó sejtjei körülveszik az érintett ereket, és behatolnak azokba. Elpusztítják az ereket, és megrongálják azokat a szöveteket is, melyeket az erek ellátnak. Az erek kilyukadnak vagy elzáródnak, és így romlik az idegek, szövetek és a szervezet más részei­nek vérellátása. A vérrel rosszul ellátott területeken (ún. iszkémiás területek) végleges károk alakulhatnak ki. A tüneteket tehát okozhatja az ereket ért közvetlen károsodás, vagy azoknak a szöveteknek az elváltozása, melyekben a vérellátás csökkent.

A betegség bármelyik érre kiterjedhet. Bizonyos esetekben csak a vénákra (viszerekre), a nagy vagy a kis artériákra (ütőerekre) vagy a kapillárisokra (haj­szálerekre) korlátozódik, illetve érintheti a szervezet egy részében lévő ereket is, például a fej, láb vagy ve­

Az ízületek és a kötőszövet betegségei

239

sék ereit. A Henoch-Schönlein-szindróma, az eritéma nodózum, a poliarteritisz nodóza, a temporális (óriás sejtes) arteritisz és a Takayasu-arteritisz olyan betegsé­gek, melyekben a vaszkulitisz bizonyos mélységű és méretű erekre korlátozódik.

Poliarteritisz nodóza

A poliarteritisz nodóza (polyarteritis nodosa) a köze­pes méretű artériák egyes szakaszainak gyulladása és károsodása. A betegség miatt csökken a vérellátás azokban a szervekben, melyekért ezek az erek felelősek.

Ha nem kezelik megfelelően, a betegség gyakran halálos. Általában 40 és 50 éves kor között alakul ki, de bármely életkorban előfordul. Férfiakban három­szor gyakoribb, mint nőkben.

Oka ismeretlen, bár kialakulhat olyan reakciók kö­vetkeztében, melyeket bizonyos gyógyszerek vagy vakcinák váltanak ki a szervezetben. Néha valószínű­leg vírus- vagy baktériumfertőzések állnak a gyulladás hátterében, de legtöbbször nem lehet megtalálni a be­tegséget kiváltó okot.

Tünetek

A betegség kezdődhet enyhe tünetekkel, és mégis néhány hónap alatt halálos kimenetelűvé válhat, míg máskor lappangva alakul ki senyvesztő betegséggé. Ki­terjedhet bármelyik szervre vagy a szervek egy adott csoportjára, és a tünetek is attól függnek, hogy melyik szerv érintett. A poliarteritisz nodóza gyakran hasonlít más betegségekhez, melyeknek szintén része az arté­riák gyulladása (vaszkulitisz). Az egyik ilyen betegség a Churg-Strauss-tünetegyüttes, mely a poliarteritisz nodózával ellentétben asztmához vezet.

A láz a leggyakoribb korai tünet. Hasi fájdalom, zsibbadás és érzéketlenség a kézben és a lábban, gyen­geség, súlycsökkenés szintén korán jelentkezhet. A poliarteritisz nodóza a betegek háromnegyedénél káro­sítja a vesét is. Emiatt magas vérnyomás, a vízvissza­tartás miatt pedig ödéma alakul ki, míg a vizelet megkevesbedik vagy egyáltalán nem képződik. Ha a betegség a gyomor-bél rendszer ereit támadja meg, ak­kor a bél bizonyos területei átlyukadnak, majd súlyos fájdalmakkal, véres hasmenéssel és magas lázzal járó hasi fertőzés lép fel (peritonitisz). Ha a szívhez vezető erek károsodnak, akkor mellkasi fájdalmak keletkez­nek és szívroham következhet be. Az agy ereinek rom­lása fejfájást, görcsöket, hallucinációt okoz. A máj ugyancsak jelentős mértékben károsodhat. Gyakori az izom- és ízületi fájdalom, valamint az ízületek gyulla­

dása. A bőrhöz közeli erek tapintással göbösnek és rendellenesnek érezhetők, és ritkán az erek fölötti bő­rön fekélyek alakulnak ki.

Kórisme és kezelés

Nincs olyan vérvizsgálat, amelyre a diagnózist ala­pozni lehetne. Az orvosban akkor merül fel a betegség gyanúja, ha a tünetek együttese és a laboratóriumi eredmények más módon nem magyarázhatók. Akkor is erre gondolhat, ha korábban egészséges, középkorú férfiakban láz és neurológiai tünetek (pl. foltokban elő­forduló érzéketlenség, zsibbadás, vagy bénulás) lépnek fel. A betegség diagnózisa az érintett erek biopsziájával igazolható. Gyakran szükség van a máj vagy a vese biopsziájára is. Egy másik vizsgálattal, melynek során festékanyagot injekcióznak az artériába, majd röntgen­felvételeket készítenek (arteriográfía), kimutathatják az erek sérülését.

Kezelés nélkül csak a betegek 33%-a éri meg az egy évet, és 88%-uk öt éven belül meghal. Agresszív keze­léssel azonban a beteg halála megakadályozható. Termé­szetesen, ha gyógyszer okozta a betegséget, annak sze­dését le kell állítani. Nagy adagban kortikoszteroidot, pl. prednizolont kell adni a betegnek. Ez megakadályozza a betegség súlyosbodását, és a betegek egyharmadában tü­netmentes időszakokhoz vezet. Mivel általában igen hosszú kortikoszteroid kezelésre van szükség, ahogy a tünetek alábbhagynak, az adagokat is csökkentik. Ha a kortikoszteroidok nem enyhítik kellőképpen a gyulla­dást, akkor helyettük vagy mellettük kaphat a beteg az immunrendszert elnyomó gyógyszereket (immunszup­presszív gyógyszerek), pl. ciklofoszfamidot. Gyakran más gyógyszereket (pl. vérnyomáscsökkentők) is adni kell, hogy elejét vegyék a belső szervek károsodásának.

A kezelés ellenére számos életfontosságú szerv mű­ködése leállhat, vagy az elgyengült erek kiszakadhat­nak. A veseelégtelenség gyakori halálok. Végzetes fer­tőzések szintén előfordulnak, mivel a kortikoszteroidok és az immunszuppresszív gyógyszerek hosszas haszná­lata miatt csökken a szervezet ellenállóképessége.

Reumás polimialgia

A reumás polimialgia súlyos fájdalmakat és merevsé­get okoz a nyak, a váll és a csípő izmaiban.

Általában az 50 éven felüli korosztály betegsége, és kétszer olyan gyakori nőkben, mint férfiakban. Oka is­meretlen. Bár fájdalmas, a reumás polimialgia nem okoz gyengeséget vagy izomkárosodást. Néha az óriás­sejtes arteritisszel együtt fordul elő.

240

A csontok, ízületek és izmok betegségei

Tünetek és kórisme

A beteg súlyos fájdalmat és merevséget tapasztal a nyak, a váll vagy a medenceöv izmaiban. A merevség a legrosszabb reggel, hosszabb ülés vagy fekvés után. Az izomtünetekhez láz, rossz közérzet, súlycsökkenés és depresszió társulhat. A tünetek megjelenhetnek he­veny formában vagy fokozatosan.

Az orvos a diagnózist egyrészt a fizikális vizsgálat­ra, másrészt a laboratóriumi eredményekre alapozza. Általában nem szükséges az izomszövetek biopsziája, de ha mégis elvégzik, nem mutat izomkárosodást. Az elektromiográfíaA eredménye szintén negatív. A vér laboratóriumi vizsgálata néha vérszegénységet fed fel. Az egyetlen laboratóriumi lelet, mely rendszerint kóros, a vörösvértest-süllyedés; ez általában igen ma­gas. A kreatinkináz szintje, mely polimiozitiszben az átlagnál magasabb, reumás polimialgiában normális.

Kezelés

A reumás polimialgia általában drámaian javul, ha a beteg kis dózisban kortikoszteroidot, például predni- zolont kap. Ha a betegség óriássejtes arteritisszel együtt fordul elő, akkor a kortikoszteroidból is na­gyobb dózis szükséges. Ahogy a panaszok enyhülnek, fokozatosan csökkenthető a gyógyszer adagja a még hatékony mennyiségig. A legtöbb betegnél 2-4 év után elhagyható a prednizolon, bár egyes betegeknek kis dózisban még ennél is hosszabb ideig kell szedniük. Aszpirinnal és más nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerrel a javulás kevésbé jelentős.

Óriássejtes arteritisz

Az óriássejtes arteritisz (arteritis temporalis) a nagy artériák idült, gyulladásos betegsége.

A betegség előfordulásának aránya 50 év fölött 1:1000, és kicsivel gyakoribb nőkben, mint férfiakban. Az okát nem ismerjük, a tünetek pedig a reumás poli­mialgia tüneteivel átfedést mutatnak. Emiatt néhány szakember úgy véli, hogy a két betegség ugyanaz, csak a tünetek különböznek.

Tünetek

A tünetek sokfélék, attól függően, hogy a betegség melyik artériában jelentkezik. Legtöbbször a fej nagy artériái betegszenek meg, ilyenkor hirtelen súlyos fej-

▲ lásd a 287. oldalt

■ lásd a 189. oldalt

fájás lép fel, rendszerint a halánték- vagy a tarkótájé­kon. A halántéki vérerek tapintással duzzadtnak, gö- bösnek érezhetők. A fejbőr fésülködéskor fájdalmas. Kettős látás, homályos látás, nagy vakfoltok, vakság az egyik szemre, vagy egyéb szemtünetek alakulhatnak ki. A legnagyobb veszély a végleges vakság, mely hir­telen áll be, ha a látóideg vérellátása megszűnik. Jel­lemző még az állkapocs, a rágóizmok és a nyelv fájdal­ma evés vagy beszéd során. Az egyéb tünetek meg­egyezhetnek a reumás polimialgia tüneteivel.

Kórisme és kezelés

A diagnózist a tünetekre és a fizikális vizsgálatra alapozzák, és a halánték-artéria biopsziájával erősítik meg. A vérvizsgálatok szintén hasznosak: a betegeknél általában a vörösvértest-süllyedés igen magas, és vér­szegénység észlelhető.

Mivel az óriássejtes arteritisz a kezeletlen betegek 20%-ában vakságot okoz, a kezelést azonnal el kell kezdeni, ha a betegség gyanúja felmerül. A prednizolon hatékony gyógyszer. Kezdetben nagy adagot kap a be­teg, mivel a cél az erek gyulladásának megállítása. Több hét után az adagot lassan mérsékelni lehet, ha a beteg állapota javul. A betegek egy részénél a predni­zolon szedése néhány év után abbahagyható, de sokak­nál a kúrát kis adagban hosszú évekig folytatni kell, hogy a tünetek ne térjenek vissza, illetve hogy megaka­dályozzák a vakságot.

Wegener-granulomatózis

A Wegener-granulomatózis ritka betegség. Többnyire az orrüregek, a torok és a tüdő nyálkahártyájának gyulladásával kezdődik,^ majd a gyulladás az egész testben átterjed a vérerekre (általános vaszkulitisz), vagy pedig halálos kimenetelű vesebetegséggé fejlődik.

A betegség bármely életkorban előfordul, és férfiak­ban kétszer olyan gyakori, mint nőkben. Oka ismeret­len. Fertőzésre hasonlít, de fertőzést okozó mikroorga­nizmusokat nem lehet kimutatni. A vélemények inkább azt valószínűsítik, hogy olyan allergiás folyamatról van szó, melynek kiváltó okát még nem sikerült azono­sítani. Mindenesetre egy olyan erős és szabálytalan im­munválasz észlelhető, mely a test számos szövetét ká­rosítja.

A betegség érgyulladást (vaszkulitiszt) okoz, és egy másik ritka gyulladást (granulóma vagy sarjdaganat), mely végül elpusztítja az ép szöveteket.

Tünetek

A betegség kezdődhet heveny formában vagy lap­pangva. Az első tünetek általában a felső légutakban,

tsz ízületek és a kötőszövet betegségei

241

az orrban, az orrmelléküregekben, a fülben és a légcső­ben (trachea) észlelhetők, és a következők lehetnek: súlyos orrvérzés, orrmelléküreg-gyulladás, középfül­gyulladás (otitisz média) vagy köhögés vérköpéssel. Az orr nyálkahártyája kipirosodik, egyenetlen lesz, és könnyen vérzik. Láz, általános elesettség, étvágytalan­ság, ízületi fájdalom és duzzadás, valamint szem- és fiilgyulladás tapasztalható. Ha a betegség a szívartériá­kat is érinti, mellkasi fájdalmat vagy szívinfarktust (szívizominfarktus) okozhat, ha pedig kiterjed az agy­ra vagy a gerincvelőre, számos idegrendszeri betegség tüneteit mutatja.

Ezután kialakulhat a betegség újabb szakasza, mely­nek során az erek gyulladása az egész szervezetben je­lentkezik. Emiatt testszerte terjedő sebek képződnek a bőrön, és súlyos hegek maradnak vissza. A vese károso­dása, mely gyakori tünet a Wegener-granulomatózis ezen fázisában, az enyhe működési zavartól az életveszé­lyes elégtelenségig terjedhet. A súlyos vesebetegség ma­gas vérnyomást okoz, továbbá a bomlástermékek egyre fokozódó mennyisége miatt egyéb tünetek is jelen­tkeznek (urémia – veseelégtelenség). A Néha a betegség a fő szervek körül csak a tüdőt érinti. Granulómák (csomók) alakulnak ki a tüdőben, és ezek miatt romlik a légzés. Gyakori az vérszegénység, amely súlyos is lehet.

A beteg állapota javulhat spontán is, de kezelés nél­kül a Wegener-granulomatózisban szenvedő beteg álla­pota többnyire romlik, és gyakran halálos kimenetelű.

Kórisme és kezelés

A Wegener-granulomatózis korai felismerése és ke­zelése igen fontos, mert így a komplikációk (pl. vese­betegség, szívroham, agykárosodás) megakadályozha­tok. Az orvos általában már a jellemző tünetek alapján felismeri a betegséget, de biopsziát végez az érintett te­rületen, hogy megerősítse a diagnózist. Bár a vérvizs­gálatok alapján a betegség diagnózisa nem állítható fel egyértelműen, de megerősíthetik a kórkép gyanúját. Az egyik ilyen vizsgálat a neutrofil sejtek citoplazmája el­leni antitesteket méri; ezek nagy valószínűséggel utal­nak a betegségre. Ha az orrban, torokban vagy bőrön nem észlelhetők a betegség jelei, a diagnózis nehéz, mivel az egyéb tünetek és a röntgenfelvételek számos tüdőbetegség jellegzetességeire emlékeztetnek.

A betegség kiterjedt formája korábban minden eset­ben halálos volt. A kilátások azonban az immunszup- presszív gyógyszerek alkalmazásával lényegesen ja­vultak. Ezek a gyógyszerek, például a ciklofoszfamid vagy az azatioprin, megfékezik a betegséget, mivel mérsékelik a szervezet szabálytalan immunválaszát. A Kezelést rendszerint legalább egy évig folytatni kell, ~.eg a tünetek megszűnése után is. A kortikoszteroidok

adagja – ezeket egyidejűleg adják a gyulladás elfojtá­sára – általában csökkenthető, majd szedésük abba­hagyható. Mivel az említett gyógyszerek miatt a szer­vezet ellenállása fertőzésekkel szemben csökken, anti­biotikumok lehetnek szükségesek, pl. a tüdőgyulladás kezelésére, mely akkor jelentkezhet, ha a tüdő károso­dik. Néha a vérszegénység olyan súlyos, hogy a beteg­nek vérátömlesztést kell adni.

Reiter-szindróma

A Reiter-szindróma az ízületek és az inak tapadási he­lyének gyulladása az ízületek közelében. A betegség gyakori jellemzője még a szem kötőhártyájánaM és a száj, a húgyutak, a vagina és a pénisz nyálkahártyájá­nak gyulladása, valamint egy jellegzetes bőrkiütés.

A Reiter-szindrómát reaktív artritisznek is nevezik, mert az ízületek gyulladása nagy valószínűség szerint reakció a test más részeiből eredő fertőzésre. A beteg­ség leggyakoribb 20 és 40 év közötti férfiakban.

A szindrómának két formája van. Az egyik szexuá­lis úton terjedő fertőzések, például a chlamydia fer­tőzés után alakul ki főleg fiatal férfiaknál, a másik ál­talában a bélfertőzések, pl. a szalmonella után. A Reiter-betegség valószínűleg azért fejlődik ki ezen fer­tőzések után, mivel egyes betegek genetikusán hajla­mosak az ilyen típusú reakcióra. A reakció ugyanahhoz a génhez kapcsolódik, melyet a szpondilitisz ankilopo- etikában szenvedő betegeknél találtak. A legtöbb eset­ben azonban nem lép fel Reiter-szindróma az említett fertőzések után.

Tünetek

A tünetek tipikusan 7-14 nappal a fertőzés után kez­dődnek. Az első általában a húgycső (uretra) gyulladá­sa. Férfiakban ez a gyulladás közepes fájdalommal jár, és a hímvesszőből váladék távozik. Fájdalmas gyulla­dás alakulhat ki a prosztatában is. Nőkben a nemi szer­vekben és a húgyutakban észlelhetők tünetek, ha egy­általán vannak, és általában enyhék: enyhe hüvelyvála­dék és kellemetlen vizelés.

A kötőhártya (a szemhéjak szélét és a szemgolyót borító hártya) kipirosodik és begyullad. A gyulladás viszkető, égető érzéssel és fokozott könnyezéssel jár. Az ízületi fájdalom és gyulladás lehet enyhe vagy sú­lyos. Általában egyszerre több ízületben is tapasztalha-

▲ lásd az 593. oldalt

■ lásd az 1037. oldalt

242

A csontok, ízületek és izmok betegségei

tó, különösen a térdben, a lábujjak ízületeiben, és azo­kon a helyeken, ahol az inak a csontokhoz kapcsolód­nak, pl. a sarok. Súlyosabb esetekben a hátgerincben is gyulladás keletkezik, ez szintén fájdalmat okoz.

Apró, fájdalmatlan kis sebek alakulnak ki a szájban, a nyelven, és a hímvessző végén. Néha jellegzetes, ke­mény, megvastagodott foltokból álló kiütés képződik a bőrön, különösen a tenyéren és a talpon. Sárga lerakó­dás figyelhető meg az kéz- és lábkörmök alatt.

A kezdeti tünetek 3-4 hónap múlva a legtöbb beteg­ben megszűnnek. A betegek felében azonban az ízületi gyulladás vagy az egyéb tünetek több éven keresztül visszatérnek. Ha a betegség sokáig elhúzódik vagy gyakran visszatér, a gerinc és az ízületek deformálód­hatnak. A Reiter-szindrómában szenvedő betegek kö­zül igen kevesen válnak véglegesen rokkanttá.

Kórisme és kezelés

Az ízületek, a nemi és húgyúti szervek, illetve a bőr és a szem tüneteinek együttese alapján az orvos már gyanakodhat a Reiter-szindrómára. Mivel azonban a tünetek nem mindig jelennek meg egyszerre, a beteg­séget sokszor csak néhány hónap után lehet felismerni. Nincs olyan egyszerű laboratóriumi vizsgálat, amely alapján a diagnózis egyértelműen meghatározható len­ne. Vizsgálat céljából mintát vehetnek tamponnal a húgycsőből, vagy tűvel az ízületi folyadékból. Máskor biopsziát végeznek az ízületen (kivesznek egy kevés szövetet, és mikroszkóppal elemzik), és így próbálják azonosítani a betegséget kiváltó fertőző kórokozót.

A beteg először antibiotikumokat kap a fertőzésre, de a kezelés nem mindig sikeres, és nem ismert, hogy mennyi az optimális ideje. Az ízületi gyulladásra álta­lában nem-szteroid gyulladásgátlót kell szedni. Ezen­kívül szulfaszalazint vagy metotrexátot, azaz immun­szuppresszív szereket írhatnak fel, akárcsak a reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknek. A kor- tikoszteroidokat általában nem tablettában, hanem in­jekcióban adják, közvetlenül a gyulladt ízületbe; ez sokszor segít. A kötőhártya-gyulladás és a bőrsebek nem igényelnek kezelést, bár a súlyos szemgyulladás­ra néha kortikoszteroid kenőcsöt vagy szemcseppet adnak.

Behget-szindróma

A Beh^et-szindróma idült, visszatérő gyulladásos be­tegség, melynek fő jellemzői: kiújuló fájdalmas szájse­bek, bőrhólyagok, gyulladás a nemi szerveken és duz­zadt ízületek.

A szem, a vérerek, az idegrendszer és a gyomor-bél­rendszer gyulladása szintén előfordul.

A betegség kétszer olyan gyakori férfiakban, mint nőkben. Általában a 20-30 éves kor között alakul ki, de néha gyermekkorban is. Az Egyesült Államokban viszonylag ritka, leginkább a mediterrán országok, Ja­pán, Korea és Kínában a selyemút mentén fekvő terü­letek lakosságát veszélyezteti. A Behget-szindróma oka ismeretlen, de keletkezésében valószínűleg szerepet játszanak bizonyos vírusok és autoimmun betegségek.

Tünetek

Első tünetként szinte minden betegben visszatérő, fájdalmas szájsebek alakulnak ki, melyek hasonlítanak az aftákhoz. A hímvesszőn, a herezacskón és nőknél a szeméremtesten kifejlődő sebek rendszerint szintén fájdalmasak, a hüvelyben lévők viszont gyakran nem okoznak panaszt.

A többi tünet később jelentkezik, ami jelenthet né­hány napot vagy akár éveket. A szem bizonyos részé­nek visszatérő gyulladása (visszatérő iridociklitisz) fáj­dalmat, fényérzékenységet, és homályos látást okoz. Számos egyéb szembetegség is előfordulhat; az egyik az uveitisz (az uvea – a szemgolyó középső része – gyulladása), amely kezelés nélkül vakságot okozhat.

Bőrhólyagok, és gennyes pattanások a betegek 80%-án észlelhetők. A bőr a legapróbb sérülések, pél­dául egy injekció hatására is megduzzad és begyullad. A betegek körülbelül felénél viszonylag enyhe, az ízü­letet nem károsító ízületi gyulladás lép fel a térdben és egyéb nagy ízületekben. Az erek gyulladása (vaszkuli­tisz) testszerte előfordul, szövődményeként vérrög, aneurizma (kidudorodik a meggyengült érfal), gutaütés és vesekárosodás keletkezhet. A betegség a gyomor-bél rendszerben is okozhat elváltozást, ennek tünetei az enyhe hasi panaszoktól a súlyos görcsökig és hasmené­sig terjednek.

A Behget-szindróma visszatérő tünetei rendkívül za- varóak. A tünetek, vagy a tünetmentes időszakok (remissziók) hetekig, évekig vagy évtizedekig eltart­hatnak. A betegség egyik lehetséges következménye a bénulás. Néha az idegrendszerben, a gyomor-bél csa­tornában vagy az erekben keletkező károsodás végze­tes.

Kórisme és kezelés

A diagnózist a fizikális vizsgálatra kell alapozni, mi­vel nincs olyan laboratóriumi teszt, amellyel a Behget- szindróma kórismézhető lenne. A diagnózis megerősí­tése hónapokat is igénybe vehet. A tünetek alapján az

Az ízületek és a kötőszövet betegségei

243

orvos számos más betegségre is gondolhat, olyanokra, mint pl. a Reiter-szindróma, Stevens-Johnson-szindró- ma, szisztémás lupusz eritematózus, Crohn-betegség vagy a fekélyes kolitisz.

Bár a betegséget nem lehet meggyógyítani, a tüne­tek általában enyhíthetők. Kortikoszteroidok alkalma­zásával például gyógyítható a szem gyulladása és a bőrkiütések. Az injekciót kerülni kell, mivel a helyén súlyos gyulladás képződhet. Azokat a betegeket, akik­ben súlyos szem- vagy idegrendszeri gyulladást észlel­nek, prednizolonnal vagy másik kortikoszteroiddal kell kezelni. Ciklosporint, azaz immunszuppresszív (im­munreakciót gátló) gyógyszert adnak, ha a szemprob­lémák igen súlyosak, és ha a beteg tünetei nem reagál­nak megfelelően a prednizolonra.

Szpondilitisz ankilopoetika

A szpondilitisz ankilopoetika kötőszöveti betegség, mely a hátgerinc és a nagy ízületek gyulladásával és az ebből eredő merevséggel és fájdalommal jár.

A betegség háromszor olyan gyakori férfiaknál, mint nőknél, leggyakrabban 20-40 éves kor között kezdődik. Oka nem ismert, bár genetikai tényezőre utal, hogy bizonyos családokban nagyobb előfordulást mutat. A betegség 10-20-szor gyakoribb viszont azok­ban, akiknek a szülei vagy testvérei is betegek.

Tünetek és kórisme

A gyulladás enyhe és középsúlyos fellobbanásai csaknem teljesen tünetmentes időszakokkal váltakoz­nak. A leggyakoribb tünet a hátfájás, mely minden al­kalommal és minden betegben más és más erősségű. A fájdalom legkellemetlenebb éjszaka. Gyakori tünet a reggeli ízületi merevség is, mely mozgás vagy tevé­kenység után csökken. A derék fájdalma és az ott lévő izmok görcse gyakorta azzal is oldódik, ha a beteg elő- rehajlik. Ezért a betegek gyakran görnyedt testtartást vesznek fel, ami, ha nem kezelik, állandósulhat. Má­soknál a gerinc észrevehetően merev és egyenes lesz. A hátfájáshoz egyéb tünetek is társulnak: étvágytalan­ság, súlyvesztés, fáradékonyság és vérszegénység. Ha a bordákat és a hátgerincet összekötő ízületek is gyul­ladtak, a fájdalom mély légvétel esetén korlátozhatja a mellkas kitágulását. Néha a fájdalom a nagy ízületek­ben. például a csípő, a térd, vagy a váll ízületeiben kez­dődik.

A betegek egyharmadában enyhe, kiújuló szemgyul- ;adas észlelhető (heveny iritisz), mely azonban rend­

szerint nem rontja a látást. Ritkán a gyulladás a szívbil­lentyűket is érinti. Ha a sérült csigolya nyomja az ideg­szálakat vagy a gerincvelőt, akkor az adott idegek által ellátott területen érzéketlenség, gyengeség, fájdalom tapasztalható. Az úgynevezett kauda equina szindró­ma, mely igen ritka szövődmény, akkor alakul ki, ha a gyulladásos gerincoszlop azt az idegcsoportot nyomja, mely túlnyúlik a gerincvelő végén. A kauda equina szindróma a következő tünetből áll: impotencia, a vize­let visszatartásának nehézsége éjszaka, csökkent érzé­kelés a húgyhólyagban és a végbélben, és a bokarefle­xek megszűnése.

A diagnózis egyrészt az észlelt tüneteken, más­részt a gerincről és az érintett ízületekről készített röntgenfelvételeken alapszik. Az utóbbiak a hátge­rinc és a csípőcsont közötti ízületek (keresztcsont­csípőtáji ízület) pusztulását mutatják, és „csonthi- dak” kialakulását a csigolyák között; a gerinc ezek miatt válik merevvé. A vörösvértest-süllyedés általá­ban magasabb, ezenkívül a betegek 90%-ában kimu­tatható a HLA-B27 nevű gén, mely a betegségre jel­lemző.

Kórjóslat és kezelés

A betegek többsége nem válik rokkanttá, és szoká­sos, tevékeny életét élheti. Olykor azonban a betegség gyorsan romlik, és súlyos torzulásokat okoz.

A kezelés fő célja a hát és az ízületek fájdalmának csökkentése, és a gerinc kóros görbületének megaka­dályozása vagy javítása. Aszpirinnal és más nem-szte­roid gyulladásgátló gyógyszerrel enyhíthető a fájdalom és a gyulladás. Ezek közül a gyógyszerek közül az indometacin tűnik a leghatékonyabbnak; mellékhatá­sok, veszélyek és költségek szempontjából azonban változatos a kép. A kortikoszteroidokat csak az iritisz rövid távú kezelésére vagy súlyos ízületi gyulladásra adják (általában injekcióban, közvetlenül az ízületbe). Izomlazítókat és kábító fájdalomcsillapítókat csak rö­vid ideig alkalmaznak a súlyos fájdalmak és izomgör­csök oldására. Műtéttel a beteg ízület helyére mestersé­ges ízületet (protézist) ültethetnek be. Ezzel a károso­dott felszínű vagy görbült helyzetben rögzült csípő- és térdízületben megszűnik a fájdalom, és visszatérhet a rendes működés.

A kezelés hosszú távú célja az egyenes testtartás megőrzése és a hátizmok erősítése. Napi tomázással erősíthetők azok az izmok, amelyek a gömyedésre va­ló hajlamot ellensúlyozzák.

244

Köszvény és álköszvény

A köszvény és az álköszvény közvetlen oka, hogy kristály rakódik le az ízületekben, és ez a lerakódás mindkét esetben fájdalmas ízületi gyulladáshoz (artri­tisz) vezet. A két betegségben azonban különböző típu­sú kristályok rakódnak le.

Köszvény

A köszvény kiújuló, rohamokban jelentkező, igen fáj­dalmas izületi gyulladás, melyet a nátrium-urát kristá­lyok lerakódása okoz. Ezek a kristályok azért gyűlnek fel az ízületekben, mert a vérben a húgysav szintje ma­gasabb a szokásosnál (hiperurikémia).

Kz ízületi gyulladás az ismétlődő rohamok után idültté válhat, és torzíthatja az ízületet. A köszvényes betegek csaknem 20%-ában vesekövek is kialakulnak.

A húgysav a sejtek lebomlásának egyik mellékter­méke. Bizonyos mennyiség az egészséges ember véré­ben is van, mivel a szervezetben állandóan folyik a sej­tek lebomlása és az új sejtek keletkezése, továbbá a szokásos ételekben is megtaláljuk előanyagait. A húgy­sav szintje akkor lesz rendellenesen magas, ha a vesék nem tudnak elegendő mennyiséget eltávolítani a vize­lettel. A húgysav igen nagy mennyiségben képződhet az enzimműködés bizonyos örökletes zavarai esetén, vagy bizonyos betegségekben, pl. a vér daganatos be­tegségeiben, melyek során a sejtek szaporodása és pusztulása felgyorsul. Bizonyos típusú vesebetegségek és gyógyszerek szintén csökkentik a vese azon képes­ségét, hogy eltávolítsa a vérből a húgysavat.

Tünetek

A köszvényes roham (heveny köszvényes artritisz) váratlanul tör rá a betegre. Kiválthatja kisebb sérülés, műtét, nagy mennyiségű alkohol vagy fehérjében dús táplálék fogyasztása, fáradtság, lelki stressz, betegség. Rendszerint súlyos fájdalom kezdődik, hirtelen egy vagy több ízületben, gyakran éjszaka, majd fokozato­san erősödik, és gyakran elviselhetetlenné válik. Az ízületek megduzzadnak, a fölöttük lévő bőr vörös vagy bíborszínű, feszes, fényes, és meleg. E bőrterület érintésre rendkívül fájdalmas.

A betegség leggyakrabban az öregujj alapjánál lévő ízületben keletkezik – ezt podagrának hívják -, de

gyakran alakul ki a rüszt, a boka, a térd, a csukló és a könyök ízületeiben. A kristályok inkább ezekben a tá­volabb elhelyezkedő ízületekben keletkeznek, mivel ezek hűvösebbek, mint a test többi része, és az urát ala­csonyabb hőmérsékleten jobban kristályosodik. Kris­tály képződhet a fülben és egyéb, viszonylag hideg szövetben is. Ritkán lesznek köszvényesek a nagyobb ízületek, a hátgerinc, a csípő és a váll.

A heveny köszvényes artritisz egyéb tünetei a követ­kezők: láz, hidegrázás, általános rossz közérzet és he­ves szívverés. A köszvény általában súlyosabb akkor, ha 30 éves kor alatt kezdődik. Rendszerint a középko­rú férfiak és a változás kora utáni nők betegsége.

Az első néhány roham általában csak egy ízületet érint, és néhány napig tart. A tünetek fokozatosan meg­szűnnek, az ízület normális működése visszatér, és a betegnek a következő rohamig nincs panasza. A beteg­ség előrehaladtával azonban a kezeletlen rohamok hosszabb ideig tartanak, gyakoribbak és több ízületre is kiterjednek. Az érintett ízületek végleges károsodást szenvedhetnek.

Súlyos, idült köszvényben az ízületek deformálódá- sa is gyakori. A folyamatosan lerakódó urát kristályok károsítják az ízületet és az inakat, így a mozgás egyre korlátozottabb. Az urát kristályok a beteg ízületek kö­rül a bőr alatt kemény csomókban rakódnak le (tophu- sok). Csomók képződhetnek a vesében és más szervek­ben, így a bőr alatt a fülben vagy a könyök körül. Ha nem kezelik, a kézen és a lábon lévő csomók felsza­kadnak, és a kristály krétaszerű masszaként távozik.

Kórisme

A köszvény diagnózisa gyakran felállítható a jellem­ző tünetek, illetve az ízület vizsgálata alapján. A vérben mért magas húgysavszint megerősíti a diagnózist, bár előfordul, hogy ez az érték normális akut rohamok alatt is. A diagnózist megerősíti, ha az ízületi folyadékból (injekciós tűvel) vett mintában tű alakú urát kristályok láthatók mikroszkóp alatt (a mikroszkóp megvilágítá­sához speciális, polarizált fényt használnak).

Kezelés

A kezelés elsődleges célja a fájdalom csökkentése és a gyulladás megfékezése. Ennek hagyományos gyógy­

1

Köszvény és álköszvény

245

szere a kolchicin. A gyógyszer hatására 12-24 óra alatt alábbhagy az ízületi fájdalom, és 48-72 óra múlva megszűnik. A kolchicint általában szájon át kapja a be­teg, de adható injekcióban is, ha gyomorpanaszokat okoz. Gyakran vált ki hasmenést, és előfordulnak sú­lyosabb mellékhatások is, pl. a csontvelő károsodása.

A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereket, pl. ibuprofen, indomethacin, jelenleg gyakrabban hasz­nálják, mint a kolchicint, mivel ezek is hatékonyan csökkentik az ízületi fájdalmat és duzzadást.A Néha kortikoszteroidot, pl. prednizolont írnak fel ugyaneb­ből a célból. Ha a betegség csak egy-két ízületre terjed ki, mikrokristályos kortikoszteroid szuszpenziót injek­ciózhatnak az ízületbe ugyanazon a tűn keresztül, amellyel mintát vettek belőle. Ezzel a módszerrel haté­konyan gyógyítható az urát kristályok által okozott gyulladás. Ritkán további fájdalomcsillapítókat, pl. ko­deint vagy meperidint alkalmaznak, vagy sínben rögzí­tik a gyulladt ízületet, hogy a fájdalmat csökkentsék.

A második lépés a betegség visszatérésének meg­akadályozása. Ehhez sokszor az is elegendő, ha a beteg sok folyadékot iszik, kerüli az alkoholos italokat, és kevesebb fehérjében gazdag ételt fogyaszt. Sok kösz- vényes egyben túlsúlyos is. A testsúly csökkentésével gyakran a vér húgysavszintje is normalizálódik, vagy csaknem az egészséges szintre csökken.

A betegek egy részénél, elsősorban azoknál, akiknek ismételt, súlyos köszvényes rohamaik vannak, hosz- szabb gyógyszeres kezelést kell kezdeni a roham meg­szűnte után, és folytatni kell a rohamok között is. A kolchicin kis adagban naponta szedve megakadályozza a rohamokat, vagy legalábbis csökkenti gyakoriságu­kat. Rendszeresen szedett nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek szintén megakadályozhatják a rohamok egy részét. Néha mind a kolchicinra, mind a nem-szte­roid gyulladáscsökkentőre szükség van. Ez a gyógy­szer-kombináció azonban nem előzi meg, illetve nem gyógyítja meg a kristálylerakódás miatt kialakult, elő­rehaladott izületi károsodást, és veszélyes lehet azok számára, akiknek vese- vagy májbetegségük van.

A probenecid vagy a szulfinpirazon tartalmú gyógy­szerek azzal csökkentik a vér húgysavszintjét, hogy fo­kozzák a kiürülését a vizeletben. Az aszpirin gátolja a probenecid és a szulfinpirazon hatását, ezért ezekkel a gyógyszerekkel együtt nem szedhető. Ha ilyenkor fáj­dalomcsillapítókra is szükség van, paracetamolt vagy egy nem-szteroid gyulladáscsökkentőt (pl. ibuprofent) nyugodtan szedhet a beteg. Jelentős mennyiségű folya­dékot kell fogyasztani (legalább 3 litert naponta), mert ezzel csökkenthető az ízületek és a vese károsodásának

veszélye, mely a húgysav kiürülésének fokozódása so­rán fenyeget.

Az allopurinol, mely gátolja a húgysav termelődését a szervezetben, különösen hasznos, ha a húgysavszint magas és ugyanakkor vesekő vagy vesekárosodás is fennáll. A gyógyszer azonban gyomorbántalmakat, bőrkiütést okozhat, csökkentheti a fehérvérsejtek szá­mát, és károsíthatja a májat.

A vér húgysavszintjének csökkenésével a fölön, ké­zen és lábon lévő csomók többsége lassan eltűnik. A rendkívül nagy csomókat azonban sebészeti beavatko­zással kell eltávolítani.

Néha azokat is gyógyszerekkel kezelik, akiknél ma­gas húgysavszint mutatható ki a vérben, de nincsenek köszvényes tüneteik. A mellékhatások veszélye miatt azonban ez a kezelés csak akkor indokolt, ha a vizelet­ben mért húgysavszint nagyon magas. Ezekben a bete­gekben allopurinollal megakadályozható a vesekövek kialakulása.

Az álköszvény

Az álköszvényt (kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristályok lerakódása) fájdalmas ízületi gyulladás időszakos ro­hamai jellemzik. Az ízületi gyulladást a kalcium-piro- foszfát kristályok lerakódása okozza.

Általában idősebb emberekben alakul ki, férfiakban és nőkben kb. egyforma arányban, és végül az érintett ízületek deformálódásához vezet.

Okok és tünetek

Az álköszvény oka ismeretlen. Előfordul más beteg­ségek mellett, pl. ha a vérben kórosan magas a kalci­umszint, a mellékpajzsmirigy-hormon túltermelése (hiperparatireózis) miatt, vagy ha a normálisnál maga­sabb a vas szintje a szövetekben (hemokromatózis), il­letve ha alacsony a magnézium szintje a vérben (hipo- magnezémia).

A tünetek rendkívül változatosak. Egyes betegekben fájdalmas ízületi gyulladás jelentkezik rohamokban a térdben, a csuklóban vagy egyéb, viszonylag nagyobb ízületekben. Másokban elhúzódó, idült fájdalom vagy merevség alakul ki a kar és a láb ízületeiben. A tünetek könnyen összetéveszthetők a reumatoid artritisz tüne­teivel. A heveny rohamok általában kevésbé súlyosak, mint a köszvényben. A betegek egy részének nincsenek

▲ lásd az 55. és a 291. oldalt

246

A csontok, ízületek és izmok betegségei

fájdalmai a rohamok között, másoknál egyáltalán nem jelentkezik fájdalom, annak ellenére, hogy jelentős kristálylerakódás mutatható ki.

Kórisme és kezelés

Az álköszvény könnyen összetéveszthető más be­tegségekkel, leginkább a köszvénnyel. A diagnózishoz injekciós tűvel folyadékmintát vesznek a gyulladt ízü­letből. Az ízületi folyadékban kalcium-pirofoszfát (nem pedig urát) kristályok mutathatók ki. Röntgenfel­vétellel alátámasztható a diagnózis, mivel a kalcium- pirofoszfát kristályok, ellentétben az urát kristályok­kal, nem engedik át a röntgensugarakat, és fehér lera­kódásként láthatók a röntgenfelvételen.

A kezeléssel általában megszüntethetők az akut ro­hamok, és megakadályozhatok az újabbak, de nem le­het meggátolni az érintett ízületek károsodását. Leg­gyakrabban nem-szteroid gyulladáscsökkentőket, pél­dául ibuprofent használnak a fájdalom és a gyulladás enyhítésére. Néha kolchicint adnak intravénásán a ro­ham alatt a gyulladás és a fájdalom csökkentésére, és később naponta kis adagban szájon át szedheti a beteg a rohamok megelőzése céljából. Olykor a feleslegben lévő ízületi folyadékot leszívják, és mikrokristályos kortikoszteroid szuszpenziót injekcióznak az ízületbe a gyulladás csökkentésére. A kristályok eltávolítására azonban jelenleg nincs hatékony, hosszú távú gyógy­mód.

53 FEJEZET

Csontok és ízületek fertőzései

A csontokat, valamint az ízületekben lévő folyadé­kot és szöveteket fertőzés érheti. Ezek közé a fertőzé­sek közé tartozik az oszteomielitisz és a fertőzéses ízü­leti gyulladás.

Oszteomielitisz

Az oszteomielitisz baktériumok, ritkábban gombák ál­tal okozott csontfertőzés.

A csontok fertőzése során a csontok lágy, belső ré­sze (csontvelő) gyakran megduzzad. Mivel a szövet duzzadását a csont merev, külső fala behatárolja, a ve­lőben lévő erek összenyomódnak, és a csont vérellátá­sa csökken vagy megszűnik. Megfelelő vérellátás nél­kül a csont egy része elhal. A fertőzés ezenkívül kifelé is terjedhet, és a csont melletti lágyszövetekben, pl. az izmokban gennyes tályogokat (abszcesszus) képezhet.

Okai

A csontok általában védettek a fertőzésekkel szem­ben, mégis érhetik őket kórokozók háromféle módon: a vérből, közvetlenül a külvilágból vagy a szomszédos lágyszövetekből.

A vér fertőző kórokozókat szállíthat a csontokba a szervezet más részeiből. A gyermekeknél a fertőzés ál­talában a láb-, és a karcsontok végénél alakul ki, fel­nőtteknél pedig a gerincoszlopban (csigolyákban). A művesével kezelt betegek, illetve azok, akik kábítósze­reket injekcióznak magukba, különösen fogékonyak a

csigolyák fertőzésére (a csigolyák oszteomielitisze). Fertőzés alakulhat ki ezenkívül azokon a helyeken, ahol fémet erősítenek a csonthoz; erre gyakran kerül sor csípőtörések vagy más, bonyolultabb törések meg­erősítésekor. A tuberkulózis baktériuma szintén meg­fertőzheti a csigolyákat (Pott-betegség).

A kórokozók közvetlenül is bejuthatnak a csontokba nyílt töréseken keresztül, csontműtétek során, vagy olyan fertőzött tárgyakból, melyek a csontig szóród­nak. A beültetett ízületi protézisek a műtét során gyak­ran fertőződnek meg, s ezekről a kórokozók átterjed­hetnek a szomszédos csontállományra.

A csontot körülvevő lágyszövetek fertőzése néhány nap vagy hét alatt szintén átteijedhet a csontra. A lágy­szövetek fertőzését okozhatja sérülés, sugárkezelés vagy rák, de kiindulhat olyan bőrfekélyekből is, me­lyek a rossz vérkeringés vagy cukorbetegség miatt kép­ződnek. Az orrmelléküregek, az íny és a fogak fertőzé­sei a koponyára terjedhetnek át.

Tünetek

Gyermekeknél a vérből eredő csontfertőzések első tünete a láz, majd néhány nappal később a fertőzött csont fájni kezd. A csont feletti terület gyakran érzé­keny és duzzadt, a mozgás fájdalmas.

A csigolyák fertőzése általában lappangva kezdődik, majd kitartó hátfájáshoz vezet. A hátgerinc tapintásra érzékeny. A fájdalom mozgáskor rosszabb, és nem se­gít rajta a pihenés, melegítés vagy a fájdalomcsilla­

Csontok és ízületek fertőzései

247

pítók. A beteg gyakran láztalan, pedig a láz a fertőzés szokásos jele.

A környező lágyszövetek fertőzéseiből vagy a köz­vetlen behatolásból eredő csontfertőzéseknél fájdalom és duzzadás észlelhető a csont feletti területen, és tá­lyogok keletkezhetnek a környező szövetekben. Az ilyen fertőzések sokszor nem okoznak lázat, és a vér­vizsgálatok eredménye is negatív. A fertőzött ízületi vagy végtagprotézis általában kitartó fájdalmat okoz a fertőzött területen.

Ha a heveny csontfertőzést nem kezelik hatékonyan, idült oszteomielitisz alakulhat ki. Ez a típusú fertőzés néha hosszú ideig rejtve marad, mivel hónapokig vagy évekig nincsenek tünetei. Legtöbbször azonban az idült oszteomielitisz csontfájdalmat okoz, visszatérő fertőzések alakulnak ki a csont feletti lágyszövetekben, és genny távozik állandóan vagy időszakonként a bő­rön keresztül. A csontból származó gennyes váladék a bőrfelszínt áttörve egy kis járaton (sipolyon) keresztül ürül.

Kórisme

A tünetek és a fizikális vizsgálat alapján már való­színűsíthető az oszteomielitisz diagnózisa. A fertőzött területet a csontszcintigráfia (radioizotóp technécium- mal végzett vizsgálat) szinte minden esetben rendelle­nesnek mutatja, kivéve a csecsemőket, de röntgenfel­vételen általában csak akkor vehető észre a fertőzés, ha legalább 3 hét eltelt az első tünetek megjelenése után. Komputertomográfiával (CT) vagy mágneses rezonan­cia vizsgálattal (MRI) szintén jól behatárolható a fertő­zött terület. Ezek a vizsgálatok azonban nem mindig alkalmasak arra, hogy megkülönböztessék a fertőzést más csontbetegségektől. A csontfertőzés diagnózisához és a baktérium azonosításához az orvos mintát vesz a vérből, gennyből, ízületi folyadékból, vagy magából a csontból. A csigolyák fertőzésekor általában a csont­szövetből vesznek mintát tűvel, vagy kisebb műtéttel.

Kezelés

Ha a csontfertőzés viszonylag nem régi és a vérből ered, antibiotikumokkal lehet a leghatékonyabban ke­zelni mind gyermekek, mind felnőttek esetében. Ha a fertőzést okozó baktériumot nem sikerül azonosítani, ikkor olyan antibiotikum szükséges, amely a Staphylococcus aureus ellen is hatékony, ez a baktéri­um okozza ugyanis a leggyakrabban az ilyen jellegű fertőzéseket. Néha egyéb baktériumokra ható antibioti­kumot kell használni. Ha a fertőzés súlyos, akkor az antibiotikumot először intravénásán adják a betegnek, maid később szájon át, 4 6 hetes kúrában. A kezelést néha több hónapig kell folytatni. Ha a fertőzést sikerül a korai szakaszban felismerni, általában nincs szükség

műtétre. Máskor azonban a keletkező tályog műtéti fel­tárást igényel.

Felnőtteknek a csigolya fertőzésére általában célzott antibiotikumot adnak 6-8 hétig, és néha a betegnek ágy­ban kell maradnia. A műtétre a tályog kiürítése vagy a fertőzött csigolyák stabilizálása céljából lehet szükség.

Ha a csontfertőzés a szomszédos lágyszövetekről terjed át, a kezelés bonyolultabb. Műtéttel eltávolítják az elhalt szövetet és csontot, majd a hiányt egészséges csonttal, izmokkal, vagy bőrrel pótolják. Ezután a fer­tőzést antibiotikumokkal kezelik.

A fertőzött műízületet eltávolítják vagy kicserélik. Antibiotikumokat adnak már hetekkel a műtét előtt, hogy ugyanabban a műtétben meg lehessen oldani a fertőzött műízület eltávolítását és az új beültetését. Rit­kán előfordul, hogy a kezelés nem sikeres, és a fertő­zés tovább terjed. Ilyenkor újabb műtéttel rögzítik az ízületet, vagy amputálják a végtagot.

Ha a fertőzés a lábfej rossz vérkeringés vagy cukor­betegség okozta fekélyeiről terjed át a csontra, akkor számos különféle baktériumot találhatunk. Ezért ön­magában antibiotikumokkal nehezen kezelhetők. A gyógyításhoz gyakran szükséges a fertőzött csont eltá­volítása.

A fertőzéses artritisz

A fertőzéses artritisz az ízületi (szinoviális) folyadék és az izületi szövetek fertőzése.

A fertőzés kórokozói főképpen baktériumok, melyek általában a vérrel jutnak el az ízületbe, de a fertőződés bekövetkezhet közvetlenül is, például műtét, injekció vagy sérülés során. Különböző baktériumok okozhatják az ízület fertőzését, és a beteg életkorától függ, hogy közülük melyik a legvalószínűbb. Kisebb gyermekek­nél leggyakrabban a staphylococcusok, a Haemophilus influenzáé, és az ún. Gram-negatív bacillusok mutatha­tók ki, míg nagyobb gyermekeknél és a felnőtteknél fő­ként a gonococcusok (a gonorrea kórokozói) a staphy­lococcusok és a streptococcusok. A vírusok bármilyen életkorban okozhatnak ízületi fertőzést, leggyakoribb kórokozók a humán immunhiány vírus (HÍV), a par- vovírusok, a rubeola, a mumpsz és a hepatitisz-B víru­sai. Az idült ízületi fertőzéseket leggyakrabban a tuber­kulózis baktériuma és a gombák okozzák.

Tünetek

Kisebb gyermekekben a fertőzés általában lázzal és fájdalommal jár, ezért rendszerint nyűgösek. A gyer­mekek nem mozgatják a fertőzött ízületet, mert az mozgatásra vagy érintésre fájdalmas. Nagyobb gyerme­kekben és felnőttekben a baktérium vagy vírus eredetű ízületi fertőzés tünetei rendkívül hirtelen kezdődnek.

248

A csontok, ízületek és izmok betegségei

Az ízület általában kipirosodik és meleg lesz, és moz-
gatása vagy tapintása heves fájdalommal jár. A fertő-
zött ízületben folyadék gyűlik fel, ettől az megduzzad
és megkeményedik. A tünetek közé tartozik a láz és a
hidegrázás is.

A fertőzés leggyakrabban a térd, váll, csukló, csípő,
kézujjak és könyök ízületeiben alakul ki. Ha gombák
vagy mikobaktériumok (a tuberkulózis és hasonló fer-
tőzések kórokozói) okozzák, a tünetek általában kevés-
bé drámaiak. A legtöbb bakteriális, gombás és miko-
bakteriális fertőzés csak egy ízületet érint, néha azon-
ban többet is. A Lyme-kór baktériuma például leggyak-
rabban a térdízületet fertőzi meg. A gonococcus bakté-
riumok és a vírusok ugyanakkor egyszerre számos ízü-
letet megfertőzhetnek.

Kórisme

A fertőzött ízületet napok alatt súlyos pusztulás éri,
ha nem kezdik el haladéktalanul az antibiotikus keze-
lést. Emiatt, ha fertőzés gyanúja merül fel, azonnal el-
végeznek egy sor diagnosztikus vizsgálatot. Legtöbb-
ször mintát vesznek az ízületi folyadékból, megvizs-
gálják a benne lévő fehérvérsejtek számát, azonosítják
a baktériumokat és egyéb mikroorganizmusokat. A la-
boratóriumi vizsgálattal szinte mindig kitenyészthetők
és azonosíthatók az ízületi folyadékban lévő fertőző
baktériumok, kivéve akkor, ha antibiotikumot alkal-
maztak a közelmúltban. A gonorrea, a Lyme-kór és a
szifilisz kórokozó baktériumait azonban nehéz kimu-
tatni az izületi folyadékban.

Az orvos általában azért kér vér bakteriológiai vizs-
gálatot, mert az ízületi fertőzésekből a baktériumok
gyakran bekerülnek a vérkeringésbe is. A baktériumok
vizsgálata kiterjedhet a köpetre, a gerincfolyadékra,
vagy a vizeletre is, hogy a fertőzés eredete meghatá-

rozható legyen.

Kezelés

Fertőzés alapos gyanúja esetén rögtön antibiotiku­mot kell adni a betegnek, még mielőtt a laboratóriumi vizsgálatok azonosították a fertőző kórokozót. Azokat az antibiotikumokat kell először adni, melyek képesek elpusztítani a legvalószínűbb baktériumokat, és ha szükséges, később más antibiotikumok is adhatók. Elő­ször a beteg gyakran intravénásán kapja a gyógyszert, mert így megfelelő mennyiségű gyógyszer jut el a fer­tőzött ízületbe. Ritkán előfordul, hogy az antibiotiku­mot közvetlenül az ízületbe fecskendezik. Ha az anti­biotikumot jól választják meg, a javulás általában már 48 órán belül észlelhető.

Meg kell akadályozni a genny felgyülemlését, mivel az károsítja az ízületet. A képződő gennyet az orvos tű­vel távolíthatja el. Néha kis csövet vezetnek be a genny lecsapolására. Ez főleg akkor szükséges, ha az ízületet nehezen lehet tűvel elérni (ilyen például a csípőízület). Ha tűvel vagy csővel nem sikerül a genny lecsapolása, akkor ebből a célból artroszkópiát (eljárás, melynek során egy kis optikai műszerrel közvetlenül látható az ízület belseje) vagy műtétet kell végezni. Az ízület sín­be tétele először enyhíti a fájdalmat, de a fizikális ke­zelésre szintén szükség van, hogy megelőzzük az ízü­let merevedését, a működés végleges csökkenését.

A gombák által okozott fertőzéseket gombaellenes gyógyszerekkel, a tuberkulózis fertőzést több antibioti­kum együttes alkalmazásával kezelik. A vírusos fertő­zések azonban legtöbbször beavatkozás nélkül is javul­nak, ezért ilyenkor csak a fájdalmat és a lázat kell csil­lapítani.

Az ízületi protézisek körül kialakult fertőzést egye­dül antibiotikumokkal általában nem lehet sikeresen kezelni. Legtöbbször az ízületi protézis cseréje szük­séges, melyet több napos antibiotikum kúra után vé-

Charcot-ízület

A Charcot-ízület (neuropátiás ízületi betegség) oka az idegek károsodása. Emiatt a beteg kevésbé érzi az Ízületben keletkező fájdalmat; következésképpen nem veszi észre az apróbb sérüléseket és töréseket. Csak ak­kor vannak panaszai, ha az egymást követő sérülések már végleges károsodást okoztak az ízületben.

Sokféle sérülés és betegség (például a cukorbeteg­ség, gerincbetegségek, szifilisz) károsíthatja azokat az idegeket, melyek az ízületből az érzeteket közvetítik. Ezek eredményeképpen a beteg nem érzi a sérült ízü­letben keletkező fájdalmat.

ki izmok, tömlők, inak betegségei

249

Tünetek és kórisme

Évek telhetnek el, míg az ízület működése olyan mértékben romlik, hogy tünetek jelentkeznek. A tüne­tek megjelenése után azonban a betegség olyan gyor­san súlyosbodhat, hogy az ízület akár néhány hónap alatt is tönkremehet.

A kezdődő betegséget gyakran összetévesztik az artrózissal. Az ízületek gyakorta merevek, és folyadék gyűlik fel bennük. Fájdalom nincs, vagy enyhébb, mint amilyen az ízület károsodása alapján várható volna. Ha azonban a betegség gyorsan súlyosbodik, az ízület rendkívül fájdalmassá válhat, és a feleslegben lévő ízü­leti folyadéktól és új csontkinövésektől megduzzad. Az ismételt törések miatt gyakran deformálódik, és az ín­szalagok megnyúlása miatt szétcsúszik. Csontdarabkák kerülnek az ízületi nedvbe, és mozgatáskor durva, kat­togó hangot lehet hallani.

Bár a betegség legtöbbször a térdízületben alakul ki, előfordul bármelyik másik ízületben is. Cukorbetegek­nél a lábfejben a leggyakoribb. Az érintett ízületek el­

helyezkedése – gyakran csak egy van és általában nem több 2-3-nál – az idegsérülés helyétől függ.

Az orvos akkor kezd gyanakodni a Charcot-beteg- ségre, ha idegrendszeri betegségben szenvedő beteg­ben viszonylag fájdalommentesen ízületi károsodás alakul ki. Az ízületi panaszok rendszerint évekkel az idegi károsodás után jelentkeznek. Az ízület elváltozá­sai, többek között kalcium lerakódások és kóros csont­kinövések, röntgenfelvételeken is látszanak.

Megelőzés és kezelés

Néha lehetséges a Charcot-betegség megelőzése. A háttérben lévő neurológiai betegség kezelésével ugyanis lassítható, sőt megfordítható lehet az ízület le­épülése. Ugyanezt a célt szolgálja, ha a fájdalmatlan töréseket időben felismerik és rögzítéssel kezelik, vagy ha az instabil ízületet sínbe teszik. Ha a neurológiai be­tegség nem súlyosbodik, a csípő- és a térdízület helyé­re műtéttel protézis (műízület) ültethető be, de ez gyak­ran hamar kilazul.

Az izmok, tömlők, inak betegségei

Mozgásunk csak akkor lehet kifogástalan, ha az iz­mok, tömlők, inak és csontok egészségesek és jól működnek. A A mozgást az izmok összehúzódása hoz­za létre, s az izmok inakkal kapcsolódnak a csontok­hoz. A tömlők nyálkát tartalmazó párnák, s feladatuk, hogy csökkentsék a súrlódást azokon a helyeken, ahol a bőr, az izmok, az inak és ínszalagok a csontok felett mozognak. Az izmok, tömlők, inak és csontok sérülés, megerőltetés, fertőzés és ritkán egyéb betegség miatt időlegesen vagy végleg sérülhetnek. A sérülések fáj­dalmat okozhatnak, korlátozhatják a mozgás irányítá­sát és szokásos tartományát.

Spasztikus tortikollisz

.4 spasztikus tortikollisz (görcsös ferde nyak) a nyakiz­mok fájdalmas, időszakos vagy állandó görcse, mely­nek következtében a beteg feje kényszeresen elfordul, és előre, hátra vagy oldalra hajlik.

A tortikollisz tízezer emberből egyben fordul elő, és Körülbelül másfélszer gyakoribb nőknél, mint férfiak­nál. Bármilyen korban kialakulhat, de leggyakoribb 30 es 60 év között. Az ok általában ismeretlen, máskor

egyéb betegségek okozzák, például hipertireózis (a pajzsmirigy fokozott működése), idegrendszeri fertő­zések, tardív diszkinézia (antipszichotikus gyógysze­rek által okozott rendellenes arcmozgás), nyaki daga­natok.

Néha újszülöttekben is előfordul (veleszületett tor­tikollisz), ha nehéz szülés során megsérül a nyakizom.■ Keletkezhet gyermekeken akkor is, ha a szemmozgató izmok egyensúlya felborul, illetve ha a gerinc felső részében csontok vagy izmok deformálód­nak.

Tünetek

A nyaki izmok éles, fájdalmas görcse gyakran hirte­len kezdődik, és vagy csak egy ideig tart, vagy folya­matos. A görcs rendszerint csak a nyak egyik oldalán

▲ lásd a 214. oldalt

■ lásd az 1233. oldalt

250

A csontok, ízületek és izmok betegségei

keletkezik. A fej elhajlásának és fordításának iránya at­tól függ, hogy a betegség melyik izmot érinti. A bete­gek egyharmada máshol is észlel görcsöket (általában a szemhéj, az arc, az állkapocs és a kéz izmaiban). A görcsök általában minden bevezetés nélkül törnek a be­tegre, de alvás közben ritkán.

Az izomgörcs erőssége változó, az enyhétől kezdve a súlyos, nem szűnő változatig minden fokozat előfor­dul. A betegek 10-20%-a kezelés nélkül is meggyógyul 5 éven belül. Ok általában fiatal korúak, betegségük enyhébb. A betegek többségének állapota azonban 1-5 éven keresztül fokozatosan romlik, majd megáll. A tor- tikollisz egész életen át megmaradhat: ilyenkor folya­matos fájdalmat okoz, korlátozza a nyak mozgatását, és torzítja a testtartást.

Kórisme és kezelés

A csecsemők fizikális vizsgálatakor az orvos észlel­het olyan sérülést a nyakizmokban, amely tortikolliszt okozhat. Gyermekek és felnőttek esetén a betegség diagnózisához részletesen kikérdezik a beteget arról, hogy voltak-e korábbi sérülései és egyéb nyaki pana­szai. Néha különböző képalkotó eljárásokkal (röntgen, komputertomográfia [CT] és mágneses rezonancia vizsgálat [MRI]) próbálják felderíteni a nyaki izom­görcs konkrét okát, bár ezt ritkán lehet kimutatni.

Ha mégis sikerül találni valamilyen okot, ez lehet például valamilyen csontkinövés, akkor a kezelés álta­lában sikeres. Az izomgörcsök megszüntetése azonban ritkábban sikerül, ha az ok valamilyen idegrendszeri betegség vagy ismeretlen.

Néha az izomgörcs időlegesen enyhíthető fizikális gyógymódokkal és masszírozással. Az egyik masszíro­zó módszernél enyhe nyomást gyakorolnak az állka­pocsra azon az oldalon, amerre a fej elfordul.

Az izomgörcsök és az akaratlan mozgás a betegek csaknem 1/3-ában gyógyszerrel csökkenthetők, s egyúttal mérsékelhető a görcsök okozta fájdalom. Leg­gyakrabban antikolinerg gyógyszereket (ezek gátolnak bizonyos idegimpulzusokat) és benzodiazepineket (enyhe nyugtatok) használnak. Ritkábban izomlazító- kat és depresszió elleni gyógyszereket írnak fel. Ha a beteg injekcióban kis dózisban többször kap abból az anyagból, amely a botulizmust okozza, enyhül a fájda­lom és a görcs, és a fej tartás is javul (kevésbé billen ol­dalra). A javulás eltarthat néhány hónapig. Ha ezek a módszerek nem eredményesek, néha műtéttel eltávolít­ják a nem megfelelően működő nyaki izmok idegszá­lait. Ha a görcsökhöz lelki problémák is hozzájárulnak, pszichiáter segítségét is igénybe lehet venni.

A veleszületett tortikollisz esetén intenzív fizikális

kezeléssel nyújtják a sérült izmokat a csecsemő életé­nek első hónapjaiban. Ha ez a kezelés nem sikeres, vagy későn indult, akkor szükséges lehet az izmok mű­téti korrekciója.

Fibromialgia szindrómák

A fibromialgia szindrómák (miofaszciális fájdalom, fibromiozitisz) olyan betegségcsoport, melyre a lágy­szövetek elhúzódó fájdalma és merevsége jellemző. Az érintett lágyszövetek közé az izmok, az inak (az izmot a csonthoz kapcsolják) és az ínszalagok (a csontokat kö­tik össze) tartoznak.

A fájdalom és a merevség (fibromialgia) előfordul­hat a testben bárhol, vagy csak bizonyos helyeken, mint például a miofaszciális fájdalom szindrómában. Az egész testre kiterjedő fibromialgia gyakoribb nők­ben. Férfiaknál jellemzőbb a miofaszciális fájdalom, vagy egy adott területen jelentkező fibromialgia. Ilyen terület lehet a váll, melyet foglalkozási vagy szabad­idős megterhelés ért. A fibromialgia nem veszélyes, de a makacs tünetek erősen korlátozhatják a beteget.

A betegség okai

Bár a közvetlen okot nem ismerjük, a fibromialgiát kiválthatja egy sor különféle hatás, például testi vagy lelki megerőltetés, elégtelen alvás, sérülés, nedvesség vagy hideg, bizonyos fertőzések és néha reumás artri­tisz vagy más, hasonló betegség.

Gyakori forma az ún. elsődleges fibromialgia szindróma, mely általában előzőleg egészséges, fiatal nőknél fordul elő. Ezekre a nőkre jellemző a lehangolt- ság, a szorongás vagy feszültség; alvásuk zavart, nem pihentető. (A nem pihentető alvás nem frissít fel, és utána sokszor még fáradtabbnak érzi magát az ember.) A betegség bármelyik életkorban kialakulhat (beleért­ve a kamaszkort is), és lányoknál gyakoribb. Idősebb felnőttekben gyakran a gerinc artrózisával együtt for­dul elő, de azzal nincs kapcsolatban.

Tünetek

A merevség és a fájdalom rendszerint fokozatosan alakul ki. Elsődleges fibromialgia szindrómában a fáj­dalom a legfőbb tünet. Fibromialgiában a fájdalom egy bizonyos területre korlátozódik, s hirtelen, élesen tör a betegre. A fájdalom mindkét betegségnél súlyosbodik fáradtság vagy megerőltetés után. Egyes területek nyo­másra érzékenyek. Az izmok néha kemények és gör­csösek. Noha a betegség bármelyik kötőszövetet vagy izmot célba veheti, a fájdalom legtöbbször a nyak, váll, a mellkas és a bordaközi, a deréktáji és a comb izmai-

Az izmok, tömlők, inak betegségei

251

bán érezhető. Elsődleges fibromialgia szindrómában a fájdalom testszerte jelentkezhet, és kiegészítik általá­nosabb tünetek is, például alvászavar, szorongás, de­presszió, fáradtság és irritábilis kólón szindróma.

Kórisme és kezelés

A fibromialgia szindróma diagnózisát a fájdalom el­helyezkedése és típusa alapján határozzák meg. Az or­vos megvizsgálja, hogy nyomásra csak egy bizonyos ponton érezhető-e, vagy más területekre is kisugárzik.

Általában a nem gyógyszeres kezelési módok a leg­hatékonyabbak. Enyhébb esetekben javulást hozhat az is, ha sikerül csökkenteni a stresszt. Általában hasznos a nyújtó és kondicionáló torna, az alvás rendezése, va­lamint az, ha a fájdalmas helyeket melegen tartják és enyhén masszírozzák.

Az aszpirin vagy más nem-szteroid gyulladáscsök­kentő gyógyszerek általában nem sokat segítenek. Rit­kán eredményes lehet, ha fájdalomcsillapítót (esetleg kortikoszteroiddal együtt) injekcióznak közvetlenül az érzékeny területbe. Az orvos ezenkívül kis adagban de­presszió elleni gyógyszert írhat fel estére. Ez elősegíti a nyugodtabb alvást és a tünetek enyhülését.

Burzitisz

A burzitisz az ízületi tömlő fájdalmas gyulladása (a tömlők izületi folyadékot tartalmazó lapos zacskók, melyek csökkentik az elmozduló részek közötti súrló­dást, és így megkönnyítik bizonyos ízületek és izmok mozgatását).

A tömlők elsősorban azokon a helyeken találhatók, ahol az inak vagy az izmok közel vannak a csonthoz, és ahol nélkülük súrlódás léphetne fel. A tömlő rende­sen igen kevés folyadékot tartalmaz, ha azonban meg­sérül és gyulladásba jön, megtelik folyadékkal.

Burzitiszt okozhat hosszabb megerőltető mozgás, sérülés, köszvény, álköszvény, reumatoid artritisz vagy fertőzések. Gyakori az is, hogy nem tudják megállapí­tani az okát. A burzitisz legtöbbször a vállízületben ala­kul ki, de gyakori a könyök, csípő, medence, térd, láb­ujj és a sarok tömlőinek gyulladása is.

Tünetek

A burzitisz fájdalmas, és rendszerint korlátozza a mozgást. A jellegzetes tünetek attól függenek, hogy a gyulladt tömlő hol található. Ha például a vállízület tömlőjében alakul ki, akkor fájdalmas és nehéz a kar felemelése a test mellől (például kabát felvételekor).

Az akut burzitisz hirtelen alakul ki. A gyulladásos terület mozgatásra vagy érintésre igen fájdalmas. A

„Pattanóujj”

A „pattanóujj”-nak nevezett elváltozás lénye­ge, hogy az ujj behajlított helyzetben rögzül. Az elváltozás oka az, hogy valamelyik ujjhajlító ín­ban gyulladás keletkezik, s emiatt az ín megduz­zad. Ha az ujj egészséges, behajlítás- és ki- egyenesítéskor az inak könnyedén mozognak az őket körülvevő hüvelyben. Gyulladás esetén az ujj behajlításakor a gyulladásos ínrész kicsúszik a hüvelyből, de ha nagyon duzzadt vagy göbös, nem tud könnyen visszamenni a helyére az ujj kiegyenesítésekor. Ehhez ugyanis a megduzzadt ínrészt bele kellene erőltetni a hüvelybe. Ez egy pattanó érzetet kelt, mely hasonló ahhoz, amikor az ember meghúzza a ravaszt.

252

A csontok, ízületek és izmok betegségei

Törések

A csont törését (fraktúra) általában a kör­nyező szövetek sérülése kíséri. A legtöbb törés baleset következménye, például autóbale-set, sportolás vagy elesés során. Törés akkor kö­vetkezik be, ha a csontra ható erő nagyobb, mint a csont ellenállása. Az erőhatás iránya, sebessége és nagysága határozza meg a tö­rés típusát és súlyosságát, de függ az életkor­tól, és a csont rugalmasságától és típusától is. A csontritkulás vagy daganat miatt meggyen­gült csontok már viszonylag kis erő hatására is eltörnek.

Az egyszerű (zárt) törésnél a tört csont nem szúrja át a bőr felszínét. Az összetett (nyílt) törés során azonban a csont törött ré­sze átszakítja a bőrt, vagy pedig a bőr szakad el vagy horzsolódik le. A nyílt törések sokkal nagyobb valószínűséggel fertőződnek, mint a zártak.

Kompressziós törés esetén a törés két csont összenyomódása vagy hosszanti erőha­tás miatt következik be. Gyakran tapasztalha­tók ilyen törések idős nőknél, akiknél a csont­ritkulás miatt meggyengült csigolyacsontok egymáshoz nyomódva összeroppannak. A szi- lánkos törés jellemzője, hogy egy súlyos, köz­vetlen ütés vagy erő hatására a csont több he­lyen apró darabokra törik. Ha a vérellátás a

csontnak ebben a részében megszűnik, e töré­sek nagyon lassan gyógyulnak. A szakításos töréseket erős izom-összehúzódás okozza, mely letöri a csontnak azt a részét, melyhez az ín csatlakozik. Az ilyen törések leggyakrabban a vállbán és a térdízületben fordulnak elő, de megfigyelhetők a láb és a sarok területén is. Patológiás törés esetén valamilyen daganat (általában rákbetegség) képződik a csontban, és az emiatt meggyengül. A meggyengült csont sokszor igen kis sérülés hatására eltörik, vagy esetleg sérülés sem kell hozzá.

Tünetek és kórisme

Általában a fájdalom a legnyilvánvalóbb tünet. Sokszor már a sérülés kezdetén igen erős, és az idő múltával, valamint mozgatásra általában romlik. A törés körüli terület tapintás­ra szintén fájdalmas. A törés általában duzza­nattal és zúzódással is jár, és a törés típusától függően a végtag deformálódhat. A végtagok nem működnek megfelelően, így a beteg alig tudja mozgatni a karját, nehezen tud lábra állni vagy kézzel valamit megfogni. A törött csontból vér szivárog (néha nagy mennyiségben) a környező szövetekbe, vagy távozik a sérülés során keletkezett seben keresztül.

bőrfelszínhez közeli tömlők felett (ilyen a térd vagy a könyökízület) a bőr kipirosodik és megduzzad. Külö­nösen fájdalmas az a fajta heveny burzitisz, melyet fer­tőzés vagy köszvény okoz. A beteg terület kipirosodik és tapintásra melegnek érződik.

Az idült burzitisz kifejlődhet heveny burzitiszból, vagy sérülések miatt. Egy idő után a tömlő fala meg­vastagszik, és kóros anyagok, többek között szilárd, krétaszerű kalciumlerakódás gyűlik fel benne. A káro­sodott tömlőben könnyen kialakul a gyulladás, ha szo­katlan megerőltetés éri. A hosszú ideig fennálló fájda­lom és duzzadás korlátozza a mozgást, emiatt az izmok elsorvadnak (atrófia) és gyengülnek. Az idült burzitisz rohamai gyakran visszatérnek, és időtartamuk néhány naptól kezdve akár több hétig is terjedhet.

Kórisme és kezelés

Az orvosban akkor merül fel a burzitisz gyanúja, ha a tömlők körüli terület érintésre érzékeny, és ha az adott ízület mozgása fájdalmat okoz. Ha a tömlő látha­tóan duzzadt, az orvos folyadékmintát vehet belőle in­jekciós tűvel, hogy megvizsgálja a gyulladás okát (ez lehet fertőzés vagy köszvény). A röntgenfelvételek ál­talában nem segítenek, legfeljebb annyiban, hogy ki­mutathatók velük a tipikus kalciumlerakódások.

A fertőzött tömlőt le kell csapolni, és megfelelő an­tibiotikumot kell adni. A nem fertőzéses, heveny burzi- tiszt általában pihenéssel, az érintett ízület időleges rögzítésével és nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel (pl. indometacin, ibuprofen vagy naproxen) kezelik. Néha erősebb analgetikumok is

Az izmok, tömlők, inak betegségei

253

Röntgennel általában kimutathatók a töré­sek. Időnként azonban a sérült terület állapotá­nak tisztázásához szükség van más vizsgála­tokra is, pl. komputertomográfiára (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálatra (MRI). A csont gyógyulása során a folyamat haladását röntgenfelvételekkel lehet követni.

Kezelés

A törések gyógyulása során új csont képző­dik. és hidalja át a törött részek közötti héza­got. A kezelés célja tehát az. hogy a törött végeket egymáshoz közel és megfelelő helyzetben tartsa. Legalább négy hét, sőt időseknél még hosszabb idő szükséges ahhoz, hogy a törött csont szilárdan összeforrjon. A teljes összeforrás után a csont általában erős és rendesen működik.

Bizonyos törések esetén csak rögzítősínt (-kötést) használnak, melynek célja a mozgás korlátozása. A kulcscsont (főként gyerme­keknél), a lapockacsont, a bordák, a kéz- és lábujjak csontjai ilyen kezeléssel is jól gyógyít­hatók.

Más töréseknél mozdulatlan rögzítésre van szükség a gyógyuláshoz. Ehhez sínt, gyógyfű- zőt, gipszet, nyújtógépet vagy belső (műtéti) megoldást használnak.

• A rögzítősín olyan szilárd eszköz, melyet a töréshez közeli területhez rögzítenek. Erős műanyagból készült sínnel rögzíthetnek pl. egy törött ujjat.
• A gipszelés során, melyhez gipszet vagy mű­anyagot használnak, a törött csont körüli terü­letet gipszkötéssel rögzítik. A gipszkötés alá lá- gyabb anyagot helyeznek, hogy védjék a bőrt a sérüléstől.
• A nyújtáshoz csigákat és súlyokat használ­nak, és a módszer célja, hogy egyenesen tart­sák vele a törött végtagot. Ma már ritkán alkal­mazzák, régebben viszont ez volt a combnyak­törések elsődleges gyógymódja.
• A belső rögzítés során műtéttel fémlapot vagy rudat erősítenek a törött csontokhoz. A belső rögzítés leginkább combnyaktörések és szövődményes törések kezelésére alkalmas.

A végtagok izmai a rögzítés alatt elgyengül­nek és megmerevednek. A kéz- és lábtörések többségében ezért szükség van fizikális keze­lésre is. Ezt már a rögzítés alatt elkezdik, és folytatják a sín, gipsz vagy a húzógép eltávolí­tása után. Vannak olyan törések (pl. a csípőtáji törések), melyek teljes gyógyulása 6-8 hetes (vagy néha még ennél is hosszabb) kezelést igényel.

szükségesek. Egy másik megoldás, ha helyi fájdalom­csillapító és kortikoszteroid keverékét injekciózzák közvetlenül a tömlőbe. Az injekció adását olykor több­ször meg kell ismételni.

A súlyos burzitisz esetén olykor néhány napos, szájon át történő kortikoszteroid kezelést, prednizolont adnak. A fájdalom csökkenése után segítenek azok a tomagya- korlatok, melyek növelik az Ízület mozgástartományát.

Az idült burzitiszt hasonlóan kezelik, bár a pihenés és a rögzítés általában itt kevésbé használ. A vállbán lé­vő nagy kalciumlerakódásokat nagy űrméretű injek­ciós tűvel néha ki tudják öblíteni, vagy műtéttel veszik ki. A mozgást súlyosan korlátozó burzitisz több injek­cióból álló kortikoszteroid kúrával enyhíthető, majd az ízület működése intenzív fizikális kezeléssel regenerál­ható. A torna erősíti az elgyengült izmokat, és helyre­

állítja az ízület teljes mozgástartományát. A burzitisz gyakran visszatér, ha a kiváltó okát (ez lehet köszvény, reumatoid artritisz vagy hosszabb túlerőltetés) nem szüntetik meg.

Tendinitisz és tendovaginitisz

A tendinitisz az ín gyulladása, a tendovaginitisz pedig olyan ingyulladás, mely az inhüvelyre is kiterjed.

Az inak rostos, kemény szalagok, melyek az izmo­kat a csontokhoz erősitik. Az ínhüvely védőhártyaként veszi körül az inak egy részét.

Az íngyulladás leginkább a közép- és idősebb korú­ak betegsége, mivel ekkor az inak könnyebben megsé­rülnek. Előfordul azonban fiatalabbaknál is intenzív torna vagy monoton munka hatására.

254

A csontok, ízületek és izmok betegségei

Az inak egy része (pl. a kéz területén) különösen haj­lamos a gyulladásra. Annak az ínnak a gyulladását, amely segítségével a hüvelykujj a kéztől távolodó moz­gást végez De Quervain-betegségnek nevezik. Azok az inak, melyek a kéz többi ujját zárják, gyulladáskor be­ragadnak, és a beteg mozgatáskor úgy érzi, mintha pat­tannának („pattanó-ujj”). A felkarban, a bicepsz izmok fölött kialakuló íngyulladás fájdalmat okoz, ha a beteg a karját (könyökben) behajlítja vagy az alkart fordítja. Gyakori a gyulladás az Achilles-ínban (a saroknál talál­hatója. és a lábfej belső részének inaiban.

Az ízületi betegségek is ráterjedhetnek az inakra (pl. reumatoid artritisz, szisztémás szkleroderma, kosz­vény, Reiter-szindróma). Fiatal gonorreás betegekben, különösen nőkben, a gonococcus baktériumok ten- dovaginitiszt (ínhüvelygyulladást) is okozhatnak. A gyulladás általában a váll, a csukló, az ujjak, a csípő, a boka és a lábfej inaiban észlelhető.

Tünetek

A gyulladt inak mozgatáskor vagy érintésre fájnak. Az inak melletti ízület már enyhe mozgatása is heves fájdalmat okoz. Az ínhüvely a gyulladás és a felgyü­lemlő váladék miatt láthatóan megduzzad. Máskor szá­raz marad, és az inakhoz dörzsölődik. Ilyenkor az ízü­

let mozgatásakor a beteg érzi a súrlódást, sztetoszkóp­pal pedig reszelő hang hallható.

Kezelés

A tendinitisz tünetei számos kezelési módszerrel eny­híthetek. Pihentetés, rögzítés sínnel vagy gipsszel, hideg vagy meleg kezelés – attól függően, hogy melyik használ – gyakran jó hatású. Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (pl. aszpirin vagy ibuprofen) 7-10 napos kúrában adva csökkentik a fájdalmat és gyulladást.

Néha az ínhüvelybe injekcióban kortikoszteroidot vagy helyi érzéstelenítőt adnak. Ez az eljárás különö­sen hatékony a „pattanóujj” kezelésére. A gyulladás az injekció hatására néha fellobban, de 24 órán belül lelo­had, és hideg borogatással és fájdalomcsillapítókkal kezelhető.

A kezelést esetleg 1-2 hónapig 2-3 hetente meg kell ismételni, hogy a gyulladás teljesen megszűnjön. Az idült, makacs íngyulladás, mely pl. reumatoid artri- tiszhez társulhat, sokszor csak műtéttel gyógyítható, ha eltávolítják a gyulladt részeket. A műtét után fizikális kezelésre is szükség lehet. A műtét a szokásos gyógy­mód az idült pattanóujj kezelésére, és így távolítják el a kalciumlerakódást a hosszú ideje gyulladt inak kör­nyékéről is (pl. a vállízületbőlj.H

A láb betegségei

A láb betegségeinek egy része magában a lábban ke­letkezik, pl. sérülések következtében, más részük vi­szont a szervezet egészét érintő betegségek következ­ménye. A probléma a láb bármelyik csontjában, izmá­ban, inában vagy ínszalagjában jelentkezhet.

Bokarándulás

A bokarándulás a boka ínszalagjainak (a csontokat összekötő erős, rugalmas szalagok) sérülése.

▲ lásd a 258. oldalt

■ lásd a 271. oldalt

A boka bármelyik ínszalagja megsérülhet. A rándu­lás általában akkor következik be, ha a boka kifelé mozdul el, miközben a talp befelé, a másik láb felé for­dul. A boka könnyen kifordulhat és nő a rándulás ve­szélye, ha az ínszalagok lazák, ha a lábszár izmai gyen­gék vagy a bennük lévő idegek sérültek, ha pl. magas sarkú cipőt visel valaki, vagy ha a járása nem szabá­lyos.

Tünetek

A rándulás súlyossága attól függ, hogy az inak mennyire húzódtak meg vagy szakadtak el. Enyhébb (1. fokozat) esetben a szalagok megnyúlnak, de nem szakadnak el. Ilyenkor a boka nem fáj vagy duzzad meg nagyon, de utána fokozódik az ismételt rándulás

A láb betegségei

255

veszélye. A közepes erősségű rándulásnál (2. fokozat) az ínszalagok részben elszakadnak. A boka láthatóan megduzzad, és gyakran zúzódás éri. A járás fájdalmas és nehéz. Súlyos rándulásnál (3. fokozat) az ínszalagok teljesen elszakadnak. Ez duzzadással és néha bőr alatti vérzéssel jár. A boka emiatt instabillá válik, és nem tudja megtartani a test súlyát.

Kórisme és kezelés

A boka fizikális vizsgálata alapján megállapítható, hogy az ínszalagok mennyire sérültek meg. Röntgen­felvételt is gyakran készítenek, annak tisztázására, hogy van-e törés, de ezeken a rándulás maga nem mu­tatható ki. Más vizsgálatokra ritkán van szükség.

A kezelés a rándulás súlyosságától függ. Enyhe ese­teknél a bokát rugalmas kötszerrel vagy fáslival kell bekötni, az érzékeny területet jegelni és a lábat feltá­masztani. A gyógyulással párhuzamosan egyre többet lehet járni és tornáztatni. Közepes rándulásnál a beteg lába 3 hétre járógipszbe kerül. Ez rögzíti a sérült vég­tagot, de azért a beteg tud vele járni. A súlyos rándulás­nál szóba jöhet a műtét is, bár az orvosok véleménye erről megoszlik. Néhányan úgy gondolják, hogy a sú­lyosan sérült és szakadt ínszalag műtéti helyreállítása nem eredményesebb, mint az egyéb kezelési módok. Nagyon fontos, hogy a szokásos terhelés előtt a beteg gyógytorna-kezelésben részesüljön. Ezeknek a felada­ta a mozgás helyreállítása, az izmok megerősítése, az egyensúly és a reakcióidő javítása.

Ha valakinek könnyen megrándul a bokája, akkor érdemes bokarögzítőt használnia az újabb sérülések megelőzésére. A cipőbe helyezett segédeszközök, me­lyek stabilizálják a lábfejet és a bokát, ugyanezt a célt szolgálják.

Szövődmények

A közepes vagy súlyos rándulások utáni fájdalom néha az ínszalag gyógyulását követően is gondot okoz. A boka egyik ínszalagján kis göb keletkezhet, s ez az ízületben állandó súrlódást okoz. A súrlódás idült gyul­ladást és egy idő után végleges károsodást okoz. Gyak­ran segít a betegen, ha injekcióban kortikoszteroidot és helyi érzéstelenitőt kap a gyulladás és a fájdalom csök­kentésére. Műtétre ritkán van szükség.

A rándulás során sérülés érheti azt az idegszálat, mely az egyik bokaínszalag fölött halad. Az így kelet­kező fájdalmat és zsibbadást (neuralgia) az injekcióban adott helyi érzéstelenítő gyakran enyhíti, mely olykor végleg megoldja a gondot.

A rándulás után sokan olyan járást vesznek fel, mellyel megerőltetik az inakat (az erős, rugalmas sza-

Súlyos bokarándulás

Súlyos bokarándu-
lás következhet be, ha
a boka kifelé fordul, és

elszakad a kívül elhe-
lyezkedő ínszalag.

lagokat, melyek az izmokat a csontokhoz vagy egy má­sik izomhoz kötik) a boka külső részén. Az itt keletke­ző szárkapocscsonti íngyulladás (peroneális tenoszino- vitisz) idült duzzadást és érzékenységet okoz a boka külső részén. A kezelés részeként a betegnek olyan bo­karögzítőt kell viselnie, mely korlátozza az ízület moz­gását. Az ínhüvelybe adott kortizon injekció szintén hatásos lehet, de alkalmazását nem szabad túlzásba vinni.

A súlyos rándulás néha komoly megterhelést okoz a boka tájékán; emiatt az ott lévő erek görcsbe rándul- nak, és romlik a terület vérellátása. A rossz vérellátás miatt elkezdődhet a csont és más szövetek sorvadása. A betegséget Sudeck-szindrómának vagy reflexes poszttraumás atrófiának nevezik, és a lábfej fájdalmas

256

A csontok, ízületek és izmok betegségei

A láb csontjai

duzzadása kíséri. A fájdalom, mely gyakran súlyos, egyik helyről a másikra vándorol a bokában és a láb­fejben. A betegnek a fájdalom ellenére járnia kell. A fizikális gyógymódok és a fájdalomcsillapító tabletták általában segítenek. Az idült, erős fájdalomra a beteg helyi érzéstelenítőt vagy kortikoszteroidot kaphat in­jekcióban a bokát ellátó idegbe, illetve annak környé­kére (az ideg blokkolása). Esetleg a lelki tanácsadás is segíthet.

A szinusz tarzi szindróma rándulás után alakulhat ki és makacs fájdalommal jár a sarokcsont (kalkaneusz) és a bokacsont (tálusz) között. Valószínűleg a láb bel­

sejében lévő ínszalag részleges szakadása okozza. In­jekcióban helyi érzéstelenítőt és kortikoszteroidot kap­hat a beteg.

A láb törései

A lábnak szinte bármelyik csontja eltörhet (fraktú- ra). A törések jelentős részében nincs szükség műtétre, máskor viszont csak ezzel kerülhető el a mozgás vég­leges romlása. A törött csont feletti terület általában megduzzad és fáj. Ha a környező lágy szöveteket is zú- zódás éri, a duzzadás és a fájdalom a töréssel szomszé­dos részekben is érződik.

A bokaízület és a környező csontok törése leggyak­rabban akkor következik be, ha a boka befordulva bi- csaklik, miközben a talp kifelé mozdul (inverziós rán­dulás), vagy ha a boka kifelé fordul (everziós rándu­lás). Általában fájdalom, duzzadás és vérzés kíséri. Ha az ilyen törést nem kezelik rögtön, súlyossá fajulhat. Az összes bokatörésnél gipszbe kell tenni a beteg lábát. Műtétet csak súlyos törés esetén kell végezni, ha a csontok nagyon távol vannak egymástól, vagy oldalra elcsúsztak.

Gyakori a lábközép csontjainak törése is.A Több­ségük kimerítő gyaloglás vagy túlerőltetésből eredő közvetett stressz miatt következik be, bár előfordul­nak egyetlen erős, hirtelen hatás után is. A gyógyulás­hoz legtöbbször elegendő a láb rögzítése: ez megold­ható egy merevtalpú cipővel; nem kell a lábat begip­szelni. Ritkán azonban a térdtől lefelé gipszelést kell alkalmazni. Ha a törésnél a csontok nagyon eltávo­lodtak egymástól, műtéttel kell őket helyre tenni. Az öregujj és a kisujj lábközépcsontjainak törése bonyo­lultabb a többinél, ezért gipszelést, vagy műtétet igé­nyel.

A szezámcsontok (két apró, kerek csont az öregujj lábközépcsontjának vége alatt) szintén eltörhetnek. A törés legtöbbször futás, hosszú séta során következik be, és olyan sportoknál, melyeknél a sportoló gyakran érkezik nagy erővel a talp párnázott részére (pl. kosár­labda, tenisz). Kipámázással vagy különlegesen kiké­pezett ortopéd betétekkel csökkenthető a fájdalom. Ha a panaszok nem szűnnek, olykor a szezámcsontot mű­téttel el kell távolítani.

Gyakori a lábujjak sérülése (különösen a kisujjé), főként, ha mezítláb járunk. A négy kisebb ujj egyszerű törései gipszelés nélkül meggyógyulnak. Esetleg segít­het, ha az ujjat sebtapasszal vagy rugalmas pólyával a mellette lévő ujjhoz rögzítik 4-6 hétig. A fájdalom csökkenthető, ha a beteg ilyenkor merevtalpú vagy kis­

▲ lásd a 263. oldalt

A láb betegségei

257

sé szélesebb cipőt hord. Ha a rendes cipőket nem tudja felvenni, akkor speciális csizmát lehet csináltatni vagy felíratni.

Az öregujj (hallux) törése rendszerint súlyosabb, va­gyis nagyobb fájdalom, duzzadás, bőr alatti vérzés kí­séri. A törést leggyakrabban az okozza, hogy a beteg beüti a lábujját valamibe, vagy ráejt egy súlyos tárgyat. Ha töréskor az ízület is megsérül, műtétre is szükség lehet.

Csontnyúlványok a sarkon

A sarokcsonton keletkező csontnyúlványok olyan kinö­vések, melyek a sarokcsonthoz kapcsolódó inak vagy ún. faszciák (a csonthoz kapcsolódó kötőszövet) foko­zott húzó hatása miatt keletkeznek.

A sarok talpi részének fájdalmát csontkinövés is okozhatja. A lúdtalp (a lábfej és talp kóros lapossága, ívének megszűnése) és azok a betegségek, amelyek­ben az Achilles-ín (azaz a hátsó lábszárizmok sarkon tapadó, széles ina) állandó görcsben van, fokozottan terheli a talpi faszciákat, és csontkinövést okozhat a sarkon.

A sarok csontkinövése általában már a kialakuláskor fájdalmas, főként járáskor. A kinövés alatt néha folya­déktömlő (burza) képződik, ami begyullad. Ezt az el­változást burzitisz kalkanea inferiomak nevezik. A csontkinövés fájdalmához ilyenkor lüktetés társul, és az utóbbi kialakulhat akkor is, ha nincs kinövés. A láb néha alkalmazkodik a kinövéshez, és a fájdalom mér­séklődik a kinövés fokozódása ellenére is. A kinövés azonban fájni kezd, ha a területet kisebb sérülés éri (pl. sportolás során).

A sarok csontkinövéseit az orvos általában fizi­kális vizsgálattal felismeri. A sarok közepét meg­nyomva – csontkinövés esetén – a beteg fájdalmat erez. Röntgenfelvétellel megerősíthető a diagnózis, de sokszor nem mutatja ki az újonnan képződött ki­növéseket.

A kezelés célja a fájdalom csökkentése. A sarok fá­jó területébe kortikoszteroid és helyi érzéstelenítő ke­verékéből álló injekciót lehet beadni. A faszcia feszülé­sét minimálisra szorítandó, ki kell párnázni a láb ívét, es olyan talpbetétet kell használni, mely stabilizálja a sarkot. A fenti módszerekkel a fájdalom is enyhíthető. A fájdalmas saroksarkantyúk többsége műtét nélkül is meggyógyul. Műtéthez csak akkor kell folyamodni, ha a járást állandó fájdalom zavarja. A műtét eredménye azonban nem garantálható, néha a fájdalom utána is megmarad.

Csontnyúlványok a sarkon

A sarkantyú a sarokcsont (kalkaneusz) kinövése. Akkor keletkezhet, ha a talpi faszcia, azaz a saroktól az ujjak tövéig terjedő kötő- szövetes lemez erős húzást gyakorol a sarok­csontra. A csontkinövés kialakulása rendszerint fájdalmas, de ez csökkenhet, ahogy a láb alkal­mazkodik. A legtöbb csontnyúlvány sebészi beavatkozás nélkül is kezelhető.

Sever-betegség

A Sever-betegség gyermekekben jelentkező sarokfájás, melyet az ízületi porc sérülése okoz.

A sarokcsont (kalkaneusz) a növekedés során két részből áll. A végleges megszilárdulásig, melyre 8-16 éves kor között kerül sor, a két részt porc köti össze, mely a csontnál lágyabb anyag. Heves mozgás vagy

258

A csontok, ízületek és izmok betegségei

túlzott erőltetés hatására a porc eltörhet, s ez fájdalmat okoz, általában a sarok széleinél.

A Sever-betegségre gondol az orvos, ha a sportoló gyermek a sarok két oldalán fájdalomra panaszkodik. A sarok néha enyhén duzzadt, és tapintása kissé meleg. A röntgenvizsgálat nem segít a diagnózisban, hiszen nem mutatható ki vele a porc sérülése. Legfeljebb arra jó, hogy kizárják a törést, mint a fájdalom okát.

A törött porc néhány hónap alatt magától is meg­gyógyul A cipőbe tett sarokpámák hasznosak lehetnek, mivel csökkentik a sarokcsontra nehezedő nyomást. Néha az is használ, ha gipszben rögzítik a lábfejet.

Az Achilles-ín mögötti
burzitisz

Az Achilles-in mögötti burzitisz (Haglund-féle deformi­tás) a saroknál a bőr és az Achilles-in között lévő burza (folyadékkal teli tömlő) gyulladása. Az Achilles-ín rög­zíti a lábikra izmait a sarokcsonthoz.

A betegség főként fiatal nőkön fordul elő, de néha férfiakon is. Súlyosbodhat, ha a beteg olyan módon jár, hogy a sarok mögötti lágy szövetet nyomja a cipő ke­mény hátsó része.

Kezdetben enyhén piros, megkeményedett, érzé­keny pont alakul ki magasan a sarok hátsó részénél. A gyulladt burza megduzzad. A és piros dudorként észlel­hető a sarok bőre alatt. A duzzadás a sarokban és fölöt­te fájdalmat okoz. Ha a betegség idültté válik, a duzza­nat megkeményedhet.

A kezelés során csökkenteni kell a gyulladást és változtatni a láb helyzetén, hogy a sarokra nehezedő nyomás csökkenjen. Habszivacsból vagy filcből ké­szített cipőbetétekkel megemelhető a sarok, és meg­szűntethető a nyomás. A cipő hátsó részének tágítása vagy a gyulladt burza körülpárnázása szintén hasznos lehet. Vannak olyan speciális kiképzésű cipők, me­lyek gátolják a sarok rendellenes mozgását. Ha ezek a módszerek nem segítenek, akkor nem-szteroid gyul­ladáscsökkentő gyógyszerekkel (pl. ibuprofennel) időlegesen csökkenthető a fájdalom és a gyulladás, il­letve injekcióban kortikoszteroidot és helyi érzéstele- nítőt kaphat a beteg. Ha a gyógyszeres kezelés sem használ, akkor a sarokcsont egy részét műtéttel el kell távolítani.

Az Achilles-ín előtti
burzitisz

Az Achilles-ín előtti burzitisz (Albert-kór) az Achilles- in és a sarokcsont (kalkaneusz) kapcsolódása előtt el­helyezkedő tömlő (burza) gyulladása.

A betegséget bármilyen körülmény kiválthatja, mely fokozott terhet ró az Achilles-ínra (a lábikra izmait kapcsolja a sarokhoz). Okozhatja tehát a sarok sérülé­se, másik betegség, pl. reumatoid artritisz, vagy akár a cipő merev hátsó sarokrésze.

Ha a burza gyulladását sérülés okozza, a tünetek ál­talában hirtelen lépnek fel, ha azonban másik betegség, akkor fokozatosan alakulnak ki. A szokásos tünet a duzzanat és melegség a sarok hátsó részén.

A fájdalom és a gyulladás csökkentésére hideg vagy meleg borogatás ajánlható. A tünetek enyhítésére a gyulladt tömlőbe injekcióban kortikoszteroid és helyi érzéstelenítő keveréke is adható.

Hátsó sípcsonti idegfájdalom

A hátsó sípcsonti idegfájdalom a boka, a lábfej és a lábujjak tájékának fájdalma, melyet a sarkat és a tal­pat ellátó ideg (hátsó sípcsonti ideg) nyomása vagy ká­rosodása okoz.

Ez az ideg a lábikra hátsó részén fut le a sarokcsont­ban lévő csatornában, majd tovább halad a talp és a lábfej felé. A körülötte lévő szövetek gyulladásakor az idegszálat nyomás éri, és fájni kezd.

A fájdalmat, mely a betegség leggyakoribb tünete, általában égető és zsibbadó érzés kíséri. Állás, járás vagy bizonyos típusú cipők viselése során jelentkezik rendszerint a boka körül és a lábujjak felé sugárzik ki. A fájdalom járáskor a legerősebb, és pihenéskor meg­szűnik (bár néha még ekkor is érezhető).

A betegség diagnózisához az orvos a fizikális vizs­gálat során kézzel végigtapogatja a lábat. Ha meg­nyomja a sérült vagy összenyomott ideget, zsibbadás keletkezik, mely átterjed a sarokba, a lábboltozatba és a lábujjakba. Alapos vizsgálódás szükséges a sérülés okának kiderítésére, különösen akkor, ha felmerül a műtéti megoldás is.

A beteg fájdalmát enyhítheti, ha az érintett területbe injekcióban egyszerre kortikoszteroidot és helyi érzés- telenítőt kap. Az egyéb kezelési lehetőségek közül megemlíthető a láb bekötése, és a cipőben olyan egye­dileg készült eszközök használata, melyekkel csökken­teni lehet az idegszálat érő nyomást. Ha az említett ke­

▲ lásd a 251. oldalt

A láb betegségei

259

zelési lehetőségekkel nem enyhül a fájdalom, műtétet kell végezni az ideg felszabadítása céljából.

Fájdalom a talp elülső,
párnázott részében

A láb párnázott részének fájdalmát általában a lábuj­jak közötti idegek károsodása vagy a lábujjak és a lábközépcsontok közötti ízületek sérülése okozza.

Idegek károsodása

A talpat és a lábujjakat ellátó idegek a lábujjak csontjai között haladnak. A láb párnázott részének fáj­dalmát okozhatja az idegsejtek jóindulatú burjánzása (neuróma). A sejtburjánzás általában a harmadik és a negyedik lábujj alapja között alakul ki (Morton-féle neuróma), bár előfordulhat bármelyik két ujj között. A neurómák általában csak az egyik lábban jelennek meg, és nőkben gyakoribbak, mint férfiakban.

Korai szakaszban a beteg csupán enyhe fájdalmat érez a negyedik lábujj körül. A fájdalomhoz néha ége­tő vagy zsibbadó érzés társul. A tünetek általában erő­sebbek bizonyos típusú cipők viselésekor. Ahogy a be­tegség súlyosbodik, állandó, a lábujjak végébe sugárzó égés érezhető, függetlenül a cipő típusától. A beteg úgy érzi, mintha golyó vagy kavics lenne a talp párnázott részében. Az orvos a betegség diagnózisát a korábbi panaszok értékelése és a láb vizsgálata alapján állítja fel. A röntgen, a mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) és az ultrahang nem segíti igazán a betegség megálla­pítását.

A tünetek általában enyhíthetők kortikoszteroidot és helyi érzéstelenítőt tartalmazó injekcióval, valamint talpbetéttel. Az injekciót kétszer-háromszor meg kell ismételni 1-2 hét kihagyással. Ha ez a kezelés nem hoz eredményt, a neurómát műtéttel kell kimetszeni. Ez ugyan végleg megszünteti a kényelmetlen tüneteket, de a terület tartósan érzéketlen maradhat.

A LÁBUJJ ÍZÜLETEINEK fájdalma

A négy kisebb lábujj ízületeinek fájdalma igen gya­kori panasz. Az ok rendszerint az, hogy az ízületek nem állnak egyvonalban. A ferdülés abból adódik, hogy a talp íve a kívántnál magasabb vagy alacso­nyabb, és emiatt az ujjak behajlított helyzetben rögzül­nek (kalapácsujj). A begörbült lábujjakon az állandó súrlódás miatt az ízület feletti bőr megvastagszik, és rsrikszem nő rajta. A kezelés célja a ferdülés miatt be­következő nyomás csökkentése. Ehhez mélyebb cipőt

Burzitisz a sarokcsont felett

Normális esetben a sarkon csak egy tömlőt ta­lálunk az Achilles-ín és a sarokcsont (kalkaneusz) között. Ez a tömlő gyulladás esetén megduzzad és fájdalmassá válik. Az így kialakult elváltozást az Achilles-ín előtti burzitisznek nevezik.

Fokozott nyomás és rendellenes járás miatt védő szerepű tömlő (járulékos tömlő) alakulhat ki az Achilles-ín és a bőr között. Ha ebben gyul­ladás, duzzanat és fájdalom keletkezik, hátsó Achilles-ín burzitiszről beszélünk.

260

A csontok, ízületek és izmok betegségei

kell viselni, és alátámasztást kell tenni a cipőbe. Műtét­tel ki kell egyenesíteni a lábujjakat, vagy ki kell vágat­ni a tyúkszemet.

A öregujj krónikus artritiszét (artrózisát), mely rend­kívül gyakori, különféle állással és járással kapcsolatos hibák okozhatják; például az, ha a talp síkja befelé haj­lik járás közben (pronáció). Néha sérülés is kiválthat az öregujjban fájdalmas ízületi gyulladást. Az öregujj ízületeinek fájdalmát rendszerint súlyosbítják a cipők is. Egy idő után előfordulhat, hogy a beteg nem tudja behajlítani az öregujját járás közben. A fájdalmas terü­let tapintásra nem meleg.

A cipőbe olyan segédeszközöket kell tenni, melyek javítják a talp hibás mozgását, és csökkentik a beteg ízületekre nehezedő nyomást. Ezek a kezelés legfonto­sabb feladatai. Ha az öregujj fájdalma viszonylag újke­letű, akkor javulást hozhat a lábujj nyújtása, és azok a gyakorlatok, melyek megmozgatják és kinyújtják az ízületet. Injekcióban helyi érzéstelenítőt is kaphat a be­teg. Ezzel csökkenthető a fájdalom és az izmok görcse, és így az ízület könnyebben mozog. A gyulladás csilla­pítására kortikoszteroid injekció is adható. Ha ezek a kezelési módok nem sikeresek, a fájdalmat műtéttel le­het megszüntetni.

Benőtt köröm a lábujjon

Benőtt körömnek nevezzük azt az elváltozást, ha a kö­röm széle belenő a környező bőrbe.

Benőtt köröm jön létre, ha az eltorzult lábkörmök nem rendesen, hanem a bőr irányába nőnek, vagy ami­kor a köröm melletti bőr az átlagosnál gyorsabban nö­vekszik, és beborítja a köröm egy részét. A köröm be- növését súlyosbíthatja keskeny, szoros cipők viselete, és ha a körmöt helytelenül vágják (ívesen, a szélét is le­véve, nem pedig egyenesen, keresztirányban).

A benőtt köröm kezdetben sokszor tünetmentes, de egy idő után fájni kezd, különösen akkor, ha a területet nyomás éri. A köröm környéke kipirosodik, és esetleg meleg. Kezelés nélkül könnyen fertőződik. Fertőzés esetén a terület fájdalmas, kipirosodik és megduzzad. Kis gennyes hólyagok képződhetnek (paronichia), me­lyekből időnként a genny kifakad.

Az enyhén benőtt köröm levágható. A köröm szabad végét enyhén megemelve steril vattát kell alá helyezni, amíg a duzzanat meg nem szűnik. Ha a benőtt köröm

orvosi ellátást igényel, az orvos általában helyi érzéste­lenítést alkalmaz az érintett területen, majd levágja és eltávolítja a köröm benőtt részét. A gyulladás ezután elmúlik, és a benövés legtöbbször nem fordul elő ismét.

Onichomikózis

Az onichomikózis a köröm gombás fertőzése.

Gombás fertőzést kaphat az ember olyan nyilvános helyen, ahol mezítláb jár, leggyakrabban azonban láb­gombásodás részeként alakul ki.A Az enyhe fertőzés általában kevés tünettel jár; súlyosabb esetekben vi­szont a köröm elfehéredik, megvastagszik és elválik a körömágytól. Az elvált rész alatt a fertőzött köröm tör­melékei gyűlnek össze. Az orvos a diagnózis bizonyí­tásához mikroszkóp alatt megvizsgálja a körömből vett mintát, majd elküldi tenyésztésre, hogy meghatároz­zák, melyik gomba okozza a fertőzést.

A gombás fertőzések kezelése nehéz, ezért a gyó­gyulás attól függ, hogy mennyire súlyosak vagy zava- róak a tünetek. A körmöt rövidre kell vágni, hogy mi­nél kevesebb kényelmetlenséget okozzon. Gombaelle­nes gyógyszerekkel (tablettában szedhetők) javulhat a gombás köröm állapota, és néha meg is gyógyul. A fer­tőzés azonban gyakran visszatér, ha a beteg befejezi a gyógyszer szedését. Helyileg alkalmazandó gombael­lenes gyógyszerek egyedüli szerként csak akkor haté­konyak, ha fertőzés csak a felületet érinti.

A körmök elszíneződése

A körmök színe és állapota sokféle hatásra megvál­tozhat. Ha egy súlyos tárgyat ejtünk a lábujjunkra, a sé­rülés miatt a köröm alatt vér gyűlik össze, és emiatt el­feketedik. Ha ez a fekete folt az egész köröm alatti te­rületet kitölti, akkor a köröm általában leválik a kö­römágyról és leesik. A köröm alatti fekete foltot meg kell mutatni orvosnak, hogy ki lehessen zárni a mela- nómát, vagyis a rosszindulatú daganat lehetőségét. Kü­lönféle sérülések fehéres foltokat, vagy csíkokat okoz­hatnak a körmön. Erős szappanok, vegyszerek vagy bi­zonyos gyógyszerek huzamos hatására a köröm szintén elszíneződhet: fekete, szürke, sárga, vagy barna szí­nűvé válhat. A gombás fertőzések ugyancsak elszíne­zik a körmöt.

A kezelés általában annak a betegségnek a megszün­tetéséből áll, mely az elszíneződést okozta, s ezután már csak meg kell várni, amíg az új köröm lenő. A kö­röm eltávolítása után az új köröm általában 12-18 hó­nap alatt nő vissza.

▲ lásd a 979. oldalt

261

Sportsérülések

Az Egyesült Államokban több mint 10 millió sport­sérülést látnak el évente. A sportorvostan felismeréseit alkalmazni lehet a csont- és izomrendszer számos be­tegségére, amelyek hasonlítanak a sportsérülésekhez, de hátterükben más okok állnak. A teniszkönyök példá­ul kialakulhat akkor is, ha valaki bőröndöt cipel, csa­vart hajt be, vagy kiránt egy beszorult ajtót; vagy a fu­tótérd oka lehet az is, ha valaki járáskor túlságosan ki­felé fordítja a lábfejét (pronáció).

Okok

Sportsérülést okozhatnak a helytelen edzési mód­szerek, a test szerkezeti hibái, melyek következtében bizonyos részekre nagyobb terhelés jut, mint a többire, és végül az izmok, inak és ínszalagok gyengesége. A sérülések jelentős része arra vezethető vissza, hogy az ismétlődő mozgás terheli és elkoptatja az érzékeny szöveteket.

Helytelen edzési módszerek

Az izmok és ízületek sérüléseinek leggyakoribb oka a helytelen edzési módszer. A sportoló nem hagy meg­felelő időt a regenerálódásra a gyakorlatok után, vagy nem áll le a tréninggel, ha fájdalmat érez.

Ha az izmokat az erőteljes tomagyakorlatok túlter­helik, az izomrostok egy része megsérül, és az izmok elhasználják a rendelkezésére álló energiát. Az energia tárolását egy szénhidrátvegyület, a glikogén végzi. Az izomrostok gyógyulásához és a glikogén pótlásához több mint két nap kell. Mivel csak az ép és megfelelő­en táplált rostok működnek jól, az egymáshoz időben közeli, erőteljes edzések ugyanolyan teljesítményt kí­vánnak a kevesebb egészséges rosttól, s ezzel nő a sé­rülések veszélye. A krónikus károsodás tehát megelőz­hető, ha a sportoló legalább két nap szünetet tart az in­tenzív edzések között, vagy ha minden edzésen más és más izmot dolgoztat meg.

Az edzési terveket tehát általában úgy állítjuk össze, hogy a nehéz edzéseket pihenés vagy könnyebb edzés követi.A A súlyemelők pl. a kemény edzések után pi­henőnapot iktatnak be. A futók az egyik nap 3 perc alatt futják le az 1 kilométert, a másikon csak 4-5 perc alatt. Ha egy atléta naponta kétszer edz, akkor minden nehéz edzést legalább 3 könnyűnek kell követnie. Csak az úszók képesek minden nap egy nehéz és egy könnyű

edzést végezni. Valószínűleg a víz felhajtóereje védi meg izmaikat és ízületeiket.

A fájdalom, mely általában megelőzi a kopásos be­tegségeket, akkor érezhető először, amikor néhány izom- vagy ínrost szakadni kezd. Az edzést tanácsos már a fájdalom első jelére leállítani, ezzel ugyanis a sé­rülés néhány rostra korlátozható, és a gyógyulás is gyorsabb lesz. Ha a sportoló a fájdalom ellenére is folytatja a tréninget, akkor újabb rostok szakadnak el. így súlyosbodik a sérülés, és kitolódik a gyógyulás.

Eltérések a test szerkezetében

A test kisebb szerkezeti hibái is fogékonnyá teszik az embert a sportsérülésekre, mivel ezek miatt egyes részekre fokozott terhelés esik. Ha pl. a lábak hossza különböző, akkor a hosszabb láb csípő- és térdízületét nagyobb terhelés éri. Ugyanilyen hatású az is, ha vala­ki az út töltésén fut; mivel sorozatos ütések érik azt a lábat, amellyel a kissé magasabban fekvő részre lép, nagyobb a fájdalom és a sérülés veszélye az egyik ol­dalon. Ha valakinél a gerinc görbülete nagyobb a szo­kásosnál, hátfájás kaphat, amikor meglendít egy base­ball ütőt. A fájdalom általában megszűnik, ha a moz­gást abbahagyja, de minden alkalommal visszatér, ha ugyanolyan intenzitású edzést végez.

A láb-, lábszár- és csípősérülést okozó biomechani­kai tényezők közül a leggyakoribb a túlzott pronáció, vagyis a lábfej befelé gördülése a láb földet érés után. Az enyhe fokú pronáció nem tekinthető kórosnak, sőt segít megelőzni a sérüléseket, mivel a lábat érő ütés jobban eloszlik a talp egészén. A túlzott pronáció azon­ban fájdalmat okoz a lábfej, a lábszár és a térd ízülete­iben. Ilyenkor a bokák olyan rugalmasak, hogy a talp íve járás vagy futás alatt a földhöz ér, mintha lúdtalpa lenne az illetőnek. Azok a futók, akiknél túlzott proná­ció figyelhető meg, hosszabb futás után térdfájdalomra panaszkodnak.

Ha viszont a bokaízület merev, akkor az ellenkező probléma léphet fel, azaz túl kicsi a pronáció. Ilyen esetben a talp íve nagyon magas, és nem veszi fel jól a rázkódást. Emiatt fokozódik a veszély, hogy a lábfej és

A lásd a 272. oldalt

262

A csontok, ízületek és izmok betegségei

az egész láb csontjaiban apró repedések (kifáradásos törések) keletkeznek.

Az izmok, inak és ínszalagok gyengesége

Az izmok, inak és ínszalagok elszakadhatnak, ha olyan nagy erő hat rájuk, mely meghaladja belső ellen­állásukat. Sérülés következhet be, ha túlságosan gyen­gék vagy merevek egy bizonyos tomagyakorlathoz. Az ízületek hajlamosabbak a sérülésre, ha a támasztásukat biztosító izmok és ínszalagok gyengék (pl. rándulás miatt). A csontritkulás miatt meggyöngült csontok könnyen eltörhetnek.

Erősítő gyakorlatokkal a sérülések többsége meg­előzhető. A rendszeres tomázás azonban nem elegendő ahhoz, hogy az izmok erősödjenek vagy növekedjenek. Erősítésük csak úgy valósítható meg, ha egyre na­gyobb terheléssel dolgoztatják őket, pl. ha egyre inten­zívebben űznek valamilyen sportot, egyre nagyobb sú­lyokat emelnek fel, vagy ha erőgépekkel dolgoznak. Az izmok és inak erősítésére szolgáló rehabilitációs gyakorlatok általában súlyok emeléséből vagy nyomá­sából állnak. Ezekből a gyakorlatokból 8-12 ismétlés­ből álló sorozatokat kell végezni, és az egyes edzések közé minimum egy nap szünetet kell iktatni.

Kórime

A sport- és egyéb mozgásszervi sérülések diagnózi­sa során az orvos kikérdezi a beteget, hogy a sérülés mikor és hogyan történt, és milyen szabadidős vagy foglalkozással kapcsolatos tevékenységet végez rend­szeresen vagy az utóbbi időben. Ezután következik a sérült terület vizsgálata. Néha a beteget szakorvoshoz kell küldeni további vizsgálatokra. A diagnosztikus vizsgálatok általában a következők: röntgen, kompu­tertomográf (CT), mágneses rezonancia vizsgálat (MRI), artroszkópia (a sérült ízület közvetlen megte­kintése tükrös vizsgálóeszközzel, melyet az ízületbe vezetnek be), elektromiográfia, ▲ valamint az ízület és az izom működésének számítógépes értékelése.

Megelőzés

A sérülések elkerülése céljából megerőltető torna előtt be kell melegíteni. Az izmok könnyű gyakorlatok­kal 3-10 perc alatt bemelegíthetők, így rugalmasabbak lesznek, és jobban ellenállnak a sérüléseknek. A beme­legítésként végzett aktív mozgás jobban felkészíti az

izmokat az erősebb gyakorlatokra, mint a passzív mód­szerek (pl. melegvíz, melegítőpáma, ultrahang, infralámpa). Az utóbbiak ugyanis nem fokozzák lénye­gesen a véráramlást.

A levezető gyakorlatok (könnyebb gyakorlatok az edzés teljes befejezése előtt) fenntartják a fokozott vér­áramlást, és segítenek a szédülést megelőzni. Az inten­zív edzés hirtelen abbahagyásakor, a vér a láb vénás ereiben gyűlik össze, s ezzel időlegesen csökken a fej vérellátása. Az eredmény szédülés, sőt néha ájulás. A levezetés segít eltávolítani a bomlástermékeket (pl. a tej savat) az izmokból, de nem képes meggátolni a más­nap fellépő izomlázat, melyet az izomrostok sérülése okoz.

A tapasztalat szerint nyújtó gyakorlatokkal nem előzhetők meg a sérülések, de az tény, hogy a meg­nyújtott izmok összehúzódása hatékonyabb, és teljesít­ménye jobb. A nyújtó gyakorlatokat a bemelegítés vagy az edzés után kell végezni. Minden nyújtás csak annyira legyen megterhelő, hogy közben tízig lehessen számolni.

A lábfej problémái (pl. a pronáció) gyakran korri­gálhatok ortopéd-betétekkel. A betétek rugalmas, fél­kemény vagy kemény anyagból készülnek, különbö­ző hosszúságúak, és jól kialakított edzőcipőbe kell őket tenni. A jó edzőcipő sarokrésze (az a rész, mely körülveszi a sarkat) merev, hogy jól tartsa a sarkat mozgás közben, keresztirányú alátámasztást ad a rüsztnél, hogy meggátolja a túlzott pronációt, és pár­názott peremű, hogy tartsa a bokát. A cipő méretének megválasztásakor gondolni kell a talpbetétekre is, mi­vel azok általában 1 számmal csökkentik a cipő szé­lességét.

Kezelés

A sportsérülések kezelésének első teendői szinte minden esetben a következők: pihentetés, jegelés, ru­galmas pólyázás és felpolcolás. A sérült részt azonnal pihentetni kell a belső vérzések és duzzanat korlátozá­sa, valamint a sérülés romlásának megakadályozása ér­dekében. A jegelés összehúzza az ereket, és ezáltal csökkenti a gyulladást és a fájdalmat. A sérült rész ru­galmas fáslival való bepólyázása és felpolcolása korlá­tozza a duzzanatot. A boltokban kapható jégakkut vagy egy zacskó tört vagy kásás jeget – mely jobban igazo­dik a sérült rész kontúrjához, mint a jégkocka – töröl­közővel 10 percre a sérülésre kell helyezni. A rugalmas pólyával a jeges zacskó lazán a sérüléshez erősíthető. A sérült végtagot fel kell polcolni; de a jegelést 10 perc után abba kell hagyni, majd 10 percre ismét vissza le-

▲ lásd a 287. oldalt

Sportsérülések

263

hét tenni, s ez így folytatható 1-1,5 óráig. Az eljárás 24 órán belül többször megismételhető.

A jég többféle hatás révén csökkenti a fájdalmat és a duzzadást. A sérült részek azért dagadnak meg, mert az erekből folyadék szivárog a szövetekbe. A hideg ha­tására az erek összehúzódnak, és kevésbé engedik át a folyadékot, így a sérült részben csökken a folyadék mennyisége és a duzzadás. A sérülés fölötti bőr hűtésé­vel enyhíthető a fájdalom, és az izomgörcs is. A hideg ezenkívül korlátozza a szövetek pusztulását, mivel las­sítja a sejtfolyamatokat.

Ha azonban a jegelést túl sokáig alkalmazzák, a szö­vetek károsodhatnak. Ha a bőr hőmérséklete 32 °C-ra csökken, ellentétes reakció tapasztalható, azaz a sérült terület vérerei kitágulnak, a bőr ismét kipirul, forró ta­pintású és viszket, esetleg érzékeny is. Ezek a hatások 9-16 perces jegelés után következnek be, és 4-8 perc­cel ajég levétele után alábbhagynak. A jegelést tehát ne tartson 10 percnél tovább, illetve abbahagyandó, ha az említett tünetek észlelhetők. Tíz perc szünet után azon­ban ismét el lehet kezdeni.

A sérült ízületbe vagy a környező szövetekbe néha injekcióban kortikoszteroidot adnak. A gyógyszer csökkenti a fájdalmat és a duzzanatot, és sokszor hasz­nos kiegészítése a pihentetésnek. Előfordul azonban, hogy késlelteti a gyógyulást, mivel lehetővé teszi, hogy a beteg a sérült ízületet azelőtt használja, mielőtt telje­sen meggyógyult volna, vagyis növeli az inak és a porcsérülésének veszélyét.

A fizioterápiás szakember a kezelési tervbe a gyógy­tornán kívül beépíthet még hideg-meleg kezelést, elekt­romosságot, hanghullámokat, nyújtást, és vízben vég­zett tomáztatást. A gyógyuláshoz ezenkívül szükség le­het egyedileg készült ortopédbetétekre és egyéb segédeszközök használatára. A fizikális kezelés hossza természetesen a sérülés súlyosságától és bonyolultságá­tól függ.

A sérülés gyógyulásáig kerülni kell azokat a tevé­kenységeket vagy sportokat, melyek a sérülést okoz­tak. Helyettük más tevékenységet kell találni, mely nem terheli meg a sérült testrészeket. Az alternatív test­edzés jobb, mint az, ha a sérült mindenféle mozgástól tartózkodik. A teljes nyugalom hatására ugyanis az iz­mok veszítenek tömegükből, erejükből és szívósságuk­ból. Ha például valaki egy hétig pihen, akkor legalább 2 hét tomázás szükséges ahhoz, hogy a sérülést meg­előző edzettségi szintet elérje. Helyettesítő gyakorlat­ként a következők ajánlhatók: az alsó lábszár vagy a iao sérülésekor: biciklizés, úszás, síelés, evezés; a láb fetsó részének (comb) sérülésének esetén: kocogás egy

helyben vagy ugróasztalon, úszás, evezés; a derék sé­rülésekor: biciklizés és úszás; a váll vagy a kar sérülé­seinél: futás, korcsolyázás, síelés.

Gyakori sportsérülések

A leggyakoribb sportsérülések közé a következők sorolhatók: kifáradásos törések, a lábszárizmok sérülé­sei, az inak gyulladása, futótérd, a hátsó combizomzat sérülései, súlyemelő-derék, tenisz-könyök, a fej a és lába sérülései. A kiváltó okok különféle tevékenysé­gek lehetnek.

A lábfej kifáradásos törései

A lábfej kifáradásos törései alatt a csont apró repedé­seit értjük, melyek gyakran ismétlődő és erőteljes igénybevétel után keletkeznek.

Futókban a lábközépcsontok különösen hajlamosak az ilyen típusú törésre. Leggyakrabban a középső há­rom lábujj lábközépcsontjai repednek el. Az öregujj lábközépcsontja erős és vastag, ezért viszonylag ritkán sérül, a kisujjé pedig jobban védett, mivel elrugaszko­dásnál a terhelés legnagyobb része az öregujjra és a mellette lévő ujjra esik.

A kifáradásos törésre hajlamosítanak a következő tényezők: magas lábboltozat, edzőcipők, melyek nem tompítják megfelelően a rázkódást, és a testedzés mennyiségének hirtelen emelése. A változás kora után a nők csontritkulás miatt különösen hajlamosak az ilyen típusú törésekre.

Az elsődleges tünet a fájdalom, mely a lábfej elülső részében érezhető hosszú vagy intenzív testedzés után. A fájdalom kezdetben néhány másodperccel az edzés befejezése után megszűnik, ha azonban az edzéseket folytatják, akkor egyre hamarabb jelentkezik, és a mozgás befejezése után tovább tart. Végül a súlyos fájdalom lehetetlenné teszi a futást, és a fájdalom még pihenéskor is megmarad. A törés környéke megduz­zadhat.

A diagnózis gyakran megállapítható a kórelőzmény és a láb vizsgálata alapján. A törés helye tapintásra ér­zékeny. A kifáradásos törések olyan parányiak, hogy a röntgenfelvételen nehezen észlelhetők, de felfedezhető az az új csontszövet (kallusz), amely a törött csont kö-

A lásd a 357. oldalt

■ lásd a 254. oldalt

264

A csontok, Ízületek és izmok betegségei

A lábfej kifáradásos törései

A kifáradásos törések olyan apró csontrepe­dések, melyeket a lábra irányuló ismétlődő terhelések hoznak létre. Gyakran előfordulnak a lábközépcsontokban, azaz a metatarzális csontokban.

rül képződik 2-3 héttel a sérülés után, ahogy a csont gyógyulni kezd. Csontszcintigráfiával megerősíthető a diagnózis korábban is, de erre ritkán van szükség.

A kifáradásos törés gyógyulásáig a betegnek kerül­nie kell a futást, de más gyakorlatokat végezhet. A gyógyulás után olyan edzőcipőt kell viselni, mely meg­felelően tompítja a rázkódást, és fuvön vagy más pu­hább talajon történő futással az újabb törés megelőzhe­tő. Gipszelés ritkán szükséges, és a gipszet 1-2 hét után eltávolítják, hogy megelőzzék az izmok gyengülé­sét. A gyógyulás általában 3-12 hétig tart, de időseb­bek vagy betegek esetében lassabb.

A lábszárizmok sérülései

A lábszárizmok sérülésein a sipcsont melletti izmok fáj­dalmas elváltozását értjük

A sérülés szokásos oka a lábszár hosszan tartó, is­mételt igénybevétele, terhelése. A sípcsont mellett két izomcsoport sérülékeny. A fájdalom helye attól függ, hogy a sérülés melyik izomcsoportot éri.

Az anterolaterális sérülés a lábszár elülső (anteri- or) és külső (laterális) részének izmait érinti. Az ilyen típusú sérülést az okozza, hogy az ellentétes izmok ere­je nincs egyensúlyban. A lábfejet a lábszár elülső izmai emelik fel, majd a nagyobb és erősebb lábikraizmok húzzák le, amikor a sarok járáskor vagy futáskor földet ér. A lábikraizmok olyan nagy erőt fejthetnek ki. ami sérülést okoz a lábszár elülső izmaiban.

Az anterolaterális sérülés legfőbb tünete a lábszár elülső és oldalsó részének fájdalma. Kezdetben a fájda­lom közvetlenül azután érződik, miután a sarok futás közben a földhöz ér. Ha a sportoló tovább fut, a fájda­lom minden lépésnél érezhető, és végül állandósul. Mi­re orvoshoz fordul, az izmok már érintésre is fájnak.

Az anterolaterális izomsérülés gyógyulásához a fu­tást egy időre abba kell hagyni, és másfajta testedzést kell végezni. Hasznosak például azok a gyakorlatok, melyek nyújtják a lábikraizmokat. Ha a lábszár elülső izmai gyógyulni kezdenek, akkor erősítő gyakorlatokat kell kezdeni. Erre alkalmas pl. a „vödörfogantyú” gya­korlat, melyet minden második nap 3xl0-es sorozatban lehet végezni.

A poszteromediális izomsérülés a lábszár elülső részének hátsó (poszterior) és belső (mediális) izomza- tát érinti. Ezek az izmok emelik fel a sarkat közvetle­nül azelőtt, mielőtt a lábujjak elrugaszkodnak a talaj­ról. Gyakran alakul ki ilyen típusú izomsérülés, ha va­laki töltéseken vagy domború kőúton fut, és tovább romlik, ha a lábfej túlságosan befelé fordul, és ha olyan edzőcipőben fut, amely nem akadályozza meg az ilyen befordulást.

A poszteromediális izomsérülésnél a fájdalom álta­lában a lábszár belső részében kezdődik körülbelül 3-15 cm-rel a boka fölött, és erősödik, amikor a futó a lábujjaira áll vagy befelé hajlítja a bokáját. Ha nem hagyja abba a futást, a fájdalom előre terjed, pl. a bel­ső bokára, majd pedig a lábszáron felfelé, egészen a térdtől 5-10 cm-es magasságig. A fájdalom a sérülés terjedésével növekszik. Először csak az inak gyullad­tak és fájnak, de ha a terhelés folytatódik, akkor maguk az izmok is gyulladásba jönnek. Végül a gyulladt ín annyira megfeszül, hogy leszakadhat a csontról; ez

Sportsérülések

265

vérzéssel és további gyulladással jár. Néha az ín lesza­kadásakor egy kis darab a sípcsontból is letörik.

A kezelés legfontosabb eleme, hogy abba kell hagy­ni a futást, és csak akkor szabad folytatni, ha már nem okoz fájdalmat. Addig egyéb gyakorlatokra kell áttér­ni. Olyan edzőcipőt kell vásárolni, amelynek hátsó bőr­része merev, jól tartja a sarkat, és különleges íves alá­támasztása megakadályozza, hogy a lábfej túlságosan beforduljon. Kemény, aszfaltozott úton nem célszerű futni, mert az a lábszárizmok újabb sérülését okozhat­ja. Hasznosak azok a gyakorlatok, melyekkel a sérült izmok erősíthetők. Azokban a súlyos esetekben, ami­kor a sípcsont egy darabja is leszakadt, a kezelés része­ként műtétet is végezhetnek, hogy a csontot újra rögzít­sék. A műtét után azonban sokáig nem szabad futni. Kísérletekben a lábszárizom bizonyos sérüléseit sike­rült meggyógyítani naponta adott kalcitonin (az csont képződését szabályozó hormon) injekcióval vagy szá­jon át adott alendronáttal (a csont leépülését lassító gyógyszer) olyan sérülések esetében, melyek nem rea­gáltak más kezelési módokra. Néha a rendelkezésre ál­ló kezelési eljárások egyike sem hatékony, ezért a fu­tást véglegesen abba kell hagyni.

A térdhajlati (popliteális) ín
gyulladása

.4 popliteális tendinitisz a térdhajlati ín szakadása mi­att keletkezik. Ez az in a combcsont (femur) alsó végé­nek külső felületén ered, majd keresztirányban halad a térd hátsó részén, és a sípcsont felső végének belső ol­dalán tapad meg.

A térdhajlati ín akadályozza meg, hogy a lábszár kifelé csavarodjon futás közben. A lábfej túlzott befe­le fordulásakor (pronáció), vagy lejtőn lefelé futáskor az inat fokozott megterhelés érheti, és emiatt elsza­kadhat.

Fájdalom és érzékenység jelentkezhet a térd külső részében, különösen lejtőn lefelé futva. A futást a fáj­dalom megszűnéséig abba kell hagyni, és megkezdése után még legalább 3 hétig nem szabad lejtőn lefelé fut­ni. A gyógyulás alatt a biciklizés jó alternatív megol­dás. A lábfej befelé fordulása csökkenthető cipőbeté- rekkel, főként a háromszög alakú, ún. varusz ékkel, melyet a sarok elé kell helyezni.

Az Achilles-ín tendinitisze

-tr Achilles-ín tendinitisz az Achilles-ín (a lábikra iz­mait a sarokkal összekötő erőteljes ín) gyulladása.

k lábszárizomzat sérülései

A lábszárizomzat sérülése keletkezhet a lábszár elülső és külső tájékának izmaiban (anterolaterá- lis), vagy a hátsó és belső rész izmaiban (posz- teromediális). A fájdalom különböző helyen jelent­kezik, attól függően, hogy melyik izom sérült meg.

A lábikraizmok és az Achilles-ín a sarok talajra érése után leengedik a lábfej elülső részét, majd a má­sik lábra lépés előtt, amikor a lábujjak elrugaszkodnak a földről felemelik a sarkat.

Az Achilles-ín gyulladásának oka általában az ín fo­kozott terhelése. Ha lejtőn lefelé futunk, fokozott megter­helés éri az Achilles-inakat, mivel a láb elülső része még a levegőben van, amikor a sarok a talajra ér. Emelkedőn futva az Achilles-ín igénybevétele szintén fokozott, mert a lábikraizmoknak a lábujjak elrugaszkodása közben na-

266

A csontok, ízületek és izmok betegségei

A lábszár elülső izmainak erősítése

A vödörfogantyú-gyakorlat

Csavarjunk törölközőt egy üres vizesvödör fogantyújára. Üljünk le egy asztalra vagy más alkalmatosságra, mely elég magas ahhoz, hogy a lábunk ne érjen le a földre. Helyezzük a vödör fogantyúját az egyik cipő lábfejére. Emeljük meg a lábfejet bokában hajlítva, azu­tán engedjük le felemelt lábujjai. Ismételjük meg a gyakorlatot 10-szer, azután tartsunk né­hány perc pihenőt. Végezzünk el még két 10- es sorozatot. A terhelést úgy növelhetjük, hogy vizet öntünk a vödörbe, de csak annyit, hogy a gyakorlat ne okozzon fájdalmat.

Lábujjhegyre állás

Álljunk fel. Lassan emelkedjünk a lábujjunk­ra, majd lassan engedjük sarkunkat a padlóra. Ismételjük meg a gyakorlatot 10-szer. majd pi­henjünk egy percet. Végezzünk még két 10-es sorozatot. Amikor a gyakorlat már könnyedén megy, úgy végezzük, hogy egyre nehezebb súlyokat teszünk magunkra.

Kifelé fordítás

Álljunk fel. Fordítsuk ki a bokát úgy. hogy a talp belső éle felemelkedjen a földről. Azután engedjük vissza a talpunkat a padlóra. Végez­zünk három 10-es sorozatot.

gyobb erőt kell kifejteniük, hogy felemeljék a sarkat. A puha bőrből készül cipő sarok körüli része meglehetősen szabad mozgást enged a saroknak. Az Achilles-ín terhe­lése emiatt egyenetlen, és ez fokozza a szakadás veszé­lyét. A merevtalpú edzőcipők, melyek nem hajlanak kel­lőképpen azon a helyen, ahol a lábujjak a lábfejhez csat­lakoznak, erősen igénybe veszik az Achilles-inat, éppen akkor, amikor a lábujjak elrugaszkodnak a talajtól.

Az Achilles-ín sérülését különféle biomechanikai té­nyezők is elősegítik. Ezek közül megemlíthető a lábfej fokozott befordulása (pronáció), a helytelen járás, amelyben a sarok földet érő pontja túlságosan hátra esik (az edzőcipő talpának megvizsgálása megmutatja, hogy a sarok hol kopott el leginkább), továbbá az Ó-láb, a merev térdinak és lábikraizmok, a magas lábboltozat, a merev Achilles-ín és a sarok torzulásai.

A legfontosabb tünet a fájdalom, mely rendszerint akkor a legerősebb, amikor a beteg ülés vagy fekvés után feláll, és járni vagy futni, kocogni kezd. A fájda­lom gyakran enyhül, ha a beteg a fájdalom és a merev­ség ellenére folytatja a futást vagy a járást. Az Achil­les-ín védőburokban van, és az ín és a burok között ta­lálható vékony zsírréteg megkönnyíti az ín mozgását. Ha az ín megsérül, hegszövet alakul ki rajta, mely min­den egyes lépésnél megsérti a védőhüvelyt; ezért je­lentkezik a fájdalom. A futás közben azért enyhül a fáj­dalom, mert a védőhüvely, ahogy a hőmérséklete nő, egyre rugalmasabb lesz, és az ín könnyebben mozog­hat benne. Az Achilles-ín megnyomásakor a beteg szintén fájdalmat érez.

Ha a sportoló nem törődve a fájdalommal folytatja a futást, az ín megmerevedik, hegek alakulnak ki rajta, és a panasz mozgás közben állandósul. A heges ínnak már nincs esélye a gyógyulásra.

A kezelés legfontosabb része tehát az, hogy amíg a fájdalom fennáll, tartózkodni kell a futástól és a bi­ciklizéstől. A kezelés további része a betegség való­színű okától és a hajlamosító tényezőktől függ. Ru­galmas talpú cipőket kell viselni, és olyan betéteket kell helyezni az edzőcipőbe, mellyel csökkenthető az ín feszülése, és stabilizálható a sarok. A hátsó comb­izmok erősítésére akkor kezdhetők a gyakorlatok, amikor már nem jelentkezik közben fájdalom. Az Achilles-inat erősítő gyakorlatok, pl. a lábujjhegyre állás, szintén hasznosak. A futás elkezdése után egé­szen addig, amíg az ín teljesen meggyógyult, kerülni kell a megerőltető vagy gyors tempójú futást lejtőn felfelé vagy lefelé. A gyógyuláshoz néha hónapok, sőt évek kellenek.

Futótérd

A futótérd (patellofemorális stressz-szindróma) olyan elváltozás, melynek során a térdízület mozgásakor a térdkalács (patella) a combcsont (femur) végéhez dör- zsölődik.

A térdkalács kerek csont, melyet a térd körüli ínsza­lagok és inak rögzítenek. Futás közben enyhén le-fel mozog, de nem ér hozzá a combcsonthoz.

A futótérdet okozhatja szerkezeti eltérés, pl. az, hogy a térdkalács túl magasan helyezkedik el az ízület­ben (patella alta), vagy az, hogy feszesek a térdinak és az Achilles-ín, illetve gyengék a combizmok, melyek az ép térdízületet stabilizálják. A leggyakoribb kezel­hető ok a lábfej fokozott befordítása (pronáció) futás vagy járás közben, miközben az elülső combizmok (quadricepsz) a térdkalácsot felfelé húzzák. Ezen erők eredőjének hatására a térdkalács a combcsont végéhez dörzsölődik.

Sportsérülések

267

A futótérd

Egészséges állapotban a térdkalács (patella) le-fel mozog futás közben, de nem ér hozzá a combcsonthoz (femur). Ha azonban a lábfej a kelleténél jobban befordul (pronáció), az alsó lábszár befelé csavarodik, és befelé húzza a

térdkalácsot. A quadricepsz (comb-) izmok ugyanakkor ellentétes irányba húzzák. Az egy­mással szemben ható erők miatt a térdkalács hátsó része a combcsonthoz dörzsölődik, és ez fájdalmat okoz.

A fájdalom, melyet olykor duzzanat is kísér, rend­szerint futáskor kezdődik, és a térdkalács belső felüle­tére koncentrálódik. Kezdetben csak a lejtőn futás okoz panaszt, később bármilyen futás, végül pedig már az egyéb lábmozgás is, különösen a lépcsőn lefe­lé járás.

A betegnek csak akkor szabad ismét futnia, ha már nem érez közben fájdalmat. Más testedzést azonban végezhet, például biciklizhet (ha nem okoz panaszt), evezhet vagy úszhat, hogy megőrizze fizikai erőnlétét. Hasznosak azok a gyakorlatok, melyek nyújtják a comb hátsó és elülső izmait (középső combizom); és amelyek erősítik a vasztusz mediálisz izmot; ez a comb belső felén helyezkedik el és befele húzza a térdkalá­csot. Segíthetnek a kereskedelemben kapható, lábbol­tozatot emelő cipőbetétek, melyeket mind az utcai, mind az edzőcipőben használni kell. Néha egyéni láb­betéteket kell készíttetni.

A hátsó combizmok sérülése

A hátsó combizmok sérülései (más néven posztero- femorális izomhúzódás vagy -szakadás), amint a név is mutatja, olyan elváltozások, melyek a comb hátsó ré­szének izomzatúban keletkeznek.

A comb hátsó izmai, melyek feladata a csípő kiegye- nesítése és a térd hajlítása, gyengébbek, mint a velük ellentétes quadricepsz izmok (a comb elülső izmai). Ha a hátsó combizmok ereje nem éri el a quadricepsz iz­mok erejének legalább 60%-át, akkor az utóbbiak ösz- szehúzódása túl erőteljes, így sérülés következhet be a hátsó izmoknál. Az ilyen sérülés esetén hirtelen fájda­lom jelentkezik a comb hátsó részében, amikor az ott lévő izmok hirtelen és erősen összehúzódnak.

A sérülés azonnali kezelése: pihentetés, jegelés, ru­galmas pólyázás és felpolcolás. A sérült betegnek nem szabad futnia vagy ugrania, de a helybenfutás, evezés vagy úszás megengedett az izom gyógyulása

268

A csontok, ízületek és izmok betegségei

A vasztusz mediálisz izom (középső combizom) erősítése

1. Álljunk egyenesen nyújtott térddel. Húzzuk össze a quadricepsz izmokat (a comb elülső izmait), a térdkalács ilyenkor felemelkedik. Tartsuk meg ezt a pozíciót, amíg 10-ig számo­lunk, majd lazítsuk el az izmokat. Napközben ismételjük meg gyakran a gyakorlatot.
2. Nyújtott lábbal üljünk le a padlóra, lábunkat tegyük széles terpeszbe. Fordítsuk a lábfejet kifelé, úgy, hogy a nagyujjak a lehető legtávo­labb kerüljenek egymástól. Csípőből emeljük meg lassan a sérült lábat, majd engedjük visz- sza nyújtott térddel. Végezzünk a gyakorlatból minden nap három 10-es sorozatot.
3. Üljünk le a padlóra, és tegyünk 2-3 párnát mindkét térdünk alá. úgy, hogy az körülbelül 135 fokos szögben hajoljon meg. Helyezzünk a bokánkra egy 2.5 kg-os súlyt. Emeljük las­san a lábfejet, kiegyenesítve a térdet, majd engedjük lassan vissza. Végezzünk három 10-es sorozatot. Később növeljük a súlyt, de az ismétlések száma maradjon változatlan.

A hátsó combizmok erősítése

1. Erősítsünk egy kb. 2,5 kg-os súlyt a lábfejhez a sérült oldalon, és feküdjünk hasra egy ágyra úgy, hogy testünk alsó fele (azaz deréktól lefelé) ne legyen az ágyon, és a lábujjaink a földre érjenek. A lábat egyenes térddel emeljük lassan fel és engedjük visz- sza. Végezzünk minden második nap 3×10 gyakorlatot. Ahogy visszatér az erőnk, használjunk egyre nagyobb súlyokat. Ez a gyakorlat elsősorban a hátsó combizmok felső részét erősíti.
2. Erősítsünk egy kb. 2,5 kg-os súlyt a lábfejre a sérült oldalon. Álljunk a másik lábra. Emeljük fel lassan a nehezékkel ellátott lábat a fenekünk felé térdben behajlítva, majd a térdet kiegyenesítve engedjük vissza. Végezzünk minden második nap 3-szor 10 gyakorlatot. Ahogy az erőnk visszatér, használjunk egyre nagyobb súlyokat. Ez a gyakorlat elsősorban a hátsó combizmok alsó részét erősíti.

alatt, ha nem okoz fájdalmat. A gyógyulás alatt érde­mes olyan gyakorlatokat végezni, melyek megerősítik a comb hátsó izmait, mert így elkerülhető a betegség kiújulása

A súlyemelő-derék

A súlyemelő-derék (lumbális túleröltetés) a deréktáji izmok és inak görcsökkel és érzékenységgel járó sérü­lése.

A deréktáj (lumbális régió) izmai és inai bármilyen nagyobb erő hatására megsérülhetnek. Az ilyen sérülés gyakori azokban a sportágakban, melyekben nagy erő­vel kell húzni vagy nyomni valamit, például amikor a súlyemelő egy nehéz súlyt felemel, vagy amikor a fut­ballban a játékosok egymást ellökik. Előfordul a derék­táj sérülése olyan sportokban is, melyek során a hátat hirtelen kell fordítani, például kosárlabdában, amikor egy ugrásból visszaérkezve cseleznek, illetve a base- ballban vagy golfban az ütő lendítésekor.

A deréktáji izmok sérülésének rizikótényezői a kö­vetkezők: a hátgerinc alsó részének fokozott görbülete,

előrehajló medence (csípőcsont), rugalmatlan vagy gyenge hátizmok, gyenge hasizmok, és feszes, rugal­matlan hátsó combizmok. A hát könnyebben megsérül, ha a gerincoszlopot valamilyen betegség meggyengíti, ilyen pl. az artritisz, a csigolyák elmozdulása, a porc­korong elmozdulása vagy sérve, és a gerinccsont daga­nata.

A deréktáji izmok sérülése általában a törzs elfordí- tása, illetve nyomó vagy húzó mozdulatok közben kö­vetkezik be, és hirtelen fájdalmat okoz. Kezdetben a fájdalom nem túlságosan erős, ezért a sportoló folytat­ni tudja az edzést. Mivel azonban a sérült izom vagy ín tovább vérzik és duzzad, 2-3 órával később izomgörcs és súlyos fájdalom alakul ki. Az izomgörcsöt szinte mindenféle hátmozgás súlyosbítja, ezért a beteg általá­ban inkább mozdulatlan marad és gyakran olyan hely­zetben gömbölyödik össze, mint egy magzat. A derék­táj érintésre érzékeny, és a fájdalom fokozódik, ha a beteg előrehajlik.

A sérülés után, amilyen hamar csak lehet, pihenni kell. A fájó területre jeget és szorítókötést kell tenni. A. gyógyulás megkezdődése után hasznosak azok a gya­korlatok, melyek a hasizmokat erősítik. Ezek stabili-

Sportsérülések

269

A hátizom sérülésének megelőzése

A medencegyakorlatok célja csökkenteni a gerincoszlop alsó részének túlzott görbületét.

Feküdjünk hanyatt a földre behajlított térd­del. sarkunkat tegyük a padlóra. A sarkunkra támaszkodva emeljük fel a törzsünket. Enged­jük le a derekunkat a talajra, majd emeljük fel a fenekünket kb. két centire a padlótól és húz­zuk össze a hasizmunkat. Tartsuk meg ma­gunkat ebben a helyzetben, amíg tízig elszá­molunk. Ismételjük meg a gyakorlatot húsz­szor. Ezt a gyakorlatsort naponta végezzük.

Hasizomgyakorlat (a hasizmok erősítésére)

Feküdjünk a hátunkra, térdünk legyen beha­jlítva, míg a talpunk legyen a talajon. Kezünket helyezzük a hasunkra. Először a fejünket emel­jük fel lassan, közben tartsuk a vállunkat a föl­dön. Ezután emeljük fel a vállunkat is kb. 25 cm-re a talajtól, majd lassan engedjük vissza. Végezzünk a gyakorlatból három 10-es soroza­tot. Amikor már könnyen tudjuk végezni a gya­korlatokat, tegyük a nyakunkhoz egy törölköző­be csavart súlyt, és így végezzük a gyakorlatot. Növeljük a súlyt, ahogy az erőnk fokozódik.

A csípőizmok és a négyfejű combizmok (muszkulusz quadricepsz) nyújtása

Álljunk meg egy lábon, a másik lábunkat pe­dig térdben hajlítsuk meg 90°-os szögben. Az azonos oldali kezünkkel fogjuk meg a behajlí­tott lábat elöl a bokánál. A térdeket összetartva húzzuk hátra a bokánkat, és közelítsük a sar­kunkat a fenekünkhöz. Számoljunk tízig, és közben tartsuk meg ezt a helyzetet. Ismételjük meg a gyakorlatot a másik lábbal is. A gyakor­latot tízszer ismételjük meg.

A deréktáji izmok nyújtása

Lábérintés ülve

Üljünk le a padlóra nyújtott lábbal, a lábak le­gyenek egymástól annyira távol, amennyire csak lehetséges. Helyezzük mindkét kezünket egyik térdünkre, majd lassan csúsztassuk végig keze­inket a lábunkon a bokánk felé. Álljunk meg, ha fájdalmat érzünk, és ne haladjunk tovább annál a pontnál, amelyet fájdalom nélkül meg tudunk tartani 10 mp-ig. Ezután lassan hajoljunk vissza. Ismételjük meg a gyakorlatot a másik lábbal is. Mindkét oldalon tíz-tíz gyakorlatot végezzünk.

Egyik láb emelése görbített háttal

Feküdjünk a hátunkra, térdünk legyen 90 ‘-os szögben behajlítva, és támasszuk mindkét sar­kunkat a padlóra. Az egyik térdünket hajlított helyzetben fogjuk meg két kézzel és húzzuk a mellkasunkhoz. Tartsuk meg így a lábunkat, míg tízig számolunk. Engedjük le lassan a lá­bunkat, és végezzük el a gyakorlatot a másikkal is. Ismételjük a gyakorlatot tízszer.

„Hattyú”-gyakorlat (a hát hajlékonyságának fokozása)

Feküdjünk hasra, könyökünket behajlítva ke­zünket tegyük a fülünkhöz. Emeljük fel a vállunkat és a lábunkat egyszerre a padlóról. Ne hajlítsuk be térdünket. Tartsuk meg ezt a helyzetet, amíg tízig számolunk, és ismételjük meg a gyakorlatot húszszor. A gyakorlatot naponta végezzük. Figyelmeztetés: A hátgerinc túlzott nyújtása sok­féle hátbetegséget súlyosbíthat, ezért a gya­korlatot óvatosan végezzük, és azonnal hagy­juk abba, ha fájdalmat érzünk.

zaiják a hátat, valamint nyújtják és erősítik a hátizmo­kat. Az evezőgép kitűnően használható a hátizmok erő­sítésére, amennyiben használata nem jár fájdalommal.

A gerinc alsó részének túlzott görbületét, mely foko­zott terhelést ró a deréktáji izmokra, főleg a csípőcsont dolésszöge határozza meg. A gerinc görbületét olyan gyakorlatokkal lehet csökkenteni, melyek a csípőcsont felső részét hátrafelé, a normális pozícióhoz közelítik. Ilyen gyakorlat például a hasizmok erősítése (azaz rö- ■< íditese) és a combizmok nyújtása (azaz hosszabbítá­sa i. A súlyemelők által használt övék viselése a hát sé­rüléseinek megelőzésében segíthet.

Fonák teniszkönyök

A fonák teniszkönyök (epikondilitisz laterálisz) azok­nak az inaknak a sérülése, melyek a csuklót hátra, a te­nyérrel ellentétes irányba hajlítják. A sérülés az alkar külső részében fájdalmat okoz.

Az alkar izmai, melyek a könyök külső részéhez csatlakoznak, akkor válnak érzékennyé, ha a tapadási pontot fokozott megterhelés éri. A fonák teniszkönyök leginkább akkor érezhető, amikor a játékos visszakéz- ből üti vissza a labdát. Az ütés ereje miatt könnyen megsérülnek az inak azon a ponton, ahol átfordulnak a

270

A csontok, ízületek és izmok betegségei

A teniszkönyök

A teniszkönyök két típusa – a fonák és a tenyeres teniszkö­nyök – a könyök és az alkar más helyein okoz fájdalmat.

Fonák sérülés

könyök végén. A fonák teniszkönyök kialakulására a következő tényezők hajlamosítanak: rossz technikájú fonákütések, gyenge váll- és csuklóizmok, túlságosan feszesre húrozott vagy rövid ütő, a játékos a labdát nem az ütő középső, hanem szélső részével találja el, illetve a súlyos, nedves labda.

Az első tünet a fájdalom, melyet a játékos a fonákütés vagy ehhez hasonló ismétlődő mozdulat során érez. Ha a játékos a kaiját a teste mellett tartja, és a hüvelykujját kifelé fordítja, a fájdalom a könyök és az alkar külső, hát­só részén jelenik meg azaz a hüvelykujj felöli oldalon. A játék folytatása esetén az alkar egyre nagyobb területen fáj a könyöktől egészen a csuklóig, és ez nyugalomban is megmarad. A könyök akkor fáj igazán, ha az illető lete­szi a kezét és a tenyerét az asztalra, majd megpróbálja a kézfejet ellenállással szemben csuklóból felemelni.

A gyógyítás legfontosabb része, hogy kerülni kell minden olyan testmozgást, mely fájdalmat okoz. A kon­

díció fenntartásához olyan sportot érdemes választani, mely nem veszi igénybe a csuklót, például kocogás, bi­ciklizés vagy kosarazás, de lehet olyan ütős labdajátékot is játszani, melynél a labda kisebb erővel éri az ütőt, mint a teniszben (pl. tollaslabda vagy squash). Ahogy a sérü­lés gyógyul, el lehet kezdeni az erősítő gyakorlatokat. Meg kell erősíteni mindazokat az izmokat, melyek részt vesznek a csukló behajlításában és kiegyenesítésében.

Tenyeres teniszkönyök

A tenyeres teniszkönyök (epikondilitisz mediálisz, más néven baseball- vagy bőröndkönyök) azoknak az inak­nak a sérülése, amelyek a kézfejet a tenyér irányába hajlítják, és mely fájdalmat okoz az alkar tenyér felöli oldalán a könyöktől egészen a csuklóig.

A sérülést az okozza, hogy a kézfejet túlságosan nagy erővel hajlítják a tenyér felé. Ilyen túlzott erőbe-

Soortsérülések

271

A csuklóizmok erősítése

Fonák teniszkönyök esetén

1. Üljön le egy székre, közel egy asztalhoz. Helyezze a sérült alkart az asztalra tenyérrel lefelé, a könyök legyen nyújtva, és a túloldalon a kéz és a csukló lógjon le az asztalról. Ve­gyen egy félkilós súlyt a kezébe, lassan emelje fel és engedje le a kézfejet a csukló hajlitásá- val és egyenesítésével. Ismételje meg a gya­korlatot tízszer. Pihenjen 1 percet, majd csinál­jon egy második 10-es sorozatot. Ha fájdalmat érez a gyakorlat közben, azonnal hagyja abba, és próbálja meg másnap. A gyakorlatot más­naponként végezze, és ha már könnyen megy, használjon nagyobb súlyt.
2. Tenyérrel felfelé fogjon meg egy darab fát (körülbelül egy seprűnyél vastagságút), mely­hez kötéllel egy 1/2 kg-os súlyt erősített. Tekerje fel a súlyt 10-szer. Ha fájdalmat érez, álljon le a gyakorlattal. Másnaponként végez­ze. Fokozatosan növelje a súlyt, de az ismét­lések száma maradjon változatlan.

Tenyeres teniszkönyök

1. Üljön le egy székre egy asztal mellett. A sé­rült alkart helyezze az asztalra tenyérrel fölfe­le. A kéz és a csukló lógjon túl az asztal szé­lén. Vegyen egy 1/2 kg-os súlyt a kezébe. Las­san húzza fel és engedje le a kezet csuklóban hajlítva. Ismételje meg a gyakorlatot 10-szer. Pihenjen 1 percet, majd csináljon 2 újabb soro­zatot. Ha fájdalmat érez a gyakorlat alatt, álljon le. majd próbálja meg másnap. Amikor a gya­korlatot már könnyen végzi, növelje a súlyt.
2. Tenyérrel felfelé fogjon meg egy darab fát (körülbelül seprünyél átmérőjű legyen), mely­hez kötéllel egy 1/2 kg-os súlyt erősített. Teker­je fel a súlyt 20-szor. Ha fájdalmat érez, álljon le a gyakorlattal. Fokozatosan növelje a súlyt, de az ismétlések száma maradjon változatlan.
3. Naponta többször szorítson össze óvatosan egy lágy szivacslabdát, majd engedje ki a ke­zét.

hatás léphet fel a következő esetekben: például ha a váll- és csuklóizmok gyengék; ha a teniszjátékos nagy erővel adogat, csavart labdákat üt, nehéz, ned­ves labdákkal játszik, túl nehéz ütőt használ, melynek markolata vékony, vagy a húrjai túl feszesek; meg­erőltetést okozhat a labda elütése baseballban; a ge­relyhajítás; vagy súlyos bőröndök cipelése. Ha az igénybevétel a fájdalom ellenére is folytatódik, az inak leszakadhatnak a csontról, és ez belső vérzést okoz.

A fő tünet a fájdalom a könyök belső, tenyér felöli részében és az alkar hüvelykujj felé eső oldalán. A fáj­dalmat akkor érzi a beteg, ha ellenállással szemben a tenyér irányába hajlítja a kézfejet, vagy ha erősen meg­szorít egy gumilabdát. A diagnózis megerősítéséhez az orvos megkéri a beteget, hogy üljön le egy székre, és fektesse karját egy asztalra tenyérrel felfelé. Ezután le­fogja a csuklóját, és megkéri a beteget, hogy a csuklót hajlítva emelje fel a kezét. Ha a betegnek tenyeres te- -iszkönyöke van, fájdalmat érez a könyöknél.

Amíg a beteg fájdalmat érez, kerülnie kell az olyan tevékenységeket, melyeknél a csukló a tenyér felé haj­ak. vagy kifordul, úgy, hogy a kisujj van a test felé. A serülés gyógyulása után a teniszjátékosnak meg kell

erősítenie a csukló- és a vállizmokat, valamint a sérült izmokat.

A rotátor tendinitisz

A rotátor tendinitisz (más néven úszóváll, teniszváll) a forgató izomzat szakadása és megduzzadása (a forgató izomzat azokat az izmokat és inakat jelenti, melyek a felkart a vállizületben tartják).

Ezek az inak gyakran megsérülnek azoknál a spor­toknál, melyek során a kart gyakran kell a fej fölé emelni: ilyen például a hajítás baseballban, súlyos terhek emelése a fej fölé, a szerválás az ütős sportok­ban, vagy a gyors-, pillangó- és hátúszás. Ha a kart is­mételten a fej fölé emelik, a karcsont vége a vállízü- letek és -inak bizonyos részéhez dörzsölődik, és el­téphet ínrostokat. Ha a mozgást a sportoló a fájdalom ellenére is folytatja, az ín elszakad vagy letép egy da­rab csontot.

A fő tünet a váll fájdalma. Kezdetben csak akkor ér­ződik, ha a beteg a kart a fej fölé emeli, és erőteljesen előrelendíti. Később már akkor is jelentkezik, ha a kart csupán kézfogáshoz kell felemelni. Tárgyak tolása ál­talában fájdalmas, de a húzásuk nem.

272

A csontok, ízületek és izmok betegségei

A vállizmok erősítése

Fekvenyomás

Feküdjünk hanyatt egy speciális tornapadra, vagy kérjünk meg valakit, hogy segítsen majd levenni a súlyt a gyakorlat végén. Vegyük kéz­be a súlyzót, a hüvelykujjunk befelé nézzen. Lassan nyomjuk ki a súlyzót a mellkasáról, majd lassan engedjük vissza. Végezzünk három 10-es sorozatot, de azonnal hagyjuk abba, ha fájdalmat érzünk. Ahogy az erőnk visszatér, használjunk egyre nagyobb súlyo­kat. Figyelmeztetés: Ezt a gyakorlatot nagyon kis súllyal kezdjük, mert igénybe veszi a sérült izmokat!

A diagnózis bizonyos mozgások vizsgálatával álla­pítható meg. Különösen jellemző az a fájdalom és ér­zékenység, amelyet a kar felemelésekor érez a beteg. Artrográfiával készült felvételen (röntgenfelvétel, me­lyet azután készítenek, hogy sugárfogó, azaz a röntgen­filmen látható anyagot injekcióznak az ízületbe) csak a forgató köpeny inainak teljes szakadása látható, a rész­leges sérülés kimutatására nem alkalmas.

A gyógyuláshoz a sérült inakat pihentetni, és a vál­lat erősíteni kell. Kerülni kell azokat a gyakorlatokat, melyeknél tolóerőt kell kifejteni, vagy a váll fölé kell a könyököt emelni. Úgynevezett állva evezés gyakorla­tot (a könyököt hajlítva, nem pedig emelve), és súlyzó­gépen lefelé húzást (ez a háton és a vállon húzódó szé­les hátizmot erősíti) azonban lehet végezni, ha nem okoz panaszt. Ha a sérülés különösen súlyos, vagy ha az ín teljesen elszakadt, illetve ha a sérülés egy év alatt sem gyógyul meg, műtéthez kell folyamodni.

Testedzés

és erőnlét

A testedzés tervszerűen és ismételten végzett fizikai erőkifejtést jelent, mellyel a test erőnléte fokozható vagy fenntartható. Az erőnlét (fitnessz) a testi erőkifej­tést igénylő tevékenységre való képesség.

Az edzetté váláshoz és annak megtartásához rendsze­res testedzés szükséges. A testmozgás erősíti a szívet, így az minden dobbanással több vért képes továbbítani a szer­vezetbe. A vér így több oxigént szállíthat a sejtekhez, ezért megnövekszik a szervezet számára a maximális terhelés­kor rendelkezésre álló oxigén mennyisége. Ezt a mennyi­séget, melyet maximális oxigénfelvételnek is neveznek, meg lehet mérni, s így az erőnlét meghatározható.

A mozgás sokféle előnyös hatást fejt ki a szervezet­ben. A nyújtás például fokozza a rugalmasságot. A te­herviselő testrészek gyakorlatai erősítik a csontokat, és segítenek a csontritkulást megelőzni. A testedzéssel ezenkívül könnyebben megelőzhető a székrekedés, megelőzhető és egyensúlyban tartható a cukorbetegség néhány formája, csökkenthető a magas vérnyomás, a stressz, a zsírszövet mennyisége, a teljes koleszterin­szint, és azon belül az alacsony sűrűségű lipoproteinek (LDL) mennyisége.

A rendszeres mozgás bármilyen életkorban hasznos, így az időseknek is. Újabb vizsgálatok azt igazolták,

hogy a tomázás az idős, szociális otthonokban élő, gyenge egészségi állapotú emberek izmait is erősíti. Azok az idős férfiak, akik edzenek és részt vesznek hosszútávfutó versenyeken, fenn tudják tartani a maxi­mális oxigénfelvételt. Idős korban a testi teljesítőké­pesség csökkenését nem annyira a kor, mint inkább a mozgás hiánya okozza.

A testedzés hasznos hatásai gyorsan megszűnnek, ha a gyakorlatokat abbahagyják. Csökken a szív és az izmok ereje, akárcsak a „védő koleszterin” szintje (a magas sűrűségű lipoprotein frakció [HDL] mennyisé­ge), és nő a vérnyomás, valamint a szervezet zsírtarta­léka. A sportolás befejezése után még az atlétáknál sem maradnak meg mérhető, hosszabb távú előnyök. Fizi­kai erőnlétük nem jobb, ugyanúgy veszélyezteti őket a szívinfarktus, és szervezetük nem reagál gyorsabban a testmozgásra, mint azoké, akik sohasem sportoltak ak­tívan.

A testedzés elkezdése

A testedzés elkezdésének legbiztonságosabb módja a kiválasztott gyakorlatok vagy sport alacsony intenzi­tással való végzése, amíg a láb vagy a kar fájni nem

Testedzés és erőnlét

273

kezd vagy el nem nehezül. Ha az izmok már néhány perc után fájnak, akkor az első edzésnek csak eddig kell tartania. Ahogy nő az állóképesség, úgy egyre több edzés végezhető izomfájdalom vagy kellemetlen érzés nélkül. Ha valaki 10 percig tud kényelmesen edzeni, akkor minden második nap kell gyakorlatozni, fokoza­tosan 30 percre emelve a folyamatos edzés idejét. Az edzés hosszára, gyakoriságára, intenzitására és a sérü­lések elkerülésére vonatkozó tanácsok lényegében azo­nosak mindenféle edzéstípusra és sportra.

Milyen gyakran és milyen hosszan kell edzeni?

A jó erőnlét eléréséhez és fenntartásához elegendő, ha valaki egy héten háromszor 30 percet edz. A 30 percnél hosszabb edzés a legtöbb esetben nem szüksé­ges, mivel az erőnlét, mely a maximális oxigénfelvétel­lel mérhető, csak nagyon kevéssel emelkedik a 30 perc után.

Az erőnlét fejlesztéséhez az izmok terhelése és rege­nerálódása egyaránt szükséges, és nem helyes ugyan­azon gyakorlatokat minden nap végezni. Bár a sziv iz­mai akár minden nap többször is megdolgoztathatok, a vázizmok elkezdenek leépülni, ha az intenzív edzések közé nincs beiktatva legalább egy nap pihenő. Az in­tenzív igénybevételt követő napon vérzések és mikro­szkopikus szakadások láthatók az izomszövetekben, ezért fájnak az izmok egy megfelelő edzés után. Aki te­hát komoly testedzéssel foglalkozik, annak minden tré­ning után kb. 48 órát kell hagynia arra, hogy az izmok regenerálódjanak. A gyógyulás után az izmok erőseb­bek lesznek. Segít elkerülni az izomkárosodást, ha csak heti két-három edzés van, és az edzés pihenőnappal váltakozik.

Milyen intenzíven kell edzeni?

Az erőnlétet inkább a testedzés intenzitása határoz­za meg, nem pedig az időtartama. A gyakorlatok inten­zitása akkor jó, ha az izmok az edzést követő napon kissé fájnak, de teljesen helyrejönnek az azt követő napra.

A szív akkor erősödik, ha a gyakorlatok intenzitása következtében a pulzusszám (a szívdobbanások.száma egy perc alatt) legalább 20 ütéssel a nyugalmi érték fö­le emelkedik. Minél intenzívebb az edzés, annál gyor­sabban ver a szív, és annál erősebb lesz a szívizom.

A pulzusszámot az határozza meg, hogy milyen erő­vel húzódnak össze a vázizmok. Amikor valaki tornáz­ni kezd, a vázizmok összehúzódnak, összepréselik a mellettük lévő vénákat, és ezáltal a szív felé hajtják a vert. Ha a vázizmok ellazulnak, a vénák ismét megtel­nek vérrel. A vázizmok összehúzódása és ellazulása egyfajta második szívként működik, és fokozott meny-

nyiségű vért pumpál a szívbe. A megnövekedett vér­áramlás miatt a szív gyorsabban és erősebben ver. Te­hát minél erősebben húzódnak össze a vázizmok, annál gyorsabb a szívverés.

Az ajánlott pulzusszám az edzés során (vagyis az edzési szívritmus) a becsült maximális érték 60%-a. A maximális pulzusszámot úgy számítjuk ki, hogy 220-ból kivonjuk az életkort. Ez a számítás azonban nem teljesen pontos az olyan idős emberek esetében, akik jó erőnlétben vannak. A maximális pulzusszám a vázizmok erejét méri, nem a szívét. Ezért sokkal maga­sabb lehet egy erős és fitt idősebb embernél, mint egy gyenge, rossz kondícióban lévő fiatalnál.

A pulzus mérése nem szükséges, ha valaki az edzést lassan kezdi, és fokozatosan növeli az intenzitását. Az intenzitást az edzési szívritmusig kell növelni, amíg a váll minden egyes belégzésnél meg nem emelkedik, és a lélegzés gyorsabbá és mélyebbé nem válik, jelezvén a megnövekedett oxigénszükségletet. A jó kondícióhoz nem kell ennél intenzívebben edzeni. Csak azoknak kell kifulladásig edzeniük, akik versenyszerűen spor­tolnak.

Ahogy növekszik az edzés intenzitása, úgy nő a váz­izmok sérülésének veszélye. Állandóan megerőltető gyakorlatok végzésekor erre sokkal nagyobb az esély, mint a változó intenzitású edzések alatt. A változó in­tenzitású edzés lassú bemelegítéssel kezdődik, majd fokozatosan nő a tempó. Amikor az izmok elnehezül­nek és fájni kezdenek, akkor lassítani kell. Ha az izmok ismét frissek, akkor újra fokozható a tempó. Az edzés során tehát a gyorsabb és lassabb gyakorlatok válta­koznak egészen addig, míg az izmok kimerültsége már nem szűnik meg; ekkor be kell fejezni az edzést. Az erőnlét az intenzív tornával töltött idő növelésével, a kisebb intenzitású gyakorlatok idejének csökkentésé­vel fokozható.

Az edzés után az ember jól kell, hogy érezze magát. Ha nem ez a helyzet, akkor valószínűleg túl sok volt az edzés. A túlzott testedzés sajgó ízületeket, izmokat, inakat és csontokat okoz, és fokozódik a sérülés veszé­lye, az illető ingerlékennyé válik.

A sérülések megelőzése

Tíz ember közül, aki rendszeres testedzésbe fog, több mint hat az első hat héten sérülés miatt kénytelen abbahagyni az edzést. Pedig a sérülések többsége elke­rülhető, ha 48 óra pihenőt tartanak az egyes edzések után. E szerint az edzési terv szerint tehát minden má­sodik nap lehet edzeni. Akik mindennap szeretnének tornázni, azoknak különböző izomcsoportokat kell erő­síteniük az egymást követő napokon, vagy intenzíveb­ben tornázniuk az egyik nap, és kevésbé intenzíven a

274

A csontok, ízületek és izmok betegségei

másikon (a „húzd meg – ereszd meg” avagy a kemény is könnyű váltogatásának elve). Az erőnlét azzal nem növekszik, ha minden nap ugyanolyan intenzitással edzenek, viszont fokozódik a sérülések veszélye. A tor­nagyakorlatokat egyébként azonnal abba kell hagyni, ha fájdalom jelentkezik.

Edzés minden második napon

Teljesen normálisnak tekinthető, ha az ember merev, fájdalmas izmokkal ébred azután, hogy valamilyen versenysportban vagy erős testedzésen vett részt. A fel­épülés leggyorsabb módja az, ha aznap az illető egyál­talán nem végez semmilyen edzést. A hosszan tartó, in­tenzív testmozgás során ugyanis az izmokban tárolt cu­kor (glikogén) legnagyobb része elhasználódik, hiszen ez a mozgás fő energiaforrása. Ha a glikogén szintje alacsony, az izmokat fáradtnak, gyengének és nehéz­nek érezzük. Ilyenkor szénhidrátban gazdag ételeket kell fogyasztani, például kenyeret, főtt tésztát, gyümöl­csöt, müzlit, édességeket, mert ezek pótolják az izmok glikogénjét. A pihenés lehetővé teszi, hogy az izmokba kerülő glikogén legnagyobb része elraktározódjon, és a sérült izomrostok meggyógyuljanak.

A gyakorlatok váltogatása

A különböző gyakorlatok más és más izomcsoporto­kat terhelnek. A futás elsősorban a lábszár izmait veszi igénybe, a sarokra érkezés és a lábujjra emelkedés a bokát. A biciklizés főként a combizmokat dolgozza meg, a pedálozás pedig a térdet és a csípőt. Az evezés és az úszás a felsőtestet és a hátat veszi igénybe. Az ideális edzésterv olyan gyakorlatokat tartalmaz, me­lyek felváltva erősítik egyik nap a felsőtestet, a mási­kon pedig az alsó végtag izmait.

Ha valaki minden nap szeretne edzeni, akkor válto­gatnia kell a gyakorlatokat. Ezzel az izmok regenerálód­nak, elkerülhetők a sérülések, és magasabb erőnléti szint érhető el. Ha 30 percet futunk az egyik nap, és 30 percet biciklizünk a másikon, sokkal kisebb a sérülés veszélye, mint ha mindkettőt végezzük minden nap 15 percig.

A maratoni futók gyakrabban sérülnek meg, mint a triatlon atléták, pedig utóbbiak háromféle sportban ver­senyeznek, és többet is edzenek. A triatlonisták ugyan­is különböző izomcsoportokat erősítenek az egymást követő napokon; az egyik nap például futnak, a mási­kon úsznak és bicikliznek.

A nehéz és könnyű váltogatásának elve

Jobb kondíciót elérni vagy sportversenyeken részt venni csak úgy lehet, ha valaki hetente két-három napot intenzíven edz és könnyebb mozgást végez a többi na­pon (a kemény és könnyű napok váltogatásának elve).

A versenysportot űző sportolók minden nap edze­nek, és az edzési programot az adott sportághoz igazít­ják; attól ugyanis nem lesz valaki jobb futó, hogy ke­rékpározik. A sportolók úgy védekeznek a sérülések el­len, hogy az egyik napra kemény edzést terveznek, a másikra pedig könnyűt. így a nehéz edzések kevesebb izomsérülést okoznak.

A „kemény” és „könnyű” kifejezések az edzések intenzitására vonatkoznak, nem pedig a mennyiség­re. Egy maratoni futó például akár 32 km-t is futhat a könnyű edzési napon, de sokkal lazább tempóban, mint kemény edzések során. A súlyemelők egy héten csak egyszer emelnek nagyon nehéz súlyokat, a hét többi nap­ján pedig csak könnyebbeket. A kosárlabdázók hosszú, kimerítő gyakorló játékot játszanak az egyik nap, a ko­sárdobást és más mozdulatokat gyakorolják a másikon.

Az erő, gyorsaság és kitartás fejlesztéséhez az erős edzések időtartama és intenzitása egy adott napon ak­kor megfelelő, ha az izmok elnehezülnek és enyhe égés érződik bennük. Ezek a jelek mutatják, hogy kellőkép­pen megdolgoztatták őket. Ezután az izmok általában 48 óráig sajognak. A következő napokban tehát a spor­tolók kevésbé intenzív edzéseket tartanak, egészen ad­dig, míg az izomfájdalmak megszűnnek. Ha valaki ak­kor kezd intenzív tréningezést, amikor még fájnak az izmai, könnyen megsérülhet, és a teljesítménye is csökken. Ha azonban megvárja, hogy elmúljon a fájda­lom, és csak azután kezd intenzív edzésbe, akkor való­ban erősödnek az izmai.

Edzés után két típusú izombántalmat tapasztal az ember. A kettő közül az az előnyös, amely később, az­az néhány órával az intenzív edzés után kezdődik, egy­formán érződik mindkét oldalon, 48 órával később megszűnik, és a következő edzés bemelegítése után ál­talában enyhül. Ha azonban a fájdalom sérülés követ­kezménye, akkor a sérülés után igen hamarelkezdődik, nem egyforma a két oldalon, nem szűnik meg 48 óra múlva, és felerősödik, ha megpróbálunk újra edzeni.

Bemelegítés

Ha testedzés vagy sportolás előtt emelik az izmok hőmérsékletét (bemelegítik őket), kevesebb sérülés ér bennünket. A bemelegített izmok rugalmasabbak, ke­vésbé hajlamosak a szakadásra, mint a nehézkesen mű­ködő, „hideg” izomzat. Az izmok passzív melegítése (pl. melegvízzel vagy melegítő párnával) nem elég hatásos. A leghatékonyabb bemelegítés az, ha lassan végigveszik azokat a mozdulatokat, melyek a későbbi testedzés vagy sportolás közben is előfordulnak. Az ilyen bemelegítés növeli azoknak az izmoknak a vérel­látását, melyek később is használatban lesznek, felme­legíti és felkészíti őket az intenzív erőfeszítésre. A vér­áramlásnak jelentősen növekednie kell, hogy az izmok

Testedzés és erőnlét

275

az edzés alatt védve legyenek a sérüléstől. A szabad­gyakorlatok (olyan gyakorlatok, melyek egy-egy izom­csoportot mozgatnak meg, pl. a fekvőtámasz) nem eléggé specifikusak ahhoz, hogy egy adott sporthoz be­melegítsék az izmokat.

Nyújtás

Nyújtó gyakorlatokat bemelegítés vagy edzés után kell végezni, amikor az izmok még melegek, és kisebb a szakadás veszélye. Az ilyen gyakorlatok megnyújtják az izmokat, s a hosszabb izmok nagyobb erőt tudnak kifejteni az ízületeknél. A nyújtás hatására a sportoló magasabbra ugrik, nehezebb súlyokat képes dobni, gyorsabban fut és messzebb dob. A nyújtás azonban, szemben a terhelés ellenében végzett gyakorlatokkal (például a súlyzózás), nem erősíti az izmokat, pedig az erősebb izmoknál kisebb a szakadás esélye. Kevés a bizonyíték arra, hogy nyújtással megelőzhetők a sérü­lések, vagy hogy később kezdődik az izomrostok káro­sodása okozta izomfájdalom.

Levezetés

Az edzés fokozatos leállítása (levezetés) segít meg­előzni a szédülést. Az izmok ellazulásakor a vér a leg­közelebb lévő vénákban gyűlik össze. A vér továbbítá­sához (a szív felé) össze kell húzni a lábizmokat. Ha a gyakorlatokkal hirtelen állnak le, a vér a lábakban gyű­lik össze, s nem jut elegendő az agyba: emiatt jelentke­zik a szédülés.

A levezetés segít eltávolítani a tejsavat, azt a bom­lásterméket, mely az edzés után jelentős mennyiségben található az izmokban. A tejsav nem függ össze a késői izomfájdalommal, így a levezetés sem képes meggátol­ni az ilyen típusú fájdalmat.

A megfelelő gyakorlatok
kiválasztása

Az erőnlétet minden olyan tomagyakorlat javítja, amely fokozza a szíven átáramló vér mennyiségét. A legbiztonságosabb testedzés a séta, az úszás vagy a szobabiciklizés. Sétáláskor legalább az egyik láb min­dig a földön van, így a lábra ható erő a testsúlyt soha­sem haladja meg jelentősen. Úszáskor a testet a víz fel­hajtóereje tartja, így az izmokat ritkán éri olyan erő, méh szakadást okozhatna. A biciklit nyugodt, körkö­rös mozgással kell hajtani, ennek során kicsi az izom­rándulás valószínűsége.

Lassú sétával nehezen érhető el jó kondíció. A gyorsabb járáshoz lehet nagyobbakat lépni, vagy gyor­sabban haladni. A lépések úgy nyújthatók, hogy a csí- tv is elforduljon, ezzel a láb előrébb ér a földre. A csí­

pő fordításakor azonban a lábujjak kifelé fordulnak amikor földet érnek, tehát nem jutnak olyan messzire előre, mint akkor, ha egyenes helyzetben volnának. A gyaloglónak tehát úgy kell próbálnia járni, hogy a láb­ujjak egyenesen előre mutassanak. A karok gyorsabb mozgatása is segít a járást gyorsítani. A karokat behaj­lítva lehet gyorsabban mozgatni. így rövidebb a lengés, és kevesebb idő kell az előre-hátra lendítéshez.

Az úszás megmozgat minden izmot – lábakat, kart, hátat -, de nem terheli sem az izmokat, sem az ízülete­ket. Gyakran ajánlják azoknak, akik izom- vagy ízüle­ti bántalmakban szenvednek. Saját ritmusban bármi­lyen úszásnemben fokozatosan el lehet jutni a 30 per­ces folyamatos úszásig. Ha a mozgás fő célja a testsúly csökkentése, az úszás nem a legszerencsésebb válasz­tás. A vízen kívül végzett testedzés hatékonyabb, mivel a levegő elszigeteli a testet, és emiatt az edzés után mintegy 18 órán keresztül magasabb marad a testhő­mérséklet és az anyagcsere. így a felesleges kalóriák elégetése nemcsak az edzés alatt, hanem utána is fo­lyik. A víz viszont elvezeti a hőt, így nem nő a testhő­mérséklet, és az anyagcsere sem áll be emelkedett szintre úszás után.

A szobabiciklizés jó testedzés. A kerékellenállást úgy kell beállítani, hogy percenként 60 pedál fordulatot lehessen végezni. Később, ahogy az edzettség javul, fokozatosan növelni lehet az ellenállást, illetve az üte­met legfeljebb 90/perces értékig. A fekvő szobabicikli különösen jó választás idősebbeknek. Sok idős ember­nek gyengék a lábizmai, mivel a séta az egyedüli test­mozgás, amit végeznek, és az emelkedő nélküli séta alig mozgatja meg ezeket az izmokat. Emiatt sok idős embernek nehezére esik felállni a székből anélkül, hogy kezükkel támaszkodnának, ill. guggolásból fel­állni, vagy kapaszkodás nélkül felmenni a lépcsőn. A biciklizés a felső combizmokat erősíti. Az idősek egy része azonban még a szobabiciklin is szédül, mások pe­dig azért nem használják, mert a keskeny ülés nyomja a medencecsontot. A fekvő szobabicikli ilyenkor bizton­ságot ad és kényelmes. A testhez igazodó szék van raj­ta, így még agyvérzés utáni állapotban is használható. Az sem akadály, ha a beteg egyik lába bénult, mivel a lábfejet be lehet csatolni, és egy lábbal is lehet hajtani.

Az aerobic torna népszerű testedzés, és megmozgat­ja az egész testet. A tornát gyakorlott szakemberek ve­zetésével a résztvevők saját tempóban végezhetik. A vi­dám zene és az ismerős gyakorlatok élvezetessé teszik az edzéseket. Ugyancsak fokozhatja a motivációt, ha ra­gaszkodnak valamilyen edzési tervhez, és barátokkal együtt tornáznak. Az aerobic torna videó segítségével otthon is végezhető. A lassúbb tempójú aerobicból ki­maradnak a hagyományos változatra jellemző ugrások és dobbantások, így az ízületet kevésbé terheli. Az aero­

276

A csontok, ízületek és izmok betegségei

bic egy típusa az elülső és a hátsó combizmokat erősíti, mivel a résztvevők egy emelt zsámolyra lépnek fel és le, meghatározott gyakorlatsorban, zenére, megadott ritmusban. Ha az izmok fájni kezdenek, abba kell hagy­ni a gyakorlatokat, és valami másra kell áttérni. Az ae­robic ezen típusához csak néhány nappal később érde­mes visszatérni. A vízi aerobic kitűnő változat idősek­nek, és azoknak, akiknek gyengék az izmai.

Sífutó gépek a felsőtest és a láb izmait dolgoztatják. Sokan szeretik ezt az eszközt, míg mások úgy vélik, hogy a mozgásokat nehéz elsajátítani. Mivel ezekhez valóban jobb mozgáskoordináció szükséges, mint az átlagos testmozgási formákhoz, érdemes vásárlás előtt kipróbálni a gépet.

Az evezőpad a láb, a váll, a hát nagy izmait erősíti, és az egészséges hátat védi a sérülésektől. Nem ajánlott

azonban azoknak, akiknek valamilyen hátproblémájuk van. Az evezés ugyanis elsősorban a hátizmokra ró fo­kozott terhelést, és súlyosbíthatja az izmok és ízületek már meglévő sérüléseit. A jobb fajta gépeknek csúsz­tatható ülésük van, és a legjobbakon pedig lehetőség van a terhelés szabályozására is.

Ha valaki könnyedén képes 30 percig tornázni, ak­kor a testedzést számos egyéb sporttal színesítheti. Gyalogolhat sportszerűen (maximális tempójú gyalog­lás, erőteljes karmozgással), kocoghat, futhat, bicikliz­het, korcsolyázhat, görkorcsolyázhat, illetve sífutással, ütős labdajátékokkal és kézilabdával próbálkozhat. Ezek mindegyike kitűnően javítja a kondíciót, de mini­mum közepes koordinációs képességet és ügyességet kíván, és a sérülés veszélye is nagyobb.

6. RÉSZ

277

Agyi és idegi megbetegedések

1. Az idegrendszer biológiája 278

Az agy • A gerincvelő • Az idegek

1. Ideggyógyászati vizsgálat és

tesztek 282

Kórelőzmény • Az elmeállapot felmérése • Fizikális vizsgálat • Gerinccsapolás • Számítógé­pes rétegfelvétel (komputertomográfia) • Mágne­ses magrezonancia-vizsgálat • Agyi ultrahang (echoenkefalográfia) • Pozitronkibocsátáson ala­puló rétegfelvétel (pozitronemissziós tomográfia)

• Egységes energiaszintű fotonok kibocsátásán alapuló komputertomográfia (single photon emis- sion computed tomography – SPECT) • Agyi ér­festés • Doppler-ultrahangvizsgálat • Mielográfia
• Elektroenkefalográfia • Kiváltott válaszok • Elektromiográfia

1. A fájdalom 288

A fájdalom értékelése • A fájdalom típusai •

A fájdalomcsillapítás

1. A fejfájás 294

A tenziós fejfájások • A migrén • Halmozott rohamokban jelentkező fejfájás

1. A szédülés 298
2. Az alvászavarok 300

Az álmatlanság • Kóros aluszékonyság • A narkolepszia • Alvási apnoe szindróma • Paraszomniák

1. Az izomgyengeség 306
2. Az izomdisztrófia és egyéb izombetegségek 308

Duchenne- és Becker-típusú izomdisztrófia • Egyéb izomdisztrófiák • Miotóniás miopátiák • Glikogéntárolási betegségek • Periodikus paralizis

1. A mozgászavarok 311

Remegés (tremor) • Az izomgörcsök • Izom­rángás • A csuklás • A Gilles de la Tourette-szin- dróma • Vitustánc és atetózis • A Huntington- betegség • A disztónia • Parkinson-kór • Prog­resszív szupranukleáris bénulás • Shy-Drager- szindróma • Koordinációs zavarok

1. A szklerózis multiplex és az ideghüvelyek egyéb betegségei 318

A szklerózis multiplex • Egyéb elsődleges demielinizációs betegségek

1. A gerincvelő betegségei 322

Baleset okozta sérülések • A gerincvelő össze- nyomatása (kompressziója) • Nyaki spondilózis

• Agyi és gerincvelői ciszták • Akut haránt mielitisz • A vérellátás megszakadása • Gerincvelői vérömleny • Az ideggyök betegségei
• A porckorongszakadás

1. A környéki idegek betegségei 330

Az izomingerlés zavarai • Az ideg-izom kapcsolat betegségei • Miaszténia grávisz • Az idegfonatok (plexuszok) betegségei • Mell­kaskimeneti szindrómák • Környéki neuropátia • Kéztőcsatorna szindróma • Ulnárisz idegbénulás

• Radiális idegbénulás • Peroneusz idegbénulás
• A Guillain-Barré-szindróma • Örökletes neuropátiák • Gerincvelői izomsorvadások

1. Az agyidegek betegségei 340

A trigeminusz-neuralgia • A glosszofaringeális neuralgia • A Bell-féle bénulás

1. A szaglási és ízérzési zavarok 342
2. Görcsrohamokkal járó betegségek 345

Gyermekkori görcsök és lázgörcsök •

Az epilepszia

278

Agyi és idegi megbetegedések

1. A szélütés és egyéb agyi érbetegségek 350

Az átmeneti iszkémiás roham • A szélütés (stroke) • A koponyaűri vérzés • Az agyállományi vérzés • A szubarachnoideális vérzés

1. A fejsérülések 357

Koponyatörés • Agyrázkódás • Agyzúzódás és szakadás • Koponyaűri vérömlenyek • A homloklebeny károsodása • A fali lebeny károsodásai • A halántéklebeny károsodásai • Trauma utáni epilepszia • Az afázia • Az apraxia • Az agnózia • Az amnézia

1. A stupor és a kóma 369
2. Az agy és a gerincvelő fertőző betegségei 372

A bakteriális meningitisz • A krónikus meningitisz • A vírusfertőzések • Az agytályog • Szubdurális gennygyülem • Parazitás fertőzések

1. Az idegrendszer daganatai 378

Agytumorok • Gerincvelői tumorok • Neurofibromatózis • Paraneopláziás szindrómák • Az idegrendszer sugárkárosodása

1. A delírium és a demencia 364

P

Az idegrendszer biológiája

Az agy, a gerincvelő és az egész testet behálózó ide­gek alkotják az idegrendszert. Ez két külön részre osz­lik: a központi idegrendszerre és a környéki idegrend­szerre. A központi idegrendszerhez tartozik az agy és a gerincvelő. A környéki idegrendszer ideghálózatok­ból áll, amelyek összekötik az agyat és a gerincvelőt a test többi részével.

Az agy

Az agy működése egyszerre rejtélyes és nagyszerű. Agyunkból származik minden gondolat, hit, emlék, vi­selkedés és hangulat. Az agy a gondolkodás helye és az egész szervezet irányító központja. Az agy működése teszi lehetővé a mozgást, a tapintást, a szaglást, a hal­lást és a látást. Segítségével tudunk szavakat formálni, tudjuk megérteni és alkalmazni a számokat, tudunk ze­nét szerezni és képesek vagyunk élvezni azt, fel tudunk fogni geometriai alakzatokat és tudunk másokkal kap­csolatot teremteni. Sőt, agyunk segítségével tervezni és álmodozni is tudunk.

Agyunk minden ingert megvizsgál, hogy vajon azok a belső szervekből, a testfelszínről, a szemből, a fülből

vagy az orrból érkeztek-e. Aztán válaszol ezekre az in­gerekre úgy, hogy változtat a testhelyzeten, a lábak mozgásán vagy a belső szervek működési ritmusán. Az agy irányítja az éberség szintjét és a hangulatot is.

Az emberi agy képességeit a komputerek meg sem közelítik. Ennek a bonyolultságnak azonban ára van. Agyunknak folyamatos táplálásra van szüksége; hatal­mas a vér- és oxigénigénye, ami a szívből jövő véráram 20 százalékát is kiteszi. Ha a vérkeringés több mint 10 másodpercre megszűnik, akkor esetleg elájulunk (szín­képe). Oxigénhiány, kórosan alacsony vércukorszint vagy bármilyen mérgező anyag másodpercek alatt az agy hibás működését okozhatja. Agyunkat azonban olyan eszközök védik, amelyek rendszerint képesek megelőzni ezeket a hibákat.

Agyunk három fő anatómiai egységre osztható: a nagyagyra, az agytörzsre és a kisagyra.

A nagyagy sűrű, tekervényes szövetből áll, amelyet két részre osztunk, a bal és jobb féltekére. A féltekéket középen idegpályák kötik össze, amit kéregtestnek (corpus callosumnak) hívunk. A nagyagyat még továb­bi lebenyekre osztjuk: ezek a homlok-, fali, nyakszirt- és halántéklebenyek.

Az agy szerkezete

Nagyagy

Kisagy Gerincvelő Agytörzs

• A homloklebeny irányítja a begyakorlott mozgáso­kat. mint a beszédet, továbbá a hangulatot, a gondolko­dást. az előrelátó tervezést. A legtöbb embernél a be­szelt nyelv központja túlnyomó részt a bal homlokle­benyben van.
• A fali lebenyek a test felöl jövő érző ingereket dol­gozzák fel, és a test mozgásait irányítják.
• A nvakszirtlebenyek a látási ingereket dolgozzák fel.
• A halántéklebenyekben alakulnak ki az emlékek és az érzelmek. Ez teszi lehetővé számunkra, hogy felis­

merjünk más személyeket és tárgyakat, hogy feldol­gozzuk és újra előhívjuk hosszú távú emlékezetünket, hogy kapcsolatteremtést vagy cselekvést kezdemé­nyezzünk.

A nagyagy alapján elhelyezkedő agyalapi idegdú­cok, valamint a talamusz és a hipotalamusz idegsejt- csoportokat tartalmaznak. Az agyalapi dúcok segítenek a mozgások összerendezésében. A talamusz rendezi össze az érző ingereket, amelyek az agy legmagasabb szintje (agykéreg) felé mennek vagy onnan érkeznek.

280

Agyi és idegi megbetegedések

Hogyan épül fel a gerincvelő

A gerincoszlop a csigolyákból épül fel, melyek védik a gerincvelőt. Ez utóbbi egy hosszú, töré­keny képlet, amely a gerinccsatorna közepén fut végig. A csigolyák közt porckorongok vannak, ezek teszik rugalmassá a gerincoszlopot. A gerincvelőből a csigolyák közt két idegköteg lép ki, ezeket gerincvelőidegeknek hívjuk. E köte- gekben futnak azok a mozgató- és érzőrostok, amelyek segítségével a gerincvelő és az agy a kapcsolatot tartja testünk más részeivel. Jól­lehet, a gerincvelő a gerincoszlop háromnegye­dénél véget ér, van néhány ideg, amely tovább nyúlik ennél. Ezeket az idegnyalábokat cauda equinának (lófarok) hívjuk, ahhoz való hasonló­ságuk miatt.

Agytörzs

Gerincvelő

Csigolyák

Cauda equina

i m

Az idegrendszer biológiája

281

A hipotalamusz irányít néhány, többnyire automatikus működést, mint az alvás és ébrenlét, az állandó test­hőmérséklet, vagy a szervezet vízegyensúlya.

Szervezetünk más alapvető működéseit az agytörzs szabályozza automatikusan. Biztosítja a testhelyzet megtartását, szabályozza a légzést, a nyelést, a szívve­rést, a tápanyag-felhasználás ütemét és, ha szükséges, fokozza az éberséget. Ha az agytörzs súlyosan megsé­rül, akkor ezek az automatikus működések kiesnek, ami hamarosan halálhoz vezet.

A kisagy a nagyagy alatt, közvetlenül az agytörzs felett helyezkedik el. Feladata a mozgások irányítása. Egyrészt a nagyagy felől kap információkat, másrészt a karok, lábak helyzetét, az izmok feszülését érzékeli. A beérkező impulzusok segítségével rendezi a mozgá­sokat egyenletessé és pontossá.

Az agyat és a gerincvelőt háromrétegű burok (agy­hártya) veszi körül:

• A legbelső réteg a pia mater (lágy agyhártya) szoro­san hozzátapad az agyhoz és a gerincvelőhöz.
• A finom, pókhálószerű középső réteg az arachnoidea (pókhálóhártya). Az agy-gerincvelői folyadék csator­nájaként működik.
• A bőrszerű dura mater (kemény agyhártya) a legkül­ső és legerősebb réteg.

Az agyat és burkait a kemény, csontos koponya vé­di. További védelmet nyújt az agy-gerincvelői folya­dék („agyvíz”), amely az agy felszínén a burkok között áramlik, kitölti az agyon belüli tereket (kamrákat), és pámaszerűen védi az agyat a hirtelen rázkódásoktól és kisebb sérülésektől.

A gerincvelő

A gerincvelő hosszú, törékeny képlet. Az agytörzs alsó végénél kezdődik és majdnem egészen a gerinc­csatorna alsó végéig tart. Aki- és bemenő ingerületeket szállítja az agy és a test többi része között. A gerincve­lőt a csigolyák alkotta gerinccsatorna védi, mint ahogy az agyat a koponyacsontok.

Az agy a gerincvelőben le- és felfutó idegrostok utján tart kapcsolatot a szervezet nagy részével. Min­den egyes csigolya a felette és az alatta levő csigo­lyával egy-egy nyílást alkot. Ezeken lép ki egy-egy pár gerincvelőideg, és viszi az ingerületeket a gerinc­velőből a test távolabbi részei felé. A gerincvelő elül­ső részéből kilépő idegek a mozgatóidegek. Ezek sezetik az ingerületet az agytól az izmokhoz. A ge­rincvelő hátsó részéből kilépő idegek az érzőidegek. Ezek juttatják el az érző ingereket a test távoli része­iről az agyba. Ez az ideghálózat építi fel a környéki

Hogyan épül fel a gerincvelő

idegrendszert. A környéki idegek valójában önálló idegrostok nyalábjaiból állnak. Néhány ideg nagyon vékony (az átmérője kisebb, mint 0,4 mm), néhány pedig kifejezetten vastag (az átmérője nagyobb, mint 6 mm).

A környéki idegrendszerhez olyan idegek is tartoz­nak, amelyek az agytörzs és a belső szervek közti kap­csolatot teremtik meg. Ezek alkotják a vegetatív (auto­nóm) idegrendszert, mely a belső szervek nem tuda­tos működését szabályozza. Ilyen például a szívritmus, a légzésszám, a gyomorsavtermelés mennyisége, vagy az a tempó, amivel az elfogyasztott táplálék áthalad az emésztőrendszeren.

282

Agyi és idegi megbetegedések

Az idegek

Az idegrendszer 100 milliárdnál is több idegsejtet tartalmaz. Keresztül-kasul behálózzák a szervezetet, kapcsolatokat alakítanak ki az aggyal, a szervezettel és gyakorta egymással. Az idegsejt (neuron) egy nagy sejt­testből és egy hosszú nyúlványból (axon) áll, ami az in­gerületeket továbbítja, továbbá sok rövid nyúlványból (dendritek), melyek az ingerületeket fogják fel.

Rendes körülmények között az idegsejtek az ingerü­leteket elektromos úton, egy irányban vezetik az egyik idegsejt axonja felől a másik idegsejt dendritje felé. A kapcsolódási pontoknál (szinapszis) az ingerületet ve­zető axon kis mennyiségű kémiai anyagot választ ki. Ezt az anyagot ingerületátvivőnek (neurotranszmitter) hívjuk, mely ingerli a szomszédos idegsejtek dendritje­in levő receptorokat, és ezzel új elektromos ingerületet indít el. A különböző típusú idegsejtek különféle inge­rületátvivőket használnak ingerületátadásra a szinap­szisokban.

Minden egyes nagy axont szigetelőanyag vesz kö­rül. Ez a mielinhüvely, amelynek sokkal több feladata van mint egy egyszerű elektromos szigetelőnek. Ha megszakad, vagy hibás, akkor az ingerületvezetés las­sul vagy teljesen elakad. Ez olyan betegségekben nyil­vánul meg, mint a sclerosis multiplex vagy a Guillain- Barré-szindróma.

Az agy és az idegek olyan rendkívül bonyolult kom­munikációs rendszert alkotnak, amely lehetővé teszi hatalmas mennyiségű információ egyidejű küldését és fogadását. Ez a rendszer azonban érzékeny a betegsé­gekre és sérülésekre. Ha például az idegek degenerá­lódnak (elfajulnak), Alzheimer-kór vagy Parkinson-kór léphet fel. Az agy és a gerincvelő bakteriális vagy víru­sos fertőzése agyhártyagyulladást (meningitisz), illetve agyvelőgyulladást (enkefalitisz) okozhat. Az agyi vér­ellátás megszűnése szélütést okoz. A sérülések és daga­natok az agy és a gerincvelő szerkezetében okoznak károsodásokat.

60. FEJEZET

Ideggyógyászati vizsgálat és tesztek

Az ideggyógyászati vizsgálatok kideríthetik az agy, az idegek és a gerincvelő betegségeit. A vizsgálatnak négy fő összetevője van: a kórelőzmény, az elmeálla­pot felmérése, a fizikális vizsgálat és, ha szükséges, diagnosztikus tesztek és eljárások. Ellentétben az el­megyógyászati vizsgálattal, ahol a az emberi viselke­dést értékelik, az ideggyógyászati megtekintéshez hozzátartozik a fizikális vizsgálat. Mindamellett az ab­normális viselkedés gyakran jellemzi az agy fizikai ál­lapotát.

Kórelőzmény

A fizikális vizsgálatok és tesztek elvégzése előtt az orvos tájékozódik a beteg kórelőzményéről. Megkéri a beteget, hogy számoljon be a mostani tüneteiről. Mondja el pontosan, hogy hol és milyen gyakran je­lentkeznek, mennyire súlyosak, mennyi ideig tartanak, és mennyire akadályozzák mindennapi tevékenységé­ben. Ideggyógyászati tünetek közé tartozik a fejfájás, a fájdalom, az izomgyengeség, a mozgások rendezetlen­sége, a csökkent vagy rendellenes érzetek, az eszmélet­vesztés és zavartság.

A betegnek említést kell tennie a régebbi vagy jelen­legi egyéb betegségeiről, operációiról, arról, hogy van- e valamilyen súlyos betegség a közeli rokonságában, tud-e valamilyen allergiáról, és hogy jelenleg milyen gyógyszereket szed. Az orvos továbbá megkérdezheti, hogy van-e valamilyen munkahelyi, otthoni nehézsége, vagy volt-e valamilyen vesztesége, mivel ezek a körül­mények befolyásolhatják egészségét, illetve a beteg­séggel szembeni állóképességét.

Az elmeállapot felmérése

A kórelőzmény adatai jó képet adnak a beteg elme­állapotáról. Ennek ellenére az elmeállapot pontosabb felmérése szükséges ahhoz, hogy tisztázhassunk vala­mely betegséget, mely érinti a gondolkodási folyama­tot.

Fizikális vizsgálat

Amikor az ideggyógyászati vizsgálat részeként a fi­zikális vizsgálatra kerül sor, az orvos az egész testet megvizsgálja, külön figyelmet szentelve az idegrend-

Ideggyógyászati vizsgálat és tesztek

283

Az elmeállapot vizsgálata

Mit kell a betegnek tennie	Mit vizsgálnak
Mondja meg a mai dátu­mot, és hogy hol van; nevezzen meg bizonyos embereket.	Térbeni, időbeni és személyek közti tájékozódást.
Ismételjen meg néhány szóból álló listát.	Figyelmet.
Ismételjen meg három össze nem tartozó dolgot 3-5 perc eltelte után.	Gyors megjegyző- képességet.
Mondjon el egy ese­ményt, ami tegnap vagy tegnapelőtt történt.	Rövid távú memóriát.
Mondjon el egy ese­ményt a távoli múltból.	Hosszú távú memóriát.
Értelmezzen egy köz­mondást (pl.: „addig jár a korsó a kútra, míg el nem törik”) vagy magya­rázzon meg egy analó­giát (pl.: „az agy olyan, mint egy komputer”).	Elvont gondolkodást.
Mondja el az érzéseit és véleményét a beteg­ségéről.	A betegségről alkotott képet.
Nevezze meg az utolsó három államelnököt és a fővárost.	Általános műveltség.
Mondja el, hogyan érzi magát aznap, illetve általában máskor.	Kedélyállapot.

Mit kell a betegnek tennie

Kövessen egyszerű uta-
sításokat, három külön-
böző testrész bevonásá-
val, mely a jobb és a bal
oldal megkülönböztetését
teszi szükségessé (pl.:
tegye a jobb keze
hüvelykujját a bal fülére,

és öltse ki a nyelvét).

Mit vizsgálnak

Egyszerű utasítá­sok végrehajtásá­nak képességét.

Nevezzen meg egyszerű Nyelvi készségeket, tárgyakat, testrészeket.

Olvasson el, írjon le és ismételjen meg bizonyos kifejezéseket.

Azonosítson kezében tar­tott tárgyakat. Mondja meg, milyen számot írtak a tenyerébe, hány helyen érintették meg (pl. te­nyerén és az ujján).

Hogyan dolgozza fel az agy az érzék­szervekből jövő imgereket.

Másoljon le egyszerű és Térérzékelés, összetett alakzatokat (pl.

építőkockák használatá­val), utánozzon le az ujjunkkal formált alakzato­kat, vagy rajzoljon le egy órát, kockát vagy házat.

Mossa meg a fogát, vagy Cselekvőképes­vegyen ki egy gyufát a séget, dobozból és gyújtsa meg

Oldjon meg egyszerű Matematikai

számtani példákat. képességet.

szemek. Az agyidegek, a mozgatóidegek, az érző mű­ködések és a reflexek vizsgálatát követi a mozgások összehangoltsága, a testtartás, a járás, a vegetatív ideg­rendszeri működések és az agyi véráramlás vizsgálata.

Az agyidegek

Az orvos megvizsgálja a 12 pár agyideg működését, amelyek az aggyal közvetlen összeköttetésben állnak.

Bármelyik agyideg károsodhat bárhol a lefutása men­tén sérülés, daganat vagy fertőzés miatt, és ezt a helyet pontosan meg kell határozni.

A mozgatóidegek

A mozgatóidegek az akaratlagos működtetésű izmo­kat hozzák működésbe (ezeknek az izmoknak a segít­ségével hajtjuk végre a mozgásainkat, pl. járás közben

286

Agyi és idegi megbetegedések

láskor, a verejtékezés hiánya vagy a merevedési nehéz­ségekkel járó szexuális zavarok. Az orvos újra külön­féle vizsgálatokat végezhet. Például megméri a vér­nyomást a beteg ülő helyzetében és felállás után azon­nal.

Az agy vérátáramlása

Az agyat ellátó artériák súlyos szűkülete a szélütés kockázatával jár. Magasabb a kockázat idősebbeknél, magas vémyomásúaknál, cukorbetegeknél, valamint szív- és érbetegeknél. Az artériák vizsgálatakor az or­vos a fonendoszkópját (hallgatóját) a beteg nyaki arté­riája fölé teszi, és figyeli a véráramlás hangjait (érzö­rej) a szűkült szakaszon. Műszeres vizsgálatok, Dopp­ler-ultrahang vagy agyi érfestés szükséges a pontosabb értékeléshez.

Diagnosztikus vizsgálatok és
eljárások

A kortörténet, az elmeállapot meghatározása és fizi­kális vizsgálat alapján felállított diagnózis megerősíté­sére az orvos elrendelhet további vizsgálatokat.

Gerinccsapolás

A gerinccsapoláskor (lumbálpunkció) tűt vezetnek a gerinccsatornába a csigolyák között, hogy agy-gerinc­velői folyadékot nyerjenek. A beavatkozás nem tart to­vább 15 percnél, és nem kell hozzá általános érzéstele­nítés. A Normális körülmények között az agy-gerincve­lői folyadék víztiszta és átlátszó, de jellegzetes változá­sokat mutathat különböző betegségekben. Ha például fehérvérsejtek vagy baktériumok vannak benne, akkor zavarossá válhat, ami azt jelenti, hogy valamilyen fer­tőzés lehet az agyban vagy a gerincvelőben. Ez lehet agyhártyagyulladás, Lyme-kór vagy egyéb gyulladásos betegség.

A folyadék magas fehérjetartalma gyakran daganat­ra vagy heveny környéki idegkárosodásra utal, mint például a pőlineuropátiára vagy a Guillain-Barré-szin- drómára. Kóros antitest-szint sclerosis multiplex jele lehet. Alacsony cukorszint az agyhártyák fertőzésére, vagy néhány esetben daganatra utal. Ha vér jelenik meg a folyadékban, akkor agyvérzés lehetséges. Szá-

▲ lásd a 374. oldalon lévő ábrát

mos megbetegedés, köztük az agydaganatok és az agy­hártyagyulladás, megnövelheti a folyadék nyomását.

Számítógépes rétegfelvétel (komputertomográfia)

A komputertomográfia (CT) számítógépes kiértéke­léssel végzett röntgen vizsgáló eljárás. A számítógép kétdimenziós, nagy felbontású képet készít, amely az agy vagy bármilyen más szerv egy-egy szeletét mutat­ja. A vizsgálat fekve történik, és a beteg számára nem okoz kellemetlenséget. CT-vel a betegségek széles ská­láját lehet kimutatni az agyban és a gerincvelőben, olyan pontossággal, hogy ez a vizsgálóeljárás forradal­masította az ideggyógyászatot és nagyban javította a gyógyítás minőségét. A CT-t nemcsak ideggyógyászati betegségek diagnózisára használják, hanem a kezelés hatékonyságának nyomon követésére is.

Mágneses magrezonancia-vizsgálat

Az agy és a gerincvelő mágneses magrezonancia vizsgálata (MRI) úgy történik, hogy a vizsgált személy fejét vagy testét egy zárt helyre fektetik, és nagyon erős mágneses teret indukálnak körülötte, amely rendkívül részletgazdag anatómiai képet ad. Röntgensugárzás nincs, az MRI-vizsgálat nagyon biztonságos.

Az MRI-vizsgálat használhatóbb a CT-nél olyan fontos kérdések eldöntésében, mint a korábbi szélütés, a legtöbb agydaganat, az agytörzsi és kisagyi elválto­zások és a sclerosis multiplex azonosítása. Néha kont­rasztanyagot (olyan anyag, amely tisztán látszik az MRI-képen) kell a vizsgált személy vénájába fecsken­dezni, hogy javítsák a kép minőségét. Újabb MRI-vizs­gáló gépek már mérni tudják az agyi működéseket az erre a célra kifejlesztett számítógépek segítségével.

Az MRI-vizsgálat fő hátránya az ára és az időtarta­ma (egy vizsgálat kb. 10-45 percig tart). Nem lehet MRI-vizsgálatot végezni lélegeztetett betegen, zárt- hely-iszonyra hajlamos (klausztrofóbiás) emberen, va­lamint pacemakert, fém rögzítőket vagy protézist vise­lőkön.

Agyi ultrahang (echoenkefalográfia)

Az agyi ultrahangvizsgálatot 2 év alatti gyermekek­nél alkalmazzák. A vizsgálat egyszerű, fájdalommentes és viszonylag olcsó. Agy mellett is használható vérzé­sek és agykamratágulatok (vízfejűség) kimutatására. Idősebb gyermekeknél és felnőtteknél a CT és az MRI- vizsgálat veszi át az agyi ultrahang helyét.

Ideggyógyászati vizsgálat és tesztek

287

Pozitronkibocsátáson alapuló rétegfelvétel (pozitronemissziós tomográfia)

A pozitronemissziós tomográfia (PÉT) különleges, pozitronsugárzó izotópokkal történik. Segítségével ké­pet nyerhetünk az agyi képletekről és ezek működésé­ről. A vizsgálat során az izotópot bejuttatják a véráram­ba, és az agyi képletekhez jutó rész aktivitását mérik. Ezzel a módszerrel kimutatható például az, hogy me­lyik agyterület a legaktívabb matematikai feladat meg­oldásakor. A PET-vizsgálattal információt nyerhetünk az epilepsziáról, agytumorokról és a szélütésekről. A PET-et főleg a kutatásban használják.

Egységes energiaszintű fotonok kibocsátásán alapuló komputerto­mográfia (single photon emission computed tomography – SPECT)

A SPECT-vizsgálat során izotópokat használnak az agyi véráramlás és anyagcsere felderítésére. Az izotó­pokat injekcióval vagy inhalációval juttatják be a szer­vezetbe, és azok a vérrel jutnak el az agyba. A felvéte­len különböző aktivitású területek láthatók a véráram­lás nagyságának megfelelően, vagy ha a felhasznált izotóp kötődni képes a neurotranszmitter receptorok­hoz, akkor a működő receptorok számának megfelelő­en. Ez a módszer nem olyan pontos és fajlagos, mint a PÉT.

Agyi érfestés

Az agyi érfestés (angiográfia) módszerét az agyi ér­elváltozások kimutatására alkalmazzák. Ilyenek az ar­téria falának kitüremkedése (aneurizma), az artéria­gyulladások (arteritisz), a rendellenes érszerkezet (arteriovenózus fejlődési rendellenesség) vagy az érel­záródás (szélütés). A vizsgálat során olyan festékanya­got (kontrasztanyag) fecskendeznek az agyat ellátó egyik artériába, amely nem engedi át a röntgensugara­kat. A röntgenfelvételen a festék kirajzolja az agy ér­szerkezetét. MRI-vizsgálatot is lehet úgy módosítani, hogy kirajzolja a nyaki és agyalapi artériák lefutását, de ezek a képek kevésbé részletdúsak, mint az angiográfiás felvételek.

Doppler-ultrahangvizsgálat

A Doppler-ultrahangot főleg a nyaki verőér (artéria carotis) vagy az agyalapi artériák véráramlásának vizs­gálatára használják. Ezzel fel lehet mérni, hogy a vizs­gált személyt mennyire fenyegeti a szélütés kockázata. A módszerrel a különböző nagyságú véráramlást kü­lönböző színnel jelölik a képernyőn. A Doppler-ultra­

hangvizsgálat fájdalmatlan eljárás, ágy mellett is vé­gezhető, és viszonylag olcsó.

Mielográfia

A mielográfia CT- vagy röntgenfelvétel, mely előtt kontrasztanyagot fecskendeznek a gerincvelői folya­dékba. A mielográfia alkalmas a gerincoszlop rendelle­nességeinek a kimutatására. Ilyenek a porckorongsérv (discushemia) és a daganatos növekmények. Különö­sen éles képet lehet nyerni CT-vei. A legtöbb mielográ- fiás vizsgálatot ma már MRI-vizsgálattal helyettesítik, mert ez részletgazdagabb képet ad, valamint egysze­rűbb, biztonságosabb és kevesebb mellékhatással jár.

Elektroenkefalográfia

Az elektroenkefalográfia (EEG) egyszerű, fájdalmat­lan eljárás, amelyben 20 elektródát helyeznek fel a hajas fejbőrre, hogy elvezessék az agy elektromos tevékeny­ségét. A A felvételen látható hullámok jellegéből megál­lapítható az epilepszia és néha némely ritka agyi anyag­cserezavar. Néhány esetben az epilepsziát nehéz kimu­tatni, ezért 24 órás felvételeket csinálnak. Más tekintet­ben viszont a vizsgálat kevés kótjelző információt ad.

Kiváltott válaszok

Kiváltott válaszokkal (potenciálokkal) vizsgálják az agy reakcióit bizonyos ingerekre. A fény, a hang és a tapintás meghatározott agyterületeket ingerel. A felvil­lanó fények például az agy hátsó részét ingerük ott, ahol a látás központja van. Valójában az agyat érő in­gerek olyan kis energiájú választ váltanak ki, hogy azok az EEG-n nem vehetők ki. Ezért ingersorozatokat adnak, és az ezekre adott válaszokat számítógéppel át­lagolják. így már kimutatható, hogy az ingert az agy felfogta. A kiváltott válaszok vizsgálata különösen hasznos akkor, ha a beteg nem tud beszélni. Vizsgálni lehet például a csecsemők hallását úgy, hogy figyelik a zajra adott agyi válaszokat.

Kiváltott válaszokkal felderíthető a sclerosis multip­lexben szenvedők csekély látóideg-károsodása. Epilep­sziásokban ki lehet mutatni azt, hogy rendellenes elekt­romos kisüléseket okoz a mély és gyors légzés, vagy a villogó fény látása.

Elektromiográfia

A vizsgálat során érzékelő tűket szúrnak az izomba, hogy felvegyék az izom elektromos jeleit. A jeleket

▲ lásd a 348. oldalon lévő ábrát

288

Agyi és idegi megbetegedések

oszcilloszkópon lehet megjeleníteni, illetve hangszó­rón keresztül lehet hallhatóvá tenni. A nyugalomban le­vő izomnak nincs elektromos aktivitása. Azonban már a legkisebb izomösszehúzódás is elektromos jeleket vált ki. Ezek egyre erősebbek lesznek az összehúzódás növekedésével párhuzamosan. Rendellenes elektromos tevékenység mérhető az izom, a környéki ideg és a ge­rincvelői mozgatóideg-sejtek betegségeiben.

A mozgatóidegek ingerületvezetési sebességét meg lehet mérni. A mérés során kis elektromos impulzussal ingerük az ideget. Az inger végigfut az idegen, és ami­kor eléri az izmot, összehúzódást okoz. Az inger adása és az izomösszehúzódás közt eltelt idő mérésével ki­számítható az ideg ingerületvezetési sebessége.

Hasonló módon lehet az érzőidegek vezetési sebes­ségét is megmérni. Ha az izmok gyengeségét az izmok megbetegedése okozza, akkor a vezetési sebesség nor­mális marad. Ha azonban idegrendszeri megbetegedés áll a háttérben, akkor a vezetési sebesség rendszerint csökken.

A myasthenia gravisban szenvedő betegek izom­gyengeséget éreznek.A Ennek oka az ingerületátvitel ideg-izom kapcsolódási helyén kialakuló rendellenes­sége. Az izomhoz ismételten eljutó impulzusok egyre csökkentik az izom érzékenységét az ingerületátvivő anyagokkal szemben, ami idővel folyamatosan gyen­gülő válaszkészséget eredményez.

A fájdalom

A fájdalom kellemetlen érzés, amely jelzi, hogy a szer­vezetet valamilyen károsító tényező fenyegeti, vagy már megtörtént a károsodás.

A fájdalomérzés a szervezetben szinte mindenhol megtalálható fájdalomérző receptorok ingerlése révén alakul ki. Ezek a receptorok az ingert elektromos im­pulzusként az idegeken keresztül juttatják be a gerinc­velőbe, majd onnan fel az agyba. Néha a jel már akkor reflexválaszt vált ki, ha a gerincvelőbe ér. Ilyenkor azonnal áttevődik egy mozgató idegre és azzal vissza­jut az érzékelés helyére, ahol izom-összehúzódást vált ki. Ilyen reflex alakul ki például akkor, amikor elkap­juk a kezünket, mert figyelmetlenül nyúlunk hozzá va­lami forró tárgyhoz. A fájdalomjel bekerül az agyba is. A jel csak az agy működése révén válik tudatos fájda­lomérzetté.

A fájdalomérző receptorok és a hozzájuk tartozó idegpályák eltérőek a test különböző részein. Emiatt a fájdalomérzés változó a sérülés helye és típusa szerint. Például a bőrben nagyon sok a fájdalomérző receptor, ezért nagyon pontosan érezzük, nemcsak azt, hogy hol van a sérülés, hanem azt is, hogy az milyen jellegű. Meg tudunk különböztetni éles, hasító, tompa, illetve

forróság vagy hideg okozta fájdalmat. A beleket meg lehet csípni, vágni, égetni anélkül, hogy fájdalmat okozna. A nyújtás és nyomás azonban komoly bélfáj­dalmakhoz vezet, még ha viszonylag olyan ártalmatlan is, mint egy bennrekedt gázbuborék. Az agy képtelen pontosan azonosítani a bélfájdalom forrását. Még ne­hezebb a fájdalom pontos helyét meghatározni és való­színű, hogy nagyobb területen érezzük.

A test bizonyos területein érzett fájdalom nem biz­tos, hogy pontosan azt a helyet jelöli, ahol az ok való­jában van, mert a fájdalom kisugározhat más területek­re. Kisugárzó fájdalom jöhet létre akkor, amikor a test különböző részeiről érkező ingerek közös idegpályára kerülve jutnak a gerincvelőbe és az agyba. Például a szívroham okozta fájdalom a nyakba, az állkapocsba, a karokba és a hasba, míg az epehólyag görcse a vállba sugározhat.

Az emberek nagyon különbözőek fájdalomtűrő ké­pességüket tekintve. Az egyik ember egy kis vágást vagy horzsolást is elviselhetetlennek tart, míg egy má­sik súlyos sérülést vagy késszúrást alig panaszkodva elvisel. A fájdalom elviselése a hangulat, a személyiség és a körülmények szerint változik. A sportmérkőzés feszült pillanataiban a sportoló észre sem vesz egy sú­lyos horzsolást, de valószínűleg nagyon is tudatában lesz a fájdalomnak a mérkőzés után, főként, ha a csa­pat veszít.

▲ lásd a 333. oldalt

A fájdalom

289

A fájdalomérzés az életkorral is változhat. Ahogy az emberek idősödnek, annál kevésbé panaszkodnak a fáj­dalomra. A szervezet öregedésével valószínűleg romlik a fájdalomérzékelés is. Másrészt lehet, hogy az időseb­bek egyszerűen csak sztoikusabbak, mint a fiatalok.

A fájdalom értékelése

A fájdalom lehet éles vagy tompa, időszakos vagy folyamatos, lüktető vagy egyenletes, jelentkezhet egy helyen vagy mindenütt. Bizonyos fájdalmakat nagyon nehéz szavakkal leírni. A fájdalom intenzitása változ­hat az egészen csekélytől a tűrhetetlenig. Laboratóriu­mi vizsgálattal nem lehet kimutatni sem a fájdalom sú­lyosságát, sem a jelenlétét.

Az orvosnak ki kell kérdeznie a beteget a fájdalmá­ról, hogy teljesen megérthesse annak jellegzetességeit. Néha O-tól (nincs) 10-ig (nagyon erős) terjedő pont­rendszert használnak segítségként a fájdalom leírására. A gyermekeknél arcokat ábrázoló rajzok sorozata – a mosolygóstól kezdve a homlokráncolón át a síróig ■ szolgálja ugyanezt a célt. Az orvos minden esetben megpróbálja meghatározni a fájdalom fizikai és lelki okát is. Sok idült betegség (mint például a rák, az ízü­leti gyulladás vagy a sarlósejtes vérszegénység) és he­veny kór (mint például a sebek, az égések, az izomsza­kadások, a csonttörések, a ficamok, a féregnyúlvány gyulladás, a vesekő vagy a szívroham) fájdalmat okoz. Még a lelki betegségek (mint például a depresszió vagy a szorongás) is okozhatnak fájdalmat, amit lelki erede­tű (pszichogén) fájdalomnak nevezük. A lelki tényezők miatt a fizikai sérülések okozta fájdalmat is nagyobb vagy kisebb intenzitással érzi a beteg. Az orvosnak ezekkel a lehetőségekkel számolnia kell.

Az orvosnak figyelembe kell vennie a fájdalom he­veny vagy idült voltát. A heveny fájdalom hirtelen kezdődik és rendszerint nem tart hosszú ideig. Ha sú­lyos. okozhat szapora szívritmust, szapora légzést, emelkedett vérnyomást, verejtékezést és tágult pupillá­dat. Az idült fájdalom hetektől hónapokig tart. Az idült i krónikus) jelleg rendszerint olyan fájdalmat jelöl, amely több, mint egy hónappal tovább tart, mint ahogy 3 betegség vagy sérülés lefolyása indokolná; máskor hónapokon, éveken át vissza-visszatér, vagy pedig hosszantartó betegségekhez (pl. rák) kapcsolódik. Az sdült fájdalom általában nem érinti a szívműködés rit­musát. a légzés szaporaságát, a vérnyomást vagy a pu­pillák tágasságát. Ellenben alvászavarokat, étvágyta­lanságot. székrekedést, fogyást, a szexuális aktivitás csökkenését és depressziót okoz.

Végtagi fantomfájdalom

A neuropátiás fájdalom jó példája a végtagi fantomfájdalom; ilyenkor a beteg, aki elvesz­tette egyik karját vagy lábát, fájdalmat érez a hiányzó végtagban. Természetesen a végtag­ban nem jöhetett létre a fájdalom, inkább a csonkolás helye feletti idegből származhat. Az agy tévesen a csonkolt végtagból jövőnek értelmezi az idegi jeleket.

A fájdalom típusai

Az emberek számos különféle fájdalomtól szenved­nek. A leggyakoribb típusok a következők: neuropátiás fájdalom, sebészeti beavatkozás utáni fájdalom, tumo­ros (rákos) fájdalom és a lelki betegségekhez társuló fájdalmak. Az idült fájdalom sok betegségnek a fő tü­nete. Ilyenek például az ízületi gyulladás, a sarlósejtes vérszegénység, a gyulladásos bélbetegség vagy az AIDS.

A neuropátiás fájdalom

Neuropátiás fájdalmat okoz az idegpályán bárhol je­lentkező rendellenesség. Ez ugyanis megzavarja az idegimpulzusokat, amiket aztán tévesen értelmez az agy. A neuropátiás fájdalom okozhat erős sajgást vagy égő érzést, illetve más érzeteket, mint például az érin­tésre való túlérzékenységet.

A fertőzések, mint a herpesz zoszterA (övsömör) gyulladásba hozhatják az ideget és posztherpetikus neuralgiát okoznak. Ez idült, égő jellegű neuropátiás fájdalom, amely a vírussal fertőzött bőrterületen folya­matosan fennáll.

A szimpatikus reflexdisztrófia a neuropátiás fájda­lom egyik típusa, amelyet duzzanat és izzadás kísér, míg máskor helyi vérkeringési vagy szöveti elváltozá­sok társulnak, pl. atrófia vagy csontritkulás (oszteo­porózis). Az ízületek elmerevedése (kontraktúra) lehe­tetlenné teszi azok teljes behajlítását vagy kinyújtását. A szimpatikus reflexdisztrófiához hasonló szindróma a

A lásd a 918. oldalt

290

Agyi és idegi megbetegedések

kauzalgia, amely egy fő ideg sérülését vagy betegségét követheti. A szimpatikus reflexdisztrófiához hasonlóan a kauzalgia is súlyos, égő fájdalmat okoz duzzanatkép­ződés, izzadás, vérellátási zavarok és más hatások mel­lett. A szimpatikus reflexdisztrófia és a kauzalgia diag­nosztizálása fontos, mert sok embernél drámai javulást hoz a szimpatikus idegeken alkalmazott blokád. Ezt a kezelést általában nem használják más betegségekben.

A műtét utáni fájdalom

Műtétek után majdnem mindenkinek vannak fájdal­mai. Ezek gyakran folyamatosak és időszakosak is egyben, rosszabbodhatnak mozgásra, köhögésre, neve­tésre, mély légvételre vagy a kötés cseréjekor.

Általában ópioid (kábító) fájdalomcsillapítókat ren­delnek a műtétek után. Akkor a leghatékonyabbak, amikor 2- 3 óránként adagolják a fájdalom fokozódása előtt. Az adagot lehet növelni vagy más szerrel kiegé­szíteni, ha a fájdalom átmenetileg rosszabbodik, ha a betegnek tornára van szüksége, vagy ha kötést akarnak cserélni. Elég gyakran vezet elégtelen fájdalomcsilla­pításhoz az attól való félelem, hogy az ópioid fájda­lomcsillapítók gyógyszerfiiggőséget okoznak. A szük­ségletnek megfelelő adagot azonban meg kell adni.

Az ápolószemélyzetnek és a családtagoknak figyelni kell az ópioid fájdalomcsillapítók mellékhatásaira. Ezek a hányinger, a kábultság és a zavartság. A fájdalom csil­lapodásakor az adagot csökkentik és más nem ópioid fáj­dalomcsillapítókat rendelnek el, például a paracetamolt.

A tumoros fájdalom

A rákos daganat különféle módon tud fájdalmat okozni. A daganat képes belenőni a csontokba, idegek­be vagy más szervekbe, és ott a kényelmetlen érzéstől az elviselhetetlen fájdalomig minden fokozatot okoz­hat. Van néhány rákgyógyító eljárás, mint a tumor ki­metszése és a besugárzás, ami szintén okozhat fájdal­mat. A daganatos betegek gyakran félnek a fájdalom­tól, mégis vannak betegek és orvosok is, akik a hozzá­szokástól való alaptalan félelmükben a szükségesnél kisebb adagú fájdalomcsillapítót alkalmaznak. A tumo­ros fájdalmat kézben lehet és kell is tartani.

Ha lehetséges, a fájdalmat legjobb a daganat kezelé­sével csillapítani. Csökkenhet a fájdalom, amikor a tu­mort eltávolítják sebészi úton vagy a méretét csökken­tik besugárzással. Mindamellett többnyire más fájda­lomcsillapítás is szükséges.

A nem kábító fájdalomcsillapítók, mint a paraceta­mol vagy a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek is

gyakran jó hatásúak. Ha mégsem, akkor az orvos kábí­tó fájdalomcsillapítót írhat fel. A hosszú hatású kábító fájdalomcsillapítókat gyakrabban rendelik el, mert hosszabb fájdalommentes időszakot biztosítanak és többnyire nyugodtabb éjszakai alvást engednek meg.a

Amikor csak lehetséges, a kábító fájdalomcsillapító­kat szájon át adják. Akik nem tűrik a szájon át adott gyógyszereket, azoknak a bőrbe vagy a vénába adják. Az injekciókat 2-3 óránként lehet adni, az ismételt in­jekciók azonban kellemetlenné válhatnak. A sorozatos tűszúrásokat el lehet kerülni infúziós pumpa segítségé­vel. A pumpát a bőr alá vagy a vénába helyezett mű­anyag tűhöz (kanül) csatlakoztatják és ezen keresztül folyamatosan adagolják a fájdalomcsillapítót. A folya­matos infúziót, ha szükséges, ki lehet egészíteni továb­bi adagokkal. Néha a beteg maga irányítja az adagolást egy gomb segítségével. Szokatlan körülmények között a kábító fájdalomcsillapítókat be lehet adni közvetlenül az agy-gerincvelői folyadékba (liquorba) is infúziós pumpával, ami magas gyógyszerszintet eredményez az agyban.

Az idő múltával emelni kell a kábító fájdalomcsilla­pítók adagját a megfelelő fájdalomcsillapítás érdeké­ben. Ezt egyrészt a tumor növekedése, másrészt a gyógyszerre adott válasz csökkenése teszi szükségessé. Ennek ellenére a rákos betegeknek nem kell félniük, hogy a fájdalomcsillapítók hatástalanok lesznek. És azért sem kell aggódniuk, hogy gyógyszerfüggőkké válnak. A legtöbb betegnél komolyabb nehézség nélkül elhagyható a kábító fájdalomcsillapító, ha a tumorát meggyógyították. Ha a beteg tumora gyógyíthatatlan, akkor a fájdalommentesség alapvető.

Lelki betegségekhez társuló fájdalom

A fájdalmat rendszerint valamilyen kezelhető testi betegség okozza, ezért az orvos először ez után kutat. Néha előfordul fájdalom, kimutatható fizikai megbete­gedés nélkül. Sokakban a fájdalom és mozgáskorláto­zottság lényegesen nagyobb mértékű, mint a hasonló sérülésben vagy betegségben szenvedő emberek több­ségében. A lelki folyamatok gyakran megmagyarázzák, legalábbis részben, ezeket a panaszokat. Az érzékelt fájdalom lehet túlsúlyosan lelki eredetű vagy okozhat­ja fizikai megbetegedés és nagyfokú és hosszantartó lelki megterhelés is. A lelki eredetű fájdalmak leggyak­rabban fejfájás, derékfájás, arcfájdalmak, hasi és kis- medencei fájdalmak formájában jelennek meg.

Az a tény, hogy a fájdalom (részben vagy egészében) lelki eredetű, nem jelenti azt, hogy nem valódi. A lelki eredetű fájdalmak kezelést igényelnek. Ehhez néha pszichiáter (elmeorvos) szükséges. Mint az idült fájdal­mak esetében, a kezelés’ ennél a típusú fájdalomnál is betegenként más és más, és meg kell próbálni a kezelést

a lásd a 292. oldalon lévő táblázatot

A fájdalom

291

a beteg szükségleteihez igazítani. Egyesek kezelésében a rehabilitáció és pszichoterápia a hangsúlyos. Mások valamilyen gyógyszeres vagy egyéb kezelést kapnak.

Egyéb fájdalomfajták

Egyes betegségek, mint pl. az AIDS, a rákhoz ha­sonló súlyos és könyörtelen fájdalmat tudnak okozni. Az ilyen betegségekhez társuló fájdalmak kezelése gyakorlatilag azonos a rákéval.

Más betegségekben, amelyek fokozatosan vagy alig súlyosbodnak, a fájdalom a fő panasz. Az ízületi gyul­ladás (artritisz), amelyet vagy az ízületek kopása (artrózis) vagy specifikus betegség (mint a reumatoid artritisz) okoz, egyike a leggyakoribb fájdalomfajták­nak. Meg lehet próbálni az artritiszes fájdalmakat gyógyszerekkel, gyógytornával vagy más módon kezel­ni, de mindig az alapbetegséget kell szem előtt tartani.

Ismeretlen eredetűnek mondjuk azt a fájdalmat, amelynek okát nem találjuk, és semmilyen kézzelfog­ható fizikai vagy lelki betegséghez nem kapcsolható.

A fájdalomcsillapítás

A gyógyszertárakban számtalan fájdalomcsillapító (analgetikum) kaphatón a fájdalmak enyhítésére. Ezek a gyógyszerek három csoportba sorolhatók: kábító (ópioid analgetikum), nem kábító (nem ópioid anal­getikum) és hatásjavító fájdalomcsillapítók (adjuváns analgetikum). Az ópioid analgetikumok a legerősebb fájdalomcsillapítók és a legsúlyosabb fájdalmak szá­mára tartják fenn őket, mert igen hatékonyak.

Kábító fájdalomcsillapítók

A kábító fájdalomcsillapítók kémiailag mind a morfin származékai, melyet a mákból vonnak ki,- ha­bár más növényekből is kinyerhetők, illetve laborató­riumban is előállíthatok. Az ópioid analgetikumok nagyon hatékonyak a fájdalom enyhítésében, de sok a mellékhatásuk. A használat során idővel egyre na­gyobb adagokra van szüksége a betegnek. Ráadásul a hosszú idejű használat befejezése előtt az adagokat fo­kozatosan kell csökkenteni, hogy az elvonási tüneteket megelőzzék. Árnyoldalai ellenére súlyos fájdalmaknál elkerülhetetlen az ópioid analgetikumok használata. E szerek helyes alkalmazásával el lehet kerülni a mellék­hatásokat.

A különböző ópioid analgetikumoknak más és más előnye, illetve hátránya van. A morfin e gyógyszercsa- iad alaptípusa, injekció, tabletta és elnyújtott felszívó­dásé tabletta formájában kapható. Az elnyújtott felszí­vódásé forma 8-12 órás fájdalommentességet biztosít, ezért széles körben alkalmazzák idült (krónikus) fáj­dalmak kezelésében.

Az ópioid analgetikumok gyakran okoznak székre­kedést, különösen idősebb embereknél. Hashajtókkal (laxatívumok) – elsősorban a bélnyálkahártyát ingerlő fajtákkal – mint például a szennalevél vagy a fenolfta- lein, meg lehet előzni, illetve kezelni lehet a székreke­dést.

Gyakran válnak aluszékonnyá azok, akiknek nagy dózisú ópioid analgetikumot kell szedniük. Néhányuk- nak ez az álmosság kedvező, másoknak viszont kelle­metlen. Élénkítő szerek, mint a metilfenidat segíthet­nek felébreszteni és ébren tartani a beteget.

Néha a betegek a fájdalom mellett émelygést, há­nyingert is éreznek, amit az ópioid analgetikumok fo­kozhatnak. Hányáscsillapítók (antiemetikum) adásával szájon át, végbélkúp vagy injekció formájában meg­előzhető vagy megszüntethető a hányinger. A néhány gyakrabban használt antiemetikum a metoklopramid, a hidroxizin és a proklorperazin.

Túl nagy mennyiségű ópioid analgetikum használata súlyos reakciót válthat ki. Veszélyes szintre csökkent­heti a légzést, sőt kómát is okozhat. Ezeket a hatásokat ellenszerrel (antidótum) fel lehet függeszteni. Ilyen szer a naloxon, amelyet vénán keresztül kell beadni.

Nem kábító fájdalomcsillapítók

Az összes nem ópioid analgetikum, kivéve a para- cetamolt, a nem szteroid gyulladáscsökkentők cso­portjába (NSAID) tartozik. Ezek a gyógyszerek két úton hatnak. Egyrészt beavatkoznak a prosztaglandin rendszerbe. Ez a kölcsönösen egymásra ható mole­kulák rendszere felelős részben a fájdalomérzésért. Másrészt az idetartozó gyógyszerek legtöbbje csök­kenti a gyulladást, a duzzanatot és az irritációt, ame­lyek gyakran veszik körül a sebet és fokozzák a fájdal­mat.

Az aszpirint, az NSAID-ok alaptípusát már több mint száz éve használják. Először a fűzfa kérgéből ál­lították elő. Hatásmechanizmusát csak nemrég fejtették meg. A Az aszpirin szájon át szedhető, és 4-6 órás mér­sékelt fájdalomcsillapítást nyújt. Vannak azonban mel­lékhatásai. Izgathatja a gyomrot, ami gyomorfekélyhez vezethet. Véralvadásgátló hatása miatt nagyobb való­színűséggel okoz vérzéseket testszerte. Nagyon nagy adagban súlyos mellékhatásai lehetnek. Ilyen például a légzészavar. A túladagolás egyik első jele a fülcsengés (tinnitusz).

A sok kapható NSAID abban különbözik egymás­tól, hogy milyen rövid időn belül kezd el hatni, illet­ve milyen hosszú ideig hatásos. Annak ellenére, hogy

▲ lásd a 292. oldalon lévő táblázatot

292

Agyi és idegi megbetegedések

Opioid fájdalomcsillapítók

Gyógyszer	Hatástartam	Megjegyzés
Morfin	Vénába vagy izomba adva: 2-3 óra Szájon át adva: 3-4 óra Elnyújtott felszívódású forma: 8-12 óra	Gyorsan kezd hatni. Atablettás forma nagyon hatásos lehet daganatos fájdalmakban.
Kodein	Szájon át adva: 3-4 óra	Kevésbé hatásos, mint a morfin. Néha aszpirinnel vagy paracetamollal adják együtt.
Meperidin	Vénába vagy izomba adva: kb. 3 óra Szájon át adva nem nagyon hatásos.	Epilepsziás rohamot, remegést, izomgörcsöket okozhat.
Métádon	Szájon át adva: 4^6 óra vagy még több	Heroinisták leszoktatásához is használják.
Propoxifen	Szájon át adva: 3-4 óra.	Általában aszpirinnel vagy para-. cetamollal együtt adják mérsékelt fájdalmak enyhítésére.
Levorfanol	Vénába vagy izomba adva: 4 óra Szájon át adva: kb. 4 óra	A tablettás forma erős. Morfin helyett lehet használni.
Hidromorfon	Vénába vagy izomba adva: 2-4 óra Szájon át adva: 2-4 óra Végbélkúp formában adva: 4 óra	Gyorsan kezd hatni. Morfin helyett lehet használni. A daganatos fájdalmaknál is hasznos.
Oximorfon	Vénába vagy izomba adva: 3-4 óra Végbélkúp formában adva: 4 óra	Gyorsan kezd hatni.
Oxikodon	Szájon át adva: 3-4 óra	Rendszerint aszpirinnel vagy paracetamollal kombinálják.
Pentazocin	Szájon át adva: max. 4 óra	Gátolhatja más ópioid analgetikum

hatását. Kb. olyan erős, mint a ko­dein. Zavartságot és szorongást

okozhat, különösen idősebbeknél.

az NSAID-ok közel azonos értékűek, az emberek mégis különféleképp reagálnak rájuk. így mindenki­nek meg lehet találni a neki megfelelő gyógyszert, amely hatásosabb vagy kevesebb mellékhatást fejt ki, mint a többi.

Minden NSAID izgathatja a gyomrot és okozhat gyomorfekélyt, de a legtöbb szer az aszpirinnál sok­kal kisebb mértékben. Savkötők (antacidák) szedése

és az NSAID-ok étkezés közbeni bevétele segíthet a fekély megelőzésében. A mizoprosztol kivédheti a gyomorizgalmat és a gyomorfekélyt, ez azonban más panaszokat, például hasmenést idézhet elő.

A paracetamol némileg különbözik az aszpirintől és az NSAID-októl. Ez is a prosztaglandin rendszerre hat, csak más helyen. A paracetamol nem befolyásolja a véralvadást, és nem okoz gyomorfekélyt vagy vér­zést. Szájon át vagy végbélkúp formájában adják, hatá­sa általában 4-6 óráig tart. Igen nagy adagok veszélyes mellékhatása lehet a májkárosodás.A

▲ lásd az 1324. oldalt

A fájdalom

293

Hatásjavító fájdalomcsillapítók

A hatásjavító fájdalomcsillapítókat rendszerint nem fájdalomcsillapításra használják, de bizonyos körülmé­nyek között fájdalomcsillapító hatásúak. Például né­hány antidepresszáns gyógyszer is ilyen nem típusos fájdalomcsillapító, amit sokfajta idült fájdalom kezelé­sére használnak. Ilyenek például a deréktáji fájdalom, fejfájások és a neuropátiás fájdalmak. Antiepilepsziás szereket (pl. karbamazepin) és helyi érzéstelenítőket használnak a neuropátiás fájdalom kezelésére. Sok más gyógyszer lehet hatásjavító fájdalomcsillapító, me­lyekből az orvos a nehezen kezelhető idült fájdalmak­ban több különböző szer kipróbálását javasolhatja.

Helyi és felületi érzéstelenítők

A helyi érzéstelenítőket a fájdalmas területre vagy közvetlen környékére juttatják a fájdalomcsillapítás ér­dekében. Például helyi érzéstelenítőt fecskendeznek a bőrbe kisebb sebészi beavatkozás előtt. Ugyanezt a módszert lehet alkalmazni bármilyen sérülés okozta fájdalom csillapítására. Idegsérülés okozta idült fájda­lom esetén a szert közvetlenül az idegbe lehet fecsken­dezni, hogy a folyamatos fájdalomcsillapítást elérjék.

A felületi érzéstelenítők lidokaint tartalmazó kré­mek vagy kenőcsök. Néhány esetben használhatók fáj­dalomcsillapításra. Például bizonyos felületi érzéstele­nítőket a szájöblögető gyógyszerbe keverik, hogy a to­rokfájást csökkentsék.

A kapszaicin (az erős paprika egyik hatóanyaga) tar­talmú krémek néha csökkenthetik az övsömör (herpesz zoszter), az artózis és más állapotok fájdalmait.

Gyógyszer nélküli fájdalomcsillapítás

Gyógyszereken kívül sok más eljárással lehet csök­kenteni a fájdalmat. Gyakran az alapbetegség kezelésé­vel a fájdalom teljesen megszüntethető, vagy minimá­lisra csökkenthető. Például a törött csont gipszbe he­lyezése vagy a fertőzött ízület antibiotikus kezelése fáj­dalomcsillapító hatású lehet.

Gyakran segít a hideg vagy meleg borogatás alkal­mazása a fájdalmas területen. Idült fájdalmak kezelésé­re lehet néhány új eljárást alkalmazni. Az ultrahang helyi vérbőséget okozva csökkentheti a szakadt vagy serült izmok, illetve a gyulladt szalagok fájdalmát. Bő­rön keresztül történő idegingerléssel (transzkután elektromos idegingerlés, TENS) finom elektromos iramot alkalmaznak a bőr felszínén. Néhányan ezt fáj­dalomcsillapító hatásúnak találják.

Akupunktúra alkalmazásakor vékony tűket szúrnak a test meghatározott részeibe. Ennek hatásmechaniz­musát nem teljesen értjük és vannak szakemberek,

Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek

Aszpirin	Meklofenamat
Diklofenak	Naproxen
Difluni^al	Oxaprozin
Fenoprofen	Fenilbutazon
Flurbiprofen	Piroxikam
Ibuprofen	Szalszalat
Indometacin	Szulindak
Ketoprofen	Tolmetin
Kolin magnézium triszalicilát	Nabumeton
A gyulladás a szervezet sérülésre adott védekező válasza. A sérült területen fokozódik a véráramlás. A folyadéktöbblet és a fehérvér­sejtek feloldják a károsodott szövetet és meg­tisztítják a területet. A folyamat duzzanattal, bőrpírral, melegséggel, nyomásérzékenység­gel és gyulladásos fájdalommal’jár. A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) megál­lítják a gyulladásos folyamatot, csökkentve ezzel a tüneteket. Mind az NSAID-ok, mind a paracetamol közvetlenül csökkentik a

fájdalmat és a lázat.

akik még kételkednek a módszer hatékonyságában. Mégis sok ember talál valódi enyhülést, legalábbis egy időre.

Biofeedback (visszacsatolásos gátlás) és más kog­nitív (megismerő) technikák (mint a hipnózis vagy a fi­gyelemelvonás) csökkenthetik a fájdalmat úgy, hogy megváltoztatják a figyelem irányát. Ezekkel az eljárá­sokkal megtanítják az embereket a fájdalmat irányítani vagy annak hatását csökkenteni.

Nem lehet eléggé hangsúlyozni a fájdalomtól szen­vedő ember lelki támogatásának fontosságát. Ezek az emberek szenvednek, ezért gondosan kell figyelni a depresszió és szorongás jeleire, amelyek pszichológus segítségét igényelhetik.

294

A fejfájás

A fejfájás a leggyakoribb panaszok közé tartozik. Egyeseknek gyakran fáj a feje, másoknak alig. Mind az idült, mind a visszatérő fejfájás lehet fájdalmasan gyöt­rő, de ritkán tükröz komoly, orvosi beavatkozást igény­lő állapotot. Ellenben a fejfájás jellegének vagy termé­szetének megváltozása, például, ha gyakoribbá válik vagy erősödik, komoly baj jele lehet és azonnali vizs­gálatokat igényel.

A legtöbb fejfájás tenziós fejfájás (lásd később), migrén, vagy nyilvánvaló ok nélküli fejfájás. A szem, az orr, a torok, a fogak vagy a fül betegségeihez sok­szor társul fejfájás. A legtöbb idült, a szem megeről­tetésének tulajdonított fejfájás valójában tenziós fej­fájás. Újkeletű, súlyos fájdalom a szemben vagy a szem körül nagy szemcsamokvíz nyomást (glaukó- mát) jelezhet, ami sürgős ellátást igényel, a Szemész szakorvos feladata az ilyen jellegű fájdalomban az ok tisztázása és kezelése. Lüktető érzést okozhat a fej­ben a magas vérnyomás, de ez ritkán okoz idült fej­fájást.

Általában a beteg kórelőzménye és a fizikális vizs­gálat eredménye alapján meg lehet állapítani a fejfájás okát. Esetenként szükség lehet vérvizsgálatra az alap­betegség kimutatásához. Lumbálpunkciót végeznek, ha a fejfájás okaként fertőzés (például agyhártyagyul­ladás) gyanúja merül fel. Ilyenkor vékony tűvel kis mennyiségű agyvizet (liquort) vesznek az ágyéki (lumbális) csigolyák tájékán, és mikroszkóppal megvizsgálj ák.B Bakteriális és gombás fertőzések, amelyek gyulladásba hozhatják az agyhártyákat (az agyat és a gerincvelőt borító burkokat) ritkán okai a jellegzetes, általában hirtelen kezdődő, könyörtelen fejfájásnak. Mint a fertőzések általában, ezek is lázzal és a súlyos betegség egyéb jeleivel járnak. Az agyhár-

A lásd az 1049. oldalt

■ lásd a 374. oldalon lévő ábrát

* lásd a 380. oldalt

tyák közé jutó vérzés gyanújakor is végezhetnek lum­bálpunkciót.

Agyi tumorok, sérülések, oxigénhiány csak ritkán okoznak idült fejfájást. Tumor, szélütés vagy más agyi történés gyanújakor komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonancia (MRI) vizsgálatot rendelnek el.

A tenziós fejfájások

A tenziós fejfájást a nyak, a váll és a fej izmainak foko­zott feszülése okozza. Kényelmetlen testhelyzet, társa­dalmi vagy lelki megterhelés, illetve kimerültség okoz­hat izomfeszülést.

Tünetek és kórisme

A tenziós fejfájások általában reggel vagy kora dél­után kezdődnek, és a nap folyamán rosszabbodnak. Az állandó, közepesen súlyos fájdalom gyakran a szem fölött vagy tarkótájon jelentkezik. A beteg fájdalma szorító nyomásérzéssel járhat együtt, ami olyan, mint­ha egy abroncsot raktak volna a feje köré. A fájdalom a fej belseje felé, és néha hátra a nyakba és vállakba terjedhet. Komolyabb rendellenesség kizárására a kö­vetkezőket veszik figyelembe: mióta tart a fájdalom, hol kezdődött, mi idézte elő, mi csökkentette, jelent­keztek-e más tünetek, például szédülés, gyengeség, ér­zéskiesés vagy járt-e lázzal. A fejfájás azon típusai, amelyek nemrég kezdődtek, a beteget álmából feléb­resztették, szokatlanul erősek, szűnni nem akarók, fej­sérülést követnek vagy egybeesnek más tünetekkel, például fülzúgás, izomgyengeség, mozgási bizonyta­lanság, látászavarok vagy eszméletvesztés, valószínű­leg nem tenziós eredetűek. Ezek hátterében komoly baj húzódhat meg, amit azonnal számba kell venni. Például az agytumor okozta fejfájás vagy más prob­lémák valószínűleg nemrég kezdődtek, folyamatosan súlyosbodntak, reggel rosszabbak, mint később a nap folyamán, nincs közük kimerültséghez vagy munká­hoz, együtt járnak étvágytalansággal és hányingerrel, és javulnak vagy rosszabbodnak a beteg lefekvésével és felkelésével.>

A fejfájás

295

A fejfájások elkülönítése
Ok vagy típus	Jellemzők*	Diagnosztikus vizsgálatok
Tenziós	A fejfájás gyakran jelentkezik; a fájdalom váltakozó, mérsékelt, a beteg a homlok­vagy tarkótájon érzi, illetve általános merevséget és feszességet tapasztal.	Testi betegség kizárása, személyiségi és lelki tényezők értékelése.
Migrén	A fájdalom a szemben és körülötte vagy a ha­lántékon kezdődik, egy vagy mindkét oldalra terjed. Rendszerint az egész fejet érinti, de le­het egyoldali is. Lüktető és együtt járhat ét­vágytalansággal, hányingerrel és hányással. A betegnek hasonló ismétlődő rohamai van­nak hosszabb szünetekkel. A rohamokat gyakran hangulatváltozás, étvágytalanság, villogó, vibráló foltok látása előzi meg. Ritkán féloldali gyengeséget érez. Gyakori a csa­ládi halmozódás.	Ha a diagnózis kétséges és éppen fáj a beteg feje, MRI és CT vizsgálat szükséges. Egyébként migrén ellenes gyógyszereket kell kipróbálni.
Halmozott rohamokban jelentkező fejfájás (Cluster)	A rohamok rövidek (1 óra). A fájdalom erős és csak a fej egyik oldalán jelent­kezik. A rohamok alkalmilag halmozottan (fájdalommentes szakaszokkal) jönnek. Főleg férfiak betegsége. A betegnél a fájdalommal azonos oldalon a következő tünetek jelennek meg: szem alatti duz­zanat, orrfolyás, szemkönnyezés.	Hatásosak lehetnek a migrén ellenes (sumatriptan, metizergid), az érszűkítő gyógyszerek, a kortikoszteroidok, az indometacin vagy az oxigén beléle- geztetés.
Magas vérnyomás (hipertenzió)	Ritka oka a fejfájásnak, kivéve, ha mel­lékvesevelői daganat miatt nagyfokú vérnyomás-ingadozás észlelhető. A fáj­dalom lüktető, görcsös és a fejtetőn vagy a tarkótájon jelentkezik.	Vérkémiai paraméterek és a vese vizsgálata.
A szem betegségei (szivárványhártya- gyulladás, glaukóma)	A fájdalom a homloktájon, a szemben vagy fölötte jelentkezik, mérsékelt vagy erős, és gyakran tekintéskor rosszabbodik.	Szemvizsgálat.
A homlok- és orr- melléküregek betegségei	A fájdalom heveny vagy félheveny (nem idült), arc és homloktájon jelentkezik, tompa és erős, általában reggel rosszabb és délutánra javul, hideg, nyirkos időben romlik. A betegnek előzőleg felső légúti fertőzése volt. A fájdalom az arc egyik oldalán jelentkezik, az orr eldugult vagy folyik.	Homlok- és orrmelléküreg-röntgen.
Agydaganat	Nemrég kezdődött, váltakozó, az enyhétől az erősig változó fájdalom. Fennállhat egy pontban, vagy az egész fejre kiterjedhet. A betegnek az egyik oldalán lassan fokozódó gyengesége, görcsei, látászavara, beszédkép­telensége, hányása, elmezavarai lehetnek.	MRI vagy CT vizsgálat.
Idegrendszeri fertőzés (pl. agytályog)	Nemrég kezdődött, váltakozó és az eny­hétől az erősig változó fájdalom. Fennállhat egy pontban, vagy az egész fejre ki­terjedhet. A betegnek előzőleg fül-, mel­léküreg- vagy tüdőgyulladása, illetve reumás vagy veleszületett szívbetegsége volt.	MRI vagy CT vizsgálat.

(folytatás a következő oldalon)

296

Agyi és idegi megbetegedések

A fejfájások elkülönítése (Folytatás)
Ok vagy típus	Jellemzők*	Diagnosztikus vizsgálatok
Agyhártya­gyulladás	Nemrég kezdődött, folyamatos, erős, az egész fejre kiterjedő fájdalom, amely lefelé terjed a nyakra. A kifejezett betegségérzést láz és hányás kiséri, torokfájás vagy légúti fertőzés előzi meg. A tarkó merevsége miatt lehetetlen az állat a mellkashoz érinteni.	Vérvizsgálat, gerinccsapolás (iumbálpunkció).
Agy körüli vérömlenyek
Szubdurális hematóma (kemény agy­hártya alatti vérömleny)	Nemrég kezdődött, folyamatos vagy váltakozó. MRI vagy CT vizsgálat, az enyhétől az erősig terjedő fájdalom. Fennáll­hat egy pontban vagy az egész fejre, illetve a nyakra terjedő. A betegnek előzőleg sérülése volt, tudat­állapota olykor hullámzott.
Szubarachnoide- ális vérzés (lágy agyhártya alatti vérzés)	Hirtelen kezdődő, kiterjedt, erős és folyamatos fájdalom. Esetenként a szemben vagy körü­lötte jelentkezik, a szemhéj csüng.	MRI vagy CT vizsgálat. Ha az eredmény negatív, gerinccsapolás.
Szifilisz, tuberku­lózis. cryptococcosis (egyfajta gombás betegség), szarkoidózis. rák	A fájdalom a tompától az erősig terjed, az egész fejen vagy a fej tetején jelentkezik. A beteg mérsékelten lázas, és a kórelőz­ményben szifilisz, tuberkulózis, cryptococcosis. szarkoidózis vagy rák szerepel.	Gerinccsapolás.

*Egy betegnél az egyik, néhány vagy az összes felsorolt jellemző megjelenhet.

A kezelés

A tenziós fejfájásokat gyakran meg iehet előzni vagy kézben lehet tartani a stresszhelyzetek kerülésé­vel vagy helyes feldolgozásával. Ha egyszer a fejfájás elkezdődik, akkor a nyak- és vállizmok, valamint a fej finom masszírozásával, néhány perces lazítással vagy biofeedback alkalmazásával lehet próbálkozni a fájda­lom enyhítésére^

A legtöbb fejfájásra majdnem mindegyik, vény nél­kül kapható fájdalomcsillapító, mint az aszpirin, para­cetamol vagy az ibuprofen gyors és átmeneti enyhülést nyújt. A súlyos fejfájások esetleg csak erősebb, vényre

▲ lásd a 293. oldalt

■ lásd a 292. oldalon lévő ábrát

kapható analgetikumokra csillapodnak. Ezek közül né­hány kábítószert tartalmaz (például kodein, oxikodonjB Egyes embereknél a koffein, amely né­hány fejfájás elleni készítmény egyik összetevője, emeli az analgetikumok hatását. A túl sok koffein azon­ban fokozhatja a fejfájást.

A hosszantartó stressz és depresszió okozta fejfájás­okra az analgetikumok egyedül nem nyújtanak enyhü­lést, mert ezek nem gyógyítják az alapvető lelki bajo­kat. Ha a fejfájást a megoldatlan társadalmi és lelki konfliktusok okozzák, hasznos segítség a beteg számá­ra a pszichológiai tanácsadás.

A migrén

A migrén visszatérő, lüktető, nagyfokú fájdalom, amely általában a fej egyik oldalát érinti, de lehet néha kétol­dali. A fájdalom hirtelen kezdődik; megelőzőleg vagy

A fejfájás

297

egyidejűleg látási, idegrendszeri vagy gyomor-bél­rendszeri tünetek jelentkezhetnek.

Habár a migrén bármely életkorban kialakulhat, rendszerint 10 és 30 év között kezdődik. Néha 50 év fe­lett jelenik meg először. Nőkben gyakoribb, mint férfi­akban. A tény, hogy a migrénes betegek több mint felé­nek a családjában előfordul a migrén, azt sugallja, hogy a betegség örökletes lehet. A migrénes fájdalom rendszerint erősebb, mint a tenziós fejfájás.

Akkor jön létre, amikor az agyhoz vezető artériák először szűkülnek, majd kitágulnak és ezzel ingerük a közeli fájdalomérző receptorokat. Az erek szűkületé­nek és tágulatának oka ismeretlen. Ellenben tudott, hogy a vérben a rendellenesen alacsony szerotonin szint (egyfajta ingerületátvivő anyag) érszűkületet vált ki. Ritkán érfejlődési rendellenesség lehet az alapvető ok, ilyen esetekben a fájdalom mindig azonos oldalon jelentkezik. Ezzel szemben a legtöbb betegben a fejfá­jás véletlenszerűen jelentkezik hol az egyik, hol a má­sik oldalon.

Tünetek és kórisme

Jelenleg nem áll rendelkezésre laboratóriumi vizs­gálat a migrén diagnosztizálására, de a fejfájásokat el­térőjellegük alapján könnyű azonosítani.

A fejfájás kezdete előtt 10-30 perccel (ezt az idősza­kot aurának vagy bevezetésnek hívjuk) depresszió, ingerlékenység, nyugtalanság, hányinger és étvágyta­lanság tünetei jelentkeznek a betegek kb. 20%-ánál. A betegek hasonló százalékban veszítik el a látásukat bi­zonyos területeken (látótérkiesésnek hívjuk) vagy szikralátásuk van, esetleg vibráló, villogó fényeket lát­nak. Kevésbé gyakori a látott kép eltorzulása, például kisebbnek vagy nagyobbnak látszanak a valóságosnál. Egyesek fülzúgást tapasztalnak, vagy ritkán végtag­gyengeséget. Ezek a tünetek rendszerint a fejfájás kez­dete előtt röviddel elmúlnak, de néha egybeolvadnak • ele.

A migrénes fájdalom lehet egyoldali, vagy az egész fejre kiterjedő. A kezek és a lábak általában hidegek és elkékülnek. A bevezetővel járó esetek többségében a fájdalom helye és jellege ugyanaz marad minden alka­lommal. A migrén hosszú ideig gyakorta jelentkezik, majd hetekre, hónapokra vagy akár évekre eltűnhet.

Megelőzés és kezelés

A migrénes roham kezelés nélkül néhány órától na­pokig tarthat. Néhány emberben a fejfájás enyhe és könnyen csökkenthető vény nélkül kapható fájdalom­

csillapítókkal (analgetikumokkal). Nagyon gyakran a migrén súlyos, és ideiglenesen munkaképtelenséget okoz, különösen akkor, amikor hányingerrel, hányás­sal, fényérzékenységgel (fotofóbia) jár együtt. Ebben az esetben az átlagos analgetikumok nem csökkentik a fájdalmat, amely csak rövid pihenés vagy alvás után enyhül. Egyesek ingerlékenynek érzik magukat a mig­rénes roham alatt és magányra törekednek, gyakran egy sötét szobába húzódva.

Mivel a fejfájás és a fő tünetek nem jelennek meg addig, amíg a szűkült artériák ki nem tágulnak, így a bevezető szak figyelmeztető időszaknak számít, ami alatt gyógyszerekkel meg lehet előzni a fejfájást. A leg­gyakrabban használt gyógyszer az ergotamin (érszűkí­tő hatású szer), amely az ereket szűkíti és ennélfogva segít megelőzni az értágulatot, és ezzel a fájdalmat. Nagy adag koffein is megakadályozhatja az értágula­tot. Szokták együtt adni analgetikumokkal és ergota- minnal is. A sumatriptan nevű szer erősíti a szerotonin hatását, melynek alacsony vérszintjét tekintik a migré­nes roham okozójának. Akár tabletta, akár injekció for­májában adják, a sumatriptan hatékonyabb a migrénes tünetek enyhítésében, mint az aszpirin vagy a para­cetamol, de azoknál sokkal drágább is. Az ergotamin és a sumatriptan befolyásolják az agyi keringést, ezért ve­szélyesek lehetnek, és tilos az előírtnál gyakrabban al­kalmazni.

Néhány gyógyszer rendszeres, mindennapos szedé­se megelőzheti a migrénes rohamok visszatérését. A béta-receptor-blokkoló propranolol hosszú távú enyhü­lést hoz a gyakori rohamoktól szenvedők kb. felében. A kalciumcsatoma-blokkoló verapamil is hatásos oly­kor. Újkeletű felismerés, hogy a migrénes fejfájások gyakoriságát mindennapos használat mellett a dival- proex csökkenti. Metizergid az egyik leghatásosabb megelőző szer, de szakaszosan kell szedni, mert olyan előre nem látható súlyos szövődményeket okozhat, mint a retroperitoneális flbrózis (a hashártya mögötti terület kötőszövetes átalakulása), amely akadályozhat­ja létfontosságú szervek vérellátását. Ezért ezt a szert csak szigorú orvosi felügyelet mellett lehet szedni.

Halmozott rohamokban
jelentkező fejfájás

A halmozott rohamokban jelentkező fejfájás rendkívül fájdalmas, de nem gyakori fajtája a migrénnek.

A rohamokban jelentkező fejfájás (cluster-fejfájás) leginkább a 30 év feletti férfiakat érinti. Alkohol vagy

298

Agyi és idegi megbetegedések

oxigénhiány (nagy magasságok) indíthatnak el roha­mot. A roham majdnem mindig hirtelen kezdődik, és egy órán belül véget ér. Gyakran indul viszketéssel vagy az egyik orrlyuk folyásával, ami a fej azonos ol­dali erős fájdalmával és annak szemkörüli terjedésével folytatódik. A roham után a szemhéj az érintett oldalon lefittyedhet, a pupilla gyakran szűkült. A rohamok cso­portokban jönnek, számuk a heti kettőtől a naponta né­hányig terjedhet. A legtöbb fejfájásos epizód 6-8 hétig,

néha tovább tart, és ezután néhány hónapos fájdalom­mentes időszak előzi meg a következő rohamot.

Megelőzés és kezelés

Ergotamin, kortikoszteroidok vagy metizergid meg­előzhetik a rohamokat. Sumatriptan injekciók azonnali enyhülést hoznak, de nem akadályozzák meg a követ­kező rohamot. A roham alatt oxigén belégzése néha enyhíti a fájdalmat.

A szédülés

A szédülés a mozgás vagy forgás, illetve a tárgyak mozgásának, forgásának téves érzékelése. Rendszerint hányingerrel és egyensúlyzavarral jár együtt.

Vannak emberek, akik a szédülés szót használják az enyhén bódult állapotra, bizonytalan helyzetérzésre, ájulásra vagy erőtlenségre. Csak a valódi szédülés, amit az orvosok vertigónak hívnak, okozza azonban a mozgás és a forgás téves érzetét. A szédülés (vertigo) tarthat néhány percig vagy akár órákig, napokig. A betegek néha jobban érzik magukat, amikor nyugodtan fekszenek, de a szédülés folytatódhat akkor is, amikor a beteg már egyáltalán nem mozog.

A szédülés okai

Testhelyzetünk érzékelésére és az egyensúlyunk megtartására a belső fülben elhelyezkedő egyensúlyér­zékelő szerv segítségével vagyunk képesek.A Ez a szerv kapcsolatban van az agy meghatározott területe­ivel. Szédülést okozhat a fül valamilyen betegsége, a fülből az agyba vezető ideg rendellenessége vagy ma­gának az agyműködésnek a zavara. Kapcsolódhat lá­tászavarokhoz vagy hirtelen vérnyomáseséshez is.

Sok tényező érintheti a belső fület és okozhat szédü­lést. Ezek lehetnek bakteriális vagy vírusos fertőzések,

▲ lásd a 996. oldalt

■ lásd az 1009. oldalt

daganatok, rendellenes nyomás, ideggyulladás vagy mérgek.

A szédülés leggyakoribb oka a mozgás okozta be­tegség (tengeri betegség), ami bárkinél kialakulhat, akinek érzékeny a belső füle a szokatlan mozgásokra, mint a hintázás vagy a hirtelen megállás és elindulás. Az ilyen emberek szédülést érezhetnek különösen mozgó autóban vagy ringó csónakban.

A Méniére-betegség okozhat hirtelen, epizódokban jelentkező szédülési rohamokat, fülcsengés (tinnitusz) és fokozódó süketség kíséretében.® Az epizódok rend­szerint néhány perctől néhány óráig tartanak, és gyak­ran járnak együtt súlyos hányingerrel és hányással. Az oka ismeretlen.

A belső fül vírusos fertőzése (labirintitisz) is okoz­hat szédülést, ami rendszerint hirtelen kezdődik, és né­hány órán át rosszabbodik. Néhány napon belül keze­lés nélkül is elmúlik.

A belső fül idegek útján tart kapcsolatot az aggyal. Az agy hátsó részének egyik területe irányítja a hely­zet- és egyensúlymegtartást. Ha az agynak ez a terüle­te nem kap elegendő vért (ezt a körülményt hívjuk ver- tebrobaziláris elégtelenségnek), akkor a betegnek ideg­rendszeri tünetei lehetnek, köztük szédülés is.

A fejfájás, az elkent beszéd, a kettős látás, a kar és láb erőtlensége és a mozgás rendezetlensége rendsze­rint olyan jelek, amelyek arra utalnak, hogy a szédülés inkább idegrendszeri betegség, mint belsőiül eredetű. Ilyen agyi betegségek a szklerózis multiplex, a kopo­nyatörés, a fertőzés és a daganat (különösen az agy alapján vagy annak közelében növekedők). Mivel az

A szédülés

299

egyensúly megtartása látási ingerekhez is kapcsolódik, ezért a gyenge látás, különösen a kettős látás egyen­súlyzavarhoz vezethet.

Idősebb emberek, illetve akik szív- vagy magas vér­nyomás elleni gyógyszereket szednek, hirtelen felállás­kor elszédülhetnek, vagy elsötétedhet előttük a világ. Ezt a fajta szédülést a vérnyomás hirtelen leesése (ortosztatikus hipotenzió) A okozza. Rendszerint né­hány másodpercig tart, és megelőzhető lassú felállással vagy gumiharisnya viselésével.

Kórisme

A szédülés kezelése előtt meg kell állapítani annak természetét és okát. A panasz rendezetlen járás, ájulás, szédülés-e vagy valami más? A belső fülből vagy vala­honnan máshonnan származik? A részleteket tekintve mikor kezdődött, mennyi ideig tartott, mi indította el vagy mi szüntette meg, és milyen más tünet – fejfájás, süketség, hangok észlelése a fülben vagy erőtlenség – kísérte; ezek segítenek hajszálpontosan meghatározni a baj természetét. A szédülésérzés legtöbb esetben nem valódi szédülés (vertigo), és nem is valamilyen komo­lyabb tünet.

A beteg szemmozgásai fontos információt nyújthat­nak az orvosnak. A rendellenes szemmozgások a belső fül lehetséges hibás működését vagy az aggyal való idegi kapcsolat zavarát jelezhetik. A szemtekerezgés (nisztagmus) gyors, cikázó szemmozgás, mint amikor valaki a szemével követ egy pingponglabdát, amint gyorsan jobbra-balra vagy le-fel pattog. Mivel ezeknek a mozgásoknak az iránya segít a diagnózis megállapí­tásában, az orvos megpróbálhatja kiváltani a szemteke- rezgést a beteg fejének hirtelen mozgatásával vagy né­hány csepp hideg víz füljáratba cseppentésével. Az egyensúlyérzékelés vizsgálható úgy, hogy megkérik a oeteget álljon nyugodtan, aztán sétáljon egyenesen egy vonal mentén először nyitott, majd csukott szemmel.

Néhány laboratóriumi vizsgálat is segít megtalálni a bizonytalanságérzés és a szédülés okát. A hallásvizsgá- ■at gyakran derít fényt hallási zavarra, ami mind az egyensúlyérzést, mind a hallást befolyásolja. Kiegészí­tésként alkalmazható a koponyaröntgen, CT és MRI vizsgálat. Ezek csontrendellenességeket, idegeket nyo­mó daganatokat mutathatnak ki. Ha fertőzés gyanúja merül fel, akkor folyadékmintát vehetnek a fülből, a melléküregekből vagy a gerincvelőből lumbálpunkció- val (gerinccsapolás). Ha az a gyanú, hogy nem megfe­lelő az agy vérellátása, akkor angiográfiát lehet kérni. iA vizsgálat során kontrasztanyagot fecskendeznek a véráramba és röntgenfelvételeket készítenek, hogy meghatározzák az érelzáródás helyét.jB

A szédülés gyakoribb okai

Környezeti tényezők

• Mozgás okozta betegség (pl. tengeri beteg­ség)

Gyógyszerek, mérgek

• Alkohol
• Gentamicin

Keringési zavarok

• Átmeneti iszkémiás roham (TIA) (múló agy­működési zavar, amelyet az agy egy részének rövid idejű keringési elégtelensége okoz) a csigolyaközti és agyalapi artériák érintettségé­vel.

Rendellenességek a fülben

• Meszes lerakódások a belső fül egyik félkö­rös ívjáratában (helyzetváltozástól függő szé­dülést okoz)
• A belső fül bakteriális fertőzése
• Herpesz zoszter
• Labirintitisz (a belső fül labirintusának víru­sos fertőzése)
• A helyzetérzékelö (vesztibuláris) ideg gyulla­dása
• Méniére-betegség

Idegrendszeri rendellenességek

• Szklerózis multiplex
• Koponyatörések a labirintus, a labirintusba futó ideg vagy mindkettő sérülésével
• Agytumorok
• A helyzetérzékelö ideget nyomó daganat.

Kezelés

A kezelés a szédülést okozó alapbetegségtől függ. Az enyhe szédülést csökkentő gyógyszerek meklizint, dimenhidrinátot, perfenazint és szkopolamint tartal­maznak. A szkopolamin, amely különösen hatékony a

A lásd a 110. oldalt

■ lásd a 287. oldalt

300

Agyi és idegi megbetegedések

mozgás okozta betegség megelőzésére, néhány napig ható tapasz formájában alkalmazható. Mindegyik gyógyszer okozhat álmosságot, főleg idősebbeknél. A szkopolamin-tapasz a legkevésbé álmosító hatású.

Jóindulatú, rohamszerű,
testhelyzet-változtatástól függő
szédülés

Ez a típus gyakori megbetegedés. A szédülés hirte­len kezdődik és egy percig sem tart. A fej helyzetvál­

tozása – lefekvés, felkelés, forgás az ágyban vagy felfelé tekintés a fej hátradöntésével – váltja ki a roha­mot. Úgy tűnik, hogy a rendellenesség oka a félkörös ívjáratokban, amelyek a belső fülben a helyzetérzé­kelés szervei, lerakódó mész. E szédülésfajta ijesztő lehet, de ártalmatlan és rendszerint magától visszafej­lődik hetek, hónapok alatt. A betegnek meg lehet taní­tani olyan gyakorlatokat, amelyekkel fokozatosan oldani tudja a meszes lerakódásokat a hátsó félkörös ívjáratokban, és amelyek gyógyszer nélkül hoznak gyógyulást. A betegnek nincs halláscsökkenése és nem cseng a füle.

64 FEJEZET

Az alvászavarok

Az elalvás, az alvás folyamatossága, az alvás időtarta­mának zavarai, valamint az alvás alatti rendellenes vi­selkedésformák, mint például a rémálmok és az alvajá- rás tartoznak az alvászavarokhoz.

Az alvás létfontosságú és a jó egészséghez szüksé­ges, de hogy miért kell aludni, vagy hogy pontosan milyen jó hatása van, azt nem teljesen értjük. Az egyéni alvásszükséglet nagyon széles határok között mozog; egészséges felnőttnek kevesebb, mint 4 vagy több, mint 9 órára lehet szüksége naponta. A legtöbb ember éjjel alszik, ám sokaknak kell napközben

aludniuk a munkabeosztásuk miatt. Ez a helyzet gyakran vezet különféle alvászavarokhoz.

Hogy mennyit alszik egy ember és mennyire kipi­hent ébredéskor, azt sok tényező, például izgatottság vagy szorongás befolyásolhatja. Gyógyszerek szedése is szerepet játszhat. Néhány gyógyszer álmossá tesz, mások ellenben nehezítik az alvást. Ezenfelül egyes élelmiszer alkotórészek, mint a koffein, erős fűszerek vagy a mononátrium glutamát (MSG) is befolyásolhat­ják az alvást.

Ópioid fájdalomcsillapítók

Életkor	Teljes alvásidő	RÉM fázis (a teljes idő százalékában)	4. alvásstádium (a tel­jes idő százalékában)
Újszülött	13-17 óra	50%	25%
2 éves	9-13 óra	30-35%	25%
10 éves	10-11 óra	25%	25-30%
16-65 éves	6-9 óra	25%	25%
65 év felett	6-8 óra	20-25%	0-10%

/\z. alvászavarok

301

Az alvási ciklus stádiumai

Az alvás ciklusos. Egy ciklusban eltérő stádiumok vannak, és a ciklusok 5-6-szor ismétlődnek az éjszaka folyamán. Viszonylag kis idő telik mély alvásban (3. és 4. stádium). Több idő telik el az ún. „gyors szemmozgású

alvásban” (angolul rapid eye movement – RÉM) az éjszaka folyamán. Ezt a stádiumot rövid szendergések (1. stádium) szakítják meg Az éjszaka folyamán rövid felébredések is előfordulnak.

Az alvás nem egyenletes állapot. Eltérő stádiumai vannak, melyek ciklusokban ismétlődnek 5-6-szor az éjszaka folyamán. Az alvás folyamatosan halad az 1. stádiumtól (a legéberebb szint, amikor az alvót köny- nyen fel lehet ébreszteni) a 4. stádiumig (a legmélyebb szint, amikor az alvót nehéz felkelteni). A 4. stádium­ban az izmok ellazultak, a vérnyomás értéke, a szívve­rés és a légzés ritmusa a lehető legalacsonyabb. E stádiumok mellett van egy alvásforma, ami gyors szemmozgással (RÉM alvás) és aktivitással jár. A RÉM alvás alatt az agy elektromos aktivitása rendsze­rint nagy, ami meglehetősen hasonlít az ébrenlétire. A szemmozgás és az agyi hullámok elektromosan re­gisztrálhatók az EEG felvételen.

RÉM alvásban a légzés ritmusa és mélysége fokozó­dik. de az izmok jelentősen ellazultak, jobban, mint a iegmélyebb nem RÉM alvás szintjén. Legtöbbször a RÉM alvásban és a 3. stádiumban álmodunk, míg a legtöbb rémálom, alvás közbeni beszéd vagy alvajárás a 3. és 4. stádiumban jelentkezik. Egészséges éjszakai alvás alatt a RÉM alvás azonnal követi az 5-6 alkalom­mal bekövetkező ciklus 4. stádiumát, de megjelenhet bármelyik stádium után is.

Az álmatlanság

Az álmatlanság elalvási nehézséget jelent, vagy a fo­lyamatos alvás zavarát, illetve olyan alvászavart, amely miatt az emberek felébredéskor úgy érzik, mint­ha nem aludtak volna eleget

Az álmatlanság (inszomnia) nem betegség, hanem tünet, amelynek különféle okai lehetnek, például érzel­mi és fizikai zavarok vagy gyógyszerszedés. A nehéz elalvás gyakori mind a fiatalok, mind az idősek köré­ben; gyakran jelentkezik érzelmi zavarokban, mint pél­dául szorongásban, idegességben, depresszióban vagy félelemben. Néha az emberek nehezen alszanak el, mert a szervezetük és az agyuk egyszerűen nem fáradt.

Ahogy az emberek öregszenek, úgy egyre kisebb az alvásigényük. Az alvási stádiumok is változnak: a 4. stádium rövidebbé válik és végül eltűnik, minden sza­kaszban több felébredés jelentkezik. Ezen normális változások miatt az idősebb embereknek gyakran úgy tűnik, hogy nem alszanak eleget. Nincs bizonyíték ar­ra, hogy az egészséges idősebb embernek ugyanannyit kellene aludnia, mint a fiatalnak, vagy altatókra lenne szükségük e kornak megfelelő változások kezelésére.

302

Agyi és idegi megbetegedések

Altatók: ne szedjük könnyelműen

Az altatók (nyugtatok, szorongásoldók) a leggyakrabban használt gyógyszerek közé tar­toznak. Többségük nagyon biztonságos, de mind elvesztheti a hatékonyságát, ha kialakul a hozzászokás. A szedés abbahagyásakor az altatók elvonási tüneteket okozhatnak. Ha né­hány napnál hosszabb szedés után az altatót elhagyják, az eredeti alvászavar súlyosbodhat (rebound inszomnia), és a szorongás fokozód­hat. Az adagot lassan kell csökkenteni, és a teljes elhagyás eltarthat néhány hétig is.

A legtöbb altató vényköteles, mert hozzá­szokás alakulhat ki vagy túladagolható. Az al­tatók némileg kockázatosak lehetnek az idő­sebbek és a légzési problémával küzdők szá­mára, mert gátolhatják az agyi légzőközponto- . kát. Csökkentik az éberséget, ami a közleke­désben és a munkagépkezelésben növeli a veszélyt. Különösen veszélyesek az alkohol­fogyasztás, valamint más altató- és kábítószer, antihisztaminok és antidepresszánsok szedése mellett. Ezek mind álmosságot és légzéscsök­kenést okoznak, és az összegződő hatások sokkal veszélyesebbé válnak.

A legáltalánosabb és legbiztonságosabb al­tatók a benzodiazepinek. Mivel nem csökken­tik a RÉM alvás idejét, ezért nem csökkentik

az álmokat. Egyesek tovább maradnak a szer­vezetben, mint mások. Az idősebbek, akik las­sabban bontják le és választják ki a gyógy­szert, mint a fiatalabbak, gyakrabban válnak nappal aluszékonnyá, lesz elkent a beszédük és esnek el. Ezért esetükben kerülendő az olyan hosszú hatású szerek alkalmazása, mint a flurazepam, a klordiazepoxid vagy a diazepam.

A barbiturátok (régebben a legszélesebb körben használt altatók voltak) és a meproba- mat nem olyan biztonságos, mint a benzodi­azepinek. A klorálhidrát viszonylag biztonsá­gos, de sokkal ritkábban alkalmazzák, mint a benzodiazepineket.

Néhány antidepresszáns, mint pl. áz amitriptilin javíthatja a depresszióhoz társuló álmatlanságot vagy a pánikroham okozta korai felébredést, de kedvezőtlen hatások jelentkez­hetnek, különösen idősebbekben.

A difenhidramin és a dimenhidrinát két olcsó, az Egyesült Államokban vény nélkül kapható gyógyszer, amelyek enyhíteni tudják az enyhe vagy alkalomszerű alvászavarokat. Nem elsőként választott szerek azonban nyug­tató és esetleges más kedvezőtlen hatásaik miatt, főként idősebbekben.

A kora reggeli ébredés idősebbekben gyakoribb. Egyesek normálisan elalszanak, de néhány óra múlva felébrednek és képtelenek újra elaludni. Némelykor nyugtalan, nem kielégítő álom és ébrenlét között ver­gődnek. Bármely életkorban a kora reggeli ébredés a depresszió jele lehet.

Azok, akiknek az alvását megszakítják, az alvási rit­mus megfordulását tapasztalhatják: rosszkor alszanak el, és aztán nem tudnak elaludni, amikor kellene. Ez gyakran történik időzóna átlépésekor (főként keletről nyugatra repüléskor), rendszertelenül váltott éjszakai műszakokban, gyakran változó munkaidőben vagy túl­zott alkohol fogyasztás után, néha gyógyszer mellékha­tásként is. Az agy belső órájának károsodása (pl. agy- velőgyulladás, szélütés vagy Alzheimer-kór miatt) is okozhat hasonló zavarokat.

Kórisme

Az álmatlanság diagnózisához fel kell deríteni az al­vás jellegét, hogy a beteg szed-e gyógyszert, iszik-e al­koholt vagy használ-e tiltott szert, milyen a lelki meg- terheltség mértéke, mi a kórelőzmény, és milyen a fizi­kai aktivitás. Egyeseknek kevesebb alvásra van szük­sége, mint másoknak, így az álmatlanság diagnózisa a beteg egyéni szükségletén alapszik. Az álmatlanság osztályozható, mint elsődleges álmatlanság, ami régóta fennálló állapot, és alig vagy egyáltalán nincs kapcso­latban a stresszhatással vagy valamilyen eseménnyel, illetve másodlagos álmatlanság, amit fájdalom, szoron­gás, gyógyszer, depresszió vagy nagymértékű stressz okoz.

Az alvászavarok

303

Kezelés

A kezelés az álmatlanság okától és súlyosságától függ. Idősebb emberek esetén az alvási szokások kor­nak megfelelő változásait általában nem szükséges ke­zelni, mert ezek normálisak. Mivel a teljes alvásidő a korral valószínűleg csökken, ezért idősebb emberek megfelelőnek találhatják a későn fekvést és korán ke­lést. Az álmatlanságban szenvedő embereknek jóté­kony hatású lehet, ha a lefekvés előtti órában csendes ellazult állapotba helyezkednek hálószobái légkört te­remtve, ami jól bevezeti az alvást. Gyenge fény, csend és kellemes szobahőmérséklet szükséges.

Ha érzelmi megterhelés okozza az álmatlanságot, akkor hatékonyabb a megterhelés megszüntetésére tö­rekedni, mint gyógyszeres kezelést kezdeni. Amikor az álmatlanság depresszióval társul, akkor azt az orvos­nak ki kell vizsgálnia és kezelnie. Néhány antide- presszáns gyógyszer javíthatja az alvást nyugtató hatá­sa miatt.

Ha az álmatlanság befolyásolja az egyén mindenna­pi tevékenységét és egészségérzetét, akkor hatékonyak lehetnek az időszakosan szedett gyógyszerek (nyugta­tok, altatók).

Kóros aluszékonyság

Az egyén rendszeres alvásának 25%-os növekedését nevezzük kóros aluszékonyságnak (hiperszomnia)

Kevésbé gyakori, mint az álmatlanság. A kóros alu­székonyság tünet, ami gyakran komoly betegség lehe­tőségének a jele. Néhány napon vagy éjszakán át tartó alváshiány, vagy szokatlan fizikai megterhelés után minden egészséges embernél átmeneti aluszékonyság alakulhat ki. Néhány napnál tovább tartó aluszékony­ság pszichés betegség, például súlyos szorongás vagy depresszió tünete lehet. Ugyanakkor jelenthet altató túladagolást, oxigénhiányt vagy alvási apnoe (légzés­megállás) okozta széndioxid felhalmozódást, esetleg idegrendszeri betegséget. Fiatal korban kezdődő króni­kus aluszékonyság a narkolepszia (rohamszerű kóros aluszékonyság) tünete lehet.

Amikor a túlzott álmosság újkeletű és hirtelen kez­dődő, akkor a beteg hangulata, tájékozottsága és gyógyszerszedése felől kell tudakozódni. Mivel lehet betegség az oka, el kell végezni a szív, a tüdő és a máj vizsgálatát, illetve olyan laboratóriumi teszteket, ame­lyek meg tudják erősíteni azt. Az újkeletű aluszékony- ságot, ami nem magyarázható könnyen betegséggel ‘•agy gyógyszer-túladagolással, pszichés (pl. depresz- szió) vagy idegrendszeri zavar (pl. agyvelőgyulladás, agyhártyagyulladás, koponyán belül növekvő tumor)

okozhatja. Az idegrendszeri vizsgálat depressziót, me­móriazavart, kóros idegrendszeri jeleket mutathat. Ilyen esetekben komputertomográfiát (CT) vagy mág­neses rezonancia vizsgálatot (MRI) végeznek és a be­teget ideggyógyászhoz utalják.

A narkolepszia

Nem gyakori alvászavar, mely visszatérő, ellenállhatat­lan napközbeni alvásrohamokban jelentkezik, valamint kataplexia, alvásparalizis és hallucinációk kísérik.

A narkolepszia oka ismeretlen. A rendellenesség családi halmozódást mutat, ami az örökl’etesség jele. A narkolepszia veszélyes lehet és növelheti a balese­tek esélyét, noha nincs komoly egészségi következ­ménye.

Tünetek

Rendszerint egészséges serdülőkben, vagy fiatal fel­nőttekben kezdődnek a tünetek és egész életen át meg­maradnak. A narkolepsziás beteget hirtelen jelentkező, elnyomhatatlan elalvási roham keríti hatalmába, ami bármikor felléphet. Az elalvásnak csak időlegesen tud ellenállni, de ha elalszik, rendszerint könnyen feléb­reszthető. Egy nap alatt sok vagy kevés roham léphet fel, és ezek rendszerint egy óráig vagy addig sem tarta­nak. A rohamok legnagyobb valószínűséggel olyan monoton helyzetekben jelentkeznek, mint például egy unalmas találkozó, vagy hosszantartó országúti veze­tés. A beteg ébredéskor frissnek érezheti magát, de né­hány perccel később újra elalhat.

A narkolepsziás pillanatnyilag bénulttá válhat, anél­kül, hogy elveszítené az eszméletét (ez az állapot a kataplexia), ami a harag, a félelem, az öröm, a nevetés vagy a meglepetés hatására kialakult váratlan érzelmi reakciónak felel meg. A beteg izmai petyhüdtté válnak, elejti a kezében tartott tárgyat, esetleg el is eshet. A be­tegnek alkalmanként alvásparalizise is lehet. Ilyen esetben elalváskor vagy közvetlenül ébredéskor azt ta­pasztalja, hogy mozdulni akar, de képtelen rá. Ez a ta­pasztalat szörnyű lehet. Színes hallucinációk alatt a beteg olyan dolgokat hall és lát, amik valójában nincse­nek ott. Ezek az alvás kezdetén jelentkeznek, vagy rit­kábban ébredéskor. A hallucinációk a normális álomhoz hasonlítanak, de erőteljesebbek. A narkolepsziás bete­geknek csak kb. 10%-ának van meg mindegyik tünete.

Kórisme

Bár a diagnózis rendszerint a tüneteken alapszik, a hasonló tünetek nem feltétlenül jelentik azt, hogy a be­teg narkolepsziás. A kataplexia, az alvásparalizis és a

304

Agyi és idegi megbetegedések

A tudomány felfigyelt az alvászavarokra

Az alvásvizsgáló centrumokban vizsgálják, kórismézik és kezelik azokat a betegeket, akik valamilyen alvászavarban szenvednek. A kö­vetkező tünetek fennállása esetén megfonto­landó a beteg beutalása:

• Álmatlanság (inszomnia)
• Altatószer-függőség
• Kóros aluszékonyság
• Súlyos horkolás és fuldoklás
• Rémálmok
• Megfigyelők által tanúsított rendellenes alvás

Az első vizsgálatok a következők lehetnek:

• Az alvás előzményei, gyakran alvási napló alapján
• Általános kórelőzmény
• Fizikális vizsgálat
• Vérvizsgálat
• Laboratóriumi alvásvizsgálat

A laboratóriumi alvásvizsgálatok közül két példa az egész éjszakás poliszomnográfia és a többszörös alvási látenciavizsgálat. Az egész éjszakás poliszomnográfiás vizsgálat alatt a beteg az egész éjszakát az alvásvizs­gáló laboratóriumban tölti elektródákkal a fe­jén, és mérik az alvás stádiumait és más fizio­lógiás jellemzőket. A vizsgálat fényt derít az al­vási apnoéra és az alvás alatti mozgászava­rokra. A többszörös alvási látenciavizsgálat során a beteg a laboratóriumban tölti a napot, időnként szunyókál. Ez a vizsgálat a napköz­beni aluszékonyságra derít fényt, különöskép­pen a narkolepsziára.

hallucináció gyakori jelenség fiatal gyermekekben és alkalmanként egészséges felnőttekben is. Ha az orvos bizonytalan a diagnózisban, a beteget alvásvizsgáló la­boratóriumba küldheti. Az elektroenkefalogram (EEG) megmutathatja a RÉM alvásra jellemző hullámokat, amelyek már a beteg elalvásakor jelentkeznek és jel­legzetesek a narkolepsziára. Az agyban nem figyelhe­

tők meg szerkezeti változások, és nincsenek eltérések a vérvizsgálat eredményeiben sem.

Kezelés

Serkentő szerek, például efedrin, amfetamin, dex- troamfetamin és metilfenidat enyhíthetik a narkolep- sziát. Az adagot úgy kell megválasztani, hogy elkerül­jék a mellékhatásokat, mint például a remegést, a túl­zott aktivitást vagy a súlyvesztést. Szorosan kell fi­gyelni a beteget a gyógyszeres kezelés elkezdésekor. Az antidepresszáns imipramin rendszerint segít csök­kenteni a kataplexiát.

Alvási apnoe szindróma

Az alvási apnoe a súlyos alvászavarok csoportjába tar­tozik. A betegnek alvás közben ismételt légzéskihagyá­sa van (apnoe), ami elég hosszú ahhoz, hogy csökkent­se a vér és az agy oxigénszintjét és növelje széndioxid tartalmát.

A légzési apnoe lehet elzáródásos vagy centrális ere­detű. Az elzáródásos légzési apnoét a torok vagy a felső légút elzáródása okozza. A központi alvási apnoe a légzőközpont kóros működése. Néha elzáró­dásos alvási apnoéban a hosszan tartó alacsony oxigén­szint és a magas széndioxidszint együttes hatása csök­kenti az agy érzékenységét e rendellenesség iránt, ami központi légzési apnoéval növeli az eredeti bajt.

Az elzáródásos apnoe rendszerint kövér emberek­ben jelentkezik, és legtöbbjük a hátán próbál aludni. Ez a betegség nőkben ritkább. A kövérség mellett talán a korosodó szövetek és más tényezők is szerepet ját­szanak a légutak beszűkítésében. Dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás, tüdőbetegségek, mint például az emfizéma fokozzák az elzáródásos légzési apnoe kifej­lődésének esélyét. A légzési apnoéra való fogékonyság – szűk torok és felső légutak – örökölhető, több család­tagot is érinthet.

Tünetek

Mivel a tünetek alvás alatt jelentkeznek, ezért azo­kat az alvó embert megfigyelő személynek kell leírnia. A leggyakoribb tünet a horkolás elakadó lélegzettel, fuldoklással, légzésszünettel és hirtelen felébredési szakaszokkal. Súlyosabb esetekben a betegnek alvás közben ismételt elzáródásos fuldoklási rohamai jelent­keznek, éjszaka és napközben egyaránt. Végül ezek a rohamok akadályozzák a mindennapi munkát és fokoz­zák a szövődmények valószínűségét. A hosszantartó,

f\z alvászavarok

305

súlyos alvási apnoe fejfájást, fokozott nappali aluszé- konyságot, lassult agyi aktivitást és végül szív- és lég­zési elégtelenséget okozhat, melyben a tüdő képtelen a megfelelő mértékű oxigénellátást és széndioxid eltávo­lítást biztosítani.

Kórisme

Gyakran az alvási apnoe a korai szakaszában a be­teg partnere által elmondottak alapján kórismézhető. Hangos horkolásról, fuldokló zajokról, rémült ébre­désről, vagy egyre fokozódó nappali fáradtságról szól a beszámoló. A diagnózis megerősítésére és a súlyos­ság megítélésére legjobb a laboratóriumi alvásvizsgá­lat. Ez segít elkülöníteni az elzáródásos és a központi apnoét.

Kezelés

Az elzáródásos apnoés betegek számára az első lé­pés a dohányzás abbahagyása, a túlzott alkoholfo­gyasztás elkerülése és a lefogyás. Erősen horkolóknak és azoknak, akik fuldoklanak álmukban, nem szabad nyugtatót, altatót vagy más hasonló gyógyszert szed­ni. A központi apnoéban szenvedőkőn segít, ha alvás közben mesterséges lélegeztető eszközt használnak. Fontos az alvás közbeni helyzetváltoztatás; horkoló embernek tanácsosabb az oldalán vagy a hasán feküd­nie.

Ha az ilyen egyszerű módszerek nem segítenek, ak­kor pozitív légúti nyomást biztosító lélegeztető masz­kot alkalmaznak, ami levegő és oxigén megfelelő ke­verékét juttatja be az orron keresztül. A pozitív légúti nyomás nyitva tartja a légutakat, amivel támogatja a beteg saját légzését. Az alkoholistákat kivéve a leg­több beteg gyorsan alkalmazkodik ehhez az eszköz­höz.

Súlyos alvási apnoéban ritkán szükség lehet még tracheosztómiára is, melynek során a nyakon keresztül nyílást készítenek a légcső felé. A nyílás folyamatosan nyitva van és biztosítja a szabad légzést. Néha más mű­téti eljárást alkalmaznak a felső légutak kitágítására és ezzel a panaszok enyhítésére. Azonban az ilyen végső megoldások csak kivételesen válnak szükségessé, és azt rendszerint szakorvos végzi.

Paraszomniák

1 paraszomniák alvás közben megjelenő színes álmok es mozgások.

Alvás közben sokféle akaratlan mozgás jön létre, melyekre többnyire nem emlékszünk. Ez gyermekek­ben gyakoribb, mint felnőttekben. Közvetlenül elalvás előtt alkalmanként majdnem mindenki átél rövid egy­szeri, akaratlan rángásokat az egész testében. Vannak, akik alvásparalízist vagy rövid hallucinációkat tapasz­talnak. Alvás közben egészségeseknél is alkalomszerű­en lehet lábrángás, fogcsikorgatás, periodikus mozgá­sok vagy rémálmok. Az alvajárás, a fej dobálása, a li­dércnyomás és a rémálom gyermekkorban általáno­sabb, és nagyon kimerítő. Bármely életkorban jelent­kezhetnek epilepsziás görcsök.

A nyugtalan lábak (akatizia) viszonylag gyakori rendellenesség, amely gyakran közvetlenül alvás előtt jelentkezik, főképp 50 év feletti felnőttekben. Különö­sen stresszhelyzetben az akatiziás beteg bizonytalan, kellemetlen érzést tapasztal a lábában önkéntelen, irá- nyíthatatlan lábmozgásokkal együtt. Az ok ismeretlen, bár családi halmozódást több esetben is találtak. Lefek­vés előtt alkalmazott benzodiazepin néha enyhülést hoz.

A lidércnyomás ijesztő szakasza az alvásnak, amely alatt a beteg sikoltozik, hadonászik és gyakran alva jár. Ezek a szakaszok rendszerint az alvási ciklus nem RÉM stádiumában lépnek fel. Benzodiazepin ke­zelés, például diazepam jöhet szóba.

A rémálmok színes, ijesztő álmok, amelyek gyer­meket és felnőttet egyaránt érintenek. Az álmokat hir­telen felébredés követi. A RÉM alvás alatt jelentkeznek és gyakoribbak stresszhelyzetben, láz vagy nagy kime­rültség esetén és alkoholfogyasztás után. Nincs megfe­lelő kezelésmód.

Az alvajárás (szomnambulizmus) késői gyermek- és serdülőkorban a leggyakoribb. Az alvajáró félig ön­tudatlan állapotban sétál anélkül, hogy tudna róla. Az alvajárók a járkálás alatt nem álmodnak. Valójában al­vajárás közben az agyi aktivitás, bár nem normális, in­kább ébrenléti, mint alvási állapotot jelez. Motyoghat­nak és megsérthetik magukat az akadályokban. A leg­több alvajáró nem emlékszik a történtekre.

Erre az alvászavarra nincs megfelelő kezelés, de az alvajárókat gyengéden vissza kell vezetni az ágyba. A hálószobában vagy a szomszédos helységben égve ha­gyott lámpa csökkentheti az alvajárás lehetőségét. Az alvajáró erőszakos felébresztése dühreakciót válthat ki, ezért nem tanácsos megtenni. Az akadályokat, a töré­keny tárgyakat az alvajáró lehetséges útjából távolítsuk el, és az elérhető ablakokat tartsuk zárva.

306

Az izomgyengeség

Az izomgyengeség gyakori panasz, de szinte min­denki mást ért alatta. Egyeseknek egyszerűen fáradt­ságérzést és kimerültséget jelent. A valódi izomgyen­geség azonban az, amikor a legnagyobb erőfeszítés sem eredményez normális izomerőt. A gyengeség ki­terjedhet az egész testre, de korlátozódhat a karra vagy

a lábra, sőt a kézre és az ujjakra is. Bár az izomgyen­geséget izom, ínszalag, csont vagy ízületi betegség is okozhatja, mégis a leggyakrabban az idegrendszerben keresendő az ok. Valamilyen mértékű izomgyengeség mindig követi a betegségeket, és gyakran együtt jár a korral (szarkopénia).

Az izomgyengeség okai
Alapbetegség	Példa	Főbb következmények
Agykárosodás	Szélütés vagy agydaganat	A károsodással ellentétes oldalon izomgyen­geség vagy bénulás. A beszéd, a nyelés, a személyiség és a gondolkodás is érintett lehet.
Gerincvelő­károsodás	Nyaki vagy háti sérülés, gerinc­velői daganat, gerinccsatorna­szűkület, szklerózis multiplex, gerincvelő-gyulladás, B^-vi- tamin-hiány	A karok és a lábak gyengesége vagy bénulá­sa a sérülés szintje alatt, folyamatosan romló érzéskiesés a sérülés alatti területen, hátfáj­dalom. A bél, a hólyag és a szexuális műkö­dések érintettek lehetnek.
Idegek degenerá­ciója a gerincvelőben	Amiotrófiás laterálszklerózis	Folyamatos izomerő- és izomtömeg-vesztés. Az érzőműködés megtartott.
Gerincvelői ideg- gyök-sérülés	Porckorong-szakadás a nyaki vagy alsóbb gerincszakaszon	Nyaki fájdalom, gyengeség vagy zsibbadás a karban. Derékfájás, mely a lábba sugárzik (isiász), lábgyengeség vagy zsibbadás.
Önálló idegsérülés (mononeuropátia)	Diabéteszes neuropátia, helyi nyomás	A sérült ideg ellátási területén izomgyenge­ség vagy bénulás, érzéskiesés.
Több ideg sérülése (polineuropátia)	Diabétesz, Guillain-Barré- szindróma, fólsavhiány, egyéb anyagcsere-betegségek	Az érintett idegek területén izomgyengeség vagy bénulás, érzéskiesés.
A neuromuszkuláris funkció betegségei	Miaszténia grávisZ, kurare- mérgezés, Eaton-Lambert- szindróma, permetezőszer­mérgezés	Sok izomban gyengeség vagy bénulás.
Izombetegség	Duchenne-kór (izomdisztrófia). Fertőzések és egyéb gyulla­dásos betegségek (heveny ví­rusos miozitisz, polimiozitisz)	Folyamatosan romló izomgyengeség az egész testen. Az izmok érzékenyek vagy fájdalmasak és gyengék.
Pszichés zavarok	Depresszió, képzelt tünetek, hisztéria (konverziós reakciók) fibromialgia	Panaszok az egész test gyengeségére vagy bénultságára, nyilvánvaló idegkárosodás nélkül.

fa izomgyengeség

307

Kórisme

Az izomgyengeség vizsgálata során a panasz okát mutató tüneteket keresnek. Megpróbálják pontosan megállapítani, mely izmok és mennyire gyengék. Az izomzatot aprólékosan megvizsgálják rendszerint az arccal és a nyakkal kezdve, majd a karral folytatva és a lábbal végezve. Normális esetben a kinyújtott kart az ember néhány percre meg tudja tartani anélkül, hogy süllyedne vagy remegne. A kar megtartásának képte­lensége az izomgyengeség jele lehet. Az ellenállással szembeni erőkifejtést vizsgálják úgy, hogy a betegnek nyomással vagy húzással szemben kell nyomni vagy húzni a vizsgált végtagját.

A funkcionális vizsgálatok szintén segíthetnek az izomgyengeség felderítésében. A betegnek különféle mozgásokat kell végrehajtania, miközben az orvos figyeli az egyes izomcsoportok mozgási hiányossá­gait. Megnézik például, hogy a beteg képes-e felállni egy székről a kéz segítsége nélkül, le tud-e guggolni és fel tud-e állni a guggoló helyzetből, tud-e lábujj- hegyre vagy sarokra állni, és meg tud-e fogni tárgya­kat.

Vizsgálják, hogy van-e izomtömeg-veszteség (sor­vadás, izomatrófia), amit mind izom-, mind idegkáro­sodás okozhat. Izomatrófia a használat hiánya miatt (inaktivitási atrófia) vagy hosszantartó betegség után is kialakulhat. Izomtömeg-növekedés (hipertrófia) normálisan testedzéssel, például súlyemeléssel érhető el. Betegségben az izomhipertrófiát annak az izomnak a fokozott működése okozza, amelyik ellensúlyozza a gyengébbet. Az izom akkor is megnagyobbodik, ha az egészséges izomszövet helyét más szövet foglalja el. Ilyen az amiloidózis és egyéb örökletes izombetegsé­gek, mint például a veleszületett miotónia.

Vizsgálat közben ellenőrzik az izmok érzékenységét és tapintatát. Normálisan az izom tömött, de nem ke­mény, sima és csomómentes. Ellenőrzik az izmok moz­gását is. Ha rövid, finom, rendszertelen rángások (fasz- cikuláció) láthatók a bőr alatt, ez idegi eredetű zavart jelez, bár egészséges emberben (különösen, ha ideges vagy fázik) vagy az idősebb emberek lábikrájában is kialakulhat. Inkább izom-, mint idegi eredetű az izom- ellazítási képtelenség (miotónia).

Az alapos ideggyógyászati vizsgálat kideríti az ér­zés, a koordináció, a finom mozgások és a reflexek rendel lenességeit.A Az idegvizsgálatok, mint például az ideg vezetési sebességének mérése, segít megállapí­

Az izomgyengeség okának kiderítése
A zavar az idegekben van	A zavar az izmokban van
Az izmok sorvadhatnak, Az izmok gyengébbek, de erősebbek, mint mint amilyennek amilyennek látszanak, látszanak.
Izomrángások vannak a bőr alatt.	Nincsenek izomrángá­sok a bőr alatt.
A reflexek váratlanul gyengék lehetnek vagy mind hiányozhatnak.	A reflexek megtartottak lehetnek még akkor is, amikor az izmok már nagyon gyengék.
Az izomgyengeség egész területén érzéskiesés lehet.	Az érzékelés (pl. a tapintás és meleg) normális, de az izom lehet petyhüdt.

tani, hogy az izmot ellátó ideg ép-e. Elektromiográffal az izomról készített felvétel alapján meg lehet állapíta­ni, hogy az izom normálisan működik-e. Ha az izom nem egészséges, az elektromiogram segít megkülön­böztetni az elsődleges idegzavart az elsődleges izom­betegségtől.

Ha maga az izom beteg, akkor biopsziát (szövetmin­tát) vesznek belőle szövettani mikroszkópos vizsgálat­ra. Vérvizsgálat során a vörösvértest-süllyedés sebes­ségét nézik, ami gyulladáskor gyorsult. Megvizsgálják a kreatinin kináz szintet is. Ez egy izomenzim, mely felszabadul és a vérbe kerül az izomsérülés során.

A lásd a 282. oldalt

308

66. FEJEZET

Az izomdisztrófia és egyéb
izom betegségek

Az izomdisztrófiák az örökletes betegségekhez tar­toznak, és különböző súlyosságé izomgyengeséghez vezetnek. Más örökletes izombetegségek a miotóniás miopátia, glikogéntárolási betegség és a periódusos pa- ralízis.

Duchenne- és Becker-típusú
izomdisztrófia

A leggyakoribb izomdisztrófiák, melyek a törzs izmai­ban okoznak gyengeséget.

A Duchenne- és a Becker-féle izomdisztrófiát ugyanannak a génnek két különböző hibája okozza. A gén recesszív módon öröklődik, és az X-kromoszómán találhatód Mivel a nők csak hordozhatják a hibás gént, mert az egészséges X-kromoszóma ellensúlyozza a hibás gént, nem betegszenek meg. Azonban azok a férfiak, akikbe a hibás X-kromoszóma került, meg fog­nak betegedni.

A Duchenne-féle izomdisztrófiás fiúkban majdnem teljesen hiányzik egy alapvető fehérje, a disztrofin, amelyről azt tartják, hogy felelős az izomsejt szerkeze­tének fenntartásáért. Minden 100.000 újszülöttből 20-30 Duchenne-féle izomdisztrófiában szenved. A Becker-féle izomdisztrófiás fiúkban termelődik disztrofin, de ez túl nagy méretű és nem jól működik. Ez a betegség minden 100.OOO-ből 3 fiút érint.

Tünetek

A Duchenne-típus rendszerint először 3-7 éves korban jelentkezik medenceövi gyengeség formájában. Ezt később a vállizmok gyengesége és folyamatos romlása követi. Az izmok a gyengüléssel egyidőben

▲ lásd a 11. oldalon lévő ábrát

megnagyobbodnak, de a kóros izomszövet nem erős. A Duchenne-féle izomdisztrófiás fiúk 90%-ának a szíviz­ma is tömegesebb és gyengébb, ami szívműködési za­varokat okoz, és az EKG-n kimutatható.

A Duchenne-féle izomdisztrófiás fiúk általában cso­szognak, gyakran elesnek, nehezen járnak lépcsőn, és nehezen állnak fel ültükből. A kar- és lábizmaik rend­szerint görcsbe állnak az ízületeknél, ezért nem tudják teljesen kiegyenesíteni a könyöküket és térdüket. Leg­végül kórosan hajlott gerincoszlop (szkoliózis) alakul ki. A legtöbb beteg 10-12 éves korára tolókocsihoz kö­tött lesz. A fokozódó gyengeség fogékonnyá teszi őket a tüdőgyulladásra és más betegségekre, így a legtöbb­jük 20 éves korára meghal.

A Becker-féle izomdisztrófiában szenvedő fiúk tü­netei hasonlóak, a betegség azonban kevésbé súlyos. Az első tünetek 10 éves kor körül jelentkeznek. 16 éves korára csak nagyon kevés beteg válik tolókocsihoz kötötté, és 20 éves korukban még több mint 90%-uk életben van.

Kórisme

Felmerül az izomdisztrófia gyanúja, ha egy fiú gyengévé válik és lelassul a fejlődése. A kreatinin kináz nevű enzim kikerül az izomsejtekből és kórosan magas vérszintet ér el. A magas kreatinin kináz szint nem jelenti feltétlenül azt, hogy az illetőnek izom- disztrófiája van, mert más izombetegségek is okozhat­nak emelkedett enzimszintet.

A biztos kórisméhez izombiopsziát kell végezni. Egy kis izomdarabkát mikroszkópos vizsgálatra vesz­nek. A mikroszkópos kép elpusztult szövetet és kóro­san nagy izomrostokat mutat. Az izomdisztrófia végső szakaszában zsír- és más szövetek foglalják el az elhalt izomszövet helyét. A Duchenne-típusú izomdisztrófiát az alacsony disztrofin szint kimutatásával is lehet diag­nosztizálni. Az izom elektromos vizsgálata (EMG) és

Az izomdisztrófia és egyéb izombetegségek

309

az idegvezetési sebesség mérése megerősíti a diag- nózistA

Kezelés

Sem a Duchenne-féle sem a Becker-féle izom- disztrófiát nem lehet gyógyítani. Fizikoterápia és tor­nagyakorlatok segíthetnek megelőzni az izmok tartós görcsét az ízületek körül. Néha műtétre van szükség a görcs és fájdalom enyhítésére.

A kortikoszteroid szerek közé tartozó prednizont je­lenleg vizsgálják, mint az izomgyengeséget ideiglene­sen csökkentő szert. Szintén vizsgálat tárgya a génterá­pia, melynek segítségével elérhető lehet, hogy az izom disz-trofínt termeljen.

Azokban a családokban, ahol Duchenne- vagy Becker-féle izomdisztrófiás megbetegedés található, tanácsos genetikus véleményét kikérni gyermekválla­lás előtt, hogy csökkenjen a genetikai hiba átadásának esélye.

Egyéb izomdisztrófiák

Van néhány sokkal kevésbé gyakori izomdisztrófia- típus, amely szintén folyamatosan romló izomgyenge­séget okoz. Mindegyik örökletes.

A Landouzy-Dejerine izomdisztrófia autoszomális domináns módon öröklődikB Egyetlen hibás gén is elég a betegség kialakulásához, és férfiakat, nőket egy­aránt érinthet. Rendszerint 7 és 20 éves kor között kez­dődik. Az arc és a váll izmai mindig érintettek, ezért a beteg nehezen emeli fel a karját, nehézséget okoz a fü­tyülés és a szemhéj szoros zárása. Egyes betegekben a gyengeség a lábszárakban is kifejlődik. Nehezen tud­ják hajlítani a lábfejüket, ami a lábfej lógását okozza. A gyengeség a Landouzy-Dejerine izomdisztrófiában ritkán súlyos és a betegeknek normális életkilátásaik vannak.

A végtagövi izomdisztrófiák gyengeséget okoznak a medence (Leyden-Möbíus izomdisztrófia) vagy a váll (Erb-féle izomdisztrófia) izmaiban. Ezek az örökletes betegségek általában felnőttkorig megjelennek, és rit­kán okoznak súlyos gyengeséget.

A mitokondriális miopátiákban a hibás gén a mitokondriumokban (a sejt energiatermelő gyára) ta­lálható, melyek a petesejt citoplazmáján keresztül jut­nak át. A mitokondriumok hozzák a saját génkészletü­

ket. Mivel a spermiumok nem adnak át mitokondri- umokat a megtermékenyítéskor, ezért minden mitokondriális gén anyai eredetű, így ezt a betegséget sohasem lehet az apától örökölni. Ezek a ritka betegsé­gek néha csak egy izomcsoportban okoznak fokozódó gyengeséget. Ilyenek például a szemizmok (oftalmo- plégia).

Kórisme

A kórisméhez izombiopszia szükséges az érintett izomból, melyet meg kell vizsgálni mikroszkóposán és kémiailag is. Mivel megfelelő kezelés nem érhető el, e kevésbé gyakori formák pontos diagnózisa ritkán visz előbbre.

Miotóniás miopátiák

A miotóniás miopátiák olyan örökletes betegségek, amelyekben az izmok nem képesek normálisan ellazul­ni az összehúzódás után, ami valószínűleg gyengeség­hez, izomgörcshöz és az izom megrövidüléséhez (kon- traktúra) vezet.

A miotóniás disztrófia (Steinert-szindróma) auto­szomális domináns módon öröklődő betegség, amely egyaránt érint férfiakat és nőket. A betegség gyengeséget okoz, az izmok feszesek és görcsösen összehúzódnak, főként a kézben. Csüngő szemhéj is gyakori. A tünetek bármely korban megjelenhetnek, az enyhétől az igen sú­lyosig változva. A legsúlyosabb formában nagy izom­gyengeség és sok egyéb tünet, mint például katarakta, ki­sebb herék, korai kopaszság, szívritmuszavarok, cukor­betegség és szellemi visszamaradottság is jelentkezik. Ezek a betegek rendszerint 50 éves korukig meghalnak.

A miotónia kongenita (Thomsen-betegség) ritka, autoszomális domináns módon öröklődő rendellenes­ség, amely egyaránt érint férfiakat és nőket. A tünetek általában csecsemőkorban kezdődnek. A kezek, a lábak és a szemhéjak nagyon merevvé válnak, mivel a beteg képtelen ellazítani az izmokat. Az izomgyengeség azonban rendszerint minimális. A diagnózis a gyermek

▲ lásd a 287. oldalt

■ lásd a 9. oldalt

310

Agyi és idegi megbetegedések

külső megjelenésén, illetve azon alapul, hogy képtelen ellazítani a kézszorítását, miután gyorsan kinyitotta és összezárta az ujjait, vagy hosszantartó összehúzódással válaszol az izomra mért enyhe ütésre. Elektromiográfia szükséges a diagnózis megerősítésére. A Thomsen- betegséget fenitoinnal, kininnel, prokainamiddal vagy nifedipinnel kezelik, hogy enyhítsék az izmok merev­ségét és görcsét. Mindegyik gyógyszernek van mellék­hatása. Rendszeresen végzett tomagyakorlatok jóté­kony hatásúak. A betegeknek normális életkilátásaik vannak.

Glikogéntárolási betegségek

A glikogéntárolási betegségek autoszomális recesszív módon öröklődő ritka betegségek, melyekben az izmok nem tudják a cukrot normálisan lebontani, és így óriá­si glikogénraktárakat építenekfel (a glikogén tulajdon­képpen keményítő).

A legsúlyosabb forma a Pompe-kór, amely rendsze­rint az első életévben kezdődik. A glikogén felhalmozó­dik a májban, az izmokban, az idegekben és a szívben, megakadályozva ezzel a megfelelő működést. A nyelv, a szív és a máj megnagyobbodik. A beteg csecsemők izomzata petyhüdtebb, majd fokozatosan egyre gyen­gébbé válik. Nehezen nyelnek és lélegeznek. A Pompe- kórt nem lehet gyógyítani. A legtöbb beteg csecsemő 2 éves korára meghal. A Pompe-kór kevésbé súlyos for­mája idősebb gyermekeket és felnőtteket is érinthet. Ez a kezek és lábak gyengeségét okozza, valamint csök­kenti a mély belégzési képességet.

Más glikogéntárolási betegségekben szenvedők fáj­dalmas görcsöktől és gyengeségtől szenvednek, ami rendszerint testgyakorlás után jelentkezik. Ezek a tüne­tek széles skálán mozognak a nagyon enyhétől a súlyo­sig. A testgyakorlás kerülésével elérhető a tünetek eny­hülése.

Az izom sérülése miatt a mioglobin (izomfehérje) felszabadul és a vérbe áramlik. Mivel a mioglobin ki­választódik a vizelettel, meg lehet mérni a vizeletben a mennyiségét, ezzel kórismézhető a glikogéntárolási betegség. A mioglobin károsíthatja a veséket. A fizikai terhelés korlátozásával a mioglobin szint csökkenthető. Sok folyadék fogyasztása, főként fizikai terhelés után, csökkentheti a mioglobin szintet a hígulás miatt. Ma­gas mioglobin szint esetén vizelethajtót (diuretikum) adnak a vesék megóvása végett. A máj átültetés (transz­plantáció) a Pompe-kórt kivéve a glikogéntárolási be­tegségben szenvedőkön segíthet.

Periodikus paralízis

A periodikus paralízis olyan ritka autoszomális domi­náns módon öröklődő betegségcsoportot jelent, amely rohamszerűen jelentkező gyengeséget és bénulást (pa­ralízis) okoz.

A roham közben az izmok érzéketlenek az idegim­pulzusokra, sőt a külső elektromos ingerekre is. Ez a roham különbözik a görcsrohamoktól, mert ennél a be­teg teljesen éber marad. A pontos forma, amit a beteg­ség felvesz, különbözik az egyes családokban. Egye­seknél a bénulás a vér magas káliumszintjével (hiper- kalémia), másoknál alacsony szintjével (hipokalémia) van kapcsolatban.

Tünetek

Erős fizikai megterhelést követő napon, felébredés után a beteg némi gyengeséget érezhet bizonyos izma­iban vagy a kezében és a lábában. A gyengeség általá­ban 1 vagy 2 napig tart. A hiperkalémiás formában a rohamok 10 éves kor körül kezdődnek és 30 perctől 4 óráig tartanak. A hipokalémiás formában általában elő­ször a 20-as években, de 30 éves korig mindenképpen megjelennek a rohamok. Tovább tartanak és súlyosab­bak. Egyes, a hipokalémiás formában szenvedő bete­gek nagy szénhidráttartalmú étel fogyasztása után haj­lamosak rohamra, de a koplalás is kiválthat rohamokat.

Kórisme

A beteg leírása a jellegzetes rohamról vezet leg­inkább a helyes diagnózishoz. Ha lehetséges, vért kell venni a roham alatt a káliumszint meghatározására. Rendszerint ellenőrzik a pajzsmirigy-fúnkciókat és el­végeznek más kiegészítő vizsgálatot is egyéb betegség okozta kóros káliumszint kizárására.

Megelőzés és kezelés

Az acetazolamid, amely meg változtatja a vér savas­ságát, megelőzheti a rohamokat, akár túl sok, akár túl kevés a kálium. Ha a káliumszint leesik a roham alatt, a beteg kálium kloridot szedhet cukormentes folyadék­ban feloldva a roham közben. A tünetek rendszerint je­lentősen csökkennek egy órán belül.

Szénhidrátdús ételek és fizikai megerőltetés kerü- lendők a hipokalémiás formában. A hiperkalémiás for­mában a rohamokat megelőzheti gyakori szénhidrátdús és káliumszegény étrend.

311

A mozgászavarok

Bármely mozgás, még az olyan egyszerű is, mint a láb felemelése, összetett kapcsolatrendszert igényel, amelyben az agy, az idegek és az izmok vesznek részt. Amikor egy mozgást szabályozó idegrendszeri terület megsérül vagy kórosan működik, a beteg a mozgás­zavarok széles skáláját tapasztalhatja.

Remegés (tremor)

A tremor akaratlan, ritmusos, remegő mozgás, melyet az izmok ismétlődő összehúzódása és elernyedése okoz.

Mindenkinek van valamilyen fokú tremora, amit élettani (fiziológiás) tremomak neveznek. Ez azonban többnyire annyira enyhe, hogy észre sem veszik. A tremorok osztályozhatók a remegés sebessége és rit­musa szerint, hogy hol és milyen gyakran keletkeznek, és hogy milyen súlyosak. A aktivitási tremor akkor je­lenik meg, amikor az izmok működnek, a nyugalmi tremor az izom nyugalmi állapotában jelentkezik. A nyugalmi tremor akkor is okozhat kéz- és lábremegést, amikor a beteg teljesen ellazult állapotban van. Ezek a tremorok a Parkinson-kór tünetei lehetnek. A Az inten- ciós tremorok célirányos mozgáskor jelentkeznek. Az esszenciális tremorok általában kora felnőttkorban kezdődnek, és lassan válnak egyre szembetűnőbbé. Okuk ismeretlen. Az öregkori tremor esszenciális tremor, amely idősebb emberekben jelentkezik. A csa­ládban jelentkező esszenciális tremort néha familiáris tremornak hívjuk.

Intenciós tremora lehet azoknak, akiknek a kisagya vagy annak ideg-összeköttetései betegek. ■ A szkleró­zis multiplex gyakran okoz ilyen fajta tremort. Egyéb idegrendszeri betegségek, a szélütés vagy a krónikus alkoholizmus is károsíthatja a kisagyat, ami intenciós tremort eredményez. Ezek a tremorok nyugalomban is jelen lehetnek, és tevékenységre – mint például egy testhelyzet megtartásának kísérlete vagy rögzített pont­ra mutatás – fokozódhatnak. Lassabb, mint az esszen­ciális tremor és durva, széles mozgásokkal jár.

Bár az esszenciális tremorok rendszerint enyhék ma­radnak és nem jeleznek komoly betegséget, azért kelle­metlenné válhatnak. Zavarják a kézírást, megnehezítik az eszközök használatát, ami kényelmetlen lehet. Érzel­mi megterhelés, szorongás, kimerültség vagy az orvos által felírt élénkítőszerek fokozhatják a tremort. Sok

gyógyszer, különösen az asztmára és az emfizémára adottak ronthatják az esszenciális tremort. Bár a mérsé­kelt alkoholfogyasztás egyesekben csökkenti a tremort, a túlzott ivás vagy az elvonás ronthatja azt.

Az esszenciális tremorok általában abbamaradnak a kéz és a láb nyugalomba helyezése után, de szembetű­nővé válnak a kinyújtásukkor vagy kényelmetlen test­helyzetben. A tremorok viszonylag gyorsak és kis kité- résűek. Az egyik testfélen erőteljesebben jelentkezhet­nek, mint a másikon, de rendszerint kétoldaliak. A fej néha remeg és inog. Ha a hangszalag érintett, akkor a hang remegő lesz.

Kórisme és kezelés

Rendszerint meg lehet különböztetni az esszenciális tremort a többitől. A laboratóriumi vizsgálat néha ke­zelhető betegséget mutat, mint például pajzsmirigy-túl- működést.

Kezelés rendszerint nem szükséges. Kényelmetlen testhelyzetek kerülése segíthet. A tárgyakon erős, ké­nyelmes fogást kell keresni és a testhez közel kell tar­tani azokat.

A gyógyszerek azokon segíthetnek, akiknek nehezé­re esik az eszközök használata, vagy a munkájukhoz biztos kéz kell. Leggyakrabban béta-receptor blokko­lókat (pl. propranolol) írnak fel. Ha nem segít, gyakran primidont próbálnak. Az idegsebészeti beavatkozáso­kat a súlyos, munkaképtelenné tevő, gyógyszerekre nem reagáló tremorok esetére tartják fenn.

Az izomgörcsök

Az izomgörcs az izmok vagy izomcsoportok hirtelen, rövid, rendszerint fájdalmas összehúzódása.

Görcsök gyakoriak egészséges emberekben is, fő­ként erős testmozgás után. Egyeseknek alvás közben vannak lábgörcsei. A görcsöket az izmok elégtelen vér­ellátása is okozhatja, például étkezés után a vér elsőd­legesen inkább a belekbe jut, mint az izmokba. A görcs

A lásd az 1049. oldalt

■ lásd a 374. oldalt

312

Agyi és idegi megbetegedések

rendszerint ártalmatlan és nem kell kezelni. Megelőz­hetők étkezés utáni testmozgás kerülésével vagy alvás, illetve testmozgás előtti izomnyújtással.

Izomrángás

Az izomrángás (mioklónusz) az izmok gyorsan, szaka­szosan jelentkező izgalma és ellazulása; ez egyidejű, gyors rángást okoz az érintett izmokban.

A mioklónuszos rángás bármelyik izmot érintheti; gyakran jelentkezik elalváskor. Korlátozódhat egyik kézre, a felkar vagy a láb izomcsoportjára vagy egyet­len arcizom csoportra. A többgócú mioklónuszt hirte­len agyi oxigénhiány, bizonyos epilepszia típusok vagy késői degeneratív betegségek okozhatják. Ha a mio­klónusz annyira súlyos, hogy kezelést igényel, akkor az epilepszia elleni szerek, mint a klonazepam vagy a valproesav segíthetnek.

A csuklás

A csuklás a mioklónusz egy formája. A rekeszizom (a mellkast és a hasüreget elválasztó izom) ismételt gör­csös összehúzódása okozza, amit a hangrés gyors és hangos záródása kísér (a hangrés a hangszalagok köz­ti nyílás, ami szabályozza a légáramlást a tüdő felé).

Csuklás léphet fel, amikor valami ingerli a rekesziz­mot ellátó idegeket. Ezek a rekeszizomhoz, illetve at­tól elvezető idegek vagy, mivel minden légvételért a re­keszizom felelős, a légzőközpontba, illetve attól elve­zető idegek.

A legtöbb csuklássorozat ártalmatlan. Hirtelen kezdő­dik, rendszerint ok nélkül, és néhány másodperc vagy perc után maguktól elmúlik. Néha forró étel nyelése vagy izgató étel, illetve ital fogyasztása váltja ki. Kevés­bé gyakori, de súlyosabb ok a tüdőgyulladás, mellkasi vagy hasi műtét, vagy a vérben lévő káros anyagok (pl. a veseelégtelenségben felhalmozódó salakanyagok) okozta rekeszizom izgalom. Ritkán agytumor vagy szél­ütés ingerli a légzőközpontot, és ez okoz csuklást. Ezek a súlyosabb zavarok olyan hosszantartó csuklási roha­mokhoz vezethetnek, amelyeket nehéz megszüntetni.

Kezelés

Sokféle házi módszert alkalmaznak csuklás ellen. Majdnem mindegyik azon alapszik, hogy a vérben fel­

szaporodó széndioxid általában megállítja a csuklást. Mivel a visszatartott lélegzet emeli a vér széndioxid­tartalmát, a csuklás legegyszerűbb kezelése a levegő visszatartásából áll. Papírzacskóba légzés is ugyanezt eredményezi. Az agyból a gyomorhoz futó váguszideg ingerlése is segíthet. Gyors vízivás vagy száraz kenyér, illetve tört jég nyelése megállíthatja a csuklást. Szintén a bolygóideget ingerli a nyelv finom kihúzása vagy a szemgolyó óvatos nyomása. Ezek a módszerek több­nyire megszűntetik a csuklást.

A makacsul fennálló csuklás erőteljesebb kezelést igényel. Van néhány gyógyszer, amit változó síkénél alkalmaznak. Ilyenek a szkopolamin, proklorperazin, a klorpromazin, a baklofen, a metoklopramid és a val­proesav. A lista hosszúsága tükrözi, hogy a szerek nem mindig sikeresek.

A Gilles de la Tourette-
szindróma

A Tourette-szindrómát legalább egy éve tartó, a nap folyamán gyakran jelentkező motoros és vokális tic-ek (rángások) jellemzik.

A Tourette-szindróma gyakran egyszerű tic-ekkel (ismétlődő, akaratlan, céltalan izomrángásokkal) kez­dődik kisgyermekkorban, és kirobbanó, összetett moz­gásokká fejlődik, ami vokális tic-ekből (hangjelen­séggel járó rángás) és hirtelen görcsös belégzésekből áll. A vokális tic-ek kezdődhetnek morgó vagy ugató hangokkal és kényszerű, akaratlan átkozódási roha­mokká fejlődhetnek.

Okok

Örökletes betegség, háromszor gyakoribb férfiak­ban, mint nőkben. A pontos ok ismeretlen. Manapság a dopamin vagy más ingerületátvivő anyag rendellenes­ségét gyanítják.

Tünetek és kórisme

Sok embernek olyan egyszerű tic-je van, mint pél­dául az ismétlődő pislogás, ami ideges szokás és idővel eltűnhet. A Tourette-szindróma tic-jei összetettebbek, mint a pislogás. A beteg gyermek ismételten mozgatja a fejét ide-oda, pislog, kinyitja a száját és fesziti a nya­kát. Összetettebb tic-ek csapásokból és rúgásokból, morgásokból, horkolásból és hümmögésből állnak. A

A mozgászavarok

313

Tourette-szindrómás betegek illetlen szavakat használ­hatnak különösebb ok nélkül, gyakran a beszélgetés kellős közepén. Gyakran megismételhetik a hallott sza­vakat (echolália). Egyesek, általában nehézségek árán, képesek elnyomni néhány tic-et. Másoknak, főként ér­zelmi stressz alatt, gondot okoz a tic befolyásolása.

Ezeknek a betegeknek gyakran nehézségeik vannak a mindennapi életben. Régebben elkerülték őket, elszigete­lődtek, sőt az ördög megszállottjainak tartották őket. Sok betegben ingerlékeny, agresszív és önpusztító viselkedés fejlődik ki, a gyermekeknek gyakran vannak tanulási problémáik. Azt, hogy a viselkedést maga a betegség vagy a velejáró nagyfokú stressz okozza-e, nem tudjuk.

Kezelés

A korai diagnózis segít a szülőknek megérteni, hogy a viselkedés akaratlan, nem rosszindulatú, és a bünte­tés nem szünteti meg.

Antipszichotikus gyógyszerek elnyomhatják a tic- eket, annak ellenére, hogy nem áll fenn pszichózis. A haloperidol a leggyakrabban használt hatásos antipszi- chotikum, de mellékhatásai vannak, például a merev­ség, a súly gyarapodás, a homályos látás, az aluszé- konyság és a lassú, tompa gondolkodás. Egy másik antipszichotikus szemek, a pimozidnak rendszerint ke­vésbé súlyosak a mellékhatásai. A klonidin, amely nem antipszichotikum, segít befolyásolni a szorongást és a kényszeres, ingerlékeny viselkedést. Mellékhatásai ke­vésbé súlyosak, mint a pimozidnak vagy a haloperidol- nak. A klonazepam szorongásoldó, amelyet korlátozott sikerrel alkalmaznak.

Vitustánc és atetózis

.4 vitustánc (korea – chorea) ismétlődő, rövid, rángó, nagymérvű, táncszerű, nem irányított, uralhatatlan mozgásokból áll, amely a test egyik részén kezdődik és hirtelen, kiszámíthatatlanul, gyakran folyamatosan át­terjed a másik oldalra is. Az atetózis (athetosis) lassú, kanyargó, vonagló mozgás folyamatos áramlása, álta­lában a kezekben és a lábfejekben. A vitustánc és az atetózis együtt is jelentkezhet (koreoatetózis).

Okok

A vitustánc és az atetózis nem betegség, inkább tü­netek, amelyek néhány, egymástól nagyon különböző

betegség velejárói lehetnek. Atetózis és vitustánc ese­tén rendellenesség áll fenn az agy törzsdúcaiban. A Ez utóbbiak feladata az agyi utasításra kezdett durva moz­gások finomítása. A vitustánc legtöbb formájában a törzsdúcokban (bazális ganglionokban) fölösleges mennyiségben termelődő dopamin megbontja a gan- glionok finom mozgásokat beállító funkcióit. Gyógy­szerek és olyan betegségek, amelyek meg változtatják a dopamin szintet vagy az agy dopamin-felismerő képes­ségét, ronthatják a vitustáncot.

A betegség, amely leggyakrabban okoz vitustáncot és atetózist, a Huntington-betegség, de ez is megle­hetősen ritka, 10.000-ből kevesebb mint 1 embert érint. A Sydenham-betegség (Sydenham-choreának is hívják) gyermekkori fertőzés szövődménye, amit egy bizonyos fajta streptococcus okoz. Néhány hóna­pig tarthat. A vitustánc, néha különösebb ok nélkül, idősebb emberekben is kifejlődhet, és főként a szájkö­rüli izmokat érinti. Nőket is érinthet a terhesség első 3 hónapjában, de röviddel a szülés után kezelés nélkül is elmúlik.

Kezelés

A gyógyszermellékhatás miatt kialakuló vitustánc javulhat a gyógyszer elhagyása után, de nem mindig múlik el. Azok a gyógyszerek, amelyek gátolják a dopamin hatásait, mint pl. az antipszichotikumok, se­gíthetnek befolyásolni a rendellenes mozgásokat.

A Huntington-betegség

A Huntington-betegség (Huntington-chorea) örökletes kórkép. Középkorú emberekben kezdődik alkalomszerű rángásokkal vagy görcsökkel, fokozatos idegsejt-pusz- tulással, amely vitustáncba, atetózisba és szellemi hanyatlásba fejlődik.

A betegségért felelős gén domináns, ezért a beteg gyermekének 50%-os esélye van arra, hogy szintén be­teg lesz. Mivel a betegség alattomosan kezdődik, a pontos életkort nehéz meghatározni. A tünetek rend­szerint 35-40 éves kor között válnak nyilvánvalóvá.

Alásd a 279. oldalt

314

Agyi és idegi megbetegedések

A Huntington-betegség genetikai vizsgálata

A Huntington-betegséget okozó génmutáció ismert. A 23 pár emberi kromoszómából a negyediken van a hibás gén. A beteg a hibás gént a kromoszómapár egyikén hordozza. A kulcskérdés az, hogy vajon az ép vagy a hibás 4. kromoszóma került-e a gyermekbe; az esély erre 50%.

Azoknál, akiknek a szülei betegek, kiderít­hető, hogy örökölték-e a betegséget. A szülő beteg 4. kromoszómáján lévő, Huntington- betegséget okozó gén közelében levő DNS szakasz rendszerint különbözik a szülő egészséges 4. kromoszómájának megfelelő szakaszától. Vérvizsgálattal meghatározható, hogy a gyermek az örökölt DNS fragmentu­mot a beteg vagy az egészséges kromoszó­máról kapta-e. Annak, aki a hibás gén melletti DNS szakaszt örökölte, nagy az esélye, hogy a hibás gént is örökölte. Újfajta vizsgálatok lehetővé teszik, hogy magának a Huntington- betegséget okozó génnek az öröklöttségét határozzák meg.

Azok a gyermekek, akiknek az egyik szülője Huntington-betegségben szenved, akarják, vagy éppen nem akarják tudni, hogy örökölték-e a betegséget. Ettől függően a következményeket meg kell beszélni gene­tikussal.

Tünetek és kórisme

A Huntington-betegség korai szakaszában a betegek egybe tudják olvasztani a rendellenes mozgásokat a célzottakkal, így azok alig észrevehetők. Idővel azon­ban a kóros mozgások szembetűnők lesznek. Ezek vé­gül az egész testre kiterjednek úgy, hogy az evés, öltöz­ködés, sőt még az ülés is majdnem lehetetlenné válik. Határozott változások láthatók az agyban a komputer­tomográfiás (CT) felvételen.

A betegségben az értelmi változások először nehe­zen megfoghatók. A betegek fokozatosan válnak inger­lékennyé és nyugtalanná. Elveszíthetik érdeklődésüket mindennapi tevékenységük iránt. A betegség későbbi szakaszában beszámíthatatlanul viselkedhetnek és gyakran céltalanul kóborolhatnak. Olykor elveszítik az ellenőrzést ösztöneik felett, és válogatás nélkül cseré­lik partnereiket. Évek vagy évtizedek múlva elveszthe­tik emlékezetüket, és képtelenek ésszerű gondolkodás­ra. Súlyosan depresszióssá is válhatnak és megkísérel­hetnek öngyilkosságot. Az előrehaladott betegségben majdnem minden életfunkció károsodott, és a betegek egész napos ellátást igényelnek. A halált gyakran siet­teti tüdőgyulladás vagy elesésből származó végzetes sérülés. Ez rendszerint az első tüneteket követő 13-15. évben következik be.

Kezelés

Annak ellenére, hogy gyógyszerekkel enyhíthetők a tünetek és befolyásolható a viselkedés, nincs gyógy­mód a Huntington-betegségre. Ha a családban meg­található a betegség, akkor genetikus véleményét, illet­ve vizsgálatot kell kérni, hogy fel lehessen mérni az átörökítés kockázatát.

A disztónia

Disztóniában akaratlan, lassú, ismétlődő, tartós izom­összehúzódások okozhatnak „megmerevedést” a cse­lekvés kellős közepén, máskor pedig a törzs, az egész test vagy a test egyes részeinek csavarodását, elfordu­lását idézhetik elő.

Okok

Úgy tűnik, hogy néhány agyterület – a törzsdúcok, a köztiagy és az agykéreg – fokozott aktivitása okozza a disztóniát.A A legtöbb krónikus disztónia genetikai eredetű. A nem genetikai eredetű disztóniákat az agy súlyos oxigénhiánya okozhatja, amely születéskor vagy a későbbi élet során alakul ki. Wilson-kór (örök­lődő betegség), bizonyos fémmérgezések és szélütés is okozhat disztóniát. Az antipszichotikus gyógyszerekre adott szokatlan válasz is okozhat disztóniát. Ezekben az esetekben injekcióban vagy kapszulában azonnal adott difenhidramin rendszerint gyorsan megszünteti a kórképet.

Tünetek

A disztónia egyik formája lehet az írók görcse. A tünet a kéz valódi akaratlan görcsét is jelentheti írás

▲ lásd a 279. oldalt

A mozgászavarok

315

közben, máskor azonban csupán a kézírás enyhe rom­lása, vagy tolltartási képtelenség lehet a panasz, nem pedig görcs. Az írógörcs néha az egyetlen tünete a dis- ztóniának, de az ilyen esetek felében később egyik vagy mindkét kar remegése és valamilyen kiterjedt disztónia fejlődik ki, amely az egész testet érinti. Né­mely disztónia súlyosbodik, a mozgások az idő múlá­sával bizarrabbá válnak. A súlyos izomgörcsök a nya­kat és a karokat szokatlan, kényelmetlen helyzetbe kényszeríthetik.

A golfozók izomgörcse is tulajdonképpen disztónia. Hasonlóképpen a zenészek bizarr kéz- és kargörcse, amely megakadályozza őket a zenélésben, szintén disztónia lehet.

A disztónia típusai

Az idiopátiás (ismeretlen eredetű) torziós disztó- niában az epizódok 6 és 12 éves kortól kezdődnek. A korai tünetek olyan enyhék lehetnek, mint az írók görcse. A disztónia gyakran kezdődik az egyik láb­fejben vagy lábban. Korlátozódhat a törzsre vagy a lábra, de néha az egész testet érinti, ami végső soron a gyermeket tolókocsihoz köti. A felnőttkori idiopátiás torziós disztónia rendszerint a kar és az arc izmaiban kezdődik, és általában nem terjed a test többi részére.

A blefarospazmus a disztónia olyan típusa, amely­ben a szemhéjak ismételten és akaratlanul lecsukód­nak. Olykor először csak az egyik szem érintett, de leg­végül a másik is megbetegszik. Rendszerint túlzott pis­logással, a szem izgalmával vagy nagyfokú fényérzé­kenységgel kezdődik. Sok beteg megtalálja a módját, hogyan tartsa nyitva a szemét. Például ásítozik, énekel, vagy szélesre nyitja a száját. Ezek a technikák a beteg­ség súlyosbodásával egyre kevésbé hatásosak. A ble­farospazmus legsúlyosabb következménye a látás rom­lása.

A tortikollisz a nyak izmainak disztóniája. A visz- szatérő görcsök elcsavarhatják a nyakat oldalra, előre­felé, vagy hátrafelé. A görcsös diszfónia a beszédet irányító izmokat érinti. A betegeknek rendszerint más izomcsoportban is van tremoruk. A hangszalagok gör­cse teljes egészében gátolhatja a beszédet, vagy a han­got nyújtottá, rekedté, csikorgóvá, remegővé, szagga­tottá és nehezen érthetővé teszi.

Kezelés

A disztónia kezelési lehetősége korlátozott. Antikolinerg hatású gyógyszerek, mint a trihexifenidil néha hasznosak, de mellékhatásokat is okoznak, mint

„Yips” – a golfozók disztóniája

A golf világában a disztónia kellemetlen előfordulási formáját „yips”-ként ismerik. Ez a csuklók és a kéz izmainak önkéntelen össze­húzódása, amely majdnem lehetetlenné teszi a labda elütését. Az egy méteresnek indult ütés ötméteresre sikerülhet amint a golfozó a disztónia miatt elveszti az uralmát az izmai fölött. A híres golfozót. Ben Hogant is ez a betegség sújtotta; részint ezek az izomgörcsök okolhatók, hogy karrierje befejeződött.

például álmosságot, száj szárazságot, homályos látást, szédülést, székrekedést, nehéz vizelési vagy – főleg idősebb emberekben – tremort. A legsikeresebb kezelé­si mód a botulin injekció (baktériumtoxin, amely bénít­ja az izmokat) a túlműködő izmokba fecskendezve.

Parkinson-kór

Az idegrendszer lassan előrehaladó degenerativ beteg­sége. Jellegzetességei a nyugalmi remegés (tremor), a renyhe mozgáskezdés és az izommerevség (rigiditás).

A Parkinson-kór negyven év felett minden 250 em­berből egyet, mig 65 év felett kb. minden 100 ember­ből egyet érint.

Okok

Az agy mélyén van egy terület, amelyet törzsdúcok­ként (bazális ganglion) ismerünk. A Amikor az agy el­indít egy mozgást, például karemelést, az idegsejtek a bazális ganglionokban segítenek finomítani a mozgást, és irányítják a testhelyzet változását. A bazális gan- glionok feldolgozzák a jeleket és üzenetet küldenek a mélyben fekvő köztiagyhoz (talamusz), amely vissza­küldi a feldolgozott információt az agykéreghez. Ezek a jelek kémiai transzmitterek (ingerületátvivő anya­gok) segítségével, és elektromos impulzusokként ha­ladnak az idegpályákon és az idegek között. A bazális ganglionok fő ingerületátvivő anyaga a dopamin.

A lásd a 279. oldalt

316

Agyi és idegi megbetegedések

Parkinson-kórban a bazális ganglionok idegsejtjei tönkremennek, ami alacsony dopamintermelést ered­ményez, és kevesebb lesz az idegsejtek és izmok kö­zötti kapcsolat. Az idegsejtek pusztulásának és a dopamin csökkenésének oka rendszerint ismeretlen. A genetika, úgy tűnik, nem játszik fő szerepet, bár a be­tegség egyes családokban halmozottan jelentkezik.

Olykor ismert az ok. Néhány esetben a Parkinson- kór a vírusos agyvelőgyulladás (egy viszonylag ritka, de súlyos, influenza-szerű vírus okozta agyi fertőzés) késői szövődménye. Parkinson-kór jön létre, ha az agyban egyéb degeneratív betegségek, gyógyszerek vagy mérgek befolyásolják vagy gátolják a dopamin hatását. Például a súlyos paranoia és skizofrénia keze­lésére használt antipszichotikus gyógyszerek gátolják a dopamin hatását az idegsejtekben. Súlyos Parkinson-kórt okozhat az illegális, házilag gyártott ópiát származék, az N-MPTP is.

Tünetek és kórisme

A Parkinson-kór alattomosan kezdődik és fokozato­san súlyosbodik. Sok esetben nyugalmi kézremegéssel kezdődik. A remegés csökken célirányos kézmozgás­kor, és teljesen eltűnik alvás alatt. Érzelmi stressz vagy kimerültség fokozhatja a tremort, amely finom hullá­mú. Habár a tremor az egyik kézen kezdődik, végül át­terjed a másik kézre, a karokra és a lábakra. A tremor az állkapcsot, a nyelvet, a homlokot és a szemhéjat is érintheti. A betegek kb. egyharmadában a tremor nem az első tünet; másokban a betegség súlyosbodásával egyre kevésbé lesz szembetűnő; és megint másokban a tremor sohasem fejlődik ki.

A mozgáskezdés különösen nehéz és az izmok me­revsége (rigiditás) is kifejlődik, ami tovább rontja a mozgást. Ha az alkart másvalaki behajlítja és kinyújtja, akkor a mozgást merevnek és akadozónak érezheti. A merevség és a mozgásképtelenség hozzájárulhat az iz­mok fájdalmához és kimerültségéhez. A mozgáskezdés nehézsége és a merevség együtt sok problémát okoz. Mivel a kéz kisizmai gyakran gyengék, az olyan napi feladatok, mint az ing begombolása vagy a cipőfűző megkötése, egyre nehezebbé válik.

A lépés erőfeszítést okoz, a betegek gyakran cso­szogva, rövid lépésekkel járnak, melynél a karjuk nem lendül a lépéssel együtt. Ha elkezdenek sétálni, nehe­zen tudnak megállni vagy fordulni. Lépéseik akarat­lanul felgyorsulhatnak, ami arra kényszeríti őket, hogy

rövid gyors lépésekkel óvják meg magukat az elesés­től. Testhelyzetük gömyedtté válik, nehezen tartják meg az egyensúlyukat, ezért hajlamosak előre és hátra dőlni.

A betegek arca kifejezéstelenné válik, mert az arciz­mok, melyek az arckifejezést kialakítják, nem működ­nek. Néha ezt a kifejezéstelenséget összetévesztik a de­presszióval, habár sok Parkinson-kóros beteg is de­presszióssá válik. Végül az arc üres, merev tekintetű, a száj nyitott és a pislogás ritka. A betegeknek gyakran folyik a nyáluk, vagy fúldoklanak, mert a torok és az arc izmainak merevsége miatt nehezen nyelnek. Gyak­ran beszélnek halk, monoton hangon és dadoghatnak, mert nehezükre esik tagoltan kifejezni gondolataikat. A legtöbb betegnek megmarad a normális intellektusa, de sokban demencia fejlődik ki A

Kezelés

Nagyon sokféle gyógyszerrel lehet kezelni a Parkinson-kórt. Ilyenek a levodopa, a bromokriptin, a pergolid, a szelegilin, az antikolinergikumok (benz- tropin vagy a trihexifenidil), az antihisztaminok, az antidepresszánsok, a propranolon és az amantadin. A betegséget e gyógyszerek közül egyik sem gyógyítja, vagy állítja meg romlását, de könnyebbé teszik a moz­gást és sok évre meghosszabbítják a tevékeny életet.

A levodopa az agyban dopaminná alakul. A gyógy­szer csökkenti a tremort, az izommerevséget, és javít­ja a mozgást. Levodopával a kevésbé betegeknél majdnem normális szintű aktivitást lehet létrehozni, és egyes ágyhoz kötött betegeknél elérhető, hogy felkel­jenek.

A levodopa-karbidopa a Parkinson-kór kezelésének az alapja, de a legmegfelelőbb adag megtalálása bete­genként nehéz, és finom egyensúlyozás eredménye. A karbidopát a levodopa agyon belüli hatásának fokozá­sára és az agyon kívüli nem kívánt hatásainak csökken­tésére adják. Lehetnek bizonyos mellékhatások, aka­ratlan száj-, arc- és végtagmozgások, amelyek a beteg által elviselhető levodopa mennyiséget korlátozzák. Sok embernek a levodopa több éves szedése azt jelenti, hogy hozzá kell szokniuk az akaratlan nyelv- és ajak­mozgáshoz, grimaszoláshoz, fejingatáshoz, láb- és kézcsavaráshoz. Egyes szakemberek szerint a bromo­kriptin adása levodopával együtt vagy helyette, a keze­lés korai szakaszában késleltetheti az akaratlan mozgá­sok megjelenését.

Évek múltán a levodopa-karbidopa adagok egyre rö- videbb ideig hatásosak, és a nehéz mozgásindítású sza­kaszok váltakoznak az irányíthatatlan hiperaktivitású szakaszokkal. Másodperceken belül a beteg állapota a

▲ lásd a 365. oldalt

A mozgászavarok

317

A Parkinson-kór kezelésére használt gyógyszerek
Gyógyszer	Hogyan és mikor használják	Megjegyzés
Levodopa (karbidopával kombinálva)	A Parkinson-kór fő gyógyszere. Karbido­pával együtt adják, hogy hatását növeljék és a mellékhatásokat csökkentsék. Alacsony adaggal kezdenek, amelyet a legjobb hatás eléréséig növelnek	Néhány év után a hatás csökkenhet
Bromokriptin vagy pergolid	Gyakran adják levodopával együtt a kezelés elején, hogy erősítsék a levodopa hatását, vagy adhatják később, amikor a levodopa mellékhatásai zavaróbbá kezdenek válni	Ritkán adják önállóan
Szelegilin	Levodopával együtt adják leggyakrabban	A hatás legjobb esetben is mérsékelt, növelheti a levodopa hatását az agyban
Antikolinerg hatású gyógyszerek: benz- tropin és a trihexife- nidil, antihisztaminok, mint pl. difenhidramin	A betegség korai szakaszában levodopa nélkül is adják, a késői szakaszban levodopával. Alacsony dózisban kezdik adni	Sok mellékhatást okozhatnak
Amantadin	Enyhe esetekben a korai szakaszban, illetve később a levodopa hatásának erősítésére használják	Ha önállóan használják né­hány hónap alatt hatástalan­ná válhat

teljesen mozgékonytól a súlyosan gátoltig változhat (ki-bekapcsolási jelenség). Ilyen hirtelen változások a levodopát öt vagy több éve szedő betegek több mint fe­lében előfordulnak és rendszerint kézben tarthatók ala­csonyabb és gyakrabban alkalmazott adagokkal.

Emberi embrióból vett dopamin-termelő idegszövet beültetése a Parkinson-kóros betegek agyába megszün­tetheti a kémiai rendellenességet, de még nincs elegen­dő adat ahhoz, hogy igazán javasolható legyen ez az el­járás. Korábbi kísérleti eljárás volt az, hogy emberi mellékvese darabot ültettek az agyba; mivel ez kocká­zatosnak és csak mérsékelten jótékony hatásúnak bizo­nyult, ezért elhagyták.

A lehető legtöbb mindennapos aktivitás, illetve rendszeres tornaprogram végzése segítheti a Parkinson-kóros betegek mozgékonyságának megtar­

tását. Gyógytorna és mechanikus eszközök, mint pél­dául a kerekes sétáltató segíthet fenntartani a függet­lenséget. Magas rosttartalmú, tápláló étrend megaka­dályozhatja a mozgásszegénység, a kiszáradás és egyes gyógyszerek okozta székrekedést. Étrendi kiegészítők és székletlágyítók segíthetnek a normális bélműködés megőrzésében. Figyelmet kell fordítani az étrendre, mivel az izommerevség nagyon megnehezítheti a nye­lést, és a beteg alultáplálttá válhat.

Progresszív szupranukleáris
bénulás

A progresszív szupranukleáris bénulás sokkal ritkább, mint a Parkinson-kór. Izommerevséget, szemmozgási képtelenséget és a garat izmainak gyengeségét okozza.

318

Agyi és idegi megbetegedések

Rendszerint idősebb középkorúnkban kezdődik a szem felfelé forgatásának képtelenségével. Akárcsak a Parkinson-kór, ez a betegség is a rokkantság és a sú­lyos merevség felé halad. A törzsdúcokat és az agytör­zset roncsoló betegség oka ismeretlen. Igazán hatásos kezelés nincs, de a Parkinson-kórban használt gyógy­szerek néha segítenek.

Shy-Drager-szindróma

A Shy-Drager-szindróma ismeretlen eredetű betegség, amelyben az idegrendszer sok része degenerálódik.

A betegség (idiopátiás ortosztatikus hipotenziónak is nevezik) több szempontból hasonlít a Parkinson- kórra. Emellett azonban a vegetatív idegrendszer hibás működését és pusztulását is okozhatja, amely szabá­lyozza a vérnyomást, a szívritmust, a mirigyek elvá­lasztó működését és a szem élesre állítását. A vérnyo­más drámaian esik, amikor a beteg feláll; csökken a ve­rejték-, könny- és nyál elválasztás mennyisége; a látás gyenge; nehéz a vizelés; gyakori a székrekedés; és a Parkinson-kórhoz hasonló mozgászavarok jelennek meg. A kisagy pusztulása néha a mozdulatsorok rende­zetlenségét okozza.

A betegség kezelése a Parkinson-kóréval azonos, de fludrokortizon is adandó, ami segíti a betegek vérnyo­

másának emelését. E gyógyszert nem szedő betegek ét­rendjéhez sót kell adni és sok vizet kell velük itatni.

Koordinációs zavarok

A mozgásszakaszok koordinálásáért leginkább a kisagy a felelős, amely az egyensúly és a testhelyzet megtartását is szabályozza. A A kisagy károsodásának leggyakoribb oka a hosszantartó, túlzott alkoholfo­gyasztás. Egyéb okok lehetnek a gutaütés, tumorok, bi­zonyos betegségek (mint a szklerózis multiplex), vagy bizonyos vegyi anyagok és az alultápláltság. Néhány ritka örökletes betegség, mint a Friedreich-ataxia és az ataxia telangiektázia is okozhat kisagyi károsodást.

A kisagy károsodása a mozgás különféle típusú ren­dezetlenségét okozza. A dizmetriás betegek képtele­nek irányítani mozgásuk pontosságát. Például egy tárgy elérésének kísérletekor a dizmetriás beteg a tárgy mögé nyúl. Az ataxiás beteg nem tudja irányítani a lá­bak és a karok helyzetét, vagy a testhelyzetüket, így tántorogva járnak és széles cikk-cakk mozgásokat vé­geznek a karjukkal. A beszédhez szükséges izmok rossz koordinációja dizartriát okoz, ami elkent és hul­lámzó hangerejű beszédet okoz.B A dizartriás beteg a szájkörüli mozgásokat is eltúlozhatja. A kisagyi káro­sodás remegést (tremort) is eredményezhet.

A szklerózis multiplex és az
ideghüvelyek egyéb betegségei

Az idegrostokat az agyon kívül és belül többrétegű anyag veszi körül, amit mielinhüvelynek hívnak. Az elektromos vezetékek szigeteléséhez nagyon hasonló­an a mielinhüvely is lehetővé teszi az elektromos im­pulzusok gyors és pontos vezetését az ideg mentén. A

a lásd a 281. oldalt

■ lásd a 361. oldalt

mielin károsodásakor az idegek nem vezetik az impul­zusokat megfelelően.

Az újszülöttben számos idegről még hiányzik az érett mielinhüvely, ezért mozgásai durvák, rángatódzó- ak és rendezetlenek. A normális mielinhüvely fejlődé­se gátolt bizonyos örökletes betegségben, mint például a Tay-Sachs-kór, a Niemann-Pick-kór, a Gaucher-kór és a Hurler-szindróma. A rendellenes fejlődés mara­dandó, gyakran kiterjedt idegrendszeri hibákat eredmé­nyezhet.

A szklerózis multiplex és az ideghüvelyek egyéb betegségei

319

A szélütés, a gyulladás, az immunbetegségek és az anyagcsere-betegségek azok a tényezők, amelyek fel­nőttekben tönkretehetik a mielinhüvelyt. A folyamatot demielinizációnak hívják. Gyógyszerek és mérgek, mint például a túlzott alkoholfogyasztás is károsíthat­ják vagy tönkretehetik a mielinhüvelyt. Ha a mielin- hüvely képes önmagát helyreállítani vagy megújítani, akkor az eredeti idegműködés visszatérhet. Ha a demie- linizáció kiterjedt, és a benne elhelyezkedő ideg elpusz­tult, akkor ez visszafordíthatatlan károsodást okoz.

Különféle bizonytalan eredetű betegségek is okoz­hatnak demielinizációt a központi idegrendszerben (az agyban és a gerincvelőben). Legismertebb a szklerózis multiplex.

A szklerózis multiplex

Szklerózis multiplexben a szem, az agy és a gerincvelő idegei foltokban elvesztik mielinhüvelyüket.

A szklerózis multiplex elnevezés a multiplex (több­szörös) heges (szklerózis) területektől származik, ame­lyek a sok demielinizációs foltot érzékeltetik. A szkle­rózis multiplex idegrendszeri panaszai és tünetei olyan szerteágazók, hogy az orvosok sokszor nem ismerik fel a diagnózist az első tünetek jelentkezésekor. Mivel a betegség hosszú ideig lassan rosszabbodik, a betegek­ben a viszonylag egészséges szakaszok (átmeneti javu­lás = remisszió) váltakoznak az elgyengítő fellobbaná- sokkal (súlyosbodás = exacerbáció). Az Egyesült Álla­mokban körülbelül 400.000 ember, többnyire fiatal fel­nőtt szenved ebben a betegségben.

Okok

A betegség oka ismeretlen, de az egyik lehetséges magyarázat az, hogy a vírus vagy más antigén rendsze­rint az élet elején valamilyen módon beindít egy autoimmun folyamatot.A Ezután a szervezet valami­lyen okból antitesteket kezd termelni saját mielinje ellen; az antitestek gyulladást keltenek, amelyek káro­sítják a mielinhüvelyt.

Úgy tűnik, a szklerózis multiplex kialakulásában az öröklés is szerepet játszik. A betegek 5%-ának van szintén érintett testvére, míg kb. 15%-ának van beteg közeli rokona.

A környezeti tényezők is szerepet játszanak; minden 2000-ből 1 emberben jelentkezik a betegség, azokban, akik a mérsékelt övön töltötték az első 10 életévüket, és csak minden 10.000-ből egyben azokban, akik a tró­pusokon nőttek fel. Az Egyenlítő közelében felnőtt em-

Az idegrost és mielinhüvelye

Normál mielinhüvely

Károsodott mielinhüvely

berekben szinte soha nem jelentkezik a szklerózis mul­tiplex. A klíma, ahol az emberek az első 10 évüket töl­tik, fontosabbnak tűnik, mint az, hogy hol töltik a kö­vetkezőket.

Tünetek

Általában 20 és 40 éves kor között jelentkeznek. Nők gyakrabban betegednek meg, mint a férfiak. Az agy és a gerincvelő bármely részén megjelenhet a demielinizáció és a tünetek az érintett területtől függ­nek. Az izmokat ellátó idegpályák demielinizációja mozgászavarokat (motoros tünetek) akoznak, míg az érzeteket szállító pályák érzészavarokat (szenzoros tü­netek) okoznak.

Korai gyakori tünet a zsibbadás, bizsergés és más sajátos érzések a karokban, a lábakban, a törzsön és az

▲ lásd a 816. oldalt

320

Agyi és idegi megbetegedések

A szklerózis multiplex gyakori tünetei

Érzékelési tünetek (Változások az érzékelésben)	Mozgási tünetek (változások az izmok működésében)
Zsibbadás	Gyengeség,
Bizsergés	ügyetlenség
Egyéb rendellenes	Járási vagy egyen-
érzések (dizesztézia)	súlytartási nehézség
Látászavarok	Remegés
Nehezen elérhető or-	Kettős látás
gazmus, érzéshiány a	Bél- vagy hólyagsza-
hüvelyben, impoten-	bályozási zavarok,
cia férfiakban	székrekedés
Szédülés vagy	Merevség, bizonyta-
vertigo	lanság, szokatlan fáradtság

arcon. A beteg elveszítheti a kéz vagy a láb ügyességét és erejét. Egyes emberekben a tünetek csak a szemben fejlődnek ki kettős látást, részleges vakságot és az egyik szem fájdalmát, tompa vagy homályos látást, lá­tásvesztést (szemideggyulladás) tapasztalnak. A korai tünetek között lehet enyhe érzelmi vagy szellemi válto­zás. Az agyi demielinizációnak ezek a bizonytalan tü­netei néha jóval a betegség felismerése előtt elkezdőd­nek.

A szklerózis multiplex változatos és kiszámítha­tatlan. Sok emberben a betegség egyetlen tünettel kezdődik, amit hónapokig vagy évekig nem követ to­vábbi tünet. Másokban a tünetek rosszabbodnak és egyre kiterjedtebbé válnak heteken, hónapokon be­lül. Nagyon meleg időjárás, forró fürdő vagy zuhany, sőt a láz is fokozhatja a tüneteket. A betegség rosz- szabbodása (fellobbanás) spontán is jelentkezhet, de kiválthatja például influenza fertőzés is. Mivel a rosszabbodások egyre gyakoribbá válnak, a mozgás­

korlátozottság súlyosbodik és folyamatossá válik. A rokkantság ellenére a legtöbb beteg ember átlagos élettartamú.

Kórisme

Fel kell vetni a szklerózis multiplex lehetőségét olyan fiatal emberek esetében, akiknek hirtelen kezdő­dő homályos látása, kettős látása, mozgató vagy érző­működési zavara jelentkezik a test különböző részein. Az egymást követő rosszabbodások és javulások meg­erősítik a diagnózist.

Szklerózis multiplex gyanúja esetén a fizikális vizs­gálat során az orvos alaposan vizsgálja az idegrend­szert. A kórismét közel biztossá teszik az idegrendszer elégtelen működésére utaló jelek, mint a rendezetlen szemmozgások, az izomgyengeség és zsibbadás a test elszórt részein, valamint más leletek, mint pl. a szem­ideg gyulladása (optikus neuritisz) és a változó ideg­rendszeri tünetek.

Egyetlen vizsgálat nem elegendő, de több laborató­riumi teszt különbséget tud tenni a szklerózis multiplex és más, hasonló tüneteket okozó betegségek között. Meg lehet vizsgálni a gerincvelői folyadékot (lum- bálpunkció)▲ A betegekben a gerincvelői folyadékban kissé több fehérvérsejt és fehérje található az egészsé­geshez képest. Ugyancsak magas lehet az antitestek koncentrációja, és a szklerózis multiplexes betegek 90%-ában vannak jellemző típusú antitestek és egyéb anyagok a gerincvelői folyadékban.

A mágneses rezonancia vizsgálat a legérzékenyebb képalkotó eljárás, amely nagy valószínűséggel kimu­tatja azokat az agyterületeket, ahol hiányzik a mielin. El tudja különíteni az aktív területeket, ahol a demieli- nizáció éppen folyik, azoktól, ahol már nem.

A kiváltott potenciálvizsgálat során az agynak az idegek ingerlésére adott elektromos válaszait vizsgál­ják. Például felvillanó fényre vagy zajokra az agy elektromos tevékenysége normális esetben jellegzetes hullámmintázattal válaszol, szklerózis multiplexes be­tegekben a válasz lassabb, mert az ingerületvezetés a demielinizált idegeken romlik.

Kezelés

Viszonylag új eljárás a béta-interferon injekció, amely csökkenti a rosszabbodások gyakoriságát. Más ígéretes eljárások, mint például a többi típusú interfe­ron, a szájon át szedhető mielin és a copolymer-1, ame­lyek segíthetnek megakadályozni, hogy a szervezet megtámadja a saját mielinjét, még kísérleti stádiumban vannak. A plazmaferézis és a vénán keresztül adott

▲ lásd a 374. oldalon lévő ábrát

A szklerózis multiplex és az ideghüvelyek egyéb betegségei

321

gamma-globulin jótékony hatása nem megalapozott, és ezek az eljárások nem praktikusak a hosszú távú ke­zelésben.

Kortikoszteroidok, mint például a prednizolon szá­jon át, vagy a metilprednizolon, amit vénán keresztül alkalmaznak rövid ideig a heveny tünetek csillapításá­ra, évtizedek óta a fő kezelési forma. Bár a kortiko­szteroidok megrövidítik a rohamok időtartamát, nem tudják megállítani a hosszú távon kialakuló rokkantsá­got. A kortikoszteroidok jótékony hatását ellensúlyoz­hatja sok mellékhatásuk, amelyek a hosszú használat alatt kialakulnak. Ilyenek a fertőzésekre való fokozott fogékonyság, a cukorbetegség, a hízás, a kimerültség, az oszteoporózis (csontritkulás miatt törékeny csontok) és a fekélyek. Egyéb immunszupresszív (az immun­rendszert gátló) terápiák, mint például az azatioprin, a ciklofoszfamid, a ciklosporin adása vagy a teljes nyi­rokszövet besugárzása, nem bizonyultak használha­tónak, és kimutathatóan növelték a szövődmények számát.

A szklerózis multiplexes betegek gyakran folytat­ni tudják aktív életvitelüket, habár fáradékonyak és szoros napirendet nem tudnak fenntartani. Rendsze­res testmozgás, mint például a szobabiciklizés, a sé­ta, az úszás, az izmok nyújtása, ami csökkenti a me­revséget segít megőrizni a keringés, az izmok és a lé­lek egészségét. A gyógytorna segít fenntartani az egyensúlyozási- és járásképességet, a mozgásszabad­ságot, és csökkenti a merevséget és a gyengeséget.

A bélmozgást és a vizelési szabályozó idegek is érintettek lehetnek, ami a vizelet és a székelet vissza­tartási képtelenségéhez vagy éppen ürítésének gátolt- ságához vezethet. Sok beteg megtanulja katéterezni magát, hogy kiürítse a hólyagját és folyamatosan szék­letlágyítókat és hashajtókat szed a bélmozgás rendben tartására. A gyenge és mozgásképtelen betegeken kön­nyen kialakulhat felfekvés, ezért fokozott figyelmet igényelnek e súlyos bőrkárosodások elkerülése céljá­ból.

Egyéb elsődleges
demielinizációs betegségek

A heveny disszeminált enkefalomielitisz (fertő­zést követő enkefalomielitisz) demielinizációhoz ve­zető ritka gyulladás, amely általában vírusfertőzést vagy oltást követ A Azt gondolják, hogy vírus indítot­ta téves immunválaszról van szó. Úgy tűnik, hogy a környéki idegek hasonló jellegű megbetegedése a Guillain-Barré-szindrómaB

A szklerózis multiplexhez hasonló tüneteket okozó betegségek

• Az agy vírusos és bakteriális fertőzése (Lyme-kór, AIDS, szifilisz)
• A koponyalap és a gerinc szerkezeti rendellenességei (a nyak súlyos artritisze, porckorong sérv)
• Az agy és a gerincvelő tumorai, cisztái (sziringomielia)
• Kisagy-gerincvelői pusztulás és örökletes ataxiák (olyan betegségek, amelyekben az izomműködés rendezetlen)
• Enyhe szélütések (főként cukorbeteg és magas vérnyomásos betegekben, akik eleve hajlamosak az ilyen szélütésekre)
• Amiotrófiás laterálszklerózis (Lou-Gehrig-kór)
• Az agyi és gerincvelői erek gyulladása (lupusz, arteritisz)

Az adrenoleukodisztrófia és az adrenomieloneu- ropátia ritka örökletes betegségek. Az adrenoleuko­disztrófia rendszerint a 7 év körüli fiúkat érinti, bár a betegség lassabban kifejlődő formája kezdődhet a 20-as éveikben levő fiatal felnőttekben. Az adreno- mieloneuropátia serdülő fiúkat érint. Ebben a kórban a kiterjedt demielinizáció rendellenes mellékvese műkö­déssel jár együtt. Végső fokon az elmeállapot hanyat­lik, görcsök és vakság léphet fel. Gyógymódja nincs. Az étrend kiegészítése olajsavval és Lorenzo-olajjal ja­vítja a vér zsírsav összetételét, de nem mutatható ki, hogy javítaná a betegség lefolyását. A csontvelő transz­plantáció kipróbálás alatt álló kezelési mód.

A Leber-féle örökletes látóidegsorvadás demieli- nizációt okoz, amely részleges vaksághoz vezet. A be­tegség férfiakban gyakoribb, az első tünetek rendsze-

▲ lásd a 376. oldalt

■ lásd a 338. oldalt

322

Agyi és idegi megbetegedések

rint a tízes évek végén és a húszas évek elején jelent­keznek. Az anya örökíti át, és úgy tűnik mitokondrium eredetű gén okozza (a mitokondrium a sejt energiater­melő egysége).

A humán T-sejtes limfotróp vírus (HTLV) okozta fertőzés is eredményezhet demielinizációt a gerinc­

velőben (HTLV-hez társuló mielopátia) Ez a beteg­ség bizonyos trópusi országokban és Japán egyes ré­szein a leggyakoribb. A betegség több éven át rosz- szabbodik, és fokozatosan a lábak gyengeségéhez és merevségéhez vezet. A hólyag és a bélműködés is gátolt.

A gerincvelő betegségei

A gerincvelő az agy és a test többi része közötti kommunikáció fő útja, idegek által alkotott, lágy, cső­szerű képlet, amely az agy alapjától lefelé húzódik. A gerincvelőt a csigolyákból álló csontos gerincoszlop védi. A gerincvelőből teljes hosszában idegek lépnek ki és be a csigolyaközti nyílásokon.

A gerincvelő nagyon jól szervezett. Az idegek nem véletlenszerűen helyezkednek el, hanem úgy rendeződ­nek kötegekbe, hogy az összetartozók együtt futnak. Elülső oldalán futnak a mozgató idegek, amelyek az információt viszik az izmokhoz és a mozgásokat elin­dítják. A hátsó és oldalsó részben futnak az érző pá­lyák, amelyek a tapintási-, a helyzetérzési-, a fájdalom-, a hideg- és melegérzeteket viszik az agyba.

Sokféle módon sérülhet a gerincvelő, ami változa­tos tüneteket okoz. Ezek a tünetek lehetővé teszik a sérülés szintjének, azaz pontos helyének meghatáro­zását. A gerincvelő elnyíródhat baleset következtében, összenyomódhat, fertőzés pusztíthatja, károsíthatja a vérellátás megszűnése vagy érinthetik betegségek (gerincvelői ciszták, nyaki spondilózis, szklerózis multiplex). Ezek mind megváltoztatják az idegi mű­ködéseket.

Baleset okozta sérülések

Amikor baleset során a gerincvelő megsérül, a test bármely részén a sérülés szintje alatt a működések tel­jesen vagy részlegesen elpusztulhatnak. Például a ge­rincvelő középső háti szakaszán elszenvedett sérülést követően a karok működése ép marad, de a lábak le­

bénulhatnak. Ráadásul a sérülés vagy az afölötti terü­let helye fájdalmas lehet, főként a csigolyák sérülése­kor.

Bizonyos reflexmozgások, amelyeket nem az agy szabályoz, a sérülés helye alatti területen érintetlenek maradhatnak, sőt élénkebbé válhatnak. Például a térd-reflex, amit reflexkalapáccsal a térdkalács alá mért ütéssel lehet kiváltani és a lábszár felemelkedé­sét okozza, megmarad, sőt élénkülhet. A fokozott ref­lexválaszok a láb görcséhez vezetnek. Ezek a meg­maradó reflexek teszik az érintett izmokat feszessé, ami görcsös (spasztikus) típusú bénulást eredmé­nyez. A spasztikus izmok feszesek és kemények. Idő­ről időre összerándulnak, amely a lábak rángásához vezet.

Sérülés után a felépülés akkor valószínű, ha az érző­működések és a mozgások egy héten belül visszatér­nek. Ha bármely működészavar 6 hónap után is meg­marad, akkor valószínűleg állandósul. Amennyiben a gerincvelői idegek elpusztultak, a károsodás végleges.

Kezelés

Elsődleges cél a további sérülések elkerülése. A mentő személyzetnek nagyon elővigyázatosnak kell lennie lehetséges gerincvelő-sérülés esetén. A beteget rendszerint vákuummatracba helyezik a további moz­gások elkerülésére. A gerincvelő sérülésekor még a legcsekélyebb elmozdulás is növelheti a maradandó bénulás lehetőségét.

Rendszerint azonnal kortikoszteroidot, pl. predni- zolont adnak, a sérülés körüli duzzanat megelőzésére.

A gerincvelő betegségei

323

Izomlazítókat és fájdalomcsillapítókat adhatnak az izomgörcs csökkentésére. Ha a gerincoszlop eltört vagy más módon megsérült, akkor a sebész fémdrótot épít be, hogy stabilizálja a csigolyákat, és így a továb­bi mozgás nem károsítja a gerincvelőt. Az idegsebész a gerincvelő körüli vérömlenyt távolítja el.

A szakszerű ápolás különösen fontos, hogy a gerinc­velő gyógyulása alatt megelőzzék az izomgyengeség és a bénulás szövődményeit. A gerincvelő-sérült fölöt­tébb hajlamos a felfekvésre, a Speciális ágy segítheti minimálisra csökkenteni a bőr nyomását; amikor szük­séges, az ágyat elfordítják, így a nyomás áttehető elöl­ről hátúira, és egyik oldalról a másikra.

A gerincvelő-sérült betegnek erős érzelmi támoga­tásra van szüksége, hogy meg tudjon küzdeni a de­presszióval és az elszigetelődéssel, amely a testműkö­dések kiterjedt elvesztését követi. E betegek pontosan akarják tudni, mi történt és mit várhatnak a közeli és tá­voli jövőben. A gyógytorna és a foglalkozásterápia se­gíthet megőrizni az izmok működését és megtanít spe­ciális módszereket, amelyekkel pótolhatja a kiesett működéseket. A legtöbb embernek segít a résztvevő, hozzáértő ápolás és lelki támogatás. A családtagoknak és közeli hozzátartozóknak is szüksége lehet a tanács­adásra.

A gerincvelő összenyomatása
(kompressziója)

Normális esetben a csontos gerinc védi a gerincve­lőt, de bizonyos betegségekben nyomás alá kerülhet, ami gátolja a megfelelő működést. A nyomás származ­hat törött csigolyától, vagy más csonttól a gerinccsator­nában, egy vagy több porckorong kitüremkedésétől, amely két csigolya közt fekszik, fertőzéstől (gerinc­velői tályog), vagy a gerincvelő, illetve a gerincoszlop daganatától. A gyorsan kialakuló gerincvelő kompresz- sziót rendszerint sérülés, vagy vérzés okozza, de tumor vagy fertőzés is állhat a háttérben. Rendellenes ér arteriovenózus maiformáció) is nyomhatja a gerinc­velőt.

Ha a nyomás nagyfokú, a gerincvelőben le és felfe­le menő idegimpulzusok teljesen gátlódnak. Kisebb nyomás csak néhány jelet gátolhat. Ha a nyomást az ideg pusztulása előtt felfédezik és megszüntetik, a ge- mcvelő működései rendszerint teljesen visszatérnek.

Tünetek

A gerincvelői sérülés helye határozza meg, mely iz­mok és érzőműködések érintettek. ■ Izomgyengeség vagy bénulás, illetve csökkent vagy teljes érzéskiesés valószínűleg a sérült terület (szint) alatt fejlődik ki.

A gerincvelőben vagy környezetében lévő tumor vagy fertőzés lassan nyomhatja a gerincvelőt, ami fájdalmat és nyomásérzékenységet okoz a nyomás helyénél, va­lamint izomgyengeséget és érzésváltozásokat. Ahogy a nyomás fokozódik, a fájdalom és a gyengeség teljes ér­zéskiesésbe és bénulásba megy át, gyakran napok vagy hetek alatt. Ha viszont a gerincvelő vérellátása szűnik meg, a bénulás és az érzéskiesés perceken belül kiala­kulhat. A gerincvelő leglassabban előrehaladó nyomá­sa rendszerint csontrendellenesség eredménye, amit kopásos ízületi gyulladás vagy nagyon lassan növő tu­mor okoz. A beteg fájdalma enyhe vagy egyáltalán nem érez fájdalmat, és az érzésváltozások (például zsibba­dás) és a gyengeség hosszú hónapok alatt fejlődik ki.

Kórisme

A gerincvelői idegek sajátos elrendeződése miatt a beteg tüneteinek értékelése és fizikális vizsgálata alap­ján meg lehet mondani, hogy a gerincvelő melyik része érintett. Például a mellkasi terület sérülése lábgyenge­séget (de a kezekét nem) és zsibbadást, valamint gátolt hólyag- és bélműködést okoz. A betegnek övszerű sáv­ban kellemetlen érzése lehet a sérülésnek megfelelően.

A komputertomográfia (CT) vagy a mágneses rezo­nancia vizsgálat (MRI) rendszerint megmutatja, hol van a nyomás a gerincvelőben, és jelezheti az okot is. Mielográfiát is végezhetnek. Ennek során kontraszt­anyagot fecskendeznek a gerincvelő köré, azután rönt­genfelvételt készítenek. A felvételen a,festék kirajzolja a nyomás helyét vagy a szűkületet. Ez a vizsgálat bo­nyolultabb, mint a CT vagy az MRI vizsgálat és meg­lehetősen kényelmetlen, de a CT és az MRI eredmény­telensége esetén ez marad a legpontosabb módszer.

E vizsgálatok megmutathatják a csigolyák törését, összeroppanását vagy kimozdulását, porckorongszaka­dást, csontnövekményt, vérömlenyt, tályogot vagy

a lásd a 969. oldalt

■ lásd a 324. oldalon lévő ábrát

324

Agyi és idegi megbetegedések

A gerincoszlop mely része károsodott?

A gerincoszlop négy szakaszra oszlik: nyaki (cervikális), háti (torakális – thoracalis), ágyéki (lumbális), és keresztcsonti (szakrális) szakasz­ra. Mindegyik szakaszt betűkkel jelölik (C, Th, L vagy S). Minden egyes szakaszon felülről lefelé számozzák a csigolyákat. Például a nyaki sza­kaszon az első csigolyát C1-nek, a másodikat C2-nek, a mellkasi szakaszon a második csigo­

lyát Th2-nek, a negyediket az ágyéki szakaszon L4-nek nevezik, és így tovább.

Az idegek a gerincvelőtől futnak a test egyes területei felé. Annak alapján, hogy hol alakult ki gyengeség, bénulás vagy más működéskiesés (következésképp idegkárosodás), az idegy- gyógyász következtetni tud és pontosan meg­mondja, hogy hol károsodott a gerincoszlop.

A gerincsérülés hatásai

A sérülés szintje	Tünetek*
C1-C5	Alégzöizmok és az összes kar­ós lábizom bénulása; általában végzetes
C5-C6	A lábak bénultak, gyenge karhajlítási képesség
C6-C7	Bénulás a lábakban és részlegesen a csuklókban és a kezekben; a váll mozgása és a könyök hajlítása viszonylag ép marad
C8-Th1	A lábak és a törzs bénultak; a szemhéj csüng; verejtékhiány a homlokon (Horner-szindróma), a karuk visz rny.ag épek. a kezek bénultak
Th2-TM	A latiak es a törzs bénultak a mellbimbótól lefele érzéskieses
Th5-Th8	A lábak és a törzs alsó részé benu’t érzéskieses a horcaivtö! lefelé
Th9-Th11	A lábak bénultak, a köklóktő* lefele érzéskiesos
Th12-L1	Bénulás es érzeslveses
	az ágyéktól lefelé
L2-L5	Különböző fokú lábgyengeség és bizsergés a lábban
S1-S2	Különböző fokú lábgyengeség és bizsergés
S3-S5	A hólyag és a bélműködés szabályozásának elvesztése; zsibbadás a gát területén
* A hólyag és a bélműködés szabályozásának elvesztése jelentkezhet a gerincoszlop bármely szakaszának súlyos sérülésekor.

A gerincvelő betegségei

325

A dermatómák

A dermatómák egyetlen gerincvelői ideggyökből származó idegrostok által ellátott bőrterületek. A nyaki szakaszon 8, a többin pedig a csigolyák számának megfelelő számú – a hátin 12, az ágyékin 5 és a ke­resztcsonti szakaszon 5 – gerincvelői ideggyök lép ki és látja el a megfelelő bőrterületeket. Az ábrán látható, hogyan látják el az idegek a bőr egyes területeit. Pél­dául az ötödik ágyéki csigolyától (L5) kilépő ideg látja el a bőr egy sávját a deréktájon, a comb külső oldalán, a lábszár belső oldalán és a bokán.

tumort. Néha kiegészítő vizsgálatok szükségesek. Pél­dául, ha a kép kóros szövetszaporulatot mutat, biop- sziára lehet szükség, hogy eldöntsék rákos-e.

Kezelés

A kezelés az októl függ, de amikor lehetséges, a nyomást azonnal meg kell szüntetni, különben a ge­rincvelő maradandóan károsodhat. A nyomás meg­szüntetése gyakran műtétet igényel, bár a tumor okoz­ta nyomást a besugárzás csökkentheti. Kortikoszte- roidokat, pl. dexametazont gyakran adnak a gerincve­lőben, illetve a körülötte kialakuló duzzanat csökkenté­sére, mivel ez hozzájárulhat a nyomáshoz.

A fertőzés okozta nyomást azonnal antibiotikumok­kal kezelik. Az orvos, aki rendszerint idegsebész – megcsapolja a gennyel telt fertőzött területet (tályog). Ezt néha fecskendővel is ki lehet szívni.

Nyaki spondilózis

A nyaki spondilózis a közép- és időskorú felnőtteket érinti, akiknek a nyakiporckorongjai és csigolyái dege­nerálódtak.

Tünetek

A nyaki spondilózis szűkíti a nyaki gerinccsatornát (melyben a gerincvelő található) és nyomja a gerincve­lőt és a gerincvelői gyököket, ami működészavart okoz. A tünetek tükrözhetik a gerincvelő nyomását és az ideggyök károsodását is. Ha a gerincvelőt nyomja valami, akkor rendszerint a járás megváltozása az első jel. A lábak mozgása görcsössé, és a járás bizonytalan­ná válik. A nyak lehet fájdalmas, főként, ha az ideggyö­kök érintettek. Izomgyengeség és az izomműködés ki­esése az egyik vagy mindkét karban a gerincvelői nyo­mási tünetek megjelenése előtt és után is kifejlődhet.

Kórisme és kezelés

Ha a nyaki spondilózis gyanúja felmerül, akkor az MRI vizsgálat megmutathatja a gerinccsatorna-szűkü­let helyét, a nyomás mértékét és az érintett ideggyökök eloszlását.

A nyaki spondilózis okozta gerincvelői működés­zavar kezelés nélkül javulhat vagy állandósulhat, de súlyosbodhat is. Kezdetben könnyű merevítő gallért, a nyak nyújtását, gyulladáscsökkentőket, enyhe anal- getikumokat és izomlazítókat ajánlanak. A betegség súlyosbodása esetén, vagy ha az MRI vizsgálat súlyos nyomást mutat, általában sebészi beavatkozás szüksé­ges a további rosszabbodás megelőzésére. A műtét után általában már nem szűnnek meg a kialakult változások,

326

Agyi és idegi megbetegedések

mivel hátterükben a gerincvelői idegek végleges káro­sodása áll.

Agyi és gerincvelői ciszták

A ciszták folyadékkal telt zsákok a gerincvelőben (sziringomiélia) és az agyban (sziringobulbia).

Az agyi és gerincvelői ciszták ritkák. Születéskor a ciszták kb. fele már megvan és alig ismert okból ka­maszkorban és a fiatal felnőttkorban megnagyobbod­nak. Azokban a gyermekekben, akiknek már születés­kor vannak cisztáik, gyakran más defektusok is felfe­dezhetők. Az élet későbbi szakaszában a ciszta oka rendszerint sérülés vagy tumor.

Tünetek

A gerincvelőben növekedő ciszták belülről nyomják azt. Bár a nyaki szakaszon a leggyakoribb, bárhol meg­jelenhet a gerincvelő lefutása mentén és gyakran nő hosszú szakaszt magában foglalva. Leggyakrabban a fájdalom- és hőérző idegek érintettek. Az ilyenfajta idegkárosodást szenvedett betegek gyakran megvágják vagy megégetik magukat, mert az ujjaikban nincs fáj­dalom- és hőérzékelés. Mivel a ciszták tovább teljéd­nek, görcsöket és izomgyengeséget okozhatnak, ami a lábakban kezdődik. Végül pedig a károsodott idegek által ellátott izmok is sorvadni kezdenek.

Kórisme és kezelés

Gerincvelői ciszta gyanúja akkor merül fel, ha egy fiatal gyermek vagy tinédzser panaszolja a fent leírt tü­neteket. MRI vizsgálattal ki lehet mutatni a cisztát (vagy a tumort, ha van). Ha az MRI vizsgálat nem el­érhető, akkor CT-vel összekötött mielográfia segítségé­vel állítható fel a diagnózis.

Az idegsebész leszívhatja a cisztát a további károso­dások megelőzésére, de a sebészi megoldás nem min­dig oldja meg a problémát. Az idegrendszer súlyos ká­rosodása ugyanis maradandó lehet a sikeres sebészi be­avatkozás ellenére is.

▲ lásd a 287. oldalt

Akut haránt mielitisz

Az akut haránt mielitiszben a gerincvelőben idegim­pulzus le- és felfelé történő szállítása teljesen gátolt egy vagy több ponton.

A betegség oka pontosan nem ismert, de az érintet­tek 30- 40%-ában fejlődik ki egy különben jelentékte­len vírusfertőzés után. Szklerózis multiplexben bizo­nyos bakteriális infekciók vagy intravénás heroin és amfetamin használat esetén fejlődik ki az akut haránt mielitisz. Kutatások szerint e betegségekben a kórkép kialakulása allergiás reakció következménye.

Tünetek

Az akut haránt mielitisz rendszerint hirtelen hát­fájással kezdődik, amit zsibbadás követ. A lábfejekben izomgyengeség indul el és halad felfelé. Ezek a tüne­tek néhány nap alatt rosszabbodnak, aminek az ered­ménye bénulás, érzéskiesés, valamint a bél- és a hó­lyagműködés elvesztése. A tünetek súlyosságát az ha­tározza meg, hogy milyen magasan vagy alacsonyan helyezkedik el a gátlás a gerincvelőben.

Kórisme és kezelés

A drámai idegrendszeri tünetek a lehetséges beteg­ségek széles skáláját vetik fel az orvos számára. A le­hetőségek számának csökkentésére gerinccsapolást (folyadékot vesznek a gerinccsatornából vizsgálat cél­jára), komputertomográfiát (CT), mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI) vagy mielográfiát.A valamint vér­vizsgálatot végeznek.

Nincs bizonyítottan jó kezelés, de nagydózisú kor­tikoszteroid, pl. a prednizolon megállíthatja a feltétele­zett allergiás reakciót. A legtöbb beteg, legalábbis rész­legesen meggyógyul, bár sokukban továbbra is meg­marad az izomgyengeség és zsibbadás.

A vérellátás megszakadása

Mint minden élő szövet, a gerincvelő is folyamato­san oxigenizált vért igényel. A gerincvelő nem megfe­lelő vérellátása ritka, mert vérerekben nagyon gazdag. Az artériákat és a vénákat azonban tumor, porckorong­sérv vagy egyéb kevésbé gyakori elváltozás nyomhat­ja. Ritka esetben arterioszklerózis vagy vérrög gátol­

A gerincvelő betegségei

327

hatja a vérellátást. A vérellátás megszakadása szem­pontjából a felső mellkasi terület a legsérülékenyebb.

Tünetek

A gerincvelő elülső része vérellátásának megszaka­dása hirtelen hátfájást okoz. A fájdalmat az elzáródás alatti területeken izomgyengeség, valamint a meleg-, hideg- vagy fájdalomérzékelés elvesztése követi. A tü­netek az első néhány napban a leginkább észrevehetők, és idővel legalább részleges gyógyulás jelentkezhet. Ha a gerincvelő hátsó részének vérellátása nem záródik el egyidejűleg, akkor az itt szállított érzőinformáció, mint a tapintás, a vibráció érzékelése, a helyzetérzéke­lés (képesek vagyunk érezni azt, hol a lábunk, anélkül, hogy látnánk) ép maradhat.

Kórisme és kezelés

A lehetséges okok elkülönítésére mágneses rezonan­cia vizsgálatot (MRI) vagy mielográfiát rendelnek el. A mielográfián kívül, vagy ha az MRI vizsgálat nega­tív, végezhetnek gerinccsapolást, hogy megvizsgálják a folyadék nyomását, a fertőzés fennállását, a fehérjék és egyéb anyagok kóros szintjét. A vérellátás csak akkor állítható helyre, ha kinövés vagy porckorongsérv nyomja az ereket, amit sebészi úton el lehet távolítani. Ha a vérellátás gyorsan helyreáll, valószínű a részleges gyógyulás. A teljes felépülés ritka.

Gerincvelői vérömleny

Gerincvelői vérömleny (hematoma) alakul ki, amikor vérzés (hemorrágia) következtében vér gyűlik össze a gerincvelő körül, és nyomja azt.

Vérömleny keletkezhet hátsérülés, kóros ér (arterio- venózus maiformáció), véralvadásgátlók szedése, vagy vérzékenység esetén.

Tünetek

A vérömleny rendszerint hirtelen fájdalmat és nyo- másérzékenységet okoz, amit izomgyengeség és érzés­kiesés követ az érintett gerincvelői területnek megfelelően. ▲ Ezek a tünetek perceken vagy órákon beiül a teljes bénulásig súlyosbodnak, noha olykor spontán gyógyulás következik be. Alkalmanként a vér

feljut az agyba és sokkal súlyosabb problémákat okoz­hat. Ha a vérömleny közel esik a gerincvelő felső ré­széhez és akadályozza a légzőközpontot kóma és halál következhet be.

Kórisme és kezelés

Az orvos a tünetek alapján felállít egy előzetes diag­nózist, amit rendszerint mágneses rezonancia vizsgá­lattal (MRI) erősít meg, bár a komputertomográfiát (CT) és a mielográfiát is használják. A vérgyülem azonnali eltávolítása meggátolja a gerincvelő végleges károsodását. Speciális eljárással (mikrosebészet) néha korrigálni lehet az érfejlődési rendellenességet. Véral­vadásgátlót szedő vagy vérzékeny betegeknek olyan gyógyszert adnak, ami csökkenti vagy megszünteti a vérzékenységi hajlamot.

Az ideggyök betegségei

Az ideggyökök a gerincvelőből indulnak ki, jeleket visznek és hoznak a szervezet majdnem minden részé­re. Ezek az ideggyökök a csigolyák közt lépnek ki, és minden egyes gyök a test meghatározott részét látja el információval, illetve érzőműködéssel.■ Minden gyök két részből áll: a mozgatóidegek a gerincvelő elülső ré­széből lépnek ki és az izmokat ingerük, az érzőidegek a hátsó részből lépnek ki és érző információt visznek az agyba.

Okok

Az ideggyökök károsodásának leggyakoribb oka a csigolyák közt lévő porckorong szakadása. ★ A csigo­lya összeesése is károsíthatja az ideggyököket, amit rendszerint a csontok gyengesége, rák, oszteoporózis, vagy súlyos sérülés okoz. A másik leggyakoribb ok a kopásos ízületi gyulladás (artrózis). Ez a betegség kó­ros csontkinövéseket hoz létre, amik nyomhatják az

▲ lásd a 324. oldalon lévő ábrát

■ lásd a 324. oldalon lévő ábrát

k lásd a 328. oldalt

328

Agyi és idegi megbetegedések

ideggyököt. A gerincvelő körüli tér szűkülete (spinális sztenózis) idősebb emberekben jelentkezik. Kevésbé gyakori, hogy gerincvelői tumorok vagy fertőzések, például agyhártyagyulladás vagy herpesz zoszter (öv­sömör) károsítják az ideggyököket.

Tünetek

A csigolyák károsodása vagy a csigolyák közti porc­korongok nyomhatják az ideggyököket. A nyomás fáj­dalmat okoz, mely gyakran rosszabbodik, amikor a be­teg mozgatja a hátát, köhög, tüsszent vagy erőlködik (például székeléskor). Deréktáji ideggyökök nyomása esetén a fájdalom olykor csak a deréktájon érezhető, máskor kisugározhat az ülőideg mentén a farpofákba, a combba, a lábikrába és a lábfejekbe (a fájdalmat ülö- idegzsábának hívják, ez az ún. „isiász”).

Ha a nyomás erős, az idegek nem tudnak jeleket to­vábbítani az izmokba, ami izomgyengeséghez és érzés­kieséshez vezethet. Néha a vizelési képesség és a bél­mozgás szabályozása is elvész. Amikor a nyaki ideg­gyökök érintettek, a fájdalom a vállba, a karokba és a kezekbe, vagy a tarkóba sugárzik.

Kórisme

Ideggyöki károsodás lehetséges, amikor a betegnek fájdalma, érzéskiesése, izomgyengesége van a testnek egyetlen ideggyök által ellátott területén. A fájdalom és az érzéskiesés helye alapján az orvos következtetni tud arra, hogy melyik ideggyök érintett. A fizikális vizsgá­lat során az orvos nyomásérzékenységet keres, amit a beteg a gerinc területén érez. A röntgenvizsgálat kide­rítheti, hogy a csontok a gerincoszlopban vékonyak, sérültek vagy elmozdultak-e. A komputertomográfia (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) még jobb képet adhat arról, mi történik a gerincvelőben, vagy körülötte. Ha az MRI vizsgálat nem elérhető, mielográfiát végeznek a kóros eltérés kimutatására. Az izmok és idegek elektromos aktivitását mérő egyéb vizsgálatok is szükségesek lehetnek.

Kezelés

Az ideggyök betegségeinek kezelése a kiváltó októl és annak súlyosságától függ. Amikor az ok csontritku­lás következtében összeroppant csigolya, akkor na­gyon keveset lehet tenni azon kívül, hogy feszes fűzőt

tesznek a törzs köré a mozgás korlátozására. Ha az ok porckorongsérv, az kezelhető. A fertőzést azonnal anti­biotikummal kezelik. Ha tályog alakul ki, haladéktala­nul meg kell nyitni. A gerincvelői tumorok kezelése se­bészi eltávolítás, besugárzás, vagy mindkettő.

Analgetikumok enyhíthetik a fájdalmat, tekintet nél­kül az okra. Izomlazítókat is használnak, de ezek hatá­sossága nem bizonyított. Főleg idősebbekben az izom- lazítók mellékhatásai háttérbe szorítják azok jótékony hatásait.

A porckorongszakadás

A gerincoszlop csigolyáit porcból álló korongok vá­lasztják el. Minden egyes korong egy erősebb külső és egy puhább belső részből áll, mely utóbbi a gerincosz­lop rugalmasságát adja. Ha a porckorongok degenerá­lódnak, például sérülést követően, vagy a kor előreha­ladtával, a porckorong belső része előboltosulhat, vagy áttörhet a külső rétegen (porckorongsérv). A porcko­rong kitüremkedett belső része nyomhatja vagy inge­relheti az ideggyököt, sőt meg is sértheti azt.

Tünetek

A porckorongszakadás helye határozza meg, hogy a beteg hol érez fájdalmat, hol van érzéskiesése vagy hol tapasztal izomgyengeséget.A Az ideggyök nyomásá­nak, vagy károsodásának mértéke határozza meg, mi­lyen erős a fájdalom vagy milyen egyéb tünetek jelent­keznek.

A legtöbb szakadt porckorong deréktájon (ágyéki gerinc) fordul elő és rendszerint csak az egyik lábat érinti. Egy ilyen sérv nemcsak deréktáji fájdalmat okozhat, hanem lefelé az ülőideg mentén is, amely a gerincvelőből fut a farpofák, a láb és a boka felé (ezt a fájdalmat hívjuk isiásznak, azaz ülőidegzsábának). A deréktáji porckorongsérv’ izomgyengeséget okozhat a lábban is, és a betegnek különösen nehéz lehet fel­emelni a lábfejét (lógó lábfej). Az ilyen nagy és a ge­rincoszlop közepén elhelyezkedő porckorongsérv érintheti azokat az idegeket is, amelyek a hólyag- és a bélműködést szabályozzák, így vizelési és székelési zavart okoz, ami sürgős orvosi beavatkozást tesz szük­ségessé.

A porckorongsérv fájdalma rendszerint mozgásra erősödik, és súlyosbodhat köhögésre, nevetésre, vize- lésre vagy székelés alatti erőlködésre. Zsibbadás és bi­zsergés jelentkezhet a lábszárban, lábfejben és a lábuj­jakban. A tünetek hirtelen jelentkezhetnek, spontán

▲ lásd a 324. oldalon lévő ábrát

A gerincvelő betegségei

329

eltűnhetnek, és egy idő múlva visszatérhetnek, vagy pedig folyamatosan, hosszú ideig tarthatnak.

A porckorongsérv második leggyakoribb helye a nyaki gerinc. A tünetek rendszerint csak az egyik kart érintik. Amikor a nyaki gerincben lévő porckorong el­szakad, a beteg a vállában, a lapockájában, a hónaljá­ban, a gerinc felső részén érez fájdalmat, ami lefelé ter­jed a karján egy vagy két ujjába. A karizmok gyengévé válnak, ritkábban az ujjak mozgása is érintett.

Kórisme

A tünetek segítenek a diagnózis felállításában. A betegvizsgálat során az orvos felméri a gerinc nyomásérzékeny területeit, vizsgálja az érzőműködést, a koordinációt, az izomerőt és a reflexeket (például a térdreflexet). A nyújtott láb teszt során, amelyben a beteg felemeli a lábát anélkül, hogy behajlítaná a tér­dét, az orvos megfigyeli azt a helyzetet, amikor a fáj­dalom erősödik. Az orvos ujjával vizsgálja meg az izomtónust a végbélben. A végbélnyílás körüli izmok gyengesége, valamint a vizelési, vizeletszabályozási nehézség különösen fontos jelek, mivel ilyenkor sür­gős kezelés szükséges.

A gerincröntgen a csigolyaközti rések helyének szű­kületét mutathatja, de a komputertomográfia (CT) és a mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) egyértelműen kimutathatja a kórokot. A mielográfia hasznos lehet, de ezt a vizsgálatot fokozatosan kiszorítja az MRI.

Kezelés

Hacsak az idegműködések elvesztése nem fokozó­dó és súlyos, a legtöbb deréktáji porckorongsérves beteg sebészeti beavatkozás nélkül is meggyógyul. Otthoni pihenés hatására a panaszok rendszerint meg­szűnnek. Ritka esetekben a betegek néhány napra agyba kényszerülnek. A gerincet megterhelő és fáj­dalmat okozó mozgásokat, például nehéz tárgyak emelése, hajolgatás, erőlködés, általában kerülni kell. A legtöbb beteg állapotán nem javít a húzásos ke- zeies.

Alváshoz hasznos egy erős, támasztó matrac. Sok bereg egyszerűen attól jobban lesz, hogy alvási test­helyzetet változtat, például oldalfekvésben párnát he- ez a dereka alá, egy másik párnát a válla alá, hanyatt- fekvésben pedig a térde alá teszi a párnát.

Az aszpirin és más nem-szteroid gyulladáscsök­kentők rendszerint enyhítik a fájdalmat. Nagyon erős findalmat kábító fájdalomcsillapítóval kezelnek.^ Egy esek hisznek az izomlazítókban is, habár ezek

A porckorong szakadása

Amikor a gerincoszlopban egy porckorong megreped, akkor a lágy belső része kidudorodik a kemény külső réteg meggyengült részén. A megrepedt porckorong fájdalmat és néha ideg­károsodást okoz.

Csigolya

Megrepedt
porckorong

Ép
porckorong

hatásossága nem bizonyított. Idősebbek nagyobb va­lószínűséggel tapasztalják az izomlazítók mellékha­tásait.

Gyakran javasolják a gyógytornát, ami csökkenti az izomgörcsöt, a fájdalmat, és gyorsítja a gyógyulást. Egészséges egyénekben a gerincoszlop mind a nyaki, mind az ágyéki szakaszon előre ívelt. Ezeknek az ívek­nek a kiegyenesítése, vagy az ívek megfordítása a törzs hajlításával csökkenti a sérves porckorong nyomását, és több helyet biztosít a gerincvelői idegeknek. A jóté­kony hatású gyakorlatok a következők: a beteg kiegye­nesíti hátát a falnál vagy a padlón, lefekszik és felvált­va felhúzza térdeit a melléhez, majd mind a két lábát egyszerre húzza fel, illetve felül és mélyen a térdéhez hajol. Ezek a gyakorlatok tízesével naponta két-három

▲ lásd a 292. oldalon lévő ábrát

330

Agyi és idegi megbetegedések

alkalommal végezhetők. A gyakorlatok ábrái az orvosi rendelőben beszerezhetők. A gyakorlatokat a gyógytor­nász bemutathatja, és ha szükséges, egyénre szabott programot írhat elő.

A hát ívének megváltozása a testhelyzet módosításá­val azonnal jótékony hatású lehet. Például, amikor a beteg ül, a széket úgy lehet állítani, hogy előre hajol­jon, vagy rövid lábú szék használható, ami behajlítva tartja a térdeket és kiegyenesíti a gerincet.

Műtét jöhet szóba, ha az idegrendszeri tünetek rosszabbodnak, például, ha izomgyengeség, érzéski­esés, vagy súlyos és állandó fájdalom fejlődik ki. A hólyag- és bélműködés szabályozásának képtelensége általában azonnali műtétet igényel. Leggyakrabban eltávolítják a szakadt porckorongot. Egyre gyakorib­

bá válik, hogy a porckorongot kis metszésen keresz­tül, mikrosebészeti módszerekkel távolítjuk el. A sza­kadt porckorong feloldása kémiai anyaggal nem tűnik olyan hatásosnak, mint más eljárások, és veszélyes is lehet.

Ha a szakadt porckorong a nyakon van, akkor nyúj­tás és támasztó gallér segíthet. A nyújtás a gerincoszlop húzását jelenti, ami növeli a csigolyák közti rést és ez­zel csökkenti a nyomást. Ezt általánosan alkalmazzák otthon olyan szerkezetet használva, amely felfelé húz­za a nyakat és az állat. A helyes használat érdekében az eszközt csak orvos vagy gyógytornász írhatja fel. A legtöbb tünet egyszerű módszerekkel enyhíthető, de műtétre lehet szükség, ha a fájdalom és az idegkároso­dás jelei súlyosak és rosszabbodnak.

A környéki idegek betegségei

A környéki (perifériás) idegrendszerhez tartozik az összes, központi idegrendszeren (az agyon és a gerinc­velőn) kívüli ideg. Az agyidegek, amelyek a fejet, az arcot, a szemet és az orrot kapcsolják az agyhoz, és minden ideg, amely a gerincvelőhöz kapcsolja a test többi részét, mind-mind a környéki idegrendszerhez tartozik.

Az agy 31 pár gerincvelői idegen keresztül tartja a kapcsolatot a test nagy részével. Minden idegpár tartal­maz egy ideget a gerincvelő elülső részéből, amely az agy információit viszi az izmokhoz, és egyet a hátsó ré­széből, amely az érző információkat viszi az agyba. Az idegek a nyakon, a vállon és a medencében lévő ideg­fonatokon keresztül kapcsolatba kerülnek egymással, aztán újra szétválnak, hogy ellássák a test távolabbi ré­szeit.

A környéki idegek valójában idegrostok nyalábjai. Néhány idegrost nagyon vékony (az átmérője keve­sebb mint 0,4 mm), néhány pedig kifejezetten vastag (az átmérője több mint 6 mm). A vastagabb rostok vi­szik azt az információt, amely az izmokat működteti

(motoros idegrostok), illetve amely a tapintást és hely­zetérzékelést szolgálja (érző- [szenzoros] idegrostok). A vékonyabb érzőidegrostok viszik a fájdalom és a hőmérséklet érzetét, valamint szabályozzák a szerve­zet automatikus működéseit, mint például a szívrit­mus, a vérnyomás és a testhőmérséklet (vegetatív idegrendszer). Minden egyes idegrostot a Schwann- sejtek burkolják be, amelyek így többrétegű zsíros szigetelő réteget képeznek körülöttük; ezt mielin- hüvelynek hívják.

A környéki idegek hibás működését az idegrost, a sejttest, a Schwann-sejt vagy a mielinhüvely károsodá­sa okozhatja. Ha a mielinhüvely károsodik vagy el­pusztul (demielinizáció), az idegek nem tudják normá­lisan továbbítani az impulzusokat. A A mielinhüvely azonban képes gyorsan megújulni, ami lehetővé teszi az idegműködés teljes felépülését. A mielinhüvellyel ellentétben, az idegsejt nagyon lassan regenerálódik és nő újra, ha egyáltalán ez bekövetkezik. Néha az újranö- vekedés iránya eltér a normálistól, ami kóros idegkap­csolatokhoz vezet. Például, ha egy ideg nem a saját iz­mába csatlakozik, akkor az rángásokat vagy ügyetlen mozgásokat okoz, illetve ha egy érzőideg nő kórosan, akkor az téves érzékelést okoz, és a beteg nem tudja, honnan jön a fájdalom vagy a tapintási érzet.

▲ lásd a 319. oldalon lévő ábrát

A környéki idegek betegségei

331

Az agy-izom működési kör

Az idegek szinapszisokon keresztül kapcso­lódnak egymáshoz és cserélnek információt. Az izom mozgatása két összetett idegpályát igé­nyel: az agy felé vezető érzőidegpályát és az iz­mok felé vezető mozgató pályát. Tizenkét alap­vető lépés állapítható meg.

1. A bőr érző receptorai érzetek jeleit küldi az agyba.
2. A jelek végighaladnak egy érzőidegen a gerincvelőbe.
3. Szinapszissal kapcsolódik az érzőideg a gerincvelői idegsejthez.
4. Az idegek áthaladnak a gerincvelő ellenkező oldalára.
5. A jel felfelé fut a gerincvelőben.
6. A talamuszban szinapszissal kapcsolódik a gerincvelői ided azokhoz az idegrostokhoz, ame­lyek a jelet az érző kéregbe viszik.
7. Az érző kéreg feldolgozza a jeleket és ingerli

a mozgató kérget, amely mozgató jelet hoz létre.

1. Az idegpályák az agy alapján kereszteződve viszik a jeleket.
2. A jelek lefelé jönnek a gerincvelőben.
3. Szinapszissal kapcsolódik a gerincvelői pálya a mozgató ideghez.
4. A jelek végigfutnak a mozgató idegek mentén.
5. A jelek elérik a motoros véglemezt, ahol összehúzódásra ingerük az izmokat.

Az izomingerlés zavarai

Az agytól az izmokhoz vezető idegpálya összetett. A pálya bármely pontján fellépő működészavar izom- es mozgászavarokhoz vezethet. Valódi idegingerlés nélkül az izmok gyengülnek, elsorvadnak (atrófia) és teljesen bénulttá válhatnak anélkül, hogy maga az izom beteg lenne. Az idegi eredetű izombetegségekhez tarto­

zik az amiotrófiás laterálszklerózis (Lou-Gherig-szin- dróma), a progresszív izomatrófia, a progresszív bul- báris bénulás, a primer laterálszklerózis és a progresz- szív pszeudobulbáris bénulás. A legtöbb esetben az ok ismeretlen. E betegségek családi halmozódása az ese­tek 10%-ában mutatható ki.

E betegségek hasonlítanak egymásra: a mozgást irányító agyi vagy gerincvelői ideg (mozgató vagy

332

Agyi és idegi megbetegedések

motoros ideg) folyamatosan pusztul, ami izomgyen­geséget okoz, és végül bénuláshoz vezethet. Mind­egyik betegség azonban különböző idegpályákat és izomcsoportokat betegít meg, így az egyes kórképek­ben a test más és más része érintett leggyakrabban. Ezek a betegségek gyakoribbak férfiakban, mint nők­ben. A tünetek rendszerint az 50-es életévekben kez­dődnek.

Tünetek

Az amiotrófiás laterálszklerózis folyamatosan romló betegség, amely izomgyengeséggel kezdődik, gyakran a kezekben, kevésbé gyakran a lábfejekben. A gyengeség gyorsabban súlyosbodhat a test egyik olda­lán, mint a másikon, és általában felfelé halad a karon vagy a lábon. A görcsök szintén gyakoriak és meg­előzhetik a gyengeséget, az érzőműködés azonban ép marad. Az idő múltával a fokozódó gyengeséghez izomgyengeség is társul. Az izmok feszessé válnak, majd görcs és tremor is megjelenhet. A nyelési és be­szédmozgató izmok gyengülhetnek, ami beszéd (dizartria) és nyelési nehézséghez (diszfágia) vezet. Végül a betegség elgyengítheti a rekeszizmot, ami légzési nehézséget okoz; ilyenkor gépi lélegeztetésre lehet szükség.

Az amiotrófiás laterálszklerózis mindig súlyosbo­dik, bár ennek mértéke változó. A betegek 50%-a hal meg az első tünetek jelentkezése után 3 éven belül, és 10%-a él 10 vagy annál több évet, de előfordulhat 30 éves túlélés is.

A progresszív izomatrófia a fentihez hasonló be­tegség, de lassabban súlyosbodik, görcsök nincsenek, és az izomgyengeség kevésbé súlyos. Akaratlan izom­összehúzódások vagy izomrost-rángások lehetnek a legkorábbi tünetek. Sok beteg él 25 vagy több évnél tovább.

A progresszív bulbáris bénulásban a rágás, a nye­lés és a beszéd izmait szabályozó idegek érintettek, így ezek a működések egyre nehezebbé válnak. A be­tegeknek szokatlan érzelmi reakciói is lehetnek. Min­den ok nélkül boldogságból gyorsan szomorúságba válthatnak, gyakoriak az érthetetlen érzelmi kitörések. A nyelési nehézség gyakran okozza étel vagy nyál be- légzését a tüdőbe (aspiráció). A halál rendszerint 1-3

évvel a betegség kezdete után áll be, gyakran tüdő­gyulladás következtében.

A primer laterálszklerózis és a progresszív pszeu- dobulbáris bénulás az amiotrófiás laterálszklerózis ritka, lassan súlyosbodó változatai. A primer laterál­szklerózis elsősorban a karokat és a lábakat érinti, a progresszív pszeudobulbáris bénulás pedig az arc, az állkapocs és a torok izmait. Mindkét betegségben az izomgyengeséggel súlyos izommerevség jár együtt. Izomrángás és sorvadás nem fejlődik ki. A magatehe­tetlenség rendszerint néhány év alatt kialakul.

Kórisme

E betegségek valamelyikére lehet gyanakodni, ami­kor felnőttön súlyosbodó izomgyengeség fejlődik ki érzéskiesés nélkül. A vizsgálatok az egyéb izomgyen­geséggel járó betegségek kizárásában segíthetnek. Elektromiográfiával, amely az izmok elektromos tevé­kenységét méri, meghatározható, hogy az izom vagy a hozzá tartozó ideg beteg-e. A A laboratóriumi vizsgála­tok azonban nem tudják elkülöníteni, hogy az idegi betegségek melyik fajtája áll fenn. Az orvos a diagnó­zist annak alapján állapítja meg, hogy a test melyik ré­sze érintett a betegség kezdetekor, milyen tünetek je­lennek meg először, és ezek idővel hogyan változnak.

Kezelés

E betegségeknek nincs specifikus kezelése vagy gyógymódja. A gyógytorna segít megtartani az izom­erőt és megelőzni az izommerevséget (kontraktúra). A nyelési nehézséggel küzdő betegeket nagyon óvatosan kell táplálni a félrenyelés megelőzése céljából. Egyes esetekben a beteget a hasfalon keresztül a gyomorba (gasztrosztóma) helyezett csövön keresztül kell táplál­ni. Az izomlazító baklofen csökkentheti az izmok gör­csét. Más gyógyszerek az izomgörcsöt és a nyálterme­lést is mérséklik.

A kutatók olyan anyagokkal kísérleteznek, amelyek elindítják az idegek növekedését (neurotróp faktorok). A klinikai tapasztalatok nem bizonyították hatékonysá­gukat.

Az ideg-izom kapcsolat
betegségei

Az idegek az izmokkal a neuromuszkuláris junk- cióban (ideg-izom kapcsolat) érintkeznek. Amikor az ideg a neuromuszkuláris junkcióban ingerli az izmot,

A lásd a 287. oldalt

A környéki idegek betegségei

333

akkor az összehúzódik. A neuromuszkuláris junkció betegségei közé tartozik a miaszténia grávisz, az Eaton-Lambert-szindróma és a botulizmus.

Miaszténia grávisz

Autoimmun betegség, amelyben az ideg-izom kapcsolat (neuromuszkuláris junkció) kóros működése időszakos izomgyengeséget okoz.

A betegségben az immunrendszer antitesteket ter­mel, amelyek az ideg-izom kapcsolat helyén megtá­madják az izom-oldalon levő receptorokat. Azok a re­ceptorok sérülnek, amelyek az ideg ingerületeit továb­bító anyagot (ún. neurotranszmittert), az acetilkolint észlelik.

Hogy a szervezet miért támadja meg a saját recep­torait, nem ismert, de az immunrendszer zavarát oko­zó genetikai hajlam alapvető szerepet játszik. Az anti­testek a vérben keringenek, és a beteg anya a méhle­pényen keresztül átadhatja őket a még meg nem szüle­tett gyermeknek. Az antitest-átvitel újszülöttkori miaszténiát okoz, azaz a csecsemő izmai gyengék, ami néhány nappal vagy héttel a születés után ren­deződik.

Tünetek

A betegség gyakrabban jelentkezik nőkben, mint férfiakban; rendszerint 20^40 év között kezdődik, de bármelyik életkorban jelentkezhet. A leggyakoribb tünetek a szemhéj gyengesége (csüngő szemhéj), a szemizmok gyengesége (ami kettős látást okoz), vala­mint a mozgás utáni túlzott fáradtság. A betegek 40%- ában a szemizmok érintettek elsőként, de végül az esetek 85%-ában megjelenik ez a tünet. Gyakori a be­széd és nyelés nehezítettsége, a kezek és lábak gyen­gesége.

Jellegzetes, hogy az izmok egyre gyengébbé válnak, igy például egy rendszeresen kalapáccsal dolgozó em­ber az ismételt kalapácsoláshoz túlságosan gyengévé válik. Az izomgyengeség mértéke órákon vagy napo­kon belül is változik. A betegségnek nem egyenletes a lefolyása, gyakoriak a fellángolások. Súlyos rohamban a beteg teljesen bénává válhat, de az érzőműködését nem veszti el. A betegek kb. 10%-ában alakul ki életet veszélyeztető izomgyengeség, amikor mesterséges lé­legeztetés válik szükségessé (ezt az állapotot miaszté­niás krízisnek hívjuk).

Kórisme

Miaszténia grávisz gyanúja merül fel általános izomgyengeség esetén, főként akkor, ha a szem- és az arcizmok érintettek, továbbá, ha a megbetegedett izmok működése során a gyengeség fokozódik, majd pihenéskor az izomerő helyreáll. Mivel az acetilkolin receptorok gátoltak, az acetilkolin szintet növelő gyógyszerek jó hatásúak, és ez a hatás megerősítheti a diagnózist. Az edrofónium az egyik leggyakrabban használt próbaszer. Intravénásán adva azonnal növeli a miaszténia gráviszban szenvedő beteg izomerejét. Egyéb diagnosztikus vizsgálatok közé tartozik az izom- és idegműködés mérése elektromiográffal vagy az acetilkolin receptor ellenes antitest kimutatása a vérből.

A miaszténia gráviszban szenvedők egy részében a csecsemőmirigyben daganat (fibroma) található, ami az immunrendszer működészavarát okozhatja. Mell­kasi komputertomográfiás (CT) vizsgálattal lehet ki­mutatni, hogy a csecsemőmirigyben van-e daganat.

Kezelés

Acetilkolin szintet emelő, szájon át szedhető gyógy­szerek, mint például a piridostigmin vagy a neostigmin adhatók a betegség kezelésére. A tünetek fellángolása esetén az adagok emelhetők. Elnyújtott hatású kapszu­lák kaphatók éjszakai használatra, ami segít a súlyos gyengeséggel és nyelési nehézséggel ébredőkön. Egyéb gyógyszerek is szükségesek lehetnek, amelyek ellensúlyozzák a piridostigmin és a neostigmin által gyakran okozott hasi görcsöket és a hasmenést.

Az acetilkolint pótló gyógyszerek túl magas adag­ban maguk is gyengeséget okozhatnak, amit nehéz el­különíteni a miaszténia grávisztól. Továbbá ezek a sze­rek a hosszú használat során elveszíthetik hatásosságu­kat, így az orvosnak változtatnia kell az adagon. A fo­kozódó gyengeség vagy csökkenő gyógyszerhatás esetén a kórkép kezelésében járatos szakorvos vélemé­nyét kell kikérni.

Ha a beteg nem reagál teljes mértékben a piridostig- minre vagy a neostigminre, kortikoszteroidot, például prednizolont vagy azatioprint adnak. A kortikoszte­roidok néhány hónapon belül javulást eredményeznek. A jelenlegi kezelési séma szerint másnaponta adják a kortikoszteroidokat. Néhány esetben szintén jó hatású lehet az azatioprin is ami visszaszorítja az antitestkép­zést.

334

Agyi és idegi megbetegedések

Amikor a gyógyszerek nem hoznak enyhülést vagy miaszténiás krízis lép fel, plazmaferezis alkalmazha­tó. A A plazmaferezis drága eljárás, melynek során mérgező anyagokat vonnak ki a vérből (jelen esetben kóros antitesteket). A csecsemőmirigy eltávolítása a ki­terjedt miaszténia gráviszban szenvedők kb. 80%-án segít.

AZ IDEG-IZOM KAPCSOLAT EGYÉB
BETEGSÉGEI

Az Eaton-Lambert-szindróma a miaszténia gráviszhoz hasonló annyiban, hogy szintén autoimmun betegség, ami izomgyengeséget okoz. A betegséget azonban inkább az elégtelen acetilkolin-felszabadulás, mint a receptor ellenes antitestek okozzák. Ritka betegség, de rendszerint bizonyos daganatok, különö­sen a tüdőtumor kísérőjeként jelenik meg.B

A botulizmust a Clostridium botulinum nevű bakté­rium által termelt mérget tartalmazó étel elfogyasztása okozza. A méreg bénítja az izmokat az acetilkolin-fel­szabadulás gátlásával.* * *

Sok vegyület, így bizonyos rovarirtók (organofos- zfátok) és harci ideggázok is befolyásolhatják az ideg­izom kapcsolatot. Ezek közül néhány meggátolja azt, hogy az acetilkolin normálisan lebontódjék, miután át­adta az ingerületet. Néhány antibiotikum nagy adagja hasonló módon okozhat gyengeséget.

Az idegfonatok (plexuszok)
betegségei

Az idegfonatok valahogy úgy osztják el az idegeket, mint a házban az elektromos fővezeték kapcsolótáblája a vezetékeket. Ha a fő idegfonatok, vagyis az idegrend­szer „kapcsolótáblái” sérülnek, működési zavar kelet­kezik abban a karban vagy lábban, amelyet ezekből az idegfonatokból eredő idegek látnak el. A test fő fonatai közül a karfonat (plexusz brachiálisz) a nyakon he­lyezkedik el és a karba küld idegeket, az ágyéki fonat

A lásd a 741. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 385. oldalt

* lásd az 516. oldalt

• lásd a 287. oldalt

(plexusz lumboszakrálisz) a deréktájon található és a medencébe és a lábakba küld idegeket.

Okok

Gyakran a fonat úgy károsodik, hogy a szervezet antitesteket termel a saját szövetei ellen (autoimmun reakció). Valószínűleg ez az oka az akut brachiális neuritisznek, ami a karfonat hirtelen fellépő működés­zavara. A plexusz azonban gyakrabban károsodik fizi­kai sérüléstől vagy tumortól. Olyan baleset, amely meghúzza vagy súlyosan megfeszíti a kart az ízületi tokjában, megsértheti a karfonatot. Elesés hasonlóan sértheti meg az ágyéki gerincfonatot. A tüdő felső ré­szében növekvő rák betörhet a karfonatba és elpusztít­hatja azt. A belek, a hólyag vagy a prosztata rákja az ágyéki fonatba törhet be.

Tünetek és kórisme

A karfonat működészavarai fájdalmat és izom­gyengeséget okoznak a karban. A gyengeség korláto­zódhat a kar egy részére, például az alkarra vagy a bicepszre, de az egész felső végtag is érintett lehet. Ha a betegség autoimmun eredetű, akkor a kar napo­kon vagy heteken belül elveszíti erejét, és csak las­san, néhány hónap alatt nyeri vissza. Sérülések után szintén lassú a felgyógyulás, ez akár néhány hónap is lehet, bár egyes súlyos sérülések maradandó gyenge­séget okozhatnak. Az ágyékfonat működészavara fáj­dalmat okoz a derékban és a lábakban, és izomgyen­geséget a láb egy részében vagy egészében. A gyen­geség korlátozódhat a lábfej vagy a lábszár mozgásá­ra vagy a láb (alsó végtag) teljes bénulását okozhat­ja. A gyógyulás a kiváltó októl függ. Autoimmun be­tegség okozta károsodás lassan, néhány hónap alatt gyógyul.

Az összetett mozgás- és érzészavarok utalnak arra, hogy az idegfonat károsodott; a működéskiesések pon­tos meghatározásával tisztázható, hogy a fonat melyik része betegedett meg. Ebben az elektromiográfia és az ideg vezetési sebességének vizsgálata is segíthet.® Komputertomográfia (CT) vagy mágneses rezonancia (MRI) vizsgálat megmutathatja, hogy rák, vagy más folyamat okozza a fonat betegségét.

Kezelés

A kezelés a plexusz betegségének okától függ. A fo­nat közelében lévő daganat esetleg kezelhető besugár­zással vagy kemoterápiával. Alkalmanként a plexuszt

A környéki idegek betegségei

335

károsító tumort vagy vérömlenyt műtéttel el kell távo­lítani. Néha kortikoszteroidokat adnak a karfonat he­veny gyulladásaira vagy olyan betegségekre, amelyek­ben autoimmun eredetet feltételeznek, de ennek jóté­kony hatása nem bizonyított. Amikor fizikai sérülés okozza a fonat betegségét, a gyógyuláshoz esetleg kizárólag idő szükséges.

Mellkaskimeneti szindrómák

A mellkaskimeneti szindrómák nehezen meghatározha­tó kórképek, amelyek azért tartoznak egy csoportba, mert valamennyi fájdalmat és kóros érzeteket (paresz- tézia) okoz a karban, a nyakban, a vállbán, vagy a kéz­ben.

Okok

A mellkaskimeneti szindróma gyakoribb nőkben, mint férfiakban, és 35-55 éves kor között jelentkezik. A betegség különféle okai gyakran bizonytalanok; ki­indulópontjuk a mellkas kimenete, azaz a bordázat te­tejénél levő átjáró, ami átengedi a nyelőcsövet, a fő ereket, a légcsövet és egyéb képleteket a nyak és a mellkas között. Ez az átjáró nagyon zsúfolt, és sok za­varjelentkezhet, amikor a kar erei vagy idegei nyomás alá kerülnek a borda és a rajta tapadó izmok között.

Tünetek és kórisme

A kar, kéz és a váll megduzzadhat, vagy az oxigén­hiány miatt kékesen elszíneződhet (ezt az állapotot cia- nózisnak hívják). A mellkaskimeneti szindrómát nem lehet egyetlen vizsgálattal egyértelműen kimutatni. Az orvosnak inkább a kórelőzményből, a fizikális vizsgá­latból és más egyéb vizsgálatból származó információ­ra kell alapozni a diagnózist.

Két vizsgálat segítheti az orvost annak eldöntésé­ben, hogy olyan mértékben szűkült-e a mellkaskime­neti átjáró, hogy bizonyos mozgások megakadályoz­zak a kar vérellátását. Az Adson-vizsgálat során meg­nézik, hogy a beteg csuklóján a pulzus csökken, vagy megszűnik-e, amikor a beteg mély lélegzetet vesz és benntartja egy rövid ideig, mialatt fejét hátrahajtja és az ellenkező oldalra fordítja. A kar felemelése és ki­fordítása, valamint a fejnek az ép oldal felé fordítása szmtén megszüntetheti a pulzust (Allen-vizsgálat). A sztetoszkóppal kóros hangok hallhatók, amelyek az érintett artéria kóros véráramlását jelzi. Angiográ- fiával (kontrasztanyagot fecskendeznek az érbe, majd

Az idegek kapcsolótáblái: az idegfonatok (plexuszok)

A házi elektromos kapcsolótáblához hason­lóan az idegfonatok is az idegek egymásba fonódott hálózatából állnak. A törzsön négy ideg­fonat helyezkedik el. A nyaki plexusz ellátja a fejet, a nyakat és a vállat. A karfonat a mellkast, a vállat, az alkart és a kezet, az ágyéki plexusz a hátat, a hasat, a gátat, a combot, a térdet és a lábat látja el. Mivel az ágyéki és a keresztcsonti plexuszok összekapcsolódnak, ezért őket ágyé- ki-keresztcsonti fonatként is emlegetik. A borda­közi idegek a bordák alsó felszínén futnak.

Gerincvelő

Nyaki plexusz

Kari plexusz

Ágyéki plexusz

Bordaközi
idegek

Kereszt csonti
plexusz

336

Agyi és idegi megbetegedések

Amikor a láb elzsibbad

A láb elzsibbadásakor az ellátó ideg össze­nyomódik. Az összenyomás gátolhatja az ideg vérellátását, ami miatt az ideg kóros impulzu­sokat ad le (bizsergés). Ez hívják paresztéziá- nak. A mozgás megszünteti a nyomást, és helyreállítja a vérkeringést. Ennek eredménye­képpen az ideg működése visszatér, és a paresztézia elmúlik.

röntgenfelvételeket készítenek) kimutatható a kar csökkent vérellátása. ▲ Ezek közül a leletek közül azonban egyik sem erősíti meg egyértelműen a mell- kaskimenetí szindróma diagnózisát, hiányuk viszont teljesen nem zárja ki azt.

Kezelés

A legtöbb beteg állapotát gyógytornával javítani le­het. Néhány esetben műtétre lehet szükség, ha egyér­telmű a kórok, például számfölötti, kis borda van a nyakon (nyaki borda), ami nyomja az artériákat. A leg­több orvos azonban megpróbálja elkerülni a műtétet, mert határozott diagnózist nehéz felállítani, és a tüne­tek gyakran műtét után is megmaradnak.

Környéki neuropátia

A környéki neuropátia (a környéki idegek károsodása) a környéki idegek müködészavarát jelenti.

A környéki neuropátia (peripheriás neuropathia) megbonthatja az érzőműködés, az izomműködés vagy a belső szervek működésének egységét. A tünetek je­lentkezhetnek önállóan vagy csoportosan. Például az izom az ellátó ideg károsodásakor gyengülhet és sor­vadhat. Fájdalom, zsibbadás, bizsergés, duzzadás és el­színeződés fejlődhet ki a test különböző részein. A tü­netek követhetik egyetlen ideg sérülését (mononeuro-

pátia), két vagy több idegét (multiplex mononeuro- pátia), vagy a szervezet sok idegének egyidejű károso­dását (polineuropátia).

Mononeuropátia

Mononeuropátia alakul ki, amikor egyetlen ideg káro­sodik.

A leggyakoribb ok a fizikai sérülés. A sérülést gyak­ran a csontos felszínek közelében futó idegeken, példá­ul a könyöknél, a vállnál, a csuklónál és a térdnél ható tartós nyomás okozza. A nyomás mély alvás alatt is elég hosszú lehet a károsodás kialakulásához, főként al­tatás után vagy ittas állapotban, ágyhoz kötött idősek és azok esetében, akik bénulás miatt nem tudnak mozogni vagy forogni. A hosszantartó nyomás ritkább okai a rosszul felrakott gipsz, a helytelenül használt mankó és a hosszantartó görcsös testhelyzet, pl. kertészkedés so­rán, vagy kártyázás alatt, amikor a könyöküket az asz­talon pihentetik. Kimerítő tevékenység, baleset, hosz- szantartó hideg vagy meleg, és daganat kezelésére adott besugárzás szintén károsíthatja az ideget.

Fertőzések az ideg elpusztításával okozhatnak mononeuropátiát. Egyes országokban a lepra is okoz­hat néha neuropátiát.

Bizonyos környéki idegek gyakrabban sérülnek, mint mások, mert sebezhetőbb helyen vannak. Ez igaz a mediánusz idegre a csuklónál (kéztőcsatoma szindró­mát okoz), az ulnárisz idegre a könyöknél, a radiális idegre a felkaron és a peroneusz idegre a lábszáron.

A kéztőcsatoma (carpalis alagút) szindróma: a mediánusz ideg nyomása okozza, amely a csuklón fut át és ellátja a kéz hüvelykujj felőli oldalát. A nyomás szokatlan érzeteket, zsibbadást, bizsergést és fájdalmat okoz a kéznek ezen az oldalán. Alkalmanként fájdal­mat és paresztéziát válthat ki (égő vagy bizsergő érzés) a karban és a vállbán is. A fájdalom súlyosabb lehet al­vás alatt a kar helyzete miatt. Idővel a kéz érintett ol­dalán az izmok gyengülnek és sorvadnak.

A betegség gyakori, különösen nőkben, és az egyik vagy mindkét kezet érintheti. Különösen azok hajlamo­sak a betegségre, akiknek a munkája erőteljes, feszes csuklóval végzett mozgásokkal jár, ilyen pl. a csavarhú­zó használata. A számítógép-billentyűzet hosszantartó használata szintén okolható a kéztőcsatoma szindrómá­ért. Terhesség és cukorbetegség, vagy pajzsmirigy-alul- működés fokozza a betegség kifejlődésének esélyét.

▲ lásd a 287. oldalt

A környéki idegek betegségei

337

A betegség legjobban úgy kezelhető, ha elkerülik a csukló feszítésével vagy a mediánusz ideg nyomásával járó helyzeteket. Csuklórögzítő sín vagy olyan egysze­rű megoldások, mint a számítógép-billentyűzet szögé­nek beállítása is segíthet. Alkalmanként időleges eny­hülést hozhat az idegbe fecskendezett kortikoszteroid. Ha a fájdalom erős, vagy az izmok sorvadnak és gyen­gülnek, akkor a műtét a legjobb megoldás az ideg fel­szabadítására. A sebész a mediánusz ideget nyomó kötőszöveti szálakat felszabadítja. A műtét előtt az orvos megmérheti az idegvezetés sebességét, hogy megbizonyosodjék a kéztőcsatoma szindróma fennál­lásáról.

Ulnárisz idegbénulás: az ideg a bőr felszínéhez kö­zel fut a könyöknél, és könnyen megsérül a gyakori kö­nyökre támaszkodástól vagy ezen a területen lévő kó­ros csontkinövéstől. Az eredmény ulnárisz idegbénu­lás, szokatlan érzetek és izomgyengeség a kézben. A súlyos, krónikus idegbénulás izomsorvadáshoz és kézdeformitáshoz vezet. Az idegvezetési sebesség mé­rése megmutathatja a károsodás helyét. Mivel a sebé­szi helyreállítás gyakran sikertelen, a betegséget rend­szerint gyógytornával és a könyököt érő nyomás kerü­lésével kezelik.

Radiális idegbénulás: a felkaron a csont alatt vé­gigfutó ideg hosszantartó nyomása radiális idegbénu­lást okoz. A betegséget néha szombat esti bénulásnak is hívják, mert olyanoknál jelentkezik, akik erős ivászat után a szék támláján átvetett vagy a fej alá tett karral mélyen elalszanak. Az ideg károsodása gyengíti a csuklót és az ujjakat, ami a csukló lógását okozza. Oly­kor a kézhát érzőműködése is elveszhet. A radiális ideg bénulása rendszerint megszűnik, ha az ideg a nyomás alól felszabadul.

Peroneusz idegbénulás: a bőrfelszín alatt, a térd mögötti redőben fekvő ideg nyomása bénulást eredmé­nyezhet. Ez gyengíti a lábfejemelő izmokat, ami a láb­fej lógását okozza. Leggyakrabban ágyhoz kötött bete­geken, tolókocsiban ülőkön és azokon alakul ki, akik rendszeresen hosszabb időre keresztbe teszik a lábukat.

POLINEUROPÁTIA

.-I polineuropátia testszerte egyszerre jelentkező kör­nyéki idegmüködési zavar.

Anyagok, melyek ideg­károsodást okozhatnak

Fertőzések gyógyítására alkalmazott gyógyszerek

• Emetin
• Klorobutanol
• Nitrofurantoin
• Szulfonamidok

Daganatellenes szerek

■ Vinca alkaloidák

Epilepszia elleni szerek

• Fenitoin

Ipari mérgek

• Nehézfémek (ólom, higany)
• Ortodinitrofenol
• Oldószerek
• Szénmonoxid
• Triortocresilfoszfát

Nyugtatok

• Barbitál
• Hexobarbitál

Okok

A betegségnek sokféle oka lehet. Okozhatja például fertőzés, valamilyen baktérium által termelt méreg (diftéria) vagy autoimmun reakció (Guillain-Barré- szindróma). ▲ A mérgező vegyületek károsíthatják a környéki idegeket, és polineuropátiát vagy ritkábban mononeuropátiát okozhatnak. Rák szintén okozhat polineuropátiát oly módon, hogy közvetlenül károsítja az ideget vagy pedig mérgező anyagokat termel.

Táplálkozási hiány és anyagcsere-betegségek is okozhatnak polineuropátiát. Például a B-vitamin-hiány

▲ lásd a 338. oldalt

338

Agyi és idegi megbetegedések

testszerte érintheti a környéki idegeket. Az elégtelen táplálkozáshoz kapcsolódó polineuropátiák az Egye­sült Államokban nem gyakoriak. ((Magyarországon elsősorban az alkoholisták között gyakori.))

A krónikus polineuropátiát okozó lehetséges be­tegségek a következők: cukorbetegség, veseelégtelen­ség és a súlyos táplálkozási hiánybetegségek. Az kró­nikus polineuropátia lassan fejlődik ki, gyakran hóna­pok, évek alatt és rendszerint a lábfejben, néha a kéz­ben kezdődik. Cukorbetegségben a vércukorszint elég­telen szabályozása a polineuropátia több formájának kialakulásához vezethet. Leggyakoribb a diabéteszes neuropátia, ami disztális polineuropátia, tehát a kezek­ben és a lábfejekben okoz fájdalmas bizsergést és égő érzést.A A cukorbetegség okozhat polineuropátiát vagy multiplex mononeuropátiát, s jellegzetesen a szemizmokban és a combon vezet izomgyengeséghez.

Tünetek

Bizsergés, zsibbadás, égő érzés és vibráció érzés, vagy a karok, a lábak és az ízületek helyzetérzékelésé­nek a hiánya a krónikus polineuropátia vezető tünetei. A fájdalom gyakran éjjel erősödik, és fokozódhat az érzékeny terület érintésével vagy a hőmérséklet válto­zásával. Mivel a betegek nem érzik a fájdalmat és a hő­mérsékletet, gyakran megégetik magukat, vagy fekély fejlődik ki a sérülésnek, illetve a nyomásnak kitett he­lyeken. Fájdalomérzés hiányában, ami egyébként óv a túl erős nyomástól, az ízületek gyakran sérüléseknek vannak kitéve (Charcot-ízület). A helyzetérzékelés képtelensége az ízületekben bizonytalan járáshoz és ál­láshoz vezet. Végső fokon az izmok gyengülnek és sor­vadnak.

Sok betegben a vegetatív idegrendszer zavarai is ki­fejlődnek. Ez a rendszer szabályozza a szívritmust, a bélműködést, a hólyagot és a vérnyomást. Érintettségé­nek jellegzetes tünetei a hasmenés vagy székrekedés, a bélműködés vagy hólyagműködés szabályozási képte­lensége, impotencia, és magas vagy alacsony vérnyo­más. Legjelentősebb tünet a felálláskor csökkenő vér­nyomás. A bőr fakóvá és szárazzá válhat, az izzadás fo­kozott lehet.

▲ lásd a 720. oldalt

■ lásd a 287. oldalt

Kórisme

A tünetek alapján könnyű felismerni a betegséget. A fizikális vizsgálat és egyéb speciális vizsgálatok, mint az elektromiográfia és az idegvezetési sebesség méré­se, kiegészítő információt adhat.® A polineuropátia di­agnózisa azonban csak a kezdet, és az okot kell megke­resni. Ha az ok inkább anyagcsere-betegség, mint sérü­lés, akkor a vérvizsgálat fényt deríthet az alapvető ok­ra. Például a vérvizsgálat vészes vérszegénységet (B₁₂– vitamin-hiány) vagy ólommérgezést mutathat. A ma­gas vércukorszint a cukorháztartás zavarát jelzi, a ma­gas kreatininszint a vese elégtelenségére utal. Vizelet­vizsgálatok nehézfém-mérgezést és mielóma multi­plexet fedhetnek fel. A pajzsmirigyműködés vizsgálata és a B-vitamin-szint mérése alkalmazható egyeseknél. Ritkán idegbiopszia is szükséges lehet.

Kezelés és kórjóslat

Az krónikus polineuropátia kezelése és kimenetele egyaránt a kiváltó októl függ. Amikor a neuropátia cu­korbetegséghez kapcsolódik, akkor a vércukorszint be­állítása megállíthatja a súlyosbodást és javíthat a tüne­teken, de a gyógyulás lassú. A multiplex mielóma és a veseelégtelenség kezelése gyors gyógyulást hoz. Sérü­lés vagy nyomás okozta idegkárosodás műtétet igé­nyel. A gyógytorna néha enyhítheti az izomgörcsöt vagy gyengeséget.

A Guillain-Barré-szindróma

A Guillain-Barré-szindróma (akut felszálló polineuri- tisz) a polineuropátiák egy olyan formája, amely gyor­san rosszabbodó, néha bénuláshoz vezető izomgyenge­séget okoz.

A feltételezett ok autoimmun reakció, melyben az im­munrendszer megtámadja a mielinhüvelyt (az ideget beborító anyagot). A betegek 80%-ában a tünetek egy enyhe fertőzés után, illetve műtétet vagy oltást követően az 5. naptól a 3. hétig terjedő időszakban kezdődnek.

Tünetek

A betegség rendszerint izomgyengeséggel, bizser­géssel és érzéskieséssel kezdődik a lábakban, ami az­tán felterjed a karokra is. A gyengeség a legszembetű­nőbb tünet. A betegek 90%-ában az izomgyengeség a 2.-3. héten a legsúlyosabb. A betegek 5-10%-ában a légzőizmok olyan gyengévé válhatnak, hogy lélegezte­tésre lehet szükség. Intravénás vagy gyomorszondán át

A környéki idegek betegségei

339

történő táplálásra az arc- és nyelőizmok gyengülése miatt az esetek kb. 10%-ában lehet szükség.

Ha a betegség nagyon súlyos, a vérnyomás ingadoz­hat, a szívritmus kóros lehet vagy más vegetatív műkö­dési zavarok léphetnek fel. A betegség egyik formája szokatlan tünetegyüttest hoz létre, amelyben a szem­mozgás bénult, a járás nehéz és a normális reflexek el­tűnnek. Mindent összevetve csak a betegek 5%-a hal meg a betegségben.

Kórisme

Mivel laboratóriumi vizsgálat nem tudja kimutatni a betegséget, ezért azt a tünetek alapján kell felismerni. Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálatát, elektro- miográfiát, idegvezetési sebesség mérését és vérvizs­gálatokat végeznek leggyakrabban a nagyfokú izom­gyengeség egyéb okainak a kizárására.

Kezelés

A Guillain-Barré-szindróma igen komoly beteg­ség, amely azonnali kórházi kezelést igényel a gyors rosszabbodás miatt. A diagnózis felállítása a legsürge­tőbb feladat, mivel minél hamarabb kezdik a meg­felelő kezelést, annál nagyobb az esély, hogy a vég­kifejlet kedvezően alakul. A betegeket gondosan kell figyelni, mivel amennyiben szükséges, a légzést tá­mogatni kell mesterséges lélegeztetéssel. A nővérek puha matracok alkalmazásával és a beteg két órán­kénti forgatásával próbálják elkerülni a felfekvéseket. A gyógytorna fontos az izommerevség megelőzése, valamint az Ízületek és izmok működésének a megőr­zése szempontjából.

Amint a diagnózis biztossá vált, plazmaferezis (a méreganyagok kiszűrése a vérből) A vagy immunglo­bulin infúzió a választandó kezelés. A kortikoszteroi- dokat az utóbbi időben nem ajánlják, mert jótékony ha­lasa nem bizonyított és ronthatja a betegséget.

A betegek maguktól is javulhatnak, de a felépülés kezelés nélkül hosszú ideig tarthat. A korán elkezdett kezeléssel a gyógyulás nagyon gyorsan napokon vagy heteken belül bekövetkezhet. Egyébként a felépülés néhány hónapig tart, de a legtöbb beteg teljesen meg­gyógyul. Visszamaradó gyengeség kb. az esetek 30%- itan (gyermekeknél még magasabb százalékban) for­dul elő még 3 év múlva is. Kezdeti javulás után a bete­gek 10%-a visszaesik, és krónikus visszatérő gofineuropátia fejlődik ki. A Guillain-Barré-szindró- ■a ezen formájában az immunglobulinok és a kor­

tikoszteroidok hasznosak lehetnek. Az immunrendszert gátló gyógyszerek és a plazmaferezis szintén segíthet.

Örökletes neuropátiák

Idegrendszeri betegségek, amelyek a szülőktől ge­netikai úton kerülnek át a gyermekeikbe. Az örökletes neuropátiák három fő típusa a következő: örökletes motoros neuropátiák, amelyek csak a mozgató idege­ket; az örökletes érző neuropátiák, amelyek csak az ér­ző; és az örökletes érző-mozgató neuropátiák, amelyek mind az érző, mind a mozgató idegeket érintik. E be­tegségek közül egyik sem gyakori és az érző idegeket érintő forma különösen ritka.

A Charcot-Marie-Tooth-betegség a leggyakoribb örökletes neuropátia, amely a peroneusz ideget érinti és izomgyengeséget és izomsorvadást okoz a lábszár­ban. A betegség autoszomális domináns módon örök­lődik.!

A tünetek attól függnek, hogy a betegség melyik tí­pusa öröklődött. Az 1. típusban a lábszár gyengesége fejlődik ki a gyermekkor közepe táján, ami lábfejlógást és a lábszárizmok sorvadását (gólyaláb deformitás) okozza. Később a kéz izmai is sorvadni kezdenek. El­vész a fájdalomérzés, a meleg és hideg érzékelése a ke­zekben és a lábakban. A betegség lassan súlyosbodik, de nem befolyásolja az életkilátásokat. A 2. típusban, amely lassabban súlyosbodik, hasonló tünetek fejlőd­nek ki az élet későbbi szakaszában.

A Dejerine-Sottas-betegség (hipertrófiás inter- sticiális neuropátiának is nevezik) ritkább, mint az előbbi betegség. Gyermekkorban kezdődik, és jellem­ző a súlyosbodó izomgyengeség és érzéskiesés a lábak­ban. Az izomgyengeség gyorsabban súlyosbodik, mint a Charcot-Marie-Tooth-betegségben.

Az izomgyengeség megoszlása, az életkori megjele­nés, a családi kórelőzmény, a meglévő lábdeformitás (magas lábboltozat és kalapácsujj) és az idegvezetési sebesség mérése segít a Charcot-Marie-Tooth-beteg- ség és a Dejerine-Sottas-betegség, valamint egyéb neuropátiák elkülönítésében. Jelenleg nincs kezelés, amely meg tudná állítani e betegségek súlyosbodását.

▲ lásd a 741. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 9. oldalt

340

Agyi és idegi megbetegedések

Gyógycipő viselése javíthatja a lábfejlógást. Egyes esetekben ortopédiai műtétre is szükség lehet.

Gerincvelői izomsorvadások

Örökletes betegségek, amelyekben a gerincvelői és agytörzsi idegsejtek pusztulása súlyosbodó izomgyen­geséget és izomsorvadást okoz.

Tünetek

Az első tünetek csecsemő- és gyermekkorban jelent­keznek. Az akut gerincvelői izomsorvadásban (Werdnig-Hoffmann-betegség) az izomgyengeség a 2^1 hónapos csecsemőkben jelenik meg. A betegség autoszomális recesszív módon öröklődik, ami azt je­lenti, hogy egy pár nem domináns génre van szükség, egyik az egyik szülőtől, a másik a másiktól.

A félheveny gerincvelői izomsorvadásban a gyer­mek 1 vagy 2 éves koráig egészséges, és csak utána fej­lődik ki az izomgyengeség, amely a lábakban rosszabb, mint a karokban. Rendszerint nincs légzési, szív és agyideg zavar. A betegség lassan súlyosbodik.

A krónikus gerincvelői izomsorvadás (Wohlfart- Kugelberg-Welander-betegség) 2-17 éves gyerme­keknél kezdődik. Lassan rosszabbodik, így ezek a be­tegek tovább élnek, mint a más típusú gerincvelői izomsorvadásban szenvedők. Az izomgyengeség és izomsorvadás a lábakban kezdődik és csak később ter­jed fel a karokra.

Kórisme és kezelés

Ezekre a betegségekre kell gondolni, ha a gyerme­keknek megmagyarázhatatlan izomgyengesége és izomvesztése fejlődik ki. Mivel e kórképek öröklete­sek, a családi előfordulás segíthet a diagnózis felállítá­sában. E betegségek némelyikében a hibás gént már megtalálták. Az elektromiográfia segítheti a diagnó­zist. Az amniocentézis (a terhesség alatt végzett mag­zatvíz vizsgálat) nem segít a betegség megállapításá­ban.

Megfelelő kezelés nincs. Gyógytorna, gyógycipő viselése és speciális segédeszközök használata néha se­gíthet.

Az agyidegek betegségei

Tizenkét ideg vezet közvetlenül az agytól a fej kü­lönböző részei felé, ezek az agyidegek. A VIII. agyide­get kivéve, amely a hallást és az egyensúlyozást szabá­lyozza, a III.-tói a Xll.-ig az agyidegek a szem, az arc, a nyelv és a torok izmait idegzik be. Az V. és IX. ideg az arc, a nyelv és a torok területéről szállít érző infor­mációkat. Az I. agyideg a szaglóideg.A AII. agyideg a látóidegé Bármelyik agyideg károsodása súlyos mű­ködéskiesést okoz. Leggyakoribb rendellenességek a trigeminusz-neuralgia, a glosszofaringeális neuralgia és a Bell-féle bénulás.

A trigeminusz-neuralgia

A „tic douloureux”-ként is ismert trigeminusz-neural­gia a trigeminusz ideg (háromosztatú ideg = V. agy­ideg) működési zavarát jelenti. Ez az ideg az arc érze­teit viszi az agyba.

Az idegműködés zavara másodpercektől percekig tartó súlyos, szúró fájdalomrohamokat okoz. Bárme­lyik felnőtt korosztályt érintheti, de idősebb korban gyakoribb. Az oka ismeretlen.

Tünetek

A fájdalom váratlanul jelentkezik, de gyakran egy bizonyos pont érintése vagy egy cselekvés, például fogmosás vagy rágás indítja el. Az ismétlődő, villám­szerűén rövid hasogató fájdalomrohamok az arc alsó felén bárhol kialakulhatnak. A fájdalom leggyakrabban az arccsonttal szomszédos területeken, az orrnál és az

▲ lásd a 342. oldalt

■ lásd az 1051. oldalt

te agyidegek betegségei

341

állkapocsnál érezhető. A naponta 100-nál is gyakrab­ban visszatérő fájdalom teljesen munkaképtelenné teheti a beteget.

Kórisme

Bár speciális vizsgálat nincs a trigeminusz-neuralgia kimutatására, a jellegzetes tünetek könnyűvé teszik a diagnózist. Az arcfájdalom egyéb lehetséges okait is fi­gyelembe kell venni, mint például az állkapocs, a fo­gak és az orrmelléküregek betegségeit. Nyomhatja az ideget tumor vagy aneurizma is.

Kezelés

Mivel a rohamok rövidek és visszatérők, a típusos fájdalomcsillapító eljárások nem segítenek. Más gyógyszerek, főként az epilepszia elleni szerek (stabi­lizálják az idegsejt membránját) hatásosak lehetnek. Rendszerint a karbamazepint próbálják ki először. A fenitoin a következő szer, ha a karbamazepin nem ha­tásos vagy súlyos mellékhatásokat okoz. A baklofen és egyes antidepresszánsok szintén segíthetnek egyes ese­tekben. Spontán megszűnés gyakori, de a rohamok kü­lönböző időközönként visszatérnek.

Néha az agy közelében rendellenes helyen futó ar­téria nyomja az ideget és ez okoz neuralgiát. Ilyen esetekben az artéria leválasztása az idegről, legalább­is néhány évre, enyhíti a fájdalmat. Ha a gyógyszer nem használ és a beteg nem alkalmas műtétre, alko­holpróbát végeznek. Ennek során alkoholt fecsken­deznek az idegbe, ami időlegesen gátolja működését. Ha ez valóban csökkenti a fájdalmat, akkor az ideget elvágják vagy egy vegyület befecskendezésével ma­radandóan elpusztítják. Az ilyen eljárások azonban gyakran okoznak kényelmetlen érzéseket az arcon, és csak a legutolsó megoldásként szabad alkalmazni.

A glosszofaringeális neuralgia

Ritka betegség, amelyben a betegnek visszatérő sú­lyos fájdalomrohamai vannak a torok hátsó részén, közel a mandulákhoz. Néha az azonos oldali fül is érintett.

Rendszerint 40 év felett kezdődik, férfiakban gya­koribb, mint nőkben. Oka ismeretlen.

Tünetek

Mint a trigeminusz-neuralgiában is, a rohamok vál- takozóak és rövidek, gyötrő fájdalmat okoznak. Kivált-

Bell-féle bénulás az arc egyik oldalán

hatja bizonyos cselekvés, mint például rágás, nyelés, beszéd vagy ásítás. A fájdalom néhány másodperctől néhány percig tart. Rendszerint csak az egyik oldalt érinti.

Kezelés

Ugyanazokat a gyógyszereket használják, mint a trigeminusz-neuralgiában: karbamazepin, fenitoin, baklofen és antidepresszánsok hatásosak lehetnek. Amikor ezek a módszerek hatástalanok, akkor a nya­kon vagy az agy alapján az ideg műtéti gátlására vagy átvágására lehet szükség.

A Bell-féle bénulás

A Bell-féle bénulás (másnéven perifériás faciális bénulás) az arcideg működési zavara, amely az arc egyik oldalán váratlan izomgyengeséghez vagy bénu­láshoz vezet.

Az arcideg stimulálja az arc izmait. Bár a bénulás oka ismeretlen, az arcideg vírusfertőzése, nyomás vagy vérellátási zavar hatására kialakult duzzanat szerepet játszhat.

342

Agyi és idegi megbetegedések

Tünetek

A Bell-féle bénulás váratlanul jelentkezik. Néhány órával a bénulás kifejlődése előtt a beteg fájdalmat érez a füle mögött. A bekövetkező arcizomgyengeség kiszá­míthatatlan kiterjedésben, az enyhétől a nagy fokúig változik, de mindig csak az arc egyik oldalán. A bénult oldalon a bőr elsimulttá, az arc kifejezéstelenné válik. A beteg gyakran érzi az arcát elhúzódottnak. A legtöbb beteg zsibbadást és nehézség-érzést tapasztal az arcán, bár az érzőműködések normálisak maradnak. Ha az arc felső része is érintett, akkor az érintett oldalon a szem becsukása nehézzé válhat. Ritkán a bénulás beavatko­zik a nyálelválasztásba, az ízérzékelést és a könnyter­melést is akadályozza.

Kórisme

A betegség mindig csak az arc egyik felét érinti. A gyengeség hirtelen lép fel, és érintheti az alsó és felső arcfelet is. Bár a szélütés szintén okozhat hirtelen arc- izomgyengeséget, az csak az arc alsó felét érinti. To­vábbá a szélütés gyengeséget okoz a lábakban és a kezekben is. A

Más okokból (másodlagosan) kialakuló arcideg- bénulás ritka, és rendszerint lassan fejlődik ki. Okoz­hatják az ideget nyomó agy tumorok vagy más tumo­rok, herpeszvírus okozta idegpusztulás (Ramsay Hunt- szindróma), a középfül és a masztoid öböl fertőzései,■ a Lyme-kór, koponyalapi csonttörés és egyéb ritka be­tegségek. Ezeket ki lehet zárni a kórelőzmény felvéte­lével, röntgenvizsgálattal, komputertomográfiával

(CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálattal (MRI). Szükség lehet vérvizsgálatra is a Lyme-kór kizárására. Nincs speciális vizsgálat a Bell-féle bénulás kimuta­tására.

Kezelés

Nincs specifikus kezelés. Egyes orvosok hisznek a kortikoszteroidok adásában. Prednizolont adnak legké­sőbb 2 nappal a tünetek megjelenése után, és 1-2 hétig folytatják a kezelést. Nem egyértelmű, hogy a kezelés következetesen csökkenti-e a fájdalmat és javítja-e a gyógyulás esélyeit.

Ha a bénulás megakadályozza a szem teljes záródá­sát, akkor a szemet védeni kell. Műkönnyet cseppente­nek 1-2 óránként. A szem fedőkötésére is szükség le­het. A súlyosan bénult betegek izmait az elmerevedés- től masszázzsal és idegingerléssel lehet megóvni. Ha a bénulás 6-12 hónapig vagy tovább tart, akkor műtéttel meg lehet próbálni egy egészséges ideget (rendszerint a nyelvből veszik) beültetni a bénult izomba.

Kórjóslat

Részleges bénulás esetén valószínű az 1-2 hóna­pon belüli gyógyulás. A teljes bénulás kimenetele vál­tozó, bár a legtöbb esetben a gyógyulás teljes. Elekt­romos ingerléses vizsgálat segíthet meghatározni a teljes gyógyulás valószínűségét. Ritkán az ideg gyógyulásakor kóros összeköttetések alakulnak ki, amelyek váratlan arcmozgásokat és spontán könnye- zést okozhatnak.

A szaglási és ízérzési zavarok

Mivel a szaglási és ízérzési zavarok ritkán életve-
szélyesek, ezért sokszor nem részesülnek kellő orvosi
figyelemben. Mégis igen zavaróak lehetnek, mert aka-

dályozzák a beteg képességét, hogy élvezze az étele-
ket, italokat és a kellemes illatokat. Akadályozhatja a
beteget abban is, hogy észrevegyen veszélyes kémiai
anyagokat, gázokat, aminek súlyos következményei le-
hetnek. Időnként a szaglást és az ízérzést gátló beteg-
ségek súlyosak is lehetnek.

A szaglás és az ízérzés szorosan kötődik. A nyelv íz-
lelőbimbói azonosítják az ízeket, az orr idegei pedig a
szagokat. Mindegyik érzet az agyba jut, amely az in-
formációkat összegzi, hogy felismerjük és értékeljük a

▲ lásd a 352. oldalt

■ lásd az 1006. oldalt

A szaglási és ízérzési zavarok

343

Az ízek érzékelése

Az íz és a szaglás együttműködik, hogy képe­sek legyünk felismerni és értékelni a zamatokat. Az agyi szagló és ízérző központ összegzi a nyelv és az orr felől jövő érzeteket.

Ezernyi kis érzőbimbó fedi a nyelv felszínét. A szájba kerülő étel ingerli az ízlelőbimbók recep­torait. Az ízlelöbimbók impulzusokat küldenek az agy ízérző központjába, amely ízérzetkén dol­gozza fel a bejövő ingereket. A nyelv hegyén le­vő ízlelőbimbók az édes, a tövénél levők a kese­rű, az oldalán levők a sós és savanyú ízeket ér­zékelik. Ennek a négy alapíznek a kombinációja az ízek széles skáláját produkálja.

Az orr nyálkahártyájának kis területe tartal­mazza a szaglóhámot, amelyben idegvégződé­sek (szaglóidegek) vannak. Amikor a légáramlás az orrjáratokba molekulákat visz be, akkor azok ingerük az idegvégződések hajszerű nyúlványait (ciliák). Az ingerek a szaglóideg duzzanatán (bulbus) keresztül a szagló és ízérző központba jut. Az ingereket az agy egymástól elkülönülő

Szagló és ízérző központ

ízérzet ingere

A nyelv ízérző területei

szagokként értékeli. Ezzel a folyamattal ezernyi különböző szagot lehet megkülönböztetni.

A legtöbb zamat és illat megkülönböztetésé­hez az agynak mind a két érzőműködésére (szaglás és ízérzékelés) szükség van. Például a csokoládéscukorka azonosításához az agy egy­szerre kell, hogy érezze az ízlelőbimbók által ér­zékelt édes ízt és a csokoládénak az orr által ér­zékelt jellegzetes illatát.

Szaglási inger

Édes

Savanyú	Keserű
	1 •
1 f

Sós

344

Agyi és idegi megbetegedések

zamatokat. Mivel néhány íz, mint a sós, a keserű, az édes és a savanyú felismerhető szaglás nélkül, ezért csak az összetettebb ízek (eper) felismeréséhez kell mindkét érzőműködés.

A szaglási képesség elvesztése vagy csökkenése (anozmia) a leggyakoribb szaglási és ízérzési rendelle­nesség. Mivel az egyik íz megkülönböztetése a másik­tól nagyrészt a szagláson alapszik, ezért a betegek elő­ször a szaglás csökkenését úgy veszik észre, hogy ízet­lennek találják az ételeiket.

A szaglást befolyásolhatja az orr, az agyba vezető ideg vagy az agy elváltozásai. Például ha az orr eldu­gul egy közönséges náthától, akkor a szaglás csökken­het egyszerűen azért, mert a szagok nem érik el a szag- ló-receptorokat. Mivel a szaglási képesség befolyásol­ja az ízérzékelést, a náthás emberek nem érzik az íze­ket. A sejtek, amelyek a szagokat felfogják, időlegesen megsérülhetnek influenzától. Egyes emberek a fertőzés után néhány napig vagy hétig nem tudnak szagokat és ízeket érezni.

Ritkán a szaglás és ízérzékelés elvesztése hónapokig tarthat vagy véglegessé válhat. A szaglósejtek károsod­hatnak vagy elpusztulhatnak az orrmelléküregek sú­lyos fertőzése vagy besugárzás után. Azonban a szag­lás maradandó elvesztésének leggyakoribb oka a fejsé­rülés, ami gyakran autóbalesetek után jelentkezik. A szaglóideg rostjai (a receptorokat tartalmazó ideg) a rostacsont lemezén (csontos lemez, amely elválasztja a koponyaüreget az orrüregtől) lépnek át. Ritkán előfor­dul a szaglás veleszületett hiánya.

A szaglás túlérzékenysége (hiperozmia) sokkal ke­vésbé gyakori, mint az anosmia. Az eltorzult szaglást, ami ártalmatlan szagokat kellemetlenné tesz (disz- ozmia) az orrmelléküregek fertőzése vagy a szaglóideg részleges sérülése okozhatja. Szintén okozhat dis- zozmiát a fogápolás hiánya, ami száj fertőzést és rossz szagú leheletet okozhat, és ez érzékelhető az orrban.

Néha depresszióban fejlődik ki diszozmia. Epilepsziá­sokban, akiknél a roham az agy szaglóközpontjából in­dul ki, rövid, kellemetlen, élénk szagélményeket ta­pasztalnak (szaglási hallucinációk). A Ezek a kellemet­len szagok a roham részei és nem félreértelmezett illa­tok.

Csökkent vagy hiányzó ízérzékelést (ageuzia) rend­szerint a nyelvet érintő állapotok okoznak. Például a nagyon száraz száj, az erős dohányzás (főleg a pipá- zás), a fej vagy a nyak besugárzása, gyógyszer-mellék­hatások (pl. vinkrisztin, mely daganatellenes szer vagy amitriptilin, mely antidepresszáns).

Az ízérzékelés hiányát okozó tényezők közül sok okozhat téves ízérzést (diszgeuzia). A nyelv megége- tése időlegesen elpusztítja az ízlelőbimbókat, míg a Bell-féle bénulás (egyoldali arcbénulás, amit az arc­ideg működészavara okozjB tompíthatja az ízérzéke­lést a nyelv egyik oldalán. A diszgeuzia szintén lehet a depresszió tünete.

Kórisme

Illóolajokkal, szappanokkal és élelmiszerekkel, mint pl. kávé vagy szegfűszeg, vizsgálják a szaglást, az ízérzékelést pedig édes (cukor), savanyú (citromlé), sós (só) és keserű (aszpirin, quinin, aloé) anyagokkal. Ellenőrzik a száj fertőzöttségét, szárazságát (túl kevés nyál) is. Ritkán az agy komputertomográfiás (CT) és mágneses rezonancia vizsgálatát (MRI) is elvégez­hetik.

Kezelés

Az ízérzékelési rendellenesség okától függően ja­vasolhatják a feltételezett gyógyszer cseréjét vagy el­hagyását, a száj nedvesen tartását cukorka szopogatá- sával vagy várakozást néhány hétre, hogy lássák, va­jon a zavar megszűnik-e. Főleg az influenza okozta ízérzési zavarokban a gyors felépüléshez cinket java­solnak (vény nélkül kapható). Hatékonyságát azonban tudományosan nem igazolták.

A lásd a 347. oldalt

■ lásd a 341. oldalt

73-FEJEZET

345

Görcsrohamokkal járó betegségek

A görcsroham az agy kóros elektromos kisüléseire adott válaszreakció.

A görcsroham szó különféle tapasztalatokat és visel­kedéseket ír le és nem azonos a konvulzióval, bár a két kifejezést néha szinonimaként használják. Bármi, ami izgatja az agyat, görcsrohamot okozhat. Egyetlen görcsroham után az emberek kétharmadában nem lép

fel soha többet újabb. A többi egyharmadban folytatód­nak a visszatérő görcsrohamok ezt az állapotot nevez­zük epilepsziának).

Hogy valójában mi történik a görcsroham alatt, az attól függ, hogy az agy melyik részét érinti a kóros elektromos kisülés. A kisülés kiterjedhet az agy kis területére, ami furcsa szag- és izérzékeléshez vezet,

A görcsrohamok okai

Magas láz

• Hőguta
• Fertőzés

Központi idegrendszeri fertőzések

• AIDS
• Malária
• Agyhártyagyulladás
• Veszettség
• Szifilisz
• Tetanusz
• Toxoplazmózis
• Vírusos agyvelőgyulladás

Anyagcserezavarok

• A mellékpajzsmirigy csökkent működése
• Magas nátrium- vagy cukorszint a vérben
• Alacsony cukor-, kalcium-, magnézium- vagy nátriumszint a vérben
• Máj- vagy veseelégtelenség
• Fenilketonuria

Az agy elégtelen oxigén»ellátása

• Szénmonoxid-mérgezés
• Nem megfelelő agyi vérellátás
• Fuldoklás
• Szélütés

Az idegszövet roncsolódása

• Agytumor
• Fejsérülés
• Koponyaűri vérzés
• Szélütés

Egyéb betegségek

• Eklampszia
• Hipertenzív enkefalopátia (magas vérnyomás okozta agyi károsodás)
• Lupusz eritematózus

Mérgező anyagok

• Nagy mennyiségű alkohol fogyasztása
• Amfetaminok
• Kámfor
• Klorokvin
• Kokain-túladagolás
• Ólom
• Pentiléntetrazol
• Sztrichnin

Túlzott használat utáni elvonás

• Alkohol
• Altatók
• Nyugtatok

A szedett gyógyszerek ártalmas mellékhatása

• Ceftazidim
• Klórpromazin
• Imipenem
• Indometacin
• Meperidin
• Fenitoin
• Teofillin

346

Agyi és idegi megbetegedések

A görcsrohamok tünetei a keletkezés helyének megfelelően

A kóros elektromos kisülés helye	Tünetek
Homloklebeny	Rángások bizonyos izmokban
Nyakszirtlebeny	Villogó fény hallucinációi
Fali lebeny	Zsibbadás vagy bizsergés a test bizonyos részein
Halántéklebeny	Képi hallucinációk és összetett ismétlődő maga­tartás, például körben járás
A halántéklebeny elülső része	Rágó mozgások, ajak- harapdálás
A halántéklebeny elülső részének belső része	Erős szaglási hallucinációk, amelyek kellemesek és kellemetlenek egyaránt lehetnek

vagy az agy nagy területét érintheti, ami konvulzióhoz vezet (izomgörcsök és rángások testszerte). A beteg­nek lehetnek rövid tudatzavarai is. Elveszíti az eszmé­letét, izomszabályozását vagy hólyagszabályozását és zavarttá válik. A görcsrohamot gyakran aurák, ame­lyek rendszerint szag-, íz-, vagy látási érzetek, vagy a roham közeledtének intenzív előjelei előzik meg. Né­ha ezek az érzetek kellemesek, máskor viszont rendkí­vül kellemetlenek. Az epilepsziás betegek kb. 20%-a tapasztal aurát.

A görcsroham rendszerint 2-5 percig tart. Meg­szűntekor a betegnek fájhat a feje, izomfájdalmai, szo­katlan érzései vannak, zavart, és rendkívül fáradt (ro­ham utáni állapotnak hívjuk). Rendszerint nem emlék­szik arra, mi történt a görcsroham alatt.

Gyermekkori görcsök
és lázgörcsök

Ez a kétféle görcsroham majdnem kizárólag csak gyermekekben jelentkezik. A gyermekkori görcsök­ben a hátán fekvő gyermek hirtelen felemeli és behaj­lítja a karjait, előrehajlítja a nyakát és a felsőtestét, és kiegyenesíti a lábait. A rohamok csak néhány másod­percig tartanak, de egy nap alatt sokszor visszatérhet­nek. Általában 3 éves kor alatt jelentkeznek. Sok eset­ben a későbbi élet során jellemző módon más roham­formákká alakul át. A legtöbb gyermekben a görcsök­höz szellemi visszamaradottság, vagy idegfejlődési gyengeség társul. A szellemi visszamaradottság rend­szerint felnőttkorra is megmarad. A görcsrohamokat nehéz epilepsziaellenes szerekkel megszüntetni.

A lázgörcsök a láz idején 3 hónapostól 5 éves korig jelentkeznek. A gyermekek 4%-ában fordulnak elő, és családi halmozódást mutatnak. A legtöbb gyermeknek csak egyetlen lázgörcse lép fel, és a legtöbb görcs ke­vesebb mint 15 percig tart. A lázgörcsön átesett gyer­mekekben valamivel nagyobb valószínűséggel fejlődik ki epilepszia a későbbi évek során.

Az epilepszia

Az epilepszia lényege a visszatérő görcsrohamokra való hajlam.

A felnőtt lakosság 2%-ának alakul ki görcsrohama valamikor az élete során. Ezeknek egyharmada visz- szatérő görcsroham, epilepszia. Az epilepsziások 25%-ában az epilepszia oka kimutatható elektroenke- falográfiás (EEG) vizsgálattal, ami kóros agyi elekt­romos aktivitásra utal, vagy mágneses rezonancia (MRI) vizsgálattal, amely hegeket mutat az agy kis területein. Egyes esetekben ezek a hibák mik­roszkopikus hegek lehetnek, amiket az agy sérülése okoz születéskor, vagy később. A görcsrohamok né­hány típusa örökletes (pl. a fiatalkori mioklónuszos epilepszia). Az epilepsziás betegek fennmaradó részét idiopátiásnak nevezik, ami annyit jelent, hogy nincs egyértelmű agykárosodás, és a rohamok oka isme­retlen.

Idiopátiás epilepsziásokban az első görcsroham általában 2 és 14 éves kor között jelentkezik. Akét éves

Görcsrohamokkal járó betegségek

347

kor alatt jelentkező görcsrohamot általában agyi defek­tus, a vér kémiai egyensúlyának felborulása vagy ma­gas láz okozza. A 25 éves kor után jelentkező görcsro­hamok hátterében viszont inkább agyi sérülés, szélütés, daganat vagy más betegség áll.

Az epilepsziás görcsrohamokat az ismétlődő han­gok, villogó fények, videojátékok, sőt a test bizonyos részeinek érintése is kiválthatják. Ennél kisebb ingerek is kiválthatnak görcsrohamot epilepsziásokban. Na­gyon erős ingerek, például bizonyos gyógyszerek, a vér alacsony oxigénszintje, vagy nagyon alacsony vér­cukorszint is kiválthat görcsrohamot még a nem epi­lepsziásokban is.

Tünetek

Az epilepsziás görcsrohamokat jellegzetességeik alapján osztályozzák. Az egyszerű parciális görcs­rohamok elektromos kisülésekkel kezdődnek az agy kis területén és a kisülések ezen a területen maradnak. A beteg kóros érzeteket, mozgásokat, pszichés zavaro­kat tapasztal az érintett agyterületnek megfelelően. Például, ha az elektromos kisülés az agynak azon a te­rületén jelentkezik, amelyik a jobb kéz mozgását sza­bályozza, a jobb kéz elkezdhet remegni és rángatózni, ha ugyanez a halántéklebeny elülső, belső lebenyében történik (szaglóközpont az agyban),A akkor a beteg rendkívül kellemes vagy kellemetlen szagokat érezhet. Pszichés zavarokban a betegnek déjá vu (ismeretlen helyzetet váratlanul ismerősnek lát) élménye lehet.

A Jackson-típusú görcsrohamban a görcsök a test egy bizonyos pontján kezdődnek, például a kézen vagy a lábfejen, aztán elindulnak felfelé a végtagon, ahogy az elektromos aktivitás terjed az agyban (Jackson mars). Az összetett parciális (pszichomotoros) görcsroham egy-két perces szakaszokkal kezdődik, mely alatt a beteg elveszti kapcsolatát a környezetével. A beteg tántoroghat, kezeit, lábait furcsán, céltalanul mozgatja, értelmetlen hangokat hallat, képtelen megér­teni, amit mások mondanak és elutasítja a segítséget. A zavartság percekig tart és teljes felépülés követi.

A generalizált görcsrohamok (nagyroham, „grand mai” vagy tónusos-klónusos görcsök) rendszerint kóros elektromos kisülésekkel kezdődik az agy kis te­rületén. A kisülések gyorsan terjednek a szomszédos agyi területekre, ezek működészavarát okozva. Az el­

sődlegesen generalizált epilepsziában az agy nagy területére terjedő kóros kisülések széleskörű működés­zavarokat okoznak már a roham kezdetén. Ezekben a generalizált görcsrohamokban a betegek időlegesen el­vesztik az eszméletüket, súlyos izomgörcsök és rángá- sok jelentkeznek testszerte, a fejük elfordul az egyik oldal felé, csikorgatják a fogukat és elvész a hólyag­működés szabályozása. Utána a betegnek fájhat a feje, időlegesen zavart és végletesen fáradt lehet, és rend­szerint nem emlékszik a görcsroham alatt történtekre.

A kisrohamok (petit mai) gyermekkorban kezdőd­nek, rendszerint 5 éves kor alatt. Nem okoznak görcsö­ket és a nagyrohamhoz hasonló drámai tüneteket. Ehe­lyett 10-30 másodpercig tartó szakaszokban a beteg te­kintete megmerevedik, pislog vagy rángatja az arcát. A beteg a környezetére nem reagál, de nem esik össze, nem ájul el és nem rángatódzik.

A sztátusz epileptikuszban, mely a görcsrohamok legsúlyosabb formája, a görcsrohamok nem szűnnek meg. Azonnali orvosi beavatkozás szükséges, mert az erős izom-összehúzódások miatt a beteg nem tud meg­felelően lélegezni, és az elektromos kisülések az egész agyra kiterjednek. Gyors beavatkozás nélkül a szív és az agy túlterhelné válik, maradandóan károsodhat, és a beteg meg is halhat.

Kórisme

Az eszméletét vesztő betegnek, akinek teste görcsben rángatózik, maga alá vizel, vagy pedig hirtelen zavarttá és szórakozottá válik, valószínűleg epilepsziás rohama van. A valódi epilepsziás rohamok azonban sokkal ke­vésbé gyakoriak, mint azt a legtöbb ember gondolja. A legtöbb eszméletvesztéses epizódot vagy kóros viselke­dést nem az agy kóros elektromos kisülései okozzák.

A roham szemtanújának beszámolója nagyon sokat segíthet az orvosoknak. A szemtanú pontosan el tudja mondani, hogy mi történt, a beteg azonban rendszerint nem. Egy roham körülményeinek pontos leírásához a következő adatok szükségesek: milyen gyorsan kezdő­dött, voltak-e kóros izommozgások, például fej-, nyak­vagy arcizomgörcs, beleharapott-e a nyelvébe, maga alá

▲ lásd a 279. oldalon lévő ábrát

348

Agyi és idegi megbetegedések

A görcsroham alatti agytevékenység

Az elektroenkefalogram (EEG) az agy elektromos tevékeny­ségének a felvétele. A felvétel készítésére használt eljárás egy­szerű és fájdalmatlan: körülbelül 20 kis elektródát helyeznek a fejbőrre, és normális állapotban felveszik az agy aktivitását. Az­tán a beteget különböző ingereknek teszik ki, mint például éles vagy villogó fény, amelyek görcsrohamot produkálhatnak. A görcsroham alatt az agy aktivitása fokozódik, ami egyenetlen, fűrészfogas hullámmintát produkál. A különböző típusú görcsro­hamoknak különböző hullámmintái vannak.

Egészséges felnőtt
agyhulláma

Epilepsziás kisroham
(petit mai)

Epilepsziás nagyroham
(grand mai)

vizelt-e, mennyi ideig tartott a roham és milyen gyorsan tért magához a beteg. Azt is tudni kell, hogy a beteg mit tapasztalt. Volt-e előjele annak, hogy valami szokatlan fog történni? Volt-e valami, ami kiválthatta a rohamot, például bizonyos hangok vagy villanó fények?

A roham leírásának megfigyelése mellett a görcsro­ham vagy az epilepszia diagnózisához elektroenkefa- lográfiát (EEG) is használnak, ami az agy elektromos tevékenységét méri. A vizsgálat fájdalmatlan és kocká­zatmentes. Az elektródákat a fejbőrre helyezik és mé­rik az agyon belüli elektromos impulzusokat. Mivel a kóros elektromos kisülések leginkább túl kevés alvás után jelentkeznek, ezért a vizsgálatot néha akkorra idő­zítik, amikor a beteget szándékosan ébren tartották 18-24 óráig.

Az EEG felvételen kóros elektromos kisüléseket ke­resnek. Még ha a roham nem is jelentkezik a felvétel

▲ lásd a 73. oldalt

■ lásd a 374. oldalon lévő ábrát

ideje alatt, a rendellenességek jelen lehetnek. Mivel azonban az EEG vizsgálat időben korlátozott, a roham­nak megfelelő aktivitás hiányozhat, és a felvétel nor­málisnak tűnhet még epilepsziás betegben is.

Ha egyszer az epilepsziát diagnosztizálták, további vizsgálatokra van szükség, hogy kezelhető okot találja­nak. Vérvizsgálattal a vér cukor, kalcium és nátrium szintjét mérik, megvizsgálják a máj- és veseműködés épségét és a fehérvérsejtszámot, mivel ezek felszapo­rodása fertőzést jelez. Gyakran végeznek elektrokar- diográfiát^ hogy lássák, van-e szívritmuszavar, mert ez elégtelen agyi vérellátást okozhat, ami eszmélet­vesztést eredményezhet. Általában készítenek kompu­tertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonanciás (MRI) felvételt az agyi és egyéb daganatok, régebbi szélütések, kis hegek és sérülés okozta károsodások ki­derítésére. Az agyi fertőzés kórisméréséhez gerinc- csapolásraB is szükség lehet.

Kezelés

Ha kezelhető ok, például daganat, fertőzés vagy kó­ros cukor-, illetve nátriumszint mutatható ki, akkor elő­ször ezt kezelik. Ha ez a belgyógyászati kezelés sike-

Görcsrohamokkal járó betegségek

349

rés, akkor a rohamot magát esetleg nem is kell kezelni. Ha nem találnak okot, vagy ha a talált ok nem teljesen gyógyítható vagy kézben tartható, akkor gyógyszerek­re lehet szükség a további rohamok megelőzésére. Csak később derül ki, hogy a görcsrohamok visszaté­rők lesznek-e. A betegek egyharmadában visszatérnek a rohamok, a többi kétharmadnak csak egy rohama van. Az egyszeri rohamokat általában nem szükséges gyógyszeresen kezelni, de a visszatérőket igen.

A rohamokat számos ok miatt célszerű megelőzni. A heves, gyors izom-összehúzódások fizikai sérülést okozhatnak, sőt csontokat is törhetnek. A váratlan esz­méletvesztés baleseteket és eleséskor komoly sérülést okozhat. A nagyroham viharos elektromos aktivitása kisebb agyi károsodásokat okozhat. A legtöbb epilep­sziás azonban az élete során tucatnál is több rohamon esik át, és nem szenved komolyabb agysérülést. Bár az egyes rohamok nem károsítják az értelmi színvonalat, a visszatérők esetében azonban ez előfordulhat.

A epilepszia elleni szerek az epilepsziások több mint felében a nagyrohamokat teljes mértékben meg tudják előzni, harmadában pedig jelentősen csökken­tik a rohamok gyakoriságát. A gyógyszerek hatása va­lamivel enyhébb a kisrohamokban. A kezelésre reagá­ló betegek fele tudja abbahagyni a kezelést visszaesés nélkül. Egyetlen olyan szer sincs, amely az összes ro­hamtípus kezelésére alkalmas lenne. Egyesek képesek a rohamaikat egyetlen fajta gyógyszerrel megelőzni, másoknak többfélét kell szedni.

Mivel a sztátusz epileptikusz sürgősségi állapot, a betegnek nagy adag epilepszia elleni gyógyszert kell adni intravénásán, amilyen gyorsan csak lehet. Vigyáz­ni kell az elhúzódó roham alatti sérülések elkerülésére.

Noha az epilepszia elleni szerek igen hatékonyak, vannak mellékhatásaik is. Számos gyógyszer álmossá­got okoz, de gyermekeknek adva ■ látszólag ellentétes módon – fokozott aktivitást eredményez. Rendszeres időközönként vizsgálatot kell végezni a vesék, a máj és a vérsejtek állapotát illetően. A epilepszia elleni gyógy­szereket szedőknek ismerniük kell a lehetséges mellék­hatásokat és ezek első jeleire orvoshoz kell fordulniuk.

Az epilepszia elleni szerek adagját nehéz megállapí­tani, mert elég nagynak kell lennie, hogy megelőzze a rohamot, de nem lehet olyan nagy, hogy a mellékhatá­sok gondokat okozzanak. A mellékhatások megjelené­séhez és a gyógyszer vérszintjéhez igazítják az adago­kat. Az epilepszia elleni gyógyszereket az előírásnak megfelelően kell szedni. Az orvos engedélye nélkül semmilyen más gyógyszert nem szabad egyidejűleg alkalmazni, mert megváltoztathatják az epilepszia elle­ni gyógyszerek vérszintjét. Minden epilepszia elleni gyógyszert szedőnek rendszeresen fel kell keresnie or­vosát ellenőrzés és a gyógyszer beállítása céljából, és

Az epilepszia kezelésére használt gyógyszerek

Gyógyszer Az epilepszia A lehetséges típusa mellékhatá­

sok

Etosuximid	Kisroham	Fehérvérsejt- és vörösvértest- szám csökkenés
Fenitoin (phenytoin)	Generalizált, parciális roham	Fogíny duzza­dás (megvas- tagodás)
Fenobarbitál	Generalizált, parciális roham	Kábultság
Gabapentin	Parciális roham	Kábultság
Karbamazepin	Generalizált, parciális roham	Fehérvérsejt- és vörösvértest- szám csökkenés
Lamotrigin	Generalizált, parciális roham	Kiütések
Primidon	Generalizált, parciális roham	Kábultság
Valproát	Gyermekkori görcsök, kis roham	Súlygyarapo­dás, hajhullás

mindig magánál kell hordania egy cédulát, amin a ne­ve, a betegsége diagnózisa és a szedett gyógyszerei szerepelnek.

A legtöbb epilepsziás a rohamok közt egészséges­nek látszik és úgy is viselkedik. Normális életet élhet­nek. Van azonban néhány szokás és viselkedésfonna, amit lehet, hogy meg kell változtatniuk. Például az epi­lepsziás rohamra hajlamos embereknek nem szabad al­koholtartalmú italokat inni. Továbbá a legtöbb állam törvénye tiltja a vezetést az epilepsziásoknak, amíg legalább 1 rohammentes év le nem telik.

350

Agyi és idegi megbetegedések

A családtagokat és a közeli barátokat meg kell taní­tani arra, hogyan segítsenek a roham jelentkezésekor. Néhányan azt hiszik, hogy azonnal védeni kell a nyel­vet, az ilyen erőfeszítések azonban többet árthatnak, mint segíthetnek. A fogak megsérülhetnek, vagy a be­teg akaratlanul megharaphatja a segítőt, amint az izom­összehúzódás zárja az állkapcsát. Fontos, hogy meg­védjék a beteget az eleséstől, meglazítsák a ruhát a nyaka körül, és párnát helyezzenek a feje alá. Az esz­méletét vesztett beteget az oldalára kell fordítani, hogy könnyítsenek a légzésén. Soha nem szabad magára hagyni addig, amíg teljesen magához nem tért és nem

mozog normálisan. Rendszerint helyes, ha a beteg or­vosát értesítik.

Az epilepsziás betegek 10-20%-ában egyetlen gyógyszer sem előzi meg a visszatérő rohamokat. Ha valamilyen agyi eltérésre derül fény, és az kis területre korlátozódik, akkor a műtéti eltávolítás megoldhatja a problémát. A két agyféltekét összekötő idegpályák (korpusz kallózum) átvágása akkor segíthet, ha több gócból indul ki a roham vagy nagyon gyorsan terjed szét az agy minden részére. Műtét csak akkor jön szó­ba, ha egyetlen gyógyszer sem hatásos, vagy mellékha­tásuk tűrhetetlen.

‘ ‘W. FEJEZET

A szélütés és egyéb agyi
érbetegségek

Az agyi vérellátás elakadása esetén az oxigénhiány­tól az idegsejtek elpusztulhatnak vagy károsodhatnak. Az agyon belül vagy körülötte kialakuló vérzésektől is károsodhatnak az idegsejtek. A kialakuló idegrendsze­ri betegségeket agyér betegségeknek (cerebrovaszku- láris) hívjuk, mivel az agyi (cerebrum) erekhez tartozó (vaszkuláris) kórképekről beszélünk.

Az agy részeinek rövid ideig tartó elégtelen vérellá­tását hívjuk átmeneti iszkémiás (oxigénhiányos) ro­hamnak, ami időleges agyi működési zavar. Mivel a vérellátás gyorsan helyreáll, az agyszövet nem pusztul el, mint szélütés esetén. Az átmeneti iszkémiás roham gyakran figyelmeztető előjele a szélütésnek.

A nyugati országokban a szélütés a leggyakoribb oka a rokkantságot okozó idegrendszeri betegségek­nek. A magas vérnyomás és az ateroszklerózis (az arté­riafal megkeményedése zsíranyagoktól) a szélütés fő rizikó tényezői. A szélütés előfordulása az utóbbi évti­zedben csökkent, főleg azért, mert az emberekben tudatosult a magas vérnyomás és a magas koleszterin­szint kezelésének fontossága.

A vérzés vagy a vérellátási akadály helyétől függ, hogy a szélütés vagy az átmeneti iszkémiás roham ho­

▲ lásd a 119. oldalon lévő ábrát

gyan érinti a szervezetet. Az agy minden területének külön vérellátása van. Például ha a bal lábat mozgató izmok központját ellátó ér záródik el, akkor a láb gyen­ge vagy bénult lesz. Ha a jobb kar tapintásérző köz­pontja sérül, akkor a jobb kar érzőműködése vész el. A működéskiesés azonnal a szélütést követően a legna­gyobb. Néhány működés azonban rendszerint vissza­tér, mert néhány idegsejt ugyan elpusztult, de mások csak megsérültek, és felépülhetnek.

Ritkán ép vérellátás mellett jelentkezik a szélütés vagy az átmeneti iszkémiás roham, mert a vér oxigén­tartalma nem elegendő. Ez súlyos vérszegénység, szén- monoxid-mérgezés esetén, vagy olyan állapotokban fordul elő, amelyekben rendellenes vérsejtek termelőd­nek, illetve vérrögképződési hajlam esetén, mint példá­ul leukémiában vagy policitémiában.

Az átmeneti iszkémiás roham

Az átmeneti iszkémiás roham (transiens ischaemiás attack – TIA) agyi müködészavar, amit az agy vérellá­tásának átmeneti hiánya okoz.

Okok

Az artériák falán levő zsírból és kalciumból álló anyagból (ateroma)A kis darabkák leválhatnak, és el­akadhatnak az agy kis ereiben, így időlegesen elzárják

A szélütés és egyéb agyi érbetegségek

351

azokat, azaz átmeneti iszkémiás roham lép fel. Össze­tapadt vérlemezkék vagy vérrögök is okozhatnak érel­záródást, ami szintén átmeneti iszkémiás rohamhoz ve­zet. Az átmeneti iszkémiás roham esélye nagyobb ma­gas vérnyomás, ateroszklerózis, szívbetegség (főleg billentyűhiba vagy ritmuszavar), cukorbetegség vagy vörösvértest-szaporulat (policitémia) esetén. Az átme­neti iszkémiás roham gyakoribb középkorúakban, és egyre valószínűbb a kor előrehaladtával. Átmeneti iszkémiás roham – ritkán – olyan fiatal felnőttekben vagy gyermekekben jelentkezik, akik szívbetegségben vagy vérképzőrendszeri betegségben szenvednek.

Tünetek

Az átmeneti iszkémiás roham hirtelen kezdődik és rendszerint 2-30 percig tart. Ritkán tart tovább, mint 1-2 óra. A tünetek változatosak a vér- és oxigénhiá­nyos agyi területtől függően. Ha a nyaki főverőérből elágazódó artériák érintettek, akkor általában az egyik szem vaksága vagy érzészavarok és izomgyengeség tapasztalható. Ha a csigolyaközti artériából az agy hát­só részén elágazódó erek érintettek, akkor szédülés, kettős látás és általános izomgyengeség a leggyakoribb tünet. Összességében azonban sokféle tünet jelentkez­het, melyek a következők:

• Rendellenes érzések vagy érzéskiesések az egyik ka­ron vagy lábon, illetve a test fél oldalán.
• Gyengeség vagy bénulás az egyik karon vagy lábon, illetve a test fél oldalán.
• Részleges látás- és hallásvesztés.
• Kettős látás.
• Szédülés.
• Elkent beszéd.
• A megfelelő szavak megtalálása vagy kimondása ne­hézzé válik.
• Képtelen felismerni a testrészeit.
• Szokatlan mozgások.
• A hólyagműködés zavara.
• Egyensúlyzavar és elesés.
• Eszméletvesztés.

A tünetek a szélütéshez hasonlók, de időlegesek és Gsszafordíthatók. Az átmeneti iszkémiás roham hajla­mos az ismétlődésre. A betegnek lehet naponta több ro­hama vagy csak 2-3 néhány év alatt. Az esetek egyhar- madában az átmeneti iszkémiás rohamot szélütés köve­ti. Az ilyen szélütéseknek körülbelül fele jelentkezik az anneneti iszkémiás rohamot követő egy évben.

Az agy vérellátása

Az agyat két pár nagy artéria látja el vérrel: a két nyaki föveröér (karotisz artéria) a nyak elülső oldalán, míg a csigolyaközti (vertebrális) artériák a nyak hátsó oldalán, a gerincoszlopban viszik fel a vért a szívből az agyba. Ezek a nagy artéri­ák (verőerek) egy artériás körbe lépnek, melyek­ből kisebb artériák ágaznak szét – ez egészében egy körforgalmi csomóponthoz hasonlít. Az ágak az agy minden részébe eljuttatják a vért.

Kórisme

Elsődleges diagnosztikus jelek az agy egy bizonyos területének működészavarára utaló, hirtelen kezdődő és elmúló idegrendszeri tünetek. Azonban más beteg­ségek, például epilepszia, daganatok, migrénes fejfájás vagy rendellenes vércukorszint is járhatnak hasonló tü­netekkel, így további vizsgálatok szükségesek. Mivel

352

Agyi és idegi megbetegedések

agykárosodás nem alakul ki, ezért nem lehet a diagnó­zist komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezo­nancia (MRI) vizsgálattal felállítani, melyekkel a szél­ütés kimutatható.

Van néhány eljárás, amit az egyik vagy mindkét nyaki főverőér lehetséges elzáródásának kimutatására használnak. A véráramlás zavara hangjelenséget okoz, amit zörejnek hívnak. Ez sztetoszkóppal hallható. Zö­rejek előfordulhatnak azonban kifejezett elzáródás nél­kül is. A következő lépés rendszerint az ultrahang- és Doppler-áramlás-vizsgálat. A kettőt párhuzamosan végzik, hogy megmérjék az elzáródás nagyságát és az átáramló vér mennyiségét. Ha a nyaki főverőér súlyo­san szűkült, akkor az artériák MRI vizsgálatát vagy agyi angiográfiát végezhetnek az elzáródás nagyságá­nak és helyének meghatározására. Az angiográfia so­rán a nyak és a fej röntgenfelvételein látható a kont­rasztanyaggal előzőleg feltöltött erek rajzolatai

A nyaki főverőér vizsgálatától eltérően a vertebrális artériák ultrahang- és Doppler-áramlás-vizsgálata ke­vésbé hasznos. Az MRI vizsgálat és az angiográfia az egyetlen biztos módszer a vertebrális artériák betegsé­gének kimutatására. A vertebrális artériák elzáródásai azonban esetenként nem távolíthatók el, mert a műtét nehezebb, mint a nyaki verőerek esetében.

Kezelés

Az átmeneti iszkémiás roham kezelése a szélütés megelőzésére irányul. A szélütés legfontosabb kocká­zati tényezői a magas vérnyomás, a magas koleszterin­szint, a dohányzás és a cukorbetegség. Az első lépés a szélütés megelőzésében e rizikótényezők megkeresése és kiküszöbölése, ha lehetséges. Adhatók a vérlemez- kék összetapadási hajlamát csökkentő gyógyszerek, ez ugyanis a szélütés egyik fő oka. E gyógyszerek közül az egyik leghatásosabb az aszpirin. Rendszerint 1-3 kis hatóanyagtartalmú tablettát rendelnek naponta. Né­ha dipiridamolt alkalmaznak, de ez többnyire nem ha­tásos. Tiklopidint is lehet adni, ha a beteg nem bírja az aszpirint. Ha nagyobb hatású gyógyszerek adása szük­séges, akkor véralvadásgátlókat írhatnak elő, pl. heparint vagy warfarint.

▲ lásd a 287. oldalt

■ lásd a 356. oldalt

* lásd a 119. oldalon lévő ábrát

A nyaki főverőér elzáródásának mértékétől függ a kezelés. Ha az ér több mint 70%-a elzáródott, és a be­tegnek szélütésszerű tünetei voltak az elmúlt 6 hónap­ban, akkor a szélütés megelőzése céljából az elzáródás műtéti eltávolítására lehet szükség. Kisebb elzáródáso­kat csak akkor távolítanak el, amikor további átmeneti iszkémiás rohamhoz vagy szélütéshez vezetnek. A mű­tét során (endarterektómia) a sebész lekaparja a zsíros lerakódásokat a karotisz faláról. A műtét során azonban 1-2%-ban szélütés léphet fel. Tünetet nem okozó ki­sebb elzáródások műtéti megoldása nagyobb kockázat­tal jár, mintha nem történik beavatkozás.

A szélütés (stroke)

A szélütés (cerebrovaszkuláris történésnek is nevezik) az agyszövet elhalása, mely létrejöhet az agyi terület elégtelen vérellátása és oxigénhiánya miatt (cerebrális infarktus), vagy agyvérzés (cerebrális hemorhágia) következményeként.

A szélütés oka vagy az agyi vérszegénység (iszké­miás szélütés) vagy az agyvérzés. Az iszkémiás szél­ütésben a vérellátás az agy egy részében megszűnik, mert ateroszklerózis vagy vérrög zárja el az eret. A vér­zéses szélütésben egy ér megpattan, ami megakadá­lyozza a normális véráramlást és lehetővé teszi a vér kifolyását az agyszövetbe. Ez aztán az érintett agyi te­rület pusztulásához vezet®

Okok

Iszkémiás szélütés esetén az elzáródás az agyi erekben bárhol kialakulhat. Például nagy zsíros lerakódás (atero- mat* * fejlődhet ki a nyaki főverőérben, ami oly mérték­ben csökkenti a véráramlást, hogy az „épphogy csöpög”, mint egy eldugult vízvezeték. Ez az állapot súlyos, mert mindegyik nyaki főverőér az agy nagy területeit látja el vérrel. A zsíros anyag leszakadhat az artéria faláról és be­szorulhat egy kisebb artériába, amit teljesen elzárhat. A nyaki főverőerek, illetve a vertebrális (gerincvelői) arté­riák és ágaik máshogy is elzáródhatnak. Például a szív­ben vagy a szívbillentyűkön képződött vérrögök levál­hatnak (embólussá válnak), majd a vérrel az agyi erekbe juthatnak, és megakadhatnak bennük. Az eredmény em- bóliás szélütés (cerebrális embólia). Az ilyenfajta szél­ütés a szívműtéten átesett betegeken vagy a ritmuszavar­ban (főleg pitvarfibrillációban) szenvedőkön a leggyako­ribb. A zsírembólia ritka oka a szélütésnek. Sok apró, zsíros embólus kerülhet a vérbe a csontvelőből csonttöré­sekkor, amik végül az artériában egyesülnek.

A szélütés és egyéb agyi érbetegségek

353

Szélütést okozhat az agyi artériák gyulladás vagy fertőzés okozta szűkülete is. A kokain, az amfetamin és hasonló élvezeti szerek szintén szűkíthetik az agyi ere­ket, és így szélütést okozhatnak.

Hirtelen vérnyomásesés annyira csökkentheti az agyi véráramlást, hogy a beteg elájul. Szélütést okoz­hat azonban a súlyos és hosszan tartó alacsony vérnyo­más is. Ez a helyzet akkor is, amikor a beteg sok vért veszít sérüléskor vagy műtét után, illetve szívrohama vagy más ritmuszavara van.

Tünetek és lefolyás

A legtöbb szélütés hirtelen kezdődik, gyorsan kifej­lődik és percek alatt agykárosodást okoz (teljes szél­ütés). Kevésbé gyakori esetben a szélütés néhány órá­tól egy-két napig rosszabbodik, mivel egyre nagyob­bodó területen hal el az idegszövet (súlyosbodó szél­ütés – „stroke in evolution”). A rosszabbodást rend­szerint – de nem mindig – stabil szakaszok szakítják meg, ezalatt az érintett terület időlegesen nem növek­szik, vagy némileg csökken. Sokféle tünet jelentkez­het az érintett agyterületnek megfelelően. A tünetek azonosak lehetnek az átmeneti iszkémiás rohamok szimptómáival. Az idegrendszeri működészavar azon­ban többnyire súlyosabb, kiterjedtebb, kómával vagy eszméletlenséggel jár, és maradandó. Továbbá a szél­ütés depressziót és az érzelmek szabályozásának kép­telenségét is okozhatja.

A szélütés az agy vizenyős duzzanatát hozhatja lét­re. Ez a duzzanat különösen veszélyes, mert a koponya csak korlátozott helyet enged a terjeszkedésre. A létre­jövő nyomás tovább károsíthatja az idegszövetet, és ez az idegrendszeri zavarokat tovább ronthatja annak elle­nére, hogy a szélütés maga nem növekszik.

Kórisme

A szélütés diagnózisa a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján rendszerint felállítható. A fizikális vizsgálat segít az agykárosodás pontos helyének meg­határozásában. A diagnózis megerősítésére általában komputertomográfiát (CT) vagy mágneses rezonancia i MRI) vizsgálatot végeznek, de ezek a vizsgálatok oly­kor a kezdet után még napokig nem mutatják ki a szél­ütést. A CT és az MRI vizsgálatok segíthetnek kizárni z vérzés vagy agytumor okozta szélütést. Ritka esetek­ben. amikor azonnali műtét jön szóba, angiográfiát vé­gezhetnek.

Meg kell próbálni meghatározni a szélütés pontos okát. Főként az az érdekes, hogy a szélütést vajon az

A szélütés miért csak a test egyik oldalát érinti?

A szélütés általában csak az agy egyik oldalát károsítja. Mivel az agyban az idegek kereszte­ződnek és átkerülnek a másik oldalra, a tünetek a sérüléssel szemközti oldalon jelentkeznek.

A szélütés helye A károsodás oldala

agyba jutó leszakadt vérrög (embólia), vagy atero- szklerózisos érelzáródás (aterotrombózis) okozta-e. Amikor embólia az ok, akkor nagyon valószínű, hogy újabb szélütés fog bekövetkezni, hacsak nem kezelik az alapbetegséget. Például, ha vérrögök alakulnak ki a szívben, mert a szívverés szabálytalan, akkor a ritmus­zavar kezelése megakadályozhatja új vérrögök és egy újabb szélütés kialakulását. Ebben az esetben általában EKG-t (rendellenes szívritmust keresnek), és más szív­vizsgálatot is végezhetnek. Ilyen vizsgálatok közé tar­tozik a Holter-vizsgálat, melynek során folyamatos 24 órás elektrokardiográfiás vizsgálatot készítenek, és az

354

Agyi és idegi megbetegedések

echokardiográfía, mellyel a szív üregeit és billentyűit vizsgálják.A

Más, például laboratóriumi vizsgálatok kevés segít­séget nyújtanak, de elvégzik őket, hogy megbizonyo­sodjanak arról, hogy a szélütést nem a vörösvértestek hiánya (anémia), a túl sok vörösvértest (policitémia), a fehérvérsejtek rákja (leukémia), vagy fertőzés okozza. Gerinccsapolás (lumbálpunkció) ritkán szükséges szél­ütés után. Valóságban ezt a vizsgálatot csak akkor lehet végezni, ha az orvos biztos abban, hogy nem áll fenn agynyomás-fokozódás, ami rendszerint CT vagy MRI vizsgálat után derül ki. A gerinccsapolást agyi fertőzés gyanúja esetén, az agy-gerincvelői folyadék nyomásá­nak mérésére, vagy a szélütés okozta esetleges vérzés kimutatása céljából végzik.

Kórjóslat

A legtöbb, szélütést elszenvedett betegben az ideg­rendszer összes vagy legtöbb eredeti működése vissza­tér, és évekig normális életet élhetnek. Mások fizikai­lag és szellemileg is károsodnak, képtelenek rendesen mozogni, beszélni vagy enni. Az első pár nap alatt ál­talában nem lehet megjósolni, hogy a beteg állapota ja­vulni vagy rosszabbodni fog-e. A féloldali bénulással járó esetek 50%-ában, és a kevésbé súlyos tünetekkel járó esetek többségében a kórház elhagyása után idővel néhány mozgás visszatér, és a betegek végül képesek alapvető szükségleteik ellátására. Tisztán tudnak gon­dolkodni, megfelelően tudnak járni, annak ellenére, hogy az érintett végtag csak korlátozottan használható. A kar használata gyakrabban korlátozott, mint a lábé.

A szélütött betegek 20%-a a kórházban meghal. Ez az arány idősebbekben magasabb. A szélütés bizonyos tünetei alapján megjósolható, hogy a kimenetel való­színűleg kedvezőtlen lesz. Az eszméletlenséggel, illet­ve légzési és szívműködési zavarral járó szélütések kü­lönösen súlyosak. Azok az idegrendszeri tünetek, ame­lyek hat hónap múlva is fennállnak, valószínűleg ma­radandók, bár egyesekben folyamatos, lassú javulás ta­pasztalható. Az idősebbek szervezetét a betegség job­ban megviseli, mint a fiatalokét. Ha egyéb súlyos be­tegség is fennáll, a betegek nehezebben épülnek fel.

A lásd a 76. oldalt

■ lásd a 403. oldalt

Kezelés

A szélütés lehetőségére utaló tünetek azonnali orvo­si beavatkozást igényelnek. A gyors beavatkozás néha csökkenti vagy meg is akadályozhatja a további káro­sodásokat. A szélütés sok hatását kell kezelni, főleg az első néhány órában. Először rendszerint oxigént adnak és vénakatétert helyeznek be, hogy biztosítva legyen a további folyadék- és tápanyagellátás.

Elhúzódó szélütésben véralvadásgátlókat, például heparint adnak. Ezek azonban hatástalanok a teljesen kifejlődött szélütésben, általában nem adhatók magas vérnyomás esetén, illetve sohasem adják agyvérzés­ben, mert növelik a vérzés kockázatát.

A legújabb kutatások szerint a bénulás és más tüne­tek megakadályozhatok vagy visszafordíthatok olyan gyógyszerekkel, amelyek oldják a vérrögöket. Ilyenek például a sztreptokináz vagy a szöveti plazminogén ak­tiváló faktor. Ezeket a szélütés kezdetétől számított 3 órán belül adják. Gyors vizsgálattal meg kell állapíta­ni, hogy a szélütés oka vérrög és nem vérzés, mely utóbbit nem lehet vérrög-oldással kezelni. Más új, jelenleg kísérleti stádiumban levő módszerek szerint bizonyos agyi ingerületátvivő anyagok gátlása kedve­zően befolyásolja a kimenetel esélyeit.

Teljes szélütés esetén bizonyos mennyiségű ideg­szövet elpusztul, és a helyreálló vérellátás nem tudja a működését visszahozni. A műtétnek ezért rendszerint nincs jó hatása. Azonban a kisebb szélütés vagy az át­meneti iszkémiás roham után az elzáródás eltávolítása csökkentheti a további szélütések kockázatát olyan esetekben, amikor a nyaki főverőér több mint 70%-ban elzáródott.

Heveny szélütésben az agyi duzzanat és megnöve­kedett nyomás csökkentésére gyógyszereket adhatnak, pl. mannitolt vagy ritkán kortikoszteroidokat. Súlyos szélütés esetén – tüdőgyulladás miatt vagy a megfelelő légzés fenntartása érdekében – lélegeztetőgépre is szükség lehet.

Óvintézkedéseket kell tenni a felfekvések elkerülése érdekében, és fokozott figyelmet kell fordítani a hó­lyag- és bélműködés rendben tartására. Gyakran a szél­ütéssel együtt járó betegségeket is kezelni kell, így a szívelégtelenséget, ritmuszavarokat, magas vérnyomást és tüdőgyulladást. Mivel hangulatváltozások, főként depresszió kísérik a szélütést, a családnak és a barátok­nak tájékoztatniuk kell a kezelőorvost, ha úgy tűnik, hogy a beteg hangulata nyomottá válik.B A depresszió gyógyszerrel vagy pszichoterápiával kezelhető.

A szélütés és egyéb agyi érbetegségek

355

Rehabilitáció

Az idegszövet bizonyos mértékű pusztulása ellenére is az intenzív rehabilitáció sok betegnek segíthet le­győzni a rokkantságot. Az agy más részei ugyanis átve­hetik a sérült területek feladatait.

A rehabilitáció azonnal elkezdődik a vérnyomás, a pulzus és a légzés stabilizálása után. Az orvosok, tera­peuták (gyógytornász, dietetikus, pszichológus, stb.) és az ápolók közös szaktudása segít a beteg izomerejének megtartásában, az izommerevség és a felfekvések megakadályozásában (hosszantartó egyhelyben fekvés okozhatja), a járás és a beszéd újra tanulásában. A türe­lem és a kitartás alapvető fontosságú.

A kórházi kezelés után sok betegnek jó hatású a folya­matos rehabilitáció a kórházban, rehabilitációs központ­ban vagy otthon. Munkaterápiás szakember és gyógytor­nász javasolhat módszereket, amik könnyebbé tehetik az életet, és biztonságossá a rokkant beteg otthonát.

A koponyaűri vérzés

.4 koponyáim vérzés (intrakraniális hemorhágia) a koponyán belül keletkező vérzést jelenti.

A vérzés az agyon belül vagy körülötte keletkezhet. Az agyon belüli vérzést állományi vérzésnek, az agy és az ún. „pókhálóhártya” közötti vérzést szubarachnoideális vérzésnek, az agyburkok rétegei közötti vérzést szub- durális vérzésnek, és a koponyacsont és az agyburok kö­zötti vérzést epidurális vérzésnek hívjuk. Az idegsejtek elpusztulnak, függetlenül a vérzés helyétől. Mivel a ko­ponyacsont kis helyet enged a tágulásnak, a vérzés gyor­san veszélyes szintre emelheti az agyban a nyomást.

Okok

Az 50 év alatti korosztály koponyaűri vérzéseinek leggyakoribb oka a fej sérülése. A A másik ok az arte- riovenózus fejlődési rendellenesség, ami az agyi ar­tériák és vénák anatómiai rendellenessége. Az arteri- ovenózus fejlődési rendellenesség születéstől fogva je­len lehet, de csak a tünetek jelentkezésekor derül rá fény. Az arteriovenózus fejlődési rendellenesség vérzé­se hirtelen eszméletvesztést és halált okozhat, és általá­ban kamaszkorú és fiatal felnőtteket sújt.

Néha az erek fala meggyengül és kiöblösödik. Az ilyen kiöblösödést hívják aneurizmának. A vékony fa­lú aneurizma megrepedhet és vérzést okozhat. Az agyi aneurizma további oka a koponyaűri vérzéseknek, ami vérzéses szélütéshez vezet.

AZ AGYÁLLOMÁNYI VÉRZÉS

A szélütés egyik fajtája, amely az agyszövetbe történő bevérzést jelent.

Tünetek és kórisme

Az agy állományi vérzés hirtelen fejfájással kezdő­dik, amit folyamatosan fokozódó idegrendszeri tünetek követnek, például izomgyengeség, mozgásképtelenség (bénulás), zsibbadás, beszéd- és látásképesség elvesz­tése és zavartság. Gyakori a hányinger, hányás, görcs­rohamok és eszméletvesztés; e tünetek perceken belül megjelenhetnek.

A koponyaűri vérzés gyakran vizsgálatok nélkül is diagnosztizálható, azonban a komputertomográfiát (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálatot (MRI) szélütés gyanúja esetén általában elvégzik. Mind a két képalkotó eljárás segíthet elkülöníteni az iszkémiás szélütést a vérzésestől. Alkalmasak továbbá a károso­dott agyszövet mennyiségének meghatározására és an­nak kimutatására, hogy más agyterületeken fokozó­dott-e a nyomás.

Lumbálpunkciót (gerinccsapolást) rendszerint nem végeznek, hacsak agyhártyagyulladásra vagy más fer­tőzésre nincs gyanú, illetve ha a képalkotó eljárás nem elérhető, vagy nem derít ki semmiféle zavart.

Kórjóslat és kezelés

A vérzéses szélütés kezelése hasonló az iszkémiás szélütés kezeléséhez, de van két fontos különbség: vér­zéses formában véralvadásgátlót nem adnak, viszont a műtét megmentheti a beteg életét, de gyakran marad vissza súlyos idegrendszeri rokkantság. Ilyen esetek­ben a műtét célja a felgyülemlett vér eltávolítása és a növekedett nyomás csökkentése.

A szélütés összes formája közt a vérzéses típus a legveszélyesebb. A szélütés rendszerint nagy és ka­tasztrofális, főként, ha a betegnek idült magas vérnyo­mása van. A nagy vérzéssel járó esetek több mint fele néhány napon belül halálhoz vezet. A túlélők rendsze­rint visszanyerik eszméletüket és néhány agyműködés is visszatérhet, mivel a vérömleny felszívódik. A tüne­tek általában megmaradnak, de a kisebb vérzést szen­vedő betegek állapota jelentős mértékben javulhat.

▲ lásd a 357. oldalt

356

Agyi és idegi megbetegedések

Az agyvérzések helyei

Agyon belüli
vérzés

Szubarachnoideális
vérzés

Vérzés az agyállományon
belül

Vérzés a szubarachno-
ideális térben

Szubdurális
vérzés

Epidurális
vérzés

Vérzés a pókhálóhártya
és a kemény agyhártya
között

Vérzés a kemény
agyhártya
és a koponyacsont között

A SZUBARACHNOIDEÁLIS VÉRZÉS

A szubarachnoideális vérzés az agy és az ún. pókháló­hártya közé (a szubarachnoideális térbe) jutó hirtelen vérzést jelent. A.

A vérzés forrása rendszerint egy gyenge ér (arteri­ovenózus fejlődési rendellenesség vagy aneurizma is lehet), amely hirtelen megreped. Néha ateroszklerózis vagy fertőzés gyengíti az érfalat, ami repedéshez vezet.

▲ lásd a 279. oldalon lévő ábrát

Az érfalrepedés bármely életkorban jelentkezhet, de leggyakrabban 25 és 50 év között. Ritkán fejsérülést is követhet.

Tünetek

A szubarachnoideális vérzést okozó aneurizmák rendszerint tünetmentesek az érfal repedése előtt. Néha azonban nyomhatnak egy ideget, vagy kis mennyiségű vér szivároghat belőlük, és ez figyelmeztető jeleket produkálhat, például fejfájást, arcfájdalmat, kettős lá­tást vagy más látási zavarokat. A figyelmeztető jelek megjelenhetnek percekkel vagy akár hetekkel az érfal

A fejsérülések

357

repedése előtt. Az ilyen tünetekre az orvosnak azonnal fel kell figyelnie, mert lépéseket tehet az erős vérzés megakadályozására.

Az érfal repedése rendszerint hirtelen súlyos fejfá­jást okoz, amit gyakran rövid eszméletvesztés követ. Egyesek kómában maradnak, de többnyire magukhoz térnek, zavartnak és álmosnak érzik magukat. A vér és az agy-gerincvelői folyadék izgatja a körülöttük levő hártyákat (agyhártyák), ami fejfájást, hányást és szédü­lést okoz. Sokszor jelentkezik a szívritmus és a légzés­szám gyakori ingadozása is, néha görcsrohamokkal együtt. A betegek perceken vagy órákon belül újra alu- székonnyá és zavarttá válnak. Az esetek 25%-ában ala­kulnak ki idegrendszeri tünetek, rendszerint a test fé­loldali bénulása.

Kórisme

Általában komputertomográfiával (CT) állítják fel a diagnózist, amely pontosan kimutatja a vérzés helyét. Ha szükséges, lumbálpunkciót végeznek, ami kimutat­ja a vért az agy-gerincvelői folyadékban még ha az kis mennyiségű is. A diagnózis megerősítésére és bármi­lyen szükséges műtét irányítására rendszerint 72 órán belül angiográfiát végeznek.

Kórjóslat

A vérzés első szakaszában a kiterjedt agykárosodás miatt körülbelül a betegek egyharmada, további 15%

pedig néhány héten belül, a későbbi vérzések miatt meghal. Nagyon jók a kilátások kis vérzések esetében, amelyek maguktól megszűntek és az angiográfia nem mutatja ki őket. Az aneurizma műtéti megoldása nélkül 6 hónapnál tovább túlélőknek minden évben 5%-os az esélye újabb vérzésre.

A szubarachnoideális vérzés után sok esetben a leg­több vagy az összes szellemi és fizikai működés visz- szatér. Az idegrendszeri tünetek azonban olykor soká­ig megmaradnak.

Kezelés

Szubarachnoideális vérzés gyanúja esetén a beteget azonnal kórházba kell vinni és óvni kell mindenféle megerőltetéstől. A súlyos fejfájás enyhítésére fájda­lomcsillapítókat adnak. A nyomás csökkentése céljából néha csövet helyezhetnek a koponyaűrbe.

A későbbi végzetes vérzés esélyének csökkentésére a műtét során megkeresik és elzárják vagy megerősítik a gyengefalú artériát. A műtét nehéz, és az alkalmazott sebészi eljárás ellenére a halálozási arány magas, külö­nösen stuporban vagy kómában lévő betegek esetében. A műtét megfelelő időpontja meglehetősen vitatható, és az egyéni tényezők alapján kell eldönteni. A legtöbb idegsebész a tünetek kezdetétől számitott 3 napon be­lül javasolja a műtétet. A beavatkozás kockázatát az operáció 10 vagy több napos halasztása csökkenti, de ugyanakkor növeli az időközbeni vérzések esélyét.

A fejsérülések

A koponya vastag, kemény csontja segít megvédeni az agyvelőt. E természet adta sisak ellenére az agy sok­fele sérülésre hajlamos. A fejsérülések 50 éves kor alatt :öbb embert ölnek meg vagy tesznek rokkanttá, mint bármilyen egyéb idegrendszeri károsodás, és az Egye­sült Államokban 35 év alatt a második vezető halálok a lövés okozta sérülések után. A súlyos fejsérülést szenvedők majdnem fele meghal.

Az agy megsérülhet a koponya sérülése nélkül is. sérülést okoz a hirtelen gyorsulás, ami a fejre mért er?s ütést követő lökés okoz, vagy a hirtelen lassulás, akkor jelentkezik, amikor a fej egy álló tárgyba

ütközik. Az agy az ütődés helyén vagy az ellenkező ol­dalon sérülhet. A gyorsulás-lassulás okozta sérüléseket olykor francia kifejezéssel coup contrecoup-nak (ha­tás-ellenhatás) hívják.

A súlyos fejsérülések megcsavarhatják, elnyirhatják vagy elszakíthatják az idegeket, az ereket és a szöveteket az agyban és az agy körül. Az idegpályák megszakadhat­nak, vérzés és erős duzzadás jelentkezhet. A vérzés, a duzzadás és a folyadék-felhalmozódás (ödéma) hasonló hatású, mint egy agyban növekvő szövetmassza. A nö­vekvő nyomás károsíthatja vagy elpusztíthatja az ideg­szövetet, mivel a koponya nem tud.tágulni. Az agy kopo-

358

Agyi és idegi megbetegedések

nyabeli helyzete miatt a nyomás leginkább lefelé nyom­ja az agyat. Az agy felső része belenyomódik az alsóbb részekkel (agytörzs) összekötő nyílásba; a nyomás az agy alsó részét, az agytörzset éri. Az állapotot herniációnak (beékelődésnek) hívják. Hasonló típusú hemiáció présel­heti be a kisagyat és az agytörzset a koponya alapján le­vő nyíláson (öreglyuk – foramen magnum) keresztül a gerincvelőbe. A beékelődés életveszélyes lehet, mert az agytörzs szabályozza az életfontosságú működéseket, mint például a szívritmus és a légzés.

Olykor súlyos agykárosodás keletkezhet jelentékte­lennek tűnő fejsérülések után is. A fejsérülés utáni agy körüli vérzésekre az idősebbek különösen hajlamosak (szubdurális vérömleny, lásd előző fejezet). Fejsérülés esetén a véralvadásgátló szereket szedőkben szintén nagyobb a vérzés veszélye.

Az agykárosodás gyakran okoz különböző fokú ma­radandó működészavart, ami a sérülés kiterjedtségétől függően változik. A károsodott agyterülettől függ, mely működések vesznek el. A sajátos, jól körülhatá­rolt tünetek segíthetnek a sérülés pontos helyének meg­határozásában. Változások állhatnak be a mozgásban, az érzékelésben, a beszédben, a látásban és a hallásban. Kiterjedt károsodás érintheti a memóriát és az alvást, és zavartsághoz, illetve kómához vezethet.

Kórjóslat

A fejsérülések végső következményei széles skálán mozognak a teljes felépüléstől a halálig. A rokkantság típusa és súlyossága attól függ, hogy hol és milyen mértékben sérült az agy. Sok funkciót egynél több agy­terület irányít, és az ép területek olykor átvehetik a sé­rült területek működéseit, ami részleges felépülést tesz lehetővé. Az öregedéssel együtt azonban egyre kevésbé képes az agy működéseket áttenni egyik területről a másikra. Például a gyermekekben a beszédkészséget különböző agyterületek látják el, de ugyanez felnőttben egy oldalra koncentrálódik. Ha 8 éves kor előtt a bal agyfélteke beszédközpontja súlyosan megsérül, akkor a jobb agyfélteke közel normális beszédműködést bizto-

▲ lásd a 362. oldalt

■ lásd a 372. oldalt

síthat. Azonban a beszédközpont felnőttkori sérülése nagy valószínűséggel maradandó károsodással jár.

Egyes működéseket, mint például a látást, a kar és láb mozgatását egyetlen terület irányítja az agy egyik oldalán. E területek károsodása rendszerint maradandó hiányosságot okoz. A rehabilitáció azonban segíthet a betegeknek minimálisra csökkenteni e hiányok befo­lyását az eredeti működésekre.

Súlyos fejsérülés esetén olykor amnézia fejlődik ki, azaz nem emlékeznek azokra az eseményekre, amelyek közvetlenül az eszméletvesztés előtt vagy után történ- tek.A Ha a beteg az első héten visszanyeri eszméletét nagyon valószínű, hogy visszatér az emlékezete.

Egyes agysérülések után, még ha az enyhe is, kifej­lődhet az agyrázkódás utáni tünetegyüttes. A betegek­nek jóval a sérülés után is folytonosan fáj a fejük és emlékezetzavaraik vannak.

A maradandó vagy idült vegetatív állapot, ami a nem végzetes fejsérülés legsúlyosabb következménye, teljes eszméletlenséggel járó, hosszantartó állapot majdnem normális ébrenléti és alvásciklusokkal.B Ez akkor következik be, amikor a bonyolult agyműködé­seket szabályozó felső agyi területek, a talamuszt és az agytörzset kivéve elpusztulnak, amelyek az alvási cik­lust, a testhőmérsékletet, a légzést és a szívműködést szabályozzák. A tudat visszatérése nem valószínű, ha a vegetatív állapot néhány hónapnál tovább fennáll. A beteg gondos ápolás mellett mégis évekig élhet ebben az állapotban.

Kórisme és kezelés

A kórházba érkező fejsérültnél először az életműkö­déseket ellenőrzik: a szívműködést, a vérnyomást és a légzést. Ha a saját légzés elégtelen, lélegeztetést alkal­maznak. Azonnal megvizsgálják a beteg tudatállapotát és emlékezetét. Alapvető agyi működéseket is vizsgál­nak: ellenőrzik a pupillák méretét, fényre történő reagá­lásukat, felmérik az érző működéseket (tűszúrásra adott válasz) és a kezek, lábak mozgásképességét. Kompu­tertomográfiát (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgá­latot (MRI) végeznek a lehetséges agysérülések kiderí­tésére. Hagyományos röntgenfelvételen a koponya­csont törései vizsgálhatók, de ez módszer nem ad felvi­lágosítást az agy sérüléséről. Az agyduzzadás jelei a fejsérülést követő fokozódó aluszékonyság és zavart- ság, mélyülő eszméletlenség, emelkedő vérnyomás és

A fejsérülések

359

lassuló pulzus. Mivel a felszaporodó folyadék nyomá­sától az agy gyorsan károsodhat, gyógyszereket adnak a duzzadás csökkentésére. Kis nyomásmérő ültethető be a koponyába, amivel a kezelés hatásossága követhető.

A fejsérülések egyes típusai

A fejsérüléseknek sok fajtája lehet, például kopo­nyatörés, agyrázkódás, agyzúzódás és szakadás, illetve koponyaűri vérömleny (hematóma).

Koponyatörés

A koponyatörés a koponyacsont törését jelenti.

A koponyatörés megsértheti az artériákat és vénákat is, amelyek aztán az agyszövetek közti terekbe vérez- nek. A törések, elsősorban a koponyaalapi törések el­szakíthatják az agyhártyákat (agyat burkoló szövetréte­gek). Az agy-gerincvelői folyadék (az agy és az agy­hártyák között kering) az orron és a fülön keresztül ki­folyhat. Az ilyen sérüléseken keresztül baktériumok juthatnak be, fertőzést és súlyos agykárosodást okozva.

A legtöbb koponyatörés nem igényel műtétet, kivéve, ha a csontdarabok nyomják az agyat, vagy ha a koponyacsontok elmozdultak.

Agyrázkódás

Az agyrázkódás agysérülést kővető rövid eszméletvesz­tést és néha emlékezetkihagyást is jelent, amely nem jár szembetűnő fizikai károsodással.

Az agyrázkódás agyműködési zavart okoz, látható szerkezeti károsodás nélkül. Az agy koponyán belüli ütődésétől függően kisebb fejsérülés után is jelentkez­het. Az agyrázkódás a beteget némileg zavarttá, fej fá­jóssá és rendellenesen aluszékonnyá teheti. A legtöbb beteg néhány órán vagy napon belül felépül.

Olykor szédülés, koncentrálási nehézség, depresz- szió, feledékenység, érzés- vagy érzelemhiány és szo­rongás fejlődik ki. Ezek a tünetek néhány naptól több hétig tarthatnak, de néha tovább is. Ezalatt a betegnek nehézségei lehetnek a munkában, a tanulásban és a tár­sadalmi beilleszkedésben. Ezt az állapotot hívják agy­rázkódás utáni tünetegyüttesnek.

.Az agyrázkódás utáni tünetegyüttes zavarba ejtő. Nem ismert, hogy ez a probléma miért jelentkezik álta­

lában enyhe fejsérülések után. Szakértők azon vitat­koznak, hogy a tüneteket mikroszkopikus sérülések vagy pszichológiai tényezők okozzák-e. Gyógyszeres terápia vagy pszichológiai kezelés néhány esetben se­gít, de nem mindenkinek.

Az agyrázkódás utáni tünetegyüttesnél aggasztóbb az a tény, hogy órákkal vagy napokkal az eredeti sérü­lést követően súlyosabb tünetek fejlődhetnek ki. Rosszabbodó fejfájás, zavartság és növekvő aluszé- konyság jelzik a sürgető orvosi beavatkozás szükséges­ségét.

Ha egyszer kizárták a súlyosabb sérülés lehetőségét, akkor általában kezelésre nincs szükség, mégis minden fejsérültnek elmondják a rosszabbodó agyi-működések figyelmeztető jeleit. A kisgyermekek szüleinek el­mondják, hogyan figyeljék a gyermeken a sérülést kö­vető órákban ezeket a változásokat. Paracetamol hasz­nálható fájdalomcsillapításra, ameddig csak a tünetek nem rosszabbodnak. Három-négy nap múlva, ha a sé­rülés nem súlyos, aszpirin adható.

Agyzúzódás és szakadás

Az agyzúzódást rendszerint a fejre mért közvetlen erős ütés okozza. Az agyszövet szakadása gyakran látható fejsebbel és koponyatöréssel jár együtt.

Az agyzúzódás és szakadás súlyosabb mint az agy­rázkódás. A mágneses rezonancia (MRI) vizsgálat az agy sérülését mutatja, ami lehet nagyon kicsi, de olyan kiterjedt is, amely féloldali gyengeséget okozhat za- vartsággal vagy kómával. Az agyszövet tovább káro­sodhat, ha az agy megduzzad. A nagyon súlyos duzza­dás az agy beékelődéséhez vezethet. Mint a legtöbb esetben, a kezelés összetettebbé válik, ha az agysérülés egyéb sérüléssel, főleg mellkasi sérüléssel jár együtt.

Koponyaűri vérömlenyek

Vérömleny az agyon belül, vagy az agy és a koponya között alakulhat ki.

Koponyaűri vérzések sérülés vagy szélütés követ­keztében jöhetnek létre, a Sérüléshez társuló koponya-

A lásd a 352. oldalt

360

Agyi és idegi megbetegedések

űri vérömlenyek általában vagy a külső (kemény) agy­hártya alatt (szubdurális vérömleny) vagy a külső agyhártya és a koponya között (epidurális vérömleny) alakulnak ki.A Általában mindkét típusú vérömleny kimutatható komputertomográfiával (CT) vagy mág­neses rezonancia vizsgálattal (MRI). A legtöbb véröm­leny gyorsan kifejlődik és perceken belül tüneteket okoz. Az idősebbekben gyakoribb idült vérömlenyek lassan növekednek, és tüneteket csak órák vagy napok múlva okoznak.

A nagy vérömlenyek nyomják az agyat, duzzanatot okoznak, és végül elpusztítják az idegszövetet. Az agy felső részeinek, vagy az agytörzsnek a beékelődését is okozhatják. A betegek elveszthetik az eszméletüket, kómába eshetnek, egyik vagy mindkét oldalon bénult- tá válhatnak, légzési nehézség, vagy szívműködési za­var léphet fel, sőt halál is beállhat. A vérömlenyek, fő­leg idősebbekben, zavartságot és emlékezetkiesést is okozhatnak.

Az epidurális vérömleny az agyhártyák és a kopo­nya közti artériák vérzéséből ered. A legtöbb epidurális vérömleny akkor jelentkezik, amikor fölötte a kopo­nyacsont eltörik és elvágja az artériát. Mivel az artéri­ákban nagyobb a nyomás, mint a vénákban, az artéri­ákból gyorsabban áramlik ki a vér. A tünetek néha azonnal jelentkeznek, általában súlyos fejfájással, de késhetnek több órát is. A fejfájás olykor eltűnik, de több órával később visszatér, és súlyosabb, mint előző­leg volt. Növekvő zavartság, aluszékonyság, bénulás, ájulás és mély kóma gyorsan követheti.

A korai diagnózis alapvető, és általában a sürgősség­gel elvégezhető CT-től függ. Amint kórismézik az epidurális vérömlenyt azonnal kezelni is kell. A vért a koponyába fúrt lyukon át bocsátják le, majd a sebész megkeresi a vérzés forrását és megszünteti.

A szubdurális vérömleny az agy körüli vénák vér­zéséből származik. A vérzés súlyos agysérülés után hir­telen, vagy kevésbé súlyos sérülés után lassabban kez­dődhet. A lassan növekvő vérömlenyek idősebb embe­rekben a leggyakoribbak, mivel a vénáik törékenyek, illetve alkoholistákban, akik lehet, hogy nem veszik tu-

▲ lásd a 356. oldalon lévő ábrát

domásul az enyhe vagy mérsékelt agysérüléseket. Mindkét helyzetben a kezdeti sérülés csekélynek tűn­het; lehet, hogy a tünetek több hétig észrevehetetlenek. Az MRI és a CT vizsgálat azonban ki tudja mutatni a felgyülemlett vért. A szubdurális vérömlenyek csecse­mőkben kitágíthatják a koponyát, mivel az lágy és ru­galmas. Kozmetikai okokból végül is sebészi úton álta­lában leeresztik a vérömlenyt.

Kisebb vérömlenyek felnőttekben spontán felszí­vódnak. Az idegrendszeri tüneteket okozó nagy véröm­lenyeket rendszerint sebészi úton lebocsátják. A csapo­lás indikációi a következők: a folyamatosan fennálló fejfájás, hullámzó álmosság, zavartság, emlékezetza­varok és enyhe bénulás a test ellenkező oldalán.

Az agy egyes területeinek
sérülései

Az agy legkülső rétegének, az agykéregnek a sérü­lése rendszerint károsítja a gondolkodás képességét, az érzelmi működéseket és a normális viselkedést. Mivel az agykéreg egyes területei általában különféle viselke­désekért felelősek, a sérülés pontos helye és kiterjedé­se meghatározza a károsodás típusát.B

A homloklebeny károsodása

Az agykéreg homloklebenyi része főleg a tanult mozgásokat irányítja (írás, hangszeres játék vagy cipő­fűző kötés). Az arckifejezéseket és a kifejező gesztuso­kat is szabályozza. A homloklebeny külön területei fe­lelősek az ellenoldali testfél mozgás-aktivitásáért.

A homloklebeny károsodásának a viselkedésre tett hatásai változóak a károsodás helyének és méretének megfelelően. Kis defektusok általában nem okoznak semmiféle észrevehető viselkedésváltozást, ha az agyunk csak az egyik oldalát érintik, de néha görcsro­hamokat váltanak ki. A homloklebeny hátsó része felé terjedő defektusok apátiát, figyelmetlenséget, közöm­bösséget és néha inkontinenciát (vizelet- és széklettar­tási képtelenség) okozhatnak. A homloklebeny elülső vagy oldalsó részére terjedő nagyobb defektusok miatt a betegek könnyen válnak zaklatottá, szokatlanul jó­kedvűvé, kötekedővé, közönségessé és durvává. Fi­gyelmen kívül hagyhatják viselkedésük következ­ményeit.

■ lásd a 278. oldalt

A fejsérülések

361

A fali lebeny károsodásai

Az agykéreg fali lebenyi része összegzi a formák, szövegek benyomásait és általános érzetekké alakítja. A matematikai és nyelvi készség valahonnan erről a te­rületről származik, de ezek inkább a szomszédos hom- loklebenyi területekhez tartoznak. A fali lebeny segít a tájékozódásban és az egyes testrészek érzékelésében.

A fali lebeny elülső részének kis hiánya a test ellen­kező oldalán zsibbadást okoz. Nagyobb sérüléseknél a betegek képtelenek lehetnek egymás után következő feladatok elvégzésére (ez az apraxia), és bal-jobb té- vesztők lehetnek. Nagyobb hiányok esetén a betegek olykor nem ismerik fel testrészeiket, elveszthetik tér­érzékelésüket, sőt elfelejthetnek jól ismert formákat, például óra, vagy kocka. A fali lebeny több részének hirtelen sérülésekor előfordulhat, hogy a betegek nem törődnek állapotuk súlyosságával, és közömbös lehet számukra vagy le is tagadhatják a sérüléssel ellenolda­li testfél bénulását. Zavartak lehetnek vagy félrebeszél­hetnek, képtelenek levetkőzni vagy egyszerű feladato­kat elvégezni.

A halántéklebeny károsodásai

A halántéklebeny dolgozza fel közvetlenül az ese­ményeket a rövid és hosszú távú memóriában. Felfog­ja a hangokat, képeket, elraktározza és visszahívja azo­kat a memóriából, és létrehozza az érzelmeket. A jobb halántéklebeny sérülése a hangok és formák felismeré­sének zavarát okozza, a bal oldali lebeny sérülése pe­dig drasztikusan hat a kívülről és belülről jövő beszéd megértésére és megakadályozza, hogy a beteg kifejez­ze magát. A nem domináns jobb oldali halántéklebeny sérülése esetén személyiségváltozások tapasztalhatók, például elvesztik humorukat vagy szokatlan mértékben ■•állásossá válhatnak, gyötrő gondolataik lehetnek, és elveszthetik nemi vágyukat.

Fejsérülés okozta betegségek

Néhány sajátos betegséget fejsérülések okoznak, például a trauma utáni epilepsziát, afáziát, apraxiát, agnoziát és amnéziát.

Trauma utáni epilepszia

A trauma utáni epilepsziában a görcsrohamok bizo­nyos idővel a fejet ért ütés okozta agysérülés után je­lentkeznek.

A görcsrohamokat az agy rendellenes elektromos ki­sülései okozzákA A súlyos, de áthatoló agysérülés nélküli fejsérülést elszenvedő betegek 10%-ában, az áthatoló agysérülést elszenvedők 40%-ában fejlődik ki. A görcsrohamok olykor csak néhány évvel a sérülés után jelentkeznek. A kialakuló tünetek attól függnek, hogy a rohamok az agy mely részéről indulnak ki. A trauma utáni epilepszia rendszerint kezelhető epilep­szia elleni szerekkel, mint például fenitoin, karba- mazepin vagy valproát. Egyes orvosok súlyos fejsérü­lés után felírnak ilyen gyógyszereket a görcsrohamok megelőzésére, bár a legtöbb szakember nem ajánlja ezt az eljárást. A kezelést gyakran több évig folytatják, vagy ha a rohamok elkezdődtek, akkor korlátlan ideig.

Az afázia

Az afázia a beszédképesség elvesztését jelenti, ami az agyi beszédközpont sérülése miatt keletkezhet.

Az afáziás beteg részlegesen vagy teljesen képtelen a szavakat megérteni vagy kimondani. A legtöbb em­berben a bal halántéklebeny és a fali lebeny közeli te­rületei irányítják a beszédműködést. E kis terület bár­mely részének szélütés, daganat, fejsérülés vagy fertő­zés okozta sérülése a beszédműködés valamelyik ré­szét befolyásolja.

A beszédzavaroknak sok formája van. A sokféle le­hetséges defektus a beszédműködés összetettségére utal. Egyesek csak az írott szavakat képtelenek megér­teni (alexia), mások képtelenek előhívni és kimondani tárgyak nevét (anomia). Egyes anomiás betegek egyál­talán nem emlékeznek a megfelelő szavakra. Mások­nak a fejében van a szó, csak képtelenek kimondani. A dizartria a szavak helyes kiejtésének a képtelenségét jelenti. Bár látszólag ez is a korábbiakhoz hasonló be­szédzavar, a dizartriát az agy hangképző izmokat sza­bályozó részének sérülése okozza.

▲ lásd a 345. oldalt

362

Agyi és idegi megbetegedések

Az afáziás beteg vizsgálata

A Broca-afázia: a kérdésre adott válasz té­tova, de értelmes.

Kérdés: Mi van ezen a képen? (egy ugató kutya)

Válasz: Ku-ku-ku-k, nem … ej, a csudába…, igen, igen, egy ku-kutyus, u-u-…hangos­kodik;

A Wernicke-afázia: a kérdésre adott válasz folyékony, de értelmetlen.

Kérdés: Milyen nap van ma?

Válasz: Mikor? Könnyű folyómnak fut fekete dobozok abadta H amikor a buborékok jön­nek.

A halántéklebeny sérülésének következménye lehet a Wernicke-afázia. A beteg beszéde folyékonynak tűnik, de a mondatok csonkák, zavaros szósorozatok­ból állnak. A Broca-afáziában (kifejezési afázia) a beteg nagyrészt megérti a szavakat és tudja, hogy mit akar válaszolni, de nehezére esik kiejteni a szavakat. Beszédje gyakran töltelékszavakkal megszakított, las­san és nagy erőfeszítéssel ejti ki a szavakat.

A baloldali fali és halántéklebeny egyidejű károsodá­sakor a betegek kezdetben majdnem teljesen némák le­hetnek. A teljes afáziából (globális afázia) való felépülés alatt a betegnek károsodott lehet a beszéde (diszfázia), az írása (agráfia vagy dizgráfia) és a beszédértése.

A logopédus gyakran segíthet a szélütés, fejsérülés vagy más beszédkárosodást okozó megbetegedések miatt kialakult afázia esetén. Amint a beteg állapota megengedi, a kezelést általában azonnal elkezdik.

Az apraxia

Az apraxia olyan feladatok végrehajtási képtelenségét jelenti, amelyek begyakorlott mozgásminták alapján történnek. A beteg nem emlékszik ezekre a mozgásso­rokra.

Az apraxia a rokkantság ritka típusa, amit rend­szerint a fali vagy a homloklebeny sérülése okoz. Apraxiában törlődik az összetett mozgásokhoz vagy egymásutáni feladatok kivitelezéséhez szükséges em­lékezet. A végtagokban nincs olyan fizikai eltérés, ami magyarázná azt, hogy a feladatokat miért nem tudja a beteg végrehajtani. Például egy gomb begombolása va­lójában több lépésből áll. Az apraxiás beteg képtelen véghezvinni a mozdulatsort.

Egyes apraxia formák csak bizonyos fajta mozgáso­kat érintenek. Például a beteg nem tud képet rajzolni, hangjegyeket írni, kabátot gombolni, cipőt kötni, fel­venni a telefonkagylót vagy hangszeren játszani. A ke­zelés az alapbetegségre irányul, amely az agy működé­si zavarát okozta.

Az agnózia

Ritka betegség, amelyben a beteg látja és érzékeli a tárgyakat, de azok szerepét és működését nem képes felismerni.

Az agnózia bizonyos formáiban a betegek nem is­mernek fel ismerős arcokat vagy tárgyakat, mint pél­dául a szappant vagy a ceruzát, annak ellenére sem, hogy látják és leírják azokat. A fali és a halántékle­benynek az a területe okozza az agnóziát, ahol az isme­rős tárgyak látványa és használatának emléke tároló­dik. Az agnózia gyakran jön váratlanul, fejsérülést vagy szélütést követően. Egyes esetekben spontán ja­vul vagy meggyógyul, másoknak viszont meg kell ta­nulnia megbirkózni a szokatlan rokkantsággal. Megfe­lelő kezelés nem létezik.

Az amnézia

Teljes vagy részleges képtelenséget jelent a jelen vagy a távoli események felidézésében.

Az amnézia okai csak részben ismertek. Az agy sé­rülése okozhat emlékezetkihagyást a sérülés előtti (ret- rográd amnézia) vagy utáni eseményekre (trauma utá­ni amnézia). A sérülés súlyosságától függően az amné­zia többnyire csak percekig vagy órákig tart, és kezelés nélkül is elmúlik. Súlyos agysérülések után azonban maradandó lehet.

A fejsérülések

363

A tanuláshoz memória szükséges. A gyermekkorban szerzett emlékek jobban rögzülnek, mint a felnőttkor­ban szerzettek, talán mert a fiatal agynak jobbak a ta­nulási képességei. Elsődlegesen a nyakszirti, a fali és a halántéklebenyben helyezkednek el azok a működések, amelyek felveszik és előhívják az információt az emlé­kezetből. Az érzelmek, amelyek az agy limbikus rend­szeréhez kötődnek, az emlékek tárolását és előhívását is befolyásolják. A limbikus rendszer szorosan kapcso­lódik a tudatosságot és éberséget fenntartó területek­hez. Nagyon sokféle agykárosodás okozhat emlékezet­kiesést, mivel a memória sokféle egymásba fonódó agyi működést foglal magába.

Az átmeneti teljes amnézia alatt hirtelen kezdődő, térre, időre és emberekre vonatkozó súlyos feledékeny- séget értenek. Sok betegnek csak egy ilyen rohama van, másoknál ismételten jelentkezik. A rohamok 30 perctől 12 óráig vagy tovább is tarthatnak. Valószínűleg az agy kis artériáinak ateroszklerózis következtében kialakuló, váltakozó elzáródása okozza. Fiatal emberekben a mig- ^ren az agyi vérellátás ideiglenes csökkentésével okoz­hat átmeneti teljes amnéziát. Sok alkohol fogyasztása vagy nagy mennyiségű nyugtató szedése (barbiturátok vagy benzodiazapinek) szintén előidézhet rövid roha­mokat. Az amnézia teljesen megzavarhatja a beteg tájé­kozódását és gátolhatja az utóbbi néhány év eseménye­inek előhívását a memóriából. A roham után a zavartság általában gyorsan elmúlik, és teljes a felépülés.

Alkoholistákban és más, rosszul táplált egyénekben fejlődhet ki az amnézia szokatlan formája, a Wernicke-Korsakoff-szindróma. Két betegségből tevődik össze: heveny zavart állapot (az enkefalopátia egy típusa) és hosszabb ideig tartó amnézia. Mindkét betegséget az okozza, hogy az agy működése tiamin B ■ -vitamin) hiányában káros. Nagy mennyiségű alko- 3oi fogyasztása tiamint tartalmazó ételek fogyasztása nélkül csökkenti az agy tiaminellátását. Nagy mennyi­ségű folyadék elfogyasztása vagy műtét utáni intravé­nás adása szintén Wemicke-enkefalopátiát okozhat a rosszul táplált betegen.

A Wemicke-enkefalopátiás betegek tántoroghatnak, szemtünetek fejlődhetnek ki (pl. szemmozgás bénulá­sa. kettős látás vagy nisztagmus), zavarttá és aluszé- sonnya válhatnak. Az emlékezetkiesés súlyos. Az intravénásán adott tiamin általában rendezi a zavaro-

Az amnézia által érintett memória típusok

Pillanatnyi memória: a néhány másod­perccel ezelőtti eseményeket tárolja

Rövid távú memória: az előző néhány másodperctől néhány napig tartó időszak alatti eseményeket tárolja

Távoli vagy hosszú távú memória: a távoli múlt eseményeit tárolja

kát. A kezeletlen betegség halálos lehet. Ezért, ha az al­koholista betegben szokatlan idegrendszeri tünetek je­lentkeznek vagy zavarttá válik, a tiaminkezelést általá­ban azonnal elkezdik.

A Korsakoff-amnézia a heveny Wemicke-enke- falopátiával jár együtt és maradandó lehet, ha ismételt, súlyos enkefalopátiás rohamok vagy alkoholelvonás követik. A súlyos emlékezetkiesés gyakran jár együtt nyugtalansággal és delíriummal. Idült Korsakoff- amnéziában a pillanatnyi memória megmarad, csak a rövid és a hosszú távú memória vész el. Néha megma­radhat azonban a távoli memória. Az idült Korsakoff- amnéziában szenvedő betegek képesek társadalmi kap­csolatokat teremteni és folyamatosan beszélgetni is, annak ellenére, hogy nem emlékeznek semmire az elő­ző napok, hónapok vagy évek eseményeiből vagy a megelőző percekéből. Az emlékezetkieséstől zavaro­dottan hajlamosak inkább kitalálni dolgokat, mintsem beismerjék, hogy nem emlékeznek.

Bár a Korsakoff-amnézia leggyakrabban tiamin- hiányos állapotban jelentkezik, hasonló jellegű amné­zia követheti a súlyos fejsérüléseket, szívmegállást vagy heveny agyvelőgyulladást is. Alkoholistákban a hiányzó tiamin pótlása a Wemicke-enkefalopátiát gyó­gyítja, de a Korsakoff-amnéziát nem mindig. A tünetek az alkohol kerülésével vagy az egyéb járulékos beteg­ségek kezelésével néha maguktól, fokozatosan elmúl­nak.

364

A delírium és a demencia

Bár a delíriumot és a demenciát az orvosi könyvek gyakran együtt tárgyalják, ezek valójában igen külön­böző kórképek. A delírium hirtelen kezdődő, általában visszafordítható elmeállapot-változás, amit zavartság és tájékozódási képtelenség jellemez. A demencia (elbutulás) idült, lassan rosszabbodó betegség, ami em­lékezetkiesést és súlyos, mindenre kiterjedő szellemi hanyatlást okoz. A delíriummal ellentétben a demencia általában visszafordíthatatlan.

A delírium gyakori okai

• Alkohol, utcai kábítószerek és mérgek
• Gyógyszerek mellékhatásai
• A vérben valamely ion, só vagy ásványi anyag szintje kóros (pl. a kalcium-, nátrium­vagy magnéziumszint), amit gyógyszer, kiszá­radás vagy betegség okozhat
• Lázzal járó akut fertőzés
• Normális nyomású hidrokefalusz, amelyben az agy-gerincvelői folyadék (agyat körülvevő folyadék) nem szívódik vissza megfelelő mennyiségben, ezért felszaporodva nyomja az agyat
• Szubdurális vérömleny (koponyacsont alatt összegyűlt vér), ami nyomhatja az agyat
• Az agyat érintő fertőzések: agyhártyagyulla­dás, agyvelőgyulladás, szifilisz
• Tiamin és B₁₂-vitamin-hiány
• Alul- vagy túlműködéssel járó pajzsmirigybe­tegség
• Agytumorok (egyesek néha zavartságot és memóriazavarokat okoznak)
• A csípő és a hosszú csöves csontok törései
• Elégtelen szívműködés és gyenge légzés, ami alacsony oxigén- és magas széndioxid­szintet okoz a vérben
• Szélütés

A delírium

A delírium általában visszafordítható állapot, mely hir­telen kezdődik; a beteg elveszti koncentrálási képessé­gét, zavarttá válik, képtelen tájékozódni és világosan gondolkodni.

Okok

Rendellenes elmeállapot, nem pedig betegség. Változatos tünetei mind a szellemi működés csökkené­sére utalnak. Több száz állapot vagy betegség okozhat delíriumot. A sjcála az egyszerű kiszáradástól a gyógy­szermérgezésig, vagy az életveszélyes fertőzésekig ter­jed. Leggyakrabban az idősebbeket érinti vagy azokat, akikben eleve agykárosodás áll fenn, beleértve a súlyos betegeket, az élénkítő szereket szedőket és a demen- ciában szenvedőket.

Tünetek

A delírium többféle módon kezdődhet, és enyhe for­mában nehezen észrevehető. A deliráló beteg cseleke­detei változatosak, de nagyjából hasonlítanak a foko­zódó részegségi tüneteket mutató ember viselkedésére.

A delíriumot a koncentrálási képtelenség jellemzi. A deliráló beteg képtelen koncentrálni, ezért nehezen dolgoz fel új információkat, és nem tud a közelmúltban történt eseményeket felidézni. Majdnem mindegyik beteg időben tájékozatlan, és legalábbis részben nem tudják, hol vannak. Zavarosan gondolkoznak, bolyon- ganak és következetlenné válnak. Súlyos esetben azt sem tudják, ők maguk kicsodák. Bizarr képi halluciná­ciók rémiszthetik őket, amelyekben ott nem jelenlevő tárgyakat, embereket látnak. Egyeseknek üldöztetéses téveszméi lehetnek, azt hiszik, különös dolgok történ­nek velük (érzékcsalódás). A deliráló betegek különfé­le módon reagálnak a problémáikra: egyesek úgy el- csöndesednek és visszahúzódnak, hogy a körülöttük le­vők esetleg észre sem veszik, hogy delíriumban van­nak; mások izgatottá válnak és megpróbálnak küzdeni hallucinációik és érzékcsalódásaik ellen.

Ha valamilyen szer okozza a delíriumot, a viselke­dés gyakran az illető szerre jellemző módon változik meg. Például, ha a beteg altatószer-mérgezést szenved, akkor valószínűleg nagyon visszahúzódó lesz, az

A delírium és a demencia

365

amfetamin-mérgezett viszont agresszívvé és hiper- aktívvá válik.

A delírium a súlyosságától és az orvosi ellátástól függően órákig, napokig vagy tovább is tarthat. Éjjel gyakran rosszabbodik (a „naplemente jelenség”). A be­tegek végül nyugtalan álomba merülnek. A kiváltó ok­tól függően a delírium kómáig súlyosbodhat.

Kórisme

Az orvosok könnyen felismerik a delíriumot, ha túl­jutott az enyhe szakaszon. Mivel számos súlyos beteg­ség tünete lehet, melyek némelyike gyorsan halálhoz vezethet, amilyen gyorsan csak lehet, megpróbálják megállapítani az okát. Először is megkísérlik elkülöní­teni a delíriumot az elmebetegségektől. Idősebbekben az egyén szokásos szellemi működésének felmérésével a demenciától próbálják meg elkülöníteni. A demen- ciában szenvedő betegek is lehetnek azonban delírium- ban.

Az orvosok a lehető legtöbb információt gyűjtik össze a beteg kórelőzményéről. Megkérdezik a baráto­kat, a családtagokat vagy más tanúkat, hogy hogyan kezdődött a zavartság, milyen gyorsan rosszabbodott, es hogy mit tudnak a beteg fizikai és szellemi állapotá­ról. beleértve a gyógyszereit, az illegális szereket és az alkoholt is. Az információk származhatnak a rendőr­ségtől, a mentősöktől, vagy akár egy gyógyszeres do­boz is árulkodó lehet.

Teljes fizikális vizsgálat következik, különös figye­lemmel az idegrendszeri tünetekre. Az orvos vérvételt, röntgent és gyakran gerinccsapolást is elrendel az agy­gerincvelői folyadék laboratóriumi vizsgálata érdekében.

Kezelés

A delírium kezelése az alapbetegségtől függ. Például az orvos a fertőzést antibiotikumokkal, a lázat más gyógyszerekkel, a rendellenes só- és ásványi anyag szin­tet a folyadék- és sószintek szabályozásával kezelik.

A nagyon izgatott vagy a hallucináló beteget meg kell óvni attól, hogy saját magát vagy ápolóit megsebe­sítse. A kórházakban emiatt néha a gumiszobát veszik igénybe. A benzodiazepinek közül a diazepam, a triazo- tam es a temazepam segíthet enyhíteni az izgatottságot. Az antipszichotikumok közül a haloperidolt, a tiori- Jrrn* és a klorpromazint rendszerint csak az agresszív jmanoid és a nagyon veszélyes betegeknek, illetve •oknak adják, akiknek állapotát a benzodiazepinek •m rántják. A kórházakban az elzárást óvatosan alkal- ■szzak. különösen idősebbek esetében, mert a gyógy­

Delírium vagy pszichózis?
A delírium gyakori jelei (fizikai betegség)	A pszichózis gyakori jelei (elmebetegség)
Térben és időben, önazonosság tekinte­tében zavarodott	Általában tudatában van az időnek, hely­színnek és identitás­tudata is megtartott
Figyelemzavar	Képes figyelni
Rövid távú memória hiánya	Logikátlanul gondolko­dik, de képes a közeli dolgokra emlékezni
Képtelen értelmesen gondolkodni vagy egyszerű számításo­kat elvégezni	Megmarad a számo­lási képesség
Láz vagy a fertőzés más jelei	Régebbi pszichiátriai betegség a kórelöz- ményben
A gondolkodás tárgya tekintetében gyakran következetlen	A gondolkodás gyak­ran fixált és követke­zetes
A hallucinációk (ha vannak) leginkább képi jellegűek	A hallucinációk (ha vannak) leginkább hallási jellegűek
Közelmúltbéli gyógy­szerszedésre utaló bizonyíték
Tremor

szerek és az elzárás még izgatottabbá vagy zavartabbá tehetik őket, és elfedhetik az alapbetegséget. Ha azon­ban alkohol okozza a delíriumot, akkor az izgatottság megszűntéig benzodiazepineket alkalmaznak.

A demencia

A szellemi képességek hanyatlását jelenti, mely általá­ban lassan rosszabbodik. A memória, a gondolkodás, az ítéletalkotás, a tanulás és figyelem képessége káro­sodott, és a személyiség esetleg hanyatlik.

366

Agyi és idegi megbetegedések

Ademencia és a delírium összehasonlítása

Delírium	Demencia
Hirtelen alakul ki	Lassan fejlődik ki
Néhány naptól hetekig tart	Maradandó lehet

Gyógyszerszedéshez, Lehet, hogy nincs más droghasználathoz betegség vagy ezek elvonásá­hoz, súlyos betegség­hez, vagy anyagcsere­zavarhoz társul

Majdnem mindig Gyakran rosszabb éjjel

rosszabb éjjel

Képtelen figyelni A figyelem csapongó

Az éberség a letargia és az izgatottság között váltakozik	Az éberség gyakran csökkent, de nem ingadozik
Változó a tájékozó­dási képessége	Tájékozódási képessé­ge károsodott
A beszéd lassú, gyakran kusza és szétszórt	Néha nehezen találja meg a megfelelő szót
A memória össze­kuszált, zavaros	Emlékezetkiesés, főleg közeli eseményekre

A demencia hirtelen kialakulhat fiatal felnőtteken is, ha súlyos sérülés, betegség vagy mérgezés (például szén-monoxid) idegsejtpusztulást okoz. Általában azon­ban lassan fejlődik ki, és a 60 év fölötti embereket érin­ti. Mindamellett a demencia nem normális részjelensége az öregedésnek. Ahogy mindenki öregszik, az agy válto­zásai bizonyos fokú emlékezetkiesést okoznak, főként a rövid távú memóriában, és valamennyire csökken a ta­nulási képesség. Ezek a normális változások nem érintik a működőképességet. A feledékenységet időskorban né­ha jóindulatú öregkori feledékenységnek hívják, és nem szükségszerűen jele a demenciának vagy a korai Alzheimer-kómak. A demencia a szellemi képességek

sokkal súlyosabb hanyatlása, ami idővel egyre fokozó­dik. Míg az idősebbek normálisan is elfelejthetnek rész­leteket, addig a demenciában a közelmúlt eseményei tel­jesen kieshetnek a beteg emlékezetéből.

Okok

Az Alzheimer-kór a demencia leggyakoribb oka. A betegség pontos oka ismeretlen, de az öröklődés szere­pet játszhat. Úgy tűnik, hogy néhány családban halmo­zottan fordul elő; a betegség több rendellenes gén ha­tásának következtében alakulhat ki. Alzheimer-kórban az agy egyes részei degenerálódnak, így az idegsejtek részben elpusztulnak, míg a megmaradó sejtek válasz­készsége számos agyi interületátvivő anyagra vonatko­zóan csökken. Szenilis plakkoknak nevezett rendelle­nes szövetek és idegrostfonatok képződnek, rendelle­nes fehérjék jelennek meg az agyban; ezek boncolás­kor észrevehetők.

A demencia második leggyakoribb okai az ismétlő­dő szélütések. Az egyes szélütések kicsik, alig vagy egyáltalán nem okoznak közvetlenül izomgyengeséget és ritkán okoznak olyan bénulást, mint a nagyobbak. Ezek a kis szélütések fokozatosan pusztítják az agyszö­vetet. Az elzáródott vérellátás miatt elpusztult területe­ket infarktusnak nevezik. Mivel ez a fajta demencia sok kis szélütés eredménye, az állapotot multi-infark­tusos demenciának is hívják. A legtöbb ilyen beteg­nek magas a vérnyomása vagy cukorbeteg; mindkettő károsítja az agyi ereket.

Kialakulhat demencia agysérülést vagy szívmegál­lást követően is.

A demencia egyéb okai nem gyakoriak. A Pick-kór (ritka betegség) nagyon hasonlít az Alzheimer-kórra, kivéve, hogy az csak kis területet érint és lassabban rosszabbodik. A Parkinson-kóros betegek 15- 20%- ában előbb vagy utóbb kialakul a demencia. Szintén ki­fejlődhet demencia AlDS-ben és a Creutzfeldt-Jakob- betegségben. Ez utóbbi ritka, gyorsan súlyosbodó be­tegség, amit valószínűleg az agy prionnal, azaz fehérje természetű fertőző anyaggal történt fertőzése okoz. Ez kapcsolatba hozható a kergemarha-kórral.

A normális nyomású hidrokefaluszt (vízfejűség) az agyat körülvevő és azt védő folyadék nem megfele­lő felszívódása okozza, ami a demencia szokatlan for­máját eredményezi. Ez a vízfejűség nemcsak a szelle­mi képességek elvesztését okozza, hanem vizelettartási képtelenséget és szokatlan széles alapú járást is. A demencia egyéb okaival szemben a normál nyomású hidrokefalusz korai kezeléssel visszafordítható.

A delírium és a demencia

367

Ismételt fejsérülést szenvedőknél (pl. bokszolok) gyakran fejlődik ki az ökölvívók demenciája (idült, folyamatosan progrediáló traumás enkefalopátia). Kö­zülük egyeseknél vízfejűség is kialakul.

Néhány depresszióssá váló idősebb embernek „ál” demenciája lehet. Demenciásnak tűnnek, de nem azok. Keveset esznek és alszanak, és keservesen pa­naszkodnak emlékezetkiesésükre, szemben a valódi demenciásokkal, akik gyakran tagadják azt.

Tünetek

A demencia általában lassan kezdődik és hosszú ide­ig rosszabbodik, így az állapotot olykor kezdetben ész­re sem veszik. Egyaránt gyengül a memória, az időér­zék, az emberek, helyek és tárgyak felismerésének ké­pessége. Demenciában a betegeknek nehézséget jelent a helyes szavak megtalálása és használata, az elvont gondolkodás (számolás). Szintén gyakoriak a szemé­lyiségváltozások. Gyakran egyes jellemvonások túl­súlyba kerülnek.

Az Alzheimer-kór okozta demencia alattomosan kezdődik. A még dolgozó betegek teljesítménye csök­ken. Nyugdíjasoknál a változásokat először néha észre sem veszik. Az első jel lehet a közelmúltbeli esemé­nyek elfelejtése, de előfordul az is, hogy a betegség de­presszióval, félelmekkel, szorongással, érzelmi elsivá- rosodással vagy más személyiségváltozásokkal kezdő­dik. A beszédjellege enyhén változhat. A beteg egysze­rű szavakat használ, a szavakat helytelenül használja vagy nem találja a megfelelő szót. A gépkocsivezetést nehezítheti, hogy nem képesek értelmezni a kresz- táblákat. Idővel a változások észrevehetőbbé válnak, végül pedig a beteg nem tud a társadalomba beillesz­kedni.

Az Alzheimer-kór okozta demenciával ellentétben a kisebb szélütések okozta demenciák lépcsőzetes lefo­lyást követhetnek. Hirtelen rosszabbodás után némileg javulnak, és csak hónapok vagy évek múltán, a követ­kező szélütés kapcsán súlyosbodnak tovább. A magas vérnyomás és a cukorbetegség rendben tartásával oly­kor meg lehet előzni a további szélütéseket, és mérsé­kelt fokú javulás is jelentkezhet.

Egyes demenciában szenvedő betegek jól rejtegetik hiányosságaikat. Kerülik a komolyabb tevékenysége­ket, mint például a pénzügyeket, az olvasást vagy a munkába járást. Azok, akik elmulasztják megváltoztat­ni az életüket, frusztrálná válnak attól, hogy nem tud­ják a napi teendőiket végrehajtani. Elfelejtenek fontos feladatokat, vagy rosszul végzik el azokat. Például le­het, hogy elmulasztják kifizetni a számlákat vagy szó-

rakozottá válnak, és elfelejtik lekapcsolni a villanyt vagy a tűzhelyet.

A demencia egyes emberekben különböző gyor­sasággal rosszabbodik. A betegség előző évi rosszab­bodásának gyorsasága gyakran előremutat a következő évre. Az AIDS okozta demencia általában alattomosan kezdődik, és folyamatosan rosszabbodik néhány hónap vagy év alatt. Ritkán előzi meg az AIDS egyéb tüneteit. A Creutzfeldt-Jakob-kór ellenben rendszerint súlyos demenciához vezet, és gyakran egy éven belül halállal jár.

A demencia legelőrehaladottabb állapotában az agy működőképességének majdnem teljes pusztulásához vezet. A betegek visszahúzódóvá válnak, és kevésbé képesek irányítani viselkedésüket. Hangos kitöréseik és hangulati kilengéseik vannak, és hajlamosak elkó­borolni. Végül képtelenek egy beszélgetést követni, sőt elveszíthetik a beszédképességüket is.

Kórisme

Rendszerint a feledékenység az első észrevehető jel a család vagy az orvos számára. Orvosok és más egész­ségügyi szakemberek a beteg és a család kikérdezése után rendszerint fel tudják állítani a diagnózist. Meg­vizsgálják az elmeállapotot, melynek során pontozzák az egyszerű kérdésekre adott válaszokat.A Bonyolul­tabb vizsgálatokra (neurofiziológiai vizsgálatok) is szükség lehet a károsodás mértékének tisztázására vagy annak a meghatározására, hogy valódi intellek­tushanyatlásról van-e szó.

A demencia diagnózisát az orvosok az összes ténye­ző figyelembevételével állítják fel. Számba veszik a beteg életkorát, a családi kortörténetet, hogyan kezdőd­tek a tünetek és hogyan rosszabbodtak, illetve a megle­vő betegségeket (pl. magas vérnyomás, cukorbeteg­ség).

Ugyanakkor a szellemi működéseket csökkentő, de kezelhető okot is keresnek, például pajzsmirigybeteg­séget, elektrolitzavarokat, fertőzést, vitaminhiányt, gyógyszermérgezést vagy depressziót. Általános vér­vizsgálatot mindig végez az orvos, és átnézi a beteg összes gyógyszerét, hogy nincs-e köztük a tünet­együttes lehetséges okozója. Elrendelhetnek komputer­tomográfiát (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgála­tot (MRI) az agytumor, a hidrokefalusz vagy a szélütés kizárására.

▲ lásd a 283. oldalon lévő táblázatot

368

Agyi és idegi megbetegedések

A demenciás betegek és családjaik segítése

• Az ismerős környezet fenntartása segít a demenciás betegnek, hogy tájékozott marad­jon. Új otthonba vagy városba költözés, a bú­torok átrendezése vagy akár az újrafestés kó­ros hatású lehet. Nagy naptár, éjjeli lámpa, nagy számlapos óra vagy egy rádió szintén segítheti a beteg tájékozódását.
• Az autókulcs elrejtése vagy az ajtóra szerelt jelző készülék megelőzheti az elkóborlók bal­eseteit. Személyazonosságot igazoló nyaklánc szintén hasznos lehet.
• Napirend bevezetése, mint például a fürdés, evés, alvás és egyéb dolgok idejének beveze­tése a betegnek biztonságérzetet adhat. Rendszeres találkozás az ismerős arcokkal szintén hasznos lehet.
• A demenciás beteg megszidása vagy meg­büntetése nem segít, még ronthatja is a hely­zetet.
• Hasznos lehet segítő szolgálat igénybevéte­le, akik szociális és ápolói szolgáltatást is nyújtanak, gyakran otthon is. Esetleg szállító és étkeztető szolgáltatások is rendelkezésre állnak. Az egész napos felügyelet nagyon drá­ga lehet, de sok biztosítási alap fedez vala­mennyit a költségekből az Egyesült Államok­ban.

Ha az idősebb ember emlékezete fokozatosan rom­lik, kiváltó okként az Alzheimer-kór merül fel. Bár a diagnózis a beteg vizsgálata után 85%-ban helyes, bi­zonyítása csak az agy boncolásával lehetséges. A bon­colás során a vizsgáló orvos idegsejtpusztulást talál. Fonatok láthatók a megmaradó idegsejtekben és amiloid plakkok (rendellenes fehérje lerakódások) ta­lálhatók szétszórva az idegszövetben. Gerinccsapolást és pozitron emissziós tomográfiát (PÉT) javasolnak az Alzheimer-kór diagnózisához, de ezek a vizsgálatok még nem megbízhatóak.

Kezelés

A demencia többnyire gyógyíthatatlan. A takrin ne­vű gyógyszer segít egyes Alzheimer-kóros betegeknek, de súlyos mellékhatásai vannak. Általában donepezil- lel helyettesítik, amelynek kevesebb a mellékhatása, és egy évre vagy még tovább is lassíthatja a betegség elő­rehaladását. Ibuprofen szintén lassíthatja a folyamatot. A gyógyszerek legjobban a betegség korai vagy enyhe szakaszában hatnak.

A folyamatos kis szélütések okozta demencia nem kezelhető, de a társuló magas vérnyomás vagy cukor­betegség kezelésével a rosszabbodása lassítható vagy meg is állítható. A Creutzfeldt-Jakob-kór és az AIDS okozta demenciára jelenleg még nincs gyógymód. A Parkinson-kór kezelésére használt gyógyszerek nem segítenek a Parkinson-kórral járó demencia kezelésé­ben, és némelyik még fokozhatja is annak tünetei. Ha az emlékezetkiesést depresszió okozza, akkor anti- depresszáns gyógyszerek és tanácsadás legalábbis idő­legesen segíthetnek. Ha a diagnosztizált korai demen- ciát vízfejűség okozza, akkor az néha kezelhető a fö­lösleges folyadék elvezetésével egy csövön át (sönt).

Gyakran használnak antipszichotikus gyógyszereket (például tioridazint és haloperidolt) az izgatottság és a kirohanások kezelésére, amik az előrehaladott demen- ciával együtt járhatnak. Sajnálatos módon e viselkedé­sek kezelésében ezek a gyógyszerek nem nagyon haté­konyak, és súlyos mellékhatásaik is lehetnek. Az anti­pszichotikus szerek paranoia és hallucinációk esetében a leghatásosabbak.

Gyógyszerek széles skálája, vitaminok és táplálék­kiegészítők hatástalannak bizonyultak a demencia ke­zelésében. Közéjük tartozik a lecitin, az ergoloid mezilát, ciklandelát és a B₁₂-vitamin (hacsak nincs B₁₂-vitamin-hiány). Számos gyógyszer, amelyek közül sokat az Egyesült Államokban vény nélkül lehet kapni, rontja a demenciát. Gyakran vétkesek az altatók, a megfázás elleni szerek, a szorongásoldók és egyes antidepresszánsok.

Noha a demencia idült kórkép, és a szellemi képes­ségeket nem lehet helyreállítani, a kiegészítő eljárások felettébb hasznosak lehetnek. Például nagy órák és naptárak segíthetnek a betegnek a tájékozódásban, a gondozók gyakori megjegyzésekkel emlékeztethetik a betegeket, hogy hol vannak és mi folyik körülöttük. A világos és vidám környezet, a lehető legkevesebb új in­ger és a rendszeres kis megterheléssel járó tevékenysé­gek jó hatásúak lehetnek. Ha a napi teendők egyszerű­södnek és a gondozók elvárásai csökkennek anélkül,

A stupor és a kóma

369

hogy a beteg azt érezné, hogy a méltósága és önbecsü­lése elveszne, némi javulás jelentkezhet. A gondozók­nak megfelelően kell irányítaniuk a beteget, de el kell kerülniük, hogy gyermekként kezeljék őket. Demenciás beteget összeszidni azért, mert hibázott, el­mulasztott valamit vagy nem emlékszik valamire, fe­lesleges és ronthatja is a helyzetet.

Mivel a demencia általában folyamatosan rosszabbo­dik, alapvető a jövő megtervezése. A tervezésnél rend­szerint az orvos, a szociális munkás, az ápolók és az ügyvédek közös erőfeszítésére van szükség. A legtöbb

felelősség azonban a családra hárul, és a megterhelés hatalmas lehet. A beteg viselkedésétől és képességeitől, illetve a család és a közösség erőforrásaitól függően az egész napos teher gyakran enyhíthető. Társadalmi szer­vezetek, beleértve a helyi önkormányzat szociális cso­portját, segíthetnek a megfelelő források felkutatásá­ban. A választási lehetőségek közé tartozik a napi gon­dozási program, az otthoni ápolás, részidős vagy egész napos háztartási kisegítők, illetve a beteggel együtt la­kó segítség. Ahogy a beteg állapota romlik, az idősek otthona lehet a legmegfelelőbb ellátási forma.

A stupor és a kóma

Az egészséges agy aktivitása folyamatosan változik. Az ébrenléti szint erősen eltér az alvási szinttől. Egy nehéz vizsga alatt az agyi aktivitás különbözik attól, amely egy csendes tengerparti pihenés alatt jelentke­zik. E különböző szintek azonban mind normálisak és az agy gyorsan át tud kapcsolni egyik éberségi állapot­ból a másikba. Rendellenes éberségi állapotokban (a tudat megváltozott szintjei) az agy nem képes átkap­csolni és megfelelően működni.

Az agy egyes részei mélyen az agytörzsön belül A szabályozzák az ébrenléti szinteket, ritmusosan inge­relve az agyat az éber, figyelmes állapot fenntartására. Ébrenlétkor egészséges körülmények között a tudat a megfelelő éberség beállításához ingereket kap a szem, a fül, a bőr és minden más érzékszerv felől. Az ébren tartó rendszer vagy agyi kapcsolatainak működészava­rai esetén az érzések többé nem hatnak megfelelően az agy ébrenléti szintjére. Ilyenkor az illető eszmélete kó­rosan változik. Az eszméletzavar lehet rövid vagy hosszú idejű, és az enyhe zavartságtól a teljes reakció­hiányig terjedhet.

Többféle orvosi szakkifejezést használnak a rendel­lenes tudatállapot leírására. Delíriumban és zavart tudatállapotokban a beteg teljesen éber lehet, de tájé­kozódási zavara van. A beteg zavarodott lehet a múlt és a jelen eseményeit illetően, izgatott, gyakran képtelen magát kifejezni és nem képes megérteni dolgokat. HA tompultság csökkent éberséget jelent. A hiperszom-

nia nagyon hosszú és mély alvás, amelyből a beteg csak erős ingerekkel ébreszthető.* * * A stupor mély re­akcióképtelenség, a beteget ismételt rázással, hangos szólongatással, fájdalmas csipkedéssel, szurkálással vagy hasonló ingerekkel csak rövid időre lehet feléb­reszteni. A kóma valamelyest a műtéti altatáshoz vagy a mély álomhoz hasonló, amelyből a beteg egyáltalán nem ébreszthető fel. A mély kómás betegnek a legegy­szerűbb reakciói is hiányoznak. Ilyen például a fájda­lom elkerülése.

Okok

Sok súlyos betegség, sérülés vagy rendellenesség érintheti az agyat és okozhat stuport vagy kómát. Rö­vid eszméletvesztést eredményezhet egy kisebb fejsé­rülés, görcsroham vagy az agy vérellátásának csökke­nése, mint rövid ájulás vagy szélütés esetén. Hosszan tartó eszméletlenséget komolyabb fejsérülés, súlyos be­tegség, mint az enkefalitisz, gyógyszerek mérgező mel­lékhatásai vagy nyugtató, illetve más gyógyszer szán­dékos fogyasztása okozhat. A szervezet anyagcseréje,

▲ lásd a 281. oldalt

■ lásd a 364. oldalt

* lásd a 303. oldalt

370

Agyi és idegi megbetegedések

Eszméletzavarral járó állapotok
Állapot	A lehetséges következmény
Szélütés	Szélütés után a beteg hirtelen vagy fokozatosan, több óra alatt eshet eszméletlenségbe.
Fejsérülés (agyrázkódás, vágás, zúzódás). vérzés az agyban vagy az agy körül	Fejsérülés után a beteg azonnal vagy lassan, több óra múlva elvesztheti az eszméletét. Az eszméletlenség oka közvetlen agysérülés vagy koponyaüri vérömleny lehet.
Fertőzések (agyhártyagyulladás, enkefalitisz, szepszis)	Az agy fertőzései, vagy olyan súlyos, agyon kívüli fertőzé­sek, amelyek magas lázat, mérgező anyagok felszaporo­dását a vérben, és alacsony vérnyomást hoznak létre: ezek megváltoztathatják az agy működését és eszmélet­lenséghez vezethetnek.
Oxigénhiány	Néhány perces oxigénhiány visszafordíthatatlan agykáro­sodást okoz. Oxigénhiányt leggyakrabban szívmegállás, kevésbé gyakran tüdőbetegség okozhat.
Nagymennyiségű szénmonoxid belégzése (például kipufogó vagy rosszul szelelő kályha füstje)	A szénmonoxid hozzákötődik a vér hemoglobinjához és gátolja az oxigén kötődését. A súlyos szénmonoxid-mérge- zés a csökkent oxigénszint miatt eszméletvesztést vagy visszafordíthatatlan agykárosodást okozhat.
Epilepsziás roham	A rohamot néha eszméletlenség követi, de általában nem tart tovább néhány percnél.
Gyógyszerek, kábítószerek vagy alkohol mérgező hatása	Az alkoholmérgezés stuporózus állapotot vagy eszmélet­lenséget okozhat, főleg, ha a vér alkoholtartalma megha­ladja a 0,2 százalékot. Számos gyógyszer és kábítószer okozhat eszméletlenséget.
Máj- vagy veseelégtelenség	Az akut hepatitiszben fellépő eszméletlenség a májelégte­lenség rettegett jele. A veseelégtelenség ritkán okoz esz­méletlenséget, mert a dialízissel meg lehet tisztítani a vért.
Alacsony vagy magas vércukorszint	A kórosan alacsony vércukorszint (hipoglikémia) eszmélet­lenséget okozhat. Azonnali intravénás glükóz megelőzheti a maradandó agykárosodást. A kórosan magas vércukor­szint (hiperglikémia) szintén okozhat eszméletlenséget, de kevésbé gyakran és kevésbé súlyos formában, mint a hipoglikémia.
Alacsony vagy magas testhőmérséklet	Igen magas láz (42 °C felett) károsíthatja az agyat és esz­méletlenséget okoz. A 32 °C alatti testhőmérséklet (hipotermia) stupor vagy eszméletlenség szintjére lassíthatja az agyműködést.
Ájulás (szinkópe)	Az ájulás előidézte eszméletlenség csak néhány másod­percig tart, hacsak a beteg esés közben nem szenved fej­sérülést.
Pszichiátriai betegségek	A szimulálás (betegség vagy sérülés színlelése), a hiszté­ria és a katatonia (skizofrén állapot, amelyben a beteg stu- porosnak tűnik) szintén hasonlíthat az eszméletvesztésre.

A stupor és a kóma

371

amely szabályozza a sók, a cukor és más vegyületek szintjét a vérben, szintén befolyásolhatja az agy műkö­dését.

Kórisme

Az eszméletvesztést oka lehet enyhe egészségügyi probléma vagy súlyos betegség is, ezért mindig orvosi kivizsgálást igényel. Az eszméletvesztés sürgősségi beavatkozást igényel, ha légúti elzáródás okozza, vagy ha nagy adag inzulin veszélyesen alacsonyra csökken­ti a vér cukorszintjét. Eszméletlen beteg kezelésekor a sürgősségi ellátást végzők (pl. mentősök) először életet veszélyeztető állapotot keresnek.

Az eszméletlen beteg nehéz feladatot jelent az or­vos és a mentőszemélyzet számára. Sokat segíthet, ha az esetleges eszméletvesztéssel járó megbetege­désben szenvedők maguknál hordanak egy orvosi fi­gyelmeztető kártyát vagy ilyen karperecét viselnek. Ez cukorbetegség, epilepszia, szívritmuszavar, aszt­ma és súlyos máj- és vesebetegség esetén ajánlott. Mivel az eszméletlen beteg nem tud beszélni, a csa­ládtagoknak és a barátoknak kell őszintén elmonda­niuk, hogy a beteg szed-e gyógyszert, iszik-e alko­holt vagy használ-e más mérgező anyagot. Ha a be­teg gyógyszert vagy mérget fogyasztott, akkor az or­vos látni akarja majd annak dobozát vagy egy keve­set az anyagból.

A mentősök vagy az orvos először ellenőrzik, hogy szabadok-e a légutak, aztán megvizsgálják a légzést, a vérnyomást és a pulzust. Megmérik a testhőmérsékle­tet: a magas testhőmérséklet fertőzés jele lehet, a túl alacsony hőmérséklet pedig azt jelentheti, hogy a beteg sokáig volt hidegnek kitéve; a bőrt megvizsgálják sérü­lések, injekciók helye vagy allergiás reakciók után ku­tatva. A fejbőrön vágásokat és zúzódásokat keresnek. Amennyire az eszméletlen beteg állapota engedi, az or­vos alapos idegrendszeri vizsgálatot is végez.

A betegben az agy sérülésének jeleit keresik, mely­nek egyik jele a Cheyne-Stokes légzés, mikor is a beteg felváltva gyorsan aztán lassabban, majd néhány másodpercig egyáltalán nem lélegzik. Komoly agyká­rosodásra utal a szokatlan testhelyzet, főként az ún. decerebrációs merevség, amelyben az állkapocs összezáródik, a nyak, a hát, a karok és a lábak pedig kifeszített állapotban vannak. Az egész test általános ernyedtsége még aggasztóbb jel, mert a központi ideg­rendszer bizonyos fontos részeinek teljes akti­vitáskiesését jelzi.

A szem szintén fontos információt nyújt a beteg ál­lapotáról. Mindig megvizsgálják a pupillák helyzetét, mozgásképességét, nagyságát, fényre történő reagálá­sát, a szemek tárgykövetését és a retina állapotát. Elté­rő nagyságú pupillák agyon belüli nyomásemelkedés jelei lehetnek. Az orvosnak szükséges tudnia, hogy a pupillák normálisan is különböző méretűek-e, vagy esetleg a beteg glaukóma kezelésben részesül, ami megváltoztathatja a pupilla tágasságát.

Laboratóriumi vizsgálatok további segítséget nyúj­tanak a stupor vagy a kóma lehetséges okainak tisztá­zásához. Vizsgálják a vér cukorszintjét, a vörösvértes- tek számát (vérszegénység irányában), a fehérvérsejtek számát (fertőzés gyanújában), a nátriumszintet, az al­kohol szintjét (alkoholmérgezés lehet), az oxigén és a széndioxid szintjét. Vizeletvizsgálat során cukrot és méreganyagokat keresnek a vizeletben.

További vizsgálatokat végezhetnek a lehetséges agysérülés vagy vérzés kizárására, beleértve a fej komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonan­cia vizsgálatát (MRI). Agyi fertőzés legkisebb gyanú­ja esetén a gerincvelői folyadék vizsgálata céljából lumbálpunkciót végeznek. Agytumor vagy agyvérzés miatt kialakult kómában a lumbálpunkció előtt sür­gős CT vagy MRI vizsgálatot végeznek, hogy megbi­zonyosodjanak arról, nem növekedett-e az agy nyo­mása.

Kezelés

A gyorsan kifejlődő tudatállapot-változás azonnali sürgős beavatkozást igényel. Nem lehet mindig gyor­san felállítani a diagnózist, ami előfeltétele a hatásos kezelésnek. Amíg meg nem érkeznek a vizsgálatok eredményei (órákig, napokig tarthat), addig a beteget intenzív osztályon helyezik el, ahol az ápolók figyelni tudják a szívritmust, a vérnyomást, a testhőmérsékletet és a vér oxigénszintjét.

Általában azonnal oxigént adnak, intravénás kanült is behelyeznek, hogy a gyógyszereket gyorsan lehes­sen adagolni. Glükózt (egyszerű cukor) adnak véná­san még a vércukorvizsgálat eredményének megérke­zése előtt. Ha felmerül a gyanú, hogy kábítószer okozta az eszméletlenséget, akkor ellenanyagként naloxont adnak, amíg várják a vér- és vizeletvizsgálat eredményét. Valamilyen méreg elfogyasztásának gya­núja esetén gyomormosást végezhetnek a gyomortar­talom vizsgálatára és a méreg további felszívódásá­nak megakadályozására. Vér, infúziók és gyógysze­

372

Agyi és idegi megbetegedések

rek adandók a normális vérnyomás és szívritmus megtartására.

A kóma legmélyebb szintjén az agy oly mértékben károsodhat, hogy képtelen ellátni az olyan alapvető életfunkciókat, mint például a légzés. Ha szükséges, lé­legeztető géppel segíthetik a tüdő működését.

Kórjóslat

Nehéz megjósolni a néhány óránál tovább tartó mély kómából való felépülés valószínűségét. Egyes esetekben valószínűbb a felépülés, mint másokban. Fejsérülést követő kómából várható a teljes felépülés, még akkor is, ha a kóma több hétig tartott (de nem to­vább 3 hónapnál). Szívmegállást vagy alacsony oxi­génszintet követően ritkán van teljes felépülés, ha a kó­ma egy hónapnál tovább tart. Azoknál, akik néhány hétnél tovább maradnak mély kómában a családnak kell döntenie arról, hogy folytassák-e a lélegeztetést, a táplálást és a gyógyszerelést. A családnak ezeket a problémákat meg kell beszélnie az orvossal és a jövő­re vonatkozó utasításokat az orvos figyelmébe kell ajánlania, mint például a végakaratot vagy a tartós meghatalmazást az egészségügyi el látásról ..Jk.

Agysérülés, oxigénhiány vagy súlyos, agyat károsí­tó betegség után a beteg vegetatív állapotba kerülhet. Ebben az állapotban a betegnek viszonylag normális az alvás-ébrenlét ciklusa, a légzése, a spontán nyelése és ijesztő reakciókat adhat hangos zajokra, de időlegesen

vagy maradandóan elveszített minden képességet a tu­datos gondolkodásra vagy viselkedésre. A vegetatív ál­lapotban többnyire feltűnő rendellenes reflexek észlel­hetők, beleértve a kezek és lábak elmerevedését vagy rángását.

Az ún. „bezártsági állapot” ritka. A beteg tuda­tánál van és képes gondolkodni, de olyan súlyosan bénult, hogy a kapcsolat teremtése csupán abból áll, hogy a kérdésekre adott válaszként kinyitja és be­csukja a szemeit. Ez súlyos környéki idegbénulásban vagy bizonyos fajta heveny szélütésekben jelent­kezhet.

Az eszméletvesztés legsúlyosabb formája az agy­halál. Ebben az állapotban az agy elveszti minden élet­hez szükséges működését, beleértve az eszméletet és a légzés képességét. Gyógyszerek és lélegeztetés nélkül a halál gyorsan beáll. Széles körben elfogadott jogi meghatározás szerint a beteg halott, ha agyának min­den működése megszűnt, annak ellenére, hogy szíve tovább működik. Rendszerint az orvos jogosan ki­mondhatja az agyhalál tényét 12 órával azután, hogy minden kezelhető eltérést ellátott, de az agy nem rea­gál (még fájdalomra sem), a fényre a szemek nem válaszolnak és a beteg lélegeztető gép nélkül nem lé­legzik. Bármilyen kétség estén az elektroenkefalogram (EEG) kimutatja a működés hiányát. A lélegeztető gé­pen levő agyhalottnak lehetnek bizonyos reflexei, ha a gerincvelő még működik.

Az agy és a gerincvelő fertőző
betegségei

Az agy és a gerincvelő figyelemre méltóan ellenálló a fertőzésekkel szemben, de ha megfertőződnek, akkor a következmények rendszerint nagyon súlyosak. Pél­

▲ lásd az 1368. oldalt

dául az agyhártyagyulladást (meningitisz) általában ví­rusos vagy bakteriális fertőzés okozza. Az aszeptikus meningitisz kifejezést az agyhártya olyan gyulladásai­ra használják, amelyeket általában egy vírus ellen ki­alakult autoimmun reakció (néha a szklerózis multi­plexben jelentkezik), gyógyszeres kezelés mellékhatá­saként (pl. ibuprofen kezeléskor) vagy a gerinccsator­nába fecskendezett vegyületek okozzák. Agyvelőgyul-

Az agy és a gerincvelő fertőző betegségei

373

ladást (enkefalitisz) általában vírusfertőzés okoz, de szintén okozhatja autoimmun reakció. A tályog körül­határolt gennygyülem, amely testszerte kialakulhat, beleértve az agyat is.

Baktériumok és más fertőző kórokozók távoli he­lyekről, többféle úton érhetik el az agyhártyákat és az agy más területeit. Eljuthatnak a vérrel, bekerülhetnek az agyba sérüléseken vagy műtéti sebeken keresztül. A tályogok a fertőzött képletekről, mint az orrmelléküre- gek, ráterjedhetnek a szomszédos agyterületekre.

A bakteriális meningitisz

Baktériumok okozta agyhártyagyulladást jelent.

Okok

Három baktériumtörzs tehető felelőssé az összes meningitisz 80%-áért: a Neisseria meningitidis, a Haemophilus influenzáé és a Streptococcus pneumoni­ae. Mindhárom normálisan is megtalálható a környe­zetben, az ember orrában és légzőrendszerében is anél­kül, hogy bajt okozna. Néha ezek a baktériumok meg­határozhatatlan okból megfertőzik az agyat. Más estek­ben a fertőzés fejsérülést vagy immunrendszeri rendel­lenességet követően jelentkezik. A meningitisz kifejlő­désének esélye legnagyobb az alkoholistákban, lépeltá- volítás után, krónikus fül- és orrfertőzésekben, pneu- mococcus tüdőgyulladásban és sarlósejtes vérszegény­ségben.

Ritkán más típusú baktériumok, például az Escherichia coli (normálisan a vastagbélben és a szék­letben található) és a Klebsiella is okozhatnak menin- gitiszt. E baktériumok okozta fertőzés általában fejsé­rülést, agy- vagy gerincvelőműtétet, vér fertőződését vagy kórházban szerzett fertőzést követően alakul ki. Ezek a fertőzések gyakrabban fordulnak elő károso­dott immunrendszerű betegekben. Veseelégtelenség­ben vagy kortikoszteroid szedés esetén nagyobb az esély a Listeria baktériumok okozta meningitisz kifej­lődésére.

A meningitisz az egy hónaptól 2 éves kor közötti gyermekekben a leggyakoribb. Kevésbé gyakori fel­nőttekben, hacsak nincs különleges kockázati tényező­jük. Néhány embert érintő meningococcus meningitisz járványok azonban jelentkezhetnek laktanyákban, kol­légiumokban vagy más, kis zárt csoportokban.

Tünetek

A meningitisz gyakran légúti fertőzést követően jelentkezik. Főbb korai tünetei a láz, a fejfájás, a merev tarkó, a torokfájás és a hányás. A tarkókötöttség nem fájdalmas, de az áll mellkashoz szorítása fájdalmat okozhat vagy lehetetlen. A felnőttek állapota 24 órán belül súlyossá válik, a gyermekeké még hamarabb. Na­gyobb gyermekek és felnőttek ingerlékennyé, zavarttá, aztán fokozatosan aluszékonnyá válhatnak. Az állapot stuporig, kómáig romolhat, és végül halálhoz vezethet. A fertőzés agyduzzanatot okozhat és akadályozhatja a véráramlást, ami szélütés tüneteit okozza, beleértve a bénulást.A Egyes betegekben görcsrohamok fejlődnek ki. A Waterhouse-Friderichsen-szindróma a Neisseria meningitidis okozta, viharos tünetekkel járó, gyorsan rosszabbodó fertőzés, ami súlyos hasmenést, hányást, görcsrohamot, bélvérzéseket, alacsony vérnyomást, sokkot és gyakran halált okoz.

Gyermekekben 2 éves korig a meningitisz rendsze­rint lázat, táplálási problémákat, hányást, ingerlékeny­séget, görcsrohamokat és éles sírást vált ki. Akutacsok fölött a bőr feszessé válik és a kutacsok elődomborod­nak. Az agykörüli folyadék áramlásának akadályozott- sága a koponya megnagyobbodásához vezet (ezt az ál­lapotot hívják hidrokefalusznakj. Az idősebb gyerme­kekkel és felnőttekkel ellentétben az 1 évnél fiatalabb csecsemőkben nem alakul ki tarkókötöttség.

Kórisme

Mivel a bakteriális meningitisz (főleg ha a Neisseria meningitidis okozza) órákon belül halálhoz vezethet, sürgős orvosi beavatkozás szükséges. Megmagyaráz­hatatlan láz két éves korig azonnali teljes orvosi kivizs­gálást indokol, különösen, ha a gyermek ingerlékennyé vagy szokatlanul aluszékonnyá válik, visszautasítja az ételt, hány, görcsrohamai vannak és tarkókötöttsége fejlődik ki. Bakteriális meningitisz gyanúja esetén a gyermeknek általában antibiotikumot adnak még a vizsgálati eredmények megérkezése előtt.

A fizikális vizsgálat során bőrkiütéseket (általában vörös vagy bíborvörös foltok), cianózist (a bőr kékes

A lásd a 351. oldalt

374

Agyi és idegi megbetegedések

A gerinccsapolás (lumbálpunkció)

Vékony üreges tűt szúrnak ágyéktájon a ge­rinccsatorna alsó részébe, általában a harmadik és negyedik ágyéki csigolya között, a gerincvelő végződése alatti ponton. Gerincvelői folyadékot (agyvizet) csepegtetnek egy kémcsőbe és a mintát a laboratóriumba küldik vizsgálatra.

A gerinc keresztmetszete

Gerincvelő

Harmadik
ágyéki
csigolya

Gerincvelői folyadék

Negyedik
ágyéki
csigolya

elszíneződése), tarkókötöttséget és egyéb, meningitisz- re utaló jelet keresnek. Az egyik ilyen jel, hogy a csí­pők és a térdek behajlanak, amikor a gyermek fejét a mellkasához emelik. Másik jel az, hogy az orvos nem tudja kiegyenesíteni a gyermek behajlított térdét, ami­kor felemeli a lábát.

Meningitisz gyanúja esetén gyorsan el kell dönteni, hogy az bakteriális, vírusos, gombás vagy más típusú fertőzés, esetleg valami vegyidet izgató hatása okoz­ta-e. A lehetséges okok ugyanis sokfélék lehetnek és a kezelés mindegyikben különbözik.

A meningitisz kórismézésére és okának kiderítése céljából rendszerint gerinccsapolást végeznek. Vékony tűt szúrnak két ágyéki csigolya között a gerinccsatorná­ba, hogy az agy-gerincvelői folyadékból mintát vegye­nek közvetlenül a gerincvelő alatti területről. A mintát mikroszkóp alatt megvizsgálják baktériumokat keresve, illetve elküldik a laboratóriumba tenyésztésre, és a bak­térium típusának azonosítására. A baktériumok érzé­kenysége megvizsgálható különböző antibiotikumokra vonatkozólag. A gerincvelői folyadék (ún. „agyvíz”) cu­kortartalma, dús fehéijetartalma, a fehérvérsejtek száma és típusa segíthet a fertőzés jellegét meghatározni.

A gerinccsapoláson kívül tenyésztéses vizsgálatot lehet végezni a vérből, vizeletből, orr- és torokváladék­ból, valamint a bőr fertőzéseiből vett gennyből.

Kezelés

A bakteriális meningitiszt azonnal intravénás anti­biotikumokkal kezelik és a gyulladás csökkentésére intravénás kortikoszteroidokat adnak. Egy vagy több­féle antibiotikumot használnak, amelyek a legvalószí­nűbb kórokozókra biztosan hatásosak. Amint a kiváltó baktériumot azonosították (1-2 nappal később), az an­tibiotikumot átcserélik arra, amelyik a leghatásosabban kezeli a fertőzést. A kezelés része a láz, hányás, izzadás és étvágytalanság miatt elvesztett folyadék pótlása is.

Az orvos figyel az agyi fertőzés szövődményeire. A bakteriális meningitisz (főleg a Neisseria meningitidis okozta) alacsony vérnyomást okozhat. A betegnek többlet folyadékra vagy más gyógyszerekre is szüksé­ge lehet az állapot kivédésére.

Kórjóslat

Azonnal megkezdett kezelés esetén a halálozás 10% alatti. Ellenben a diagnózis vagy a kezelés késése ese­tén, különösen nagyon fiatal gyermekekben és időseb-

Az agy és a gerincvelő fertőző betegségei

375

bekben, a maradandó agykárosodás vagy halál esélye sokkal nagyobb. A legtöbb beteg teljesen meggyógyul, bár egyesekben görcsrohamok fejlődhetnek ki, ami egész életre szóló kezelést igényel. Maradandó szelle­mi károsodás és bénulás is követheti a meningitiszt.

Megelőzés

A Neisseria meningitidis okozta fertőzés vakcinával megelőzhető. Az oltást főleg járványokban, zárt közös­ségekben (például katonai laktanyákban), ahol járvány fenyeget, és olyanok esetében használják, akik ismétel­ten találkozhatnak a baktériummal. Családtagoknak, egészségügyi személyzetnek és másoknak, akik közeli kapcsolatba kerültek a beteggel, szintén adhatnak anti­biotikumokat, például rifampint vagy minociklint. Minden gyermeket rutinszerűen kell oltani a Haemo- philus influenzáé b típusa ellen, ami segíthet megelőz­ni a leggyakoribb gyermekkori meningitiszt.A

A krónikus meningitisz

Az agyhártyák egy hónapig vagy tovább tartó gyulla­dását jelenti.

Krónikus meningitisz általában akkor alakul ki, ha az immunrendszer legyengült AIDS, daganat, más sú­lyos betegség, daganatellenes gyógyszerek vagy hosz- szantartó kortikoszteroid kezelés miatt.

Okok

Néhány fertőző kórokozó bekerülhet az agyba, és ott hosszú ideig növekedhet, fokozatosan kialakítva a tüneteket és a károsodást. A leggyakoribb ilyen kór­okozók a Cryptococcus gomba, a citomegalovírus, az AIDS vírusa, valamint a tuberkulózist, a szifiliszt és a Lyme-kórt okozó baktériumok.

Néhány nem fertőző betegség, mint például a szarkoidózis és néhány daganat izgathatják az agyhár­tyákat, ami krónikus meningitiszhez vezet. A nem fer­tőző okok közül az agyhártyák limfómái és leukémiái a leggyakoribbak. Néhány daganatellenes szer, szerv transzplantációban használt gyógyszer, sőt olyan nem- szteroid gyulladásgátló, mint az ibuprofen, szintén gyulladásba hozhatja az agyhártyákat.

Tünetek

A krónikus meningitisz tünetei hasonlók a bakteriá­lis meningitiszéhez, de a betegség sokkal lassabban,

fokozatosan fejlődik ki, inkább hetek, mint napok alatt. A láz gyakran kevésbé súlyos, mint a bakteriális me- ningitiszben. Fejfájás, zavartság, hátfájás és idegműkö­dési zavarok (például gyengeség, bizsergés, zsibbadás és arcbénulás) gyakoriak.

Kórisme

A tünetek alapján gyanítható a krónikus meningitisz diagnózisa. Részlegesen kezelt bakteriális meningitisz, amelyet a helytelen antibiotikus kezeléssel csupán tü­netszegénnyé tett, de nem szüntetett meg, agydaganat­ok és tályogok hibáztathatok a krónikus meningitiszért. A biztos diagnózis komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonancia vizsgálat (MRI), majd gerinccsa- polás és az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata alapján állítható fel. A gerincvelői folyadékban a fehérvérsejt­szám magasabb, mint rendesen, de alacsonyabb, mint a bakteriális meningitiszben, és különböző sejttípusokat tartalmaz (limfocitákat, inkább, mint neutrofil granu- locitákat). A fertőző organizmusok mikroszkóp alatt lát­hatók lehetnek. A kórokozó azonosítása végett az agy­gerincvelői folyadékot mindig elküldik tenyésztésre. Kiegészítő vizsgálatokat végezhetnek tuberkulózis, szi­filisz, bizonyos gombák és vírusok kimutatására.

Kezelés

Bizonyos, nem fertőző okra visszavezethető (példá­ul szarkoidózis) krónikus meningitiszeket prednizolon- nal kezelik. A fertőző krónikus meningitisz kezelése a kiváltó októl függ.

A gomba okozta meningitiszt intravénás gombaelle­nes szerekkel kezelik. Leggyakrabban az ampho- tericin B-t, a flucitozint és a flukonazolt használják. Nehezen kezelhető esetekben az amphotericin B-t köz­vetlenül az agy-gerincvelői folyadékba adják ismételt gerinccsapolásokkal vagy Ommaya tartályon keresz­tül. Ezt az eszközt a fejbőr alá ültetik be, és egy kis csö­vön keresztül juttatják a gyógyszereket az agykamrák­ba. Cryptoccus menigitiszben az amphotericin B-t álta­lában flucitozinnal kombinálják.

A visszatérő herpesz vírus okozta meningitisz aciklo- virral, a citomegalovírus okozta meningitiszt ganciklo-

A lásd az 1200. oldalon lévő ábrát

376

Agyi és idegi megbetegedések

virral lehet kezelni. A legtöbb vírusos meningitisz magá­tól megszűnik, és nem igényel különösebb kezelést.

A vírusfertőzések

Az enkefalitisz az agyvelő gyulladása, amit rendsze­rint vírusok okoznak, ezért vírusos enkefalitisznek is hívják. Az enkefalomielitisz az agy- és a gerincvelő együttes gyulladása, és szintén vírus okozza. Az aszep­tikus meningitisz az agyhártyák gyulladása, általában vírus okozza.

Több különböző vírus fertőzheti az agyat és a ge­rincvelőt, beleértve azokat is, amelyek néha herpeszt és mumpszot okoznak. A fertőzések közül néhány jár­ványt okoz, néhányat rovarok terjesztenek.

((A kullancs által terjesztett vírusos enkefalitisz [kullancs-enkefalitisz, másnéven közép-európai, távol-keleti, tavaszi-nyári enkefalitisz] Közép- és Kelet-Európa és Ázsia területein jelentkező általában enyhe vagy mérsékelten súlyos agyhártya- vagy agyvelőgyulladás. Legfontosabb jellegzetes szövőd­ménye az elsősorban a vállövet érintő bénulás, ami tartós lehet.))

Egyes vírusok elsődlegesen nem az agyat és a gerincvelőt fertőzik, hanem inkább immunreakciót vál­tanak ki, ami közvetve gyulladást eredményez ezeken a területeken. Ilyen fajta enkefalitisz (parainfekciózus enkefalitisz vagy posztinfekciózus enkefalitisz) kö­vetheti a rubeolát, a bárányhimlőt és a kanyarót. A gyulladás jellemzően a vírusbetegség után 5-10 nappal fejlődik ki, és súlyosan károsíthatja az idegrendszert.

Nagyon ritkán az agy gyulladása hetekkel, hónapok­kal vagy évekkel a vírusfertőzés után jelentkezik. Ilyen például a szubakut szklerotizáló panenkefalitisz, amely néha a kanyarót követi és általában gyermekek­ben fejlődik ki. A

Tünetek

Az agy vírusfertőzése három különböző tünetcsopor­tot hozhat létre. Egyes fertőzések enyhék, csupán lázzal és általános rossz közérzettel járnak, gyakran jellegze­tes tünetek nélkül. A vírusos meningitiszek általában lázzal, fejfájással, hányással, gyengeséggel és tarkókö­töttséggel járnak. A harmadik típus, az enkefalitisz ká­rosítja az agyműködéseket, személyiségváltozásokat, görcsrohamokat, a test egy vagy több részén gyengesé-

A lásd az 1267. oldalt

■ lásd a 922. oldalt

get, zavartságot, aluszékonyságotokoz, ami kómáig rosszabbodhat, és a meningitisz tüneteit mutatja.

Bizonyos vírusok járulékos tüneteket is okoznak. Pél­dául a herpesz szimplex vírus az enkefalitisz korai sza­kaszában gyakran ismételt görcsrohamokat indít el. Her­pesz szimplex okozta enkefalitiszben az agy-gerincvelői folyadék a fehérvérsejtek mellett vörösvértesteket is tar­talmaz; ez szokatlan más enyhébb vírusfertőzésekben. E vírus a halántéklebeny duzzanatát is előidézheti, ami ko­rán felismerhető mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) segítségével. A komputertomográfia (CT) csak a súlyos károsodások megjelenése után válik értékelhetővé.

Kórisme

Kezdetben nehéz elkülöníteni a vírusos vagy aszep­tikus meningitiszt a bakteriális meningitisztől, és az enkefalitisz is nagyon hasonlíthat más, agyműködési zavart okozó betegséghez. Az első gyanús jelre azon­ban megpróbálják kimutatni a fertőzés okát. Majdnem mindig elvégzik a gerinccsapolást, és megvizsgálják az agy-gerincvelői folyadékot. Vírusfertőzésben a folya­dék fehérvérsejtszáma emelkedett és baktériummentes. A vírus kitenyésztése nehéz és hosszú ideig tart.

Immunológiai vizsgálatokat is végeznek a víruselle­nes antitestek kimutatására. Ezekkel a vizsgálatokkal is csak az esetek felében találják meg a vírust. CT vagy MRI vizsgálatokat végezhetnek annak kizárására, hogy a tüneteket nem agytályog, szélütés vagy egyéb betegség, például vérömleny, aneurizma vagy daganat okozza.

Kórjóslat és kezelés

Bár a tüneteket nem okozó fertőzések általában nem igényelnek kezelést, a vírusellenes gyógyszerek segíthet­nek a súlyosabb fertőzésekben. Az aciklovir hatásos her­pesz szimplex ellen, de a legtöbb egyéb vírus ellen nem.

((A kullancs-enkefalitisz ellen specifikus terápia nem áll rendelkezésre, de a betegség védőoltással, illetve a kullancsok elleni védekezéssel megelőzhető.))

A vírusos agyi fertőzést követően sok beteg teljesen felépül. A túlélés vagy a felépülés nagyban függ a ví­rus típusától. A herpeszes enkefalitisz súlyos agykáro­sodást okoz, de kezelhető aciklovirral. A megfelelő gyógyulás érdekében a kezelést el kell kezdeni, mielőtt a beteg kómába esik. Csecsemőknél a maradandó káro­sodás kialakulása valószínűbb. A kisgyermekek hosz- szabb idő alatt gyógyulnak, míg a felnőttek gyorsan. A zidovudin (AZT) lassíthatja az AIDS vírus okozta demencia kialakulását. A progresszív multifokális leukoenkefalopátiát néha citarabinnal vagy vidarabin- nal kezelik, de legjobb esetben is ezek a gyógyszerek csak lassítják a fertőzés rosszabbodását.■

Az agy és a gerincvelő fertőző betegségei

377

A krónikus és az aszeptikus agyhártyagyulladás okai

Fertőzéses ok

Vírusbetegségek: mumpsz, polio, kullancs­vírus, limfocitás koriomeningitisz, herpesz, varicella, keleti és nyugati ló enkefalitisz, St. Louis enkefalitisz, mononukleózis, AIDS és echovírus, coxackie-vírus vagy citomegalo- vírus fertőzések

Fertőzést követő okok: (vírus betegségek, amelyek a fertőzés lezajlása után immunreak­cióval okoznak agyhártyagyulladást) kanyaró, rubeola, varicella (bárányhimlő)

Bakteriális fertőzések: tuberkulózis, szifilisz, leptospirózis, mikoplazmózis, limfogranulóma venerum, macskakarmolási betegség, agyi Whipple-kór

Egyéb fertőzések: rickettsziózis, toxoplazmó- zis, kriptokokkózis, trichinózis, kokci-dioidomi- kózis, ciszticerkózis, malária, amőbiázis

Nem fertőzéses ok

Az agyat érintő betegségek: agydaganatok, szélütés, szklerózis multiplex, szarkoidózis, le­ukémia

Mérgezés: ólommérgezés

Oltási reakció: veszettség és szamárköhögés elleni oltóanyagok

A gerinccsatornába fecskendezett anyagok­kal szembeni reakció: daganatellenes szerek (kemoterápia), antibiotikumok, kontrasztanya­gok (röntgenvizsgálatokhoz)

Gyógyszerek: trimetoprim-szulfametoxazol. azatioprin. karbamazepin. nem-szteroid gyul­ladásgátlók (ibuprofen. naproxen)

Az agytályog

Az agytályog (abszcesszus) körülhatárolt gennygyülem az agyban.

Az agytályog nem gyakori. Fejen levő fertőzés agy­ra terjedéséből (fog, orr vagy fül fertőzése), az agyba hatoló fejsérülésből vagy a vér útján máshonnan az agyba bekerülő baktériumok okozzák.

Tünetek

Az agytályog elhelyezkedésétől függően sokféle tü­netet okozhat. A tünetek közé tartozik a fejfájás, a hányinger, a hányás, az aluszékonyság, a görcsroha­mok. a személyiségváltozások és egyéb agyműködési zavarok. A tünetek napok vagy hetek alatt fejlődhetnek ki. A betegnek először láza és hidegrázása lehet, de a tünetek megszűnhetnek, mivel a szervezet igyekszik leküzdeni a fertőzést.

Kórisme

A feltételezett agytályog kimutatására a legjobb a komputertomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). Bár a CT vagy az MRI általában ki­mutatja az agytályogot, a gennygyülem hasonlíthat agytumor vagy szélütés képére. Kiegészítő vizsgála­tokra lehet szükség a kórokozó meghatározására, és a daganat vagy a szélütés lehetőségének kizárása céljá­ból. Szükség lehet a tályogból vett mintára is (a mintát mikroszkópos vizsgálat és tenyésztés számára veszik).

Kezelés

Antibiotikus kezelés nélkül az agytályog végzetes lehet. Leggyakrabban használt antibiotikumok a peni­cillin, a metronidazol, a nafcilin, és a cefalosporinok így például a ceftizoxim. Az antibiotikus kezelést álta­lában 4-6 hétig folytatják, és két hetente ismételt CT vagy MRI vizsgálatot végeznek. Ha az antibiotikus

378

Agyi és idegi megbetegedések

kezelés hatástalan, műtéti úton kell a tályogot lecsa­polni.

Néha az agytályog agynyomásfokozódást és duzza­natot okoz. Ez az állapot igen súlyos és maradandó agykárosodást okozhat, ezért erélyesen kell kezelni. Kortikoszteroidok és mannitol adható, amelyek csök­kentik a nyomást és az agy duzzanatát.

Szubdurális gennygyülem

,’l szubdurális gennygyülem az agy és az agyhártyák között alakul ki, nem pedig magában az agyban.

A szubdurális gennygyülem általában orrmellék- üreg-fertőzés szövődménye, de súlyos fiilfertőzés, fej- vagy agysérülés, műtét, vagy tüdőgyulladást követő vérmérgezés következménye is lehet. Ugyanazok a baktériumok, amelyek agytályogot okoznak, szubdu­rális gennygyülemet is létrehozhatnak, ezért a kezelés hasonló módon történik.

Az agytályoghoz hasonlóan a szubdurális genny­gyülem is okozhat fejfájást, aluszékonyságot, görcsro­hamokat és más agyműködési zavart. A tünetek több nap alatt bontakoznak ki, majd kezelés nélkül a beteg­ség gyorsan teljes eszméletlenséghez és halálhoz vezet. CT és MRI vizsgálat a legjobb a diagnózis felállításá­hoz. A gerinccsapolás kevés információt szolgáltat és veszélyes is lehet. Csecsemőknél néha a kutacson ke­

resztül tűt szúrnak közvetlenül a gennygyülembe. A genny lecsapolása csökkenti a nyomást és segíti a pon­tos kórismézést.

Parazitás fertőzések

A Föld egyes részein férgek fertőzhetik meg az agyat. A nyugati féltekén e fertőzések közül leggyako­ribb a ciszticerkózis. A Cysticercus petékkel fertőzött étel fogyasztása után a gyomorsav hatására a peték ki­kelnek és lárvává alakulnak. A lárvák belépnek a vér­áramba és eljutnak a szervezet minden részébe, bele­értve az agyat is. A lárvák cisztákká fejlődnek, amelyek fejfájást és görcsrohamokat okozhatnak. A ciszták de­generálódnak és a lárvák elpusztulnak gyulladást, duz­zanatot és idegrendszeri zavarokat okozva.

A schisztoszomiázis féregfertőzés, amely görcs­rohamokkal, rendellenes idegrendszeri működések­kel és agynyomás-fokozódással járhat. Az echino- kokkózisban nagy ciszták alakulnak ki az agyban, amelyek sokféle idegrendszeri zavart és görcsroha­mokat okoznak. A cönurózisban ciszták képződnek, amelyek gátolhatják az agy-gerincvelői folyadék agy körüli áramlását. E fertőzések közül sokat lehet gyógyszeresen kezelni, például praziquantellel és al- bendazollal. A cisztákat azonban néha műtéttel kell eltávolítani.

79. FEJEZET

Az idegrendszer daganatai

A daganat (tumor) a szervezeten belüli kóros tömeget jelöl. Bár alakilag körülírt tömeget képez egy tályog vagy gyulladás is, a kifejezés általában a rendellenes szövetnö­vekedést (neoplazma) jelenti, ami lehet rosszindulatú (malignus – kancerózus) vagy jóindulatú (benignus) is.

A jóindulatú daganatok a szervezet legtöbb részén ke­vés vagy semmiféle bajt nem okoznak, az agyban azon­ban bármilyen rendellenes növekmény tekintélyes káro­sodást okozhat. A daganat kétféle módon károsíthatja az agyat: a növekvő daganat egyrészt közvetlenül pusztítja

az idegszövetet, másrészt mivel a koponya kemény, és nem tud tágulni, így a növekvő tumor okozta nyomás a tőle távol eső területeket is károsítja. A gerincvelő tumo­rai is nyomhatják az idegszövetet. A neurofibrómák, az idegszövet rendellenes, laza növekményei szintén káro­síthatják a környéki (perifériás) idegeket (azokat, ame­lyek kívül vannak az agyon és a gerincvelőn), valamint a gerincvelői ideggyököket is. A szervezet más részén lévő daganatok néha érinthetik az idegrendszert is, ezt paraneopláziás szindrómának hívjuk.

Az idegrendszer daganatai

379

Az idegrendszerből származó agydaganatok

A daganat típusa	Eredete	Malignitása	Az összes agydaganat hány százaléka	A betegek kor szerint
Csírasejtes tumorok	Embrionális sejtek	Rossz- vagy jó­indulatú	1%	Gyermekek
Glióma (glioblasztó-	Az agy támasztó	Rosszindulatú	65%	Gyermekek és
ma multiforme,	sejtjei, beleértve	vagy viszonylag		felnőttek (típus
asztrocitóma, oligo- dendrocitóma)	az asztrocitákat és az oligo- dendrocitákat	jóindulatú		szerint)
Hemangiobiasztó- ma	Vérerek	Jóindulatú	1-2%	Gyermekek és felnőttek
Hipofízis adenoma	A hipofízis epi- teliális sejtjei	Jóindulatú	2%	Gyermekek és felnőttek
Kordoma	A gerinccsatorna	Jóindulatú, de	Kevesebb	Felnőttek
		gyorsan nő	mint 1 %
h/l Arii illnhla^ytnma 1VI VMUMWMlUvtAUI 1 IQ	Embrionális	Rosszindulatú Nem		Gyermekek
	sejtek		értékelhető*
Meningeoma	Az agyhártya sejtjei	Jóindulatú	20%	Felnőttek
Oszteoma	Koponyacsont	Jóindulatú	2%	Gyermekek és felnőttek
Oszteoszarkóma	Koponyacsont	Rosszindulatú i wooí-ii ikjuiaiu	Kevesebb mint 1%	Gyermekek és felnőttek
InAnlnrnQ 1 ti 1	A tobozmirigy sejtjei	Jóindulatú	1%	Gyermekek
Schwannoma	Az idegeket bur­koló Schwann- sejtek	Jóindulatú	3%	Felnőttek
* A medulloblasztóma a leggyakoribb malignus agytumor gyermekkorban; felnőttekben csak ritkán fordul elő.

Agytumorok

J jóindulatú agydaganat rendellenes, de nem rákos szövetszaporulat az agyban. A rosszindulatú agyda­ganat rákos folyamatot jelent, amely képes a szomszé­dos szövetekbe behatolni és azokat elpusztítani, vagy pedig más szervből tevődött át (metasztatizált) az agyba.

Többfajta jóindulatú daganat nőhet az agyban. Arról a sejttípusról vagy szövettípusról nevezik el őket, ahonnan erednek: a schwannomák, az idegeket körül­vevő Schwann-sejtekből származnak, az ependimo- mák az agy belső felszínét borító sejtekből származ­nak, a meningeomák az agy külső felszínét borító agy­hártyákból alakulnak ki, az adenomák mirigysejtekből állnak, az oszteomák a koponya csontsejtjeiből, a

380

Agyi és idegi megbetegedések

hemangioblasztómák pedig vérerekből alakulnak ki. Bizonyos jóindulatú daganatok (mint például a kranio- faringeoma, a kordomák, a germinomák, a teratomák, a dermoid ciszták, és az angiomák) már születéskor is fennállhatnak.

A meningeomák általában jóindulatúak, az eltávolí­tás után azonban kiújulhatnak. Ezek a tumorok nőkben gyakoribbak, és általában 40 és 60 év között jelentkez­nek, de növekedésnek indulhatnak gyermekkorban vagy később is. E tumorok tünetei és veszélyei attól függnek, hogy milyen nagyok, milyen gyorsan növe­kednek, és hol helyezkednek el az agyban. Ha túl nagy­ra nőnek, akkor a demenciához igen hasonló szellemi hanyatlást okozhatnak.

A leggyakoribb rosszindulatú agydaganatok a szer­vezet más részéről kiinduló rákok metasztázisai (átté­tei). A mell- és a tüdőrákok, a rosszindulatú melano- mák és a vérsejtek rákjai, mint a leukémia és a limfó- ma, mind-mind áttétet képezhetnek az agyban. A metasztázisok az agy egy körülhatárolt részén vagy el­szórtan növekedhetnek.

Az elsődleges agytumorok az agyon belül keletkez­nek. A leggyakoribb elsődleges agytumorok a gliómák, amelyek az idegsejteket körülvevő és támasztó szöve­tekből növekednek. Többféle rosszindulatú glióma van. A glioblasztóma multiforme a leggyakoribb tí­pus. Más típusok közé tartozik a gyorsan növekedő anaplasztikus asztrocitóma, a lassan növekedő asztrocitómák és az oligodendrogliómák. A kevésbé gyakori medulloblasztómák általában a pubertáskor előtti korban lévő gyermekeket érinti. Nem idegsejt eredetű, ritkább ráktípusok a szarkómák és ade- nokarcinómák.

Az agytumorok egyforma gyakorisággal jelentkez­nek férfiakban és nőkben, de egyes típusok férfiakban, míg mások nőkben gyakoribbak. Ismeretlen okból az agyi limfómák egyre gyakrabban jelentkeznek,A külö­nösen AIDS-betegekben.

Tünetek

A tüneteket az idegszövet pusztulása és az agynyo­más fokozódása okozza. E tünetek mindenképpen megjelennek, akár jóindulatú, akár rosszindulatú az agydaganat. Ha azonban az agytumor távoli daganat metasztázisa, akkor fennállhatnak az alapbetegséggel

▲ lásd a 770. oldalt

■ lásd a 295. oldalon lévő táblázatot

kapcsolatos egyéb tünetek is. Például a tüdőrák vérkö­péssel járó köhögést okozhat, vagy mellrák esetén cso­mó tapintható a mellben.

Az agytumor tünetei a méretétől, a növekedés se­bességétől és helyétől függenek. Az agy egyes részein levő tumorok jelentős méretűre nőhetnek anélkül, hogy bármilyen tünetet okoznának. Más területeken azonban még egy kis tumor is pusztító hatású lehet.

Gyakran a fejfájás az első tünet, bár a legtöbb fejfá­jás nem agytumor eredetű® Az agytumor esetén a fej fájdalma általában gyakorta visszatér vagy folyamato­san, enyhülés nélkül fennáll, gyakran súlyos, kezdőd­het olyanokban akiknek előzőleg nem volt fejfájásuk, éjjel jelentkezhet és már ébredéskor is fennállhat. Az agytumor egyéb gyakori korai tünetei közé tartozik az egyensúly- és koordinációs zavar, valamint a szédülés és a kettős látás. A főbb késői tünetek a hányinger és há­nyás, a váltakozó láz, a rendellenesen gyors vagy lassú pulzus és légzésszám. Közvetlenül a halál előtt szélső­séges vérnyomás-ingadozások is jelentkezhetnek.

Egyes agytumorok görcsrohamokat okoznak. A görcsrohamok gyakoribbak jóindulatú daganatok, meningeomák, és lassan növekvő rákok (asztrocitó­ma), mint a gyorsan növekvő rákok (glioblasztóma multiforme) esetében. Tumor következtében az egyik kéz vagy láb, esetleg a test egyik oldala gyengévé vagy bénulttá válhat. A tumor érintheti a meleg, a hideg, a nyomás, a finomtapintás vagy az éles tárgyak érzé­kelésének képességét. Változást okozhat a hallásban, a látásban és a szaglásban is. Az agynyomás-fokozódás személyiségváltozást okozhat, a beteg aluszékonnyá, zavarttá és gondolkodásra képtelenné válhat. Az ilyen tünetek nagyon súlyosak és azonnali orvosi ellátást igényelnek.

Kórisme

Agytumorra kell gondolni, ha a betegnek bármilyen, fent említett jellegzetes tünete van. Bár a fizikális vizs­gálat során gyakran észlelhetők a rendellenes agymű­ködés tünetei, egyéb vizsgálatokat is kell végezni a diagnózis tisztázása érdekében.

A szokványos koponyaröntgen csak kevés segítsé­get nyújt az agytumorok diagnózisához, a meninge­omák és a hipofízis (agyalapi mirigy) adenoma ritka kivételével. Az összes agytumor típus általában kom­putertomográfia (CT) vagy mágneses magrezonancia vizsgálat (MRI) segítségével mutatható ki, melyekkel meg lehet mérni a tumor méretét és meg lehet adni a pontos helyét. További vizsgálatokat végeznek a típus meghatározására, amennyiben a CT vagy MRI felvéte­len az agy tumor látható.

Az idegrendszer daganatai

381

Néhány speciális agydaganat tünetei

Az asztrocitómák és az oligodendrogliómák

Az asztrocitómák és az oligodendrogliómák lehetnek lassan növő daganatok, és olykor csak görcsrohamokat okoznak. Amikor rosszindulatúbbak (anaplasztikus asztrocitóma és anaplasztikus oligodendroglióma), akkor az agy kóros működésének jeleit hozhatják létre, mint gyengeséget, érzéskiesést és bizonytalan járást. A leginkább rosszindulatú asztrocitóma, a glioblasztóma multiforme olyan gyorsan nő, hogy növeli a koponyaüri nyomást, fejfá­jást. lassult gondolkodást, illetve aluszékony- ságot és kómát okoz.

A meningeomák

Agyhártya eredetű jóindulatú daganatok, amelyek a növekedés helyének megfelelő tü­neteket okoznak. Gyengeséget vagy zsibba­dást, görcsrohamokat, a szaglás elvesztését, a szem kidülledését és látásváltozásokat hozhat­nak létre. Idősebbekben emlékezetkiesést és gondolkodási nehézségeket okozhatnak, ami hasonló az Alzheimer-kórhoz.

A tobozmirigy tumorai

A tobozmirigy az agy közepén helyezkedik el. A szervezet biológiai óráját, főleg az ébren­lét és alvás ciklusait szabályozza. Daganata nagyon gyakori gyermekkorban. Az atipusos tobozmirigy tumorok (csírasejtes tumorok) ko­rai pubertáskorban gyakoriak. A liquor (agy­

gerincvelői folyadék) elfolyási akadályát okoz­hatják, ami az agy és a koponya megnagyob­bodásához (hidrokefalusz) és súlyos agymű­ködési zavarokhoz vezethet.

Az agyalapi mirigy tumorai

Az agyalapi mirigy a koponya alapján he­lyezkedik el, és a szervezet több belső elvá­lasztásé mirigyeit szabályozza. Az agyalapi mirigy tumorai általában jóindulatúak és kóros mennyiségű hormont termelnek:

• Fokozott mennyiségű növekedési hormont, ami óriásnövéshez vezet (gigantizmus), vagy a koponya, az arc, a kezek, a lábak és a mellkas aránytalan megnagyobbodását hozza létre (akromegália).
• Az emelkedett kortikotróp hormon-elválasz­tás Cushing-kórt okoz.
• Az emelkedett pajzsmirigyserkentő hormon­elválasztás a pajzsmirigy túlműködéséhez vezet.
• Az emelkedett prolaktin-termelés megszünte­ti a menstruációt (amenorrea), tejtermelést vált ki nem szoptató nőkben (glaktorrea), és meg­növeli a férfiak mellét (ginekomasztia).

Az agyalapi mirigy tumorok elpusztíthatják a hormontermelő sejteket is, ami végül elégtelen hormontermeléshez vezet. A tünetek között szerepelhet még a fejfájás és a látótérkiesés is.

Az agyalapi mirigy (hipofízis) tumorokat általában akkor fedezik fel, amikor azok idegeket nyomva látás­zavart okoznak. A vérvizsgálatok rendellenes agyalapi mirigy hormonszinteket mutatnak, és a daganat általá­ban CT vagy MRI vizsgálattal diagnosztizálható.

Más tumorok is okozhatnak a vérben kóros hormon­szinteket, de többségükre ez nem jellemző. Biopsziát kell venni a tumorból (eltávolított anyagdarabka, amit mikroszkóp alatt megvizsgálnak), hogy meghatározzák a tumor típusát és azt, hogy rosszindulatú-e.

Néha a gerinccsapolással (lumbálpunkció) nyert agy-gerincvelői folyadék mikroszkópos vizsgálata rá­kos sejteket mutat. Gerinccsapolás nem végezhető el

agynyomás-fokozódás esetén, mert a hirtelen nyomás­változás beékelődést (herniáció) okozhat, ami az egyik legveszélyesebb lehetséges szövődménye az agytu- momak. A beékelődés során a megnövekedett nyomás az agyszövetet a koponya alapján levő szűk nyíláson keresztül lefelé nyomja, és ez az alsóbb agyterületek (agytörzs) nyomását okozza. Ennek eredményeképp az életfontos agytörzsi működések (légzésszám, szívrit­mus és vérnyomás) zavara lép föl. Ha a beékelődés je­leit nem veszik észre és nem kezelik korán, akkor vég­ső fokon kómát és halált okozhat.

A rendszerint a műtét alkalmával elvégzett biopszia során az egész tumort, vagy csak egy részét távolítják

382

Agyi és idegi megbetegedések

Jóindulatú koponyaűri nyomásfokozódás vagy agytumor?

A jóindulatú koponyaűri nyomásfokozódás­ban (pszeudotumor cerebri) emelkedik az agy nyomása tumor, fertőzés elfolyási akadály vagy egyéb ok hiányában is. A betegséget néha agy­tumorral tévesztik össze. Leggyakoribb a 20 és 50 év közötti, általában túlsúlyos nőkben.

A legtöbb esetben sem a betegség megjele­nése, sem az eltűnése nem követhető nyo­mon. Gyerekekben néha a kortikoszteroidok elvonását követi, vagy nagy mennyiségű A-vi- tamin vagy tetraciklin szedése után jelentkezik.

A betegség általában fejfájással kezdődik, ami nagyon gyakran, de nem mindig enyhe fo­kú. A betegség későbbi szakaszában a bete­gek 5%-a részlegesen vagy teljesen elveszít­heti a látását az egyik vagy mindkét szemére. Papillaödéma, azaz a szem hátsó részének duzzanata is megtalálható a szemfenekén.

A jóindulatú agyi nyomásfokozódás vizsgá­latában az első lépés az egyéb, kezelhető, nyomásfokozódást okozó betegség kizárása.

A komputertomográfia (CT) eredménye általá­ban negatív, de a felvétel mutathat enyhe nyomást az agy lég- és folyadéktereiben. A gerinccsapolás során általában emelkedett nyomás észlelhető. A folyadék kémiailag egyébként megfelelő. A jóindulatú agyi nyomásfokozódás gyakran magától eltűnik 6 hónapon belül. Kezelés nem szükséges, de túlsúlyos embereknek fogyniuk kellene. Asz­pirin vagy paracetamol enyhítheti a fejfájást. Ha a fokozott nyomás nem csökken néhány héten belül, akkor acetazolamidot rendel­hetnek.

A betegek kb. 10-20%-ában visszatér a betegség, és néhány százalékban folyamato­san rosszabbodik, végül vaksághoz vezet. Ha többé a nyomás csökkenésének ellenére sem. Műtéttel elvezető csövet helyezhetnek be krónikus jóindulatú agyi nyomásfokozódás esetén.

el. Az agy belső részein lévő tumorok néha hozzáférhe­tetlenek, azaz biztonságosan és közvetlenül nem elér­hetők. Ilyen esetekben tűbiopsziára kerül sor. Az eljá­rás során speciális képalkotó segítségével követik a tű beszúrását, majd sejteket szívnak ki.

Kezelés

Az agytumorok kezelése azok helyétől és típusától függ. Ha lehetséges, műtétileg eltávolítják. Agykáro­sodás nélkül, vagy kevés károsodással sok daganat el­távolítható. Néhány daganat azonban olyan helyen növekszik, ahonnan az eltávolítás nehéz, vagy lehe­tetlen életfontosságú struktúrák károsítása nélkül. A műtét okozta agykárosodás olykor részleges bénulás­hoz, érzésváltozásokhoz, gyengeséghez és az intel­lektus hanyatlásához vezethet. Mindamellett a tumor eltávolítása nagyon fontos, mert növekedése alapvető központokat fenyeget. Annak ellenére, hogy a műtéti eltávolítás esetleg nem gyógyítja a rákot, a műtét hasznos lehet a tumor méretének csökkentése, a tüne­

tek enyhítése céljából. Lehetővé teszi a tumor típusá­nak meghatározását, valamint annak megállapítását, hogy egyéb kezelések, mint például a besugárzás in­dokolt-e.

Egyes jóindulatú daganatokat műtétileg el kell távo­lítani, mert folyamatos növekedésük a koponya zárt te­rében súlyos károsodáshoz vagy halálhoz vezethet. Ha egyáltalán lehetséges, a meningeomákat általában eltá­volítják, és ez általában biztonságosan és teljesen elvé­gezhető. Bent lehet hagyni azonban a nagyon kicsi meningeomákat és azokat, amelyek idősebb emberek­ben mutathatók ki. A legtöbb jóindulatú tumort, mint pl. a schwannomát és az ependinomát hasonló módon kezelik. Néha a műtét után besugárzást alkalmaznak az esetleg megmaradt tumorsejtek elpusztítására.

A legtöbb agytumort – főként a rosszindulatúakat – műtét, besugárzás és kemoterápia kombinációjával ke­zelik. A tumor lehető legnagyobb részének eltávolítása után besugárzást kezdenek. A besugárzás ritkán gyó­gyítja az agytumort, de elég kis méretűre zsugoríthatja

fvz idegrendszer daganatai

383

ahhoz, hogy hónapokra vagy akár évekre is megálljon a terjedése. Egyes agydaganatok kezelésére kemoterá­piát alkalmaznak. A metasztázisok és az elsődleges agydaganatok is reagálhatnak kemoterápiára.

Az agynyomás-fokozódás nagyon súlyos állapot és azonnali beavatkozást igényel. Mannitolt és kor- tikoszteroidokat adnak intravénásán a nyomás csök­kentésére és a beékelődés megelőzésére. Néha a nyo­más mérésére egy kis eszközt is helyeznek a koponyá­ba, így a kezelés megfelelően irányítható.

Az agyi metasztázisok kezelése nagyban függ az eredeti daganat elhelyezkedésétől. Az agyban növekvő tumorokat gyakran besugározzák. Egyetlen metasz- tázis esetén a műtéti eltávolítás jó hatású. A hagyomá­nyos kezelések mellett néhány kísérleti eljárást is ki­próbálnak, beleértve a kemoterápiát, a tumorba beülte­tett radioaktív anyagot és a lézersebészetet.

Kórjóslat

A kezelés ellenére csak a betegek 25%-a él két év múlva. Alig jobbak a kilátások egyes tumorokban, mint pl. asztrocitómában és oligodendrogliómában, ame­lyeknél a daganat általában nem tér vissza 3-5 évig a kezelés után. A medulloblasztóma miatt kezelt betegek kb. 50%-a él 5 évnél tovább.

Az agydaganatok kezelése sikeresebb 45 éves kor alatt, anaplasztikus asztrocitómában inkább, mint glioblasztóma multiforméban, és akkor is, ha a dagana­tot műtétileg legnagyobb részt vagy teljesen el lehetett távolítani.

Gerincvelői tumorok

A gerincvelői tumorok jó- vagy rosszindulatú szövetnö- vedékek a gerincvelőben.

A gerincvelő tumorai lehetnek elsődlegesek (gerinc­velőben erednek), vagy másodlagosak (a szervezet más részéről kiinduló tumorok metasztázisai). Sokkal ke­vésbé gyakoriak, mint az agytumorok, és gyermekek­ben ritkák.

Az elsődleges tumoroknak csak 10%-a idegsejt ere­detű. Ezek 2/3-a meningeoma (az agyat és a gerincve­lőt burkoló agyhártyák sejtjeiből származnak) és schwannoma (az idegeket burkoló Schwann-sejtekből származnak). Mindkettő jóindulatú (benignus). A rosszindulatú (malignus) daganatok közé tartoznak a gliómák, amelyek a gerincvelő más sejtjeiből erednek és a szarkómák, amelyek a gerinc kötőszövetéből

erednek. A neurofibroma (a schwannoma egyik típu­sa), amelyben a Schwann-sejtek tumorrá fejlődnek, a von Recklinghausen-kór részeként a gerincvelőből is eredhet.

Leggyakrabban a tüdő, az emlő, a prosztata, a vese és a pajzsmirigy tumorai adnak metasztázist a gerinc­velőbe vagy a környező szövetekbe. A limfómák is rá­terjedhetnek a gerincvelőre.

Tünetek

A gerincvelői tumorok általában idegnyomási tüneteket okoznak. Az ideggyökök nyomása (az ide­geknek az a része, amely kilép a gerincvelőből)A fáj­dalmat, zsibbadást, bizsergést és gyengeséget okoz­hat. Magának a gerincvelőnek a nyomása görcskész­séget, gyengeséget, koordinációs zavarokat és csök­kent vagy kóros érzéseket okozhat. A tumor vizelési nehézséggel, hólyagműködési zavarral és székreke­déssel is járhat.

Kórisme

Ha daganatos betegben a gerinc területén fájdalom jelentkezik és gyengeséget, zsibbadást vagy koordiná­ciós zavarokat tapasztal, gerincvelői áttét lehetőségére kell gondolni. A gerincvelőben futó idegek elrendező­dése miatt a rendellenesen működő testrész vizsgálata alapján a tumor helyét meg lehet határozni.B

Ki kell zárni az egyéb olyan betegségeket, amelyek érinthetik a gerincvelő működését. Ilyenek például a hátizom görcse, csontsérülések, elégtelen gerincvelői vérellátás, csigolyatörés és porckorongsérv, valamint más jellegű kórképek, mint szifilisz, vírusfertőzések, szklerózis multiplex és amiotrófiás laterálszklerózis.

Többféle eljárást alkalmazható a gerincvelői tumo­rok diagnosztizálásához. Bár a gerincröntgen a csontel­változásokat ábrázolhatja, de a csontot még nem érintő tumorokat rendszerint nem mutatja ki. A mágneses re­zonancia vizsgálatot (MRI) tekintik a legjobb módszer­nek a gerincvelő és a gerincoszlop egészének vizsgála­tára. Biopszia (mikroszkópos vizsgálatra eltávolított tumorminta) szükséges a tumor típusának pontos megT határozásához.

▲ lásd a 327. oldalt

■ lásd a 324. oldalon lévő ábrát

384

Agyi és idegi megbetegedések

Kezelés

A gerincvelő és a gerincoszlop daganatait sok eset­ben műtéttel el lehet távolítani. Másokat besugárzással, vagy műtétet követő besugárzással lehet kezelni. Ha a tumor nyomja a gerincvelőt vagy a környező szövete­ket, akkor kortikoszteroidokat adhatnak a duzzanat csökkentésére és az idegműködések megőrzése céljá­ból mindaddig, amíg a tumor eltávolítása lehetővé vá­lik.

Kórjóslat

A gyógyulás általában attól függ, hogy a károsodás milyen mértékű, és milyen mélyen nőtt bele a tumor a gerincvelőbe. Körülbelül a betegek felében a tünetek a kezelés után megszűnnek. A meningeomák, a neurofi- brómák és egyes elsődleges tumorok eltávolítása gyó­gyító hatású lehet.

Neurofibromatózis

A neurofibromatózis (von Recklinghausen-kór) örök­letes betegség, amelyben a bőrben és a test más része­in sok lágy, rendellenes idegszövet-növedék (neurofi- bróma) jelenik meg.

A neurofibrómák a mielin-termelő Schwann-sejtek és a környéki idegeket (tehát az agy és a gerincvelő te­rületén kívül elhelyezkedő idegeket) körülvevő és tá­masztó sejtek daganatos kinövései. A daganatok általá­ban a kamaszkor után kezdenek megjelenni a bőr alatt érezhető kis csomócskák formájában.

Tünetek és kórisme

A betegek kb. 1/3-a nem vesz észre tüneteket, és a betegséget először rutinvizsgálat során diagnosztizál­ják, amikor az orvos csomókat talál a bőr alatt, az ide­gek közelében. További 1/3-ban a betegséget akkor kórismézik, amikor a beteg kozmetikai problémájára keres megoldást. Sok betegnek ugyanis enyhe barna foltjai („café au Iáit” tejeskávé-foltok) vannak a mell­kasán, a hátán, a medencetájékon, a könyöknél és a tér­den. Ezek a foltok már születéskor is létezhetnek, vagy csecsemőkorban jelennek meg. A bőrön 10 és 15 éves kor között különböző méretű és formájú, hússzínű nö- vedékek (neurofibrómák) kezdenek megjelenni. E kép-

▲ lásd a 327. oldalt

■ lásd az 1012. oldalt

letek száma lehet 10-nél kevesebb, máskor 1000-nél is több. Egyeseknél a daganatok csonteltéréseket is létre­hoznak. Ilyen lehet a gerinc rendellenes hajtása (kyphoscoliosis), bordadeformitások, a láb és a kéz hosszú csontjainak megnagyobbodása, a koponya és az arc körüli csontdefektusok. A betegek fennmaradó 1/3- ában a betegséget akkor diagnosztizálják, amikor ideg­rendszeri zavarok jelentkeznek.

A neurofibrómák a szervezet bármely idegét érint­hetik, de előszeretettel nőnek gerincvelői ideggyökök- nél^A ahol alig vagy egyáltalán nem okoznak problé­mát, viszont nagyon veszélyessé válhatnak, ha nyom­ják a gerincvelőt. Gyakoribb azonban, hogy a neurofi­brómák a környéki idegeket nyomják, ami megzavarja eredeti működésüket. A neurofibrómák érinthetik az agyban futó idegeket is, ami vakságot, szédülést, sü­ketséget és koordinációra való képtelenséget okozhat. A neurofibrómák számának növekedésével egyre több idegrendszeri szövődmény jelentkezik.

A ritkább, 2. típusú neurofíbromatózisban a fent le­írtak mellett tumorok fejlődhetnek ki a belső fülben (akusztikus neurómákja A tumorok 20 éves kor kö­rül hallásromlást, és néha szédülést okozhatnak.

Kezelés

Nem ismert olyan kezelés, amely meg tudja állítani a neurofibromatózis rosszabbodását vagy meg tudja gyógyítani azt, de az egyes daganatokat általában mű­téttel el lehet távolítani, vagy besugárzással a méretét csökkenteni. Ha közel nőnek egy ideghez, akkor a mű­téti eltávolítás során gyakran az ideget is ki kell met­szeni. Mivel a betegség örökletes, családalapítás előtt genetikai tanácsadás javasolt.

Paraneopláziás szindrómák

A paraneopláziás szindrómák daganatok (leggyakrab­ban tüdő- és petefészek-daganatok) távoli hatása a szervezet különféle működéseire: ezek gyakran ideg­rendszeri működések.

Azt, hogy egy távoli daganat hogyan hat az ideg­rendszerre, nem értjük teljes mértékben. Egyes dagana­tok olyan anyagokat bocsátanak a véráramba, amelyek autoimmun reakciót okozva távoli szöveteket károsíta­nak. Más daganatok által kiválasztott anyagok közvet­lenül hatnak az idegrendszer működésére, vagy egye­nesen az idegrendszer részeit pusztítják.

A paraneopláziás szindrómák az idegrendszeri tüne­tek széles skáláját hozhatják létre: demenciát, hangu­latváltozásokat, görcsrohamokat, a végtagok vagy az

Az idegrendszer daganatai

385

egész test gyengeségét (valószínűleg rosszabbodó), zsibbadást, bizsergést, koordinációs zavarokat, kettős látást és rendellenes szemmozgásokat. Leggyakoribb hatás a polineuropátia, a környéki idegek (az agyon és gerincvelőn kívüli idegek) működészavaraA Gyenge­ség, érzéskiesés és gyengült reflex észlelhető. Bár a polineuropátia közvetlenül nem kezelhető, néha javul a daganat kezelése hatására.

A polineuropátiák ritka formája, a szubakut szen­zoros neuropátia néha megelőzi a daganat kórismézé- sét. Rokkantságot okozó érzéskiesés, vagy koordináci­ós zavar állhat fenn, de gyengeség alig. A betegség nem kezelhető.

A különböző daganatok által termelt anyagok igen sokféle hatást válthatnak ki. Az emlő- és a petefészek­rákok néha olyan anyagot termelnek, ami a kisagyat elpusztító antitest termelését váltja ki. A kialakuló be­tegséget szubakut cerebelláris degenerációnak hív­ják. A betegség tünetei – bizonytalan járás, gyenge kar- és láb-koordináció, nehezített beszéd, szédülés, kettős látás – hetekkel, hónapokkal, vagy akár évekkel a daganat felfedezése előtt jelentkezhetnek. A szub­akut cerebelláris degeneráció általában hetek vagy hó­napok alatt rosszabbodik, és gyakran súlyos rokkant­ságot okoz. A betegséget nem könnyű diagnosztizálni a daganat felfedezése előtt, bár a komputertomográfia (CT) vagy a mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) ki­mutathatja az idegszövet hiányát a kisagyban. Hatásos kezelés nincs, de a kórkép néha javul a daganat sike­res kezelése után.

A gyermekkori rák, a neuroblasztóma néha hirtelen irányíthatatlan szemmozgásokkal járó ritka tünet­együttest okoz. Gyenge a koordináció is, emellett a ka­rokban, lábakban és a testben merevség, görcs és izom­összehúzódás jelentkezik. Ezek a tünetek gyakran eny­hülnek a daganat kezelésével, illetve néha kortiko­szteroid (prednizolon) hatására.

Ritka esetekben a Hodgkin-kór közvetve érintheti a gerincvelői idegeket, heveny polineuropátiához hason­ló gyengeséget okozva a kezekben és a lábakban. Ez az állapot rendszerint kortikoszteroidokkal javítható.

Az Eaton-Lambert-szindróma olyan paraneo- pláziás tünetegyüttes, amely a miaszténia gráviszhozB hasonlít; tüdődaganatos betegekben jelentkezhet. A szindrómában antitestek képződnek, amelyek az ide­gek és az izmok közötti kapcsolatot biztosító moleku­lákat gátolják (a neurotranszrrtittereket). A gyengeség a daganat diagnózisa előtt, alatt vagy utána fejlődik ki. Néha nem található daganat. A betegekben fáradtság, fájdalom, zsibbadás a karokban és a lábakban, száj­

szárazság, csüngő szemhéjak és impotencia fejlődhet ki. A normális reflexek, mint pl. a térdreflex, gyengül­hetnek, vagy el is tűnhetnek.

Az Eaton-Lambert-szindróma tünetei visszafejlőd­hetnek a rák kezelése során. A guanidin arra készteti az idegeket, hogy több, az izmokat ingerlő anyagot ter­meljenek, ami valamelyest enyhítheti a gyengeséget. A guanidinnek azonban súlyos mellékhatásai vannak, be­leértve a csontvelő- és májkárosodást. Egyéb kezelések közé tartozik a plazmaferezis, melynek során mérgező anyagokat távolítanak el a vérből* * * és a kortikoszteroid adása (prednizolon).

A daganatok úgy is okozhatnak gyengeséget, hogy inkább az izmokra hatnak mint az idegekre. A kialaku­ló betegségek – a dermatomiozitisz és a polimiozitisz – az erős törzsközeli izmokat gyengítik. A beteg orrán és orcáján bíbor színű kiütések és szemkörüli duzzadás jelenik meg (heliotrop kiütés). Bár a dermatomiozitisz és a polimiozitisz sokkal gyakoribb 50 év feletti rákos betegekben, néha érintenek rákban nem szenvedőket. A prednizolonnal végzett kortikoszteroid kezelés néha hatásos.

Az idegrendszer
sugárkárosodása

Bár a daganat kezelése során megpróbálják megaka­dályozni az idegrendszer sugárkárosodását, az ilyen károsodások néha elkerülhetetlenek. A besugárzás okozta sérülés tünetei azonnal vagy lassan jelentkez­hetnek, változatlanok maradhatnak vagy rosszabbod­hatnak, és időlegesek vagy maradandók lehetnek. A tü­netek néha hónapokig, évekig a sugárterápia befejezé­se után sem jelentkeznek.

A sugárzásnak kitett agyban akut enkefalopátia ala­kulhat ki fejfájással, hányingerrel és hányással, aluszé- konysággal, zavartsággal és egyéb idegrendszeri tüne­tekkel. Az akut enkefalopátia rendszerint röviddel az első vagy a második sugárdózis után jelentkezik, de néha 2-4 hónappal a befejezett sugárterápia után kez­dődik. A tünetek általában csökkennek a sugárkezelés alatt, kortikoszteroidokkal (prednizolon) a javulás gyorsítható.

▲ lásd a 337. oldalt

■ lásd a 333. oldalt

* lásd a 741. oldalon lévő táblázatot

386

Agyi és idegi megbetegedések

Az agykárosodás tünetei néha sok hónappal vagy évvel a sugárterápia után jelentkeznek. Az állapotot ké­sői sugárkárosodásnak hívjuk. A tünetek között lehet folyamatosan rosszabbodó demencia, emlékezetkiesés, gondolkodási nehézség, érzékelési zavarok, személyi­ségváltozások és bizonytalan járás.

A nyak és a mellkas sugárterápiája radiációs mielopátiát okozhat, melyben a beteg a Lhermitte- jelet tapasztalhatja. Ez elektromos sokkhoz hasonló ér­zés, ami a nyakon vagy a háton kezdődik, általában a nyak előrehajlításakor, és lefelé nyilall a lábakba. A ra­diációs mielopátiának ez a típusa általában kezelés nél­kül javul. A radiációs mielopátiának egy másik formá­ja hónapokkal-évekkel a sugárterápia után jelentkezik.

Ez a típus gyengeséget, érzéskiesést és néha a Brown- Séquard-szindrómát okozza, ami a test egyik oldalá­nak gyengeségével, valamint a másik oldal fájdalom- és hőmérséklet-érzékelésének elvesztésével jár. A test gyenge oldalán a beteg elveszítheti a helyzetérzékelé­sét is (a kezek és a lábak helyzetének felismerési ké­pessége anélkül, hogy látnánk őket). Ez a ritka beteg­ség általában nem fejlődik vissza, és sok beteget bé- nulttá tesz.

A besugárzás helyéhez közel futó idegek majdnem mindig sérülnek. Például a tüdő vagy a mell besugár­zása károsíthatja a karban futó idegeket, ami gyengesé­get és érzéskiesést okoz. Az ágyék besugárzása a láb idegeit érintheti, ami hasonló tünetekhez vezet.

7. RÉSZ

387

Elmegyógyászati kórképek

1. Az elme-egészségügyről

általában 388

Elmebetegség és társadalom • Az elme­betegségek osztályozása és kórisméje • Az elmebetegségek kezelése

1. Pszichoszomatikus betegségek 390

A lélek és test kölcsönhatása • A tünetek konverziója

1. Szomatoform betegségek 392

Szomatizációs betegség • Konverziós betegség

• Hipohondriázis

1. Szorongásos betegségek 395

Generalizált szorongásos betegség • Gyógyszerek vagy kórtünetek okozta szorongás

• Pánikrohamok és pánikbetegség • Fóbiás betegségek • Obszesszív-kompulzív betegség • Poszttraumás stressz betegség • Akut stressz betegség

1. Depresszió és mánia 402

Depresszió • Mánia • Mániás-depressziós betegség

1. Öngyilkos magatartás 411
2. Étkezési rendellenességek 415

Anorexia nervosa • Bulimia nervosa • Habzsoló étkezési rendellenesség

1. Szexualitás és pszichoszexuális rendellenességek 417

A nemi identitás zavarai • Transzszexualizmus • Parafiliák • Fetisizmus • Transzvesztitizmus • Pedofília • Exhibicionizmus • Voyeurizmus • Mazohizmus és szadizmus

1. A szexuális működés zavarai 421

Korai magömlés • Késleltetett ejakuláció • Csökkent nemi vágy rendellenesség • Szexuális averzió rendellenesség • A nemi izgalom zavara nőknél • A gátolt orgazmus • Fájdalmas közösülés (dyspareunia) • Vaginizmus (a hüvely záróizmainak görcse)

1. Személyiségzavarok 426
2. Disszociatív rendellenességek 430

Disszociatív amnézia • Disszociatív kóros kóborlás • Disszociatív önazonosság-zavar • Deperszonalizációs zavar

1. Skizofrénia és a téveszmés betegségek 435
2. Kábítószer-függőség és addikció 440

Alkoholizmus • Narkotikum addikció •

Szorongásoldó gyógyszerekkel és altatósze­rekkel kapcsolatos addikció • Marihuána abúzus • Amfetamin abúzus • Kokain abúzus • Hallucinogén abúzus • Fenciklidin abúzus • Belélegezhető szerek abúzusa

388

Az elme-egészségügyről általában

Az elmegyógyászati (pszichiátriai) betegségek kö­rébe tartoznak a gondolkodás, az érzelmi élet és a vi­selkedés zavarai. Ezeket a betegségeket testi, pszicho­lógiai, szociális, kulturális és örökletes befolyásoló té­nyezők bonyolult kölcsönhatásai idézik elő.

Elmebetegség és társadalom

Az utóbbi évtizedek mozgalmát, mely az elmebete­gek az intézetek falai közül való kiszabadítását tűzte ki célul, a hatékony antipszichotikus gyógyszerek kifej­lesztése tette lehetővé. Az intézeti kezelésre kisebb hangsúlyt fektető mozgalom a beteget inkább mint a családok és közösségek tagját kezeli.

A kutatások szerint a család és a beteg közötti köl­csönhatások javíthatják vagy ronthatják a beteg álla­potát. Ennek alapján olyan családterápiás módszereket dolgoztak ki, amelyek jelentős arányban csökkentet­ték az idült elmebetegek kórházi ellátásának igényét. Ma a gyógyításban minden eddiginél jobban támasz­kodnak a családi környezet kedvező hatására. A csa­ládorvos szintén fontos szerepet játszik abban, hogy a beteg megtalálja helyét a közösségben. Azoknál az el­mebetegeknél, akik mégis kórházi kezelésre szorul­nak, az elszigetelődés és a korlátozások csökkentésére kell törekedni, szemben a korábbi szemlélettel, és mi­nél hamarabb betegfoglalkoztatókba és nappali mun­katerápiás centrumokba kell küldeni őket. Ez a rend­szer olcsóbb, mivel kisebb személyzetet foglalkoztat, a hangsúly inkább a csoportterápián van, mint az egyéni terápián, és a betegek az éjszakát otthon vagy betegszállásokon töltik.

Az intézetek szerepének korlátozása azonban prob­lémákkal is jár. Azok az elmebetegek, akik már nem ön- és közveszélyesek, akaratuk ellenére nem tarthatók tovább kórházban, és így sokan közülük hajléktalanná válhatnak. Noha ezek a törvények az ember személyi­ségi jogait védik, mégis megnehezítik, hogy a sokszor irracionálisán gondolkodó betegek megkapják a szá­mukra szükséges gyógykezelést. A hajléktalanság szin­tén kihat a társadalomra.

Mindenki igényt tart a szociális hálóra, amely kielé­gíti emberi igényeit a gondozásra, elismerésre és érzel­mi támogatásra, különösen a nehéz időszakokban. A kutatások bebizonyították, hogy az intenzív szociális gondoskodás jelentősen gyorsíthatja a testi és lelki be­

tegségek gyógyulását. A társadalmi változások csök­kentették azt a hagyományos támogatást, amelyet ko­rábban a szomszédok és a család jelentett. Ennek pót­lására országszerte önsegélyező csoportok és segély­egyletek alakulnak.

Közülük néhány önsegélyező csoport, mint pl. az Névtelen Alkoholisták a szenvedélybetegségekkel fog­lalkozik. Más egyesületek olyan csoportok érdekvédel­mét szolgálják, mint pl. a fogyatékosok vagy az idős emberek. Az Egyesült Államokban működő Országos Egyesület az Elmebetegekért (The National Alliance fór the Mentáily 111) nevű szervezet olyan emberek csa­ládtagjait segíti, akik súlyos betegségben szenvednek.

Az elmebetegségek
osztályozása és kórisméje

Az orvostudományban ismereteink változásával a betegségek osztályozása is változik. Az elmegyógyá­szatban sincs ez másként, az agy működéséről, illetve a működést befolyásoló környezeti és egyéb hatásokról szerzett ismereteink egyre pontosabbak. Mindezek el­lenére az agy működésében résztvevő bonyolult me­chanizmusokról szerzett ismereteink gyermekcipőben járnak. Ugyanakkor, mint azt számos tanulmány iga­zolta, mivel az elmebetegségek fajtái nagy biztonság­gal elkülöníthetők egymástól, a standardizáláson ala­puló diagnosztika is egyre csiszoltabbá válik.

Az Amerikai Pszichiátriai Társaság 1952-ben adta ki első alkalommal az Elmebetegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvét (Diagnostic and Statistical Manual of Mentái Disorders, DSM-I). A legutolsó ki­adás (DSM-IV) 1994-ben jelent meg. A kézikönyv olyan osztályozási rendszert ismertet, mely az elmebe­tegségeket a tünetek – a betegek gondolatait és érzése­it tükröző megnyilvánulások és cselekedetek – és a le­folyás alapján sorolja tünetegyüttesekbe.

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása 9. javított kiadás, klinikai módosítás, melyet az Egészségügyi Vi­lágszervezet ad ki, a DSM-IV-hez hasonló osztályozá­si módszert használ. Ez a hasonlóság világszerte arra utal, hogy az egyes elmebetegségek kórismézése egyre állandóbbá és következetesebbé válik.

A diagnosztikus módszerek is fejlődtek. Néhány új képalkotó eljárást fejlesztettek ki az agy vizsgálatára,

Az elme-egészségügyről általában

389

többek között a komputertomográfiát (CT), a mágne­ses rezonancia vizsgálatot (MRI) vagy a pozitron emissziós tomográfiát (PÉT), amely az agy egyes terü­leteinek vérátáramlását vizsgáló eljárás.A Ezeket a képalkotó eljárásokat arra használják, hogy feltérké­pezzék az agy szerkezetét és működését normális és kóros magatartásit emberekben, ami hozzásegíti a tu­dósokat annak jobb megértéséhez, hogy miképpen mű­ködik az agy egészséges és elmebeteg emberekben. A pszichiátriai betegségek elkülönítésére irányuló kutatá­sok a pontosabb diagnózis esélyét növelik.

Az elmebetegségek kezelése

A pszichiátriai gyógymódok többségét vagy a szo­matikus vagy a pszichoterápiás módszerek közé sorol­hatjuk. A szomatikus kezelési módok közé tartozik a gyógyszeres kezelés és az elektrosokk. A pszichoterá­piás eljárások közé sorolhatjuk magát a pszichoterápi­át (egyéni, csoportos vagy családterápia), a viselkedés­terápiás módszereket (pl. relaxáció és hipnózis) és a hipnoterápiát. Sok pszichiátriai betegség megkívánja a gyógyszeres és pszichoterápiás módszerek kombinált alkalmazását. Valóban, a vizsgálatok többsége szerint a jelentős pszichiátriai kórképek esetében sokkal hatáso­sabb a gyógyszerterápiát és pszichoterápiát ötvöző ke­zelési mód, mint azok egyedi alkalmazása.

Gyógyszeres kezelés

Az utóbbi 40 év során számos igen hatékony pszi­chiátriai gyógyszert fejlesztettek ki, amit a pszichiáte­rek és más orvosok széles körben használnak. Ezeket a gyógyszereket elsősorban aszerint osztályozzák, hogy milyen betegségek kezelésére használatosak. Az anti­depresszánsok, pl. az imipramin, fluoxetin és bupro- pion a depresszió kezelésére alkalmasak. Az antipszi- chotikus gyógyszerek, pl. a klorpromazin, haloperi­dol és tiotixen a pszichotikus betegségben szenvedő­kön, pl. skizofréneken segítenek.B Az új antipszichoti- kus szerek, mint a klozapin és risperidon olyan bete­geknél lehetnek hatásosak, akik más antipszichotikus gyógyszerekre nem reagáltak. A szorongás elleni gyógyszerek, mint a klonazepam és diazepam, a szo­rongásos betegségek ellen használhatók, mint pl. a pá­nikbetegség és a fóbiák.★ A hangulatstabilizálók, ilyen a lítium és a karbamazepin, a mániás-depressziós betegségben használhatók sikeresen.

Elektrokonvulzív terápia

Az elektrokonvulzív terápiában fejre erősített elek­tródákon keresztül sorozatos áramütéseket mérnek az

A pszichoterápia célkitűzései

• Együttérzés és a beteg problémáinak elfoga­dása.
• Magyarázat a beteg szenvedésére és mód­szer az enyhítésre.
• Tájékozódás a beteg problémáinak termé­szetéről és okairól, javaslatok a kezelés lehe­tőségeire.
• A terapeutával kialakított bizalmas és benső­séges kapcsolaton keresztül a beteg egészség kilátásainak erősítése.
• A beteg érzelmeinek fokozott tudatosítása, ami elősegíti beállítódásainak és viselkedésé­nek a megváltoztatását.

agyra, görcsrohamok kiváltása céljából. Eddig ez a ke­zelési mód bizonyult leghatékonyabbnak súlyos de­presszióban. Szemben a közkeletű leírásokkal, az elektrosokk terápia biztonságos és csak ritkán jár sú­lyos szövődménnyel. Az altatószerek és izomlazítók korszerű alkalmazása jelentősen csökkentette a kezelés kockázatát.

Pszichoterápia

A pszichoterápia az utóbbi években jelentős fejlő­désen ment keresztül. A pszichoterápia olyan kezelé­si mód, melyben a terapeuta (a kezelést végző sze­mély) pszichológiai technikákkal és a beteg-terapeu­ta kapcsolat tudatos felhasználásával kezeli a bete­get. Az elmegyógyászat területén dolgozók közül nemcsak a pszichiáterek végezhetnek pszichoterápi­át. Más foglalkozásúak is, mint pl. a klinikai pszicho­lógusok, ápolók, egyes egyházi személyek és nem diplomások is kaphatnak erre vonatkozó képzést; gyógyszert azonban közülük csak a pszichiáterek ír­hatnak fel.

▲ lásd a 287. oldalt

■ lásd a 435. oldalt

★ lásd a 397. oldalon lévő táblázatot

390

Elmegyógyászati kórképek

Jóllehet az egyéni pszichoterápia sokféleképp vé­gezhető, a szakemberek többsége mégis a következő négy pszichoterápiás irányzat valamelyikét részesíti előnyben: dinamikus, kognitív-viselkedési, interper­szonális és viselkedési. A dinamikus pszichoterápia a pszichoanalízisből ered. A módszer, lényege szerint, segít a betegeknek a tudatalatti konfliktusok és viselke­désminták megértésében, amelyek a tünetei és társkap­csolati nehézségeik hátterében állhatnak. A kognitív­viselkedési terápia elsősorban a gondolkodásmód tor­zulásaira koncentrál. Az interperszonális terápia az­zal foglalkozik, hogy a kapcsolatok elvesztése vagy megváltozása hogyan hat a betegre. A viselkedésterá­pia arra irányul, hogy kondicionálás segítségével szok­tassa le a beteget olyan kóros reakcióról, melyet külső hatások váltanak ki benne. A mindennapi gyakorlatban a pszichoterapeuták többsége a beteg igényei szerint ötvözi a különböző technikákat.

A pszichoterápia sokféleképp hasznosítható. Még akik nem szenvednek pszichiátriai betegségben, azok is felhasználhatják a pszichoterápiát munkahelyi ne­hézségeik, haláleset vagy a családban előforduló króni­kus betegségből adódó problémák feldolgozására. A csoport-pszichoterápia és családterápia szintén igen elterjedt módszerek.

Hipnózis és hipnoterápia

A hipnózist és hipnoterápiát egyre gyakrabban hasz­nálják fájdalom csökkentésére és olyan pszichiátriai betegségek kezelésére, melyeknek pszichológiai össze­tevője is van. Ezek a technikák segítik az ellazulást és ezáltal csökkentik a szorongást és a feszültséget. A hip­nózis és hipnoterápia segíthet például olyan rákos be­tegeknek, akiknél a fájdalom szorongással és depresz- szióval társul.

Pszichoszomatikus betegségek

A pszichoszomatikus betegség kifejezésnek nincs pontos meghatározása. Többnyire olyan testi beteg­ségeket értenek alatta, amelyeknek a kialakulását pszichológiai okokkal magyarázzák. Azonban nincs olyan testi betegség, amit kizárólag csak pszicholó­giai tényezők hoznak létre. Valószínűbb, hogy a testi betegség kialakulásának biológiai feltétele eleve adott.

Például ahhoz, hogy valaki tüdőbajos legyen, elő­ször meg kell fertőződjék a Mycobacterium nevű bak­tériummal, ami a tüdőbaj kórokozója. Számos, Myco- bacterium-mal fertőzött emberben a betegség csak enyhe lefolyású, vagy ki sem alakul. Egyéb tényezők is szükségesek a tuberkulózis kialakulásához, többek kö­zött az öröklött fogékonyság; a környezeti tényezők közül a zsúfoltság; az alultápláltság; a szociális vagy pszichológiai stressz, pl. szeretett személy elvesztése és az azt követő érzelmi reakció, pl. a depresszió. A bi­ológiai, környezeti, szociális és pszichológiai tényezők együttes hatása az, ami a Mycobacterium-mal fertőzött emberben a tüdőbaj kialakulásához vezet. A „pszicho­szomatikus” kifejezés tehát különböző tényezők együtthatását jelenti.

A lélek és test kölcsönhatása

A szociális és pszichológiai terhelés számos beteg­ség lefolyásának kiváltója vagy súlyosbítója lehet, pél­daként említhetjük a cukorbetegséget (diabétesz melli- tusz), a szisztémás autoimmun betegséget (lupusz eritematózus), a leukémiát vagy a szklerózis multiple­xet is. A pszichés faktorok jelentősége azonban egyé­nenként igen eltérő lehet ugyanabban a betegségben is.

Az emberek többsége ösztönösen vagy saját tapasz­talatai alapján hisz abban, hogy az érzelmi igénybevé­tel felgyorsíthatja vagy megváltoztathatja még a komo­lyabb testi betegségek lefolyását is. Nem tisztázott, hogy ezek a hatások hogyan érvényesülnek. Az érzel­mek befolyása nyilvánvaló olyan testi működésekben, mint a szívritmus, verejtékezés, alvásfázisok és bél­mozgások, más esetekben viszont ez a kapcsolat ko­rántsem egyértelmű. Például az agy és az immunrend­szer kapcsolatának módját és mechanizmusát még min­dig nem derítették fel. Képes az agy megváltoztatni a fehérvérsejtek aktivitását és ezáltal befolyásolni az im­munválaszt? Ha igen, hogyan lép kapcsolatba az agy a vérsejtekkel? A fehérvérsejtek a vér- és nyirokerekben

Pszichoszomatikus betegségek

391

közlekednek és nem állnak közvetlen kapcsolatban az idegrendszerrel. A kutatások mégis arra utalnak, hogy a kapcsolat fennáll. A csalánkiütést pl. előidézheti aller­gia vagy pszichológiai reakció is. A depresszió gyengít­heti az immunrendszer működését, ami a depressziós beteget sokkal fogékonyabbá teheti bizonyos fertőzé­sekkel szemben, mint pl. a vírus okozta megfázás.

A stressz tehát fizikai tüneteket idézhet elő tényle­ges testi betegség nélkül. Érzelmi hatásra a test életta­ni válaszokat ad. Például a stressz szorongást okozhat, ami azután autonóm idegrendszeri válaszokat indít be és olyan hormonok kiválasztását serkenti, mint az ad­renalin, ami gyorsítja a szívritmust, növeli a vérnyo­mást és a verejtékezést. A stressz fokozhatja az izmok feszülését is, aminek nyak-, hát-, és fejfájás és más testrészek fájdalma lehet a következménye. Amikor a beteg és az orvos is azt feltételezi, hogy a tünetek oka valamilyen testi betegség lehet, az érzelemzavart, mint kiváltó okot gyakran figyelmen kívül hagyják. A gyors szívfrekvencia, a fej- és hátfájás és más tünetek okának keresése közben a legtöbb diagnosztikai vizsgálat ered­ménytelen lesz.

A pszichológiai tényezők közvetett módon is befo­lyásolhatják a betegségek lefolyását. Néha pl. súlyos betegek tagadják, hogy betegek lennének, vagy eluta­sítják betegségük súlyosságát. A tagadás olyan véde­kezési mechanizmus, ami csökkenti a szorongást és elviselhetőbbé teszi a fenyegető helyzetet. Ha az el­utasítás szorongáscsökkentő, hasznos lehet. Ha vi­szont akadályozza a beteg együttműködését valami­lyen kezelési program végrehajtásában, annak súlyos következményei lehetnek. Például ha a cukorbeteg nem fogadja el, hogy szüksége van inzulin injekciók­ra és szigorú diétára, vércukorszintje jelentősen elto­lódhat, amivel olyan szövődmény fellépését kockáz­tatja, mint a diabéteszes kóma. A magas vérnyomás­ban (hipertenzió) vagy epilepsziában szenvedő bete­gek jelentős százaléka szintén elutasítja a gyógysze­res kezelést.

A lélek és test kölcsönhatása kétirányú utca. Nem­csak a pszichológiai tényezők járulhatnak hozzá a leg­különbözőbb testi betegségek keletkezéséhez vagy sú­lyosbodásához, de a testi betegségek is befolyásolhat­ják a beteg gondolkodását és hangulatát. Életveszélyes, kiújulásra hajlamos vagy idült testi betegségben szen­vedők általában depressziósak lesznek. Noha ilyen kö­rülmények között a depresszió normális reakciónak tű­nik, a beteg pszichés állapota mégis törődést igényel. A depresszió elmélyítheti a testi betegség következmé­nyeit és növelheti a beteg elesettségét. Megfelelő keze-

Konverziós tünetekre utaló metaforák

„Ó. a fájós halam.’

.Nem vagyok képes ezt lenyelni.”

„Mar a gondolata is beteggé tesz.’

„Hátba támadtak.”

„Hánynom kell tőle ‘

–

léssel, pl. antidepresszánsok alkalmazásával gyakran javítható a helyzet.

A szorongó vagy depressziós beteg inkább a testi bajai miatt aggódik. Ez a jelenség igen gyakori a de­pressziós betegek körében, akik képtelenek elfogadni, hogy tüneteik elsősorban pszichológiai eredetűek. A depresszió álmatlansághoz, étvágytalansághoz, fo­gyáshoz, kimerültséghez vezethet. A beteg, ahelyett hogy azt mondaná „Olyan depressziós vagyok”, in­kább a tüneteire figyel, abban a hitben, hogy azokat testi betegség okozza. Ezt a jelenséget „rejtett” de­presszióként említik. Némelyik beteg belátja, hogy de­pressziós, de azt a testi betegség következményének te­kinti.

A tünetek konverziója

Azt a mechanizmust, amely a szociális és érzelmi igénybevételt testi betegség formájában jeleníti meg, konverziónak nevezzük. A konverzióval a beteg pszi­chés konfliktusait testi tünetekké alakítja át. Ez elvon­ja figyelmét a gondot okozó érzelmekről és a kevésbé fenyegető testi problémákra irányítja. Gyakorlatilag bármilyen elképzelhető tünet lehet konverziós tünet. Néha a konverziós tünet a beteg pszichológiai problé­máinak metaforikus megjelenítéséből adódik. Például a mellkasi fájdalomra panaszkodó beteg szimbolikusan összetört szívétől szenvedhet, miután a szerelme visz- szautasította, vagy a hátát fájlaló beteg túl nehéznek ér­zi a rá háruló mindennapi terheket.

Néha a konverziós tünetek eredetét az jelenti, hogy a beteg olyan emberrel azonosul, aki hasonló tünetek­től szenved. Például a mellkasi fájdalomra panaszkodó beteg szívrohamra gyanakszik, mert szülője, testvére

392

Elmegyógyászati kórképek

vagy munkatársa korábban szívrohamot kapott, vagy a beteg, közeledve ahhoz az életkorhoz, amikor édesap­ja szívrohamban halt meg, mellkasi panaszokat kezd hangoztatni.

Végül az is előfordulhat, hogy a konverziós tünet nem metafora, és nem azonosulás valakivel, hanem egy korábbi testi betegség tüneteinek ismételt átélése. Pél­dául az a beteg, akinek korábban fájdalmas csonttörése volt, konverziós tünetként újra átélheti ezt a fájdalmat. Más esetben, ha valakinek korábban koszorúér-beteg­ség okozott mellkasi fájdalmat (anginás panaszok), ké­sőbb ismét átélheti ezt a fájdalmat, mint konverziós tü­netet (ezt a fájdalmat pszeudoanginának hívják).

A konverziós tünetek nem azonosak a konverziós betegséggel, melyben a testi tünetek gyakrabban emlé­

keztetnek neurológiai betegség tüneteire. A A konverzi­ós tünetek enyhébbek és inkább átmenetiek, az érintett betegeknek pedig nincs súlyos pszichiátriai betegsé­gük. Bárkinek lehet konverziós tünete. Az orvos szá­mára nehéz feladatot jelent ezeknek a tüneteknek a kór- ismézése. Az ilyen tüneteket mutató beteget különböző diagnosztikai vizsgálatoknak kell alávetni, hogy meg­bizonyosodjunk, nincs-e valódi testi betegség a háttér­ben.

A konverziós tünetek többsége az orvosi kivizsgá­lás és megnyugtatás után hamarosan megszűnik. Amikor a konverziós tünetek ismételten megjelennek, vagy nem szűnnek meg, és munkaképtelenséget okoznak, annak valamilyen szomatoform betegség le­het az oka.®

Szomatoform betegségek

A szomatoform betegségek olyan pszichiátriai betegsé­geket foglalnak magukba, amelyekben a betegek testi tünetekről számolnak be, de elutasítják azt, hogy pszi­chiátriai betegségük lenne.

A szomatoform betegségek viszonylag újkeletű ki­fejezés, amire sokan a pszichoszomatikus betegségek elnevezést használják.* * * A szomatoform betegségek­ben sem a testi tünetek, sem azok súlyossága nem ma­gyarázható valamilyen szervi betegséggel. A szomato­form betegségekhez tartoznak a szomatizációs beteg­ség, a konverziós betegség és a hipohondriázis.

A pszichiáterek véleménye igen eltérő e diagnoszti­kai kategóriák jogosultságáról és értékéről. A szomato­form betegségek osztályozásával azonban lehetővé vá­lik számukra az ilyen betegeknél észlelhető tünetek sokféleségének a leírása, és a leírásokon alapuló elkü­

▲ lásd a 394. oldalt

■ lásd lentebb

• lásd a 390. oldalt

• lásd a 426. oldalt

lönítése. A gondos leírások segíthetik a pszichiátereket, hogy jobban elkülöníthessék a különféle betegségeket, amelyek tudományos vizsgálata így könnyebb.

A szomatoform betegségekre nincs általánosan elfo­gadott magyarázat. A szomatoform betegség diagnózi­sát nagyon különböző betegek kaphatják. Mivel nem tudjuk, hogy miért és hogyan alakulnak ki a tünetek, általánosan elfogadott és egyértelmű kezelési módjuk sincsen.

Szomatizációs betegség

A szomatizációs betegség súlyos, idült kórállapot, amit számos testi tünet jellemez, de főleg a fájdalom, gyo­mor-bélrendszeri panaszok, szexuális és neurológiai tünetek együttese.

A szomatizációs betegség okai nem ismertek. Gyak­ran öröklődik a családokban. A betegségben szenvedők hajlamosak olyan személyiségzavarokra, mint az énközpontúság (nárcisztikus személyiség), és a túlzott függés másoktól (függő személyiség).®

A tünetek serdülőkorban, vagy fiatal felnőttkorban jelentkeznek először, főként nőknél. A beteg nő férfi rokonai között gyakori a szociális beilleszkedési zavar és az alkoholizmus.

Szomatoform betegségek

393

Münchausen-szindróma: betegség utánzás figyelemfelkeltés céljából

A Münchausen-szindróma, másként szimu­lálás. nem szomatoform betegség, de jellegze­tességei hasonlóak annyiban, hogy a testi tü­netek mögött pszichiátriai problémák húzódnak meg. A legfőbb különbség az, hogy a Múnchausen-szindrómás beteg tudatosan utá­nozza a testi betegség tüneteit. Mindig újabb és újabb betegségeket talál ki, és egyik kór­házból a másikba vándorol gyógykezelés cél­jából.

A Münchausen-szindróma azonban sokkal összetettebb, mint betegségek gátlástalan kiöt- lése és eljátszása. A betegség súlyos érzelmi zavarokkal társul. A betegek rendszerint igen intelligensek és leleményesek; nemcsak azt tudják, hogyan mímeljenek betegséget, de az orvosi gyakorlatban is tájékozottak. Képesek

irányítani egészségügyi ellátásukat, felvétetni magukat kórházba, kiharcolni az alapos kivizs­gálást és kezelést, beleértve a nagy műtéteket is. Csalásuk szándékos, de annak motivációja és a figyelemfelkeltés igénye jórészt öntudat-

A betegség bizarr változata a „megbízott Münchausen” szindróma. Ebben a betegség­ben, rendszerint valamelyik szülő, a gyermek­kel játszatja el az álbeteg szerepét. Meghami­sítja a gyermek kortörténetét, gyógyszert ad be neki, vért vagy fertőző baktériumot tesz a vizeletmintáiba, mindezt azért, hogy betegség látszatát keltse. Az ilyen bizarr viselkedés mö­gött a mások figyelme és a gyermekhez fűző­dő szoros kapcsolat iránti patológiá§.jgény hú­zódik meg.

Tünetek

A szomatizációs betegeknek számos bizonytalan pa­naszuk van. A test bármelyik része érintett lehet, de leggyakrabban fejfájás, hányinger vagy hányás, hasi fájdalmak, hasmenés vagy székrekedés, fájdalmas menstruációs időszakok, kimerültség, ájulás, fájdalmas közösülés, szexuális vágy elvesztése képezik a pana­szokat. Elsősorban testi tünetek jelentkezhetnek, de szorongás és depresszió szintén ele ‘ordulhat. A szoma­tizációs betegek tüneteiket drámaian, fokozott érzelmi töltéssel adják elő, és gyakran az „elviselhetetlen”, „le­írhatatlan”, „az elképzelhető legrosszabb” jelzőkkel, il­letik azokat.

Szélsőséges függési vágy mutatkozik meg a szoma­tizációs beteg emberi kapcsolataiban. Fokozottan igénylik a segítséget és érzelmi támogatást, és ha úgy érzik, hogy nem kapják meg, könnyen dühbe gurulnak. Gyakran exhibicionista (magamutogató) és szuggesz- tív emberekként jellemzik őket. Mások manipulálása érdekében öngyilkossággal fenyegetőzhetnek vagy ön­gyilkossági kísérletet hajthatnak végre. Gyakran elége­detlenek az egészségügyi ellátással és orvostól orvosig vándorolnak.

Úgy tűnik, hogy a testi tünetek produkálása a segít­ségkérés és figyelemfelkeltés közlési módja. A tünetek

ereje és tartóssága a betegnek azt az erős vágyát fejezi ki, hogy minden szempontból törődjenek vele. Más célt is szolgálhatnak, például a felnőttkor felelősségé­nek elkerülését. Általában kényelmetlenek, és akadá­lyozzák a beteget kellemes tevékenységek végzésében, ami kisebbségi érzésre és bűntudatra utal. A tünetek így egyrészt megakadályozzák az örömszerzést, más­részt büntetésként hatnak.

Kórisme

A szomatizációs betegségben szenvedő nem fogad­ja el, hogy betegsége alapvetően pszichológiai termé­szetű, ezért azt várja orvosától, hogy orvosi vizsgálato­kat és kezeléseket végezzen el rajta. Az orvos számos fizikális és műszeres vizsgálatra kényszerül annak tisz­tázására, hogy tényleg van-e szervi betegség a tünetek mögött. Gyakran szakorvosokat kell bevonni, még ak­kor is, ha a beteg kapcsolata az orvossal kielégítő.

Ha az orvos megállapítja a betegség pszichológiai természetét, a szomatizációs betegség számos tünete és évekig tartó fennmaradása alapján elkülöníthető egyéb pszichiátriai betegségtől. A diagnózist alátá­masztja a panaszkodás drámaisága, a beteg exhibicio­nista, függő, manipulatív magatartása és öngyilkossá­gi hajlama.

394

Elmegyógyászati kórképek

Kórjóslat és kezelés

A szomatizációs betegség súlyossága általában inga­dozik, de az egész élet során fennáll. A tünetek teljes megszűnése, bármilyen hosszabb időre is, ritka. A bete­gek egy részénél az évek során a depresszió egyre nyil­vánvalóbbá válik, és utalásaik az öngyilkosságra egyre fenyegetőbbek. Az öngyilkossági kockázat magas.

Kezelésük rendkívül nehéz. A szomatizációs beteg­ségben szenvedők hajlamosak a csalódottságra és indu­latkitörésekre, ha tüneteik pszichológiai eredetére utal­nak. Ezért az orvosok nem kezelhetik nyíltan pszicho­lógiai problémaként az esetet, még akkor sem, ha felis­merték annak természetét. A gyógyszerek nem sokat használnak, ha pedig a beteg beleegyezne a pszichiát­riai konzultációba, a speciális pszichoterápiás techni­kák nem biztos, hogy hatékonyak lennének. A legjobb kezelési mód rendszerint a nyugodt, kiegyensúlyozott, támogató orvos-beteg kapcsolat, melynek célja a tüne­tek enyhítése, és a beteg megóvása a nagyon költséges és esetleg veszélyes kezelésektől.

Konverziós betegség

A konverziós betegségben a testi tünetek, amelyeket pszichés konfliktusok okoznak, neurológiai vagy más szervi betegség tüneteihez hasonlítanak.

A konverziós betegség tüneteit egyértelműen pszi­chés megterhelés vagy konfliktus okozza, amit a be­teg öntudatlanul testi tünetekre fordít át. A betegség serdülőkorban és fiatal felnőttkorban a leggyakoribb, de bármelyik életkorban előfordulhat. Általában úgy vélik, hogy nőknél valamivel gyakoribb, mint férfiak­nál.

Tünetek és kórisme

A meghatározás szerint a konverziós betegség tüne­tei olyan tünetekre korlátozódnak, amelyek valamilyen idegrendszeri betegségre utalnak – rendszerint a kar vagy láb bénulásáról, a test valamelyik részén érzéski­esésről van szó. További tünetek lehetnek görcsroha­mok utánzása vagy valamelyik érzékelés, pl. látás vagy hallás kiesése.

A tünetek megjelenése általában valamilyen megter­helő szociális vagy pszichológiai eseményhez kapcso­lódik. A betegnek lehet egy, vagy néhány epizódja, amelyek rendszerint rövid ideig állnak fenn. Ha a kon­verziós betegek kórházba kerülnek, általában két héten belül gyógyulnak. A betegek 20-25% azonban egy éven belül többször is visszaesik.

A diagnózis felállítása kezdetben nehéz, mivel a be­teg úgy véli, hogy a problémák szervi eredetűek, és

nem akar pszichiáterhez fordulni. Az orvosoknak külö­nösen nagy gondot kell fordítaniuk annak tisztázására, hogy vajon nem testi betegséggel kapcsolatosak-e a tü­netek.

Kezelés

A orvos iránti bizalom igen fontos a kezelésben. Ha a kivizsgálás a lehetséges testi betegséget kizárta, és az orvos biztosította a beteget arról, hogy a tünetek nem utalnak súlyos betegségre, a páciens közérzete és álla­pota javulni kezd. Amikor pszichológiailag megterhelő helyzet előzi meg a tünetek kialakulását, a pszichoterá­pia különösen hatékony lehet.

Egyes esetekben a konverziós tünetek gyakran ki­újulnak, és akár krónikussá is válhatnak. Különböző kezelési módokat próbáltak már ki (némelyik hatásos lehet), de egyik sem egyértelműen hatásos. Egyik mód­szer a hipnoterápia. A beteget hipnotizálják, azonosít­ják a tünetek pszichológiai gyökerét, majd megbeszé­lik azt. A beszélgetés folytatódik a hipnózis után is, amikor a beteg már teljesen éber. Másik módszer a narkoanalízis, ami hasonlít a hipnoterápiához, kivéve, hogy a beteg félálmot előidéző nyugtatót kap. A visel­kedést módosító terápiák, mint például a relaxációs te­rápia, bizonyos esetekben szintén hatékonyak lehet­nek.

Hipohondriázis

A hipohondriázis olyan pszichiátriai betegség, amely­ben a beteg testi tünetekről számol be, és meggyőződé­se, hogy azok súlyos betegség jelei.

Tünetek és kórisme

A hipohonder attól tart, hogy súlyos betegségben szenved, amit gyakran normális testi jelenségek fél­remagyarázására alapoz. Például a has gurgulázó hangjai, az időnkénti puffadtság és teltség érzése normális velejárója annak, hogy a folyadék áthalad a beleken. A hipohonder arra használja fel ezeket a „tü­neteket”, hogy bizonyítsa súlyos betegségét. Az or­vosi vizsgálat és a megnyugtatás nem csökkenti ag­godalmát, hajlik arra, hogy az orvos nem találta meg a baj okát.

Hipohondriázisra gyanakodhatunk, ha az egészsé­ges ember enyhe tüneteinek fontosságot tulajdonít, és nem is reagál az alapos vizsgálatot követő megnyugta­tásra. A hipohondriázis diagnózisát megerősíti, ha az állapot évekig fennmarad és a tünetek depresszióval vagy más pszichiátriai betegséggel nem mutatnak ösz- szefüggést.

Szorongásos betegségek

395

Kezelés

A hipohonder beteg kezelése nehéz, mert a hipo- honder biztos abban, hogy a testében valami rosszul működik. A bátorítás nem enyhíti aggodalmát. A keze­lőorvosával kialakuló bizalmas kapcsolat kedvezően

befolyásolhatja állapotát, különösen akkor, ha a rend­szeres találkozásokat megnyugtatás követi. Ha a beteg tünetei nem enyhülnek, hasznos lehet, ha az alapellátás folytatásaként pszichiáterhez küldik további vizsgála­tokra és kezelésre.

Szorongásos

Minden ember érez félelmet és szorongást. A féle­lem érzelmi, pszichológiai és viselkedésbeli válasz va­lamilyen felismert külső fenyegetésre, mint például egy betörés, vagy száguldozó autó. A szorongás kelle­metlen érzelmi állapot, amelynek a forrása kevésbé nyilvánvaló. A szorongást gyakran kísérik ugyanolyan fiziológiai és viselkedésbeli változások, mint a félel­met. A hasonlóságok miatt az emberek gyakran felcse­rélik a szorongás és félelem kifejezést.

A szorongás valamilyen megpróbáltatásra adott vá­lasz, mint például fontos társkapcsolat megszűnése, vagy életveszélyes baleset lehetősége. Az egyik elmé­let szerint szorongás alakulhat ki akkor is, ha elfojtott szexuális és agresszív késztetések áttöréssel fenyegetik azokat a pszichológiai gátakat, melyek normális körül­mények között ellenőrzésük alatt tartják az ilyen kész­tetéseket. Ebben az esetben a szorongás pszichológiai konfliktus jelenlétére utal.

A szorongás megjelenhet hirtelen, mint pánikban, vagy kialakulhat fokozatosan, percek, órák vagy napok alatt is. A szorongás időtartama tetszőleges lehet, néhány másodperctől akár több évig tarthat. A szorongás inten­zitása az alig észlelhetőtől a teljes pánikig terjedhet.

A szorongás része az alkalmazkodást szolgáló vi­selkedésminták széles skálájának, melyek nélkülözhe­tetlenek az ember túléléséhez a veszélyes világban. Veszélyt rejtő helyzetekben bizonyos fokú szorongás szükséges eleme az óvatosság felkeltésének. Az egyén szorongási szintje legtöbbször a helyzetnek megfele­lően és fokozatosan tolódik el azon a tudati skálán, amely az alvástól az éberségen keresztül a szorongásig és félelemig terjed, és viszont. Bizonyos esetekben azonban az emberek szorongásos válaszait létrehozó rendszer nem megfelelően működik, vagy az esemé­nyek túlterhelik, ilyen esetekben szorongásos beteg­ség alakulhat ki.

betegségek

Az emberek különbözőképpen reagálnak a különbö­ző eseményekre. Például egyesek élvezik, ha sokaság előtt beszélhetnek, míg mások rettegnek ettől. Az em­berek szorongás-tűrő képessége változó, és ezért ne­hézségbe ütközhet annak meghatározása, hogy mit ér­tünk kóros szorongáson. Amikor azonban a szorongás nem a megfelelő időben jelentkezik, vagy olyan erős és hosszan tartó, hogy zavarja a normális élettevékenysé­get, jogosan tarthatjuk betegségnek. A szorongásos be­tegségek olyan megterhelők lehetnek és annyira zavar­hatják az egyén életét, hogy depressziót idézhetnek elő.A Olykor a szorongásos betegség és a depresszió egyidejűleg van jelen. Másoknál a depresszió alakul ki először, és a szorongásos betegség később társul hozzá.

A szorongásos megbetegedés a leggyakoribb pszi­chiátriai kórkép. Diagnosztizálása főként tünetei alap­ján lehetséges. A szorongásos betegség tüneteihez ha­sonlókat azonban, belgyógyászati betegségek is okoz­hatnak (pl. pajzsmirigy-túlműködés), vagy azok orvosi­lag előírt, illetve illegálisan szedett szerek hatására (pl. kortikoszteroidok vagy kokain) is kialakulhatnak.

A szorongásos betegségek családi előfordulása se­gítheti az orvost a diagnózis felállításában, mivel vala­mely sajátos szorongásos betegségre való hajlam, vagy általában a szorongásos betegségek kialakulását előse­gítő fogékonyság gyakran örökletes.

A pontos diagnózis felállítása nagyon fontos, mivel a kezelés módja betegségről betegségre változik. A be­tegségtől függően viselkedésterápia, gyógyszeres ke­zelés vagy pszichoterápia külön-külön, illetve megfe­lelő kombinációkban alkalmazva a legtöbb esetben je-

▲ lásd a 403. oldalt

396

Elmegyógyászati kórképek

Hogyan hat a szorongás a teljesítményre?

A szorongás teljesítményre gyakorolt hatását grafikonon mutathatjuk be. A szorongási szint növekedésével arányosan nő a teljesítmény is, de csak egy bizonyos pontig. A szorongás továb­bi fokozódásával a tevékenység hatékonysága csökken. A görbe csúcsának elérése előtt a szo­rongás segíti a hatékonyabb alkalmazkodást, mi­vel felkészíti az egyént a kritikus helyzetek keze­lésére, javítva ezáltal teljesítményüket. A görbe csúcsán túljutva azonban a szorongás inkább zavarja az alkalmazkodást, és kimerüléshez, vi­selkedési zavarokhoz vezet.

lentősen enyhítheti a megterhelést és a rendellenes mű­ködést.

Generalizált szorongásos
betegség

A generalizált szorongásos betegség különféle tevé­kenységek és események miatti mindennapos szorongás

A lásd a 447. oldalt

■ lásd a 389. oldalt

és aggódás, amely legalább 6 hónapig vagy annál to­vább tart.

A generalizált szorongásos betegségben a szorongás és aggodalom olyan mértékű, ami nehezen szabályoz­ható. Ehhez további három vagy több tünet is társul a következők közül: nyugtalanság, fáradékonyság, a koncentráló képesség gyengülése, ingerlékenység, fo­kozott izomfeszülés és alvási zavarok. Az aggódás ál­talános természetű; leggyakrabban munkahelyi felelős­ség, pénz, egészség, biztonság, autójavítás, mindenna­pos házimunkák képezik a tárgyát. Az aggódás mérté­ke, gyakorisága, vagy időtartama aránytalanul na­gyobb annál, mint ami a helyzetből adódik.

A szorongás generalizált formája eléggé gyakori; a felnőtt lakosság kb. 3-5%-a szenved tőle hosszabb-rö- videbb ideig egy adott évben. A betegség előfordulása nőknél kétszer olyan valószínű, mint férfiaknál. Gyak­ran kezdődik gyermek- vagy serdülőkorban, de bár­mely életkorban kialakulhat. A betegek többségénél az állapot súlyossága ingadozó, időnként rosszabbodik (különösen erős igénybevétel idején), és több éven át tart.

Kezelés

A szorongásos betegségek elsődleges kezelési mód­ja a gyógyszerek alkalmazása. Szorongáscsökkentő gyógyszereket, pl. benzodiazepineket gyakran alkal­maznak; ugyanakkor, mivel a benzodiazepinek tartós szedése gyógyszerfüggőségA kialakulásához vezethet, a gyógyszerelés leállításánál ajánlatos a gyógyszerada­got inkább fokozatosan csökkenteni, mintsem az ada­golást hirtelen megszüntetni. A benzodiazepinek sze­désének előnyei meghaladják az enyhe mellékhatások okozta kellemetlenségeket.

A generalizált szorongásos betegségben szenvedők másik hatásos gyógyszere a buspiron. Használata nem vezet gyógyszerfüggőség kialakulásához. Viszont két hétig, vagy még tovább is eltarthat, amíg hatása jelent­kezik, szemben a benzodiazepinekével, amelyek hatá­sa perceken belül észlelhető.

A viselkedésterápia alkalmazása általában nem se­gít, mivel a szorongást nem egyértelmű okok váltják ki. A relaxációs és biofeedback módszerek némi segít­séget jelenthetnek.

A generalizált szorongásos betegség a háttérben meghúzódó pszichológiai konfliktushoz társulhat. Ezek a konfliktusok gyakran bizonytalansághoz és túl­zottan önkritikus hajlamhoz kapcsolódnak, amelyek önromboló hatásúak. Bizonyos esetekben a pszichote­rápia hatásos lehet, mivel elősegíti a belső lelki konf­liktusok megértését és feloldását^

Szorongásos betegségek

397

Szorongáscsökkentő gyógyszerek: többféle tünet enyhítése x.

A szorongáscsökkentő gyógyszerek, melye­ket szokás anxiolitikumoknak, szedativumok- nak vagy trankvillánsoknak is nevezni, a szo­rongás tüneteit veszik célba. Sok közülük ella­zítja az izomzatot. csökkenti a feszültséget, segít az álmatlanságon, így átmeneti javulást biztosít, mivel a szorongás csökkenti az em­bernek azt a képességét, hogy megbirkózzon a mindennapi élettel.

A szorongás enyhítésére különböző típusú gyógyszereket használnak, melyek közül a benzodiazepinek a legismertebbek. A benzo- diazepineknek általános szorongáscsökkentő hatásuk van: csökkentik az idegsejtek aktivitá­sát az agyban, ami elősegíti a szellemi és fizi­kai ellazulást. A benzodiazepineknél azonban gyógyszerfüggőség alakulhat ki, ezért óvato­san kell adni azoknak, akiknek alkoholfüggősé­gük van vagy korábban volt. A benzodi- azepinekhez tartoznak például az alprazolam, klordiazepoxid. diazepam, flurazepam, lorazepam, oxazepam, temazepam és triazo-

A benzodiazepinek felfedezése előtt a bar- biturátokat használták a szorongás csökken­tésére. Azonban a barbiturátokkal való vissza­élés lehetősége nagy, az elvonási problémák gyakoriak, továbbá a barbiturátok véletlen vagy szándékos túladagolásakor a halálos ki­menetel esélye nagyobb, mint a benzodi­azepineknél. Ezért a barbiturátokat ma már rit­kán írják fel szorongásos betegségekben.

A buspiron nevű szorongáscsökkentő gyógyszer sem kémiai, sem gyógyszerészeti szempontból nem tartozik a benzodi- azepinekhez vagy más szorongáscsökkentő

szerekhez. Hatásmódja nem ismert, de nincs nyugtató hatása és az alkohollal sem lép köl­csönhatásba. Mivel azonban szorongáscsök­kentő hatásának kezdete két hetet vagy még több időt igényel, a buspiron főként olyan bete­gek számára ajánlott, akik generalizált szoron­gásban szenvednek, és kevésbé azoknak, akiknél a szorongásos állapot ingadozó, és heveny rohamokkal jár.

Időnként antidepresszánsokat is adnak a szorongásos betegeknek. Különböző antide­presszánsok használhatók erre a célra, mint pl. a szerotonin visszavételét szelektíven gátló gyógyszerek (pl. fluoxetin, fluvoxamin, ■ paroxetin, szertralin), a monoamin oxidáz gátló szerek (pl. fenelzin, tranilcipromin), és a triciklikus antidepresszánsok’(pl. amitriptilin, amoxapin, klomipramin, imipramin, nortriptilin, protriptilin). A depresszió ellenes szerek segít­hetnek bizonyos betegségek központi tünetei­nek csökkentésében, mint amilyenek pl. a rög­eszmék és kényszerképzetek a kényszeres- * téveszmés betegségekben, vagy a pánik a pá­nikbetegségben. Noha a depresszió ellen használt gyógyszereknél nem alakul ki gyógy­szerfüggőség, soknak számottevő a mellékha­tása. Közülük a szervezet leginkább a szero­tonin felvételét szelektíven gátló szereket tűri.

Némelyik szorongáscsökkentő gyógyszert naponta csak egyszer kell bevenni; másokból naponta több adag lehet szükséges. A legtöbb ember jól tűri a szorongáscsökkentőket. A nagy gyógyszerválaszték miatt és a gyógysze­rek megfelelő alkalmazása érdekében azon­ban mindenképpen ajánlatos a beteg és az brvos tanácskozása.

Gyógyszerek vagy kórtünetek
okozta szorongás

A szorongást betegség vagy gyógyszerszedés is okozhatja. A szorongást kiváltó kórállapotok között említhetők egyes idegrendszeri megbetegedések, pl. fejsérülés, fertőzéses agyi folyamat, illetve a belső fül megbetegedése; a keringési rendszer betegségei, pl. szívelégtelenség és ritmuszavarok; hormonális beteg­ségek pl. mellékvese vagy pajzsmirigy túlműködés; és a légzőszervi betegségek, pl. asztma vagy krónikus

obstruktív tüdőbetegség. A szorongást okozó anyagok közé tartozik az alkohol, stimulánsok, koffein, kokain és számos receptköteles gyógyszer. Maga a gyógyszer­megvonás is okozhat szorongást.

A kórállapot kezelése után, vagy a gyógyszermeg­vonást követő elvonási tünetek megszűnéséhez szük­séges idő elteltével a szorongásnak csökkennie kell. Ha mégsem így történik, a fennmaradó szorongást megfelelő szorongáscsökkentő gyógyszerekkel, vi­selkedésterápiával vagy pszichoterápiával kell kezel­ni.

398

Elmegyógyászati kórképek

A pánikroham tünetei

A pánikroham diagnózisának feltétele legalább négy tünet hirtelen megjelenése a következők közül:

• Légszomj vagy a fulladásérzés
• Szédülés, bizonytalanság, gyengeség
• Szívdobogás érzés vagy a szívritmus felgyorsulása
• Reszketés vagy remegés
• Verejtékezés
• Fuldoklás
• Émelygés, gyomorfájás, hasmenés
• Irrealitás és elidegenedés érzése, vagy elszakadás a környezettől
• Zsibbadás vagy bizsergés érzése
• Vértódulás vagy hidegrázás
• Mellkasi fájdalom vagy kellemetlen érzés
• Halálfélelem
• A „megőrüléstől” vagy kontrollvesztéstől való félelem

Pánikrohamok és pánikbetegség

A pánik hirtelen támadó, rendkívül erős szorongás, me­lyet szervi tünetek kísérnek.

Pánikrohamok bármely szorongásos betegségben előfordulhatnak, és rendszerint olyan speciális helyzetek váltják ki, melyek a betegség főbb tüneteivel állnak kap­csolatban. Például a kígyófóbiában szenvedő személy pánikba eshet, ha kígyóval találkozik. Ezek a helyzethez kötődő pánikok azonban nem azonosak a spontán kiala­kuló, nem provokált pánikkal, amelyek miatt az egyén problémáját pánikbetegségként határozzuk meg.

A pánikrohamok előfordulása gyakori, évente a fel­nőttek több mint egyharmadánál tapasztalható. Nőknél kétszer-háromszor nagyobb a valószínűsége a pánikro­ham kialakulásának, mint férfiaknál. A pánikbetegség viszont nem gyakori és a népesség kevesebb mint 1%-ánál diagnosztizálható. A pánikbetegség rendsze­rint a késői serdülőkorban, vagy fiatal felnőttkorban kezdődik.

A lásd a 399. oldalt

■ lásd a 447. oldalt

Tünetek és kórisme

A pánikroham tünetei – többek között légszomj, szé­dülés, gyorsult szívműködés, fulladásérzés és mellkasi fájdalom – tíz percen belül tetőznek és rendszerint perce­ken belül megszűnnek, kevés lehetőséget adva az orvosi megfigyelésre, kivéve a beteg félelmét az újabb rettene­tes roham bekövetkezésétől. A pánikrohamok gyakran váratlanul jelentkeznek vagy nincs nyilvánvaló okuk. Akiknél gyakori az előfordulásuk, váiják azt és aggód­nak az újabb roham bekövetkezése miatt – ezt előre ve­tített (anticipációs) szorongásnak nevezik – és kerülik azokat a helyeket, ahol korábban rohamuk volt. A hely­színek kerülését agorafóbiának hívják.A Az agorafóbia súlyosabb formájában a beteg házhoz kötötté válhat.

Mivel a pánikrohamokban számos életfontosságú szerv érintett, a betegek gyakran félnek valamilyen sú­lyos, a szívet, tüdőt vagy az agyat érintő szervi beteg­ségtől, és orvoshoz fordulnak vagy valamelyik kórház akut ügyeleti rendelését keresik fel. Noha a pánikroha­mok kellemetlenek – olykor kifejezetten azok nem veszélyesek.

Kezelés

Az emberek többségénél kezelés nélkül is elmúlnak a pánikrohamok; néhányuknál azonban pánikbetegség alakul ki. A kezelés nélküli gyógyulás még azoknál is lehetséges, akiknek ismétlődő pánikrohamaik vagy an­ticipációs félelmeik vannak, különösen akkor, ha ismé­telten szembekerülnek a rohamokat provokáló ingerrel vagy helyzettel. Akik nem gyógyulnák maguktól vagy nem kezeltetik magukat, azoknál a pánikrohamok újra és újra megjelenhetnek.

A betegek jobban reagálnak a kezelésre, ha megér­tik, hogy a pánikrohamban biológiai és pszichológiai folyamatok is szerepet játszanak. A gyógyszer- és vi­selkedésterápia általában hatásos tüneti kezelés. Kiegé­szítésként a pszichoterápia segíthet azoknak a pszichés konfliktusoknak a feloldásában, amelyek a nyugtalaní­tó érzések és viselkedés hátterében állhatnak.

A pánikbetegség kezelésére használatos gyógysze­rek közé tartoznak az antidepresszánsok és a szorongás elleni gyógyszerek, pl. a benzodiazepinek. Az antide­presszánsok mindegyik fajtája – a triciklikusok (pl. az imipramin), a monoamin oxidáz gátlók (pl. a fenelzin). és a szelektív szerotonin visszavételt gátló szerek (pl. a fluoxetin) – hatásosnak bizonyult. Jóllehet a kontrollált gyógyszerkipróbálásokban több benzodiazepin hatá­sosnak bizonyult, csak az alprazolam alkalmas a pánik­betegség gyógyítására. A benzodiazepinek gyorsabban hatnak, mint az antidepresszánsok, de gyógyszerfüg- gőségetB okozhatnak, és nagyobb valószínűséggel okoznak mellékhatásokat, pl. álmatlanságot, koordiná­ciós zavarokat, és a reakcióidő megnyúlását.

Szorongásos betegségek

399

Ha a gyógyszer hatékony, megelőzi a pánikrohamo­kat, vagy jelentősen csökkenti annak előfordulási gya­koriságát. A gyógyszer hosszabb ideig szedhető, ha el­hagyásánál a pánikrohamok visszatérnek.

A szoktatásterápia, a viselkedésterápia egyik fajtá­ja, melyben a beteget ismételten a pánikrohamot ki­váltó ingernek teszik ki, gyakran csökkenti a félelem­érzést. A szoktatásterápiát addig végzik, míg a beteg­nél a szorongáskeltő helyzettel szemben kellő nyu­godtság alakul ki. Azok az betegek, akik félnek, hogy a pánikroham során elájulnak, olyan gyakorlatot vé­gezhetnek, amelyben pl. addig pörögnek egy forgó­székben vagy lélegeznek szaporán (hiperventilálás), amíg rosszul nem lesznek. Ez a gyakorlat megtanítja őket arra, hogy valójában nem ájulnak el a pánikro­ham során. A lassú, mély lélegzés (légzésszabályozás) gyakorlása azoknak segíthet, akik hajlamosak a hiper- ventilációra.

A pszichoterápia, a háttérben meghúzódó pszicholó­giai konfliktusok látótérbehozásával és jobb megérté­sével, szintén hasznos lehet. A pszichiáter megbeszél­heti a beteggel, hogy a kezelésnek ez a módja megfele- lő-e. A kevésbé intenzív, támogató jellegű pszichoterá­pia mindig beválik, mivel a terapeuta általános tájékoz­tatást adhat a betegségről, annak kezeléséről, a javulás reális esélyeiről, és arról a támaszról, amit az orvos iránti bizalom nyújt.

Fóbiás betegségek

A fóbiák tartós, nem reális, igen erős szorongást jelen­tenek, meghatározott külső helyzetekre adott válasz­ként, amilyen pl. a magasból való lenézés, vagy egy kis kutya közelsége.

A fóbiások kerülik a szorongást kiváltó helyzeteket, vagy nagy szenvedések árán viselik el azokat. Ugyan­akkor felismerik, hogy szorongásuk túlzott mértékű és tudatában vannak, hogy valamilyen problémájuk húzó­dik meg a háttérben.

Agorafóbia

Jóllehet az agorafóbia szó szerint a piactértől vagy valamilyen nyílt tértől való félelmet jelent, a kifejezés inkább arra a félelemre utal, amit a zavartalan és köny- nyű távozás lehetőségének hiánya okoz a szorongás ki­törésekor. Tipikus, az agorafóbiás számára nehezen el­viselhető helyzetek a sorban állás bankban vagy áru­házban, a sor közepén ülni színházban vagy osztályte­remben, buszon vagy repülőgépen utazni. Gyereknél agorafóbia akkor alakul ki, ha az ilyen helyzetek vala­melyikében pánikroham tört ki rajtuk. Mások egysze­rűen csak kényelmetlenül érzik magukat ilyen helyze­

tekben, és pánikroham sohasem vagy csak később ala­kul ki náluk. Az agorafóbia gyakran zavarja a minden­napi életet is, néha annyira, hogy a beteget a lakáshoz köti.

Agorafóbiát a nők 3,8%-ában, a férfiak 1,8%-ában kórisméznek bármely hat hónap alatt. A betegség leg­gyakrabban a húszas életévek elején kezdődik, első megjelenése 40 éves kor után ritka.

Kezelése

Az agorafóbia legmegfelelőbb kezelése a szok­tatásterápia, a viselkedésterápia egyik típusa. A beteg a terapeuta segítségével megkeresi, szembesül vele és kapcsolatban marad azzal, amitől fél, amíg a szorongá­sa lassanként csökkeni nem kezd a megszokás miatt (a folyamatot habituációnak nevezik). A szoktatásterápia az esetek 90%-ában segít azokon a betegeken, akik szorgalmasan gyakorolják.

Ha az agorafóbiát nem kezelik, annak súlyossága hullámzik, esetleg a betegség minden kezelés nélkül meg is szűnhet, valószínűleg azért, mert a beteg a vi­selkedésterápia valamilyen egyéni formáját gyakorol­ja-

A súlyos depresszióban szenvedő agorafóbiások antidepresszánsokat szedhetnek. A központi idegrend­szert nyugtató szerek, mint pl. az alkohol, vagy a szo­rongásellenes szerek nagy adagjai zavarhatják a visel­kedésterápiát, ezért a kezelés megkezdése előtt fokoza­tosan el kell vonni azokat.

A pánikbetegséghez hasonlóan, némelyik ago­rafóbiás beteg szorongásának hátterében is pszichés konfliktusok találhatók. Ilyen esetekben a pszichoterá­pia (aminek segítségével a beteg jobban megérti a rej­tett konfliktusokat) segíthet.

Sajátos fóbiák

A sajátos fóbiák a leggyakoribb szorongásos beteg­ségek. Hat hónapos időszakot tekintve a nők mintegy 7%-ában, a férfiak 4,3%-ában találtak sajátos fóbiát.

Egyes sajátos fóbiák, pl. félelem a nagy állatoktól, a sötéttől vagy az idegenektől az élet korai szakaszában kezdődnek. Az életkor előrehaladtával sok fóbia magá­tól megszűnik. Más fóbiák, pl. félelem a rágcsálóktól, bogaraktól, vihartól, víztől, magasságtól, repüléstől vagy zárt helyektől, típusosán az élet későbbi szaka­szában jelentkezik. Az emberek legalább 5%-a irtózik a vértől, kisebb-nagyobb mértékben az injekciótól, vagy a sérülésektől, és ők néha valóban elájulnak, ami egyéb fóbiáknál és szorongásos betegségeknél nem fordul elő. Ezzel szemben sok szorongásos beteg hiperventilál, ami ájulásérzést kelthet, de ők valójában sohasem ájulnak el.

400

Elmegyógyászati kórképek

Kezelés

A betegek gyakran úgy birkóznak meg a sajátos fó­biával, hogy elkerülik a félelmet keltő tárgyat vagy helyzetet. Például a kígyótól félő városlakónak nem sok gondot okoz a kígyó elkerülése. Viszont annak a városi embernek, aki fél az olyan kis zárt terektől, mint pl. a lift, gondot okoz, ha egy felhőkarcoló sokadik emeletén dolgozik.

A szoktatásterápia, a viselkedésterápia egyik fajtája, amelyben, a beteget fokozatosan teszik ki a szorongás­keltő tárgy vagy helyzet hatásának, a sajátos fóbia leg­jobb kezelési módja. A terapeuta segíthet biztosítani a módszer helyes kivitelezését, de terapeuta nélkül is vé­gezhető. Még a vér- vagy tűfóbiás betegek is jól reagál­nak a szoktatásterápiára. Annak a személynek például, aki vérvételnél elájul, tűt közelítünk a vénájához, majd amikor a szívritmusa csökken, visszavesszük. Az eljá­rás ismétlése lehetővé teszi a szívfrekvencia normali­zálódását. Végül a beteg rosszullét nélkül viselheti el a vérvételt.

A gyógyszerek nem túlságosan eredményesek a sa­játos fóbiák megszüntetésében. Ugyanakkor a benzodi­azepinek (szorongás elleni gyógyszerek) rövid távon segíthetik a beteget, hogy úrrá legyen a fóbiáján, pl. a repüléstől való félelmen.

A pszichoterápia a belső konfliktusok A átvilágításá­val és megértésével segítheti a sajátos fóbiát okozó konfliktusok azonosítását és kezelését.

Szociális fóbia

A személynek az a képessége, hogy milyen könnyen alakít ki kapcsolatot másokkal, az élet számos területét befolyásolja, a korai családi kapcsolatokat, a tanulást, munkát, szórakozást, találkozásokat és párválasztást. Noha társas helyzetekben bizonyos szorongás elfogad­ható, a szociális fóbiától szenvedők szorongása olyan erős, hogy vagy elkerülik a társas helyzeteket, vagy ko­molyan szenvednek azoktól. A legújabb kutatások sze­rint az emberek 13%-ának volt már az élete folyamán szociális fóbiája.

A szociális fóbiában szenvedőkben gyakran szoron­gást vált ki a nyilvánosság előtti beszéd, a közönség előtti szereplés, pl. színdarabban, a hangszerjáték, az

▲ lásd a 389. oldalt

■ lásd a 389. oldalt

evés mások jelenlétében, aláírás tanuk előtt, vagy kö­zös fürdőszoba használata. A szociális fóbiában szen­vedőket az foglalkoztatja, hogy teljesítményük vagy tevékenységük nem tűnik megfelelőnek. Gyakran azért aggódnak, hogy szorongásuk kiderül – izzadni fognak, elpirulnak, hánynak, remegnek, vagy hangjuk reszke- teg lesz, elvesztik a gondolatmenetet, vagy képtelenek lesznek kifejezni magukat.

A szociális fóbia gyakoribb formájában szinte min­den társas helyzet szorongást vált ki. Az általános szo­ciális fóbiában szenvedők rendszerint azért aggódnak, hogy ha teljesítményük kisebb lesz az elvártnál, meg­aláztatásban lesz részük és szégyenkezniük kell.

Egyesek szégyenlős természetűek és már fiatalon félénkek, ami később szociális fóbiává fejlődhet. Má­sok pubertás korban éreznek először szorongást társas helyzetben. A szociális fóbia, ha nem kezelik, gyakran fennmarad, olyan tevékenységektől fosztva meg a be­teget, amelyekben egyébként szívesen részt venne.

Kezelés

A viselkedésterápia egyik fajtája, a szoktatásterápia igen hatékony szociális fóbiában, de nem könnyű olyan gyakorlási lehetőséget találni, amely elég időt biztosít ahhoz, hogy a hozzászokás és könnyedség ki­alakuljon. Például, ha valaki fél a főnöke előtt beszél­ni, feltehetően nem kap rendszeresen alkalmat arra, hogy a főnöke előtt beszélhessen. Póthelyzetek is se­gíthetnek, pl. felolvasás szociális otthonok lakóinak. Az Egyesült Államokban külön szervezetük van azok­nak, akik félnek a nyilvános beszédtől „Tósztmondók”. Nem biztos, hogy a póthelyzetek csökkentik azt a szo­rongást, amit a főnökkel való beszélgetés vált ki.

Az antidepresszánsok, pl. a szertralin és fenelzin, va­lamint a szorongáscsökkentők, pl. a klonazepam, sokszor segítenek a szociális fóbiában. Sok ember az alkoholt tár­sasági könnyítőként használja, azonban egyes esetekben visszaélésszerű használat és függőség alakul ki.

A pszichoterápia, ami a konfliktusoké megbeszélé­sét és jobb megértését jelenti terapeuta közreműködé­sével, különösen hasznos lehet azok számára akik ké­pesek magatartásuk vizsgálatára és adott helyzetekben gondolkodásuk, illetve reakciójuk megváltoztatására.

Obszesszív-kompulzív
betegség

Az obszesszív-kompulzív betegséget a visszatérő, aka­rattól független, tudatba nyomuló gondolatok, képek

Szorongásos betegségek

401

vagy ösztönzések jelenléte jellemzi, amelyek esztele­nek, bizarrak, trágárak vagy rémesek (kényszerképze­tek), valamint heves vágy, kényszer olyasmi megtételé­re, ami enyhítheti a kényszerképzet okozta rossz érzést.

A tudatba nyomuló kényszeres tartalmat ártalom, kockázat vagy veszély jelenti. Gyakori kényszerképze­tek közé tartozik a szennyeződés, kétség, veszteség, il­letve agresszív viselkedés miatti aggodalom. Típusos esetekben az obszesszív-kompulzív betegek kényszert éreznek szertartásszerű cselekményekre – ezek ismét­lődő, megtervezett, célirányos tevékenységek. Vala­mely kényszerképzet csillapításának rítusai közé tarto­zik a mosás vagy tisztítás a szennyeződés eltüntetésé­re, állandó ellenőrzések a kétségek oldására, a gyűjtö­getés a veszteség megelőzésére, valamint azoknak az embereknek a kerülése, akik az agresszió tárgyai lehet­nek. A leginkább megfigyelhető rítusok a túlzott kéz­mosás, vagy annak az ismételt ellenőrzése, hogy zárva van-e az ajtó. Más rítusok gondolatiak, pl. az ismételt számolás vagy a veszély csökkenését célzó állítások. Az obszesszív-kompulzív betegség nem azonos az obszesszív-kompulzív személyiségzavarral.A

A betegek bármivel kapcsolatban rögeszmések le­hetnek, de rítusaik nincsenek mindig logikus összefüg­gésben azzal a rossz érzéssel, amit csökkentének. Pél­dául valaki, aki félt a fertőzéstől, a kellemetlen érzés csökkenését tapasztalta amikor egyszer zsebre tette a kezét. Ettől kezdve a fertőzéses kényszerképzet jelent­kezésekor mindig zsebre teszi a kezét.

A legtöbb, obszesszív-kompulzív zavarban szenve­dő beteg tudja, hogy kényszerképzetei nem jelentenek tényleges veszélyt. Felismerik, hogy testi és szellemi viselkedésük a bizarrságig különös. Ilyen értelemben az obszesszív-kompulzív betegség különbözik a pszi- chotikus állapotoktól, amelyekben a beteg elveszti kapcsolatát a valósággal.

Az obszQsszív-kompulziv betegség, a felnőttek mintegy 2,3%-át érinti, és a férfiak-nők aránya nagyjá­ból egyforma. Mivel a betegek félnek attól, hogy meg­szégyenítik vagy megbélyegzik őket, rítusaikat gyak­ran titokban végzik, még akkor is, ha azok napi több órát igényelnek. Az obszesszív-kompulzív betegek mintegy harmada depressziós a betegség megállapítá­sakor. Összességében kétharmad részük válik depresz- szióssá az idők során.

Kezelés

A viselkedésterápia egyik típusa, a szoktatásterápia gyakran segít az obszesszív-kompulzív betegeken. A

terápiának ebben a típusában olyan helyzettel vagy személlyel szembesítik a beteget, ami provokálja kény­szerképzeteit, rítusait, vagy kellemetlen érzéseit. Ha a beteg erőt vesz magán és a provokatív ingerek ismétlé­sekor nem végzi el a rítust, rossz közérzete vagy szoron­gása fokozatosan csökkenni fog. így a beteg megtanul­ja, hogy kellemetlen közérzetének csökkentéséhez nem szükséges a rítus. A tényleges kezelés befejezése után a javulás rendszerint évekig fennmarad, valószínűleg azért, mert ha valaki elsajátította ezt az öngyógyító módszert, minden különösebb erőfeszítés nélkül, életé­nek szerves részeként folytathatja annak gyakorlását.

Sok obszesszív-kompulzív betegnek a gyógyszerek is segíthetnek. Három gyógyszer (klomipramin, flu- oxetin és fluvoxamin) kifejezetten jónak bizonyult erre a célra, de két másik (paroxetin és a szertralin) is haté­konynak mutatkozott. Más antidepresszáns gyógysze­reket is alkalmaztak, de jóval ritkábban.

A háttérben meghúzódó konfliktusok felismerését és megértését elősegítő pszichoterápia® általában nem volt hatékony az obszesszív-kompulzív betegségben szenvedők kezelésében. Rendszerint a gyógyszer- és viselkedésterápia kombinációja a legmegfelelőbb ke­zelés.

Poszttraumás stressz betegség

A poszttraumás stressz betegség nyomasztó traumás él­mény által okozott szorongásos betegség, amelyben a beteg később újra és újra átéli az eseményt.

Életveszélynek vagy súlyos sérülés lehetőségének az átélése jóval az átélt esemény után is hatással lehet az emberre. Erős félelem, kilátástalanság vagy rémület gyötörheti a beteget. A traumás helyzetet újra átéli, rendszerint rémálmok vagy filmszerűen lepergő képek formájában. A beteg állandóan kerüli a traumára emlé­keztető dolgokat. Néha a tünetek csak a trauma után hónapok vagy évek elteltével kezdődnek. A betegnek eltompul az általános reakciókészsége, megnő az akti­vációs szintje (pl. nehezen alszik el, vagy könnyen megrémül). A depressziós tünetek gyakoriak.

A poszttraumás stressz betegség az emberek leg­alább 1%-át érinti élete során. A veszélyes életet élők

A lásd a 428. oldalt

■ lásd a 389. oldalt

402

Elmegyógyászati kórképek

pl. háborús veteránok valamint a nemi erőszak és más kegyetlen cselekedetek áldozatai körében nagyobb az előfordulási arány. A krónikus poszttraumás stressz be­tegség nem szűnik meg, de gyakran az idő múlásával kezelés nélkül is enyhülhet. Ugyanakkor egyesek egész életre szóló lelki sérülést szenvedhetnek.

Kezelés

A poszttraumás stressz betegség kezelése viselke­désterápiából, gyógyszerekből és pszichoterápiából áll. A viselkedésterápiában olyan helyzeteknek teszik ki a beteget, melyek felidézhetik a fájdalmas emléket. A kellemetlen érzések kezdeti erősödése után a viselke­désterápia rendszerint csökkenti a beteg rossz érzéseit. A rítusok megfékezése, mint amilyen pl. a nemi erő­szak nyomán kialakuló tisztálkodási kényszer, szintén hasznos lehet.

A depresszió és a szorongás elleni gyógyszerek kedvező hatásúak lehetnek. A traumás emlékeket kí­sérő, gyakran igen erős szorongás miatt a támogató jelegű pszichoterápiának különösen fontos a szerepe. A terapeuta őszintén beleéli magát a beteg pszichés fájdalmába és együtt érez vele. Biztosítja betegét, hogy reakciója érthető, de arra ösztönzi, hogy nézzen szembe emlékeivel a deszenzitizációs viselkedésterá­pia segítségével. A beteget arra is megtanítják, ho­gyan fékezze szorongását, ami segíti abban, hogy fáj­dalmas emlékeit módosítsa és személyiségébe beil­lessze.

A poszttraumás stresszbetegeket gyakran bűntudat gyötri. Úgy érezhetik például, hogy elfogadhatatlanul agresszívan és rombolóan viselkedtek a csatában, vagy bűntudatuk van amiatt, hogy túléltek olyan tragikus eseményt, melyben családtagjaik vagy barátaik meg­haltak. Ilyen esetben a belátás-orientált pszichoterápia hozzásegítheti a beteget annak megértéséhez, hogy mi­ért bünteti önmagát, és elősegítheti azt, hogy megsza­

baduljon bűntudatától. Ez a pszichoterápiás technika felhasználható arra is, hogy segítsen a betegnek olyan traumás kulcsélmények felidézésében, melyeket elfoj­tott. így ezeket az élményeket megfelelően feldolgoz­hatja.

Akut stressz betegség

Az akut stressz betegség hasonló a poszttraumás stressz betegséghez, kivéve, hogy a traumás eseményt követő négy héten belül jelentkezik, és csupán 2-4 hé­tig tart.

Az akut stressz betegségben szenvedő szörnyű él­ményt élt át. Gondolatban újra átéli a traumás ese­ményt, kerüli azokat a dolgokat, amelyek arra emlé­keztetik, és növekvő mértékben szorong.

Ezekhez társul a következő tünetek közül még há­rom vagy több:

• fásultság és közöny, vagy az érzelmi fogékonyság hi­ánya,
• a környezet csökkent tudomásul vétele (pl. kábult- ság),
• a dolgok idegenszerűségének érzése,
• önmaga idegenszerűségének érzése,
• képtelenség a traumás esemény fontos részletének felidézésére.

Kezelés

Sok ember meggyógyul az akut stressz betegségből, ha kimozdítják a traumás helyzetből, és megfelelő tá­mogatást biztosítanak számára bajának megértésével, kellő együttérzéssel, és alkalmat adnak neki arra, hogy elmondhassa, mi történt vele és az milyen reakció vál­tott ki belőle. Sok embernek már az is segít, ha néhány­szor elmondja az élményeit. Az alvás elősegítése hasz­nos lehet, de egyéb gyógyszerek zavarhatják a termé­szetes gyógyulási folyamatot.

Depresszió és mánia

A depresszió és a mánia a kedélybetegségek két fő pólusát képviselik. A kedélybetegségek olyan pszichi­átriai kórállapotok, melyekben hosszabb szakaszokban érzelemi zavarok lépnek fel súlyos hangulati nyomott- ság vagy felajzottság (mánia) formájában. A kedélybe­

tegségeket affektív betegségeknek is szokás nevezni. Az affektus szó az arckifejezésekben és gesztusokban is megnyilvánuló érzelmi állapotot jelenti.

A bánat és öröm normális velejárói a mindennapi életnek, és különböznek a kedélybetegségekre jellem­

Depresszió és mánia

403

ző súlyos depressziótól és mániától. A bánat természe­tes reakció veszteségre, kudarcra, csalódásra, traumára vagy katasztrófára. A bánat pszichológiai szempontból előnyös lehet, mivel lehetővé teszi a bántó vagy kelle­metlen helyzetekből a visszahúzódást, ami segíthet a talpraállásban.

A fájdalom vagy gyász a leggyakoribb természetes reakció veszteség vagy elválás – pl. szeretett személy halála, válás vagy szerelmi csalódás esetén. A gyász és veszteség rendszerint nem okoz tartós, bénító depresz- sziót, kivéve azoknál, akik kedélybetegségre hajlamo­sak.

A siker és a jó teljesítmény normális körülmények között jókedvre serkent. Néha azonban a jókedv véde­kezés is lehet a depresszió ellen, vagy a vesztesség fe­lett érzett fájdalom tagadása. A haldoklók olykor rövid időszakokra felhangoltak lehetnek, nyugtalan tevé­kenységgel, némelyik nemrég még gyászoló inkább felhangolttá mintsem várhatóan szomorúvá válik. A kedélybetegségre hajlamos embereknél ezek a reakci­ók mánia kezdetét jelenthetik.

Noha az emberek 25-30%-a élete során átéli az in­tenzív érzelmi zavarok valamely formáját, csak mint­egy 10%-uk állapota válik orvosi ellátást igénylő sú­lyosságává. Közülük egyharmad részben a depresszió hosszan tartó (krónikus) lesz, a többieknél döntőrész­ben visszatérő depressziós epizódok jelentkeznek. A krónikus és visszatérő depressziókat unipolárisnak ne­vezik. A lakosság közel 2%-ánál fordul elő az a forma, amit mániás-depressziós vagy bipoláris betegség­nek neveznek, amelyben depressziós szakaszok válta­koznak a mániás szakaszokkal (vagy az enyhébb máni­ás szakaszokkal, amit hipomániának neveznek).

Depresszió

A depresszió a szomorúság mély formája; követhet kö­zelmúltbeli veszteséget vagy szomorú eseményt, de erőssége aránytalan az eseményhez képest, fennmara­dása pedig meghaladja a normálisan várható időtarta­mot.

A szorongás után a depresszió a második leggyako­ribb pszichiátriai betegség. A becslések szerint a vélt testi bajok miatt orvoshoz fordulók 10%-a valójában depressziós. A depresszió rendszerint a húszas, harmin­cas vagy negyvenes életévekben kezdődik. Úgy tűnik, hogy a huszadik század második felében születettek között magasabb a depresszió előfordulási gyakorisá­ga, mint a korábbi generációknál, részben azért, mert nagyobb a visszaélés a különböző szerekkel.

A depressziós időszak típusosán 6-9 hónapig tart, de a betegek 15-20%-ánál két évig vagy még tovább

is fennállhat; az élet folyamán többször ismétlődhet­nek.

Okok

A depresszió kialakulásának okait nem teljesen is­merjük. Számos faktor segítheti elő depresszió előfor­dulását, például családi hajlam (örökletesség), bizo­nyos gyógyszerek mellékhatása, befelé forduló (intro- vertált) személyiség és érzelmi feszültséget okozó fő­ként a veszteséggel kapcsolatosak események. A de­presszió jelentkezhet vagy elmélyülhet minden nyil­vánvaló, vagy jelentősebb megterhelő esemény nélkül is.

A nőknél kétszer olyan gyakori a depresszió, mint a férfiaknál, de ennek az oka nem teljesen világos. Pszichológiai vizsgálatok szerint a nők hajlamosak önmagukba zárkózásra és önmaguk vádolására, ha valamilyen csapás éri őket. Ezzel szemben a férfiak inkább nemlétezőnek tekintik a bajt, és aktivitásba menekülnek. A biológiai tényezők közül a hormonok szerepe a legvalószínűbb. Azok a hormonszint válto­zások, amelyek a menstruációt közvetlenül megelőző (premenstruációs feszültség) és a szülés utáni (poszt- partum depresszió) hangulati ingadozásokat okozzák, bizonyos szerepet játszhatnak. Depresszión átesett nőknél hasonló hormonszint ingadozásokat okozhat­nak az orális fogamzásgátlók. A nőknél meglehetősen gyakori pajzsmirigyműködés-zavar szintén kiváltó ok lehet.

Azt a depressziót, ami traumás eseményt követ, pl. szeretett személy elvesztését, szituációs depresszió­nak nevezzük. Egyesek bizonyos ünnepnapokra (szo­morú vasárnap) vagy jelentős évfordulókra, pl. a szere­tett hozzátartozó halálának évfordulójára adott reakci­óként válnak átmenetileg depresszióssá. A minden lát­ható kiváltó ok nélkül kialakuló depressziót endogén depressziónak nevezik. Ezek a megkülönböztetések azonban nem túl lényegesek, mivel a depresszió hatá­sai és kezelése hasonló.

Depressziót válthat ki, vagy azzal járhat számos tes­ti betegség vagy rendellenesség. A testi működési za­varok közvetlenül (pl. a pajzsmirigybetegség a hor­monszintekre hatva okoz depressziót), vagy közvetve (pl. a reumatoid artritisznél a depresszió kiváltója a be­tegség okozta fájdalom és mozgáskorlátozottság) ve­zethetnek depresszióhoz. A testi okokból kialakuló de­pressziónak gyakran közvetlen és közvetett okai van­nak. Az AIDS például közvetlen oka is lehet a depresz- sziónak, ha annak kórokozója, a humán immun- defíciencia vírus (HÍV) károsítja az agyat; de az AIDS a beteg egész életére gyakorolt negatív hatásával köz­vetett módon is depresszióhoz vezethet.

404

Elmegyógyászati kórképek

Testi zavarok, melyek depressziót

Gyógyszer mellékhatások

Amfetaminok (megvonáskor)

Antipszichotlkus gyógyszerek

Béta-blokkolók

Cikloszerin

Cimetidin

Fogamzásgátlók (orálisan szedhetők)

Higany

Indometacin

Metifdopa

Reserpin

Vinblasztin

Vlnkrisztin

Fertőzések

Influenza

Mononukleózis

Szifilisz (késői stádium)

Tuberkulózis

Vírusos hepatitisz

Vírusos tüdőgyulladás

okozhatnak

Hormonális betegségek

Addison-kór

Alacsony, és¹ megás pajzsmirigy hormonszint Az agyalapi mirigy hormonok alacsony szintje (hipopituitarizmus)

Cushing-kór

Mellékpajzsmirigy hormon túltermelés

Kötőszöveti betegségek

Reumatoid artritisz

Szisztémás lupusz eritematózus

Neurológiai betegségek

Agydaganatok

Agyvérzés (stroke)

Alvási apnoe

Fejsérülés

Halántéklebenyrepjlepszia

Parkinson-kór

Szklerózis multiplex

Táplálkozási zavarok

Pelfagra (B₆-vitamin-hiány)

Vészes vérszegénység (B₁₂-vitamin4iiány)

Rákos betegségek

Az egész testbe áttétet adó rákos betegségek

Hasi rákbetegségek (petefészek, vastagbél)

A receptre kapható gyógyszerek, közülük különösen a magas vérnyomás kezelésére szolgálók is okozhatnak depressziót. Ismeretlen okból a kortikoszteroid túlter­melés gyakran vezet depresszióhoz, ha azt valamilyen betegség, pl. a Chusing-kór okozza, ha viszont gyógy­szerként alkalmazzák, inkább emeli a hangulatot.

Számos pszichiátriai betegség hajlamosít depresszi­óra, többek között egyes szorongásos betegségek, alko­

holizmus és egyéb szenvedélybetegségek, skizofrénia és a demencia korai fázisa.

Tünetek

A tünetek típusos esetben fokozatosan, napok vagy hetek alatt alakulnak ki. A depresszióba kerülő személy lelassultnak és szomorúnak vagy ingerlékenynek és szorongónak tűnik. Az a beteg, aki visszahúzódó, ke-

Depresszió és mánia

405

veset beszél, nem eszik és keveset alszik, az úgyneve­zett vegetatív depresszióban szenved. Ha a beteg rá­adásul még kifejezetten nyugtalan is – tördeli a kezeit és megállás nélkül beszél – az úgynevezett agitált de­presszióban szenved.

A legtöbb depresszióban szenvedő beteg nem képes normálisan átélni érzelmeket – bánatot, vidámságot, örömet -, extrém esetben úgy tűnik, hogy a világ szín­telenné, élettelenné és holttá vált. A gondolkodás, a be­széd és az általános aktivitás olyannyira lelassulhat, hogy minden akarati tevékenység leáll. A depresszió­sok tudatát intenzív bűntudat és önbecsmérlő gondola­tok tölthetik ki, és koncentrálóképességük is romolhat. Gyakran határozatlanok és visszahúzódóak, egyre te­hetetlenebbnek és kétségbeesettebbnek érzik magukat, és a halálra és öngyilkosságra gondolnak.

A legtöbb depressziós beteg nehezen alszik el és többször felébred, főleg hajnalban. A szexuális vágy és öröm elvesztése általános. A rossz étvágy és fogyás időnként kóros soványsághoz vezethet, nőknél leáll­hatnak a menstruációs ciklusok. Enyhébb depresszió­ban viszont általános a túl sokat evés és a súlygyarapo­dás.

A depressziósok kb. 20%-ában a tünetek enyhék, de a betegség évekig, olykor évtizedekig tart. A depresszi­ónak ez az úgynevezett disztimiás formája gyakran már az élet korai szakaszában indul és határozott sze­mélyiségváltozásokkal jár. Az ilyen emberek lehangol­tak, pesszimisták, humortalanok, képtelenek a szórako­zásra; passzívak és letargikusak; befelé fordulóak; szkeptikusak, túlzottan kritikusak vagy állandóan pa­naszkodnak; önkritikusak és állandóan vádolják önma­gukat. Mindig hiányosságokkal, sikertelenségekkel és negatív eseményekkel foglalkoznak, olykor már bete­gesen élvezik saját kudarcaikat.

Egyes depressziósok testi betegségről, fájdalmakról, sajgásokról panaszkodnak, szerencsétlenségtől félnek, vagy attól, hogy megőrülnek. Mások azt hiszik, hogy gyógyíthatatlan vagy szégyenletes betegségük van pl. rák vagy nemi úton szerzett betegség, amivel másokat is megfertőzhetnek

A depressziós betegek 15%-ában, leginkább a sú­lyos esetekben, téveszmék (hibás elképzelések) vagy hallucinációk is előfordulnak, azaz olyan dolgokat lát­nak vagy hallanak, amelyek a valóságban nem létez­nek. Azt hihetik, hogy megbocsáthatatlan bűn vagy bűntett terheli őket, vagy hangokat hallhatnak, ame­lyek különféle gonosz cselekedetekkel vádolják, vagy

halálra ítélik őket. Súlyos esetekben azt képzelhetik, hogy koporsókat vagy elhunyt rokonokat látnak. A biztonság hiányának és az értéktelenségnek az érzete arra készteti a súlyos depresszióban szenvedőket, hogy azt gondolják, figyelik és üldözik őket. A tévesz­mével társuló depressziót pszichotikus depresszió­nak nevezik.

A halál gondolata a depresszió legsúlyosabb tünetei közé tartozik. Sok depressziós meg akar válni az élet­től, vagy olyan értéktelennek érzi magát, hogy úgy vé­li, meg kell halnia. A súlyos esetek kb. 15%-ában ész­lelhető öngyilkosságra utaló magatartás. Az öngyil­kossági szándék sürgősségi helyzetet jelent, és az ilyen tervekkel foglalkozókat feltétlenül kórházba kell szállítani és felügyelet alatt kell tartani mindaddig, amíg a kezelés nem csökkenti az öngyilkosság kocká­zatát. A

Kórisme

Az orvosoknak rendszerint nem okoz probléqját, hogy a panaszok és tünetek alapján diagnosztizálják a depressziót. Depresszió a kórelőzményben vagy csalá­di előfordulás segítik a diagnózis megerősítését.

Néha standardizált kérdőíveket használnak a de­presszió súlyosságának mérésére. Két ilyen kérdőív a Hamilton Depressziómérő Skála, amit a vizsgálatveze­tő kérdez végig, és a Beck Depresszió Kérdőív, amit a beteg maga tölt ki.

Laboratóriumi vizsgálatok, rendszerint vérvizsgála­tok is segíthetik az orvost a depresszió okainak feltárá­sában. Ez különösen nőknél lehet hasznos, akiknél hor­monális tényezők is hozzájárulhatnak a depresszióhoz.

Ha a kórisme felállítása nehézségekbe ütközik, az orvos más vizsgálatokat is elvégezhet a depresszió di­agnózisának alátámasztására. Például, mivel az alvás­zavar jellegzetes tünete a depressziónak, kedélybeteg­ségek diagnosztizálásának és kezelésének szakorvosai elektroenkefalográfiás alvásvizsgálatot végezhetnek, hogy mérjék az elalvástól a gyors szemmozgásos alvás (az az időszak, amikor álmodunk) megjelenéséig eltelt időt.H Normális esetben ez 90 perc. A depressziós be­tegnél ez rendszerint kevesebb, mint 70 perc.

▲ lásd a 411. oldalt

■ lásd a 301. oldalt

406

Elmegyógyászati kórképek

Kórjóslat és kezelés

A kezeletlen depresszió hat hónapig vagy még to­vább tarthat. Noha az enyhe tünetek sok esetben fenn­maradnak, a tevékenység a normálishoz közelit. Ugyanakkor a legtöbb ismételt depressziós szakaszo­kat él át, életében átlagosan négyszer vagy ötször.

Manapság a depressziót rendszerint kórházon kívül kezelik. A beteget azonban kórházba kell küldeni, ha komolyan foglalkozik az öngyilkosság gondolatával, vagy megkísérelte azt; ha túlságosan legyengült a fo­gyás miatt; vagy ha szívroham kockázata áll fenn az erős nyugtalanság következtében.

Ma a depresszió kezelésének alapja a gyógyszeres kezelés. Használják még a pszichoterápiát és az elek- trosokkot is. Néha a különböző terápiák kombinációját alkalmazzák.

Gyógyszeres kezelés

Különböző gyógyszerek – triciklikus antide­presszánsok, szelektív szerotonin visszavételt gátló szerek, monoamin oxidáz gátlók, pszichostimulánsok – állnak rendelkezésre, de ezeket néhány héten ke­resztül rendszeresen kell szedni ahhoz, hogy használ­janak. Kb. 65% a valószínűsége annak, hogy valame­lyik antidepresszáns az adott betegnél hatásosnak bi­zonyul.

A mellékhatások a gyógyszerek típusa szerint vál­toznak. A triciklikus antidepresszánsok gyakran okoznak álmosságot és súlygyarapodást. Ugyancsak gyakran váltanak ki gyorsult szívműködést, vémyo- máscsökkenést álló helyzetben, homályos látást, száj­szárazságot, zavartságot, székrekedést, vizelési nehéz­séget és késleltetett orgazmust. Ezeket a hatásokat antikolinerg hatásoknak nevezzük, melyek idősebb korban kifejezettebbek.A

A triciklikus gyógyszerekhez hasonló egyéb antide- presszánsoknak más mellékhatásaik is vannak. A ven- lafaxin enyhén emelheti a vérnyomást. A trazodon sze­dése fájdalmas erekcióval járhat (priapizmus). A maprotilin és bupropion dózisának gyors növelése görcsrohamokat válthat ki. A bupropionnak azonban nincs álmosító hatása, nem befolyásolja a szexuális működést, és általában hatásos a depressziós és lelas­sult gondolkodású betegeknél.

A lásd a 41. oldalon lévő táblázatot

A szelektív szerotonin visszavételt gátló gyógy­szerek (Selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI) jelentős minőségi javulást eredményeztek a de­presszió kezelésében, mivel kevesebb a mellékhatásuk, mint a triciklikus antidepresszánsoknak. Ráadásul alkal­mazásuk általában biztonságosabb azoknál a betegek­nél, akiknél a depresszió más testi betegséggel társul. Szedésük okozhat émelygést, hasmenést és fejfájást, de ezek a mellékhatások enyhék, vagy szedés közben el­múlnak. Ezért az orvosok első gyógyszerként gyakran választanak SSRI-t depresszió kezelésére. Az SSRI-k különösen hasznosak a disztimia kezelésére, amely hosszú távú gyógyszerelést igényel. Emellett az SSRI-k igen hatékonyak az obszesszív-kompulzív betegség, a pánikbetegség, a szociális fóbia és bulimia (evési rend­ellenesség) kezelésében, melyek gyakran társulnak a depresszióhoz. Az SSRI-k legnagyobb hátránya, hogy gyakran okoznak szexuális működési zavart.

Monoamin oxidáz gátlók (Monoamine oxidase in­hibitors – MAOI) az antidepresszáns gyógyszerek egy másik osztályát képviselik. A MAOI-t szedő betegek­nek számos étkezési megszorítást kell betartaniuk, és speciális előírásokat kell követniük. Nem szabad tiramint tartalmazó ételeket és italokat fogyasztaniuk, mint pl. a csapolt sör, vörösbor (beleértve a sherry-t is), likőrök, túlérett élelmiszerek, szalámi, érett sajt, lóbab és disznóbab, élesztőkivonatok (sörélesztő) és szója­szósz. Kerülniük kell az olyan köhögés és meghűlés el­leni szabadon kapható gyógyszerekben megtalálható anyagokat, mint a fenilpropanolamin vagy a dextrome- torfan, melyek az adrenalin kiválasztás fokozásával hirtelen erős vérnyomás-emelkedést okozhatnak. Né­hány egyéb gyógyszert is kerülniük kell azoknak, akik MAOI-t szednek, így a triciklikus antidepresszánsokat, a szelektív szerotonin visszavételt gátló gyógyszereket és a meperidint (fájdalomcsillapító).

A MAOI-t szedő betegeknek rendszerint valamilyen ellenszert kell magukkal hordaniuk, pl. klorpromazint vagy nifedipint. Erős lüktető fejfájás jelentkezésekor azonnal be kell venniük az ellenszert, és a legközeleb­bi orvosi ügyeletre kell jutniuk. Az étkezési megszorí­tások és előírások miatt a MAOI gyógyszereket csak ritkán írják fel, kivéve, ha a depressziós beteg állapota más gyógyszerre nem javul.

A pszichostimulánsokat, mint pl. a metilfenidátot általában olyan betegek részére tartják fenn, akik visz- szahúzódóak, lelassultak, kimerültek, vagy semmilyen más antidepresszáns gyógyszerre nem reagálnak. Szenvedélybetegség kialakulásának veszélye e szerek-

Depresszió és mánia

407

kel kapcsolatban jelentős. Mivel a pszichostimulánsok általában gyorsan hatnak (egy napon belül), és fokoz­zák az étvágyat, néha olyan idős embereknek is felír­ják, akik műtétből vagy hosszas betegségből lábadoz­nak.

Pszichoterápia

Az antidepresszáns gyógyszerekkel együtt alkalma­zott pszichoterápia jelentősen javíthatja a gyógyszeres kezelés hatékonyságát. A Az egyéni vagy csoportos pszichoterápia a gyógyszerrel elért javulásra építve elősegítheti, hogy a beteg fokozatosan visszakapja ko­rábbi feladatait és alkalmazkodjon a mindennapi élet terheléséhez. Az interperszonális pszichoterápiában a beteg támogató irányítást kap az életben előforduló szerepek változásaihoz való alkalmazkodásban. A kog­nitív terápia segíthet a beteg reménytelenségének és negatív gondolkodásának megváltoztatásában. A de­presszió enyhébb formáiban a pszichoterápia önmagá­ban ugyanolyan hatékony lehet, mint a gyógyszeres kezelés.

Elektrokonvulzív (vagy elektrosokk) kezelés

Az elektrokonvulzív terápiát (electroconvulsive therapy – ECT) súlyos depresszió kezelésére használ­ják, főként ha a beteg pszichotikus, öngyilkosság elkö­vetésével fenyegetődzik, vagy megtagadja az evést. Ez a terápiás módszer rendszerint igen hatásos, gyorsan enyhíti a depressziót, szemben az antidepresszánsok többségével, melyek csak hetek múlva kezdenek hatni. Az elektrosokk gyors hatása életmentő lehet.

Az elektrosokk kezelésben elektródokat helyeznek a fejre és elektromos áramütést mérnek az agyra görcs­roham előidézésére. Ma még ismeretlen módon, a görcsroham enyhíti a depressziót. Rendszerint hat-hét kezelést adnak másodnaponként. Mivel az elektromos áram izom-összehúzódásokat és fájdalmat okoz, a ke­zelést általános érzéstelenítésben végzik. Az elektro­konvulzív terápia átmeneti (ritkán tartós) emlékezetki­esést okozhat.

Mánia

A mániát olyan felfokozott fizikai aktivitás és túlzott felhangoltságjellemzi, amely aránytalan bármely pozi­tív eseményhez képest. A hipománia a mánia enyhébb formája.

Az antidepresszánsok fajtái

Tricikiikus és hasonló antidepresszánsok

■■■■■MM

Bupropion

Desipramm

Klomipramin

Nefazodon

Trimipramin

Venlafaxin

Szelektív szerotanin visszavételt gátló

Fluoxetin

Fluvoxamin

Paroxetin

Szertralin

Monoamin oxidáz gátlók

Fenelzin

Izokarboxazid

Tranilcipromin

Pszichostimulánsok

Dextruamfetanun

Metilfenidat

A lásd a 389. oldalt

408

Elmegyógyászati kórképek

Testi zavarok, melyek mániát okozhatnak

Gyógyszer mellékhatások

Amfetamtnok

Antidepresszánsok (többségük) Bromokriptin

Kortikoszteroidok

Levodopa

Metilfenidat

Fertőzések (Infekciók)

Enkefalitisz (agyvelőgyulladás)

Influenza

Szifilisz (késői stádium)

Hormonális rendellenességek

Magas pajzsmirigy hormonszint

Kötőszöveti betegségek

Szisztémás lupusz eritematózus

Neurológiai betegségek

Agydaganatok

Agyvérzés (stroke)

Fejsérülés

Halántéklebeny epilepszia Huntington chorea

Szklerózis multiplex

Sydenham chorea

Míg a depresszió előfordulhat mániás epizódok nél­kül is (unipoláris betegség), addig a mánia főként a

A lásd a 409. oldalt

mániás-depressziós betegség részeként fordul elő (bi­poláris betegség). A Az a kevés beteg, akinél csak a mánia jelentkezik egyértelműen, valójában enyhe vagy rövid depresszív epizódokat is átélhet. A mánia és hipománia ritkább, mint a depresszió, és felismeré­se is nehezebb – a mély és tartós szomorúság hama­rabb készteti az egyént arra, hogy orvoshoz forduljon, mint a felhangoltság (a mániás emberek nincsenek tu­datában annak, hogy valami baj van az elmeállapotuk­kal vagy viselkedésükkel). Az orvosnak ki kell zárni a testi betegség lehetőségét a háttérben annál a betegnél, akinél először fordul elő mánia korábbi depressziós epizód nélkül.

Tünetek és kórisme

A mániás tünetek típusos esetben gyorsan, néhány nap alatt alakulnak ki. A korai (enyhébb) szakaszban a beteg az átlagosnál jobban érzi magát, és gyakran élén- kebbnek, fiatalabbnak és energikusabbnak tűnik.

A mániás beteg általában felhangolt, de ugyanakkor ingerlékeny, kötekedő vagy nyíltan ellenséges is lehet. Típusos esetben tökéletes állapotban levőnek hiszi ma­gát. A nagyfokú aktivitási készséggel párosuló kritikát­lanság állapotának megítélésében türelmetlenné, tola­kodóvá és agresszívan ingerülté teheti a beteget. A szellemi működés felgyorsul (ezt hívják gondolatroha­násnak). A beteg figyelme könnyen elterelődik és ál­landóan áttér az egyik témáról vagy próbálkozásról a másikra. Hamis elképzelése alakulhat ki saját gazdag­ságáról, hatalmáról, találékonyságáról és tehetségéről, időnként lenyűgöző énképet formál magáról, néha is­tennek képzeli magát.

A beteg úgy vélheti, hogy mások támogatják vagy üldözik őt, vagy hallucinál, olyan dolgokat lát vagy hall, amelyek nem léteznek. Az alvásigény csökken. A mániás fáradhatatlanul, nagy lendülettel és megfonto­lás nélkül veti magát különböző tevékenységekbe (pl. kockázatos üzleti vállalkozások, hazárdjátékok vagy veszélyes szexuális kalandok) anélkül, hogy felismer­né azok társadalmi veszélyességét. Szélsőséges esetek­ben a szellemi és fizikai aktivitás olyan féktelen lehet, hogy a hangulat éy’viselkedés közti érdemi összefüg­gés elvész egyfajta értelmetlen izgatottságban (deliró- zus mánia). Ebben az esetben azonnali kezelés szüksé­ges, mivel a beteg belehalhat a teljes fizikai kimerült­ségbe. Kevésbé súlyos mániás tevékenység-túltengés- ben is szükség lehet kórházi elhelyezésre, hogy a bete­get és családját megvédjük a mind anyagi, mind szexu­ális téren igen kóros magatartástól.

A mániát a tünetei alapján lehet diagnosztizálni, amelyek rendszerint nyilvánvalóak a külső megfigyelő

Depresszió és mánia

409

A mánia tünetei

Hangulat

■ Felhangoltság, ingerlékenység vagy ellensé­gesség

• Átmeneti könnybelábadások

Egyéb pszichológiai tünetek

• Túlzott önértékelés, dicsekvés, fellengzö vi­selkedés
• Gondolatrohanás, az új gondolatokat inkább a szavak hangzása, és kevésbé tartalma kelti, könnyen zaklatottá válás
• Fokozott érdeklődés új tevékenységek iránt, egyre több zavaros kapcsolat kialakítása má­sokkal (akik gyakran elhidegülnek a beteg tola­kodó és mindenbe beleavatkozó magatartása miatt), gátlástalan költekezés, szexuális in­diszkréció, értelmetlen üzleti beruházások

Pszichotikus tünetek

• Kivételes képesség téveszméje
• Kivételes fizikai erőnlét téveszméje
• Gazdagság, arisztokratikus származás vagy más grandiózus énkép téveszméje
• Látomások vagy hanghallások (hallucinációk)
• Üldözéses téveszmerendszer (paranoia)

Testi tünetek*

• Fokozott tevékenységi szint
• Fokozott tevékenység és a táplálkozás elha­nyagolása miatti fogyás
• Alvási igény csökkenése
• Felfokozott szexuális vágy

számára. Mivel a mániás betegek következetesen eluta­sítják, hogy bármi bajuk lenne, az orvosnak rendszerint a családtagoktól kell tájékoztatást kérni. Kérdőívek használata nem olyan elterjedt, mint a depressziónál.

Kezelés

A kezeletlen mániás szakaszok sokkal váratlanabbul szűnnek meg, mint a depressziós periódusok, és általá­ban rövidebb ideig tartanak: néhány héttől néhány hó­napig. Mivel a mánia orvosi és társadalmi szempontból egyaránt vészhelyzetet jelent, az orvosnak mindent meg kell tennie, hogy a beteget kórházban kezeljék.

A mánia tünetei lítiummal csökkenthetők. Mivel a lítium hatásának a kifejlődéséhez 4-10 nap kell, gyak­ran valamilyen gyorsan ható gyógyszert, pl. haloperi- dolt is adnak egyidejűleg, hogy a zaklatott gondolko­dást és viselkedést csillapítsák. Ugyanakkor a haloperi- dol izommerevséget és szokatlan mozgásokat okozhat. Ezért csak kis adagban alkalmazzák, valamilyen ben- zodiazepinnel, pl. lorazepammal vagy klonazepammal kombinálva, amelyek fokozzák a haloperidol mániát fékező hatását, ugyanakkor csökkentik a kellemetlen mellékhatásokat.

Mániás-depressziós betegség

A mániás-depressziós vagy más néven bipoláris beteg­ség olyan állapot, melyben a depresszió mániás vagy mérsékeltebb fokú izgatottsággal járó periódusokkal váltakozik.

A mániás-depressziós betegség valamilyen foka a lakosság nem egészen 2%-át érinti. A betegséget örök­letesnek tartják, bár a genetikai rendellenesség termé­szete még nem pontosan ismert. Férfiaknál és nőknél azonos gyakoriságú, rendszerint a kamaszkorban, illet­ve a húszas és harmincas években kezdődik.

Tünetek és kórisme

A mániás-depressziós betegség rendszerint depresz- szióval kezdődik és legalább egy mániás periódus is előfordul a betegség folyamán. A depressziós szakasz típusosán 3-6 hónapig tart. A betegség legsúlyosabb formájában, amit bipoláris I. betegségnek hívnak, a depresszió kifejezett mániás szakaszokkal váltakozik. A kevésbé súlyos formában, a bipoláris II. betegség­ben rövid depressziós szakaszok hipomániával válta­koznak. A bipoláris II. formában a tünetek gyakran év­

410

Elmegyógyászati kórképek

szakokhoz kötődnek, pl. a depresszió ősszel és télen, a mánia tavasszal és nyáron jelentkezik.

A mániás-depressziós betegség enyhébb formájá­ban, az ún. ciklotimiás betegségben, a felhangolt és depressziós szakaszok jóval enyhébbek, tipikus időtar­tamuk csak néhány nap, és elviselhető gyakorisággal, szabálytalan időközökben térnek vissza. Bár a cik- lotímiás zavar mániás-depressziós betegséggé alakul­hat, a legtöbb betegnél a ciklotimiás zavar sohasem megy át igazi depresszióba vagy mániába. A cik- lotímiás zavar elősegítheti az egyén üzleti, vezetői és teljesítménybeli sikereit, művészi kreativitását. Ugyan­akkor kiegyensúlyozatlan munkahelyi és iskolai telje­sítményhez, gyakori lakhely váltogatáshoz, ismétlődő szerelmi szakításokhoz, rossz házastársi kapcsolathoz, túlzott alkohol-, illetve drogfogyasztáshoz is vezethet. A ciklotim betegek egyharmadánál ezek a tünetek or­vosi ellátást igénylő kedélybetegségbe torkollanak.

A mániás-depressziós betegség diagnózisa a jellegze­tes tünetegyütteseken alapul. Az orvos a megfelelő keze­lés érdekében meghatározza, hogy a beteg mániás vagy depressziós stádiumában van-e. A bipoláris betegségben szenvedő egy harmada éli meg esetenként egyidejűleg a mániás (vagy hipomániás) és depressziós tüneteket. Ezt az állapotot kevert bipoláris betegség néven ismerik.

Kórjóslat és kezelés

A mániás-depressziós betegség csaknem minden esetben újra jelentkezik. Az epizódok néha úgy válta­nak depresszióról mániára és fordítva, hogy köztük nincs normális hangulati szakasz. Egyes betegek sok­kal gyakrabban váltják a periódusokat, mint mások. A mániás-depressziós betegek mintegy 15%-ánál, főként a nőknél, évente négy vagy több epizód jelentkezik. A gyorsan ciklust váltó betegek kezelése nehezebb.

A mániás-depressziós betegség mániás vagy hipo­mániás epizódjai úgy kezelhetők, mint az akut mánia. A depressziós epizódok pedig úgy kezelhetők, mint a depresszió. A legtöbb antidepresszáns azonban a de­presszió hipomániába vagy mániába billenését, vagy ezek gyors váltakozását válthatja ki. Ezért ezek a gyógyszerek csak rövid ideig használhatók, hangulati hatásukat pedig ellenőrizni kell. A hipomániába vagy mániába csúszás legelső jelére az antidepresszáns adá­sát le kell állítani. A hangulati átcsapást legkevésbé okozó antidepresszánsok a bupropion és a monoamin oxidáz gátlók. A legtöbb mániás-depressziós betegnek a legelőnyösebb hangulatstabilizálót, pl. lítiumot vagy görcsgátló gyógyszert adni.

A lítium nem befolyásolja az egészséges kedélyt, de a mániás-depressziós betegek 70%-ában csökkenti a hangulati ingadozást. A lítium szérum szintjét az orvo­sok vérvizsgálatokkal ellenőrzik. A lítium lehetséges mellékhatásai kézremegés, izomrángások, émelygés, hányás, hasmenés, szomjúság, fokozott vizelés és hí­zás. A lítium ronthatja a pattanásos vagy a pikkelysö- mörös bőr állapotát, csökkentheti a pajzsmirigyhormon vérszintjét és ritkán fokozott vizelési okoz. A vér túl magas lítium szintje állandó fejfájást, zavartságot, ál­mosságot, görcsrohamokat és szívritmuszavart okoz­hat. A mellékhatások előfordulása időskorban valószí­nűbb. A gyermeket akaró nőknek abba kell hagyniuk a lítium szedését, mivel a gyógyszer (ritkán) szívfejlődé­si rendellenességeket okozhat a magzatban.

Új gyógyszeres kezelési mód alakult ki az elmúlt néhány év során. Ez az antikonvulzáns karbamazepin és divalproex alkalmazását jelenti. A karbamazepin azonban erősen csökkentheti a vörösvértestek és fehér­vérsejtek számát, a divalproex pedig májkárosodást okozhat (elsősorban gyermekeknél). Gondos orvosi el­lenőrzés mellett ezek a problémák ritkák és a karba­mazepin és divalproex hasznos alternatívái lehetnek a lítiumnak, különösen a mániás-depressziós betegség kevert vagy gyorsan váltakozó formáiban szenvedők­nél, akik más kezelésre nem reagálnak.

A pszichoterápiát gyakran ajánlják a hangulatstabi­lizáló gyógyszert szedő betegeknek, főként azért, hogy ne adják fel a kezelést. A lítiumot szedők kevésbé aktív­nak, kreatívnak és összeszedettnek érzik magukat, mint egyébként. A kreativitás tényleges csökkenése azonban ritka, főleg mert a lítium a mániás-depressziós betegek­nek kiegyensúlyozottabb életvitelt tesz lehetővé, jobb általános munkateljesítménnyel. A csoportterápia gyak­ran hasznos, mert segíti a betegeket és házastársaikat vagy rokonaikat a betegség lényegének megértésében, így könnyebben megbirkóznak bajukkal.

Néha fototerápiát használnak a mániás-depressziós betegség kezelésére, különösen az enyhébb és inkább szezonális jellegű depresszióban: a depresszió őszi-té­li, a hipománia tavaszi-nyári formájában. A fototerápi- ában a beteget olyan zárt szobában helyezik el, amit mesterséges fénnyel árasztanak el. A fényt úgy állítják be, hogy arra az évszakra hasonlítson, amit a terapeuta megpróbál kialakítani: hosszabb napokat nyárra, rövi- debb napokat télre. Ha a fény mennyisége túl nagy, a beteg hipomániába billenhet át, vagy egyeseknél szem­károsodás léphet fel. Ezért a fototerápiát a kedélybe­tegségek kezelésében járatos orvosnak kell irányítania.

411

Öngyilkos magatartás

Az öngyilkos magatartás az öngyilkossági gesztuso­kat, az öngyilkossági kísérleteket és a befejezett ön­gyilkosságot foglalja magába. Az előreláthatólag siker­telen öngyilkossági terveket és próbálkozásokat ön­gyilkossági gesztusoknak nevezzük. A komoly szán­dékú, de sikertelen öngyilkossági próbálkozásokat ön­gyilkossági kísérleteknek nevezzük. Az öngyilkossá­got megkísérlők egy részét még időben felfedezik és megmentik. Mások viszont nem eltökéltek a halálra, és próbálkozásuk azért sikertelen, mert az valójában erős életösztönnel párosult segélykérés. Végül, a befejezett öngyilkosság halállal végződik. Minden öngyilkos­ságra utaló gondolatot és magatartást komolyan kell venni, függetlenül attól, hogy gesztusokról vagy kísér­letekről van szó.

Az önpusztító magatartás lehet közvetlen vagy köz­vetett. Az öngyilkossági gesztus, az öngyilkossági kí­sérlet és a befejezett öngyilkosság a közvetlen önpusz­tító magatartás példái. A közvetett önpusztító magatar­táshoz tartoznak a rendszeresen ismétlődő veszélyes cselekedetek, tudatos öngyilkossági szándék nélkül. A közvetett önpusztító magatartásra példák a fokozott ital- és drogfogyasztás, az erős dohányzás, a túlzott ételfogyasztás, az egészség semmibe vétele, öncsonkí­tás, vakmerő vezetés, illetve a bűnözés. A közvetett ön­pusztító magatartást tanúsító személyek néha beszél­nek „halálvágyukról”, de rendszerint számtalan más ok indokolja viselkedésüket.

Előfordulás

Mivel az öngyilkossági statisztikák a halotti bizo­nyítványokon és a nyomozati jegyzőkönyveken alapul­nak, csaknem biztosan alulértékelik a tényleges gyako­riságot. Még ha ez így is van, az öngyilkosság az első 10 halálok között szerepel. A kollégiumi diákok halál­eseteinek 30%-a, a 25-34 éves korúak haláleseteinek pedig 10%-a öngyilkosság. Serdülőkorban a második leggyakoribb halálok.A Ugyanakkor az öngyilkossá­got elkövetők több, mint 70%-a 40 év feletti, és ennek gyakorisága hirtelen emelkedik 60 éves kor felett, kü­lönösen férfiaknál. Az öngyilkossági arány nagyobb a városokban, mint vidéken.

Ezzel szemben az öngyilkossági kísérletek gyako­ribbak a fiatalabb korosztályban. Az öngyilkossági kí­sérlet különösen gyakori a hajadon serdülő lányok és az egyedül élő, harmincas korosztályú férfiak között.

Jóllehet az öngyilkossági kísérletek száma háromszor gyakoribb nőknél, mint férfiaknál, a befejezett öngyil­kosságok száma férfiaknál négyszer nagyobb, mint nőknél.

A házasságban élő férfiak és nők kisebb valószínű­séggel kísérelnek meg Vagy hajtanak végre öngyilkos­ságot az egyedülálló, elvált vagy megözvegyült, magá­nyosan élő férfiakhoz és nőkhöz képest. Az öngyilkos­ság sokkal gyakoribb azoknak a családtagjai között, akik öngyilkosságot kíséreltek meg vagy hajtottak vég­re. Az utóbbi években az öngyilkossági arány emelke­dik a fekete lakosság körében, de még mindig alacso­nyabb, mint a fehérek között. A fekete nők között az arány emelkedése ellenére az összesített arány még mindig alacsony. Az amerikai őslakosok között az arány emelkedett az utóbbi években, és egyes törzsek­ben az országos átlag ötszörösét is eléri, különösen a fi­atal férfiak között.

Számos öngyilkosság történik a börtönökben, külö­nösen olyan fiatal férfiak között, akik nem követtek el súlyos bűncselekményt. Ezek az emberek – gyakran a bebörtönzés első hetében – rendszerint felakasztják magukat. A csoportos öngyilkosság, függetlenül attól, hogy sokaságról vagy csak két emberről van szó (sze­relmespár vagy házastársak), a másik személlyel való szélsőséges azonosulásra utal. A nagy csoportban elkö­vetett öngyilkosságok olyan erős érzelmi vagy fanati­kus vallásos közegben történnek, amelyek legyőzik az önfenntartás erős ösztönét.

Az öngyilkossági arány magasabb az ügyvédek, fogorvosok, orvosok (különösen orvosnők), és a kato­nai szolgálatot teljesítők között, mint az átlagnépesség­ben. Az orvosoknál az öngyilkosság gyakori módja a gyógy szer-túladagolás, valószínűleg azért, mert az or­vosok könnyebben jutnak hozzá a gyógyszerekhez és jobban ismerik a halálos adagot.

Az öngyilkosság ritkább a legtöbb vallási csoport aktív tagjai körében (főként a római katolikusoknál), akiket általában hitük segit, szoros szociális kötelékben élnek, amely megvédi őket az önpusztító cselekmé­nyektől, és vallásos hitük tiltja az öngyilkosságot. A valláshoz tartozás és az erős hit azonban nem szükség-

▲ lásd az 1319. oldalt

412

Elmegyógyászati kórképek

A befejezett öngyilkosság magas

Személyes és társadalmi tényezők

• Férfi
• 60 év feletti életkor
• Korábbi öngyilkossági kísérlet
• A családban öngyilkosság vagy kedélybetegség előfordulása
• Közelmúltbeli szétköltözés, válás vagy megözvegyülés
• Szociális elszigetelődés a rokonok vagy barátok vélt vagy valós barátságtalan viszonyulása miatt
• Személyes jelentőségű évfordulók pl. kedves hozzátartozó halálának évfordulója
• Munkanélküliség vagy pénzügyi nehézségek, különösen ha az egyén gazdasági helyzetében drasztikus romlást eredményez
• Alkohollal vagy kábítószerrel való visszaélés
• Részletesen eltervezett öngyilkosság és óvintézkedések annak felfedezése ellen
• Újkeletű megalázó élmények

kockázati tényezői

Szellemi és testi tényező

• Depresszió (főként mániás-depressziós betegség)
• Izgatottság, nyugtalanság és szorongás
• Bűnösség, alkalmatlanság és reményvesz- tettség érzése
• Onbecsmérlő beszéd vagy viselkedés
• Impulziv, ellenséges személyiség
• Rákban, szívbetegségben vagy egyéb súlyos betegségben szenvedés téves eszméje
• Öngyilkosságot parancsoló hanghallucinációk
• Krónikus, fájdalmas vagy bénító testi beteg­ség, különösen ha a beteg korábban egészsé­ges volt
• Olyan gyógyszerek használata (pl. reserpin), melyek súlyos depressziót okozhatnak

képpen akadályozza meg a kudarcból, dühből és két­ségbeesésből elkövetett indulatos, nem tervezett ön­gyilkosságot, különösen ha azt bűntudat és értéktelen­ség érzése kíséri.

A befejezett öngyilkosságot elkövetőknek körülbelül a hatoda búcsúlevelet hagy hátra. A levelek gyakran személyes kapcsolatokra és olyan eseményekre utalnak, melyek majd követik a személy halálát. Az idősebbek leveleikben gyakran aggódnak a hátramaradottak miatt, míg a fiatalabbakéi inkább dühöt vagy bosszúállást fe­jezhetnek ki. Sikertelen öngyilkossági kísérleteknél a hátrahagyott levél a szándék komolyságára utal; ezért az újabb öngyilkossági kísérlet kockázata nagy.

Okok

Az öngyilkos magatartás általában több tényező köl­csönhatásából ered.

A lásd a 403. oldalt

• Elmebetegségek – elsősorban depresszió és élvezeti szerekkel való visszaélés
• Szociális tényezők – csalódás, veszteség és szociális támogatás hiánya
• Személyiségzavarok – impulzivitás, és agresszivitás
• Gyógyíthatatlan testi betegség.

Az öngyilkosságot megkísérlőknek több mint a fele depressziós. A Házassági problémák, megszakadó vagy boldogtalan szerelmi kapcsolatok, közelmúltban tör­tént haláleset – különösen az idősebbeknél – válthatnak ki depressziót. Gyakran egyetlen tényező, például fon­tos kapcsolat megszakadása adja az utolsó lökést. A testi betegséggel ötvöződő depresszió öngyilkossági kísérletbe torkollhat. A testi rokkantság, főleg ha króni­kus vagy fájdalmas, nagyobb valószínűséggel eredmé­nyez befejezett öngyilkosságot. Idős embereknél az öngyilkosságok kb. 20%-ában fontos szerepet játsza­nak a testi betegségek, főleg a súlyos, krónikus vagy fájdalmas természetűek.

Az öngyilkosság gyakran csak a végső aktusa az ön­pusztító folyamatnak. Az önpusztító magatartás jóval

Öngyilkos magatartás

413

gyakoribb olyan embereknél, akiknek traumatizáló gyermekkori élményeik voltak, főleg akiket gyermek­korukban bántalmaztak vagy elhanyagoltak, vagy csonka családban nőttek fel; talán mert az ilyen embe­rek nehezebben találnak biztonságot nyújtó, sokat je­lentő kapcsolatokat. Az öngyilkossági kísérlet valószí­nűsége nagyobb a testileg bántalmazott asszonyok kö­zött, akik közül sokan már gyermekkorukban is erősza­kos cselekmények áldozatai voltak.

Az alkohol fokozza az öngyilkosság kockázatát, mert elmélyíti a depressziós hangulatot és csökkenti az önkontrollt. Az öngyilkossági kísérletet elkövetők kb. fele alkoholos befolyásoltság állapotában van az elkö­vetéskor. Mivel az alkoholizmus, főleg a tivomyázó ivászat, gyakran okoz súlyos lelkiismeret-furdalást a közbeeső időszakokban, az alkoholisták különösen hajlamosak az öngyilkosságra, józan állapotban is.

Durva öncsonkítások fordulhatnak elő mély, de csak átmeneti depressziós hangulati kilengésben. A hangu­latingadozásokat okozhatják gyógyszerek vagy súlyos betegség. A depressziós hangulati kilengést átélőknek gyakran csak részben tiszta a tudata, és később csak homályosan képesek felidézni az öngyilkossági kísér­letet. Az epilepsziásoknál, különösen a halántéklebeny! epilepsziában szenvedőknél gyakoriak a rövid, mély depressziós epizódok, amelyek a betegség kezelésére felírt gyógyszerekkel együtt az átlagosnál magasabb öngyilkossági kockázatot jelentenek.

A depresszió mellett egyéb elmebetegségek is növe­lik az öngyilkosság veszélyét. A skizofréniásoknál pél­dául, főleg akik depressziósak is (meglehetősen gyako­ri gondot jelent skizofréniában) nagyobb az öngyilkos­sági kísérlet veszélye, mint azoknál, akik nem szenved­nek ebben a betegségben. A Az öngyilkosság választott módja skizofréniában bizarr lehet és gyakran igen kí­méletlen. Skizofréniában az öngyilkossági kísérletek rendszerint halállal végződnek. Az öngyilkosság már a betegség korai szakaszában előfordulhat és az első egyértelmű jele lehet annak, hogy az illetőnek skizo­fréniája van.

A személyiségzavarban szenvedőknél szintén emel­kedett az öngyilkossági kockázat, különösen az érzel­mileg éretlen személyeknél, akik rosszul tűrik a kudar­cot (frusztráció), és akik a megterhelő eseményekre in­dulatosan, erőszakkal és agresszióval reagálnak.B Az ilyen emberek mértéktelenül alkoholizálnak, kábító­szereket használnak vagy bűncselekményeket követ­nek el. Az öngyilkos magatartást gyakran azok a stresszek váltják ki, amelyek elkerülhetetlen következ­ményei a válságba jutott kapcsolatok összeomlásának, valamint az új kapcsolatok és életstílus kialakításából

adódó nehézségeknek. Az öngyilkossági kísérletek má­sik fontos szempontja az orosz rulettnek is eleme, ame­lyekben a személy a sorsa bízza a döntést. Egyes ki­egyensúlyozatlan emberek izgalmat lelnek a veszélyes tevékenységekben, kacérkodnak a halállal, például a vakmerő vezetéssel vagy veszélyes sportok űzésével.

Módszerek

Az öngyilkosság elkövetésének módját gyakran a lehetőségek és kulturális tényezők határozzák meg. A választott módszer az elhatározás komolyságát is tük­rözheti, mivel bizonyos módszerek esetén – pl. leugrás magas épület tetejéről – túlélésre gyakorlatilag nincs esély, míg más esetekben, pl. gyógyszer-túladagolás­nál, lehetséges az életben maradás. Ugyanakkor a nem halálos kimenetelű esetek nem szükségképpen utalnak az elkövető kevésbé komoly szándékára.

Az öngyilkossági kísérletek leggyakoribb módszere a gyógyszer-túladagolás. Mivel az orvosok ma már rit­kán írnak fel barbiturátokat, az ezekkel elkövetett mér­gezések aránya csökkent, más pszichotrop szerekkel, pl. antidepresszánsokkal viszont nőtt a mérgezések aránya. Az aszpirin túladagolás az esetek több mint 20%-áról kb. 10%-ra esett vissza. Az öngyilkossági kí­sérletek mintegy 20%-ában két vagy több módszert, vagy gyógyszerek kombinációját alkalmazzák, ami nö­veli a halál bekövetkezésének valószínűségét.

A befejezett öngyilkosságoknál az Egyesült Álla­mokban a fegyverből leadott lövés a leggyakoribb módszer. Ezt főként fiúk és férfiak alkalmazzák A nők előnyben részesítik a kevésbé durva módszereket, pl. a mérgezést (vagy gyógyszer-túladagolást) vagy a vízbe fulladást, bár az utóbbi években nőknél is növekedett a lőfegyverrel elkövetett öngyilkosságok száma. Az ön­gyilkossági kísérletekben az erőszakos módszer, pl. lő­fegyver használata vagy akasztás ritka, mert ezek rend­szerint halálos kimenetelűek.

Az öngyilkos cselekmény gyakran bizonyít mások iránti agressziót, mint ahogyan az a gyilkosságokat kö­vető öngyilkosságoknál látható, és az erőszakos cse­lekmények miatt elítélt rabok között az öngyilkosság magas előfordulási arányában is megmutatkozik.

Megelőzés

Minden öngyilkossági cselekményt vagy fenyege­tést komolyan kell venni. Mivel az öngyilkosságot

A lásd a 435. oldalt

■ lásd a 426. oldalt

414

Elmegyógyászati kórképek

Az öngyilkosság megakadályozása: válságkezelő „forró drótok”

Személyes és társadalmi tényezők

Az öngyilkossággal fenyegetődzö ember válságban van. A szerte az országban meg­található válságkezelő központok 24 órás tele­fonszolgálatot tartanak fenn azok számára, akik bajban vannak.

Az öngyilkosság megelőzésével foglalkozó központok személyzete speciálisan kiképzett önkéntesekből áll. Amikor az öngyilkosjelölt fel­hívja a „forró drót” szolgálatot, az önkéntes se­gítő kapcsolatot próbál teremteni az öngyilkos­ságra készülő személlyel, emlékeztetve őt identitására (pl. nevének ismételt használatá­val). Az önkéntes építő jellegű segítséget ajánlhat fel a válságot okozó problémára vo­natkozólag, és pozitíy cselekményre bátorít­hatja a személyt a megoldást illetően. Az ön­

kéntes emlékeztetheti a hívót arra, hogy csa­ládja és barátai vannak, akik törődnek vele és segíteni akarnak neki.

Végül az önkéntes kísérletet tehet arra, hogy rábeszélje az öngyilkost a személyes je­lentkezésre a sürgősségi szakellátás céljából. Néha valaki azért hívja a forró vonalat, hogy közölje, már elkövette az öngyilkosságot (nagymennyiségű gyógyszert vett be. vagy ki­nyitotta a gázcsapot) vagy éppen arra készül. Ilyen esetben az önkéntes megpróbálja meg­szerezni a címet. Ha ez nem lehetséges, egy másik önkéntes kapcsolatba lép a rendőrség­gel a hívó számának kiderítésére és a mentés megkísérlésére. A beszélgetést a hívóval le­hetőleg fenn kell tartani a rendőrség kiérkezé­séig.

megkísérlők 20%-a egy éven belül ismét próbálkozik, minden öngyilkossági gesztusokat mutató vagy öngyil­kosságot megkísérlő személy kezelésre szorul. A meg­kísérelt öngyilkosságok mintegy 10%-a végzetes ki­menetelű.

Noha időnként az öngyilkosság vagy az öngyilkos­sági kísérlet még a közvetlen hozzátartozók, barátok és munkatársak számára is teljesen váratlan, sokkszerű meglepetést jelent, a legtöbb esetben mégis vannak fi­gyelmeztető jelek. Mivel a legtöbb öngyilkosságot el­követő személy depressziós, a depresszió megfelelő di­agnosztizálása és kezelése a legfontosabb tennivaló az öngyilkosság megelőzésében. Ugyanakkor az öngyil­kosság kockázata nő a depresszió kezelésének kezde­tén, mivel a beteg sokkal aktívabbá és határozottabbá válik, de továbbra is depressziósnak érzi magát.

Az öngyilkossági kísérlet után a megfelelő pszichi­átriai és szociális gondozás a legjobb módja a további öngyilkossági kísérletek megelőzésének. Mivel sok öngyilkosságot elkövetőnek korábban már volt öngyil­kossági kísérlete, a kísérletek után nem sokkal pszichi­átriai kivizsgálás indokolt. A pszichiátriai vizsgálat hozzájárul a kiváltó okok feltárásához és a megfelelő kezelés megtervezéséhez.

Az öngyilkossági kísérlet kezelése

Az öngyilkosságot elkövetők közül sokan eszmélet­len állapotban a kórházak intenzív osztályaira kerül­nek. Ha ismert, hogy a beteg nagymennyiségű gyógy­

szert, illetve mérget vett be, az orvos a következőket teszi:

• A lehető legtöbb gyógyszert vagy mérget távolítja el a beteg szervezetéből, hogy megelőzze a felszívódást és gyorsítsa a kiürülést.
• A beteg életben tartásához ellenőrizi az életfontossá­gú működéseket és tüneti kezelést alkalmaz.
• Ellenszert ad, ha a lenyelt gyógyszer fajtája pontosan ismert, és ha rendelkezésre áll, illetve létezik ellenszer.

Jóllehet a legtöbben elég jó testi állapotban vannak ahhoz, hogy a sikeres kezelés után a kórházat elhagy- hasság; gyakran kórházi pszichiátriai kivizsgálás és ke­zelés szükséges. A pszichiátriai kivizsgálás során a be­teg tagadhatja, hogy bármi problémája lenne. Valójá­ban az öngyilkos akcióhoz vezető súlyos depressziót meglehetősen gyakran rövid hangulatjavulás követi, ezért újabb öngyilkossági kísérlet közvetlenül az első próbálkozást után ritka. Ennek ellenére az újabb ön­gyilkossági kísérlet kockázata nagy, hacsak a beteg problémája nem kerül megoldásra.

A kórházi tartózkodás időtartama és a szükséges ke­zelés fajtája változó. A súlyos pszichiátriai betegség­ben szenvedőket a kórház pszichiátriai osztályára he­lyezik át további megfigyelésre, míg az öngyilkosság­hoz vezető problémák rendeződnek, vagy a beteg ké­pes azokkal megbirkózni. A kórházba utalás kényszer­kezelés is lehet, amikor a beteget akarata ellenére tart­ják felügyelet alatt, mivel mind önmagára, mind má­sokra veszélyes.

Étkezési rendellensségek

415

Az öngyilkosság hatásai

A befejezett öngyilkosság erős érzelmi hatást gya­korol minden érintettre. Az öngyilkos családja, barátai és orvosa bűntudatot, szégyent és lelkiismeret-furda- lást érezhet, amiért nem tudták megakadályozni az ön­gyilkosságot. Gyakran haragszanak az elkövetőre, vé­gül megértik, hogy nem lehetnek mindentudók és min­

denhatók, és hogy az öngyilkosság a legtöbb esetben nem akadályozható meg.

Az öngyilkossági kísérletnek hasonló a hatása. Ilyenkor azonban a közelállóknak alkalmuk nyílik, hogy az öngyilkos segélykérő magatartására megfelelő választ adva saját érzéseikkel is megküzdjenek.

Étkezési rendellenességek

A súlyos étkezési rendellenességek három csoportba sorolhatók: a legkisebb normális testsúly fenntartásá­nak elutasítása (anorexia nervosa), habzsoló étkezés, majd kitisztító eljárások (bulimia nervosa), és habzso­ló étkezés kitisztítás nélkül (habzsoló étkezési rendel­lenesség). A habzsolás nagy mennyiségű táplálék gyors elfogyasztása rövid időn belül, amit az önkontroll el­vesztésének érzése kísér. A kitisztítás önhánytatással, hashajtók vagy vizelethajtó gyógyszerek túlzott hasz­nálatával, illetve beöntések alkalmazásával történik, a szervezetnek az elfogyasztott élelemtől való megsza­badítása céljából.

Anorexia nervosa

A kórkép lényege a torzult testvázlat-érzés, kóros féle­lem az elhízástól, a legkisebb normálisnak ítélhető test­súly megtartásának elutasítása, és nőknél a menstruá­ciós ciklusok hiánya.

Az ebben a kórban szenvedők 95%-a nő. Rendsze­rint serdülőkorban, esetenként korábban, és ritkán fel­nőttkorban indul a betegség. Az anorexia nervosa első­sorban a közép- és felső társadalmi-gazdasági osztá­lyokba tartozókat érinti. A nyugati társadalmakban szá­muk növekedni látszik.

Az anorexia nervosa lehet enyhe és átmeneti, vagy súlyos és hosszan tartó. A közlések szerint az esetek 10-20%-ában halálos kimenetelű. Mivel azonban sok enyhe lefolyású eset marad diagnosztizálatlan, a tény­leges előfordulási és halálozási arány bizonytalan.

A kóreredet nem ismert, de a szociális tényezők fel­tehetően jelentős szerepet játszanak. A nyugati társa­dalmakban a vékony testalkat a kívánatos, a kövérséget visszataszítónak, egészségtelennek és elítélendőnek tartják. Ezzel a nézettel a gyermekek már serdülőkor előtt találkoznak, a mai tizenéves lányoknak pedig két­

harmada diétázik, vagy más módon igyekszik csökken­teni testsúlyát. Ma még csak kis százalékuknál alakul ki az anorexia nervosa.

Tünetek

Számos nő, akinél később anorexia nervosa alakul ki, pedáns és kényszeres természetű, az önmagával szemben támasztott teljesítmény- és sikerigényei ma­gasak. A fenyegető betegség első jelei az étkezéssel és testsúllyal való fokozott törődés, még az eleve vékony testalkatúak között is, mint amilyen a legtöbb ember, aki anorexia nervosában szenved. A testsúly csökkené­sével a testsúllyal való foglalkozás és a szorongás fo­kozódik. A beteg a nagyfokú soványság ellenére is kö­vérnek érzi magát, nem panaszkodik étvágytalanságra és fogyásra, és a kezelést rendszerint visszautasítja. A beteg orvoshoz többnyire csak az aggódó hozzátarto­zók révén kerül.

Az „anorexia” szó étvágytalanságot jelent, de az anorexia nervosás beteg valójában éhes, és elmélyülten foglalkozik az ételekkel. Tanulmányozza az étrendeket és kalóriákat, készleteket halmoz fel, dugdossa, majd szándékosan elpocsékolja az élelmet; recepteket gyűjt, és mások számára nagy gonddal készít ételeket.

Az anorexia nervosában szenvedők fele habzsolva étkezik, majd önhánytatással vagy hashajtók és vizelet­hajtó szerek segítségével megszabadul az elfogyasztott tápláléktól. A betegek másik fele csökkenti az elfo­gyasztandó táplálék mennyiségét. Többségük még ki­adós testgyakorlatokat is végez a fogyás érdekében.

A nőknél, olykor még a súlyos testsúlycsökkenés előtt elmaradnak a menstruációs ciklusok. Mindkét nemnél csökkenhet a szexuális érdeklődés. A betegek­nél általában alacsony a szívfrekvencia, a vérnyomás, a testhőmérséklet, szöveti vizenyő (ödéma) figyelhető meg, a haj vékony szálú, vagy az arcon és a testen erős

416

Elmegyógyászati kórképek

szőrzet alakul ki. Az anorexiás betegek a kifejezett so­ványság ellenére is aktívak maradnak, sőt fizikailag megterhelő programban is részt vesznek. Nincsenek a táplálkozási elégtelenséggel kapcsolatos tünetek, és a fertőzésekkel szemben meglepően ellenállóak. A de­presszió gyakori és az e kórképben szenvedők sokszor hazudnak az elfogyasztott mennyiséget illetően, eltit­kolják az önhánytatást és sajátos étkezési szokásaikat.

Az anorexia nervosa következményeként több hor­mon termelése kórosan változik, így jelentősen csök­ken az ösztrogén- és pajzsmirigyhormonok szintje, míg a kortizolszint emelkedik. Súlyos alultápláltság esetén feltehetően mindegyik nagy szervrendszer érin­tett. A szív működésének és a folyadék- és elektrolit (nátrium, kálium, klór) háztartás egyensúlyának zava­ra a legveszélyesebb. A szív izomzata gyengül, csak kisebb vérmennyiség pumpálására lesz képes. A bete­get a kiszáradás fenyegeti, ájulás veszélye áll fenn. A vér savas vegyhatásúvá válhat (metabolikus acidózis), kálium szintje pedig csökkenhet. A hányás, a hashajtók és vizelethajtók szedése ronthatja a helyzetet. Hirtelen halál is bekövetkezhet, valószínűleg szívritmuszavar miatt.

Kórisme és kezelés

Az anorexia nervosa diagnózisát általában a nagy­mértékű fogyás és a jellemző pszichológiai tünetek alapján állítják fel. Típusos esetben testsúlyának leg­alább 15%-át elvesztő, az elhízástól rettegő, betegség­érzet nélküli tizenéves lányról van szó, akinél elmaradt a menstruációs ciklus, egyébként viszont egészséges­nek mondható.

A kezelés általában két lépésben történik. Elsőként a normális testsúly visszanyerése a cél, amit pszichoterá­pia követ, gyakran gyógyszeres kezeléssel kiegészítve.

Ha a súlyvesztés rövid idő alatt történik vagy nagy­mértékű – például a normális testsúly több mint 25%- aA a testsúly visszanyerése nagy jelentőséggel bir; az ilyen nagyságrendű súlyvesztés életveszélyes lehet. A kezelés kezdetben rendszerint kórházban, tapasztalattal rendelkező szakemberek felügyelete alatt történik, akik megfelelő határozottsággal és gyengéden étkezésre biztatják a beteget. Ritkán intravénás vagy az orron át a gyomorba vezetett szondán keresztüli táplálásra is szükség lehet.

Ha a beteg tápláltsági állapota elfogathatóvá válik, hosszú távú kezelés kezdődik étkezési rendellenessé-

▲ lásd a 647. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 406. oldalt

gek gyógyításában jártas szakember irányításával. A kezeléshez egyéni, csoportos és családi pszichoterápia tartozhat, melyet gyógyszeres kezelés egészíthet ki. Depresszió esetén megfelelő gyógyszeres antide- presszív kezelést is alkalmazni kell.B A kezelés nyu­godt, törődő, kiegyensúlyozott környezetet kell hogy biztosítson, a megfelelő mennyiségű táplálék felvételt elősegítő biztatással.

Bulimia nervosa

A kórkép lényege, hogy a beteg ismételten nagy meny- nyiségű táplálékot fogyaszt, amit purgálással (önhány- tatás, vagy hashajtók és vizelethajtók vagy mindkettő alkalmazásával), szigorú diétával, vagy fizikai túlter­heléssel próbál ellensúlyozni.

Az anorexia nervosához hasonlóan a bulimia ner­vosában szenvedők legtöbbje is nő, aki sokat foglalko­zik alakjával és testsúlyával, és a közép- vagy felső tár­sadalmi-gazdasági osztályhoz tartozik. Jóllehet a bulimia nervosát mint Járványt” írják le, a legveszé­lyeztetettebbnek tartott egyetemista-főiskolás nőknek csak mintegy 2%-a igazi bulimiás.

Tünetek

A habzsolás (hirtelen és gyorsan viszonylag nagy mennyiségű táplálék elfogyasztása az önuralom érzé­sének elvesztésével), amit kifejezett közérzetzavar és purgálás, szigorú diéta és intenzív testmozgás követ. Az ilyenkor elfogyasztott étel mennyisége lehet nagy, vagy normális étkezésnek megfelelő. Érzelmi megter­helések gyakran váltanak ki habzsolást, ami rendsze­rint titokban történik. A bulimia nervosa diagnózisa akkor mondható ki, ha hetente legalább két alkalom­mal, de akár gyakrabban is történik nagy mennyiségű táplálékfogyasztás. Bár a bulimiások aggódnak az esetleges elhízásuk miatt, és akadnak kövérek is kö­zöttük, testsúlyuk mégis a normális érték körül inga­dozik.

Az önhánytatások következményeként kophat a fog­zománc, a fültőmirigy (parotis) megnagyobbodhat, a nyelőcső nyálkahártyája begyulladhat. A hányás és hashajtás következménye a vér káliumszintjének csök­kenése lehet, ami szívritmuszavart idézhet elő. Hirtelen halált a hányást elősegítő ipecacuana ismételt, nagy­mennyiségű adagolása kapcsán írtak le. Ritkán a nagy­mennyiségű táplálék fogyasztása során a gyomorfal megreped.

A bulimiás betegek inkább tudatában vannak beteg­ségüknek, és gyakrabban éreznek lelkifurdalást vagy bűntudatot, mint az anorexiások. Könnyebben meg­nyílnak az orvos vagy más bizalmasuk előtt. Általában

Szexualitás és pszichoszexuális rendellenességek

417

inkább kifele fordulók (extrovertáltak), hajlamosabbak az impulzív viselkedésre, gyógyszer- vagy alkohol abúzusra és a szembetűnő depresszióra.

Kórisme és kezelés

A bulimia gyanúja abban az esetben merül fel, ha az illető túl sokat foglalkozik a testsúlyával, az széles ha­tárok között ingadozik, illetve, ha nagy mennyiségű hashajtó használatára derül fény. Figyelmeztető jel le­het a megnagyobbodott fültőmirigy, az ujjízületek fe­letti heges bőr (a hányás provokálásakor sérül a bőr), a gyomorsáv okozta fogzománcsérülések, és a vérvizs­gálattal kimutatott csökkent káliumszint. A diagnózis mindaddig nem biztos, míg a beteg maga nem számol be habzsolásós-purgálásos szokásairól.

A kezelés kétféle megközelítése: pszichoterápia vagy gyógyszerek alkalmazása. Az étkezési rendelle­nességek szakértője által vezetett pszichoterápia igen hatásos lehet. Antidepresszáns szer alkalmazása is hasznos lehet, még abban az esetben is, ha a beteg nem szenved depresszióban; megvonásukat azonban gyak­ran követi (visszaesés) relapszus.

Habzsoló étkezési
rendellenesség

Erre a kórképre a rövid idő alatt viszonylag nagy mennyiségű táplálék elfogyasztása jellemző, amelyet nem követ önhánytatás, diéta, vág)’ hashajtó szerek al­kalmazása.

Ez az étkezési zavar nagy mennyiségű kalória­felvételt jelent. A bulimia nervosától eltérően a habzso­

ló étkezési rendellenesség a túlsúlyos emberek körében gyakoribb, és a testsúly gyarapodásával a kialakulás veszélye növekszik. Az érintettek általában idősebbek, mint az anorexiások és a bulimiások, és többségükben (csaknem 50%-ban) férfiak.

Tünetek

Az ebben a kórképben szenvedőket megviseli beteg­ségük. Kb. 50%-uk lehangolt, depressziós, szemben a nem habzsoló túlsúlyosak csupán 5%-ával. Annak elle­nére, hogy ez a kórkép nem jár a bulimia nervosa tüne­teivel, a fogyni akaró betegek számára súlyos problé­mát jelenthet.

Kezelés

Mivel a habzsoló étkezési rendellenesség mint kór­kép csak nemrégiben került meghatározásra, standard kezelési sémát még nem fejlesztettek ki. Az e kórban szenvedők többségét hagyományos fogyókúrának ve­tik alá, amely nem fordít elég figyelmet a habzsolásra még akkor sem, ha az érintettek 10-20%-ában erről van szó. A betegek általában elfogadják ezt, ugyanis ők maguk is inkább súlygyarapodásuk, és nem kóros étke­zési szokásaik miatt aggódnak.

A habzsolásnak, mint kóros étkezési szokásnak ki­dolgozás alatt álló specifikus kezelési módja a bulimia nervosa kezelésén alapul, és pszichoterápiát, valamint gyógyszeres (antidepresszáns és étvágycsökkentő) ke­zelést foglal magában. Bár mindkét fajta gyógyszer igen hatásosnak bizonyult, a pszichoterápiának tartó- sabb a hatása.

87. FEJEZET

Szexualitás és pszichoszexuális
rendellenességek

A szexualitás az emberi tapasztalat természetes ré­sze. Ugyanakkor a szexuális viselkedés típusai, és hogy mit tekintenek normálisnak a szexualitással kap­csolatban, nagymértékben különbözik az egyes kultú­rákban és kultúrák között. Például a nemi önkielégí­tést (maszturbáció), amit egykor perverziónak, sőt el­mebetegséget okozó tevékenységnek tekintettek, ma normális szexuális megnyilvánulásnak tartják. Becslé­

sek szerint a férfiak 97% felett, a nők 80%-ban élnek vele. Jóllehet a maszturbáció nem számít kórosnak, és gyakran mint biztonságos szexet ajánlják, bűntudatér­zést és lelki szenvedést okozhat, ami mások elítélő hozzáállásából származik. Ez jelentős közérzetzavar­hoz és a szexuális teljesítmény romlásához vezethet.

Hasonlóképpen, a homoszexualitást is egykor be­tegségnek tartották, ma viszont nem tekintik rendelle­

418

Elmegyógyászati kórképek

nességnek; gyermekkortól jelenlevő szexuális irányult­ságként könyvelik el. A homoszexualitás előfordulási aránya nem ismert, de becslések szerint a felnőtt né­pesség mintegy 6-10%-a kizárólag homoszexuális kapcsolatot létesít élete folyamán. Ennél jóval nagyobb százalékban vannak, akik serdülőkorban kipróbálják a homoszexuális kapcsolatot, felnőttként azonban hete­roszexuális életet élnek.

A homoszexualitás oka, akárcsak a heteroszexuali- tásé ismeretlen. Nem sikerült olyan sajátos hormonális, biológiai vagy pszichikai hatásokat azonosítani, ame­lyek alapvetően megszabnák a szexuális irányultságot. Míg a homoszexuálisok felismerik, hogy az azonos ne­műek iránt vonzódnak, a heteroszexuálisok érdeklődé­se a másik nem felé irányul. A vonzódás biológiai és környezeti hatások végeredménye, és nem tudatos dön­tés határozza meg. Emiatt a „szexuális preferencia” közkeletű kifejezés nem sokat jelent a nemi irányultság szempontjából.

A homoszexuálisok többsége jól alkalmazkodik sze­xuális irányultságához annak ellenére, hogy meg kell küzdeniük a társadalom széles körű rosszallásával, és előítéletével. Az alkalmazkodás viszont sok időt vesz el, és jelentős lelki megrázkódtatással is járhat. A stresszt tovább növelheti a munkahelyen, és az egyéb társadalmi helyzetekben megtapasztalt bigottság.

Egyes hetero- és homoszexuálisok életében a gya­kori és számtalan partnerrel folytatott szexuális tevé­kenység a jellemző. Ez alacsony érzelmi kötődési igényre utal. Oka lehet a szakorvosokhoz fordulásnak is, főleg mivel egyes betegségek átvitele (például az emberi immunrendszert gyengítő vírus fertőzés vagy az AIDS, a szifilisz, a gonorrea és a méhnyakrák) a szexuális partnerek gyakori cseréjével függ össze.

A nemi identitás zavarai

A nemi identitás zavarát a másik nemhez való tartozás óhaja, vagy az a tévhit jelenti, hogy valaki a nemi ho­vatartozással össze nem illő test „csapdájába” esett.

A nem és a nemi azonosulás közötti különbség le­egyszerűsítve a következő: a nem a biológiai hímnemű vagy nőnemű mivoltot jelenti, míg a nemi azonosulás attól függ, hogy valaki melyik nemhez tartozónak te­kinti magát. Ez, nem szerinti szerepkultúránkban, a

▲ lásd az 1237. oldalt

férfi vagy női mivolt tárgyilagos, nyilvános megjelení­tése. A nemiség szerinti szerep a szexuális partner (ho­moszexuális-, heteroszexuális-, vagy biszexuális) vá­lasztásával kapcsolatos általános magatartás. A legtöbb esetben a nemi identitás (a férfi vagy női lét belső bi­zonyossága) megegyezik a nem szerinti szereppel (pl. a férfi férfiként érez és cselekszik).

A nemi identitás általában már kora gyermekkorban (18-24 hónaposán) kialakul. A fiúk és a leányok már ekkor tudatára ébrednek, hogy melyik nemhez is tar­toznak. Még abban az esetben is, ha a gyermek szíve­sebben foglalkozik a másik nem számára inkább elfo­gadott tevékenységekkel, a normális nemi azonosulás­sal rendelkező gyermekek magukat a saját biológiai nemükhöz tartozónak tekintik. Vagyis az a fiatal leány, aki szeret baseballozni és birkózni, nem szenved iden­titás zavarban, ha magát leánynak tekinti és elégedett is ezzel. Hasonlóképpen annak a fiúnak sincs nemi iden­titászavara, aki babákkal játszik és jobban szeret főzni, mint sportolni, de magát fiúnak ismeri el és nem zava­ró számára a biológiai férfi nemhez tartozás.

Noha az ellenkező neműként felnevelt gyermeknél a nemi hovatartozás körül zavar léphet fel, de ez a későb­biek során gyakran rendeződik. A nehezen azonosítható nemi szervekkel született gyermeknél (a nemi szervek alapján nem különíthető el határozottan, hogy nő- vagy hímnemhez tartozik-e)A rendszerint nem alakul ki ne­mi identitás zavar, ha a nevelés egyértelműen egyik vagy másik nemnek megfelelően történik, még abban az esetben sem, ha a gyermek a kromoszóma-készlet ál­tal meghatározottal ellenkező nemű egyénként nevelke­dik.

Transzszexualizmus

A transzszexualizmus különálló nemi identitászavar. Az ebben szenvedő úgy véli, hogy biológiai tévedés ál­dozata (mely még születése előtt történt), melynek során kegyetlenül bezárták egy olyan testbe, mely nem felel meg a valódi nemi azonosságának. A transzszexuálisok többsége férfi, aki kora gyermekkorától a női nemhez tartozónak érzi magát, s nemi szerveit, férfias jellegét idegenkedéssel szemléli. A biológiailag női neműeknél ez a rendellenesség viszonylag ritkán fordul elő.

A transzszexuálisok egy része pszichológushoz for­dul, részben, hogy az idegennek érzett testben való élet elviseléséhez segítséget kapjon, részben a nembeliség megváltoztatásához várnak segítséget. Mások a nemi jelleget átalakító-, illetve plasztikai sebészek segítségé­vel szeretnék megváltoztatni megjelenésüket. Egyes

Szexualitás és pszichoszexuális rendellenességek

419

érintettek megelégszenek azzal, hogy nemi hovatarto­zásukat sebészi beavatkozás nélkül próbálják megvál­toztatni azáltal, hogy úgy élnek, dolgoznak, öltözköd­nek mint a másik nem tagjai. Megváltoztatják külső megjelenésüket, hormonkezeléseket folytathatnak, és a változást megerősítő azonosítást szereznek, de rend­szerint fölöslegesnek tartják a nagy költséggel és kock­ázattal járó műtéteket.

Ennek ellenére sok transzszexuális személynek leg­inkább a hormonkezelés és a genitális sebészi beavat­kozás kombinációja segít. A biológiailag férfiak eseté­ben a nembeli átalakítást a női nemi hormonkezelés (melynek következménye az emlők növekedése és a test egyéb változásai), a hímvessző, a herék műtéti el­távolítása és mesterséges hüvely kialakítása jelenti. A biológiailag nők esetében az emlők és a belső nemi szervek (a méh és petefészkek) sebészi eltávolítása, a hüvely bezárása, és mesterséges hímvessző készítése szükséges a nembeli átalakításhoz. A férfi hormonok (tesztoszteron) használata a nőből férfivá válásnál fon­tos, és meg kell, hogy előzze a műtéti eljárást. Teszto­szteron kezelés hatására az arc kiszőrösödik és a hang tartósan mélyül.

Jóllehet az átalakító műtéten átesett transzszexuális személyeknek nem lehet gyermeke, gyakran képesek kielégítő szexuális kapcsolatra. A műtét után az orgaz­mus képessége gyakran megmarad, míg mások az átala­kító műtét után érzik igazán kellemesnek a szexualitást. Mindemellett kevés transzszexuális viseli el a nemi át­alakító eljárást csupán azért, hogy másik neműként ké­pes legyen szexuális életet élni. A szokásos motivációt a nemmel való azonosulás megerősítése jelenti.

Parafiliák

A parafiliák (deviáns, rendellenes vonzódások) súlyos formáikban szociálisan elfogadhatatlan elhajlások a hagyományosan normálisnak tartott szexuális kapcso­latoktól.

A rendellenesség lényege az ismételt, intenzív, szexuálisan ingerlő fantáziálás vagy magatartás, mely­ben rendszerint tárgyak szerepelnek (cipő, alsónemű, bőr- vagy gumiáruk), az önmagának vagy partnerének okozott fájdalomról, Szenvedésről, vagy tiltakozó sze­méllyel létesített szexuális kapcsolatról van szó (gyer­mek, kiszolgáltatott személy, vagy nemi erőszak). Amennyiben ezek megjelennek, általában a gyermekkor késői szakaszában, vagy a pubertás közelében, az inger- lési minták többnyire egész életen át fennmaradnak.

A felnőttek szexuális kapcsolataiban és fantáziálásá- ban bizonyos fokú változatosság igen megszokott. Ha a párok közös megegyezéssel elfogadják a sérülést nem okozó, nem megszokott szexuális magatartást, az szorosan hozzátartozó része lehet a szeretetteljes, gon­doskodó kapcsolatnak. A szélsőségek viszont, mint a parafiliák és a pszichoszexuális zavarok, komolyan rontják a gyengéd, kölcsönös szexuális tevékenységet. A parafíliában szenvedők partnerei lényegtelennek, szükségtelennek, vagy akár tárgynak érzik magukat a szexuális kapcsolatban.

A parafiliák közé sorolható egyebek között a fetisiz- mus, transzvesztitizmus, pedofília, exhibicionizmus, voyeurizmus, mazohizmus és szadizmus. A parafí­liában szenvedők többsége férfi, és sokuknál a rendel­lenesség több típusa is megnyilvánul.

Fetisizmus

Fetisizmusban a szexuális tevékenységhez valami­lyen tárgyat (fétis) használnak, és azt olykor előnyben részesítik az emberi kontaktussal szemben. Az érintet­teket szexuálisan izgathatja és kielégítheti más alsóne­műjének viselése, bőr vagy gumi viselet, vagy külön­böző tárgyak fogdosása, dörzsölése, szagolgatása (pl. magas sarkú cipő). Az ebben a rendellenességben szen­vedők fétisük nélkül gyakran nem képesek szexuális tevékenységre.

Transzvesztitizmus

Transzvesztitizmusban a férfi időnként szívesen vi­sel női ruhát, vagy ritkábban, nő szívesen visel férfi ru­hát. Azonban egyik esetben sem akarják megváltoztat­ni nemüket, mint ahogyan az a transzszexuálisokra jel­lemző. Az ilyen öltözködés nem minden esetben szá­mít mentális rendellenességnek, és nem feltétlenül hat károsan a párkapcsolatra. A transzvesztitizmus akkor számít rendellenességnek, ha szorongást vált ki, vala­milyen károsodást okoz, vagy olyan „fenegyerek” ma­gatartással jár, ami sérülésekhez, munkahely elvesztés­hez, bebörtönzéshez vezet. A transzvesztiták nemcsak szexuális izgalom elérése céljából viselik a másik nem ruháit, hanem például szorongás csökkentésére ellazu­lásra, vagy az egyébként férfi személyiségük női olda­lának átéléséhez.

Pedofília

A pedofília a fiatal gyermekekkel folytatott szexuá­lis kapcsolatra való hajlamot jelenti. A nyugati társa­dalmakban pedofíliának a 13 évesnél fiatalabbakkal

420

Elmegyógyászati kórképek

folytatandó szexuális kapcsolat iránti vágyat tekintik. A pedofílnek diagnosztizált egyén legalább 16 éves és általában legalább 5 évvel idősebb, mint az áldozat.

Habár a törvények államonként különbözőek, nemi erőszak elkövetőjének általában akkor tekintik az egyént, ha a gyermek 16 éves vagy fiatalabb, az elkö­vető pedig 18 évesnél idősebb. A nemi erőszak esetek gyakran nem felelnek meg a pedofília definíciójának.

A pedofil személyt súlyosan kínozza és leköti a gyermekekkel kapcsolatos szexuális fantáziálás, még abban az esetben is, ha ténylegesen nem történik sze­xuális tevékenység. Egyes pedofilek csak gyermek, gyakran csak bizonyos életkori határok közötti gyer­mekek iránt érdeklődnek, míg mások gyermekekhez és felnőttekhez egyaránt vonzódnak. Mind férfiak, mind nők lehetnek pedofilek, az áldozatok pedig fiúk is és leányok is. A pedofil esetenként kizárólag a családjából (vérfertőzés) választ gyermeket, máskor a tágabb kör­nyezetéből. Erővel vagy kényszerrel vehetik rá a gyer­mekeket a szexualitásra, és a történtek titokban tartása érdekében megfélemlíthetik a gyerekeket.

A pedofília pszichoterápiával és a nemi hajtóerőt megváltoztató gyógyszerekkel kezelhető. A kezelés történhet a beteg akaratából, vagy csak letartóztatás és jogi eljárás után. Egyes esetekben javulás észlelhető, míg mások nem reagálnak a terápiára. A bebörtönzés, még a hosszú ideig tartó fogvatartás sem változtatja meg a pedofil vágyait és fantáziálásait.

Exhibicionizmus

Az exhibicionizmusban szenvedő személy (általá­ban férfi) gyanútlan idegeneknek mutogatja nemi szer­veit, miáltal szexuális izgalmi állapotba kerül. A maga­mutogatást nemi önkielégítés követheti. További sze­xuális kontaktusra szinte soha nem tartanak igényt, így ritkán követnek el nemi erőszakot. A letartóztatott ex­hibicionisták többsége 40 év alatti. Jóllehet a nők gyakran provokatív módon mutogatják testüket, az ex­hibicionizmust nők esetében ritkán tartják pszicho­szexuális zavarnak.

Voyeurizmus

Ebben a viselkedészavarban a meztelen, vetkőző vagy szexuális tevékenységet folytató személy megfi­gyelése, meglesése okoz nemi izgalmat. Tehát a „kukkolás” ténye okoz nemi izgalmat, és nem a megfi­gyelt személlyel létesített nemi kapcsolat. Bizonyos fo­

kú voyeurizmus meglehetősen gyakori fiúk és férfiak körében, és a társadalom ennek az enyhébb formáit el­nézően kezeli. Rendellenességnek akkor tekinthető, ha az érintett szexuális tevékenységének ez a fő formájá­vá válik, és a keresésre hosszú órákat szán.

A voyeurök többsége férfi. A heteroszexuális nők számára elérhető, nyíltan szexuális kiadványok és mű­sorok (pl. férfi vetkőzőszámok) mennyisége és válto­zatossága jelentősen megnőtt, viszont hiányzik a titkos megfigyelés ténye, ami a voyeurizmus lényege.

Mazohizmus és szadizmus

A mazohizmusban szenvedők számára a testi sértés, fenyegetés vagy bántalmazás jelent szexuális élvezetet. A szadizmus ennek az ellenkezője, a szexuális partner­nek okozott tényleges testi vagy lelki fájdalom vezet nemi élvezethez. Bizonyos fokú szadizmus és mazo­hizmus eljátszott része lehet a normális szexuális élet­nek, és az egymást kiegészítő partnerek gyakran ráta­lálnak egymásra. így például a selyemkendős színlelt megkötözés, és a gyengéd elfenekelés nemi aktusnál gyakran előfordul az összehangolt párok esetében, és nem tekinthető szadomazochizmusnak.

A végletekig vitt szadizmus és mazohizmus súlyos testi és lelki sérülésekhez, sőt halálhoz is vezethet. A szexuális mazohizmusban az izgalmi állapot elérésé­hez tényleges megalázásra, ütlegelésre vagy egyéb alávetettségre van szükség egy agresszív, sok esetben szadista partner részéről. Például a deviáns szexuális tevékenységhez aszfixofília tartozhat, melynek során részleges fulladás áll be (vagy a partner vagy a saját nyaka köré helyezett hurokkal). Az orgazmussal egy­szerre történő agyi oxigénszint csökkenés a szexuális élvezet fokozódását eredményezheti, de halálhoz is vezethet.

A szexuális szadizmus állhat csupán fantáziálásból, vagy nélkülözhetetlen lehet az izgalmi állapot vagy az orgazmus eléréséhez. Egyes szadisták gyanútlan és megfélemlített „partnereiket” csapdába ejtik, majd megerőszakolják. Mások szexuális mazochistákat ku­tatnak fel apróhirdetéssel vagy másként, és szadista hajlamaikat az egyetértésükkel, rajtuk élik ki. A teljes uralom és dominancia fantáziálása gyakran fontos, és a szadista elmélyült körülményességgel kötözi meg part­nerét és kipeckeli a száját. Szélsőséges esetekben a szadista kínozza, megvágja, megszúrja, sőt elektromos áramütésnek teszi ki, vagy akár meg is öli a partnerét.

421

A szexuális működés zavarai

A férfiak és nők normális szexuális működésében a lelki-szellemi (gondolatok és érzelmek) és a testi vo­natkozások egyaránt szerepet játszanak. A szexuális válasz, mely az ideg-, a keringési, és endokrin- (hor­monális) rendszer együttműködésének az eredménye, négy szakaszból áll: vágy, izgalom, orgazmus és oldó­dás szakasza.

A vágy a szexuális kapcsolat létesítésére irányuló törekvést jelenti. Kiválthatják gondolatok, szóbeli vagy képi emlékeztetők.

Az izgalom a nemi készültség állapota. Ennek során a nemi szervek vérátáramlása fokozódik, ami férfiak­ban a hímvessző merevedéséhez (erekció), nőknél a csikló megduzzadásához, a hüvelyfal vérbőségéhez, és fokozott hüvelyváladék termelődéséhez vezet.

Az orgazmus a szexuális izgalom tetőfoka (csúcs). Férfiakban az ondó kilövell a hímvesszőből. Nőkben a hüvely körüli izmok ritmusosan összehúzódnak. Mind­két nemre jellemző az vázizomzat fokozott tónusa (fe­szülése), és a medence izmainak összehúzódása. A leg­több ember az orgazmust a legnagyobb gyönyörként éli meg.

Az oldódás az orgazmust követő jó közérzet és az izomzat ellazulása. Ebben a fázisban a férfiak bizonyos ideig nem képesek újabb erekcióra. A merevedések kö­zötti időtartam (refrakter periódus) általában a férfi életkorával megnyúlik. Ezzel szemben sok nő képes reagálni újabb ingerlésre, csaknem közvetlenül az or­gazmus után.

A szexuális válasz lefolyását az idegrendszer része­inek finom és összehangolt működése biztosítja. Az idegrendszer paraszimpatikusnak nevezett része az iz­galmi állapot során megnövekedett vérátáramlást sza­bályozza. A szimpatikus idegrendszernek nevezett má­sik rész főleg az orgazmust irányítja. A hímvessző vagy a hüvely vérellátási zavarában, a nemi szervek sérülé­se esetén, a hormonális egyensúly megbomlásakor, vagy egyes gyógyszerek használatakor a szexuális vá­laszban akkor is zavar állhat be, ha az idegrendszer egyébként normálisan működik.

A szexuális működés zavarát testi és lelki tényezők egyaránt okozhatják; sok esetben a kettő együttesen fe­

lelős a szexuális problémáért. így például testi rendel­lenesség pszichés problémákhoz vezethet, például szo­rongáshoz, félelemhez, stresszhez, a pszichés gondok viszont súlyosbíthatnak adott testi problémát.

Korai magömlés

A korai magömlés a hüvelybe hatolás előtti, alatti vagy azt követően rövid időn belül bekövetkező ejakuláció.

Serdülő fiúknál gyakran előforduló zavarról van szó, amit fokozhat az a tudat, hogy a nemi élet bűnös dolog. Hozzájárulhat a felfedezéstől, a partner teherbe ejtésétől, a nemi úton terjedő betegségtől való félelem, és a teljesítmény-szorongás. Hasonló aggodalmak fel­nőttkorban is megmaradhatnak, amit a kapcsolati prob­lémák tovább növelhetnek. Habár a korai ejakuláció hátterében ritkán húzódik meg testi ok, prosztatagyul­ladás vagy idegrendszeri rendellenesség szóba jöhet.

A korai ejakuláció komoly problémát jelenthet há­zaspárok esetében. Ha az ejakuláció a partner orgaz­musa előtt következik be, ő kielégítetlen maradhat és sértődötté válhat.

Kezelés

A terapeuta elmagyarázza a korai ejakuláció mecha­nizmusát, biztonságérzetet ad, és egyszerű tanácsokkal szolgál. Bizonyos technika segítségével, melyet „állj meg és kezdd újra” eljárásnak neveznek, megtanulható a nagy izgalmak elviselése ejakuláció nélkül. A mód­szer során a péniszt kézzel vagy a hüvelybe vezetve ad­dig kell ingerelni, míg az ejakuláció bekövetkezésének érzése jelentkezik, amennyiben az ingerlés nem áll le. Ezt jelzi partnerének, majd 20-30 másodperc szünet után következik a folytatás. A módszert a partnereknek a kézi ingerlés gyakorlásával célszerű kezdeni, és ké­sőbb közösülés közben gyakorolni. A technika segítsé­gével a férfiak több, mint 95%-a képessé válik az ejakuláció visszatartására 5-10 percig vagy akár hosz- szabb időre is.

Esetenként a korai ejakuláció hátterében súlyos pszichológiai probléma áll, melynek megoldásában a pszichoterápia jelentheti a megfelelő segítséget. Ami-

422

Elmegyógyászati kórképek

A nemi élet működési zavarainak pszichés okai

• A partnerral szemben érzett düh
• Depresszió
• Az önkontroll elvesztésétől, a másik sze­mélytől való függőségtől, a terhességtől való félelem
• Bűntudat
• Szorongás
• A szexuális magatartással kapcsolatos tudat­lanság vagy gátlások
• Korábbi negatív szexuális élmények (pl. erő­szak, vérfertőzés, szexuális bántalmazás)
• Teljesítmény-szorongás (a teljesítmény feletti aggodalom közösülés közben)
• Az aktusban inkább szemlélőként, mint résztvevőként való jelenlét érzése
• Civakodás a partnerral, vagy vele szemben érzett unalom

kor a viselkedés-terápia, például az „állj meg és kezdd újra” technika nem megfelelő, alkalmazását a beteg visszautasítja, vagy egyszerűen nem eredményes, sze­lektív szerotonin visszavétel gátló gyógyszerek (flu- oxetin, paroxetin, sertralin) alkalmazása válhat szüksé­gessé az ejakuláció késleltetésére. Ezek a szerek a szer­vezet szerotonin tartalmának a növelésével hatnak. Adagolása történhet naponta, vagy közösülés előtt kb. egy órával.

Késleltetett ejakuláció

A késleltetett ejakuláció olyan állapot, amelyben a me­revedés fennállása mellett a magömlés hosszabb ideig késlekedik.

A késleltetett ejakuláció nem gyakori. A kor előre­haladtával az orgazmus eléréséhez szükséges idő álta­lában megnő. Bizonyos gyógyszerek, mint a tioridazin, mesoridazin, és egyes vérnyomáscsökkentők károsan befolyásolhatják az ejakulációt. Egyes antidepresszáns gyógyszereknek pl. a szelektív szerotonin visszavétel gátlóknak is lehet ejakulációt befolyásoló mellékhatá­sa. A cukorbetegség is ártó hatású lehet. Pszichés okok­ként a vaginába hatolástól, a partner jelenlétében törté­nő ejakulációtól való félelem játszhat szerepet.

A kezelés viselkedésterápiából áll, mely a szorongás csökkentését és az ejakuláció időzítését segítő techni­kák elsajátítását jelenti. A javasolt módszer szerint: a nő először a hüvelyen kívül, ezután a hüvely bemene­ténél, majd végül benn a hüvelyben ejakulációig inger­li a férfit. Ha ez nem válik be, egyéb pszichoterápiás módszerek szükségesek.

Csökkent nemi vágy
rendellenesség

A csökkent nemi vágy rendellenesség a szexuális fantáziálás tartós hiánya és a nemi aktus gyenge kí­vánása.

A csökkent nemi vágy férfiaknál és nőknél egyaránt előfordul. Egyeseknek egész életen át hiányzik az ér­deklődése vagy a vágya a nemi élet iránt. A rendelle­nesség társulhat gyermekkori vagy serdülőkori trauma- tizáló eseményekhez, a szexuális fantáziálás elnyomá­sához, vagy esetleg kórosan alacsony tesztoszteron- szinthez (férfiban, nőben egyaránt). A probléma gyak­ran az éveken át tartó normális szexuális vágyat köve­tően jelentkezik. Hátterében a párkapcsolat elszürkülé- se, depresszió, a hormonális egyensúly felborulása, va­lamint nyugtató, szorongásoldó, depresszió ellenes és egyes vérnyomáscsökkentő szerek használata állhat.

Tünetek

A rendellenesség jellemzője a nemi élet iránti érdek­telenség, még a szokásos erotikus helyzetekben is. A nemi aktus rendszerint ritka, és a partnerek közötti vi­szályhoz vezethet. Egyesek viszonylag nagy gyakori­sággal létesítenek nemi kapcsolatot, részben partnerük érdekében, részben unszolásra, részben kényszerítésre. Nemi teljesítőképességük esetleg nem csökkent, mégis közömbösek maradnak a szexualitással szemben. Ha a kórkép hátterében a kapcsolat megromlása áll, gyenge lehet a vágy a szokásos partnerek iránt, de új partner esetén normális vagy akár kifejezett is lehet.

Kórisme és kezelés

Az orvos vagy a terapeuta kikérdezi a személyt ko­rábbi és jelenlegi szexuális érdeklődéséről, tájékozódik az illető nemi érettségéről, az esetleges elszenvedett szexuális traumákról, esetleg fennálló depresszióról, a partneri viszony egyenetlenségéről és hasonló kérdé­sekről. Lehetőség szerint mindkét felet (partnert) meg­hallgatja, először külön-kiilön, majd együtt. A vizsgá­lat során ki kell zárni a béibetegségeket, és a szedett gyógyszerek szexuális problémát okozó hatásait mér­legelni kell. Szükség lehet a vér tesztoszteron és pajzs­mirigy hormonszintjének meghatározására mindkét nemnél.

A szexuális működés zavarai

423

A tanácsadás vagy a viselkedésterápia, pl. az érzé­keny hely technika, (gyakorlat, melynek során a párok intim szexuális viszonyulást tanulnak meg) elősegíthe­ti a partnerkapcsolat javulását. Azokban a ritka esetek­ben, amikor a háttérben a férfi alacsony tesztoszteron szintje áll, a kezelés tesztoszteron injekciókkal, vagy tesztoszteron tapaszokkal történik. Ha valamely gyógyszer használata miatt alacsony a nemi vágy, az adag csökkentésével vagy az illető szer cseréjével ja­vítható a helyzet.

Szexuális averzió
rendellenesség

A szexuális averzió rendellenesség tartós, gyakorlati­lag minden szexuális tevékenységgel szemben fennálló nagyfokú idegenkedés, amelyet félelemérzés jellemez, és olykor pánikrohamokkal társul.

Férfiakban ritkán, nőkben gyakran fordul elő. Oka lehet szexuális trauma, pl. vérfertőzés, szexuális bán­talmazás vagy erőszakos nemi közösülés; közrejátsz­hatnak elnyomó családi viszonyok, esetleg merev val­lási gyakorlattal; vagy fájdalmat okozó első közösülés. A szexuális tevékenység emlékeztetheti a személyt a fájdalomra, még abban az esetben is, ha a közösülés már testileg zavartalan.

Kezelés

A páros tanácsadás segíthet a kapcsolati gondok megoldásában. Szexuális traumát szenvedettek eseté­ben pszichoterápia válhat szükségessé. A viselkedéste­rápia, melynek során a beteget fokozatosan vezetik be a szexuális életbe, kezdve a számára még nem ijesztő tevékenységektől egészen a teljesességig, szintén haté­kony lehet. A gyógyszerek enyhíthetik a szexuális te­vékenységhez társuló pánikrohamokat.

A nemi izgalom zavara nőknél

A nemi izgalom zavara tartós képtelenség a szexuális izgalmi állapot elérésére vagy fenntartására megfelelő szexuális ingerlés mellett is. A nemi izgalom zavara nőknél a férfiak impotenciájának felel meg; ± mindkét zavar hátterében lehetnek testi és lelki okok.

A rendellenesség egész életen át fennállhat, vagy normális működési periódus után jelentkezhet. Kórok­ként leginkább pszichológiai tényezők, pl. házastársi diszharmónia, depresszió, és stresszhelyzetek szerepel­nek. A nőben a szexhez bűntudatérzés társulhat, a gyö­nyörérzés pedig vétkességi gondolatokat válthat ki. A meghittségtől való félelem szintén szerepet játszhat. Egyes nők vagy a partnereik nincsenek tisztában a női

Szexuálterápia: az érzékeny hely technika

A módszert olyan partnereknek tanítják, akiknél a szexuális nehézségek hátterében fő­ként pszichés zavarok állnak. Cél, hogy a part­nerek felismerjék, milyen módon okozhatnak egymásnak nagyobb örömet, és hogy a telje­sítmény-szorongás csökkenjen. Gyakran alkal­mazzák a csökkent nemi vágy rendellenesség, a nemi izgalom zavara, a gátolt orgazmus és az impotencia kezelésében.

A módszernek három fázisa van. Mindkét partnernek el kell érnie az egyes fázisok által megkívánt intim érzelmi állapotot, mielőtt a kö­vetkező szakaszba lépnének.

• Az első fázis a cirógatásra, simogatásra összpontosít. A partnereknek meg kell tanulni­uk simogatással. cirógatással a lehető legna­gyobb örömet nyújtani egymásnak, anélkül, hogy a melleket és nemi szerveket érintenék.
• A második fázisban megengedett a mellek és nemi szervek érintése, viszont a közösülés tilos.
• A harmadik fázis a közösülés, melynek során az élvezetre összpontosítanak, és kevésbé az orgazmusra.

nemi szervek, főként a csikló működésével, és a nemi izgatás (előjáték) technikájával kapcsolatban tájéko­zatlanok lehetnek.

Számos testi panasz okozhat nemi izgalmi zavart. A méhnyálkahártya betegségéből (endometriózis), húgy­hólyag- vagy hüvelyi fertőzésből (cisztitisz, illetve vaginitisz) adódó fájdalom befolyásolhatja a nő nemi izgathatóságát. A menopauzára jellemző, valamint a petefészek eltávolítás után fellépő ösztrogénszint csök­kenés (hiány) következtében a hüvely fala többnyire elvékonyodik és száraz marad, ami a nemi izgalom za­varát okozhatja. A méh, illetve a mell műtéti eltávolítá­sa megváltoztathatja a nő szexuális önképét.

▲ lásd az 1065. oldalt

424

Elmegyógyászati kórképek

További testi okai lehetnek a nemi izgalom zavará­nak: a pajzsmirigy csökkent működése, daganat, műtét vagy sugárterápia miatt megváltozott hüvelyanatómia, alkoholizmus, cukorbetegség, egyes idegrendszeri megbetegedések (pl. szklerózis multiplex) következté­ben kialakult érzékelési hiány, valamint szorongás, de­presszió vagy magas vérnyomás kezelésére használt gyógyszerek alkalmazása.

Kórisme és kezelés

A kórelőzmény és a fizikális vizsgálat segíthet an­nak megállapításában, hogy elsősorban pszichés vagy fizikális kóroki tényező áll. Minden testi elváltozást kezelni kell. A húgyhólyag, vagy a hüvely fertőzését például antibiotikummal, az ösztrogénhiányt hormon pótlásával. A tanácsadás, akárcsak az érzékeny hely technika elsajátítása hasznos lehet.A A Kegel-féle gya­korlatokkal a medence izomzata erősíthető, és növel­hető a nő örömérzése. Ezek a gyakorlatok a hüvely izomzatának erős összehúzását jelentik (mintha leállí­taná a vizelést) 10 15-ször naponta, legalább 3 alka­lommal, 2 vagy 3 hónapon át.

A gátolt orgazmus

A gátolt orgazmus olyan zavar, melyben az érintett nőnek vagy egyáltalán nincs orgazmusa, vagy sokkal később jelentkezik, mint azt ő vagy a partnere szeret­né, vagy megfelelő ingerléssel is csak nehezen érhető el.

Fennállhat egész életen át, vagy adott normális mű­ködési periódus után jelentkezik, vagy csak bizonyos helyzetekben, vagy bizonyos partnerekkel lép fel. A nők kb. 10%-a bármilyen ingerlés vagy helyzet hatásá­ra sem jut el az orgazmusig. A legtöbb nőnél a csikló ingerlése kiváltja az orgazmust, de valószínűleg a nők több mint fele képtelen a közösülés során orgazmusra a csikló ingerlése nélkül.

A gátolt orgazmus okai hasonlóak, mint a nemi iz­galom zavara esetében. A közösülést rendszeresen ha­marabb fejezi be a partner, mielőtt a nő elérné az orgaz­must. Egyes nőknél zavartalan az izgalom kialakulása, de esetleg félnek „elmenni”, főleg közösülés kapcsán. Ennek oka lehet a gyönyörérzéshez társuló bünösségi

A lásd a 423. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 423. oldalon lévő táblázatot

gondolat, vagy a partnerrel kapcsolatban a függőségtől való félelem. Az önkontroll elvesztésének a félelme is fennállhat.

Kezelés

Minden, orvosilag megállapított testi okot kezelni kell. Amennyiben pszichés okok állnak előtérben, egyéni vagy páros tanácsadás hasznos lehet. A szexuá­lisan gátolt nőknek az érzékeny hely technika elsajátí­tása általában jól beválik.B Ugyanakkor a technika ke­vésbé válik be olyan nőknél, akik a csikló ingerlésével orgazmushoz jutnak, de közösülés során nem.

Nagyon fontos, hogy a nő ismerje nemi szerveinek és válaszadásának működését. Ismernie kell a csikló ingerlésének legelőnyösebb módozatait. A hüvely érzé­kenysége fokozható a Kegel-féle gyakorlat segítségé­vel, ami a hüvely körüli izomzat akaratlagos mozgatá­sának erősítéséből áll. Ezekben a gyakorlatokban a nő erősen összehúzza a hüvely izomzatút (mintha a vize­lést állítaná meg) 10-15-ször legalább háromszor na­ponta. Általában 2-3 hónap után az izomtónus és az ér­zékenység fokozódik, és a nő irányítási képessége ja­vul.

Fájdalmas közösülés
(dyspareunia)

A dyspareunia közösülés közben a nemi szervekben vagy a kismedencében jelentkező fájdalomérzés.

A dyspareunia előfordulhat férfiakban, de nem túl gyakori. A dülmirigy gyulladása (prosztatitisz), vagy bizonyos depresszió ellenes gyógyszerek (amoxapin, imipramin, klomipramin) okozhatnak férfiakban or­gazmus közben jelentkező fájdalmat.

A dyspareunia nőknél sokkal gyakoribb. A közösü­léssel járó fájdalom már az első közösülési kísérletnél jelentkezhet, vagy csak évekkel később. Az ok lehet testi vagy lelki természetű.

A még nem közösült (szűz) nők hüvelybemenetét szűzhártyának (hymen) nevezett hártyás redő zárja el részben, vagy teljesen. Az első közösülésnél a hím­vessző bevezetése a szűzhártyát beszakíthatja, ami fáj­dalommal jár. A nemi részek felhorzsolódása szintén fájdalmat okozhat, pl. az elégtelen hüvelyi síkosság, többnyire az előjáték hiánya miatt. A genitális tájék mi­rigyeinek (Bartholin-mirigyek, Skene-mirigyek) fertő­zése, gyulladása ugyancsak fájdalmat okoz. A nem megfelelően illeszkedő fogamzásgátló eszközök (con- dom, pesszárium) vagy a fogamzásgátló habok, zselék anyagaival kapcsolatos allergiás reakció irritálhatják a

A szexuális működés zavarai

425

hüvelyt, illetve a méhnyakat. Veleszületett rendellenes­ségként merev szűzhártya, vagy abnormális hüvelyi válaszfal játszhat szerepet.

A menopauza után általában fellépő ösztrogénhiány a hüvelyfal elvékonyodását és szárazságát okozza, ami közösüléskor fájdalomhoz vezethet. A sérülés után megrepedt szövetek helyreállítása, vagy egyéb, a hü­vely beszűkülését eredményező műtéti beavatkozás szintén közösülési fájdalmat okozhatnak. A hüvelyfer­tőzések és gyulladások (vaginitis) gyakran járnak fáj­dalommal. Dyspareuniát okozhat még a méhnyak-, méhtest-, méhkürt-gyulladás, endometriózis, kisme- dencei daganatok, korábbi kismedencei betegségek vagy műtéti beavatkozások következményeként kiala­kult letapadások, lefűződések (kötőszöveti képződmé­nyek). A daganatos megbetegedések kezelésében alkal­mazott sugárterápia szöveti elváltozásokat okozhat, ami fájdalmassá teheti a közösülést.

A fájdalmas közösülés a betegben szorongást, félel­met válthat ki a közösüléssel szemben. A partner iránti harag vagy elutasítás egyéb lehetséges gondot von ma­ga után, amivel esetleg foglalkozni kell.

Kórisme és kezelés

A rendellenesség testi vagy pszichés (pl. a hüvely görcsös összehúzódása) okának elkülönítését a kortör­ténet ismerete és a medence szerveinek alapos vizsgá­lata teszi lehetővé. A probléma megoldásáig fontos a közösüléstől való tartózkodás. Ugyanakkor a hüvelyi behatolást mellőző szexuális tevékenység folytatható.

A fájdalom érzéstelenítő kenőcsök alkalmazásával csökkenthető. Ülőfurdők is hasznosak lehetnek. A fáj­dalom és az izomgörcsök a közösülés előtt bőségesen alkalmazott síkosítóval megelőzhető. A víz alapú síko- sítók használata javasolt, szemben a vazelines vagy egyéb olaj alapúakkal, melyek a hüvely szárazságát idézhetik elő, és a latex (műanyag) fogamzásgátló sze­reket (condom, pesszárium) is károsíthatják. Több időt áldozva az előjátékra, a hüvelyváladék termelés fokoz­ható.

A menopauzában lévő nők a helyileg használt ösztrogénes krém vagy ösztrogén tartalmú gyógyszer szedésével megelőzhetik a hüvely falának kiszáradását és elvékonyodását. Bizonyos esetekben a különböző közösülési testhelyzetek csökkenthetik a fájdalmat, például a kevésbé mély behatolás, vagy az irányító sze­rep átadása a nőnek (a nő van felül).

A hüvely gyulladása és fertőzése a megfelelő gyógyszerekkel kezelhetőd A dagadt és fájdalmas <ülső nemi szervek alumínium-acetátos borogatással gyógyíthatók. Sebészi beavatkozás válhat szükségessé

ciszták, vagy tályogok eltávolításánál, merev szűzhár­tya megnyitásánál, vagy anatómiai rendellenességek megoldásánál. A méh megtámasztása a hüvelybe he­lyezett pesszáriummal egyes nők esetében hasznosnak bizonyult. A rosszul illeszkedő pesszáriumot más típu­sú, méretű vagy márkájú eszközzel, esetleg más fo­gamzásgátló módszerrel kell helyettesíteni. Ritka ese­tekben fájdalomcsillapítókra vagy nyugtátokra lehet szükség.

Vaginizmus

(a hüvely záróizmainak görcse)

A vaginizmus az alsó hüvelyi izomzat önkéntelen össze­húzódása, amely megakadályozza a hímvessző behato­lását.

A nő tudatalatti vágyából ered, hogy megakadályoz­za a hímvessző behatolását. Akkor alakulhat ki, ha a korábbi közösülések fájdalmasak voltak. Az ellenkezés oka lehet a terhességtől, a férfinak való kiszolgáltatott­ságtól, az önkontroll-vesztéstől, a közösülés közben el­szenvedett sérüléstől való félelem.

Kórisme és kezelés

A kortörténet és a testi vizsgálat gyakran derít fényt testi bajra vagy pszichés tényezőre. A szervi elváltozá­sok általában kezelhetők. Ha a vaginizmus tartósan fennmarad, a nőnek izomgörcs csökkentő technikákat kell elsajátítania.

A fokozatos tágításos módszer alkalmazásakor a nő síkosított tágítókat vezet fel a hüvelyébe. Kezdetben igen kis átmérőjű, majd fokozatosan, a jó érzés növe­kedésével mind nagyobb és nagyobb átmérőjű eszköz alkalmazható. A medenceizomzatot erősítő gyakorla­tok, például a Kegel-féle technika alkalmazása, a tágí­tó használatával egyidejűleg, hasznos lehet. A gyakor­lat során a hüvelykörüli izmokat erősen össze kell húz­ni, majd el kell lazítani, ami lehetővé teszi az izomzat feletti uralom érzésének a kialakulását. A tágításos módszer otthon is rendszeresen gyakorolható az ujjak hüvelybe vezetésével.

Amint a beteg nagy átmérőjű tágítót is kellemetlen­ség nélkül elvisel a hüvelyében, a partnerek megpró­bálkozhatnak újra a közösüléssel. A partnerek közös részvétele a tanácsadáson könnyítheti a kezelés folya­matát, és csökkentheti a szorongást.

▲ lásd az 1083. oldalon lévő táblázatot

426

Személyiségzavarok

A személyiségzavart olyan észlelési, reagálási és viszo­nyulást minták jellemzik, amelyek a különböző helyze­tekben viszonylag állandóak, merevek, és rossz szociá­lis alkalmazkodó képességre utalnak.

Az észlelés, valamint az emberekhez, események­hez való viszonyulás mintái minden egyénre jellemző­ek (személyiségvonások). Más szóval, minden ember a stresszel sajátos, de mindig hasonló módon próbál megbirkózni. Például egyesek a nehéz helyzetek meg­oldásában mindig mások segítségét igénylik. Ugyanak­kor vannak olyan emberek, akik feltételezik, hogy min­den problémát saját maguk képesek megoldani. Egye­sek a problémák minimalizálására, mások azok felna­gyítására hajlamosak.

Jóllehet az emberek hajlamosak a nehéz helyzetek­ben mindig ugyanúgy reagálni, a legtöbben valószínű­leg új módszerrel próbálkoznak, ha az első válasz ha­tástalan volt. Ezzel szemben a személyiségzavarban szenvedők olyan merevek, hogy képtelenek a valóság­hoz alkalmazkodni, ami rontja működőképességüket. A rossz alkalmazkodást jelentő gondolkodási és visel­kedési minták fiatal felnőttkorban, gyakran még koráb­ban nyilvánvalóvá válnak, és többnyire az egész élet folyamán fennmaradnak. Az érintettek általában ne­hézségekkel küzdenek a társadalmi, magánéleti kap­csolataikban, és a munkahelyen.

A személyiségzavarban szenvedők általában nin­csenek tudatában annak, hogy gondolkodási és visel­kedési mintáik nem megfelelőek, sőt gyakran úgy gondolják, hogy azok teljesen normálisak és jók. Gyakran családtagjaik, vagy szociális képviseletek küldik őket pszichiáterhez, mivel a nem megfelelő vi­selkedés másoknak okoz nehézségeket. A A személyi­ségzavarban szenvedők, ha mégis maguk kémek segít­séget, – többnyire kudarcok miatt – nehézségeik létre­jöttét más személyeknek, vagy sajátosan nehéz hely­zetnek tulajdonítják. Ezzel szemben a szorongásos be­tegségben szenvedők magukat gyötrik, másokat vi­szont nem.

A lásd a 395. oldalt

■ lásd a 432. oldalt

* lásd a 435. oldalt

A személyiségzavarok következő típusai ismertek: paranoid, skizoid, skizotípusos, hiszteroid, nárcisztikus, antiszociális, borderline, kitérő, dependens, obszesszív- kompulzív és passzív-agresszív. A disszociatív önazonos­ság-zavar, amit régebben többszörös személyiségzavar­nak neveztek, egészen más betegségcsoportba tartozik. ■

Paranoid személyiség

A paranoid személyiségek saját konfliktusaikat és ellenséges érzelmeiket másokra vetítik ki. Kapcsolata­ikban általában hidegek és távolságtartóak. Hajlamo­sak a mások jelentéktelen, ártatlan, vagy akár jóindula­tú cselekedetei hátterében ellenséges, rosszindulatú szándékot találni, és gyanakvással reagálnak a változá­sokra. Gyanakvásuk gyakran agresszivitáshoz vezet, vagy másokból elutasítást vált ki, mely eredeti érzései­ket igazolni látszik.

A paranoid személyiségek gyakran pereskednek, különösen ha jogosnak érzik felháborodásukat. Képte­lenek felismerni saját szerepüket a konfliktusban. Ha­bár gyakran viszonylag elszigetelten dolgoznak, igen hatékonyak és lelkiismeretesek lehetnek.

A paranoid elképzelések gyakrabban alakulnak ki olyan személyeknél, akik valamilyen fogyatékosság (pl. süketség), vagy más zavar miatt eleve hátrányos helyzetben érzik magukat.

Skizoid személyiség

A skizoid személyiségű ember befelé forduló, visz- szahúzódó és magányos. Érzelmileg hűvös és távolság­tartó. Legtöbbször elmerül gondolataiban, érzéseiben, és retteg a másokkal való bensőséges kapcsolattól. Ke­vés beszédű, álmodozó, a gyakorlati cselekvésnél job­ban kedveli az elméleti eszmefuttatásokat. A fantáziá­lás gyakori védekezési mechanizmus.

Skizotípusos személyiség

A skizotípusos személyiség, akárcsak a skizoid, szo­ciálisan és érzelmileg elkülönülő; gondolkodási, észle­lési és kommunikációs különcségei is mutatkoznak. Jóllehet ezek a furcsaságok hasonlóak a skizofréniá- soknál észleltekhez, és a későbbi skizofréniás* * * bete­gek között találhatók skizotípusos személyiségek a be­tegség kialakulása előtt, a legtöbb skizotípusos felnőtt nem válik skizofréniássá. Egyesekre a mágikus gon­dolkodásjellemző, vagyis hisznek abban, hogy egy bi­

Személyiségzavarok

427

zonyos történés befolyásolhat egy másik, attól teljesen független dolgot. Például hisznek abban, hogy létra alatt átmenni balszerencsét hoz, vagy rossz gondola­tokkal ártani lehet másoknak. A skizotípiás személyi­ségnek paranoid elképzelései is lehetnek.

Hiszteroid személyiség

A hiszteroid személyiségű emberek feltűnően törek­szenek mások figyelmét felkelteni, teátrálisan visel­kednek. Élénk, kifejező magatartásuk miatt könnyen alakítanak ki kapcsolatokat, de ezek általában felszíne­sek. Érzelmeik gyakran túlzóak, gyermetegek, és má­sok figyelmének vagy szimpátiájának (gyakran eroti­kus vagy szexuális céllal) a felkeltését szolgálják. A hiszteroid személyiségűek hajlamosak kihívó szexuális viselkedésre, a nem-szexuális kapcsolatok szexualizá- lására. Nem feltétlenül törekednek nemi kapcsolatra, csábító magatartásuk inkább függőség és védettség utáni vágyakozásukat leplezi. A hiszteroid személyisé- j gűek olykor hipohondriások is, és testi panaszaikat azért túlozzák el, hogy figyelmet keltsenek maguk iránt, amire oly nagy szükségük van.

Nárcisztikus személyiség

A nárcisztikus személyiségű embereknek felsőbb- rendűségi érzésük van, és túlzottan hisznek saját érté­kükben és fontosságukban; ez az, amit a pszichiáterek „grandiozitásnak” neveznek. Az ilyen személyiségű emberek fokozottan érzékenyek a balsikerre, kudarcra, kritikára, és ha szembesülnek azzal, hogy nem tudnak megfelelni a magukról alkotott túlzó véleménynek, könnyen feldühödnek vagy mély depresszióba esnek. Mivel kapcsolataikban felsőbbrendűnek hiszik magu­kat, elvárják a csodálatot és gyakran arra gyanaksza­nak, hogy mások irigyek rájuk. Feljogosítva érzik ma­gukat igényeik soron kívüli kielégítésére, ezért kihasz­nálják azokat, akiknek az igényeit vagy elképzeléseit kevesebbre tartják. Másokkal szemben általában sértő­en viselkednek, akik viszont őket énközpontúnak, arro­gánsnak vagy önzőnek látják.

Antiszociális személyiség

Az antiszociális személyiségű emberek (korábban pszichopátiás vagy szociopátiás személyiségről be­széltek) – többnyire férfiak – érzéketlenek mások jogai- \ al és érzéseivel szemben. Anyagi haszon vagy saját kedvtelésük érdekében kihasználják embertársaikat ‘ ellentétben a nárcisztikus személyiségűekkel. akik kü­lönbnek érzik magukat másoknál). Konfliktusaikra jellemzően impulzívan, és felelőtlenül reagálnak. Ku­darcaikat nehezen viselik el, olykor ellenségesek és

A személyiségzavarok lehetséges következményei

• A súlyos személyiségzavarban szenvedők fokozottan veszélyeztetettek testi betegségek­hez vezető magatartás – pl. alkohol- vagy ká­bítószer-fogyasztás önpusztító magatartás, felelőtlen nemi élet, hipohondriázis. valamint a társadalmi normákkal való összeütközés vo­natkozásában.
• A személyiségzavarban szenvedőknél stressz hatására könnyen alakúi ki pszichiátri­ai kóráliapot. Ennek típusát (pl. szorongás, de­presszió. vagy pszichózis) részben a szemé­lyiségzavar típusa határozza meg.
• A személyiségzavarban szenvedők általában nem hajlandók a kezelés utasításait követni, és ha mégis betartják az előírtakat, kevésbé reagálnak a gyógyszerekre, mint mások.
• A személyiségzavarban szenvedők kapcso­lata orvosukkal gyakran nem megfelelő, mivel a betegek nem vállalnak felelősséget a visel­kedésükért. vagy nagyon bizalmatlanok és követelözőek. Az orvos zavarba jöhet, bizal­matlanná válhat és végül visszautasíthatja a kezelést. (Vagyis kölcsönös bizalmatlanság alakul ki.)

erőszakosak. Az antiszociális viselkedésükkel mások­nak okozott gondok, károk nem keltenek bennük bűn­tudatot vagy lelkifurdalást. Inkább gördülékenyen raci­onalizálják viselkedésüket, vagy másokat hibáztatnak miatta. Kapcsolataikat a tisztességtelenség és hamisság hatja át. Sikertelenség és büntetés ritkán változtat ma­gatartásukon.

Az antiszociális személyiségű emberek gyakran haj­lamosak alkoholizmusra, kábítószerszedésre, szexuális devianciára, gyakori partnerváltásra, és gyakran kerül­nek börtönbe. Nagy valószínűséggel a munkában is cső­döt mondanak és gyakran változtatnak munkaterületet. A családi előzményekben nem ritka az antiszociális ma­gatartás, a káros szenvedélyek, válás vagy testi bántal­mazás. Gyermekként érzelmileg általában elhanyagol­ták, és gyakran testileg is bántalmazták őket formálódó éveikben. Élettartamuk az átlagosnál rövidebb, de a túl­élőknél a helyzet javul és az életkorral stabilizálódik.

428

Elmegyógyászati kórképek

A borderline (határvonal) személyiségek

A borderline személyiségű emberek, többnyire nők, bizonytalan énképpel, ingadozó hangulattal, magatar­tással és személyes kapcsolatokkal (melyek általában viharosak és hevesek) rendelkeznek. Ez a személyiség­zavar a fiatal felnőttkorban válik nyilvánvalóvá, és a kor előrehaladtával előfordulása csökken. Gyermekko­rukban a borderline személyiségűek gyakran nem kap­ták meg a kellő gondoskodást. Következésképpen ürességet, haragot éreznek és törődésre vágynak.

Ha a borderline személyiségű ember gondoskodásra vágyik, magányosnak, elhagyottnak mutatja magát, és gyakran igényel segítséget depresszió, étkezési rendel­lenességek, káros szenvedélyek és múltbeli rossz bá­násmód miatt. Ugyanakkor, ha attól fél, hogy a gond­viselője elhagyja, hangulata drámaian megváltozik. Az ilyen személyek gyakran tanúsítanak erős, indokolat­lan haragot, amit a magukról, és másokról alkotott vé­leményük szélsőséges változásai kísérnek – feketéből- fehérbe, gyűlöletből-szeretetbe csapnak át, vagy fordít­va, de sohasem közömbösek. Az elhagyatottságot és magányosságot érző borderline személyiségűek kétel­kedhetnek abban, hogy ők valóban léteznek (vagyis nem érzik magukat valóságosnak). Elkeseredetten im- pulzívakká válhatnak, meggondolatlan nemi kapcsola­tokba bonyolódhatnak, káros szenvedélyeknek hódol­hatnak. Olykor annyira elveszthetik kapcsolatukat a valósággal, hogy átmeneti pszichotikus gondolkodás­zavar, paranoid megnyilvánulások, és hallucinációk léphetnek fel.

A borderline személyiségzavarban szenvedőkkel el­sőként általában a családorvos találkozik, ugyanis gyakran felkeresik orvosukat, ismétlődő krízisek vagy bizonytalan panaszok miatt, de gyakran nem törődnek a kezelési utasításokkal. A borderline személyiségza­var a pszichiáterek által is leggyakrabban kezelt sze­mélyiségzavar, mert ezek a személyek fáradhatatlanul keresnek valakit, aki törődik velük.

Kitérő személyiség

A kitérő személyiségű emberek túlérzékenyek a visszautasítással szemben; félnek új kapcsolatok kiala­kításától, és bármi új dologtól, a visszautasítás és csa­lódás lehetősége miatt. Erős vágyat éreznek, hogy sze­ressék és elfogadják őket. Elszigeteltségük és viszo- nyulási nehézségeik miatt láthatóan szenvednek. A borderline személyiségűektől eltérően az elutasításra nem haraggal, hanem inkább félénkséggel, bátortalan­

▲ lásd az 400. oldalt

sággal reagálnak. Ez a személyiségzavar a szociális fó­biával mutat hasonlatosságot. A

Dependens személyiség

A dependens személyiségűek életük fő döntéseit, fe­lelősségüket másoknak engedik át, és lehetővé teszik, hogy azoknak a szükségletei, akiktől függenek, a saját szükségleteik helyébe lépjenek. Nincs önbizalmuk és erősen bizonytalanok abban, hogy képesek önmaguk ügyeinek intézésére. Gyakran hangoztatják, hogy kép­telenek döntéshozatalra, és nem tudják, mit és hogyan kell cselekedniük. Vonakodnak a véleménynyilvánítás­tól, még akkor is, ha van, nehogy megbántsák azokat, akikre szükségük van. Az egyéb személyiségzavarban szenvedők is gyakran mutatnak a dependens személyi­ségre jellemző vonásokat, de ezek általában az egyéb kórképek dominánsabb jellemvonásai mögött húzód­nak meg. Esetenként az elhúzódó betegségben szenve­dő felnőttek válnak dependens személyiséggé.

Obszesszív-kompulzív személyiség

Az obszesszív-kompulzív személyiségű emberek megbízhatóak, bizalmat ébresztőek, rendszeretőek. módszeresek, viszont gyakran képtelenek alkalmaz­kodni a változásokhoz. Körültekintőek, az adott prob­lémát minden oldalról megvizsgálják, ami megnehezí­ti a döntéshozatalt. Jóllehet ezek a jellemvonások össz­hangban vannak a nyugati kultúra normáival, az obszesszív-kompulzív személyiségek felelősségtudata olyan túlzott, hogy nem tűrik a tévedést, és oly nagyon figyelnek a részletekre, hogy nem tudják befejezni fela­dataikat. Következésképpen az ilyen emberek belebo­nyolódnak a feladat megoldásának eszközeibe, és elfe­lejtik magát a célt. A rájuk háruló felelősség miatt so­kat szoronganak, és elért eredményeiknek csak ritkán tudnak örülni.

Az obszesszív-kompulzív személyiségű egyének gyakran képesek magas szintű teljesítményre, főként a tudományban vagy más elméleti területen, ahol a rend és a részletek iránti érzék fontos követelmény. Ugyan­akkor elszakadhatnak érzelmeiktől, és kényelmetle­neknek érezhetik azokat a viszonylatokat vagy egyéb helyzeteket, amelyekben elvesztik az irányítást, az ese­mények nem láthatók előre, vagy másokra kell támasz­kodniuk.

Passzív-agresszív személyiség

A passzív-agresszív (negativisztikus) személyisé­gű ember viselkedése titokban mások irányítását vagy büntetését célozza. A passzív-agresszív maga­tartás gyakran mint halogatás, eredménytelenség és nehézkesség nyilvánul meg. A passzív-agresszív sze­mélyiségű emberek gyakran elvállalnak olyan fel-

Személyiségzavarok

429

Védekezési mechanizmusok: éretlen helytállási módok
Védekezési mechanizmus	Leírás	Eredmény
Disszociáció	Lehetővé teszi a jelen érzelmekkel szembeni érzéketlenséget.	Azt az időleges, de mélyreható érzést okozza, hogy a személy elkülönült önmagától, nem létezik, vagy egy valótlag világban él: álomsze­rű állapotot válthat ki (kóros vándorlási hajlam, révület): izgalomhajhász vagy önpusztító visel­kedést eredményezhet.
Projekció (kivetítés)	Lehetővé teszi a személy szá­mára, hogy gondolatait, érzé­seit másoknak tulajdonítsa.	Előítéletekhez, bizalmatlansághoz, külső ve­szély miatti túlzott aggodalomhoz vezet.
Fantáziálás	Lehetőséget ad a küzdelemből, a fájó valóságból (pl. magány) való kimenekülésre.	Lehetővé teszi, hogy a személynek a külvilág­gal és főleg más emberekkel kapcsolatos bo­nyodalmai helyére a képzelődés és a szemé­lyes vélekedések kerüljenek.-
Acting out	Lehetővé teszi fájdalmas hely­zetekre vonatkozó gondolatok, vagy fájdalmat okozó élmény elkerülését.	Gyakran felelőtlen, meggondolatlan, és furcsa cselekedetekhez vezet.
Hasadás	Lehetővé teszi, hogy a beteg fe­kete vagy fehér, minden vagy semmi elv szerint ítéljen meg embereket, s ezáltal két cso­portba sorolja őket: az eszmé­nyített megmentőkre és a min­denben rossz, gyalázatos gonosztevőkre.	Segítségével elkerülhető az a kellemetlenség, hogy adott személy irányában szeretetet és gyűlöletet egyszerre érezzen, valamint bizonytalanságot és tehetetlenséget éljen át.

adatokat, amelyeket igazából nem is akarnak teljesí­teni, és utána finoman elkezdik aláásni az elvégzését. Az ilyen viselkedés általában rejtett ellenségességet fejez ki.

Kórisme

Személyiségzavar diagnózisának felállítása a rossz alkalmazkodást bizonyitó gondolkodási és viselkedési minták alapján történik. A hibás minták meg is nyil­vánulnak, mivel a személy a káros következmények el­lenére makacsul ellenáll, hogy megváltoztassa azokat.

Továbbá, az orvos valószínűleg észleli, hogy a sze­mély nem megfelelően használja a helytállás mecha­nizmusát, amiket gyakran védekezési mechanizmusok­nak hívnak. Míg az emberek önkéntelenül alkalmazzák a védekezési mechanizmusokat, addig a személyiség­zavarban szenvedők nem megfelelően, éretlenül hasz­nálják azokat.

Kezelés

Annak ellenére, hogy minden személyiségzavar-tí­pusnak sajátos kezelési módja van, mégis megállapít­ható néhány közös vonás. Mivel a személyiségzavar­ban szenvedők többsége nem érzi kezelés szükségét, a késztetés gyakran másoktól származik. Mindemellett a személy képes reagálni a támogató, bár erőteljes szem­besítésre az ő gondolkodási és viselkedési mintájainak alkalmazkodási nehézséget jelentő következményei­vel. Ez rendszerint hatékonyabb, ha társtól, vagy pszi- choterapeutától származik.

A kezelőorvos ismételten rámutat a személy gondol­kodási és viselkedési mintáinak nem kívánatos követ­kezményeire, olykor határt szab a viselkedésnek, és is­mételten szembesíti a személyt a valósággal. A család bevonása a kezelésbe nagyon hasznos és gyakran elen­gedhetetlen, mivel a csoport nyomása hatékony lehet. A csoport- és családterápia, a kialakított otthonokban

430

Elmegyógyászati kórképek

élő csoportok működése, valamint a terápiás szociális klubokban, és önsegítő csoportokban való részvétel – mind terápiás eredményt hozhat.

A személyiségzavarban szenvedőknél gyakran ész­lelhető szorongás és depresszió, amit gyógyszerekkel próbálnak csökkenteni. Ugyanakkor a személyiségza­varból eredő szorongást és depressziót ritkán enyhítik kielégítően a gyógyszerek, és az ilyen tünetek lehetnek annak a bizonyítékai, hogy a személy egészséges ön­vizsgálatnak vetette alá magát. Továbbá a gyógyszerte­rápiához gyakran társul visszaélő gyógyszerszedés vagy öngyilkosság. Ha a személynek más pszichiátriai betegsége is van, például mély depresszió, fóbia vagy pánikbetegség, a gyógyszer megfelelő kezelést jelent­het, jóllehet valószínűleg csak korlátozott hatást ered­ményez.

A személyiség megváltozása sok időt igényel. Rö­vid tartamú kezeléssel a személyiségzavar eredménye­sen nem kezelhető, viszont bizonyos változások hama­rabb érhetők el, mint mások. Nemtörődömség, szociá­lis elszigeteltség, a magabiztosság hiánya, hangulatki­törések előnyösen befolyásolhatók a viselkedést meg­változtató terápiával. Ugyanakkor a hosszú távú pszi­choterápia (beszédterápia), melynek az a célja, hogy hozzásegítse a beteget szorongása okának megértésé­hez, és hiányos alkalmazkodásának felismeréséhez, a legtöbb kezelés alapja marad. Egyes személyiségzava­rok, például a nárcisztikus és az obszesszív-kompulzív típusú, leghatékonyabban pszichoanalízissel kezelhe­tők. Más típusúak azonban, pl. a paranoid vagy az an­tiszociális típus, ritkán kezelhetők eredményesen.

Disszociatív rendellenességek

A disszociáció olyan lelki védekező mechanizmus, melyben az egyén önazonossága, emlékei, gondolatai, érzései vagy észlelései elkülönülnek a tudattól, és aka­ratlagosan nem idézhetőkfel vagy nem élhetők át.

Időnként minden ember disszociál. Például, az em­berek gyakran észlelik, hogy a munkából hazamenet nem emlékeznek bizonyos útszakaszokra, mivel veze­tés közben saját gondolataikba vagy a rádió hallgatásá­ba mélyedtek. Hipnózisban az egyén elkülönítheti ér­zéseit a testi fájdalomtól. A disszociáció egyéb formái azonban elszakítják az egyént önmaga érzékelésétől és az életeseményeire való visszaemlékezéstől.

A disszociatív rendellenességek közé tartozik a disszociatív amnézia, a disszociatív kóborlás, a disszo­ciatív önazonosság-zavar, a deperszonalizációs zavar és más, kevésbé jól körülhatárolt állapotok, amelyeket a pszichiáterek – egyéb körülírás híján – disszociatív zavarnak neveznek. Ezeket a kórképeket általában nyomasztó stressz robbantja ki. Ilyen stressz lehet tra­umás esemény, baleset, szerencsétlenség, vagy más sú­lyos csapás átélése résztvevőként vagy tanúként. Lehetséges, hogy a személy a belső konfliktust olyan elviselhetetlennek érzi, hogy a lelkileg számára össze­egyeztethetetlen vagy elfogadhatatlan tartalmat és ér­zéseket a tudatos gondolkodásból kiiktatni kényszerül.

Disszociatív amnézia

A disszociatív amnézia rendszerint olyan – traumás természetű vagy stresszel kapcsolatos – lényeges sze­mélyes eseményre vonatkozó felidézési képtelenség, amikor az esemény túlságosan jelentős ahhoz, hogy a kiesés a normális felejtéssel magyarázható lenne.

Az elvesztett emlék általában olyan információra vonatkozik, amely egyébként a tudat mindennapi ele­me. vagy az „önéletrajzi” memória része, vagyis hogy ki ő maga, mit csinált, hova ment, kivel beszélgetett, mit mondott, gondolt, érzett, és így tovább. Bizonyos esetekben az információ – noha feledésbe merült – to­vább befolyásolja az egyén viselkedését.

A disszociatív amnéziában szenvedőknél égy vagy több „memóriarés” fordul elő, ami néhány perctől né­hány óráig, vagy akár napokig tartó időre vonatkozik. Ugyanakkor hitelesen leírtak évekre, sőt, egész életre vonatkozó memóriarést is. Általában az emlékezetkie­sés jól körülhatárolt. A legtöbb ember tudatában van annak, hogy bizonyos időszakot „elveszített”, de a disszociatív amnéziában szenvedők számára ez csak akkor derül ki, ha szembesülnek vagy szembesítik őket a bizonyítékkal, mely szerint olyan dolgokat csináltak, amelyekre képtelenek emlékezni. Egyes amnéziás be­

Disszociatív rendellenességek

431

tegek nem mindent, csak bizonyos dolgokat felejtenek el valamely időszakra vonatkozóan, míg mások teljes korábbi életüket képtelenek felidézni, vagy azonnal el­felejtik, ami éppen történt.

A disszociatív amnézia előfordulási aránya nem is­mert, de leggyakoribb fiatal felnőttek körében. Az am­nézia gyakoribb olyan emberek esetében, akik háború­ban vettek részt, balesetet szenvedtek vagy természeti katasztrófát éltek át. Leírtak olyan eseteket is, hogy az amnézia gyermekkori szexuális visszaélésekre vonat­kozott, de felnőttkorban az élmények újból felidéződ- tek. Amnézia következhet be traumás élmény hatására, ami kezelés, későbbi események, vagy a személy által kapott információk hatására megszűnhet. Az viszont nem tudható, hogy a visszanyert memória mennyire hűen tükrözi a múltbeli eseményeket. Mind a pontos, mind a kevésbé pontos visszanyert emlékezőképesség előfordulása bizonyítást nyert.

Okok

A disszociatív amnéziát stressz okozza – személye­sen vagy tanúként átélt traumás események, megterhe­lő élethelyzetek, vagy súlyos belső konfliktusok. Am- néziás epizódok létrejöttét megelőzhetik testi vagy sze­xuális bántalmazások átélése és érzelmileg túlságosan megterhelő helyzetek, amelyekben sérülés vagy halál­eset veszélye áll fenn, pl. nemi erőszak, ütközet vagy természeti katasztrófa, pl. tűzvész vagy árvíz; az élet nagy megterhelései, a szeretett személytől való elválás, vagy annak halála és az anyagi kilátástalanság. A bű­nösként való üldözöttség érzése miatti nyugtalanság, másokkal kapcsolatos megoldhatatlannak tűnő problé­mák, vagy bűnözés ugyancsak amnéziához vezethet. Általánosan elfogadott, hogy egyes személyek, például a könnyen hipnotizálhatok hajlamosabbak az emléke­zetvesztésre, mint mások.

Tünetek és kórisme

A disszociatív amnézia leggyakoribb tünete az em­lékezetkiesés. Röviddel az amnézia bekövetkezte után a beteg zavartnak tűnhet. Számos amnéziás személy depressziós is. Egyeseket nagyon aggasztja amnéziá­juk, másokat nem. Egyéb panaszok és vonatkozások az elfelejtett információ fontosságától, és annak az egyén konfliktusaival való kapcsolatától, vagy az emlékezet­ből kiesett magatartás következményeitől függenek.

A diagnózis felállításához fizikális és pszichiátriai vizsgálat szükséges. A vér- és vizeletvizsgálattal amné­ziát kiváltható mérgező anyag, pl. tiltott szer esetleges szedése mutatható ki. Elektroenkefalogramm segítsé­gevei kizárható az epilepsziás jellegű betegség.A Spe­ciális pszichológiai tesztek segíthetik a személy diss­zociatív állapotának jellemzését.

Kezelés és kórjóslat

A biztonságot, támogatást nyújtó környezet elen­gedhetetlen. Ez önmagában is gyakran hozzásegít a hi­ányzó emlékek fokozatos, spontán visszatéréséhez.

Ha a memória visszanyerése magától nem történik meg, vagy az emlékképek felidézése sürgős, a külön­böző emlékezőképességet visszaállító technikák alkal­mazása gyakran sikerrel jár. Ilyen a hipnózis, vagy a gyógyszerhatás alatt végzett beszélgetések, amikor az orvos a beteg múltjával kapcsolatos kérdéseket tesz fel. Különös óvatosság szükséges, mivel az eljárás alatt felszínre kerülhetnek azok a körülmények, amelyek az emlékezetkiesést kiváltották, és felzaklathatják a sze­mélyt. Az ilyen módszerek segítségével felidézett em­lékek nem tekinthetők pontosnak, csak külső megerő­sítéssel igazolható hitelességük. Mindentől függetlenül a memóriahiányok lehető legnagyobb mértékű kitölté­se segíti a folyamatosság helyreállítását a személy ön­azonosságában és énérzésében. Az amnézia megszűné­se után a további kezelés segít megérteni az egyénnek az állapotát kiváltó traumát vagy konfliktust, és megta­lálja a megoldás módját.

A legtöbb embernek sikerül újra felidéznie hiányzó emlékképeit és megoldania a kiváltó konfliktusokat. Bizonyos esetekben azonban nem sikerül áttörni azo­kat a korlátokat, amelyek megakadályozzák a kiesett múlt felidézését. A kórjóslatot részben a személy élet­körülményei, elsősorban az emlékezetvesztéshez veze­tő behatások és konfliktusok határozzák meg.

Disszociatív kóros kóborlás

A disszociatív kóros kóborlás olyan rendellenesség, amelyben az egyén hirtelen, váratlanul és cél nélkül el­utazik otthonról, és ezalatt nem emlékszik múltbeli éle­tének bizonyos részeire vagy teljes egészére, és/vagy el­veszti személyiségtudatát (hogy ki ő), vagy új azonos­ságot alakit ki.

A betegség minden 1000 emberből kb. kettőt érint. Gyakoribb azoknál, akik háborúban vettek részt, bal­esetet szenvedtek vagy természeti katasztrófát éltek át.

Okok

A disszociatív kóros kóborlás és a disszociatív amné­zia kiváltó okai néhány további tényezőtől eltekintve megegyeznek. A betegség gyakran olyan körülmények között fordul elő, hogy felvetődik a színlelés gyanúja. A színlelés olyan állapot, amelyben az egyén betegséget utánoz, mert az felmenti cselekedeteivel kapcsolatos fe-

▲ lásd az 348. oldalon lévő ábrát

432

Elmegyógyászati kórképek

lelősségre vonhatóság alól, lehetővé teszi a felelősség­teljes megbízások elkerülését, vagy csökkenti az ismert veszéllyel való szembekerülés kockázatát, pl. veszé­lyekkel járó munkahelyre történő beosztást. Továbbá a kóborlás sok esetben álcázott kívánság beteljesülése (pl. menekülés túlterhelő esemény, mint válás vagy anyagi csőd elől). Máskor a kóborlás visszautasitási vagy kiközösítési érzésekkel függ össze, vagy védi az egyént öngyilkossági vagy gyilkossági késztetéseitől.

Tünetek és kórisme

Kóros kóborlás állapotában, szokásos személyazo­nosságának elvesztésével az egyén eltűnik megszokott tartózkodási helyéről, elhagyja családját és munka­helyét. Otthonától messzire utazhat, és új személyazo­nosságával új munkahelyet kereshet, anélkül, hogy az életében bekövetkezett változást tudatosan élné át. A homályállapot óráktól hetekig, hónapokig vagy még hosszabb ideig is eltarthat. Az egyén normálisnak tűn­het, és nem vonja magára a figyelmet. Adott pillanat­ban azonban a személy rádöbbenhet emlékezetkiesésé­re, vagy a személyét illető zavarodottságára. Előfordul, hogy a homályállapotot nem sikerül felismerni mind­addig, amíg az eredeti személyazonossága nem tér vis­sza, és az egyént felzaklatja, hogy idegen környezetben találja magát.

Sok esetben az egyénnek nincsenek tünetei, vagy csak enyhén zavarodott a kóborlás idején. Ugyanakkor a homályállapot elmúlása után lehangoltság, rossz köz­érzet, bánat, szégyenérzet, erős ellentmondásos érzé­sek vehetnek rajta erőt, öngyilkossági vagy agresszív késztetésekkel. Más szóval hirtelen rádöbben a fájdal­mas valóságra, hogy homályállapotában mi elől mene­kült. A személyek zavarodottságot, szorongást vagy akár rémületet érezhetnek, mikor rájönnek, hogy mi történt velük, mivel rendszerint nem emlékeznek a kó- borlásos homályállapotban történt eseményekre.

A homályállapot ritkán állapítható meg zajlás köz­ben. Az orvosban akkor merülhet fel a gyanú, ha az egyén személyazonosságával vagy múltjával kapcso­latban zavartnak mutatkozik, ha kihívások érik az új személyiségét, vagy valakit hiányol. A diagnózist az orvos rendszerint visszamenőleg állapítja meg, megte­kintve a beteg kortörténetét, és adatokat gyűjtve az ott­hon elhagyása előtti időszakról, az utazásról, és az új életforma kialakításáról. Ha a disszociatív kóros kó­borlás ötnél több esetben tér vissza, akkor többnyire disszociatív önazonosságzavarról beszélünk.

Kezelés és kórjóslat

A zajlóban lévő kóborlásos homályállapot kezelése abból áll, hogy az orvos megpróbál minél több informá­ciót összegyűjteni a beteg valódi személyazonosságá­

ról, igyekszik kitalálni, hogy a beteg miért adta fel azt, és segít abban, hogy visszanyerje. Ha az adatokat nem sikerül közvetlenül a betegtől nyerni, hatósági és társa­dalmi szervek személyzetét is segítségül lehet hívni.

A disszociatív kóborlásos homályállapot kezelése nagyjából megegyezik a disszociatív amnéziáéval, és hipnózis vagy gyógyszerhatásban történő feltáró be­szélgetések alkalmazását jelentheti. Gyakran azonban minden, a kóborlásos időszak emlékezetének visszaál­lítását szolgáló igyekezet eredménytelen maradhat. A pszichiáter segíthet a személynek feltárni az olyanfajta helyzetek, konfliktusok és hangulatok kezelési mintáit, amelyek a kóborlásos epizódot kiváltották (preci- pitálták).

A legtöbb kóborlásos állapot órákig vagy napokig tart, és magától megszűnik. Amennyiben a homályálla­pot kialakulása előtt vagy alatt nem történt bonyodal­mat okozó viselkedés, a károsodás általában enyhe és rövid életű. Ha viszont a periódus elhúzódó, és a sze­mély magatartása a homályállapotot megelőzően vagy aközben problematikus, súlyos gondok lehetnek a kö­vetkezményei. Például a férfi elhagyhatja a családját, munkahelyi kötelezettségeit, bűncselekményt követhet el, vagy homályállapota idején különböző kötelezettsé­gekbe bonyolódhat.

Disszociatív
önazonosság-zavar

A disszociatív önazonosság-zavar, melyet korábban többszörös személyiségzavarnak hívtak, olyan álla­pot, melyben az egyén magatartását váltakozva két vagy több személyazonosság, vagy személyiség határozza meg, és amelyben emlékezetkieséses periódusok vannak.

A disszociatív önazonosság-zavar súlyos, hosszan tartó, potenciálisan munkaképtelenséget vagy akár ha­lált okozó állapot. A személyiség képtelensége, hogy emlékezetébe idézzen fontos személyes adatokat (am­nézia), keveredik más személyiségekre vonatkozó ada­tok egyidejű tudatával. Egyes személyiségek tudnak egy másikról és kapcsolatot tartanak fenn vele egy bel­sőleg kialakított világban. Például az A személyiség tudhat a B személyiségről és ismerheti annak tevé­kenységét, mintegy megfigyeli B magatartását; a B személyiség pedig vagy ismeri, vagy nem ismeri az A-t. Más személyiségek tudatában lehetnek vagy sem B személyiségnek, és B személyiség tudatában lehet vagy sem azoknak. Az ilyen betegségben szenvedők gyakran kísérelnek meg öngyilkosságot, és feltehetően többször lesznek öngyilkosak, mint bármely más pszi­chiátriai kórformában.

A disszociatív önazonosság-zavar viszonylag gyako­ri elmebetegség. Egyéb pszichiátriai rendellenességek

Disszociatív rendellenességek

433

miatt kezelt betegek 3-4%-ában található meg, és elég nagy számban a kezelés alatt álló kábítószerfüggők kö­rében. A betegség lehetőségének fokozódó tudatosodá­sával az utóbbi években megemelkedett a diagnosztizált esetek száma. A gyermekek bántalmazása és a velük szemben elkövetett bűncselekmények következményei­nek felismerése, valamint a javult diagnosztikai eljárá­sok szintén a diagnosztizált disszociatív önazonosság­zavar esetek számának emelkedéséhez vezettek. Bár egyes szaktekintélyek szerint a megemelkedett esetszám az orvosoknak a befolyásolható betegekre kifejtett hatá­sát jelenti, ezt a nézetet nem sikerült bizonyítani.

Okok

A disszociatív önazonosság-zavart számos tényező együttes hatása okozza:

• Mélyreható megpróbáltatás, pl. gyermekkorban átélt érzelmi vagy testi bántalmazás
• Az emlékek, észlelések, vagy önazonosság elkülöní­tésének képessége a tudatos állapottól (disszociatív ké­pesség)
• Kóros fejlődés, mielőtt az én és más személyek egy­séges szemlélete megszilárdult volna
• Elégtelen védelem és gondozás a gyermekkorban.

Az emberi fejlődés megköveteli, hogy a gyermek bonyolult és eltérő típusú ismeretek és tapasztalatok egységbe rendezésére legyen képes. Amint a gyermek­ben kialakult az összefüggő, összetett önazonosság, olyan időszakokon megy keresztül, amelyekben a kü­lönböző észlelések és érzelmek külön raktározódnak el. Ezeket a különböző tapasztalatokat arra használhat­ja fel, hogy több ént alakítson ki, azonban nem minden erőszakot, vagy veszteséget, vagy traumát elszenvedett gyermek képes többszörös személyiség kialakítására. Azok, akiknek megvan ehhez a készsége, a leküzdésé­hez szükséges egészséges módokkal is rendelkeznek, es az ilyen sérülékeny gyermekek többsége elegendő xédelmet és megnyugtatást kap a felnőttektől ahhoz, hogy a disszociatív személyiségzavar ne alakuljon ki.

Tünetek

A disszociatív önazonosság-zavarban szenvedő sze­mélyek számos olyan tünetet mutathatnak, amelyek az egyéb pszichiátriai kórképekben észleltekre emlékez­tethetnek. A tünetek hasonlíthatnak a szorongásos álla­potokban, személyiségzavarokban, skizofréniákban és xedélybetegségekben, vagy az epileptiform kórképek­ben észleltekhez. A legtöbb személy depresszió, szo­rongás (légzési kellemetlenségek, szapora pulzus, szív- úobogásérzés), fóbiák, pánik rohamok, nemi működési zavarok, étkezési rendellenességek, poszttraumás <ressz betegség tüneteitől szenved, valamint belgyó­gyászati betegségeket utánzó tünetektől. Az ilyen sze-

A disszociatív önazonosság­zavar és a gyermekkori bántalmazás: tapasztalati összefüggés

A disszociatív önazonosság-zavarban szen­vedő felnőttek döntő része (97-98%) arról tesz említést, hogy gyermekkorában bántalmazták. A disszociatív önazonosság-zavarban szenve­dő felnőttek esetében ez 85%-ban, gyermekek esetében pedig 95%-ban bizonyítható is.

Jóllehet a disszociatív önazonosság-zavar leggyakoribb oka a gyermekkori bántalmazás, ez nem azt jelenti, hogy a személy által említett sajátos bántalmazás valóban meg is történt. Bi­zonyos közölt élmények egyes vonatkozásai nem világosak. Egyes betegeket nem ■bántal­maztak, de lényeges korai veszteséget éltek át, például szülő halála, súlyos testi betegség, vagy egyéb súlyosan megterhelő esemény.

mélyek sokat foglalkozhatnak öngyilkossági gondola­tokkal, gyakran kísérelnek meg öngyilkosságot, valamint öncsonkítást is gyakran követnek el. Számos disszociatív önazonosság-zavarban szenvedő személy fogyaszt időnként kábítószereket vagy nagy mennyiségű alko­holt élete során.

A személyiségek váltakozása, valamint az, hogy az egyik személyiség magatartása nem tudatosul a másik személyiségben, az egyén életét zűrzavarossá teszi. Mivel az egyes személyiségek gyakran kapcsolatot tar­tanak fenn egymással, az egyének belső társalgások, és más személyiségek hangjának hallásáról számolnak be. Ez egyfajta hallucináció.

Néhány jellemző vonás a disszociatív személyiség­zavarra:

• Különböző panaszok, melyek különböző időkben je­lentkeznek
• Hullámzó teljesítőképesség, a munkahelyi és otthoni feladatok jó ellátásától a tehetetlenségig
• Súlyos fejfájások vagy egyéb testi fájdalmak
• Időtorzulások, időbeli tévedések, és amnézia
• Deperszonalizáció és derealizáció – az illető úgy ér­zi, hogy különválik önmagától és hogy környezete va­lószerűtlenné vált.

A disszociatív önazonosság-zavarban szenvedők gyakran hallanak másoktól olyan cselekedeteikről,

434

Elmegyógyászati kórképek

amelyekre nem emlékeznek. Mások olyan magatartás­beli változásaikról is említést tehetnek, amelyeket nem sikerül felidézniük. Olyan tárgyakra, termékekre vagy kéziratokra bukkanhatnak, amelyekkel nem tudnak el­számolni vagy képtelenek azokat felismerni. Önma­gukra „mi” vagy „ő” névmásokkal utalnak. A legtöbb ember életének első 3-5 évéből sok mindenre nem em­lékszik, azonban a disszociatív önazonosság-zavarban szenvedő egyének gyakran gyermekkoruk 6-11 éves időszakát sem képesek felidézni.

A disszociatív személyiségzavarban szenvedők kor­történetében jellegzetesen három vagy több különböző korábbi pszichiátriai diagnózis fordul elő, melyek nem reagáltak a kezelésre. Sokat foglalkoztatja őket az ön­uralom és a mások feletti uralom kérdése.

Kórisme

A disszociatív személyiségzavar diagnózisának megállapításához az orvosnak részletes belgyógyászati és pszichiátriai vizsgálatot kell végeznie, elsősorban a disszociatív tapasztalatokra vonatkozólag. A kórkép felismeréséhez speciálisan kifejlesztett beszélgetésfor­mák segítenek hozzá. A beszélgetések hosszabb ideig is eltarthatnak, az orvos tanácsára a beteg a látogatások között naplót vezethet, továbbá a személyiségekkel va­ló kapcsolatteremtésre hipnózis vagy gyógyszerhatás alatt végzett beszélgetések is felhasználhatók. Ezek az eljárások megnövelik annak az esélyét, hogy az egyén a kivizsgálás alatt egyik személyiségéből a másikba ugorjon át.

Az orvos fokozatosan felszínre hozza az egyes sze­mélyiségeket azáltal, hogy felkéri a beteget, hogy el­méjének ahhoz a részéhez beszéljen, amely egy bizo­nyos magatartáshoz tartozott. Ez a magatartás lehet olyan, amire a beteg nem emlékszik, vagy úgy élte át, mintha inkább csak szemlélte volna, hogy mi történik (álomszerű vagy valószerűtlen átélés).

Kezelés és kórjóslat

A disszociatív önazonosság-zavar kezelése pszicho­terápiával történik, melyet általában hipnózis támogat. A tünetek ismétlődően megjelenhetnek és elmúlhatnak, de a betegség magától nem rendeződik. A gyógyszere­lés bizonyos panaszokat enyhíthet, de magát a betegsé­get nem érinti.

A kezelés általában fáradságos és érzelmileg megter­helő. A személynek érzelmi kríziseket okozhatnak az egyes személyiségek cselekedetei, és a kétségbeesés, amely akkor léphet fel, amikor a terápia során a traumás élmények felidéződnek. Több alkalommal kórházi pszi­chiátriai kezelés válhat szükségessé a nehéz időszakok átvészelésére és a fájdalmas emlékek legyőzésére. Az orvos gyakran hipnózis segítségével férkőzik közel a

személyiségekhez, ily módon könnyíti meg közöttük a kapcsolatteremtést, valamint stabilizálja és egybeol­vasztja őket. Ugyancsak hipnózis alkalmazható a nyo­masztó emlékek kiváltotta lelki fájdalom csökkentésére.

Általában legalább 3-6 évig tartó, heti kettő vagy több pszichoterápiás beszélgetés szükséges. A beszélge­tések célja a személyiségek egyetlen személyiséggé ol­vasztása, vagy a személyiségek olyan harmonikus együttműködésének elérése, mely tünetek nélküli nor­mális életvitelt tesz lehetővé. A személyiségek egyesíté­se az ideális, azonban ez nem minden esetben érhető el. A beszélgetések fokozatosan ritkulnak, de csak néha fe­jeződnek be végérvényesen. A betegek időnként a lelki életükben felmerülő gondok megoldásának segítésére visszatérhetnek kezelőorvosukhoz.

A disszociatív önazonosság-zavarban szenvedők kórjóslata függ a tünetektől és a jellegzetességektől. Egyes személyeknek elsősorban disszociativ tünetei és poszttraumás jellegzetességei vannak, ami azt jelenti, hogy az önazonosság- és emlékezészavar mellet a nyo­masztó emlékekkel, azok újra átélésével és visszaidézé- sével kapcsolatban szorongást élnek át. E betegek álta­lában jól ellátják feladataikat és a kezeléssel teljesen meggyógyulnak. Másoknál azonban egyéb komoly pszichiátriai betegség, pl. személyiségzavar, kedélybe­tegség, táplálkozási zavarok, valamint kábítószer-füg­gőség is fennáll. Az ilyen személyek állapota lassabban javul, kezelésük kevésbé sikeres vagy hosszabb ideig tart és több krízisen mennek keresztül. Végül egyes be­tegeknek nemcsak súlyos lelki problémáik vannak, ha­nem szoros kapcsolatban maradnak olyan személyek­kel, akik állítólag bántalmazták őket. A kezelés gyakran hosszadalmas és bonyolult, célja inkább a tünetek eny­hítése és csökkentése, mintsem az egyesítés elérése. Olykor még a rossz kórjóslatú beteg állapota is kielégí­tően javul a kezelés hatására, és a rendellenességet le­küzdve gyors lépésekkel halad a teljes gyógyulás felé.

Deperszonalizációs zavar

A deperszonalizációs zavart a testi vagy szellemi folya­matoktól való tartós vagy visszatérő elkülönültség ér­zése jellemzi.

Deperszonalizációs zavarban az egyén általában úgy érzi, mintha saját életének kívülálló megfigyelője len­ne. A személy önmagát és a világot valótlannak és álomszerűnek élheti meg.

A deperszonalizáció egyéb pszichiátriai megbetege­dés tünete is lehet. Valójában a harmadik leggyakoribb pszichiátriai tünet (a szorongás és depresszió után), és sokszor életveszélyes helyzet átélése, pl. baleset, hábo­rús élmény, illetve súlyos betegség vagy sérülés után je­lentkezik. Külön kórkép formájában a deperszonalizá-

Skizofrénia és a téveszmés betegségek

435

ciós zavart kiterjedten még nem tanulmányozták, ezért előfordulási gyakorisága és okai egyelőre ismeretlenek.

Tünetek és kórisme

A deperszonalizációs zavarban szenvedő egyének önazonosságukat, testüket és életüket torzult formában érzékelik, ami kellemetlen érzéssel tölti el őket. A tü­netek gyakran csak időszakosan jelentkeznek, a szo­rongás, a pánik és a félelmek (fóbiák) tüneteivel együtt. Ugyanakkor a tünetek évekig fennállhatnak, vagy évekre visszatérhetnek. A betegek olykor csak na­gyon nehezen tudják leírni panaszaikat, és attól félhet­nek, vagy azt hihetik, hogy meg fognak őrülni.

A deperszonalizációs zavarnak enyhe, átmeneti for­mái is vannak, amelyek csak kis mértékben befolyásol­ják a viselkedést. Egyes személyek képesek a zavarhoz alkalmazkodni, vagy gátolni képesek annak hatását. Másokat állapotuk miatt, folyamatosan gyötör a szo­rongás félnek, hogy megőrülnek, vagy a testükből jövő torz érzeteken, valamint az önmaguktól és a világtól való elidegenedés érzésén rágódnak. A szellemi gyöt­rődés gátolhatja őket a munkában és a mindennapi te­vékenységek végzésében, és akár önellátásra képtelen­né válhatnak.

A deperszonalizációs zavar diagnózisa a tüneteken alapul. A kivizsgálással az orvos kizárja egyéb szervi

betegség (pl. epilepszia), kábítószer-függőség, vagy más pszichiátriai kórkép lehetőségét. A speciális be­szélgetések segíthetik az orvost a sajátos állapot felis­merésében.

Kezelés és kórjóslat

A deperszonalizáció érzése gyakran kezelés nélkül elmúlik. Terápia akkor szükséges, ha az állapot huza­mosabb ideig fennáll, visszatér, vagy szenvedést okoz. Kezelésében a pszichodinámiás pszichoterápia, a visel­kedésterápia és a hipnózis bizonyult hatékonynak, A azonban egyetlen kezelési mód sem hatásos az összes deperszonalizációs zavarban szenvedő beteg esetében. Egyeseknek a nyugtatok és az antidepresszánsok segí­tenek. A deperszonalizáció gyakran társul egyéb pszi­chiátriai kórképhez, vagy éppen ennek hatására jelent­kezik, amit szintén kezelni kell. A deperszonalizációs zavar kialakulásával kapcsolatban bármely felvetődő oki tényezővel foglalkozni kell.

Bizonyos fokú enyhülést általában sikerül elérni. Sok esetben teljes gyógyulás is elérhető, elsősorban azoknál, akiknél a stresszes kiváltó ok a terápia során rendezhető. Bár sok esetben a kezelés nem jár teljes si­kerrel, a betegek fokozatosan önmaguktól is javulhat­nak.

Skizofrénia és a téveszmés
betegségek

A skizofrénia (schizophrenia) és a téveszmés beteg­ség különálló kórformák, de lehetnek közös vonásaik, pl. paranoiditás, gyanakvás és irreális gondolkodás. A skizofrénia azonban viszonylag gyakori és súlyos el­mebetegség, ami pszichózissal – a valóság elvesztésé­vel – és az általános cselekvőképesség hanyatlásával jár. Ezzel szemben a téveszmés betegség sokkal rit­kább és részleges, vagy körülírtabb működési képte­lenséget jelent.

Skizofrénia

A skizofrénia súlyos elmebetegség, amit a valósághoz fűződő kapcsolat elvesztése (pszichózis), hallucináci­ók, téveszmék (téves vélekedések), kóros gondolkodás,

a munkaképesség és a társadalmi beilleszkedés fel­bomlása jellemez.

X skizofrénia világszerte jelentős közegészségügyi probléma. Előfordulása az egész világon valamivel ke­vesebb, mint 1%, noha alacsonyabb és magasabb elő­fordulást is észleltek már. Az Egyesült Államokban a skizofrén betegek a kórházi ágyak kb. egynegyedét foglalják el, és a társadalombiztosítás betegnapjainak mintegy 20%-t veszik igénybe. A skizofrénia sokkal el­terjedtebb, mint az Alzheimer-kór, a cukorbetegség vagy a szklerózis multiplex.

▲ lásd az 389. oldalt

436

Elmegyógyászati kórképek

Sok betegség mutat hasonlóságot a skizofréniával. Azokat a betegségeket, amelyek emlékeztetnek a ski­zofréniára, de a tünetek 6 hónapnál rövidebb ideig áll­nak fenn skizofreniform betegségnek nevezik. Azo­kat a betegségeket, amelyekben a pszichotikus tünetek­kel járó epizódok legalább egy napig, de kevesebb mint egy hónapig állnak fenn, rövid pszichotikus be­tegségnek nevezik. Azokat a betegségeket, amelyeket hangulati tünetek jellemeznek, mint pl. depresszió vagy mánia, a skizofrénia jellegzetesebb tüneteinek egyidejű fennállásával, skizoaffektív betegségnek hívják. Azt a személyiségzavart, amelynek a skizofré­niához hasonló tünetei vannak, de a tünetek nem olyan súlyosak, hogy a pszichózis kritériumának megfelelje­nek, skizotipusos személyiségzavarnakA nevezik.

Okok

Jóllehet a skizofrénia sajátos oka nem ismert, a be­tegségnek egyértelműen biológiai alapja van. Számos szaktekintély a „sérülékenység-stressz” modellt fogad­ja el, amely szerint a skizofrénia a biológiailag sérülé­keny egyedeknél fordul elő. Hogy mi tesz valakit sérü­lékennyé a skizofréniával szemben, nem tudjuk, de ide sorolható a genetikai hajlam, a születés előtt, közben és után jelentkező problémák, vagy az agy vírusos fertő­zése. Az információ-feldolgozás nehézsége, a figyel­metlenség, gyengülő képesség a társadalmilag elfogad­ható viselkedésre, valamint általában a problémák le­győzésében mutatkozó általános gyengeség jelezheti a sérülékenységet. Ebben a modellben a környezeti meg­terhelések, például a megterhelő életesemények, vagy az élvezeti szerekkel való visszaélések miatt lép fel a skizofrénia a sérülékeny személyekben.

Tünetek

A skizofrénia férfiaknál leggyakrabban 18 és 25 éves kor között, nőknél 26 és 45 éves kor között veszi kezdetét. Nem ritka azonban a gyermekkori, vagy ko­rai serdülőkori,■ illetve az időskori kezdet sem. A ki­alakulás lehet gyors, néhány napos vagy hetes perió­dusban, de lehet lassú és alattomos is, amikor éveket vesz igénybe.

A tünetek súlyossága és típusa jelentősen eltérhet a skizofréniás betegek között. Összességében a tünetek

három fő csoportba sorolhatók: téveszmék és halluci­nációk; gondolkodászavarok és bizarr viselkedés; vala­mint hiány- (deficit) vagy negatív tünetek. A betegnek lehet csak egyik csoportba, de mindhárom csoportba tartozó tünete is. A tünetek elég súlyosak lehetnek ah­hoz, hogy zavarják a munkaképességet, az együttmű­ködést másokkal és az önellátást.

A téveszmék téves viselkedések, amelyek rendsze­rint az észlelések vagy tapasztalatok hibás értelmezésén alapulnak. A skizofrén betegnek például üldöztetéses téveszméi lehetnek, azt képzeli hogy zaklatják, követik, becsapják és kémkednek utána. Lehetnek vonatkoztatá- sos téveszméik, azt hiszik, hogy könyvek, újságok vagy dalszövegek részletei kifejezetten rájuk vonatkoznak. Lehet gondolatelvonási vagy gondolatbeillesztési tév­eszméjük, amikor azt hiszik, hogy mások olvasni képe­sek a gondolataikban, hogy gondolataikat továbbítani tudják másoknak, vagy hogy külső erők gondolatokat és impulzusokat tudnak rájuk kényszeríteni. Hanghallá­si, látási, szaglási, ízlelési és tapintási hallucinációk fordulhatnak elő, de a hanghallucinációk (auditoros hal­lucinációk) fordulnak elő a leggyakrabban. A betegek viselkedésüket kommentáló hangokat hallhatnak, pár­beszédet, vagy kritikai és sértő megjegyzéseket.

A gondolkodászavar a szétesett gondolkodásra utal, ami akkor lesz nyilvánvaló, mikor a beszéd össze­függéstelenné válik, egyik témáról a másikra ugrik és elveszíti célirányosságát. A beszéd lehet enyhén szét­eső, vagy teljesen összefüggéstelen és érthetetlen. A bi­zarr viselkedés gyerekes butaság, izgatottság, szokat­lan megjelenés, higiénés vagy életvezetési különcsé­gek formájában jelentkezhet. A katatóniás mozgásza­var a bizarr viselkedés szélsőséges formája, melyben a beteg valamilyen merev tartást vesz fel és ellenáll min­den elmozdítási kísérletnek, vagy éppen ellenkezőleg, céltalan és ok nélküli mozgásos tevékenységet mutat.

A skizofrénia hiány vagy negatív tünetei közé tar­tozik az érzelmek eltompulása, a beszéd szegényessé­ge, a szexuális orgazmus hiánya (anhedónia) és az aszocialitás. Az érzelmek tompasága az érzelmek elsi- városodására utal. A beteg arca mozdulatlannak tűnhet, kevés szemkontaktust létesít és hiányzik az érzelmek kifejezése. Azok az események, amelyek másokat megnevettetnek vagy sírásra késztetnek, náluk hatásta­lanok. A beszéd szegényessége gondolatszegénységre utal, ami a beszéd mennyiségének csökkenésében nyil­vánul meg. A kérdésekre adott válaszok tömörek, egy­két szavasok lehetnek, ami a belső üresség benyomását kelti. Az anhedónia az öröm átélésének csökkent ké­pességére utal; a beteg kevés érdeklődést mutat koráb-

A lásd a 426. oldalt

■ lásd az 1317. oldalt

Skizofrénia és a téveszmés betegségek

437

bi tevékenységei iránt és több időt tölt haszontalan dol­gokkal. Az aszocialitás a mások iránti érdeklődés csök­kenésére utal. A negatív tünetek gyakran társulnak ál­talános indítékszegénységgel, a szándékok és célok el­vesztésével.

A skizofrénia típusai

Egyes kutatók úgy vélik, hogy a skizofrénia egysé­ges betegség, míg mások szerint olyan szindróma (tü­netek összessége), amelynek több betegség képezi az alapját. A skizofrénia alcsoportjait azért határozták meg, hogy a betegeket viszonylag egységes csoportok­ba sorolhassák. Egy adott betegnél azonban az alcso­port idővel változhat.

A paranoid skizofréniát a téveszmék és a hang hal- lucinációk uralma jellemzi; a szétesett beszéd és az ér­zelemzavar kevésbé kifejezett. A hebefréniás vagy szétesett skizofréniát a felbomlott beszéd és viselke­dés, és a sivár vagy nem odaillő érzelmek jellemzik. A katatón skizofréniában a testi tünetek dominálnak, pl. mozdulatlanság, vagy szélsőséges mozgásos tevékeny­ség és bizarr testhelyzetek felvétele. A differenciálat­lan skizofréniában gyakran az összes csoport tünetei megtalálhatóak: téveszmék és hallucinációk, gondol­kodás zavarok és bizarr viselkedés, és a hiány vagy ne­gatív tünetek.

Újabban a skizofréniát a negatív vagy hiánytünetek jelenléte és súlyossága szerint osztályozzák. A negatív vagy hiánytünetes skizofrénia alcsoportban a negatív tünetek, pl. az elsivárosodott érzelmi élet, indítéksze­génység, és a csökkent céltudatosság állnak előtérben. A hiánytünetek nélküli vagy paranoid skizofréniá­ban a téveszmék és hallucinációk állnak előtérben, és viszonylag kevés negatív tünet figyelhető meg. A hi­ánytünetek nélküli skizofréniában szenvedők kilátásai jobbak és jobban reagálnak a kezelésre is.

Kórisme

A skizofrénia diagnosztizálására nincs pontosan kö­rülírt vizsgálati eljárás. A pszichiáter a beteg kortörté­netének és tüneteinek átfogó értékelésére alapozza a kórismét. A skizofrénia diagnózisának kimondásához a tüneteknek legalább 6 hónapig fenn kell állniuk, és a munkahelyi, iskolai, vagy szociális teljesítmény hatá­rozott romlásával kell társulniuk. A családtól, barátok­tól vagy tanároktól szerzett tájékozódás gyakran fontos lehet a betegség kezdetének megállapításához.

Az orvosnak ki kell zárnia azt a lehetőséget, hogy a beteg pszichotikus tüneteit kedélybetegség okozza.A

Gyakran végeznek laboratóriumi vizsgálatokat az élve­zeti szerekkel való visszaélés, az esetleges belgyógyá­szati, neurológiai, vagy hormonális betegségek kizárá­sára, melyek pszichotikus tünetekkel járhatnak. E kór­képek közé tartozhatnak az agydaganatok, temporális epilepszia, autoimmun betegségek, Huntington-kór, májbetegség, illetve a gyógyszer-mellékhatások.

A skizofréniás betegeknél kóros agyi elváltozások mutathatók ki komputertomográfiás (CT) vagy a mág­neses rezonancia (MRI) vizsgálattal. Az eltérések azonban nem elég jellegzetesek ahhoz, hogy az egyes esetekben segítsék a skizofrénia diagnosztizálását.

Kórjóslat

Rövid távon (1 év) a skizofrénia kimenetele elsősor­ban attól függ, hogy a beteg mennyire tartja be a gyógyszerszedési előírásokat. Gyógyszeres kezelés nélkül a skizofréniás epizódot átélők 70-80%-ánál visszaesés következik be 12 hónapon belül, és újabb skizofréniás epizódon mennek keresztül. A gyógyszer folyamatos szedése a visszaesési arányt kb. 30%-ra csökkentheti.

Hosszabb távon a skizofrénia prognózisa változó. Általában a betegek egyharmada tartósan jelentős javu­lást mutat, egyharmaduknál elérhető ugyan némi javu­lás, de az visszaesésekkel és maradandó rendellenessé­gekkel társul, a fennmaradó egyharmad pedig súlyosan és tartósan cselekvésképtelen marad. Jó prognózist je­lenthet a betegség hirtelen kezdete, az idősebb kor a betegség jelentkezésekor, a betegség előtti készségek és adottságok jó színvonala, és a paranoid vagy hiány­tünetek nélküli alcsoporthoz tartozás. Rossz prognózis­ra utal a betegség fiatalkori jelentkezése, rossz közös­ségi és hivatásbeli teljesítmény a betegség előtt, a ski­zofrénia előfordulása a családban, és a hebefréniás vagy hiánytünetes alcsoportba tartozás.

A skizofréniában kb. 10%-os az öngyilkosság koc­kázata. A betegség általában 10 évvel csökkenti az érintettek élettartamát.

Kezelés

A kezelés általános célja a pszichotikus tünetek csökkentése, a tünetekkel járó epizódok és a cselekvő­képesség romlásának megakadályozása; és annak a tá-

▲ lásd a 402. oldalt

438

Elmegyógyászati kórképek

Antipszichotikus gyógyszerek: hogyan hatnak?

Az antipszichotikus gyógyszerek a halluci­nációk, téveszmék, felbomlott gondolkodás és agresszió kezelésére a leghatékonyabbak. Az antipszichotikus gyógyszereket főként a skizof­rénia kezelésére használják, de hatásosak a fenti tünetek kezelésére akkor is, ha azok mánia, demencia vagy akut mérgezés (pl. amfetaminok) talaján alakulnak ki.

Az első hatásos antipszichotikus gyógyszer, a klórpromazin 1955-ben került forgalmazásra. Azóta több mint egy tucat hasonló antipszi­chotikus gyógyszert fejlesztettek ki, pl. flufe- nazin, haloperidol, perfenazin, és tioridazin, hogy csak néhányat említsünk. A hagyomá­nyos antipszichotikus szerek mind azonos mó­don hatnak: gátolják az agyi dopamin recepto­rok működését. A dopamin ún. neurotranszmit- ter, vagyis olyan kémiai anyag, amely elősegíti az elektromos impulzusok továbbítását az idegpályákon és az egyes idegek között. A túl­zott dopamin aktivitás hallucinációkkal és tév­eszmékkel jár. A dopamin receptorok blokkolá­sa csökkentheti ezeket a tüneteket.

A hagyományos antipszichotikus gyógysze­rek eltérhetnek erősségükben (magas vagy alacsony hatékonyság), mellékhatásaikban (in­kább nyugtató hatású vagy inkább izommerev­séget okozó) és az alkalmazás módjában (szájon át vagy injekcióban). Mivel a hagyomá­nyos antipszichotikus gyógyszerek hatékony­sága a skizofrénia tüneteinek kezelésében közel egyforma, a megfelelő gyógyszer kivá­lasztását esetenként a mellékhatások, vagy az egyes betegek tűrőképessége szabja meg.

Az antipszichotikus gyógyszerek viszonylag új csoportja működését az agy dopamin és szerotonin (egy másik neurotranszmitter) re­ceptorainak egyidejű blokkolásával fejti ki. A klozapin ilyen típusú szer. A klozapin hatáso­sabb a skizofrénia tüneteinek kezelésében, mint a hagyományos antipszichotikus gyógy­szerek. Ugyanakkor, mivel súlyos mellékhatá­sai lehetnek, pl. a fehérvérsejtek számának veszélyes zuhanása, csak azoknál a betegek­nél szabad alkalmazni, akik a hagyományos gyógyszerekre nem reagálnak.

mogatása, hogy a cselekvőképesség a lehető legma­gasabb szinten fennmaradjon. Az antipszichotikus gyógyszerek, a rehabilitáció, és a közösségi támogatás­sal végzett tevékenységek, illetve a pszichoterápia a kezelés három legjelentősebb eszköze.

Az antipszichotikus gyógyszerek hatékonyan csökkenthetik vagy megszüntethetik az egyes tünete­ket, pl. téveszméket, hallucinációkat vagy felborult gondolkodást. Ha a heveny tünetek lezajlottak, az anti­pszichotikus gyógyszerek további folyamatos szedése jelentősen csökkentheti a további epizódok előfordulá­sának valószínűségét. Az antipszichotikus gyógysze­reknek sajnálatosan jelentős mellékhatásaik vannak, ilyenek lehetnek a szedáció, izommerevség, kézreme­gés és testsúlygyarapodás. Ezek a gyógyszerek tardiv diszkinéziát is okozhatnak, ami akarattól független mozgászavar és leggyakrabban az ajkak és a nyelv gör­csös, szabálytalan mozgásából, illetve a kezek és lábak csavarodó mozgásából áll. A tardiv diszkinézia nem feltétlenül szűnik meg a gyógyszerek elhagyása után.

A tartósan megmaradó tünetnek jelenleg nincs hatásos kezelési módja.

A skizofrén betegek kb. 75%-a reagál a hagyomá­nyos antipszichotikus szerekre, mint amilyenek pl. a klórpromazin, flufenazin, haloperidol, vagy tioridazin. A fennmaradó 25% mintegy felénél egy viszonylag új antipszichotikus gyógyszer, a klozapin hatásos lehet. Mivel a klozapinnak súlyos mellékhatásai lehetnek, pl. görcsrohamok, vagy a csontvelő működésének esetleg halálos kimenetelű elnyomása, általában csak olyan betegeknél használják, akikre az egyéb antipszi­chotikus gyógyszerek nem hatnak. A klozapint szedők­nél hetente kell ellenőrizni a fehérvérsejtszámot. Kuta­tások folynak olyan gyógyszerek kifejlesztésére, me­lyeknek nincsenek a klozapinéhoz hasonló súlyos mel­lékhatásaik. A rizperidon már kapható, és néhány to­vábbi gyógyszer az USA hatósága (FDA) jóváhagyását várja.

A rehabilitáció és a közösség által támogatott csoportos tevékenységek célja a társadalmi túlélés-

Skizofrénia és a téveszmés betegségek

439

hez szükséges készségek elsajátítása. Ezek a készségek alkalmassá teszik a skizofréniás betegeket az önálló munkára, vásárlásra, önellátásra, háztartás vezetésére és másokkal való együttélésre. Noha súlyos visszaesé­seknél, vagy ha a beteg önmagára és másokra nézve veszélyt jelent, szükséges lehet a beteg akaratától füg­getlen kórházi kezelés, a cél mégis az, hogy a skizofré­niás beteg a társadalomban éljen. A cél elérése érdeké­ben egyes betegeknek felügyelt lakásokban vagy kö­zösségi házakban kell élniük, ahol gondoskodnak a fel­írt gyógyszerek bevételéről.

A skizofréniás betegek kis hányada képtelen az önálló életre, egyrészt súlyos, gyógyíthatatlan tüneteik miatt, másrészt a közösségben éléshez szükséges kész­ségek elégtelen volta miatt. Számukra védett és támo­gatott környezetben történő elhelyezés indokolt.

A kezelés további fontos része a pszichoterápia. A pszichoterápia célja általában a együttműködést bizto­sító kapcsolat kialakítása a beteg, a család és az orvos között. Ezzel az eljárással a beteg képes lehet betegsé­ge és a tennivalók megértésére, az előírt antipszi­chotikus gyógyszerek szedésére, valamint az állapotát kedvezőtlenül befolyásoló események feldolgozására.

Téveszmés betegség

A téveszmés betegséget egy vagy több, legalább egy hónapig fennálló téves vélekedés jellemzi.

A skizofréniával szemben a téveszmés betegség vi­szonylag ritka, és a cselekvőképességet kevésbé érinti. A betegség általában a felnőttkor középső vagy késői szakaszában jelentkezik először.

A téveszmés betegség téveszméi általában nem bi­zarr jellegűek, és olyan helyzetekre vonatkoznak, ame­lyek a mindennapi életben is elképzelhetőek, pl. a be­teget valaki követi, mérgezi, megfertőzi, távolról imád­ja, vagy a házastársa, illetve szerelme megcsalja.

Az erotomán altípusnál a téveszmék középpontjá­ban a beteg szerelmi kapcsolata áll. Gyakran próbál kapcsolatot teremteni a téveszme alanyaival telefonon, levélben, de az ellenőrzés és titkos követés sem ritka. A téveszmével kapcsolatos viselkedés a törvénnyel való összeütközéshez vezethet.

A grandiózus altípusnál a beteg meggyőződése, hogy valamiben igen tehetséges, vagy fontos dolgot ta­lált fel.

A féltékeny altípusnál a beteg biztos abban, hogy házastársa vagy szeretője megcsalja. A vélekedés téves következtetéseken alapul, amit kétes „bizonyítékok”

támasztanak alá. Ilyen helyzetben a fizikai bántalma­zás lehetősége komoly veszélyt jelent.

Az üldöztetéses altípusban a beteg azt hiszi, hogy összeesküdtek ellene, kémkednek utána, rágalmazzák, molesztálják. A beteg állandóan bírósághoz és más ál­lami szervekhez fordul, hogy igazságot szolgáltassa­nak neki. A képzelt üldözés miatt erőszakhoz folya­modhat.

A szomatikus altípus testi működésekkel vagy tu­lajdonságokkal, pl. képzelt testi torzulással, szaggal vagy élősködővel foglalkozik.

Tünetek és kórisme

A téveszmés betegség korábbi paranoid személyi­ségzavarból eredhet.A A paranoid személyiségzavar a fiatal felnőttkorban kezdődik és az emberek, illetve azok indítékai iránti mély bizalmatlanságban és gya­nakvásban nyilvánul meg. A korai tünetek közé tarto­zik a kihasználtság érzése, a barátok hűségének és megbízhatóságának megkérdőjelezése, fenyegetés ki­olvasása ártatlan megjegyzésekből és eseményekből, hosszú haragtartás, azonnali reagálás a vélt sérelmek­re.

A téveszmével kapcsolatba hozható egyéb speciális okok kizárása után az orvos a diagnózist elsősorban a beteg kórtörténetére alapozza. Az orvos számára külö­nösen fontos a veszélyesség fokának felmérése, külö­nösen annak megítélése, hogy a beteg milyen mérték­ben hajlandó téveszméi szerint cselekedni.

Kórjóslat és kezelés

A téveszmés betegség általában nem okoz súlyos hanyatlást vagy változásokat a személyiségben. Ugyanakkor a beteg egyre jobban belebonyolódhat téveszméibe. A legtöbb beteg munkaképes marad.

A jó orvos-beteg kapcsolat elősegíti a téveszmés be­tegség kezelését. Kórházi kezelésre lehet szükség, ha az orvos a beteget veszélyeztetőnek ítéli. Antipszicho­tikus gyógyszereket általában nem alkalmaznak, de bi­zonyos esetekben hatásosak lehetnek a tünetek elnyo­másában. A hosszú távú kezelés célja a személyiség téveszmés irányultságainak eltolása építő jellegű és örömet okozó terület felé, jóllehet ez általában nehezen érhető el.

▲ lásd a 426. oldalt

440

Kábítószer-függőség és addikció

Az addikció kényszerítő erejű cselekvés és megrög­zött elkötelezettség bizonyos tevékenységgel kapcso­latban. A tevékenység lehet szerencsejáték vagy csak­nem bármely anyag, pl. kábítószer fogyasztása. A kábí­tószerek vagy pszichés függőséget, vagy pszichés és testi függőséget okozhatnak.

A pszichés függőség az örömérzést kiváltó, vagy a feszültséget csökkentő és a kellemetlen közérzet elke­rülését biztosító szer ismételt fogyasztásának kíváná­sán alapul. A pszichés függőséget kiváltó szerek általá­ban az agyműködést befolyásolják, és az alábbi hatá­sok közül eggyel vagy többel rendelkeznek:

• A szorongás és feszültség oldódása
• Emelkedett hangulat, eufória, vagy egyéb kellemes hangulatváltozás
• Megnövekedett szellemi és testi teljesítőképesség érzése
• Az érzetek megváltozott észlelése

A pszichés függőség lehet kifejezetten erős és nehe­zen legyűrhető, különösen gyakori a központi ideg­rendszerre ható hangulat- és érzékelés-módosító szerek esetében.

A kábítószer-függő személy számára a kábítószerrel kapcsolatos tevékenység a mindennapi élet oly jelentős részét veszi igénybe, hogy az addikció általában gátol­ja a munkavégzést, a tanulást, vagy megzavarja a nor­mális családi és baráti kapcsolatokat is. Súlyos függő­ség esetén az egyén gondolatai és cselekedetei főként a szer beszerzésére és bevételére irányulhatnak. A kábí­tószeres személy mesterkedhet, hazudhat és lophat az addikció folytatása érdekében. A kábítószer rabjai ne­hezen tudnak lemondani a szer használatáról és bizo­nyos önmegtartóztató időszakok után gyakran vissza­térnek hozzá.

Bizonyos szerek testi függőséget okoznak, azon­ban ezt nem mindig kíséri pszichés függőség. Testi függőséget okozó szerek esetén a szervezet hozzászo­kik a folyamatosan fogyasztott anyaghoz, ez toleran­ciához és a használat abbamaradásakor megvonásos tü­netekhez vezet. Tolerancián a kábítószer adag fokoza­tos növelésének szükségességét értjük, az eredetileg kisebb mennyiséggel elért hatás kiváltása érdekében. A megvonásos tünetek akkor jelentkeznek, ha a szer használata abbamarad, vagy a hatását ellenszer gátolja. A megvonást átélő egyén rosszul érzi magát, és számos

tünete, pl. fejfájás, hasmenés, vagy remegés (tremor) jelentkezhet. A megvonás súlyos, akár életet veszélyez­tető betegséget válthat ki.

A kábítószer-abúzus többet jelent a drog élettani hatásánál. Például a rákos betegek, akiknek fájdalmát hónapokig vagy évekig ópiát származékokkal pl. mor­fiummal kezelik, szinte sohasem válnak kábítószere­sekké, jóllehet testi függőség kialakulhat. A kábítószer- abúzus fogalmát azonban inkább a rendellenes és a tár­sadalmi normáktól eltérő viselkedés határozza meg. Csaknem minden társadalom írott történelme során jó­váhagyta bizonyos pszichoaktív szerek használatát, még az ismerten egészségtelen szerekét is. A hangulat­módosító anyagok, mint pl. az alkohol vagy a halluci­nogén gombák fontos szerepet játszanak bizonyos val­lási szertartásokban. Egyes társadalmak olyan anyago­kat fogadnak el, melyeket mások nem engedélyeznek. Előfordulhat, hogy amit korábban elfogadtak, később tiltják.

Az USA-ban ez az orvosi szakkifejezés: „kábító­szer-abúzus ” rendellenes viselkedést és alkalmazkodá­si zavart jelent, de nem jelent kábítószerek által kivál­tott függőséget. Köznyelvi szinten a drog-abúzus gyak­ran a tiltott szerek kísérletező vagy felüdülési haszná­latát, legális szerek gondokat könnyítő, tüneteket csök­kentő alkalmazását jelenti az orvos megkerülésével, és kábítószerek használatát a függőség kialakulásáig. A kábítószer-abúzus minden társadalmi-gazdasági cso­portban előfordul, magasan képzett személyeket és szakembereket, valamint tanulatlan, munkanélküli sze­mélyeket egyaránt érint.

Bár a kábítószerek hatása igen erős, az egyén hangu­lata és a bevétel körülményei nagymértékben meghatá­rozzák hatásukat. Például az alkoholfogyasztást meg­előzően szomorú egyén elkeseredettsége fokozódhat az alkohol hatásának kialakulása után. Ugyanaz a sze­mély az alkohol hatására jókedvre derülhet, ha olyan barátokkal iszik együtt, akik az alkoholtól vidámak lesznek. Ezért nem mindig látható előre, hogy ugyanaz a személy a különböző alkalmakkor adott szerekre mi­lyen módon reagál.

A kábítószer-függőség kialakulása bonyolult és nem teljesen tisztázott folyamat. Függ a szer vegyi tulajdon­ságaitól, hatásaitól, a használó egyéniségétől, és más hajlamosító feltételektől, pl. öröklött jellemzők, a tár-

Kábítószer-függőség és addikció

441

Függőséget okozó szerek
Szer	Pszichés függőség	Testi függőség
Depresszánsok (lehangolok)
Alkohol	Van	Van
Narkotikumok.	Van	Van
Altatószerek (hipnotikumok)	Van	Van
Benzodiazepinek (szorongásoldó szerek)	Van	Van
Oldószerek (belélegezhető szerek)	Van	Lehetséges
Illékony nitritek	Lehetséges	Valószínűleg nincs
Stimulánsok (serkentők)
Amfetamin	Van	Van
Metarrifetamin (speed)	Van	Van
Metilén-dioxi-metamfetamin (MDMA, Ecstasy, Adam)	Van	Van
Kokain	Van	Van
2,5-dimethoxy-4-methylamphetamin (DÓM, STP)	Van	Van
Fenciklidin (PCP, angyalpor)	Van	Van
Hallucinogének
Lizergsav-dietilamid (LSD)	Van	Lehetséges
Marihuána	Van	Lehetséges
Meszkalin	Van	Lehetséges
Pszilocibin	Van	Lehetséges

sadalmi feszültségek. Nevezetesen, a kipróbálástól az alkalmi használatig, majd a tolerancia és dependencia kialakulásáig tartó folyamat részleteiben alig ismert. A családi előzmények alapján az addikció kialakulása szempontjából magas veszélyeztetettségű egyéneknél nem sikerült kimutatni, hogy a kábítószer használatra adott válaszuk biológiailag vagy élettanilag eltérő len­ne, bár bizonyos vizsgálatok arra utalnak, hogy az al­koholistáknak az alkohol hatására genetikusán csök­kent válaszkészségük lehet.

Sokat foglakoztak az ún. addiktív személyiséggel. A függőségben élő egyéneknek gyakran csökkent az ön­értékelésük, éretlenek, könnyen érik őket kudarcok a személyes gondok megoldásában és a másik nemmel kapcsolatosan nehézségeik vannak. Megpróbálnak ki­

menekülni a valóságból, félénk, visszahúzódó és le­hangolt személyiségeknek írják le őket. Egyesek élet­történetében gyakran fordulnak elő öngyilkossági kí­sérletek vagy öncsonkítások. Néha függő személyisé­gekként jellemzik őket, akik kapcsolataikban támaszt keresnek, és nehezen gondoskodnak magukról. Mások nyíltan és öntudatlanul dühöngenek és fékezetlen sze­xuális megnyilvánulásaik vannak; ők a kábítószert vi­selkedésük szabályozására szedhetik. A bizonyítékok azonban arra utalnak, hogy e jellemző vonások nagy részét a hosszú távú addikció eredményezi, és nem fel­tétlenül előzik meg a droghasználatot.

Néha a családtagok és barátok viselkedése lehetővé teszi a kábítószerfüggő egyén számára a drog- vagy az alkohol-abúzus folytatását; ezeket az egyéneket társ-

442

Elmegyógyászati kórképek

Az alkohol hatása a nem alkoholistákra

Az alkohol vérszintje Hatások

0,05 (50 mg/dl)*	Társasági jókedv; csendesség
0.08 (80 mg/dl)	Csökkent koordináció (csökkent szellemi és testi teljesítőképesség) Lassult reflexek (mind­kettő károsítja az autó­vezetést)
0,10 (100 mg/dl)	Feltűnően károsodott koordináció
0.20 (200 mg/dl)	Zavartság. Csökkent emlékezőképesség. Súlyos ittasság (képte­len megállni a lábán)
0.30 (300 mg/dl)	Eszméletvesztés
0,40 (400 mg/dl)	Kóma, halál
*Az egy deciliter vérben lévő alkohol mennyisége miligrammban megadva

függőknek tekintik („engedélyező” személyeknek is nevezik őket). A társfüggők betegnek kiálthatják ki a kábítószerezőt, vagy viselkedéséért kimenthetik. Pél­dának okáért egy barát azt mondhatja: „Péter nem a fa­lat akarta kilyukasztani az öklével, csak kissé ideges lett, mert elfogyott a bárban a kedvenc söre”. A társfüg­gő személy kérheti a drogfüggő egyént a kábítószer­vagy alkoholfogyasztás abbahagyására, de csak ritkán tesz bármi egyebet annak érdekében, hogy az megvál­toztassa magatartását.

A családtagnak vagy barátnak, aki törődik a kábító­szeres vagy alkoholista személlyel, bátorítania kell az egyént a szer fogyasztásának abbahagyására és kezelé­si programban való részvételre. Ha az egyén elutasítja

a segítséget, a családtag vagy barát a rendszeres kap­csolat megszakításával is megfenyegetheti. Ez kemény megközelítésnek tűnhet, de szakember által irányított beavatkozással társítható. Ez egyik meggyőzési lehető­ség lehet a magatartási változás szükségességére.

A terhes kábítószer-szedők magzatukat is kiteszik az általuk használt szer hatásának. Gyakran nem ismerik be kezelőorvosuknak és a nővéreknek, hogy rendszere­sen kábítószert vagy alkoholt fogyasztanak. A magzat­ban testi függőség alakulhat ki. A szülés után nem sok­kal az újszülöttben súlyos, akár halálos kimenetelű megvonási tünetek jelentkezhetnek,A főként ha az anya addikciója nem jutott az orvos vagy a nővérek tu­domására. A megvonásos tüneteket túlélő gyermekek­nél számos egyéb probléma is előfordulhat.

Végül komoly gondot okoz az illegális kábítószerek esetén az, hogy nem mindig azt tartalmazzák, aminek állítják. A törvényen kívüli drogoknál nem létezik mi­nőségi ellenőrzés, és a rossz minőség (széles skálán változó hatékonyság, vagy akár megtévesztő drogtarta­lom) a droghasználat további kockázati tényezőjét je­lenti.

Alkoholizmus

Az alkoholizmus idült betegség, melyre a szándékozott­nál nagyobb mennyiség elfogyasztása, sikertelen kísér­let az ivás abbahagyásra, és a kedvezőtlen társadalmi és foglalkozási következmények ellenére folytatott al­koholfogyasztás jellemző.

Az alkoholizmus gyakori jelenség. Az USA-ban a felnőtt lakosság csaknem 8%-a küzd alkoholfogyasztá­si gondokkal. A férfiak négyszer gyakrabban válnak al­koholistává, mint a nők. Minden korosztályban mutat­kozik fogékonyság. Növekvőben van a gyermekek és serdülők alkoholfogyasztása, különösen végzetes kö­vetkezményekkel.

Az alkohol hatására mind pszichés, mind testi füg­gőség kialakul. Az alkoholizmus általában gátolja a társadalmi beilleszkedés és a munkavégzés képességét, és sok egyéb romboló magatartásformához vezet. Az alkoholisták gyakran, olykor naponta lerészegednek. Az ittasság szétzüllesztheti a családi és társadalmi kap­csolatokat, gyakori a válás. A rendszeres távolmaradás a munkahelyről munkanélküliséghez vezethet. Az al­koholisták gyakran képtelenek magatartásuk szabályo­zására, ittasan vezetnek, és esések, verekedések vagy gépjárműbalesetek következtében testi sérüléseket szenvednek. Egyes alkoholisták is hajlamossá válhat­nak erőszakos cselekményekre.

▲ lásd az 1214. oldalt

Kábítószer-függőség és addikció

443

Okok

Az alkoholizmus oka ismeretlen, de az alkoholfo­gyasztás nem az egyetlen tényező. Az alkoholt fo­gyasztó emberek kb. 10%-a válik alkoholistává. Az al­koholizmus előfordulása az alkoholisták vérrokonai körében gyakoribb, mint a találomra kiválasztott egyé­neknél. Továbbá, nagyobb valószínűséggel alakul ki az alkoholisták biológiai gyermekeiben, mint a fogadott gyermekek esetében, ami arra utal, hogy az alkoholiz­mus genetikai vagy biokémiai károsodást is magában foglal. Egyes kutatások arra utalnak, hogy az alkoho­lizmus szempontjából veszélyeztetett személyek nehe­zebben kerülnek ittas állapotba, mint a nem alkoholis­ták, azaz agyuk kevésbé érzékeny az alkohol hatásaira.

A lehetséges genetikai károsodástól eltekintve, bizo­nyos háttérkörülmények és személyiségi jellegzetessé­gek is fogékonnyá tehetik az egyént az alkoholizmus kialakulására. Gyakran származnak tönkrement ott­honból, kapcsolatuk a szülőkkel megromlott. Hajlamo­sak az elszigeteltség, egyedüllét, félénkség, lehangolt- ság érzésére vagy ellenséges érzelmekre. Önpusztító tevékenységet fejthetnek ki, és szexuálisan éretlenek lehetnek. Mindamellett az alkohol-abúzus és -tüggőség annyira gyakori, hogy minden személyiségi típusban találhatók alkoholisták.

Biológiai hatások

Az alkohol gyorsan felszívódik a vékonybélből a vérkeringésbe. Mivel felszívódása gyorsabb, mint le­bomlása és kiválasztódása, a vér alkoholszintje gyor­san emelkedik. A vérben lévő alkohol kis mennyisége változatlan formában ürül a vizelettel, verítékkel és a kiiégzett levegővel. Az alkohol legnagyobb része a májban bomlik le, és a tiszta alkohol minden egyes milliliteré 7 kalóriát eredményez.

Az alkohol azonnal csökkenti az agy működését; en­nek mértéke a vérszinttől függ – minél magasabb a vér­szint, annál nagyobb a károsodás. Az alkohol szintje mérhető a vérből, vagy felbecsülhető a kiiégzett leve­gő mintájában lévő mennyiség mérésével. Az államok törvényei korlátozzák a vezetés közben engedélyezett véralkohol szintet. Az USA-ban a legtöbb államban ez az érték 0,1 (1 deciliter vérben 100 milligramm alko­hol), de más államokban (pl. Kaliforniában) a határ 0,08. Már a 0,08-as érték is csökkentheti a biztonságos vezetés képességét. ((Magyarországon a törvény a határt 0,00 értéken határozza meg, vagyis vezetés közben egyáltalán nem lehet a vérben alkohol.))

Nagy mennyiségű alkohol tartós fogyasztása szá­mos szervet károsít, elsősorban a májat, az agyat és a szívet. Akárcsak számos egyéb élvezeti szer, az alko­

A huzamos alkoholfogyasztás hatásai
Károsodás típusa	Hatás
Táplálkozási
Alacsony folsav- szint	Vérszegénység, magzati károsodások
Alacsony vasszint	Vérszegénység
Alacsony niacin- szint	Pellagra (bőrkárosodás, hasmenés, depresszió)
Gyomor-bélrendszeri
Nyelőcső	Gyulladás (özofagitisz), rák
Gyomor	Gyulladás (gasztritisz), fekélyek
Máj	Gyulladás (hepatitisz), cirrózis (májzsugor), rák
Hasnyálmirigy	Gyulladás (pankreatitisz), alacsony vércukor szint, rák
Keringési
Szív	Szívritmuszavar (aritmia), szívelég­telenség
Erek	Magas vérnyomás, érel­meszesedés (ateroszkle­rózis), agyvérzés (sztrók)
Idegrendszeri

Agy	Zavartság, csökkent koordináció, rövid távú memória károsodása (a közelmúlt eseményeinek elfelejtése), pszichózis
Idegek	A mozgás irányítását végző alsó és felső vég­tagi idegek károsodása (járászavar)

hol is hajlamosít tolerancia kialakulására. Ezért azok az egyének, akik rendszeresen több, mint két italt fo­

444

Elmegyógyászati kórképek

gyasztanak naponta, több alkoholt fogyaszthatnak el egyszerre anélkül, hogy ittas állapotba kerülnének, mint a nem alkoholisták. Az alkoholistáknál az egyéb depresszánsokkal (nyugtatok, altatók) szemben is ki­alakulhat tolerancia; például a barbiturátokat vagy ben- zodiazepin származékokat szedő egyéneknek általában magasabb adagok szükségesek a terápiás hatás elérésé­re. A tolerancia kialakulása nem változtatja meg az al­kohol lebontásának vagy kiválasztásának módját. In­kább arról van szó, hogy az alkohol jelenlétéhez való alkalmazkodásra készteti az agyat és a többi szervet.

Ha az alkoholista hirtelen abbahagyja az ivást, való­színűleg megvonásos tünetek jelentkeznek nála. Az alko­hol-megvonásos tünetegyüttes általában 12 ^4-8 órával az ivás abbahagyása után kezdődik. Az enyhe tünetek kö­zé tartozik a remegés, gyengeség, verejtékezés és hányin­ger. Egyeseknél görcsroham alakul ki – ezt „alkoholos epilepsziának” vagy „alkoholos rohamnak” nevezik. A súlyos iszákosoknál az alkoholfogyasztás abbahagyása­kor alkoholos hallucinózis (érzékcsalódásokkal járó el­mezavar) alakulhat ki. Hallucinációik lehetnek és vádló, valamint fenyegető hangokat hallhatnak, melyek nyugta­lanságot és rettegést keltenek. Az alkoholos hallucinózis napokig is eltarthat, és antipszichotikus szerekkel, pl. klórpromazinnal és tioridazinnal jól befolyásolható.

Kezelés nélkül az alkohol-megvonás sokkal súlyo­sabb tünetegyüttes kialakulásához, delírium tremens- hez (DT) vezethet. A delírium tremens általában nem azonnal, többnyire inkább az ivás abbamaradása után 2-10 nappal kezd kialakulni. Delírium tremensben a személy kezdetben szorongó, amit később fokozódó zavartság, álmatlanság, rémálmok, erőteljes izzadás, és mély depresszió követ. A pulzus általában felgyorsul, láz léphet fel. Az állapot súlyosbodásával tünékeny hal­lucinációk, félelmet és nyugtalanságot kiváltó kápráza- tok, valamint látási érzékcsalódásokkal járó zavartság alakulhatnak ki, amelyek rettegést kelthetnek. A félho­mályban látott tárgyak különösen ijesztőek lehetnek. Alkalmanként a beteg erősen zavarttá és tájékozatlanná válik, néha úgy érzi, hogy a mozog a padló, leomlanak a falak és forog a szoba. A delírium előrehaladtával ál­landó jellegű kézremegés alakul ki, mely néha a fejre és a törzsre is ráterjed, és a legtöbb betegnél súlyosan ká­rosodik a mozgások összerendezettsége. A delírium tremens, főleg kezeletlenül, végzetes kimenetelű lehet.

Egyéb elváltozások az alkohol közvetlenül az agyra és a májra kifejtett mérgező hatásainak a következmé­nyei. Az alkohol károsította máj kevésbé képes meg­szabadítani a szervezetet a mérgező anyagoktól, ami májkómához (hepatikus kóma) vezethet. A májkómás beteg lelassul, aluszékonnyá, kábulttá és zavarttá válik, és rendszerint a kezek furcsa, csapkodó remegése ala­kul ki. A májkóma életet veszélyeztető állapot, és azon­nali kezelést igényel.

A Korsakoff-szindróma (Korsakoff-féle amnéziás elmezavar) A általában a rendszeresen nagy mennyisé­gű alkoholt fogyasztóknál alakul ki, főként ha alultáp­láltak és B-vitamin (főleg tiamin, B,-vitamin) hiány­ban is szenvednek. A beteg elveszti a rövid távú (közel­múltban lejátszódott eseményekkel kapcsolatos) me­móriáját. A memóriazavar olyan súlyossá válhat, hogy az egyén elvesztett emlékezőképessége palástolására történeteket talál ki. Előfordul, hogy a Korsakoff tünet­együttes delírium tremenses roham után alakul ki. A Korsakoff-szindrómás betegek egy részében Wernicke- féle enkefalopátia (agyvelőbántalom) jön létre, ami rendellenes szemmozgásokkal, zavartsággal, összeren- dezetlen mozgásokkal, és kóros idegműködésekkel jár. Ha a tiamin-hiány azonnali rendezése elmarad, a Korsakoff-szindróma végzetes kimenetelű lehet.

Terhes nők kórelőzményében a tartós, jelentős mennyiségű alkoholfogyasztás összefügghet a fejlődő magzat súlyos veleszületett rendellenességeivel, pl. alacsony születési súllyal és testhosszal, kis fejméret­tel, szívkárosodással, alacsony intelligenciaszinttel és szellemi visszamaradottsággal.B A mérsékelt társasági alkoholfogyasztás (pl. kb. 2 dl bor naponta) nem függ össze ezekkel az elváltozásokkal.

Kezelés

Azok az alkoholisták, akiknél megvonásos tünetek jelentkeznek, általában további alkoholbevitellel keze­lik magukat. Mások, vagy mert nem akarják folytatni az ivászatot, vagy mert a megvonásos tünetek nagyon súlyosak, orvosi segítséget kémek. Mindkét esetben az orvos először egyéb betegség vagy fejsérülés lehetősé­gét zárja ki, ami súlyosbíthatná a helyzetet. Ezután meghatározza a megvonásos tünetek típusát, az egyén által rendszeresen elfogyasztott alkohol mennyiségét, valamint az ivás befejezésének időpontját.

Mivel a vitaminhiány potenciálisan életveszélyes megvonási tüneteket okoz, a sürgősségi ellátás kereté­ben általában nagy adagban intravénásán C-vitamint és B-vitamin (főleg tiamin) komplexet adnak. Néhány megvonásos tünet és a kiszáradás megelőzésére gyak­ran alkalmaznak intravénás folyadék-, magnézium- és szőlőcukor (glukóz) pótlást is.

▲ lásd a 363. oldalt

■ lásd az 1214. oldalt

Kábítószer-függőség és addikció

445

Az izgatottság leküzdésére és a megvonásos tünetek megelőzésére az orvos gyakran ír elő néhány napra benzodiazepin származékot a betegnek. Pszichózis el­lenes szereket általában csak néhány, alkoholos hallu- cinózisban szenvedő betegnek adnak. A delírium tre- mens életet veszélyeztető állapot lehet, a magas láz és a súlyos izgatottság csökkentésére erőteljesebb kezelés indokolt. Általában intravénás folyadékbevitel, lázcsil­lapítók (pl. paracetamol), szedatívumok (nyugtató, al­tató) adása és gondos felügyelet szükséges. Ilyen keze­lés mellett a delírium tremens a kezdetétől számított 12-24 órán belül enyhülni kezd.

A sürgősségi teendők befejezése után méregtelenítő és rehabilitációs program kezdődik. A kezelés első sza­kaszában teljes alkoholmegvonás történik. Ezután a betegnek változtatnia kell magatartásán. A józan álla­pot fenntartása nehéz, segítség nélkül a legtöbben né­hány nap vagy hét után visszaesnek. Általános meg­győződés szerint a csoportos módszerek hasznosabbak az egyéni terápiáknál, de a kezelést egyénre kell szab­ni. Hasonlóan fontos lehet a családtagok segítségének megnyerése.

Névtelen alkoholisták

Egy megközelítés sem segített oly sok alkoholbete­gen, és oly hatékonyan, mint amennyit a saját maguk által szervezett Névtelen Alkoholisták (NA) elnevezé­sű csoportokban való részvétel. A Névtelen Alkoholis­ták vallásos háttérrel működik; az inkább világi meg­közelítést keresők számára más szervezetek is létez­nek. Az alkoholistának olyan csoportot kell találnia, melyben kellemesen érzi magát, és a többi taggal kö­zös az érdeklődése, alkoholizmusától függetlenül is. Például egyes nagyvárosi körzetekben az orvosoknak, fogorvosoknak vagy egyéb foglalkozású személyek­nek, bizonyos közös hobbival rendelkezőknek, vala­mint az egyedülállóknak, vagy akár a homoszexuális férfiaknak és nőknek külön csoportosulásaik vannak.

A Névtelen Alkoholisták társaság helyet biztosít ar­ra, hogy a gyógyuló alkoholista a kocsmákon kívül ta­láljon társaságot, olyan nem ivó barátokat, akik mindig elérhetők, ha az ivás újrakezdésének kényszere túlsá­gosan erőssé válik. A beteg meghallgatja mások vallo­mását az egész csoport előtt arról, hogyan küzdenek meg nap mint nap az ivás elkerülése érdekében. Végül, mások megsegítésével, a Névtelen Alkoholisták segít szert tenni önbecsülésre és olyan magabiztosságra, me­lyet korábban csak az alkohol adott meg.

Gyógyszeres kezelés

Az alkoholista olykor gyógyszer segítségével érheti el az alkohol fogyasztás elkerülését. A diszulfiram

(Antaethyl) nevű szert az orvos írhatja fel. A gyógyszer gátolja az alkohol lebomlását, aminek következtében az alkohol egyik bomlásterméke, az acetaldehid felsza­porodik a vérkeringésben. Az acetaldehid mérgező anyag, mely az alkoholfogyasztást követően 5-15 per­cen belül arckipirulást, lüktető fejfájást, gyors szívmű­ködést, kapkodó légzést és verejtékezést okoz. 30-60 perc múlva ezeket a tüneteket hányinger és hányás kö­vetheti. Ezek a kellemetlen és potenciálisan veszélyes reakciók 1-3 órán át tarthatnak. A rossz közérzet a di­szulfiram szedést követő alkoholfogyasztás után olyan kifejezett, hogy csak kevés beteg kockáztatja meg az alkoholizálást; még a szabadon kapható köhögés- vagy megfázás-ellenes szerek vagy egyes tápanyagok ala­csony alkoholtartalmát is kerülnie kell.

A gyógyuló alkoholista nem szedhet diszulfiramot közvetlenül az ivás abbahagyása után; a szer alkalma­zását csak néhány napos absztinencia után lehet elkez­deni. A diszulfiram az utolsó adag bevételét kővetően még 3-7 napig is befolyásolhatja az alkohol anyagcse­réjét. A kezelés következtében az alkoholra adott sú­lyos reakció lehetősége miatt diszulfiramot csak olyan gyógyuló betegnek szabad adni, aki valóban akarja a segítséget, és együttműködik kezelőorvosával és a szakszemélyzettel. Várandósoknak és súlyos betegek­nek nem szabad diszulfiramot adni.

Egy másik szer, a naltrexon is csökkentheti az alko­hol-függőséget, ha a tanácsadást is magában foglaló át­fogó kezelési program részeként alkalmazzák. A nal­trexon megváltoztatja az alkohol hatását bizonyos agyi endorfinokra, melyek összefüggésben lehetnek az al­kohol utáni sóvárgással és fogyasztással. A diszulfi- rammal szembeni jelentős előnye, hogy nem okoz rosszullétet. Egyik hátránya azonban, hogy a naltrex- ont szedő beteg tovább folytathatja az ivást. Hepatitisz­ben vagy egyéb májbetegségben szenvedők nem szed­hetik a naltrexont.

Narkotikum addikció

A narkotikum addikció erős pszichés és testi függőség, kényszer a narkotikum szedés folytatására. A toleran­cia kialakulása miatt azonos hatás eléréséhez az ada­got folyamatosan emelni kell, a megvonásos tünetek megelőzésére pedig ugyanannak, vagy egy hasonló narkotikumnak a folyamatos szedése szükséges.

Az egészségügyben szabályszerűen használt, erőtel­jes fájdalomcsillapító hatással rendelkező narkotiku­mokat ópioidoknak nevezzük; ide tartozik a kodein (melynek alacsony a függőségi potenciálja), oxikodon (egymagában és különféle kombinációkban más sze­rekkel, pl. oxikodon és paracetamol), meperidin, mór-

446

Elmegyógyászati kórképek

fin, és hidromorfon.A Az USA-ban tiltott heroin az egyik legerősebb narkotikum.

Tolerancia és enyhe megvonás már 2-3 napig tartó folyamatos szedés után is kialakulhat. Néha a megvo­násos tünetek a szer leállítása után alakulnak ki. A leg­több narkotikum egyenértékű (ekvivalens) adagban egyenlő mértékű toleranciát és testi függőséget hoz lét­re. A szenvedélybetegek felcserélhetik egyik narkoti­kumot a másikkal. Akiknél tolerancia fejlődött ki, a droghasználat alig jár tünetekkel, és mindaddig, amíg hozzájutnak a szerhez, normálisan végzik mindennapi tevékenységüket. Azok a betegek, akik súlyos fájdalom kezelésére kapnak narkotikumokat, a szer előírt alkal­mazása mellett kevéssé mutatnak hajlamot addikció ki­alakulására.

Tünetek

A fájdalomcsillapításra használt narkotikumoknak egyéb hatásaik is lehetnek, pl. székrekedés, kipirult vagy meleg bőr és vémyomáscsökkenés, viszketés, szűk pupillák, álmosság, lassú, felszínes légzés, csök­kent szívritmus és alacsony testhőmérséklet. A narkoti­kumok eufóriát is okozhatnak, néha csupán azért, mert végre csökkent a fájdalom.

A megvonási tünetek általában a drog hatásával el­lentétesek: túlzott tevékenység, fokozott éberség-érzés, gyorsult légzés, izgatottság, emelkedett szívritmus és láz. A megvonási tünetegyüttes első jele általában a gyorsult légvétel, melyhez ásítás, verejtékezés, köny- nyezés és orrfolyás társul. További tünetek tág pupil­lák, lúdbőrzés, remegés, izomrángás, meleg és hidegér­zés rohamok, izomfájdalmak, étvágytalanság, gyomor­bélrendszeri görcsök és hasmenés lehetnek. A tünetek a narkotikum alkalmazásának abbamaradása után 4-6 órával jelentkezhetnek, és 36-72 órán belül érik el ma­ximális erősségüket. A megvonásos tünetek súlyosab­bak azoknál, akik nagy adagokat használtak hosszabb ideig. Mivel a narkotikumok különböző sebességgel ürülnek a szervezetből, a megvonási tünetek szeren­ként változnak.

Szövődmények

A kábítószer-használat megvonásos tüneteken kívül számos egyéb szövődménnyel is járhat, főleg ha a szer

▲ lásd a 292. oldalon lévő táblázatot

■ lásd a 338. oldalt

★ lásd az 1214. oldalt

befecskendezése közös, sterilizálatlan tűvel történik. Pl. a vírusos májgyulladás – mely közösen használt tű útján terjedhet – májkárosodást okoz. A nem steril in­jekciók eredményeként csontfertőzések (oszteomieli­tisz) is kialakulhatnak, főleg a csigolyákban. A „drog­könyöknek” nevezett miozitisz osszifikánsz az ismé­telt, rosszul alkalmazott tűszúrások következménye; a könyök körüli izomzatot hegszövet váltja fel. Sok szenvedélybeteg bőralatti injekciókkal kezdi („bőrpuk- kasztás”), mely bőrgyulladást okozhat. Az addikció erősödésével a szenvedélybeteg a szert már a vénájába fecskendezheti, a bőralatti injekciókra pedig csak ak­kor tér vissza, mikor vénái már teljesen elhegesedtek és nem hozzáférhetőek.

A narkotikumokat szedőknél tüdőproblémák is kiala­kulnak, így az aspiráció (nyál vagy hányadék belégzé­se) következtében kialakuló nyálkahártya izgalom, tü­dőgyulladás, tályogok, tüdőembolizáció, és a szennye­zett injekciókban levő talkumtól származó hegesedés.

Immunrendszeri elváltozások is felléphetnek. Az intravénás kábítószer-élvezők elvesztik a fertőzésekkel szembeni ellenállóképességüket. Mivel a humán immundeficiencia vírus (HÍV) közösen használt tűk út­ján is terjed, az intravénás narkotikumokat használók­nál nagy számban alakul ki AIDS is.

A narkotikum-szenvedélybetegeknél idegrendszeri szövődmények is felléphetnek általában az agy csök­kent vérellátása miatt. Akár kóma is kialakulhat. A ki­nin, mely gyakori heroin-szennyező anyag, kettős lá­tást, bénulást, és egyéb idegrendszeri károsodási tüne­teket okozhat, a Guillan-Barré-szindrómát is bele- értve.B A nem steril tűkről származó fertőző mikroor­ganizmusok megfertőzhetik az agyat, agyhártyagyulla­dást (meningitisz) és agytályogot okozva.

Szövődményként még bőrtályogok, bőr és nyirok­csomó-fertőzések, valamint véralvadási zavarok is fel­léphetnek.

A kábítószer-túladagolás életet veszélyeztető lehet, különösen, mivel a narkotikumok gátolhatják a légzést és hatásukra tüdővizenyő alakulhat ki. Intravénásán adott, vagy akár felszippantott, váratlanul magas hero­inkoncentrációk túladagoláshoz és halálhoz vezethet­nek.

A terhesség alatti narkotikumfogyasztás rendkívül súlyos következményekkel járhat. A heroin és a métá­don könnyen eljut a magzathoz a méhlepényen keresz­tül. A súlyos függőségben lévő anya újszülöttjében könnyen kialakulnak megvonásos tünetek, remegés, jajveszékelés, nyugtalan vergődés, görcsök és gyors légzés.* HIV-vel vagy hepatitisz B-vel fertőzött anyá­ról a vírus átterjedhet a magzatra.

Kábítószer-függőség és addikció

447

Kezelés

A narkotikum-túladagolás orvosilag sürgősségi eset­nek számít, ami azonnali kezelést igényel a végzetes kimenetel megelőzésére. A túladagolás gátolhatja a légzést, és a tüdőben folyadékgyülem alakulhat ki (tüdőödéma), mely lélegeztetőgépes kezelést tehet szükségessé. Az orvos vagy a mentőtiszt általában naloxon nevű szert ad intravénásán, ami gátolja a nar­kotikum hatásait.

Csak kevés orvos rendelkezik hivatalos kiképzéssel vagy tapasztalattal a narkotikum-szenvedélybetegek kezelése terén, és szövetségi, állami és helyi törvények korlátozzák az orvos cselekvési lehetőségeit. Mégis, a narkotikum-szenvedélybetegeknek az alapellátásban dolgozó orvossal kell megbeszélniük problémájukat, aki addikció kezelési központot ajánlhat. Az ilyen köz­pontok a megvonásos tünetek kezelése mellett pszicho­lógiai és társadalmi beilleszkedési tanácsadással is szolgálnak.

Bár a megvonásos tünetek végső soron mérséklőd­nek, a heveny megvonásos tünetegyüttes súlyos lehet és több napig eltarthat. A kellemetlen panaszok erős késztetést jelentenek a szer szedésének újrakezdésére. A tünetek általában nem veszélyeztetik az életet és gyógyszerekkel enyhíthetők.

A megvonásos tünetegyüttes kezelésének elsődleges módja a narkotikum pótlása metadonnal. A métádon maga is narkotikum, szájon át szedhető, és kevésbé változtatja meg az agyműködést, mint az egyéb narko­tikumok. Mivel hatása sokkal tovább tart, mint a többi narkotikumé, ritkábban, általában csak naponta egy­szer kell szedni. A kábítószerszedők hónapokig vagy évekig kellően magas métádon adagon tartása lehetővé teszi, hogy hasznos tagjai legyenek a társadalomnak, mivel hiány-gondjaik megoldódnak. Bizonyos esetek­ben a kezelés hatásos. Másokat nem feltétlenül sikerül szociálisan rehabilitálni.

A szenvedélybetegeknek mindennap meg kell jelen­niük a klinikán, ahol a metadont a lehető legkisebb mennyiségben megkapják, ami még megelőzi a súlyos megvonásos tünetek kialakulását. Általában napi 20 mg métádon megakadályozza a súlyos tünetek kialaku­lását, bár egyeseknél nagyobb adagok szükségesek. A megvonásos reakció csökkentését okozó dózis megha­tározása után, naponta általában 20%-al kell csökken­teni az adagot. Ez megvédené az egyént a heveny meg­vonásos tünetektől, azonban a heroin használat újra­kezdését nem feltétlenül képes megelőzni.

A métádon fenntartó adagok megvonása kellemetlen reakciót, így mély izomfájdalmakat (csontfájdalom) okozhat. Az egyéneknek általában rossz a közérzetük és alvási zavaraik vannak. Néhány éjszakára altatók

bevétele segíthet. 7-10 nap múlva a legtöbb megvoná­si tünet eltűnik, azonban a gyengeség, az álmatlanság, és a fokozott szorongás akár hónapokig is eltarthat.

Néhány kezelési központ rendelkezik a métádon hosszabban ható alakjával, az L-alfa-acetil-metadollal (LAAM). Ennek segítségével elkerülhető a mindenna­pi kórházi jelentkezés vagy az otthoni gyógyszersze­dés. Azonban a LAAM még kísérleti stádiumban van, és a kezelési lehetőségek, valamint a LAAM-mal kap­csolatos vizsgálatok száma csökkent, mióta a metadon- kezelés finanszírozását csökkentették.

A narkotikumokkal kapcsolatos megvonási tünete­ket a klonidinnak nevezett másik szerrel is lehet eny­híteni. A klonidinnak azonban káros hatásai is lehet­nek, pl. vémyomáscsökkenés, álmosság, nyugtalanság, álmatlanság, ingerlékenység, gyorsult szívritmus, és fejfájás.

A naltrexon nevű szer még az intravénásán adott heroin nagy adagjainak hatását is képes gátolni. Dózis­tól függően a naltrexon hatása 24-72 órán át tart, ezért a stabil szociális háttérrel rendelkező szenvedélybete­gek a heroin használatának elkerülésére naponta (vagy hetente háromszor) szedhetik ezt a szert. A kezelés si­kerében nagy szerepe van az orvost, a családot és a ba­rátokat magában foglaló támogató csoportnak.

A terápiás közösség koncepciója 25 évvel ezelőtt merült fel, a heroin-szenvedélybetegséggel kapcsolatos gondok megoldására. Az Egyesült Államokban a Daytop Viliágé és Phoenix House központokban kezd­ték meg először ezt a gyógyszer nélküli megközelítést. A kezeléshez tartozik a közösségi, viszonylag tartós (rendszerint 15 hónapos) bentlakásos elhelyezés, mely­nek során gyakorlással, neveléssel és visszavezetéssel segítik elő a drogfüggők új életviteli lehetőségeinek ki­alakítását. Ezek a programok sok esetben megoldást je­lentenek, de továbbra is megválaszolatlan marad a pontos hatásmód és az alkalmazás kiterjesztésének szükséges mértéke.

Az AIDS járvány arra a javaslatra késztetett egyese­ket, hogy az intravénás kábítószer-élvezők számára steril fecskendőket és tűket biztosítsanak. Az intézke­dés csökkentette a HÍV terjedését.

Szorongásoldó gyógyszerekkel
és altatószerekkel kapcsolatos
addikció

A szorongás kezelésében és az alvás elősegítésében használatos szerek hatására pszichés és testi függőség alakulhat ki. Ide tartoznak a benzodiazepin- és barbitu- rátszármazékok, a glutetimid, a kloralhidrát és a

448

Elmegyógyászati kórképek

A receptköteles gyógyszerek abúzus potenciáljának (függő­séget okozó képességének) osztályozása

Az USA kormányának szabályzata korlátoz­za azokat a receptre felírható szereket, me­lyek függőséget okozhatnak. Az Ellenőrzött Hatóanyagok Törvényében (Controlled Subslances Act) szabályozás alá került sze­rekhez olyan jegyzéket vagy osztályozási szá­mot rendelnek, amely meghatározza az elő­írás kritériumait. Az I. jegyzékben felsorolt ha­tóanyagok magas abúzus potenciállal rendel­keznek, egészségügyi alkalmazásuk nem en­gedélyezett, és nincsenek elfogadható bizton­sági adataik. A II. jegyzékben szereplő szerek­nek is magas abúzus potenciáljuk van, de kor­látozottan a gyógyításban használhatók. A III. jegyzékben felsoroltak abúzus potenciálja ki­sebb; a IV. és V. jegyzékben pedig a legala­csonyabb abúzus potenciálú szerek találhatók.

meprobamat. Ezek a szerek hatásmódban és függőséget, illetve toleranciát előidéző képességükben is külön­böznek. Mivel a benzodiazepin-származékok biztonsá­gosabbak, a meprobamat, glutetimid és kloralhidrát használata egyre ritkább.

A legtöbb esetben az addikció ezekkel a szerekkel kapcsolatban orvosi javaslat kapcsán alakul ki. Előfor­dul, hogy a függőség azért fejlődik ki, mert súlyos be­tegség kezelésére az orvos hosszú ideig nagy adagot ír elő. Máskor a beteg az előírtnál nagyobb adagokat vesz be. A függőség mindkét esetben már 2 heti folyamatos szedés során is kialakulhat.

Tünetek

Az altató- és szorongásoldó szerek okozta függőség csökkent éberséggel, elkent beszéddel, csökkent moz­gás-koordinációval, zavartsággal és lassult légzéssel jár. A szerek hatására az egyén hangulata levertség és nyugtalanság között váltakozik. Bizonyos esetekben gyengült memória, hibás ítéletalkotás, beszűkült fi-

▲ lásd a 301. oldalt

■ lásd a 444. oldalt

gyelmi képesség és ijesztő érzelmi változások alakul­nak ki. Az idősebbek meglassult beszédük, gondolko­dási- és mások megértésében mutatkozó nehézségeik miatt elbutultnak tűnhetnek. A gyakori elesések miatt csont-, főleg csípőtörések fordulhatnak elő.

Bár ezek a szerek álmosságot okoznak, hatásukra csökken az alvás idején a gyors szemmozgási ciklusok (RÉM, rapid eye movements) száma, amelyekben az álmodás történik.A Az álmodás gátoltsága miatt az egyén másnap ingerültebbé válhat. Azoknál a szemé­lyeknél. akik a tolerancia és függőség kialakulása után abbahagyják a szer szedését, súlyos alvászavarok lép­hetnek fel. A személynek a szokásosnál több REM- alvása lehet, ami több álmodással és gyakoribb ébre­déssel jár. Ez a fajta visszaütő reakció egyénenként változik, de általában súlyosabb és gyakoribb azoknál, akik hosszabb időn keresztül magasabb gyógyszerada­gokat használtak.

Ezen szerek bármelyikének a hirtelen megvonása súlyos, fenyegető, és akár életet veszélyeztető reakció­val járhat, ami hasonlít az alkoholmegvonási tünete­gyüttesre (delírium tremens).B A megvonási tünetek barbiturát-származékok vagy glutetimid esetében sú­lyosabbak, mint a benzodiazepineknél. A súlyos tüne­tek kialakulásának veszélye miatt a megvonás idejére az egyént kórházi megfigyelés alatt tartják.

Kezelés

A súlyos megvonásos reakció leállítása nehéz, a ke­zelés azonban enyhítheti azt. Az első 12-20 órában a beteg fokozatosan idegessé, nyugtalanná válhat és el­gyengülhet. Kéz- és lábremegés alakulhat ki. A máso­dik napra a remegés súlyosabbá válhat és a gyengeség fokozódhat. A második és harmadik nap során a leg­több olyan betegnél, akinek a napi adagja nyolcszoro­sa vagy ennél is többszöröse volt a szokásos terápiás adagnak, görcsrohamok lépnek fel, amelyek barbiturá- tok és glutetimid esetében súlyosak, akár végzetesek is lehetnek. Alkalmanként előfordul, hogy a görcsroham a szer megvonása után 1-3 héttel jelentkezik. További hatásként a megvonás során kiszáradás, delírium, ál­matlanság, zavartság, valamint látási és hallási halluci­nációk léphetnek fel. Még a legjobb kezelés esetén is előfordulhat, hogy a személy egy hónapig vagy még hosszabb ideig nem érzi egészségesnek magát.

A barbiturát megvonás általában rosszabb, mint a benzodiazepin megvonás, jóllehet mindkettő igen ne­héz lehet. A megvonási reakciók ideje szerenként vál­tozik. A kezelés gyakran úgy történik, hogy az orvos utasítására a beteg újra kezdi az adott szer szedését ala­csonyabb adagokban, amit napok vagy hetek alatt azu­tán tovább csökkent.

Kábítószer-függőség és addikció

449

Marihuána abúzus

A marihuána (cannabis) használata elterjedt. A kö­zépiskolás tanulók körében végzett felmérések periodi­kusan emelkedést, csökkenést, majd újabb emelkedést mutattak ki a használatában. Az Egyesült Államokban a marihuánát leggyakrabban cigaretta (joint) formájá­ban szívják, amit a szárított növény – csaknem mindig a Cannabis sutivá – szárából, leveleiből és virághegyé­ből készítenek. A marihuánát hasis formájában is fo­gyasztják, ami a növény kipréselt gyantája (kátránytar­talmú anyag). A marihuána aktív alkotórésze a ter- trahidrocannabinol (THC), melynek számos változata van, leghatékonyabb formája a delta-9-THC. Adelta-9- THC-t szintetikusan dronabinolnak nevezett gyógy­szerként állítják elő, és a kutatásban, vagy olykor a rá­kos betegségek kemoterápiájával járó hányinger és há­nyás kezelésére használják.

Egyes egyéneknél pszichés okok miatt függőség alakul ki, mely a súlyos addikció összes jellegzetessé­gével rendelkezhet. Testi függőséget mindeddig nem sikerült meggyőzően kimutatni. Akárcsak az alkohol esetében, az időszakos marihuána használat gyakori, és nem vezet észlelhető szociális vagy pszichológiai mű­ködészavarhoz, vagy addikcióhoz.

Tünetek

A marihuána álomszerű tudatállapotot eredményező agyműködés-csökkenést idéz elő, amelyben a gondola­tok szétfolyóak és ellenőrizhetetlenek. Az idő-, szín- és térérzékelés torzult és kifejezettebb lehet. A színek ra­gyogóbbak lehetnek, a hangok hangosabbnak tűnhet­nek, és az étvágy fokozódhat. A marihuána általában csökkenti a feszültséget és jó közérzetet biztosít. A lel- kesültség, felajzottság, és belső boldogság érzése („csúcs”) nagyban függ a használat körülményeitől – a cigarettát egyedül vagy csoportosan szívják, és milyen a pillanatnyi hangulat.

A marihuána használat során a kommunikációs és mozgási képesség gyengül, így az autóvezetés vagy a nehézgépek kezelése veszélyessé válik. A marihuánát nagy mennyiségben fogyasztók zavarttá és tájékozat­lanná válhatnak. Toxikus pszichózis alakulhat ki, melyben az egyén nem tudja, hogy ki ő, hol van, és el­veszíti az időérzékét. A skizofréniában szenvedők kü­lönösen érzékenyek ezekre a hatásokra, és kimutatták, hogy a marihuána rontja a beteg állapotát. Főként a kezdő használóknál néha pánikreakció jelentkezik. Egyéb hatásként a szívműködés gyorsulása, belövellt kötőhártyák és szájszárazság léphet fel.

Tolerancia a hosszú ideig fogyasztó egyéneknél ala­kulhat ki. Megvonási tünetként fokozott izomműködés

(pl. rángatózás) és álmatlanság léphet fel. A marihuána kiürülése a szervezetből azonban lassan, hetek alatt történik, ezért a megvonás általában csak enyhe tüne­tekkel jár, és a mérsékelt fogyasztó többnyire nem ér­zékeli.

Egyes vizsgálatok szerint a szer hosszú távú és nagy mennyiségben történő fogyasztása férfiaknál csökken­ti a tesztoszteron szintet, a herék méretét és a spermiu­mok számát. Nőknél a tartós fogyasztás szabálytalan menstruációs ciklusokhoz vezethet. Ezek a hatások azonban nem mindig alakulnak ki, és a nemzőképes­ségre gyakorolt befolyás bizonytalan. A marihuánát fo­gyasztó terhes nők újszülöttei kisebb súlyúak, mint a marihuánát nem használóké. A delta-9-THC pedig be­jut az anyatejbe, és a szoptatott csecsemőben az anyá­éhoz hasonló elváltozásokat idézhet elő.

A tartós, nagy mennyiségű marihuána szívása a tü­dőre hasonlóan hat, mint a dohányzás. Gyakori a hörg­hurut, és valószínűleg a tüdőrák kialakulásának kocká­zata is fokozott.

A marihuána fogyasztás kimutatását célzó vizelet­vizsgálat néhány napig többnyire pozitív marad a fo­gyasztás után, még az alkalmi élvezőknél is. A folya­matos fogyasztók esetén pedig hosszabb ideig marad pozitív, mivel a kábítószer a zsírszövetből lassan sza­badul fel. Ennek az ideje változó, függ a THC száza­lékos arányától és a használat gyakoriságától. A ma­rihuána fogyasztás kimutatásának hatékony módja a vizeletvizsgálat, viszont a pozitív eredmény csak annyit jelent, hogy az illető használta a szert, de azt nem bizonyítja, hogy az adott pillanatban a drog ha­tása alatt áll vagy sem. Érzékeny vizsgálatokkal egy évvel később is képesek kimutatni a marihuána fo­gyasztását.

Amfetamin abúzus

Az amfetaminok csoportjába sorolt szerek közé tar­tozik az amfetamin, a metamfetamin (speed), és a metiléndioximetamfetamin (MDMA, Ecstasy, Adam).

Az amfetamin használat lehet idült vagy szakaszos, a kialakuló függőség pedig mind pszichés, mind testi. Évekkel korábban súlycsökkentés céljából előírt hasz­nálat miatt alakult ki függőség, manapság viszont a legtöbb visszaélés a szer illegális forgalmazása kap­csán kezdődik. Egyes amfetamin származékok egész­ségügyi alkalmazása nem engedélyezett, mások előál­lítása és használata törvénybe ütközik. Az Egyesült Ál­lamokban legelterjedtebben a metamfetaminnal törté­nik visszaélés, azonban az utóbbi években Európában népszerűvé vált MDMA is elérte az USA-t. A drog­használók általában beveszik a szert és „tombolni”, éj­

450

Elmegyógyászati kórképek

szakai klubokban, discokban táncolni, szórakozni mennek. Az MDMA gátolja az agyban a szerotonin (a szervezet egyik idegi ingerületátvivő anyaga) vissza­vételét, és feltehetően kárositja az idegrendszert.

Tünetek

Az amfetaminok fokozzák az éberséget (csökkentik a fáradtságérzést), növelik az összpontosító képessé­get, csökkentik az étvágyat, és fokozzák a fizikai telje­sítőképességet. Hatásukra kellemes közérzet vagy eu­fória is kialakulhat.

Sokan depressziójuk időszakos enyhítésére használ­ják a szer hangulatemelő hatását. A testi teljesítőképes­ség átmenetileg és bizonyos fokig növekedhet. Pl. az atlétikai versenyek első és második helyezettje közötti néhány tizedmásodperc leküzdésében segíthet az amfetamin. A távolsági teherautó-vezetők is használ­hatják a szert ébrenlétük fenntartására.

Agyserkentő tulajdonságuk mellett az amfetaminok emelik a vérnyomást és a szívritmust. Fiatal, egészsé­ges atlétáknál is előfordultak végzetes kimenetelű szív­rohamok. A vérnyomás annyira felszökhet, hogy az agyi erek magszakadásával agyvérzéshez vezethet, ami akár bénulással és halállal is végződhet. A halál való­színűsége nagyobb olyan esetekben, amikor pl. az MDMA-t meleg, levegőtlen helységben alkalmazzák, és az egyén fizikailag nagyon aktív (gyorsan táncol), vagy fokozott verejtékezés mellett túl kevés folyadékot fogyaszt a hiány pótlására.

A szokásosan naponta többször is amfetamin szár­mazékokat használóknál korán kialakul a tolerancia. Az utoljára használt adag több százszor is meghalad­hatja a kezdeti dózist. Ilyen mennyiségeknél a legtöbb egyén pszichotikussá válik, mivel az amfetaminok sú­lyos szorongást, paranoiát, és torzult valóságérzéke­lést okoznak. A pszichotikus reakciók közé tartoznak a hallási és látási hallucinációk (nem létező dolgok hal­lása és látása), és a mindenhatóság érzése. Bár ezek a következmények bármely használóban kialakulhat­nak, a skizofréniában vagy egyéb pszichiátriai beteg­ségben szenvedő egyének nagyobb fogékonyságot mutatnak.

Kezelés

Az amfetaminszedés hirtelen abbamaradása esetén a szer hatásával ellentétes tünetek jelennek meg. Az egyén fáradttá vagy aluszékonnyá válik, ez a hatás az

elvonás után 2-3 napig tart. Egyeseknél súlyos izga­tottság és remegés alakulhat ki. Akik depressziójuk mi­att kezdték a szer fogyasztását, elhagyása után fokozot­tan lehangolttá válhatnak. Öngyilkosságot kísérelhet­nek meg, bár néhány napig hiányozhat az ehhez szük­séges energia. A krónikus droghasználókat a megvonás idejére kórházi megfigyelés alatt kell tartani.

Téveszmék és hallucinációk fellépésekor antipszi­chotikus szer, pl. klórpromazin adható, ami nyugtató hatású és enyhíti a levertséget. Az antipszichotikus szer azonban hirtelen csökkentheti a vérnyomást. A meg­nyugtatás, és a csendes, nyugodt környezet általában segíti a felépülést.

Kokain abúzus

A kokain hatásai megegyeznek az amfetamin szár­mazékok kiváltotta tünetekkel, azonban a kokain ser­kentő hatása sokkal erősebb. Alkalmazható szájon ke­resztül, por formájában orron át felszippantva, vagy in­jekcióban, általában közvetlenül a vénába adva (ún. fő­vonal). Nátrium-bikarbonáttal együtt forralva a kokain szabad bázisú formává, az ún. crack-kokainná alakul át, ami elszívható. A crack-kokain hatása csaknem olyan gyors, mint az intravénásán adott kokainé. A vé­násan befecskendezett vagy a belélegzett kokain foko­zott éberség, eufória (jóérzés) és óriási testi erő érzését okozza.

Tünetek

A kokain növeli a vérnyomást és a szívritmust, még fiatal, egészséges sportolóknál is végzetes szívrohamot válthat ki. További hatásai székrekedés, bélkárosodás, nagyfokú idegesség, bőr alatti mozgás érzése („kokain­bogarak”), ami idegkárosodás jele lehet, görcsrohamok (konvulziók), hallucinációk, álmatlanság, paranoid téveszmék és erőszakos viselkedés. A kábítószer-élve­ző egyén önmagára és másokra is veszélyes lehet. Mi­vel a kokain hatása csak kb. 30 percig tart, a szenve­délybeteg ismétli az adagokat. A kokain által kiváltott nagyfokú idegesség levezetésére sokan folyamodnak heroinhoz vagy egyéb depresszáns szerhez, pl. alko­holhoz is.

Ha a kokainista nők teherbe esnek, nagyobb valószí­nűséggel vetélnek el, mint a nem kokainista nők. Ha a terhesség nem szakad meg, a magzat károsodhat a ko­kaintól, amely az anyai vérkeringésből könnyen átjut a

Kábítószer-függőség és addikció

451

magzati véráramba.A A szenvedélybeteg anyák újszü­lötteinek alvási rendellenességei és koordinációs zava­rai lehetnek. A gyermek későn kezd mászni, járni, be­szélni, de ezeket a tüneteket táplálási hiányosságok, elégtelen terhesgondozás, valamint az anya egyéb gyógyszerabúzusa is kiválthatja.

A gyakori napi adagok hatására gyorsan kialakul a tolerancia. A megvonási reakcióhoz fokozott fáradtság­érzés és lehangoltság tartozik, a drog hatásaival éppen ellenkezőek. A szer használatának abbamaradása ön­gyilkossági késztetésekkel jár. Néhány nap elteltével, a szellemi és testi erő visszatérésével a beteg öngyilkos­ságot kísérelhet meg.

A sterilizálatlan tűk közös használata, akárcsak a he­roin intravénás alkalmazása esetében, fertőzések, pl. AIDS és fertőző máj gyulladás forrása lehet.

Kórisme

A kokainfogyasztás könnyen felismerhető az egyén fokozott aktivitásáról, tág pupilláiról és a megemelkedett szívfrekvenciáról. A nagy mennyiségű kokainfogyasztás szorongással, valamint szeszélyes, grandiózus magatar­tással és fokozott szexualitással jár. A sürgősségi ellátás­ra szorulóknál gyakran észlelhető paranoia. A kokain használata vizelet- és vérvizsgálattal támasztható alá.

Kezelés

A kokain igen rövid hatástartamú szer, ezért a mér­gezési tünetek kezelése nem mindig szükséges. A bete­get a sürgősségi ellátásban szoros megfigyelés alatt kell tartani, amíg a veszélyes (életet veszélyeztető) kö­vetkezmények nem enyhülnek. A megemelkedett vér­nyomás és szívritmus, valamint az esetleges görcsroha­mok gyógyszeresen kezelhetők. A magas láz szintén kezelést igényel.

A hosszan tartó abúzus megszüntetése esetén a be­teg szoros megfigyelést igényel a depresszió és az ön­gyilkosság veszélye miatt. A kórházi vagy elvonási központban folytatott kezelésre is szükség lehet. A ko­kain abúzus legeredményesebb kezelési módja a ta­nácsadás és a pszichoterápia. A kokainistáknál gyakran észlelhetők pszichés zavarok, a depresszió és mániás­depresszió antidepresszáns szerekkel vagy lítiummal kezelhető.

Hallucinogén abúzus

A hallucinogének csoportjába tartozik az LSD (liz- ergsav dietilamid), pszilocibin (bűvös gomba), mesz-

kalin (peyote), és a 2,5-dimethoxy-4-methyl-ampheta- min (DÓM, STP) nevű amfetamin származék.

Ezek a szerek általában nem okoznak valódi halluci- nációkat. Valódi hallucinációról beszélünk, ha a beteg azt képzeli, hogy az általa látott és hallott rendellenes­ségek valóban megtörténnek. Ezzel szemben a halluci­nogén anyagokat használók többsége tudja, hogy ezek a kóros jelenségek valójában a szer hatásaként jönnek létre: emiatt ezek a szerek ál-hallucinogének.

Tünetek

A hallucinogének eltorzítják a látási és hallási érze­teket. Az érzetek keresztezhetik is egymást; pl. zene­hallgatáskor különböző színek jelennek meg, és a rit­musnak megfelelően mozognak. A szerek használatá­nak fő veszélyét a pszichés hatások és az ítéletalkotás károsodása jelentik, ami veszélyes döntésekhez vagy balesetekhez vezethet. Pl. az egyén azt képzelheti, hogy repülni tud, és ennek bizonyítására kiugrik az ab­lakon, ami súlyos sérülésekkel járhat, vagy halálos ki­menetelű lehet.

A hallucinogének serkentik az agyműködést. Tény­leges hatásuk függhet a szer bevételekor az egyén han­gulatától, valamint a bevételi körülményektől. A szer használata előtti lehangoltság például a szer hatásának felléptekor fokozódhat.

Az élményt az is befolyásolja, hogy az egyén meny­nyire képes megbirkózni a látási és hallási torzulások­kal. A tapasztalatlan, megrémült kipróbáló kevésbé ké­pes a hatás kivédésére, mint a több tapasztalattal ren­delkező, aki nem fél az „utazástól”. Hallucinogén szer, főleg LSD hatására súlyos szorongás és pánik alakul­hat ki, ami kellemetlen kábulathoz vezet. A személy megpróbálja abbahagyni az utazást, de ez nem lehetsé­ges. A kábulat így kellemetlenebb lesz, mint egy rém­álom, mivel az álomból fel lehet ébredni. A rossz kábu­latnak nincs egykönnyen vége.

Az utazás folytatódásával az egyén elveszti önural­mát és átmenetileg pszichotikussá válik. Olykor a rossz utazás annyira súlyos lehet, vagy olyan vele született sérülékenységet provokál, hogy a személy a drog hatá­sának lecsengése után napokig (vagy tovább) pszicho­tikus marad. Nagyobb valósszínűséggel alakul ki elhú­zódó elmezavar azoknál, akiknél korábban pszicholó-

▲ lásd az 1214. oldalt

452

Elmegyógyászati kórképek

giai rendellenesség volt észlelhető, ami a szer hatására kifejezettebbé válik, vagy rosszabbodik.

Az LSD-vel szemben tolerancia alakulhat ki; kb. 72 órás folyamatos használat után jelentkezhet. Az LSD- élvezők egyéb hallucinogénekkel szemben is tolerán­sokká válhatnak. A tolerancia kialakulása után, ha az egyén hirtelen abbahagyja a hallucinogén fogyasztást, általában nem jelentkeznek megvonásos tünetek.

Egyesek, elsősorban a tartósan vagy ismételten hal­lucinogéneket, főleg LSD-t fogyasztók, a drogok abúzus-szerű élvezetének abbahagyása után is „vissza- pergéseket” (flashbacks) élhetnek át. A visszapergések hasonlóak az eredeti élményhez, de általában kevésbé behatóak. A visszapergéseket marihuána és esetleg más szerek, közöttük az alkohol is előidézhetik, de megter­helő események vagy fáradtság is kiválthatják. Előfor­dulhatnak nyilvánvaló kiváltó ok nélkül is. A visszaper­gések 6 12 hónapos időszak során általában megszűn­nek, de az utolsó LSD fogyasztást követő 5 éven belül visszatérhetnek, főleg ha a személy még mindig szo­rong, vagy egyéb pszichiátriai betegségben szenved.

Kórisme és kezelés

A hallucinogén fogyasztás heveny tünetei közé tar­toznak a pánik és a látási torzulások, amelyeket külön­böző típusú bizarr téveszmék kísérnek. A pupillák tá­gak, a szívritmus azonban nem éri el a stimulánsok ha­tására fellépő szaporaságot. A diagnózis felállításához szükséges a barátoktól származó tájékoztatás.

A legtöbb hallucinogén szert használó sohasem for­dul orvoshoz. A rossz kábulatban levő egyént csendes, sötét szoba, valamint nyugtató beszéd segítheti az él­mény átvészelésében. A személyt biztosítani kell arról, hogy az. átélt élmények a szer hatásának tulajdonítha­tók, és meg fognak szűnni. A hosszan tartó pszichoti­kus állapot pszichiátriai kezelést igényel.

Fenciklidin abúzus

A fenciklidin (PCP, „angyalpor”), amit az 50-es évek végén fejlesztettek ki fájdalomcsillapító szerként, erő­sen csökkenti a fájdalomérzést. 1962-ben visszavonták a PCP orvosi alkalmazását, mivel a szert kapó betegek­nél gyakran lépett fel súlyos szorongás, illetve tévesz- més állapot; egyesek átmenetileg pszichotikussá váltak. A PCP 1967-ben utcai kábítószerként tűnt fel, és gyak­ran marihuánaként árulták. A jelenleg utcán kapható PCP kivétel nélkül illegálisan szintetizált termék.

A PCP-t leggyakrabban növényi anyagra: metélő petrezselyemre, mentalevélre, dohányra vagy marihuá­nára permetezik, majd ezt szivják el. Olykor szájon át vagy injekcióban alkalmazzák.

Tünetek

A PCP csökkenti az agyműködést, és hatására rendszerint röviddel az alkalmazás után zavartság és tájékozatlanság alakul ki. Az egyén nem tudja, hol van kicsoda ő, és időben tájékozatlan. Hipnózis-sze­rű révületbe kerülhet, nyálképződése és verejtékezé­se fokozódhat. Harciassá válhat, és a fájdalomérzet hiánya miatt a verekedést még akkor is folytathatja, ha erős ütéseket kap. Megemelkedik a vérnyomás és a szívfrekvencia, gyakori az izomremegés (reszke- tés).

A nagyon magas PCP adagok vémyomáskiugrást okozhatnak, ami agyvérzéshez vezethet, hallási hallu­cinációk, görcsrohamok (konvulziók), életet veszé­lyeztető magas láz (hipertermia), kóma léphet fel és esetleg halál is bekövetkezhet. A hosszan tartó PCP fo­gyasztás károsíthatja az agyat, a vesét és az izmokat. A skizofrén használók a szer bevétele után napokra vagy hetekre pszichotikussá válhatnak.

Kezelés

A PCP káros hatásainak kezelése az illető elválto­zásra irányul, így pl. a vérnyomás csökkentésére vagy a görcsrohamok megszüntetésére. Ha az egyén izgatot­tá válik (ez gyakran előfordul, ha kezelésre kerül), a vérnyomás, szívritmus és légzés folyamatos nyomon- követése mellett csendes szobában kell elhelyezni, ahol megnyugodhat. A csitító beszéd nem használ, va­lójában az egyén még izgatottabbá válhat. Ha a csen­des környezet nem csökkenti az izgatottságot, az orvos nyugtatót, pl. diazepamot adhat. Gyomormosás végez­hető, és olyan szerek adhatók, melyek gyorsítják a drog kiürülését a szervezetből.

Belélegezhető szerek abúzusa

A serdülők gyakrabban folyamodnak illékony, belé­legezhető anyagokhoz, mint kokainhoz vagy LSD-hez, de ritkábban, mint marihuánához vagy alkoholhoz. A belélegezhető anyagok, melyek visszaélésre alkalma­sak, sok háztartási termékben megtalálhatók. Ezeket a szereket csak megfelelő szellőzésű helyiségekben sza­bad használni, mivel a bennük levő vegyi anyagok egy része jelentősen csökkenti az agyműködést. Még a kel­lően szellőztetett helyiségben is tapasztalható bizonyos mértékű deprimáló hatás.

Ha a termék gőzét közvetlenül lélegzik be, hatásuk még erősebb. A termék műanyag zacskóba permetez­hető és innen lélegezhető lesz („szipózás)”, vagy a szerrel átitatott rongyot az orr elé vagy közvetlenül a szájba lehet helyezni.

Kábítószer-függőség és addikció

453

Belélegezhető szerek és vegyi összetevőik
Termék	Vegyianyag tartalom
Ragasztóanyagok
Repülőgép ragasztó	Toluol, etil-acetát
Gumi cement	Hexán, toluol, metil-etii-ketön, metil-butil-keton
Polivinil-klorid cement	Triklór-etilén
Aeroszolok
Festékszóró	Bután, propán, fluorokarbon származékok, toluol, szénhidrogének
Hajlakk spray	Bután, propán, fluorokarbon származékok
Dezodor spray, légfrissítők	Bután, propán, fluorokarbon származékok
Fájdalomcsillapító spray, asztma spray	Fluorokarbon származékok ,,
Oldószerek és gázok
Körömlakk lemosok	Aceton, etil-acetát
Festék eltávolító anyagok	Toluol, metilén-klorid, metanol-aceton, etil-acetát
Festékoldók	Kőolajszármazékok, észterek, aceton
Hibajavító folyadék és oldószer	Triklór-etilén, triklór-etán
Gáz üzemanyagok	Propán
öngyújtó gáz	Bután
Benzin	Szénhidrogén keverék
Tisztítószerek
Száraz-tisztító folyadék	Tetraklór-etilén, triklór-etán
Folteltávolító	Xilol, kőolaj származékok, klórozott szénhidrogének
Zsíreltávolító	Tetraklór-etilén, triklór-etán, triklór-etilén
Édesség-krém spray
Tejszínhab	Nitrogén oxidul (kéjgáz)
Nitrit tartalmú szagelvonók
„Pukkantok” és „szittyó”	Alkil-nitrit, (izo)amil-nitrit, (izo)butil-nitrit, iso propil-nitrit, butil-nitrit

454

Elmegyógyászati kórképek

Tünetek

A mámoros állapot gyorsan kialakul. Szédülés, ál­mosság, elkent beszéd, állási és járási bizonytalanság lépnek fel. Ezek a hatások percekig vagy egy óránál is tovább tarthatnak. Izgalmi állapot is kialakulhat, nem a szer hatására, hanem az elvesztett önuralom miatt, ha­sonlóan az alkoholfogyasztáshoz. Ilyen szer első köz­vetlen belégzésénél is beállhat halál, súlyos légzés­csökkentő hatás, vagy szívritmuszavar miatt.

Egyes serdülőknél, vagy még fiatalabbaknál előfor­dul, hogy meggyújtják az oldószer gőzét, és a lángok az orron vagy szájon keresztül egyenesen a tüdőbe jut­nak. Az így keletkező kültakaró- és belső szervi égések végzetes kimenetelűek lehetnek. Mások megfulladnak, mivel a belégzett oldószer beborítja a tüdő légzőfel­színét, ami megakadályozza az oxigén véráramba ke­rülését.

A hosszú távú abúzus vagy munkahelyi érintkezés ilyen szerrel, súlyosan károsíthatja az agyat, szívet, ve­sét, májat és tüdőt. Továbbá a csontvelő is károsodhat, ami csökkent vörösvértest-képzéshez és vérszegény­séghez (anémia) vezethet. Jóllehet a tejszínhab tartá­lyokból belélegzett nitrogén oxidul (kéjgáz, nevetőgáz) ártalmatlannak tűnik, a huzamosabb ideig tartó érintke­

zés a lábak és kezek zsibbadását és gyengeségét okoz­hatja, ami állandósulhat.

Az amil-nitrit fiolák egészségügyi használata jog­szerű, pl. a szívkoszorúér-betegség okozta fájdalom enyhítésére alkalmazzák. Az amil-nitrittel azonban visszaélés is előfordulhat, elsősorban homoszexuális férfiak körében, tudatállapotuk megváltoztatására és a nemi élvezet fokozására. Az amil-nitrit fokozza az or­gazmust, megváltoztatja az agy vérellátását. Bár az amil-nitrit orvosi előírás vagy illegális előállítás for­májában is hozzáférhető, különböző megnevezések alatt butilnirit és izobutilnitrit törvényesen is beszerez­hető. E két utóbbi szer enyhén csökkenti a vérnyo­mást, szédülést és kipirulást okoz, amit a szívritmus fokozódása követ. Ezért szívbetegek részére veszélye­sek lehetnek.

Kezelés

Az oldószerrel élő gyermekek és serdülők kezelésé­nek keretében minden szervi elváltozást fel kell mérni és kezelni kell. A terápia során a pszichológiai és szo­ciális problémákkal is foglalkozni kell. Az oldószer abúzus esetében a gyógyulási arány a leggyengébb az összes hangulatbefolyásoló szer közül.

8. RÉSZ

455

Száj- és fogászati
rendellenességek

1. Az ajkak, a száj és a nyelv

rendellenességei 455

Afták • Szájüregi herpeszfertőzések • Egyéb szájüregi sebek, fekélyek és kinövések • Színel­térések • Szájbűz • A nyálmirigyek elváltozásai • Az ajkak elváltozásai • A nyelv elváltozásai

1. A fogak betegségei 461

Üregképződés • Pulpitisz • Gyökércsúcs körüli tályogok

1. Fogágybetegségek 467

Gingivitisz • Lövészárok-betegség • Periodontitisz

1. A temporomandibuláris ízület rendellenességei 470

Izomfájdalom és izomfeszülés • Működési zavar • ízületi gyulladás • Ankilózis • Laza állkapocs (hipermobilitás) • Fejlődési rendellenességek

1. Sürgősségi ellátást igénylő fogászati problémák 474

Fogfájdalmak • Törött, kilazult és kiütött fogak • Állcsonttörések • Fogászati kezeléseket követő szövődmények

1. Szájüregi rákok és egyéb daganatok 476

Az ajkak, a száj és a nyelv
rendellenességei

Az egészséges szájüreg belső felszíne (szájnyálka­hártya) vöröses, míg a fogíny, mely körbe szorosan il­leszkedik a fogakhoz, halványabb vörös színű. A száj- üreg felső határa, a szájpad (palatum), két részből áll. Az elülső rész barázdált, és kemény (kemény szájpad), a hátsó viszonylag sima, és lágy (lágy szájpad). Az aj­kak külső és belső felszíneit egyértelmű határ választ­ja el egymástól (áthajlás); a külső felszín bőrszerű, míg a belsőt nyálkahártya fedi. A nyelv rendszerint nem si­ma: apró ízlelőbimbókat tartalmazó kiemelkedések < szemölcsök) borítják.

A szájüreget megbetegíthetik helyi tényezők (a szer- • ezet egy bizonyos, meghatározott területét érintő ha- például bizonyos fertőzések és sérülések. Száj­

elváltozásokat okozhatnak továbbá a szervezet egészét érintő megbetegedések is, mint például a cukorbeteg­ség, az AIDS, és a leukémia (fehérvérűség). A fenti be­tegségek első jelei néha a szájüregben jelennek meg, és a fogorvos figyel fel rájuk.

A szájüreg betegségei

A szájüregben kialakuló elváltozások közé sokféle sérülés és kinövés tartozik, mint például az afta vagy a daganatos kinövés. Bizonyos színváltozások jöhetnek létre a szájüreg és a szájpad belső felszínén. Egyéb be­tegség tünete lehet a rossz szagú lehelet, valamint a nyálmirigyek rendellenességei.

456

Száj- és fogászati rendellenességek

Afták

Az afták apró, fájdalmas kiütések a szájüregen belül.

Az elváltozásokat kiváltó ok ismeretlen, bár úgy tű­nik, hogy kialakulásukban szerepet játszik a stressz – gyakran fordulnak elő például egyetemi hallgatókban dvizsgaidőszak alatt. Az afták fehéres színű, piros szé­lű foltok alakjában jelennek meg. Szinte mindig a pu­ha, elmozdítható részeken, elsősorban az ajkak, vagy a pofa belső felszínén, a nyelven, illetve a lágy szájpa- don, ritkán a torok tájékán jönnek létre. Akisméretű el­változások (átmérőjük 1 cm-nél kisebb) gyakran két- három tagú csoportokban jelennek meg, és általában tíz napon belül nyomtalanul elmúlnak. A nagyobb afták kevésbé gyakoriak, szabálytalan alakúak, gyógy­ulásuk akár több hétig is eltarthat; gyakran heg marad utánuk.

Panaszok, tünetek

Az afták az ilyen kis elváltozásoktól elvárhatónál jó­val fájdalmasabbak. A fájdalom, mely általában 4-10 napig tart, erősebbé válhat, ha a nyelv kidörzsöli a sé­rülést, vagy ha forró, illetve fűszeres ételekkel kerül­nek kapcsolatba. Súlyos esetben láz, a nyaki nyirok­csomók duzzanata, és általános levertség jöhet létre. Sokakban visszatérően jelentkezik az elváltozás, éven­te egy vagy több alkalommal.

Kórisme és kezelés

Az orvos vagy a fogórvos a küllem és a fájdalom alapján azonosítja az aftát, bár a herpesz szimplex okozta elváltozás nagymértékben hasonlíthat rá.

A kezelés alapja a fájdalom csillapítása az afta eltű­néséig. Az érzéstelenítő készítmények, mint a lidocain oldat, az aftára kenhetők, vagy szájöblítésre is használ­hatók. Több percig hatékonyan csillapíthatják a fájdal­mat, így megkönnyíthetik az evést, bár gyengítik az ízlelést. A fogászatban használatos, védő hatású ecsete- lőkkel is csillapítható a fájdalom; ilyen szer a car- boximetilcellulóz. Amennyiben egyszerre több afta van jelen, az orvos vagy a fogorvos tetraciklines száj­vizet is felírhat. Ha valakinél visszatérően, súlyos aftás kitörések észlelhetők, a megjelenéssel egyidőben al­kalmazható a fenti készítmény. A terápia egy másik lehetséges módszere az ezüst-nitrátos kauterizáció, mellyel az afta alatti idegvégződéseket roncsolják el. Alkalmanként az orvos vagy a fogorvos a súlyos aftákra kortikoszteroidos kenőcsöt írhat fel, mely köz­vetlenül kenhető az elváltozásra. Dexametason tartal­mú szájöblítő oldat, vagy prednizolon tabletták hasz­nálhatók a súlyosabb időszakok alatt.

Szájüregi herpeszfertőzések

Az elsődleges, szájüregi herpeszfertőzés (primer her- peticus gingivostomatitis) a herpesz szimplex vírusfer­tőzés kezdeti szakaszában alakul ki. Gyors ütemben ki­fejlődő, fájdalmas aftákat okozhat a foginyen, valamint a szájüreg más területén. A másodlagos herpesz (visz- szatérő ajakherpesz) a vírus helyi aktiválódásának kö­vetkezménye.

Panaszok, tünetek és kiváltó okok

A kisgyermekek rendszerint egy ajakherpeszes fel­nőttől kapják a herpesz szimplex vírusfertőzést. A fer­tőzéssel történt első találkozás során (primer herpesz) általános fogínygyulladás és kiterjedt szájüregi fájda­lom jelentkezik. A gyermek belázasodhat, nyaki nyi­rokcsomói megduzzadhatnak, és általában rosszul ér­zi magát, ezért nyűgössé válik. A legtöbb eset enyhe, és észrevétlenül zajlik. A szülők rendszerint fogelőtö- résre vagy valamilyen más betegségre gondolnak. A gyermek szájában 2-3 napon belül nagyon apró hó­lyagok (vezikulák) jelennek meg. Ezeket általában nem szokták észrevenni, mivel gyorsan felszakadnak, és hámhiányok, sebek maradnak utánuk. A száj üreg­ben bárhonnan kiindulhat, de kivétel nélkül mindig érinti a fogínyt. Bár a gyermek kb. egy héten belül jobban lesz, a herpesz szimplex vírus soha többé nem hagyja el a szervezetet, és a fertőzés az élet során bár­mikor újra fellángolhat (másodlagos herpesz). Ha va­lakinek gyermekként sikerül elkerülnie a fertőzést, és felnőttként kapja meg, tünetei sokkal súlyosabbak lesznek.

A nagy kiterjedésű sebesedéseket okozó első fertő­zéshez képest a későbbi fellángolások csak apró elvál­tozások, lázkiütések alakjában jelentkeznek, melyeket napozás során az ajkak leégése, hideg, láz, ételallergia, szájsérülés, fogászati kezelés, vagy idegesség válthat ki. Égető, kellemetlen érzés figyelmeztethet egy-két nappal a hólyagok megjelenése előtt a kiújulásra. Ne­héz leírni ezt az érzést, de könnyen ráismer az, aki már megtapasztalta. Az ajak külső felszínén hámhiányos, később kérgesedő, nyílt seb alakulhat ki. A szájüregben megjelenő, kezdetben kis hólyagok gyorsan összefoly­nak, és fájdalmas, vöröses színű aftát alkotnak.

Bár a legtöbb ember számára csak fájdalmas kelle­metlenség, a herpesz szimplex szájüregi fellángolása a betegségek (mint például az AIDS), sugárkezelés, vagy csontvelő átültetés következtében legyengült immun­rendszerű emberek számára életveszélyt jelenthet. Az ilyen betegeket a nagyméretű, hosszan fennálló száj­üregi kiütések akadályozhatják az étkezésben, és a ví­

Az ajkak, a száj és a nyelv rendellenességei

457

rus az agy irányába terjedve halálos szövődményeket okozhat.

Kezelés

Az elsődleges herpeszfertőzés kezelésének célja a fájdalom csillapítása, lehetővé téve a beteg számára, hogy normálisan egyék, igyék, aludjék. Főként gyer­mekek hajlamosak a fájdalom miatt a folyadékfelvétel és az étkezések elhagyására, ami a lázas állapottal együtt gyorsan kiszáradáshoz vezethet. Ezért a gyer­mekeknek annyi folyadékot kell inniuk, amennyit csak bírnak. Felnőtteknek vagy idősebb gyermekeknek fel­írható fájdalomcsillapító hatású, például lidocain tar­talmú szájöblítő. A szódabikarbóna tartalmú szájöblí­tők is esetleg enyhítő hatásúak.

A másodlagos herpeszfertőzés kezelése akkor a leghatékonyabb, ha már a hólyagok megjelenése előtt elkezdődik – amint a beteg úgy érzi, hogy előjön a her­pesze (prodróma). A prodróma alatti C-vitamin szedés elősegítheti a gyorsabb gyógyulást.

A közvetlen napfény ellen ellenzős sapkával, fény­védő faktoros balzsammal védhető az ajak, ezzel is csökkenthető egy újabb kitörés kockázata. Ugyancsak kerülendő a beteg által ismerten fellángolást előidéző ételek fogyasztása. A gyakori, súlyos fellángolásokban szenvedőknél hosszú távon előnyös lehet lizin szedése.

Acyclovir tartalmú kenőcsök a lefolyás súlyosságát csökkenthetik, és gyorsíthatják a gyógyulást. A szőlő­zsír és a hasonló ajakbalzsamok megakadályozzák az ajkak berepedezését, ezáltal csökken a fertőzés tovater­jedésének kockázata. Felnőttek súlyos herpesze esetén antibiotikumokkal lehet megelőzni a bakteriális fertő­zés kialakulását, de az antibiotikumok nem hatnak a ví­rusra. A súlyos kórformákban és immunrendszeri be­tegségek esetén acyclovir tartalmú kapszulákat is el le­het rendelni. Herpeszfertőzésben nem szoktak alkal­mazni kortikoszteroidokat, attól ugyanis esetleg tova­terjedhet a fertőzés.

Egyéb szájüregi sebek,
fekélyek és kinövések

A két héten belül nem gyógyuló sebeket ajánlatos orvossal vagy fogorvossal megvizsgáltatni, főképpen ha fájdalmatlan. A pofa vagy az ajkak belső felszínén létrejövő fájdalmas sebek okai általában kevésbé je­lentősek; afták, vagy véletlen ráharapások jöhetnek szóba.

A szájüregben megjelenő sebek gyakran fehéres szí­nűek, néha vörösen körülhatároltak. Fekély jön létre, na valaki – helytelenül – a pofa és az íny között tartott

aszpirinnel próbál fogfájást csillapítani. A szájüregi se­bek a Behijet-szindróma jelei is lehetnek; ilyenkor a szemen és a nemi szerveken is hasonló elváltozások je­lentkeznek.

A szájüregben vagy az ajkakon a szifilisz első fázi­sának jeleként fehér, fájdalmatlan sebesedések (sánker) jelenhetnek meg orális szex után 1-13 héttel. Néhány héten belül az elváltozás általában eltűnik. A kezeletlen szifilisz következő jele 1-4 hónappal később – fehér foltként – jelenhet meg az ajkakon, de még inkább a szájüregben. Mind a sánkerek, mind a fehér foltok any- nyira fertőzőek, hogy a betegség ezen fázisaiban még a csókolódzás is terjeszti a kórokozót.

A szájfenék jellegzetes terület a rákok kialakulásá­nak szempontjából: elsősorban középkorú és idős, do­hányzó és alkoholt fogyasztó emberek érintettek. A ciszták (folyadékkal telt üregek) számos fajtája is ki­alakulhat a szájfenéken. Gyakran sebészeti úton el is távolítják őket, mivel zavarják a beteget.

A szájban bárhol megjelenhetnek nagy folyadékkal telt hólyagok. Általában valamilyen sérülés következ­tében jönnek létre, de kapcsolatba hozhatók például a pemphigussal, mely egy kiterjedt, hólyagképződéssel járó betegség. Egyes vírusos eredetű betegségekben, mint a kanyaróban is megjelenhetnek átmeneti rendel­lenességek a pofa belső felszínén, elsősorban gyerme­kekben.

Elszuvasodott, alsó fogakból kiinduló, a szájfenék irányába terjedő fertőzések súlyos szövődményekkel járhatnak. Ilyen a Ludwig-féle angina, amely a száj­üreg aljának súlyos duzzanatához vezet, még a nyelvet is hátratolhatja, ami a légutak elzáródását okozza. Amennyiben ez bekövetkezik, sürgősségi beavatkozás szükséges a légzés fenntartására.

Ha valaki rendszeresen harapdálja a pofa belső fel­színét, vagy ismétlődően bármilyen más módon sérti meg valahol a szájüreget, irritációs fibróma (kötőszö­veti eredetű, jóindulatú daganat) jöhet létre. Ez a kicsi, tömött, fájdalmatlan púp sebészi úton eltávolítható.

Szemölcsök úgy fertőzhetik meg a szájüreget, ha közvetlen kapcsolatba kerülnek vele, például szemöl- csös ujj szopogatásával. A szemölcsök másik fajtája (kondiloma akuminátum) is átvihető, orális szexszel. Ezek az elváltozások többféle módon kezelhetőek.

A száj pad

A nekrotizáló szialometaplázia a szájpad felszíné­nek gyors lebomlását hozza létre, mely résképző sebet okoz 1-2 napon belül. Bár a sérülés gyakran nagy és ijesztő, a nekrotizáló szialometaplázia fájdalmatlan. Ez a rendellenesség gyakran az érintett területen keletke­

458

Száj- és fogászati rendellenességek

zett sérülések (például fogászati kezelés) után jön létre, és két hónapon belül eltűnik.

Lassan megnagyobbodó csontkinövés (torusz) ala­kulhat ki a szájpad középvonalában. Ez a kemény ta­pintató képződmény gyakori, és ártalmatlan. A serdülő­kor során jelentkezik, és az egész élet folyamán meg­marad. Még egy nagyméretű kinövéshez sem kell hoz­zányúlni, ha a felette elhelyezkedő nyálkahártya nem sérül például evés közben, vagy amíg nem készül a te­rületet fedő fogpótlás.

A szájpad daganatai, akár jó-, akár rosszindulatúak, leggyakrabban 40-60 éves kor között jelennek meg. Kezdetben csak kevés panaszt okoznak, bár néha a be­teg a szájpad duzzanatát, vagy egy fogpótlás meglazulá- sát észlelheti. A fájdalom csak sokkal később alakul ki.

A szifilisz késői szakaszában lyukképződés (gum- ma) figyelhető meg a szájpad területén.

Színeltérések

A szájnyálkahártya természetes vöröses színe vér­szegénységben sápadtabbá, világosabbá válhat. Amennyiben a vérszegénységet kezelik, az eredeti ár­nyalat visszatér.

A frissen elszíneződött területeket meg kell mutatni orvosnak, vagy fogorvosnak, mivel a mellékvese beteg­ségét, vagy a rák kialakulását (melanoma) jelezheti. Fe­héres területek bárhol megjelenhetnek a szájüregben, de ezek leggyakrabban könnyen ledörzsölhető ételmara­dékok. Szájpenészről lehet szó, ha a ledörzsölés után hámfosztott, fájdalmas, vérző terület marad vissza.

A szájüregben a megvastagodott, magas keratintar­talmú elszarusodott területek is fehéres foltok alakjá­ban jelennek meg; ezeket összefoglalóan leukoplákiák- nak nevezik. A keratin ellenálló fehérje, a felszíni bőr­réteg alkotórésze és védelmi funkciót lát el, kis meny- nyiségben azonban a szájnyálkahártyában is megtalál­ható. Néha a keratin a szájüregben fel is szaporodhat, elsősorban dohányosok, tubákosok, dohányt rágó em­berek esetében.

A szájüregben vöröses területek (eritroplákia) a nyálkahártya elvékonyodása, és az alatta lévő véredé­nyek áttűnése következtében jöhet létre. A fehéresen vagy vörösesen elszíneződött területek jóindulatúak (benignus), rákmegelőzők (prekancerózus), vagy rosszindulatúak (malignus) lehetnek. Az ilyen elválto­zásokat késedelem nélkül orvosnak vagy fogorvosnak kell megvizsgálnia.

A pofa belső vagy a nyelv oldalsó felszínén megje­lenő finom, hálózatos, fehér vonalak (lichen plánusz)

viszkető bőrkiütésekkel járhatnak együtt. A lichen plánusz fájdalmas fekélyesedéseket okozhat, de az ese­tek többségében még csak kellemetlenséggel sem jár.

A pofa belső felszínén az őrlőfogak magasságában megjelenő apró, fehér homokszemhez hasonló, vörö­sen körülhatárolt foltok (Koplik-foltok) a kanyaró első jelei lehetnek.

A szájpad

A szájpad elszíneződései irritációs vagy fertőzéses eredetűek lehetnek. Azoknál, akik hosszú időn át pipáz­nak, a szájpad fehéres, sok apró vörös folttal tarkított, dudoros, kemény tapintató elváltozása figyelhető meg (dohányos szájpad). Ha ilyen esetben a szájban megje­lenő sérülések két hétnél hosszabb időn belül gyógyul­nak, orvosi vagy fogorvosi kivizsgálás szükséges.

Férfipartnerrel végzett élénk orális szexet követően az esetlegesen sérült véredények miatt apró, tűhegynyi vörös foltok jelentkezhetnek (petechia). Ezek a foltok néhány napon belül eltűnnek. Az ehhez hasonló elválto­zások utalhatnak azonban az erek rendellenességére, vagy mononukleózis infekciózára is. A szájpadon meg­jelenhetnek vörös, buijánzó területek; ezek gyakran a rosszul illeszkedő, vagy túl sokáig a szájban tartott pro­tézisek következményei. Az összes kivehető fogpótlást – a fogszabályozó készülékek kivételével – éjszakára el kell távolítani, meg kell tisztítani és, be kell áztatni egy pohár vízbe. AIDS-es betegekben a szájpadon Kaposi- szarkóma (a kiserek burjánzásából kialakuló rosszindula­tú daganata) jelenhet meg lilás foltok formájában. A kel­lemetlenségek csökkentése, a szájpad külalakjának javí­tása érdekében ezek a foltok is kezelhetők.

Száj bűz

A szájbűz (halitozis) lehet valóságos, vagy képzelt. Amennyiben valóságos, gyakran okozhatják a fogak közé szorult ételmaradékok és a rossz szájhigiéne, va­lamint az ezek miatt kialakuló ínybetegségek és gyul­ladások. A helyes fogmosás, fogselyem használata megoldhatja ezeket a gondokat.

Az illóolajok egyes ételekből, mint például a hagy­mafélékből, a véráramba jutnak, majd a tüdőn át kerül­nek a külvilágba. Ezeket a szagokat a helyes szájápo­lás sem tudja megszüntetni.

Némelyik betegség is járhat szájbűzzel. A májelég­telenség egérszagúvá, a veseelégteienség vizeletszagú- vá, a súlyos, kezeletlen cukorbetegség pedig köröm­lakk lemosóhoz hasonló szagúvá teheti a leheletet. A tüdőtályog nagyon bűzös szájszagot okozhat.

Az ajkak, a száj és a nyelv rendellenességei

459

A nyálmirigyek elváltozásai

A legnagyobb nyálmirigy-pár közvetlenül az állka­pocs szöglete mögött, a fül előtt helyezkedik el. Két pár kisebb méretű nyálmirigy a szájfenék alatt találha­tó. Apró nyálmirigyek elszórtan az egész szájüreg terü­letén fellelhetők.

Ha a nyáltermelődés elégtelen, a beteg száját kiszá- radtnak érzi. Mivel a nyál némi természetes védettsé­get nyújt a szuvasodás ellen, a nyál csökkent mennyi­sége nagyobb mértékű üregképződést okoz. Szájszá­razság kialakulhat akkor, ha valaki keveset iszik, vagy szájon át lélegzik, esetleg a nyálmirigyek működését befolyásoló gyógyszereket szed, vagy olyan betegség­ben szenved, amiben a nyálmirigyek is érintettek (pél­dául Sjögren-szindróma). A kor előrehaladtával lassan természetes módon is egyre szárazabbá válik a száj­üreg. A nyálmirigyekből kivezető vezetékek is elzáród­hatnak mészlerakódás, azaz kőképződés miatt. Az ilyen ürülési akadályok a nyál felhalmozódását, a mi­rigy duzzanatát okozzák. Ilyenkor könnyen fordulhat elő bakteriális fertőzés. Ha a mirigy duzzanata étkezé­sek során, elsősorban savanyú ételek hatására kifeje­zettebbé válik, egészen biztos, hogy elzáródással van dolgunk. A magyarázat erre az, hogy a savanyú íz érze­te fokozott nyálelválasztást okoz, de mivel a kivezető csövet valami elzárja, nincs lehetőség a nyál ürülésére. Egyes esetekben a fogorvos el tudja távolítani a követ a vezetékre gyakorolt kétoldali nyomással. Ha ez nem vezetne eredményre, vékony, drótszerű műszereket használnak a kő kivételéhez. A végső megoldás a kő sebészi eltávolítása.

Az alsó ajak sérülése – például az ajak megharapása – apró nyálmirigyek sérülését, és a nyálürítés akadályo- zottságát okozhatja. A következmény a nyálmirigy duz­zanata, egy apró, puha, kékesen elszíneződött kinövés (mukokele) lesz. Néhány héten belül a púp magától is eltűnik, de könnyen eltávolítható száj sebészeti módsze­rekkel, ha zavaróvá, vagy gyakran visszatérővé válna.

A mumpsz, továbbá egyes bakteriális fertőzések, és egyéb betegségek is okozhatják a főbb nyálmirigyek duzzanatát. Jó-, vagy rosszindulatú daganatok is okoz­hatnak duzzanatot; ennek tapintata általában tömörebb, mint a fertőzéses eredetű mirigy-megnagyobbodás. Amennyiben a daganat rosszindulatú, a mirigy kőke­ménnyé válhat.

A nyálmirigyek kivezető csatornáinak elzáródása mi­att létrejövő gyulladások és fertőzések gyakoribbak, mint a daganatok. Ennek ellenére egy duzzadt nyálmi­rigy minden esetben orvosi vizsgálatot igényel. Az el-

A fő nyálkamirigyek elhelyezkedése

Fültőmirigy

Nyelv alatti mirigy

Állkapocs alatti mirigy

változás eredetének megállapításához a fogorvos vagy az orvos mintát (biopszia) vesz a nyálmirigy szövetéből.

Az ajkak elváltozásai

Változás történhet az ajkak méretében, színében, vagy felületében. Egyes elváltozások ártalmatlanok – például idős korra az ajkak elvékonyodhatnak. Más je­lenségek betegségre figyelmeztethetnek.

Az ajkak mérete

Allergiás reakciók az ajkak duzzanatát okozhatják. A reakciót kiválthatja bizonyos ételekkel, gyógysze­rekkel, kozmetikumokkal, vagy levegő által közvetített anyagokkal szembeni érzékenység. Az esetek mintegy felében az allergiát kiváltó ok azonban rejtély marad.

Számos egyéb körülmény is kiválthatja az ajkak duzzanatát. Az egyik az angioödéma, amely örökletes betegség, és visszatérő, rohamszerű duzzanatokat okoz. Nem örökletes tényezők – mint például az erité- ma multiforme, napártalom, vagy trauma (fizikai-ké­

460

Száj- és fogászati rendellenességek

miai behatás) – ugyancsak szerepet játszhatnak az ajakduzzanat kialakulásában. Az ajkak súlyos megna­gyobbodásai egyes esetekben enyhíthetőek szteroid in­jekcióval. Más típusú ajakduzzanat esetén a felesleges szövetmennyiség sebészileg távolítható el az esztétikai szempontok érdekében.

A korral az ajkak elvékonyodhatnak. Kozmetikai célból megnagyobbíthatok a test más részéből vett kol­lagén-, vagy zsírinjekciókkal. A műtét azonban mérle­gelendő, mivel az ajkak külső határvonala esetleg tor­zulhat.

Az ajkak színe és felülete

A napsugárzás, vagy a hideg, száraz időjárás az aj­kak hámlását okozhatja. Hasonló a helyzet az ajak­rúzsokkal, a fogkrémmel, az ételekkel, italokkal szem­ben kialakuló allergiás reakcióknál is. A kiváltó ok megszűntével általában az ajkak is rendbe jönnek. Az orvos egyes esetekben kortikoszteroidokat tartalmazó kenőcsöt írhat fel a hámlás megakadályozására.

A napártalom rendszerint az ajkak, elsősorban az al­só ajak megkeményedését, kiszáradását okozza. A vö­röses foltok, és fehér, hártyaszerű felszín megjelenése olyan ártalmat jelezhet, mely a későbbi rákosodás ve­szélyével jár. Az ilyen súlyos napártalom csökkenthető fényvédő faktort tartalmazó ajakbalzsammal, vagy el- lenzős sapka viselésével.

Szeplők, és szabálytalan határú, barnás területek előfordulhatnak az ajkak területén, és évekig megma­radhatnak. Ezek az elváltozások nem jelenthetnek gon­dot, de az apró, szétszórtan elhelyezkedő barnás-feke­te foltok örökletes emésztőszervi megbetegedésre utal­hatnak, melyben polipok növekednek a gyomor és a belek területén (Peutz- Jeghers-szindróma). Az ajkak szárazsága, töredezettsége, a szájnyálkahártya vöröses színe Kawasaki-szindrómában figyelhető meg.

Az ajkak gyulladásaiban (keilitisz), a szájzugok fáj­dalmassá, érzékennyé, vörösessé, betöredezetté és pik­kelyesen hámlóvá válhatnak. A gombásodás (szájpe­nész) a sebesedést hosszú időn át fenntartja. A keilitisz riboflavin (az egyik B-vitamin) hiányában is létrejöhet, de az USA-ban és hazánkban is ritka ez a hiánybetegség.

A szájzugokban függőleges bőrredők és érzékeny bőrterületek alakulhatnak ki, ha a protézisek nem távo- lítják el megfelelően az állkapcsokat egymástól. A ke­zelés a fogpótlás helyes beállítása, vagy cseréje lehet.

A bőrrák kiemelkedő területek, vagy kemény szélű fekélyes sebek formájában jelenhet meg.

A nyelv elváltozásai

A nyelvfájdalom leggyakoribb oka a sérülés. A nyelv­ben számos fájdalomérző és tapintó idegvégződés van, és a test legtöbb részénél jóval érzékenyebb a fájdalomra. A nyelven gyakran alakulnak ki véletlen beharapások, de a sérülések gyorsan gyógyulnak. Éles, törött csonk, vagy fog jelentékeny kárt tehet ebben az érzékeny szövetben.

A nyelv természetes nyúlványainak burjánzása miatt a felszín szőrösnek tűnhet. Ezek a „szőrök” elszíneződ- hetnek dohányt szívó, vagy rágó, bizonyos ételeket fo­gyasztó embereknél, esetleg színanyagokat tartalmazó baktériumok nőhetnek rajtuk. Láz, antibiotikumos ke­zelés, vagy gyakori peroxidos száj öblítés után is sző­rösnek tűnhet a nyelvfelszín. Ha valaki emésztési zava­rok miatt bizmut-tartalmú készítményeket szed, ugyan­csak nyelvháti elszíneződés jelentkezik. A nyelv fogke­fével letisztítható, az elszíneződés pedig eltűnik. Letör­lés után sebfelületet visszahagyó, hálózatos, fehér vo­nalak, vagy a nyelv oldalán megjelenő fehér, fonálsze­rű anyag szájpenészre utal.

A nyelv vöröses elszíneződése vitaminhiány vagy vészes vérszegénység jele lehet. Vashiányos vérsze­génységben a nyelv felszíne sima, halvány (a természe­tes nyúlványok elvesztése miatt). A skarlát első jele az epemyelv, majd a málnanyelv. A pofa belső felszínén néha megjelenő, fehér foltokhoz hasonlító elváltozások lázban, kiszáradásban, a szifilisz második szakaszában jelenhetnek meg, vagy szájpenész, lichen plánusz, leukoplákia, és szájlégzés tünetei lehetnek. Sima, vörös nyelv és fájdalmas száj pellagrára, niacinhiányos táplál­kozási zavarra utal. Térképnyelvnek nevezzük, ha a nyelven fehér és vörös, sima területek váltakoznak. Az elszíneződött területek mintha vándorolnának; ez a fo­lyamat évekig, vagy egész életen át tarthat. Az elválto­zás általában fájdalmatlan, kezelést nem igényel.

Bár a nyelv két oldalán megjelenő púpok rendsze­rint ártalmatlanok, az egyoldali megjelenés rosszindu­latú daganatra utalhat. Megmagyarázhatatlan vörös, vagy fehér területek, sebek, vagy kinövések – elsősor­ban, ha fájdalmatlanok – rákosodás jelei lehetnek, és orvosi vizsgálatot igényelnek. A legtöbb szájüregi rák a nyelv oldalán, vagy a szájfenéken alakul ki, a nyelv­háton szinte sohasem.

A nyelven kialakuló sebesedéseket (kiütéseket) her­pesz szimplex vírus, gümőkór, bakteriális fertőzés okozhatja, de szifilisz korai szakaszára is jellemzőek. Allergia, vagy immunrendszeri betegségek is létrehoz­hatnak sebesedést.

A fogak betegségei

461

A nyelv gyulladása (glosszitisz) vörös, fájdalmas, duzzadt elváltozás. A glosszodinia (nyelvfájdalom) égető, fájdalmas érzettel jár. Általában semmilyen jel­legzetes megjelenési formája, kézenfekvő oka nincs; kiválthatja a fogak nyelvre gyakorolt nyomása, aller­giás reakció, vagy irritáló szerek, mint például az al­

kohol, a fűszerek, a dohány. A fogkrém lecserélése, szájöblítők, rágógumi használata enyhítheti. A glosszodinia néha érzelmi zaklatottság, vagy elmebe­tegségjele. Szorongásoldó gyógyszer kis adagja hatá­sos lehet. Tekintet nélkül a kiváltó okra, az állapot idő­vel elmúlik.

94,PEJÉZET

A fogak betegségei

Az egészséges fogazat megtartásához naponta el kell távolítani a lepedőket fogkefe és fogselyem segít­ségével. A fogszuvasodás kialakulásának valószínűsé­gét csökkenti a cukorfogyasztás mérséklése. A fluoro- zott víz is csökkenti a kockázatot.

A dohányzás és az alkoholfogyasztás mérséklése hozzájárul a szájüreg és a fogak egészségének fenntar­tásához. A dohány, függetlenül attól, hogy szívják, rág­ják, vagy szippantják-e, rontja a fogíny állapotát. A do­hány és az alkohol, és különösen a kettő kombinációja szájüregi rákok kialakulásához vezethet.

Üregképződés

Az üregképzödés (fogszuvasodás) során a fog kemény, külső állománya fokozatosan feloldódik, a folyamat pe­dig a mélybe terjed.

A szokványos megfázás és ínybetegségek mellett a szuvasodás a legáltalánosabb betegség. Amennyiben a szuvas területeket nem látja el fogorvos, az üregképző­dés folytatódik. Végül a kezeletlen szuvasodás a fog el­vesztéséhez vezet.

Okok

A fogszuvasodás kialakulásához elsősorban a fogak érzékenysége, savtermelő baktériumok és a növekedé­sükhöz fontos étel jelenléte szükséges. Fogékony az a fog, melynek kevés a fluorid tartalma, vagy kifejezett árkok, rések és gödrök vannak rajta, ahol a plakk (a fo­gakon felgyülemlő baktériumtömeg) felszaporodhat. Bár a szájüregben nagy számú baktérium van jelen, csak némelyikük okoz szuvasodást. A leggyakoribb ilyen baktérium a Streptococcus mutáns.

A szuvasodás (káriesz) több úton is létrejöhet az el­helyezkedésétől függően. A simafelszíni káriesz

(caries), a leginkább megelőzhető, és visszafordítható típus, mely a leglassabban fejlődik ki. A simafelszíni káriesz esetében az üregképződés fehér folt megjelené­sével indul, ezen a helyen a baktériumok elkezdik a kalciumot a zománcból kioldani. A fogak között létre­jövő simafelszíni szuvasodás 20-30 éves kor között je­lentkezik.

A gödör-, és barázdakáriesz kialakulása a maradó fogak rágófelszínének szűk árkaiban és az őrlőfogak külső felszínén, rendszerint serdülőkorban kezdődik; a szuvasodás ezen fajtája gyors lefolyású. Sokan vannak, akik nem tudják rendesen megtisztítani ezeket a szuva­sodásra hajlamos területeket, mivel a barázdák gyakran szűkebbek, mint a fogkefe sortéi.

A gyökérkáriesz a foggyökeret borító csontszerű szöveten (cement) alakul ki, rendszerint ott, ahol az íny visszahúzódott; elsősorban középkoriakat érint.A Ez az elváltozás gyakran a gyökérterület tisztításának ne­hézsége, és a magas cukortartalmú ételek fogyasztása miatt jön létre. A gyökérkárieszt a legnehezebb meg­előzni.

A zománckáriesz, amely a fog külső, kemény réte­gében jön létre, lassú lefolyású. Miután a fog második rétegébe – a puhább, kevésbé ellenálló dentinbe – be­hatolt, a szuvasodás sokkal gyorsabban terjed a fogbél (pulpa), a fog legbelsőbb, az idegelemeket és a vérellá­tást tartalmazó része felé. Bár 2-3 év szükséges ahhoz, hogy a folyamat áttörje a zománcot, a dentinből a pulpába sokkal rövidebb idő alatt, kevesebb, mint egy éven belül eljuthat. Ezért a dentinben kezdődő gyökér-

▲ lásd a 467. oldalt

462

Száj- és fogászati rendellenességek

A szuvasodás kialakulása

A bal oldalon egészséges fog ábrája látható; a jobb oldali kép a szuvasodás három típusát mutatja be.

Üregképződés

káriesz sokkal rövidebb idő alatt sokkal több fogállo­mányt pusztíthat el.

Tünetek

Nem minden fogfájásért szuvasodás felelős. Fogfáj­dalmat a rágásnak kitett, egészséges, de szabadon álló gyökérfelszínek, vagy törött fogak is okozhatnak. Az arcüreg vérbősége érzékennyé teheti a felső fogakat.

A zománcban létrejött üregek általában nem okoz­nak fájdalmat; fájdalom csak akkor jelentkezik, ha a folyamat eléri a dentint. Ilyenkor fájdalmat okoz a hi­deg ital és az édesség is. Ez arra utal, hogy a fogbél még egészséges. Ha a szuvasodást ebben a szakaszban ellátják, a fogorvos rendszerint meg tudja menteni a fo­gat, és a továbbiakban nem jelentkezik fájdalom, vagy rágási nehézség.

A fogbélhez túl közel kerülő, vagy azt elérő szuva­sodás visszafordíthatatlan károsodást okoz. A fájdalom az inger megszűnte után (például hideg víz) is megma­rad. A fog akár inger nélkül is fájhat (spontán fogfájda­lom).

A baktériumok, ha bejutnak a fogbélűrbe, a fogbél elhalását okozzák, ami a fájdalom ideiglenes elmúlásá­hoz vezet. Rövid időn (órákon vagy napokon) belül

azonban a fog rágásra, a nyelvvel vagy akár ujjal való megnyomásra is érzékenyen reagál, mivel a gyulladás és a fertőzés a gyökércsúcson át tovaterjedt, és tályogot (gennygyülem) hozott létre. A fog körül felszaporodó genny miatt a fog kitolódhat a fogmederből. Az össze- harapás visszatolhatja a helyére, ami erős fájdalommal jár. Folytatódhat a genny felgyülemlése, ami a környe­ző íny duzzanatát, vagy a fertőzés tovaterjedését okoz­hatja az állkapocsban (cellulitisz), és betörhet a száj­üregbe vagy a bőr alá is, az állkapocs közelében.

Kórisme és megelőzés

Ha a fájdalom kialakulása előtt kezelik a szuvaso­dást, csökkenthető a fogbél károsodásának a veszélye, és a fogállomány nagyobb része megőrizhető. A szuva­sodások korai felismeréséhez a fogorvos fájdalomról kérdezi a beteget, fogászati műszerek segítségével vizsgálja meg azt, hogy a fog érzékeny-e, puha-e az ál­lománya, illetve röntgenfelvételt készíthet. Mindenki­nek fél évente el kellene járnia fogászati szűrővizsgá­latra, bár nem minden vizsgálat alkalmával szükséges röntgenfelvételt készíteni. A fogorvos dönti el, hogy egy, két- vagy három évente történjék röntgenvizsgá­lat.

A fogak betegségei

463

A szuvasodás megelőzésében öt fő irányelv jöhet szóba: jó szájhigiéne, helyes táplálkozás, fluorid, ba­rázdazárók, és antibakteriális terápia.

Szájhigiéne

A jó szájhigiéne, azaz a reggeli előtti vagy utáni, va­lamint a lefekvés előtti fogmosás, és a lepedék eltávo­lítása céljából a fogselyem napi használata eredménye­sen megfékezheti a simafelszíni kárieszt. A fogmosás megakadályozhatja a szuvasodást a fogak oldalán, a fogselyemmel pedig a fogak közötti, tehát a fogkefe számára elérhetetlen területeket lehet megtisztítani. Az ételmaradékokat gumivégű ínymasszírozó eszközzel lehet eltávolítani az ínyszélek alól, és az ajkak felőli felszínekről, a fogak külső és belső oldaláról.

Átlagos kézügyességű ember a megfelelő fogmosást mintegy három perc alatt tudja elvégezni. Kezdetben a lepedék viszonylag puha, ezért napi eltávolítása puha sörtéjű fogkefével és fogselyemmel valószínűtlenné te­szi a szuvasodás kialakulását. Ha a lepedék elmeszese- dik, eltávolítása sokkal nehezebbé válik; ez a folyamat körülbelül 24 óra alatt alakul ki.

Táplálkozás

Bár minden fajta szénhidrát bizonyos mértékig elő­segíti a szuvasodás kialakulását, elsősorban a cukrok okolhatók. Az összes egyszerű (egy vagy két moleku­lából álló) cukornak van valamilyen hatása a fogakra, ideértve az étkezési cukrot (szacharóz), a méz cukrait (levulóz és dextróz), a gyümölcscukrot (fruktóz) és a tejcukrot (laktóz). Ha cukor kerül érintkezésbe a lepe­dőkkel, az abban lévő Streptococcus mutáns baktériu­mok közel 20 percig termelnek savat. Lényegtelen az elfogyasztott cukor mennyisége; az a fontos, hogy men­nyi ideig érintkezik a cukor a fogakkal. így tehát édes üdítőitalok órákig történő iszogatása károsabb, mint egy cukorka elszopogatása öt perc alatt, jóllehet a cu­korka több cukrot tartalmaz.

A szuvasodásra hajlamos egyéneknek ajánlatos rit­kábban édességet fogyasztani. Bár az étkezések utáni száj öblítés némi cukrot eltávolít, a fogmosás sokkal hatékonyabb. Ugyancsak kedvezőbb mesterséges éde­sítőkkel készült üdítőitalok fogyasztása, noha a diétás kóla tartalmaz fogkárosító savakat. Cukor nélkül ivott tea vagy kávé is segítséget nyújthat az elsősorban a szabad gyökérfelszíneken kialakuló szuvasodás meg­előzésében.

Fluorid

A fluoridok a fogakat és elsősorban a zománcot el- ienállóbbá teszik a szuvasodást előidéző savakkal

A fogorvosi szaknyelv
Ahogy a leg­többen ismerik	Ahogy a fogorvosok nevezik
Alsó állkapocs	Mandibula
Ezüsttömés	Amalgámtömés
Felső állkapocs	Maxilla
Fogkő	Kalkulusz
Fogszabályzók	Ortodonciai hidak, sínek és készülékek
Harapás	Okklúzió
íny	Gingiva
ínybetegség periodontitis	Periodontális betegség,
Maradó fog, felnőtt fog	Permanens fog
Metszőfog, szemfog	Frontfogak és kaninuszok
Nevetőgáz	Nitrogénoxid
Nyúlajak	Ajakhasadék
Oldalsó fogak	Bikuszpidálisok
Őrlőfog	Moláris
Protézis	Teljes vagy részleges fogpótlás
Rossz harapás	Malokklúzió
Sapka	Korona
Szájpad	Palátum
Szuvasodás, a fog kilyukadása	Káriesz
Tejfog	Deciduális fog
Tisztítás	Profilaxis
Tömés	Restauráció

464

Száj- és fogászati rendellenességek

Erősen roncselódott fogak gyökérkezelése

1. A fogait érzéstelenítik .<
2. A felhelyezett gumilepedő elhatárolja a fogat a szájban található baktériumoktól
3. Őrlőfog rágófelszínén, frontfog belső felszínén nyílást fúrnak
4. Finom műszereket vezetnek be a nyíláson a gyökércsatornába, eltávolítják a megmaradt fogbélt
5. A gyökércsatornát az alsó csúcsa felé szűkülő kúppá alakítanják, belső felszínét elsimítják
6. A csatornát tömőanyaggal töltik fel

szemben. Fluorid szedése főleg a fog fejlődésének és keményedésének időszaka alatt hasznos – 11 éves ko­rig. A víz fluorozása a leghatékonyabb módja annak, hogy a gyermekek elegendő fluoriddal legyenek ellát­va; most már az Egyesült Államok lakosságának több mint a fele fluorozott vizet fogyaszt a fogszuvasodás megelőzése céljából. Ha a víz túl sok fluoridot tartal­maz, a fogak foltosakká válhatnak, elszíneződhetnek. Ha nincs elegendő fluorid az ivóvízben, az orvos vagy a fogorvos nátrium-fluorid cseppet vagy tablettát írhat fel a gyermekeknek. A fogorvos az átlagosnál nagyobb szuvasodás iránti hajlammal bíró bármilyen korú egyénnek a fogaira közvetlenül is felviheti a fluoridot. Fluoridtartalmú fogkrémek használata is jótékony ha­tású lehet.

Barázdazárók

A barázdazáró anyagokat az őrlőfogak nehezen el­érhető árkainak védelmére használják. A lezárandó te­rület alapos tisztítása után a fogorvos kondicionálja, vagyis tapadásra előkészíti a zománcot, majd folyé­kony műanyagot helyez az árkokba és környezetükre. Ha a folyadék megkeményedett, annyira hatékony gá­tat jelent a baktériumokkal szemben, hogy az árkokba kerülő bármilyen baktérium képtelenné válik a sav­

termelésre, mivel többé nem jut el hozzá a táplálék. A barázdazárók viszonylag hosszú ideig – 90%-ban 1 évnél, 10%-ban 10 évnél is tovább – nyújthatnak ha­tékony védelmet, de esetleg javításra, cserére szorul­nak.

Antibakteriális terápia

Néhány ember szájüregében szokatlanul aktív, szu­vasodást előidéző baktériumok telepszenek meg. A szülő átadhatja ezeket gyermekének, feltételezhetően megpusziláskor. A gyermek szájában a baktériumok az első fog előtörése után telepszenek meg, ezután okoz­hatnak szuvasodást. A családon belül megjelenő, gene­rációkon át jelenlévő szuvasodási hajlam tehát nem szükségszerűen tükröz elégtelen szájhigiénét, vagy helytelen táplálkozási szokásokat.

A szuvasodásra hajlamos embereknél antibakteriális kezelés válhat szükségessé. A fogorvos első lépésben eltávolítja a szuvas területeket, és lezáija az összes fog­ban a gödröket és az árkokat. Ezután erős szájöblítőt rendel (klórhexidin), több heti használatra, a visszama­radt lepedőkben megbújt baktériumok elpusztításához, mindezt abban a reményben, hogy a kezelést követően kevésbé veszélyes baktériumok foglalják el a szuvaso­dást okozók helyét. A baktériumok fékentartására a be­teg otthon is öblögethet fluoridtartalmú szájvizekkel, és rághat xilitet tartalmazó rágógumit.

Kezelés

Ha a szuvasodást a dentinállomány elérése előtt sike­rül feltartóztatni, a zománc károsodása helyreállhat, és a fogon megjelent fehéres folt eltűnik. Amennyiben a szuvasodás eléri a dentint, a fog szuvas részét el kell tá­volítani, a hiányt pedig helyre kell állítani, a lyukat be kell tömni. A szuvasodás korai kezelése megőrzi a fog szilárdságát és csökkenti a pulpakárosodás kockázatát.

Tömések

Többféle anyagból készülhetnek tömések, és a fog­ba, vagy a fog köré helyezhetők. Az ezüstamalgám a leggyakrabban használt tömőanyag az őrlőfogak terü­letén, ahol a szilárdság a fő szempont, és az ezüstös szín viszonylag észrevehetetlen. Az ezüstamalgám vi­szonylag olcsó és tartós, átlagos élettartama 14 év. Az arany tömések (betétek) sokkal drágábbak, és behelye­zésükhöz legalább két fogászati kezelésre van szükség,

A fogak betegségei

465

Koronák, hidak és implantátumok

Sérült fog

A sérült fog kijavítását a fogorvos a fogfelszín alakjának megváltoztatásával kezdi. Ezután az átalakított fogra cementtel ragasztja rá a koronát.

Hiányzó fog

A fogorvos hiányzó fogat híddal, vagy implantátummal pótolhat.

azonban sokkal szilárdabbak, és nagy üregek betömé­séhez is felhasználhatóak.

A kompozíciós tömőanyagokat és a porcelántömé­seket elsősorban a metszőfogaknál alkalmazzák, ahol az ezüstös szín feltűnő lenne, bár egyre gyakrabban használják őket az őrlőfogak kezelésére is. Noha elő­nyös tulajdonságuk, hogy színűkben a foghoz hasonló­ak, drágábbak, és nem biztos, hogy annyira tartósak, mint az ezüstamalgám tömések, főleg ha őrlőfogakról van szó, ahol erőteljesebb a rágás.

Az üvegionomer olyan fogszínű tömés, mely fluori- dot bocsát ki magából; ez előnyös lehet olyan emberek számára, akik hajlamosak az ínykömyéki fogszuvaso­dásra. Az üvegionomereket használják a túlzott fogmo­sás okozta károsodások kijavítására is.

A gyökérkezelés és a fogeltávolítás

Ha a szuvasodás folyamata elég előrehaladott ah­hoz, hogy véglegesen károsítsa a fogbélt, a fájdalom csillapításának egyetlen lehetséges módja a fogbél el­távolítása a gyökércsatomából, vagy a fog teljes eltá­volítása. A gyökérkezelt őrlőfogakat egy, a teljes rágó­felszínt helyettesítő korona tudja a továbbiakban leg­jobban megvédeni. A helyreállítás módja gyökérkezelt metszőfogak esetében a megmarad fogállomány meny- nyiségétől függ.

Ritkán láz, fejfájás jelentkezhet, az állcsont, a száj- pad vagy a torok duzzanata jöhet létre egy-két héttel a gyökérkezelést követően. Ha ilyen szövődmények ala­kulnak ki, a beteget orvosnak vagy fogorvosnak meg kell vizsgálnia.

466

Száj- és fogászati rendellenességek

Ha a fog eltávolításra kerül, ajánlatos olyan gyor­san pótolni, amilyen gyorsan csak lehet. Ellenkező esetben a szomszédos fogak meg változtatják helyze­tüket, és így megváltozik a harapás is. A probléma rögzített híddal – egy rögzített részleges fogpótlás, melynél a hiányt határoló fogakra sapkák kerülnek – vagy kivehető pótlással oldható meg. Az elvesztett fog implantátummal, vagyis pótfog beültetésével is pótolható.

A korona olyan helyreállítási eszköz, amely ponto­san illik a fogra. A jó korona készítéséhez általában két kezelésre, néha többre is szükség lehet. Az első alka­lommal a fogorvos enyhén kúposra készíti elő a fogat, és ideiglenes koronát helyez rá. A végleges koronát a fogtechnikai laboratóriumban lenyomat alapján készí­tik el. A következő kezelésen az ideiglenes koronát az orvos eltávolítja, és a végleges koronát cementtel az előkészített fogra ragasztja.

A koronák általában aranyötvözetből, vagy más fémből készülnek, a fém leplezésére porcelánt használ­nak. Kizárólag porcelánból is készülhet korona, de ez a fogzománcnál keményebb, és a szemközti fog kopását okozhatja. A kizárólag porcelánból és a hasonló anya­gokból készült koronák hajlamosabbak a törésre, mint a fémkoronák.

Pulpitisz

A pulpitisz a fogbél, a fog legbelső, ereket és idegeket tartalmazó részének fájdalmas gyulladása.

Okok

A pulpitisz leggyakoribb oka a fogszuvasodás; a második leggyakoribb ok a fogsérülés. Mivel a fogbél tágulásra képtelen fallal van körülvéve, nincs elég he­lye, ha gyulladástól megduzzad. Csak a fogon belüli nyomást képes megnövelni. Az enyhe gyulladás, ha gyorsan javul, nem okoz maradandó kárt a fogban. A súlyos gyulladás elpusztítja a fogbélt. A meg­növekedett nyomás kipréselheti a pulpát a fogból a gyökér végén, és ezáltal megbetegítheti az állcsontot, valamint a környező szöveteket.

Tünetek és kórisme

A pulpitisz erős fogfájást okoz. Vannak bizonyos tesztek, melyek a fogorvos rendelkezésére állnak an­nak megállapításához, vajon a pulpa van-e még annyi­ra egészséges, hogy érdemes legyen megmenteni. Ilyen

célra például a hidegingerlés alkalmazható. Ha az inger megszűnte után a fájdalom is néhány másodpercen be­lül megszűnik, a pulpa még ép. A fogorvos a szuvas rész eltávolításával, és a fog betömésével biztosíthatja a pulpa megmaradását. Ha a fájdalom az inger eltávo­lítása után sem szűnik meg, vagy spontán fájdalom je­lentkezik, a pulpát már túlságosan nagy károsodás érte.

Elektromos pulpavizsgáló készülék is alkalmazható, de ezzel csak az mutatható ki, hogy a pulpa él-e; az ép­ségét nem lehet megállapítani. Amennyiben a beteg ér­zi azt a kis elektromos impulzust, melyet a fogán átve­zetnek, akkor a fogbél még él. Ha a fog érintésre érzé­keny, az azt jelenti, hogy a fertőzés a környező szöve­tekre és a csontra is ráterjedt. A röntgenfelvételen a szuvasodások, és esetleg a tovaterjedő gyulladás okoz­ta, gyökér körüli csontvesztések is láthatóvá válhatnak.

Kezelés

A gyulladás a kiváltó ok kezelésével elmúlik. Ha a pulpitiszt korán felismerik, nyugtatót tartalmazó ideig­lenes tömés megszüntetheti a fájdalmat. Körülbelül 6- 8 nap múlva végleges tömés kerül a helyére. Egyes esetekben azonnal is alkalmazható a végleges tömés.

Ha a pulpa károsodása kiterjedt, és nem fordítható vissza, az egyetlen lehetőség a fájdalom megszünteté­sére a fog gyökérkezelése, vagy eltávolítása.

Gyökércsúcs körüli tályogok

A gyökércsúcs körül kialakuló tályog általában a fog­ról a környező szövetekre terjedt gyulladás következté­ben létrejött gennygyülem.

Okok

A szervezet a fertőzést nagy számú fehérvérsejt se­gítségével küzdi le; a genny ezeknek a sejteknek, és az elhalt szöveteknek az összessége. A fog eredetű genny először általában az ínybe jut, amitől az megduzzad. A fog elhelyezkedésétől függően a genny a bőrbe, a száj­üregbe, a torokba, vagy a koponyába juthat.

Kezelés

A fogorvos a tályogot vagy a cellulitiszt a fertőzés leküzdésével, vagy a genny kiürítésével kezeli; ehhez szájsebészeti beavatkozásra vagy gyökérkezelésre van szükség. A fogorvos gyakran ír fel a kezelés részeként antibiotikumokat, de a megbetegedett fogbél, és a genny eltávolítása sokkal fontosabb.